Cambridge Guide To Psychodynamic Psychotherapy-Cambridge University Press (2023)

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Guia Cambridge
de Psicodinâmica
Psicoterapia
Um guia único e acessível para a psicoterapia psicodinâmica contemporânea

e suas aplicações.
Uma linha de autores de educadores experientes orienta o leitor através da amplitude

dos conceitos psicodinâmicos de uma forma digerível e envolvente.
São exploradas as principais aplicações da psicoterapia psicodinâmica a uma
série de apresentações, incluindo ansiedade, depressão, narcisismo problemático,
bem como a dinâmica de estados “limítrofes”. Capítulos específicos cobrem a dinâmica
da raiva e da agressão e o trabalho com pessoas em situação de rua. O guia será
um recurso valioso para terapeutas iniciantes e experientes, apresentando uma
revisão clara e abrangente da teoria psicodinâmica contemporânea e da prática
clínica.
Altamente relevantes para clínicos gerais, equipes do terceiro setor e terapeutas,

os capítulos também examinam a dinâmica equipe-cliente e o desenvolvimento de
serviços psicologicamente informados, sustentados pela prática reflexiva.
Parte da série Cambridge Guides to the Psychological Therapies, que oferece

todas as informações práticas e cientificamente rigorosas mais recentes sobre
intervenções psicológicas importantes e baseadas em evidências para médicos.
Adam Polnay é psicoterapeuta médico consultor e psicoterapeuta psicanalítico no

Hospital Estadual de Carstairs e dirige o Departamento de Psicoterapia de
Edimburgo. Ele também é afiliado à Universidade de Edimburgo e lidera o treinamento
psicodinâmico para psiquiatras no sudeste da Escócia.
Rhiannon Pugh é Psicoterapeuta Médica Consultora e Psicoterapeuta Psicanalítica

baseada em Edimburgo e foi Reitora Associada de Pós-Graduação no Reitor da Escócia
de 2007 a 2022.
Victoria Barker é psicoterapeuta médica consultora e psicoterapeuta psicanalítica que

lidera o serviço de psicoterapia especializada City & Hackney no East London NHS
Foundation Trust.
David Bell é psiquiatra consultor, anteriormente no Departamento de Adultos do

Tavistock e Portman NHS Foundation Trust, onde foi Diretor do
Publicado on-line pela Cambridge University Press

Pós-Graduação e liderou um serviço especializado (Unidade Fitzjohn) para pessoas com

problemas complexos e persistentes. Ele é ex-presidente da Sociedade
Psicanalítica Britânica.
Allan Beveridge é um psiquiatra aposentado que continua na equipe do British Journal

of Psychiatry como editor de psiquiatria e imagens e editor de resenhas de livros.
Ele também é Editor de História e Humanidades do Journal of the Royal College of
Physicians of Edinburgh.
Adam Burley é psicólogo clínico consultor e líder profissional do Rivers Centre, um

serviço especializado em traumas no NHS Lothian. Ele também facilita grupos de
prática reflexiva para uma série de organizações do terceiro setor e outras organizações.
Allyson Lumsden é psicoterapeuta adulta e analista de grupo do NHS e do terceiro setor.

Allyson também é treinadora de terapeutas que estudam no Institute of Group Analysis.
C. Susan Mizen é psicoterapeuta médica consultora e psiquiatra consultora

honorária no Devon Partnership NHS Trust. Ela também é presidente da Talking
Therapies Task Force.
Lauren Wilson é psicoterapeuta médica consultora especializada em psicoterapia

psicodinâmica e trabalha no Departamento de Psicoterapia de Edimburgo
do Royal Edinburgh Hospital.

Guias de Cambridge para terapias psicológicas
Editor da série
Patrícia Graham
Consultor Psicólogo Clínico Diretor de Serviços Psicológicos, NHS Lanarkshire, Reino Unido
O recurso ideal para obter informações práticas, cientificamente rigorosas e atualizadas sobre intervenções
psicológicas importantes e baseadas em evidências.
Esta série de manuais clínicos fornece guias claros e concisos para a compreensão e aplicação da terapia
e oferece aos médicos uma referência útil para combinar uma terapia específica com um paciente específico.
Cada livro segue um estilo consistente, com capítulos sobre teoria, técnica, indicações e eficácia, para que
os profissionais de saúde possam transitar facilmente entre os diferentes volumes para aprender sobre
diversas terapias em um formato consistente, familiar e confiável. Os livros também orientam sobre
adaptações relevantes para cada terapia, como para crianças, adolescentes e idosos, bem como diferentes
métodos de aplicação, como intervenções em grupo e terapia digital.
Livros disponíveis na série
Guia Cambridge para Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

Jessica Davies, Kenneth Laidlaw e Paul Salkovskis
Guia Cambridge para Sistema de Análise Cognitivo-Comportamental de Psicoterapia (CBASP)

Massimo Tarsia, Todd Favourite e James McCullough Jr.
Guia Cambridge para Terapia Comportamental Dialética (DBT)

Jim Lyng, Christine Dunkley, Janet Feigenbaum, Amy Gaglia e Michaela Swales
Guia Cambridge para Terapia Interpessoal (IPT)

Laura Dietz, Fiona Duffy e Patrícia Graham
Guia Cambridge para Terapia Baseada em Mentalização (MBT)

Anthony Bateman, Peter Fonagy, Chloe Campbell, Patrick Luyten e Martin Debbané
Guia de Cambridge para Psicoterapia Psicodinâmica Adam

Polnay, Rhiannon Pugh, Victoria Barker, David Bell, Allan Beveridge, Adam Burley, Allyson Lumsden, C.
Susan Mizen e Lauren Wilson
Guia de Cambridge para Terapia do

Esquema Robert N. Brockman, Susan Simpson, Christopher Hayes, Remco van der Wijngaart e Matthew
Smout

“Este excelente livro faz exatamente o que diz que fará; ser um guia sobre o que é psicoterapia
psicodinâmica, como fazê-la bem e para quem funciona melhor.
Durante muito tempo, a psicoterapia psicodinâmica foi atormentada pelo que hoje podemos
chamar de “falsificações profundas”; primeiro, a ideia de que os terapeutas psicológicos que
pensam desta forma mantêm conjuntos de crenças estranhas e esotéricas sobre como a mente
funciona e, segundo, que não há provas de que tratamentos baseados neste paradigma possam
ser úteis. Ambas as ideias profundamente falsas foram conclusivamente provadas erradas; este
livro útil deixa claro por que isso acontece. O livro inclui uma série de capítulos que cobrem
diferentes temas e tópicos clínicos em psiquiatria; a redação é clara e a abordagem prática. Não
tenho dúvidas de que o futuro da psiquiatria precisa ser psicodinâmico, e este livro mostra por
que o pensamento psicodinâmico aplicado à psiquiatria não apenas a torna mais interessante,
mas também nos torna, como psiquiatras, mais humanos e mais eficazes.”
Dra. Gwen Adshead

Consultor Psiquiatra Forense e
Psicoterapeuta
Hospital Broadmoor, Berkshire
“Gostei muito de ler este livro e achei-o acessível e informativo. Os vários autores transmitiram
os princípios, as práticas, as pesquisas, as teorias e a história da psicanálise de uma forma
envolvente e fácil de entender, mesmo para quem, como eu, estava fora da área. Para os
médicos (especialistas e generalistas), compreender os processos inconscientes que ocorrem
no consultório pode ser inestimável na prestação de cuidados eficazes aos nossos pacientes, e
este livro foi capaz de fornecer insights sobre esta importante área.”
Dama Clare Gerada

Presidente, Royal College of General
Praticantes (RCGP)
PRCGP FRCPsych FRCP (Hons)
“Ao contrário dos autores psicanalíticos cuja escrita é orientada principalmente para colegas
com extensa formação analítica, estes colaboradores pretendem que os seus capítulos alcancem
públicos que podem ser novos num quadro de referência psicanalítico, ou céticos em relação a
ele, ou confusos por ele. De alguma forma, eles também tornaram o livro interessante e
clinicamente relevante para leitores psicanalíticos experientes... sei por experiência própria EU
que não é fácil produzir um compêndio de múltiplos autores cujo produto final incorpore uma
continuidade e integração globais, e por isso estou impressionado que os autores deste volume
conseguiram esse feito. Recomendo aos leitores de todas as disciplinas de saúde mental,
envolvimentos profissionais e orientações teóricas que dediquem tempo a este livro digno e
importante. Acho que você achará isso tão fascinante e clinicamente útil quanto eu.”
Nancy McWilliams
Distinto Professor Aposentado
Escola de Pós-Graduação Rutgers em Psicologia Aplicada e Profissional

Guia Cambridge
de Psicodinâmica
Psicoterapia
Adam Polnay
O Hospital Estadual (Carstairs) e o Hospital Real de Edimburgo
Rhiannon Pugh
DocHealth, Londres
Victoria Barker
East London NHS Foundation Trust
David Bell
Sociedade Psicanalítica Britânica
Allan Beveridge
Colégio Real de Psiquiatras
Adam Burley
NHS Lothian
Allyson Lumsden
NHS Grande Glasgow e Clyde
C. Susan Mizen
Devon Parceria NHS Trust
Lauren Wilson
Hospital Real de Edimburgo

Shaftesbury Road, Cambridge CB2 8EA, Reino Unido
One Liberty Plaza, 20º andar, Nova York, NY 10006, EUA
477 Williamstown Road, Port Melbourne, VIC 3207, Austrália
314–321, 3º andar, Lote 3, Splendor Forum, Jasola District Centre, Nova Delhi – 110025, Índia
103 Penang Road, #05–06/07, Visioncrest Commercial, Singapura 238467
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educação, aprendizagem e pesquisa nos mais altos níveis internacionais de excelência.
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DOI: 10.1017/9781009104425
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ISBN 978-1-009-10850-8 Brochura
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Foram feitos todos os esforços na preparação deste livro para fornecer informações precisas e atualizadas que estejam
de acordo com os padrões e práticas aceitos no momento da publicação. No entanto, os autores, editores e editores não
podem oferecer garantias de que as informações aqui contidas estejam totalmente isentas de erros, até porque os
padrões clínicos estão em constante mudança através de pesquisas e regulamentações. Os autores, editores e
editores, portanto, isentam-se de qualquer responsabilidade por danos diretos ou consequenciais resultantes
do uso do material contido neste livro. Os leitores são fortemente aconselhados a prestar muita atenção às informações
fornecidas pelo fabricante de quaisquer medicamentos ou equipamentos que planejem usar. Embora os históricos de
casos, em alguns casos, sejam extraídos de casos reais, foram feitos todos os esforços para disfarçar as identidades
dos indivíduos envolvidos.

'...essas breves reuniões imperfeitas têm uma história para contar,'
Emily Dickinson, 1851 (página 57)
Emily Dickinson: Selected Letters, editado por Thomas H. Johnson, Cambridge, Mass.: The Belknap Press of
Harvard University Press, Copyright © 1958, 1971, 1986 pelo Presidente e Fellows do Harvard College. Copyright
© 1914, 1924, 1932 por Martha Dickinson Bianchi. Usado com permissão. Todos os direitos reservados.


Conteúdo
Prefácio xi
Nancy McWilliams
Prefácio xv
Adam Polnay e Rhiannon Pugh
Uma nota do editor da série xviii
Agradecimentos xix
Parte 1: Uma Visão Geral do Modelo 8 A Estrutura Geral

da Terapia Psicodinâmica 128
1 Uma Visão Geral Histórica de
Adam Polnay
Psicoterapia Psicodinâmica 1
9 Avaliação Psicológica e
Allan Beveridge
Formulação em Psicodinâmica
2 A Teoria de Apoio da Psicoterapia 151
Psicoterapia Psicodinâmica 18 Victoria Barker
Adam Polnay e Rhiannon Pugh
10 Algumas reflexões
3 Uma Breve Descrição do Empírico sobre o Processo de Supervisão 162
Base da Psicodinâmica David Bell
Psicoterapia 51
Victoria Barker e Adam Polnay
Parte 3: Aplicação para Mental
4 Um Esboço de Psicodinâmica
Apresentações de Saúde
Psicoterapia 65
Rhiannon Pugh e Adam Polnay Aplicações da Psicodinâmica
Parte 2: O Modelo de Psicoterapia com
Estudo de caso de acompanhamento
Psicoterapia Psicodinâmica na Prática
Descrição de cada apresentação
11 abordagens psicodinâmicas
5 Enquadrando uma Psicodinâmica
para a ansiedade 171
Espaço 79 Lauren Wilson
Adam Polnay
12 A Psicodinâmica
6 Os objetivos da psicodinâmica
de Deprimente/Deprimido
Psicoterapia 89 Estados 184
Rhiannon Pugh
Adam Polnay
7 Psicoterapia Psicodinâmica
13 Dinâmica dos estados mentais
Técnica 98 limítrofes 200
Rhiannon Pugh e Adam Polnay Victoria Barker
ix

x Conteúdo
14 Dificuldades Narcisistas, uma Trans- 18 Prática Reflexiva Psicodinâmica

Apresentação de diagnóstico que requer Grupos 269
uma abordagem de todo o sistema
19 Consulta Psicodinâmica às Equipas
211 C. Susan Mizen
Clínicas 278
Parte 4: Aplicação de
Outras formas e configurações
Psicoterapia psicodinâmica em de trabalho psicoterapêutico
diferentes populações e 20 Uma abordagem psicodinâmica
em diferentes ambientes para trabalhar com a experiência de pessoas
Exclusão Múltipla
Além da terapia 1:1: trabalhando Sem-abrigo 291
Psicodinamicamente Adam Burley
com médicos, equipes e 21 Psicoterapia Psicodinâmica

Online e pelo telefone 300
organizações
Lauren Wilson
Adam Burley e Adam Polnay
22 Análise de Grupo e sua
15 aplicações da psicodinâmica
Aplicações 310
Teoria e princípios fora da
Allyson Lumsden
psicoterapia especializada
Configurações 231
16 Uma Introdução à Dinâmica da Raiva,

Agressão e Violência 244
Glossário de Termos 322

17 Psicologicamente informado Adam Polnay
Organizações e Serviços 258 Índice 325

Prefácio
Nancy McWilliams, PhD, ilustre professora aposentada

Escola de Pós-Graduação Rutgers em Psicologia Aplicada e Profissional
Tenho o prazer de fazer alguns comentários introdutórios ao Cambridge Guide to Psychodynamic

Psychotherapy, cujos colaboradores produziram uma revisão clara e abrangente da teoria e prática
psicodinâmica contemporânea. Os leitores que esperam jargão impenetrável e opiniões infundadas de
autores da tradição psicodinâmica ficarão felizmente surpresos: as contribuições para este volume são
legíveis, imparciais, baseadas em evidências e altamente relevantes para o trabalho clínico e a experiência
profissional geral. .
Ao contrário dos autores psicanalíticos, cuja escrita é orientada principalmente para colegas com extensa
formação analítica, esses colaboradores pretendem que seus capítulos alcancem públicos que podem ser
novos em um quadro de referência psicanalítico, ou céticos em relação a ele, ou confusos por ele.
De alguma forma, eles também tornaram o livro interessante e clinicamente relevante para leitores
psicanalíticos experientes. Dirigem-se a médicos, supervisores, administradores e outros profissionais que
trabalham com pacientes de origens heterogêneas, em todo o espectro socioeconômico, em terapias de
curto e longo prazo, e em ambientes hospitalares e ambulatoriais. Tendo este público diversificado em
mente, cobriram o território conceptual relevante do pensamento psicodinâmico atual e demonstraram as
suas aplicações benéficas numa ampla gama de práticas profissionais.
A sua realização é melhor apreciada no contexto da longa história das ideias psicanalíticas nas
subculturas ocidentais de orientação intelectual. Na época em que a psicanálise era “a última novidade”,
era comum encarar a nova “ciência da mente” de Freud com puro entusiasmo e com a expectativa de uma
revolução na saúde mental e no bem-estar social. Em muitos departamentos de psiquiatria, os médicos
que se formaram num programa de formação psicanalítica encontraram-se num caminho rápido para o
estatuto pessoal e o poder institucional. As pessoas da classe média zombavam umas das outras sobre os
seus “deslizes freudianos”, opinavam sobre os seus próprios “complexos” e os dos outros, e dirigiam-se em
grande número para o divã de um analista. Os programas de treinamento em psicoterapia ensinavam
conceitos psicanalíticos como núcleo de seus currículos. Como seria de esperar de qualquer movimento
social que tenha sido adoptado de forma tão acrítica (o marxismo vem-me à mente como um fenómeno
comparável), a psicanálise acabou por desiludir aqueles que esperavam milagres.
Actualmente, a perspectiva psicodinâmica encontra-se sujeita a distorções que podem ser tão extremas
como as que evocou nos seus primórdios, mas desta vez no sentido da desvalorização e não da idealização.
Por exemplo, tornou-se comum considerar os tratamentos de base psicanalítica como ultrapassados,
empiricamente sem suporte, contaminados pelas falhas pessoais de Sigmund Freud e inaplicáveis aos
desafios clínicos contemporâneos. Nos Estados Unidos, alguns dos meus colegas que têm tratado pacientes
psicodinamicamente foram caracterizados como praticantes “antiéticos”. Tais alegações refletem mal-
entendidos comuns, tais como crenças de que não há base em evidências científicas para abordagens
psicanalíticas, ou que os tratamentos psicodinâmicos devem durar anos antes de alcançarem resultados
satisfatórios.
XI
https://doi.org/10.1017/9781009104425.001 Publicado on-line pela Cambridge University Press

xii Prefácio
mudanças significativas, ou que os cientistas demonstraram a superioridade de formas concorrentes

de compreender e tratar o sofrimento mental.
Embora seja verdade que, ao longo da longa história do movimento psicanalítico, os analistas
tenham sido culpados de alguns mal-entendidos e erros importantes, não é verdade que o movimento
que Freud pôs em movimento seja fatalmente falho ou irrelevante para a prática clínica atual. Na
verdade, ao longo de décadas de esforços para compreender e melhorar problemas psicológicos, a
comunidade psicanalítica acumulou uma vasta quantidade de sabedoria derivada da clínica e de
conhecimento derivado empiricamente que corrigiu muitos dos seus erros anteriores. Um passeio
académico pela paisagem psicodinâmica contemporânea que não seja nem idealizador nem
desvalorizador, uma conquista central do Guia de Cambridge, é, portanto, muito necessário.
Neste volume, os autores se envolvem com a tradição psicodinâmica sem serem polêmicos ou
desdenhosos de outras perspectivas. Eles estão notavelmente livres do isolamento e da arrogância
que caracterizaram alguns psicanalistas no apogeu do movimento, atitudes que tiveram um efeito
destrutivo na reputação da psicanálise como um campo e na prontidão dos profissionais para
consultar ideias psicodinâmicas quanto à sua relevância para a compreensão. processos mentais e
resolução de problemas pessoais e interpessoais. Em vez de falarem mal aos seus leitores,
comunicaram o que é de maior valor prático aos profissionais activos, que inevitavelmente enfrentam
encontros desafiantes e muitas vezes desconcertantes com o sofrimento psicológico humano.
Para muitos de nós que estamos empenhados em transmitir os elementos clinicamente úteis do
pensamento psicanalítico, pode ser irritante que, quando conceitos psicanalíticos prontamente
apreciados ganham força na mente do público, eles passam a ser considerados como “senso comum”,
enquanto as ideias analíticas que que estão errados ou generalizados são ridicularizados como
“absurdos” e erroneamente vistos como evidência da falência intelectual de todo o empreendimento
psicanalítico. A primeira categoria de “senso comum” inclui, entre muitos outros conceitos
psicanalíticos, termos como a noção de “defesas” de Freud ou o “complexo de inferioridade” de Adler
ou a “crise de identidade” de Erikson ou o “apego” de Bowlby ou a “mãe suficientemente boa” de
Winnicott. . A área do “absurdo” inclui, por exemplo, os pressupostos de Freud de que todas as
mulheres sofrem fundamentalmente de inveja do pénis, ou que a versão vienense da fase edipiana
do século XIX é universal, ou que todos os homens têm anseios homossexuais inconscientes.
Enquanto este processo de redefinição social prossegue, os praticantes de orientações não
psicanalíticas redescobrem ideias que foram centrais para a psicanálise, chamando-as por novos
nomes (por exemplo, “inconsciente” torna-se “implícito”, “repressão” torna-se “evitação cognitiva”,
'representação de objeto' torna-se 'esquema central') e os sauda como descobertas sem precedentes.
Os terapeutas praticantes tendem a ser integrativos, a serem gratos por qualquer conceito que
facilite o nosso difícil trabalho, independentemente da filiação do teórico que fornece a formulação.
Uma forma de encarar o que por vezes tem sido chamado de “plágio inconsciente” é como um reflexo
do facto de que todos estamos a tentar compreender e ajudar o mesmo animal humano que sofre.
Seria realmente estranho se médicos de diferentes orientações teóricas não se deparassem com
desafios clínicos semelhantes e concebessem formas semelhantes de lidar com eles, expressas em
qualquer linguagem que permeia a formação de cada terapeuta. No entanto, este fenómeno também
sugere que, no campo da saúde mental, continuamos a reinventar a proverbial roda, em vez de
contribuir para o progresso da ciência clínica. O Guia de Cambridge pode ter um papel crítico a
desempenhar na correção de impressões erradas, esclarecendo o que as ideias psicodinâmicas têm
a oferecer e levando todos nós adiante em direção a uma apreciação de quais elementos da prática
clínica valem a pena manter, independentemente de como são chamados pelos adeptos. de filosofias
particulares de tratamento.

Prefácio xiii
Este livro começa com um panorama histórico das teorias psicanalíticas e dos principais
fundamentos empíricos da orientação psicodinâmica. Passa então para a prática clínica,
concentrando-se no enquadramento do tratamento, na formulação de objetivos e no emprego de
intervenções específicas, terminando com comentários sobre a estrutura geral do tratamento e
supervisão psicanalítica. Na terceira seção, são exploradas aplicações a problemas específicos
de ansiedade, depressão, condições limítrofes e narcisismo problemático. A última seção leva o
leitor para fora do consultório clínico e para aplicações em organizações e equipes clínicas, com
foco especial em problemas de raiva, agressão e violência. Por fim, os autores abordam a terapia
relevante para moradores de rua, o tratamento por telefone ou computador e a análise de grupo.
Embora as primeiras seções do livro constituam uma leitura essencial para quem busca
compreender as principais aplicações clínicas das teorias psicanalíticas, as seções posteriores
seriam altamente úteis para profissionais em outras funções que não o serviço clínico direto.
Todo esse material é escrito de forma acessível, apresentado no contexto das evidências
empíricas que o sustentam e ilustrado por vinhetas que dão vida a conceitos relevantes.
Sei por experiência própria que não é fácil produzir um compêndio com vários autores cujo
produto final incorpore uma continuidade e integração globais, e por isso estou impressionado
com o facto de os autores deste volume terem conseguido esse feito. Exorto os leitores de todas
as disciplinas de saúde mental, envolvimentos profissionais e orientações teóricas a dedicarem
tempo a este livro digno e importante. Acho que você achará isso tão fascinante e clinicamente
útil quanto eu.


Prefácio
Um dos nossos principais objetivos com este livro é fornecer um guia legível e acolhedor para a
psicoterapia psicodinâmica. Descobrimos que a abordagem psicodinâmica oferece um “guia para a
vida” útil tanto para nós como para um número considerável de pessoas com quem trabalhamos.
Portanto, estamos entusiasmados em compartilhar nossa compreensão dessa abordagem e gratos por
esta oportunidade. Para ajudar no processo de redação, achamos fundamental lembrar que este livro
pretende ser um “guia” e não um relato exaustivo.
As nossas associações levaram-nos a um guia de viagem que ajuda as pessoas a orientarem-se sobre
um local, apontando áreas de interesse para o visitante. Esperamos que este livro sirva a um propósito
semelhante para o leitor, tanto para os novos viajantes na área da psicoterapia psicodinâmica quanto
para aqueles que procuram explorações adicionais que já estiveram aqui antes.
O campo psicodinâmico é amplo. Existe mais de uma “escola”, com sobreposições e também
diferenças. Nossa abordagem clínica consiste em basear-se, e às vezes integrar, abordagens das
diversas vertentes da terapia psicodinâmica, concentrando-se em aspectos que consideramos
particularmente úteis na prática clínica. Um tema recorrente deste livro é que o terapeuta adapta sua
abordagem a cada paciente, ao mesmo tempo que mantém os princípios fundamentais da teoria e
prática psicodinâmica.
Uma compreensão psicodinâmica das relações e do funcionamento humanos está interligada com
circunstâncias sociais (incluindo pobreza, desigualdade e outras adversidades), bem como biológicas e
médicas. Este livro pressupõe que um profissional que trabalhe de forma psicodinâmica já terá
experiência em uma profissão relevante que forneça essa visão geral. Isto traz segurança e base ao
trabalho terapêutico que o profissional pode utilizar, e uma perspectiva mais ampla sobre importantes
questões sociais ou médicas que podem precisar ser consideradas antes da terapia ou em paralelo
com ela.
A Parte 1 deste livro oferece uma visão geral da abordagem psicodinâmica, fornecendo os
fundamentos para os conceitos e a prática clínica que se seguem nas partes posteriores. O Capítulo 1
é um ponto de vista histórico sobre o desenvolvimento da psicoterapia psicodinâmica, escrito por Allan
Beveridge, historiador da psiquiatria e psiquiatra. Beveridge critica um retrato idealizado do
desenvolvimento da teoria psicodinâmica: uma luta do herói incompreendido (Sigmund Freud) contra
seus detratores cegos. Em vez disso, Beveridge oferece um relato mais matizado e integrado, situando
a terapia psicodinâmica entre influências mais amplas e descrevendo os erros e desvios errados dos
profissionais, bem como insights e descobertas clínicas úteis. Ver-nos como os outros nos veem nem
sempre é uma leitura confortável, mas, novamente, como descreveremos mais adiante neste livro,
nenhum processo de aprendizagem profunda ou mudança terapêutica ocorre sem algum desconforto
para o indivíduo. Nenhuma disciplina que queira progredir fica parada. Embora consideremos de grande
valor grande parte do trabalho dos primeiros teóricos da psicodinâmica, também é verdade que a
psicoterapia psicodinâmica evoluiu com os clínicos subsequentes refinando ou desenvolvendo mais
radicalmente o trabalho inicial. Esses desenvolvimentos na teoria psicodinâmica e uma perspectiva
contemporânea são discutidos no Capítulo 2. O Capítulo 3 descreve a base empírica da psicoterapia
psicodinâmica e o Capítulo 4 uma visão geral do modelo. O Capítulo 4 reúne aspectos-chave da história,
teoria, pesquisa e prática clínica e, como tal, se um leitor desejar ler um único capítulo para explorar a
abordagem psicodinâmica, este capítulo pode ser uma escolha adequada.
xv

xvi Prefácio
A Parte 2 coloca o modelo psicodinâmico em prática de forma mais direta. Começamos

descrevendo como enquadrar um espaço psicodinâmico (Capítulo 5), antes de discutir os objetivos da
terapia psicodinâmica (Capítulo 6). O Capítulo 7 cobre a técnica psicodinâmica e o Capítulo 8 a
estrutura geral da terapia. O Capítulo 8 expande importantes processos de mudança mencionados na
Parte 1, incluindo o trabalho com a formulação, o uso da relação terapêutica e o luto. Os capítulos 7 e
8 podem ser lidos como um par.
O Capítulo 9 concentra-se no encontro inicial entre paciente e terapeuta e na prática da consulta
psicodinâmica. David Bell conclui a Parte 2 com algumas reflexões sobre o processo de supervisão e
a sua importância na forma como o conhecimento e a prática podem ser transmitidos de uma geração
de profissionais para a seguinte, para melhor ou para pior (Capítulo 10). Bell estimula a consciência
do potencial do trabalho psicodinâmico para “ideias (descobertas) instigantes”, mas também como,
sem reflexão, estas podem ser “degradadas em práticas ritualizadas”.
Na Parte 3 aplicamos uma abordagem psicodinâmica a uma série de apresentações comuns,

ilustradas por descrições de estudos de caso. Examinamos uma abordagem psicodinâmica da
ansiedade (Capítulo 11), dos estados depressivos/deprimidos (Capítulo 12) e dos estados limítrofes (Capítulo 13
O Capítulo 14, de Susan Mizen, avança mais para o ambiente de internação. Mizen usa a lente das
dificuldades narcisistas para examinar encontros em que funcionários e pacientes ficam presos em
posições arraigadas, aparentemente sem saída, e sugere uma abordagem prática e relacional para
trabalhar nesta área. Um traço comum na Parte 3 é como uma abordagem psicodinâmica considera
os significados e dinâmicas subjacentes que estão por trás de vários “sintomas”, localizando os
sentimentos como parte de um mundo interno vivo e ativo.
A Parte 4 aplica a psicoterapia psicodinâmica a diferentes populações e ambientes e está dividida
em duas seções principais. A primeira seção da Parte 4 é um grupo de capítulos intitulados “Além da
Terapia 1:1 – Trabalhando Psicodinamicamente com Clínicos, Equipes e Organizações”. Isto aplica
ideias psicodinâmicas ao trabalho em ambientes onde os relacionamentos são fundamentais para o
seu funcionamento (como todos os cuidados de saúde, instalações seguras, bem como educação,
serviço social e outros serviços de cuidados). Esta seção nasceu de pedidos de pessoal não
psicoterapeuta por material escrito digerível nesta área; esta seção também é adequada para
psicoterapeutas que trabalham com equipes de atendimento. O Capítulo 15 é uma introdução ao
trabalho psicodinâmico aplicado. Baseando-se no trabalho de Hinshelwood e outros, a sua tese central
é a importância de perceber e pensar sobre as nossas respostas ao trabalhar com pacientes e utentes
dos serviços como parte do processo quotidiano de cuidar, e que isto requer trabalho devido à
'invisibilidade' de relacionamentos. O Capítulo 16 examina a dinâmica da raiva, da agressão e da
violência. O Capítulo 17 descreve os princípios de um serviço “psicologicamente informado” – isto é,
como organizar e estruturar de forma prática um serviço para oferecer bons cuidados, e acesso a eles,
para os utilizadores do serviço com relações de cuidados mais complicadas.
Uma abordagem psicologicamente informada é sustentada por espaços para a prática reflexiva para
o pessoal – isto constitui o tema do Capítulo 18. O Capítulo 19 baseia-se em muitos dos temas
discutidos nos Capítulos 15 a 18, descrevendo um processo de consulta psicodinâmica para equipas
clínicas.
A segunda seção da Parte 4 examina outras formas e configurações de trabalho psicodinâmico.
O Capítulo 20 apresenta uma abordagem psicodinâmica para trabalhar com pessoas em situação de
sem-abrigo por exclusão múltipla. O Capítulo 21 aborda o trabalho psicodinâmico on-line e por telefone
– um tema que chamou nossa atenção com urgência devido à Covid-19. O Capítulo 22 fornece uma
introdução à análise de grupo e suas aplicações.

Prefácio xvii
Em relação ao material do caso, os autores confirmam que se trata de obras de ficção ou que
foram seguidas as diretrizes do General Medical Council sobre confidencialidade. Uma nota sobre
pronomes. Normalmente usamos 'eles' quando nos referimos a pessoas. Contudo, uma abordagem
psicodinâmica está frequentemente interessada nos detalhes das interações interpessoais e, em
alguns casos, usar “eles” tanto para o paciente como para o terapeuta seria ambíguo quanto a quem
está sendo referido. Portanto, às vezes, para maior clareza, usamos pronomes diferentes para
paciente e terapeuta, mais comumente “ele” para paciente e “ela” para terapeuta.

Uma nota do editor da série
Lembro-me de quando conheci Sarah Marsh, editora da Cambridge University Press – parece que
foi há muito tempo. Nós nos encontramos em um café no centro de Edimburgo em junho de 2017
para discutir a ideia que ela teve de criar uma série de livros focados em terapias psicológicas
baseadas em evidências. A ideia era simples – os livros seriam atrativos para um estagiário e
simultaneamente para um clínico especialista. Queríamos permitir que os leitores conceituassem
uma dificuldade psicológica usando diferentes modelos teóricos de compreensão, mas sem ficarem
sobrecarregados pelo volume de informações. Vimos a necessidade de uma série de livros que
pudessem ser lidos facilmente e que ainda assim examinassem conceitos complexos de uma
forma gerenciável.
Então, quando Sarah me perguntou se eu me tornaria editora da série, não pude dizer não. O
que nunca poderíamos ter previsto naquela época, ao fazermos os primeiros planos para a série,
é que em breve enfrentaríamos uma pandemia global. Houve dias em que nem sabíamos se
podíamos sair de casa ou se os nossos filhos podiam ir à escola – o mundo efetivamente parou.
No entanto, apesar de todo o caos, incerteza e medo, vi brilhar a determinação e o sucesso
daqueles que me rodeavam. Fiquei maravilhado com a resiliência do meu próprio filho, Patrick,
que viveu a sua adolescência em “confinamento”. Eu o observo agora e o jovem que ele se tornou
– ele anda alto e com uma confiança tranquila. Estou muito orgulhoso de ver ele e seus amigos
rindo juntos e agora desfrutando do que a maioria de nós antes considerava natural: a liberdade
na universidade. De forma semelhante, observei os muitos autores destes livros, a maioria dos
quais são médicos ocupados e cansados, continuarem a dedicar o seu precioso tempo a este
empreendimento – uma conquista incrível num período extremamente desafiador. Cada um deles
me acolheu em seus mundos acadêmico, clínico e teórico, vindos de todo o mundo. Foi uma honra
trabalhar com todos eles. Gostaria pessoalmente de agradecer a todos os colaboradores e autores
desta série pelo seu trabalho árduo, determinação e humor, mesmo nos dias mais sombrios.
Apesar de todas as incógnitas e do caos, eles continuaram e alcançaram algo maravilhoso.
Gostaria de agradecer a Sarah e Kim Ingram, de Cambridge, por me darem a oportunidade de

ser editora da série. Adorei cada minuto; foi uma jornada mais longa do que esperávamos, mas
incrível e por isso estou extremamente grato.
Sarah e Kim são minhas amigas agora – literalmente vivemos juntas uma pandemia global. Foi um
prazer absoluto trabalhar junto e em colaboração com a Cambridge University Press.
Patricia Graham, editora da série

Psicólogo Clínico Consultor, NHS Lanarkshire, Reino Unido
XVIII

Reconhecimentos
Somos muito gratos a todos os pacientes e funcionários com quem aprendemos ao longo do caminho. Agradecemos
a todos os médicos que leram criticamente partes deste livro e cujo feedback construtivo foi inestimável: Carine
Minne, Aileen Ogilvie-Riley, Allan Beveridge, Angela Drinnan, Emma Lewington, Katy Lewis, Katharine Logan, Flora
Michalopoulou, Siobhan Murphy, Jane Naismith, Jon Patrick e John Shemilt. Obrigado a Robert Bangham por sua
paciência em trabalhar conosco na elaboração das ilustrações. Somos gratos a Kim Ingram e Sarah Marsh, da
Cambridge University Press, e a Patricia Graham por nos encorajar com este livro e por sua útil orientação. Este livro
foi encomendado pela Dra. Patricia Graham (editora da série) e pela Cambridge University Press. Adam Polnay e
Rhiannon Pugh editaram o volume e gostariam de agradecer a todos os coautores.
AP e RP são gratos pelo apoio e incentivo um do outro durante todo o processo de escrita.
AP: Gostaria de agradecer a Jon Patrick e a todos os meus supervisores anteriores e atuais por sua influência
em muitos capítulos. Sou grato ao The State Hospital (Carstairs), ao NHS Lothian e à Universidade de Edimburgo
pelo seu apoio. Acima de tudo, à minha família, obrigado a todos pelo apoio prestado ao longo deste projeto, de
muitas maneiras, e pela tolerância com o tempo que isso implicou.
RP: Gostaria de agradecer a todos os meus supervisores do passado e do presente, e à minha família.
XIX


Parte 1: Uma visão geral do modelo
Capítulo
Uma visão histórica
1 da psicoterapia psicodinâmica
Índice
Introdução 1 A contribuição escocesa: Ian Suttie e Ronald
Os primórdios do moderno Fairbairn 10
Psicoterapia 2 O 'Grupo Médio': Michael Balint,

Sigmund Freud 3 John Bowlby e Donald
Prática Clínica 5 Winnicott 11
O Legado de Freud 5
Michael Balint11
A Primeira Guerra Mundial e a Shell John Bowlby 11
Choque 7 Donald Winnicott12
Início do século XX A Virada para a Criança 13
Desenvolvimentos 8 Psicose 13
Anna Freud 9 Observações Finais 14
Melanie Klein e as relações objetais
Teoria 9
Introdução Nos
relatos da evolução da psiquiatria, os historiadores têm oferecido opiniões opostas quanto ao
papel desempenhado pela psicoterapia. Em A History of Medical Psychology, Gregory Zilboorg
retrata a psiquiatria como emergindo de um passado sombrio e brutal de tratamento físico e
coercitivo para uma nova era esclarecida, inaugurada por terapias de inspiração freudiana.1
Por outro lado, em From the Era of do Asilo ao Prozac, Edward Shorter sustenta que a
psicanálise freudiana representou um calamitoso desvio errado do caminho que estava sendo
trilhado pela psiquiatria biológica.2 Ele afirma que, embora a psicanálise não tenha oferecido
nenhuma ajuda real, ou mesmo piorado os pacientes, os avanços nas ciências biológicas
levaram a uma maior compreensão da doença psiquiátrica e a um tratamento eficaz. Uma
terceira narrativa é fornecida por Fulford et al, que vêem a história da psiquiatria como
oscilando recorrentemente entre explicações biológicas e psicológicas da doença mental.3
Para muitos médicos, a tarefa tem sido reconciliar estas abordagens aparentemente polarizadas.
Por exemplo, Jeremy Holmes enfatizou que a pesquisa biológica deu uma contribuição importante para a

Parte 1: Uma Visão Geral do Modelo
Capítulo
Uma visão histórica
1 da psicoterapia psicodinâmica
Índice
Introdução 1 A contribuição escocesa: Ian Suttie e Ronald
Os primórdios do moderno Fairbairn 10
Psicoterapia 2 O 'Grupo Médio': Michael Balint,

Sigmund Freud 3 John Bowlby e Donald
Prática Clínica 5 Winnicott 11
O Legado de Freud 5
Michael Balint11
A Primeira Guerra Mundial e a Shell John Bowlby 11
Choque 7 Donald Winnicott12
Início do século XX A Virada para a Criança 13
Desenvolvimentos 8 Psicose 13
Anna Freud 9 Observações Finais 14
Melanie Klein e as relações objetais
Teoria 9
Introdução Nos
relatos da evolução da psiquiatria, os historiadores têm oferecido opiniões opostas quanto ao
papel desempenhado pela psicoterapia. Em A History of Medical Psychology, Gregory Zilboorg
retrata a psiquiatria como emergindo de um passado sombrio e brutal de tratamento físico e
coercitivo para uma nova era esclarecida, inaugurada por terapias de inspiração freudiana.1
Por outro lado, em From the Era of do Asilo ao Prozac, Edward Shorter sustenta que a
psicanálise freudiana representou um calamitoso desvio errado do caminho que estava sendo
trilhado pela psiquiatria biológica.2 Ele afirma que, embora a psicanálise não tenha oferecido
nenhuma ajuda real, ou mesmo piorado os pacientes, os avanços nas ciências biológicas
levaram a uma maior compreensão da doença psiquiátrica e a um tratamento eficaz. Uma
terceira narrativa é fornecida por Fulford et al, que vêem a história da psiquiatria como
oscilando recorrentemente entre explicações biológicas e psicológicas da doença mental.3
Para muitos médicos, a tarefa tem sido reconciliar estas abordagens aparentemente polarizadas.
Por exemplo, Jeremy Holmes enfatizou que a pesquisa biológica deu uma contribuição importante para a

2 Parte 1
psicoterapia.4 Na verdade, Freud, em seu Projeto para uma Psicologia Científica, expressou a
esperança de que a ciência acabaria por descobrir a base biológica da psicanálise.
Se nos concentrarmos na história das terapias psicológicas em psiquiatria e, em particular, na
psicoterapia psicodinâmica, quando e onde começar? Tudo começa com a psicanálise e Freud
na Viena do fin de siècle? Ou com o hipnotismo e Jean-Martin Charcot na França do século XIX?
Ou, no final do século XVIII, com o “tratamento moral” e Pinel em Paris, e William Tuke em York?
Ou, com a demonstração do magnetismo animal por Franz Anton Mesmer em Munique, em 1775?
Ou, como sugeriu Henri Ellenberger no seu magistral A Descoberta do Inconsciente, podemos
traçar as raízes da psicoterapia até às civilizações antigas e clássicas, com os seus rituais
religiosos e mágicos?5 Os historiadores observaram que tais afirmações sobre a sua antiga
linhagem são um meio de conferir autoridade à psicoterapia atual: é a destilação de uma sabedoria
milenar, tal leitura histórica implica.6 Numa pesquisa da era moderna, o psicólogo Frank Tallis
sustenta que Freud e os psicoterapeutas subsequentes construíram um corpo de conhecimento
substancial, mas muitas vezes negligenciado, sobre o funcionamento da mente que não apenas
alivia a miséria humana, mas pode servir como um guia para a forma como conduzimos nossas
vidas.7 Alguns estudiosos afirmam que a maioria dos insights sobre a condição humana oferecidos
por psicoterapeutas pode ser encontrada no trabalho de grandes escritores e pensadores como
Shakespeare, Pascal, Schopenhauer, Nietzsche e Dostoyevksy.8 Freud, que era profundamente
lido e consciente de tais argumentos, teria rebatido que os psicanalistas forneceram uma
abordagem "científica" explicação para as intuições dos artistas, uma afirmação que não foi de
forma alguma aceita universalmente.
Este capítulo considerará primeiro as origens da psicoterapia psicodinâmica e depois o

trabalho de Freud, antes de examinar os desenvolvimentos subsequentes. Estas incluem a
crescente aceitação do pensamento freudiano na Grã-Bretanha após o fenómeno do choque de
guerra na Primeira Guerra Mundial; a fundação da Clínica Tavistock; a formulação da teoria das
relações objetais; e a mudança para uma perspectiva centrada na criança por John Bowlby e
Donald Winnicott em resposta às experiências de crianças que foram evacuadas durante a Segunda Guerra
A história da psicoterapia psicodinâmica é extensa e não é possível cobrir tudo num capítulo
curto. Não teremos espaço para cobrir desenvolvimentos importantes nos EUA, na América do
Sul, na Alemanha ou na escola de Paris. O papel dos psicanalistas Heinz Kohut e Heinz Hartmann
baseados nos EUA é mencionado no Capítulo 4; a influência dos médicos e educadores
contemporâneos dos EUA é evidente ao longo deste livro, em particular no trabalho de Glen
Gabbard e Nancy McWilliams.
Os primórdios da psicoterapia moderna O nascimento da

psicoterapia moderna remonta ao século XVIII e a dois desenvolvimentos distintos: a introdução
do "tratamento moral" no asilo e o desenvolvimento do mesmerismo.9 O "tratamento moral",
provavelmente melhor entendido como psicológico tratamento, foi uma reação contra o tratamento
coercitivo de asilo de correntes e castigo físico. Em vez disso, o paciente deveria ser tratado com
respeito e bondade e encorajado a obter autocontrole de seus impulsos indisciplinados. O
chamado tratamento moral foi introduzido na França por Philippe Pinel, nos hospitais Bicetre e
Salpetriere, em Paris, e na Grã-Bretanha, por William Tuke, no York Retreat.
Esses desenvolvimentos foram notoriamente desconstruídos por Michel Foucault em seu livro
Loucura e Civilização, no qual ele descreveu o tratamento moral como meramente uma substituição.

Uma visão histórica da psicoterapia psicodinâmica 3
as cadeias externas com “cadeias mentais” internas: o preso tornou-se seu próprio guarda
prisional, monitorando-se em busca de pensamentos ou intenções perturbadas.10 Quer se
aceite a interpretação de Foucault ou não, a época representou uma grande mudança das
concepções físicas para as psicológicas. de como os doentes mentais devem ser tratados. No
final do século XVIII, o médico alemão Franz Anton Mesmer desenvolveu o magnetismo animal
ou “mesmerismo”, uma versão inicial do hipnotismo, que se baseava na sugestão poderosa e
na força da personalidade do médico. O fenômeno do mesmerismo parecia sugerir que a mente
continha elementos que estavam fora do controle consciente. O mesmerismo e seu criador
caíram em descrédito, mas o uso do hipnotismo foi revivido na segunda metade do século XIX
no Hospital Salpetriere pelo eminente neurologista Jean-Martin Charcot, que o utilizou para
tratar pacientes que sofriam de histeria. Charcot sustentava que as ideias poderiam alojar-se na
mente, onde poderiam ser transformadas em sintomas corporais. O jovem Sigmund Freud
assistiu às demonstrações de Charcot e foi muito influenciado pela sua exposição às ideias do
“Napoleão das neuroses”, como foi apelidado o médico francês.
O termo 'psicoterapêutica' foi cunhado em 1872 pelo médico inglês Daniel Hack Tuke,
bisneto de William Tuke, em sua obra Ilustrações da Influência da Mente sobre o Corpo na
11
Saúde e na Doença, destinada a elucidar a Ação de a Imaginação.
O termo foi adotado em 1886 pelo clínico francês Hippolyte Bernheim em suas discussões
sobre hipnotismo. No final do século XIX, o termo era onipresente e amplamente adotado por
escritores e artistas.
Segundo Ellenberger, cronologicamente o médico francês Pierre Janet, cuja vida profissional
se estendeu de 1885 a 1935, foi o primeiro a fundar um novo sistema de psiquiatria dinâmica
destinado a substituir os do século XIX, e por isso seu trabalho é também um ligação entre a
psicoterapia dinâmica anterior, exemplificada por Charcot, e os sistemas mais recentes de Freud
e outros.12 Paul Brown sustenta que a psiquiatria dinâmica moderna começou em 1892 na
Salpetrière, quando Janet “fez a proposta revolucionária de que, na histeria, era a ideia
representar o órgão ou sua função Sua obra também foi uma das principais fontes para Freud,
perdido para a consciência'. 13 Adler e Jung. Embora Freud inicialmente reconhecesse a sua dívida
para com Janet na formulação das suas teorias sobre a histeria, 30 anos mais tarde negou que
a psicanálise se baseasse nessa investigação.
Sigmund Freud
Freud continua a dividir opiniões, como George Makari destaca claramente:
Sigmund Freud era um gênio. Sigmund Freud era uma fraude. Sigmund Freud era realmente
um homem de letras, ou talvez um filósofo, ou um criptobiólogo. Sigmund Freud descobriu a
psicanálise mergulhando profundamente em seus próprios sonhos e penetrando nos mistérios
de seus pacientes. Sigmund Freud roubou a maioria de suas boas ideias de outras pessoas e
inventou o resto a partir de sua estranha imaginação. Freud foi o criador de uma nova ciência
da mente que dominou o Ocidente durante grande parte do século XX. Freud foi um mágico não
científico que criou uma ilusão em massa.14
Sigmund Freud nasceu em Freiburg, Áustria-Hungria, em 1856, e estudou medicina em

Viena.15,16 Depois de assistir às manifestações de Charcot em Paris, Freud publicou,
juntamente com seu colega Josef Breuer, Estudos sobre a Histeria, em 1895. Os autores
sustentaram que a 'histeria' sofria de memórias traumáticas dolorosas e desagradáveis, que eram

4 Parte 1
inconscientemente reprimido. Essas memórias reprimidas foram convertidas em sintomas físicos

de histeria.
Com base nessas primeiras experiências clínicas com pacientes “histéricos”, Freud
desenvolveu um método de terapia que, em 1896, chamaria de “psicanálise”. A hipnose, conforme
recomendado por Charcot, foi abandonada e, em vez disso, pediu-se ao paciente que dissesse o
que lhe viesse à cabeça ou que “associasse livremente”. Ao fazê-lo, revelariam pistas sobre a sua
neurose, que eram consideradas ocultas e “reprimidas” no seu inconsciente. Em 1899, Freud
publicou A Interpretação dos Sonhos, no qual afirmava que os sonhos representavam a realização
inconsciente de desejos, muitas vezes perturbadores e de natureza sexual. Como resultado, eles
tiveram que ser disfarçados. Freud chamou esses disfarces de “conteúdo manifesto” do sonho.
Esse material foi então “interpretado” ou traduzido pelo psicanalista no “conteúdo latente”: o que
o sonho “realmente” significava. Em A Interpretação dos Sonhos, Freud também esboçou um
modelo de mente que compreende os sistemas inconsciente, pré-consciente e consciente. Os
materiais e processos pré-conscientes estavam mais próximos da superfície e podiam ser tornados
conscientes mais facilmente do que os processos inconscientes. Freud chamou isso de “modelo
topográfico”, sendo a analogia com um mapa esquemático (isto é, topografia) da mente. Em A
Psicopatologia da Vida Cotidiana, Freud estendeu seu método de interpretação ao comportamento
humano em geral. Ele alegou que fenômenos supostamente acidentais, como lapsos de língua e
esquecimento de palavras, eram realmente significativos e revelavam os desejos e vontades
inconscientes do falante.
Em A Interpretação dos Sonhos, Freud examinou Édipo cuja história foi relatada em Édipo
Rex, a tragédia grega de Sófocles. Freud sustentou que Édipo realizou um desejo universal na
infância: o filho se apaixona pela mãe e quer se livrar do pai. Mais tarde, Freud chamaria esse
fenômeno de “complexo de Édipo”. Em seu trabalho de 1905, Três Ensaios sobre a Teoria da
Sexualidade, Freud delineou os estágios do desenvolvimento psicossexual: o bebê progrediu de
um estágio inicial “oral”, passando por um estágio “anal”, até um estágio “fálico”.
Esse processo foi concluído por volta dos cinco anos de idade. A criança desenvolveu então o
'complexo de Édipo', que, se fosse homem, a levava a desejar a mãe e a odiar o pai, que temia
que a castrasse; se a criança fosse mulher, ela desejaria o pai e concluiria que já havia sido
castrada. Por volta dos seis anos de idade, o complexo de Édipo acabou sendo reprimido e o
impulso sexual da criança desapareceu, apenas para ressurgir na puberdade. Se o bebê não
conseguisse transpor esses estágios e ficasse preso ou "fixado" num determinado estágio, os
sintomas neuróticos surgiriam mais tarde na vida. (Por favor, veja o Capítulo 2, Quadro 6, para
uma perspectiva clínica contemporânea sobre a dinâmica “edipiana” e a transição de passar de
um relacionamento diádico para navegar em relacionamentos de três pessoas.) A neurose na
idade adulta representou um retorno ou “regressão” a essa fixação precoce nível. Em 1923, Freud
propôs um novo modelo tripartido de mente, que englobava o ego, o id e o superego. O id
representava a base primitiva e inconsciente da psique e era dominado por impulsos básicos. O
ego era o guia para a realidade e agia como um agente inibidor. O superego representava a
autoridade parental, que havia sido internalizada.
Cada vez mais em seus últimos anos, Freud comentava sobre a sociedade mais ampla e a
condição humana. Em 1920, publicou Beyond the Pleasure Principle, no qual argumentava que
os seres humanos tinham uma tendência a ser atraídos pelo “princípio do prazer”, mas que o
“princípio da realidade” servia para adiar o prazer se houvesse riscos envolvidos. Em O futuro de
uma ilusão, de 1928, ele atacou a religião como uma “neurose obsessiva universal”. Em seu livro
Civilização e seus descontentes, de 1930, Freud observou que havia uma tensão irreconciliável
entre o indivíduo que buscava a liberdade instintiva

e a sociedade, que buscava a conformidade e a repressão do desejo. Como resultado, os indivíduos

estavam condenados a sentir descontentamento. Em 1938, Freud foi forçado a fugir da Europa
nazista com sua esposa e filha, Anna.17 Eles procuraram refúgio em Londres, onde Freud morreu em
1939.
Prática Clínica Freud
sustentava que o caso mais adequado para análise era um jovem adulto de boa inteligência,
razoavelmente educado, bem motivado e de caráter confiável. Pacientes com psicose ou doença
cerebral orgânica eram inadequados. Freud atendia pacientes seis vezes por semana. Ele se sentava
atrás do paciente que estava deitado em um sofá. Ele aconselhou que o analista só fizesse
comentários ocasionais e que o médico fosse “opaco” para o paciente. O analista não deve permitir
que a pena pelos pacientes que sofrem o domine. Ele não deve oferecer garantias, pois isso manteria
a neurose no lugar.18 Gay observou que, embora Freud delineasse uma técnica terapêutica bastante
austera, na prática ele nem sempre seguia suas próprias prescrições.19 Ele podia ser tagarela, dar
conselhos e até mesmo fazer amizade com alguns de seus pacientes.
Em outras partes de seus escritos, ele enfatizou a receptividade emocional do analista para com o
paciente. Ele escreveu que o analista “deve transformar seu próprio inconsciente como um órgão
receptor em direção ao inconsciente transmissor do paciente. Ele deve se ajustar ao paciente
20
como um receptor de telefone é ajustado ao microfone transmissor.' Freud
encontrou um fenômeno em análise que chamou de “transferência”. Este foi o processo pelo
qual o paciente transferiu para seu analista sentimentos e ideias, que derivavam de figuras
significativas anteriores em sua vida, e então se relacionaram com o analista como se fossem a
figura significativa.21 Inicialmente a transferência era vista como um problema impedindo a
recuperação. No entanto, em 1912, Freud passou a vê-lo como uma parte essencial do processo
terapêutico.
Anthony Clare examinou os históricos de casos publicados de Freud e ficou impressionado ao
ver quão poucos eram.22 Ele descobriu que havia apenas seis relatos extensos de Freud sobre
pacientes submetidos à psicanálise: o caso Schreber; Pequeno Hans; Dora; o Homem dos Ratos; o
homem-lobo; e uma paciente não identificada. Dois não foram tratados em primeira mão por Freud.
No caso de Schreber, Freud baseou sua análise nas memórias do paciente e, no caso do pequeno
Hans, falou com o pai, mas não com o menino. Clare julgou que o Homem dos Lobos não era melhor
e que o Homem dos Ratos era o único sucesso terapêutico de Freud, embora os detalhes de seu
acompanhamento fossem escassos, dificultando um julgamento definitivo. Contrariando o julgamento
um tanto sombrio de Clare, outros comentaristas elogiaram as habilidades clínicas de Freud. Por
exemplo, em sua biografia, Gay faz um relato muito completo do estilo clínico de Freud e julga que
ele era humano, atencioso e, às vezes, ousado.23 E, embora tenha publicado apenas seis relatos
de casos completos, Freud atendeu muitos pacientes. ao longo de sua vida profissional, a maioria
dos quais ele não escreveu para publicação, embora seus artigos contenham muitos trechos clínicos
mais curtos.
O Legado de Freud
O legado de Freud permanece contestado. Ellenberger sente que a originalidade de Freud reside
em quatro inovações: primeiro, seu modelo de sonho, onde distingue entre seu conteúdo manifesto
e latente; em segundo lugar, a sua observação de que o conteúdo manifesto é uma distorção do
conteúdo latente; em terceiro lugar, sua técnica de associação livre como método de análise do
sonho; e, por último, sua prática de interpretação sistemática de sonhos como ferramenta de psicoterapia.24

6 Parte 1
Existe, no entanto, uma vasta literatura, em grande parte crítica, sobre o fundador da
psicanálise.25,26,27,28 Os críticos têm-se oposto ao que consideram ser o determinismo psíquico
da teoria freudiana, que se manifesta de diversas maneiras: em primeiro lugar , baseia-se num
modelo mecanicista de mente ultrapassado, baseado na visão de mundo fechada e determinista da
física do século XIX; em segundo lugar, falta-lhe uma dimensão ética – se o comportamento dos
seres humanos é inteiramente o resultado de mecanismos mentais, então eles não são livres para
fazer escolhas éticas; e em terceiro lugar, negligencia o contexto interpessoal e social. Tais
limitações seriam abordadas por psicoterapeutas posteriores. Por exemplo, Rycroft e outros
argumentaram que a psicanálise é melhor compreendida como uma atividade hermenêutica, e não
como parte das ciências naturais.
Rycroft escreve:
Embora a psicanálise seja geralmente apresentada como uma teoria causal que explica os fenômenos
psicológicos como consequências de eventos anteriores, vários analistas... argumentaram que ela... é
realmente uma teoria do significado, e que a observação crucial de Freud de que os sintomas histéricos
eram psicogênicos foi realmente a descoberta de que eles têm significado, ou seja, que poderiam ser
interpretados como gestos e comunicações. Os defensores desta visão argumentam que as teorias da
causalidade só são aplicáveis ao mundo dos objetos inanimados e que a tentativa de Freud de aplicar
princípios determinísticos derivados das ciências físicas ao comportamento humano não leva em conta o
fato de que o homem é um agente vivo capaz de fazer decisões e escolhas e de ser criativo.29 (Ver também
Exemplo Clínico 1: Tudo pode significar alguma coisa,
no Capítulo 7.)
Uma importante crítica inicial foi apresentada por Ellenberger. Embora admirasse Freud, ele
descreveu o que chamou de “lenda freudiana” e delineou duas de suas características principais:
O primeiro é o tema do herói solitário lutando contra uma série de inimigos, sofrendo "as flechadas da fortuna
escandalosa", mas triunfando no final. A lenda exagera consideravelmente a extensão e o papel do anti-
semitismo, a hostilidade do mundo académico e dos alegados preconceitos vitorianos. A segunda
característica... é o apagamento da maior parte do contexto científico e cultural em que a psicanálise se
desenvolveu, daí o tema da originalidade absoluta das conquistas, em que o herói é creditado com as
conquistas de seus antecessores, associados , discípulos, rivais e contemporâneos.30
Ellenberger adverte contra a aceitação pelo valor nominal do relato tradicional do surgimento da
psicanálise, um relato amplamente promulgado por Freud e recontado lealmente por alguns de
seus primeiros seguidores. Como sugeriu Paul Roazen, Freud tinha muito pouca capacidade de
tolerar críticas de seus seguidores ou desvios de suas teorias. Colegas analistas que desenvolveram
as suas próprias ideias foram rejeitadas como “hereges”.31 Este foi o destino de, entre outros, Carl Jung,
Alfred Adler e também, até certo ponto, Sandor Ferenczi. Embora deva ser notado que inicialmente
e durante vários anos, Freud teve um bom relacionamento com esses homens, particularmente
Ferenczi e Jung, o último dos quais ele via como o “Príncipe Herdeiro”, encarregado de continuar o
trabalho de Freud depois que ele partisse. .
JAC Brown observa que após as deserções de Adler e Jung:
... os freudianos ortodoxos começaram a mostrar a intolerância peculiar à crítica ... e, como em certos
organismos religiosos e políticos, mas em nítido contraste com o que é geralmente considerado como
procedimento científico, esperava-se que aqueles dentro do grupo não criticassem suas crenças fundamentais
e aqueles que não estavam foram informados de que não tinham autoridade para fazê-lo.32

Roazen comenta: 'Quer ele gostasse de admitir ou não, Freud havia se tornado o chefe de uma seita...
Se alguém vê a psicanálise como parcialmente um fenômeno religioso, então não é
33
surpreendente se os seguidores estivessem unidos em sua adoração a Freud e ao inconsciente.'
Jung, como muitos outros, objetou à ênfase de Freud no fato de o impulso sexual ser o único
determinante do comportamento humano, argumentando que outros fatores, como o espiritual,
também eram importantes. Ele também se opôs à noção de Freud de que os primeiros cinco anos de
vida determinavam o desenvolvimento futuro. Para Jung, todas as etapas da vida eram importantes,
uma jornada que ele via como um processo de “individuação”. Adler, da mesma forma, objetou à
ênfase freudiana na sexualidade e postulou o conceito de complexo de inferioridade, por meio do qual
os indivíduos se esforçam para combater seus sentimentos de inadequação física e mental. Ferenczi
criticou a ideia de que o analista deveria estar remoto e indiferente, argumentando que deveria interagir
com o paciente. Ele desenvolveu o que chamou de “terapia ativa” e “análise mútua”, que envolviam
conceder afeto aos pacientes e introduzir um elemento de mutualidade no relacionamento.
De acordo com Brown, Ferenczi foi o primeiro a reconhecer a importância do aspecto interpessoal da
análise.34 Contudo, alguns dos experimentos de Ferenczi foram longe demais e serviram para
confundir a fronteira entre paciente e terapeuta de uma forma que foi inútil para ambos.
No entanto, deve ser dado crédito a Ferenczi pelo seu reconhecimento precoce de que as crianças
que tinham sido abusadas sexualmente sofriam danos psicológicos específicos. Na década de 1940,
ele descreveu como a criança abusada poderia se dissociar quando oprimida por sua experiência
traumática. A criança teve de lidar com os seus sentimentos de culpa e confusão sobre a sua
participação no abuso: a culpa era deles ou o agressor era o adulto?
Analistas posteriores, como Eric Fromm e Karen Horney, sustentaram que era importante
considerar o papel que a sociedade desempenhava nas dificuldades de um indivíduo e que não era
apenas uma questão do funcionamento interno da mente.35,36 A teoria freudiana também atraiu
críticas de feministas (ver Capítulo 2, Caixa 6).
No início desta seção, citamos Makari, que reconheceu que o fundador da psicanálise continua a
dividir opiniões. Contudo, na conclusão de seu livro Revolution in the Mind, ele julgou:
A psicanálise emergiu dos escombros da Europa do pós-guerra como a principal teoria

moderna da mente. O seu modelo de paixões inconscientes, a sua noção de defesa e conflito
interno e o seu método de desvendar o autoengano invadiram fontes tradicionais de
autocompreensão como a religião. Nos EUA, a psicanálise chegou aos tribunais, escolas e
hospitais, e informou a literatura, o cinema, a televisão, o jornalismo, o teatro e a arte. Suas
ideias se espalharam pelo discurso popular na forma de provérbios, clichês e piadas.37
Na verdade, muitos psicoterapeutas contemporâneos sustentam que Freud fez contribuições

formativas para a prática terapêutica, que incluem os conceitos de transferência, conflito interno,
repressão e superego, todos os quais permanecem úteis hoje na compreensão da vida mental.
A Primeira Guerra Mundial e o Shell Shock A Primeira
Guerra Mundial e, em particular, o fenômeno do shell shock teriam um grande impacto na posição da
psicoterapia na Grã-Bretanha.38 O termo shell shock foi cunhado pelo psicólogo experimental Dr.
Charles Myers em 1915 para descrever a desintegração mental que afligiu muitos soldados que
lutavam na Frente. Abordagens psiquiátricas convencionais, baseadas em noções de que o transtorno
mental era o resultado de doenças cerebrais e hereditárias

8 Parte 1
degeneração, provou ser ineficaz e equivocada. Para começar, a condição parecia afetar
desproporcionalmente a classe dos oficiais, a maioria dos quais não apresentava sinais anteriores de
degeneração. Em segundo lugar, os métodos físicos de tratamento trouxeram poucos benefícios. Em
contrapartida, as abordagens psicoterapêuticas mostraram-se mais frutíferas. Três clínicos foram
proeminentes na promoção de abordagens psicoterapêuticas: William McDougall, William Brown e,
mais notoriamente, WH Rivers, cujo artigo no The Lancet em 1917, “A Psicologia do Inconsciente de
Freud”, foi muito influente e ajudou a promover a aceitação da teoria de Freud. idéias nos círculos
médicos. Embora estes médicos tenham sido influenciados por Freud, eles não concordaram com o
seu princípio central de que os factores sexuais desempenhavam um papel crucial na causa da
neurose. Em vez disso, sustentaram que o soldado experimentava um conflito entre cumprir o seu
dever e tentar permanecer vivo. Para muitos, foi uma escolha impossível, que acabou levando a
distúrbios mentais ou, mais especificamente, ao choque. Houve um sentimento generalizado entre
os médicos britânicos, após a Primeira Guerra Mundial, de que o choque de guerra tinha efectivamente
“refutado” a teoria de Freud sobre a primazia dos factores sexuais na etiologia da neurose.
Durante a guerra, Rivers trabalhou no Craiglockhart Hospital, em Edimburgo, e usou uma forma
modificada de psicoterapia freudiana. Seu trabalho clínico, que incluiu o tratamento do poeta Siegfried
Sassoon, posteriormente conquistou maior atenção do público devido aos romances de Pat Barker e
ao filme que o acompanha. Ben Shephard39 argumenta que as opiniões de Rivers tiveram um
impacto considerável na medicina britânica, enquanto Malcolm Pines40 julgou: “foi Rivers quem,
provavelmente mais do que qualquer outra pessoa, tornou o pensamento psicanalítico aceitável para
um amplo círculo de pessoas influentes – psiquiatras, psicólogos e antropólogos”. '.
Antes de 1914, havia apenas um pequeno número de médicos que utilizavam métodos
psicológicos para tratar distúrbios nervosos e a maioria deles trabalhava em consultórios particulares
em Londres e arredores.41 A situação era um pouco diferente na Escócia e, por exemplo, Isobel
Hutton, a primeira mulher psiquiatra do Royal Edinburgh Asylum, descreveu como o chefe do asilo,
Dr. George Robertson, acolheu as ideias freudianas, que ajudaram a contribuir para a atitude
relativamente positiva em relação à psicanálise na psiquiatria escocesa da época.42 No entanto, a
grande maioria dos neurologistas e asilos britânicos os médicos não tinham interesse prático em
psicoterapia. No final da guerra esta situação mudou dramaticamente. Houve um grande aumento no
número de médicos praticando e sendo treinados em psicoterapia. Os Drs Maurice Craig e Henry
Head estabeleceram o Hospital Cassel em Londres, cuja missão era fornecer psicoterapia para a
população civil. A Clínica Tavistock também foi fundada nesse período e também oferecia psicoterapia
ao público. O conceito de transtorno mental se expandiu e passou a ser visto como algo que poderia
afligir qualquer pessoa, não apenas aqueles de “linhagem contaminada”. A partir do início da década
de 1920, uma proliferação de livros sobre psicoterapia foi publicada. Essas mudanças foram
provocadas pela experiência do choque de guerra durante a guerra.
Desenvolvimentos no início do século XX A Clínica Tavistock

foi fundada em 1920 como uma das primeiras clínicas ambulatoriais na Grã-Bretanha a fornecer
psicoterapia psicodinâmica sistemática para pacientes que não podiam pagar honorários privados.43
Seu diretor médico fundador foi Hugh Crichton-Miller, que havia trabalhado com choque de bomba.
vítimas na Primeira Guerra Mundial. Ele desejava levar a teoria freudiana à população civil e, em
particular, àqueles que sofriam de neuroses e transtornos de personalidade. Ele trouxe uma
abordagem eclética para a clínica, que abraçou outras terapias, mas nos anos que se seguiram à
Segunda Guerra Mundial, a psicanálise ortodoxa passou a dominar a instituição. O período de 1930
a 1960 viu um recrudescimento do interesse pela psicanálise em

Grã-Bretanha, grandemente estimulada pelos muitos refugiados que fugiram da Europa nazista e se estabeleceram na Grã-Bretanha.
Como vimos, isto incluía Freud e a sua filha Anna em 1938, mas também Hannah Segal e
Michael Balint. Nesse período surgiu o Instituto Tavistock de Relações Humanas, que passou a
ser responsável pelo ensino e pela pesquisa.
Anna Freud
Em 1936, Anna Freud publicou O Ego e o Mecanismo de Defesa, que desenvolveu o conceito
de ego de seu pai e o papel dos mecanismos de defesa. Seu trabalho foi recebido favoravelmente
na América pelos chamados psicólogos do ego, como Heinz Hartmann. Anna Freud, juntamente
com Melanie Klein, foi pioneira no estabelecimento da psicoterapia psicanalítica para crianças.
Infelizmente, eles discordaram fortemente da posição teórica e da abordagem clínica um do
outro. Como observou Likierman, a técnica de análise infantil desenvolveu-se através de disputas
e conflitos, conduzindo finalmente a um confronto aberto. Estes tiveram lugar entre 1941 e 1945
descritas como “discussões controversas”. 44
em Londres, para onde ambas as mulheres
tinham emigrado. Nenhum consenso foi alcançado. Anna defendeu a posição do pai contra a
visão de Klein de que o complexo de Édipo ocorreu antes do que Freud havia especulado. Ao
contrário de Klein, Anna pensava que as crianças não eram capazes de desenvolver
transferências da mesma forma que os adultos. Ela enfatizou a importância de formar um vínculo
de apoio com a criança em análise. Como as crianças ainda estavam sob a influência dos pais,
argumentou ela, a estrutura interna da sua mente ainda não estava totalmente formada e não
era capaz de desenvolver uma relação de transferência com um terapeuta.45 Anna Freud
enfatizou a importância do ambiente na vida de uma criança. desenvolvimento, um ambiente
que, em primeiro lugar, envolvia principalmente a mãe, com quem o analista não deve deslocar,
mas sim trabalhar ao lado.46
Melanie Klein e a teoria das relações objetais

Melanie Klein foi responsável por uma abordagem da psicanálise que veio a ser conhecida como
teoria das relações objetais.47,48 A teoria das relações objetais pretendia substituir a teoria das
pulsões de Freud por um modelo radicalmente diferente que enfatizava a primazia das relações
com os outros. Preocupava-se em explorar a relação entre pessoas reais no mundo externo e as
imagens internas delas que os indivíduos formavam. Procurou examinar como essas duas
entidades, “objetos” externos e internos, interagiam.
Klein foi um analista austríaco que se mudou para Londres na década de 1920 a convite de
Ernest Jones, um colega britânico de Freud e seu primeiro grande biógrafo.49 Klein descreveu a
vida mental da criança e do adulto como sendo uma intricada teia de relações fantasiadas entre
o eu e os outros, tanto no mundo externo quanto no mundo interno dos 'objetos' internos. Ela
sustentou que aspectos do mundo interno, como sentimentos ou imagens, poderiam ser
“projetados” externamente, enquanto aspectos do mundo exterior poderiam ser “introjetados” no
mundo interno. Klein trabalhou tanto com crianças quanto com adultos, e sua técnica com
crianças envolvia o uso de brincadeiras e materiais artísticos (Figura 1.1).
Klein sustentava que o período crucial da vida era a infância, quando o bebê experimentava
um conflito intolerável entre amor e ódio. O bebê tentou resolver esse conflito projetando sua
parte agressiva no mundo exterior. A criança percebia os “objetos” como parciais: eles eram
divididos entre os totalmente bons, representados pelo “seio bom” nutritivo, ou os totalmente
ruins, representados pelo “seio ruim” insatisfatório. Num período posterior, dizia-se que o bebê
desenvolvia uma relação mais equilibrada com a mãe e a via como um todo.

10 Parte 1
Figura 1.1 Desenho de 'Richard', um dos pacientes de Klein, em 1941. Klein descreveu este trabalho com 'Richard' em
detalhes em 'Narrative of a Child Analysis' em 1961.50 Klein via a brincadeira espontânea da criança como o equivalente à
associação livre no adulto . Seu trabalho, junto com outros psicoterapeutas infantis, influenciou o desenvolvimento
subsequente da disciplina de ludoterapia.51 Reproduzido com a gentil permissão do The Melanie Klein Trust.
pessoa composta de boas e más qualidades. No entanto, o bebê também sentiu culpa, remorso e
depressão ao perceber que havia alimentado emoções violentas em relação à mãe.
Isto levou ao que Klein chamou de “posição paranóica” e “posição depressiva”, com a primeira
defendendo a criança contra os sentimentos “deprimidos” (ou seja, sentimentos mais mistos e
realistas) da segunda. Como observou Lisa Appignanesi, a complexa teoria de Klein gradualmente
permeou a sociedade em geral e levou à implicação impossível para a mãe de que ela era ao
mesmo tempo totalmente passiva e infinitamente responsável pelo seu filho.52
A contribuição escocesa: Ian Suttie e Ronald Fairbairn Algumas das primeiras críticas a
Klein e a Freud vieram da Escócia. O psiquiatra de Glasgow, Ian Suttie, autor de As Origens do
Amor e do Ódio, opôs-se à imagem kleiniana da criança como paranóica e agressiva.53 Em vez
disso, Suttie sustentava que a criança tinha uma relação inatamente benigna e sociável com os
outros, e que as qualidades negativas só emergiu se o desenvolvimento normal tivesse sido
prejudicado por uma educação conturbada. Suttie citou com aprovação a afirmação de Ferenczi
de que foi o “amor” do terapeuta que curou o paciente.
Em Freud e os pós-freudianos, Brown contrastou As origens do amor e do ódio, de Suttie, que ele
afirmava oferecer uma perspectiva democrática e matriarcal, baseada no amor, com o que ele via
como a perspectiva autoritária e patriarcal de Freud, baseada no impulso sexual.54 O analista de
Edimburgo, Ronald Fairbairn, objetou que a teoria de Freud era mecanicista, atomística e expressa
em linguagem despersonalizada.55 Sua própria teoria mudou de

Do modelo pulsional de Freud para um modelo relacional. Enquanto Freud havia sugerido que a
criança nascia no mundo sem relação com os outros e se tornava relacionada apenas secundariamente,
à medida que lhe proporcionavam prazer, Fairbairn sustentava que as crianças eram orientadas para
os outros desde o início. As dificuldades emocionais e mentais subsequentes foram vistas não como
decorrentes de conflitos sobre impulsos de busca de prazer, mas de perturbações nas relações com
os outros. Fairburn também criticou Melanie Klein, em particular a sua noção de que toda a acção
ocorreu dentro da cabeça da criança, e defendeu, em vez disso, a importância de ver os pais da
criança como pessoas reais, em vez de objectos de fantasia.
No final de sua carreira, Fairbairn tornou-se crítico do método analítico padrão.
Ele sustentou que 'A relação existente entre o paciente e o analista é mais que Gomez57 julgou que o
56
detalhes da técnica.' um efeito de longo trabalho de Fairbairn era importante do que os
alcance sobre como a psicoterapia era praticada. Os analistas começaram a aceitar que os pacientes
precisavam de um relacionamento genuíno com seu terapeuta, em vez de apenas receberem
interpretações. Suttie e Fairbairn foram vistos por Gavin Miller58 como fornecendo uma perspectiva
particularmente escocesa sobre a psicanálise, caracterizada por uma filosofia que questiona, desde os
primeiros princípios, os fundamentos da teoria freudiana, e por uma ênfase no parentesco e na
comunidade, em vez de no isolamento e na busca egoísta. ego da análise clássica. Nos anos
posteriores, o Dr. Jock Sutherland, que foi Diretor Médico da Clínica Tavistock de 1947 a 1968,
retornou à sua cidade natal, Edimburgo, onde em 1972 foi fundamental na formação do Instituto
Escocês de Relações Humanas, considerado o equivalente escocês. para Tavistock.
O 'Grupo Médio': Michael Balint, John Bowlby e Donald Winnicott No período pós-guerra, surgiu
uma divisão
permanente no programa de treinamento em Tavistock: um grupo seguiu Melanie Klein, e outro, Anna
Freud.59 Aqueles que ficaram horrorizados com os dogmatismos dos kleinianos e dos freudianos
juntaram-se ao chamado Grupo Médio, que incluía Michael Balint, Jock Sutherland, John Bowlby,
Donald Winnicott, Charles Rycroft e Marion Milner.
Michael Balint
Michael Balint foi um psicanalista húngaro analisado por Ferenczi. Ele é

60
lembrado por criar os 'grupos Balint'. Na visão, o Balint percebeu que do ponto de vista prático
alto custo e a natureza demorada da psicanálise militavam contra o seu grande impacto na população
em geral. Em vez disso, ele propôs que os trabalhadores da linha de frente no campo da saúde mental
fossem treinados em pensamento psicodinâmico. Ele criou grupos onde os médicos se reuniam
regularmente com um facilitador com formação psicanalítica para discutir casos trazidos pelos
participantes. Esses grupos provaram ser muito bem-sucedidos e versões deles ainda funcionam hoje
(ver Capítulo 18).
John Bowlby John

Bowlby, juntamente com Donald Winnicott, desempenhou um papel importante na formação do
consenso do establishment do pós-guerra sobre a parentalidade.61 Bowlby foi um dos poucos médicos
a desempenhar um papel influente, tanto na psicanálise britânica como na criação do NHS depois da
guerra. Bowlby foi mandado cedo para o internato por seu filho bastante frio e de classe alta.

12 Parte 1
família e era extremamente sensível à importância da separação para crianças pequenas.62 Após a
Segunda Guerra Mundial, ele empreendeu investigações inovadoras sobre a vida de crianças que
tinham sido evacuadas ou deslocadas durante o conflito. Em seu Quarenta e quatro ladrões: seus
personagens e vida doméstica, Bowlby argumentou que a separação prolongada de crianças
pequenas de suas casas e de suas mães levou, em muitos casos, ao desenvolvimento de um caráter criminoso
No Relatório da OMS de 1951, Cuidados Maternos e Saúde Mental, Bowlby concluiu que era
essencial para a sua saúde mental que um bebé ou uma criança pequena experimentasse uma
relação calorosa, íntima e contínua com a sua mãe ou com o seu substituto permanente. Caso
contrário, a criança apresentaria posteriormente sinais de privação, manifestados por depressão ou
por uma necessidade excessiva de amor ou vingança. Ele enfatizou a importância da qualidade
desse relacionamento real, e não das fantasias da criança sobre ele. Como comentou Appignanesi,
o trabalho de Bowlby consolidou a teoria de que as mães precisavam ficar o mais perto possível dos
seus filhos, enquanto os pais saíam para trabalhar para fornecer dinheiro para a casa.63
Baseando-se em pesquisas em etologia e também em psicanálise, Bowlby desenvolveu
plenamente sua teoria do 'apego' em sua influente trilogia: Apego (1969), Separação (1973) e Perda,
Luto e Luto (1980). Ele argumentou que a mãe ou “figura de apego” deveria reconhecer as
necessidades de conforto e proteção do bebê, respeitando ao mesmo tempo a sua necessidade de
autonomia. Se este “apego seguro” fosse alcançado com sucesso, então a criança desenvolveria um
modelo interno de si mesmo como valorizado e confiável. Se não tivesse êxito, o resultado seria um
“apego inseguro” e a criação de um eu indigno e incompetente. Bowlby via a terapia como um
processo emocional “reparativo” e sustentava que não se tratava apenas de obter insights intelectuais.
Contudo, a compreensão do apego evoluiu desde que Bowlby delineou as suas teorias iniciais e
existe agora um reconhecimento de que o apego inseguro é comum e não conduz inevitavelmente a
grandes problemas emocionais, embora influencie a forma como um indivíduo se desenvolve
psicologicamente (ver Capítulo 2).
Donald Winnicott Donald
Winnicott era pediatra de formação e, tal como Bowlby, estudou os efeitos nas crianças pequenas
da evacuação das suas casas durante a Segunda Guerra Mundial.64,65 Appignanesi vê-o como um
romântico que acreditava que uma criança que desfrutava de um o relacionamento com uma “mãe
suficientemente boa” desenvolveria um self autêntico e criativo.66 Winnicott construiu uma teoria
para explicar como o self emergiu das suas relações com os outros. Ele sustentava que a falta de
contato com os outros ou, alternativamente, a imersão no mundo dos outros apresentava perigos.
Ele se concentrou nas condições que permitiam à criança ver a si mesma como separada dos outros.
A mãe desempenhou um papel crucial ajudando o self do bebê a emergir. Se a provisão materna
fosse inadequada, o eu infantil poderia fragmentar-se. A criança ficaria sobrecarregada pelas
demandas dos outros e perderia contato com suas próprias necessidades espontâneas. Isto resultaria
numa divisão entre o “verdadeiro eu” e o “falso eu”. O “verdadeiro eu” se esconderia, enquanto o
“falso eu”, moldado pelas expectativas maternas, lidaria com o mundo exterior. O “falso eu” serviu
para proteger a integridade do “verdadeiro eu”. Na vida adulta, se esta estratégia falhasse, o self
poderia fragmentar-se em várias partes e a psicose poderia desenvolver-se. O trabalho de Winnicott
influenciaria o psiquiatra radical escocês RD Laing quando ele passou a retratar o mundo interior da
psicose.67
Winnicott acreditava que Klein havia descrito o bebê isoladamente do relacionamento primário
recíproco real no qual ele ou ela se desenvolveu. Ele observou que Freud e Klein enfatizaram o
papel da desilusão no desenvolvimento humano, durante o qual

o crescimento era retratado como um processo de luto, mas, em contraste, afirmou ele, o desenvolvimento
era melhor visto como um processo criativo de colaboração entre mãe e filho. Adam Phillips julgou que uma
das principais contribuições de Winnicott para a terapia “foi ter desenvolvido um modelo genuinamente
colaborativo de tratamento psicanalítico, no qual o analista cria um ambiente que também torna possíveis as
68 O
autointerpretações do paciente”.
papel do terapeuta não era ser excessivamente interpretativo, mas proporcionar um ambiente agradável no
qual o paciente fizesse uma jornada de autodescoberta.
A Virada para a Criança Os
comentaristas notaram como o foco do pensamento psicanalítico mudou do instinto sexual para o
relacionamento entre mãe e filho. Assim como a experiência do choque pós-guerra na Primeira Guerra
Mundial influenciou o desenvolvimento e a aceitação da teoria psicanalítica, os problemas das crianças
evacuadas na Grã-Bretanha durante a Segunda Guerra Mundial mudaram o pensamento psicanalítico sobre
a infância.69
Como observa Appignanesi:
As mães substituíram os pais castradores como a autoridade crucial que dominava tanto a infância como a
vida interior: foi com base nessa relação mais antiga e fundamental, e não na paterna, que todas as relações
futuras, de amor e poder, de apego e dependência, seriam estabelecidas. colocado.70
Phillips destacou que esta nova concepção de desenvolvimento infantil teve consequências sociais,
especialmente para as mulheres:
No momento em que as mulheres eram encorajadas a ficar novamente em casa depois do seu trabalho
crucial durante a guerra, começaram a ser publicadas teorias coercivas e convincentes sobre a importância
da maternidade contínua para as crianças e sobre os perigos potenciais da separação, que poderiam
facilmente ser utilizadas para persuadir que eles fiquem lá.71
Outra consequência da Segunda Guerra Mundial foi o desenvolvimento tanto da psicoterapia de grupo como
da “comunidade terapêutica”. Na década de 1940, no Hospital Militar de Northfield, perto de Birmingham, dois
médicos, John Rickman e Wilfred Bion, montaram o que ficou conhecido como o “primeiro experimento de
72,73
Northfield”. desta vez Isso foi assumido por Michael Foulkes para uma segunda experiência.
compreendendo psicoterapia de grupo. As lições aprendidas informaram o futuro uso da psicoterapia de grupo
com populações civis no período pós-guerra. Também trabalhando no Northfield Hospital estava Tom Main,
que cunhou o termo “comunidade terapêutica”. Main introduziu uma estrutura mais democrática no hospital,
que envolvia os pacientes na tomada de decisões e buscava a “ressocialização do indivíduo neurótico”. Na
74
vida civil, ele continuou este trabalho no Hospital Cassel, assim como Maxwell Jones no Hospital Henderson.
Na Europa, Victor Frankl, que tinha sobrevivido aos campos de concentração nazis, regressou a Viena, onde
introduziu a sua “Logoterapia” de inspiração existencial, fundada na sua crença de que os seres humanos
estavam principalmente preocupados em encontrar um sentido para a sua vida.75
Psicose Embora
Freud geralmente não pensasse que pessoas com doenças psicóticas pudessem ser tratadas com psicanálise,
ele observou que “muitas coisas que nas neuroses têm de ser laboriosamente resgatadas das profundezas
são encontradas nas psicoses na superfície, visíveis a todos”. olho'.
76

14 Parte 1
A tentativa de usar a psicoterapia para tratar pacientes com psicose foi praticada muito mais
nos Estados Unidos do que na Grã-Bretanha. Uma exceção foi RD Laing, que treinou em Tavistock
no final dos anos 1950. Holmes credita a Laing a apresentação aos leitores britânicos de terapeutas
como Harry Stack Sullivan, Harold Searles e Fromm-Reichmann e seus modelos psicanalíticos de
psicose. Holmes escreve:
A influência de longo prazo de Laing não deve ser subestimada... Ele validou o mundo interior e a experiência
dos doentes mentais graves, vendo os fenômenos psicóticos como comunicações encobertas, muitas vezes
sobre experiências traumáticas ou dolorosas, em vez de manifestações sem sentido de uma situação
disfuncional. cérebro. Ele enfatizou o contexto familiar da psicose.77
Observações Finais Esta breve

história mostrou como os fatores sociais e culturais influenciaram tanto a teoria quanto a prática da
psicoterapia psicodinâmica. Vimos como as duas guerras mundiais tiveram um impacto significativo
no desenvolvimento da psicoterapia. Vimos também como as teorias originais de Freud foram
desafiadas e, pode-se argumentar, isso levou a melhorias na forma como a psicoterapia é conduzida
e pensada. O terapeuta é mais ativo e receptivo ao paciente. Os cursos de tratamentos são mais
curtos. Os pressupostos patriarcais foram expostos e, na teorização sobre psicoterapia, é dada
mais atenção ao papel da mãe e à sua interação com o filho.
Alguns comentadores, porém, consideraram o surgimento da psicoterapia nos tempos modernos

e a aparente extensão dos seus conceitos a todos os aspectos da vida quotidiana como motivo de
preocupação. O sociólogo Frank Furedi usou o termo “cultura terapêutica” para condenar o que ele
vê como a perda da capacidade das pessoas de serem estóicas e de aceitação face às inevitáveis
dificuldades da vida.78 Em vez disso, as pessoas vêem-se cada vez mais como vítimas passivas
necessitadas. de terapia. Embora haja, sem dúvida, alguma verdade na afirmação de Furedi, ele
tem sido criticado por minimizar o sofrimento humano e por defender uma abordagem antiquada e
intransigente da dor mental.
No início deste capítulo, observámos que tem havido frequentemente um conflito entre as
abordagens psicoterapêutica e biológica no tratamento das doenças mentais, mas que muitos
médicos desejavam ver uma aproximação entre os dois lados. Isto parece ser vital. Não importa
quais avanços sejam feitos na psiquiatria biológica, o paciente continua sendo um indivíduo único,
com um conjunto único de experiências e história pessoal. A neurociência contemporânea tende a
ver os seres humanos como mecanismos que funcionam mal.
A psicoterapia psicodinâmica, com ênfase em atender detalhadamente à história de vida do
indivíduo, está especialmente posicionada para garantir que o paciente como pessoa não desapareça.
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Capítulo
A teoria de apoio
da psicoterapia psicodinâmica
2
Índice
Introdução 18 Transições Chave na Vida
A importância do início 32 Dinâmica Relacional 32
Desenvolvimento 19 Projeção 33
Desenvolvimento do Interno Identificação Projetiva 34
Mundo Relacional – Objeto Contenção 37
Relações 21
Quem está na sala de terapia? A
Acomodando-se ao mundo como nós Dinâmica da Transferência 39
Encontre 25 Contratransferência 41
A Dinâmica do Insolúvel e A Constelação Narcisista 44
Problemas esmagadores 26 Teorias do Desenvolvimento 45
Teoria Psicodinâmica Central 26 Relações objetais narcisistas 46
Conflito Interno 27
Um esboço de psicodinâmica
Mecanismos de Defesa 27
Abordagens para Mudança – Teoria 47
Resistência 29
Observações Finais 47
Abordagem Teórica para Trabalhar com
Defesas e Resistência 30
Movimento entre Defensivo
'Divisão' e uma abordagem mais integrada
Posição 31
Introdução Em
sua essência, a teoria psicodinâmica está interessada na dinâmica subjacente dos humanos e
em seus relacionamentos. A teoria psicanalítica cobre uma ampla gama de assuntos e, como
discutido no Capítulo 4, existem várias “escolas” com muitas sobreposições, mas também
diferenças. Como tal, este capítulo teórico não pode de forma alguma ser exaustivo, mas
pretende ser uma introdução acessível a esta rica área. Baseamo-nos, e às vezes integramos,
vários aspectos da terapia psicodinâmica, concentrando-nos em aspectos da teoria que
consideramos particularmente úteis na prática clínica.
18

A teoria de apoio da psicoterapia psicodinâmica 19
Circunstâncias sociais adversas, incluindo pobreza, desigualdade e injustiça social, têm enorme influência nas
relações humanas e estão associadas a experiências interpessoais adversas na infância. Esta dimensão é crucial
para a compreensão do desenvolvimento humano, assim como a consciência da correlação entre as experiências
infantis de negligência, abuso e dificuldades familiares na saúde física e mental subsequente de uma pessoa.[1]
Estes aspectos são alargados no Capítulo 15. Para além do âmbito deste capítulo está uma compreensão sobre a
guerra, o deslocamento e os refugiados em termos dos impactos no desenvolvimento humano e das implicações
para o trabalho terapêutico (ver, por exemplo, o livro de RK Papadopoulos 'Refugees, trauma and adversity-
desenvolvimento ativado 'Ao longo deste capítulo, expandiremos alguns aspectos-chave da teoria psicanalítica
[2]
inicial, incluindo o trabalho de Freud, que ).
já foi abordado no Capítulo 1. Teóricos psicodinâmicos posteriores usaram frequentemente as ideias
psicanalíticas de Freud como ponto de partida e muitos deles seus conceitos permanecem de uso comum na
psicoterapia psicodinâmica contemporânea, embora a forma como são usados tenha mudado frequentemente.
Este capítulo começará com uma vinheta clínica que será usada para ilustrar alguns dos conceitos teóricos ao
longo do capítulo.
Exemplo Clínico 1 Andrew
Andrew, um dentista de 45 anos, procurou terapia com um longo histórico de depressão,

motivo pelo qual foi internado em diversas ocasiões. Inicialmente ele parecia motivado e
interessado em comparecer, mas rapidamente se convenceu de que o terapeuta não gostava
dele e começou a escrever inúmeras cartas exigindo respostas tranquilizadoras e sugerindo
que ele recebesse alta, pois era obviamente um caso perdido. Por fim, o terapeuta começou
a temer ver o paciente e a ter esperança de que ele abandonasse a terapia.
Tanto o paciente quanto o terapeuta ficaram inicialmente felizes em trabalhar juntos, então como podemos
entendeu o que aconteceu aqui? Exploraremos isso à medida que o capítulo avança.
A importância do desenvolvimento inicial Na nossa vida de criança,

somos totalmente dependentes dos outros. A forma como a expressão das nossas necessidades básicas é
satisfeita – e o “ajuste” entre a natureza e intensidade das nossas necessidades e as capacidades do ambiente
familiar – é importante no desenvolvimento do nosso sentido de nós mesmos e dos outros.
Este é um ponto básico para começar, mas muito do que se segue está relacionado a isso.
Como explica o psicanalista e neuropsicólogo Solms: “O bebê humano não é uma tábula rasa; como todas as
outras espécies, nascemos com necessidades inatas. Estas necessidades [...] são sentidas e expressas como
emoções.' [3] As relações objetais e a teoria do apego (ver mais adiante) enfatizam uma
necessidade humana central de procurar e estar em contato com os cuidadores. O desenvolvimento de uma
relação suficientemente segura e de confiança com uma ou mais figuras atenciosas proporciona uma base segura,
que traz a capacidade de aprendizagem, exploração, brincadeira e expressão e satisfação de outras necessidades
(ver Caixa 2.1 para outras necessidades inatas). A separação dos principais cuidadores é sentida como pânico e
a perda deles como desespero.[3]
Embora tenhamos necessidades inatas em comum, a expressão pessoal e o caráter delas variam de acordo
com o temperamento de cada indivíduo. Além disso, a natureza das interações entre a criança e aqueles que a
rodeiam influencia a forma como a criança expressa e se relaciona com as suas necessidades e sentimentos.

20 Parte 1
Quadro 2.1 Necessidades emocionais inatas
- Procurar e estar em contacto com pessoas que cuidam de nós (conforme descrito acima)
Outras necessidades incluem (após Solms[3] ):
- Explorar e interagir com o mundo e as pessoas que nele habitam, pois disso depende a nossa sobrevivência
corporal e emocional. Este é um “instinto de forrageamento, busca ou “querer””, que é sentido como interesse
e curiosidade.
- Para 'cuidar e nutrir os outros, especialmente os nossos filhos'.
- Outras necessidades incluem escapar de situações perigosas (sentida como medo) e uma necessidade de tentar
remover coisas frustrantes que se interpõem “entre nós e a satisfação das nossas necessidades” (sentida como
raiva). Há uma necessidade de parceiros sexuais (sentida como luxúria), cujo momento é uma discussão
complexa que vai além do escopo deste capítulo, mas basta dizer que isso amadurece durante a adolescência.
A necessidade de brincar
- A teoria psicodinâmica considera o brincar vital, não apenas para o desenvolvimento cognitivo e motor, mas pela
sua importância no desenvolvimento da criatividade e dos 'espaços de transição'.
Este último refere-se ao uso de brincadeiras e objetos como uma transição do relacionamento íntimo inicial de
alimentação e carinho com os pais para algo mais separado. A brincadeira proporciona, como descreve
Suttie, “aquele contato reconfortante com seus semelhantes que ele perdeu quando os serviços parentais da
[4]
mãe não são mais oferecidos ou exigidos”.
Do ponto de vista da observação infantil e da neurociência, na vida diária de uma criança ela vivencia muitos “eventos
interpessoais curtos, altamente estimulantes e carregados de afeto, que expõem a criança a altos níveis de informação cognitiva
e social”. [5] Isto se refere aos processos comuns da vida familiar, que funcionam principalmente de maneira suficientemente boa.
Por exemplo, um bebê tem necessidade de estar perto de alguém e por isso chora. Isto é percebido pelo pai ou responsável que
se aproxima, talvez segurando o bebê. Através destas interações iniciais e da forma como se sentem, a criança aprende,
gradualmente, algo sobre o seu próprio mundo interior e exterior.
Gwen Adshead, psiquiatra e psicoterapeuta, descreve a importância da comunicação e da compreensão dos sentimentos
nas relações humanas: 'Um indivíduo que vivencia uma emoção forte é capaz de transmitir essa experiência aos outros (e vice-
[5]
versa).' Ao explicar esta observação, Adshead baseia-se na neurociência do funcionamento dos neurónios-espelho[6] que
“disparam quando a experiência emocional de outra pessoa é testemunhada”. [5] Adshead continua:
«Quanto mais próximo o laço emocional, mais pronunciada é a experiência: sentimos a dor dos outros, especialmente
daqueles com quem mantemos relações próximas.[7] Os cuidadores de bebés, tanto humanos como não humanos,
regulam as respostas ao stress desses bebés através de relações de apego.
Através de repetidos ciclos de interações nos quais a criança percebe que o cuidador reconhece seus estados mentais, o bebê
desenvolve a capacidade de refletir sobre seus próprios sentimentos e também sobre os estados mentais dos outros.[8] Isto é
referido como “funcionamento reflexivo” ou “mentalização”. Quanto mais alguém desenvolve essas habilidades reflexivas nos
primeiros anos, mais fácil será encontrar relacionamentos à medida que crescer. Esta concepção moderna tem as suas raízes na
teoria psicodinâmica anterior, particularmente no trabalho de Bion (ver Caixa 2.2). Encontrar a contenção dos sentimentos por
meio desses tipos de interações com uma pessoa de confiança continua de várias formas ao longo da vida adulta – inclusive no
relacionamento terapêutico (ver seção sobre Contenção, mais adiante neste capítulo).

Quadro 2.2 Bion e contenção
A concepção de contenção emocional e de recipiente/contido de WR Bion influenciou a compreensão subsequente

de como administramos nossos sentimentos e nos conhecemos.
Bion captura o mundo da criança como não totalmente feliz, mas às vezes confuso, estranho e com sentimentos
intensos. Em 'Uma teoria do pensamento' (1962), Bion usa o exemplo de um medo infantil de morrer ou de
desintegrar-se para ilustrar um processo de contenção. Ele escreve como o desenvolvimento “normal” ocorre se o
relacionamento entre o bebê e a mãe “permitir que o bebê projete um sentimento, digamos, de que está morrendo
na mãe e reintrojetá-lo depois que sua permanência [na mãe] o tiver tornado tolerável para a psique infantil”.
[9]
Neste caso, a mãe é o
“recipiente” e as ansiedades do bebé são “contidas”. Por outro lado, se estas projecções não forem repetidamente
aceites, a criança poderá reintrojectar “não um medo de morrer tornado tolerável, mas um pavor inominável”.
O processo de desenvolvimento das capacidades reflexivas de uma criança tem muitas influências,
incluindo factores de neurodesenvolvimento, circunstâncias sociais mais amplas e a capacidade dos pais
de reflectir sobre os seus próprios sentimentos e os dos outros. Esta última dimensão é, por sua vez,
influenciada pelas experiências dos pais ao serem pais. Daí surge o conceito de padrões intergeracionais
de saúde mental, que vão desde ser suficientemente bom até ciclos de angústia e privação e tudo o que
está entre eles. Fonagy e Allison,[10] com base em pesquisas sobre apego,[11] explicam que quando as
circunstâncias familiares são tais que a criança “não se beneficiou da oportunidade de ser compreendida
e pensada de maneira [suficientemente boa] por um cuidador sensível”, então o desenvolvimento da
capacidade da criança de perceber e refletir sobre os seus próprios sentimentos e os dos outros pode ser
comprometido. No extremo mais extremo, quando os sentimentos de uma criança são repetidamente
confrontados com indiferença, ataque ou negligência (por exemplo, se o seu medo for ignorado), isto
pode ter efeitos adversos importantes no desenvolvimento emocional da criança – tanto em termos dos
tipos de modelos que os formas de relacionamento da criança e também as defesas psicológicas que se
desenvolvem para administrar sentimentos incontidos.
Como explica Winnicott, no que diz respeito à sintonia entre pais e filhos, os pais ou cuidadores não
precisam acertar todas as interações; isso não é possível nem desejável.[12] Na verdade, tentar um
cuidado “perfeito” pode ser uma dinâmica com maior probabilidade de comunicar que a angústia e o
desconforto não podem ser tolerados. Na vida familiar, como na terapia, erros acontecem e as pessoas
entendem as coisas “erradas”. Estas situações oferecem potencialmente oportunidades para aceitar as
realidades externas e as limitações e decepções comuns da vida; além de proporcionar experiências de
reparação de relacionamentos após rupturas. Além disso, Winnicott postula que a decepção quando o
outro “entende tudo errado” pode ajudar o indivíduo a desenvolver um sentimento de ser ele mesmo,
separado do outro[12] – uma percepção gradual de que terei que fazer isso. algo sobre isso sozinho
então, você não pode fazer tudo por mim.
Desenvolvimento do Mundo Relacional Interno – Relações Objetais

Influenciados por repetidos encontros com figuras carinhosas ('objetos' externos) em nossos primeiros
meses e anos, desenvolvemos – através da aprendizagem – representações mentais dessas interações
interpessoais.[13] Desenvolvemos representações mentais de como os outros e o mundo exterior são
sentidos ('representações de objetos') em relação às auto-representações, que são orientadas e
influenciadas por essas representações dos outros (ver Quadro 2.3).

