AARON TERAPIA

BECK· COGNITIVA
• DOS
ARTHUR TRANSTORNOS DE
FREEMAN
ecolaboradores
PERSONALIDADE
 AARON TERAPIA
BECK, M.D.
Centro de Terapia Cognitiva COGNITIVA
Universidade da Pensilvania
OOS
TRANSTORNOSDE
ARTHUR PERSONALIDADE
FREEMAN, M.D.
Instituto de Terapia Cognitiva
Universidade de Medicina e
Odontologia de Nova Jersey

Tradur;iio:
ALCEUEDIRFILLMAN
Consultoria, supervisiio
e revisiio tecnica:
W. PAULO KNAPP
Psiquiatra

~
ARTM:D
E 0 I TOR A
Colaboradores

James Pretzer, Ph. D. Cleveland Center for Cognitive Therapy,

Cleveland, Ohio
Denise D. Davis, Ph. D. Vanderbilt University, Nashville, Tennessee
Barbara Fleming, Ph. D. Case Western Reserve University e
Cleveland Center for Cognitive Therapy, Cleveland, Ohio
Regina Ottaviani, Ph. D. Cognitive Theraphy Center, Chevy
Chase, Maryland.
Judith Beck, Ph. D. Center for Cognitive Therapy, University of
Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania
Karen M. Simon, Ph. D. Center for Cognitive Therapy, University
of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania
Christine Padesky, Ph. D. Newport Beach Center for Cognitive
Theraphy, Newport Beach, California
James Meyer, Ph. D. Depression Treatment Center, Denver, Colorado
Lawrence Trexler, Ph. D. friends Hospital, Philadelphia,
Pennsylvania
 Agradecimentos

Ha cinco eventos significativos na publica<;ao de urn livro. 0 primeiro consiste da

emo<;ao e do entusiasmo da sua concep<;ao e desenvolvimento iniciais. Durante este
primeiro estagio, ideias sao oferecidas, desenvolvidas, modificadas, descartadas, reava-
liadas e reformuladas. 0 presente volume come<;ou, da mesma forma que grande parte
de nosso trabalho, a partir da necesssidade clinica, acoplada a curiosidade cientifica. 0
paciente com transtorno de personalidade figurava entre os casos de, virtualmente, todos
os terapeutas de nosso Centro. A ideia deste livro emergiu a partir dos seminarios
clinicos semanais conduzidos pOl' Aaron T. Beck. Com 0 desenvolvimento da ideia,
contribui<;6es e insights clinicos de nossos colegas da Universidade da Pensilvania e dos
"arios centros de terapia cognitiva de todo 0 pais foram procurados, e a eles devemos
nossos agradecimentos. Muitos deles tornaram-se co-autores e tiveram significativo im-
" acto na dire<;aoe no conteudo deste volulTte, pois seu brilhantismo e perspicacia clinica
eram-lhe uma tonalidade particular.
o segundo grande evento no nascimento de urn livro e representado pela compila-
ao e montagem do manuscrito, com as ideias ja concretizadas e postas no papel. E neste
_onto que a obra come<;a a tomar forma. Lawrence Trexler e merecedor de enormes
ao-radecimentos por assumir a responsabilidade de revisal' P lapidar os varios capitulos,
uxiliando a manter a continuidade e a coesao do projeto.
o terceiro grande ponto ocorre com 0 envio do original a editora. Seymour Wein-
~ ten, editor-chefe da Guilford Press, tern sido urn simpatizante da terapia cognitiva ha
'-arios anos. (Foi sua sabedoria e visao de futuro que 0 levaram a publicaI' 0 agora
-" sica Terapia Cognitiva da Depressiio, ha mais de uma decada.) Seu apoio, encorajamen-
e incentivo ajudaram a conduzir 0 presente volume a sua forma final. Judith Grau-
, supervisora editorial, e Marie Sprayberry, nossa editora de reda<;ao, empenharam-
- em fazer com que 0 texto fosse de facil leitura, mantendo-se fiel ao seu conteudo e
_ :enc;ao. Juntamente com os demais membros da equipe da Guilford trabalharam na
- ::lfec<;aodeste volume.
o quarto estagio no desenvolvimento de urn livro ocorre com a edic;ao final e
- . ografia do original. Tina Inforzato realizou urn ingente trabalho ao lono-o da rodu-
_-0, datilografando repetidamente varios rascunhos de capitulos, mas foi ao final que ela
&:.mente demonstrou seu brilho, compilando as referencias espalhadas ao lono-o 0
:-0 e produzindo a copia e os disquetes de computador a partir do quai 0 lino foi
ntado. Karen Madden foi a guardia dos sucessivos rascunhos do lino, merecendo
~ . 3.0 pOl' sua persistencia. Donna Battista auxiliou Arthur Freeman a manter- e
organizado, apesar de seus varios projetos. Barbara Marinelli, diretora executiva do
Centro de Terapia Cognitiva da Universidade da Pensilvania, assumiu, como sempre,
uma grande responsabilidade, permitindo que Beck se concentrasse na criac;ao deste
volume e de outros trabalhos academicos. William F. Ranieri diretor do Departamento
de Psiquiatria da Universidade de medicina e Odeontologia de Nova Jersey, escola de
medicina osteopatica, tern sido urn defensor da terapia cognitiva.
o estagio final vem com a publicac;ao. Em vista de tudo 0 que ocorreu anteriormen-
te, ele representa quase urn anticHmax. Nosso trabalho agora encontra-se nas maos de
voces, nossos colegas, que esperamos se beneficiem dele.
Nossos afetuosos agradecimentos a Judge Phyllis Beck e a Karen M. Simon. Como
nossas parceiras de vida, deram-nos apoio e coragem para este e tantos outros empreen-
dimentos.
A continua colaborac;ao entre os autores principais iniciou como professor e aluno
e progrediu, ao longo dos ultimos 13 anos, ate tornar-se uma relac;ao de mutuo respeito,
admirac;ao, afeic;ao e amizade. Nos aprendemos muito urn com 0 outro.
Finalmente, os paci~es com os quais trabalhamos ao longo dos anos permitiram-
nos compartilhar 0 fardo que carregavam. Foi sua dor e sofrimento que nos motivaram
a desenvolver a teona e as tecnicas denominadas de terapia cognitiva. Eles muito nos
ensinaram, e esperamos have-los ajudado a ter vida mais plena e completa.

Aaron T. Beck
Arthur Freeman
 Prefacio

Desde a decada em que Aaron Beck e seus colaboradores publicaram 0 agora

cLissico Terapia Cognitiva da Depressiio, a terapia cognitiva desenvolveu-se de modo
quase exponencial. Desde 0 trabalho inicial de tratamento da depressao, 0 modelo
evoluiu e tem sido aplicado ao tratamento de todas as sindromes clinicas vistas, in-
cluindo ansiedade, transtorno do panico e transtornos alimentares. Os estudos de re-
ultados demonstraram sua eficacia numa ampla variedade de transtornos clinicos.
Alem de sua aplicac;ao em praticamente todas as populac;6es clinicas, a terapia cogniti-
'a vem sendo aplicada, com modificac;6es, em todas as idades (crianc;as, adolescentes
e pacientes geriMricos), e utilizada em uma variedade de contextos (ambulat6rio, inter-
:lac;ao,casais, grupos e familias).
o interesse e 0 desenvolvimento do trabalho clinico no tratamento dos pacientes
om transtornos de personalidade cresceram com a sofisticac;ao e a habilidade clinica dos
erapeutas cognitivos. Este volume e 0 primeiro a focalizar especificamente este diverso
e dificil grupo de pacientes.
o trabalho em terapia cognitiva despertou interesse no mundo inteiro, estabelecen-
.o-se centros ou grupos de estudo de terapia cognitiva nos Estados Unidos e na Europa.
3a eado em seu levantamento entre psic610gos clinicos e de aconselhamento, Smith
:9 2) concluiu que" as opc;6es cognitivo-comportamentais representam uma das mais
:ortes, senao a mais forte, das enfases te6ricas atuais" (p. 808). 0 interesse pelas aborda-
:l"en5cognitivas entre os terapeutas aumentou em 600% desde 1973 (Norcross, Prochaska
- Gallagher, 1989).
A vasta maioria das pesquisas, desenvolvimento conceitual e treinamento clinico
terapia cognitiva ocorreram no Centro de Terapia Cognitiva da Universidade da
:>e..LSilvful.ia,
ou em centros estabelecidos pOl' pessoas treinadas nessa Instituic;ao. 0
::-esente trabalho desenvolveu-se organicamente a partir de discuss6es de caso e semi-
:-f> '0 conduzidos pOl' Beck ao longo de muitos anos. Quando decidimos escrever urn
_ ',0 que permitisse compartilhar 0 entendimento obtido a partir de nosso trabalho,
-; cebemos que seria impossivel, para uma ou duas pessoas, ser especialista no trata-
to de todos os diversos transtornos. Convocamos, assim, um distinto e talento 0
=-~?O de terapeutas treinados no Centro de Terapia Cognitiva, para serem co-autore 0
~o,cada qual escrevendo sobre sua area de especialidade especifica. Rejeitamo a i e.ia
- editar um texto que oferecesse uma serie de observac;6es dispares (ou redundan e ).
- :"',teresse da uniformidade e consistencia da apresentac;ao, optamos pOl' urn "olume
__ representasse uma produc;ao conjunta de todos os colaboradores.
Diferentes autores assumiram a responsabilidade pOl'diferentes t6pico ou transtor-
:- : e pedficos. A seguir, 0 material de rascunho de cada t6pico circulava, de modo a
estimular a fertiliza<;ao reciproca e facilitar a consistencia, sendo entao devolvido ao
autor original para revis6es e desenvolvimento adicional. Finalmente, 0 original inteiro
foi revisado por urn dos autores, para garantir uma continuidade do estilo, linguagem e
contelido. Embora 0 livro seja produto de varios autores, todos assumem responsabili-
dade pelo seu contelido. Os autores principais de cada capitulo, contudo, serao identifi-
cados abaixo. A integra<;ao, edi<;ao final e continuidade deste trabalho san obra de
Lawrence Trexler.
Organizamos 0 presente volume em duas se<;6es. A primeira oferece uma visao
geral dos aspectos hist6ricos, te6ricos e terapeuticos. Ela e seguida de capitulos clinicos
que apresentam detalhadamente 0 tratamento individualizado dos transtornos de perso-
nalidade especificos. Os capitulos clinicos estao dispostos segundo os tres grupos descri-
tos na terceira edi<;ao revisada do Manual do Diagn6stico e Estatisticas dos Transtornos
Mentais (DSM-III-R; American Psychiatric Association, 1987). 0 grupo A, transtornos
descritos como "bizarros ou excentricos", abrange os transtornos paran6ide, esquiz6ide
e esquizotipico de personalidade. 0 grupo B inclui os transtornos anti-social, borderline
,histrionico e narcisista de personalidade, descritos como "dramaticos, emocionais ou
erraticos". 0 grupo C reline as "pessoas ansiosas ou receosas" que entram nas categorias
de transtornos de personalidade de tipo evitativo, dependente, obsessivo-compulsivo e
passivo-agressivo.
o material na parte I foi desenvolvido por Aaron T. Beck, Arthur Freeman e James
Pretzer. No primeiro capitulo, Freeman e Pretzer iniciam descrevendo a abordagem
cognitivo-conportamental nos problemas gerais de encaminhamento, diagn6stico e trata-
mento de pacientes com transtornos de personalidade. A discusao ao conceito de forma-
<;aode esquema e seu efeito no comportamento da ao leitor uma introdu<;ao a essa
questao vital, que sera ampliada em capitulos posteriores. A seguir, 0 capitulo discute os
estudos clinicos e pesquisas levadas a efeito ate 0 momenta no tratamento cognitivo-
comportamental dos transtornos de personalidade.
No Capitulo 2, Beck oferece uma explica<;aode como os processos de personalidade
san formados e servem a fun<;6es adaptativas na vida do individuo. Partindo de urn
enfoque evolutivo, Beck explana como os esquemas (e as combina<;6es idiossincrasicas
de esquemas) contribuem para a forma<;ao dos varios transtornos. As estrategias basicas
de adapta<;ao san a seguir delineadas, bem como as cren<;asjatitudes basicas de cad a um
dos transtornos de personalidade. 0 processamento da informa<;ao e os tipos especificos
de distor<;ao da informa<;ao disponivel san entao ligados as caracteristicas esquematicas,
incluindo densidade, atividade e valencia dos esquemas.
Dentro de cad a transtorno de personalidade, certas cren<;ase estrategias predomi-
nam, formando urn perfil caracteristico. No Capitulo 3, Beck prossegue identificando as
estrategias hiper ou subdesenvolvidas de cada transtorno. As estrategias podem, afirma
ele, ser derivativos de, ou compensa<;6es para, experiencias evolutivas particulares. Ao
oferecer perfis cognitivos, incluindo a visao de si mesmo, visao dos outros, cren<;as
gerais, amea<;a percebida principal, estrategia de enfrentamento principal e respostas
afetivas primarias, colocam os transtornos em uma perspectiva que permite a aplica<;ao
da ampla gama de interven<;6es cognitivas e comportamentais.
No capitulo 4, Beck e Freeman discutem os principios gerais da terapia cognitiva
dos transtornos de personalidade. Os esquemas nucleares podem ser inferidos examinan-
do-se primeiramente os pensamentos automatic os do paciente. A utiliza<;ao de imagens
mentais e 0 redespertar de experiencias traumaticas passadas podem ativar os esquemas
nucleares. Estes, entao, podem ser examinados no contexto terapeutico. As tecnicas
basicas da terapia cognitiva san descritas, com especial enfase no desenvolvimento da
conceitualiza<;ao do caso. A colabora<;ao terapeutica, a modelagem de papeis e 0 usa de
tarefas de casa tambem sao descritas. A rela<;ao terapeutica, importante em qualquer
trabalho terapeutico, e especialmente importante com pacientes com transtornos de per-
sonalidade. Finalmente, 0 capitulo discute problemas terapeuta-paciente especificos, mui-
tas vezes rotulados como "resistencia". Examinando as varias raz6es para a nao-adesao
ao tratamento, Beck e Freeman identificam varias categorias de dificuldades: problemas
do paciente (por exemplo, rigidez, medo da mudan<;a), problemas do terapeuta (por
exemplo, rigidez, falta de habilidade) e problemas inerentes a rela<;ao terapeutica (por
exemplo, quest6es de poder, ganho secundario).
No Capitulo 5, 0 ultimo desta se<;ao, Beck e Freeman detalhadamente exp6em
tecnicas congnitivas e comportamentais especificas para 0 tratamento do paciente com
transtorno de personalidade. Eles delineiam tres possibilidades concetuais para a mu-
dan<;ade esquemas: reconstru<;ao esquem<itica, modifica<;ao esquem<itica e reinterpreta-
<;aoesquem<itica. Ao definir e testar os esquemas do paciente, 0 terapeuta consegue
identificar 0 conteudo e a dire<;aodo tratamento e pode, entao, ajuda-lo a trabalhar rumo
a modifica<;ao de esquemas disfuncionais e, possivelmente, construir novos esquemas,
mais funcionais.
o Capitulo 6, de James Pretzer, inicia a se<;aodas aplica<;6es clinicas, oferecendo
uma introdu<;ao ao problema do transtorno paran6ide de personalidade. Este grupo
escassamente estudado apresenta varios problemas idiossincrasicos, sendo urn dos prin-
cipais a extrema desconfian<;a. Pretzer desenvolve uma conceitualiza<;ao que a seguir
conduz as interven<;6es terapeuticas por ele ilustradas. Usando numerosas ilustra<;6es de
casos, demonstra ao leitor 0 processo e 0 progresso da terapia cognitiva. Ele identifica,
tambem, alguns dos problemas tipicos do terapeuta, encontrados ao trabalhar com indi-
iduos paran6ides.
Regina Ottaviani, no Capitulo 7, descreve os transtornos esquiz6ide e esquizotipico
e personalidade. A hist6ria do termo e do diagn6stico "esquiz6ide" e detalhada atraves
o diagn6stico atual do DSM-III-R. As quest6es de diagn6stico e tratamento sao descri-
!:as,juntamente com as cren<;asbasicas do paciente esquiz6ide. Quest6es relacionadas ao
terapeuta sao discutidas para ajudar a identificar potenciais obstaculos na terapia. Otta-
iani, a seguir, passa a descri<;aodo paciente esquizotipico. Ao descrever uma conceitua-
iza<;ao da terapia cognitiva, des creve tambem os freqiientes problemas do Eixo I asso-
ciados com 0 transtorno esquizotipico de personalidade.
Com 0 Capitulo 8, Denise D. Davis apresenta os transtornos do Crupo B, discutindo
o trarlstorno anti-social de personalidade. Uma vez que os pacientes anti-sociais geral-
_ ente procuram ajuda a pedido (ou exigencia) de outros, geralmente do sistema judicia-
::-lO, eles apresentam problemas unicos ao tratamento. Davis discute a importancia de
ajar 0 paciente no tratamento, colocar limites e envolve-lo no planejamento das
efas de casa. Ela demonstra a importancia de uma alian<;acooperativa e nao-coerciti-
'a. Os transtornos associados ao Eixo I, tais como abuso de alcool ou de substancias
__icoativas, sao discutidos com vistas a ajudar 0 clinico a estar atento e preparado para
_otencial de suicidio - uma possibilidade muitas vezes negligenciada neste grupo de
.acientes.
Pretzer, no Capitulo 9, trata do transtorno mais comum e possivelmente mai
~=-oblematico deste grupo, 0 transtorno borderline de personalidade. 0 diagn6stico de
torno borderline de personalidade evoluiu ao longo dos anos e, em muitos caso ,
_ tinua sendo a categoria de cesto-de-lixo, onde muitos pacientes sao colocados quando
:-""0 conseguem encaixar-se com facilidade em outras categorias. As questoes esquema-
apresentadas nos capitulos te6ricos sao extensamente discutidas por Pretzer. Es a
toes ajudam a clarificar os processos cognitivos nesta sindrome. Como" dicotomiza-
::-"por excelencia, 0 paciente borderline pode impor exigencias ao terapeuta. ais uma
~, neste caso, sao sublinhados a coloca<;aode limites firmes, 0 foco na natureza coope-
rativa do empreendimento terapeutico, e a enfase no trabalho orientada para objetivos
da terapia cognitiva.
o transtorno histrionico e 0 tema do Capitulo 10, escrito por Barbara Fleming.
"Histeria", urn antigo foco da psicanalise, tern circulado como categoria diagn6stica par
cerca de quatro mil anos. Fleming conduz a leitor atraves das ideias hist6ricas ate as dias
de hoje, reconceitualizando a transtorno em termos cognitivos, partindo entao para urn
protocolo de tratamento. As diston;6es cognitivas especiais do paciente histrionic a sao
identificadas como marcadores diagn6sticos e alvos de tratamento. A ajuda para que tais
pacientes modulem seu comportamento e modifiquem sua abordagem estrategica as
tarefas vitais e explicada com detalhes.
Denise Davis retorna, no Capitulo 11, com uma discussao do transtorno narcisista
de personalidade. Ap6s revisar as varias conceitualizac;6es de "narcisismo", Davis aplica
a perspectiva da aprendizagem social a urn entendimento do transtorno de personalida-
de. Ela prossegue com uma conceitualizac;ao cognitiva, como base para a tratamento. 0
transtorno narcisista de personalidade freqiientemente complica a tratamento de trans-
tornos associados do Eixo I. Uma vez que a terapia e urn procedimento "comum", a
paciente com transtorno narcisista de personalidade podeni abandonar a terapia, de
modo a nao ser consider ado uma pessoa comum. Usando numerosos exemplos clinicos,
Davis desenvolve e demonstra a modelo de tratamento.
Judith Beck e Christine Padesky colaboram no Capitulo 12, descrevendo a terapia
cognitiva do transtorno evitativo de personalidade. Este capitulo, ao iniciar a discussao
dos transtornos do Grupo C, salienta os temas de autodepreciac;ao, expectativa de rejei-
c;aoe crenc;a de que qualquer emoc;ao au encanto desagradavel e intolerante. 0 paciente
evitativo teme muitas coisas, inclusive emoc;6es desagradaveis, outras pessoas e expe-
riencias. Mesmo a problema mais casual muitas vezes e interpretado como catastr6fico
e a ser evitado. Ap6s identificar as pensamentos e crenc;as automaticos tipicos, as autoras
descrevem os esquemas subjacentes a este transtorno. 0 tratamento do componente de
ansiedade e a necessidade de treinar habilidades especificas sao enfatizados no material
didatico e de casas.
o Capitulo 13 representa a segunda contribuic;ao de Barbara Fleming a este livro. Ao
examinar 0 transtorno dependente de personalidade, ela contrasta a aparente cooperac;ao
do paciente dependente com a resposta nao-cooperativa tipica de muitos dos outros
transtornos de personalidade. A cooperac;ao e a melhora iniciais muitas vezes sac seguidas
de frustrac;ao (para a terapeuta) pela manutenc;ao dos sintomas. Embora as vezes sejam
capazes de usar suas estrategias interpessoais a servic;oda terapia ao concordarem com as
tarefas de casa e engajarem-se em novas comportamentos independentes, estes pacientes
podem resistir a uma mudanc;a substancial, de modo a manter seu relacionamento depen-
dente com a terapeuta. As crenc;as do paciente, relativas a competencia, abandono e
independencia, sao discutidas em conjunto com uma serie de exemplos clinicos.
o Capitulo 14 enfoca 0 transtorno obsessivo-compulsivo de personalidade. Karen
M. Simon e James Meyer discutem 0 mais comum dos transtornos de personalidade. Na
medida em que a sociedade premia tanto a eficacia e a desempenho, os sistemas que
envolvem controle emocional, autodisciplina, perseveranc;a, confiabilidade e cortesia sao
altamente valorizados. Estas caracteristicas, entre tanto, sao levadas ao extremo pela
personalidade obsessivo-compulsiva, e que outrora possa ter sid a uma estrategia cons-
trutiva torna-se disfuncional. 0 paciente e rigido, perfeccionista, dogmatico, ruminativo
e indeciso. 0 conteudo cognitivo dos pensamentos, crenc;as e estrategias automatic as
deste tipo de personalidade sao explorados neste capitulo. Os autores discutem os pro-
blemas associados da depressao, problemas sexuais e psicossomaticos. Simon e Meyers
valem-se de varios exemplos clinicas para demonstrar sua abordagem de tratamento.
 No Capitulo 15, Regina Ottaviani apresenta a terapia cognitiva do transtorno as.::>
vo-agressivo de personalidade. 0 estilo oposicional e par vezes obstrucionista que
tas vezes caracteriza este grupo clmico sao as principais obsb'iculos ao tratamento. _-a
medida ern que tendem a evitar a confronto, estes pacientes podem aceitar passivamente
a permanencia ern terapia, mas cola car constantes entraves no caminho da mudanc;a. A
mudanc;a para estes pacientes freqiientemente representa uma rendic;ao ao terapeuta,
sendo a estilo do paciente mais bem caracterizado pela frase: "Sim, ... mas". Mediante a
usa de exemplos clmicos, Ottaviani desenvolve sua conceitualizac;ao e demonstra como
e implementada a abardagem de terapia cognitiva.
Finalmente, no Capitulo 16, Beck e Freeman oferecern uma srntese e perspectivas
para a trabalho clinica e de pesquisa com a paciente com transtorno de personalidade.
1. Visiio
Geral da Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade 3
A abordagem cognitivo-eomportamental dos transtornos de personalidade 3
Estudos cHnicos e pesquisas 9
Conclus6es 16

2. Teoria dos Transtornos de Personalidade 17

A evolw;ao das estrategias interpessoais 18
Interac;ao entre fatores geneticos e interpessoais 21
Origem das crenc;as disfuncionais 22
Processamento de informac;6es e personalidade 23
Caracteristicas dos esquemas , 24
o papel do afeto na personalidade 26
Da percepc;ao ao comportamento - 26
o sistema de controle interno 27
Mudanc;as na organizac;ao da personalidade 28

3. Perfis Cognitivos 31
Padr6es hiperdesenvolvidos e subdesenvolvidos 32
Perfis cognitivos especificos .. 33
Estilos de pensamento 40
Resumo das caracterfsticas . 41

4. Principios Gerais da Terapia Cognitiva 44

Conceitualizac;ao do caso 45
Enfase na relac;ao terapeuta-paciente 48
Problemas na cooperac;ao 50

5. Tecnicas Espedalizadas 59
Estrategias e tecnlcas cognitivas 60
Tecnicas comportamentais 66

6. Transtorno Paran6ide de Personalidade 73

Caracteristicas 73
Perspectivas te6ricas 76
Conceitualizac;ao cogni tiva 77
Abordagens de tratamento . 80
Conclus6es 89
 7.Transtornos Esquiz6ide e Esquizotipico de Personalidade . 91
Transtorno esquiz6ide de personalidade . 91
Transtorno esquizotipico de personalidade . 103

8. Transtorno An ti-Social de Personalidade, . 112

Perspectiva hist6rica . 114
Intervenc;6es terapeu ticas . 115
Caso-exemplo . 124
Tratamento do transtorno anti-social de personalidade com transtorno associados do Eixo I . 126
Tratamento de trac;os de personalidade anti-social . 130
Conclusao . 133

9. Transtornos Borderline de Personalidade . 134

Introd uc;ao . 134
A hist6ria do conceito de "borderline" . 135
Caracterfsticas . 136
Avaliac;ao . 137
Conceitualizac;ao . 139

~~:;:~~~;o~:
:~;:r;;f~~~:~
Conclus6es
..::::
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
:::::::::::::::::::::::::::::::::::
::::::::::::::::::::::::
:::::: 144
145
. 157

10. Transtorno Histri6nico de Personalidade . 159

Revisao hist6rica . 159
Avaliac;ao clinica . 160
Conceitualizac;ao cognitiva . 164
Abordagens terapeuticas . 167
Relac;aoterapeu ta-paciente . 168
Tecnicas cognitivas e comportamentais espedficas . 169
Conclus6es . 177

11. Transtorno Narcisista de Personalidade . 179

Panorama hist6rico . 179
Conceitualizac;ao cognitiva . 182
Avaliac;ao cognitiva . 183
Hist6ria de caso . 188
Objetivos da terapia cognitiva . 190
Intervenc;6es terapeuticas espedficas . 191
Orientac;6es para as interac;6es terapeuta-paciente . 194
Intervenc;6es tera peu ticas adicionais . 196
Conclusao . 197

12. Transtorno Evitativo de Personalidade . 198

Perspectiva hist6rica . 198
Diagn6stico diferencial . 199
Conceitualizac;ao . 200
Abordagens de tratamento " . 205
Prevenc;ao de recaida . 214
Reac;6esdo terapeuta . 217
Futuras direc;6es para a pesquisa . 217
Conclusao . 218

13. Transtorno Dependente de Personalidade . 219

Revisao hist6rica . 219
Caracteristicas . 221
Diagn6stico . 222
Conceitualizac;ao . 224
Abordagens de tratamento . 225
 Rela<;aoterapeuta-paciente .
Interven<;6es cognitivas e comportamentais 229
Termino .. 236

14. Tral1storno Obsessivo-Compulsivo de Persol1alidade 239

Antecedentes hist6ricos 239
Pesquisas e dados empiric os 241
Conceitualiza<;ao da terapia cognitiva 241
Caracteristicas 242
Criterios diagn6sticos e estrategias de avalia<;ao 245
Transtornos relacionadosdo do Eixo I 246
Abordagens de tratamento 248
Tecnicas cognitivas espedficas 250
Estudo de caso 251
Preven<;ao de recaida 255
Resumo .. 256

15. Tral1storno Passivo-Agressivo de Personalidade 1.. 257

Caracteristicas diagn6sticas . 257
Perspectiva hist6rica 257
Pesquisas e dados empiricos 259
Conceitualiza<;ao da terapia cognitiva 259
Estrategias de avalia<;ao 262
Estrategias clinicas amplas . 263
Tecnicas espedficas 264
Estudo de caso . 266
Preven<;ao de recaida 268
Problemas do terapeuta 269

16. Sfl1tese e Perspectivas para 0 Futuro 270

Avalia<;ao 270
Quest6es clinicas 271

.-\FE DICE: CONTEUDO DOS ESQUEMAS NOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE 276

REFERENCIAS 280
~ :-DICEREMISSIVO 291
Hist6ria, Teoria e Pesquisa
/
 1 Visao Geral da Terapia Cognitiva
dos Transtornos de Personalidade
A terapia de pacientes com variados transtornos de personalidade vem sendo dis-
cutida na literatura clinica desde os registros hist6ricos iniciais da psicoterapia. Os
classicos casos de Freud, Anna 0 (Breur & Freud, 1893-1895/1955) eo Homem dos Ratos
(Freud, 1909/1955), podem ser rediagnosticados, segundo os atuais criterios, como tt~ns-
tornos de personalidade. Desde 0 desenvolvimento do primeiro Manual de Diagn6stico e
Estatistica dos Transtomos Mentais (DSM-I), da Associa<;ao Psiquiatrica Americana (APA,
1952), ate a presente versao do manual (DSM-III-R; APA, 1987), as defini<;6es e parame-
tros para 0 entendimento destes estados serios e cronicos foram gradualmente expandi-
dos e refinados. A literatura geral sobre 0 tratamento psicoterapico dos transtornos de
personalidade emergiu mais recentemente, e cresce com rapidez. A principal orienta<;ao
te6rica na atualliteratura sobre os transtornos de personalidade, ou na literatura psico-
terapica em geral, tem sido a psicanalitica (Abend, Porder & Willick, 1983; Chatham,
1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981;
Masterson, 1978,1980,1985;Reid, 1981,Saul & Warner, 1982;Waldinger & Gunderson, 1987).

Mais recentemente, terapeutas comportamentais (Linehan, 1987a, b; Linehan,

Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988)e
cognitivo-comportamentais (Fleming, 1983, 1985; Fleming & Pretzer, no prelo; Freeman,
1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simons, 1990; Pretzer, 1983,
1985, 1988; Pretzer & Fleming, 1989; Young & Swift, 1988) come<;aram a conceitualizar e
oferecer uma abordagem de tratamento cognitivo-contportamental. 0 livro de Millon
(1981)e um dos poucos, na area dos transtornos de personalidade, a oferecer um enfoque
6cio-comportamental. Inicialmente, as abordagens cognitivas basearam-se nas ideias da
"psicanalise do ego", derivadas dos trabalhos de Adler, Horney, Sullivan e Frankl.
::mbora suas inova<;6es terapeuticas fossem vistas como radicais pelos psicanalistas, suas
_rimeiras terapias cognitivas eram, sob muitos aspectos, "terapias de insight", na medida
em que faziam ample uso de tecnicas introspectivas destinadas a modificar a "persona-
-..:ade" manifesta do paciente (Ellis, 1962; Beck, 1967). Construindo a partir de te
:::abalhos iniciais, Beck (1963, 1976; Beck, Rusch, Shaw & Emery, 1979; Beck & Emery,
-om Greenberg, 1985) e Ellis (1957a, b, 1958) estao entre os primeiros a incluir uma arnpla
_ a de tecnicas de tratamento comportamental em seu tratamento, incluindo tare as de
~a estruturadas in vivo. Eles enfatizaram consistentemente 0 impacto terapeutico da
. 'cas cognitivas e comportamentais, nao s6 sobre as estruturas do into a, como
- bem sobre os "esquemas" cognitivos ou cren<;as controladoras. Os tera eutas coQ"ni-
::-'0 trabalham nos niveis duais, da estrutura do sintoma (probemas :!e 0) e
- _ ema subjecente (estruturas inferidas). A maioria das analises da ra 'ca sico erapi-
.3. constatou que os pacientes usualmente apresentam-se com problem centrai ou
"nucleares" - problemas que sao centrais tanto para as cogni~oes disfuncionais (por
exemplo, autoconceito negativo), quanta para 0 comportamento problemcitico (por exem-
plo, comportamento dependente) (Frank, 1973). 0 modelo de terapia cognitiva defende
a tese de que importantes estruturas cognitivas estao categ6rica e hierarquicamente
organizadas. Vma arnpla variedade de dificuldades do paciente po de ser reunida sob
uma classe e influenciada por mudan~as em urn unico ou uns poucos esquemas. Esta
formula~ao esta coerente com as principais teorias contemporaneas da estrutura e desen-
volvimento cognitivos, todas enfatizando a fun~ao de esquemas1 como determinantes do
comportamento determinado por regras (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1978;
Shank & Abelson, 1977). Os esquemas fornecem as instrw;oes para guiar 0 foco, a dire~ao
e as qualidades da vida cotidiana e contingencias especiais.
as te6ricos da terapia cognitiva compartilham com os psicanalistas 0 conceito de
que usualmente e mais produtivo identificar e modificar os problemas "nucleares" no
tratamento dos transtornos de personalidade. As duas escolas diferem em suas visoes da
natureza desta estrutura nuclea:-, estando a diferen~a em que a escola psicanalitica ve
estas estruturas como inconscientes e de dificil acesso ao paciente. A visao da terapia
cognitiva sustenta que os produtos deste processo encontram-se amplamente no dominio
da consciencia (Ingram & Hollon, 1986) e que, com treinamento especial, ainda mais
pode tornar-se acessivel a consciencia. Sentimentos e conduta disfuncionais (segundo a
teoria da terapia cognitiva) ocorrem amplamente em fun~ao de certos esquemas que
tendem a produzir consistentemente julgamentos viciosos, e uma concomitante tenden-
cia a cometer erros cognitivos em certos tipos de situa~oes. A premissa basica do modelo
da terapia cognitiva e de que vieses atributivos, ao inves de vieses motivacionais ou de
resposta, constituem a principal fonte de afeto e conduta disfuncionais em adultos
(Hollon, Kendall & Lumry, 1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod, Mathews & Tata,
1986; Zwemer & Deffenbacher, 1984). Outros trabalhos demonstraram que os padroes
cognitivos clinicamente relevantes estao relacionados a psicopatologia em crian~as de
urn modo paralelo aos padroes cognitivos e de relacionamento afetivo tipicamente en-
contrados em adultos (Beardslee, Bemporad, Keller & Klerman, 1983; Leitenberg, Yost &
Carrol-Wilson, 1986; Quay, Routh & Shapiro, 1987; Ward, Friedlander & Silverman,
1987), e que uma terapia cognitivaefetiva pode seguir linhas similares em crian~as e
adultos (DiGiuseppe, 1983, 1986, 1989).
Em vista da natureza cronica dos problemas caracterol6gicos dos pacientes com
transtornos de personalidade, sua geral evita~ao a psicoterapia, seu frequente encami-
nhamento por pressao familiar ou exigencia judicial e sua aparente relutancia ou incapa-
cidade de mudar, eles frequentemente representam os pacientes mais dificeis da clinica.
Eles geralmente exigem maior trabalho dentro da sessao, maior tempo de terapia, maior
exigencia das habilidades (e paciencia) do terapeuta e mais energia da parte do terapeuta
do que a maioria dos demais pacientes. Diante deste desgaste, frequentemente ha menor
beneficio terapeutico, maior dificuldade na adesao ao tratamento e reduzidas taxas de
mudan~a e satisfa~ao, tanto para 0 terapeuta quanta para 0 paciente, do que se experi-
menta com outros pacientes.
Estes pacientes tipicamente vem a terapia apresentando questoes outras que nao
problemas de personalidade, mais comumente com queixas de depressao e ansiedade,
codificadas no Eixo I do DSM-III-R. Os problemas de depressao e ansiedade relatados

1 - Nesta discussao, os termos "esquemas", "regras" e "cren<;asbasicas" sao usados de modo mais ou
menos intercambiavel. Mais estritamente, "esquemas" sao as estruturas cognitivas que organizam a
experiencia e 0 comportamento; "cren<;as" e "regras" representam os conteudos dos esquemas e, por
conseguinte, determinam 0 conteudo do pensamento, afeto e comportamento. Fenomenos tais como
pensamentos automaticos sao vistos como produtos do esquema (Becket al., 1979).
podem ser distintos e separados dos padr6es do Eixo II, ou derivados e alimentado 0
transtorno de personalidade do Eixo II. 0 curso da terapia e muito mais complica '0
quando ha uma combinac;ao de transtornos de Eixo I e do Eixo II, A durac;ao do trata-
mento, a freqiiencia das sess6es, os objetivos e expectativas do terapeuta e do paciente e
as tecnicas e estrategias disponiveis precis am ser alterados na terapia cognitiva dos
transtornos de personalidade. Em vista das dificuldades inerentes ao trabalho com trans-
tornos de personalidade, e surpreendente como estes pacientes melhoram com 0 tipo de
abordagens modificadas de terapia cognitiva, a seguir descritas neste livro.
Os pacientes com transtornos de personalidade com freqiiencia veem as dificulda-
des que encontram ao lidar com outras pessoas ou tarefas como externas a eles, e
geralmente como independentes de seu comportamento ou contribuic;ao. Eles freqiiente-
mente se descrevem como vitimizados pelos outros ou, mais global mente, pelo "siste-
ma". Tais pacientes comumente fazem pouca ideia de como se tornaram assim, como
contribuem para seus pr6prios problemas, ou como mudar. Com freqiiencia, sao encami-
nhados por membros da familia ou amigos que reconhecem urn padrao disfuncional, ou
que atingiram seu limite pessoal na tentativa de lidar com tais individuos. Outros
pacientes, ainda, sao encaminhados pelo sistema judicial; a estes individuos, com fre-
qiiencia, e oferecida a opc;ao, por exemplo, entre ir para a prisao ou a terapia (Henn,
Herjanic & Vander Pearl, 1976; Moore, Zusman & Root, 1984).
Outros pacientes tern maior consciencia da natureza autodestrutiva de seus proble-
as de personalidade (por ex., dependencia excessiva, inibic;ao, evitac;ao excessiva),
_orem nao sabem como chegaram a ser como sao, ou como mudar. Outros, ainda, pode
:er insight da etiologia de seu transtorno de personalidade, mas nao tern as habilidades
e mudar.
Embora 0 diagn6stico de alguns transtornos de personalidade possam basear-se na
: ' t6ria tomada nas sess6es iniciais, para outros pacientes os indicadores diagn6sticos
_ dem nao aparecer ate 0 inicio do tratamento. 0 terapeuta po de inicialmente nao estar
'ente da natureza caracterol6gica, cronicidade e severidade dos problemas de persona-
:i ade do paciente (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore & Cooper, 1985; Fabrega, Mezzich,
_. ezzich & Coffman, 1986; Karno, Hough, Burnam, Escobar, Timbers, Santana & Boyd,
- 6). Freqiientemente, justo estes sao os pacientes de pior funcionamento social (Casey,
-=-_ :er & Platt, 1985). Alguns vem apenas para 0 tratamento sintomatico de problemas
_ dos. Quando para urn transtorno de personalidade tambem estiver indicado urn
tamento focado no esquema (ver capitulos 3, 4 e 5), paciente e terapeuta nao concor-
- -ao automaticamente quanta a uma lista de problemas ou a uma agenda de objetivos
atamento. Quando problemas do Eixo II SaDidentificados de inicio, 0 paciente pode
=.-; estar disposto a trabalhar no transtorno ge personalidade, mas optar por trabalhar
- - intomas pelos quais foi encaminhado. E importante lembrar que os objetivos do
=- - 'ente, e nao os dos outros (incluindo 0 terapeuta), constituem 0 foco inicial do
__ ento. Na me did a em que os esquemas do paciente sao 0 agente e a meta da
~~ 'anc;a terapeutica, 0 terapeuta po de trabalhar com 0 paciente de modo a desenvolver
:; :ilianc;a para se deixar guiar pelo terapeuta e trabalhar tanto nos sintomas quanta no
--=- ema. Urn diagn6stico e urn plano de tratamento feitos de inicio tend em a ter maior
--;::=;3cia (Morrison & Shapiro, 1987),
Certos pacientes do Eixo II silenciam a seus problemas de personalidade, de\'ido a
falta de insight ou reconhecimento, ou devido a urn reconhecimento e neO'ac;ao.
_ - pacientes com transtornos de personalidade negam os problemas como reflexo
- .::bmstornos em si. A efetividade da terapia cognitiva, em qualquer momenta dado,
e do grau em que as expectativas do paciente em relac;ao as metas terapeuticas
-- ;:0 £Tuentes com as do seu terapeuta (Martin, Martin & SIemon, 19 . A confianc;a
mutua eo reconhecimento pelo terapeuta das solicita<;6esdo paciente sao tao importan-
tes quanta no contexto medico (Like & Zyzanski, 1987). Lutas de poder par objetivos
conilitantes comumente impedem a progresso (Foon, 1985). A natureza cooperativa do
estabelecimento de objetivos constitui uma das caracteristicas mais importante da terapia
cognitiva (Beck et al., 1979; Freeman et al., 1990).
Em alguns casas, a paciente pode nao estar desejoso de mudar, pais aquilo que a
terapeuta conceitualiza como urn transtorno do Eixo II tern sido funcional para a pacien-
te ao longo de muitas situa<;6es de sua vida. Os comportamentos podem ter sido funcio-
nais em uma situa<;ao de trabalho, mas a urn grande custo pessoal para a individuo. Par
exemplo, Mary, 23 anos, programadora de computadores, veio a terapia devido a "uma
tremenda pressao no trabalho, inabilidade de desfrutar da vida, abordagem perfeccionis-
ta em virtualmente todas as tarefas e urn isolamento generalizado em rela<;ao aos ou-
tros". Ela trabalhava mui diligentemente em seu emprego e extraia pouca satisfa<;ao de
seu trabalho. Constantemente, atrasava-se na finaliza<;aode seu trabalho. "Ele nao enten-
de que eu trabalho muito devagar e cuidadosamente. Ele s6 quer que eu termine nipido,
e eu tenho meus padr6es para considerar algo suficientemente apresentavel." Ela preci-
sava levar trabalho para casa aos finais de semana e permanecer no escrit6rio ate as 19
ou 20h durante a semana para conseguir que seu trabalho ficasse a altura de seus
"padr6es". Seus tra<;os compulsivos de personalidade haviam sido recompensados na
escola e em casa. Os professores sempre elogiaram seus trabalhos limpos e perfeitos, que
lhe angariaram muitos premios durante a gradua<;ao. Sem a enfoque escolar, 0 trabalho
tomava-lhe todo 0 tempo, nao mois havendo recompensas pelo seu perfeccionismo. Ela
dispunha de pouco tempo para amizades, atividades de lazer ou diversao (Freeman &
Leaf, 1989, pp. 405-6).
Os pacientes com personalidade dependente as vezes sac ideais para a servi<;o
militar por submeterem-se a ordens. Urn homem de 66 anos de idade, diagnosticado
como tendo as transtornos evitativo e obessivo-compulsivo de personalidade, afirmou:
"A melhor epoca de minha vida foi no Exercito. Eu nao tinha de me preocupar com 0
que vestir, que fazer, onde ir ou a que comer".
Sinais heuristicos que podem apontar para a possibilidade de problemas do Eixo II
incluem os seguintes cenarios:
1. Urn paciente au pessoa significativa para ele relata: "Ah, ele sempre fazia isto,
desde menino", ou a paciente pode dizer: "Eu sempre fui assim".
2. 0 paciente nao adere ao regime terapeutico. Embora a nao-adesao (au "resisten-
cia") seja comum em muitos problemas e por muitas raz6es, quando continuada deve
servir de sinal para maior explora<;ao de quest6es referentes ao Eixo II.
3. A terapia parece haver chegado a uma parada subita, sem razao aparente. 0
terapeuta que trabalha com tais pacientes pode freqiientemente ajuda-los na redu<;ao dos
problemas de ansiedade ou depressao, sendo bloqueado no trabalho terapeutico poste-
rior pelo transtorno de personalidade.
4. Os pacientes parecem desconhecer completamente 0 efeito de seu comportamen-
to sobre os outros. Relatam as respostas alheias, mas deixam de abordar qualquer
provoca<;ao ou comportamento disfuncional que eles mesmos possam ter exibido.
5. Ha uma questao relativa a motiva<;ao do paciente para mudar. Este problema
vale especialmente para os pacientes "enviados" a terapia por membros da familia au
tribunais. 0 paciente da importancia a terapia e a mudan<;a da "boca para fora," mas
parece manejar a mudan<;a.
6. Os problemas de personalidade dos pacientes parecem-lhes naturais e aceitaveis.
Por exemplo, urn paciente deprimido sem diagn6stico do Eixo II podera dizer: "Eu quero
livrar-me desta depressao. Eu sei 0 que e sentir-se bern, e quero vol tar a me sentir bem".
o paciente do Eixo II pode ver os problemas como ele sendo-os: "E assim que eu ou",
"Este sou eu". Isto, de modo algum, indica que 0 paciente sinta-se bem com 0 estilo cie
personalidade e comportamentos concomitantes. 0 paciente com trans tor no de persona-
lidade evitativo podera estar mais desejoso de envolver-se mais ativamente com outra
pessoas, mas sente uma inferioridade inerente. Por outro lado, urn paciente com trans-
torno de personalidade narcisista podera nao reconhecer quaisquer problemas, exceto a
recusa ou relutancia dos outros em admira-Io e te-Io em alta considera<;ao.
o transtorno de personalidade provavelmente constitui uma das mais marcantes
representa<;6es do conceito de Beck de "esquema" (Beck, 1964, 1967; Beck et a1., 1979;
Freeman, 1987; Freeman et a1., 1990). Os esquemas (regras especificas que regem 0
processamento da informa<;ao e 0 comportamento) podem ser classificados em uma
variedade de categorias uteis, tais como esquemas pessoais, familiares, culturais, religio-
sos, de genero e profissionais. Os esquemas podem ser inferidos a partir do comporta-
mento ou avaliados atraves da entrevista e da hist6ria. Com 0 paciente do Eixo II, 0
trabalho esquemMico encontra-se no cerne do empenho terapeutico. A posi<;aode esque-
mas especificos no continuum de ativo (hipervalente ou valente) a inativo (dormente ou
latente) e sua posi<;ao no continuum de impermeavel a modificavel, encontram-se entre
as dimens6es essenciais usadas pelo terapeuta na conceitualiza<;ao dos problemas do
paciente e no desenvolvimento de uma estrategia de tratamento.
Considerando a natureza cronic a dos problemas e 0 pre<;opago por estes pacientes
em termos de isolamento, dependencia ou aprova<;ao externa, cabe perguntar por que
ao mantidos estes comportamentos disfuncionais, que podem causar dificuldades no
nbalho, na escola ou na vida pessoa1. Em alguns casos, san refor<;ados pela sociedade
por ex., os professores que encorajam a crian<;a que "realmente trabalha", "nao faz
~bagens", "nao faz bagun<;a enquanto as demais fazem", "verdadeiramente estuda e
sempre tira A"). Freqiientemente, esquemas compulsivos que 0 paciente muitas vezes
, abe" serem erroneos san dificeis de modificar. Dois fatores destacam-se: primeiro,
-onforme salientou DiGiuseppe (1986), 0 problema po de ser parcialmente devido a
~. 'culdade que as pessoas (incluindo terapeutas cientificamente orientados) tern para
::azer uma "mudan<;a de paradigma", de uma hip6tese por vezes precis a para uma outra,
=-..enosconhecida; segundo, conforme observou Freeman (1987; Freeman & Leaf, 1989),
.::..::pessoas muitas vezes encontram maneiras de ajustar-se e extrair beneficios a curto
?=£lZo,de esquemas fundamentalmente viciosos que restringem ou sobrecarregam sua
-::c_ acidade a longo prazo para enfrentar os desafios da vida. Com respeito ao primeiro

:_0 lema, DiGiuseppe (1989) recomenda 0 uso terapeutico de uma variedade de exem-
~ do erro produzido por urn esquema em particular, de modo que seu efeito vicioso
ser visto como tendo imp acto sobre amplas areas da vida do paciente, e a repetida
: "ca<;aodas conseqiiencias de uma alternativa sem vieses. Embora com freqiiencia se
_: e que uma terapia que siga estas recomenda<;6es seja prolongada, estrategias reco-
- . adas para enfrentar este tipo de problemas encontram-se sob amplo controle do
- -~uta, podendo usualmente ser implementadas quando indicado. 0 segundo proble-
-:: ::ta.oe tao tratave1. Quando os pacientes ajustam suas vidas para compensar, por
ex;:::::lD_ 10, suas ansiedades, faz-se necessario que, para mudar, modifiquem suas \"idas e
- -em suas ansiedades. 0 paciente mencionado, que descreveu 0 periodo de ervi<;o
..a.:- como "0 melhor de sua vida", reagiu desta forma porque "nao precisa\-a reo-
: --se com 0 que vestir, que fazer, onde ir ou 0 que comer". Em vista da hist6ria e
eral da resposta do paciente, nao esperariamos que ele abra<;asse ou buscas e
trategia terapeutica que exigisse a prMica de exercicios em casa que 0 e u essem
erie constante de novos riscos (Turner, Beidel, Dancu & Keys, 19 6). _ es que
te adotasse uma estrategia terapeutica adequada, 0 terapeuta proYa\"e ente de-
veria tentar reformular as expectativas iniciais do paciente acerca das metas, curso
temporal e procedimentos da terapia, ajuda-Io a obter alguns beneficios relativamente
imediatos e praticos, bem como desenvolver urn relacionamento confiante e colaborativo.
Uma das mais importantes considera<;6es terapeuticas no trabalho com pacientes
com transtornos de personalidade consiste em ter consciencia de que a terapia evocara
ansidedade porque se esta pedindo aos individuos para irem muito alem da modifica<;ao
de urn comportamento em particular ou do reenquadramento de uma percep<;ao. Esta-
se pedindo que deixem de ser 0 que sac e 0 modo como definiam a si mesmos durante
muitos anos. Embora a estrutura esquematica possa ser inc6moda, liinitante e solita ria,
mudar significa que 0 paciente estara num novo territ6rio, em terra estranha: "Posso me
machucar, percebo uma grande amea<;a,e por isto estou ansioso". 0 reconhecimento da
ansiedade gerada pela mudan<;a e crucial ao tratamento exitoso do paciente com trans-
torno de personalidade, que deve ser avaliado quanta ao potencial de ansiedade, de
modo que esta nao apare<;a como que saindo do nada, como urn grande choque ou
surpresa. Beck et al. (1985), ao ciiscutirem 0 tratamento da agorafobia, afirmam:

E crucial que 0 paciente experimente ansiedade, para assegurar que foram ativados os niveis
cognitivos primitivos (uma vez que estes niveis estao diretamente ligados aos afetos). 0 reconhe-
cimento repetido, direto e imediato, de que os sinais de perigo nao conduzem a catastrofe ...
aumenta a responsividade do nivel primitivo, rumo a informa<;6es mais realistas. (p. 129)

Uma paciente respondeu: "E born ter seguran<;a, e n210entendo por que eu deveria
abandona-Ia". A medida que 0 terapeuta come<;aa ajudar estes pacientes a se perm.itirem
ser mais vulneraveis, os pacientes ficarao mais ansiosos. A menos que sejam capazes de
enfrentar a ansiedade com sucesso, eles bloquearao ou abandonarao a terapia. (Lirnita-
<;6esde espa<;oimpedem uma discuss210detalhada do tratamento da ansiedade. Ver Beck
et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.)
Em vista da importancia das mudan<;as esquematicas, os esquemas sac dificeis de
alterar. Eles sac firmemente mantidos por elementos comportamentais, cognitivos e ,
afetivos. A abordagem terapeutica deve ser triplice. Assumir uma abordagem estrita-
mente cognitiva a tentar dissuadir os pacientes de suas distor<;6es nao funciona. A ab- I

rea<;aode fantasias ou recorda<;6es dentro da sessao, por si s6, nao ira funcionar. Urn
programa terapeutico voltado para as tres areas e essencial. As diston;6es cognitivas do
paciente servem de sinalizadores que apontam para 0 esquema. 0 estilo da distor<;ao e
o conteudo, freqiiencia e conseqiiencias das distor<;6es sac elementos im.portantes. Uma
hist6ria feliz po de contribuir para a qualidade compuls6ria dos esquemas viciosos e 0
desenvolvimento dos transtornos de personalidade. Urn exemplo aparece em dados
relatados por Zimmerman, pfohl, Stangl e Coryell (1985). Eles estudaram uma amostra
de mulheres hospitalizadas por epis6dios depressivos agudos, codificados como trans-
tomos do Eixo I do DSM-III. Dividindo a amostra em tres grupos, distinguidos pela
severidade com base em uma escala de acontecimentos vitais negativos, destinada a
avaliar 0 estado do Eixo IV (Gravidade dos Estressores Psicossociais), todos os tres
grupos assemelhavam-se na mensura<;ao de sintomas agudos, tais como a Escala de
Classifica<;aode Hamilton para Depressao (Hamilton, 1967) e 0 Inventario de Beck para
Depressao. Apesar da aparente semelhan<;a dos sintomas apresentados entre os grupos
que se distinguiam pelos acontecimentos vitais negativos, a severidade dos casos dentro
de cada grupo, no que se refere a acontecimentos vitais e a dificuldade de tratanlento
entre os individuos, diferiu significativamente. Entre os 30% dos pacientes que tentaram
suiddio durante 0 curso do estudo, a taxa de tentativas no grupo de estresse alto foi
quatro vezes maior do que no de estresse baixo. Transtornos de personalidade eram evidentes
em 84,2% do grupo de alto estresse, 48,1% no de estresse moderado, e somente 28, 6%
no de baixo estresse. as investigadores interpretararn seu achado de frequentes aconte-
cimentos vitais negativos associado a transtorno de personalidade e gravidade do caso,
como sendo, pelo menos parcialmente, devido a cronicidade dos acontecimentos e a
resposta dos pacientes a esta cronicidade; se, com inusual frequencia, ocorreram aconte-
cimentos negativos na vida de alguem, nao e improvavel urn vies pessimista acerca de
si mesmo, do mundo e do futuro. Em contraste, os pacientes que tern exito em evitar os
estressores vitais podem viver num mundo pessoal relativamente seguro e ter baixas
taxas de transtornos de personalidade clinicamente evidentes. Em urn estudo de encami-
nhamentos psiquiatricos a urn hospital militar em tempos de paz, por exemplo, a l'mica
diferen<;a marc ante entre sua popula<;ao de pacientes e os de encaminhamento similar
em contextos civis foi uma taxa muito baixa de transtornos de personalidade diagnosti-
caveis (Hales, Polly, Bridenbaugh & Orman, 1986). 0 aparecimento clinico de urn trans-
torno de personalidade nao e, em si, urn indicio de que 0 paciente tenha esquemas
distorcidos. Conforme atesta a ampla bibliografia acerca de profecias auto-realizaveis, e
passivel fazer previs6es consistentemente viciosas a partir de esquemas equivocados e
ainda assim levar a vida, pois restringe-se os riscos e deixa-se de testar esquemas
alternativos mais precisos, de forma que consistentemente se estara correto (Jones, 1977).

A maioria das publica<;6es que apresenta as abordagens cognitivas recentemente

'esenvolvidas para a conceitualiza<;ao e 0 tratamento de transtornos de personalidade
:em sido base ad as na teoria ou na clinica, e as pesquisas quanta a eficacia do tratamento
-mmitivo-comportamental estao apenas come<;ando (ver Fleming & Pretzer, no prelo, e
?:-etzer e Fleming, 1989, para uma revisao recente). Particularmente, ha poucos estudos
":e resultados bem controlados que examinam especificamente a eficacia das interven-
:nes cognitivo-comportamentais com individuos que claramente satisfazem os criterios
.::1a£nosticos para transtornos de personalidade. Felizmente, ha crescentes evidencias
_~tivas a adequa<;ao de personalidade, bem como a eficacia da terapia cognitivo-com-
? :tamental com individuos diagnosticados como portadores de transtornos de persona-
~de (ver Tabela 1.1). Urn exame destas evidencias da raz6es para otimismo, mas
- hem deixa clara a necessidade de muito mais investiga<;6es empiricas, para que se
- -':'taum tratamento efetivo destes problemas complexos.

As primeiras publica<;6es a consideraremexplicitamente 0 tratamento dos trans tor-

.e personalidade a partir de uma perspectiva cognitivo-comportamental basearam-
_. observa<;6es nao-controladas de profissionais que encontraram clientes com hans-
de personalidade no curso de sua prMica clinica. Algumas das primeiras discus-
- - cia eficacia (ou falta dela) de tratamentos cognitivo-comportamentais corn clien es
_ ticados como tendo transtornos de personalidade apareceram em di CllS 6es de
- :-=uos que nao responderam ao tratamento. Por exemplo, em urn capitulo ue
--:..:iafracassos no tratamento da depressao pela terapia cognitiva, Rush e ha\· (19 )
que individuos com transtornos borderline de personalidade respo. ciiam or
tancial propor<;ao de resultados negativos na terapia cognitiya ara a epres-
erindo que os individuos com este transtorno nao seriam exito amen e atados
_ia cognitiva.
TABELA 1.1
Evidencias relativas ii eficacia das interven(:oes cognitivo-comportamentais com transtornos de personalidade
Estudos dos efeitos
dos transtornos de
Transtorno de per- Relatos clinicos Estudos de caso personalidade sobre
sonalidade nao-eontrolados unico os resultados do tra- Estudos controla-
tamento dos de resultados
Anti-social +
Evitativo + +
Borderline +
-
+ +
Dependente
Histrionico +
Narcisista + +
Obsessivo-com-
pulsivo +
Paran6ide + +
Passivo-agressivo +
Esquiz6ide +
Esquizotipico +

Nota. +, intervenc;6es cognitivo-comportamentais consideradas eficazes; -, intervenc;6es cognitivo-com-

portamentais consideradas ineficazes; ±, achados mistos.
a Intervenc;6es cognitivo-comportamentais for am eficazes com sujeitos com transtorno anti-social de
personalidade so mente quando os individuos estavam deprimidos no pre-teste.

Entretanto, no mesmo ano, foram apresentados vados artigos baseados na clinica,

relatando sucesso no tratamento de numerosos transtornos de personalidade com terapia
cognitiva (Fleming, 1983; Pretzer, 1983; Simon, 1983; Young, 1983). Urn fluxo continuo de
material de base clinica tern aparecido nos ultimos anos (Fleming, 1985, 1988; Freeman
et al., 1990; Linehan, 1987a, b; Mays 1985; Overholser, 1987; Perry & Flannery, 1982;
Pretzer, 1985, 1988; Simon, 1985) e, neste ponto, ha relatos de urn sucesso ao menos
limitado no tratamento de cada urn dos transtornos de personalidade. Contudo, e neces-
sario ter cautela na interpreta<;ao dos relat6rios clinicos de sucesso no tratamento de
transtornos de personalidade. Quando urn profissional relata resultados positivos ou
negativos do uso de interven<;6es, especialmente com urn determinado paciente, e im-
possivel determinar com qualquer grau de certeza se 0 resultado foi devido as interven-
<;6esusadas, a efeitos inespedficos do tratamento, a caracteristicas idiossincrasicas do
paciente em particular, a eventos independentes do tratamento ou a remissao esponta-
nea. Estas limita<;6es san ampliadas quando 0 relato sofre falhas metodol6gicas adicio-
nais que, mesmo nao sendo inerentes aos relatos clinicos, san bastante comuns.
Por exemplo, em urn estudo da eficacia das interven<;6es cognitivo-comportamen-
tais com histrionicos, Kass, Silvers e Abrams (1972) descrevem urn tratamento em grupo
de pacientes internados no qual os membros do grupo refor<;avam a asser<;ao e extin-
guiam respostas disfuncionais e excessivamente emotivas; os autores afirmam que esta
abordagem foi Util para quatro em cada cinco membros do grupo. Embora os resultados
sejam encorajadores, 0 estudo padece de varias falhas. Em primeiro lugar, os diagn6s-
ticos foram baseados em criterios idiossincrasicos que nao correspondiam claramente
aos criterios diagn6sticos do DSM-III, e nao se incluiu uma verifica<;ao da confiabilidade
dos diagn6sticos. Portanto, nao esta claro em que medida os sujeitos eram representa-
tivos de individuos diagnosticados como tendo transtornos histrionico de personalida-
de. Em segundo lugar, 0 relato de melhora de quatro em cinco sujeitos baseou-se na
avalia<;ao subjetiva dos autores, nao se relatando quaisquer resultados ou dados de
seguimento. Portanto, fica dificil avaliar a eficacia do tratamento ou a medida em que as
mudanc;as relatadas persistiram. Finalmente como foi usado urn s6 terapeuta, e -;-. -
determinar se os resultados obtidos deveram-se ao tratamento empregado ou a fa or -
inespecificos, tais como apoio emocional oferecido pelo grupo ou ao carisma e entusias-
mo do terapeuta. Os relatos clinicos saD interessantes e instigantes, podendo ser muitp
uteis na gerac;ao de hip6teses e no incentivo a pesquisas mais rigorosas, mas a falta de
controles experimentais e os muitos fatores capazes de distorcer os resultados impossi-
bilitam a interpreta<;ao dos resultados de maneira conclusiva ou conciliar relatos conflitantes.

Em vista das limitac;oes da generalidade dos resultados em relatos de casos nao-

controlados, ha uma 6bvia necessidade de pesquisas empiricas do tratamento cognitivo-
comportamental dos transtornos de personalidade. Entretanto, problemas praticos difi-
cultam a conduc;ao da quantidade de estudos que seria necessaria para desenvolver e
aprimorar as abordagens cognitivo-comportamentais aos transtornos de personalidade.
Alem dos problemas encontrados na conduc;ao de qualquer estudo de resultados de
tratamentos, pode ser dificil reunir uma amostra de individuos que preencham clara-
mente os criterios diagn6sticos para 0 transtorno de personalidade em estudo, e a dura-
,ao do tratamento necessario para muitos dos individuos com transtorno de personali-
ade faz de um estudo de resultados um empreendimento de grande vulto.
Turkat e seus colaboradores (p. ex., Turkat & Carlson, 1984; Turkat & Levin, 1984;
-::-urkat& Maisto, 1985) propuseram uma abordagem de base empiric a para 0 entendi-
ento e tratamento dos transtornos de personalidade, que evita muitos dos proJ?lemas
_-Micos encontrados com estudos controlados de resultados. Sua abordagem coo/lste em
ar desenhos experimentais de caso unico para investigar os transtornos de ,ersonali-
iade. Em primeiro lugar, desenvolvem-se conceitualizac;oes de clientes individuais ba-
:::eadasem avaliac;oes extensas. A seguir, hip6teses saD geradas e testadas, u.tilizando as
~ ensurac;oes disponiveis mais adequadas, para confirmar a validade da conceitualiza-
_-0. Depois disso, desenvolve-se um plano de tratamento com base na conceitualiza<;:ao
e caso as interven<;:oesse mostrem eficazes, isto e visto como suporte adicional para a
: rmula<;:aodo caso feita pelo investigador. Interven<;:oesineficazes servem para levantar
-:.:.lest6esrelativas a valida de da conceitualiza<;:aoe incentivam uma reavalia<;:ao.
Os resultados relatados por Turkat e Maisto (1985) saD resumidos na Tabela 1.2. Os
-ernplos de casos relatados por estes autores oferecem evidencias empiric as de que as
- -ervenc;oes cognitivo-comportamentais baseadas em conceitualizac;oes individualiza-
.: - podem ser eficazes pelo menos em alguns individuos com transtarnos de personali-
.: e. Visto que tanto a observa<;:aocomportamental como medidas estabelecidas foram
- das para documentar mudan<;:as tanto no p6s-teste quanta no seguimento, estes
.=la os fornecem evidencias mais fortes do que se fossem baseadas num relato de caso
_, les. Em varios casos, as interven<;:6esbaseadas na conceitualiza<;:aoindividualizada
. anstorno do cliente foram eficazes quando 0 tratamento sintomatico isoladamente
-= 0 foi. Par exemplo, Turkat e Carlson (1984) apresentam 0 interessante caso de uma
- .' er de 48 anos referindo ansiedade e comportamento evitativo, ap6s 0 diagn6stico
"abetes em sua filha. Quando se usou um tratamento comportamental, estritamente
__ :omatico, para diminuir a ansiedade e evita<;:aoda cliente, houve melhora sub tancial
- seus sintomas, mas estes retornaram com far<;:atotal quando se diminuiu a freqiiencia
s6es de terapia. Quando 0 caso foi reconceitualizado como ansiedade quanto a
ecis6es independentes, e 0 tratamento foi revisto de modo a focaliLar a expo i<;:ao
_-=ual a tomada de decis6es independentes, 0 tratamento mostrou- e exi 0 0, com
signiticativas melhoras nas auto-avalia<;6es da ansiedade, mantidas em urn seguimento
de 11 meses. Exemplos como este oferecern apoio a afirma<;ao de Turkat, de que as
interven<;6es baseadas na formula<;ao sao mais eficazes do que 0 tratamento baseadas no
simples ajuste de interven<;6es a sintomas.
o tipo de desenho de caso {mico defendido por Turkat como meio de avan<;ar nosso
entendimento dos transtornos de personalidade apresenta vantagens substanciais sobre
relatos de casos nao-controlados. Na medida em que hip6teses especificas sao claramente
formuladas e testadas, e possivel minimizar os vieses subjetivos na interpreta<;ao das
observa<;6es e testar a validade das conceitualiza<;6es. Entretanto, uma importante limi-
ta<;aodos desenhos de caso unico reside na dificuldade de determinar em que extensao
o sujeito em um ensaio terapeutico em particular e urn caso tipico de outros individuos
na mesma categoria diagn6stica. Uma conceitualiza<;ao ou interven<;ao terapeutica que
se mostra valida em um unico caso pode, ou nao, ser generalizavel a outros individuos.
Por exemplo, embora Turkat e seus colatoradores tenham apresentado conceitualiza<;6es
e estrategias individualizadas usadas com clientes em particular, eles foram cautelosos
quanta a generalizar estas ideias a outros individuos com 0 mesmo diagn6stico.

TABELA 1.2
Casas de transtornos de personalidade relatados par Turkat e Maisto (1985)
Ncom
Transtorno de N % da resultados Resultados relatados Tipo de dados
Personalidade amostraa relatados dos resultados
Anti-social 2 2,7 2 Sujeitos nao interessados no tra-
tamento
Evitativo 4 5,4 1 Melhora gradual ao longo de 2 Esparsos
anos de tratamento
Borderline 1 1,4 11 Interrup<;ao prematura do trata-
mento
Compulsivo 6 8,1 5 Sujeitos nao dispostos a entrar em
tratamento
Dependente 1 1,4 1 Diminui<;ao da ansiedade, evita-
<;ao e depressao; aumento da in- Auto-avalia<;6es
dependencia em itens de hierar-
quia, seguimento
de 1 ana
Histrionico 8 10,8 1 Incapacidade de desenvolver for-
mula<;ao e plano de tratamento
Narcisista 2 2,7 1 Melhora do humor, do contrale Auto-relato,obser-
dos impulsos e da adesao, po- va<;ao
rem termino prematura
Paran6ide 8 10,8 1 Melhora das habilidades socia is Auto-relato,obser-
e da tolerancia a critica; redu<;ao va<;ao
da defensividade
Passivo-agressivo 1 1,4 1 Incapacidade de desenvolver for-
mula<;ao e plano de tratamento
Esquiz6ide 2 2,7 2 Incapacidade de desenvolver for-
mula<;ao e plano de tratamento
Esquizotipico a a
Total 35 47,4 16
Nota. Adaptada a partir de "Personality Disorders: Application of the Experimental Method to the
Formulation and Modification of Personality Disorders", por LD. Turkat e S. A. Maisto, 1985, in D.H.
Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders, Nova Iorque, Guilford Press. Copyright 1985, pOI'
The Guilford Press. Adaptada com permissiio.
aA amostra total consistia de 74 pacientes vistas num servi90 de psicologia clinica sediado nUIIl centro de pesquisas
e treinal1lento em diabetes.
 E concebivel que uma serie suficientemente grande de estudos de caso Unico e
produza resultados similares possa oferecer uma base para generalizar os achado a..-a
outras amostras. Entretanto, a condw;ao de uma grandeserie de estudos de caso Uni 0
acrificaria muitas das vantagens priiticas desta metodologia, sem ganhar os beneficios
em termos de melhores controles experimentais e analises estatisticas mais sofisticadas,
possiveis com estudos controlados de resultados. Parece que os desenhos de caso linico
ajustam-se bem ao desenvolvimento e aprimoramento de conceitualiza<;6es e estrategias
e interven<;ao baseadas na experiencia clinica. Uma vez que as conceitualiza<;6es e
estrategias de tratamento tenham sido aperfei<;oadas desta forma, estudos utilizando
esenhos mais tradicionais, de mliltiplos sujeitos, serao necessarios para testar sua gene-
ralidade.
Cabe notar que os resultados gerais obtidos por Turkat e colaboradores, apresenta-
os na Tabela 1.2, indicam que 0 tratamento foi ineficaz em muitos clientes com trans-
ornos de personalidade. As dificuldades mais comuns mencionadas pelos investigado-
res foram incapacidade de desenvolver uma abordagem terapeutica baseada numa for-
:nula<;ao,sujeitos nao dispostos a ingressar no tratamento e encerramento prematuro. A
abordagem de Turkat e bastante promissora, mas este programa de pesquisas encontra-
se em sua fase iniciat com dados public ados apenas sobre uma amostra limitada.

as comportamentos e sintomas caracteristicos dos transtornos de personalidade nao

--0 exclusividade destes transtornos. as tratamentos comportamentais e cognitivo-com-
_ rtamentais para problemas tais como comportamento impulsivo, habilidades sociais
_ bres e expressao inadequada de raiva, receberam consideravel suporte empirico, 0 que
_e\'ou alguns a sugerir que 0 tratamento dos transtornos de personalidade seria simples-
::lente uma questao de tratar sistematicamente cada urn dos comportamentos ou sinto-
.=1aSproblemiiticos apresentados pelo paciente. Por exemplo, Stephens e Parks (1981)
-' utem 0 tratamento destes clientes sintomas por sintoma, sem apresentar qualquer
- nceitualiza<;ao mais ampla dos transtornos de personalidade e sem discutir se 0 trata-
~ento destes sintomas em clientes com transtornos de personalidade difere ou nao do
_ tamento em outros clientes.
Com freqiiencia se SUPDS que as interven<;6es consideradas eficazes no tratamento
::e individuos nao diagnosticados como tendo transtornos de personalidade seriam igual-
:ente eficazes no tratamento de problemas similares em individuos que tenham tais
::anstornos. Por exemplo, ao revisar 0 suporte empirico para esta abordagem, Stephens
_ arks citam evidencias da eficacia de interven<;6es comportamentais no tratamento de
- a uma das dez categorias de comportamento mal-adaptativo caracteristicas dos indi-
_ uos com transtornos de personalidade. Entretanto, a vasta maioria dos estudos cita-
- ~ foi realizada em individuos ntl0-diagnosticados como tendo transtornos de persona-
- de, ou em sujeitos com uma variedade de diagn6sticos, incluindo alguns com trans-
_. os de personalidade. De modo similar, Pilkonis (1984), ao discutir 0 tratamento do
~ torno evitativo de personalidade, oferece urn resumo conciso da literatura sobre
'edade social e evita<;ao interpessoal, mas esquece que os estudos citados utilizaram
- 'eitos que variavam des de universitarios timidos ate psic6ticos internados, com poucos
_ 'citos claramente preenchendo os criterios diagn6sticos de transtornos evitati\·o de
nalidade.
as relatos citados anteriormente, afirmando que interven<;6es comportamentais e
- ·tivo-comportamentais sao menDs eficazes com clientes com transtorno de per ona-
lidade (p. ex., Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983), deixam claro que a constata<;ao de que
urn sintoma ou comportamento problemcitico em particular po de ser tratado eficazmente
numa amostra heterogenea de sujeitos nao implica, necessariamente, que a interven<;ao
em questao seja igualmente eficaz, ,quando aplicada a clientes diagnosticados como
tendo transtornos de personalidade. E essencial a investiga<;ao empiric a da validade da
generaliza<;ao dos achados de pesquisas em sujeitos sem transtornos de personalidade
para sujeitos com transtornos de personalidade.
Evidencias relativas a esta questao foram oferecidas por varios estudos que exami-
naram a eficacia do tratamento comportamental convencional em sujeitos com trans tor-
nos de personalidade, comparados com sujeitos sem transtornos de personalidade. Ao
testar urn tratamento cognitivo-comportamental para pacientes buHmicos graves em
ambulatorio, Giles, Young e Young (1985) constataram que urn programa de tratamento
combinando preven<;ao de resposta, educa<;ao e reestrutura<;ao cognitiva, foi eficaz na
maioria dos pacientes (22 com exito, seis abandonaram 0 tratamento e seis nao respon-
deram). Dos seis sujeitos tratados sem sucesso, apesar de continuarem em tratamento
durante 0 estudo, quatro satisfaziam os criterios do DSM-III para transtorno borderline de
personalidade. Nenhum dos sujeitos tratados com sucesso manifestava transtorno border-
line de personalidade. De modo similar, Turner (1987) constatou que sujeitos com fobia
social, sem transtornos de personalidade concomitantes, melhoraram significativamente
apos urn tratamento de grupo de 15 semanas, e mantiveram seus ganhos num seguimen-
to de urn ano. Entretanto, constatou que os sujeitos que, alem da fobia social, satisfaziam
os criterios diagnosticos para transtorno de personalidade, apresentavam pouca ou ne-
nhuma melhora, tanto no pos-tratamento quanta no seguimento de urn ano.
Em urn estudo do tratamento da agorafobia, Masvissakalian e Hamman (1987)
constataram que 75% dos sujeitos agorafobicos avaliados como tendo urn baixo indice de
caracteristicas de transtorno de personalidade respondiam bem a urn tratamento com-
portamental de tempo limitado e farmacologico. Entretanto, somente 25% dos sujeitos
avaliados como tendo elevadas caracteristicas de transtornos de personalidade responde-
ram ao tratamento. Curiosamente, os autores constataram que quatro dos sete sujeitos
que satisfaziam os criterios diagnostic os para urn linico transtorno de personalidade
antes do tratamento nao mais preenchiam tais criterios apos 0 tratamento, ao passo que
os sujeitos diagnosticados como tendo mais de um transtorno de personalidade tendiam
a merecer os mesmos diagnosticos ou diagnostic os de transtornos de personalidade
diferentes apos 0 tratamento. Alem disso, Mavissakalian e Hamman constataram que
nem todos os transtornos de personalidade respondiam ou resistiam de maneira igual ao
tratamento. Caracteristicas associadas a transtornos borderline, dependente ou passivo-
agressivo de personalidade eram mais afetadas por um tratamento para agorafobia, ao
passo que caracteristicas associadas aos transtornos histri6nico e evitativo de personali-
dade apresentavam pouca mudan<;a.
Chambles e Renneberg (1988) realizaram um estudo similar ao de Mavissakalian e
Hamman, examinando 0 impacto dos transtornos de personalidade sobre os resultados do
tratamento de pacientes agorafobicos. Estes investigadores constataram que, embor~ urn
tratamento intensivo de grupo fosse mais eficaz, de um modo geral, do que uma terapia
individual semanal, os sujeitos com diagnostico concomitante de transtorno de personalida-
de evitativo nao respondiam de maneira significativamente melhor ao tratamento grupal
intensivo do que ao tratamento individual semanal, em termos de sintomas agorafobicos.
Os sujeitos com transtorno de personalidade passivo-agressiva responderam particularmen-
te mal a terapia individual semanal e sairam-se melhor numa terapia intensiva de grupo.
Em cada urn destes estudos de resultados, a maioria dos individuos com diagnos-
ticos de transtornos de personalidade respondeu mal a tratamentos comportamentais
bem estabelecidos, sugerindo que a eficacia de interven<;oes comportamentais ern amos-
tras convencionais nao pode ser generalizada a amostras diagnosticadas como tendo
transtornos de personalidade. Entretanto, apesar destes resultados geralmente ruins, a
interven<;oes comportamentais ~oram efetivas, no minimo, ern alguns individuos corn
transtornos de personalidade. E particularmente notavel que, quando as interven<;oes
comportamentais foram eficazes, obtiveram-se amplas mudan<;as ern muitos aspectos da
vida dos pacientes; a melhora nao se confinava aos comportamentos problematic os
especificos que constituiam 0 foco do tratamento.

Ate agora, estudo controlados de resultados do tratamento cognitivo-comportamen-

tal de clientes diagnosticados como portadores de transtorno de personalidade foram
conduzidos corn apenas uns poucos transtornos de personalidade, e nenhum deles foi
replicado, de modo que tais estudos nao fornecem uma base para conclusoes firmes.
Entretanto, os achados publicados sac encorajadores.
Ern urn estudo do tratamento de individuos corn queixas de ansiedade social, 0
einamento de habilidades sociais a curto prazo e 0 treinamento de habilidades sociais
ombinado corn interven<;oes cognitivas, demonstraram eficacia no aumento da frequen-
'a das intera<;oes sociais e na redu<;ao da ansiedade social, ern sujeitos corn transtorno
e personalidade evitativo (Stravynski, Marks e Yule, 1982). 0 estudo constatou que a
-ombina<;ao de treinamento de habilidades sociais e tratamento cognitivo nao foi mais
encaz do que 0 treinamento de habilidades sociais isoladamente, 0 que os autores
_ terpretaram como demonstrando "falta de valor" das interven<;oes cognitivas. Entre-
to, cabe notar que todos os tratamentos foram oferecidos por urn unico terapeuta (que
~ i tambem 0 principal investigador), e que somente foi usada uma das muitas interven-
;6es cognitivas possiveis (discussao de cren<;asirracionais). Greenberg e Stravynski (1985)
- ervam que 0 temor ao ridiculo do cliente evitativo parece contribuir para 0 termino
~maturo ern muitos casos, sugerindo a necessidade de que 0 treinamento de habilida·
::.~ sociais inclua 0 treinamento de como responder a rejei<;aoe ao embara<;o,bem como
-:reinamento de comportamento socialmente adequado. Eles sugerem que as interven·
- que modificam aspectos relevantes das cogni<;oesdo cliente podem contribuir subs-
ccialmente para a eficacia da interven<;ao.
o transtorno anti-social de personalidade foi amplamente considerado nao-respon-
·0 ao tratamento ambulatorial. Entretanto, urn relat6rio recente demonstra que a tera-
.3 cognitivo-comportamental ambulatorial breve pode ser eficaz pelo menos ern alguns
tes corn 0 transtorno. Ern urn estudo de adictos a opiaceos, num programa de
uten<;ao corn metadona, Woody, McLellan, Luborsky e O'Brien (1985) constataram
_....e os sujeitos que satisfaziam os criterios diagn6sticos do DSM-III para depressao e
:... tome anti-social de personalidade respondiam bem ao tratamento a curto prazo,
·0 corn a terapia cognitiva de Beck (Beck et al., 1979), quanta corn uma terapia
?:essiva de apoio, sistematizada por Luborsky (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien
- .-_ erbach, 1985). Estes sujeitos apresentaram melhora estatisticamente significati a em
- e 22 variaveis de resultados utilizadas, incluindo sintomas psiquiatricos, uso de
~as, emprego e atividade ilegal. Os sujeitos que satisfaziam os criterios de transtorno
-=-socialde personalidade, mas nao de depressao maior, apresentaram pouca re posta
_ tamento, melhorando ern apenas tres das 22 variaveis. Este padrao de resultados
=mntido num seguimento de sete meses. Sujeitos nao diagnosticados como manifes-
-=0 transtorno anti-social de personalidade responderam melhor ao tratamento do que 0
sociopatas; contudo, os sociopatas que estavam inicialmente deprimidos tiveram urn de-
sempenho apenas levemente mais fraco do que os nao-sociopatas, ao passo que os socio-
patas nao-deprimidos sairam-se muito pior. A constata<;aode que duas abordagens tera-
peuticas muito diferentes foram eficazes pode sugerir que a melhora foi devido a efeitos
inespecificos do tratamento. Entretanto, 0 grau de adesao do terapeuta ao manual de
tratamento relevante correlacionou-se significativamente com 0 grau de melhora, tanto de
um terapeuta para outro quanta entre os casos de urn mesmo terapeuta (Luborsky et a1.,
1985), 0 que fornece evidencias de que a melhora foi, de fato, especifica ao tratamento.
Linehan e seus colaboradores (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez e Miller, 1988;
Linehan, Armstrong, Suarez e Allmon, 1988) recentemente divulgaram urn estudo dos
resultados da terapia comportamental dialetica versus "tratamento habitual", com uma
amostra de sujeitos borderline cronicamente parassuicidas. Eles constataram que os pa-
cientes na terapia comportamental dialetica tinham uma taxa de desistencia significati-
vamente mais baixa e urn comportamento autodestrutivo signifivamente inferior aos
sujeitos que receberam "tratamento habitual". Entretanto, ambos os grupos apresenta-
ram uma melhora apenas modesta na depressao ou outra sintomatologia e nao diferiam
significativamente nestas areas. Embora os resultados sejam modestos, e encorajador
constatar que urn ana de tratamento cognitivo-comportamental pade produzir melhora
permanente em uma amostra de sujeitos que nao s6 satisfaziam os criterios para trans-
torno borderline, como tambem eram mais perturbados do que muitas das pessoas diag-
nosticadas como tendo 0 transtorno. Os sujeitos de Linehan e colaboradores eram croni-
camente parassuicidas, tinham hist6rias de multiplas interna<;6es psiquiatricas e eram
incapazes de manter urn emprego devido aos seus sintomas psiquiatricos. Muitos indi-
viduos que satisfazem os criterios diagn6stico de transtorno borderline de personalidade
geralmente nao sac parassuicidas, sac hospitalizados com pouca freqiiencia e sac capa-
zes de manter urn emprego.
As evidencias de que 0 tratamento cognitivo-comportamental pode produzir resul-
tados beneficos com problemas tao dificeis como os transtornos evitativo, anti-social e
borderline de personalidade sac encorajadoras. Entretanto, esta claro que seria premaluro
extrair conclus6es relativas a eficacia da terapia cognitivo-comportamental com transtor-
nos de personalidade especificos. Particularmente, muitas das abordagens terapeuticas
mais abrangentes, propostas nos ultimos anos, ainda nao foram empiricamente testadas
e nao esta claro que as interven<;6es cognitivo-comportamentais "padrao" muitas vezes
se mostrem ineficazes com clientes diagnostic ados como tendo transtornos de personalidade.

Em vista da prevalencia dos transtornos de personalidade e do consenso de que a

interven<;ao comportamental e cognitivo-comportamental e grandemente complicada em
clientes com estes transtornos, e nitidamente importante que eles constituam um conti-
nuo foco de investiga<;ao empiric a, inova<;ao te6rica e experimenta<;ao clinica. N9 mo-
mento, 0 melhor que podemos oferecer aos profissionais sac recomenda<;6es terapeuticas
baseadas em observa<;6es clinicas e uma limitada base empirica, pois e preciso trabalhar
com clientes com transtornos de personalidade hoje, sem esperar pelo desenvolviment
de protocolos de tratamento empiricamente validados. Felizmente, muitos profissionais
relatam que, quando as interven<;6es cognitivo-comportamentais sac baseadas em co .
ceitualiza<;6esindividualizadas dos problemas dos clientes e os aspectos interpessoais da
terapia recebem suficiente aten<;ao, muitos clientes com transtornos de personalidade
podem ser tratados com bastante eficacia.
 2 Teoria dos Transtornos de
Personalidade
o presente capitulo apresenta uma teoria geral dos transtornos de personalidade,
_.0 amplo contexto da origem, desenvolvimento e fun<;ao da personalidade. Urn dos
_rincipais empenhos desta exposi<;ao reside em como os processos de personalidade saD
• rmados e operam a servi<;o da adapta<;ao. Antes de apresentar uma sinopse de nossa
:eoria dos transto~nos de personalidade, revisaremos nossos conceitos de personalidade,
:ara a seguir relaciona-los aos transtornos.
Iniciaremos com uma explana<;ao especulativa de como os prototipos de nossos
;-adroes de personalidade poderiam derivar de uma heran<;a filogenetica. Estas "estrate-
-' "geneticamente determinadas, que facilitaram. a sobrevivencia e a reprodu<;ao, pre-
_Inivelmente seriam favorecidas pela sele<;ao natural. Derivativos destas estrategias
__imitivas podem ser observados, numa forma exagerada, nas sindromes sintomaticas,
. como transtornos de ansiedade e depressao, e em transtornos de personalidade,
o 0 dependente.
Nossa discussao a seguir avan<;a ao longo do continuum de estrategias base ad as na
- ·olu<;ao, ate uma considera<;ao de como 0 processamento da informa<;ao, incluindo
essos afetivos, antecede a opera<;ao destas estrategias. Em outras palavras, a avalia-
-: das exigencias especificas em uma situa<;ao precede e aciona uma estrategia adapta-
_ -a (ou desadaptativa). A maneira como e avaliada uma situa<;ao depende, pelo menos
_ parte, das cren<;as relevantes subjacentes, as quais estao integradas em estruturas
- . ou menos estaveis, denominadas "esquemas", que selecionam e sintetizam infor-
oes. A seqiiencia psicologica progride, pois, da avalia<;ao para a estimula<;ao afetiva
:::lotivacional e, finalmente, para a sele<;ao e implementa<;ao da estrategia relevante.
-- - amos as estruturas basic as (esquemas), das quais dependem estes processos cogni-
, afetivos e motivacionais, como sendo as unidades fundamentais da personalidade.
"Tra<;os" de personalidade identificados por adjetivos tais como "dependente", "iso-
- ", "arrogante" ou "extrovertido" pod em ser conceitualizados como sendo a expressao
-'esta destas estruturas subjacentes. Ao atribuir significados aos eventos, as estruturas
- :tivas iniciam uma rea<;ao em cadeia, que culmina nos tipos de comportamento
. esto (estrategias) atribuidos como tra<;os de personalidade. Os padroes comporta-
:::c::-.tai·s que geralmente atribuimos aos tra<;osde personalidade ou disposi<;oes ("hones-
'timido", "comunicativo"), por conseguinte, representam as estrategias interpessoais
\'olvidas a partir da intera<;ao entre disposi<;oes inatas e influencias ambientais.
Atributos tais como dependencia e autonornia, conceitualizados nas teorias motiva-
; como pulsoes basicas, podem ser vistos como uma fun<;ao de urn conglomera do
emas basicos. Em term os comportamentais ou funcionais, os atributos podern ser
""~.:.s.cadoscomo" estrategias basic as" . Estas fun<;oespodem ser observadas de rnaneira
-::~ada em alguns dos padroes comportamentais atribuidos, por exemplo, ao trans-
de personalidade dependente ou esquizoide.
_·ossa apresenta<;aoa seguir volta-se para 0 topico da ativa<;aodos esquemas (ernolde) e sua
- 0 no comportamento. Apresentada a fundamenta<;aode nossa teoria da personalidade,
passamos a revisar a relac;ao destas estruturas com a psicopatologia. A pronunciada
ativac;ao de esquemas disfuncionais encontra-se no nucleo dos chamados transtornos do
Eixo I, tais como a depressao. Os esquemas mais idiossincnlsicos e disfuncionais deslo-
cam aos esquemas adaptativos e mais orientados para a realidade, em func;6es como
processamento de informac;6es, evocac;ao e previsao. Na depressao, por exemplo, 0 mol-
de que esta organizado em torno do tema da autonegac;ao torna-se predominante; nos
transtornos de ansiedade, 0 molde do perigo pessoal esta hiperativo; nos transtornos de
panico, e mobilizado 0 molde relevante para a catastrofe iminente.
As crenc;as disfuncionais tipicas e as estrategicas mal-adaptativas expressadas nos
transtornos de personalidade tornam os individuos suscetiveis as experiencias de vida
que submetem a sua vulnerabilidade cognitiva. Assim, 0 transtorno dependente de
personalidade caracteriza-se por uma sensibilidade a perda do amor e do amparo; 0
narcisista, ao trauma a auto-estima; 0 histri6nico, ao fracasso em manipular os outros
para que oferec;am atenc;ao e apoio. A vulnerabilidade cognitiva baseia-se em crenc;as
extremas, rigidas e imperiosas. Especulamos que estas crenc;as disfuncionais originaram-
se em conseqiiencia da interac;ao entre a predisposic;ao genHica do individuo e a exposi-
c;aoa influencias indesejaveis de outras pessoas e acontecimentos traumciticos especificos.

Nossa visao da personalidade leva em conta a hist6ria evolutiva na configurac;ao de

nossos padroes de pensar, sentir e agir. Podemos entender melhor as estruturas, proces-
sos e func;6es da personalidade se examinarmos as atividades, sentimentos e comporta-
mento a luz de sua possivel relac;ao com estrategias etol6gicas.
Muito do comportamento que observamos em animais nao-humanos geralmente e
visto como "programado". Os processos subjacentes sac programados e expressam-se
em comportamento manifesto. 0 desenvolvimento destes programas com freqiiencia
depende da interac;ao entre estruturas geneticamente determinadas e a experiencia. Po-
de-se supor a ocorrencia de processos de desenvolvimento similares em humanos (Gil-
bert, 1989). E razoavel considerar a noc;ao de que programas cognitivo-afetivos motiva-
cionais de longa durac;ao influenciem nossos processos automciticos: 0 modo como cons-
truimos os eventos, 0 que sentimos e como estamos dispostos a agir. Os programas
envolvidos no processamento cognitivo, afeto, estimulo e motivac;ao, podem ter evoluido
como resultado de sua capacidade de manter a vida e promover a reproduc;ao.
A selec;ao natural presumivelmente produziu algum tipo de ajustamento entre 0
comportamento programado e as exigencias do ambiente. Entretanto, nosso ambiente
mudou mais rapidamente do que nossas estrategias adaptativas automaticas, muito em
conseqiiencia de nossas pr6prias modificac;6es do meio social. Portanto, estrategias de
predac;ao, competic;ao e sociabilidade que foram uteis em meios mais primitivos nem
sempre ajustam-se no nicho atual de uma sociedade altamente individualizada e tecno-
l6gica, com sua pr6pria organizac;ao cultural e social especializada. Dm mau ajustamento
pode representar um fator no desenvolvimento do comportamento que diagnoSticamo
como "trans torno de personalidade".
Independente de seu valor de sobrevivencia em contextos mais primitivos, algun
destes padr6es derivados da evoluc;ao tornam-se problemciticos em nossa cultura atual
por interferirem nos objetivos pessoais do individuo ou por conflitarem com normas do
grupo. Portanto, estrategias predat6rias altamente desenvolvidas ou estrategias compe-
titivas que talvez tenham promovido a sobrevivencia em condic;6es primitivas podem
ajustar-se mal a um meio social, transformando-se em um "transtorno anti-social de
personalidade". De modo similar, urn tipo de demonstrac;ao exibicionista que possa ter
atraido ajudantes e parceiros num ambiente selvagem pode ser excessivo ou inadequado
em nossa sociedade contemporanea, pois na atualidade tais padr6es tendem a causar
problemas, caso sejam inflexiveis e relativamente incontrolados.
As sindromes sintomaticas - transtornos do Eixo I - tambem podem ser concei-
alizadas em termos de prindpios evolutivos. Por exemplo, 0 padrao de luta e fuga,
embora presumivelmente adaptativo em situac;6es emergenciais arcaicas de perigo fisico,
_ dem formar 0 substrato de urn transtorno de ansiedade ou urn estado de hospitalidade
onica. 0 mesmo padrao de resposta que foi ativado pela visao de urn predador, por
emplo, e igualmente mobilizado por ameac;as de traumas psicol6gicos, tais como
:-ejeic;aoou depreciac;ao (Beck e Emery, com Greenberg, 1985). Quando esta resposta
_~icofisiol6gica - percepc;ao do perigo e excitac;ao do sistema nervoso autonomo - e
~ .onada pela exposic;ao a urn amplo espectro de situac;6es interpessoais potencialmente
.:::'ersivas, 0 individuo vulnenlvel podenl manifestar urn transtorno de ansiedade diag-
::' helvel.
De modo similar, a variabilidade do pool genHico poderia responder pelas diferen-
- de personalidade individuais. Assim, urn individuo poderia ter predisposic;ao a ficar
:3.ralisado diante do perigo, outro a atacar, e urn terceiro, a evitar qualquer possivel
_ e de perigo. Estas diferenc;as no comportamento manifesto, ou estrategias - qual-
_~er uma podendo ter valor de sobrevivencia em certas situac;6es -, refletem caracterfs-
relativamente duradouras, tipicas de certos "tipos de personalidade" (Beck et al.,
-:.."'5). Urn exagero destes padr6es po de levar a urn transtorno de personalidade; por
plo, 0 transtorno evitativo de personalidade po de refletir uma estrategia de isolar-
-- ou evitar uma situac;ao envolvendo a possibilidade de desaprovac;ao social.
Por que aplicamos 0 termo "estrategia" a caracterfsticas tradicionalmente denomi-
-- as" trac;os de personalidade" ou "padr6es de comportamento"? Estrategias, neste
:X:.- 'do, podem ser vistas como formas de comportamento programado, destinadas a
. a objetivos biol6gicos. Embora 0 termo implique urn plano consciente e racional,
-- e usado aqui neste sentido, e sim como e empregado pelos etologistas - para
tar comportamentos estereotipados altamente padronizados que promovem a so-
__ -: encia individual e a reproduc;ao (Gilbert, 1989). Estes padr6es de comportamento
-e::n ser vistos como tendo urn objetivo ultimo de sobrevivencia e reproduc;ao: "efica-
- _ produtiva" ou "ajustamento inclusivo". Estas estrategias evolutivas foram descri-
- ~ - 200 anos por Erasmus Darwin (1791; citado em Eisley, 1961), avo de Charles
in, como express6es de fome, prazer e seguranc;a.
.::inbora os organismos nao tenham consciencia do objetivo ultimo destas estrategias
'cas, eles a tern dos estados subjetivos que refletem seu modo de operac;ao: fome,
- , estimulac;ao sexual e recompensas ou punic;6es pela sua satisfac;ao ou nao-satisfa-
ou seja, prazer ou dor). Somos levados a comer para aliviar 0 sofrimento da fome,
- uunbem para obter satisfac;ao. Buscamos relac;6es sexuais para reduzir a tensao
bem como para obter gratificac;ao. Vinculamo-nos a outras pessoas para aliviar a
--0, mas tambem para conseguir 0 prazer da camaradagem e da intimidade. Ern
'" quando experimentamos pressao interna para satisfazer certos desejos de curto
-e, tais como obter prazer e aliviar a dor, podemos, pelo menos em algum grau,
:-ealizando objetivos evolutivos de longo alcance.
- -0 humanos, 0 termo "estrategia" pode ser analogamente aplicado a forrnas de
ento que podem ser adaptativas ou mal-adaptativas, dependendo das cir-
·as. Egocentricidade, competitividade, exibicionismo e evitac;ao do de prazer
ser adaptativos em certas situac;6es, porem completamente mal-adaptati\'o em
'isto que podemos observar somente 0 comportamento manife 0 as ou as
pessoas, levanta-se a questao de como nossos estados internos de consciencia (pensamen-
tos, sentimentos e desejos) estao relacionados as estrategias. Se examinarmos os padr6es
afetivos e cognitivos, veremos urn relacionamento especifico entre certas cren<;as e atitu-
des, por urn lade, e 0 comportamento, de outro.
Urn modo de ilustrar este relacionamento consiste em examinar os processos exa-
gerados observados em individuos com variados transtornos de personalidade, e com-
parar as atitudes especificas tipicas associadas a estes transtornos com as estrategias
correspondentes. Conforme esta indicado abaixo, na Tabela 2.1, e possivel demonstrar
uma atitude tipica associada a cad a urn dos transtornos de personalidade tradicionais.
Pode-se ver que a estrategia especifica representativa de urn transtorno em particular
decorreria logicamente desta atitude caracteristica.
Esta tabela, assim como as do Capitulo 3, nao inclui os transtornos borderline e
esquizotipico de personalidade. Estes dois transtornos nao apresentam urn conjunto
idiossincrasico tipico de cren<;as e estrategias, como os demais. a transtorno borderline,
por exemplo, pode apresentar uma vasta gama de cren<;as tipicas e padr6es de compor-
tamento, caracteristico da ampla variedade de transtornos de personalidade. Este trans-
torno distingue-se por caracteristicas mais relevantes de deficits eg6icos", do que de urn
II

conteudo espedfico das cren<;as. a transtorno esquizotipico caracteriza-se mais precisa-

mente por peculiaridades no pensamento do que por urn conteudo idiossincrasico.
A primeira coluna na Tabela 2.1 relaciona os transtornos de personalidade; a segun-
da apresenta a correspondente atitude subjacente ao comportamento manifesto e a ter-
ceira traduz 0 padrao comportamental idiossincrasico do transtorno de personalidade ern
uma estrategia. Segue-se logicamente que urn transtorno de personalidade de pendente,
caracterizado por urn comportamento adesivo, se originaria de urn substrato cognitivo
baseado, ern parte, no medo do abandono, 0 comportamento evitativo, por medo de ser
magoado e padr6es passivo-agressivos, de uma preocupa<;ao relativa a ser dominada. As
observa<;6es clinicas de onde forarn derivadas estas formula<;6es serao discutidas nos
capitulos subsequentes.
Sugerimos que tais estrategias sejam analisadas ern termos de seus possiveis ante-
cedentes ern nossos passado evolutivo. 0 comportamento drarnatico da personalidade
histri6nica, por exernplo, po de ter suas raizes nos ritos de exibi<;ao ern anima is nao-
humanos; 0 anti-social, no cornportarnento predat6rio, e 0 dependente, no comportamen-
to de apego observado ern todo 0 reino animal (d. Bowlby, 1969). Entendendo 0 com-
portamento mal-adaptativo nestes termos, podemos reve-Io mais objetivamente e redu-
zir a tendencia a atribuir-Ihe r6tulos pejorativos, tais como neur6tico" ou imaturo".
II II

a conceito de que 0 comportamento humano pode ser entendido produtivamente

a partir de uma perspectiva evolucionista foi completamente desenvolvido por McDou-
gall (1921), que elaborou extensamente a transforma<;ao de "instintos biol6gicos" ern
II sentimentos". Seus escritos abriram 0 caminho para alguns dos te6ricos biossociais
atuais, como Buss (1987), Scarr (1987) e Hogan (1987). Buss discutiu os diferentes tipos
de comportamento exibidos pelos humanos, tais como competitividade, domina<;ao e
agressao, estabelecendo sua semelhan<;a corn 0 comportarnento de outros primatas. Par-
ticularmente, ele focaliza 0 papel da sociabilidade ern humanos e outros primatas.
Hogan postula uma heran<;a filogenHica, segundo a qual mecanismos biologica-
mente programados emergem na sequencia do desenvolvirhento. Ele ve a cultura como
fornecedora de oportunidades a expressao de padr6es genetic os, e a for<;apropulsora da
atividade humana adulta, tal como investimento na aceita<;ao, status, poder e influencia,
como sendo analoga ao observado ern primatas e outros mamiferos sociais, da me sma
forma que nos humanos. Ele enfatiza a importancia do ajustamento", ern sua teoria
II

evolucionista do desenvolvimento humano.

 Scarr eruatiza especialmente 0 papel do dote genetico na determina<;ao da persona-
lidade, quando afirma (1987, p. 62):

Ao longo do desenvolvimento, diferentes genes sac ligados e desligados, criando modifica~6es

maturativas na organiza~ao do comportamento, bem como no crescimento fisico. Diferen~as gene-
ticas interindividuais sac similarmente responsaveis pela determina~ao das experiencias que as
pessoas tern ou deixam de ter em seu ambiente.

TABELA 2.1
Crenras bdsicas e estratigicas associadas aos transtornos de personalidade tradicionais
-:-ranstorno de Personalidade Cren~as/atitudes basic as Estrategia (comportamento
manifesto)
=>ependente Sou indefeso Apego
:::\itativo Posso ferir-me Evita~ao
?assivo-agressivo Posso ser dominado Resistencia
?aran6ide As pessoas sac adversarios em potencial Cautela
_-arcisista Eu sou especial Au to-engrandecimento
::=. trionico Preciso impressionar Dramaticidade
. essivo-compulsivo Erros sac maus. Nao devo errar Perfeccionismo
_~_.ti-social As pessoas estao ai para serem usadas Ataque
:=squiz6ide Preciso de muito espa~o Isolamento

Os processos destacados nos transtornos de personalidade podem ser esclarecidos

;: r estudos no campo da psicologia do desenvolvimento. Portanto, 0 tipo de comporta-
-'" to apegado, tirnido ou rebelde, observado na crian<;aern crescimento, pode persistir
ongo do periodo de desenvolvimento (Kagan, 1989). Estes comportamentos persistem
;. - a adolescencia tardia e idade adulta, podendo continuar a expressar-se ern certos
_~ tornos de personalidade, tais como 0 dependente, 0 evitativo e 0 passivo-agressivo.
lndependente da origem ultima dos prot6tipos geneticamente determinados do
portamento humano, existem fortes evidencias de que certos tipos de temperamen-
e padr5es de comportamento relativamente estaveis ja estao presentes por ocasiao do
. ento (Kagan, 1989). Estas caracteristicas inatas san mais bem vistas como "tenden-
-=s", que podem ser acentuadas ou diminuidas pela experiencia. Alem disso, urn ciclo
:lrmo e mutuamente refor<;ador pode ser estabelecido entre os padr5es inatos do
-' -iduo e os padr5es de outras pessoas significativas.
Por exemplo, urn individuo corn grande potencial de comportamento de evoca<;ao
'dados pode provocar 0 comportamento produto! de cuidados ern outras pessoas,
odo que seus padr5es inatos sao mantidos muito alem do periodo ern que tal
_ortamento seria adaptativo (Gilbert, 1989). Por exemplo, uma paciente, Sue, que
-:aiormente discutiremos ern detalhes, foi descrita por sua mae como tendo sido mais
__~da e exigido mais aten<;ao do que seus irmaos, praticamente desde 0 nascimento.
- :nae respondia sendo especialmente aconchegante e protetora. Ao longo de seu
'0 de desenvolvimento, e ate a idade adulta, Sue conseguiu vincular-se a pessoas
- "- :ortes, que respondiam a seus desejos expressos, de continua afei<;aoe apoio. Ou 0
o era representado por sua cren<;ade que ela nao era amavel. Ela era atormenta a
- irmaos mais velhos, 0 que constituiu 0 fund amen to para uma cren<;a 0 erior.
- consigo manter 0 afeto de urn homem". Devido a estas cren<;as,ela tendia a e"i
-·oe nas quais pudesse ser rejeitada.
_ e agora, estivemos falando de tendencias inatas" e comportamento"
II II e I

- - c:aracteristicas pudessem responder pelas diferen<;asindividuais. 1\"a"er .a o· a

teoria estipula que programas cognitivo-afetivo-motivacionais integrados decidem 0 com-
portamento do individuo e 0 diferenciam das outras pessoas. Em crian<;as maiores e
adultos, a timidez, por exemplo, constitui urn derivativo de uma infra-estrutura de
atitudes tais como "e arriscado expor 0 pesco<;o", urn baixo limiar de ansiedade em
situa<;oesinterpessoais, alem de uma motiva<;ao a retrair-se diante de novos conhecidos
e estranhos. Estas cren<;as podem perpetuar-se em conseqiiencia da repeti<;ao de expe-
riencias traumatic as que parecem confirma-las.
Apesar da poderosa combina<;ao de predisposi<;oes e influencias ambientais, alguns
individuos conseguem modificar suas atitudes subjacentes. Nem todas as crian<;as timi-
das tornam-se adultos timidos. As influencias de pessoas-chave e experiencias objetivas
no cultivo de comportamentos mais assertivos, por exemplo, po de fazer com que uma
pessoa timida volte-se para uma maior assertividade e gregarismo. Conforme veremos
em capitulos subseqiientes, mesmo padroes fortemente mal-adaptativos podem ser mo-
dificados focalizando-se a terapia na testa gem destas atitudes e na forma<;ao ou fortale-
cimento de atitudes mais adaptativas.
Nossa formula<;ao, ate agura, abordou mui brevemente a questao de como os dotes
inatos podem interagir com influencias ambientais, de modo a produzir distin<;oes quan-
titativas em padroes cognitivos, afetivos e cognitivos caracteristicos, conferindo diferen-
<;asindividuais na personalidade. Cada individuo tern urn perfil de personalidade unico,
consistindo de variados graus de probabilidade de responder de urn modo especifico,
num grau espedfico, a uma situa<;ao especlfica.
Uma pessoa, ao entrar num grupo que inclui pessoas desconhecidas, pode pensar
"eu pare<;o urn estupido", e retrair-se. Outra pode responder com a ideia "Eu posso
entrete-los"; uma terceira pode pensar "Eles sao hostis e podem tentar me manipular",
ficando em guarda. Quando diferentes respostas caracterizam os individuos, elas refle-
tem importantes diferen<;as estruturais representadas em suas crenc;asbasicas (ou esque-
mas). As cren<;as basicas, respectivamente, seriam: "Sou vulneravel, porque inepto em
situa<;oes novas", "Consigo entreter todas as pessoas" e "Sou vulneravel porque as
pessoas sao hostis". Tais varia<;oessao encontradas em pessoas normais e bem ajustadas,
e oferecern uma colora<;ao distintiva a sua personalidade. Entretanto, estes tipos de
cren<;as sao muito mais pronunciados nos transtornos de personalidade; no exemplo
anterior, caracterizam os transtornos evitativo, histri6nico e paran6ide, respectivamente.
Individuos com transtornos de personalidade apresentam os mesmos comportamentos
repetitivos em muito maior numero de situa<;oesdo que as outras pessoas. Os esquemas
mal-adaptativos tipicos dos transtornos de personalidade sao evocados em muitas, ou
mesmo na maio ria, das situa<;oes, tem qualidade compulsiva, e sao mais dificeis de
controlar ou modificar do que suas contrapartes em outras pessoas. Qualquer situa<;ao
que tenha alguma rela<;ao com 0 conteudo de seus esquemas mal-adaptativos ativara
estes esquemas preferencialmente a outros mais adaptativos. Na maioria do casos, estes
padroes sao autodestrutivos em muitos dos objetivos importantes destes individuos. Em
suma, comparando com outras pessoas, suas atitudes e comportamentos disfuncionais
SaD excessivamente generalizados, inflexiveis, imperativos e resistentes a mudan<;a.

Visto que os padroes de personalidade (cogni<;ao,afeto e motiva<;ao) das pessoas

com transtornos de personalidade diver gem dos de outras pessoas, surge a pergunta:
como se desenvolvem estes pad roes? Para examinar esta questao - mesmo brevemente
-, necessitamos voltar a intera<;ao natureza-educa<;ao. Individuos com uma sensibilida-
 e particularmente forte a rejei<;ao,abandono ou oposi<;ao,podem desenvolver intenso
.emores e cren<;asacerca do significado catastrofico de tais eventos. Urn paciente predis-
?Osto pela natureza a reagir excessivamente aos tipos mais banais de rejei<;aona infancia
?Ode desenvolver uma auto-imagem negativa ("nao sou amavel"). Esta imagem po de
ser refor<;ada,se a rejei<;aofor particularmente forte, se ocorrer numa situa<;ao particular-
_ ente vulneravel, ou for repetida. Com a repeti<;ao, estrutura-se a cren<;a.
A paciente Sue, mencionada anteriormente, desenvolveu uma imagem de si mesma
-omo incapaz e inadequada, porque era criticad a pelos irmaos sempre que cometia
::':'~m erro. Para proteger-se 0 maximo possivel da dor e do sofrimento, tendia a evitar
'~a<;6es nas quais isto pudesse ocorrer. Sua atitude hipergeneralizada era: "Se me
~tir ser vulneravel em qualquer situa<;ao, serei magoada".

A maneira como os individuos processam os dados acerca de si mesmos e dos

~3"OS e influenciada por suas cren<;ase outros componentes de sua organiza<;ao cogni-
_ -a. Quando existe algum tipo de transtorno - sindrome sintomatica (Eixo 1)1 ou
torno de personalidade (Eixo II) -, a utiliza<;ao ordenada destes dados passa a ser
- ~maticamente viciada, de modo disfuncional. Este vies na interpreta<;ao e 0 conse-
_:ente comportamento e configurado por cren<;asdisfuncionais.
Retornemos ao exemplo de Sue, que tinha os transtornos dependente e evitativo de
~o::::: onalidade, e sentia grande preocupa<;ao quanta a ser rejeitada. Num cenario tipico,

:: ouvia ruidos provenientes do quarto ao lado, onde seu namorado, Tom, estava
~ando algum trabalho domestico. Sua percepc;ao do ruido forneceu os dados brutos
~~ uma interpreta<;ao que se situava num contexto especifico: seu conhecimento de que
- estava no quarto ao lado dependurando alguns quadros na parede. A fusao do
- ulo com 0 contexto constituiram a base da informa<;ao.
Visto que dados brutos, tais como ruidos, tern urn limitado valor informativo em si,
recisam ser transformados em algum tipo de configura<;ao significativa. Esta inte-
:-0 em urn padrao coerente e 0 produto de estruturas (esquemas), que operam sobre
dos sensoriais brutos no contexto especifico. 0 primeiro pens amen to de Sue foi:
esta fazendo muito barulho". Na maio ria dos casos, as pessoas concluiriam por ai
_rocessamento da informa<;ao, armazenando esta inferencia na memoria a curto
-- . Mas, como Sue inclinava-se a rejei<;ao,estava disposta a inferir importantes signi-
-"':'0 a partir de tais situa<;6es. Por conseguinte, seu processamento de informa<;6es
..: uou com a atribui<;ao de urn significado pessoal: "Tom esta fazendo muito barulho
:l£ esta com raiva de mim".
Tal atribui<;ao de causalidade e produzida por uma ordem estruturante superior,
atribui significados aos eventos. Urn componente (esquema) deste sistema de nivel
_,--,-'or seria a sua cren<;a: "Se alguem que me e intimo esta sendo barulhento, isto
.:'=-=ca que esta com raiva de mim". Este tipo de cren<;a representa urn esquema
..:-'onal ("Se... entao"), em contraste com urn esquema basico ("Eu nao sou arnavel").
_'este caso, e possivel que Tom estivesse zangado com Sue. Entretanto, uma ez
cren<;a basica de Sue era muito forte, ela era capaz de fazer tal interpretac;ao

longo deste volume, seguimos a edi<;ao revisada do Manual de Diagllostico e Esta '. 'cu
os Mentais (Associa<;ao Psiquicitrica Americana, 1987). As sindromes convencionais, tais co 0
::10 depressivo maior ou transtorno de ansiedade generalizada, manifestados por fortes com Ie-
- 5intomas subjetivos, sao classificados no Eixo 1, ao passo que os transtornos de personaliaa e 0
- 2xo II.
sempre que alguem intimo como Tom fizesse barulho, estando zangado ou nao. Alem
disso, destacava-se em sua hierarquia de cren<;as a formula "Se alguem intimo estiver
com raiva, me rejeitara" e, num nivel mais generalizado, "Se as pessoas me rejeitarem,
ficarei completamente so" e "Ficar so sera arrasador". As cren<;as saD organizadas de
acordo com uma hierarquia, que atribui significados progressivamente mais amplos e
complexos aos sucessivos niveis.
Este exemplo ilustra urn conceito relativamente novo em psicologia cognitiva -
nomeadamente, que 0 processamento das informa<;6ese influenciado por urn mecanismo
de alimenta<;ao-para-diante" (feed-forward) (Mahoney, 1980). Ao nivel mais basico, Sue
tinha a cren<;a de que nao era amavel, manifestada por uma disposi<;ao a atribuir urn
significado consistente com esta, quando ocorria urn evento significativo (Beck, 1964,
1967). A cren<;a assumia uma forma condicional: "Se os homens me rejeitam, significa
que eu nao sou amavel". Esta cren<;aera perpetuada, principalmente, na dependencia de
que ela nao fosse exposta a uma situa<;ao na qual pudesse ocorrer rejei<;aopessoal da
parte de urn homem. Esta cren<;a (ou esquema) sobrepujava outras mais razoaveis, que
poderiam ser mais adequadas, quando ocorria uma situa<;ao relevante para esta cren<;a
(Beck, 1967). Caso houvessem dados possivelmente indicando que Tom a rejeitava, entao
sua aten<;aofixava-se na no<;aode sua inamabilidade. Ela moldava a informa<;ao acerca
do comportamento de Tom de modo a ajustar-se a seu esquema, mesmo que outras
formulas pudessem ajustar-se melhor aos dados - por exemplo: "Marteladas ruidosas
saD sinal de entusiasmo". Visto que 0 esquema de rejei<;aode Sue era hipervalente, ele
era disparado preferencialmente a outros esquemas, que pareciam inibidos pelo esquema
hipervalente.
Evidentemente, os processos psicologicos de Sue prosseguiam alem de sua conclu-
saD de estar sendo rejeitada. Sempre que e ativado urn esquema de perda ou amea<;a
pessoal existe a conseqiiente ativa<;ao de urn "esquema afetivo"; no caso de Sue, tal
esquema acarretava intensa tristeza. A interpreta<;ao negativa de urn evento esta ligada
a urn afeto congruente.
Embora fenomenos tais como pensamentos, sentimentos e desejos possam passar
apenas rapidamente por nossa consciencia, as estruturas subjacentes responsaveis por
estas experiencias subjetivas saD relativamente estaveis e duradouras. Alem disso, estas
estruturas nao sao, em si, conscientes, embora possamos, mediante introspec<;ao, identi-
ficar seu conteudo. Nao obstante, as pessoas podem modificar a atividade das estruturas
e, em alguns casos, de modo substancial, atraves de processos conscientes, tais como
reconhecimento, avalia<;ao e testagem de suas interpreta<;6es (tecnicas basicas da terapia
cognitiva).

Gostariamos, neste ponto, de revisar 0 lugar dos esquemas na personalidade e

descrever suas caracteristicas.
o conceito de "esquema" tern uma historia relativamente longa na psicologia do
seculo 20. 0 termo, que remonta a Bartlett (1932, 1958) e a Piget (1926, 1936/1952), foi
utilizado para descrever as estruturas que integram e atribuem significados aos eventos.
o conteudo dos esquemas po de tratar de relacionamentos pessoais, tais como atitudes
em rela<;aoa si e aos outros, ou categorias impessoais (p. ex., objetos inanimados). Estes
objetos podem ser concretos (cadeira) ou abstratos (patria).
Os esquemas tern qualidades estruturais adicionais, tais como amplitude (estreitos,
discretos ou amplos), flexibilidade ou rigidez (capacidade de modifica<;ao) e densidade
(relativo destaque na organiza<;ao cognitiva); tambem podem ser descritos em terrnos .e
sua valencia - 0 grau em que sao energizados num ponto especifico no tempo. 0 my
de ativa<;ao (valencia) pode variar de latente a hipervalente. Quando latentes, os esque-
mas nao tomam parte no processamento de informa<;oes; quando ativados, canalizam 0
rocessamento cognitivo, des de os estagios iniciais ate os finais. 0 conceito de esquemas
assemelha-se a formula<;ao de George Kelly (1955), de "construtos pessoais".
No campo da psicopatologia, 0 termo "esquema" tern sido aplicado a estruturas de
onteudo idiossincrasico altamente personalizado que sao ativadas durante transtornos,
:ais como depressao, ansiedade, ataques de panico e obsessoes, tornando-se prepotentes.
uando hipervalentes, estes esquemas idiossincrasicos deslocam e provavelmente ini-
bem outros esquemas que possam ser mais adaptativos e adequados em determinada
situa<;ao.Consequentemente, induzem urn vies sistematico no processamento de infor-
:na<;oes(Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1985).
Os esquemas tipicos dos transtornos de personalidade assemelham-se aqueles ati-
~ados nas sindromes sintomaticas, porem operam numa base mais continua, no proces-
ento de informa<;oes. No transtorno dependente de personalidade, 0 esquema "Pre-
:::Sode ajuda" sera ativado sempre que surgir uma situa<;ao problematica, ao passo que,
pessoas deprimidas, destacar-se-a somente durante a depressao. Em transtornos de
?6sonalidade, os esquemas fazem parte do processamento normal e cotidiano de infor-
<;oes.
A personalidade pode ser conceitualizada como uma organiza<;ao relativamente
'vel, composta de sistemas e moldes. Sistemas de estruturas (esquemas) interconecta-
respondem pela sequencia que se estende des de a recep<;aodo estimulo ate 0 ponto
:':::.lal da resposta comportamental. A integra<;ao de estimulos ambientais e a forma<;aode
~ a resposta adaptativa dependem destes sistemas interconectados de estruturas espe-
::al.izadas. Sistemas separados, porem relacionados, estao envolvidos na memoria, cog-
~:-o, afeto, motiva<;ao, a<;aoe controle. As unidades processadoras basicas, ou esque-
-- , estao organizadas segundo suas fun<;oes (e tambem de acordo com 0 conteudo).
~erentes tipos de esquemas tern diferentes fun<;oes.Por exemplo, os esquemas cogniti-
~ estao relacionados a abstra<;ao, interpreta<;ao e memoria; os esquemas afetivos sao
__ . onsaveis pela gera<;ao do sentimentos; os esquemas motivacionais tratam de vonta-
e desejos; os esquemas instrumentais preparam para a a<;ao, e os esquemas de
trole estao envolvidos no automonitoramento e inibi<;aoou direcionamento das a<;oes.
Alguns subsistemas compostos de esquemas cognitivos estao envolvidos na auto-
.:=. 'a<;ao;outros, na avalia<;ao de outras pessoas. Ha outros subsistemas, destinados a
enar lembran<;as e oferecer acesso a elas. Outros, ainda, funcionam de modo a
. arar para situa<;oes futuras, e oferecern a base para as expectativas, previsoes e
os a longo prazo.
Quando esquemas particulares sao hipervalentes, seu limiar de ativa<;ao e baixo,
.0 prontamente disparados por urn estimulo remoto ou trivial. Eles tambem sao
otentes", isto e, prontamente sobrepujam esquemas ou configura<;oes mais adequa-
::- ao processamento de informa<;oes (Beck, 1967). Com efeito, a observa<;ao clinica
-~ e que esquemas mais adequados a verdadeira situa<;ao de estimulo sao ativamente
= os. Assim, na depressao clinica, por exemplo, predominam os esquemas negati 0 ,
_~tando urn vies negativo sistematico, interpreta<;ao e evoca<;ao de experiencias e
- -; oes a curto e longo prazos, ao passo que os esquemas positivos tornam-se menD
i eis. Os pacientes depressivos tern facilidade em ver os aspectos negati 0 de urn
_ =:. 0, mas tern dificuldade em ver os positivos. Eles conseguem recordar-se de e\'entos
- ~;;::. \'os muito mais prontamente do que de positivos, e dao maior peso as robabili-
~ de urn resultado indesejavel do que aos resultados positivos.
 Quando uma pessoa entra em depressao clinica (ou urn transtorno de ansiedade),
ha urn pronunciado "deslocamento cognitivo". Em termos de energia, 0 deslocamento
da-se para longe do processamento cognitivo normal, para uma predominancia do pro-
cessamento pelos esquemas negativos, que constituem 0 modo depressivo. Os termos
"catexe" e "contracatexe" foram usados pelos autores psicanaliticos para descrever 0
desdobramento de energia para ativar padroes inconscientes (catexes) ou para inibi-Ios
(contracatexes). Assim, na depressao, e catexado 0 molde depressivo; no transtorno de
ansiedade generalizada, 0 molde do perigo; no transtorno de panico, 0 molde do panico
(Beck et ai., 1985). .

Poderia parecer que a discussao dos padroes cognitivos e comportamentais fizesse

pouco caso dos aspectos subjetivos de nossa vida emocional - nossos sentiment os de
tristeza, alegria, terror e raiva. Temos consciencia de que tendemos a sentir tristeza
quando separados de urn ente querido ou experimentamos uma perda de status, de que
sentimos alegria quando recebemos expressoes de afeto ou atingimos urn objetivo, e
sentimos raiva quando tratados injustamente. Como se ajustam estas experiencias emo-
cionais (ou afetivas) ao esquema da organiza<;ao da personalidade? Qual a sua rela<;ao
com as estruturas e estrategias cognitivas basicas?
Segundo nossa formula<;ao, os afetos relacionados ao prazer e a dor desempenham
urn papel fundamental na mobiliza<;ao e perpetua<;ao das estrategias cruciais. As estra-
tegias de sobrevivencia e reprodutivas parecem operar, em parte, atraves de sua liga<;ao
aos centros de prazer-dor. Conforme assinalamos anteriormente, atividades dirigidas
para a sobrevivencia e a reprodu<;ao levam ao prazer quando exitosamente consumadas,
e a "dor", quando obstaculizadas. As necessidades apetitivas relacionadas a alimenta<;ao
e ao sexo criam tensao, quando estimuladas, e gratifica<;ao, quando satisfeitas. Outras
estruturas emocionais que produzem ansiedade e tristeza, respectivamente, refor<;am os
sinais cognitivos que nos alertam para 0 perigo ou acentuam a percep<;ao de que perde-
mos algo de valor (Beck et ai., 1985). Portanto, os mecanismos emocionais servem para
refor<;arcomportamentos dirigidos a sobrevivencia e a vincula<;ao, mediante a expectati-
va e a experiencia de varios tipos de prazer. Ao mesmo tempo, mecanismos complemen-
tares servem para atenuar a<;oespotencialmente autodestrutivas ou perigosas, mediante
a provoca<;aode ansiedade e disforia (Beck et ai., 1985). Outros mecanismos automatic os,
associados com 0 sistema de controle e envolvidos na modula<;ao do comportamento,
serao discutidos a seguir.

Entre os componentes basicos da organiza<;ao da personalidade encontram-se se-

quencias de diferentes tipos de esquemas, que operam analogamente a uma linha de
montagem. Por razoes de simplifica<;ao, estas estruturas podem ser vistas operando em
uma progressao linear 16gica. Por exemplo, a exposi<;aoa urn estimulo perigoso ativa 0
"esquema de perigo" relevante, 0 qual inicia 0 processamento da informa<;ao. Na se-
quencia, sao ativados os esquemas afetivos, motivacionais, de a<;ao e de controle. A
pessoa interpreta a situa<;ao como perigosa (esquema cognitivo), sente ansiedade (esque-
ma afetivo), quer sair (esquema motivacional) e mobiliza-se para fugir (esquema de a<;ao
ou instrumental). Caso a pessoa julgue a fuga contraproducente, ela podera inibir este
impulso (esquema de controle).
 Nos transtornos do Eixo I, um molde especifico torna-se hipervalente e le\'a,
exemplo, a uma preocupa<;ao com a perda, 0 perigo ou a luta. No caso da depres_ao,
instala-se uma rea<;ao em cadeia: cognitivo -> afetivo -> motivacional -> motor. Em
situa<;5es pessoalmente significativas, a interpreta<;ao e 0 afeto alimentam a al<;aefeto-
II

rail, ou sistema de a<;ao.Por exemplo, ap6s interpretar uma rejei<;ao,uma expressao de

tristeza atravessava 0 rosto de Sue. Este processo, que ocorreu automaticamente, talvez
enha servido filogeneticamente como uma forma de comunica<;ao - um sinal de sofri-
mento, por exemplo. Concomitantemente, II esquemas de a<;ao" foram acionados: sua
estrategia particular de lidar com a rejei<;aofoi ativada, e ela experimentou um impulso
e ir a sala contigua e pedir a Tom que a reassegurasse. Ela foi mobilizada a atuar
egundo sua estrategia estereotipada. Neste ponto, ela poderia, ou nao, ceder ao seu
impulso de correr para Tom.

Sabemos que as pessoas nao costumam ceder a qualquer impulso, seja de rir, chorar
ou agredir. Outro sistema, 0 "sistema de controle", opera em conjun<;ao com 0 sistema
e a<;aopara modular, modificar ou inibir impulsos. Este sistema tambem se baseia em
cren<;as,das quais muitas, ou a maioria delas, saD realistas e adaptativas. Enquanto os
_ pulsos constituem os "quero", as Cl:en<;asconstituem os "fa<;a" ou "nao fa<;a" (Beck,
:976). Exemplos de tais cren<;assao: liE errado bater em alguem mais fraco ou maior do
_ e voce". "Deve-se respeitar as autoridades. "Nao se deve chorar em publico." Estas
=en<;as saD automaticamente traduzidas em comandos: "Nao bata". "Fa<;a 0 que for
::laI1dado." "Nao chore." As proibi<;5es, portanto, exercem uma for<;acontraria a expres-
--0 dos desejos. Sue tinha cren<;as pessoais especificas - neste caso, em particular: "Se
=: pedir reasseguramento demais a Tom, ele ficani zangado comigo" (uma previsao).
_ortanto, ela inibiu seu desejo de correr a sala contigua e perguntar-Ihe se ainda a amava.
Em terapia, e importante identificar as cren<;as (p. ex., "Nao sou amavel") que
_ iguram as interpreta<;5es pessoais, aquelas que, no sistema instrumental, iniciam a
= _- 0 (p. ex., "Pergunte-Ihe se ele ainda a ama"), e aquelas do sistema de controle, que
= -ernam previs5es e, conseqiientemente, facilitam ou inibem a a<;ao (Beck, 1976). 0
_,ema regulador ou de controle desempenha um papel crucial - muitas vezes nao
onhecido - no transtorno de personalidade, merecendo, conseqiientemente, que fale-
mais sobre ele.
As fun<;5es de controle podem ser divididas entre as relacionadas ao autocontrole
_:0 e, voltadas para 0 interior) e as envolvidas no relacionamento com 0 ambiente
0, primariamente sociais.
Os sistemas reguladores autodirigidos que tem particular relevancia nos transtor-
de personalidade estao relacionados ao modo como as pessoas se comunicam consi-
_ 3lesmas. As comunica<;5es internas consistem de automonitoramento, auto-avalia<;ao,
aprecia<;ao,auto-advertencias e auto-instruc;5es (Beck, 1976). Quando exagerado ou
- 'entes, estes process os tornam-se mais visiveis. As pessoas que se monitoram exa-
amente tend em a ser inibidas (vemos isto no transtorno evitativo de personalidade,
como em estados de ansiedade), ao passo que uma inibic;ao demasiado pequena
--= :ta a impulsividade.
Auto-aprecia<;5es e auto-avalia<;5es sao importantes metodos pelos quais as pessoas
_ ~em determinar se estao "no caminho certo". Embora a auto-aprecia<;ao os: a im-
ente representar observa<;5es de si mesmo, a auto-avaliac;ao implica fazer juizo de
acerca de si: bom-mau, valioso-inutil, amavel-nao-amavel. Auto-a\-alia<;5es nega-
tivas sac vistas manifestamente na depressao, mas podem operar de maneira mais sutil
na maioria dos transtornos de personalidade.
Ern seu funcionamento normal, este sistema de auto-avalia<;oes e autodireciona-
mentos opera de modo mais ou menos automatico. As pessoas podem nao ter conscien-
cia destas auto-sinaliza<;oes, a menos que especificamente lhes dirijam aten<;ao. Estas
cogni<;oespodem, entao, ser representadas de uma forma particular, denominada "pen-
samentos automaticos" (Beck, 1967). Conforme observamos anteriormente, estes pensa-
mentos automatic os tornam-se hipervalentes na depressao, sendo expressados ern ideias
como "Eu sou inutil" ou "Eu sou indesejavel".
As auto-avalia<;oes e auto-instru<;oes parecem derivar de estruturas mais profundas,
ou seja, os conceitos e os esquemas de si mesmo. De fato, autoconceitos exageradamente
negativos (ou positivos) podem ser os fatores que fazem corn que uma pessoa passe de
portadora de urn "tipo de personalidade" a ter urn "transtorno de personalidade". Por
exemplo, 0 desenvolvimento de uma visao rigida de si como sendo indefesa pode fazer
corn que a pessoa se desvie da experiencia de desejos de dependencia normais, na
infancia, para a dependencia "patoI6gica" do adulto. De maneira similar, uma enfase nos
sistemas de controle e ordem po de predispor uma pessoa a urn transtorno de personali-
dade, no qual estes sistemas passam a governar, ao inves de serem urn instrumento -
urn transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo.
No curso da matura<;ao, desenvolvemos uma variedade de regras que oferecern 0
substrato para nossas auto-avalia<;oes e autodirecionamentos. Estas regras igualrnente
formam a base para 0 estabelecimento de padroes, expectativas e pIanos de a<;ao.Assim,
uma mulher que tenha uma regra cujo conteudo e "Eu preciso sempre fazer urn trabalho
perfeito", po de estar continuamente avaliando 0 seu desempenho, louvando a si mesma
por atingir urn objetivo especifico, ou criticado-se por urn desempenho abaixo de seus
padroes. Como a regra e rigida, ela nao consegue operar de acordo corn uma regra mais
pratica e flexivel, tal como "0 importante e conseguir realizar 0 trabalho, mesmo que nao
saia perfeito". De modo similar, as pessoas desenvolvem regras de conduta interpessoal:
os "fa<;a e nao-fa<;a" podem levar a uma acentuada inibi<;ao social, encontrada nas
personalidades evitativas. Estas pessoas se sentirao ansiosas ate corn a ideia de violar
uma regra, como "Nao exponha 0 seu pesco<;o".
Transir;iio para transtorno do Eixo II. Ja discutimos a no<;aode "deslocamento cogni-
tivo". Quando as pessoas desenvolvem urn transtorno do Eixo II, elas tend ern a proces-
sar as informa<;oes seletivamente e de modo disfuncional.

As cren<;asque 0 paciente mantinha antes de desenvolver a depressao ou 0 trans-

torno de ansiedade tornam-se muito mais plausiveis e generalizadas. Cren<;astais como
"Se voce nao tern sucesso, nao vale nada", ou "Um born pai deveria sempre satisfazer
as necessidades de seus filhos", tornam-se mais absolutas e extremas. Alem disso, certo
aspectos da auto-imagem negativa sac acentuados e ampliados, de modo que 0 paciente
come<;aa perseverar na ideia "Eu sou inutil" ou "Eu sou urn fracasso". Pensamentos
negativos, que eram transit6rios e menos poderosos antes da depressao, tornam-se pre-
potentes e dominam os sentimentos e 0 comportamento do paciente (Beck, 1963).
Algumas das cren<;as condicionadas mais especificas sac ampliadas, de modo a
englobar urn espectro muito mais ample de situa<;oes. A cren<;aou atitude, "Se eu nao
tiver alguem para me guiar ern novas situa<;oes, nao serei capaz de enfrenta-Ias", e
estendida para "Se eu nao tiver sempre alguem forte a disposi<;ao, fracassarei". A
medida que a depressao aumenta, estas crenc:;aspodem ser ampliadas para "Ja que - ,
indefeso, preciso de alguem para cuidar de mim". As crenc:;as,portanto, tornam- e ;<:;

absolutas e extremas.
A facilidade com que tais pacientes aceitam suas crenc:;asdisfuncionais durante a
epressao ou transtomos de ansiedade sugere que perderam temporariamente a capacidade
e testar a realidade de suas interpretac:;oesdisfuncionais. Por exemplo, urn paciente depri-
::nido com a ideia "Sou urn ser humano desprezivel" parece roo dispor da capacidade de
aminar esta crenc:;a,ponderar evidencias contradit6rias e rejeita-la, mesmo que roo seja
poiada por evidencias. A incapacidade cognitiva parece repousar sabre a perda temporaria
o acesso a, e aplicac:;aode, moldes racionais de cognic:;ao,pelos quais testamos nossas
mnclusoes. A terapia cognitiva visa explicitamente "reenergizar" 0 sistema de teste de
:ealidade. Neste interim, 0 terapeuta serve de "teste de realidade auxiliar" para 0 paciente.
Os pacientes tambem diferem na maneira como processam os dados automatica-
_ ente. Trabalhos experimentais (Gilson, 1983) indicam que eles incorporam rapida e
c'cientemente informac:;oes negativas acerca de si mesmos, mas sao bloqueados no
.:cesso it informac:;aopositiva. 0 pensamento disfuncional predomina ainda mais, ficando
da vez mais dificil aplicar processos cognitivos corretivos e mais racionais.
Conforme salientamos antes, a maneira como as pessoas utilizam os dados referen-
a elas pr6prias e influenciado pela organizac:;aode sua personalidade. Quando existe
= '~m tipo de transtorno - uma sindrome clinica (Eixo I) ou urn transtorno de persona-
_ .ade (Eixo II) - 0 processamento ordenado destes dados torna-se sistematicamente
~ciadonum modo disfuncional. 0 vies na interpretac:;ao e 0 conseqiiente comportamento
- onfigurado pelas crenc:;ase atitudes disfuncionais dos pacientes.

Muitas das crenc:;asbasicas encontradas nos transtornos do Eixo II tornam-se apa-

:::..es quando 0 paciente desenvolve transtorno de ansiedade generalizada ou transtorno
- _ressivo maior. Por exemplo, algumas das crenc:;ascondicionais espedficas sao amplia-
---, de modo a incluir urn espectro muito mais amplo de situac:;oes.A crenc:;aou atitude
eu nao tiver ninguem para me guiar em situac:;oes novas, eu nao serei capaz de
petir" fica estendida para "Se nao houver alguem forte, acessivel 0 tempo todo, eu
me atrapalhar". A medida que a depressao aumenta, estas crenc:;as podem ser
_liadas para "Ja que eu sou impotente, preciso de alguem que se responsabilize e
_ e conta de mim". As crenc:;as,portanto, tornam-se mais absolutas e extremas.
Alem disso, as crenc:;asque 0 paciente mantinha anterior mente ao desenvolvimento
-= 'epressao (ou outro transtorno do Eixo I) tornam-se muito mais plausiveis e genera-
as: por exemplo, "Se voce nao tem sucesso, voce nao vale nada" ou "Uma boa mae
- -eria sempre satisfazer as necessidades de seus filhos". Da mesma forma, crenc:;a
-- a de si mesmo (a auto-imagem negativa) sao acentuadas e expandidas de modo a
__ar a totalidade do autoconceito (Beck, 1967), de tal forma que 0 paciente comec:;.aa
erar no pensamento "Eu nao valho nada" ou "Eu sou um fracasso". Crenc:;a ou
entos negativos que eram transit6rios e menos poderosos antes da depres ao
_;aID-seprepotentes e dominam os sentimentos e 0 comportamento do paciente.

o deslocamento na func:;aocognitiva, na transic:;aode urn transtorno de ersonalida-

: a urn estado de ansiedade e, depois para a depressao, e ilustrado pela experiencia
de Sue. Ate onde podia lembrar, tinha duvidas quanta a sua aceitabilidade. Quando seu
relacionamento com Tom foi amea<;ado, estas incertezas esporadicas transformaram-se
ern preocupa<;ao constante. A medida que moveu-se para a depressao, sua cren<;ade que
ela poderia ser indesejavel deslocou-se para a cren<;ade que ela era indesejavel.
De modo similar, a atitude de Sue quanta ao seu futuro deslocou-se de uma
incerteza cronic a para uma apreensao continua e, finalmente, tornando-se mais depres-
siva, para desesperan<;a quanta ao futuro. Alem disso, quando estava ansiosa, ela tendia
a imaginar catastrofes em rela<;aoao futuro, mas aceitava a catastrofe como se ja tivesse
ocorrido, depois que ficou deprimida.
Quando nao estava clinicamente deprirnida ou ansiosa, Sue era capaz de ter acesso
a alguma informa<;ao positiva relativa a si pr6pria: ela era uma "boa pessoa", considera-
da uma amiga leal e uma trabalhadora conscienciosa. A medida que ia ficando ansiosa,
ainda conseguia atribuir a si tais qualidades, mas elas pareciam menos relevantes -
talvez porque aparentemente nao the assegurassem urn relacionamento estavel corn urn
homem. Com 0 inicio da depressao, contudo, ela passou a ter dificuldade em reconhecer
ou mesmo pensar em suas qualidades positivas; mesmo quando era capaz de reconhece-
las, tendia a desqualifica-las, pois discordavam de sua auto-imagem.
Ja observamos que as cren<;as disfuncionais dos pacientes ficam mais extremas e
rigidas a medida que se desenvolvem os transtornos afetivos. Antes disso, Sue apenas
ocasionalmente endossaria a cren<;a "Nunca poderei ser feliz sem ter urn homem". A
medida que se desenvolveram sua ansiedade e depressao, esta cren<;apassou para "Serei
sempre infeliz se nao tiver urn homem".
A progressao da disfun<;ao cognitiva, desde urn transtorno de personalidade ate a
ansiedade e, depois, a depressao, e ilustrada pelo gradual comprometimento de seu teste
de realidade. Quando num estado ansioso, Sue era capaz de ver suas preocupa<;6es
catastr6ficas corn alguma objetividade. Ela conseguia ver que a ideia "Serei sempre
solitaria e infeliz se este relacionamento se romper" nao passava de urn pensamento.
Quando ficou deprimida, a ideia de que ela de fato seria sempre infeliz ja nao mais era
uma simples possibilidade: para ela, passou a ser uma realidade, urn fato.
Ern terapia, as cren<;as de longa data, que formam a matriz do transtorno de
personalidade, sac as mais dificeis de modificar. As cren<;asassociadas unicamente ao
transtornos afetivos e de personalidade estao sujeitas a uma melhora mais rapida por
serem menos estaveis. Portanto, e possivel, para uma pessoa, deslocar-se de urn molde
depressivo para urn mais normal, com psicoterapia, farmacoterapia, ou simplesmente
corn a passagem do tempo. Existe urn deslocamento na energia - ou catexe - de urn
molde para outro. Quando tal deslocamento ocorre, as caracteristicas do "transtorno de
pensamento" na depressao (vies negativo sistematico, hipergeneraliza<;ao, personaliza-
<;ao) diminuem muito. 0 molde "normal" dos transtornos de personalidade e mais
estavel que 0 molde depressivo ou ansioso. Ja que os esquemas no molde normal sao
mais densos e estao mais intensamente representados na organiza<;ao cognitiva, eles sao
menos passiveis de mudan<;as. Estes esquemas conferem a personalidade normal e ao
transtorno de personalidade suas caracteristicas distintivas. Dentro de cada transtorno de
personalidade, certas cren<;ase estrategias sac predominantes e formam urn perfil carac-
teristico. Estas caracteristicas distintivas serao discutidas no pr6ximo capitulo.
 3 Perfis Cognitivos
Vma maneira simples de abordar os transtornos de personalidade consiste ern
~nsar neles ern termos de certos vetores. Seguindo as formulac;6es de Horney (1950),
?<Jdemos ver estas estrategias interpessoais ern termos de como os tipos de persona-
-= ade se relacionam corn, e atuam ern relac;ao a outras pessoas, como usam 0 espac;o
_ terpessoal. Os individuos movem-se ou colocam-se contra, ern direc;ao a, para longe
::e, acima ou abaixo de outros. 0 dependente move-se em direriio a, e frequentemente
-' aixo (submisso, subserviente); outro tipo fica parado, podendo obstruir os outros; 0
:: sivo-agressivo; os narcisistas posicionam-se acima dos outros; 0 compulsivo pode
over-se acima, interessado no controle; 0 esquiz6ide move-se para longe e 0 evitativo
~_roxima-se e a seguir recua; as personalidades histrionicas usam 0 espac;o para atrair
: Qutros a elas1. Conforme veremos, estes vetores podem ser encarados como mani-
- ac;5esvisiveis de estrategias interpessoais especificas, associadas a transtornos de
~_ onalidade especificos.2
Este esboc;o simplificado apresenta uma maneira de ver os tip os de personalida-
-:: e os transtornos de personalidade, ern termos de como os individuos se posicionam
relac;ao as outras pessoas. Na medida ern que este padrao e visto como disfuncio-
- - , 0 diagn6stico de transtorno de personalidade justifica-se, quando 0 padrao leva
_ problemas que produzem sofrimento no paciente (p. ex., personalidade evitativa)
__ ) dificuldades corn outras pessoas ou corn a sociedade (p. ex., personalidade anti-
_-.; ). Entretanto, muitas pessoas corn diagn6stico de transtorno de personalidade
: veem a si mesmas como tendo tal transtorno. as individuos geralmente veem
- padr5es de personalidade como indesejaveis somente quando acarretam sinto-
. ex., depressao ou ansiedade), ou quando parecem interferir ern importantes
::_ac;5es sociais ou profissionais (como no caso das personalidades dependente,
'va, ou passivo-agressiva).
Diante de situac;6es que interferem na operac;ao de sua estrategia idiossincrasica -
emplo, quando uma pessoa depend~nte e separada, ou ameac;ada de separac;ao do
ignificativo, ou 0 obsessivo-compulsivo e lanc;ado ern uma situac;ao irremediavel
~ individuo podera desenvolver sintomas de depressao ou ansiedade. Ouhas
':eS3:taS corn transtornos de personalidade podem ver seus pr6prios padr5es como per-
~ente normais e satisfat6rios, mas recebem urn diagn6stico porque seu comporta-
e visto negativamente pelas outras pessoas, como no caso das personalida es
-=::-:::::~·5-ltas,esquiz6ide ou anti-social.
comportamentos (ou estrategias) observaveis, contudo, constituem apenas urn
::::::>::cn dos transtornos de personalidade. Cada transtorno caracteriza-se nao 6 por urn
_ ~ento disfuncional ou associal, mas por uma composic;ao de crenc;ase a °tu es,
~ eshategias. E possivel oferecer urn perfil distintivo de cada um destes ans 0 os,
- ~ 'orme observamos no Capitulo 2, os transtornos borderline e esquizotipico nao estao :new os
'0 erencia<;aode estrategias, porque nao se caracterizam por um conteudo de per e: to espedfi o.
- taka Ono (comunica<;aopessoal, 1988)chegou a uma formula<;aosemelhante' emente.
com base em suas caracteristicas cognitivas, afetivas e comportamentais tipicas. Embora
esta tipologia seja apresentada em sua forma pura, cabe lembrar que individuos especi-
ficos podem apresentar caracteristicas de mais de urn tipo de personalidade.

as individuos com transtorno de personalidade tend em a apresentar certos padroes

de comportamento hipertrofiados ou hiperdesenvolvidos, ao passo que outros padroes
saDsubdesenvolvidos. 0 transtorno obsessivo-compulsivo, por exemplo, pode ser carac-
terizado por uma excessiva enfase no controle, responsabilidade e sistematiza~ao, e uma
relativa deficiencia de espontaneidade e gra~a. Conforme e ilustrado na Tabela 3.1, os
demais transtornos de personalidade tambem apresentam uma forte preponderancia de
alguns padroes e uma fraca representa~ao de outros. As caracteristicas deficientes geral-
mente sao a contraparte das caracteristicas fortes. E como, se quando uma estrategia
interpessoal estivesse hiperdesenvolvida, a estrategia que a equilibra deixasse de desen-
volver-se adequadamente. Pode-se especular que, quando uma crian~a fica excessiva-
mente interessada em um tipo de comportamento predominante, ela obscurece a talvez
enfraque~a 0 desenvolvimento de outros comportamentos adaptativos.
Conforme sera mostrado nos capitulos seguintes, a prop6sito de cad a um dos
transtornos de personalidade, certas estrategias hiperdesenvolvidas podem ser derivati-
vos da compensa~ao de urn tipo especifico de autoconceito e de uma resposta a expe-
riencias evolutivas especificas. Igualmente, conforme indicado no Capitulo 2, a predispo-
si~ao genetica talvez favore~a 0 desenvolvimento de um tipo especifico de padrao, de
preferencia a outros padroes possiveis. Algumas crian~as, por exemplo, parecem orien-
tar-se para 0 divertimento, ao passo que outras mostram-se timid as e inibidas des de os
estagios evolutivos iniciais. Assim, a personalidade narcisista podera desenvolver-se a
medida que um individuo luta vigorosamente para superar um profundo sentimento de
desvalia. A personalidade obsessivo-compulsiva pod era desenvolver-se em resposta a
condi~oes ca6ticas da infancia, como uma forma de trazer ordem a um ambiente desor-
denado. Vma personalidade paran6ide podera formar-se em resposta a experiencias
precoces de trai~ao e engano; uma personalidade passivo-agressiva podera desenvolver-
se em resposta a manipula~ao por parte de outros.
A personalidade dependente muitas vezes representa uma fixa~ao a uma vincula-
~ao intima que, por uma variedade de razoes, po de ter sido refor~ada por membros da
familia, ao inves de normalmente atenuada ao longo do periodo de desenvolvimento. De
modo similar, uma personalidade histrionica podera ser evocada a pa~'!-;~ de experiencias
de recompensa por um exibicionismo exitoso: por exemplo, entreter os uutros para obter
aprova~ao e afeto.
Cabe notar que diferentes caminhos podem levar aos transtornos de personalidade.
as transtornos de personalidade narcisista, obsessivo-compulsivo, paran6ide, e mesmo
anti-social, por exemplo, podem desenvolver-se tanto como uma compensa~ao, como
atraves de um medo (isto e, resultante de um sentimento de caos, manipula~ao ou
vitimiza~ao), em conseqiiencia de refon;o das estrategias relevantes por outros significa-
tivos, ou atraves de ambos os metod os.
Nao podemos esquecer a importancia da identifica~ao com outros membros da
familia. Alguns individuos parecem adotar certos padroes disfuncionais de seus pais ou
irmaos, e construir sobre eles a medida que crescem. Em outros individuos, os transtor-
nos de personalidade parecem evoluir a partir da heran~a de uma forte predisposi~ao.
Assim, recentes pesquisas feitas por Kagan (1989)indicam que uma timidez precocemen-
:e demonstrada tende a persistir. E possivel que uma disposic;ao inata a timidez possa
ser reforc;ada por experiencias subseqiientes, de modo que, ao inves de simplesmente ser
:tao-assertivo, 0 individuo desenvolva uma personalidade evitativa.
E utH analisar as caracteristicas psicol6gicas dos individuos com transtornos de
~rsonalidade em termos da visao que tern de si mesmos e dos outros, suas crenc;as e
trategias basicas e seus afetos principais. Deste modo, os terapeutas podem obter perfis
::ognitivo-comportamentais-emocionais especificos, que os ajudem a compreender cada
::anstorno e facHitem 0 tratamento.

