2023 Contatos de emergência –

Treinamento “TEACCH Five-Day”

Q1 2023 Contatos de emergência – Treinamento “TEACCH Five-Day”

Q2 Nome da Criança

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Q3 Data de nascimento

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Q4 Endereço residencial

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Q5 Nome do(a) Pai/Mãe/Cuidador(a) 1

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Q6 Telefone (celular)

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Q7 Telefone do trabalho (se aplicável)

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Q8 Endereço residencial, caso seja diferente da criança:

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Q9 Nome do(a) Pai/Mãe/Cuidador(a) 2

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Q10 Telefone (celular)

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Q11 Telefone do trabalho (se aplicável)

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Q12 Endereço residencial, caso seja diferente da criança:

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Q13 Na eventualidade de não conseguirmos contato com o(a) Pai/Mãe/Cuidador(a) durante o

treinamento, por favor informe o nome e telefone de um outro contato de emergência:

Q14 Nome

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Q15 Telefone

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Q16 Informe os nomes das pessoas autorizadas a buscar a criança no local do treinamento.

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Q17 Informe todas as alergias, incluindo comida, e respetiva reação da criança.

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Q18 Informe todos os medicamentos que a criança toma regularmente (incluindo dose e
motivo), independentemente do horário de toma.

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Q19 Informe as restrições alimentares ou dietas especiais da criança, se existirem.

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Q20 Existe alguma condição de saúde atual (não mencionada acima) que devemos estar
cientes?

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Q21 Informe o nome e telefone do(a) médico(a) da criança.

Q22 Nome do(a) médico(a)

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Q23 Telefone do(a) médico(a)

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Q24 Na eventualidade de uma emergência, autorizo o programa TEACCH a providenciar

transporte e atendimento médico, dentário ou tratamento cirúrgico de emergência para a
criança sob minha responsabilidade. Qualquer tratamento médico não-urgente ou cirurgia
eletiva ficam excluídos desta autorização.

o Sim

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