22 Parte 1
Quadro 2.3 Desenvolvimento da teoria das relações objetais
'A sombra do objeto recai sobre o ego.' Luto e Melancolia, Freud[15]
Contidos neste artigo de 1917 estão os primórdios da ideia de objetos internos. Freud descreve como um
aspecto do ego pode ser identificado com um outro externo. O ego é um termo para a parte da experiência
[16]
sentida como “eu”. Mais tarde, no seu modelo estrutural, Freud
sugeriu que, à medida que a criança cresce, o “superego” é formado por um aspecto do ego que adoptou
valores parentais (um processo referido como “internalização”). O superego influencia e é influenciado por
outros aspectos da mente. Por exemplo, alguém pode ser descrito como tendo um superego “severo” se o
seu superego nunca estiver satisfeito e fizer críticas duras ao ego, fazendo com que o ego se sinta criticado
e inadequado.
Fairbairn (que foi apresentado no Capítulo 1) baseia-se em teóricos anteriores. Ele postula que existem
aspectos dinâmicos da mente da pessoa, que funcionam de forma semi-independente, ao mesmo tempo que
influenciam uns aos outros. Semelhante aos aspectos da abordagem da teoria do apego de Bowlby, Fairbairn
descreve como, ao crescer, desenvolvemos um modelo interno de relacionamento com nossos principais
“objetos” externos (isto é, cuidadores). Dando continuidade a essas ideias teóricas, Ogden (1983) postula
que um relacionamento objetal interno compreende um par de “suborganizações dinamicamente inconscientes
do ego, uma identificada com o self e a outra com o objeto no relacionamento objetal inicial original. Esses
aspectos do ego mantêm um relacionamento particular entre si, cuja natureza é determinada pela experiência
subjetiva do relacionamento inicial da criança.' O Capítulo 4 discute esse tópico mais detalhadamente a partir
[17]
de uma perspectiva da neurociência contemporânea.
Linguagem
O termo 'objeto' está vinculado à linguagem da gramática onde em uma frase há um sujeito e um objeto,
como na frase: 'o objeto do afeto de alguém' (ou atenção, ódio, medo, etc.).
O uso psicodinâmico do termo 'objeto' deriva da teoria freudiana das pulsões, referindo-se ao objeto de uma
pulsão - geralmente uma pessoa ou parte de uma pessoa. O termo persistiu e evoluiu dentro do campo.
Embora a palavra “objeto” possa inicialmente evocar uma noção de coisa estática, na terapia psicodinâmica
as palavras “objeto” e “relações objetais” referem-se a dinâmicas vivas de nossa vida interior e interpessoal.
Como explica Adshead, à medida que a criança cresce, são as experiências do relacionamento com os cuidadores, e
não a memória de qualquer cuidador em particular, que influenciam a natureza das nossas relações objetais internas.[5]
Estas relações objetais internas são os alicerces de aspectos fundamentais das nossas vidas: como nos relacionamos
connosco próprios e com os outros; como regulamos e respondemos aos nossos afetos e necessidades e aos dos
outros. Do ponto de vista da neurociência, as representações do eu e do objeto “não são “coisas” armazenadas na
memória, mas conexões entre unidades mentais (ideias, memórias, sensações, afetos, etc.) que “disparam juntas””.
[14]
Existe um consenso entre as escolas de pensamento psicodinâmico de que o nosso mundo interno (e as nossas
defesas e dificuldades daí decorrentes) não é moldado puramente por experiências externas. Os objetos internos não
são réplicas exatas de cuidadores reais, mas sim como vivenciamos interiormente esses relacionamentos e eventos
usando nossas próprias defesas específicas. Em outras palavras, interpretamos o mundo externo à nossa maneira
altamente individualizada.[18] Alguns escritores psicanalíticos, por exemplo Melanie Klein, enfatizam o importante
papel das formas constitucionais da criança de experienciar, interpretar e relacionar-se com o mundo externo, e como
estes factores podem influenciar a forma como os outros respondem à criança.[19] Como explica Cierpka:

'as crianças não só se identificam com o cuidador e com as relações e funções familiares, como também as
influenciam e modificam desde o início da sua vida'. [20] O que isto significa é que, dependendo das circunstâncias,
a criança pode contribuir para os próprios padrões de relacionamento com os quais se identifica.
As relações objetais internas “são repetidas continuamente ao longo da vida” (ver Exemplo Clínico 2).[13] Os
relacionamentos objetais fornecem um modelo para relacionamentos subsequentes – prevendo como os outros
serão e em que posição o eu será colocado pelos outros. Os papéis podem ser invertidos, como quando um
indivíduo, às vezes, assume a posição da representação do objeto e coloca outros no papel da autorrepresentação
(ver Figura 8.2 no Capítulo 8). As relações objetais também influenciam as principais formas como uma pessoa se
relaciona consigo mesma.
A questão de por que alguém se identificaria com um objeto “ruim” é discutida mais detalhadamente no Capítulo 12.
Exemplo Clínico 2 Ben: para ilustrar a ligação entre os mundos interno e externo
Ben era um homem de cinquenta e poucos anos com uma aparência paranóica. Ele tinha um
mundo interno dominado por um objeto suspeito e persecutório em relação a uma representação
do eu como assustado e examinado. Ele viu seu pai como um homem violento e sua mãe como
incapaz de protegê-lo. Nos dias de hoje, Ben experimentava os seus vizinhos de acordo com o
modelo do seu objeto persecutório interior e sentia que eles eram inexplicavelmente hostis para
com ele – consequentemente, ele automaticamente os tratava com suspeita, agressão e colocava
câmaras de segurança. Seus vizinhos se sentiram ameaçados por ele e agiram de acordo com
esse sentimento, tratando o paciente de maneira hostil e, às vezes, francamente hostil. O próprio
Ben não reconheceu este relato do seu comportamento interpessoal – ele considerava-se a si
próprio e às suas ações totalmente benignos e que os vizinhos o tratavam inexplicavelmente de
uma forma terrível. Quando Ben mudou de casa por causa dos “maus vizinhos”, o problema logo voltou.
Estas dinâmicas relacionais internas – por vezes referidas como o “drama” interno – podem assumir inúmeras
formas, incluindo abandono, rejeição, ausência, intrusão, passiva, exigência, bem como, claro, muitas formas
benignas. Se a criança teve experiências “suficientemente boas”, as relações objetais internas serão provavelmente
benignas, capazes de ser influenciadas pela realidade externa e flexíveis – isto é por vezes referido como um
“objecto bom”. Isto leva a uma boa saúde mental, à capacidade de confiar nos outros e a fazer uso de
relacionamentos afetuosos e a testes de realidade.
No entanto, devido a um ambiente inicial difícil ou a factores constitucionais, ou ambos, este mundo interno pode
operar com relações objetais internas duras e críticas que podem ser persecutórias e mantidas de forma mais
rígida. O que parecem ser formas perturbadoras ou destrutivas de estar nos relacionamentos quando adulto, pode
ser compreendido em termos do contexto e das experiências subjetivas onde foram aprendidas.
Exemplo Clínico
Clinicamente, quando falamos sobre relações objetais, como é isso? Tomando o exemplo do dentista Andrew no
Exemplo Clínico 1, ao longo do tempo de terapia, constatou-se que, repetidamente, seus relacionamentos eram
dominados por uma dinâmica entre:
- uma representação objetal crítica e rejeitadora, associada a um sentimento de antipatia e irritação consigo
mesmo e com os outros.
- uma auto-representação rejeitada, inútil e desagradável, associada a um sentimento de baixa

humor.
Isso está representado na Figura 2.1.

24 Parte 1
Representação de objeto Criticando

Rejeitando
Irritação, desdém
Relacionamento de objeto Principais efeitos
Humor baixo
Rejeitado
Inútil
Representação de si
Antipático
mesmo (ou sujeito)
Figura 2.1 Ilustração esquemática de um relacionamento de objeto-chave em operação para Andrew do Exemplo Clínico 1.
Caixa 2.4 A maior parte do funcionamento mental opera inconscientemente
Pensando em um adulto que procura psicoterapia, as formas significativas como ele interage consigo mesmo e com
os outros são muitas vezes tão automáticas que parecem banais ou imperceptíveis para o paciente.
A razão por trás disso é que a maior parte de nossa vida interior, nossas intenções e como nos relacionamos
conosco e com os outros acontecem automaticamente, sem que estejamos conscientes. Solms explica que: “A
consciência (“memória de trabalho”) é um recurso extremamente limitado, pelo que existe uma enorme pressão para
consolidar e automatizar soluções aprendidas para os problemas da vida... apenas 5% das nossas acções orientadas
[3]
para objectivos são conscientes”. A aprendizagem
interpessoal precoce é “procedimental”; assim como andar de bicicleta, a aprendizagem processual opera inconscientemente.
(Veja o Capítulo 4 para mais detalhes sobre sistemas de memória.)
Esses padrões relacionais podem ser observados e tornar-se mais claros através da forma como o paciente se
relaciona com o terapeuta (a “transferência” – ver mais adiante neste capítulo).
Note-se que estas dinâmicas operam em grande parte de forma inconsciente (ver Caixa 2.4). Andrew não
veio para a terapia dizendo: “Tenho tendência a me tratar de maneira rejeitadora, deixando uma parte de mim se
sentindo inútil”. Em vez disso, ele estava ciente de que se sentia deprimido e suicida. Os sentimentos apresentados
pelo paciente são um sinal de que algo está acontecendo em seu mundo interno; os sentimentos também podem
sinalizar que uma ou mais necessidades emocionais inatas não estão sendo atendidas. Ou seja, o mau humor
de Andrew também pode sinalizar que sua necessidade de contato estimulante com outras pessoas não estava
sendo atendida. Além disso, Andrew não estava inicialmente ciente de que as críticas que ele recebia
repetidamente de outras pessoas (incluindo o terapeuta) tinham algo a ver com a forma como ele percebia ou tratava os outro
Em vez disso, contou história após história sobre chefes hostis e pediu alta ao terapeuta, pois devia ser um “caso
sem esperança”.
Os sentimentos de um paciente e os padrões repetidos de dinâmica interpessoal podem fornecer indicações
quanto ao relacionamento objetal interno subjacente. As observações dessas dinâmicas feitas pelo terapeuta –
e o fato de o paciente ter espaço para ouvir a si mesmo – fornecem um caminho para o paciente se familiarizar
melhor com seu mundo interior e seus relacionamentos com outras pessoas externas.
A relação terapêutica estável oferece uma relação onde os padrões subjacentes “podem ser [21]. A teoria disto é
uma forma que liberta as pessoas para a mudança”. expandido posteriormente pensada e compreendida de
neste capítulo (e no Capítulo 4), e a prática nos Capítulos 7 e 8.

Resumindo, sob a influência das experiências relacionais da primeira infância, dos padrões
transgeracionais de relacionamento, das circunstâncias sociais e dos fatores constitucionais (e da interação
entre todos eles), o indivíduo desenvolve um mundo interior com objetos internos, que operam
principalmente inconscientemente e em relação entre si.
Acomodando-se ao mundo como o encontramos

O desenvolvimento de nenhum ser humano é tranquilo e sem situações difíceis, períodos difíceis ou crises.
A forma como negociamos as dificuldades que enfrentamos é fortemente influenciada pelos tipos de
relacionamentos que temos. Somos geralmente capazes de expressar as nossas necessidades e
sentimentos e, em caso afirmativo, como estes são recebidos e respondidos? A criança aprende a gerir
os inevitáveis desencontros entre as suas necessidades inatas e as realidades do mundo exterior para tirar
o melhor partido das situações que enfrenta (ver Caixa 2.5). Mais tarde na vida, continuamos a aprender
como se relacionar, mas o período inicial é particularmente formativo para o desenvolvimento do cérebro,
agravado pela vulnerabilidade da criança e pela dependência dos outros.
Desenvolvemos padrões de respostas para gerir pressões concorrentes do mundo externo, dos nossos
objetos internos e das nossas necessidades. Estas respostas incluem aprender como comprometer-se e
como satisfazer estas necessidades simbolicamente (classicamente, isto é referido como “funcionamento
do ego”). Aprendemos maneiras interpessoais de ser e agir para tirar o melhor proveito do mundo à medida
que o vivenciamos e desenvolvemos defesas psicológicas para evitar dor e sofrimento emocional
avassaladores.[3] Em resumo, nos primeiros anos aprendemos modelos de “como estar com o outro” que
permanecem e nos influenciam ao longo da vida adulta.
Quadro 2.5 Bowlby e a teoria do apego
Bowlby, trabalhando como analista durante a Segunda Guerra Mundial, notou os efeitos da evacuação
nas crianças à medida que eram separadas dos seus cuidadores. Usando essas observações e também
os comportamentos de animais muito jovens perto de seus cuidadores, ele desenvolveu sua teoria do
apego. Esta teoria era diferente das teorias pulsionais de Freud, na medida em que Bowlby considerava
que o bebé humano procurava principalmente relacionamentos - não apenas para reduzir sentimentos
desagradáveis, mas porque a proximidade com o cuidador fazia com que o bebé se sentisse seguro e
protegido. Bowlby teorizou que a procura de apego tinha uma base na evolução e na biologia, na medida
em que a proximidade de um adulto mais experiente mantinha a criança protegida dos perigos ambientais.
Bowlby descreveu o apego seguro, que estava associado ao cuidado suficientemente bom e responsivo
por parte do adulto, e o apego inseguro – ainda dividido em desorganizado, evitativo e ambivalente. Esses
estilos de apego podem ser observados diretamente em crianças e adultos.[22] O estilo de apego é
relativamente estável ao longo da vida de uma pessoa, embora não seja fixo.[23] As crianças com apego
seguro procuram cuidados quando estão angustiadas e podem fazer uso dos relacionamentos para se
sentirem compreendidas e para regular os seus sentimentos. As crianças com um padrão mais evitativo
tendem a evitar figuras carinhosas quando estão angustiadas e podem elas próprias desligar-se dos seus
sentimentos e, na verdade, parecer imperturbadas à superfície; no entanto, é provável que os sentimentos
angustiantes se intensifiquem à medida que permanecem não processados e podem surgir repentina e
inesperadamente antes de recuarem novamente. Indivíduos com apego altamente ambivalente “podem
procurar e depois rejeitar ajuda”. É provável que tenham medo de pedir ajuda, e esse medo pode causar
uma excitação crescente e, em última análise, hostilidade para com aqueles a quem procuram ajuda.
[5]
Esses padrões podem ser entendidos como a adaptação do bebê para tirar o melhor proveito dos
relacionamentos em que se encontra.

26 Parte 1
A dinâmica dos problemas insolúveis e esmagadores Aprendemos

adaptações interpessoais inconscientes (“soluções”) para os problemas, mesmo que aparentemente
não funcionem muito bem. Quando estamos sobrecarregados com um problema insolúvel e não
conseguimos descobrir como conciliar as necessidades emocionais fundamentais com a situação
em que nos encontramos, as “soluções” interpessoais automáticas (inconscientes) que
aprendemos serão necessariamente inadequadas. Existem muitos tipos de tentativas de soluções.
Isto pode envolver, por exemplo, aprender a afastar-se dos relacionamentos e a ser o mais invisível
possível. Outras adaptações podem incluir: aprender a agradar os outros para manter o afeto dos
outros; usar a agressão para se sentir poderoso e distanciado de sentimentos vulneráveis; ou usar
outras defesas para proporcionar alívio de experiências de sentimentos intensos ou inaceitáveis
(ver mais adiante neste capítulo).
Embora sejam a melhor adaptação no momento, estas “soluções” podem causar dificuldades mais tarde na vida se estas
formas de ser persistirem e continuarem a influenciar-nos mesmo quando as circunstâncias externas mudam. Solms explica o
ponto sutil, mas importante, de que nossas “soluções” inadequadas, mas menos ruins, para dificuldades insolúveis são tratadas
por nós como se funcionassem bem. [3] Portanto, um paciente
adulto pode apegar-se firmemente a uma forma habitual de operar no mundo aprendida quando criança ou bebê, mesmo que
possa compreender intelectualmente que atualmente não funciona bem e é responsável pelo sofrimento atual (ver Exemplo
Clínico 3 ). Esta falta de consciência sobre padrões relacionais e dificuldade em modificá-los está relacionada com uma série
de factores, incluindo: a nossa “falta de acesso consciente a procedimentos implícitos” e associações; nossa evitação
inconsciente do doloroso processo de conhecer padrões pessoais que se desenvolveram em relação a problemas insolúveis;
[14] e medo de fazer algo diferente
com resultados desconhecidos.
Exemplo Clínico 3 Anna: agarrando-se a velhas ‘soluções’
Anna, uma enfermeira psiquiátrica, realizou terapia semanal durante um ano. Ela faltou algumas sessões
iniciais porque se sentiu obrigada a assumir turnos adicionais no trabalho, embora interiormente se sentisse
completamente sobrecarregada pela sua carga de trabalho. Ela percebeu, depois de alguns meses de
terapia, que sua maneira de nunca demonstrar suas necessidades a estava levando à depressão. No
trabalho, ela sentiu-se sobrecarregada com o stress e a pressão do trabalho, mas manteve isso escondido
dos outros, não deixando o seu gestor saber – por isso continuou a receber mais trabalho. Descobriu-se que
ela tinha aprendido esta “solução” interpessoal quando criança, no contexto de ser a filha mais velha num
ambiente familiar que era vivido como frágil (o seu pai era frequentemente internado no hospital e Anna
assumia um papel de cuidadora). Anna lembra-se de ter sentido medo e opressão durante os anos da escola
primária, com a sensação de que não havia ninguém em quem depender. Parecia que aos poucos se tornou
habitual não recorrer aos outros.
Através da repressão das suas necessidades não satisfeitas, ela levou esta solução para a idade adulta
como se funcionasse bem. Apesar de uma compreensão intelectual da situação, durante muitos meses de
terapia, a noção de qualquer afastamento desse modo de ser familiar e inquestionável era impensável.
Teoria Psicodinâmica Central

Passamos agora do tópico do desenvolvimento inicial para examinar elementos da teoria psicodinâmica “clássica”. Esta seção
nos aproxima da dinâmica encontrada nas sessões de terapia.

Conflito Interno A
noção de conflito dinâmico interno está particularmente associada ao modelo topográfico (1900) e ao
modelo estrutural (1923) de Freud.[24] Para Freud, o mundo interior não funciona bem com “uma mente”.
No cerne do modelo de Freud está um retrato de como diferentes aspectos do mundo interno e da
realidade externa influenciam-se mutuamente e podem estar em conflito.
A essência desta concepção continua na prática psicodinâmica moderna, embora escolas de pensamento
tenham posteriormente desenvolvido as especificidades.
Existem muitos tipos de conflito que podem surgir. Estes incluem conflitos entre querer cuidados e
recusar ajuda; necessidade de controlar os outros versus querer submeter-se; ou sentir-se culpado em
vez de culpar os outros.[20] Também pode haver um conflito entre as necessidades emocionais essenciais.
Um terapeuta que trabalha com uma abordagem de relações objetais abordaria o conflito inconsciente
como decorrente da dinâmica das relações objetais subjacentes e das defesas associadas. Em particular,
pode haver “conflitos entre certas unidades de representações do eu e do objeto”.
[25]
Por exemplo, uma pessoa com um conflito de controlo/submissão pode ter
internamente ambos os lados desta dinâmica – uma representação de objecto caracterizada pela
necessidade de controlo com uma auto-representação ligada caracterizada por um padrão de submissão.
Num modo de funcionamento, uma luta pela autoridade e pelo controlo pode dominar a cena relacional,
associada ao medo de ser controlado por outros e à raiva se for confrontado com a perspectiva de receber
ordens sobre o que fazer. Num modo mais passivo, a auto-representação está mais em primeiro plano,
com a pessoa ansiosa por se submeter aos outros e ser liderada, em vez de afirmar as suas ideias e
correr o risco de “quebrar as regras”. [20]
Os pacientes muitas vezes procuram terapia devido à sua instabilidade ou desconforto com conflitos
internos, que podem se manifestar como ansiedade ou outro sintoma. Esta ideia é discutida mais
detalhadamente no Capítulo 7 (a seção “Trabalhando”) e no Capítulo 11 (a seção “A ansiedade como
sinal de conflito interno”). Uma premissa da terapia psicodinâmica é que é útil nos tornarmos mais
conscientes dos nossos conflitos internos, pois isso nos permite compreender melhor o significado deles,
o que é o ponto de partida para a mudança.
Mecanismos de Defesa Esta
seção sobre defesas psicodinâmicas complementa e se sobrepõe à seção anterior sobre “Acomodações
ao mundo tal como o encontramos”. Estes conceitos relacionados são talvez melhor entendidos como
abordagens ligeiramente diferentes para a mesma questão – a de encontrar segurança psicológica e
sobrevivência. Ambas as seções descrevem os benefícios, bem como as limitações e os efeitos
colaterais dos mecanismos de proteção.
No modelo afetivo-trauma de Freud (1885-1897), as defesas eram consideradas necessárias para a
defesa contra afetos dolorosos que chegavam à consciência. Este conceito evoluiu com o desenvolvimento
da teoria estrutural (1923) (ver Caixa 2.6).
As defesas eram consideradas mecanismos para minimizar a tensão e o conflito internos quando o
abismo entre os diferentes aspectos do mundo interior e a realidade externa era demasiado grande para
ser acomodado sem alguma forma de distorção ou manobra. Uma perspectiva contemporânea baseia-se
na concepção de Freud de 1923, trazendo-a para o domínio relacional: as defesas ainda são vistas como
evitando afetos dolorosos, minimizando conflitos e regulando o sofrimento, mas também têm a ver com a
acomodação às dificuldades nos relacionamentos.
As defesas são configurações psicológicas (ou “estratégias”) que funcionam para ajudar a preservar “um
sentimento de auto-estima face à vergonha e à vulnerabilidade narcisista, garantindo um sentimento de
segurança quando alguém se sente perigosamente ameaçado pelo abandono ou outros perigos, e

28 Parte 1
Quadro 2.6 Modelo estrutural de Freud
A teoria estrutural (1923)[24] é um protótipo útil para compreender como pode haver conflito entre diferentes
aspectos da mente. A teoria estrutural descreve o modelo tripartido que é familiar para muitos e que consiste
no 'id', 'ego' e 'superego'.
Neste modelo, o 'id' tem a ver com 'impulsos' instintivos e com o impulso de procurar prazer e evitar a dor
– isto corresponde a uma concepção moderna de necessidades inatas. O ego tem a ver com pensamento e
ação (principalmente consciente) e geralmente opera com pensamento racional e baseado na realidade. O
ego está em contato com o mundo externo através dos sentidos. Segundo Freud, o superego é formado pela
introjeção da criança sobre os valores e modos de viver dos pais e é considerado o veículo da consciência.
Grande parte do superego opera inconscientemente.
O ego faz a mediação entre o id, o superego e o mundo externo - daí o conceito de conflito dinâmico: 'O
pobre ego [...] serve três senhores severos e faz o que pode para [26]
harmonizar suas reivindicações e demandas umas com as outras...'. possível, os Quando isso não é
mecanismos de defesa entram mais em funcionamento.
isolando-se dos perigos externos...'. [13] Pesquisas usando avaliações de observadores demonstraram que
as defesas são acionadas quando um indivíduo está sob estresse aumentado.[27,28] No entanto, em alguns
indivíduos, as defesas são empregadas "como se o perigo estivesse sempre presente", aumentando
inadvertidamente um vulnerabilidade e angústia da pessoa.[29]
As defesas podem ser dirigidas internamente, regulando impulsos e afetos como um aspecto da
autorregulação, e/ou dirigidas interpessoalmente, 'envolvendo outros em arranjos psicossociais ou conluios
para regular o equilíbrio mental'. [30] As defesas podem ser pensadas como estando num espectro que vai
do 'arcaico' ao 'neurótico' até ao 'maduro'. Tal como acontece com a maioria dos aspectos da vida mental,
pensa-se que as defesas funcionam principalmente de forma inconsciente, embora, à medida que avançamos
para mecanismos de defesa maduros, tenhamos uma consciência crescente do seu funcionamento. Como
[31]
Na verdade, o tópico
escreve McWilliams: “virtualmente qualquer processo psicológico pode ser usado defensivamente”.
das defesas psicodinâmicas é amplo, e um relato detalhado das várias defesas (Vaillant [32] para obter mais
escopo deste capítulo (ver, por exemplo, informações). mecanismos está além do
Para a prática clínica, em vez de aprender mecanicamente sobre muitas defesas diferentes e
adaptá-las ao paciente, pode estar mais sintonizado com o paciente tentar conhecer suas
maneiras pessoais de tentar manter o equilíbrio e evitar sofrimento. Certamente, em termos de
falar com os pacientes, o conselho de supervisão do Lemma é útil: 'É muito mais útil clinicamente
descrever em linguagem simples o que o paciente está tentando fazer e por que precisa fazê-lo
do que usar a abreviatura dos rótulos.' [33] definido este contexto, delineamos agora uma série de
Tendo
defesas ilustrativas.
As defesas arcaicas (às vezes chamadas de defesas “primitivas”) referem-se às defesas usadas pela
primeira vez no desenvolvimento inicial. Podem persistir mais tarde na vida como formas de gerir perturbações
internas acentuadas, particularmente quando alguém não tem a capacidade de fazer uso de relações de
carinho para se sentir emocionalmente contido, ou quando tais apoios não estão disponíveis.
Exemplos de defesas arcaicas incluem divisão, projeção e identificação projetiva – estes três mecanismos
importantes são descritos com mais detalhes nas seções subsequentes deste capítulo (e também nos
Capítulos 13 e 14). A negação é outra defesa arcaica, referindo-se à distorção da realidade externa para
reduzir a angústia avassaladora – por exemplo, no rescaldo da morte de um familiar, uma pessoa pode não
estar conscientemente em contacto com a realidade de que um ente querido morreu. Como outro exemplo,
quando ferimos ou prejudicamos outra pessoa

pessoa, podemos negar nosso impacto destrutivo sobre os outros para afastar sentimentos difíceis de
culpa e a dolorosa percepção de que machucamos outra pessoa. A dissociação pode ser considerada
uma defesa arcaica, ocorrendo como uma reação ao trauma e servindo para proteger uma pessoa no
momento de experiências insuportavelmente dolorosas ou horríveis. Como explica McWilliams, uma
desvantagem desta defesa é “a sua tendência para [subsequentemente] operar automaticamente sob
condições em que a sobrevivência de alguém não está realisticamente em risco, e quando adaptações
mais discriminativas à ameaça extrairiam muito menos do seu funcionamento global”.
[31]
Passando para as defesas “neuróticas”, uma defesa fundamental é a repressão. Tal como ilustrado
anteriormente no caso de Anna (Exemplo Clínico 3), a repressão refere-se ao afastamento da
consciência de experiências internas angustiantes, dolorosas ou conflitantes (mas não ao ponto de
distorcer a realidade externa – o que leva à negação). À medida que a terapia progredia, Anna tornou-
se mais consciente das suas necessidades em relação aos outros e de como e porquê evitava
expressar a sua vulnerabilidade nas relações – no entanto, esta consciência crescente causou-lhe
uma ansiedade acentuada e, por isso, durante um período, ela continuou a reprimir os seus
sentimentos interiores e as suas emoções. necessidade dos outros. A repressão pode ter sucesso
durante algum tempo – potencialmente durante toda a vida de alguém – mas o afeto ou necessidade
subjacente não desaparece. Na verdade, é mais provável que se intensifique em virtude de ser
negligenciado e, em algum momento, possa regressar quer na forma original quer de forma deslocada,
um fenómeno referido como “o regresso do reprimido”. Um paciente pode sofrer, mas, parafraseando
Tynan, não saber que está “guardando um segredo” de si mesmo.[34] Outra defesa neurótica é a
“formação de reacção” – esta é a adopção de uma posição oposta à que se sente ou deseja, uma vez
que a posição original parece inaceitável ou opressora. Por exemplo, cuidar de outra pessoa quando
na verdade desejamos ser cuidados, ou mostrar bondade excessiva para com alguém de quem não
gostamos. 'Deslocamento' refere-se ao redirecionamento de sentimentos ou intenções do destinatário
original pretendido para alguém ou alguma outra coisa, porque a direção original provocava de alguma
forma ansiedade. Um exemplo clássico desse fenômeno é descontar nossa raiva em nossos entes
queridos quando voltamos do trabalho, quando o verdadeiro alvo de nossa raiva é algo ou alguém no trabalho.
Exemplos de defesas “maduras” incluem a sublimação (a canalização de sentimentos ou desejos
difíceis para um esforço produtivo como forma de gerir os sentimentos), o humor e a intelectualização
(assumir uma abordagem intelectual abstrata para se proteger de emoções difíceis).
Vaillant descobriu que o uso de defesas maduras está associado a um funcionamento adaptativo
mais elevado e que mecanismos de defesa mais arcaicos têm maior probabilidade de estar associados
a dificuldades de funcionamento.[27] Diferentes apresentações clínicas estão associadas a tipos
específicos de uso de defesa. Por exemplo, a divisão, a projeção e a identificação projetiva são
comuns em alguém que opera em um nível limítrofe de desenvolvimento de organização psicológica
(ver Capítulo 13). Através do encontro terapêutico, o paciente pode ficar mais consciente de quando
suas defesas entram em ação e quais são suas funções. Algumas pesquisas sugerem que a
psicoterapia psicodinâmica pode modificar o padrão de defesas usado, do arcaico para o mais maduro.
[35]
Resistência
O uso original do termo resistência por Freud foi usado para descrever aquelas dinâmicas no paciente
que se opõem especificamente ao progresso da terapia. Em 1936, Anna Freud enfatizou até que ponto
as resistências poderiam fornecer informações sobre o estado mental do paciente.

30 Parte 1
funcionando. Assim, a resistência tornou-se um objeto de estudo analítico em si mesma – em vez de

ser algo que apenas atrapalha o progresso terapêutico.
Alguns exemplos de resistência incluem: terminar prematuramente a terapia; chegar atrasado ou
faltar às sessões; silêncios durante as sessões ou alternativamente falar muito mas com pouco afeto;
descartando automaticamente todas as intervenções do terapeuta como inúteis ou erradas.[36] Uma
forma de resistência alternativa, porém mais discreta, seria concordar com tudo o que o terapeuta diz,
mas não mudar nada fora das sessões. Esta não é uma lista abrangente, no entanto, uma vez que as
resistências são subtis e individualizadas porque todas as pessoas que procuram terapia terão as suas
próprias dificuldades com diferentes formas de lidar com elas.[37]
Existe uma ligação estreita entre resistência e defesas. A resistência refere-se a quando, durante a
terapia, as defesas existentes são ativadas e os velhos modos de ser (as adaptações descritas
anteriormente) são firmemente mantidos para defender o status quo, especialmente quando a
perspectiva de mudança pode estar no horizonte.
Abordagem teórica para trabalhar com defesas e resistência Nem todas as defesas são
patológicas e estão presentes por uma razão. Só quando são utilizados de forma rígida ou generalizada
é que podem causar problemas. É, portanto, importante que os psicoterapeutas respeitem as defesas
e não as interpretem com entusiasmo ou demasiado rapidamente.
De uma perspectiva teórica, a tarefa não é tentar “romper” as defesas ou superar a resistência
pela força, como acontece com uma barragem. É provável que muitos terapeutas reconheçam,
em particular, que, de vez em quando, tentamos afastar um paciente das suas defesas, talvez
devido aos nossos sentimentos de frustração quando trabalhamos a longo prazo com alguém que
tem uma estrutura defensiva rígida. (Terapeuta: 'Mas você não percebe como continuar com isso
está fazendo você se sentir pior?' Paciente: 'Mas você não entende...').
Tal abordagem tende a fazer com que a pessoa agarre-se mais firmemente às suas defesas e aumente
a sua resistência à mudança.
Em vez disso, como descreve Schafer, o objectivo é aproximar-se repetidamente do paciente para
compreender tão completamente quanto possível a função das defesas e da resistência, e depois ter
empatia com isto.[38] Esta abordagem não significa conspirar com as defesas do paciente ou negar o
seu potencial impacto destrutivo sobre o paciente ou outros – na verdade, as defesas podem e devem
ser mencionadas explicitamente. Continuando a metáfora da barragem, a tarefa é interessar-nos pela
razão pela qual a barragem precisou de ser construída, por que é que o seu conteúdo precisa de ser retido?
Clinicamente, isto pode traduzir-se em questões como: O que é que tomar os medicamentos faz por si?
Qual seria a sensação de mudar? O que você perderia? O que está fazendo você parar de chorar?
Somente quando o paciente compreender a função de suas defesas e se sentir compreendido pelo
terapeuta, então, muito lentamente, ele poderá achar possível contemplar uma jornada em direção à
mudança e as ansiedades que isso traz. O Capítulo 7 sobre técnica expande ainda mais como aplicar
essa teoria na prática.
Abandonar algo que manteve alguém vivo por tanto tempo não é fácil. Muitas vezes, abandonar as
defesas exige uma espécie de processo de luto – isto pode implicar enfrentar e aceitar o arrependimento
pelos anos perdidos, apanhados em modos de ser defensivos; abandonar a esperança de uma solução
ideal; ou lamentar a perda da segurança derivada de um certo modo de ser, mesmo que esse modo de
ser seja inadequado para as circunstâncias atuais (ver Capítulo 8 para mais detalhes sobre o luto).

Movimento entre a “divisão” defensiva e uma posição mais integrada Melanie Klein
postulou
que a primeira criança não consegue compreender o mundo de uma forma integrada e realista.
Juntamente com a falta de permanência do objeto (ou seja, a capacidade de compreender que
algo ainda existe mesmo quando não está fisicamente presente), os relacionamentos não são
vivenciados como tendo tons de cinza. Em vez disso, de acordo com Klein, os outros e o eu
podem ser vivenciados em polarizações extremas de tudo de bom (associado a sentimentos
amorosos) ou de tudo de ruim (associado a medo, raiva e ódio). Esta divisão em bom e mau é
chamada de cisão, e o estado mental em que ocorre a cisão é referido como “posição esquizo-
paranóide”. 'Paranóico' refere-se ao 'objeto mau' persecutório e 'esquizóide' à divisão de
experiências relacionais completas e realistas em partes polarizadas 'boas' e 'más'. Poderíamos
ver algo disso na forma como o estado feliz de paz consigo mesmo e de segurança nos outros
de um bebê pode desmoronar rapidamente para um estado de raiva e aborrecimento com o
outro que parece ter "ficado mal"; essa mudança ocorre quando o descompasso entre as
necessidades do bebê e o que ele vivencia ultrapassa um certo ponto.
Em termos de desenvolvimento, a partir de meados do primeiro ano, o bebé pode começar a passar da
posição de divisão para uma posição mais integrada, onde os outros são experienciados como tendo partes
“boas” e “más” e, correspondentemente, o bebé experiencia sentimentos novos e mais confusos.[39] A criança
necessita de uma experiência suficiente de segurança no seu mundo para passar para esta posição mais
integrada (referida classicamente como posição “depressiva”), uma vez que implica a perda da relação ideal.
A posição integrada é mais complicada e realista, com menos certeza e traz consigo sentimentos de
preocupação pelos outros e pelo impacto que o próprio bebê tem sobre eles.
Resumindo, a posição “depressiva” refere-se a um estado de espírito capaz de integrar várias dimensões
da experiência (não se refere a um estado de depressão). A posição 'esquizóide-paranóide' refere-se a um
estado de espírito caracterizado por extremos polarizados de percepção e experiência.
Se o bebé não se sentir suficientemente seguro – devido a uma combinação das experiências ambientais
e das vulnerabilidades biológicas do bebé – a posição esquizo-paranóide pode não ser facilmente abandonada
devido ao facto de preservar o sentido da relação objectal ideal da criança. Por exemplo, se for confrontada
com experiências de relações abusivas ou negligentes com os cuidadores, pode ser mais suportável para uma
criança manter um sentimento de que as relações em casa são ideais, com todos os “maus” localizados
(projectados) noutros lugares (por exemplo, professores, profissionais de saúde ou de serviço social). Esta
posição protege a criança de reconhecer uma posição que pode ser esmagadora: que as pessoas das quais a
criança depende para sobreviver são também uma fonte de ameaça e dor. Em algumas circunstâncias, o
funcionamento esquizo-paranóide pode persistir como estado padrão na idade adulta, mesmo que o mundo
externo mude. Se uma pessoa funciona predominantemente na posição esquizo-paranóide quando adulta, ela
pode não conseguir ver os aspectos destrutivos de outras pessoas que são inicialmente idealizadas, levando
potencialmente a cair em relacionamentos que repetem experiências abusivas precoces. Da mesma forma,
uma pessoa pode não registar os aspectos bons de outros que são experienciados como figuras “totalmente
más” que perseguem ou abandonam – como acontece com Ben no Exemplo Clínico 2. Frequentemente,
experiências de bom e mau alternam-se.
Além disso, a pessoa pode ter dificuldade em obter benefícios de profissionais atenciosos, sem que “nenhuma
[40]
pessoa corresponda totalmente às expectativas”.
O psicanalista pós-kleiniano John Steiner considera que um aspecto de “desenvolvimento normal” da cisão
persiste ao longo da vida: todas as pessoas – não apenas aquelas com doença limítrofe

32 Parte 1
dificuldades – mover-se entre a posição esquizo-paranóide e a posição depressiva, às vezes de

momento a momento.[41] Isto pode lançar alguma luz sobre a nossa tendência como indivíduos (e
também em grupos, organizações e como países) de nos afastarmos de considerarmos nós
mesmos, outras pessoas e ideias como tendo muitas características e como habitando 'áreas
cinzentas'; e avançar para extremos de percepção mais polarizados.[29] O aumento do estresse e
da ansiedade nos torna mais propensos a recuar para a posição esquizoparanóide; mais segurança
interior permite o regresso à posição integrada onde realidades “depressivas” podem ser enfrentadas
e perdas lamentadas. Este conceito pode ser útil clinicamente numa sessão para acompanhar como
alguém (ou um grupo ou organização) está a funcionar num nível básico de desenvolvimento e para
orientar que tipo de respostas podem ser terapêuticas. É um tipo de “escuta analítica” (ver Capítulo
7).
Transições-chave na vida
Embora sintonizar o funcionamento esquizo-paranóide ou depressivo seja uma forma de compreender
e ouvir o paciente, o terapeuta também pode ouvir outras transições de desenvolvimento.
O desenvolvimento emocional e relacional humano é um negócio complexo e interessante. Existem
vários esquemas para caracterizar as fases ou tarefas do desenvolvimento, como os de Erikson ou
Mahler – mas a essência é que, em diferentes fases das nossas vidas, é mais provável que nos
deparemos com certos tipos de desafios, tarefas ou transições de desenvolvimento. Talvez mais
importante do que aprender tudo isso de cor, é reconhecer a importância de se interessar por toda
a trajetória da vida de alguém.
Nos primeiros meses, o bebê vulnerável e dependente pode enfrentar ansiedades “arcaicas” e
intensas, dependendo do outro para contenção emocional e física para ajudar a navegar por elas.
Uma criança pequena tem de negociar uma transição de um “mundo de duas pessoas” para uma
dinâmica de três pessoas – isto é, reconhecer e aceitar a realidade de que existem outras pessoas
que partilham a atenção da sua principal figura de cuidado (ver Caixa 2.7 sobre perspectiva
contemporânea sobre a situação edipiana). Existem correntes de separação e reencontro, como as
encontradas no início da creche ou da escola, e no desenvolvimento do próprio sentido de ser um
indivíduo. O desenvolvimento continua durante a adolescência com os desafios que isso traz e o
potencial para confusão. Ao avançar para a idade adulta, há o desenvolvimento da maturidade
sexual a ser navegada e, mais tarde, as fases da meia-idade e da velhice que carregam o potencial
para crises relacionadas com uma sensação de desespero, perda de potência pessoal ou passagem do tempo
Com alguns pacientes, uma lente útil para a compreensão pode ser observar quando e em que
transição os problemas de desenvolvimento podem ter ficado “travados”. Alguns pacientes
apresentam dificuldades de desenvolvimento muito precoces; outros estão preocupados com o
ciúme e sendo deixados de fora. Para alguns adultos, as confusões da adolescência estão tão vivas
como sempre estiveram, enquanto outros funcionaram bem até que transições como o nascimento
do filho ou a perspectiva da reforma trouxeram o colapso ou o medo dele. Sintonizar essas
tendências subjacentes na apresentação de alguém pode ajudar o terapeuta a captar o que podem
ser dificuldades e dinâmicas centrais para o paciente; o terapeuta pode então direcionar o interesse
e a atenção do paciente para estes a serviço da compreensão do que está acontecendo no presente.
Dinâmica Relacional Voltamos

agora nosso foco ainda mais para a dinâmica relacional, com ênfase em como esse aspecto da
teoria apoia a prática da psicoterapia psicodinâmica. Os conceitos que apresentaremos sobre
dinâmica relacional acompanham a seção anterior sobre 'Teoria Central',

Caixa 2.7 Passando de um relacionamento diádico para navegar em relacionamentos de três

pessoas – uma perspectiva contemporânea sobre a dinâmica edipiana
O conceito histórico do complexo de Édipo foi mencionado no capítulo inicial.

Embora exista uma variedade de escolas de pensamento, grande parte da psicoterapia moderna e do
pensamento feminista são críticos em relação à concepção freudiana do complexo de Édipo, principalmente
por sua falta de compreensão sobre o desenvolvimento das meninas e a noção de medos e fantasias de
castração. Até mesmo um de seus biógrafos mais simpáticos, Peter Gay, admite: "Freud parecia ter
adotado a posição de que a menina é um menino fracassado e a mulher adulta, uma espécie de homem
[42]
castrado". Contudo, há
relevância para a psicoterapia moderna na tentativa de Freud de compreender a dinâmica de uma
transição fundamental – o movimento de um “mundo de duas pessoas” para uma dinâmica de três
pessoas. Uma perspectiva moderna diz respeito à tarefa de desenvolvimento que o bebé
(independentemente do seu sexo ou género) enfrenta à medida que cresce, reconhecendo e aceitando a
realidade de que existem outros (por exemplo, outro progenitor, irmãos) que partilham a atenção dos
seus principais figura carinhosa. Com três (ou mais) pessoas existe a necessidade de compartilhar, de
esperar e a possibilidade de se sentir excluído, excluído e com ciúme. Suttie (1935), um dos primeiros
críticos do complexo de Édipo de Freud, enquadrou a tarefa de desenvolvimento como a observação da
dependência inicial do bebê do outro e que “a renúncia ao papel protegido acarreta estresses emocionais”
(p. 239).[4] Este papel pode não ser facilmente renunciado e, nesta fase, a criança pode sentir e
demonstrar raiva em relação ao pai ou mesmo a qualquer outra pessoa que tenha tirado o amor da mãe.
Isto pode fornecer uma lente útil para compreender a perturbação episódica das crianças à medida que
crescem e enfrentam a realidade de que não são o centro do mundo da sua mãe, mas um de vários amores.
Pode levar algum tempo, mas considera-se que a maioria de nós é capaz de navegar razoavelmente
bem por esta transição, embora lidar com sentimentos de ciúme e exclusão possa continuar a ser um
trabalho em progresso ao longo da vida. Os pais de uma família jovem têm o potencial de fornecer um
modelo para a criança sobre como esses sentimentos difíceis podem ser suportados e gerenciados.
A capacidade da criança de resolver estas questões pode ser prejudicada se um dos pais, digamos, o
pai da criança, tiver problemas significativos com o sentimento de exclusão ou exclusão. Isto pode levar
o pai a competir excessivamente pela atenção da mãe e, portanto, não fornecer um recipiente para os
sentimentos de exclusão e raiva da criança. Isto é especialmente verdade se um dos pais agir
agressivamente por se sentir excluído ou, alternativamente, recuar e excluir-se da família.[43]
e há muitas ligações entre a presente seção e o que foi apresentado anteriormente neste capítulo. Por
exemplo, a projeção já foi mencionada no contexto das defesas e na posição esquizo-paranóide. A
“contenção” terapêutica liga-se conceptualmente à comunicação precoce entre bebé e pais, discutida
anteriormente na secção sobre “Desenvolvimento Precoce”; e a “transferência” foi introduzida
anteriormente ao discutir como as relações objetais de uma pessoa podem tornar-se observáveis na
relação terapêutica (Quadro 2.3).
Projeção
A projeção é onde impulsos, sentimentos ou desejos que são intensos, inaceitáveis ou particularmente
angustiantes para o indivíduo são inconscientemente atribuídos a outra pessoa. Em outras palavras, o
que está dentro é experimentado como vindo de fora. Experiências decorrentes da representação do
eu ou do objeto, ou de ambas, podem ser projetadas. A projeção é um fenômeno que todos nós
podemos empregar inconscientemente em vários graus, especialmente em momentos de maior intensidade.

34 Parte 1
intensidade de sentimentos ou perturbação. Uma projeção mais intensa e prolongada está associada a
estados limítrofes. Uma forma de compreender Anna do Exemplo Clínico 3 é que ela projecta a sua própria
vulnerabilidade e necessidades nos outros: Os outros são necessitados, eu não. Isto dá-lhe uma experiência
mais aceitável de um relacionamento afetuoso, embora em que as suas próprias necessidades não sejam
devidamente atendidas.
O termo “projeção” pode parecer obscuro, e uma analogia útil é a de um projetor de imagem usado para
transferir (ou seja, projetar) imagens de um filme para uma superfície. O processo psicológico de projeção é,
em alguns aspectos, semelhante, na medida em que projetamos uma imagem em outras pessoas (a
superfície), derivada do nosso próprio mundo interno (o filme). Para estender ainda mais a analogia, a
lâmpada do projetor pode estar projetando-se fracamente, o que significa que a superfície permanece não
tão diferente de como parecia originalmente, permanecendo alguma ambiguidade. Ou a imagem pode ser
projetada intensamente, colorindo completamente e alterando a aparência da superfície projetada.
Assim é com a projeção psicológica que nossas experiências internas podem ser projetadas em maior ou
menor grau nos outros.
A pessoa que é objeto das projeções de um indivíduo pode não ser aleatória.
Particularmente numa situação de grupo, é mais provável que um indivíduo projete em alguém que pareça –
mesmo que superficialmente – uma boa “adequação” para o que quer que esteja sendo projetado. Por
exemplo, numa sessão de abertura de um grupo de terapia, um membro inseguro do grupo continuou a
referir-se ao mais jovem e mais calado dos dois terapeutas como parecendo assustado.
Uma projeção pode ser parcial na medida em que o indivíduo retém alguma conexão com a experiência
que está sendo projetada – como quando alguém está tendo um dia ruim e se sente irritado e com raiva, ao
mesmo tempo em que considera os outros como temperamentais e frágeis (quando na verdade podem não
estar). . Quando empregada para fins mais defensivos, uma projeção pode ser “limpa”, com o originador
retendo pouca ou nenhuma conexão consciente com o estado que está sendo projetado. Tudo reside no
outro – como quando alguém que nutre uma culpa subjacente sobre algo se sente conscientemente
totalmente inocente e está convencido de que todos os outros são culpados.
Grosz explica a função e as consequências da projeção: 'No curto prazo, isso nos dá algum alívio – “Eu
não sou mau, você é”. Mas ao negarmos e projectarmos uma parte de nós próprios noutra, passamos a
considerar estes [...] aspectos como fora do nosso controlo'. [44] Além disso,
quando a projeção é empregada extensivamente por um indivíduo (ou um grupo), a sua capacidade de testar
a realidade é reduzida, e o mundo pode parecer povoado pelas mesmas coisas que são consideradas
perigosas ou inaceitáveis.
Algumas experiências projetadas parecem contra-intuitivas. Na terapia, uma pessoa pode projetar seus
“bons” atributos, como suas próprias habilidades, no terapeuta – dotando o terapeuta de todos os recursos,
enquanto o paciente assume um papel reverente, mas passivo. Pode acontecer, por exemplo, que seja
assustador para a pessoa arriscar usar as suas capacidades, dadas as experiências passadas de ser
ignorado ou rejeitado quando se aplicou. Esta projeção dos próprios recursos internos desta forma é
esgotante para o protetor, que fica isolado dos seus recursos internos e pode ter uma sensação de “vazio”.
Identificação Projetiva A projeção

está intimamente ligada à identificação projetiva. Quando uma pessoa projeta com mais intensidade ou força
uma experiência interior em outra, a outra pessoa pode captar as projeções em seus próprios sentimentos e
respostas. Este fenômeno é conhecido como identificação projetiva – ou seja, o destinatário se identifica com
o que está sendo projetado nele, ou

sim, neles. Na linguagem comum, fica “sob a pele”. Tal como acontece com a projeção, a identificação projetiva
também é onipresente, especialmente com formas mais “maduras” (veja abaixo).
Quando ocorre apenas a projeção, a pessoa em quem está sendo projetada pode se surpreender com o que
está sendo atribuído a ela. Uma pessoa pode dizer ao seu médico: “você não gosta de mim”.
Quando o clínico realmente gosta deles, isso é projeção (sem identificação projetiva). Isto contrasta com uma
situação em que um indivíduo interagiu (inconscientemente) com o seu médico de tal forma que evocou um
sentimento de antipatia no médico em relação ao paciente. Isto pode ser visto como tendo acontecido no exemplo
de Andrew do Exemplo Clínico 1, quando o terapeuta começa a temer vê-lo e tem o desejo de dar-lhe alta.
A comunicação do bebê sobre seus sentimentos e estados internos nas primeiras dinâmicas bebê-pais foi
discutida no início deste capítulo – esse modo de comunicação continua durante toda a vida. Os bebês não têm
palavras para comunicar sentimentos, mas certamente os comunicam por meios não-verbais (tom de voz, estilo de
interação, movimentos e postura corporal, expressão facial). Um processo semelhante ocorre em adultos na
identificação projetiva, sendo um acréscimo o uso de uma linguagem mais complexa e um repertório mais amplo de
ações de acompanhamento.
A identificação projetiva em terapia pode ser considerada um processo de duas etapas. Como Gabbard descreve:
'1. Uma representação de self ou de objeto (muitas vezes acompanhada por um estado afetivo) é projetivamente
rejeitado por inconscientemente colocá-lo em outra pessoa.
2. O projetor exerce pressão interpessoal que estimula a outra pessoa a experimentar
[13]
ou inconscientemente identidade com aquilo que foi projetado.'
Nas explicações que se seguem, é útil ter em mente que a identificação projetiva é um processo que ocorre
inconscientemente – isto é, os sentimentos e os “objetivos” envolvidos não estão necessariamente na nossa
consciência, embora seja possível que as questões possam tornar-se mais consciente ao longo da terapia. Bion
descreve uma forma madura de identificação projetiva como sendo uma forma de comunicar um aspecto da nossa
experiência que sentimos, em algum nível, que não podemos gerir, na esperança de que o outro nos ajude a
administrá-lo. O objetivo é “introduzir no objeto um estado de espírito, como meio de comunicar com ele sobre esse
estado mental”. [45]
Um exemplo é alguém em estado de ansiedade numa sessão de terapia que
apela ao terapeuta para “fazer algo para ajudar” – desta forma o estado de ansiedade é comunicado ao terapeuta
que começa a sentir-se palpavelmente ansioso. Busca-se uma resposta da outra pessoa, sendo a esperança de
contenção e compreensão sobre o estado que é projetado (veja a próxima seção sobre 'Contenção'). Uma
perspectiva contemporânea é que a identificação projetiva não se trata apenas de comunicar sentimentos difíceis –
tal como acontece com a criança, também nos adultos, sentimentos calorosos e amorosos podem ser comunicados
ao outro.[46]
Uma maneira de pensar sobre a identificação projetiva é considerar trabalhar em um ambulatório. Durante toda
a clínica você não se sentirá exatamente o mesmo, poderá se sentir triste, ansioso, desesperado, protetor e assim
por diante, dependendo de com quem estiver. A evocação desses sentimentos não é aleatória ou misteriosa, mas
considerada estimulada pelo uso da identificação projetiva pelo paciente e é provocada subliminarmente pelo tom de
voz do paciente, pela linguagem corporal e pelos tópicos escolhidos para discussão. Resumindo, se um terapeuta
prestar muita atenção ao que está sentindo durante uma sessão e notar um sentimento que pode ser estranho para
ele, isso pode ser uma identificação projetiva no trabalho.
Bion descreve uma forma mais defensiva e arcaica de identificação projetiva, onde uma experiência interna é
tão indesejável para uma pessoa que ela não consegue tolerar o contato com ela. No

36 Parte 1
No extremo oposto deste espectro, com a crescente perturbação interior, uma experiência é projetada
com força, para alívio imediato, para evacuar os sentimentos. Este tipo de defesa de “último recurso”
está associado a vários graus de controle do objeto (ou seja, uma pessoa externa) de alguma forma
para induzir sentimentos indesejados no destinatário e garantir que eles permaneçam lá. O Capítulo
16 sobre raiva, agressão e violência aborda esse tema, mas um exemplo mais cotidiano pode ser
alguém que grita com o pessoal da recepção de um hospital. Isso faz com que a equipe se sinta
vulnerável e com medo. Nessa situação, a equipe pode estar vivenciando sentimentos que eram
inaceitáveis para a pessoa.
Quando alguém projeta extensivamente como seu modo típico de operação, isso pode ser
esgotante para a pessoa que descreve sentimentos de vazio.
Embora o mecanismo de identificação projetiva possa dar a uma pessoa um alívio psicológico de
um aspecto perturbador do seu mundo interno, como todas as defesas, esta forma defensiva é
apenas parcialmente eficaz. Quando uma experiência intensamente desagradável é comunicada à
força a outra pessoa, seja um profissional de saúde ou um vizinho, em virtude dos correspondentes
sentimentos perturbadores evocados no outro, é provável que, por sua vez, tentem devolver as
projeções ao remetente de uma forma maneira não processada. Por exemplo, assumindo uma
resposta restritiva ou punitiva (como aconteceu com Ben no Exemplo Clínico 2), ou retirando a oferta
de cuidados (ver ilustração – Figura 2.2).
Figura 2.2 Identificação projetiva sem contenção. Os sentimentos de inadequação do paciente são projetados no
terapeuta que se identifica concretamente com eles, em vez de refletir sobre os processos interpessoais que estão ocorrendo.
Ilustração de Robert Bangham.

Este processo pode ser a base para a deterioração das relações entre os utilizadores dos serviços e o pessoal
em vários contextos. A alternativa é a equipe reservar um tempo para parar e refletir sobre seu relacionamento
com os pacientes como a atividade central do atendimento.[47] Os grupos de prática reflexiva oferecem um espaço
para os profissionais onde as identificações projetivas podem ser reconhecidas, comentadas e exploradas – tanto
para reduzir as reações não processadas dos profissionais em relação aos pacientes como para fazer uso das
identificações como fonte de informação sobre as experiências dos pacientes (ver Capítulo 18 sobre grupos de
prática reflexiva).
Contenção A
identificação projetiva pode ter uma terceira etapa, dependendo da capacidade reflexiva e do treinamento do
terapeuta e do apoio do ambiente de trabalho: 3. O terapeuta processa e contém os
conteúdos projetados e os reprojeta de volta para
[45]
ao paciente uma forma modificada da projeção'
O ponto 3 descreve um processo crucial conhecido como contenção (ver Figura 2.3). Este conceito foi introduzido
anteriormente neste capítulo (Quadro 2.2) ao discutir as respostas parentais que levam o bebé a reconhecer e
gerir os seus sentimentos.
Figura 2.3 Contenção. A terapeuta realiza um trabalho reflexivo interno, que lhe permite acompanhar as
experiências esmagadoras do paciente e oferecer um espaço para explorá-las.

38 Parte 1
Na psicoterapia, o papel do terapeuta é refletir sobre as projeções em vez de agir sobre elas – perceber
como se sente ao trabalhar com um paciente, rotular estados (internamente) e tentar compreender de onde
pode vir um sentimento. Quando as projeções de um paciente são recebidas por um terapeuta, pode ser
necessário um esforço e trabalho interno considerável por parte do terapeuta para evitar que os sentimentos
retornem de maneira reativa ou evite perceber as projeções. A "atitude analítica" de uma neutralidade
calorosa ajuda o terapeuta a preservar um certo grau de objetividade para observar os sentimentos e refletir
sobre eles (ver Capítulo 7). O terapeuta tenta modificar o aspecto da experiência do paciente que ele agora
contém "pela atividade mental direta de sua autoria, que ocorre dentro de si mesmo". [45]
Bion referiu-se a este trabalho interno dos terapeutas (e dos pais

e outras figuras de cuidado) como “função alfa” – a desintoxicação ou digestão de afetos e experiências
dolorosas e difíceis. A ligação com a dinâmica pais-bebê pode ser útil aqui, na forma como um pai, ao
segurar um bebê perturbado, usa seus recursos internos para superar a vontade de gritar 'Pare de chorar!' ...
ao pai, dizendo interiormente como ele se sente. Estou com raiva, esta é uma experiência bastante
avassaladora. E então talvez imaginar isso seja algo de como o bebê angustiado pode se sentir – é por isso
que o bebê está gritando (chorando).
De uma perspectiva teórica, depois que as projeções do paciente foram processadas pelo terapeuta,
então, o terapeuta 'reprojeta de volta no paciente uma forma modificada da projeção... O paciente então tem
o benefício de introjetar não apenas esta parte do ele próprio, mas um aspecto do analista, a parte
compreensiva da mente do analista que pode então se tornar um recurso interno para o paciente dar sentido
a si mesmo”. [45]
É útil lembrar que a projeção acontece através de uma combinação de sinais principalmente não-
verbais – expressão facial, postura, tom de voz. Portanto, o terapeuta também emprega esses meios ao
comunicar ao paciente (reprojetar) algo sobre os sentimentos do paciente. Através da identificação projetiva,
o estado emocional do terapeuta pode provavelmente ressoar (ou ser “contingente”) com o do paciente. Com
reflexão e processamento internos, o terapeuta tem o cuidado de sinalizar (ou “marcar”) em sua expressão
facial que está refletindo os sentimentos do paciente que pertencem a ele, e não ao terapeuta. Essa é a
diferença entre um terapeuta se comunicar com um paciente ansioso em sua expressão facial. Posso ver
que você está ansioso, o que provavelmente será contido para o paciente; em vez de o terapeuta comunicar
através de sua expressão facial, estou com medo e ansioso, o que pode dar ao paciente motivo para alarme.
[48] Na maioria das vezes, a abordagem de contenção será alcançada através do terapeuta continuar
presente e permanecer interessado no paciente, enquanto resiste à 'atuação' do terapeuta, agindo de forma
instintiva nas projeções. Gabbard, apoiando-se em Carpy, explica o potencial terapêutico do paciente, vendo
que 'o terapeuta [13] É claro que pode-se tolerar estados internos difíceis que pareciam insuportáveis para o
paciente'. não devemos levar isto demasiado longe e tentar tolerar as coisas a qualquer custo – isto não
poderia resultar em situações inseguras para ambas as partes. Ser contido não significaseria contido e
tolerar ser maltratado – manter limites apropriados faz parte de uma abordagem de contenção (ver Capítulo
5).
Dependendo do paciente, esta “reprojeção” dos sentimentos processados também pode ser através da
empatia com os sentimentos do paciente, falando sobre o que está acontecendo, simplesmente fazendo
uma pergunta esclarecedora, ou possivelmente fazendo uma interpretação mais completa quando for o
momento certo.
Por exemplo, voltando a Andrew do Exemplo Clínico 1, o terapeuta sentiu-se irritado com ele e teve
vontade de dispensá-lo conforme ele pedia. Isto teria sido um

caminho fácil a seguir; entretanto, em vez de fazer isso, o terapeuta manteve esse sentimento e tentou entender
de onde ele poderia vir. A terapeuta reconheceu que o modo como ela se sentia ressoava com a percepção de
Andrew de que as primeiras figuras-chave eram “criticadoras” e “rejeitadas”. Essa compreensão ajudou o
terapeuta a formular (interiormente) a natureza do mundo interno de Andrew, considerando-o como tendo uma
representação objetal crítica e rejeitadora que agora estava sendo projetada no terapeuta. Através do
processamento interno das projeções pelo terapeuta, ela teve uma sensação de perspectiva sobre sua irritação
e sentiu-se menos dominada por ela.
Em vez de dar alta ao paciente, o terapeuta falou sobre o que poderia estar acontecendo na experiência de
Andrew.
Em resumo, percebe-se que além de ser utilizada como defesa, a identificação projetiva pode ser utilizada
como meio de comunicação. Se o terapeuta for capaz de conter as projeções, elas poderão ser utilizadas como
meio de mudança.
Quem está na sala de terapia? A Dinâmica da Transferência Transferência refere-se a quando a

dinâmica do mundo objetal interno de uma pessoa é transferida inconscientemente para um relacionamento
atual. Uma definição útil vem de Greenson: 'Transferência é [...] a experiência de sentimentos, impulsos,
atitudes, fantasias e defesas em relação a uma pessoa no presente que são inadequados para essa pessoa e
são uma repetição, um deslocamento de reações originadas em em relação a uma pessoa significativa da
primeira infância”. [49]
Em outras palavras, uma pessoa se relaciona com outra como se o outro fosse alguém da
sua família de origem. Høglend, na sua análise sobre a investigação sobre a transferência, resume uma posição
contemporânea ao reconhecer as várias influências no funcionamento interpessoal e na transferência dos
adultos, isto é, como sendo determinadas por “uma multiplicidade de factores genéticos, biológicos e
interpessoais”. [50] Apesar desta gama de influências na transferência,
que variará em importância de pessoa para pessoa, a transferência, argumenta Høglend, é, no entanto, um
fenômeno clínico extremamente útil, pois reflete “aspectos do funcionamento da personalidade do paciente
[50]
(independentemente da origem do desenvolvimento destes padrões)'.
Em graus variados, a dinâmica da transferência ocorre em todos os relacionamentos, não apenas na relação
paciente-terapeuta. A teoria das relações objetais por trás da transferência foi discutida em detalhes anteriormente
neste capítulo. Esta seção concentra-se mais nos aspectos teóricos de como a transferência se aplica no
contexto terapêutico. Pensando no relacionamento paciente-terapeuta, o terapeuta pode ser experienciado não
inteiramente como "realmente" é, mas parcialmente de acordo com o modelo interno do paciente sobre como
são os relacionamentos (as relações objetais internas do paciente). Assim, por exemplo, apesar de, na realidade,
um clínico ser solidário e interessado, o clínico pode ser considerado negligente com o paciente, sentindo-se
negligenciado, se esta for a dinâmica dos objetos internos do paciente (ver Figura 2.4).
A transferência, como a maior parte da vida mental, opera principalmente de forma inconsciente. No entanto,
na terapia, existe uma oportunidade única para o paciente se tornar mais consciente de sua dinâmica
transferencial. Kernberg, um analista americano, diz que “a análise transferencial consiste na análise da
reativação, aqui e agora, de relações objetais internalizadas no passado”. [51]
Nas relações humanas comuns, a pessoa a quem a transferência é feita muitas vezes age de
modo a corrigir a percepção distorcida da transferência.
No entanto, a falta de oportunidade de testar completamente a realidade na situação psicanalítica permite que
distorções de transferência se desenvolvam mais rapidamente e sejam vistas claramente.[37]
Crucialmente, o objetivo da terapia é não deixar as coisas assim – a transferência pode ser uma janela vital
para a compreensão dos problemas relacionais que levaram o paciente a

40 Parte 1
Figura 2.4 Transferência. Uma pessoa vendo seu médico. Mas quem ele está vendo?
terapia em primeiro lugar. Além disso, se for apoiada por uma aliança de trabalho (Capítulo 8) e por
uma estrutura terapêutica segura (Capítulo 5), a relação terapêutica pode permitir que estas situações
problemáticas sejam retrabalhadas no aqui e agora (ver secção do Capítulo 8: “A Relação Terapêutica
como um veículo para a mudança'). Como contrapeso a isso, não é verdade que a única maneira de
os terapeutas usarem a transferência seja discutir explicitamente a dinâmica entre o paciente e o
terapeuta. Na maioria das vezes, as observações do terapeuta sobre a transferência ajudarão na
compreensão do paciente pelo próprio terapeuta e informarão qual abordagem adotar – não
necessariamente abordando diretamente a dinâmica dentro da sala de terapia.
Na terapia psicodinâmica, o terapeuta tem uma postura terapêutica profissional e relativamente

calorosa, ao mesmo tempo que tenta não introduzir na terapia as suas próprias questões pessoais
(para uma descrição completa de uma “atitude” psicodinâmica contemporânea, ver Capítulo 7).
Observamos que as primeiras visões analíticas sobre a transferência (Freud 1914) levaram à
concepção da “tela em branco”, onde o terapeuta era encorajado a revelar o mínimo possível de si
mesmo, a fim de amplificar a relação transferencial – esta técnica está ultrapassada agora.
Nossa opinião é que a transferência só é útil na medida em que promove uma compreensão da
dinâmica relacional inconsciente ou oferece o potencial para trabalhá-la. Se uma transferência
“negativa” for excessivamente intensa e não houver uma aliança de trabalho suficientemente forte
para fornecer um ponto de vista para o paciente e o terapeuta trabalharem juntos e observarem, isso
pode interferir na capacidade do paciente de fazer uso da terapia. É evidente que não é útil se a
relação com o terapeuta for vivenciada como uma repetição concreta de traumas passados.
Um terapeuta psicodinâmico ajustará sua abordagem de acordo com o que for mais útil para o
paciente, tentando administrar o nível de afeto de modo que ele permaneça em uma faixa funcional
(ver seção “Um Espectro de Técnica Psicodinâmica” no Capítulo 7). Há um limite quanto ao que é
possível, e alguns pacientes não consideram o cenário psicodinâmico útil, devido a uma forte
transferência negativa que não pode ser pensada de forma produtiva (ver Capítulo 9).

Nem toda interação entre cliente e terapeuta é baseada na transferência. Isto pode parecer
óbvio, mas é uma verificação importante para garantir que nem tudo o que o paciente diz seja
interpretado como transferência, pois não será assim. O 'relacionamento real' refere-se aos
aspectos de como o paciente vivencia o terapeuta que estão fundamentados na realidade. Anna
'
Freud sugeriu que (1954) ...deveríamos deixar espaço para a compreensão de que paciente e
terapeuta são duas pessoas reais de status igual, em um relacionamento pessoal real um com o outro'. [52]
Atributos úteis do terapeuta – como a sua disponibilidade para ouvir – podem, claro, ser “reais”.
Contudo, mesmo que o paciente comente sobre um aspecto “real” do terapeuta, isso não significa
que seja um beco sem saída em termos de escuta atenta. O terapeuta ainda pode estar interessado
no significado para o paciente de como a relação terapêutica é vivenciada. Por exemplo, um
paciente diz que gosta de ver a analista porque ela é paciente e gentil – embora isso possa na
realidade ser assim, o objetivo é permanecer curioso sobre o que isso significa para o paciente
encontrar uma pessoa atenciosa, paciente e gentil. figura. O terapeuta pode perguntar-se
interiormente: isso ajuda a compreender outros "objetos bons" ou é uma figura que parece estar
faltando em outro lugar? A comunicação é defensiva de alguma forma, evitando sentimentos mais
complicados em relação ao terapeuta, como sentimentos de antipatia ou talvez atração pelo
terapeuta? Como é que esta figura aparentemente benigna do terapeuta é “usada” – para
expressar sentimentos e encontrar compreensão, ou o paciente luta para fazer uso de uma figura benigna?
Contratransferência A
contratransferência foi inicialmente descrita por Freud. Ele pensava que os sentimentos
despertados no analista no decorrer do trabalho clínico eram uma resistência do analista ao
trabalho terapêutico, provocada pelos próprios conflitos inconscientes do analista. Portanto,
para neutralizar esse problema, Freud recomendou que o analista se submetesse a uma
análise a fim de diminuir sua resistência.
Ao contrário das suas ideias sobre a transferência, Freud nunca foi além de pensar que a
contratransferência era um obstáculo. Foram necessários teóricos posteriores para desenvolver a ideia
'
de que poderia ser uma ferramenta útil. Heimann (1950) enfatizou que uma análise... não se distingue
pela presença de sentimentos em um parceiro, o paciente, e ausência no outro, o analista, mas sim
pela forma como os sentimentos são reconhecidos e trabalhados. Os sentimentos do analista, longe
de serem apenas uma fonte de problemas, assemelham-se mais a um instrumento de pesquisa do
inconsciente do paciente.'
Heimann [53] considerou que o inconsciente do paciente se relacionava com
o inconsciente do analista.
Racker (1957) baseou-se nessas ideias ao vincular explicitamente a contratransferência à
identificação projetiva. Ele pensava que a contratransferência do analista era provocada por
sua identificação com os objetos internos do paciente.[54] Racker dividiu de forma útil as
respostas contratransferenciais em:
- respostas concordantes – onde o terapeuta se identifica com a posição do paciente e
sente o mesmo que ele. Esta é a base do sentimento de empatia e surge da
identificação do terapeuta com a autorrepresentação do
paciente. - respostas complementares – onde o terapeuta se sente como o 'outro' no
mundo interno do paciente. Isto reflete a identificação do terapeuta com a
representação objetal do paciente.
O analista americano Joseph Sandler ampliou a nossa compreensão das respostas
contratransferenciais complementares através do seu trabalho sobre a “responsividade ao
papel”. Sandler formula que “o paciente tentará atualizar a interação self-objeto, há um papel para

42 Parte 1
o sujeito e um papel para o objeto e estes serão atualizados através da manipulação do terapeuta na
transferência através de sinais inconscientes rápidos, incluindo os não-verbais”. [37]
Em outras palavras, a contratransferência do terapeuta pode ser uma resposta à transferência
do paciente – o paciente inconscientemente convida o terapeuta (e outros) a sentir e agir de maneiras
familiares ao paciente a partir de experiências passadas em relacionamentos. Estamos nos concentrando
aqui na contratransferência no contexto da terapia psicodinâmica; entretanto, vale a pena notar que os
fenômenos contratransferenciais são vivenciados em todos os clínicos e, na verdade, em todas as dinâmicas
interpessoais.
Os sentimentos contratransferenciais podem ser claros, como quando, durante uma sessão, um
[13]
experimentam 'que não estão agindo como eles mesmos', terapeuta talvez esteja com raiva ou tenha a
desejam ser excessivamente apaziguadores, etc. No entanto, como outros aspectos de nossa vida mental,
a contratransferência é principalmente inconsciente, portanto suas manifestações podem ser imperceptíveis,
sutis ou facilmente ignoradas pelos médicos. Exemplos mais sutis podem ser o fato de o médico não se
sentir preocupado com o paciente ou chegar alguns minutos atrasado para uma sessão.
Uma abordagem contemporânea da contratransferência é que esta compreende duas áreas:[55]
1. Sentimentos e impulsos que se devem à identificação com as projeções do paciente ou a um papel para
o qual o médico é inconscientemente convidado pelo paciente (identificação projetiva). Esta área
é chamada de “contratransferência diagnóstica”.
2. Reações pessoais que “pertencem” ao terapeuta e que são despertadas pelo presente trabalho com um
paciente. Por exemplo, um médico sentia-se consistentemente frustrado quando os seus pacientes
não “melhoravam” rapidamente. Isto pode estar relacionado com uma necessidade inconsciente de
“curar” os seus pacientes. Esses tipos de respostas se devem mais às próprias relações objetais
internas do terapeuta do que ao mundo interior do paciente e, se não forem processadas, podem ser
um obstáculo ao trabalho.
Na realidade, as duas áreas acima muitas vezes se inter-relacionam na forma como as projeções específicas
de um paciente perturbam ou afetam o terapeuta, em virtude de o terapeuta também ser uma pessoa com
seu próprio mundo interior e vida pessoal. Por exemplo, quando um paciente projeta um intenso sentimento
de inadequação num terapeuta, juntamente com a identificação “pura” com o paciente, é provável que a
situação também desperte outros sentimentos e reações no terapeuta. No entanto, se o terapeuta tiver uma
visão do seu próprio funcionamento interno, o terapeuta poderá registar e trabalhar através das suas próprias
respostas pessoais.
Conforme descrito na seção anterior sobre Contenção, o terapeuta não fala diretamente a partir de seus
sentimentos contratransferenciais não processados, ou seja, não se diria: “Estou farto e quero dar alta a
você”. Em vez disso, o terapeuta usaria os seus sentimentos contratransferenciais para informar uma
compreensão da dinâmica presente que então influencia o que ela diz ou faz. Quando um terapeuta se
sente provocado ou agitado emocionalmente e está lutando para pensar, é improvável que a tentativa de
fazer uma intervenção baseada em sentimentos contratransferenciais seja bem recebida pelo paciente.
Nesta situação comum, é melhor esperar e reservar algum tempo após o término da sessão para refletir
sobre a dinâmica, sozinho ou sob supervisão; e depois, numa sessão posterior, 'bater enquanto o ferro está
frio'. [56]
Uma encenação contratransferencial ocorre quando o terapeuta age sobre os sentimentos
contratransferenciais em vez de processá-los – às vezes chamado de “atuação em” do terapeuta.
Em vários graus, todos os clínicos às vezes caem em pequenas representações contratransferenciais.
O'Shaughnessy explica que a atuação limitada e parcial é inevitável no trabalho clínico.[57]
Gabbard refere-se a esta dimensão transferencial-contratransferencial do tratamento como a
'“dança” que o paciente recria dentro do consultório'. [14] O importante é que

médicos para tentar registrar a situação e refletir sobre o que está acontecendo. Uma
representação contratransferencial parcial pode ter um impacto positivo se proporcionar uma
oportunidade para que uma dinâmica importante seja compreendida, articulada e retrabalhada aqui e agor
As pequenas representações, sobre as quais o terapeuta pode refletir, devem ser
distinguidas das representações maiores do terapeuta, que, se não forem reconhecidas,
parte do paciente até interrompe o “interferem ou [57] Este último tipo de reconstituições por
processo terapêutico”. processo'. terapeuta são contraproducentes e incluem violações de
limites que são graves (ver também Capítulo 5). Uma reconstituição literal acaba repetindo as
dificuldades e os traumas dos pacientes no relacionamento terapêutico, em vez de pensar
neles. Retomando novamente o exemplo de quando um paciente projeta sentimentos de
inadequação no terapeuta - sem o processamento adequado, o terapeuta pode acabar agindo
sobre eles de forma concreta, convencendo-se de que está fazendo um mau trabalho, ou
encaminhando o paciente prematuramente, ou tomando de alguma forma diretamente sobre o
paciente (por exemplo, criticando-o). Com o processamento, o terapeuta pode pensar: Ah, esse
terrível sentimento de inadequação pode ser algo parecido com o que o paciente sente. Ou
talvez esteja me sendo mostrada uma experiência importante para o paciente que ainda não foi
expressa em palavras. Outra projeção difícil de ser contida por um médico é quando um
paciente projeta um sentimento de ódio. Se o terapeuta responder com antipatia externa ou
com uma resposta punitiva, em vez de colocar a dinâmica em palavras ou mesmo apenas
refletir interiormente sobre o que está acontecendo, esta será claramente uma resposta “incontida” (e pote
A supervisão regular é essencial para ajudar na reflexão sobre as dinâmicas de transferência
e contratransferência. As discussões na supervisão podem ajudar a revelar os aspectos da
contratransferência que derivam do que o paciente está trazendo e a descobrir o que eles
representam. A discussão da contratransferência na supervisão também ajuda a reduzir as
reconstituições contratransferenciais por parte do terapeuta. Este processo exige que o
supervisor facilite a discussão sem se desviar para a terapia pessoal do supervisionado.
Separadamente da supervisão, a terapia pessoal para o terapeuta costuma ser valiosa e é uma
parte importante do treinamento para ser um psicoterapeuta psicodinâmico.
Fora do cenário da terapia 1:1, a teoria da contratransferência pode fornecer uma perspectiva
alternativa para os médicos no seu trabalho diário. A Parte 4 discute outras contratransferências
clínicas comuns e descreve formas de promover a reflexão nos médicos e nas equipes e a
proteção contra grandes reconstituições, inclusive por meio do uso de grupos de prática
reflexiva. Alguns profissionais de saúde dizem que “não estão a ser empáticos” se experienciarem
sentimentos não benignos em relação aos seus pacientes, tais como sentir antipatia, raiva,
inadequação, etc. , inútil, potencialmente pouco profissional. Contudo, se for possível
compreender que estas respostas, quando reflectidas, podem dizer-nos algo sobre o estado
interior do próprio paciente, então o clínico pode começar a fazer uso de uma série de
sentimentos contratransferenciais como fonte de empatia. Além disso, ter uma estrutura para
compreender os seus próprios sentimentos reduz a necessidade de evitar sentimentos
(repressão). Isto funciona da mesma forma tanto com os médicos quanto com os pacientes:
evitar sentimentos contratransferenciais tem maior probabilidade de resultar na intensificação
dos sentimentos, aumentando a chance de atuação do médico, bem como estresse ou
esgotamento.
Para resumir:
1. Existem respostas contratransferenciais no terapeuta que continuam durante todo o
tratamento e muitas vezes mudam com o tempo.[37]

44 Parte 1
2. A contratransferência diagnóstica pode oferecer informações valiosas sobre a situação interna do paciente.
experiências.
3. A contratransferência pessoal origina-se dos próprios objetos do terapeuta e pode ser um obstáculo à
terapia se o terapeuta não estiver consciente do que está trazendo para a dinâmica.[55]
4. 'O exame constante pelo [terapeuta] das variações em [seus] sentimentos e atitudes em relação ao paciente'
pode levar a uma maior compreensão e contenção.[37]
5. Pequenas representações contratransferenciais são inevitáveis e podem de fato ser usadas
construtivamente no trabalho terapêutico, se refletidas e exploradas adequadamente.
6. Entre os clínicos de todas as áreas, incluindo os terapeutas psicodinâmicos, existe o risco de representações
contratransferenciais maiores e inúteis, que podem passar despercebidas. Estes podem ser minimizados e
reconhecidos através da reflexão pessoal, supervisão, prática reflexiva e terapia para o terapeuta.
A Constelação Narcisista Esta seção é uma breve
introdução ao conceito de narcisismo. Esta é uma apresentação importante no trabalho clínico. O narcisismo é
uma constelação de certas dinâmicas relacionais e manobras defensivas. Como tal, baseia-se e integra vários
tópicos-chave deste capítulo até agora. Confusamente, o termo narcisismo é usado de maneiras ligeiramente
diferentes por diferentes escritores. A compreensão do narcisismo também é complicada pelo facto de poder
haver manifestações externas bastante diferentes de uma dinâmica narcisista subjacente semelhante. O tópico
do narcisismo é o tema central do Capítulo 14, que discute o papel das dinâmicas narcisistas mais extremas em
algumas pessoas que acabam em situações aparentemente estagnadas em ambientes de internamento. No
presente capítulo, referimo-nos ao narcisismo como pertencente a quando um indivíduo tem várias dinâmicas
subjacentes inter-relacionadas: um sentimento subjacente de vergonha e insegurança no que diz respeito à sua
própria vulnerabilidade; medo de depender dos outros; um padrão de não se relacionar com os outros como os
outros realmente são, mas como uma projeção de parte do indivíduo.
Em termos de sintomas externos ou manifestações de narcisismo, frequentemente observamos polaridades.

Um indivíduo pode exigir muita validação externa e parecer excessivamente preocupado com fatores que
significam sucesso, como riqueza ou beleza; ou, inversamente, o mesmo indivíduo, em outros momentos, pode
mover-se para uma posição de (aparente) auto-suficiência, com uma negação da necessidade dos outros. Outra
polaridade comum está na forma como a baixa autoestima se manifesta – um indivíduo pode parecer (superficial
ou convincentemente) excessivamente confiante, um tanto grandioso; alternativamente, a mesma pessoa pode
apresentar-se como sensível, insegura e ansiosa, talvez particularmente quando um frágil sentimento de confiança
foi ferido.[58] Algumas pessoas com dinâmica narcisista podem ser mais estáveis em um polo ou outro. Estas
polaridades podem ser pensadas como lados diferentes da mesma moeda, onde um problema subjacente está
relacionado com um sentimento interno de inadequação, vazio e vergonha. Como explica McWilliams: “em cada
narcisista vaidoso e grandioso esconde-se uma criança autoconsciente e envergonhada. Em todo narcisista
deprimido e autocrítico existe uma imagem grandiosa do que a pessoa poderia ou deveria ser. [59]
Até
certo ponto, muitas destas características podem parecer familiares a todos nós, e “deve-se sublinhar que existe
um continuum que vai do narcisismo saudável ao patológico, pois todos nós, em maior ou menor grau, precisamos
de afirmação externa”. [59]
A Caixa 2.8 fornece um contexto clínico adicional ao narcisismo, com base no mito grego de
Narciso.

Quadro 2.8 Uso clínico do mito de Narciso
Narciso era um jovem bonito, mas vaidoso, que rejeitou o amor da ninfa da montanha Eco, por não achar
que ela era boa o suficiente para ele. Como resultado de sua rejeição, ela definhou e morreu, deixando
apenas sua voz para trás. Como vingança por seu comportamento, o deus Nêmesis condenou Narciso a
ficar encantado com seu próprio reflexo em uma piscina de água e a se apaixonar pela bela juventude
que ali via, sem perceber que era um reflexo de si mesmo. Ele também morreu de amor não correspondido,
pois não conseguiu se desvencilhar da beleza de seu reflexo. Assim nasceu a noção da pessoa narcisista
como sendo resumida por uma aparência de vaidade e amor próprio.
Um uso clínico fundamental deste mito é a ilustração da dificuldade em permitir a vulnerabilidade nas
relações com os outros, levando a um sistema fechado que não permite realmente a entrada de outros,
mas proporciona alguma segurança. O mito descreve os custos desta constelação defensiva para si
mesmo, bem como o impacto sobre os outros. O mito começa quando Narciso era jovem, e nos
perguntamos o que o levou a ser vaidoso, egocêntrico e incapaz de contemplar um relacionamento com
Eco (veja a próxima seção sobre Teorias do Desenvolvimento). Apesar de sua beleza, uma parte dele
pode ter desenvolvido uma intensa preocupação em não ser digno de amor.
A posição superior de Narciso de “Ela não é boa o suficiente para mim” pode ser entendida como uma
proteção contra a ansiedade inconsciente “Eu não sou bom o suficiente para ela”. Ou, mais claramente,
ela vai me odiar se me conhecer. Talvez o seu amor-próprio tenha proporcionado alguma segurança –
embora com grande custo – de se sentir ferido pelos outros.
Uma apresentação de grandiosidade e aparente amor próprio pode ser entendida no sentido de que é
mais seguro “investir” em si mesmo, em vez de arriscar a exposição de demonstrar interesse sincero por
outra pessoa, quando anteriormente em desenvolvimento esta foi uma experiência dolorosa.
Teorias do Desenvolvimento
Existem várias teorias sobre como a dinâmica narcisista pode se desenvolver e, de fato, a
jornada pode variar entre as pessoas. De acordo com Freud, o narcisismo patológico surgiu
quando, diante da decepção com o objeto externo real, o investimento emocional de alguém
foi retirado dos objetos externos e, em vez disso, foi em grande parte ligado ao eu.
Simplificando, isso foi responsável pelo quadro clínico de vaidade e necessidade de afirmação
observado em algumas pessoas com traços pessoais narcisistas.
Seguindo a concepção freudiana de narcisismo, Kohut considera-o o resultado de um déficit
nos primeiros relacionamentos. Ele acha que o indivíduo sofre de sentimentos internos de vazio
devido a dificuldades no relacionamento inicial entre pais e filhos.[60] Se a primeira relação com
os cuidadores for experienciada como sendo inaceitável e desdenhosa da sua vulnerabilidade,
então a criança pode aprender a esconder as suas vulnerabilidades e a considerá-las
vergonhosas. Winnicott denominou o “falso eu”, onde o “verdadeiro eu” está escondido e
protegido por trás de uma fachada externa de aceitabilidade. Existe, portanto, o medo de que,
se demonstrarem os seus verdadeiros sentimentos, sejam humilhados ou rejeitados.
Uma rota relacionada para um modo de ser narcisista pode surgir quando um indivíduo é
considerado uma “extensão narcisista” de seus cuidadores primários. Uma descrição simples é
a de um “pai insistente” que não tem a sensação de ter conseguido, que incentiva o filho a
realizar as conquistas para obter benefícios indiretos. Se esta dinâmica dominar a cena relacional,
excluindo interações mais benignas, isso pode deixar a criança com a mensagem confusa de
que ela é valorizada não por quem é, mas por quem os outros gostariam que ela fosse. (Veja
também, por exemplo, o ensaio de Grosz sobre “Por que muitos elogios podem ser ruins para

46 Parte 1
seu filho'.)[44] Os cuidadores mais perturbados narcisicamente podem considerar seus bebês
indistinguíveis de si mesmos, a quem eles podem acabar prejudicando como uma forma de prejudicar
a si mesmos.[61]
Em contraponto ao acima exposto, Kernberg enfatiza as qualidades constitucionais como sendo
importantes na configuração das dificuldades narcisistas, percebendo a importância em alguns
indivíduos de uma intolerância à frustração e aos impulsos agressivos como sendo relevantes na
etiologia do narcisismo.
Em resumo, uma expectativa subjacente pode ser que arriscar a intimidade e a confiança com
outra pessoa será uma exposição excessiva e resultará em decepção ou ferimento emocional, ou em
uma sensação assustadora de ausência ou privação.
Relações objetais narcisistas

Relacionado às experiências de desenvolvimento acima, um padrão de relações objetais pode se
desenvolver onde uma representação de objeto se coloca acima da autorrepresentação e julga esta
última criticamente por ser fraca, sem valor e por ter necessidades e vulnerabilidades. ] Essa dinâmica
explicaria então o sentimento de inadequação e vergonha, pois um aspecto do self repreende outro
aspecto por ser inútil e pode levar a sentimentos depressivos. O objeto interno pode ter um caráter
um tanto grandioso e autossuficiente, tendo adquirido uma noção de como uma pessoa 'deveria' ser
(as necessidades são ruins e fracas, deveriam ser escondidas... Não tenho necessidades). Este
objeto interno está, de certa forma, tentando proteger a pessoa. Os ataques do objeto interno às
necessidades e vulnerabilidades do sujeito podem parecer mais seguros do que ser exposto à
ansiedade avassaladora de que mostrar o verdadeiro eu e a carência de alguém traria rejeição por
parte daqueles em quem se confia. Ou talvez pior, coloque-os cara a cara com uma sensação de
ausência de cuidado.
Essas relações objetais internas podem dar sentido a certos padrões observados nas relações
interpessoais narcisistas. Conforme afirmado, uma dinâmica fundamental aqui é o medo do indivíduo
de depender dos outros, no sentido de realmente deixar alguém entrar em sua vida e arriscar mostrar
seus sentimentos pessoais. E, no entanto, a necessidade individual de amor e aprovação ainda está
presente, na verdade tornada mais forte através deste fechamento sutil para os outros. Através deste
conflito, pode surgir uma posição de compromisso. Um indivíduo pode manter emocionalmente os
outros em sua vida à distância por meio de um estilo de relacionamento um tanto pressionado que
convida a demonstrações de aprovação dos outros ('controle narcisista do objeto') em vez de arriscar
desenvolver conexões emocionais mais íntimas. Dessa forma, aqueles que estão ao redor da pessoa
podem sentir que declarações de amor ou elogios são extraídas delas, em vez de dadas gratuitamente.
O espaço livre do outro para dar ou não dar é precisamente o que o indivíduo teme e tenta administrar
e limitar. McWilliams capta este fenómeno como “a sua necessidade pelos outros é profunda, mas o
seu amor por eles é superficial”. [59] O autopsicólogo Kohut usa o termo 'autoobjeto', com o qual ele
se refere às pessoas em nossas vidas que apoiam nossa auto-estima, aprovando-nos e afirmando-
nos.
Uma perspectiva sobre Andrew, descrita pela primeira vez no Exemplo Clínico 1, pode ser a de
que ele sofre de narcisismo patológico. Ele viveu um relacionamento distante e difícil com sua mãe.
Ele tem baixa auto-estima – o que realmente significa que um aspecto de si mesmo despreza outro
aspecto. Ele tem um comentário em mente dizendo que ele é desagradável, ninguém o quer.
Compreensivelmente, isso o levou a sentir-se desanimado e, às vezes, suicida, pois vive ativamente
com um objeto interno de ataque. Os Capítulos 8 e 12 explicarão como essas dinâmicas podem ser
abordadas em psicoterapia.

Um Esboço das Abordagens Psicodinâmicas à Mudança – Teoria Nesta seção final oferecemos
uma breve introdução ao tópico multifacetado da mudança.
O pensamento atual é que existem múltiplos mecanismos de mudança na terapia psicodinâmica que
operam sinergicamente, com maior ênfase em um componente ou outro, dependendo do que é mais
adequado para cada paciente.[14] Várias ideias são apresentadas aqui e abordadas com mais detalhes
em diversas seções deste livro – destacamos onde procurar mais detalhes.
A terapia psicodinâmica considera os sintomas como um ponto de partida para a exploração – isto
é, os sintomas indicam que algo subjacente está acontecendo. Uma premissa básica da terapia
psicodinâmica é fornecer um relacionamento previsível e contido e uma “estrutura terapêutica” (ver
Capítulo 5). Dentro deste quadro existe um espaço terapêutico que permite compreender e perceber o
que está acontecendo inconscientemente e por quê. Quais necessidades básicas não estão sendo
atendidas; que modos inconscientes (automáticos) de estar nos relacionamentos estão operando, que
eram adaptativos no passado, mas não agora; quais defesas são empregadas, mas podem estar “falhando”?
O espaço psicodinâmico e o terapeuta incentivam o paciente, por meio da “associação livre”, a
trazer mais à consciência aspectos de si mesmo (ver Capítulo 7). Alguns pacientes podem falar sobre
seus sonhos, que às vezes podem ser trabalhados para compreender aspectos do funcionamento
inconsciente – a teoria dos sonhos e uma prática para trabalhar com sonhos são descritas no Capítulo
7. Cada pessoa encontra algo diferente dentro do quadro terapêutico.
Enquanto uma pessoa pode encontrar uma sensação de liberdade e diversão, outra pode achar o
espaço sufocante e fechado, com medo do que o terapeuta deseja dela. O terapeuta ouve externa e
internamente o material verbal e não-verbal, observando temas e afetos recorrentes (que podem ser
projetados) e percebendo padrões no comportamento interpessoal, inclusive no aqui e agora com o
terapeuta (trabalhando na transferência). Como explica Solms, as relações objetais subjacentes e a
aprendizagem de “como estar com o outro” não podem ser trazidas à mente diretamente, pois são
automáticas e estão na memória implícita: “Portanto, o analista as identifica indiretamente, trazendo à
consciência o repetitivo padrões de comportamento derivados deles.' [3] O relacionamento com o
terapeuta pode ser usado como um ambiente criativo para descobrir como um paciente interage com os
outros e consigo mesmo, e como as coisas podem dar errado nos dias atuais - ao mesmo tempo que
permite que novas maneiras de ser sejam 'experimentadas'. fora' e ansiedades sobre fazê-lo exploradas
e compreendidas. Outros veículos de mudança incluem os elementos de maior apoio da terapia, a
experiência de afetos difíceis que são tolerados e, portanto, tornados mais toleráveis, e a geração de
significado (ver Capítulos 4 e 6).
É preciso tempo e paciência consideráveis de ambas as partes (terapeuta e paciente) para que o
paciente seja capaz de se tornar mais consciente de seus relacionamentos internos, padrões de estar
com os outros e defesas psicológicas, muito menos de pensar em alterá-los. As ansiedades surgem
com a perspectiva de mudança de padrões aos quais estamos apegados e que antes eram adaptativos.
Pode ser necessário um processo de luto para afrouxar o apego às antigas formas de ser e de procurar
segurança (ver Capítulo 8). Às vezes, antigas queixas podem precisar ser resolvidas. Esses processos
de desenvolvimento e novos aprendizados relacionais são lentos e explicam por que, do ponto de vista
psicodinâmico, a terapia exige tempo, comprometimento e múltiplas sessões.
Observações Finais As formas

de comportamento em relação aos outros podem ser motivadas por relações objetais internas que
operam em sua maior parte inconscientemente, ou seja, o paciente não tem consciência do que está fazendo.
Freqüentemente, essas relações objetais são duradouras e profundamente arraigadas. Leva tempo para

48 Parte 1
reconhecer o que pode estar acontecendo e muito mais tempo para fazer qualquer mudança nesses padrões
de relacionamento. A visão intelectual muitas vezes não é suficiente para efetuar mudanças duradouras, e
outros processos – incluindo novas experiências em relacionamentos – são muitas vezes necessários.
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Capítulo
Uma Breve
Descrição da Base
3 Empírica da Psicoterapia Psicodinâmi
Índice
Introdução 51 Aliança Terapêutica em

Ensaios Clínicos 52 Psicoterapia Psicodinâmica 57
Duração da Terapia 53 Ruptura e Reparo 58
Efeito Contínuo no A Base Empírica da Transferência e
Fase Pós-Rescisão 53 Contratransferência
Fenômenos 59
Processos Psicodinâmicos 53
Influências do terapeuta sobre Reflexão sobre Percepções sobre o
Resultado 55 Base de Evidências 59
Competência em Terapia Geral e Observações Finais 60

Capacidade reflexiva 55 Referências 60
A Multiculturalidade do Terapeuta
Competência 56
Introdução Há um
crescente corpo de pesquisas relativas à base empírica da psicoterapia psicodinâmica, com contribuições
de vários ângulos. Estes incluem ensaios clínicos, estudos de sessões de terapia ao vivo (pesquisa de
processo), pesquisa de transferência e contratransferência.
Nosso objetivo aqui é fornecer uma breve descrição legível e clinicamente relevante da base empírica
da psicoterapia psicodinâmica, estabelecendo links para outras partes deste livro onde os tópicos são
descritos com mais detalhes clínicos.
Começamos este capítulo com uma breve revisão das evidências de ensaios clínicos em terapia
psicodinâmica. O capítulo então se volta para uma questão-chave: o que há de terapêutico na
psicoterapia psicodinâmica? Provavelmente existem múltiplos agentes de mudança terapêutica na
psicoterapia psicodinâmica (ver Capítulo 2, seção “Um Esboço de Abordagens Psicodinâmicas para a
Mudança”). As seções seguintes consideram a contribuição para os resultados da terapia
psicodinâmica de: - técnica psicodinâmica
específica - atributos e características do
terapeuta - a aliança terapêutica.
51

52 Parte 1
Separamos estes conceitos para maior clareza, embora na prática reconheçamos que os acima
mencionados são áreas sobrepostas. O que é provável é que tanto os factores “específicos da terapia”
como os do terapeuta contribuam para os resultados observados, com interacções complexas entre as
diferentes contribuições que fazem.[1] Outros factores terapêuticos “inespecíficos” – incluindo um
ambiente confiante e fiável – são discutidos mais detalhadamente no Capítulo 5.
Este capítulo não tenta discutir as contribuições da neuropsicanálise, embora estas sejam importantes
(para uma revisão, ver, por exemplo, a pesquisa de ML Solms 'The Neurobiological Underpinnings of
[2]
Psychoanalytic Theory and Therapy' foi integrada no Capítulo 2; ). Descobertas do anexo
em particular, como a qualidade dos primeiros o relacionamento com os cuidadores prevê padrões futuros
de relacionamento consigo mesmo e com os outros.
Ensaios Clínicos A
psicoterapia psicodinâmica é uma abordagem relacional para efetuar mudanças na maneira como o
indivíduo pensa sobre si mesmo e como vivencia as outras pessoas. Também os ajuda a compreender-
se em relação a outras pessoas, tanto do passado como do presente. A premissa é que com essa
mudança intrapsíquica vem a melhora da autoconsciência e da capacidade de construir e manter
relacionamentos saudáveis, o que, por sua vez, está associado à redução dos sintomas.
Uma revisão Cochrane de 33 estudos de psicoterapia psicodinâmica de curto prazo (40 sessões ou
menos) para apresentações psiquiátricas comuns descobriu que ela era significativamente mais eficaz
do que condições de controle, como tratamento usual ou lista de espera (tamanho de efeito geral 0,71
para melhora geral dos sintomas). ), com os benefícios geralmente aumentando no longo prazo.[3]
A psicoterapia psicodinâmica é benéfica para aqueles que têm dificuldades interpessoais.[4–6] Em
pessoas com dificuldades relacionais significativas, nas quais prejuízos generalizados no funcionamento
afetivo, pessoal e relacional são centrais, a avaliação meta-analítica mostrou que as psicoterapias
psicodinâmicas são essenciais. tratamentos eficazes.[7]
Mullin et al. descobriram que a qualidade e o nível de funcionamento interpessoal dos indivíduos
melhoraram significativamente com grande tamanho de efeito após a terapia psicodinâmica e que isso
foi significativa e positivamente relacionado ao número de sessões de psicoterapia frequentadas.[8]
Observou-se também que a mudança auto-relatada na sintomatologia pelos participantes está
significativamente relacionada com as mudanças no funcionamento interpessoal, apoiando a ideia de
que a melhoria do funcionamento relacional leva à resolução das dificuldades descritas pelas
apresentações psiquiátricas.
Estudos demonstraram que em mulheres adultas com quadros psiquiátricos e histórico de abuso
infantil, a psicoterapia psicodinâmica é eficaz na melhora dos sintomas, das relações interpessoais e do
funcionamento do papel social.[5,6]
A psicoterapia psicodinâmica (60 sessões ao longo de 18 meses) foi considerada eficaz no Tavistock
Adult Depression Study em pessoas com depressão que não encontraram benefícios sustentados em
cursos anteriores de terapia.[9,10] O estudo encontrou uma melhora em ambos os aspectos. sintomas
de depressão e medidas de ajustamento social.
Outro estudo mostrou que a psicoterapia psicodinâmica levou a melhorias em indivíduos com TEPT,
incluindo melhorias no funcionamento interpessoal.[11]
Um estudo com mulheres com dificuldades psicológicas de nível limítrofe descobriu que a psicoterapia
psicodinâmica melhorou o funcionamento reflexivo, o que não aconteceu com a terapia comportamental
dialética ou a terapia de apoio.[12] Para uma revisão completa da eficácia do

Uma Breve Descrição da Base Empírica da Psicoterapia Psicodinâmica 53
terapia psicodinâmica para pessoas com apresentações psiquiátricas específicas, ver Leichsenring et al.
2014.[13]
Assim, a psicoterapia psicodinâmica tem um impacto benéfico comprovado na capacidade de
relacionamento consigo mesmo e com os outros, o que tem um impacto positivo na experiência do
indivíduo consigo mesmo e com o mundo que o rodeia.
Duração da terapia
Uma premissa chave no campo da psicoterapia psicodinâmica é que as mudanças intrapsíquicas levam
tempo, e que os padrões de relacionamento que se desenvolveram desde uma idade jovem e estiveram
presentes durante a parte predominante da vida de um indivíduo precisariam de um período substancial
de tratamento para mudar. . Na verdade, uma meta-análise realizada em 2011 por Leichsenring e Rabung
sobre psicoterapia psicodinâmica de longo prazo para pessoas com apresentações complexas de saúde
mental descobriu que a terapia com duração de pelo menos um ano ou 50 sessões foi significativamente
mais eficaz do que formas mais curtas de terapia (efeito entre grupos). os tamanhos variaram entre 0,44
e 0,68).[14] Isto não quer dizer que durações mais curtas de terapia sejam ineficazes; a revisão Cochrane
sobre psicoterapias psicodinâmicas de curto prazo citada anteriormente (média de 12 a 24 sessões uma
vez por semana) mostrou melhora significativa nos sintomas gerais, somáticos, de ansiedade e
depressivos, bem como nos problemas interpessoais e no ajustamento social.
Efeito Contínuo na Fase Pós-Terminação Uma série de estudos,

incluindo estudos longitudinais de psicanálise e psicoterapia psicodinâmica, mostraram que as mudanças
positivas da terapia são frequentemente mantidas durante anos após o final do tratamento.[15–21] As
melhorias observadas no Observou-se que o Estudo de Depressão em Adultos Tavistock era evidente
não no final da terapia, mas no período de acompanhamento dois, três e quatro anos após o término do
tratamento. Estas descobertas de que a psicoterapia psicodinâmica leva não apenas à redução dos
sintomas, mas também à mudança interpessoal, social e relacional e que estas mudanças são duradouras
sugerem que a mudança intrapsíquica subjacente pode ocorrer na terapia, em vez de apenas um alívio
temporário dos sintomas.
A psicoterapia psicodinâmica concentra-se no significado das experiências, incluindo experiências
traumáticas na vida dos indivíduos, ajudando-os a integrá-las ao seu senso de identidade [22,23] e tem
demonstrado aumentar a autoestima e diminuir sentimentos de inadequação, [11 ] abordando assim os
distúrbios do eu. A experiência de nós mesmos e a maneira como nos relacionamos com os outros podem
ter uma conexão substancial com a experiência de sintomas psiquiátricos, como mau humor, sentimentos
de inutilidade, culpa, ansiedade, evitação e paranóia. Assim, podemos ver como as mudanças na
formação e função das representações mentais internalizadas de si mesmo e dos outros que ocorrem
através da psicoterapia psicodinâmica podem levar a melhorias nos sintomas de apresentações
psiquiátricas, como depressão, ansiedade, TEPT, distúrbios relacionais e dificuldades alimentares. .
Resumindo, a terapia psicodinâmica é eficaz para uma variedade de apresentações. O

O capítulo agora se volta para o exame da pesquisa sobre o que o torna uma terapia eficaz.
Processos psicodinâmicos Antes de

considerar a relação entre o uso de processos psicodinâmicos e os resultados, é útil esclarecer os
processos e atividades do terapeuta que caracterizam a psicoterapia psicodinâmica.