As pessoas diagnostic ad as como tendo transtorno evitativo de personalidade, se-

_ do os criterios do DSM-I1I-R, SaDportadoras do seguinte conflito-chave: elas gosta-
;;>de aproximar-se de outras pessoas e de conseguir desenvolver todo 0 seu potencial
_::electual e vocacional, mas temem ser magoadas, rejeitadas, ou fracassar. Sua estrategia
contraste com a personalidade dependente) consiste em retrair-se, evitar 0 envolvimento.
Visiio de si: Elas veem a si mesmas como socialmente incapazes e incompetentes em
- - ac;6esacademicas ou de trabalho.
Visiio dos outros: Elas veem os outros como potencialmente criticos, desinteressados
:: ::-epreciadores.

TABELA 3.1.
EstraUgias hiperdesenvolvidas e subdesenvolvidas tipicas
- tomo de Personalidade Estrategia hiperdesenvolvida Estrategia subdesenvolvida
ivo-compulsivo Controle Espontaneidade
Responsabilidade Grac;a
Sistematizac;ao
Busca de ajuda Au to-suficiencia
Apego Mobilidade
Autonomia Intimidade
Resistencia Assertividade
Passividade Atividade
Sabotagem Cooperac;ao
Vigil<lncia Serenidade
Desconfia!l.c;a Confianc;a
Suspeita Aceitac;ao
Auto-engrandecimento Compartilhamento
Competitividade Identificac;ao com 0 grupo
Combatividade Empatia
Explorac;ao Reciprocidade
Predac;ao Sensibilidade social
Autonomia Intimidade
Isolamento Reciprocidade
Vulnerabilidade social Auto-afirmac;ao
Evitac;ao Gregarismo
Inibic;ao
Exibicionismo Reflexividade
Expressividade Controle
Impressionismo Sistematizac;ao
 Crenr;as: Nao raro, as pessoas com este transtorno tern as seguintes cren<;as nucleares:
"Eu nao presto ... nao valho nada ... sou indigno de ser amado. Nao consigo tolerar
sentimentos desagradaveis". Estas cren<;as alimentam as cren<;as seguintes (de nivel
superior), condicionais: "Se as pessoas se aproximassem de mim, descobririam meu 'ver-
dadeiro eu' e me rejeitariam - e isto seria intoleravel" ou "Se eu empreender algo novo
e fracassar, ficarei arrasado".
o proximo nivel, que dita 0 comportamento, consiste de cren<;as instrumentais, ou
auto-instrutivas, tais como: "E melhor manter-se afastado de urn envolvimento arrisca-
do". "Devo evitar situa<;6es desprazerosas a todo custo." "Se eu pensar ou sentir algo
desprazeroso, devo tentar apaga-lo distraindo-me ou preparando algo" (bebida, droga, etc.).
Amear;as: As principais amea<;as sac de ser descoberto em uma "fraude", ser rebai-
xado, humilhado ou rejeitado.
Estrategia: A principal estrategia consiste em evitar situa<;6esnas quais poderiam ser
avaliados. Assim, tendem a retrair-se as mar gens dos grupos sociais e a evitar atrair a
aten<;ao.Em situa<;6es de trabalho, tendem a evitar novas responsabilidades ou a busca
de promo<;6es, devido ao temor do fracasso e subseqiiente reprova<;ao dos outros.
Afeto: 0 principal afeto e disforia, uma combina<;ao de ansiedade e tristeza, relacio-
nada a seus deficits na obten<;aodos prazeres que gostariam de receber de relacionamen-
tos intimos e do senso de dominio advindo da realiza<;ao. Eles experimentam ansiedade,
relacionada a expor-se em situa<;6es sociais ou de trabalho.
A sua baixa tolerancia a disforia evita 0 desenvolvimento de metodos de supera<;ao
de sua timidez, afirmando-se mais efetivamente. Visto que sac introspectivos e monito-
ram seus sentimentos continuamente, sac agudamente sensiveis aos proprios sentimen-
tos de tristeza e ansiedade. lronicamente, apesar de sua excessiva consciencia de senti-
mentos negativos, evitam identificar pensamentos desagradaveis - uma tendencia que
se ajusta a sua estrategia principal, denominada "evita<;ao cognitiva".
A baixa tolerancia a sentimentos desagradaveis e a sensibilidade a rejei<;aoperpas-
sam todas as suas a<;6es. Diferente da pessoa de pendente, que enfrenta 0 medo de
fracassar apoiando-se em outros, a pessoa evitativa simplesmente reduz suas expectati-
vas e permanece afastada de qualquer envolvimento que implique risco de fracasso ou
rejei<;ao.

Os individuos com transtorno dependente de personalidade veem a si mesmo

como indefesos e, portanto, tentam vincular-se a alguma figura mais forte, que lhes
ofere<;aos recursos para sua sobrevivencia e felicidade.
VisCiode si: Eles percebem a si mesmos como carentes, fracos, indefesos e incompetentes.
VisCio dos outros: Veem os "cuidadores" fortes de maneira idealizada: como prove-
dores, apoiadores e competentes. Em contraste com a personalidade evitativa, que se
mantem afastada de "relacionamentos envolventes" e, por conseguinte, nao recebe apoio
social, a personalidade dependente pode ter urn funcionamento social muito born, en-
quanta a figura forte estiver acessivel.
Crenr;as: Estes pacientes acreditam que precis am das outras pessoas - especifica-
mente de uma pessoa forte - para sobreviver. Alem disso, acreditam que sua felicidade
depende da disponibilidade de tal figura. Eles acreditam que precisam de urn flux
continuo e ininterrupto de apoio e encorajamento. Conforme disse uma paciente depen-
dente: "Eu nao consigo viver sem urn homem". Ou: "Nao consigo ser feliz, a menos qu-
seja amada".
 Em termos da hierarquia de cren<;as, sua cren<;a nuclear e algo como: "Eu
-ompletamente indefeso", ou "Eu estou completamente s6". Suas cren<;as condicio c
--0: "56 consigo funcionar se tiver acesso a alguem competente", "Se for abandonado,
~ morro", "Se nao for amado, serei sempre infeliz". 0 nivel instrumental consiste em
_ perativos, tais como: "Nao ofend a 0 provedor", "Fique per to", "Cultive urn relacio-
::JaIDento0 mais intimo possivel", "Seja subserviente para mante-lo pr6ximo".
Amea9a: A principal amea<;a ou trauma relaciona-se a rejei<;aoou abandono.
Estrategia: A principal estrategia consiste em cultivar urn relacionamento dependen-
, frequentemente mediante a subordina<;ao a uma figura "forte" e tentando aplacar ou
_ adar esta pessoa.
Afeto: 0 principal afeto e ansiedade - a preocupa<;ao acerca de uma possivel
tura do relacionamento dependente. Eles periodicamente experimentam elevada an-
ade, quando percebem tensao no relacionamento. Com 0 afastamento da figura de
endencia, podem cair em depressao. Por outro lado, experimentam gratifica<;ao ou
- coria, quando seus desejos de dependencia sao contemplados.

Individuos com transtorno passivo-agressivo de personalidade tern urn estilo opo-

""';onal,que desmente 0 fato de quererem reconhecimento e apoio das figuras de auto-
--= de. 0 principal problema e urn conflito entre seu desejo de obter os beneficios
- 1eridos pelas autoridades e seu desejo de manter a autonomia. Por conseguinte,
:_ uram manter 0 relacionamento permanecendo passivos e submissos, mas a medida
-:.~e entem a perda da autonomia, subvertem as autoridades.
VisCiode si: Eles podem perceber a si mesmos como auto-suficientes, porem vulne-
~eis a intromissao de outros. (Entretanto, sao atraidos por figuras e organiza<;6es fortes,
__ ue anseiam por aprova<;ao e apoio social. Portanto, estao frequentemente em conflito
_ -e 0 desejo de vincula<;ao e 0 medo da intromissao.)
VisCio dos outros: Veem os outros - especificamente as figuras de autoridade -
o intrusivos, exigentes, intrometidos, controladores e dominadores, mas, ao mesmo
0, aprovadores, complacentes e provedores.

Cren9as: Suas cren<;as nucleares tern a ver com no<;6estais como: "Ser controlado por
__-os e intolenivel" ou "Tenho de fazer as coisas a meu modo" ou "Eu mere<;oaprova-
: ,or tudo 0 que fiz".
Seus conflitos se expressam em cren<;astais como: "Preciso ser cuidado e apoiado
7- - autoridade" versus "Preciso proteger minha identidade". (0 mesmo tipo de conflito
'tas vezes e expressado pelos pacientes borderline.) A cren<;acondicional e expressa em
- _ os tais como: "Se eu seguir as regras, perderei minha liberdade de a<;ao".As cren<;as
'=:r.lmentais giram em torno do adiamento da a<;aoesperada pela autoridade, ou obede-
perficialmente, mas nao substancialmente.
Amea9a: A principal amea<;a ou temor gravita em torno da perda de aprova<;ao e
a<;aoda autonomia.
E traUgia: A principal estrategia consiste em fortificar sua autonomia mediante uma
osa oposi<;aoas figuras de autoridade, ao mesmo tempo que ostensivamente corte-
° favores das autoridades. Eles tentam escapar ou contornar as regras num e pirito
- - -'elado desafio. Sao muitas vezes subversivos, no sentido de que nao realizam as
12.:-e::c'iS a tempo, nao comparecem as aulas, e assim por diante - em Ultima aruilise, urn
_ rtamento autodestrutivo. Entretanto, superficialmente, devido a ua necessidade
- - :!._ TOVa<;aO, podem mostrar-se obedientes e cultivar a boa vontade das autoridades.
Muitas vezes, tern urn forte tra<;o passivo. Eles tendem a seguir a linha de menor
resistencia, freqiientemente evitando situa<;oes competitivas, e interessam-se mais por
empreendimentos solitarios.
Afeto: 0 principal afeto e raiva nao expressada, associada a rebeliao contra as regras
de uma autoridade. Este afeto, que e consciente, alterna com a ansiedade, quando
antecipam reprimendas e sac amea<;ados com 0 "corte de suprimentos".

As palavras-chave para os obsessivo-compulsivos sac "controle" e "dever". Estes

individuos fazem da justifica<;ao dos meios para urn fim uma virtude, a pontes de os
meios tornarem-se urn fim em si mesmos. Para eles, "ordem e bondade".
Visao de si: Eles se veem como responsaveis por si mesmos e pelos outros. Acredi-
tam depender deles que as coisas sejam feitas. Eles sac responsaveis perante a sua
propria consciencia perfeccionista. Sao conduzidos pelos "deve". Muitas das pessoas
com este transtorno tern uma imagem nuclear de si mesmas como incapazes ou indefe-
sas. A profunda preocupa<;ao quanta a ser indefeso esta vinculada a urn temor de ficar
assoberbado e incapaz de funcionar. Nestes casos, sua enfase excessiva em sistemas
representa uma compensa<;ao para a sua percep<;ao de defeituosidade e impotencia.
Visao dos outros: Eles percebem os outros como demasiadamente descuidados, mui-
tas vezes irresponsaveis, auto-indulgentes ou incompetentes. Eles aplicam os "deve" aos
outros com liberalidade, numa tentativa de compensar suas proprias fraquezas.
Cren{:as: No transtorno obsessivo-compulsivo grave, as cren<;as nucleares sac: "Eu
poderia ser esmagado", "Eu sou basicamente desorganizado ou desorientado", "Preciso
de ordem, de sistemas e regras para sobreviver". Suas cren<;as condicionais sac: "Se eu
nao tiver sistemas, tudo vira abaixo", "Qualquer falha ou defeito no desempenho causa-
ra uma avalanche", "Se eu ou os outros nao desempenharmos de acordo com os mais
altos padroes, fracassaremos", "Se eu falhar nisso, serei urn fracasso como pessoa".
Suas cren<;as instrumentais sac imperativas: "Preciso estar no controle", "Preciso
virtualmente fazer tudo corretamente", "Eu sei 0 que e melhor", "Detalhes sac cruciais",
"As pessoas deveriam agir melhor e tentar com maior vigor", "preciso empurrar a mim
(e aos outros) 0 tempo toda", "As pessoas devem ser criticadas para evitar erros futu-
ros". Freqiientes pensamentos automaticos tingidos de criticismo sac: "Por que nao
conseguem fazer a coisa certa?" ou "Por que eu sempre me engano?"
Amea{:as: As principais amea<;as sac constituidas por falhas, erros, desorganiza<;ao
ou imperfei<;6es.Eles tend em a "catastrofizar", que" as coisas escaparao ao controle" ou
que eles "nao serao capazes de fazer as coisas".
Estrategias: Sua estrategia gravita em tome de urn sistema de regras, padroes e
"deveres". Ao aplicar regras, avaliam e pontuam 0 desempenho dos outros, como tam-
bem 0 proprio. Para atingir seus objetivos, tentam exercer 0 maximo de controle sobre
seu proprio comportamento e 0 de outros envolvidos na consecu<;ao de seus objetivos.
Eles tentam afirmar 0 controle sobre 0 seu proprio comportamento, sendo excessivamen-
te diretivos, desaprovadores ou punitivos. Este comportamento instrumental po de levar
a coer<;aoe a escraviza<;ao.
Afeto: Devido aos seus padroes perfeccionistas, estes individuos inclinam-se parti-
cularmente a rancores, decep<;oese castigo, de si proprios e de outros. A resposta afeti a
a sua antecipa<;ao de urn desempenho inferior aos padroes e de ansiedade. Quando
ocorre urn "fracasso" grave, podem ficar deprimidos.
 A palavra-chave para 0 transtorno paran6ide de personalidade e "desconfian~a". E
oncebivel que, sob certas circunstancias, cautela, procurar motivos ocultos ou nao con-
"ar nos outros possa ser adaptativo - mesmo salvar a vida -, mas a personalidade
?<lian6ideadota esta postura na maioria ou em todas as situa~5es, mesmo nas mais benignas.
Visiio de si: As personalidades paran6ides veem-se como justas e maltratadas pelos
utros.
Visiio dos outros: Elas veem as outras pessoas como essencialmente desonestas,
ganadoras, traidoras e encobertamente manipuladoras. Acreditam que os outros que-
::ern interferir em sua vida, rebaixa-las, discrimina-las, tudo de maneira secreta ou oculta,
:. b uma tac.hada de inoc.enda. Os paran6ides podem pensar que os outros Iormam
oaliz5es secretas contra eles.
Crenr;as: A cren<;a nuclear consiste de no<;5escomo: "Sou vulneravel a outras pes-
=. as", "Nao se pode confiar nos outros", "Seus motivos SaDsuspeitos", "Eles SaDenga-
:-.adores", "Eles querem me prejudicar ou depreciar". As cren<;ascondicionais SaD:"Se eu
:-.aotomar cuidado, eles iraQ me manipular, maltratar ou tirar vantagem de mim", "Se
~ em amistosamente, e porque estao tentando me usar", "Se eles estao distantes, isto
_ a que SaD hostis". As cren<;as instrumentais (ou auto-instrutivas) SaD:"Esteja em
~::.arda","Nao confie em ninguem", "Procure motivos ocultos", "Nao se deixe enganar".
Amear;as: Os principais temores relacionam-se a ser secretamente manipulado, con-
:ado, humilhado ou discriminado.
Estrategias: Como esta no<;aode que as outras pessoas estao contra elas, as persona-
-;0 es paran6ides SaD levadas a ser hipervigilantes e sempre alertas. Sao cautelosas,
- - onfiadas, buscando indicios, todo 0 tempo, que possam trair os "motivos ocultos"
- - seus "adversarios". Por vezes, podem confrontar estes" adversarios" com alega<;5es
-~entes a estarem sendo enganados, provocando, conseqiientemente, 0 tipo de hostili-
-=..:'" que acreditavam ja existir.
Afetos: 0 principal afeto e raiva acerca do presumido abuso. Algumas personalida-
_aran6ides, entre tanto, podem, alem disso, experimentar constante ansiedade quanta
~ ea<;aspercebidas. Esta dolorosa ansiedade muitas vezes faz com que busquem a terapia.

As personalidades anti-sociais podem assumir variadas formas: a expressao do

_ rtamento anti-social pode variar consideravelmente (ver DSM-III-R; APA, 1987),
_..:~ er conivente, manipular e explorar, ate 0 ataque direto.
: -j iio de si: Em geral, estas personalidades veem a si mesmas como solitarias,
._<omase fortes. Algumas veem-se como tendo sido abusadas e maltratadas pela
. de, justificando com isto a vitimiza<;ao de outros por acreditarem que elas 0
Outras podem simplesmente lan<;ar-se no papel de predador, num mundo da
ao", no qual infringir as leis da sociedade e normal e ate mesmo deseja el.
- -; iio dos outros: Os individuos anti-sociais veem os outros ou como exploradores e,
'"""- 0, merecedores de ser explorados em troca, ou como fracos e vulnera e' , mere-
~ _ortanto ser predados .
•...renr;as: As cren~as nucleares SaD:"Preciso cuidar de mim", "Preciso er 0 ao-re or,
0= serei eu a vitima". A personalidade anti-social tambem acredita que "Os outros
dros ou otarios" ou "Os outros SaDexploradores, por isto tenho 0 direito de
_.:- os tambem". Esta pessoa acredita ter 0 direito de infringir as regras - as regras
sac arbitrarias e destinadas a proteger os "que tem" contra os "que nao tem". Esta visao
contrasta com a das pessoas com personalidade narcisista, que acreditam ser individuo
tao especiais e unicos que estao acima das regras - uma prerrogativa que acredita
todo mundo deveria conseguir reconhecer e respeitar facilmente.
A cren<;a condicional e: "Se eu nao 'sacanear' (manipular, explorar ou atacar) 0
outros, jamais receberei 0 que mere<;o". As cren<;as instrumentais ou imperativas sac:
"Pegue 0 outro antes que ele te pegue", "Agora e a sua vez", "Pegue, voce merece".
Estrategia: As principais estrategias caem em duas categorias. A personalidade ma-
nifestamente anti-social abertamente ataca, rouba e frauda outros. 0 tipo mais sutil - 0
"malandro" - procura enganar os outros e, atraves de sutis e ardilosas manipula<;6es,
explorar e frauda-los.
Afeto: Quando um afeto particular esta presente, trata-se essencialmente de raiva -
quanto a injusti<;a de os outros terem as posses que eles (as personalidades anti-socia is)
merecenl.

A palavra-chave para os narcisistas e "auto-engrandecimento".

VisCiode si: As personalidades narcisistas veem a si mesmas como especiais e unicas
- quase um principe ou uma princesa. Acreditam-se dotados de uma situa<;ao especial
que os coloca acima da massa das pessoas comuns, e consideram-se superiores e com
direito a favores e tratamento especiais; encontram-se acima das regras que governam a
outras pessoas.
VisCiodos outros: Embora possam ver as outras pessoas como inferiores, nao 0 fazem
no mesmo sentido das personalidades anti-sociais: simplesmente veem-se como presti-
giosos e acima da media das pessoas comuns; veem os outros como seus vassalos ou
subordinados. Buscam admira<;ao dos outros, primariamente para documentar a sua
pr6pria grandiosidade e preservar sua condi<;aode superioridade.
Cren(:as: As cren<;as narcisistas nucleares sao as seguintes: "Uma vez que eu sou
especial, mere<;o aten<;6es, privilegios e prerrogativas especiais", "Sou superior aos ou-
tros, e eles deveriam reconhecer isto", "Estou acima das regras".
As cren<;as condicionais sao: "Se os outros nao reconhecem minha condi<;aoespecial,
deveriam ser punidos", "Para manter minha condi<;aosuperior, devo esperar a subser-
viencia dos outros". A cren<;a instrumental e: "Tente, por todos os meios, insistir em, ou
demonstra, sua superioridade."
Estrategia: A principal estrategia consiste em fazer todo 0 possivel para refor<;arsua
condi<;ao superior e expandir seu dominio pessoal. Assim, eles podem buscar g16ria,
riqueza, posi<;ao social, poder e prestigio como meios de continuamente refor<;ar sua
imagem "superior". Eles tendem a ser altamente competitivos com ou tros que reclamam
um status igualmente eleva do, podendo recorrer a estrategias manipuladoras para atingir
seus fins.
Uma vez que estao acima das regras que governam a humanidade comum, "vale
tudo" para eles. Diferente da personalidade anti-sociat nao tem uma visao cinica das
regras da conduta humana: eles simplesmente consideram-se isentos delas. Eles veem a
si mesmos como parte da sociedade, porem no estrato mais elevado.
Afeto: 0 principal afeto e raiva, quando outras pessoas nao lhes conferem a admira-
<;aoou 0 respeito que acreditam merecer, ou os decepcionam de alguma outra forma.
Eles inclinam-se a ficar deprimidos, porem, se suas estrategias sao frustradas. Por exem-
plo, psicoterapeutas trataram de varios "negociantes" de Wall Street que ficaram depri-
_ 'dos depois que suas manipula<;oes foram descobertas e foram publicamente desgra, -
os. Eles acreditavam que, ao cair de sua elevada posi<;ao,haviam perdido tudo.

A palavra-chave para a personalidade histrionica e "expressividade", que incorpora

_ ,endencia a emocionalizar au romancear todas as situac;oes e ten tar impressionar e
...c. . var as au tros.
Visiio de si: Eles veem a si como encantadores, impressionantes e merecedores de aten<;ao.
Visiio dos outros: Veem os outros de maneira favoravel, enquanto conseguem provo-
~ sua aten<;ao, divertimento e afeto. Eles tentam formar fortes alian<;as, contanto que
: 'am a centro do grupo e que os outros desempenham 0 papel de uma plateia atenta.
"':- contraste com as personalidades narcisis,tas, estao muito envolvidos com suas inte-
:--6es minuto-a-minuto com outras pessoas, e sua auto-estima depende de receberem
tinuas expressoes de apre<;o.
Crenras: A pessoa com transtorno histrionico frequentemente possui cren<;as l1uclea-
- l:ais como: "Nao sou basicamente atraente", "Preciso ser admirada para ser feliz".
"':-- e as cren<;as compensat6rias estao: "Sou muito amavel, divertida e interessante",
u digna de admira<;ao", "As pessoas devem admirar-me e estar as minhas ordens",
.=..-es nao tern a direito de negar meus justos meritos".
s cren<;as condicionais incluem as seguintes: "Nao sou nada, a menos que eu cative
- ~ soas", "Se nao conseguir entreter as pessoas, elas me abandonarao", "Se as pessoas
-- respondem, elas nao prestam", "Se nao conseguir cativar as pes soas, fico indefesa".
s pessoas histrionicas tend em a ser globais e impressionistas em seu pensamento,
rator que se reflete em sua cren<;a instrumental: "Posso seguir meus sentimentos".
:=.:- _ anto os obsessivo-compulsivos sao guiados par sistemas derivados racional au
- echlalmente, as histrionicos sao prima riamente guiados pelos sentimentos. Os his-
-' 'cos que sentem raiva podem usa-la como razao suficiente para punir alguem. Se
-em. afei<;ao,consideram isto uma justificativa para despejar seu afeto (mesmo que
mudar para outro tipo de expressao minutos ap6s). Se sentem tristeza, e razao
-"":ente para chorar. Eles tendem a dramatizar seus modos de comunicar a sensa de
.-=--=a<;ao au desespero, como na "tentativa de suicfdio histrionica". Estes padroes gerais
-=--..em-seem imperativos como "Expresse seus sentimentos", "Seja divertido", "Mos-
essoas que elas a magoaram".
~ trategia: Eles usam a dramaticidade e a demonstra<;ao para prender as pessoas.
a nao conseguem as coisas a seu modo, acreditam estar sendo tratados injusta-
, e tentam coagir a submissao au ajustar as contas com explosoes temperamentais.
= :olerancia a frustra<;ao e baixa, podendo recorrer ao pranto, comportamento agressi-
= estos suicidas para "punir" a ofens or. Suas tentativas de suiddio podem ser serias
cialmente fatais, mesmo sendo impulsivas .
. -1. eto: 0 afeto predominante e a alegria, muitas vezes misturada com hilaridade e
= tipos de humor elevado, quando tern sucesso em envolver outras pessoas. Bas
. ente experimentam uma ansiedade subjacente, que reflete seu modo da rejeic;ao.
o contrariadas, seu afeto pode rapidamente transformar-se em raiva ou tr' eza .

.;, palavra-chave no transtorno esquiz6ide de personalidade e "isolamen 0". Os

uos esquiz6ides sao a corporifica<;ao da personalidade au tonoma. Des d' oem-
se a sacrificar a intimidade para preservar seu desinteresse e autonomia.
VisCio de si: Veem a si mesmos como auto-suficientes e solitarios. Valorizam a
mobilidade, independencia e empreendimentos solitarios. Preferem tomar decisoes po:
conta pr6pria e realizar atividades solitarias, a envolver-se num grupo.
VisCio dos outros: Veem os outros como intrusivos, e a intimidade, como abrind
oportunidade para que outras pessoas se intrometam em suas vidas.
Crent;:as: Sua cren<;a nuclear consiste de no<;oescomo: "Sou basicamente solitario"
"Relacionamentos intimos com outras pessoas sao confusos e nao-gratificantes", "Posse
fazer melhor as coisas se nao sou atrapalhado pelos outros", "Relacionamentos intim~
sao indesejaveis porque interferem em minha liberdade de a<;ao".
As cren<;as condicionais san: "Se eu me aproximar demais de outras pessoas, elas:
colocarao suas garras em mim", "Nao posso ser feliz, a menos que tenha comple
mobilidade". As cren<;asinstrumentais sao "Nao chegue muito perto", "Mantenha distan-
cia", "Nao se envolva".
Estrategia: Sua principal estrategia interpessoal consiste em manter distilncia d~
outras pessoas, na medida do possivel. Eles podem juntar-se a outros por razoes espec-
ficas, tais como atividades profissionais ou sexo, mas, de outro modo, se distanciam. Sa
prantamente amea<;ados por quaisquer a<;oesque representem envolvimento.
Afeto: Enquanto man tern distancia, os esquiz6ides podem experimentar urn baix
nivel de tristeza. Quando for<;ados a urn encontro intimo, podem ficar muito ansioso::
Em contraste com as personalidades histrionicas, nao se inclinam a mostrar seus senc.-
mentos, seja verbalmente ou atraves de expresoes faciais, conseqiientemente transmitin-
do a impressao de nao terem sentimentos intensos.

Os transtornos de personalidade tambem podem ser caracterizados por seus estil~

cognitivos, que podem ser urn reflexo das estrategias de comj::>ortamentodo paciente.
estilos cognitivos tratam da maneira pela qual as pessoas processam a informa<;ao,opos -
ao conteudo especifico do processamento. Muitos tipos de personalidade tern estil~
cognitivos tao marc antes, que vale a pena descreve-Ios.
As pessoas com transtorno histrionico de personalidade usam a estrategia da "e:&
bi<;ao" para atrair as pessoas e satisfazer seus pr6prios desejos de apoio e intimidad
Quando falha a estrategia de entreter e impressionar, apresentam uma manifesta exib:-
<;ao de "dramaticidade" (chora, raiva, etc.) para punir os ofens ores e coagi-Ios a ~
submeter. 0 processamento de informa<;oes apresenta a mesma qualidade global e irr.-
pressionista. Estes individuos "nao veem as arvores por causa da floresta". Podem faze
interpreta<;oes estereotipadas, amplas e globais de uma situa<;ao,as expensas de detalh~
cruciais. Eles tendem a responder a sua gestalt da situa<;ao, baseados em informa<;o~
inadequadas.
As pessoas com transtorno histrionico de personalidade tambem inclinam-se a lig~
urn padrao a uma situa<;ao, mesmo que nao se encaixe. Por exemplo, se outras pessoa:
parecem nao responder ao seu entretenimento, julgam a situa<;ao de maneira integral -
"Estao me rejeitando" -, ao inves de ver as condi<;oesespecificas possivelmente resporr
saveis pelo comportamento dos outros. Assim, esquecem-se do fato de que as outriE
pessoas possam estar cansadas, enfastiadas ou preocupadas com outras coisas. Es·
qualidade impressionista tambem se evidencia na maneira como colocam urn brilho e
toda experiencia: os acontecimentos sao romanceados na forma de urn grande drama 0
tragedia. Finalmente, uma vez que se afinam mais a avalia<;aosubjetiva do que objeti\--
 eventos, tendem a usar seus sentimentos como guia decisivo para sua interpreta<;ao_
_- S5im, se sentem desconforto num encontro com outra pessoa, isto significa que e ta
_ -oa e ma; se sentem euforia, entao a outra pessoa e maravilhosa.
As pessoas com personalidade obsessivo-compulsiva, em marcado contraste com 0
- 'onicos, "nao veem a floresta por causa das arvores". Estas pessoas focalizam tanto
- etalhes que perdem 0 padrao geral. Por exemplo, alguem com este transtorno pode
-dir, com base em algumas falhas no desempenho de outra pessoa, que esta fracassou,
o que estas falhas tenham simplesmente representado algumas varia~6es num
penho global exitoso. Alem disso, em contraste com os histrionicos, as pessoas
transtorno obsessivo-compulsivo de personalidade tend em a minimizar a experien-
bjetiva. Assim, privam-se de parte da riqueza da vida e do acesso aos sentimentos,
o Fonte de informa~6es que aumentam a significancia de ventos importantes.
o estilo de pensamento das pessoas com transtorno evitativo de personalidade
==.:-e
dos individuos descritos anteriormente. Da mesma forma que tendem a evitar
- r;6es que farao com que se sintam mal, tambem empregam um mecanismo de
_: r;ao interna". Assim que come~am a ter um sentimento desagradavel, tent am
-::a-Io, distraindo sua aten~ao para algo diferente ou preparar algo rapidamente, por
- plo uma bebida. Tambem evitam pensamentos que poderiam produzir sentimentos
radaveis.
Os estilos cognitivos 'dos outros transtornos de personalidade nao san tao nitida-
definidos como os dos transtornos hi pouto descritos.

A Tabela 3.2 relaciona as caracteristicas de nove transtornos de personalidade. As

_was duas colunas listam as vis6es de si e as de outros; a coIuna seguinte fornece
r;asespedficas; a ultima coluna lista as estrategias espedficas. Pode-se ver, a partir
tabela, como a visao de si e dos outros e as cren~as espedficas levam a uma
:e£ia espedfica. Embora a estrategia, ou comportamento, ofere<;a a base para a
:a:<;aodo diagn6stico de transtorno de personalidade, e importante, para uma plena
_ eensao da natureza do transtorno, clarificar 0 conceito de si, conceito dos outros,
~ r;as. Estes componentes cognitivos estao envolvidos no processamento das infor-
- e, quando ativados, acionam a estrategia relevante.

TABELA 3.2
Perfil das caracteristicas dos transtomos de personalidade
:no de Visao de si Visao dos Principais cren<;as Principal estrategia
~=ali-, dade outros
Vulneravel a de- Criticos E terrivel ser rejeitado, Evitar situa<;6es de
precia<;ao, rejei<;ao Depreciadores rebaixado avalia<;ao
Socialmente inca- Superiores Se as pessoas cOlll7ecerell1 Evitar sentimentos ou
paz meu verdadeiro eu, me pensamentos desa-
Incompetente rejeitarao gradaveis
Nao consigo tolerar sen-
timentos desagradaveis
Carente (Idealizados) Necessito das pessoas Cultivar relaciona-
Fraco Provedores para sob reviver, ser feliz mentos de dependen-
Indefeso Apoiadores Necessito de um fluxo cia
Incompetente Competentes continuo de apoio e en-
corajamento
 TABELA 3.2 (Continuac;ao)
Transtorno de Visao de si Visao dos Principais crenc;as Principal estrategia
personalidade outros
Passivo-agres- Auto-suficiente Intrusivos Os outros interferem ern Resistencia passiva
sivo Vulnenivel ao con- Exigentes minha liberdade de ac;ao Submissao superficia.
trole, a interferen- Interferentes o controle por outros e Escapar e contorna:-
cia Controladores intoleravel regras
Dominadores Tenho de fazer as coisas
a minha maneira
Obsessivo- Responsavel Irresponsaveis Eu sei 0 que e melhor Aplicar regras
compulsivo Confiavel Negligentes Os detalhes sao cruciais Perfeccionismo
Obstinado Incompetentes As pessoas deverio11l fa- Avaliar, controlar
Competente Auto-indul- zer melhor, ten tar corn "Deveres", crHicar,
gentes mais afinco punir

Paran6ide Correto Interferentes Os motivos sac suspeitos Cautela

Inocente, nobre Maliciosos Esteja ern guarda Procure motivos ~
Vulneravel Discriminad 0- Nao confie tos
res Acuse
Motivos abusi- Contra-ataque
vos
No direito de infringir re-
Anti-social Solitario Vulneraveis gras Ataque, roube
Autonomo Exploraveis Os outros sao otarios, Engane, manipule
Forte trouxas
Os outros sao explora-
veis
Narcisista Especial, unico Inferiores Visto que sou especial,
Merecedor de re- Admiradores eu merer;o regras espe-
gras especiais; su- ciais Use os outros
perior Eu estou acima das re- Transcenda as reo
Acima das regras , gras Manipulador
Eu sou melhor que os Competitivo
outros
Histrionico Glamouroso Seduziveis As pessoas estao ai para Use a dramaticida -
Impressionante Receptivos me servir ou admirar o charme; acessos
Admiradores Elas nao tern 0 direito temperamentais, c --
de negar meus justos di- ro; gestos suicidas
reitos
Eu posso seguir os meus
sentimentos
Esquiz6ide Auto-suficiente Intrusivos Os outros nao sac grati- Mantenha distancE
Solitario ficantes
Relacionamentos sac
confusos e indesejaveis

Uma pessoa evitativa, Jill, por exemplo, via a si como socialmente inca paz, send
por isto, vulneravel a depreciac;ao e a rejeic;ao. Sua visiio dos outros, como critico ::
depreciadores, complementava seu senso de vulnerabilidade. Sua cren{:a, de que a rej
c;ao era algo terrivel, adicionava enorme valencia a sua sensibilidade, tendendo a i
o significado de qualquer rejeic;ao prevista ou atual. Com efeito, esta crenc;a em particu
tendia a ocultar a retroalimenta<;ao positiva. Sua antecipa<;ao da rejei<;aofazia com q -
se sentisse cronicamente ansiosa com outras pessoas, e a amplificac;ao de quaisquer si~
de nao-aceitac;ao faziam-na sentir-se mal.
 Duas outras crenl;as contribuiam para que se afastasse de envolvimentos, ou seja, a
::e que, se chegasse perto das pessoas, elas a reconheceriam como inferior e inadequada,
:: de que ela nao conseguiria tolerar sentimentos desagradaveis, 0 que fazia com que
=--itasse 0 seu surgimento. Portanto, pressionada por suas varias crenl;as e atitudes, ela
:::::apropelida a {mica estrategia que acomodaria suas serias preocupal;oes - nomeada-
-ente, evitar quaisquer situal;oes nas quais pudesse ser avaliada. Alem disso, devido a
_ a baixa tolerancia a sentimentos ou pensamentos desagradaveis, ela cronicamente
ligava quaisquer pensamentos que pudessern evocar sentimentos desagradaveis. Na
:apia, apresentava dificuldade em tomar decisoes, identificar pensamentos automaticos
ativos ou examinar suas crenl;as basicas, pois isto acarretaria tais sentimentos. 0
= ograma basico e ilustrado na Figura 3.1.

FIGURA 3.1 - Rela-

(iio das visoes e cren-
(as com as estralf!gias
busicas.

Urn fluxograma similar pode ser construido para cada urn dos demais transtornos
- ~rsonalidade. 0 fluxograma deveria incorporar as crenl;as distintivas e os pad roes
-omportamento resultantes. A pessoa com transtorno dependente de personalidade,
exemplo, difere de outra com personalidade evitativa, na medida em que a primeira
e a idealizar as outras pessoas potencialmente nutridoras e acreditar que elas lhe
..: ao e darao apoio. Portanto, ela e atraida por outras pes~oas. Ja a personalidade
- : -o-agressiva deseja aprOVal;aO,mas nao consegue tolerar nada que se assemelhe a
-ole, de modo que frustra as expectativas dos outros, prejudicando a si mesma. 0
ivo-compulsivo idealiza a ordem e sistemas, sendo levado a controlar os outros
como a si mesmo). 0 paran6ide e extremamente vigilante em relal;aO as outras
as, devido a uma desconfianl;a e suspicacia basicas, estando inclinado a acusa-las
-~: esta ou mentalmente) de discriminal;aO. A personalidade anti-social julga-se no
=-. de manipular ou abusar de outros, devido a crenl;a de haver sido enganado, ou
o outros sac "trouxas", ou que vivemos numa sociedade da "lei-do-cao". 0 narci-
'e a si mesmo como acima dos mortais comuns, e procura a gl6ria atraves de
- uer metodos que possam ser usados com seguran<;:a.Os individuos histri6nicos
a atrair os outros sendo interessantes, mas tambem atraves de acessos tempera-
"::t:~:i.l·1S e dramaticidade, para coagi-los a intimidade quando seu charme e ineficaz. 0
=z6ide, com a cren<;:ade que os relacionamentos nao sac gratificantes, mantem-se
e das outras pessoas.
o entendimento das crenl;as e estrategias tipicas de cada transtorno de personalidade
urn mapa aos terapeutas, que, entre tanto, nao deveriam esquecer que a maioria
_ 'viduos com urn transtorno de personalidade especifico manHestara ati des e
. rtamentos que se sobrepoem a outros transtornos. Consequentemente, e - portante
erapeutas exponham estas varial;oes, de modo a fazer uma a a1ia~aocomp eta.
 4 Principios Gerais de
Terapia Cognitiva

A maioria dos pacientes recuperados, por exemplo, de sua depressao, deixam

culpar-se por todos os infortunios que acontecem, param de fazer previsoes negativcc:
sobre 0 futuro e inclinam-se menos a pensar que sao inferiores ou inadequados. Alguns
entre tanto, continuam a apresentar estas caracteristicas e admitem que "sempre" pensa-
ram assim, embora nao mais se apresentem clinicamente deprimidos.
Os pacientes retornam ao seu modo cognitivo pre-m6rbido ap6s 0 allvio da sindr(}-
me do Eixo 1. 0 modo do Eixo II difere do Eixo I de variadas maneiras. A freqiiencia -
intensidade dos pensamentos automaticos disfuncionais observados durante 0 transto:--
no agudo cedem quando os pacientes retornam ao seu nivel regular de funcionamen
cognitivo. Embora os pacientes consigam prontamente identificar e testar seus pensa-
mentos automaticos disfuncionais durante seu "periodo neur6tico normal", estas inte:--
preta~oes exageradas ou distorcidas e 0 afeto disruptivo associado persistem em situa-
~6es espedficas. Vma mulher muito inteligente e competente, por exemplo, automatica-
mente pensava "Nao yOU conseguir", sempre que the era oferecida uma posi~ao q -
exigisse urn myel mais elevado de funcionamento intelectual.
A explica~ao mais plausivel para a diferen~a entre 0 Eixo I e os transtornos '-
personalidade esta em que as cren~as e interpreta<;6es falhas e extremas, caracteristiciC
dos transtornos sintomaticos, sac relativamente plasticas e, de fato, atenuam.-se a medid2.
que cede a depressao, mesmo sem qualquer interven~ao terapeutica, ao passo que iC
cren~as disfuncionais mais persistentes do transtorno de personalidade sac "estrutura.li-
zadas", ou seja, embutidas na organiza~ao cognitiva "normal". Portanto, sac necessari _
consideravelmente mais tempo e esfor~o para produzir 0 tipo de modifica~ao estrutura.
necessaria para alterar urn transtorno de personalidade do que para mudar 0 pensame
to disfuncional de, digamos, transtornos afetivos. 0 terapeuta geralmente utiliza tecnica=
de terapia cognitiva "padrao" para mitigar epis6dios agudos do Eixo I (APA, 1987), t~
como depressao (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) ou transtorno de ansiedade genera-
lizada (TAG; Beck & Emery, com Greenberg, 1985). Esta abordagem e efetiva no tra
mento de pensamentos automaticos disfuncionais e ajuda a produzir 0 deslocamen
cognitivo do molde depressivo (ou TAG) de processamento para 0 molde "normal" .. -
testa gem de cren~as e pensamentos automaticos durante 0 epis6dio depressivo ou ansi
so constitui uma boa pratica ao lidar com estes processos cognitivos durante 0 perio
relativamente quiescente. Os pacientes observados durante este periodo foram descrit :
em termos psiquiatricos antigos e coloquialmente, como "neur6ticos". As caracteristi ~
da "personalidade neur6tica" geralmente foram descritas em termos de r6tulos t~
como" imatura" ou "infantil": labilidade emocional, respostas exageradas a rejei~ao 0_
ao fracasso, conceito de si irrealisticamente alto ou baixo e, acima de tudo, inte
egocentricidade.
As cren~as disfuncionais ainda estao operantes, pois constituem 0 substrato
orienta~ao dos pacientes para a realidade. Visto que as pessoas se baseiam em su
 <;aspara interpretar os eventos e para guia-las na sele<;aode metodos para enfrenti-
nao podem abandonar essas cren<;as ate que tenham incorporado cren<;as e estra e-
: -- novas e adaptativas para tomar seu lugar. Quando retornam ao seu nivel de funcio-
ento pre-m6rbido, eles voltam a basear-se nas estrah~gias que utilizam costumeira-
te. As cren<;as subjacentes geralmente sao menDs disfuncionais nesta fase do que
te a depressao ou TAG, mas sao menDs passiveis de modifica<;ao do que durante
e aguda.
Tanto 0 paciente quanta 0 terapeuta precis am reconhecer que estas cren<;as (esque-
~-) nucleares residuais estao profundamente enraizadas e nao cedem rapidamente as
'cas usadas no tratamento antidepressivo ou antiansiedade convencional. Mesmo
;:: do convencidos de que suas cren<;asbasicas sao disfuncionais ou mesmo irracionais,
_ cientes nao conseguem faze-Ias desaparecer simples mente questionando-as ou "de-
- .do que vaG embora".
Urn processo longo e por vezes tedioso e necessario para efetuar mudan<;as na
-.:tura de carater destes pacientes. A "fase caractero16gica" do tratamento tende a
. gar-se e a ser muito menDs pontuada de dramaticos surtos de melhora.

'rna conceitualiza<;ao especifica de cad a caso e crucial para fornecer uma estrutura
=- endimento do comportamento mal-adaptativo do paciente e modificar atitudes
~ cionais. Conseqiientemente, 0 terapeuta deve formular 0 caso precocemente, de
=-~encia durante 0 processo de avalia<;ao.Evidentemente, a medida que SaDcoletados
dados, 0 terapeuta modifica sua formula<;ao consoante com eles. Algumas hip6te-
-0 confirmadas, outras sao modificadas au abandonadas, e outras entram na formula<;ao.

Compartilhar esta conceitualiza<;ao com 0 paciente pode ajudar no processo de

, pois 0 paciente passa a dispor de uma orienta<;ao quanta as experiencias a
:::-:zar e que interpreta<;6es e cren<;as subjacentes identificar. Pacientes e terapeuta
entao testar materia is novos para ver se "encaixam" na formula<;ao preliminar.
'da que sao coletados novos dados, 0 terapeuta reformula 0 caso com base neles.
o desenho de diagramas para os pacientes pode mostrar-Ihes como encaixar as
~encias subseqiientes na formula<;ao geral, e muitas vezes os pacientes se benefi-
:e ando os diagramas para casa. Alguns terapeutas utilizam um quadro-negro ou
.:::::::':::)(s para demonstrar aos pacientes como sua ma constru<;ao da realidade deriva de
- -en<;as. A personalidade dependente que diz ao terapeuta "Eu necessito de ajuda",
"::0 confrontada com um novo desafio, por exemplo, necessita ver a conexao entre

ao e a cren<;anuclear "Eu nao sou capaz de fazer nada sem ajuda" ou "Eu sou
". Vma vez que SaD tao enraizadas, as cren<;as nao cedem a desconfirma<;ao
- ":1a que geralmente leva a modifica<;ao ou elimina<;ao de cren<;as menDs rigidas.
- _:n-ma<;6esrepetidas e sistematicas mediante 0 projeto e execu<;aode "experimen-
portamentais" podem eventualmente desgastar estas cren<;as disfuncionais e
--- 0 fundamento para atitudes mais adaptativas, tais como "Eu consigo realizar
." pIa gama de tarefas sem ajuda".
_.....Tabela 4.1 apresenta uma formula<;ao estrutural dos problemas de um casal que
-onjuntos de cren<;as mais ou menos similares, mas que se diferencia am de
-::;:;::-..:::::a crucial. as problemas apresentados por este casal foram apresentados detalha-
.:z::=:.e:;:-.:e em outro lugar (Beck, 1988). Em resumo, Gary, que possuia urn transtomo
...:::as de personalidade, tinha ataques peri6dicos de violencia contra Be\-erl , a
- sava de incomoda-lo 0 tempo todo por nao atender a pequenas tarefa e pecificas.
 TABELA 4.1
Processamento cognitivo de esqllemas nllcleares: 11mexemplo
Cren~as de Beverly Cren~as de Gary
Gary deveria ajudar quando pe~o Beverly deveria demonstrar ma:s
respeito
Eu preciso controlar 0 comportamento Eu preciso controlar 0 compor
dos outros mento dos outros
Se Gary nao ajudar, nao serei capaz de Se eu der uma chance, os outrC':'
funcionar se aproveitarao de mim
Temor Eu serei abandonada Eu serei explorado
Esquema nuclear Sou uma crian~a indefesa Sou urn maricas

Gary acreditava que a {mica maneira de controlar Beverly, portadora de um transtor -

dependente de personalidade, era bater nela e for<;a-laa "calar a boca". Beverly, por Sei
turno, acreditava ter de controlar as continuas falhas dele no papel de esposo e pai..
"lembrando-o" desaprovadoramente de suas negligencias. Ela acreditava ser esta a uma
maneira de desempenhar suas responsabilidades de esposa e mae. Subjacente a is
estava a firme cren<;a de ser ela incapaz de funcionar, a menos que tivesse alguem pare.
apoiar-se.
Gary havia sido criado num lar em que" a for<;afaz 0 direito". Seu pai e seu irma
mais velho haviam-no intimidado de modo a acreditar que era urn "maricas".
compensava esta auto-imagem adotando a estrategia interpessoal deles: em essencia,
melhor modo de controlar a inclina<;ao das outras pessoas a nos dominar e diminu:.:-
consiste em intimida-las - se necessario, amea<;ando usar a for<;a.A formula<;ao inicicL
elaborada por subsequente trabalho em comum e entrevistas individuais, era a seguinte:
o esquema nuclear de Gary era: "Eu sou urn maricas". Este conceito de si mesma
amea<;ava vir a tona sempre que ele se via vulneravel a humilha<;ao. Para proteger-se,.
consolidou a cren<;a"Tenho de controlar as pessoas", que era inerente ao comportament
de seu pai. Posteriormente, retornaremos aos metodos usados para lidar com esta:::
cren<;as.Em essencia, 0 terapeuta foi capaz de remontar este comportamento a estas cren<;as
Beverly, de maneira similar, tinha a cren<;a"Eu preciso controlar Gary". Seu impe-
rativo derivava de urn temor de ser inca paz de realizar suas tarefas sem ajuda. Se
esquema nuclear era "Eu sou uma crian<;a indefesa". Note que 0 comportamento de
Gary ("nao ajudar") era processado por seu esquema nuclear ("Sem a ajuda de alguem
estou indefesa."), levando a urn sentimento de inseguran<;a. Beverly reagia a este senc-
mento debilitante culpando Gary e ficando raivosa.
Atraves de imagens mentais e da revivencia de experiencias passadas de desampa-
ro, 0 terapeuta conseguiu ativar 0 esquema nuclear e ajudar Beverly a reconhecer qu~
seu profundo envolvimento na tentativa de fazer com que Gary a ajudasse era derivaciE.
de sua imagem de si como uma crian<;a indefesa. Consequentemente, suas provoca<;6~
mal-adaptativas eram uma tentativa de afastar seu profundo sentimento de desarn.par
A intera<;ao de Gary e Beverly demonstra como as estruturas de personalidade dOE
parceiros podem agravar os problemas um do outro, assim como ilustra a importanu
de ver os problemas de personalidade na forma como sac express os num contex'
particular, tal como a situa<;ao conjugal.

o terapeuta deve usar os dad os que esta coletando para extrair 0 autoconceito e ~
regras e formulas segundo as quais vivem os pacientes. Muitas vezes, 0 terapeuta prec' -
 minar 0 autoconceito dos pacientes a partir de suas manifesta<;6es, em suas de cn-
ao longo de uma variedade de situa<;6es.
Por exemplo, digamos que urn paciente faz afirma<;6es como as seguintes: "Fiz
--?ci de tolo ao dar 0 troco errado ao motorista", "Nao sei como passei pelo secundario
_ =.e pela faculdade de Direito. Parece que sempre dou mancada" e "Nao acho que eu
_-iga descrever as situa<;6es adequadamente para voce". 0 terapeuta pode pegar uma
~:a que sugere que, num nivel basal, 0 paciente percebe a si mesmo como inadequado
efeituoso. 0 terapeuta faz tambem rapido julgamento da validade da autodescri<;ao
_aciente. Evidentemente, quando 0 paciente esta deprimido, esta ampla generaliza<;ao
:"'31(cren<;anuclear) apresenta-se de maneira exuberante, de modo que, ap6s descre-
ma situa<;ao problematica, 0 paciente conclui com urn comentario como "Isto
_ a 0 quanta sou inutil, inadequado e indesejavel".
o terapeuta pode eliciar as suposi<;6es condicionais atraves de afirma<;6es que espe-
_uem as condi<;6es sob as quais se express a 0 autoconceito negativo. Por exemplo, se
oa tern pensamentos como "Bob, ou Linda, nao gosta mais de mim", sob circuns-
onde a outra pessoa demonstra uma resposta menos amigavel do que de costu-
o terapeuta pode derivar uma f6rmula subjacente do tipo "Se as outras pessoas nao
:1Stram uma forte expressao de seu afeto ou interesse, isto significa que elas nao
_ -:a;n de mim". Evidentemente, para algumas pessoas, sob certas circunstancias, pode
-.: 31guma verdade nesta f6rmula, fazendo necessaria especial aten<;aoas deficiencias
-:- bilidades sociais ou estilo interpessoal abrasivo. Os individuos com problemas de
:la1idade, contudo, tendem a aplicar a f6rmula arbitnlria e indiscriminadamente a
:::a::-.e1I" a do tudo-ou-nada, em todas as situa<;6es relevantes, mesmo quando existem
- .:ca<;6esalternativas ou evidencias compelativas contradit6rias a esta cren<;a.
-:Jamaneira similar, 0 terapeuta tenta evocar a visao que 0 paciente tern de outras
"-:J::...."'ClaS.Certas afirma<;6es de uma personalidade paran6ide, por exemplo, podem indi-
_ e 0 esquema basico e de que as outras pessoas san enganadoras, manipuladoras,
-- _ceituosas, e coisas afins. Este esquema se manifestaria em afirma<;6es como "0
- -0 sorriu para mim. Eu sei que e urn sorriso profissional de mentira que ele usa com
~ undo, porque ele quer ter muitos pacientes", ou "0 funcionario contou 0 dinheiro
.::evagar, porque nao confia em mim", ou "Minha mulher esta sendo gentil demais
~o hoje. 0 que sera que ela esta querendo de mim?". Tais pacientes com freqi.iencia
a estas conclus6es sem qualquer evidencia que os ap6ie ou mesmo quando ha
- e\"idencias em contrario.
ando tais pessoas encontram-se num estado paran6ide agudo, pensamentos glo-
sam por suas mentes, tais como "Ele esta tentando me aprontar algul1.'a", ou
odos tramando algo contra mim". Os esquemas nucleares san: "Nao se pode
=- nas pessoas" e "Todo mundo tern motivos escusos". Urn conseqi.iente padrao de
_~es arbitrarias reflete urn vies cognitivo, dizendo-se que e "esquema-conduzido".

r-5 pessoas em geral tern metas amplas que Ihes san muito importantes, mas da
:" dem nao ter plena consciencia. Cabe ao terapeuta a tarefa de traduzir as a pira-
bi<;6esproclamadas pelo paciente em urn objetivo subjacente. Urn paciente, por
:_ , podera dizer: "Quando cheguei a festa, me senti mal porque pouca pe soas
e cumprimentar" ou "Me diverti muito, porque fui cereado de muita essoas
_ "am saber como tinha sido a minha viagem". A partir de uma ampla gama de
- , de numerosas situa<;6es diferentes, 0 terapeuta pode inferir que 0 objetivo
subjacente e algo como "E muito importante ser apreciado por todos". Os objetivo_
derivam do esquema nuclear, neste caso: "Se nao gostam de mim, nao valho nada".
Outro paciente, por exemplo, afirmou sentir-se mal por nao conseguir uma nota
perfeita num exame. Ele tambem sentiu-se derrotado quando nao conseguiu lembrar 0
nome de urn cientista durante uma conversa com urn amigo. Alem disso, ficou excitado
a ponto de nao dormir a noite toda ap6s ficar sabendo que iria lecionar em tempo
integral numa universidade. Sua meta, a qual nao articulara ate ser questionado quanta
a suas experiencias, era "ser famoso". Associada a este objetivo estava a suposi<;ao
condicional "Se eu nao ficar famoso, toda a minha vida tera sido em vao".
Outros tipos de objetivos podem ser inferidos de maneira muito pareeida. TomemCE
um individuo que rejeita qualquer oferta de ajuda, insiste em ter total liberdade '::
movimentos e reiuta em envolver-se em qualquer tipo de "relaeionamento". Uma ,.
que 0 terapeuta extraia 0 tema comum, "Eu preciso de espa<;o",podera testar este a
observando a rea<;ao do paciente na terapia e em outras situa<;6es. Se 0 paeiente,
exemplo, tende a buscar distancia flsica durante a entrevista, termina a entrevista abru::--
tamente e expressa 0 desejo de trabalhar seus problemas sozinho, estes sao indicador"
de urn objetivo subjacente de autonomia. A suposi<;ao condicional pode muito bem .
"Se eu fiear demasiadamente dependente ou intimo de alguem, nao poderei mais ser livre
Depois que 0 terapeuta tiver todos os dados e extraido as suposi<;6es nucleares, -
cren<;as condicionais e os objetivos, estara apto a formular 0 caso de acordo eom
modelo cognitivo (d. formula<;ao do caso de Gary e Beverly, anteriormente).

Enfase na rela\3.o terapeuta-paciente

Coopera~iio
Urn dos principios norteadores da terapia cognitiva consiste em instilar no pacie
um senso de coopera<;ao e confian<;a.A constru<;ao da rela<;aoprovavelmente seja m<U,.
importante no transtorno cronico de personalidade do que na fase sintomatica aguda .. "
periodo de sofrimento agudo (usualmente depressao e/ou ansiedade), 0 paciente e:;=
geral pode ser motivado a experimentar as sugestoes do terapeuta, sendo recompensa .
pela pronta redu<;ao da afli<;ao.No transtorno cronico de personalidade, as mudan<;a::
ocorrem com maior lentidao, sendo a recompensa muito menos perceptivel. Portanto
terapeuta e paciente tem um trabalho consideravel a fazer, no projeto a longo prazo
modifica<;ao da personalidade.
Os pacientes com freqiiencia necessitam ser motivados a realizar tarefas de casa..-
motiva<;ao dos pacientes muitas vezes decai ap6s a remissao de urn epis6dio agu
amainados os sentimentos desagradaveis (ansiedade, tristeza, raiva) que atuavam corr.
estimulos a a<;ao.Alem disso, 0 transtorno de personalidade em si freqiiententeme -.
interfere na realiza<;ao das tarefas prescritas. 0 individuo com personalidade evitati "-
podera pensar: "Escrever meus pensamentos e doloroso demais"; 0 narcisista, "Sou bo-
demais para este tipo de eoisas"; 0 paran6ide, "Minhas anota<;6es podem ser usa -
contra mim", ou "0 terapeuta esta tentando me manipular". 0 terapeuta deve enca
estas formas de "resistencias" como "agua para seu moinho", e sujeita-Ias ao mesrr:
tipo de analise usado para outras formas de dados ou materiais.

Uma boa parcela de arte da terapia cognitiva consiste em transmitir urn senso
aventura - em deslindar as origens das cren<;asdo paciente, explorando os significaci
"':'eeventos traumatic os e penetrando em seu imaginario. De outra forma, a 'e:c.~-
_ dera decair em urn processo repetitivo que se torna cad a vez mais tedioso. De ~
~ariar a maneira de apresentar as hip6teses, usar diferentes frases e palavras e ilu
argumentos com metaforas e anedotas auxiliara a transformar a relac;ao numa ex,
::encia humana educativa. Uma certa leveza e urn uso judicioso do humor pode
~ "cionar urn tempera a experiencia.
Na fase cronica, 0 terapeuta dispende mais tempo com os pacientes decifrando 0
_ ?1lificado das experiencias para determinar as sensibilidades e vulnerabilidades esped-
dos pacientes e verificar por que reagem excessivamente a determinadas situac;6es.
~ nforme indicamos no Capitulo 3, os significados sac amplamente determinados pelas
=enc;as subjacentes ("Se alguem me critka, isto significa que nao gosta de mim"). Para
- erminar 0 significado, 0 terapeuta provavelmente tera de avanc;ar gradualmente,
_ yeS de nUl11.erosasetapas.

o terapeuta deve permitir 0 surgimento de reac;6es negativas em relaC;ao a ele,

__ em nao provoca-Ias deliberadamente, devendo estar alerta para sinais de raiva, desa-
tamento e frustrac;ao experimentados pelo paciente na relac;ao terapeutica.
Estas reac;6es ao terapeuta abrem janelas para 0 mundo privado do paciente. Alem
- ~o, se nao forem exploradas, as interpretac;6es distorcidas persistirao, podendo inter-
:=-.::- na colaboraC;ao.Se trazidas a tona, elas muitas vezes fornecem rico material para 0
dimento dos significados e crenc;as por detras das reac;6es idiossincrasicas e repeti-
as do paciente.
o terapeuta deve procurar sinais indicadores de uma cognic;ao "transferencial".
sac os mesmos que sugerem a presenc;a de quaisquer pensamentos automaticos
te a sessao. Por exemplo, po de haver uma subita mudanc;a no comportamento nao-
=- al do paciente - pausas no meio de uma serie de sentenc;as, subita mudanc;a na
:=-=-e sao, cerrar os punhos, queda da postura. 0 paciente pode tambem mudar abrup-
te de assunto, gaguejar, ou ficar bloqueado. Um dos sinais mais revel adores e urn
- ocamento do olhar do paciente, especialmente se teve urn pensamento que nao
'a revelar. Quando perguntado, podera dizer: "Nao e nada importante". 0 terapeuta
pressionar 0 paciente mesmo assim. - talvez seja importante. Alguns pacientes
ter pensamentos automaticos ao longo de toda a entrevista, nao sendo pratico
mais do que uns poucos. Entretanto, poderao manter-se na trilha dos pensamen-
_ tomaticos e registra-Ios no papel.
Ao tratar de transtornos de personalidade, 0 terapeuta precisa ter especial cautela
- nao julgar. Com efeito, os termos que usamos para descrever estes transtornos
" ista, compulsivo, dependente, etc.) carregam um matiz pejorativo. Tendo feito 0
• "- I stico, 0 terapeuta devera evitar r6tulos e pensar em termos de crenc;as, sensibilida-
~£nificados, e assim por diante. E desnecessario dizer do valor da solidariedade do
-: uta para com 0 paciente. Ao tentar colocar-se no lugar do paciente - talvez imagi-
e com 0 mesmo conjunto de sensibilidades, senso de desamparo e vulnerabilidade
:erapeuta podera compreender melhor 0 paciente. Ao mesmo tempo, 0 terapeuta de'"e
-"'- para nao se envolver com os problemas do paciente, a ponto de perder a objeti,'idade.

Construindo a relariio terapelltica

Com a maioria dos pacientes com transtornos de personalidade neces: ita- e de uma
-0terapeutica mais intima e calorosa do que em transtorno aeudo (Eixo 1),
tais como ansiedade ou depressao. No transtorno agudo, 0 terapeuta usualmente assume
o papel de uma autoridade que conhece os procedimentos necessarios para ajudar 0
paciente a livrar-se dos sintomas dolorosos. Em troca, 0 paciente geralmente sente afeto
e gratidao para com 0 auxiliar especializado, primeiramente em antecipa<;ao ao alivio do
sofrimento agudo, depois em reconhecimento a rapida melhora no estado clinico.
Durante a fase mais cronica, 0 papel do terapeuta desloca-se sutilmente. Vma larga
por<;aodo tempo da terapia e devotado a familiariza<;ao com a vida total do paciente -
filhos, conjuge, trabalho. Tal envolvimento do terapeuta, desde que mantido em limites
razoaveis, coloca-o no papel de amigo e conselheiro. Com efeito, muito do papel do
terapeuta consiste em recorrer as suas pr6prias experiencias de vida e sabedoria para
propor solu<;6es possiveis aos problemas, bem como para educar 0 paciente em rela<;ao
a natureza dos relacionamentos intimos. Este processo de reeduca<;ao e particularmente
importante no tratamento de pacientes com transtorno borderline de personalidade, cujos
deficits de personalidade podem ter evitado que adquirisse e consolidasse muitas da
habilidades basicas de autocontrole e rela<;6esestaveis com outros.
Com 0 passar do tempo, 0 terapeuta torna-se urn modelo para 0 paciente - algue
que 0 paciente pode igualar demonstrando considera<;6es, tato, sensibilidade e com-
preensao para com seu pr6prio circulo de familia res e amigos. Muitos pacientes obser-
yam 0 quanta incorporaram as caracteristicas dos terapeutas (p. ex., permanecendo
calmos e relaxados sob estresse, pensando antes de falar ou agir). Em raras ocasi6es, 0
pacientes podem ir longe demais, incorporando a pessoa inteira do terapeuta, mas esta
experiencia pode ser tratada cognitivamente. Por exemplo, 0 terapeuta podera explora:-
por que 0 paciente deseja descartar sua pr6pria identidade.

As dificuldades na coopera<;ao terapeutica nao constituem atributo exclusivo do

paciente com transtorno de personalidade. "Resistencia", "nao-adesao", "falta de ade-
sao" ou "transferencia negativa" sac termos usados para denotar problemas na rela<;ao
terapeutica, falta de progresso na terapia, progresso terapeutico lentificado ou termino
prematuro da terapia. 0 paciente do Eixo II, em virtude da natureza e da cronicidade d
transtorno, pode estar mais propenso a nao cooperar e no3O
aderir do que 0 paciente do Eixo .
A nao-coopera<;ao do paciente com 0 regime terapeutico foi denominada "resiste -
cia" pelos autores psicanaliticos, implicando que 0 paciente, por raz6es conscientes a
inconscientes, opta por manter 0 status quo. Jones (1948/1967) via 0 fenomeno da resi.s-
tencia como "instintivo" e esperado em terapia. Em vista do usa hist6rico do termo
das implica<;6es do fenomeno, optamos por usar 0 termo "nao-coopera<;ao", em oposi<;a
a terminologia mais familiar. Recentemente, numerosos trabalhos de orienta<;ao compo:-
tamental abordaram esta importante questao (Ellis, 1985; Harris & Watkins, 1987; Skelto-
& Levy, 1981; Wachtel, 1982).
Conforme discutimos anteriormente, os esquemas relativos a mudan<;a, visao de ~
e visao dos outros podem ser extremos e altamente exagerados. Esta visao exagera '-
pode manifestar-se de numerosas formas. A nao-coopera<;ao po de ser manifestada G=
maneira direta (p. ex., chegar atrasado ou faltar as sess6es) ou mais sutil, atraves '-=
omiss6es no material relatado nas sess6es. Os temas mais comuns envolvem desconfiaI:
<;ado terapeuta, vergonha, magoas (em rela<;aoa pessoas ou institui<;6es), deprecia<;ao '-
si ou dos outros, ou medo da rejei<;ao.Existem, entre tanto, muitas outras raz6es para -=
nao-adesao, alem da falta de vontade de mudar, ou de uma batalha ocorrendo entre ~
estruturas intrapsiquicas do paciente. Elas podem aparecer em qualquer combina<;ao 0
 uta~ao, e a for~a relativa de qualquer a~ao nao-cooperativa pode alterar-se com as
=cunstancias vitais do paciente, com 0 progresso da terapia, com modifica~6es :la
_::2t;ao terapeutica, com a habilidade do terapeuta na resolu~ao deste tipo de problema,
:: - im pOl' diante.
Podemos identificar as raz6es a seguir para a nao-adesao terapeutica. A capacidade
- onceitualizar as varias causas pode servir para mitigar a nao-coopera<;ao terapeutica.
1. Ao paciente pode faltar a habilidade para cooperar. Nem todos os pacientes desenvol-
::... as habilidades para realizar certos comportamentos efetivamente. Para muitos
, sua dificuldade em aderir ao regime terapeutico po de estar em paralelo com seus
lemas em realizar determinadas a~6es em suas vidas. Ambas as areas de dificulda-
- originam-se ou baseiam-se em habilidades inadequadamente desenvolvidas. Embora
=- habilidades possam ser adequadas para passar" em certas areas, elas podem nao
II

adequadas para tarefas mais complexas. Os professores muitas vezes qualificam

crian~as como "inteligentes de ma", indicando uma esperteza e habilidade natu-
em crian~as severamente deficientes em tarefas escolares. Para muitos de nossos
-e.•.tes do Eixo II, 0 inverso e verdadeiro: eles tern 0 dominio de habilidades intelec-
."- ou escolares, mas faltam-lhes habilidades prciticas ou de vida. Visto que 0 paciente
- ~ nunca tel' desenvolvido habilidades, ou nao te-las desenvolvido ao nivel necessario
funcionamento adequado, 0 terapeuta talvez precise ensinar habilidades parti-
para que 0 paciente possa avan~ar na terapia e, portanto, na vida.
:=xemplo clinico: Alan, advogado, 39 anos, diagnosticado como tendo transtorno
":YOde personalidade, ingressou na terapia durante seu div6rcio, pOl' pensar que
on encontraria outra mulher, seria sempre magoado e que, portanto, a vida nao valia
. Ele via as metas de superar sua magoa e desenvolver uma vida social como
tas para ele. "Isto nao sou eu", repetia. Uma tarefa de casa ao longo de varias
consistiu em ligar para uma mulher cujo numero urn colega havia-lhe dado.
e a oitava sessao, 0 terapeuta perguntou a Alan pOl' que era tao difkil dar 0
= ~ ema, ao que Alan respondeu que ele virtualmente nao tinha qualquer experiencia
_gar para mulheres para marcar encontros. 0 terapeuta pediu a Alan que encenasse
~;onema a mulher, e descobriu que Alan nao nao tinha qualquer ideia do que dizer.
:: _ raticar varias abordagens diferentes, Alan tentou ligar do consult6rio, obtendo
-- em marcar urn encontro para urn drinque ap6s 0 trabalho.
:::la limitada experiencia, combinada com a evita~ao caracterol6gica, dificultavam a
_Ea~ao com a tarefa de casa. Caso 0 terapeuta nao tivesse descoberto isto, Alan
- :Ia jamais tel' cooperado, possivelmente usando este fracasso como evidencia adi-
e sua desesperan~a quanta a algum dia tel' novan,ente uma parceira.
~ Ao terapeuta pode faltar a habilidade para dese;7Volver a cooperar;ao. Assim como
--:.--ecemosas diferen~as individuais em nossos pacientes, cumpre reconhecer tam-
-: e existem diferen~as nas habilidades dos terapeutas. Devido a limitada experien-
_ 0 problema de urn paciente em particular (p. ex., depressao), uma popula<;ao em
1iii:::i::iliu (p. ex., idosos), ou urn nivel de severidade de urn problema (p. ex. transtornos
_ I urn terapeuta pode nao tel' a habilidade necessaria para trabalhar com urn tipo
':;co de paciente. 0 terapeuta que trabalha no contexto de uma institui<;ao ou
po de estar em condi~6es de buscar consultoria ou supervisao de colegas para
-:=30/problema espedfico. Em algumas situa~6es, contudo, servi~os de consultoria
aao estar disponiveis. Se as habilidades do terapeuta estiverem inadequadamente
o~ idas para enfrentar urn problema com eficacia, a etica exige que 0 transfira
o colega. Se, entretanto, nao houver outro terapeuta a disposi~ao, cabe aos
constantemente desenvolver, aprimorar e amp liar suas habilidades medianLe
---,---","=_-.~;entoadicional. Cursos de p6s-gradua~ao, programas de educa<;ao continua a,
senunanos, oficinas ou institutos devem fazer parte do crescimento profissional do_
terapeutas, independente de seu treinamento.
Exemplo clinico: Maureen B era uma colega psic610ga com p6s-doutorado a quem foi
encaminhado 0 caso de uma estudante de 18 anos, identificada como tendo transtorno
obsessivo-compulsivo de personalidade, apresentando urn problema de reten<;ao urina-
ria psicogenica. Esta situa<;ao nao s6 era insalubre e dolorosa, mas tambem socialmente
problematia, pois a estudante morava num dormit6rio universitario feminino, que exigia
o compartilhamento dos banheiros. Em vista da falta de experiencia da terapeuta coe
este problema, ele foi rapidamente trazido a supervisao. 0 supervisor tambem tinha
limitada experiencia no tratamento deste problema. Uma serie de referencias locais
contatadas nao tinha experiencia com respeito a reten<;ao urinaria feminina. Telefonou-
se a varios colegas do pais inteiro para coletar 0 maximo de dados possiveis sobre
tratamento do transtorno. Alem disso, a Dra. B consultou a biblioteca em busca d
literatura referente ao tratamento.
Dada a natureza incomum do problema, a terapeuta necessitava desenvolver estra-
tegias e interven<;6es para que ela e 0 supervisor pudessem trabalhar com eficacia co
a paciente. A terapeuta, utilizando suas pesquisas de anatomia feminina, exercicios
controle muscular, encontrou a solu<;ao num livro de exercicio fisicos para mulheres: 05
exercicios de Kegel. Eles foram ensinados a paciente na sessao, e ela foi capaz de obte:-
maior controle vesical. A terapia comportamental foi feita concomitantemente ao traba-
lho cognitivo de identifica<;ao dos pensamentos disfuncionais referentes a urinar e
banheiro publico. Isto levou, por sua vez, a urn trabalho de modifica<;ao dos esquemiC'
relacionados a limpeza, bondade e perfeccionismo.
3. Estressores ambientais podem impedir a mudan(:a au refor(:ar a cOl11portamento disfw;-
cional. Podera haver circunstancias ou individuos no ambiente do paciente que sirvaI::
para manter 0 esquema disfuncional e os comportam.entos disfuncionais decorrentes.
esquemas dos outros significativos podem trabalhar ativamente contra a efetua<;ao diC'
mudan<;as vistas pelo paciente como importantes, ou que 0 terapeuta acredita serec
importantes. Com ou sem inten<;6es maldosas, os outros significativos podem trabalha:-
pela manuten<;ao do comportamento disfuncional e autodestrutivo do paciente. Os pa-
cientes podem receber a mensagem "Nao mude" de maneira manifesta ou velad
Manifestamente, 0 paciente pode ser agredido por ir a terapia, recriminado por falar .
"assuntos particulares de familia com urn estranho", ou ati<;ado e estigmatizado por
"biruta", necessitado "fazer a cabe<;:a".Veladamente, a mensa gem pode ser transm.iti ;:
pelo afastamento dos outros significativos enquanto 0 paciente esta em terapia.
Exemplo clinico: AI, urn homem solteiro de 30 anos de idade, morava com seus pa'-
Ele tinha forma<;:aosuperior, e atualmente estava em.pregado como representante de u
servi<;:ode atendimento ao consurnidor de uma grande empresa. Mesmo ele ganhan
dinheiro suficiente para sustentar-se, seus pais continuavam pressionando-o a viver co
eles, cuja preocupa<;:ao genuina era de que, se vivesse por conta pr6pria, ele nao _-
cuidaria, comeria demais e engordaria, voltando entao ao peso anterior de 130kg. Em
ra atualmente pesasse 100kg, estivesse em terapia e empenhado em perder peso, -
preocupa<;ao deles era evidente, tanto de maneira manifesta quanta velada. Esta preo -
pa<;:aodeles 0 assustava. Ele pensava nao os estar agradando, ser mau e desaponta-Io "'"
a outros membros da familia. Ele permanecia em casa para ceder a preocupa<;ao dele:o
permanecer dependente e ser 0 seu filhinho, e para lidar com seus pr6prios temores '-
perda do controle.
4. As ideias e cren(:as dos pacientes com respeito a seu potencial fracasso na terapia po
contribuir para a niio-coopera(:iio. A terapia cognitiva "classica" concentra-se em ajudar -
pacientes a examinar suas cogni<;6es diante do fracasso na terapia, e na capacidade ::
....:.::=:: modifica<;6esnos pensamentos au no comportamento. Examinar as cogniC;6ese =
__ emas e aprender a responder de maneira adaptativa a estes pensamentos negati '0-
-" .odepreciativos sao, afinal, as principais objetivos do trabalho terapeutico. As mu-
~ precisam ser vistas como dimensionais, ao inves de tudo-ou-nada. Utilizando a
_ui<;ao gradual de tarefas, pequenos passos seqiienciais, avalia<;ao de resposta e
-":6es as modifica<;6es propostas, inocula<;ao de estresse e ansiedade, alem de apoio
_~utico, a paciente pode mostrar-se mais propenso e tentar realizar modificac;6es.
Exemplo clinico: Mitch, 20 anos, estudante, foi diagnosticado como tendo transtorno
'vo de personalidade. Suas experiencias sociais e de namoros eram muito limitadas.
= observar, par urn periodo de dais anos, outros homens e mulheres em seu dormi-
nama rando, mudou-se para urn apartamento longe do campus, de modo que nao
- se assistir a vida social de seus companheiros. Quando ingressou na terapia,
va intelectualmente que deveria utilizar seus anos de faculdade como urn modo de
ecer cantatas sociais, mas reconhecia sua falta de habilidade, ansiedade e relutan-
:::::lasideias quanta a terapia assemelhavam-se as que tinha quanto a namorar. Em
- as situa<;6es, via a si mesmo abrindo-se a nova experiencia, querendo investir
- sendo rejeitado pela sua falta de habilidade e competencia e entao sofrendo ainda
- JOr causa do fracasso. Seus pensamentos automatic as acerca da terapia (e namoros)
o seguintes: liE melhor que eu nao me exponha ao fracasso e ao ridiculo. De fato,
r seria que eu estivesse marta, pais ninguem sequer sentiria a minha falta. Qual-
-oisa que eu fa<;aesta fadada ao fracassso, mesmo esta terapia".
5, As ideias e crent;:asdos pacientes relativas aos efeitos de suas mudam;:as sobre os outros
:mpedir a adesiio. Outro conjunto de cogni<;6esobstrutivas envolve ideias catastr6-
- io paciente em rela<;aoao efeito de sua tentativa de mudan<;a sabre outras pessoas
-cativas. 0 paciente muitas vezes ve a efeito de sua mudan<;a sabre as outros de
:a catastr6fica: "Se eu mudar, alga de terrivel ira acontecer". 0 terapeuta precisa
:tar com a paciente para diminuir a ideia da potencial catastrofe, au examinar se
- - existem vantagens em mudar apesar das seqiielas potencialmente negativas.
~nplo clinico: Marta, 42 anos, diagnosticada como tendo transtorno dependente de
_uilidade, trabalhava como secretaria e vivia com a mae. Ela era a ca<;ula de tres
- Os dais irmaos de Marta eram casados, mas ela pr6pria jamais havia se casado,
- sempre vivido com a mae. Esta, segundo descri<;aode Marta, era tiranica, constan-
:e exigindo a aten<;ao e servi<;os de Marta. Embora fosse bastante saudavel, cons-
ente consultava medicos as custas dela. As despesas medicas representavam um
onsideravel nas finan<;asde Marta. Quando ela se recusava a continuar pagando
-onsultas medicas, a mae iniciava uma arenga de quao ma filha ela era, e de como
ia a causa de sua perda de saude e de sua morte. Entao, Marta estaria sozinha .
..::.....ora Marta verbalizasse na terapia a objetivo de algum dia ser capaz de ajudar-
- ar vida pr6pria, ela relutava em faze-la, em parte devido a considera<;6es quanta
'e, capacidade de enfrentamento e morte iminente da mae. Marta achava que,
em casa, conseguiria prolongar a vida de sua mae. Ela pensava que tornar-se
ependente e possivelmente mudar-se, com efeito, mataria sua mae - uma ideia
'" -a par esta.
:. 0 temores dos pacientes com referencia ao "novo" eu podem contribuir para a niio-
Por defini<;ao, modificar-se significa alterar ideias, cren<;as au comportamentos.
tes do Eixo II podem perceber tais altera<;6escomo contrarias a sua sobreviven-
ra possa parecer paradoxa!, mesmo que seus pensamentos as deixem ansiosos,
os, suicidas ou disfuncionais, ainda assim estes pacientes temam a mudanc;a
o desconhecido. Eles muitas vezes optam pela familiaridade de seu desconforto,
ao inves do desconforto da incerteza de urn novo modo de pensar au comportar-se.
Exemplo clinico: Mary havia estado cronicamente deprimida e suicida par tres ano_
havendo sido diagnosticada como tendo transtorno histrionico de personalidade. Ela fora
hospitalizada quatro vezes por idea~ao suicida, mas nunca fez uma tentativa. Suas ideias
acerca do suicidio eram muito dramaticas. Confrontada pelo terapeuta com seu estilo d
pensar, afirmava: "E assim que eu sou, eu nunca fui diferente". Embora percebesse que
seu pensamento suicida era dolo rosa, nao s6 para ela pr6pria como para outras pessoas
significativas, tinha grande dificuldade em modificar sua perspectiva, devido a manu-
ten~ao de sua posi~ao de "isto sou eu".
7. As crem;:asdisfuncionais do paciente e do terapeuta podem estar harmoniosamente Jund:-
das. 0 ponto cego de urn terapeuta pode ser fatal, quando terapeuta e paciente compar-
tilham a mesma ideia disfuncional (p. ex., "Nao ha esperan~as"). Este partilhamento d
uma cren<;:a,baseado em esquemas subjacentes congruentes, pode ter como decorrenci2.
que a terapeuta "entre" nas ideias e cren~as de desesperan~a do paciente.
Exemplo clinico: 0 trabalho terapeutico da Dra. M era muito cuidadoso e preciso. E2.
inclinava-se a ficar obsessiva quando estressada e ansiosa, e sua cren~a geral era de qu
quando estressada, extrema cuidado e esfor~o reduziriam a estresse. Seu extrema cuida-
do e labor foram as principais fatores para que se formasse em uma importante unive:--
sidade, com notas muito altas. Ao apresentar pela primeira vez urn paciente em supe:--
visao, ela a descreveu como "perfeccionista, obsessivo e internamente exigente". Er:::-
supervisao, a Dra. M relatou que seus objetivos com este paciente seriam "ajuda-lo -
livrar-se de todo a perfeccionismo que faz com que se sinta tao desesperan~oso". k
inves de trabalhar para modificar a perfeccionismo do paciente, ela via como objeti\'
terapeutico a remo~ao total do perfeccionismo. Em resposta ao comentario do supervi _
de que tal objetivo poderia refor~ar os problemas do paciente, a Dra. M tentou desenvo:-
ver uma argumenta<;:ao para apoiar a necessidade de urn esfor~o perfeccionista pan:
sempre dar a melhor de si.
8. A fraca socializa<;:iioao modelo pode ser um Jator de niio-adesiio. Os pacientes que -
compreendem a que se espera deles na terapia necessariamente terao dificuldades e-
aderir ao regime terapeutico. E essencial que a terapeuta passe a tempo que for neces --
rio, no inicio da terapia, para educar a paciente sabre as bases do modelo de tera :=
cognitiva, incluindo a terminologia, construtos terapeuticos e habilidade especifica. Ale=.
disto, a terapeuta devera evocar retroalimenta~ao para avaliar a nivel de compreen '"
do modelo ao longo de todo a trabalho terapeutico. A capacidade do paciente de om_
e compreender podent estar prejudicada por desesperan<;:a, impulsividade, abstra<;a
seletiva e personaliza~ao. 0 terapeuta nao podera pressupor que a leitura de urn
todos as livros sabre terapia cognitiva seja uma garantia de adequada socializa~ao
terapia em geral, au a terapia cognitiva, em particular. Alem disso, po de haver urr.
interferencia pr6-ativa par causa do envolvimento do paciente em uma terapia anteri
au seja, ele podera continuar utilizando as estrategias e abordagens antigas na terapia atu
Exemplo clinico: Ed, urn medico de 42 anos, encaminhado para a terapia cogniti·
depais da morte de seu analista, havia estado em psicanalise par 15 anos, para lidar c ~
sua depressao cronica e idea~ao suicida peri6dica. Ele era vista tres vezes por semana, =-
maior parte deste tempo. Depois da morte de seu analista, tentou continuar sua an.alisec
outro analista par varios meses, mas terminou par consenso mutua e iniciou uma tera,
cognitiva para tratar especificamente de sua depressao. Ed comparecia a cada sessao -
come~ava a falar imediatamente. Embora a terapeuta tentasse manter a sessao focaliza '
Ed associava livremente, discutindo sonhos, fantasias e tudo a mais the viesse a mente. C-
constante redirecionamento e uma programa~ao de 10 a 15 minutos de associa~ao livre =-
inicio da sessao ajudaram a manter a restante da sessao direcionada e focalizada.
 9. Um paciente pode obter ganhos secundtirios pela manutenriio do padriio disfun . --.
era haver situa<;6es em que 0 paciente tera grande dificuldade em iniciar ou efe a:
mudan<;a devido ao ganho originario da continua<;ao do pensamento e/ou compor-
- en to disfuncional. Os membros da familia poderao tratar 0 paciente com "luvas de
'ca", nao exercendo qualquer pressao sobre ele, evitando a confronta<;ao e, geralmen-
ermitindo que fa<;atudo 0 que quiser, de modo a diminuir 0 potencial de atua<;ao.
oanho secundario podera ser obtido da familia, amigos, empregadores ou outros
'viduos com quem 0 paciente esteja em intera<;ao, inclusive 0 terapeuta. Tal paciente
. ara examinar a "perda primaria" da qual decorre a aquisi<;aode seu ganho secundario.
Exemplo clinico: Sid, urn carpinteiro desempregado de 38 anos, diagnosticado como
.0 os transtornos passivo-agressivo e dependente, nao havia trabalhado regularmente
- :: ultimos cinco anos. Passava seu tempo em casa, assistindo a televisao. Sua esposa
. ava em tempo integral e ele vivia de pensao por invalidez. Ele relatou que
::1dose exercitava de qualquer maneira, preocupava-se em ter urn ataque cardiaco ou
errame. Mesmo nunca havendo tido qualquer destes problemas ou/ de fato/ nenhu-
oen<;aimportante, sua esposa e seus do is filhos preocupavam-se tanto com ele que
. the pediam para fazer coisa alguma em casa. Pressionado a encontrar trabalho,
- . referia a ideia de se matar a expor-se a excruciante dor da ansiedade. Urn centro
unitario local de saude mental fornecia-lhe atestados que the pemitiam nao ser
_ 'onado a trabalhar. 0 dia de Sid envolvia levantar-se as Uh, ler jornal ate meio-dia,
ois assistir a televisao. Quando seus filhos retornavam da escola, ele tirava urn
.' : 0 e levantava em tempo para 0 jantar. Ap6s 0 jantar, assistia a televisao ou ouvia
:ca ate a hora de deitar-se. Era muito dificil a tentativa de faze-lo desistir de sua
: sentadoria" precoce.
:0. 0 timing deficiente das intervenroes pode ser um Jatar de niio-adesiio. Interven<;6es
:ortunas ou apressadas podem ter como efeito que 0 paciente deixe de ver a impor-
ou relevancia do trabalho terapeutico, parecendo assim nao estar cooperando. Se
_euta, devido a sua ansiedade, tentar apressar 0 paciente do Eixo 11/ 0 resultado
-;::a ser uma perda da coopera<;ao, a falta as sess6es, uma compreensao err6nea das
:Des terapeuticas, ou urn termino prematuro da terapia.
~emplo clinico: Marie, medica p6s-graduada, estava aprendendo a conduzir uma
'?ia cognitiva. Em conseqiiencia de sua ansiedade e pressao interna a ter sucesso,
a-se a ten tar interpretar os esquemas sem reunir dados suficientes que apoiassem
- :. terpreta<;6es ou interven<;6es. Em decorrencia disso, as pacientes muitas vezes
_ _ iam dizendo-lhe que ela nao os estava entendendo, 0 que aumentava ainda mais
iedade, fazendo muitas vezes com que ela desse saltos ainda mais audaciosos
a-preta<;ao e mau timing.
::::.Aos pacientes pode Jaltar motivariio. Muitos pacientes san enviados a terapia contra
- "ontade: outras pessoas significativas podem have-los amea<;ado, no sentido de
terapia ou entao sofrer alguma conseqiiencia seria; outros podem ter sido
",,'0 contra a sua vontade pelos tribunais; ou/ em outros casos ainda, os pacientes
-= '0 II podem, em virtu de de seu quadro clinico, nao ter motiva<;ao para a maio ria
ever seus problemas como externos a eles. 0 trabalho terapeutico em tais
::e 'e focalizar, inicialmente, a constrw;ao da rela<;aoe da motiva<;ao para a terapia.
- npio clinico: Sam, urn joalheiro de 59 anos de idade, severamente deprimido e
a anos devido a falencia de seus neg6cios, tinha a percep<;ao de que suas
es nos neg6cios nao eram por culpa sua, mas tinham a ver com as joalherias
_= des centros comerciais, que rebaixavam os pre<;os. Ele nao via maneira de
os rendimentos, clientela e status perdidos, e recusava-se "desperdi<;ar" di-
a.. unciando em jornais. Embora Fosse trabalhar diariamente, permitia que a loja
ficasse entulhada de caixotes do que descrevia como "lixo" e nao buscava urn novo
neg6cio. Ele encarou a terapia da mesma forma: nao queria vir, nao via beneficio algum
na terapia, concordando em comparecer apenas para aplacar a esposa e a filha.
12. A rigidez dos pacientes pode malograr a adesiio. 0 mesmo problema que traz 0
pacientes a terapia pode ser 0 principal contribuinte da nao-adesao. Com paciente
obsessivo-compulsivos ou paran6ides, entre outros, a rigidez pode impedir a adesao.
Tais pacientes podem, de fato, questionar os motivos e objetivos do terapeuta. Mai
freqiientemente, acham-se incapazes de romper a posi<;aorigida em que se veem obriga-
dos a permanecer de modo a manter-se relativamente seguros.
Exemplo clinico: Elena, uma enfermeira de 28 anos diagnosticada como tendo tran-
torno paran6ide de personalidade, via a terapia (e 0 terapeuta) como extens6es da
necessidade de sua mae de controla-la. Mantendo seu direito a fazer 0 que bem enten-
desse, inclusive matar-se, achava-se capaz de superar 0 poder da mae. 0 terapeuta teve
de tomar muito cuidado para nao alimentar esta distor<;ao, 0 que poderia significar uma
tentativa de suicidio da parte de Elena.
13. a paciente pode ter um fraco controle dos impulsos. Para paciente$ com fraco
controle dos impulsos, as limita<;6es de sess6es semanais, abordagem terapeutica estru-
turada, urn tempo determinado para a sessao ou 0 limite de tempo da mesma pode
criar ansiedade. Os esquemas de "fazer 0 que quiser, quando quiser" podem ser jogado_
no rosto do terapeuta. Estes pacientes com freqiiencia exigem que 0 terapeuta fa<;a0 que
denominamos "terapia de apagar incendio" - ou seja, trabalhar constantemente apa-
gando pequenos incendios e lidando com a crise do momento, ao inves de trabalhar com
a soluc;:aode problemas mais gerais.
Exemplo clinico: A terapia com Alice sempre foi interessante. Aos 23 anos de idade,
ela estava em constante movimento, e satisfazia os criterios para transtornos borderline de
personalidade. Suas crises relacionavam-se com freqiientes mudanc;:as de emprego, fre--
qi.ientes mudanc;:asde amigos e relacionamentos amorosos, alem de freqiientes mudanc;:as
de terapeuta. Dentro da sessao, ela era bastante labil, e quaisquer tentativas de focaliza.:-
na sessao ou em sua vida eram recebidas com 0 conhecido refrao: "Esta nao sou eu". Sua
ausencia as sess6es, atrasos e incapacidade de pagar os honorarios devido as suas
compras e despesas impulsivas, acopladas a perda do emprego, tudo isto servia para
sabotar a terapia e 0 objetivo terapeutico de reduzir sua impulsividade.
14. as objetivos da terapia podem ser irrealistas. Esta questao pode provir do paciente
ou do terapeuta. Objetivos irrealisticamente altos ou baixos podem servir ao estabeleci-
mento de urn contexto terapeutico muito negativo. Caso 0 paciente queira tornar-se uma
pessoa totalmente nova - ou seja, exatamente 0 oposto do que foi durante os ultimo_
40 anos - 0 terapeuta talvez tenha de ajuda-lo a estabelecer objetivos mais realistas e
graduais. A modificac;:aoe possIvel, mas estabelecer 0 objetivo de uma mudanc;:a tota.
pode representar uma armadilha em que 0 paciente fracassara. De maneira similar,
fracasso podera ocorrer se 0 terapeuta tiver objetivos irrealisticamente altos para 0 paciente
Exemplo clinico: Nick, 52 anos, veio a terapia por causa de seu isolamento e depre -
sao. Ele afirmou na primeira sessao que desejava modificar toda a sua vida. Ele jamais
fora casado, nao havia tido namoradas ate os 31 anos, e havia tido poucas. Ele via
mundo como que passando por ele. Via a si mesmo envelhecendo e solitario em sua
velhice. Relatou chorar ao assisir a programas de televisao sobre familias. Seu objeti
era comec;:ara namorar imediatamente e casar-se dentro de urn ano, pois estava ficand
velho. Este objetivo irrealista provavelmente teria erigido uma situac;:aode fracasso
sabotado a terapia.
15. as objetivos da terapia podem niio ser enunciados. Ha ocasi6es em que os objetivCE
cia terapia podem parecer implicitos na apresentac;:ao inicial da lista de problemas. Po:-
 plo, em "desacordo conjugal" podem estar implicitos deficits de habilidades de
'onamento, deficits de comunicac;ao, deficits sexuais, depressao ou muitos outros
emas. as objetivos da terapia precisam ser explicitados no estabelecimento da lista
:roblemas. Esta lista pode, evidentemente, ser modificada com 0 progresso da tera-
em uma informac;ao da linha de base acerca dos objetivos da terapia, fica dificil
~ 0 progresso.
Exemplo clinico: Maryann, 51 anos, ingressou na terapia devido a ansiedade. Depois
mas sess6es, ficou claro que a ansiedade fazia parte de um quadro clinico que
-. 'a transtorno obsessivo-compulsivo de personalidade. a terapeuta, trabalhando pa-
-' dar Maryann a ser mais flexivel, constatou que ela ficava mais agitada com 0
esso das sess6es. Na sexta sessao, ela anunciou que estava abandonando a terapia
..::ausado aumento de ansiedade: "Eu pensei que a terapia fosse para ajudar, nao para
". 0 terapeuta havia pressuposto que Maryann estaria disposta a modificar seu
-=0 padrao de personalidade sem sequer discutir este padrao como um foco da terapia.
::6. Os objetivos da terapia podem ser vagos c amorJos. as pacientes tipicamente apre-
afirmac;6es vagas, tais como" reunir minhas forc;as", "endireitar minha cabec;a",
--- com minha depressao/ ansiedade" ou "melhorar a comunicac;ao em nosso relacio-
to". 0 terapeuta deve trabalhar no sentido de reformular estas metas como obje-
= operacionalmente definidos e trabalhaveis.
~emplo clinico: Seth, 19 anos, foi encaminhado pelo conselheiro de seu dormit6rio
..io as constantes brigas. Ele havia consultado um conselheiro no centro de aconse-
:.ento da faculdade, e trabalhado "raiva" e "problemas em. meus antecedentes" .
. - oito sess6es, 0 conselheiro terminou 0 aconselhamento com uma nota de que agora
- -. punha de insight suficiente que permitiria a mudanc;a. 0 atual encaminhamento
" 'a-se no fato de que 0 insight nao havia proporcionado qualquer modificac;ao
: rtamental. Desta vez, os objetivos da terapia for am clara e especificamente estipu-
-. com criterios espedficos de mudanc;a, uma abordagem de tarefas graduais em
- -0 aos companheiros do dormit6rio, e um discreto foco no controle dos impulsos.
_7. Pode nao ter havido acordo entre terapeuta e paciente quanta aos objetivos do tratamen-
..=: 0 que os objetivos da terapia sao explicitos e definidos operacionalmente, paciente
~?€uta necessitam trabalhar na concordancia quanta a estes objetivos terapeuticos.
'olver um plano de tratamento ou fazer 0 paciente ler e assinar 0 plano faz parte
?=,ocedimento de consentimento informado para 0 tratamento, exigido em m.uitos
, os de saude mental hoje em dia. Enunciar os objetivos para um determinado
o de tempo (p. ex., 3 meses), discutir a base racional para os objetivos, aceitar as
-= uic;6es do paciente, negociar modificac;6es e dar e receber retroalimentac;ao, cons-
elementos intrinsecos do modelo de terapia cognitiva.
:: . 0 paciente ou 0 terapeuta podem estar frustrados devido ii Jalta de progresso na terapia.
. a natureza prolongada dos problemas do Eixo II, seu efeito generalizado ao longo
a do paciente e a natureza prolongada da terapia, 0 paciente, 0 terapeuta, ou
=, podem ficar frustrados. Em ambos os casos, 0 resultado pode ser reac;6es negati-
ontinuac;ao da terapia, pensamentos acerca do fracasso (do terapeuta ou do
"e) e raiva diante da fonte da frustrac;ao (0 terapeuta ou 0 paciente).
::.xemplo clinico n 1: Alicia, uma psic610ga sob supervisao, estava "completamente
Q

a" com Lara, uma paciente com transtorno borderline de personalidade: "Ela nao
-". ela simplesmente fica com raiva, geralmente de l1'im. Eu realmente lamento 0 dia
•~e ela tem sessao, e fico contente quando ela tem de cancelar". Havendo tido
:e sucesso em seu trabalho como terapeuta cognitiva trabalhando com a depres -0
..::ica e nao-complicada, Alicia nao estava acostumada a que os pacientes demor -
:a: to tempo ou fossem tao oposicionais: "Eu li sobre os borderlines, ou\-i o:e
eles, mas nunca pensei que teria este tipo de problema". 0 foco da supervisao dirigiu-
se a auxiliar Alicia a lidar com seus pensamentos disfuncionais e expectativas concernen-
tes a terapia, ao tratamento de casos complexos e dificeis e a contratransferencia.
Exemplo clinico nQ 2: Marla originalmente viera a terapia para aliviar sua depressao
A depressao estava superposta a um transtorno obsessivo-compulsivo de personalida
Ela optou pela terapia cognitiva depois de ler acerca de sua natureza breve e demons
eficacia, conforme e descrito em varias publica<;:oesdos meios de comunica<;:ao.Ap6s ~
sess6es, ela exigia saber por que ainda nao estava "curada". 0 terapeuta havia esquecid
de diferenciar foco no sintoma versus foco no esquema.
19. Questoes envolvendo a percep(:iio do paciente de status e auto-estima diminuidos podlT'"
ser fatores que contribuem para a niio-adesiio. Para muitos, tornar-se "paciente" implica qu='
algo de muito errado esta ocorrendo com eles, que sao incapazes de lidar com suas vidas:
ou enfrentar os estressores que outrora enfrentavam com sucesso. Alem disso, podem s
estigmatizados pelos outros como "birutas", "doentes" ou "loucos".
Exemplo clinico: Roy, 60 anos, um negociante bem-sucedido, foi encaminhado pe:;:
medico de familia por causa de sua depressao. A primeira coisa que disse em terapia fo_
"Nao que ria estar aqui. Vir aqui de fato me deixou ainda mais deprimido. Eu nun -
precisei pedir ajuda antes, e nao sei como pedir agora. Eu saio escondido de casa par.:;
vir aqui. Eu nao quero que jamais voce ligue para minha casa ou meu escrit6rio. Ni:--
guem po de saber que venho aqui".
o terapeuta deve ter consciencia das inumeras raz6es para a falta de coopera<;:ao
nao-adesao de um paciente. Estas incluem: falta de habilidade do paciente; falta
habilidade do terapeuta; estressores ambientais que impedem a adesao; cogni<;:6es
paciente relativas ao fracasso da terapia; cogni<;:6esdo paciente referentes aos efeitos
modifica<;:aosobre si e os outros; congruencia distorcida entre paciente e terapeuta; ba' -
socializa<;:aoao modele; ganho secundario; falta de motiva<;:aodo paciente; mau timi.
das interven<;:6es;rigidez ou fraco controle dos impulsos; falta de motiva<;:aodo pacien
objetivos nao enunciados, vagos ou irrealistas; frustra<;:aodo paciente ou do terapeuta. =
questoes que gravitam em torno da redu<;:aoda auto-estima do paciente.
E essencial planejar estrategias e tecnicas que enfrentem eficazmente as quest-
relevantes e que fa<;:ama terapia avan<;:ardentro de um quadro de coopera<;:ao.Em vis
da complexidade do transtorno de personalidade em si, combinada com problem
agudos do Eixo I que desencadeiam 0 encaminhamento a terapia, muitos problerr
podem interferir na coopera<;:aoterapeutica. Nosso foco, neste capitulo, consistiu
ajudar os terapeutas e desenvolver um quadro conceitual para a aplica<;:aodos princip:
gerais da terapia cognitiva ao tratamento do paciente com transtorno de personalida --
Armado das habilidades praticas e te6ricas da conceitualiza<;:ao do caso, 0 terapel.<
podera desenvolver estrategias de tratamento e interven<;:6esterapeuticas espedficas.
Para os terapeutas cognitivos experientes, os capitulos da Parte I servirao como
revisao do modelo cognitivo basico, permitindo-lhes a progressao para 0 trabalho
dificil de tratar pacientes do Eixo II. Para 0 terapeuta a quem 0 modelo cogni .
representa um novidade, estes capitulos iniciais servirao de introdu<;:ao.Considera
essencial que os terapeutas dominem 0 modelo conceitual da terapia cognitiva e siga=
as diretrizes terapeuticas gerais e espedficas. 0 trabalho para encorajar a coopera -=
limitara a nao-adesao terapeutica, resultando numa alian<;:ade trabalho mais intensa.
 5 Tecnicas Especializadas
o planejamentoe a aplica<;:aode estrategias e tecnicas espedficas necessitam levar
conta nao s6 a patologia espedfica dos pacientes, como tambem seus metodos
~ares de integrar e utilizar as informa<;:6essobre si mesmos. Diferentes pacientes
dem de maneiras diferentes. Alem disso, os metodos que tern sucesso num mo-
m em particular, com determinado paciente, podem ser ineficazes em outra ocasiao.
apeutas precisam usar seu melhor julgamento para desenhar pIanos de tratamento
_ ecionar as tecnicas mais Uteis dentre uma ampla variedade disponivel, ou improvi-
_ vas. Vma certa quantidade de ensaio e erro podera ser necessaria. Por vezes, a
-?ec<;:aopodera ter mais sucesso; em outras, a ventila<;:ao ou 0 treinamento de
~ ade podera ser 0 mais exigido.
_-\aplica<;:aomais efetiva de tecnicas depende nao s6 de uma clara conceitualiza<;:ao
-0> 0 (ver Capitulo 4) e a forma<;:aode uma rela<;:ao de trabalho amistosa, mas tambem
:-:e do terapeuta. A arte da terapia envolve 0 judicioso uso do humor, anedotas e
-:oras e auto-revela<;:aodas experiencias do terapeuta, alem das tecnicas cognitivas e
_ rtamentais convencionais. Os terapeutas habilidosos sabem quando extrair mate-
ivel, recuar quando necessario e confrontar evita<;:6es.
_;. exibilidade dentro da sessao e importante: 0 terapeuta podera variar sua aborda-
iesde a escuta ativa, ate a focaliza<;:ao,sondagem e modelagem de novos estilos
_ rtamentais. Espera-se que os terapeutas, ao lerem este livro, tenham adquirido 0
'0 dos prindpios basicos da psicoterapia cognitivo-comportamental. Muitos destes
_ 'os foram cobertos em volumes tais como 0 de Beck, Rush, Shaw e Emery (1979).
-=~ os arbitrariamente as tecnicas entre aquelas que san primariamente "cognitivas"
omportamentais". Precisamos ter em mente que nao existem tecnicas puramente
...;;'as ou comportamentais. Alem disso, estrategias cognitivas podem produzir mo-
-=oes comportamentais, e metodos comportamentais geralmente ensejam alguma
- tura<;:aocognitiva.
~ tre as ferramentas mais efetivas no tratamento dos transtornos de personalidade
:::am-se as chamadas tecnicas experienciais, tais como a revivencia de experiencias
...::-e 0 uso de imagens mentais. Tais tecnicas dramaticas parecem abrir frestas para
- -0 aprendizado - ou desaprendizado. Vma regra basica e a de que a modifica<;:ao
.....::--a depende de urn certo nivel de experiencia afetiva (Beck, 1987).
-..= ecnicas cognitivas e comportamentais desempenham papeis complementares no
to dos transtornos de personalidade. 0 principal empenho consiste em desen-
- - ovos esquemas e modificar antigos. Em ultima analise, as tecnicas cognitivas
'= -cJnente respondem pela maioria das modifica<;:6esque ocorrem (Deffenbacher,
-rtark, Hogg & Brandon, 1987). 0 trabalho cognitivo, da mesma forma que 0
::arnental, requer maior precisao e persistencia do que 0 usual, quando os pacien-
anstornos de personalidade. Vma vez que os esquemas cognitivos especifico
:acientes continuam disfuncionais mesmo depois de se desenvolverem compor-
tamentos mais adaptativos, uma variedade mais ampla e uma dura<;ao mais longa de
reelabora<;ao cognitiva sao tipicamente necessarias.

Apresentamos abaixo uma lista de tecnicas cognitivas a que as terapeutas po de

recorrer no tratamento dos transtornos do Eixo II. Vista que varios metodos for
descritos em outro lugar no tratamento da depressao (Beck et al., 1979), eles nao sera
discutidas detalhadamente aqui. Expandiremos, porem, tecnicas especificas para as pm ..
blemas do Eixo II. Esta lista e representativa, mas de modo algum exaustiva.
Algumas das tecnicas cognitivas uteis no tratamento de transtornos de personalida-
de incluem: (1) descobrimento guiado, que permite ao paciente reconhecer padro ..
disfuncionais estereotipados de interpreta<;ao; (2) procura de significados idiossincras:
cas, vista que estes pacientes muitas vezes interpretam suas experiencias de manei.;:<=:
extrema; (3) rotula<;ao de inferencias imprecisas au distor<;5es para conscientizar a pC:-
ciente de vieses au irracionalidades de padr5es de pensamento automaticos especific ::
empirismo cooperativo - trabalhar com 0 paciente para testar a validade de su--
cren<;as,interpreta<;5es e expectativas; (5) examinar explica<;5espara a comportamento ' ..
outras pessoas; (6) escalas - traduzir interpreta<;5es extremas em termos dimensiona:::
para atuar contra a pensamento dicotomico tipico; (7) reatribui<;ao - reatribuir a respo-
sabilidade par a<;5es e resultados; (8) exagero deliberado - levar uma ideia a
extrema, a que coloca uma situa<;ao em alto relevo e facilita a reavalia<;ao de u
conclusao disfuncional; (9) examinar as vantagens e desvantagens de manter au modS
car cren<;as au comportamentos e clarificar ganhos primarios e secundarios; (10) de
tastrofizar - capacitar a paciente a reconhecer e contrariar a tendencia a pensar excl "="-
vamente em termos do pior resultado possivel de uma situa<;ao.

As mesmas tecnicas usadas para evocar e avaliar pensamentos automaticos dura:-

a depressao au a transtorno de ansiedade generalizada (Beck et al., 1979; Beck & Erne:-'
com Greenberg, 1985) sao uteis no tratamento dos problemas de personalidade. Esp
ficamente, terapeuta e paciente identificam as incidentes que iluminam as problema
personalidade, e focalizam a base cognitiva destes incidentes. Digamos que uma pacie::
evitativa, Lois, fica perturbada quando outros empregados em seu local de traba...:
parecem ignora-la. A primeira sondagm cognitiva deveria tentar recuperar seus pe
mentos automaticos (Beck, 1967). Se a paciente estiver bem treinada na identifica<;ao
pensamentos automaticos, ela podera dizer, par exemplo: "Eu pensei 'eles nao go -
de mim' ".
Se a paciente £alhar em recuperar a pensamento automatico, ela podera entao ..
encorajada a imaginar a experiencia "como se estivesse acontecendo agora". A me '
que a experiencia recebe vida, a paciente tende a experimentar as pensamentos auto-
ticos justa como a faria na situa<;ao verdadeira. Evidentemente, ela teria muitas opo..
nidades, em futuros encontros, para averiguar as pensamentos automaticos a me .
que ocorressem. Se urn paciente consegue antecipar Ul1l.aexperiencia "traumatica" ~
cifica, e util preparar-se come<;ando a afinar seu pensamento antes de entrar na situ
aversiva ("Gostaria de saber se Linda vai fazer pouco caso de mim hoje no alma<;
Nossa paciente, Lois, esta portanto preparada para captar 0 pensamento relevante
 . '<;13.0.
Notando que Linda se mostra indiferente, ela podera compreender pensamentos
- _ tivos: "Ela n13.O gosta de mim", "Tem algo de errado comigo". Evidentemente, estes
:-_:samentos automaticos nao sac necessariamente disfuncionais ou irrealistas e, confor-
'eremos, necessitam ser testados.
o significado ultimo do evento e da maior importancia. Por exemplo, Lois poderia
~- e ombros para a aparente rejei<;13.o de Linda com 0 pensamento "E dai? Eu tambem
: oosto dela", ou "Ela nao e uma de minhas amigas". Entretanto, quando 0 paciente
uma vulnerabilidade especifica para a rejei<;13.o,inicia-se uma rea<;13.o em cadeia,
c::~do culminar em urn prolongado sentimento de tristeza.
As vezes 0 paciente consegue .discernir a rea<;aoem cadeia atraves da introspec<;ao.
- __uentemente, atraves de habilidoso questionamento, 0 terapeuta pode atingir 0 ponto
'al (esquema nuclear). Ele podera usar este exercicio como urn modo de demonstrar
ucia ou falha especifica no processo do paciente de fazer inferencias e tirar conclu-
- _. Tomemos 0 seguinte intercambio entre 0 terapeuta e Lois, que ficou muito pertur-
-- porque Linda, sua amiga, ficara absarta numa conversa com uma colega de traba-
urante 0 almo<;o:
=- APEUTA: Que pensamento Ihe veio a mente durante 0 almo<;o?
--: Linda esta me ignorando. [Foco seletivo, personaliza<;13.o]
=- ~EUTA: 0 que significou isto?
_ --: Eu nao sei lidar com as pessoas. [Auto-atribui<;ao, generaliza<;13.o
excessiva]
.=...: \PEUTA: 0 que significa isto?
unca terei amigos. [Previsao absoluta]
=- ~EUTA: 0 que significa "nao ter amigos"?
~: Eu estou completamente s6. [Esquema nuclear]
=- ~EUTA: 0 que quer dizer campletamente s6?
-: Que eu serei sempre infeliz. (Camera a charar.)
ma vez que a paciente come<;a a chorar, 0 terapeuta interrompe a linha de ques-
ento par acreditar que ela chegou a rocha, ao esquema nuclear ("Eu serei sempre
-:::.iz").0 desperta de urn intenso sentimento sugere n13.O s6 que 0 esquema nuclear foi
:- - 0, como tambem que 0 pensamento disfuncional esta mais acessivel a modifica<;ao.
·po de questionamento, a tentativa de sondar significados mais profundos e ter
ao esquema nuclear, foi denominado tecnica da "seta descendente" (Burns, 1980;
-". et a1., 1985). Numa ocasiao posterior, terapeuta e paciente ter13.ode explorar mais,
::.verificar se existem ai outros esquema.s nucleares.
_ este caso em particular, 0 problema de Lois esta centrada em suas cren<;as:"Se as
as n13.O me respondem, isto quer dizer que nao gosi:am de mim" e "Se alguem n13.O
- de mim, isto significa que sou indesejavel". Quando entra na cafeteria do escrit6rio
~ e trabalha, ela fica muito sensivel a quanto os outros empregados sac receptivos
- parecem avidos para que ela se sente ao lado deles, se a incluem em sua conver-
- , se respondem a seus comentarios. Como ela tern urn transtorno evitativo de
~alidade e tende a evitar entrar em situa<;6es de possivel rejei<;13.o,
inc1ina-se a sentar
com pessoas conhecidas, particularmente Linda. Uma das form as de lidar com
-onsiste em confrontar a questao capital, corJorme ilustrado no dialogo a seguir.
Dis ficara perturbada ap6s sentar a uma mesa onde urn grupo de mulheres estava
- uma conversa<;ao animada. 0 terapeuta sonda 0 significado deste evento.

=..: .:...PEUTA:Suponha que as pessoas nao te recebam de bra<;osabertos, e entao?

. Eu nao sei. Eu suponho que iria achar que nao gostam de mim.
-=- ,:..FEUTA:Se demonstrassem que gostam de voce, 0 que entao?
LOIS:Nao estou certa. Eu realmente nao tenho muito em comum com elas. Eu realmente
nao estou interessada no tipo delas.
TERAPEUTA: Voce escolheria ter alguma delas como sua amiga intima?
LOIS: Acho que nao.
TERAPEUTA: Voce nao esta realmente interessada em ter amizade com qualquer uma
delas. Entao trata-se do significado, da importancia que voce atribui a "ser gostada'
ou "nao gostada", mais do que a importancia pratica, que te impulsiona. Estou certo~
LOIS: Acho que sim.
Uma vez que seus esquemas nucleares gravitavam em torno da questao da estima
praticamente todo encontro que Lois tern como outras pessoas envolve urn teste de sua
aceitabilidade, tornando-se quase uma questao de vida ou morte. Ao expor 0 esque -
nuclear atraves da tecnica da seta descendente, 0 terapeuta e capaz de trazer a tona 0
significado subjacente de "ser ignorada", e demonstrar que a cren<;aacerca da neces :-
dade de ser estimada por todos e disfuncional.
Uma vez que as cren<;as subjacentes foram tornadas acessiveis (conscientes),
paciente pode aplicar 0 raciocinio l6gico e realista para modifica-las. Assim, Lois e capaz.
de ir contra 0 pensamento automatico "Elas nao gostam de mim" com a respos
racional "Tanto frtz, se elas nao gostam de mim. De qualquer forma, nada tenho e
comum com elas".
Os pacientes tend em a atribuir significados absolutos aos eventos e a ve-los e
termos de tudo-ou-nada. 0 papel do terapeuta consiste em mostrar ao paciente que 2.
importancia dos eventos ou das pessoas pode ser colocada num continuum. Assim, Lo:":::
pode ver que quando ela estabelece uma hierarquia de seus conhecidos e os coloca nUE""
continuum da importancia que tern para ela, estas encontram-se em posi<;aomuito infe-
rior a de seus amigos verdadeiros. Uma vez que ela tenh.a feito esta avalia<;ao objeti\'a
podera deixar de preocupar-se tanto com a estima de seus conhecidos.
Evidentemente, na maioria das situa<;6es, conhecidos casuais usualmente sac ante::
neutros do que rejeitadores, mas devido ao fato de que estes pacientes se inclinam c.
interpretar neutralidade como rejei<;ao, eles precisam articular as cren<;as nucleares 2
experimentar 0 afeto associado para modificar este modo disfuncional de pensar. Tec :-
cas de lidar com pensamentos automatic os negativos e cren<;assubjacentes sac aborda--
das em outro lugar (Beck et ai., 1979; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990).

Ao discutir ou elucidar os esquemas com 0 paciente, os r6tulos diagn6sticos '2

paran6ide, histri6nico ou borderline podem induzir vieses na visao que 0 terapeuta te
do paciente. 0 estilo esquiz6ide, por exemplo, pode ser descrito e discutido como sen '
o paciente "muito individualista" ou nao sendo "dependente de outras pessoas",
transtorno de personalidade dependente pode ser discutido em termos de "ter uma for.::
cren<;ano valor do apego a outros" ou de "colocar grande enfase na importancia de
uma pessoa mais social". Em todo caso, uma descri<;ao que nao envolva julgamento:
modificada de modo a ajustar-se a urn sistema particular de cren<;as,pode ser ofereci
ao paciente.
Urn programa terapeutico abrangente enfoca todos os esquemas cognitivos, co -
portamentais e afetivos. A densidade, amplitude, atividade e valencia dos esquemCE-
alvo (Capitulo 2) sac fatores componentes do compos to terapeutico.
Utilizando os vieses cognitivos ou distor<;6es do paciente como sinalizadores q -
apontam para os esquemas, 0 terapeuta primeiramente ajuda 0 paciente a identificar -
 _~as disfuncionais que dominam sua vida, e a seguir trabalha com 0 paciente para
~ as modifica<;6es ou altera<;6esnecessarias para urn funcionamento mais adaptati\·o.
:erapeuta tern varias op<;6esao trabalho com esquemas. A escolha de uma op<;aoem
_~"cular baseia-se nos objetivos e na conceitualiza<;ao do caso.
Chamaremos a primeira op<;aode "reestrutura<;ao esquematica". Esta po de ria ser
~ parada a uma renova<;ao urbana. Quando se chega a conclusao de que uma estrutura
_ complexo de estruturas e doentio, toma-se a decisao de demolir gradualmente as
...:as estruturas e construir novas em seu lugar. Este tern sido 0 objetivo de muitas
: agens terapeuticas durante muitos anos (especialmente psicanalise e derivativos
_ -odinamicos das escolas psicanaliticas). Nem todos as esquemas disfuncionais podem
eestruturados, tampouco faze-Io constitui sempre uma meta racional, dados a tem-
a energia, au habilidades disponiveis do paciente (au do terapeuta).
Urn exemplo de reestrutura<;ao esquemMica total seria a transforma<;ao de urn
-: 'iduo com transtorno paran6ide de personalidade em urn individuo totalmente
"ante. Os esquemas em particular acerca do potencial e iminente perigo advindo de
=0 seriam eliminados e substituidos por outras cren<;as,acerca da confiabilidade das
soas, a improbabilidade de ser atacado e ferido, e a cren<;ade que as outros geralmen-
_ ~ao disponiveis para oferecer auxilio e socorro. Obviamente, esta e uma op<;aode
·.::a;:nentodas mais dificeis e consumidoras de tempo, devendo-se conseguir urn com-
. so entre as esquemas hiperativos relevantes de desconfian<;a e outros mais bene-
tes. Em outras palavras, a reestrutura<;ao consiste em atenuar as esquemas disfun-
. e desenvolver outros mais adaptativos.
_Iuitos pacientes jamais formaram esquemas adequados para incorporar experien-
ue contradigam suas cren<;as disfuncionais basicas. Portanto, sao incapazes de
- ar esquemas novas e positivos e, consequentemente, continuam a filtrar as eventos
_--es de seus esquemas preexistentes. Como resultado, suas experiencias de vida sao
':;~radas de modo a confirmar as cren<;asdisfuncionais (geralmente negativas) acer-
: i mesmos e de outras pessoas. Pacientes mais severamente perturbados, particu-
te aqueles com transtorno borderline, de personalidade, podem ter uma ou mais
=- nas quais simples mente nao ha esquemas adaptativos disponiveis. Portanto, eles
itam erigir estruturas adaptativas para armazenar novas experiencias construtivas.
ma variedade de tecnicas pode ser utilizada para a constru<;ao de novos esquemas
.:onsertar esquemas defeituosos. Diarios podem ser usados criativamente com a
-...:.'0 de organizar e armazenar novas observa<;6es. Par exemplo, uma pessoa que

.~a "Eu sou inadequada" poderia manter urn caderno de notas com varias se<;6es
das trabalho, social, familiar, solitario. Todos as dias, pequenos exemplos de adequa-
?Jiam anotados em cada area. 0 terapeuta pod era a;udar 0 paciente a identificar a
-: a<;aodos exemplos e controlar para que sejam registrado regularmente. 0 paciente
. po de revisar estes registros para ajudar a contrariar sua cren<;a absoluta nos
s negativos em tempos de estresse ou "fracasso", quando a esquema negativo
- iamiliar e fortemente ativado (Goldfried & Newman, 1986).
--m tipo diferente de diario pode ser utilizado para enfraquecer os esquemas nega-
:: e apoiar a necessidade de esquemas alternativos. Em diarios preditivos, a paciente
- revis6es do que acontecera em certas situa<;6es,caso as seus esquemas negativos
-erdadeiros. Posteriormente, anotam 0 que verdadeiramente aconteceu e compa-
as anota<;6es com as previs6es.
_or exemplo, urn mulher com transtorno obsessivo-compulsivo de personalidade
_ ":ava que terriveis catastrofes esperavam par ela todos as dias, e que ela nao seria
e enfrenta-las. Ela fez urn diario no qual listava cad a catastrofe prevista na
. a coluna. Na segunda coluna, listou se a catastrofe havia acontecido ou nao, be:n
como quaisquer catastrofes imprevistas que realmente houvessem ocorrido. Numa ter-
ceira coluna, avaliou seu enfrentamento de qualquer "catastrofe" verdadeira. Ap6s u
mes, esta mulher revisou seu diario e constatou que de cinco catastrofes previstas
somente uma havia acontecido, e que ela havia sido capaz de enfrenta-Ia com u -
adequa<;ao de 70%.
Urn terceiro tipo de diario ana lisa mais ativamente as experiencias cotidianas e
termos de esquemas novos e antigos. Os pacientes que come<;aram a acreditar urn poue
em seus esquemas novos e mais adaptativos podem avaliar incidentes criticos ocorrid =
durante a semana. Por exemplo, uma paciente que acreditava nao ser amavel c
desagradasse os outros analisou suas experiencias cotidianas em que esta antiga cren
era ativada. Em urn incidente, ela criticara urn empregado, por urn trabalho malrealiza-
do. Em seu diario, escreveu: "Ele pareceu aborrecido comigo porque critiquei 0 s
trabalho. Com meu esquema antigo, acharia isto terrivel, isto demonstrava que nao so_
amavel. Agora eu posso ver que e minha responsabilidade corrigir meu trabalho e, se ~-
ficar zangado comigo, tudo bem. Eu nao preciso que ninguem esteja contente comigo -
tempo todo para ser amavel".
Desta maneira, "diarios de esquemas" podem ajudar a construir esquemas adap -
tivos, assegurar que as experiencias subsequentes refor<;em os novos e ajudem a com
ter os antigos esquemas nao-adaptativos no processamento de novos eventos e reform:..
la<;ao de antigos. Os tip os de "esquema funcionais" a serem desenvolvidos variar..
obviamente, de acordo com a natureza dos problemas do paciente e a categoria diagn6sti -
Embora possa parecer urn ideal, transformar un, individuo com transtorno . =
personalidade em uma pessoa plena mente madura, funcionando no maximo de
capacidade, este raramente e atingido durante a terapia. Entretanto, a maioria dos
cientes continua a amadurecer depois da terapia, podendo aproximar-se bastante deste idea..
A segunda possibilidade no continuum da mudan<;a e a "modifica<;ao esquematiea
Este processo envolve mudan<;as relativas e menores, na maneira basica de responder
mundo, do que no caso da reconstru<;ao. Uma metafora relevante seria a reforma de un:
casa velha. Urn exemplo clinico seria modificar os esquemas relevantes da personalida -
paran6ide relativos a confian<;a para cren<;asmenos suspicazes e desconfiadas, e expe:
mentar induzir 0 paciente a confiar em algumas pessoas em algumas situa<;6es pa:
avaliar os resultados.
A terceira possibilidade no continuum e a "reinterpreta<;ao esquematica", que em' -
ve ajudar os pacientes a entender e reinterpretar seus estilos de vida e seus esquema -
maneira mais funcional. Por exemplo, uma pessoa histrionica poderia reconhecer a ~
funcionalidade da cren<;ade que ser amada ou admirada e uma necessidade. Entretar.-
ela ainda poderia receber afeto como fonte de gratifica<;ao - por exemplo, lecionar:-
para alunos da pre-escola, que abra<;am e beijam as professoras. Se uma pessoa narci :....
deseja ser admirada e respeitada mediante a obten<;ao de urn titulo (p. ex., Professor
Doutor), ela poderia satisfazer 0 desejo de status sem ser conduzida por cren<;ascom .
sivas relativas ao valor do prestigio.
Mary, uma programadora de computadores de 23 anos (mencionada brevemente ~
Capitulo 1), veio a terapia devido a "tremenda pressao de trabalho, incapacidade
desfrutar da vida, uma abordagem perfeccionista a virtualmente todas as tarefas, e .
isolamento geral das outras pessoas" (Freeman & Leaf, 1989, p. 405-6), bem como '-
culdades de sono e idea<;ao suicida. Nao s6 ela estava obtendo muito pouca satisfa -
de seu trabalho, como tambem atrasava com freqi.iencia a sua conclusao. Seus tra
obsessivo-cumpulsivos de personalidade haviam sido recompensados na escola e
casa. Sem a estrutura escolar em sua vida, 0 trabalho tomava todo 0 seu tempo, :--
sendo mais recompensada por seu perfeccionismo. Ela relatou que se necessitasse
 :- extra para completar uma incumbencia, os professores sempre the davam, saben-
_~e valia a pena esperar pelo produto final.
- a pensava ser essencial manter seus "altos padr6es". Tentativas de alterar este
as hipervalentes defrontavam-se com grande resistencia. Ela desejava aliviar 0
:sse que sentia, mas nao queria abandonar as regras e padr6es que considerava tao
_ :tantes. Uma opc;ao discutida em terapia foi a de encontrar urn novo cargo que lhe
:...:se utilizar seus "altos padr6es". Ap6s uma breve procura de emprego, encon-
:I:Il posta num centro de pesquisas de uma universidade, onde urn dos requisitos
alhar "devagar e com cuidado", sem se importar com 0 tempo. Seus colegas
:a:n seu estilo compativel com os objetivos do projeto. Na continuidade da terapia,
. ou-se no sentido da modificac;ao de suas regras em situac;6es sociais e na arena
~"";onal.
-. to que a ansiedade tende a ser despertada quando os esquemas san modificados,
--""';entes devem ser avisados desta possibilidade, de modo que nao se perturbem
-=0 ela surgir. Urn paciente deprimido diagnosticado inicialmente como tendo trans-
[-()rderlinc de personalidade perguntou: "Por que voces estao tentando ensinar-me
=olar minha ansiedade? Eu estou deprimido; nao estou, absolutamente, ansioso".
• nto, 0 terapeuta contou ao paciente acerca da necessidade de dominar habilida-
-" reduc;ao da ansiedade. Estas habilidades, foi salientado, seriam um fator essencial
ucesso da terapia. Uma paciente, conforme notado no Capitulo 1, respondeu a
_licac;ao afirmando: "E born ter esta seguranc;a, e nao entendo por que deveria
-0 a-la". A menos que os pacientes sejam capazes de enfrentar a ansiedade, eles
-0 voltar para os padr6es disfuncionais e abandonar a terapia. (Ver Beck et al.,
~ = Freeman & Simon, 1989, para discuss6es detalhadas do tratamento da ansiedade.)

:.:- a das areas nas quais os terapeutas frequentemente entram nas "vidas externas"
.entes com transtornos de personalidade esta em. ajuda-los a tomar decis6es.
~ 0 os problemas de personalidade estao sendo tratados, um trabalho conjunto e
- '0 para ajudar os pacientes a aprenderem a tomar determinadas decis6es impor-

ue foram inicialmente adiadas. Durante a fase aguda dos transtornos depressivos

- asiedade, 0 terapeuta focaliza a mobilizac;ao dos pacientes, fixando-se ao padrao
-=ontar problemas imediatos, que pod em parecer insoluveis durante a depressao (de
.e sentimento pode ser urn co-produto da depressao): "Sera que eu deveria
- - da cama hoje?" "Como vou fazer para levar as crianc;as para a escola?" "0 que
prar no supermercado?". Uma advogada deprimida, por exemplo, nao conse-
- ~ 'dir que casos atenderia primeiro, ao entrar no escrit6rio. Eta precisava de ajuda
.:.:~belecer prioridades e listar 0 que precisava ser feito para cada caso. Os sintomas
:-:'essao podem interferir na tomada das decis6es mais corriqueiras. Decis6es am-
- - portantes - por exemplo, relativas a problemas conjugais, criac;ao dos filhos, ou
de profissao - podem necessitar de adiamento ate que a depressao tenha cessado.
ados os sintomas agudos, 0 terapeuta pod era focalizar os problemas mais
ou amplos relativos a casamento, profissao, e assim por diante. As decis6es que
_ atar 0 paciente - especialmente na area das relac;6es interpessoais - precis am
::-entadas. Alguns pacientes san paralisados na inatividade, ao passo que outros
ecis6es impulsivas quando diante de quest6es relativas a escolha de profissao,
. casamento ou div6rcio, ou ter filhos (bem como quest6es mais mundanas). A
problemas de personalidade pode promover a soluc;ao dos problemas realis as
e a tomada de decisoes. Os procedimentos calculados envolvidos na tomada de decis~
com freqiiencia sao bloqueados pelos problemas de personalidade dos pacientes.
evitativos e passivo-agressivos tendem a procrastinar; os histrionicos inclinam-se mai -
ser impulsivos; os obsessivo-compulsivos sao detidos pelo perfeccionismo, e os depe:-
dentes procuram por alguem para tomar a decisao.
Esta claro que 0 terapeuta nao po de tratar dos problemas de personalidade
vacuo. Os problemas cognitivos interferem na capacidade do individuo de enfren
"situa<;oes reais de vida". De modo inverso, ao ajudar 0 paciente a apreender e integ -
novas estrategias de enfrentamento, 0 terapeuta e capaz de neutralizar algumas .
estrategias desadaptativas que constituem manifesta<;oes do transtorno de personali :0-
de. A incorpora<;ao de uma nova estrategia de tomada de decisoes po de aumentar :
autoconfian<;a do dependente, melhorar a determina<;ao do evitativo, tornar 0 histrioni
mais reflexivo e aumentar a flexibilidade do obsessivo-compulsivo. Assim, novos
droes de tomada de decisoes podem modificar os estilos de personalidade de cad a transtom
as terapeutas podem recorrer as varias tecnicas praticas descritas em varios arti
acerca da tomada de decisoes (p. ex., Nezu & Nezu, 1989; D/Zurilla & Goldfried, 19?=..
Urn metodo usado com sucesso por D/Zurilla e Goldfried, por exemplo, consiste de uc::;
serie de passos tais como definir 0 problema, estipular os objetivos, tempestade de ide~
e assim por diante.
Urn metodo que provoca os significados irracionais que influenciam as pess -
quando confrontadas com uma escolha "ou-ou" consiste em listar os pros e contras -
cada op<;aoem colunas separadas. Com a assistencia do terapeuta, 0 paciente enum
as vantagens e desvantagens de cad a alternativa e procura atribuir pesos para cada
destes itens.
Por exemplo, Tom, que tendia a obsecar-se acerca de tomar decisoes, havia decidi
abandonar a faculdade de Direito devido ao desconforto que sentia ao realizar exam
seu temor de nao atingir as expectativas. Seu habito de obsecar acerca de seu desem. -
nho gerava uma significativa tensao. Ele foi levado a pensar em abandonar 0 curso
sua cren<;ade que esta seria a unica maneira de aliviar 0 estresse. Como forma de aju '
10 a tomar uma decisao objetiva, 0 terapeuta e Tom estabeleceram quatro colunas
preencheram-nas conjuntamente, conforme e mostrado na Tabela 5.1: a primeira col -
listava as razoes para abandonar ou permanecer; na segunda coluna, ele avalia a
importancia destas razoes; a terceira coluna continha refuta<;oes, e a quarta, 0 valor
importancia das refuta<;oes.
Depois de percorrer a lista com seu terapeuta, Tom foi capaz de ver mais objeti --
mente a questao de abandonar 0 curso. Ele experimentou algum alivio ao perceber q- -
seu perfeccionismo e obsessao eram as causas reais do sofrimento, e nao as dificulda -
da faculdade em si, e que ele poderia obter auxilio do terapeuta para este afli "
problema de personalidade que 0 havia incomodado durante a maior parte de sua vi --
Cabe notar que decisoes que podem ser relativamente simples para um pacie:-
tornam-se cruciais para outros/ porque tocam uma sensibilidade espedfica da perso -
dade. Assim, Agnes, uma personalidade dependente; nao tinha dificuldade em deci -
se por realizar urn jantar, mas agonizava quanta a decisao de realizar uma viaa
sozinha. Phil, uma pessoa aut6noma, por outro lado, era capaz de planejar viag
sozinho, mas ficava bloqueado quando tinha de telefonar a urn amigo para pedir orienta<;-

Tecnicas comportamentais
as objetivos do uso de tecnicas comportamentais sao trlplices. Em primeiro lugar, 0 t
peuta talvez precise trabalhar muito diretamente para alterar comportamentos autodestruti\"
 TABELA 5.1
Processo de tomada de decisoes de Tom
r de abandonar Valor Refuta~ao Valor
erei de me preocupar tanto. 60% Eu estou em terapia para superar meu 40%
perjeccionismo,que e 0 que faz-me sen-
tir tao mal.
descobrir se de fato quero ser 10% Nao preciso tomar uma decisao irre- 30%
o\·ogado. versivel para descobrir isto. Posso fa-
ze-Io enquanto continuo no curso.
::.::ngrande alivio. Posso dar urn 40% Sentirei alivio no imcio, mas poderei 30%
. e andar por ai. realmente lamentar mais tarde.
: de permanecer Valor Refuta~ao Valor
-a preparei para a faculdade de 40% Nenhuma
, e falta 56 urn ana e meio para

~ eu realmente goste de advogar. 30% Nenhuma

exames que me arrasam.)
que eu nao goste de advogar, 30% Nenhuma
':::>om ponto de partida para nu·
profissoes diferentes (ate le-

das disciplinas me empolgam.

_ feccionismo pode me ajudar
- 0 acia.

ndo lugar, os pacientes podem ter deficiencias de habilidades, devendo a terapia

r um componente de constrw;ao de habilidades. Terceiro, as prescri<;6es comporta-
; podem ser usadas como tarefa de casa, para ajudar a testar cogni<;6es. As
comportamentais que podem ser uteis (embora nao as discutamos todas em
- e aqui) incluem: 1) monitoriza<;ao e planejamento de atividades, permitindo a
··ca<;aoretrospectiva e 0 planejamento prospectivo de modifica<;6es; 2) dominio de
-amento e atividades prazerosas para aumentar a eficacia pessoal e validar 0 hito
:;:-:azerderivado das experiencias modificadas (ou sua falta); 3) ensaio comportamen-
_ odelagem, treino da assertividade e dramatiza<;ao, para 0 desenvolvimento de
ades antes dos esfor<;os iniciais de responder mais efetivamente, em situa<;6es
Micas antigas ou novas; 4) treino de relaxamento e tecnicas de distraimento
_ rtamental, para utilizar quando a ansiedade torna-se um problema iminente du-
- os esfor<;osde mudan<;as; 5) exposi<;ao in vivo, disposta de modo que 0 terapeuta
_anhe 0 cliente a um contexto problemMico e ajuda-Io a lidar com os esquemas
cionais e a<;6es que (por qualquer razao) nao foram trataveif no contexto de
6rio; atribui<;ao gradual de tarefas, de modo que 0 paciente possam experimentar
°

an<;ascomo um processo gradual durante 0 qual as dificuldades de cada compo-

_ossa ser ajustadas e dominadas em estagios.

_ dramatiza<;ao pode ser usada para 0 desenvolvimento de habilidades e a supera-

':e inibi<;6es, como no "treinamento da assertividade." Quando a dramatiza<;ao
-·e um t6pico emocionalmente carregado, as disfun<;6es cognitivas geralmente sao
. _ .adas. Estas podem ser "elaboradas" da mesma forma que quaisquer outros pen-
os automaticos.
 Na dramatiza~ao inversa, 0 terapeuta pode "modelar" 0 comportamento adequa --
Igualmente, 0 terapeuta pode visualizar mais prontamente a perspectiva da outra pes
Tal dramatiza~ao inversa constitui urn elemento crucial do treino da empatia.
Uma mulher de 18 anos estava em continuo estado de raiva para com seu pai
quem via como "critico, mau e controlador". Ela firmava: "Ele tenta dirigir a minha '-
por mim e desaprova tudo 0 que eu fa~a". lnicialmente, ap6s as adequadas instru<;-
o terapeuta dramatizou 0 papel do pai em uma situa~ao recente na qual 0 pai a ha
questionado quanta ao uso de drogas, e a paciente havia "estourado". Durante a dralI:2
tiza~ao, ela teve pensamentos como: "Voce nao gosta de mim!" "Voce esta tentando
controlar!" "Voce nao tern esse direito?". Subseqiientemente, houve a troca de papeis._-
paciente esfor~ou-se para realizar urn born trabalho - ver a situa~ao com os olhos
pai. Ela foi levada as lagrimas durante a dramatiza~ao, e explicou: "Eu entendo que
realmente se importa comigo e que sua preocupa~ao e genuina". Ela havia estado -
fechada em sua pr6pria perspectiva, que nao conseguia percebe-Io.

o uso de material da infancia nao e crucial no tratamento da fase aguda da dep

sac ou ansiedade, mas e importante no transtorno cronico de personalidade. Nil.
infreqiiente constatarmos que, ap6s a depressao e a ansiedade terem cessado, os pad
tes retem urn residuo de pensamento disfuncional que nao e modificado pelas tecni
cognitivas e comportamentais padrao (Beck et aI., 1979; Beck et aI., 1985). A revisao -
material da infancia abre janelas para a compreensao das origens de padroes ---
adaptativos. Esta abordagem pode aumentar a perspectiva e a objetividade. Uma pad
te que constantemente criticava a si mesma, apesar da constante demonstra~ao da . _=
cionalidade e disfuncionalidade de suas cren~as, conseguiu atenuar suas autocriti
quando reexperimentou cenas infantis de eritica: "Eu me critico agora, nao porque .
seja certo, mas porque minha mae sempre me criticava, e eu peguei isto dela".
A dramatiza~il.o e a dramatiza~ao inversa de intera~oes-chave do passado pod
mobilizar afeto e produzir uma "muta~ao" dos esquemas ou cren~as nucleares. A rec::.:.
~ao de situa~oes "patogenicas" do periodo de desenvolvimento freqiientemente ofe
uma oportunidade para reestruturar atitudes que foram formadas durante este peri
Casos como estes assemelham-se a "neuroses de guerra": os pacientes necessitam e __
rienciar uma catarse emocional para modificar suas fortes cren~as (Beck et aI., 1985).
Mediante a dramatiza~ao de uma figura do passado, os pacientes podem ver
genitor (ou irmao) "mau" em termos mais benignos. Eles podemcome~ar a ser.
empatia ou compaixao pelos pais que os traumatizaram. Eles podem ver que eles p. -
prios nao eram nem sac "maus", mas que desenvolveram uma imagem fixa de "mal :.
de", porque seus pais estavam perturbados e ventilavam sua raiva neles. Eles pod
tambem ver que seus pais tinham padroes rigidos e irrealistas, os quais impunhz=:
arbitrariamente. Conseqiientemente, os pacientes podem abrandar suas pr6prias atitu .
para consigo mesmos.
o comportamento dos pais torna-se mais compreensivel, e eles podem ver que
pr6prias visoes de si mesmos nao se baseavam na 16gica ou no raciocinio, mas erc:-
produtos das rea~oes irracionais de seus pais. A afirma~ao de urn pai, "Voce e inutiY' .
tomada como valida e incorporada aos sistema de cren~as do paciente - ainda que
paciente mesmo nao acredite que tal r6tulo se justifique. A base racional para "revi
epis6dios especificos da infancia pode ajustar-se ao conceito mais geral de aprendiza-
estado-dependente. Para "fazer 0 teste de realidade" da validade dos esquemas origr
:: = na infancia, estas cren<;as tem de ser trazidas a superficie. A reexpenencia 0
_. - -dio facilita a emergencia das estruturas dominantes (os" esquemas quentes") e
!£losemais acessiveis, de modo que 0 paciente possa, assim, corrigi-los.

o uso de imagens mentais em transtornos de ansiedade foi descrito extensamente

outro lugar (Beck et a1.,1985). Os mesmos metodos podem ser usados em transtornos
_ rsonalidade para capacitar 0 paciente a "reviver" eventos traumatic os do passado,
=- irn, reestruturar a experiencia e consequentemente as atitudes derivadas.
base racional para este procedimento requer algumas considera<;oes:simples men-
- ·ar sobre urn evento traumatico pode dar urn insight intelectual sobre por que 0
-=ente tern uma auto-imagem negativa, por exemplo, mas de fato nao modifica a
= ern. Para modificar a imagem, e necessario retornar no tempo, recriar a situa<;ao tal
;0 era. Quando as intera<;oes sao trazidas a vida, a constru<;ao erronea e ativada -
ente com 0 afeto - e a reestrutura<;ao cognitiva pode ocorrer.
ma mulher solteira de 28 anos foi exitosamente tratada para transtorno do panico
sessoes. Era evidente, contudo, que esta situa<;ao sintomatica existia no contexto
a personalidade evitativa. A paciente decidiu que desejava prosseguir no trata-
:0 para seu transtorno de personalidade, ap6s a cessa<;aodo transtorno do panico.
--\.paciente forneceu uma tipica hist6ria de evita<;ao. Ela tendia a evitar situa<;oes
",; e, como consequencia, tinha muito pouco contato com pessoas do sexo oposto,
- ra desejasse muito se casar. Alem disso, era superqualificada para a maioria dos
._ aos que tinha, mas hesitava em fazer qualquer coisa que a capacitasse a assumir
:::abalho que exigisse maior responsabilidade.
Durante as primeiras sessoes com 0 terapeuta, ela recebeu a terapia cognitiva-
- ·0 para problemas de personalidade. Em um dos encontros, depois de haver rece-
a tarefa de casa que nao cumpriu, disse ao terapeuta que sentia-se particular-
perturbada por nao haver realizado a tarefa. 0 terapeuta perguntou onde se
-' va 0 sentimento. A paciente respondeu que 0 sentia em algum lugar na "barri-
O terapeuta entao perguntou-lhe se tinha uma imagem em referencia a qual sentia-
;: rbada, ao que ela respondeu: "Eu me vejo vindo a sessao. Voce e maior do que
- - ,"oce e crHico e depreciador; voce e como uma grande autoridade".
o terapeuta entao perguntou quando isto havia ocorrido anteriormente. A paciente
.. deu que havia experimentado isto varias vezes durante a infc1ncia,quando tinha
_ tros desagradaveis com sua mae, que bebia muito e frequentemente mostrava-se
irritavel para com a filha quando estava bebendo. Urn dia, a filha voltou da escola
e a mae "arrasou-a" por te-la acordado.
o terapeuta pediu que recriasse esta experiencia imaginariamente. A paciente entao
- a eguinte fantasia ou imagem mental: "Eu cheguei em casa e toquei a campainha.
- mae veio a porta, e olhou para mim. Ela estava maior do que tudo. Ela olhou para
_ara mim, e gritou comigo por te-la acordado:
Como ousa interromper meu sono!' Ela disse que eu era ma, inconveniente" .
.-:..paciente extraiu desta experiencia (e de muitas outras semelhantes) 0 seguinte:
= u uma ma menina" e "Eu sou inconveniente porque incomodo a mae".
erapeuta tentou evocar explica<;oes para 0 comportamento da mae, outras que
= . e que a paciente era uma menina ma. A paciente adiantou que a mae bebia muito,
__ = 'vel, perdia a paciencia facilmente; entre tanto, nao conseguia deixar de se (onsi-
ponsavel pelo comportamento da mae.
 o terapeuta tentou fazer brotar a "parte adulta" da paciente ao lidar com esta
poderosa recorda<;ao. Ele "modelou" para a paciente 0 que seria uma resposta apropria-
da para a mae, caso a crian<;a tivesse toda a maturidade e as habilidades de um adulto.
A paciente praticou estes encontros, com 0 terapeuta desempenhando 0 papel da mae. r.
cada vez que praticava, ficava menos vacilante, ate final mente ser capaz de afirmar, corr.
algum grau de convic<;ao:"Nao e culpa minha, voce esta sendo irracional, acusando-me
sem uma boa razao. Eu nao fiz nada de errado".
A paciente entao tentou reviver a situa<;ao na fantasia, novamente tocando a ca -
painha, mas desta vez - ao inves de encolher-se e sentir-se indefesa - respondeu a ma
de maneira assertiva, fazendo as afirma<;6es citados.
A "elabora<;ao" utilizando a dramatiza<;ao, indu<;ao de fantasias, e testagem e ava-
lia<;aode cren<;as,foi realizada ao longo de mais de um ano. Com 0 passar do tempo,
grau de convic<;ao da paciente em suas cren<;as mudou substancialmente. De mo
concomitante, ela expressou uma acentuada modifica<;ao sintomatica. Tornou-se mui
menos autocritica e finalmente foi capaz de deixar seu emprego, para 0 qual era supe:-
qualificada, obtendo uma posi<;ao de nivel muito mais eleva do que se ajustava as su~
qualifica<;6es.
As imagens mentais tambem foram usadas com sucesso com uma personalida ':::
evitativa que trabalhava na firma da familia da esposa. 0 problema apresentado era '
que os cunhados e 0 sogro estavam fartos dele porque ele nao fazia 0 que dele --
esperava. Ele disse ao terapeuta: "Meu sogro [que tambem era seu patrao] nao gosta '",
mim. Eu sei que ele vai me criticar, entao eu simplesmente deixo de fazer as coisas. E.
sempre estou com medo de que ele ira me criticar". 0 terapeuta entao the pediu q .'"
formasse uma imagem mental de seu encontro com 0 patrao e a descrevesse em detalhES
o paciente teve uma imagem do patrao erguendo-se acima dele e dizendo: "Est
desapontado com voce. Nao ve 0 incomodo que causou?". As emo<;6es provocadas
esta cena - vergonha, tristeza, desejo de retrair-se - foram as mesmas que ha\
experimentado quando crian<;a, quando sua mae 0 criticava pelo baixo desempenho :-
escola. Quando crian<;a, ele nao recebia ajuda em suas tarefas escolares; quando frac~
sava, sua mae the dizia: "Voce foi a (mica crian<;a que se saiu pessima. Agora va ate
escola e fale com a professora".
o paciente foi capaz de discriminar 0 passado do presente, ou seja, foi capaz
"ver", num nivel experiencial, que embora estivesse reagindo ao patrao como outr
reagia a mae, eles obviamente eram pessoas diferentes, e ele nao era mais uma crian.-
Nao teria sido possivel para ele ter conseguido este grau de "insight emocional" simpl
mente fazendo compara<;6es verbais entre suas experiencias passadas e presentes, e ::
suas rea<;6esao patrao e as rea<;6esa mae.
As estrategias descritas neste capitulo serao elaboradas em capitulos subseqiien "'"
no contexto dos transtornos de personalidade especificos.
 Parte II

ApZica~oes CZ{nicas
 6 Transtorno Paran6ide de
Personalidade
Tres diferentes transtornos caracterizam-se por uma abordagem "paran6ide" a vi-
as diagn6sticos do DSM-III-R de esquizofrenia, tipo paran6ide (anteriormente, esqui-
=-eniaparan6ide) e transtorno delirante (paran6ide; anteriormente, transtorno paran6i-
- caracterizam-se por persistentes delirios paran6ides, ao passo que 0 transtorno para-
-e de personalidade (TPP) caracteriza-se por uma tendencia injustificada a perceber
--oes dos outros como intencionalmente ameac;adoras ou humilhantes, mas esta livre
;:a.racteristicas psic6ticas persistentes (APA, 1987). Esquizofrenia, tipo paran6ide, e
orno delirante tern sido objeto de muita atenc;ao e investigac;ao empirica, mas nao
nitido consenso quanta a relac;ao entre TPP e as duas psicoses caracterizadas pela
~ 6ia (Turkat, 1985). Portanto, nao esta claro se os achados de pesquisas conduzidas
'" ostras psic6ticas podem ser generalizadas para 0 TPP. Vma vez que 0 TPP recebeu
- atenc;ao apenas limitada ate recentemente, os terapeutas tiveram poucos elementos
ia-los no trabalho com clientes que sac paran6ides, porem nao psic6ticos.
Em. anos recentes, investigadores comportamentais e cognitivo-comportamentais
ando uma atenc;ao cad a vez maior ao tratamento de individuos diagnosticados
tendo transtornos de personalidade (Fleming & Pretzer, no prelo; Pretzer & Fle-
=- 1989). Varias perspectivas cognitivo-comportamentais do TPP foram desenvolvi-
:endo consideravel potencial de prover 0 terapeuta de uma base para entender este
-:orno e inter vir efetivamente.

