PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA – PML Nº

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

REQUERIMENTO PARA CARTÃO

Solicito a Vossa Senhoria autorização para emissão de CARTÃO MUNICIPAL DE IDENTIFICAÇÃO para pessoas com o
Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Lei Federal Nº 12.764/2012 e Lei Municipal Nº 12.541/2017.

DATA DE NASC.
REQUERENTE
UF/RG CPF
/ /
NOME DA PESSOA COM TEA

SEXO RG NÚMERO E-MAIL

MASC FEM

ENDEREÇO (RUA, AV., ETC.) COMPLEMENTO TELEFONE

CEP BAIRRO CIDADE UF

REPRESENTANTE LEGAL (QUANDO MENOR DE IDADE, INCAPAZ OU PROCURADOR)

NOME DO REPRESENTANTE LEGAL DATA DE NASC.

/ /
SEXO RG UF/RG CPF E-MAIL
MASC FEM

ENDEREÇO (RUA, AV., ETC.) NÚMERO COMPLEMENTO TELEFONE

CEP BAIRRO CIDADE UF

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
- Atestado Médico: Original ou cópia autenticada do Atestado Médico referente ao Transtorno do Espectro Autista
emitido, no máximo, há 12 (doze) meses;
- 2 Fotos 3 x 4.
- Este formulário, preenchido e assinado pela pessoa com TEA ou pelo seu representante legal, deve ser entregue
juntamente com os documentos abaixo relacionados:
- Cópia simples de um documento de identidade oficial com foto e assinatura da pessoa com TEA (RG, CNH ou
equivalente). Quando não possuir documento de identidade, cópia simples da Certidão de Nascimento;
-Cópia simples do Cadastro de Pessoa Física – CPF da pessoa com TEA, se o número não estiver no documento de
identidade; e Cópia Simples da carteirinha do SUS;
-Cópia simples do comprovante de residência, atual na cidade de Londrina em nome da pessoa com TEA;
-Quando for o caso, cópia simples de documento de identidade oficial com foto e assinatura (RG, CNH ou equivalente) e
CPF do representante legal e cópia do documento comprovando que a pessoa é representante legal (procuração, tutela ou
curatela).

Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima prestadas são expressão da verdade e estão em conformidade
com as disposições legais vigentes.

Londrina, de de 201
Assinatura da pessoa com Transtorno do Espectro Autista
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PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA – PML REQUERIMENTO DE CARTÃO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

NOME DO REQUERENTE

RECEBIDO POR: DATA