54 Parte 1
Blagys e Hilsenroth realizaram uma revisão de estudos de pesquisa de processos que compararam
os processos da terapia de orientação psicodinâmica com a terapia cognitivo-comportamental.[24]
A pesquisa de processo empírico examina a atividade do terapeuta durante as sessões, revisando
gravações ou transcrições de sessões de terapia e analisando-as qualitativamente ou com uma ferramenta
estruturada como o Conjunto Q do Processo de Psicoterapia (PQS).[25] Blagys e Hilsenroth identificaram
sete processos centrais que foram particularmente enfatizados na psicoterapia psicodinâmica (Quadro
3.1). Os princípios e conceitos subjacentes a estes processos centrais são discutidos mais detalhadamente
no Capítulo 4.
Shedler revisou a literatura sobre o uso desses processos psicodinâmicos em uma variedade de
terapias psicológicas e como o uso deles está relacionado ao resultado do tratamento.[26] Os processos
psicodinâmicos centrais (conforme o Quadro 3.1) foram usados em uma variedade de abordagens
terapêuticas, não apenas na terapia psicodinâmica, e foram associados a resultados de tratamento bem-
sucedidos.[27,28] O uso de processos psicodinâmicos que previram um resultado terapêutico positivo
incluiu: vivenciar e explorar aspectos da vida mental que não são inicialmente conscientes,[29] uma ênfase
na discussão da relação paciente-terapeuta,[30] e discussão das relações interpessoais e vínculos com
relacionamentos de desenvolvimento com os primeiros cuidadores. Assim, há evidências que sugerem
que os processos psicodinâmicos são especificamente úteis mesmo quando utilizados em outras modalidades de tra
Quadro 3.1 Processos psicodinâmicos centrais. Blagys e Hilsenroth (2000)[24]
1. Concentre-se no afeto e na expressão das emoções dos pacientes.

2. Exploração de tentativas de evitar pensamentos e sentimentos angustiantes ou de se envolver em
atividades que dificultam o progresso da terapia (representando exploração de defesa e resistência).
3. Identificação de temas e padrões recorrentes nas ações, pensamentos, sentimentos, experiências e

relacionamentos dos pacientes (estes ajudam a definir relacionamentos objetais proeminentes).
4. Discussão de experiências passadas (em termos de compreensão das ligações entre o passado e o presente
experiências).
5. Concentre-se nas relações interpessoais.
6. Foco na relação terapêutica (transferência e contratransferência).
7. Exploração dos desejos, sonhos e fantasias dos pacientes.
O enfoque na relação terapêutica (número 6 na Caixa 3.1) – também referido como “trabalho na
transferência” ou “trabalho transferencial” – é uma área da técnica psicodinâmica que tem sido
particularmente estudada. Para todos os pacientes e particularmente para pacientes com dificuldades
interpessoais mais graves, existe uma forte probabilidade de que as suas dificuldades sejam ativadas
durante o tratamento. Isto pode surgir como dificuldades de colaboração, evitação, dependência e
abandono. A pesquisa e a prática clínica contemporâneas enfatizam uma série de atividades do terapeuta
sob a égide do trabalho transferencial, em vez de limitá-las às “interpretações transferenciais”. Høglend
define o trabalho de transferência como 'qualquer intervenção do terapeuta que aponta, refere-se,
questiona ou explica a experiência do paciente com o terapeuta e a interação contínua entre paciente e
terapeuta'. [31] Como tal, as definições de intervenções de
transferência na investigação e na prática clínica abrangem uma série de dimensões,
incluindo: - encorajar o paciente a explorar os seus sentimentos em relação à terapia e ao terapeuta e
o que eles imaginam que o terapeuta sente por eles -
abordando transações importantes entre paciente e terapeuta

- interpretar 'padrões interpessoais repetitivos (incluindo relacionamentos com os pais) e [32] vincular
esses padrões a transações entre o paciente e o terapeuta'. A transferência é discutida
mais detalhadamente a partir de uma perspectiva clínica nos Capítulos 7 e 8. Em termos de pesquisa,
uma revisão em 2014 examinou mais de 30 estudos que investigaram a relação entre o trabalho de
transferência e os resultados da terapia, descobrindo que as intervenções de transferência tiveram um
impacto ativo na terapia.[31] No geral, houve um grande tamanho de efeito a favor dos tratamentos
baseados na transferência em detrimento dos tratamentos alternativos em termos de mudança interpessoal
e funcionamento da personalidade. A revisão sugeriu que o uso baixo a moderado de intervenções de
transferência era benéfico, talvez especialmente para pessoas com um grau mais elevado de dificuldades
interpessoais. Uma alta frequência de intervenções de transferência (definidas como seis ou mais por
sessão em um estudo[33] ) foi associada a resultados piores. Clinicamente, o elevado uso de intervenções
transferenciais pode refletir um uso defensivo das intervenções transferenciais por parte de um terapeuta
que se sente inseguro, desqualificado ou desamparado diante de dinâmicas perturbadoras ou de uma “reação terapêu
As intervenções de transferência não são inertes, e a abordagem utilizada em muitos ensaios clínicos
para calcular os resultados médios dos pacientes pode mascarar as diferenças individuais dos pacientes.
Por exemplo, num estudo que analisou gravações de terapia psicodinâmica para pessoas com um nível
limítrofe de organização psicológica, as intervenções de transferência tenderam a ter um impacto positivo
ou adverso na aliança terapêutica.[34] Isto reflete a necessidade de considerar qualquer intervenção no
contexto da terapia como um todo e de adaptar a abordagem a cada paciente. Talvez particularmente
com intervenções de transferência, o momento certo possa ser importante, assim como tomar cuidado
para comunicar ideias desafiadoras dentro de um clima de empatia, apoio e validação.[35]
Influências do terapeuta no resultado Que contribuição

para a mudança terapêutica tem a ver com os atributos de um terapeuta psicodinâmico específico?
Várias variáveis foram examinadas em estudos, incluindo dados demográficos (idade do terapeuta, sexo);
anos de experiência e nível de habilidade; bem como as qualidades e o estilo interpessoal do terapeuta.
Entre as modalidades de terapia, os estudos sugerem que existe um grau de variabilidade nos
resultados dos pacientes, dependendo do terapeuta. Em outras palavras, alguns terapeutas têm melhores
resultados do que outros.[36] Em estudos recentes de uma série de modalidades terapêuticas, incluindo
terapia psicodinâmica, entre outras abordagens, foi proposto que os fatores do terapeuta representam
entre 3% e 8% dos resultados dos pacientes.[37,38]
A meta-análise da terapia psicodinâmica de Leichsenring e Rabung examinou se anos de experiência
clínica afetaram o resultado e descobriram que não houve efeito significativo no resultado da terapia; da
mesma forma, a idade e o sexo do terapeuta não pareceram afetar significativamente os resultados.[39]
Conforme discutido abaixo, a literatura sugere que é o grau de competência geral do terapeuta e a sua
capacidade reflexiva, juntamente com a competência multicultural do terapeuta, que influencia os
resultados clínicos, e não a duração da experiência clínica do terapeuta em si.
Competência em terapia geral e capacidade reflexiva Um estudo de Cologon

et al. descobriram que a reflexividade no terapeuta psicodinâmico prediz a eficácia terapêutica.[40] Isto
sublinha a importância dos psicoterapeutas no desenvolvimento da autoconsciência e da capacidade
autorreflexiva, algo adquirido através da experiência

56 Parte 1
de terapia pessoal que é um componente de muitos treinamentos psicodinâmicos. Isto também enfatiza a
importância de espaços reflexivos profissionais – como grupos de supervisão e de prática reflexiva – dentro
dos quais os terapeutas podem perceber as dinâmicas das quais fazem parte, incluindo representações
emergentes com o paciente.
De acordo com as descobertas de Cologon et al., um estudo realizado por Nissen-Lie com 70 terapeutas
que atenderam 255 pacientes em um serviço ambulatorial psicodinâmico descobriu que a “dúvida profissional”
– isto é, uma capacidade reflexiva positiva no terapeuta para questionar seus próprias suposições e reconhecer
limitações – estava ligada a melhores resultados.[41] Este efeito foi aumentado quando os terapeutas tinham
uma “auto-afiliação” mais elevada, definida como “um núcleo estável de tolerância e nutrição no eu pessoal”.
Os autores inferem que os pacientes podem dar-se melhor com terapeutas “que se permitem reportar níveis
mais elevados de dúvidas no seu trabalho clínico devido a uma forma mais aceitativa e menos agressiva de se
tratarem como pessoas”. Quando os terapeutas conseguem assumir uma posição em que se sentem
confortáveis em ser falíveis (ver “posição depressiva” no Capítulo 2), isso pode ser mais contido do que uma
posição em que o terapeuta é defensivamente excessivamente confiante, o que poderia comunicar ao paciente
que a vulnerabilidade e os erros não podem ser eliminados. tolerado.
Extrapolando a partir de estudos sobre abordagens não psicodinâmicas, as habilidades interpessoais
facilitadoras demonstraram estar causalmente associadas a resultados terapêuticos positivos.[37] Isso inclui
fluência verbal, empatia e capacidade de desenvolver uma aliança.
Uma descoberta consistente da literatura mais geral é que há maior variação no resultado do tratamento entre
terapeutas quando trabalham com pacientes que apresentam dificuldades mais graves ou complexas.[42]
A Competência Multicultural do Terapeuta Hayes, pesquisando

a literatura sobre terapias em geral (não psicodinâmicas especificamente), descobriu que alguns estudos
sugeriram um risco aumentado de término prematuro da terapia para clientes de origens étnicas diversas em
comparação com clientes brancos, enquanto outros estudos não encontraram tal diferenças.[43] Historicamente,
o campo psicodinâmico tem sido bastante silencioso ao considerar questões de etnia na terapia.[44] Mais
recentemente, tem havido um aumento de artigos discursivos psicanalíticos sobre o trabalho terapêutico
quando o terapeuta e o cliente têm origens diferentes (leitura adicional em Knight 2013),[44] e consideração da
história colonial e suas implicações para a terapia psicodinâmica.[45] Este capítulo considera agora dois estudos
quantitativos relevantes recentes e faz ligações com a prática clínica.
Morales et al. estudaram 19 terapeutas psicodinâmicos trabalhando com 144 clientes.[46] Este estudo
baseado nos EUA foi realizado em uma clínica universitária que oferece terapia psicodinâmica aberta e de
baixo custo em uma comunidade culturalmente diversificada. O estudo utilizou ferramentas de medição de
autorrelato para avaliar a qualidade da relação terapêutica ao longo da terapia e se esta variava de acordo com
a etnia do cliente. Na terceira sessão, não houve diferença na forma como os clientes brancos ou de origens
étnicas diversas avaliaram a qualidade da relação terapêutica. Contudo, ao longo do tempo, na perspectiva
dos pacientes, alguns terapeutas conseguiram facilitar o desenvolvimento da aliança terapêutica com os seus
clientes brancos, mas não com clientes de origens diversas. Em contraste, outros terapeutas tiveram um
crescimento de alianças mais forte com clientes de diversas origens do que com clientes brancos.
Um terceiro grupo de terapeutas conseguiu facilitar o crescimento da aliança com ambos os grupos de clientes.
Um último grupo de terapeutas não mostrou crescimento na aliança terapêutica com nenhum dos grupos de
clientes. Não houve associação entre o desenvolvimento da aliança terapêutica e a etnia dos terapeutas.

No segundo estudo aqui considerado, Hayes et al. estudaram o trabalho de 36 terapeutas com
228 clientes para investigar se quaisquer diferenças observadas na eficácia do terapeuta eram uma
função da etnia do cliente.[36] Os resultados da terapia não diferiram entre clientes brancos e aqueles
de origens étnicas diversas – os sintomas de ambos os grupos melhoraram. As descobertas mais
detalhadas ecoaram as de Morales, na medida em que alguns terapeutas tiveram melhores resultados
em termos de sintomas psicológicos quando trabalharam com clientes de grupos etnicamente diversos
do que com clientes brancos, e vice-versa. Essas descobertas não foram influenciadas por outros
fatores do terapeuta, incluindo etnia, sexo, idade ou anos de experiência do terapeuta.
Tanto Morales quanto Hayes levantam a hipótese da importância da “competência multicultural”

do terapeuta em influenciar a variabilidade observada entre os terapeutas. A competência multicultural
envolve uma abordagem e atitude que consiste em humildade cultural por parte do terapeuta,
aproveitando oportunidades para discutir a cultura do cliente e suas experiências, em vez de evitar o
assunto. A competência multicultural também implica que o terapeuta tenha conhecimento e
sensibilidade às origens culturais dos pacientes, incluindo sistemas familiares, tradições e a história
sócio-política dessa cultura.[47] Além disso, envolve consideração e reflexão sobre os preconceitos e
suposições do próprio terapeuta ao trabalhar com um paciente. Em uma metanálise de 15 estudos
sobre competência multicultural de terapeutas, as medidas de competência cultural de terapeutas
avaliadas pelos pacientes foram fortemente correlacionadas positivamente com melhores resultados
de tratamento (r = 0,38).[48]
A influência da competência multicultural do terapeuta é ilustrada por um estudo qualitativo
realizado na cidade de Nova Iorque, EUA, com 23 clientes de minorias étnicas que consultavam
terapeutas brancos.[49] A maioria dos clientes acreditava que os terapeutas não conseguiam
compreender aspectos-chave das suas experiências e, subsequentemente, os clientes evitavam
abordar questões raciais e culturais na terapia. No entanto, 70% dos participantes também
expressaram o sentimento de que as diferenças raciais seriam minimizadas se o terapeuta fosse
compassivo, receptivo (ou seja, possuísse boa competência terapêutica geral) e se sentisse à vontade
para discutir questões raciais, étnicas e culturais (boa competência multicultural).
Aliança Terapêutica em Psicoterapia Psicodinâmica

A aliança terapêutica refere-se aos aspectos de confiança, colaboração e segurança do relacionamento
entre paciente e terapeuta, que permite que o paciente e o terapeuta trabalhem juntos para efetuar
mudanças benéficas no paciente. O desenvolvimento de uma aliança terapêutica dentro da
psicoterapia psicodinâmica é discutido em detalhes de uma perspectiva clínica no Capítulo 8.
O conceito de aliança terapêutica tem sido uma parte central da teoria e prática psicodinâmica pelo
menos desde a década de 1950,[50] e foi discutido nos primeiros trabalhos de Freud.[51] Poderíamos
argumentar, portanto, que a aliança terapêutica dentro da psicoterapia psicodinâmica deveria ser
considerada um fator terapêutico específico, e não um fator terapêutico inespecífico.
A formação de uma boa aliança terapêutica é clinicamente importante porque se descobriu que
a terapia psicodinâmica é mais eficaz no contexto de uma aliança terapêutica forte.[52,53] Descobriu-
se que as habilidades interpessoais básicas dos terapeutas predizem a formação de melhores
pacientes. alianças avaliadas em terapia psicodinâmica de curto e longo prazo.
Carl Rogers identificou uma série de condições essenciais que propôs como necessárias para uma
boa aliança terapêutica: congruência, consideração positiva incondicional e empatia. Estudos mais
recentes que analisam as terapias psicológicas em geral descobriram que a empatia e a genuinidade
são fundamentais para o desenvolvimento de uma boa aliança terapêutica.[54,55]

58 Parte 1
Um estudo de Heinonen et al. em 2014, examinou o estilo e os resultados do terapeuta na

psicanálise (ou seja, terapia mais longa com sessões mais frequentes por semana) em comparação
com a psicoterapia psicodinâmica. Suas descobertas sugeriram que pode haver diferenças de
ênfase em termos do que é benéfico no estilo do terapeuta em psicanálise versus a psicoterapia
psicodinâmica. Com a psicanálise, houve uma sugestão de que os pacientes se saíam melhor
quando seus terapeutas estavam altamente presentes (ou seja, não indiferentes), combinados com
uma relativa moderação ao dar encorajamento e afirmação explícitos.[56] É plausível que esta
descoberta possa estar relacionada com um trabalho mais eficaz com a “transferência negativa” a
longo prazo, quando os terapeutas adoptam tal abordagem (ver a secção “A Transferência Negativa”
no Capítulo 7). Isto contrastou com a terapia psicodinâmica, quando o facto de os terapeutas serem
um pouco mais afirmativos e encorajadores estava associado a melhores resultados.
Ruptura e Reparo O
crescimento progressivo na aliança terapêutica, sem episódios de atrito entre paciente e terapeuta,
não é o único padrão observado quando a terapia é bem-sucedida.[57] É relativamente frequente
que ocorram rupturas na relação terapêutica, particularmente quando a transferência negativa entra
em jogo. A ideia de ruptura e reparação dentro da terapia foi descrita por Jeremy Safran (ver
Samstag e Muran, 2019 para uma revisão).[58] Podem ocorrer 'rupturas de afastamento', onde o
paciente se afasta ou se afasta do trabalho (por exemplo, falta ou cancelamento de sessões ou fica
distante ou silencioso nas sessões); ou 'rupturas de confronto', onde o paciente faz uma reclamação
ou expressa insatisfação com a terapia ou com o terapeuta (como quando, após uma série de
sessões, um paciente entra em contato com um serviço para dizer que deseja uma mudança de
terapeuta como eles não estão satisfeitos com o andamento da terapia).
A desistência ou reclamação é uma comunicação clara do paciente e precisa ser captada e pensada
com ele. Se não for abordado e resolvido, pode levar ao término prematuro da terapia ou a
resultados ruins se a terapia continuar.
Contudo, se as rupturas puderem ser negociadas e reparadas dentro da terapia, este poderá
ser um processo transformador para o paciente. Como Safran et al. explicar, o processo de
reparação de ruptura dentro da terapia pode “explorar dilemas fundamentais da existência humana,
como a negociação dos desejos de alguém com os de outro, a luta para experimentar a si mesmo
autenticamente como sujeito e, ao mesmo tempo, reconhecer a subjetividade de o outro, e a tensão
entre a necessidade de agência versus relacionamento”. [59] Em particular, Stiles et al.
mediu a aliança terapêutica, sessão por sessão, em um ensaio comparativo de psicoterapia
psicodinâmica e TCC para pessoas com depressão.[60] Eles definiram um subconjunto de cursos
de terapia (aproximadamente um terço da amostra total) onde houve pelo menos uma sequência
de reparo de ruptura. Os participantes do subconjunto com episódio(s) de reparo de ruptura
obtiveram em média ganhos maiores nas medidas de resultados do que nos cursos de terapia onde
não houve sequências de reparo de ruptura. Sob esta luz, os autores concluíram que as rupturas
de alianças “representam oportunidades para os clientes aprenderem sobre os seus problemas
relacionados com os outros, e as reparações representam tais oportunidades tendo sido
aproveitadas no aqui e agora da relação terapêutica”.
É importante considerar a transferência e se esta está influenciando a experiência do paciente
com o terapeuta; por exemplo, perceber o terapeuta como alguém isolado e indiferente, crítico ou
ineficaz. Contudo, é também vital reconhecer o papel desempenhado pelo terapeuta na ruptura, e
se o terapeuta “agiu” devido a uma representação contratransferencial ou se algo atribuível a ele
pessoalmente contribuiu. Quando há

problemas na aliança terapêutica, os terapeutas que respondem fazendo interpretações de

transferência persistentemente, sem também dar atenção aos sentimentos do paciente e adotar uma
abordagem mais reparadora, podem obter resultados piores.[61] Em contraste, “uma exploração
cuidadosa das questões de transferência e das rupturas de alianças pode refutar as expectativas
interpessoais negativas e fortalecer a aliança, a autocompreensão e, em última análise, o resultado”.
[31]
Resolver rupturas terapêuticas não é necessariamente simples porque envolve tentar reparar
algo a partir de dentro. É, portanto, um processo que pode levar algum tempo, com movimento em
direcção à reparação, seguido de nova ruptura e depois de regresso à reparação, com sentimentos
associados de vulnerabilidade e defensividade evocados tanto no paciente como no terapeuta ao
longo do caminho. Os aspectos clínicos deste tópico são discutidos mais detalhadamente na seção
“Ruptura e Reparo” no Capítulo 7.
A Base Empírica dos Fenômenos de Transferência e Contratransferência Transferência e

contratransferência
são dois elementos-chave da teoria psicodinâmica.

A transferência foi discutida no Capítulo 2, referindo-se aos padrões de sentimentos, pensamentos,
percepções e comportamento de um paciente que “emergem dentro do relacionamento terapêutico e
da personalidade do paciente”. O terapeuta também influenciarárefletem aspectos do funcionamento
a forma como o terapeuta é percebido pelo paciente.
Høglend revisou estudos empíricos sobre padrões de relacionamento dos pacientes dentro da
terapia e em suas vidas cotidianas.[31] Juntamente com a pesquisa da neurociência sobre episódios
de relacionamento autobiográfico,[62] Høglend concluiu que:
'
... os padrões característicos de pensamento e relacionamento dos pacientes com os outros mostram uma
sobreposição entre os relacionamentos fora da terapia e o relacionamento terapêutico. Os pacientes muitas
vezes apresentam diversas ou mesmo muitas reações de transferência ao longo do tratamento.
A contratransferência dos médicos (para definições, ver Capítulo 2) pode ser avaliada de forma
estruturada, perguntando aos médicos sobre as suas respostas emocionais aos pacientes com quem
trabalham. Isto pode ser realizado clinicamente numa consulta de dinâmica interpessoal[63] (ver
Capítulo 19) e também em investigação. Alguns estudos descobriram que, embora cada encontro
terapêutico seja diferente e a contratransferência nem sempre seja idêntica entre os médicos, surgem
padrões nas respostas da equipe dependendo da apresentação do paciente.[64,65] Talvez nem seja
preciso dizer que as respostas contratransferenciais não se limitam aos médicos psicodinâmicos. ,
mas são experimentados por todos os médicos.[66]
[64]
A observação de que surgem “respostas contratransferenciais médias esperadas” em relação ao
mesmo paciente acrescenta peso à teoria de que essas respostas carregam significado.
Estas são descobertas importantes, pois o uso de sentimentos contratransferenciais constitui uma
parte significativa da técnica psicoterapêutica moderna. Está intimamente ligado à transferência, à
identificação projetiva e à teoria das relações objetais, conforme discutido no Capítulo 2.
Reflexão sobre as percepções sobre a base de evidências Existe uma opinião

– talvez menos comum nos últimos anos – de que a psicoterapia psicodinâmica não é baseada em
evidências e é apoiada apenas por conjecturas ou estudos de caso limitados. No entanto, este não é
comprovadamente o caso nas últimas décadas. O campo psicodinâmico tem alguns

60 Parte 1
responsabilidade por esta percepção; historicamente, os médicos e pesquisadores psicodinâmicos

demoraram a adotar a metodologia moderna de ensaios clínicos, talvez relacionada à ansiedade
em submeter suas crenças e técnicas à avaliação quantitativa, e às preocupações sobre as
nuances que poderiam ser perdidas em tais métodos. É interessante que persista um equívoco
sobre a falta de evidências em algumas áreas, apesar da riqueza de pesquisas em contrário, das
quais este capítulo aborda apenas uma pequena fração. Desde o seu início com Freud, tem havido
uma divergência de pontos de vista sobre o valor clínico e teórico de uma abordagem psicodinâmica.
Foi levantada a hipótese de que a exploração de processos inconscientes é reveladora e
desconfortável e, portanto, evoca defesas como a negação; da mesma forma, Freud e outros
primeiros clínicos certamente não acertaram tudo e muitas críticas astutas foram assumidas pelo
campo que contribuiu para a sua evolução na prática contemporânea. Isto sublinha a importância
do apoio contínuo e do desenvolvimento de investigação relevante e bem concebida sobre todos
os diferentes aspectos da psicoterapia psicodinâmica.
Observações finais Este capítulo

teve como objetivo fornecer uma introdução breve e compreensível à base empírica da psicoterapia
psicodinâmica. Fornecemos uma visão geral dos ensaios clínicos e da literatura meta-analítica, sendo
o resumo que a terapia psicodinâmica é útil para uma série de apresentações, e há indicações de
benefícios contínuos no período de acompanhamento. O capítulo baseou-se em pesquisas sobre
processos psicodinâmicos e em estudos que avaliaram as associações entre o estilo e os atributos do
terapeuta e os resultados do tratamento.
Um capítulo como este, em alguns lugares, desconstrói artificialmente uma abordagem geral de
tratamento e um ethos em elementos aparentemente separados. Na prática, a abordagem do médico é
integrada e adaptada ao paciente, reconhecendo que nenhuma intervenção ou tratamento específico
será útil para todos os pacientes. Refletindo sobre a aplicação dos resultados da investigação à prática
clínica, Gabbard incentiva os médicos a “monitorizarem continuamente o impacto das intervenções e a
[35]
modificarem a abordagem em conformidade”.
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64 Parte 1
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Capítulo
Um esboço de psicodinâmica
4 Psicoterapia
Índice
Introdução 65 Insights da Neurociência: Trabalhando
O que é psicoterapia com Memória Processual 72
psicodinâmica? 65 Considerações Práticas 75
Várias perspectivas sobre a psicoterapia Psicoterapia Psicodinâmica Breve
psicodinâmica 68 versus Terapia de Longo Prazo 75
Como o efeito da psicoterapia Terapia Aberta versus Terapia Fechada
psicodinâmica muda? 69 A Exploração 75 A
do Passado 71 O Poder Curativo Psicoterapia Psicodinâmica pode ser
da Narrativa 71 Combinada com Medicamentos
Psicotrópicos? 76
Trabalhando através do Observações Finais 77
Transferência 72
Uma Nova Experiência Relacional 72
Introdução Neste
capítulo, pretendemos fornecer uma breve visão geral da psicoterapia psicodinâmica: o que é,
como pode provocar mudanças, quanto tempo a terapia pode durar e como combinar a terapia
com a medicação. Selecionamos temas-chave dos capítulos anteriores sobre história, teoria e
pesquisa e tentamos transmitir a essência de uma abordagem psicodinâmica. Esperamos que
este capítulo sirva de orientação para o que se segue nas partes posteriores deste livro.
O que é psicoterapia psicodinâmica?

A psicoterapia psicodinâmica é um tipo de terapia derivada da psicanálise. É um estudo de como
a mente funciona, enfatizando os aspectos inconscientes do funcionamento humano, a importância
central das relações humanas e as 'interações intrincadas' entre as partes da mente.[1] O termo
“dinâmico” é utilizado porque estes processos e relações não são fixos, mas são fluidos e
mutáveis.
65

66 Parte 1
A psicoterapia psicodinâmica e a psicoterapia psicanalítica são ambas derivadas da psicanálise

e, ao longo deste livro, usaremos os dois primeiros termos de forma intercambiável, pois não há
uma distinção clara entre eles. Segundo a literatura, a principal diferença entre a psicanálise e a
psicoterapia psicodinâmica é a frequência das sessões. Na psicanálise, as sessões são realizadas
entre quatro e cinco vezes por semana e as sessões de psicoterapia psicodinâmica entre uma e
três vezes. Além disso, os psicanalistas geralmente defendem o uso do divã pelo paciente para
facilitar sua “livre associação” (ver Capítulo 1), enquanto a psicoterapia psicodinâmica tende a ser
conduzida face a face.
Além desses fatores, há pouco consenso sobre a diferença entre a psicoterapia psicodinâmica e
a psicanálise.
À medida que a psicoterapia psicodinâmica e a psicanálise se desenvolveram ao longo dos
anos, houve uma mudança no pensamento. Messer, um clínico e pesquisador contemporâneo,
resume essa mudança como incluindo uma diminuição da visão de que os principais motores da
vida mental são os impulsos agressivos e sexuais; o advento da psicologia do ego, que sublinha a
importância das funções do ego (isto é, a necessidade de adaptação ao ambiente actual, incluindo
a utilização de defesas psicológicas); e a primazia da necessidade humana de relacionamento
levando à teoria das relações objetais.[2]
Discutimos detalhadamente os objetivos da terapia psicodinâmica no Capítulo 6, mas um breve
resumo de Messer é útil neste ponto: “O objetivo é resolver conflitos, superar problemas
interpessoais ou reparar aspectos do self, levando o paciente a sentir e funcionar melhor.' Em
termos de como o paciente se sente, “sentir-se melhor”, de uma perspectiva psicodinâmica, não é
tão simples como sair de uma sessão sentindo-se mais feliz (embora, claro, isso também possa
acontecer). Como discutimos neste capítulo e ao longo deste livro, dentro de uma relação
terapêutica de contenção, o processo psicodinâmico ajuda o paciente a reconhecer e compreender
aspectos de sua vida interior e interpessoal que estão dando origem às suas dificuldades. Como
podemos atestar aqueles que já foram pacientes em psicoterapia, esse processo de nos tornarmos
mais conscientes de aspectos de nós mesmos pode ser um tanto desconfortável, pelo menos por
um tempo, à medida que nos tornamos mais em contato com sentimentos evitados e passamos a
conhecer mais sobre como operamos nos relacionamentos. O paciente pode se sentir melhor, mas
talvez se torne mais acostumado a vivenciar uma série de sentimentos e motivos.
Em termos da prática da terapia psicodinâmica, nós, como terapeutas, prestamos especial
atenção à “representação da transferência e da contratransferência; a centralidade da relação ou
aliança terapêutica como característica fundamental que permite o progresso da terapia e influencia
o seu resultado; o esclarecimento e interpretação da resistência e da defesa; e a obtenção de
insights através da exploração de sentimentos, fantasias e comportamento”. [2] O terapeuta recorre
a um espectro de técnicas psicodinâmicas, incluindo dimensões de apoio, exploratórias e
interpretativas (ver Capítulo 7).
Ao longo das décadas, várias “escolas” diferentes de psicoterapia psicodinâmica evoluíram a
partir da psicanálise. Discutiremos essas diferentes inclinações na seção seguinte deste capítulo.
Em primeiro lugar, porém, consideramos os pontos em comum entre estas escolas que existem
apesar das suas diferenças. Para compreender os princípios básicos da psicoterapia
psicodinâmica, é importante reconhecer estes pontos em comum, que são consideráveis. Como
introduzimos na Caixa 3.1 do Capítulo 3, Blagys e Hilsenroth identificaram sete processos
terapêuticos centrais que são particularmente enfatizados na psicoterapia psicodinâmica e que
distinguem a abordagem psicodinâmica de uma abordagem comportamental mais cognitiva.[3]
Iremos agora expandir brevemente cada um desses processos, para tentar transmitir a essência
de uma abordagem psicodinâmica.

Um esboço da psicoterapia psicodinâmica 67
Foco no afeto e na expressão da emoção

Essa dimensão da terapia tem suas raízes nas primeiras abordagens psicanalíticas freudianas.
Breuer e Freud postulam que a psicoterapia permite que 'o afeto estrangulado encontre uma saída.
espaço [4] O terapeuta tem uma 'atitude analítica' e ouve atentamente o paciente, a fala'. facilitar um
terapêutico para o paciente “associar-se livremente”. Isto permite ao paciente articular experiências
dolorosas, angustiantes ou aparentemente inaceitáveis, em vez de suprimi-las ou reprimi-las (ver
Capítulo 7). O terapeuta então apoia o paciente na exploração dessas experiências emergentes, o
que traz o potencial para a formação de novas associações a essas experiências e para a ocorrência
de novo aprendizado relacional. Por exemplo, no Capítulo 11 sobre depressão, damos o exemplo de
como uma pessoa pode reprimir a sua raiva, levando-a a explodir de raiva de uma forma que prejudica
os relacionamentos. Na terapia, eles podem descobrir que comunicar o motivo de sua raiva, antes
que a raiva aumente excessivamente, não leva necessariamente a ataques ou críticas, mas pode ser
um sinal “saudável” que tem significado. Isso pode levar o paciente a aprender novas maneiras de
interagir consigo mesmo e com os outros. Como explicam Gabbard e Westen, 'De uma perspectiva
evolutiva, a função do afeto é guiar o pensamento e o comportamento de forma a promover a
adaptação, e uma tendência crônica para evitar afetos específicos ou afetos em geral... deixa o
indivíduo sem uma bússola essencial para navegar na vida, e particularmente na vida social.' [5]
Exploração de tentativas de evitar pensamentos e sentimentos angustiantes (representando

exploração de defesa e resistência)
Não é fácil expressar pensamentos e sentimentos angustiantes na fala. A teoria e a prática
psicodinâmica estão particularmente interessadas nas defesas psicológicas e no surgimento destas
durante a terapia ('resistência'). Em vez de ver as defesas como uma “atividade de oposição” a ser
superada, o terapeuta psicodinâmico as explora com o paciente e tenta entender o que está
acontecendo.[6] Quando a associação livre de um paciente é interrompida (ou nunca começa) e uma
defesa é encontrada, o foco do terapeuta muda da facilitação da expressão do afeto para a
exploração do que há em um sentimento ou situação específica que o paciente precisa evitar. A
análise de como e por que um paciente “resiste” à terapia pode ajudá-lo a conhecer muito sobre si
mesmo, sua história e seu funcionamento interpessoal.
Identificação de temas e padrões recorrentes (isso ajudará a definir relacionamentos de objetos

proeminentes)
Os terapeutas psicodinâmicos observam e procuram compreender temas recorrentes naquilo que o
paciente “traz” para a sessão (ou seja, sua narrativa de pensamentos, sentimentos e padrões de
relacionamento), a fim de definir gradualmente o mundo relacional subjacente do paciente, ou seja,
suas relações objetais. . As relações objetais referem-se a representações mentais inconscientes de
si mesmo e dos outros que são “construídas ao longo do tempo e refletem disposições que surgem
da vulnerabilidade inata [7] e da experiência da (ver Capítulo 2). A sub-ciência neurocientífica
primeira infância”. O estrato de relações objetais internas é discutido mais adiante neste capítulo, na
seção sobre 'Trabalhando com memória processual'. Um foco substancial da fase intermediária da
terapia (ver Capítulo 8) é apoiar o paciente a desenvolver insights sobre como ele se relaciona
consigo mesmo e com os outros, ao mesmo tempo que oferece oportunidades para explorar novas
maneiras de estar nos relacionamentos.

68 Parte 1
Discussão da experiência
passada O passado é discutido, não por si só, mas tendo em vista as dificuldades atuais do
paciente. A discussão do passado pode ajudar o paciente a, por exemplo: resolver questões
“paralisadas” de uma fase anterior da vida, quando relevante (ver secção sobre “Transições
Chave na Vida” no Capítulo 2); compreender e ter compaixão pelas formas de ser atuais; ou
aceitar perdas passadas que continuam a afetar o paciente. Na prática, o terapeuta pode
facilitar o movimento de foco entre o passado e o presente ou perceber as ligações entre eles
(ver discussão sobre os triângulos de Malan no Capítulo 7).
Foco nas relações interpessoais

De uma perspectiva psicodinâmica, as dificuldades de um paciente surgem substancialmente
da natureza e da qualidade das relações que ele forma com os outros (e consigo mesmo), daí
o interesse detalhado nos processos relacionais na terapia psicodinâmica.
Foco na relação terapêutica (transferência e contratransferência)

Shedler escreve: “a essência da terapia psicodinâmica é explorar aqueles aspectos do self que não são
totalmente conhecidos, especialmente quando se manifestam e são potencialmente influenciados no
relacionamento terapêutico”.
[8] . O relacionamento terapêutico é central para a abordagem psicodinâmica.
Não existe uma maneira de usar o relacionamento terapêutico, mas muitas. Este é um tópico amplo que
é explorado ao longo deste livro, em particular nas seções “Trabalhando com a Transferência” (no
Capítulo 7) e “O Relacionamento Terapêutico como Veículo para a Mudança” (no Capítulo 8). Em
resumo, esse foco varia desde prestar atenção à aliança terapêutica, até o terapeuta observar como o
paciente se relaciona com o terapeuta para informar uma formulação emergente, até intervenções de
transferência, até fazer uso da contratransferência para captar o que o paciente está projetando. . A
relação terapêutica pode proporcionar um ambiente onde o paciente pode explorar novas formas (ou
“procedimentos”, ver “Insights da Neurociência: Trabalhando com a Memória Processual”, mais adiante
neste capítulo) de interagir consigo mesmo e com os outros.
Exploração de desejos e fantasias

O terapeuta psicodinâmico demonstra curiosidade e interesse por tudo o que o paciente traz,
incluindo seus desejos, fantasias e sonhos. A exploração da vida de sonho e fantasia de uma
pessoa pode acrescentar uma dimensão adicional à compreensão de si mesma. Freud levanta
a famosa hipótese de que “a interpretação dos sonhos é o caminho real para o conhecimento
das atividades inconscientes da mente”. [9]
Elaboramos uma abordagem para trabalhar com
comunicações inconscientes, como fantasia e sonhos, no Capítulo 7.
Resumindo, uma conclusão razoável é que todas as formas de psicoterapia psicodinâmica baseiam-
se nestes processos centrais, em maior ou menor grau.
Várias perspectivas sobre a psicoterapia psicodinâmica Ao longo dos anos,

várias 'escolas' de psicoterapia psicodinâmica evoluíram com diferentes tendências na teoria e na
abordagem do tratamento. O Capítulo 1 descreveu as evoluções na abordagem de vários médicos
baseados no Reino Unido, incluindo Melanie Klein, bem como o “grupo intermediário” de Balint, Bowlby
e Winnicott. Não voltaremos a abordá-los aqui, mas mencionaremos agora um desenvolvimento influente
nos Estados Unidos. A partir da década de 1960, Kohut desenvolveu a “psicologia do self” para tratar
pacientes que hoje consideraríamos como

enfrentando dificuldades narcísicas. Ele discordou de Freud em vários pontos importantes. Kohut
pensava que o narcisismo nem sempre era uma característica problemática e considerava necessário
um certo grau de narcisismo para desenvolver boas relações consigo mesmo e com os outros. Na
psicologia do self, o 'self' é um conceito central e pensa-se que um 'ambiente suficientemente bom'
é essencial para que uma criança seja capaz de desenvolver um sentido saudável de self. Se isso
não acontecer, os autopsicólogos sugerem que a pessoa depende de pessoas externas como a
única maneira de se sentir bem consigo mesma. Essas outras pessoas externas são chamadas de
“selfobjetos”. Na psicologia do self, considera-se que a empatia do terapeuta é importante, pois é
necessário que o terapeuta forneça um tipo diferente de objeto a ser internalizado pelo paciente.
Uma forma comum de conceituar a gama de tendências dentro da psicoterapia psicodinâmica

é entre uma abordagem “freudiana contemporânea” em uma extremidade do espectro e uma
abordagem “psicodinâmica relacional” na outra. Uma abordagem freudiana contemporânea enfatiza
a importância dos conceitos freudianos centrais, com algumas modificações e extensões
contemporâneas de suas teorias.[10] A psicologia do ego, desenvolvida por Hartmann nos Estados
Unidos na década de 1940, foi um desses desenvolvimentos, sendo a principal evolução uma
diminuição da ênfase no instinto, conflito e impulsos e mais ênfase no apoio à capacidade do ego
de funcionar e se adaptar.
Uma abordagem psicodinâmica relacional, por outro lado, combina uma ênfase nas relações
interpessoais (das escolas interpessoais de psicanálise) com a tradição das relações objetais, em
particular o conceito de representações internalizadas de si mesmo e do outro.[11] Esta abordagem
mantém conexões com aspectos da abordagem de Freud, mas se afasta de outros, particularmente
das primeiras teorias do instinto e da pulsão de Freud.
Diferentes escolas de pensamento colocam diferentes ênfases na importância relativa dos
acontecimentos externos versus eventos internos na etiologia das dificuldades de uma pessoa, e
sobre se a agressão é mais “primária” ou surge mais como secundária à frustração das necessidades
por “défices” no ambiente. Concordamos com Leiper e Maltby que sugerem que, para muitos
praticantes psicodinâmicos contemporâneos, estes debates parecem menos importantes agora do
que costumavam ser: “os mundos externo e interno são agora pensados como existindo numa interação dialétic
A prática de alguns terapeutas psicodinâmicos está mais intimamente ligada a uma ou outra
“escola” psicodinâmica contemporânea específica, enquanto outros terapeutas são mais integrativos,
adaptando a sua abordagem dependendo do paciente.
Também é útil reconhecer que certas abordagens psicodinâmicas modernas são manualizadas,
isto é, baseadas num manual que define uma abordagem teórica e prática específicas. Muitas vezes,
essas abordagens foram inicialmente projetadas em torno de uma apresentação específica, como
depressão ou dinâmica limítrofe, com subsequente adoção mais ampla.[7] Geralmente são limitados
no tempo e com uma estrutura bem definida para as fases da terapia. A Tabela 4.1, adaptada de
Yakeley,[7] resume algumas das principais formas manualizadas de terapia oferecidas no Reino
Unido que são influenciadas pela psicoterapia psicodinâmica.
Como o efeito da psicoterapia psicodinâmica muda?

Seguindo a prática da psicoterapia psicodinâmica, para melhor compreender esta abordagem,
voltamo-nos agora para as diferentes teorias sobre o seu funcionamento, com a ressalva de que
atualmente não existe consenso sobre os modos de ação. A posição contemporânea de Gabbard e
Westen, que adotamos neste livro, é que é provável que haja múltiplos modos de ação terapêutica
dentro da terapia psicodinâmica que se inter-relacionam,

70 Parte 1
Tabela 4.1 Principais terapias psicodinâmicas disponíveis no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido
Terapia e principais Recursos principais Indicações clínicas

médicos associados ao seu selecionadas
desenvolvimento (ano de
desenvolvimento)
Terapia interpessoal Esta é uma terapia breve e Depressão

Clerman (1996) estruturada que enfatiza
as relações interpessoais
atuais. Quatro focos – luto,
disputas, déficits e transição de
papéis
Terapia interpessoal Consiste em elementos Depressão, somatização

psicodinâmica humanísticos e interpessoais. Tem
Hobson (1985) e Guthrie (1991) sete componentes –
justificativa explicativa,
compreensão compartilhada,
permanecer com os sentimentos,
focar nos sentimentos difíceis,
obter insights, sequenciar
intervenções e fazer mudanças
Terapia interpessoal Terapia breve focada baseada na Depressão, ansiedade

dinâmica destilação de abordagens
Lema (2010) psicodinâmicas

manualizadas
baseadas em evidências,
incorporando relações objetais,
apego e teoria da mentalização.
O foco está no funcionamento
interpessoal e afetivo do paciente
no “aqui e agora” da sessão
Terapia analítica cognitiva Terapia breve que Desenvolvido originalmente

Ryle (1982) integra técnicas psicanalíticas para pessoas com neuroses e
e cognitivas, enfatizando o pessoas com acentuadas
relacionamento do paciente. dificuldades relacionais com
Formulação de construções dinâmica “limítrofe”.
de dificuldades Agora usado mais amplamente
com o paciente usando
'procedimentos de papel recíproco'.
Identifica os mecanismos
de defesa que os mantêm –
'armadilhas, dilemas e obstáculos'
Terapia baseada em Baseado na teoria do Desenvolvido originalmente para

mentalização apego e integra atividades o tratamento de pessoas com
psicodinâmicas, cognitivas dinâmica ‘limítrofe’;

Terapia e principais Recursos principais Indicações clínicas
médicos associados ao seu selecionadas
desenvolvimento (ano de
desenvolvimento)
Bateman e Fonagy (meados dos e componentes relacionais. tem aplicações mais amplas
anos 2000) Concentre-se em melhorar
a mentalização, que é a capacidade
de refletir sobre o próprio estado

de espírito e o dos outros.
mente
Psicoterapia focada na Consiste em terapia individual Desenvolvido para uso com

transferência duas ou três vezes por semana com pessoas com dificuldades
Clarkin e Kernberg (meados dos base em marcantes de relacionamento,

anos 2000) teoria psicanalítica das incluindo pessoas com
relações objetais. O foco está na dinâmica 'limítrofe'
reativação e
interpretação das relações

objetais internalizadas
cindidas do paciente na transferência
Adaptado de Yakeley 2014,[7] reproduzido com permissão da Cambridge University Press.
em vez de um único.[5] Contudo, para maior clareza, pode ser útil separar artificialmente diferentes
modos de ação possíveis. Os seguintes títulos foram adaptados do Lema:[12]
A exploração do passado
Como descrito anteriormente, uma das primeiras teorias de mudança de Freud era que o insight
poderia ser obtido trazendo à tona memórias traumáticas que haviam sido reprimidas. É provável que
este seja o modelo que muitos novos terapeutas têm em mente quando pensam em psicoterapia
psicodinâmica e, ainda assim, é provavelmente o menos representativo da prática moderna. É
certamente verdade que estamos interessados na experiência passada de um paciente, mas não
porque o passado possa ser alterado nem porque possa necessariamente ser responsabilizado pela situação actu
Além disso, através dos desenvolvimentos na neurociência, reconhece-se agora que “as memórias
não são réplicas diretas do passado per se... a memória sofre um processo complexo de
reconstrução durante a recuperação” e é influenciada pelo estado de humor e pelo contexto atuais
de uma pessoa.[13 ] O conhecimento das lembranças da infância de um paciente é útil, pois pode
ser usado para compreender e prever como eles podem formar relacionamentos atuais, inclusive
com seu terapeuta. Como descrevemos no Capítulo 2, a dinâmica do passado pode ser recriada
(inconscientemente) no presente.
O poder curativo da narrativa Aqui é

criada uma narrativa onde a exploração de experiências passadas é considerada um aspecto
importante. Os pacientes podem sentir alívio através da formação de uma narrativa mais coerente
da sua vida, integrando e dando sentido a várias experiências passadas.

72 Parte 1
Trabalhando através da transferência

Conforme discutido no Capítulo 2, o paciente projeta inconscientemente aspectos de si mesmo no
terapeuta (transferência), o que pode evocar respostas no terapeuta (contratransferência). Usando a sua
observação da transferência e recorrendo à sua contratransferência, o terapeuta utiliza intervenções
transferenciais para ajudar o paciente a estar mais consciente das suas projeções. Ela faz isso usando
uma linguagem acessível e de maneira reflexiva e de mente aberta (ver Capítulo 7). Desta forma, o
paciente poderá recuperar suas projeções. Podemos usar uma terminologia mais técnica e dizer que isto
representa o paciente passando de um funcionamento “esquizóide-paranóide” para um funcionamento de
“posição depressiva” e, desta forma, o paciente fica mais em contato com a realidade (ver Capítulo 2 para
explicação desses termos).
Uma nova experiência relacional

No mundo da psicoterapia há alguma discordância sobre como o relacionamento terapêutico pode efetuar
mudanças. Será que nós, como terapeutas, nos tornamos um objeto de transferência, “permitindo assim
que o paciente examine padrões de relacionamento no aqui e agora”? [12] Alternativamente, os pacientes
melhoram “através do envolvimento com um terapeuta emocionalmente responsivo que proporciona uma nova
experiência interpessoal que contraria as expectativas negativas dos outros”? [12]
Os defensores desta última abordagem consideram importante que o paciente possa encontrar na relação
terapêutica uma experiência nova e diferente que possa ser internalizada pelo paciente (observe que isso não
significa que o terapeuta se esforce deliberadamente para ser uma figura “ideal”, nem isso significa que o
terapeuta abandone uma estrutura psicodinâmica com seus limites). Na prática clínica, as duas abordagens –
explorar a transferência e descobrir na relação terapêutica novas formas de ser – podem funcionar sinergicamente,
como descrevemos no Capítulo 8 (na secção “A Relação Terapêutica como Veículo para a Mudança”).
Insights da Neurociência: Trabalhando com a Memória Processual

Para recapitular o Capítulo 1, no início da psicanálise postulou-se que as memórias dolorosas eram
mantidas fora da consciência pela repressão, mas que encontravam expressão através de sintomas
neuróticos, sonhos ou parapraxias (lapsos de língua). Desde então, a investigação na neurociência da
memória tem progredido e tem havido alguns desenvolvimentos interessantes. Em resumo, existem vários
tipos diferentes de sistemas de memória, conforme ilustrado na Figura 4.1.
A memória sensorial refere-se à breve retenção (menos de um segundo) de informações do tato, som e
visão. A memória de trabalho refere-se ao armazenamento temporário e à manipulação de informações para
tarefas complexas, como compreensão da linguagem, aprendizagem e raciocínio.[15] Focando especificamente
na memória de longo prazo, existem dois sistemas principais de memória: memória declarativa (também chamada
de memória explícita); e memória não declarativa (também chamada de memória implícita).
A memória declarativa é onde a pessoa se orienta para si mesma, para eventos e fatos. A palavra declarativa
neste contexto refere-se a memórias específicas e explícitas que podem ser lembradas ou “declaradas”
conscientemente. Este tipo de memória orienta-nos no mundo e não se pensa que se desenvolva completamente
até cerca dos dois ou três anos de idade, devido à imaturidade dos sistemas cerebrais que medeiam este tipo de
memória.[12] As memórias declarativas podem ser vivenciadas conscientemente, mas requerem recuperação
para se tornarem conscientes.[16] Existem dois tipos de memória declarativa. A memória episódica refere-se à
nossa capacidade de “recordar e reviver episódios específicos do passado pessoal”.
[17]
A memória semântica é a nossa memória para fatos e informações gerais

Memória háptica
Memória sensorial Memória ecóica
Memória icônica
Curto prazo
Memória de trabalho
memória
Memória episódica
Declarativo/
Memória
Memória explícita
Memória semântica
Memória de Processual
longo prazo memória
Associativo
memória
Não declarativo/
Memória implícita
Não associativo
memória
Preparação
Figura 4.1 Classificação da memória.

Imagem de Camino e Güell 2017,[14] reproduzida sob licença Creative Commons Attribution (CC-BY 4.0).
conhecimento sobre o mundo. Pensa-se que os mecanismos de repressão operam parcialmente através
de sistemas cerebrais que inibem ativamente a recuperação da memória declarativa.[12,18]
O termo não-declarativo refere-se à memória que é acessada inconscientemente (ou seja, sem ser
“declarada”) e inclui a memória que pode se manifestar implicitamente através de certas competências
e habilidades, ou através da forma como uma pessoa interage nos relacionamentos. A memória não
declarativa consiste em quatro componentes diferentes, todos eles inconscientes.
Vamos nos concentrar aqui em dois componentes da memória não declarativa, a memória processual e
a associativa. Não sabemos ao certo, mas pensa-se que

74 Parte 1
a memória é particularmente importante em bebês pequenos.[12] A memória processual é não verbal e não
simbólica. A memória processual está envolvida com “como fazer” alguma coisa, por exemplo, como andar
de bicicleta. É importante ressaltar que este é o principal sistema de memória envolvido em “como estar num
relacionamento”, embora seja provável que os outros sistemas de memória também tenham um papel na
influência dos relacionamentos em crianças mais velhas e adultos. Este uso da memória processual significa
que os primeiros modelos de como os relacionamentos funcionam são profundamente inconscientes, mas
influentes em nossa vida cotidiana. Estes modelos não são directamente acessíveis ao pensamento
consciente – não foram “reprimidos”, pois nunca foram conscientes. É claro que as memórias processuais
continuam a se formar em crianças mais velhas e em adultos.
A memória associativa refere-se ao “armazenamento e recuperação de informação resultante de uma

[14]
associação (isto é, resultante de uma associação com outra informação)”. É provável que
muitos padrões de relacionamento reflitam tanto “procedimentos quanto associações implícitas”. [5]
A memória emocional é um subtipo de memória associativa. A memória emocional é o processo pelo qual
um sentimento é evocado por uma situação específica. Sob tensões extremas, como um trauma
avassalador, a memória episódica pode não ser estabelecida, mas pode haver memória emocional e
memória da experiência física do evento (esta última como parte da memória processual).[19]
Nos adultos, como descreve o Lema, os sistemas de memória declarativos e não declarativos
interagem. Por exemplo, a repetição consciente constante “pode transformar uma memória declarativa numa
memória processual. Da mesma forma, evitar repetidamente pensamentos ou sentimentos específicos pode resultar
[12]
no comportamento associado tornando-se automatizado (ou seja, processual)”.
Lema prossegue explicando que as memórias procedimentais “não podem ser traduzidas diretamente
[12] em memória consciente e depois em palavras: elas só podem ser conhecidas por inferência”, isto é,
pela observação do comportamento interpessoal. Durante a terapia, esses modelos relacionais da memória
processual são reencenados (representados) na transferência que traz à tona formas habituais e
inconscientes de relacionamento. Desta forma indireta, podem ser conscientizados, para serem avaliados e
modificados. Além disso, o relacionamento terapêutico oferece uma oportunidade para o paciente
experimentar com o terapeuta novos tipos de interação. Se esses novos tipos de interação forem repetidos
múltiplas vezes, isso pode levar o paciente a aprender novos procedimentos de estar com os outros e
consigo mesmo, ou seja, a formação de novas memórias processuais. Este último modo de mudança não
se baseia na interpretação verbal, mas mais na “importância da qualidade e da natureza das interações entre
o terapeuta e o paciente que ultrapassam a própria linguagem”. [12]
Consideramos esta contribuição da neurociência útil para esclarecer a abordagem

clínica descrita acima sob o título “Uma Nova Experiência Relacional”.
(O Capítulo 6 discute o papel das redes de memória associativa num processo de mudança terapêutica.)
Até que mais pesquisas esclareçam melhor os modos de ação terapêutica, seria razoável supor que
diferentes pacientes, com a ajuda de seus terapeutas, descobrirão sua própria maneira de utilizar a terapia.
Os chamados factores terapêuticos não específicos – incluindo a formação de uma aliança terapêutica
positiva – também são importantes para a mudança terapêutica (estes são discutidos nos Capítulos 6 e 8).
Para alguns pacientes, a mudança terá mais a ver com dar sentido ao passado, com alguns terá mais a ver
com trabalhar a transferência e com outros assumirá a forma de descobrir um novo relacionamento. É
provável que, ao longo da terapia, todos esses modos de ação sejam importantes, e também é provável que
predominem diferentes modos de ação nas diferentes fases da terapia.

Considerações Práticas Nesta

parte final deste capítulo de visão geral, abordamos uma série de considerações práticas
relacionadas à terapia psicodinâmica.
Psicoterapia psicodinâmica breve versus terapia de longo prazo Ao contrário da crença popular, a
maioria das terapias psicodinâmicas realizadas no Reino Unido e nos EUA são relativamente breves [20,21] e
pesquisas demonstraram que essas terapias mais breves são eficazes.[22,23] Geralmente, consideramos uma terapia
breve entre 10 e 20 sessões, embora esta não seja uma regra rígida e rápida. As sessões também não precisam ser
semanais; portanto, uma terapia breve pode se estender por um período de tempo mais longo do que o esperado
pelo número de sessões.
Como uma terapia breve difere de uma terapia de longo prazo? De acordo com Dewan et al., as características
específicas de uma terapia breve incluem planejamento, ou seja, são breves por design e não por padrão e são
focadas, com o objetivo de alcançar mudanças menores em vez de mudanças amplas de personalidade.[24] Embora
este objectivo possa parecer modesto, podemos ter em mente que mesmo uma pequena alteração nos sintomas e
no funcionamento interpessoal de um paciente pode levar a uma melhoria significativa na qualidade de vida. Por
exemplo, uma pequena mudança no funcionamento de alguém pode fazer a diferença entre uma pessoa que não
consegue manter um relacionamento e apenas ser capaz de permanecer num relacionamento de apoio.
Ênfases específicas na técnica nas terapias mais breves incluem o foco na promoção de uma
aliança terapêutica positiva. Há também uma ênfase na identificação explícita das formas pelas quais
um paciente se relaciona com os outros e consigo mesmo que não são úteis nos dias de hoje. Em
seguida, o terapeuta e o paciente exploram ativamente maneiras de administrar esses padrões relacionais.
No entanto, a terapia breve não é para todos. É útil para pacientes com problemas de início relativamente recente
e que estão altamente motivados. Pacientes com graves dificuldades de relacionamento interpessoal ou que
apresentam condições mais crônicas provavelmente não se sairão bem com uma terapia breve. Isso ocorre porque
não haverá tempo suficiente para desenvolver confiança, desenvolver uma formulação e resolver as coisas. Como
explica Solms, “o estabelecimento de Para estes pacientes, o contacto breve pode acarretar o risco de piorar as
[25]
novas memórias procedimentais são um processo lento.' coisas através da formação e depois da ruptura de um
apego antes que uma mudança significativa possa ocorrer.
Terapia Aberta versus Terapia Fechada

Terapia aberta significa que não há decisão no início da terapia sobre quando ela terminará. Isso significa que o
término ocorre quando o paciente se sente pronto para terminar a terapia.
Para Freud, o objetivo da psicanálise era converter a neurose em “miséria humana comum”, o que significa que não
existe um ponto final mágico quando um paciente se sentirá completamente melhor.
Portanto, na prática, o terapeuta desempenha um papel ativo apoiando o paciente a pensar quando é o momento
certo para terminar. Fatores externos também podem influenciar o momento de terminar a terapia, como mudança de
casa, mudança de emprego, aposentadoria e assim por diante.
Terapia fechada significa que a duração da terapia é acordada desde o início. Freqüentemente, a data final
permanece o foco durante todo o trabalho, especialmente em uma terapia breve. Uma vez acordado um final, é
importante manter o acordo original, caso contrário o terapeuta corre o risco de transgredir os limites. Essa sustentação
do quadro pode ser difícil, principalmente se o paciente parecer regredir, o que pode acontecer quando se depara
com um final. Uma boa supervisão e apoio são inestimáveis nesta situação. Este livro se concentra mais em questões
fechadas

76 Parte 1
terapia, que é mais comum para terapeutas mais novos e aqueles que trabalham em ambientes com
financiamento público.
A psicoterapia psicodinâmica pode ser combinada com medicamentos

psicotrópicos?
Sabemos que a psicoterapia pode efetuar mudanças, então a combinação de terapia com medicação pode
resultar em mudanças maiores? Pesquisas sugerem que uma combinação dos dois pode ser melhor do
que a psicoterapia isolada, especialmente em pacientes com sintomas moderados a graves.[24]
Clinicamente, por exemplo, a medicação psicotrópica pode ser usada para melhorar os sintomas
depressivos biológicos que, de outra forma, poderiam impedir o paciente de fazer uso da terapia.
A adição de medicamentos durante a terapia, entretanto, não é isenta de complicações.

Dewan et al. parafraseando elegantemente a frase de Freud 'um charuto não é apenas um charuto',
os pacientes quanto sua citação por 'uma substituindo este famoso [24]. O que isso significa é que tanto
pílula não é apenas uma pílula'. os terapeutas têm seus pensamentos individuais, conscientes e
inconscientes, quanto ao significado da medicação (veja o Exemplo Clínico abaixo). Considerando o
paciente em primeira instância, a adição de medicação pode ser vivenciada pelo paciente como o terapeuta
pensando que ele é fraco e incapaz de lidar com a situação ou, por outro lado, a não prescrição pode ser
vivenciada pelo paciente como o terapeuta sendo negligente ou privado . Esperamos que essas
experiências possam, é claro, ser articuladas como parte da terapia e trabalhadas. Em seu artigo sobre o
efeito placebo, McQueen et al.[26] afirmam que 'os medicamentos muitas vezes têm um significado
emocional especial para os pacientes que vai muito além de qualquer avaliação realista de seus efeitos
físicos... os medicamentos podem ser investidos de noções de alimentação, nutrição e cuidados (Tutter
2006)[27] ou de forma mais paranóica contextos, envenenamento'.
Um terapeuta pode recusar a possibilidade de medicação devido aos seus sentimentos
inconscientes de onipotência ou pode aconselhar a prescrição de medicação psicotrópica em resposta
a dificuldades contratransferenciais de sentir-se desamparado e inadequado. Ambas as posições
podem ser melhor exploradas durante a supervisão, em vez de postas em prática imediatamente. É
claro que, mesmo que sentimentos contratransferenciais estejam implicados, isso não significa que
seja incorreto prescrever.
Exemplo clínico Uma pílula não é apenas uma pílula
Uma jovem Sra. A., com diabetes mal controlada, foi encaminhada para avaliação psicodinâmica porque não tinha
respondido bem a uma intervenção psicológica anterior e a medicação antidepressiva. Uma avaliação psicodinâmica
revelou que ela via o pai como um homem controlador e agressivo, de quem ela temia e de quem não gostava, e
que se rebelou contra ele desde o início da adolescência. Uma exploração mais aprofundada revelou que ela havia
inconscientemente equiparado o regime de tomada de insulina e atendimento em clínicas endócrinas como sendo
controlador. Esta experiência de sentir-se controlada despertou nela tendências rebeldes e de oposição, levando a
um mau manejo do diabetes.
A mesma dinâmica aconteceu com o terapeuta anterior quando eles “combinaram” tarefas a realizar entre as
sessões, e esta oposição aumentou quando o terapeuta anterior sugeriu que a Sra. A. iniciasse medicação
antidepressiva. Uma vez que isto foi reconhecido e discutido com a Sra. A., ela tornou-se mais capaz de distinguir
entre a sua experiência adversa inicial e a sua experiência com os actuais profissionais de saúde que estavam a
tentar ajudá-la.

Se a medicação for indicada, precisamos descobrir como ela deve ser prescrita. Na nossa
experiência, a prescrição geralmente funciona melhor se for realizada por uma pessoa diferente
do terapeuta, pois o ato de prescrever pode interferir no desenrolar da relação terapêutica e
torná-la mais complicada. Passar de um relacionamento de duas pessoas para um
relacionamento de três pessoas pode, no entanto, aumentar o potencial de cisão, especialmente
se os processos defensivos característicos do paciente já envolverem cisão, como acontece
com a dinâmica dos estados mentais limítrofes (ver Capítulo 13). Nesta última situação, é
essencial uma boa comunicação entre o terapeuta e o prescritor. Pode, de facto, haver potencial
para uma mudança terapêutica positiva se o terapeuta e o prescritor puderem trabalhar juntos
e agir de forma consistente, proporcionando assim o que pode ser uma nova experiência de
um “casal parental” trabalhando em conjunto e tendo o paciente em mente.
Finalmente, é interessante que quando os clínicos gerais (isto é, não psicoterapeutas)
atendem pacientes, mas não fornecem terapia formal, a importância da relação terapêutica
permanece altamente significativa. Um estudo descobriu que durante o tratamento da depressão
com imipramina, mais de 9% da variação no resultado autorrelatado foi devido ao psiquiatra
que administrou o tratamento. O efeito do psiquiatra foi quase três vezes maior do que o da
medicação.[28] Independentemente do tratamento prescrito, os psiquiatras tiveram melhores
resultados se adotassem comportamentos que promovessem uma aliança positiva.
Observações Finais Neste

capítulo descrevemos um esboço da psicoterapia psicodinâmica, baseando-nos em temas dos
capítulos anteriores sobre história, teoria e pesquisa. A psicoterapia psicodinâmica é um
assunto amplo, com uma longa história e evolução desde a psicanálise, e tentamos aqui dar
uma visão geral da essência de uma abordagem psicodinâmica. Reconhecemos a variação
nas abordagens dentro do campo geral da terapia psicodinâmica, de mais freudianas a mais
relacionais, e entre abordagens não manualizadas e manualizadas.
Também introduzimos contribuições contemporâneas da neurociência – particularmente na
compreensão e no trabalho com memória processual. Por fim, discutimos considerações
práticas em termos de duração da terapia e uso de medicamentos. Esperamos que isso sirva
de orientação para capítulos posteriores que aprofundem as diversas dimensões da psicoterapia
psicodinâmica.
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Messer SB, Kaslow NJ. Essencial literatura sobre processos de psicoterapia.
Psicoterapias, Quarta Edição: Teoria e Psicologia Clínica: Ciência e Prática 2000;7
Prática. Nova York: Publicações (2):167–88.
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2. Messer SB. Terapias psicanalíticas mecanismo dos fenômenos histéricos:
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Cautin RL, Lilienfeld SO, eds. sobre histeria. Na Edição Padrão das
A Enciclopédia de Psicologia Clínica. Obras Psicológicas Completas de Sigmund
Nova York: John Wiley & Sons, Ltd; 2015. pp. Freud, Volume 2: Estudos sobre Histeria.
Londres: Hogarth Press; 1893. pp.
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no scanner de ressonância magnética? Novas idéias 2006;92(2–3):287–90.

Parte 2: O modelo de psicoterapia psicodinâmica em prática
Capítulo
Enquadrando um espaço psicodinâmico
5
'A psicoterapia tem a ver com duas pessoas brincando juntas. O corolário disto é que, quando brincar
não é possível, então o trabalho realizado pelo terapeuta é direcionado para levar o paciente de um
estado de não ser capaz de brincar para um estado de ser capaz de brincar.' (Winnicott
1968)[1]
Índice
Introdução 79 Os Limites das Sessões 85
Primeiros Encontros com o Os Limites da Terapia 85
Configuração 81 Limites profissionais e
A caminho de uma sessão 81 Violações 86
O cenário analítico 82 Observações Finais 87
Permitindo que um Encontro Psicodinâmico
se Desdobre 84
Introdução O
presente capítulo centra-se no conceito de enquadramento de um espaço psicodinâmico. Esta é
a base para que outros aspectos da terapia psicodinâmica entrem em ação (ver Capítulo 7 sobre
técnica). As pessoas procuram os terapeutas em vários estados de espírito. Algumas pessoas
têm histórico de negligência e podem ter expectativas de que algo semelhante aconteça com
elas na sala de terapia. Alguns podem estar procurando ajuda para lidar com dificuldades de
longo prazo. Outros podem estar profundamente angustiados e não saber por quê. Outros ainda
podem recorrer à terapia a pedido de outros e podem ser céticos sobre o que a terapia pode lhes oferecer.
Se pensarmos em momentos em que fomos pacientes – como estar no hospital, ir ao médico
preocupado com um sintoma, ou talvez se nós mesmos estivemos em terapia – podemos nos
conectar com a onda de ansiedades, incertezas e problemas psicológicos. defesas que podem
caracterizar as interações de uma pessoa com os serviços de saúde. A forma como nós, enquanto
clínicos, nos apresentamos e organizamos o ambiente de cuidado é crucial para que seja criado – ou
enquadrado – um espaço onde algo terapêutico possa acontecer em relação a estas ansiedades
iniciais.
79

Parte 2: O modelo de psicoterapia psicodinâmica em prática
Capítulo
Enquadrando um Espaço Psicodinâmico
5
'A psicoterapia tem a ver com duas pessoas brincando juntas. O corolário disto é que, quando brincar
não é possível, então o trabalho realizado pelo terapeuta é direcionado para levar o paciente de um
estado de não ser capaz de brincar para um estado de ser capaz de brincar.' (Winnicott
1968)[1]
Índice
Introdução 79 Os Limites das Sessões 85
Primeiros Encontros com o Os Limites da Terapia 85
Configuração 81 Limites Profissionais e
A caminho de uma sessão 81 Violações 86
O cenário analítico 82 Observações Finais 87
Permitindo que um Encontro Psicodinâmico
se Desdobre 84
Introdução O
presente capítulo centra-se no conceito de enquadramento de um espaço psicodinâmico. Esta é
a base para que outros aspectos da terapia psicodinâmica entrem em ação (ver Capítulo 7 sobre
técnica). As pessoas procuram os terapeutas em vários estados de espírito. Algumas pessoas
têm histórico de negligência e podem ter expectativas de que algo semelhante aconteça com
elas na sala de terapia. Alguns podem estar procurando ajuda para lidar com dificuldades de
longo prazo. Outros podem estar profundamente angustiados e não saber por quê. Outros ainda
podem recorrer à terapia a pedido de outros e podem ser céticos sobre o que a terapia pode lhes oferecer.
Se pensarmos em momentos em que fomos pacientes – como estar no hospital, ir ao médico
preocupado com um sintoma, ou talvez se nós mesmos estivemos em terapia – podemos nos
conectar com a onda de ansiedades, incertezas e problemas psicológicos. defesas que podem
caracterizar as interações de uma pessoa com os serviços de saúde. A forma como nós, enquanto
clínicos, nos apresentamos e organizamos o ambiente de cuidado é crucial para que seja criado – ou
enquadrado – um espaço onde algo terapêutico possa acontecer em relação a estas ansiedades
iniciais.
79

80 Parte 2
Winnicott escreve sobre os pais criando um “ambiente de acolhimento”. Isto se refere a uma certa qualidade de
interações receptivas e previsíveis que os pais constroem em relação aos seus filhos, permitindo que o bebê se sinta
segurado física e emocionalmente. Se este ambiente for suficientemente bom (não perfeito), o bebé em desenvolvimento
poderá ser capaz de fazer uso destas interacções com os seus cuidadores para começar a dar sentido à sua própria
mente e sentimentos.
Os médicos têm uma tarefa semelhante na criação de um “quadro terapêutico” seguro (por vezes referido como
“ambiente analítico”) quando os pacientes se apresentam em sofrimento e procuram ajuda, ou se apresentam como se
estivessem defendidos contra o seu sofrimento e a sua necessidade de ajuda.
O psicanalista Michael Parsons compara um quadro terapêutico com entrar num teatro, num edifício religioso ou
num parque infantil.[2] Uma fronteira é ultrapassada, o que permite que algo diferente ocorra no interior em comparação
com o exterior. No caminho para uma sessão de terapia psicodinâmica, um paciente pode encontrar aspectos de uma
estrutura terapêutica através da maneira confiável como a reunião é organizada, um padrão regular de horários e
duração da sessão, o interesse não crítico do terapeuta em todos os aspectos do paciente, e a oportunidade de falar
sobre si mesmo na presença de um clínico atencioso. O paciente pode então se sentir seguro o suficiente para começar
a explorar as coisas. O que pode revelar-se dentro deste enquadramento é uma “relação profissional e fiável, onde
velhos padrões podem ser repetidos, mas podem ser pensados e compreendidos de uma forma que liberta as pessoas
para a mudança”.
[3]
Uma faceta fundamental da prática do terapeuta psicodinâmico é entrar em sintonia com a transferência emergente
(como o paciente se relaciona e vivencia o terapeuta) e a contratransferência (as respostas do terapeuta ao paciente).
Isto envolve o desenvolvimento da capacidade do terapeuta de observar e ouvir cuidadosamente o paciente, ao mesmo
tempo que atende e considera os seus próprios “instrumentos internos” (os seus próprios sentimentos, impulsos, ideias/
associações).[4] Uma estrutura terapêutica confiável estabelece alguns andaimes e permite que o terapeuta esteja em
um estado de espírito onde possa perceber como o paciente utiliza o espaço terapêutico, bem como ouvir interiormente
suas próprias respostas e associações ao encontro.
chama esse estado de espírito de “ambiente analítico interno”. terapeuta com uma [2] O quadro fornecido por Parsons
estrutura que lhes permite adoptar um sentido de relativa neutralidade, tanto interna como relacionalmente (ver Capítulo
7 para mais detalhes sobre 'A Atitude Psicanalítica'). É contra esta relativa neutralidade que as idiossincrasias do
paciente são trazidas à tona e, através disso, disponibilizadas para compreensão. Por outro lado, se o enquadramento
não for confiável, o terapeuta não poderá discernir o estilo e as peculiaridades pessoais do paciente.
A dinâmica relacional do paciente, uma vez percebida, pode ser explorada nas sessões terapêuticas e pode se tornar
o foco principal do próprio trabalho. O paciente, por exemplo, utiliza o espaço com facilidade e de forma direta ou chega
atrasado e tem dificuldade para conversar? A oferta de atenção do terapeuta evoca sentimentos de vulnerabilidade no
paciente, talvez levando a manobras defensivas, como fechar-se ou partir para o ataque? O terapeuta é visto como
negligente ou como uma figura dura e crítica?
O psicanalista e educador americano Glen Gabbard observa que as noções de “moldura” ou “limites” podem
implicar uma rigidez irracional. Isto é um mal-entendido sobre o que se pretende. Em vez disso, as bordas das sessões
pretendem ser 'um envelope dentro do qual o terapeuta pode ser empático, caloroso e responsivo [...] os limites na
terapia criam um contexto seguro e protegido dentro do qual o terapeuta e o paciente podem entrar em um 'espaço de
jogo ”onde sentimentos, percepções, pensamentos e memórias podem ser brincados e explorados'. O terapeuta deve,
“acima de tudo, ser humano”. [5] Os limites não são criados com a expectativa de que o paciente sempre os manterá,
mas sim de que, se não forem definidos, será impossível explorar o que pode estar por trás da mudança deles.
Considere por exemplo,

Enquadrando um espaço psicodinâmico 81
um paciente que falta a algumas consultas após uma sessão particularmente difícil, na qual surgiram questões relacionadas
ao luto. Se um quadro não tiver sido estabelecido, será mais difícil explorar com o paciente por que ele sentiu a necessidade
de cancelar posteriormente.
Neste capítulo, examinamos várias considerações que fazem parte da estruturação de uma abordagem psicodinâmica.
espaço, organizados aproximadamente na sequência em que podem ser encontrados por um paciente.
Primeiros encontros com o cenário

A criação de um quadro terapêutico começa antes que o paciente chegue ao serviço pela primeira vez.
Desde as primeiras comunicações, uma abordagem psicodinâmica tenta transmitir que o que está em oferta é uma relação
onde se pode reservar tempo para parar e pensar e onde se estabelecem expectativas realistas sobre o que está disponível.
Na prática, isto é feito através de atenção cuidadosa à comunicação escrita ou verbal com o paciente na fase de
configuração. Isto inclui explicar a intenção do terapeuta sobre o(s) encontro(s) inicial(is) – geralmente uma oportunidade
para uma consulta com um psicoterapeuta, em oposição ao início imediato do tratamento de longo prazo (ver Capítulo 9
sobre Avaliação e Formulação). O terapeuta tem o cuidado de usar uma linguagem direta e sem jargões e é caloroso, ao
mesmo tempo que é medido no tom e realista sobre o que pode ser oferecido.
Mesmo antes da primeira consulta, as preocupações e a dinâmica relacional do paciente podem começar a emergir
nas formas como ele se relaciona com o serviço; por exemplo, insistindo em ser atendido fora do horário normal de trabalho,
ou sendo muito complacente e respeitoso na marcação do encontro, alterando ou cancelando repetidamente compromissos,
ou talvez ficando ofendido com algum aspecto da correspondência inicial.
Os médicos tentam pensar cuidadosamente sobre o que estas comunicações podem significar e como, ou mesmo se,
devem responder. Reservar um tempo neste momento para considerar os possíveis fatores subjacentes em jogo ajuda o
médico a evitar reagir em posições extremas, como ser punitivo (por exemplo, dar alta prematuramente a um paciente
depois de ele ter faltado a uma única consulta) ou excessivamente acomodatício (por exemplo, atender um paciente às 21h
quando o serviço está configurado para funcionar com segurança das 9h às 17h). O terapeuta também tentará refletir sobre
o que ela pode ter trazido para a interação, em vez de presumir que tudo gira em torno do paciente. Mesmo nesta fase
inicial, o terapeuta pretende transmitir algumas coisas importantes ao paciente sobre o quadro psicodinâmico: um foco na
reflexão antes da ação; e o equilíbrio que o terapeuta está tentando alcançar – nem ser prematuramente gratificante nem
reter.
A caminho de uma sessão O psicanalista e
escritor Thomas Ogden descreve como a preparação para o encontro inicial com um terapeuta psicodinâmico pode ser um
momento em que ansiedades, fantasias e objetos internos podem vir à tona e tornar-se mais barulhentos.[6] Este período
intenso tem potencial para novos insights e mudanças à medida que aspectos pré ou inconscientes da vida do paciente se
tornam mais acessíveis. A vanguarda das ansiedades que emanam das relações objetais internas de um paciente pode
surgir na caminhada da sala de espera até a sala de terapia. Por exemplo, um paciente no corredor pode dizer: 'Sinto
muito, estou atrasado, você deve estar muito ocupado.' Esses “movimentos” de abertura podem conter informações valiosas
sobre a maneira como o paciente navega pelo mundo. O terapeuta respeita o significado potencial das interações no
corredor e, com tato e dentro da privacidade da sala clínica, pode fazer mais perguntas sobre elas. 'No caminho, você se
desculpou pelo atraso e esperava que eu estivesse ocupado - pode dizer mais alguma coisa?'

82 Parte 2
A abordagem do clínico de reunir essas ansiedades do corredor e explorá-las mais completamente uma vez
na sala não significa que o terapeuta permaneça firmemente mudo em resposta a qualquer coisa que o paciente
diga ao entrar. o terapeuta pode estar longe de “segurar”. Em vez disso, no corredor, o clínico tenta encontrar
uma maneira de reconhecer com tato algo da comunicação, sem entrar em assuntos quando ainda não há
privacidade para fazê-lo adequadamente.
Precisamos nos adaptar à natureza das ansiedades do paciente e ao seu nível de organização de
desenvolvimento (ver Capítulo 9). Alguns pacientes precisam de uma conversa leve no caminho para a sala de
terapia para ficarem relativamente à vontade e manterem a ansiedade dentro de um limite tolerável. Este tipo de
resposta humana pode fazer toda a diferença para alguns pacientes entre abandonar precocemente a terapia e
poder comparecer às sessões. Com outros pacientes, pode ser bom apenas ouvir ao entrar sem falar muito. As
necessidades dos pacientes em termos de “interacção no corredor” podem mudar ao longo do tempo.
O cenário analítico Ao se preparar

para uma sessão, o terapeuta organiza a sala de forma que o layout seja consistente semana após semana. O
terapeuta desliga o telefone e, se estiver trabalhando em um prédio com outras pessoas, pode colocar uma placa
de ocupado na porta para garantir privacidade e tempo protegido para o paciente, sem interrupções. Muitas vezes
é mais fácil para as pessoas terem discussões novas ou difíceis quando partilham o mesmo espaço, mas não
estão diretamente frente a frente – pense em duas pessoas na frente de um carro conversando durante uma
longa viagem. Da mesma forma, posicionar as cadeiras de terapia em um ângulo de 45 graus permite fácil
movimento entre o olhar livre e o contato visual relaxado.
É útil ter um ou dois relógios na sala da clínica perto da linha natural dos olhos de ambas as partes.
Embora possa parecer tentador para o terapeuta anotar momentos ou insights importantes naquele momento,
isso pode distrair e significar que o terapeuta não está totalmente disponível durante a sessão. Além disso, um
paciente pode perceber o que está escrito e o que não está e, assim, modificar sua narrativa. Portanto, na grande
maioria das situações, o terapeuta não fará anotações durante as sessões. No entanto, após as sessões, o
terapeuta escreve uma entrada formal para registro e também pode escrever transcrições das sessões de forma
anônima para fins de treinamento.
Uma configuração não confiável é mostrada na Figura 5.1.
Figura 5.1 Uma configuração não confiável. A porta está entreaberta, o terapeuta parece distraído e o efeito sobre o paciente
é palpável.

A situação na Figura 5.1 claramente não conduz ao desenrolar de um encontro terapêutico.

Por outro lado, para criar uma estrutura terapêutica, o terapeuta faz o possível para ser confiável. Na
prática, isso inclui avisar adequadamente sobre os horários das consultas, estar ciente dos horários
de início e término das sessões, avisar sobre os intervalos planejados da terapia e ser claro sobre a
duração do tratamento oferecido ou explicar se o contato poderia ser aberto. A terapeuta explica que
a terapia é um espaço confidencial, ao mesmo tempo que reconhece os seus limites caso o paciente
represente um risco significativo para si ou para os outros. Tudo isso tem a ver com a criação de um
ambiente previsível e familiar que conduza ao desenrolar de um encontro analítico (ver Figura 5.2).
Uma duração consistente da sessão significa que os pacientes sabem quanto tempo têm com o
terapeuta – isto pode parecer básico, mas esta previsibilidade pode ajudar um paciente ansioso a
explorar áreas novas e perturbadoras. Muitas pessoas se sentem mais seguras se souberem que não
serão fechadas inesperadamente. Da mesma forma, pode ser reconfortante saber que a exposição de
uma sessão não durará para sempre, que chegará ao fim após um tempo previsível. A maioria das
sessões psicodinâmicas duram 50 ou 60 minutos, o que para muitas pessoas permite tempo suficiente
para que algo aconteça, mas não é muito longo para ser excessivamente cansativo.
Se um paciente está iniciando algo obviamente angustiante próximo ao final de uma sessão, pode
ser útil para o terapeuta mencionar que ele está consciente de que restam apenas alguns minutos e
que pode não ser possível entrar neste assunto. plenamente na presente sessão – embora houvesse
tempo na semana seguinte. Isso pode evitar uma parada repentina e transmitir a noção de sessões
futuras, possivelmente permitindo que o paciente se sinta preso na mente do terapeuta.
Às vezes, um paciente pode fazer uma pergunta após o término da sessão ou enquanto está
fazendo as malas para sair da sala. Se esta questão não requer realisticamente atenção urgente, pode
ser mais contido tentar manter as ansiedades dentro do envelope habitual da sessão e dizer algo
como: 'Podemos respeitar esta questão e reservar tempo adequado para analisá-la na próxima semana? .'
Se surgir algo logo no final da sessão que exija atenção imediata – como preocupações
significativas sobre riscos – deve-se reservar algum tempo para explorar isso e tomar medidas
apropriadas, se necessário. Se isso se tornar um padrão para situações preocupantes surgirem dessa
maneira, então isso poderá ser analisado dentro da terapia para tentar entender por que isso acontece.
Por exemplo, é uma forma de evitar a separação; é uma situação que se repete em que o
Figura 5.2 As características externas confiáveis da estrutura terapêutica ajudam a criar um ambiente estável e
contido para o trabalho terapêutico.

84 Parte 2
a figura atenciosa do terapeuta é inconscientemente convidada a uma posição de ignorar o paciente ou de

demonstrar cuidado extra; ou o paciente pode se sentir muito vulnerável se assuntos importantes forem
abordados no início da sessão e receberem mais exposição?
Ser um terapeuta confiável não é o mesmo que tentar prestar um cuidado “perfeito”. Isto é impossível e
clinicamente indesejável. Quando surgem circunstâncias que estão fora do controle do terapeuta (por
exemplo, um cancelamento com pouca antecedência devido a doença), então o terapeuta pede desculpas
e tenta entender como o paciente pode estar se sentindo (ver também seções sobre 'Ruptura e Reparo' nos
Capítulos 3 e 7 ).
O terapeuta tenta ser reflexivo quando o paciente não comparece às sessões. Em vez de ver uma
sessão perdida como um sinal de que uma pessoa “não se envolve” e não a dispensa, o terapeuta tentaria
pensar sobre o que as sessões perdidas poderiam significar para o paciente. A maneira como uma pessoa
comparece ou não às sessões, ou comparece tarde ou cedo, mostra-nos algo sobre como ela está se
envolvendo com os cuidados oferecidos. A maioria das pessoas que procuram terapia tem dificuldades na
forma como se relacionam com os outros, particularmente nas relações de carinho, por isso é esperada
ambivalência em relação à vinda às sessões e trabalhar isso pode fazer parte do processo terapêutico.
Para um bom atendimento clínico, o terapeuta precisará, às vezes, basear-se em seu treinamento e
habilidades clínicas básicas. Ninguém deixa de ser, por exemplo, médico, enfermeiro, psicólogo ou
assistente social quando se torna terapeuta psicodinâmico. Assim, quando apropriado, o terapeuta irá, por
exemplo, explorar os riscos atuais do paciente, avaliar a gravidade de uma depressão ou estabelecer
contacto com outros profissionais, conforme necessário.
Permitindo que um Encontro Psicodinâmico se Desdobre

Após a criação de um quadro terapêutico, o paciente é convidado a começar: tentar colocar em palavras o
que lhe vem à mente e falar sobre o que está vivenciando, seja o que for. O terapeuta escuta atentamente
o paciente, com interesse e curiosidade. Particularmente à medida que a terapia progride, o terapeuta
psicodinâmico também pode utilizar abordagens mais “expressivas” (isto é, “interpretativas”) – isto
acompanha a prática de ouvir atentamente e de “seguir” (ver Capítulo 7 sobre técnica).
Os pacientes podem chegar à terapia com uma ideia consciente de um problema que desejam resolver.
No entanto, quando lhes é dada a oportunidade de explorar, muitos pacientes rapidamente expressam
temas diferentes e inesperados, à medida que surgem pensamentos, sentimentos, impulsos e conflitos
inconscientes. Pode acontecer que o “problema” inicial para o qual o paciente procurava alívio fosse um
sinal de que algo estava omisso no mundo interno do paciente (ver Exemplo Clínico 1).
Alternativamente, a “apresentação de reclamação” inicial pode, em retrospectiva, revelar-se um deslocamento
mais palatável da questão “real”. Para tomar um exemplo de Freud, um paciente pode não procurar ajuda
na terapia com sentimentos de culpa. Em vez disso, ele pode se sentir mal.[7]
Exemplo clínico 1 Percebendo problemas subjacentes
McLeod, um homem na casa dos cinquenta anos, procurou a terapia com o desejo consciente de abordar
os sentimentos de ansiedade que sentia sempre que saía de casa. No entanto, com espaço para apenas
conversar e ver o que estava acontecendo, o Sr. McLeod descobriu que o que realmente o preocupava era
a sensação de não saber o que queria da vida. Ele percebeu que nunca havia tido tempo para fazer essa
pergunta a si mesmo. Com o tempo para conversar e explorar as coisas, sua ansiedade diminuiu, sem foco
direto nesse sintoma. A ansiedade inicial foi um sinal de que algo estava errado.

Os Limites das Sessões As

fronteiras entre um lugar e outro costumam ser lugares interessantes. Também na terapia,
informações interessantes podem surgir nos limites das sessões. Muitas vezes, os primeiros
minutos ou mesmo segundos podem ser reveladores (ver Exemplo Clínico 2). Da mesma
forma, o final de uma sessão, quando o paciente está saindo, pode conter importantes
observações interpessoais.
Exemplo Clínico 2 Pendurar um casaco
Aaron compareceu à sua primeira sessão de terapia. Ele parecia bastante confortável na sala de espera e
caminhando pelo corredor até meu quarto. Mas assim que entrou na sala, ele parecia estranho e deslocado.
Ele estava preocupado sobre onde deveria sentar-se e pediu desculpas por pendurar o paletó em um dos
cabides, como se tivesse feito algo errado.
Quando Aaron se sentou e começou a conversar, a atmosfera voltou ao clima confortável da sala de
espera e do corredor. Depois de alguns meses de trabalho conjunto, as questões centrais de Aaron
emergiram gradualmente em palavras – seu profundo sentimento de nunca pertencer realmente a lugar
nenhum e uma história de adoção na primeira infância.
Em retrospectiva, algo desta experiência foi observável na abertura da primeira sessão, como
demonstrado pela ansiedade de Aaron em ocupar o seu lugar na sala comigo. As observações daquele
primeiro minuto ajudaram na compreensão de sua situação e no trabalho subsequente de colocar as coisas
em palavras.
Os limites da terapia
Outro aspecto da estrutura terapêutica diz respeito aos limites da terapia. Em todos os serviços
haverá limites em termos de recursos, horário de funcionamento e disponibilidade do terapeuta. Às
vezes pode ser necessário que o terapeuta explique, de forma humana, mas clara, quais papéis ele
é ou não capaz de cumprir. Por exemplo, dependendo da formação e da realidade de um serviço,
um clínico poderá desempenhar o papel de terapeuta, mas não necessariamente o de enfermeiro ou
assistente social. Esta realidade pode gerar vários graus de transferência “negativa” – talvez
evocando sentimentos de rejeição ou dissipando a noção de ser “resgatado”. No entanto, quando
apoiados por uma boa aliança terapêutica, estes limites realistas permitem que o potencial para tais
dinâmicas seja colocado em palavras e compreendido.
Nancy McWilliams, psicóloga e psicanalista, escreve sobre como, ao trabalhar com pacientes
que lutam entre pólos de separação ou envolvimento com outros, o terapeuta pode sentir uma
pressão para ir além, talvez através da tentativa de fornecer o cuidado que o paciente sente sempre
ter estava faltando. Por exemplo, prolongando regularmente as sessões ou realizando tarefas para
o paciente que estão fora do papel terapêutico ou das habilidades do terapeuta. De acordo com
McWilliams, o terapeuta terá de tolerar ser repreendido pelo paciente por ter “regras rígidas e
egoístas”, mas clinicamente o paciente provavelmente se sairá melhor quando o terapeuta puder
manter os limites e fronteiras realistas e acordados. Além disso, quando os limites do terapeuta não
são explícitos, as ações do paciente podem aumentar “até encontrarem aqueles que não foram
declarados”. [8]
Os limites que precisam ser abordados numa fase inicial incluem ameaças de violência ou
avanços sexuais por parte do paciente. Estes representam riscos para ambas as partes, bem como

86 Parte 2
prejudicando a terapia do paciente. Consultar um colega ou supervisor é útil para descobrir como lidar
com essas situações. A abordagem do médico é muitas vezes uma combinação de “limites mais
compreensão”, isto é, abordando os limites que são necessários para a segurança de ambas as
partes, juntamente com tentativas de compreender o que o paciente está comunicando através das
suas ações.[9] Isso muitas vezes neutraliza a necessidade de encenar a situação .[10]
É importante que esses limites e fronteiras realistas não aumentem braços e pernas e
restrinjam o calor e o interesse do terapeuta durante uma sessão. Alguns médicos têm a
preocupação de não se levantarem da cadeira para trazer um copo de água ao paciente, se este
for solicitado, nem olharem para uma fotografia, obra de arte ou outro bem que o paciente tenha
trazido, pois isso seria de alguma forma 'partir' do quadro'. Então, para esclarecer, faz parte de
uma abordagem psicodinâmica contemporânea interessar-se pelo que o paciente traz para a
sessão, seja mostrando-lhe uma carta ou uma fotografia ou um item que trouxe consigo. É claro
que esses eventos interpessoais podem conter muito significado e comunicação, e o terapeuta
pode e deve considerar essa dimensão.
Provavelmente será apropriado trazer um copo de água se for solicitado. Esse ato pode significar que
o paciente está buscando uma experiência de cuidado mais concreta. Tais representações parciais,
conforme descritas mais detalhadamente no Capítulo 2, são inevitáveis e fornecem um caminho para
a compreensão da dinâmica interpessoal. Para aprofundar o assunto, trazer um copo de água e refletir
(talvez interiormente) sobre isso é uma maneira diferente de responder à sede de um paciente do que
comprar garrafas de água mineral para levar para casa ou dar dinheiro ao paciente para gastar em
bebidas.
Limites e violações profissionais Não podemos
abandonar o tópico da definição do enquadramento sem discutir a importante questão das violações
de limites por parte do terapeuta. Por exemplo, o último terapeuta que compra água engarrafada para
o paciente está se mudando para o território da violação dos limites do terapeuta.
As violações de limites por parte de médicos e terapeutas podem ocorrer em qualquer área de
trabalho, e é uma posição sensata perceber que nenhum de nós, como médicos, está imune a este potencial.
Reconhecendo que todas as violações de limites por parte dos médicos são graves, alguns autores
conceituaram-nas como estando num espectro de gravidade, com uma violação de limites “menor”
potencialmente levando a violações maiores e mais graves.[11] Uma violação de limites por parte de
um médico provavelmente trará danos ao paciente, mesmo que o paciente não se sinta perturbado
naquele momento. Pode haver danos para o paciente através de efeitos psicológicos diretos ou
através de danos à confiança futura nos profissionais de saúde, e também pode haver danos à
reputação da profissão. Existe um acentuado desequilíbrio de poder entre terapeuta e paciente que
pode afetar a capacidade do paciente de concordar ou discordar do que o terapeuta pede ao paciente,
e o terapeuta tem que perceber isso e aceitar que qualquer coisa além de um relacionamento
profissional não é possível nem ético. .[12]
Há muitas razões por trás de uma violação de limites profissionais, e só podemos apresentar
brevemente este importante tópico aqui. As violações de limites podem ser na esfera emocional,
financeira ou sexual. Dentro da terapia psicodinâmica (como em outras relações profissionais), às
vezes pode haver uma 'transferência idealizadora' [13] onde 'o caráter do terapeuta é distorcido e
imbuído de atributos idealizados que refletem o não atendido do paciente [12] Sem reflexão e
supervisão para processar os anseios de desenvolvimento associados”.

contratransferência, um terapeuta pode cair na armadilha de tentar representar o amor ou cuidado

que o paciente sente que está faltando, em vez de o terapeuta reconhecer essas dinâmicas e
tentar ajudar o paciente a compreender seus sentimentos e seu significado, ao mesmo tempo
que é claro sobre o papel profissional e os limites do terapeuta. Da mesma forma, uma violação
dos limites profissionais pode ter mais a ver com questões pessoais do próprio médico.
Frequentemente, estas duas áreas sobrepõem-se, sendo as violações de limites mais comuns
num momento da vida do médico em que este se encontra mais vulnerável, tal como o luto
recente, em conjunto com uma situação clínica que acarreta fortes pressões interpessoais. A
gestão de uma violação dos limites profissionais está além do escopo deste livro, exceto para
delinear o princípio de procurar aconselhamento sênior imediatamente quando há uma
preocupação, tomar medidas imediatas para proteger e apoiar o paciente e envolver o serviço
local do profissional e os reguladores. órgão para investigação. Também é provável que seja um
momento difícil para o profissional envolvido, que necessitará de apoio adequado.
Observações Finais Este

capítulo descreveu como um terapeuta pode proceder para estabelecer um espaço que um
paciente possa começar a usar terapeuticamente. Conforme discutido, a noção de um “quadro”
terapêutico é útil, mas é mal compreendida se a palavra for interpretada literalmente como
significando uma abordagem rígida e inflexível ou uma adesão a regras por si mesmas.
'Enquadrar' – usado como verbo – talvez transmita os elementos criativos e atitudinais deste
conceito com mais precisão do que 'enquadrar' como substantivo que enfatiza as manifestações externas.
Referências
1. Winnicott DW. O brincar: seu estatuto teórico 5. Gabbard GO. Psicodinâmica de longo prazo
na situação clínica. Psicoterapia: um texto básico. Arlington, VA:
Int J Psychoanal 1968;49(4):591–9. American Psychiatric Publishing, Inc.; 2010.
Copyright © 1968 Instituto de
6. Ogden TH. Comentários sobre transferência e
Psicanálise, reimpresso com permissão de Taylor
contratransferência na reunião analítica inicial.
& Francis Ltd, em nome do Instituto de Psicanálise.
Investigação Psicanalítica 1992;12 (2):225–47.
2. Parsons M. Invadindo o inarticulado: o cenário

7. Freud S. O Ego e o id. Em Strachey J. (ed. e trad.).
analítico interno e a escuta além da Na edição padrão das Obras Psicológicas
contratransferência.
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Int J Psychoanal 2007;88 (Pt 6): 1441–56.
Press (trabalho original publicado em 1923); 1961.
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8. McWilliams N. Diagnóstico Psicanalítico, Segunda
www.rcpsych.ac.uk /membros/suas-faculdades/
Edição: Compreendendo a Estrutura da
psicoterapia-médica/aconselhamento- Personalidade no Processo Clínico. 2ª edição.
psicológico -e-tratamento-psicológico-no-nhs Nova York: The Guilford Press; 2011.
9. Craissati J, Minoudis P, Shaw J, et al.

4. Sternberg J. O interior do terapeuta
Trabalhando com infratores com transtorno de
instrumentos. Em Observação Infantil no Coração
personalidade, um guia para profissionais. Ministério
do Treinamento. Londres: Routledge; 2015. pp.
da Justiça, Serviço Nacional de Gestão de
Delinquentes; 2015.

88 Parte 2
10. Lema A. Introdução à Prática de 12. Hook J, Devereux D. Violações de limites na terapia:
Psicoterapia Psicanalítica, 2ª ed. a experiência de dano do paciente. BJPsych
West Sussex: Wiley Blackwell; 2016. Advances 2018;24 (6):366–73.
11. Sarkar SP. Violação de limite e

exploração sexual em psiquiatria e psicoterapia: 13. Kohut H. O tratamento psicanalítico dos transtornos
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2004;10 (4):312–20. abordagem sistemática. Estudo Psicanalista Infantil
1968;23:86–113.