~onforme se po de ver a partir da revisao dos criterios diagn6sticos apresentados na

-=:.a 6.1, os individuos com TPP caracterizam-se por uma tendencia persistente e
--ta a interpretar as intenc;6es e ac;6es dos outros como humilhantes ou ameac;ado-
rem estao livres de sintomas psic6ticos persistentes, tais como delirios e alucina-
or exemplo, Ann era uma secretaria casada, na casa dos 30 anos, que procurou
evido a problemas com tensao, fadiga, insonia e irascibilidade. Ela atribuia estes
as a estresse no trabalho. Pedindo-se que descrevesse as principais fontes de
-:;e no trabalho, relatou: "As pessoas no trabalho constantemente deixam cair coisas
-- • arulho para me irritar" e "Elas ficam tentando vol tar meu supervisor contra mim".
_-_1I1 descreveu uma tendencia de longa data a atribuir mas intenc;6es a outros, e

-a disposta a considerar explicac;6es alternativas para as ac;6es de seus colega .

-eu a si mesma como tipicamente sensivel, ciumenta, facilmente ofen did a e rapi-
:e zangada; entretanto, nao havia evidencia de disturbios do pensamento, delirio
tes ou outros sintomas psic6ticos. Apesar dos claros criterios diagn6stico for-
-:: elo DSM-III-R, 0 diagn6stico de TPP nao e facil, visto que estes clientes rara-
- erltram em terapia dizendo: "Doutor, meu problema e que eu sou paran6ico". ~o
caso de Ann, sua paranOia era evidente desde 0 inkio do tratamento; entre tanto, -
transtorno corn freqiiencia e muito menos aparente no inicio, podendo passar facilmen.=
despercebido. Por exemplo, Gary era radiologista, solteiro, no final da casa dos 20, tint2.
uma namorada firme, mas vivia corn seus pais, trabalhava ern tempo integral e freqiie:-
tava a faculdade. Ele descreveu a si mesmo como cronicamente nervoso e relatou pre-
blemas como preocupa<;6es, ataques de ansiedade e insonia. Ele disse estar buscan -
terapia devido a intensifica<;ao de seus sintomas por press6es escolares. Durante a en
vista, ele falou abertamente e parecia sincero. A entrevista inicial notabilizava-se ape~
por ele nao querer que sua familia soubesse que estava ern terapia, "porque eles -
acreditam nisso", e nao querer usar seu seguro-saude devido a preocupa<;6es acerca .
sigilo, pois no hospital eu vejo 0 quanta as informa<;6es confidenciais se espalham".
II

TABELA 6.1
Criterios diagn6sticos do DSM-III-R para Transtorno Paran6ide de Personalidade
A. Vma tendencia global e injustificada, que come<;a no inicio da idade adulta e se apresenta numa
variedade de contextos, para interpretar as a<;6es das pessoas como deliberadamente humilhant
ou amea<;adoras, como indicado por pelo menos quatro dos seguintes criterios:
(1) espera ser explorado ou maltratado pelos outros, sem base suficiente para tal;
(2) questiona, para justificativa, a lealdade ou fidelidade dos amigos ou associados;
(3) interpreta observa<;6es ou acontecimentos benignos como tendo significado oculto de humilha<;-
ou amea<;as, por exemplo, suspeita de que urn vizinho coloca fora 0 lixo mais cedo para aborrece-
(4) guarda rancor ou e implacavel com insultos ou desrespeitos;
(5) e relutante em confiar nos outros por medo injustificado de que a informa<;ao possa ser usada contra
(6) e facilmente desrespeitado e reage rapidamente com raiva ou contra-ataque;
(7) questiona, sem justificativa, a fidelidade do c6njuge ou parceiro sexual.
B. Ocorrencia nao exclusivamente durante a evolu<;ao de Esquizofrenia ou de Transtorno Delirant
Nota: Extraida de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3a ed., rev., p. 339), pela Ameri
Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Autor. Copyright 1987 pela American Psychiatric
ciation. Reproduzida com perrnissao.

A terapia cognitiva, focalizando tanto as habilidades de aprendizado para enfren-

mais efetivamente 0 estresse e a ansiedade quanta 0 exame de seus medos, prosse
efetivamente e sem nada digno de nota por seis sess6es.l No inicio da sHima sessao,
descreveu uma serie de ocasi6es nas quais as tecnicas de relaxamento yrogressivo" -
funcionaram". Ao discutir estes epis6dios, fez comentarios do tipo, HE como se eu ::
quisesse relaxar", "Talvez eu tenha medo de que as pessoas se aproveitem de mim", "-=-
nao quero que ele roube a rninha ideia" e "Qualquer coisinha que se diga e usada co _
a gente". Finalmente, descreveu as pessoas ern geral como "a fim de conseguir 0 a -
puderem pegar". Vma discussao adicional deixou claro que uma abordagem desconf-
da e defensiva as situa<;6es interpessoais era caracteristica de seu funcionamento a 10 _
prazo e desempenhava urn papel fundamental ern seus problemas corn estresse e am-=-
dade e ern sua dificuldade ern utilizar tecnicas de relaxamento efetivamente.
as individuos paran6ides tern uma forte tendencia a cuIpar os outros por pro ."-
mas interpessoais, usualmente conseguem citar varias experiencias que parecem jus .--
car sua convic<;ao acerea dos outros, rapidamente negam ou minimizam seu pr6
problema, e muitas vezes tern pouco reconhecimento dos modos como seu compo _
mento contribui para seus problemas. Assim, quando uma avalia<;ao se baseia no re -
do cliente, po de facilmente parecer que as suas desconfian<;as sao justificadas, ou que

1 - Ver Pretzer, Beck e Newman (no prelo) para uma discussao detalhada da abordagem do manejo
estresse utilizada.
 . lemas sao devido a a<;6esinadequadas dos outros. Alem disso, visto que as caracte-
-- s da paranoia sao entendidas, em alguma extensao pela maioria dos leigos, os
-' -iduos paranoides tendem a reconhecer que os outros os consideram paranoicos e a
.:eber que e prudente manter seus pensamentos para si. Nestes casos, os indkios de
::1oiatend em a emergir apenas gradualmente no curso da terapia, podendo facilmen-
_ -sar despercebidos.
Yfuitas vezes e mais facil identificar os individuos paranoides observando caracte-
--as outras que nao desconfian<;as francamente irrealistas. A Tabela 6.2 apresenta uma
:> e possiveis sinais de um estilo de personalidade paranoide que podem representar
-" 'os precoces de TPP. as individuos com TPP sao tipicamente muito vigilantes,
-=erna interpretar situa<;6es ambiguas como amea<;adoras e apressam-se ern tomar
u<;6es contra as amea<;as percebidas. Eles freqiientemente sao percebidos pelos
como querelantes, obstinados, defensivos e indispostos a se comprometer. Eles
-m podem manifestar algumas das caracterlsticas que percebem nos outros, sendo
por estes como fingidos, en ganado res, desleais, hostis e maliciosos.

TABELA 6.2
Poss(veis il1dica~{jes de tral1stomo paral16ide de persol1alidade
te vigilfincia, possivelmente manifestada como uma tendencia a esquadrinhar 0 consult6rio do
_ euta durante a entrevista e/ou olhar freqiiente pela janela.
-:.:. a<;:aomaior do que 0 normal quanta ao sigilo, possivelmente incluindo relutancia a permitir que
:apeuta fa<;:aanota<;:6es e/ou pedidos de que 0 terapeuta tome medidas especiais para garantir 0
:' 0 ao responder a telefonemas do cliente.
- :endencia a atribuir toda a culpa pelos problemas a outros e a ver a si mesmo como sendo
·"::ratado ou abusado.
te conflito com figuras de autoridade.
- 6es inusualmente fortes relativas aos motivos dos outros e dificuldade em considerar explica<;:6es
=nativas para as suas a<;:6es.
~ dencia a interpretar pequenos acontecimentos como tendo grande significa<;:ao e reagir intensa-
e, visivelmente fazendo "tempestade em copo d'agua".
- ~ dencia a contra-atacar rapidamente em resposta a uma amea<;:apercebida, ou uma tendencia a
.uerelante e litigioso.
dencia a receber mais do que the cabe de maus tratos dos outros ou a provocar a hostilidade destes.
dencia a buscar, estreita e intensamente, evidencias que confirmem suas expectativas negativas
- ~ 'vas aos outros, ignorando 0 contexto ou lendo significados especiais (plausiveis) e motivos
os em acontecimentos comuns .
. -' ade de relaxar, particularmente em presen<;:a de outros, possivelmente incluindo indisposi<;:ao
:.." apacidade de fechar os olhos na presen<;:a do terapeuta, para treino de relaxamento.
-' ade de ver humor nas situa<;:6es.
- - essidade inusualmente forte de auto-suficiencia e inde?endencia.
por aqueles que ve como fracos, moles, doentes ou defeituosos.
"~ de em expressar sentimentos de carinho e ternura, ou expressar duvidas e inseguran<;:as .
. atol6gico.

_..•....
irma-se corn freqiiencia que as pessoa com TPP raramente entram ern terapia por
ern sua desconfian<;a como urn problema, relutam em aceitar ajuda e raramente
Uio mal, a ponto de precisarem de tratamento involuntario (p. ex., ver APA,
:. 38; Turkat & Banks, 1987; Weintraub, 1981). Entretanto e possivel que, ao inve
a terapia, os individuos corn TPP entrem em terapia sem que 0 transtorno tenha
iiagnosticado. E bem verdade que estes individuos raramente procuram terapia
tando sua paranoia como problema principal, mas eles podem buscar tera ia
- a outros problemas, tais COl1lD dificuldades em lidar corn 0 estresse, conflito co~
res ou colegas, problemas conjugais ou abuso de substancias psicoativas. l'(es~
casos, sua desconfian<;a subjacente em rela<;ao aos outros pode nao ser evidente. C£
individuos com TPP freqiientemente conseguem esconder muito bem sua paran6ia
quando assim 0 desejam. POl'exemplo, a paran6ia da Gary s6 foi reconhecida na setima
sessao de tel'apia, apesar do ativo interessse do terapeuta neste transtorno. A prevalenciz
do TPP em nossa prMica tern sido muito maior do que normalmente se relata (p. ex..
Turkat, 1985), apesar de nosso interesse na paran6ia nao ser amplamente conhecido. Nil.
eta claro se isto se deve a detec<;6es mais eficientes deste trans torno, ou a algum vies
nossa rede de encaminhamentos, mas levanta-se a possibilidade de que este transtor
seja subdiagnosticado.

o t6pico geral da paran6ia tern recebido extensiva aten<;ao da parte dos autor
psicanaliticos, desde Freud ate os dias de hoje. Vma visao tipica e apresentada pOl'Shapi:
(1965,p. 54-107).Ap6s uma extensa discussao do estilo cognitivo paran6ide, ele argume -
que 0 transtorno resulta da "proje<;ao" em outros de sentimentos e impulsos inaceitaveS
Teoricamente, a atribui<;ao de impulsos inaceitaveis a outros ao inves de a si mesmo re .-
ou elimina a culpa acerca destes impulsos, servindo assim de defesa contra 0 confli
interno. A visao psicanalitica, em essencia, e de que 0 individuo errroneamente perce _
nos outros 0 que de fato e verdade em rela<;aoa ele pr6prio e, como resultado, experime::--
ta urn sofrimento menor do que a partir de uma visao mais realista de si e dos outros.
Urn modelo cognitivo-comportamental da paran6ia semelhante e esta visao traG:
cional foi apresentado pOl' Colby e colaboradores (Colby, 1981; Colby, Faught & Park::--
son, 1979). Estes investigadores desenvolveram uma simula<;ao computadorizada
respostas de urn cliente paran6ide numa entrevista psiquiatrica, a qual e suficientemer: -
realista para ser confundida com uma entrevista verdadeira por entrevistadores ex :
rientes, des de que mantida em limites suficientemente restritos (Kochen, 1981). 0 mo '=-
10 de Colby baseia-se na suposi<;ao de que a paran6ia na verda de e urn conjunto
estrategias voltadas a minimiza<;ao ou preven<;ao de vergonha e humilha<;ao. 0 indi -
duo paran6ide supostamente acredita firmemente que e inadequado, imperfeito e i
ficiente. Acredita-se que isto resulte de ele experimental' niveis intoleraveis de vergor. ....
e humilha<;ao quando ocorrem situa<;6es tais como ser ridicularizado, falsamente acu--
do ou desenvolver uma incapacidade fisica.
A hip6tese de Colby e de que, quando ocorre uma situa<;ao "humilhante", o· -
viduo po de evitar a aceita<;ao da culpa e dos conseqiientes sentirn.entos de vergo
humilha<;ao culpando outra pessoa pelo acontecimento e afirmando que foi erroneam
te tratado. A raiva ej ou ansiedade resultante da atribui<;ao dos problemas a persegui.-
ou molesta<;ao pOl' pessoa maldosas e presumida como sendo menos aversiva do qu
vergonha e humilha<;ao que ocorreria se 0 individuo Fosse declarar a si mesmo res
savel pelos acontecimentos. Colby (1981) tambem observa que as atribui<;6es do in .
duo paran6ide tern urn importante imp acto sobre as intera<;6es interpessoais. Se a pa:
n6ide tamar atitudes contra as individuos a quem atribui inten<;6es maldosas, es-
podem revidar com a<;6espotencialmente humilhantes. Assim, na verda de, 0 compo_
mento paran6ide pode, indiretamente, ampliar a vergonha e a humilha<;ao que preten-
reduzir. Embora 0 modelo de Colby seja muito interessante, cabe notal' que a indivi
simulado pOl' seu programa de computador e delirante, nao estando, pais, qualifi
para 0 diagn6stico de TPP.
o TPP em si vem recebendo a aten<;ao de numerosos autores. Cameron (1963, L--
ve 0 transtorno como originando-se de uma falta basic a de confian<;a,resultado de m-
 parentais e falta de urn amor parental consistente. A crian<;aaprenderia a e per -
_ utros urn tratamento sadico, a estar vigilante para sinais de perigo e a agir rapida-
para defender-se. A vigilancia do individuo resulta na detec<;ao de indicios sutis
=ea<;oesnegativas nos outros e em fortes rea<;oes a estes, tendo, ao mesmo tempo,
no<;aodo imp acto de suas pr6prias atitudes hostis sobre os outros.
_ Wlon (1981) argumenta que 0 TPP quase invariavelmente covaria com outros
...:-ornosde personalidade, e discute cinco principais subtipos separadamente. 0 sub-
aran6ide-narcisista" e visto como resultante de uma firme cren<;aem sua pr6pria
_ :i:fu1cia,acoplada com habilidades sociais deficitarias. A hip6tese de Millon e de
uando estes individuos sao confrontados com urn ambiente que nao compartilha
-en<;a na pr6pria importancia, eles retraem-se para fantasias de onipotencia, ao inves
-onhecer suas deficiencias. A personalidade "paran6ide-anti-social" e vista como
te do fato de 0 individuo haver sido molestado e antagonizado por seus pais,
'0 a uma visao do mundo como rude, e a urn comportamento rebelde e hostil que
a rejei<;ao da parte dos outros. Os individuos "paran6ide-compulsivos" sao
- como havendo aprendido a empenhar-se em aderir perfeitamente a rigid as regras
_ ~s e, como resultado, se tornado hipercontrolados, perfeccionistas, retraidos e
'ticos. A paran6ia ocorre quando a hostilidade inerente a seu severo autocriticismo
- uido aos outros. Millon levanta a hip6tese de que fatores constitucionais contri-
ara 0 desenvolvimento da personalidade "paran6ide-passivo-agressiva", de mo-
_..:eas respostas da crian<;aaos pais encorajariam respostas parentais inconsistentes.
ubseqiientemente, encorajariam a crian<;aa desenvolver-se em uma pessoa irrita-
ativista e incapaz de manter relacionamentos estaveis resultando em isolamento
e no desenvolvimento de ciume delirante. Finalmente, 0 "paran6ide descompen-
e visto como altarnente vulneravel a epis6dios psic6ticos em resposta ao estresse
possivelmente sendo urn elo entre 0 TPP e as psicoses. Millon (1981) nao fornece
elo te6rico do TPP em geral, nem discute interven<;oes.
kat (1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985) recentemente apresentou urn
- 0 cognitivo-comportamental do desenvolvimento e manuten<;ao do TPP, com base
~ detalhado exame de casos clinicos. A visao de Turkat e de que as intera<;oes
com os pais ensinam a crian<;a: "Voce precisa ter cuidado para nao cometer
- e "Voce e diferente dos outros". Estas duas cren<;as,pensa-se, resultam do fato de
- 'duo preocupar-se muito com a avalia<;ao dos outros, bem como de ser coagido a
::nar-se as expectativas parentais, que interferem na aceita<;aopelos seus pares. 0
-:> '0 disto e que 0 individuo acaba sendo banido e hurnilhado pelos seus pares, ao

tempo que the faltam as habilidade interpessoais necessarias para superar 0

to. Conseqiientemente, 0 individuo pass a mui~o tempo ruminando acerca de
!arnento e maus tratos pelos pares, chegando a conclusao de que a razao para esta
_:.ll<;aoe de que ele e especial e os outros estao com inveja. Supoe-se que esta
¢o "racional" reduz 0 sofrimento do individuo quanto ao isolamento social.
enta-se que a resultante visao paran6ide perpetua 0 isolamento social do indivi-
~ to porque a antecipa<;ao da rejei<;aoresulta em consideravel ansiedade relativa
:cra<;oes sociais quanto porque a aceita<;ao pelos outros amea<;aria este sistema
-=>:1.vo.

_-~'arias perspectivas te6ricas apresentadas acim.a compartilham a visao de que as

i:an<;as do individuo referentes aos outros e suas rumina<;oes sobre persegui<;ao e
maus tratos nao sac centrais ao transtorno, mas racionaliza<;6es utilizadas para reduzir -
sofrimento subjetivo do individuo. Um visao diferente do papel destas cognic;6es no TP?
e apresentada na analise cognitiva por nos desenvolvida (Pretzer, 1985, 1988; Freeman
al., 1990). Se avaliarmos os componentes cognitivos e interpessoais da aproxima<;2:
paranoide a vida manifestada por Gary, 0 tense radiologista discutido anteriormente, -
padrao interessante emerge. Gary mantinha tres suposi<;6es basicas: "As pessoas :;;
maldosas e enganadoras", "Eles atacarao se tiverem oportunidade" e "Voce ficara be=
se mantiver os olhos abertos". Estas suposic;6es levaram-no a esperar enganos, trapac;z::
e danos nas interac;6es interpessoais e levaram-no a coneluir que uma vigilancia pa:-
sinais de engano, trapac;as e intenc;6es maldosas era constantemente necessaria.
Entretanto, esta vigilancia para sinais de intenc;6es maldosas produziu um efe:
colateral indesejado. Se alguem esta vigilante para indicios sutis de que os outros :;;
enganadores e maldosos (e nao igualmente vigilante para sinais de confiabilidade e b
intenc;6es), rapidamente se observam muitas a<;6esque parecem apoiar a visao de q- -
nao se po de confiar em ninguem. Isto acontece porque as pessoas nao sac universalm
te benevolas e confiaveis, bem como porque muitas intera<;6esinterpessoais sao sufici -
temente ambiguas para permitir que se vejam nelas intenc;6es maldosas, mesmo que
reais intenc;6es do individuo sejam benignas. A vigilancia de Gary produziu substanciG:..
evidencias que apoiavam suas suposic;6es acerca da natureza humana e tendiam a apo:
sua aproximaC;aoparanoide a vida.
Alem disso, as expectativas de Gary concernentes as ac;6es alheias tinham
importante efeito sobre suas interac;6es com colegas e conhecidos. Ele evitava a intin:..-
dade por medo de que 0 envolvimento e abertura emocional dos relacionamentos in::-
mos aumentasse a sua vulnerabilidade. Ademais, era geralmente reservado e defensi
na intera<;ao com os outros, tendia a reagir excessivamente a sinais leves de descaso -
rapidamente contra-atacava quando acreditava estar sendo maltratado. Estas ac;6es =
encorajavam os outros a ser gentis e generosos para com ele, mas provocaram desc
fianc;a e hostilidade. Assim, as expectativas de Gary levavam-no a interagir com
outros de um modo que provocava 0 tipo de comportamento que ele previa, 0 que ..:.
fornecia a experiencia reiterada de ser maltratado. Estas experiencias, evidenteme:- -
apoiavam suas expectativas negativas em relac;ao aos outros e perpetuavam sua aprc
maC;aoparanoide a vida.
o terceiro fator e a auto-eficacia, um construto definido por Bandura (1977) com
estimativa subjetiva do individuo acerca de sua capacidade de enfrentar efetivam
problemas ou situac;6es especificas. Se Gary tivesse a confianc;a de que poderia facil
te perceber as trapac;as dos outros e evitar seus ataques, ele teria sentido menor nec~
dade de estar constantemente em guarda, e portanto estaria menos vigilante e defens_
Se ele estivesse convencido de que nao conseguiria competir eficazmente apesar de
esforc;os, provavelmente teria abandonado sua vigilancia e defensividade para ad
alguma outra estrategia de enfrentamento. Em ambos os casos, 0 cielo que perpetua~
sua paranoia teria sido atenuado ou rompido. Entretanto, Gary duvidava de sua ha::
dade para lidar efetivamente com os outros a nao ser que estivesse constantem
vigilante; ao mesmo tempo, estava razoavelmente confiante de que pelo menos sob
veria caso estivesse suficientemente vigilante. Portanto, mantinha sua reserva e vier -
cia, perpetuando sua paranoia.
Alem da tendencia dos dois cielos acima discutidos a gerar observac;6es e expe_
cias que apoiam fortemente as suposi<;6es do individuo paranoide, urn outro fator reo:'
do fato de a visao de mundo do paranoide ser praticamente impenetravel a experier:-
que demonstrariam que as outras pessoas nao sac universalmente maldosas. Visto _
a cliente pressupoe que as pessoas sac maldosas e enganadoras, as interac;oes nas q'
_~:ros parecem benignos ou prestrativos podem facilmente ser interpretadas co 0
~tativa de engana-lo para adquirir sua confian<;a, de modo a oportunizar urn
~e ou explora<;ao. Vma vez ocorrendo esta interpreta<;ao dos atos dos outros como
os/ a "fato" de que as pessoas ten tar am enganar a cliente agindo de modo gentil
::Javel parece comprovar que suas inten<;6es sao maldosas. Isto leva a tendencia
~ ente observada nos paran6ides a rejeitar interpreta<;6es "6bvias" das a<;6esdos
- e a bus car 0 "real" significado subjacente. Vsualmente, esta procura continua ate
: °a encontrada uma interpreta<;ao consistente com as pre-concep<;6es do individuo
'·de.
_...•convic<;ao do paran6ide, de que ele enfrenta situa<;6es de perigo e deve contar
_:.las pr6prias capacidades, e responsavel par muitas das caracteristicas do TPP.
para sinais de perigo, a individuo age cautelosa e propositalmente, no intuito de
a negligencia e os riscos desnecessarios. Vma vez que 0 risco mais importante e
-omo proveniente dos outros, a paran6ide fica alerta para sinais de perigo au
~ durante as intera<;6es,constantemente esquadrinhando indicios sutis das verda-
ten<;6es dos individuos. Em tal "mundo-cao", demonstrar qualquer fraqueza
atrair urn ataque, de modo que 0 paran6ide cuidadosamente oculta suas inse-
~ / deficiencias e problemas mediante fraudes, nega<;ao,desculpas ou culpabiliza-
- outrem. Vma vez que" a que os outros sabem de voce po de ser usado contra
o paran6ide cuidadosamente protege sua privacidade, empenhando-se em supri-
- mo informa<;6es triviais e, em particular, sinais de suas pr6prias emo<;6es e
- . Em uma situa<;ao de perigo, quaisquer restri<;6es it liberdade podem deixar a
- encurralada ou aumentar sua vulnerabilidade. Portanto, 0 paran6ide tende a
=- as regras e regulamenta<;6es, a menos que sirvam a seus planas. Quanta mais
- s forem as outros individuos, maior a amea<;aque parecem representar. POl'tan-
?aran6ide e astutamente consciente das hierarquias de poder, tanto admirando
emendo as pessoas em posi<;6esde autoridade, esperando por urn aliado pode-
: rem temendo uma trai<;ao ou ataque. Ele tipicamente indisp6e-se a "ceder" /
em quest6es irrelevantes, pais a compromisso e vista como urn sinal de fraqueza,
: ::-encia de fraqueza poderia encorajar a ataque. Entretanto, a paran6ide reluta em
,,- diretamente as individuos poderosos e provocar seu ataque. Como resultado, e
uma resistencia velada au passiva .
..•.ando se esta vigilante para sinais de amea<;a au ataque e pressup6e inten<;6es
- / segue-se que quaisquer negligencias e maus tratos sao intencionais, maldosos,
edores de retalia<;ao. Quando as outros protestam que sua a<;6es foram nao-
ais, acidentais au justificadas, seus protestos sao vistas como prova adicional de
<;6esmaldosas. Vma vez que a aten<;ao e focalizada no mau tratamento pelos
ao mesmo tempo que aparentemente nao se encontra nenhum born tratamento
~ destes, as situa<;6es parecem ser constantemente injustas. Vista que a individuo
estar sendo tratado injustamente e que sera maltratado no futuro, ha pouco
-0 para tratar bem aos outros/ exceto pelo medo da retalia<;ao. Portanto, quando
= uo paran6ide se sente suficentemente poderoso para resistir a retalia<;ao dos
- ou escapar ao logro, ele tende a envolver-se nos atos maldosos, enganadores e
- .ue espera dos outros.
~ . tern numerosas diferen<;as entre esta visao do TPP e as apresentadas par Colby
Colby et al., 1979) e Turkat (1985). Em primeiro lugar, a atribui<;ao das mas
- do individuo aos outros e vista como sendo central ao trans torno, ao inves de
lexo efeito colateral de outros problemas. Assim, nao ha necessidade de que
onfian<;as sejam devido it "proje<;ao" de impulsos inaceitaveis, tentati a de
-e.rgonha e humilha<;ao pela culpabiliza<;ao de outros (Colby et al., 19 9), 0"
racionaliza<;:oesusadas para erurentar 0 isolamento social (Turkat, 1985). Em segu -
lugar, embora 0 medo de cometer erros, eruatizado por Turkat, seja freqiientemer:
observado nestes clientes, ele e visto como sendo secundario a suposi<;:aode que
outros sao perigosos e malvados, ao inves de encarado como central ao trans tor::
Finalmente, a imporhlncia do senso de auto-eficacia do individuo e eruatizado n
modelo. Neste ponto, nao se dispoe das evidencias empiric as necessarias para deter=:
nar que modelo de TPP e 0 mais valido.
Ao discutir 0 TPP, Turkat (1985) apresenta extensamente as suas ideias acerca -
desenvolvimento do transtorno. Nao desenvolvemos uma perspectiva igualmente d
lhada acerca da etiologia do TPP, em vista da dificuldade de determinar a precisao -
iruorma<;ao hist6rica obtida de clientes paran6ides. Uma vez que a visao que os clier.
paran6ides tem dos outros e suas recorda<;:oesde acontecimentos anteriores e freqiier:--
mente distorcida de forma paran6ia-congruente, seus relatos de experiencias iruar.
podem muito bem ser bastante distorcidos. Entretanto, e interessante notar que
posicionamento paran6ide seria adaptativo, caso a pessoa se defrontasse com uma si
<;:aoverdadeiramente perigosa, onde os outros tendessem a se mostrar aberta ou vela-
mente hostis. Muitos clientes paran6ides descrevem haver crescido em famllias _
experienciaram como muito perigosas. Por exemplo, Gary contou uma longa hist6ria
ser ridicularizado por qualquer sinal de sensibilidade ou fraqueza, de mentirem para
e ser enganado por pais e irmaos, e de ataques fisicos e verbais por membros da f
Alem disso, relatou ter sido explicitamente ensinado por seus pais que este era
"mundo-do", onde e preciso ser "durao" para sobreviver. Tais narrativas dao a im _
sao de que crescer numa familia geralmente hostil ou paran6ide, onde a vigilan .
verdadeiramente necessaria, poderia contribuir substancialmente para 0 desenvolvic
to de um TPP.
Esta hip6tese e atraente, mas permanecera especulativa, ate que seja possivel 0_
mais dados objetivos relativos as hist6rias destes individuos. Um tratamento tee.
abrangente da etiologia do TPP incluiria, tambem, a necessidade de levar em c
estudos que encontram uma incidencia inusualmente elevada de transtornos do "e :-
tro esquizofrenico" entre os parentes dos individuos diagnosticados com TPP (Ken
& Gruenberg, 1982). Tais achados levantaram a possibilidade de uma contribui<;:ao
tica para a etiologia do transtorno, mas os mecanismos pelos quais tal vincula<;:aopo -
ocorrer ainda nao sao compreendidos.

Com base em seu modelo computadorizado, Colby e seus colaboradores C.

sugerem que seria mais efetivo usar interven<;:oesque focalizassem: 1) desafiar a
do paciente de ser inadequado ou ineficiente, 2) restringir 0 espectro de acontecim
aceitos como evidencia de inadequa<;:ao e 3) contrabalan<;ar as atribui<;oes externa=
paciente com rela<;:aoas Fontes de seu sofrimento. Eles argumentam que desafiar cE:::-
mente suspeitas e alega<;:oesespecificas se mostrara ineficaz e dificil, por ter pouco
sobre os fatores que produzem transtorno. Os autores deixam claro que estas sug
sao baseadas puramente em suas simula<;:oescomputadorizadas, nao tendo sido c'
mente validadas. lruelizmente, uma vez que 0 cliente simulado no modelo de Colb:-
satisfaz os criterios do DSM-III-R para TPP, nao esta claro em que medida a abord
de interven<;:aorecomendada se aplicaria a condi<;:ao.
Turkat e seus colaboradores nao fizeram recomenda<;:oesgerais quanta ao trata.=
to do TPP, mas forneceram uma serie de discussoes detalhadas de clientes co
 orno (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985). Destes, 0 que ilustra ma.:s
'!2Jladamente 0 tratamento e 0 minucioso caso-exemplo do Sr. E, de Turkat e Mais 0
_ . as problemas deste cliente foram conceitualizados como originarios do fato de
- ver desenvolvido uma hipersensibilidade a avalia<;6es,faltando-Ihe as habilidades
. necessarias para ser aceito pelos outros. Isto foi visto como resultando em um
autoperpetuante no qual ele se preocupava com as opini6es dos outros e tentava
_:aT sua aprova<;ao e evitar a desaprova<;ao, mas 0 fazia de tal modo que, ao inves
• provocava criticas. Em resposta a estas criticas, 0 Sr. E retraia-se e ruminava acerca
~ :naus tratos que sofria nas maos das outras pessoas. Suas cogni<;6es acerca de
.<;aopelos outros foram vistas como sendo uma racionaliza<;ao utilizada para
_ tar seus recorrentes fracassos e rumina<;6es sobre os mesmos. Baseados nesta
'tualiza<;ao, Turkat e Maisto (1985) selecionaram interven<;6es focalizadas na dimi-
-0 da ansiedade referente a avalia<;ao e na melhora de suas habilidades sociais,
":0 pouca aten<;ao a seu estilo de pensamento paran6ide. Embora 0 tratamento nao

~se concluido por ocasiao da publica<;ao, os auto res documentaram que um consi-
-el progresso havia sido feito ap6s sete meses de terapia com duas sess6es semanais.
_-\visao do TPP apresentada neste capitulo su&ere uma abordagem terapeutica um
diferente das defendidas por Colby e Turkat. A primeira vista, pode parecer que a
- 'tualiza<;ao oferece poucas oportunidades para uma interven<;ao efetiva. Um dos
. os da interven<;ao seria modificar as suposi<;6es basicas do individuo, por serem
_c::: 0 fundamento do transtorno. Entretanto, como esperamos desafiar estas suposi<;6es

ente, se a vigilancia e a abordagem paran6ide do paciente as intera<;6es constan-

e produzem experiencias que parecem confirmar tais suposi<;6es? Se Fosse possi-
Zzer com que 0 paciente relaxasse a vigilancia e a defensividade, isto simplificaria a
e modificar suas suposi<;6es. Mas como pode um terapeuta esperar induzir 0
a relaxar a vigilancia ou a tratar os outros de maneira mais gentil, quando 0
esta convencido de que os outros tem inten<;6es maldosas? Se estes dois ciclos
petuantes constituissem a totalidade do modelo cognitivo, haveria poucas pers-
de uma interven<;ao cognitivo-comportamental efetiva com estes clientes. Entre-
o senso de auto-eficacia do paciente tambem desempenha um importante papel no
-0.
intensa vigilancia e a defensividade do paciente paran6ide san um produto da
0""").

e que san necessarias para preservar sua seguran<;a. Se for possivel aumentar 0
e auto-eficacia do cliente com respeito a situa<;6esproblematicas ao ponto em que
__ssa estar razoavelmente confiante de que sera capaz de enfrentar os problemas a
..: que forem surgindo, entao a vigilancia e a defensividade parecerao menos
. 'as, possibilitando ao paciente relaxa-Ias em algum grau. Isto reduziria substan-
e a intensidade da sintomatologia do cliente, the facilitaria em muito a aborda-
.:ce suas cogni<;6esmediante tecnicas de terapia cognitiva convencionais e tornaria
persuadi-Io a tentar maneiras alternativas de lidar com os conflitos interpes-
ortanto, a estrategia primaria, no tratamento cognitivo do TPP, consiste em
para aumentar 0 senso de auto-eficacia do cliente, antes de tentar modificar
pectos dos pensamentos automaticos, comportamento interpessoal e suposi<;6es

. rimeira questao na terapia cognitiva com TPP consiste em esta1?elecer uma

e trabalho. Isto obviamente nao e tarefa facil, quando se trabalha com al£Ue:r:.t
que pressupoe que os outros tend em a mostrar-se maldosos e enganadores. As tentativa::
diretas de convencer 0 cliente a confiar no terapeuta tendem a ser percebidas co -
enganadoras, podendo assim aumentar a deconfian<;:a.A abordagem que se mostra ma:::
eficaz consiste em a terapeuta aceitar abertamente a desconfian<;a do cliente uma vez q '"
se manifeste, e demonstrar gradualmente a sua confiabilidade atraves da a<;:ao,ao in eo
de pressionar 0 cliente a confiar nele imediatamente. Par exemplo, quando ficou cla:_
que Gary, a radiologista anteriormente discutido, em geral desconfiava dos outros, i .
foi abordado como segue:

GARY: Acho que e isto 0 que eu fa<;oa tempo todo, esperar a pial' das pessoas. Dai e::
nao tenho surpresas.
TERAPEUTA: Sabe, eu fico impressionado que esta tendencia ao ceticismo quanta a
outros, e a demora a confiar nas pessoas parece ser alga que tendera a aparecer e.=
terapia, de tempos em tempos.
GARY: Hmm ... (pausa)
TERAPEUTA: Alem do mais, como e que voce vai saber se pode confiar em mim au na
As pessoas me dizem que eu tenho cara de honesto, mas isto prova a que? Eu ten:
urn titulo de doutor, mas isto nao prova que eu seja urn santo. Eu espero que ::-
coisas que eu estou dizendo fa<;:amsentido, mas voce nao e trouxa de confiar
alguem so porque tern boa conversa. Parece dificil decidir guanto a confiar ou =
num terapeuta, e isto coloca voce em uma situa<;ao dificil. E dificil conseguir aju
sem no minima confiar urn pouquinho, mas tambem e dificil decidir se e segu.:
confiar ... Que the parece?
GARY: Voce mais au menos acertou.
TERAPEUTA: Urn meio de sail' deste dilema esta em vel' a quanta eu sigo aquilo que
digo. E bem mais facil confiar em a<;:oesdo que em palavras.
GARY: Isto faz sentido.
TERAPEUTA: Agora, se vamos seguir esta abordagem, precisamos vel' em que traba 1-
primeiro.

Cabe entao ao terapeuta provar sua confiabilidade. Isto inclui ofere eel' apenas a _
esta disposto e capacitado a realizar, esfor<;ar-se para ser claro e coerente, corrigir a .
mente as mal-entendidos e percep<;:oesfalhas do paciente a medida que surgire
reconhecer abertamente quaisquer laps as que ocorram. E importante a terapeuta lem _
que leva tempo para estabelecer a confian<;:acom a maioria dos individuos paranoid
evitar de pressionar a cliente a falar acerca de pensamentos e sentimentos sensiveis,
que urn suficiente grau de confian<;:atenha-se gradualmente estabelecido. Tecnicas c _
nitivas padrao, tais como a usa de Registros de Pensamentos Disfuncionais, pod -
exigir demasiada auto-revela<;ao da parte do paciente, indispondo-o a aderir no inicio
terapia. Assim, podera ser util selecionar como foco inicial da terapia urn problema _
possa ser abordado primeiramente atraves de interven<;oes comportamentais.
A coopera<;ao e sempre importante na terapia cognitiva, mas e especialmente
portante ao se trabalhar com individuos paranoides. Eles tendem a ficar intensam
ansiosos au zangados caso se sintam coagidos, tratados injustamente au colocado
posi<;aode inferioridade. Uma vez que estes clientes raramente apresentam sua para.:
como urn problema em que gostariam de trabalhar, e importante focalizar a entend'
to e 0 trabalho rumo a realiza<;ao dos objetivos do paciente em terapia. Alguns terape
temem que, focalizando a estresse, problemas conjugais do paciente, e assim par die--
se perderia de vista a "real problema" da paranoia. Entretanto, quando se utiliza
abordagem de resolu<;ao de problemas na busca dos objetivos do cliente, rapidamen :.
 '= • estam as maneiras como sua paran6ia contribui para os demais problemas, cria-,-
. -se uma situa<;ao onde, entao, e possivel envolver 0 cliente num trabalho coopera . '0,
::-dando sua desconfian<;a e sentimentos de vulnerabilidade em rela<;ao aos outros,
-::.este procedimento passa a representar um importante passo rumo it obten<;ao dos
_ ·vos do cliente para a terapia.
fase inicial da terapia po de ser muito estressante para os clientes paran6ides,
a quando parece ao terapeuta que 0 foco esta em t6picos superficiais, de modo
",:IT! amea<;adores. A simples participa<;ao na terapia exige que 0 cliente se envolva em
- serie de atividades tais como abrir-se, reconhecer fraquezas e confiar em outra
a, a que os individuos paran6ides experienciam como sendo extremamente perigo-
~te estresse pode ser reduzido em alguma medida enfocando-se inicialmente as
_'-os menos sensiveis, iniciando com interven<;6es mais compartamentais e discutindo
~ tos indiretamente (isto e, mediante 0 uso de analogias ou falando como" algumas
- as" reagem em tais situa<;6es), ao inves de pressionar para que 0 paciente se abra
ente. Vma das maneiras mais eficazes de aumentar a conforto de um cliente
c... 6ide com a terapia consiste em dar-lhe um controle ainda maiar do que 0 usual
a conteudo das sess6es, tarefas de casa e programa<;ao de sess6es. 0 cliente podera
"--se muito mais it vontade e de fato progredir mais rapidamente se as sess6es forem
freqiientes do que 0 usual, e a contribui<;ao do cliente quanta it frequencia das
- 5 pode ser muito utH. Com numerosos clientes paran6ides, a estipula<;ao de sess6es
-= tres semanas mostrou-se 6tima.

A medida que 0 foco do terapeuta desloca-se do trabalho para estabelecer um

-=onamento cooperativo, em dire<;ao ao trabalho com os objetivos inicias do cliente,
mamente produtivo empenhar-se particularmente no sentido de aumentar 0 senso
- o-efieacia deste no toeante a situa<;6es-problema (isto e, trabalhar para aumentar a
~c;ao do cliente de que e capaz de enfrentar quaisquer problemas que surjam).
duas principais maneiras de conseguir isto. Em primeiro lugar, se 0 cliente de
~ capaz de lidar com a situa<;ao, mas superestima a amea<;a por ela imposta, ou
- a sua capacidade para lidar com ela, as interven<;6es que resultam em uma
.- a mais realista da capacidade de enfrentamento aumentarao sua auto-eficacia.
0, se 0 cliente nao far capaz de lidar com a situa<;ao, ou se houver lugar para
- ::-iasem suas habilidades de enfrentamento, as interven<;6es que melhoram as
'ades de enfrentamento aumentarao a auto-eficacia. Na pratiea, geralmente 0 me-
_ sar uma combina<;ao das duas abordagens.
~m Ann (a secretaria mencionada anteriarmente), as tentativas do terapeuta de
diretamente sua idea<;ao paran6ide ("Eles fazem barulho s6 para me irritar")
- inefieazes. Entretanto, as interven<;6es direeionadas para ajuda-la a reavaliar a
-=eperigo de tais a<;6es,caso os seus eolegas de fato estivessem tentando provoea-
_ ; ·gidas no sentido de ajuda-la a reavaliar sua eapacidade de enfrentar a situa<;ao,
:nuito eficazes. Par exemplo:

-...?EUTA:Voce reage como se esta fosse uma situa<;ao muito perigosa. Quais san os
- que voce vel
- 3es vao continuar derrubando coisas e fazendo barulho para me irritar.
-~ EUTA: Voce tem certeza de que nao ha 0 risco de algo piar?
- Tenho.
TERAPEUTA: Entao voce nao acha que haveria alguma possibilidade de que eles agre-
dissem voce ou algo assim?
ANN: Nao, eles nao fariam isto.
TERAPEUTA: Se eles continuarem deixando cair coisas e fazendo barulho, que mal ha nisto~
A N: Como eu disse, e muito chato. Realmente me aborrece.
TERAPEUTA: Entao tudo continuaria como tern sido ha anos.
ANN: E. Isto me irrita, mas eu agiiento.
TERAPEUTA: E voce sabe que, se isto continuar acontecendo, no minimo voce consegu:-
ra continuar agiientando como tern feito - engolindo 0 insulto e entao descarre-
gando no marido quando chega em casa. Suponhamos que voce consiga descobc
algumas maneiras de lidar com 0 insulto de urn modo ainda melhor, ou fazer cor::-
que a incomodem menos?
ANN: E, parece born.
TERAPEUTA: Outro risco que voce mencionou anteriormente foi 0 de que eles poderia=
falar a seu supervisor e fazer com que ele se voltasse contra voce. Em seu entende::
ha quanta tempo eles vem tentando isto?
ANN: Desde que eu estou la.
TERAPEUTA: Quanto sucesso eles tiveram ate agora em fazer isto?
ANN: Nao muito.
TERAPEUTA: Voce ve alguma indica<;aode que eles terao mais sucesso agora do que ante:::-
ANN: Nao, acho que nao.
TERAPEUTA: Entao, sua rea<;ao e como se a situa<;ao no trabalho fosse realmente pe:-..-
gosa. Mas, quando para e examina a questao, voce conclui que 0 pior que el
poderao fazer sera real mente importuna-la, e que mesmo que nao encontremos w::.::
solu<;aomelhor, voce consegue lidar com isto 0 suficiente para ir levando. Isto ~-
parece correto?
ANN: (Sorrindo) E, acho que sim.
TERAPEUTA: E se conseguirmos descobrir maneiras melhores de lidar com 0 estress_
ou com eles, ainda menos eles the poderao fazer.

Obviamente, este intercambio nao transfornLou Ann drasticamente, mas ap6s es

sessao ela relatou uma notavel diminui<;ao na vigilancia e no estresse no trabali;
aparentemente devido ao fato de ela perceber a situa<;ao como sendo muito mer.
amea<;adora. Isto resultou na percep<;ao de menos provoca<;6es, de modo que ela exp
mentou menos raiva e frustra<;ao. Interven<;6es adicionais enfocando a reavalia<;ao -
amea<;as percebidas, 0 manejo do estresse, a assertividade e a melhora da comunica.-
conjugal resultaram numa rapida melhora. Segundo 0 relato do marido, bem como
dela pr6pria, ela continuou sendo urn tanto reservada e vigilante, porem nao mais rea
excessivamente a pequenas provoca<;6es, conseguia ser assertiva ao inves de hostil, -
mais explodia com 0 marido devido a insultos no trabalho, e sentia-se significativame:;
mais a vontade para visitar os sogros.
Com Gary, 0 jovem radiologista, na ocasiao em que foi reconhecido seu TPP,
interven<;6es exitosas no manejo do estresse, descritas anterionnente, ja haviam levar.-
do seu senso de auto-eficacia substancialmente. Entretanto, ele continuava achando _
a vigilancia era necessaria em muitas situa<;6es in6cuas, po is tinha duvidas quanta a =-
capacidade de competir, caso nao estivesse vigilante. Ficou claro que ele tinha pa -
muito estritos de competencia no trabalho e em intera<;6es sociais, e via a competer.
de modo dicotomico - ou plenamente competente, ou totalmente incompetente.
"tecnica do continuum" foi utilizada para ajuda-lo a reavaliar sua visao de compete
TERAPEUTA: Parece que muito da sua tensao e de passar muito tempo verifiGr-
 - '-ezes seu trabalho, isto ocorre porque voce se ve como basicamente incompe
e pensa: "Eu preciso ter cuidado, senao estrago tudo".
_ .': Certamente. Mas nao se trata de estragar pouca coisa; a vida de alguem po e
iepender do que eu fa<;o.
.:..FEUTA:Hmm. N6s falamos de sua competencia em termos de como voce era
a -aliado durante 0 treinamento e como tem-se saido bem desde entao, sem muitos
::'70gressos.Ocorre-me que nao estou certo do que, exatamente, significa "competen-
. " para voce. 0 que e que alguem precisa para ser qualificado como competente?
_or exemplo, se urn marciano baixasse sem saber nada sobre os humanos, e quisesse
~r distinguir quem era realmente competente, 0 que voce sugeriria que ele observasse?
::: E alguem que faz bem tudo 0 que fizer.
:"~EUTA: Tern importancia 0 que a pessoa esta fazendo? Se alguem faz bem uma
::oisa facH, ele esta qualificado como competente, a seu ver?
ao, para ser realmente competente, nao pode estar fazendo alguma coisa facH.
:..YEUT A: Entao parece que tern de fazer alguma dificil e ter bons resultados para
_ alificar-se como competente.
:: E.
__ EUTA: Isso e tudo? Voce esta fazendo algo dificil e esta fazendo bern, mas voce
::-iio se acha competente.
_: YIas eu estou tento 0 tempo todo e me preocupo com 0 trabalho.
--?EUTA: Voce esta dizendo que uma pessoa verdadeiramente competente nao fica
a e nao se preocu pa?
- _:t. Ela e confiante. Ela relax a enquanto trabalha, e nao se preocupa depois.
-..PEUTA: Entao uma pessoa competente e alguem que assume tarefas dificeis e as
:az bern, relaxa enquanto as realiza, e nao se preocupa com elas depois. Isto cobre
::... 0, ou ha mais coisas com a competencia?
_: Bern, nao precisa ser perfeito, desde que perceba seus erros e conhe<;aseus limites.
-..?EUTA: 0 que eu anotei ate agora [0 que estava tomando notas] foi que uma
:: oa verdadeiramente competente faz tarefas dificeis bem e obtem bons resulta-
-=
I fica relaxada enquanto trabalha e nao se preocupa depois, percebe quaisquer
- -os que fizer e os corrige, e conhece seus limites. Isso capta 0 que voce tern em
- te quando usa a palavra "competencia"?
:: E, acho que sim.
---?EUTA: Pela maneira como voce acabou de falar, fiquei earn a impressao de que
e ve a competencia muito em preto e branco - ou voce e competente, ou nao e.
. : Claro. Assim e que e.
--?EUTA: 0 que seria urn born r6tulo para as pessoas que nao sac competentes?
=- competente" serve?
_. £, esta 6timo.
---?EUTA:0 que caracterizaria as pessoas incompetentes? 0 que voce observaria
_ -a identifica-las?
_ Elas estragam tudo. Nao fazem as coisas direito. Elas nem ligam se esta certo,
::no parecem ou como se sentem. Nao se pode esperar resultados delas.
_ EUTA: Isto cobre 0 assunto?
. t acho que sim.
_ EDTA: Bem, vamos ver como voce se alinha com estes padr6es. Uma caracteris-
- de uma pessoa incompetente e de que ela estraga tudo. Voce estraga tudo?
_ Bern, nao. A maio ria das coias que eu fa<;oficam OK, mas eu fico muito tense
_ uanto as fa<;o.
TERAPEUTA: E voce disse que uma pessoa incompetente nao liga se 0 que faz e corre=:
e como parece aos outros. Entao 0 fato de voce estar tenso e preocupado nao
ajusta a ideia de que voce e incompetente. Se voce nao se qualifica como incom -
tente, isto quer dizer que voce e completamente competente?
GARY: Eu nao me acho competente.
TERAPEUTA: E por estes padroes, voce nao e. Voce faz bem urn trabalho dificil, e te.=
tido sucesso ern pegar os erros que comete, mas voce nao relaxa e se preocupa. P
estes padroes, voce nao esta qualificado como completamente incompetente
totalmente competente. Como e que isto se ajusta a ideia de que uma pessoa ou ::
competente ou e incompetente?
GARY: Talvez nao seja simplesmente ou urn ou outro.
TERAPEUTA: Enquanto voce estava descrevendo como via competencia e incompet -
cia, eu anotei os criterios. Suponhamos uma escala de 0 a 10, onde 0 e absoluta -
completamente incompetente, e 10 e completamente competente todo 0 tempo [
Figura 6.1]. Como voce avaliaria sua competencia na faculdade?
GARY: Primeiro eu ia dizer 3, mas eu acho que e 7 ou 8, exceto na escrita, que eu
nao desenvolvi.
TERAPEUTA: Como voce avaliaria sua competencia no trabalho?
GARY: Acho que seria 8 a 9 ern termos de resultados, mas eu nao relaxo, e ai seria
3. Eu me saio bem ern descobrir meus erros des de que eu nao me preocupe de -
entao seria 8, e eu diria 9 ou 10 para conhecer meus limites.
TERAPEUTA: E como voce avaliaria seu tiro-ao-alvo?
GARY: Seria 6, mas isto nao importa. £ s6 de brincadeira.
I I I I I I I I I I I
Incompetencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Compet~

Estraga tudo. Realizar tarefas diffceis bern, obtendo bons resulta-

Nao faz nada certo. Estar relaxado enquanto realiza as tarefas.
Nao se importa se esta certo. Nao se preocupar depois.
Nao se importa como parece aos outros. Descobrir e corrigir erros.
Nao se pode esperar resultados. Conhecer seus limites.

TERAPEUTA: Entao ha varios pontos importantes. Primeiro, pensando bern, a com_

tencia parece nao ser uma questao de tudo ou nada. Alguem que nao e perfeito--
e necessariamente incompetente. Segundo, as caracteristicas que voce ve c
sinais de competencia nao necessariamente estao tao bem interligadas. Voce es .
ern 8 ou 9 a qualidade de seu trabalho, mas se da urn 3 pbr nao estar relax a '-
preocupar-se. Finalmente, ha ocasioes, tais como no trabalho, onde ser compe
e muito importante, e outras, como no tiro-ao-alvo, onde isto nao e muito importa:
GARY: £, eu acho que preciso estar no meu patamar maximo 0 tempo todo.
TERAPEUTA: Que voce acha desta ideia - que se uma pessoa e competente, ela f
relaxada, e se ela esta tensa significa que ela nao e competente?
GARY: Eu nao sei.
TERAPEUTA: Isto certamente quer dizer que se a pessoa esta segura de que co =
lidar corn a situa<;ao, ela tende a ficar menos tensa corn ela. Mas nao sei muito :...
quanta ao inverso - a ideia de que se voce esta tenso e preocupado, isto prova _
voce e incompetente. Quando esta tenso e preocupado, isto facilita ou dificulta -
trabalho?
GARY:Dificulta muito. Isto perturba rninha concentra<;ao,e eu fico sempre esquecendo c
 ~ APEUTA: Entao, se alguem se sai bem apesar de estar tenso e preocupa 0, :a
uperando urn obstaculo.
- -~ Y: E verdade.
~ APEUTA: Algumas pessoas argumentariam que sair-se bem apesar de ter de supera:
obstaculos demonstra capacidades maiores do que sair-se bem quando as coisas saD
aceis. 0 que voce acha desta ideia?
- Y: Faz sentido.
~~ -\PEUTA: Bern, voce esta realizando urn born trabalho, apesar de estar realmente tenso
e preocupado. Ate aqui, voce vem tomando sua tensao como prova de incompetencia,
onsegue ir levando porque e realmente cuidadoso. Esta outra maneira de olhar diria
ue ser capaz de sair-se bem apesar de estar ansioso demonstra que voce e realmente
ompetente, roo que e incompetente. 0 que voce acha que estaria mais pr6ximo da verdade?
': Eu acho que, afinal de contas, eu sou bastante competente, mas ainda assim eu
etesto ser tao tenso.
::.-:;FEUTA: Claro, e continuaremos trabalhando nisto, mas 0 ponto-chave e que estar
:enso nao significa necessariamente ser incompetente. Agora, outro lugar em que
"oce se sente tenso e se acha incompetente e em situa<;6es socias. Vamos ver se voce
e tao incompetente nisto como pensa que e.
-:-endodecidido que sua capacidade de lidar bem com situa<;6esestressantes, apesar
estresse e ansiedade, era de fato urn sinal de competencia ao inves de incompe-
. a sensa de auto-eficacia de Gary aumentou substancialmente. Ap6s este aumento
-_.o-eficacia, ele ficou muito menos defensivo e mais disposto a revelar pensamentos
. entos, examinar criticamente as suas cren<;ase suposi<;6es e testar novas aproxi-
a resolu<;ao de situa<;6es-problema, a que possibilitou a usa de tecnicas cogniti-
:adrao com maior efetividade.
Outra serie de interven<;6es particularmente efetivas consistiu em usar a tecnica do
.' urn para desafiar a visao dicotomica de Gary quanta a confiabilidade, introd uzin-
- :. eia de que ele poderia aprender a distinguir quais as pessoas que tenderiam a
-wu-se confiaveis, observando como se saiam quando lhes eram confiadas quest6es
-' , e levantando a questao de se sua familia realmente malevola era tipica das
em geral au nao. Depois disto, ele foi capaz de testar gradualmente sua visa a
_ 'va das inten<;6es dos outros, confiando em seus colegas e conhecidos em coisas
as e observando seu desempenho. Ele teve a agradavel surpresa de descobrir que
a em geral era muito menos maldoso do que supunha, que continha pessoas
'alas e indiferentes, assim como maldosas, e que, quando tratado com maldade, ele
'a lidar com a situa<;ao efetivamente.
a testar a percep<;ao do cliente acerca dos outros como sendo maldosos, e imp or-
- nao presumir que as vis6es do cliente estejam necessariamente distorcidas. Os
: uos paran6ides com freqiiencia demons tram ter alguns companheiros maldosos,
afastado seriamente numerosos colegas ou conhecidos. 0 objetivo consiste em
.,'-;tar a cliente a diferenciar entre pessoas nas quais geralmente e segura confiar,
confiaveis em algum grau e pessoas maldosas au nao-confiaveis, ao inves de
__" ente presumir que todas as pessoas saD maldosas. Tambem pode ser importante
":erar a impacto de outros significativos nas cren<;asdo cliente. Nao e incomum que
-":~'iduos paran6ides casem-se com pessoas igualmente paran6ides. Nestes casas, a
_-e pode opor-se ativamente as mudan<;as em que a terapeuta esta trabalhando,
o-se necessitar de sess6es para a casal.
Concomitantemente as interven<;6es primariamente cognitivas, e importante traba-
::-aramodificar as intera<;6es interpessoais disfuncionais do cliente, de modo que ele
nao mais provoque rea<;6eshostis dos outros, as quais apoiariam suas vis6es paran6ide .
No caso de Gary, isto exigia a focaliza<;ao de situa<;6es-problema espedficas a medida
que surgiam. Mostrou-se importante abordar as cogni<;6esque bloqueavam a adequada
asser<;aoincluindo "Nao vai dar certo", "Eles van ficar furiosos" e "Se eles souberem 0
que eu quero, van usar isso contra mim". Tambem foi necessario trabalhar no sentido de
melhorar suas habilidades na assertividade e clarear a comunica<;ao mediante urn trei-
namento da asser<;ao. Quando isto resultou em melhoras em suas rela<;6es com 0_
colegas e com sua namorada, ficou bastante facH utilizar 0 descobrimento guiado para
ajuda-lo a reconhecer as maneiras pelas quais seu anterior estilo de intera<;ao inadverti-
damente havia provocado a hostilidade dos outros.

TERAPEUTA: Parece, entao, que falar por voce mesmo diretamente tern funcionad
muito bem. 0 que as outras pessoas parecem achar disto?
GARY: Muito born, eu acho. Sue e eu estamos nos dando bern, e as coisas tern sido be
menos tensas no trabalho.
TERAPEUTA: Interessante. Eu lembro que uma de suas preocupa<;6es era de que <E
pessoas poderiam ficar zangadas se voce falasse por si mesmo. Parece que, ao inve::
disso, esta ajudando a melhorar.
GARY: Bern, andei tendo uns desentendimentos, mas tudo se desfez rapidamente.
TERAPEUTA: Esta e uma mudan<;a em rela<;aoa como as coisas costumavam ser. Antes
quando voce tinha urn desentendimento com alguem, isto 0 incomodava por mui
tempo. Voce tern alguma ideia do que fez a diferen<;a?
GARY: De fato, nao. S6 que eu nao mais "esquento a cabe<;a" por tanto tempo.
TERAPEUTA: Voce poderia relatar alguns dos desentendimentos que teve esta semana-

TERAPEUTA: Parece que duas coisas foram diferentes da maneira antiga de lidar co-
este tipo de situa<;6es: voce prosseguiu na discussao ao inves de sair com raiva, =
lhe comunicou 0 que 0 estava incomodando. Voce acha que isto teve a ver com -
fato de 0 incomodo passar mais rapido do que 0 usual?
GARY: Pode ser.
TERAPEUTA: Para muitas pessoas, funciona assim. Se funcionar assim com voce, e
poderia ser mais uma vantagem de falar diretamente. Se os outros concordam co=
o que voce quer, nao ha problema; se nao, pelo menos tudo se dissipa mais rapi '::>-
mente. Voce lembra como costumava sentir-se depois de sair sem resolver u=
desentendimento?
GARY: Eu ficava "encasquetando" durante dias. Eu ficava tenso e nervoso, e qualqu
coisinha me irritava.
TERAPEUTA: Como voce acha que isto se refletia nos outros, no trabalho?
GARY:Eles tambem ficavam muito tensos e nervosos. Ninguem se falava por urn born tern.:-
TERAPEUTA: Isto faz parecer que seria facil urn pequeno erro ou mal-entendido proL-
car outro desentendimento.
GARY: Acho que tern razao.
TERAPEUTA: Sabe, parece bastante razoavel que uma pessoa pense que a maneira -
ter 0 minimo de conflito e tensao possivel seria evitar de falar sobre as coisas _ -
a incomodam e tentar nao demonstrar seu aborrecimento, mas parece que com \. -
nao funciona assim. Ate aqui, parece que quando voce fala a respeito do que :-
incomoda, existem menos conflitos, e os conflitos que acontecem dissipam-se ;;
rapidamente.
 _ ': E.
.....:.
:"~EUTA: Voce acha que suas tentativas de evitar aborrecimentos as pessoas possam
~r de fato tornado as coisas mais tensas?
...: ': Parece que sim.

Pr6ximo ao final da terapia, e possivel fazer a "sintonia fina" da nova perspectiva

. te em rela<;aoas outras pessoas e as novas habilidades interpessoais, trabalhando
tido de ajuda-Io a desenvolver maior capacidade de compreender as perspectivas
tros e empatizar com elas. Isto pode ser feito mediante perguntas que exijam do
a previsao do imp acto de suas a<;5esnos outros, considerar como ele se sentiria
- papeis estivessem invertidos, e inferir os pensamentos e sentimentos das outras
a partir de suas a<;5ese a seguir examinar a correspondencia entre estas conclu-
'"os dados disponiveis. Inicialmente, 0 cliente tende a achar estas perguntas des pro-
as e dificeis de responder. A medida que recebe retroalimenta<;ao do terapeuta e
_ 'era<;5essubseqiientes, contudo, sua capacidade de compreender a perspectiva de
- . essoa tende a aumentar em ritmo constante. 0 cliente descobre que a<;5esinsul-
- de outros nao sao, necessariamente, motivadas por mas inten<;5es, e que estas
- -·0 menos insultuosas se pudermos compreender 0 ponto de vista do outro .
.-'iofinal da terapia, Gary estava notavelmente mais relaxado, sendo perturbado por
de estresse e ansiedade somente em ocasi5es nas quais e comum experimentar
leves como imediatamente antes de pres tar exames. Ele relatou estar muito
_ ontade com amigos e colegas, sendo mais ativamente sociavel, e parecia nao
a necessidade especial de estar vigilante. Quando ele e sua namorada come<;a-
::.,er dificuldades, em parte devido ao desconforto dela com 0 aumento da intimi-
seu relacionamento, ele foi capaz de suspender seus sentimentos iniciais de
~ e seu desejo de revidar, 0 suficiente para considerar 0 ponto de vista dela. Ele
- :oi capaz de assumir um papel preponderante na resolw;ao de suas dificuldades,
":cando que entendia as preocupa<;5es dela ("Eu sei que depo is de tudo pelo que
. sou, da muito medo falar em casamento"), reconhecendo seus pr6prios temores
_ 'as ("Eu tambem fico muito nervoso com isto") e expressando seu compromisso
:-elacionamento ("Eu nao quero que isto nos separe") .

.-. abordagem de interven<;ao delineada nao difere radical mente daquela sugerida
~ • y et al. (1979), ou por Turkat (Turkat, 1985; Turkat & Maisto, 1985). Em grande
·0, as vis5es paran6ides do paciente nao constituem 0 principal foco da terapia,
.' disso, interven<;6es cognitivo-comportament'lis padrao sao utilizadas para abor-
.: outros problemas do ,:",,,r;,,,,,tn f1, ~ ,J:1~JS yuc distinguem a abordagem aprcsen-
__ .C ~~lPl LL'} ,j",,, Jutras abordagens cognitivo-comportamentais e a aten<;aoexpli-
-:: a ao desenvolvimento da rela<;aoterapeuta-cliente, a enfase em trabalhar inten-
- -ente para aumentar 0 senso de auto-eficacia do cliente no inicio da terapia, e 0
, nicas cognitivas e experimentos comportamentais para desafiar diretamente a
.- aran6ides remanescentes num periodo tardio da terapia. Nossa experiencia tem
=.. e que esta estrategia tipicamente facilita outras interven<;5es e produz melhora
matologia paran6ide precocemente na terapia, a medida que urn aumento a
- - 'cia reduz a neessidade de vigilancia.
--=- ora nao haja dados empiricos disponiveis, quanta a efetividade da tera. i.a
'a com TPP, tanto nossa experiencia clinica quanta os casos relatados por T ~ ---
e seus colegas san encorajadores. As interven<;6es recomendadas incluem aumenta:-
senso de auto-eficacia do paciente, melhorar suas habilidades de enfrentamento .:
ansiedade e de problemas interpessoais, desenvolver percep<;6esmais realistas das int -
c;6es e a<;6es dos outros, e desenvolver uma maior consciencia do ponto de vista --
outras pessoas. Tudo isto leva a mudan<;as, das quais se espera grande impacto intra -
interpessoais. Parece que uma grande "modifica<;ao da personalidade" possa oca ~_
como resultado da terapia cognitiva com estes clientes. Neste ponto, contudo, nao -
dados disponiveis com respeito a extensao em que as melhoras obtidas na terapia -
generalizam e persistem.
Os esfor<;osno sentido de desenvolver conceitualiza<;6es vcilidas e abordagens ten:
peuticas efetivas para 0 TPP tern sido dificultadas por uma falta de pesquisas empiri
em sujeitos paran6ides nao-psic6ticos. Em parte, a falta de pesquisas empiricas dev -
a dificuldade de reunir amostras de tais individuos. Turkat e seus colaboradores (Tho _-
son-Pope & Turkat, no prelo; Turkat & Blanks, 1987) estao tentando contornar -
dificuldade identificando sujeitos adequados entre novatos inscritos em cursos intra' -
t6rios de psicologia. Seus achados iniciais indicam ser possivel identificar urn pequ
subgrupo de sujeitos com "personalidade paran6ide", semelhantes aos individuos c
TPP por serem vigilantes, argutos observadores, rcipidos em alcan<;arconclus6es de .
tivas em situa<;6es ambiguas e freqiientemente muito sensiveis, porem inclinado_
suspeitar de que os outros estao sendo enganadores e a relatar pensamentos e experi-
cias paran6ides. Caso futuras pesquisas demonstrem que os achados dos estudos usar;-
sujeitos com" personalidade paran6ide" podem ser validamente generalizados a incE
duos com TPP, isto facilitarci em muito as pesquisas deste transtorno.
 7 Transtornos Esquiz6ide e
Esquizotipico de Personalidade

Existem duas caracteristicas marc antes do transtorno esquiz6ide de personalidade:

':a de relacionamentos interpessoais e a falta de desejo de obter tais relacionamentos.
tros san vistos como intrusivos e nao-compensadores, e os relacionamentos san
- como confusos e indesejaveis. Como resultado, estes individuos com freqiiencia
escritos como retraidos, reclusos e isolados. Coerentes com isto, eles apresentam
- pouca resposta a retroalimentac;ao positiva ou negativa dos outros. Como seria de
__ erar, referem pouca satisfac;ao com relacionamentos.
_\lem disso, os individuos esquiz6ides tern urn afeto contraido, nao demonstrando
reac;6esemocionais positivas nem negativas. Correspondendo a isto, Millon (1981)
=-=eque eles san incapazes de reconhecer emoc;6es sutis, tanto em si como nos outros.
resultado, eles muitas vezes parecem e sentem-se indiferentes. Para muitos destes
-:: uos, a vida e, na melhor das hip6teses, uma experiencia sem grac;a.
:::.mborapossam ser produtivas, as pessoas esquiz6ides estruturam suas vidas de
a limitar as interac;6es com outras e tipicamente selecionam uma ocupac;ao que
_aa urn minimo de contato social. Alem disso, perseguem interesses solitarios mes-
• ra do ambiente de trabalho.

J diagn6tico de transtorno de personalidade esquiz6ide E urn dos mais confusos do

-,- 0 construto ou r6tulo "esquiz6ide" e uma categoria diagn6stica que tern estado
:::....ic;aopor quase 100 anos. A utilizac;ao original do tempo" esquiz6ide" remonta
-' ed Bleuler, da Clinica Burgholzi, na Suic;a (Siever, 1981). Ele e compos to do
"esquizo-", da palavra grega significando "rachar ou dividir", e do sufixo "-6i-
~ e significa "como, ou representando". Tradicionalmente, 0 esquiz6ide tern sido
- IDO urn individuo quieto, timido e reservado, geralmente retraido dos demais.
~ -is6es sustentam que 0 comportamento esquiz6ide poderia representar uma
- ilidade cronica a urn processo esquizofrenico ditado geneticamente, ou urn
'e recuperac;ao parcial da esquizofrenia. Siever (1981) utiliza a definic;ao tradicio-
afirmar que 0 transtorno de personalidade esquiz6ide assemelha-se "a divisao,
- -0 ou cisao da personalidade, caracteristica da esquizofrenia" (p. 563).
-_ ~rsonalidade esquiz6ide pode, de fato, ser muito criativa em ocupac;6es que
urn trabalho solitario. Mais frequentemente, 0 esquiz6ide esta empregado em
- :6nples que se encontram abaixo de seu nivel de capacidades. Numerosos estu-
'ores examinaram 0 ajustamento pre-m6rbido dos esquizofrenicos, constatando
ajustamento esquiz6ide pre-m6rbido estava prognosticamente relacionado a
gravidade da doen<;a esquizofrenica e uma menor chance de resultados favora
embora nao necessariamente Fosse urn precursor da esquizofrenia (Frazee, 1973; G:
man-Klein & Klein, 1969; Longabaugh & Eldred, 1973; Mellsop, 1972, 1973; Mo~
Soroker & Burrus, 1954; Rof£, Knight & Wertheim, 1976).
Em vista da hist6ria de urn vfnculo te6rico com a esquizofrenia, a visao dos
tornos esquiz6ides de personalidade apresentados nas tres ultimas edi<;6es do Ma.:
de Diagn6stico e Estatfstica dos Transtornos Mentais difere acentuadamente de v;--
anteriores. 0 transtorno de personalidade esquiz6ide do DSM-I (APA, 1952) induE.
atuais diagn6sticos de transtornos esquiz6ide, esquizotfpico e evitativo de personali '--
nao sendo identificado com urn eventual movimento para a esquizofrenia; ant~
indivfduo esquiz6ide e visto como urn ser cronicamente reduso e isolado. Tan 0
DSM-III quanto no DSM-III-R, 0 diagn6stico de esquiz6ide foi separado de outro _
diagn6stico, 0 transtorno esquizotfpico de personalidade, que e visto como estando -
intimamente relacionado aos transtornos esquizofrenicos (Baron, 1981; McGlashan, =-_
Siever, 1981), e sera discutido posteriormente, neste capitulo.
No DSM-II (APA, 1968), 0 transtorno esquiz6ide de personalidade foi defini
seguinte forma:

Este padrao de comportamento manifesta timidez, hipersensibilidade, reclusao, evita<;ao de _

cionamentos intimos ou competitivos e, muitas vezes, excentricidade. Um pensamento autis
perda da capacidade de reconhecer a realidade e comum, da me sma forma que os devaneio:o
incapacidade de expressar hostilidade e sentimentos agressivos corriqueiros. Estes pacient
gem a experiencias e conflitos perturbadores com aparente desligamento. (p. 42)

No DSM-III (APA, 1980) e, mais recentemente, no DSM-III-R (APA, 1987), os

rios diagn6sticos foram expandidos (Tabela 7.1). Os temas basicos de contra<;ao em
nal, indiferen<;a e falta de desejo de constituir relacionamentos ainda continuam
elementos basicos deste transtorno. Apesar das extensivas reflexoes te6ricas acercc..
natureza do indivfduo esquiz6ide, poucas pesquisas clfnicas foram feitas com este
(Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Millon, 1981), 0 que nao e de surpreender, ~
vista a relutancia dos indivfduos esquiz6ides em procurar tratamento.

Conforme observado anteriormente, 0 termo "esquiz6ide" foi primeiramente

pOl' Bleuler (1924), que descreveu uma pessoa "fechada", desconfiada e embotada,
voltava a energia para dentro, ao inves de para 0 mundo externo. Esta pessoa ta
apresentaria isola men to social e pensamento peculiar, embora nao Fosse franc
psic6tica (Siever & Gunderson, 1983). Alguns anos antes, Hoch (1909) tambem
descrito uma personalidade "fechada", que antecedia a demencia precoce. As perso::-
dades pre-m6rbidas destes indivfduos eram caracterizadas por retraimento, timi
obstina<;ao e rica vida de fantasia. Mais tarde, Hoch e Polatin (1939) descreveram
grupo de pessoas nao-psic6ticas que eram predispostas a desenvolver esquizof
como "esquizofrenicos pseudoneur6ticos". Nannarello (1953) relatou que 0 termo
posteriomente popularizado por Kretschmer (1925), que descreveu "claudica<;ao afe .
em dois tipos de personalidade esquiz6ide - "hiperestesica" e "anestesica". A desm
de Kretschmer do esquiz6ide anestesico era de urn indivfduo embotado, insosso, q .
e reservado, demonstrando pouco ou nenhum afeto ou interesse. Em contraste, 'os .
vfdos hiperestesicos eram tfmidos e tao sensfveis aos estfmulos externos, que nao
riam esfor<;ospara evita-los. Na visao de Kretschmer, 0 diagn6stico de esquiz6ide =-
 TABELA 7.1
Criterios diagn6sticos do DSM-III-R para transtorno esquiz6ide de personalidade
ao difuso de indiferen<;a a rela<;6es socia is e varia<;ao restrita de experiencia e de exp
ional, que come<;a no imcio da idade adulta e esta presente numa variedade de contextos, co
··cado por pelo menos quatro dos seguintes criterios:
- nilo deseja nem gosta de relacionamentos intimos, incluindo fazer parte de uma familia;
_ quase sempre escolhe atividades solitaria;
.:: alega que raramente vivencia emo<;6es fortes, como raiva e alegria, se e que as vivencia;
manifesta pouco, se algum, desejo de ter experiencias sexuais com uma outra pessoa (levada em
onta a idade);
- e indiferente a elogios e criticas dos outros;
:: MO tern amigos intimos ou confidentes (ou somente urn), a nao ser parentes em primeiro grau;
:nanifesta afeto contraido, por exemplo, e arredio, frio, raramente retribui gestos ou express6es
:aciais como sorrisos ou sinais com a cabe<;a.
rrencia nao exclusivamente durante a evolu<;ao de Esquizofrenia ou de Transtorno Delirante .
.::xtraida do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (3Q ed. rev, p.340), pela America
. mc Association, 1987, Washington DC; Autor. Copyright pela Americam Psychiatric Association.
-uzida com perrnissao.

iamente era sinonimo de incapacidade. Millon (1981) sugere que, na terminolo-

al, as c1assifica<;6eshiperestesico e anestesico corresponderiam aos transtornos
- -:"'·0 e esquiz6ide de personalidade, respectivamente.

r-onforme observaram Siever e Gunderson (1983), 0 termo "esquiz6ide" ampliou-

.r de seu significado original, para incluir, em geral, aqueles que evitam relacio-
=::::.::':1110S e intera<;6es sociais e tambem tend em a ser excentricos. 0 amplo uso do termo
~ eceu 0 seu sentido original, de uma forma nao-psic6tica de esquizofrenia. Foi s6
:.:;-3, porem, que Rado cunhou 0 termo "esquizotipico", como abreviatura de "gen6-
_ uizofrenico", referindo-se aos individuos que ele acreditava compartilharem urn
==-0 genetico com a esquizofrenia, mas sem apresentar comportamento psic6tico. A
~- 0 de Rado, da pessoa esquizotipica, englobava anedonia, afeto contraido, empa-
__ . dicada e dependencia. Embora estivesse empenhado em descrever uma versao
-:_~c6tica da esquizofrenia, a descri<;ao de Rado (exceto pela dependencia) asseme-
__ em muito ao atual diagn6stico de tanstorno esquiz6ide de personalidade.
_:eehl (1962) mais tarde descreveu urn tipo de personalidade semelhante ao trans-
quizotipico de personalidade, 0 qual ele tambem acreditava ter semelhan<;a
com a esquizofrenia. Caracteristicas deste grupo eram distor<;6es cognitivas,
ento social, anedonia e ambivalencia. Este tipo de personalidade tendia a ter urn
:-":velde ajustamento, mas as excentricidades de pens amen to, comportamento e
::-..3.0 constituiam urn componente-chave na descri<;ao de Meehl. Kety, Rosenthal,
- ~ e Schulsinger (1968) descreveram uma "esquizofrenia borderline", novamente
te ao transtorno esquizotipico de personalidade, como urn transtorno de perso-
..•......
'"""""-_.;,enao-psic6tico incluindo distor<;6escognitivas, anedonia, afeto contraido e fracas
.; es interpessoais. Siever e Gunderson (1983) observam que este tipo de persona-
~ e mais bem caracterizado como tendo fracos relacionamentos interpessoais, do
___ 0 primariamente exibindo isolamento e aversao social (consistente com os atuais
'cos de evitativo e esquiz6ide).
_-.atribui<;ao diagn6stica destes transtornos mudou de maneira consistente com a
.; clareza e mudan<;as no pensamento sobre eles ao longo dos anos. No DSM-I,
~:!';:::m.li·dadeesquiz6ide" descrevia alguem com uma evita<;ao de relacionamentos,
..; ade de expressar hostilidade ou sentimentos agressivos, e pensamento autista.
- _ '<;aode uma personalidade fria, emocionalmente desligada e medrosa, capaz
_ trar excentricidade, parece combinar nossos diagn6sticos atuais dos transtor-
nos esquiz6ide, evitativo e esquizotipico de personalidade. Uma separa<;ao dos transtc.-
nos somente ocorreu com 0 DSM-III. Ao desenvolver novos criterios, Millon (196:;
enfatizou a distin<;ao entre dois tipos de personalidade, aos quais denominou "passi\~ -
evitativo" e "ativo-desapegado" ou "associal" e "evitativo", para corresponder <1'
nossos diagn6sticos atuais de esquiz6ide e evitativo, respectivamente (Millon, 19 _
Embora 0 termo "esquiz6ide" tenha tido uma hist6ria confusa, 0 termo foi manti'
como 0 r6tulo "associal", a ser diferenciado do transtorno anti-social de personalida ~=c
o padrao esquizotipico, tambem inclllido nas descri<;6esda personalidade esquiz6ide
DSM-I e DSM-II, foi diferenciado como urn tipo de personalidade distinto. Uma difer -
cia<;aoadicional foi feita entre os tipos de personalidade esquizotipica e borderline (5
zer, Endicott & Gibbon, 1979).
Embora os primeiros te6ricos, como Bleuler e Kretschmer, acreditassem que
personalidades do tipo esquiz6ide eram resultado de problemas constitucionais, pos-=-
riormente os te6ricos psicanaliticos lan<;aram a hip6tese de que uma estrutura de cara_
esquiz6ide resultava de relacionamentos mae-crian<;a severamente perturbados. Na c .-
ceitualiza<;ao psicanalitica, como resultado destas perturba<;6es precoces, 0 individ T

esquiz6ide desenvolvia uma estrutura primariamente defensiva, na qual os relacior2-

mentos eram evitados devido a uma incapacidade de dar ou receber amor. Alem di
este tipo de paciente foi considerado como sendo tao vulneravel a rejei<;ao,que 0 VcLc:
dos relacionamentos era reprimido (Arieti, 1955). Fairbairn (1940) relatou que 0 resulta '
destes relacionamentos maternais insatisfat6rios era 0 desenvolvimento de despersona...::.-
za<;aoe de urn self artificial, no qual os sentimentos eram reprimidos. 0 esquiz6ide
incapaz de experimentar amor e intimidade. Klein (1952) via urn processo esquiz6' --
como urn estagio evolutivo experimentado por todas as crian<;as. Durante este estacr
impulsos orais e sadicos, experimentados como perigosos, sac cindidos e projetado::: -
pes soa proved ora de cuidados. Esta entao e vista como urn ser perigoso, e varias defesa.
sac desenvolvidas para lidar com a ansiedade dai decorrente. 0 adulto esquiz6i '=c

retendo algumas destas defesas primitivas, mantem uma distancia interpessoal devidc .
ansiedade provocada pelo contato interpessoal. Guntrip (1969) tambem descreveu
parada evolutiva nos estagios precoces da vida, quando as crian<;asretraiam-se de r~
cionamentos materiais insatisfat6rios. Estes individuos entao desenvolvem urn telL
primitivo de engolfarem ou serem engolfados pela pessoa provedora de cuidados, re -.:
tando em seus estilos interpessoais distantes e indiferentes, como defesa contra 0 te ,
e a raiva subjacentes.
Os te6ricos psicanaliticos, alem disso, tambem examinam a distancia interpessoal,
estilo desapegado, de "observador", do esquiz6ide, como uma defesa correlata. Deu
(1942) relatou 0 desenvolvimento de uma personalidade "como-se", de modo que _
emo<;6es nao podem ser sentidas. Urn observador poderia ver a vida do esquiz6:--
"como-se" fosse completa, porem a urn exame mais de per to, se evidenciaria uma fa:.:z
de reatividade emocional.
Em contraste com os complexos mecanismos intrapsiquicos sugeridos pelos psica:---
listas, Millon (1981) afirmou que a personalidade esquiz6ide tern uma estrutura defens:
relativamente simples. Ele acredita que falta ao esquiz6ide a capacidade de formar r ' ••
cionamentos e experimentar afeto. Como resultado desta insensibilidade aos encon
interpessoais e ao estresse emocional, ha pouca necessidade de desenvolver defesas elabora '

Caracteristicas
Nao e de surpreender que os individuos com transtorno esquiz6ide de personali -
de se considerem mais observadores do que participantes no mundo que os rodeia. ~
 a si mesmos como solitarios e auto-suficientes. Os outros com freqiiencia os veem
~o insensiveis, insossos e destituidos de humor. De fato/ eles sao freqiientemente
:-ados, pois as pessoas muitas vezes recebem a nao-responsividade do esquiz6ide
indiferen<;a.
Os esquiz6ides tambem tern urn estilo cognitivo caracterizado por urn carater vago
amento pobre, bem como por "esquadrinhamento perceptivo defeituoso" (Millon,
__ resultando na perda de detalhes sutis da vida, mencionada anteriormente. Tal
cognitivo ainda contribui para a falta de responsividade emocional, uma vez que
_.dicios que provocam 0 afeto nao sao percebidos e nao tend em a resultar em
-~oes. 0 esquiz6ide usualmente ou e irresponsivo, minimamente responsivo, ou
- ~tualmente responsivo aos estimulos que evocariam prazer, raiva, tristeza ou ansie-
-""em outros. Estes pacientes com freqiiencia comentam que sabem que outras pes-
:-espondem a estimulos especificos de urn modo especifico, mas que eles nao conse-
responder da mesma forma ou no mesmo grau que os outros .
...
-\lem desse estilo cognitivo tipico, os individuos esquiz6ides tambem demons tram
:adrao de comportamento tipico, que inclui movimentos letargicos e inexpressivos
. curso lento e mon6tono (Millon, 1981). Devido a sua falta vitalicia de envolvi-
ocial, os esquiz6ides usualmente tern fracas habilidades sociais. Esta falta de
ades passa a fazer parte de uma al<;ade retroalimenta<;ao continua. Quando sao
",aTastentativas de intera<;ao ou de algum tipo de conexao social, sua falta de
. des os predisp6e ao fracasso; eles podem desistir de qualquer tentativa de
-- / ou afastar-se ainda mais.
individuo esquiz6ide tipico nao procura terapia para lidar com sua falta de
-- . 0 contato terapeutico sera baseado em urn problema do Eixo I. Ao fazer 0
-tico de transtorno esquiz6ide de personalidade, 0 clinico deve estar ciente de
__:-tamentos tipicos na entrevista. Primeiramente, 0 paciente podera mostrar-se in-
_ ~ e frio, demonstrando pouco afeto. Durante a entrevista, provavelmente 0 esqui-
::mofalara a nao ser que se the dirija a palavra, revelara pouca informa<;ao, £ara
-ontato visual e geralmente mostrara desconforto com a situa<;ao (Livesley, 1986).
-:. e estas observa<;6es poderiam aplicar-se tambem a outros transtornos, dados de
__...::1:ae informa<;6es de auto-relato sao necessarios para estabelecer urn diagn6stico
_:..~pessoa esquiz6ide nao referira amigos intimos ou confidentes, e pouco ou
~::::::::l desejo de experiencias sexuais interpessoais. Por exemplo, Sam, urn contador
- -- 05/ veio a terapia devido a sua ansiedade. Ele tinha uma namorada de 60 anos,
-ia todos os finais de semana. 0 seu padrao era de que ele telefonava na quinta-
::,"-a ve-la no sabado. Ele a buscava em casa, saia para jantar, ia ac cinema, levava-a
a dela e tinha sexo com ela. Nas ocasi6es em que ela the pedia que ficasse ate
_0, ele perguntava "Para que?". Em sua visao, relatada ao terapeuta, ele tinha 0
ue "precisava". Como acreditava precisar de sexo s6 uma vez por sen,ana,
-- era desnecessario. Sua namorada queixava-se do fato dele manter rela<;6es
--sern tirar a camisa. Sua resposto a esta critica era de que as suas partes vitais
bem expostas. Em sua opiniao, tinha todo 0 contato fisico de que necessitava.
-- ocasi6es, ele saiu em ferias com a namorada pelo periodo de ate uma sernana.
feriado de 4 dias, ele relatou haver tido sexo todos os dias. Depois de voltar,
or urn meso

-- tostico diferencial
"agn6stico diferencial deve ser feito entre os transtornos esquiz6ide e e\i
.dade. Ernbora nenhurn dos do is venha a relatar que tern amigos in .
ambos se mostrem retraidos, eles podem ser diferenciados. Esta distinc;ao e evid
porque os individuos com transtorno evitativo de personalidade desejam ter relaci
mentos interpessoais, mas evitam-nos pelo medo da critica e da desaprovac;ao. Os e
tivos tambem tern uma aguda consciencia da critica, ao passo que os individuos
z6ides com freqiiencia afirmam indiferenc;a a criticas e elogios, portanto, raramente .
com raiva, embora possam relatar algumas situac;6es como "injustas".
Outra distinc;ao deve ser feita entre os transtornos esquiz6ide e esquizotipic
personalidade. Tambem aqui existe uma semelhanc;a, bem como uma diferenc;a cr:
que permite a diferenciac;ao. Estes transtornos assemelham-se no estilo de vida isola-
no afeto plano associado. Entretanto, a pessoa esquizotipica (conforme sera discu
mais tarde, neste capitulo) exibe linguagem e comportamento excentricos e relata c
c;6especuliares. Alem disso, 0 estilo de vida isolado, tipico do individuo esquizo ':-
freqiientemente se deve a ansiedade e a inadequac;ao social, ao passo que com 0 esc
z6ide trata-se de falta de desejo.

o primeiro passo na conceitualizac;ao envolve a identificac;ao dos pens am

automaticos que distinguem este transtorno. Enquanto que a conceitualizac;ao da tel _
cognitiva para os outros transtornos de personalidade enfoca os tipos de pensam
automaticos dos pacientes, 0 transtorno de personalidade esquiz6ide e muitas -
marcado por uma pobreza de pensamentos automaticos. Com freqiiencia e dificil c
guir que urn paciente esquiz6ide identifique algum. Uma vez que as emoc;6es
relacionadas aos pensamentos, e os esquiz6ides tern emoc;6es limitadas, e razoav
eles relatem menos pensamentos do que os individuos com outros transtornos de
nalidade. Alem disso, situac;6es tais como receber retroalimentac;ao negativa, que ti:-
mente catalisaria algum pensamento disfuncional em outros pacientes, parecem
afetar 0 esquiz6ide.
Os poucos pensamentos automaticos identificados refletem a pobreza de pens ~
to e a aparencia apatica do esquiz6ide. Tende a haver a necessidade de urn acontec'-
to dramatico para evocar pensamentos negativos, e mesmo entao os pensamento~
dem mais a ser autodepreciativos (por ex., "Sou urn excluido social") do que
preocupac;ao acerca do que os outros pensam. Os pensamentos automaticos tipic -
urn esquiz6ide enfocam sua preferencia pela solidao e sua percepc;ao de que saD 0_:-
vadores desligados da vida. Alguns pensamentos automaticos tipicos deste trans
saD apresentados na Tabela 7.2.

TABELA 7.2 As atitudes, crenc;as e suposic;6e _

Alguns pensamentos automaticos tipicos do jacentes podem ser inferidas a partir
transtorno esquiz6ide de personalidade pensamentos automatic os e da falta .
Preferia eu mesmo faze-Io. Novamente, os temas de isolamento e
Eu prefiro ficar 56. sapego se manifestam. Embora os esq
Eu nao tenho motiva~ao. des possam sentir-se a vontade co
Eu 56 fa~o parte cia engrenagem.
Por que preocupar-se?
modo de vida, fica evidente que ele
Quem se importa? ram de urn modo diferente das outra
soas. Urn paciente esquiz6ide relatou
lhe faltavam tanto as grac;as sociais quanta 0 interesse social. Como era bastante iT.
gente, acreditava que conseguiria aprender urn comportamento socialmente adeq -
mas nao tinha desejo de faze-Io. Ele reconhecia que seus interesses solitarios
_~ os em rela<;ao a popula<;ao em geral. Embora usualmente satisfeito co
I podia concluir que ele era urn desajustado. Esta no<;ao de ser urn esaJ1"rs:2.G.C
ou urn individuo defeituoso representa uma cren<;acomum a muitos esquiz6: "
do ser acionada quando se torna evidente 0 quanta eles sao diferentes dos ou
- percep<;ao pode vir da observa<;ao direta de outros, de urn filme ou programa 'e
ou de leituras que enfocam relacionamentos. A no<;ao de ser diferente dos outro I

-:ldo, nem sempre resulta em urn afeto negativo. 0 sistema de cren<;asdo esquiz6ide
- que as outras pessoas e suas respostas nao tern importancia e muitas vezes nao sac
.:e idas. Esta cren<;anao e manifestada de maneira hoshI, mas antes num estilo "viva
e viver". Algumas atitudes e suposi<;6es tipicas sac ilustradas na tabela 7.3.

TABELA 7.3 Existe uma variedade de teorias con-

Ides e sllposif;Oes tipicas do transtornocernentes ao desenvolvimento da persona-
esqlliz6ide de personalidade
lidade esquiz6ide. Millon (1981) observa que
_esoas sao objetos substituiveis. foram sugeridos, como possiveis causas, hi-
namentos sao problematicos.
peratividade autonomica, deficits na forma-
- e menos complicada sem outras pessoas.
ente nao vale a pena preocupar-se com <;aoreticular, aplasia congenita do sistema
entos humanos. limbico e deficits de neurotransmissores.
r eu manter distancia e "Hcar na minha". Algumas pesquisas abordaram a res-
\ azio por dentro. trita varia<;ao emocional dos esquiz6ides e
urn deseajustado social.
- e ins ossa e insatisfat6ria. os deficits correlatos na identifica<;aode emo-
~ :tada e excitante. <;6esnos outros. Por exemplo, Wolff e Bar-
low (1979) constataram que crian<;asesqui-
utilizavam urn numero inusualmente pequeno de construtos psicol6gicos (uma
- "a da empatia) ao se referirem ao estado emocional ou a personalidade das pessoas.
ero de construtos era menor do que 0 utilizado por controles normais ou controles
:ormente diagnostic ados como tendo autismo infantil. Chick, Waterhouse e Wolff
tambem observaram que adultos diagnosticados como esquiz6ides durante a
"a podiam ser distinguidos dos controles pela sua empatia deficiente, solidao e
e comunica<;ao anormal.
~bora a personalidade esquiz6ide tradicionalmente tenha sido considerada como
da a esquizofrenia, estudos de familias nao ap6iam esta conexao. Kety, Rosenthal
, inger (1968, 1971) relata ram que a "personalidade esquiz6ide" (isto e, urn estilo
-ertido) nao apresentava uma prevalencia aumentada de esquizofrenia entre os
. Stephens, Atkinson, Kay e Garside (1975) corroboraram estes achados, relatan-
-~ existir suporte para urn vinculo genHico entre personalidade esquiz6ide e esqui-
" . Outros investigadores (Watt, 1978; Woerner, Pollack, Rogalski, Pollack & Klein,
- conseguiram identificar urn tipo particular de personalidade associado com a
~ frenia.
_.:...tualmente,nao se sabe ao certo se a personalidade esquiz6ide e urn resultado de
_. as constitucionais ou de aprendizagem nos relacionamentos interpessoais preco-
- ependente da causa, 0 resultado e urn individuo que nao se interessa pelos outros
~ perimenta emo<;6esfortes. Pesquisas que determinassem a causa desse trans tor-
-"tariam em muito as estrategias de tratamento.

'- ido a sua falta de sentimentos, as esquiz6ides tendem a experimentar pouca

:nos do Eixo I. Entretanto, com estimula<;ao excessiva ou insuficiente, eles po
exibir sintomas do Eixo I. Par exemplo, embora usualmente a vontade com urn estilo -
vida desapegado, estes individuos podem ficar deprimidos com a consciencia de que -
desviantes que nao se ajustam a sociedade. Embora verdadeiramente nao deseje
intimidade com outros, eles podem acreditar que deveriam empeOOar-se em obter '
estilo de vida mais convencional. Eles podem cansar de estar do lado de fora, olha:--
If

para dentro". Alem disso, sua crenc;a de que a vida e sem significado e interesse,
levar a, ou exacerbar a depressao.
As personalidades esquiz6ides inclinam-se a transtornos de ansiedade quando
situac;oes que exigem interac;ao social. Embora tipicamente impenetraveis a retroal"
tac;ao de outros, eles podem ser sobrecarregados por urn contato social que conside:-
excessivo.
A despersonalizac;ao po de oearrer em conseqiiencia do fato de levarem uma
tencia periferica, bem como por sentirem-se isolados e emocionalmente distante -
outros. Nestes casos, os esquiz6ides podem experimentar urn senso distorcido 'e
mesmos e de seu entorno. Eles podem referir que se sentem "como urn robo"
Ifpassam pela vida como num soOOo".
o excessivo afastamento social pode levar a urn aumento da vida de fantasia
rnenores chances de testar a realidade com os outros. Sob tais circunstancias, 0 indiv'
esquiz6ide pod era experimentar epis6dios psic6ticos breves. Consistente com ou_
caracteristicas de personalidade, tal psicose se caracteriza por urn estilo letargico. :
(1981) observa ainda que epis6dios maniac os breves podem ocorrer como reac;a-
percepc;ao dos esquiz6ides de sua existencia destituida de significado.

o transtorno esquiz6ide de personalidade apresenta urn dificil desafio ao terap

na medida em que 0 paciente tipicamente entra em terapia por causa de urn trans
do Eixo I, estando amplamente desmotivado a modificar caracteristicas de sua per
lidade. 0 terapeuta deve entao atingir urn equilibrio entre tratar os problemas prim2=:
do paciente, ao mesmo tempo que gaOOa sua cooperac;ao na modificac;ao de pa . -
disfuncionais mais duradouros. :E importante notar que, embora muitos dos pa -
duradouros dos esquiz6ides sejam antiteticos aos estilos de vida de outras pessoas, :-
todos os padroes sao necessariamente disfuncionais para 0 esquiz6ide. Par exelTl ~
maioria das pessoas deseja relacionamentos com outras, mas se 0 esquiz6ide na
deseja e nao experimenta sentimentos desagradaveis com a falta deles, constitui
escolha razoavel para ele nao procurar construir uma ampla rede social.
Quando 0 isolamento e extremo e disfuncional, a estrategia primaria no trat
do indivlduo esquiz6ide consiste em reduzir seu isolamento e estabelecer urn se
intimidade com outros. Inicialmente, urn senso maior de conexao social podera
unicamente do relacionamento com 0 terapeuta. A partir deste, no en tanto, 0 valo:
relacionamentos po de ser enfatizado. Terapeuta e paciente podem examinar 0 p=
funcional e disfuncional do isolamento na vida do paciente. A partir desta anats-
esquiz6ide podera ser motivado a desenvolver uma rede social. Se uma pessoa esq
de concorda em trabalhar no relacionamento com outros, uma primeira estrategia -
siste em ajuda-lo a sentir os relacionamentos reforc;adores, em algum grau. Urn f':-
particularmente util nesse sentido e a terapia de grupo. Em tal contexto, a retroali::::...::
tac;aode outros acerca da interac;ao social encontra-se prontamente disponivel e, de
pode ser urn foco central do grupo. Alem disso, na terapia de grupo, 0 esquiz6ide
ter a experiencia de encontrar regularmente pessoas interessadas nele. Num grupo,
 te podera revelar algum elemento de informa~ao sobre si mesmo, podendo e -0
- algum comentario sobre alguma outra pessoa do grupo. Quando 0 paciente e
- mais a vontade na intera~ao social, 0 terapeuta ou 0 grupo poderao simular
- positivas, negativas ou neutras para 0 grupo. 0 esquiz6ide entao pode ser
:ado a responder a varias formas de retroalimenta~ao social.
~bora aumentar a conexao social possa ser urn objetivo para 0 tratamento em que, em
_ ponto da terapia, concordarao 0 terapeuta e 0 paciente esquiz6ide, inicialmente sera
_o:iante abordar os problemas e sintomas que trouxeram 0 paciente a terapia. Com 0 alivio
- omas, 0 esquiz6ide podera desejar terminar, ao inves de continuar a trabalhar em
interpessoais. Se a experiencia terapeutica tiver sido compensadora, 0 terapeuta
, a pessoa esquiz6ide urn recurso a ser procurado quando tiver dificuldades futuras.
Jentro do quadro da terapia cognitiva, varias tecnicas especificas podem ser uteis
;.. alhar com 0 transtorno esquiz6ide de personalidade. 0 Registro de Pensamentos
_ cionais e util nao s6 para desafiar pensamentos automaticos disfuncionais, como
para educar 0 paciente no sentido de identificar uma variedade de emo~6es e
...; gradua~6es de sua intensidade. 0 terapeuta podera, inicialmente, oferecer uma
~e emo~6es positivas e negativas, num continuum de intensidade, 0 que permitira
~ -ente esquiz6ide - que tipicamente nao tern consciencia de sentimentos - consi-
- . 0 Registro de Pensamentos Disfuncionais tambem e uti! para fornecer indica-
rea<;6esdos outros, a medida que eles interagem com 0 paciente. A partir dai,
~ 'el oferecer retroalimenta~ao ao esquiz6ide no tocante ao possivel estado emocio-
- :: outros, aumentando assim sua capacidade de empatizar com eles. Alem disso,
:;er dada retroalimenta~ao acerca de a inadequa~ao das respostas do paciente, e
--0 de alternativas passiveis de serem geradas. 0 ensino de habilidades sociais, no
, e melhor realizado mediante interven~6es m.ais diretas, tais como dramatiza~ao,
-0 in vivo, e tarefas de casa. Ap6s avaliar 0 nivel de habilidades sociais do
--:de, paciente e terapeuta podem elaborar conjuntamente uma hierarquia de obje-
~~ intera~6es sociais que 0 paciente deseja atingir.
tra estrategia geral pode ser a de ajudar 0 paciente a experimentar emo~6es mais
. Visto que 0 esquiz6ide nao presta aten~ao aos detalhes emocionais que os
- ~rcebem e interpretam, 0 terapeuta pod era fazer perguntas para ajudar 0 pacien-
=- aten~ao a estes detalhes. Por exemplo, se 0 paciente relatar que nada e interes-
erapeuta podera ajuda-lo a identificar alguns aspectos de sua experiencia que
4 'emente agradaveis ou interessantes, em algum. grau. Urn paciente esquiz6ide
que ele costumava colecionar discos, mas esta atividade nao mais Ihe dava
- .\ urn questionamento mais detalhado, transpareceu que a obten~ao de un, disco
a era urn acontecimento prazeroso, embora, uma vez acrescentado a cole~ao, 0
perdesse 0 interesse em escuta-lo. Igualmente, como tinha uma extensa cole<;ao,
ucos discos a acrescentar. Neste caso, 0 paciente concordou que talvez come<;ar
::1arurn outro tipo de discos pudesse ser algo agradavel. Alem disso, ele des co-
03 era interessante catalogar a antiga cole<;ao.Estas ideias nao estiveram pronta-
.:- poniveis para 0 paciente, porque ele estava acostumado a ver as coisas de
alobal e inespecifica. Esta visao excessivamente generalizada pode tambem
-:: as pessoas. Ao inves de pressupor "Eu nao gosto de gente", 0 esquiz6ide
a_ render a ser especifico acerca das coisas de que nao gosta, podendo tambem
.:: que, afinal, as outras pessoas valem a pena.

- ---;ufo de casa

um homem com 28 anos de idade, inicialmente buscou tratamento para e-

pressao. Ele vivia 56 e levava uma vida muito solitaria. Embora trabalhasse, seu emp_ _
nao exigia intera<;ao com outras pessoas. Fora do trabalho, ele nao tinha contatos s .
ele relatou nao ter amigos, tinha encontros amorosos infreqiientes, e se considerava
"solitario". Contou que por vezes as mulheres interessavam-se por ele, mas ele na
interessava em relacionamentos continuados com elas. Parecia nao haver ansie'-
quanta a esta decisao de nao se envolver com outras pessoas; ele simples mente -
estava interessado em desenvolver esta parte de sua vida. Com efeito, descreve
pessoas como sendo "substituiveis", nao achando nada de especial com rela<;aoa
Tipicamente, os relacionamentos simplesmente "davam mais incomoda<;ao do que
liam". Quando nao estava trabalhando, Jack ficava em casa e se ocupava com com
dores ou em colecionar livros antigos.
Jack contou que sempre havia levado uma vida solitaria. Quando crian<;a,go -
de ler e colecionar selos, e raramente brincava com outras crian<;as.Ele espontaneam
reconheceu ser diferente da maioria das pessoas, em seu desejo de ter uma exist
solitaria. Ele nao recorda va quaisquer experiencias da infancia que pudessem leva-
preferir urn estilo de vida diferente quando adulto. Com efeito, recordava-se de seu ?
como sendo apoiadores. Jack ainda os visitava uma vez por ano, e dizia serem el
(micas pessoas a quem atribuia algum grau de importancia. Ele havia-se saido be
escola, e cursou a faculdade de Biologia. Depois de formado, obteve urn emprego c
tecnico de laborat6rio em uma institui<;ao de pesquisas medicas. Ele vinha exper·
tando depressao durante os ultimos dois meses. Enquanto deprimido, Jack afirmava _
nao havia nada que the interessasse, nao conseguindo imaginar nada que pudes
satisfat6rio no futuro. Estes pensamentos poderiam parecer tipicos de qualquer p
que estivesse sofrendo de depressao, porem Jack contou que estes pensamentos pr
minavam mesmo antes de seu sur to depressivo. No inkio, Jack estava experiment2=:
os seguintes sintomas:

Afetivos: tristeza, desesperan<;a, sentimento de "morte interior"

Fisiol6gico: perturba<;ao do sono
Cognitivos: pensamentos automaticos de que a vida nada tinha que the agra
imagem de si mesmo sentado sozinho em seu apartamento, "como urn er
Comportamentais: afastamento de atividades anteriormente agradaveis; inte
social extrema mente limitada

o primeiro passo na terapia consistiu em apresentar a Jack 0 modelo cogniti .

ou seja, 0 conceito de que os pensamentos e interpreta<;6es que dava de suas experie:-
influenciavam fortemente 0 modo como se sentia quanta a elas. Ele a seguir foi in
zido ao Registro de Pensamentos Disfuncionais, no qual come<;oua registrar pens
tos automaticos. 0 objetivo inicial de Jack era eliminar a depressao. No inkio da te :
disse nao ter qualquer desejo de ter amigos ou rela<;6es sexuais. Ele estava disp _
considerar alguns interesses, mas estava convicto de que seria incapaz de enco:--
qualquer coisa agradavel na vida. Sua desesperan<;a interferia em sua disposi<;ao a
qualquer passo no sentido de atingir estes objetivos, de modo que a desesperan.
abordada como questao terapeutica central. Especificamente, foram evocados tanto :
samentos sobre a desesperan<;a quanta possivel, durante cada sessao. Jack tambec
encorajado a identificar pensamentos automaticos fora da sessao, quando se sen·
sesperan<;ado. Urn dos temas destes pensamentos era a cren<;ade que ele ja havia :--
na vida tudo 0 que pudesse haver de interessante. Jack testou este pensamento co:,-
dando em realizar algumas atividades que anteriormente haviam sido agradavei.5. -
exemplo, descreveu uma revista sobre livros antigos, e concordou em renovar a as:::::
 . Ele constatou, para surpresa sua, que isto the era interessante. Ao mes 0 (e=;.:.-
va trabalhando para contrabalanc;ar alguns pensamentos negativos pOl'conta :-o~~'-
o progresso na reduc;ao da depressao foi lento, e Jack sustentava dogmaticanle:u:
nada seria satisfatorio a longo prazo, mesmo que 0 fosse momentaneamente. Co °
-' alho continua do, houve uma gradual reduc;ao em sua depressao e desesperanc;a .. -\
_ressao de Jack era atipica, na medida em que ele nao era capaz de identificar pensa-
tos negativos acerca de si pr6prio. Mesmo a sua solidao era pOl' ele aceita, em ua
='or parte, de maneira acritica. Muito infreqiientemente, ele pensava ser tao diferente
_ outros, que jamais "se ajustaria", mas a seguir respondia que nao queria ajustar-se.
vez que 0 desejo de tel' relacionamentos e tao comum, outros pacientes com este
6stico podem tel' maio res dificuldades em aceitar sua visao dos outros como nao-
ensadores e considerar a si mesmos como" esquisitos" ou "anormais". Tambem e
'vel que a depressao de Jack nao incluisse preocupac;6es acerca do que os outros
_:savam dele. Ele nao se preocupava em como se dava com os outros, e usualmente
- va nos relacionamentos somente quando, de alguma forma, invadiam sua vida. A
= r preocupa<;ao de Jack era a sua crescente percep<;ao da vida como nao-compensa-
. Ele teve ai 0 auxilio de sua capacidade de reconhecer algumas das sutilezas do
__ <;0, e tambem de sua percep<;ao de que ele nem sempre conseguia preyer com
=: . ao se algo seria refor<;ador ou nao.
Quando a depressao amainou, a questao do isolamento social foi novamente abor-
Surpreendentemente, neste ponto Jack achou que talvez gostasse de tel' urn rela-
ento com uma mulher. Embora concordasse em trabalhar neste objetivo, ele
~ consideravel ambivalencia quanta a realmente iniciar urn relacionamento. Por
lade, pensava que seria uma situa<;aodesejavel, que valia 0 esfo<;o.Como resultado
ambivalencia, ele nao cumpriu as tarefas de encontrar-se com mulheres. Ele con-
::.ou em associar-se a urn clube, como urn modo de se encontrar com mulheres.
temente do f6bico social, Jack nao se preocupava com 0 que as mulheres pode-
ensar dele. Ao inves disso, 0 que 0 preocupava era que ele poderia aborrecer-se e
_er 0 interesse nelas. Ele tambe;n nao acreditava que urn relacionamento a longo
.- se encaixasse em seu estilo de vida. Jack e 0 terapeuta estabeleceram a conversa<;ao
'" inicial como urn "mal necessario", que poderia levar a urn relacionamento que
-:5e valor mais tarde.
o seguinte excerto de uma sessao de terapia ilustra a dificuldade de Jack ao tentar
~'erose em urn relacionamento. Ele parecia nao tel' urn verdadeiro desejo de estar
relacionamento, mas tambem pensava que este poderia acrescentar algo a sua vida.

:...PEUTA:Na semana passada voce disse que pens aria na possibilidade de conhecer
algumas mulheres no trabalho. Como e que foi?
" Houve uma mulher que expressou interesse, mas nao consigo me motivar para
_rosseguir.
-i..PEUT A: 0 que voce acha da mulher?
" Ela parece legal - nao tern nada de especial nela .
.:J>EUTA:Voce utilizou este termo com muitas outras mulheres que voce encontrou.
'. Bern, a verdade e que para mim nao tern nada de interessante ou especial em urn
:-elacionamento.
-..PEUTA:0 que voce acha que as outras pessoas valorizam num relacionamento.
" _ ao tenho ideia ... Nao, de fato, elas valorizam 0 companheirismo, mas eu nao. -
"ezes eu achou que devia valorizar, mas nao valorizo.
-..PEUTA:N6s ja estipulamos tarefas para voce falar com as pessoas antes, ma "ace
::' ca fala. Que pensamentos automaticos the ocorrem sempre que pensa 0,
JACK: Eu penso que simplesmente nao vale a pena. Poderia ser feio, confuso - de
todos os meus relacionamentos sac confusos. A mulher quer se envolver, ma
simplesmente nao consigo manter 0 interesse.
TERAPEUTA: 0 que acontece quando voce faz estas previs6es sobre urn relacioname
JACK: Eu simplesmente nao sigo adiante. Eu nao consigo ficar motivado para ter.
conseguir urn relacionamento.
TERAPEUTA: Entao voce fica dividido quanta a prosseguir ou nao?
JACK: Sim, parece ser urn objetivo razoavel, mas quando eu penso em seguir adia -
realmente ter urn relacionamento, sinto aversao.
TERAPEUTA: Talvez ajudaria fazer uma decisao preliminar, para urn lado ou ~-
outro: ou decide tentar 0 relacionamento e desafia os pensamentos que interfe::
no prosseguimento, ou decide nao prosseguir num relacionamento desta vez e -
isto da lista de objetivos. 0 que voce acha?
JACK: Eu acho que uma decisao tern de ser tomada - vamos fazer mais uma tenta
TERAPEUTA: Muito bern, mas n6s sabemos, a partir da experiencia, que certos tipo:
cogni<;6esinterferentes iran ocorrer e the causar problemas, certo?
JACK: Certo.
TERAPEUTA: Vamos ver como podemos lidar com elas. 0 que seria a primeira coisa •
viria a mente ao pensar em convidar alguem para sair?

Jack continuou a declinar pensamentos interferentes a serem abordados. Sua

culdade em sentir interesse em urn relacionamento fica claro a partir das intera<;6e .
Jack encontrou-se com algumas mulheres que achou desinteressantes, mas e
trou uma que achou urn tanto interessante. Houve algumas dificuldades no relaci
mento, pois a mulher queixava-se de que Jack nao estava dando 0 suficiente. -
ponto, Jack e 0 terapeuta discutiram a empatia e 0 valor dela em urn relacionam
Entretanto, Jack referiu que esta experiencia confirmava a sua visao de que os relaci
mentos sac confusos e indesejaveis. Ele nao extraia muita satisfa<;ao pessoal do reI
namento, e achava que seu envolvimento era basicamente devido a ideia de que
"deveria" tentar. Ele achou improvavel que continuasse no relacionamento, caso hou
se mais conflitos.
Neste ponto, Jack optou por terminar 0 tratamento. Visto que sua depressao -
sido eliminada, e que ele por vezes havia espontaneamente relatado coisas que po -
achar agradaveis, seu objetivo primario havia sido atingido. Alem disso, havia aum
do drasticamente as suas habilidades sociais (embora ainda por vezes se sentisse 5
mente desajeitado), e encontrado urn valor limitado nos relacionamentos. Este cas_
uma boa ilustra<;ao de como a ideia que 0 cliente tern do refor<;o pode diferir da
terapeuta ou da sociedade. Uma vez constatado que a evita<;ao de relacionamento :-
resulta do medo, e importante ajudar a pessoa esquiz6ide a estruturar sua vida de
modo que seja mais compensador, individualmente - levando em conta 0 siste
cren<;:asda pessoa quanto a relacionamentos.

o mais importante aspecto da preven<;ao de recaida consiste em manter co

mediante entrevistas de refor<;:oap6s 0 termino do tratamento formal. Estas sess6~
refor<;:opodem ocorrer com uma freqiiencia maior que a usual com esquiz6ides, po:-_
estes pacientes tendem a recair em urn estilo de vida isolado. Durante estas sess-
importante avaliar se existe qualquer recorrencia da sintomatologia original, e -
 "ente encontra-se isolado fora da terapia. Se 0 paciente estiver !etornando para
- 0recluse, e agir assim nao faz parte de seu sistema de cren<;as, 0 terapeuta po era
por fazer sess6es de refor<;omais freqiientes.

Conforme foi mencionado, 0 desejo do individuo esquiz6ide, de obter alivio sinto-

o rapido sem trabalhar nas suposi<;6es subjacentes ou quest6es interpessoais, pode-
=,ostrar-se contrario aos desejos do terapeuta em rela<;ao aos resultados da terapia.
vez que a terapia cognitiva e uma abordagem cooperativa, e importante que 0
-?€uta nao imponha seus objetivos ao paciente. E melhor que 0 esquiz6ide fique em
-_ia por urn tempo curto e saia dela com uma experiencia positiva.
Durante a terapia, a nao-responsividade do paciente a elogios reduz a alavancagem
:: nivel ao terapeuta. 0 problema pode ser compensado utilizando-se outros meios de
~-a<;ao,tais como explica<;aodo valor do procedimento terapeutico e conexao com os
. 'os terapeuticos do paciente.
Como seria de se esperar do sistema de cren<;as do esquiz6ide, e improvavel que
-alorize a rela<;ao terapeutica. 0 paciente provavelmente vera 0 terapeuta como
-'vo, 0 que podera disparar a estrategia automatica de ficar longe das pessoas.
::..entemente do paciente evitativo, que podera vir a confiar e valorizar 0 terapeuta, 0
:::z6ide provavelmente jamais 0 fara, 0 que, obviamente, poderia levar uma serie de
- da parte do terapeuta. Podera ser tentador ser visto como parte de uma intera<;ao
~tificante.
A combina<;ao do afeto contraido destes pacientes, nao-responsividade e fracas
-i ades sociais, pod era dificultar as sess6es para 0 terapeuta. Apesar disso, e essen-
ter uma posi<;aocalorosa e empatica 0 tempo todo, bem como adiar os comen-
- acerca do estilo interativo do paciente ate que se tenha estabelecido uma alian<;a
::-':'utica.
::::.:n uma colora<;ao positiva, ao longo do tratamento, 0 paciente esquiz6ide podera
ecer urn relacionamento com 0 terapeuta e outras pessoas. Alem disso, e possi-
_ e tal paciente encontre uma vida mais satisfat6ria. E importante, entre tanto, que
?euta perceba que pequenos ganhos podem levar urn longo tempo para ser
idos.

:::inbora isolamento social, afeto contraido ou inadequado e comportamento inusual

caracteristicas do transtorno esquizotipico de personalidade, os aspectos mais
....::...
es sac as esquisitices da cogni<;ao. As distor<;6es cognitivas deste transtorno
:::am-se entre as mais severas dentre todos os transtornos de personalidade. Elas
ente incidem sobre quatro temas. Em primeiro lugar, estes individuos com fre-
tern idea<;ao suspiciosa ou paran6ide. Segundo, eles experimentam ideias de
.as, tais como acreditar que acontecimentos nao-relacionados estao relacionados
- e urn modo significativo. 0 terceiro tema gravita em torno de cren<;asesquisitas
ento magico: por exemplo, podem acreditar que urn parente morto esta presen-
_ e os outros sabem 0 que eles estao pensando. Finalmente, as pessoas com es
~~0 freqiientemente experimentam ilus6es - por exemplo, pensar que estao .-
do pessoas em sombras ou na estampa do papel de parede.
Estes tipos de cogni<;6es refletem-se ainda numa lingua gem estranha. Embo~-
discurso seja coerente e nao haja afrouxamento de associa<;6es,a pessoa esquizoti:
frequentemente e tangencial, circunstancial, tartamuda ou hiperelaborada. Como sena
se esperar, 0 afeto muitas vezes tambem e peculiar, sendo contraido ou inadequado a situ ~-
Consistentemente com esta constela<;ao de caracteristicas, a pessoa esquizoti:
muitas vezes se comporta de maneira inadequada. Por exemplo, urn paciente esquiz::·
pico passava horas, diariamente, arrumando armarios. 0 comportamento inadeq -
contribui para 0 extremo isolamento social associado a este transtorno. As cogni.-
distorcidas do paciente com respeito aos outros e suas intera<;6es sociais desajeita -
incomodas levam-nos a desenvolver ansiedade social. Embora possa haver a falta
desejo ou apre<;opor relacionamentos vista nos esquiz6ides, e muito mais provavel •
os relacionamentos sejam evitados devido a ansiedade. Os criterios diagn6stico
DSM-III-R para transtorno esquizotipico de personalidade sac listados na Tabela 7.~

TABELA 7.4
Criterios diagn6sticos do DSM-III-R para Transtorno Esquizotipico de Personalidade
A. Padrao difuso de deficits na rela~ao interpessoal e peculiaridades de idea~ao, aparencia e com
mento, que come~a no inicio da idade adulta e esta presente em uma variedade de contextos,
indicado por pelo menos cinco dos seguintes criterios:
(1) ideias de referencia (excluindo delfrios de referencia);
(2) ansiedade social excessiva, par exemplo, desconforto extremo em situa~6es sociais que envo_
pessoas estranhas;
(3) cren<;as bizarras ou pensamentos magicos influenciando 0 comportamento e inconsistentes
as normas subculturais, por exemplo, supersti<;6es, cren~as na clarividencia, telepatia ou ,.
sentido", "outros pod em sentir me us sentimentos" (em crian~as e adolescentes, fantasias:
preocupa<;6es bizarras);
(4) experiencias perceptivas incomuns, por exemplo, ilus6es, sentir a presen<;a de uma for
pessoa nao presente na realidade (por exemplo, "Eu sin to como se minha falecida mae esti\-
no quarto comigo");
(5) comportamento ou aparencia bizarra ou excentrica, por exemplo, desalinho, maneirismo -
muns, falar sozinho;
(6) sem amigos intimos ou confidentes (au somente urn) a nao ser parentes em primeiro grau;
(7) discurso bizarro (sem perda de associa<;6es ou incoerencia), por exemplo, empobrecido, dig:?'-
vo, vago, ou inadequadamente abstrato;
(8) afeto inadequado e contraido, por exemplo, tolo, arredio, raramente retribuindo gestos ou ~
s6es faciais como sorrisos ou movimentos de cabe<;a;
(9) desconfian<;a au idea<;ao paran6ide.
B. Ocorrencia nao exclusivamente durante a evolu<;ao de urn Transtorno Global do Desenvolvimen
Esquizofrenia.
Nota. Extraida do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3Q ed, rev., p. 341-342), :
American Psychiatric Association, 1987, Washington DC: Autor. Copyright 1987 pela American P y
tric Association. Reproduzido com permissao.

Estes pacientes sac relativamente faceis de diagnosticar, embora comumente :

necessario urn diagn6stico diferencial entre transtorno esquizotipico de personalida --
esquizofrenia. Se houver muitas indica<;6es de alucina<;6es,delirios, ou associa<;6es L

xas, deve-se considerar 0 diagn6stico de transtorno esquizofreniforme ou esquizofr

Embora seja de esperar que estranheza de lingua gem, afeto inadequado ou pIa:-
comportamento estranho sejam evidentes em ambos, urn diagn6stico de esquizo
exigiria uma sintomatologia mais severa e aguda. Baron, Asnis e Gruen (1981) deser.
 a-am urn esquema para a avalia<;ao deste trans torno, 0 qual pode ser litil no dia -~-
. Este esquema de entrevista, denominado Esquema para Personalidades Esquizo' ~-
-- (Schedule for Schizotypal Personalities) demonstrou alta confiabilidade inter-a alia-
- res e teste-reteste.

Como no caso de qualquer outro trans torno, urn dos primeiros passos na terapia
.tiva do transtorno esquizotipico de personalidade consiste na identifica<;ao dos
amentos automaticos tipicos. Embora haja muitas diferen<;as individuais na forma
- -tas cogni<;6es,elas enquadram-se consistemente nos temas anteriormente menciona-
. Alem da idea<;ao suspiciosa, ideias de referencia, pensamento magico e ilus6es,
os pensamentos automaticos tipicos descrevem temores e preocupa<;6es de natureza
·al. Como no caso de conteudo especifico dos pensamentos automaticos, existem
- :eren<;asindividuais no estilo cognitivo. Alguns individuos esquizotipicos podem fo-
...::..:izar
detalhes e perder de vista a situa<;ao em geral, ao passo que outros podem excluir
- en<;ao a detalhes. Muitos esquizotipicos envolvem-se nas distor<;6es cognitivas de
- "ocinio emocional e personaliza<;ao. No raciocinio emocional, a pessoa acredita que,
_0 fato dela sentir uma emo<;aonegativa, tern de haver uma situa<;ao externa negativa
_espondente. Na personaliza<;ao, 0 individuo acredita ser responsavel por situa<;6es
...,nas, quando este nao e 0 caso. Estes pacientes cornu mente tern urn pensamento
"to concreto e sao incapazes de avaliar com precisao a probabilidade de urn resultado
-!?inado(Stone, 1985).Alguns de pensamentos automaticos sao apresentados na Tabela 7.5.

TABELA 7.5 Como no caso das demais caracteristi-

- Ims Pensamentos Automtiticos Tipicos no cas deste trans torno, as atitudes e suposi-
:-mnstorno Esquizotipico de Personalidade
<;6essubjacentes tend em a ser bizarras. Al-
ue aquela pessoa esta me olhando? guns temas tipicos podem incluir ideias de
= . 0 que ele esta pensando.
que as pessoas sao basicamente nao-confia-
3mto que algo de ruim vai acontecer.
=. que eles nao VaG gostar de mim. veis, ou que necessitam ser observadas 0
: so sentir 0 diabo dentro dela. tempo todo. Porem, de urn modo geral, os
-"0 existo. temas serao unicos ao individuo. Por exem-
e estou morto? plo, uma cren<;aespecifica como "Eu posso
preyer 0 futuro" ou "Eu tenho urn sexto
TABELA 7.6 sentido" deve ser determinada de caso a
Ides e Suposiri5es Tipicas do Transtorno caso. Alguns exemplos de atitudes e supo-
Esquizotipico de Personalidade si<;6essao apresentados na Tabela 7.6.
into como um alieni gena em um ambiente
=stador.
"ez que 0 mundo e perigoso, e preciso cui-
---se 0 tempo todo.
Kendler, Gruenberg e Strauss (1981)
as VaG te pegar, se puderem.
constataram uma prevalencia maior de trans-
uma razao para tudo. As coisas nao aconte-
por acaso. tome esquizotipico de personalidade em pa-
=, 0 que eu sinto por dentro e uma indica-
rentes biol6gicos de esquizofrenicos adota-
- aquilo que vai acontecer. dos do que nos parentes biol6gicos dos con-
::1aII1entosSaG ameac;adores.
_ efeituoso.
troles ou nos parentes adotivos de con troles
ou esquizofrenicos. Qutros estudos indica-
_ue a categoria "esquizofrenia borderline", muito semelhante a nosso atual transto _ 0
~nalidade esquizotipico, tinha conexao familiar com a esquizofrenia (Kety e "
1971). Reider (1979), entretanto, aplicou os criterios do DSM-III para transtorno esquiz
tipico de personalidade aos dados de alguns estudos anteriores que utilizaram 0 r6tui:
de "esquizofrenia borderline", bem como a seus pr6prios dados, constatando que dos 73
que satisfaziam os criterios diagn6sticos pa,ra transtorno esquizotipico, de personalidad-
somente urn individuo tambem satisfazia os criterios do DSM-III-R para esquizofre i:=
Alem disso, conforme observamos anteriormente, nao ha evidencias firmes de urn ti
linico de personalidade que resulte ern esquizofrenia.

Esquizofrenia pode ser urn diagn6stico concomitante para estes pacientes. De fa

o transtorno esquizotipico de personalidade freqiientemente e considerado 0 extre
oposto do continuum da esquizofrenia. A expressao da esquizofrenia pode ocorrer =-
diante uma combinac;ao de predisposic;ao genetic a e estresse ambiental. Estes pacie
podem mover-se do transtorno esquizotipico de personalidade a uma desintegra .:;
psic6tica, particularmente se estiverem socialmente isolados ou se defrontarem corn
aumento do estresse. A medida que fieam cada vez mais afastados das oportunida
de testar a realidade corn os outros, estes individuos tendem mais a recorrer a fantas":=
o comportamento peculiar e 0 isolamento social criam uma previsivel espiral, 0
quanta mais excentrico 0 comportamento, mais 0 individuo experimenta 0 ridiculo e -'-
rejeic;aosocial; esta experiencia exacerba ainda mais a ansiedade social e 0 comportam -
to inadequado, levando a um retraimento ainda maior.

Uma das primeiras estrah~gias corn pacientes esquizotipicos consiste no estabel

mento de urna relac;ao terapeutica idonea. Como estes pacientes tendem a ter a uma s'
de crenc;as disfuncionais relativas as pessoas, a irnportancia da relac;ao terapeutica -
deve ser subestimada. Uma vez estabelecida, esta etapa inicial represente urn pas
mmo a reduc;ao do isolamento social, ainda mais importante do que no caso do incE
duo esquiz6ide, pois 0 paciente esquizotipico tern urn risco maior de perder 0 teste
realidade sem 0 contato social. Alem disso, 0 individuo esquizotipico tipicamente d
ter relacionamentos sociais e experimenta grande sofrimento ern conseqiiencia do
isolamento. Para melhorar as interac;6es sociais e intervir na espiral descrita acirna,
estrategia efetiva pode consistir no aumento da rede social do paciente.
Diretamente relacionada a isto, a segunda estrategia terapeutica deveria envo
urn aumento da adequac;ao social. Embora isto possa ser tambem urn objetivo do tr-a.....=-
mento, e importante que 0 terapeuta reforce a adequac;ao ern qualquer contato co
paciente. Alern disso, pode-se fazer urn treinamento de habilidades sociais para mod .
urn comportarnento e linguagem adequados. 0 terapeuta tambem deve ensinar
pacientes a identificar suas pr6prias respostas inadequadas.
No treino de habilidades sociais, e mais efetiva a combinac;ao de interven.-
cognitivas e comportamentais. A percepc;ao e identificac;ao dos pensamentos automa .
e suposic;6es subjacentes acerca da interac;ao corn os outros po de levar a uma ayah _-
destas cognic;6es. Por exernplo, urn paciente esquizotipico podeni acreditar que ' -
outros nao vao gostar de rnim", ou "Eu sou urn desajustado social". Durante a interCli-
pensamentos acerca de como 0 paciente esta sendo percebido e se os outros os per
taram podern ser identificados e desafiados. Tambem sera necessario fazer drama
 das respostas adequadas, bem como estabelecer uma hierarquia de situac;oes ;:0'-

serem trabalhadas. 0 contexto de grupo e 0 ideal para estas intervenc;oes, pois 0

- -~ente pode observar as intera<;oes, suas e dos outros, em urn ambiente apoiador.
Outra estrategia importante consiste em manter estruturadas as sessoes de terapia.
_ 'do a seus estilos cognitivos erraticos, estes pacientes facilmente passam por uma
---0 de terapia aproveitando muito pouco. Alem de estipular uma agenda, 0 terapeuta
- a ajudar 0 paciente a identificar urn objetivo pequeno a ser alcan<;ado durante a
--0. Por exemplo, ao trabalhar a ansiedade social, 0 paciente podera aprender a fazer
tas abertas ao final da sessao.
o aspecto crftico do tratamento consiste em ensinar os pacientes a procurar eviden-
.- objetivas no ambiente, para avaliar seus pensamentos, ao inves de se basearem em
tas emocionais. Alem disso, visto que os pensamentos inadequados tend em a
-~tir como urn aspecto da experiencia de vida destas pessoas, e importante ensina-
_ esconsiderar tais pensamentos e considerar as conseqiiencias que teria que respon-
emocional ou comportamentalmente de acordo com tais pensamentos. Como acon-
- om todos os pacientes que aprendem a terapia cognitiva, e importante lembrar que
pacientes experimentarao urn numero inusualmente elevado de congni<;oesdistor-
- =-, nao se podendo esperar que todas diminuam com uma resposta raciona!'
_ 0 caso destas cogni<;oes, 0 pensamento bizarro pode ser tratado como urn sintoma,
_ posta racional pode focalizar os pensamentos que a pessoa esquizotipica tern sobre
~_ -amento bizarro. Por exemplo, urn paciente que as vezes achava que ele nao era
prendeu a atenuar 0 pensamento "Eu nao sou real", quando este ocorria. Outro
te foi capaz de enfrentar seus pensamentos paran6ides da seguinte maneira: quan-
casa, ia tomar urn como d' agua, ele pensava que poderia haver pequenos cacos
_ 0 no copo. Como nao havia evidencias objetivas para tal, ela conseguiu atenuar
pensamentos, depois de alguma prcitica. 0 procedimento ajuda tais pacientes a
:ill pouca significa<;ao a no<;aobizarra que tern. Em tais casos, os pacientes devem
_~Der que nao e necessario reagir emocional ou comportamentalmente a tais pensa-
. Ao inves disso, afirma<;ao de enfrentamento pre-elaboradas podem ser feitas,
;:omo "La vou eu de novo. Mesmo que eu esteja tendo este pensamento, isto nao
dizer que ele seja verdadeiro".
o terapeuta tambem podera achar benefico elaborar maneiras de permitir que os
tes considerem evidencias contrarias as suas cren<;:as.Uma interven<;ao consiste em
.-..:::as previsoes que fazem. Urn paciente, por exemplo, acreditava que se ele imagi-
alguma coisa vividamente, tal coisa aconteceria. Ele ficava tipicamente assustado
_evadores, pois imaginava os cabos se partindo. Mesmo acreditando plenamente
:"lO<;:ao,ele estava disposto a considera-Ia somente como uma hip6tese. Baseado
e em outras hip6teses, fez previsoes sobre 0 que aconteceria se imaginasse deter-
coisas. Durante as sessoes, e como tarefa de casa, ele testou estas hip6teses e
controu evidencias que as apoiassem. Embora ainda mantivesse algum grau de
em suas suposi<;oes,adquiriu algum alivio emocional ao perceber que tipicamente
- ido impreciso em suas previsoes anteriores e, portanto, qualquer coisa que ima-
-::e agora nao iria necessariamente acontecer .
.' em de abordar cogni<;oesespecificas, uma interven<;ao pode ser desenhada, uma
-=- e terapeuta e paciente tenham identificado 0 estilo cognitivo do paciente. Estes
e refletem verbal mente e interferem na comunica<;:aoadequada do paciente, tanto
quanta fora da sessao. Se 0 paciente tende a omitir detalhes de sua interpretac;ao
a<;:oes,0 terapeuta podera faze-Io trabalhar respondendo a perguntas sobre a
- . ·0. Por outro lado, se 0 paciente perder 0 fio da situa<;aocom detalhes irrele\-an~es,
pedir que fa<;aum relato sucinto. Se 0 paciente concordar em trabalhar no es . 0 .
comunica~ao, urn sinal (talvez visual) podera ser combinado. Por exemplo, no caso
elabora~ao excessiva, quando 0 terapeuta da 0 sinat 0 paciente fara urn resume do _
estava dizendo. Tambem e importante conseguir obter sua base racional para excluir
incluir detalhes. Urn paciente contou que dava excessivos detalhes porque desejava _
compreendido. Quando percebeu que de fato era menos compreendido porque as
soas nao conseguiam acompanhar sua exposi~ao, ele foi capaz de reduzir sua circuns
cialidade.
Outra estrategia geral consiste em ajudar a melhorar a vida do paciente de man
pratica. Muitas vezes estes pacientes tern dificuldade para obter e manter urn empr _
encontrar uma habita~ao ou encontrar-se com pessoas. Qualquer interven~ao que
terapeuta possa fazer (por exemplo, habilidades de auto-ajuda, educa~ao da higi
pessoat ou habilidades sociais) podera ser de grande valia para melhorar 0 estilo de \ '-
de uma pessoa esquizotipica.

Frank, urn homem de 45 anos de idade, com uma longa historia de perturba -
emocionat veio em busca de tratamento. Ele havia sido hospitalizado duas vezes ar.--
riormente, por episodios que dizia nao lembrar; afirmava que seu irmao havia-Ihe '.
que ele 0 havia amea~ado, embora Frank negasse tais incidentes. Ele vivia so, e de
veu uma existencia muito solitaria; nao trabalhava ha anos, embora sonhasse concllli:'
segundo grau e conseguir urn emprego. Frank nao relatou qualquer contato sociat exc
pertencer a urn grupo politico extremista. Nos encontros, ele as vezes fazia contato c
outros que pareciam igualmente isolados. Ocasionalmente, saia de casa durante 0 '
mas usualmente ficava em casa dormindo ou assistindo a televisao. Ele preferia scill-
noite, quando nao era exposto ao escrutinio dos outros. Ele cornia ou ia a biblioteca, 0
lia sobre assuntos variados. Seu apartamento era sujo e desorganizado. Frank contou .
"vivera a margem" durante toda a sua vida, nunca participando plenamente dela .. -
iniciar, referiu os seguintes sintomas:

Afetivos: tristeza, ansiedade social

Fisiologicos: palpita~6es e sudorese em situa~6es sociais
Cognitivos: pensamentos automaticos sobre 0 quanta a sua vida havia sido
fracasso; pensamentos de medo das rea~6es dos outros em rela~ao a ele
Comportamentais: isolamento social quase completo, discurso tangenciat con
visual infreqiiente

Os objetivos iniciais de Frank para 0 tratamento eram reduzir sua ansiedade s

e encontrar urn emprego. Embora sl;ta inadequa~ao social Fosse visivel de saida, 0 te:
peuta achou melhor esperar ate que urn melhor rapport Fosse estabelecido e feito al
progresso em outros objetivos, antes de abordar este ponto. No tocante a sua ansieda
sociat Frank foi apresentado ao modelo cognitivo e ensinado a coletar seus pensame
automMicos, que, muitas vezes, eram vagos. Ele f(11ensinado a avaliar a veracidade .
pensamentos. Nesse processo, alguns pensamentos eram bizarros, e foram denomina
"pensamentos automaticos inadequados". Quando estes ocorriam, Frank simplesme:: -
os rotulava e nao lhes dava maior aten~ao, contrastando com outros pensamentos a -
maticos, os quais ele seria capaz de avaliar utilizando a resposta racional padrao.
o dialogo a seguir constitui material significativo de uma sessao, na qual fo
abordadas algumas das ideias esquisitas de Frank acerca de intera~6es sociais:
· :J>EUTA: Como foram as coisas esta semana?
__ :1<:: Altos e baixos. Fui a uma reuniao esta semana com urn dos outros [grupo politico].
-'.PEUTA: Como foi?
: Foi bem. Joe e urn cara legal e parece gostar de mim. Mas na reuniao eu nao
_ude deixar de pensar em Anna. Fiquei imaginando como seria viver com ela.
- -.PEUTA: Este pensamento interferiu em sua intera<;:aona reuniao?
-_:1<:: Sim. Eu nao queria falar com ela porque ela ficaria sabendo 0 que eu estava
:x>nsando.
.:..PEUT A: Que evidencias voce tern disto?
1(: Na verdade, nao passa de uma suspeita estranha. Eu olhava para ela e ela
:hava para mim, e eu tinha a impressao de que ela estava "me lendo".
-...PEUTA:Frank, ela disse alguma coisa a voce?
-:::/:Ela disse "oi" depois da reuniao, mas entao continuou falando com os outros.
:=:uacho que ela se incomodou com a minha ansiedade .
.:..PEUTA:Entao ela nao disse nada de negativo a voce, e the deu urn cumprimento
~gavel. 0 que faz voce pensar que ela teve esta rea<;:aonegativa?
- ~r: Eu realmente podia sentir. ,
-..PEUTA: Vamos lembrar 0 que nos dissemos sobre sentir as coisas dos outros. E
erdade que apreendemos indicios das rea<;:6esdos outros; que muitas vezes SaD
Bceis de verbalizar, mas lembre-se de que muitas vezes este sentimento nao passa
'::2 urn reflexo do que estivemos pensando. Sabe do que estou falando?
-r. Acho que sim, mas parece real.

-..?EUTA: Bern, os sentimentos for am reais, mas sera que foram baseados em dados
:-retos?
~'. Eu acho que pensei que foi por isso que senti assim.
-2EUTA: Certo, voce fez uma suposi<;:aosobre seus sentimentos, mas sera que estes
sentimentos de ansiedade nao poderiam resultar do fato de voce ter medo da rea<;:ao
-~'a a voce?
-/. Eu entendo como poderia ser, mas como e que eu you saber se a rea<;:aodela e
ativa ou nao?
-..?EUTA: Boa pergunta. Vamos ver como voce poderia saber. Vamos anotar os
__ 'cios legitimos - nao os seus sentimentos, pois eles resultam do que voce pensa
- que nos dao uma indica<;:aodas rea<;:6esdos outros. Lembre, porem, Frank, que
.' nao sabemos ao certo 0 que uma outra pessoa esta pensando, mesmo que
sernos indicios legitimos para fazer uma avalia<;:ao.Muito bern, 0 que poderia ser
indicio?
_r. Eu imagino que seria 0 que eles dizem. Se eles dissessem que gostam de mim,

~ entao nao falassem comigo, eu saberi a 0 que eles pensam.

