Evolução Modelo

23/01/2024-14h:Paciente em 2º DIH com HD: fratura da diáfise da tíbia,

encontra-se no leito, aguardando procedimento cirúrgico com cirurgião
ortopedista programado para hoje. No momento COTE, REAA, queixa-se de
algia em MIE, eupneico, normocardico, normotenso e afebril. SSVV: PA:
120x80mmhg, FC: 70bpm, FR:12irpm, T: 36•C. Ao EF: pele e mucosas
hipocoradas, escoriações em face, MMSS com múltiplas escoriações, presença
de AVP em MSE funcionante, MMII presença de imobilização em MIE, MID
íntegro. FF: diurese + evacuação ausente há 2 dias. Confirmado jejum com início
em 22/01/2024 às 00h até o presente momento. Realizo orientações quanto à
retirada de adornos, prótese dentária e peças íntimas. Oferto EPI e roupa limpa.
Realizo preenchimento da SAEP e anexo ao prontuário. Paciente possui reserva
de 01 bolsa de CH, confirmado com AT e informo enfermeira do CC. Paciente
segue no leito aguardando chamado do centro cirúrgico.