Capítulo
Os objetivos da psicodinâmica
6 Psicoterapia
'
... muito será ganho se conseguirmos transformar sua miséria histérica em infelicidade comum
[1] ....' Freud e Breuer, Estudos em Histeria. (1895)
Índice
Introdução 89 Ajuste de Vida 94
Metas da Fase Inicial 90 Mudança Estrutural de Personalidade 94
Promoção de uma Terapêutica Metas Processuais 95
Aliança 91 Objetivos de uma neurociência
Metas da Fase Intermediária 91 Perspectiva 95
Metas da Fase Final 92 Complicações 95
Uma maneira alternativa de olhar Observações Finais 96
Metas em Psicodinâmica
Psicoterapia 93
Alívio dos sintomas 93
Introdução Existem
várias escolas de psicoterapia que apresentam sobreposições, mas também diferenças nas
orientações teóricas; estas foram brevemente descritas no Capítulo 4. Estas diferenças teóricas
conferem riqueza em termos de conceptualização dos objectivos que um terapeuta almeja durante a
terapia, mas acrescentam inevitavelmente um grau de complexidade quanto a quais poderão ser esses objectivo
Essa complexidade em torno da definição de metas pode ser vista logo no início do desenvolvimento
da psicoterapia. Por exemplo, muitas vezes pensa-se que Freud desenvolveu o seu método analítico
sem objectivos em mente, no entanto, como pode ser visto na citação acima, Freud tinha objectivos
para o seu tratamento, objectivos que também são explícitos na sua declaração “Onde o id estava”. ,
haverá ego” (isto é, aumento da consciência e da ação na vida interior e nas relações com os outros).
À medida que outras escolas se desenvolveram a partir da psicanálise, elas enfatizaram objetivos
diferentes. Por exemplo, um terapeuta winnicottiano pode trabalhar no sentido de uma redução no
funcionamento do falso self, um terapeuta kohutiano pode procurar a reorganização do self com uma
correspondente diminuição da dependência de selfobjetos externos, e um terapeuta kleiniano pode ter como objetivo re
89

90 Parte 2
ansiedades persecutórias com uma reintegração de partes projetadas do eu para funcionar melhor.[2]
Alguns terapeutas defendem que o único objetivo da terapia é analisar o paciente, posição retirada de Bion
(1967), onde diz que “a forma mais pura de ouvir é ouvir sem memória ou desejo”. [3]
Alguns teóricos entenderam que isso significa que cada sessão deveria ser abordada
sem nenhuma lembrança do que aconteceu antes e sem desejo de mudar nada.
Leiper e Maltby descrevem esta posição sem objectivos como sendo um “sábio disparate”. [4] Eles continuam
explicando que embora a ideia de abordar uma sessão sem memória ou desejo possa parecer absurda, há uma
razão por trás disso. Uma pessoa que entra em terapia estará ciente de suas dificuldades conscientes, mas
também terá uma série de dificuldades inconscientes das quais não tem consciência e que podem até estar em
conflito com as dificuldades conscientes. Assim, nem o terapeuta nem o paciente podem inicialmente saber
qual pode ser o objetivo de uma terapia específica e precisarão trabalhar juntos pacientemente até que as
coisas fiquem mais claras.
O terapeuta psicodinâmico experiente, portanto, não concordará inicialmente com objetivos específicos
com seu paciente, pois eles podem estar incorretos ou apenas parcialmente corretos.
No entanto, embora tenha uma boa fundamentação clínica, esta posição aparentemente sem objectivos
pode não ser necessariamente útil para o paciente, para o terapeuta ou para os gestores responsáveis pelo
desenvolvimento de sistemas de saúde. Além disso, para realizar uma investigação eficaz sobre psicoterapia
psicodinâmica, é necessário que existam critérios claros para o que está a ser medido, pelo que, por vezes,
precisamos de ser capazes de identificar objectivos claramente definidos.
Podemos perceber que existe uma tensão entre essas duas posições, sendo a primeira a de analisar
apenas o paciente e a outra a de ter objetivos claramente formulados. Para tentar resolver esta tensão, pode
ser útil pensar que o estado sem objetivos é inicialmente necessário para fornecer as condições onde mais
tarde objetivos conscientes e inconscientes possam emergir e serem reconhecidos pelo paciente e pelo
terapeuta. Ou, como diz Cooper, “a falta de objectivos e a livre associação são ambas tácticas para alcançar os
objectivos estratégicos de mudança identificável na vida interior e exterior”. [2]
Mantendo esta tensão em mente, descrevemos alguns dos objetivos da psicoterapia psicodinâmica e
usamos um esquema simples que divide os objetivos entre aqueles que não são específicos da psicoterapia
psicodinâmica e aqueles que são mais específicos. Geralmente os objetivos não específicos tendem a entrar
em ação mais cedo na terapia e os objetivos específicos mais tarde; no entanto, deve salientar-se que esta é
uma divisão um pouco artificial, uma vez que alguns deles terão de ser alcançados ao longo de todo o período
de uma terapia, enquanto, em certas circunstâncias, os objectivos mais específicos poderão ter de ser
alcançados mais cedo. Por exemplo, se um paciente chega à terapia e desenvolve rapidamente uma forte
resposta de transferência negativa para o terapeuta, pode ser necessário, nos estágios iniciais, interpretar essa
transferência negativa, mesmo que este seja um objetivo específico. Essa interpretação seria necessária para
tentar desenvolver uma aliança terapêutica razoável que permitisse ao paciente continuar a terapia.
Metas da fase inicial As metas
a serem trabalhadas na fase inicial da terapia tendem a ser generalizáveis em todas as formas de psicoterapia
e, portanto, são menos específicas da psicoterapia psicodinâmica. Embora denominados factores “não
específicos” ou “comuns”, são importantes. Por exemplo, interpretações complexas de transferência não
ajudarão um paciente se ele já tiver abandonado a terapia porque o terapeuta não prestou atenção suficiente a
aspectos não específicos, como ser empático. A psicoterapia psicodinâmica pode inicialmente parecer confusa
e frustrante e o desenvolvimento desses fatores pode ajudar tanto o paciente quanto o terapeuta a se adaptarem.

Os objetivos da psicoterapia psicodinâmica 91
Laska et al. resumir os fatores comuns na terapia da seguinte forma:

- Um vínculo emocionalmente carregado entre terapeuta e paciente.
- Um ambiente confiante e curativo no qual a terapia ocorre.
- Um terapeuta que fornece uma explicação psicologicamente derivada e culturalmente incorporada para
sofrimento emocional.
- Uma explicação adaptativa e aceita pelo paciente.
- Um conjunto de procedimentos e rituais realizados pelo paciente e pelo terapeuta que leva o paciente a
promulgar algo que seja positivo, útil ou adaptativo.[5]
O Capítulo 5 discutiu como enquadrar um espaço para desenvolver muitos desses fatores não específicos –
em particular, a criação de um ambiente confiante e contido para a terapia. Em termos de explicações para o
sofrimento emocional, um foco fundamental da terapia psicodinâmica é atender aos sentimentos do paciente
e permitir espaço para vivenciá-los e também compreendê-los. O Capítulo 7, sobre técnica, cobre os aspectos
mais “educativos” da explicação e do trabalho com o sofrimento.
A pesquisa ainda não determinou completamente a importância dos fatores comuns para os resultados da
psicoterapia em comparação com fatores psicodinâmicos mais específicos. Esta não é uma descoberta
surpreendente, uma vez que a investigação ainda não determinou como funciona a terapia; há muitas
evidências que mostram que isso acontece, mas há menos evidências sobre como. Alguns investigadores
acreditam que a mudança terapêutica é efectuada em grande parte através da operação de factores comuns
não específicos e outros pensam que os factores específicos são necessários.
Esses chamados fatores comuns estarão em jogo em todas as fases da terapia, embora variem em
importância dependendo do estágio em que a terapia se encontra. Por exemplo, a explicação da justificativa
para a terapia tem mais probabilidade de ser importante no início de um terapia, enquanto o relacionamento
emocionalmente carregado será necessário em todas as fases e pode tornar-se mais intenso no final.
Promoção de uma aliança terapêutica Outro objetivo

da psicoterapia psicodinâmica, e mais específico, é fomentar a aliança terapêutica. Há muitas definições disto,
mas pode ser razoavelmente definido como “a relação racional razoável não neurótica que o paciente tem com
o seu terapeuta e que lhe permite trabalhar propositadamente na situação analítica”. [6]
Numerosos estudos demonstraram a importância de uma boa aliança terapêutica para resultados
satisfatórios, e a investigação também demonstrou uma relação moderadamente forte entre o abandono e
uma aliança terapêutica fraca.[7,8] Para obter informações mais detalhadas, consulte o Capítulo 2 sobre
evidências empíricas, e para aqueles curiosos sobre como promover uma aliança terapêutica positiva, isto
será explorado na secção do Capítulo 8 sobre “Desenvolver uma Aliança Terapêutica”.
Metas da Fase Intermediária O
conjunto de metas e conceitos listados abaixo será expandido nos Capítulos 7 e 8, mas em resumo eles são
importantes para a fase intermediária da terapia e incluem: – Observar e explorar a
transferência.
– Monitorar a contratransferência do terapeuta.

92 Parte 2
– Usar o surgimento de respostas de transferência e contratransferência para informar

formulação das relações objetais do paciente.
– Vincular as relações objetais do paciente com as relações externas atuais.
– Trabalhar com resistência e compreender como a resistência demonstra as defesas habituais
do paciente.
– Promover a capacidade de autoanálise.
Estes são ilustrados no exemplo clínico abaixo.
Exemplo Clínico 1 Metas do estágio intermediário
Audrey foi encaminhada com sintomas de depressão e ansiedade. Na exploração, constatou-se que esses
sintomas foram precipitados por uma mudança no trabalho. Audrey já havia trabalhado por muitos anos ao
lado de uma gerente que ela considerava simpática, mas recentemente foi transferida para um departamento
diferente, onde trabalhava com um gerente mais velho. Isto foi tecnicamente uma promoção, mas não foi
vivenciada por Audrey como tal.
Ela descreveu o sentimento de que não seria capaz de ter sucesso em sua nova função no trabalho
e tinha medo de parecer 'estúpida'.
Ao descrever seus relacionamentos na primeira infância, Audrey sentiu que seu pai havia sido crítico
e enfraquecê-la, comparando suas habilidades desfavoravelmente com as de seu irmão mais novo.
Durante os estágios iniciais da terapia, tudo parecia correr bem e seu terapeuta trabalhou duro para
demonstrar empatia, cordialidade e compreensão, visando assim promover uma aliança terapêutica, um
objetivo da fase inicial.
Após alguns meses de terapia, Audrey começou a se preocupar com o fato de seu terapeuta pensar que
ela era inadequada e estúpida (uma transferência). O próprio terapeuta começou a pensar que ela não estava
indo tão bem quanto ele inicialmente esperava e começou a pensar que outros terapeutas em seu grupo de
supervisão tinham pacientes melhores do que ele (evocou contratransferência).
Com a ajuda da supervisão, ele reconheceu que se tratava de uma constelação de relacionamento familiar
com a paciente (relações objetais internas) e foi capaz de conversar com ela sobre como ela poderia tê-lo
vivenciado. Ela admitiu que achava que ele a criticava e que ela estava pensando em abandonar a terapia. A
exploração desta dinâmica entre eles permitiu-lhe ver que o que ela estava a pensar não era exacto e tinha
sido baseado numa interpretação errada quando ela pensou que ele parecia aborrecido durante uma sessão
(exploração da transferência).
Após essa admissão, ela percebeu que estava vivenciando o seu novo gerente da mesma maneira, pensando,
sem nenhuma evidência concreta, que ele a considerava estúpida.
A terapia também explorou qual a sua percepção do terapeuta e dos outros como sendo críticos.
o que ela significou para ela e o que isso despertou (trabalhando com a transferência).
Por fim, ela percebeu que tinha pensamentos íntimos que a minavam; esse diálogo interno era quase
imperceptível, mas dizia-lhe persistentemente que ela não era tão boa quanto qualquer outra pessoa. Depois
de sair da terapia, quando se sentia ansiosa, muitas vezes conseguia pensar no que estava acontecendo
internamente e ficava atenta para saber quando essa 'voz interior' era ativada (capacidade de autoanálise).
Metas da fase final As
metas para as fases finais da terapia são descritas acima nas fases inicial e intermediária da terapia,
com dois acréscimos importantes. O paciente (e o terapeuta) precisa ser capaz de lidar com o final
da terapia e, idealmente, o paciente precisa aprender a lamentar a perda do bom objeto do
terapeuta. Isto requer que o paciente seja capaz de se separar do

terapeuta sem sentir que o relacionamento é uma porcaria ou que tudo o que foi ganho está
completamente perdido.
Paradoxalmente, se uma terapia correu bem, pode ser difícil administrar o final, às vezes tanto
para o terapeuta quanto para o paciente. Pode ser difícil para um paciente abandonar um relacionamento
terapêutico que foi considerado útil e atencioso, e um terapeuta também pode achar difícil terminar
com um paciente com quem tem sido gratificante trabalhar.
O objetivo aqui é administrar o final de uma maneira suficientemente boa, sem recorrer à atuação
por parte do paciente ou do terapeuta. Exemplos de atuação podem assumir a forma de estender
impensadamente o número de sessões ou de o paciente abandonar a terapia antes do planejado.
O luto e a perda serão descritos com mais detalhes no capítulo sobre as fases da
psicoterapia (Capítulo 8).
Uma maneira alternativa de encarar os objetivos na psicoterapia psicodinâmica Westenberger-
Brueur (2006) descreve

outra maneira útil de pensar sobre os objetivos na psicoterapia psicodinâmica.[2] Ela divide as metas
em quatro seções, sem que nenhuma seção seja mais importante que a outra, pois ela considera que
todas funcionam em conjunto. São eles: – Mudanças nos sintomas e queixas – Mudanças no
ajuste de vida – Mudanças na estrutura da
personalidade – Realização de
objetivos processuais.
Passaremos agora a descrevê-los com mais detalhes.
Alívio dos sintomas

Os pacientes iniciam a terapia por vários motivos. Porém, geralmente procuram ajuda para alívio dos
sintomas; é relativamente incomum que um paciente procure terapia devido a dificuldades de
relacionamento, seja consigo mesmo ou com outras pessoas. É mais provável que apresentem
sentimentos de depressão, ansiedade, problemas com uso indevido de substâncias e outros sintomas.
Um objetivo inicial é tentar compreender o sintoma à luz do estilo relacional habitual do paciente. Por
exemplo, uma pessoa pode apresentar depressão, mas ao explorar as suas relações importantes
pode tornar-se claro que ela tem uma história repetida de rejeição de outros na sua vida, afastando-os
devido ao medo da intimidade. Assim, seus sentimentos depressivos são consequência do sentimento
de isolamento e solidão. Outro paciente pode apresentar uso indevido de substâncias e ter dificuldades
substanciais em regular os estados emocionais que levam ao uso de álcool quando se sente rejeitado
e perdido.
Claramente, o alívio dos sintomas não é específico da psicoterapia psicodinâmica mas, ao contrário
do que alguns acreditam, Westenberger-Brueur argumenta que é intrínseco ao modelo. Desde o início
do esforço psicanalítico, Freud postulou que os sintomas surgiram da interação entre processos
inconscientes e conscientes, sendo o sintoma a formação de compromisso entre a ideia conscientemente
inaceitável e o aumento da tensão no inconsciente.
Para continuar com as ideias de Freud, ele escreveu mais especificamente que o objetivo do
tratamento foi alcançado “quando duas condições tiverem sido aproximadamente satisfeitas: primeiro,
que o paciente não sofra mais de seus sintomas e tenha superado seus sintomas”.

94 Parte 2
ansiedades e suas inibições: e em segundo lugar, que o analista julgue que tanto material reprimido foi tornado
consciente, tanto que era ininteligível foi explicado, e tanta resistência interna foi conquistada que não há
necessidade de temer uma repetição do patológico processo em causa». [9]
Conclui-se que, na fase inicial da terapia, pode ser útil obtermos um histórico claro do
desenvolvimento dos sintomas, incluindo quando eles começaram e o que estava acontecendo na
vida do paciente naquele momento. É importante tentar entender o sintoma, por assim dizer, para
compreender os gatilhos e ajudar o paciente a conectar seus relacionamentos importantes com o
que está sentindo e com quaisquer sintomas que possa ter.
Por exemplo, ao avaliar um paciente com depressão, uma investigação cuidadosa pode descobrir que esse
sentimento é consequência de algum tipo de perda recente. Uma investigação mais aprofundada pode revelar que
o paciente esteve hospitalizado quando criança por longos períodos de tempo, sensibilizando-o para a separação
e a perda. Esses dolorosos sentimentos inconscientes de abandono foram despertados pela perda mais recente.
Ajuste à vida Muitos

pacientes procuram a terapia com o objetivo consciente de aliviar os problemas de adaptação à vida. Por exemplo,
pessoas que sofreram abuso sexual na infância ou outros traumas infantis frequentemente apresentam sintomas
psicológicos, mas também descrevem dificuldades de longo prazo para estabelecer e manter relacionamentos.
Muitas vezes têm problemas com a parentalidade, dificuldades relacionadas com figuras de autoridade no trabalho
ou dificuldades com intimidade e vulnerabilidade. Estas podem ser vistas como uma resposta compreensível a
experiências adversas na primeira infância, resultando em dificuldades compreensíveis de confiança. Um objectivo
bastante razoável seria um melhor ajustamento nesta área.
Assim, os primeiros objetivos da terapia são vincular os sintomas apresentados pelo paciente aos padrões
de relacionamento, às circunstâncias atuais da vida e aos acontecimentos do passado.
Mudança estrutural de personalidade

Este tende a ser um objetivo para as fases intermediária e final da terapia, e não para o início, e podemos ver que
isso foi alcançado se observarmos que o paciente tem novos e diferentes tipos de relacionamento com os outros e
consigo mesmo.
Tomando o exemplo de Audrey (do Exemplo Clínico 1), no final da sua terapia ela relatou uma melhor relação
de trabalho com o seu gestor masculino, pois foi capaz de vê-lo mais como ele realmente era, em vez da pessoa
que ela temia que ele fosse. Ela também estava mais feliz consigo mesma, reconhecendo que internamente, em
sua mente, ela não se tratava muito bem ao longo dos anos. Durante a terapia, ela descobriu que tinha um aspecto
de si mesma que funcionava principalmente de forma inconsciente e que se considerava estúpida e inútil. Esse
aspecto foi ativado em relação à mudança no trabalho onde foi obrigada a se relacionar com um homem mais
velho. Se uma parte do eu diz a outra parte que isso é inútil, é provável que isso desperte sentimentos de
ansiedade e depressão (ver Capítulos 11 e 12). A mudança estrutural pode, portanto, ser vista aqui, pois Audrey
tem uma relação diferente entre aspectos dela mesma e com os outros.
Outros indicadores de mudança estrutural são um maior acesso à vida emocional e uma utilização mais fluida
das defesas, com menos dependência de mecanismos de defesa arcaicos e uma mudança para mecanismos mais
adaptativos.

Metas processuais
Esta seção refere-se ao uso de técnicas e processos específicos da psicoterapia
psicodinâmica que são necessários para efetuar mudanças.
São elas: – Promoção da livre associação.
– Desenvolver relação transferencial e monitorar a contratransferência.
– Gerenciar limites e resistências.
Tudo isso será discutido mais detalhadamente no Capítulo 7.
Objetivos de uma perspectiva da neurociência De acordo com

Gabbard e Westen (2003), quase todos os terapeutas, mesmo aqueles que usam modelos teóricos
diferentes, mostram uma consistência subjacente na medida em que todos têm como objetivo a
alteração de redes associativas inconscientes.[10] A teoria da memória é uma ciência em rápida
expansão e não está totalmente desenvolvida; a seção a seguir deve ser lida juntamente com a seção
“Insights da Neurociência – Trabalhando com Memória Processual” no Capítulo 4, pois são
complementares.
Conforme descrito no Capítulo 2, as representações internas de si mesmo e dos outros não são
coisas armazenadas na memória, mas são conexões formadas entre unidades mentais, como memórias,
sensações e emoções.[10] No momento em que um paciente frequenta a terapia, essas ligações
associativas já foram repetidas muitas vezes e são subsequentemente fortes.
Um dos objectivos é, portanto, tentar modificar ou “enfraquecer” estas ligações.[11] Por exemplo,
Audrey esperava que seu terapeuta ficasse entediado e desinteressado por ela quando ela se sentisse
vulnerável. Ela tinha fortes ligações associativas entre sua representação interna de um “eu chato” em
relação a um “outro desinteressado” caso demonstrasse sua vulnerabilidade. Ao explorar e refletir
repetidamente sobre esta dinâmica na terapia, esta ligação tornou-se mais fraca.
Ao mesmo tempo que ocorre este enfraquecimento, é necessário formar ligações entre
representações mentais mais adaptativas numa nova rede associativa. Na terapia, ao permitir que o
paciente explore diferentes tipos de interações daquelas que ele espera, existe o potencial para a
formação de novas associações. Usando o exemplo de Audrey – porque seu terapeuta era consistente
em manter o quadro, era empático e lembrava de material importante semana após semana, Audrey foi
capaz de desenvolver uma nova associação entre um “eu vulnerável” e um “outro preocupado e
prestativo”. , em oposição ao “eu vulnerável” e ao “outro desinteressado”. Conforme expandido no
Capítulo 8 (seção 'O relacionamento terapêutico como veículo para a mudança'), o terapeuta trilha um
caminho entre nem conspirar com as expectativas do paciente em relação a ele nem afastar as
expectativas (evitando a 'transferência negativa'), como este último deixaria o problema “lá fora” e
significaria que as redes de memória subjacentes relevantes não foram ativadas e, portanto, não
estavam num estado passível de mudança.
Complicações
Finalmente, uma palavra de advertência. Tal como mencionado na Introdução e na secção
sobre “Alívio dos Sintomas”, embora alguns objectivos sejam conscientes, no fundo podem
existir outros bastante inconscientes e isto aplica-se tanto aos terapeutas como aos pacientes.
Os terapeutas podem ser expulsos por fatores de sua própria consciência. Por exemplo, uma
necessidade de cura pode estar ligada a uma relação objetal arcaica, talvez ligada a
experiências de ser criado por um pai deprimido; ou talvez para compensar sentimentos inconscientes d

96 Parte 2
culpa em torno da agressão infantil. Estas questões provavelmente não serão problemáticas se os
terapeutas estiverem conscientes delas; caso contrário, podem ficar deprimidos se os seus pacientes não
responderem à terapia ou podem envolver-se em transgressões de limites num esforço sobre-humano
para deixar os seus pacientes “bem”. Esperamos que essas questões possam ser exploradas na terapia
pessoal do próprio terapeuta ou, em menor grau, na supervisão.
O estabelecimento de metas, mesmo as conscientes, pode ser ainda mais complicado por ser
influenciado pela origem socioeconômica do próprio terapeuta. No nosso papel como supervisores clínicos,
tentamos muitas vezes trazer à luz uma dinâmica em que um formando tenta fazer uma mudança no
paciente para se adequar às suas próprias ideias sobre como seria uma vida bem sucedida.
Como descrevemos anteriormente neste capítulo, os pacientes também têm objetivos conscientes e
inconscientes para sua terapia. Alguns pacientes, embora procurem conscientemente a mudança, podem
inconscientemente precisar de se apegar aos seus sintomas, talvez para demonstrar aos outros o quão
indispostos estão ou talvez por necessidade de vingança (ver Exemplo Clínico 2).
Exemplo Clínico 2 Emergência de um objetivo inconsciente
Durante a terapia, o Sr. Brown mostrou-se notavelmente resistente a tentar qualquer coisa nova, embora a sua
vida parecesse vazia e miserável. Em vez de se envolver em esforços cada vez maiores para promover a
mudança, o seu terapeuta começou a explorar a dinâmica da relutância do Sr. Brown em mudar. Após reflexão,
o Sr. Brown afirmou que não se permitiria sentir-se melhor porque isso significaria que o seu pai, que ele sentia
que o tinha tratado mal (mas que agora estava morto), teria “escapado impune”. Este sentimento era tão intenso
que o Sr. Brown foi inflexível em não mudar nada que lhe causasse dor, mesmo que seu pai não estivesse mais
por perto para testemunhar seu sofrimento.
Assim, em oposição ao seu objectivo consciente de se sentir menos deprimido, o objectivo inconsciente do
Sr. Brown era continuar a sua vida de sofrimento.
Em The Ailment, Main (1957) escreve sobre a forte atração inconsciente que alguns pacientes têm em
relação a relacionamentos sadomasoquistas, descrevendo como o masoquismo pode realmente se tornar
sádico.[12] Isto pode parecer improvável até que, como terapeuta, alguém tenha a experiência de se sentir
perseguido por estar com um paciente que não vai melhorar, não importa quanto esforço seja despendido
na tentativa de ajudá-lo.
Observações Finais
Neste capítulo discutimos como uma abordagem psicodinâmica fundamental é permitir que os objetivos
do tratamento surjam à medida que a terapia se desenvolve, em vez de prescrevê-los antecipadamente.
Em tensão com isso, delineamos vários objetivos abrangentes para a psicoterapia psicodinâmica que
integram o processo e o resultado da terapia, seguindo a abordagem de Westenberger-Brueur.
Finalmente, comentamos sobre os objetivos inconscientes do terapeuta, incluindo talvez a necessidade de
cura e a necessidade de reflexão pessoal do terapeuta para evitar que surjam problemas para ele ou para
seus pacientes.
Referências 1.
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Edição do Reino Unido. Clássicos do Pinguim; 2004. acompanhamento com um ex-analisando. O
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3. Bion W. Notas sobre memória e desejo. 8. Horvath AO, Symonds BD. Relação
Fórum Psicanalítico 1967;2:271–86. entre aliança de trabalho e resultado em
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4. Leiper R, Maltby M. A Psicodinâmica
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7. Martin DJ, Garske JP, Davis MK. longo prazo: um texto básico. Em Psicoterapia
Psicodinâmica de Longo Prazo: Um Texto
Relação da aliança terapêutica com desfecho
e outras variáveis: uma revisão meta- Básico. Washington, DC: Publicação
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Psicologia Médica 1957;30(3):129–45.

Capítulo
Psicoterapia Psicodinâmica
7 Técnica
Índice
Introdução 98 Apoio/Afirmação 114
Atitude Psicodinâmica Central e Empatia 114
Abordagem 99 Fornecimento de informações 114
A Atitude Psicanalítica 100 Exploração e Elaboração 115
Trabalhando com o Inconsciente Esclarecimento 115
Comunicação 104 Confronto 115
Trabalhando com a Transferência 106 Interpretação 116
A Transferência Negativa 108 Trabalhando em 119
Usando a Contratransferência 109 Trabalhando com Resistência 121
Trabalhando com Ruptura e Observações Finais 125
Reparar 111
Um espectro de psicodinâmica
Técnica 112
Introdução Freud
comparou a psicoterapia ao jogo de xadrez, com a estrutura psicodinâmica (ver Capítulo 5) sendo o
equivalente a montar o tabuleiro de xadrez e concordar com alguns parâmetros do jogo.[1] O modo
como a terapia progride é absolutamente específico para qualquer par paciente-terapeuta em
particular, assim como cada jogo de xadrez se desenrola de maneira diferente. Segue-se, portanto,
que as competências necessárias para ser um psicoterapeuta psicodinâmico são difíceis de aprender
sem ter a experiência de ser um terapeuta e, no entanto, os terapeutas em formação podem,
compreensivelmente, relutar em aprender “no trabalho”, pois podem temer não o fazer bem.
Para tentar abordar esta preocupação, a título de introdução, descrevemos três tarefas que, se
seguidas, provavelmente constituirão um bom começo para qualquer terapia: em primeiro lugar, criar
cuidadosamente um quadro terapêutico com um paciente, incluindo explicar e concordar com o ' limites
de uma sessão (ou seja, incluindo quando e onde as sessões ocorrerão); em segundo lugar, tentar
manter o enquadramento; e por fim, prestar muita atenção ao que o paciente fala. Como explicam Sublette e Novic
98

Técnica de Psicoterapia Psicodinâmica 99
'como terapeuta, você passará muito tempo ouvindo e observando. Suas chances de manter um
relacionamento forte com o paciente aumentarão se você se dedicar ao que o paciente está dizendo.
[2]
Devotar parece uma palavra forte de se usar, mas é uma boa palavra. É informativo ver como o paciente
e o terapeuta respondem a essas tarefas, e é interessante observar como a estrutura terapêutica é
utilizada pelo paciente e, na verdade, também pelo terapeuta. O que o paciente diz durante a sessão e,
o que é mais importante, como ele o diz? Uma premissa básica da psicoterapia psicodinâmica é que
tudo o que acontece durante a sessão pode ter significado, incluindo as emoções que são evocadas no
terapeuta e como o terapeuta responde a elas.
Exemplo Clínico 1 Tudo pode significar alguma coisa
Uma psiquiatra estagiária que trabalhava com uma paciente estava sendo supervisionada junto
com seus colegas em um grupo de supervisão. Para o supervisor, o paciente pareceu muito
engajado e trouxe material interessante e relevante para as sessões. A estagiária, no entanto,
sentiu que o seu paciente era desinteressante em comparação com os pacientes que os seus
colegas estavam a tratar e sentiu-se insatisfeita e aborrecida. Os membros do grupo de supervisão
apoiaram o estagiário, mas também concordaram com o supervisor que o paciente estava
realmente envolvido. O supervisor encorajou a formando a manter os seus sentimentos de
desinteresse e a resistir à tentação de sondar e fazer perguntas interessantes para “apimentar as
coisas”. Perto do final da terapia, a paciente contou uma história comovente de como, quando era
pequena, voltava da escola para casa, transbordando de entusiasmo pelo que havia feito naquele
dia, apenas para perceber que sua mãe era desinteressada e sutilmente desanimadora. as contas
de sua filha. Essa descrição iluminou os sentimentos de tédio da terapeuta, pois pôde ser
entendido que essa dinâmica mãe-filha estava sendo repetida na terapia e poderia ser explorada
com a paciente. O ponto-chave aqui é que os sentimentos do terapeuta de que seu paciente era chato tinham sig
Iniciar a psicoterapia psicodinâmica com um paciente costuma provocar ansiedade para ambas as
partes e pode fazer com que o novo terapeuta se sinta desqualificado. Aprender um novo estilo de
trabalho pode aumentar a sensação de estar no mar. É perfeitamente compreensível sentir-se ansioso
ao entrar em qualquer situação terapêutica, não importa quão experiente você seja como terapeuta.
Pode ser reconfortante para o terapeuta que está começando saber que, embora a ansiedade possa, e
de fato deva, permanecer, a sensação de se sentir desqualificado e um tanto perdido diminuirá com o tempo.
A técnica psicodinâmica é um tópico amplo e nós o organizamos, de maneira um tanto artificial, em
diversas seções para facilitar a digestão. Começamos com uma descrição de uma atitude e abordagem
psicodinâmica central – isso dá um tom no início da terapia, permeia toda a terapia e fornece um ethos
e uma abordagem sobre os quais outros aspectos da técnica podem ser construídos. Discutiremos
então o trabalho com a dinâmica da transferência e da contratransferência, sendo esta abordagem uma
das características distintivas da terapia psicodinâmica. A seguir, delineamos um espectro de técnicas
psicodinâmicas, que vão desde técnicas mais de apoio até técnicas mais “expressivas”, como a
interpretação. Nas seções finais deste capítulo, discutimos o trabalho e as abordagens para trabalhar
com a resistência. Estas últimas abordagens tendem a ser mais úteis nas fases intermediária e final da
terapia, mas deve-se notar, no entanto, que a maioria destas técnicas pode ser necessária em qualquer
momento durante a terapia.
Atitude e abordagem psicodinâmica central

Nesta seção, consideramos primeiro a “atitude analítica”, que se refere a aspectos da abordagem e
maneira geral do terapeuta, antes de explorarmos o tópico vinculado da comunicação inconsciente e
da associação livre. Fazemos algumas observações preliminares sobre a liberdade

100 Parte 2
associação neste ponto, pois é útil para compreender a lógica por trás da atitude analítica.
Uma habilidade fundamental que os terapeutas devem tentar adotar desde o início é encorajar o
paciente a “associar-se livremente”. Assim, no início de uma sessão, em vez de introduzir um tópico
para discussão, o terapeuta pode dizer 'por onde você gostaria de começar hoje?' e incentivar o
paciente a prosseguir a partir daí. Esta técnica está ligada à “regra fundamental” de Freud, onde ele
encoraja os pacientes a dizerem “tudo o que lhes vem à cabeça, mesmo que pensem que não tem importância”.
[3]
formiga ou irrelevante ou absurda... ou embaraçosa ou angustiante'. Observamos que esta
não é de forma alguma uma regra absoluta, e há momentos em que o terapeuta pode introduzir um
tópico para discussão – por exemplo, se algo importante está sendo evitado e precisa ser levantado,
ou para abordar algo que o paciente está fazendo e que é prejudicial à sua terapia.
A importância de encorajar a associação livre é que ela é uma forma de acessar ideias,
pensamentos, desejos, sentimentos inconscientes e assim por diante. Isso não significa, entretanto,
que o terapeuta esteja inativo. A maioria dos pacientes que não fizeram terapia anteriormente pode
achar uma experiência estranha e potencialmente perturbadora ter alguém concentrado exclusivamente
neles por 50 ou 60 minutos completos. Alguma técnica e uma maneira de ouvir atentamente são
necessárias por parte do terapeuta para permitir que a sessão se desenrole espontaneamente, sem
recorrer ao terreno familiar de obter uma história formal. Voltaremos a este assunto sob o título
“Comunicação Inconsciente”, depois de examinarmos primeiro a atitude analítica.
O Lema da Atitude Psicanalítica, Roth

e Pilling, em sua estrutura de competências, caracterizam a atitude analítica como sendo “uma forma
particular de ouvir: o terapeuta sente empatia pela experiência subjetiva do cliente e, ao mesmo
tempo, fica curioso sobre seu significado inconsciente, em vez de tentar para resolver problemas ou
dar conselhos”. [4] Prosseguem explicando que manter um modo reflexivo
e interpretativo “transmite ao cliente, mesmo que dolorosamente, que estados mentais difíceis podem
ser refletidos com outra pessoa”.
Existem três aspectos na atitude analítica: neutralidade, anonimato e moderação.
Esses termos são úteis até certo ponto, mas é importante que sejam compreendidos em um sentido
relativo e não tomados literalmente.[5] Às vezes, essas qualidades são erroneamente consideradas
iguais à noção inicial de Freud de que o terapeuta atuava como um espelho ou uma “tela em branco”;
entretanto, uma técnica de tela em branco não é considerada útil ou boa prática na psicoterapia
psicodinâmica moderna. O uso de uma atitude analítica contemporânea com esses três aspectos é
considerado necessário tanto para captar comunicações inconscientes do paciente quanto para
permitir o desenvolvimento da relação transferencial.
Neutralidade Relativa
A neutralidade (às vezes chamada de não-crítica) não significa ser inativo ou mesmo indiferente, mas
sim uma tentativa de não influenciar o paciente em nenhuma direção específica. A razão pela qual
isso é importante é porque os pacientes muitas vezes se apresentam à terapia com conflitos ou
rupturas mais francas em seu funcionamento (ver Capítulo 2). Embora um paciente possa expressar
um desejo consciente de alcançar um determinado resultado, outro aspecto, talvez mais inconsciente,
pode não querer esse resultado de forma alguma. Kernberg (2016) coloca isso de outra forma,
definindo neutralidade como “o analista não tomar partido nos conflitos internos ativados do paciente,

permanecendo equidistante... do id, ego e superego do paciente e de sua realidade externa [6] '.
Nós, como terapeutas, precisamos compreender que não podemos decidir o que é certo para o
paciente em termos de como ele vive sua vida, apenas o paciente pode decidir isso. Nossa tarefa é permitir
que o paciente reconheça as diferentes dimensões de si mesmo bem o suficiente para fazer escolhas
informadas (ver Exemplo Clínico 2).
Exemplo Clínico 2 Neutralidade e investigação sem julgamento
Paciente do sexo masculino: '... então foi por isso que fiquei tão triste semana passada. Ah, isso é irrelevante,
desculpe por
ter exagerado...' Olhando de perto este trecho de uma sessão de terapia, parece que dois aspectos do
os pacientes estão operando em rápida sucessão e em conflito entre si: - 'Então foi por isso que
me senti tão triste na semana passada.' Um aspecto que estava conversando com a terapeuta sobre
sentindo triste.
- 'Isso é irrelevante, desculpe por ter exagerado.' Outro aspecto que descartou o sentimento de
ficando triste e depois pediu desculpas ao terapeuta.
Aqui o convite é ficar do lado de uma posição ou de outra. Contudo, se atendermos consistentemente apenas a um
lado de um conflito, o outro lado permanecerá intocado. Como diz Mark Edmundson: “Qualquer parte do self [que
é] negada a expressão está fadada a entrar em erupção – ou pelo menos a afirmar-se – portanto, o paciente e o
[7]
de maneiras que serão prejudiciais ao indivíduo”. terapeuta precisam
reconhecer e conhecer as diversas dimensões do mundo interior do paciente, a fim de aprofundar a compreensão
dos conflitos internos do paciente. No exemplo aqui, o terapeuta passou a atender ambas as vozes: Parece que há
mais de uma coisa acontecendo aqui. Pareceu-me que uma
parte de você estava expressando tristeza. E outra parte de você sentiu que isso era irrelevante. Como você
vivenciou isso?
É claro que não fazer julgamentos e ser neutro é um ideal impossível – o terapeuta nunca é
verdadeiramente neutro; o tipo de intervenção que realizam e em que parte da narrativa do paciente se
concentram provavelmente revelará algo dos objetivos do próprio terapeuta (ver Capítulo 6), sem
mencionar os preconceitos e interesses do próprio terapeuta. Além disso, almejar não julgar não deve ser
confundido com ser inerte como terapeuta ou passivo. Gabbard esclarece que “a psicoterapia psicodinâmica
não deve ser rotulada como “não-diretiva”. Freqüentemente é necessário que o terapeuta direcione a
atenção do paciente para coisas que estão sendo evitadas. [5]
Anonimato relativo
Aqui, o terapeuta tenta ser “o mais discreto possível e tenta manter uma postura mais neutra e relativamente
anônima em relação ao cliente” – afinal, é um espaço para o paciente. Esta abordagem “prioriza a reflexão
e a interpretação em detrimento da acção”. [4] Com o tempo, nós,
como terapeutas, encontramos uma maneira de sermos nós mesmos, de estarmos emocionalmente
disponíveis, sem revelar informações exageradas sobre nossas vidas privadas. Mais uma vez, é preciso
sublinhar que esta última não significa ser frio e indiferente. Gabbard observa que os terapeutas novatos
têm maior probabilidade de serem muito frios do que muito calorosos, talvez sendo influenciados por
imagens incorporadas em uma cultura mais ampla de um analista frio e desapegado. Isso deve ser evitado.
Na prática, o consultório do terapeuta, a escolha das fotos, a maneira de se vestir e outras pistas
apresentam uma imagem de como eles podem ser como pessoa. Isto não pode e não deve ser evitado e é improvável

102 Parte 2
fatores forneceriam uma imagem suficiente do terapeuta para impedir a formação de reações de
transferência.[5]
É comum fazer perguntas ao terapeuta, especialmente nas fases iniciais de uma terapia. Isso
pode fazer com que o terapeuta se sinta inseguro sobre como responder. Geralmente, existem
duas categorias de consulta. Em primeiro lugar, questões relativas a assuntos profissionais, que
podem ser respondidas abertamente; por exemplo, quais são as qualificações do terapeuta ou
qual é o custo da terapia. Em segundo lugar, questões pessoais que não devem ser respondidas,
como por exemplo: o terapeuta é casado, tem filhos ou tem crenças religiosas.
Contudo, para contradizer ligeiramente o conselho acima, consideramos que nenhuma

questão é sem sentido, mesmo que seja “legítima”. Uma maneira de lidar com uma questão é
dizer algo como 'Responderei à sua pergunta em um momento, mas primeiro poderíamos explorar
o que pode estar por trás dela?' Perguntas de natureza mais pessoal poderiam ser respondidas
dizendo: 'Posso entender por que você pode estar interessado em saber se posso ou não ter
filhos; entretanto, eu me pergunto o que pode estar por trás de sua pergunta? Isto pode então,
'
dependendo do contexto, levar a uma tentativa de interpretação como... Talvez você esteja
preocupado com a possibilidade de eu não conseguir me identificar com as dificuldades que você
'
está enfrentando com seu filho adolescente...
Uma abordagem de relativo anonimato libera o paciente para se projetar no (e dentro)
do terapeuta. Através do processo de projeção (ver Capítulo 2), o terapeuta pode então
ser vivenciado de diversas maneiras pelo mesmo paciente em diferentes pontos da terapia.
Diferentes aspectos das relações objetais internas do paciente são trazidos à luz e, portanto,
disponibilizados para consideração e compreensão. Esta é a base para a resposta de transferência.
À medida que a transferência se desenvolve organicamente, o terapeuta não a descarta quando
surge, nem a aceita sem crítica. Dessa forma, o terapeuta transmite respeito pelas experiências
do paciente com o terapeuta como sendo algo importante a ser explorado e refletido. Se tudo
correr bem, o paciente descobrirá e aprenderá com o tempo, através da experiência, que o
relacionamento com o terapeuta não necessariamente se ajusta a todas as previsões do paciente
(ver seção sobre Transferência neste capítulo e Exemplo Clínico 1 sobre Audrey no Capítulo 6 ).
Com a ajuda do terapeuta, o paciente precisa alcançar uma posição de observação,

também chamada de 'terceira posição'. Lema et al. explicam que o terapeuta precisa “afastar-
se da interação com o cliente para refletir e comentar sobre ela, ajudando assim o cliente a
compreender como se relaciona com os outros”. [4] Esta posição permite ao paciente observar
a situação de transferência e refletir sobre ela, caso contrário a terapia poderia ser apenas
vivenciada como uma repetição traumática concreta de relacionamentos passados. É claro
que, às vezes, durante a terapia, é provável que o terapeuta seja experienciado de forma um
tanto concreta como “como” a mãe crítica do paciente, por exemplo. Isso pode acontecer várias
vezes antes que o terapeuta e o paciente possam perceber e pensar sobre isso.
Os terapeutas precisam permitir-se ser afetados por seus pacientes e por suas doenças
e angústias. Este é um ponto importante e necessário porque às vezes os formandos sentem
que não é profissional ser afetado pelo paciente ou sentir coisas sobre ele. Como Lema em
al. explicam, 'em vez de ficar indiferente, o terapeuta psicanalítico/psicodinâmico deve estar
ativamente engajado e emocionalmente sintonizado com a experiência subjetiva do cliente:
ele é um participante do processo terapêutico e experimentará sentimentos fortes em resposta
às comunicações do cliente'. [4]

A fronteira em torno dos detalhes pessoais do terapeuta é diferenciada dos momentos em que os pacientes
podem perguntar se o terapeuta está familiarizado com determinado filme, livro ou jogo de computador. Isto
pode ser um prelúdio para usar o assunto para expressar algo por analogia ou associação:
[No meio de uma sessão, o paciente fala sobre suprimir sentimentos]

PACIENTE: Você conhece o filme The Work?
TERAPEUTA: Sim, um pouco. O que está acontecendo com você sobre isso?
PACIENTE: Bem, a parte em que o prisioneiro de repente começa a chorar, eu gostaria de poder fazer isso...
Muitas vezes, esse território pode ser rico e útil de explorar, e poderia ter sido fechado desnecessariamente se
o terapeuta se recusasse a dizer se viu ou não o filme. Mesmo que o terapeuta não esteja familiarizado com o
tema levantado, ele ainda pode se interessar pelo que o paciente pensa dele. Estas conversas podem permitir
o movimento para um espaço lúdico (análogo ao uso da produção musical ou de materiais artísticos em
terapias artísticas) que pode libertar algo da intensidade de duas pessoas. Dependendo da situação, podem
surgir mais tarde ligações com a situação terapêutica ou com as relações interpessoais do paciente fora da
terapia.
Restrição Relativa
Este aspecto final da atitude analítica diz respeito a não gratificar excessivamente os desejos conscientes ou
inconscientes do paciente por cuidados além dos limites do quadro terapêutico.
Exemplos do que pode ser considerado gratificação excessiva pelo terapeuta incluem: - tentar mostrar
que é a figura desejada pelo paciente - comprar itens ou presentes para o paciente - tentar
ser excessivamente tranquilizador e
passar diretamente para um aconselhamento modo em vez de explorar ansiedades.
Para colocar isto em perspectiva, Gabbard salienta que uma “ausência total de gratificação resultaria na perda
do paciente”. A menos que o paciente receba algo do terapeuta, é improvável que a terapia continue... Os
terapeutas proporcionam uma grande satisfação simplesmente ouvindo de maneira humana e calorosa as
preocupações do paciente.' [5]
Em vez de gratificar excessivamente os desejos do paciente, o terapeuta tenta explorar e falar de forma
solidária sobre essas pressões e dinâmicas interpessoais para que possam ser compreendidas e processadas.
As pessoas freqüentemente iniciam a terapia com a fantasia de que serão curadas ou curadas pelo terapeuta.
Uma fantasia relacionada é que o terapeuta tenha todas as respostas sobre como viver uma vida perfeita.
Smith descreveu a “fantasia de ouro” como “um desejo de ter todas as necessidades satisfeitas [8]. Quando
relacionamento consagrado pela perfeição”. pode essa fantasia está em operação, o terapeuta vive um
sentir uma grande pressão para oferecer ajuda e conselhos. Porém, refletindo, como o terapeuta pode
realmente saber o que é melhor para um paciente que procura ajuda? Em vez de ser incentivado pelo paciente
a encenar a fantasia dourada, seria mais gentil e terapêutico para o terapeuta ajudar o paciente a lamentar o
fato de que todos os seus desejos não podem ser satisfeitos por um único relacionamento. Isto dá ao paciente
a oportunidade de aprender como viver no mundo real com seus limites e frustrações.
Se o terapeuta for repetidamente “convidado” pelo paciente para um papel de conselheiro, pode ser útil
explicar o raciocínio do terapeuta: “Acho que posso ser mais útil para você no longo prazo se tentar ajudá-lo a
trabalhar”. descubra o que você precisa, mesmo que isso seja frustrante para você.'
Isto pode ser seguido por uma exploração mais aprofundada ou por uma tentativa de interpretação. Por
exemplo, com um paciente que parecia ter medo de cometer erros, o terapeuta perguntou: 'Estou interessado em

104 Parte 2
você está me perguntando o que deve fazer... talvez haja uma preocupação em tomar decisões, em saber o
'
que é melhor para você? Talvez pudéssemos explorar isso...
Intimamente ligado ao aconselhamento excessivo está o fornecimento excessivo de garantias.
Sentir-se atraído por ser excessivamente tranquilizador pode ser a resposta do terapeuta aos
sentimentos de desamparo e desespero. Segue-se que esses sentimentos podem estar sendo
projetados pelo paciente no terapeuta. Os terapeutas podem sentir um forte desejo de dizer ao
paciente que tudo vai dar certo ou que seus problemas podem não ser tão graves quanto eles
temem. No entanto, esta tentação de tranquilizar pode ser entendida como a assunção de uma
posição omnipotente – como é que o terapeuta sabe que as coisas vão dar certo? Claramente,
eles não o fazem.
Declarações excessivamente tranquilizadoras podem dar ao paciente a sensação de que o
terapeuta não está levando seus problemas a sério ou que o terapeuta é incapaz de tolerar sua
angústia. Isso pode fazer com que o paciente retenha a terapia por medo de prejudicar ou perturbar o
terapeuta. Em outras palavras, a garantia não é necessariamente tranquilizadora. Pode muito bem ser
mais contido explorar esses sentimentos difíceis. Olhando para a seguinte declaração do paciente:
'Estou tão preocupado que esta terapia não vá me ajudar, me sinto tão deprimido e frustrado
'
e temo que minha esposa me deixe...
A tentativa de tranquilização do terapeuta pode ser assim: 'Tenho certeza de que tudo vai dar certo,
'
ela nunca te abandonou antes...
Uma resposta mais reflexiva poderia ser: 'Acho que é muito difícil para você ter esses
sentimentos de tristeza e frustração e posso entender que você estaria preocupado em afastar
as pessoas. Será que podemos pensar no que faz você se sentir assim?
Como esperamos que fique mais claro, uma atitude analítica pode, às vezes com bastante
rapidez, abrir conversas bastante surpreendentes e inesperadas. Essas conversas podem trazer
à tona dimensões anteriormente inconscientes da vida de uma pessoa. A próxima parte considera
a comunicação inconsciente com mais detalhes.
Trabalhando com comunicação inconsciente

Um objetivo da psicoterapia psicodinâmica, que apresentamos no Capítulo 6, é tornar
consciente aquilo que é inconsciente. No contexto do tipo de conversas que uma atitude
analítica suscita, consideramos agora três formas principais de captar e trabalhar com a
comunicação inconsciente: utilizando a narrativa do paciente juntamente com a sua livre
associação; explorando suas formas de relacionamento; e analisando sonhos.
A narrativa do paciente é o que ele fala na sessão. O paciente pode parecer capaz de falar
espontânea e livremente, ou pode achar difícil falar e a sessão parecer afetada e estranha.
Como terapeuta, precisamos ter um interesse ativo no que o paciente está realmente dizendo,
mas também tentar pensar sobre outras coisas que ele pode estar comunicando; em outras
palavras, o que pode estar por trás daquilo de que estão falando. Isto está ligado ao conceito
de associação livre, que introduzimos anteriormente, que foi inicialmente desenvolvido por
Freud. Ele aconselhou os pacientes a seguirem sua “regra fundamental” para acessar material
pré-consciente (isto é, logo abaixo da superfície) ou inconsciente. Numa versão moderna
desta 'regra', o paciente é encorajado a falar livremente e o que eles falam é ouvido
atentamente pelo terapeuta que está tentando compreender os pensamentos e fantasias
subjacentes e qual pode ser a transferência naquele momento ( ver Exemplo Clínico 3). O
termo para isso é escuta analítica. Pode ser útil para o terapeuta tentar perceber como ele está se sentin

responder internamente ao que o paciente está falando (contratransferência), pois isso pode fornecer
informações vitais sobre comunicações inconscientes.
Exemplo Clínico 3 Ouvindo a associação livre do paciente
No início de sua terapia, a Sra. Y falou sobre como, após a sessão anterior, ela se viu olhando ansiosamente
para alguns bolos de creme na vitrine de uma padaria. Ela queria muito um, mas se sentia gananciosa e
culpada por isso.
Na mente do terapeuta, a ideia de “bolos de creme fora de alcance” capturou uma dinâmica central para
esse paciente. Ela sempre se sentiu privada e como se bons cuidados estivessem fora de alcance. A vinheta
também ilustrava sua tendência de privar-se de alimentação; ela parecia cuidar compulsivamente dos outros,
enquanto se privava de coisas boas. Ela estava magra e infeliz. Aqui, esse único incidente resumiu alguns
temas-chave em jogo no mundo interno desse paciente. A exploração e elaboração desta dinâmica com o
paciente revelou-se uma área profícua do trabalho.
Observar como o paciente se relaciona com os outros é outra forma de acessar aspectos
inconscientes de um paciente. Portanto, numa sessão pode ser útil observar não apenas o que o
paciente está dizendo, mas como ele está dizendo e qual o impacto que isso tem sobre o terapeuta.
Por exemplo, uma paciente de um dos autores – a Sra. S – tendia a falar alto e com raiva, embora
estivesse descrevendo assuntos aparentemente comuns, e parecia hostil e ameaçadora.
Quando isso foi apontado com tato à Sra. S, ela ficou surpresa, pois se considerava oprimida e
subserviente. Ela não tinha consciência de como poderia projetar a parte medrosa e intimidada de si
mesma nos outros, fazendo-os sentir-se intimidados pela maneira como ela falava. Esse tipo de foco
interpessoal será abordado mais adiante neste capítulo, na seção sobre como trabalhar com a
transferência.
A abordagem final é a análise dos sonhos. Durante a fase topográfica da psicanálise de Freud,
ele pediu aos pacientes que trouxessem fantasias e material onírico para sua análise. Ele teorizou
que o conteúdo das fantasias reprimidas inconscientes poderia ser expresso (disfarçado) na forma de
sonhos, parapraxias (lapsos de língua), sintomas ou atos de criatividade. Mais sobre a teoria freudiana
dos sonhos é descrita no Quadro 7.1.
Muitos pacientes trazem sonhos para a terapia. Uma abordagem padrão para explorar um sonho
é começar com o conteúdo manifesto apresentado pelo paciente; e a partir daí, trabalhar em direção
a camadas mais profundas de significado, buscando compreender os desejos disfarçados do paciente,
Quadro 7.1 Teoria freudiana dos sonhos
De acordo com a teoria freudiana dos sonhos, o sonho que é lembrado ao acordar é denominado conteúdo
manifesto. O 'trabalho onírico' realizado pelo indivíduo durante o sono consiste na transformação do material
onírico do conteúdo latente (ou seja, inconsciente) para o conteúdo manifesto. Freud postulou que o trabalho
dos sonhos é necessário pela necessidade contínua durante o sono de censurar desejos e sentimentos
inaceitáveis ou opressores e,
[9]
através deste processo, para preservar o sono. Ele considerava os sonhos os “guardiões do sono”.
O nível de censura alcançado durante o sonho é menor do que durante a vigília. Portanto, a análise do material
onírico representa uma rota para o mundo interno inconsciente do paciente. No pensamento moderno, os
sonhos não são considerados apenas um produto de fantasias reprimidas, mas refletem de forma simbólica
medos, conflitos e, no caso do TEPT, uma tentativa de superar e dominar experiências traumáticas.[5]

106 Parte 2
medos e conflitos. Este é um esforço conjunto entre paciente e terapeuta. O terapeuta incentiva o
paciente a associar-se livremente (ou seja, expandir) as diversas dimensões e elementos do sonho
(como uma cena, ou um estado de espírito predominante, ou um tema); o tempo todo, o terapeuta usa
a escuta analítica para informar o que ele diz ou faz. Como diz Bollas, o objetivo é descobrir “o que o
próprio sonho evoca na mente do sonhador”. [10]
Na teoria das relações objetais, os aspectos de um sonho podem ser considerados como
representações de objetos internos e das relações entre eles. Por exemplo, uma pessoa que dorme e
sonha ser perseguida por um assassino assustador pode ser entendida como tendo um relacionamento
interno pelo qual uma parte assustada do eu é ameaçada por uma outra parte sádica. Talvez isso fosse
evidenciado na vida desperta como comportamentos autodestrutivos do paciente, como automutilação,
comportamento sexual de risco, uso de drogas e assim por diante. Dessa forma, os sonhos podem
fornecer uma forma de falar sobre aspectos importantes da vida do paciente, tanto internos quanto
externos.
Resumindo, ao ouvir analiticamente, o terapeuta tenta entrar em sintonia com as comunicações
inconscientes do paciente. O terapeuta está alerta aos diferentes fluxos de comunicação, desde os
níveis conscientes, mais superficiais, até os mais profundos. O Lema resume tudo: “a maior parte do
[11]
nosso trabalho analítico... torna-se assim uma questão de descodificação simbólica”.
Trabalhando com a Transferência

'Todos trazemos algo para um novo encontro... transferimos'.
(Høglend, 2014)[12]
Mencionamos várias vezes neste capítulo o interesse pela dinâmica da transferência e agora
abordamos esse importante tema com mais detalhes. Explicamos os aspectos teóricos da transferência
com algum detalhe no Capítulo 2 (seção “Quem está na sala de terapia? A dinâmica da transferência”).
Recapitulando brevemente, a transferência refere-se aos “padrões de sentimentos, pensamentos,
percepções e comportamento do paciente que emergem na terapêutica [12]. Outros aspectos do
refletem aspectos do funcionamento da personalidade do paciente”. a experiênciarelacionamento e
do paciente com o terapeuta refletirá como o terapeuta realmente é (o “relacionamento real”). O
subconjunto de todos os sentimentos do paciente em relação ao terapeuta que representa a transferência
muitas vezes origina-se em experiências iniciais de desenvolvimento e, como tal, são “deslocados” no
presente no relacionamento com o terapeuta. Os sentimentos de transferência podem muitas vezes ser
entendidos como o paciente projetando sua “representação de objeto” interna no terapeuta (ver Exemplo
clínico 4, Parte 1). Em outros momentos do relacionamento de transferência, o paciente pode projetar
sua “autorrepresentação” interna no terapeuta (ver Figura 8.2 no Capítulo 8).
Exemplo Clínico 4 – Parte 1 Transferência negativa intensa precoce
Vindo de uma área carente, John foi encaminhado com histórico de depressão. Ele recebeu uma consulta
rapidamente e foi atendido, pontualmente, em uma sala de terapia adequada. A primeira coisa que ele disse
ao entrar na sala foi que esperava não sofrer aquela 'porra de confusão'. Isso foi dito de maneira agressiva
e espinhosa.
A transferência foi imediata – John sentiu que estava na presença de alguém que não iria cuidar dele ou
tratá-lo com respeito. Ao explorar a história de sua infância, ele descreveu ter muitos irmãos e irmãs.
Segundo o relato de John, sua mãe não conseguiu cuidar de todos os filhos e ele foi colocado sob cuidados.
Colocação de cuidados após cuidados

a colocação foi interrompida e sua experiência foi a de ser passado de pilar a posto.
Ultimamente as colocações fracassaram devido à sua apresentação agressiva e hostil.
O terapeuta tentou explorar a transferência negativa que ele havia desenvolvido em relação a
ela, tentando desacelerar a interação, dando-lhe espaço para explorar seus sentimentos sobre o
que estava acontecendo, bem como explorar suas perspectivas sobre o processo de consulta e o
terapeuta.
A experiência que John teve de receber cuidados no passado foi a de que seus pais foram rejeitadores e negligentes.
Assim, apesar de lhe ter sido oferecida uma experiência clínica razoável, o seu medo inconsciente era que o terapeuta lhe
desse uma “contorna”. Sua fantasia era que ela também seria negligente e privadora, como outros de seu passado. Ele
então se comportou como se fosse realmente esse o caso, criando no processo um novo relacionamento que foi fortemente
influenciado por suas expectativas.
Como resultado da atitude analítica descrita anteriormente, os pacientes submetidos à psicoterapia psicodinâmica
têm maior probabilidade de desenvolver sentimentos de transferência intensos do que os pacientes em outros tipos de
terapia. Isto deve sempre ser levado em consideração com pacientes que têm objetos internos particularmente
persecutórios, como no caso de John. Quando esses objetos persecutórios são projetados em um terapeuta, esse tipo de
trabalho pode ser especialmente desafiador para ambas as partes. Contudo, pode haver muito a ganhar trabalhando na
transferência. Na verdade, um estudo recente de terapia psicodinâmica sugere que pacientes com pior funcionamento
interpessoal e relações objetais menos úteis, em média, beneficiam-se mais de intervenções de transferência em
comparação com aqueles pacientes com melhor funcionamento.[12] Isto faz sentido, pois os pacientes com formas de
relacionamento menos úteis e com mundos internos que funcionam com objetos difíceis são mais propensos a projetá-los
e a desenvolver relações de transferência problemáticas. Por outro lado, alguns destes pacientes podem achar que um
modelo de terapia mais explicitamente estruturado, no qual a transferência pode ter menos probabilidade de ser estimulada,
será mais tolerável para eles.
A avaliação de quem provavelmente encontrará benefícios com o trabalho psicodinâmico é discutida mais detalhadamente
no Capítulo 9.
Como foi mostrado no Capítulo 2, o fenômeno da transferência pode nos mostrar como o mundo interno do paciente
é configurado, incluindo suas relações objetais predominantes.
Como são inconscientes, o paciente (como todos nós) muitas vezes não tem consciência de como se relaciona com as
outras pessoas. Os psicoterapeutas psicodinâmicos trabalham ao lado do paciente para descobrir o que ele faz em relação
ao terapeuta; porque o que está acontecendo no relacionamento terapêutico provavelmente estará acontecendo com
outras pessoas na vida do paciente. Uma intervenção de transferência pode ser semelhante a esta:
'Isso pode ser difícil de ouvir, mas me pergunto se você está me sentindo desdenhoso e rejeitador,
especialmente porque acabei de cancelar uma sessão?'
Dependendo de como o paciente responde, o terapeuta pode então explorar a experiência que
o paciente tem de si mesmo: "Como isso faz você se sentir?"
Se for possível ajudar o paciente a reconhecer um padrão relacional estereotipado, tal como representado no aqui e agora
da relação de transferência, este pode ser um momento de oportunidade terapêutica significativa. A liberdade conferida
por esse tipo de insight pode abrir caminho para que o paciente desenvolva novas formas de se relacionar em suas vidas
fora da terapia. Voltando a John do Exemplo Clínico 4 – Parte 1, ele desconfiava dos outros e era agressivo com eles.

108 Parte 2
devido à sua expectativa de que eles o rejeitariam. Essa dinâmica fazia com que outras pessoas
evitassem o contato com ele, pois seu comportamento era desanimador e fazia com que se sentissem
desconfortáveis. Infelizmente, isto apenas lhe confirmou que as pessoas eram rejeitadoras e indiferentes,
fortalecendo assim a sua visão interna do mundo. Desta forma, a configuração do seu mundo interno é
recriada no seu mundo real; torna-se uma profecia autorrealizável. Esta dinâmica estava viva na sala de
terapia – representando assim um desafio, mas também uma oportunidade para John desenvolver uma
visão sobre as suas dificuldades e descobrir novas formas de se relacionar consigo mesmo e com os outros.
A pesquisa e a prática clínica contemporâneas no âmbito da psicoterapia psicodinâmica enfatizam
uma gama de atividades do terapeuta sob a égide do trabalho transferencial, em vez de limitar as
questões às “interpretações transferenciais” (ver Quadro 7.2). (Este tópico é discutido mais
detalhadamente a partir de uma perspectiva de pesquisa no Capítulo 3, na seção sobre “Processos
Psicodinâmicos”.)
Em geral, considera-se que as intervenções de transferência são mais benéficas se usadas com
moderação durante uma sessão, estando o maior uso de intervenções de transferência associado a
resultados mais desfavoráveis (ver Capítulo 3). Existem várias escolas de pensamento sobre quanto e
quão cedo analisar a transferência, e isso claramente deve depender do que é mais útil para cada
paciente (isto é discutido mais adiante na seção “Interpretação”, mais adiante neste capítulo).
Este processo de elucidação e trabalho com a transferência pode parecer relativamente simples.
Contudo, é preciso enfatizar que na sala de terapia há duas pessoas, ambas com mundos internos e
relações objetais internas. Isto pode tornar a situação terapêutica complicada e confusa – daí a
necessidade de um processo de supervisão (Capítulo 10).
A Transferência Negativa
Uma transferência negativa refere-se a quando o paciente considera o terapeuta excepcionalmente
inútil, inútil ou mesmo persecutório. Isto pode parecer difícil, ou mesmo intolerável, para ambas as
partes. As pessoas escolhem tornar-se terapeutas por uma série de razões, por vezes devido a impulsos
reparadores derivados de experiências passadas da infância, tanto conscientes como inconscientes.
Portanto, alguns terapeutas sentem uma necessidade particularmente forte de ser um “terapeuta
prestativo e bom”, a fim de aplacar os seus próprios objetos internos. Isto pode tornar o trabalho na
transferência negativa um desafio particular para alguns de nós.
Quando qualquer terapia está sob a influência de uma transferência negativa pronunciada, o
terapeuta pode ser tentado a provar que a visão negativa que o paciente tem dela está errada, tentando
Quadro 7.2 Dimensões do trabalho de transferência utilizadas em estudos de pesquisa e prática

clínica[13]
1. O terapeuta incentiva a exploração de pensamentos e sentimentos sobre a terapia,

terapeuta, e o estilo e comportamento do terapeuta
2. O terapeuta incentiva o paciente a discutir como ele acredita que o terapeuta poderia
sentir ou pensar sobre o paciente 3.
O terapeuta aborda as transações na relação paciente-terapeuta 4. O terapeuta inclui-se
explicitamente na ligação interpretativa de elementos dinâmicos (conflitos), manifestações diretas de
transferência e alusões à transferência
5. O terapeuta interpreta padrões interpessoais repetitivos (incluindo relacionamentos com
pais) e vincula esses padrões às transações entre o paciente e o terapeuta

seja cada vez mais compreensivo e mais atencioso. Por mais compreensível que esta resposta
possa ser, é improvável que tenha sucesso, pois nenhum terapeuta é capaz de oferecer um cuidado
perfeito e, mesmo que pudesse, isso não seria útil para o paciente, pois limita a oportunidade de
lamentar a perda do ideal. Uma abordagem psicodinâmica consiste, em vez disso, em oferecer ao
paciente o potencial para forjar novas associações e modos de ser, através do encontro com algo
da dinâmica relacional problemática na terapia – mas descobrindo novas maneiras pelas quais os
relacionamentos podem funcionar em comparação com as previsões. Mitchell resume isso como
descobrir “algo novo a partir de algo antigo”. [14] Isto pode então permitir ao paciente extrapolar
como ele também pode fazer isso em outras áreas de sua vida. (O leitor é direcionado para a seção
“O Relacionamento Terapêutico como Veículo para Mudança” no Capítulo 8, que expande ainda mais este tópi
Trabalhar na transferência negativa exige paciência e compreensão por parte do terapeuta (e
do paciente também) e pode ser desanimador e cansativo. Aqui, a supervisão pode ser inestimável
para ajudar o terapeuta a tolerar períodos de trabalho na transferência negativa em que ele pode
sentir que está fazendo pouco progresso, através da compreensão da dinâmica interpessoal e do
fornecimento de apoio no processamento e na tolerância da contratransferência.
Usando a Contratransferência O trabalho

com a transferência está interligado com o uso da contratransferência. O conceito teórico de
contratransferência já foi descrito no Capítulo 2. Recapitulando brevemente, a contratransferência
refere-se a duas áreas inter-relacionadas: em primeiro lugar, os sentimentos do terapeuta que se
devem à identificação com as projeções do paciente; em segundo lugar, reações pessoais que
“pertencem” mais ao terapeuta e que são estimuladas pelo trabalho atual com o paciente.
Conforme descrito com mais profundidade no Capítulo 2, Racker subdividiu de forma útil a
primeira área de respostas contratransferenciais (ou seja, respostas do terapeuta ligadas às
projeções do paciente) em duas formas.[15] Existem respostas concordantes – onde o terapeuta se
identifica com a posição do paciente e sente o mesmo que ele. E respostas complementares – onde
o terapeuta se sente como o 'outro' no mundo interno do paciente.[16]
A contratransferência pode informar o terapeuta sobre a dinâmica relacional atual entre o
paciente e o terapeuta (ver Exemplo Clínico 4 – Parte 2). Além disso, processar e refletir sobre a
contratransferência é essencial para suportar as demandas emocionais do trabalho na transferência,
como mencionado anteriormente.[17]
Exemplo Clínico 4 – Parte 2 Para ilustrar a contratransferência: John continuou
O sentimento predominante evocado em mim ao ver John foi de irritação. Achei que tinha feito um
bom trabalho ao atender seu encaminhamento em tempo hábil e fiquei zangado por ele não ter
reconhecido isso. Não gostei de reconhecer esse sentimento em mim, mas ele estava lá. Após a
nossa primeira reunião, ele cancelou as duas sessões seguintes sem aviso prévio. Neste ponto,
minha prática habitual seria escrever para pedir-lhe que me contatasse caso desejasse outra sessão.
No entanto, acabei enviando a ele outra data e hora para uma consulta. Pensando bem, isso foi
em parte para tentar compensar o sentimento de desprezo e raiva dele e em parte para tentar
compensar sua história de privação na infância. Este seria um exemplo de uma pequena
representação contratransferencial. Isso significa que agi em resposta aos sentimentos gerados
em mim por John, em vez de refletir sobre eles e tentar entendê-los com ele. Curiosamente, ele
não compareceu a esta sessão, mas telefonou novamente solicitando outra consulta. Em última
análise, fui eu quem, nas palavras do próprio John, recebeu

110 Parte 2
'o rodeio' e que acabou se sentindo rejeitado e privado. Este é um exemplo de identificação projetiva.
Eventualmente, John compareceu a uma segunda consulta. Embora ele tenha expressado o desejo de
não realizar uma terapia de longo prazo, continuamos a nos reunir para mais algumas sessões. Estas
proporcionaram-lhe uma oportunidade de reflectir sobre a dinâmica que se tornou viva tão rapidamente em
relação ao seu contacto comigo. A porta foi deixada aberta para que ele buscasse um novo encaminhamento
no futuro, caso desejasse considerar explorar as coisas com mais profundidade.
Na prática, pode ser difícil reconhecer quando a contratransferência devido às projeções do

paciente está em jogo. Uma maneira útil de identificar quando os sentimentos de um terapeuta estão
sendo evocados por um paciente é considerar se o terapeuta esperaria ou não sentir-se de uma
determinada maneira. Se não dormiram bem ou talvez estejam preocupados com assuntos pessoais,
é provável que se sintam cansados ou ansiosos, independentemente da apresentação do paciente.
Contudo, se tudo estiver indo bem na vida e esses sentimentos estiverem sendo vivenciados em
circunstâncias específicas com um paciente, é possível que esteja ocorrendo uma identificação
projetiva (ver Capítulo 2). Nesta situação, os sentimentos do terapeuta podem ser usados para
identificar e compreender os sentimentos que o paciente pode estar inconscientemente tentando
evitar, bem como as posições para as quais outras pessoas podem ser “convidadas” pelo paciente.
A título de exemplo, ao trabalhar com a Sra. S (a paciente que gritou com a terapeuta sem
perceber – ver seção 'Trabalhando com a Comunicação Inconsciente'), a terapeuta teve a experiência
de se sentir intimidada e com medo de falar caso ela dissesse o que queria. coisa errada. Este não
seria o estado mental habitual do terapeuta, portanto, usando o princípio de [18] , ela chegou à
interno', representar uma conclusão de que esses sentimentos podem, na verdade, o 'supervisor
parte cindida do paciente, uma parte assustada e intimidada. , que a Sra. S projetou inconscientemente
no terapeuta, pois era intolerável para a própria Sra. S senti-lo.
O terapeuta então se identificou com esse aspecto projetado e o vivenciou como contratransferência.
Conceituado desta forma, o fenômeno dos sentimentos evocados no terapeuta por um paciente
pode ser considerado uma ferramenta útil e não algo a ser evitado.
No entanto, como costuma acontecer, a teoria é mais direta do que a prática.
Às vezes, os sentimentos projetados são tão poderosos que pode ser difícil pensar e entender o que
pode estar acontecendo na sessão de terapia. Uma forma útil de lidar com esta situação é comentá-
la: 'Parece que há sentimentos bastante fortes surgindo neste momento. Acho que poderia ser útil se
parássemos para pensar sobre o que pode estar acontecendo.' Outras vezes, os sentimentos
contratransferenciais são difíceis de perceber ou podem passar despercebidos, e vale a pena lembrar
que a contratransferência, como a maior parte da vida mental, opera predominantemente de forma
inconsciente (ver Exemplo Clínico 5).
Exemplo Clínico 5 Uma ausência de preocupação na contratransferência
A falta de preocupação na contratransferência pode ser difícil de registrar naquele momento. Por exemplo,
no pronto-socorro, no meio da noite, um psiquiatra estagiário estava avaliando um homem que havia
recentemente tomado uma overdose. O paciente desejava ir para casa e não parecia angustiado. Ele falou
agradavelmente sobre seus planos para os próximos dias, de uma forma que não deixou o médico sentindo
nada em particular. Seus problemas ficaram para trás, disse ele. O médico deixou a paciente fazer suas
anotações. Foi então que suas entranhas se contorceram de ansiedade ao perceber que a falta de
preocupação da paciente poderia ser, na verdade, um sinal particularmente preocupante que indicava uma grave falta de

preocupação consigo mesmo e com sua própria vida. O médico percebeu que a paciente pode ter
projetado nela sua falta de ansiedade, de modo que ela não levou sua apresentação tão a sério
quanto justificava. Quando ela voltou ao paciente para explorar as coisas com mais profundidade,
descobriu-se que o paciente tinha de fato planos bem elaborados para acabar com sua vida – no atual
estado de espírito do paciente, ele não estava preocupado se viveria ou morreria.
Alguns sentimentos contratransferenciais comuns são difíceis de suportar – como sentir-se

inadequado, inútil, cruel ou de privação – talvez especialmente se um terapeuta for motivado por
impulsos reparadores próprios particularmente fortes. É importante tentar refletir sobre os
sentimentos contratransferenciais para entender o que eles podem representar em termos do
mundo interno e das relações objetais do paciente e então conversar com o paciente sobre essa
compreensão – ou, dito de outra forma, retribuir ao paciente suas projeções de uma forma mais
gerenciável. Esse processamento por parte do terapeuta é conhecido como contenção.
Pequenas representações contratransferenciais (ou seja, agir na contratransferência sem reflexão e

processamento) são inevitáveis até certo ponto e, se refletidas posteriormente, são simplesmente parte do processo
terapêutico (ver Capítulo 2). Quando os sentimentos contratransferenciais não são reconhecidos e processados,
isso pode fazer com que os terapeutas assumam inadvertidamente posições inúteis em relação ao paciente, o que
pode provocar uma escalada nas dificuldades do paciente. Como afirmado anteriormente, a supervisão pode
proporcionar um espaço no qual os sentimentos do terapeuta podem ser descritos, processados e dar algum
sentido ao que os está gerando e como isso pode ser tratado. Os ambientes de grupo reflexivo, como grupos de
prática reflexiva ou grupos Balint, também têm aqui um papel importante (ver Capítulo 18).
Trabalhando com Ruptura e Reparo Uma “ruptura” é

uma ameaça de ruptura no relacionamento terapêutico e pode ocorrer a qualquer momento durante a terapia.
Conforme descrito no Capítulo 3, uma ruptura é frequentemente devida a uma interação de fenômenos de
transferência e contratransferência, onde tanto o paciente quanto o terapeuta podem ter contribuído para a
situação. As maneiras que um paciente tem de se defender e interagir com o terapeuta podem ter despertado
sentimentos contratransferenciais no terapeuta, que, por sua vez, agiu de acordo com eles, em vez de contê-los.
A esperança é que uma aliança terapêutica positiva, juntamente com a preparação que o paciente recebeu na fase
de consulta, seja forte o suficiente para mantê-lo em terapia, de modo que o que está acontecendo possa ser
expresso em palavras, em vez de ser posto em prática. Se o terapeuta e o paciente puderem trabalhar juntos para
reparar a ruptura, isso poderá realmente ser produtivo para a terapia (ver Capítulo 3). Os pontos-chave da técnica
psicodinâmica em torno da ruptura e do reparo são: - Se um paciente parou de comparecer às sessões, de forma
reflexiva, considere esforços para tentar encorajar o paciente a voltar às sessões (ao mesmo tempo que
respeita aspectos do paciente que podem não querer vir).
- Fale sobre o que está acontecendo com o paciente. Idealmente, logo no início, quando sentimos que uma
ruptura pode estar se desenvolvendo, mas, se não, então, quando o paciente estiver de volta ao diálogo.
- Não fique na defensiva, mas fique curioso sobre o que aconteceu.
- Se houve uma promulgação contratransferencial, então peça desculpas e reconheça nossa parte no colapso das
coisas. Alguns pacientes podem valorizar a humildade do terapeuta ao pedir desculpas quando o
terapeuta cometeu um erro, e isso pode ser um modelo para o

112 Parte 2
paciente, demonstrando que errar faz parte do ser humano e não precisa ser acompanhado de
vergonha ou perseguição.
- Tente explorar com empatia o que está acontecendo com o paciente e como ele
experimentamos coisas quando fizemos algo “errado”.
- Quando as coisas estão um pouco mais “frias” emocionalmente, podemos tentar ajudar o paciente
a compreender possíveis ligações entre a situação actual, quando isto ocorreu noutro local, e
que questões subjacentes foram levantadas.
O seguinte exemplo clínico pode ilustrar estes princípios:
Exemplo Clínico 6 Exemplo de reparo de ruptura
Um estagiário de psiquiatria estava há 8 meses em terapia de um ano trabalhando com Jan. Por estar de
plantão noturno, o estagiário teve que cancelar uma sessão e se esqueceu de lembrar seu paciente na
semana anterior. Jan veio para sua sessão como de costume e esperou 50 minutos inteiros na sala de
espera antes de se apresentar à recepcionista em estado de chateação e raiva, dizendo que não queria
mais fazer terapia porque se sentia muito decepcionado com seu terapeuta.
Após a supervisão, o médico contatou o paciente por carta, desculpando-se pelo erro e pedindo-lhe que
comparecesse no horário habitual da sessão para tentar descobrir uma maneira de seguir em frente, se
possível.
Jan concordou em comparecer e inicialmente apresentou-se irritada e angustiada, mas se acalmou um
pouco quando o médico reconheceu seu erro e pediu desculpas novamente. Mais tarde na sessão, o
terapeuta pôde explorar com o paciente por que ele não havia falado com a recepcionista antes, mas
esperou sozinho na sala de espera durante os 50 minutos completos. Ele começou a chorar e respondeu
contando ao terapeuta como a situação o lembrava dos acordos de guarda conjunta feitos após a separação
de seus pais. Nos dias em que seu pai deveria buscá-lo na escola, ele muitas vezes se esquecia ou se
atrasava, deixando Jan esperando sozinho no parquinho. Ele tinha uma lembrança vívida de olhar através
das grades da escola, esperando ansiosamente por seu pai, sem ter certeza se ele viria ou não.
O terapeuta conseguiu simpatizar com sua tristeza e raiva e também conseguiu fazer a ligação com o
sentimento transferencial de estar à mercê de um pai/terapeuta imprevisível e ausente.
A terapia continuou até o final do ano, com o paciente fazendo bons progressos em sua tendência a ser
passivo nos relacionamentos, não expressando suas necessidades, o que fez com que muitas vezes se
sentisse decepcionado e negligenciado.
Resumindo, os cenários clínicos descritos nestas seções sobre como trabalhar com a
transferência e a contratransferência servem para ilustrar as maneiras pelas quais o mundo interno
de um paciente pode ser ativado e tornado mais claro no aqui e agora da situação terapêutica. É
preciso afirmar que não faz sentido ativar essas formas de relacionamento, a menos que haja uma
maneira de gerenciá-las e de colocar essas dinâmicas em uso terapêutico. Para tanto, delineamos
diversas abordagens para trabalhar a transferência e utilizar a contratransferência.
Um espectro de técnica psicodinâmica

Nesta seção, consideramos a questão de qual poderia ser a abordagem do terapeuta psicodinâmico
em qualquer ponto da sessão. Leiper e Maltby identificam que “um dos desafios da prática
psicodinâmica... é identificar, entre todas as possibilidades disponíveis, o que é mais saliente, mais
útil e mais facilitador de mudança em qualquer momento”. [19]
Existem várias maneiras complementares de abordar esta questão.

Leiper e Maltby, ao aconselharem os terapeutas sobre o que pode ser mais facilitador para o
processo de terapia, prosseguem sugerindo que “isto é muitas vezes conseguido através da escolha de
focar nas conexões mais claras que podem ser feitas com as principais dificuldades ou conflitos que o cliente é
vivenciando em sua vida'. [19] Uma forma importante de estabelecer conexões claras e chegar ao que
importa é explorar os afetos do paciente e as tentativas de evitá-los (ver também Capítulo 3, Quadro
3.1). Isso envolve o terapeuta tentando acompanhar os afetos de uma sessão e sua intensidade.
Quando o terapeuta se depara com vários afetos ou possíveis caminhos a seguir, Ogden aconselha o
terapeuta a tentar entrar em sintonia e compreender a “vanguarda da ansiedade... a principal fonte da
perturbação” em qualquer momento.[20] Há um equilíbrio a ser alcançado entre, por um lado, as coisas
se tornarem muito intelectuais e o afeto achatado, de modo que a sessão pareça sem vida; e, por outro
lado, promovendo tanto afeto que o paciente fica excessivamente angustiado e incapaz de pensar.
Vários escritores psicodinâmicos desde a década de 1970 conceituaram a técnica psicodinâmica

como variando da mais apoiadora à mais 'expressiva' (ou seja, interpretativa).
(Quadro 7.3).[21] Isso pode ser orientador para os médicos. Observamos que nem todos os comentários
ou técnicas se enquadram perfeitamente nesta ideia de um espectro de técnicas e nas preocupações
sobre que técnica usar quando “não deve interferir na conversa espontânea à medida que ela se
[5]
desenrola no diálogo terapêutico”.
[5,21,22]
Quadro 7.3 Um espectro de técnicas psicodinâmicas, baseado em vários autores
Intervenções interpretativas (incluindo intervenções de transferência e extratransferência)
'Confronto' terapêutico
Esclarecimento
Exploração e elaboração
Validação empática
Apoio e afirmação
Nesta lista, as intervenções mais de apoio estão listadas mais abaixo, as intervenções mais expressivas
estão listadas mais acima.
Em termos muito gerais, as técnicas de apoio ajudam a desenvolver a aliança terapêutica e podem
ser particularmente úteis nas fases iniciais da terapia, enquanto as técnicas mais expressivas, como a
interpretação, tendem a ser mais úteis quando a terapia está mais estabelecida.
No entanto, isto é uma simplificação excessiva e depende muito de cada paciente.

Técnicas de todas as partes do espectro podem ser úteis em todas as fases da terapia. Às vezes,
uma interpretação “profunda” no início da terapia (ou mesmo na fase de avaliação) pode parecer
muito contida para o paciente e proporcionar-lhe a experiência de ser realmente compreendido.
Em outros casos, um paciente pode desenvolver uma transferência negativa quase imediatamente
e pode ser necessário explorar e interpretar isso rapidamente para evitar o colapso da terapia
(Exemplo Clínico 4). Outras terapias podem nunca ou raramente exigir uma interpretação
transferencial, à medida que progridem bem com uma boa aliança terapêutica.
Sublette e Novick fornecem “pérolas” úteis, extraídas da prática clínica e da literatura de psicoterapia,
para consideração do terapeuta novato. Estas sugestões mapeiam razoavelmente bem o espectro de
técnicas do Quadro 7.2 e fornecem

114 Parte 2
orientação sobre a localização do espectro em que um terapeuta pode estar em vários pontos de uma sessão:
– Você passará a maior parte do tempo ouvindo e observando...

– Você não pode ajudar o paciente a menos que tenha empatia por ele...
– Esclareça qualquer coisa que lhe pareça vaga, incomum ou pouco clara... [Acrescentaríamos uma
advertência: uma das tarefas da terapia pode ser sentar-se com o “não saber” e sentir-se confuso – às
vezes por longos períodos de tempo. ]
– Confrontar o paciente sobre comportamentos que surgem como prejudiciais...
– Interprete com moderação. As áreas mais essenciais para interpretação são os comportamentos que
ameaçar a integridade da terapia de qualquer forma...
– Esteja preparado para revisar todos os seus comentários dependendo da resposta do paciente... [2]
– Você cometerá erros – isso é bom e pode até ser útil...
Analisamos agora com mais detalhe as intervenções mencionadas na Caixa 7.2.
Apoio/Afirmação
Apoio e afirmação são frequentemente úteis nas fases iniciais de uma terapia e podem ajudar a promover
uma boa aliança terapêutica. O apoio é fornecido implicitamente pela confiabilidade do terapeuta e pela
regularidade do contato, bem como pela aceitação implícita de todas as partes de si que o paciente traz.
Usar 'ums' e 'aahs' regulares, bem como 'interjeições ou grunhidos leves, demonstra que o analista ainda
está presente, vivo, ouvindo, acompanhando e tentando compreender'. [23]
Exemplos de incentivo podem ser dizer algo como 'Você tentou algo diferente lá' ou 'Posso ver que você
está lutando para continuar explorando isso quando é difícil para você'.
Empatia
Simplificando, isso significa tentar compreender a experiência do paciente e comunicar-lhe que foi
compreendido. Aqui o terapeuta tenta mergulhar na experiência do paciente. Para fazer isso, pode ser útil
pensar conscientemente – como eu me sentiria se isso estivesse acontecendo comigo? Isto pode ajudar a
compreender o que o paciente está passando e pode ajudar a enquadrar respostas empáticas, por exemplo
'Imagino que você se sentiria chateado e preocupado com isso...
'
Fornecimento de informação
O fornecimento de informação é uma técnica que não se enquadra perfeitamente no espectro da Caixa 7.2.
A prestação de informações pode ser um aconselhamento sobre a história natural de um episódio depressivo
ou sobre as fases do luto. Também pode assumir a forma de explicar a ligação entre sintomas como
depressão ou ansiedade e relações interpessoais ou mesmo intrapessoais difíceis.
As intervenções psicoeducacionais são utilizadas na psicoterapia psicodinâmica, mas podem ser um

pouco diferentes daquelas utilizadas em outras especialidades de saúde mental. Um exemplo de intervenção
psicoeducacional seria discutir com alguém que tem um histórico de abuso sexual infantil que é perfeitamente
compreensível que ele tenha desenvolvido defesas de desconfiança e evitação de vulnerabilidade e
dependência de

outras pessoas – já que estas defesas lhes teriam servido bem no passado. Seria importante continuar
a explorar até que ponto estas defesas são relevantes para a vida actual da pessoa – a pessoa está a
agir como se a ameaça externa ainda estivesse presente, quando na verdade as coisas podem ter
mudado no mundo externo? As defesas da pessoa estão trazendo dificuldades agora? As últimas
questões passam para a exploração/elaboração, ilustrando como, na prática, a sessão se desenvolve
organicamente, em vez de permanecer rigidamente num lugar no espectro da técnica.
Outra intervenção psicoeducacional possível seria discutir com o paciente, no momento apropriado,
como o uso de drogas poderia ser conceituado como forma de extinguir sentimentos dolorosos; e que
pode ser útil tentar descobrir quais podem ser esses sentimentos para tentar acompanhá-los.
Exploração e Elaboração Encorajar a

exploração e elaboração por parte do paciente – no meio do espectro na Caixa 7.3 – é normalmente
onde os terapeutas e os pacientes passam grande parte do seu tempo nas sessões. Isto se sobrepõe
a diversas abordagens centrais já discutidas, incluindo a atitude psicodinâmica central, encorajando o
paciente a associar-se livremente, explorando os afetos e estando interessado em como e por que os
afetos são evitados (ou seja, explorando processos defensivos).
Esclarecimento
[2]
Outra “pérola” útil descrita por Sublette e Novick é “ser estúpido”. isso pode Diante disso
parecer uma instrução estranha para um terapeuta, mas o que ele quer dizer com isso é: não presuma
que você sabe o que está acontecendo e mantenha uma atitude de curiosidade. Essa atitude de
curiosidade demonstra ao paciente que estamos realmente pensando nele e no que ele traz para a
sessão. Se nos permitirmos ser genuinamente curiosos, o paciente poderá, com o tempo, desenvolver
a sua capacidade de abertura e curiosidade sobre si mesmo. Freqüentemente, os terapeutas novatos
experimentam sentimentos de incompetência, comuns ao aprender uma nova habilidade; no entanto,
esses sentimentos podem influenciar o terapeuta a se sentir estranho em geral por não saber e isso
pode inibir a realização de perguntas comuns. Outras vezes, uma supervalorização do trabalho
interpretativo pode levar os terapeutas a menosprezar outras técnicas centrais que na verdade são
muito importantes em termos do processo terapêutico. Vale a pena ter em mente que competência não
significa saber tudo.
O esclarecimento pode variar desde uma pergunta relativamente simples como 'quando você disse
que isso aconteceu?' a questionamentos mais complexos que estão fora das normas sociais e podem
ser desconfortáveis tanto para o terapeuta quanto para o paciente. Pode ser útil se um terapeuta
desenvolver uma maneira de fazer perguntas difíceis que demonstrem interesse e empatia, mesmo
que a pergunta possa não parecer totalmente confortável para o paciente. Os exemplos podem ser:
'Eu me pergunto o que o levou a fazer isso?', 'alguma ideia do que possa ter sido isso?', 'o que pode
estar por trás do seu comentário' e assim por diante.
Confronto Esta
intervenção não tem a ver com ser argumentativo como se poderia pensar a partir do uso comum da
palavra. Em vez disso, refere-se a apontar a um paciente algo importante que ele está fazendo e que
está negligenciando ou evitando, para que possa ser reconhecido e melhor compreendido (ver Exemplo
Clínico 7).

116 Parte 2
Exemplo Clínico 7 Confronto Terapêutico
Uma paciente, Julie, que tendia a ser muito apaziguadora, mas que também tinha um histórico de
automutilação agressiva, começou a levar pequenos presentes ao terapeuta pouco antes do intervalo.
Quando a terapeuta chamou a atenção para isso, Julie admitiu que os presentes tinham a intenção de
disfarçar seus sentimentos de raiva por ter sido abandonada (um exemplo do mecanismo de defesa
“formação de reação”). Julie estava consciente dos seus sentimentos, mas achava-os desagradáveis e
difíceis de expressar e preocupava-se com a forma como o seu terapeuta reagiria à sua raiva e frustração.
Portanto, os presentes podem ser vistos como uma forma de evitar que algo desconfortável surja na sala.
Esse comportamento também pôde ser reconhecido em seu cotidiano. Durante a terapia, Julie foi capaz de
reconhecer que isso não a ajudava porque seus verdadeiros sentimentos não podiam ser explorados com
as pessoas de sua vida e, portanto, não podiam ser resolvidos.
Esse confronto terapêutico assumiu a forma de: 'Não tenho certeza se você está ciente disso, mas percebi
que você tende a me trazer um presente pouco antes do intervalo. Eu me pergunto o que pode estar por trás
disso?
O confronto terapêutico é particularmente relevante no aqui e agora da terapia. Quando o confronto

terapêutico tem a ver com algo que acontece entre o paciente e o terapeuta, isso faz parte da gama de
atividades do terapeuta que está sob a égide do “trabalho de transferência”, que discutimos anteriormente
neste capítulo.
Durante as sessões, os pacientes muitas vezes falam sobre suas vidas e relacionamentos atuais e
inevitavelmente há um certo grau de subjetividade em suas descrições. Uma das tarefas do terapeuta é
oferecer um ponto de vista diferente sobre seu comportamento e seu modo de ser – esta é a terceira
posição descrito anteriormente. Dessa forma, o confronto pode oferecer ao paciente, aqui e agora,
informações sobre si mesmo de forma muito imediata e real. Essas descobertas podem nem sempre ser
agradáveis, por isso fazer intervenções dessa natureza exige sensibilidade e uma boa aliança terapêutica,
caso contrário o paciente pode se sentir criticado ou perseguido.
Interpretação Pode
haver muita ansiedade gerada em torno da interpretação psicodinâmica, pois às vezes é considerada a
técnica padrão ouro da psicoterapia psicodinâmica e certamente é um dos componentes básicos da
técnica psicodinâmica.[6] Uma descrição simples de uma interpretação é que ela consiste em trazer à
consciência do paciente algo que ele anteriormente desconhecia. Isto é conseguido através da tradução
da comunicação inconsciente do paciente, conforme ela é expressa através de sua narrativa, associação
livre, material onírico e dinâmica relacional.[11] Uma interpretação é uma hipótese,
não pretende ser uma verdade absoluta e deve ser formulada de forma provisória, como: 'Posso estar
errado, mas me pergunto se...' Isso permite que o paciente concorde ou discorde dela.
Mesmo que um paciente não pareça responder bem a uma interpretação, isso não significa necessariamente
que esteja incorreta (embora possa ser), mas pode apenas ter sido mal cronometrada.
Tal como acontece quando um intérprete traduz uma língua estrangeira, a interpretação do material
inconsciente nunca pode ser completamente precisa, pois será influenciada por quem está a fazer a
interpretação. O que é mais importante do que a precisão absoluta é que a interpretação seja transmitida
de maneira respeitosa e que o terapeuta esteja sempre aberto a ser corrigido.[11]
Winnicott fornece o conselho encorajador de que “é comparativamente raro um paciente ser ferido por
interpretações erradas feitas numa tentativa genuína de usar o que é apresentado, o

os erros nas omissões são devidos aos limites que pertencem a todo esforço humano”. [24] deve Isto
ser útil para um terapeuta novato observar que é improvável que um paciente seja prejudicado por
uma interpretação incorreta ou mal cronometrada, desde que seja expressa de forma hesitante e empática.
maneiras.
Para que serve uma interpretação?
Existem várias intenções possíveis de uma interpretação. Em primeiro lugar, “na sua forma mais
simples, uma das funções de uma interpretação é transmitir ao paciente que as suas comunicações,
por mais incoerentes ou confusas que sejam, são significativas... muitas interpretações servem a
[11]
função de validar a experiência do paciente”.
Em segundo lugar, uma interpretação pode transmitir ao paciente
que ele não está sozinho. Em terceiro lugar, conforme mencionado anteriormente, uma interpretação também pode
fornecer uma perspectiva diferente, a chamada terceira posição. Os pacientes muitas vezes iniciam a terapia com
formas profundamente arraigadas de se relacionar com os outros, que nem sempre são úteis e das quais desconhecem.
A interpretação pode ser usada para apontar com tato esses padrões de relacionamento, juntamente
com uma hipótese sobre o que pode estar subjacente a esse padrão. Utilizada desta última forma, a
interpretação sobrepõe-se à confrontação terapêutica – é uma questão de saber qual a profundidade
que seria mais útil colocar na intervenção. Uma interpretação iria além de apenas apontar um aspecto
das interações do paciente. Para ilustrar, voltemos a Julie do Exemplo Clínico 5, onde o terapeuta
chamou a atenção para como Julie tendia a comprar presentes para o terapeuta antes dos intervalos
da terapia. Numa interpretação, o terapeuta pode começar com a mesma abordagem do confronto:
'Eu me pergunto o que pode estar por trás disso...?' mas depois adicione uma dimensão interpretativa
como, '... e me pergunto se isso está ligado à minha partida?
Lembro-me de você dizer que pode se sentir abandonada se seu parceiro for embora no fim de
semana. Na prática, uma boa interpretação precisa ser oportuna para que o paciente possa
trabalhar com ela. Às vezes, uma interpretação pode ser precisa, mas o paciente ainda não está
pronto para aceitá-la. Mas como um terapeuta pode saber quando é o momento certo?
Não existe uma regra rígida e rápida sobre isso. Às vezes, pode ser útil fazer uma interpretação
quando a questão inconsciente em questão está viva na sala e, portanto, mais acessível para o
paciente compreender. Para outros pacientes, fazer uma interpretação quando a emoção na sala está
intensa pode resultar na interpretação literal da interpretação (ou seja, na falta de uma qualidade de
“como se”), ou ser considerada intrusiva ou inútil; para estes pacientes, talvez seja melhor “bater
quando o ferro estiver frio”. [25] Em parte, é uma questão de
experimentar, de tentar fazer uma sugestão sobre o que o terapeuta acha que pode estar acontecendo
e, então, observar a resposta do paciente. Interpretações que utilizam frases como 'isso pode estar
'
errado, mas me pergunto se... dão ao paciente a experiência de que o terapeuta está pensando nele
e, além disso, deixam caminho aberto para que ele discorde.
Em termos de interpretações transferenciais (que são apenas uma forma de interpretação), uma
regra prática é que se o paciente frequenta as sessões de forma consistente e explora as questões
abertamente, provavelmente há pouco a ganhar com interpretações transferenciais. Isto está de
acordo com o conselho de Freud de esperar para interpretar a transferência até que a transferência
traga resistência ao processo terapêutico.[1] Freud introduziu essa cautela para evitar qualquer
tendência do terapeuta de "considerar um triunfo especial lançar essas “soluções" na cara [do
paciente] na primeira entrevista". [1] Uma abordagem mais kleiniana
poderia ser interpretar a transferência anteriormente.
Quando surgem questões no relacionamento terapêutico, como uma ruptura terapêutica precoce,
é importante tentar colocar em palavras o que está acontecendo e tentar resolver o problema. Isto
pode incluir o uso de interpretação. Por exemplo, 'Eu me pergunto se você está

118 Parte 2
achando difícil chegar aqui a tempo porque a terapia está fazendo você se sentir exposto e vulnerável?'
'
Dependendo da situação específica, o terapeuta pode continuar... e talvez isso o lembre de momentos
no passado em que sua vulnerabilidade foi usada contra você? Como escreve o Lema, 'Uma boa
interpretação
[11] Isso é
é simples, direta e transparente.' É útil demonstrar ao paciente de onde veio a interpretação
e mostrar o funcionamento da mente do terapeuta – é isso que se entende por “transparente”. Um dos
objetivos da terapia é fomentar a capacidade de autorreflexão e análise, o que significa ser capaz de
pensar sobre si mesmo e sobre suas ações para gerar significado. Com o uso de uma boa interpretação,
o terapeuta pode modelar isso.[11] Não faz muito sentido apimentar a sessão com interpretações
inteligentes – mesmo que sejam precisas, isso não ajuda o paciente a pensar por si mesmo e a refletir
sobre seus estados de espírito e as respostas a eles.
De acordo com Malan, acompanhar de perto o afeto em uma sessão ajudará o terapeuta a determinar
se uma interpretação tem significado para o paciente.[26] Ele diz que se a interpretação acertar, haverá
um aprofundamento do relacionamento entre o terapeuta e o paciente e, além disso, uma maior
elaboração do material da narrativa que confirma sua utilidade. Um acordo consciente sem estes factores
confirmatórios pode ser simplesmente uma demonstração de um paciente aderente. Por outro lado, o
desacordo consciente, mas com maior elaboração inconsciente, pode significar uma intervenção precisa.
Portanto, um meio útil de determinar se uma interpretação tem significado é ouvir com atenção o que o
paciente fala depois de ter sido feito.
Tipos de Interpretação
Existem várias formas de interpretação. Uma interpretação pode envolver o terapeuta “apontando
conexões entre diferentes fenômenos quando o paciente não vê a ligação”.
[5]
Outras vezes, pode tratar-se de usar a contratransferência para explorar
experimentalmente afetos evitados. Descrevemos agora duas formas de interpretação com mais detalhes:
interpretações extratransferenciais e interpretações transferenciais.
Interpretações extratransferenciais
Às vezes chamadas de “interpretações reconstrutivas”, as interpretações extratransferenciais estabelecem
uma ligação entre a vida atual do paciente e suas lembranças de experiências quando criança. Eles
estabelecem explicitamente uma conexão entre as interações do paciente fora da sessão e com seus
relatos de experiências familiares durante seu crescimento. Por exemplo, 'Acho que você está preocupado
com o fato de seu chefe se aproveitar de você e potencialmente abusar de você, porque isso está
relacionado com algumas das experiências de seu pai quando você era menino, sobre as quais você me contou.'
Interpretações de
transferência Este tipo de interpretação faz referência ao aqui e agora e comenta explicitamente o
relacionamento do paciente com o terapeuta. Isso pode ajudar o paciente a se tornar mais consciente da
maneira como está se relacionando com o terapeuta (e, possivelmente, com outras pessoas). O conteúdo
de uma interpretação transferencial é inferido a partir do que o paciente fala durante uma sessão, da
maneira como fala sobre isso e, geralmente, do tipo de atmosfera criada.
Os pacientes podem dizer a mesma coisa de uma maneira muito diferente e o terapeuta precisa ser capaz
de levar isso em consideração. Uma interpretação transferencial poderia ser mais ou menos assim: 'Eu me
pergunto se você está preocupado com a possibilidade de eu ficar impaciente e zangado com você
quando falarmos sobre experiências dolorosas que você teve no passado. Talvez seja por isso que você o encontrou

difícil comparecer às nossas sessões na hora certa e por que, quando você está aqui, você se sente ansioso e
tem dificuldade para
falar.' Observe aqui que a terapeuta descreve os passos que tomou para chegar a essa interpretação.
O lema afirma: 'Uma interpretação reconstrutiva localiza firmemente a origem do comportamento do
paciente no passado... Em contraste, uma interpretação transferencial é mais ousada: convida o paciente a
examinar sua reação emocional, por mais desconfortável ou angustiante que seja no imediatismo de [ 11] Isto
relação terapêutica.' o terapeuta, pode ser provocador de ansiedade, tanto para o paciente como para a
em parte porque isso está fora das normas sociais usuais para conversar entre si.
Contudo, uma interpretação transferencial, sendo ao mesmo tempo imediata e carregada de afeto, pode trazer
insights significativos para o paciente, o que pode lhe dar as ferramentas necessárias para a mudança.
A distinção entre estes dois tipos de interpretação pode ser ainda ilustrada pelo trabalho de Malan e pelos
seus dois triângulos, que descrevemos na secção seguinte sobre como trabalhar.
Trabalhando A gama de
técnicas descritas raramente funciona imediatamente e qualquer mudança provavelmente será transitória.
Trabalhar através refere-se ao processo repetitivo dentro das sessões de terapia de apoiar o paciente a saber
como ele se relaciona consigo mesmo e com os outros, e ser capaz de usar esse insight para explorar novas
formas de relacionamento (ver também o Capítulo 8, seção sobre o 'Médio'). Fase da Terapia'). Malan concebeu
dois triângulos como uma ajuda para apoiar o terapeuta na criação de ligações entre as formas de
relacionamento do paciente em diferentes situações, à medida que uma sessão de psicoterapia se desenrola
(ver Figura 7.1). Esses triângulos podem ajudar a descobrir o que é a transferência, qual é a contratransferência
correspondente, quais são as relações objetais subjacentes do paciente e, assim, apoiar o processo de
elaboração.
O primeiro triângulo é conhecido como 'triângulo da defesa'. Este triângulo está intimamente ligado ao
modelo de conflito descrito no Capítulo 2 e descreve a forma como os sentimentos ocultos
'OUTRO' (O)
(geralmente atual ou TRANSFERÊNCIA (T)
DEFESA ANSIEDADE passado recente) (geralmente aqui e agora)
Ligação O/T
Ligação
O/
P Ligação
T/
P
SENTIMENTO OCULTO PAIS ou IRMÃOS (P) (geralmente

(muitas vezes um IMPULSO) passado distante)
Figura 7.1 Triângulos de Malan. Triângulo de defesa (esquerda); triângulo de pessoa (direita).
Reproduzido de Malan (1995)[26] (sob orientação de permissões STM).