-..?.£UTA: Isto parece born, mas vamos examinar isto com cuidado. Se alguem Ihe
::.:.z algo diretamente positivo ou negativo, e muito plausivel que seja isto 0 que a
oa esta pensando. E isto que voce quer dizer?
_r. E - e se nao falar comigo, posso imaginar que nao gosta de mim.
-_ illT A: Esta segunda parte e que necessita de urn maior exame. Se alguem nao
:::z nada a voce sup6e que a pessoa nao gosta de voce?
-'. Sim.
-EUTA: Existem outras possibilidades para esta resposta?
~r. E diHcil de imaginar.
-~ EUTA: E se a ou tra pessoa for tlmida?
-T. Voce acha?
 o terapeuta e Frank seguiram nesta veia para delinear em que outros indicios Fra-
poderia basear-se, que indicios eram ambiguos e quais nao eram confiaveis. A tra
~ao ilustra tanto a sua cren~a particular de que ele sabia 0 que os outros esta,'
pensando, quanta sua falta de informa~ao acerca de como os outros respondem
situa~oes sociais.
A medida que Frank foi aprendendo a identificar e modificar pensamento_
terapeuta foi estabelecendo tambem uma serie de tarefas de casa nas quais ele p
fazer contato com outras pes soas, come~ando por ir a padaria ou a biblioteca duran
dia e falar com alguem. Mais tarde, Frank convidou alguem para jantar com ele. _
curso do tratamento, Frank tornou-se socialmente mais adequado, embora continu
expressando muitos pensamentos automaticos inadequados. Quando estes ocorri
sessao, 0 terapeuta e Frank os identificavam e entao continuavam com 0 assunto em que: -
Houve dificuldades em ajudar Frank a conseguir um emprego. Ele tinha gran
espa~os de tempo de hospitaliza~ao ou desemprego, e faltava-Ihe a instru~ao e a ex:-
riencia para muitos dos trabalhos que queria. Ap6s um esfor~o muito prolongado, F
conseguiu um trabalho de turno parcial em uma loja de livros usados. Ele acho
trabalho interessante, embora ainda ficasse ansioso corn os fregueses. Frank cont" .
em terapia semanalmente, ate encontrar um grupo adequado. Diferentemente de m '
pacientes, que aprendem as habilidades que podem aplicar por si s6s em um period
tempo relativamente breve, Frank precis a continuar a beneficiar-se do contato das -
soes de terapia semanais.

o problema primario do terapeuta co~l. pacientes esquizotipicos consiste em

quistar sua adesao ao plano de tratamento. E necessario que 0 terapeuta desenvolva
born relacionamento com 0 paciente, de modo que este esteja disposto a abordar ale
dos seus padroes disfuncionais. Mesmo que 0 paciente concorde quanta ao valo~
modificar um comportamento ou cren~a, 0 terapeuta podera constatar que as tarefas
casa nao SaD feitas. Muitas vezes a pessoa esquizotipica permanece isolada entJ1
sessoes de terapia, podendo assim continuar recorrendo a vida de fantasia. Por vez.e::
util aumentar a freqiiencia das sessoes no inicio da terapia, ou fazer com que 0 pac
"'rnantenha contato" diariamente com 0 terapeuta pelo telefone. 0 terapeuta tan'
deve estar disposto a desmembrar as tarefas em unidades rnuito pequenas e realiza·
de modo que 0 individuo esquiz6ide possa dispor-se a realiza-las e assirn ter
experiencia exitosa.
Outro problema do terapeuta e apresentado pelo comportamento, linguage.::-
afeto peculiares exibidos por estes pacientes. Por causa destes, eles freqiientemente
dificuldade em manter 0 fio da sessao, podendo a terapia avan~ar muito vagarosam
o terapeuta deve estar disposto a reduzir os objetivos e a modificar as tecnicas co
vas tradicionais. Estes pacientes tambem interpretarao 0 comportamento do terapeu
rnaneiras inusuais: 0 terapeuta deve estar alerta para as mudan~as afetivas do pac
e algum comportamento inadequado, e identificar 0 pensamento envolvido neles. ~
disso, os pacientes podern desenvolver um profundo apego ao terapeuta, pois este .
ser um dos seus poucos contatos ern uma existencia isolada. Assim, podern oc
pensamentos inadequados acerca do contato social com 0 terapeuta. 0 terapeuta
abordar estes pensamentos corn suavidade, mantendo, e claro, os limites da r '-
terapeutica.
 Desde que 0 terapeuta tenha objetivos realistas acerca do que pode ser conseguido
e tes pacientes, 0 trabalho com eles pode ser uma experiencia positiva. Muitos
- iduos com este transtorno conseguem aprender a controlar seus comportamentos e
l.entos inadequados e obter muito maim satisfa<;aoem sua vida.
 8 Transtorno Anti-Social de
Personalidade
as individuos anti-sociais podem apresentar-se em uma variedade de cont
terapeuticos, dependendo de sua particular mescla de comportamento criminoso e .:
copatologia clinica. Eles podem encontrar-se em uma prisao ou institui<;ao correci
internados em hospital psiquicitrico ou (com menor freqiiencia) ser pacientes amb .
riais de uma clinica ou de um consultorio particular. Apenado, paciente interno
ambulatorial, a motiva<;ao para vir ao tratamento usualmente resulta da pressao exer
por outras pessoas para que ele mude. Empregadores ou professores podem insistir _
o individuo anti-social procure tratamento, devido a problemas em seu desempe
tensao em suas rela<;6es interpessoais. Muitas vezes, tais orienta<;6es representam
fato, urn ultimato de buscar tratamento ou perder 0 emprego ou ser expulso da e_-
As cortes com freqiiencia exigem que criminosos anti-sociais obtenham tratamento. -
muitos casos, a liberdade condicional e contingente com sua freqiiencia a psicoter~
Em vista de sua tipica atitude exploradora em rela<;aoaos outros, nao e de supree:;
que pessoas anti-sociais sejam trazidas a tratamento por conflitos cronic os em seu
mento ou com seus filhos. as pacientes anti-sociais tambem podem comparecer
tariamente a instala<;6es ambulatoriais com variadas formas de psicopatologia sim -
para obter uma prescri<;ao de medica<;6es controladas. Neste caso, e extremament
portante identificar a tentativa de manipula<;ao e providenciar tratamento adequa
encaminhamento para problemas de abuso de substancias psicoativas.
a transtorno anti-social de personalidade (TASP) e urn problema desconcerta:-
socialmente maligno. Notorios pelos seus pontos de referenda especificamente COIr.
tamentais no DSM-III e DSM-III-R (ver Tabela 8.1), este transtorno incorpora atos
nosos que amea<;am as pessoas e a propriedade. as criterios diagnosticos obje_
produziram a mais alta confiabilidade entre os transtornos de personalidade do DS...-
em pesquisas de campo com pacientes psiquicitricos internos (K = 0,49; Mellsop, Va:;=-
se, Joshua & Hicks, 1982), mas possivelmente as custas de alguma validade clinica
As pesquisas com a psicopatologia anti-social foram construidas sobre a sup
de que ha um transtorno sistematicamente definivel, 0 qual e distinguivel do com
mento criminoso isolado. Entretanto, 0 grau de importancia atribuido a criminali --
uma questao controversa. Construindo sobre os trabalhos de Cleckley (1976) e . ~
(1981),Hare (1985a, 1986) afirma que 0 DSM-III enfatiza excessivamente 0 com.porta::
to delinqiiente ou criminoso, negligenciando a questao dos tra<;osde personalida e
poderiam estar subjacentes a estes transtornos. Conforme saliente Hare, a evita<;ao ;.
contato anterior com 0 sistema judicial poderia capacitar um individuo a evitar
diagnostico pelo DSM-III, mesmo que outros tra<;osde psicopatia pudessem esta _
estabelecidos.
Os trabalhos mais antigos de Cleckly (1976) e Robins (1966) ajudaram a
certos tra<;osde personalidade que freqiientemente ocorrem em individuos anti-
Hare (1985b) revisou uma listagem originalmente desenvolvida por Cleckley (1976 .:
 Criterios do DSM-III-R para Transtorno Anti-Social de Personalidade
- .e atual de pelo menos 18 anos.
= : . encia de Transtorno de Conduta com inicio antes da idade de 15 anos, como indicado por uma
. ria de tres ou mais dos criterios seguintes:
_ estava frequentemente vadiando;
~ fugiu de cas a a noite, pelo menos duas vezes, enquanto morava na casa dos pais ou em lar
substituto (ou uma vez sem retorno);
_ frequentemente iniciou lutas corpora is;
sou arma em mais de uma briga;
- for~ou alguem a ter atividade sexual consigo;
oi fisicamente cruel com animais;
foi fisicamente cruel com outras pessoas;
estruiu deliberadamente propriedade alheia (de outra forma que ateando fogo);
- empenhou-se deliberadamente em atear fogo;
:requentemente mentiu (em outra situa~ao que nao para evitar abuso fisico ou sexual);
:-oubou sem confronto com a vftima em mais de uma ocasiao (incluindo furto);
- :-oubou em confronto com a vftima (por exemplo, bater carteiras, arrancar bolsas, extorsao, assalto
a mao armada);
~::ao de comportamento irresponsavel e anti-social desde a idade dos 15 anos, como indicado em
menos quatro dos seguintes criterios:
- e inca paz de manter comportamento consistente de trabalho, como indicado por qualquer um
os seguintes (incluindo comportamento semelhante em situa~6es escolares, se a pessoa for estudante):
a) desemprego significativo por seis meses ou mais, durante cinco anos, quando se esperava que
trabalhasse e 0 trabalho estava disponlvel;
) ausencias repetidas ao trabalho, inexplicaveis por doen~a pessoal ou da famHia;
c) abandono de diversos empregos sem pIanos realistas para outros;
:racasso em se adaptar a normas sociais com rela~ao ao comportamento legal, como indicado
:>elos atos anti-sociais repetidamente desempenhados que sao causas de deten~ao (tenha sido
"etido ou nao), por exemplo, destruir propriedade, incomodar os outros, furtar, adotar uma
ocupa~ao ilegal;
:. irritavel e agressivo, como indicado por lutas corporais ou violencias repetidas (nao requerida
?cio emprego ou para defender a alguem ou a si mesmo), incluindo espancar 0 conjuge ou filhos;
_ "etidamente falha em homar obriga~6es financeiras, indicado por negligenciar dividas ou nao
::-over suporte a urn filho ou outros dependentes de forma regular;
= .::acassa em planejar 0 futuro, au e impulsivo, como indicado por urn au ambos do que se segue:
) viajar de um lugar para outro, sem urn trabalho previamente arranjado ou uma meta clara
para 0 periodo da viagem, ou ideia clara acerca de quando a viagem terminara;
- ) falta de endere~o fixo por urn mes ou mais;
--0 se importa com a verdade, como indicado por repetidas mentiras, usa de nomes falsos ou da
nfian~a dos outros para proveito ou prazer pessoal;
= :.rresponsavel com rela~ao a si mesmo ou a seguran~a pessoal de outros, como indicado por
.::.:.ngirquando intoxicado, ou em velocidade excessiva repetidamente;
se pai ou guardiao, falta de capacidade de funcionar como pai ou mae responsavel, como
'cado por urn ou mais do que se segue:
_ ma nutri~ao da crian~a;
doen~a da crian~a resultante de falta de higiene minima;
:: racasso em obter cui dado medico para doen~a grave da crian~a;
~ dependencia da crian~a dos vizinhos au parentes que nao residem com ela para aliIl1enta~ao
ou abrigo;
_ fracasso em obter alguem que cuide da crian~a pequena quando os pais estao fora de casa;
: esbanjamento repetido, em artigos pessoais, de dinheiro necessario para as necessidades da familia;
G....~s manteve urn relacionamento totalmente monogamico por mais de urn ana;
ta de remorso (sente-se justificado por ter causado danos, maltratado outros ou furtado).
. cia de comportamento anti-social nao exclusivamente durante a evolu~ao de Esquizofrenia ou
.::os Maniacos.
:Jiagllostic and Statistical Manual of Melltal Disorders 3 ed. rev., p. 344-346), pela Arneric
Q

Association, 1987, Washington, DC: Autor. Copyright 1987 pela Americam Psychiatric.
roduzida com permissao.
distinguir estes tra~os essenciais (ver Tabela 8.2). Como a maio ria das avalia~6es bas
das em tra~os, a listagem da psicopatia inclui algumas descri~6es apropriadas, mas e _
mais julgamentos subjetivos do que os criterios comportamentais do diagn6stico
DSM-III-R.

TABELA 8.2
!tens do Inventcirio Revisado de Psicopatia
Os termos "psicopatia", "sociopa ~
1. Volubilidade/ charme superficial e "transtorno anti-social" de personali ;;:-
2. Senso grandioso do pr6prio valor
san muitas vezes usados intercambia
3. Necessidade de estimulac;ao/ propensao ao tedio
4. Mentiras patol6gicas mente. Infelizmente, nao existe um co .
5. Enganador/manipulador to linico de criterios de defini~ao co
6. Falta de remorso ou culpa aos tres termos. Grande parte da litera
7. Afeto superficial existente e lim.itada pelo uso intercarr0
8. Insensivel/ faHa de empatia
vel destes termos, juntamente com
9. Estilo de vida parasitario
10. Fraco controle do comportamento dos diferentes de determinar a popul --
11. Comportamento sexual promiscuo do estudo. Como resultado, a liga~ao -
12. Problemas comportamentais precoces estudos de psicopatia e sociopatia ao_
13. Falta de pIanos realistas, a longo prazo pacientes com TASP nao passam de te:--
14. Impulsividade
tivas, pois podem haver diferen~as fUIi-
15. Irresponsabilidade
16. Falha em aceitar responsabilidade menta is entre estas popula~6es. Entreta:-
pelas pr6-
prias ac;6es a literatura sobre 0 tratamento do T.-_
17. Muitos relacionamentos conjugais de curta du- tem sido primariamente baseada em ~
rac;ao quisas empiricas envolvendo sujeitos (u_
18. Delinqiiencia juvenil
mente criminosos, ao inves de paciente_ ~
19. Revogac;ao de liberdade condicional
20. Versatilidade criminal quiatricos) definidos como psicopata_
sociopatas. Por esta razao, e importan e
Nota. De" A checklist for the Assessment of Psycho-
pathy", por R. Hare, 1985, in M. H. Ben·Aron, S. J.
zer uma breve revisao das principais
Hucker e C. Webster (ed.), Clinical Criminology, To- dencias desta literatura.
ronto: M & M Graphics. Copyright 1985 by M & M A literatura sobre psicopatia de" -
Graphics. Repoduzido com permissao. consideravel aten~ao a uma distin~ao
psicopatia "primaria" e "secundaria" (G
kley, 1976). 0 psicopata primario e distinguido por uma aparente ausencia de ansie '-
ou culpa acerca de seu comportamento ilegal ou imoral. Devido a sua capacidade
fazer coisas como mentir deliberadamente para obter vantagens pessoais, ou ferir
guem fisicamente sem sentir qualquer nervosismo, dlivida ou remorso, 0 psico~
primario e visto como nao tendo consciencia moral. 0 psicopata secundario e um ::-
viduo que pode envolver-se no mesmo comportamento explorador, mas refere sentiIr.
tos de culpa por haver prejudicado alguem. Ele podera temer as posslveis conseqiier.
de seus atos, mas continuara a comportar-se de maneira anti-social, supostamente ci
do a um fraco controle dos impulsos e labilidade emocional. Presidiarios classifica
como primariamente psicopatas com base em uma ansiedade significativamente rr;
baixa evidenciam comportamentos agressivos mais freqiientes e severos (Fagan &
1980) e relatam menos estimula~ao somatica nas situa~6es em que percebem maldad
outros (Blackburn & Lee-Evans, 1985), do que os apenados psicopaticos secundario_.
Numerosos estudos de laborat6rio seguiram a hip6tese de que os psicopatas pr.-
rios sofrem de uma disfun~ao do sistema nervoso central, resultando em um limiar r:::
alto que 0 normal para respostas autonomic as a amea~as (Lykken, 1957; Quay, 1 ::-
Entretanto, conforme salienta Hare (1986), existem evidencias de que, sob muitas co.
~6es, os psicopatas como um grupo nao diferem dos normais em termos de resp :
 nomicas. Por exemplo, os psicopatas tern demonstrado que aprendem a partir da
.encia, quando as contingencias sao imediatas, bem espedficas e tangiveis e de
'ancia pessoal - tais como obter ou perder 0 acesso a cigarros. Assim, de acordo
Hare, os achados laboratoriais relativos a menor atividade eletrodermal dos psico-
- primarios po de ser excessivamente interpretada, especialmente tendo em vista que
- respostas podem ser influenciadas por uma ampla variedade de atividades cogni-
-. De maneira alternativa, a distin<;ao entre caracteristicas motivacionais e cognitivas
- clarificar ainda mais as caracteristicas das respostas dos psicopatas.
evisando varios estudos do desenvolvimento cognitivo, Kagan (1986) concluiu que
'opatas demons tram urn atraso do desenvolvimento da maturidade moral e do
namento cognitivo. Kagan descreve 0 desenvolvimento moral e cognitivo do so-
como organizado no segundo nivel epistemo16gico de Kohlberg (1984), similar
-'" crian<;aem idade de latencia. Neste myel, 0 funcionamento cognitivo e governado
.:onceito piagetiano de opera<;6es concretas. Tais individuos sao tipicamente incapa-
.::e subordinar 0 real ao ambito do possivel. A visao que eles tern do mundo e
, ao inves de interpessoal. Em termos social-cognitivos, eles nao conseguem man-
_onto de vista do outro e 0 pr6prio ao mesmo templo. Assim, sao incapazes de
;e;=ll'l! 0 papel de outra pessoa. Eles pensam de maneira linear, prevendo as rea<;6es
_:IITOS somente depois de responderem a seus pr6prios desejos. As suas escolhas nao
_ESeadas em escolhas num sentido social, devido a estas limita<;6es cognitivas.
:::r gan tambem se refere it questao do estagio de latencia de Erikson (1950) do
-olvimento psicossocial envolvendo a atividade. Os individuos que lidam com
- de atividade estao "fazendo coisas" e "cheios de pIanos" e nao tern preocupa-
_ClantOa como sao vistos pelos outros, 0 que e mais caracteristico da adolescencia
- 'ulto jovem. Kagan prossegue sugerindo que as interven<;6es terapeuticas para a
: tia poderiam ser melhor orientadas por uma estrategia de coloca<;ao de limites
::-esaos esfor<;os do paciente no sentido de limites protetores aos esfor<;os do
.:e:~.:eno sentido da independencia e de encorajar uma maior consciencia dos direitos
entos dos outros.

-_; terven<;aoterapeuta com pessoas com TAPS obviamente apresenta significativos

-. Existem muito poucas evidencias de eficacia do tratamento com tais clientes, em
- ~ urn melhor manejo de seus comportamentos disruptivos dentro de urn contexto
nal. Entretanto, interven<;6es para 0 TASP tern sido aplicadas a varias popula<;6es,
::.eneficiode avalia<;6es diagn6sticas sistematicas (Barley, 1986; Templeton & Wol-
1979). Um tema pessimista atravessa a literatura, descrevendo os psicopatas
- - como individuos desprovidos de culpa ou amor (McCord & McCord, 1964),
: . irresponsivos it terapia, devido a uma ausencia de consciencia. A psicoterapia
- "'ca tern geralmente sido considerada impr6pria e inutil para 0 TASP, a menD
~u de narcisismo tambem esteja presente (Kernberg, 1975; Person, 1986).

tante deste capitulo delineara uma aplica<;aoclinica do modelo de Beck (19 -

.,3' & Emery, 1979) it terapia cognitiva dos problemas de TASP. e te
de tratamento, sup6e-se que mudan<;as no afeto e no comportamento possam ser efe
das envolvendo-se os pacientes em urn processo de avalia<;ao e testagem de suas 51..:..:-
si<;6esbasicas referentes a areas problematicas-chave. Alem disso, sup6e-se que co
<;6es,afeto e comportamento refletem esquemas ou regras subjacentes. Os esqu -
disfuncionais podem estar relacionados a problemas no desenvolvimento psicossocia..
quais devem ser abordados, caso se deseje uma melhora a longo prazo (Freeman, 1 -
Ao inves de ten tar construir uma estrutura moral melhor atraves da indu<;ao
afetos tais como ansiedade ou vergonha, a terapia cognitiva do TASP po de ser co
tualizada como uma melhora do comportamento moral e social atraves de urn incre
to do funcionamento cognitivo. Partindo geralmente das principais teorias referentes
desenvolvimento moral em homens e mulheres (Kohlberg, 1984; Gilligan, 1982) e
desenvolvimento psicossocial (Erikson, 1950), propomos que 0 plano de tratamento _
baseado nas estrategias sugeridas por Kagan para 0 fomento do crescimento cogni -
Isso envolveria incentivar uma transi<;ao das opera<;6es concretas e do egocentr'
mmo a opera<;6es cognitivas mais formais de pensamento abstrato e considera<;ao' -
pessoal. 0 funcionamento moral e encarado como uma dimensao no contexto II:
ample da epistemologia, os modos de pensar e saber.
Ao inves de separar os pacientes em categorias primaria e secundaria do transto::-
como 0 conseqiiente abandono dos pacientes primarios como amorais, 0 ponto de \ ~
cognitivo e de que os pacientes variam em suas habilidades de prever e agir so_
posslveis resultados negativos de suas a<;6es.
Alem disso, as a<;6es dos pacientes anti-sociais sac fortemente influenciadas ?
uma variedade de cren<;asdisfuncionais a respeito de si mesmos, 0 mundo e 0 futuro
quais sac tipicamente perpetuadas mediante experiencias seletivas e confirmadoras
terapia cognitiva e desenhada no sentido de ajudar 0 paciente com TASP a faze;-
transi<;aode um pensamento predominantemente concreto e imediatista, para a con i-=-
ra<;aode um espectro mais ample de possibilidades e cren<;asalternativas.

Quando 0 paciente com TASP se apresenta ao tratamento, 0 terapeuta defronta _

com a tarefa inicial de verificar os transtornos presentes e iniciar um contra to terapeu -
Ao formular 0 contrato de tratamento, 0 terapeuta precisa ser explkito, informando
paciente acerca de seu diagn6stico de TASP e estabelecendo limites claros para :_
envolvimento no tratamento. De outro modo, 0 paciente anti-social provavelmente ~-
veja qualquer razao ou prop6sito em continuar a psicoterapia. Tais indivlduos veem ~
problemas como uma incapacidade dos outros de aceita-Ios, ou como um desejo -
restringir a sua liberdade.
Uma discussao compIeta da hist6ria de vida do paciente e necessaria para esta~_
Iecer 0 diagn6stico de TASP. Esta deveria incluir uma revisao dos reIacionamen
conquistas academicas e profissionais, servi<;omilitar e ficha policiaI, bem como cirClL--
tancias de vida, saude Hsica, hist6ria de abuso de substancias psicoativas e autoconc -
Tentativas tambem devem ser feitas no sentido de revisar fontes de dados adicionai , -
modo a nao basear-se inteiramente no ponto de vista do paciente. Dentro do esplrito
uma investiga<;ao cooperativa, 0 terapeuta pode convidar 0 paciente a trazer ou
pessoas significativas para uma sessao de terapia, de modo que estas possam forn
uma fonte diferente de informa<;ao sobre 0 funcionamento do paciente. Outras pes
significativas podem incluir 0 conjuge ou outros familia res pr6ximos, parentes ou ar:::
gos. Com a permissao escrita do paciente, 0 terapeuta tambem deveria obter uma c6:
 outros documentos relevantes, tais como fichas de tratamento anterior ou documentos
~rocessos legais.
A partir da revisao da hist6ria de vida, po de ser desenvolvida uma lista de areas
. lematicas, que podera entao ser usada para dirigir 0 conteudo e 0 foco das sess6es
eqiientes. Quando se tiver desenvolvido uma lista de problemas especificos, tam-
e desejavel que ja se tenha estabelecido uma moderada quantidade de coopera<;ao
:.ian<;a terapeutica e socializado 0 paciente com a estrutura basica da terapia. Nao
.:.lecendo que a paciente anti-social com freqiiencia tern uma baixa tolera.ncia ao tedio,
_.= almente importante nao passar urn tempo demasiado simplesmente coletando in-
~ <;6es e construindo urn relacionamento sem desenvolver algumas interven<;6es
,,"~uticas especificas. Assim, uma visao geral da hist6ria e do funcionamento atual e
- atitude de /lexperimente a terapia/l, pod era ser tudo 0 que 0 terapeuta podera estar
a obter antes do prosseguimento da terapia.
Dentro de cada area-problema, e util identificar distor<;6es cognitivas que seriam
, eis de interven<;ao. Urn paciente com TASP tipicamente mantem uma serie de
_ • s autofavorecedoras que guiam seu comportamento. Estas freqiientemente in-
, mas nao necessariamente se limitam as seis caracteristicas seguintes:

1. Justifica<;ao - /lQuerer algo ou querer evitar algo justifica as minhas a<;6es./I

Pensar e acreditar - /lMeus pensamentos e sentimentos sac completamente
acertados, pelo simples fato de ocorrerem a mim./I
Infalibilidade pessoal - /lEu sempre fa<;oas escolhas certas./I
. Sentimentos fazem fatos - /lEu sei que estou certo porque sinto estar certo
quanto ao que fa<;o./I
- A impotencia dos outros - As vis6es dos outros sac irrelevantes para minhas
/I

decis6es a menos que controlem diretamente minhas conseqiiencias imediatas./I

, Conseqiiencias de baixo impacto - /lConseqiiencias indesejaveis nao ocorrerao
ou nao me afetarao./I

pensamentos e rea<;6es automaticos dos pacientes anti-sociais sao, pOltanto,

~ temente distorcidos por cren<;asautofavorecedoras que enfatizam satisfa<;6espes-
-' ediatas e minimizam conseqiiencias futuras. A cren<;a subjacente de que eles
sempre certos torna improvavel que venham a questionar as suas a<;6es.Os pacien-
em variar no grau de confian<;a ou desconfian<;a que tern nos outros, mas e
'avel que procurem orienta<;ao ou conselhos em qualquer a<;ao.Vma vez que 0 seu
_ rtamento tende a ser contestavel e mesmo a enfurecer os outros, os pacientes com
- eqiientemente recebem conselhos nao-solicitados de outros que querem que eles
_ :iem-se de maneira diferente. Ao inves de avaliar 0 potencial valor de ajuda de
:ltribui<;6es, os pacientes com TASP tend em a dispensar as contribui<;6es alheias
:rrelevantes aos seus prop6sitos. Alem disso, as diston;6es anti-sociais tend em a
tar uma perda da perspectiva de tempo futuro. A faHa de preocupa<;ao dos
:es anti-sociais com os resultados futuros poderia ser colocada no extremo oposto
.::nuum do excessive empenho dos pacientes obsessivo-compulsivos em objetivo
- perfeccionistas.

processo de terapia cognitiva para 0 TASP pode ser conceitualizado em e....-;:r.

-
hierarquia de funcionamento cognitivo, onde 0 terapeuta tenta guiar 0 ~ a .
rumo a um processo mais abstrato e elevado de pensamentos, mediante discus -
dirigidas, exerdcios cognitivos estruturados e experimentos comportamentais. Come.;::;:
mos com um ampla hierarquia baseada em teorias do desenvolvimento moral e co
vo. Os passos espedficos san graduados de acordo com os modos problematico_
pensar e agir de cada paciente individualmente. No nivel mais baixo da hierarqu:a
paciente pensa somente em termos do interesse pr6prio, baseando suas escolhas
obtenc;ao de recompensas ou na evitac;ao de punic;oes imediatas, sem considerac;ao -'-
com os outros. Este e 0 nivel no qual 0 paciente anti-social funciona a maior parte -
tempo antes do tratamento. As crenc;as disfuncionais anteriormente descritas ope:-
como regras nao-qualificadas neste nivel. Os pacientes anti-sociais neste nivel f~
qualquer coisa que tenham vontade, acreditam firmemente estar agindo em seu m~
interesse e permanecem impenetraveis it retroalimentac;ao corretiva.
No pr6ximo mvel, 0 paciente reconhece as implicac;oes de seu comportamento e
algum entendimento de como este afeta os outros, com a visao voltada para um inte
pr6prio mais a longo prazo. Este e 0 myel para 0 qual 0 clinico tipicamente pr
conduzir 0 paciente com TASP, 0 que e realizado ajudando-se 0 paciente a apreend
conceito de pensamento e comportamento disfuncionais e encorajando-o a testar
c;oesalternativas que possam modificar antigas regras de vida. Por exemplo, os pacie:--
com TASP podem vir a perceber que a visao dos outros de fato tem um efeito sob_-
que eles pretendem obter a longo prazo, mesmo que tais visoes nao controlem di:
mente os resultados imediatos de uma situac;ao espedfica. Gradualmente, tais pacie::
adquirem habilidades de considerar, ao mesmo tempo, algo que e "possivel" e algo __
e imediato ou "real". Nao estando tao firmemente convictos de estarem sempre "ce
eles san capazes de assimilar alguma informaC;aonova e alterar seu comportamen'
acordo com ela.
o terceiro nivel da hierarquia e mais dificil de definir, pois existe controversia e::
os te6ricos com respeito a que constitui 0 mais alto nivel de desenvolvimento moral -=-
termos morais ou interpessoais, 0 individuo demonstra um sentido de responsabili '-
ou cuidado pelos outros, 0 que inclui respeito pelas necessidades e desejos dos Ouo-.
ou um compromisso com as leis como prindpios norteadores do bem da sociedade. _
segundo nivel, 0 individuo demonstra alguma preocupaC;aocom pessoas espedficas :
certas condic;oes onde existe algo que ele possa ganhar ou perder. No terceiro nh'
pessoa demonstra uma maior capacidade de considerar as necessidades dos outros 0_
necessidades da sociedade em geral. Ele po de demonstrar respeito por regras de or
ou compromisso com os outros por preocupar-se com seu bem estar, consideranci
relacionamentos uma parte importante de sua vida.
Um breve exemplo podera ajudar a ilustrar 0 contorno geral da hierarquia de
Consideremos um homem anti-social procurando satisfazer seu desejo sexual. No ::
meiro nivel, ele procura uma parceira de sua escolha sem considerar os interesses -
ou as conseqiiencias de suas ac;oes. Por exemplo, um jovem descreveu seus relaci
mentos tipicos como consistindo estritamente da atividade sexual que ocorria segu
sua conveniencia. Sua atual namorada repetidamente the pedia que ele a acompa ~
a um lugar publico, como uma lanchonete, pois ela queria que ele a levasse "para -
o jovem nao tinha intenc;oes de corresponder a qualquer dos interesses dela em expcr
o relacionamento, ou mesmo aos pedidos dela no sentido de certas tecnicas sexuai __7'
sentia-se muito bem seguindo seus pr6prios prop6sitos sexuais, independente dos _~
mentos dela.
No segundo nivel, este jovem anti-social poderia ser influenciado, em peq"
grau, pelos interesses ou desejos dos outros. Por exemplo, ele poderia, ocasionalm
conceder alguns dos pedidos de sua namorada para manter suas vantagens. "Fazen .
 ~ de vez em quando, ela continuara me dando 0 que eu quero", poderia ser seu
-:-ocinio. No terceiro nivel, ele poderia focalizar mais os interesses mutuos, bem como
: tos de seu comportamento mais a longo prazo. Por exemplo, ele poderia fazer urn
- n;o para satisfazer mais do que frustrar sua namorada, porque esta e uma maneira
-'- or de tratar as outras pessoas em geral, e porque isto contribuiria para urn relacio-
- ento mais estavel e satisfat6rio para ambos.

Para contrabalan<;ar inicialmente a atitude defensiva em rela<;ao ao tratamento, 0

-"._euta poderia resumir brevemente 0 problema como urn transtorno do estilo de vida
em suas raizes na infancia e inicio da adolescencia, desenvolve-se ao longo de um
-- do de tempo e tern serias conseqiiencias negativas. Pode-se tambem ressaltar que 0
-5P representa uma amea<;a silenciosa, porque as pessoas que sofrem deste transtorno
ente nao conseguem reconhecer os sintomas em si pr6prias e tipicamente nao
qualquer desconforto ate que 0 transtorno esteja muito avan<;ado. Vma vez
-=-~ ado 0 transtorno, 0 terapeuta podera sugerir urn ensaio terapeutico durante 0 qual
'ente aprende como funciona 0 tratamento e decide se deseja ou nao participar. Os
tes tambem devem ser avisados de que ap6s 0 ensaio inicial, a dura<;ao do trata-
·0 podera estender-se por ate 50 sess6es ou mais, dependendo da gravidade de seu
.:: orno e de seu progresso no tratamento.
Como estrategia geral na socializa<;ao do paciente com 0 tratamento, a terapia pode
:.escrita como uma serie de encontros que ocorrem com urn observador interessado,
o prop6sito de avaliar situa<;6es que poderiam estar interferindo com a independen-
_ 0 sucesso do paciente na obten<;ao daquilo que deseja. Ao trabalhar com este senso
onomia, 0 terapeuta come<;a a educar 0 paciente num processo de pensamento
to - 0 ambito das "possibilidades". 0 terapeuta faz isto ajudando 0 paciente a
-:""1ecer como as cren<;as disfuncionais distorcem sua perspectiva temporal e isolam-
-e informa<;6es cruciais, dificultando em muito 0 estabelecimento de prioridades
-- e segui-Ias efetivamente. Para ser mais exitoso na obten<;ao daquilo que deseja, 0
te po de ser encorajado a lentificar 0 processo de tirar conclus6es e a ampliar suas
de modo a incluir urn leque de possibilidades.
orienta<;6es para 0 envolvimento do paciente no tratamento incluem compareci-
regular as sess6es, participa<;Eioativa em discuss6es e envolvimento no planeja-
e realiza<;ao de tarefas. Ao explicar estas diretrizes, 0 terapeuta tenta solicitar 0
e rumo a uma visao da terapia como uma atividad2 nao-coercitiva e benefica. Se
_ortamento do paciente sugerir uma nao-adesao inicial ao tratamento, como nao
:' ecer aos encontros marcados, ser hostil ou nao-comunicativo durante as sess6es
--:: realizando as tarefas de casa, 0 terapeuta devera inquirir diretamente acerca de
odo de ver 0 tratamento. Caso 0 encorajamento ou a clarifica<;ao do contrato
.. tico nao ajudem a incentivar uma melhor resposta, entao 0 terapeuta deve, por
-a quarta sessao, discutir as escolhas do paciente quanta a continuar ou nao com
:a::nento.
tras op<;6esde tratamento podem incluir urn ensaio adicional de duas semanas
iniciadores lentos", encaminh.amento para servi<;os alternativos tais como terapia
" , um programa de intema<;ao intensivo, urn programa de hospitaliza<;ao parcial
'::ncaJmI'nhamentode retorno ao setor de liberdade condicional. Aconselha- e ao-
as continuar 0 tratamento somente quando for razoavelmente claro que 0_ :' -
estao se beneficiando dele. Ocasionalmente, os pacientes com TASP :"'.-a -
psicoterapia para evitar a prisao, podendo a sua participa<;ao no tratamento ser m ;
superficial. 0 terapeuta que se sente compelido a continual' com 0 tratamento pa:
manter pacientes nao-aderentes fora da prisao podera estar operando sob suposi<;ao --
que tais pessoas necessitam ser resgatadas. Neste caso, 0 que 0 terapeuta talvez -
esteja reconhecendo e que ele pode estar apoiando 0 comportamento anti-social, -
protegeI' os pacientes das conseqiiencias legais de suas a<;6es.
Ao tentar discutiI' a lista de problemas, 0 terapeuta mais uma vez tende a defron --
se corn a nega<;ao dos problemas. A tentativa de coagir 0 paciente a admitir que ele -
fato tern problemas provavelmente prejudicara a alian<;aterapeutica e causara a evita ~
do tratamento, 0 abandono ou continuas lutas de poder. Ao inves disso, 0 terapet:
podera revisal' os criterios para TASP e compara-Ios corn a hist6ria do paciente, 0 q .-
pode ser lembrado de que este e urn transtorno serio, que afeta 0 julgamento e
comportamento, e que tende a tel' conseqiiencias muito negativas a longo prazo, para
individuo acometido (tais como afastamento de amigos e da familia, les6es corporais
deten<;ao prolongada. Assim, 0 paciente podera querer usaI' a terapia para avaliar
potenciais mudan<;as antes que estas conseqiiencias desenvolvam-se ainda mais.
pacientes cujos problemas sao enquadrados como sintomas de urn transtorno sao me
suscetiveis a sentir-se acusados de mau comportamento. A partir dai, 0 terapeuta pod
continual' implementando uma revisao sistematica de escolhas em varias areas vi
utilizando 0 processo de descobrimento guiado para ajudar 0 paciente a determinar -
vantagens e desvantagens de escolhas especificas. Os pacientes anti-sociais tendem
a reconhecer os problemas quando eles conseguem vel' uma nitida desvantagem pess -
que seja tangivel e relevante na vida diaria.
POl' exemplo, Sam, urn jovem com TASP, encontrava-se prestes a ser expulso -
faculdade de Odontologia. Ele acreditava poder fazer 0 que estivesse corn vontade, cor:;
"mandar longe" seus supervisores, ou s6 retornar de uma viagem de fim-de-semana =-
quarta-feira, mesmo estando escalado para prestaI' servi<;os clinicos segunda e tel'
feiras. Ele via as conseqiiencias destas a<;6escomo sendo principalmente urn proble--
para os outros, nao para si pr6prio. Sam tendia ou a desconsiderar, ou a tornar:
beligerante com outras pessoas que tentavam convence-Io de que ele deveria se
vergonha de seu mau comportamento. Como alternativa, 0 terapeuta ajudou Sam
reconhecer que ser expulso da faculdade era uma situa<;ao que ele desejava evitar. -
discussao terapeutica focalizou maneiras de modificar sua cren<;a de que ele pode:
fazer qual que I' coisa que sentisse vontade. Sam trabalhou na redu<;ao do comportame -
que ele justificava com base em sentimentos imediatos, fazendo-o para satisfazer
objetivo de formar-se na faculdade de Odontologia.

Os terapeutas podem querer usaI' urn formato estruturado para revisal' diferen
areas de problemas e avaliar a "razao custo-beneficio" de varias escolhas. Urn exerci
de "revisao de escolhas" foi desenvolvido com este prop6sito (vel' Tabela 8.3). Par
deste exercicio podem ser adaptadas a tarefas de casa, ou modificadas para satisfazer --
necessidades de pacientes especificos. 0 forma to do exercicio e desenhado de modo a _
utilizado repetidamente ern diferentes areas de funcionamento, para assistir 0 pacie --
com TASP no desenvolvimento da capacidade de considerar urn leque de possibilidad
o primeiro passo consiste em identificar alguma situa<;ao na qual existam atualme --
problemas ou tens6es, e a seguir lista todos os fatos referentes aquela situa<;ao. AIgu:-
exemplos poderiam incluir urn relacionamento especifico, situa<;aono trabalho, ou sail -
 - atual. A seguir, 0 paciente avalia sua satisfa<;ao com estes fatos numa escala de
:JO.
A seguir, 0 maior numero de escolhas posslveis e listado na segunda coluna. A
das escolhas tipicamente incluiria um comportamento desadaptativo atual, bem
alternativas presumivelmente mais adaptativas. As op<;6esna coluna de escolhas
_ ram as rea<;6esimediatas e automaticas" do paciente, bem como outras possibi-
II

decorrentes de uma discussao entre 0 paciente e 0 terapeuta. Em duas colunas

tes, sao listadas as vantagens e desvantagens de cada escolha. Neste ponto, 0
:- ta podera ser capaz de apontar as desvantagens do comportamento desadaptati-
.....
_e 0 paciente deixou de ver. As vantagens de escolhas mais adaptativas tambem ser
tadas. Finalmente, 0 paciente avalia 0 quanto cada escolha podera ser efetiva,
do uma escala de a a 100.
- -m seguimento apropriado para este exerckio incluiria uma revisao continuada de
..entes escolhas comportamentais feitas nas areas-problema discutidas, com uma
'tante avalia<;ao da efetividade. Repetidas escolhas ineficazes poderiam indicar
::-.ecessidadede revisar mais uma vez vantagens e desvantagens, ou salientar neces-
-'" de abordar algumas habilidades deficientes espedficas. De maneira alternativa, 0
e podera ter de revisar 0 modo como ele continua fazendo escolhas ineficazes, 0
e estar ocorrendo devido a uma cren<;adisfuncional anteriormente nao detectada.

TABELA 8.3
Exercicio de Revisiio de Escol1las
Vantagens Desvantagens
. Rebaixado Mandar que 0 chefe Fadl. Conseguir vingan- Ter de procurar emprego de
o em esta- "enfie" e demitir-se. ~a. novo. Nao quer deixar esta fir-
~'-=:aalt6rio. S = 10. E = 20. ma.
ter empre-

Exigir 0 antigo em- Mostrar que nao sou Risco de ser despedido. Mos-
prego de volta. E = ? trouxa. Talvez funcione. tra desrespeito pelas decisoes
do patrao.
Achar urn meio de Sentir-me melhor quan- o patrao pode descobrir que
deixar 0 patrao em to ao que fizeram comi- fui eu quem 0 deixou em ma
ma situa<;ao, como go. situa<;ao. Seu mau humor nao
vingan<;a. E = 25 vai me ajudar.
Fazer 0 minima pos- Baixo risco de minha par- Entediante. Provavelmente vai
sivel ate que demons- te. Ficar "frio" por uns demorar ate eu recuperar 0 an-
trem mais confian<;a tempos. tigo emprego
em mim. E = 50.
Assumir uma atitude Demonstra meu interes- A empresa tera urn rendimen-
positiva e voltar a su- se na empresa. Da-me al- to extra a partir de mim, quan-
bir posi<;oes. E = 60. go a fazer que nao e tao do ja me ferraram uma vez.
entediante.
":;Oes "51 = 1", nesta co luna, indicam a satisfa<;ao do padente com os fatos da situa<;ao, numa
-_ a a 100 .
.Oes "E1 = 1", nesta coluna, indicam a estimativa do paciente para a efetividade de cada escolha,
=s;:ala de 1 a 100.

_ clinicos sac altamente advertidos no senti do de clarificar que 0 seu papel 0 e

arbitro ou juiz, mas 0 de um parceiro cooperador ou de urn assi ten ::a
avaliac;ao pessoal, alem de urn especialista neste processo de avaliac;ao. 0 prop6sito dee.:-
rado da terapia consiste em revisar essa eficacia pessoal das escolhas atuais do pacieru::=-
em ensinar uma estrategia cognitiva para a obtenc;ao de sucesso. Ao inves de moraliza:-
terapeuta procura apontar as conseqiiencias que de outro modo poderiam ser proble
nao reconhecidos a partir do ponto de vista do paciente. Em ultima instancia, a defiru.-
de sucesso pessoal e deixada ao paciente. 0 terapeuta concentra-se em assistir 0 paci
na clarificac;aode suas prioridades pessoais. 0 terapeuta cognitivo empenha-se em ens'-
o paciente a pensar e agir de maneira diferente, com maior deliberac;ao, ao inves de fo._
10 a pensar de maneira diferente acerca de seu comportamento passado.
Para estruturar ainda mais este papet aconselha-se aos terapeutas que nao a~
mam a responsabilidade pela dispensa de reforc;os importantes a estes pacientes. Es
questao tende a ser importante principalmente em contextos de internac;ao, onde
terapeutas com freqiiencia tern a responsabilidade de determinar 0 acesso a privile~
Caso os recursos humanos da equipe 0 permitam, podera ser muito util ter urn terape-
para determinar os privilegios com base principalmente no comportamento manifesto -
paciente, e outro conduzindo a terapia cognitiva. Caso esta estrategia seja usada, e -
o terapeuta cognitivo deve ter 0 cuidado de evitar de arbitrar quaisquer disputa
intervir com terceiros em beneficio do paciente. Os outros membros da equipe po
orientar 0 paciente no sentido de revisar 0 problema com 0 terapeuta cognitivo.
o desenvolvimento e a manutenc;ao da alianc;a terapeutica com 0 paciente a=---
social e urn componente dificit porem cruciat do tratamento. Uma terapia cogni .
adequada exige uma alianc;a terapeutica razoavelmente positiva e cooperativa pare.
intervenc;ao. Uma das principais raz6es para que 0 terapeuta fique afastado de
posic;ao de controle com relac;ao ao paciente consiste na manutenc;ao da alianc;a tera .
tica evitando disputas de poder. Outro metodo de contornar improdutivas luta
poder consiste em admitir a vulnerabilidade a manipulac;ao (Frances, 1985). 0 terape:.
pode, com efeito, ganhar credibilidade ao reconhecer esta habilidade do paciente a:--
social. Estes pacientes tendem a mentir a seu terapeuta, que pode lidar com este 0 =-
culo admitindo que tal pode acontecer, evitando assim ser aprisionado no papel -
arbitro da verdade. Caso 0 terapeuta tente apresentar uma impenetravel fachada -
tenacidade, urn paciente anti-social provavelmente se sentira desafiado a provar qu
terapeuta po de ser manipulado.
Os terapeutas podem utilizar as seguintes orientac;6es para auxilia-los em sua a
dagem aos pacientes anti-sociais:
1. 0 terapeuta necessita comportar-se de modo a fomentar 0 rapport e nao afasta:-
paciente com TASP. Ele precis a ser visto pelo paciente como urn profissional amisto -
instruido, nao como uma figura de autoridade punitiva. As seguintes caracteris .
poderao ajudar os terapeutas a ter 0 imp acto desejado sobre a relac;ao terapeutica:

a. autoconfianc;a
b. objetividade confiavet porem nao infalivel
c. urn estilo interpessoal relaxado e nao-defensivo
d. urn claro senso dos limites pessoais
e. urn forte senso de humor.

Cada uma destas caracteristicas po de ser cultivada como uma importante ferra
ta na tentativa de estabelecer uma alian<;a terapeutica com 0 paciente anti-social.
2. Estes pacientes saG capazes de responder aos aspectos mais diretos e coner
do comportamento do terapeuta. Portanto, uma interac;ao que transmita desconfia:--
indevida, sugestionabilidade facil ou atitudes de superioridade, indiferenc;a ou pieda-
- ~era diminuir a alian<;aterapeutica e incentivar uma variedade de rea<;oescontrapro-
:entes.
3. Na medida em que 0 terapeuta deseja facilitar 0 desenvolvimento psicossocial
_ teristico da adolescencia, e importante considerar maneiras pelas quais os pacientes
TASP possam desenvolver alguma identifica<;ao "tipo grupo de pares" com 0
_ uta. Vma terapeuta foi vista positivamente pela sua paciente como sendo "como
irma" para ela, primariamente porque ela escutava e a ajudava a priorizar seus
- emas familia res, ao inves de the dar sermoes. Outros terapeutas conseguem este
_ e alian<;aterapeutica passando urn tempo extra com os prisioneiros ou pacientes,
_ teressando-se em saber as ultimas piadas que circulam nos blocos de celas, vindo a
-istos como "urn dos caras". Nao existem formulas simples para a obten<;ao da
a terapeutica, po is a combina<;ao certa varia segundo as caracteristicas do terapeu-
_0 paciente e do contexto.
Os terapeutas podem experimentar uma serie de intensas rea<;oes emocionais ao
arem com paciente anti-sociais, muitas vezes mencionadas como "rea<;oes contra-
erenciais". Destacam-se entre estas a raiva e a desconfian<;a, brm como uma frus-
-" desesperan<;a acerca dos esfor<;os no sentido de intervir com exito. A primeira
ilha, conforme foi anteriormente mencionado, consiste em envolver-se em lutas de
-=- que colocam 0 terapeuta em guarda contra ser enganado ou feito de tolo. Entrar
_:.Itacom 0 paciente e tentar pega-Io em suas mentiras leva 0 terapeuta a ficar
2a 0 com seu paciente. Estes sentimentos tambem podem ser urn sinal de que 0
. _ uta ativou seu proprio moralismo e desejo de punir 0 paciente por mau compor-
to. Pode ser util, em tais circunstancias, que 0 terapeuta decida que alguma outra
.: a funcione no papel de juiz e arbitro das conseqiiencias para 0 paciente. Este papel
=-'a ser evitado, pois julgar e ser controlador torna 0 paciente resistente e defensivo;
_.--es disso, 0 terapeuta cognitivo esta la para ajudar 0 paciente a aprender a fazer
:laS melhores.
Os terapeutas podem sentir-se frustrados e desesperan<;osos, quando confrontados
suas limita<;oes ao tratarem de pacientes anti-sociais. Alguns destes individuos
~m completamente intocados pela intera<;ao terapeutica. Criminosos "da pesada",
_-0 veem a si mesmos como tendo muito a perder, podem representar urn grupo
'po de pacientes ardilosos. Outro grupo poderia ser constituido por vagabundos
::atamento ambulatorial, que levam urn estilo de vida parasitario (muitas vezes
lado pelo abuso de drogas) e procuram ficar sempre urn passo adiante da lei. Eles
.onarao 0 tratamento apos uma ou duas sessoes, depois de descobrirem que 0
: uta nao caira em alguma tentativa obvia de engana-Io.
Os terapeutas podem ser atormentados por pensamentos tais como "Por que eu
_ia me preocupar em ajudar este crapula?" Os pacientes anti-sociais podem parecer
iveis de manejar e improvaveis de mudar, .nao valendo portanto 0 esfor<;o da
:ia. A desesperan<;a quanta ao imp acto do tratamento pode ser atenuada focalizando
=-.-os razoavelmente estreitos envolvendo a redu<;ao do comportamento perigo so
paciente ou para os outros. Os terapeutas podem empenhar-se em nao desvalori-
_or<;os. A terapia po de progredir em tarefas graduais, iniciando com uma enfa e
: no comportamento e passando para urn maior foco nos processos cognitivos. Os
es anti-sociais podem jamais conformar-se as regras da sociedade, devido as suas
':'es internas concernentes a responsabilidade. Eles podem, entre tanto, aprender a
er algumas das vantagens de revisar seu comportamento e considerar os en'-
dos outros.
 A hist6ria de caso a seguir ilustra a aplicac;ao da abordagem de tratamento cogr.....:.
vo com uma paciente diagnosticada como tendo TASP. Ela incorpora 0 exerdcio
revisao de escolhas dentro de uma intervenc;ao de tratamento individualmente dese "-
da. Apesar da grande complexidade desta apresentac;ao clinica, 0 sucesso do tratam~
vinculou-se a uma intervenc;ao limitada, focalizando problemas de irresponsabili --
parental e irritabilidade interpessoal. Ao longo do tratamento, as cognic;6es desta pa "
te gradualmente deslocaram-se de urn foco predominantemente voltado para 0 inter
pr6prio e reac;6es emocionais imediatas, para urn maior reconhecimento das implica -
de seu comportamento para outras pessoas, e como, por sua vez, as reac;6es dos ou
a afetavam. Por exemplo, ela pas sou a concentrar-se menos em pensamentos de q -
injustamente era tratada pelos outros tornando-se mais consciente do modo como -
comportamento influenciava 0 tratamento a ela dispensado pelos outros. Em termo -
seu papel parental, ela apresentava evidencias de estar-se deslocando do primeiro n: "-
(interesse pr6prio nao-qualificado) para 0 segundo nivel (interesse pr6prio qualifica-
na hierarquia do desenvolvimento cognitivo. Isto evidenciou-se quando ela conse
considerar, ao mesmo tempo, as necessidades de sua filha, seus pr6prios desejos e
reac;6es do pai.
Susan era uma mulher branca que entrou em psicoterapia individual como parte -
uma complicada intervenc;ao de terapia familiar. Candy, sua filha de sete ana , -
inicialmente trazida a tratamento por seus pais custodiais (Sr. e Sra. R), devido a d -
bediencia e irritabilidade, que haviam aumentado desde que Susan recentemente ha
tentado aumentar a freqiiencia de suas visitas para uma vez por meso Durante os ~
anteriores, Susan havia visitado a filha muito esporadicamente, uma vez chegan
passar urn ana sem fazer contato. Por ocasiao do encaminhamento a terapia, os dir -
de visita de Susan foram restringidos a supervisao direta e determinac;ao dos =-
custodiais, pois Susan anteriormente havia sido legalmente considerada culpada -
negligencia, sendo Candy removida de seus cuidados.
A hist6ria de Susan, coletada atraves de entrevistas com ela e os Rs, bem como
uma revisao de c6pias dos depoimentos na corte, revelava urn transtorno de con'
antes da idade de 15 anos, e comportamento irresponsavel e anti-social desde os 15 a.:-
Aos 18 anos, ela foi presa por vender substancias psicoativas controladas, cumpri:"
pena de urn ana na prisao. Susan concebeu sua filha mais velha, Candy, durante
breve relacionamento com 0 Sr. R, mas ela nunca the contou que estava gravida e ,,-
informou da existencia da filha ate ela estar com quase tres anos de idade. 0 compo::-
mento impulsivo e irresponsavel de Susan fez com que suas duas filhas fossem retira-
de sua cust6dia devido a negligencia em seus cuidados.
Por ocasiao do primeiro contato com a terapia, Susan estava morando em
cidade situada a 200 km dos Rs. Ela estava vindo a cidade uma vez por mes dur
dois meses, visitanto Carol, sua filha biol6gica mais jovem, pernoitando na casa de _
pr6pria mae. Ela tambem queria retomar as visitas a Candy, de modo que conca
com a exigencia dos Rs, de que fizesse terapia.
lnicialmente, Susan mostrou-se cordial, mas tambem defensiva e ressentida c IT:
circunstancias da terapia. Ela concordou com relutancia em completar 0 InvenUirio .
tifasico de Personalidade de Minnesota (MMPI), e produziu urn perfil valida, carac
zado por defensividade e raiva, com uma elevac;aoem ponta na escala 4 (Desvio Psicopa
Ap6s entrevistar Candy e Susan em separado, e observa-Ias brincando jun '"
terapeuta percebeu urn alto grau de vinculac;ao e interesse interpessoal entre elas.
demonstrava urn crescente interesse em ter urn papel na vida de sua filha, pelos
-':-or<;osde aumentar as visitas. Os Rs relata ram que ela se comportava adequadamente
-;.::a.ndoestava com Candy, dando-lhe aten<;ao,brincando com ela e aparentemente nao
_egligenciando ou maltratando. Susan contou que havia freqiientado uma escola de
ercio por varios meses, que trabalhou continuamente no mesmo emprego por mais
eis meses, e que estava envolvida num relacionamento amoroso por mais de seis
es evidencias de uma maior estabilidade em sua vida.
Baseado nestas informa<;6es, 0 terapeuta concordou em trabalhar com Susan e
.:::....
dy. Ele informou a Susan que sua hist6ria e resultados dos testes psico16gicos
_ -::cavam TASP. Este transtorno foi explicado como sendo urn transtorno do estilo de
.:::a, incluindo juizos e comportamentos que redundavam em conseqiiencias negativas
--::0 Susan e outras pessoas, como Candy. Os objetivos acordados para a terapia cogni-
a foram assistir Susan na obten<;ao de maior acesso a visitas a sua filha e monitorar 0
- amento geral de Susan. Candy respondeu positivamente aos contatos com Susan,
-=~ tinha citimes de sua meia-irma Carol passar mais tempo com a mae, tendo dificul-
-: em despedir-se, terminadas as horas de visita. A irritabilidade e desobediencia de
y pareciam piorar justo ap6s as visitas de Susan, nos dias em que Carol passaria a
com a mae. 0 comportamento de Candy tambem parecia piorar na metade do mes,
= . 0 ela come<;ava a ter dtividas de que sua mae voltaria a visita-la.
A interven<;ao de revisao de escolhas enfocou as visitas a Candy, bem como outras
upa<;6es especificas de Susan quanta ao trato com suas filhas. Este exercicio foi
uzido muito cedo no tratamento, tao logo 0 contrato terapeutico foi estabelecido.
Urn exemplo da revisao de escolhas de Susan e ilustrado na Tabela 8.4. Neste
- 'cio, Susan relacionou suas rea<;6esimediatas e "automaticas" a situa<;ao de visita,
omo outras possiveis rea<;6es,as quais foram discutidas com 0 terapeuta. Atraves
:::scussao da revisao de escolhas, Susan foi capaz de ver que tinha alguma possibili-
- de influenciar 0 futuro de suas visitas a Candy. Ela decidiu que expressar 0 seu
timento com 0 que acreditava ser a injusti<;ada limita<;aode suas visitas provavel-
nao surtiriam tanto efeito na obten<;ao de seu objetivo, quanta a tentativa de
~r urn relacionamento de "boa felt com os Rs. 0 terapeuta ajudou-a a determinar
.0 e como testar seu desenvolvimento de "boa-fe" mediante pedidos graduais de
tar a amplitude dos privilegios com Candy.
TABELA 8.4
Exercicio de Revisiio de Escolhas de Susan
Escolhab Vanta gens Desvantagens
Dizer aos Rs que" en- Sentir-me melhor. Pode sair pela culatra e pro-
fiem". E = 40 vocar ainda mais restric;6es.

Desistir e parar com- Facil. Menos confusao. Nao e 0 que realmente quero.
pletamente com as vi- Talvez seja 0 melhor. Pode magoar Candy.
sitas. E = 20
Simplesmente apa- Levc\.-la ate os Rs e con- Posso ser presa. Candy pode
nhar Candy na saida seguir um tempo com ficar assustada.
da escola. E = 25. Candy.

Tentar convencer as Rs Os Rs pod em ceder e dei- Um "saco". Muito devagar. In-

de que eu nao vou fa- xar-me ter maiar liber- justa comigo.
zer mal a Candy. E = 50. clade com Candy.
Exigir que os Rs me Sentir-me bem mais ra- Nao vai mudar as cabec;as clu-
deem mais tempo pidamente. ras deles. Pode piorar as coisas.
com Candy. E = 20.
Fazer pedidos graduais Pode valer a peru aos pou-
de maiar liberdade quinhos, muito em bre-
com Candy. E = 70. ve. Dc\. a chance de cons-
truir a confiaru;a com os Rs.
 Ao longo de aproximadamente oito meses, os privilegios de Susan com Ca::-
aumentaram desde ir a terapia em carros separados, ate almo<;arsozinha com Candy :
a terapia, ter metade da visita de 8 horas a sos, depois a maior parte da visita a .
finalmente uma visita de pernoite na casa da avo materna de Candy. Susan fez tod -
seus pedidos de privilegios aos Rs depois de primeiro pratica sua aproxima<;aocom 0 tera
Inicialmente, as negocia<;6es entre Susan e os Rs foram conduzidas na presen.
terapeuta, para facilitar a comunica<;ao.Os Rs manifestaram suas reservas, as quais ..
procurou responder de maneira tranqiiilizadora ao inves de hostil, tal como havia pra
do com 0 terapeuta. Quando Susan respondia com hostilidade, os Rs recuavam e tez:;
rariamente recusavam-se a expandir os privilegios, 0 que ajudou Susan a ver como _
atitude havia interferido na obten<;aodaquilo que desejava. 0 terapeuta teve 0 cuida .
nao interferir tranqiiilizando os Rs em favor de Susan, mas trabalhou com Susan ?
ajuda-la a manter suas prioridades em mente e revisar a eficacia de seu comportam
Candy demonstrou melhoras em seu estado geral de animo e em sua coope
em casa e na escola. Urn fator crHieo no progresso realizado com Candy e Susan fo:'
esta ultima tornou-se suficientemente responsavel para visitar os Rs e agir de ma.-
adequada quando Candy estava a seus cuidados. Aparentemente, Susan valoriza "a :
relacionamento com a filha 0 suficiente para trabalhar por ele. Ela foi capaz de funci
razoavelmente bem num papel parental estruturado e de tempo limitado. Ao m
tempo, esta estrutura tinha de tornar-se suficientemente flexivel para permitir urn -
tato agradavel com a filha, ao inves de enfatizar as restri<;6es como puni<;6es por hz:
sido uma ma mae no passado.
As interven<;6es terapeuticas ajudaram Susan a prosseguir com maior eficacia
seu objetivo de aumentar as visitas e ajudaram-na a reconhecer que esfor<;os graci
eram mais eficazes do que exigencias de tudo-ou-nada. Seu pensamento apresentou
movimento ascendente na hierarquia cognitiva, a medida que reconhecia que sua ati"
em rela<;ao aos outros influenciava 0 modo como poderia ser tratada, e que lhe
possivel ser tratada de maneira diferente, caso agisse de modo diferente. Ela demons
algum potencial para deslocar-se para 0 terceiro nivel (interesse social geral) da hi
quia, considerando ao mesmo tempo as necessidades e os desejos de varias pe
Estas considera<;6es, entre tanto, ainda eram motivadas por urn interesse proprio q
cado, ao inves de urn interesse em ser uma boa mae, por ser isto importante ao ajlli
mento de Candy. Por exemplo, ela tentava enfatizar aquilo que gostaria de fazer
Candy, nao 0 que Candy talvez gostasse de fazer com ela. Em outra situa<;ao, pr6 -
ao final da terapia, Susan levantou a possibilidade de que ela poderia mudar-se pa:
Europa com seu namorado. Ela estava preocupada, principalmente, com a possibili --
de que Candy ficasse zangada com ela e a rejeitasse, ao inves de sensibilizar-se co-
quanta Candy sentiria a sua falta, ou preocupar-se com 0 modo como poderia cu ~
suas responsabilidades como mae de Candy. Entretanto, 0 tratamento terminou qua.~-
foram atingidos os objetivos acordados para a terapia. Urn cronograma mutuam
satisfat6rio de visitas foi estabelecido e mantido por tres meses sem incidentes, e Ca=-
apresentou signifieativas melhoras em seu humor e coopera<;ao em casa e na escola

Tratamento do transtomo anti-social de personalidade

com transtomo associados do Eixo I

Consideraroes gerais
Varios transtornos do Eixo I do DSM-III-R podem manifestar-se juntamente co-
TASP, complicando a precisao do diagn6stico, bem como a interven<;ao terapeutica.
- - freqiientes sac abuso de alcool ou de subsHincias psicoativas, transtomo e =:.:;.-
-~o (Hare, 1985a; Lilienfeld, VanValkenburg, Lamtz & Akiskal, 1986) e trans o~~
...:. '0 maior (Frances, 1985). Quando outros transtomos tambem estao presentes, ea 'a

pode ser abordado por urn plano de tratamento especifico, baseado em metodo
_:.:amente usados para tratar de tal transtomo. Os metodos de terapia cognitiva deseri-
- _ara 0 TASP usualmente estariam indicados ap6s a melhora do transtomo do Eixo 1.
os pacientes nao reconhec;am terem urn TASP, e improvavel que permanec;am em
ento por urn tempo suficientemente longo que permita trabalhar com seus proble-
- e personalidade.
Embora possa parecer que as conseqiiencias de suas ac;6es nao os incomodam, os
tes com TASP podem ficar bastante desesperados com relac;ao a perdas, relaciona-
-os fracassados, ou serem, eles pr6prios, explorados. Por exemplo, urn negociante
- ·ocial ficou deprimido e buscou tratamento depois de descobrir que seu contador 0
- a enganando; ele foi acusado de sonegac;ao de impostos, sua mulher descobriu seu
extraconjugal e 0 abandonou, e sua filha, desgostosa com suas mentiras, recusava-
ontinuar a ve-Io. Geralmente, as cognic;6es do paciente anti-social refletem uma
:= de terem recebido cia vida urn tratamento severo e injusto.
ma especial atenc;ao deve ser dada a manifestac;ao simultanea de abuso de subs-
--= psicoativas e transtorno afetivo maior em Ulna personalidade anti-social, pais
- ·ombinac;ao constitui urn alto risco de suicidio (Frances, 1985). Neste caso, ambos os
-:ornos do Eixo I exigem tratamento imediato. Devido ao fraco controle dos impulsos
':'_oente com TASP, desatenc;ao as conseqiiencias das ac;6ese perda da perspectiva de
futuro, 0 potencial de suicidio precis a ser continuamente monitorado. A depres-
o abuso de substancias psicoativas tipicamente exigem esforc;osmais intensivos na
inicial do tratamento com 0 TASP, tornando-se urn foco de tratamento com 0
~ so do tratamento. Entretanto, as principais distorc;6es do TASP podem ser iden-
- 'as e manejadas com tratamento. Espera-se que 0 tratamento dure mais do que para
tome de Eixo I isoladamente, tendendo a nao progredir de maneira tao suave ou
.: quando urn TASP esta presente, pois 0 paciente com TASP esta mais propenso a
~ de maneiras que afastam outras pessoas, mas dificilmente admite sua pr6pria
- .~ac;aoem tais problemas. Como resultado, 0 paciente tern dificuldade na utiliza-
':e experiencias passadas para evitar dificuldades futuras.

-oe eram urn soldador de 34 anos de idade, voluntariamente admitido no Hospital

- eranos para tratamento de alcoolismo, ap6s urn incidente em que espancou a
Ele tinha uma hist6ria de transtorno de conduta desde antes dos 15 anos, e
'0 adulto havia demonstrado consideravel agressao, irresponsabilidade e falta de
erac;ao para com os direitos dos outros. Atualmente, sua esposa Becky e as quatro
tavam vivendo de uma combinac;ao de assistencia publica e ajuda de parentes.
~ varios ocasi6es, Joe havia sido hospitalizado para desintoxicac;6es breves, mas
havia continuado com urn programa de reabilitac;ao. Desta vez, ele havia comple-
~ as semanas de desintoxicac;ao e comprometera-se com urn programa de reabili-
e seis semanas. Ap6s a desintoxicac;ao, ele foi submetido a uma avaliac;ao psico-
- eompleta que incluiu urn perfil de MMPI, com elevac;6es nas escalas 2 (Depressao),
'10 PsicopMico) e 8 (Esquizofrenia). Joe cooperou com todos os aspectos deste
~to ambiental, abrangente e padronizado para abuso de substancias psicoati\ as.
z:nbem concordou em trabalhar com seus problemas de personalidade anti- oci~
em terapia cognitiva individual. As sessoes de terapia ocorreram tres vezes por serna::-
num total de 18 sessoes.
A lista de areas-alvo para a terapia cognitiva de Joe englobava comportame==:
frente aos outros (irritabilidade e agressao), considera~ao por sua pr6pria segura:-
pessoal (beber, tomar drogas e imprudencia associada) e funcionamento como pai C _
ponsabilidade) .
A area-alvo de comportamento frente aos outros" foi 0 foco da discussao -
II

incidente de espancamento da esposa. 0 terapeuta introduziu 0 conceito de cido -

espancamento (Walker, 1979/ 1980)/ no qual uma escalada das tensoes pessoais e fa.=.
liares leva a explosoes de raiva e discussoes verbais, culminando em urn incidente
espancamento ainda mais severo, tipicamente seguido de desconforto e urn desejo -
restabelecer 0 equilibrio. Este modelo parecia ajustar-se aos maus tratos que Joe infE.-
a esposa. Ele nao gostava da tensao entre ele e Becky ap6s os incidentes de maus tra
nao queria afastar-se da esposa, nem separa-se de suas quatro filhas. Foi assinala
quanto Joe parecia minimiza:r as conseqiiencias da irritabilidade e agressividade
com Becky, ate que ela amea~ou divorciar-se dele.
Pediu-se a Joe descri~oes concretas das tensoes familiares tipicas que 0 incom
vam, 0 que incluia detalhes daquilo que, exatamente, cada pessoa dizia e fazia, e
pensamentos automaticos sobre a situa~ao. Por exemplo, ele se incomodava por ch -
em casa depois do trabalho e que suas filhas continuassem brincando fora de casa
assistindo TV ao inves de espera-lo. Ele pensava, "Elas nem ligam, se eu trabalhei 0 -
todo". Seu pensamento automatico seguinte era A mae delas nao as ensina a
II

respeitar". Durante a noite, Joe continuava a se irritar com comportamentos tais c -

suas filhas nao comerem todo 0 alimento do prato, ou discutirem sobre qual progr
de TV assistir. Ele atribuia este aparente mau comportamento a Becky, sentindo-se
vez mais zangado com ela. Era imprevisivel quando exatamente Joe estouraria e ba
em Becky. Praticamente qualquer coisa que acontecesse depois e irritasse Joe ainda c
poderia tornar-se 0 incidente desencadeador no qual decidiria que era 0 bastar.--
II

tornando-se Becky 0 alvo dos maus tratos. Mesmo acontecimentos domesticos sim.
tais como uma das crian~as pedir dinheiro para urn lanche, urn cachorro latindo
Becky dizer que saia para comprar leite, podiam ser 0 acontecimento desencadea-
pois Joe os interpretava como significando maldade ou desrespeito para com ele.
Cada circunstancia na qual Joe sentia raiva ou irrita~ao foi listada como
situa~ao-problema em urn exercicio de revisao de escolhas. Joe e seu terapeuta e:-
tentaram pensar em todas as diferentes maneiras pelas quais poderia reagir a situa -
listando as vantagens e desvantagens de cada uma. A interven~ao visava nao s6 aj -
Joe aver suas escolhas no incidente do espancamento, como tambem assisti-Io na fei
de melhores escolhas ao lidar com as tensoes anteriores ao espancamento, e ajuda- -
ver 0 padrao que se desenvolvia a partir de sua irritabilidade e agressividade inco:--
lada. Urn componente crucial deste processo consistiu em ajuda-lo a reconhecer -
pensamentos negativos como desencadeadores de seus sentimentos de raiva e com:
tamento agressivo, ao inves de cuIpar por suas a~oes algo que Becky havia dito ou :
Urn segundo componente importante foi clarificar para Joe como suas cren~as subja
tes refletiam regras de vida que mandavam desconfiar dos outros e uma convicc;a
infalibilidade pessoal. Estas atitudes incluiam as no~oes de que "Os outros estao ser:;
tentando me ralar", "Na verdade, ninguem da a minima pra mim", "Eu tenho
sempre a ultima palavra, pois eu e que estou certo",
Os pensamentos automatic os negativos de Joe caracterizavam-se por general' -
acessiva e justifica~ao emocional de suas a~oes. POI exemplo, Joe chegou tarde em
uma noite (depois de beber) e viu que Becky ja havia guardado a janta e lavado a I
 automaticamente pensou, "Esta vaca nunca me faz uma janta decente". Quando
confronta-la com isto, ele pensou "Ela esta me ignorando", de modo que a fon;ou
tar aten<;ao batendo nela. Quando 0 terapeuta pediu que ele avaliasse a validade
_~a primeira afirma<;ao ("Esta vaca ...") e identificasse outras possiveis rea<;6es, Joe
~ eceu que este pensamento era uma distor<;ao, pois Becky de fato era uma dona-
a muito responsavel. Joe e 0 terapeuta entao discutiram diferentes modos como
'a ter lidado com a situa<;ao de maneira mais pacifica. Esta discussao ajudou Joe a
_ ,:ue Becky e as filhas tambem tinham necessidades que precisavam ser levadas em
Embora nao a aceitasse de todo, Joe concordou em considerar a sugestao do
',?€uta, de que a bebida interferia com urn pensamento mais racional e fazia com que
: se afastasse dele.
~\.sescolhas de Joe, de agir automaticamente segundo seus sentimentos irritaveis e
sivos, foram avaliadas dentro de outras situa<;6es interpessoais. Sua tendencia a
~'er-se em lutas corporais representavam uma forma de retalia<;ao. Caso se sentisse
o ligeiramente desafiado, Joe achava que devia defender-se fisicamente. Ao revisar
_ eqiiencias desta escolha, Joe reconheceu que ser machucado constituia uma nitida
::.-tagem. Mesmo quando supostamente "vencia" uma briga, ele saia com alguns
tos. Pediu-se que pesasse as vantagens de "descarregar a tensao", agir segundo
:-ea<;6esreflexas imediatas e as vezes "veneer", contra as desvantagens de ser
- ente ferido, possivelmente preso, e provavelmente expor-se a futuras agress6es
:;;eusoponentes por vezes tornavam a desafia-lo). Cabia a Joe decidir se valia a pena
-- que comentarios aleatorios de conhecidos casuais ou mesmo estranhos 0 provo-
a se expor a uma dor fisica, ainda que temporaria, na melhor das hipoteses.
, - 'as alternativas foram discutidas para as ocasi6es em que Joe fosse optar por
- a dor fisica ou nao usar 0 raciocinio emocional. Suas escolhas preferidas foram
a i mesmo para" ficar frio" e nao reagir, simplesmente "deixar de lado" e afastar-
_:tua<;aosem ter qualquer contato fisico.
programa de treinamento interno de Joe para abuso de alcool e de substancias
---=\'asenfatizou a consciencia das conseqiiencias negativas da adi<;aoe a manu ten-
- - obriedade mediante total abstinencia. Uma vez que de estava envolvido em urn
:wla extensivo para 0 tratamento deste transtorno do Eixo 1, a terapia individual
problemas seletivos que ele poderia prever na manuten<;ao da abstinencia fora
_ital. Ele fez uma listagem de situa<;6es de baixo, medio e alto riseos para abuso
_tfuLciaspsicoativas e identificou pensamentos que poderiam desencadear 0 beber
lar comprimidos. Estes incluiam pensamentos automilticos tais como, "Eu real-
- _reciso de urn drinque", ou "Que diabo, eu posso, so desta vez".
_- discutir suas escolhas alternativas, Joe reconheceu que desafiar estes pens amen-
ejar comportamentos alternativos seria importante na preven<;ao de uma recai-
==-":>usode substancias psicoativas. Ele viu que poderia optar por evitar ou abando-
la situa<;ao de alto risco, tal como ir a urn bar apos 0 trabalho. Ele tambem

contrabalan<;ar os pensamentos que levavam a uma recaida lembrando a si

que urn corpo precisa so de agua, e que a "necessidade" de urn drinque era uma
-0 entre vontade e necessidade. Ele reconheceu que precisaria de muita priltica e
a manter-se fazendo escolhas que 0 ajudassem a alcan<;arseus objetivos de fiear
ospital ou da cadeia e manter sua familia unida. Portanto, planejava eontinuar
==-. ia ambulatorial e compareeer as reuni6es dos Alcoolieos Anonimos.
paeiente com TASP apresentou uma boa resposta ao tratamento, pela sua
~eral ao programa, e por urn deslocamento de seu eomportamento, de irrita\'el e
a outro mais amistoso e positivo. A alian<;a terapeutiea positiva que man'e 'e
:erapeuta representou uma importante influeneia no desenvolvimento e
capacidade de considerar pontos de vista alternativos. Urn relat6rio do progresso c
nuado deste paciente chegou dois anos mais tarde, quando 0 paciente e sua es_
contataram 0 terapeuta para agradecer e pedir conselhos quanta a ingressar num b _
de apoio a veteranos do Vietna. Joe havia permanecido abstinente de alcool e trabalh-
continuadamente; a familia permaneceu unida em casa, nao ocorrendo mais maus trc
graves.

As estrategias da terapia cognitiva tambem podem ser usadas com pessoa _

apresentam tra<;osde personalidade anti-social, porem nao satisfazem os criterios pI
para 0 TASP. Brett era urn jovem assim, que compareceu a terapia ambulatorial de:
de ter sido preso por posse de mercadorias roubadas. Ele tinha 29 anos, e havia apr
tado varias caracteristicas de comportamento irresponsavel e anti-social desde a ida .
15 anos, mas nao havia evidencias de transtorno de conduta antes disso. Brett mos _
ser urn rapaz muito loquaz, simpatico, com urn encanto carismatico. 0 perfil do
era valida, mas tinha uma eleva<;ao clinicamente moderada na escala K (Corre<;ao),.
como nas escalas 4 (Desvio Psicopatico) e 9 (Mania), com uma eleva<;ao subclinica -
escala 2 (Depressao).
A maior parte de sua adolescencia tardia e inicio da idade adulta, Brett havia \ i
mediante varios esquemas de fraudar 0 sistema e conseguir as coisas sem pagar. =--
exemplo, debitou centenas de d6lares na conta de telefone de urn de seus colega:;
quarto. Brett havia estudado numa importante universidade mais ou menos conti:
mente, desde que completou 0 segundo grau. Ele nunca concluiu urn curso ate c
grau, mas conseguiu entrar em urn programa de comunica<;6es. Recentemente, ha
sido flagrado com mercadorias roubadas, bem como com uma pequena quantidade
drogas nao-prescritas.
o dialogo a seguir, entre Brett e seu terapeuta, ilustra como ele foi levado a pe:-
acerca das conseqiiencias de suas a<;6ese seu impacto sobre os outros, no context
avalia<;ao de se ele estava de fato alcan<;ando seus pr6prios objetivos.

TERAPEUTA: Como foi que funcionou de fato esta tatica de "enrolar 0 sistema'
longo do tempo?
BRETT: Funciona muito bem... ate que alguem "saca" ou come<;a a "sacar". Ent~-
preciso apagar aquele plano e inventar outro.
TERAPEUTA: Era dificil encobrir urn esquema e aparecer com urn novo?
BRETT:As vezes era muito facil. Alguns ai fora SaDrealmente uns trouxas.
TERAPEUTA: Foi se,mpre facH?
BRETT: Bern, nao. As vezes dava encrenca. Como enganar 0 sistema telefonico. -
realmente acabava em confusao. Nao havia maneira de disfar<;ar, e todo mle
pegava no meu pe.
TERAPEUTA: Era muito facil inventar urn plano alternativo?
BRETT:Nao com os telefones. Eu nunc a consegui imaginar outro plano.
TERAPEUTA: E das outras vezes? Os pIanos de enrolar 0 sistema the vem com facili '-
- quero dizer, os que realmente funcionam?
BRETT:Bern, eu tive muitos pIanos bons, mas era duro conseguir algum que realrr
valesse a pena.
TERAPEUTA: Urn plano born durava por muito tempo, ou pIanos novos eram freqi::
temente necessarios?
 ~: Parece que eu estou sempre precisando de um bom plano para enrolar 0 sis -;
- PEUTA: Voce alguma vez pensou que seria mais facil acompanhar 0 si tema ao
inves de tentar engana-Io de alguma forma?
~aT: Bem, depois de tudo que eu passei, eu diria que sim, houve tempos em que
acompanhar 0 sistema teria sido mais facH, a longo prazo. Pelo que eu ja paguei
de multas, eu desembolsei mais do que me teria custado a faculdade. Mas ... e um
desafio e tanto, 0 de enganar 0 sistema. E excitante, quando invento um novo
plano e penso que posso faze-Io funcionar. Ir com 0 sistema pode nem me passar
pela cabe<;a.
.:...APEUTA: Entao 0 que voce opta por fazer e ditado pel a excita<;ao que sente com a
ideia, seu plano?
~:E.
~ APEUTA: No entanto, varios de seus pIanos de fato terminaram the custando carD
e criando problemas a longo prazo.
:=-=T: E.
:..: APEUTA: Como e que isto se encaixa em seu objetivo de ter uma vida facil e
espreocupada, sem precisar esfor<;ar-se muito?
:=:=T: Nao se encaixa. (pausa) Entao como e que se consegue ter uma vida facil, doutor?
-. :\PEUTA: Bem, quando e que voce de fato come<;acom os pIanos de enganar 0 sistema?
~_ I: Quando eu preciso pagar alguma coisa, ou quando eu quero algo que custa dinheiro .
..:....
:\PEUTA: Voce alguma vez pensou nas op<;6es que teria e as comparou, de acordo
om as conseqiiencias que teriam?
==--=-r: Geralmente nao. Em geral, eu simplesmente vou em frente, tapeando 0 sistema.
. :\.PEUTA: 0 que voce acha que aconteceria se pensasse em outras op<;6es,ao inves
e simplesmente agir segundo uma ideia que 0 faz sentir-se excitado no momento?
ZT: Eu nao sei .
.:..PEUTA:Existe alguma situa<;ao que voce esteja enfrentando neste exato momenta
sua vida, para a qual precise de dinheiro, e precisa achar um jeito?
-_:t .. como vou conseguir pagar 0 aluguel do apartamento, do meu clube noturno,
_reparar 0 local para abrir 0 neg6cio, e ainda pagar meu advogado?
.:..PEUTA:Quais SaDas suas op<;6espara lidar com isto?
- .: Bem, 0 advogado exigiu que eu pagasse um sinal de adiantamento, e voce me faz
?lgar por cad a sessao, de modo que eu nao tenho muita liberdade de movimentos .
.:, EUTA: Em vista dos limites com que tem de trabalhar, quais SaDas suas op<;6es?
-=---:-: Bem, venho tentando imaginar um meio de me livrar do aluguel do apartamen-
. Com algum jeitinho, talvez eu consiga fazer com que 0 senllOrio adie 0 aluguel
:- runs tempos.
--..EUTA: Isto nao poderia sair pela culatra?
.. : De fato, uma vez saiu, e eu fui processado no juizado de pequenas causas. Eu
. ·0 queria mesmo que isso acontecesse agora, pois ele poderia me processar exigin-
':0 0 restante do aluguel, mesmo eu indo para a cadeia.
- EUTA: Que outras op<;6es ou escolhas voce tem com seu aluguel e seus pIanos
':e ter um clube noturno?
•• : Eu pensei em dividir 0 apartamento com um colega. Eu cheguei a pensar em
locar meu apartamento ou abrir mao da cau<;aoe simplesmente me mudar para
andar de cima do clube. Isso facilitaria 0 trabalho no local, e aliviaria a pressao
ceira ate que os neg6cios saissem do chao.
- EUTA: Haveria conseqiiencias negativas em fazer isso?
.: Para mim ... Eu iria viver numa especie de toea. Mas de outro modo, nao. eu
~orio ja me disse que tudo que precis a e de uma comunica<;ao verbal.
TERAPEUTA: Voce poderia fazer alguma coisa naquele espa<;o para melhora-Io?
ma-Io urn pouco, ou algo assim?
BRETT:Com certeza. Nao e tao ruim assim. Eu queria arruma-Io de qualquer jeito, :
ter urn belo escrit6rio no clube.
TERAPEUTA: Entao parece que voce tern varias op<;6es para lidar com sua si ,-
financeira atual. Na maior parte das vezes, no passado, voce enfrentou suas ex::..=
cias financeiras envolvendo-se em algum esquema de enganar 0 sistema. Parec
voce reagia emocionalmence a excita<;aode sua ideia e de faze-Ia funcianar, e
esta excita<;ao conduzia voce sem que pensasse nas possiveis conseqiienci~
alternativas. Desta vez, voce discutiu varias possibilidades. Qual voce acha que _
a mais facil e melhor, a longo prazo?
BRETT:Arrumar 0 espa<;ono clube e mudar-me para la.

Em outra sessao, Brett discutiu seu relacionamento com uma jovem, Sara, a quem
a culpar par suas atuais dif~culdades. 0 terapeuta encorajou Brett a compilar as esc -
que fazia ao relacionar-se com as mulheres em geral, e se estas ajudavam ou nao a a -
seus objetivos. Brett foi guiado no sentido de modificar seu comportamento autod
tivo e de aprender a pensar sobre suas escolhas em termos que incluiam a conside::
de outras pessoas e da ordem social.

BRETT:Eu falei com Sara ontem a noite. Aposto que ela ainda iria para a cama co=-_
TERAPEUTA: Urn momento. Eu pensei que Sara estivesse processando voce.
BRETT:E esta. Mas ela ainda me ama. E eu quero que sejamos amigos. Talvez eu co:-,-
fazer com que ela retire as queixas.
TERAPEUTA: Parece que voce esta dizendo que estaria disposto a ir para a cama
ela, para que ela retirasse as queixas.
BRETT:Isto, e tambem s6 para ver se consigo ... se eu tenho 0 que se precisa, ente -
TERAPEUTA: 0 que e que voce sabe a respeito das expectativas de Sara?
BRETT:Oh, ela e muito tradicional, e provavelmente ainda espera que nos casem05
e de uma cidadezinha muito pequena e la as pessoas tratam umas com as 0
chamando 0 xerife. Sempre que ela ficava em a]Juros na adolescencia, 0 pai -
chamava 0 xerife para the aplicar urn sermao. E assim que ela acha que se
manter as pessoas na linha e faze-Ias agir como se quer.
TERAPEUTA: Voce nao acha que Sara poderia sentir-se ainda mais envolvida, caso ~
voltassem e ela retirasse algumas das queixas?
BRETT:Acho que sim.
TERAPEUTA: Voce acha que poderia querer casar-se com Sara e ter 0 tipo de rela
mento que ela quer?
BRETT:Oh, nao, de jeito nenhum.
TERAPEUTA: Entao 0 que poderia aconter se voce decepcionasse Sara de novo, que:
ela percebesse que voce ainda tenciona sair com outras mulheres?
BRETT:E dificil dizer. Ela pode virar bicho. Eu tento nao pensar tao longe.
TERAPEUTA: Ela poderia pensar que voce simplesmente estava usando os sentim
del a para livrar 0 seu pesco<;o,sem atentar para os sentimentos dela?
BRETT:Pode ser.
TERAPEUTA: E voce, ja que Sara lida com sua raiva de maneiras bastante drama
tais como chamar 0 xerife. Quais seriam os riscos, caso voce a irritasse de nm- -
BRETT: Acho que seria arriscado. (pausa) Eu simples mente nunca pensei que
mulher pudesse fazer isso comigo.
TERAPEUTA: Quais sac as chances de Sara fazer algo parecido com voce de novo:'
:3.ETI: Acho que uns 95%.
~PEUT A: E uma aposta muito alta. Com isso em mente, como e que voce avaliaria
a op<;:aode retomar urn relacionamento sexual com ela?
.:_-IT: Nao vale 0 risco.
- PEUTA: Considerando 0 interesse dela em urn relacionamento monogamico e
tradicional, e 0 seu interesse em sair com mulheres diferentes, qual voce acha que
seria a melhor maneira de lidar com os contatos com Sara?
~ ~: Bern, eu nao iria olhar para 0 outro lado se cruzasse com ela na rua. Mas eu acho
que nao preciso me dar ao trabalho de procura-Ia, sabe. Provavelmente seja melhor
deixa-Ia em paz e nao deixar que recupere as esperan<;:as,porque ela nunca vai
conseguir 0 que quer de mim.

Brett e 0 terapeuta continuaram discutindo os relacionamentos com mulheres, pra-

do as vantagens e desvantagens de habitualmente ir atras de novas mulheres, as
obtendo gratifica<;:aosexual a for<;:a.Ele de fato nunca havia encarado tal compor-
nto como estupro, e parecia nao estar ciente de que isto poderia resultar em proces-
utras desvantagens foram examinadas, tais como 0 quao freqiientemente espantava
_ ulheres, e como estava se expondo a retalia<;:aoou doen<;:assexualmente transmissi-
--:=. Havia tambem desvantagens perturbadoras menores, tais como a falta de uma
_eira confiavel e disponivel, e uma supreendente quantidade de encontros muito
oOOos.Por outro lado, Brett dizia gostar da emo<;:aoda "ca<;:a",e que conseguir a
ao de tantas mulheres fazia-o sentir-se bem.
Foi solicitado a Brett que fizesse uma escala dos graus desta emo<;:aoem termos de
os acontecimentos emocionantes e sua vida, para entao aplicar a avalia<;:aoas
uistas" individualmente. 0 que ele constatou foi que a emo<;:aonao era muito
- a ou confiavel. "Sentir-se bem" foi identificado como sendo uma forma de hedo-
o. Ele sentia-se bem porque conseguia 0 que acreditava querer em urn momento em
~cular. Isto foi contrastado com uma outra forma de sentir-se bem - trabalhar para
. seus objetivos gerais e as prioridades de vida. Brett recoOOeceu gradualmente que
-- e bem a curto prazo com freqiiencia dificultava a obten<;:aode seu objetivo a longo
- I de ter uma vida facil. 0 terapeuta procurou ilustrar como a considera<;:ao dos
entos dos outros e os efeitos de seu comportamento a longo prazo realmente
ariam a seu favor.

ma vez que a interven<;:ao ocorra, nunca se po de real mente saber 0 quanta 0

e anti-social poderia ter sido destrutivo caso nao tivesse recebido tratamento. De
=<.:=e::..ra similar, nao se pode prever ou prometer quantas vezes a pessoa anti-social
, decidir-se por nao mentir, enganar, agredir, estuprar, roubar, perturbar, fraudar
- outra forma romper a harmonia social, por ver alguma vantagem pessoal maior
--0 faze-Io. Entretanto, cada urn dos casos apresentados neste capitulo ilustra como
-_ia cognitiva pode ter urn imp acto positivo no curso da vida de uma pessoal anti-
Embora urn funcionamento 6timo possa continuar sendo urn objetivo de trata-
nao-realista, as melhoras num comportamento pr6-social tern beneficios evidentes
- estabilidade do paciente e 0 bem-estar de seus outros significativos, bem como a
:::ade em geral.
 9 Transtorno Borderline de
Personalidade

Joan, uma mulher na metade dos seus 30 anos, ligou procurando terapia. Ela
que seu principal problema era que recentemente havia terminado a faculdade, mas -
tinha motiva~ao para procurar emprego. Ela achava que devia estar escrevendo car:::::
marcando entrevistas, mas acabava passando todo 0 tempo em seu apartamento Ie..
Isso ja acontecia ha varios meses, de modo que ela come~ava a sentir-se cad a vez -
desesperada, porque "Eu sou a (mica da turma que ainda nao conseguiu emprego"
Ela havia se casado recentemente e completado 0 mestrado em finan~as em -
universidade de prestigio. Ela e 0 marido planejavam mudar-se para a Filadelfia
modo que ele pudesse la completar seu curso de PhD, e ela havia passado varios
ativamente procurando emprego na Filadelfia, com bons resultados. Inesperada
foi oferecida ao marido dela uma oportunidade de freqiientar um curso muito me.:
em Chicago, e eles mudaram-se para la sem realmente discutir a decisao. A partir -
ponto, Joan foi incapaz de procurar emprego.
o terapeuta que realizou a entrevista inicial diagnosticou os problemas como
torno de ajustamento com caracteristicas emocionais mistas, e parecia que a terapia -
Joan seria bastante simples e direta. Entretanto, 0 quadro complicou-se consideravec-
te durante a primeira sessao terapeutica. Quando 0 terapeuta discutou os objeti\ =
Joan para a terapia, ela enfatizou sua falta de motiva~ao para procurar emprego, -
tambem descreveu uma "crise de identidade" relativa a sua carreira e casamento,
dos de intensa depressao, ataques de panico, uma hist6ria de conflitos com pa -
padr6es irrealisticamente elevados para ela pr6pria e previsao de hostilidade dos OU_
Em suma, Joan come~ou a manifestar muitas caracteristicas de uma pessoa com tr2=
tome borderline de personalidade, ficando claro que a terapia seria qualquer coisa, m
direta.
o TBP e um transtorno relativamente comum que resulta em consideravel co ~_
metimento da vida do individuo. A psicoterapia com individuos com TBP e tipicam
muito complicada, existindo um significativo risco de resultados negativos, indepen .
te da abordagem terapeutica utilizada (Mays, 1985). A ap1ica~ao direta de tee -
comportamentais e menos eficaz com clientes borderline do que com outros clie:--
(Mays, 1985), e ate mui recentemente alguns autores acreditavam que estes clientes =--
poderiam ser efetivamente tratados com terapia cognitiva (Rush & Shaw, 1983). En-
tanto, com 0 desenvolvimento de conceitualiza~6es cognitivo-comportamentais do ~-
(Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Linehan, 1981, 1987a,b; Millon, 1981, L-
Pretzer, 1981; Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988), foi possivel desenvolver dir
zes para a utiliza~ao eficaz da terapia cognitiva com esta dificil popula~ao.
 E importante observar que 0 termo "borderline" foi usado de numerosas maneiras
-:ante diferentes dos criterios do DSM-III-R para TBP, e que 0 mau uso deste r6tulo
6stico foi por muito tempo criticado (por exemplo, Knight, 1953). Original mente, 0
_ 0 era usado quando 0 profissional nao estava certo quanta ao diagn6stico correto,
ue 0 cliente manifestava uma mistura de sintomas neur6ticos e psic6ticos. Muitos
';cos pensavam nestes clientes como estando no limite (border) entre neur6tico e
'tico, e assim 0 termo "borderline" passou a ser utilizado. Em alguns drculos, "bor-
:ne" ainda e utilizado como "lata de lixo" diagn6stica para individuos dificeis de
;:1osticar ou e interpretado como significando "quase psic6tico", apesar da falta de
-eitualiza<;ao do transtorno.
Gutro uso do termo "borderline" constitui uma referenda a uma "estrutura de
nalidade" borderline, na volumosa literatura gerada pelos autores de orienta<;ao
inamica (por exemplo, Gunderson & Singer, 1975; Kernberg, 1975, 1977; Master-
1978). Embora estes autores tenham diferen<;as nos graus de sua defini<;ao de
~ ra de personalidade borderline, (ver Stone, 1985), esta estrutura de personalidade
-sLacomo sendo caracterizada por "identidade fracamente integrada", "opera<;6es
_ ivas primitivas", "limites self-objeto relativamente firmes" e "teste de realidade
= • "amente intacto" (Masterson, 1978). Cabe notar que alem de serem de difidl ope-
:l.aliza<;aoestas caracteristicas nao especificam qualquer conjunto particular de com-
ento ou sintomas. Assim, urn individuo em particular poderia manifestar sinto-
_ogia borderline com ou sem uma estrutura de personalidade borderline, ou manifes-
-=.naestrutura de personalidade borderline com ou sem sintomas borderline. Por exem-
:::one (1985) descreve urn individuo como "urn borderline esquizotipico (no sentido
-:vI-III) [que] exibia uma estrutura psic6tica".
::-. almente, com a recente popularidade do termo "borderline" como categoria diag-
-- e a reputa<;ao destes clientes como dificeis de tratar, "borderline" com freqiiencia
- 0 como r6tulo generico para clientes dificeis ou como desculpa para uma terapia
- cedida. Por exemplo, considere a seguinte conversa imaginaria, que resume cond-
te uma serie de conversas verdadeiras:
::....VISOR: Por que voce esta tendo problemas com 0 Sr. Schultz?
.:JlEUTA: Porque ele e borderline.
::....VISOR: Por que voce 0 considera borderline?
.: EUTA: Porque eu venho tendo tantos problemas com ele.
~bora seja verdade que os borderline podem sei' dificeis de diagnosticar e de
:laI, eles de modo algum sao os unicos clientes dificeis. 0 uso do termo "borderline"
mente como urn r6tulo pejorativo para pacientes dificeis 0 destitui de qualquer
e.
criterios do DSM-III-R fornecem uma defini<;aoclara a amplamente aceita do que
:1de por TBP; neste capitulo, 0 termo "borderline" sera usado somente em referen-
- :...dividuos que satisfazem os criterios do DSM-III-R. A distin<;ao entre os vcirios
ie "borderline" nao e trivial ou academica. A aten<;ao ao modo como os autores
borderline e particularmente importante quando nos referimos a extensa litera-
:= :-ada pelos autores de orienta<;ao psicanalitica. Muitos individuos rotulados como
.:ne" por estes autores preencheriam os criterios do DSM-III-R para outros tran-
e personalidade, que nao TBP. Por exemplo, em urn estudo, somente Dee . e
ostra de pacientes classificados como "borderline" utilizando criterios de es
_~rsonalidade satisfaziam os criterios do DSM-III para TBP.
 No DSM-III-R (APA, 1987, p. 346-347), 0 TBP e definido como sendo urn pa
persistente de perceber, relacionar-se e pensar acerca do ambiente e de si mesmo, no _
ha problemas numa variedade de areas, incluindo comportamento interpessoal, h
e auto-imagem. Como se pode ver a partir da Tabela 9.1, estes individuos experime
uma ampla gama de dificuldades. As caracteristicas mais marcantes do TBP
intensidade das rea<;6esemocionais dos clientes, a labilidade de seu humor e a gr
variedade de sintomas que apresentam. Estes individuos podem deslocar-se brusc
te de urn humor depressivo generalizado para uma agita<;aoansiosa ou raiva intensa
envolver-se impulsivamente em a<;6esque posteriormente reconhecem como irraci _
e contraproducentes. Eles tipicamente apresentam urn padrao de problemas erra
inconsistente e imprevisivel, podendo funcionar competente e eficazmente em al
areas da vida, enquanto manifestam dramatic os problemas em outras.

TABELA 9.1
Criterios Diagn6sticos do DSM-III-R para Transtorno Borderline de Personalidade
Urn padrao difuso e instabilidade do humor, relacionamentos interpessoais e auto-imagem, com
no inicio da vida adulta e presente em uma variedade de contextos indicado por, pelo menos, cin
seguintes caracteristicas:

1) urn padrao de relacionamentos interpessoais instaveis e intensos, caracterizados por alternancia

extremos de superidealiza<;ao e desvaloriza<;ao;
2) impulsividade em pelo menos duas areas que the sejam potencialmente prejudiciais, tais com 0
sexo, utiliza<;ao de substancias psicoativas, furtos em lojas, dire<;ao imprudente, orgia alimentar
inclui comportamento suicida e de automutila<;ao, cobertos em [5]);
3) instabilidade afetiva: acentuadas oscila<;6es de humor normal para depressao, irritabilidade ou
dade, geralmente durando poucas horas e s6 raramente mais de uns poucos dias;
4) raiva intensa e inadequada ou falta de controle desta; por exemplo, freqiientes acessos de mau
raiva constante, lutas corporais recorrentes;
5) amea<;as, gestos ou comportamento suicida recorrentes, ou comportamento automutilador;
6) acentuada e persistente perturba<;ao da identidade, manifestada por incerteza ace rea de pelo
dois dos seguintes aspectos: auto-imagem, orienta<;ao sexual, objetivos a longo prazo ou escol "
profissao, tipo de amigos desejados, valores preferidos;
7) sentimentos cr6nicos de vazio ou tedio;
8) esfor<;os freneticos para evitar abandono real ou imaginario (nao inclui comportamento suicida
automutilador, coberto em (5)).
Extraida de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3Q ed. revista, p. 347), Asso '- -
PsiquiMrica Americana, 1987, Washington, DC. Copyright 1987, pela Associa<;ao PsiquiMrica Amen
Reproduzido com permissao.
Os individuos borderline nao se encontram necessariamente num turbilhao consta: .
e podem apresentar extensos periodos de estabilidade, mas eles tipicamente bu
terapia em tempos de crise e apresentam urn quadro clinico urn tanto caatico. ~
disso, eles muitas vezes manifestam outros problemas, tais como transtorno de ansi -
de generalizada, transtorno de panico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno :
matoformes, estados de fuga psicogenica, depressao maior, transtorno bipolar, transto __
esquizoafetivo, psicose reativa breve ou problemas de personalidade adicionais (Mil.
1981). Clarkin e seus colaboradores (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt & Gilmore, 19__
constataram que, mesmo quando se exigia urn consenso de tres avaliadores quan
presen<;aou ausencia de cada urn dos criterios do DSM-III-R para 0 diagnastico, 60% -
sua amostra borderline satisfaziam os criterios tambem para outros transtornos de p _.
nalidade. Estes diagnasticos incluiam os transtornos de personalidade de tipo parana: ~
esquizotipico, histrionico, narcisista, evitativo e dependente.
 Uma vez que nao ha uma caracteristica ou padrao unico invariavelmente prese e
- -ariabilidade e urn dos marcos do TBP, a avalia<;ao e 0 diagn6stico deste transtomo
- mais complexos do que com muitas outras categorias diagn6sticas. Seria de grande
: uma testagem psicol6gica que pudesse oferecer urn indice simples de TBP. Ate
~ ra, as pesquisas com testes psicol6gicos tradicionais tern fornecido evidencias de que
- clientes borderline tend em a ter escores elevados nas escalas "neur6ticos" e '''psic6ti-
o MMPI, especialmente nas escalas 2, 4, 6, 7 e 8 (Widiger, Sanderson & Warner,
). Estudos empiricos tambem forneceram algum apoio a hip6tese de que os clientes
rline tenderiam a urn born desempenho em testes estruturados como a Escala de
'aencia para Adultos de Wechsler (WAIS), tendo urn mau desempenho e apresen-
.0 sinais de perturba<;ao do pensamento em testes projetivos nao-estruturados. Entre-
, nao se identificou urn "perfil borderline" simples. A testa gem psicol6gica tradicio-
ode fornecer imorma<;6es uteis na identifica<;ao de clientes com TBP, mas nao
e urn modo simples e comiavel de identificar os borderlines.
Uma serie de medidas destinadas a especificamente avaliar 0 TBP e incluida por
-' (1987) em sua recente revisao dos instrumentos desenhados para avaliar os trans-
_ s de personalidade. Estas incluem questionarios de auto-relato (Bell, 1981; Edell,
_-' Hurt, Hyler, Frances, Clarkin & Brent, 1984), inventiirios de personalidade (Millon,
__ e entrevistas estruturadas (Baron, 1981; Frances, Clarkin, Gilmore, Hurt & Brown,
-' Kolb & Gunderson, 1980; Perry & Klerman, 1980; Stangl, pfohl, Zimmerman,
-ers & Corenthal, 1985). Cada urn deles apresenta urn potencial de uso na triagem,
~ odos necessitam de maior aprimoramento e valida<;ao antes de estarem prontos
- 0 uso clinico. Portanto, embora 0 clinico nao possa basear-se nestas novas medidas
_ :azer 0 diagn6stico, elas sac muito uteis.
Apesar desses problemas, 0 diagn6stico de TBP nao e necessariamente dificil. as
- '05 do DSM-IlI-R sac suficientemente claros para permitir urn diagn6stico confiavel, se

. sional levar em conta urn diagn6stico de TBP e obtiver as informa<;6esnecessarias.

_ :nuitos profissionais, a dificuldade primaria consiste em reconhecer as indica<;6esnas
- cabe considerar urn diagn6stico de TBP. A Tabela 9.2 enumera varias caracteristicas
:nuitas vezes servem como indicios de TBP. Nao se pretende que estes sejam criterios
_ ' ticos adicionais, mas eles podem ser uteis para alertar 0 profissional no sentido de
_ ,erar se 0 cliente e portador de urn transtomo c.e personalidade nao diagnostic ado.
E particular mente importante estar alerta para seis possiveis indicios de TBP: (1)
- 'onamentos intensos e instaveis; (2) falta de urn senso claro de identidade (comusao
_ consistencia referentes a objetivos, prioridades e valores); (3) epis6dios de raiva
- sa e incontrolada; (4) comportamento impulsivo; (5) sentimentos cronic os de vazio,
ou solidao, e (6) comportamentos de atua<;ao (acting-out). Clarkin e seus colabora-
(Clarkin et al., 1983) constataram que aproximadamente 80% dos individuos que
~:aziam os criterios do DSM-III para TBP (que sac muito semelhantes aos do DSM-III-R)
tavam ou uma combina<;ao de relacionamentos intensos e instaveis e perturba<;ao
~entidade, ou uma combina<;ao de relacionamentos intensos e instaveis, impulsivi-
- e raiva intensa e incontrolada. Nurnburg e seus colaboradores (Nurnburg, Hurt,
-::la11& Suh, 1987) constataram que dois conjuntos de criterios ofereciam 0 equilibrio
entre sensibilidade, especificidade e poder preditivo na identifica<;ao de indi i-
- com TBP. Estes dois conjuntos de criterios eram a combina<;ao de relacionamentos
T-eise ca6ticos e comportamento impulsivo, ou tres dos seguintes: (1) relacionamen-
_ taveis e ca6ticos, (2) comportamento impulsivo, (3) sentimentos cronicos de vazio,
ou solidao, e (4) comportamento de acting out.
 TABELA 9.2
Possiveis Indicafoes de Transtorno Borderline de Personalidade
Na apresenta<;ao dos problemas e sintomas:
1. Uma mescla variada de problemas e sin tomas, que pode modificar-se de uma semana para ou
2. Sintomas ou combina<;oes de sintomas inusuais;
3. Rea<;oes emocionais intensas desproporcionais a situa<;ao;
4. Comportamento autopunitivo ou autodestrutivo;
5. Comportamento impulsivo e fracamente planejado, posteriormente reconhecido como tolo, "10'
ou contraproducente;
6. Breves periodos de sintomas psic6ticos que satisfazem os criterios diagn6sticos do DSM-III-R:
psicose reativa breve (mas que podem ter side erroneamente diagnosticados como esquizofre
7. Confusao concernente a objetivos, prioridades, sentimentos, orientac;ao sexual, etc.;
8. Sentimentos de vazio, possivelmente localizado no plexo solar.

Nos relacionamentos interpessoais:

1. Falta de relacionamentos intimos estaveis (possivelmente mascarada por relacionamentos nao-in .
estaveis ou que permanecem estaveis enquanto a intimidade plena nao for possivel);
2. Tendencia a idealizar ou a denegrir os outros, provavelmente passando abruptamente da idea~
a denegri<;ao;
3. Tendencia a confundir intimidade com sexualidade.

Na terapia:
1. Frequentes crises, frequentes chamadas telefonicas ao terapeuta, ou pedidos de tratamento es
na disposi<;ao dos horarios das sessoes, fazer arranjos finais, etc.;
2. Extremas ou frequentes interpreta<;oes erroneas das afirmac;oes, intenc;oes ou sentimentos do tera
3. Rea<;oes inusualmente in tens as a modifica<;oes nos horarios das sessoes, modifica<;oes na sa la, f'
ou termino da terapia;
4. Baixa tolerancia ao contato visual direto, contato fisico ou proximidade;
5. Ambivalencia inusualmente intensa em muitos assuntos;
6. Medo de mudanc;as ou resistencia inusualmente intensa a mudan<;a.

Na testagem psicol6gica:
1. Born desempenho em testes estruturados como 0 WAIS combinado com baixo desempenho
indica<;oes de disturbios do pensamento nos testes projetivos;
2. Eleva<;ao das escalas tanto "neur6tica" quanta "psic6tica" do MMPI (2,4, 6, 7, 8), ou indica<;oes
uma variedade inusualmente vasta de problemas.

No caso de Joan, uma revisao completa das informa<;6es obtidas na avalia<;ao e =-

sessao iniciais da terapia revelaram muitas indica<;6esde TBP. Alem da falta de mo ., ~
<;aoque era 0 problema apresentado, Joan tinha problemas persistentes de ansieda -
ataques de panico, depressao e raiva, alem de dificuldades em comunicar-se com clar -
e ser assertiva com os outros. Ela descreveu a si mesma como "hiper", e contou que
vezes passava varias noites em claro, quando estava muito ocupada; entretanto, ne
qualquer outro sintoma de epis6dio maniaco. Joan se considerava "sensivel" a mill
aliment os e estava em dieta "semivegetariana", devido a cren<;a de que era alergica _
numerosos aliment os muito comuns. Ela tambem descreveu uma hist6ria de experi' -
cias psiquicas, inc1uindo sonhos que previam 0 futuro.
Quanto ao relacionamento com iguais, Joan disse que "festeava muito" na facul '-
de, mas de outro modo nao tinha urn amplo drculo de amigos. A maioria de se:
relacionamentos a longo prazo era com pessoas com incapacidades flsicas ou problem~
emocionais. Seu marido era cego, seu namorado mais recente havia sido urn diabe '-
malcontrolado, e varios amigos eram depressivos e/ou alcoolistas. Seus relacionamen
tendiam a ser do tipo liga-desliga, muitas vezes terminando abruptamente, de mane:'"
explosiva, quando ela achava que 0 amigo havia traido sua confian<;a. Joan havia :_
 do recentemente, e dizia achar dificil ajustar-se ao casamento, "Parece que 0 .:
mais 0 controle sobre a pr6pria vida".
Joan parecia ser muito inteligente e tinha born desempenho na escola e em em re-
_ .: anteriores. Entretanto, ela havia experimentado consideravel dificuldade em escolher
carreira: passou urn ana cursando Direito e urn ana num programa de assistencia
-: , e a seguir trabalhou no governo local, antes de fixar-se nas financ;as. Joan relatou
~ ela experimentava dificuldades interpessoais recorrentes em seu trabalho. Ela res-
'a-se com cronogramas e regras; julgava-se constantemente maltratada pelos supe-
- _ , e as vezes ficava com raiva, confrontava 0 patrao ou mesmo se demitia impulsi-
. ente ou era despedida.
Joan havia procurado tratamento em cinco ocasi6es anteriores e recebido psicotera-
=0 adicional e medicac;ao. Ela havia se envolvido em conflitos de raiva com a maioria
:;eus terapeutas anteriores e relatou que nem a terapia, nem a medicac;ao, haviam sido
'.0 uteis. Ela tambem contou que tinha uma forte reac;ao negativa ao Elavil® (ami-
: .. a), relatando que esta medicac;ao fazia com que se sentisse desorientada e "fora
-ontrole". Ap6s esta revisao das informac;6es disponiveis, evidenciou-se que alem do
Joan satisfazia os criterios do DSM-III-R para transtorno de panico e transtorno
• ica.

ill numero consideravel de livros e artigos tern sido escrito apresentando analises
-..cas e clinicas do TBP. De longe, a maioria destes trabalhos tem-se baseado na teoria
:clac;6es objetais ou outras abordagens psicanaliticas contemporaneas. Infelizmente,
bulario utilizado nestas analises torna suas conceitualizac;6es inacessfveis a muitos
-. utas que nao estejam familiarizados com a terminologia psicanalitica. Traduzida
a terminologia cognitivo-comportamental, 0 nucleo da visao das relac;6es objetivas
,,-' mac;ao de que 0 indivfduo borderline mantem vis6es extremas e fracamente inte-
..: dos relacionamentos com as pessoas que deles cuidaram precocemente e, como
do, mantem expectativas extremas e irrealistas em relaC;ao aos relacionamentos
_ ssoais. Estas expectativas sac vistas como consistentemente configurando 0 com-
ento e as respostas emocionais e como responsaveis pela ampla gama de sintomas
7t:' entados por estes indivfduos. Os autores psicodinamicos sup6em que a maneira
- apropriada de resolver esta situac;ao seja conduzir a terapia de modo que estas
tivas se manifestem na relac;ao do cliente com 0 terapeuta, onde podem ser
_ idas mediante a aplicaC;ao de tecnicas psicodinamicas numa terapia a longo prazQ.
o TBP recebeu muito menos atenc;ao dos autores comportamentais e cognitivo-
_ rtamentais. Entretanto, em anos recentes, Linehan (1981, 1987a, b), Millon (1981,
- , Pretzer (1983; Freeman et al., 1990) e Young (1983, 1987; Young & Swift, 1988)
taram uma variedade de perspectivas cagnitivo-comportamentais quanta a este
. mo.
_liUon (1981, 1987b) oferece uma visao baseada na teoria do aprendizado social, na
atribui urn papel central a falta de urn senso claro e consistente de sua pr6pria
...; ade, do indivfduo borderline. Ele argUl1lenta que esta falta de urn senso claro de
...= 'ade seria produto de fatores biol6gicos, psicol6gicos e sociol6gicos que se cambi-
_ara prejudicar urn desenvolvimento exitoso de urn senso de identidade. Visto que
-0 aspectos da falta de urn senso claro de identidade do indivfduo borderline e uma
- ie objetivos claros e consistentes, este problema redunda em ac;6esmalcoordenadas,
ontrole dos impulsos e falta de uma urn desempenho consistente. Como
resultado desta falta de estrategia consistente ao lidar com os problemas que vaG sur
do, estes individuos enfrentam debilmente suas pr6prias emo<;6es e os problemas _ -
surgem. Millon sugere que, como resultado, os borderline tornam-se de pendente -
outros, para prote<;ao e reasseguramento, ficando muito sensiveis a quaisquer sinais --
possivel separa<;ao destas fontes de apoio. Ele argumenta que esta situa<;ao e complic--
por intensos conflitos relativos a dependencia e asser<;ao, e pela percep<;ao de que _
raiva, por serem aprisionados pela dependencia, pode resultar na perda da segura:-
obtida pel a dependencia.
Linehan (1981, 1987a, b) apresenta uma conceitualiza<;ao mais comportamental -
terapia para 0 TBP, a qual denomina "terapia comportamental dialetica". A au
entende que uma "disfun<;ao na regula<;ao das emo<;6es" constitui 0 nucleo caracteris
do TBP, com base provavelmente fisiol6gica. Ela acredita que esta disfun<;ao seja res
savel pelas rea<;6esexcessivas e dramatic as dos individuos borderline aos acontecirne
e por seus atos impulsivos. Ela tambem levanta a hip6tese de que, no curso de __
desenvolvimento, estes individuos teriam uma extensa experiencia com outras pes
significativas que desconsideram suas experiencias emocionais e insistem que os futu:
borderline manifestem uma "atitude positiva" apesar de seu sofrimento. Como resulta
os individuos (que ja estao fisiologicamente propensos a respostas emocionais des ~ -
porcionadas) recebem treinamento inadequado nas habilidades de regular suas emo<;-
ao mesmo tempo em que aprendem a assumir uma atitude depreciativa e punitiva -
com suas pr6prias emo<;6es.
Esta atitude depreciativa e punitiva e os ternores realistas do individuo de :
incapaz de controlar rea<;6es intensas bloqueiarn sua capacidade de tolerar ema<;-
fortes pelo tempo necessario de luto por perdas significativas. Assim, a rnedida _
perdas adicionais ocorrem, os individuos experimentarn tambem uma "sobrecarga -
priva<;6es". A combina<;ao de respostas emocionais intensas, habilidades inadequadas -
regula<;ao emocional, comportamento impulsivo e atitude depreciativa frente as pr6 _
emo<;6es,redunda em uma serie de crises inexoraveis e freqiientes ocasi6es em que
individuos SaDincapazes de competir efetivamente, apesar de seus melhores esfon; :
que leva os individuos a concluir que precisam depender dos outros em muitas si
<;6es.Entretanto, tendo aprendido que e necessario manter uma "atitude positiva",
saD incapazes de pedir ajuda de maneira assertiva, ou buscar ajuda revelando
carencias, 0 que tern como resultado a manuten<;ao de urna fachada de competencia.
mesmo tempo em que tentam obter, sutil e indiretamente, a ajuda de outros. Entreta:--
as fortes respostas emocionais e os atos impulsivos dificultam ser consistentemente
ao buscar a ajuda alheia.
Young (1983, 1987; Young & Swift, 1988) desenvolveu uma abordagem cogni' -
comportamental geral ao tratamento dos transtornos de personalidade, a qual denoIl'_
"terapia cognitiva focalizada no esquema". Esta abordagem difere do modelo padrao -
terapia cognitiva, ao postular que padr6es extrema mente estaveis e persistentes de
samento - os quais denomina "esquemas rnal-adaptativos precoces" - podem d
volver-se durante a infancia e redundar em padr6es de comportamento mal-adaptac.'
que refor<;am os esquemas. Estes esquemas SaDentao elaborados ao longo do desen··
virnento, ate a idade adulta. Ele ve cada urn dos transtornos de personalidade co_
sendo caracterizado por urn subconjunto dos 18 esquemas mal-adaptativos precoce _
identificou ate agora, e defende que se fa<;a destes esquemas em particular urn ~
principal da terapia.
Os esquemas mal-adaptativos precoces que Young ve como caracteristicos do ~
SaDapresentados na Tabela 9.3. Embora Young nao apresente urn modelo detalhado -
TBP, ele sup6e que estes esquemas mal-adaptativos precoces saD ativados por acon
 TABELA 9.3
lIemas Mal-Adaptativos Precoces", Caracteristicos de Transtorno Borderline, de Personalidade,
Segundo a Hip6tese de Young
a mal-adaptativo preeoee Possivel expressao
ono/perda "Eu fiearei sozinho para sempre. Nao havera ninguem para mim."
bilidade "Ninguem me amaria ou iria querer fiear eomigo, se me eo-
nheeesse realmente."
"Nao eonsigo lutar sozinho. Eu preciso de alguem para depen-
der."
"Preeiso subjugar minhas vontades aos desejos de outros ou
eles me abandonarao ou ataearao."
"As pessoas irao me magoar, ataear, tirar vantagem de mim.
Eu preciso me proteger."
, eiplina inadequada "Nao consigo me controlar ou me diseiplinar."
e perder 0 eontrole emocional "Eu preciso eontrolar minhas emo~6es, ou entao algo de terri-
vel ira aeonteeer."
_ Ipuni~ao "Eu sou uma pessoa ma. Eu mere~o ser punido."
-0 emocional "Nunea tern ninguem que satisfa~a minhas neeessidades, que
seja forte por mim, que se preoeupe eomigo."
.-\daptado de Schema-Focused Therapy for Personality Disorders, por J. Young. 1987, manuserito
. Adaptado com permissao do autor.

-as relevantes, diston;6es do pensamento, fortes respostas emocionais, redundando

- mportamentos problem<iticos. Poder-se-ia supor que 0 grande numero de esque-
- :nal-adaptativos precoces postulados para os borderline (os outros transtornos de
_ • lidade tern em media 2,5 esquemas mal-adaptativos precoces) responderiam pela
.=-..a variedade de sintomas experimentados pelos borderline e suas freqiientes crises.
:anto, Young nao apresenta uma descri<;ao detalhada de como os esquemas na
9.3 produzem 0 TBP.
,\5 tres perspectivas precedentes focalizam aspectos muito diferentes do TBP. Mil-
:9 1, 1987b) enfatiza 0 disturbio de identidade do individuo borderline, como desem-
do urn papel central no restante de seus problemas; Linehan (1981, 1987a,b)
a hip6tese de que urn defeito na regula<;ao das emo<;6ese tres "dialeticas" nas
·0 individuo vacila constituiram 0 nucleo do trans torno, e Young (1983, 1987; Young
-:ft, 1988) ve 0 transtorno como sendo baseado em suposi<;6es fortemente mantidas,
·-0 adquiridas no desenvolvimento precoce e desempenham urn importante papel
--' e toda a vida. Embora nossas concep<;6es tenham-se desenvolvido de maneira
dente (Pretzer, 1983; Freeman et al., 1990), 0 modelo do TBP a seguir incorpora
urn dos fatores anteriormente descritos em urn entendimento abrangente do TBP,
'amente baseado na visao de Beck da psicopatologia (Beck, 1976, Beck, Rush,
Emery, 1979).
_'a teoria de Beck, as suposi<;6es basicas do individuo desempenham urn papel
, influenciando a percep<;ao e a interpreta<;ao dos acontecimentos e configurando
o comportamento quanta as respostas emocionais. Tres suposi~6es basicas com
- cia san reveladas na terapia cognitiva com individuos borderlihe, e parecem de-
::-enharurn papel central no transtorno. Estas sao: "0 mundo e perigo so e maldoso",
::ou impotente e vulneravel", e "Eu sou intrinsecamente inaceitavel". No caso de
cia mantinha a forte convic<;aode que empregadores, terapeutas e mecanicos, entre
, eram universalmente autoritarios, manipuladores, controladores, injustos, e aa-
e hostis. Ela consistentemente percebia a si mesma como impotente diante
atos dispensados pelos outros e como sendo incapaz de ter urn desem .
•:.:.adono trabalho e na vida pessoal. Ela tambem mantinha a firme convio;ao 'e
tinha de "desempenhar", tanto profissional como socialmente, para ser aceita, mas -
ditava nao ser capaz de urn desempenho suficientemente born para ser aceita.
Obviamente, a cren<;ade urn individuo, de que 0 mundo em geral e perigoso -
que ele e relativamente impotente, tern importantes conseqiiencias que repercute
forma mais generalizada do que temores mais espedficos. Esta cren<;aleva direta
a conclusao de que sempre e perigoso relaxar a vigilancia, assumir riseos, revelar _
fraquezas, ficar "fora de controle", encontrar-se em uma situa<;ao de onde nao se _
escapar com facilidade, e assim por diante. Isto resulta em tensao cronica e ansie -,,-
vigilancia para sinais de perigo, reservas em relacionamentos interpessoais e descon:
com emo<;6esque sejam diflceis de controlar, entre outras coisas. A vigilancia do in
duo para sinais de perigo faz com que este perceba muitos sinais de perigo ap
tendendo assim a perpetuar a visao do mundo como urn lugar geralmente perigoso, _
como fornecendo apoio para temores espedficos adicionais. A tendencia a ser caut
evitar riscos e ser reservado e vigilante ao inves de simplesmente enfrentar os probl
a medida que van surgindo, ap6ia a cren<;ado individuo na necessidade deste corn:.:-
tamento e bloqueia-lhe 0 descobrimento de que uma abordagem mais confiante e .
poderia ser igualmente efetiva. Como resultado, as experiencias do individuo tend
apoiar a visao de que ele e relativamente importante e vulneravel, devendo conti:
sendo vigilante e defensivo.
Algumas pessoas que veem 0 mundo como urn lugar perigoso e mau acreditam _
podem confiar em suas pr6prias for<;ase habilidades para lidar com as amea<;as que
apresenta (ver a discussao do transtorno paran6ide de personalidade, no capitulo 6 '
volume). Entretanto, a cren<;a dos individuos borderline, de que san fracos e impote:-
bloqueia esta solu<;ao. Outros individuos que acreditam nao serem capazes de .-
efetivamente com as exigencias da vida cotidiana resolvem seu dilema tornan'
dependentes de alguem que veem como capaz de cuidar deles (e desenvolvem
padrao dependente). Entretanto, a cren<;a dos borderline, de que san intrinseca
inaceitaveis, bloqueia-lhes esta op<;ao, visto que esta cren<;a os leva a concluir q -
dependencia acarreta urn serio risco de rejei<;ao,abandono ou ataque, se esta inace' -
lidade intrfnseca for descoberta. Os individuos borderline defrontam-se com urn gra:
dilema: convencidos de que san relativamente impotentes em urn mundo hostil, ma
uma fonte de seguran<;a, eles san for<;adosa vacilar entre autonomia e dependencia, -
serem capazes de confiar em nenhuma delas.
Urn fator cognitivo que recebeu pouca aten<;ao das outras concep<;6es cogni
comportamentais deste transtorno agrava a situa<;ao dos borderline. Como Beck (1
Beck et al., 1979) demonstrou, os individuos muitas vezes experimentam erros de :-
samento, os quais ele denomina "distor<;6es cognitivas", que freqiientemente contrib'
para uma avalia<;aoirrealista das situa<;6es.Os individuos borderline podem experim
a plena gama de distor<;6es cognitivas, mas uma distor<;ao, a que Beck se refere c
"pensamento dicotomico", e particularmente comum e problematica. Pensamento .
tomico e a tendencia a avaliar as experiencias em termos de categorias mutua
excludentes (por exemplo, born ou mau, sucesso ou fracasso, confiavel ou engana .
ao inves de ver as experiencias como incidindo num continuum. 0 efeito deste pensa.::-
to "preto-ou-branco" consiste em impor interpreta<;6es extremas a acontecimento
normalmente cairiam na faixa intermediaria de urn continuum, visto que nao ha ca "-
rias intermediarias. Segundo a visao cognitiva, as avalia<;6es extremas das situa.=
levam a respostas emocionais e a<;6esextremas.
Alem disso, a visao dicotomica da experiencia pode facilmente resultar em des~
mentos abruptos de uma visao extrema a outra. Por exemplo, uma pessoa que
mostrou confiavel poderia ser vista como completamente confiavel ate a primeira v _
·-: ue aquem das expectativas. A pessoa, entao, subitamente pareceria completamente
edora de confian<;a,pois nao ha categorias para niveis intermediarios de confiabi-
- ~e. A ideia de que uma pessoa possa ser confiavel a maior parte do tempo seria
_ pativel com 0 pensamento dicotomico. Visto que 0 pensamento dicotomico pode
~uzir respostas emocionais e a<;6esextremas, bem como deslocamentos abruptos de
-umor extremo ao outro, ele poderia ser responsavel, numa extensao consideravel,
- libitas oscila<;6esde humor e mudan<;as dramatic as no comportamento, que cons-
urn dos marcos de TBP. Linehan (1987b) esta correto ao observar que a incapaci-
os borderline de exercer urn controle adaptativo sobre as respostas emocionais
s desempenha urn importante papel em suas dificuldades, mas parece nao haver
idade da hip6tese de uma base fisiol6gica para este problema.
_ combina<;ao de pensamento dicot6mico e suposi<;6es basicas dos borderline e
lliarmente potente. A maioria das pessoas reconhece que a vida cotidiana apresenta
~ariedade de riscos e amea<;as, mas e capaz de enfrenta-Ios com seus conhecimen-
::=... tretanto, 0 pensamento dicot6mico resulta em uma visao do mundo, ou como
_£ amente benigno, ou mortifero. De maneira similar, todas as pessoas tern suas
~- e dificiencias, e a maioria dos individuos consegue aceitar este fato em alguma
..: Entretanto, a categoriza<;ao dicot6mica que os borderline tern de si mesmos (bem
-os outros) como infaliveis ou entao completamente inaceitaveis leva-os a conclu-
que, caso tenham qualquer deficiencia, eles sao irrevogavelmente "nao OK". A
-0 de que eles sac intrinsecamente inaceitaveis leva-os rapidamente a conclusao
=> precisam esconder dos outros este fate, para serem aceitos. Infelizmente, isto
que os individuos precisam evitar a intimidade e a abertura por medo de serem
':>ertos".Quando ha 0 bloqueio diante da realiza<;ao de intimidade e seguran<;a, 0
ento dicotomico facilmente leva a conclusao, "Eu nunca consigo, 0 que eu quero
-;:;vale a pena". Alem disso, visto que a convic<;aodos borderline de que precis am
ignificativas deficiencias ou encarar rejei<;6esos bloqueia quanta a deixar que os
conhe<;am tais como sao, eles jamais conseguem descobrir que nao sao intrin-
- e inaceitaveis.
?=nsamento dicot6mico tambem cria e perpetua alguns dos conflitos dos border-
~ :::exemplo, a frustra<;ao (ou frustra<;ao antecipada) dos desejos de intimidade e
..: cia dos borderline com freqiiencia provoca intensa raiva, a qual os individuos
mo tao devastadora, que facilmente destruiria qualquer possibilidade de urn
_:amento intimo, caso fosse expressada. Entretato, a satisfa<;aodo desejo de intimi-
= ":'ependencia e vista como intoleravelmente perigo sa, pois, num mundo hostil, ser
te e ser impotente e vulneravel. Este intenso conflito quanta a dependencia e
pareceria, caso fosse possivel aos borderline assumir urn modo mais moderado
"Seria born ser diplomatico ao expressar minhas insatisfa<;6es, para que nao
maio res problemas", e "Depender de alguem abre-me a possibilidade de ser
":0 e desapontado, de modo que eu deveria ponderar de quem depender e 0
-onfiar". Conforme enfatizou Linehan (1987b), os individuos borderline com fre-
= -:acilam entre a busca de dependencia e a sua evita<;ao ativa, ao inves de serem
.e depender dos outros num grau moderado.
- _ orme enfatizou Millon (1981), 0 fator final que parece desempenhar urn impor-
-=-~ no TBP e urn senso de identidade fraco ou instavel. A confusao com respeito
o e prioridades dificulta, para estes individuos, urn trabalho consistente e
o a objetivos a longo prazo, especialmente em face a oscila<;6esemocionais
-. Isto redunda em ineficacia e urn baixo senso de auto-eficacia, 0 que, por sua
a uma falta de motiva<;ao e persistencia, resultando em urn sucesso ainda mais
'ante de adversidades. A falta de urn sentido claro de si mesmo dificulta para
os borderline decidir 0 que fazer em situa~6es ambiguas e resulta em uma baixa tole:-
a ambigiiidade. Ela tambem dificulta aos individuos desafiar sua cren~a de q ';0.

intrinsecamente inaceitaveis e a manuten~ao de urn claro senso de sua pr6pria ide::

de, quando envolvidos em relacionamentos com outros que expressam livremente _
opini6es e sentimentos.
As suposi~6es basic as, 0 pensamento dicot6mico e urn fraco senso de iden -
nao contribuem simplesmente, de maneira separada para criar 0 TBP, mas forma=-
sistema complexo. Este sistema inclui numerosos ciclos que tendem a se autope ~ .
rem e sac resistentes a modifica~ao pelas experiencias do individuo. Por exem;,
convic~ao de Joan, de que as pessoas em posi~ao de autoridade tinham inten~6es rr;=
sas, redundou em que ela se tornasse vigilante para sinais de mau tratamento.
conseqiiencia, ela observou que podia citar muitos indicios, situa~6es de trata=
injusto, e assim por diante, que pareciam confirmar sua visao de que as pessOCE
posi~6es de autoridade eram basicamente manipuladoras e cotroladoras. Sua vi a
patr6es como pessoas malvadas foi urn dos fatores que contribuiram para a sua p
tina~ao na procura de urn emprego. Entretanto, ela via a procrastina~ao em si co
indicio a mais de que ela era incapaz de desempenhar adequadamente em urn em;
o que, por sua vez, exacerbava a procrastina~ao. Nao s6 as suposi~6es-chave dos :..
duos borderline sao firmemente mantidas, como tambem estes ciclos auto-refon;:a-
resultam em urn sistema que po de ser muito resistente a mudan~a, a menos que -
uma abordagem estrategica.

As conceitualiza~6es apresentadas por Millon (1981, 1987b), Linehan (1981, -=-.

b) e Young (1983, 1987; Young & Swift, 1988) sugerem, respectivamente, que a in
~ao deveria focalizar 0 estabelecimento de urn senso de identidade mais claro, a m
das habilidades de controlar as emo~6es, ou a modifica~ao de cren~as e suposi~6es
adaptativas. Cad a uma das tres abordagens defendidas pelos outros autores seria
pativel com 0 modelo. Entretanto, a conceitualiza~ao do TBP apresentada neste ca; -
sugere que nenhuma destas tres interven~6es deveria constituir 0 foco inicial da te:
Argumenta-se que 0 pensamento dicot6mico desempenha um papel importan
rea~6es extremas e oscila~6es subitas de humor do TBP, amplifica 0 impacto das :
~6es disfuncionais do individuo e contribui para muitos dos dilemas por ele enfre
Caso fosse possivel reduzir ou eliminar 0 pensamento dicot6mico na fase ini
tcrapia, isto deveria reduzir a intensidade dos sintomas do cliente, simplificar a tar -
modificar suas suposi~6es subjacentes e facilitar a tarefa de ajuda-lo a encontrar r
~6es satisfat6rias para os dilemas com que se defronta. Vma vez que 0 pens
dicot6mico tenha sido abordado, as interven~6es defendidas por Millon, Linehan e
deveriam ser mais faceis de implementar.
o terapeuta, entre tanto, nao pode simplesmente atacar 0 pensamento dicoto
na primeira sessao. Para lidar efetivamente com ele, e necessario estabelecer uma r -
terapeutica cooperativa e urn suficiente entendimento compartilhado dos proble
cliente, de modo que trabalhar no sentido de desafiar 0 pensamento dicotomico
sentido" para ele. Esta nao e uma tare fa facil, pois a visao de mundo do bor':
complica em muito 0 processo de estabelecer urn relacionamento terapeutico e ad
posi~ao do "empirismo cooperativo", caracteristica de terapia cognitiva. Afinal, 0 -
peuta faz parte do mundo que 0 borderline ve como perigoso e mau; portanto, sir:;:::
mente confiar no terapeuta e visto como potencialmente muito perigoso. Alem .
;--(0 entre 0 desejo do borderline de ajuda e aceita<;ao,e seu medo da vulnerabilidade
_ - ao, resulta em uma forte ambivalencia que nao e facil de superar, quanta a
-=_ ar na terapia. Embora as interven<;6es destinadas a reduzir ou eliminar 0 pensa-
dicotOmico possam ser bastante eficazes, e necessario investir consideraveis esfor-
- estabelecimento da confian<;ae de urn relacionamento cooperativo antes de traba-
ill 0 pens amen to dicot6mico. Felizmente, 0 tempo investido no relacionamento
_.:. tico nao e em vao, pois se for possivel estabelecer uma boa rela<;aoterapeutica,
=- si ja desafia as suposi<;6es dos borderline com respeito aos perigos apresentados
utros e a sua inaceitabilidade intrinseca.

0 __ rela<;aoentre terapeuta e cliente desempenha urn papel muito mais importante

__ia com clientes borderline do que usualmente e 0 caso em terapia cognitiva.
- dos problemas dos clientes borderline envolvem rela<;6esinterpessoais e sao de-
- 'dos na rela<;aodo cliente com 0 terapeuta, da mesma forma que fora da sessao
. ia. Embora isto complique em muito a terapia, tambem oferece ao terapeuta a
'dade de observar os problemas interpessoais a medida que ocorrem, ao inves de
-5e primariamente na descri<;aoque 0 cliente oferece de seus problemas, bem como
::.::e de usar a rela<;aopara desafiar as preconcep<;6es do cliente quanta aos outros e
ver urn comportamento interpessoal mais adaptativo.
estabelecimento de uma rela<;aoterapeutica cooperativa e urn processo complexo
:...:entes borderline. A coopera<;ao requer algum grau de confian<;a e intimidade;
-_0, confian<;a e intimidade parecem ser, de inicio, intoleravelmente perigosas a
" os individuos borderline. Abordagens psicoterapicas estrategicas, focalizadas no
:il, tais como a terapia cognitiva e outras terapias cognitivo-comportamentais,

que terapeuta e cliente concordem quanto a objetivos espedficos e mantenham

consistente de sessao para sessao. Contudo, os problemas do individuo border-
_ a falta de uma identidade clara e estavel incluem confusao relativa a objetivos
ades, de modo que estes tendem a flutuar de uma semana para outra. as
cognitivo-comportamentais geralmente estao acostumados a estabelecer rela-
tos preferencialmente diretos, a semelhan<;a de negacios, com seus clientes, os
::-::l.imizam a "transferencia" e outras complica<;6es interpessoais. as individuos
, entretanto, sac notarios por suas intensas rea<;6esemocionais dentro da sessao
__:a e tend em a reagir intensamente ao terapeuta, apesar de sua abordagem direta
- as terapeutas cognitivos esperam ajudar seus pacientes a se modificarem
_ eficientemente, mas os individuos borderline muitas vezes temem e resistem a
bruscas e tipicamente necessitam de mais de 15 ou 20 sess6es de terapia. as
que tentam trabalhar com individuos borderline sem levar em conta estas
- ..sticas correm 0 risco de oferecer urn tratamento ineficaz, com os clientes termi-
::."erapia prematuramente, ou precipitando uma seria crise (May, 1985; Rush &
- ).
vez que 0 borderline tenha descoberto, mediante penosas experiencias, que
rnuito perigoso confiar em outras pessoas, e percebe que a rela<;ao terapeu a-
=' urna rela<;aona qual por vezes estara muito vulneravel, raramente e produti\ 0
belecer a confian<;aatraves de persuasao, argumenta<;ao, ou apontando para as
. a borderline nao e tolo a ponto de confiar nos outros simples mente porque
eles dizem que se po de confiar neles ou porque tern diplomas. A confian<;a e
eficazmente estabelecida mediante 0 reconhecimento e a aceita<;ao expllcitos da d'
dade do cliente de confiar no terapeuta (uma vez que isto se tome evidente), tena
entao 0 cuidado de ter urn comportamento coerente e confiavel. E importante
quantidade maior que usual de cuidados em comunicar-se com clareza, de mCh'
assertiva e honesta com 0 cliente, evitar mal-entendidos, manter a congruencia e::;
afirma<;oesverbais e indicios nao-verbais, e cumprir acordos. Com 0 tempo, esta a
gem fomecera as evidencias nas quais podera basear-se a confian<;a. E importante -
pressionar 0 cliente no sentido de assumir riseos na terapia, ate que tenha-se estabel
urn suficiente myel de confian<;a, e deixar claro que 0 cliente tern a op<;aode nao --
sobre t6picos sensiveis ate que se sinta pronto para faze-lo. (Para uma discussao -
detalhada destas questoes, ver a se<;aosobre 0 estabelecimento da coopera<;ao co-
clientes paran6ides, no capitulo 6 deste volume.)
Crises, telefonemas de emergencia e pedidos de arranjos especiais sao co
durante as fases inciais da terapia com muitos clientes borderline. Tradicionalmente,
comportamento foi visto como urn "teste" da confiabilidade e cuidado do tera
Embora nao haja evidencias de que as crises no inicio da terapia sejam intencionalrr:
encenadas como testes ao terapeuta, elas muitas vezes funcionam como tal. Afinal,
pode urn cliente cHico determinar se urn terapeuta realmente agira como diz, a na
observando 0 comportamento do terapeuta? E importante que 0 terapeuta lide efe.:-
mente com telefonemas de emergencia e pedidos de tratamento especial, caso queira
o cliente permane<;a em tratamento. Isto nao significa que seja necessario que 0 tera
concorde com os pedidos do cliente ou encoraje telefonemas a meia-noite. E impo -
que 0 terapeuta considere ate onde se dispoe a ir em respota ao cliente, e que esta -
limites claros e consistentes.
Se 0 terapeuta nao for responsivo, 0 cliente tendera a ficar com raiva ou te
abruptamente a terapia. Se 0 terapeuta for inconsistente no estabelecimento de li
o cliente precisara testar repetidamente 0 terapeuta para averiguar que limite:::
estes. Se 0 terapeuta falhar em estabelecer limites aceitaveis e come<;ar a se re
com as demandas do cliente, esse ressentimento tendera a interferir na terapia. E::..:..;
tanto, se 0 terapeuta for capaz de estabelecer limites e ser responsivo para 0 :
dentro destes limites claros, a maioria dos clientes borderline consegue adaptar:
estes limites. 0 que freqiientemente funciona bem e 0 estabelecimento de uma
de manter breves as sessoes telefonicas de emergencia e limita-las a interven<;~
crise, oferecendo a seguir urn horario para uma sessao com a maior brevidade po_
como alternativa aos telefonemas prolongados. Geralmente, tambem e aconse:"·
que 0 terapeuta nao fa<;aarranjos especiais que nao esteja disposto a estender a 0 -
clientes na me sma situa<;ao. Os terapeutas repetidamente descobrem que as exce<;-
suas praticas padrao com freqiiencia mostram-se contraproducentes, a menos ql:::
jam bem pensadas, e que os arranjos especiais freqiientemente san seguidos de p
de tratamento especial adicional.
Muitas vezes, 0 desconforto de urn individuo borderline com a intimidade e
se a alguns aspectos do contexto terapeutico; quando isto ocorre, aspectos su -::
intera<;ao interpessoal entre terapeuta e cliente podem evocar intensa ansieda -;.
cliente. Coisas como urn simples aperto de mao, contato visual direto, mudan,-::
postura do terapeuta ou auto-revela<;ao da parte do terapeuta, por vezes pod -
bastante incomodas para os borderline. Podera ser util evitar 0 contato fisico, a farn-
dade ou a auto-revela<;ao do terapeuta no inicio da terapia, para evitar que se ex
tolerancia do cliente para com a intimidade. Entretanto, e dificil para 0 terapeuta ; __
que a<;oespoderao ser incomodas para 0 cliente, podendo ser mais produtivo s' =
 ficar atento para os sinais de desconforto da parte deste e responder com sensibi-
- 'e quando tal desconforto surgir.
Pode ser de particular valor envolver explicitamente os clientes no processo de
- niveis desconfortaveis de intimidade. Se 0 terapeuta solicitar retroalimenta<;ao ao
e deixar claro que considerara com seriedade quaisquer sugest6es para tornar a
-:ia mais confortavel, isto dara ao cliente algum controle da intimidade durante a
~ . Uma vez que os clientes percebam que tem algum controle sobre 0 arranjo do
·to, os assuntos discutidos, e assim por diante, este controle em si torna menos
~dora a intimidade da rela<;ao terapeutica, pois fica claro que a intimidade nao e
'vel nem esta alem do controle dos clientes.
o fenomeno da "transferencia", a resposta do cliente ao terapeuta com base em
~encias de relacionamentos anteriores, recebeu consideravel aten<;ao dos autores
amicos, mas raramente e discutido a partir de uma perspectiva comportamental
·tivo-comportamental. As rea<;6es emocionais ao terapeuta geralmente nao tem
-:-a. el de destaque na terapia cognitiva ou em outras terapias cognitivo-comporta-
-; , mas tend em a ter importancia na terapia cognitiva dos clientes com TBP. Isto
erar problemas para os terapeutas que nao estejam acostumados a tratar de
_:as fortes e emotivas nao provocadas de seus clientes.
_ rea<;6esde "transferencia" podem ser facilmente entendidas em termos cogniti-
os valermos da hip6tese de que 0 cliente esta respondendo com base em cren<;as
tativas generalizadas, ao inves de responder ao terapeuta como um individuo.
situa<;ao interpessoal ambigua, tal como a psicoterapia psicanalitica, muitas das
=:as do individuo sac baseadas em suas cren<;asou expectativas, pois 0 comporta-
o terapeuta e dificil de interpretar. Uma abordagem terapeutica ativa e diretiva
a usada na terapia cognitiva evita em muito esta situa<;ao,po is 0 terapeuta assume
=-=. el direto e sem ambiguidades. Entretanto, isto nao elimina completamente estas
:-espostas emocionais, particularmente com clientes como os borderline, que tem
onvic<;oes acerca da natureza humana e mantem-se vigilantes para qualquer
-:·0 de que suas esperan<;as ou temores possam ser percebidos.
_or exemplo, Joan mantinha uma forte convic<;aode que as pessoas em posi<;ao de
=.S.adeeram maldosas, manipuladoras e controladoras. Isto baseava-se prilnaria-
- :1as intera<;6es com seus pais e havia sido apoiado, ao longo dos anos, por muitas
. cias em intera<;6es com professores e patr6es. Conforme notamos anteriormente,
-= a uma longa hist6ria de ressentir-se com horarios, regras e tratamento pelos
res. Ela chegava a ter explosoes de raiva, confrontos diretos com seu superior,
':0 demissao ou sendo despedida.
"'"'-.esar dos esfor<;osdo terapeuta no sentido de desenvolver tarefas de casa coope-
ente e de explicar a base racional das disposi<;oes referentes ao pagamento de
-:ios e cancelamento de sess6es, Joan precipitou-se em concluir que 0 terapeuta a
~ -entando controlar ou l1,anipular. Entretanto, ela nao expressa 0 ressentimento
tia como resultado de sua percep<;ao erronea do terapeuta. Ficou claro que sua
:- deria ter rapidamente crescido a ponto de ser expressada de maneira explosiva.
= ado, isto havia redundado no termino de uma terapia que estava sendo produti\ a.
ando ocorrem fortes rea<;6esemocionais, e essencial tratar delas pronta e diretamen-
'ramente desenvolvendo um claro entendimento do que 0 cliente esta pensando e
I e a seguir esclarecendo as concep<;6es erroneas e os mal-entendidos direta e
ente. E particularmente importante que 0 terapeuta deixe claro, em pala ras e
",:ue0 cliente nao sera explorado nem rejeitado pelo terapeuta por causa de suas rea<;6es.
-erapeuta de Joan teve amplo sucesso em evitar confronta<;oes explosivas, fican 0
:ara indicios nao-verbais de raiva e ressentimento, tais como punhos cerra '0=,
rubor facial ou uma atitude desafiadora referente a nao-adesao. Poi possivel desar:::::
situa<;ao perguntando sobre sentimentos de raiva e ressentimentos, encorajando J
expressar suas rea<;6es a tarefa ou disposi<;ao em questao, e deixando claro que e'e -
estava tentando manipula-la. Entretanto, a raiva de Joan podia surgir com bas
rapidez, nao estando 0 terapeuta sempre suficientemente atento para evitar as exp --
Ele conseguiu fazer com que as explos6es fossem breves e evitar que rompe -
terapia, cuidando para nao se defender nem revidar. Ao inves disso, empenhou- __
tolerar a intensa expressao de raiva da parte de Joan, tentando compreender as
<;6eserroneas que evocavam a raiva e clarificando suas verdadeiras inten<;6es e :::
mentos. 0 terapeuta reconhecia abertamente seus erros nas ocasi6es em que havia -
do com a coopera<;ao e considera<;ao.
Esta abordagem nao s6 impediu que a raiva inadequada de Joan rompesse a t -
como tambem, com 0 tempo, forneceu experiencias que contradiziam suas preconc
sobre figuras de autoridade e forneciam muitos exemplos da vida real para utilizZ:
trabalho de ajudar Joan e lidar com a raiva de maneira mais adaptada.
Devido a forte antecipa<;ao de rejei<;ao,os clientes borderline tendem a experiIr.
intensas rea<;6es emocionais e crises potenciais quando ocorrem rupturas na te::=
particularmente se for necessario terminal' a terapia antes de 0 tratamento estar co:--
do. E importante que 0 terapeuta inicie a discussao das expectativas, temores e sen'
tos do cliente com grande antecedencia em rela<;aoao rompimento da terapia e re
a esta discussao em varias ocasi6es, mesmo que 0 cliente inicialmente insista _ -
termino nao representa uma preocupa<;ao importante. A experiencia clinica sugere _
freqiientemente e aconselhavel conceder pelo menos tres meses a este processo. Q -
se termina a terapia porque os objetivos do cliente foram atingidos, com freqiier.-
recomendavel reduzir 0 tratamento de forma gradual, passando de encontros se
para sess6es quinzenais e depois mensais.
Os terapeutas que trabalham com clientes borderline podem descobrir que, de
pos em tempos, as intera<;6es com os clientes evocam fortes rea<;6es emocionai :-
mesmos. Estas podem va rial' desde sentimentos empciticos de depressao ate . -
raiva, medo, desesperan<;a ou atra<;ao. E importamte que os terapeutas tenham co -
cia destas rea<;6ese as examinem criticamente, de modo a nao desviar indevidame:---
suas respostas. Particularmente, muitos terapeutas constatam que ficam muito zan
com seus clientes borderline quando estes se envolvem em urn comportamento apa:-~
mente manipulador, nao cooperam com as tarefas de casa ou nao respondem as ==-
ven<;6es que 0 terapeuta julga que deveriam ser eficazes. Nestas ocasi6es, po de
consideravel valia para os terapeutas atentar para seus pensamentos automaticos (
completando 0 Registro de Pensamentos Automaticos). Nao e incomum os tera
descobrirem que estao atribuindo intera<;6es maldosas aos clientes ou achando que
"nao querem melhorar". Quando os terapeutas sao capazes de recuar e compree:;
melhor 0 ponto de vista dos clientes, estas intera<;6es problematicas e frustrantes p -
tornar-se bem menos perturbadoras.
Por exemplo, depois de varias semanas tentando persuadir Joan a executar
minada tarefa de casa, 0 terapeuta viu-se pensando "se ela nao quer mudar, por _
deveria eu me importar?", e sentindo-se cada vez mais frustrado. Entretanto, depo~
refletir sobre 0 que a tare fa significava para Joan, ele percebeu que a execu<;aoda
levaria a outras tarefas das quais Joan tinha muito medo. Ele tambem percebeu q.....::
tendencia de Joan a rebelar-se indiretamente contra figuras de autoridade, que via
sendo controladoras, estava sendo manifestada, defrontando-a com urn grande dil
Ela temia que ele pudesse irritar-se com sua nao-adesao, mas achava-se incapaz
cooperar devido a sua intensa raiva e evita<;ao. Ela tambem temia que, se obje"
 - ente a tarefa, isto irritaria 0 terapeuta. Ao inves do "ela nao qUl~rmudar", 0
__uta percebeu que ela temia cooperar com a tarefa, mas tambem temia levantar
. je<;6esdiretamente.
Sempre que um terapeuta estiver tendo dificuldades em compreender suas respos-
:un cliente ou nao tiver certeza quanta ao modo de lidar com uma situa<;ao
Mica, e importante procurar consultoria com um colega que nao esteja envolvido.
- nge de constituirem um impedimento, os sentimentos intensos podem ser bas-
:1eis, se 0 terapeuta for capaz de compreende-Ios. As respostas emocionais nao
ao acaso. Se 0 terapeuta experimenta uma resposta particularmente forte em
: a um cliente, isto provavelmente da-se em resposta a algum aspecto do compor-
do cliente, podendo fornecer valiosas informa<;6es se puder ser compreendido.
== incomum que 0 terapeuta responda emocionalmente a um padrao de comporta-
o cliente bem antes que este padrao tenha sido reconhecido intelectualmente. A
ta<;ao correta de respostas emocionais pode acelerar 0 reconhecimento destes
- ,Entretanto, deve-se exercitar 0 juizo crltico na decisao de expressar ou nao estas
ernocionais. A auto-revela<;ao do terapeuta aumenta 0 nivel de intimidade, po-
ser amea<;adora para 0 cliente; por outro lado, a nega<;ao de uma resposta emo-
- . ivel para 0 cliente a partir de indicios nao-verbais pode diminuir a confian<;ae
o medo.
:=: aconselhavel que 0 terapeuta se empenhe em uma abordagem calma e metodica
~o da terapia, e que resista a tendencia a responder a cada novo sintoma ou crise
:: uma emergencia. Muitos destes sintomas e crises se revelarao como problemas
~os, que desaparecem tao rapidamente como surgiram, particularmente se 0
_~ta os recepcionar com calma. Para os problemas que de fato se tornam foco da
- e importante avaliar a situa<;ao detalhadamente, antes de intervir, ao inves de
- amente tentar interven<;6es "padrao", que podem ser despropositadas. Particu-
, se 0 cliente borderline come<;ara manifestar extrema agita<;ao,sinais de distur-
-- _ensamento ou outras indica<;6es de psicose reativa breve, uma resposta calma
'. da do terapeuta podera ser suficiente para acalma-lo e afastar 0 episodio psicotico.
-=- nao seja possivel prevenir 0 desenvolvimento da psicose, isto nao precise:.ser
- como uma tragedia. Embora uma hospitaliza<;ao breve possa ser necessaria e a
-. -0 psicotropica possa ser util, estas rea<;6espsicoticas raramente produzem efei-
douros, desde que 0 cliente e terapeuta nao decidam ser isto um sinal de
" e desistam da terapia. Embora os sintomas manifestados durante uma psicose
reve possam lembrar a esquizofrenia, uma dura<;ao minima de seis meses e
-:a para 0 diagnostico de esquizofrenia. Uma psicose reativa breve freqiientemen-
- apenas alguns dias (APA, 1987).

'onando as intervenroes iniciais

:DIpla gama de sintomas e problemas apresentados pelos clientes borderline cons-
o roblema ao se decidir os alvos iniciais de interven<;aona terapia, particularmente
~ confusao com respeito a objetivos e prioridades e um sintoma do transtorno.
- 0 processo de decisao acerca das prioridades da terapia deva ser cooperativo, 0
precisara defender um foco inicial que tanto permita algum progresso, quanta
-- uma boa base para as interven<;6es iniciais. Um foco inicial em objetivos compor-
- concretos pode ser muito util para minimizar os problemas causados pelas
-:= 'es do borderline com a intimidade e a confian<;a.Para a maioria dos indi iduo
trabalhar com problemas que exijam pouca introspec<;ao e que focalizem 0
ento ao inves de sentimentos e pensamentos e menos amea<;ador do -e
focalizar diretamente a relal;aOterapeutica ou problemas pessoais profundos. Isto of
a oportunidade de construir gradualmente a confianl;a do cliente e au men tar sua
rancia a intimidade, fazendo, ao mesmo tempo, progressos demonstraveis rumo -
objetivos, aumentando com isto a motival;ao a persistir em terapia.
Ao trabalhar com urn cliente borderline, existe urn conflito entre responder as __
cupal;oes imediatas do cliente e manter uma abordagem estrah~gica focal. As preo :
l;oes e problemas do cliente tendem a mudar de uma semana para outra, mas se
sessao tratar de urn tema diferente, muito pouco se conseguira realizar. Por outro '-
se 0 terapeuta insistir em urn conjunto fixo de objetivos e prioridades, corre 0 ri
parecer nao estar respondendo ou estar afastando 0 cliente, ou envolvendo-se numa
de poder quanta a agenda. E particularmente importante manter uma abordagem -
perativa, mesmo que isto signifique revisar periodicamente os objetivos e priorida
ser mais flexivel do que 0 usual. Podera ser possivel manter um foco consisten
terapia simples mente discutindo os pros e contras de manter urn foco constante
concordando em reservar uma parte da sessao para temas atuais e entao passando ?
os objetivos permanentes.
Entretanto, com alguns clientes e necessario focalizar uma crise imediata dife
a cada semana e manter a continuidade abordando as questoes subjacentes a
imediata. Por exemplo, quando Joan insistiu em por de lado 0 trabalho destina
reduzir a procrastinal;aO para focalizar 0 conflito com seu conselheiro vocacional 0_
maus tratos pelo mecanico, ficou claro que a sua percepl;ao das figuras de autori '-
como hostis e de si mesma como impotente era um tema importante nas tres situa -
Conseqiientemente, foi possivel manter urn foco consistente e ao mesmo tempo re :-
der a esta serie de problemas diferentes, porem relacionados, abordando esta qu
subjacente e ao mesmo tempo trabalhando em cada problema especifico.
Ao trabalhar com clientes borderline, e particularmente importante manter'
abordagem cooperativa e estrategica, baseada mais no descobrimento guiado do que
preconcepl;oes teoricas. Em vista da abundancia de tecnicas especificas da terapia c -
tiva para problemas especificos, e facil escorregar para uma abordagem de "Ii r
receitas", na qual 0 terapeuta comel;a pensando em termos de parear as tecnicas co::-
problemas, ao inves de bas ear as intervenl;oes em uma concepl;ao individualiza -
cliente. Embora esta abordagem possa funcionar adequadamente em muitas situa -
ela pode levar a problemas significativos quando se trabalha com urn cliente ":--
padrao". Os clientes borderline com freqiiencia tern cognil;oes idiossincraticas subjac
a problemas aparentemente corriqueiros, e as intervenl;oes baseadas nas preconce _-
do terapeuta podem facilmente errar 0 alvo. Quando 0 terapeuta adota uma aborda_
de descobrimento guiado ao inves do "livro de receitas", terapeuta e cliente cons
mente obtem novos dados. Isto alerta 0 terapeuta para quaisquer padroes inusuais :
detras de sintomas aparentemente comuns e fornece as informal;oes necessarias ?
selecionar os problemas-chave para a intervenl;ao.

Os clientes borderline muitas vezes san bastante sensiveis a questoes de con

Numa terapia ativa e diretiva, e bastante facil que terapeuta e cliente fiquem apri .
dos em uma luta de poder quanta ao planejamento da agenda ou das tarefas de
Entretanto, e dificil que 0 cliente monte uma cena de luta de poder se 0 terapeuta _
recusar a participar dela ativamente. Se 0 terapeuta aderir ao modelo cooperativo suo
cente a terapia cognitiva e permitir que 0 cliente participe do desenvolvimento -
 e da atribui<;ao de tarefas de casa, responde a pedidos e tem 0 cuidado de
.. ar com 0 cliente, entao as lutas de poder serao menos provaveis. E importante que
~euta evite a rigidez de insistir na utiliza<;ao de tarefas "padrao". Nao existe
em um formato particular de monitorar e desafiar pensamentos, aprender a
=>-, e assim por diante, e os clientes em geral cooperam muito mais se tiverem um
ativo no ajustamento das tecnicas padrao as suas pr6prias necessidades e preferencias.
ando ocorrem problemas de nao-adesao, raramente e produtivo que 0 terapeuta
um papel autoritario e simplesmente insista que 0 cliente realize as tarefas.
__entemente e muito mais produtivo reconhecer explicitamente que os clientes tem
-er de recusar-se a fazer 0 que quer que seja, mas a seguir explorar com 0 cliente os
_ contras de optar por realizar as tarefas versus nao faze-las. Se a base racional por
-- da tarefa estiver clara e os clientes reconhecerem que estao optando por realiza-
- :nves de serem for<;ados a faze-las, entao ha muito menos chances de problemas
:: nao-adesao. Caso a nao-adesao persista, a explora<;ao dos pensamentos dos clien-
- - momentos em que decidem nao fazer as tarefas deveria ser util na identifica<;ao
s adicionais que precisam ser abordados.
medo de mudan<;as e um fator que muitas vezes contribui com problemas de
-- .esao, podendo tambem produzir um aumento do sofrimento durante a terapia ou
- 0 termino prematuro. Dada a visao de mundo dos borderline, nao supreende que
a mudan<;a. Quando se encontram em uma situa<;ao de perigo (ou uma que
omo perigosa), as pessoas tendem a calcar-se firmemente em suas respostas de
ento "testadas e verdadeiras", porque pelo menos elas funcionam 0 suficiente
_ evando, sao conhecidas, e os resultados sac previsiveis. A tentativa de uma nova
:a envolve dar um passo para 0 desconhecido, aceitar 0 risco do fracasso e tolerar
:ezas quanta aos resultados. As respostas usuais de enfrentamento dos clientes
"-r:e podem ser bastante insatisfatorias, mas eles pod em achar bem menos assusta-
--:lter um comportamento disfuncional do que ten tar respostas novas e nao testadas.
medo de mudar do cliente borderline pode ser reduzido em alguma extensao
a ordado abertamente quando ele se manifesta, e examinando-se os riseos envol-
tentar respostas novas. Entretanto, geralmente e necessario ter 0 cuidado de
::::modifica<;6esem uma serie de peqiienas etapas, e de nao pressionar por mudan-
~ demasiada rapidez. Os terapeutas muitas vezes experimentam um desejo de
-- para valer", quando vislumbram uma oportunidade de fazer uma interven<;ao
:::caque poderia produzir uma ~ubita mudan<;a. Com clientes borderline, geralmen-
or errar par excesso de zelo. E muito facil trabalhar com um cliente que percebe
,as graduais e anseia por continuar, do que com um cliente assustado com
:as subitas e que reluta em continuar a terapia. Os clientes podem ser guias
- - para determinar 0 ritmo da terapia, se 0 terapeuta solicitar sua retroalimenta<;ao
3. en<;aoa sinais de aumento do sofrimento ou relutancia.

medo da mudan<;a pode ser intensificado pelo fato de 0 cliente supor que a
.erminara assim que os problemas forem superados e pelo temor de um abando-
_ pto pelo terapeuta. Quando tais temores estao presentes, e importante deixar
cliente que a terapia nao sera terminada bruscamente porque ele melhorou, mas
:ermino da terapia sera uma decisao conjunta.

_~icamente, 0 pensamento dicotomico e um componente tao difundido no fu ci

cognitivo dos individuos borderline, que lhes e dificil conceber um pensam
em termos de dimens6es continuas ao inves de categorias discretas. Para trab
efetivamente no sentido de reduzir 0 pensamento dicotomico, e primeiramente nee
rio demonstrar aos clientes que eles se envolvem em um pensamento dicotomi
convence-Ios de que e de seu interesse modificar tal pensamento. Alguns clientes bo -
line, tais como Joan, percebem que "Veem tudo em preto e branco", ao passo que 0 _
veem "tons cinza", mas muitos outros destes clientes precisam ser ajudados a reco
este padrao apontando exemplos de pensamentos dicotOmicos a medida que ocone=-
necessario, entao, ajudar os clientes a considerar, se pensar em termos de continuum _
mais realista e adaptativo do que 0 pensamento dicotomico. Isto pode ser feito esco :.
do-se uma dimensao relevante, como confiabilidade, e pedindo aos clientes que fo_
<;amdefini<;6es operacionais suficientemente claras para os dois extremos, de modo '":.
seja possivel categorizar claramente as pessoas, caso as categorias sejam validas
possivel, entao, pedir aos clientes que classifiquem os individuos que conhecem ~
termos das duas categorias, e testar se uma visao dicotomica tem base na realidade
nao. Por exemplo:

TERAPEUTA: Pelo que voce esta dizendo, parece que voce ve a confian<;a como
questao de tudo ou nada. Ou e seguro confiar em alguem plena mente, ou --
segura confiar em absoluto.
CLIENTE: Claro, assim e que e.
TERAPEUTA: Bem, como uma das situa<;6es que real mente incomodam voce e qua:::-
alguem em quem voce confia a decepciona, talvez devessemos dar uma 0 ::-
mais de perto nisto. Em seu entender, quais sac as caracterlsticas de alguem r
mente, verdadeiramente confiavel? Um modo de pensar isto seria imaginar _
viesse um marciano que nada soubesse sobre os humanos e desejasse saber
quem poderia confiar. 0 que ele pracuraria?
CLIENTE: Eles cumprem 0 que dizem.
TERAPEUTA: Todo 0 tempo?
CLIENTE: E.
TERAPEUTA: Alguma coisa mais?
CLIENTE: Hmmm ... Eles nunca mentem, nao deixanl que as coisas interfiram no _
dizem, e nao te decepcionam ou magoam.
TERAPEUTA: Isto cobre tudo, ou e necessario algo mais para que alguem seja realm
confiavel?
CLIENTE: Acho que e isto.
TERAPEUTA: 0 que seria uma boa denomina<;ao para as pessoas que nao sac confia\'
CLIENTE: "Trai<;oeiras", eu acho.
TERAPEUTA: E quais seriam as caracteristicas de uma pessoa verdadeiramente trai<;oei:
CLIENTE: Ela nao cumpre 0 que diz.
TERAPEUTA: E quanta a mentir?
CLIENTE:Ela mente e engana 0 tempo todo, e tenta tirar vantagem quando tem uma cha:::-
TERAPEUTA: Voce disse que as pessoas confiaveis nao deixam nada interferir
fazerem 0 que dizem. Como e que isto se aplica as pessoas trai<;oeiras?
CLIENTE:Quando elas tentam te magoar, inventam todo tipo de desculpas pelo que acont
TERAPEUTA: Isto cobre as pessoas trai<;oeiras?
CLIENTE: Acho que sim ... Espere, tem mais uma coisa. Elas te dao esperan<;as e entia -
decepcionam. Isto realmente me enfurece.
TERAPEUTA: Muito bem, entao vejamos como esta maneira de ver a confiabilida--
funciona. Vamos come<;ar pel a sua cunhada, ja que eu sei um pouco a respeito ci -
Ela seria confiavel ou trai<;oeira?
=.1ENTE: Oh, eu posso corniar nela.
PEUTA: Mas vamos olhar para os criterios. 0 primeiro era que as pessoas cornia-
veis sempre cumprem 0 que dizem que farao. Sera que estou bem lembrado, que
na semana passada voce estava furiosa porque ela nao telefonou, quando disse que iria?
=-rENTE: E, mas depois ela pediu desculpas.
- PEUTA: Mas agora ela ja nao se qualifica como corniave1, Isto significa que ela e
trai<;oeira? Ela mente e engana 0 tempo todo?
_.:.ENTE: Nao, ela e bastante corniave1,
PEUTA: Entao ela nao e absolutamente corniavel, segundo os seus padroes, nem
completamente trai<;oeira. 0 que the parece isto?
=..:ENTE: Que nao e "branco ou preto"?
~PEUT A: Bem, vamos examinar isto. Imagine uma escala de avalia<;ao onde 10 e
absolutamente, completamente corniavel, e 0 e completamente trai<;oeiro. Qual seria
a avalia<;ao de sua cunhada.
=-=:ENTE:Por volta de 8, eu acho. Ela e muito ocupada e esquece das coisas.
- PEUTA: Qual seria a avalia<;ao de sua mae?

Esta abordagem evita muito da resistencia encontrada se 0 terapeuta simplesmente

sse convencer a cliente de que as coisas nao sac realmente "preto ou branco". Visto
...?- e improvavel que todos os conhecidos dos clientes realmente caiam nos extremos de

quer continuum, usualmente e facil demonstrar que uma visao continua e mais
, ta, tendo assim significativas vantagens no trato com pessoas e situa<;oes. Com um
-co de pratica, os clientes borderline podem adquirir bastante habilidade para desafiar
_ pr6prio pensamento dicotomico, que gradualmente declina. Entretanto, podera ser
sario que 0 terapeuta use esta abordagem com varios conceitos, antes que os
es incorporem plenamente 0 metodo e desafiem tal pensamento sem vacilar.

Vma diminui<;ao do pensamento dicot6mico muitas vezes tem como resultado urn
'\'el decrescimo na freqiiencia das oscila<;oes repentinas do humor e uma redu<;ao na
idade das rea<;oes emocionais dos clientes, pelo fato de avaliarem as situa<;oes-
- lema em termos menDs extremos. Entretanto, os clientes podem adquirir controle
, -ional sobre as respostas emocionais mediante 0 aumento da capacidade de examinar
- pensamentos criticamente nas situa<;oes-problema, desenvolvendo maneiras alter-
'as de responder a tais situa<;oes e aprendendo maneiras adaptativas de expressar as
oes. Embora as tecnicas usadas no monitoramento e desafio de pensamentos e no
volvimento de respostas ativas e assertivas nao seja diferente, nos pacientes border-
aquelas utilizadas com outros grupos clinicos (ver Beck et a1" 1979; Coche, 1987;
. an, 1979; D'Zurilla & Goldfried, 1971), e particularmente importante nao apressar
::":entes borderline e estar alerta para complica<;oes.
. Iuitos pacientes borderline acreditam que, se expressarem certos sentimentos, tais
raiva, isto acarretara imediata rea<;ao ou ataque. Em conseqiiencia disto, eles com
.:encia tentam suprimir qualquer expressao destas emo<;oes e relutam considera\ el-
em considerar uma abordagem assertiva e ativa que permita incluir a expressao
;= rrecimento ou niveis leves de outras emo<;oes problematicas. Tanto na tera ia
ual como na de grupo, a rela<;ao terapeutica oferece uma excelente oportunida 'e
:1 trabalho in vivo, para lidar com as emo<;oes de maneira adaptada. A tera ' e
- 3itua<;aona qual 0 cliente pode fazer experimentos com a expressao de sentimento .
precisar temer consequencias devastadoras. 0 terapeuta pode implementar este proc
perguntando periodicamente como 0 paciente esta se sentindo quando ocorrem situa,_-
que poderiam causar aborrecimento ou outras emo<;6es desagradaveis no paciente -
dio. 0 terapeuta pode entao reconhecer e aceitar explicitamente as emo<;6esque 0 cli
quer expressar, modelar respostas adequadas a expressao das emo<;6es do die -
oferecer-lhe retroalimenta<;ao acerca do impacto de suas respostas. Pode parecer
seria possivel acelerar este processo intencionalmente, provocando irrita<;ao ou 011_
emo<;6es;entre tanto, e melhor que 0 terapeuta ou tire proveito de situa<;6es que oco__
natural mente, ou provoque rea<;6es mediante 0 consentimento do cliente atraves
dramatiza<;ao ou de situa<;6es imaginadas, visto que a integridade e honestidade
terapeuta san importantes para a manuten<;ao de uma rela<;aode trabalho confiave

o mesmo tipo de interven<;6es que san uteis para melhorar 0 controle sobre
emo<;6estambem e util para melhorar 0 controle dos impulsos. Entretanto, um exa
sequencia de passos necessarios para que um individuo controle um impulso a agir
Figura 9.1) sugere mna variedade de pontos adicionais de interven<;ao. Muitas ve~
primeiro passo na melhora do controle dos impulsos consiste em lidar com a res
velada do paciente: "Por que diabos eu deveria?!". A muitos clientes borderline foi -
por muitas figuras de autoridade ao longo dos anos, que seria melhor que control
seus impulsos, "ou entao". Quando 0 terapeuta puxa este assunto, eles podem tor --
bastante oposicionais. E importante que 0 terapeuta deixe claro que ele nao esta ten -
for<;aros clientes a controlar seus impulsos nem faze-los cumprir as normas sociais, -
tent an do ajuda-los a desenvolver a capacidade de escolher se querem agir segundo
impulso ou nao, de modo que nao precis em agir de forma a arrepender-se depois.
Estabelecido isto, frequentemente e muito mais facil conseguir que 0 diente foe
situa<;6es-problema especificas, explore as vantagens e desvantagens de controlar 0
pulso em questao e desenvolver metodos de faze-Io. Podera ser necessario traba:
explicitamente em cada um dos passos basicos, tais como perceber impulsos leves a::-
que tomem vulto a ponto de ficarem dificeis de controlar, e identificar alterna .
adaptadas. Vma vez identificadas as alternativas adaptadas, 0 treinamento auto-ins_
tivo (Meichenbaum, 1977) podera ser util para ajudar os clientes a implementarem
novos comportamentos.
o comportamento impulsivo autodestrutivo pode ser particulannente problec::
co, pois pod era ser necessario eliminar tal comportamento rapidar;'ente e porque
muitas vezes evoca rea<;6esemocionais muito intensas no terapeuta. E importante d -
volver um claro entendimento da motiva<;ao do cliente para 0 comportamento auto
trutivo, primeiramente examinando os pensamentos e sentimentos que provo carr
impulsos ou 0 comportamento autodestrutivo, e a seguir perguntando diretamente,
que voce pretende conseguir atraves desta a<;ao?", ou "0 que voce quer com
Tentativas de suicidio, automutila<;ao e outros atos autodestrutivos podem ser 0 proG:
de muitos motivos diferentes: desejo de punir a outros de quem 0 cliente tem fa:
desejo de punir a si mesmo ou obter alivio da culpa, desejo de distrair-se de obs -
ainda mais aversivas, e assim por diante.
Compreendida a motiva<;ao, e possivel trabalhar com 0 cliente para descobrir 0
maneiras de obter 0 mesmo resultado e que possam ser mais adaptadas ou ter m
efeitos colaterais. Por exemplo, como medida substitutiva, as vezes e possivel trocar
ato mais destrutivo (por exemplo, cortar-se) por um comportamento minima mente a'
 '0 do processo de
Ie dos impulsos

tificar 0 impulso·
que seja atuado

: ao de resposta Explorar pros e contras de

'au tomatica 'I controlar impulsos

-';entifica<;ao de
alternativas

5ele<;ao de Examinar as expctativas do cliente

resposta Identificar e desafiar medos que
bloqueiam alternativas
promissoras

__ementa<;ao da Oferecer treinamento, ou pratica,

resposta se necessario
Usar experimento FIGURA 9.1 Possiveis pontos de
comportamental para testar a interven<;ao no processo de con-
efetividade de novas respostas trole dos impulsos

- tivo (como riscar-se com uma canetii). Este ato menos destrutivo pode entao ser
_-=tuido par uma alternativa ainda mais adaptativa, se 0 tempo a permitir, Obvia-
"7>,se a risco de a cliente realizar atos seriamente autodestrutivos for alto, as inter-
acima descritas nao se mostram efetivas no curto tempo disponivel, podendo ser
~::=;sa'cI'iaa hospitaliza<;ao para permitir a tempo suficiente para uma interven<;ao efeti-
a um excelente relata das perspectivas de cinco clientes borderline sabre seus
~.:iO(:ii'osde autornutila<;ao, rernetemos a leitor a Leibenshuft, Gardner e Cowdry (1987).

:::.m alguma extensao, um sentido mais claro dos pr6prios objetivos, prioridades,
_ 'encias e realiza<;6es constitui um efeito colateral da abordagem cognitiva de
-., objetivos espedficos para a terapia e trabalhar no sentido de adotar urna abor-
_ ativa e assertiva quanta a sua consecu<;ao. Entretanto, e possivel facilitar ainda
- 0 desenvolvirnento, par parte do cliente, de urn sensa rnais claro de identidade,
0-0 a identificar suas caracteristicas positivas e realiza<;6es, oferecendo retroali-
menta<;ao positiva pelas boas decis6es e enfrentamento realista, e ajudando-o a a --
suas pr6prias a<;6es realisticamente. Geralmente, e prudente praticar a modera =
evitar a efusividade, pois os clientes borderline podem sentir-se muito incomod :
inicio, com a retroalimenta<;ao positiva. E especialmente importante que ela seja hoc
pois uma retroalimenta<;ao positiva irrealista simplesmente diminui a credibilida '-
terapeuta e faz parecer que ele esta tentando "debochar" do cliente. Quando um c.:i
com TBP esta funcionando mal, pode ser dificil dar uma retroalimenta<;ao po
honesta. Entretanto, se for usado um quadro de referencia adequado e 0 terapeu..::
mantiver atento a pequenos progressos e tentativas sinceras do cliente, sera po
encontrar oportunidades para uma retroalimenta<;ao positiva honesta muito ante
cliente melhorar dia a dia. Por exemplo, e muito dificil, para um paciente bar
arriscar-se a revelar um ato do qual esta verdadeiramente envergonhado, ou a exp
raiva para com 0 terapeuta. Entretanto, pass os como estes contribuem de maneira in"::
tante para 0 progresso da terapia. Um terapeuta podera apreciar 0 fato de 0 .
assumir riscos, mesmo que 0 modo como a vergonha foi reconhecida ou a raiy
expressada deixe muito espa<;opara melhorias.

o processo de identificar e desafiar as SUposl<;oesou esquemas subjacentes -

clientes borderline difere da abordagem cognitiva "paddo" para a depressao (Beck e:
1979), primariamente por causa da intensidade da cren<;adestes clientes em suas :
si<;oes.Como resultado, geralmente e mais efetivo (1) confiar no desenvolvimen
"experimentos comportamentais" para testar a validade destas cren<;ase (2) pensa:
termos de "tirar lascas" das cren<;as, ao inves de esperar intervir intensivamente ?
elimina-Ias em poucas sessoes.
As cren<;asdos clientes de que a vida cotidiana esta cheia de perigos e que eles --
impotentes po de ser gradualmente desafiada mediante a testa gem de suas expecta
£rente a experiencias anteriores, 0 desenvolvimento de experimentos comportamer.
que possam ser us ados para testar as experiencias, e ajudando-os a desenvolver
competencias e habilidades de enfrentamento. Por exemplo, a convic<;aode Joan de
ela era impotente frente a um tratamento injusto foi levemente modificada por
revisao de suas experiencias nos empregos e na faculdade, onde ela ocasional
precisava enfrentar algum tratamento injusto. Esta convic<;ao foi ainda mais red
pelo usa de habilidades muito melhoradas de asser<;ao e resolu<;ao de problemas, -
nao foi eliminada ate que ela iniciou em um novo emprego e lidou exitosamente
varios casos de tratamento injusto.
A convic<;ao dos individuos borderline, de que eles SaD intrinsecamente falho: -
alguma forma que inevitavelmente levara a rejei<;ao caso seja descoberta, podera :
particularmente dificil de modificar. Os clientes SaD tipicamente muito resisten
testar esta cren<;a,correndo 0 risco de abrir-se e observar as rea<;oesdos outros. P -
ser util falar explicitamente sobre este dilema, ajudar os clientes a tentar determ'
tem quaisquer falhas que sejam imutaveis e universalmente inaceitaveis e ajuda-l :
considerar os custos acarretados pela evita<;ao da intimidade, para estarem segura -
nao serem "descobertos". Entretanto, a rela<;aocliente-terapeuta apresenta a oportu :-
de {mica e mais poderosa para abordar esta suposi<;ao.No decorrer da terapia, os cliec
gradualmente revelarao 0 amplo espectro de sua "loucura", muitos dos atos pelos q =
sentem vergonha ou culpa, e as emo<;oes que acreditavan, serem intoleraveis. C
terapeuta consiga aceitar estes clientes honestamente tais como saD e comunicar ~
 'za<;aoatraves de empatia e preocupat;ao, isto lhes oferecera uma poderosa demons-
- - a de que eles podem ser aceitos "como sao", mesmo que sejam conhecidos as seus
segredos. Tambem e importante que as clientes compreendam que nem todos as
ao, e que sejam capazes de enfrentar a rejeit;ao assim como a aceitat;ao, a medida
-='- avant;am no sentido de arriscar-se a uma maior abertura e intimidade nos relaciona-
as fora da terapia.

A terapia cognitiva com clientes borderline pode ser bastante exigente, devendo a
o ter a cuidado de limitar, se possivel, a numero de seus casos de clientes borderline;
anto, ela tambem pode ser bastante gratificante.
Par exemplo, Joan foi vista semanalmente durante cinco meses. Ao final da terapia,
- ::.aotinha mais problemas com oscila<;oesde humor, ansiedade au depressao ha dais
, Ela havia superado a procrastinat;ao quanta a procurar emprego; havia encontra-
born emprego em sua area e estava se saindo bem nele; e estava livre de
timentos quanta a horarios, regras e tratamento injusto, que tipicamente acompa-
a trabalho em uma grande empresa.
Joan tambem sentia-se melhor no casamento, reagia de maneira mais moderada
~ a surgiam problemas e conseguia ser assertiva com 0 esposo. Ela estava experi-
;.:ando apenas problemas bastante corriqueiros, conseguia lidar com eles efetivamen-
- :nedida que surgiam, e tinha ideias claras concernentes a maneira como ela queria
- com quaisquer problemas maiores que pudessem surgir no futuro.
Ao final da terapia, Joan continuava sendo muito sensivel e trabalhava para relaxar
- elevados padroes em rela<;aoa si propria. Ela tambem ainda nao havia feito muitas
- des em Chicago, porque devotava seu tempo e energia na melhoria de seu casa-
. Entretanto, sentia-se pronta para continuar trabalhando estas questoes par conta
_~a e recontatar 0 terapeuta caso parasse de fazer progressos.
o progresso com Joan foi mais rapido que a usual porque ela havia obtido conside-
- beneficios de terapias anteriores, apesar de inicialmente afirmar 0 contrario. Nos-
periencias sugerem que talvez seja realista esperar que uma terapia com urn cliente
lille, que nao tenha tido uma extensa terapia previa, exija de urn e meio a dais anos
'0 de sessoes semanais. (Objetivos mais limitados muitas vezes podem ser alcan<;a-

em urn periodo de tempo mais curto, desde que se tome cuidado na prepara<;ao do
- e para a termino.)
Este enquadramento temporal difere muito das 15 a 20 sessoes tipicas da terapia
. 'tiva com uma depressao unipolar sem complica<;oes, dificilmente podendo ser
-.; erada uma terapia breve. Entretanto, ela nao perde na compara<;aocom a principal
:1agem terapeutica alternativa, a psicoterapia psicanaHtica. Vista que a psicoterapia
:la1itica para 0 TBP e urn tratamento primariamente baseado na transferencia, que
_ aliza 0 tratamento de sintomas ou cogni<;oesespecificas (Kernberg, 1977), a tera-
'tiva tipicamente produz melhoras em sintomas importantes com uma rapidez
maior, As autoridades psicanaliticas no tratamento do TBP relatam que a terapia
ente requer de 5 a 7 anos (Masterson, 1982), A terapia cognitiva com clientes
. .ine nao chega a ser rapida e facil, mas ela promete mostrar-se uma abordagem
~utica eficaz, mais eficiente do que as alternativas atualmente disponiveis.
A investiga<;ao empiric a quanta a eficacia da terapia cognitiva au outra tera.·-
........
·tivo-comportamentais com a TBP encontra-se em seus estagios iniciais, e pOll 0 -
quanta a eficacia da terapia cognitiva com esta popula<;aa. Linehan e seu co~'
radores (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstron
rez & Allmon, 1988) recentemente examinaram a eficacia da terapia comporta::
dialetica versus "tratamento habitual" com uma amostra de sujeitos borderline c
mente parassuicidas. Os pacientes que receberam terapia comportamental dialetica
sentaram uma taxa de desistencia significativamente inferior e manifestaram urn
portamento autodestrutivo significativamente abaixo dos sujeitos controles. Entr
ao longo de 12 meses de tratamento, somente pequenas melhoras na depressao e
sintomas resultaram de ambas as abordagens, nenhuma sendo superior de
geral. Estes resultados sac modestos; entre tanto, e encorajador constatar que urn <L
tratamento cognitivo-comportamental pode produzir melhoras persistentes no co
tamento parassuicida em uma amostra de sujeitos que nao s6 satisfaziam os c .
para TBP, como tambem eram cronicamente parassuicidas, tinham hist6rias de mlL-..
hospitaliza<;6es psiquiatricas e eram incapazes de manter seus empregos devido a-
matologia psiquiatrica. Obviamente, muito mais pesquisas sao necessarias, examir:-
abordagens alternativas e testando as vadas conceitualiza<;6es cognitivo-compor ~
tais deste transtorno.
Nossa experiencia clinica utilizando a presente abordagem com individuos bo -
ne tern sido bastante encorajadora, particularmente se considerarmos os fracos res
relatados quando se utiliza interven<;6es cognitivo-comportamentais sem levar em
as caracteristicas dos clientes borderline (Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983). Contu~
desnecessario dizer da necessidade de investiga<;6es empiricas mais extensivas. E .
problemas praticos 6bvios ao se tentar reunir uma grande amostra de sujeitos bor .
para urn estudo dos resultados do tratamento tradicional ou para a testa gem de h:=-
ses. 0 sofisticado tipo de desenho de caso unico utilizado por Turkat & Maisto (19 :;
sua investiga<;ao do tratamento comportamental dos transtornos de personalidade :'
ra oferecer urn modo pratico de desenvolver uma abordagem empiricamente va . '-
ao entendimento e tratamento destes complexos individuos.
 10 Transtorno Histrionico de
Personalidade
o conceito de "histeria" tern uma longa hist6ria, que se estende ao longo de quatro
os (resumida por Vieth, 1977). 0 uso deste termo e controverso, e 0 conceito de
.a tern sido rejeitado pelas feministas como urn r6tulo sexista, muitas vezes usado
::.depreciar os problemas das mulheres, sempre que apresentam queixas nao facil-
explicaveis ou quando fazem exigencias que parecem excessivas. 0 termo "histe-
-em sido usado para referir-se a fenomenos tao diversos como perda transit6ria do
Ie resultante de urn estresse muito intense, transtorno conversivo, sindrome de
_:let, transtorno de personalidade ou tra<;o de personalidade. Mais comumente, tal-
de tenha sido usado para descrever pacientes femininas irritaveis, dificeis de tratar.
::: a revisao deste fenomeno, Temoshok e Heller (1983) afirmam: " 'Histeria', enquan-
_ -. 10 diagn6stico, e tao impressionista, labil, difuso, instavel e superficialmente
-2. 'vo quanta os varios fenomenos aos quais tern sido associado" (p. 204). Em uma
- 'va de reduzir a confusao e possiveis conota<;6essexistas, a Associa<;aoPsiquiatrica
:cana nao incluiu 0 termo "histeria" em parte alguma do DSM-III (APA, 1980). Ao
~ disso, foram elaboradas categorias separadas de transtorno de somatiza<;ao, trans-
conversivo, hipocondria, transtorno dissociativo e transtorno histrionico de perso-
e (THP).

a conceito de histeria come<;ou com a ideia egipcia de que se 0 utero estivesse

_.e.ndido, ele ficaria vagando por todo 0 corpo, alojando-se em algum local e produ-
a sintomas histericos. 0 tratamento consistia em devolver 0 utero a sua posi<;ao
fumigando ou untando a vagina com substancias aromciticas ou preciosas, ou
ando 0 utero de sua nova localiza<;ao por inala<;ao ou aplica<;ao de substancias
'as ou mal-cheirosas no local acometido. As prescri<;6eshipocrciticas frequentemente
, casar e parir filhos, recomenda<;6es expressadas pelos medicos as suas pacientes
-:icas desde entao.
_1illon (1981) ofereceu uma excelente revisao das antigas descri<;6es alemas do
- histerico, oferecendo urn esbo<;oda longa controversia acerca do uso do termo.
'emplo, segundo Millon, ja em 1923, Schneider usou a denomina<;ao "solicitadora
<;ao"ao inves de "histerica", afirmando que este termo implicava urn julgamento
.::...
e que havia adquirido urn significado demasiado vago e amplo.
bora a teoria psicanalitica tenha tido as suas origens na explica<;aode Freud do
5 histericos, seu interesse primario focalizou a histeria de conversao, nao 0
e personalidade histerica. As primeiras descri<;6es psicodinamicas enfatiza\ am
as edipianos nao-resolvidos como determinantes primarios deste transtomo, a
sao sendo vista como a defesa mais caracteristica. Abraham (1927/1948), Feniche:.
(1945) e Reich (1945) enfatizavam a predominancia do complexo de Edipo, da ansi
de castrac;ao e da inveja do penis, no desenvolvimento da personalidade histerica. -
viam as fantasias orais como uma regressao defensiva contra aspectos edipianos _
minantes. Baseados na crenc;a de que a descarga de emoc;6es sexuais resultaria na
o tratamento analitico da histeria, em seus prim6rdios, consistia de sugestao e hi ~
para facilitar a ab-reac;ao. Posteriormente, Freud modificou seu metodo de m -
inc1uir 0 uso da associac;ao livre e da interpretac;ao da resistencia e da transferen "=
modo a desenvolver insight e ab-reac;ao. Embora 0 tratamento da histeria tenha-se
terizado como 0 fundamento do metodo psicanalitico, poucos estudos empiricos e
trolados foram publicados.
Marmor (1953) desafiou 0 pensamento psicanalitico c1assico levantando a q ~
se a fixac;ao envolvida na personalidade histerica seria primariamente oral ao in,-
falica, sugerindo um transtomo mais generalizado e primitivo. Varios pensadores :-'
naliticos alcanc;aram um meio-termo entre estas duas vis6es, sugerindo diferen ".
dentro do espectro da personalidade histerica (Easser & Lesser, 1965; Kembera :.-
Zetzel, 1968). Mais recentemente, Baumbacher e Amini (1980-1981) propuseram
subgrupos de THP: (1) neurose histerica de carMer, associada as quest6es da :.
triade edipica; (2) transtomo histerico de personalidade, originario da fase falica .
associada, portanto, a quest6es diadicas (mae-crianc;a) e (3) organizac;ao de person
borderline com caracteristicas histericas, utilizando defesas mais primitivas, caract
das fases pre-edipianas.
Em estudos de analise fatorial, Lazare, Klerman e Armor (1966, 1970) consta -
que quatro em sete fatores c1assicamente associados a personalidade histerica a
vam-se como era esperado. Os trac;os de emocionalidade, exibicionismo, egocentri "-
e provocac;ao sexual estavam fortemente agrupados, ao passo que os trac;os de su
nabilidade e medo da sexualidade nao se agrupavam. A dependencia caiu em
posic;ao intermediaria. Trac;os inesperados que cairam no agrupamento histerico _
agressao, expressao oral, obstinac;ao e rejeic;aode outros. Baseados nestes achados, -
e colaboradores conc1uiram que sua amostra histerica poderia ter correspondido .
riante pre-genital, mais primitiva, de histeria.
Ja no DSM-I (APA, 1952), havia sido feita uma discriminac;ao entre 0 q ;::
considerado aspectos neur6ticos de histeria (reac;ao conversiva) e os aspectos de
nalidade (entao chamados personalidade emocionalmente instavel). No DSM-II e---=-
1968), fez-se a distinc;ao entre as neuroses histericas (inc1uindo a reac;ao conversi'"a _
reac;ao dissociativa) e a personalidade histerica. Embora as teorias psicanaliticiE
personalidade histerica tenham se destacado mais do que qualquer outra persp
elas parecem nao exercer grande imp acto sobre as categorizac;6es oficiais. Por exec:
o diagn6stico de personalidade histerica no DSM-II baseava-se em agrupamen -
trac;ose comportamentos, definindo a personalidade histerica como um padrao de -
portamento "caracterizado por excitabilidade, instabilidade emocional, hiper-reath-:
e autodramatizac;ao. ... Estas personalidades tambem saD imaturas, centradas e=:-
mesmas, muitas vezes vaidosas e inusualmente dependentes dos outros" (p. 43). C __
me observamos anteriormente, no DSM-III (APA, 1980) 0 termo "histeria" nao foi -
zado absolutamente, sendo desenvolvida a categoria distinta de transtomo histrioni
personalidade.

Avalia«;ao clinica
Segundo 0 DSM-III-R (APA, 1987), 0 THP caracteriza-se por excessiva emoci _
dade e busca de atenc;ao (Tabela 10.1). Os individuos com THP estao constante
 do ou exigindo reasseguramento, aprOVal;aOou elogio da parte dos outros. Dife-
- ente das pessoas com transtorno de personalidade dependente, eles ativamente
a atenl;aO dos outros mediante urn comportamento dramatico de busca de
-o. Eles preocupam-se excessivamente com a atratividade fisica, com freqiiencia SaD
-ivamente sedutores e sentem-se melhor quando SaD 0 centro das atenl;6es. Sua
'onalidade parece inadequadamente exagerada, labil e superficial, e elas tendem a
estilo de discurso global e impressionista. Sao vistos pelos outros como centrados
=i mesmos e destituidos da capacidade de postergar a gratifical;ao. Estes pacientes
'vidos, dramatic os e, conforme implica 0 diagn6stico, de estilo histri6nico. Seu
_ rtamento e excessivamente reativo e intenso. Eles SaDemocionalmente excitaveis
- .am por estimulal;ao, muitas vezes respondendo a estimulos minimos com acessos
- nais de raiva. Seus relacionamentos interpessoais SaDdeficientes, sendo eles per-
-os pelos outros como superficiais, sem autenticidade, exigentes e excessivamente
>:::. denteso

TABELA 10.1
" 5 Diagn6sticos do DSM-III-R para Transtorno Histrionico de Personalidade
ao difuso de excessiva emotividade e busca de atenc;ao, comec;ando no inicio da idade adulta e
re em uma variedade de contextos, indicado por, pelo menos, quatro das seguintes caracterfsticas:
-tantemente busca ou exige reasseguramento, aprovac;ao ou elogio
dequadamente sedutor, sexualmente, na aparencia ou no comportamento
pa-se excessivamente com a atratividade ffsica
:_ sa emoc;ao com exagero inadequado; por exemplo, abrac;a conhecidos casuais com excessive
- -, soluc;a incontrolavelmente em ocasioes de pouca importancia sentimental, tem acessos de raiva.
descoruorto em situac;oes nas quais nao e 0 centro das atenc;oes
. esta emoc;oes de forma rapidamente mutavel e superficial
:ocentrado, as ac;oes sac dirigidas para a obtenc;ao da satisfac;ao imediata; nao demonstra toleran-
- :rustrac;ao provocada pelo atraso da gratificac;ao
urn estilo de discurso excessivamente impressionista e sem detalhes; por exemplo, quando
"';;tado a descrever a mae, nao consegue ser mais especffico do que "Ela era uma pessoa bonita"
~ traida de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev, p. 349), pela Associa-
.uiMrica Americana, 1987, Washington, DC: Autor. Copyright 1987, por American Psychiatric
'on, Reproduzido com permissao.

DSM-III-R descreve os relacionamentos interpessoais dos individuos histri6nicos

ualmente tempestuosos e nao-gratificantes. Devido a sua dependencia da aten-
-'" outras pessoas, os individuos com THP SaDespecialmente vulneraveis a ansieda-
; separal;aO, podendo procurar tratamento quando se tornam intensamente pertur-
- om a ruptura de urn relacionamento. Em urn estudo de 32 pacientes admitidos a
- -pital psiquiatrico com 0 diagn6stico de personalidade histri6nica, Slavney e
- (1974)constataram que quase 80% haviam sido internados por conduta suicida,
- 0, ou ambos. A maio ria das tentativas de suiddio nao oferecia risco de vida,
a maioria ocorrido ap6s raiva ou desapontamento. Transtornos de ansiedade, tais
:ranstorno do panico, com e sem agorafobia, tambem SaDproblemas cornumente
tados. Outras implical;6es comuns e que podem levar a procurar tratam.ento
alcoolismo e outros abusos de substancias psicoativas, transtorno conversivo,
rno de somatizal;ao e psicose reativa breve.
_or exemplo, Debbie, uma mulher de 26 anos que trabalhava como balconista em
°a de roupas da moda, buscou terapia devido a transtorno de panico com agora-
3a estava vestida de maneira vistosa, com urn penteado elaborado e chamati\"o.
:arencia era especialmente impressionante, pois ela era muito baixinha (meno .e
ill urn excesso de peso de, no minimo, 35 kg. Ela usou 6culos de sol durante
a avaliac;ao e constantemente mexia neles, tirando e colocando-os nervosamente e -
do-os para enfatizar algum ponto. Chorava alto e dramaticamente ern varios po:---
entrevista, usando numerosos lenc;os de papel. Ela continuamente procurava reass _
mento ("Sera que eu you ficar bem?" Sera que eu conseguirei superar?"). Falou _
ruptamente durante a avaliac;ao inteira. Quando gentilmente interrompida pelo =:
dor, pedia muitas desculpas, rindo e dizendo "Eu sei que falo demais"; contudo
nuou procedendo assim durante toda a sessao.
Conforme implica a denomina<;ao, a mais forte indica<;ao de THP e uma ap=-
c;aoexcessivamente dramatica ou histrionic a de si mesmo. Ao pedir que funcio '
casa e membros da faculdade colocassem ern ordem de importancia diagn6stica :
de trac;o que descreviam a personalidade histerica, Slavney (1978) constatou que G:
terminac;ao, busca de atenc;ao, instabilidade emocional e seduc;ao recebiam os po:-
maior importancia diagn6stica e eram os mais confiantemente reconhecidos. \--
imaturidade e sintomas conversivos foram vistos como relativamente sem impo_
sendo certamente menos reconhecidos.
A mensurac;ao direta da autodramatizac;ao tern sido dificil, mas tern havido _
sas quanta a labilidade emocional. Ern uma serie de estudos, Slavney e seus cola -
res demonstraram que a variabilidade do humor estava positivamente correia
com auto-avaliac;6es de tra<;oshistericos ern homens e mulheres normais, e que pa
diagnosticados como tendo THP tinham maior variabilidade de humor do que 0 ?
tes-controles (Rabins & Slavney, 1979; Slavney, Breitner & Rabins, 1977; Slavne
1980). Stand age, Bilsbury, Jain e Smith (1984) constataram que mulheres com 0 ":;
tico de THP apresentavam urn prejuizo da capacidade de perceber e avaliar seu ~_
comportamento, segundo 0 modo como e percebido e avaliado por outros na mesma
o paciente corn THP tern sido conceitualizado como uma caricatura do
definido como ferninilidade ern nossa cultura: vaidoso, superficial, autodrama
imaturo, excessivamente dependente e egoista. Ao se pedir que avaliassem os co:-
"mulher", "homem", "personalidade histrionica", "personalidade anti-social" e' ::
nalidade compulsiva" utilizando uma tecnica semantica diferencial, residentes
quia tria e psiquiatras apresentaram uma conexao mais forte entre os significado:"
tativos dos conceitos "mulher" e "personalidade histrionic a" , do que entre os co:--
de "homem" e "personalidade anti-social" ou "personalidade obsessivo-com "
(Slavney, 1984).
o THP e mais freqiientemente diagnosticado em mulheres, e, quando diagn :-
em homens, tern sido associado corn homossexualidade. Este diferencial de _-
contudo, po de ser mais urn produto de nossas expectativas sociais do que uma
deira diferenc;a na incidencia. Foi sugerido que 0 THP seria mais apropriadamen:'::
como uma caricatura dos papeis sexuais em geral, incluindo tanto masculinidade _
feminilidade extremas (Kolb, 1968; MacKinnon & Michaels, 1971; Maim quist. L
feminilidade extrema e bastante comumente diagnosticada como histrionica, ao ::
que uma caricatura de masculinidade (urn homem excessivamente "machao",
dramatico, procura causar sensac;ao, e superficial, vaidoso e egocentrico) rara
diagnosticada como THP, mesmo preenchendo os criterios do DSM-III-R. Urn :-
deste tipo dificilmente procuraria tratamento.
As relac;6es entre THP, personalidade anti-social e transtorno de somatizac;ao ::
estudadas por Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz e Akiskal (1986). Eles constatara=-
os tres transtornos sobrep6em-se consideravelmente nos individuos, sendo a _
mais intensa entre personalidade anti-social e THP. Alem disso, eles relataram
THP parecia moderar a relac;ao entre personalidade anti-social e transtorno de so ~
c;ao,pois a relac;ao entre personalidade anti-social e transtorno de somatizac;ao era
 -a somente nos individuos sem THP. Isto levou os autores a sugerir a possibilidade
__e os individuos histrionicos desenvolveriam uma personalidade anti-social, caso
do sexo masculino, e transtorno de somatiza<;ao, se do sexo feminino.
emo<;oes do individuo histrionico sac expressas de maneira intensa, porem
da ou nao-convincente, como se estivesse dramaticamente desempenhando urn
a avalia<;ao do THP, 0 terapeuta po de utilizar suas pr6prias rea<;oes como
or util de quando pensar neste transtorno. Se 0 paciente esta expressando sofri-
extremo e, no entanto, 0 terapeuta tern urn sentimento de estar assistindo a urn
.•enho dramatico ao inves de sentir empatia pelo individuo, podera ser util inves-
::tais a presen<;a de urn possivel THP. Estes pacientes mostram-se bastante afetuo-
_ antadores e mesmo sedutores e, no entanto, parece estar faltando alguma coisa,
didade e autenticidade a seus sentimentos.
::::n uma sessao de terapia de grupo, por exemplo, urn dos terapeutas comentou 0
- Debbie sempre trazer urn copo com agua, ao que ela respondeu dizendo: " A agua
:: :mda; veja s6 tudo 0 mais que eu tenho de carregar comigo!" A seguir, apanhou
'camente sua bolsa, de onde retirou uma Biblia, sal, uma toalha de rosto, urn saco
~l e urn frasco de remedio, explicando como ela usava cada urn destes artigos em
::'e ataque de panico. Embora descrevesse 0 quanta era ansiosa e como nao conse-
:;air sem carregar todas estas coisas, parecia ter orgulho de sua exposi<;ao de
entos e estar gostando da "demonstra<;ao".
-=--tespacientes com freqiiencia apresentam seus sintomas, pensamentos e a<;oes
5e fossem entidades externas, involuntariamente impostas a eles. Tendem a fazer
-~oes de carater geral, tais como "Estas coisas parecem acontecer sempre comigo!".
rso muitas vezes e forte e dramatico, incluindo muita hiperbole. Eles tendem a
-- £rases que parecem muito poderosas e impressionantes no momenta, porem mais
a terapeuta percebe que, na verdade, nao tern a minima ideia do que 0 paciente
·izer. Eles utilizam uma entona<;ao teatral, com gestos e expressoes faciais drama-
- Com freqiiencia, vestem-se de modo a chamar a aten<;ao,num estilo provocativo e
-ores vivas, carregando na maquiagem e tinturas de cabelo.
~bora indica<;oes de uma apresenta<;ao dramatica de si possam servir como pistas
:,ara a presen<;a de urn THP, em estilo dramatico ou roupas incomuns, por si s6s,
- dados suficientes para embasar urn diagn6stico de THP. Para evitar que 0 termo
=-' do que urn simples substituto para "histerico", com todos as seus vieses, os
devem ter a cuidado de utilizar todos as criterios diagn6sticos do DSM-III-R, nao
-cando os pacientes como histrionic os meramente com base em indica<;oes de uma
_ ao dramatica. Entretanto, se estas caracteristicas forem us ad as como indica<;oes
_e 0 clinico necessita buscar atentamente maiores informa<;oes para chegar a urn
.-tica, aumentarao as chances de urn diagn6stica apropriado de THP.
:=: import ante explorar as relacionamentos interpessoais em profundidade. Deve-se
ietalhes de como os relacionamentos iniciaram, 0 que aconteceu e de como termi-
As indica<;oes a serem observadas incluem urn visao romantic a dos relaciona-
:, a qual rapidamente desmorona, relacionamentos que iniciam de maneira idilica
::mm em desastres e relacionamentos tempestuosos com finais dramaticos. Outra
;: er investigada e a modo como estes individuos lidam com a raiva, brigas e
_Clersinais de acessos dramaticos, explosoes temperamentais e a usa manipulador
-a.
~or exemplo, Debbie tinha uma hist6ria de relacionamentos tempestuosos com
. Aos 16 anos, teve urn namorado que era muito ciumento e a seguia sem ela
"2ste relacionamento finalmente acabou com uma briga de facas, embora Deb' ~e
ontinuasse a ve-Io de vez em quando, na epoca em que iniciou seu tratame:' o.
Aos 20 anos, quando seu namorado subitamente parou de the telefonar, encontrou
com quem casou-se "por despeito". Perguntada quanta ao que tinha de born 0 c
to, ela respondeu que eles eram compativeis, pois "n6s dois gostamos de roupas
contou que 0 relacionamento era 6timo antes do casamento, mas que logo depo::
come<;ou a me controlar". Entretanto, este relato foi desmentido por suas d
subseqiientes de como ela implorou para nao se casar com ele, na vespera do cas
sendo que ele amea<;ou mahi-Ia se ela nao se casasse com ele. Somente de
perguntada pelo que ela queria dizer com" ser controlada" foi que mencionou :
camente que ele era urn alcoolista e urn jogador compulsivo, que a maltratava fisi -
te e the era infiel. Eles se divorciaram alguns meses depois.
A maioria das pessoas nao se dispoe prontamente a reconhecer que possui -
dos tra<;os negativos do THP, porem muitas vezes e possivel obter algum
relevante referente a estes fatores perguntando aos pacientes como as outras
tendem a ve-Ios. Urn modo de fazer isto consiste em discutir relacionamentos an
que nao funcionaram bern, perguntando quais as queixas que as outras pessoas
em rela<;ao a eles. Com qualquer paciente, deve-se reunir detalhes quanta a i '-
amea<;asou tentativas de suiddio, para determinar a existencia de risco de suicidio. -
urn paciente potencialmente histri6nico, esta informa<;ao tambem e utH para deter
se existe uma qualidade dramatic a ou manipuladora nas atuais amea<;as ou ten
Pode, tambem, ser utH pedir detalhes dos tipos de atividades mais apreciadas
paciente, para verificar se ele tern urn gosto especial por ser 0 centro das aten<;oes
apresenta uma avidez por atividade e excita<;ao.

Embora Shapiro (1965) veja a repressao como sendo significativa no deser.

mento da patologia histerica, ele ve 0 "estilo neur6tico" do histerico como sendo
niirio de algo mais do que somente a exclusao de conteudos ideativos e emocio
consciencia. Ele encara 0 modo geral de cogni<;aodo histerico como sendo global, -
e impressionista, independente do conteudo. Ele ve 0 histerico como incapaz de te:-
concentra<;ao intelectual intensa ou consistente, 0 que, em seu entender, ocasiona
distratibilidade e sugestionabilidade geral, alem de uma deficiencia de conhec'
gerais, mesmo em areas que nao se possa pressupor razoavelmente que tenha
sob a influencia repressiva.
Entre os te6ricos da terapia cognitiva e comportamental, Beck (1976) apresen
conceitualiza<;ao cognitiva da histeria, mas a examina mais no sentido da histe '-
versiva, do que 0 THP. Millon (1981) apresenta 0 que chama de "teoria bioss0c2..
aprendizado" do THP, vendo este transtorno como encaixando-se no padrao de :
nalidade ativo-dependente.
Uma das suposi<;oes subjcentes do individuo com THP e: "Eu sou inadeq
incapaz de viver por conta pr6pria". Individuos com muitos outros transtornos
ter uma suposi<;ao semelhante, mas 0 que distingue 0 THP dos outros transto
modo pelo qual a pessoa lida com esta suposi<;ao. Por exemplo, os depressivos co::-
cren<;abasica podem enfatizar os aspectos negativos de si pr6prios, sentindo-se d
vidos de valor e esperan<;a. Individuos com transtorno de personalidade deper:
podem optar por enfatizar seu desamparo e esperar passivamente que alguem
conta deles. Pessoas hitri6nicas tend em a assumir uma abordagem mais pragmMica _
deixar nada ao sabor do acaso. Elas concluem que, uma vez que sao incapazes de
de si pr6prias, precis am encontrar maneiras de conseguir que os outros tomem
--0 Passam, entao, a procurar ativamente aten<;ao e aprova<;ao, para encontrar manei-
";e assegurar que suas necessidades serao suficientemente satisfeitas pelos outros.
ma vez que os outros sac vistos como detentores da chave para a sobrevivencia no
°0, os pacientes histrionicos tendem tambem a manter a cren<;a basica de que e
ario ser amado por virtualmente todos, por tudo que eles fa<;am,0 que acarreta urn
- muito intenso da rejei<;ao.Mesmo a ideia da possibilidade desta rejei<;aoe extrema-
.e amea<;adora para estes individuos, pois os faz lembrar de sua fragil posi<;ao no
o. Qualquer indicio de rejei<;aoe devastador, mesmo que a pessoa que esteja rejei-
de fato nao tenha grande importancia para 0 paciente. Sentindo-se basicamente
uados, mas buscando desesperadamente a aprova<;ao como sua unica salva<;ao,as
com THP nao conseguem relaxar e deixar a obten<;aode aprova<;ao ao sabor do
° Ao inves disso, sentem uma constante pressao no senti do de buscar aten<;aopelas
- res maneiras que aprenderam para tal, 0 que freqiientemente se da preenchendo ao
o seu estereotipo de papel sexual. Histrionicas femininas (bem como alguns mas-
) parecem ter sido recompensadas em tenra idade pela sua gra<;ae atrativos fisicos,
°es de por competencia ou qualquer empreendimento que exigisse pensamento e
°amento sistematicos. Os histrionic os masculinos mais "mach6es" aprenderam a
penhar urn papel masculino extremo, sendo recompensados pela virilidade, dureza
.er, e nao pela sua real competencia ou capacidade de resolver problemas. E com-
slvel, portanto, que os histrionicos, tanto masculinos quanta femininos, aprendam a
a aten<;aono desempenho de papeis e em "desempenhar" para os outros.
?or exemplo, os pais de Debbie divorciaram-se quando ela era bem pequena, seu
~ udou-se para Nova Iorque e ingressou no ramo da produ<;ao de espetaculos.
o crian<;a,ela 0 via uma vez por ano, e sentia claramente que tinha de competir
das as suas belas amigas do mundo artistico e "todas as mulheres" que 0 cerca-
Ela contou que ele sempre quisera que ela fosse "a menininha perfeita", e ela
temente preocupava-se por poder decepciona-lo .
.-\0 discutirem urn caso de THP, Turkat e Maisto (1985) formularam os problemas
7- °ente como "uma excessiva necessidade de aten<;aoe uma incapacidade de utilizar
ilidades sociais adequadas para obter a aten<;ao dos outros" (p. 530). Assim,
- :a a obten<;ao de aprova<;ao dos outros possa ser 0 objetivo primario, estes indivi-
- :mo aprenderam maneiras efetivas de consegui-Ia. Ao inves de aprender a observar
° ar as rea<;6esdas outras pessoas e sistematicamente planejar maneiras de agradar
. ressiona-Ias, a pessoa histrionic a foi mais freqiientemente recompensada pelo
penho global de certos papeis, de modo que consegue destacar-se somente no
penho destes papeis. Este anseio por agradar os outros nao necessariamente seria
.onal em e por si so. As pessoas histrionicas, contudo, envolvem-se tanto nesta
- °a que a levam muito alem do que seria realmente eficaz. Levadas pelo drama e
e aten<;ao, perdem de vista seu verdadeiro objetivo e procuram a estimula<;ao e
~ como urn fim em si.
.:. pessoas com THP veem a si proprias como sociaveis, amistosas e agradaveis. De
~ com freqiiencia sac percebidas como muito encantadoras, no inicio do relacio-
~o,mas a medida que 0 relacionamento progride, 0 encanto parece atenuar-se, e
;radualmente mostram-se excessivamente exigentes e necessitadas de constante
ramento. Em suas tentativas de conseguir aceita<;ao e aprova<;ao, tendem a
~er-se em variadas manobras destinadas a provocar respostas positivas dos outros.
- .oez que ser assertivo e pedir diretamente 0 que querem envolve 0 risco de rejeic;ao,
- itas vezes usam abordagens mais indiretas, tais como a manipula<;ao, para atingir
jetivos, mas recorrem a amea<;as, coer<;ao,acessos temperamentais e ameac;as de
-:0, quando metodos mais sutis parecem falhar.
 As pessoas histrionicas estao a tal ponto preocupadas em obter aprova~ao ext
que acabarn dando urn valor maior aos acontecimentos externos do que as suas
riencias internas. Ao darem tao pouca aten~ao a sua pr6pria vida interna, muitas \' :.
ficarn sem urn sentido claro de identidade, separado de outras pessoas, vendo 2.
mesmas como primariamente em rela~ao com outros. Com efeito, sua pr6pria exper_
cia interna pode parecer-lhes bastante estranha e desagradavel, sendo que por Y -
chegam a evitar ativamente 0 autoconhecimento, por nao saber como lidar com ele..
fato de ter urn vago senso da natureza superficial de seus sentimentos tambem
encoraja-las a afastar-se de uma verdadeira intimidade com outra pessoa, pelo medo .
ser "descoberta". Visto que deram pouca aten~ao aos seus pr6prios recursos inter::
quando se exige qualquer profundidade nos relacionamentos, nao tern ideia de c
responder, de modo que tendem a ser muito superficiais.
o foco em coisas externas e na dramaticidade poderia levar ao estilo de pensam
caracteristico descrito por Shapiro (1965). 0 pens amen to do paciente histrionico e \-:.,'
como impressionista, vivido e int~ressante, mas carente de detalhes e foco. Isto pa:
resultar nao somente de falta de introspec~ao do histrionico, mas tambem do fato de
ele simplesmente nao presta aten~ao em detalhes e especificidades. Se algo nao e -
mente percebido, nao pode ser lembrado de maneira especifica; portanto, as recorda,-
dos histrionicos permanecem globais e difusas, redundando em uma real deficiencia
conhecimento de detalhes e fatos especificos, que, unida a falta de experiencia na r
lu~ao sistematica de problemas, po de levar a uma seria dificuldade no enfrentam
construtivo de situa~6es problematicas. A incapacidade de enfrentar ativamente os ~_
blemas serve somente para fortificar sua cren~a de que sao inadequados para enfre=:
a vida sozinhos, necessitando do amparo dos outros.
Seu estilo cognitivo vago leva a urn senso impressionista de si mesmos, ao inv~
basear-se em caracteristicas e realiza~6es especificas. Se alguem nao ve as suas pr6. _
a~6es e sentimentos de maneira suficientemente detalhada, torna-se dificil manter
impressao realista de si mesmo. Alem disso, uma vez que a teoria cognitiva argun
que os pensamentos exercem uma forte influencia sobre as emo~6es, segue-se que.
samentos globais e exagerados levam a emo~6es globais e exageradas. Estas emcx;-
globais podem ser muito intensas e labeis, de modo que as pacientes histrionico .-
arrebatados pelo afeto, mesmo que este nao lhes pare~a totalmente conectado e eles.
uma integra~ao cognitiva complexa a sua disposi<;ao, estas emo<;6es indiferencia-
podem ser muito dificeis de controlar, deixando as pessoas sujeitas a acessos explos'
o estilo de pensamento caracteristico dos pacientes histrionic as leva a varias dis
<;6escognitivas delineadas por Beck (1976). Vma vez que tend em a ser levado ~
impress6es ao inves de pensarem, eles sac especialmente suscetiveis ao pensam
dicoWmico, reagindo intensa e repentinamente, saltando para conclus6es extremas,
tivas ou negativas. Portanto, uma pessoa e imediatamente vista como marav'
enquanto outra como total mente horrivel. Ja que sentem suas emo<;6estao fortemer.-
lhes falta aten<;aoaos detalhes e a l6gica, as pacientes histri6nicos tambem se inclina=
ditor<;aoda generaliza<;ao excessiva. Rejeitados uma vez, eles dramaticamente cond .
que sempre foram e sempre serao rejeitados. Diversamente dos depressivos, no ent~
podem ser igualmente extremos em suas conclus6es positivas quanta as pessoas e -
relacionarnentos, podendo facilmente oscilar entre os dois extremos. Vma vez que --
sao capazes de examinar as respostas criticamente, tambem sao sujeitos ao racioc:::::
emocional - tamar suas emo<;6es como evidencias da verdade. Assim, as indivi .
histrionicos tendem a presumir que, se se sentem inadequados, e porque sac inad _
dos; se se sentem estupidos, e porque sao estupidos.
 :\t1uitopouco tern sido escrito acerca do tratamento da histeria a partir de urn ponto
. ta comportamental, e a maioria das limitadas pesquisas comportamentais tem-se
:ado ao tratamento da histeria conversiva e aos transtornos de somatiza<;:ao(resumo
por Bird, 1979). Menos ainda tern sido apresentado sobre 0 tratamento comporta-
<aI, especificamente para 0 paciente com THP. Kass, Silvers e Abrams (1972) descre-
urn tratamento comportamental de grupo com cinco mulheres internadas, diagno-
-~as (segundo os criterios idiossincrasicos dos autores) como tendo personalidade
donica, quatro delas admitidas a partir da sala de emergencia devido a tentativas de
-4" io. As participantes do grupo eram responsaveis por especificar os comportamen-
: . tericos (que haviam sido definidos operacionalmente) umas das outras, compondo
_ogramas diarios destinados a evocar os comportamentos mal-adaptativos de cad a
- iduo, oferecendo concomitantemente as recompensas e penalidades acordadas. As
..: as terapeuticas especificas incluiam retroalimenta<;:ao positiva e negativa, treina-
'0 da assertividade, dessensibiliza<;ao e manejo contingencial. as autores afirmam
- os comportamentos mal-adaptativos de cada paciente aumentaram, atingiram urn
urante 0 programa, reduzindo posteriormente a sua freqiiencia. Nao houve grupo-
~ole, e embora os auto res relatem que foram mantidas multiplas mensura<;:6es de
_ esso, nenhuma delas foi apresentada no estudo publicado. Todas as pacientes, com
,ao de uma, foram tidas como funcionando bem por ocasiao da alta, apresentando
Lorasintomatica e respostas comportamentais mais adaptativas ao final do tratamen-
=: ap6s urn seguimento de 18 meses, mas nao se apresentaram dados para apoiar tal
_ tiva.
De maneira similar, Woolson e Swanson (1972) apresentam uma abordagem ao
- ento de quatro "mulheres histericas" (de novo, diagnosticadas segundo os crite-
- ~diossincrasicos dos autores), de natureza primariamente psicodinamica, mas tam-
:ncluindo alguns componentes comportamentais. Quadros e graficos foram utiliza-
- _ara ensinar comportamentos empMicos as pacientes, sendo elas ensinadas a refor<;:ar
pessoas importantes em suas vidas seletivamente, de modo a melhorar seus
~ 'onamentos interpessoais. as autores relatam que todas as quatro pacientes fizeram
-.::ancial progresso rumo aos objetivos afirmados, quatro meses ap6s iniciarem a
-~ia; de novo, no entanto, nao foram apresentadas mensura<;:6esobjetivas. Portanto,
'tados razoavelmente positivos foram relatados utilizando tratamentos pelo menos
_arte comportamentais, com uma popula<;:aoem geral reconhecida como sendo muito
-.; de tratar.
As abordagens descritas acima focalizaram a modifica<;:aodo comportamento inter-
- al do histrionico; entre tanto, 0 modelo cognitivo do THP, apresentado anteriormen-
:' o-ereque ajudar 0 paciente a passar de urn estilo de pensamento global e impres-
~-ta para urn pensamento mais sistematico, focado no problema, tambem seria urn
":"0 importante da terapia. Tem-se dito que necessitamos "ensinar 0 histerico a
..: , e 0 obsessivo a sentir" (Allen, 1977, p. 317). Ja que 0 estilo de pensamento
- eristico dos pacientes com THP e claramente disfuncional de varias maneiras, a
_:a cognitiva poderia ser vista como urn tratamento particularmente apropriado.
~tanto, a pr6pria natureza do estilo disfuncional de pensamento do paciente histrio-
- significa que ele vem a sessao com uma abordagem a vida diametralmente oposta
eza sistematica e estruturada da terapia cognitiva.
Com estilos basicos tao diferentes, tanto 0 terapeuta quanta 0 paciente pader:
ente achar a terapia cognitiva bastante frustrante; caso este conflito de es ., =
ser gradualmente resolvido, as modifica<;:6escognitivas facilitadas pela
podem ser particularmente uteis para 0 paciente. 0 desafio primario na realiza<;:ao
terapia cognitiva com 0 paciente histrionico esta em 0 terapeuta manter urn esfor<;:o.
e consistente e ser suficientemente flexivel para capacitar os pacientes a aceitar grac.
mente uma abordagem inicialmente tao antinatural para eles. A terapia cognitiva ex~-
o paciente histrionico a uma abordagem inteiramente nova a percep<;aoe processam
da experiencia. Assim, as habilidades adquiridas simplesmente aprendendo 0 pr
da terapia cognitiva podem constituir a parte mais significativa do tratamento.
Obviamente, no decorrer do trabalho em situa<;:6esproblematicas espedficG5
gama total de tecnicas cognitivo-comportamentais (delineadas em Beck, Rush, Sha -
Emery, 1979) podera ser necessaria. Dependendo dos objetivos do paciente, podera
Util 0 emprego de uma variedade de tecnicas espedficas, incluindo apontar e de -
pensamentos automaticos, estabelecer experimentos comportamentais para testar per:-
mentos, programa<;ao de atividades e treino de relaxamento, resolu<;ao de prable -
assertividade. A conceitualiza<;ao do THP apresentada anteriormente sugere que as _
posi<;:6essubjacentes, "Eu sou inadequado e incapaz de enfrentar a vida sozinho" e
necessario ser amado (por todos, 0 tempo todo)", terao de ser desafiadas, para que
fa<;ammodifica<;6es que persistam ap6s 0 termino do tratamento.

Pelo menos no inkio da terapia, 0 paciente tende aver 0 terapeuta como 0 salva-
todo-poderoso que tudo consertara, de modo que, quanta mais ativo for 0 papel exi
do paciente no tratamento, menos esta imagem podera ser mantida. 0 uso coerent -
coopera<;aoe do descobrimento guiado e especialmente importante, em vista da ten "-
cia do paciente histrionico a desempenhar urn papel passivo nos relacionamentos.
pre que 0 paciente pedir ajuda ao terapeuta, este deve ter 0 cuidado de nao ser sed
pelo (por vezes tentador) papel de salvador, mas utilizar Gl questionamento para aj -
o paciente a chegar as suas pr6prias solu<;:6esdos problemas.
o terapeuta incauto podera ser facilmente manobrado para assumir 0 pape:. -
"redentor", assumindo demasiada culpa se 0 paciente nao trabalhar em dire<;:aoa
dan<;ae concedendo demais a seus pedidos, 0 que pod era levar 0 terapeuta a sene
manipulado, raivoso e enganado. Urn terapeuta que deseja intensamente ajudar 0
tras podera inadvertidamente refor<;ar os sentimentos de desamparo do paciente
THP e acabar envolvido numa reencena<;ao do tipo de relacionamento usual do paci
Quando 0 terapeuta se torna consciente de ter fortes rea<;:6esemocionais para co~
paciente e de ser pouco consistente em refor<;arapenas as respostas assertivas e co _~_
tentes, podera ser 0 momenta de monitorar suas pr6prias cogni<;6es e sentimento
adapta<;ao dos procedimentos de terapia cognitiva para 0 uso do pr6prio tera
pod era ser Util para reconhecer inconsistencias no comportamento que possam
interferindo no pracesso de tratamento.
Por exemplo, 0 terapeuta de Debbie se viu tendo sentimentos confusos em rel- -
a ela. Por outra lado, achava-a bastante agradavel e que seria interessante te-la c _
amiga. Como terapeuta, !10 entanto, via que ficava muito frustrado com ela. Por exe .::-
quando ela tentava sondar sentimentos e pensamentos antes ou durante urn ataque -
panico recente, tudo 0 que conseguia era a constante repeti<;:aodo pensamento "Eu T _

desmaiar". Ele experimentava urn sentimento de futilidade, frustra<;ao, e sentia von -

de desistir. Ele tinha pensamentos como "Por que me importar com isto? Nao tern j -
Nao faz qualquer diferen<;a. Nada vai mudar, de qualquer forma". Em ocasi6es co-
estas, ele precisava contrabalan<;ar tais pensamentos com: "Nao posso ter certeza -
 . 0 do que estamos fazendo. Ela esta melhorando, de modo que as coisas estao mesmo
edindo. Isto nao passa de urn desafio. Eu preciso simples mente continuar ajudan-
- a a processar os acontecimentos, ja que esta ideia e tao estranha para ela".
Uma vez que os individuos com THP foram anteriormente recompensados pela
;::-emaemocionalidade e manipulac;ao, e importante reforc;a-los no sentido da compe-
.a e atenc;ao a especificidades dentro das sess6es de terapia. 0 aprendizado de que
-:enc;ao aos detalhes e a assertividade podem valer a pena nas sess6es e 0 primeiro
-- no sentido de ensinar estes individuos que ser assertivo e resolver os problemas
amente pode valer a pena. Assim, e importante que 0 terapeuta evite cair no padrao
- ::antos outros relacionamentos anteriores do paciente. Isto po de representar urn gran-
esafio, mesmo para 0 terapeuta experiente, pois 0 estilo do paciente histrionico pode
:nuito apelativo e atraente, e a narrac;ao dramatica de experiencias pode ser bastante
_ rvente, interessante e divertida. E crucial que 0 terapeuta evite ficar demasiadamen-
_ volvido no drama da apresentac;ao do paciente, e que fique consciente das tentativas
:nanipulac;ao dentro da terapia, de modo que possam ser estabelecidos limites claros,
que se recompensem tais tentativas.
Debbie tentou, durante meses, conseguir arranjos de honorarios especiais, de diver-
- maneiras, por vezes tentando "passar por cima" do terapeuta e contatando adminis-
- 'ores do hospital para fazer "acordos" especiais sem 0 conhecimento deste. Felizmen-
das estas tentativas foram prontamente trazidas ao conhecimento do terapeuta, de
,0 que ele podia clara e repetidamente praticar com Debbie os mesmos arranjos
'" to aos honorarios como para com os outros pacientes. Quando ela viu as recusas a
- pedidos como rejeic;ao, seus sentimentos foram discutidos, mas nao foram feitas
-; quer excec;6esquanta aos honorarios. Ela testou os limites, insistindo que precisaria
- rar-se a encontros quinzenais, porque nao conseguia custear 0 tratamento, ficando
~resa quando 0 terapeuta concordou com isto, ao inves de fazer excec;6espara que ela
...:. se comparecer semanalmente. Ap6s comparecer quinzenalmente a terapia durante
::; as semanas, e nao vendo qualquer esperanc;a de considerac;6es especiais, ela retor-
a terapia semanal. Mais tarde no tratamento, quando os seus rendimentos verda dei-
nte mudaram e ela assertivamente levantou a questao com 0 terapeuta, sua asserti-
e foi recompensada, fazendo-se urn ajuste apropriado dos honorarios.

:\1esmo antes que 0 trabalho da terapia cognitiva possa iniciar, 0 individuo com
-~ precisa aprender como focalizar a atenc;ao em uma questao de cada vez. Este
::>elecimentode uma agenda constitui urn excelente foro para iniciar a ensinar 0
--=ente a focalizar a atenc;ao nas especificidades da sessao terapeutica. A tendencia
al do paciente histrionico consiste em passar a maior parte da sessao relatando
- aticamente todos os acontecimentos emocionantes e traumaticos da semana. Ao
. de combater esta tendencia, podera ser importante agendar uma parte da sessao
esta finalidade. Assim, urn dos itens da agenda poderia ser a revisao de como foram
_ isas durante a semana (com urn limite de tempo definido), de modo que 0 terapeuta
ser confortador, e 0 paciente sentir-se compreendido; 0 resto da sessao, entao,
C:era ser gasto trabalhando rumo aos objetivos.
Urn dos maiores problemas no tratamento de individuos com THP e que eles gera>
e nao permanecem em terapia 0 tempo suficiente para que se produzam mudaru;zs
;ficativas. Como no caso de outras atividades e relacionamentos, eles tendem a 'e:-
_ eresse e passar para algo mais empolgante. Uma das chaves para rnan..r
pacientes histri6nicos em tratamento consiste em estabelecer objetivos que sejam gen -
namente significativos e importantes para eles e que apresentem a possibilidade .
extrair algum beneficio a curto prazo, bem como urn ganho a longo prazo. Eles te
tendencia a estabelecer objetivos amplos e vagos, que se encaixam na imagem que t
daquilo que e esperado de urn paciente em terapia, mas que nao parecem particularme:--
te genulnos. :E crucial que os objetivos sejam especificos e concretos.
o terapeuta podera ajudar os pacientes a operacionalizar seus objetivos fazendo
guntas do tipo "Como e que voce poderia dizer que conseguiu realizar este objetivo? 0 q -
exatamente, teria uma aparencia e uma sensa<;aodiferente e de que maneira?" e "Por
exatamente, voce quer isto?" Pod era ser util fazer com que os pacientes fantasiem na se ~
a respeito de como seria se mudassem suas vidas para ajuda-los a reunir suas ideias n
modelo experimental daquilo que gostariam de tomar-se. Uma vez estabelecidos os obj -
vos, eles podem ser listados para ajudar a ensinar 0 paciente a focalizar a aten<;aodurar: -
a sessao. Quando 0 paciente se desvia do assunto ou entra em minucias de algum t6 :
insignificante, 0 terapeuta podera, de maneira gentil, porem persistente, perguntar como'
se relaciona com 0 objetivo que os dois concordaram em discutir.
Debbie originalmente veio a tratamento com os objetivos muito praticos de vo -
a trabalhar, ser capaz de dirigir sozinha e permanecer s6 em seu apartamento. Entre
to, ela ficou muito mais empolgada com 0 tratamento quando os objetivos foram expa:--
didos no sentido de incluir a capacidade de entrar em situa<;6es imediatamente :>

compensadoras. Trabalhar em objetivos como ir a centros comerciais ("principalme:- -

para comprar sapatos!"), a concertos de rock, jantar em restaurantes e ir a igreja (poi
se considerava uma crista renascida), mantiveram 0 seu interesse por mais tempo do . -
os objetivos mais prciticos. Urn dos mais poderosos motivadores para Debbie veio qua:--
do ela teve a oportunidade de viajar de aviao em urn ex6tico passeio de ferias. Este ~
para ela urn objetivo tao urgente, que ela fez maio res progressos neste breve periodo -
tempo antes da viagem, do que havia feito em qualquer outro ponto da terapia.
Ap6s os estagios iniciais do tratamento, as interven<;6es dependerao, em algu=
medida, do problema e dos objetivos apresentados pelo paciente em particular. Entre
to, e importante abordar cad a urn dos varios elementos da conceitualiza<;ao cognitiva -
THP, para fazer uma modifica<;ao duradoura na sindrome em geral.
Uma vez que os problemas do paciente histri6nico sao exacerbados por urn e
de pensamento global e impressionista (que inclui incapacidade de focalizar especit':: -
dades), ensina-los a monitorar e apontar pensamentos especificos sera uma parte im
tante do tratamento, independente do problema apresentado. Ao ensinar estes pacie -
a monitorar pensamentos utilizando Registros e Pensamentos Disfuncionais (RPD
possivel que se tenha de despender grande quantidade de tempo especificando acor. -
cimentos, pensamentos e sentimentos nas primeiras tres colunas. Embora muitos OU_
tipos de pacientes possam ser capazes de monitorar em casa seus pensamentos c
precisao ap6s uma simples explana<;ao e demonstra<;ao na sessao, e irrealista esperar ::0
dos histri6nicos. :E muito mais provavel que eles esque<;am 0 prop6sito de monito_
pensamentos automaticos e que, ao inves disso, tragam uma extensa narrativa do _ -
exatamente aconteceu a eles durante a semana. 0 terapeuta precisa recompensar t
as tentativas de realizar as tarefas de casa, mas os RPD provavelmente terao de -
explicados varias vezes ate que 0 paciente entenda e recorde que 0 objetivo na
simplesmente comunicar-se com 0 terapeuta, mas aprender a capacidade de iden ..
e desafiar sentimentos para modificar emo<;6es. Alguns pacientes histri6nicos se :
intensa necessidade de comunicar todos os seus pensamentos e sentimentos ao tera _
ta. Se este for 0 caso, pode-se sugerir que escrevam urn relato nao estruturado, alerr.
fazer os RPD (mas nao como substituto).
 o processo de identificar pensamentos e sentimentos constitui 0 primeiro
o a modifica<;6es graduais no estilo de pensamento problemMico dos histrio
'indo ao mesmo tempo a fun<;ao de focalizar a aten<;ao em suas emo<;6es,desejo e
erencias. Os RPD podem ser us ados para ajudar os pacientes a desafiar qualquer
- uma ampla gama de pensamentos que se evidenciam como disfuncionais, bem como
': ntar e modificar distor<;6es cognitivas. Os RPD podem ser especialmente uteis para
ar os pacientes a distinguir entre a realidade e suas extremas fantasias e para ajuda-
- a fazer atribui<;6es corretas de causa e efeito.
Debbie atribuia qualquer ligeira mudan<;a em sua condi<;ao fisica a uma doen<;a
- lvel, e imediatamente coneluia que tinha cancer ou AIDS e estava a morte. Nao fazia
- :eren<;apara ela, que ficasse tonta e tivesse problemas em respirar porque fazia calor
= a sala estava cheia de gente, ou porque ela estava tendo urn ataque de panico. Inde-
dente da verdadeira causa de sua tontura, ela imediatamente coneluia que estava
tes a desmaiar ou morrer. Ensina-la a parar e explorar as possiveis causas alternati-
-- para os seus sintomas fisicos ajudou-a a fazer atribui<;6es causais mais apropriadas
~ interromper seu cielo de panico.
Uma vez que a ideia de fazer tarefas de casa tende a impressionar os pacientes
i6nicos como sendo enfadonha e tola, algum tempo extra podera ser necessario para
vence-los da utilidade da abordagem. Ao inves de combater 0 sentido de drama do
'ente histri6nico, 0 terapeuta podera utilizar a vivid a imagina<;ao deste em seu bene-
'0, para desafiar os pensamentos disfuncionais. Por exemplo, os pacientes podem ser
-orajados a ser dramaticos ao anotar suas respostas racionais, tornando as respostas
'onais mais apelativas e poderosas do que os pensamentos automaticos. Uma vez que
- _acientes histri6nicos tern uma imagina<;ao tao colorida, suas cogni<;6esmuitas vezes
a forma de irnagens mentais ao inves de pensamentos verbais, de modo que se
- 'e tambem encorajar uma vivida modifica<;ao das imagens. Tipos dramatic os de
ios verbais aos pensamentos automatic os - tais como a externaliza<;ao de vozes,
-.- quais 0 terapeuta desempenha 0 papel dos pensamentos automaticos do paciente e
: ciente desempenha 0 papel das repostas mais adaptativas - podem ser particular-
e convincentes para os pacientes histri6nicos.
o terapeuta de Debbie constatou que ela prestava mais aten<;aoquando conseguia
~r suas pr6prias palavras dramatic as na confec<;ao das tarefas de casa. Assim,
~'am tarefas urn tanto inusuais, como "encontrar-me com 0 Crapula", ao inves de
terminologia mais mundana, como" encontrar-me com meu patrao". Debbie achou
.ernaliza<;ao de vozes urn metodo dramatico e, portanto, poderoso de responder
nalmente aos pensamentos. Depois de fazer algumas externaliza<;6es dramaticas de
durante uma sessao, ela ficou mais capacitada a ir para casa e desafiar seus
entos automaticos sozinha e por escrito.
o estabelecimento de experimentos comportamentais pode ser outro metodo pode-
de desafiar pensamentos automaticos. Por exemplo, sempre que Debbie sentia-se
, tinha pensamentos como "Eu you desmaiar e fazer papel de tola". Para desafiar
pensamentos, foi importante estipular a exposi<;ao ao indicio interoceptivo de
-:.ua,o que pode ser feito de maneira dramatica na terapia de grupo.

_ APEUTA: Debbie, parece que 0 principal sintoma que assusta voce e a tontura.
-=-'BIE:E, eu detesto isso. E horrivel, nao e?
-=- APEUTA: Bern, eu sei que e assim que voce se sente. Mas eu nao consigo deixar de
me perguntar se voce nao convenceu a si mesma de que isto e horrivel, quando
. ode ser simples mente desagradavel. Voce pode me dizer 0 que faz com que sen . -
e tonta seja horrivel?
DEBBIE: E simplesmente terrivel. Sabe, eu desmaio e fico embara<;ada.
TERAPEUTA: Entao voce acredita que, se fiear tonta, vai desmaiar. E caso voce des
o que e que ve de assustador nisto?
DEBBIE: Eu me imagino levantando e desmaiando em parar, para sempre.
TERAPEUTA: Voce imagina isto acontecendo continuamente? Por quanta tempo?
DEBBIE: Para sempre, como se eu jamais conseguisse sair dessa. (Debbie ri.)
TERAPEUTA: Voce ri ao dizer isto. Duvida de sua previsao?
DEBBIE: Bern, eu sei que parece bobagem, mas e como eu sinto nestas ocasioes.
TERAPEUTA: Entao voce esta fazendo uma previsao baseada no que sente nestas
sioes. Quantas vezes voce sentiu-se tonta?
DEBBIE: Oh, milhares de vezes. Voce sabe, estou sempre falando disto.
TERAPEUTA: Entao, em quantas das milhares de vezes em que se sentiu tonta ea'
que iria desmaiar, voce de fato desmaiou?
DEBBIE: Nenhuma. Mas isto e s6 porque eu luto contra a tontura. Eu tenho certeza -.
que, se eu pao lutasse, eu iria desmaiar.
TERAPEUTA: E exatamente isto que n6s temos de testar. Da maneira que eu vej
problema aqui nao e a tontura em si, mas 0 medo que voce associou a ela. Qua=-
mais voce aceitar a tontura e quanta menos fizer dela uma catastrofe, tanto me:-
a sua vida sera governada pela agorafobia. Portanto, 0 que voce tern a fazer e -
mais a vontade com a tontura. Faz sentido para voce?
DEBBIE: E, eu acho que faz sentido. Mas eu nao vejo como fazer isto. N6s convers
sobre isto, mas ainda me parece assustador.
TERAPEUTA: Esta certo, e e porque voce precisa de provas reais de que nada
catastr6fico vai acontecer se voce ficar tonta. As provas que temos ate agora -=
muito fracas. Voce tambem precisa se expor intencionalmente a tontura, ao inv'
simples mente deixar que ela a ataque a qualquer momento. Voce esta dispo
tentar urn experimento que the sera litH?
DEBBIE: Nao, se voce me mandar fazer algo ridiculo.
TERAPEUTA: Voce concorda com 0 que eu disse ate agora?
DEBBIE: Acho que sim.
TERAPEUTA: Entao, mesmo que 0 que eu pe<;apara voce fazer pare<;a urn tanto e
sito, isto vai se encaixar no que voce acabou de dizer que faz sentido. Gostaria _
voce fosse para 0 centro do grupo e girasse ate ficar bem tonta.
DEBBIE: Eu nao quero fazer isto.
TERAPEUTA: Venha ca.,eu vou fazer uma demonstra<;ao. (0 terapeuta se levanta e
varias vezes.) Assim. Eu fiquei tonto depressa. Eu fazia muito disto quando
crian<;a. Voce nao?
DEBBIE: E. S6 que agora e diferente. Na epoca era divertido, e agora isto me assusta
TERAPEUTA: Ja que voce nao esta disposta a girar ate ficar bem tonta, voce e ta:
disposta a girar urn nlimero limitado de vezes?
DEBBIE: Vou girar s6 duas vezes. Nao mais.
TERAPEUTA: Otimo!
DEBBIE: (Relutantemente levanta e, hesitantemente, gira duas vezes.) Eu detesto
sensa<;ao!
TERAPEUTA: Mais uma razao para faze-lo. Como voce enfrenta diretamente a sensa -
ao inves de tentar evita-la, eu espero que voce acabe aceitando-a mais. 0 que:
que voce descobriu hoje?
DEBBIE: Eu nao desmaiei. Mas isto provavelmente e s6 porque eu sei que estou
hospital e sei que 0 socorro esta logo ali. (Debbie ri.)
TERAPEUTA: E por isto que eu vou the pedir para praticar a rota<;ao diariame:::--
 _rimeiro em casa, para que possa enfrentar a tontura em seu pr6prio ambiente.
:Jepois, no pr6ximo grupo, vamos verse voce consegue girar urn pouco mais.
- -IE: Voce que I' dizer que eu tenho de fazer isto de novo?
..:.J>EUT
A: Eu acho que e a maneira mais rapida de trabalhar com seus problemas.
ua hesitac;:aoda uma indicac;:aoainda mais forte de que estamos na pista certa. Mas
::65 podemos trabalhar num ritmo que voce possa tolerar.
. IE: Parece maluco, mas eu acho que faz sentido.

tra das vanta gens de ensinar os pacientes histrionic os a apontar pensamentos

, ticos e que 0 processo de monitorar pensamentos pode ser usado para ajuda-los
o controle de sua impulsividade. Enquanto eles reagem automaticamente de
emocional, buscando atenc;:aoe de forma manipuladora, fica muito dificil fazer
_ er modificac;:ao em seu comportamento. Se eles conseguirem aprender a parar
e reagir, pelo tempo suficiente para registrar seus pensamentos, eles ja terao dado
p-ande passo rumo ao autocontrole. Assim, mesmo antes de aprenderem a desafiar
ente suas cognic;:6es,0 simples apontamento de cognic;:6espode servir para iniciar
--- c;:aoda impulsividade.
rna tecnica cognitiva utH para melhorar as habilidades de enfrentamento do indi-
com THP consiste em listar as vantagens e desvantagens. 0 melhor e introduzir
:.ecnica precocemente, assim que 0 paciente resistir aos esforc;:osno sentido de
urn t6pico acordado. Se 0 terapeuta simplesmente tentar insistir que 0 paciente
e sua atenc;:aonos objetivos, podera ocorrer uma luta de poder, com 0 paciente
~: do que 0 terapeuta e "mau" e "nao compreende". Por outro lado, se 0 terapeuta
ar consistentemente que e uma opc;:aodo paciente a maneira como pretende gas tar
?O da terapia, mas que a vantagem de focalizar 0 objetivo esta em que sera mais
. el atingi-lo, entao se permitira que 0 paciente fac;:aa sua pr6pria escolha. Ensinar
- "";entea fazer escolhas conscientes dentro da sessao de terapia examinando os "pr6s
as" de varios cursos de ac;:aoconstitui urn antecedente util ao aprendizado de
azer tais escolhas e como resolver problemas ativamente na vida cotidiana.
:::mbora Debbie tenha listado "ser capaz de ficar sozinha em meu apartamento"
urn dos seus objetivos primarios, ela parecia nunca realizar as tarefas de casa
~ -endo passar mesmo perfodos curtos em seu apartamento (pOl'exemplo, 5 minu-
.-\0 inves de tentar forc;:a-laa aumentar sua cooperac;:ao, 0 terapeuta levantou a
-:ao se Debbie realrnente que ria trabalhar isto como urn objetivo_ A confecc;:aode
- - ta das vanta gens e desvantagens de ficar na casa de sua mae versus ficar em seu
__'0 apartamento, ajudou-a a decidir que ela de fato queria perseguir este objetivo
_ -=-abela10.2). Depois de chegar a esta decisao por si mesma, ela comec;:oua trabalhar
eira mais consistente nas tarefas de casa .
.-\lem destas estrategias cognitivas, estes pacientes tambem podem melhorar sua
- .dade de enfrentamento sendo treinados em habilidades espedficas de resoluc;:aode
-.emas. Uma vez que eles raramente tern consciencia das conseqiiencias antes de agir,
=- que aprendam a fazer 0 que tern sido chamado "pensamento meios-fins" (Spivack
-;.lIe, 1974). Este procedimento de resoluc;:aode problemas envolve ensinar 0 paciente
=_ar uma variedade de soluc;:6es sugeridas (meios) para urn problema e a seguir
acuradamente as provaveis conseqiiencias (fins) das varias opc;:6es.
o tratamento de pacientes com THP raramente esta completo sem que se de aten-
seus relacionamentos interpessoais. Estes individuos preocupam-se-tanto em man-
=. atenc;:aoe 0 afeto dos outros, que dominam os relacionamentos, embora 0 fa<;am 0:-
-' diretas, que parecem trazer menor risco de rejeic;:ao.Os metodos geralmente mais
·os para manipular os relacionamentos incluem induzir crises emocionais, pron>ca::-
 TABELA 10.2
Analise de Debbie, dos P6s e Contras de Pennanecer S6 em Sell Apartamento
Ficar na casa da mae
Vantagens Desvantagens
Muitas coisas sac feitas para mim (refei~6es, limpeza). Minha av6 gosta de usar 0 aquecimento e er _
firo mais fresquinho, de modo que eu si
conforto.
Nao tenho a independencia que tenho em
pr6pria casa.
Mamae muitas vezes sabe ser rabugenta (ex.,
der peso, fumar).
Sin to-me um fracasso nao estando em meu p. :
apartamento.
Minha mae e uma companhia agradavel na maio- Nao tem aparelho de som. 0 videocassete d
ria das vezes. mae esta estragado, assim nao posso gra\'a:-
quanto estou fora.

Vantagens
Costo da sensa~ao e do aspecto do meu apartamento.
Eu tenho servi~os por telcfone.
Posso ligar a TV ou 0 som na altura que quiser.
Posso manter meu apto. refrigerado.
Eu me sinto independente.
Meu videocassete esta funcionando, assim eu pos-
so gravar quando estou fora de casa.
Desvantagens
Nao me sinto confortavel em meu apartamento a·
o aluguel e caro, e nao 0 estou usando no mo -
Eu penso em como eu era antes da agorafo:'-
fico triste por nao poder desfrutar dele como

ciumes, utilizar seu charme e sedu<;ao, recusar 0 sexo, resmungar, xingar e queixa:-
Embora estes comportamentos possam funcionar suficientemente bem para serem
tidos, eles tern custos a longo prazo que muitas vezes os pacientes nao percebem, de
ao foco nos ganhos a curto prazo.
Desafiar os pensamentos imediatos dos pacientes podera nao ser suficiente, :
estes individuos corn muita freqiiencia utilizam acessos emocionais como urn mod
manipular situa<;6es. Assim, se uma mulher corn THP tern urn acesso porque 0 ma:
voltou tarde do trabalho, seus pensamentos imediatos podem incluir: "Como e que
pode fazer isto comigo? Ele nao me ama mais! Eu morro, se ele me deixar!".
resultado de seu acesso, ela podera receber violentos protestos do amor infinito que
tern por ela, satisfazendo 0 seu desejo de reasseguramento. Assim, alem de desafiar
pensamentos quando fica emocionalmente alterada, ela tambem precisa aprender -
perguntar "0 que e que eu realmente quero agora?" e explorar op<;6esalternativas ;
consegui -10.
Uma vez que os pacientes consigam aprender a parar de reagir e a determ' --
que pretendem tirar da situa<;ao (0 que, corn pacientes histrionicos, geralmente e reas=
guramento e aten<;ao),eles podem aplicar suas habilidades de resolver problemas, ex;
rando os varios metodos de obter aquele objetivo e examinando as vantagens e de .
tagens de cad a urn. Portanto, ao inves de automaticamente ter urn acesso temperame.:-
eles san confrontados corn uma op<;aoentre ter urn acesso e tentar outras alterna .
Ao inves de pedir-lhes que fa<;am modifica<;6es permanentes ern seu comportam
(tais como abandonar completamente seus acessos temperamentais), 0 terapeuta po
sugerir que fa<;ambreves experimentos comportamentais para testar quais metoda --
os mais eficazes e tern 0 menor custo a longo prazo. Isto pode ser muito menos am -
dor, para os pacientes, do que a ideia de fazer modifica<;6es comportamentais dura'
 alem de ajuda-los a ten tar alguns comportamentos que inicialmente nao e taria.::::
: stos a praticar.
Vma vez que os pacientes sejam capazes de delinear varios meios de tentar obter 0
esejam, 0 terapeuta podera ajuda-Ios a considerar as vanta gens de urn metodo que
':era ser completamente novo para eles: a assertividade. 0 pracesso de treinamento da
dividade com pacientes histri6nicos envolve mais do que simplesmente ajuda-Ios a
del' a comunicar seus desejos aos outros de maneira mais clara e eficaz. Antes que
comunicar seus desejos aos outros, eles precisam aprender a identificar estes
- 'os e prestaI' aten<;aoneles. Tendo passado muito tempo focalizando como conseguir
:ao e afeto dos outras, estes pacientes perderam de vista 0 que realmente querem,
"';0 pouco senso de sua propria identidade. Assim, urn treinamento da assertividade

:.caz com pacientes histri6nicos envolvera 0 uso de metodos cognitivos que os ajudam
tar aten<;aonaquilo que desejam e iniciar a desenvolver urn sentido de identidade,
dos metodos mais comportamentais de ensina-los a comunicar-se mais adaptativamente.
Por exemplo, em uma sessao de terapia de grupo, 0 Hder encorajou Debbie a
:::nil' uma dificil tarefa de casa. Ela concordou com a incumbencia, mas faltou a sessao
_Inte e ficou amuada na proxima. Quando urn outra membra do grupo confrontou-a
eu comportamento, ela ficou muito ansiosa e teve urn ataque de panico completo.
eiramente, foi incapaz de apontar 0 que estava pensando e sentindo, relatando
te sentimentos vagos de nao gostar mais de estar no grupo. Finalmente, ela
..seguiu identificar seus pensamentos e assertivamente contar ao Hder do grupo que
-\-a que ele a estava for<;ando demais, e que havia the dado tarefas de casa demasiado
-cis. Ela foi intensamente recompensada pOl'sua assertividade pelos outros membros,
como pelos Hderes do grupo, e concluiu que havia valido a pena suportar a ansiedade.
o conceito de "identidade" ou "sentido de si mesmo" tende a ser a fonte de muitos
:.samentos disfuncionais para os pacientes histri6nicos, que tendem a vel' a identidade
uma coisa grande e magica, que as outras pessoas tern de alguma forma e que eles
:em, A ideia de explorar 0 seu senso de si mesmo parece-Ihes totalmente esmagado-
~ eles tendem a vel' a identidade como algo que, ou ja se tern, ou nao se tern. Vma
ue os pacientes tenham iniciado a utilizar algumas das tecmcas cognitivas discuti-
anteriormente, eles ja passam a prestaI' mais aten<;ao em suas emo<;6es, desejos e
-:::~encias, mas podem nao vel' isto como uma parte importante de uma identidade.
-era ser util descrever 0 desenvolvimento de urn sentido de si mesmo, como sendo
:lesmente a soma total das muitas e variadas coisas que alguem sabe sobre si. 0
-?€uta e 0 paciente poderao come<;arlistando algumas destas coisas na sessao, inician-
::om itens concretos e mundanos, tais como cores prediletas, tipos de comida, e assim
manteo A elabora<;ao desta lista pod era constituir uma tarefa de casa permanente
~lte 0 restante da terapia, e sempre que 0 paciente fizer alguma afirma<;ao sobre si
o durante as sess6es (como "Eu simplesmente detesto quando me fazem esperar"),
- peuta podera assinalar isto e acrescentar a lista.
Alem de trabalhar para melhorar seus relacionamentos interpessoais, e importante
tes pacientes desafiem sua cren<;ade que a perda de urn relacionamento seria algo
--troso. Mesmo que seus relacionamentos melhorem, enquanto eles acreditarem que
-onseguiriam sobreviver caso 0 relacionamento terminasse, eles terao dificuldade em
~:1Uarassumindo os riseos de serem assertivos. FantasiaI' sobre 0 que aconteceria
urn relacionamento terminasse e recordar como eles sobreviveram antes de iniciar
- ~lacionamento, sao duas maneiras de ajudar 0 paciente a "descatastrafizar" a ideia
_'ei<;ao.Outro metodo uti! consiste em desenhar experimentos comportamentais que
:-eradamente provocam pequenas "rejei<;6es" (por exemplo, com estranhos), de m
?e 0 paciente possa realmente praticar ser rejeitado sem ser destruido.
 Por fim, os pacientes precis am aprender a desafiar a sua suposi<;ao mais bas:
cren<;a:"Eu sou inadequado e preciso apoiar-me nos outros para sobreviver". MuitD:' -
procedimentos discutidos (inc1uindo assertividade, resolu<;ao de problemas e expe .
tos comportamentais) destinam-se a au men tar a capacidade de enfrentamento do pa
te, aumentando assim a auto-eficacia e ajudando-os a sentir algum senso de compet~
Em vista da dificuldade que estes pacientes tern em tirar conclus6es 16gicas, entre
e importante assinalar sistematieamente como cad a tarefa que eles realizam de
ideia de que eles nao conseguem ser competentes. Tambem podeni ser utH esta
pequenos experimentos comportamentais pr6prios, destinados ao objetivo especific
testar a ideia de que eles nao sabem fazer as coisas sozinhos.
Mesmo os pacientes que conseguem ver as vantagens de pensar corn maior cla:-
e utilizar a assertividade podem assustar-se com a ideia de que, se aprenderem 2.
mais "razoaveis", perderao toda a excita<;aode suas vidas e se tornarao pessoas ins! -
e chatas. Os histrionieos sabem ser vividos, energHicos e de convivencia divertida,
muito a perder, caso abandonp.m sua emocionalidade completamente. Portanto, e' _
tante esc1arecer, ao longo de todo 0 tratamento, que 0 objetivo nao e eliminar as em
mas usa-Ias construtivamente. Corn efeito, 0 terapeuta podera encorajar 0 uso adapta_
da v!vida imagina<;ao e do senso dramatico durante todo 0 tratamento, ajudan
pacientes a utilizar meios dramatieos e convincentes para desafiar pensamentos auto=
tieos. Outros caminhos construtivos para a busca e sensa<;6es pod ern ser encoraja-
incluindo 0 envolvimento no teatro e artes dramaticas, participar ern atividades ex .
tes e esportes competitivos e uma escapada ocasional para a literatura dramatica, t~
san e cinema. Para Debbie, seu cristianismo recuperado ofereceu urn caminho =-
construtivo para alguma parte de seu comportamento de busca de aten<;ao,conseg~-
ficar muito absorvida pelo drama do batismo e da imposi<;ao de maos, que faziam
de sua religiao.
Para os pacientes que sentem relutancia em abandonar 0 trauma emocional em_
vidas e insistem que nao tern escolha senao ficar terrivelmente deprimidos e pertu:_
dos, podera ser utH ajuda-Ios a conseguir pelo menos algum grau de controle, apre
do a "agendar urn trauma". Os pacientes podem escolher urn horario especifico tod :
dias (ou toda semana), durante 0 qual darao vazao a seus intensos sentimento
depressao, raiva, acessos temperamentais, etc.). Ao inves de serem esmagados se ~:
que tais sentimentos ocorrerem, eles aprendem a adiar os sentimentos para uma oc
conveniente e a mante-Ios num quadro temporal pre-configurado. Isto muitas veze
urn efeito paradoxa!. Quando os pacientes aprendem que de fato conseguem "agen
depressao" e ater-se aos limites de tempo, sem deixar que ela interfira ern suas \i -
eles raramente sentem a necessidade de agendar tais momentos de maneira regular. _
sempre permanece como uma op<;aopara eles, de modo que, muito depois do terrr:
da terapia, caso se conven<;am de que simplesmente precisam "sair de seu sistema", -
disp6em uma forma menos destrutiva de faze-Io.
Uma vez que 0 paciente histrionieo investe tao pesadamente no recebimento -
aprova<;ao e aten<;ao dos outros, urn grupo estruturado de terapia cognitiva pode c _
tituir urn modo de tratamento particularmente eficaz. Kass e colaboradores (197_ -
monstraram que os membros dos grupos podem ser convocados para ajudar no re -
da assertividade e na extin<;ao de respostas disfuncionais e excessivamente emocio -
Por exemplo, a maior parte do tratamento de Debbie ocorreu em urn gru
agorafobia. Sendo 0 membro mais histrionico do grupo, ela rapidamente assun::..,
papel de "diretora social" e deu 0 tom para 0 refor<;amento dramatico do progres 0
hierarquias de exposi<;ao.Encorajados por Debbie, os membros do grupo aplaudia
vezes de pe, a consecu<;ao de itens particularmente dificeis. 0 grupo ofereceu uma a::
 para que ela trabalhasse a assertividade e sua necessidade de entreter e aa-:-a-a:-
__ ~o. Por exemplo, em uma sessao, Debbie fez uma piada que nao recebeu a respost:a
:> ela esperava. Na sessao seguinte, 0 grupo decidiu que desejavam passar al
~0 discutindo a assertividade. Debbie respondeu: "Bem, ja que estamos falan 0
::::-eassertividade, gostaria de dizer como me senti na sessao passada". Ela conseguiu
-.::mlar pensamentos como "Eu disse uma coisa engra<;ada, entao agora eles VaGme
tar para fora", "Eu fiz algo errado", e "As pessoas querem que eu seja diferente
.,._ ilo que eu sou". Ao discutir isto, ela foi capaz de clarificar para si mesma que estava
'cularmente preocupada com a rea<;aodo lider masculino do grupo. Esta discussao,
esafio destes pensamentos levou-a a trabalhar, durante varias sessoes, no objetivo
ecidir 0 que queria e 0 que seria melhor para ela, independentemente de outras
- as, incluindo homens em posi<;aode autoridade.
Para os pacientes que estao no momenta envolvidos em relacionamentos significa-
, a terapia de casal tambem podera ser particularmente util. No tratamento de casal,
5 os conjuges podem ser ajudados a reconhecer os padroes no relacionamento e as
- eiras pelas quais cada um facilita a manuten<;ao destes padroes.

A efic<'i.ciada terapia cognitiva para 0 tratamento do THP ainda nao foi testada
_iricamente. Na ausencia de dados empiricos controlados, os relatos clinicos sao as
s evidencias disponiveis. 0 estudo de Kass e colaboradores (1972),descrito anterior-
e, mostrou-se promissor, mas era um relato de casos utilizando criterios diagnosti-
idiossincrasicos que nao correspondiam aos do DSM. Mais recentemente, varios
as tem utilizado a terapia cognitiva com uma variedade de pacientes histrionicos e
- -tam informalmente ser ela um tratamento efetivo, que resulta em menos frustra<;ao
- _arte tanto do terapeuta quanta do paciente, do que as abordagens terapeuticas mais
- ·'cionais. Como na terapia cognitiva da maioria dos transtornos de personalidade, 0
ento tende a ser de dura<;ao mais prolongada do que com diagnosticos do Eixo I.
Por exemplo, Debbie foi vista em um total de 101 sessoes, durante tres anos.
do ela iniciou a terapia, era incapaz de trabalhar devido a sua agorafobia, tendo um
- re de 24 no Inventario de Beck para a Depressao. Apos seis sess6es, ela havia
mado ao trabalho e 0 seu escore no Inventario de Beck para a Depressao havia caido
11 (dentro da faixa normal). Embora ela apresentasse uma rapida melhora sintoma-
nos estagios iniciais da terapia, levou muito mais tempo para produzirem-se mudan-
- duradouras nao so em sua agorafobia e depressao, como tambem em seu THP. Dois
depois de completada a terapia, Debbie relatou nao haver tido qualquer recorrencia
:a de agorafobia ou depressao, apesar de ter atravessado varias crises importantes: 0
~ pimento de uma rela<;ao,ter sacrificado seu cachorro (urn estimado companheiro),
de grave enfermidade de sua avo. Ao lidar com estes estresses importantes, ela
ou que continuamente dizia a si mesma: "Se eu consegui superar a fobia, eu consigo
=-entarqualquer coisa". Ela terminou seu relacionamento problematico e casou-se com
homem que, segundo ela, era estavel, maduro e a tratava bem. Ela contou que, pela
eira vez em sua vida, tinha um relacionamento solido e bom, com uma vida sexual otima.
Embora 101 sess6es ao longo de tres anos dificilmente possam ser consideradas
terapia breve, cabe notar que Debbie foi tratada por agorafobia e depressao recor-
e, alem de THP. Embora as modifica<;6es dos sintomas do Eixo I possam ser conse-
_ . as em um periodo de tempo muito mais curto, nossa experiencia tem sido a de que
_ odifica<;aodas caracteristicas do THP em si muitas vezes exige de um a tres ano
Evidentemente, os relatos nao controlados de casos tern utilidade limitada. Pesq :-.
empiricas sao urgentemente necessarias, para consubstanciar a efetividade deste ITa
mento com esta popula<;ao, para esclarecer os componentes necessarios do tratamen
eventualmente, determinar que tipos de pacientes sao mais apropriados para que var.
tes do tratamento.
 11 Transtorno Narcisista de
P ers ona 1idade
Urn novo paciente, David, buscou terapia pelo que a primeira vista parecia ser urn
. torno de ajustamento ou urn epis6dio depressivo leve. Durante as entrevistas ini-
. , David expressou consideravel culpabiliza<;:aoe hostilidade para com sua esposa, e
:ensos desejos de ajustar as contas com ela e po-la em seu devido lugar. Ele queixava-
- de sua qualidade de vida como estando "abaixo" dele, falando do resto do mundo
termos negativos e condescendentes. Parecia preocupado com fantasias de realiza-
excepcionais e reconhecimento, mas muito pouco havia feito para a consecu<;:ao
tes objetivos. Embora assegurasse ao terapeuta que nao desejava se matar, elaborou
plano extremamente grafico e detalhado de dar-se urn tiro de uma forma que
. 'tasse a limpeza. 0 terapeuta ficou alarmado com a vividez com que descreveu este
- :10, mas tambem intrigado por ele detalhar urn cenario tao dramatico e impressionan-
.-\ natureza da apresenta<;:aoatual de David e sua hist6ria pre-m6rbida sugeriram a
- ~ ibilidade de urn transtorno do Eixo II, anterior a sua atual depressao. Quando 0
euta come<;:oua perseguir a hip6tese de que David poderia ter urn transtorno de
onalidade, esta e outras pe<;:asde informa<;:aoclinica come<;:arama encaixar-se, apon-
o para urn padrao narcisista de grandiosidade, hipersensibilidade a avalia<;:aoe falta
empatia para com os outros.
o conceito de transtorno narcisista de personalidade (TNP), conforme e definido
- 0 DMS-III e DSM-III-R (ver Tabela 11.1) baseia-se primariamente na literatura casuis-
--:> psicanalitica (Akhtar & Thomson, 1982; Frances, 1985). Como no caso de outros
tornos de personalidade, consideravel subjetividade e inferencia estao envolvidas
- julgamento da presen<;:aou ausencia dos criterios diagn6sticos para 0 narcisismo
'co (Stangl, pfohl, Zimmerman, Bowers & Corenthal, 1985; Widiger & Frances, 1985;
-_ A, 1980, p. 7). A confiabilidade diagn6stica para este transtorno de personalidade e
- xa (Spitzer, Forman & Nee, 1979). Uma maior confiabilidade diagn6stica e a demons-
- •- 0 de validade conceitual exigiria uma designa<;:aomais especlfica de uma amostra
=_ :esentativa de comportamentos independentes e observaveis, juntamente com alguns
__~rios espedficos para a cronicidade e consistencia ao longo de situa<;:6es,e talvez uma
ida de prototipicalidade dos casos (Widiger & Frances, 1985). As pesquisas que
revem atos comportamentais multiplos vinculados a tra<;:osespedficos (por exemplo,
- & Craik, 1983; Liversley, 1986) sao promissoras neste sentido. Urn foco cognitivo
em podera aumentar a especifica<;:aode indica<;:6esobservaveis de narcisismo.

o termo "narcisismo" tern suas origens no classico mito grego de Narciso, um

em que se apaixonou pela pr6pria imagem, que viu refletida em urn lago. Sua sina
 TABELA ILl
Criterios Diagn6sticos do DSM-III-R para Transtorno Narcisista de Personalidade
Um padrao difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), falta de empatia e hipers
dade a avalia<;ao pelos outros, come<;ando no inicio da vida adulta e presente em uma varieda --
contextos, indicado por, pelo menos, cinco das seguintes caracteristicas:
1) reage as criticas com sentimentos de raiva, vergonha ou humilha<;ao (mesmo que nao os expres:=c
2) e explorador em relacionamentos interpessoais: tira vantagem dos outros para atingir seus p -::
objetivos
3) tem um senso grandioso de sua pr6pria importancia; por ex., exagera realiza<;5es e talentos, :::
ser notado como "especial" sem realizac;:5es adequadas
4) acredita que seus problemas sao (micos e podem ser entendidos somente por outras pessoas es
5) preocupa-se com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou amor ideal
6) possui senso de merecimento: expectativa irracional de ter um tratamento especialmente favo __
por ex., sup5e nao ter de esperar numa fila, quando outros precisam faze-lo
7) exige constante atenc;:ao e admira<;ao; por ex., constantemente busca elogios
8) falta de empatia: incapacidade de reconhecer e experimentar como os outros se sentem; por e
aborrecido e surpreso quando um amigo esta seriamente doente e cancela um encontro
9) preocupa-se com sentimentos de inveja
Nota.Extraido de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3u ed., rev., p. 351), pela Ass
Psiquiiitrica Americana, 1987, Washington, DC: AutoL Copyright 1987 by American Psychiatric
tion. Reproduzido com permissao.

foi definhar pelo desejo insatisfeito e transformar-se na flor narciso. A primeira refere::
a este mito na literatura psicologica apareceu em urn relato de caso feito por Havel -
Ellis (1898), descrevendo as pfiiticas masturbatorias ou "auto-eroticas" de urn rapaz..
Freud posteriormente incorporou 0 termo "narcisista" aos primeiros ensaios t'
eas sobre 0 desenvolvimento psicossexual (1905/1953), e mais tarde desenvolveu id"
sobre 0 narcisismo como sendo urn processo psicologico distinto (1914/1957). Ele co
tualizou 0 narcisismo como sendo uma fase do desenvolvimento normal que segu:::--
uma fase auto-erotica, amadurecendo finalmente rumo ao amor objetal. Cuidado __
errMicos e nao confiaveis ou pais que supervalorizam os filhos eram vistos como irn
tantes perturbadores do desenvolvimento do amor objetal, causando assim uma fixa_=
a fase narcisista do desenvolvimento. Pensava-se, pois, que os narcisistas eram incapazc
de formar vinculos duradouros devido a uma fixa<;aoa este estagio de envolvirne.;-
consigo mesmo.
Teoricos psicanaliticos subseqiientes focalizaram aspectos interpessoais do narcis:=-
mo, come<;ando a emergir 0 conceito de uma "personalidade narcisista" (por exern -
Waelder, 1925). Entretanto, como assinalam Akhtar e Thomson (1982) havia discor '--
cias quanta a ser 0 narcisismo urn componente das neuroses, das psicoses ou
disturbios de carater. Os trabalhos de uma gera<;aoatual de teoricos das rela<;5esobje
propos 0 narcisismo como urn transtorno de carMer ou de personalidade. Destacarn:_
entre estes os escritos de Kernberg (1967, 1970) e Kohut (1966, 1971).
Kernberg ve a caracteristica grandiosidade e explora<;aodo narcisista como evid- -
cia de "raiva oral", urn processo patologico no desenvolvirnento libidinal (psicossexua-
Isto presumivelrnente deve-se a priva<;ao ernocional causada por uma mae cronicarner -
indiferente ou veladamente maldosa. Ao rnesmo tempo, algurn talento ou papel u ::
oferece a crian<;aurn sentido de ser especial, sendo uma valvula de escape emocional e=-
urn rnundo percebido como indiferente ou amea<;ador. 0 sentido de grandiosidade
intitularnento serve para abrigar urn "self real" que esta "cindido", ou fora da conscie::.-
cia. Acredita-se que 0 self real contenha intensos porem amplarnente inconscientes se
mentos de inveja, medo, priva<;ao e raiva. Uma vez que a teoria de Kernberg defen --
que a grandiosidade e urn processo patologico, sua abordagem terapeutica requer -
 =-ontac;aoe interpretac;ao de conflitos inconscientes para reparar os danos causados a
_ fa intrapsiquica pela parada do desenvolvimento.
ohut, em contraste, conceitualizou 0 narcisismo como uma forma de libido, com
:urso normal de desenvolvimento pr6prio, ao inves de constituir urn desvio patol6-
:l0 processo do desenvolvimento libidinal normal. Na teoria de Kohut, 0 narcisismo
~6gico resulta de uma parada evolutiva que ocorre quando as estruturas de perso-
~ de maiores, de " self grandioso" e "imago parental idealizada", nao sac adequada-
-e integradas. Isto resultaria de urn desapontamento traumatico causado pOl"uma
- que nao foi suficientemente confirmadora em suas respostas emocionais a crianc;a
~.•versamente, fracassou em permitir a apreciac;ao de seus pr6prios limites. Portanto,
diosidade arcaica e a imago parental idealizada sac "cindidas" e tornam-se sujei-
a busca repetitiva, inconscientemente motivada, de realizac;ao. A abordagem de
t ao tratamento requer urn terapeuta empMico que trabalha no sentido de comple-
-- tarefas evolutivas de reduzir 0 tom de grandiosidade e aceitar a decepc;ao decor-
da percep<;ao de que as pessoas idealizadas tern limites realistas.
Qutros escritos psicanaliticos detalharam varias manifestac;6es emocionais e com-
entais do narcisismo clinico (por exemplo, Bursten, 1973; Modell, 1976; Svaric,
- . Alguns forneceram obervac;6es que tern relevancia para urn tratamento de orien-
- cognitiva. Bach (1977), pOl"exemplo, discutiu urn estado narcisista de conscien-
II

aludindo a uma variedade de distorc;6es cognitivas, que incluem uma predominan-

::iapercepc;ao orientada para si mesmo e uma tendencia a excessiva auto-estimula<;ao.
_ 2Uagem e 0 pensamento narcisista flutuam entre extremos concretos e abstratos. 0
vimento em urn processo de aprendizagem e diflcil para os individuos narcisistas,
_ 0 as suas rea<;6esemocionais ao fato de estarem em urn estado de ignorancia. Os
::isistas tendem a basear-se em certas circunstancias externas, tais como repetidos
~os ou atenc;ao dos outros, para regular 0 seu humor. Tempo, espa<;oe casualidade
~m sac interpretados de maneira mais pessoal do que interpessoal. Horowitz (1975)
:::..~u-sea urn estilo de processamento de informac;6es com muita aten<;ao a fontes de
:":ose criticas, redundando em atitudes psicol6gicas incompativeis, as quais aparen-
te contribuem para urn sentido subjetivo de incerteza e necessidade de confirma<;ao.
Assim, 0 tema do amor e do auto-envolvimento evoluiu de uma explicac;ao para a
- rba<;ao, para urn transtorno de carater de ample espectro denominado "narcisis-
. A literatura psicanalitica sobre 0 narcisismo oferece extensos detalhes referentes a
:nenologia deste transtorno. Entretanto, a teoria psicanalitica da etiologia do narci-
o parece estar limitada pOl"uma enfase excessiva em presumidas inadequac;6es nos
~ ~os emocionais pelas maes.
E importante notal" que nao existem evidencias empiricas que liguem nitidamer:.te
_ 'vac;ao nos cuidados infantis as caracteristicas do narcisismo adulto. Os estudos que
:a..iama priva<;ao de cuidados durante 0 desenvolvimento precoce, tanto em animais
":lto em humanos, indicam efeitos de apatia emocional, retraimento, comportamento
inadequado (Harlow, 1959; Provence & Lipton, 1962; Yarrow, 1961) e uma sindro-
e retardamento do crescimento, referida como "falha em medrar" (failure to thrive)
__. oldi, Hallock & Barnes, 1980; Gagan, Cupoldi & Watkins, 1984; Oates, Peacock &
t, 1985), efeitos que sac incompativeis com as caracteristicas narcisistas de explora-
grandiosidade e busca de constante admirac;ao.
Estudos prospectivos do ajustamento da personalidade adulta em crianc;as com
ac;aode cuidados nao foram realizados, de maneira geral. Urn estudo longitudinal e
" ectivo de 456 homens em risco de delinqiiencia juvenil (Vaillant & Drake, 19
=:ou recentemente que as "defesas imaturas" associadas a transtornos de personali
:la idade adulta eram independentes da qualidade da infancia, em termos de a -a:i.a-
<;6esclinicas da atmosfera e da classifica<;ao do lar, como sendo provenientes .c
"familia problema". Assim, as suposi<;6es psicanaHticas acerca da etiologia do nar .
nao tern suporte empirico direto alem dos relatos de casos. Com efeito, as p _
relativas ao assunto parecem contradizer as suposi<;6es referentes ao papel ca .-
inadequa<;ao materna.
A possibilidade de urn vies sexual tambem deve ser notada como urn fator r
te na teoria psicanaHtica da etiologia narcisista. As observa<;6es existentes fora
em pacientes masculinos (Akhtar & Thomson, 1982) e sac primariamente ofereci
autores masculinos. Talvez os homens sejam, de alguma forma, particularmente
raveis ao narcisismo, como sugerem Akhtar e Thomson. Uma investiga<;ao co=-:-
deste e de outras possibilidades relativas ao narcisismo provavelmente seja im~
por uma falta de consciencia e pela aceita<;aoacritica de suposi<;6es te6ricas tradi -
Por exemplo, as maes continuam sendo apontadas como figuras responsaveis. Tra".--
anaHticos recentes avan<;am a ideia de que 0 futuro narcisista nasceria como urn _
tuto, seguindo-se a morte de uma pes soa significativa na vida da mae; ela assim -'
crian<;acomo" especial", mas 0 luto nao resolvido tornaria sua materna gem inad _
(Volkan,1981).
A culpabiliza<;ao das maes e urn problema serio e generalizado, que causa
vieses na literatura clinica (Caplan & Hall-McCorquodale, 1985). Na area da pr.. -
ficou claro que priva<;ao parental e urn conceito mais apropriado para estudo '
priva<;ao maternal, e que a falta de apoio e cuidados para a mae representa urn as:-
critico do problema (Gagan et al., 1984). A teoria psicanaHtica do transtorno de pe:s
lidade narcisista pode, portanto, ser limitada por urn vies sexual na popula<;ao de -
cos, nos sujeitos dos estudos cllnicos e nas suposi<;6es basicas concernentes a
necessitando ser desenvolvidas alternativas que corrijam este nitido vies.

Uma teoria do aprendizado social para 0 narcisismo, proposta por Millon -:

dispensa a hip6tese da priva<;ao maternal e focalizada primariamente a supervalo '-
parental. Segundo Millon, quando os pais respond em a crian<;a de modo a hiperi:-
senso de valor pr6prio desta, a auto-imagem internalizada da crian<;ae aumentada _
alem daquilo que a realidade externa consegue validar. Esta auto-imagem hiper'-=
e a fonte do estilo de personalidade narcisista. Os pais (e nao s6 a mae) ainda de_
nham 0 papel primario, mas seu imp acto e centra do na informa<;ao que fornece
tamente a crian<;a, mediante retroalimenta<;ao, e indiretamente, atraves da mode!2._
As estruturas intrapsiquicas inferidas limitam-se a auto-imagem da crian<;a. -

A teoria cognitiva consegue estender a abordagem do aprendizado social ao :--

sismo. Utilizando 0 conceito da triade cognitiva proposta por Beck, Rush, Shaw e --
(1979), propomos que 0 TNP possa ser conceitualizado como sendo originario de
combina<;ao de esquemas disfuncionais referentes a si mesmo, 0 mundo e 0 fu
fundamenta<;ao precoce destes esquemas e desenvolvida por mensagens diretas e _
retas de pais, irmaos e outras pessoas significativas, e por experiencias que mo:-
cren<;assobre 0 carater linico e auto-importancia. Esta composi<;3Dredunda em uma:
de cren<;asdistorcidas que sac muito imperiosas e hiperativas. Os narcisistas veer:;
- mos como especiais, excepcionais e justificados ao focalizar unicamente a gratifica<;ao
7 ~oal; eles esperam admira<;ao, deferencia e aquiescencia dos outros, e suas expectati-
- do futuro focalizam a realiza<;ao de fantasias grandiosas. Ao mesmo tempo, faltam
...: amente quaisquer cren<;asquanta a importancia dos sentimentos das outras pessoas.
-omportamento e afetado por deficits na coopera<;ao e interna<;ao social reciproca, bem
o por urn excesso de comportamentos exigentes, auto-indulgentes e, por vezes, agressivos.
o senso de ser unico, importante e diferente dos outros de alguma maneira especial
e ser desenvolvido por uma variedade de experiencias. Obviamente, urn excesso de
~ a<;ao,indulgencia e favoritismo pode incentivar 0 desenvolvimento do narcisismo.
_=ta cren<;aem si mesmo como sendo (mico ou excepcional tambem poderia desenvol-
=:..-sea partir de experiencias de deficits, limita<;6es, exclusao ou rejei<;ao.Alguns exem-
- - de tais experiencias poderiam incluir ser especificamente isolado como alvo de
o de urn dos pais; ser rotulado de fraco ou doente pelos pais, ou ter sua familia
--,,' a rotulada como "diferente" da maio ria da comunidade, com base na situa<;ao
~-.: a, geografica, racial ou economica. Esta auto-imagem baseada em deficit au rejei<;ao
eria ser equiparada ao padrao de narcisismo que Frances (1985) anota como sendo
forma mais sutil, caracterizada por sentimentos de inferioridade, inveja, uso da
ia e vincula<;ao a outros onipotentes. 0 denominador comum de uma cren<;a,tanto
==riorquanta superior, relativa a si mesmo, poderia ser simplesmente a percep<;ao de
=-esmo como diferente dos outros, em alguma forma importante. A diferen<;a po de
_ -0, ser associada com rea<;6es emocionais exageradas, sendo rotulada como uma
~en<;a ou maravilhosa, ou terrivel.
real presen<;a de algum talento ou atributo fisico culturalmente valorizado (ou
-alorizado) tendera a provocar respostas sociais que refor<;am 0 esquema "superior
....:=c?ffial".A retroalimenta<;ao que modificaria 0 esquema especial pode estar ausente
-' torcida. Por exemplo, os narcisistas podem receber muito pouca retroalimenta<;ao
:: 'va as suas semelhan<;as com os outros. Os pais tambem podem negar ou distorcer
aticamente a retroalimenta<;ao externa para seu filho. 0 isolamento da retroalimen-
: negativa poderia contribuir para a hipersensibilidade a avalia<;ao, tao comum entre
cisistas. De maneira inversa, nos casos mais sutis, a retroalimenta<;ao negativa
- ua poderia ser uma experiencia que apoia rea<;6escatastr6ficas extremas as critic as
_ bidas, e hipervigilancia frente a aten<;ao dos outros. Os problemas sur gem princi-
~ente quando estes esquemas de si mesmo tornam-se hiperativos e nao san equili-
~os por juizos mais integradores .

.-\5 pessoas narcisistas tipicamente buscam tratamento quando desenvolvem urn

.:: orno desconfortavel do Eixo I, ou quando se defrontam com urn problema grave
_ acionamento. Os transtornos depressivos sao, provavelmente, a perturba<;ao sinto-
mais comum a levar os narcisistas a tratamento. Estes incluem transtorno de
r"';'Si3tmlentocom humor deprirnido, transtorno distimico e, ocasionalmente, depressao
.. Os individuos narcisistas nao toleram muito bem 0 desconforto, tendendo a
ar tratamento para a depressao. Quanto mais seria, porem, for a depressao, tanto
. - dificil sera avaliar com exatidao a presen<;a de algum transtorno de personalida e.
Os fatores precipitantes da depressao freqiientemente incluem algum relacionam
_::::turbado ou rompido, problemas no trabalho, ou alguma crise que fira a gran : ::::-
dade com desencorajamento e humilhac;ao. As vezes, as expectativas grandiosas .
feitas acumulam-se com 0 decorrer do tempo, desencadeando a disfarica conclusa
que os grandes sonhos jamais se tornarao realidade. Um senso de grandiosida -
unicidade pod era continuar sendo expresso mediante uma enfase na excepcional
dade do sofrimento.
A depressao narcisista tipicamente envolve uma discrepancia entre expectati
fantasia e realidade. Os pensamentos automaticos refletem um enfoque repetiti,-
expectativas insatisfeitas, das deficiencias e inferioridades dos outros e do carater -
dos problemas do paciente. Podera haver um sentido concomitante de desespera::-
quanta as coisas jamais serem "realmente boas", juntamente com uma retrac;ao -
atividades e contatos prazerosos. 0 paciente narcisista podera tambem estar preocu --
com um senso de humilhac;ao quanta a estar deprimido.
Outros transtornos sintomaticos ou comportamentos problematic os podem fG-
com que os narcisistas entrem em tratamento. Outras pessoas significativas podem
fartas e lanc;ar um ultimato que os forc;a a psicoterapia. Os narcisistas podem, tarr~~_
bus car tratamento para acabar com 0 desconforto de urn transtorno sin tomatico que ~
a depressao, comumente envolvendo fobias sociais, hipocondria e abuso de subst~
Uma hipersensibilidade a avaliac;ao por outros podera tornar-se manifesta na for -
uma fobia social. Uma preocupac;ao excessiva com presumidas falhas na aparencia.:-
cipita um comportamento fabico, quando os individuos ao mesmo tempo buscam a
c;aoe temem a avaliac;ao.
No caso da hipocondria, 0 excessivo auto-envolvimento focaliza-se na prot -
cuidados fisicos, 0 que oferece um modo socialmente aceitavel de focalizar tem.:-
energia em si mesmo, permitindo os classicos ganhos secundarios de atenc;ao e sim, --
dos outros. A vulnerabilidade fisica fornece uma razao para a necessidade de consi -
c;ao especial, e para 0 fato de que a realidade talvez nao se ajuste as capacida-
fantasiadas. A doenc;a, ou doenc;a em potencial, oferece uma explicac;ao toleravel pa:
fato de haver fracassado na realizac;ao do que" poderia ter sido".
o abuso de substancias psicoativas po de desenvolver-se como parte de um pa - -
narcisista geral de auto-envolvimento e auto-indulgencia. Drogas de "alto status", c
a cocaina, san particularmente atraentes ao narcisista. Alivio imediato do descoru _
pessoal e urn senso de importancia e poder podem, par vezes, ser obtidos median-
uso de substancias quimicas. Tens6es nao-reconhecidas, criadas pela hipersensibili --
a avaliac;ao, podem ser prontamente aliviadas por alguns drinques ou pilulas. A n -
de serem unicos e especiais serve para isolar os narcisistas do reconhecimento de
dependencia de alcool e drogas, assim como os mantem acreditando que escaparao -
efeitos negativos da adicc;ao e de que facilmente poderao deixar de usar as subst~
quimicas.
Em alguns casos, os pacientes narcisistas podem desenvolver tendencias parana:
em seu pensamento. Predomina uma atitude de "eu contra 0 mundo", na medida
que os narcisistas percebem os outros como invejosos de seus talentos especiais, est
pois, dispostos a "apanha-los" ou diminui-los de alguma forma. As informac;6es d· ::-
pantes das fantasias grandiosas dos narcisistas podem provocar intensa raiva,
tratos fisicos ou verbais a outrem e grandes manobras de autoprotec;ao. Em casos ex~=-
mos, onde 0 teste de realidade encontra-se comprometido, os narcisistas paranai
podem ser capazes de violentos ataques a outras pessoas, a quem percebem como -
ameac;a a sua superioridade.
Um tragico exemplo disto ocorreu quando um homem, mais tarde caracteriza-
como tendo TNP, sofreu uma serie de estresses que provocaram sofrimento e 0 isolam -
to dos outros. Ele estava separado da esposa, mas mantivera a custadia dos quatro fil:
::enos, dois dos quais tinham 0 nome dele. Ele havia sofrido reveses e estresse fisico
_ balho, no escrit6rio de uma transportadora. As dificuldades financeiras redunda-
:la retomada de sua mobilia, deixando sua casa sem camas ou cadeiras. Ele traba-
esporadicamente a noite e tomava conta das crian<;asdurante 0 dia.
Conta-se que a ex-esposa havia the telefonado varias vezes, atormentando-o com
_.as das proezas sexuais de seu novo namorado e de suas posses materiais, tais
ma pistola nova. 0 homem ficou cada vez mais raivoso e preocupado com a ideia
-: e 0 namorado "tinha uma pistola maior do que a minha", e que a esposa e 0
rado estavam conspirando para roubar as crian<;asdurante 0 fim-de-semana. Para
isto, ele comprou uma espingarda e planejou matar a mulher e seu namorado. A
o de faze-Io, no entanto, tambem "cuidou" das quatro crian<;as,matando-as para
eixa-Ias sozinhas e a disposi<;ao da mulher e do namorado. Ele prosseguiu matando
....
, er e, em seu frenesi, matou tambem a mae dela. A seguir, esperou durante 6 horas
.a do local de trabalho do namorado, alvejando-o assim que apareceu.
Ap6s extensa avalia<;ao, concluiu-se finalmente que este extremo ate de violencia
'tuiu primariamente urn esfor<;ono sentido de evitar maiores danos a auto-estima
- mem, revidar contra aqueles que amea<;avam humilha-Io e restabelecer seu senso
_ • erioridade e dominancia. Ele foi julgado legalmente sac na morte da esposa e da
, e temporariamente insane pela morte das crian<;as.Este caso ilustra a necessidade
_ ar alerta para a possibilidade de urn comportamento violento, particularmente
do 0 narcisista desconfiado e irado planeja vingar-se .
.-\ presen<;a de urn TNP subjacente geralmente complica os tratamentos convencio-
. ara os transtornos do Eixo 1. Com grande freqiiencia, 0 diagn6stico adicional de
.orno de personalidade e feito quando 0 tratamento para 0 transtorno sintomatico
- e progredir ou deixa de apresentar as melhoras esperadas. Recomendamos que se
" ere simultaneamente os transtornos do Eixo I e do Eixo II, quando ambos estao
tes. Na pratica, isto podera significar passar mais tempo desenvolvendo interven-
- cognitivas para ambos os transtornos durante a sessao. 0 transtorno do Eixo I
"tivamente necessita ser abordado de maneira padrao, com quantidades de tempo
did as em propor<;ao direta com a severidade dos sintomas. Entretanto, caso 0
" ismo nao seja direta e sistematicamente abordado ao mesmo tempo, a melhora
-' do paciente tende a ser muito pequena.

A avalia<;ao precisa do TNP e dificil, especialmente quando tambem ha urn trans-

do Eixo 1.Alem disso, urn paciente pode apresentar-se com aspectos caracteristicos
tros transtornos de personalidade. Os transtornos de personalidades que mais
-_~velmente sobrep6em-se ao narcisismo sac 0 histri6nico, 0 antis social e 0 borderline
- 0"1 et aI., 1985). A mais importante ferramenta de avalia<;ao para distinguir 0 narci-
o e, provavelmente, uma criteriosa entrevista clinica. A inclusao de urn informante
:eral no processo de entrevista tambem pod era ser muito util.
YIensura<;6es padronizadas de sintomas, tais como 0 Inventario de Beck para a
.7:"essao, podem ser utilizadas para avaliar 0 nivel de sofrimento apresentado. Outros
o:::umentospsicometricos convencionais podem ajudar a elucidar 0 nivel de desconfor-
_ a presen<;a de certas caracteristicas de personalidade. 0 perfil MMPI tende a apre-
eleva<;6esclinicas consistentes com 0 sofrimento apresentado. A escala 4 (De \io
·opatico) tende a apresentar alguma elev?<;ao significativa, devido a visao do nar "
de si mesmo como diferente, excepcional e empenhado em fazer as coisas a
maneira. As escalas 6 (Paran6ia) e 9 (Mania) tambem encontram-se as vezes mode:::
mente elevadas, pela caracteristica hipersensibilidade e grandiosidade. Dados de c=-
tras nao-clinicas de estudantes sugerem que as escalas 8 (Esquizofrenial' 9 (Mania
escalas de valida<;ao, constituem as eleva<;6es de perfil mais representativas do es .
personalidade narcisista (Raskin & Novacek, 1989). 0 Levantamento de Atitudes D:
cionais (Dysfunctional Attitude Survey) tende a demonstrar cren<;asrefor<;adas acer
realiza<;6es,perfeccionismo e aprova<;ao.
Urn inquerito dire to sobre caracteristicas narcisistas e limitado pelas capacida
paciente de avaliar tais caracteristicas objetivamente (por exemplo, "Voce exage:-
suas realiza<;6es?") ou disposi<;ao a admitir certos comportamentos (por exemplo, :
rar ou outros). De maneira alternativa, 0 terapeuta po de sistematicamente ava '--
caracteristicas narcisistas que sao revel ad as pela apresenta<;ao de urn paciente nas
s6es e pelo auto-relato de relacionamentos sociais e do funcionamento em area=
trabalho e realiza<;ao profissional. As descri<;6es a seguir apresentam algumas dire
gerais do que procurar em cada uma destas areas.

o terapeuta atento pod era levantar sinais potenciais de narcisismo a primeirG

pressao de seu novo paciente. Freqiientemente, os novos pacientes revelam seu,se -
intitulamento na maneira exigente com que negociam sua primeira entrevista. A p
ra apresenta<;ao fisica, 0 terapeuta podera receber uma aparencia muito polida e atra
resultado de uma constante aten<;ao para com 0 vestUihio, forma fisica e cui'-
pessoais. Entretanto, uma preocupa<;ao excessiva com a aparencia e conforto pes "
muito mais diagn6stica do que a boa experiencia e os cuidados pessoais em
pacientes apresentam sua preocupa<;ao excessiva em numerosos e pequenos com
mentos verbais e nao-verbais. Alguns estarao freqiientemente ajeitando, limp
verificando sua aparencia; outros poderao manter uma postura relaxada ou excepci
mente ereta, mantendo 0 que parece ser uma expressao facial arrogante. Peq'
defeitos fisicos, tais como uma unha quebrada, ou desconfortos menores, tais como
com fome, produzem uma rea<;ao excessiva caracteristica. Urn breve inquerito do :
samentos e sentimentos do paciente quando urn destes sinais comportamentais e .
tado podera ajudar a estabelecer se se trata de urn indicio de narcisismo, ou simple _
te de uma caracteristica que coincide com alguma outra circunstancia (por exemplo,
com fome po de ser urn problema urgente, no caso de urn diabetico).
o narcisista podera aquiescer ou resistir a testagem psico16gica, tanto porque
esfor<;os,quanta porque ela classifica urn problema - implicando que 0 seu e cor::
como 0 de qualquer outro. A resistencia aos procedimentos de testagem ou a re
menta<;ao tambem pode ser urn indicio de hipersensibilidade a avalia<;ao e pot~
retroalimenta<;ao negativa. Os individuos narcisistas aceitam muito pouca retroalirr
<;ao,respondendo com vergonha ou raiva caracteristicas. Os paciente podem se
muito a vontade ao falarem de si mesmos, por vezes ate 0 ponto de urn evidente 2.
engrandecimento. Freqiientes referencias podem ser feitas a talentos, realiza<;6es, c
tos ou bens materiais. Uma posi<;aofarisaica em rela<;aoas dificuldades e uma ten .
a queixar-se das deficiencias dos outros tambem caracterizam 0 narcisismo.
A maneira como 0 paciente interage com 0 terapeuta oferece importantes info_
<;6es diagn6sticas. Nos casos mais 6bvios, os pacientes prontamente descreve
mesmos como orgulhosos, convencidos e arrogantes. Eles poderao enfatizar sua p
elevada, notavel nome de familia au posi<;ao de celebridade, esperando conside:
e::ial em troca. as narcisistas tambem poderao manipular 0 terapeuta no sentido de
seu senso de grandiosidade ou intitulamento. Alem da busca de cumprimentos,
, 'eis indicadores incluem extenso questionamento das qualifica<;6esdo terapeuta ("Vo-
certeza de que consegue tratar de alguem tao unico ou durao como eu?") e persis-
tentativas de negociar honirios e honorarios. as pacientes poderao agir com indigna-
::asoos horanos e honoranos nao sejam dispostos segundo sua preferencia ou conveniencia.
A tendencia narcisista a idealizar ou desvalorizar os outros comumente se eviden-
~ rambem na intera<;ao com 0 terapeuta. as terapeutas poderao dar-se conta de como
- endo tratados de maneira inusitadamente especial. De maneira inversa, as inter-
_- es do terapeuta poderao ser criticad as ou rejeitadas de maneira automatica. as
=ntes narcisistas poderao mesmo insultar urn terapeuta pessoalmente, como tambem
-=.:arestas atitudes ao descreverem terapeutas antedores. Perguntas sobre contatos
. _~uticos anteriores poderao discernir como estes pacientes encaram a experiencia, e
lidaram com 0 termino. Pode-se esperar urn padrao de expectativas elevadas,
_-.: as de decep<;ao e termino abrupto.

Os relacionamentos do narcisista san tipicamente uma fonte de tensao. Embora 0

- te possa ter urn amplo drculo de conhecidos, nao ha relacionamentos estaveis e
. aados. Ha somente referencias vagas a amigos espedficos. Durante as entrevistas
-' , as outras pessoas significativas ou nao san mencionadas, ou san descritas, como
-e dos problemas do paciente. Multiplos div6rcios ou rompimentos san comuns,
- :a alguns narcisistas jamais encontrem alguem "suficientemente born", sequer para
=- volvimento inicial. as narcisistas san capazes de listar prontamente as caracteris-
.. ue buscam em urn parceiro, e rapidamente perdem 0 interesse em alguem que nao
~ a todos os requisitos de aparencia, personalidade ou posi<;ao.
"Jentro do casamento, os narcisistas tend em a ter problemas de competi<;ao com 0
_ e. Depois de escolherem os parceiros por suas caracteristicas "especiais", podem
tir-se quando estes recebem mais aten<;ao do que eles pr6prios. Eles querem estar
":05 com alguem especial, mas ficam zangados quando perdem 0 foco das aten<;6es.
:aiva podera evidenciar-se em uma variedade de comportamentos agressivos e
·o-agressivos .
.::.m urn contexto social geral, os narcisistas poderao empenhar-se em dar uma
. a impressao meiga e favoravel. as contatos posteriores, contudo, revelam uma
-=ade de condutas rudes e inadequadas. as narcisistas podem ser desgastantes,
e particularmente destituidos de gratidao. A cortesia e uma via de mao unica: eles
que os outros lhes deem preferencia no transito, furam filas, evitam esperar e
ser servidos imediatamente por funcionarios e gar<;ons. As interac;6es sociais se
eu comando e conveniencia. Em caso de retribuirem urn favor, e mais provavel
:ac;ammais de forma a ganhar aten<;aodo que realmente em considerac;ao ao receptor.
relatos dos outros significativos e que geralmente revelam este estilo interpes-
'gente e insensivel. Por exemplo, uma mae centou que seu filho adulto jovem
- ue ela the entregasse 0 telefone, gritando-Ihe obscenidades caso ela nao colocasse
amente 0 fone no gancho, terminando a conversa no meio da frase. Outro exem-
: relata do por uma secretaria, cujo patrao que ria que ela voltasse ao trabalho no
=-. que havia tido urn aborto. Quando ela the contou que 0 medico havia recomen-
-arios dias de repouso em casa, demonstrou indignac;ao quanta a todo trabalho que
a ser feito, recriminando-a por obstruir seus prazos.
 Explosoes temperamentais, discursos bombasticos e abuso emocional, fisico
xual podem constituir evidencias da cren<;ados narcisistas de que os outros deve .
a preocupa<;ao primeira de torna-Ios felizes e confortaveis. Os outros podem d -
seus relacionamentos com os narcisistas como de "amor-6dio": sao simultanea=
cativados pelo charme e explorados de alguma forma. Os narcisistas tendem a IlUJS::::l:"
se extremamente ressentidos com quem tente responsabiliza-los por seu compor
explorador e egocentrico.

o empenho em urn trabalho arduo po de ser evidente, mas 0 prop6sito

centrado em sua pr6pria pessoa. 0 objetivo do reconhecimento pessoal motiva 0 -
sistas muito mais do que 0 valor social do trabalho que exercem, a relativa contri'
que possam dar a seguran<;a de sua familia ou simplesmente 0 prazer do trabalho
Por outro lade, a pessoa narcisista tende a crer que deveria ser poupada de
dificeis ou tediosas.
Em seu trabalho, os narcisistas poderao ultrapassar os limites de autorida '-
diversas maneiras: poderao tomar decisoes para as quais nao estao qualificados ou
com 0 devido respeito para com seus superiores. Eles geralmente nao gostam
ressentem com posi<;oes subordinadas. Quando em postos de autoridade, os nar .
pod em fazer mau uso do poder para explorar aqueles que se encontram sob
influencia. Urn exemplo provavel e 0 assedio sexual. Outro exemplo e representa .
urn corretor que excessivamente vende e compra, ou de outra maneira utiliza a cor.
seu cliente para gerar comissoes, independente de ganhar ou perder dinheiro para
Outros exemplos publicos podem ser encontrados entre figuras politicas que se co _
tam como se a autoridade os isentasse de normas de conduta geralmente aceitas. -
rosos exemplos poderiam ilustrar 0 comportamento explorador que reflete a IT
narcisista de que "Tudo 0 que realmente importa e que eu consiga 0 que eu quero
que eu acho que e certo".
Os narcisistas vivem segundo a regra de que eles estao acima ou isentos das
comuns que governam a todos os demais. Por exemplo, uma rainha de urn cone _
beleza achava que deveria ser isentada das acusa<;oes de dirigir alcoolizada, ill
tendo dirigido embriagada e abalroado urn carro estacionado. A sua explica<;aora .
para tal era a de que isto destruiria a sua carreira e todo 0 trabalho que havia tido :-
competir em urn concurso nacional de miss. Ao ser considerada culpada das acu a.--
a juiz advertiu-lhe que "mo<;as bonitas tambem podem matar".