120 Parte 2
(muitas vezes um impulso) causam ansiedade que, por sua vez, leva a manobras defensivas por parte do
paciente (o Capítulo 11, sobre ansiedade, expande ainda mais esse assunto). Esses sentimentos ocultos
estão associados aos objetos internos do paciente.
O segundo triângulo é o 'triângulo da pessoa'. As três pontas do triângulo representam o Outro, o
Terapeuta e o Passado. Os pacientes geralmente procuram terapia devido a problemas que estão
enfrentando em suas vidas atuais. Estes problemas podem ser sintomas que surgiram como consequência
de relacionamentos difíceis, ou o problema apresentado pode ser relacional mais claro. Esses problemas
atuais da vida são representados pela Outra ponta do triângulo.
Geralmente, na terapia, tende a fazer sentido para o paciente se o terapeuta explorar esta área durante as
sessões iniciais.
Para ilustrar o triângulo da pessoa, considere Andrew, o dentista de 45 anos, descrito no Capítulo 2. O
terapeuta inicialmente explorou os sentimentos depressivos de Andrew, descobrindo em que ponto eles
surgiram em relação à sua vida atual e explorando qualquer coisa que tendesse a ocorrer. para aumentá-
los. Em resposta a esta exploração, Andrew descreveu sentir-se desvalorizado e criticado pela sua esposa
por não ter ido melhor na sua carreira, e prejudicado pelo seu gestor, que ele sentia que não gostava dele.
Esta atividade por parte do terapeuta representou a exploração da Outra ponta do triângulo.
A dica Passado está relacionada à percepção do paciente sobre sua experiência de infância. Aqui, no
caso de Andrew, ele sentiu que era uma criança indesejada e percebeu que sua mãe o criticava abertamente
e o rejeitava, favorecendo sua irmã mais velha.
Assim, uma interpretação extratransferencial/reconstrutiva pode assumir a forma de vincular as
dificuldades atuais que Andrew está enfrentando com seu gestor e esposa (Outro) com a sensação que ele
tinha, quando criança, de se sentir rejeitado em seu relacionamento com sua mãe (Passado). Este seria
um link Outro-Passado.
Este exemplo demonstra como os triângulos podem ser usados para estruturar uma sessão – o
terapeuta pode ouvir atentamente os temas que surgem repetidamente ou as descrições repetidas de
dificuldades nos relacionamentos. Podem então considerar a(s) área(s) a que a narrativa se refere e,
quando apropriado, fazer intervenções ligando dois ou mais pontos do triângulo.
Voltando a Andrew do Capítulo 2, à medida que a terapia progredia, ele ficou cada vez mais
convencido de que seu terapeuta não gostava dele e não queria trabalhar com ele. Ele começou a escrever-
lhe cartas frequentes com uma caligrafia ilegível e frustrantemente difícil de ler, buscando a garantia de
que o terapeuta valorizava e queria continuar trabalhando com ele.
Aqui pode ter sido tentador garantir a Andrew que ele era querido.
No entanto, isso teria levado suas ansiedades para a clandestinidade e também teria perdido uma
oportunidade valiosa de apontar com tato (ou seja, fazer uma observação) sobre como ele habitualmente
se relacionava com os outros, isto é, como se os outros não gostassem dele e potencialmente o rejeitassem.
dele. Esta dinâmica proporcionou uma oportunidade para que outro lado do triângulo fosse ligado – as
expectativas de Andrew de ser rejeitado e rejeitado pelo terapeuta com a sua experiência do passado em
relação à sua mãe. Este seria um exemplo de interpretação transferencial onde a ligação Transferência-
Passado é feita.
Por último, pode-se estabelecer uma ligação entre o Outro e a transferência, pois parece haver uma
correspondência clara entre a forma como Andrew vivencia a sua esposa e como ele tem se relacionado
com o terapeuta. Como podemos ver, ao longo do tempo na terapia, podemos identificar a mesma dinâmica
relacional central emergindo em todos os três cantos do triângulo (Figura 7.2). Isto aponta para as
representações mentais subjacentes do paciente sobre si mesmo e sobre o outro, que se manifestam em todos os três

Rejeita os outros primeiro Ansioso e Esposa 'crítica' Medo de que o terapeuta

Exigências de garantia deprimido Gerente 'subvalorizado' não goste dele
DEFESA ANSIEDADE OUTRO TRANSFERÊNCIA
SENTIMENTO OCULTO PASSADO
Medo de ser indesejado e Sentimento de rejeição no relacionamento materno

deixado sozinho Me senti indesejado
Figura 7.2 Formulação para 'Andrew' usando a abordagem de dois triângulos de Malan.
Adaptado de Leiper et al. (2004)[19] e Molnos (1984)[27] com permissão de SAGE e Wiley. Direitos autorais SAGE (2004) e Wiley
(1984).
pontas do triângulo da pessoa. A Figura 7.2 segue a abordagem de Molnos ao combinar os dois
triângulos – as setas representam como a dinâmica chave do conflito no primeiro triângulo pode se
manifestar em todos os ambientes interpessoais.[27]
Os triângulos de Malan fornecem uma maneira de ajudar o terapeuta (e, portanto, o paciente) a
organizar e dar sentido ao que pode parecer inicialmente um emaranhado confuso de narrativas,
sentimentos, sintomas, defesas e assim por diante. Também pode fornecer alguma orientação sobre
o que o terapeuta pode fazer em um determinado ponto do curso da terapia. Por exemplo, se os
processos defensivos de uma pessoa podem ser aparentes (o ponto superior esquerdo do triângulo
de conflito), mas não os seus sentimentos, o terapeuta pode ouvir em particular os sentimentos ou
explorar com o paciente o que está a motivar as suas defesas. O triângulo da pessoa pode ajudar o
terapeuta a fazer uma interpretação que envolva estabelecer ligações entre como o paciente opera
de maneira semelhante em dois ou mais ambientes de relacionamento – isto é, isso abre caminho
para o paciente desenvolver insights sobre padrões interpessoais recorrentes e seus papel em
inconscientemente provocar isso.
Trabalhando com Resistência Nesta

seção final, abordamos como trabalhar clinicamente com o fenômeno da resistência (para definição
e teoria da resistência, ver Capítulo 2). Em suma, resistência refere-se a quando as defesas do
paciente são ativadas durante o curso da terapia, em decorrência do que está acontecendo no
trabalho. A resistência pode ocorrer em qualquer momento da terapia. Os temas desta seção podem
ser lidos juntamente com o Capítulo 8, em particular a seção “A Fase Intermediária da Terapia”.
Como a maioria de nós percebe, é difícil mudar. Às vezes parece óbvio que o actual modo de
funcionamento de uma pessoa está a causar sofrimento e, no entanto, há uma tendência para velhos
padrões de comportamento, apesar de todas as evidências de que são inúteis. Aqueles de nós que experimentaram

122 Parte 2
nós mesmos na terapia também teremos lutado para fazer as coisas de uma maneira diferente. Mas por que
é este o caso? Considera-se que existem várias razões diferentes, mas um dos principais factores subjacentes
é que pode parecer muito arriscado tentar novas formas de relacionamento, pois isso pode significar tornar-
se vulnerável e também pode exigir abdicar de outra coisa. Uma maneira sucinta de colocar isso é 'melhor o
diabo que você conhece'. Leiper e Maltby, apoiando-se em Fairbairn,[28] explicam que os nossos actuais
modos de relacionamento reflectem um compromisso “criado com dificuldade no passado; por mais dolorosos
que fossem, [estes modos] eram o melhor que podíamos fazer nas circunstâncias... Mesmo os maus
relacionamentos proporcionam uma sensação subtil de segurança e ligação no mundo.' [19]
A resistência às vezes tem sido mal interpretada como um obstáculo à terapia, com um mal-entendido
relacionado sendo que devem ser feitas tentativas para contorná-la ou rompê-la. Porém, lembrando que a
resistência é a manifestação dos mecanismos de defesa que um paciente utiliza, segue-se que, como
todos os pacientes possuem mecanismos de defesa, todos os pacientes apresentarão resistência em
algum momento da terapia. Explorar como um paciente demonstra resistência e compreender de onde
ela vem oferece informações valiosas sobre sua forma de atuar nas relações interpessoais. Ou, como diz
Gabbard, “talvez o princípio mais importante seja considerar a resistência como um fenómeno que revela
em vez de ocultar. Poderíamos considerar a resistência como a forma como os pacientes nos mostram
quem são. Os pacientes devem fazer psicoterapia da maneira que devem fazê-la, e não da maneira que
achamos que deveriam fazê-la. [5]
A resistência não é um comportamento “mau” por parte do paciente.'
Muitas vezes é bastante simples para um paciente reconhecer cognitivamente os seus problemas e
compreender de onde eles vêm, mas para mudar a sua forma actual de relacionamento, é necessária
muita repetição na terapia. A repetição necessária ao trabalhar com resistência está intimamente ligada
ao processo de elaboração descrito na seção anterior. Conceitualizar esta necessidade de repetição no
trabalho de mudança é compreender que abandonar modos habituais de ser requer o trabalho de luto
pela perda do antigo eu e das antigas relações objetais (ver Capítulo 8, seção sobre “Luto”). Isto exige
esforço e tempo porque abandonar antigas formas de relacionamento traz à tona sentimentos de
ansiedade e tristeza, mesmo que as formas atuais de relacionamento sejam, em alguns aspectos,
problemáticas para o paciente.[19] Tecnicamente, esta tarefa requer que o terapeuta seja receptivo e
empático, como descrito anteriormente, mas ao mesmo tempo seja capaz de estar adequadamente
distanciado para poder notar o que está acontecendo.
A resistência pode parecer surgir espontaneamente ou pode estar mais claramente ligada ao que está
acontecendo no processo terapêutico, às vezes ocorrendo durante ou imediatamente após uma intervenção
específica. Como tal, o terapeuta precisa estar preparado a qualquer momento para voltar a sua atenção
para a resistência. Para alguns pacientes, se não para todos, a resistência acompanha a mudança de
desenvolvimento em cada etapa do processo.
Greenson (1967) fornece uma estratégia resumida útil para trabalhar com resistência[29] adaptada ,
abaixo: – Observe
o fato de que o paciente está resistindo e o que ele está fazendo.
– Pergunte a si mesmo e explore com o paciente o que está sendo mantido sob controle, qual a função
da resistência? Por exemplo, que afeto, perda ou ideia o paciente está tentando evitar?
– Pensem juntos sobre por que o paciente precisa fazer isso e tenham empatia com o paciente
dilema.
Durante os estágios iniciais da terapia, há várias maneiras pelas quais a resistência pode ser observada.
Por exemplo, uma pessoa pode, inconscientemente, mudar as coisas e fazer muitas perguntas ao
terapeuta ou procurar aconselhamento, como proteção contra a vulnerabilidade de se tornar “um paciente”.

Também pode haver longos silêncios na sessão ou, alternativamente, muita conversa sem espaço para pensar.
Geralmente, essas resistências desaparecem quando o paciente se acostuma com o ambiente, especialmente se o
terapeuta seguir os princípios básicos da terapia e tentar manter uma estrutura terapêutica e seus limites. Contudo,
algumas resistências persistem e é importante tentar resolvê-las (ver Exemplo Clínico 8).
Exemplo Clínico 8 Anna: Trabalhando com resistência
Retomamos agora novamente o exemplo da enfermeira psiquiátrica Anna, mencionada no Capítulo

2 (Exemplo 3), a meio do ano de terapia. Anna compreendeu intelectualmente como a sua forma de
esconder as suas lutas a estava a levar à depressão, mas não estava de forma alguma preparada
para deixar escapar o papel que representava para o mundo exterior de cuidadora confiável e sólida.
Ela disse que “nunca mais seria vulnerável”. As suas defesas (repressão das suas próprias
necessidades de cuidados) eram fortes, a sua resistência à mudança era evidente e compreensível,
dado o seu sentido da dinâmica familiar quando criança.
A mudança foi facilitada através de um processo contínuo de empatia com suas ansiedades.
Isso incluiu o reconhecimento da terapeuta de como era assustador para ela nos dias atuais em
termos de expor necessidades não atendidas; e reconhecendo o medo do desconhecido e do
desconhecido. Numa sessão de dois terços ao longo do ano, o terapeuta falou com ela sobre como,
por um lado, Anna desejava que novas formas de relacionamento fossem possíveis e notou que ela
havia entrado na terapia em busca de mudança. Por outro lado, a terapeuta reconhecia o quanto
ela também se apegava a formas de ser experimentadas e confiáveis e não queria abandoná-las.
Ela parecia se sentir compreendida por isso. Na sessão seguinte, Anna voltou parecendo um pouco
mais leve. Parecia que esta compreensão lhe permitiu sentir-se contida e, de forma um tanto
paradoxal, mobilizou a capacidade de fazer as coisas de forma diferente.
Um ponto de viragem foi quando ela se arriscou a deixar o seu chefe saber algo sobre as suas
lutas internas e descobriu que isso foi recebido com simpatia e solidez, em vez de o seu chefe
desmoronar da mesma forma que ela tinha visto as pessoas fazerem no passado.
A seguir estão algumas maneiras comuns pelas quais a resistência pode se manifestar externamente, juntamente
com a discussão de possíveis maneiras pelas quais o terapeuta pode responder.
Fuga para a saúde É quando

um paciente lhe diz que se sente melhor, apesar de ter participado apenas de um pequeno número de sessões e nada
óbvio ter mudado. Se isso acontecer, poderemos tentar explorar mais profundamente com o paciente o que está
acontecendo tanto na sua vida externa quanto na terapia. Ainda existem problemas? É provável que o paciente se
sinta reconfortado por não apresentar mais sintomas, mas se os problemas subjacentes permanecerem inalterados, é
improvável que o alívio dos sintomas dure. O terapeuta, portanto, tenta garantir que, se o paciente decidir abandonar
a terapia, o faça tendo alguma visão sobre quaisquer problemas em andamento.
Silêncio O
silêncio muitas vezes pode provocar ansiedade para um terapeuta. Pode evocar um dilema clínico em que o terapeuta
não deseja que o silêncio se prolongue por muito tempo, mas ao mesmo tempo não quer ser demasiado diretivo. Pode
ser útil compartilhar esse dilema com o paciente – 'Você não está falando muito hoje e não tenho certeza se gostaria
que ficássemos quietos por um tempo... ou se há algo que você gostaria de falar sobre, mas estão achando difícil
começar.

124 Parte 2
Cronometragem
Às vezes, um paciente pode chegar atrasado a uma sessão por um bom motivo, mas às vezes
um padrão de atraso fica claro. Se isso parecer estar acontecendo, tente identificar qual é o
padrão real e depois leve isso à atenção do paciente. Também pode ser útil monitorar a
contratransferência evocada no terapeuta quando o paciente se atrasa e usar isso para
estruturar uma intervenção (ver Exemplo Clínico 9).
Na prática, se um paciente se atrasar para uma sessão, o terapeuta deve respeitar o horário
combinado para a sessão, por mais tentador que seja estendê-lo, especialmente se as razões
para o atraso parecerem convincentes. Dependendo das circunstâncias, o terapeuta pode dizer
algo
como: 'Compreendo que existam razões práticas reais pelas quais você pode se atrasar hoje.
E eu me pergunto se pode haver outras razões também? Ou o terapeuta pode explorar como é
para o paciente ter uma sessão mais curta (por exemplo, o paciente pode sentir alívio, culpa ou mudança).
Esta forma de intervir aborda tanto a vida externa do paciente como a resistência subjacente,
o que pode tornar a exploração da resistência mais aceitável para o paciente.
Exemplo Clínico 9 Emily: Uma chegada tardia
Emily, uma paciente cuja apresentação inicial foi através de uma dramática tentativa de suicídio, delineou
fantasias de se machucar no final de uma sessão e chegou 30 minutos atrasada para a próxima. Durante
esses 30 minutos, seu terapeuta sentiu-se assustado e em pânico. Essa contratransferência deu à terapeuta
um possível insight sobre os sentimentos terríveis que sua paciente poderia estar experimentando em
relação às separações.
Usando seus sentimentos contratransferenciais para informá-la, a terapeuta explorou provisoriamente
com Emily como ela poderia estar vivenciando o final da sessão. A paciente concordou que se sentia
desesperada entre as sessões. Conversar com ela sobre isso ajudou a aumentar a aliança terapêutica
positiva, levando à possibilidade de exploração sensível das ações de Emily sobre os outros. Isso foi capaz
de dar à paciente uma visão melhor de como seu comportamento impactava os outros e ilustrou por que ela
achava difícil manter bons relacionamentos com as pessoas. Observe que a terapeuta não discutiu seus
próprios sentimentos diretamente, de forma não processada, mas os usou para considerar o que poderia
estar sendo projetado nela.
Sessões perdidas
Pensando nas sessões perdidas, podem existir diferenças entre uma sessão que foi cancelada
mediante acordo prévio, por ser por vezes inevitável, e outra que é perdida sem aviso prévio.
Faltar inesperadamente a uma sessão pode ser um sinal de resistência ativa por parte do
paciente. Se isso acontecer, pode ser uma boa ideia entrar em contato com o paciente para que
ele saiba que o terapeuta lamentou que o paciente não tenha podido comparecer à sessão e
para incentivá-lo a comparecer na próxima vez. Deve-se notar que esta não é uma regra rígida
e rápida e a prática varia de acordo com os diferentes terapeutas e as necessidades do paciente específic
Além disso, pode ser útil observar o impacto emocional de qualquer cancelamento, atraso ou
perda de sessão para o terapeuta, pois, mais uma vez, isso pode fornecer informações valiosas
sobre o mundo interno do paciente.

Acting Out
Freud (1914) escreve que “podemos dizer que o paciente não se lembra de nada do que esqueceu
e reprimiu, mas representa. Ele a reproduz não como uma memória, mas como uma ação; ele o
repete sem, é claro, saber que o está repetindo.' [30]
Acting out é usado para descrever eventos que ocorrem fora do ambiente analítico e pode ser considerado
uma forma de resistência, na medida em que o paciente está fazendo algo ativo, em vez de observar e refletir
sobre si mesmo. A título de exemplo, uma paciente, que estava irritada com um comentário que seu terapeuta
havia feito durante a sessão, posteriormente discutiu com um motorista de ônibus a caminho de casa.
A atuação geralmente está ligada à transferência. No entanto, uma nota de cautela – nem tudo o que
acontece fora de uma sessão está ligado à transferência. Pode ser irritante para o paciente e parecer falso e
sem empatia se o terapeuta tentar relacionar tudo a si mesmo.
Resistências na Fase Terminal

Freqüentemente, o término da terapia pode evocar ansiedade de separação, o que pode trazer à
tona sentimentos ambivalentes no paciente. Estes podem ser inconscientemente defendidos, pois
podem parecer inaceitáveis para o paciente e, em vez disso, manifestam-se em resistência. Os
comportamentos derivados dessa resistência incluem faltar às sessões, retorno ou piora dos
sintomas originais do paciente e dificuldade em encontrar assuntos para conversar. Os pacientes
também podem tentar encontrar um terapeuta substituto imediato, procurando um por conta
própria ou solicitando um encaminhamento imediato. Isto pode ser visto como uma tentativa de
evitar sentimentos dolorosos de perda ou abandono. Esses sentimentos devem ser explorados
bem antes do término planejado da terapia, a fim de dar ao paciente a oportunidade de lamentar
sua perda. Isto é discutido mais detalhadamente na seção sobre a “Fase Final” no Capítulo 8.

capítulo delineou a técnica da psicoterapia psicodinâmica, variando do extremo mais favorável do
espectro até o mais expressivo (interpretativo). Isso inclui a utilização da transferência e da
contratransferência para elucidar as relações objetais internas, juntamente com como usar a
interpretação e outras abordagens para trazê-las à atenção de um paciente. É importante
compreender e considerar a técnica em todo o espectro, a fim de desenvolver uma aliança de
trabalho, abordar a resistência e trabalhar com o paciente para descobrir e reelaborar velhas
formas de relacionamento, tanto com os outros como consigo mesmo. A utilização da técnica na
psicoterapia psicodinâmica é significativamente influenciada pela teoria subjacente associada e
deve ser adaptada de acordo com as necessidades e peculiaridades de cada paciente em cada
ponto da terapia.
Para concluir, como dizem Leiper e Maltby – “Velhos fantasmas são invocados e soltos no
transferência na esperança de que eles possam ser enterrados.' [19]
Referências
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126 Parte 2
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Capítulo
A Estrutura Geral
8 da Terapia Psicodinâmica
Índice
Introdução 128 Fase Tardia (Separação) 143
A Fase Inicial 130 Um Princípio Básico – Falar
Desenvolvendo uma terapêutica sobre o Fim 144
Aliança 131 Trabalho de
Escuta Atenta 133 Transferência e Contratransferência
Permitindo que uma 145 Fim, Que Final? 145
Formulação se Desdobre 134 Gratidão 146
A Fase Inicial na Prática 135 Quando a terapia não foi útil
Fase Média 136 147 Finais e
A Formulação em Ação 137 estados limítrofes 147 Fase pós-
A Relação Terapêutica como término 148
Veículo para Mudança 139 Observações Finais 149
Trabalhando até 140
Luto 142
Introdução Uma
das características notáveis, mas também perturbadoras, da psicoterapia psicodinâmica
é o fato de seu curso não ser rigidamente predeterminado, de modo que podem surgir na
terapia coisas que nem o terapeuta nem o paciente poderiam ter previsto. O foco do
trabalho e quais abordagens terapêuticas são mais úteis para cada paciente precisam ser
descobertas ao longo do caminho. Isso não significa que seja impossível orientar ou que
não haja estrutura para a terapia. Poderíamos continuar a analogia (do Capítulo 7) com o
xadrez, onde existem inúmeras possibilidades de movimentos futuros, embora contidas
na estrutura do jogo. Apesar disso, estão disponíveis guias, muitos dos quais podem
organizar o jogo nas dinâmicas de abertura, meio e final do jogo. Da mesma forma, na
psicoterapia existem muitos caminhos que a terapia pode percorrer, mas também é
possível orientar e traçar as fases gerais que ela pode seguir. Neste capítulo, pretendemos
fornecer orientação aos médicos que estão iniciando seus primeiros cursos de terapia. Integramos
128

A Estrutura Geral da Terapia Psicodinâmica 129
técnica para oferecer uma perspectiva longitudinal sobre como as coisas podem acontecer ao longo de um curso
de terapia.
Como um guia muito aproximado, em um curso de terapia de tempo limitado, as fases inicial, intermediária e
tardia duram, cada uma, aproximadamente um terço do tempo total. Este capítulo fornece um guia geral sobre
quais questões e tarefas têm maior probabilidade de surgir em vários pontos do trabalho, mas vários
esclarecimentos são importantes. As fases tendem a se misturar, em vez de serem claramente demarcadas como
os atos de uma peça. Além disso, um foco que normalmente está associado a uma fase específica pode surgir a
qualquer momento. Por exemplo, as ansiedades do paciente quanto a deixar o terapeuta são descritas na seção
sobre a fase tardia, mas, na realidade, essas preocupações podem surgir a qualquer momento. Além disso, para
uma proporção de pacientes, o trabalho pode permanecer no que parece ser uma fase inicial durante grande
parte, se não todo, do trabalho por várias razões – por exemplo, devido a uma forte estrutura defensiva ou
instabilidade na sua vida atual – e podem ainda não ser capazes de realizar a “elaboração” típica da fase
intermédia.
Existem diferenças e sobreposições entre trabalho aberto e trabalho limitado no tempo. Em trabalhos de
tempo limitado, especialmente em cursos de terapia mais breves (menos de seis meses), o terapeuta precisa
estar muito consciente do número de sessões disponíveis e, muitas vezes, precisa orientar a terapia usando mais
estrutura. Com o trabalho aberto, há mais tempo e espaço para permitir que as coisas se desenvolvam
organicamente, mas a espontaneidade e o espaço também fazem parte da terapia breve. É uma questão de
grau. Às vezes, na terapia aberta com financiamento público (ou seja, quando o paciente não paga uma taxa),
chega um ponto no trabalho em que o paciente pode faltar às sessões para evitar lidar com seus problemas.
De acordo com O'Neill, isso pode acontecer porque o paciente está (inconscientemente) investigando se a terapia
é ou não ilimitada e baseada nas realidades de tempo e valor.[1] O terapeuta precisará abordar esta questão para
evitar que a terapia se torne, nas palavras de Freud, “interminável”. Quando esta dinâmica específica pode ser
articulada e suficientemente trabalhada nas sessões, isso pode ser estabilizador para o paciente e trazer “uma
nova seriedade a partir de então no nível de envolvimento do paciente no tratamento”. [1] Este capítulo se
concentrará principalmente no trabalho de tempo limitado, normalmente sessões semanais durante 6 a 18 meses.
Na nossa experiência, este é o procedimento habitual para terapeutas que trabalham em serviços com
financiamento público e para aqueles que estão em início de carreira.
Uma visão geral esquemática de um curso de terapia é mostrada na Figura 1. É claro que, na realidade, a
terapia é muito mais complicada do que isso; não menos importante, porque alguns pacientes abandonam a
terapia mais cedo do que o planejado. Como explicam Leiper e Maltby, o objectivo de imaginar um modelo
simplificado desta forma é permitir-nos “ver o trabalho como um todo, algo que nem sempre é fácil de fazer
quando estamos no meio dele”. [2]
O processo de mudança terapêutica foi resumido por Freud como “lembrar”, “repetir” e depois “elaborar”.
Nas primeiras sessões, as principais tarefas do terapeuta são criar uma estrutura terapêutica (ver Capítulo 5),
desenvolver uma “aliança de trabalho” e mostrar-se interessado e curioso em relação ao paciente, à sua vida e
ao seu mundo interior. Uma aliança terapêutica (ou “funcional”) refere-se à criação de uma dimensão de confiança,
colaboração e segurança na relação entre o paciente e o terapeuta – isto é discutido mais detalhadamente na
secção “Desenvolvendo uma Aliança Terapêutica”, abaixo. Nesta fase inicial, alguns pacientes sentem alívio e
libertação dos sintomas iniciais (por vezes referidos como “catarse”), e um sentimento de esperança à medida
que começam a colocar em palavras as suas dificuldades subjacentes (“lembrar”) e desenvolvem um sentido
mais claro. do que está acontecendo. Na fase intermediária, caracterizada pela “repetição” e pela “elaboração”,
o trabalho pode ganhar vida à medida que velhos padrões vêm à tona e o paciente e o terapeuta tentam
compreender e explorar os fortes

130 Parte 2
Fase inicial Fase intermediária Fase tardia Pós-rescisão

+
Ter esperança Interpretação/ Regressão Separação/ Integração

Expressão de compreensão Resolvendo diferenciação Autoanálise
afeto Transferência e Resolução Criatividade
resistência Jogar
Bem-estar e sintomas
Estrutura de personalidade
Figura 8.1 Curso idealizado de psicoterapia psicodinâmica. As palavras abaixo do gráfico ilustram processos e
fenômenos comuns associados à terapia em suas diversas fases. Esses processos refletem interações específicas
entre paciente e terapeuta (como trabalhar ou atender à transferência emergente). Em termos de ênfase, alguns
desses processos referem-se mais à atividade do terapeuta (como a interpretação), e outros mais ao paciente (como a
autoanálise na fase pós-término).
Adaptado de Leiper et al. 2004[2] e Wolberg 1977[3] com permissão da SAGE e Elsevier.
Redação SAGE (2004) Elsevier (1977).
apegos a defesas e formas de relacionamento bem estabelecidas. A fase final pode ser um período
produtivo onde as preocupações da fase intermediária podem ganhar vida com ainda mais clareza.
É dada atenção ao processo de separação do terapeuta e às diversas tarefas que o acompanham,
como aceitar as limitações do que é possível na terapia. Finalmente, na fase pós-terminação, os
pacientes podem experienciar um desenvolvimento contínuo à medida que as mudanças nas
suas estruturas mentais subjacentes (isto é, nas suas formas de experienciar a si próprio e o outro,
e as defesas associadas) provocadas na terapia se fazem sentir nas suas vidas e relacionamentos
quotidianos. .
A Fase Inicial A fase

inicial normalmente trata de “lembrar”. Através de interações com um terapeuta que está ouvindo
e receptivo, o paciente pode trazer à mente e colocar em palavras aspectos de si mesmo, de sua
história e de seus relacionamentos com outras pessoas que até então poderiam estar fora de sua
consciência. Isso pode explicar a observação de que muitos pacientes sentem algum alívio e
melhora durante a fase inicial.[2]
Esta seção sobre a fase inicial da terapia pode ser lida juntamente com o capítulo sobre a
criação de uma estrutura terapêutica (Capítulo 5) e o capítulo sobre técnica (Capítulo 7), que
cobrem as abordagens centrais usadas no início da terapia e a “atitude analítica”. A presente
secção centrar-se-á em três aspectos importantes da fase inicial da terapia: desenvolvimento de
uma aliança terapêutica; escuta atenta; e desenvolver uma formulação psicodinâmica.

Desenvolvendo uma Aliança Terapêutica A

aliança terapêutica foi definida por Zetzel como “o relacionamento consistente e estável que permitirá
ao paciente manter uma atitude essencialmente positiva em relação à tarefa psicanalítica quando os
conflitos revividos na neurose de transferência aproximarem desejos e fantasias perturbadores do
superfície da consciência”. [4] Freud considerou que o paciente precisava observar a si mesmo como
se fosse outra pessoa e que isso era uma necessidade para que a terapia fosse bem-sucedida. Este
fenômeno também pode ser visto como um aspecto da aliança terapêutica. A qualidade da aliança
terapêutica é um forte preditor de um bom resultado terapêutico.[4]
Algumas pessoas chegam à terapia com a ideia ou o desejo de poder, de alguma forma, se livrar
ou “eliminar” aspectos indesejados de sua psique, isto é, aspectos de sua mente ou personalidade.
Esta é uma forma desenvolvimentalmente “arcaica” de tentar lidar com as ansiedades. No entanto,
isso não só é impossível, mas se esta ideia for perseguida pelo paciente, poderá muito bem fazê-lo
sentir-se pior consigo mesmo. Isto ocorre porque as necessidades subjacentes decorrentes dos
aspectos indesejados da sua mente não serão atendidas; além disso, uma dinâmica interna de querer
livrar-se de aspectos de si mesmo provavelmente dará origem a sentimentos de antipatia por si mesmo
e a uma sensação de ser indesejado. Para estes pacientes, o terapeuta pretende conter essas
experiências perturbadoras, compreendê-las, em vez de se livrar delas. O terapeuta tenta formar uma
aliança com o paciente, mais especificamente com os aspectos observacionais do paciente, para
trabalharem juntos num objectivo partilhado de tentar compreender estas experiências perturbadoras.
O terapeuta cultiva a aliança terapêutica por meio de sua disponibilidade, interesse, confiabilidade
e cordialidade. Esta é a base de qualquer trabalho terapêutico. Além disso, o terapeuta transmite apoio
através de sua abordagem empática e sem julgamentos. Uma aliança terapêutica razoável permite
que o paciente e o terapeuta trabalhem juntos e significa que o relacionamento pode sobreviver “apesar
das emoções fortes e muitas vezes negativas que podem surgir durante o tratamento”. [6]
Uma escola de pensamento comum é que uma boa aliança terapêutica é um pré-requisito para que
mais técnicas interpretativas sejam úteis ao paciente, incluindo o trabalho na transferência.[5]
No entanto, um estudo recente sugere que o trabalho na transferência (ver Caixa 3.2 no Capítulo 3),
se feito com sensibilidade e habilidade, pode na verdade trazer o maior benefício quando existem
dificuldades atuais na aliança terapêutica – talvez porque a transferência negativa parece real para o
paciente e não abstrato[7] (ver também Høglend 2004[8] e Capítulo 7 para uma discussão mais
aprofundada sobre aliança terapêutica e trabalho na transferência).
Uma aliança terapêutica pode ser formada facilmente com alguns pacientes. No entanto, isto pode
levar mais tempo e exigir consideravelmente mais atenção quando se trabalha com alguém cujo mundo
interno carece de uma figura benigna (ou seja, quando alguém não tem a sensação de que os outros
ou a si mesmo poderiam ter boas qualidades). É uma tese fundamental deste livro que o terapeuta
adapte sua abordagem a cada paciente, mantendo ao mesmo tempo os princípios fundamentais da
teoria e prática psicodinâmica. É crucial que o terapeuta considere o nível (ou níveis) de desenvolvimento
em que o paciente está funcionando (ver Capítulo 9, seção “Organização do Mundo Interno”). Um
estilo mais silencioso e “descoberto” é adequado para muitos pacientes com uma organização de
desenvolvimento mais neurótica.[6] Isto contrasta com o trabalho com pessoas que operam num nível
de desenvolvimento limítrofe, onde a intensidade emocional pode ser elevada para ambas as partes.
Nessa situação, o terapeuta deve pensar rápido, ser transparente em sua comunicação sobre os
estados mentais, responsivo e claro na demarcação da fronteira entre o estado mental do paciente e
do terapeuta (ver Capítulo 13). O trabalho psicodinâmico com pessoas com uma organização de
desenvolvimento mais psicótica pode ser possível para clínicos experientes, com alguns

132 Parte 2
adaptação na técnica terapêutica e onde o paciente é suficientemente apoiado em seu ambiente

externo. Leitores interessados são direcionados para McWilliams[6] e Lucas.[9]
(Observe que 'psicótico' no sentido psicodinâmico tem um significado um pouco diferente do uso
psiquiátrico do termo – consulte o Capítulo 9 para explicação do significado psicodinâmico.)
Explorar o processo durante a sessão é uma forma importante de aprofundar a aliança terapêutica.
Isso inclui o terapeuta perceber mudanças no afeto do paciente a partir da observação direta e de
experiências contratransferenciais, e comentar sobre elas com sensibilidade, por exemplo:
– 'Você notou como o sentimento pareceu mudar há um minuto de x para y? O que era
acontecendo
'
então? – 'Você parecia choroso quando falou sobre...
– 'Estou ciente de que estamos falando sobre coisas realmente sérias. Mas é como se pudéssemos estar falando
algo realmente leve – como você se sente?'
Isso não só pode facilitar um aprofundamento no relacionamento, pois o paciente pode sentir que foi
realmente ouvido, mas muitas vezes essas mudanças sutis no afeto sinalizam algo que está
acontecendo com o paciente abaixo da superfície. Atender a essas mudanças sutis pode ajudar a
promover o interesse e a consciência do paciente sobre seu funcionamento interno.
O terapeuta também se interessa pela situação aqui e agora do paciente.
experiência de estar com o terapeuta:
– 'Como é falar comigo sobre isso?' – 'Você

disse anteriormente que estava preocupado em falar comigo sobre se sentir miserável... o que é isso
realmente gosta?
Nesta fase, não se trata necessariamente de interpretar a transferência, mas de demonstrar interesse
na experiência subjetiva do paciente e de facilitar a expressão aberta e o diálogo.
Certas abordagens podem ser inúteis para o desenvolvimento da aliança terapêutica (Caixa 8.1).
Poderíamos entender os pontos do Quadro 8.1 como relacionados a uma abordagem

excessivamente fria e rigorosa da atitude analítica, ou ao problema oposto de o terapeuta não trazer
estrutura suficiente e não estabelecer limites (ver também o Quadro 8.2).
Quadro 8.1 Abordagens do terapeuta que podem dificultar o desenvolvimento de uma aliança
terapêutica. De Ackerman et al. (2001).[10]
Ser inflexível
Falha ao estruturar a sessão
Estrutura excessiva da sessão
Auto-revelação inadequada
Uso inapropriado do silêncio
Interpretações inflexíveis de transferência
Intervenções superficiais

Quadro 8.2 A maneira do terapeuta
Um terapeuta que busca o cuidado ideal provavelmente, mais cedo ou mais tarde, cairá no pólo oposto na
experiência do paciente, pois uma posição ideal é insustentável e divide as experiências em extremos de
“boas” e “ruins”. Além disso, um terapeuta que, por razões pessoais, precisa ser experienciado como
totalmente bom provavelmente tornará mais difícil para seus pacientes conhecerem, articularem e
processarem a dinâmica relacional que eles trazem (como a expectativa dos outros como ausentes). ,
assustador, agressivo e assim por diante). Se um terapeuta se precipita em sugerir “ah, não, não sou eu”,
isso fecha a porta para ser capaz de refletir sobre como essas dinâmicas estão vivas no aqui e agora.
Na verdade, quando um terapeuta evita a transferência negativa insistindo que é “bom”, o paciente
provavelmente se sentirá invalidado porque a sua experiência com o terapeuta está sendo descartada.
É fácil ir longe demais para o outro lado e o terapeuta sentir muito frio. Já em 1935, Suttie criticou Freud
por ter um “tabu sobre a ternura” no relacionamento terapêutico, com ansiedades por parte do terapeuta
levando a uma técnica excessivamente passiva e reservada.[11]
Em nossa visão e prática, em vez de agir em um extremo ou outro, o terapeuta adota uma abordagem
constante e relativamente calorosa. É claro que, devido à transferência, isso não significa que o terapeuta
seja necessariamente vivenciado dessa forma. À medida que a terapia avança e as projeções são
processadas e podem ser “recolhidas” pelo paciente, uma imagem mais realista do terapeuta pode surgir
na mente do paciente – referida classicamente como a “resolução da neurose de transferência”. O
terapeuta não tem uma maneira fixa, mas o grau de atividade externa, transparência e apoio por parte do
terapeuta é adaptado ao que é mais útil para cada paciente (ver discussão anterior em 'Desenvolvendo
uma Aliança Terapêutica' sobre o nível de desenvolvimento do paciente e adaptações no estilo do
terapeuta).
Para aqueles pacientes que buscam desesperadamente um ideal no terapeuta, em vez de tentar
fornecer um ideal, o que pode ser mais útil no longo prazo é um terapeuta benigno e consistente (em vez
de totalmente perfeito) que proporcione um relacionamento onde a perda do ideal pode ser lamentado em
vez de negado, e onde novas formas de ser, mas suficientemente boas, podem ser descobertas.
Escuta Atenta O
que os pacientes encontram na terapia psicodinâmica? A abertura de cada curso de terapia é
uma jornada de descoberta para cada paciente e seu terapeuta. O terapeuta deve buscar a
espontaneidade e a capacidade de se surpreender, e desenvolver uma postura respeitosa,
que reconheça a individualidade de cada paciente. O terapeuta incentiva o paciente a elaborar
o que está dizendo, é curioso sobre os sentimentos subjacentes, pergunta sobre as pessoas
de quem se fala e como o paciente se sente em relação a elas, e está interessado em como o
paciente se relaciona consigo mesmo.
Esta abordagem oferece aos pacientes a experiência de serem ouvidos com atenção (Ogden
1992).[12] Como resultado, o paciente também pode começar a questionar, talvez pela primeira vez,
padrões de relacionamento bem estabelecidos que até então pareciam normais.
O terapeuta escuta e se interessa não apenas pelas palavras do paciente, mas também pela
forma como elas são ditas: os temas que emergem e quais conteúdos tendem a ser unidos ou
separados; os vários ambientes e cores da sessão; se as palavras e os sentimentos do paciente
coincidem ou entram em conflito, como quando um paciente diz que se sente bem, mas com uma voz
triste e uma postura caída. Paralelamente, o terapeuta presta atenção à natureza da relação de transferência e co

134 Parte 2
eles sentem e reagem internamente (contratransferência). Michael Parsons compara esse tipo de escuta
– onde o terapeuta escuta tanto para fora quanto para dentro – ao processo de leitura de poemas.[13] A
analogia também pode se estender à música. Ouvimos as notas, mas também podemos ser afetados por
elas. Ambas as fontes são necessárias para compreender o significado de uma música. O terapeuta
também poderá
observar: - O que não está sendo falado. Por exemplo, o terapeuta pode perceber na sexta sessão que o
paciente não disse nada sobre o pai e que essa ausência pode ser muito relevante.
- O que parece ao paciente tão comum a ponto de ser ignorado, mas parece
extraordinário e significativo para o terapeuta.
Parece muito, e é! Embora este tipo de escuta exija, de facto, concentração, se nos esforçarmos
demasiado, como quando um músico ou atleta fica demasiado tenso, não conseguimos “tocar” (ou seja,
ouvir, ser receptivos) e estar disponíveis para o paciente. Assim, como um músico ou atleta que pratica
antes, mas depois deixa essa prática de lado para estar no momento, o terapeuta também tenta combinar
a atenção direcionada ao paciente com um estado de espírito receptivo e aberto à surpresa.
Uma abordagem empática refere-se a um processo contínuo de mostrar interesse na experiência do

paciente e demonstrar desejo de compreender. Isto inclui explorar os padrões recorrentes de sentimentos
e ações do paciente e desenvolver uma compreensão de como e por que eles surgiram. Modos de ser
que hoje parecem “desordenados” podem ter proporcionado alguma ordem no passado (ver Capítulo 2,
seção sobre “Acomodação ao mundo tal como o encontramos”).
Nesta fase, em graus variados, a experiência do paciente vai além de falar e sentir-se ouvido pelo
terapeuta. Como resultado do espaço psicodinâmico fornecido e das respostas contidas do terapeuta, o
paciente também pode desenvolver gradualmente a capacidade de ouvir a si mesmo.
Permitindo que uma formulação se desenvolva

A natureza do relacionamento que o paciente forma com o terapeuta e a contratransferência do terapeuta
fornecem informações importantes sobre o mundo interno e os relacionamentos do paciente. Geralmente
surge uma imagem (ou formulação) das relações internas, dos conflitos e dos afetos e defesas associados
que fundamentam os problemas do paciente.
A compreensão da dinâmica passada e presente fornece um mapa que pode ajudar a orientar o paciente
e permitir-lhe descobrir de onde veio, para onde quer ir e por que continua se perdendo.
Conforme discutido no Capítulo 4, do ponto de vista da neurociência, os padrões interpessoais

derivam, em parte, da memória processual (ou seja, memórias de “como” fazer algo). As memórias
processuais [14] são “difíceis de aprender e difíceis de esquecer”.
Conseqüentemente, o foco psicodinâmico
é permitir tempo suficiente e oportunidades repetidas para se tornar mais consciente da formulação
emergente. Além disso, as memórias processuais não podem ser trazidas diretamente para a
consciência, mas podemos tomar consciência das nossas formas habituais de estar nos relacionamentos
através de inferência, isto é, a partir de observações cuidadosas do nosso comportamento interpessoal.[15]
A geração de significado é uma tarefa importante da terapia, pois é um caminho para efetuar
mudanças.[2] Sentimentos de dor e angústia podem parecer muito arbitrários. Se esses sentimentos
tiverem significado, eles podem parecer mais toleráveis. Além disso, seremos capazes de assumir mais
responsabilidades pessoais se compreendermos melhor as nossas motivações. Isto nos dá a possibilidade
de refletir sobre as situações, em vez de apenas reagir a elas. Contemporâneo

os terapeutas sustentam que o significado é construído ativamente entre paciente e terapeuta e não reflete
simplesmente um estado de coisas objetivo. É a construção de uma nova história.
Há agora um afastamento da teoria de que existe uma verdade objetiva a ser encontrada na “reconstrução”
do passado do paciente e que tal esforço seria terapêutico por si só.
A compreensão da história e da experiência passada de uma pessoa pode ajudar a traçar um mapa de como
o paciente atingiu sua situação atual e a ajudá-lo a tratar a si mesmo de maneira mais gentil. Paralelamente,
no entanto, o foco principal dos psicoterapeutas está na dinâmica atual e na mobilização do sentimento de
propriedade do paciente sobre sua vida e suas decisões. Leiper e Maltby defendem o ponto crucial de que “é
fácil para o terapeuta prestar atenção ao que condicionou os modos de ser do seu cliente” e negligenciar a
agência ativa atual e o papel da pessoa na manutenção de padrões. Uma tal armadilha terapêutica “corre o
perigo de fornecer ao cliente apenas uma racionalização intelectual para as suas acções” e “carece de
capacidade para promover mudanças”.
[2]
Muitos terapeutas contemporâneos, portanto, concentram seus esforços terapêuticos na formulação e

interpretação das representações atuais do paciente sobre si mesmo no relacionamento com outras pessoas
e nos conflitos atuais do paciente.[15]
Nas primeiras sessões, uma formulação provisória pode ajudar a orientar o terapeuta no que ele faz nas
sessões. Isso pode permitir espaço para o paciente fazer descobertas por si mesmo, com o terapeuta atuando
como facilitador. Dessa forma, o paciente se sentirá mais dono do trabalho e de sua vida ao invés de sentir
que está trabalhando com um guru terapêutico que será insubstituível quando a terapia terminar. Quando o
paciente está trabalhando em direção a um novo insight que o terapeuta já consegue detectar, pode ser
tentador e narcisicamente gratificante para o terapeuta “roubar as cerejas” e chegar lá primeiro.
No entanto, será mais útil deixar o paciente descobrir as cerejas por si mesmo.
A fase inicial na prática

Para ilustrar como a fase inicial da terapia poderia se desenrolar, aqui estão três breves exemplos: 1. Para
uma mulher retraída, que funcionava bem no trabalho, as sessões de abertura tiveram
uma sensação restrita e apertada. A paciente insinuou questões preocupantes sobre as quais gostaria
de falar, mas depois se calou. Dentro de uma aliança de trabalho de apoio, a paciente começou a
expressar em palavras preocupações sobre prejudicar os outros e como ela poderia se ver como de
alguma forma defeituosa. Nos pontos de dificuldade emocional, o terapeuta percebeu como o paciente
poderia desviar-se para abstrações. As abordagens terapêuticas centrais nestas sessões de
abertura consistiam em permitir que uma história se desenrolasse enquanto se interessava pelos
movimentos defensivos (protetores) do paciente em direção à abstração; e, à medida que suas
ansiedades por estar perto dos outros emergiam mais claramente na sala de terapia, encontrar maneiras
toleráveis de falar sobre isso para que pudessem ser melhor compreendidos.
2. Um jovem veio para a sessão, muito bem constituído, vestido para a academia. Ele falou abertamente, mas
superficialmente, sobre seu passado e seus problemas no presente - em particular sua infidelidade com
todas as mulheres com quem esteve, como ele simplesmente iria embora e sua sensação de que as
pessoas 'provavelmente o abandonariam de qualquer maneira'. Ele disse repetidamente que seu
empregador o havia enviado para terapia, mas que ele próprio não queria ir. Curiosamente, o terapeuta
sentiu, na contratransferência, uma sensação de que o paciente estava perdendo tempo e teve
vontade de dar alta. Outras vezes, ele falava sobre sua má imagem corporal e sobre o aumento de peso
na academia para tentar compensar – esses momentos pareciam diferentes para o terapeuta, que
sentia a vulnerabilidade do paciente. Para este paciente, o foco inicial foi

136 Parte 2
reconhecendo e explorando sua ambivalência sobre estar em terapia. Se ignorado, o terapeuta

sentiu que a chance de o paciente interromper a terapia sem aviso seria alta.
O terapeuta reconheceu a importância de formar uma colaboração com o paciente, um lugar a
partir do qual ambos pudessem trabalhar juntos para compreender as coisas – pois parecia que as
relações objetais do paciente eram provavelmente caracterizadas por uma dinâmica altamente
de rejeição e rejeição, juntamente com defesas bastante fortes contra sentindo-se vulnerável.
3. Uma senhora de quase 50 anos abriu as sessões com uma torrente de ansiedades, todas se
misturando. Foi difícil para o terapeuta acompanhar o conteúdo. O terapeuta percebeu que
tentar esclarecer cada coisa que o paciente dizia parecia resultar em mais confusão e ansiedade. Em
vez disso, a terapeuta sentiu que uma tarefa fundamental era atender aos processos fundamentais
de contenção emocional e tentar fazer com que a paciente soubesse que tinha ouvido falar de
como as coisas poderiam ser opressoras para ela. Com essa abordagem, o paciente passou a
ficar choroso e triste – parecendo tanto se sentir compreendido pelo terapeuta, mas também triste
em relação às experiências que vinham à tona. Curiosamente, o terapeuta às vezes se sentia
bastante sobrecarregado por um dilúvio de material e incapaz de ouvir, enquanto outras vezes
se sentia bastante isolado. O terapeuta manteve essas observações contratransferenciais,
ainda sem saber o que elas poderiam significar, se é que significavam alguma coisa.
O trabalho realizado na fase inicial para facilitar insights e desenvolver a formulação abrirá potencialmente
o caminho para processos de mudança mais experienciais. Para que os velhos padrões sejam
enfraquecidos, novos ou talvez moderados, os relacionamentos objetais precisam desenvolver-se
lentamente e consolidar-se ao lado dos velhos padrões. Isso é discutido na seção sobre a fase
intermediária da terapia.
Fase Intermediária
Durante a fase intermediária, muitas vezes a formulação se torna mais viva e menos abstrata.
Com esse insight em desenvolvimento, a fase intermediária freqüentemente vê a pessoa repetindo velhos
padrões, às vezes apegando-se a eles com mais força do que quando chegou à terapia ('Resistência' –
ver também o Capítulo 7).
Conforme observado no Capítulo 2 sobre teoria, existe uma lacuna entre o insight e a mudança.
Nossas formas subjacentes de interagir conosco e com os outros podem ser modificadas, mas não
mudam necessariamente rapidamente quando adultos. Os sistemas de memória implícita (ver Capítulo
4) – que são o correlato neurocientífico dos nossos objetos internos e procedimentos de como-ser-com-o-
outro – não são facilmente atualizados. A dinâmica psicológica – incluindo defesas, resistência e
dificuldades com o luto também serve para manter o status quo. Além disso, há uma atração para o que
percebemos como familiar: “O núcleo da nossa experiência está inextricavelmente ligado ao
relacionamento com um outro interno” (Leiper e Maltby 2004 com base em Fairburn 1952).[2] No
desenvolvimento inicial, formamos relacionamentos com quem quer que esteja presente, inclusive com
figuras externas assustadoras, perigosas ou negligentes, se isso for tudo o que existe. Estas experiências
relacionais – interagindo com factores constitucionais e sociais – vêm moldar o nosso mundo de objectos
internos e tornar-se a norma. Leiper e Malby explicam que a mudança, “tanto no nosso sentido de
identidade como nas nossas formas de nos conectarmos com os outros, é uma ameaça ao pólo oposto
outro relacionamento'.do eu- [2] A perspectiva de mudar ou afrouxar os padrões do nosso interior objetar
relações podem trazer ansiedades consideráveis. Isto inclui o medo da mudança: será ainda pior lá, no
desconhecido. Pelo menos conheço o velho modo de ser.
Um aumento na resistência é, portanto, uma reação defensiva esperada e normal aos primeiros
tremores de mudança estrutural (ver seção sobre 'Mudança Estrutural da Personalidade' em

Capítulo 6). Isto pode ser um sinal de que o mundo interno de alguém ficou perturbado pelo processo
terapêutico. Para uma pessoa com defesas e padrões bem afiados e confiáveis, as mudanças em seu
mundo interno costumam ser emocionalmente perturbadoras. Eles podem se sentir pior antes de se
sentirem melhor. Isso está representado na Figura 1, com aumento dos sintomas no início da fase
intermediária.
Esta turbulência na fase intermediária apresenta uma oportunidade. Os traços e associações de
memória subjacentes são mais lábeis e, portanto, potencialmente mais abertos à revisão através do
desenvolvimento de insights, novas experiências relacionais e luto.[16] Estes processos repetitivos –
que implicam trabalho árduo – são o que se entende por “repetir” e “elaborar”.
Esta seção sobre a fase intermediária pode ser lida em conjunto com os tópicos intimamente
relacionados de resistência, ruptura e reparo, e trabalhando com transferência e contratransferência
(todos no Capítulo 7 sobre técnica).
A Formulação em Ação O processo
de um paciente conhecer mais de perto suas principais relações objetais, conforme identificadas na
formulação, envolve experimentá-las e refletir sobre elas muitas vezes e de vários ângulos. Na fase
intermediária, padrões repetidos de dinâmica relacional podem surgir semana após semana sob
diferentes formas, com base no que está acontecendo na vida atual do paciente e na terapia. O
terapeuta apoia o paciente a reconhecer e familiarizar-se com sua própria dinâmica particular. À
medida que isso acontece, a formulação tende a se tornar refinada e a parecer mais sólida e menos
intelectual. As ligações com recordações de experiências infantis contribuem para uma compreensão
compassiva de como evoluíram as relações objetais subjacentes (ver o triângulo de Malan no Capítulo
7).
Uma formulação completa pode identificar vários relacionamentos objetais importantes. Na terapia
de tempo limitado, por razões pragmáticas, o terapeuta muitas vezes concentra o trabalho em um ou
dois relacionamentos objetais-chave. Conforme apresentado no Capítulo 2 sobre Teoria, diferentes
lados de uma relação objetal serão projetados em diferentes circunstâncias. Neste ponto do capítulo,
concentrar-nos-emos agora numa única relação objetal, cujos diferentes aspectos (ou seja, a
representação do eu ou do objeto) são projetados ou identificados. Isso está representado na Figura 8.2.
Para trazer a Figura 8.2 para a prática clínica, usaremos o exemplo de Ralph (Ralph também é
discutido no Capítulo 12).
Exemplo Clínico Ralph: Parte 1
Ralph, um homem na casa dos 50 anos, procurou terapia porque se sentia “constantemente infeliz e
amargo”. Ele era solteiro, “não tinha amigos” e havia trabalhado durante muitos anos como maquinista
de trem. Ele se via como um “ímã de merda” e não conseguia entender por que as pessoas o tratavam
mal quando ele sempre se comportava “corretamente”. Ele lembrou que, ao crescer, viu seu pai como
um homem violento que também podia ser altamente crítico em relação a Ralph. Na sessão de abertura,
Ralph criticou o terapeuta – o Sr. Richards – por ser “lento” e descreveu o edifício onde se encontraram
como “ruim”.
Através do trabalho na fase inicial, revelou-se que o mundo interno de Ralph era caracterizado por
um objeto interno que era hostil e desdenhoso em relação a uma parte humilhada do eu que se sentia
inútil.
Nas primeiras sessões, Ralph falou sobre como esperava tratamento hostil por parte dos outros e
como isso o fazia sentir-se inútil e inseguro (isto corresponde à situação mais importante na Figura 8.2).
Ele começou a ficar mais curioso sobre isso, em vez de ser apenas 'o jeito

138 Parte 2
isso é'. Ralph usou o espaço da terapia para pensar sobre essa experiência recorrente, como ela se desenrolou
no trabalho, nos relacionamentos e nas circunstâncias familiares em que surgiu quando criança.
Durante a fase intermediária do trabalho, Ralph falou mais sobre experiências de longa data
de uma 'voz' crítica interna fazendo com que outra parte de si se sinta criticada e inútil. Em
Após as sessões de terapia, Ralph tornou-se mais familiarizado com a forma como um aspecto de si mesmo (a
representação do objeto) tratava outros aspectos de si mesmo (a autorrepresentação) de maneira hostil – isso
é a situação mais baixa na Figura 8.2.
O terapeuta também notou que às vezes Ralph assumia uma posição crítica e humilhante
para com os outros, inclusive para com o terapeuta, como em suas críticas iniciais sobre o
terapeuta e o edifício da clínica (esta é a situação intermediária na Figura 8.2). Às vezes, o
O terapeuta sentiu-se magoado ou irritado e começou a pensar que essas identificações poderiam levar outras pessoas
ao redor de Ralph para reagir a ele de uma forma antipática. O terapeuta começou a considerar como
este último cenário poderia começar a ser articulado de uma forma que seria útil para Ralph – este
é abordado na parte 2 deste exemplo clínico.
Projecção do objecto-representação.
Nesta situação, a representação objetal interna de
uma pessoa é projetada em outras. O
O indivíduo está mais identificado com sua auto-
Auto Objeto representação.
Por exemplo, num paciente com uma representação

objetal crítica, isso transpareceria em narrativas
de experimentar os outros como
criticando, com o próprio indivíduo se sentindo inútil.
Identificação com a representação do objeto.

Nessa situação, a pessoa assume o papel de sua
representação objetal interna. A sua auto-representação
é projectada em outros que podem ser “convidados”
Auto Objeto para a posição destes últimos.
Para continuar com o mesmo paciente, ele agora

critica outros que podem então se sentir um tanto inúteis.
O indivíduo trata os outros da mesma forma que
sente que os outros o tratam.
Como nos relacionamos conosco

Nesta situação, a dinâmica mais proeminente é a forma
como o indivíduo se relaciona consigo mesmo, sem
que os outros tenham uma forte presença.
Auto Objeto
Isto pode transparecer no diálogo interno crítico do
indivíduo, evocando um sentimento de
inutilidade.
Chave. Self = autorrepresentação; Objeto = representação de objeto; = projeção;

A fonte em negrito e o contorno indicam representações com as quais o indivíduo está atualmente mais identificado
Figura 8.2 Diferentes maneiras pelas quais o mesmo relacionamento objetal pode se manifestar.

Essas diferentes manifestações da mesma relação objetal podem inicialmente parecer ao paciente
áreas díspares de sua experiência, mas, com reflexão, muitas vezes podem ser ajudadas a compreender
os vínculos. A abordagem psicodinâmica funciona com base no fato de que uma pessoa precisa de
múltiplos encontros com suas relações objetais centrais em suas diversas manifestações e permutações,
intelectual e experiencialmente, para que estas se tornem perceptíveis para a pessoa e permitam novos
aprendizados.
Para maior clareza, separamos essas três expressões de um relacionamento objetal interno
(conforme Figura 8.2); e, de fato, muitas vezes um deles domina a cena em um determinado momento.
No entanto, outras vezes, a realidade é mais complexa, pois a relação objetal subjacente colore a cena
relacional atual de múltiplas maneiras. Por exemplo, ao trabalhar com Ralph, às vezes nas sessões
parecia ao terapeuta que Ralph via o terapeuta como uma figura crítica que o rebaixava; enquanto Ralph
também ficou desapontado com o que o terapeuta tinha a oferecer; o tempo todo experimentando uma
“voz” interna castigando-se por suas próprias “deficiências”.
Esta mobilização no aqui e agora da terapia de velhos padrões aprendidos abre a possibilidade de
estes serem modificados e de se desenvolverem novas formas de relacionamento. Um objetivo razoável
e realista pode ser que o paciente contemple um afrouxamento dos apegos a esses “velhos” objetos ou
modos de ser – num clima de compaixão por esses objetos – enquanto simultaneamente explora novas
experiências e novas maneiras de se relacionar consigo mesmo e com os outros. .
A relação terapêutica como veículo de mudança

'Algo novo de algo antigo'
(Mitchell 1997)[17]
Então, quando a terapia está começando a colocar algo em movimento, como novas relações objetais
podem se desenvolver e objetos antigos serem revisados? Freud coloca isso de forma contundente: “É
um aqui e para destruir alguém in absentia ou in impossível [18]. O que ele quer dizer com isso é que
effigie”. agora a experiência na sala com o terapeuta é necessária para novos aprendizados. O ambiente
terapêutico permite ao paciente fazer previsões sobre como o terapeuta se sentirá e reagirá – enquanto
o terapeuta incentiva a reflexão sobre essas expectativas. O terapeuta segue o caminho de não conspirar
com as previsões (isso seria uma representação muito literal das relações objetais e inútil) nem de afastá-
las, pois isso deixaria o problema “lá fora” ou “em efígie”. Gabbard resume este ponto importante da
técnica explicando: “O que é crucial é que o analista (ou situação analítica) não só é diferente de um
objeto do passado, mas em alguns aspectos é semelhante a ele”. [16]
O pensamento actual tenderia a considerar a situação terapêutica – com os seus elementos

sobrepostos de transferência, relacionamento “real” e aliança de trabalho – como oferecendo uma nova
experiência relacional, que é influenciada pelo passado em vez de ser uma réplica dele . ]
Do ponto de vista da neurociência, o paciente precisa encontrar uma experiência suficientemente

semelhante aos seus objetos internos para que as redes de memória subjacentes se tornem ativadas e
lábeis, mas diferentes o suficiente para permitir que sejam revisadas.[16] Mitchell chama esse processo
de “algo novo de algo antigo”. [17]
A terapia psicodinâmica pode proporcionar uma experiência distinta ao tolerar e conter a dinâmica
relacional que o paciente traz. Os terapeutas usam seu treinamento psicodinâmico para “manter” e
colocar em palavras as pressões e dinâmicas interpessoais

140 Parte 2
entre terapeuta e paciente. O paciente 'habitua-se à ansiedade com visitas repetidas ao [5]
ao terapeuta, que não reage da maneira que o paciente prevê'. mudança Isso pode permitir
no paciente ocorra em seus vínculos inconscientes entre afetos, crenças e representações
principais que se tornaram associadas através da experiência.[16] Por exemplo, se um paciente
aprendeu que as expressões de raiva levam à rejeição por parte dos outros, pode ser uma
experiência nova e influente encontrar gradualmente algo diferente no relacionamento com o
terapeuta. Esse novo aprendizado será mais visceral e poderoso quando essa descoberta
surgir de expectativas transferenciais (toleráveis) de que o terapeuta poderá rejeitar o paciente
se ele expressar raiva. Isso é mais frutífero do que o terapeuta insistir que ficaria perfeitamente
bem se o paciente expressasse raiva. Neste último caso, o paciente pode (ou não) ficar
tranquilo, mas o aprendizado não seria tão experiencial e, consequentemente, menos novas
associações seriam feitas. (Veja o Capítulo 12 para um exemplo clínico mais longo de como
trabalhar na transferência.)
Exemplo Clínico Ralph: parte 2, seis meses de terapia
Com base no trabalho anterior, o terapeuta começou a chamar a atenção de Ralph com tato para como ele
(ou seja, Ralph), às vezes, se identificava com os aspectos desdenhosos de si mesmo e localizava os
sentimentos inúteis e humilhados nos outros, ou seja, como Ralph poderia colocar outros para baixo. Ralph
respondeu que não sabia o que o terapeuta queria dizer. Respirando fundo (metafóricamente), o terapeuta
disse: 'Bem, estou pensando em momentos – como na primeira sessão, quando você comentou sobre o
prédio estar em mau estado e eu ser lento.' O terapeuta tentou ser solidário e trazer significado ao que era
difícil para Ralph ouvir: 'Acho que, nessas horas, estou mantendo aqueles sentimentos vulneráveis sobre os
quais falamos e com os quais você luta - acho que esses sentimentos são muito importantes aqueles para
você.
Essa interpretação foi difícil para Ralph ouvir e ele se sentiu um tanto chateado, mas, sustentado pela
aliança terapêutica, conseguiu permanecer na terapia e explorar as emoções que surgiram.
Ralph parecia em conflito – oscilando entre redobrar suas críticas ao terapeuta e reconhecer um lado mais
vulnerável de si mesmo.
Para Ralph, a terapia proporcionou um encontro vivo com uma dinâmica relacional central para ele – a de
alguém que rebaixa o outro – mas com uma diferença fundamental. Ao “manter” a acção, abrandá-la e reflectir
sobre a dinâmica, isto trouxe o potencial para navegar de uma forma diferente através desta situação relacional
em comparação com o habitual, e para formar novas associações e aprender novos padrões relacionais.
Numa sessão, Ralph refletiu que sabia que poderia “atacar quando na verdade [ele] se sentia assustado...”.
Dessa forma, ao longo da terapia, o paciente pode criar uma experiência modificada de
estar com o outro. Isto permite que as redes associativas inconscientes existentes se tornem
mais fracas e que se formem novas associações e procedimentos, que são mais adaptáveis
aos dias de hoje (ver também o Capítulo 6). Se os modelos relacionais subjacentes do
paciente mudaram, o novo aprendizado originado no relacionamento terapêutico poderá
ocorrer em outros relacionamentos na vida do paciente. Este tipo de trabalho de transferência
– embora por vezes claramente sério – também pode ser lúdico e envolver humor e descoberta pessoal
Trabalhando Esta
seção começa com a continuação do caso de Ralph – que parecia estar bem...

Exemplo Clínico Ralph: parte 3
Embora Ralph anteriormente se orgulhasse do que considerava seus elevados “padrões morais”, pelos
quais responsabilizava os outros e a si mesmo, por breves períodos durante a terapia ele começou a
considerar os danos que isso estava causando aos seus mundos interno e externo. Numa sessão de
oito meses de terapia, isso causou uma sensação de crise. Será que a maneira como ele viveu durante
décadas “estava completamente errada”? Quando Ralph retornou para a sessão seguinte, foi como se
estivesse totalmente dominado por seus padrões originais de relacionamento. As pessoas eram idiotas,
ele havia sido injustiçado e era apenas um ímã para maus tratos.
Nesta fase, Ralph parecia resistente às mudanças no seu mundo interno. Parece que Ralph teria muito a
ganhar com a mudança, como ter melhores relações com os outros e consigo mesmo e, consequentemente,
sentir-se menos deprimido. No entanto, tal mudança também pode resultar em perdas para ele. Para que as
pessoas desenvolvam novas formas de se relacionar com os outros, os velhos padrões terão de ser afrouxados,
embora não necessariamente totalmente descartados. Como dizem Leiper e Maltby, “a renúncia está no cerne
do processo de elaboração”. Na prática, não é fácil afrouxar o controle sobre formas experimentadas e testadas
de estar nos relacionamentos; eles desempenham uma função defensiva/protetora considerável e estão
profundamente arraigados, de modo que raramente alguém pode simplesmente decidir seguir em frente. Tanto
os sentimentos como os pensamentos precisam estar envolvidos.
Perceber que uma velha forma de ser pode estar causando problemas e que novas formas podem oferecer
uma solução pode ser difícil para muitos de nós. Muito pode ter sido investido nos métodos antigos ao longo
dos anos. Ralph, que tinha muito orgulho nos seus “elevados padrões morais”, tentava agora aceitar o facto de
que esta postura, nos dias de hoje, era na verdade destrutiva tanto para si como para os outros. Para Ralph,
renunciar à sua maneira de ver os outros como “idiotas” e à sua posição de “criticá-los corretamente” exigiria o
doloroso trabalho de reconhecer o seu próprio papel em virar inadvertidamente os outros contra ele, bem como
reconhecer as suas próprias falibilidades. No entanto, se ele fosse capaz de explorar isso, com o apoio de seu
terapeuta, isso poderia abrir caminhos novos e mais saudáveis para ele se relacionar.
De uma perspectiva dinâmica, uma pessoa desenvolve estas formas de relacionamento, que, embora sejam
em última análise restritivas, servem para gerir as suas ansiedades. Conforme discutido no Capítulo 2 sobre
Teoria, o paciente desenvolveu originalmente estes padrões relacionais para proporcionar uma sensação de
segurança em relação a experiências perturbadoras e “insolúveis”, mesmo que estas fossem “soluções incompletas”.
Uma pessoa na fase intermediária da terapia pode sentir-se em conflito – arriscar-se a afrouxar esses apegos a
formas familiares de ser pode parecer impensável, até mesmo perigoso; ao mesmo tempo, um ligeiro
afrouxamento dos velhos hábitos proporciona um vislumbre de mudança que pode parecer criativo e libertador,
e até divertido. O terapeuta e o paciente podem ter que examinar a natureza das relações objetais e das defesas
associadas muitas vezes nas sessões, a fim de compreender sua influência contínua. O terapeuta ajuda o
paciente a reconhecer as diferenças entre então e agora. Paralelamente, existe o potencial dentro da relação
terapêutica de arriscar afastar-se do roteiro habitual e experimentar algo novo a partir de algo antigo.
Por exemplo, com Ralph, ao longo do tempo, tornou-se mais claro que o rebaixamento dos outros (e de si
mesmo) servia como uma espécie de proteção contra uma experiência dolorosa de sentir-se rebaixado e
atacado pelos outros. Parecia exposto e vulnerável ao risco de não “acertar imediatamente o botão de ataque”,
como ele o chamou. O ambiente terapêutico proporcionou uma oportunidade de brincar com essa ideia e
experimentá-la.

142 Parte 2
Luto 'Só
uma perda vivida pode ser lamentada.'
[19]
(Raphael-Leff, 2019)
O luto é o processo de aceitar a perda de algo. Geralmente, isso se refere à perda de alguém por
morte ou separação, mas também existem outros tipos de perdas. Esses incluem:
- aceitar as limitações das antigas formas de estar nos relacionamentos e afrouxar os nossos apegos
a eles[2] - aceitar as
decepções na vida e na terapia - abandonar a fantasia de que as
experiências iniciais da vida podem ser mudadas. Isto pode incluir
lamentar a falta de experiências desejadas - a perda
de tempo 'desperdiçado' através da evitação e da defensiva - abandonar
o desejo de ter um conceito ideal de casamento ou relacionamento - abandonar o
desejo de ser mais 'bem sucedido' ou melhor em alguma coisa - a perda
do terapeuta na fase tardia Processos
recorrentes de luto, alguns mais significativos que outros, são essenciais para desfrutarmos e
encontrarmos significado nas realidades suficientemente boas que a vida e os relacionamentos
podem oferecer.[20] O luto envolve vivenciar e aceitar a realidade da perda e enfrentar sentimentos
dolorosos, tristes e muitas vezes conflitantes. A compreensão do processo de luto pode ajudar
pacientes e terapeutas a navegar nesta jornada lenta e estranha.
Aceitar a perda de algo ou alguém importante na vida, seja o relacionamento complicado ou

não, é um processo gradual, cíclico e repetitivo e exige tempo e trabalho. Pode-se aproximar-se e
depois evitar a aceitação da perda muitas vezes.
Alguém pode sentir raiva, em vez de tristeza ou pesar. Muitas vezes há ambivalência sobre se
alguém deseja aceitar emocionalmente uma perda, ou mesmo aceitar que algo foi perdido em
primeiro lugar (negação). A perda não é o tipo de coisa que se possa “superar” em poucas sessões
– pelo menos não de uma forma significativa. A terapia psicodinâmica pode proporcionar um
ambiente onde a dinâmica do luto pode ser compreendida, apoiada e empática.
A relação de uma pessoa com o que está perdido nunca é completamente rompida – isso seria
irrealista e representaria uma negação maníaca. No entanto, com o tempo o relacionamento pode
evoluir e tornar-se mais circunspecto. Como explicam Leiper e Malty: “O desapego vem pouco a
pouco e é provável que seja prolongado; a experiência da perda é, por assim dizer, [2] quando
em elementos administráveis sem um final claro para este processo.' pensando na perda dividida
de velhas formas de estar nos relacionamentos, poderá surgir espaço para novos padrões e novas
pessoas.
Pode parecer um exagero comparar o luto com a perda de uma pessoa que morreu a um
processo de luto que tem a ver com o relaxamento do controle sobre uma maneira de operar no
mundo há muito arraigada; mas ambos são perdas e os processos psicológicos têm semelhanças.
Muitos pacientes estão familiarizados com o luto como um processo que leva tempo e exige a
vivência de sentimentos dolorosos e ambivalentes. Esta explicação pode fazer sentido para os
pacientes, normalizar a sua jornada e experiências e transmitir uma noção realista de um prazo para
mudanças duradouras, em oposição a uma solução rápida.

Fase Tardia (Separação)

'Um final é forçosamente moldado por aquilo que o precedeu.'
[21]
(Holmes 1997)
Quando ocorre um processo de separação no âmbito de uma relação de carinho, ambas as partes abordam
este processo com uma série de preconceitos e ansiedades, influenciadas por experiências anteriores de
separação e perda. Com pacientes que têm histórico de perda profunda, a dinâmica da perda provavelmente será
mais intensa em relação ao terapeuta nesse período.
Se as ansiedades do paciente em relação à separação puderem ser articuladas com o apoio do terapeuta, a fase
tardia pode ser um momento de desenvolvimento positivo para o paciente.
Para ilustrar, um pai que consegue tolerar que o filho saia de casa comunica que pode tolerar a separação.
Isso permite que a criança siga seu caminho e descubra o que está por vir. Isso mostra confiança na criança de
que ela pode se desenvolver, cometer erros e sobreviver a eles.
Da mesma forma, o paciente pode encontrar uma sensação de contenção e solidez ao encontrar um terapeuta que
seja capaz de falar sobre os sentimentos que cercam a separação, mas que permaneça firme (ver Exemplo Clínico
'Paul', abaixo). Isso pode comunicar implicitamente ao paciente que ele é aceitável como é e que o terapeuta confia
nele.
Exemplo Clínico Paul: dinâmica da fase tardia
Paul era um homem de 25 anos que fazia terapia com o Dr. Jones há 16 meses. Quando menino,
Paul havia perdido a mãe – seus pais se separaram e, segundo ele, sua mãe se mudou para um
país diferente, e eles não tiveram mais contato desde então. Paul havia encontrado algum benefício
na terapia e estava começando a formar relacionamentos com pessoas que não se baseavam na
necessidade de serem perfeitos (esse era o padrão anterior de relacionamentos de Paul, que
inevitavelmente levava ao desapontamento). Numa sessão dois meses após o final da terapia, Paul
perguntou à Dra. Jones se ela poderia continuar as sessões além do período planejado de 18
meses. Paul estava ansioso, dizendo que a terapia era a única coisa que ajudava, enquanto todo o
resto era uma decepção. A Dra. Jones sentiu uma forte necessidade de oferecer a Paul mais
alguns meses, mas a Dra. Jones achou melhor fazer um balanço e pensar primeiro.
Na sessão de supervisão de grupo do Dr. Jones, o grupo se perguntou se algo importante estava
sendo comunicado ao Dr. Jones através do pedido ansioso de Paul para mais sessões, talvez algo
sobre seus sentimentos subjacentes de que os outros nunca proporcionavam o suficiente. A Dra.
Jones sintonizou-se com seus sentimentos contratransferenciais de que ela não estava dando o
suficiente, o que ela percebeu estar por trás de seu desejo de oferecer mais sessões. Gradualmente
emergiu que, em vez de agir através da extensão das sessões, a tarefa aqui era tentar explorar
estas dinâmicas nas sessões restantes e ter empatia com a posição e os sentimentos de Paul. A
Dra. Jones percebeu que ela estava evitando enfrentar os sentimentos de decepção e perda que
Paul sentia em relação ao fim da terapia, e que esse mesmo tópico era de importância central para
Paul em sua vida. Ao pensar, em vez de fazer, havia a possibilidade de integração das boas
experiências da terapia ao lado das decepções – se fosse bem sucedida, esta seria uma nova
experiência de relacionamento para Paul.
A fase final da terapia pode ser um período muito produtivo. O processo de finalização e separação pode ser:
um catalisador de mudança; facilitar a identificação com uma figura suficientemente boa; ou ajudar o paciente em
sua jornada a tolerar imperfeições e decepções, liberando-o para fazer uso das relações disponíveis no mundo
real. A realidade das sessões de terapia que chegam ao fim pode trazer questões subjacentes mais claramente
para o

144 Parte 2
relação de transferência, oferecendo o potencial para que estes sejam mais compreendidos e
abordados.
Alguns pacientes têm a fantasia de que a terapia durará para sempre, ou que o terapeuta tem
uma capacidade especial para curá-los, e o paciente só precisa desabafar sobre suas dificuldades
e esperar que as coisas melhorem. Às vezes, o choque da fase final pode servir para dissipar
essas fantasias. A realidade iminente do final pode trazer uma sensação de ‘ok, então terei que
realmente fazer algo sobre meus problemas’. Essa constatação pode instigar um processo de
abordagem de questões, bem como facilitar a sensação de que o paciente é ele mesmo, separado
do terapeuta (ver Capítulo 2, sobre o conceito de Winnicott sobre o valor de descobrir os limites
de um relacionamento suficientemente bom). figura atenciosa que às vezes 'entende tudo errado').
Alguns terapeutas contemporâneos questionam a terminologia “fase final” ou “término” da

terapia, alegando que ela transmite algo excessivamente final e uma ruptura absoluta e permanente.
Pedder sugere que uma analogia mais útil é a de um adolescente saindo de casa – ele pode
precisar sair e voltar várias vezes, antes de finalmente poder sair .[22] Além disso, embora termos
como “o final” reflitam como alguns pacientes podem se sentir em momentos da fase tardia, eles
não captam o fato de que os efeitos da terapia podem persistir após a interrupção do contato face
a face. Utilizámos o termo “fase final” no cabeçalho da secção para reflectir esta discussão, embora
por vezes também utilizemos a linguagem de “final”, pois sentimos que isto transmite os limites
importantes do trabalho.
Uma discussão aprofundada sobre quando interromper sessões com trabalho aberto está além
do escopo deste livro (ver Lema para uma discussão completa).[15] Na terapia de tempo limitado,
a duração da terapia é decidida na fase de consulta, portanto, o final está 'lá' no início do trabalho.
Um princípio básico – Fale sobre o final

É importante discutir a próxima separação e explorar que emoções e significados esta situação
evoca (ver Caixa 8.3). Se isto ainda não tiver surgido, então, em geral, é útil iniciar esta exploração
aproximadamente a partir da metade até dois terços do trabalho. O significado emocional da
separação geralmente fica mais claro à medida que a terapia avança nos meses finais.[15]
Com muitos pacientes, grande parte do trabalho para resolver o problema consiste em lamentar
que as coisas não são perfeitas e que a terapia não pode resolver tudo. Se a discussão sobre o
final das sessões for evitada, existe o risco de os sentimentos subjacentes do paciente não serem
trazidos à luz, ou de os sentimentos poderem vir à tona na sessão final, que é tempo insuficiente
para serem trabalhados. O terapeuta pode precisar levantar o tópico de terminar regularmente em
Caixa 8.3 Princípios básicos na fase final (após o Lema)[15]
– Explore as reações do paciente ao final – Coloque em

palavras sentimentos e fantasias – Expresse e
normalize o afeto – tristeza, raiva, perda – Explore como
situações anteriores influenciam a experiência atual na terapia. Esta é uma oportunidade para que
padrões recorrentes evocados pela próxima separação sejam pensados e compreendidos com o
terapeuta.

a última fase, por exemplo, 'Estou ciente de que ainda temos alguns meses para nos encontrarmos' ou
'só temos três sessões pela frente...'.
Trabalho de Transferência e Contratransferência A realidade
da separação iminente do terapeuta pode suscitar questões relacionais importantes e não resolvidas,
que entram mais claramente na dinâmica do relacionamento de transferência. Isso geralmente inclui
dinâmicas de rejeição, abandono, negligência ou apego a um ideal de terapia perfeita e sem fim. Se
mantida pela aliança terapêutica, que oferece contenção e compreensão, a fase final da terapia
psicodinâmica oferece mais oportunidades para compreender e trabalhar através de padrões “presos”
nos relacionamentos.
O principal benefício deste tipo de trabalho é que ele não ocorre de forma abstrata, “lá fora”, mas ocorre
de forma modificada, “aqui dentro”, com o terapeuta na sessão real.
Muitos pacientes não serão capazes de comunicar os seus sentimentos sobre o final diretamente em
palavras, pelo que poderão emergir inconscientemente de outras formas – por exemplo, faltando sessões;
ao falar sobre uma figura em sua vida que os decepcionou; através dos sonhos; por mudanças sutis na
forma como tratam o terapeuta; através da projeção de sentimentos que podem ser captados como
mudanças na contratransferência.
Os sentimentos contratransferenciais do terapeuta podem tornar-se mais intensos neste período.
Dependendo do mundo interno e do estilo de apego do terapeuta, e da natureza das projeções do
paciente com quem está trabalhando, pode haver uma série de respostas. O terapeuta pode sentir: - uma
sensação de perda no
final da terapia - ou uma sensação de alívio
- ou uma sensação de ser um médico deficiente ou ruim

- ou como se estivessem abandonando o
paciente - de que a terapia não importa para o paciente e, portanto, terminar não importa realmente.
Essas experiências contratransferenciais contêm potencialmente informações vitais sobre o paciente e a
situação mas requerem processamento para dar sentido ao significado dessas respostas. Pode ser útil
para o terapeuta trazer à tona como se sente em relação ao trabalho, na supervisão ou em um grupo de
prática reflexiva.
Privadamente, e sem interferir no espaço do paciente, os finais podem proporcionar a oportunidade
de uma elaboração paralela para nós, como terapeutas. Refletir sobre os finais pode ajudar os terapeutas
a aceitarem ser um terapeuta comum e suficientemente bom e a abandonar o impulso de oferecer uma
terapia extraordinária. A fantasia de trazer “saúde mental perfeita a todos os pacientes” pode ser
persecutória para um terapeuta e dificultar o orgulho do que pode ser oferecido de forma realista.[23]
Final, que final?

Alguns pacientes parecem completamente imperturbáveis com o próximo término da terapia. Mesmo com
a exploração, eles podem não estar conscientes de que sentem muito a respeito. Pacientes com estilos
de apego mais desapegados (ver Quadro 4 no Capítulo 2 sobre “Bowlby e a Teoria do Apego”) podem
ter aprendido a não perceber seus próprios sentimentos e muito menos a expressá-los. O terapeuta pode
“ouvir” sua contratransferência em busca de possíveis informações sobre os sentimentos reprimidos do
paciente. Para os terapeutas nesta situação, é importante não conspirar que nada importa, pois isso
deixa intocados quaisquer sentimentos subjacentes. Isto pode ser mais comum em

146 Parte 2
terapeutas que tendem a um estilo de relacionamento mais desapegado.[21] Em vez disso, a tarefa é
tentar resolver o que está acontecendo. Por exemplo:
Terapeuta: Gostaria de saber se pode ser arriscado para você considerar se há algo por trás de
“sentir-se bem”.
Ou talvez o terapeuta possa fazer uma interpretação, baseando-se em explorações repetidas de
dinâmicas-chave nas fases iniciais do trabalho. O terapeuta pode falar diretamente com o paciente, da
melhor forma possível: Terapeuta:
Você não sente nada sobre isso. O que estou pensando é... não admira que você não sinta nada.
Esta é a principal coisa sobre a qual falamos ao longo dos meses. Sobre como você aprendeu ao longo
dos anos a não demonstrar seus sentimentos, nem mesmo para si mesmo. Acho que algo semelhante
está acontecendo novamente aqui comigo.
Gratidão
Alguns pacientes estão conscientes de uma sensação de perda com o término da terapia. Aqui, o
terapeuta e o paciente podem tentar descobrir juntos o que tem valor e que eles estão ansiosos por
perder. Segundo o pensamento kleiniano, a gratidão decorre da gratificação que o outro proporcionou.
[24] Embora isso possa ser simples para muitos de nós, para aqueles com histórias mais carentes e
perturbadas, a capacidade de sentir que outra pessoa forneceu algo valioso pode ser uma descoberta
feita na terapia em relação ao terapeuta. Tem implicações para o desenvolvimento futuro, uma vez que
a gratidão constitui a base para apreciar e aceitar o que as pessoas fora da terapia podem oferecer.
Isso, por sua vez, abre um caminho para se permitir ser apreciado pelos outros, bem como para se
valorizar. Portanto, quando um paciente vivencia e expressa gratidão ao terapeuta, é importante que o
terapeuta receba isso calorosamente.
A separação iminente pode fornecer um impulso para o paciente tentar estabelecer em sua
vida fora da terapia coisas que considerou úteis dentro da terapia. É claro que nem tudo na terapia
poderá ser recriado de forma idêntica na vida cotidiana. Isso seria negar a perda do terapeuta, mas
alguns aspectos podem ser buscados e desenvolvidos. As ligações com a vida fora da terapia
podem já ter criado raízes nas fases iniciais da terapia, e a ansiedade do final pode servir para
acelerar este processo.
Para alguns pacientes que de fato obtiveram benefícios com o trabalho, o que inicialmente pode
surgir não é o reconhecimento de valor, mas sentimentos de raiva em relação ao terapeuta, que pode
ser acusado de não fornecer nada de bom. Pode ser possível superar essa raiva e o paciente perceber
que sua raiva e seu aborrecimento significam que ele vai perder algo que tem sido valioso na terapia.
Uma expressão comum de gratidão pode ser demonstrada pelo paciente trazendo um presente ao
terapeuta durante a fase final, mais comumente na sessão final. Aconselhamos seguir a abordagem
humana e fundamentada de Gabbard em relação aos presentes.[5] Em geral, presentes baratos podem
ser aceitos com agradecimento, e o terapeuta pode então tentar explorar qualquer significado associado
ao presente. Além de uma comunicação de gratidão por parte do paciente ou de um desejo de retribuir,
o presente pode servir para evitar sentimentos mais difíceis, como raiva em relação ao terapeuta.
Ocasionalmente, a função de um presente pode ser – nem sempre conscientemente – uma tentativa de
pressionar o terapeuta a fazer algo pelo paciente. Se o terapeuta não tiver certeza se deve aceitar um
presente, ele pode explicar que precisa discutir o assunto primeiro com seu supervisor ou verificar
qualquer política organizacional.

Quando a terapia não foi útil É claro que

nenhuma terapia é eficaz para todos. Alguns pacientes não consideram a abordagem
psicodinâmica útil. É, no entanto, importante diferenciar isto de cenários que podem parecer
superficialmente semelhantes. Ou seja, quando um paciente desvaloriza a terapia porque
está zangado com o seu término; ou quando há dinâmicas relacionadas à privação e
vulnerabilidade, o que pode dificultar muito o reconhecimento de ter sido dependente do terapeuta.
Se, após reflexão, a conclusão for que a terapia psicodinâmica não foi adequada para o
paciente, então a principal tarefa do terapeuta é ser capaz de discutir isso com o paciente, com
seus melhores interesses e o princípio de “não causar danos”. 'no centro. Pode ser mais fácil falar
do que fazer isso, pois as “falhas” terapêuticas podem ser narcisisticamente prejudiciais para os
médicos. Nós, como terapeutas, devemos tomar cuidado para evitar descontar no paciente e culpá-
lo por não melhorar ou por prolongar inadequadamente a terapia para nossas próprias necessidades.
Este é também um momento para o terapeuta refletir honestamente sobre a eficácia das terapias
de tempo limitado para um paciente, mesmo que os cursos de terapia realizados tenham duração
relativamente longa (ou seja, um ano ou mais). Se o médico observar que o paciente fez vários
cursos de terapia ao longo dos anos, mas as coisas estão piorando progressivamente, então ele
precisa refletir. O paciente precisa primeiro descobrir um “objeto bom”? (Para uma explicação do
“bom objeto”, ver Capítulo 2, seção “Desenvolvimento do Mundo Interno”.) Holmes escreve: “Só
[21] Para
podemos estar separados com segurança se, em primeiro lugar, nos sentirmos apegados”.
pacientes mais perturbados que não internalizaram um bom objeto de qualquer espécie, o término
do contato com os profissionais pode ser vivenciado concretamente como mais um trauma,
resultando na procura imediata de outro clínico e em ciclos de apegos rompidos. Pode ser mais útil
daqui para frente que o paciente tenha um valor consistente por muitos anos, se de fato isso for
possível. Em vez de terapia formal com prazo determinado, o “tratamento” pode ser um contato
terapêutico durante um período de tempo mais longo (para saber mais sobre essa ideia, ver Capítulo 17).
Em raras ocasiões, podemos considerar alargar um contrato breve a algo mais a longo prazo
se a terapia psicodinâmica tiver sido uma boa opção, mas, em retrospectiva, a duração da terapia
oferecida foi claramente insuficiente para o grau de dificuldade e necessidade estrutural ou relacional
do paciente. Isto só seria oferecido após muita reflexão e discussão na supervisão. Por exemplo,
para a Sra. R, que foi abusada sexualmente por um dos pais e que operou num nível psicológico
limítrofe, em retrospectiva, o curso de terapia de três meses oferecido foi demasiado curto. Três
meses mal permitiram que um apego seguro se formasse antes de ser quebrado. Surgiram
memórias e tópicos perturbadores, mas com tempo insuficiente para processamento ou mudança
de desenvolvimento. Tudo ficou no ar à medida que as últimas sessões se aproximavam. Nesta
situação, a terapeuta, após reflexão com a sua equipa, discutiu isto francamente com a Sra. R. A
terapeuta e a Sra. R concordaram mutuamente que seria útil, após os três meses de terapia, que a
Sra. R tivesse uma sessão de revisão com o médico que a Sra. R consultou inicialmente.
Depois disso, a Sra. R realizou 18 meses de terapia que considerou útil. O término deste curso de
terapia ainda foi difícil, com pressão para estendê-lo. No entanto, a aliança de trabalho mais sólida
e a maior duração da terapia fizeram com que os limites fossem vivenciados como contidos, com a
terapia terminando conforme planejado.
Finais e estados limítrofes À medida

que o fim da terapia se aproxima, alguns pacientes passam para um estado mental
"arcaico", mas familiar, em que percebem a si mesmos e aos outros como tendo atributos
totalmente bons ou totalmente ruins. Eles vivenciam a terapia como “nada” porque não era “tudo”.

148 Parte 2
Não existe nenhuma qualidade de “como se” neste estado mental, e o paciente não consegue se
apegar a aspectos bons e ruins ao mesmo tempo (divisão). A terapia pode ser, no calor do momento,
inutilizada, e o paciente pode sentir que está na presença de uma figura deficiente, inútil ou
abandonada; em outras palavras, eles “perderam” (espero que temporariamente) seu terapeuta e
podem sentir medo e raiva. Essa dinâmica relacional pode ser a situação central que levou o paciente
à terapia em primeiro lugar. Às vezes, os pacientes podem ficar circulando por terapias, serviços e
relacionamentos, pois nada corresponde ao ideal.
Embora esse tipo de situação possa ter surgido mais cedo na terapia, muitas vezes a realidade
do final ressoa com as dificuldades internas do paciente relacionadas à perda, ao não sentimento de
ser amado ou ao abandono. Como consequência, estes se tornam mais vivos. Na contratransferência,
o terapeuta pode sentir que ele ou o paciente não são bons o suficiente, ou essa dinâmica pode ser
deslocada para o serviço ou para o supervisor do terapeuta. Alternativamente, o terapeuta e o
trabalho podem ser idealizados. A idealização pode parecer muito diferente de quando o trabalho é
vivenciado como totalmente inútil, mas reflete a mesma defesa subjacente da divisão.
Às vezes, pode haver a tentação de alterar limites em resposta à dinâmica interpessoal
perturbadora que surge em torno da fase final. McWilliams observa que quando o terapeuta se
estende além dos limites acordados na esperança de compensar as dificuldades do paciente, as
pessoas em estado limítrofe podem tornar-se mais perturbadas, regredindo e aumentando os
comportamentos problemáticos até que os limites sejam encontrados.[6] Através da resistência e da
contenção do terapeuta às experiências do paciente, o paciente pode gradualmente desenvolver um
senso de perspectiva em relação ao que está acontecendo.
Desta forma, o paciente pode ser capaz de passar de um estado mental caracterizado por
extremos (posição esquizo-paranóide) para um estado onde a ambiguidade e a banalidade das
coisas podem ser toleradas (posição depressiva). Mover-se para esta última posição, mais integrada,
pode trazer sentimentos de tristeza e pesar, bem como sentimentos de culpa pela dor causada aos
outros ao atacar suas imperfeições. Mas, ao lado disso, existe o potencial para relacionamentos mais
autênticos, estáveis e comuns. Quando as pessoas conseguem tolerar a decepção da mistura
comum entre a terapia e o terapeuta (ou seja, o bom e o mau), e abandonar o ideal, isso pode libertá-
las para vivenciar os outros mais como eles realmente são, tanto com pontos positivos quanto com
imperfeições. . Também pode ajudá-los a fazer uso do cuidado suficientemente bom que os outros
realmente oferecem e a estabelecer um objeto benigno em sua própria mente. Esses temas de
abandonar um ideal e tolerar o comum também são comuns em muitos pacientes na fase tardia, e
não apenas naqueles cuja principal forma de funcionamento psicológico está em um nível limítrofe.
Fase Pós-Terminação O
processo de separação do terapeuta pode desencadear para o paciente a aceitação de aspectos

benéficos da terapia e do terapeuta. Após a interrupção das sessões reais, o paciente pode perceber
e ser capaz de assumir mais responsabilidade pelo papel que desempenhou em sua jornada
terapêutica e que terá que desempenhar no futuro – uma retomada das projeções do terapeuta. No
mundo real, o paciente pode descobrir quais capacidades internas se desenvolveram durante a
terapia. As pessoas também descobrem que situações continuam a achar difíceis e, na verdade, se
estas se revelarem significativamente problemáticas, podem encontrar o caminho de volta à terapia
novamente em algum momento no futuro, ou talvez consultar o terapeuta novamente para uma
sessão única ou uma série de sessões. Encontros.