A hist6ria do caso de David, 0 paciente apresentado no inicio do capitulo, 0

uma ilustra<;ao de muitos destes sinais diagn6sticos de TNP. David era urn advoga
40 anos quando procurou tratamento por humor deprimido. Ele citou os neg6 -
problemas conjugais como sendo a forite de seu sofrimento, e imaginava se nao es
tendo a crise da meia-idade.
David parecia ser urn homem de destaque, prestando meticulosa aten<;ao a
aparencia. Fez questao de pedir a admira<;ao do terapeuta pelo corte de seu terno
seu bronzeado de inverno e seu novo conversivel importado. Tambem perguntou _
era 0 modelo do carro do terapeuta e quantos clientes VIP ele tinha. David q
 rar-se de que estava lidando com alguem que fosse 0 melhor do ramo, <:
<hemestava apreensivo quanta ao fato de alguem importante poder ve-lo saindo 0
-ultorio. Embora expressasse algumas duvidas genericas quanta a psicoterapia, Da-
- ecidiu continuar porque 0 terapeuta oferecia urn tratamento unico - terapia cogniti,'a.
David havia crescido em urn suburbio confortavel de uma cidade grande, sendo 0
velho de tres, e unico filho homem de urn bem-sucedido homem de negocios e de
antiga secretaria. Conhecido sempre como sendo urn pouco genioso, David usual-
e provocava seus pais e irmas de modo a cederem a seus desejos. Mesmo que nao
sem as suas exigencias, ele usualmente prosseguia, conseguindo 0 que queria de
- quer jeito. David falou que era urn estudante "nota dez" e urn "craque" nos espor-
mas nao conseguiu oferecer quaisquer detalhes que validassem urn desempenho
_ rior nestas areas.
David lembrava haver tido muitas namoradas, pois a maioria das mulheres "se
ava" em sair com ele. Sua estrategia consistia em agir friamente no inicio; entre-
:0, tinha urn padrao de relacionamentos intensos e de curta dura.;ao. Se uma garota
_esse urn relacionamento antes que ele 0 fizesse, ou mesmo se ela demonstrasse
esse por outro, ele respondia com urn acesso de raiva. Aos 17 anos, esbofeteou uma
orada por estar saindo com outro rapaz, causando-lhe escoria.;6es na face. Como ela
i:lalhava como modelo profissional, amea.;ou processa-lo, deixando-o perplexo por ter
_ ragem de questionar sua raiva.
David entrou para a faculdade, fantasiando tornar-se famoso em uma carreira de
-:aque; graduou-se em comunica.;ao, planejando cursar Direito e entrar para a politica.
-ontrou sua primeira esposa durante a faculdade, no ana em que ela era a rainha da
·ersidade. Casaram-se logo apos se formarem na mesma turma. Ele entao entrou para
culdade de Direito, passando ela a trabalhar para sustentar 0 casal.
Durante 0 curso de Direito, David tornou-se urn adicto ao trabalho, alimentado por
ias de urn trabalho brilhante e reconhecimento internacional. Ele passava urn
_ 0 minimo com a esposa e, apos 0 nascimento do seu filho, menos ainda. Ao mesmo

;>0, continuava com uma serie de casos extraconjugais, em sua maioria breves encon-
- exuais. Ele falava de sua primeira esposa de maneira aborrecida e depreciativa,
"'ando-se de como ela simplesmente nao conseguiu ficar it altura de suas expectati-
Ele esperou ate sentir-se razoavelmente seguro em seu primeiro emprego, de modo
pudesse dispensar seu apoio financeiro, e entao procurou 0 divorcio. Ele continuava
_ do seu filho ocasionalmente, mas raramente pagava a pensao estipulada.
pas 0 divorcio, David decidiu que estava totalmente livre para fazer 0 que bem
~se. Ele gostava de gastar todo 0 seu dinheiro consigo mesmo, decorou suntuosa-
-e seu apartamento e adquiriu urn vistoso guarda-roupa. Constantemente buscava a
anhia de mulheres diferentes e atraentes. Tinha muito sucesso em fazer os contatos
's e conseguir encontros, mas raramente encontrava alguem suficientemente born
air mais de uma ou duas vezes. Por vezes fazia jogos sexuais para divertir-se, tais
ver quanta tempo levaria para ter contato sexual ou quantas mulheres concorda-
em ter sexo com ele. Ele ficou urn tanto impressionado pelo fato de que na
ade nao se sentiu triunfante quando finalmente conseguiu "emplacar" cinco mu-
em urn so dia. David come.;ou a sentir falta da conveniencia e da aten.;ao oferecida
uma parceira unica e estavel, come.;ando a examinar seus "casos" com urn rol de
. itos, casando-se final mente com Susan, a filha de urn renomado politico.
David tinha dificuldade em identificar pensamentos automaticos ou problemas que
", itavam seu humor negativo, de modo que as interven.;6es terapeuticas iniciais
::aram-se na localiza<;:aode suas flutua.;6es de humor. Ele constatou que frequente-
-e sentia-se pior quando ia para 0 escritorio trabalhar, quando tinha consultas co
eertos eolegas e quando estava com a esposa. Sentia-se melhor quando podia far.
sobre seus pIanos futuros, passear sozinho em seu carro esporte ou conseguir a a
das mulheres, ou quando em encontros sociais, como festas e coqueteis.
a fato de sentir-se pior no trabalho foi associado com urn sentimento de el
desconforto por fazer urn trabalho rotineiro e a ideia de que tal trabalho estava a:.
de suas qualifica<;6es.Ele pensava em como realmente merecia algo melhor, e corr. -
estava recebendo 0 reconhecimento adequado por seus talentos e aptid6es. As eOL
com seus colegas freqiientemente disparavam pensamentos de como eles falha a::-
dar-Ihe 0 reconhecimento adequado, ou a "coragem" deles de critica-Io, mesmo c
nalmente. David acreditava que, por ser ele "diferente" de outras pessoas, elas
tinham 0 direito de critica-Io, ao passo que ele tinha 0 direito de criticar os outr =
tambem acreditava que as outras pessoas eram fracas e neeessitavam do contato
alguem como ele, para orientar ou dar prazer as suas vidas. Nao via qualquer pro'
em tirar vanta gem de outras pessoas, se elas fossem suficientemente "tolas" para
que ele 0 fizesse.
David adrnitiu que quando se sentia pior com a esposa, usualmente estava
zando algum aspecto negativo de sua aparencia ou inteligencia. Tipicamente, pe.--
que ela nao era digna dele. Sempre que Susan the pedia alguma coisa, ele ficava irr:
com ela, pensando que ela tinha sorte de estar com ele, nao tendo, pois, 0 direito de -
quaisquer exigencias. Ele sabia que existiam muitas outras mulheres mais bonitas d
ela, que ficariam felizes em atender as suas necessidades.
David sentia-se melhor quando alguem 0 bajulava; quando se eneontrava
situa<;ao social de grupo em que facilmente pudesse assumir 0 centro das aten<;- -
quando podia fantasiar quanta a obten<;aode uma posi<;aode alto nivel, ser homena=.
do por seu grande talento, ou simplesmente sendo fabulosamente rico. 0 quadro p
zido pela avalia<;ao da hist6ria clinica de David, seus sintomas atuais e suas atitu
pensamentos automaticos indicavam, portanto, urn epis6dio depressivo maior leve,
TNP eoncomitante. Maiores detalhes da terapia de David serao discutidos ao lona
rest ante deste capitulo.

as objetivos clinicos iniciais da terapia cognitiva do TNP envolvem 0 deseny

mento de urn relacionamento cooperativo, ensinar, ou "socializar" 0 paciente eo-
modelo cognitivo de tratamento, e 0 acordo mutuo com rela<;ao a conceitualiza<;a
problema e da abordagem de tratamento.
Difieuldades importantes podem ser encontradas ao tentar-se satisfazer estes 0:" -
tivos com pacientes narcisistas. 0 desenvolvimento da coopera<;ao pod era ser extr
mente dificil, pois os nareisistas investem fortemente em serem superiores, ale
outros deficits significativos na area da intera<;aocooperativa. A autoridade do tera
podera ser questionada, ressentida, desvalorizada ou desqualifieada de alguma 0
forma. as pacientes podem encarar a terapia como urn jogo competitivo no qual p -
sam lutar para manter sua superioridade. Ao responderem a tais desafios, os terape
precisam empenhar-se em compreender a import<'inciade entender as respostas su . --
vas dos pacientes, mas tambem guia-Ios consistentemente rumo a urn modo mais --
pliado de tomar decis6es. A considera<;ao de alternativas pode ser claramente vineu --
a objetivos tais como urn humor mais confortavel ou relacionamentos estaveis e Ii _
de tens6es. Em uma se<;aosubseqiiente serao discutidas sugest6es especificas para. -
litar a coopera<;ao.
 Alem dos objetivos iniciais de coopera<;ao, conceitualiza<;ao do problema e sociali-
.:a<;aocom 0 modelo cognitivo de tratamentos, os objetivos do tratamento podem variar
::'esde a resolw;:ao de queixas especificas apresentadas, ate urn desenvolvimento mais a
ngo prazo de urn comportamento e atitudes alternativos. Vma resolu<;ao de sintomas
;j crises pode, obviamente, ser realizada muito mais rapidamente do que a altera<;ao do
'10 de vida, havendo necessidade de se clarificar as necessidades relativas de ritmo do
=atamento, em termos de objetivos a curto e longo prazo. Os objetivos a longo prazo
_ deriam incluir urn ajustamento da visao grandiosa do paciente de si mesmo, limita<;ao
.= enfoque cognitivo sobre a avalia<;ao pelos outros, melhor manejo das rea<;6esafetivas
~ avalia<;ao, incremento da consciencia acerca dos sentimentos dos outros, ativa<;ao de
afeto mais empatico e elimina<;:aodo comportamento explorador.

Assim que 0 terapeuta conseguir dad os suficientes que indiquem a presen<;a de urn
__~, ele podera passar a conceitualizar 0 problema apresentado pelo paciente (depres-
- , problema de relacionamento, procrastina<;:ao, dificuldades no trabalho, etc.) como
do complicado por problemas do estilo de vida. Valendo-se do modelo cognitivo, 0
- peuta podera discutir estes problemas com 0 paciente em termos de situa<;:6esespe-
-'::cas com sentimentos, pensamentos, suposi<;:6ese comportamentos associados.
As interven<;6es terapeuticas tipicamente alternarao 0 foco entre 0 aumento da
onsabilidade pelo comportamento, diminui<;:aodas distor<;6es cognitivas e do afeto
ncional e formula<;ao de novas atitudes. Os objetivos mais especificos a longo prazo
erao incluir urn comportamento que seja reciproco e sensivel aos sentimentos dos
_uos (por exemplo, maior cortesia); cooperar com os outros e assumir uma parcela do
alho; expectativas mais razoaveis dos outros; maior autocontrole dos habitos e no
or, e auto-avalia<;:6esmais discriminat6rias, que reconhe<;:amos aspectos em comum
e si e os outros. A motiva<;:aopara perseguir objetivos de maior alcance podera provir
esejo de obter urn humor mais estavel, de manter certos relacionamentos ou carrei-
ou de resolver sintomas persistentes e recorrentes.
E importante ajustar as estrategias clinicas de acordo com os tres principais compo-
es do narcisismo: grandiosidade, hipersensibilidade a avalia<;:aoe falta de empatia.
-:a a grandiosidade, a enfase podera ser colocada na utiliza<;:aode tecnicas cognitivas
:a ajustar a visao distorcida que os pacientes tern de si mesmos e para manejar os
emos de afeto associados. A cren<;ados pacientes em si mesmos como sendo indivi-
especiais e tipicamente muito tenue, tendendo a oscilar entre extremos de avalia-
positivas e negativas. Eles automaticamente comparam a si mesmos com os outros
dem a amplificar suas diferen<;:ascomo superioridade ou unicidade, ou como infe-
•·dade. Outro erro comum que contribui para a grandiosidade e uma categoriza<;ao de
- ou-nada. Em seu raciocinio dualista, os narcisistas sao ou maravilhosamente supe-
• , ou totalmente inuteis. 0 ajuste desta forma de raciocinio podera ajudar a limitar
=xagero da pr6pria importancia. Outra alternativa adaptativa consiste em conseguir
os pacientes fa<;:amcompara<;6es consigo mesmos, ou buscar aspectos em comum de
= ?r6pria visao de si mesmos, em rela<;ao a de outros (ver Tabela 11.2).
A reestrutura<;:ao da imagem podera ser util para alternar as preocupa<;:6es com
ias de atributos ilimitados ou ideais. Vma fantasia substitutiva que enfatize as
_ -...;ica<;6es e prazeres das experiencias cotidianas de obten<;:aoimediata podem ser
volvidas como uma forma de afastamento das imagens narcisistas. Vma fantasia
-:e tipo tambem podera servir para 0 prop6sito de um treinamento velado de a ',-:' -
 L-renfas I1.tTernanvas

~eja comum. Coisas podem ser muito agradaveis.

E possivel ser humano como todo mundo, e ainda assim ser unico.
Fazer parte de uma equipe pode ser compensador.
Posso gostar de ser como os outros, ao inves de sempre ter de ser 0 melhor.
Posso optar por ser membro de urn grupo, e nao ser sempre a exce<;ao.
Posso procurar 0 respeito a longo prazo dos outros, ao inves da admira<;ao a curto prazo.
As outras pessoas tem necessidades e opini6es que tambem tern importancia.
Os colegas podem ser recurs os, e nao apenas competidores.
A retroalimenta<;ao pode ser valida e uti!; somente e devastadora se eu a encacar assim.
Ninguem me deve nada na vida.
Pensar sobre situa<;6es reais po de ser mais saudavel do que preocupar-se com sonhos exagerados.
Eu de fato nao preciso da constante admira<;ao e aten<;ao de todos para existir e ser feliz.
Superioridade e inferioridade entre as pessoas sao juizos de valor e, portanto, estao sempre suj
mudan<;as.
Todo mundo tem suas falhas.
Todo mundo e especial de alguma forma.
Posso optar por ser responsavel por meu pr6prio estado de animo.
Deixar as avalia<;6es dos outros controlar meu humor toma-me dependente deles e deixa-me fora de con;::

des que, caso fossem seguidas, poderiam ajudar a elevar a auto-estima. Por exem:::-
ao inves de fantasiar que esta cantando uma can<;ao de sucesso para uma audie:-
de milhares, urn paciente tambem poderia fantasiar sabre a prazer de cantar no
da igreja au da comunidade. Urn aspecto tecnico importante desta interven<;ao
siste em ajudar a paciente a desenvolver urn sensa de prazer na atividade imagO
em si, e afastar a foea da idealiza<;ao das alegrias provenientes da aten<;ao e
reconhecimento.
A dessensibiliza<;ao sistematica, que incorpora metodos cognitivos de enfrentaIT2:
to e adapta<;ao, po de ser usada para abordar a problema narcisista da hipersensibili
a avalia<;ao. Neste caso, a terapeuta ajuda a estruturar uma hierarquia de expo ".-=
gradual a retroalimenta<;ao de outros. 0 papel do paciente consiste em confron
pensamento catastr6fico e a raciodnio dicot6mico e desenvolver capacidades de tol
usar e beneficiar-se da avalia<;ao. Uma questao importante para a paciente narc is!::
consiste em testar se ele consegue manter uma visao positiva (nao grandiosa) 0'"
mesmo, sem constantemente basear esta visao nas rea<;6espositivas dos outros.
Como exerdcio espedfico, a paciente poderia planejar propositalmente pedir re
limenta<;ao dos outros. Ao estruturar esta exposi<;ao, seria benefico iniciar com
retroalimenta<;ao que tendesse a ser positiva. A retroalimenta~ao positiva e urn
mais toleravel de onde come<;ar a assumir riscos emocionais e examinar a papel "
pensamentos e interpreta<;6es pessoais. A tare fa do paciente nao e a de angariar cuill:-
mentos, mas de pedir diretamente uma retroalimenta<;ao espedfica.
A exposi<;aopodera seguir, entao, avan<;ando para fontes mais criticas de retr -
menta<;ao,de modo que a paciente possa utilizar habilidades cognitivas para maneja:
rea<;6esemocionais e fazer urn jUlzo discriminat6rio sobre como utilizar a retroalime::
<;ao.Aconselhamos cautela ante a dessensibiliza<;ao simples a "sentir-se menos do _
6timo", mencionada par Frances (1987)/como uma aplica~ao comportamental pate
mente limitada. 0 ponto nao esta em a paciente aprender a aceitar a desconforto, -
em aprender maneiras mais eficazes de interpretar situa<;6es que tendem a prm-
sentimentos desagradaveis.
Os narcisistas tambem podem aprender a ser mais discriminat6rios na aten<;:ao_
prestam a avalia<;ao. Estes pacientes compulsivamente focalizam a modo como e5-
-0 avaliados pelos outros, muitas vezes sem reparar na importancia de tal a\-a:ia - .
raticam muito a leitura de pensamentos, e indiretamente solicitam confirmac;ao
~ uma opiniao positiva. A interrup<;ao de pensamentos e a distra<;ao por vezes sao
s uteis para romper estes habitos de pensar sobre 0 que os outros estao pensando.
- ntes situa<;6es ou experiencias podem ser avaliadas ou colocadas em ordem de
= rtancia como fontes de retroalimenta<;ao, de modo que os narcisistas possam traba-
-:ta modera<;ao de sua sensibilidade ao que os outros possam estar pensando deles.
. ente, os pacientes deveriam ser capazes de interromper as preocupa<;6es com os
entos dos outros, procurar retroalimenta<;ao diretamente quando apropriado e ser
inatorios em suas rea<;6es a retroalimenta<;ao.
o desenvolvimento da empatia pelos outros e a terceira area importante para urn
linico especifico. Tres estrategias san uteis neste empreencFmento. Em primeiro
- , a falta de empatia precisa ser trazida a aten<;aodo paciente. As vezes, uma simples
.=!illta sobre 0 reconhecimento dos sentimentos dos outros podera ser suficiente.
=as vezes, a desconsidera<;ao e a necessidade de explorar precis am ser especificamen-
·-inaladas e rotuladas. Em segundo lugar, os esquemas emocionais relevantes para
x-ltimentos e rea<;6esdos outros precis am ser ativados, 0 que provavelmente podera
:eito com maior eficacia mediante a inversao de papeis e dramatiza<;ao, onde 0
te assume 0 papel de outra pessoa. Cumpre enfatizar como a outra pessoa tende
tir, e nao so como 0 paciente reagiria em tais circunstancias. Em terceiro lugar,
-os alternativos e adaptativos de tratar os outros podem ser sugeridos e discutidos.
afirma<;6es ou cren<;as podem ser formuladas para articular 0 efetivo reconheci-
o das rea<;6esdos outros. Por exemplo: "Os sentimentos das outras pessoas tambem
:mportancia". Maneiras especificas de agir segundo esta nova alternativa podem ser
=- adas (por exemplo, "Deixar alguem passar a sua frente na fila", "Fazer urn elogio
_Ia pessoa", "Procurar alguem que tenha perdido 0 contato com voce e descobrir
esta"). Juntas, estas estrategias fornecem pontos cognitivos, afetivos e comporta-
.s de interven<;ao.
o uso de uma lista de problemas especificos ajudara a focalizar a discussao tera-
-i a em torno de problemas concretos. No caso de David (0 advogado descrito
'ormente), a lista de problemas incluia mau humor, bem como dificuldades nas
--- de trabalho, relacionamento com colegas e relacionamento conjugal. Para cad a
~ema, 0 terapeuta de David procurava pensamentos e comportamentos que refletis-
o padrao patologicamente narcisista de grandiosidade, falta de empatia e hipersen-
ade a avalia<;ao por outros.
Ao trabalhar com os pensamentos automMicos de David, a simples mudan<;a do
e aten<;ao de "eu" para" nos" ou "eles" com freqiiencia era util no redireciona-
'0 de seu auto-envolvimento. Como acontece com muitos paciente narcisistas, David

~. a personalizar situa<;6es e acontecimentos, colocando-se no centro da a<;ao e

ente nao considerando que os outros pudessem estar reagindo a algo que nao ele.
=..amatiza<;aoe a inversao de papeis foram muito uteis para ajudar David aver alem
=:.Jasrea<;6esemocionais pessoais. Ele tambem tinha propensao a usar urn raciocinio
ornico e baseado na emo<;ao,generalizando excessivamente as suas conclus6es. Ele
paz de desenvolver argumentos l6gicos em seu trabalho juridico, mas tinha muitas
Idades em ver alternativas em sua vida pessoal. A persistente testagem de pensa-
'os automMicos disfuncionais dentro das sess6es de terapia ajudou David a interna-
o habito de questionar a racionalidade de seus pensamentos acerca de si mesmo.
:Y1esmosendo lenta a generaliza<;ao das mudan<;as para fora da consulta terapeuti-
:)avid foi encorajado pelo terapeuta a focalizar a testagem de algumas cren<;as
- ~ativas basicas, tais como" As outras pessoas tambem tern importancia", ou "Todo
mundo e unico, de alguma forma". Foi-lhe deixado claro que estas alternativas na
meramente "formas melhores de pensar", mas eram op<;oesque poderiam ser· ".
beneficas a longo prazo. A Tabela 11.2 delineia algumas das atitudes alternativas .:
volvidas pOl' diferentes pacientes narcisistas. Um importante componente na ex
ta<;aodestas atitudes novas e alternativas consistia em especificar os modos de
agir que seriam consistentes com a cren<;a.Assim, maneiras concretas de pensar
sentiI' foram ligadas a cada cren<;a.POl'exemplo, David testou a cren<;a,"Todo
unico de alguma forma", tratando de perceber algo de especial em todas as pess --
quem teve contato em duas semanas. Alem disso, agiu segundo esta cren<;ade ,-
maneiras, inclusive dando as suas capacidades especiais. Finalmente, 0 terapeuta
David a focalizar os sentiment os positivos que poderia obter da nova cren<;a,de
jando-o de desconsiderar ou trivializar estes sentimentos.

Uma aten<;ao especial a rela<;ao terapeutica representa uma parte importiL"

terapia cognitiva para 0 TNP. 0 narcisismo e definido pOl'desvios na maneira co
individuos se relacionam com os outros, > como pensam sobre si mesmos di
outros. A psicoterapia cognitiva oferece lima excelente oportunidade de introd
guns elementos corretivos nos relacionamentos interpessoais dos narcisistas.
As rea<;oespessoais do terapeuta aos pacientes narcisistas merecem particula:
<;ao. Como no caso da maioria dos transtornos de personalidade, 0 trabalho ~
paciente narcisista po de constituir urn desafio, alem de ser bastante estressante.
as questoes de transferencia e contratransferencia nao sejam mecanismos cen
tratamento em terapia cognitiva, a considera<;ao da rela<;aoterapeutica e parte in -
da abordagem cognitiva. Para manejar efetivamente os limites da rela<;ao terape--_
para utilizar suas rea<;oes pessoais no processo de tratamento, os terapeutas co
devem, primeiramente, ser observadores sensiveis de seus pr6prios pensamento_ -
mentos e cren<;as.
Em segundo lugar, os terapeutas cognitivos precisam adquirir prMica na u ..
oportuna e seletiva da revela<;ao de rea<;oespessoais. Estas rea<;oespodem, pOl'vezc:
enquadradas como evidencia experimental" do provavel imp acto dos paciente:; _
1/

outras pessoas em seu ambiente.

Em terceiro lugar, os terapeutas tern de encontrar maneiras de enfrentar r'"
pessoais, que podem ser fortes e bastante negativas, contra este tipo de pacien
precisam lidar com estas rea<;oes,talvez rastreando e testando pensamentos auto -
de modo a evitar estresse pessoal indevido e incremental' 0 progresso da tera,:-
terapeutas tambem precisam tel' consciencia da vulnerabilidade que trazem para -
da rela<;aoterapeutica, como problemas de autoconfian<;a, ou preocupa<;oes de apr
ou onipotencia.
Existem algumas rea<;oesprevislveis do terapeuta aos pacientes narcisistas, as
podem, mesmo, pOl'vezes, constituir urn importante sinal para se pensar em nar
como parte do quadro climco. lnicialmente, os terapeutas podem experimental' .•
alegria na presen<;a de narcisistas, 0 que ocorre primariamente quando os pa
lisonjeiam os terapeutas com idealiza<;ao e consideram-nos muito especiais e im:-
tes. Isto podera ofuscar a natureza do problema dos pacientes e de fato obstac
progresso. Especialmente em terapia conjugal ou familiar, 0 terapeuta devera esta:
para a lisonja narcisista, que tenta desenvolver uma alian<;a especial com 0 tera:
tornando 0 paciente narcisista e 0 terapeuta "superiores" aos demais "paciente -
- .os". E muito importante distinguir entre a genuina gratidao do paciente pela assis-
. do terapeuta e a bajula<;ao manipuladora que faz parte da patologia do paciente.
o senso de urn potencial trabalho em equipe que acompanha a lisonja narcisista
--= pode ser seguida de crescente aborrecimento e frustra<;ao, na medida em que 0
-ente nao segue os pIanos mutuamente acordados. Os pacientes narcisistas tipicamen-
ao problemas em assumir responsabilidade pelo tratamento, dentro ou fora do
It6rio. Eles esperarao que as coisas se deem a sua mane ira, tendo outra pessoa
- do as tarefas deles. Seu comportamento e dirigido por urn par de suposi<;oes:
_ £uem esta fazendo 0 suficiente por mim", e "Eu mere<;oque tomem conta disto por
". Eles intransigentemente afirmam estar fazendo todos os esfor<;ospossiveis, porem
evidencias de que estejam executando as tarefas especificas. Quando 0 terapeuta
clarificar as expectativas de esfor<;osmutuos, os pacientes poderao desacredita-Io,
:= tratamento, demonstrando manifesta indiferen<;a, desdem ou raiva.
Os pacientes narcisistas podem queixar-se de que 0 terapeuta e incapaz de entender
--:ureza unica de seu problema, rejeitando assim as suas tentativas de ajudar. Uma
te demonstrou isto telefonando varias vezes para 0 diretor da clinica, pedindo urn
~uta "mais graduado", que pudesse tratar de seu "caso dificil"; ela era incapaz de
_c er 0 fato de que ja estava trabalhando com alguem situado no nivel superior de
.dade naquela agencia. Outros pacientes narcisistas poderao evadir-se a colabora-
sendo tangenciais ou persistentemente deixando de cumprir urn plano estipulado de
acordo. Eles poderao, tambem, abruptamente abandonar a terapia devido a
_- ativas insatisfeitas, sem discutir com 0 terapeuta 0 seu intento de terminar. Ao
mar estas armadilhas, e importante assinalar que SaDnecessarios esfor<;osmutuos
- que a terapia progrida sem empecilhos.
o terapeuta podera, neste ponto, estar vulneravel a empenhar-se mais arduamente
tido de obter a aprova<;ao do paciente. A frustra<;ao se acumula a medida que 0
_ uta tenta variadas estrategias para engajar 0 paciente, tais como aumentar ou
uir a estrutura<;ao das sessoes. Por vezes, isto agrada 0 paciente 0 suficiente para
:ontinue comparecendo a terapia, mas poucas modifica<;oes parecem ocorrer. Tanto
- .-;ente quanta 0 terapeuta poderao sentir-se desapontados com 0 progresso da tera-
quanta os problemas essenciais do narcisista, de grandiosidade, hipersensibilidade
-:;:a<;aoe falta de empatia, nao forem diretamente apontados. as terapeutas precis am
- a entos as suas pr6prias atribui<;oes dicot6micas, que dao a culpa pela estagna<;ao
- pia a pacientes maus ou "resistentes", ou a si mesmos, como "maus" terapeutas.
pia pod era emperrar porque os problemas de personalidade nao estao sendo
.~adamente abordados por ambas as partes.
~tes especificos a rela<;aosao necessarios para desencorajar atitudes e comporta-
narcisistas dentro da terapia. Os terapeutas precisam clarificar lim.ites e expecta-
. ara urn comportamento terapeutico aceitavel ou produtivo, nao permitindo viola-
e seus direitos pessoais. A prote<;ao dos direitos pessoais frequentemente esta
ana manuten<;ao dos limites de horarios e honorarios determinados pelo terapeu-
endo tambem incluir a insistencia na observancia de outras regras gerais, tais
ao fumar no consult6rio. Em alguns casos, os terapeutas precisam proteger seus
s fisicos, pois os pacientes narcisistas podem violar 0 espa<;o pessoal ou fazer
-=:.das sexuais (por exemplo, redispor a mobilia para sentar-se mais perto, insistir em
o usa seletivo de retroalimenta<;ao relativa aos pensamentos e rea<;oesdo terapeu-
- "pessoa real" pode ser urn cornponente importante de uma experiencia correti-
- omportamento no interior da terapia pode ser diretamente limitado; ao mes 0
~ossiveis vinculos com esquernas disfuncionais podem ser explorados, pode
-:tiT da~, discutir alternativas.
 Por serem hipersenslveis, os narcisistas tendem a reagir excessivamente a qu
retroalimenta<;ao. Advertimos aos terapeutas que evitem urn tom de voz cd"
acusador, e que verifiquem as rea<;6ese pensamentos do paciente. A rea<;aoexc
intera<;ao terapeutica freqiientemente apresenta uma oportunidade excelente para
ficar 0 modelo cognitivo e intervir nas questoes nucleares. Mesmo intera<;oes coo;-
vas pequenas podem constituir passos terapeuticos para fora do auto-envolvime--
paciente.
Concordamos com 0 comentario de France (1987), sobre a absoluta necessida -
manter nosso pr6prio senso de auto-estima e objetividade ao tratar de pacientes na:'
tas. Nem a lisonja nem a deprecia<;ao devem ser levados de maneira muito
devendo-se resistir a tenta<;ao de rotular e descartar urn paciente narcisista. Tal
gem usualmente reflete a falta de esperan<;a do terapeuta acerca do progresso do
mento. 0 terapeuta podera pensar que, no TNP, as atitudes e 0 comportam
paciente estao tao entranhados, que ele jamais se modificara, ou pensar que simpl
te desperdi<;ara urn tempo valioso em alguem tao autocentrado e nefasto para a
pessoas. Ao inves de desistir, 0 terapeuta podera revisar sua conceitualiza<;ao
tentar identificar alguns objetivos razoaveis a curto prazo. Urn exemplo disto .:
trabalhar em uma cren<;aespecifica em urn contexto espedfico, tal como tentar aj -
paciente a cOnhecer melhor os sentimentos de urn amigo ou do conjuge, ou mes=:
sentimentos do terapeuta, ao inves de procurar faze-Io preocupar-se mais com as
pessoas.

As tecnicas de terapia comportamental e outras interven<;oes adjuntas pode::

sempenhar urn importante papel na terapia cognitiva do narcisismo. Tais pacient~
freqiiencia exibem comportamentos que sac destrutivos aos outros, tais como -
fisico ou verbal ou assedio sexual, necessitando estes ser limitados e modifica
terapia seria, no minima, incompleta, caso nao se tentasse alterar estas a<;6esdan --
preven<;aode resposta comportamental ou pIanos de manejo contingencial podem a.:
a diminuir habitos destrutivos (por exemplo, beber, gastar excessivamente, nao ~
lhar). As interven<;oes cognitivas podem ser uteis na avalia<;ao de pensament :
funcionam como antecedentes dos habitos destrutivos, ou como obstaculos a u
portamento mais desejavel. Cogni<;oesespedficas tambem podem servir de indicio: _
evocar e guiar urn comportamento mais adaptativo ou desejavel. Por exemplo,
usou a expressao "Algum trabalho e melhor que nenhum", como indicio para f
seu trabalho.
Outras interven<;6es adjuntas com freqiiencia incluem terapia familiar ou co _
No caso de David, a terapia conjugal forneceu urn importante foro para 0 dese
mento da empatia e coopera<;ao com outra pes soa significativa. Os terapeutas pr
reconhecer que urn paciente narcisista por vezes entrara em tratamento como 0 m
relutante de uma unidade familiar ou conjugal, insistindo que os problemas resid
alguem outro. Os parceiros na familia ou no casamento poderao ajudar a enfa "-
natureza interativa dos problemas compartilhados. Eles podem tambem enfatiza:-
paciente narcisista a necessidade de certas modifica<;6es comportamentais e aju '--
implementa<;ao de pIanos de manejo contingencial. Em alguns casos, modifica<;6e -
portamentais 6bvias sac absolutamente necessarias para manter outras pessoas siQr.-
tivas com 0 narcisista.
Urn lar adotivo com tres filhos, com idades de 14, 19 e 20 anos, defrontava-
 erosos problemas, inclusive a personalidade narcisista do filho mais velho. Amy e
, os pais, buscaram terapia familiar durante 0 primeiro ana de casados, citando
- .tas tensoes familiares, particularmente com Roy, 0 filho mais velho.
Desde sua formatura no segundo grau, Roy havia trabalhado de maneira erratica,
ente quando "tinha vontade". Ele nao contribuia com 0 sustento da casa, nao reali-
---a trabalhos domesticos e esperava que the fornecessem comida e roupa lavada. Seu
.::arto era decorado com retratos dele pr6prio. Com 0 dinheiro economizado de presen-
de formatura, Roy dera entrada em urn autom6vel caro, vistoso e novo. Passava seu
- po livre "ca~ando gatas", raramente telefonando para comunicar a familia 0 seu
---adeiro. Amy e John estavam preocupados com a falta de rumo na vida dele e
-entiam a maneira como tirava vantagem de sua casa, sem dar nada em troca.
As modifica~oes iniciais na familia envolveram exigir que Roy contribuisse com
quantia de dinheiro por seu quarto e pela comida e que se responsabilizasse
ceiramente pelas presta~oes do carro, 0 entao que encarasse as conseqi..ienciasl6gi-
-=- de perder estes privilegios, caso nao trabalhasse para mante-los. Tambem se esperava
__e Roy lavasse suas pr6prias roup as, ajudasse a lavar a lou~a ap6s as refei~oes e
isse seu turno nos afazeres de manuten~ao do jardim. Roy achou irracionais estas
~ctativas, ficando hostil e resmungando em resposta aos limites impostos por seus pais.
John e Amy agiram consistentemente, recusando-se a pagar a fian~a quando Joy
ou as presta~oes do carro. Eles assinalaram que ele nao tinha direito a casa e comida
, '5, destinando-lhe tarefas extras quando usou 0 dinheiro do "aluguel" para pagar as
ta~oes do carro. Tarefas extras foram usadas como "juros" pelo "atraso do aluguel",
a conta continuando a aumentar. Caso Roy atingisse urn certo nivel de atraso no
amento da casa e comida, seguir-se-ia 0 despejo. Felizmente, Roy respondeu traba-
do constantemente e come~ando a responder por suas obrigac;:oes.Algum tempo
-' tarde, no tratamento, Amy verbalizou seu desagrado com a continuidade de sua
- de autocentrada, pois ele repetidamente concentrava-se em si mesmo e deixava de
onstrar preocupa~ao pelos demais membros da familia. Entretanto, Amy e John
:am consolados pelo reconhecimento de que, pelo menos, 0 comportamento de Roy
-"-.ia mudado de maneira significativa, sendo mais responsavel em casa.

Os pacientes narcisistas usualmente sao diHceis de tratar. Nem todos eles serao
- --iveis de ser conduzidos aos procedimentos delineados neste capitulo. Paciencia,
--:::...
istencia e coniian~a na coloca~ao dos limites adequados provavelmente se mostrarao
_ortantes aliados aos terapeutas que trabalham com individuos narcisistas. As mes-
- ferramentas podem ser oferecidas aos outros significativos que possam aparecer no
ento, como sendo as "vitimas" do comportamento dos narcisistas. A terapia cog-
- -a promete muito, como modalidade especifica de modifica~ao das caracteristicas
016gicas essenciais do narcisismo clinico.
 12 Transtorno Evitativo de
Personalidade

A maioria das pessoas, inclusive aquelas com uma variedade de sindromes clin.:
por vezes utiliza a evita<;ao para aliviar a ansiedade ou prevenir 0 encontro com ._
c;6esdificeis. 0 transtorno evitativo de personalidade (TEP) caracteriza-se por uma
ta<;aocomportamental, emocionai e cognitiva generalizada. Esta evita<;ao e alimen -
por temas cognitivos tais como autodeprecia<;ao, uma expectativa de rejei<;aointe .
soal e uma cren<;a de que emo<;6es e pensamentos desagradaveis saD intoleraveis. -::-
terapia, os pacientes com TEP expressarn um desejo de afei<;ao,aceita<;ao e amiza--
embora com freqiiencia tenham poucos arnigos e compartilhem de pouca intimi - - .
com qualquer pessoa. De fato, eles podem experimentar dificuldade mesmo para
destes temas com 0 terapeuta. Sua freqiiente solidao e tristeza saD mantidas por
medo da rejei<;ao,que inibe 0 inicio ou 0 aprofundamento de amizades.
Um tipico paciente com TEP acredita que "Eu sou socialmente incapaz e ind _
vel" e "As outras pessoas saD superiores a mim e me rejeitarao ou pensarao em n .
maneira critica, caso venham a me conhecer". Quando 0 terapeuta evoca pens amen -
sentimentos desconfortaveis provenientes destas cren<;as, os pacientes freqiientem
iniciam a evita<;ao ou "se fecham" mudando de assunto, levantando-se e caminhar:-
ou relatando que "deu branco" em suas mentes. A medida que prossegue a terap'-
terapeuta podera constatar que esta evita<;ao emocional, e cognitiva e acompanhada --
cren<;astais como as seguintes: "Eu nao consigo lidar com emo<;6esfortes", "Voce
achar que eu sou fraco", "A maioria das pessoas nao tem sentimentos como estes" e =
eu ceder a estes sentimentos, eles prosseguirao para sempre; se eu os ignorar, talvez
coisas um dia melhorem". Estes pacientes tem uma baixa tolerancia a disforia, ta:-
dentro quanta fora da terapia, e utilizam variadas atividades (por vezes mesmo adicc;-
para distrai-Ios de humores e cognic;6es negativas.

o primeiro a utilizar 0 termo "personalidade evitativa" foi Millon (1969), .

descreveu esta personalidade como consistindo de um padrao "desapego-ativo", re.• =-
sentando "um temor e desconfianc;a dos outros".
Estes individuos man tern uma constante vigilancia, para que seus impulsos e anseios ~
aten~ao nao redundem em uma repeti~ao da dor e angustia que experimentaram de enco:-
anteriores. Eles conseguem proteger-se somente mediante 0 retraimento ativo. Apesar dos d
de relacionar-se, eles aprenderam ser melhor negar estes sentimentos e manter um distancia
interpessoal (Millon, 1981, p. 61).

A formac;ao do TEP de Millon baseia-se amplamente na teoria do aprendiza

social. Os te6ricos das relac;6es objetivas, Burnham, Gladstone e Gibson (1969) apr
 uma teoria que enfatiza a motiva<;ao, atribuindo os sintomas do TEP ao "dilema
- essidade-medo" .

Ele tern extraordinaria necessidade de estruturac;ao e controle externos .... [Sua] experiencia
depende da manutenc;ao do contato com os objetos ....
o pr6prio carMer excessivo desta necessidade de objetos tambem os torna extraordinaria-
mente perigosos e temfveis, pois eles podem destruf-lo pelo abandono. Portanto, ele os teme e
desconfia deles.
[Urn modo] de prevenir ou aliviar a dor deste dilema de necessidade-medo [e]... evitac;ao dos
objetos ....
Tentativas dos outros de engaja-lo em uma interac;ao san encaradas como intrus6es que
trazem consigo a ameac;a de desorganizac;ao (p. 27-31).

Uma perspectiva mais cognitiva pode ser encontrada nos escritos de Karen Horney
_:;~), que descreveu uma pessoa "interpessoalmente evitativa" mais de 40 anos antes
" atual formula<;ao do DSM-III-R: "Ha uma intoleravel tensao ao associar-se com outras
-:550as, e a solidao transforma-se primariamente em urn meio de evita-Ia ... Existe uma
encia geral a suprimir todo e qualquer sentimento, mesmo a negar sua existencia"
_ 73-82). Em urn livro posterior (1950), Horney apresentou uma descri<;ao de uma
oa evitativa, a qual e consistente com as formula<;6es cognitivas:

Com pouca ou nenhuma provocac;ao, ele sente que os outros 0 menosprezam, nao 0 levam
a serio, nao fazem questao de sua companhia e, de fato, 0 ignoram. Seu autodesprezo ... 0 torna ...
profundamente inseguro quanta as atitudes dos outros para com ele. Sendo incapaz de aceitar a
si mesmo tal como e, possivelmente ele nao consegue acreditar que os outros, conhecendo-o com
todas as suas deficiencias, possam aceita-lo com urn espfrito de amizade e aprec;o (p. 134)

Desde 0 advento da terapia cognitiva, pouco tern sido escrito sobre 0 TEP a partir
:n1a perspectiva cognitiva. Neste capitulo, demonstraremos como 0 exame de pens a-
:os automaticos, suposi<;6es subjacentes e esquemas dos pacientes com TEP podem
..: a uma parcimoniosa conceitualiza<;ao que descreve 0 desenvolvimento e a manu-
_-0 deste transtorno. Seguindo esta conceitualiza<;ao, san sugeridas estrategias clinicas
odem ajudar a modificar os pensamentos e comportamentos problematicos, bem
as suposi<;6es e cren<;asnucleares subjacentes que man tern 0 transtorno .

.-\ Tabela 12.1 resume os criterios do DSM-III-R (APA, 1987) para 0 TEP. Percebe-se
caracteristicas deste transtorno sobrep6em-se as de outras categorias diagn6sticas,
, - notadamente transtorno esquiz6ide de personalidade, fobia social e agorafobia. E
_ rtante, portanto, para fazer urn diagn6stico diferencial, que 0 terapeuta investigue
=e.n<;ase os significados associados aos varios sintomas.
Por exemplo, tanto 0 TEP com 0 transtorno esquiz6ide de personalidade caracteri-
-se por uma falta de relacionamentos intimos; no en tanto, os pacientes evitativos
'am ter amizades e importam-se com a critica - dois atributos nao compartilhados
- pacientes esquiz6ides, que se satisfazem com pouco envolvimento social e san
:erentes as criticas dos outros.
o TEP compartilha algumas das caracteristicas cognitivas e comportamentais da
" social e da agorafobia; no entanto, embora as pessoas com fobia social temam a
a<;aoe tenham uma baixa confian<;a em suas habilidades sociais, elas nao evi
'-;onamentos intimos, mas apenas determinadas circunsUlncias sociais, tais como falar
~ . blico ou grandes festas. Os pacientes com agorafobia podem apresentar com
 TABELA 12.1
Criterios Diagn6sticos do DSM-III-R para Transtorno Evitativo de Personalidade
Urn padrao difuso de desconforto social, me do de avalia<;ao negativa e timidez, come<;ando no ini --
idade adulta e presente em uma variedade de contextos, indica do por, pelo menos, quatro das seo -
caracteristicas:

(1) facilmente magoado por crfticas ou desaprova<;ao

(2) nao possui amigos intimos ou confidentes (ou somente urn), que nao sejam parentes em primeiro ~
(3) reluta em se envolver com pessoas, a menos que esteja certo de sua estima
(4) evita atividades sociais ou profissionais que envolvam contato interpessoal significativo;
recusa uma promo<;ao que aumentani demand as sociais
(5) Eo reticente em situa<;6es sociais por causa de urn medo de dizer algo inadequado ou tolo, OU dE_
inca paz de responder a uma pergunta
(6) teme ficar embara<;ado por rubor, choro ou demonstra<;ao de sinais e ansiedade diante de outras p
(7) exagera as dificuldades potenciais, perigos ffsicos ou riscos envolvidos em fazer algo banal,
fora de sua rotina; p. ex., cancela pIanos sociais por preyer que ficara exausto pelo esfor<;o de chegar -
Nola. Do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3il ed. rev., p., 352-353), pela Ass
Psiquiatrica Americana, 1987, Washington, DC: Autor. Copyright 1987 por American Psychiatric
ciation. Reproduzido com permissao.

mentos semelhantes aos do TEP; no entanto, a evita<;ao agoraf6bica esta mais asso
a temores de estar em urn lugar em que a ajuda em caso de urn desastre pessoal --
esteja disponivel do que a temores da intimidade.
Outra considera<;ao diagn6stica e a de que os pacientes com TEP freqiienteme:-
procuram tratamento devido a transtornos relativos ao Eixo I, incluindo trans torno_ -
ansiedade (p. ex., fobia, transtorno de panico, transtorno de ansiedade generaliza --
transtornos afetivos (tais como depressao maior ou distimia), transtornos por uso -
substancias psicoativas e transtornos do sono.
E importante que se fa<;a0 diagn6stico apropriado de TEP precocemente na tera=---
Conforme discutiremos a seguir, os transtornos do Eixo I podem ser tratados exit -.
mente com metodos cognitivos padrao, desde que 0 terapeuta inclua estrategias
superar a evita<;ao caracteristica, que de outra forma poderia bloquear 0 caminho paIG
sucesso do tratamento.
Transtornos somatoformes e transtornos dissociativos tambem podem acompan:-
o TEP, embora isto seja menos comum. as transtornos somatoformes podem desem- -
ver-se porque problemas fisicos podem apresentar urn beneficio secundario no ofe
mento de razoes para a evita<;ao social. as transtornos dissociativos ocorrem quando
pad roes de evita<;ao emocional e cognitiva dos pacientes san tao extremos que e.
experimentam uma perturba<;:ao da identidade, mem6ria ou consciencia.

as pacientes com TEP desejam ter maior proximidade corn outras pessoas, po '
geralmente tern poucos relacionamentos sociais, particularmente relacionamentos ir-.--
mos. Eles temem iniciar relacionamentos ou responder as tentativas dos outros de ini~
relacionamentos com eles, por estarem certos de que serao rejeitados, vendo tal rejei,=
como insuportavel. Sua evita<;ao social em geral e eV.idente; menos 6bvia, no entanto =
sua evita<;ao cognitiva e emocional, na qual evitam pensar sobre coisas que os fa<;a=
sentir disforia. A baixa tolerancia a disforia tambem os leva a distrair-se comportame::-
talmente de suas cogni<;oes negativas. Esta se<;aoexplicara a evita<;ao social, compo
mental, cognitiva e emocional, a partir de uma perspectiva cognitiva.
 Os pacientes evitativos tern vanas cren<;as ou esquemas disfuncionais de longa
.ura<;ao, que interferem em seu funcionamento social. Essas cren<;as podem nao estar
_lenamente articuladas, mas refletem a maneira como os pacientes entendem a si e aos
uutros. Quando crian<;as,eles podem ter tido uma pessoa significativa (pai, irmao, ami-
0) que era altamente critica e rejeitadora para com eles. Eles desenvolveram certos
quemas a partir de intera<;oes com esta pessoas, tais como "Eu sou inadequado", "Eu
sou defeituoso", "Eu sou indesejavel", "Eu sou diferente", "Eu nao me enquadro". Eles
:ambem desenvolveram esquemas sobre as outras pessoas: " As pessoa nao se importam
::omigo", "As pessoas me rejeitarao". Entretanto, nem todas as crian<;as com outros
~£nificativos criticos e rejeitadores tornam-se evitativos. Os pacientes evitativos devem
:azer certas suposi<;oes para explicar as intera<;oes negativas: "Eu devo ser uma pessoa
a, para que minha mae me trate assim", "Eu devo ser diferente ou defeituoso e por
- 0 que eu nao tenho amigos", "Se meus pais nao gostam de mim, quem gostara?"

Quando crian<;ase, posteriormente, como adultos, os pacientes evitativos cometem

erro de supor que os outros reagirao a eles da mesma forma negativa como 0 fez a
~ssoa significativa critica. Eles continuamente temem que os outros descubram que eles
--0 deficientes e os rejeitarao; temem nao serem capazes de suportar a disforia que
acreditam provira da rejei<;ao,de modo que evitam situa<;oes e relacionamentos sociais,
?Or vezes limitando severamente as suas vidas, para evitar a dor que esperam sentir
uando alguem (a seu juizo) inevitavelmente os rejeitar.
Esta previsao da rejei<;aocausa uma disforia que, em e por si s6, e extremamente
·olorosa. Entretanto, a previsao da rejei<;aoe tanto mais dolorosa, na medida em que os
_acientes evitativos veem as rea<;oesnegativas dos outros como sendo justificadas. Eles
mterpretam a rejei<;aode uma forma muito pessoal, como sendo causada unicamente por
suas deficiencias interpessoais: "Ele me rejeitou porque eu sou inadequado", "Se ele
. ensa que eu nao sou inteligente [atraente, etc.]' entao deve ser verdade". As atribui<;oes
sao generalizadas pelos auto-esquemas negativos e, em contrapartida, refor<;am estas
.=en<;:asdisfuncionais, deixando os pacientes a se sentirem ainda mais inadequados e
":'esesperan<;osos.Eles procuram, portanto, evitar a disforia produzida por previsoes de
:cjei<;:aoe atribui<;oes de inadequa<;ao evitando relacionamentos.

Autocritica
Os pacientes evitativos muitas vezes tern uma sene de pensamentos autocriticos
automaticos, tanto quando se encontram em situa<;oes sociais quanta ao contemplarem
contros futuros. Estes pensamentos podem produzir disforia, mas raramente sac a a-
iados, pois os pacientes supoem que estejam certos. Esses pensamentos originam-se dos
=squemas negativos descritos ateriormente. Sao cogni<;oesnegativas tipicas: "Eu nao ou
::.:raente", "Eu sou chato", "Eu sou tolo", "Eu sou urn fracasso", "Eu sou ridiculo", "Eu
- 0 me enquadro".
Alem disso, tanto antes quanta durante os encontros sociais, 0 paciente e\'ita '\'0
urn fluxo de pensamentos automaticos que preve (em uma dire<;:aoneo-ati\'a) 0 que
ira acontecer: "Eu nao tenho nada a dizer", "Eu vou fazer papel de tolo", "Ele nao
gostar de mim", "Ele vai me criticar". as pacientes inicialmente podem, ou nao,
plena consciencia destes pensamentos. Eles podem, em primeiro lugar, ter consciencia -
disforia que estes pensamentos evocam. Mesmo quando reconhecem estas cogni<;6es,
as aceitam como validas, sem testa-Ias com exatidao. Seu metodo de enfrentar a disf _
e a evita<;ao. Eles ativamente evitam situa<;6es que acreditam possam engendrar co
<;6esnegativas e disforia.

as esquemas dos pacientes evitativos tambem dao origem a suposi<;6es disfun

nais sobre os relacionamentos. Eles poderao acreditar que, se conseguirem esconde
que realmente sao, talvez sejam capazes de enganar os outros, pelo menos urn pouco
por algum tempo. Eles acreditam que nao podem deixar que ninguem se aproxime
suficiente, para descobrir 0 que eles "sabem" ser a verdade sobre eles pr6prios - que '=
inadequados, diferentes, e assim por diante. Sao suposi<;6es subjacentes tipicas: "-::
preciso apresentar umo fachada para que os outros gostem de mim". "Se os outro
conhecessem realmente, nao gostariam de mim", "Se chegarem a me conhecer, .'=
perceber que sou realmente inferior", "E perigoso as pessoas chegarem muito per to e
quem realmente sou".
Quando estabelecem urn relacionamento com alguem, os pacientes evitativos faz.e::=
suposi<;6es acerca daquilo que devem fazer para preservar a amizade. Eles pode:-
mudar de opiniao para evitar 0 confronto e mostrar-se muito pouco assertivos. '=
suposi<;6es tipicas: "Eu preciso agrada-Ia 0 tempo todo", "Ele s6 gostara de mim se ~
fizer tudo 0 que ele quiser", "Eu nao posso dizer nao". Eles podem sentir-se como =_
estivessem constantemente a beira da rejei<;ao:"Se eu cometer urn erro, ele mudanl t
a visao que tern de mim numa dire<;aonegativa", "Se eu 0 desagradar de alguma forr::-
ele acabara nossa amizade", "Ele percebera qualquer imperfei<;aoem mim e vai me rejeita:-

as pacientes evitativos tern dificuldade em avaliar as rela<;6esalheias. Eles po

interpretar erroneamente uma rea<;aoneutra ou positiva como sendo uma rea<;aon
tiva. Eles podem buscar rea<;6espositivas de pessoas cujas,opini6es sac irrelevantes
suas vidas, tais como balconistas ou motoristas de 6nibus. E muito importante, para e~
que ninguem pense mal deles, devido a cren<;a,"Se alguem me julgar negativamente _
critica deve ser verdadeira". Parece-lhes perigoso estar em uma posi<;aoem que pos -
ser avaliados, porque as rea<;6esnegativas ou mesmo neutras de outras pessoas co "--
mam sua cren<;a de que sao indesejaveis ou defeituosos. Eles nao disp6em de crite .
internos com os quais possam julgar a si mesmos de maneira positiva, baseand -=-
unicamente em sua percep<;ao do juizo dos outros.

Mesmo diante de evidencias indiscutiveis aos olhos dos outros, de que sao ace' -
e estimados, os pacientes evitativos as desconsideram. Eles acreditam que enganarar:; -
pessoa, que 0 julgamento dela e falho, ou que ela disp6e de informa<;6es inadequa '--
· ara ve-los com c1areza. Sao pensamentos tipicos: "Ele pensa que eu sou inteligente, mas
_u a enganei", "5e ele me conhecesse realmente, nao gostaria de mim", "Ele vai acabar
- - obrindo que de fato eu nao sou muito legal".

Jane exemplificava este tipo' de pacientes. Ela fora criada por uma mae alco6latra
transtorno borderline de personalidade, que a agredia verbal e fisicamente. Quando
c;a,ela dava urn sentido ao tratamento abusivo da mae acreditando que ela (Jane)
- 'ia ser uma pessoa intrinsecamente ruim para receber tao mau tratamento. Ela sequer
~ eguia explicar os maus tratos como decorrentes de mau comportamento; de fato, ela
=- uma criant;a extremamente bem-comportada, que tentava desesperadamente agradar
ae. Portanto, Jane concluiu que a mae a tratava tao mal porque ela (Jane) era ma em
_:2 essencia. (Ela jamais pensou em atribuir 0 comportamento da mae a problemas
_ 'ernos dela). Como mulher adulta de quase 30 anos, Jane ainda esperava ser rejeitada
~ ando os outros descobrissem que ela era intima mente indigna ou ma.
Jane tinha diversos pensamentos automMicos antes de cada encontro social; tinha
ada autocritica e previa que nao seria aceita. Ela pensava que as pessoas nao iriam
_ tar dela, que a veriam como uma fracassada, e que ela nada teria a dizer. Era muito
_ portante para Jane que todas as pessoas que encontrasse respondessem positivamente.
ficava perturbada caso percebesse que alguem, mesmo no encontro mais superficial,
_. esse reagindo de modo neutro ou negativo. Se urn jornaleiro deixasse de sorrir para
::..aau urn balconista fosse urn pouco rude, Jane automaticamente pensava que isto devia
porque ela (Jane) era, de alguma forma, indigna ou indesejavel, e entao sentia-se
- 'to triste. Mesmo quando estava recebendo retroalimentac;ao positiva de urn amigo,
=:!..a a desconsiderava, acreditando estar expondo uma fachada, e que 0 amigo cortaria 0
.=.lacionamento assim que descobrisse como ela realmente era. Como resultado, Jane
_ a poucos amigos e, certamente, nenhum amigo intimo.

Alem da evitat;ao social, a maioria dos pacientes evitativos tambem demonstra uma
_ -itac;aocognitiva, comportamental e emocional. Eles evitam pensar sabre certos assuntos
-: e produzem disforia, e agem segundo maneiras que lhes permitam continuar com esta
= -itat;ao, emergindo, assim, urn padrao tipico.
as pacientes evitativos tomam consciencia de urn sentimento disf6rico. (Eles podem
u nao ter plena consciencia dos pensamentos que acompanham a emot;ao.) Sua toleran-
;ja a disforia e baixa, de modo que eles fazem algo para se distrair e sentir-se melhor.
- es poderao interromper ou deixar de iniciar uma tarefa que planejaram realizar; pode-
:-aoligar a televisao, pegar algo para ler, apanhar comida ou acender urn cigarro, levan-
-se e caminhar pela casa, e assim por diante. Em suma, eles procuram uma distrat;ao
_ara tirar os pensamentos desagradaveis da cabec;a. Este padrao de evitat;ao cognitiva e
;:omportamental, sendo refort;ado por uma diminuit;ao da disforia, por fim torna-se
:: raigado e automMico.
as pacientes tern alguma consciencia, pelo menos, de sua evitat;ao social. Eles
:...variavelmente se criticam em termos globais e estaveis: "Eu sou preguit;oso", "Eu sou
=enitente", "Eu sou passivo-agressivo". Tais pronunciamentos reforc;am as crent;as sobre
" mesmos, quanta a serem inadequados ou defeituosos, e levam a desesperanc;a. Os
pacientes nao veem que a evitac;ao e a sua forma de enfrentar emoc;6es incomodas. G
em geral nao tem consciencia de sua evitac;ao cognitiva e comportamental, ate que
padrao lhes seja esclarecido.

Os pacientes evitath;os podem ter certas atitudes disfuncionais quanta a experim

tar emoc;6esdisf6ricas: "E ruim sentir-se mal", "Eu nao deveria ter de ficar ansioso", u~
deveria me sentir sempre bem", "As outras pessoas raramente sentem medo, embara
ou mal-estar". Os pacientes evitativos acreditam que, se permitissem a si mesmos sen:=
se disf6ricos, eles seriam engolfados pelo sentimento e jamais seriam capazes de _
recuperar: "Se eu deixar meus pensamentos extravasarem, eu serei esmagado", "Se
comec;ara me sentir um pouquinho ansioso, eu vou ao fundo do poc;o", "Se eu com
a ficar abatido, perderei 0 contrale e nao serei capaz de funcionar". Diferente
anorexicos. que temem as conseqiiencias comportamentais da perda do controle (co
demais), os pacientes evitativos temem a emoc;ao avassaladora que esperam sentir -:
caso de perderem 0 controle. Eles temem ser subjugados pela disforia e que sempre -
sentirao maL

as pacientes evitativos tem um forte desejo de atingir seu objetivo a longo pr -

de estabelecer relacionamentos mais intimos. Nesse aspecto, diferem dos esquiz6i -
para quem a falta de intimidade com os outras e ego-sintonica. Os pacientes evitatr--
sentem-se vazios e solitarios e desejam modificar suas vidas, ter amizades mais in .
um emprego melhor, e assim por diante. Eles geralmente tomam consciencia daquilo _ -
precisam fazer para realizar seus desejos, mas 0 custo a curto prazo de experime
emoc;6esnegativas parece-lhes excessivamente elevado. Eles elaboram milhares de ci
culpas para nao fazerem 0 necessario para atingir seus objetivos: "Eu nao vou gostar -
fazer aquilo", "Eu vou me sentir pior [mais ansioso, entendiado, etc.] se fizer isto", fly
fazer isto mais tarde", "Nao estou com vontade de fazer isto agora". Quando ve
"mais tarde", eles invariavelmente utilizam as mesmas desculpas, continuando c
evitac;ao comportamentaL Alem disso, os pacientes evitativos podem nao acreditar _ -
sac realmente capazes de atingir seus objetivos. Eles fazem certas suposic;6es: "Nao --
nada que eu possa fazer para mudar minha situac;ao", "Por que tentar? Nao vou cor.-
guir de qualquer jeito", "E melhor perder por desistencia do que tentar e inevitavelm -
te perder".

as pacientes evitativos podem envolver-se em um pensamento desejoso relati\-

seu futuro. Eles podem acreditar que, algum dia, 0 relacionamento ou 0 emprego per::
to surgira do nada, sem esforc;o de sua parte. Com efeito, eles com freqiiencia =
acreditam que serao capazes de atingir seus objetivos mediante seus pr6prios esfo
"Um dia eu vou acordar e tudo estara bem", "Eu nao consigo melhorar de vida so~
nho", "As coisas podem melhorar, mas nao vai ser por algo que eu fac;a". Neste po
os pacientes evitativos diferem dos pacientes obsessivos, que realmente nao acredi
que algum dia sairao de suas dificuldades.
 Jane, a paciente descrita ateriormente, trabalhava em urn nivel inferior as suas
_acidades; no entanto, evitava dar os passos que redundariam em uma posic;ao me-
-: falar com 0 patrao sobre uma promoc;ao, investigar outras oportunidades de traba-
distribuir seu curriculo. Ela continua mente aferrava-se a esperanc;a de que algo
_teceria para tini-la de sua atual situac;ao. Atitudes como estas tambem passavam
-:-a a terapia. Jane esperava que 0 terapeuta a "curasse", com pouco ou nenhum esforc;o
- parte dela. Com efeito, Jane acreditava que a "cura" tinha de vir de fora, uma vez
-_e ela era completamente incapaz de fazer modificac;6es por si mesma.

Os pacientes evitativos, portanto, man tern pro fund as cren<;as negativas a respeito
i mesmos, provavelmente originarias da infancia, quando as interac;6es com uma
oa significativa rejeitadora e critica os levou a ver a si mesmos como inadequados e
eis. Socialmente, eles evitam situac;6es nas quais as outras pessoas poderiam aproxi-
c:--se e descobrir seu "verdadeiro eu". Comportamentalmente, evitam tarefas que
endrariam pensamentos que os fizessem sentir desconforto. Cognitivamente, evitam
- _ ar sobre assuntos que produzem disforia. Sua tolerancia ao desconforto e bastante
xa, e eles valem-se de "doses" de distrac;ao sempre que comec;am a sentir-se ansiosos,
__ .es ou entediados. Eles sao infelizes com seu atual estado, mas sentem-se incapazes
udar mediante seus proprios esforc;os.

Como com a maioria dos transtornos de personalidade, 0 relacionamento terapeu-

com os pacientes com TEP fornece, por si so/ urn campo fertil para testar pens amen-
-, suposic;6es e pensamentos disfuncionais. Diferentemente de alguns pacientes com
=- tome de personalidade (p. ex., borderline, paranoide), com os quais a questao da
manc;aesta centrada no medo de ser prejudicado pelo terapeuta, os pacientes evitati-
desconfiam da preocupac;ao genuina do terapeuta e temem a rejeic;ao. Eles muita
es tern uma grande quantidade de cognic;6es negativas quanto a relac;ao terapeutica,
- :nesma forma que com qualquer outro relacionamento. 0 processo de identificac;ao e
gem destes pensamentos disfuncionais durante a terapia podera servir de modelo
--:0 outros relacionamentos.
Mesmo quando os pacientes evitativos tern consciencia de seus pensamentos auto-
. 'cos acerca do terapeuta ou sua relac;ao,eles usualmente nao estao dispostos a revela-
num primeiro momento. Eles muitas vezes inferem criticas ("Voce deve estar pen-
do que nao fiz bem meu tema de casa") e desaprovac;ao ("Voce nao deve gostar que
chore assim"). Os pacientes evitativos tambem podem desconsiderar a expressao
ta de aprovac;ao ou cuidado por parte do terapeuta: "Voce s6 gosta de mim porque
:::n terapeuta, treinado para gostar de todo mundo" ou "Voce pode pensar que agora
_ estou bem, mas se eu the falasse do meu relacionamento com minha mae, deixaria de
_ star de mim".
Estes pensamentos automaticos podem ser evocados quando os pacientes apresen-
uma mudanc;a de afeto ("0 que passa pela sua cabe<;aagora?"), no meio de uma
discussao ("Voce esta prevendo 0 que eu devo estar sentindo ou pensando agora. r

proximo ao final da sessao ("Voce teve consciencia de ler pensamentos durante a

de hoje? .. E que tal, quando discutimos sua dificuldade em realizar a tarefa para ho"-
Uma vez evocados, os pensamentos automaticos podem ser avaliados de \'2-
maneiras. lnicialmente, 0 terapeuta podera dizer diretamente aos pacientes 0 qu'"
estava pensando e ajuda-Ios a descobrir padr6es de erros de pensamento, que p
estar cometendo tambem com outras pessoas. E util que os pacientes avaliem 0 q -
acreditam na retroalimenta<;ao do terapeuta (utilizando uma escala de 0-100%) e
torem modifica<;6es em seu grau de confian<;a, a medida que esta cresce em rela<;--
terapeuta. Apos varias destas express6es diretas, os pacientes podem ser encoraja '
avaliar suas cogni<;6es negativas acerea da rela<;ao terapeutica a luz destas experie::
pregressas com 0 terapeuta ("Voce se lembra de como eu reagi da ultima vez que
nao fez sua tarefa?"). Os pacientes tambem podem testar seus pensamentos automa
envolvendo-se em pequenos experimentos. Conforme ilustra 0 exemplo a seguir,
se pedir aos pacientes que con tern uma parte de urn acontecimento acerca do qu~
certeza de que 0 terapeuta achara inaceitavel e avaliar a validade desta cren<;a
pequenos estagios.
Urn paciente tinha certeza de que 0 terapeuta ficaria desgostoso porque ela n-
iniciado urn caso extraconjugal. Este excerto da terapia demonstra como 0 tera.
trabalhou com 0 pensamento automatico, deslocando entao a discussao para a ide::
ca<;aoe avalia<;ao da suposi<;ao da paciente acerca da rela<;ao terapeutica.

PACIENTE: Nao posso te contar esta parte.

TERAPEUTA: 0 que tu achas que vai acontecer se contares?
PACIENTE: Tu nao va is mais querer me ver.
TERAPEUTA: Ese nao me contares, 0 que vais pensar?
PACIENTE: Eu vou pensar que te importas comigo so porque nao sabes esta co' -
sobre mim.
TERAPEUTA: Consegues pensar em quaisquer outras respostas possiveis que eu .
ter? [Paciente e terapeuta exploram isto por alguns minutos; a paciente decide, -
base em acontecimentos anteriores, que 0 terapeuta poderia ter uma rea<;aoque-
rejei<;ao, embora the seja dificil imagina-Io. Eles concordam que ela ira tes
revelando a informa<;ao em pequenas etapas.]
PACIENTE: Born, sabe, eu tenho sido infeliz no casamento.
TERAPEUTA: Sim.
PACIENTE: Bern, eu gosto mais de estar com Mark no servi<;o do que com meu mar-
TERAPEUTA: Fale-me sobre 0 que voce gosta em Mark. [Em pequenas etapas, a pa '
revela seu caso e a seguir irrompe em lagrimas.]
PACIENTE: Agora podes ver que eu nao sou a pessoa boa que tu pensavas que eu .
TERAPEUTA: Entao voce esta convencida de que eu estou vendo 0 relacionamento
Mark em termos absolutos, como voce sendo uma boa ou ma pessoa?
PACIENTE: (pausa) Sim, e nao esta? (0 pranto diminui). ,
TERAPEUTA: Bern, esta seria uma maneira de ver as coisas. E assim que voce as -
PACIENTE: Claro que sim.
TERAPEUTA: Voce ja teve uma amiga que teve urn caso?
PACIENTE: (pausa) Sim, Ann.
TERAPEUTA: E voce a avaliou unicamente em termos morais?
PACIENTE: Nao. Eu acho que compreendia por que ela estava fazendo aquilo.
tao infeliz.
 Neste exemplo e no dialogo que prosseguiu, 0 terapeuta po de ajudar a paciente a
nhecer que 0 seu pensamento sobre 0 caso que tinha era dicotomico e que ela
_ ava 0 mesmo tipo de pensamento da parte do terapeuta. Ao ajudar a paciente a
rdar suas rea<;6esa um comportamento similar de uma amiga, 0 terapeuta guiou a
-:ente para uma visao de que um comportamento destes e complexo. A paciente
:.seguiu lembrar-se de que ela continuou a gostar de Ann, mesmo achando que 0 caso
.'-\nn talvez nao fosse a melhor coisa a fazer para resolver sua infelicidade. Portanto,
- . ossivel que 0 terapeuta pudesse continuar se importando com ela, independente de
ou nao prudente ela ter um caso extraconjugal.
Ao final da sessao, 0 terapeuta apontou para um tema similar numa sessao anterior,
::ante a qual haviam descoberto uma "regra" em sua familia de origem, segundo a
-' "Desafiar uma conven<;ao leva a rejei<;ao". Ela conseguia ver que algumas pessoas
--eriam rejeita-la por ter um caso, enquanto outras nao.
Visto que os pacientes evitativos relutam em contar coisas que acreditam possam
o terapeuta a pensar mal deles, e importante que 0 terapeuta ocasionalmente
nte se de fato os pacientes tiveram medo de revelar alguma coisa. A menos que
- acientes verbalizem esses assuntos suprimidos, eles poderao continuar a acreditar
o terapeuta os rejeitaria (ou, no minima, os veri a negativamente), caso esta informa-
-- :osse conhecida, conforme ilustra 0 exemplo a seguir:

..:...APEUTA: Estamos nos conhecendo bem melhor desde a nossa primeira sessao.
Existe alguma coisa que tenha medo de me contar?
-.DENTE: Nao sei ao certo .
..:...:\PEUTA: As vezes os pacientes tem medo de contar algo ao terapeuta, especialmen-
te quando pensam que isto poderia causar ma impressao. Isto poderia estar aconte-
cendo com voce?
- 0ENTE: Sim, tem uma coisa, mas eu nao quero contar.
..:...,\PEUTA: Como voce preve que eu you reagir?
- 0ENTE: Vai me achar terrivel.

o terapeuta e a paciente entao discutiram rea<;6esalternativas, com base na expe-

'a passada na rela<;ao terapeutica. A paciente revelou um padrao de abuso sexual
::liancia, 0 terapeuta relatou sua verdadeira rea<;ao, e juntos examinaram como 0
o inicial da paciente era infundado.
Os pacientes evitativos muitas vezes sup6em que, caso estabele<;am um relaciona-
0, devem continuamente procurar agradar a outra pessoa. Eles acreditam que se
arem seus pr6prios desejos, a outra pessoa cortarc5,0 relacionamento. Em terapia,
?ode levar a extrema adesao e a uma indisposi<;ao a dar retroalimenta<;ao negativa
-:>rapeuta.
Urn modo de encorajar a assertividade do paciente em terapia consiste em usar um
_ ulario de retroalimenta<;ao ao terapeuta ao final das sess6es. Os pacientes podem
.z.....:ar 0 terapeuta em uma lista de qualidades incluindo processo (p. ex., "0 terapeuta
. bem e pareceu me compreender hoje?") e conteudo (p. ex., "0 terapeuta explicou
-=:efa de casa com suficiente clareza?") .
.\Ja sessao seguinte, 0 terapeuta pod era revisar as avalia<;6es e discutir avalia<;6es
:":vamente baixas. Ao assumir uma posi<;aonao-defensiva e discutir possiveis modi-
-=6esno conteudo e processo da sessao, 0 terapeuta pod era recompensar os pacientes
a critica assertiva, insatisfa<;6es corretas e legitimas, e demonstrar 0 potencial de
.an<;ados relacionamentos. Posteriormente, os pacientes poderao ser encorajados a
- lima retroalimenta<;ao verbal mais direta. Experimentos podem ser desenhados para
a pratica da assertividade dentro de outros relacionamentos. Dramatiza<;ao e pra
imagina<;ao orientada sao muito uteis antes da assertividade in vivo.

Abordagens cognitivas padrao (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck &
com Greenberg, 1985) podem ser usadas com estes pacientes para ajuda-los a li . -
a depressao, ansiedade, ataques de panico, fobias e insonia. Metodos socratic os e t€-~:::::..
comportamentais padronizadas escritas, para testar pensamentos automatic os, ~
ajuda-los a iniciar a neutraliza<;ao de sua autocritica, previs6es negativas, su
mal-adaptativas acerca de relacionamentos e avalia<;6eserroneas das rea<;6esdos
Tecnicas especiais, delineadas a seguir, podem ajudar os pacientes com ~
superar a evita<;ao cognitiva e emocional que de outra forma poderao obstruir
abordagens cognitivas padrao.

Embora os pacientes com TEP experimentem uma variedade de estados de .

disf6ricos, nao e desejavel ou possivel simplesmente ensina-los a eliminar a de .
ou a ansiedade. Uma das complica<;6es que poderiam interferir no tratamento co
padrao e que estes pacientes evitam pensar sobre coisas que causam emo<;6es d -
daveis. Eles igualmente, conforme descrito anteriormente, tern muitas suposi<;6es =-
tivas quanta a experimentar emo<;6esnegativas. Uma vez que a terapia cognitiva
que 0 paciente experimente tais emo<;6es e registre os pensamentos e imagen:
acompanham as varias experiencias emocionais, esta evita<;ao cognitiva e em
pode mostrar-se urn serio impedimento ao tratamento.
as pacientes evitativos nao s6 evitam experimentar emo<;6es negativas en::
sess6es (p. ex., eles muitas vezes deixam de iniciar ou completar a realiza<;ao de
terapeuticas), como tambem evitam sentir disforia durante as sess6es (p. ex.,
deixar de relatar pensamentos negativos ou mudam de assunto). E aconselhavel
mar 0 processo de evita<;ao de modo que os pacientes possam examinar a maneira
opera a evita<;aoe como eles poderiam intervir para interrompe-la. Urn exemplo ':,
apresentado na Figura 12.1; 0 paciente deve ser encorajado a descobrir padr6es si
diariamente. E util, quando aplicavel, reenquadrar as na<;6es dos pacientes so__
mesmos como "pregui<;osos" ou "resistentes" (qualidades que podem parece
dificeis de modificar). Ao inves disso, avaliando a si mesmos a luz da figura, eles
ver que evitam situa<;6es nas quais tern pensamentos automatic os que engendram -
ria. Juntos, terapeuta e paciente podem avaliar estas cogni<;6esnegativas e au me:-
tolerancia do paciente as emo<;6esnegativas.
Antes de embarcar no processo de incrementar tal tolerancia, e importante fo .
uma base racional. Mediante urn questionamento socratico, os pacientes podem
mar as desvantagens da evita<;ao, tais como improbabilidade de alcan<;arem seus _
vos e a possibilidade de jamais experimentarem plenamente as emo<;6es positi . -
aplicavel, terapeuta e paciente podem explorar a origem da evita<;aoe da disforia .. ~
vezes, tal disforia iniciou na infancia, quando 0 paciente de fato pode ter sido
vulneravel e menos capaz de enfrentar sentimentos negativos.
Uma das melhores maneiras de iniciar 0 incremento da tolerancia emociona.:.
siste em evocar emo<;6es na sessao, discutindo experiencias sobre as quais os pa .
 Situa~ao (Sentar-se para realizar uma tarefa)

l
Pensamento Automatico ("Isto
~
e muito difkil")

t
Emo~ao Disf6rica
~
(Ansiedade)

l
Pensamento Automatico
~
("Vou fazer isto mais tarde")
(em resposta a disforia)

/ ~ / \
Figura 12.1 - Processo de evitar;iio: urn exernplo

- tam desconforto. A medida que come<;am a reagir intensamente, pode ser iniciada
?:Ulnaevita<;ao cognitiva (p. ex., os pacientes podem mudar de assunto, levantar-se e
z:ninhar, ou experimentar "um branco" em suas mentes). 0 terapeuta podera dirigi-Ios
volta ao sentimento, para come<;ar a identificar e testar as cren<;as que levam a
"ta<;ao.Urn excerto de terapia (Padesky & Beck, 1988, p. 124) ilustra este processo.

~_~CIENTE:(Em meio a um exercicio de imagina{:iio) Nao quero mais falar sobre isto.
:3<APEUT A: 0 que voce esta sentindo agora?
-_-iCIENTE:Deprimida ... e com medo - com medo mesmo.
- PEUTA: 0 que voce acha que vai acontecer se continuar sentindo assim?
-_.CIENTE: Eu you pirar - ficar louca. Voce vai ver 0 lixo que eu sou.
~ PEUTA: Como ja discutimos antes, estes sentimentos que voce evita podem levar
a alguma informa<;ao uti!. Tente ficar com eles por enquanto. Continue imaginando
voce falando com seu marido sobre sua infelicidade. Conte-me 0 que acontece.
(pausa prolongada.)
_~CIENTE:(Solu{:ando) Ele vai me abandonar. Eu nao presto por faze-Io tao infeliz.
Agora os meus filhos serao destruidos, tudo por culpa minha.

Nesta parte da sessao, 0 terapeuta ajudou a paciente a tomar consciencia e "ficar

" seus pensamentos e imagens aflitivas. Ao mesmo tempo, ela po de testar sua cren<;a
ue iria "ficar louca" e perder 0 controle, caso se permitisse experimentar emo<;6es
. . 0 terapeuta lembrou-Ihe esta previsao e deu tempo a paciente para refletir sobre
o ela experimentava emo<;6esfortes e na realidade jamais "perdia 0 controle".
A repeti<;ao de experiencias como esta pode ser necessaria para construir a toleran-
- a disforia e des gastar as cren<;as disfuncionais do paciente quanta a experimentar
6es incomodas. Para dessensibilizar os pacientes, pode-se construir uma hierarquia
_ delineia assuntos cada vez mais dolorosos a serem discutidos em terapia. 0 terapeu-
_ dera evocar as previs6es dos pacientes acerca do que ira acontecer, antes de discutir
.; assunto, testar as previs6es e acumular evidencias que contrariem suas cren<;as
"neas (p. ex., "Sera muito doloroso discutir isto", "Se eu come<;ar a me sentir mal,
a mais you me recuperar", etc.). Os pacientes tambem podem construir hierarquias
tarefas fora da terapia, para aumentar a tolerancia a emo<;6esnegativas. Tais tarefas
'""'emser denominadas "priltica de disforia" ou "atividades antievita<;ao". Elas podem
olver inicialmente certos comportamentos ("Trabalhe em sua tese por 30 minutos,
intervalos") ou uma reflexao estruturada ("Pense sobre dizer a seu patrao que
deseja mais tempo de folga"). Mais uma vez, e utH que os pacientes prevejam 0 _
temem que acontecera, caso se envolvam na atividade designada, e testar e mo .
essas ideias.
Os pacientes evitativos com freqiiencia tern dificuldade para identificar seus
mentos automaticos em tarefas de casa (ou mesmo na propria sessao terapeutica). C_
mente, pedir aos pacientes que imaginem e descrevam minuciosamente uma si -
como se ela estivesse ocorrendo na sessao po de ser utH para identificar pensame::-
Uma segunda tecnica, se aplicavel, envolve a dramatizat;ao: os pacientes represen
si mesmos, e 0 terapeuta desempenha 0 papel da outra pessoa envolvida em
situat;ao especifica. Enquanto reencenam uma situat;ao constrangedora, os paciente:::
instruidos a cap tar seus pensamentos automatkos. Caso estas tecnicas mais conve:::
nais falhem, 0 terapeuta podera compilar uma lista de pensamentos hipotetico ,
base em pensamentos e crent;as especificos do paciente, anteriormente identificado , ==
conceitualizat;ao do paciente, feita pelo terapeuta. Os pacientes podem ser instruid _
sentido de revisar a lista na tentativa de confirmar que pensamentos haviam tid
quais situat;6es. Eles podem tambem utilizar a lista futuramente, para identificar c -
t;6es quando se encontrarem em uma situat;ao angustiante.
Para os pacientes que san capazes de identificar seus pensamentos, mas nao c
guem realizar as tarefas de casa, podera ser util 0 emprego de imagens mentais :?
ensinar e planejar as tarefas de casa, conforme ilustra 0 exemplo a seguir:
TERAPEUTA: Concordamos que voce iria a biblioteca amanha ao meio-dia, para
lhar na revisao bibliografica de sua tese. Eu gostaria que voce tirasse urn m:::
para imaginar a si mesma alguns minutos antes do meio-dia, para ver se
alguma coisa no caminho, impedindo-a de ir.
PACIENTE: (pausa) Muito bem. Eu estou em meu apartamento, preparando meus Ii _
e entao penso: "Eu vou mais tarde".
TERAPEUTA: E como voce vai responder a este pensamento?
PACIENTE: Eu naosei. Provavelmente eu nao vou responder. Eu acho que simples=
te vou largar os livros e nao ir.
TERAPEUTA: Nao ir vai ajuda-Io a realizar seu objetivo de completar a tese?
PACIENTE: Nao.
TERAPEUTA: 0 que e que voce poderia dizer ou fazer para tomar mais provave! __
voce fosse?
PACIENTE: Eu poderia ler 0 cartao que escrevemos hoje, que me faz lembrar que
vez que eu evito, fortalece meus habitos disfuncionais, e cada vez que eu sigo ::""
pIanos, eu fortalet;o meus habitos novos e melhores.
TERAPEUTA: Muito bem. Imagine-se comet;ando a largar os livros e pegando 0 ca. -
o que acontece a seguir?
[0 paciente segue descrevendo 0 processo de iniciar e completar 0 trabalho, c
inferencia prevista de pensamentos negativos especificos. Juntos, elaboram res
racionais a cada pensamento.]
Se necessario, 0 terapeuta podera empregar, nestas ocasi6es, uma abordage.=-
ponto-contraponto. Primeiro, os pacientes argumentam, com sua voz "emocional". _
que nao precisam realizar a tarefa, enquanto 0 terapeuta responde com (e modela)
voz "antievitat;ao". A seguir, eles trocam de papeis de modo que os pacientes adqLi::
pratica em usar respostas de antievitat;ao. Finalmente, os pacientes podem anotar -:
pensamentos automaticos em cart6es, colocando no verso, em suas proprias palav~
respostas de antievitat;ao. Eles poderao ler esses cart6es diariamente - especia1lrle::
antes de empreender algo que tenderiam a evitar.
 As experiencias nas sessoes de terapia e entre elas, tais como as descritas anterior-
- nte, ajudarao os pacientes a identificar pensamentos disf6ricos e tolerar sentimentos
ativos. A medida que tal tolerancia cresce, eles poderao comec;ar a mudar a maneira
- se relacionar com membros da familia (p. ex., podem tornar-se mais assertivos). Eles
-: bem poderao experimentar uma tristeza mais intensa, medo ou raiva, a medida que
::azem a consciencia recordac;oes e reac;oes por tantos anos evitadas. Neste ponto, e uti!
- -inar-Ihes as abordagens cognitivas e comportamentais para lidar com estes estados de

o terapeuta podera assinalar que, mesmo que 0 paciente agora entenda a importan-
dos sentimentos negativos e esteja disposto a tolera-Ios, nao e necessario nem dese-
el experimentar sentimentos intensos 0 tempo todo. Os pacientes podem ser instrui-
no sentido de manter diarios de sentiment os e pensamentos quando estes ocorrem,
~ tao utilizar 0 reestruturamento cognitivo para corrigir distorc;oes. Caso ainda nao
:ham aprendido os metodos de reestruturac;ao cognitiva para avaliar e corrigir crenc;as
. -torcidas, eles poderao usar uma distrac;ao ap6s anotar os pensamentos e sentimentos,
_':'epois trazer 0 diario a terapia, para obter assistencia na testagem de seus pensamentos.
Neste ponto, podera tambem ser importante fazer uma terapia de casalou familiar,
-so 0 paciente esteja em urn relacionamento ou vivendo com os pais. As sessoes de
pia podem oferecer urn f6rum "seguro" para os pacientes testarem a validade de
__ c;as e pensamentos relevantes. Uma paciente, por exemplo, temia que seu marido
_ 'Yesse zangado com ela durante algum tempo, porque ela nao trabalhava fora. Em
,a de suas sessoes de terapia de casal, 0 terapeuta a encorajou a trazer este assunto .
. " assim procedeu, constatando que a sua suposic;ao havia sido incorreta. No decorrer
" essao, 0 marido revelou outras situac;oes que de fato 0 haviam perturbado; as
ldades do casal foram entao resolvidas mediante a soluc;ao conjunta de problemas.
A terapia familiar ou de casal tambem pode estar indicada quando os padroes
.tltivos san sustentados pelo sistema social do paciente. Por exemplo, 0 marido de
a paciente tinha as suas pr6prias suposic;oes negativas acerca da expressao de emo-
("Expressar sentimentos leva a conflitos e danos irreparaveis"). A terapia com a
ia pode ajudar a lidar com suposic;oes disfuncionais mantidas por membros da
ia, podendo oferecer urn f6rum para 0 ensino de habilidades construtivas de comu-
c;aoe soluc;ao de problemas (p. ex., Beck, 1988).

As vezes, os pacientes com TEP tern habilidades deficitarias devido ao empobreci-

to de suas experiencias sociais. Nesses casos, exercicios de treino de habilidades
'eriam ser incluidos na terapia, de modo que os pacientes tenham uma razoavel
- :lee de exito nas interac;oes sociais destinadas a testar as suas crenc;as disfuneionais.
Para alguns, 0 treino dehabilidades soeiais iniciara com indicios nao-verbais (p. ex.,
:rata visual, postura e sorriso). Esses podem ser praticados em sessoes de terapia, em
, e a seguir em situac;oes sociais de baixo risco. Alguns pacientes com pequena
~riencia social poderao necessitar de maior informac;ao educacional para avaliar as
- experiencias com maior exatidao (p. ex., "Se voce esperar ate a ultima hora para
pIanos de fim-de-semana, a maioria das pessoas ja estara ocupada"). Urn treino de
-~lidades sociais mais avanc;ado podera incluir instruc;oes referentes a metodos de
:;'ersac;ao,assertividade, sexualidade e manejo de conflitos. As crenc;as negativas dos
.-=entes com respeito a si pr6prios poderao criar obstaculos a experimentac;ao das
as habilidades desenvolvidas. Eles poderao ser encorajados a agir como se" possuis-
II
sem certa qualidade. Por exemplo, uma paciente tinha 0 pensamento "Eu nao serei ca::-
de conversar em urn coquetel. Eu nao sou suficientemente segura". A paciente-
encorajada a agir como se fosse segura; com efeito, ela descobriu que podia envoh-
adequadamente em uma conversa<;ao.Durante 0 treino de habilidades comportame -
e crucial evocar pensamentos automaticos, especialmente aqueles nos quais os pacie.:;-
desqualificam seu progresso ou 0 treinamento em si: "Estes exerdcios estao me ens O

-_

do a enganar as pessoas, de modo que elas nao vejam minha inadequa<;ao", "Som
urn verdadeiro fracassado precisa aprender a falar com esta idade". Terapeuta e pad
podem, entao, trabalhar conjuntamente para testar a valida de e a utilidade destas cren_

Uma consideravel por<;aoda terapia consiste em ajudar os pacientes a identifi -

testar 0 arcabou<;ocognitivo de seus padroes evitativos. Para tanto, terapeuta e pad
primeiramente obtem compreensao das raizes evolutivas dos esquemas negativo_
seguir, estes esquemas san testados mediante experimentos preditivos, observa<;ao
da e reencena<;ao com dramatiza<;ao de incidentes precoces relacionados aos esqu -
Finalmente, os pacientes sao instruidos para receber e recordar dados contra-esquem---
cos acerea de si mesmos e de suas experiencias sociais. 0 exemplo de urn caso serve ?=
ilustrar estes pontos.
Aos 24 anos de idade, Peter nao tinha experiencias com namoradas nem a .~
alem de seu irmao. Ap6s aproximadamente urn ana de terapia, durante 0 qual P
aprendeu a fazer urn reestruturamento cognitivo, adquiriu habilidades sociais basicc
conseguiu ate urn relacionamento estavel com uma mulher que encontrou no traba.:
ele ainda se aferrava ao esquema negativo "Eu sou indesejavel".
o terapeuta e Peter concordaram em focalizar a testagem da valida de desta ere.:;
visto que parecia ser 0 tema nuclear de seus pensamentos automaticos negativos. Pri::-
ro, 0 terapeuta ajudou Peter a compreender e revisar as origens evolutivas deste es. -
ma. Tanto quanta conseguia lembrar-se, ele sempre havia se considerado indesejav
seu pai sublinhava esta conclusao xingando-o com freqiiencia: "Voce e urn mau filho. ~
gostaria que nunca tivesse nascido! Nao ha nada que eu goste em voce!".
Urn poderoso metodo que pode ser usado quando urn paciente recorda cena
vividas da infancia consiste em urn psicodrama diadico. Primeiro, Peter representou -
mesmo e 0 terapeuta fez 0 papel do pai. Pediu-se a Peter que reexperimentasse _
sentimentos da infancia, como se ele tivesse 4 anos de idade, e a seguir descreve
experiencia ao terapeuta. A seguir, pediu-se que Peter atuasse como 0 pai, e 0 tera
fez 0 papel de Peter aos 4 anos de idade. Novamente, Peter relatou sua experie::
emocional e cognitiva.
Neste caso, Peter conseguiu empatizar com seu pai e reconhecer a depres a
frustra<;ao deste por estar desempregado e com tres filhos pequenos para sustentar.
primeira vez, Peter percebeu que seu pai estava mais com raiva de si mesmo do .
dele. Com lagrimas nos olhos, Peter contou: "Meu pai tinha apanhado do pai dele, e:--
sabia amar".
Tendo maior compreensao da situa<;ao como urn todo, Peter conseguiu espe
que talvez nao tivesse sido tao indesejavel como sugeria 0 pai. Urn terceiro psicod
permitiu a Peter" experimentar" este novo ponto de vista. 0 terapeuta e Peter prim
mente discutiram como urn adulto menos deprimido e irado poderia ter conforta °

jovem Peter e enfrentado os ataques de seu pai. 0 terapeuta pediu a Peter que pe -
no filho do vizinho, de 5 anos, lembrando como crian<;as pequenas agem, e seu
 :esponsabilidade pelos problemas familiares. 0 paciente foi, entao, instruido a repre-
r 0 Peter 4 anos nova mente; entre tanto, desta vez ele se defendia assertivamente:

- -. [representado pdo terapeuta] Voce e urn filho! Eu queria que nunca tivesse nascido!
_ ao ha nada que eu goste em voce!
.:.. R: Nao diga isto, papai. Por que esta tao bravo?
- -. Estou bravo porque voce e mau filho!
.:._ R: Mas 0 que foi que eu fiz de tao mau?
- T.Vocefaz barulho 0 dia todo. Voce s6 causa preocupa<;6es- mais uma boca para alimentar.
__ R: (Silencio - entao, depois de um incentivo do terapeuta:) Voce esta preocupado por
causa de dinheiro?
- -. E. Eu estou bravo porque ninguem quer me empregar. Voce vai pensar que eu nao
presto para nada.
- R: Isto e 0 que voce diz que eu sou. Eu gostaria que voce ficasse bravo com as
pessoas que nao 0 contra tam, e nao comigo.
- -. Eu fico. Mas nao posso dizer a eles. E voce esta al 0 dia inteiro .
.:.. R: Eu s6 fico brincando, como todos os meninos de 4 anos.
- Isto e que me deixa furioso. Eu nao consigo aproveitar a minha vida.
- ..::R:Eu realmente sinto muito, papai. Eu gostaria que voce fosse mais feliz. Entao
voce nao me xingaria tanto.
- . Eu acho que xingo voce porque eu sou infeliz.

Uma vez que Peter conseguiu compreender que a raiva do pai procedia da infelici-
-e dele, ao inves de representar juizos validos acerca de Peter, ele conseguiu pensar
alvez a sua cren<;a de que era totalmente indesejavel merecesse urn exame mais
'0. Neste ponto, Peter e 0 terapeuta come<;aram urn teste hist6rico de seu esquema
. g,1984).
Usando uma pagina para cad a intervalo de alguns anos de vida, Peter e 0 terapeuta
. am evidencias hist6ricas contrarias a proposi<;ao de que Peter era totalmente inde-
-·el. Peter previa que se este esquema fosse verdadeiro, haveria poucos itens na
::la "evidencias contrarias" e urn numero crescente de fatos na coluna de "evidencias
·-'or", a medida que ia ficando mais velho.
Com efeito, Peter descobriu que as evidencias para a sua desejabilidade eram muito
res do que imaginava (p. ex., tinha amigos na escola primaria, seus colegas de
ho eram amigaveis para com ele, sua namorada Ihe disse que 0 amava). A balan<;a
.. m inclinou-se para a amabilidade depois que saiu de casa e entrou em terapia. Ele
ou a compreender como sua depressao durante 0 segundo grau 0 havia isolado,
'0 poucas oportunidades a que as pessoas 0 conhecessem. 0 terapeuta tambem 0
-:ou a encontrar explica<;6es alternativas para as evidencias que pareciam sustentar
quema de indesejabilidade.
Uma revisao hist6rica de urn esquema negativo nao retira 0 poder do esquema, mas
iortes evidencias, como no caso de Peter. Visto haver passado a sua vida inteira
- _retando (e mal) as experiencias de modo a sustentar 0 seu esquema, ele nao
::mha de urn esquema" desejavel" para substituir 0 esquema" indesejavel". 0 esta-
al da terapia envolveu, portanto, ajudar Peter a construir e validar urn esquema
- positivo: "Eu sou desejavel - pelo menos para algumas pessoas".
Algumas tecnicas uteis neste estagio da terapia foram diarios de previsao, diarios
periencias positivas e ensaio com imagens mentais para novos comportamentos.
- diarios de previsao, Peter registrou suas expectativas de resultados para diferentes
_- 'encias sociais (p. ex., "Vou convidar dez pessoas para a festa e nenhuma vai querer
vir") e resultados ("Oito pessoas aceitaram 0 convite"). Isto ajudou Peter a ver que -
esquema negativo nao tinha previsto bem suas experiencias atuais.
Alem disso, Peter manteve urn lista de intera<;6es sociais que apoiavam 0
esquema de desejabilidade. Este diario de experiencias positivas exigia que Peter
viasse sua aten<;ao de experiencias de rejei<;ao para outras envolvendo aceitac;ao
alegria social. Quando ficava autocritico e 0 esquema negativo era ativado, ele re .
este diario de experiencias positivas para ajuda-lo a reativar 0 esquema mais positi r
-

Finalmente, a medida que Peter foi modificando suas cren<;as quanta a deseja=
dade, ele foi-se dispondo a envolver-se em mais situa<;6es sociais (p. ex., com
algumas pessoas para jantar, organizar uma festa maior, convidar outras mulhere ;-
sair). Ele preparava-se para estas novas experiencias atraves de ensaios imaginarios
o terapeuta. Nas imagens, ele podia vivenciar as experiencias e relatar ao tera
quaisquer dificuldades em embara<;os encontrados. Eles discutiam, a seguir, pos '
solu<;6esaos dilemas sociais, e Peter ensaiava 0 comportamento e a conversao desej--
mediante imagens, antes da pratica in vivo.

a tratamento com pacientes com TEP envolve 0 estabelecimento de uma alian

confian<;a entre paciente e terapeuta, incentivada pela identifica<;ao e modifica<;ao -
pensamentos e cren<;as disfuncionais do paciente acerca desta rela<;ao.Esta rela<;ao
peutica po de servir de modelo para os pacientes questionarem suas crenc;as acerca
outros relacionamentos; pode tambem oferecer urn ambiente seguro para tentar
comportamentos (tais como assertividade) com outras pessoas. Tecnicas de manej
humor sac empregadas para ensinar os pacientes a manejar depressao, ansieda
outros transtornos.
o objetivo nao e 0 de eliminar a disforia de vez, mas aumentar a toleranci.a
paciente a emo<;6es negativas. Urn diagrama esquematico, para ilustrar 0 proces
evitac;ao, e uma forte base radonal para aumentar a tolerancia a disforia, ajudarr:
pacientes a concordar em experimentar sentimentos negativos na sessao - uma es
gia que podera ser implementada de maneira hierarquica. A tolerancia ao afeto nega_
dentro das sess6es podera ter de preceder tal pratica de "disforia" ou" antievita _-
fora da terapia. Uma chave importante para aumentar a tolerancia consiste no con'
desmentido de cren<;as concernentes ao que as pacientes temem que acontecera
experimentem disforia.
A terapia familiar au conjugal po de estar indicada, bem como 0 treino de hab·'--
des sociais. Finalmente, a tratamento tambem engloba a identifica<;ao e modifica<;a
esquemas mal-adaptativos mediante interven<;6es envolvendo imagens mentais, p
drama, revisao hist6rica e diarios de previs6es. Esquemas mais positivos talvez te
de ser construidos e validados atraves de uma variedade de tecnicas, tais co
descritas anteriormente.

A fase final da terapia envolve a preven<;ao de reacida. E essencial preyer e pIa.:-

para a caso de recaidas, pais as pacientes com TEP podem, com facilidade, to --
novamente evitativos. A preven<;aode recaida envolve urn trabalho nos ambitos com
mental e cognitivo. Objetivos permanentes muitas vezes incluem atividades como as segui:
 Fazel' novas amizades
Aprofundar relacionamentos existentes
Assumir maior responsabilidade no trabalho, ou mudar de emprego
Agir de maneira apropriadamente assertiva com a familia, amigos, colegas de
trabalho e outros
Enfrentar tarefas anteriormente evitadas no trabalho, na escola ou em casa
Tentar experiencias novas: lecionar, abra<;arum novo passatempo, ser voluntario, e
assim pOl' diante

Estes objetivos podem parecer arriscados para 0 paciente: mesmo pensar em tentar
::::n deles po de provocar consideravel angustia. 0 terapeuta podera enquadrar a ansie-
=ade de maneira positiva: a emergencia de ansiedade assinala a reativa<;ao de uma
.=. 'tude disfuncional que necessita de aten<;ao,da mesma forma que uma febre recorrente
:- de assinalar a necessidade de mais medica<;ao. 0 terapeuta podera ensinar 0 paciente
" utilizar a ansiedade como indicio para a protura de pensamentos automaticos que
_ erfiram com a capacidade de atingir os objetivos. Juntos, eles podem delinear urn
~ tema para que 0 paciente responda a estas cogni<;6es e atitudes negativas ap6s 0
ino da terapia.
E importante que os pacientes atenuem suas atitudes disfuncionais residuais e
.: rtale<;am as cren<;as novas e mais funcionais. Diaria ou semanalmente, eles devem
_ vel' as evidencias contrarias as antigas cren<;ase as evidencias apoiando as novas. Um
_ odo de obter este objetivo consiste em encorajar os pacientes a manterem um diario no
?al registrem suas experiencias positivas e negativas, durante 0 periodo em que estas
=en<;as estiverem ativas. Eles poderao desenvolver argumentos para minar a cren<;a
-' funcional e fortalecer a cren<;afuncional.
Duas entradas tipicas no diario de uma paciente:

29/9 - Fui a uma reuniao com meu patrao e os advogados. Fiz uma sugestao
sem ser perguntada; ela foi bem recebida. Esta e uma evidencia contra a
minha antiga cren<;ade que sou tola e incompetente. Esta e uma eviden-
cia de que eu sou competente.
1/10 - Howard ficou irritado quando eu disse que nao queria sail' para jantar.
Me senti mal e pensei: "eu nao devia tel' dito aquilo". Segundo minha
antiga cren<;a,eu teria me considerado ma. - eu sou ma, se deixo outras
pessoas perturbadas. Segundo a minha nova cren<;a, eu nao sou ma. E
inevitavel que as outras pessoa se,perturbem as vezes, e isto nada tem a
vel' com meu valor como pessoa. E desaconselhavel colocar os outros em
primeiro lugar; e bom afirmar meus pr6prios desejos, tambem.

E particularmente importante que os pacientes permane<;am atentos a situa<;6es que

::.-itam, e que se tornem conscientes de cogni<;6esque incentivem a evita<;ao.Eles podem
~ 'lizar 0 tipo de diario descrito anteriormente, ou um Registro de Pensamentos Disfun-
-;onais, para revelar atitudes disfuncionais pOl'detras do desejo de evita<;aoe desenvol-
er ou fortalecer atitudes mais funcionais. Uma tipica entrada de evita<;ao desta mesma
aciente foi a seguinte:

24/10 - Pensando em pedir uma folga ao patrao. Sentindo muita ansiedade.

P.A. [Pensamento Automatico]: "Ele vai ficar bravo comigo".
Atitude disfuncional: E terrivel que as pessoas fiquem bravas.
Atitude funcional: Se ele ficar bravo, tudo bem. Ele pode nem ficar bravo,
 mas, se ficar, nao ficara para sempre. Esta e uma boa pratica para ,,"-
assertivamente. Eu nunca vou conseguir 0 que eu quero, se deixar Inin.:'
atitudes se atravessarem em meu caminho. 0 pior que podera acont
e ele dizer nao.

Uma crenc;a particularmente perturbadora para os pacientes evitativos ease

"Se as pessoas realmente me conhecessem me rejeitariam". Esta crenc;a tende a =
ativada quando os pacientes comec;am a desenvolver novos relacionamentos e are,' :
mais de si mesmos aos outros. Se for relevante, muitas vezes e util que os pacier
revisem seus temores iniciais de revelar a si mesmos ao terapeuta e examinar a _
realmente aconteceu quando 0 fizeram. Eles podem, entao, experimentar revelar
alguem algo relativamente "seguro", mas ate entao nao revel ado e examinar a _
acontece. Eles podem continuar procedendo assim de maneira hierarquica, revelar:-
gradualmente cada vez mais sobre si mesmos aos outros.
Alem dos Registros de Pensamentos Disfuncionais, a revisao diaria ou semanal -
fichas especialmente preparadas tambem pode ser util. Os pacientes registram
atitude disfuncional perturbadora em um lado de um cartao, com evidencias contra-~
logo abaixo; no verso, colocam a atitude mais funcional, com evidencias favoraveis.
pacientes podem avaliar seu grau de credito a cada uma das atitudes regularmente. --
grau aumentado de credito para uma atitude disfuncional, ou uma reduc;ao do credi
nova atitude, indicam que os pacientes necessitam trabalhar esta area.
Mais para 0 final da terapia, 0 terapeuta deve avaliar 0 beneficio de espac;a:-
sessoes. as pacientes evitativos muitas vezes necessitam ser encarajados a experimer.
reduzir a freqiiencia das sessoes, tomando mais tempo para envolver-se em novas ex:
riencias entre as sessoes e testar seus medos. Par outro lado, alguns pacientes evita ',-
poderao desejar e sentir-se preparados para terminar, mas temem ferir os sentimento_ -
terapeuta com tal sugestao.
Finalmente, e util aos terapeutas e aos pacientes evitativos desenvolver urn plz::-:
conjunto para que os pacientes continuem a terapia sozinhos, quando a terapia for::::::
tiver terminado. Os pacientes poderao, por exemplo, reservar uma hora par semana
realizar atividades destinadas a continuar 0 progresso atingido em terapia. Eles pod -
revisar as tarefas de casa que designaram a si pr6prios na sessao anterior de autotera_
Eles poderao pensar em alguma situac;ao que tenham evitado, investigando obstaoL
ou ideias que interferiram; poderao planejar a semana seguinte, prevendo as situac;-
que possam ser perturbadoras, e desenvolver urn meio de lidar com a provavel evita,-
Eles poderao revisar anotac;oes relevantes au Registros de Pensamentos Disfunciona' -
terapia, e poderao prever tarefas e agenda para a sua pr6xima sessao de autoterapia
Um importante objetivo de prevenc;ao de recaida consiste em prever possiY
dificuldades no periodo subseqiiente ao termino. Uma vez previstas, as pacientes poa
ser encorajados e orientados no sentido de delinear um plano para lidar com e:o
situac;oes perturbadoras. Os pacientes podem achar util, por exemplo, compor peque:;
textos para abardar as seguintes dificuldades:
o que fazer, se eu me encontrar comec;ando a evitar novamente?
o que fazer, se eu comec;ar a acreditar mais em minhas anti gas suposic;oes dis
cionais do que nas novas crenc;as?
o que fazer, se houver retrocesso?
A revisao destes textos em ocasioes relevantes tambem constitui uma parte im"
tante da prevenc;ao de recaida para pacientes evitativos.
 Os terapeutas podem experimentar consideravel frustra<;ao com paciente com TEP,
_ :que 0 seu progresso geralmente e muito lento. Com efeito, muitas vezes constitui um
io simplesmente manter os pacientes evitativos em terapia, pois eles podem come-
_ a evitar tambem a terapia, cancelando sess5es. E importante que 0 terapeuta perceba
__e a evita<;aodos pacientes a tarefas comportamentais, ou a terapia em si, oferece uma
: rtunidade para revelar os pensamentos automaticos e atitudes associados a evita<;ao.
Caso tal evita<;ao esteja presente, 0 terapeu~a (e os pacientes tambem) podem
e<;ara ficar desesperan<;osos quanta a terapia. E importante prever e minar a deses-
- an<;afocalizando 0 progresso feito nas sess5es. Um modo funcional de lidar com a
_ - a<;aodas tarefas de casa consiste em focalizar os pensamentos que interferiram em
ciar ou completar a tarefa, de modo a preparar os pacientes a responder a estes
amentos no futuro.
Cogni<;5estipicas do terapeuta acerea do paciente evitativo podem incluir as seguintes:

"0 paciente nao esta tentando."

"Ela nao me deixa ajuda-la."
"Se eu me empenhar, ela vai cair fora de qualquer jeito."
"Nossa falta de progresso tem mas repercuss5es para mim."
"Outro terapeuta faria melhor."
o terapeuta que pensa desta forma pode come<;ara sentir-se impotente, incapaz de
tir 0 paciente na efetiva<;ao de mudan<;as significativas. Quando estas ~ren<;asocor-
- , 0 terapeuta podera testa-las revisando 0 que transpirou na terapia. E importante
ter expectativas realistas quanta ao progresso e reconhecer a aquisi<;ao de pequenos
-etivos.
Finalmente, os terapeuta precisam distinguir entre as racionaliza<;5es dos pacientes
. ="'0 a evita<;aoe obstaculos reais, antes de concluir que a evita<;aonao pode ser modifi-
_.: . Emily, por exemplo, afirmava que nao podia retomar as aulas da faculdade por
a de sua mae, que havia ficado incapacitada e dependente dela. Depois de avaliarem
_-tua<;ao,0 terapeuta e Emily concluiram que a mae dela nao era completamente
paz, possibilitando cuidados alternativos de modo que Emily pudesse retornar as
(pelo menos em turno parcial). E provavel que os terapeutas que deixam de
ontar as desculpas dos pacientes evitativos sintam-se desesperan<;osos e impotentes,
~ 0 os seus pacientes.

Em vista das poucas investiga<;5es existentes sobre 0 TEP, ha muitos caminhos

?Qrtantes a serem explorados. Em primeiro lugar, nao se sabe se existe uma vulnera-
ade genHica para 0 desenvolvimento do TEP. Este capitulo descreveu numerosos
res sociais e cognitivos que parecem relevantes na hist6ria do desenvolvimento dos
'entes com este transtorno. Investiga<;5es saD necessarias para examinar se estas
__ riencias interpessoais e as cren<;as concomitantes mantidas pelos pacientes consti-
um elemento critico do desenvolvimento do TEP. A determina<;ao de uma etiologia
e representar um passo importante rumo ao desenvolvimento de programas para
-enir ou identificar e tratar este transtorno em crian<;a.
Somente uns poucos estudos foram publicados acerca do TEP, muitos deles sendo
i<;5esde casos de tratamento ou com medica<;ao (p. ex., Daltilo & Perugi, 1988), ou
corn psicoterapia dinamica (p. ex., Frances & Nemiah, 1983). Nao ha estudos ernpi=-
relatados quanta ao TEP a partir de uma perspectiva de terapia cognitiva.
A ansiedade social tern sido amplamente estudada a partir de uma persp _
comportamental (Oakley & Padesky, no prelo). Embora alguns destes estudos (Cree"
& Stravynski, 1985) notem a semelhan<;a entre os sintomas de seus pacientes e 0 TE?
maioria dos estudos comportamentais da ansiedade social nao descreve seus sujeitos
termos de categoriais diagn6sticas do DSM-III-R, nao se podendo presumir que
estudos digam respeito ao TEP. De fato, a maioria dos casos estudados nas pesquisas:
ansiedade social provavelmente satisfa<;aos criterios para fobia social, mais do que
diagn6stico de TEP.
Vma notavel exce<;aoe representada pela pesquisa de Turner e seus colaboraci
(Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986), que compararam diretamente individuos
fobia social e individuos diagnosticados corn TEP. Todos os pacientes foram instad ~
participar de urn teste estruturado de dramatiza<;ao e ern uma situa<;ao de discu
improviso. Embora os dois grupos relatassem niveis iguais de ansiedade e pensame::-
ansiosos similares, os pacientes corn urn diagn6stico de TEP apresentavam habilid--
sociais mais fracas do que os corn fobia social, ern avalia<;oes de contato visual, torr.
voz e habilidades sociais ern geral.
Estes achados devem ser considerados como tentativas, pois havia apenas 1 :
cientes no estudo (10 corn fobia social, 8 corn TEP). Entretanto, esta pesquisa cons ":-
urn passo importante rumo a urn exame empirico do TEP. A conceitualiza<;ao cogrr_
desta condi<;ao sugere que os investigadores deveriam avaliar esquemas negativ05 -
individuo sobre si mesmo, alem dos pensamentos de ansiedade situacional aborda-
no estudo de Turner e colaboradores.

Propusemos que uma formula<;ao cognitiva para 0 TEP e parcimoniosa e q .;:

terapia cognitiva pode ser eficaz. Embora tenhamos percebido urn suporte clinico ?-
estas conclusoes, elas precis am ser experimentalmente demonstradas. Visto que n -
rosos pacientes corn TEP tem-se beneficiado de uma terapia cognitiva como a de
anteriormente, estudos de resultados deveriam ser desenvolvidos no sentido de COrr.7
rar a terapia cognitiva corn outras formas de tratamento para este transtorno. Ca -
constate a eficacia da terapia cognitiva, maiores pesquisas para determinar que ati
disfuncionais sao mais centrais a manuten<;ao do TEP, poderiam ajudar a fortalec
direcionar a terapia. A conceitualiza<;ao oferecida aqui sugere temas cognitivos que --
possiveis candidatos a tais pesquisas.
 13 Transtorno Dependente
de Pers ona 1idade
Afirma-se que os sentimentos de apego e dependencia sac universais, talvez defi-
do 0 comportamento dos mamiferos (Frances, 1988). Embora seja nitidamente adap-
-:...: 0 que os individuos se baseiem nos outros em alguma extensao, uma excessiva
- _ ndencia po de ser bastante problematic a, tendo 0 DSM-III definido a dependencia
ema como transtorno de personalidade dependente (TDP; APA, 1980). 0 tratamento
TDP apresenta urn interessante dilema ao terapeuta. lnicialmente, estes pacientes
em parecer enganosamente simples de tratar.
Eles sac tao atentos e apreciadores dos esfon;os do terapeuta que oferecern urn bem-
_ do alivio, em contraste com muitos outros pacientes que parecem nao escutar ou
eitar 0 que 0 terapeuta tern a dizer. Eles sac faceis de engajar no tratamento e tao
perativos de inicio que criam a expectativa de que 0 progresso na terapia sera
_--tante rapido. Entretanto, isto podera servir para aumentar a frustra<;ao do terapeuta
_ estagios posteriores do tratamento, quando tais pacientes parecem aferrar-se ao
tamento, resistindo aos esfor<;osdo terapeuta no sentido de encoraja-Ios no sentido de
maior autonomia.
Hill (1970) resume algumas das frustra<;6es de trabalhar com estes pacientes, des-
_~ rendo a melhora inicial do mesmo: "0 paciente sente-se encorajado por ter alguem
- -'0 a demonstrar interesse nele, satisfazendo suas necessidades de dependencia e
ecendo-Ihe uma vida mais compensadora ... Invariavelmente, cada paciente apresenta
recuo quando percebe que a terapia nao e uma experiencia passiva" (p. 39). 0
io de trabalhar com 0 TDP consiste em ajudar 0 paciente a superar a dependencia
terapeuta e encoraja-Io a mover-se em dire<;ao a autonomia do terapeuta e de outras
oas significativas.

As antigas descri<;6es dos individuos dependentes sao, muitas vezes, pejorativas.

escritos dos psiquiatras do seculo 19, a passividade, inefetividade e excessiva doci-
~ de destes pacientes eram vistas com falhas no desenvolvimento moral, e terrnos
o "ineptos", "de vontade fraca" e "degenerado" eram usados para descrever estes
- "viduos. Embora freqiientemente observado 0 tipo de personalidade excessivamente
. ?endente nao recebia seu pr6prio diagn6stico na maioria dos antigos sistemas de
--sifica<;ao.
Uma visao muito diferente foi tomada pelos primeiros te6ricos psicanaliticos. Freud
= _-\braham descreveram seu carater "oral-receptivo" como sendo devido a excessiva
ulgencia ou priva<;ao no estagio oral ou de suc<;ao do desenvolvimento. Abraham
-=- A/1948) afirmou: "Algumas pessoas sac dominadas pela cren<;a de que sempre
-\'era algum tipo de pessoa - urn representante da mae, obviamente - para cuidar
-; es e dar-Ihes tudo de que necessitam. Esta cren<;aotimista as condena a inatividade ..,
nao fazem qualquer tipo de esforc;o e, em alguns casos, chegam mesmo a desden.: =-
empreendimento de uma ocupac;ao de ganha-pao" (p. 399-400).
o precursor da categorizac;ao diagnostica dos tipos de personalidade passivo-a-
sivo e dependente foi a categoria "reac;6es de imaturidade", na Segunda Guerra MlL-
definidas como "um tipo neurotico de reac;ao ao estresse militar de rotina, manif
por desamparo e respostas inadequadas, passividade, obstrucionismo ou explos0e5
agressividade" (Anderson, 1966, p. 756). A personalidade foi mencionada apenas b_
mente no DSM-I (APA, 1952), como 0 subtipo passivo-dependente do transtorno p -
agressivo, caracterizado por urn apego inadequado, em face da frustrac;ao ambie
personalidade de pendente foi completamente esquecida no DSM-II (APA, 1968), ser.-
categoria mais proxima 0 transtorno de personalidade inadequado, descrito como GlIa
rizando-se por "respostas inefetivas a exigencias emocionais, sociais, intelectuais e '
Embora 0 paciente nao se mostre fisica ou mentalmente deficiente, ele manifesta ina-
tabilidade, inepcia, juizo pobre, instabilidade social e falta de vigor fisico e emocional" __
Utilizando como base as classicas polaridades de ativo-passivo, prazer-dor e
outros, Millon (1969) derivou urn sistema classificatorio produzindo oito tipos basic =
personalidade. 0 padrao passivo-dependente (originalmente conhecido como a pe
lidade submissa de Millon) envolve buscar 0 prazer e evitar a dor desejando pass::
mente que outras pessoas oferec;am reforc;o. Esta classificac;ao foi expandida em v'
rascunhos de Millon, ate 0 TDP, tal como pela primeira vez apareceu no DSM-III (APA, L_
A conceitualizac;ao psicodinamica contemporanea do TDP afirma que tanto hi
dulgencia quanta privac;ao podem levar a uma dependencia excessiva e mal-adap
resultando da fixac;ao ao estagio oral-de-succ;ao do desenvolvimento. Em seu estud
superprotec;ao materna, Levy (1966) viu a hiperindulgencia como levando a trac;os
sivamente dependentes, tais como exigencia, falta de iniciativa e a insistencia de qce
outros fac;ampara estes individuos 0 que eles se sentem incapazes de fazer por si pro:-_
Em alguns casos, a dependencia excessiva e vista como representativa de uma expr
regressiva de anseios falicos femininos insatisfeitos, com 0 individuo esperando que -
diante urn apego dependente ela obtera 0 penis que acredita ser necessario a auto-es
(Esman, 1986). Esse autor (1986) enfatiza 0 predominio de hostilidade inconscier. -
latente diante das figuras primarias do individuo dependente, sendo a enjoativa do<;u=-:'
submissao vista como uma formac;ao reativa contra a expressao de sentimentos hosti
poderiam ameac;ar a existencia do que e visto como sendo urn relacionamento vital.
West e Sheldon (1988) veem 0 TDP como urn claro exenLplo de urn transtorno -
sistema de apego, 0 qual foi mais extensamente discutido por Bowlby (1969, 1977
padrao de apego mais caracteristico do TDP eo" apegado ansioso", visto por BO\ '_
como se desenvolvendo de experiencias que levam 0 individuo a duvidar da dispor
lidade e responsividade da figura de apego. Quando estabelecem relacionamentos,
individuos tornam-se excessivamente dependentes e vivem em constante ansiedade -
perder sua figura de apego.
Outros trabalhos sobre 0 apego e a dependencia foram realizados por Pilk
(1988), que utilizou urn prototipo modificado de metodologia para desenvolver .-
visao diferenciada dos construtos de excessiva dependencia e excessiva autonomia, c -
forme SaDpercebidos pelos clinicos experientes no tratamento da depressao. Os fato_
que descrevem a dependencia excessiva agrupam-se em dois subtipos: indicadores -
"apego ansioso", e caracteristicas tipicamente associadas ao transtorno borderlin
personalidade. As caracteristicas do subtipo de "apego ansioso" (incluindo itens co
"tende a depender demais de outras pessoas", "rejeic;ao por outra pessoa leva a
perda de confian<;ae auto-estima" e "sentimentos de desamparo saD comuns") par
corresponder mais ao diagnostico de TDP.
 Segundo 0 DSM-III-R (APA, 1987, p. 354), a caracteristica essencial do TDP e "urn
_adrao difuso de comportamento submisso e dependente, come<;ando no inicio da idade
:: ulta e presente em variados contextos" (ver Tabela 13.1). Estas pessoas sao incapazes
nao se dispoem a tomar decisoes do dia-a-dia, a menos que tenham uma excessiva
-:uantidade de conselhos e reasseguramento de outras pessoas e possam concordar com
= que as outras sugerem. Eles tern dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por
ta pr6pria, sentindo tamanho desconforto quando s6s que nao medem esfor<;ospara
~ com outras pessoas. Eles sentem-se arrasados e desamparados com 0 termino de
cionamentos intimos e tend em a preocupar-se com ternores de serem abandonados.
-:0 facilmente magoados por desaprova<;ao, tendendo a subordinar-se aos outros, empe-
do-se arduamente em fazer com que os outros gostem deles. Eles temem tanto a
'ei<;ao, que concordarao com outra pessoa mesmo acreditando que ela esta errada. A
5 individuos falta autoconfian<;a, tendendo a desconsiderar quaisquer de suas pr6-
_.:as capacidades e for<;as.

TABELA 13.1
Criterios Diagn6sticos do DSM-III-R para Transtorno Dependente de Personalidade
padrao difuso de comportamento submisso e dependente, comec;ando no inicio da idade adulta e
nte em uma variedade de contextos, como indicado por, pelo menos, cinco das seguintes caracterfsticas:
_ e incapaz de tomar decisoes cotidianas, sem uma quantidade excessiva de aconselhamento e reasse-
guramento de outros
_ permite que outros tomem a maioria das suas decisoes importantes; p. ex., onde morar, que emprego
assumir
oncorda com as pessoas, mesmo acreditando que estao erradas, devido ao medo da rejeic;ao
tern dificuldades para iniciar projetos ou fazer coisas por conta pr6pria
- voluntaria-se para fazer coisas desagradaveis ou indignas, com 0 fim de fazer com que os outros lhe
queiram bem
ente-se desconfortavel ou desamparado quando 56, ou nao poupa esforc;os para evitar a solidao
ente-se arrasado ou desamparado quando relacionamentos intimos terminam
frequentemente sente-se preocupado com 0 temor de ser abandonado
e facilmente magoado por criticas ou desaprovac;ao
-:no Extrafdo do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3a ed. rev., p. 354), pela American
-.:chiatric Association, 1987, Washington DC: Autor. Copyright pela American Psychiatric Association .
. roduzido com permissao.

A depressao e urn dos problemas mais comuns apresentados no TDP. Com efeito,
-epressao maior e transtorno de ajustamento foram os diagn6sticos do Eixo I mais
muns encontrados em associa<;ao com TDP, por Koenignsberg, Kaplan, Gilmore e
::OOper(1985). Utilizando criterios de urn questionario de personalidade, Reich e Noyes
.9 7) constataram que 54% de seus sujeitos deprimidos qualificavam-se para urn diag-
-' tieo de TDP. Overholser, Kabakoff e Norman (1989) assinalam que os criterios para
:-OP contem muitos tra<;os comumente encontrados na depressao, inclusive falta de
_~ciativa, sentimentos de impotencia e dificuldade em tomar decisoes. Pelo fato de
_ earem-se excessivamente nos outros para apoio e cuidados e por sentirem-se indefe-
diante de urn potencial abandono, eles parecem ter uma predisposi<;ao aumentada
a a depressao (Birtchnell, 1984; Zuroff & Mongrain, 1987).
Os transtornos de ansiedade tambem sao comuns entre os individuos com TDP.
:::na vez que contam com outras pessoas para sobreviver, eles inclinam-se especialmente
_ a a ansiedade de separa<;ao e preocupam-se em serem abandonados a sua pr6pria
- erte.Ataques de panico podem oearrer quando preveem ou temem novas responsabili-
dades que acreditam nao conseguir enfrentar. As fobias tendem a evocar cuidaci -
prote<;:ao,bem como capacitar a evita<;:aode responsabilidades, oferecendo bene'
secundarios plenamente consoantes com a orienta<;:aodependente basica dos indi i"
(Millon, 1981). Em seu estudo de pacientes com transtorno de panico. Reich, No,"
Troughton (1987) constataram ser 0 TDP 0 diagn6stico do Eixo II mais freqiiente, =
cialmente nos subgrupos com evita<;ao f6bica. Dependendo do instrumento utiliza-
cerca de 40% dos sujeitos com alguma evita<;aof6bica preenchiam os critt~riospara ~
Alem disso, em uma amostra de pacientes psiquiatricos internos, Overholser e cola
dores (1989) constataram que os pacientes dependentes apresentavam perfis de
sugestivos de ansiedade, inseguran~a pessoal e social, independente do nivel de depr =
Outros problemas comumente apresentados por individuos com TDP incluem _
xas somaticas, variando desde sintomas conversivos ate hipocondria e transtorno
somatiza<;:ao.Em um estudo de 50 mulheres classificadas como passivo-agressi,· '"
tratadas em ambulat6rio, Hill (1970) constatou que todas elas relatavam queixas so
cas, usualmente provocando muita aten<;aoda familia e dos profissionais. Muitas d
pacientes buscavam medica<;ao como fonte primaria de auxilio. Greenberg e Da
(1981)constataram que os homens que desenvolviam um transtorno fisico (cancer,
res benignos, hipertensao ou ulceras gastrintestinais) tinham escores pre-m6rbidos :
ficativamente mais elevados em escalas do MMPI relacionadas a dependencia do qu
homens que permaneciam bem durante um periodo de 10 anos. De maneira s' ,
Vaillant (1978) e Hinkle (1961) encontraram uma rela<;aoentre tra<;osde personali "--
dependente e uma predisposi<;ao geral a doen<;a. Em uma recente revisao da litera.
empirica, Greenberg e Bornstein (1988a) concluem que "um individuo com orienta<;ao
personalidade dependente encontra-se nitidamente em maior risco para uma varie '-
de transtorno fisicos, do que predispostos a exibir um tipo de sintoma em particular' -
132). Alem disso, eles concluem que as pessoas dependentes tend em mais aver
problemas em termos somaticos do que psicol6gicos, san mais propensos a buscar aj -
profissional para seus problemas, tendem a buscar ajuda mais precocemente e segue=
tratamento mais conscienciosamente do que as pessoas independentes.
Alcoolismo e abuso de outras substancias psicoativas san problemas comum
apresentados por individuos dependentes, pois estas substancias san muitas vezes ,':-
como um modo facH e passivo de lidar com seus problemas ou, pelo menos, de _
deles. Em sua revisao da literatura empiric a (composta primariamente de avalia<;6es -
indicios de dependencia oral em testes projetivos), Greenberg e Bornstein (1988b) c
cluem que um individuo com orienta<;ao de personalidade dependente encontra-se
risco para variadas condi<;6espsicopatol6gicas, inclusive depressao, alcoolismo, obe .:.-
de e dependencia ao tabaco.

Quando um individuo se apresenta para tratamento com baixa autoconfian<;a e

necessidade de reasseguramento nitidamente alta, deve-se pensar no diagn6stico
TDP. Por exemplo, Karen era uma mulher de 45 anos, casada, encaminhada a tratame:-;-
por seu medico devido a problemas com ataque de panico. Durante a avalia<;ao,
mostrou-se muito preocupada, sensivel e ingenua. Era facilmente dominada pel a e::- -
<;ao,chorando durante quase toda a sessao, e mostrava-se autocritica a qualquer opo. -
nidade ao longo de toda a sessao. Por exemplo, perguntada como se saia com ou
pessoas, disse que "os outros me acham burra e inadequada", embora nao pudesse
evidencias do que a fazia pensar assim. Ela contou que nao tinha gostado da e
: ~que" eu era burra" e sempre senti a que nao era suficientemente boa. Ela necessitava
ande quantidade de reasseguramento do terapeuta antes de sequer tentar contar de
.:> para diante, a partir de 100, descontando 7' s como parte de um exame do estado
tal. Alem dos ataques de panico e de evita~ao, ela disse estar seriamente deprimida
-- vez em quando por, pelo menos, cinco anos, e ter uma severa sindrome pre-mens-
::mI.Contou que tomava de uma a tres doses de destilados diariamente, mas nao via
como um problema. Ao diagnosticar TDP, entre tanto, e importante ir alem da
----=-esenta~ao inicial e avaliar cautelosamente a historia de relacionamentos do paciente,
--:ando particularmente como respondeu ao termino de relacionamentos e como as
as pessoas disseram que percebiam 0 paciente. Podera ser util perguntar sobre como
tomadas as decisoes, explorando tanto decisoes do dia-a-dia como outras mais
?ortantes. Informa~oes tambem devem ser colhidas sobre 0 que. 0 paciente acha de
so por periodos de tempo prolongados. Alem disso, podera ser util perguntar como
_ ciente lida com situa~oes em que discorda de alguem ou the pedem para fazer algo
gradavel ou degradante. As rea~oes do proprio terapeuta poderao ser uteis para
-=::-tarpara a possibilidade de que um paciente tenha TDP. Um terapeuta que se sente
do a salvar um paciente, ou se percebe fazendo exce~oes inusuais para 0 paciente
'=ido a carencia deste, deveria suspeitar de TDP e coletar mais dados para consubstan-
--i3:: au refutar tal diagnostico.
Karen descreveu que permaneceu em seu primeiro casamento por 10 anos, mesmo
l 0 "um inferno". Seu marido tinha casos com muitas outras mulheres e a agredia
=- almente. Ela tentou abandona-lo varias vezes, mas cedeu aos seus repetidos pedidos
'- que voltasse. Finalmente, ela conseguiu divorciar-se dele, logo depois encontrando e
- do-se com seu atual marido, a quem descrevia como gentil, sensivel e apoiador.
--en afirmava que preferia que os outros tomassem as decisoes importantes e concor-
. -~'a com os outros para evitar conflitos. Preocupava-se quanto a ser deixada so sem
ezuem para tomar conta dela, e dizia sentir-se perdida sem 0 reasseguramento de
_ as pessoas. Ela tambem relatou que era facilmente magoada, de modo que se esfor-
a arduamente para nao dar margem a criticas.
Caracteristicas dependentes podem fazer parte de uma variedade de transtornos,
_ 0 importante diferenciar 0 TDP de outros transtornos que compartilham caracteris-
semelhantes. Por exemplo, embora os pacientes com transtorno histrionico de per-
idade ou TDP possam parecer infantis e ape gad os, os ultimos sac menos exuberan-
egocentricos e superficiais do que os histrionicos. 0 individuo com TDP tende a ser
- ivo, submisso, apagado e docil, contrastando com os comportamentos ativamente
-- 'puladores, gregarios, encantadores e sedutores do individuo com transtorno his trio-
-0 de personalidade. A pessoa com transtorno evitativa de personalidade tem tambem
.:::::a intensa necessidade de afeto dos outros, mas duvida e teme intensamente a obten-
- de tal afeto; 0 individuo com TDP tende a acreditar e basear-se confiantemente nos
os, prevendo que os seus esfor~os serao recompensados com afei~ao e apoio. Os
"" rafobicos dependem de outras pessoas de maneira muito especifica - necessitam de
pessoa de confian~a para acompanha-los de modo que nao tenham um ataque de
'co se deixados sos. Os agorafobicos geralmente insistem mais em afirmar sua depen-
cia do que os individuos com TDP, exigindo ativamente ser acompanhados aonde
., que forem. E possive!, entre tanto, encontrar criterios para transtorno de panico com
:= rafobia e TDP, devendo-se, neste caso, anotar os dois diagnosticos (nos Eixos I e II,
_~ ectivamente).
Embora Karen buscasse tratamento para seus ataques de panico e apresentasse
-=0 sos padroes de evita~ao ao longo dos ultimos sete anos, ela reconhecia que muitos
-eus problemas ja existiam muito antes da agorafobia e dos ataque~ de panico. Ela ja
nab gostava de fazer coisas sozinha bem antes de ter urn ataque de panico, e ja ,i::-
tendo pensamentos tais como "eu nao valho nada", pelo menos desde a terceira -
Ela claramente preenchia os crih~rios para TDP e transtorno de panico com agorafo~
bem como depressao maior.

Embora nao haja muita discussao do TDP na literatura comportamental, os in .

dos com TDP tern sido conceitualizados as vezes como "subassertivos ao extre::-
(Marshall & Barbaree, 1984, p. 417). Turkat e Carlson (1984) tomam uma aborda
diferente, ao formula rem 0 problema como sendo de ansiedade relativa a tomada -
decis6es independente, em seu estudo de caso de urn paciente com TDP, embora :--
fa~am qualquer tentativa de generalizar esta conceitualiza~ao para 0 TDP como urn t -
Embora os individuos COIn TDP sejam extremamente nao-assertivos e muito ansi -
quanta a tomar decis6es independentes, uma conceitualiza~ao cognitivo-comportame::;-
abrangente deve englobar mais do que estas duas caracteristicas.
o TDP po de ser conceitualizado como originario de duas suposi~6es-chave .. -:-
primeiro lugar, estes individuos veem a si mesmos como inerentemente inadequad
indefesos, incapazes de enfrentar 0 mundo sozinhos. Eles veem 0 mundo como se::;-
urn lugar frio, solitario e mesmo perigoso, que possivelmente nao poderiam encarar -
Em segundo lugar, eles concluem que a solw;ao para 0 dilema de ser inadequado e
mundo assustador consiste em tentar encontrar alguem que pare<;acapaz de levar a
e que os proteja e tome conta deles. Eles decidem que vale a pena desistir da respo:::-
bilidade e subordinar suas pr6prias necessidades e desejos em troca de cuidados. ::....
adapta<;ao, obviamente, acarreta conseqiiencias adversas para 0 individuo. Por urn --
ao basear-se nos outros para enfrentar problemas e tomar decis6es, 0 individuo
poucas oportunidades de aprender e dominar as habilidades necessarias a autono
Algumas pessoas jamais aprendem as habilidades para uma vida independente
como assertividade, resolu<;ao de problemas e tomada de decis6es), ao passo que 0 _
nao reconhecem as habilidades que possuem e, portanto, nao as utilizam, perpetua:-
assim a sua dependencia. Alem disso, a ideia de tornar-se mais competente pode =
aterradora, pois os individuos dependentes temem que, se forem menos carentes, -
abandonados sem estar equipados para viver por conta pr6pria.
Este arranjo tern varias desvantagens adicionais para a pessoa dependente .. -
sempre necessita ter muito cuidado para agradar e evitar conflitos com a outra p
por medo de estragar 0 relacionamento vital e ser deixada s6. Assim, a assertividade ::
expressao da pr6pria opiniao encontram-se claramente fora de questao. A pessoa de.:_
dente tambem po de parecer tao desesperada, carente e apegada, que fica dificil enco ~
um parceiro disposto ou capacitado a satisfazer suas necessidades. Se 0 relacionam
termina, 0 individuo sente-se total mente arras ado e nao ve qualquer alternativa
encontrar alguem novo de quem possa depender.
Karen relatou que sempre teve urn excelente relacionamento com seu pai, dize::
"Eu era 0 anjinho dele". Ela disse que apenas uma vez ele se zangou com ela, :
alguma coisa sem importancia, mas de outro modo sempre correu tudo bem entre
Ela descreveu a mae como sendo mais dominadora e disse haver tido muitos atrito
ela, mas "Eu recorria a ela para tudo". Karen contou ter sido na escola que ficou sabe::
que era burra e "nao suficientemente boa". Ela afirmou que costumava "ler de tra ~
diante", e que as freiras do colegio costumavam ridiculariza-Ia na frente dos outro . -
tinha enjoos e as vezes vomitava na escola, por vezes evitando ir.
 Karen casou jovem e passou diretamente da dependencia dos pais a do marido, sem
~ sozinha qualquer periodo. Ela achou muito dificil abandonar 0 primeiro marido,
o sendo ele infiel e maltratando-a, ficando arrasada sem ele quando se separaram.
~ encontrou urn novo relacionamento logo ap6s 0 div6rcio e sentiu urn tremendo aHvio
do novamente teve urn parceiro para tomar conta dela.
o individuo com TDP tende a ter crem;as basicas como "Eu nao consigo sobreviver
alguem que tome conta de mim", "Eu sou inadequado demais para enfrentar a vida
0", "Se meu marido [pai, etc.] me deixasse, eu estaria arrasada", "Se eu fosse mais
- ~endente, ficaria isolada e s6" e "Independencia significa estar completamente s6" .
.=-:incipal diston;ao cognitiva no TDP e 0 pensamento dicotomico com respeito a
endencia. Estes individuos acreditam que, ou se e completamente indefeso e de-
'ente, ou entao totalmente independente e s6, sem gradua<;6es intermediarias. Eles
- ,m apresentam pensamento dicotornico em rela<;ao as suas capacidades: ou fazem
isas "certo", ou sac completamente "errados". Evidentemente, uma vez que nao se
como sendo capazes de funcionar adequadamente, eles concluem geralmente que
ompletamente errados, incapazes, urn fracas so total. Eles tambem tend em a apre-
a distor<;ao cognitiva de "catastrofizar", especialmente no caso da perda de urn
- ·onamento. Eles VaGmuito alem do myel normal de preocupa<;ao, de que seria triste
':-:'cil perder urn relacionamento: acreditam que seria urn total desastre e que eles se
truturariam completa e permanentemente, no caso de urn relacionamento terminar.
As cren<;asbasicas e distor<;6es cognitivas do TDP levam a pensamentos auto mati-
- omo "Eu nao consigo", "Eu nunca seria capaz de fazer isto", "Eu sou muito bobo
_ 0". Quando instados a fazer alguma coisa, eles tambem tern muitos pensamentos
"Oh, meu marido faria isto muito melhor" e "Eu estou segura de que eles nao
_ am realmente que eu seja capaz de fazer isto". Por exemplo, quando se pediu que
e series decrescentes de 7's na avalia<;ao inicial, Karen fez comentarios como "Oh,
:13.0 sou boa em matematica, eu nunca YOU conseguir fazer isto" e "Isto e realmente

sario? Ja posso dizer que nao sei fazer". Na primeira sessao de terapia, quando 0
~_euta delineou 0 plano de tratamento, ela disse "Oh, eu nao YOU conseguir registrar
entos" e "Estou certa de que isto pode ajudar algumas pessoas, mas eu sou
'.0 burra para fazer isto".

E facH sup or que 0 objetivo do tratamento do TDP seja a independencia. Com efeito,
.or medo de muitos pacientes dependentes e de que a terapia os levara a total
endencia e isolamento - que terao de enfrentar a vida totalmente por sua pr6pria
, sem qualquer apoio ou ajuda de outras pessoas. Vma palavra melhor para 0
_ 'vo da terapia com TDP seria "autonomia". A autonomia tern sido descrita como a
_ cidade de agir independentemente dos outros, sendo ao mesmo tempo capaz de
volver relacionamentos pr6ximos e intimos (Britchnell, 1984). Para conseguir isto,
essario ensinar 0 paciente a gradualmente separar-se mais de outras pessoas signi-
·";vas (inclusive 0 terapeuta) e aumentar sua autoconfian<;a e senso de auto-eficacia.
-etanto, dado 0 medo comum de que a competencia levara ao abandono, isto deve
':eito de maneira gradual e delicada.
Como com qualquer outro transtorno de personalidade, os estagios iniciais do
ento envolvem trabalhar para aquisi<;ao dos objetivos afirmados pelo paciente,
=..:2ando interven<;6es tais como ajuda-Io a apontar e desafiar pensamentos automaticos
-illlcionais. Embora possa ser evidente desde 0 inicio, para 0 terapeuta, que a depen-
dencia e a quesUio principal para 0 paciente, ela raramente e reconhecida pelo pa .
como fazendo parte do problema apresentado. Com efeito, mesmo 0 uso das pala
"dependencia", "independencia" ou "autonomia" po de assustar 0 paciente no info -
tratamento, caso nao se sinta pronto para explorar estas questoes. Independente -
objetivos espedficos da terapia, a questao da dependencia se evidenciara tanto pa.:-
terapeuta quanta para 0 paciente, a medida que prosseguir 0 tratamento. Podera, e::
tanto, ser mais natural e menos assustador para 0 paciente deixar que 0 uso d
termos provenha primeiramente deste, quando estiver pronto para traze-Ios.
Embora palavras espedficas como" dependencia" nao tivessem sido explicitarr:
usadas nas primeiras sessoes, Karen foi capaz de articular objetivos terapeutico
como" Aumentar minha autoconfian~a, de modo que eu possa (a) ser mais espo - -
e iniciar contatos, (b) iniciar projetos, (c) assumir responsabilidades no trabalho, (d)
mais a vontade com os outros e (e) reduzir meu medo de fracassar ou dar-me Ir.-
credito pelo que fa~o".
E particularmente importante utilizar 0 descobrimento guiado e 0 questionam
socratico ao trabalhar com pacientes com TDP. Estes pacientes tend em aver 0 tera"
como" 0 especialista" e ater-se a cada palavra que diz, e podera ser tentador dizer a
pacientes qual e exatamente 0 problema e 0 que eles precisam fazer, assumindo '"
urn papel autoritario. Infelizmente, isto encoraja 0 paciente a tornar-se depende
terapeuta, mais do que a desenvolver autonomia. Estes pacientes precisam, pelo
inicialmente, de alguma orienta~ao ativa e sugestoes praticas da parte do terapeuta ?
engajar-se no tratamento. Uma abordagem totalmente nao-diretiva poderia pro'
demasiada ansiedade nestes pacientes, que nao a suportariam por muito tempo. E:--
tanto, quando 0 paciente pede ao terapeuta que the diga 0 que fazer, este precisa
cuidado de utilizar 0 metodo socratico e 0 descobrimento guiado, ajudando 0 pacie:: -
chegar as suas pr6prias conclusoes.
Karen parecia esperar que 0 terapeuta viesse com as respostas, especialmente _
do se tratava de compreender e explicar os sentimentos dela pr6pria. Ela entra a-
sessoes dizendo "Eu me senti deprimida e desencorajada na semana passada. Por q -
- esperando sinceramente que 0 terapeuta the explicasse tudo sem qualquer esfor_
parte dela. Ao inves disso, ele the fazia perguntas sobre como se sentia, quando ::
sentimentos pareciam ter mudado, detalhes de pensamentos e sentimentos espe -
que tinha quando estava particular mente perturbada. Atraves deste processo de qu
namento, Karen foi capaz de chegar a urn entendimento pr6prio cada vez maior da _
que havia transpirado no transcorrer da semana e como seus sentimentos se rela .
vam com seus pensamentos.