Os terapeutas que trabalham em serviços do setor público geralmente são obrigados a escrever
uma carta resumida ao encaminhador do paciente no final da terapia. Sem revelar excessivamente
o material da sessão íntima e pessoal, esta carta pode conter informações sobre a terapia, que tipo
de abordagens o paciente considerou úteis ou não, bem como pensamentos sobre o que pode ser
útil para o paciente no futuro.
Como observado anteriormente, estender a terapia de forma irrefletida à medida que o término
se aproxima ou encaminhar imediatamente para terapia adicional, embora bem intencionado, pode
causar um curto-circuito no processo de término e privar os pacientes da fase pós-término. Os
meses e às vezes anos após a última sessão real fazem parte do próprio processo – um espaço e
uma oportunidade para os pacientes aplicarem o que consideraram útil na terapia em suas vidas
cotidianas. Se o mundo relacional subjacente de alguém e a forma como está organizado mudaram,
então os benefícios em termos dos relacionamentos de uma pessoa podem ocorrer ao longo de uma
escala de tempo mais longa. O processo de término da terapia também ajuda as pessoas a entender
onde estão e o que a terapia é ou não capaz de alcançar. Em resumo, ao final das sessões de
terapia, o trabalho continua à medida que a jornada do paciente continua. No final há um começo.

capítulo tentou descrever um arco do que pode ser a psicoterapia psicodinâmica. Embora não
possamos fazer justiça às variações no modo como a terapia pode se desenvolver e ao caráter
individual do trabalho com cada pessoa, este capítulo pode fornecer uma estrutura geral. Este
capítulo fornece algumas orientações para a Parte 3 do livro, que oferece mais exemplos clínicos,
acompanhando os pacientes do início ao fim da terapia.
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Padrão das Obras Psicológicas Kleiniano. Oxford, Inglaterra: Free
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Capítulo
Avaliação Psicológica
e Formulação
9 em Psicoterapia Psicodinâmica
“Em todo consultório deveria haver duas pessoas bastante assustadas: o paciente e o
psicanalista. Se ambos não estão assustados, pode-se perguntar por que se preocupam em
descobrir o que todos
sabem. (Bion 1974)[1]
Índice
Introdução 151 Padrões de relações objetais 158
Primeiras Experiências Infantis 154 Pensando na Formulação 159
Compreendendo a defesa Observações Finais 160
Mecanismos 155
Organização do Interno
Mundo 157
Introdução Em
nenhum lugar a afirmação de Bion é mais pertinente do que numa consulta psicodinâmica. No
início de qualquer experiência de psicoterapia há um período de consulta, para conhecer o
paciente e se a terapia será adequada para ele. Esta é a experiência de duas pessoas tendo
sentimentos por estarem juntas em uma sala e tentando entender isso. É provável que a consulta
seja a primeira experiência que o paciente tem de uma forma psicodinâmica de pensar e tem o
potencial de ser uma experiência de ser profundamente ouvido e compreendido. Tradicionalmente,
isto era referido como “uma avaliação para psicoterapia”, mas cada vez mais a forma como este
processo é enquadrado está a mudar. O termo “avaliação” e o que foi chamado de “avaliação de
adequação para psicoterapia” evocam uma ideia de julgamento e de que o paciente tem que
passar por um teste ou atender a um conjunto de critérios para ter acesso a um recurso sagrado
e restrito disponível apenas para poucos privilegiados. No NHS isto é muitas vezes
misteriosamente referido como a oferta de “terapia de longo prazo” que, num NHS com poucos
recursos de intervenções de curto prazo e altas precoces, parece um Santo Graal.
Tradicionalmente, existe a ideia de que, através da avaliação, podemos determinar quem

terá ou não um bom desempenho na psicoterapia psicodinâmica e que certas características
tornam algumas pessoas mais “adequadas” para este tipo de terapia do que outras. Em 1964 Guilherme
151

152 Parte 2
Scofield cunhou o termo YAVIS.[2] Significa 'jovem, atraente, verbal, inteligente e bem-sucedido' e
refere-se a um grupo de características que foram consideradas preferidas pelos médicos que
avaliam a psicoterapia. Ele propôs que indivíduos com essas características têm maior capacidade
de desenvolver um relacionamento terapêutico positivo com o terapeuta, levando os terapeutas a
presumir que esses indivíduos alcançariam melhores resultados na terapia. Foi sugerido que existe
um preconceito no sentido de aceitar preferencialmente esses pacientes em psicoterapia. Scofield
também levantou a hipótese de que a motivação inconsciente para isso é que existe no terapeuta
um desejo de trabalhar com pacientes que terão um bom desempenho na terapia, a fim de apoiar
a visão do terapeuta de si mesmo como competente e bem-sucedido. No entanto, isto perpetua a
sensação de que a psicoterapia psicodinâmica é uma terapia “especial” que se destina apenas a
certos indivíduos “especiais”. Está agora claro que esta ideia dos critérios que predizem um melhor
resultado e uma maior adequação à terapia é uma falácia. Vários estudos em grande escala
examinaram preditores de resultados da psicoterapia e descobriram que as variáveis basais eram
preditores insatisfatórios de resultados.[3] Também vale a pena notar que, para os homens de
origem africana e caribenha, as taxas de encaminhamento de médicos de clínica geral para
serviços de saúde mental de internamento foram inferiores à média, sendo as taxas de
encaminhamento do sistema de justiça criminal superiores à média.[4] Além disso, há algumas
evidências de que os homens de origem africana e caribenha têm menos probabilidade de receber
psicoterapia e são mais propensos a serem internados, isolados ou restringidos em enfermarias
psiquiátricas seguras.[4] Precisamos considerar se temos preconceitos raciais na consulta. Quando
pensamos no paciente YAVIS, este é um paciente branco? No Reino Unido, a psicoterapia tem
sido tradicionalmente uma profissão predominantemente branca e de classe média e é necessário
considerar cuidadosamente se existe então uma valência inconsciente para pessoas consideradas
semelhantes ao terapeuta. Isto é algo que precisamos ter consciência, refletir e abordar ativamente.
Então, se não podemos confiar em um conjunto de características ou critérios que determinam
se alguém será capaz de ganhar com a psicoterapia, como podemos determinar com quem
trabalhamos e quem seria melhor atendido por uma abordagem diferente? É aqui que a natureza
experiencial de uma consulta de psicoterapia se destaca. No período de consulta, o objetivo é
proporcionar ao terapeuta uma experiência do mundo interno do paciente e ao paciente uma
experiência de como será a terapia. Uma consulta durante uma série de reuniões pode até dar a
oportunidade de desenvolver a capacidade do paciente para realizar o trabalho terapêutico. A
consulta não é apenas uma avaliação das características e da história do paciente, é um encontro
psicoterapêutico, e vital para isso é a experiência da interação do terapeuta e sua capacidade de
usá-la para desenvolver uma formulação das dificuldades específicas do indivíduo. Em primeiro
lugar, é útil pensar por que o paciente foi encaminhado ou procurou psicoterapia e, em particular,
por que agora? Trata-se de um movimento em direção a algo ou de um afastamento de algo?
Podemos encontrar casos em que o referenciador procura dar alta ou “livrar-se” de um paciente e
usa o encaminhamento para psicoterapia para tornar isso mais agradável para si e para o paciente,
em oposição àquelas situações em que a psicoterapia é considerada um potencial intervenção
importante e benéfica para o paciente. Da mesma forma, o paciente pode estar procurando afastar-
se ou “livrar-se” de sentimentos e experiências perturbadores ou dolorosos, em vez de avançar no
sentido de explorá-los e compreendê-los.
A consulta é um processo complexo que muitas vezes começa antes mesmo do paciente entrar
na sala. A partir do momento em que a consulta é marcada e a ideia do consultor se forma na
mente do paciente, o relacionamento começa. A fantasia do paciente pode ser a de uma autoridade
benigna que oferecerá compreensão e apoio, mas também pode ser a de uma figura crítica e
persecutória que os afastará do precioso apoio de que necessitam. No atual

Avaliação Psicológica e Formulação em Psicoterapia Psicodinâmica 153
idade, também temos que considerar que o paciente pode, ao receber a consulta, nos procurar
online e pode saber ou pensar que sabe algo sobre nós pelo que encontra. Por exemplo, um
paciente que pesquisou na internet o nome do terapeuta e, ao encontrar informações sobre outra
pessoa com o mesmo nome, convenceu-se de que conhecia detalhes das relações familiares e
profissionais do terapeuta, que na verdade não eram corretos. Porém, mesmo antes da
onipresença da internet e das mídias sociais, os pacientes criavam narrativas sobre a vida de
seus consultores fora do consultório. Houve uma paciente que estava convencida de ter
identificado meu carro como sendo o caro carro esportivo vermelho que estava estacionado em
frente ao departamento. Isso estava muito longe da realidade do meu velho e ligeiramente
danificado hatchback, que estava estacionado a várias ruas de distância.
O contato freqüentemente começa antes da consulta (ver também o Capítulo 5, seção sobre
“Encontros iniciais com o ambiente”). O paciente pode ligar ansioso para verificar os detalhes da
consulta. Eles podem cancelar no último minuto ou até mesmo chegar muito cedo e ficar sentados
vigilantes na sala de espera enquanto o consultor chega ao prédio.
Com uma forma de pensar psicodinâmica, podemos entender que esses comportamentos não
são aleatórios ou inteiramente devidos a eventos externos. Ter uma ideia dos processos
inconscientes significa que podemos entender esses comportamentos como comunicações e
levar em consideração como eles nos fazem sentir – ficamos irritados com o compromisso
cancelado ou aliviados? Sentimo-nos surpreendidos pelo paciente que está ali olhando para nós
quando chegamos para o trabalho, ou intruso e exposto? Tudo isso é informação para
entendermos o paciente e poder informar nossa formulação de como ele se relaciona e vivencia
os outros. Examinar nossa contratransferência nos ajuda a compreender a transferência.
Exemplo Clínico 1 Sra. Clarke
Para marcar uma consulta com a Sra. Clarke, a administradora do departamento ligou e deixou
uma mensagem em sua secretária eletrônica. Ela não compareceu ao agendamento estipulado.
Quando posteriormente lhe foi enviada uma carta solicitando que ela entrasse em contato com o
departamento caso desejasse marcar uma segunda consulta, a Sra. Clark contatou o serviço para
dizer que seu telefone antigo havia sido roubado, então seu número havia mudado e ela não
recebeu a mensagem telefônica original. sobre a primeira consulta. A consultora pediu então ao
administrador que lhe oferecesse uma segunda consulta, mas novamente ela não compareceu.
O consultor ficou preocupado com o fato de a carta de nomeação não ter sido enviada e contatou
diretamente a Sra. Clarke. Descobriu-se que ela não havia recebido a carta da segunda consulta.
A sensação da consultora era que ela tinha sido negligente ao não garantir que a Sra. Clarke
recebesse as consultas e ela se sentia culpada. A experiência evocada na consultora foi a de que
ela não teve a atenção suficiente para garantir que o agendamento das consultas ocorresse sem
problemas, uma sensação de não estar presente para garantir que tudo estava bem e que a ajuda
era oferecida quando necessária.
O que surgiu na consulta foi que os pais da Sra. Clarke se separaram quando ela era muito
jovem. Ela morava com a mãe e a irmã, 12 anos mais velha, e era uma luta. Quando ela tinha
seis anos, sua mãe foi embora e eles não tiveram mais contato com ela. Ela foi cuidada por sua
irmã a partir de então. Ela disse que sua mãe não se importava o suficiente para ficar com eles
quando as coisas estavam difíceis. Quando a Sra. Clarke tinha 14 anos, a sua irmã tinha feito
uma viagem à qual a Sra. Clarke deveria participar, mas a Sra. Clarke cancelou no último minuto
e não se juntou à irmã. Posteriormente, ela foi informada de que sua irmã havia sofrido um
acidente de carro e morreu poucos dias após o acidente.
Podemos ver como este contacto inicial com a consultora poderia ter repetido uma experiência
de negligência e abandono, mas devido à sua reflexão, a consultora conseguiu 'ficar com

154 Parte 2
apesar das coisas não serem fáceis, continuar cuidando da Sra. Clarke. Teria sido fácil dar-lhe alta e ir embora depois
que ela não compareceu às consultas iniciais.
Além disso, o sentimento de culpa evocado na consultora por não oferecer cuidados quando necessário, ecoou não
apenas a experiência da Sra. Clarke com a sua mãe, mas também o seu sentimento de culpa por não estar presente
para oferecer ajuda quando a sua irmã estava ferida e a morrer.
Existem vários textos excelentes que descrevem as áreas que são importantes a serem
abordadas ao consultar alguém para uma consulta psicodinâmica.[5] Garelick apresenta uma
abordagem de consulta em que a consulta inicial consiste em um encontro psicodinâmico mais
aberto, onde o paciente tem espaço para trazer o material que escolher, facilitando a livre
associação.[6] Permite ao consultor examinar a natureza da experiência com o paciente no aqui
e agora e refletir sobre isso, para desenvolver um sentido da qualidade afetiva da interação sem
ter que reunir informações ou tentar seguir ou reconstruir uma narrativa. Na segunda consulta e
nas subsequentes, há então a oportunidade de descobrir mais sobre o histórico do paciente e
preencher quaisquer lacunas na narrativa. Isso ajuda a dar uma ideia de como o paciente
enquadra sua experiência, como descreve seus vários relacionamentos e quais são suas
experiências em situações externas, tanto históricas quanto atuais. Garelick observa que a
obtenção da história tem uma função adicional, na medida em que indica implicitamente ao
paciente que as suas dificuldades atuais derivam de experiências passadas e que estabelecer
ligações entre o presente e o passado é importante e esclarecedor. No entanto, reunir todos os
detalhes da história do paciente não é o objetivo central da consulta, e o que é igualmente
importante e informativo é o que eles escolheram para lhe contar – a sua narrativa, como eles lhe
contam, a sua experiência de partilhar essas coisas com você e o que eles deixam de fora. Uma
boa história psiquiátrica realizada pelo referenciador ou um questionário preenchido antes da
consulta podem ser um complemento útil à consulta. Estas fontes adicionais podem documentar
os detalhes factuais da história da pessoa, deixando-o mais livre para ouvir a sua história e
concentrar-se na experiência com ela na sala, sem se preocupar demasiado em obter informações
históricas. Permite que você saiba se eles perdem ou encobrem eventos, experiências ou
relacionamentos importantes e tenha curiosidade sobre isso com eles.
Primeiras Experiências Infantis Solicitar

uma memória precoce nos permite ter uma noção das primeiras experiências infantis e pode dar
um vislumbre das relações objetais internas. Por exemplo – uma mulher que descreveu uma
memória de estar de férias e de um passeio a cavalo sentada em frente do seu pai, segurada por
ele, reflectiu talvez um desejo edipiano de estar numa posição elevada, emparelhada com o seu
pai sem mãe. entendimento; ou um jovem que trouxe consigo a lembrança de não ter sido
informado de certos detalhes sobre um acontecimento familiar importante, cuja descrição o
consultor considerou confusa e difícil de juntar, refletindo potencialmente uma experiência inicial
de confusão e fragmentação. É claro que os primeiros relacionamentos infantis não serão
lembrados com clareza, se é que o serão, ou necessariamente com “precisão” (ver Capítulo 4,
seção “A Exploração do Passado”), mas, usando a memória inicial em conjunto com descrições
sobre os padrões de experiência relacional , muitas vezes podemos inferir algo sobre como a
experiência inicial pode ter influenciado as relações objetais atuais do paciente. Pedir um sonho
ao paciente também pode dar uma visão de seu mundo inconsciente e interno. Hannah Segal dá
um belo exemplo de como um sonho pode dar uma imagem clara da experiência interna de alguém.[7] Um p

que era um oficial da marinha, descreveu o sonho com uma pirâmide, na base da qual havia
uma multidão de marinheiros rudes com um pesado livro de ouro na cabeça. No topo do livro
estava um oficial da Marinha do mesmo posto que ele, em cujos ombros estava um almirante.
O almirante parecia exercer grande pressão de cima e o grupo de marinheiros pressionava de
baixo, de uma forma que lhe pareceu igualmente inspiradora. Depois de descrever o sonho,
ele disse: “este sou eu, este é o meu mundo”. Através da exploração do sonho e das
associações do paciente, surgiu uma narrativa de como ele foi pressionado pela força de seus
instintos vindos de baixo e pelas proibições de sua consciência vindas de cima, com o livro
dourado representando um caminho dourado que ele tentou seguir em entre eles. Podemos
ver refletido no sonho como o principal mecanismo de defesa pelo qual ele administrou foi a
repressão. Posteriormente, ele identificou o almirante como um símbolo de seu pai que, mais
tarde na terapia, poderia ser entendido como não sendo tão agressivo ou pressionador como
em sua fantasia. Isso refletia como ele projetava sua agressão no pai, cuja introjeção formava seu supere
Compreender os mecanismos de defesa A natureza

não estruturada da experiência de consulta pode provocar ansiedade e esta deve ser
monitorizada e gerida, não deixando o paciente com demasiada ansiedade. No entanto, dá
uma ideia de como o paciente administraria a natureza aparentemente não estruturada da
psicoterapia psicodinâmica. A consulta proporciona um espaço seguro para observar como o
paciente responde à ansiedade ou à frustração e quais as defesas que utiliza para as gerir.
Permite-nos ver se eles podem tolerar e apreciar uma experiência de serem ouvidos e
compreendidos e fazer uso disso, ou se eles vivenciam isso como persecutório ou revelador,
e mobilizam defesas como difamação, desprezo, divisão ou identificação projetiva para
gerenciar esse. Eles ficam paranóicos ou agressivos? Eles levantam uma reclamação sobre o
consultor ser inepto ou negligente? Uma forma de observar isso é ver como o paciente se
comporta entre as consultas. Por exemplo, um jovem, após uma consulta inicial, deitou-se na
cama, não conseguiu levantar-se para participar numa reunião familiar importante e perdeu a
oportunidade de reparar uma relação fragmentada com o seu pai. Ou um paciente que
procurou o serviço para reclamar que a consulta havia sido traumática e intrusiva e que o
deixara muito perturbado. Este último disse que contactou o seu médico de família, com quem
tinha um bom relacionamento, e foi informado de que a forma como a consulta foi conduzida
foi inadequada. Este seria um exemplo de possível cisão, que poderia ser explorada com o
GP. Assim, a resposta do paciente às consultas iniciais pode nos dar uma pista sobre as
ansiedades e respostas que uma abordagem exploratória pode despertar no paciente.
É útil ver se o paciente bloqueia a experiência da sessão, esquece o que foi falado ou se
consegue pensar sobre o que foi discutido e trazer de volta perguntas, pensamentos e associações.
Havia uma jovem que há vários anos era atendida em consultas de psicoterapia, mas uma ou
outra razão externa sempre a impedia de iniciar um curso de terapia. Na consulta atual, o consultor
não tinha certeza sobre o desejo da paciente de realmente olhar para si mesma na terapia e
observou na consulta que a paciente se lembrava muito pouco de sua infância. Porém, ela voltou
para a segunda consulta e disse que após a primeira consulta entrou em contato com a mãe para
saber mais detalhes de sua infância e ela falou sobre isso. Ela passou a fazer bom uso da
psicoterapia. Geralmente é um sinal positivo se a consulta despertar curiosidade nos pacientes
sobre si mesmos.

156 Parte 2
Há também pacientes que não voltam nas segundas consultas; ou aqueles que se tornam
mais fragmentados; ou recorrer a métodos para se livrar dos sentimentos evocados, como
automutilação, uso excessivo de álcool ou drogas, ou ir ao médico de família para solicitar
medicação. Isto destaca a importância de verificar a probabilidade de o paciente ficar doente ou
desestabilizado durante a psicoterapia. O processo de psicoterapia pode abrir áreas da experiência
do paciente das quais ele estava isolado e pode despertar memórias e emoções difíceis e
desestabilizadoras. É útil prever que um paciente pode ter um período de desestabilização e
indisposição durante o curso da terapia, à medida que as suas defesas são reduzidas, por isso é
útil estabelecer o quão mal ele esteve no seu pior momento - e particularmente nos últimos anos
-. e se tiveram períodos de depressão grave, tendência suicida ou psicose. Isto pode indicar que a
psicoterapia não é a intervenção certa para este indivíduo, ou pelo menos no momento atual.
Bion destacou que 'a experiência analítica, apesar de todas as aparências de sofá confortável,
cadeiras confortáveis, calor, boa iluminação - é na verdade uma experiência emocional tempestuosa
para as duas pessoas... o analista deve permanecer articulado e capaz de traduzir o que ele tem
consciência em uma comunicação compreensível. Isso significa que ele precisa ter um vocabulário
que o paciente possa compreender se tiver a oportunidade de ouvir o que o analista tem a dizer.
Parece absurdamente simples – tão simples que é difícil acreditar como é difícil. [8] O trabalho da
consulta é intenso e exigente tanto para o paciente quanto para o consultor. É provocador de
ansiedade e exposição para os pacientes e eles recorrerão às suas defesas familiares para se
protegerem. Crick, no entanto, também observa que, como consultores, podemos procurar
inconscientemente defender-nos contra a natureza difícil deste trabalho, distanciando-nos do
paciente e sentindo-nos desapegados e oniscientes, e que a perturbação está toda localizada no
paciente; podemos mudar para uma postura de avaliação diagnóstica ou cuidado materno.[9] Pode
haver uma pressão para oferecer uma solução, uma resposta ou um diagnóstico, em vez de
permanecer na bagunça e na confusão do mundo interno fragmentado do paciente. No entanto,
confrontar esses sentimentos e colocá-los em palavras pode ser um alívio profundo para o paciente.
Dado que a consulta psicodinâmica é um encontro que muito provavelmente criará ansiedade
e um sentimento de vulnerabilidade no paciente, podemos esperar ver defesas emergindo na
interação momento a momento. Podemos notar o funcionamento destes quando há uma mudança
súbita de tópico ou imprecisão naquilo que o paciente está descrevendo, passando a discutir as
razões externas de um problema ou entrando em detalhes excessivos (ver Capítulo 2 para uma
discussão mais aprofundada sobre defesas). É útil prestar atenção ao que estava sendo falado
pouco antes de essas mudanças defensivas entrarem em ação. Isso pode nos dar alguma pista
sobre qual é a ansiedade ou a experiência dolorosa por trás da defesa. Se captarmos essas
manobras defensivas, poderemos interpretar tanto a defesa quanto a ansiedade subjacente e
avaliar a resposta do paciente e se ele pode refletir e elaborar o que o terapeuta consultor
interpretou. Se as defesas se tornarem mais arraigadas ou o paciente apresentar comportamento
regressivo, isso sugere que a descoberta das defesas através de um processo de psicoterapia
pode não ser indicada, pois elas têm a função de proteger o paciente da desintegração.
Hinshelwood descreve como o processo da psicoterapia consiste em testar hipóteses com o
paciente.[10] Construímos uma formulação do mundo interno do paciente observando o destino de
nossas interpretações ou hipóteses. Vale a pena salientar a importância de atender às
considerações culturais à medida que entram na consulta. O que pode ser visto como defensivo
de uma perspectiva cultural pode reflectir uma norma cultural noutras, e devemos permanecer
atentos e curiosos sobre isto.

Organização do mundo interno Uma estrutura útil

para considerar como um indivíduo pode responder à psicoterapia é considerar qual é o
nível de organização de sua estrutura interna de caráter. Isso pode ocorrer principalmente
no nível neurótico, limítrofe ou psicótico. Pessoas que funcionam predominantemente num
nível neurótico tendem a ser mais integradas. Isto significa que tendem a ter um sentido de
identidade agente (ou seja, um sentido de agência na sua vida) com capacidade para refletir
sobre as suas experiências internas, de modo a que as suas dificuldades internas possam
ser resolvidas. Existe uma boa diferenciação entre o eu e o outro e entre a realidade e a
fantasia, com um sentido coerente e estável de identidade e auto-representação. Eles têm a
capacidade de estar conscientes de um eu que experimenta e observa, o que sustenta a autorreflexão.
Da mesma forma, tende a haver uma percepção mais completa e baseada na realidade dos outros.
Indivíduos que funcionam num nível neurótico tendem a confiar em processos defensivos
“neuróticos” ou “maduros”, sendo a repressão a principal defesa. Também podem utilizar defesas
arcaicas, mas estas não são tão proeminentes e há maior flexibilidade no seu funcionamento defensivo.
Com a organização limítrofe há menos distinção entre as experiências psíquicas internas e os
eventos externos. A capacidade de trabalhar as lutas internamente fica prejudicada e, portanto,
elas são atuadas principalmente na esfera interpessoal. Há uma experiência de uma falta
angustiante de um senso coerente de identidade e a autoexperiência pode ser muito incipiente.
Devido a esta descontinuidade e inconsistência, quando regredidos podem experimentar fenómenos
semelhantes aos psicóticos, como ouvir vozes, ver coisas ou sentimentos de paranóia ou
perseguição. Nos estados não regredidos o seu teste de realidade é bom e podem apresentar-se
bem e sem dificuldades aparentes. As defesas são de natureza arcaica e envolvem onipotência,
negação, divisão e identificação projetiva. A experiência do outro é geralmente altamente
influenciada pela projeção e pode haver uma percepção limitada do outro como ele é na realidade.
Da mesma forma, embora exista um conceito de existência de um eu e outro separados, às vezes
pode ser difícil para estes pacientes distinguir claramente entre um sentido de autoidentidade e
outro devido ao nível de projeção que ocorre. Podem faltar-lhes a “função reflexiva” que lhes
permite compreender as suas próprias experiências, sentimentos e comportamentos e os dos
outros; ou, em outros termos, lutam para “mentalizar”.
Indivíduos que possuem organização psicótica apresentam alto grau de fragmentação.
Curiosamente, Freud descreveu o processo psicótico como semelhante a um curativo colocado
sobre a fratura psíquica na tentativa de consertá-la. Há uma perda da função simbólica onde a
qualidade “como se” da experiência é perdida. Os pensamentos e a fantasia tornam-se concretos
e reais, o interno e o externo não têm distinção e, portanto, a capacidade de delinear a realidade vacila.
O medo e a confusão predominam. Com a perda da distinção entre realidade e fantasia, interno e
externo, continuidade do eu e do outro, há uma perda da capacidade de autorreflexão. Pessoas
com um nível psicótico de organização tendem a usar defesas primitivas ou pré-verbais, como
retraimento, negação, controle onipotente, idealização e desvalorização, divisão, projeção e
introjeção e somatização. Esses processos defensivos protegem o indivíduo de ansiedades
arcaicas, como a de aniquilação e o “pavor inominável”.
Embora eu tenha descrito essas estruturas organizacionais como distintas, elas não são
mutuamente exclusivas e os indivíduos podem apresentar mais de um nível de organização. Em
alguns indivíduos pode haver uma área psicótica numa estrutura de caráter que de outra forma
seria neurótica. Isto pode ser difícil de discernir no número limitado de sessões de uma consulta.
Por exemplo, uma jovem apresentou-se como muito deprimida após a morte dos seus pais e do
seu filho. O que surgiu foi que ela estava num estado psicótico de fusão com o filho morto e os pais e

158 Parte 2
passou todo o seu tempo sentindo que precisava mantê-los vivos, mantendo-os constantemente
em seus pensamentos, não jogando fora nenhum de seus pertences e mantendo as coisas
exatamente como estavam quando morreram, a ponto de ela ficar completamente afastada da vida. .
Padrões de relações objetais

Uma estrutura útil para identificar a dinâmica relacional é a estrutura tripartida da formulação
psicodinâmica. Isto foi descrito pela primeira vez por Karl Menninger[11] e posteriormente
expandido por Malan.[12] Consiste em ver padrões comuns nas descrições da experiência
passada do paciente, refletindo as relações objetais da primeira infância, suas experiências em
situações de vida atuais e a experiência em relação ao consultor (ver os triângulos de Malan na
Figura 7.1 no Capítulo 7).
Exemplo Clínico 2 Marco
Marco era um homem de 30 anos que foi encaminhado para psicoterapia porque estava muito ansioso e
retraído. Ele foi notado pelo referenciador por ter um relacionamento extremamente próximo e protetor com
sua mãe. Esse era o caso desde que seu pai os abandonou quando ele era criança, depois de ter abusado
fisicamente de sua mãe. Ele foi atendido em consulta e estava acompanhado da mãe. Ele estava inicialmente
extremamente ansioso e parecia taciturno, olhando para baixo e puxando o boné para cobrir o rosto. O
consultor tentou abrir as coisas com ele por meio de perguntas gentis, mas com pouco sucesso. Depois de
algum tempo, ela sugeriu que talvez se Marco fosse sozinho na próxima vez, isso o ajudaria a se sentir mais
livre para conversar. Ele obedeceu e Marco pareceu mais tranquilo e descreveu suas dificuldades, como
odiava quando sua mãe saía com os amigos. Ele falou sobre como ficaria frustrado e furioso se ela saísse
com um homem. Ele descreveu como passava a maior parte do tempo em casa, raramente saindo de casa.
Ele tinha poucos amigos, mas tinha uma amiga de quem era muito próximo. Recentemente, ele ficou
chateado com o fato de essa amiga ter desenvolvido um relacionamento romântico com um homem de seu
trabalho e eles estarem passando muito tempo juntos. Marco ficou muito zangado com o amigo e eles
discutiram. Ele deu-lhe um ultimato dizendo que era ele ou o novo namorado. À medida que a consulta
prosseguia, o consultor tomou consciência de um sentimento de ligação com este jovem perturbado mas
inteligente. Ela sentiu que tinha conseguido estabelecer uma relação boa e de confiança com ele, onde
Marco discutia abertamente as suas dificuldades e relações complexas de uma forma franca e honesta. Ela
pensou que seria capaz de oferecer-lhe algo terapêutico. Após a sessão, o consultor reflectiu sobre o que
tinha acontecido e como parecia haver um padrão repetido de uma relação muito próxima e “especial” entre
Marco e uma mulher – a sua mãe, a amiga e o consultor – onde a presença de um terceiro foi considerado
como algo perturbador ou prejudicial e por isso teve que ser excluído. Isto é representado num diagrama,
seguindo o formato do triângulo de Malan, na Figura 9.1.
Podemos ver como um relacionamento comum permeia todas as três áreas da vida do
paciente – passado, atual, externo e na consulta – pois existe uma figura ou relacionamento
interno que é retido e repetidamente projetado em outros. Quando vemos a repetição de um
relacionamento específico nessas três esferas, podemos razoavelmente assumir que isso
representa uma imagem de um relacionamento objetal interno, vivido contínua e repetidamente
na experiência do paciente ao longo de sua vida.[10] ] Diferentes lados das relações objetais
serão externalizados em diferentes situações. É útil ter em mente a ideia de uma relação única
com um objecto, cujos diferentes aspectos são projectados ou identificados (este conceito foi
introduzido no Capítulo 8, secção “A Formulação em Acção”).

Busca relacionamento exclusivo

com amigo Desejo de relacionamento
Sente-se excluído do novo exclusivo com
relacionamento amoroso de um amigo terapeuta
OUTRO TRANSFERÊNCIA
PARENTAL / PASSADO
Experiências ‘exclusivas’ ‘superprotetoras’ na relação
materna
Ódio de se sentir excluído
Figura 9.1 Diagrama de formulação para Marco

[12]
Baseado no formato de formulação do 'triângulo da pessoa' de Malan (1995)
Pensando na formulação
Uma questão central que precisa ser considerada quando fazemos uma consulta
é: qual é a principal dificuldade do paciente? O que eles querem que seja diferente? Faz
o paciente deseja se sentir melhor, simplesmente se livrar dos sentimentos dolorosos ou desconcertantes
que eles vivenciam, ou eles têm a sensação de que há algo neles que precisa
ser compreendido e mudado para que haja mudanças positivas em sua vida?
Isto nos guiará para saber se a psicoterapia psicodinâmica é uma abordagem que irá
ajudá-los com essas dificuldades. Outra pergunta a fazer é: eles estão em um lugar onde
há espaço para mudanças internas através da terapia? Existem algumas razões pelas quais
este último pode não ser o caso. Estes incluem a falta de estabilidade suficiente nas suas relações externas
situações como problemas significativos de habitação, pobreza e dívida, o que significa que
simplesmente sobreviver é uma preocupação; um grau de dependência de drogas ou álcool que
impede ser capaz de pensar e refletir, ou um padrão de uso que traz preocupação
a saúde ou a sobrevivência do paciente caso o uso de substâncias aumente durante a terapia, à medida que
tornar-se menos defendido; questões em torno da dependência em que o paciente não encontrou
terapia psicodinâmica anterior útil, e onde um desejo concreto de ser idealmente
cuidado ultrapassa a capacidade de refletir sobre esta situação e suas dificuldades.
Através do processo de consulta, podemos chegar a uma formulação ou compreensão de
as dificuldades do paciente. Uma pergunta útil a ser feita ao construir uma formulação
é – posso representar o mundo interno deste paciente para mim mesmo? Como observou Lema, o foco ou
a ênfase que um determinado terapeuta consultor dá a certos aspectos do que o
paciente traz, e como eles os reúnem para construir a formulação, serão
influenciados por suas teorias particulares e o que estas nos levam a perseguir ou não com o

160 Parte 2
paciente.[5] A formulação é um retrato do mundo interno do paciente construído a partir das

hipóteses testadas na consulta.
A consulta é um processo em que há o desenvolvimento da compreensão do paciente e de suas
dificuldades particulares. Proporciona uma oportunidade para o paciente vivenciar um espaço no
qual é ouvido e pensado de uma forma única, num esforço para abrir uma nova forma de se ver e
ver se a psicoterapia psicodinâmica é adequada para ele. Ao decidir se a psicoterapia psicodinâmica
é correta, é importante que o paciente esteja em contato com o fato de que muitas vezes a terapia
pode ser um processo doloroso e difícil que envolve auto-exame e confronto com os aspectos
menos admiráveis do eu. Não é um lugar para ir onde você será acalmado e os sentimentos
dolorosos se dissiparão para deixá-lo feliz e despreocupado. Como sugeriu Freud: “Nós nos saímos
bem [13]. A pessoa deve estar aberta para transformar a miséria neurótica em infelicidade comum”.
tudo o que podem encontrar lá, pelo desejo de poder fazer algo olhando para si mesmos e vendo
diferente e de trabalhar em si mesmos. Uma boa consulta não leva necessariamente a uma oferta
de psicoterapia. Se, no entanto, o consultor tiver sido capaz de manter uma abordagem terapêutica
e de continuar a funcionar e a pensar sobre e com o paciente – ou recuperar a sua capacidade de
pensar quando esta foi perdida, o que Bion denominou “continuar a pensar sob fogo” – e se o
paciente teve uma experiência significativa de se sentir compreendido e de compreender algo –
então é um esforço bem sucedido.
A decisão do paciente de entrar ou não em psicoterapia psicodinâmica pode então ser baseada
nesta experiência, em vez de ser algo em que o consultor “especialista” lhe concede um lugar.
Finalmente, embora o processo de consulta e formulação seja geralmente algo que é

desenvolvido entre e para o paciente e o consultor, também pode fornecer uma ferramenta útil para
outros profissionais de saúde que trabalham com o paciente, como o médico de família ou a equipa
de saúde mental. Isto é discutido mais detalhadamente no Capítulo 19 sobre consultoria à equipe clínica.
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edição. Oxford: Butterworth-Heinemann Londres: Hogarth Press e Instituto de
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Capítulo Algumas reflexões
10 sobre o processo de supervisão
'Não reivindicamos autoridade... não exigimos acordo direto do paciente, nem discutimos com ele...
Em suma, nos comportamos segundo o modelo de uma figura familiar em uma das farsas de Nestroy
- o criado que tem um uma única resposta em seus lábios para cada pergunta ou objeção: “Tudo
ficará claro no curso dos desenvolvimentos futuros.”' (Freud 1937)[1]
Começarei com uma vinheta da minha própria experiência de treinamento. Um paciente de aparência
bastante apaziguadora teve o seguinte sonho:
Um homem vai embora e volta com roupas de segunda mão, alegando que lhe pertencem.
Embora a princípio parecesse para nós dois que o homem poderia muito bem ser ele, à medida que
pensei mais sobre isso, comecei a reconhecer que as associações com o homem no sonho me levaram
a mim - em outras palavras, esta foi a experiência do meu paciente com minha supervisão. . Ou seja,
vou para outro lugar e volto vestindo as interpretações de outra pessoa (as roupas de segunda mão),
enquanto afirmo que elas me pertencem.
Agora, o que quero focar aqui em relação a esta vinheta é o seguinte: ela nos diz algo sobre o que
o trabalho psicanalítico não é. Não é “dar interpretações aos pacientes” da mesma forma que um
médico pode dar medicamentos aos pacientes. Penso que todos nós “acreditamos” nisso e, no entanto,
como acontece com muitas coisas desta natureza em que “acreditamos”, é surpreendentemente difícil
funcionar de uma forma que seja consistente com as nossas próprias crenças. Penso que existem
vários tipos de pressão a funcionar a diferentes níveis – dentro das nossas próprias mentes, na mente
do paciente, e também a nível institucional, o que provoca uma espécie de degradação do trabalho
psicanalítico ao ponto em que a qualidade de compreensão que proporciona o pensamento , que é
móvel e dinâmico, degrada-se em dogma estático e prática ritualística.
A compreensão, então, que é o cerne do nosso trabalho, não é algo que pode ser simplesmente
dado, mas algo que o paciente e o analista descobrem. Acho que alguns dos meus melhores trabalhos
acontecem quando, quando vou dizer alguma coisa, ela muda quase enquanto estou dizendo. Como
se naquele momento ou nesse processo eu passasse de uma acção – “fazer uma interpretação” –
para compreender algo ou discutir algo (acho que isto está relacionado com a descrição de Bion da
passagem da posição esquizo-paranóide para a posição depressiva que ocorre dentro do analista). É
como se neste momento alguém passasse para uma espécie de “ah, sim, agora entendo” – passando
de um estado onde a interpretação que, embora “correta” (plausível), está saturada de
contratransferência e, portanto, é mais uma ação. Falar aqui (“interpretar”) é apenas o sinal exterior desse proces
162

Algumas reflexões sobre o processo de supervisão 163
Por exemplo, estar prestes a dizer a um paciente “você sente que estou muito zangado com você” (a
implicação é “mas é claro que não estou”). Aqui, a interpretação é uma ação tanto para convencer o paciente
quanto o analista de que é claro que o analista não está zangado. Agora, isso é diferente de passar para uma
posição onde se possa entender ou ver por que há uma pressão para comunicar ao paciente (e a mim mesmo)
que pessoa gentil e legal eu sou. Ouve-se algo desta qualidade de ação de interpretação na linguagem que
usamos quando falamos do nosso trabalho – refiro-me a expressões como “interpretar para o paciente” ou
“levei isso a ele”, “confrontar o paciente com...”. .. ', 'Vejo que precisava fazer uma interpretação transferencial'.
Penso que a compreensão ocorre muitas vezes quando nos afastamos da posição da interpretação como
acção e avançamos para a posição da interpretação como expressão exterior de uma descoberta.
A compreensão é então uma função emergente, não algo que é dado, mas, claro,
chegar a esse estado, temos que fazer muito mais.
O processo que estou descrevendo aqui, onde ideias (descobertas) instigantes são degradadas em
práticas ritualizadas, está muito relacionado com o que Tom Main descreveu em seu artigo 'Conhecimento,
aprendizagem e liberdade do pensamento', onde ele descreveu como (nas instituições) a ideia instigante de
ontem torna-se o dogma de amanhã.[2]
Main chamou isso de mudança de uma função de ego para uma função de superego; uma mudança de
possuir uma ideia para tornar-se possuído por uma ideia. As novas ideias são muitas vezes ameaçadoras,
quer seja ao nível da instituição ou da mente individual. O funcionamento promotor do crescimento do trabalho
interpretativo está inevitavelmente sempre sob ameaça e isto é um ingrediente de certos tipos de experiência
contratransferencial. Poderíamos pensar no terapeuta, que dá interpretações aparentemente plausíveis, mas
sem entusiasmo ou convicção, e assim vive a experiência de ser uma mãe deprimida que fornece aquilo que
ela acha que um bebê precisa de maneira respeitosa.
A minha razão para me concentrar aqui nestas questões é porque penso que um local importante desta
degradação do pensamento promotor do crescimento ocorre no local da transmissão de conhecimento de uma
geração para a seguinte – e um local privilegiado para isso é na interface de supervisão.
Suspeito que muitos supervisores tiveram a experiência desconfortável de o entendimento interessante da

semana passada se transformar no procedimento ritual desta semana, já que a interpretação é dada
obedientemente e relatada na hora de supervisão. Esta é uma das razões pelas quais muitas vezes fico muito
ansioso nas supervisões quando os supervisionados escrevem coisas. Sempre temo que eles leiam o que
escreveram e façam tentativas enérgicas para se lembrarem (o que é, obviamente, diferente de se lembrarem
de algo da supervisão na sessão, porque agora faz sentido).
Creio que é um fato bem estabelecido que uma compreensão profunda de nosso paciente surge de um
reconhecimento pleno da situação transferencial. A compreensão é o objetivo do nosso trabalho, e a
transferência é o local central dessa compreensão. No entanto, esta ideia ponderada, esta concepção do
nosso trabalho, facilmente se transforma em algo que parece igual, mas é, creio eu, totalmente diferente. Torna-
se degradado numa espécie de fetiche que chamo de “dar a interpretação da transferência”. Isto não é dado
como um sinal de compreensão, mas como um procedimento ritualizado que serve para lidar com a ansiedade,
aplacar o supervisor e que substitui a compreensão. Muitas vezes, ouvi sessões em que se pode sentir, à
medida que a sessão é lida, uma ansiedade crescente no terapeuta por ainda não ter feito uma interpretação
de transferência – e já está na metade da sessão! O terapeuta

164 Parte 2
então faz uma interpretação 'transferencial' que não é resultado da compreensão, eles não se conectam com
ela, mas é mais por dever ao paradigma recebido. É uma interpretação pseudotransferencial. É fácil para uma
atmosfera de triunfo entrar em seminários de supervisão onde o supervisor ou outros participantes irão “mostrar”
ao terapeuta que “perderam a “transferência””.
Este problema da degradação do pensamento em dogma ocorre com muitas boas ideias em psicanálise.
Por exemplo, penso que o trabalho de John Steiner com pacientes borderline levou a uma distinção muito
estimulante entre interpretações “centradas no analista e centradas no paciente”. Ele sugeriu que, ao lidar com
pacientes que sofrem de estados limítrofes, muitas vezes é muito mais fácil explorar os conteúdos mentais do
paciente de forma projetada, concentrando-se na experiência do paciente com o analista, em vez de insistir que
estes são os pensamentos do paciente, sendo estes últimos frequentemente vivenciados. pelo paciente como
uma reprojeção forçada no paciente. No entanto, deparei-me com uma série de ocasiões em que este tipo de
compreensão se tornou uma espécie de injunção – 'este é um paciente limítrofe e por isso sei que não posso
fazer quaisquer interpretações centradas no paciente, mas apenas interpretações centradas no analista. '.
A busca por certezas muitas vezes começa como resultado da ansiedade e isso é inevitável para todos nós.
No entanto, pode adquirir uma espécie de vida própria e isso é bastante prejudicial.
Gostaria agora de abordar mais detalhadamente o processo de supervisão. O encontro entre supervisionado
e supervisor situa-se inevitavelmente num quadro complexo – supervisor, supervisionado, paciente, alianças
psicanalíticas, e assim por diante. O supervisor não está lá apenas para ajudar o trabalho a avançar, mas
também como educador e, até certo ponto, como agente do
instituição.
Este cenário fornece solo fértil para os processos que descrevi. É claro e, não creio que seja útil negar isto,
que geralmente um supervisor tem consideravelmente mais conhecimentos e experiência do que o
supervisionado, mas isto não significa que necessariamente o supervisor teria gerido o caso muito melhor do
que o supervisionado , mas os supervisionados acham isso muito difícil de acreditar. Isto pode estender-se a
uma idealização, que se torna fonte de perseguição. O resultado é que o supervisionado passa grande parte da
sessão não pensando no paciente, mas em como o supervisor estaria se saindo melhor. Muitas vezes, tendo
entendido uma espécie de encenação numa boa supervisão, sei que o supervisionado sai pensando 'é claro que
isso não teria acontecido com ele'. No entanto, mais tarde naquele dia, me pego cometendo exatamente o
mesmo tipo de erro.
Esta idealização não pode ser facilmente eliminada. E há outro tipo de ritual, para o qual penso que os
supervisores são facilmente atraídos e incluo-me aqui – de uma espécie de modo confessional compulsivo para
tentar mostrar ao supervisionado como não somos ideais. Acho que os supervisionados percebem isso com
bastante facilidade.
Então, qual é o principal objetivo da supervisão? Acho que pretendemos ajudar o supervisionado a pensar
sobre o material e a tentar estar atento aos processos que impedem isso. Para que isso aconteça, penso que é
muito importante distinguir uma sessão de supervisão de uma sessão analítica. No entanto, também se tenta
manter uma espécie de atitude analítica. A compreensão do material apresentado é muitas vezes acompanhada
pela recuperação do interesse e entusiasmo pelo trabalho e isto muitas vezes ocorre quando a situação de
transferência/contratransferência pode ser compreendida. O supervisionado, até certo ponto, quando traz o
material de uma sessão, também encarna a relação entre ele e o paciente. Prefiro principalmente ouvir sessões
escritas detalhadas, mas por vezes isto pode tornar-se, penso eu, uma forma de evitar a compreensão da
natureza da relação e por isso, ocasionalmente, peço aos supervisionados que deixem de lado as suas

anotações e apenas para falar sobre o paciente. Isto, no entanto, também pode ser sujeito à idealização
e utilizado como forma de não ter que fazer anotações!
Deve-se evitar tornar muito objetivo, por assim dizer, descobrir a contratransferência do psicoterapeuta;
deveria ser mais algo que se descobre. Na minha experiência, isso raramente é descoberto perguntando
diretamente aos psicoterapeutas sobre como eles se sentem em relação ao paciente.
Muitas vezes descobrimos aspectos da contratransferência ao pensar no paciente durante o dia, em

momentos bastante privados. Por exemplo, lembro-me de ter visto num supermercado um paciente que
não via há muitos anos e que, a princípio, não reconheci. Tive o impulso de correr em direção a esse
homem e dizer: “Olá, não vejo você há muito tempo”, de uma maneira extremamente amigável. O que
me impressionou nisso foi que eu não tinha percebido antes o quão afetuoso eu sentia pelo paciente.
Fico impressionado com o sentimento de pavor que toma conta de mim em relação a um paciente – e a
inquietante facilidade quando se trata de outro, ao pensar em ter que cancelar uma sessão.
Um colega meu temia ver seu paciente no clube de tênis do qual ambos eram membros. Na verdade,
ele tentava evitar ir ao clube de tênis nas ocasiões em que seu paciente estivesse lá. Eu presumi que
isso acontecia porque o paciente era um jogador de tênis melhor do que ele e achava isso um tanto
humilhante. Mas na verdade eu não perguntei por que ele odiava ver seu paciente no clube. Quando
finalmente perguntei, descobri que o que meu colega não suportava era ver com quem seu paciente
sempre jogava tênis. Ele sempre tocava com um homem conhecido por alguns como o 'psicopata do
clube', conhecido por pegar mulheres, fazer sexo com elas e abandoná-las.
Descobriu-se que havia um padrão típico na análise deste paciente, que agora podia ser visto com
mais clareza. O paciente pareceria por um tempo muito envolvido com sua análise e então, na sessão
seguinte, ocorria uma súbita mudança radical na atmosfera, o paciente tornando-se distante e zombeteiro.
Meu colega então percebeu o quanto ele odiava o que hoje se poderia considerar como uma parte
psicopática do paciente, que estava sempre atraindo ele (o paciente) para longe do bom entendimento.
Quando o paciente, por assim dizer, se uniu a essa parte de si mesmo, o analista foi abandonado.
Por vezes encontramos algo destas experiências mais privadas na supervisão na forma como o
supervisionado representa aspectos do paciente no seu funcionamento na supervisão – num processo
paralelo. No entanto, mais uma vez, isto não é algo que possamos insistir que aconteça, mas, quando
acontece, pode ser muito revelador. Olhando para trás, para minha primeira vinheta, também pudemos
ver que, ao repetir as interpretações de meu supervisor, talvez eu tivesse me identificado com uma parte
do paciente que era muito respeitosa e tendia a fazer o que lhe mandavam.
Exemplo
Uma mulher que estou atualmente supervisionando (T) tinha em tratamento um jovem francês B, que
era muito dominado pela mãe, com quem mantinha contato todos os dias. Ele parece bastante incapaz
de escapar da intromissão da mãe e, ainda assim, também a estimula, através de um certo sigilo. Por
outro lado, ele também teme sentir-se excluído e seu sigilo, bem como provocar a intrusão, projeta o
sentimento de exclusão em seu objeto. Ele frequentemente relata relatos de eventos ao seu terapeuta,
mas não deixa as coisas muito claras e o terapeuta tende a responder fazendo-lhe muitas perguntas
“esclarecedoras”. Através de perguntas ela vivencia o papel da mãe que não suporta ficar de fora. Esse
padrão ocorreria especialmente quando o paciente estivesse falando sobre uma namorada – ele não
estaria

166 Parte 2
claro de qual namorada ele estava falando, se era uma namorada séria ou não, o que havia acontecido
entre eles, etc.
T estava prestes a iniciar seu segundo caso de treinamento e durante as semanas anteriores ela e
eu costumávamos passar alguns minutos discutindo o segundo caso de uma maneira informal e
tagarela (isso na verdade não tinha nada a ver comigo, pois ela estava pegando o caso para outro
supervisor). Ela me disse em diversas ocasiões que o novo caso, G, era um artista muito interessante
e ela estava claramente muito entusiasmada com a perspectiva de aceitar esse paciente.
Ela iniciou uma supervisão dizendo-me que já tinha iniciado o novo caso, estava tudo bem e transmitiu
um certo entusiasmo pela sua paciente (que faltava no caso que ela me apresentou). Ela então,
desculpando-se, me informou que não tinha muito material para apresentar. Houve um feriado, o que
significou uma sessão cancelada; ela não teve tempo suficiente para escrever as outras sessões – pois
viu o seu novo caso G apenas 15 minutos depois de B ter saído (ou seja, deixando pouco tempo para
escrever). Antes de começar com G, ela tinha bastante tempo para escrever sobre B.
Ela então apresentou uma sessão que tinha uma qualidade bastante morta. As interpretações, de
certa forma, pareciam razoáveis, mas careciam de qualquer convicção e pareciam bastante respeitosas.
O material apresentado continha um relato do momento emocionante que B passou com sua nova
namorada no fim de semana do feriado. Ele informou à terapeuta que voltou para a casa da namorada
e ela “estava em cima dele”. Mas ele não pareceu comunicar nada sobre como encarava esse novo
relacionamento. O terapeuta, ao longo da sessão, sugeriu que o paciente estava tentando fazer com
que ela lhe fizesse perguntas, que ele estava bastante ausente da sessão, e o paciente pareceu
responder de uma forma aparentemente perspicaz, chegando mesmo a dizer: ' é só isso que H (a
namorada) diz, que eu fiquei maluca'.
Embora isto possa ter sido correcto, a função deste tipo de comentário pareceu-me ser mais uma
forma de incluir o terapeuta de uma forma respeitosa, mais uma vez sem muito entusiasmo ou
convicção.
O paciente mencionou um sonho em que fazia uma viagem de avião para Paris (Paris era associada
à excitação – ele era do subúrbio) ligeiramente desgrenhado e com as calças desabotoadas; ele então
se abotoou ao sair do avião.
Achei que isso transmitia exatamente algo da atmosfera da sessão. Ele teve um fim de semana
emocionante e desabotoado com a namorada, mas a sessão com o terapeuta foi restrita e contida.
Enquanto discutíamos isso, a terapeuta disse de repente, um tanto nervosa, mas com verdadeira
convicção, que ela sente – ela não conseguia entender a palavra – mas então disse: “ciúmes, sinto
ciúmes da namorada dele”. Ela então acrescentou que temia que o paciente abandonasse
repentinamente a terapia.
Fomos então capazes de reconstruir a situação da seguinte forma – o terapeuta T, sem ter plena
consciência disso, sentiu raiva por ser continuamente excluído por esse paciente e isso já vinha
acontecendo há um tempo considerável. Ela estava realizando isso reunindo-se com seu novo paciente
de uma forma emocionante e, ao fazê-lo, estava excluindo B. O relacionamento um tanto reforçado e
rígido com B tornou-se insignificante quando comparado a um novo paciente emocionante. Isto foi
concretizado ao passar parte do seu tempo de supervisão discutindo o novo paciente e, mais
concretamente, fazendo com que o novo paciente substituísse B, no sentido de que ela não tivesse
tempo para escrever sua sessão.
É claro que, involuntariamente, eu tinha apoiado esta promulgação através do meu envolvimento
no segundo caso que, como eu disse, não tinha realmente nada a ver comigo. eu reconheci

que eu tinha ficado com bastante inveja do novo relacionamento com a nova e excitante paciente,
presumivelmente com uma interessante sessão de supervisão com seu novo supervisor, e parecia
ter acabado, de forma um tanto inadequada, me envolvendo nela.
Agora, esta compreensão, incluindo a promulgação, foi útil, penso eu, para mim e para o meu
supervisionado. Penso que é importante que exista uma atmosfera que permita que tais coisas
evoluam e, quando esses processos paralelos são descobertos, são geralmente muito úteis.
Contudo, não se pode insistir que tais processos paralelos aconteçam. Eles simplesmente fazem.
Conclusão
Tentei neste breve capítulo discutir como, embora tenhamos certas crenças sobre o processo
analítico, elas são difíceis de sustentar. Burnyeat, um filósofo, discutiu o que chama de “fragilidade
da crença” e refere-se a um famoso diálogo platônico onde, embora um indivíduo aceite a posição
de Sócrates e acredite que ela esteja certa, ele se vê incapaz de realizá-la ou agir de acordo. com
isso. É como se, no minuto em que Sócrates não estivesse presente, essa crença se dissolvesse
em sua mente.
As interpretações, tal como a entendo, reflectem a mudança tanto quanto a provocam: muitas
vezes uma mudança interna ao analista. Confundir o entendimento de que uma boa interpretação
representa e comunica, com as palavras da própria interpretação, é uma espécie de concretude.
Embora muitos de nós, suspeito, aceitemos isto – é uma posição difícil de sustentar com os nossos
pacientes – e particularmente difícil, sugiro, de manter sob supervisão.
A psicanálise foi descrita como uma profissão impossível; as outras profissões impossíveis
conhecidas são direito e educação. Dado que a supervisão é uma tentativa de aumentar a
compreensão analítica, que é também educativa, e ainda que o supervisor representa a instituição
e tem alguma função legislativa e de governação, pode-se perceber que ser supervisor acaba por
ser uma combinação de três situações impossíveis. profissões.
Referência 1.
Freud S. Construções em análise. Em (obra original publicada em 1937); 1964. pp.
Strachey J, editor. A edição padrão das
Obras Psicológicas Completas
2. T principal. Conhecimento, aprendizagem e
de Sigmund Freud, volume
liberdade de pensamento.
23. Londres: Hogarth Press
Psicoterapia Psicanalítica 1990;5(1):59–78.


Parte 3: Aplicativo para apresentações de saúde mental
169


Aplicações da psicoterapia psicodinâmica com

descrição de estudo de caso para cada
apresentação
Capítulo
Abordagens psicodinâmicas
11 para ansiedade
Índice
Introdução 171 Ansiedade como sinal interno

Sentido de si mesmo e ansiedade: o Conflito 178
Importância da Contenção 173 Ansiedade decorrente de uma situação crítica
Encontrando o Arcaico Objeto Interno 179

Ansiedades 174 A Experiência do Terapeuta
Ansiedade ligada ao medo da separação e Ansiedade na Sala de Terapia 180
perda 176 Observações Finais 182
Introdução Todos
nós sabemos o que é estar ansioso. É um estado mental (e corporal) comum que experimentamos
de vez em quando, seja ao preparar-nos para uma entrevista de emprego, ao conhecer novas
pessoas, ao conduzir para casa com o depósito quase vazio ou ao viver uma pandemia global.
Todas estas situações podem levar à ansiedade, que pode ser expressa física, emocionalmente
e nos nossos pensamentos e comportamentos. Num sentido fisiológico, o nosso corpo responde
pela activação do sistema nervoso autónomo. Isso pode nos causar palpitações, falta de ar,
náuseas e suores (para citar alguns). Além dos sintomas físicos de ansiedade, podemos sentir-
nos assustados, deprimidos, irritados ou talvez até excitados ou esperançosos. Em termos de
cognições, podemos ruminar, catastrofizar e ter dificuldade de concentração. Do ponto de vista
relacional, podemos afastar-nos ou, inversamente, apegar-nos aos outros. Alguns escritores,
baseando-se em um modelo de necessidades emocionais fundamentais, contrastam a ansiedade do pânico c
Para explicar melhor estes dois conceitos: a clássica resposta ao medo – lutar, fugir ou congelar – é
entendida como uma reação a situações que são percebidas como perigosas para a nossa
sobrevivência física ou psicológica (ver Capítulo 2, Caixa 2.1, e também Capítulo 16 para a relação
entre medo e raiva), enquanto a ansiedade de pânico tem mais a ver com separação
171

Aplicações da psicoterapia psicodinâmica com descrição de
estudo de caso para cada apresentação
Capítulo
Abordagens psicodinâmicas
11 para ansiedade
Índice
Introdução 171 Ansiedade como sinal interno

Sentido de si mesmo e ansiedade: o Conflito 178
Importância da Contenção 173 Ansiedade decorrente de uma situação crítica
Encontrando o Arcaico Objeto Interno 179

Ansiedades 174 A Experiência do Terapeuta
Ansiedade ligada ao medo da separação e Ansiedade na Sala de Terapia 180
perda 176 Observações Finais 182
Introdução Todos
nós sabemos o que é estar ansioso. É um estado mental (e corporal) comum que experimentamos
de vez em quando, seja ao preparar-nos para uma entrevista de emprego, ao conhecer novas
pessoas, ao conduzir para casa com o depósito quase vazio ou ao viver uma pandemia global.
Todas estas situações podem levar à ansiedade, que pode ser expressa física, emocionalmente
e nos nossos pensamentos e comportamentos. Num sentido fisiológico, o nosso corpo responde
pela activação do sistema nervoso autónomo. Isso pode nos causar palpitações, falta de ar,
náuseas e suores (para citar alguns). Além dos sintomas físicos de ansiedade, podemos sentir-
nos assustados, deprimidos, irritados ou talvez até excitados ou esperançosos. Em termos de
cognições, podemos ruminar, catastrofizar e ter dificuldade de concentração. Do ponto de vista
relacional, podemos afastar-nos ou, inversamente, apegar-nos aos outros. Alguns escritores,
baseando-se em um modelo de necessidades emocionais fundamentais, contrastam a ansiedade do pânico c
Para explicar melhor estes dois conceitos: a clássica resposta ao medo – lutar, fugir ou congelar – é
entendida como uma reação a situações que são percebidas como perigosas para a nossa
sobrevivência física ou psicológica (ver Capítulo 2, Caixa 2.1, e também Capítulo 16 para a relação
entre medo e raiva), enquanto a ansiedade de pânico tem mais a ver com separação
171

172 Parte 3
de nossos entes queridos ou uma preocupação com isso acontecendo. Do ponto de vista evolutivo, a
ansiedade pode ser útil. Pode motivar-nos não só a protegermo-nos, mas também a resolver problemas,
a criar, a desenvolver e a prosperar num mundo que continua a apresentar-nos perigos potenciais.
As situações que mencionamos são, em sua maioria, temporárias. Tendemos a sentir alívio de
nossa ansiedade quando abastecemos o carro ou quando a entrevista de emprego termina. Quando a
fonte de ansiedade se dissipa, o nosso ritmo cardíaco diminui, a nossa ansiedade acalma, o nosso
humor pode melhorar, a nossa mente pode permitir-nos pensar noutras coisas e estabelecemos as
nossas formas habituais de contacto com as pessoas próximas de nós. No entanto, nem sempre é esse
o caso. Para pacientes que podem procurar psicoterapia psicodinâmica para estados de ansiedade,
esse estado mental e corporal é mais crônico. Em vez de passar, pode persistir e incapacitar. Isto pode
tornar-se problemático e levar a dificuldades de funcionamento. Para estes pacientes, a ansiedade pode
impedi-los de desenvolver e manter relacionamentos, de realizar o seu potencial criativo e de
experimentar o que o mundo tem para oferecer.
Para alguns pacientes que procuram terapia psicodinâmica, a ansiedade pode ser a dificuldade
apresentada. Para outros, a principal preocupação pode ser sobre as relações consigo próprios e com
os outros, e depois, durante a consulta, falam de um sentimento subjacente de pavor, preocupação,
medo e apreensão. Alguns pacientes podem chegar já preparados com perguntas: De onde vêm esses
ataques de pânico? O que há em estar em situações sociais que me faz querer recuar? Para outros,
estas questões ainda não se cristalizaram, mas a esperança do terapeuta é que o processo terapêutico
estimule a curiosidade sobre a natureza e a origem da ansiedade.
Muitas vezes há algo na qualidade da ansiedade que parece desconhecido, inexprimível.
Apesar desta incerteza, nas primeiras sessões há frequentemente relatos de dificuldades nas primeiras
experiências com cuidadores – experiências de ambientes que pareciam pouco seguros; experiências
de outras pessoas significativas como indisponíveis ou abandonadas; uma sensação de um pai ansioso,
deprimido ou emocionalmente desregulado. Algo é conhecido, mas a ligação entre o que é conhecido
e o desconhecido está enterrada.[2]
Perelberg afirma que “Freud enfatiza a noção de sinal que é uma resposta do ego ameaçado por
uma experiência de perigo. É uma reação a uma situação traumática... O sinal refere-se a um perigo já
[3]
vivido no passado.' A ansiedade, portanto, pode estar a alertar-nos tanto para uma ameaça externa
consciente no presente (por exemplo, ficar preso devido a um depósito de gasolina vazio) como para
algo inconsciente relacionado com experiências ameaçadoras anteriores – será o depósito quase vazio
uma representação de algo interno?[2 ] Talvez o paciente acabe em situações recorrentes em que se
sinta carente e vazio.
É importante notar que, para os pacientes que experimentam uma ansiedade avassaladora e que
prejudica o funcionamento, isso será expresso de várias maneiras. Uma abordagem psicodinâmica da
ansiedade não é específica do transtorno; a ansiedade pode e geralmente está presente em graus
variados em todos os pacientes atendidos para psicoterapia psicodinâmica. Da mesma forma, os
sintomas de uma pessoa podem não ter atingido o limiar de um “distúrbio” clínico, mas isso não nega o sofrimento
Freud escreveu em Inibições, Sintomas e Ansiedade que queremos “encontrar algo que nos diga o
que realmente é a ansiedade, algum critério que nos permita distinguir as afirmações verdadeiras sobre
ela das falsas. Mas isso não é tão fácil de conseguir. A ansiedade não é uma questão tão simples. [4]
A literatura psicodinâmica sobre ansiedade é vasta, talvez devido à sua apresentação difusa e
complexa, como sugere Freud. Esta complexidade surge em parte porque os pacientes podem sentir
ansiedade em vários níveis de desenvolvimento (ver Quadro 11.1); isto é particularmente provável se
existirem experiências contínuas de trauma ou privação no ambiente externo.

Abordagens psicodinâmicas para ansiedade 173
Quadro 11.1 Uma hierarquia de desenvolvimento da ansiedade (adaptado de Gabbard)[5]
A ansiedade pode ser conceituada em termos de nível de desenvolvimento. As ansiedades arcaicas –

ansiedade de desintegração e ansiedade persecutória – estão associadas ao sofrimento inicial do
desenvolvimento num self subdesenvolvido. À medida que um bebê se desenvolve, diferentes ansiedades
podem ser experimentadas. Na lista a seguir, as ansiedades que ocorrem mais tarde no desenvolvimento de
uma pessoa estão no topo da lista e as ansiedades mais arcaicas estão mais abaixo:
Ansiedade decorrente de um objeto interno crítico
Medo da perda do amor do objeto
Medo da perda do objeto (ansiedade de separação) (ansiedade depressiva)
Ansiedade persecutória
Ansiedade de desintegração
As ansiedades desenvolvidas em cada fase do desenvolvimento não serão necessariamente superadas
para sempre, mas podem ser reevocadas em qualquer fase da vida.[5] Este capítulo expande as formas de
ansiedade nesta lista em seções posteriores.
Cada uma das várias escolas de pensamento psicodinâmico traz uma profundidade e uma perspectiva
para a compreensão da ansiedade. Este capítulo delineará algumas abordagens psicodinâmicas para a
compreensão das ansiedades, utilizando material clínico para ilustrar esses conceitos. Começamos com o
conceito central de contenção e depois discutimos várias formas de ansiedade, passando das mais arcaicas
do ponto de vista do desenvolvimento (por vezes referidas como “primitivas”) até às que surgem mais tarde
no desenvolvimento.
Sentido de si mesmo e ansiedade: a importância da contenção
Exemplo Clínico 1 Alex: sentindo pavor, mas sem saber por quê
Alex foi encaminhado para psicoterapia psicodinâmica com um histórico de longa data de sintomas de
ansiedade generalizada, incluindo inquietação e irritabilidade. Ele também descreveu acordar de manhã com
uma sensação de pavor e com a sensação de que não entendia do que se tratava. Durante a avaliação, ele
falou que estava ciente de que durante a sua infância a sua mãe tinha sido diagnosticada com um “transtorno
de personalidade” e que ela lutava para compreender e regular as suas próprias emoções, bem como as dele.
À medida que crescia, ele aprendeu o que fazer para mantê-la feliz e tranquila e o que poderia causar-lhe
angústia. No entanto, ele sentiu que havia pouco espaço para se compreender.
Bion apresenta-nos a noção de “pavor sem nome”, que ele descreveu em Uma Teoria do Pensamento
(este conceito foi introduzido na Caixa 2.2 sobre “Bion e Contenção” no Capítulo 2). Em suma, isto refere-se
a um estado de pavor que Bion supõe que possa surgir na criança se o cuidador principal for consistentemente
experienciado como incapaz de absorver, compreender e dar sentido às experiências da criança. O resultado
é que os sentimentos e experiências tornam-se desprovidos de significado e a criança fica neste estado
confuso, desconhecedor e cheio de ansiedade.[6] Killick observa que:
O medo de se desintegrar é uma ansiedade infantil normal que busca contenção no ambiente simbiótico. Se
isso não for contido, a ansiedade, mais a experiência do

174 Parte 3
ausência de contenção, é reintrojetado. Um “não-seio” é estabelecido no mundo interior, um “objeto

intencionalmente mal-entendido” que despoja a experiência de qualquer significado que ela tenha.[7]
Winnicott descreve de forma semelhante que a ansiedade surge devido a falhas repetidas na dinâmica
da sintonia cuidador-bebê e a uma sensação geral de falta de um “ambiente de apoio”. Ele afirma:
Com “os cuidados que recebe da mãe”, cada criança é capaz de ter uma existência pessoal e, assim, começa
a construir o que poderia ser chamado de continuidade do ser. Com base nesta continuidade de ser, o
potencial herdado gradualmente se desenvolve em uma criança individual. Se o cuidado materno não for
suficientemente bom, então a criança não passa a existir realmente, uma vez que não há continuidade de
ser; em vez disso, a personalidade é construída com base nas reações às influências ambientais.[8]
Se ligarmos estes conceitos ao Exemplo Clínico 1, poderemos inferir que Alex procurava descobrir uma
compreensão de si mesmo como indivíduo. Sua percepção de si mesmo no mundo parecia ter se
desenvolvido a partir de uma preocupação em reagir e prever os estados emocionais de sua mãe. Este
paciente em particular respondeu bem na terapia a um quadro previsível, confiável e contido. Ele
conseguiu aproveitar o espaço terapêutico para começar a se abrir e falar sobre seus pensamentos e
sentimentos. Ele descreveu um relacionamento particularmente próximo com uma tia, que muitas vezes
cuidava dele. Ela percebeu quando ele estava retraído e reservou tempo para ele, colocando-o sob sua
proteção e permitindo-lhe espaço para 'apenas ser'. A internalização de um bom objeto contido desde
a infância permitiu-lhe fazer uso do terapeuta e da estrutura continente de uma forma bastante direta.
Encontrando ansiedades arcaicas Quando as

primeiras experiências perturbadoras e traumáticas são associadas à falta de contenção “suficientemente
boa”, as ansiedades podem apresentar-se em formas mais arcaicas. Na literatura psicanalítica e
psicodinâmica, encontramos menções a estes como ansiedade persecutória e ansiedade de
desintegração. Gabbard observa que a ansiedade persecutória se relaciona com a observação de Klein
da posição paranóide-esquizóide em que “perseguir objetos de fora invadirá e aniquilará o paciente de
dentro”. [5] (O conceito de posição esquizo-paranóide foi introduzido no Capítulo 2, na
seção sobre 'Movimento entre a 'divisão' defensiva e uma posição mais integrada'.) Klein relacionou
isso (e para alguns, isso é controverso) à agressão inata dentro do infantil. As opiniões de Klein sobre
agressão e ansiedade são apresentadas no Quadro 11.2. A ansiedade de desintegração, em contraste,
é descrita como “o medo de perder o senso de identidade ou de limitação através da fusão com um
objeto ou da preocupação de que o próprio eu se fragmente e perca sua integridade na ausência de
espelhamento ou idealização de respostas de outras pessoas no ambiente”. '. [5]
Embora uma abordagem psicodinâmica contemporânea possa não aceitar ao pé da letra as
concepções de Klein, sua articulação da dinâmica e da sensação dessas experiências de aniquilação,
perseguição e desintegração pode ser orientadora para o terapeuta ao ouvir pacientes com ansiedades
de desenvolvimento arcaicas.
O exemplo a seguir é simplificado para ilustrar a apresentação da ansiedade relacionada a um
estágio de desenvolvimento muito inicial (ver Exemplo Clínico 2). Na realidade (como acontece com
todos os pacientes), a apresentação era multifacetada, com o paciente enfrentando dificuldades em
vários níveis de desenvolvimento. O que foi digno de nota neste paciente foi que a ansiedade foi sentida
principalmente por aqueles que entraram em contato com ele (neurologista e terapeuta) e não pelo
próprio paciente. As respostas do terapeuta à ansiedade serão discutidas com mais detalhes
posteriormente neste capítulo.

Quadro 11.2 As visões teóricas de Melanie Klein sobre agressão e ansiedade

[9]
Klein afirmou que desde o nascimento “a ansiedade tem origem no medo da Para Klein, o medo
aniquilação”. A ideia de aniquilação origina-se de impulsos agressivos inatos (a noção de um “instinto
de morte”) dentro da criança. A criança kleiniana experimenta sentimentos conflitantes entre uma
atração pela vida (instintos amorosos), mas ainda uma atração pelos instintos de morte (agressão e
destrutividade). A tensão parece insuportável e assim estes sentimentos (bons e maus) são divididos
e projectados em objectos externos – o seio “bom” e “mau”, mais tarde a mãe.
A criança fica então sujeita ao que Klein chama de ansiedade persecutória, que é a experiência da
agressão projetada como proveniente do objeto externo. Por exemplo, o seio que não está
imediatamente disponível para satisfazer a fome é percebido pelo ego rudimentar como perigoso.
Mais tarde, quando o bebé passa a compreender que o seio “bom” e o “mau” (mãe) são a mesma
coisa, a ansiedade torna-se uma ansiedade depressiva – um medo de que o bebé tenha prejudicado
este “outro” amado através dos seus ataques destrutivos fantasiados. . Com o tempo, se as figuras
parentais estiverem suficientemente sintonizadas com o bebê, devolvendo-lhe as projeções de uma
forma processada e contida por tempo suficiente, o bebê poderá saber que o pai pode não apenas
sobreviver a esses ataques, mas também pode ajudar o o bebê gerencia e compreende sentimentos
difíceis. No entanto, quando há falta de sintonia entre o cuidador e o bebé, o bebé pode sentir
ansiedades contínuas e pode estar predisposto a desenvolver várias psicopatologias, especialmente
se for exposto a traumas ou outras perturbações.[9,10]
Exemplo Clínico 2 Brendan: um jovem com colapsos inexplicáveis
Brendan era um estudante maduro que estudava química. Ele tinha quase trinta anos e sofria
colapsos repentinos desde a adolescência. Nenhuma causa física foi encontrada para esses períodos
repentinos de aparente inconsciência. Seu clínico geral o encaminhou para um psicoterapeuta.
Quando ele tinha alguns meses de idade, sua mãe foi internada no hospital por vários meses
depois de ficar gravemente deprimida e suicida. Esse foi um padrão que se repetiu diversas vezes
ao longo de sua infância. Quando isso aconteceu, ele ficou com a avó materna, que descreveu como
“rígida e sensata”.
Ele estava sob os cuidados de um neurologista que continuou a atendê-lo, apesar de não haver
causa neurológica para seus sintomas. A neurologista explicou à psicoterapeuta que ela continuava
consultando Brendan porque 'estava preocupada com ele, ele me lembrava meu filho e eu queria ter
certeza de que ele ficaria bem'. A neurologista observou que, à medida que começou a conversar
com o jovem sobre a alta hospitalar, esses colapsos tornaram-se mais frequentes.
Na consulta com a psicoterapeuta, Brendan não parecia ansioso, porém falava de pesadelos
recorrentes em que se via perdido em paisagens desoladas.
Ele acordava com uma enorme onda de adrenalina e tinha dificuldade para voltar a dormir. Ele se
perguntou se talvez fosse o cansaço que contribuísse para os colapsos.
Durante um longo período de consulta, o terapeuta percebeu o surgimento de um padrão. A
paciente descrevia suas experiências de maneira calma e imperturbável, enquanto se sentia
tremendamente ansiosa por ele, mesmo quando não estava no trabalho. Ela relembrou os
sentimentos do neurologista em relação ao paciente, que eram semelhantes – havia uma sensação
de realmente querer “segurá-lo”. Sob sua própria supervisão, ela especulou que ele precisava de
alguém para controlar seus sentimentos ansiosos e insuportáveis, porque sentia que era incapaz de
controlá-los sozinho. Refletindo sobre essas dinâmicas e sua história de desenvolvimento, o terapeuta e seu

176 Parte 3
O supervisor levantou a hipótese de que, numa idade muito precoce, ele pode ter experimentado uma sensação de
desintegração em relação a sentir-se insuficientemente contido ou uma sensação de um ambiente de retenção
inconsistente.
Brendan recebeu dois anos de terapia devido ao reconhecimento de que poderia ser necessário um trabalho de
longo prazo para estabelecer um relacionamento terapêutico contido, no qual ele pudesse aprender a confiar no
terapeuta para ajudá-lo a compreender e processar sentimentos e experiências. Ao longo da terapia, o paciente
começou a ficar mais curioso sobre suas experiências e seus sonhos. Ele começou a perceber em seus sonhos um
tema de ter que lutar pela vida e sentir-se apavorado. Relembrando sua infância, ele refletiu que estava
constantemente em estado de tensão, preocupado com a possibilidade de sua mãe morrer.
À medida que o trabalho avançava e ele conseguia falar mais sobre seus sentimentos, seus colapsos diminuíam.
Quando se aproximava o fim da obra, seus colapsos se intensificaram por um período de tempo.
No entanto, ele foi capaz de discutir abertamente seus medos sobre a separação e se conseguiria “sobreviver”
sozinho.
Ansiedade ligada ao medo da separação e da perda

Mark Solms, psicanalista e neuropsicólogo, observa que a ansiedade e a depressão têm raízes na
mesma resposta de angústia e separação no cérebro. Na fase aguda da separação do cuidador, há
pânico e uma resposta de ansiedade. Se a separação continuar e houver perda do cuidador, isso se
transforma em desespero, que Solms observa ser o fenótipo da depressão.[11] Isto ecoa o trabalho
anterior do artigo seminal de Bowlby sobre a ansiedade de separação, no qual ele detalha as suas
observações de crianças pequenas internadas no hospital. Bowlby descreve três fases que podem
ser observadas na reação à separação dos pais – protesto, desespero e, finalmente, desapego. Ele
liga a fase de protesto à ansiedade de separação e a fase de desespero à de dor e luto.[12] Ambos
os autores reconhecem a ansiedade como a resposta à ameaça de separação ou perda do objecto
(isto é, o cuidador primário externo), enquanto a depressão (desespero) pode ocorrer a partir da
experiência contínua de perda, para onde desapareceu a esperança de que o objecto regressará.
Isso será discutido mais detalhadamente no Capítulo 12 sobre depressão.
Em contraste com a visão de Klein sobre a agressão inerente à criança (mencionada na Caixa
11.2), a opinião de Fairbairn é que a agressão na criança surge devido à frustração ou privação nas
primeiras relações e não é inata. Enquanto Freud falou de nossos impulsos instintivos como busca
de prazer, Fairbairn descreveu os humanos como buscadores de objeto (relacionamento) em primeiro
lugar.[13] Fairbairn descreve que a natureza do relacionamento com os cuidadores muda ao longo do
desenvolvimento do bebê, começando com uma dependência infantil, onde o cuidador não se sente
separado, e avançando em direção a uma dependência madura, onde as relações são com relações
“separadas e diferenciadas”. objetos, amorosos e amados”. [14] Para
Fairbairn, a ansiedade de separação ocorre, portanto, neste processo de diferenciação entre o self e
o objeto (ou seja, o cuidador).[14] Este é um processo normal e a ansiedade pode ser superada se a
criança tiver internalizado objetos “suficientemente bons” e tiver um ambiente externo de apoio. No
entanto, se as relações iniciais foram experienciadas como pouco fiáveis ou repletas de ansiedade,
este processo de diferenciação e separação pode tornar-se difícil. Celani, comentando sobre Fairbairn,
observa:
Cada decisão que a criança toma é uma tentativa de maximizar seu apego aos objetos desesperadamente
necessários. Ele não tem outra alternativa senão rejeitar ou aceitar o seu objeto – uma alternativa que pode
apresentar-se a ele como uma escolha entre a vida e a morte.[15]

A ideia de apego de Fairbairn parece ressoar com a fase de protesto de Bowlby discutida acima
– que quando a criança se depara com “privação emocional”, não há um afastamento do objeto
(pelo menos inicialmente), mas na verdade um “apego aumentado”. [16] O Exemplo Clínico 3
demonstra isso. (Para mais informações sobre a Teoria do Apego, consulte o Capítulo 2, Quadro 2.5.)
Exemplo Clínico 3 Amir: sentindo-se ansiosamente responsável pela felicidade dos outros
Amir apresentou sintomas de ansiedade que vinha sentindo desde os vinte anos.
Agora, com quarenta e poucos anos, ele havia tentado diversas formas de terapia e medicação, todas
elas úteis até certo ponto. No entanto, ele ainda descreveu acordar diariamente sentindo-se ansioso e
incapaz de se livrar desses sentimentos. Outro motivo que precipitou seu encaminhamento foi a ansiedade
constante relacionada ao desejo de ter um filho. Ele e sua esposa tentavam engravidar há vários anos e
procuravam aconselhamento sobre fertilidade. Ele ficou chateado porque sua esposa estava tendo que
passar por diversos exames e medicamentos. Ligado a essa ansiedade, muitas vezes ele se sentia
responsável por garantir a felicidade dos outros, e experimentava a devastação quando sentia que os
outros ficavam decepcionados com ele. Ele falou de seu trabalho como assistente social, pelo qual era
apaixonado, muitas vezes trabalhando longas horas para tentar consertar situações para seus clientes.
Amir descreveu as primeiras experiências de convivência com um pai imprevisível e uma mãe ansiosa.
Pelo relato de Amir, seu pai, embora razoavelmente afetuoso, podia tornar-se caótico e violento quando
estressado. Seu pai acabou saindo quando Amir tinha seis anos (seus irmãos mais novos tinham quatro,
dois e um) e não manteve contato. A resposta da sua mãe a isto foi “ir em frente, tirar o melhor partido de
uma situação má”, ocupando-se a si mesma e ao resto da família.
Amir descreveu essa ocupação como extrema e significava que sua mãe ficava cada vez mais indisponível.
À medida que ela se tornava mais indisponível, ele se esforçava mais para agradá-la e ajudá-la.
Ele se descreveu como um artista para a família, lembrando que animava seus irmãos mais novos fazendo
imitações engraçadas e truques de mágica.
Na terapia, Amir era muito simpático. Ele era caloroso, aberto e engraçado, contando anedotas
divertidas com as quais o terapeuta muitas vezes ria, esquecendo de alguma forma o que eles estavam ali
para fazer e o que o paciente realmente queria fazer. Sob sua própria supervisão, o terapeuta refletiu
sobre sua sensação de vazio e perda de papel depois que Amir abandonou as sessões.
Seu supervisor pensou sobre isso e como isso trouxe à mente o papel de Amir como “o artista” de sua
família. O terapeuta se perguntou se talvez houvesse algo no fato de Amir ser divertido nas sessões que
fizesse com que ambos ficassem cegos para ver o que havia por trás de sua alegria.
Ao longo dos meses, ele foi capaz de se abrir sobre seu medo de ter de alguma forma causado a
partida de seu pai e de que sua mãe tivesse ficado decepcionada com ele. Ele sempre se preocupou com
a possibilidade de ela ir embora também e por isso sentiu a responsabilidade de fazê-la (e a seus irmãos)
felizes novamente. Ele pôde refletir que também havia conflito em relação ao processo de se tornar pai.
Ele temia que sua esposa o abandonasse se não engravidasse, mas também (como sua mãe) ela poderia
ficar menos disponível para ele se um bebê chegasse.
Havia um medo subjacente de que ele “não fosse suficiente”; que se os outros o vissem como ele era,
poderiam ficar desapontados ou ir embora. Para compensar, ele teve que se tornar engraçado e charmoso
e garantir que sempre atenderia às necessidades deles. Isso também foi explorado no trabalho de
transferência, explorando sua ansiedade de que precisava entreter o terapeuta para mantê-lo ali. Ao longo
da terapia, ele foi capaz de descobrir a experiência de um “outro” que não precisava entreter ou apoiar,
que não o abandonou. Isso lhe permitiu espaço e segurança para considerar perspectivas alternativas de
si mesmo.

178 Parte 3
Ansiedade como sinal de conflito interno

Conforme mencionado na introdução, existem muitos caminhos para a ansiedade. Esta seção discute a
noção de ansiedade como um sinal de alguma forma de conflito interno. A visão de Freud sobre a
ansiedade desenvolveu-se ao longo do tempo. Em seu pensamento inicial, ele fala da ansiedade como
um sintoma relacionado a impulsos instintivos (geralmente sexuais) não realizados.[14] À medida que seu
pensamento e trabalho se desenvolveram, ele mudou essa visão com o desenvolvimento de seu modelo
topográfico da mente. Ele explica que quando surgem impulsos inaceitáveis, eles são forçados a sair da
consciência para preservar normas socialmente aceitáveis e que os sintomas de ansiedade resultam da
repressão desses instintos.
Ele leva estas ideias mais longe com a introdução do modelo estrutural; a ansiedade torna-se não
apenas um sintoma, mas um sinal (ver também o Capítulo 2, seção “Conflito Interno”).
Com o desenvolvimento do conceito de id, ego e superego, ele nos apresenta um mundo interno no qual
pode existir conflito entre diferentes partes do self. Ele escreve sobre o id que age de acordo com o
princípio do prazer, buscando gratificação instantânea a qualquer custo.[17] O superego – um acúmulo de
regras e demandas internalizadas baseadas na moral, nas normas sociais e nos valores parentais. E,
finalmente, o ego que tenta equilibrar as exigências do id e do superego, enquanto espera experimentar
prazer e evitar a dor.
Freud postula que a ansiedade pode funcionar como um sinal de algum tipo de ameaça ou perigo
inconsciente. Rycroft explica que o sinal de ansiedade refere-se a 'aquela forma de apreensão [18]. Este
a pessoa para mudanças internas que podem perturbar a sua equanimidade'. resulta no sinal que alerta
ego tomando “alguma ação... para evitar a ameaça representada pelos aspectos conflitantes do eu ou
pelo estado mental ambivalente”. A “solução” é evitar o reconhecimento consciente da ameaça.' [17]
Para manter uma sensação de equilíbrio e diminuir esta tensão interna, o ego
emprega defesas para evitar que o conflito chegue à consciência.
Embora não possamos nos referir frequentemente ao id e ao superego na linguagem clínica diária, as
ideias de Freud estabeleceram uma base que é essencial para a compreensão da ansiedade – que
podemos ter desejos, sentimentos e vontades que entram em conflito com outras partes de nós mesmos.
Pode haver o medo de que, se reconhecermos esses instintos para nós mesmos ou para os outros
(especialmente aqueles com quem temos relacionamentos significativos), algo catastrófico possa
acontecer, como mostrado no Exemplo Clínico 4.
Normalmente, para Freud, quando suas teorias clínicas evoluíram, ele muitas vezes não renunciava
totalmente à versão anterior da teoria em questão, talvez porque sentisse que tanto as versões antigas
quanto as novas capturavam algo sobre a dinâmica da vida (que nem sempre é clara e direta). ). O mesmo
acontece com as contribuições de Freud para a compreensão da ansiedade. Temos tanto a ideia de que
a ansiedade é um sintoma resultante da repressão de necessidades ou de outros aspectos de nós
mesmos; e a noção de que a ansiedade comunica (sinaliza) a necessidade de repressão de um conflito.
Em nossa experiência, ambas as teorias têm utilidade clínica.
Exemplo Clínico 4 Um estudante universitário: um exemplo de ansiedade relacionada com as defesas

que já não “funcionam”
Uma estudante foi criticada por seu tutor na universidade em relação a um estágio recente que havia
concluído. Ela pensou que tinha trabalhado arduamente e realizado o melhor que podia, por isso ficou
surpreendida com as críticas, mas agradeceu ao seu tutor pela crítica, pois ele era claramente mais experiente
do que ela. Suas amigas comentaram que acharam as críticas duras e já haviam notado a tendência dele
para intimidar antes, mas a aluna tinha certeza de que ele estava agindo no melhor interesse dela. Mais
tarde naquela noite, ela se viu sentindo uma sensação de

pavor e tive um ataque de pânico do nada. Seus amigos a convidaram para jantar, mas ela cancelou
após o ataque de pânico.
Então, como podemos entender isso? Em relação ao seu tutor, pode haver vontade de responder
com raiva ou mesmo ódio. No entanto, também pode haver uma parte dela que sente que poderia
trabalhar mais e fazer melhor se não quisesse falhar. Para manter o equilíbrio interno e reprimir
essas partes conflitantes, há uma formação reativa da agressão em sentimentos mais “positivos”, a
fim de ocultar a hostilidade.
Se focalizássemos as suas experiências passadas, descobriríamos que ela via o pai como uma
figura punitiva e exigente que esperava bom comportamento e elevados resultados académicos, ou
ela teria de se defender sozinha. Ela assumiu o papel de aceitar suas punições sem protestos e
com promessas de se esforçar mais. Isso foi algo que ela aprendeu com sua mãe amorosa, mas
ansiosa. Poderíamos imaginar o conflito e a ansiedade em torno de ter que esconder sentimentos
de raiva para manter a segurança e o seu lugar na família.
Se, como sugere Freud, essas defesas operam inconscientemente, poderemos então nos
perguntar como alguém assim apresenta sintomas de ansiedade. Poderíamos pensar que a
ansiedade surge quando as nossas defesas já não nos servem. O que pareceu acontecer nesta
situação foi que os comentários dos seus amigos trouxeram ao limite da sua consciência algo contra
o qual ela se defendia – uma luta com uma figura paterna intimidadora e a sua raiva em relação a
isso. O resultado foi um sentimento de ansiedade e de evitação dos amigos, ou seja, daqueles que
pudessem chamar novamente a sua atenção para esta situação. Essa estudante começou a ter
ataques de pânico e ansiedade social mais regulares, o que interferiu em sua capacidade de ir para
a universidade e de passar mais tempo com os amigos. Ela foi encaminhada para psicoterapia
psicodinâmica, onde pôde começar a abordar o que estava por trás de suas ansiedades.
Conforme discutido no Capítulo 9, as defesas tendem a variar em relação ao nível de

desenvolvimento. Para alguém que funciona principalmente num nível limítrofe, a divisão e a
identificação projetiva podem ser as principais formas de gerir a ansiedade. Contudo, para
alguém cujo funcionamento está num nível mais neurótico (como no Exemplo Clínico 4), pode
haver uso de defesas mais maduras, como deslocamento, formação de reação ou
intelectualização, para suprimir a ansiedade. Isto não impede que alguém que geralmente
funciona em um nível mais neurótico funcione às vezes com defesas mais arcaicas.[19]
Ansiedade decorrente de um objeto interno crítico Podemos

descobrir que um paciente traz experiências que comunicam predominantemente culpa,
sentimento de “mal”, vergonha, preocupação por não ser “bom o suficiente”. Pode haver uma
sensação de hesitação e cautela quando se trata de relacionamentos e de vivenciar o mundo
– um medo de errar ou falhar. Eles podem se sentir paralisados, achando difícil jogar ou ser
criativos.[20]
Dependendo do ponto de vista teórico, poderíamos descrever isso como o paciente tendo
um superego particularmente punitivo (freudiano), ou ansiedade proveniente de um “sabotador
interno”, também referido como um objeto interno crítico (teoria das relações objetais).
Embora esses dois pontos de vista não sejam sinônimos, eles são complementares. Eles
oferecem a proposição de que o senso de identidade do paciente pode ficar sujeito a um
objeto interno excessivamente severo, exigente e punitivo. Quando isso ocorre, o senso de
identidade do paciente pode ficar esmagado e diminuído sob a pressão desse opressor interno
(ver Exemplo Clínico 5).

180 Parte 3
Exemplo Clínico 5 Ella: uma mulher com ansiedade e sintomas somáticos
Ella foi atendida para uma consulta psicodinâmica após encaminhamento de seu médico de família. Ela tinha
quase trinta anos e sentia ansiedade em relação à sua saúde, muitas vezes apresentando diversas queixas
somáticas para as quais nenhuma causa orgânica havia sido encontrada.
Na consulta, Ella falou que sua mãe também sofria de problemas crônicos de saúde física desde que ela
conseguia se lembrar. Sua mãe permaneceu essencialmente acamada e precisava de ajuda nas tarefas diárias,
como lavar-se e vestir-se. Ella era a mais nova de quatro irmãos, com três irmãos mais velhos. Ela lembrou que
desde muito jovem foi a principal cuidadora da mãe por ser a única outra 'mulher' da casa. Isso se tornou um
estilo de vida para ela. Gradualmente, todos os seus irmãos mais velhos saíram de casa – viajando, indo morar
com parceiros, explorando o mundo. Ela continuou morando em casa com os pais, cuidando da mãe.
Havia uma sensação de que se esperava que ela fosse útil, que se importasse, que fosse “boa”.
Inicialmente, em suas sessões de terapia, houve longos silêncios e uma sensação de que ela estava muito
controlada, muitas vezes recontando experiências de forma concisa, sem emoção ou expressão, antes de voltar
ao silêncio. A terapeuta comentou que talvez fosse desconfortável para ela ter tanta liberdade para si mesma e
estava curiosa para saber como era ter que dar tanto espaço e tempo para a mãe. Isso pareceu aliviar um pouco
a tensão e permitiu que Ella discutisse com um pouco mais de liberdade como foi para ela essa experiência de
cuidar da mãe. Ela falava da sua situação difícil – por um lado, sentindo que era seu dever ajudar em casa, mas
por outro lado, perguntando-se hesitantemente como seria viver a sua própria vida.
Quando o terapeuta fazia pausas nas férias, a paciente falava muitas vezes sobre como se sentia solitária e
como tinha sido difícil sem as sessões. A contratransferência do terapeuta era sentir-se culpada por se divertir e
ter liberdade quando o paciente estava se sentindo miserável, mas também sentir-se frustrado e preso pelo
paciente. A terapeuta percebeu que estava tendo a experiência de estar no lugar do paciente. Ella ansiava por
viver a sua vida e divertir-se e sentia-se furiosa com a mãe, mas também culpada por isso. Havia uma sensação
de um objeto interno severo que considerava seus próprios desejos egoístas e sua raiva injustificada. (A raiva era
um sentimento inaceitável que se converteu num sintoma somático.)
A terapeuta foi capaz de usar sua contratransferência como forma de explorar os sentimentos que a paciente
poderia ter tido em relação à ausência do terapeuta e as ligações entre essa situação e a situação interpessoal
de Ella em casa. Ao longo de um ano, Ella pôde confiar que o terapeuta estava oferecendo um espaço que a
paciente poderia usar para falar sobre seus sentimentos, incluindo sua raiva, e explorá-los com liberdade, sem
sentir que estava sendo “egoísta” ou “egoísta”. irracional'.
Com a moderação da crítica interna, aliada à internalização de uma forma mais benigna de se relacionar
consigo mesma, Ella foi aos poucos conseguindo contemplar o que queria da vida, sem ser tomada por
sentimentos de culpa. Isso a levou a ser capaz de se separar um pouco do papel de auto-sacrifício de cuidar e
explorar mais seus próprios desejos e vontades.
Dessa forma, podemos perceber como diferentes níveis de ansiedade de desenvolvimento coexistem e
interagem, ou seja, a ansiedade relacionada tanto a um objeto interno crítico quanto à separação está presente.
Este exemplo é resumido e nos concentramos mais em sua ansiedade em relação a um objeto interno crítico.
A experiência de ansiedade do terapeuta na sala de terapia

Conforme discutido em outra parte deste livro (Capítulos 2 e 7), é extremamente importante perceber
nossas respostas contratransferenciais quando estamos com um paciente. Desenvolver uma
compreensão da transferência e da contratransferência pode ajudar-nos a apreciar a natureza e o
nível de desenvolvimento da ansiedade.

Neste capítulo examinamos diversas formas de ansiedade, e os exemplos clínicos mostraram

como as respostas contratransferenciais diferiam em cada paciente. Podemos considerar que
as ansiedades correspondem aproximadamente a diferentes estágios de desenvolvimento. No
início deste capítulo, consideramos as ansiedades arcaicas (perseguição ou fragmentação) que
correspondem a um self não desenvolvido, enquanto as ansiedades que surgem mais de um
objeto interno crítico podem estar relacionadas a um self mais maduro. Betty Joseph descreve
isso de forma útil:
... nossos pacientes nos usam de maneira bastante diferente se estiverem mais integrados e as
ansiedades em geral mais relacionadas aos outros como pessoas reais; ansiedades que contêm
medo da perda, preocupação, culpa, desejo de consertar e desejo de se corrigir; esses pacientes
estão, portanto, mais próximos do que Klein chamou de posição depressiva... Na transferência,
portanto, tendemos a nos sentir... menos invadidos, e há mais possibilidade de introjeção e de
comunicação com e sobre o paciente, como um todo; há menos pressão sobre o analista para agir
na transferência.[21]
Com Brendan (o jovem com colapsos inexplicáveis no Exemplo Clínico 2), cuja ansiedade era de
natureza primitiva, havia uma capacidade limitada para tolerar a sua própria ansiedade.
Em vez de vivenciar e suportar sentimentos de ansiedade, houve uma projeção inconsciente de
sua ansiedade naqueles que entraram em contato com ele. Se ele não conseguisse fazer contato
com alguém que pudesse manter essas projeções, esses sentimentos intensos tornavam-se tão
insuportáveis que ele literalmente desmaiava. As respostas contratransferenciais do neurologista e
do terapeuta mostram que eles carregavam a ansiedade do paciente. O que talvez tenha sido mais
terapêutico nesta situação foi a natureza confiável e contida do relacionamento terapêutico ao
longo de uma terapia de longo prazo. Gabbard observa que a mudança pode ocorrer por meio do
'
relacionamento por meio de... internalização da função, na qual o paciente desenvolve a capacidade
de desempenhar uma função até então externa, como quando um paciente aprende a se acalmar
[22]
por meio de experiências repetidas de calmante por parte do terapeuta.
Mencionei anteriormente que alguns pacientes podem estar conscientes de sua ansiedade e
desejar compreender suas origens. Dito isto, Joseph também observa que “temos de esperar que
os nossos pacientes nos utilizem até certo ponto para evitar a ansiedade, em vez de, como
idealmente desejaríamos, para a compreender”. [21] Com Amir (Exemplo Clínico 3), a terapeuta
se viu rindo junto com suas piadas divertidas, envolvida em algo conivente que evitou uma
exploração mais profunda da ansiedade. Nas palavras de Edna O'Shaughnassey, eles fizeram
uma “excursão”. O'Shaughnassey explica uma excursão como uma fuga do contato emocional.
[23] Neste caso, a terapeuta usou a sua contratransferência para refletir sobre a sua perda de
separação do paciente, a sua transitória falta de capacidade de observar e pensar. O terapeuta
usou a interpretação para mostrar ao paciente como ele estava assumindo um papel familiar nas
sessões, como forma de impedi-la (na sua percepção) de pensar mal dele.
Para Ella (Exemplo Clínico 5), havia a presença de um objeto crítico interno que restringia
sua capacidade de ‘viver a vida’. Na terapia, isso se manifestou inicialmente em sua dificuldade
de “brincar” no espaço terapêutico. Gabbard observa que uma faceta do relacionamento
terapêutico que pode ser útil, em relação a um paciente que tem um objeto interno altamente
crítico, é o potencial para o paciente “começar a internalizar a postura exploratória e interessada
do terapeuta em relação ao material previamente experimentado como vergonhoso ou caso
contrário, “ruim”, ou... internaliza uma atitude mais explicitamente moderada em relação aos seus
impulsos ou ações'. [22] O terapeuta usou uma postura interessada e exploradora, que comunicou
implicitamente ao paciente que desejos, sentimentos e vontades poderiam ser pensados em vez de serem re

182 Parte 3
oculto (ver também o Capítulo 12 para outras abordagens terapêuticas para trabalhar com
alguém com um objeto interno crítico).
'
Quero voltar à citação de Freud no início do capítulo de que “a ansiedade não é uma questão
tão simples” como uma reflexão sobre a natureza difusa e complexa da ansiedade.[4] A
intenção deste capítulo não foi fornecer uma análise exaustiva da ansiedade, mas lançar
alguma luz sobre algumas abordagens psicodinâmicas para pensar sobre as ansiedades.
Pensamos em como as dificuldades nos processos de contenção entre o cuidador e o bebê
no início da vida do bebê podem predispor à persistência de ansiedades arcaicas. Explorámos
a natureza da separação e da perda em relação à ansiedade e, finalmente, reflectimos sobre
como o conflito interno e o papel de um objecto interno crítico podem provocar ansiedade.
Os exemplos clínicos ilustraram como a variação mais ampla nas ansiedades pode ocorrer
na terapia, e a última seção enfocou como o terapeuta pode vivenciar e responder a essas
diferentes ansiedades.
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Capítulo
A psicodinâmica dos
estados depressivos/deprimidos
12
Índice
Introdução 184 Trabalho Terapêutico com Pessoas
Teoria da Depressão/Depressão Deprimidas/Deprimidas
Estados 185 Estados 192
Depressão como um 'Emocional Básico' Princípios Gerais 192
Resposta' 187 Trabalho Terapêutico com Dinâmicas
Dinâmica de Perda e Abandono (uma de Perda e Abandono 193
Dinâmica 'Anaclítica') 188 Trabalho Terapêutico com Dinâmica de
Dinâmica da Crítica Interna (uma Crítica Interna 196
Dinâmica 'Introjetiva') 190 Observações Finais 198
Outros sentimentos deprimentes/
Estados Deprimidos além de Baixo
Humor e Tristeza 191
Introdução Paul
Hoch, psiquiatra e educador, coloca uma questão-chave: serão diferentes pessoas com depressão
'as mesmas clinicamente, terão a mesma psicodinâmica e responderão da mesma forma à
[1]
terapia?' Em resposta, sugerimos que as dinâmicas da depressão são diversas – isto é, existem
muitas maneiras de estar deprimido – e que as experiências atuais de depressão podem surgir
de uma série de dificuldades sentidas pela primeira vez nos primeiros relacionamentos.
Destacaremos temas comuns de desenvolvimento e situações terapêuticas entre pessoas que
vivenciam estados depressivos/deprimidos. Em particular, iremos expandir com algum detalhe
duas constelações clínicas comuns: a primeira, um padrão relacionado com dinâmicas de perda
e abandono; e a segunda, uma tendência à autocrítica severa, que leva à desvalorização de si
mesmo e dos outros. A razão pela qual utilizamos a expressão estado “deprimente/deprimido” é
para captar a natureza dinâmica da depressão, em oposição a conceptualizar a depressão como
um estado de coisas passivo quando alguém “simplesmente está” deprimido. Do ponto de vista
psicodinâmico, esta é uma situação ativa e dinâmica, onde um aspecto do mundo interno de
alguém é de alguma forma deprimente para essa pessoa, deixando-a deprimida. Este capítulo aborda o
184

A psicodinâmica dos estados depressivos/deprimidos 185
manifestações externas de estados depressivos/deprimidos não como um “desordem” discreto, mas

mais como uma “resposta emocional básica” que sinaliza que algo está errado no mundo de um indivíduo
que requer atenção e abordagem.[2]
Deve-se dizer desde o início que esses princípios amplos e gerais, embora forneçam uma estrutura
útil, estão em tensão com o objetivo psicodinâmico central de focar no que é único em cada paciente e
descobrir conjuntamente com eles o seu próprio e particular conjunto de relações objetais. e defesas
psicológicas.[3] Interagindo com fatores psicodinâmicos, as circunstâncias sociais específicas de um
indivíduo e os fatores constitucionais combinam-se para formar uma situação deprimente/deprimida que
é única para ele.
Em termos de como as pessoas com dinâmica relacional depressiva respondem à terapia, embora
possa haver pontos em comum numa abordagem psicodinâmica geral, a essência do trabalho terapêutico
não pode ser prescrita antecipadamente, mas varia para cada pessoa e precisa emergir e ser descoberta
ao longo do caminho. Em contraste com uma abordagem “centrada na perturbação”, que vê o problema
em termos de doença, uma abordagem psicodinâmica oferece o potencial para compreender os
significados e as relações que estão por detrás dos sintomas de estados depressivos/deprimidos,
localizando os sentimentos como parte de um processo activo. mundo interno.
As dinâmicas relacionais discutidas neste capítulo são comumente observadas em pessoas que
apresentam sintomas de depressão, mas não são exclusivas desta. A forma como um indivíduo
manifesta e gere a sua dinâmica relacional subjacente varia, influenciada por uma multiplicidade de
factores, incluindo que conjunto de defesas é o mais adequado para uma pessoa em cada fase da sua
vida, e se estão a funcionar de uma forma neurótica, limítrofe, ou nível psicótico (ver Capítulo 9, seção
'Organização do Mundo Interno'). Na verdade, uma pessoa pode ficar deprimida num momento da sua
vida e, noutro, restringir a sua alimentação, mas seria de esperar que as suas relações objetais
subjacentes fossem semelhantes em ambos os momentos. Como tal, muitos dos temas levantados
neste capítulo serão relevantes para uma série de pessoas, não apenas para aquelas que sofrem de depressão.
Teoria dos Estados Deprimentes/Deprimidos

Certas situações sociais – incluindo adversidade, pobreza e desigualdade – aumentam a probabilidade
de alguém ficar deprimido, não só devido à maior exposição ao stress, mas também devido à tensão
adicional que estas circunstâncias colocam nas relações iniciais e posteriores.[4] Fatores biológicos,
incluindo genéticos, também podem desempenhar um papel significativo.[3]
Passando para a teoria psicodinâmica, Fonagy resume uma compreensão psicodinâmica
contemporânea da depressão como uma “consequência das dificuldades atuais da vida que surgem da
ambivalência dolorosa e contínua sentida pela primeira vez em relação àquelas de maior significado
[5]
emocional para o paciente no início do curso da vida”. seu desenvolvimento'.
Dado um espaço terapêutico, muitos pacientes relatam como – começando muito antes da depressão
manifesta – vivenciaram tensões e decepções relacionais “cotidianas” como feridas, o que resultou em
perturbação, mágoa, indignação ou sofrimento sentidos durante dias ou muito mais. Isto na fase inicial
[6]
Este fenómeno é por vezes referido como “vulnerabilidade narcísica”. Na de
terapia, a narrativa de um paciente pode se desdobrar para revelar como as decepções, críticas ou
injustiças percebidas se relacionam com a dinâmica interna de abandono ou crítica, expondo aspectos
vulneráveis de si mesmo. Estas dinâmicas internas podem ter estado presentes, de alguma forma,
desde o desenvolvimento inicial.[7] Pode-se chegar a uma compreensão de como – talvez devido ao
acúmulo de “danos” à frágil estima de alguém – a depressão eventualmente se seguiu. (Observamos
que este relato geral não é exclusivo do desenvolvimento da depressão, mas é comum em diferentes

186 Parte 3
apresentações de sofrimento mental, como dificuldades para comer, uso de substâncias, pensamentos
obsessivos, etc.)
Nas pessoas que se apresentam num estado de depressão, as dificuldades iniciais de
desenvolvimento podem assumir muitas formas, mas dois temas comuns centram-se nas experiências
de perda e abandono; e/ou sentir-se criticado e desvalorizado.[8] Eles serão expandidos em seções
posteriores deste capítulo. Embora um tema ou outro possa dominar o quadro clínico, eles também
podem coexistir. Na verdade, “a combinação do abandono emocional ou real com a crítica dos pais é
[9]
particularmente suscetível de criar dinâmicas depressivas”.
Estes tipos de experiências iniciais de desenvolvimento, especialmente se prolongadas e associadas
à falta de uma pessoa de confiança em quem confiar, podem levar a que as dificuldades relacionais
sejam adoptadas internamente pelo indivíduo, em vez de serem comentadas e expressas. Em outras
palavras, o mundo interno de uma pessoa começa a ser colorido pelas dolorosas dinâmicas interpessoais
vivenciadas. Por exemplo, uma criança pode desenvolver uma representação dos outros como algo que
prejudica o seu sentido de identidade e valor próprio. Estes tipos de relações objetais internas podem
ser adaptativas no momento em que se desenvolveram – trazendo previsibilidade às experiências ou um
sentido de controlo (ver Caixa 12.1). Contudo, a dinâmica interna pode persistir na idade adulta e ser
difícil de atualizar, mesmo que as condições externas mudem. Além de afetar as relações presentes e
futuras da pessoa com outras pessoas no mundo externo, uma relação deprimente/deprimida opera
intrapsíquicamente na forma como o objeto interno se relaciona com o sujeito interno – onde um aspecto
do self é deprimido por outro.
McWilliams elabora, 'o objeto internalizado não precisa ser uma pessoa que na realidade foi hostil,
crítica ou negligente (embora este seja frequentemente o caso [...]) para que o paciente [9] A lente da
experimentado o objeto dessa forma e internalizou tais imagens”. embora criança, tenha
perceptivos de muitas maneiras, podem estar imbuídos de seu próprio mundo interior privado, que
Quadro 12.1 Experiências adversas na infância e o mundo interno
Tal como descrito por Fairburn, em alguns indivíduos com histórias de maus-tratos, a outra pessoa ou
situação na origem da perturbação pode ser idealizada, com todos os atributos “maus” localizados dentro do
próprio indivíduo.[10] “Tive uma infância feliz” – ou a falta de recordação de memórias antigas – é um relato
comum em pessoas cujas primeiras experiências foram de facto muito perturbadoras. Esta forma de manobra
defensiva pode servir para proteger a criança de uma angústia avassaladora, uma vez que a defesa transfere
a fonte da angústia de uma pessoa externa de quem a criança depende, para uma localização interna e,
portanto, para se sentir mais sob controlo e menos assustadora. Por outras palavras, uma situação como a
sensação de que “dependo de alguém que me odeia” – é convertida em algo mais como “eu esgoto os
outros, sou mau” ou “eu afastei-a”. Ferenczi descreve dinâmicas semelhantes no abuso infantil, onde a
criança pode 'identificar-se com o agressor' e sentir-se mal e responsável, como uma defesa contra uma
situação mais perturbadora de reconhecer que fez pouco mal e um adulto, a quem também pode amar e
dependem para sobreviver, está abusando do relacionamento.
Embora assumir a responsabilidade pela culpa possa parecer mais suportável no momento, se esta
acomodação persistir, terá consequências na forma como a criança se mantém em estima e pode predispor
a uma resposta deprimida (ou outras doenças) mais tarde na vida.
Os leitores podem se identificar com essa dinâmica em miniatura ao pensarem sobre quando algo
realmente errado acontece na vida de alguém que estava fora de nosso controle. Podemos saltar para “A
culpa é minha, fiz algo errado” com um sentimento de culpa, como uma protecção contra a possibilidade mais
perturbadora de “pode ter havido pouco que eu pudesse ter feito para evitar que esta situação infeliz
acontecesse”. Como observa McWilliams, os humanos podem preferir “a culpa mais irracional a uma
[9]
admissão de impotência”.

traz cores e sensibilidades pessoais à forma como os outros são vivenciados e respondidos.
Da mesma forma, em alguns casos, o caráter das relações objetais internas de alguém pode ser
fortemente moldado por eventos e traumas reais. Mesmo nestas últimas situações, uma tarefa terapêutica
fundamental é manter o sentido de interesse e de agência de uma pessoa no seu próprio funcionamento
actual, com uma compreensão de como as experiências passadas se ligam às dificuldades actuais.
Os teóricos psicodinâmicos desenvolveram teorias sobrepostas sobre a dinâmica da depressão (ver
Quadro 12.2).
Quadro 12.2 Teorias psicodinâmicas selecionadas sobre a dinâmica da depressão

[11]
1. Raiva dirigida para dentro (Abraham, 1911)
[12]
2. Perdas iniciais não resolvidas e falta de luto (Freud, 1917)
3. Apego inseguro precoce, o que significa que as perdas actuais podem reactivar sentimentos de não ser amado
e de ausência de outros (ver Capítulo 2, Caixa 2.4, 'Bowlby e a Teoria do Apego')
4. Viver para um outro dominante que restringe a visão de outras abordagens de vida (Arieti,
[13] 1977)
5. Desamparo prolongado em relação a outra pessoa de quem se depende, levando à depressão como
[14]
uma 'resposta emocional básica' (Sandler, 1987)
[6]
6. Lesão narcisista (Busch, 2009)
[2]
7. Ansiando pelos outros, mas esperando o abandono (uma dinâmica 'anaclítica', Blatt 2012)
8. Relações internas caracterizadas por uma representação objetal crítica e exigente em relação a uma
autorrepresentação que luta por um ideal, mas se sente inadequada (uma dinâmica 'introjetiva', Blatt
[2]
2012)
Em vez de ver o que foi dito acima como teorias concorrentes, clinicamente, pode ser mais útil
compreendê-las como complementares e sobrepostas. Não existe uma dinâmica para todos, nem existe
necessariamente uma “depressão”. Em termos de sobreposição, algumas das teorias consideram
territórios muito semelhantes, mas com pontos de vista teóricos e terminologia ligeiramente diferentes.
Por exemplo, um fio que tem a ver com a perda não processada, juntamente com uma sensação de que
os outros estão ausentes, abre caminho através da concepção freudiana de fracasso no luto, do apego
inicial inseguro de Bowlby e do anseio de Blatt pelos outros, mas esperando o abandono. a teoria expande
três das perspectivas teóricas mais recentes na Caixa 12.2, que capturam dimensões complementares: a
concepção de depressão de Sandler como uma “resposta emocional básica” e os dois quadros clínicos
de Blatt. Pesquisamos e integramos algumas das outras teorias ao longo do caminho.
Depressão como uma 'resposta emocional básica' (Número 5 no Quadro 12.2)

Quando confrontado com uma experiência angustiante, como uma perda, maus-tratos ou críticas
[14]
repetidas, a resposta inicial de um indivíduo pode ser “protesto” ou “luta”. Uma criança pode
ficar com raiva e gritar e berrar para chamar a atenção. Um adulto que se sente aproveitado por um
colega pode sentir raiva que o estimula a tentar resolver as coisas.
Mas e se uma criança, na sua relação com alguém de quem depende, não consegue resolver
questões preocupantes, por exemplo, as de perda e abandono, ou se sente desvalorizada e criticada?
Além disso, e se a criança não conseguir terminar a relação ou distanciar-se dela, nem tiver ninguém em
quem confiar para apoio e contenção? Em outras palavras, e se ele ou ela se sentir desamparado e
sozinho com seus problemas? Isso é 'doloroso

188 Parte 3
ambivalência' – quando o relacionamento é necessário, mas também associado a algum tipo de experiência
dolorosa prolongada.[14]
Embora uma ampla gama de sentimentos e respostas surjam em alguém com dinâmica relacional
depressiva, estes frequentemente incluem um padrão de afetos deprimidos (por exemplo, mau humor,
tristeza); retirada de impulsos (inatividade, perda de apetite); e uma renúncia ao status quo. Este padrão pode
ser entendido como uma 'resposta emocional básica' que serve como um sinal para o indivíduo ou para os
outros - para quem quiser ouvir - de que algo é negligente no mundo de um indivíduo que requer atenção e
abordagem.[2,14] De acordo com para Luyten e Blatt, esta resposta depressiva sinaliza que existe uma
discrepância significativa entre a necessidade básica de um indivíduo de segurança emocional e física (ou
outras necessidades) e a sua situação actual em que essas necessidades não estão a ser satisfeitas. Além
de ser uma tentativa de comunicação, supõe-se que esta resposta emocional básica – comum até certo ponto
em alguns outros animais – fornece alguma proteção psicológica e física relativa quando se sente desamparado
diante de ansiedades avassaladoras.[4] Sandler observa que esta linha de pensamento pode ser levada longe
demais e adverte contra a elevação da depressão como algo a ser reverenciado ou como algo que é
acriticamente “útil”. [14]
Dinâmica de Perda e Abandono (uma Dinâmica 'Anaclítica', Número 7 no

Quadro 12.2)
Freud observou a importância das perdas precoces como conferindo uma vulnerabilidade para uma pessoa
ficar deprimida mais tarde na vida. Esta linha de pensamento foi desenvolvida por médicos subsequentes e
colocada numa estrutura relacional contemporânea.[2,7] Uma perda precoce – como a perda de um dos pais
por morte ou afastamento – pode levar a criança a desenvolver um carácter de auto-representação. -terizado
por uma sensação de ser deixado (um 'eu abandonado' [3] ) em relação a uma representação de objeto
indisponível ou abandonada. As possíveis experiências decorrentes da autorrepresentação incluem tristeza,
solidão e saudade de um outro ausente ou indisponível. Esta representação é por vezes referida como uma
depressão “anaclítica”.[8] 'Anaclítico' significa apoiar-se – referindo-se à dinâmica de desejar que alguém se
apoie, mas esperar que o outro esteja ausente ou indisponível.
De forma alguma todas as crianças que vivenciam perdas precoces desenvolvem um padrão anaclítico
de relações objetais internas. Não é apenas a perda que é relevante, mas a forma como ela foi tratada. A
presença de um relacionamento suficientemente bom com outro progenitor ou figura responsável é protetora.
Se uma criança consegue expressar sua perda e se sentir compreendida por outra pessoa, a perda pode
[9]
começar a ser lamentada. 'A depressão é o oposto do luto' – de uma perspectiva teórica, se uma pessoa
consegue sofrer, é menos provável que fique deprimida pela perda.
Por outro lado, “um ambiente familiar onde o luto é desencorajado” ou onde o luto é francamente negado,
pode levar a criança a desenvolver crenças de que o luto e as “necessidades de conforto são destrutivas”. [9]
Isso torna mais provável o caminho em direção a uma dinâmica interna depressiva. Em vez de a criança ser
capaz de processar o que aconteceu, é mais provável que a criança acomode as suas experiências através
da identificação com a fonte da angústia e, assim, absorvendo-a para dentro.
Além da perda por morte ou afastamento, existem outros caminhos para alguém desenvolver um mundo
relacional caracterizado pela indisponibilidade ou perda. Por exemplo, se a criança considera que os
prestadores de cuidados primários são significativamente retraídos – talvez relacionados com o uso de
substâncias e/ou sofrimento mental – isto pode predispor a criança a sentir-se insegura em relacionamentos
posteriores, trazendo expectativas de que outros serão igualmente distante ou desinteressado[15] (ver
Capítulo 13 para exemplos clínicos nesse sentido).

Uma pessoa que tem medo do abandono e de ficar sozinha pode esconder seus sentimentos íntimos dos
outros por medo de que os outros não se interessem ou se retraiam.
O descontentamento pode ser suprimido. Infelizmente, este estilo de relacionamento significa que aqueles que
estão ao redor do paciente, que podem realmente estar emocionalmente disponíveis, ficam inconscientes dos
estados e sentimentos internos da pessoa deprimida, fazendo com que inadvertidamente as necessidades da
pessoa não sejam atendidas pelos outros.
Racionalmente, seria de esperar que, se alguém tivesse experimentado perda e abandono em relacionamentos
no passado, seria atraído por parceiros diferentes dos números anteriores.
No entanto, isto depende do grau em que as perdas passadas foram processadas e trabalhadas. Freud formula
que o que não é lembrado se repete. Ou seja, quando uma situação preocupante do passado não foi resolvida,
ela pode se repetir no presente. Se o abandono ou a indisponibilidade emocional foram a experiência definidora
dos primeiros relacionamentos de alguém, pode haver uma tendência inconsciente para a repetição destes
padrões nas relações adultas em virtude da sua familiaridade e sentido de “normalidade”. É notável quão poderoso
é o fascínio do familiar – em parte porque parece normal para o participante (mesmo que possa parecer destrutivo
para quem está de fora). Nestas circunstâncias, a “escolha objectiva” por defeito de uma pessoa pode, portanto,
consistir em estabelecer relações com outras pessoas que não estão, na realidade, disponíveis para estabelecer
um vínculo fiável. Uma vez nesse tipo de relacionamento não confiável, a pessoa pode se sentir solitária e
indesejada. No entanto, devido aos anseios pelo outro, juntamente com uma expectativa (ou resignação) de que
os outros não estarão disponíveis, a pessoa pode sentir que tem de tolerar (o que pode parecer para quem está
de fora) tratamento descuidado, cruel ou de rejeição por parte de parceiros, empregadores e outros. outros.
Estas dinâmicas internas podem deixar alguém vulnerável a estados depressivos. As decepções atuais estão
relacionadas ao relacionamento de abandono/abandono no mundo interior da pessoa e evocam perdas anteriores
que não foram superadas. Os sintomas – ou melhor, os sinais – podem então surgir. Através da exploração
diplomática e empática na terapia, o paciente pode ser apoiado para identificar e compreender os processos por
trás dessas experiências repetidas de perda e abandono nos relacionamentos (ver Exemplo Clínico 1).
Exemplo Clínico 1 Sr. White
O Sr. White era um homem de cerca de cinquenta anos que procurou terapia por causa de mau humor, cansaço e perda de
interesse pela vida.
Quando ele tinha sete anos, a irmã do Sr. White (então com cinco anos) morreu de meningite. Segundo ele, a morte não
foi realmente comentada e parecia que seus pais ficaram deprimidos e retraídos. Quando o Sr. White era criança, em geral,
ele considerava os outros indisponíveis e não interessados nele, e em reação a isso ele “simplesmente seguiu em frente”.
Em sua vida adulta, ele foi repetidamente atraído a estabelecer relacionamentos com mulheres casadas.
No final das contas, nenhuma dessas mulheres estava em posição de se comprometer com ele. Uma vez em um
relacionamento, ele permanecia nele muito além de um ponto que fazia sentido para seus amigos, geralmente terminando
quando o outro finalmente o encerrava.
O Sr. White chegou à terapia capaz de descrever esse padrão, mas não o achou notável em termos de
de qualquer forma ou como tendo alguma influência em sua depressão.
O Sr. White trabalhou com um terapeuta durante seis meses de terapia psicodinâmica semanal.
Apoiadas pelo terapeuta, as sucessivas “tarefas” para o Sr. White que surgiram na terapia foram: - perceber os efeitos e
significados deste padrão de relacionamentos - compreender o que estava motivando

estes tipos de apegos - articular sentimentos relacionados com a perda precoce
que tinha não foi totalmente lamentado - para explorar como seria contemplar a formação de
relacionamentos diferentes.

190 Parte 3
Na fase intermediária da terapia, isso levou o Sr. White a uma questão que era inesperadamente assustadora
para ele. O terapeuta perguntou-lhe: 'Como seria pensar em estar com alguém que estivesse realmente
disponível para se comprometer com você?' O restante do curso da terapia foi gasto trabalhando nisso, pois
isso trouxe à vida seu medo da dependência, dadas as experiências passadas de rejeição.
Dinâmica da Crítica Interna (uma Dinâmica 'Introjetiva', Número 8 no

Quadro 12.2)
Esta seção discute uma dinâmica relacionada à crítica interna que é comumente observada em estados
depressivos. Isto tem um caráter diferente do que acabamos de descrever. Na crítica interna, existe
uma relação entre um objeto interno crítico, que julga ou é hostil a outros aspectos do eu. Em relação
ao objeto crítico, a autorrepresentação pode sentir-se inadequada, “má”, culpada ou sentir vergonha.
O objeto crítico interno também funciona como uma lente através da qual os outros externos são
percebidos. A pessoa pode, portanto, esperar críticas e desaprovação daqueles que a rodeiam,
incluindo terapeutas, e desconfiar das declarações de preocupação ou aprovação dos outros. Então,
de facto, em vez de este quadro clínico ser resumido como um estado “deprimido”, é também um
estado “deprimente” num sentido activo, pois há um aspecto da mente da pessoa que deprime outras
partes.
Do ponto de vista do desenvolvimento, esta dinâmica pode estar associada a experiências
relacionais precoces de críticas intensas, repetidas e prolongadas, reprimendas e ausência de
aceitação dirigida à criança sobre si mesma e as suas respostas emocionais (por exemplo, 'pare de
choramingar').[9] Blatt refere-se a este quadro clínico como 'depressão introjetiva' em referência ao
processo de 'introjeção' de um objeto crítico,[8] isto é, a aceitação e adoção de uma forma dura e crítica
de se relacionar consigo mesmo. Como resultado de se sentir mal e inadequada, a auto-representação
pode esforçar-se para satisfazer as exigências e padrões estabelecidos pela representação do objecto
interno. O indivíduo pode experimentar uma breve pausa quando o mais alto dos níveis é alcançado –
por exemplo, se ele se destacar inequivocamente em alguma coisa. No entanto, estes podem ser
ideais impossíveis de cumprir, pois qualquer afastamento do pináculo da perfeição pode provocar uma
resposta de desvalorização do objeto crítico interno. Este fenómeno pode ser responsável, em algumas
pessoas, pelo breve desaparecimento dos sintomas depressivos quando o aspecto crítico do self (a
representação do objecto) é satisfeito, e pelo regresso dos sintomas quando esta posição frágil não pode ser sust
Enquanto algumas pessoas com este tipo de dinâmica interna estão preocupadas em lutar para
serem “boas”, “perfeitas” e são altamente motivadas, outras desistiram da luta pelo ideal e estão
convencidas e convincentes da sua própria deficiência e fracasso. Sinais externos de depressão – tais
como “desistir”, inactividade e recusa em experimentar coisas – podem servir para fornecer alguma
protecção em resposta a exigências de longa data, irracionais e invencíveis. Em situações mais
extremas, podem surgir defesas maníacas para oferecer ao indivíduo uma protecção mais extrema
contra um objecto crítico interno que nunca pode ser satisfeito.
As distorções maníacas dão ao indivíduo sentimentos de importância, habilidade e realização sobre-
humanas, que refletem em magnitude sentimentos subjacentes de inadequação e imperfeição.
Às vezes, os papéis interpessoais se invertem, com o paciente adotando o papel que a

representação do objeto desempenha e criticando outros externos. Nessa configuração, o paciente
projeta sua autorrepresentação nos outros, que são submetidos ao mesmo tratamento e mantidos nos
mesmos padrões aplicados internamente. A crítica dos outros pode ser feita

implicitamente e negado se a pessoa achar que não é “bom” demonstrar desaprovação, ou pode ser feito
abertamente (“Oh, esperei todo esse tempo só para ver um terapeuta júnior”). O terapeuta pode experimentar
sentimentos contratransferenciais de pressão para ter sucesso ou impressionar, e preocupar-se com o “fracasso”.
Infelizmente, esta desvalorização dos outros pode fazer com que o paciente sinta que está repetidamente
decepcionado e irritado com as falhas percebidas dos outros. Isto pode tornar difícil para o paciente obter benefícios
das relações com terapeutas e outras figuras de cuidado, que são consideradas deficientes quando inevitavelmente
ficam aquém de um ideal.
Alguém que age com um estilo altamente crítico e desvalorizador em relação a si mesmo ou aos outros pode
“inconscientemente e involuntariamente suscitar críticas e antipatia por parte dos outros” de uma forma que confirma
e repete o seu sentido do mundo (este é um exemplo de identificação projetiva). [2] Nessa situação, é importante
que o terapeuta esteja ciente de seus sentimentos contratransferenciais e tente reconhecê-los e dar sentido a eles
na supervisão ou em outros espaços reflexivos. Esse processamento reduz a chance de o terapeuta criticar
externamente o paciente ou transmitir que o paciente é inaceitável.
Dependendo das capacidades atuais de reflexão do paciente, a situação de transferência e contratransferência

(ou seja, como a dinâmica de crítica e desvalorização emerge no relacionamento do paciente com o terapeuta)
pode ser usada como um portal para a compreensão do que dá errado nos relacionamentos. Isso traz o potencial
de retrabalhar padrões antigos.
Outros sentimentos em estados depressivos/deprimidos além do mau humor e da tristeza Como

esperamos que
fique claro, as pessoas com a dinâmica da depressão podem experimentar uma série de emoções além do mau
humor e da tristeza. Isso é mais fácil de observar quando se consulta frequentemente uma pessoa para terapia ou
através da experiência real de viver com alguém (ou consigo mesmo) que está deprimido. As emoções de uma
pessoa são influenciadas pelas situações interpessoais atuais em sua vida, pelas adversidades sociais, pelas suas
relações objetais internas e pela configuração da relação objetal que é mais proeminente em um determinado
momento (ver Capítulo 8, Figura 8.2, 'Diferentes formas de mesmo relacionamento objetal pode se manifestar'). Os
estados emocionais podem estar associados à autorrepresentação de um indivíduo ou à sua representação objetal.
Por exemplo, uma pessoa pode sentir-se impelida a trabalhar mais e ficar furiosa consigo mesma por cometer erros
(associado a uma representação objetal deprimente), enquanto a pessoa também pode sentir vontade de chorar
por causa de uma sensação de inadequação e querer desistir de tentar ( associada a uma autorrepresentação
deprimida). Essas experiências do self e do objeto podem se alternar ou ocorrer ao mesmo tempo. Para algumas
pessoas, pode haver um afeto principal que liga ambos os pólos de um relacionamento objetal interno.
A raiva[6] e a ansiedade[2] estão intimamente associadas à depressão. Na verdade, como discutido

anteriormente, a depressão pode surgir de ansiedades avassaladoras ou de experiências dolorosas. Alguns
pacientes iniciam a terapia para problemas aparentemente bem diferentes da depressão. No entanto, à medida que
desenvolvem o insight e reconhecem o papel que desempenham nas dificuldades ou nos danos que podem ter
causado aos outros, ficam deprimidos. Isto pode ser visto como parte de uma jornada rumo a uma melhor integração
e conscientização. Da mesma forma, para outros, durante a terapia, à medida que os sentimentos de depressão
diminuem, podem surgir novos sentimentos, como ansiedade, tristeza ou raiva, que anteriormente haviam sido evitados.
Ocasionalmente, os sentimentos de depressão podem desaparecer repentinamente (ver Exemplo Clínico 2).
Isso pode nem sempre acontecer porque algo foi resolvido, mas porque outras defesas estão sendo implantadas.
[14] Nesta “fuga para a saúde” (ver também a secção “Trabalhar com a Resistência” no Capítulo 7), a situação
subjacente não foi abordada, pelo que a depressão pode reaparecer facilmente.

192 Parte 3
Exemplo Clínico 2 Sra. McLean: fuga para a saúde
Ms McLean, uma paciente internada em uma enfermaria de psiquiatria, sentia-se intensamente deprimida há
meses. De repente, ela “se sentiu melhor” um dia. Na exploração, ela havia feito uma reclamação contra um
ex-empregador no dia anterior. Isto proporcionou-lhe um sentimento temporário de superioridade e um lugar
para projectar os seus próprios sentimentos de culpa e inadequação (ou seja, no antigo empregador). A
dinâmica depressiva subjacente permaneceu completamente intocada e, de certa forma, mais difícil de
alcançar. Este estado de “feliz” durou algumas semanas e ela recebeu alta do hospital, embora se sentisse
novamente deprimida assim que a queixa desapareceu.
Trabalho Terapêutico com Pessoas Deprimidas/Deprimidas

Estados
Princípios Gerais A
abordagem e atitude psicodinâmica central (ver Capítulo 7) é adequada para alguém
com dinâmica relacional depressiva – em particular, “uma atmosfera de aceitação,
respeito e esforços compassivos para compreender”.
Como um [9]
guia muito geral, para pessoas com uma
apresentação “introjetiva”, a interpretação e o insight podem ser mais importantes para o progresso
terapêutico, enquanto para aqueles com uma apresentação “anaclítica”, “a experiência de um
relacionamento confiável” parece mais central para [16,17] No restante desta seção, cobriremos
observações gerais sobre a terapia com alguém com dinâmica de depressão, enquanto as seções
subsequentes examinarão diferentes vertentes terapêuticas, dependendo do padrão de dinâmica presente
(ou seja, introjetivo ou anaclítico). .
Uma das principais atividades da terapia pode ser tentar desvendar a função que as dinâmicas e
respostas deprimentes serviam e estão servindo – isto é, o que está sendo deprimido e por quê.
Conforme discutido no Capítulo 4, explorar os sentimentos é uma forma fundamental de compreender os
significados e as relações por trás dos sintomas apresentados. Isso pode trazer à luz a dinâmica e os
significados daquilo que inicialmente pode parecer para alguém um sintoma sem significado. Tomemos,
por exemplo, uma pessoa nos estágios iniciais da terapia que está deprimida e perturbada por
sentimentos de cansaço; falam sobre esses sentimentos de uma forma um tanto passiva e ainda não
têm ideia do que os deprime. O terapeuta pode perguntar: Do que você está cansado? Ou talvez eu me
pergunte o que está cansando você? Esta curiosidade e interesse pelos sentimentos do paciente, e uma
suposição implícita de que os sintomas surgem de uma dinâmica ativa e significativa, podem levar à
compreensão das relações intra e interpessoais das quais emerge a experiência de cansaço. Por
exemplo, pode acontecer que a pessoa experimente críticas internas implacáveis em relação a um eu
desgastado e exausto. O terapeuta poderá então ser capaz de refletir empaticamente uma compreensão:
não é de admirar que você se sinta tão cansado o tempo todo. O foco pode então mudar para o
desenvolvimento da consciência e compreensão da autoridade crítica interna: Vejamos esta crítica que
acontece o tempo todo. Dessa forma, ao longo do tempo, o paciente poderá conhecer as diversas
dimensões de uma relação objetal interna depressiva e como ela funciona.
Na terapia, pode ser uma revelação para o paciente descobrir que a admissão ao terapeuta dos
chamados sentimentos "negativos" não resulta em danos a nenhuma das partes. O paciente pode então
descobrir que reconhecer uma série de sentimentos pode, na verdade, aumentar a sensação de
intimidade e contato. Como explica McWilliams, uma expressão de sentimentos normais, como raiva, preocupação o

O fracasso “interfere na dependência normal apenas se a pessoa de quem se depende tiver reações patológicas
a ela – uma circunstância que define a experiência infantil de muitos
[9]
clientes depressivos, mas não as possibilidades de relacionamentos adultos”.
Dito isto, às vezes a maneira como os sentimentos são evitados e subsequentemente expressos com
força pode precisar ser analisada com sensibilidade, mas com firmeza, na terapia. Tomando o exemplo da
raiva, que pode ser muito relevante para alguns adultos que apresentam depressão – algumas pessoas tentam
evitar expressar a sua raiva ou insatisfação nas relações actuais devido à expectativa de serem abandonadas
ou criticadas.[2] No entanto, como a raiva é evitada, a pessoa pode ficar cada vez mais frustrada e deprimida
por dentro. Na falta de prática em expressar frustrações, quando surgem sentimentos de raiva, eles podem ser
expressos “de uma maneira passiva ou excessivamente agressiva”, o que pode na verdade induzir outros a se
retirarem dos relacionamentos ou a se tornarem agressivos em troca.[6] A compreensão da raiva e de como
uma pessoa se relaciona com esse sentimento pode ser um tema-chave na terapia para algumas pessoas.
Como Gabbard coloca numa vinheta clínica, uma questão-chave a levantar com um paciente pode ser: 'Não
existe um meio-termo, um vasto meio-termo entre explodir e manter tudo dentro?' [18]
Podem surgir questões de limitação e perda em relação à terapia e ao terapeuta.

Com um paciente que traz dinâmicas relacionadas à perda e à ausência, as questões podem cristalizar-se em
torno de uma experiência de cuidado imperfeito, talvez precipitada por interrupções planejadas ou não na
terapia. Com um paciente que critica e desvaloriza mais a dinâmica relacional, um tema central pode ser o
julgamento das habilidades do terapeuta. Para qualquer uma das dinâmicas, os limites do que é possível
podem proporcionar uma oportunidade para chegar a um acordo com as imperfeições ou deficiências percebidas
em si mesmos e nos outros.
Uma proporção de pessoas com depressão experimenta mudanças positivas com terapia psicodinâmica
de curto prazo (como sessões semanais durante seis meses) e os benefícios são mantidos. Para outros, os
ganhos terapêuticos não são sustentados. Para este último grupo, pode ser necessário mais tempo na terapia
para que as melhorias iniciais sejam consolidadas e para evitar a recriação de uma situação “na qual
estabelecem um apego e depois o perdem prematuramente sob circunstâncias fora do seu controlo”. [9]
Um curso de terapia mais longo pode ser necessário para permitir tempo
suficiente para que um paciente “internalize gradualmente uma capacidade psicológica de se relacionar com
experiências pessoais patogênicas, memórias, sentimentos, crenças e relacionamentos de uma maneira
reflexiva, mas também mais ativa”.
Por [5]
exemplo, o Tavistock Adults Depression Study[5] utilizou 60 sessões durante
18 meses. Após terapia psicodinâmica de longo prazo, pode ser necessário algum tempo para que os efeitos
completos se manifestem (ver Capítulo 8, seção sobre “Fase Pós-Terminação”).
Alguns pacientes podem beneficiar-se de terapia aberta, se esta estiver disponível (para definição de “aberta”,
ver Capítulo 4).
Trabalho Terapêutico com Dinâmicas de Perda e Abandono

(um Padrão 'Anaclítico')
Esta secção surge na sequência da teoria da dinâmica “anaclítica” discutida anteriormente e mencionada pela
primeira vez no ponto 7 da Caixa 12.2.
Muitas pessoas com um padrão anaclítico de depressão que são encaminhadas para terapia podem estar
conscientemente interessadas em uma sessão regular de terapia, talvez esperando, em algum nível, que isso
possa fornecer o que parece estar faltando. Por sua vez, eles podem ser considerados pelos terapeutas como
“bons candidatos” à terapia.[9] Na fase inicial da terapia, pode muito bem haver alívio dos sintomas, à medida
que uma figura estável e disponível for encontrada no terapeuta através da aliança de trabalho.
No entanto, após a trégua inicial, podem surgir questões subjacentes de perda e dificuldades relacionais.

194 Parte 3
em primeiro plano na forma como o paciente se relaciona consigo mesmo, com os outros e com o terapeuta.
Isto representa uma oportunidade terapêutica.
Uma tarefa central na terapia pode ser articular perdas que ainda não foram trabalhadas e fornecer
condições para que um processo de luto possa se desenrolar onde anteriormente estava estagnado. A dinâmica
do luto e como um processo de luto pode ser facilitado na terapia são discutidos no Capítulo 8. A seção aqui
comentará aspectos relevantes da relação terapêutica relacionados ao luto em alguém com uma dinâmica de
apoio/abandono (anaclítica).
O próprio relacionamento do paciente com o terapeuta pode ser infundido por uma sensação de perda e
abandono - como a sensação do paciente de que o terapeuta vai embora, não está se dando o suficiente ou
está desinteressado. Nesta situação, uma abordagem é o terapeuta ajudar o paciente a prestar atenção à
dinâmica transferencial atual, para que possam ser compreendidas e colocadas em palavras, em vez de
representadas. Por exemplo, 'Sua preocupação de que eu possa deixá-lo sem avisar continua surgindo – deve
ser importante. Eu me pergunto do que se trata, de onde vem?'. A exploração e a contenção das ansiedades
transferenciais relacionadas às expectativas de afastamento ou perda do terapeuta podem iniciar um processo
reparador e fazer com que o paciente se sinta seguro o suficiente para começar a lamentar perdas anteriores.
Alguns desses temas são explorados no Exemplo Clínico 3.
Exemplo Clínico 3 – Parte 1 Bárbara: fase inicial da terapia
Bárbara era uma mulher de 40 anos que foi encaminhada para psicoterapia após a perda inesperada do
emprego um ano antes. Ela consultou o Dr. Marshall durante 12 meses de terapia semanal. No início da
terapia, para acomodar outro compromisso, o Dr. Marshall perguntou a Barbara se era possível mudar o
horário da sessão. Bárbara disse que não tinha problema com isso, comentando: 'Não tenho mais nada para
fazer!' Na fase inicial da terapia, surgiu o seguinte relato.
Barbara trabalhou como assistente administrativa durante 15 anos para uma grande seguradora. Ela não
gostou do trabalho, pois achou a organização grande, anônima e indiferente, mas tolerou-o, nunca
considerando quaisquer outras possibilidades. Ela teve sintomas flutuantes de depressão ao longo de 20 a
30 anos. A terapia anterior de curto prazo trouxe alívio inicial, mas ela voltava a ficar deprimida vários meses
após o término de cada tratamento. Ela tinha “desmaiado mentalmente” depois de perder o emprego,
experimentando sentimentos de mau humor, pensamentos de acabar com a vida e uma acentuada perda de
energia e entusiasmo. Ela estava desempregada desde então.
Barbara mantinha um relacionamento de longo prazo com seu parceiro, Sumeet, que foi descrito como
solidário. Com Sumeet, ela raramente expressava seus sentimentos pessoais – como tristeza – devido à
preocupação de que ele não desejasse ouvir suas “reclamações”. Bárbara disse que '[não conseguia]
entender por que ele fica comigo' e recentemente disse a Sumeet: 'Você provavelmente vai me deixar'.
Bárbara retratou uma infância solitária. O seu pai trabalhou no estrangeiro durante longos períodos,
enquanto a sua mãe cuidou de Bárbara e dos seus dois irmãos. Ao crescer, Bárbara lembrava-se de sua
mãe como uma figura bastante distante, reservada sobre seus próprios sentimentos e dificuldades. Bárbara
sentia que a família era amorosa em muitos aspectos, mas que, olhando para trás, havia poucas oportunidades
para expressão de emoções.
Bárbara parecia aceitar passivamente a sua situação actual, incluindo o seu desemprego, e transmitia
uma inevitabilidade às circunstâncias da sua vida. Às vezes, o Dr. Marshall sentia-se um pouco irritado com
a passividade de Bárbara, e parecia que os amigos de Bárbara e o seu parceiro também podiam sentir-se
frustrados com ela por causa disso. A Dra. Marshall também sentia simpatia por Bárbara – ela a considerava
atenciosa e grata por seu tempo e esforços.

Aos quatro meses de terapia, Bárbara estava começando a negligenciar sua aparência, às vezes
cheirando mal. Ela ocasionalmente cheirava a álcool, embora negasse veementemente beber. Bárbara
temia que seu parceiro, Sumeet, pudesse estar pensando em deixá-la. Segundo o relato de Bárbara,
ele achava difícil suportar os períodos recorrentes de depressão dela. A terapeuta, a partir de sua
experiência com Bárbara, pôde compreender como poderia ser difícil para alguém ficar com Bárbara,
pois ela também experimentava um impulso de se afastar, ligado ao cheiro de Bárbara e aos
sentimentos contratransferenciais de irritação. Com a piora do estado de Bárbara, o Dr. Marshall
começou a se sentir mais ansioso. Quando estava na sala, o Dr. Marshall às vezes tinha uma imagem
contratransferencial de um abismo e uma sensação de que a angústia de Bárbara não tinha fundo, e
o Dr. Marshall se perguntava onde ela teria se metido.
Conforme descrito anteriormente neste capítulo, um aspecto do eu pode desejar que outro seja
atencioso e próximo dele, ao mesmo tempo que tem uma representação dos outros como
abandonadores ou indisponíveis. Alguém com essa dinâmica pode, inconscientemente, convidar
outras pessoas – inclusive o terapeuta – para participar do roteiro desse drama interno. Esses
“empurrões” inconscientes e interpessoais podem ocorrer verbalmente (por exemplo, “Você
provavelmente vai me deixar”) e por meio de ações como tornar-se desanimador por meio da
autonegligência. Outras pessoas ao redor da pessoa podem então ficar irritadas com ela ou sentir uma
necessidade de se afastar, potencialmente caindo no papel de abandono que lhes foi atribuído.[2]
Exemplo Clínico 3 – Parte 2 Bárbara: fase intermediária da terapia
Através de discussões reflexivas na supervisão, a Dra. Marshall perguntou-se se ela estaria se

identificando com um aspecto de rejeição e abandono do mundo interno de Bárbara. Embora Bárbara
pudesse ser complacente, grata, elogiar e acomodar-se às mudanças nos horários das sessões, o Dr.
Marshall começou a se perguntar: o que Bárbara realmente sente? Na supervisão, o Dr. Marshall
discutiu a imagem do abismo e quais sentimentos projetados isso poderia estar captando. Apesar de
Bárbara falar bastante, o Dr. Marshall percebeu que Bárbara geralmente não expressava seus sentimentos.
O Dr. Marshall perguntou-se se estaria a ser repetido um padrão pelo qual Barbara evitava
expressar-lhe sentimentos íntimos por medo do que iria acontecer – talvez uma preocupação de que
o Dr. Marshall não quisesse ouvir as suas “queixas” ou a profundidade dos seus sentimentos. Nas
sessões de terapia, o Dr. Marshall apresentou esta ideia a Barbara – ela concordou intelectualmente
e tentou falar mais sobre os seus sentimentos. No entanto, embora intelectualmente “concordada”,
Bárbara continuou a beber e continuou a sentir uma perturbação interior que ela achava difícil de articular.
Após oito meses de terapia, Barbara trouxe consigo o sonho de ir à clínica de psicoterapia. No
sonho a clínica era cinza, com esculturas assustadoras na porta. Ela ficou esperando por horas na
sala de espera, até que apareceu uma pessoa de aparência evasiva que rejeitou Bárbara.
Ao discutir a sensação do sonho, os temas nele contidos e as associações de Bárbara com as

cenas do sonho, Bárbara começou a articular vários descontentamentos em relação ao terapeuta. Por
exemplo, Barbara foi capaz de dizer que não queria alterar o horário da sua sessão muitos meses
antes, mas aceitou o pedido do Dr. Marshall, apesar da mudança significar que ela teve de perder um
encontro regular com antigos colegas de trabalho. . Com o incentivo do Dr. Marshall para continuar,
Barbara passou a explicar que este encontro com amigos era “a única coisa na [sua] vida” da qual ela
extraía algum prazer. Ela vinha se sentindo cada vez mais negligenciada e descuidada. Com esta
revelação, o Dr. Marshall sentiu uma sensação de contacto cada vez mais profunda com Barbara –
as coisas pareciam de alguma forma mais genuínas e directas, e o Dr. Marshall comentou: 'Parece
que estás a arriscar-te a falar directamente comigo, sobre como realmente te sentes.'

196 Parte 3
O tema principal durante uma série de sessões que se seguiram foi sobre como se sentia ao tentar
“arriscar” expressar directamente as suas necessidades interiores – em vez de armazenar coisas e, nas
palavras de Bárbara, “desenvolver um tumor de ressentimento”. Bárbara conseguiu articular seu medo de
que, sendo mais aberta, afastaria o terapeuta. O Dr. Marshall e a terapia estavam a oferecer a Barbara a
oportunidade de explorar esta situação central, mas com um resultado diferente – brincar com uma nova
forma de estar numa relação.
Esta oferta de um relacionamento estável – e de perseverar nele apesar das inseguranças

inerentes a ele – é um exemplo do que se entende por “experiência de um relacionamento
confiável” mencionado anteriormente. Isto foi sugerido como sendo importante para a mudança
terapêutica de alguém com este tipo de dinâmica.
Exemplo Clínico 3 – Parte 3 Bárbara: fase tardia da terapia
Houve um aumento temporário na angústia de Bárbara à medida que se aproximava o fim da terapia. A
perspectiva de separação do Dr. Marshall trouxe à tona sentimentos de perda e solidão que tinham raízes
profundas. Barbara se viu revisitando experiências de perdas na infância e explorando sentimentos de raiva
e tristeza associados a elas. Para a Dra. Marshall, esse sentimento estava relacionado com sua associação
contratransferencial, alguns meses antes, sobre “algo sem fundo”. Embora esta fase da terapia tenha sido
perturbadora para Bárbara, ela sentiu alívio por poder expressar algo que não havia sido articulado antes. Ao
longo desta fase do trabalho, Barbara tornou-se mais benignamente curiosa sobre a situação e as motivações
dos seus pais, e sobre os padrões intergeracionais dentro da sua família, sobre os quais raramente se falava
– incluindo traumas e perdas precoces nas histórias de ambos os pais.
Perto do final da terapia, os relacionamentos de Bárbara fora da terapia começaram a mudar.

Bárbara descobriu que poderia expressar melhor seus sentimentos ao parceiro. Além disso, menos
preocupada em evitar o abandono, passou a encontrar espaço para contemplar questões como: O que eu
realmente quero do trabalho? No que estou realmente interessado na minha vida? A terapia terminou com a
observação desses estímulos de curiosidade e interesse benigno. Estas agitações podem ter reflectido o
início da “mudança estrutural” (ver Capítulo 6) que estava a ocorrer no mundo interno de Bárbara.
Trabalho Terapêutico com Dinâmica de Crítica Interna

(um Padrão 'Introjetivo')
Esta secção final surge na sequência da teoria da dinâmica “introjectiva” discutida anteriormente
e mencionada pela primeira vez no ponto 8 da Caixa 12.2. Voltamo-nos novamente para a
dinâmica da crítica interna, focando numa situação clínica comum que surge. Este é o processo
de conhecer o objeto interno crítico. Aqui está a frase de abertura de uma sessão com um
paciente, Ralph, que estava deprimido
há anos: “Temo que nunca tenha sido bom em nada; Eu posso ver por que ninguém se aproximaria
'
eu... você deve pensar que sou um caso perdido...
(Ralph é o mesmo paciente discutido no Capítulo 8. O material clínico no Capítulo 8
concentra-se mais nos estágios posteriores da terapia e no trabalho na transferência.)
Pode levar algum tempo e trabalho na terapia para que um paciente seja capaz de perceber
e considerar conscientemente o objeto interno que está “causando” o deprimente, pois a forma
como esse aspecto opera e prejudica pode ser tão duradoura que é difícil perceber. Ou se for notado,

pode parecer comum e normal ('ego-sintônico'). Na fase inicial da terapia, o terapeuta pode
ajudar o paciente a se interessar pela forma como ele se trata, ouvindo atentamente o paciente
e perguntando sobre as mudanças no estado de espírito que o terapeuta percebe (por exemplo,
'Você notou há pouco que você parou de repente o que estava dizendo, como se você se
interrompesse?'). Ou talvez perguntando diretamente sobre o objeto interno deprimente cuja
presença é inferida, mas ainda não óbvia para o paciente: 'Acho que tenho uma noção de quão
oprimido e deprimido você pode se sentir. Eu me pergunto... o que está deprimindo você?
No trecho da sessão abaixo, de um terapeuta estagiário trabalhando com Ralph, o terapeuta
tenta direcionar a atenção do paciente para o objeto interno deprimente.
Exemplo Clínico 4 Ralph: extrato do meio de uma sessão no mês 2
[Ralph estava falando sobre seus sentimentos relacionados ao fato de não ter um emprego.]
RALPH: Sim, é difícil. Sendo humano. [Pareceu haver um momento em que Ralph estava
simpático consigo mesmo.]
[Breve silêncio, Ralph balança levemente a cabeça]
RALPH: Sinto muito, sou um idiota.

DR THOMAS: Podemos fazer uma pausa por um momento; algo está acontecendo aqui. Onde isso está vindo
de, isso se chamando de idiota?
RALPH: Isto está comigo o tempo todo.
DR THOMAS: Você pode dizer mais sobre isso?
RALPH: ...Oh, Deus, é muito patético eu continuar falando monotonamente.
DR THOMAS: Deve ser terrível para você se rebaixar assim.
RALPH: [Olhando diretamente para o Dr. Thomas, com uma expressão perplexa e ligeiramente zangada no rosto.] Mas
Eu mereço, certamente você pode ver isso?

DR THOMAS: [Demora um pouco para pensar.] Um aspecto seu parece ter preocupação em falar sobre
sentimentos, apenas em falar, em ser... imperfeito. Eu me pergunto o que está perturbando esse seu aspecto
sobre... ser humano?
RALPH: [Parecia um pouco parado.] hmm... Acho que sempre senti... uma espécie de voz na minha cabeça: 'as pessoas
devem ser fortes e não fazer bagunça. Você é fraco, está falando monótono, pare de falar monótono. Isso só me faz...
estremecer... qual é o sentimento... quase nojo de mim mesmo por falar monotonamente sobre minhas dificuldades.
DR THOMAS: Ah, ok – é importante ouvir sobre esse seu aspecto e para começarmos a perceber isso. Acho que
isso é algo ao qual precisamos continuar voltando. Quanto isso está acontecendo por dentro, esse seu aspecto
dizendo, tipo, 'pare de falar bobagem, você é fraco'?
RALPH: Eu penso praticamente o tempo todo.
DR THOMAS: Não admira que você possa se sentir deprimido e... você mencionou quase enojado... você pode
dizer mais sobre isso?
[A sessão continua.]
Neste trecho, quando o Dr. Thomas tentou apoiar a auto-representação deprimida (“Deve
ser terrível para você...”) a paciente reagiu como se o Dr. Thomas fosse estúpido por não
conseguir ver o quão inadequado ele era. Embora oferecer apoio às partes deprimidas seja um
primeiro passo razoável e humano, em algumas pessoas isso pode apenas provocar a crítica
do objeto interno. Em vez disso, a terapia pode tornar-se mais livre quando o terapeuta também
aborda o objeto crítico. Isto é o que o Dr. Thomas tenta quando

198 Parte 3
ela continua falando diretamente com a parte crítica de Ralph sobre quais são as preocupações e
problemas com a discussão de sentimentos ('O que está perturbando esse seu aspecto...?').
Após o término do trecho acima, a sessão continuou com a terapeuta tentando conscientizar o
objeto crítico. Isso implicou que o terapeuta se interessasse por vários aspectos relacionados com
esse objeto interno, incluindo o que veio à mente de Ralph a respeito, quais sentimentos vieram com
ele e como outros aspectos dele se sentiram quando ele se repreendeu por “falar monotonamente”.
Com o tempo, Ralph começou a ficar mais consciente e interessado em sua forma de se relacionar
consigo mesmo.
Dependendo de quão arraigadas estão as estruturas internas de alguém, o progresso pode ser
interrompido em cada etapa da terapia pelas auto-reclamações do paciente. A cada novo insight ou
possibilidade de mudança, o objeto crítico pode vir à tona junto com as defesas estabelecidas,
deixando aspectos relacionados do self sentindo-se deprimidos, ruins, envergonhados e que não
deveriam se sentir como se sentem. Pode ser importante compreender e ter empatia com o objeto
crítico pela função que uma vez desempenhou e sente que desempenha, ao mesmo tempo que se
atenta ao outro lado da dinâmica – os custos desta forma de ser e as ansiedades e medos sobre a
mudança ( consulte o Capítulo 8, seção 'Trabalhando').
O terapeuta também escuta movimentos ou outras vozes na narrativa e nas comunicações do
paciente, particularmente em relação a relações objetais mais moderadas ou benignas que já possam
existir ou estar em desenvolvimento. Se outras relações objetais mais moderadas puderem desenvolver-
se e permitir-se que se tornem ativas juntamente com as “velhas formas” mais estabelecidas, isso
poderá ajudar a melhorar a intensidade da dinâmica “problemática”.
Considerações Finais Uma

abordagem psicodinâmica oferece o potencial para compreender os significados e as relações que
estão por trás dos sintomas de estados depressivos/deprimidos, localizando os sentimentos como
parte de um mundo interno vivo e ativo. Este capítulo fez uma abordagem ampla do assunto, recorrendo
a temas comuns de desenvolvimento e situações terapêuticas em pessoas que apresentam depressão.
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Capítulo
Dinâmica dos estados mentais
limítrofes
13
Índice
Introdução 200 Relação consigo mesmo e com o outro 206
No Primeiro Encontro 201 O processo de encerrar a terapia com
Automutilação 202 alguém limítrofe
Dificuldades 208
O significado e a dinâmica dos
ataques autodirigidos 204 Algumas Adaptações
Ações de contratransferência da equipe em da Técnica 209
relação à automutilação 205 Observações Finais 210
Divisão do Eu 205
Introdução Às
vezes, os pacientes mais desafiadores para os médicos são aqueles que evocam em nós sentimentos
fortes ou desconfortáveis. Isso pode incluir sentimentos de ansiedade, irritação, desamparo, medo ou
fracasso. Esses são sentimentos que comumente ocorrem em médicos quando trabalham com pacientes
que vivenciam dificuldades relacionais e que podem funcionar predominantemente em um nível limítrofe
de organização psicológica (ver Capítulo 9 para obter mais detalhes sobre o continuum neurótico-limítrofe-
psicótico). É vital, para podermos trabalhar eficazmente com estes pacientes, que reconheçamos e
compreendamos de onde vêm estes sentimentos.
Em seu livro 'Becoming Freud', Adam Phillips escreve que, 'Freud vê os adultos como pessoas que
não conseguem se recuperar da infância...'. [1] Phillips prossegue dizendo:
“Do ponto de vista psicanalítico, as pessoas modernas [são] tanto os sobreviventes de sua história quanto
os seus criadores. Fazemos histórias para não perecer da verdade. [1]
Phillips está apontando para a importância de nossas experiências desde a infância em
influenciar o modo como nos desenvolvemos e “sobrevivemos” no mundo tal como o encontramos. Este
capítulo relaciona experiências iniciais de desenvolvimento com a dinâmica atual entre pacientes e
terapeutas, com ênfase em pacientes com acentuada propensão a estados mentais limítrofes.
200

Dinâmica dos estados mentais limítrofes 201
No primeiro encontro Esse grupo

de pacientes geralmente teve experiências de trauma precoce e abuso ou negligência na infância
(estimado em 30–90% em uma revisão recente).[2] A citação acima de Adam Phillips fornece uma
descrição elegante da maneira como esses pacientes são continuamente influenciados pelas
primeiras experiências traumáticas que permeiam suas vidas. Ao mesmo tempo, encontram
formas de evitar o contacto com a dor daquilo a que tiveram de sobreviver, para poderem continuar
a sobreviver.
Além disso, é importante que não consideremos a negligência simplesmente como uma
ausência de cuidados adequados. A negligência de uma criança evocará medos aniquiladores
primitivos, pois uma criança deixada sem cuidados não pode sobreviver. Portanto, é útil considerar
a experiência precoce de negligência como uma ameaça à vida da criança. Se pensarmos nestas
primeiras experiências, elas envolvem estar numa posição de desamparo e sentir-se ameaçado e,
em caso de abuso, intruso. Esses pacientes tendem a ficar perturbados se forem colocados em
situações que lhes evoquem novamente esses sentimentos; por exemplo, quando lhes são feitas
perguntas desafiadoras ou investigativas, quando são deixados em silêncio numa situação
desconhecida, quando sentem que não estão no controlo do que lhes está a acontecer – tudo isto
pode ocorrer num encontro com um terapeuta. A sua reacção será muitas vezes de raiva, com o
objectivo inconsciente de afastar o outro, criar espaço (remover o intruso) e recuperar uma
sensação de controlo. Demonstrações de raiva e agressão fazem isso de forma eficaz. Com esta
resposta há também uma projeção dos sentimentos de estar assustado, fora de controle, humilhado
e pequeno no outro, neste caso o clínico. A vivência desses sentimentos no terapeuta pode então
evocar o desejo de se livrar do paciente, de se afastar dele.
É interessante ter em mente um estudo que examinou como pessoas com uma organização
de desenvolvimento limítrofe classificavam as expressões faciais. Descobriu-se que o grupo de
estudo superestimou rostos neutros como expressando sentimentos “negativos”, como raiva ou
medo, e como não confiáveis.[3] Isto significa que um paciente com dificuldades limítrofes ao
entrar num encontro clínico pode muito bem experienciar desta forma a expressão neutra de um
terapeuta e tornar-se desconfiado e defensivo. Isto tem implicações significativas para a aliança terapêutica.
Ogden[4] sugeriu que um encontro com o mundo interior de outra pessoa é sempre repleto de
ansiedade – estamos considerando neste capítulo pacientes com mundos internos perturbados e
perturbadores. Pode ser muito perturbador para esses indivíduos a experiência de serem acolhidos
e compreendidos, pois isso não é familiar e pode parecer intrusivo e exposto para o paciente.
Assim, a experiência da psicoterapia psicodinâmica pode suscitar sentimentos complexos nesses
pacientes. Na ausência de uma experiência precoce de cuidados consistentes e atenciosos – e
frequentemente o oposto – podemos compreender como o paciente ficará desconfiado e alerta
para o ataque ou ameaça antecipada ao iniciar uma terapia.
Exemplo Clínico Nora: Parte 1
Nora era uma jovem que chegou para sua primeira sessão de terapia. Ao crescer, ela
considerou sua mãe uma pessoa crítica e depreciativa. A terapeuta recém-formada ficou
impressionada com sua aparência. Ela era muito atraente e vestia toda de preto com uma
camiseta com a imagem de uma caveira, botas pesadas com tachas, cabelos e unhas
imaculadamente penteados e vários piercings faciais. Ela trouxe consigo a filha de três anos,
explicando que não conseguia cuidar dos filhos. A terapeuta explicou que era importante que
ela participasse sozinha das sessões e disse que não era apropriado que ela trouxesse o filho
pequeno para a terapia. Nora imediatamente ficou furiosa e disse que não continuaria com a sessão. Ela saiu

202 Parte 3
entrou em contato com o serviço para dizer que não trabalharia com essa terapeuta. Ela disse que era uma
vergonha que a terapeuta não levasse em consideração a importância para ela de ter bons cuidados infantis
para que pudesse entrar na terapia, e como isso era difícil de encontrar.
Pensando bem, poderíamos pensar que começar a terapia foi uma experiência que provocou
muita ansiedade para Nora, algo que ela previu que seria uma exposição. Podemos compreender
que, embora possa ter havido uma dificuldade muito real na organização de cuidados infantis, num
outro nível, Nora estava a comunicar algo ao terapeuta ao trazer o seu filho pequeno para a sessão.
Ela estava ao mesmo tempo trazendo para si sentimentos infantis de vulnerabilidade e simultaneamente
projetando-os em sua filha, que era uma criança que precisava de cuidados, defendendo-se assim
contra esses sentimentos de vulnerabilidade e necessidade. Podemos considerar a aparência de
Nora como uma espécie de armadura ou carapaça, uma defesa contra a sensação de vulnerabilidade
e falta de controle nesta situação nova e desconhecida. A intenção do terapeuta era estabelecer um
ambiente seguro para a terapia e garantir que Nora fosse capaz de usar o espaço para si mesma, e
pode ter sentido que seu comentário sobre Nora trazer seu filho não ser apropriado era neutro.
Podemos ver que Nora sentiu que o comentário do terapeuta foi crítico e provavelmente se sentiu
humilhada, o que implica que ela era estúpida e nem sabia o que era apropriado. A experiência para
Nora foi a de uma figura materna indiferente e crítica que a denegria, uma transferência de sua
experiência para a própria mãe. A sua resposta foi ficar zangada e ir embora, afastando-a assim
destes difíceis sentimentos de vulnerabilidade e humilhação, e permitindo-lhe sentir que tinha
recuperado o controlo.
A terapeuta admitiu mais tarde que ela havia sido um tanto intimidada por Nora quando ela
chegou e pode ter havido uma encenação em resposta a sentimentos contratransferenciais de ser
inadequada e não estar no comando e, portanto, um desejo inconsciente de denegrir Nora e reduzi-la
ao tamanho. , para que o terapeuta não sentisse mais essas coisas.
Automutilação
Uma das situações clínicas mais desafiadoras é trabalhar com pacientes que se autoflagelam e com
aqueles que lhe dizem que planejam se machucar ou se matar. Uma situação comum é que um
paciente venha te ver, muitas vezes no final do dia, na última hora de uma sexta-feira, ou fora do
expediente e, em algum momento da interação, revele que planeja se cortar ou que pretendem acabar
com a vida. O médico muitas vezes fica muito ansioso e sozinho com isso, e sente que precisa fazer
algo para manter o paciente seguro e melhorar as coisas. Se pensarmos nisso no contexto das
primeiras experiências do paciente, então poderemos compreender o que pode estar acontecendo
neste caso. Em Lembrar, Repetir e Trabalhar, Freud descreveu a compulsão à repetição.[5] Isto
baseia-se na ideia de que quando sentimentos e experiências, incluindo experiências traumáticas,
não podem ser suportados ou contidos, pensados e processados psiquicamente, eles são
representados como comportamento. Quando os pacientes se autoflagelam repetidamente ou
cometem atos suicidas, isso pode ser entendido como uma repetição inconsciente de um ato de
violência que eles vivenciaram anteriormente e que não conseguiu compreender. O paciente é
poupado da dolorosa experiência de lembrar o trauma e, através da ação, é colocado na posição de
estar no controle, ainda que temporariamente, de algo que originalmente estava completamente fora
de seu controle. Desistir da opção do suicídio é perder um sentido crucial de agência e controle.
Podemos imaginar que, quando crianças, as nossas primeiras experiências são confusas, os
sentimentos são avassaladores e inexplicáveis e parecem vir do nada ou mesmo de algum lugar externo.

Tal como descrito no Capítulo 2, uma tarefa da mãe (ou de outro cuidador principal) é ajudar o
bebé a suportar e depois compreender e aprender sobre estas emoções. O bebê projeta o
sentimento perturbador na mãe que, num estado de devaneio, usa sua própria mente e experiência
para processar e digerir essa experiência. Ela então devolve ao bebê a sensação de uma forma
digerida e controlável. Este é o processo de “contenção” descrito por Bion (ver também a seção
sobre “Contenção” no Capítulo 2).[6] Um exemplo disso é o bebê que acorda aterrorizado no meio
da noite, depois de ter tido um pesadelo. A mãe do bebê, ao ouvir o grito, irá rapidamente até o
filho, enquanto ela mesma sente medo de que algo terrível esteja acontecendo; então, após
observar a cena, sentará e abraçará a criança, dizendo suavemente 'está tudo bem, é só um
pesadelo'. Eu sei que é assustador, mas agora acabou e estou aqui'. Isto não só conforta e acalma
a criança através do toque e do som da sua voz, mas o que é comunicado à criança é que a sua
mãe sentiu o medo e o compreendeu. É algo suportável e vai passar.
Pacientes com dificuldade limítrofe muitas vezes não têm esse tipo de experiência inicial e,
portanto, não desenvolveram a capacidade de reconhecer sentimentos e de saber que não são
perigosos, que são suportáveis e que passarão. O que lhes resta é a sensação de que estão
vivenciando algo terrível, perigoso, opressor e insuportável. Não há nenhuma sensação de que
isso irá passar.
Atos de automutilação são frequentemente uma resposta para controlar sentimentos
insuportáveis. Estes e a vivência de pensamentos suicidas podem ser entendidos como um desejo
de se livrar desses sentimentos. Se pensarmos num homem que sai para trabalhar numa manhã
fria e descobre que o seu carro não pega – este homem talvez bata no seu carro e diga que é um
pedaço de lixo e só serve para ser jogado no lixo. Podemos entender que ele não quer destruir o
carro, mas apenas o seu “não arranque”. Contudo, nestes pacientes que estou descrevendo, há
uma dificuldade em reconhecer e distinguir o desejo de se livrar de um aspecto deles que é
experimentado como problemático (o “não início”), da totalidade deles mesmos. O desejo é
extrapolado para o todo, então eles sentem que precisam destruir tudo de si mesmos para se
livrarem do aspecto que está causando o distúrbio.
Podemos perceber também que com a revelação da intenção suicida há uma comunicação
projetiva da insuportabilidade do que estão vivenciando. Em resposta à comunicação, o clínico
experimenta um sentimento de ansiedade ou pavor, de que há algo que não pode ser tolerado e,
portanto, algo tem que ser feito para se livrar disso. Há uma intensa pressão para agir, que muitas
vezes é respondida encaminhando-se para outro serviço ou equipe de crise, prescrevendo
medicamentos como antidepressivos ou benzodiazepínicos ou, em alguns casos, providenciando
a internação do paciente em uma unidade psiquiátrica . Esses pacientes não vivenciam a vivência
do cuidado pensativo ou do cuidado como processo emocional e, como tal, necessitam de atos
concretos do outro para se sentirem cuidados. É importante notar que às vezes precisamos agir
para garantir a segurança do paciente, mas o essencial é que as necessidades do paciente, a
dinâmica subjacente e a experiência emocional sejam atendidas com atenção.
Após a reunião inicial, o médico de família de Nora contatou o terapeuta que a atendeu. Ele
notou que ela o procurou em estado de desespero, sentindo-se oprimida e descrevendo
pensamentos suicidas. Sua família insistiu veementemente que ela precisava de ajuda, que
não podiam cuidar dela e que algo precisava ser feito. O GP observou que a mãe de Nora e

204 Parte 3
pai estava sob cuidados de serviços de saúde mental, pois a mãe era dependente de álcool e o pai
apresentava episódios de psicose e era dependente de substâncias, e que eles próprios tinham difícil
relacionamento com os serviços. Eles estavam convencidos de que ela precisava consultar um psiquiatra e
receber medicação prescrita.
O terapeuta se encontrou novamente com Nora e eles concordaram em iniciar a terapia uma vez por
semana. Nas sessões, Nora lutava para falar sobre seus sentimentos e falava principalmente sobre os
detalhes práticos de sua vida, muitas vezes solicitando que o terapeuta a ajudasse em certas tarefas, como
a mudança para seu próprio apartamento ou a solicitação de benefícios. Ela solicitaria cartas de apoio ou
referências e encaminhamentos para outras agências. Entre as sessões, Nora ficava bêbada e deixava
mensagens telefônicas tarde da noite para o terapeuta dizer que estava pensando em se matar. Em diversas
ocasiões, a terapeuta foi contatada para dizer que Nora havia se apresentado no pronto-socorro fora do
horário comercial, tendo se machucado e descrevendo pensamentos suicidas; entretanto, quando ela
compareceu às sessões seguintes, foi muito difícil explorar o que havia acontecido com ela. Ela diria que não
havia sentido e que ela estava além de qualquer ajuda. Numa manhã de segunda-feira, o terapeuta de Nora
chegou ao trabalho e viu uma mensagem dizendo que Nora havia entrado em contato com a equipe de crise
no fim de semana, pois ela era suicida e tinha planos de tomar uma overdose. Eles estavam muito
preocupados com o risco dela e ela foi internada em uma das enfermarias psiquiátricas e recebeu medicação
prescrita.
Podemos ver que a experiência de Nora desde cedo na vida foi a de estar com “objetos” que
estavam perturbados ou que tinham esvaziado a mente com álcool e drogas e, portanto, tinham
pouca capacidade de absorver ou processar o que sentia. Quando criança, as tentativas normais
de Nora de comunicar seus sentimentos à mãe por projeção teriam falhado, pois sua mãe não
estava em condições de recebê-los. Sabemos pelo trabalho de Bion que, se isso acontecer, para
evocar uma resposta, a criança usará uma força crescente para projetar os seus sentimentos no
seu objeto. Nora aprendeu assim que a única maneira de chegar até seus objetos era projetar
neles violentamente sua angústia psíquica. Poderíamos também pensar que o que foi comunicado
a Nora foi que sentimentos difíceis ou dolorosos não podiam ser tolerados e tinham de ser
eliminados com álcool e drogas. A resposta da sua família à sua expressão de sofrimento foi
tentar fugir do sentimento de ansiedade que isso evocava neles, insistindo que os serviços de
saúde mental agissem para torná-la “melhor” e ficando com raiva por ela não estar sendo tratada
adequadamente. , o que incluiu ser medicado.
O significado e a dinâmica dos ataques autodirigidos Por meio de

atos de automutilação, o indivíduo desempenha o papel de perpetrador e de vítima de algo muito
prejudicial. Este duplo aspecto pode ser identificado em atos de automutilação ou suicídio, pois,
por um lado, o paciente está envolvido em algo animado que é uma tentativa de estender a mão
ao outro e comunicar angústia; mas há também um ataque assassino e irado contra si mesmo e
contra o outro. O ato de automutilação é ao mesmo tempo um avanço e um ataque destrutivo à
conexão e à proximidade. Todos os atos têm significado e é importante considerarmos tanto o
significado aparente quanto o inconsciente dos atos de automutilação.
Por exemplo, uma jovem toma uma overdose depois de descobrir que sua amiga não a
convidou para uma noitada que ela combinou com outras pessoas do grupo. Depois de tomar os
comprimidos, ela manda uma mensagem para a amiga se despedindo. A amiga chama uma
ambulância e a mulher é levada ao hospital. Depois, a jovem explica que foi porque ela tinha um
sentimento avassalador de rejeição e de ser indesejada e inútil. Ela diz que ela

sente que ela é má e por isso as pessoas não querem estar perto dela. Sua amiga fica chateada, mas
também com raiva porque sua noite fora foi estragada.
Podemos, no entanto, considerar também que pode haver um sentimento mais inconsciente de
raiva da amiga e um desejo de magoá-la e evocar nela um sentimento de culpa e de ser ela quem é má
ou prejudicial. Pode haver sentimentos inconscientes de inveja por sua amiga ter algo que ela não tem
e um desejo de estragar a noite. É útil refletir que a comunicação contida neste ato é que a jovem se
sente muito magoada pelas ações da amiga e que deseja desesperadamente ser incluída e desejada.
Além disso, quão doloroso é esse sentimento para ela, que não é apenas perturbador, mas também
insuportável. Podemos ver neste exemplo como a identificação projetiva tem o duplo papel de ser ao
mesmo tempo evacuativa, em que a jovem se livra dos sentimentos inaceitáveis de raiva e agressão,
mas também comunica algo de sua experiência, na medida em que é o amigo quem acaba se sentindo
chateado e com raiva.
Representações de contratransferência da equipe em relação à automutilação Ao
trabalhar com pacientes que se autoflagelam e fazem tentativas de suicídio, é importante reconhecer a
raiva e a agressão contidas nesses atos. Isso é algo que muitas vezes é reprimido ou rejeitado pelo
paciente. É cindido e projetado, pois é considerado muito perigoso ou destrutivo. Não é incomum que
pacientes que se automutilaram ou tentaram suicídio descrevam experiências de se sentirem tratados
de forma cruel, desdenhosa e indiferente pelos profissionais de saúde. Esta pode ser a percepção do
paciente sobre o cuidado, baseada na projeção de algo agressivo no profissional de saúde.
Paralelamente, no entanto, pode haver uma evocação destes sentimentos agressivos ou de ataque
projetados no profissional de saúde, que são então expressos e encenados através da identificação
projetiva, em atos como suturar uma ferida antes que o creme anestésico tenha demorado a fazer
efeito. , usando um tom áspero ou desdenhoso, ou falando com o paciente sobre sua automutilação na
recepção do pronto-socorro, em vez de levá-lo para uma área privada. Isso pode reforçar no paciente a
ideia de que ele é ruim, tóxico ou indesejado.
Divisão do Eu
A divisão do eu é algo fundamental no ato de suicídio. Campbell e Hale descreveram que existe uma
fantasia de que o indivíduo irá matar os aspectos problemáticos de si mesmo e de seus sentimentos no
corpo onde estes estão frequentemente localizados e, ao mesmo tempo, sobreviver em um estado
idealizado onde esses sentimentos, experiências e indesejados aspectos não existem mais, 'o eu
sobrevivente'. [7] Este estado pode ser visto como uma sensação permanente de paz. É interessante
notar que os medicamentos mais comuns tomados em overdose são analgésicos e antidepressivos,
que podem ser considerados como removedores da dor psíquica. Essa fantasia baseia-se na experiência
que o paciente tem de seu corpo como um objeto separado e não-eu. Há descrições comoventes de
pacientes que foram flagrados no CCTV enquanto saltavam na frente dos trens, que assim como seus
pés saem da borda da plataforma e seu curso de ação não pode ser alterado, eles podem ser vistos
recuando; podemos imaginar que neste momento a realidade colide com esta fantasia e estes dois
estados juntam-se com um reconhecimento do que o indivíduo fez – que deu o passo final e se matou
no que pode ser considerado como auto-assassinato.

206 Parte 3
Exemplo Clínico Ikraam
A mãe de Ikraam sofreu de depressão pós-parto depois que ele nasceu e nunca se recuperou realmente da
depressão. Seu pai os deixou pouco depois de seu nascimento e, embora Ikraam tenha feito contato com ele
novamente na adolescência, seu pai tinha outra família e tendia a não retornar as ligações de Ikraam ou
encontrar motivos para não poder vê-lo. Ikraam foi abusado sexualmente por um dos parceiros de sua mãe
quando criança. Ele se sentia muito abatido e deprimido e tinha tendência a se cortar nos braços e nas coxas.
Ele estava sob cuidados de serviços psiquiátricos que o encaminharam para uma consulta psicodinâmica
para auxiliar na compreensão de Ikraam e sua apresentação. A enfermeira psiquiátrica da sua comunidade
explicou que ele era um jovem agradável, mas problemático, que às vezes conseguia ser reflexivo. Na
consulta, Ikraam foi agradável e engraçado e o terapeuta o tratou com simpatia. Ele explicou a ela que às
vezes sentia que tinha uma voz interior raivosa que lhe dizia para se matar. Ikraam disse que queria viver,
mas às vezes achava difícil não fazer o que a voz dizia. A partir de seus registros, o terapeuta percebeu que
Ikraam havia feito inúmeras tentativas de suicídio e que usava frequentemente drogas e álcool. Ele explicou
que isso acontecia por causa da voz e que precisava fazer alguma coisa para fazê-la parar.
Podemos ver em Ikraam a divisão, na qual há uma parte dele que deseja desesperadamente
ser acolhida e que é agradável e complacente, e outra parte mais assassina e destrutiva refletida
na voz interior. Há um desejo de se livrar de seu corpo, que é visto como danificado e prejudicial.
Ele ataca seu corpo, que está identificado com todos os aspectos indesejados e “ruins” do eu,
cortando-se, usando drogas e álcool. Existe, em algum nível, a fantasia de que ele poderia se
livrar dessa parte “ruim” de si mesmo e deixar uma parte que é desejada e “boa”.
Relação consigo mesmo e com os outros

Indivíduos com psicologia borderline muitas vezes entram em crise em resposta a experiências
de rejeição ou ameaças de abandono. Novamente, podemos pensar nisso no contexto das
primeiras experiências. Conforme discutido, esses pacientes muitas vezes tiveram uma experiência
de falta de um outro que os contenha, de modo que ainda não desenvolveram uma sensação
sólida de um objeto que os contém internamente. A identificação projetiva como um fenômeno
normal do desenvolvimento só funciona se houver uma pessoa responsiva em quem se projetar.
Sem isso, há então a sensação de que se o objeto externo (de quem dependem) for embora, eles
não sobreviverão. Esta é a ansiedade de separação, bem conhecida em bebês, mas menos
considerada em adultos. Fonagy descreveu isso como uma falha na capacidade de representação
mental do outro, com um prejuízo resultante na constância do objeto e uma incapacidade de
manter o outro em mente quando ele está ausente.[8] Sem um outro confiável e contido, existe
um défice correspondente na auto-representação – o indivíduo não tem a noção de quem é e
pode ter dificuldade em dar sentido aos seus sentimentos e intenções. À medida que cresce, o
indivíduo pode, portanto, ligar-se a outra pessoa, que fornece uma representação temporária para
o indivíduo, que se torna a sua identidade. É pouco provável que esta representação seja um
reflexo dos “verdadeiros” sentimentos e intenções do indivíduo, mas sim como vestir um conjunto
de roupas para vestir, recolhidas numa prateleira. Quando essa outra pessoa vai embora, a
representação ou identidade do paciente se perde com ele e ele fica com uma sensação de
desmoronamento e uma ansiedade aniquiladora associada. Por exemplo, um paciente estava
imerso no mundo do esporte quando estava com uma namorada para quem isso era importante. No entanto

O paciente descobriu que não tinha nenhuma ligação ou interesse real pelo esporte e sentiu um profundo
sentimento de vazio. Ele rapidamente começou um relacionamento com outra pessoa. O interesse dela
pelo teatro “tornou-se” então o dele.
A dinâmica inicial do desenvolvimento torna-se ainda mais complicada se um cuidador, de quem o
paciente dependia para sobreviver quando criança, fosse imprevisível e errático ou intrusivo e abusivo.
Nesta situação, pode haver medo de estar perto do cuidador, aliado ao medo de que, se separados,
pereçam. Isto pode levar ao “dilema claustro-agorafóbico” descrito por Henry Rey, onde alguns pacientes
procuram proximidade e contacto e depois sentem-se sobrecarregados e invadidos (claustrofóbicos); eles
afastam a outra pessoa e depois sentem medo de ficar sozinhos e indefesos (agorafóbicos), então
novamente buscam proximidade.[9] É útil ter isto em mente quando consideramos como os pacientes com
psicologia borderline podem apresentar-se em crise. Isto pode ser ilustrado se voltarmos ao exemplo de
Nora (ver também o Capítulo 14 para uma discussão sobre quando a identificação projetiva domina o
funcionamento psicológico de uma pessoa numa extensão ainda maior).
Nora contatou seu terapeuta porque estava muito angustiada. Ela recebeu uma mensagem
de texto de seu parceiro dizendo que queria ter mais espaço, pois as coisas estavam bastante
intensas entre eles ultimamente. Nora ficou imediatamente com raiva, depois arrasada, suas
emoções estavam por toda parte. Ela ficou com a sensação de que a vida não tinha sentido
e estava pensando em se matar tomando uma overdose de amitriptilina. Ela não se sentia
capaz de se manter segura e não via outro caminho. Seu terapeuta ligou para ela e sugeriu
que ela trabalhasse com a equipe de crise, mas ela imediatamente respondeu que não queria
ver muitas pessoas diferentes que nunca havia conhecido antes. A terapeuta sugeriu
internação em uma casa de crise, mas Nora rejeitou a sugestão dizendo que isso não
resolveria nada. Ela ficou irritada com as sugestões do terapeuta e desligou, dizendo que iria
tomar a overdose.
O terapeuta discutiu a situação com o psiquiatra da equipe e, por fim, Nora foi detida sob a
Lei de Saúde Mental e internada em uma enfermaria psiquiátrica aguda. Enquanto estava na
ala psiquiátrica, ela foi retirada e não discutiu seus pensamentos com a enfermagem ou com
a equipe médica. Ela foi encontrada em diversas ocasiões cortando-se com lâminas de
barbear que havia escondido. A equipe da enfermaria discutiu e considerou que a internação
não oferecia nenhum benefício terapêutico e tomou a decisão de dar alta a Nora. Quando
isso foi discutido com ela, ela ficou muito chateada e disse que ia se matar e que não era
seguro voltar para casa. Ela recebeu um passe sem escolta para sair da enfermaria no dia
anterior à alta planejada, mas quando retornou à enfermaria revelou à equipe que havia
tomado uma overdose de morfina que havia comprado on-line. Seu exame de urina para
drogas foi positivo para morfina. A equipe médica sentiu que não poderia então dispensá-la
da enfermaria, pois o risco era muito alto.
Podemos ver aqui como Nora se sente terrivelmente ansiosa quando está sozinha e procura ajuda e
contato, mas quando há uma tentativa de se aproximar dela e trazê-la para a equipe de crise ou para a
enfermaria, ela se sente sobrecarregada e invadida. e retrai-se, acompanhado por um aumento na sua
perturbação. Se houver um afastamento por parte dos médicos, ela novamente se sente extremamente
abandonada e assustada e através da automutilação comunica isso, e assim os médicos a aproximam
novamente.

208 Parte 3
Algumas pesquisas interessantes foram realizadas examinando a experiência de rejeição e

exclusão em indivíduos com dificuldades limítrofes. O estudo descobriu que quando esses pacientes
foram colocados em situações simuladas em que foram excluídos ou rejeitados, os indivíduos com
dificuldades limítrofes experimentaram maior afeto negativo do que aqueles sem. Além disso,
aqueles com dificuldades limítrofes sentiram-se rejeitados, mesmo durante situações de inclusão.
[10] Assim, podemos perceber que há uma sensibilidade extra e um aumento da resposta negativa
à rejeição nesses indivíduos. Uma das principais características de alguém com dificuldades
limítrofes é o medo do abandono e as tentativas de evitar essa experiência.
O processo de encerrar a terapia com alguém limítrofe

Dificuldades
Nora trabalhava com seu terapeuta há quase um ano e meio e eles estavam se aproximando do fim planejado
da terapia. Seu terapeuta ficou impressionado por ela ter tomado medidas no sentido de se tornar mais
consciente de sua experiência de que os outros eram indiferentes e que eles não a ouviam. Nora foi capaz
de estabelecer uma ligação entre isso e o que sentia pela mãe quando era criança, e refletiu que, na verdade,
talvez não fosse o caso de as pessoas de hoje não se importarem, mas que era assim que ela era.
percebendo-os. À medida que as sessões se aproximavam da data de término, a terapeuta de Nora percebeu
que ela se atrasava cada vez mais para as sessões ou não comparecia, não deixando nenhum recado. Ela
começou a receber ligações do médico de família de Nora, que estava preocupado com ela enquanto ela
estava na cirurgia dizendo que ela estava se sentindo muito deprimida e tendo mais pensamentos suicidas.
Sua automutilação piorou novamente, diminuindo e parando ao longo da terapia. O seu médico de família
expressou preocupação, dizendo que este não era o momento certo para terminar a terapia e pediu ao
terapeuta de Nora que a prolongasse até que as coisas estivessem novamente mais estáveis. O terapeuta
de Nora se perguntou o que teria acontecido para causar essa deterioração depois de ela ter se saído tão
bem. Ela teria dito ou feito algo errado?
À medida que o fim da terapia se aproxima, Nora começa a antecipar a perda de seu terapeuta
e acha isso muito difícil. Traz à tona sentimentos de ser abandonado e deixado sozinho sem
cuidados. Isso cria uma enorme ansiedade em Nora, que ela gerencia projetando (inconscientemente)
em seu médico de família. Seu médico então sente ansiedade e uma sensação de ser deixado
sozinho com algo perturbador e assustador, acompanhado de uma sensação de pavor. Ele age
para administrar isso, tentando evitar o final. Também podemos compreender o sentimento do
terapeuta de Nora de ter feito algo errado como uma identificação com Nora e seus sentimentos de
que ela deve ter feito algo errado para ser eliminada pelo terapeuta. Esta situação reflete o quão
dolorosa é a perda da terapia e do terapeuta, e que Nora administra isso evitando-a e criando a
sensação de que a terapia e o terapeuta não são bons. Se não forem bons, não há nada a perder.
Conforme discutido no Capítulo 8, existem sentimentos múltiplos, complexos e difíceis que

surgem com o fim de um período de terapia. Isto pode ser particularmente verdade em alguém com
dificuldades limítrofes e, portanto, é essencial estar consciente desses sentimentos e falar com eles
na terapia para que possam ser pensados e trabalhados. A perda é sempre dolorosa, mas ser
capaz de suportar essa perda e ainda assim se agarrar a algo bom é uma experiência extremamente
importante e que muitos desses indivíduos nunca tiveram.

Algumas Adaptações da Técnica Se

compreendermos o que está na base das dificuldades relacionais que estes pacientes apresentam,
poderemos levá-las em consideração no trabalho terapêutico com eles. É vital ter limites claros e
consistentes para que, quando houver encenações ou atuações por parte do paciente ou do
terapeuta, estas possam ser percebidas e trazidas para a terapia. Devido à tendência de interpretar
mal expressões neutras como indignas de confiança ou hostis, é importante ser mais expressivo
do que normalmente seria o caso. Esses pacientes tendem a fazer suposições sobre o que a
outra pessoa está pensando (por exemplo, “sou um fardo e não valho seu tempo”) ou sentindo
(por exemplo, “eles querem se livrar de mim”). Eles podem encontrar evidências disso em gestos
neutros (por exemplo, “o terapeuta está atrasado, o que significa que eles realmente não querem
me ver”). Pode ser útil ter curiosidade sobre qual é a experiência que eles têm de você como
terapeuta. As interpretações centradas no terapeuta podem ser problemáticas. Interpretar “você
sente que estou julgando você” provavelmente evocará a resposta “sim, porque você está”. Há
uma experiência para esses pacientes de que o que eles pensam e sentem é, sem dúvida, o que
é real. Isto é o que chamamos de “pensamento concreto” ou a falta de uma qualidade “como se”;
portanto, a interpretação do terapeuta pode não ser entendida como “você está me vivenciando
como se eu o estivesse julgando porque essa foi a sua experiência com sua mãe”, mas como
uma afirmação de um fato. Dada esta luta para mentalizar, em vez de fazer uma interpretação
analítica clássica, pode ser mais útil assumir uma postura curiosa e empática em relação à sua
experiência, em vez de saber ou interpretar a partir de uma posição de certeza. Por exemplo, 'Eu
me pergunto se quando eu disse X você sentiu que eu estava julgando você. Imagino que isso
faria você se sentir magoado e com raiva de mim. Essa postura de curiosidade e transparência
por parte do terapeuta pode ser mais útil para o paciente que ficou traumatizado no passado e
tem dificuldade para refletir sobre o que está na mente do outro no presente.
Um paciente que opera em um nível limítrofe passa rapidamente para a certeza sobre o que o
terapeuta está pensando, muitas vezes que é negativo ou crítico, e então assume uma posição defensiva.
O terapeuta pode ter uma formulação analítica ou teoria em mente e fazer uso dela para ajudá-lo a
compreender a dinâmica, as projeções e a relação transferência-contratransferência, mas isso não
precisa necessariamente ser interpretado para o paciente. É, no entanto, importante tentar trabalhar
com o paciente para compreender e articular os seus sentimentos na sala com o terapeuta, mesmo
que sejam ódio, desprezo ou raiva. Isso deve ser feito de maneira atenciosa e sem julgamento, que
não aja para acusar, humilhar ou empurrar o sentimento de volta para eles. O objetivo é ajudar o
paciente a reconhecer e nomear seus sentimentos e experiências, para que possam ser trabalhados.
Conforme detalhado acima, é importante compreender onde ocorrem as divisões e pode ser útil
conversar com ambos os lados da divisão; por exemplo, os sentimentos de vulnerabilidade e
exposição, de raiva e desprezo. O terapeuta pode dizer: “Parece que você tem mais de um sentimento
em relação à terapia, pois estamos chegando ao fim. Por um lado, acho que você acha que me ver foi
útil e sentirá falta da terapia. Mas, por outro lado, talvez haja sentimentos de raiva porque isso está
acabando e então você pode ir para um lugar onde sente que era inadequado e não fica melhor.' Pode
ser útil quando o terapeuta tenta integrar essas experiências do paciente, aproximando as experiências
e aceitando os sentimentos ambivalentes que o paciente tem por seus objetos: amor e anseio, raiva e
ódio (ver teoria, Capítulo 2). para uma discussão mais aprofundada sobre a divisão e a posição
esquizo-paranóide). Este é um processo doloroso, pois envolve entrar em contato tanto com o passado
perturbador quanto com os danos que o paciente causou a si mesmo e aos outros.

210 Parte 3
Observações Finais O
trabalho terapêutico com pessoas que sofreram traumas complexos de desenvolvimento pode
representar desafios em nível clínico e emocional. Contudo, se conseguirmos compreender o
significado por detrás do comportamento de uma pessoa, a forma como tem impacto nos
médicos e outros, e como está enraizado nas suas relações iniciais, isto pode tornar o trabalho
gratificante e útil. Um espaço terapêutico, informado por essa compreensão, pode fornecer
meios para que eles se conheçam melhor. Isto envolve começar a desvendar como, como
descreve Adam Phillips, o medo de “perecer da “verdade”” das suas primeiras experiências os
leva a criar uma história que é inconscientemente revivida à sua volta e pela qual são
atormentados, e ao mesmo tempo tempo tranquilizado. Isso então permite a possibilidade de refazer sua h
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recomendações sobre a técnica
10. Domsalla M, Koppe G, Niedtfeld I et al.
da psicanálise II). Em J. Strachey, ed. &
Processamento cerebral de rejeição social em
trans, a edição padrão das obras psicológicas
pacientes com transtorno de personalidade
completas de Sigmund Freud
borderline. Neurociência Social Cognitiva e
Afetiva 2014; 9(11): 1789–97

Capítulo
Dificuldades narcisistas, uma
14
apresentação transdiagnóstica
Exigindo um sistema em todo o sistema
Abordagem
Índice
Introdução 211 Projetivo Atributivo
Uma Perspectiva Psiquiátrica 212 Identificação 220
Gravidade 212 Aquisição, Atribuição e o Limite

Complexidade 213 do Eu 222
Consequências indesejadas Usando o Afetivo Relacional
da admissão 213 Formulação (RAF) na Prática 223
Uma Perspectiva Psicodinâmica 214 Projetando uma Psicoterapêutica

Defesas Narcisistas e Projetivas Caminho: todo o sistema
Identificação 214 Abordagem 223
Concretude e Contenção: Adaptações Terapêuticas
O que significa admissão 216 Técnica em Especialista
Transferência, Contratransferência e Equipes Psicoterapêuticas 224
Formulação 217 A RAF e a Avaliação de Risco 225
Projetivo Aquisitivo Observações Finais 227

Identificação 218
Introdução Na teoria
do narcisismo primário de Freud, ele descreveu um ódio inato por aqueles aspectos da vida corporal e
mental e do mundo externo que, estando fora do controle do sujeito, eram vivenciados como estranhos,
perturbadores e exigentes.[1] Ele propôs que esse ódio fosse superado tratando o mundo externo
imprevisível como parte do ego, de modo que passasse a ser amado como pertencente ao eu.
Em última análise, esta visão egocêntrica deve ser abandonada em favor do reconhecimento do verdadeiro
estado de dependência do indivíduo em relação ao mundo externo. Dessa forma, Freud via o narcisismo
como um estágio normal do desenvolvimento psicológico e psicossexual. De forma confusa, o termo
narcisismo é utilizado de diferentes maneiras na literatura psicanalítica contemporânea, referindo-se ao
fenômeno da falta de interesse pelos outros e da preocupação consigo mesmo; descrevendo uma tendência
inata dentro da personalidade que se opõe aos relacionamentos fora do self; e, finalmente, é usado para se
referir a um conjunto específico de disfunções de personalidade chamadas dificuldades narcisistas.[2] Este
capítulo usará o termo “narcisismo” neste terceiro sentido, referindo-se a padrões problemáticos de relacionamento que re
211

Capítulo
Dificuldades narcisistas, uma
14
apresentação transdiagnóstica
Exigindo um sistema em todo o sistema
Abordagem
Índice
Introdução 211 Projetivo Atributivo

Uma Perspectiva Psiquiátrica 212 Identificação 220
Gravidade 212 Aquisição, Atribuição e o Limite

Complexidade 213 do Eu 222
Consequências indesejadas Usando o Afetivo Relacional
da admissão 213 Formulação (RAF) na Prática 223
Uma Perspectiva Psicodinâmica 214 Projetando uma Psicoterapêutica

Defesas Narcisistas e Projetivas Caminho: todo o sistema
Identificação 214 Abordagem 223
Concretude e Contenção: Adaptações Terapêuticas
O que significa admissão 216 Técnica em Especialista
Transferência, Contratransferência e Equipes Psicoterapêuticas 224
Formulação 217 A RAF e a Avaliação de Risco 225
Projetivo Aquisitivo Observações Finais 227

Identificação 218
Introdução Na teoria
do narcisismo primário de Freud, ele descreveu um ódio inato por aqueles aspectos da vida corporal e
mental e do mundo externo que, estando fora do controle do sujeito, eram vivenciados como estranhos,
perturbadores e exigentes.[1] Ele propôs que esse ódio fosse superado tratando o mundo externo
imprevisível como parte do ego, de modo que passasse a ser amado como pertencente ao eu.
Em última análise, esta visão egocêntrica deve ser abandonada em favor do reconhecimento do verdadeiro
estado de dependência do indivíduo em relação ao mundo externo. Dessa forma, Freud via o narcisismo
como um estágio normal do desenvolvimento psicológico e psicossexual. De forma confusa, o termo
narcisismo é utilizado de diferentes maneiras na literatura psicanalítica contemporânea, referindo-se ao
fenômeno da falta de interesse pelos outros e da preocupação consigo mesmo; descrevendo uma tendência
inata dentro da personalidade que se opõe aos relacionamentos fora do self; e, finalmente, é usado para se
referir a um conjunto específico de disfunções de personalidade chamadas dificuldades narcisistas.[2] Este
capítulo usará o termo “narcisismo” neste terceiro sentido, referindo-se a padrões problemáticos de relacionamento que re
211

212 Parte 3
defesas narcisistas; em particular, dois estados mentais que surgem da identificação projetiva (PI).
Este capítulo expõe a forma como a persistência das defesas narcisistas na idade adulta resulta
numa experiência psicossomática desordenada do eu em relação ao outro, dando origem a dificuldades
interpessoais marcadas numa série de contextos, e a sintomas psíquicos e somáticos.
Quanto mais grave o distúrbio subjacente, mais comuns são as apresentações transdiagnósticas e mais
serviços de saúde física, saúde mental e assistência social esses pacientes frequentam.
Este capítulo concentra-se na compreensão psicodinâmica de pacientes com dificuldades mais graves
que, em última análise, conseguem ser encaminhados para ambientes de internação e exigem uma
abordagem sistêmica. Foi escrito para profissionais de saúde mental, tendo implicações para todos
aqueles cujo trabalho os coloca em contacto com estes pacientes. Para obter informações, na Caixa 14.1
explicamos a sobreposição e as diferenças entre o foco deste capítulo em comparação com o Capítulo 13.
Neste capítulo, é oferecida uma formulação psicodinâmica e uma descrição dos estados mentais
decorrentes das defesas narcisistas (a Formulação Afetiva Relacional),[3] juntamente com estudos de
caso para ilustração e algumas sugestões sobre o uso da formulação na prática cotidiana. Para maior
clareza, neste capítulo os pacientes são referidos como ele/ele e “mãe” é usado, sendo menos desajeitado
do que o termo mais neutro “cuidador principal”.
Uma Perspectiva Psiquiátrica Gravidade
Um
espectro de gravidade de dificuldades interpessoais é reconhecido e descrito como “transtorno de
personalidade” na classificação CID 11.[4] Os pacientes no extremo grave do espectro apresentam
distúrbios mais generalizados em suas relações consigo mesmos e
Caixa 14.1 Sobreposição e diferença entre este capítulo sobre narcisismo e o Capítulo 13 sobre
dinâmica limítrofe
Há alguma sobreposição de foco entre o presente capítulo sobre o narcisismo e o capítulo anterior sobre a
dinâmica dos estados mentais limítrofes. Ambos os capítulos falam de apresentações onde as defesas da
cisão, da projeção e da identificação projetiva são dominantes.
A principal diferença de foco entre os dois capítulos é o grau em que a identificação projetiva é usada, em
termos de quanto ela é empregada e com que intensidade. Isso varia entre as pessoas.
O Capítulo 13 discute pessoas com essa constelação de defesas que têm relacionamentos instáveis e
podem prejudicar a si mesmas. O Capítulo 13 dá ênfase a exemplos clínicos em que a identificação projetiva,
embora importante, não exclui um certo grau de relacionamento “real” com os outros. Essas pessoas podem
passar por períodos de crise, alguns dos quais podem resultar em uma curta internação, mas são menos
propensos a ficarem “presos” a problemas crescentes enquanto pacientes internados.
O presente capítulo concentra-se em apresentações clínicas onde a identificação projetiva poderosa é
usada de forma mais prolongada, de modo que domina quase todo o funcionamento psicológico. Uma pessoa
precisa ser capaz de se relacionar com a outra como uma pessoa separada para poder progredir no
tratamento. Quando alguém se relaciona continuamente com os outros em termos de uma parte projetada de
si mesmo (a apresentação narcisista), está sempre circulando em torno de processos defensivos, oscilando
de uma crise para outra; eles não podem absorver ideias, informações ou aprender com os outros e com o
mundo externo. Isto pode levar a encontros mais extremos, onde funcionários e pacientes ficam presos em
posições arraigadas, aparentemente sem saída. Este é o assunto do presente capítulo, onde é necessária
uma abordagem de todo o sistema.

Dificuldades narcisistas, uma apresentação transdiagnóstica 213
outros, dificuldades mais profundas em vivenciar e expressar emoções e avaliar os próprios sentimentos e os
dos outros, e maior dificuldade com controle de impulsos.
Uma das consequências desta deficiência global é o aumento da probabilidade de hospitalização.[5] Embora
a maioria dos médicos expresse a opinião de que as pessoas com dificuldades relacionais acentuadas são
mais bem cuidadas na comunidade do que em ambientes de internamento, as evidências sugerem que são
responsáveis por cerca de 20% da ocupação de camas de saúde mental aguda.[6,7,8] Em alguns casos, , a
admissão é inevitável como consequência de comportamento parasuicida persistente ou complicações de
saúde física de condições associadas. Uma conclusão comum, mas não universal, é que a própria admissão
parece aumentar a gravidade dos sintomas, especialmente quando os pacientes são detidos ao abrigo da Lei
de Saúde Mental. 'Gravidade' neste contexto refere-se à probabilidade de hospitalização como consequência
do risco para si mesmo.
Complexidade
Neste capítulo, complexidade refere-se às condições associadas que se tornam mais comuns à medida que
aumenta a gravidade do distúrbio relacional subjacente. Essas condições associadas incluem transtornos
alimentares,[9] somatização,[10,11] uso indevido de substâncias[12] e condições de neurodesenvolvimento,
incluindo transtorno do espectro autista.[13]
Os percursos de saúde mental são frequentemente organizados em especialidades específicas de
sintomas, tais como serviços especializados em perturbações alimentares ou necessidades complexas,
psiquiatria de ligação e psicologia da saúde. Estes serviços podem ter dificuldade em gerir as apresentações
transdiagnósticas de pacientes com dificuldades relacionais acentuadas. Geralmente, quando um sintoma é
controlado, outro surge, para que os pacientes possam circular entre os serviços, tornando-se frequentadores
frequentes de todo o sistema em saúde física, saúde mental e assistência social. Normalmente, nenhum
caminho aborda suas dificuldades como um todo.
Essas condições associadas aumentam a probabilidade de hospitalização tanto física quanto física.
ou serviços de saúde mental. Por exemplo: –
Aumento da impulsividade associada ao uso problemático de álcool e drogas – Distúrbios
alimentares
– Restrição alimentar levando à rápida perda de peso que requer realimentação

– Consequências para a saúde física de compulsões e purgações frequentes
– Investigação e intervenções cirúrgicas de sintomas físicos funcionais.
Consequências indesejadas da admissão Uma vez

admitido, geralmente surgem problemas de gestão. Os profissionais observam que os pacientes tendem a
piorar em ambientes hospitalares e por isso estão preocupados com o potencial de danos iatrogênicos. É
importante dizer que há algumas evidências de que a admissão pode ser benéfica para esses pacientes.[14]
Contudo, estes receios podem basear-se numa consciência realista da falta de conhecimentos especializados
e na experiência directa das poderosas respostas de transferência e contratransferência nas equipas que
trabalham com este grupo de pacientes.
Muitos médicos estarão cientes de que podem, de facto, surgir danos iatrogénicos. Isto pode resultar de
certas interações entre as dificuldades inerentes do paciente e aspectos do atendimento hospitalar,

214 Parte 3
ou da própria equipe clínica ficar desordenada na forma de se relacionar com o paciente, como nos exemplos
dos itens a seguir.
Factores relacionados com a forma como o paciente pode vivenciar os cuidados de

internamento • Remover a responsabilidade do paciente, por exemplo, através da detenção ao abrigo da Lei
de Saúde Mental, pode exacerbar sentimentos e comportamentos regredidos.
• Os profissionais que assumiram a responsabilidade legal por um paciente podem ser obrigados a intervir para
prevenir o comportamento para-suicida. Quando a dificuldade do paciente se origina na necessidade de
controle relacional, isso pode resultar em agravamento.
• Quando a contenção resultar de tentativas de prevenir comportamento para-suicida, a tentativa de

fornecer “manutenção segura” pode replicar abusos históricos.
Fatores Profissionais
• As atitudes dos profissionais podem ficar divididas em relação aos pacientes com marcadas dificuldades relacionais.
dificuldades, resultando em exclusão discriminatória ou envolvimento excessivo e representações de
relacionamentos que atravessam a divisão profissional/pessoal.
• Os profissionais podem sentir-se pressionados a investigar e tratar excessivamente as condições físicas
funcionais, deixando-os em dúvida sobre se estão a participar na automutilação do paciente.
• Os obstáculos emocionais à alta hospitalar podem resultar na institucionalização de

o paciente.
Para os profissionais de saúde e de assistência social, ser claro sobre a distinção entre prestar cuidados e causar
danos é um importante recipiente para ansiedades sobre os papéis profissionais.[15]
Quando esta distinção se torna pouco clara, os profissionais podem ficar pessoalmente ansiosos de uma forma
que está fora da sua experiência de trabalho habitual. Isto acontece especialmente quando as equipes tiveram
pouco treinamento para trabalhar com pessoas com essas apresentações transdiagnósticas ou são relativamente
inexperientes.
Uma perspectiva psicodinâmica

Para compreender estes pacientes complexos, é importante compreender tanto as ansiedades como as defesas
subjacentes ao seu comportamento. Isto requer alguma tradução entre o pensamento psiquiátrico e o
psicodinâmico. 'Transtorno de personalidade' é obviamente um termo psiquiátrico, definido na CID-11 como 'Um
distúrbio duradouro caracterizado por problemas no funcionamento de aspectos do self... e/ou disfunção
' [4]
interpessoal...
Este foco no relacionamento entre o eu e os outros está de acordo com a ênfase psicodinâmica no
relacionamento desordenado. Em termos psicodinâmicos, estes pacientes dependem de defesas narcisistas para
gerir as suas ansiedades.
Defesas Narcisistas e Identificação Projetiva O termo narcisismo deriva do

mito de Narciso que se apaixonou por seu próprio reflexo, não conseguindo reconhecer que o belo jovem para
quem olhava era, na verdade, ele mesmo. Conforme afirmado na introdução, nosso conceito psicodinâmico de
narcisismo começou com Freud.[16,17] As contribuições de Freud foram posteriormente desenvolvidas e descritas
em termos de relações objetais. Henri Rey descreveu a tarefa de desenvolvimento que a criança enfrenta, que
vem ao mundo num estado de completo desamparo e dependência de um “outro” sobre quem

eles não têm controle. A criança, num estado de dependência absoluta, deve aceitar a realidade
de que o outro é ao mesmo tempo necessário, bom e separado.[18]
Este estado seria extremamente provocador de ansiedade se o bebé não estivesse protegido
da realidade da sua posição, pela capacidade de resposta atenta da “mãe”, que permite ao bebé a
ilusão de ser poderoso e de controlar as suas idas e vindas.[19] Quando a maternidade é
“suficientemente boa”, a desilusão do bebé ocorre a um ritmo que não excede a capacidade do
bebé de tolerar a ansiedade. Contudo, quando a ansiedade do bebé se torna excessiva, devido à
fome ou frustração excessivas ou à incapacidade da mãe de responder contingentemente às suas
necessidades, o bebé pode já não ser capaz de evitar a consciência de que a sua sobrevivência
depende da presença de uma mãe que não está sob seu controle. Uma consciência prematura do
seu verdadeiro estado de desamparo pode exceder as capacidades limitadas do bebé para tolerar
o sofrimento. Isso pode surgir em alguns episódios de sofrimento extremo ou devido à falta de
sintonia relacional contínua por parte dos cuidadores.[20]
Nesse caso, o bebê deve encontrar uma forma de se defender da realidade intolerável. Duas
alternativas estão disponíveis – eles podem desenvolver a fantasia de que eles e a mãe não estão
separados; ou podem desenvolver a fantasia de que, embora separados da mãe, não precisam
dela. De qualquer forma, o problema original que provoca ansiedade é resolvido, mas à custa de
uma distorção na percepção da relação real entre o eu e o outro. Estas duas defesas são as
defesas narcísicas, assim chamadas porque a solução infantil é transportada para relacionamentos
na idade adulta, que são coloridos pela projeção de partes do eu no outro. Num certo sentido,
quando o paciente se relaciona com os outros, está sempre a olhar para o seu próprio reflexo, um
aspecto projectado de si mesmo, em vez de ser capaz de se relacionar com os outros como seres
intencionais separados, com motivações que podem ter pouca relação com as suas.
Em termos psicodinâmicos, as dificuldades narcisistas diferem fundamentalmente das
dificuldades “neuróticas”. Em condições neuróticas, as defesas psicológicas são intrapsíquicas,
sendo defesas dentro da psique do indivíduo. Por exemplo, na repressão, os conflitos psicológicos
são resolvidos tornando inconscientes conteúdos mentais problemáticos. Em contraste, nas
dificuldades narcisistas as defesas são interpessoais, sendo os mecanismos de defesa a projeção
e a identificação projetiva. Uma defesa narcisista requer a presença de outra pessoa para participar
da defesa e controlar a ansiedade. Em alguns casos, a necessidade da presença imediata do outro
é óbvia, em outros o 'outro' deve estar disponível, mas mantido à distância pela projeção que
carrega. Antes de prosseguir, é necessário explicar o termo psicodinâmico Identificação Projetiva
(PI) (ver também a seção “Identificação Projetiva” no Capítulo 2). PI difere da projeção. Na PI, a
projeção do paciente provoca uma identificação no outro, de modo que o outro inconscientemente
se torna um participante ativo no mundo projetivo do paciente, atuando involuntariamente em uma
relação objetal interna.
Ron Britton descreveu duas formas de IP que considera de importância central em pessoas
com dificuldades narcisistas.[21] Estas duas formas correspondem às duas defesas narcísicas
descritas acima. Eles são identificação projetiva aquisitiva e atributiva.
Na PI aquisitiva, os atributos mentais e corporais do outro são tratados como se realmente
pertencessem ao paciente – neste estado de espírito o paciente se comporta como se “Você fosse eu”.
A alteridade é negada, duas mentes e corpos são sentidos como um só. Na situação infantil
original, a mãe é relacionada como se ela e o bebê existissem dentro da mesma pele e tudo o que
representa separação entre eles é atacado.
Na IP atributiva, os atributos dolorosos ou ameaçadores do self são rejeitados e tratados como
se pertencessem ao outro – a ligação subjetiva com a parte rejeitada é negada, uma mente/corpo
é sentida como tendo-se tornado dois. Neste estado de espírito, o paciente se comporta

216 Parte 3
como se 'eu sou você'. Partes dependentes do self são projetadas, e o paciente se comporta como
se não precisasse de nada e fornecesse tudo.
É importante ressaltar que ambas as defesas atuam a nível psicológico e somático, corporal.
Tanto a mente quanto o corpo de si e do outro participam do processo projetivo. O 'outro' do
mundo externo real participa através da experiência de uma contratransferência característica
em cada estado que pode ser somático, e através da pressão implícita para agir de acordo com a
fantasia do paciente em resposta ao processo projetivo (ver seção posterior sobre Transferência,
Contratransferência e Formulação).
Concretude e contenção: o que significa admissão Mais um conceito

importante é necessário para dar sentido aos pacientes com apresentações tão complexas – esse
conceito é a concretude da experiência emocional infantil e o processo de simbolização necessário
para se relacionar e comunicar simbólica e verbalmente na idade adulta. Os bebés pequenos não
experimentam a si próprios ou aos seus pais conceptualmente, eles experimentam-nos directamente
através de gestos, expressões faciais e do timing e vitalidade das interacções entre pais e filhos.
[22,23,24] A contenção, em primeira instância, é “agarrar” fisicamente. . A criança pode inferir com
o passar do tempo que as ações dos seus pais são motivadas por uma mente e, em última análise,
pode chegar a sentir que estão contidas ou mantidas na mente de outros, mas esta não é a sua
experiência em primeira instância. A partir destes princípios concretos, parece que a interação
diádica entre mãe e bebê é essencial para o desenvolvimento da capacidade de simbolizar.[25]
Desde o nascimento, os bebês orientam-se para os rostos dos outros e envolvem-se

espontaneamente em interações lúdicas. A importância disso para o desenvolvimento é demonstrada
pelo experimento da face imóvel e pelo sofrimento evidente em bebês que são temporariamente
privados da capacidade de resposta antecipada de suas mães.[26] Em primeiro lugar, as crianças
veem o mundo a partir da sua própria perspectiva egocêntrica. A interação diádica provoca uma
importante mudança de desenvolvimento. Perto do final do primeiro ano de vida, ocorre uma nova
constatação de que o seu ponto de vista é apenas um entre muitos. Antes que essa mudança
aconteça, o bebê olhará para a mão dos pais se eles apontarem para um objeto. Posteriormente,
eles seguirão o olhar dos pais para ver o que estão olhando .[25] Eles deram os primeiros passos
de uma perspectiva egocêntrica para uma perspectiva alocêntrica, ou seja, a capacidade de
reconhecer o ponto de vista do outro. Esta perspectiva alocêntrica, também conhecida como
intersubjetividade secundária,[22] parece ser um passo crítico no desenvolvimento da capacidade
de pensamento abstrato, jogo simbólico e linguagem semântica durante o segundo ano de vida.[27]
Em suma, a capacidade de simbolização depende da capacidade dos pais e
seus bebês se envolvam afetivamente na interação diádica durante esse período crítico.
Pacientes com dificuldades narcisistas podem ter capacidades de simbolização significativamente
prejudicadas.[28,29] Estas podem surgir devido a vulnerabilidades do neurodesenvolvimento,
falhas relacionais e de mentalização durante o desenvolvimento, ou a capacidade de simbolizar
pode ser prejudicada pelos mecanismos projetivos descritos acima.[ 21,3] A ausência da capacidade
de simbolizar tem algumas consequências importantes
para: – A percepção do seu entorno e das relações. Eles se sentem presos dentro ou fora dos
espaços físicos que ocupam e, da mesma forma, excluídos das mentes dos outros ou presos
na influência controladora dos outros.[18]
– A qualidade dos objetos que povoam o seu mundo interno.[21,30]
– A forma como os pacientes com essas dificuldades se comunicam através da linguagem corporal.