E particularmente importante prestar muita aten~ao a urn fator ignorado co

masiada freqiiencia nos escritos dos terapeutas cognitivo-comportamentais: a r -
terapeuta-paciente. 0 comportamento dependente do paciente com TDP e sufie
mente generalizado para manifestar-se com intensidade dentro da rela~ao terapeu .
que levou alguns a sugerir que abordagens humanistas ou nao-diretivas poderia.=..
preferiveis a abordagens cognitivo-comportamentais mais diretivas, que corrrem 0 _
de encorajar 0 paciente a permanecer submisso em rela~ao a urn terapeuta domi:--
(p. ex., Millon, 1981). Entretanto, a utiliza~ao adequada da abordagem cognitivo-co-:
tamental, incluindo 0 uso do questionamento socratico e do empirismo coope:
(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), po de ajudar a contornar quaisquer tendenci2'"
 peuta a cair em urn papel autoritiirio com 0 paciente. Devido ao fato de os individuos
TDP virem ao tratamento buscando desesperadamente alguem que solucione seus
_ blemas, envolve-los no tratamento podera exigir que inicialmente se permita alguma
--_endencia; entre tanto, os terapeutas precisam trabalhar consistentemente ao longo do
:::.tamentopara" desmamar" os pacientes gradualmente de sua dependencia. A coope-
-::-0 nao necessita ser sempre meio-a-meio, e no inicio do tratamento 0 terapeuta podera
de fazer mais do que a metade do trabalho. Entretanto, este padrao precisa mudar no
,- orrer da terapia, pedindo-se gradualmente ao paciente que ofere<;a seus pr6prios
ssuntos para a agenda, tarefas de casa, e assim por diante, de modo que 0 tratamento
:::1almentese torne mais claramente do pr6prio paciente.
Enquanto 0 terapeuta persistir utilizando 0 descobrimento guiado para ajudar 0
ciente a explorar seus pensamentos e sentimentos, a utiliza<;ao das intera<;6es entre
- 'ente e terapeuta dentro da sessao podera levar a interven<;6es passiveis de provocar
impacto particularmente forte no paciente devido a seu imediatismo. Para utilizar a
=2<;aoterapeuta-paciente mais efetivamente como urn exemplo de urn padrao continuo
, relacionamentos dependentes, e necessario encorajar 0 paciente a explorar seus pen-
entos e sentimentos acerca do terapeuta, bem como de outros relacionamentos. Estes
~- "entes podem estar tao concentrados em outros relacionamentos em suas vidas, que
uer pode-lhes ocorrer que pensamentos e sentimentos relativos ao terapeuta sejam
portantes, ou mesmo seja apropriado discuti-los.
Em urn ponto do tratamento, quando 0 terapeuta estava concentrado em ensinar
" en a apontar e examinar seus pensamentos automaticos, ela compareceu nitidamente
-e:turbada a uma sessao, desculpando-se profusamente por nao ter feito sua tarefa de
-a. 0 terapeuta optou por utilizar seus pensamentos e sentimentos atuais como exem-
de apontamento de pensamentos automaticos. Karen relatou que havia experimenta-
- altos niveis de ansiedade e culpa, seu primeiro pensamento sendo "Sam [0 terapeuta]
::.ificar decepcionado comigo". Eles puderam entao examinar este pensamento mais
"etivamente, reavaliando sua ansiedade e culpa depois da discussao. A utiliza<;ao dos
amentos e sentimentos imediatos acerca do terapeuta como base para explorar
__ amentos automaticos nao s6 representou uma poderosa demonstra<;ao do quanta 0
esso podia ser util na modifica<;ao de sentimentos, como tambem Ihe deu permissao
__ licita para discutir abertamente seus sentimentos em rela<;aoao terapeuta.
Outra parte importante da aten<;aodada pelo terapeuta a rela<;aoterapeuta-paciente
_ iste em 0 terapeuta monitorar seus pr6prios pensamentos e sentimentos referentes
paciente. A tenta<;ao de resgatar este tipo de paciente e particularmente forte, poden-
- ser muito facil aceitar a cren<;ado paciente em seu pr6prio desamparo ou ten tar salva-
- devido a frustra<;ao com lento progresso. Infelizmente.- as tentativas de salva-Ios san
--ompativeis com 0 objetivo de aumentar sua independencia e auto-suficiencia. Quando
terapeutas se descobrem abrindo exce<;6espara seus pacientes (p. ex., prescrevendo
- dicamentos ou fazendo interven<;6es sem a usual avalia<;aocompleta), por parecer tao
ente que estes pacientes claramente "pateticos" obtenham auxilio imediato, sera
-onselhavel que avaliem se estao simplesmente acatando a visao dos pacientes depen-
''.C::1tes
sobre si mesmos como impotentes. Sempre que urn terapeuta se sentir tentado a
mais diretivo e menos cooperativo com urn paciente ou a abrir exce<;6es,pod era ser
_:il escrever urn Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) para clarificar se a exce-
-0 sera no melhor interesse do paciente a longo prazo, ou se servira para incentivar a
-"pendencia.
Muitas vezes 0 terapeuta fazia a Karen uma pergunta aparentemente simples sobre
~clS pensamentos e sentimentos, ao que ela respondia dizendo "Minha mente esta em

==anco,eu nao consigo pensar". Depois de lidar com estas rea<;6es,muitas vezes experi-
mentava fortes sentimentos de frustra<;ao e aborrecimento pela autodeprecia<;ao
rente impotencia do paciente. Nestas ocasi6es, ele tinha consciencia de ter pensa.rr.:'!:t:=-
como "Oh, vamos la! Voce consegue", "lsto e uma coisinha simples", "Talvez eJz
realmente burra" e "Oh, pare de bancar a indefesa e fa<;a!". Ao inves de fu
impacientemente, ele foi capaz de responder a seus pensamentos corn desafios tais
"Ela de fato nao e burra; ela simplesmente esta acostumada a se ver desse jeito. P
simples para mim, mas esta na cara que nao e simples para ela. Se eu agir corn :.-.
ciencia e ofen dido corn ela, estarei confirmando sua cren<;ade que ela e burra. Eu
de baixar a bola e ajuda-la a examinar esses pensamentos".
Ern outros pontos da terapia, 0 terapeuta ficava frustrado com 0 lento pro
dela. Por exemplo, enquanto fazia uma exposi<;ao in vivo de dirigir, 0 terapeuta es _
enquanto Karen dirigia sozinha ate 0 trabalho e de volta. Enquanto esperava, foi a
pela frustra<;ao e apontou pensamentos automaticos como "Santa Paciencia, veja s6
voce esta fazendo aqui! Esse rebuli<;otodo para dirigir 2 km ate 0 trabalho! Grande
dirigir 0 carro 2 miseros quilometros! Va la e fa<;avoce mesmo!". Ao inves de fica:
a sua frustra<;ao, ele desafiou seus pensamentos automatic os corn respostas co
seguintes: "Meus objetivos nao podem ser os objetivos dela. Eu nao posso obri~
fazer 0 que eu quero. Ela precis a andar em seu pr6prio ritmo. Eu tenho de reduz::
minhas expectativas. 0 que e insignificante para mim nao e insignificante para ela
Vma vez que os pacientes com TDP sao especialmente propensos a relaciona
excessivamente dependentes, e crucial estabelecer limites elaros a extensao da r .
profissional do terapeuta com eles. A experiencia elinica nos diz que estes paci
tendem mais do que os outros a relatar que se apaixonaram por seus terapeutas.
que isto fa<;aparte do estilo usual do terapeuta, e mais seguro minimizar 0 contato - -
corn estes pacientes (mesmo apertos de mao, tapinhas nas costas ou urn abra<;oca
sendo importante nao distender as regras usuais de manuten<;ao de urn relacionam
nitidamente profissional. Caso a exposi<;ao a situa<;6es provocadoras de ansiedade
que 0 terapeuta fique fora do consult6rio corn 0 paciente, e importante ser ex .
quanta aos objetivos do exercicio, mante-los muito profissional (p. ex., tomar notas -
cogni<;6ese anotar niveis de ansiedade ern intervalos regulares) e minimizar cony
<;6escasuais. Por exemplo, quando Karen estava evitando fazer uma tarefa de casa
envolvia dirigir devido a sua ansiedade, 0 terapeuta saiu de carro corn Karen _
superar esta barreira. Entretanto, eles discutiram este exerdcio corn cuidado anteci
mente e planejaram urn roteiro espedfico, e ele monitorou os niveis de ansieda
cogni<;6es ao longo do passeio, de modo que ela nao interpretasse isto simples
como "sair a passear com Sam".
Caso 0 terapeuta perceba que 0 paciente esta come<;ando a ficar excessiva
envolvido emocionalmente, ou se 0 paciente expressar estes sentimentos abertame
crucial que 0 terapeuta trate desta situa<;ao corn cuidado e meticulosamente. Cas
discussao dos pensamentos e sentimentos do paciente para com 0 terapeuta tenha
sempre parte integrante do tratamento, e natural que estes pensamentos e sentime:-
de envolvimento excessivo sejam apontados e examinados de maneira similar. E i _
tante que 0 terapeuta reconhe<;a os sentimentos do paciente e explique como este
rea<;6esque cornu mente ocorrem em terapia. Entretanto, tambem e crucial que 0 tera
ta afirme explicitamente que, apesar destes sentimentos, esta fora de questao q
relacionamento se torne mais pessoal do que profissional. 0 paciente provavelm.ente -
fortes rea<;6esemocionais ao processo de discussao destes sentimentos, assim como
estabelecimento de limites elaros por parte do terapeuta. Portanto, os pensamen :
sentimentos do paciente acerca da questao precisarao ser minuciosamente examina-
nas pr6ximas sess6es e, possivelmente, ao longo do restante da terapia.
 A abordagem cooperativa estruturada, utilizada na terapia cognitiva, pode ser
3ada para ajudar a encorajar os pacientes a assumirem urn papel mais ativo no trato de
:;eus problemas. Mesmo 0 estabelecimento de uma agenda pode ser urn exercicio no
::entido de tomar maior iniciativa. E comum que estes pacientes tendem dele gar todo 0
:- der na terapia ao terapeuta - por exemplo, respondendo a "0 que voce gostaria de
2:lfocar hoje?" com afirma<;6es como "0 que voce quiser" e "Como yOU saber? Tenho
:erteza de que voce sabe 0 que e melhor". Na terapia cognitiva padrao, 0 terapeuta da
~os pacientes a op<;ao de sugerir assuntos para a agenda, mas oferece t6picos para a
~ san caso os pacientes nao tenham nada de especial em mente. Entretanto, com os
?acientes com TDP, e importante ir urn passo alem, explicando que, visto ser a terapia
.: es,espera-se que fa<;amsugest6es a cad a sessao sobre 0 modo como querem dispender
x tempo.
Com Karen, 0 terapeuta foi capaz de fazer com que ela colaborasse no estabeleci-
_ ento da agenda, acatando tudo 0 que ela dizia no inkio da sessao e perguntando se
.:.everiam discutir isto na sessao. Por exemplo, quando no inicio da sessao, Karen falou
.::unao fiz nada esta semana", 0 terapeuta disse "Deveriamos discutir isto e incluir em
- sso plano para esta semana?" - mesma Karen nao tendo originalmente oferecido 0
= unto como urn item explkito da agenda. Parte da tarefa escrita para a semana pode
_ luir rascunho de algumas ideias de assuntos para a pr6xima sessao. Ao deixar claro
?e se espera que os pacientes contribuam com itens para a agenda, continuando a
_ guntar no inkio de cada sessao (embora repetidamente nao ofere<;amsugestao algu-
::13), e esperando ate que oferen<;am alguma sugestao antes de prosseguir, 0 terapeuta
era ser capaz de incentivar algum envolvimento ativo precocemente no tratamento.
'" to que estes pacientes tendem a ser avidos por agradar, eles em geral tentarao fazer
_ ue se espera deles. Finalmente, Karen trouxe os seus pr6prios itens para a agenda (p.
- ," sentir-se mal", "problemas com a filha") a cada sessao.
o estabelecimento de objetivos claros e especificos constitui uma parte crucial do
'cio do tratamento, pois 0 progresso rumo a objetivos po de ser empregado como
erosa evidencia, desafiando a suposi<;ao subjacente da pessoa dependente, de que ela
=: impotente. Afinal, uma das melhores maneiras de desafiar a cren<;a de que se e
_ potente consiste em coletar evidencias concretas da competencia pessoal. Como ago-
~obia era 0 principal problema apresentado por Karen, os objetivos dela incluiam os
intes:

a. Ser capaz de dirigir

b. Ir ao mercado sozinha
c. Ir a centros comerciais sozinha
d. Sentar onde eu quiser na igreja

A exposi<;ao gradual a estas situa<;6es provocadoras de ansiedade ofereceu urn

elente desafio a cren<;a de Karen em sua impotencia. Quando ela conseguiu ir ao
-" cado sozinha, fazer suas compras e preencher urn cheque, ficou muito orgulhosa de
mesma e sentiu-se urn pouco mais capaz. 0 paciente, contudo, nao precis a estar
alhando numa hierarquia de ansiedade para coletar evidencias sistematicas de sua
petencia. A consecu<;ao de qualquer objetivo concreto servira ao mesmo prop6sito.
ando Karen conseguiu realizar urn projeto de costura, passou a ter maior confian<;a
. que poderia tentar fazer coisas, mesmo que elas representassem urn desafio. Confor-
foi delineado por Turkat e Carlson (1984) em seu estudo de caso de tratamento de
TDP, terapeuta e paciente podem colaborativamente desenvolver uma hierarq -
a<;6esindependentes de dificuldade crescente. Por exemplo, uma hierarquia de to-
de decis6es poderia variar desde 0 tipo de fruta para 0 lanche, ate decis6es rela .
empregos e onde morar. Cada decisao tomada aumenta a cren<;a do paciente de
pode fazer pelo menos algumas coisas independemente.
Independente do tipo de interven<;6es utilizadas na terapia, 0 TDP do pa
provavelmente impedinl 0 progresso em dire<;aoaos objetivos. Nas ocasi6es em que
ocorrer, os pensamentos automaticos do paciente podem transformar-se em u
produtivo de interven<;6es. Na segunda sessao de Karen, quando the foi apresen -
conceito de hierarquia, ela teve dificuldade em compreender a ideia e tornou-se _
autocritica. Ela decidiu que era complicado demais avaliar sua ansiedade de 0 a 1
modo que ela e 0 terapeuta concordaram em utilizar uma escala de 0 a 10. Quar.-
ideia do treino de relaxamento foi-lhe apresentada na terceria sessao, ela relato
seguintes pensamentos: "Eu nao vou conseguir fazer isto", "E muito complicado" e
vou fracassar".
Em particular, os pensamentos automaticos referentes a inadequa<;ao tende=
interferir na tentativa de realizar tarefas de casa entre as sess6es. Portanto, estes
mentos precis am ser evocados e avaliados muito precocemente no tratamento. Ex:
mentos comportamentais em cad a sessao podem ser muito uteis para desafiar alb --
destas ideias. Por exemplo, quando foi apresentada a Karen a ideia de monito~-
desafiar pensamentos automaticos, ela respondeu com seu pensamento tipico de "Eu ~
consigo fazer isto". Ao inves de assumir urn papel autoritario e simplesmente tocar ?
frente de qualquer jeito, 0 terapeuta ajudou-a a fazer uma lista das vantagens e de
tagens de fazer RPD. Ao explorarem os pr6s e contras, ela relatou 0 pensamento "Eu~-
consigo compreender nada por escrito". 0 terapeuta foi capaz de elaborar urn ex
mento comportamental para desafiar este pensamento tirando urn livro da estante, a"_
do-o ao acaso e pedindo que lesse a primeira frase em voz alta. Pediu, a seguir, que
explicasse 0 que significava a frase. Sendo ela, de fato, capaz de fazer isto, ele~ fo.
capazes de escrever uma resposta racional aos seus pensamentos automaticos:"E ~-
de que para mim e dificil entender algumas coisas escritas, mas quando eu me e
geralmente eu consigo".
Em vista da tendencia dos pacientes dependentes a sentirem-se incapazes de
coisas sozinhos, faz senti do que pratiquem a realiza<;ao de novas tarefas e poten
temas de casa na sessao, antes de esperar que 0 fa<;am em casa. Por exemplo, cor::
maio ria dos pacientes, e possivel demonstrar as tres primeiras colunas de urn RPD
seguir pedir que 0 paciente aponte pensamentos entre as sess6es. Com Karen, foi n
sario que ela e 0 terapeuta concordassem em trabalhar juntos no apontamento de per.-
mentos na sessao ate que ela se sentisse a vontade para tenta-lo sozinha. Eles traba.:.:
vam gradualmente no sentido de dar-lhe maior responsabilidade pela feitura das lis
de pensamentos dentro do consult6rio, e somente ap6s varias sess6es de pratica foi _ -
ela de fato estava escrevendo pensamentos e respostas durante a sessao e sentind ~
pranta para come<;ar a faze-lo sozinha. Embora denegrisse a sua primeira tentativa
fazer um RPD em casa, nao foi pior do que os esfor<;osinciais de muitos pacientes (--
Figura 13.1). Ap6s algumas sugest6es da parte do terapeuta, sua segunda tenta -
melhorou muito (ver Figura 13.2).
Ao planejar interven<;6es, nao e seguro supor que 0 paciente de fato tem habilida -
deficientes, mesmo quando parece bastante incapaz de funcionar efetivamente no m --
do. Alguns pacientes tern realmente muitas das habilidades necessarias para funcio:---
independentemente com sucesso, mas ou nao reconhecem isto, ou falham em utilizar -
habilidades que possuem. Quando existe, de fato, um deficit de habilidades, 0 pacier--
 Registro diano de pensamentos automaticos
Situa~ao Emo~ao(oes) Pensamento(s) Resposta Racional
Descreva brevemen- Avalie de 0 - Automatico Avalie grau de Reavalie
te a situa~ao 100% Tente cHar as pensamen- cren~a de 0 -100% emo~6es
tos e a seguir avalie cada
pensamento de 0 - 100%
Cheguei ao trabalho Ansiosa Gente demais Nao sei como ter-
e entrei em panico Frio no estoma- Coma devagar, par causa minar
go do estomago Mal do estomago
Tremula Acalme-se por 2h.
Relaxe Me acalmei par
volta das 3h

Registro diano de pensamentos automatic os

Emo~ao(oes) Pensamento(s) Resposta Racional Resultado
Descreva brevemen- Avalie de 0 - Tente citar as pensamen- Avalie grau de Reavalie
te a situa~ao 100% tos e a seguir avalie cada cren~a de 0 - 100% emo~6es
pensamento de 0 - 100%
Gente que eu nao conhe- Eu tenho boas
~o. 100 qualidades, mes-
mo nao sendo a
mais educada.
Vou dizer alguma bestei- A maioria das pes-
ra. 100 soas nem vai me
notar. Algumas
podem notar, ou-
tras nao.
Espero que nao sirvam so-
pa. 100
Vou dar ma impressao e
eles vao querer saber a que
hci de errado comigo. 100

e ser treinado em habilidades como assertividade (p. ex., Lange & Jakubowski, 1976),
_olw;ao de problemas (D'Zurilla & Goldfried, 1971), tomada de decisoes (Turkat &
- Ison, 1984) e intera<;ao social (Curran, 1977), para allmentar sua competencia.
Karen havia se baseado nos outros por tanto tempo, que tinha habilidades genuina-
te deficitarias; portanto, ela precisou de treinamento em variadas habilidades de
=- entamento, alem de ajuda para desafiar seus pensamentos negativos acerca de suas
-~bilidades. Ao lidar com a ansiedade, ela precisou de urn treinamento completo em
-~. ilidades de relaxamento (p. ex., Bernstein & Borkovec, 1976). Ao discutir diferentes
eiras de lidar com 0 esposo e a filha, ela precisou de algum treinamento explicito da
:;sertividade. Mesmo em areas vitais concretas, seu nivel de capacidade nao podia ser
:: antido. Ao fazer a exposi<;ao gradual a situa<;oes de dire<;ao,foi preciso mais do que
reduzir a sua ansiedade. Ela havia, por tanto tempo, estado convicta de ser incapaz
- dirigir, que tinha duvidas quanta a decisoes basicas no transito (p. ex., ''Como decidir
_ ando parar em urn sinal amarelo?"), necessitando essas serem abordadas.
Alem de treinar os pacientes dependentes em uma variedade de habilidades de
~Sentamento e resolu<;ao de problemas, Overholser (1987) recomenda que se ensine aos
pacientes tecnicas de autocontrole, tais como as desenvolvidas por Rehrn (1977) p~
tratamento da depressao. 0 treino do autocontrole inclui tres componentes bas·
automonitoramento, auto-avalia<;ao e auto-refor<;o. 0 automonitoramento envolve
nar 0 paciente a registrar a freqiiencia, intensidade e dura<;ao de comportamentos
cificos, incluindo seus antecedentes e conseqiiencias. Aprender a manter tais regis_
podera ser litH para ajudar os pacientes aver mudan<;as e melhoras circunscritas:
inves de trabalhar apenas para conseguir a aprova<;ao do terapeuta. A auto-av ;--
envolve comparar 0 pr6prio desempeOOQobservado com 0 pr6prio padrao de des :
000. As pessoas dependentes (como Karen) podem ter padroes de desempeOOo irreG-.
ticamente elevados, ou podem estar tao voltadas para os padroes dos outros que nao
uma imagem clara dos seus pr6prios padroes. 0 treinamento de uma auto-ava1ia;:t
mais apropriada podeni ajudar os pacientes dependentes a desenvolver tais padroes ~
aprender a distinguir quando e necessario pedir ajuda - nao meramente como um ~
de sua pr6pria incerteza. 0 auto-refor<;o envolve fornecer conseqiiencias apropria·
baseadas no desempeOOo em rela<;ao aos padroes. Ensinar 0 individuo depende -
refor<;arseu pr6prio comportamento desejavel e, provavelmente, 0 aspecto mais im:
tante do autocontrole, po is as pessoas dependentes tend em a basear-se exclusivam
nos outros para obter refor<;o.Refor<;adores iniciais podem incluir recompensas con
pelo comportamento desejado (p. ex., prendas para serem trocadas por urn pr
desejado, dar urn passeio agradavel, ler urn capitulo de urn romance), mas tarnt.:.:e:;
precisam incluir refor<;adores cognitivos positivos (p. ex., "olha s6, eu realmente p
gui e Hz urn born trabalho!").
Embora os pacientes com TDP geralmente sejam cooperativos e avid os por agra-
no inicio do tratamento, com freqiiencia ha urn problema com 0 nao-cumprimento -
tarefas de casa. Isto pode resultar da cren<;a dos pacientes de que nao sac capazes -
realizar as tarefas, ou de habilidades deHcientes; entretanto, tambem pode acontecer _
os pacientes Hquem assustados por avan<;arem demasiado rapido na terapia; neste GE
podera ser litH listar as vantagens e desvantagens de mudar, explorando com serie --
as des vanta gens de obter os objetivos. Muitas vezes, quando pela primeira vez pero-c.,.
tados acerca das desvantagens de melhorar, os pacientes ficarao surpresos e insisC.:-
que seria completamente positiva a consecu<;ao dos objetivos. A urn exame mais clli -
doso, existem desvantagens em fazer qualquer tipo de mudan<;a. A explora<;ao
razoes para nao mudar pode colocar 0 paciente na posi<;ao de tentar convencer 0 te::
peuta de que a mudan<;a vale a pena, ao inves de 0 terapeuta impulsiona-Io rum
autonomia - uma situa<;ao bem mais propensa a levar a adesao ao tratamento.
Conforme descrevemos anteriormente, Karen fez sua primeira sessao de exposi.-
in vivo - dirigir 0 carro junto com 0 terapeuta. Embora a exposi<;ao tivesse ido m ..
bern, sua ansiedade teOOa baixado conforme 0 esperado, sendo ela capaz de dirigir --
mais longe do que previa, ela nao estava segura de como se sentia ao final da sessa _
relatou "um monte de sentimentos confusos". Estes foram abordados na sessao seguin
TERAPEUTA: Mesmo tendo se saido bastante bem ao dirigir in vivo, voce teve algu=-
sentimentos confusos quanta a isto. 0 que pensou disto durante a semana?
KAREN: Eu nao estou certa do que sinto sobre a semana passada. Estou tao confusa. ~
cheguei ate a pensar em abandonar a terapia.
TERAPEUTA: Isto e urn tanto surpreendente. Por urn lado, voce foi bem na dire<;aoe
ansiedade caiu rapidamente, mas, por outro lado, voce repentinamente pensa
abandonar a terapia. 0 que voce acha que esta acontecendo?
KAREN: Eu nao sei. Alguma coisa aconteceu comigo semana passada. Sera que e . _
relutando porque sei que eu consigo? Sera que estou com medo de me to ;-
independente? Eu gosto de George [0 marido] tomando conta de mim.
-:-ERAPEUT A: Isto parece muito importante. Ajude-me a entender. Dirigir significa que
voce poderia ficar mais independente, e isto a preocupa?
~REN: Talvez.
-:-ERAPEUT A: 0 que poderia acontecer se voce ficasse mais independente?
KAREN: Bern, entao eu poderia falhar. .
-=-ERAPEUTA: 0 que voce quer dizer?
:' REN: Pessoas independentes fazem coisas. E eu posso falhar. Acho que se eu me
apoiar em George, entao eu nao posso falhar.
-:-ERAPEUT A: Entao, se voce for capaz de dirigir, isto significa que sera mais indepen-
dente, e se isto acontecer, estara mais aberta a falhar em algumas coisas.
KAREN: Acho que sim.
-:-ERAPEUT A: Muito bem. Temos muito que conversar, mas isto me aj1.1daa compreen-
der 0 que esta se passando. Parece que 0 sucesso a assustou porque desafiou 0
modo como ve a si mesma. Podemos discutir isto por algum tempo, tentar com-
preender melhor de que se trata?
REN: Sim, eu gostaria, porque tudo parece muito confuso. [Grande parte da sessao
foi gasta examinando a rede de cognil;oes relativas a independecia.]
~RAPEUT A: Muito bern, resumindo, quer me parecer que voce nao estava total mente
pronta para todas as mudanl;as que a independencia poderia trazer. Imagino se nao
seria born diminuir 0 ritmo para que voce possa sentir-se mais no controle de sua
mudanl;a e faze-Ia num ritmo que voce possa dar conta.
KAREN:Quer dizer que podemos fazer isto? Fico mais tranqiiila assim. Estou come<;an-
do a relaxar.
~RAPEUTA: Consegue pensar em maneiras de reduzir a velocidade de seu progresso
para urn ritmo mais aceitavel para voce?

As vezes, uma explora<;ao das vanta gens e desvantagens de mudar revelara que
udar realmente nao vale a pena para 0 paciente. Por exemplo, Dorothy, uma dona-de-
~asa de 24 anos, procurou tratamento para depressao. Ela sempre havia sido extrema-
ente dependente de sua mae e nunca aprendeu a fazer nada sozinha. Ela acreditava
uito rigidamente que nao conseguiria fazer nada sozinha com exito, ficando muito
sustada ao tentar fazer algo novo, pois estava certa de que fracassaria totalmente. Ela
se casara com seu namoradinho do segundo grau e mudou-se para outro estado, ficando
1ediatamente muito deprimida. Ela sentiu-se esmagada pelas expectativas de ser uma
posa, e impotente para lidar com suas novas responsabilidades sem ter a mae por
_erto. Ela ruminava acerca de suas inadequa<;oes e acreditava que tudo ficaria bem de
_ovo, caso pudesse vol tar para a cidade de sua mae. Com 0 progresso do tratamento, ela
:evelou sua preocupal;ao de que se ficasse menos deprimida e aprendesse a aceitar a
nda longe de sua cidade natal, 0 marido nao teria incentivo para mudar-se de volta.
uando percebeu que 0 seu principal objetivo era convencer 0 marido a mudar-se de
polta para a sua cidade natal, ficou claro por que nao havia aderido ao tratamento. De
:ato, seu estado de animo nao melhorou enquanto 0 marido nao concordou que po de-
nam mudar-se de volta dentro de urn ano.
Portanto, existem, muitas vezes, algumas razoes imperiosas para que a pessoa
ependente seja ambivalente quanta a mudan<;a. Embora a pessoa que luta com a
impotencia possa se achar impotente, assumir 0 papel de impotente pode de fato ser
:Jluito poderoso e refor<;ador (como no caso de Dorothy), sendo dificil abrir mao deste
_ape!. Se 0 paciente puder ser ajudado a identificar 0 que poderia perder caso fosse
enos impotente, talvez seja possivel encontrar um substituto mais construtivo. Por
exemplo, se a preocupa<;ao de Karen era de que 0 marido nao ficaria mais tempo c
ela porque nao mais precis aria leva-la as compras, ela poderia marcar urn "encon
semanal com ele. Assim, ela ainda poderia ter urn tempo com ele, sem para tar.
precisar ser impotente.
A visao dicot6mica que 0 paciente tern da independencia representa uma fu:
crucial a ser explorada. Quando 0 paciente acredita que ou se e totalmente depende:---
e impotente, ou totalmente independente, isolado e 56, qualquer movimento rumo :.
autonomia pode the parecer urn cometimento a completa e permanente aliena<;ao.Po . =-
ra ser de grande valia trabalhar com 0 paciente no sentido de elaborar urn continuum =
dependencia a independencia (Figura 13.3). A visualiza<;ao da existencia de mui _
passos entre os extremos de total dependencia e total independencia torna menDs ass''O-
tador 0 progresso em pequenas etapas. Vma ilustra<;ao que pode ser util com os pacie::--
tes e que mesmo adultos independentes e de born funcionamento tomam medidas pa:.
garantir que a assistencia esteja disponlvel quando necessaria, como no caso de assoc.ia:--
se a dubes de autom6veis. Portanto, ninguem precisa ser totalmente inde pendente -
tempo todo, e nao e nenhuma desgra<;aadrnitir que se precisa de ajuda de tempos em tern

Totalmente Totalmente
dependente independente

Nao faz nada sozinha Faz tudo sozinha

Outra pessoa toma todas as decisoes Toma suas pr6prias decisoes sem levar ningue=
mais em conta
Faz tudo 0 que the mandam Faz tudo 0 que ele quer
Concord a com tudo 0 que e dito Expressa suas opinioes, nao se importando com _
que os outros pensam
Tem alguem sempre por perto para tratar de seus Trata de todos os seus problemas sozinha
problemas
Completamente impotente Totalmente competente
Subserviente, d6cil Nao precisa de ninguem
Como um cachorrinho, sempre alegre e satisfeita Franca, agressiva, rude, isolada e s6

o pensamento dicot6mico de Karen a levava a conduir que era "boba" ou "burra'

sempre que percebia ser menos do que perfeita (p. ex., mesmo quando cometia urn err
pequeno e simples). 0 fato de desafiar esta distor<;ao cognitiva destacando 0 padra
duplo inerente a sua abordagem foi de grande valia. Quando perguntada se tiraria a:o
mesmas condus6es caso uma arniga sua cometesse 0 mesmo erro, elaconseguiu ver qu
estava colocando padr6es completamente diferentes para ela mesma e para 0 que cons'-
deraria apropriado em outras pessoas. Tendo em mente 0 pensamento dicot6mico
paciente ao estabelecer tarefas de casa, 0 terapeuta a incumbiu especificamente de faze:-
RPD deliberadamente de maneira imperfeita (p. ex., utilizar ma ortografia e escri
eonfusa, nao induir todos os pensamentos, colocar alguns itens na coluna errada), 0 que
foi explicado a Karen como uma tentativa de dar urn eurto-eireuito em sua tendencia a
iniciar uma tarefa, abandona-la assim que visse que nao estava saindo perfeita e eonc1ui:"
que ela era burra.
Em algum ponto do tratamento, os pacientes dependentes preeisarao explorar a
eren<;ade que, se se tornarem mais eompetentes, e1es serao abandonados. Urn modo uti:
de desafiar esta eren<;aeonsiste em estipular experimentos comportamentais especifieo I

nos quais se eomportem de maneira urn poueo mais eompetente, e observem a rea<;:ao
dos outros. Vma vez que este tipo de experimento eomportamental envolve outra
pessoas, isto constitui verdadeiramente urn "experimento", no sentido de que nem 0 pa-
:::ente nem 0 terapeuta podem estar certos quanta ao resultado. Embora possa ser
_ acional acreditar que se acabara sendo totalmente abandonado e ficando s6 para
~mpre caso for assertivo, 0 terapeuta realmente nao sabe se uma maior autonomia de
· ta nao levara ao abandono por algum individuo em particular. Sem ter se encontrado
:om George, 0 marido de Karen, 0 terapeuta nao tinha maneira de saber como ele iria
:eagir as mudan~as em Karen. Muitas pessoas tern atra~ao por individuos dependentes,
3endo possivel que urn conjuge (pai, etc.) tenha uma rea~ao negativa caso 0 paciente
:omece a mudar, tornando-se mais assertivo e independente. 0 comportamento depen-
iente pode ser ativamente refor~ado por outros significativos, e tentativas de mudar
· dem ser punidas. Entretanto, tambem e possivel que 0 conjuge reaja bem a estas
_ udan<;as,mesmo que 0 paciente tenha certeza de que reagira negativamente. Iniciando
· r pequenas etapas, pode-se usualmente observar as rea~oes do conjuge sem correr 0
.' co de conseqiiencias serias ou permanentes.
Karen estava muito preocupada acerca de como 0 marido reagiria ao incremento de
_ a independencia. Sua primeira mulher havia tido urn caso, tendo ele muitas vezes
pressado 0 temor de que ela tambem fosse ter urn. Ele parecia facilitar sua dependen-
'a de muitas maneiras - acompanhando-a a lojas, prontificando-se a fazer coisas que
cia mesma poderia fazer, e ficando preocupado caso nao soubesse exatamente onde ela
tava a qualquer momento. Embora Karen se preocupasse com as rea~oes dele, ela
':inha fazendo uma exposi<;aogradual a situa~oes provocadoras de ansiedade, inclusive
· do a feira e dirigindo sozinha. Ela procurava ficar a par das rea~oes do marido; para
rpresa sua, percebeu apenas rea~oes positivas frente a seu progresso. 0 terapeuta se
· rontificara a encontrar-se com Karen e 0 marido para algumas sessoes conjuntas, caso
'~sa fosse necessario, mas quando ela foi capaz de examinar a situa~ao objetivamente,
· ercebeu que ele conseguia assimilar bem os progress os dela, nao sendo necessarias
-essoes de casal.
Nos casos em que a rea~ao do conjuge a maior assertividade e, de fato, negativa,
· adera ser necessario explorar outras op~oes de tratamento. Terapia familiar ou de casal
· adem muitas vezes ser uteis para ajudar ambos os conjuges e ajustar-se as mudan<;as
.0 paciente identificado e, muitas vezes, ate mudar junta. Se, entretanto, 0 paciente ou
eonjuge nao estiver disposto a empreender urn tratamento conjunto, 0 paciente podera
:er de explorar as vantagens e desvantagens de uma variedade de op~oes, inclusive a de
:nanter a atual abordagem aos relacionamentos, e mesmo terminar 0 relacionamento.
~esmo que a ideia de terminar urn relacionamento possa ser muito aterradora para 0
aciente, ela podera ter de ser reconhecida como uma dentre muitas op~oes possiveis.
Independente de a pessoa decidir permanecer no relacionamento e trabalhar no
entido da mudan~a, fiear nele e aceita-lo, ou sair del~, 0 terapeuta tera de discutir a
_assibilidade de que 0 relacionamento chegue ao fim, e desafiar 0 pensamento catastr6-
"ea do paciente com respeito a perda de relacionamentos. Mesmo que 0 paciente insista
,ue as coisas sac maravilhosas num relacionamento dependente, ninguem po de contar
solutamente com que a outra pessoa esteja sempre la, pois acidentes sempre sac
?Ossiveis. Obviamente, 0 terapeuta jamais tent aria minimizar a tristeza envolvida na
· erda de urn relacionamento importante. 0 objetivo nao e convencer os pacientes depen-
entes de que as outras pessoas nao sac importantes, mas ajuda-los a ver que, mesmo
ue isto seja bastante perturbador, eles poderiam e conseguiriam sobreviver a perda do
relacionamento.
E possivel ineentivar 0 progresso da terapia da dependencia a autonomia modifi-
ando a estrutura da terapia em si. A mudan~a de terapia individual para terapia de
upo po de ajudar e reduzir a dependencia do paciente frente ao terapeuta e serve para
'luir a intensidade da rela<;ao.Em urn contexto de grupo, 0 paciente ainda po de obter
muito apoio, mas pode com~c;ar a deriva-Io mais de seus pares do que do terapeut~
que serve como urn primeiro passo para encontrar meios mais naturais de apoio para:
autonomia no circulo de familiares e amigos. Constatou-se que a modelagem ajuda :
aumentar 0 comportarnento independente (Goldstein, Martens, Hubben, Van Belle, Schaa:
Wisma & Goedhart, 1973), e na terapia de grupo os outros pacientes podem servir
modelos parq. 0 desenvolvimento de numerosas habilidades. A observac;ao de urn ou
membro do grupo expressando assertivamente sua raiva ao lider do grupo, ou de -
companheiro avanc;ando passo a passo na resoluc;ao de urn dilema, pode fornecer exeI::.<
plos uteis de comportamento que 0 paciente esta tentando aprender. Alem disso, -
contexto de terapia de grupo oferece urn lugar relativamente seguro para praticar nO\--'"
habilidades, tais como a assertividade. Por exemplo, ao praticar a expressao mais frar: -
e assertiva de sentimentos, primeiro mediante a dramatizac;ao e depois compartilhan '-
os seus sentimentos com lideres e membros do grupo e obtendo retroalimentac;ao cor&-
trutiva de seus pares, 0 paciente pod era construir a confianc;a para tentar comportame:;
tos similares em relacionamentos fora do grupo.

o termino da terapia pode ser extremamente amac;ador para as pessoas com TD

pois elas podem acreditar que seria impossivel manter seu progresso atual sem 0 apo'-
do terapeuta. Ao inves de tentar desafiar esta crenc;a por meios estritamente verbais,
processo de sess6es "evanescentes", marcando-as com menor freqiiencia, podera sen_
como urn experimento comportamental para testa-Ia. Caso as sess6es tenham sido se -
nais, a passagem para sess6es quinzenais capacita os pacientes a verem como SaDma:-
tidas as suas modificac;6es por urn intervalo de duas semanas. Uma vez que os pacien
vejam que conseguem funcionar bem por duas semanas, eles podem passar a sess6e5
mensais. Caso os pacientes nao sejam capazes de manter seu progresso no decurso '-
duas semanas, e possivel que ainda nao estejam prontos para 0 termino, podendo
apropriado vol tar as sess6es semanais ate que mais problemas tenham sido resolvid :,
Se os pacientes receberem maior controle sobre 0 espac;amento das sess6es, isto pode:
ajuda-Ios a sentirem-se menos ameac;ados e mais dispostos a tentar 0 termino gradua..
ja que sua escolha nao e irrevogavel. 0 terapeuta podera continuar espac;ando as sess6es
a cada mes, a cada tres meses, ou mesmo de seis em seis meses. Recebendo este tipo
livre escolha, entretanto, os pacientes usual mente percebem que, se conseguem ficar
mes inteiro sem terapia, entao realmente nao precisam mais estar em tratamento.
Outro fatoT que pode facilitar 0 termino para a pessoa com TDP consiste ez.
oferecer sess6es de reforc;o, quando necessarias. Sempre que terminar a terapia com w::;::
paciente, 0 terapeuta podera explicar que, se 0 paciente experimentar quaisquer dific1..L-
dades futuras, com quest6es ja discutidas ou novas, e uma boa ideia recontatar com
terapeuta para uma ou duas sess6es de reforc;o. Tais sess6es de reforc;o podem sen-::-
para colocar os pacientes "de volta aos trilhos", encorajando-os a retomar as intervenc;aes
que os ajudaram no passado. 0 simples fato de saberem que tern a oPc;aode recontata:'
o terapeuta ajuda-os a fazer a transic;ao ao termino com maior facilidade.
Perrnitir que 0 paciente dependente adquira maior autonomia pode significar qu
ele tome decis6es independentes, fazendo com que 0 tratamento tome urn curso difere.n-
te daquele que 0 terapeuta havia previsto. Por vezes, podera ser necessario deixar
paciente solto para permitir que seja mais independente. Por exemplo, Karen teve varias
sess6es nas quais sua motivac;ao parecia estar desaparecendo, e ela nao estava fazend
as tarefas de casa. Seus pensamentos e sentimentos sobre as tarefas haviam sido exten-
 ente discutidos em varias sessoes. Ao entrar nesta sessao, Karen disse, com grande
'ta<;ao:

lliEN: Eu nao quero mais continuar.

~ PEUTA: Ajude-me a compreender. Eu pensei que voce queria ser capaz de dirigir
ate mais longe .
.:.REN:Eu quero, mas nao agora. Eu acho que voce esta me empurrando.
~ PEUTA: Voce ate parece estar com urn pouco de raiva.
lliEN: (Depois de uma pausa) Bern, pode ser. Culpada tambem.
=::RAPEUTA: Culpada?
~EN: Que talvez eu devesse fazer mais, e voce vai ficar chateado se eu nao fizer.
=::RAPEUTA: 0 que e que voce quer?
lliEN: (Inflexivel) Eu quero trabalhar 0 assunto da dire<;ao em meu pr6prio ritmo.
- APEUTA: Voce parece ter muita certeza quanta a isto. 0 que e que isto tern de errado?
~EN: Bern, nada, eu acho. Mas entao eu fico pensando se eu fiz algum progresso.
=::RAPEUTA: Voce gostaria passar algum tempo revisando 0 progresso, para que pos-
samos ver 0 que as evidencias nos dizem e 0 que isto significa em termos do rumo
que vamos seguir daqui por diante?
:\REN: Sim. Isto e mesmo uma boa ideia. Ja me sinto aliviada. Eu pensei que voce iria
ficar bravo comigo.
~PEUTA: Voce sentiu alguma pressao para me agradar?
:\REN: Sim, mas eu acho que ela vinha de mim, e nao de ti.

~es ficaram cerca de quinze minutos revisando 0 progresso. Karen achou que havia
progressos importantes em sete de seus oito objetivos.]
.....:
0

:\REN: Sinto-me bem mais relaxada agora. Eu nao tinha percebido que havia chegado
tao longe.
~APEUT A: As evidencias parecem dizer que sim. Entao, que rull,O deseja tomar
daqui por diante?
,\REN: Eu quero trabalhar no assunto da dire<;aopor mim mesma. Eu sei que simples-
mente preciso fazer isto.
~PEUTA: Entao, voce gostaria de passar algum tempo discutindo como faria isto, e
examinando 0 que conseguiria ao continuar a progredir?

~APEUT A: Muito bem. Parece que agora voce tern urn plano claro de como continuar
seu progresso, bem como alguma ideia do que fazer se surgirem problemas. Como
se sente?
:\REN: Bern mesmo. Eu pensei que hoje iria sair daqui perturbada. Mas eu sei que e
isto que eu quero.
ERAPEUTA: Entao voce esperava que se fosse clara comigo sobre 0 que voce queria,
isto seria urn desastre. 0 que voce descobriu?
REN: Bern 0 contrario. E que esta certo eu decidir 0 que eu quero.
_ERAPEUTA: E e claro que voce sabe que se decidir que quer mais assistencia, ou
apresentar sinais de estar retrocedendo, faria sentido voce me ligar para que pudes-
semos ver a melhor maneira de agir.

Ternpia Cogllitivn dos Trnnstornos de Personalidade 237

I
 Embora a tratamento do TDP possa ser um processo lento e arduo, par -
frustrante, ele tambem pode ser muito gratificante. Conforme demonstraram Tur~-
Carlson (1984) em seu estudo de caso de um paciente com TDP, a reconhecimen
trans torno, uma formula<;ao abrangente do caso e a planejamento estrategico de ::-
venc;6es baseadas na formulac;ao tend em a tornar a tratamento sintomatico isolad
Com a conceitualizac;ao apropriada e um planejamento estrategico cuidadoso, a tera_
ta podera ter oportunidade de observar a paciente desabrochar transformando-se err:
adulto autonomo, oferecendo uma satisfa<;ao notavelmente semelhante a que se _
venda uma crianc;a crescer.
 14 Transtorno Obsessivo-Compulsivo de
Personalidade
o transtorno obsessivo-compulsivo de personalidade (TOCP) e bastante comum,
_articularmente entre os homens, na cultura ocidental atual (American Psychiatric Asso-
.::ation, 1987). Isto se deve, em parte, ao elevado valor atribuido pela sociedade it expres-
-- 0 mais moderada de algumas das caracteristicas deste estilo de personalidade, tais
mo aten<;ao aos detalhes, autodisciplina, controle emocional, perseveranc;a, confiabili-
-= de e polidez. Em alguns individuos, entre tanto, estas caracteristicas sac expressas de
rma tao extrema, que levam ou a um comportamento funcional significativo ou a um
: frimento subjetivo. Portanto, quando existe um transtorno de personalidade diagnos-
-~avel, 0 individuo obsessivo torna-se rigido, perfeccionista, dogmatico, ruminativo,
oralista, inflexivel, indeciso e emocional e cognitivamente bloqueado.

Segundo Carr (1974), a primeira pessoa a escrever sobre 0 TOCP foi Esquirol, na
=imeira metade do seculo 19. Desde entao, 0 TOCP vem sendo uma das areas de
_ 'eresse primario no campo da saude mental no seculo 20. Freud (1908/1963) e alguns
~tros psicanalistas (Abraham, 1921/1953; Jones, 1919/1961) foram os primeiros a desen-
lver uma teoria explicita e uma forma de tratamento para estes individuos. Alguma
usao desenvolveu-se em torno dos termos "obsessao"e "compulsao", pois eles eram
- dos para referir-se tanto a comportamentos sintomaticos e patol6gicos quanta para
tipo de transtorno de personalidade. Tanto a neurose, ou transtorno obsessivo-
:npulsivo do Eixo I, quanta 0 transtorno de personalidade (agora TOCP, do Eixo II)
::-amcontemplados com a hip6tese de terem se originado durante 0 estagio anal do
- envolvimento (de 1 e 3 anos), devido a um treino inadequado do asseio.
o transtorno obsessivo-compulsivo caracteriza-se pelos sintomas de pbsess6es, que
~ istem de padr6es de pensamento persistentes e ritualizados, ou compuls6es, consis-
,do de padr6es de comportamento persistentes e ritualizados. 0 TOCP, ou carater anal,
-acteriza-se por tra<;os de personalidade de obstina<;ao, ordem e parcim6nia, ou uma
mbina<;ao de obsess6es e compuls6es. Existe a hip6tese de que estes tra<;os de perso-
-- .dade se desenvolveram a partir dos mesmos conflitos e valem-se dos mesmos meca-
-mos de defesa (regressao, forma<;ao reativa, ritualiza<;ao, isolamento e anula<;ao) que
- - sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo. Os tra<;osde personalidade, entre tan-
refletem-se mediante um estilo de personalidade geral e ego-sint6nico da persona, e
-=0 em comportamentos sintomaticos especificos. Segundo Fenichel (1945), sabe-se mui-
, ouco por que uma pessoa desenvolve TOCP, ao passo que outra desenvolve obses-
ou· compuls6es especificas, mas e possivel que 0 transtorno de personalidade repre-
e uma parada do desenvolvimento, ao passo que os sintomas obsessivos ou compul-
os especificos representariam uma regressao para 0 estagio anal da matura<;aopsicossexual.
 Wilhelm Reich foi outro te6rico na tradi<;ao psicanalitica a escrever sobre 0 tran
no obsessivo-compulsivo ou, conforme se referia aos pacientes obsessivo-comp
"maquinas vivas" (Reich, 1945, p. 215). Ele tambem via 0 transtorno como sendo
nario do fato de os pais dos obsessivos serem excessivamente rigidos e punitivo=
treinamento do asseio durante 0 estagio anal do desenvolvimento. Devido a is
crian<;a desenvolve um superego ou consciencia excessivamente rigid a, levando a
controle demasiado e a um conflito quanta a expressao de impulsos, desejos ou emoc~
Reich acreditava que este padrao evolutivo precoce redundaria em uma serie de cz:
teristicas que ele via em pacientes adultos com TOCP, incluindo culpa, necessida '-
controle, paixao por colecionar coisas, inibi<;ao,senso pedante de ordem e reserva emoci
Harry Stack Sullivan, um neopsicanalista, escreveu sobre 0 TOCP a partir de .
perspectiva um tanto diferente (Sullivan, 1956). Ele desenvolveu a teoria da psic
interpessoal, acreditando que os problemas psicol6gicos das pessoas desenvolviam =_
partir de seus relacionamentos com os outros, e nao de fixa<;6es a varios estagio_ .
desenvolvimento psicossexual instintual, conforme acreditavam os freudianos. Sur:
pensava que 0 problema primario das pessoas com TOCP era seu nivel extremam
baixo de auto-estima. A sua hip6tese era de que isto ocorria quando a crian<;acrescia
um ambiente com muita raiva e 6dio. A raiva e 0 6dio eram ocultos em sua maior -
contudo, por detras de carinho e amor superficiais. Devido a isto, 0 obsessivo apren .
o que Sullivan denomina "magica verbal". As palavras san utilizadas para disfar~a:-
desculpar 0 verdadeiro estado de coisas - por exemplo: "Esta surra vai doer mills
mim do que em ti". Os obsessivos aprendem a confiar excessivamente em palan2-
regras externas para guiar seu comportamento. Eles nao tendem a desenvolver habii-
des emocionais e interpessoais e, de fato, usualmente evitam a intimidade devido a _
medo de deixar que os outros os conhe<;am.
Outro neopsicanalista que enfatizou a importancia da baixa auto-estima no TO
foi Andras Angyal (1965). Angyal, como Sullivan, acreditava que a base das disfu .-
do obsessivo era 0 comportamento inconsciente, muitas vezes contradit6rio, dos pa' . -
ac;6es e os sentimentos dos pais muitas vezes pareceriam encontrar-se em contra : -
com suas palavras, ou entao eles se comportariam de maneira muito erratica e apa:
temente irracional - por exemplo, afetuosos em um momenta e frios e rejeitadores -
minuto seguinte. As exigencias contradit6rias dos pais e sua 6bvia incapacidade -
praticar aquilo que pregam criam confusao para a crian<;a.
Um terceiro neopsicanalista a escrever extensamente sobre 0 TOCP foi Leon
man. Ele afirma que 0 "dinamismo primario em todos os casos [de obsessivo-comp -
vidade] se manifestara como uma tentativa de obter controle sobre si mesmo e =
ambiente, para evitar ou superar angustiosos sentimentos de desamparo" (Salz
1973, p. 27). Salzman acredita que este padrao e exacerbado pela tendencia dos obs
vos a lidar com extremos. A menos que se sintam no controle, eles tend em a exper'
tar total falta de controle. Os obsessivos tentam desenvolver seu intelecto ao ponto -
onisciencia. Esta necessidade de onisciencia e perfei<;aoleva a uma indisposi<;ao a co~_
riscos, indecisao, procrastina<;ao (de modo a nao cometer erros), rigidez, grandiosida
desconforto com sua vida emocional, que e experimentada como estando fora do con~ -
Ie consciente.
Os te6ricos do comportamento escreveram muito pouco sobre 0 TOCP. Eles cone -
traram sua atenc;ao mais nas obsess6es e compuls6es espedficas, caracteristicas do tra:""-
torno obsessivo-compulsivo do Eixo-I do DSM-III-R. Isto deve-se primeiramente a \.' ~
que os "behavioristas" tem dos transtornos psico16gicos como consistindo de padr-
mal-adaptativos especlficos e aprendidos, e sua descren<;a geral na existencia de es "
ou tra<;osde personalidade amplos e estaveis.
 Millon (1981; Millon & Everly, 1985) escreveu acerca do TOCP a partir da perspec-
_:a da teoria do aprendizado social. Nesta teoria, ele procura integrar a teoria biol6gica
:: 0 aprendizado com as abordagens psicodinamicas ao entendimento do desenvolvi-
-ento da personalidade. Millon afirma que 0 obsessivo po de ser mais bem descrito em
a palavra: "conformado". Ele acredita que 0 obsessivo e criado por pais excessiva-
-ente controladores, que punem a crian<;a por comportar-se autonomamente ou de
_:.Ialquer outra forma que eles desaprovem. A crian<;a,portanto, jamais desenvolve urn
":entidade separada e funciona no mundo conformando-se a padroes parentais rigid os e
ernalizados, e aos pad roes dos que a cercam.

Ha poucas pesquisas definitivas sobre 0 TOCP. Ate agora, a maio ria do conheci-
~ento acerca deste transtorno tem-se derivado do trabalho clinico. Existem muitas evi-
-encias de que de fato 0 TOCP exista como uma entidade clinica espedfica. Varios
_ dos de analise fatorial constataram que os varios tra<;osque, segundo as hip6teses,
.z.zem parte do TOCP, de fato tend em a ocorrer juntos (Hill, 1976; Lazare, Klerman &
_-:...-mor,
1966; Torgerson, 1980). Entretanto, existem poucas evidencias de que 0 TOCP se
_ 'gine de urn treino inadequado do asseio, como propoe a teoria psicanalitica (Pollack,
_ 9). Adams (1973), ao trabalhar com crian<;as obsessivas, constatou que os pais delas
_ am numerosos tra<;os obsessivos, inclusive eram rigidos e controladores, excessiva-
ente conformados, nao-empaticos e desaprovadores de expressoes espontaneas de afe-
ao se determinou ainda, ate 0 presente momenta, qual a percentagem de crian<;as
m tra<;os de personalidade obsessivo-compulsivos que se desenvolve para tornar-se
:: ultos com TOCP.
Estao come<;ando a haver algumas pesquisas das bases geneticas e fisiol6gicas do
~OCP. Em urn estudo de Clifford, Murray e Fulker (1980), encontrou-se uma correla<;ao
ificativamente mais elevada de tra<;osobsessivos, me didos pela escala de tra<;osdo
~ entario Obsessivo de Layton, em uma amostra de gemeos monozig6ticos, do que em
a amostra de gemeos dizig6ticos. Em outro estudo, SmokIer e Shevrin (1979) exami-
- am os estilos de personalidade obsessivo e histri6nico em rela<;aoa hemisfericidade
ebral, refletida por movimentos oculares laterais. Os autores constataram que os
_ 'eitos obsessivos olhavam predominantemente para a direita, indicando urn maior
?u de ativa<;ao do hemisferio esquerdo, ao passo que os sujeitos histri6nicos olhavam
=edominantemente para a esquerda. 0 hemisferio esquerdo tern sido associado a lin-
=:.lagem,pensamento analitico e raciocmio - 0 que seria de se esperar do obsessivo. 0
isferio direito tern sido associado as imagens e ao pensamento sintetico.

Segundo Beck, Rush, Shaw e Emery (1979), a teoria cognitiva "baseia-se no pressu-
_ sto racional te6rico de que 0 afeto e 0 comportamento do individuo sao amplamente
-'" erminados pela maneira como ele estrutura 0 mundo. Suas cogni<;oes ("eventos"
::,rbaisou pict6ricos em seu fluxo de consciencia) estao baseadas em atitudes ou supo-
-:6es (esquemas), desenvolvidas a partir de experiencias anteriores" (p. 3).
o primeiro te6rico a escrever extensamente sobre 0 TOCP a partir de urn ponto de
~ta cognitivo foi David Shapiro, 0 qual, primeiramente treinado como psicanalista,
- envolveu sua concep<;ao devido a sua insatisfa<;ao com a teoria psicanalitica dos
transtornos de personalidade. Ele delineou a estrutura e as caracteristicas de uma :
daquilo a que se referia como "estilos neur6ticos". Ele escreveu que 0 "estilo ge G...
pensar de uma pessoa pode ser considerado uma matriz a partir da qual se crist --
os varios tra<;os,sintomas e mecanismos de defesa" (Shapiro, 1965, p. 2), e, mais
que "a visao do comportamento sintomatico como urn reflexo de como os indi\-:-
tipicamente pensam e veem as coisas e, de certa maneira, nao s6 diferente [de], ~
fato, contra ria a visao dinamica tradicional" (Shapiro, 1981, p. 3-4).
Shapiro, mesmo nao apresentando uma teoria abrangente do TOCP, discuti T _

ele via como tres de suas caracteristicas primarias. A primeira e urn estilo de
rigido, intenso e agudamente focalizado. Shapiro considera que os obsessivos tem
qualidade "ligada ao estimulo" em sua cogni<;ao,semelhante, em certos aspectos, i:.
pessoas com lesao cerebral organica. Eles mantem-se constantemente atentos e co.
trados, raramente parecendo simplesmente deixar sua aten<;ao vagar. Portanto, te ~
a ser bons em trabalhos tecnicos e detalhados, mas raramente saD surpreendidos e
maior dificuldade em discernir qualidades mais globais e impressionistas nas coisas.
como 0 tom de urn encontro social. Shapiro refere-se aos obsessivos como tendo II •

ten<;aoativa". Eles ficam distraidos e perturbados por informa<;oes novas ou influ~-

externas a seu estreito foco, procurando ativamente evitar que tal distra<;ao acontey:...
A segunda caracteristica discutida por Shapiro e a distor<;aono senso de auton
do obsessivo-compulsivo. Para 0 obsessivo, 0 autodirecionamento e distorcido de :
II

significado normal de escolha volitiva e a<;aodeliberada e proposital, para uma d·

autoconsciente de cada a<;ao, para 0 exerdcio, como se por urn supervisor, de -
continua pressao e direcionamento deliberado de si rnesmo e ate, por estranho que
parecer, urn esfor<;ono sentido de dirigir suas pr6prias vontades e emo<;oessegundo:
pr6prio desejo" (Shapiro, 1965, p. 36-7). 0 aspecto fundamental da experiencia obs -
e a cogni<;ao "Eu devo". Os obsessivos experimentam como irnpr6prio ou inseg:-
qualquer relaxamento da delibera<;ao ou da atividade proposital. Eles invocam a
lidade, a 16gica, os costumes sociais, a propriedade, regras familia res e comportam
passado em situa<;oes semelhantes para estabelecer 0 que eo" deve" em deter .
situa<;aoe entao agir de acordo.
A ultima caracteristica mencionada por Shapiro e a perda de realidade do obse
ou seu senso de convic<;aosobre 0 mundo. Uma vez que 0 obsessivo em grande exte --
e apartado de seus desejos, preferencias e afetos, suas decisoes, a<;oese cren<;as ten -
a ser sustentadas muito mais tenuarnente do que as de outras pessoas, 0 que le\--
variadas cornbina<;5es de continua duvida e dogmatismo, que saD tentativas redpr
de lidar com este conflito.
Guidano e Liotti (1983) saD terapeutas cognitivos que escreveram sobre 0 TOC:
Eles afirmam que 0 perfeccionismo, a necessidade de certeza e uma forte cren<;a-
existencia de uma solu<;ao absolutamente correta para os problemas humanos saD
componentes mal-adaptativos subjacentes, tanto ao TOCP quanta ao comportamer.-
ritualista do transtorno obsessivo-cornpulsivo do Eixo 1. Estas cren<;as levam a u=-
duvida excessiva, adiamentos e preocupa<;ao excessiva com detalhes e incertezas qua:-
a tomar decisoes. Guidano e Liotti constataram, como Sullivan e Angyal, que os 0
sivos usualmente crescem em urn lar no qual recebem mensagens muito confusas: -
contradit6rias de, pelo menos, urn dos pais.

Caracteristicas
Os obsessivo-compulsivos caracterizam-se por urn certo conteudo, estilo e estru
de seus processos de pensamento. Os pensamentos dos obsessivos saD muitas vez.c
 cionais e disfuncionais, levando a emoc;6es, comportamentos e respostas fisio16gicas
-adaptativas. Sao pensamentos automaticos caracteristicos do obsessivo-compulsivo:

"Eu preciso fazer esta tarefa com perfei<;ao".

"Tenho de fazer isto eu mesmo, ou nao sera feito corretamente."
"Eu deveria estar fazendo algo produtivo ao inves de perder meu tempo lendo este
ance."
"Seria melhor eu pensar urn pouco mais sobre isto, antes de decidir 0 que fazer,
eu poderia estar cometendo urn erro."
"E se eu esqueci de colocar alguma coisa na mala?"
"Aquela pessoa comportou-se mal, e deveria ser punida."
"E melhor fazer isto de novo, para ter certeza de que eu fiz certo."
"Eu deveria guardar esta velha lanterna, po is posso precisar dela urn dia."
"Eu deveria querer fazer esta tarefa."
"Eu deveria divertir-me nesta festa."

as pensamentos automaticos dos obsessivo-compulsivos baseiam-se em certas su-

'c;6es que mantem sobre si mesmos e 0 mundo. McFall e Wollersheim (1979) e
~:::'eman,Pretzer, Fleming e Simon (1990) identificaram algumas das mais importantes e
blematicas destas suposic;6es. Entre as mais importantes encontram-se as seguintes:
1. "Existem comportamentos, decisoes e emof;oes certos e errados. "Tipicamente, ha uma
_=eita faixa de atos e sentimentos considerados perfeitamente aceitaveis. Qualquer
:sa que nao caia dentro deste estreito dominio e imperfeita e, portanto, "errada". Por
plo, uma jovem estudante queixou-se de "perder a pose" quando experimentava
:tac;ao com sua ex-colega de quarto, que havia transformado 0 apartamento numa
n<;a ao mudar-se para fora. Mesmo a sua irritac;ao sendo leve, podendo ser em
- de parte justificada, ela estava perturbada porque nao queria experimentar quais-
_ :er emoc;6es negativas.
2. "Eu devo evitar erros para ser digno." Se os obsessivos fazem ou sentem algo
_erfeito, eles concluem que SaG pessoas mas ou indignas. Como e impossivel ser
eito de maneira regular, os obsessivos sofrem de baixa auto-estima e depressao. A
-,,'a de serem imperfeitos no futuro gera ansiedade, panico e evitac;ao. Urn exemplo
- - 0 e fornecido pelo artista obsessivo que evita trabalhar em sua ultima pintura porque
" poderia estar "errada", de alguma forma - ela poderia nao ter suficiente relevancia
'al, ou nao situar-se adequadamente dentro da hist6ria da arte, ou urn amigo poderia
- gostar. Qualquer uma destas deficiencias significa que ele e inutil enquanto artista.
e
3. "Cometer um erro fracassar" e "0 fracasso If intoleravel." A ideia dos obsessivos,
-- que 0 sucesso requer a perfeic;ao, torna inevitavel a experiencia do fracasso. Sua
_osiC;aoadicional, de que 0 fracasso e algo terrivel, faz com que eles experimentem
o intoleraveis, tragicas e horriveis, muitas das deficiencias normais da vida. Urn
anplo deste tipo de pensamento e oferecido por urn negociante que desejava dar um
_ ente especial a sua secreta ria, por quem tinha grande atraC;ao. Tendo mandado
_ eccionar uma j6ia para ela, agonizava quanto a se ela iria gostar ou nao. A ideia de
_ e ele poderia ter cometido urn erro - ou seja, de que ela nao iria gostar - deixava-o
'to ansioso e deprimido.
4. "Cometer um erro If merecer critica." 0 raciodnio e 0 seguinte: E-se (inevitavelmen-
imperfeito, devendo-se, portanto, sentir muita culpa (isto e, autocondenaC;ao). Caso
se seja severamente autocritico com os pr6prios erros, maior se tornara 0 erro e se
a cada vez mais imperfeito e indigno. Por exemplo, uma mulher obsessiva que inicia
dieta para perder peso achara que qualquer desvio, mesmo leve, do programa
preserito, significara que ela fraeassou. Assim, ela podera ter seguido a dieta por 11 .
mas se comer um biseoito no 12 dia, ela se aehara um fraeasso e se eonsiderara
Q

mente fora de eontrole, gorda e desagradavel. Caso 0 terapeuta sugira que sua eu ~-
depressao SaDdesproporeionais a seu "peeado", ela eontra-argumentara que, sem c' _
ela fieara eada vez mais fora de eontrole e, enfim, obesa.
5. "Devo ter perfeito controle sobre meu ambiente e sobre mim mesmo," "A per -
controle e intolenivel", e "Perder 0 controle e perigoso." Estas SaDas suposic;oes subjac~-
a insistencia do obsessivo na eerteza e previsibilidade. Sem a previsibilidade do mu=--
como poderao tais pessoas manter total eontrole sobre si mesmas e evitar erros? Po. -
to, mais uma vez, os obsessivos fazem exigencias impossiveis a si mesmos. Quando
eonseguem viver segundo seus imperativos, eles experimentam terror e frustrac;a
vida deve ser vivida com intenso cuidado, de modo a nao arriscar a terrivel possibili "
de cometer um erro.
6. "Se alguma coisa Ii ou pode ser perigosa, deve-se ficar terrivelmente preocupado
isto." Consideremos, por exemplo, uma mulher obsessiva que ouve no noticiario que
homem desventurado teve um derrame enquanto dirigia e morreu na eolisao que
seguiu. A obsessiva podera responder ficando aterrorizada ao dirigir sozinha devido -
medo de ter um derrame e morrer. Nao faz diferenc;a que a cliente seja uma m -
saudavel de 34 anos e 0 homem do noticiario tivesse 62 anos e uma hist6ria de hipe
SaDe derrames. Os obsessivos nao conseguem simplesmente reeonheeer que algo
ser perigoso, tomar medidas para reduzir os riscos e tirar isto da eabec;a. Eles sente
eompelidos a preoeupar-se por um longo tempo, pela seguinte razao:
7. "A gente tem poder suficiente para iniciar ou prevenir a ocorrencia de caMs _
mediante rituais magicos ou rumina{:oes obsessivas." A preoeupaC;ao e vista como funcio:-
Caso alguem se preocupe 0 bastante, podera evitar sejam quais forem as conseqiien
que se imagina que estejam por vir. Alem disso, "E mais facil ou mais efetivo exeCl:.
rituais ou obseear do que confrontar diretamente os pr6prios pensamentos ou sentiIr. -
tos". Tambem, "Se voce pensar em alguma coisa por um tempo suficientemente lor.-
a perfeita decisao ou curso de aC;aoacabara surgindo". Os atos ritualistieos e a rumina _-
obsessiva SaDvistas como essenciais, uteis e produtivos; fazer qualquer outra coisa
temerario e perigoso.
8. "Se 0 curso de a{:aoperfeito nao estiver claro, Ii melhor nao fazer nada." Uma vez _
a imperfeiC;ao acarreta tao terriveis conseqiiencias, 0 obsessivo com freqiieneia fara
Ihas ou agira somente quando estiver eerto do sucesso. Como ha tantas ineertezas ~
vida, a melhor escolha muitas vezes consiste em nao fazer nada. Se alguem nao faz na-
nao pode falhar, nao se arriscando, portanto, a ser censurado pelos outros, ou po~ _
meSillO. A proerastinaC;ao pode ser um exemplo desta suposiC;ao em aC;ao.0 probl
com esta estrategia e 6bvio, quando se eonsidera que 0 ambiente mais freqiienteme:-.;-·
exige produtividade do que perfeiC;ao,usualmente penalizando a improdutividade.
9. "Sem minhas regras e rituais, vou desabar e ficar inerte." Os obsessivos muitas ~
nao entendem que provavelmente tem muitas razoes para fazer 0 que Ihes e importar.
Por eonseguinte, se 0 terapeuta sugerir que algumas regras ou rituais poderiam :-
modificados ou abandonados, os obsessivos temerao 0 desastre: "Eu vou parar de tra' ~
Ihar de vez", "Meu trabalho sera de baixa qualidade", "Eu serei promlscuo", e ~
por diante. Prevendo tais conseqiiencias, os obsessivos nao se arriscam a questionar
regras.
Estas suposic;oes subjaeentes respondem pelas caracteristieas maiores e menore -
TOCP, e precisarao ser desafiadas, caso se espere que estes clientes superem os efe"
deleterios de seu estilo. Alem destas suposic;oes, ha eertas distorc;oes cognitivas (isto
erros sistematieos no processamento de informac;oes) que SaD earacteristieos do Toe?
~ tre estes encontra-se 0 pensamento dicotomico, a tendencia a ver as coisas em termos
:: tudo-ou-nada ou estritamente preto-e-branco. Esta tendencia e que se encontra na
_ e da rigidez, procrastina<;ao e perfeccionismo do obsessivo. Sem este estilo primitivo
= alobal de pensar, 0 obsessivo seria capaz de ver as nuances cinza que saD evidentes
_ a todos: as coisas podem ser perfeitas, excelentes, muito boas, boas, regulares, insufi-
-"ntes, muito insuficientes ou extremamente insuficientes. 0 obsessivo entao seria capaz
-e tolerar 0 fato de tomar uma decisao errada, po is ainda assim ela poderia ser boa. Com
pensamento dicotomico, uma decisao imperfeita e, por defini<;ao,uma decisao errada,
--0 podendo, pois, ser tolerada.
Outra distor<;aocognitiva do obsessivo-compulsivo com freqiiencia consiste na mag-
--c1ca<;aoou catastrofiza<;ao. Para 0 obsessivo, a importancia ou as conseqiiencias de uma
_ perfei<;aoou erro saD grandemente exageradas. Assim, ele nao apenas veria 0 fato de
=ar menos do que 100% em urn teste como urn fracasso, com base em urn pensamento
-- otomico, mas tambem veria 0 fracasso como sendo horrivel e tendo graves conseqiien-
::as. Os obsessivos com freqiiencia tern dificuldade em avaliar a importancia realista dos
ontecimentos. Eles freqiientemente cometem, tambem, a distor<;ao cognitiva da mini-
-.:za<;ao,da subvaloriza<;ao da significancia de uma a<;aoou de urn evento. Por exemplo,
=...e5podem envolver-se muito na tentativa de assegurar que todos os minimos detalhes
-e urn projeto estejam perfeitamente corretos, embora prestem pouca aten<;ao ao fato de
- projeto como urn todo estar muito atrasado, 0 que e muito mais importante e, possi-
elmente, prejudicial.
Uma caracteristica de muitos obsessivos consiste em pensar em termos de "dever".
-=':teestilo de pensamento primitivo, absolutista e moralista leva-os a fazer 0 que deve-
-.am ou devem fazer segundo seus estritos padr6es internalizados, ao inves de fazer 0
_!.Iedesejam ou 0 que seria preferivel fazer. Isto assume a for<;a de urn imperativo e
_ bstitui a pressao da voli<;aopessoal como Fonte primaria de motiva<;ao. Se os obsessi-
nao conseguem fazer 0 que" deveriam", devem sentir culpa e autocritica. Se, alem
-;- 0, os outros nao fazem 0 que" deveriam", eles sao merecedores de raiva e condena-
-0. Karen Horney (1950) discutiu este estilo de pensamento bem detalhadamente, refe-
do-se a ele como a "tirania do dever" (p. 65). Beck (1967,1976) e Ellis (1962) tambem
_ everam sobre os problema psico16gicos que este modo de pensar pode engendrar.

Os criterios diagn6sticos do DSM-III-R para 0 TOCP saD apresentados na Tabela

_~1. A avalia<;ao e 0 diagn6stico do TOCP usualmente naa saD dificeis, se 0 clinico for
nsciente e observador de suas varias manifesta<;6es. Ao primeiro contato telefonico
m 0 obsessivo, 0 terapeuta podera detectar sinais de rigidez ou indecisao na feitura
:'05 arranjos para a primeira sessao. A indecisao do obsessivo baseia-se no medo de errar ..
-iio de desagradar ou ser inconveniente ao terapeuta, como seria no caso de urn trans-
mo de personalidade dependente. No primeiro encontro, 0 clinico podera notar que 0
_ ciente obsessivo e bastante afetado e formal, e nao particularmente afetuoso ou expres-
_ '0. Ao tentarem expressar-se corretamente, os obsessivos muitas vezes ruminam muito
- erca de urn t6pico, assegurando-se de que dirao ao terapeuta os detalhes e de que
- n5ideraram todas as op<;6es.Inversamente, poderao falar de maneira lenta e hesitante,
:ambem devido a sua ansiedade quanta a nao expressar-se corretamente. 0 conteudo do
::- curso do obsessivo estara muito mais no ambito dos fatos e das ideias do que de
timentos e preferencias. Ao obter a hist6ria e informa<;6es da vida atual, possiveis
_ icadores de TOCP incluem os seguintes: 0 paciente foi criado em urn tipo de ambiente
 TABELA 14.1
Criterios Diagn6sticos do DSM-III-R para Transtorno Obsessivo-Compulsivo de Personalida
Um padrao difuso de perfeccionismo e inflexibilidade, come<;ando no inicio da idade adulta e pr
em uma variedade de contextos, indicado par, pelo menos, cinco das seguintes caracteristicas:
1) perfeccionismo que interfere na conclusao de tarefas; por ex., incapacidade de completar um p
porque os pr6prios padroes excessivamente rigid os nao sac atingidos
2) preocupa<;ao com detalhes, regras, listas, or dens, organiza<;ao ou horarios, em tal extensao, q
perde 0 ponto essencial da atividade
3) insistencia irracional para que os outros submetam-se ao seu modo exato de fazer as coi5a5
relutancia irracional em permitir que outros as fa<;am em virtu de da convic<;ao de que nao as
corretamente
4) excessiva devo<;ao ao trabalho e a produtividade, com a exclusao de atividades de lazer ea'
(nao provocada por necessidade economica 6bvia)
5) indecisao: a tomada de decisoes e evitada, adiada ou protelada; por ex., nao consegue realizz=
tarefas a tempo, devido a rumina<;oes acerca de prioridades (nao inclui a indecisao provocada _
necessidade excessiva de aconselhamento ou reassegura<;oes de outros) -
6) excessivamente consciencioso, escrupuloso e inflexivel acerca de assuntos como moralidade, Hi
valores (nFiojustificado por identifica:;ao cultural ou religiosa)
7) expressao restrita de afeto
8) falta de generosidade em dispender tempo, dinheiro ou presentes, quando nao ha probabilidad
ganho pessoal
9) incapacidade de descartar-se de objetos gastos on inuteis, mesmo quando nao tem valor sentime:-
Nota. Extraido do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3. ed. rev., p. 356), pela Amer:
Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Autor. Copyright 1987, por American Psychiatric
ciation. Reproduzida com permissao.

familiar controlador e rigido, anteriormente discutido; 0 fato de nao terem relacionam -

tos interpessoais intimos e francos; 0 fato de terem uma profissao tecnica e orientada :-
detalhes, como contabilidade, advocacia ou engenharia; e 0 de nao terem atividades
lazer, ou terem atividades de lazer muito propositais e orientadas para urn objeti 0 _
nao meramente desenvolvidas com divertimento.
Vma testagem psicol6gica formal pod era ser util, por vezes, para diagnostica:
TOCP. 0 Inventario CHnico Multi-Axial de Millon (Millon, 1983) foi especificamer.--
desenhado para diagnosticar transtornos de personalidade, sendo util freqiientemente =-
entendimento das varias manifesta<;6es de TOCP. Respostas tipicas em testes projeti -
sac urn grande numero de respostas de detalhes ao Rorschach, e hist6rias longas, de -
lhadas e moralistas ao Teste de Apercep<;ao Tematica. Cabe considerar, contudo, se y -
a pena gastar tempo e dinheiro com os testes projetivos, pois urn diagn6stico e
entendimento preciso do paciente provavelmente podem ser obtidos sem eles.
o modo mais simples e econ6mico de diagnosticar 0 TOCP usualmente consiste e::-
simples mente per gun tar aos pacientes diretamente, de maneira franca e acritica, se
varios criterios do DSM-III-R aplicam-se a eles. A maioria dos obsessivos ad mite pron-
mente criterios como nao sentir-se a vontade ao expressar afeto, ser perfeccionista e
dificuldade em jogar coisas velhas fora, embora nao possam compreender a cone -
entre tais caracteristicas e seus problemas.

Os pacientes com TOCP procuram terapia por variados problemas. Os obsessiv -

raramente, se e que 0 fazem, procuram auxilio pelo seu transtorno de personalidad
embora por vezes tenham consciencia de que certos aspectos de sua personalidade, tais
como serem muito perfeccionistas, contribuem para seus problemas psicol6gicos.
 o problema mais comumente apresentado pelas pessoas com TOCP e alguma
rrna de ansiedade. 0 perfeccionismo, a rigidez e 0 continuo basear-se no "dever" para
~overnar seu comportamento os predispoe a experimentar a cr(mica e leve ansiedade
:aracteristica de urn transtorno de ansiedade generalizada. Muitos obsessivos preocu-
_ -se continua mente e ruminam acerca de se estao desempenhando suficientemente
:!em ou fazendo a coisa certa, 0 que muitas vezes leva aos tra<;os caracteristicos de
_ decisao e procrastina<;ao, que sao queixas apresentadas com freqiiencia. Para certos
· sessivos, sua ansiedade cronica po de intensificar-se a ponto de urn transtorno de
_anico, caso se encontrem em urn conflito severo entre sua obsessividade e as pressoes
::xternas. Por exemplo, se urn obsessivo estiver trabalhando em urn projeto e progredin-
=0 rnuito devagar devido ao perfeccionismo, mas tiver urn prazo curto para finalizar 0

_rojeto, sua ansiedade podera intensificar-se ao ponto do panico. 0 obsessivo muitas

-ezes come<;aentao a ruminar e preocupar-se com os varios sintomas fisicos que acom-
:anham 0 panico, tais como taquicardia e taquipneia, podendo levar ao circulo vicioso
_ uitas vezes visto em pacientes com transtorno de panico, nos quais urn incremento da
reocupa<;aoleva a urn aumento dos sintomas fisicos relacionados ao panico, ocasionan-
:io maior aumento das preocupa<;oes, e assim por diante.
Os pacientes com TOCP tambem sofrem de obsessoes e compulsoes especificas com
a freqiiencia superior a media. Em urn estudo de Rasmussen e Tsuang (1986), cons-
:atou-se que 55% de uma amostra de 44 pacientes com sintomas obsessivos ou compul-
~vos tinham TOCP.
Outro problema comumente apresentado no TOCP e depressao. Os obsessivos com
. eqiiencia levam vidas chatas, tediosas e insatisfat6rias, sofrendo de depressao leve
=onica. Alguns obsessivos tomam consciencia disto com 0 tempo, embora nao com-
_reendam por que isto esteja ocorrendo, comparecendo a terapia com queixas de anedo-
:lia, tedio, falta de energia e de nao desfrutarem da vida tanto quanta as outras pessoas
_arecem faze-lo. Por vezes sac empurrados a terapia por conjuges que os veem como
·eprimidos e depressores. Devido a sua rigidez, perfeccionismo e intensa necessidade de
tar no controle de si mesmos, seu ambiente e suas emo<;oes,os obsessivos sac muito
rulneraveis a ficarem abatidos, desesperan<;osos e deprimidos, quando experimentam
-uas vidas como tendo escapado ao controle e seus mecanismos usuais de enfrentamento
-orno sendo ineficazes.
Uma variedade de transtornos psicossomciticos e comumente experirnentada pelos
obsessivos, que estao predispostos a desenvolver tais problemas devido aos efeitos
-, icos de sua excita<;ao e ansiedade continuamente elevadas. Eles freqiientemente so-
: em de cefaleias tensionais, dores lombares, constipa<;ao e ulceras. Eles tambem podem
:er personalidades do Tipo A, estando, pois, em maior risco de problemas cardiovascu-
=.ares,particularmente se forem raivosos e hostis. Os pacientes com estes transtornos sac
-ornumente encaminhados por internistas, po is os obsessivos usualmente veem estes
anstornos como sendo de origem fisica, podendo ser muito dificil fazer com que
ornpreendam e trabalhem os aspectos psicol6gicos destes problemas.
Alguns pacientes com TOCP apresentam-se com problemas sexuais. 0 desconforto
·0 obsessivo com a emo<;ao,a falta de espontaneidade, 0 controle excessivo e a rigidez
iificultam a expressao livre e confortavel de sua sexualidade. Disfun<;oes sexuais co-
:nuns experimentadas pelos obsessivos sac desejo sexual inibido, incapacidade de ter
orgasmo, ejacula<;aoprecoce e dispareunia.
Finalmente, os obsessivos podem vir a terapia a pedido de outros, devido a
_roblemas que os outros estao tendo para lidar com eles. Conjuges podem iniciar
erapia de casal devido ao desconforto com a falta de disponibilidade emocional dos
obsessivos ou ao fato de serem adictos ao trabalho e dispensarem pouco tempo a familia. As
familias com urn dos pais obsessivo podem comparecer a terapia devido ao estilo ~-
cria<;ao rigido e estrito, que pode levar a brigas cronicas entre paij mae e filhos.
empregadores tambem podem enviar empregados obsessivos a terapia, devido a co:- -
nua procrastina<;ao ou incapacidade de funcionar efetivamente em relacionamento "
terpessoais no trabalho.

o objetivo geral da psicoterapia com TOCP consiste em ajuda-los a alterar

reinterpretar as suposi<;oes problematicas subjacentes, de modo a modificar compo -=-
mentos e emo<;oes.A terapia inicia focalizando 0 problema apresentado. Os terapeu -
cognitivos geralmente dispoem-se muito mais a aceitar as queixas dos pacientes pelo _
valor em si do que os terapeutas psicodinamicos (que concentram sua aten<;ao m ;
mais em fatores inconscientes). Assim, se 0 paciente inicialmente queixa-se de ansieda "",
cefaleia ou impott~ncia, este e com freqiiencia 0 problema abordado. Por vezes as que' -=
do obsessivo sao externalizadas - por exemplo, "Meu supervisor critica muito 0
trabalho, sem ter urn born mo tiv 0" . Este tipo de apresenta<;ao do problema po de _
mais dificil de ser trabalhado. 0 terapeuta ainda assim pode abordar diretamente -
queixa apresentada, embora estabelecendo claramente que, como 0 comportamento
supervisor nao pode ser diretamente modificado atraves da terapia, 0 objetivo teni
ser 0 de modificar 0 comportamento do paciente de modo a fazer com que 0 superv'
atue de maneira diferente.
Como em todas as terapias, e importante estabelecer inicialmente uma alian -
terapeutica com 0 paciente, 0 que podera ser muito dificil com os pacientes obsessiv =
devido a sua rigidez, desconforto com a emo<;aoe tendencia a minimizar a importan =
dos relacionamentos interpessoais. A terapia com 0 paciente obsessivo tende a asse
lhar-se mais a urn neg6cio e concentrar-se em urn problema, com menor enfase :--
suporte emocional e questoes de relacionamento. Usualmente, a alian<;a terapeutica
seia-se no respeito do paciente pela competencia do terapeuta e na cren<;ade que es -
respeita e pode ser util ao paciente. A tentativa de desenvolver uma rela<;aoemocio -
mais intensa do que 0 tolerado pelo obsessivo no inicio da terapia podera ser prejudic-
e levar a urn termino prematuro. Recomendamos 0 artigo de Beck (1983), sobre 0 tra -
mento da depressao autonoma, para uma maior discussao deste aspecto.
Os obsessivos podem provocar uma variedade de rea<;oesemocionais nos terapeu-
tas. Alguns acharao estes pacientes urn tanto secos e tediosos, devido a sua falta gene -
lizada de emocionalidade, sua particular tendencia a focalizar os aspectos factuais d -
acontecimentos, ao inves dos tons emocionais destes. Eles podem tambem ser expe :-
mentados como sendo exasperantes, devido a sua lentidao e foco em detalhes, partia:-
larmente para terapeutas que valorizam a eficiencia e a objetividade. Os terapeu -
propensos a gostar da idealiza<;ao e dependencia desenvolvida por muitos pacientes eE:;
terapia muitas vezes acham os pacientes obsessivos menos gratificantes, pois nao fo:--
mam este tipo de rela<;ao terapeutica. Alguns obsessivos atuam suas necessidades e
controle na terapia, seja de maneira direta ou passivo-agressiva. Por exemplo, ao rece
rem uma tare fa de casa, podem dizer diretamente ao terapeuta que a tarefa e irrelevan
ou tola, ou entao concordar em faze-lo, mas esquecer ou nao ter tempo de executa-lo
Estes pacientes podem provocar raiva e frustra<;ao nos terapeutas e evocar conflitos
relacionados as necessidades de controle do pr6prio terapeuta.
As rea<;oes dos terapeutas aos pacientes obsessivos podem oferecer valiosas infor-
ma<;oesacerca dos pacientes e das fontes de suas dificuldades. Entretanto, os terapeuta5
 everiam evitar de tentar fazer modifica<;oes nos pacientes com base em seus proprios
"alores, mas deixarem-se influenciar pelas necessidades e problemas apresentados pelos
_acientes. Por exemplo, urn paciente obsessivo pode ser emocionalmente menos expres-
sivo do que 0 terapeuta acredita ser psicologicamente saudavel, mas isto pode nao ser
~a fonte de significativo prejuizo ou sofrimento subjetivo para 0 paciente.
No estagio inicial da terapia cognitiva, e vital apresentar ao paciente 0 modelo
::ognitivo: que os sentimentos e comportamentos do paciente estao base ados em percep-
:6es de, pensamentos sobre, e significados dados a acontecimentos de sua vida. Isto
· ode ser demonstrado observando uma mudanc;:a de afeto durante a sessao e entao
· erguntando ao paciente 0 que estava pensando justo antes. Outra maneira de demons-
:rar isto consistiria em descrever uma situa<;ao tal como alguem esperando por urn
3migo que esta atrasado e listar as varias emoc;:oesque a pessoa que espera pode estar
=xperimentando, tais como raiva, ansiedade ou depressao, e relacionar estes sentimentos
a pensamentos que provavelmente os estejam produzindo: "Como ele se atreve a me
:azer esperar", "Talvez ele tenha sofrido urn acidente" ou "Isto so comprova que nin-
em gosta de mim".
Alem de ensinar aos pacientes a teoria cognitiva das emo<;oes, e importante, no
::ucio da terapia cognitiva, estabelecer objetivos terapeuticos. Estes, obviamente, se rela-
'onam com os problemas apresentados, podendo, para os obsessivos, incluir coisas
-omo "conseguir fazer as tarefas ~ tempo", "nao mais ter dores de cabe<;atensionais",
u "ser capaz de ter orgasmos". E importante procurar ser especifico na listagem dos
objetivos, pois objetivos genericos como "nao estar deprimido" san mais dificeis de
::a.balhar. Caso 0 paciente esteja preocupado principalmente com a depressao, e necessa-
::iosegmentar isto em varios aspectos, tais como ser incapaz de levantar-se pela manha
u nao ser capaz de fazer nada, para que se consiga trabalhar com a depressao efetivamente.
Depois de estabelecer objetivos que sejam considerados de comum acordo como
:;endo relevantes e trabalhaveis, estes sao dispostos na ordem em que devem ser traba-
Jlados, pois e dificil e muitas vezes improdutivo tentar trabalhar todos de uma so vez.
Jois criterios a serem utilizados na disposi<;ao dos objetivos sao a imporHincia de cad a
. roblema e 0 quao facilmente e solucionavel. Muitas vezes e util ter urn sucesso precoce
~ razoavelmente rapido na terapia, para elevar a motivac;:aodo paciente e a confianc;:ano
· rocesso terapeutico. Estabelecidas as areas problematicas, e importante identificar os
::>ensamentose esquemas automaticos a elas associados.
Geralmente, 0 problema que esta sendo trabalhado e monitorado semanalmente
=:'l1treas sessoes, usualmente em urn Registro de Pensamentos Disfuncionais (Beck et al.,
:979). 0 Registro de Pensamentos Disfuncionais permite ao paciente listar 0 que e a
::itua<;ao,como se sentem e quais sao seus pensamentos quando 0 problema ocorre.
_nsim, urn obsessivo que esteja trabalhando na procrastinac;:aopodera tomar consciencia
de que ele esta realizando uma tarefa em seu trabalho, sentindo-se ansioso e pensando,
'Eu nao quero fazer esta tare fa porque nao serei capaz de executa-la com perfei<;ao".
____pas haver reunido uma serie de exemplos similares de pensamentos automaticos,
:orna-se evidente, para 0 obsessivo, que muito da ansiedade e procrastina<;ao deve-se ao
::>erfeccionismo.E crucial, entao determinar as suposi<;oes ou esquemas subjacentes aos
-arios pensamentos automatic os. No exemplo do perfeccionismo, a suposi<;ao subjacente
::x>deriaser, "Eu preciso evitar erros para ser digno." Muitas vezes e util, neste ponto,
5sistir 0 paciente no entendimento de como ele aprendeu 0 esquema. Usualmente, ele
3e desenvolveu a partir de intera<;oes com pais ou outras figuras significativas, embora
. r vezes os esquemas se baseiem mais em normas culturais ou se desenvolva de
~ aneira idiossincrasica. A terapia consiste, entao, em ajudar 0 paciente obsessivo a
: 'entificar e compreender as conseqiiencias negativas destas suposi<;oes ou esquemas e
a seguir desenvolver modos de refuta-las, de modo que nao mais controlem os sentime:;
tos e 0 comportamento do paciente, acarretando os problemas que 0 trouxeram a tera ";0

Dentro da ampla estrutura geral da terapia cognitiva, numerosas tecnicas especS-

cas SaDuteis com os pacientes obsessivos. E importante estruturar sessoes de tera ~
estabelecendo uma agenda, priorizando problemas e utilizando tecnicas de resolw;ao ~
problemas. Isto tern utilidade no trabalho com uma serie de caracteristicas dos obse _
vos, incluindo indecisao, rumina~ao e procrastina~ao. A estruturac;ao for~a 0 paciente ;0

escolher e a trabalhar em urn problema especifico, ate que este haja melhorado a
nivel aceitave1. Caso 0 obsessivo tenha dificuldade em trabalhar com a estrutura, -
terapeuta podera ter de examinar seus pensamentos automatic os quanta a esta, e r
cionar esta dificuldade aos problemas gerais de indecisao e procrastinac;ao. A Agenda ';
Atividades Semanais (Beck et a1., 1979), uma forma pela qual os pacientes podem ag -
dar suas atividades de hora em hora para a semana, tambem e de grande valia pa:-
ajuda-los a estruturar suas vidas e tomarem-se mais produtivos exercendo menores esforc;o:o
Devido aos freqiientes problemas dos obsessivos com ansiedade e sintomas psic05-
somatic os, as tecnicas de relaxamento e meditac;ao freqiientemente sao uteis. Os obses: "-
vos com freqiiencia tern dificuldades iniciais em utilizar estas tecnicas, devido a crenl7
de que estao s6 perdendo seu tempo reservando uma meia hara para relaxar ou medita:-
Uma tecnica de terapia cognitiva que po de ser utilizada para abordar questoes como e
consiste em listar as vanta gens e desvantagens de urn comportamento ou tecnicas es
cificos. Uma desvantagem do relaxamento, para os obsessivos, podera ser que to -
tempo; a vantagem seria que entao 0 paciente poderia de fato fazer mais coisas, por esta:-
mais descansado e menos ansioso.
Muitas vezes e util conduzir urn experimento compartamental (outra tecnica espe-
cifica utilizada em terapia cognitiva) com pacientes obsessivo-compulsivos. Par exemplo
ao inves de tentar questionar diretamente uma crenc;a de urn obsessivo, 0 terapeu
podera assumir uma atitude neutra e experimental diante dela. Assim, se urn homem ci
neg6cios obscssivo pensa nao ter tempo para relaxar durante 0 dia, 0 terapeuta podera
conseguir que ele tente 0 relaxamento por alguns dias e avalie seu desempenho nos dia5
em que utiliza uma fita de relaxamento e naqueles em que nao 0 faz. Os obsessivos
tendem a valorizar muito menos 0 prazer do que a produtividade. Muitas vezes e
terapeutico ajuda-Ios a tomar consciencia disto e a avaliar com eles os pressupostos que
se encontram por detras do sistema de valores concernente ao lugar do prazer em suas vidas.
Varias tecnicas cognitivas e comportamentais podem ser utilizadas para ajudar 0:
pacientes obsessivos a enfrentar suas preocupac;oes e ruminac;oes cronicas. Uma vez que
concordem que elas sao disfuncionais, os pacientes poderao aprender a interrupc;ao de
pensamentos ou tecnicas de distrac;ao, para redirecionar seus process os de pensamento.
Caso continuem acreditando que preocupar-se e, de alguma forma, litil e produtivo, eles
poderao concordar em limitar isto a urn certo periodo durante 0 dia, conseguindo-se,
pelo menos, libera-Ios da preocupac;ao pelo resto do dia. Tarefas graduais, nas quais 0
objetivo ou tare fa e decomposto em passos especificos definidos, muitas vezes SaDliteis,
servindo para contrabalanc;ar 0 pensamento dicotomico e 0 perfeccionismo do paciente,
demonstrando que a maiaria das coisas e realizada por graus de progresso, nao sendo
feita com perfeic;ao ou de maneira inteiramente correta desde 0 inicio.
 o estudo de caso a seguir demonstra a utiliza<;ao da terapia cognitiva com urn
?aciente com TOCP. 0 Sr. S, 45 anos, branco, engenheiro, casado e com urn filho de 10
anos, veio a terapia cognitiva apos uma recente exacerba<;ao de urn antigo problema de
everas dores musculares nas costas, pesco<;oe ombros. Ele sofria desta condi<;ao des de
a idade de 28 anos. Originalmente, havia considerado este problema como sendo pura-
mente fisico, mas seu medico disse-Ihe que, embora tivesse urn pequeno grau de artrite
:la nuca, isto nem de longe seria capaz de causar a intensa dor que sentia. Durante os 10
anos seguintes, 0 Sr. S 'foi periodicamente tratado por ortopedistas, fisioterapeutas e
quiropTilticos, sendo-Ihe prescritos Valium e aspirina. Estes tratamentos ajudaram em
algum grau, mas aos 38 anos 0 Sr. Steve urn episodio severo de dor, tendo de faltar ao
!rabalho por tres semanas, durante 0 periodo em que trabalhava em urn projeto imp or-
tante e complicado. Neste ponto, ele come<;ou a considerar seriamente que sua dor nas
costas e' na nuca poderia ter alguma rela<;ao com 0 estresse psicologico que estava
experimentando.
o Sr. S foi a uma psicoterapia de orienta<;ao psicodinamica pelos 18 meses seguintes,
achando-a de alguma utilidade, pois ajudou-o a compreender como sua dor lombar era
expressao de alguns problemas em seus antecedentes familiares. Ao final da terapia,
contudo, 0 Sr. S. ainda experimentava alguma dor quase todos os dias. Ele periodicamente
sofria de episodios durante os quais os musculos de suas costas contraiam-se intensamen-
te, causando forte dor por varios dias seguidos. Ele enfrentou isto durante varios anos,
empregando tecnicas de relaxamento, tomando aspirina e ocasionalmente consultando um
ortopedista. Foi depois de urn destes episodios de dor mais severa, que 0 Sr. S decidiu vir
ao Centro de Terapia Cognitiva, sobre 0 qual havia lido um artigo em uma revista.
o Sr. S havia nascido e se criado no suI dos Estados Unidos. Era 0 mais jovem de
dois filhos, tendo uma irma sete anos mais velha. Provinha de uma familia de classe
media, conservadora e religiosa. Seu pai trabalhava como gerente de vendas. 0 Sr. S
descrevia seu pai como sendo um homem afavel e um tanto ansioso, com quem tinha
um relacionamento bom, porem nao muito intimo. Ele tinha muito maior intimidade
com a mae, que era dona-de-casa, e afirmou que sempre se preocupava muito com a
opiniao dela. A mae preocupava-se muito com ele, quando crian<;a.Ele gostava daquilo,
mas tambem a achava bastante critica e condenatoria, com uma serie de ideias acerca de
como as pessoas "deveriam" comportar-se. 0 Sr. S recordava-se de um incidente em
particular, quando estava no primeiro ano, quando um amigo the escreveu uma carta e
ele tentava responder. 0 Sr. S estava tendo alguma dificuldade em faze-Io; embora isto
nao fosse dito explicitamente, tinha a impressao de que sua mae estava insatisfeita com
ele e pensando: "Se seu amigo consegue escrever uma carta, por que voce nao?"
o Sr. S relatou ter sido razoavelmente feliz durante a infancia. Na sexta serie,
porem, come<;ou a Hcar preocupado com 0 modo como funcionava academica e social-
mente. Na escola, enfrentava estas preocupa<;6es ou trabalhando arduamente para sair-
se bem (embora sempre se preocupasse com 0 fato de nao estar trabalhando suficiente-
mente bem), ou entao procrastinando e tentando nao pensar naquilo que tinha para
fazer. Socialmente, tornou-se introvertido, evitativo e emocionalmente contraido, pois
quanto menos envolvido e expressivo fosse, menores pareciam ser as chances de ser
criticado e rejeitado. Estes padr6es de comportamento gradualmente aumentaram du-
rante a adolescencia.
Durante 0 segundo ana da faculdade, 0 Sr. S experimentou muita ansiedade devido
a sua incapacidade de ter um desempenho academico a altura de suas expectativas.
Picou cada vez mais dificil realizar tarefas escritas, devido a preocupa<;ao de que nao
seriam boas 0 suficiente. Alem disso, 0 Sr. S sentia-se muito so e isolado por estar lon __
de casa e por ser incapaz de desenvolver amizades ou relacionamentos heterossexuc6
ficando cada vez mais pessimista quanta a seu fututo, 0 que culminou em urn episo .
depressivo maior, durante 0 qual perdeu 0 interesse em qualquer atividade e passa a ~
maior parte do tempo dormindo. Este episodio teve a dura<;ao de dois meses, levando
Sr. S a abandonar a faculdade e entrar para 0 Exercito. A maior estrutura<;ao e compa-
nheirismo no Exercito ajudaram-no a funcionar bem durante os tres anos que esteve
servi<;o.Depois disto, retornou a faculdade e obteve seu grau de engenheiro. 0 Sr.
trabalhava como engenheiro desde os 27 anos, com moderado sucesso em sua profissa
Na epoca em que buscou tratamento, estava desempenhando alguns servi<;os adminis
trativos e de supervisao, nos quais se sentia menos a vontade do que no trabalho d
Engenharia, mais tecnico, estruturado e orientado para detalhes, em que havia pass ad
a maior parte de seu tempo.
o Sr. S nunca foi muito desembara<;ado ou exitoso em sair com mulheres. Aos :
anos, for reapresentado a uma mulher que havia encontrado brevemente ha varios ano_
Ela lembrava-se dele - 0 que 0 surpreendeu e lisonjeou - e eles come<;aram a namora:-
Casaram-se urn ana depois, e apos mais dois anos tiveram urn filho. 0 Sr. S descre\ '-
seu casamento como born, mas nao tao intimo quanta gostaria que fosse. Sentia-
emocional e sexualmente constrangido com a esposa, a quem percebia como sendo parte
do problema. 0 Sr. S nao tinha amigos intimos, mas envolvia-se superficialmente co
vados grupos eclesiasticos e civicos.
o objetivo do Sr. S em terapia era eliminar ou, pelo menos, diminuir bastante, a do:-
que sentia nas costas e na nuca. Diferentemente de muitos pacientes psicossomaticos, 'c
havia aceito a existencia de fatores psicologicos desempenhando urn papel de destaque
em sua dor. 0 terapeuta discutiu 0 modelo cognitivo com 0 Sr. S, sendo este bastan
receptivo. A tare fa de casa para as primeiras semanas consistiu em monitorar sua dor -
Agenda de Atividades Semanais, em uma hierarquiza<;ao da severidade da dor do 1 a
10, de hora em hora, anotando tambem 0 que estava fazendo. Inicialmente, 0 Sr.
percebeu que a dor era mais grave a noite, quando estava em casa com sua familia. Is
era-Ihe dificil de compreender, pois usualmente ele gostava deste periodo de tern
achando-o muito relaxante. Foi constatado em terapia, contudo, que isto devia-se ao fa
de haver aprendido a distrair-se da dor, de modo que nao percebia sua intensifica<;a
durante 0 dia. Por vezes, a distra<;ao e uma tecnica util para os obsessivos, particular-
mente com 0 seu pensamento ruminativo e improdutivo. No caso do Sr. S., porem, ela
interferia na avalia<;ao do problema. A medida que tomava maior consciencia da do:
percebia que ela come<;avacomo urn latejar semelhante a uma indisposi<;ao pelo exces
de sol, progredindo entao para uma dor leve e depo is mais severa. Sob estresse proia -
gado, os musculos de suas costas e nuca formavam nodulos, fazendo com que ele ficas:'
em casa de cama por varios dias.
Depois que 0 Sr. S aprendeu a monitorar sua dor mais de perto, ficou claro que tr
tipos de situa<;ao estavam associados a sua tensao muscular: tarefas ou incumbencias a
realizar; haver procrastinado e, portanto, acumulado urn rol de coisas por fazer; e se:-
esperado que participasse de situa<;6es sociais com pessoas novas. 0 terapeuta e 0 Sr.
decidiram trabalhar inicialmente na primeira situa<;ao, pois ela ocorria com freqiienc'a
maior do que a terceira, e porque a segunda (procrastina<;ao) devia-se em grande par e
a ela. 0 Sr. S come<;ou a preencher urn Registro de Pensamentos Disfuncionais sempre
que percebia qualquer tensao ou dor em suas costas, associada a feitura de uma tarefa.
Por exemplo, ele certa vez percebeu que estava experimentando urn grau moderado de
dor lombar ao ficar de pe e passar agua na lou<;aantes de coloca-Ia na lava-lou<;as. Ele
estava pensando que a lou<;a devia estar perfeitamente limpa antes de ser colocada na
..ava-loUl;as,0 que estava tornando a tarefa estressante e tomando mc:.istempo em sua
:ealiza<;ao.Ele reuniu uma serie de exemplos similares que, em si, nao eram tao impor-
:antes, mas ajudaram-no a ver que 0 seu perfeccionismo fazia com que numerosas tarefas
urante 0 dia se tornassem fonte de estresse manifestado por dor. Ele come<;ou entao a
_rocurar pelas suposi<;6es gerais ou esquemas subjacentes a seus pensamentos automa-
'cos, desenvolvendo 0 diagrama apresentado na Figura 14.1 como modelo de seu com-
JOrtamento.

Logo, eu deveria ten tar evitar de fazer algo inaceitavel,

envolvendo-me no menor numero de atividades possivel
(isto e, tentar "assumir 0 minimo de riscos possivel").

"Nao importa 0 que eu fa<;a, ~ Logo, se eu precisar fazer alguma coisa, "vai levar uma
nao sera aceitavel." eternidade", porque eu assim desejo. Isto porque, quan-
do eu terminar a tarefa, ela sera inaceitavel.

Logo, se eu precisar fazer alguma coisa, eu deveria "consi-

derar todas as alternativas possiveis" para descobrir aque-
la que sera a menos inaceitavel, lembrando sempre que,

a terapeuta e 0 Sr. S, a seguir, discutiram mais a fundo 0 significado deste padrao

de pensar e comportar-se.

TERAPEUTA: Entao voce acha que geralmente experimenta muito estresse quando tern
de fazer alguma coisa, por acreditar que, por melhor que 0 fa<;a,nao sera aceitavel?
PACIENTE: Sim, e eu acho que e por isto que eu tenho sempre a tendencia a nao tomar
decis6es ou a protelar, para nao precisar enfrentar estes sentimentos.
TERAPEUTA: Isto funciona como urn modo de diminuir 0 estresse para voce?
PACIENTE: Nao, adiar geralmente piora as coisas. Eu gosto de pensar que sou uma
pessoa bastante responsavel, e realmente me incomoda nao conseguir fazer as
coisas. Eu tenho tido alguns dos meus piores ataques de dor nas costas depois de
ter protelado muitas coisas.
TERAPEUTA: Voce anota em seu diagrama que acredita que aquilo que faz inaceitavel. e
Por que isto 0 incomoda?
PACIENTE: 0 que voce quer dizer?
TERAPEUTA: Voce acha que algumas pessoas san capazes de desempenhar de uma
forma que nao seja muito boa ou que alguem poderia considerar inaceitavel, e ainda
assim nao se incomodar?
PACIENTE: Sim, eu conheci pessoas assim. Mas eu acho que para mim, e como se, de
alguma maneira, eu fosse inaceitavel e deficiente como pessoa, se eu nao funcionar
em determinado nivel, que muitas vezes me parece dificil de a1can<;ar.

Portanto, 0 esquema ou cren<;anuclear do Sr. S era de que se ele nao funcionasse

continuamente a urn nivel muito elevado, ele seria inaceit<:ivelenquanto pessoa. Uma vez
que a cren<;ado Sr. S era, em sua maior parte, condicional, havendo poucas chances de
desempenhar suficientemente bem para ser aceitavel, seus sintomas primarios eram uma
forma de ansiedade (isto e, 0 estresse fisico em suas costas). Por vezes, entre tanto, 0 Sr.
S desistia, concluindo que, independente do que fizesse, ele seria inaceitavel. N
ocasi6es, como durante a faculdade, tornava-se desesperan<;oso e deprimido.
Revelada a cren<;anuclear do Sr. 5/ 0 foco principal da terapia foi modifica-Ia, \.'
ser ela a fonte primaria, tanto dos sintomas atuais do Sr. S quanta de seu TOCP. _-
discutir sua cren<;acom 0 terapeuta durante as sess6es seguintes, ele passou a compr
der melhor 0 modo como havia internalizado os elevados padr6es que ele pensava _
sua mae tivesse com respeito a ele. Alem disso, ficou muito autocritico, tal como ha-
experimentado sua mae, quando nao satisfazia as expectativas dela; ele tambem espe:=-
va que os outros fossem muito criticos com rela<;ao a ele.
o terapeuta e 0 5r. 5 come<;aram a examinar a validade de suas cren<;as,examina:::--
do primeiramente se elas pareciam ser interpreta<;6es acertadas do passado. Em
tarefa de casa, 0 Sr. 5 listou todas as vezes que conseguiu lembrar de que no passado
outros haviam sido muito critic os para com ele, bem como possiveis alternativas --
motivo pelo qual agiram assim. 0 Sr. S conseguiu recordar apenas umas poucas si -
<;6esdeste tipo, a maio ria delas com 0 sargento, no servi<;o militar - 0 qual era mu:
critico para com todo mundo. 0 Sr. 5 pensava, no entanto, que, provavelmente,
muitas ocasi6es, os outros haviam-no desaprovado, mas simplesmente nao 0 havia=
manifestado para ele. 0 terapeuta e 0 Sr. S discutiram, entao, 0 que poderia ser fe:
quanta a esta cren<;a.

TERAPEUTA: Entao parece-Ihe ainda que os outros 0 desaprovam, mesmo que consi.:::",
lembrar-se de muito poucas ocasi6es no passado, para as quais voce tem soli
evidencias de que isto tenha ocorrido?
PACIENTE: Sim, eu acho que ainda penso muitas vezes que os outros nao gostam
que eu fa<;o,e entao sinto um grande desconforto com eles.
TERAPEUTA:Como e que voce pensa que poderia descobrir se estas cren<;asSaDverdadeira5-
PACIENTE: Eu nao sei.
TERAPEUTA: Bem, de um modo geral, se voce quisesse saber alguma coisa de alguee
o que voce faria?
PACIENTE: Eu acho que iria perguntar.
TERAPEUTA: Por que nao faria isto nestas situa<;6es, para ver se a sua cren<;a sobre 2.
desaprova<;ao dos outros e verdadeira?
PACIENTE: Acho que eu poderia, mas eles poderiam nao gostar e nao me dizer a verdad
TERAPEUTA: Esta e uma possibilidade, maSt na maioria das vezes, eu constatei qu
perguntando a alguem como se sente, de maneira calma e receptiva, pode-se con
seguir uma resposta honesta. Por exemplo, voce consegue imaginar uma manei.ra
de perguntar a seu patrao 0 que ele acha de voce e de seu trabalho?
PACIENTE: Acho que eu poderia dizer algo como: "Jack, voce parece preocupado coe
alguma coisa. Tem algo the incomodando, com respeito ao andamento do projeto.
TERAPEUTA: Sim, parece uma boa maneira de dirigir-se a ele. Por que nao estipulamo_
como tare fa de casa para a proxima semana, que voce fa<;auma verifica<;ao, sempre
que pensar que alguem 0 desaprova, registrando 0 que voce esperava que a pessoa
dissesse, e 0 que ela disse?
PACIENTE: Ok, eu vou tentar.

Este foi um exemplo do estabelecimento de um experimento comportamental para

testar uma cren<;a disfuncional especifica. Pelas duas semanas seguintes, 0 Sr. S pergun-
tou aos outros/ em divers as ocasi6es, 0 que estavam pensando, quando ele supunha que
eles 0 estavam avaliando criticamente. Ele constatou que em todas as ocasi6es, co
exce<;aode uma, ele havia interpretado malo que os outros pensavam dele. Naquela
(mica ocasiao, urn de seus chefes no trabalho estava levemente aborrecido com ele, mas
era devido ao atraso do Sr. 5 na realiza<;ao de urn trabalho. 0 paciente foi capaz de
perceber, a partir disto, que a causa mais freqiiente de problemas e insatisfa<;aoera, mais
cornumente, a procrastina<;ao, do que seu nivel de desempenho.
o Sr. 5, como muitos obsessivos, tinha a cren<;a de que muitas vezes era mais
funcional protelar as coisas, para poder faze-las melhor. 0 terapeuta fez com que ele
avaliasse esta cren<;a em uma tarefa de casa, avaliando seu nivel de desempenho em
variadas tarefas em uma escala de 1 a 10, comparando, entao, 0 nivel medio de desem-
penho em tarefas adiadas com 0 das tarefas que havia feito imediatamente. Ele constatou
que 0 myel medio de desempenho era levemente mais alto em tarefas que fazia imedia-
tamente, atribuindo este fato ao maio I' estresse experimentado em rela<;ao as tarefas
proteladas.
Outra tecnica que se mostrou utH ao Sr. 5 consistiu em faze-lo comparar os valores
e pad roes que tinha para si mesmo com os que tinha para os outros. Ele percebeu que
era muito mais critico e exigente para consigo mesmo do que para com os outros,
concordando que nao fazia muito sentido tel' dois conjuntos de valores. 0 terapeuta
utilizou entao este entendimento para fazer com que ele perguntasse a si mesmo, quando
muito autocritico, sobre 0 que acharia de seu funcionamento se ele fosse outra pessoa. 0
Sr. 5 constatou que esta tecnica ajudava-o a ser mais compreensivo e menos critico em
rela<;aoa si pr6prio. Esta tecnica, porem, nao funciona com muitos obsessivos, pois os
pacientes obsessivos com freqiiencia sac igualmente criticos e exigentes consigo mesmos
e com os outros.
o terapeuta e 0 Sr. 5 tambem identificaram as distor<;oes cognitivas primarias e
modos de pensamento mal-adaptativo com freqiiencia utilizados pelo Sr. S. Estes in-
cluiam pensamento dicotomico ("Se eu nao fizer esta tarefa com perfei<;ao, ela saira
horrivel"), magnifica<;ao ("E horrivel nao fazer bem feito") e afirma<;oes deveria" ("Eu
II

deveria fazer isto com perfei<;ao"). 0 Sr. S monitorou 0 usa destes pad roes de pensamen-
to em Registros de Pensamentos Disfuncionais e identificou como eles intensificavam
seu nivel de estresse e muitas vezes reduziam seu nivel de desempenho.
A medida que foi ficando mais capacitado a reconhecer e compreender as distor<;oes
em seus processos de pensamento, 0 Sr. 5 foi-se tornando cada vez mais efetivo em
responder racionalmente a seus pensamentos automatic os e romper os padroes cogniti-
vos e comportamentais habituais que provocavam sua dol' muscular. Duas sessoes foram
gastas para trabalhar em sua ansiedade social, a qual tambem estava relacionada com
seu perfeccionismo e medo de nao ser aceitavel. Como resultado do progresso ja feito
nestas areas, 0 51'.5 achou que estava experimentando menos ansiedade social e que era
capaz de continual' fazendo progressos utilizando as mesmas tecnicas que havia apren-
dido para ajuda-Io com sua ansiedade quanto a fazer coisas.
Ap6s 15 sessoes, num periodo de seis meses, 0 Sr. 5 estava experimentando pouca
dol' lombar, e, quando sentia, geralmente era capaz de reconhecer a fonte de estresse e
os pensamentos automaticos, para entao modificii-Ios. Em uma sessao de seguimento
ap6s seis meses, 0 Sr. 5 relatou tel' ficado relativamente livre de dor. Ele havia tido urn
fim-de-semana dificil antes de urn discurso que tinha de fazel', mas havia sido capaz de
lidar com isto e preparar 0 discurso, saindo-se bem na apresenta<;ao do mesmo.

Para a maioria dos pacientes, e facil reincidir em padroes cognitivos e comporta-

mentais conhecidos, porem disfuncionais. Isto vale particularmente para os pacientes
com transtorno de personalidade, por serem tao enraizados os seus problemas. A tera: -
cognitiva tern vantagens sobre algumas outras formas de terapia no enfrentamento dis
E deixado muito claro para os pacientes, em nivel consciente, quais saD os seus pro -
mas, sendo-lhes mostradas maneiras efetivas de enfrenta-los. Eles aprendem au' .
ferramentas, tais como 0 Registro de Pensamentos Disfuncionais, que pode ser utiliza
fora do contexto da terapia para trabalhar em areas problematicas.
E crucial, no final da terapia, advertir os pacientes quanta a possibilidade de recz:-
da, e fazer com que observem atentamente recorrencias menores dos problemas que
trouxeram a terapia, as quais constituem indicadores de que os pacientes necessi
trabalhar urn pouco mais - seja por conta pr6pria, com as ferramentas que aprenderz=
a utilizar em terapia, seja com 0 terapeuta. E importante, ao final da terapia, que
terapeuta conte aos pacientes que nao e incomum necessitar de sess5es ocasionais
refon;o, nao sendo nenhuma vergonha buscar ajuda por ocasiao da recorrencia de
problema. A maio ria dos terapeutas cognitivos insere isto na terapia, agendando sess-
peri6dicas de refon;o depois de completada a parte principal da terapia.

Com base unicamente na expenencia clinica, a terapia cognitiva parece ser u.=-
tratamento efetivo e eficiente para 0 TOCP. as obsessivos muitas vezes respond
particularmente bem a certos aspectos da terapia cognitiva, incluindo sua natureza '-
focaliza<;ao do problema, 0 usa de varias formas de tarefas de casa e sua enfase
importilncia dos processos de pensamento. Eles usualmente preferem abordagens terc-
peuticas mais estruturadas e focadas no presente, a terapias que focalizam mais
processo terapeutico e a rela<;aode transferencia, como meios de modificar efetivamen -
a personalidade (Juni & Semel, 1982).
De momenta, infelizmente, nao existem achados de pesquisas que consubstancie=
a validade da terapia cognitiva - ou de qualquer outra forma de tratamento - para
TOCP. Devido ao problema de obter urn numero substancial de obsessivos em urn uni
centro de pesquisas, e devido a variedade de problemas que apresentam, podera
dificil fazer estudos definitivos de resultados com este grupo de pacientes.
 15 Transtorno Passivo-Agressivo
de Personalidade

A caracteristica mais marc ante do transtorno passivo-agressivo de personalidade

-:-PAP)consiste em uma resistencia a exigencias externas, tipicamente manifestada por
- rnportamentos oposicionais e obstrutivos, que incluem procrastina<;ao, trabalho de ma
__alidade e "esquecimento" de obriga<;6es.Estas pessoas muitas vezes tern uma historia
::'e desempenho abaixo do padrao, tanto na area social quanta na profissional. Como
.a de se esperar, eles tipicamente ressentem-se por terem de se conformar a padr6es
'pulados por outros. Embora estas caracteristicas possam ser ocasionalmente observa-
em muitos individuos, no TPAP elas representam urn padrao de comportamento
:::-6nicoe inflexivel. Embora 0 comportamento passivo-agressivo em geral nao seja usual-
_ ente a forma mais vantajosa de intera<;ao, ele nao e severamente disfuncional ate que
: tome urn padrao que interfira na obten<;ao dos objetivos de vida.
As pessoas com TPAP tambem evitam ser assertivas, acreditando que urn confronto
-' eto possa ser perigoso. Diferentemente das pessoas com transtorno evitativo de per-
- nalidade, que evitam a assertividade por medo da rejei<;aoou avalia<;ao negativa dos
tros, a pessoa passivo-agressiva ve 0 confronto como levando a interferencia e ao
::ontrole por parte dos outros. Quando os outros fazem pedidos que as pessoas com
JAP nao desejam satisfazer, a combina<;ao de ressentimento de exigencias externas e
ta de assertividade leva-as a responder de maneira passivamente provocativa. Alem
-~ so, ficam bravas com as pessoas que lhes pedem que fa<;amalguma coisa, nao perce-
do que podem ser capazes de negar ou modificar urn pedido. Os individuos com
~ AP tambem se ressentam com obriga<;6esna escola ou no trabalho, em geral vendo as
:::; ras de autoridade como arbitrarias e injustas. De maneira consistente com isto,
::picamente culpam os outros por seus problemas, sendo incapazes de ver como 0 seu
~oprio comportamento contribui para suas dificuldades.
Millon (1969) observou que, alem de se oporem a exigencias extemas, estes indivi-
.= os caracterizam-se por urn mau-humor e pessimismo generalizados. Em outras pala-
_as, eles concentram-se nos elementos negativos do que quer que aconte<;acom eles.
Os criterios do DSM-III-R para TPAP (APA, 1987) sao apresentados na Tabela 15.1.

Embora 0 conceito de urn estilo de personalidade passivo-agressivo tenha sido

'=e5critoem textos anteriores, 0 termo foi cunhado apenas na Segunda Guerra Mundial.
~ 1945, foi descrita uma "rea<;ao imatura" pelo Departamento de Guerra, como respos-
ao "estresse militar rotineiro, manifestada por impotencia, ou respostas inadequadas,
sividade, obstrucionismo ou explos6es de agressividade". Posteriormente, em 1949, 0
"':,5. Joint Armed Services Technical Bulletin utilizou "passivo-agressivo" para descrever
 TABELA 15.1
Criterios diagn6sticos do DSM-III-R para Transtorno Passivo-Agressivo de Personalidade
Urn padrao difuso de resistencia passiva a demandas de desempenho social ou profissional adequa'-
comec;ando no inicio da idade adulta e presente em uma variedade de contextos, indicado por,
menos, cinco das seguintes caracterfsticas:
1) procrastinac;ao, isto e, adia a realizac;ao de coisas que precisam ser feitas, nao cumprindo prazos
2) fica mal-humorado, irritavel ou propenso a discuss6es quando solicitado que fac;a algo que nao de5e't:
3) parece trabalhar deliberadamente em ritmo lento ou realizar mal as tarefas que nao aprecia
4) protesta, sem justificativa, que os outros the fazem exig€mcias irracionais
5) evita obrigac;6es alegando ter "esquecido"
6) acredita estar realizando urn trabalho muito melhor do que os outros pensam
7) ressente-se com sugest6es titeis de outros, relativas a maneiras pelas quais poderia ser mais produ .
8) obstrui os esforc;os alheios, deixando de fazer sua parcela do trabalho
9) critica ou desdenha irracionalmente pessoas em posic;6es de autoridade
Nota. Extrafda de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3a ed. rev., p. 357-358),
American Psychiatric Association. Reproduzida com permissao.

sold ados que apresentavam este padrao de comportamento. No DSM-I (APA, 1952), -
categoria passivo-agressivo foi dividida em tres subtipos: passivo-agressivo, passi\- -
dependente e agressivo. 0 tipo passivo-dependente, semelhante ao atual diagnostico '-
transtorno de personalidade dependente, caracterizava-se por impotencia, indecisao ::
tendencia a aderir aos outros.
Os tipos passivo-agressivo e agressivo diferiam no modo como respondiam a f ~
tral:;ao.Como seria de se esperar, 0 tipo agressivo (semelhante, em alguns aspectos,
diagnostico atual de transtorno anti-social de personalidade), reagia com irritabilidade
raiva, acessos temperamentais e comportamento destrutivo. 0 tipo passivo-agressi -
manifestava a agressao de maneira passiva - por exemplo, rancor, obstinal:;ao, procras '.
nal:;ao,ineficiencia e obstrucionismo. No DSM-II (APA, 1968), 0 subtipo passivo-agre __-
vo foi transformado em uma categoria distinta, colocando os outros dois subtipos pas__-
vo-agressivos sob a categoria "outros transtornos de personalidade".
No DSM-III (APA, 1980), nao so 0 passivo-agressivo permaneceu como urn tr~
torno discreto, como tambem os individuos caracterizados pelos aspectos de depende:--
cia foram colocados no atual diagnostico de transtorno de personalidade dependen
Inicialmente, contudo, 0 transtorno de personalidade passiva-agressiva foi deixado 'e
fora do rascunho do DSM-III, porque Spitzer (1977) descrevia 0 conceito como "reatiy:-
dade situacional". Conforme observou Malinow (1981), 0 argumento apresentado
Spitzer era de que 0 comportamento passivo-agressivo poderia representar uma def -.
utilizada pela maioria dos individuos em posil:;aode impotencia percebida (isto e, tran-
sitoria), ao inves de constituir urn transtorno de personalidade (isto e, urn padrao ma.-
adaptativo cronico).
Millon tambem notou que, enquanto outros transtornos de personalidade ercu::
compostos por numerosos e distintos tral:;os de carater, 0 TPAP era definido quas
unicamente pela resistencia a exigencias externas. Devido a isto, ele acreditava que
TPAP nao era representado por urn espectro de criterios diagnosticos necessarios paIG
definir urn transtorno de personalidade. Ele propos, contudo, inc1uir na descril:;ao de
tipo de transtorno de personalidade outras caracteristicas, tais como irritabilidade, bam
tolerancia a frustral:;ao, auto-imagem descontente, pessimismo e uso de comportamento:
imprevisiveis ou mau-humorados para provocar desconforto em outros (Millon, 1981 .
Embora estas caracteristicas nao tivessem sido inc1uidas na descril:;ao do DSM-III, algu-
mas delas foram incorporadas ao DSM-III-R (APA, 1987; ver Tabela 15.1), fornecend
criterios adicionais para diagnosticar este transtorno.
 AS primeiros te6ricos da psicopatologia descreveram urn tipo de personalidade que
?arecia ter muitas das caracterlsticas do TPAP. Por exemplo, tanto Kraepelin (1913)
uanto Bleuler (1924) descreveram individuos que consistentemente respondiam as coi-
5aSde maneira negativa. Kraepelin descreveu ambos os extremos de flutua<;ao do humor
e uma hiper-responsividade a experiencias negativas, enquanto Bleuler descreveu urn
upo que rapidamente ficava frustrado e irritado ap6s sua tipica interpreta<;ao negativa
das situa<;6es.
Alguns te6ricos psicanaliticos tambem descreveram urn tipo de carater similar.
Reich (1945), por exemplo, descreveu urn tipo de personalidade masoquista, no qual a
~ssoa cronicamente se queixava e inclinava-se a agredir passivamente os outros. Estas
_essoas tinham uma incapacidade de tolerar sentimentos desagradaveis e a excita<;ao
autonomica. Millon (1981) sugere que 0 TPAP nao tern uma estrutura intrapsiquica
-omplexa. Ao inves disso, os sentimentos seriam experimentados sem 0 beneficio de
:illla modifica<;ao intrapsiquica. Esta explica<;ao e consistente com 0 estado emocional
"acilante da personalidade passivo-agressiva.
Vma variante deste transtorno foi descrita na analise transacional, por Berne (1964),
-omo urn padrao no qual alguem e levemente destrutivo - por exemplo, derramando
:>ebida em uma festa -, mas ainda obtem perdao. Neste padrao de jogo, denominado
'schlemiel", a pessoa passivo-agressiva obtem satisfa<;ao tanto sendo destrutiva quanta
erdoada.

Embora tenham havido poucas investiga<;6es acerca do TPAP, dois estudos exami-
:Laram suas caracteristicas. Especificamente, Whitman, Trosman e Koenig (1954) exami-
:Laram 400 pacientes ambulatoriais e constataram que 0 diagn6stico de personalidade
:nais comum, com base na nomenclatura do DSM-I, era 0 tipo passivo-agressivo, com
~%, satisfazendo 0 diagn6stico do tipo dependente, e 19%, 0 do tipo passivo-agressivo.
3es tambem observaram que duas vezes mais homens do que mulheres satisfaziam os
criterios para TPAP. 0 quadro sintomatico mais comumente associado a este transtorno
'e personalidade incluia ansiedade (41 %) e depressao (25%). Tanto no subtipo passivo-
agressivo quanta no passivo-dependente, a expressao manifesta de agressividade era
inibida por culpa ou medo de retalia<;ao. Foi sugerido que urn componente-chave do
_lano de tratamento deveria consistir em atacar 0 medo de agressao e dependencia.
Small, Small, Alig e Moore (1970) tambem realizaram urn seguimento de 7 a 15 anos
em 100 pacientes diagnosticados como passivo-agressivos (segundo 0 DSM-II) durante
:m1a hospitaliza<;ao psiquiatrica. Eles constataram que a dificuldade em relacionamentos
:.nterpessoais e comportamento social, junto com queixas afetivas e somatic as, eram as
'=ormas primarias de sintomatologia, alem de observarem uma elevada propor<;ao de
?assivo-agressivos com depressao e abuso de alcoo!'

Os pensamentos automaticos dos individuos com TPAP refletem seu negativismo,

autonomia e desejo de seguir 0 caminho de menor resistencia. Por exemplo, eles veem
quaisquer pedidos de outrem como invas6es e exigencias. A sua resposta consiste em
resistir automaticamente ao pedido, ao inves de avaliar se desejam atende-lo ou nao. :::-
vacilam entre pensar que os outros tiraram vantagem deles e que saD indignos. :::...
negativismo e generalizado em seu pensamento. as pacientes passivo-agressivos b
uma interpreta<;ao negativa para a maioria dos acontecimentos; mesmo em acontec'-
tos neutros ou positivos, eles buscam e se concentram nos aspectos negativos. Isto cE-
dos pensamentos negativos durante a depressao: os individuos depressivos concen
se em pensamentos autodepreciativos ou pensamentos negativos acerca do ambien
do futuro, ao passo que os passivo-agressivos pressupoem que os outros nao go -
deles ou estao tentando controla-los. Quando recebem retroalimentac;ao negati a -
alguem, os pacientes passivo-agressivos supoem que mais uma vez foram malcompr
didos.
Os pensamentos automatic os negativos tambem indicam a raiva sentida por
pacientes. Este grupo de pacientes muitas vezes insiste que as coisas necessitam se:- -.
determinada forma, e estes irracionais "deveria" redundam na baixa tolerancia a fru_
c;ao apresentada por este grupo. Esta rigidez difere da orientac;ao da personali --
obsessivo-compulsiva a urn objetivo, na medida em que a enfase do paciente pa : -
agressivo nao esta em uma realizac;ao ("Eu deveria fazer isto"), mas na autonomia - _
seja, nao estar sujeito as regras alheias ("Eu nao deveria ter de fazer isto"). Al
pensamentos automatic os tipicos saD apresentados na Tabela 15.2.

TABELA 15.2 Alem disso, estes pacientes man

Pensamentos Automliticos Tipicos no Transtorno urn pressuposto tipico de pacientes que .
Passivo-Agressivo de Personalidade dificuldade em ser assertivos, ou seja, ac=-
Como se atreve a me dizer 0 que fazer! ditam que urn conflito aberto e algo te=-.-
Eu you fazer 0 que tiver vontade. vel e redundara em desaprovac;ao ou
Ninguem reconhece 0 trabalho que eu fac;o.
mo rejeic;ao. Entretanto, ao mesmo tern.-
As pessoas tiram vantagem de mim.
Comigo nada da certo. em que falham em afirmar-se, as pes
As pessoas deveriam me tratar com mais respeito. passivo-agressivas ressentem-se profun '-
mente por submeterem-se as exigen . -
dos outros. Elas nao se dispoem a seguir orientac;oes explicitas ou implicitas, mas ap~
tentam passivamente obstruir as outras pessoas - nao querendo urn conflito aberto,
tambem nao querendo aquiescer. As regras saD vistas como maneiras pelas quais
outros tentam obstrui-las. Nao importa, para os passivo-agressivos, que os outros tar:::-
bem tenham de seguir estas regras, pois veem a situac;ao somente a partir de seu pr6p" '-
quadro de referencia, 0 qual sugere que estao sendo tratadas injustamente. Uma pacier.-
te, por exemplo, estava furiosa por nao ter recebido urn recibo. Esta paciente havia _
recusado a marcar um encontro, nao havia respondido aos telefonemas e cartas
terapeuta, e jamais havia indicado que precisava do recibo, ate comec;ar a dar raivo
telefonemas. Diferente de um paciente com transtorno paran6ide de personalidade, q e
poderia estar suspeitando de motivos ocultos, esta paciente pensava estar sendo trata -
injustamente. Outro paciente estava irado porque seu carro foi guinchado em uma zo -
de estacionamento proibido, durante um fim-de-semana. Embora 0 estacionamento es '-
vesse claramente demarcado, ele estava furioso porque seu carro fora guinchado.
Em parte como resultado de seu fraco desempenho profissional e social, os pacie -
tes passivo-agressivos desenvolvem uma visao pessimista, acreditando que "a vida e
ruim" e concentrando-se nos aspectos negativos da experiencia. E como se estes pacie
tes percebessem tudo atraves de urn filtro de negatividade. Diferentemente dos pacientes
depressivos, que poderiam relatar uma atitude negativa generalizada, os pacientes pas-
sivo-agressivos nao esperam que um trabalho intenso possa produzir recompensas para
eles, 0 que talvez resulte de sua cren<;ade que eles de fato trabalham corn afinco, e de
sua incapacidade de reconhecer a contribui<;ao negativa de seu estilo cognitivo e com-
portamental, que Ihes dificulta 0 sucesso. Eles veem 0 atingimento de objetivos como
determinado ao acaso. Estes pacientes tambem supoem ser vitimas do destino e nao
percebem corn clareza como as suas pr6prias a<;oesafetam suas vidas. Quando as coisas
vao bern, eles supoem que algo negativo esta para acontecer. Algumas destas atitudes e
suposi<;oes tipicas sac listadas na Tabela 15.3.

TABELA 15.3
Atitudes e Suposi(:oes Tipicas do Transtorno
Passivo-Agressivo de Personalidade
o comportamento dos clientes corn TPAP
Ninguem me compreende. reflete seus padroes cognitivos. 0 compor-
A vida e ruim - comigo nada da certo.
tamento passivo-oposicional, tal como a pro-
Se deixar, as pessoas tiram vanta gem de voce.
crastina<;ao e 0 fraco desempenho no traba-
Nilo importa 0 que voce fac;a - nada dara certo de
qualquer jeito. Iho, esta relacionado a cogni<;oesque se ori-
Ser direto com as pessoas pode ser perigoso. ginam do fato de ter ressentiment os por ter
Regras silo arbitrarias e me sufocam. de cumprir obriga<;oes ("Eu nao deveria ter
de fazer isto"). A atitude associada a pro-
crastina<;ao consiste ern tomar 0 curso de menor resistencia (p. ex., "Nao ha necessidade
de fazer isto agora"). Vma vez que nao querem arriscar quaisquer conseqiiencias nega-
tivas encarando tais situa<;oes diretamente (e porque eles muitas vezes nao dispoem das
habilidades para serem efetivamente assertivos) os individuos passivo-agressivos res-
pondem as demand as "cobrando-se" atraves dos meios passivos descritos. Confrontados
corn as conseqiiencias negativas do fato de nao terem cumprido adequadamente as suas
obriga<;oes, eles ficam irados corn as figuras de autoridade, ao inves de ver como seu
pr6prio padrao contribuiu para estes resultados. A raiva pode ocasionalmente ser expres-
sa num acesso de furia, mas 0 mais provavel e que resulte ern maneiras passivas
adicionais de retalia<;ao, tais como a sabotagem. Ern terapia, isto podera incluir nao pagar
pelas sessoes, nao chegar no horario ou recusar-se a cooperar no tratamento. Ern urn
caso, uma paciente passivo-agressiva esqueceu de sua sessao. 0 terapeuta ligou para
remarcar para a pr6xima ocasiao disponivel, dentro de dois dias. A paciente, irada tanto
por haver perdido 0 primeiro encontro, quanta por 0 segundo nao ser imediato, respon-
deu antes de bater 0 telefone, dizendo: "Eu estarei la, se ainda estiver viva". Esta
resposta envolveria 0 terapeuta ern maior intera<;ao previa a sessae, ou faria corn que ele
ficasse preocupado durante 0 periodo.

Os estados afetivos comuns para os pacientes corn TPAP sac raiva e irritabilidade,
o que nao e de surpreender, pois acredita que se exige que satisfa<;am padroes arbitrarios
e que sac incompreendidos ou nao sac estimados. Por exemplo, uma paciente estava
zangada porque os sinais de transito de uma cidade eram muito pequenos para que ela
pudesse Ie-los. Alem disso, eles muitas vezes nao conseguem atingir seus pr6prios
objetivos, tanto profissionais quanta pessoais. Seu fracasso ern ver como seu comporta-
mento e atitudes contribuiram para seus problemas resulta ern maior raiva, pois pensam
que 0 ambiente, mais uma vez, os bloqueou.
Tambem contribuem para a raiva e irritabilidade a sua vulnerabilidade ao controle
externo e a interpreta<;ao dos pedidos dos outros como interferencias ern sua liberdade. Ao
interagir corn os outros, esperam ser controlados por eles e opoem-se a isto veementemente.
 Entre as tipicas raz6es para os pacientes com TPAP entrarem em terapia encontr
se queixas da parte dos outros, de que e1es resistem a satisfazer expectativas. Isto pod'"
ocorrer em casamentos, bem como em rela<;6es empregado-supervisor. As queixas
conjuge geralmente incluem 0 fato de 0 paciente nao contribuir para com as responsa :-
lidades domesticas. Uma esposa relatou que seu marido tornava-se irresponsavel e
rela<;aoa ela, ate que ela se tornara irresponsavel em rela<;aoa ele em troca e amea<;a\'-
abandonar 0 relacionamento. Neste ponto, ele passava a colaborar temporariamente, a '
que ela de novo se comprometesse com 0 relacionamento, reassumindo entao seu padra
de retraimento e resistencia as exigencias dela. Muitas vezes, estes pacientes entram e
tratamento pela insistencia de supervisores, devido a procrastina<;ao e infra<;aode regrCE
no trabalho.
A depressao e outro dos motivos de busca de tratamento pelos pacientes corr;
TPAP. Urn fator que contribui para a depressao nestes pacientes e uma falta cronica d
recompensas, tanto interpessoais quanta profissionais. Por exemplo, 0 fato de seguirerr.
o caminho de menor resistencia e sua resistencia as exigencias externas po de redunda:-
em uma cren<;ade que nada da certo para eles. Da mesma forma, sua visao do ambien
como sendo capaz de torna-los vulneraveis ao controle da parte dos outros tambem pode
redundar em uma visao negativa do mundo em geral, provocando, freqiientemente, uma
distimia cronic a leve. Entretanto, quando defrontados com a perda ou 0 fracasso, estes
pacientes podem experimentar uma depressao mais severa. Sendo autonomos, e1es in--
vestem na preserva<;ao de sua liberdade de a<;ao.Caso ocorram circunstancias em que 05
pacientes acreditem nao estar dirigindo suas vidas sem interferencia externa, eles pode
ficar severamente deprimidos.

Ao avaliar 0 TPAP em uma situa<;ao de entrevista, 0 entrevistador podera notar ell

dificuldade de obter informa<;6es completas. Estes pacientes podem dar respostas in-
completas e breves, bem como mostrar-se irritados por terem de responder a uma
pergunta, enquanto pacientes com outros diagn6sticos respondem a mesma pergunta
com facilidade. Mesmo quando se mostram ativos ao responder as perguntas, estes
pacientes muitas vezes falham em fornecer uma resposta direta, podendo evitar comple-
tamente a pergunta ou fornecer detalhes irrelevantes. As cogni<;6es possivelmente in-
cluem "Eu nao deveria ter de responder a isto" ou "0 entrevistador esta tentando me
controlar" .
A seguir, uma atitude negativista usualmente sera apresentada quando estes pa-
cientes descrevem 0 quanta a sua vida e dificil e como as coisas para e1es nunca dao
certo. Eles nao demonstram qualquer insight de como poderiam estar contribuindo para
sua pr6prias dificuldades, ao inves disso culpando os outros.
Vma atitude como "Nao vou deixar que fiquem me empurrando", obviamente, nao
e suficiente para merecer urn diagn6stico de TPAP. E necessario obter informa<;6es
relevantes acerca das realiza<;6es em atividades academic as, sociais e profissionais. 0
paciente passivo-agressivo usualmente relatara uma serie de "falsos come<;os" e tentati-
vas fracassadas de atingir objetivos, em urn padrao mais cronico do que com urn pacien-
te deprimido. Questionados, os passivo-agressivos poderao relatar que perderam urn
emprego porque "0 patrao era injusto", ou "eu nao estava tendo qualquer liberdade no
trabalho" ou "eu era vitima de discrimina<;ao". Embora pacientes paran6ides tambem
possam referir motivos discriminat6rios ou abusivos da parte de OUtIOS,eles serao mais
cautelosos do que os pacientes passivo-agressivos, os quais concentrar-se-ao mais na
interferencia percebida da parte dos outros, que evita que tenham as coisas a sua maneira.
Feito 0 diagn6stico, uma avalia<;ao das habilidades sociais e util ao planejar 0
tratamento. Alguns pacientes poderao ter as habilidades para afirmar-se adequadamen-
te, mas nao usa-Ias devido a atitudes disfuncionais. Por exemplo, quando confrontados
com situa<;5es onde possam discutir as coisas com os outros ativamente, sua estrategia
de seguir 0 caminho de menor resistencia podera interferir em que 0 fa<;am.Alem disso,
o desejo de fazer as coisas a sua pr6pria maneira podera tomar mais improvavel que eles
se aproximem dos outros com algum espirito de compromisso. Embora a maio ria dos
pacientes passivo-agressivos tenha atitudes que interferem no comportamento social
adequado, poderao faltar, a alguns pacientes, as habilidades para uma resposta social
apropriada. Neste caso, este podera ser urn componente importante do plano de tratamento.

Com freqiiencia, quando pacientes com urn transtorno de personalidade entram em

tratamento, eles nao estao interessados em modificar padr5es antigos de pensar e com-
portar-se. Ao inves disso, chegam devido a algum diagn6stico do Eixo I, tal como
depressao, ou devido a press5es por parte de outras pessoas. Este e, particularmente, 0
caso dos individuos com TPAP, pois eles tendem a acreditar que suas dificuldades
resultam dos outros, mais do que de si pr6prios. Inicialmente, portanto, 0 tratamento se
concentrara em determinar que objetivo trouxe 0 paciente a tratamento.
Uma primeira abordagem geral com os pacientes passivo-agressivos consiste em
focalizar urn empirismo cooperativo - ou seja, envolve-Ios ativamente no processo tera-
peutico (Beck, 1976). Embora este seja urn componente central da terapia cognitiva em
geral, ele e especificamente importante com os pacientes passivo-agressivos, uma vez
que eles desafiam figuras de autoridade. E importante, pois, que percebam que estao
ativamente fazendo escolhas no tratamento, e nao estao sendo dirigidos ou manipulados
pelo terapeuta. 0 terapeuta podera inicialmente encoraja-Ios a escolher entre varias
tarefas de casa ou t6picos a serem discutidos na sessao. Mais tarde, os pacientes saD
encorajados a desenvolver suas pr6prias estrategias de abordagem dos problemas. Isto e
util ao trabalhar com 0 desejo de autonomia dos pacientes, ao mesmo tempo que se
discute a sua abordagem tipicamente passiva. Esta coopera<;aotambem pode ser facilita-
da utilizando-se uma abordagem experimental. Por exemplo, se urn paciente acredita
firmemente em suas cren<;as ou suposi<;5es automaticas, e melhor que 0 terapeuta nao
tente debater sua veracidade, mas estabele<;a-as como hip6teses que podem, ou nao, ser
verdadeiras. Terapeuta e paciente podem, entao, construir conjuntamente algum "expe-
rimento" para testar sua validade. Uma segunda estrategia com os pacientes passivo-
agressivos consiste em ajuda-Ios a fazer contato com seus pensamentos automaticos. A
sua falta de insight indica que eles raramente examinam como suas cogni<;5escontribuem
para seu afeto e comportamento. Esta estrategia bastante ampla sera central para 0
programa de tratamento, devotando-se urn tempo consideravel, inicialmente, para expli-
car ao paciente a base racional do modelo cognitivo. Ao tomarem maior consciencia de
seus pensamentos, os pacientes aprenderao a identificar os pensamentos automatic os
que contribuem para com 0 afeto negativo e 0 comportamento disfuncional. Finalmente,
e claro, eles precisam aprender a avaliar estes pensamentos com maior objetividade.
Outra estrategia geral importante consiste em 0 terapeuta manter a coerencia no
tratamento. As regras estabelecidas com respeito a horarios, honorarios, e assim por
diante, devem ser consistentemente seguidas. Uma vez que estes pacientes culpam
outros por seus problemas, este procedimento servirci para ilustrar que muitas veze:::
comportamento e as atitudes dos pacientes sac 0 que produzem as conseqiiencias n _
tivas. Por exemplo, se um paciente chegar atrasado a uma sessao (como muitas
acontece com este tipo de pacientes), 0 terapeuta terminarci a sessao no tempo u
Quando tal comportamento ocorre, 0 terapeuta podera querer evocar retroalimenta -
do paciente para determinar se esta e uma resposta passivo-agressiva tipica a terapia
ao terapeuta. 0 pensamento automatico podera ser "Eu nao tenho de chegar la a te :-
- ninguem vai me dizer 0 que devo fazer". Mediante tal discussao, 0 terapeuta pod
ajudar a paciente a aprender meios de expressao diretos, ao inves de indiretos.
exemplo, se 0 cliente nao quiser marcar uma sessao num horario espedfico, ele pod
dizer ao terapeuta que esta hora e indesejavel au inconveniente. Podera levar al
tempo ate que estes pacientes consigam examinar como suas atitudes e comportam
contribuem para suas dificuldades, mas a trabalho de fundo podera ser feito com e:::::.
abordagem.
o pr6ximo componente importante do tratamento consiste em ajudar os pacie
com TPAP a examinar seus metodos do "cobrar-se" das pessoas. Par exemplo, se
paciente sente raiva de alguem e responde nao fazendo a seu pr6prio trabalho, cre
como" As pessoas deveriam ser punidas" au "Eu yOU fazer a que quero" deveriam
examinadas. As vantagens e desvantagens de tal estrategia devem ser exploradas, gera:--
do-se estrategias alternativas. Para atingir este fim, sera necessaria exarninar a seqii
A ~

de eventos que ocorrem em intera<;oes com os outros. Apesar das desvantagens 6b\~
de ser negativo e i.mprevisivel com os outros, existem alguns beneficios deste comport::
menta - au ele nao seria mantido. Par exemplo, tendo uma hist6ria de fraco desempe
e imprevisibilidade, os pacientes passivo-agressivos poderao achar que nao serao ins
dos a realizar certas tarefas indesejaveis. (Isto, paradoxalmente, muitas vezes prod'-
ressentimento, pois os pacientes podem pensar que as outros estao, com isto, tentan .
controla-los). 0 terapeuta e a paciente precisam examinar estes resultados "positivO'_
para que a paciente nao s6 veja as conseqiiencias deste comportamento, como tambe.=
esteja motivado para usar maneiras alternativas de responder.
Uma estrategia geral para induzir as pacientes a exibir habilidades sociais adequa-
das tambem tem utilidade. Para aqueles que nao tem estas habilidades, a terapeuta te.:Gc
de ensina-las pass a a passo. Quando as cogni<;oesestiverem interferindo na execu<;aoci
um comportamento social adequado que se encontra a disposi<;ao do paciente, se
necessaria a modifica<;ao de cogni<;oesespedficas.

Tecnicas especificas

Tendo em mente estas estrategias gerais, uma serie de estrategias espedficas pode
ser utilizada para modificar cogni<;oes, afeto e comportamento nos pacientes passivo-
agressivos. Para ajuda-los a identificar pensamentos automaticos, pode-se, inicialmente,
utilizar os mesmos passos tentados com a maioria dos pacientes. Especificamente, a
pensamentos automaticos durante oscila<;oesde afeto sao identificados na sessao, fazen-
do-se tarefas de casa para identificar outros penSamentos automatic as que ocorrem entre
as sessoes. Par exemplo, um paciente ficou irritado durante a sessao e relatou estar
pensando "Eu nao tenho de fazer nada. Voce esta tentando me dominar", Uma vez que
estes pacientes resistem a pedidos au exigencias, nao se espera que identifiquem pron-
tamente os seus pensamentos automaticos.
Neste ponto, terapeuta e paciente precisam trabalhar conjuntamente para identificar
quais cogni<;oespoderiam estar interferindo na realiza<;ao da tarefa. Existem, usualmen-
te, dais tipos de cogni<;6es:0 primeiro contribui para a afeto negativo (p. ex., depressao
e irritabilidade) e a segundo consiste de cogni<;6esquanta a responder a "exigencias" (p.
ex., "Eu preciso fazer as coi?as a minha maneira", "Por que as outros estao sempre me
for<;andoa fazer coisas?", "E mais facil simplesmente sentar e esperar a poeira baixar").
A medida que sac identificadas estas cogni<;6es,terapeuta e paciente poderao avaliar se
existem evidencias apoiando as conclus6es au interpreta<;6es como sendo validas, e se
existem explica<;6es alternativas e mais validas. Caso se determine que a interpreta<;ao
nao esta distorcida, terapeuta e paciente devem discutir as conseqiiencias realistas, bem
como estrategias para resolver a prablema. Par exemplo, urn paciente podera sentir
tristeza ao pensar "Todos me detestam no trabalho, e eu nao estou fazendo urn born
servi<;o".A ideia de que todos a detestam e, pravavelmente, uma generaliza<;ao excessi-
va; portanto, a terapeuta podera ajudar a paciente a contesta-Ia gerando dados contradi-
t6rios. A ideia de nao estar fazendo urn born trabalho podera, de fate, estar correta.
Portanto, seria de grande utilidade uma avalia<;ao de quao fraco e 0 desempenho do
paciente, que fatores cognitivos e motivacionais estao contribuindo para a baixo desem-
penho e como a paciente poderia modificar estes fatores.
as pacientes passivo-agressivos poderao responder a uma pergunta referente as
evidencias disponiveis apoiando sua cren<;a com "Porque e assim que eu sinto", urn
"raciocinio emocional" que aparecera com freqiiencia nestes pacientes, send a util con-
franta-Io. Podera ser util a estes pacientes carregar urn cartao dizendo "Sentimentos nao
sac fatos", para lembra-Ios de que seu estado emocional baseia-se em sua interpreta<;ao
da situa<;ao - nao necessariamente na realidade. Podera tambem ser utH gerar exemplos
a partir do passado, quando as pacientes "sentiam" que determinada coisa era verdadei-
ra, com base em poucas evidencias, descobrindo posteriormente que nao estavam carretos.
Quando as pacientes recebem como tarefa de casa coletar pensamentos automati-
cas, pode-se dizer-Ihes que se trata de uma tarefa de "nada a perder". Caso a fa<;am,e
litH que terapeuta e paciente possam ver que pensamentos automatic as estao contribuin-
do para a ansiedade ou depressao. Caso nao a fa<;am, tambem isto e util, pois as
cogni<;6esque interferem na realiza<;ao da tarefa podem ser identificadas. Par exemplo,
uma paciente nao realizou a tarefa de coletar pensamentos automaticos. Ela lembrou-se
varias vezes, durante a semana, mas cada vez pensava "Par que me impartar? Ninguem
vai me mandar fazer uma coisa que eu nao queira fazer. Eu nao acho que isto seja util,
e nao yOU fazer".
As tecnicas especiais da terapia cognitiva que estabelecem a coopera<;aoserao impor-
tantes com estes pacientes. No inicio de cada sessaa cumpre estipular uma agenda, de
modo que terapeuta e paciente estejam planejando 0 conteudo e a estrutura da sessao.
Deve-se pedir retroalimenta<;ao, ao final da sessao e ap6s interven<;6es especificas, para
estar segura de que a paciente entende a base racional dos pracedimentos, bem como para
obter quaisquer cogni<;6esnegativas que a paciente pass a estar tendo acerca do terapeuta
au da terapia. Conforme observamos anteriormente, experimentos" podem ser elabora-
1/

dos para testar a validade de certas cogni<;6esque a paciente esteja experimentando.

Com freqiiencia, podera ser util fazer uma analise de custo-beneficio do comporta-
menta. Par exemplo, se urn paciente nao comparece a uma reuniao no trabalho parque
"Eu nao deveria ter de ir" ou "Ela foi marcada em ma hora", ele podera estar acreditan-
do que uma vantagem de nao ir esteja em expressar indiretamente a sua insatisfa<;aocom
a "injusti<;a" da situa<;ao.Uma analise de custo-beneficio, no entanto, podera deixar claro
que a nao-comparecimento a reuniao tern conseqiiencias negativas. 0 terapeuta e a
paciente podem entao discutir maneiras pel as quais a paciente poderia expressar mais
diretamente a sua insatisfa<;ao, de modo que seu supervisor nao interprete incorreta-
mente a seu nao-comparecimento.
 Uma vez que os pacientes percebam que suas estrategias muitas vezes nao comrr-
nicam com exatidao a mensagem que gostariam de enviar, sera muito importante ap~:-
morar suas habilidades assertivas. Os pacientes passivo-agressivos as vezes dispoem ;:
resposta alternativa efetiva em seu repert6rio, mas nao a utilizam devido a suposi<;~
disfuncionais. Tipicamente, contudo, existe uma deficiencia de habilidades em termos '"
como estes pacientes respondem. Em tais casos, possiveis respostas alternativas pode=.
ser discutidas e encenadas nas sessoes mediante dramatiza<;ao e, posteriormente, pra 0-

cadas como tarefas de casa.

A Srta. X, uma estudante de p6s-gradua<;ao de 28 anos, entrou em tratamen

severamente deprimida, ansiosa e desesperan<;osa. Ela recusou-se a dar informa<;6e:::
detalhadas na avalia<;aode admissao por nao sentir-se a vontade com 0 psic610go daque-
Ie servi<;o.A Srta. X relatou que era uma estudante e que suas notas vinham baixan 0
durante 0 ultimo ano. Embora esperasse conduir 0 curso, achava que nao era 0 que ela
havia imaginado. Os professores pareciam-Ihe injustos e arbitrarios, e ela se ressentia da
quantidade de trabalho exigida para obter seu titulo. Para complicar as coisas, a Srta. .
havia terminado urn relacionamento ha cerca de seis meses antes da admissao. E1a
alternava entre sentir-se magoada por seu namorado haver terminado 0 relacionamento,
e a raiva por nao ter ela terminado primeiro. (Segundo admitia, 0 relacionamento deles
nao era born, e ela achava que se tivesse tido mais autoconfian<;a, ela mesma poderia te-
10 terminado.)
Ela contou pouco acerca de sua infancia, exceto que era distante de sua irma e
acreditava que seus pais "nunca deveriam ter tido filhos". Ela falou tambem que nunca
sabia 0 que esperar deles, pois eles "perdiam a paciencia por qualquer coisa" e que
providenciavam suporte financeiro, porem nao emocional. Seu relacionamento atual com
a irma e os pais era tenso, sendo ela ambivalente quanta ao modo como se sentia e
rela<;ao a eles. Por vezes, ela era consumida de raiva em rela<;ao a eles; em outras
ocasi6es, desejava ter urn relacionamento intimo.
Era dificil conseguir que a Srta. X especificasse objetivos daros para 0 tratamento,
embora desejasse reduzir a depressao e a ansiedade. Durante 0 tratamento, ela resistiu
em acatar sugestoes. Ela recusava-se a manter urn registro diario de pensamentos dis-
funcionais, po is estava segura de que isto nao iria funcionar. Quando expressava desa-
nimo acerca de muitos aspectos de sua vida, tais como seu vestido, ela desconsiderava
as sugestoes feitas pelo terapeuta. Ocasionalmente, ela cumpria os pedidos fora da
sessao, apesar de sua insistente recusa dentro da sessao.
Urn dos primeiros aspectos do tratamento consistiu em ajudar a Srta. X a avaliar
seu relacionamento amoroso. Embora ele houvesse terminado ha seis meses, ela falava
nele freqiientemente. Nas sessoes, 0 terapeuta e a Srta. X acumularam muitas evidencias
de que este relacionamento nao havia sido satisfat6rio para ela. Uma interven<;ao que ela
iniciou e utilizava consistiu em contrapor a cada imagem positiva uma imagem negativa,
para recordar 0 equilibrio de seu relacionamento. Embora acreditasse que" somente 0
tempo" curaria estas feridas, e que ela nao conseguiria facilitar este processo, a Srta. X
gradualmente foi conseguindo concentrar-se menos neste relacionamento. Embora evi-
tasse 0 namorado ha meses, ao encontra-lo na rua sentia-se magoada por ele nao reco-
nhece-la. Foram geradas explica<;oesalternativas para 0 comportamento dele; por exem-
plo, foi considerada a possibilidade de ele estar respondendo ao fato dela ignora-lo, ao
inves de odia-la, como ela automaticamente conduiu.
 A Srta. X tambem experimentava consideravel sofrimento com seu curso. Ela pen-
sava estar dedicando-Ihe muito tempo, mas ainda assim tirava notas baixas. Ela achava
que isto devia-se, em grande parte, ao fato de que seus professores eram injustos.
Enquanto tentava estudar, ela passava muito tempo pensando na injusti<;a de 0 seu
relacionamento terminar e de ter de trabalhar tanto. 0 terapeuta sugeriu uma tecnica de
interrup<;ao de pensamento, na qual ela responderia a tais pensamentos com urn "Pare!"
mental, colocando a mente a trabalhar novamente. A Srta. X inicialmente recusou-se a
experimentar a tecnica. Mais tarde, ficando cada vez mais preocupada com suas notas,
ela conseguiu utiliza-Ia em cerca de 20% das vezes em que se achava ruminando. 0
terapeuta usou este exemplo como uma entrada para a sua indisposi<;ao a prosseguir
trabalhando, e a dificuldade em obter seus objetivos. Especificamente, ai estava uma
solu<;aoem potencial para urn de seus problemas que ela se recusou a experimentar. Em
vista do modelo cognitivo, 0 terapeuta supos que havia pensamentos que intervinham,
evitando que ela a1can<;asse seus objetivos. A Srta. X recebeu uma tarefa de tomar
consciencia destes pensamentos, de modo que eles pudessem ser examinados na sessao
seguinte.
Da primeira vez, ela nao cumpriu a tarefa. Na sessao seguinte, 0 terapeuta e a Srta.
X conseguiram identificar alguns pensamentos automaticos que estavam interferindo em
seu trabalho, tais como "Por que eu deveria?", "Isto nao vai dar certo" e "Eu nao tenl10
de fazer isto". Na sessao, foi enfatizado que, com certeza, a Srta. X nao tinha de faze-Io
para 0 terapeuta, mas que poderia trazer vantagens para ela pr6pria desafiar estas
cogni<;oes.Juntamente com 0 terapeuta, a Srta. X gerou algumas respostas a anotou-as
em cartoes, de modo a lembra-las fora da sessao. Como seria de se esperar, ela disse nao
ter certeza de que isto era uma boa ideia, ou de que ela viesse a faze-lo. Na sessao
seguinte, ela relatou ter usado os cartoes e a tecnica do "Pare!", e que isto a ajudou a
concentrar-se em seus estudos.
Uma das respostas freqiientes da Srta. X a perguntas era "Eu tenho sentimentos
confusos quanta a isto". 0 terapeuta procurou separar que sentimentos eram estes e que
tipo de pensamentos estavam contribuindo para eles. Tambem foi importante estabelecer
que, uma vez que as distor<;oes de pensamento que contribuem para a forte emo<;ao
negativa fossem examinadas, ainda assim seria razoavel ter sentimentos confusos sobre
muitas questoes.
A fase inicial do tratamento foi, portanto, gasta na redu<;ao da depressao e da
ansiedade. Quando a Srta. X acreditou haver ocorrido alguma resolu<;ao de sua preocu-
pa<;aocom 0 relacionamento e que sua concentra<;ao dos estudos estava menos compro-
metida, ela quis terminar 0 tratamento. Neste ponto, 0 terapeuta e a Srta. X examinaram
as vanta gens (primariamente, a possibilidade de examinar e modificar atitudes disfun-
cionais que haviam levado a depressao e as dificuldades interpessoais, e aprimorar as
tecnicas que ela estava aprendendo a usar para enfrentar as emo<;oes negativas) e as
desvantagens (tempo, despesas) de continuar.
Embora relutasse, a paciente concordou em continuar a trabalhar em seus padroes
cr6nicos. Sua negatividade e a cren<;a de que ela era injustamente tratada foram abor-
dadas. Quando ela avaliava algo como sendo negativo (ou incorrigivel, indigno, etc.),
era aconselhada a avaliar 0 impacto desta conseqiiencia negativa e tambem anotar
aspectos positivos. Por exemplo, a Srta. X vinha-se queixando ha varias sessoes de nao
ter tempo suficiente para fazer urn projeto. Urn dia ela descobriu que, porque urn
professor estava se mudando, e nao teria oportunidade de continuar a pesquisa. Ela
ficou extremamente irritada pelo fato de agora nao ter oportunidade de publicar urn
artigo. Na sessao, 0 terapeuta e a Srta. X focalizaram as vantagens e desvantagens desta
virada nos acontecimentos, ao inves de ve-Ios como uma situa<;ao totalmente negativa.
Alem disso, eles examinaram se a said a do professor tinha algo a ver com a pessoa -
Srta. X ou com outras coisas. Tambem surgiram evidencias de que ela teria oportunida .
de seguir com outros projetos de pesquisa, tanto durante 0 curso como depois dele.
A medida que a Srta. X come<;ou a examinar mais abertamente seus padr6es --
resposta, ela e 0 terapeuta come<;aram urn "caderno de notas" de situa<;6es que
incomodavam. Neste caderno, a Srta. X anotava seus padr6es automaticos de respos -
cognitivas e comportamentais e avaliava sua exatidao e efetividade. A seguir, juntos,
terapeuta e a Srta. X desenvolviam padr6es alternativos, anotando as vantagens e de::-
vantagens de cada urn dos metodos. Mantendo-se no rastro de tais situa<;6es, consegui-
ram agrupa-las em umas poucas categorias, tais como "tratamento injusto", "exigencias
e "negatividade". Para cad a uma delas, desenvolveram uma estrategia. Por exemplo
para "tratamento injusto", a Srta. X supunha imediatamente que havia sido trata'
injustamente. Ela muitas vezes tomava isto em nivel pessoal, rotulando a outra pessoa
e, por vezes, comportando-se de maneira passivamente provocadora em rela<;ao a ela..
Vma estrategia mais racional consistia em primeiro avaliar se realmente havia injusti<;:
Caso concluisse que havia sido tratada injustamente, cabia determinar se era uma ques-
tao pessoal ou se os outros eram tratados de forma similar (p. ex., durante as aulas). l-_
seguir, tinha de determinar que tipo de a<;ao(se alguma) empreender quanta ao trata-
mento recebido. Ela tambem teria de examinar suas expectativas acerca da maneira pela
qual os outros deveriam trata-la e como as coisas deveriam ser.
As vezes 0 comportamento da Srta. X durante as sess6es era acrescentado ao
caderno de notas. Por exemplo, antes de 0 terapeuta entrar em ferias, a Srta. X recusou-
se a marcar uma sessao com urn substituto, mas fez comentarios quanta a "nao estar
mais ai" quando 0 terapeuta voltasse. 0 terapeuta explicou que estes comentarios Ihe
causavam desconforto e pediu a Srta. X que afirmasse suas preocupa<;6es de maneira
direta. Surgiu que a Srta. X estava zangada com 0 terapeuta por interromper 0 tratamen-
to e abandona-la. 0 terapeuta e a paciente foram capazes de abordar estas quest6e ,
chegando a encontrar algumas vanta gens no pequeno afastamento da terapia (p. ex., dar
a Srta. X a chance de praticar as tecnicas terapeuticas por conta propria).
De urn modo geral, a Srta. X obteve significativos beneficios na redu<;ao de sua
negatividade e comportamento passivo-agressivo. Ela ainda respondia automaticamente
com irrita<;ao a muitas situa<;6es, mas a freqiiencia e a dura<;ao desta irrita<;ao diminuiu
com 0 tempo. Ela conseguiu assumir a responsabilidade por seu comportamento em
algumas situa<;6ese responder de maneira mais consoante com a obten<;aode seus objetivos.

Vma das melhores estrategias para a preven<;ao de recaidas e representada pelas

sess6es de refor<;o. Como com outros pacientes com transtornos de personalidade, as
arraigadas cren<;as dos pacientes com TPAP podem ficar dormentes ate que surjam
situa<;6esque as acionem. Antes do termino, podem-se identificar situa<;6es as quais os
pacientes san vulneraveis. Conforme observamos anterior mente, eles podem desenvolver
urn "caderno de notas" de tais situa<;6es, que inclui padr6es disfuncionais automaticos
tipicos, bem como cogni<;6ese ::omportamento mais racionais e funcionais. Exemplos de
tais situa<;6es poderiam incluir ser tratado injustamente, receber ordens de fazer alguma
coisa, ou avaliar uma situa<;aonegativa. As sess6es de refor<;osan urn meio de evitar que
os pacientes reassumam os padr6es disfuncionais. Durante estas sess6es, pode-se rever
estrategias exitosas, discutir areas problemMicas e completar a previsao de potenciais
problemas. Cabe explicar, durante todo 0 tratamento, que a terapia e uma maneira de
aprender e enfrentar efetivamente uma variedade de situa<;oes. E razoavel que durante
period as de estresse adicional, urn paciente necessite utilizar a terapia como recurso,
para ajuda-lo a enfrentar suas dificuldades.

Nao e de surpreender que as pacientes com TPAP sejam dificeis de trabalhar,

devido a sua atitude negativista e porque frequentemente nao se disp6em a tentar
maneiras alternativas de abordar as problemas. Alem disso, e claro, urn paciente passivo-
agressivo resiste a muitos dos passos da terapia - como tambem e urn paciente dificil em
questoes prilticas como pagamento, pontualidade e confiabilidade. Conforme observa-
mas anteriormente, uma abordagem cooperativa com a paciente pod era ajudar a aliviar
alguns destes problemas. Par exemplo, podera ser importante, depois de explicar a base
racional da tecnica terapica au da tarefa de casa, pedir ao paciente que descreva como
ele pensa que isto podera ser utH na obten<;ao de seus objetivos. 0 ideal e conseguir que
as pacientes desenvolvam seus pr6prios "mini-objetivos", mas nao se deve esperar par
isto, inicialmente. Em termos da frustra<;ao do terapeuta, podera ser util para a terapeuta
conceitualizar a comportamento do paciente com TPAP como urn padrao de comporta-
menta aprendido, ao inves de toma-lo em nivel pessoal. Apesar do dificH trabalho,
progressos podem ser feitos, sendo gratificante ver estes pacientes respondendo de modo
mais funcional.
 16 Sintese e Perspectivas
para 0 Futuro
o conceito de transtorno de personalidade encontra-se em continuo estado -
mudanc;as. Revisando 0 desenvolvimento do conceito ao longo das sucessivas edic;6es
Manual de Diagn6stico e Estatistica dos Transtornos Mentais, da Associac;ao Psiquiatri
Americana, percebemos que a visao te6rica, a amplitude dos problemas, as definic;6e
a terminologia continuam a evoluir (ou, conforme alguns, involuir). Novos transtorno::
sao identificados a medida que oUIros sao eliminados: por exemplo, a personalida -
inadequada (301.82) e a personalidade astenica (301.7) do DSM-II desapareceram
DSM-III, ao pas so que 0 transtorno narcisista de personalidade (301.81), que nao exis .
no DSM-II, surgiu no DSM-III. Outros termos se modificam: por exemplo, a personalida-
de emocionalmente instavel (51.0) do DSM-I passou a ser a personalidade histeri -
(301.5)no DSM-II e transtomo histri6nico de personalidade (301.50)no DSM-III e DSM-III-R
Enquanto escrevemos isto, os comites de diagn6stico e nomenclatura da Associac;ao
Psiquiatrica Americana estao trabalhando arduamente na revisao do esquema diagn6-
tico atual para 0 DSM-IV. Brashfield e Breen (1989) sugerem que a valida de de face de
muitos dos atuais diagn6sticos de transtorno de personalidade no DSM-III-R e baixa,
existindo elevada superposic;ao no significado de varios transtornos. A atual confusao
aumenta quando se examina as diferenc;as entre os criterios do DSM-III-R e os da
Classificac;ao Internacional das Doenc;as, nona edic;ao (CID-9: Organizac;ao Mundial da
Saude, 1977), ou os criterios para transtorno de personalidade da CID-10 (Organizac;ao
Mundial da Saude, em preparac;ao), a serem public ados em breve. E essencial um traba-
lho continuado no sentido de delinear as categorias superpostas do Eixo II e identificar
os fatores diagn6sticos especificos indicadores da existencia de ,um transtorno em parti-
cular. Alem disso, e fundamental que os criterios das categorias nosol6gicas tenham
mais do que validade clinica: mediante estudos estatfsticos, elas devem desmonstrar
validade discriminat6ria e fatorial. A escolha ultima de categorias depende delas ofere-
cerem ao profisional um quadro conceitual para a diagn6stico, levando a estrategias e
intervenc;6es clinicas.

Escalas como 0 Inventario Clinico Multi-Axial de Millon-II (MCMI-II; Millon, 1987a),

a Exame de Transtorno de Personalidade (PDE; Lorenger, Sussman, Oldham & Russa-
koH, 1988), ou a Entrevista Clinica Estruturada para 0 DSM-III-R (SCID; Spitzer, Williams
& Gibbon, 1987) podem ser utilizadas na identificac;ao de transtornos de personalidade.
Para a terapeuta cognitivo, os instrumentos de avaliac;ao mais uteis incluiriam as que
avaliassem diretamente os esquemas do paciente, e comparassem as equemas expressos
(ou inferidos) do paciente com estruturas esquematicas clinicam.ente reconhecidas, vistas
nos varios transtornos. Uma escala deste tipo, listando as crenc;as especificas de cad a
transtorno de personalidade, e apreentada no Apendice.
 Embora nao se disponha de protocolos c1inicos de tratamento empiricamente vali-
dados, podemos propor urn resume das diretrizes de tratamento apresentadas neste
volume, com base, em parte, em uma revisao da literatura disponivel (Pretzer & Fle-
ming, 1989) e, em parte, na experiencia c1inica:
1. As interven(:oes siio mais efetivas quando baseadas em uma conceitualiza(:iio individual i-
zada dos problemas do paciente. Turkat e seus colaboradores (especial mente Turkat &
Maisto, 1985) demonstraram elaramente 0 valor de desenvolver uma conceitualizac;ao
individualizada dos problemas de cada paciente com base em uma detalhada avaliac;ao,
bem como da testa gem da validade da conceitualizac;ao, tanto mediante a coleta de
dados adicionais, quanta atraves da observac;ao dos efeitos das intervenc;6es. A formula-
c;aode urn elaro entendimento dos problemas do paciente ajuda no desenvolvimento de
urn plano de tratamento efetivo e minimiza 0 risco de 0 terrapeuta ficar confuso pela
grande complexidade dos problemas do paciente. Alem disso, a pratica de testar a
conceitualizac;ao com dados empiricos (Turkat & Maish), 1985) ou com a observac;ao
elinica (Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990, Cap. 2) permite ao terapeuta identifi-
car e corrigir os erros de conceitualizac;ao, que sac inevitaveis, dad a a complexidade dos
pa:cientes com transtornos de personalidade.
A avaliac;ao dos cinco eixos do DSM-III-R (Sindromes Clinicas e C6digos V; Trans-
tornos do Desenvolvimento e Transtornos de Personalidade; Severidade dos Estressores
Psicossociais; e Avaliac;ao do Funcionamento Global) e importante, de modo que a
informac;ao coletada seja a mais completa possivel. Dados hist6ricos completos, ineluindo
hist6ria familiar, hist6ria do desenvolvimento, historia social, informac;ao educacional e
profissional, historia psiquiatrica e medica e nivel de funcionamento atual devem fazer
parte da conceitualizac;ao. Nao ha como enfatizar excessivamente a necessidade de cons-
tante revisao da conceitualizac;ao, a medida que novas informac;6es sac coletadas. 0
"teste de tornassol" de qualquer conceitualizac;ao e se ela explica comportamentos pas-
sad os, responde pelo comportamento atual e prediz comportamentos futuros. Os ele-
mentos basicos estao resumidos na Tabela 16.1.
2. Esquemas podem ser reconstru{dos, modificados ou reinterpretados. A natureza exata
da modificac;ao esquematica ao longo de todos os transtornos pode ser pensada como
existindo em urn continuum. A modificac;ao mais profunda seria a construc;ao de novos
esquemas ou a reconstruc;ao de esquemas mal-adaptativos. 0 proximo ponto do conti-
nuum representaria a manutenc;ao dos esquemas com modificac;6es maiores ou menores.
o outro ponto de ancoragem no continuum seria uma reinterpretac;ac esquematica, onde
a estrutura esquematica e mantida, mas esquemas anteriormente mal-adaptativas sac
reenquadrados de maneira mais funcional.
3. E importante que terapeuta e paciente trabalhem em coopera(:iiorumo a objetivos clara-
mente identificados e compartilhados. Objetivos elaros e consistentes para a terapia san
necessarios para evitar saltar de urn problema para outro sem fazer qualquer progresso
duradouro. Entretanto, e importante que estes objetivos sejam mutuamente acordados,
de modo a minimizar a nao-adesao e lutas de poder que muitas vezes impedem 0
tratamento de pacientes com transtornos de personalidade. Podera ser dificil desenvolver
objetivos compartilhados para 0 tratamento quando estes pacientes apresentam queixas
vagas e expressam uma indisposic;ao a modificar comportamentos que 0 terapeuta julga
particularmente problematicos. Entretanto, 0 tempo e 0 esforc;o gastos em desenvolver
objetivos mutuamente aceitaveis geralmente sao compensadores.
Uma vez que a terapia cognitiva e uma terapia cooperativa, terapeuta e paciente
devem trabalhar juntos, em equipe. Em virtude da natureza do transtorno de personali-
 TABELA 16.1
Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade
A. Conceitualiza9iio do caso
1. Incluir hist6ria pregressa, desenvolvimento
2. Vis6es basicas de si e dos outros
3. Cren~as condicionais e nucleares
4. Rela~ao das cren~as com as cogni~6es
5. Estrategias disfuncionais
6. Cren~as e estrategias adaptativas
7. Desenvolvimento de psicopatologia
8. Fazer diagrama
B. Coopera9iio e descobrimento guiado
C. Rela9iio terapeutica
1. Interesse em objetivos, familia, trabalho
2. Modelagem
3. Experiencias pessoais como exemplos
4. Auxilio em decis6es, habilidades
5. Empatia e compreensao
6. Uso de "rea~6es transferenciais"
D. "Pensamentos Automaticos" e "Respostas Racionais"
E. Dramatiza9iio
1. Desenvolvimento de hCibilidades, treinamen-
to da assertividade
2. Dramatiza~ao inversa
a. Terapeuta modelando habilidades
b. Aumento de empatia e compreensao
3. "Reviver" experiencias precoces
F. lmagens mentais
1. Imagens de figuras chave no presente
2. Experiencias da infancia
G. Iden tificar e testar "Cren9ns Basicas"
1. Pel a tecnica da seta descendente
2. Experimentos comportamentais
H. Construir novos "esquemas"
1. Tecnica de compartimentos
I. Estabelecer/Modificar objetivos e prioridades
1. Tecnica da "balan~a"
J. Questoes para "tarefas de casa"
1. Necessidade de uma clara base racional
2. Uso de urn diario
3. Praticar habilidades no consult6rio
a. Pensamentos automaticos
b. Rotular" erros"
c. Testar e responder a pensamentos automaticos tornos de personalidade, mas resultados mais
4. Problemas
a. Desenvolvimento de habilidades
b. Rela~ao entre cren~as e estrategias
1. Nao-adesao
2. Tomada obsessiva de notas
3. Exibi~ao histri6nica
K. Terapia de refor90
L. Preven9iio de recaida
dade, da gravidade do transtorno e das com- petencia do terapeuta nao e 0 unico fator a
plicac;:oesdos multiplos problemas dos Ei- influenciar 0 resultado da terapia.
xos I e II, a cooperac;:aonem sempre e 50-50.
Com alguns pacientes, ela podera ser 30-70, quan tidade usual de aten9iio na rela9iio tera-
ou mesmo 10-90, com 0 terapeuta oferecen- peuta-paciente. Os comportamentos interpes-
do a maior parte da energia ou do trab
dentro da sessao ou na terapia, em term
mais gerais. Parte do foco terapeutico
tratamento de alguns pacientes com trans
torno de personalidade consistiria em aj '-
da-los a fazer maximo uso de seus recu:-
sos, de modo a enfrentar as dificuldades e
relacionamento que impedem 0 desenvo.-
vimento de uma forte alianc;:ade trabalho
Com outros pacientes, os problemas de pe:-
sonalidade podem muitas vezes ser usad =
a servic;:oda relac;:aoterapeutica. A neces :-
dade do paciente de pendente de ter UIr.
IIsalvador" pode ser satisfeita, mas tam-
bem contrabalanc;:ada,nao se permitindo u -
total e absoluta abdicac;:ao do paciente de
qualquer pensamento ou ac;:aoindependente-
4. 0 terapeuta deve ser realista com res-
peito a dura9iio da terapia, objetivos e padro
de auto-avalia9iio. Muitos terapeutas que
aprendem abordagens cognitivo-comporta-
mentais e comportamentais e que pensa .
em termos de pesquisas de resultados co-
mec;:am a acreditar que eles deveriam se:
onipotentes, vencendo a psicopatologia ra-
pida e facilmente em 12 sessoes ou menD .
o resultado disto e raiva e frustrac;:ao com
o paciente "resistente", quando a terapia
avanc;:adevagar, e culpa e autocondenac;:ao,
quando ela vai mal. Obviamente, proble-
mas complex os e profundamente arraiga-
dos exigem mais do que 15 ou 20 sessoe
de terapia. As intervenc;:oes cognitivo-com-
portamentais e comportamentais conseguem
modificac;:oes substanciais e aparentemente
duradouras em alguns pacientes com trans-
modestos sao obtidos em outros casos, e
muito pouco e conseguido com outros (Free-
man et al., 1990; Turkat & Maisto, 1985).
Quando a terapia avan<;a devagar, e impor-
tante nao desistir prematuramente, nem per-
servar com uma abordagem de tratamento
sem sucesso. Quando 0 tratamento nao tern
sucesso, e importante lembrar que a com-
5. E importante jocalizar mais do que a
soais disfuncionais manifestados por estes pacientes em relacionamentos fora da tera-
pia tendem a desenvolver-se tambem dentro da rela<;ao terapeuta-paciente. Nao s6 os
comportamentos tendem a romper a terapia se nao forem exitosamente abordados,
como tambem a sua emergencia podera oferecer uma oportunidade para uma interven-
<;aomais efetiva, pois fornecem ao terapeuta a oportunidade da observa<;ao e interven-
<;3.0 in vivo (Freeman et al., 1987a,c; Mays, 1985). Com individuos que tern problemas
interpessoais da magnitude comumente observada entre os transtornos de personalida-
de, a efetividade e eficacia da interven<;ao podem ser substancialmente aumentadas se
os problemas na rela<;ao terapeuta-cliente forem utilizadas como oportunidades de
interven<;ao, ao inves de serem vistas como problemas a serem eliminados 0 mais
rapido possivel.
Urn tipo mais comum de problema na rela<;aoterapeuta-paciente com transtornos
de personalidade do que em outros pacientes e a extrema e/ou persistente percep<;ao
erronea do terapeuta por parte do paciente. Este fenomeno pode ser compreendido em
termos das cren<;as e expectativas impropriamente generalizadas do individuo. as pa-
cientes com transtornos de personalidade comumente sac muito vigilantes quanta a
quaisquer indicadores de que seus temores sac percebidos, podendo reagir mui drama-
ticamente quando 0 comportamento do terapeuta parece confirmar suas previsoes. Quan-
do estas respostas emocionais intensas ocorrem, e importante que 0 terapeuta reconhe<;a
o que esta acontecendo, desenvolva rapidamente urn claro entendimento do que 0
paciente esta pensando, e esclare<;a direta, porem sensivelmente, as concep<;oes e com-
preensoes erroneas. Caso contrario, estas rea<;oespodem complicar em muito a terapia.
6. Interven{:oes que aumentam 0 senso de auto-eficacia do paciente muitas vezes reduzem a
intensidade de sua sintomatologia e facilitam outras interven{:oes. Muitos individuos com
transtorno de personalidade manifestam extremas respostas emocionais e comportamen-
tais, em parte por duvidarem de sua capacidade de enfrentar efetivamente determinadas
situa<;oes-problema. Caso seja possivel aumentar a confian<;ados pacientes, de que eles
serao capazes de lidar com estas situa<;oes-problemas quando elas surgirem, isto muitas
vezes rebaixa 0 nivel de ansiedade dos pacientes, modera sua sintomatologia e facilita a
implementa<;ao de outras interven<;oes, 0 que po de ser feio mediante interven<;oes desti-
nadas a corrigir qualquer exagero das exigencias da situa<;ao ou minimiza<;ao de uma
capacidade do individuo de lidar com a situa<;ao,ou ajudando 0 paciente a desenvolver
melhores capacidades de enfrentamento, ou mediante uma combina<;ao de ambas (Free-
man et al., 1990, Cap. 7; Pretzer, Beck & Newman, no prelo).
7. 0 terapeuta niio deve basear-se primariamente em interven{:oes verbais. Quanto mais
graves os problemas do paciente, mais importante sera utilizar interven<;oes comporta-
mentais para conseguir uma mudan<;a tanto cognitiva quanta comportamental (Freeman
et al., 1990, Cap. 3). Por exemplo, muitos pacientes nao-assertivos beneficiam-se subs tan-
cialmente da discussao da asser<;ao apropriada e de seus temores relativos a asser<;ao,
passando a tentar urn comportamento assertivo com apenas urn pouco de encorajamento
da parte do terapeuta. Entretanto, as pacientes com transtorno de personalidade depen-
dente au passiva-agressiva tipicamente tern temores tao intensos concernentes a asse<;ao,
que fica dificil induzi-los mesmo a uma dramatiza<;ao de urn comportamento assertivo,
a que dira tentar a asser<;ao na vida real. Uma hierarquia gradual de "experimentos
comportamentais" nao s6 oferece uma oportunidade ao paciente para dominar as habi-
lidades envolvidas numa asser<;ao apropriada, como tambem pode ser bastante efetiva
para desafiar expectativas irrealistas.
8. 0 terapeuta deveria pensar em come{:ar por interven{:oes que niio exijam uma extensa
auto-revela{:iio do paciente. Muitos pacientes com transtornos de personalidade sentem-se
muito pouco a vontade com a auto-revela<;ao, devido a sua falta de confian<;a no tera-
peuta, desconforto mesmo com mveis leves de intimidade, medo da rejei<;ao,e assim por
diante. Quando possivel, podenl ser util come<;ar 0 tratamento trabalhando em urn
problema que possa ser abordado mediante intervenc;6es comportamentais que nao
exijam extensiva auto-revelac;ao (Freeman et al., 1990, Cap. 8), dando tempo ao paciente
para que ele gradualmente possa ficar mais a vontade com a terapia (e com 0 terapeuta)
e para que 0 terapeuta gradualmente aborde 0 desconforto do paciente com a auto-revelac;ao.
Para alguns pacientes, 0 curso inteiro da terapia podera ser limitado por sua difi-
culdade de se revelarem ou, mais comumente, de confiar. Ao assumir 0 foco comporta-
mental mencionado acima, 0 terapeuta podera ajudar estes pacientes a melhorar certo
sintomas, mas eles poderao continuar a manifestar 0 mesmo estilo de personalidade.
9. 0 terapeuta deve tentar identificar e abordar os medos do paciente antes de implementar
mudan(as. Os pacientes com transtornos de personalidade muitas vezes tern medo
intensos, po rem nao expressados, acerca das modificac;6es que almejam ou que se pede
que fac;amno decorrer da terapia, e tentativas de induzi-los a simplesmente avanc;ar sem
examinar estes temores com frequencia nao tern exito (Mays, 1985). Caso 0 terapeuta
institua a pratica de discutir as expectativas e preocupac;6es do paciente antes de tentar
qualquer mudan<;a, esta pratica podera reduzir 0 myel de ansiedade do paciente com
respeito a terapia e melhorar a adesao. 0 paciente podera ter medo de mudar (p. ex.,
"Como sera, se eu for diferente?"), medo do efeito da mudanc;a sobre outras pessoas
significativas (p. ex. "Sera que eles ainda vaG me querer bem se eu for diferente?"), ou
temores de nao conseguir mudar (p. ex., "E se eu ten tar mudar, e depois de todos os
meus esfor<;os,ainda assim falhar?").
10. 0 terapeuta deve prever problemas com a adesao. Muitos fatores contribuem para
uma alta taxa de nao-adesao entre os pacientes com transtorno de personalidade. Alem
da complexidade da relac;ao terapeuta-paciente e dos fortes temores discutidos acima, os
comportamentos disfuncionais dos pacientes com transtornos de personalidade estao
firmemente arraigados e sac muitas vezes reforc;ados por aspectos do ambiente do
paciente. Da mesma forma, cada transtorno de personalidade produz seus pr6prio
problemas de adesao. Por exemplo, 0 individuo com transtorno evitativo de personali-
dade tende a resistir a quaisquer tarefas que envolvam a interac;ao social, e 0 paciente
com transtorno borderline de personalidade tende a sentir-se compelido a provar sua
autonomia mediante a nao-adesao. Os epis6dios de nao-adesao podem oferecer uma
oportunidade de identificar quest6es que estao impedindo 0 progresso da terapia, de
modo que possam ser abordadas e contribuam para a terapia.
11. 0 terapeuta nao deveria supor que 0 paciente existe dentro de um ambiente razoavel ou
funcional. Os pacientes com transtornos de personalidade muitas vezes sao produto de
famllias seriamente atfpicas ou disfuncionais e continuam a viver em ambientes atfpicos.
o terapeuta podeni ser enganado pela aparente simplicidade de algumas intervenc;6es.
Alguns comportamentos, tais como a assertividade, sac geralmente tao adaptativos, que
se torna facil supor serem sempre uma boa ideia e faceis de implementar. Ao implemen-
tar mudan<;as, e importante avaliar as possiveis respostas dos outros significativos no
ambiente do paciente, ao inves de presumir que os outros significativos automaticamen-
te responderao de maneira razoavel. A tarefa de ajudar os pacientes a lidar com seus
esquemas internos e complicada pela necessidade do paciente de enfrentar os esquemas
dos outros ou de esquemas mais gerais de ordem familiar, religiosa ou cultural.
12. 0 terapeuta deve atentar para as suas pr6prias rea(oes emocionais no decorrer da terapia.
As interac;6es com os pacientes com transtornos de personalidade podem provocar fortes
reac;6es emocionais no terapeuta, variando desde sentimeptos empaticos de tristeza ate
intensa raiva, desencorajamento, medo ou atrac;ao sexual. E importante que os terapeutas
tenham consciencia de suas respostas, por varias raz6es. Em primeiro lugar, e importante
estar seguro de que estas reac;6es nao impedem 0 trabalho terapeutico nem levem a
respostas que nao sejam adequadas ou terapeuticas. Segundo, estas respostas emocionais
podem constituir uma fonte de dados util. Vma vez que as respostas emocionais nao
ocorrem ao acaso, uma resposta emocional emocional inusualmente intensa podera abrir
janelas para importantes cren<;as disfuncionais, tanto do paciente quanta do terapeuta,
ou representar uma rea<;aoa algum aspecto do comportamento do paciente. Terceiro, e
importante que 0 terpeuta reconhe<;a suas respostas emocionais, de modo que possa
pensar com cuidado quanta a revela-Ias ou nao. Por urn lado, a revela<;ao de respostas
emocionais eleva 0 nivel de intimidade em urn relacionamento, podendo ser amea<;adora
para pacientes que' nao se sintam a vontade com a intimidade. Por outro lado, caso 0
terapeuta nao revele uma resposta emocional evidente para 0 paciente a partir de indi-
cios nao-verbais, isto podera ser facilmente mal-interpretado ou levar 0 paciente a des-
confiar do terapeuta. Finalmente, 0 reconhecimento das respostas emocionais da parte do
terapeuta para os pacientes oferece uma oportunidade aos terapeutas para utilizar tecni-
cas cognitivas tais como 0 Registro de Pensamentos Disfuncionais (Beck, Rush, Shaw &
Emery, 1979) para terem uma visao de suas pr6prias rea<;6es. Caso as intensas rea<;6es
emocionais persistam, podera ser necessario obter consultoria de urn colega objetivo.
13. 0 terapeu ta deve ajudar 0 paciente a lidar com emor;i5es desagradaveis que possam
interferir na terapia. Mudan<;as, explora<;ao do desconhecido ou viagens a areas temidas
podem evocar respostas emocionais, as quais podem ser leves e facilmente manejaveis,
ou severas e debilitantes. Quando se pede aos pacientes com transtornos de persona lida-
de para desafiarem a essencia mesma de seu ser e modificar a quem percebem como
sendo eles mesmos, e de se esperar que ocorram emo<;6esnegativas. Estas rea<;6espodem
ser suficientemente poderosas a ponto de afastar os pacientes da terapia em uma tenta-
tiva de "reagrupar" e refor<;ara armadura. Se, porem, os pacientes forem informados da
posssibilidade de rea<;6es ansiogenicas ou disf6ricas, e forem entao auxiliados a desen-
volver estrategias apropriadas, entao eles terao maior probabilidade de permanecer em
terapia e de trabalhar no dificil processo da modifica<;ao de esquemas.
e
14. A colocar;iiode limites uma parte essencial do programa de tratal11e71togeral. Te6ricos de
enfoques diversos, desde 0 psicanaHtico (Gunderson, 1984; Kemberg, 1984) ate 0 cognitivo-
comportamental (Freeman et al., 1990), compartilham a ideia de que 0 estabelecimento de
limites firmes e razoaveis serve a varios prop6sitos na terapia de pacientes do Eixo II. Em
primeiro lugar, ajuda os pacientes a organizar suas vidas e protege-os de seus pr6prios
excesssos que podem, no passado, ter causado problemas para eles pr6prios ou a outrem.
Segundo, serve para ajudar 0 terapeuta a modelar uma abordagem estruturada e racional a
resolu<;aode problemas. Terceiro, oferece uma estrutura que perrnite ao terapeuta manter 0
controle numa rela<;aoterapeutica prolongada e, possivelmente, tempestuosa.
Pensamos que este livro servira para oferecer urn impulso a aplica<;ao de nosso
trabalho ao tratamento dos transtornos de personalidade. Esperamos que sirva para 0
mesmo prop6sito do Terapia Cognitiva da Depressiio (Beck, et aI., 1979) - ou seja, oferecer
urn guia de tratamento em estudos de resultados clinicos, para avaliar a eficacia clinica
da terapia cognitiva no tratamento deste grupo tao complexo e difici1. Com esta finali-
dade, protocolos de pesquisa devem ser desenvolvidos para testar 0 modelo, conceitua-
liza<;6este6ricas e estrah~gias de tratamento. Por ocasiao da reda<;ao deste livro, pIanos
estao sendo formulados para testar, em estudos controlados, a eficacia de nossa aborda-
gem no tratamento de tres transtomos de personalidade: evitativo, dependente e obses-
sivo-compulsivo. Posteriormente, pretendemos conduzir ensaios de eficacia com outros
transtomos de personalidade, oferecendo a~sim uma forte base de trabalho para a terapia
cognitiva deste dificil grupo de pacientes. A medida que avan<;amos na decada de 1990,
vemos novas esperan<;as, e que condi<;6es outrora consideradas refratarias a interven<;6es
terapeuticas possam ser mais modificaveis, da mesma forma que 0 san os transtornos
afetivos e de ansiedade.
possam referir motivos discriminat6rios ou abusivos da parte de OUtIOS,eles serao mais
cautelosos do que os pacientes passivo-agressivos, os quais concentrar-se-ao mais na
interferencia percebida da parte dos outros, que evita que tenham as coisas a sua maneira.
Feito 0 diagn6stico, uma avalia<;ao das habilidades sociais e util ao planejar 0
tratamento. Alguns pacientes poderao ter as habilidades para afirmar-se adequadamen-
te, mas nao usa-Ias devido a atitudes disfuncionais. Por exemplo, quando confrontados
com situa<;5es onde possam discutir as coisas com os outros ativamente, sua estrategia
de seguir 0 caminho de menor resistencia podera interferir em que 0 fa<;am.Alem disso,
o desejo de fazer as coisas a sua pr6pria maneira podera tomar mais improvavel que eles
se aproximem dos outros com algum espirito de compromisso. Embora a maio ria dos
pacientes passivo-agressivos tenha atitudes que interferem no comportamento social
adequado, poderao faltar, a alguns pacientes, as habilidades para uma resposta social
apropriada. Neste caso, este podera ser urn componente importante do plano de tratamento.

Com freqiiencia, quando pacientes com urn transtorno de personalidade entram em

tratamento, eles nao estao interessados em modificar padr5es antigos de pensar e com-
portar-se. Ao inves disso, chegam devido a algum diagn6stico do Eixo I, tal como
depressao, ou devido a press5es por parte de outras pessoas. Este e, particularmente, 0
caso dos individuos com TPAP, pois eles tendem a acreditar que suas dificuldades
resultam dos outros, mais do que de si pr6prios. Inicialmente, portanto, 0 tratamento se
concentrara em determinar que objetivo trouxe 0 paciente a tratamento.
Uma primeira abordagem geral com os pacientes passivo-agressivos consiste em
focalizar urn empirismo cooperativo - ou seja, envolve-Ios ativamente no processo tera-
peutico (Beck, 1976). Embora este seja urn componente central da terapia cognitiva em
geral, ele e especificamente importante com os pacientes passivo-agressivos, uma vez
que eles desafiam figuras de autoridade. E importante, pois, que percebam que estao
ativamente fazendo escolhas no tratamento, e nao estao sendo dirigidos ou manipulados
pelo terapeuta. 0 terapeuta podera inicialmente encoraja-Ios a escolher entre varias
tarefas de casa ou t6picos a serem discutidos na sessao. Mais tarde, os pacientes saD
encorajados a desenvolver suas pr6prias estrategias de abordagem dos problemas. Isto e
util ao trabalhar com 0 desejo de autonomia dos pacientes, ao mesmo tempo que se
discute a sua abordagem tipicamente passiva. Esta coopera<;aotambem pode ser facilita-
da utilizando-se uma abordagem experimental. Por exemplo, se urn paciente acredita
firmemente em suas cren<;as ou suposi<;5es automaticas, e melhor que 0 terapeuta nao
tente debater sua veracidade, mas estabele<;a-as como hip6teses que podem, ou nao, ser
verdadeiras. Terapeuta e paciente podem, entao, construir conjuntamente algum "expe-
rimento" para testar sua validade. Uma segunda estrategia com os pacientes passivo-
agressivos consiste em ajuda-Ios a fazer contato com seus pensamentos automaticos. A
sua falta de insight indica que eles raramente examinam como suas cogni<;5escontribuem
para seu afeto e comportamento. Esta estrategia bastante ampla sera central para 0
programa de tratamento, devotando-se urn tempo consideravel, inicialmente, para expli-
car ao paciente a base racional do modelo cognitivo. Ao tomarem maior consciencia de
seus pensamentos, os pacientes aprenderao a identificar os pensamentos automatic os
que contribuem para com 0 afeto negativo e 0 comportamento disfuncional. Finalmente,
e claro, eles precisam aprender a avaliar estes pensamentos com maior objetividade.
Outra estrategia geral importante consiste em 0 terapeuta manter a coerencia no
tratamento. As regras estabelecidas com respeito a horarios, honorarios, e assim por
diante, devem ser consistentemente seguidas. Uma vez que estes pacientes culpam
outros por seus problemas, este procedimento servirci para ilustrar que muitas veze:::
comportamento e as atitudes dos pacientes sac 0 que produzem as conseqiiencias n _
tivas. Por exemplo, se um paciente chegar atrasado a uma sessao (como muitas
acontece com este tipo de pacientes), 0 terapeuta terminarci a sessao no tempo u
Quando tal comportamento ocorre, 0 terapeuta podera querer evocar retroalimenta -
do paciente para determinar se esta e uma resposta passivo-agressiva tipica a terapia
ao terapeuta. 0 pensamento automatico podera ser "Eu nao tenho de chegar la a te :-
- ninguem vai me dizer 0 que devo fazer". Mediante tal discussao, 0 terapeuta pod
ajudar a paciente a aprender meios de expressao diretos, ao inves de indiretos.
exemplo, se 0 cliente nao quiser marcar uma sessao num horario espedfico, ele pod
dizer ao terapeuta que esta hora e indesejavel au inconveniente. Podera levar al
tempo ate que estes pacientes consigam examinar como suas atitudes e comportam
contribuem para suas dificuldades, mas a trabalho de fundo podera ser feito com e:::::.
abordagem.
o pr6ximo componente importante do tratamento consiste em ajudar os pacie
com TPAP a examinar seus metodos do "cobrar-se" das pessoas. Par exemplo, se
paciente sente raiva de alguem e responde nao fazendo a seu pr6prio trabalho, cre
como" As pessoas deveriam ser punidas" au "Eu yOU fazer a que quero" deveriam
examinadas. As vantagens e desvantagens de tal estrategia devem ser exploradas, gera:--
do-se estrategias alternativas. Para atingir este fim, sera necessaria exarninar a seqii
A ~

de eventos que ocorrem em intera<;oes com os outros. Apesar das desvantagens 6b\~
de ser negativo e i.mprevisivel com os outros, existem alguns beneficios deste comport::
menta - au ele nao seria mantido. Par exemplo, tendo uma hist6ria de fraco desempe
e imprevisibilidade, os pacientes passivo-agressivos poderao achar que nao serao ins
dos a realizar certas tarefas indesejaveis. (Isto, paradoxalmente, muitas vezes prod'-
ressentimento, pois os pacientes podem pensar que as outros estao, com isto, tentan .
controla-los). 0 terapeuta e a paciente precisam examinar estes resultados "positivO'_
para que a paciente nao s6 veja as conseqiiencias deste comportamento, como tambe.=
esteja motivado para usar maneiras alternativas de responder.
Uma estrategia geral para induzir as pacientes a exibir habilidades sociais adequa-
das tambem tem utilidade. Para aqueles que nao tem estas habilidades, a terapeuta te.:Gc
de ensina-las pass a a passo. Quando as cogni<;oesestiverem interferindo na execu<;aoci
um comportamento social adequado que se encontra a disposi<;ao do paciente, se
necessaria a modifica<;ao de cogni<;oesespedficas.

Tecnicas especificas

Tendo em mente estas estrategias gerais, uma serie de estrategias espedficas pode
ser utilizada para modificar cogni<;oes, afeto e comportamento nos pacientes passivo-
agressivos. Para ajuda-los a identificar pensamentos automaticos, pode-se, inicialmente,
utilizar os mesmos passos tentados com a maioria dos pacientes. Especificamente, a
pensamentos automaticos durante oscila<;oesde afeto sao identificados na sessao, fazen-
do-se tarefas de casa para identificar outros penSamentos automatic as que ocorrem entre
as sessoes. Par exemplo, um paciente ficou irritado durante a sessao e relatou estar
pensando "Eu nao tenho de fazer nada. Voce esta tentando me dominar", Uma vez que
estes pacientes resistem a pedidos au exigencias, nao se espera que identifiquem pron-
tamente os seus pensamentos automaticos.
Neste ponto, terapeuta e paciente precisam trabalhar conjuntamente para identificar
quais cogni<;oespoderiam estar interferindo na realiza<;ao da tarefa. Existem, usualmen-
te, dais tipos de cogni<;6es:0 primeiro contribui para a afeto negativo (p. ex., depressao
e irritabilidade) e a segundo consiste de cogni<;6esquanta a responder a "exigencias" (p.
ex., "Eu preciso fazer as coi?as a minha maneira", "Por que as outros estao sempre me
for<;andoa fazer coisas?", "E mais facil simplesmente sentar e esperar a poeira baixar").
A medida que sac identificadas estas cogni<;6es,terapeuta e paciente poderao avaliar se
existem evidencias apoiando as conclus6es au interpreta<;6es como sendo validas, e se
existem explica<;6es alternativas e mais validas. Caso se determine que a interpreta<;ao
nao esta distorcida, terapeuta e paciente devem discutir as conseqiiencias realistas, bem
como estrategias para resolver a prablema. Par exemplo, urn paciente podera sentir
tristeza ao pensar "Todos me detestam no trabalho, e eu nao estou fazendo urn born
servi<;o".A ideia de que todos a detestam e, pravavelmente, uma generaliza<;ao excessi-
va; portanto, a terapeuta podera ajudar a paciente a contesta-Ia gerando dados contradi-
t6rios. A ideia de nao estar fazendo urn born trabalho podera, de fate, estar correta.
Portanto, seria de grande utilidade uma avalia<;ao de quao fraco e 0 desempenho do
paciente, que fatores cognitivos e motivacionais estao contribuindo para a baixo desem-
penho e como a paciente poderia modificar estes fatores.
as pacientes passivo-agressivos poderao responder a uma pergunta referente as
evidencias disponiveis apoiando sua cren<;a com "Porque e assim que eu sinto", urn
"raciocinio emocional" que aparecera com freqiiencia nestes pacientes, send a util con-
franta-Io. Podera ser util a estes pacientes carregar urn cartao dizendo "Sentimentos nao
sac fatos", para lembra-Ios de que seu estado emocional baseia-se em sua interpreta<;ao
da situa<;ao - nao necessariamente na realidade. Podera tambem ser utH gerar exemplos
a partir do passado, quando as pacientes "sentiam" que determinada coisa era verdadei-
ra, com base em poucas evidencias, descobrindo posteriormente que nao estavam carretos.
Quando as pacientes recebem como tarefa de casa coletar pensamentos automati-
cas, pode-se dizer-Ihes que se trata de uma tarefa de "nada a perder". Caso a fa<;am,e
litH que terapeuta e paciente possam ver que pensamentos automatic as estao contribuin-
do para a ansiedade ou depressao. Caso nao a fa<;am, tambem isto e util, pois as
cogni<;6esque interferem na realiza<;ao da tarefa podem ser identificadas. Par exemplo,
uma paciente nao realizou a tarefa de coletar pensamentos automaticos. Ela lembrou-se
varias vezes, durante a semana, mas cada vez pensava "Par que me impartar? Ninguem
vai me mandar fazer uma coisa que eu nao queira fazer. Eu nao acho que isto seja util,
e nao yOU fazer".
As tecnicas especiais da terapia cognitiva que estabelecem a coopera<;aoserao impor-
tantes com estes pacientes. No inicio de cada sessaa cumpre estipular uma agenda, de
modo que terapeuta e paciente estejam planejando 0 conteudo e a estrutura da sessao.
Deve-se pedir retroalimenta<;ao, ao final da sessao e ap6s interven<;6es especificas, para
estar segura de que a paciente entende a base racional dos pracedimentos, bem como para
obter quaisquer cogni<;6esnegativas que a paciente pass a estar tendo acerca do terapeuta
au da terapia. Conforme observamos anteriormente, experimentos" podem ser elabora-
1/

dos para testar a validade de certas cogni<;6esque a paciente esteja experimentando.

Com freqiiencia, podera ser util fazer uma analise de custo-beneficio do comporta-
menta. Par exemplo, se urn paciente nao comparece a uma reuniao no trabalho parque
"Eu nao deveria ter de ir" ou "Ela foi marcada em ma hora", ele podera estar acreditan-
do que uma vantagem de nao ir esteja em expressar indiretamente a sua insatisfa<;aocom
a "injusti<;a" da situa<;ao.Uma analise de custo-beneficio, no entanto, podera deixar claro
que a nao-comparecimento a reuniao tern conseqiiencias negativas. 0 terapeuta e a
paciente podem entao discutir maneiras pel as quais a paciente poderia expressar mais
diretamente a sua insatisfa<;ao, de modo que seu supervisor nao interprete incorreta-
mente a seu nao-comparecimento.
 Uma vez que os pacientes percebam que suas estrategias muitas vezes nao comrr-
nicam com exatidao a mensagem que gostariam de enviar, sera muito importante ap~:-
morar suas habilidades assertivas. Os pacientes passivo-agressivos as vezes dispoem ;:
resposta alternativa efetiva em seu repert6rio, mas nao a utilizam devido a suposi<;~
disfuncionais. Tipicamente, contudo, existe uma deficiencia de habilidades em termos '"
como estes pacientes respondem. Em tais casos, possiveis respostas alternativas pode=.
ser discutidas e encenadas nas sessoes mediante dramatiza<;ao e, posteriormente, pra 0-

cadas como tarefas de casa.

A Srta. X, uma estudante de p6s-gradua<;ao de 28 anos, entrou em tratamen

severamente deprimida, ansiosa e desesperan<;osa. Ela recusou-se a dar informa<;6e:::
detalhadas na avalia<;aode admissao por nao sentir-se a vontade com 0 psic610go daque-
Ie servi<;o.A Srta. X relatou que era uma estudante e que suas notas vinham baixan 0
durante 0 ultimo ano. Embora esperasse conduir 0 curso, achava que nao era 0 que ela
havia imaginado. Os professores pareciam-Ihe injustos e arbitrarios, e ela se ressentia da
quantidade de trabalho exigida para obter seu titulo. Para complicar as coisas, a Srta. .
havia terminado urn relacionamento ha cerca de seis meses antes da admissao. E1a
alternava entre sentir-se magoada por seu namorado haver terminado 0 relacionamento,
e a raiva por nao ter ela terminado primeiro. (Segundo admitia, 0 relacionamento deles
nao era born, e ela achava que se tivesse tido mais autoconfian<;a, ela mesma poderia te-
10 terminado.)
Ela contou pouco acerca de sua infancia, exceto que era distante de sua irma e
acreditava que seus pais "nunca deveriam ter tido filhos". Ela falou tambem que nunca
sabia 0 que esperar deles, pois eles "perdiam a paciencia por qualquer coisa" e que
providenciavam suporte financeiro, porem nao emocional. Seu relacionamento atual com
a irma e os pais era tenso, sendo ela ambivalente quanta ao modo como se sentia e
rela<;ao a eles. Por vezes, ela era consumida de raiva em rela<;ao a eles; em outras
ocasi6es, desejava ter urn relacionamento intimo.
Era dificil conseguir que a Srta. X especificasse objetivos daros para 0 tratamento,
embora desejasse reduzir a depressao e a ansiedade. Durante 0 tratamento, ela resistiu
em acatar sugestoes. Ela recusava-se a manter urn registro diario de pensamentos dis-
funcionais, po is estava segura de que isto nao iria funcionar. Quando expressava desa-
nimo acerca de muitos aspectos de sua vida, tais como seu vestido, ela desconsiderava
as sugestoes feitas pelo terapeuta. Ocasionalmente, ela cumpria os pedidos fora da
sessao, apesar de sua insistente recusa dentro da sessao.
Urn dos primeiros aspectos do tratamento consistiu em ajudar a Srta. X a avaliar
seu relacionamento amoroso. Embora ele houvesse terminado ha seis meses, ela falava
nele freqiientemente. Nas sessoes, 0 terapeuta e a Srta. X acumularam muitas evidencias
de que este relacionamento nao havia sido satisfat6rio para ela. Uma interven<;ao que ela
iniciou e utilizava consistiu em contrapor a cada imagem positiva uma imagem negativa,
para recordar 0 equilibrio de seu relacionamento. Embora acreditasse que" somente 0
tempo" curaria estas feridas, e que ela nao conseguiria facilitar este processo, a Srta. X
gradualmente foi conseguindo concentrar-se menos neste relacionamento. Embora evi-
tasse 0 namorado ha meses, ao encontra-lo na rua sentia-se magoada por ele nao reco-
nhece-la. Foram geradas explica<;oesalternativas para 0 comportamento dele; por exem-
plo, foi considerada a possibilidade de ele estar respondendo ao fato dela ignora-lo, ao
inves de odia-la, como ela automaticamente conduiu.
 A Srta. X tambem experimentava consideravel sofrimento com seu curso. Ela pen-
sava estar dedicando-Ihe muito tempo, mas ainda assim tirava notas baixas. Ela achava
que isto devia-se, em grande parte, ao fato de que seus professores eram injustos.
Enquanto tentava estudar, ela passava muito tempo pensando na injusti<;a de 0 seu
relacionamento terminar e de ter de trabalhar tanto. 0 terapeuta sugeriu uma tecnica de
interrup<;ao de pensamento, na qual ela responderia a tais pensamentos com urn "Pare!"
mental, colocando a mente a trabalhar novamente. A Srta. X inicialmente recusou-se a
experimentar a tecnica. Mais tarde, ficando cada vez mais preocupada com suas notas,
ela conseguiu utiliza-Ia em cerca de 20% das vezes em que se achava ruminando. 0
terapeuta usou este exemplo como uma entrada para a sua indisposi<;ao a prosseguir
trabalhando, e a dificuldade em obter seus objetivos. Especificamente, ai estava uma
solu<;aoem potencial para urn de seus problemas que ela se recusou a experimentar. Em
vista do modelo cognitivo, 0 terapeuta supos que havia pensamentos que intervinham,
evitando que ela a1can<;asse seus objetivos. A Srta. X recebeu uma tarefa de tomar
consciencia destes pensamentos, de modo que eles pudessem ser examinados na sessao
seguinte.
Da primeira vez, ela nao cumpriu a tarefa. Na sessao seguinte, 0 terapeuta e a Srta.
X conseguiram identificar alguns pensamentos automaticos que estavam interferindo em
seu trabalho, tais como "Por que eu deveria?", "Isto nao vai dar certo" e "Eu nao tenl10
de fazer isto". Na sessao, foi enfatizado que, com certeza, a Srta. X nao tinha de faze-Io
para 0 terapeuta, mas que poderia trazer vantagens para ela pr6pria desafiar estas
cogni<;oes.Juntamente com 0 terapeuta, a Srta. X gerou algumas respostas a anotou-as
em cartoes, de modo a lembra-las fora da sessao. Como seria de se esperar, ela disse nao
ter certeza de que isto era uma boa ideia, ou de que ela viesse a faze-lo. Na sessao
seguinte, ela relatou ter usado os cartoes e a tecnica do "Pare!", e que isto a ajudou a
concentrar-se em seus estudos.
Uma das respostas freqiientes da Srta. X a perguntas era "Eu tenho sentimentos
confusos quanta a isto". 0 terapeuta procurou separar que sentimentos eram estes e que
tipo de pensamentos estavam contribuindo para eles. Tambem foi importante estabelecer
que, uma vez que as distor<;oes de pensamento que contribuem para a forte emo<;ao
negativa fossem examinadas, ainda assim seria razoavel ter sentimentos confusos sobre
muitas questoes.
A fase inicial do tratamento foi, portanto, gasta na redu<;ao da depressao e da
ansiedade. Quando a Srta. X acreditou haver ocorrido alguma resolu<;ao de sua preocu-
pa<;aocom 0 relacionamento e que sua concentra<;ao dos estudos estava menos compro-
metida, ela quis terminar 0 tratamento. Neste ponto, 0 terapeuta e a Srta. X examinaram
as vanta gens (primariamente, a possibilidade de examinar e modificar atitudes disfun-
cionais que haviam levado a depressao e as dificuldades interpessoais, e aprimorar as
tecnicas que ela estava aprendendo a usar para enfrentar as emo<;oes negativas) e as
desvantagens (tempo, despesas) de continuar.
Embora relutasse, a paciente concordou em continuar a trabalhar em seus padroes
cr6nicos. Sua negatividade e a cren<;a de que ela era injustamente tratada foram abor-
dadas. Quando ela avaliava algo como sendo negativo (ou incorrigivel, indigno, etc.),
era aconselhada a avaliar 0 impacto desta conseqiiencia negativa e tambem anotar
aspectos positivos. Por exemplo, a Srta. X vinha-se queixando ha varias sessoes de nao
ter tempo suficiente para fazer urn projeto. Urn dia ela descobriu que, porque urn
professor estava se mudando, e nao teria oportunidade de continuar a pesquisa. Ela
ficou extremamente irritada pelo fato de agora nao ter oportunidade de publicar urn
artigo. Na sessao, 0 terapeuta e a Srta. X focalizaram as vantagens e desvantagens desta
virada nos acontecimentos, ao inves de ve-Ios como uma situa<;ao totalmente negativa.
Alem disso, eles examinaram se a said a do professor tinha algo a ver com a pessoa -
Srta. X ou com outras coisas. Tambem surgiram evidencias de que ela teria oportunida .
de seguir com outros projetos de pesquisa, tanto durante 0 curso como depois dele.
A medida que a Srta. X come<;ou a examinar mais abertamente seus padr6es --
resposta, ela e 0 terapeuta come<;aram urn "caderno de notas" de situa<;6es que
incomodavam. Neste caderno, a Srta. X anotava seus padr6es automaticos de respos -
cognitivas e comportamentais e avaliava sua exatidao e efetividade. A seguir, juntos,
terapeuta e a Srta. X desenvolviam padr6es alternativos, anotando as vantagens e de::-
vantagens de cada urn dos metodos. Mantendo-se no rastro de tais situa<;6es, consegui-
ram agrupa-las em umas poucas categorias, tais como "tratamento injusto", "exigencias
e "negatividade". Para cad a uma delas, desenvolveram uma estrategia. Por exemplo
para "tratamento injusto", a Srta. X supunha imediatamente que havia sido trata'
injustamente. Ela muitas vezes tomava isto em nivel pessoal, rotulando a outra pessoa
e, por vezes, comportando-se de maneira passivamente provocadora em rela<;ao a ela..
Vma estrategia mais racional consistia em primeiro avaliar se realmente havia injusti<;:
Caso concluisse que havia sido tratada injustamente, cabia determinar se era uma ques-
tao pessoal ou se os outros eram tratados de forma similar (p. ex., durante as aulas). l-_
seguir, tinha de determinar que tipo de a<;ao(se alguma) empreender quanta ao trata-
mento recebido. Ela tambem teria de examinar suas expectativas acerca da maneira pela
qual os outros deveriam trata-la e como as coisas deveriam ser.
As vezes 0 comportamento da Srta. X durante as sess6es era acrescentado ao
caderno de notas. Por exemplo, antes de 0 terapeuta entrar em ferias, a Srta. X recusou-
se a marcar uma sessao com urn substituto, mas fez comentarios quanta a "nao estar
mais ai" quando 0 terapeuta voltasse. 0 terapeuta explicou que estes comentarios Ihe
causavam desconforto e pediu a Srta. X que afirmasse suas preocupa<;6es de maneira
direta. Surgiu que a Srta. X estava zangada com 0 terapeuta por interromper 0 tratamen-
to e abandona-la. 0 terapeuta e a paciente foram capazes de abordar estas quest6e ,
chegando a encontrar algumas vanta gens no pequeno afastamento da terapia (p. ex., dar
a Srta. X a chance de praticar as tecnicas terapeuticas por conta propria).
De urn modo geral, a Srta. X obteve significativos beneficios na redu<;ao de sua
negatividade e comportamento passivo-agressivo. Ela ainda respondia automaticamente
com irrita<;ao a muitas situa<;6es, mas a freqiiencia e a dura<;ao desta irrita<;ao diminuiu
com 0 tempo. Ela conseguiu assumir a responsabilidade por seu comportamento em
algumas situa<;6ese responder de maneira mais consoante com a obten<;aode seus objetivos.

Vma das melhores estrategias para a preven<;ao de recaidas e representada pelas

sess6es de refor<;o. Como com outros pacientes com transtornos de personalidade, as
arraigadas cren<;as dos pacientes com TPAP podem ficar dormentes ate que surjam
situa<;6esque as acionem. Antes do termino, podem-se identificar situa<;6es as quais os
pacientes san vulneraveis. Conforme observamos anterior mente, eles podem desenvolver
urn "caderno de notas" de tais situa<;6es, que inclui padr6es disfuncionais automaticos
tipicos, bem como cogni<;6ese ::omportamento mais racionais e funcionais. Exemplos de
tais situa<;6es poderiam incluir ser tratado injustamente, receber ordens de fazer alguma
coisa, ou avaliar uma situa<;aonegativa. As sess6es de refor<;osan urn meio de evitar que
os pacientes reassumam os padr6es disfuncionais. Durante estas sess6es, pode-se rever
estrategias exitosas, discutir areas problemMicas e completar a previsao de potenciais
problemas. Cabe explicar, durante todo 0 tratamento, que a terapia e uma maneira de
aprender e enfrentar efetivamente uma variedade de situa<;oes. E razoavel que durante
period as de estresse adicional, urn paciente necessite utilizar a terapia como recurso,
para ajuda-lo a enfrentar suas dificuldades.

Nao e de surpreender que as pacientes com TPAP sejam dificeis de trabalhar,

devido a sua atitude negativista e porque frequentemente nao se disp6em a tentar
maneiras alternativas de abordar as problemas. Alem disso, e claro, urn paciente passivo-
agressivo resiste a muitos dos passos da terapia - como tambem e urn paciente dificil em
questoes prilticas como pagamento, pontualidade e confiabilidade. Conforme observa-
mas anteriormente, uma abordagem cooperativa com a paciente pod era ajudar a aliviar
alguns destes problemas. Par exemplo, podera ser importante, depois de explicar a base
racional da tecnica terapica au da tarefa de casa, pedir ao paciente que descreva como
ele pensa que isto podera ser utH na obten<;ao de seus objetivos. 0 ideal e conseguir que
as pacientes desenvolvam seus pr6prios "mini-objetivos", mas nao se deve esperar par
isto, inicialmente. Em termos da frustra<;ao do terapeuta, podera ser util para a terapeuta
conceitualizar a comportamento do paciente com TPAP como urn padrao de comporta-
menta aprendido, ao inves de toma-lo em nivel pessoal. Apesar do dificH trabalho,
progressos podem ser feitos, sendo gratificante ver estes pacientes respondendo de modo
mais funcional.
 16 Sintese e Perspectivas
para 0 Futuro
o conceito de transtorno de personalidade encontra-se em continuo estado -
mudanc;as. Revisando 0 desenvolvimento do conceito ao longo das sucessivas edic;6es
Manual de Diagn6stico e Estatistica dos Transtornos Mentais, da Associac;ao Psiquiatri
Americana, percebemos que a visao te6rica, a amplitude dos problemas, as definic;6e
a terminologia continuam a evoluir (ou, conforme alguns, involuir). Novos transtorno::
sao identificados a medida que oUIros sao eliminados: por exemplo, a personalida -
inadequada (301.82) e a personalidade astenica (301.7) do DSM-II desapareceram
DSM-III, ao pas so que 0 transtorno narcisista de personalidade (301.81), que nao exis .
no DSM-II, surgiu no DSM-III. Outros termos se modificam: por exemplo, a personalida-
de emocionalmente instavel (51.0) do DSM-I passou a ser a personalidade histeri -
(301.5)no DSM-II e transtomo histri6nico de personalidade (301.50)no DSM-III e DSM-III-R
Enquanto escrevemos isto, os comites de diagn6stico e nomenclatura da Associac;ao
Psiquiatrica Americana estao trabalhando arduamente na revisao do esquema diagn6-
tico atual para 0 DSM-IV. Brashfield e Breen (1989) sugerem que a valida de de face de
muitos dos atuais diagn6sticos de transtorno de personalidade no DSM-III-R e baixa,
existindo elevada superposic;ao no significado de varios transtornos. A atual confusao
aumenta quando se examina as diferenc;as entre os criterios do DSM-III-R e os da
Classificac;ao Internacional das Doenc;as, nona edic;ao (CID-9: Organizac;ao Mundial da
Saude, 1977), ou os criterios para transtorno de personalidade da CID-10 (Organizac;ao
Mundial da Saude, em preparac;ao), a serem public ados em breve. E essencial um traba-
lho continuado no sentido de delinear as categorias superpostas do Eixo II e identificar
os fatores diagn6sticos especificos indicadores da existencia de ,um transtorno em parti-
cular. Alem disso, e fundamental que os criterios das categorias nosol6gicas tenham
mais do que validade clinica: mediante estudos estatfsticos, elas devem desmonstrar
validade discriminat6ria e fatorial. A escolha ultima de categorias depende delas ofere-
cerem ao profisional um quadro conceitual para a diagn6stico, levando a estrategias e
intervenc;6es clinicas.

Escalas como 0 Inventario Clinico Multi-Axial de Millon-II (MCMI-II; Millon, 1987a),

a Exame de Transtorno de Personalidade (PDE; Lorenger, Sussman, Oldham & Russa-
koH, 1988), ou a Entrevista Clinica Estruturada para 0 DSM-III-R (SCID; Spitzer, Williams
& Gibbon, 1987) podem ser utilizadas na identificac;ao de transtornos de personalidade.
Para a terapeuta cognitivo, os instrumentos de avaliac;ao mais uteis incluiriam as que
avaliassem diretamente os esquemas do paciente, e comparassem as equemas expressos
(ou inferidos) do paciente com estruturas esquematicas clinicam.ente reconhecidas, vistas
nos varios transtornos. Uma escala deste tipo, listando as crenc;as especificas de cad a
transtorno de personalidade, e apreentada no Apendice.
 Embora nao se disponha de protocolos c1inicos de tratamento empiricamente vali-
dados, podemos propor urn resume das diretrizes de tratamento apresentadas neste
volume, com base, em parte, em uma revisao da literatura disponivel (Pretzer & Fle-
ming, 1989) e, em parte, na experiencia c1inica:
1. As interven(:oes siio mais efetivas quando baseadas em uma conceitualiza(:iio individual i-
zada dos problemas do paciente. Turkat e seus colaboradores (especial mente Turkat &
Maisto, 1985) demonstraram elaramente 0 valor de desenvolver uma conceitualizac;ao
individualizada dos problemas de cada paciente com base em uma detalhada avaliac;ao,
bem como da testa gem da validade da conceitualizac;ao, tanto mediante a coleta de
dados adicionais, quanta atraves da observac;ao dos efeitos das intervenc;6es. A formula-
c;aode urn elaro entendimento dos problemas do paciente ajuda no desenvolvimento de
urn plano de tratamento efetivo e minimiza 0 risco de 0 terrapeuta ficar confuso pela
grande complexidade dos problemas do paciente. Alem disso, a pratica de testar a
conceitualizac;ao com dados empiricos (Turkat & Maish), 1985) ou com a observac;ao
elinica (Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990, Cap. 2) permite ao terapeuta identifi-
car e corrigir os erros de conceitualizac;ao, que sac inevitaveis, dad a a complexidade dos
pa:cientes com transtornos de personalidade.
A avaliac;ao dos cinco eixos do DSM-III-R (Sindromes Clinicas e C6digos V; Trans-
tornos do Desenvolvimento e Transtornos de Personalidade; Severidade dos Estressores
Psicossociais; e Avaliac;ao do Funcionamento Global) e importante, de modo que a
informac;ao coletada seja a mais completa possivel. Dados hist6ricos completos, ineluindo
hist6ria familiar, hist6ria do desenvolvimento, historia social, informac;ao educacional e
profissional, historia psiquiatrica e medica e nivel de funcionamento atual devem fazer
parte da conceitualizac;ao. Nao ha como enfatizar excessivamente a necessidade de cons-
tante revisao da conceitualizac;ao, a medida que novas informac;6es sac coletadas. 0
"teste de tornassol" de qualquer conceitualizac;ao e se ela explica comportamentos pas-
sad os, responde pelo comportamento atual e prediz comportamentos futuros. Os ele-
mentos basicos estao resumidos na Tabela 16.1.
2. Esquemas podem ser reconstru{dos, modificados ou reinterpretados. A natureza exata
da modificac;ao esquematica ao longo de todos os transtornos pode ser pensada como
existindo em urn continuum. A modificac;ao mais profunda seria a construc;ao de novos
esquemas ou a reconstruc;ao de esquemas mal-adaptativos. 0 proximo ponto do conti-
nuum representaria a manutenc;ao dos esquemas com modificac;6es maiores ou menores.
o outro ponto de ancoragem no continuum seria uma reinterpretac;ac esquematica, onde
a estrutura esquematica e mantida, mas esquemas anteriormente mal-adaptativas sac
reenquadrados de maneira mais funcional.
3. E importante que terapeuta e paciente trabalhem em coopera(:iiorumo a objetivos clara-
mente identificados e compartilhados. Objetivos elaros e consistentes para a terapia san
necessarios para evitar saltar de urn problema para outro sem fazer qualquer progresso
duradouro. Entretanto, e importante que estes objetivos sejam mutuamente acordados,
de modo a minimizar a nao-adesao e lutas de poder que muitas vezes impedem 0
tratamento de pacientes com transtornos de personalidade. Podera ser dificil desenvolver
objetivos compartilhados para 0 tratamento quando estes pacientes apresentam queixas
vagas e expressam uma indisposic;ao a modificar comportamentos que 0 terapeuta julga
particularmente problematicos. Entretanto, 0 tempo e 0 esforc;o gastos em desenvolver
objetivos mutuamente aceitaveis geralmente sao compensadores.
Uma vez que a terapia cognitiva e uma terapia cooperativa, terapeuta e paciente
devem trabalhar juntos, em equipe. Em virtude da natureza do transtorno de personali-
 TABELA 16.1
Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade
A. Conceitualiza9iio do caso
1. Incluir hist6ria pregressa, desenvolvimento
2. Vis6es basicas de si e dos outros
3. Cren~as condicionais e nucleares
4. Rela~ao das cren~as com as cogni~6es
5. Estrategias disfuncionais
6. Cren~as e estrategias adaptativas
7. Desenvolvimento de psicopatologia
8. Fazer diagrama
B. Coopera9iio e descobrimento guiado
C. Rela9iio terapeutica
1. Interesse em objetivos, familia, trabalho
2. Modelagem
3. Experiencias pessoais como exemplos
4. Auxilio em decis6es, habilidades
5. Empatia e compreensao
6. Uso de "rea~6es transferenciais"
D. "Pensamentos Automaticos" e "Respostas Racionais"
E. Dramatiza9iio
1. Desenvolvimento de hCibilidades, treinamen-
to da assertividade
2. Dramatiza~ao inversa
a. Terapeuta modelando habilidades
b. Aumento de empatia e compreensao
3. "Reviver" experiencias precoces
F. lmagens mentais
1. Imagens de figuras chave no presente
2. Experiencias da infancia
G. Iden tificar e testar "Cren9ns Basicas"
1. Pel a tecnica da seta descendente
2. Experimentos comportamentais
H. Construir novos "esquemas"
1. Tecnica de compartimentos
I. Estabelecer/Modificar objetivos e prioridades
1. Tecnica da "balan~a"
J. Questoes para "tarefas de casa"
1. Necessidade de uma clara base racional
2. Uso de urn diario
3. Praticar habilidades no consult6rio
a. Pensamentos automaticos
b. Rotular" erros"
c. Testar e responder a pensamentos automaticos tornos de personalidade, mas resultados mais
4. Problemas
a. Desenvolvimento de habilidades
b. Rela~ao entre cren~as e estrategias
1. Nao-adesao
2. Tomada obsessiva de notas
3. Exibi~ao histri6nica
K. Terapia de refor90
L. Preven9iio de recaida
dade, da gravidade do transtorno e das com- petencia do terapeuta nao e 0 unico fator a
plicac;:oesdos multiplos problemas dos Ei- influenciar 0 resultado da terapia.
xos I e II, a cooperac;:aonem sempre e 50-50.
Com alguns pacientes, ela podera ser 30-70, quan tidade usual de aten9iio na rela9iio tera-
ou mesmo 10-90, com 0 terapeuta oferecen- peuta-paciente. Os comportamentos interpes-
do a maior parte da energia ou do trab
dentro da sessao ou na terapia, em term
mais gerais. Parte do foco terapeutico
tratamento de alguns pacientes com trans
torno de personalidade consistiria em aj '-
da-los a fazer maximo uso de seus recu:-
sos, de modo a enfrentar as dificuldades e
relacionamento que impedem 0 desenvo.-
vimento de uma forte alianc;:ade trabalho
Com outros pacientes, os problemas de pe:-
sonalidade podem muitas vezes ser usad =
a servic;:oda relac;:aoterapeutica. A neces :-
dade do paciente de pendente de ter UIr.
IIsalvador" pode ser satisfeita, mas tam-
bem contrabalanc;:ada,nao se permitindo u -
total e absoluta abdicac;:ao do paciente de
qualquer pensamento ou ac;:aoindependente-
4. 0 terapeuta deve ser realista com res-
peito a dura9iio da terapia, objetivos e padro
de auto-avalia9iio. Muitos terapeutas que
aprendem abordagens cognitivo-comporta-
mentais e comportamentais e que pensa .
em termos de pesquisas de resultados co-
mec;:am a acreditar que eles deveriam se:
onipotentes, vencendo a psicopatologia ra-
pida e facilmente em 12 sessoes ou menD .
o resultado disto e raiva e frustrac;:ao com
o paciente "resistente", quando a terapia
avanc;:adevagar, e culpa e autocondenac;:ao,
quando ela vai mal. Obviamente, proble-
mas complex os e profundamente arraiga-
dos exigem mais do que 15 ou 20 sessoe
de terapia. As intervenc;:oes cognitivo-com-
portamentais e comportamentais conseguem
modificac;:oes substanciais e aparentemente
duradouras em alguns pacientes com trans-
modestos sao obtidos em outros casos, e
muito pouco e conseguido com outros (Free-
man et al., 1990; Turkat & Maisto, 1985).
Quando a terapia avan<;a devagar, e impor-
tante nao desistir prematuramente, nem per-
servar com uma abordagem de tratamento
sem sucesso. Quando 0 tratamento nao tern
sucesso, e importante lembrar que a com-
5. E importante jocalizar mais do que a
soais disfuncionais manifestados por estes pacientes em relacionamentos fora da tera-
pia tendem a desenvolver-se tambem dentro da rela<;ao terapeuta-paciente. Nao s6 os
comportamentos tendem a romper a terapia se nao forem exitosamente abordados,
como tambem a sua emergencia podera oferecer uma oportunidade para uma interven-
<;aomais efetiva, pois fornecem ao terapeuta a oportunidade da observa<;ao e interven-
<;3.0 in vivo (Freeman et al., 1987a,c; Mays, 1985). Com individuos que tern problemas
interpessoais da magnitude comumente observada entre os transtornos de personalida-
de, a efetividade e eficacia da interven<;ao podem ser substancialmente aumentadas se
os problemas na rela<;ao terapeuta-cliente forem utilizadas como oportunidades de
interven<;ao, ao inves de serem vistas como problemas a serem eliminados 0 mais
rapido possivel.
Urn tipo mais comum de problema na rela<;aoterapeuta-paciente com transtornos
de personalidade do que em outros pacientes e a extrema e/ou persistente percep<;ao
erronea do terapeuta por parte do paciente. Este fenomeno pode ser compreendido em
termos das cren<;as e expectativas impropriamente generalizadas do individuo. as pa-
cientes com transtornos de personalidade comumente sac muito vigilantes quanta a
quaisquer indicadores de que seus temores sac percebidos, podendo reagir mui drama-
ticamente quando 0 comportamento do terapeuta parece confirmar suas previsoes. Quan-
do estas respostas emocionais intensas ocorrem, e importante que 0 terapeuta reconhe<;a
o que esta acontecendo, desenvolva rapidamente urn claro entendimento do que 0
paciente esta pensando, e esclare<;a direta, porem sensivelmente, as concep<;oes e com-
preensoes erroneas. Caso contrario, estas rea<;oespodem complicar em muito a terapia.
6. Interven{:oes que aumentam 0 senso de auto-eficacia do paciente muitas vezes reduzem a
intensidade de sua sintomatologia e facilitam outras interven{:oes. Muitos individuos com
transtorno de personalidade manifestam extremas respostas emocionais e comportamen-
tais, em parte por duvidarem de sua capacidade de enfrentar efetivamente determinadas
situa<;oes-problema. Caso seja possivel aumentar a confian<;ados pacientes, de que eles
serao capazes de lidar com estas situa<;oes-problemas quando elas surgirem, isto muitas
vezes rebaixa 0 nivel de ansiedade dos pacientes, modera sua sintomatologia e facilita a
implementa<;ao de outras interven<;oes, 0 que po de ser feio mediante interven<;oes desti-
nadas a corrigir qualquer exagero das exigencias da situa<;ao ou minimiza<;ao de uma
capacidade do individuo de lidar com a situa<;ao,ou ajudando 0 paciente a desenvolver
melhores capacidades de enfrentamento, ou mediante uma combina<;ao de ambas (Free-
man et al., 1990, Cap. 7; Pretzer, Beck & Newman, no prelo).
7. 0 terapeuta niio deve basear-se primariamente em interven{:oes verbais. Quanto mais
graves os problemas do paciente, mais importante sera utilizar interven<;oes comporta-
mentais para conseguir uma mudan<;a tanto cognitiva quanta comportamental (Freeman
et al., 1990, Cap. 3). Por exemplo, muitos pacientes nao-assertivos beneficiam-se subs tan-
cialmente da discussao da asser<;ao apropriada e de seus temores relativos a asser<;ao,
passando a tentar urn comportamento assertivo com apenas urn pouco de encorajamento
da parte do terapeuta. Entretanto, as pacientes com transtorno de personalidade depen-
dente au passiva-agressiva tipicamente tern temores tao intensos concernentes a asse<;ao,
que fica dificil induzi-los mesmo a uma dramatiza<;ao de urn comportamento assertivo,
a que dira tentar a asser<;ao na vida real. Uma hierarquia gradual de "experimentos
comportamentais" nao s6 oferece uma oportunidade ao paciente para dominar as habi-
lidades envolvidas numa asser<;ao apropriada, como tambem pode ser bastante efetiva
para desafiar expectativas irrealistas.
8. 0 terapeuta deveria pensar em come{:ar por interven{:oes que niio exijam uma extensa
auto-revela{:iio do paciente. Muitos pacientes com transtornos de personalidade sentem-se
muito pouco a vontade com a auto-revela<;ao, devido a sua falta de confian<;a no tera-
peuta, desconforto mesmo com mveis leves de intimidade, medo da rejei<;ao,e assim por
diante. Quando possivel, podenl ser util come<;ar 0 tratamento trabalhando em urn
problema que possa ser abordado mediante intervenc;6es comportamentais que nao
exijam extensiva auto-revelac;ao (Freeman et al., 1990, Cap. 8), dando tempo ao paciente
para que ele gradualmente possa ficar mais a vontade com a terapia (e com 0 terapeuta)
e para que 0 terapeuta gradualmente aborde 0 desconforto do paciente com a auto-revelac;ao.
Para alguns pacientes, 0 curso inteiro da terapia podera ser limitado por sua difi-
culdade de se revelarem ou, mais comumente, de confiar. Ao assumir 0 foco comporta-
mental mencionado acima, 0 terapeuta podera ajudar estes pacientes a melhorar certo
sintomas, mas eles poderao continuar a manifestar 0 mesmo estilo de personalidade.
9. 0 terapeuta deve tentar identificar e abordar os medos do paciente antes de implementar
mudan(as. Os pacientes com transtornos de personalidade muitas vezes tern medo
intensos, po rem nao expressados, acerca das modificac;6es que almejam ou que se pede
que fac;amno decorrer da terapia, e tentativas de induzi-los a simplesmente avanc;ar sem
examinar estes temores com frequencia nao tern exito (Mays, 1985). Caso 0 terapeuta
institua a pratica de discutir as expectativas e preocupac;6es do paciente antes de tentar
qualquer mudan<;a, esta pratica podera reduzir 0 myel de ansiedade do paciente com
respeito a terapia e melhorar a adesao. 0 paciente podera ter medo de mudar (p. ex.,
"Como sera, se eu for diferente?"), medo do efeito da mudanc;a sobre outras pessoas
significativas (p. ex. "Sera que eles ainda vaG me querer bem se eu for diferente?"), ou
temores de nao conseguir mudar (p. ex., "E se eu ten tar mudar, e depois de todos os
meus esfor<;os,ainda assim falhar?").
10. 0 terapeuta deve prever problemas com a adesao. Muitos fatores contribuem para
uma alta taxa de nao-adesao entre os pacientes com transtorno de personalidade. Alem
da complexidade da relac;ao terapeuta-paciente e dos fortes temores discutidos acima, os
comportamentos disfuncionais dos pacientes com transtornos de personalidade estao
firmemente arraigados e sac muitas vezes reforc;ados por aspectos do ambiente do
paciente. Da mesma forma, cada transtorno de personalidade produz seus pr6prio
problemas de adesao. Por exemplo, 0 individuo com transtorno evitativo de personali-
dade tende a resistir a quaisquer tarefas que envolvam a interac;ao social, e 0 paciente
com transtorno borderline de personalidade tende a sentir-se compelido a provar sua
autonomia mediante a nao-adesao. Os epis6dios de nao-adesao podem oferecer uma
oportunidade de identificar quest6es que estao impedindo 0 progresso da terapia, de
modo que possam ser abordadas e contribuam para a terapia.
11. 0 terapeuta nao deveria supor que 0 paciente existe dentro de um ambiente razoavel ou
funcional. Os pacientes com transtornos de personalidade muitas vezes sao produto de
famllias seriamente atfpicas ou disfuncionais e continuam a viver em ambientes atfpicos.
o terapeuta podeni ser enganado pela aparente simplicidade de algumas intervenc;6es.
Alguns comportamentos, tais como a assertividade, sac geralmente tao adaptativos, que
se torna facil supor serem sempre uma boa ideia e faceis de implementar. Ao implemen-
tar mudan<;as, e importante avaliar as possiveis respostas dos outros significativos no
ambiente do paciente, ao inves de presumir que os outros significativos automaticamen-
te responderao de maneira razoavel. A tarefa de ajudar os pacientes a lidar com seus
esquemas internos e complicada pela necessidade do paciente de enfrentar os esquemas
dos outros ou de esquemas mais gerais de ordem familiar, religiosa ou cultural.
12. 0 terapeuta deve atentar para as suas pr6prias rea(oes emocionais no decorrer da terapia.
As interac;6es com os pacientes com transtornos de personalidade podem provocar fortes
reac;6es emocionais no terapeuta, variando desde sentimeptos empaticos de tristeza ate
intensa raiva, desencorajamento, medo ou atrac;ao sexual. E importante que os terapeutas
tenham consciencia de suas respostas, por varias raz6es. Em primeiro lugar, e importante
estar seguro de que estas reac;6es nao impedem 0 trabalho terapeutico nem levem a
respostas que nao sejam adequadas ou terapeuticas. Segundo, estas respostas emocionais
podem constituir uma fonte de dados util. Vma vez que as respostas emocionais nao
ocorrem ao acaso, uma resposta emocional emocional inusualmente intensa podera abrir
janelas para importantes cren<;as disfuncionais, tanto do paciente quanta do terapeuta,
ou representar uma rea<;aoa algum aspecto do comportamento do paciente. Terceiro, e
importante que 0 terpeuta reconhe<;a suas respostas emocionais, de modo que possa
pensar com cuidado quanta a revela-Ias ou nao. Por urn lado, a revela<;ao de respostas
emocionais eleva 0 nivel de intimidade em urn relacionamento, podendo ser amea<;adora
para pacientes que' nao se sintam a vontade com a intimidade. Por outro lado, caso 0
terapeuta nao revele uma resposta emocional evidente para 0 paciente a partir de indi-
cios nao-verbais, isto podera ser facilmente mal-interpretado ou levar 0 paciente a des-
confiar do terapeuta. Finalmente, 0 reconhecimento das respostas emocionais da parte do
terapeuta para os pacientes oferece uma oportunidade aos terapeutas para utilizar tecni-
cas cognitivas tais como 0 Registro de Pensamentos Disfuncionais (Beck, Rush, Shaw &
Emery, 1979) para terem uma visao de suas pr6prias rea<;6es. Caso as intensas rea<;6es
emocionais persistam, podera ser necessario obter consultoria de urn colega objetivo.
13. 0 terapeu ta deve ajudar 0 paciente a lidar com emor;i5es desagradaveis que possam
interferir na terapia. Mudan<;as, explora<;ao do desconhecido ou viagens a areas temidas
podem evocar respostas emocionais, as quais podem ser leves e facilmente manejaveis,
ou severas e debilitantes. Quando se pede aos pacientes com transtornos de persona lida-
de para desafiarem a essencia mesma de seu ser e modificar a quem percebem como
sendo eles mesmos, e de se esperar que ocorram emo<;6esnegativas. Estas rea<;6espodem
ser suficientemente poderosas a ponto de afastar os pacientes da terapia em uma tenta-
tiva de "reagrupar" e refor<;ara armadura. Se, porem, os pacientes forem informados da
posssibilidade de rea<;6es ansiogenicas ou disf6ricas, e forem entao auxiliados a desen-
volver estrategias apropriadas, entao eles terao maior probabilidade de permanecer em
terapia e de trabalhar no dificil processo da modifica<;ao de esquemas.
e
14. A colocar;iiode limites uma parte essencial do programa de tratal11e71togeral. Te6ricos de
enfoques diversos, desde 0 psicanaHtico (Gunderson, 1984; Kemberg, 1984) ate 0 cognitivo-
comportamental (Freeman et al., 1990), compartilham a ideia de que 0 estabelecimento de
limites firmes e razoaveis serve a varios prop6sitos na terapia de pacientes do Eixo II. Em
primeiro lugar, ajuda os pacientes a organizar suas vidas e protege-os de seus pr6prios
excesssos que podem, no passado, ter causado problemas para eles pr6prios ou a outrem.
Segundo, serve para ajudar 0 terapeuta a modelar uma abordagem estruturada e racional a
resolu<;aode problemas. Terceiro, oferece uma estrutura que perrnite ao terapeuta manter 0
controle numa rela<;aoterapeutica prolongada e, possivelmente, tempestuosa.
Pensamos que este livro servira para oferecer urn impulso a aplica<;ao de nosso
trabalho ao tratamento dos transtornos de personalidade. Esperamos que sirva para 0
mesmo prop6sito do Terapia Cognitiva da Depressiio (Beck, et aI., 1979) - ou seja, oferecer
urn guia de tratamento em estudos de resultados clinicos, para avaliar a eficacia clinica
da terapia cognitiva no tratamento deste grupo tao complexo e difici1. Com esta finali-
dade, protocolos de pesquisa devem ser desenvolvidos para testar 0 modelo, conceitua-
liza<;6este6ricas e estrah~gias de tratamento. Por ocasiao da reda<;ao deste livro, pIanos
estao sendo formulados para testar, em estudos controlados, a eficacia de nossa aborda-
gem no tratamento de tres transtomos de personalidade: evitativo, dependente e obses-
sivo-compulsivo. Posteriormente, pretendemos conduzir ensaios de eficacia com outros
transtomos de personalidade, oferecendo a~sim uma forte base de trabalho para a terapia
cognitiva deste dificil grupo de pacientes. A medida que avan<;amos na decada de 1990,
vemos novas esperan<;as, e que condi<;6es outrora consideradas refratarias a interven<;6es
terapeuticas possam ser mais modificaveis, da mesma forma que 0 san os transtornos
afetivos e de ansiedade.
 Apendice
Conteudo dos Esquemas
nos Transtornos de
Personalidade
Estao listadas abaixo algumas das crenc;as tipicas associadas a cada transtorno de personalidade
espedfico.1 Embora exista alguma inevitavel e necessaria sobreposic;ao de itens entre as categorias
nosol6gicas, estas listas saD Ilteis na feitura de urn diagn6stico. Alem disso, elas ajudarao 0 terapeuta a
dirigir-se as crenc;as-chave para a intervenc;ao terapeutica.

1. Tral1storno Evitativo de Persol1alidade

1. Eu sou social mente inepto e indesejavel em situac;6es sociais ou de trabalho.
2. As outras pessoas saD potencial mente criticas, indiferentes, humilhantes ou rejeitadoras.
3. Eu nao consigo tolerar sentimentos desagradaveis.
4. Se as pessoas se aproximarem de mim, descobrirao meu "verdadeiro" eu e me rejeitarao.
5. Ser exposto como inferior ou inadequado sera into Ieravel.
6. Eu deveria evitar situac;6es desagradaveis a todo custo.
7. Se eu pensar ou sentir algo desagradavel, eu deveria tentar apaga-Io ou me distrair - por
exemplo, pensar em outra coisa, beber, usar uma droga, ou assistir a TV.
8. Eu deveria evitar situac;6es nas quais poderia chamar a atenc;ao, ou chamar 0 minimo de
atenc;ao possivel.
9. Sentimentos desagradaveis podem acumular-se e fugir ao controle.
10. Se os outros me criticam, eles devem estar certos.
11. E melhor nao fazer nada do que tentar alguma coisa que possa nao dar certo.
12. Se eu nao pensar em urn problema, nao tenho de fazer nada a respeito.
13. Qualquer sinal de tensao em urn relacionamento indica que 0 relacionamento vai mal;
portanto, eu deveria corta-Io.
14. Se eu ignorar urn problema, ele desaparecera.

II. Tral1stomo Depel1del1te de Persol1alidade

1. Eu sou carente e fraco.
2. Eu preciso de alguem em volta que esteja disponlvel a todo momenta para ajudar-me a
fazer 0 que tenho de fazer, ou no caso de acontecer alguma coisas ruim.
3. Meu salvador sera cuidador, apoiador e seguro - se ele quiser.
4. Eu sou indefeso quando deixado por minha pr6pria conta.
1 - 0 transtorno borderline de personalidade nao esta incluido nesta lista, pois achamos 0 seu conteudo menos
espedfico do que 0 dos demais transtornos.
 5. Sou basicamente solitario - a menos que eu consiga grudar em uma pessoa mais forte.
6. A pior coisa possivel e ser abandonado.
7. Se eu nao for amado, serei sempre infeliz.
8. Eu nao posso fazer nada que ofend a meu cuidador ou salvador.
9. Eu preciso ser subserviente para manter a sua boa vontade.
10. Eu preciso manter 0 aces so a ele (ou ela) 0 tempo todo.
11. Eu deveria cultivar relacionamentos os mais intimos possiveis.
12. Eu nao consigo tomar decisoes por minha pr6pria conta.
13. Eu nao consigo competir como as outras pessoas.
14. Eu preciso que os outros me ajudem a tomar decisoes ou me digam 0 que fazer.

III. Transtorno Passivo-Agressivo de Personalidade

1. Eu sou auto-suficiente, mas preciso da ajuda dos outros para atingir meus objetivos.
2. A unica maneira de preservar minha dignidade consiste em afirmar-me indiretamente -
por exemplo, nao cumprindo instrw;oes com exatidao.
3. Eu gosto de estar vinculado a outras pessoas, mas n50 me disponho a pagar 0 pre~o de ser
dorninado.
4. As figuras de autoridade tendem a ser invasoras, exigentes, c:. interferir e controlar.
5. Eu tenho de resistir a domina<;ao das autoridades, mas, ao mesmo tempo, manter sua
aprova<;ao e aceita~ao.
6. Ser controlado ou domina do pelos outros e intoleravel.
7. Eu tenho de fazer as coisas a minha maneira.
8. Cumprir prazos, ceder a exigencias e conformar-me representam golpes diretos em meu
orgulho e auto-suficiencia.
9. Se eu seguir as regras da maneira que os outros esperam, isto inibira a minha liberdade de a<;ao.
10. E melhor nao expressar minha raiva diretamente, mas demonstrar meu desprazer n50 me
conformando.
11. Eu sei 0 que e melhor para mim, e os outros nao deveriam me dizer 0 que fazer.
12. Regras SaDarbitrarias e me paralisam.
13. As outras pessoas com freqiiencia SaD demasiado exigentes.
14. Se eu enxergar as pessoas como muito mandonas, terei 0 direito de desconsiderar as suas
exigencias.

IV. Transtorno Obsessivo-Compulsivo de Personalidadc

1. Eu sou plenamente responsavel por mim mesmo e pelos outros.
2. Eu tenho de contar comigo mesmo para que as coisas sejam feitas.
3. as outros tend em a ser demasiadamente descuidados, muitas vezes irresponsaveis, negli-
gentes ou incompetentes.
4. E importante fazer urn trabalho perfeito em tudo.
5. Eu preciso de ordem, sistemas e regras para fazer este trabalho adequadamente.
6. Se eu nao tiver sistemas, tudo Ira desmoronar.
7. Qualquer falha ou defeito no desempenho pode provocar uma catastrofe.
8. E preciso ater-se aos mais elevados padroes 0 tempo todo, ou as coisas iraQ desandar.
9. Eu preciso ter 0 controle completo de minhas emo~oes.
10. As pessoas deveriam fazer as coisas a minha maneira.
11. Se eu nao desempenhar ao mais alto nive!, vou fracassar.
12. Falhas, erros ou defeitos SaD intoleraveis.
13. Detalhes SaD extremamente importantes.
14. A minha maneira de fazer as coisas geralmente EO a melhor.

V. Transtorno Anti-Social de Personalidade

1. Eu tenho de cuidar de mim.
2. For~ar ou enganar s50 as melhores formas de conseguir as coisas.
3. Vivemos numa selva, e 0 mais forte e quem sobrevive.
4. As pessoas vao me pegar se eu nao as pegar primeiro.
5. Nao e importante manter promessas ou homar dividas.
6. Nao ha nada de errado em mentir e trapacear, desde que nao se seja apanhado.
7. Eu fui tratado injustamente e tenho 0 direito de conseguir minha justa parcela, seja pelos
meios que for.
8. As outras pessoas SaD fracas e merecem ser exploradas.
 9. Se eu nao empurrar os outros, eu e que serei empurrado.
10. Eu deveria fazer 0 possivel para safar-me.
11. a que os outros pens am de mim de fa to nao tem importfmcia.
12. Se eu quiser alguma coisa, devo fazer 0 que for necessario para consegui-la.
13. Eu consigo me safar, de modo que nao preciso me preocupar com as mas conseqiiencias.
14. Se os outros nao sabem tomar conta de si, isto e problema deles.

VI. Transtomo Narcisista de Personalidade

1. Eu sou uma pessoa muito especial.
2. Como eu sou superior, tenho direito a tratamento e privilegios especiais.
3. Eu nao tenho de me prender a regras que se aplicam aos outros.
4. :E muito importante obter reconhecimento, louvor e admira<;ao.
5. Se os outros nao respeitam minha condi<;ao, devem ser punidos.
6. as outros deveriam satisfazer minhas necessidades.
7. as outros deveriam reconhecer 0 quanta eu sou especial.
8. :E intolercivel nao receber 0 devido respeito ou as coisas a que tenho direito.
9. as outros merecem a admira<;ao ou as riquezas que recebem.
10. As pessoas nao tem 0 direito de me critical'.
11. As necessidades de ninguem deveriam interferir com as minhas pr6prias.
12. Como sou tao talentoso, as pessoas deveriam sail' do caminho para promover minha carreira.
13. Somente pessoas tao brilhantes como eu SaD capazes de me compreender.
14. Eu tenho todos os motivos para esperar grandes coisas.

VII. Transtorno Histrionico de Personalidade

1. Eu sou uma pessoa interessante e excitante.
2. Para ser feliz, eu preciso de que os outros prestem aten<;ao em mim.
3. Eu nada sou, a menDs que eu divirta e impressione outras pessoas.
4. Se eu nao manti vel' os outros envolvidos comigo, eles nao vao me querer bem.
5. A maneira de conseguir 0 que eu quero e deslumbrar ou divertir as pessoas.
6. Se as pessoas nao respondem muito positivamente a mim, elas nao prestam.
7. :E terrivel ser ignorado.
8. Eu deveria ser 0 centro das aten<;oes.
9. Eu nao preciso me incomodar em pensar - eu posso seguir meu sentimento "visceral".
10. Se eu mantiver as outras pessoas entretidas, elas nao perceberao minhas fraquezas.
11. Eu nao consigo tolerar 0 tedio.
12. Se eu tiver vontade de fazer alguma coisa, devo seguir em frente e faze-la.
13. As pessoas me darao aten<;ao so mente se eu agir de maneiras extremas.
14. Sentimentos e intui<;ao SaD muito mais importantes do que um pensamento e planejamento
racional.

VIII. Transtornos Esquiz6ide e Esquizot£pico de Personalidade

1. Nao importa 0 que pensem de mim.
2. Para mim, 0 importante e ser livre e independente dos outros.
3. Eu gosto mais de faze I' as coisas sozinho do que com outras pessoas.
4. Em muitas situa<;oes, eu prefiro que me deixem 56.
5. Eu nao sou influenciado pelos outros naquilo que eu decido fazer.
6. Relacionamentos intimas nao SaD importantes para mim.
7. Eu mesmo estipulo meus pr6prios padroes e objetivos.
8. A minha privacidade me e muito mais importante do que a proximidade de outras pessoas.
9. a que os outros pensam nao me interessa.
10. Eu posso fazer as coisas sozinho, sem ajuda de ninguem.
11. :E melhor estar sozinho do que sentir-se "sufocado" pOI' outras pessoas.
12. Eu nao devo confiar nos outros.
13. Eu posso usar os outros para meus prop6sitos, desde que eu nao me envolva.
14. Relacionamentos SaD confusos e interferem na liberdade.

IX. Transtorno Paran6ide de Personalidade

1. Eu nao posso confiar nos outros.
2. as outros tem motivos ocultos.
3. as outros tentarao me usar ou manipular se eu n50 tomar cuidado.
 4. Eu preciso estar em guarda 0 tempo todo.
5. Nao e seguro confiar nos outros.
6. Se as pessoas agem de maneira amistosa, talvez estejam tentando me explorar.
7. Os outros tirarao vantagem de mim se eu lhes der chance.
8. Em sua maio ria, as outras pessoas SaD hostis.
9. Outras pessoas deliberadamente procurarao me humilhar.
10. Muitas vezes, as pessoas procuram deliberadamente me incomodar.
11. Eu estarei em maus lel1l;6isse deixar pensar que pode escapar impunemente quem me maltrata.
12. Se os outros descobrirem algo sobre mim, VaG usa-Io contra mim.
13. As pessoas muitas vezes dizem uma coisa, mas pensam outra.
14. Uma pessoa com quem eu tivesse intimidade poderia ser desleal ou infiel.
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 /

Indice remissivo
Abraham, K., 160, 220 induzida pela terapia, 7, 83, 146
Abrams, C.M., 11, 167 no transtorno de pendente de personalidade, 35,
Abstrato versus concreto, pens amen to, 115, 116, 118, 221,222
119 no transtorno esquiz6ide de personalidade, 97
Acessos, comportamento de, 43, 174, 187, 189 no transtorno esquizotipico de personalidade, 104,
Adams, P., 241 108
Adesao, problemas de; ver Nao-adesao terapeutica no transtorno evitativo de personalidade, 34
Afetivo Maior, trans torno, 126, 127, 183, 190, 221; no transtorno histrionico de personalidade, 161
ver tambem Depressao no transtorno obsessivo-compulsivo de persona-
Afeto, 24-27 lidade, 35, 221, 222
no transtorno esquiz6ide de personalidade, 91, no transtorno paran6ide de personalidade, 37
92, 93, 94, 95 social, 14, 217, 255
no transtorno esquizotipico de personalidade, 103, Anti-evita~ao, prcitica de, 209, 210, 214
104,108 Anti-social, transtorno de personalidade (TASP),
no transtorno passivo-agressivo de personalida- 18, 43, 112, 133
de, 261 coleta da hist6ria no, 116, 117
Agenda de Atividades Semanal, 250, 252 contra to terapeutico no, 116, 120
Agendamento para personalidades esquizotipicas, crenc;asj estrategias no, 20, 21, 32, 37, 38, 42, 116,
104 118,277
Agorafobia, 7, 8, 161, 178, 199, 200, 224 criterios do DSM-III-R para, 112, 113
Agressao; ver Passivo-agressivo, Transtorno de per- diagn6stico de, 116, 117
sonalidade estudos de caso de, 118, 119, 120, 124, 133
Ajustamento, transtorno de, 183, 190, 221 perfil cogmtivo do, 37, 38
Akhtar, S., 180, 182 tratamento ambulatorial para, 15, 16
Akiskal, H., 163 tratamento do, 115, 133
Alig, VB., 259 Apego, comportamento de, 20, 21, 63, 221
Ambiente, 18, 22 Armor, DJ, 160
e nao-adesao do paciente, 52, 53 Asms, 1., 104
Amini, F., 160 Asseio, treino do, 240
Anal, carc'iter, 240 Assertividade, treino da, 67
Anestesica, personalidade esquiz6ide, 93 para pacientes com transtorno dependente de per-
Angyal, Andras, 240 sonalidade, 230
Ansiedade, 4, 18, 28, 29, 65 para pacientes com transtorno evitativo de per-
compensa~ao para, 7 sonalidade, 208
de separa~ao, 161 para pacientes com transtorno histrionico de per-
do contato interpessoal, 94, 108 sonalidade, 167, 174, 175, 177
e heran~a filogenetica, 17 para pacientes com transtorno paran6ide de per-
e modalidade de perigo, 25 sonalidade, 87
e padrao de luta-fuga, 18, 19 para pacientes com transtorno passivo-agressivo
estudo de caso de, 11 de personalidade, 265
Atividades, monitoramento/ agendamento de, 67 Bandura, Albert, 78
Atributivo, vies, 4, 23 Barlow, A., 97
Atua<;ao (acting out), comportamento de, 137, 139 Baron, M., 104
Auto-avalia<;i'io, 232 Bartlett, FC, 24
Autoconceitos, 28, 29 Baumbacher, G., 160
Autocontrole, treino do, 232 Beck, Inventario para Depressao, 8, 178, 185
Autodestrutivo, comportamento, 154, 155; vel' talll- Berne, Eric, 259
bem Suicidio Bexiga, exercicios de controle, 52
Autodirigidos, processos regula do res, 27, 28 Bleuler, Manfred, 92, 94, 258
Autodramatiza<;ao, 162, 163 Borderline, transtorno de personalidade (TBP), 16,
Auto-eficacia, 78, 176, 274 36, 64, 134, 158, 274
e necessidade de vigiHlncia, 90 caracterfsticas do, 136
estudo de caso de, 83, 84 cren<;as no, 20, 140, 141, 155
no transtorno borderline de personalidade, 144 criterios do DSM-III-R para, 136, 137
no transtorno paran6ide de personalidade, 80, 81, dependencia em, 139, 140,142, 143
83,84 diagn6stico de, 137, 139
Auto-engrandecimento, 38 e identidade, 137, 139, 141, 143, 144, 145, 155
AutomMicos, pensamentos, 28, 44, 49, 271, 272, vel' e reeduca<;ao, 50
tambbn Registros de Pensamentos Disfuncionais estudos de caso de, 56,57, 134, 139, 141, 144, 147,
autocrfticos, 201, 202, 205, 206, 208 151, 153
do terapeuta, 148 outros transtornos presentes no, 136, 139
e rotulagem, 60 padr6es de comportamento no, 137-139
listagem de, 210 psicose no, 149
no transtomo anti-social de personalidade, 128, 129 resposta emocional no, 140, 141, 143, 145, 147
no transtorno dependente de personalidade, 225, relacionamentos no, 137, 139
227 tratamento, 144, 158
no transtorno esquiz6ide de personaiidad~, 96, Bornstein, R.F, 222
99, 100 Bowlby, J., 221
no transtorno esquizotfpico de personalidade, 104, Bulimia, 14
107, 108 Burnham, D.l., 198
no transtorno histrionico de personalidade, 171 Buss, A.H., 21
no transtomo narcisista de personalidade, 183, 193
no transtorno obsessivo-compulsivo de persona- Cameron, N., 77
lidade, 242, 250 Carlson, CR., 11, 224, 229, 238
no transtorno passivo-agressivo de personalida- Carr, AT, 239
de, 259, 260 Casal, terapia de, 177, 214, 235, 247
testagem de, 60, 62 Caso (mico, desenho de estudo de, 11-13
automonitoramento, 232 limita<;6es dos, 13
Automutila<;i'io, 155 Catastrofiza<;ao, 37, 53, 60, 172, 225, 236, 245
Autonomia, 18, 47 uso de diario em, 64
como objetivo do tratamento, 225, 226 Centro de Terapia Cognitiva (Universidade da Fi-
no transtorno dependente de personalidade, 224 ladelfia), 251
no transtorno esquiz6ide de personalidade, 39 Chambless, D.L., 15
no transtorno passivo-agressivo de personalida- Chick, J., 97
de, 35, 36, 260, 262, 263 Clarkin, J .F, 136
Autonomos, Sistema Nervoso, 18, 19, 907 Classifica<;ao Internacional das Doen<;as (CID), 270
resposta na psicopatia, 115 Cleckly, H., 113
Auto-realizadoras, profecias, 9 Clifford, CA>, 241
Auto-refor<;o, 232 Cognitiva, estrutura, 18 vel' talllbelll Esquemas
Autoridade, figuras de, 263 organiza<;ao da, 4, 118, 126
no transtorno borderline de personalidade, 139, Cognitiva, evita<;ao, 34, 203, 208, 209 vel' tambem
144, 148, 154 Evitativo Transtorno de personalidade
no transtorno evitativo de personalidade, 69 Cognitiva, modifica<;ao, 28, 29, 30
no transtorno narcisista de personalidade, 177 Cognitiva, reestrutura<;ao, 69, 132
no transtorno passivo-agressivo de personalida- Cognitiva, Terapia da Depressao (Beck et a1.), 59, 275
de, 257 Cognitivas, distor<;6es, 8
Avalia<;ao, hipersensibilidade a, 186, 192, 193, 195 no Registro de Pensamentos Disfuncionais, 171
retroalimenta<;i'io para, 192, 193, 195 no transtorno borderline de personalidade, 142
no transtorno dependente de personalidade, 234
no transtorno histrionico de personalidade, 167
 no transtorno narcisista de personalidade, 182 Delirante (paran6ide), trans torno, 73
no transtorno obsessivo-compulsivo de persona- Dependente, transtorno de personalidade (TPD), 6,
lidade, 244, 245 31, 43, 63, 142, 219-238, 273, 274
Cognitivas, sondas, 60-62 caracterfsticas do, 221, 222
Cognitivo-afetivo-motivacionais, programas, 21 cren<;asj estrategias em, 20, 24, 32, 34, 35, 41, 224,
Colby, K.M., 76, 77, 80 225, 277
Comportamentais, tecnicas, 67-70 criterios do DSM-IlI-R para, 221
Comportamental, ensaio, 67 diagn6stico diferencial do, 224
Comportamental, preven<;ao de resposta, 196 estudos de caso de, 46, 53, 223-225, 226, 227, 232,
Comportamento, padr6es de, 32, 33 ver tambel1l va- 233, 237, 238
rios transtornos de personalidade e tomada de decis6es, 66
Compulsao, 240 ver tambem Obsessivo-compulsivo, futuras pesquisas em, 275
Transtorno de personalidade perfil cognitivo do, 34, 35
Comunical;ao problemas ffsicos no, 222
e assertividade, 174, 175 rea<;ao do c6njuge a, 235
interna,27 relacionamentos no, 223, 224
pelo terapeuta, 145 subtipos de, 221
treinamento em, 87, 108, 175 tratamento, 225-238
Confian<;a; ver Terapeutica, rela<;ao, confian<;a na Depressao, 4,18 ver fnmbel1l Afetivo maior, transtorno
Conjugal, terapia, 196, 235 e heran<;a filogenetica, 16
C6njuge, abuso ao, 127, 128 esquemas na, 24-27, 28, 29
Consciencia, 240 e tomada de decis6es, 65
Contingencia, pIanos de manejo de, 196 fracassos no tratamento da, 10
Continuum, tecnica do, 84-87, 234 habilidades de autocontrole para, 232
Contratransferencia, rea<;6es de, 122 no transtorno anti-social de personalidade, 16,
Controle, 25-28 126, 127
no transtorno borderline de personalidade, 147 no transtorno dependente de personalidade, 221
no transtorno evitativo de personalidade, 203, 209 no transtorno esquiz6ide de personalidade, 97, 99,
no transtorno obsessivo-compulsivo de persona- no transtorno narcisista de personalidade, 39, 183
lidade, 32, 36, 37, 43, 240, 243 no transtorno obsessivo-compulsivo de persona-
no transtorno passivo-agressivo de personalida- lidade, 37, 247
de, 43 no transtorno passivo-agressivo de personalida-
Conversivo, transtorno de, 159-161, 222 de, 262
Cooper, A., 221 Desenvolvimento, Psicologia do, 21
Coopera<;ao; ver Rela<;ao terapeutica Desesperan<;a, 100, 183, 217
Cooperativas, habilidades, 50, 51 Despersonaliza<;ao, 94, 97
Cooperativo, empirismo, 60, 145, 226, 263 Deutsch, H., 94
Coryell, W., 8 Diadico, psicodrama; ver Psicodrama
Cowdry, R.E., 155 Dialetica, terapia comportamental, 16, 140, 141, 158
Cren<;as disfuncionais, 23, 28, 45, 63, 64, 271, 275 Diario de experiencias positivas, 213
ver talllbem varios transtornos de personalidade Diario de previs6es, 213, 214
e comportamento, 20, 118 Diarios, 64, 211, 215, 216
e mudan<;a cognitiva, 29, 30 Dicot6mico, pensamento,
hierarquia de, 24, 35 no transtorno borderline de personalidade, 142-144
minantes, 215, 216 no transtorno dependente de personalidade, 225,
na depressao, 29 233,234
no terapeuta, 53, 54, 275 no transtorno histri6nico de personalidade, 167
origens de, 18, 22, 23 no transtorno narcisista de personalidade, 192, 193
rela<;ao com estrategias basicas, 43 no transtorno obsessivo-compulsivo de persona-
Custo-beneficio, analise de, 265 lidade, 244, 245, 255
terapia para, 144, 145, 151-153, 192
Dattore, P.]., 222 DiGiuseppe, R., 7
Decis6es, tomada de, 65-67, 230 Disforia, baixa tolerancia a, 34, 43, 198, 200-202,
ansiedade, 224 203, 209-211
estudo de caso de, 66, 67 Disfuncionais, Atitudes, Levantamento de, 186
hierarquia de, 229 Dissociativo, trans torno, 159, 160, 200
no exercicio de revisao de escolhas, 120, 121 Dramatiza<;ao, 51, 67, 69, 193, 210, 271; ver tnl1lbem
no transtorno dependente de personalidade, 66 Psicodrama
no transtorno obsessivo-compulsivo de persona- de pensamentos automaticos, 171
lidade, 66, 250 inverso, 67, 68, 193, 271
 no contexto grupal, 107 tipos de, 25-27
para assertividade, 208, 236 Esquematica, modificac;ao, 64, 272
D'Zurilla, T.]., 66 Esquematica, reestruturac;ao, 63
Esquematica, reinterpretac;ao, 64-65, 272
Edipo, complexo de, 160 Esquizofrenia, 73, 92, 93, 97, lOS, 149
Ego, analistas do, 4 Esquiz6ide, transtorno de personalidade, 31, 43, 63,
Eixo I (DSM-III-R), transtornos do, 4, 18, 23, 28 vel' 91-103
tambem Ansiedade; Depressao afeto no, 91, 92, 93, 94, 95
no relacionamento terapeutico, 50 ambilavencia no, 93, 100, 101
no transtorno anti-social de personalidade, 126, 127 base organic a para, 97
no transtorno esquiz6ide de personalidade, 97 crenc;asJ estrategias no, 20, 32, 39,40,42,96,97,278
no transtorno de evitativo de personalidade, 200 diagn6stico de, 91, 92, 94, 95
no transtorno narcisista de personalidade, 183, 185 e relac;6es interpessoais, 91, 93
versus transtornos do Eixo II, 44, 50 estudos de caso de, 95, 99-102
Eixo II (DSM-III-R), transtorno do, 4-7, 23, 28, 29 interrupc;ao do desenvolvimento no, 94
como esquema funcional para 0 paciente, 6, 7 padr6es de comportamento do, 94, 95, 99
e trabalho esquematico, 7 perfil cognitivo do, 39, 40, 91, 94
nao-adesao em, 6, 50 prevenc;ao de recaidas, 102
sinais heuristicos, 6, 7 relac;ao mae-crianc;a no, 94, 97
versus transtornos do Eixo I, 44, 50 tipos de, 93
Ellis, Albert, 4, 245 tratamento, 98-102
Ellis, Havelock, 179 versus transtorno esquizotipico de personalidade,
Emocional, raciodnio, 104, 265 92,95,96
Emocional, tolerancia, constrw;ao da, 209-211, 214 versus transtorno evitativo de personalidade, 95
Emoc;6es Esquizotipico, transtorno de personalidade, 20, 92-94,
agendamento de, 176, 177 103-111
no transtorno borderline de personalidade, 140, afeto no, 103, 104, 108
141, 143, 145, 147, 153, 154 crenc;as no, 278
no transtorno histri6nico de personalidade, 39, criterios do DSM-III-R para, 94, 104, 105
41, 160, 162, 163, 166, 167 distorc;6es cognitivas no, 103, 104, 107
nos terapeutas, 148, 149 estudo de caso de, 108, 110
regulac;ao das, 140, 141 padr6es de comportamento no, 103, 104, 108
rejeic;ao de, 41, 94, 153 padr6es de linguagem no, 104
Enfrentamento, estrategias de, 66, 78, 83, 84, 107, 274 tratamento, 106-110
dessensibilizac;ao sistematica como, 192 Estressores, 8, 9
evitac;ao como, 203 ambientais, 52
falta de, 139, 140, 166 e esquizofrenia, 251
resoluc;ao de problemas como, 174 no transtorno paran6ide de personalidade, 74,77
Entrevista Clinica Estruturada, 106 Etol6gicas, estrategias, 18-21
Erikson, Erik, 115 Evitativo, transtorno de personalidade (TEP), 6, 7,
Escalas, 60, 133 14, IS, 19, 31, 198, 218, 274
Esman, A.H., 221 crenc;asJ estrategias no, 20,22, 32, 33, 34, 41, 198,
Esquemas, 4-9, 45, 272; vel' tambem Cognitiva, es- 200, 201, 204, 276, 277
trutura criterios do DSM-III-R para, 199
afetivos, 24, 25, 26 diagrama processual para, 209, 214
caracteristicas dos, 24, 25 e figuras de autoridade, 69
condicionais, 24, 33-40, 46 estudos de caso de, 41, 51, 53, 60, 62, 69, 70, 202,
construindo - adaptativos, 63, 64 204, 206, 207, 209, 210, 212-214
e impulsos basicos, 18 e timidez, 94,95,199,203,204
e objetivos do tratamento, 5 e tomada de decis6es, 66
e processamento de informac;6es, 17 e treino de habilidades sociais, 15
mal-adaptativos, 4, 7-9, 22, 24, 50, 60, 63, 64, 140, futuras pesquisas em, 217, 218, 275
141, 182, 183, 212-214 hiperestesico, 93
no transtorno anti-social de pesonalidade, 115 perfil cognitivo do, 33, 34
nucleares, 60-62, 212, 253 prevenc;ao de recaida em, 214-217
processamento cognitivo a partir de, 46 relacionamentos no, 200, 202, 203
reforc;o de, 7 tratamento, 205, 217, 218
sequencia de, 26 uso de imagens mentais em, 69, 70
substituic;ao de, 213 versus transtorno esquiz6ieJ esquizotipico de per-
testagem de, 212-214 sonalidade,
Evoca<;ao, 18 Histeria, 159, 160, 164, 167; vel' tambem Histri6nico,
Evolutivos, processos, 18, 115 transtorno de personalidade
interrompidos, 94, 180, 181, 240 tra<;os de, 160
Exagero, como tecnica cognitiva, 60 Hist6ria, coleta da, 116, 117, 271
Exame de Transtorno de Personalidade (PDE), 271 Histri6nico, transtorno de personalidade (THP), 11,
Excentricidade, 93, 94 15, 18, 31, 43, 64, 159-178
Experienciais, tecnicas, 60 caracteristicas do, 160-167
cren<;asl estrategias no, 20,21, 22, 32, 39, 42, 164-167,
Fairbairn, W.KD., 94 168,278
Familia, influencia da, 33, 52, 53, 69, 240, 274 criterios do DSM-III-R para, 160, 161, 163
Familiar, terapia, 196, 197, 211, 214, 235, 247, 248 diagn6stico de, 163
Fantasia, vida de, 93, 97, 106, 110, 182, 184, 190 diferencial de genero no, 162, 165
Fantasias, recoloca<;ao, 192 dura<;ao da terapia para, 178
Fenichel, Otto, 160, 240 estudos de caso de, 161, 162, 163, 169, 171-173
Fobia, 222; vcr tambem Social, fobia e tomada de decis6es, 66
Fracasso, medo do, 53, 243, 245 idea<;ao suicida no, 39, 53
Freud, Sigmund, 160, 180, 220, 239 perfil cognitivo do, 39-41
Fulker, D.W., 241 qualidade impressionista no, 40
Futuro, perspectiva de, 117, 119, 126, 127 rela<;ao com 0 transtorno anti-social de persona-
lidade, 163
Gardner, D.L., 155 relacionamentos no, 160, 163, 166, 174
Generalizada, transtorno de ansiedade (TAG), 45, sin tom as fisicos no, 171
246; vcr tambem Ansiedade subgrupos de, 160
Gibson, KW., 198 tratamento, 167-178
Giles, T.K, 14 versus transtorno dependente de personalidade, 160
Gilmore, M., 221 Hoch, A., 93
Gladstone, A.I., 198 Hogan, K, 21
Goldfried, M.K, 66 Horney, Karen, 31, 198, 245
Graduais, atribui<;ao de tarefas, 67, 229, 230, 235, 250 Horowitz, M., 181
Grandiosidade Hostilidade, 18, 37
no transtorno narcisista de personalidade, 180, Humor, em terapia, 48, 59, 123
181, 183, 192, 193, 195
no transtorno obsessivo-compulsivo de persona- Ideias de referencia, 104
lidade, 240 Identidade, senso de
Greenberg, D., 15 fortalecimento do, 155
Gruen, K, 104 no transtorno borderlinc de personalidade, 137,
Gruenberg, A.M., 105 139, 141, 143, 144
Grupo, terapia de, 98, 107, 175, 177, 236 no transtorno histri6nico de personalidade, 166, 175
Guiado, descobrimento, 48, 49, 60 Idiossincrasico, significado, 60
no transtorno anti-social de personalidade, 120 Ilus6es, 104
no transtorno dependente de personalidade, 226 Imagens mentais, 69, 70, 154, 171, 210, 271
no transtorno evitativo de personalidade, 208 ensaio com, 213, 214
no transtorno histri6nico de personalidade, 168 Imaginaria, reestrutura<;ao, 192
no transtorno paran6ide de personalidade, 87 Impulsos, problemas de controle dos, 56, 57, 127,
versus abordagem de livro de receitas culinarias, 150 137, 140
Guidano, V.F., 242 interven<;6es para, 154, 155, 173
Gunderson, J.G., 93 Infantil, material, 68, 69, 271
Guntrip, H., 94 Informa<;6es, processamento de, 17, 23, 24
viciado,28
Hamilton, Escala de Avalia<;ao para Depressao, 8 Insight, terapias de, 4
Hamman, MS., 15 Introspec<;ao, 60, 166
Hare, K, 113-115 In vivo, exposi<;ao, 67, 99, 153, 208, 232
Hemisferio cerebra is, 241
Hill, D.C., 219, 222 Kabakoff, K, 221
Hinkle, L.E., 222 Kagan, J., 33
Hiperestesica, personalidade esquiz6ide, 93 Kagan, K, 115
Hipervigilancia Kaplan, K, 221
no transtorno bordcrline de personalidade, 141 Kass, DJ, 11, 167, 177
no transtorno narcisista de personalidade, 183 Kegel, exercicios de, 52
Hipocondria, 183, 184, 222 Kelly, George, 24
Kendler, K.S., 105 Modelagem, 67, 106, 236, 271
Kernberg, O.F., 180 Moldes, 24, 25
Kety, S.5., 97 Moore, D.F., 259
Klein, M., 94 Moral, desenvolvimento, 115, 118, 220
Klerman, G.L., 160 Motiva<;ao, 25, 26
Koenig, K, 259 faHa de, 55, 56
Koenigsberg, H., 221 no transtorno evitativo de personalidade, 198
Kohut, Heinz, 180, 181 no transtorno obsessivo-compulsivo de persona-
Kraepelin, Emil, 258 lidade, 245
Kretschmer, E., 93, 94 para tarefas de casa, 48, 150
Mudan<;a, medo da, 53, 150, 151, 232, 233, 274, 275
Larntz, K., 163 Murray, KM., 241
Layton, Inventario Obsessivo de, 241
Lazare, A., 160 Nannarello, J.J., 93
Leibenhuft, F., 155 Nao-adesao terapeutica, 4, 6, 58, 272, 274
Levy, D., 220 razees para, 50-58
Lilienfeld, S., 163 Nao-coopera<;ao; vel' Resistencia
Linehan, M.M., 16, 139, 140, 141-145, 157, 158 Narcisista, transtorno de personalidade (TNP), 7,
Liotti, G., 242 18, 31, 43, 64, 179-197
Lisonja narcisista, 195 comportamento violento no, 184, 185, 189
Luborsky, L., 15 cren<;as/ estrategias no 20, 32, 38, 42, 182, 183,
277,278
Magico, pensamento, 104 criterios do DSM-III-R para, 179
Magnifica<;ao; vcr Catastrofiza<;ao diferencial do genero no, 182
Maisto, S.A., 11, 12, 80, 158, 165 e outros transtornos, 183-185
Malinow, KL., 258 estudos de caso de, 46, 179, 184, 185, 188-190,
Manual de Diagn6stico e Estatfstica dos Transtor- 196, 197
nos Mentais (DSM-III-R), 270-271 vcr tambem Ei- faHa de empatia no, 192, 193, 195
xo I, transtorno do; Eixo II, transtornos do; varios habitos de trabalho no, 187, 188
transtornos de personalidade influencia parental no, 180-182
agrupamentos diagn6sticos no, X perfil cognitivo do, 38, 39
e histeria, 159, 160 relacionamentos no, 187, 189
Eixo I, 4 tratamento, 191, 197
Eixo II, padrees do, 4-7, 270 Natureza-educa<;ao, intera<;ao, 21, 22
Eixo IV, 8 Nega<;ao
mudan<;as no, 270 da resposta emocional, 41, 94, 149
Marmor, J., 160 de transtornos de personalidade, 5
Mavissakalian, M., 15 no transtorno anti-social de personalidade, 120
McDougall, W., 21 Negativismo, 259, 260, 262
McHugh, P.K, 161 Negativos, acontecimentos vitais, 8, 9
Meehl, P.E., 93 Norman, W.H., 221
Mem6ria, 24, 25 Noyes, K, 221, 222
Millon, Inventario Clinico Multi-Axial de (MCMI), Nurnberg, H.C., 138, 139
246,271
Millon, T., 4, 93 Objeto, teoria das rela<;ees de, 139, 198
e personalidade submissa, 220 Observador, estilo do, 94
e teoria do aprendizado social, 139, 182 Obsessao, 240; vel' !ambem Obsessivo-compulsivo,
sobre a histeria, 160 transtorno de personalidade
sobre 0 transtorno borderline de personalidade, Obsessivo-compulsivo, transtorno de personalida-
139, 141, 143 de (TOCP), 6, 28, 31, 43, 239-249
sobre 0 transtorno esquiz6ide de personalidade, ansiedade no, 246, 250
91,94,97 aspecto de "dever" no, 242, 245, 246, 255
sobre 0 transtorno evitativo de personalidade, 198 caracteristicas do, 240, 242-245
sobre 0 transtorno histri6nico de personalidade, 164 confian<;a em palavras no, 240
sobre 0 transtorno obsessivo-compulsivo de per- cren<;as/ estrategias no, 20, 32, 37, 41, 242-245, 277
sonalidade, 240 criterios do DSM-III-R para, 245, 246
sobre 0 transtorno paran6ide de personalidade, 77 depressao no, 247
Minimiza<;ao, 245 diagn6stico de, 246
Minnesota, Inventario MuHifasico de Personalida- estudos com gemeos no, 241
de de (MMPI), 124, 127, 130, 137, 186, 222 estudos de caso de, 51, 52, 64, 65, 250-255
 e tomada de decisoes, 66, 250 Previsoes, 18, 25, 27
futuras pesquisas em, 275 de rejei~ao, 201, 202
padroes de lingua gem no, 246 no transtorno esquizotipico de personalidade, 108
perfeccionismo no, 64, 66, 67, 239, 242, 250, 253, 255 registradas em diarios, 64
perfil cognitivo do, 36, 37 testagem, 209
preocupa~ao no, 244, 246, 247, 250 Primatas, comportamento dos, 21
preven~ao de recaida no, 255 Procrastina~ao, 144; ver tambem Obsessivo-compul-
procrastina~ao no, 240, 244, 246, 248, 250, 253, sivo, transtorno de personalidade
247, 250-253, 255 Proje~ao, 75, 76, 80
rejei~ao de sentimentos no, 41 Psicanalise, 3, 4, 54, 115
rigidez no, 56, 57, 239, 240, 244, 246-248 e histeria, 160
transtornos psicossomaticos no, 247, 250-253, 255 e paran6ia, 76
transtornos sexuais no, 247 e transtorno borderline de personalidade, 139, 147,
tratamento, 248-255 157
Ostracismo, 77 ver tambem isolamento social e transtorno obsessivo-compulsivo de personali-
Overholser, rc., 221, 222, 232 dade, 339, 240
interpessoal, 240
Panico, transtorno de, 18, 25, 161, 221-224, 246, 247 Psicodrama, 213, 214
Paradigma, mudan~a de, 7 Psicol6gica, testagem 137, 185, 186, 246, 271; vcr
Paran6ia; ver Paran6ide, transtorno de personalidade tambem Minnesota, Inventario Multifasico de Per-
paran6ide,idea~ao, 103, 104, 107, 184 sonalidade de
Paran6ide, transtorno de personalidade (TPP), 43, resistencia a, 186
46, 47, 63, 64, 73-90 Psicopatia, 113-115
base genetica para, 80 primaria versus secundaria, 114, 115
cren~as/ estrategias no, 20, 22, 32, 37, 42, 278-279 Psicopatia, listagem de itens para, revisada, 114
criterios do DSM-III-R para, 74 PsicossomMicos, transtornos, 247, 250-253, 255
e sentimentos de vergonha/humilha~ao, 76, 77
estudos de caso do, 74, 82, 84-86, 88, 89 Rado, S., 93
indicios de, 75 Raiva
perfil cognitivo, 37 no abuso ao conjuge, 128
rigidez no, 56 no transtorno anti-social da personalidade, 37
subdiagn6stico de, 74-76 no transtorno borderline de personalidade, 57, 137,
subtipos de, 77 138, 143, 147
tratamento de, 80-90 no transtorno histrionico de personalidade, 163
Parassuicida, comportamento, 16, 158; ver tambem no transtorno narcisista de personalidade, 39
Suicidio no tratamento paran6ide de personalidade, 37
Parks, S.L., 13, 14 no transtorno passivo-agressivo de personalida-
Passivo-agressivo, transtorno de personalidade de, 36, 257, 260, 261
(TPAP), 15, 31, 43, 220, 257-269 nos terapeutas, 123, 148
afeto no, 26 Realidade, teste de, 28, 30, 60
cren~as/ estrategias no, 20, 21, 32, 35, 36, 41, 277 de material da infancia 69
criterios do DSM-III-R para, 257, 258 no transtorno esquizotipico de personalidade, 106
diagn6stico diferencial de, 260 Reativa breve, psicose, 149, 161
estudo de caso de, 266-268 Reatribui-;ao, 60
e tomada de decisoes, 66 Recaida, preven~ao de, 102, 135-217, 255, 268, 272
negativismo no, 259, 260, 262 Reeduca~ao, processo de, 50
padroes de comportamento no, 257, 260, 261 Refor~o, 100, 102
perfil cognitivo de, 35, 36 Refor~o, sessoes de, 102, 237, 255, 268, 272
preven~ao de recaida, 268 Registro de Pensamentos Disfuncionais, 82, 216,
Passividade; ver Passivo-agressivo, transtorno de 217,250
personalidade como retroalimenta~ao, 99
Pensamento fantasioso, 204 exemplos de, 231
Pensamentos, interrup~ao de, 192, 250, 267 imperfeito, 234
Perfeccionismo, 6, 54, 64; ver tal1lbelll Obsessivo- uso com sintomas fisicos, 253, 255
compulsivo, transtorno de personalidade uso pelo terapeuta, 227, 275
Personaliza~ao, 104 Rehm, 1., 232
pfohl, B., 8 Reich, J.H., 137, 221,222
Piaget, Jean, 24, 115 Reich, Wilhelm, 160, 240, 258
Pilkonis, P.A., 14, 221 Reider, R.O., 105
Polatin, P., 93 Rejei~ao, rea~ao a, 21-24, 27
 descatastrofiza<;ao, 175, 176 Strauss, J.s., 105
hipergeneraIiza<;ao da, 167 Stravynski, A, 15
interpretando neutralidade como, 62, 202 Substancias, abuso de, 271
no transtorno borderline de personalidade, 143, 156 no transtorno anti-social de personalidade, 112,
no transtorno dependente de personalidade, 35 124, 126, 127, 129, 130
no transtorno esquiz6ide de personalidade, 94 no transtorno dependente de personalidade, 222
no transtorno evitativo de personalidade, 33, 34, no transtorno histri6nico de personalidade, 161
41, 60, 61, 198, 200, 201 no transtorno narcisista de personalidade, 183, 184
no transtorno histri6nico de personalidade, 39-41, Substitutivas, fantasias, 192
164-166, 175 Suiddio
no transtorno narcisista de personalidade, 182, 183 idea<;ao, 53, 127, 163, 164, 179
no transtorno paran6ide de personalidade, 77 tentativas de, 39, 155, 161, 163, 164, 167
Relaxamento, treino de, 67, 74, 167, 229, 246 Sullivan, Harry Stack, 240
Renneberg, B., 15 Superego, 240
Resistencia, 6, 48, 50 Swanson, M.G., 167
Revisao de escolhas, exerdcio de, 120, 121, 125,
126, 128 Tarefa de casa, 216, 217, 272
Ritual, 244 como treino de habilidades sociais, 99, 110
Robins, I, 113 motiva<;ao para, 48, 150
Rorschach, teste de, 246 nao-adesao, 148, 232
Rosenthal, D., 93, 97 para pacientes com transtorno histri6nico de per-
Rotulagem, 60,274 sonalidade, 171
Rush, AJ., 10 Tematica, Teste de Apercep<;ao, 246
Terapeuta
Salzman, Leo, 240 como figura de autoridade, 147-148, 150, 226
Scarr, S., 21 como modelo, 50
Schaw, B.F., 10 cren<;as disfuncionais do, 53, 54, 57, 275
Schul singer, F., 93, 97 e necessidade de prafissionalismo, 228
Secundario, ganho, 54, 55, 60, 184, 200, 222 e objetivos terapeuticos, 57, 150, 273
Seta descendente, tecnica da, 61, 62, 271 e pacientes com transtorno anti-social de perso-
Sexual, comportamento, 95, 118, 119, 188, 189, 195 nalidade, 120-124
Shaw, B.F., 10 e pacientes com transtorno borderline de persona-
Shapiro, David, 76, 164, 166, 241 lidade, 145-150
Sheldon, AE.R., 221 e pacientes com transtorno dependente de perso-
Shevrin, H., 241 nalidade, 223, 227, 228
Siever, L.J. 92, 93 e pacientes com transtorno evitativo de persona-
Silvers, F.M., 11, 167 Iidade, 217
Sintomaticas, sindromes; vel' Eixo 1, transtorno do e pacientes com transtorno histri6nico de perso-
Sistematica, dessensibiliza<;ao, 192 nalidade, 168, 169
Slavney, P.R., 161, 162 e pacientes com transtorno obsessivo-compulsi-
Small, I.f., 259 vo de personalidade, 248, 249
Small, J.G., 259 e pacientes com transtornos passivo-agressivo de
Smokier, LA, 241 personalidade, 268, 269
Socia is, treino de habilidades, 15, 98, 99, 106, 212, habilidades do, 51
214,264 respostas emocionais do, 148, 149, 154, 168, 223, 275
Social, fobia, 101, 183, 184, 199, 200, 217, 218 uso de Registros de Pensamentos Disfuncionais
tratamento, 14, 15 pelo, 227, 275
Social, isolamento Terapeutica, rela<;ao, 48-50, 56, 58, 194, 271-274
no transtorno esquiz6ide, 96, 97 confian<;a no, 48, 145, 205, 206, 214, 274
no transtorno esquizotfpico de personalidade, 103, conflitos de contra Ie, 249
104, 106, 108 flexibilidade na, 59, 150, 167
no transtorno paran6ide de personalidade, 77, 80 intimidade no, 146, 147
Social, teoria do aprendizado, 139, 182 lutas de poder na, 150, 173, 272
Sociopatia, 16, 114 necessidade de prafissionalismo na, 228
Socratico, questionamento, 208, 226 no transtorno anti-social de personalidade, 121, 122
Somatiza<;ao, transtorno de, 126, 159, 161, 163, 222 no transtorno borderline de personalidade, 145-149
Somatoforme, transtorno, 200 no transtorno dependente de personalidade, 219,
Spitzer, R.I., 258 226-229
Stangl, D., 8 no transtorno esquiz6ide de personalidade, 98,
Stephens, J.H., 13, 14 99, 103
 no transtorno esquizotfpico de personalidade, 106, Thomson, J.A., 180, 182
110,111 Timidez, 21, 33, 34, 93
no transtorno histri6nico de personalidade, 168, 169 Tipo A, personalidade, 247
no transtorno narcisista de personalidade,194-195 Transferencial, rea~ao, 49, 50, 145, 147, 194, 271
no transtorno paran6ide de personalidade, 81-83 Tratamento, diretrizes, resumo das, 271-275
no transtorno passivo-agressivo de personalida- Trosman, H., 259
de, 263 Troughton, E., 222
problemas de coopera~ao na, 50-58, 82, 145-191, Turkat, I.D., 11-13, 271
195,226 e desenho de estudo de caso (mico, 158
rea~6es transferenciais no, 49, 50, 145, 147, 194, 271 sobre 0 transtorno dependente de personalidade,
refon;o no, 169 224, 229, 238
Terapeuticos, objetivos, 5, 6, 272 sobre 0 transtorno histri6nico de personalidade, 165
concordancia quanta a, 57 sobre 0 transtorno paran6ide de personalidade,
conflitantes, 6 77,80,90
e nao-adesao, 6 Turner, S.M., 14, 15, 217, 218
especifica~ao de, 47, 57, 145
implicitos versus expllcitos, 57
irrealistas, 57
lista de problemas para, 193 Vaillant, G., 222
para pacientes com transtorno dependente de per- Van Valkenburg, c., 163
sonalidade, 229
para pacientes com transtorno histri6nico de per- Waterhouse, L., 97
sonalidade, 170, 171 Wechsler, Escala de Inteligencia para Adultos de
para pacientes com transtorno narcisista de per- (WAIS),137
sonalidade, 191, 192 Wender, P.H., 93, 97
para pacientes com transtorno obsessivo-compul- West, M., 221
sivo de personalidade, 249, 250 Whitman, RM., 259
Terapia, arte da, 53 Wolff, 5., 97
Terapia, termino, 147, 151, 216; ver tambem Refor~o, Woolson, A.M., 167
sess6es de;
Recaida, preven~ao de
no transtorno dependente de personalidade, 236,
237
 TERAPIA
COGNITIVA
DOS
TRANSTORNOS DE
PERSONALIDADE
AARON BECK
ARTHUR FREEMAN Aaron Beck e seu grupo vam desenvolvendo seus
estudos he mais de uma decada com grande axito e
crescente amplia<;oo de sua aplicabilidade para as diversas
patologias. A experiancia em Terapia Cognitiva originou
numerosos centros de tratamento e estudo nos Estados

Unidos e Europa, sendo que a abordagem cognitiva

representa uma das correntes te6ricas mais fortes do

atualidade.
o interesse e 0 desenvolvimento no tratamento de
pacientes com Transtonos de Personalidade cresceu com
a sofistica<;oo de terapeutas cognitivos. Este volume e 0

primeiro a enforcar especificamente este diverso e diffcil

grupo.
TERAPIA COGNITIVA DOS TRANSTORNOS DE
PERSONALIDADE apresenta os conceitos te6ricos que
embasam a Terapia Cognitiva e avan<;a para as questoes
c1fnicas referentes a encaminhamento, diagn6stico e

tratamento dos Transtorno de Personalidade do tipo

Paran6ide, Esquiz6ide, Anti-Social, Borderline, Histrionico,

Narcisista, Dependente, Obsessivo-Compulsivo, entre outros.

ISBN 85-7307-826-X

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9788573078268