Um dos princípios importantes aqui é que os pacientes com defesas narcisistas são frequentemente
arcaicos em termos de desenvolvimento (às vezes chamados de “primitivos”) em termos psicodinâmicos.
Isto pode dever-se ao facto de o desenvolvimento psicológico ter sido atrasado por défices constitucionais
ou relacionais ou como resultado de regressão. A regressão comumente surge em pacientes com defesas
narcisistas após separações de outras pessoas significativas na idade adulta ou da dependência
emergente do paciente de profissionais. Nessas circunstâncias, os objetos internos são concretos, arcaicos
e persecutórios e são projetados no ambiente. Em pessoas com uma capacidade de simbolização bem
desenvolvida, a contenção de sentimentos avassaladores pode ser proporcionada ao serem compreendidos
e mantidos em mente por uma outra pessoa confiável. Para pacientes com defesas narcisistas, esta forma
simbolizada de contenção não é suficiente. Para aqueles com dificuldades mais graves, o alívio da
ansiedade avassaladora só pode ser alcançado estando dentro de um objeto fisicamente contido, como
um ambiente de internação. No entanto, devido ao seu mundo relacional concreto primitivo, o ambiente
físico tende a ser experienciado de uma forma claustro-agorafóbica.[18] Este é um mundo emocional
paradoxal em que a solução do problema emocional para uma parte do paciente ameaça a sobrevivência
de outra parte. Tem implicações importantes para o trabalho psicoterapêutico e para o manejo psiquiátrico
dos pacientes com dificuldades relacionais mais graves e complexas.
Nestes pacientes, o modo de comunicação é concreto, realizado predominantemente por meio da

linguagem corporal. Os sentimentos emocionais não são expressos em palavras, mas comunicados
diretamente, por exemplo, através de automutilação, distúrbios alimentares ou sintomas somáticos. Essas
expressões por meio da ação evocam respostas emocionais e estados mentais perturbados diretamente
por meio do IP em outras pessoas.
Transferência, Contratransferência e Formulação Para os profissionais, um dos
aspectos mais desgastantes do trabalho com esse grupo de pacientes é a transferência e a

contratransferência paradoxais. Isto pode ser melhor compreendido reconhecendo que alguns pacientes
com acentuadas dificuldades relacionais tendem a não experimentar sentimentos contraditórios, os seus
sentimentos estão divididos e eles normalmente vivenciam-se em partes que estão em conflito umas com
as outras. A solução para problemas emocionais com a separação de uma parte da personalidade – isto
é, a contenção como paciente internado – ameaça outra parte da personalidade que se sente presa e
controlada.
Exemplo Clínico 1
No paradoxal mundo interno do paciente, cuidado e dano podem parecer inseparáveis. Isto talvez
não seja surpreendente, dado que muitos tiveram experiências traumáticas durante a infância.
O trauma tende a ser revivido em vez de lembrado. Quando uma pessoa com acentuadas dificuldades
relacionais num ambiente de internamento revive uma experiência traumática, pode tentar prejudicar-
se. Se detido ao abrigo da Lei da Saúde Mental, o pessoal de enfermagem pode sentir-se obrigado
pela sua posição de responsabilidade legal a intervir para manter o paciente seguro. Isso pode fazer
com que os enfermeiros restrinjam um paciente que está determinado a se machucar. Ao fazê-lo, os
enfermeiros muitas vezes têm consciência de que estão a representar o incidente traumático original.
Eles podem sentir que se tornaram o agressor enquanto tentam cumprir o seu dever de cuidado. Se
permanecerem com o paciente e observá-lo individualmente, logo perceberão que remover a
responsabilidade de permanecer seguro também pode deixar o paciente mais perturbado. Não é de
surpreender que possam concluir que a internação não é útil ou mesmo prejudicial e a equipe
multidisciplinar pode decidir coletivamente dar alta ao paciente da sua seção e do hospital, com base no fato de que e

218 Parte 3
não fazer uso terapêutico da internação. Dentro de algumas horas ou dias, as repetidas tentativas de suicídio
de alto risco do paciente e as numerosas avaliações da Lei de Saúde Mental resultam em readmissão em
um ambiente ou outro. As equipas podem sentir-se incapazes de escapar a uma reconstituição com o
paciente, na qual alternadamente “prendem” o paciente, detendo-o em ambientes de internamento, e “deixam-
no cair” quando as consequências relacionais se tornam intoleráveis. A porta giratória continua apesar dos
melhores esforços da equipe para prestar cuidados terapêuticos.
Geralmente, todos os sistemas de saúde e de assistência social estão envolvidos na tentativa de

tratar pacientes tão complexos e podem sentir-se sobrecarregados até ao limite. Nestas circunstâncias,
encontrar um caminho a seguir para todo o sistema e para o paciente requer uma formulação clara do
problema do paciente, que possa ser partilhada com o paciente e com as agências envolvidas nos
seus cuidados. A formulação é útil na prática, informando o cuidado coordenado em todo o sistema e
identificando que forma de trabalho psicoterapêutico é necessária. Também é emocionalmente útil
para dar sentido ao mundo relacional em que os profissionais estão envolvidos quando trabalham
com o paciente.
A formulação psicodinâmica visa dar conta de todos os sintomas associados ao paciente e das
repetições relacionais que ocorrem com a equipe. Compreender o IP e o mundo emocional concreto
do paciente é um passo importante para poder desenvolver uma formulação.
A Formulação Afetiva Relacional (RAF) é um modelo útil para o desenvolvimento de formulações para
casos narcisistas complexos. Seu ponto de partida é a transferência e contratransferência claustro-
agorafóbica que comumente surge, conforme introduzido anteriormente. Esta transferência surge de
um mundo objetal interno que Henri Rey denominou dilema claustro-agorafóbico (este conceito foi
introduzido no Capítulo 13).[18] Isto pode ser mais facilmente compreendido examinando mais de
perto os dois tipos de identificação projetiva descritos por Britton.
Identificação Projetiva Aquisitiva (PI)

Anteriormente isto foi descrito como uma solução para o problema da consciência prematura da
dependência absoluta de um outro separado. Para recapitular, nesta solução a separação da outra
pessoa é negada, de modo que duas pessoas (eu e o outro) são vivenciadas na fantasia como uma
só pessoa ou são sentidas como existindo dentro da mesma pele. Na identificação projetiva, o outro
é inconscientemente pressionado a agir de maneira que esteja em conformidade com essa fantasia,
isto é, como se a mente e o corpo do outro pertencessem ao self. Enquanto o outro se comportar de
acordo com esta fantasia, então o outro será amado. Assim que o outro se comporta de uma forma
que traz para casa a realidade da sua separação, ele é “odiado”. Isto pode assumir a forma de
comportamento agressivo, tanto físico como mental, até que a outra pessoa volte a obedecer à
fantasia aquisitiva. Isto não se aplica apenas interpessoalmente entre o paciente e os profissionais,
mas também do paciente em relação a qualquer aspecto do seu próprio eu mental ou físico que o
lembre da realidade da sua separação e dependência do mundo exterior. Por exemplo, no domínio
físico, isto pode incluir o apetite e a necessidade de comida, bebida ou sexo, que devem estar
constantemente disponíveis, levando à compulsão alimentar ou à vulnerabilidade sexual.
No domínio psicológico, o funcionamento do adulto pode ser prejudicado porque significa
independência e assim o paciente pode tornar-se mais concreto e infantil no seu comportamento.
A IP aquisitiva resulta em um estado de espírito que possui características clínicas e interpessoais,

que ocorrem todas juntas. Acontece após um evento em que o paciente narcisista não consegue mais
permanecer inconsciente de sua separação ou perda de uma pessoa a quem

eles dependem. Após a perda ou separação, o paciente sente-se incontido, abandonado e

agorafóbico. A solução para o reconhecimento consciente da separatividade é “entrar no objeto”.
O “objeto” aqui se refere a um objeto materno interno na fantasia que é representado
concretamente no ato de admissão no hospital. Isto pode ser provocado por um comportamento
para-suicida com risco de vida que gera ansiedade nos outros, realistas ou não, sobre a
possibilidade iminente da morte do paciente. Quando isso resulta em internação, isso é
vivenciado pela paciente como uma forma de reentrada no corpo da mãe, sendo o hospital a
“mãe de tijolo”. [18] O que os psiquiatras chamam de “risco”, os psicoterapeutas psicodinâmicos
chamam de “ansiedade projetada”. Nos estados aquisitivos, as ansiedades sobre o abandono
iminente e os estados de desamparo são projetados na equipe por meio das ameaças do
paciente de fugir ou de fazer tentativas de suicídio. Para gerenciar esses riscos/ansiedades, a
equipe pode deter o paciente para que não possa sair ou mantê-lo sob observação constante
para evitar tentativas de suicídio de alto risco. No entanto, isso leva a uma cascata de
consequências. Uma vez “dentro” e recebendo cuidados individuais, o paciente sente-se como
uma “mãe interior” em um sistema que oferece tudo. Neste estado e ambiente, perdem cada
vez mais contacto ou atacam a sua capacidade de funcionar como adultos, conduzindo a uma
regressão a formas de relacionamento cada vez mais arcaicas e infantis. Esta forma de
regressão progressiva foi descrita por Balint como “regressão maligna”, contrastando-a com a
regressão terapêutica ao serviço do desenvolvimento psicológico, característica de pacientes
com dificuldades menos graves. Isto pode ser visto como assumindo a forma de um
comportamento infantil, como a perda de continência ou o reviver e a reconstituição de experiências traumá
Isso pode se estender à perda da capacidade de comunicação verbal e ao retardo psicomotor,
mais comumente associado à depressão grave. Essas apresentações são comumente
confundidas com depressão, que também pode ocorrer comumente como uma condição associada.
Os pacientes neste estado podem, de facto, parecer sobrecarregados com sentimentos que são
incapazes de expressar (sentimentos sem palavras). Britton chamou isso de hipersubjetividade.
Como ele diz, em estados aquisitivos a objetividade é intolerável. Este tipo de identificação
projetiva foi descrita pela primeira vez por Rosenfeld, que a chamou de narcisismo insensível.
[31] Esta 'pele fina' descreve a fronteira interpessoal e sensorial do eu, que pode praticamente
desaparecer com a percepção visual e auditiva sensibilizada e o afeto avassalador.
Exemplo Clínico 2 Estado predominante: PI aquisitivo
Este relato é altamente condensado, descrevendo uma intervenção realizada por um psicoterapeuta
psicanalítico experiente. Não é uma recomendação para prática rotineira.
A senhorita A desenvolveu distúrbios alimentares no final da adolescência, quando pensava em
sair de casa. Ela se recusou a comer a comida da mãe e desenvolveu ortorexia, limitando-se a comer
um tipo de alimento de cada vez. Após uma discussão com a mãe, ela tentou sair furiosa, mas ao
chegar à porta da frente foi fisicamente incapaz de cruzar a soleira. Ela conseguiu um emprego de
férias e um dia, enquanto trabalhava, parou novamente. Ela não conseguia se mover e parou de
comer e beber. Nenhuma anormalidade física foi encontrada e ela foi internada em uma unidade de
saúde mental aguda. Ela permaneceu acinética e muda, foi considerada catatonia e presumiu-se que
este fosse um primeiro episódio psicótico. Ela permaneceu sem resposta apesar da ECT e de uma
longa internação durante a qual ficou incontinente e necessitou de cuidados de enfermagem completos,
incluindo alimentação nasogástrica. Após uma longa internação, seu diagnóstico foi revisado para ser
“dissociativo” em vez de psicótico.
Ela saiu desse estado após uma intervenção terapêutica. Durante as fases em que seus sintomas
melhoraram um pouco, ela podia indicar seus desejos por meio de movimentos dos olhos ou das mãos.

220 Parte 3
gestos. O psicoterapeuta visitou-a na enfermaria e revisou cuidadosamente seu histórico.

A senhorita A fez um gesto de vontade de ser atendida, então o terapeuta a instruiu a se levantar e, aplicando
uma leve pressão na parte inferior de suas costas, impulsionou-a para um assento no jardim enquanto
comentava enquanto caminhavam: 'Isso é interessante, é como se eu fosse a mente e você é o corpo e nós
estamos unidos como se você fosse meu braço ou minha perna'; A senhorita A assentiu. Uma vez sentada
ao ar livre, a terapeuta apontou como a Srta. A havia parado quando tentava descobrir como sair de casa.
Talvez ir para o hospital tenha sido a única maneira de conseguir sair, mas agora ela estava presa dentro de
casa novamente. Se o terapeuta conseguisse que ela morasse em uma acomodação apoiada e frequentasse
psicoterapia em regime ambulatorial, isso resolveria o problema para ela? A senhorita A sinalizou que
concordava que era isso que ela queria. Um ou dois dias depois ela emergiu do estado acinético.
Formulação
A mãe da Srta. A, como ela própria admitiu, teve problemas significativos para administrar a perda
e a separação e não foi capaz de apoiar a Srta. A no desenvolvimento de uma identidade como
uma pessoa separada por seus próprios méritos durante seus primeiros anos. Como a senhorita A
não era capaz de tolerar a perda e a separação, ela não conseguia administrar emocionalmente a
chegada iminente da idade adulta na adolescência. Ela tentou separar-se concretamente, recusando
a comida da mãe (uma dinâmica atributiva) e tentando sair de casa apenas para se descobrir
incapaz de motivar a sua própria ação para cruzar o limiar. Seu estado acinético, incontinência e
recusa alimentar, exigindo cuidados de enfermagem 24 horas por dia, representaram uma regressão
profunda, motivada inconscientemente, a um estado infantil para aliviá-la das ansiedades da
separação. Ela exigia que as enfermeiras cuidassem dela como se ela fosse um bebê que não
pudesse fazer nada por si mesma. A acinesia representava um estado de unidade psicossomática
entre ela e os outros, no qual ela respondia passivamente às instruções deles, como se fosse parte
do corpo deles. O psicoterapeuta que já havia se deparado com essas apresentações antes
conduziu-a para um espaço ao ar livre, reconhecendo-a como estando num estado aquisitivo “preso
dentro”, descrevendo à Srta. A o estado de identidade psicossomática enquanto o fazia. A conversa
sobre como encontrar uma solução para o problema da Srta. A ao fazer a separação, proporcionando-
lhe terapia e um lugar alternativo para morar para que ela não voltasse para casa, pareceu tirá-la
do estado de regressão. Vale a pena notar que a intervenção foi tão concreta (transportando-a para
fora, proporcionando-lhe um lugar para morar) quanto verbal.
Identificação Projetiva Atributiva (PI)

Esta é a solução defensiva alternativa para o problema da consciência prematura da dependência
absoluta de um outro separado. Para recapitular, nesta “solução”, os atributos dolorosos,
ameaçadores ou dependentes do eu são rejeitados e tratados como se pertencessem ao outro. A
origem subjetiva da parte rejeitada é negada. Desta forma, sente-se que uma mente se tornou
duas, sendo a fronteira do eu redesenhada para excluir a parte rejeitada. A contratransferência no
IP atributivo difere do aquisitivo porque os profissionais podem achar o paciente difícil de envolver,
estar emocionalmente distante e fraco no comparecimento às consultas, enquanto aspectos de
seu comportamento, como não comer ou apresentações psicossomáticas, podem significar que
eles não podem ser atendidos. descarregado. O paciente parece claustrofóbico, temendo aquele
aspecto rejeitado de si mesmo que o levaria à "admissão" a uma armadilha da qual não consegue
escapar. Quando essas apresentações são muito arriscadas, os profissionais podem se esforçar
cada vez mais para envolver o paciente. Um paciente neste estado pode sentir que é o profissional

quem precisa que eles se envolvam, em vez de reconhecerem que eles próprios precisam de ajuda.
Parece que o paciente necessita que os profissionais continuem envolvidos, para que os outros se
sintam deixados num estado de incerteza desamparada, que o paciente não se permite sentir.
Enquanto os pacientes em estados aquisitivos direcionam seus sentimentos agressivos para qualquer
coisa que ameace separá-los do objeto de cuidado, os pacientes em estado atributivo direcionam
seus sentimentos agressivos para qualquer coisa no mundo interno ou externo que os torne
conscientes de sua verdadeira necessidade dos outros. . A dependência é vista como fraqueza e é
atacada ou suprimida (esta dinâmica é relevante para algumas pessoas que vivem sem-abrigo
durante muito tempo – ver Capítulo 20).
Em contraste com a apresentação regressiva dos pacientes em estados aquisitivos, atribui-se
aos pacientes presentes como pseudo-independentes, sentindo que não precisam de nada que não
possam prover por si mesmos. Isso se estende até a não necessidade de comida e bebida, caso em
que os distúrbios alimentares restritivos são o sintoma apresentado. No entanto, eles podem manter
uma conexão com a parte dependente rejeitada de si mesmos, provendo compulsivamente os outros.
Em contraste com a apresentação deprimida de pacientes em estados aquisitivos, seu humor pode
estar elevado. Eles podem ser hiperativos, mental e fisicamente, e são grandiosos e onipotentes,
sentindo que não precisam de nada e são capazes de fornecer tudo.
Pacientes nesse estado têm dificuldade em vivenciar seus sentimentos emocionais como pertencentes
a eles. O paciente não pode ser sujeito de sua própria experiência, sendo a subjetividade intolerável.
Britton descreveu isso como hiperobjetividade. Podem falar de si mesmos como se fossem um
profissional falando de um paciente que não está presente na sala (palavras sem sentimento). Este
é o narcisismo insensível de Rosenfeld.[31] Esta “pele grossa” descreve a fronteira interpessoal e
sensorial do eu, que pode parecer impenetrável. Este é o caso de outras pessoas, mas também de
partes do corpo. Partes do corpo que representam a necessidade do paciente pelo outro ou que são
percebidas pelo paciente como fracas podem ser designadas como outras ou não parte do self.
Nesse caso, o paciente pode apresentar sintomas dismorfofóbicos, buscando a remoção da parte
agressora.[32]
Exemplo Clínico 3 Estado predominante: IP atributivo
A senhorita B, uma mulher de quase trinta anos, estava internada desde o início da adolescência. Ela tinha
transtorno de estresse pós-traumático, dissociação, ideias paranóicas e automutilação grave. Acreditava-se
que isso resultava de abuso sexual dentro da família. Sua mãe teve problemas de saúde mental e internações
hospitalares quando a Srta. B era criança. Quando recebeu alta da internação, a Srta. B persistiu em graves
automutilação e tentativas de suicídio. Ela se machucou quando sua mãe e ela discordaram. Sua agorafobia
a impedia de sair de casa desacompanhada, mas ao conversar com profissionais sentia-se claustrofóbica e
precisava sair. Seu humor flutuava – quando estava “em alta” ela se sentia invencível, quando em baixo ela
ficava na cama. Iniciou psicoterapia em programa diurno e observou-se que estava em constante estado de
atividade física. Ela era perspicaz sobre outros pacientes, mas mantinha distância física e emocional. Ela
queria sair de casa onde morava com a mãe. Ela disse ela
a mãe comportou-se como se a mente ou o corpo da Srta. B lhe pertencessem. Foram tomadas providências
para que ela se mudasse para uma acomodação apoiada. Uma vez tomadas as providências, ela parou de
se machucar, mas também parou de comer e começou a fazer exercícios compulsivamente. Ela perdeu peso
rapidamente e foi internada em uma unidade de transtornos alimentares. Quando ela não teve outra opção
senão comer naquele ambiente, ela ficou profundamente perturbada, sentindo que havia permitido que o
diabo entrasse em seu corpo e começou a se cortar para “deixar o mal sair”.

222 Parte 3
Formulação
Este exemplo de caso ilustra como as duas formas de IP podem ser utilizadas em momentos diferentes
pelo mesmo paciente. A senhorita B reconheceu que ela e a mãe estavam num estado de identidade,
ou identificação projetiva aquisitiva. Ela tentou usar o programa de terapia diurna para ajudá-la a se
separar da mãe e sair de casa. Não conseguindo gerir uma verdadeira separação psicológica da
família, ou seja, reconhecer e lamentar a perda, recorreu à forma alternativa de identificação projetiva,
IP atributiva, para negar a necessidade da mãe como forma de escapar ao seu estado de
aprisionamento. da mente. Esse estado atributivo assumiu a forma de restrição à ingestão de
alimentos. Neste estado, a senhorita B descreveu sua mãe apertando os cordões do avental quando
ela tentou sair de casa. Embora possa haver alguma verdade nisso, ela via os profissionais sob a
mesma luz, percebendo a preocupação deles com a perda de peso como um controle desnecessário.
Ela rejeitou seu próprio eu necessitado, projetando-o em sua mãe/funcionária, de quem ela então se
distanciou. Quando sua restrição alimentar se tornou uma ameaça à vida e ela foi internada em uma
unidade de transtornos alimentares onde teve que começar a comer, ela percebeu que comer era uma
forma de permitir um veneno dentro de si que ela então teve que eliminar de seu corpo, então sua automutilação
Aquisição, atribuição e os limites do self Tanto nos estados aquisitivos quanto nos
atributivos, há uma mudança de localização dos limites do self psicossomático (Figura 14.1). Em
ambos, a presença de outra pessoa, por exemplo o profissional, é necessária para gerir ansiedades
claustro-agorafóbicas. O “outro” é ao mesmo tempo a fonte da ansiedade e o meio de administrá-la.
Na aquisição, duas mentes/corpos tornam-se um.
Na atribuição, uma mente/corpo torna-se dois. Os estados aquisitivos são caracterizados pela
identidade psicossomática com o outro. Nos estados atributivos, a fronteira do self psicossomático se
contrai, excluindo partes indesejadas do self que são projetadas simultaneamente em outros (incluindo
profissionais) e em partes do corpo que significam fraqueza ou dependência. Estas partes do corpo
são então rejeitadas e consideradas “outras”.
Esses dois estados são responsáveis pela relação de transferência/contratransferência entre o
paciente, os profissionais e os ambientes em que trabalham, bem como os sintomas psíquicos e
somáticos que os pacientes apresentam. Eles constituem a base da formulação da Tabela 14.1, que
resume os estados mentais decorrentes da PI Aquisitiva e Atributiva, à qual nos referimos como
“Formulação Afetiva Relacional” (RAF). A RAF pode ser uma ferramenta útil para consulta e trabalho
terapêutico em equipes que trabalham com pacientes de alta complexidade.[3] O
Identificação Projetiva Aquisitiva Identificação Projetiva Atributiva
(Bebê) (Mãe) (Mãe) (Bebê)

Paciente Profissional Paciente Profissional
Rejeição
Figura 14.1 Representação das relações eu-outro em estados aquisitivos e atributivos. Esta figura retrata um paciente em
relação a um profissional de saúde. As palavras entre colchetes representam o papel (bebê ou mãe) que o paciente e o
profissional estão desempenhando, na fantasia do paciente.

Tabela 14.1 A Formulação Afetiva Relacional (RAF)
Estado agorafóbico (PI aquisitivo) Estado claustrofóbico (PI atributivo)
'Só amor' (separar o ódio) 'Ódio ao amor' (separar o amor)
'Eu só quero ficar com você' 'Só quero ficar longe de você'
'Eu quero estar dentro do objeto' 'Eu quero estar fora do objeto'
'Eu odeio a possibilidade de separação de você' Eu odeio a possibilidade de me sentir apegado a você'
'Tenho sentimentos sem palavras' 'Tenho palavras sem sentimentos'
'Eu sou o bebê, você é o adulto' (maligno 'Eu sou o adulto, você é o bebê' (pseudo-
regressão) independência)
De pele fina Pele grossa
Humor deprimido Humor elevado
Em última análise, sinta-se preso Em última análise, sinta-se abandonado
o estado interno claustro-agorafóbico impulsiona o padrão de admissões por portas giratórias. O

dois estados mentais, sendo uma consequência da divisão, são mais ou menos imagens espelhadas de cada um
outro. Os pacientes podem permanecer relativamente estáveis em um desses estados ou em outro, ou
pode alternar rapidamente entre estados que produzem instabilidade afetiva. O paradoxo descrito
anteriormente é claro – cada estado ignora a existência do outro. O cumprimento do
necessidades de um estado é a realização do maior terror do outro. Então o relacionamento
entre esses dois estados mentais dentro do indivíduo é altamente conflitante e em um estado de
destruição mutuamente assegurada. Isso é denominado conflito narcisista.
Usando a Formulação Afetiva Relacional (RAF) na Prática

O RAF faz parte do Modelo Afetivo Relacional, uma adaptação da prática comunitária terapêutica psicodinâmica
estabelecida, projetada para pacientes com marcadas relações relacionais.
dificuldades que estão detidos ao abrigo da Lei de Saúde Mental ou têm condições associadas
o que de outra forma os excluiria da terapia.[2,33,34] O modelo define o
design de serviço com maior probabilidade de ser eficaz com esses pacientes quando hospitalizados e o
adaptações da técnica terapêutica exigidas da equipe psicoterapêutica especialista.
Projetando um caminho psicoterapêutico: uma abordagem para todo o sistema

Muitas vezes, os serviços são configurados de forma a replicar inadvertidamente as ansiedades claustro-
agorafóbicas dos pacientes com dificuldades relacionais. Os estudos de caso ilustram
a tendência dos serviços de admitir pacientes no hospital, por vezes detidos em
ambientes e, em seguida, dar-lhes alta para serviços ambulatoriais onde a ajuda terapêutica pode
não estar disponível. A psicoterapia de qualquer modelo provavelmente será menos eficaz quando fornecida
em um ambiente que replica as ansiedades do mundo interno. A RAF pode informar o projeto de
um caminho terapêutico para pacientes com complexidades relacionais, o que requer
uma transição gradual de paciente internado para paciente diurno para atendimento ambulatorial durante a terapia
está em andamento, para que as angústias da separação possam ser trabalhadas como cuidados concretos
é reduzido.[35] Para ser eficaz na contenção de pacientes fora do hospital, o trabalho terapêutico
deve ser intensivo. Por exemplo, um programa diário que oferece três ou quatro dias completos por semana

224 Parte 3
de psicoterapia de grupo e individual e prática psicossocial psicodinâmica para pacientes que saem
do hospital e um programa ambulatorial gradual que oferece terapia pelo menos duas vezes por
semana. A duração da terapia deve ser de no mínimo três anos. Um pequeno número dos
pacientes mais complexos e de risco necessitará de cuidados psicoterapêuticos especializados em
regime de internamento. A maioria pode fazer a transição para um serviço diurno terapêutico não
residencial especializado e para um serviço ambulatorial se este for contratado juntamente com
alojamento apoiado que inclua algum apoio 24 horas por dia. Isso fornece uma rota para sair do
atendimento ao paciente internado. O processo de envolver pacientes tão complexos e trabalhar
com as muitas agências envolvidas é demorado e requer uma equipe de divulgação especializada
bem equipada e com experiência no funcionamento da personalidade. As equipas psicoterapêuticas
e de apoio habitacional devem desenvolver uma estreita relação de trabalho. Isto pode ser
facilitado treinando a equipe de alojamento para fornecer um ambiente psicologicamente informado
para os pacientes que frequentam o programa terapêutico (ver também o Capítulo 17 para alguma
discussão sobre serviços psicologicamente informados).[36]
A abordagem da comunidade terapêutica (ver 'A quintessência de um ambiente terapêutico' de
R. Haigh [37] para leitura adicional sobre esta abordagem) em ambientes diurnos e ambulatoriais,
fornece a contenção relacional necessária para que os pacientes progridam da dependência da
contenção concreta e da internação. Cuidado. O RAF fornece uma estrutura para que a equipe
entenda o estado de espírito dos pacientes e adapte sua técnica terapêutica de acordo. A
formulação informa como os profissionais praticam, como a equipe entende o paciente e as
relações entre os pacientes que frequentam o serviço. Também é utilizado para avaliação e
gerenciamento de riscos e atua como um recipiente para as ansiedades dos profissionais. A gestão
de riscos e alocação de apoio é feita em reuniões multiagências, quando a formulação é
compartilhada com todos os profissionais e com o paciente para planejar o manejo das crises, que
comumente surgem quando pacientes com problemas tão complexos estão em psicoterapia (ver
seção sobre Avaliação de Risco, abaixo). Os planos de contingência são acordados com o paciente
e outras agências como um contrato terapêutico antes do início do trabalho terapêutico. Para os
pacientes que não conseguem utilizar a terapia ou que não a desejam, o RAF pode ser utilizado
como ferramenta de consulta às equipes responsáveis pelo seu cuidado contínuo.
Adaptações da técnica terapêutica em equipes psicoterapêuticas especializadas A técnica
psicoterapêutica é diferente nos estados aquisitivos e atributivos. O RAF ajuda a equipe a identificar
o estado em que o paciente se encontra. Eles podem então pensar em como administrar esse
estado terapeuticamente usando tanto as relações terapêuticas quanto os espaços internos e
externos do próprio edifício.
Um importante princípio da comunidade terapêutica utilizado no manejo desses estados é que
os pacientes projetam seus estados internos na equipe cujos sentimentos ficam divididos sobre a
melhor forma de trabalhar com o(s) paciente(s). Através da prática reflexiva, a equipe pensa sobre
essa divisão e monta uma imagem do mundo interno do paciente (ver também o Capítulo 18 sobre
Prática Reflexiva). Este pensamento conjunto é transmitido ao(s) paciente(s) através do
comportamento relacional da equipe, proporcionando ao paciente uma compreensão coerente de
si mesmo como um todo. A qualidade da divisão é particularmente poderosa no trabalho com os
pacientes mais complexos e pode assumir a forma de diferenças irreconciliáveis dentro da equipe.
A formulação pode ajudar a identificar isto, juntamente com prestar muita atenção às pressões emocionais co

Tabela 14.2 Fatores Mutantes no Modelo Afetivo Relacional
1. Contenção Da contenção concreta à relacional – relacional

a contenção é definida em termos psicodinâmicos. A equipa está contida
se o sistema mais amplo de gestores e médicos compreender o seu
propósito e apoiá-la na realização da tarefa.
2. Segurando a regressão e a fuga Quando os pacientes iniciam a terapia pela primeira vez, eles
passam por crises claustro-agorafóbicas. Eles podem regredir
profundamente na terapia individual ou tentar evitar isso desligando-se
ou, por exemplo, restringindo a ingestão de alimentos ou
tomando medicamentos não prescritos. A avaliação de riscos e a
forma como a equipe gerencia essas crises apoiam o paciente a
permanecer na terapia e evitar a readmissão.
3. Triangulação Prática reflexiva regular – a equipe se reúne para pensar em benefício

do paciente, modelando o casal parental e mentalização
cuidadosa.
4. Divisão e integração A comunidade terapêutica com terapia individual permite múltiplas

transferências para membros da equipe e pacientes, o que permite o
surgimento da divisão. Isto é então integrado através de supervisão e
prática reflexiva.
5. Vinculação As reuniões entre agências, entre a equipe e intrapsiquicamente

são priorizadas.
6. Traduzir modos concretos de A linguagem corporal é traduzida em palavras ao “fazer com” ao

relação com o simbólico lado do paciente na prática psicossocial.
7. Trabalhar a linguagem Utilizar gráficos de peso e resultados sanguíneos em reuniões

corporal e o corpo como outros comunitárias e prática reflexiva para compreender o que o paciente
está comunicando através do comportamento alimentar ou de
apresentações de saúde física. Terapeutas compreendendo a ligação
entre a transferência e o padrão de relacionamento com o corpo que
gera a apresentação da saúde física.
8. Uso terapêutico do espaço Usar espaços internos e externos para ajudar a controlar ansiedades
claustro-agorafóbicas.
9. Trabalhando com transições Atendendo sempre às realidades de separação e perda.

e finais
conhecer, conversar e pensar. Quando se perde a prática reflexiva, a equipa perde o “espaço triangular” – isto
é, a capacidade de assumir uma “terceira posição” mais objectiva – que é crucial na promoção da simbolização.
As adaptações da técnica especificadas no Modelo Afetivo Relacional estão resumidas abaixo (ver Tabela 14.2).
Para psicoterapeutas que trabalham fora do contexto de um percurso especializado totalmente financiado, o
adaptações da técnica podem ser aplicadas em terapia individual, de grupo ou familiar.
A RAF e a avaliação de riscos Um dos
principais desafios enfrentados pelas equipes que trabalham com pacientes com dificuldades relacionais
complexas é o gerenciamento de riscos. Compreender o risco como ansiedade projetada permite compreendê-
lo em termos interpessoais, o que pode levar a uma abordagem mais terapêutica e contida.

226 Parte 3
abordagem. Os pacientes podem sentir-se confusos com as mudanças nos seus estados mentais e sentir
que são “demais” para as equipes que trabalham com eles. Isto aumenta o sentimento de que são
venenosos e destrutivos e aumenta os sentimentos de desesperança e tendência suicida. Utilizar o RAF
para elaborar uma avaliação de risco psicodinâmico é um processo terapêutico importante por si só,
estabelecendo a compreensão do paciente e da equipe sobre os motivadores relacionais para os sintomas
do paciente e deixando claro que a equipe está preparada para suas apresentações mais difíceis desde
o início. início. É um importante recipiente de ansiedade para profissionais e pacientes.
O primeiro passo na elaboração de um RAF é uma avaliação psicoterapêutica psicodinâmica.

A RAF se baseia nisso e na discussão com o paciente na equipe multidisciplinar. É elaborado de forma
semelhante a qualquer outra formulação psicodinâmica, ligando as relações objetais iniciais com a
transferência atual e apresentando sintomas (ver também a Figura 7.1 sobre 'Triângulos de Malan' no
Capítulo 7).[38] Isso pode ser organizado nas três áreas a seguir:
História de Apego Inicial e Relações Objetais Uma

história detalhada do desenvolvimento inicial é obtida do paciente durante a avaliação psicoterápica e de
parentes, quando apropriado. Isto se concentra em: – A qualidade do relacionamento
entre o paciente e as figuras parentais – A relação percebida entre as figuras
parentais – Relacionamentos com irmãos, família extensa e
outros adultos – Experiências adversas na infância – Resposta a separações,
por exemplo, frequentar a escola pela
primeira vez
Padrões relacionais atuais com profissionais
– Explorado com o paciente e profissionais em reuniões multiagências, discutindo o padrão de respostas

dos profissionais aos sintomas e comportamento de risco
– O tempo apenas para os profissionais permite uma oportunidade de falar livremente sobre divisões no
equipe
Sintomas
– Um relato detalhado e uma compreensão psicodinâmica das crises que levaram à admissão,
reconhecendo que isso pode ocorrer durante a terapia
– Listando todos os sintomas associados, incluindo sintomas psicóticos
Unindo a Formulação O RAF é

elaborado em conjunto com o paciente e a equipe multiagências, através da elaboração de uma tabela
com duas colunas, uma para apresentações Aquisitivas e outra para Atributivas. Depois: –
Mostre ao paciente e à equipe o RAF genérico (Tabela 14.1) e descreva os dois estados de espírito e o
conflito entre eles
– Convide o paciente a trabalhar com a equipe para alocar cada um dos seus sintomas ao lado
aquisitivo ou atributivo da tabela e para descrever as relações objetais e repetições relacionais
associadas a esse sintoma. Esta é liderada pelo paciente que, junto com a equipe, coloca em palavras
com o máximo de detalhes possível o que sente quando o sintoma ocorre e descreve o contexto
relacional

– Peça ao paciente e à equipe que pensem como interagiriam se funcionassem como um todo, em
vez de como um eu dividido. O objetivo é ser específico sobre como a mudança pode acontecer.
Isto é colocado numa célula fundida para cada sintoma da tabela, implicando a integração da
divisão Isto leva a pensar em como gerir os riscos associados ao sintoma de uma forma que vá
promover o desenvolvimento, ou seja, este se torna o risco plano de gerenciamento.
Este capítulo descreve como a compreensão dos processos projetivos pode informar o manejo
psiquiátrico e psicoterapêutico e o tratamento de pacientes com dificuldades relacionais complexas.
Uma abordagem terapêutica baseada em formulação, como o Modelo Afetivo Relacional, pode
fornecer um caminho a seguir para pacientes e equipes onde as vias de tratamento específicas para
sintomas não funcionaram.
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Parte 4: Aplicação da psicoterapia psicodinâmica em

diferentes populações e em diferentes ambientes
229


Além da terapia 1:1: trabalhando psicodinamicamente com

médicos, equipes e organizações
Capítulo
Aplicações da Psicodinâmica
Teoria e princípios fora da
15 psicoterapia especializada
Configurações
Índice
Introdução 231 Saúde Relacional e o Inverso

O Relacionamento Invisível 234 Lei de Cuidados 238
Respostas da equipe aos pacientes Potencial terapêutico

que têm relações complicadas com os Alteração 239
cuidados de saúde 235 Divisão dentro de uma Equipe Clínica 239
Pensando em 'Engajamento' 237 Dinâmica do Sistema 241
Tolerando mudanças lentas ou nenhuma mudança 237 Observações Finais 241
Introdução Este
capítulo fornece uma introdução à teoria psicodinâmica aplicada a ambientes fora da
clínica especializada em psicoterapia e abre caminho para os capítulos que se seguem
na Parte 4 deste livro.
A vida humana é fundamentalmente relacional. Todos começamos numa situação de total
dependência: o feto no ambiente uterino, ligado à mãe para a sobrevivência e o desenvolvimento.
Os futuros pais começam a formar um relacionamento psicológico com o futuro filho durante a gravidez
ou antes, em suas idéias, ansiedades e fantasias sobre ter um filho e se tornar pai. Esse relacionamento
é influenciado pelo mundo interior dos próprios pais e pelas experiências de ser criança e ser pai; ele
evolui à medida que a gravidez se desenvolve, o bebê nasce e cresce .[1]
Muito depois do corte do cordão umbilical, a nossa existência psicológica e física continua dependente
da presença e da qualidade das relações que formamos com os outros. Essa dependência dos
relacionamentos continua ao longo da vida. Existem inúmeras maneiras pelas quais esses relacionamentos
iniciais podem ocorrer – algumas são mais propícias para que o bebê forme confiança
231
232 Parte 4
Caixa 15.1 Se pudermos formar relações de confiança com outras pessoas, isso tornará possível:
- Dar sentido aos nossos sentimentos e intenções (isto está ligado à mentalização, ver Capítulo 2)
- Obtenha ajuda com coisas que não podemos fazer sozinhos
- Aprender coisas novas
com outros, outros são menos. A capacidade de confiar nos outros o suficiente para comunicar as nossas
necessidades e aceitar o que os outros têm para oferecer desempenha um papel importante na influência da
nossa saúde e bem-estar mental e físico (ver Caixa 15.1 e também o Capítulo 2).
As implicações disso são amplas. Qualquer situação em que as pessoas precisem entrar em contato
umas com as outras envolverá uma dinâmica relacional que pode influenciar de alguma forma o resultado da
interação. Isto é verdade em ambientes de saúde, mas também em jantares, supermercados, ambientes
educacionais, no departamento de habitação, em aulas de música, e assim por diante. Esta base relacional
poderia ser pensada como ocorrendo em todos os ambientes onde os seres humanos entram em contacto
com outros seres humanos.
Além disso, do ponto de vista psicodinâmico, podemos estar interessados na relação que uma pessoa
pode ter com a comida, os animais de estimação, as corridas que faz para se exercitar ou a coleção de
discos que possui. Por exemplo, podemos ver o “uso indevido de substâncias” como uma relação entre
alguém e o álcool que bebe ou a heroína que injecta. Na verdade, há momentos em que a capacidade
humana de apego parece não ter limites nem discernimento quanto ao seu alvo. Parecemos ter a capacidade
de desenvolver relacionamentos com tudo, desde nossa caneca favorita até uma camiseta que compramos
há trinta anos. Notoriamente, no filme 'Náufrago', de Robert Zemeckis (2000), somos presenteados com o
personagem de Tom Hanks formando um relacionamento profundo e amoroso com uma bola de vôlei, e
poucos piscam os olhos. O pensamento de Winnicott sobre “objetos transicionais” é relevante aqui, ao
considerar como os objetos podem ser investidos de valor especial e “utilizados” de várias maneiras.[2]
Neste capítulo, pretendemos transmitir a amplitude dos ambientes onde a dinâmica relacional pode ser
central para o seu funcionamento. Portanto, damos exemplos de uma variedade de configurações. Os
exemplos vão do amplo e cotidiano com aulas de piano (ver Exemplo 1) e uma visita à loja de ferragens
(Exemplo 2), ao escritório de benefícios (Exemplo 3) e depois para os ambientes de cuidados de saúde mais
explícitos (Exemplos Clínicos 4 e 5).
Exemplo 1 Aulas de piano
Tomemos por exemplo uma aula de piano envolvendo duas pessoas, um aluno e um professor. Para que o piano seja
aprendido, é necessário desenvolver um relacionamento entre essas duas pessoas; um veículo de conectividade interpessoal
que permitirá adquirir técnica e tocar música.
O professor de piano pode acreditar que o aluno que procurou os seus serviços será capaz de confiar e se conectar com
eles de uma maneira relativamente descomplicada, e a pessoa que procura aulas pode da mesma forma acreditar que pode
confiar no tutor o suficiente para aceitar a maior parte do que é sugerido. O aluno também pode ter a capacidade de mostrar
vulnerabilidade e cometer erros. Nenhum dos dois pode estar ciente ou jamais articular essas suposições entre si ou mesmo
entre si, mas elas serão um passo limitante quanto ao quanto a tocar piano é realmente aprendido. Se ambas as partes
puderem ser abertas uma com a outra e desenvolver confiança e conexão, a habilidade de tocar piano poderá ser adquirida
e o crescimento pessoal poderá ocorrer.
Aplicações da Teoria Psicodinâmica 233
Agora, imaginamos uma situação em que uma das partes é incapaz de confiar na outra e suspeita
que os motivos da outra são dissimulados ou malévolos. A comunicação pode ser considerada um
engano. Não se aprenderá muita música – ou pelo menos poderá exigir muito mais trabalho de ambos os lados.
Estar abertos um ao outro exige confiança, confiança que normalmente foi aprendida em
situações que surgiram antes de procurar aulas de piano. Pode parecer estranho pensar na
confiança como a base de algo tão mundano, mas pode-se pensar que a confiança é a base de
muitas coisas que muitos de nós consideramos certas.
A relação de cuidado infantil é a primeira relação que estabelecemos. É primitivo e necessário
e, talvez por isso, onde existe um grande potencial para o surgimento de ansiedades. Existem
inúmeros começos possíveis para uma vida – desde uma adolescente que engravidou
acidentalmente; a um casal que se sentia pronto para ter um filho; para uma mulher que usou
drogas durante a gravidez como uma tentativa de longa data de bloquear sentimentos. Pode
haver [3] “fantasmas no berçário” – conflitos não resolvidos “no passado da família ou dentro dos
pais que lançam uma sombra sobre a sua percepção e experiência do filho”. [1] Ligada a estas
dinâmicas internas, há uma enorme variação no ambiente exterior em termos de estabilidade de
um lugar para viver, pobreza ou segurança económica, e a natureza da família mais ampla e dos
laços - que vão desde uma rede de apoio de pessoas até situações perigosas.
As experiências que temos nos relacionamentos, especialmente durante os primeiros anos
(em interação com influências biológicas e sociais), influenciam o desenvolvimento de modelos
de conexão. Estes modelos do eu e do outro afectam a forma como o nosso mundo interno se
organiza e influenciam as nossas experiências externas (ver também a secção “Desenvolvimento
do Mundo Relacional Interno” no Capítulo 2). Em circunstâncias em que as experiências relacionais
de desenvolvimento acarretaram elevados níveis de adversidade, tais como trauma, negligência
e outros maus-tratos, sem o amortecimento de outras relações mais estimulantes, as relações
futuras podem ser afetadas (ver Exemplo 2).
Exemplo 2 Loja de ferragens
Versão 1. O Sr. Green, um homem de quarenta e poucos anos, vai a uma loja de ferragens em busca
de algo cujo nome não sabe. Ele procura o dono da loja e simplesmente pede ajuda: 'Estou tentando
consertar essa coisa no chuveiro - a roda em que a porta do chuveiro desliza está presa.' Para chegar a
este ponto com sucesso, muita coisa aconteceu. Green sente-se suficientemente confortável com a
sua própria vulnerabilidade para admitir ao dono da loja que não tem ideia do que procura – que ignora
o nome ou mesmo a existência do acessório que procura.
Ele confia que o dono da loja provavelmente responderá à sua falta de conhecimento com sensibilidade
razoável e com as informações corretas, e dificilmente o humilhará, zombará dele ou de alguma outra
forma envergonhará seu pedido. O Sr. Green tem um mundo interno suficientemente seguro que ele
sente que poderia administrar caso o dono da loja zombasse dele por sua ignorância.
_______
Versão 2. O Sr. Blue, um homem na casa dos cinquenta anos, passou por vergonha e humilhação
regulares e repetidas ao pedir ajuda quando criança. O Sr. Blue consegue entrar na loja de ferragens e
o dono da loja pergunta se ele precisa de ajuda. Devido à ansiedade que esta relação potencialmente
útil evoca nele, uma parte do Sr. Azul diz: “Não, estou absolutamente bem”, e depois ele começa a
passear pela loja à procura de algo de que não tem ideia. O Sr. Azul então compra algo na esperança
de que esteja correto, para evitar a ansiedade de ser humilhado por não comprar nada, apenas para
chegar em casa e descobrir que é a coisa completamente errada.
234 Parte 4
Isto pode parecer, até certo ponto, uma consequência trivial para o Sr. Azul, mas quando se desenrola em
muitas situações, a dificuldade em confiar nos outros pode ter consequências extremamente limitantes na vida,
em termos de não conseguir satisfazer as suas necessidades. Conforme discutido no Capítulo 2, o mundo interno
de um indivíduo afeta inconscientemente o modo como ele se relaciona com os outros. Outros podem ser
inconscientemente convidados a desempenhar papéis antigos que são familiares ao indivíduo (tais como rejeitar,
não ouvir, criticar), mesmo que esses papéis tragam dificuldade e angústia para ambos os lados.
Em circunstâncias em que os serviços e os profissionais são capazes de manter um ambiente terapêutico

suficientemente bom face a estes convites inconscientes para repetir a relação problemática, a confiança pode
desenvolver-se entre o utilizador do serviço e o serviço, e muitas pessoas são capazes de descobrir novas formas
de formando relacionamentos. Isto depende em parte das capacidades e do estado actual da pessoa que utiliza
um serviço, mas também, de forma crucial, da capacidade dos profissionais e serviços de observar e reflectir sobre
ambos os lados da relação.
A essência de uma estrutura terapêutica (ver Capítulo 5) e dos processos de mudança (ver Capítulo 8) aplica-se
às relações com todas as figuras de cuidado, bem como aos psicoterapeutas especializados.
Este capítulo explora como estas dinâmicas interpessoais podem funcionar entre os utilizadores dos serviços
e o pessoal em ambientes onde o relacionamento humano está em primeiro plano (como escolas, agências de
serviço social e hospitais). Analisamos o potencial para mudanças relacionais positivas e práticas que podem
apoiar interações úteis, bem como armadilhas comuns que podem surgir e a teoria de como mitigá-las.
A Relação Invisível Dado o papel central que

as relações desempenham nos resultados da actividade humana, é interessante quão pouco podem ser notadas
e consideradas tanto pelos utilizadores como pelos prestadores de serviços humanos. Uma razão potencial para
isso é a relativa invisibilidade dos relacionamentos.
Por exemplo, ao projetar um serviço, como uma escola, pode ser fácil pensar sobre onde serão colocadas as
carteiras, que tipo de aulas ocorrerão e que equipamentos serão necessários.
Pode até ser relativamente simples determinar quantos funcionários serão necessários, quantos alunos irão
frequentar e quais deverão ser os papéis e tarefas das pessoas. Mas pode ser muito mais difícil imaginar, e muito
menos planear, todas as relações que existirão entre todos os seres humanos envolvidos, embora, como
testemunhará qualquer pessoa que tenha trabalhado numa escola, sejam frequentemente esses mesmos
elementos que começam. para definir o sucesso ou fracasso relativo do empreendimento.
Mesmo depois da escola ter sido inaugurada, as relações podem ser difíceis de “ver” e medir, muito mais difíceis
do que as carteiras, os planos de aula e os quadros brancos. (A Caixa 2.4 do Capítulo 2 discute mais
detalhadamente a natureza inconsciente de grande parte do funcionamento humano.)
Pode haver uma série de pressões e dinâmicas adicionais que aumentam a dificuldade de sintonizar-se com
as correntes relacionais subjacentes às características externas. O que se segue não é uma lista exaustiva, mas
sim algumas observações gerais. Em primeiro lugar, algumas pessoas consideram que outras são negligentes e
consideram-se indignas de cuidados; podem projectar nos outros uma falta de cuidado e preocupação, com os
quais os profissionais se podem identificar sem necessariamente se aperceberem (ver secção sobre “Dinâmica
Relacional” no Capítulo 2). Portanto, às vezes, nós, como médicos, podemos acabar prestando pouca atenção a
alguém que possa precisar de ajuda acentuada (ver também o Exemplo Clínico 5 no Capítulo 7). Em segundo
lugar, relacionado com limitações estruturais e financeiras, se os funcionários tentarem cuidar de demasiadas
pessoas do que conseguem atender realisticamente, poderão desenvolver defesas contra o que de outra forma
poderia ser uma ansiedade esmagadora relacionada com a escala das necessidades dos utentes dos serviços
que não pode ser atendido. Nós, como funcionários, podemos
tornam-se mais desapegados e, sem perceber, minimizam ou negam a extensão das necessidades dos usuários
dos serviços. Por fim, e na prática, os conceitos de mundos internos e dinâmicas interpessoais podem não ser
ensinados em profundidade durante a formação profissional.
Devido à relativa invisibilidade das relações, as consequências mais visíveis das dificuldades relacionais do
paciente ou do usuário do serviço podem ser percebidas e atendidas (como a violência ou o uso de drogas),
enquanto a dinâmica subjacente a esses sintomas pode continuar despercebida. Além disso, alguns médicos
acreditam (erroneamente) que ter emoções em resposta a situações de trabalho é de alguma forma pouco
profissional ou “fraco”; isso pode fazer com que os funcionários fiquem ansiosos quando vivenciam sentimentos
e sintam que estão falhando de alguma forma, o que pode levar a tentativas de evitar sentimentos.[4]
Conforme explicado no Capítulo 2, os sentimentos e dinâmicas subjacentes podem inicialmente estar fora
da nossa percepção consciente. Isto se aplica tanto aos provedores de serviços quanto aos usuários. No
entanto, quando estas dinâmicas são reconhecidas numa cultura de serviço e quando é reservado tempo para
que o pessoal pare e reflita, nós, como médicos e prestadores, podemos perceber e sintonizar-nos com questões
e sentimentos relacionais subjacentes (ver Capítulo 18 sobre Prática Reflexiva).
Respostas da equipe aos pacientes que têm relações complicadas com o cuidado Da
perspectiva de um membro da equipe,

ele pode vivenciar uma série de emoções ao trabalhar com um usuário do serviço que tem uma relação
ambivalente ou complicada com o cuidado.[5]
Por exemplo, o membro da equipe pode sentir ansiedade, falta de vontade de cuidar do paciente, frustração,
impotência para fazer uma mudança positiva ou preocupação em provocar a pessoa. Tais sentimentos e
respostas da equipe são esperados e comuns e têm a ver tanto com o mundo interno do próprio funcionário
quanto com a dinâmica de relacionamento que envolve o usuário do serviço (ver Capítulo 2, seção sobre
Contratransferência). Se refletidos, os sentimentos do membro da equipe podem fornecer informações muito
úteis sobre a dinâmica relacional que o usuário do serviço carrega consigo e como o membro da equipe está
respondendo a elas.[6,7]
No entanto, a menos que as respostas emocionais dos funcionários às situações de trabalho possam ser
nomeadas, pensadas e 'digeridas', estas podem colocar pressão sobre os profissionais e as equipas, reduzindo
potencialmente o interesse e a satisfação no trabalho e aumentando o stress.[7,8] Além disso, se os funcionários
não tiverem tempo, oportunidade ou capacidade para refletir sobre a dinâmica relacional da qual fazem parte,
por vezes estes sentimentos podem levar a ações irrefletidas, como assumir inadvertidamente formas de
trabalho restritivas ou de rejeição. Estas são referidas como “representações” do pessoal – a actuação de uma
dinâmica relacional em vez de reflectir sobre ela. Isso pode dificultar as tentativas de formar relacionamentos
consistentes e de longo prazo com as pessoas com quem trabalham.[9] Todos os profissionais têm potencial
para agir dessa forma sobre os sentimentos contratransferenciais; isto não é [10] , o que pode estar restrito à
terapia “formal”. Através deste “cutucão” interpessoal, que ocorre sem que nenhuma das situação de
partes perceba o que está acontecendo, existe o potencial para que aspectos das expectativas do paciente
sobre relacionamentos (disfuncionais) sejam repetidos de alguma forma em seus relacionamentos com a equipe
e os serviços.[11] Conforme discutido mais detalhadamente no Capítulo 2, pequenas “representações
contratransferenciais” por parte dos profissionais são inevitáveis e podem ser bem utilizadas terapêuticamente
se o clínico puder reconhecer o que está acontecendo e reparar o relacionamento se tiver havido uma ruptura.
Contudo, quando as ações da equipe são maiores ou não reconhecidas, estas podem ser fundamentais para a
manutenção das dificuldades dos pacientes.
Tomemos, por exemplo, um encontro emocionalmente intenso, como um médico trabalhando com um
paciente que veio ao pronto-socorro em busca de ajuda com um ferimento na perna que ele mesmo infligiu, mas
236 Parte 4
o paciente agora está gritando para o médico “tirar as mãos de mim”. A um nível subjacente, o
paciente poderá talvez sentir medo, raiva e antipatia em relação a figuras anteriormente necessárias
na sua vida, que ele considerava negligentes e abusivas, sendo esta situação agora transferida para
o pessoal em funções de cuidado. A menos que o médico consiga registrar e processar sentimentos
de ansiedade ou talvez um sentimento de perda de competência que possa ser experimentado em
tal situação, ele pode, sem perceber, agir de acordo com esses sentimentos e assumir uma postura
crítica e excessivamente dura em relação ao paciente. Isso pode fazer com que o paciente se sinta
pior e grite mais alto, e potencialmente não receba tratamento para o ferimento na perna nem receba
atenção para o problema que o levou a se machucar dessa forma.
A apresentação externa de alguém (neste caso, o grito do homem com o médico) pode dominar
a cena a ponto de ser a única coisa sobre a qual se fala ou se atende. Esses sintomas podem ser
altos, visíveis e angustiantes, e chamar a atenção para si mesmos de uma forma que a dinâmica
relacional por trás deles não consegue. Quando a relação invisível não é levada a sério, é mais
provável que um serviço tenha dificuldades tanto com o bem-estar do pessoal como com o cuidado
de pessoas que têm relações ambivalentes com os cuidados. Aqueles que expressam as suas
próprias histórias de angústia de forma angustiante correm sempre o risco de ver essas mesmas
histórias reencenadas no presente (ver Exemplo 3).[11,12]
Exemplo 3 Escritório de benefícios
O Sr. Black tem dificuldades marcadas em relação àqueles que poderão satisfazer algumas das suas necessidades
e acabou por precisar de procurar ajuda do gabinete de benefícios do Estado.
Esta é uma versão um pouco mais complicada da situação da loja de ferragens porque essa pessoa sabe que não
pode sair do escritório sem comunicar sua necessidade. No mundo interno do Sr. Black, as experiências de
necessidade e vulnerabilidade estão intimamente ligadas à rejeição e aos maus-tratos. A batalha dentro da mente
dessa pessoa é bastante furiosa quando ela se aproxima do escritório de benefícios. Ele está assustado e ansioso
com uma humilhação iminente que suas primeiras experiências de busca de ajuda o deixaram. Cenários imaginados
extraídos de experiências anteriores vêm à tona.
O senhor Black chega ao escritório suando e falando alto. Seu comportamento é considerado um tanto
intimidador pela Sra. Smith, a funcionária de benefícios que ele conhece primeiro. Existem várias maneiras pelas
quais esse cenário ficcional poderia seguir neste ponto. Ilustraremos duas possibilidades.
Versão 1. A Sra. Smith diz ao Sr. Black que 'Você não precisa gritar, pode apenas esperar um momento?' Isto é
sentido pelo Sr. Black como rejeição, aumentando o volume da sua ansiedade e da sua voz, levando a mais
ansiedade na Sra. Smith, que chama a segurança. Antes da chegada da equipe de segurança, o Sr. Black sai, sem
ter suas necessidades ouvidas, muito menos atendidas, e com suas expectativas de relacionamentos afetuosos
reforçadas. A Sra. Smith sente-se rejeitada e um tanto abusada, de maneiras que não lhe são tão familiares. Ambos
ficam com uma antipatia mútua e incompreensão um do outro. Vários outros encontros como este podem até levar
o Sr. Black a ser excluído ou barrado deste serviço, o que significa que as suas necessidades permanecem sem
atendimento e provavelmente se intensificam como resultado.
_______
Versão 2. A Sra. Smith e os seus colegas receberam formação em dinâmica interpessoal e uma sessão regular de
prática reflexiva está integrada no seu serviço. A Sra. Smith consegue registrar que se sente ansiosa e um tanto
intimidada. Ela cumprimenta o Sr. Black e pede que ele se sente por um momento, explicando que reunirá seus
dados e estará com ele em breve. A Sra. Smith dedica alguns minutos para discutir a situação com seu colega
sênior, incluindo suas respostas ao encontro com o Sr. Black. Eles concordam que ele não está fazendo nenhuma
ameaça e, embora fale alto, não está agindo de forma agressiva. Eles consultam suas anotações antigas e veem
um histórico de
ansiedade e traumas passados, bem como um padrão de apresentação nos serviços de estilo
semelhante ao de hoje, e que tende a se acomodar com um pouco de tempo. Eles acham que é
possível que o próprio Sr. Black esteja se sentindo extremamente ansioso, o que está sendo
comunicado à Sra. Smith por meio de sua apresentação externa e projeção de sentimentos fortes.
Eles consideram onde esta situação está no espectro em termos de “sentir-se difícil” em vez de ser
perigosa;[13] eles sentem que atualmente as coisas apontam para a primeira opção. A Sra. Smith
volta para ver o Sr. Black, com o colega sênior por perto, se necessário. O Sr. Black parece um
pouco menos ansioso. Algum tempo, reflexão e contenção ajudaram a ansiedade do Sr. Black a
atingir um nível tolerável. A sessão corre bem e eles decidem o que precisam sobre os benefícios dele.
Pensando em “Envolvimento” Um paciente pode
ser descrito como “envolvente bem” quando comparece às consultas, ouve o que o médico está dizendo e segue o
tratamento conforme prescrito e indicado. Este tipo de envolvimento não tende a ocupar muito tempo nas reuniões clínicas
ou de discussão de casos, apenas uma nota passageira de que o paciente está “envolvendo-se bem”. Neste cenário, os
médicos muitas vezes reconhecem implicitamente que está a ocorrer uma relação entre o fornecedor e o destinatário.
No entanto, tende a acontecer muito mais discussão quando alguém é considerado “não
envolvente”. O que é interessante nestes momentos é que o termo “não engajado” parece implicar
que não existe uma relação entre a pessoa e o serviço, talvez porque ela não compareceu para
uma consulta ou não está aceitando seu tratamento conforme prescrito. Pode surgir uma discussão
sobre como fazer com que a pessoa se envolva, ou se envolva “corretamente”. Apesar da ideia de
que a pessoa ‘não está envolvida’, pode haver até oito profissionais de saúde qualificados sentados
à volta de uma mesa (ou numa videochamada) a discutir o seu ‘não envolvimento’. Refletindo,
então, o paciente é realmente envolvente – afinal, eles parecem ter conseguido que oito pessoas
discutissem o assunto por um período de tempo. Esta reformulação do envolvimento pode libertar
as coisas, afastando-se da sensação de ganhar ou perder uma batalha para conseguir que alguém
se “envolva”, passando a interessar-se pela forma como a pessoa se envolve.
Freud levanta a hipótese de que o que não é lembrado é repetido. Talvez a pessoa, através de
ações como faltar a compromissos, esteja inconscientemente nos comunicando algo através desse
envolvimento pela ausência para o qual ela ainda não tem palavras; talvez algo da sua própria
experiência de se sentir negligenciado e abandonado esteja a ser projectado para que o profissional
de saúde se sinta negligenciado e sem importância. Essa mudança de quadro pode ser importante
clinicamente. Sem isso, o paciente pode ser responsabilizado pelo “não envolvimento”, e sentimentos
não processados podem ser expressos por nós em relação ao paciente por “escolher” não fazer uso
dos bons recursos oferecidos. Com o tempo, isso traz o risco de desligamento abrupto do serviço
ou alguma outra forma de desligamento.
Tolerando mudanças lentas ou nenhuma mudança
Consideramos agora a dinâmica equipe-paciente onde a melhora clínica ocorre muito lentamente
ou parece não ocorrer. Está bem descrito na literatura que cuidar de pessoas com condições
crônicas pode ser difícil de tolerar para aqueles de nós que exercem profissões de cuidado, pois
isso pode entrar em conflito com aspirações e expectativas pessoais e irrealistas sobre a melhora
dos pacientes.[14] As ansiedades e frustrações resultantes de que os pacientes não melhoram, se
não forem reconhecidas e não processadas, podem levar os médicos a presumir inadvertidamente que são inú
238 Parte 4
ou respostas prejudiciais aos pacientes. Estes incluem o uso inadequado de tratamentos ligados à
negação das limitações do tratamento;[15] raiva ou frustração não processada nos médicos por não
serem capazes de encontrar meios de ajudar o paciente;[16] ou ao abandono (ver Exemplo Clínico 4) .
Estas dificuldades podem ser agravadas na saúde mental, onde a dinâmica da relação médico-paciente
é indiscutivelmente ainda mais central para os resultados (quer isto seja reconhecido pelo médico ou
não).
Exemplo Clínico 4 Dentro de um serviço diurno
O Sr. Gray, um homem na casa dos cinquenta anos, frequenta o serviço diurno há dez anos. O Sr. Gray evita
os funcionários e fica distante, não participando de conversas com os funcionários. Ele sofreu violência e
negligência nos relacionamentos enquanto crescia e tem grande dificuldade em confiar nos outros. Se a equipa
clínica não tiver oportunidades regulares de reflectir em conjunto sobre estas dinâmicas subjacentes, com o
tempo, alguns membros da equipa poderão sentir uma diminuição do interesse pelo Sr. Gray e, sem se
aperceberem disso, agirem por impulso para o evitar ou "dar up', potencialmente cumprindo suas expectativas
em relação aos outros.
As competências, o funcionamento interno e a postura inerentes ao trabalho de saúde mental

podem parecer menos tangíveis para os médicos do que os tratamentos em outras áreas da medicina
e da cirurgia, onde os meios de tratamento podem ser mais simples de separar do eu. Assim, “o
cuidador psiquiátrico é [particularmente] propenso a confundir a capacidade profissional de curar com
um sentido de autoestima” [17] – isto é, a sentir que “quando o meu paciente não melhora, sou um lixo”.
Saúde Relacional e a Lei do Cuidado Inverso Para discutir
mais a fundo a relação entre as necessidades de alguém e a sua capacidade de acesso aos cuidados,
delineamos um último exemplo (Exemplo Clínico 5).
Exemplo Clínico 5 Encaminhamento para a clínica da mama
Ao longo de vários anos, uma jovem, a Sra. Jones, desenvolveu confiança suficiente no Dr. McNeil, seu médico
de família, para conversar com ela sobre questões de saúde física. Isto foi possível porque o Dr. McNeil
permaneceu consistente e disponível ao longo do tempo para a Sra. Jones. O Dr. McNeil reconhece que as
primeiras experiências de desenvolvimento da Sra. Jones tornaram difícil para ela confiar nas autoridades e
nas funções de cuidado. A Sra. Jones raramente sai de casa devido à intensa ansiedade.
A Sra. Jones nota vários caroços indolores no seio e depois de várias semanas consegue contar ao Dr.
McNeil sobre isso. Após esta revelação, ela é então encaminhada para a clínica da mama.
A clínica da mama fica a alguma distância. O médico de família explica que a consulta implicaria um exame
mais aprofundado e alguns exames. A partir do momento em que a Sra. Jones ouve isso, e mesmo que ela
acene com a cabeça em compreensão, há partes dela que já estão dizendo que não há absolutamente
nenhuma maneira de ela comparecer a tal consulta. A Sra. Jones tem pensamentos crescentes dizendo-lhe
para não ir e que nada de bom resultará de alguém que diz que se importa com ela colocar as mãos em seu
corpo. À medida que o dia se aproxima, esse diálogo interno torna-se mais intenso por parte daqueles aspectos
dela que estão alertas aos maus-tratos em relação às figuras carinhosas. Os pensamentos da pequena parte
dela que poderia desaparecer são superados.
A equipe da clínica aguarda sua chegada no dia marcado e fica um pouco surpresa quando ela não
comparece. Uma carta é escrita ao paciente para oferecer uma nova consulta antes que a Sra. Jones receba
alta após não comparecer.
A ponte relacional entre a Sra. Jones e a clínica da mama era demasiado grande para ser atravessada.
As ações da Sra. Jones podem ser descritas como “auto-sabotagem”, mas pela sua experiência, ela estava se
autoprotegendo. O fato de ela estar disposta a faltar a uma consulta com a intenção de explorar algo que pudesse
ser fatal revela muito sobre a gravidade da ansiedade que ela sentia ao ver pessoas tocando seu corpo.
Voltamos à invisibilidade do elemento relacional do cuidado. Se alguém que utiliza uma cadeira de rodas
estivesse a tentar aceder aos cuidados de saúde e esses cuidados fossem colocados no topo de três lances de
escadas sem acesso por elevador, o problema poderia ser claro (se não necessariamente resolvido). Para as
pessoas que têm dificuldades graves e duradouras com questões como a confiança ou o apego, podemos, sem
perceber, estar metaforicamente no topo de três lances de escada sem acesso por elevador. O Capítulo 17 fornece
algumas reflexões sobre como um serviço pode se configurar para mitigar tal situação.
Este elemento invisível da saúde e da assistência social pode ser entendido como um factor subjacente à “lei
dos cuidados inversos”, onde a prestação de cuidados varia inversamente com a necessidade.[18]
A nível populacional, aqueles que lutam para confiar, acreditar ou se conectar com os cuidados podem faltar às
consultas, achar que os obstáculos relacionais são demasiado altos para serem ultrapassados e evitar situações
que lhes suscitam enorme ansiedade. O cuidado pode começar a migrar para aqueles que podem fazer o melhor uso dele.
Potencial para Mudança Terapêutica Esta secção

resumiu complicações comuns que podem surgir nas relações entre os utentes dos serviços e o pessoal. O inverso
disto é o potencial para que o pessoal e os serviços ofereçam uma relação estável, contida e ponderada face a
estas pressões (ver um resumo na Caixa 15.2). Quando os serviços são configurados com formação em dinâmica
interpessoal e espaços reflexivos incorporados na cultura, seria de esperar melhores resultados para funcionários e
pacientes.[19,20]
Caixa 15.2 Para criar uma equipa clínica segura e que funcione bem, é essencial
que o pessoal:
– consciente das respostas emocionais ao

trabalho – reconhece que estas são habituais e
esperadas – capaz de refletir e processar estas respostas em ambientes apropriados[21,22]
Divisão dentro de uma equipa clínica Passamos agora

à dinâmica da equipa e ao fenómeno da divisão dentro de uma equipa clínica.
Tal como descrito no Capítulo 2 (secção “Movimento entre a “divisão” defensiva e uma posição mais integrada”),
algumas pessoas vivem num estado de espírito onde as experiências “boas” (idealizadas) e “más” de si e do outro
nos relacionamentos são inconscientemente separados um do outro – isso é conhecido como divisão.
Quando a divisão está em operação, isso pode afetar a forma como o paciente se relaciona com os diferentes
membros da equipe de tratamento. Um paciente pode apresentar inconscientemente uma “auto-representação a um
grupo de tratadores e outra auto-representação a outro grupo de tratadores”. [23]
Em cada apresentação, diferentes aspectos do paciente podem ser comunicados
(projetados) a outros, evocando potencialmente sentimentos contratransferenciais correspondentes em diferentes
médicos. Por exemplo, com alguns funcionários, um paciente do sexo masculino internado
240 Parte 4
ambiente apresentado como suspeito em relação aos outros, agindo de forma agressiva e projetando medo e
sentimento de antipatia na equipe clínica – isso foi identificado por esses médicos que sentiam medo e sentimento
de antipatia pelo paciente. Enquanto que com outros médicos, o mesmo paciente parecia vulnerável e projectava
uma necessidade de cuidados – estas projecções foram identificadas pelos últimos médicos que sentiram uma
sensação de cuidado para com o paciente e sentiram pena das suas adversidades. Como observa Gabbard, a
divisão e a projeção não ocorrem no vácuo. Um paciente pode inconscientemente habitar um ou outro lado da
divisão quando há um 'ajuste' mais próximo entre a figura 'real' externa do membro da equipe e uma das
representações internas dos outros do paciente.[23]
Se as projeções do paciente forem particularmente intensas e se essas projeções não forem processadas
pelos membros da equipe, seus sentimentos contratransferenciais poderão afetar o modo como eles agem em
relação ao paciente e entre si. Na divisão completa da equipe, a dinâmica dentro da equipe pode se assemelhar à
dinâmica do mundo interior do paciente.
Os membros do pessoal podem «ver-se assumindo posições polarizadas e defendendo-as fortemente uns contra
os outros». [23] Por exemplo, um subgrupo de funcionários pode acusar o
outro de ser punitivo e excessivamente focado em ver o “negativo”; o outro subgrupo pode sentir que é o único a
reconhecer os riscos apresentados pelo paciente e que o primeiro subgrupo foi “aceito”. Quando as equipes
chegam a esse ponto, muitas vezes o paciente é culpado por toda a situação.[24] No calor do momento, é fácil
esquecer que se trata de processos interpessoais inconscientes que envolvem pacientes e funcionários. A divisão
da equipe traz estresse e conflito dentro da equipe. Além disso, pode surgir um ciclo vicioso de abordagens
inconsistentes em relação ao paciente, o que pode perturbar o paciente e levar a uma maior divisão e projeção.
Um processo semelhante também pode ocorrer entre equipas de pessoal (por exemplo, entre o turno diurno e o
turno nocturno numa enfermaria) e entre diferentes serviços (por exemplo, entre um departamento de acidentes e
urgências e um serviço de saúde mental), com cada equipa a identificar-se com diferentes aspectos projectados.
do paciente.
Um espaço de reflexão facilitado, como um grupo de prática reflexiva regular (Capítulo 18) ou potencialmente
uma abordagem de consulta de curto prazo (Capítulo 19), pode permitir uma resolução desta situação. Facilitadas
por um terapeuta externo, estas atividades explicam explicitamente que, para qualquer membro individual da
equipe que trabalha com um paciente, onde a divisão e a projeção são proeminentes, muitas vezes é difícil obter
uma visão geral de todos os aspectos do paciente – um clínico individual pode sintonizar-se mais para um aspecto
ou outro. Um espaço reflexivo facilitado pode validar ambos os lados das impressões da equipe, mas depois reunir
as experiências para formar uma imagem mais completa do paciente. Isto pode desviar a dinâmica da equipa de
um debate dentro da equipa sobre quem está “errado” ou “certo”. Quando os vários membros de uma equipe
conseguem chegar a um acordo sobre uma compreensão consensual do paciente que demonstra capacidade de
manter em mente aspectos díspares dele, é provável que isso seja contido para o paciente no longo prazo e
forneça condições onde a divisão interna do próprio paciente pode moderar. Na prática, parte da gestão da divisão
da equipa consiste em chegar a acordo entre a equipa sobre diferentes pontos de vista sobre a gestão clínica, a
fim de alcançar consistência na abordagem.
Nem todos os conflitos intraequipe estão ligados à divisão. Os membros da equipe de uma equipe podem ter
uma variedade de diferenças pré-existentes nas abordagens de tratamento, inclusive em questões como “uso de
estrutura, estabelecimento de limites, gratificação versus frustração de desejos de transferência, nível ideal de
[23]
controle da equipe versus autonomia do paciente”. Como tal, “há muitos casos [23] em que os membros do pessoal
simplesmente discordam devido a filosofias diferentes”. Geralmente, a
divisão da equipe (em relação a um paciente) pode ocorrer ao longo de uma linha de ruptura existente (ou seja,
uma área existente de diferença, tensão ou fragilidade dentro da equipe).
Dinâmica do Sistema
Aqueles que não estão imediatamente envolvidos com os pacientes (por exemplo, gerentes) também
podem experimentar reações importantes, já que a dinâmica central do relacionamento entre equipe e
paciente tende a ser refletida em todos os relacionamentos dentro de um sistema.[25] A nível de
sistemas, reconhece-se que uma instituição pode detectar dificuldades e defesas do seu grupo específico
de clientes.[26] Por exemplo, um espírito geral dentro do pessoal de uma instituição forense pode ser
algo suspeito. Ou um serviço que trabalha com pessoas em crise pode, ele próprio, oscilar de crise em
crise e sentir-se em alerta máximo o tempo todo. Isto pode ser entendido como o efeito cumulativo no
serviço como um todo dos processos interpessoais descritos anteriormente – isto é, o efeito de trabalhar
com um grupo de clientes durante um longo período de tempo que tem dificuldades e projeções
relacionais semelhantes, com repetidos convites inconscientes. que o serviço espelhe algumas das
primeiras experiências de desenvolvimento dos utilizadores do serviço. Estes processos podem
acontecer de forma subtil e imperceptível, mas com o tempo podem chegar ao ponto em que algo do
funcionamento da organização começa a reflectir a própria dinâmica que foi estabelecida para abordar.
Menzies-Lyth (1960) introduz o conceito de sistemas sociais como defesas contra a ansiedade.[27]
Isto se refere a certos padrões que surgem dentro de um serviço como resultado da tentativa do serviço
de evitar inconscientemente experiências perturbadoras, como ansiedade, culpa e incerteza. Escrevendo
sobre enfermeiros num hospital médico geral, Menzies-Lyth afirma que as realidades do cuidado de
pacientes – preocupações de vida ou morte, dinâmicas relacionadas com a dependência – “estimulam
novamente [...] situações iniciais e as emoções que as acompanham”. [27]
Em resposta a estas intensas ansiedades “arcaicas”, Menzies-Lyth observa um padrão
pelo qual a responsabilidade e o sentido de competência podem ser passados “para cima na hierarquia”
(“Não consigo gerir isto, vou entregar isto ao meu chefe"), com uma projeção recíproca de
irresponsabilidade e incompetência na hierarquia ("Tenho que assumir isso sozinho, não posso deixar
isso com o pessoal que gerencio"). Menzies-Lyth descreve como o que começa como projeção pode se
tornar realidade à medida que as pessoas agem de acordo com os papéis que lhes são atribuídos. Como
consequência, alguns funcionários podem ficar a realizar tarefas de baixo nível em comparação com as
suas capacidades e competências, ao mesmo tempo que se sentem controlados a partir de cima e
excluídos das decisões; e os funcionários seniores podem sentir-se sobrecarregados e desconfiados
das habilidades dos funcionários juniores. Menzies-Lyth descreve outros fenómenos relevantes – como
a mudança pode ser evitada até ao ponto de crise, à medida que nos agarramos ao que é familiar face
às ansiedades; e como pode haver obscuridade na distribuição formal de responsabilidades.
No entanto, nem tudo está perdido, pois não somos obrigados a reproduzir estes padrões. Ao observar
e discutir estes padrões, é mais provável que os funcionários estejam conscientes de quando isso ocorre.
[26]
acontecendo e usar os sentimentos para enfrentar o problema de uma forma direta e apropriada”.
O modelo de Menzies-Lyth provou ser útil na compreensão de outras organizações de serviços
humanos, além do hospital médico geral.[28] Embora certamente nem todas as defesas que ela observou
se apliquem a todos os lugares (e cada serviço desenvolverá o seu próprio tipo de defesas sistémicas),
descobrimos que muitas das suas observações parecem verdadeiras e são úteis na compreensão da
dinâmica sistémica nos serviços de saúde.
Observações Finais Uma

abordagem psicodinâmica vê os sintomas como decorrentes de relações interpessoais e
intrapessoais e visa lançar luz sobre estes fundamentos menos visíveis como uma forma
de compreender e, ocasionalmente, aliviar as suas manifestações mais visíveis. As
implicações disso são perceber e pensar sobre nossas respostas (ou seja, emoções) ao trabalhar com
242 Parte 4
pacientes e usuários do serviço como parte do processo diário de cuidado.[11] Este tipo de trabalho
não é um luxo ou um acessório do tratamento, mas uma parte essencial do próprio tratamento. Na
verdade, há sinais de que esta cultura está a desenvolver-se numa direcção positiva através de
iniciativas como Ambientes Favoráveis, maior oferta de grupos Balint para estudantes de medicina e
através de serviços “psicologicamente informados”.
Do ponto de vista psicodinâmico, qualquer pessoa que esteja a considerar trabalhar numa área
onde estará em contacto regular com pessoas que podem não ter tido as experiências de
relacionamento de desenvolvimento mais simples, deve receber formação sobre estas questões.
Esperamos que esta formação possa conduzir a um espaço mais regular para os funcionários
reflectirem sobre o papel que desempenham em algo tão primordial e importante como uma relação de carinho o
Os capítulos seguintes expandem como observar e trabalhar com a dinâmica descrita no presente
capítulo. O Capítulo 16 é um capítulo predominantemente teórico que analisa com mais detalhes a
dinâmica da raiva, da agressão e da violência. O Capítulo 17 descreve os princípios de um serviço
“psicologicamente informado” – isto é, como organizar e estruturar de forma prática um serviço para
oferecer uma boa experiência relacional aos pacientes, especialmente aqueles com relações mais
complicadas com os cuidados. Uma abordagem psicologicamente informada é sustentada por espaços
para a prática reflexiva para o pessoal – isto constitui o tema do Capítulo 18. O Capítulo 19 baseia-se
em muitos dos temas discutidos nos Capítulos 15 a 18, delineando um processo de consulta
psicodinâmica para uma equipa clínica.
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Capítulo
Uma introdução à dinâmica
da raiva, agressão
16 e violência
Índice
Introdução 244 Violência “autopreservativa” 251
Dinâmica da Raiva 245 Tentativas de comunicação 252
Expressões de raiva para outros 246 Dinâmica Contratransferencial de Pessoal
Raiva quando a comunicação em Relação à Agressão e
com o outro é Violência 252
Não reconhecido 247 Limites Apropriados 253
Formas de compreender a agressão e a Respostas Sociais à Violência 254
violência 249 Observações Finais 255
Vergonha e Humilhação 250
Expulsando Sentimentos 251
Introdução Neste
capítulo pretendemos fornecer uma introdução à compreensão da dinâmica da raiva, da agressão
e da violência. Estas dinâmicas não são necessariamente fáceis de compreender e é fácil para
qualquer um de nós ser inadvertidamente arrastado para respostas que podem piorar uma situação.
Por outro lado, com consciência das principais dinâmicas e tempo para refletir sobre elas, os
profissionais e as equipes podem encontrar uma compreensão dos encontros raivosos, agressivos
ou violentos, o que é um pré-requisito para uma prática segura, para resolver os problemas e para
resistir aos danos. Na nossa opinião, não existe uma única teoria ou conceito que possa ser usado
para compreender as áreas interligadas da raiva, agressão e violência. Pelo contrário, há uma
série de conceitos sobrepostos, dos quais mais de um pode ser relevante para uma situação particular.
A raiva é uma emoção básica (ou seja, fundamental).[1] Existem várias maneiras de definir
agressão e violência. Consideramos que a etimologia de “agressão” é útil (ad-gradior: vou em
direção a)[2] para captar uma compreensão prática e diferenciar a agressão da violência. Usamos
a palavra “agressão” para nos referirmos a movimentos em direcção a outra pessoa, para “transmitir
algo” para o outro, com várias possíveis intenções conscientes e inconscientes – incluindo uma
tentativa de ser ouvido, de se defender ou afirmar, ou de intimidar.
A intensidade da agressão pode aumentar continuamente; acima de um certo ponto o 'movimento
244
Uma introdução à dinâmica da raiva, agressão e violência 245
em direção a' outro torna-se uma ação que envolve uma intrusão ('ingressão') do corpo do outro. Seguindo
Glasser[3] e Yakeley, adotamos uma definição de violência que começa neste ponto, como tendo a ver com “dano
corporal real infligido por uma pessoa a outra pessoa, em que os limites do corpo são violados e podem ocorrer
lesões físicas”. . [4] Reconhecemos, no
interesse da clareza e também do escopo do capítulo, que essas definições práticas são simplificadas e
negligenciam certas nuances e dimensões, incluindo a violência das palavras e a violência contra objetos
inanimados. Observamos também que a agressão também pode ser expressa “passivamente” – a falta de resposta
ou o afastamento de alguém pode, em certas circunstâncias, comunicar agressão.
Devido a restrições de espaço, este capítulo não cobre a agressão em grupos ou no contexto de guerra.
Também não estamos tentando abranger “tratamento” ou “manejo” específico, embora algumas orientações
sobre a abordagem clínica venham da compreensão da dinâmica subjacente.
Este capítulo começa examinando a dinâmica da raiva. Em seguida, são discutidas diversas ideias para
compreender a agressão e a violência. O capítulo termina com uma breve introdução à reflexão sobre as respostas
sociais à violência.
Dinâmica da raiva Com quem ou

com o que uma pessoa está zangada? De quais situações surge a raiva? O que alguém estava experimentando
antes de sentir raiva? Em nossa opinião, existem muitos caminhos para o sentimento de raiva.
Várias ideias estão ligadas ao conceito de raiva como emoção básica. Nos primeiros anos de vida, as
expressões de raiva podem fazer parte do processo de desenvolvimento da autonomia e do sentido de domínio
(“Posso fazer isto sozinho!”). Em segundo lugar, a raiva como resposta à frustração pode levar tanto a criança
como o adulto a acções assertivas, funcionando como “um sinal dirigido interiormente relativo a uma pressão para
superar um obstáculo ou uma situação aversiva”. [1] Por exemplo,
quando um adulto se sente tratado injustamente no trabalho, a raiva pode servir como um motivador para
apresentar uma reclamação ou para não tolerar algo inapropriado. Em terceiro lugar, qualquer situação que dê
origem ao medo também pode causar raiva.[3] Isso pode incluir quando alguém está sentindo dor corporal ou
quando se sente sob ataque de outra pessoa.
Nos relacionamentos, uma pessoa pode ficar com raiva quando se sente, por exemplo, invadida pelo outro;
maltratado ou magoado por outra pessoa; envergonhado em relação a outro; rejeitado, criticado, abandonado; ou
que a comunicação de um é ignorada pelo outro. Como tal, a raiva funciona como um sinal dirigido externamente,
com o objetivo de comunicar algo importante ao outro. Se esses tipos de experiências interpessoais forem
prolongados ou repetidos durante os anos de desenvolvimento de uma pessoa, esta pode acabar internalizando-
as (ver Capítulo 2); nesse caso, a raiva pode ficar associada a um padrão específico de relações objetais internas,
por exemplo, rejeitando , criticando, etc. A raiva pode então ser 'voltada para dentro' - onde um aspecto do eu
está com raiva de outro aspecto - (ver também o Capítulo 12 sobre depressão), bem como dirigida para fora, para
os outros.[5] No contexto de um trauma relacional avassalador, uma pessoa pode dissociar-se (ou seja,
inconscientemente desligar-se) dos seus sentimentos como forma de sobreviver psicologicamente no momento.
Esses sentimentos dissociados podem incluir raiva intensa (raiva), entre outros sentimentos. Quando a raiva é
dissociada desta forma e não processada, ela tende a retornar mais tarde na vida de uma pessoa, quando as
circunstâncias do presente se assemelham ao trauma original.[6]
Uma pessoa pode sentir raiva como parte de uma resposta à perda – isto pode surgir quando alguém próximo
morreu, mas o que está perdido pode assumir muitas formas (ver Capítulo 8, seção sobre 'Luto').
246 Parte 4
Sentimentos de raiva podem ser vivenciados na dinâmica de estados mentais limítrofes.

Quando ocorre a divisão, os outros e você mesmo podem ser vivenciados como “totalmente bons” (associados
a sentimentos amorosos intensos). Mas, outras vezes, a pessoa pode sentir-se cercada por perseguidores.
Esse estado “totalmente ruim” pode estar associado a sentimentos de medo, raiva e ódio (ver Capítulo 13).
Ao compreender a raiva de alguém nos dias de hoje, a raiva pode ser predominantemente motivada
internamente (da perturbação e confusão dentro da mente de alguém) ou externamente (por exemplo,
provocada por um estranho), ou surgir de uma interação entre os mundos interno e externo.
A raiva pode estar combinada com outros sentimentos. Por exemplo, a raiva pode estar misturada com
tristeza ou combinada com tristeza ou ansiedade. Para alguns, a raiva pode ser um sentimento mais aceitável
do que outros sentimentos – na verdade, durante a terapia, a raiva pode “dar lugar” a experiências mais
vulneráveis. Como acontece com qualquer sentimento, existem intensidades variadas de raiva, desde a
irritação até a raiva. Algumas pessoas raramente sentem raiva e outras sentem raiva a maior parte do tempo.
A raiva pode ser deslocada do objeto da raiva para outra pessoa ou coisa, ou defendida de outras maneiras,
se parecer inaceitável para o indivíduo reconhecer com quem está realmente zangado. Esta é a defesa da
deslocação (ver Capítulo 2, secção sobre “Mecanismos de Defesa”). Por exemplo, pode despertar sentimentos
conflitantes problemáticos em uma criança, que será necessariamente dependente de outras pessoas, ao
reconhecer uma raiva intensa em relação a alguém de quem depende. A raiva pode, em vez disso, ser
expressada na escola ou descontada em um amigo.
Expressões de raiva para outras pessoas A

raiva pode ser expressada por uma pessoa para outra de uma maneira relativamente aberta e direta, antes
de se acumular excessivamente. Isso tende a difundir a raiva, principalmente se a comunicação for ouvida
pelo outro, que não reage defensivamente. A capacidade de expressar a raiva de uma forma relativamente
simples pode ter maior probabilidade de surgir no contexto de experiências de desenvolvimento
suficientemente boas – isto é, crescer numa cultura familiar onde a raiva pode geralmente ser expressa e
reconhecida, e as questões podem ser resolvidas sem excesso. problemas surgidos.
Outras pessoas têm complicações ao expressar raiva. As influências de desenvolvimento para isto
podem incluir: se a raiva não foi repetidamente reconhecida enquanto crescia (ver secção sobre 'Quando a
comunicação da raiva ao outro não é reconhecida', abaixo); se as expressões de raiva levaram a ações
violentas por parte de outros ou de si mesmo, deixando a pessoa com medo da raiva e de suas consequências;
se as expressões de raiva frequentemente provocavam respostas aversivas, como rejeição ou crítica por
parte do outro. Nessas circunstâncias, uma pessoa pode então aprender a suprimir ou reprimir sentimentos
de raiva (ou deslocar, projetar, sublimar, etc.). A evitação resultante de reconhecer e processar a raiva –
como acontece com qualquer sentimento – pode levar à intensificação da raiva.
Além disso, se uma pessoa tenta lidar sozinha com um sentimento difícil, questões secundárias podem ficar
ligadas ao sentimento. Por exemplo, culpa ou vergonha, associada a um pensamento de que é de alguma
forma “ruim” ter sentimentos de raiva. Conforme explicado mais detalhadamente no Capítulo 12 sobre
depressão, isso pode contribuir para dificuldades em relacionamentos futuros. Quando a raiva não é
comunicada por um indivíduo ao outro, a outra pessoa pode não saber que algo está errado e, portanto, o
problema que dá origem à raiva não pode ser abordado adequadamente. Uma situação comum é que o
indivíduo fique mais irritado e ressentido, com eventualmente a sua raiva a ser expressa de uma forma activa
ou passivamente agressiva que pode evocar uma resposta negativa do outro.[5]
Raiva quando a comunicação com o outro não é reconhecida Como mencionado acima, um
caminho para a raiva tem a ver com a percepção de que as comunicações de alguém não são reconhecidas por
outra pessoa. Esta dinâmica tem relevância para as comunicações quotidianas no funcionamento “saudável” e
também na dinâmica de apresentações mais angustiadas. Uma abordagem para compreender este caminho para a
raiva é através da experiência da “cara imóvel”[7] (ver Caixa 16.1), que foi mencionada no Capítulo 14. Outros
caminhos para a raiva também são importantes, mas não são possíveis no âmbito do este capítulo para expandir
em detalhes todos eles.
Pode-se pensar que o experimento do rosto imóvel mostra muitas coisas que são relevantes para as relações
humanas, entre as quais a forma como a raiva pode surgir quando um indivíduo sente que sua comunicação com o
outro não é reconhecida. O outro pode não reconhecer a comunicação por várias razões – por exemplo, pode não
estar em posição de receber e reconhecer a comunicação devido às suas próprias preocupações, mundo interno e
defesas. Se um relacionamento importante for interrompido de uma forma que deixe uma das partes num estado de
desconexão, a experiência inicial para essa pessoa pode ser de ansiedade e tentativas de reconexão. Se essas
tentativas de se reconectar com o outro não forem ouvidas, então a desconexão se acumulará e poderá haver um
acúmulo tanto da experiência que precisa ser compreendida quanto da experiência de não ser ouvido. À medida que
esse acúmulo de ansiedade se desenvolve, a raiva pode começar a aparecer associada à ansiedade que lhe deu
origem. Suttie resume essa premissa como “na raiz da raiva está a indução ao amor”. É o esforço máximo para atrair
a atenção e, como tal, deve ser considerado um protesto contra a falta de amor...'. [8] Assim, a raiva pode tornar-se
parte de uma tentativa enérgica de restabelecer a conexão com o outro e fazer com que a comunicação original seja
ouvida. Se esta situação persistir, então a raiva poderá, em última instância, conduzir à agressão, como uma
tentativa final e desesperada de fazer com que a comunicação seja recebida pelo outro (ver também a discussão
sobre “protesto” no Capítulo 12). Como resultado das intensas pressões emocionais em encontros como estes, as
nossas experiências de nós mesmos e dos outros podem tornar-se “divididas” em aspectos “totalmente bons” ou
“totalmente maus” – portanto, sentimentos de ódio também podem surgir em relação ao outro. , expresso como raiva
(ver também Capítulo 13).
Acredita-se que episódios de incompatibilidade e desconexão entre pais e filhos que são reparados ofereçam
mecanismos saudáveis e adaptativos para a maturação e o desenvolvimento de um indivíduo.[9]
Contudo, as experiências de desenvolvimento de algumas pessoas são caracterizadas por um sentimento crónico de
Caixa 16.1 O experimento do 'rosto imóvel', Tronick 1978
Um vídeo de dois minutos desta experiência mostra uma menina em idade pré-verbal interagindo
com a mãe de uma forma lúdica e alegre. De repente, a mãe (a pedido do pesquisador que conduz
o experimento) olha para baixo e quando volta a erguer os olhos pouco tempo depois, está
segurando o rosto imóvel, sem expressão ou movimento. Sua filha inicialmente parece confusa e
faz uma série de tentativas para trazer o rosto de sua mãe de volta à vida. Quando essas tentativas
de se reconectar com a mãe falham continuamente em suscitar uma resposta, o estado emocional
da menina parece passar da confusão para a angústia. Ela grita, seu rosto está franzido e ela
parece com raiva. Perto do final do vídeo, a garota está se debatendo em sua cadeira alta,
arranhando violentamente o ar e torcendo o corpo em protesto pela experiência de ser ignorada. A
raiva e a tristeza da menina logo são amenizadas quando sua mãe deixa cair o rosto imóvel e fica
animada e receptiva novamente.
248 Parte 4
sentindo-se desconectados e desconhecidos nos relacionamentos disponíveis; nesse caso,

tentar transmitir a comunicação pode ser considerado uma experiência inútil e frustrante. Tais
experiências não eliminam necessariamente a necessidade fundamental de se conectar com
outras pessoas, mas podem fazer com que uma pessoa tenha que gerir tais desejos e defender-
se deles, considerando o desejo de se conectar como um impulso inútil ou mesmo perigoso. As
primeiras experiências crónicas de se sentir não ouvido podem deixar um adulto com um conflito
interno, onde uma parte dele tem uma quantidade crescente de comunicação não ouvida,
enquanto outra parte afirma que tentar comunicar é inútil e deve ser evitado. Isto pode significar
que todas as fases intermédias da comunicação (isto é, o bebé a estender a mão, os gritos de
ajuda, etc.) são deixadas sem utilização e sem prática; o indivíduo pode ter a sensação de que
os extremos do silêncio ou da raiva explosiva são as únicas maneiras de se expressar.
Tal conflito interno pode manifestar-se nas relações externas atuais, quando o adulto
experimenta algo que se assemelha a ser ignorado ou não ouvido. Em vez de a raiva ser a
tentativa final de estabelecer uma conexão, ela pode se tornar a primeira opção.
Infelizmente, estas tentativas raivosas de ligação podem normalmente levar o destinatário da
raiva a sentir-se ameaçado e assustado e, portanto, menos propenso a receber qualquer
comunicação (ou a tornar-se realmente alguém que não quer ouvir) – ver Exemplo Clínico, Sr. Black.
A raiva pode ofuscar os sentimentos originais, como ansiedade, perda ou tristeza, que podem
se perder no calor de uma discussão furiosa.
Exemplo Clínico Sr. Black
O Sr. Black é a mesma pessoa que discutimos no Exemplo 3 do Capítulo 15. Aqui, entramos em mais detalhes sobre
seu passado e, em seguida, retomamos sua história vários anos depois de onde estávamos no Capítulo 15.
Primeiros anos e desenvolvimento O

Sr. Black, um homem na casa dos quarenta anos, passou por adversidades significativas durante o seu desenvolvimento inicial.
Ele via seu pai como um homem assustador, que oscilava entre o silêncio, a raiva e a violência, dependendo de seus
níveis de intoxicação. Desde cedo, o Sr. Black aprendeu que expressões de necessidade, desejo ou vulnerabilidade
(como chorar ou pedir ajuda) não seriam reconhecidas e que comunicá-las era perigoso, pois atraía as atenções
raivosas, intrusivas e assustadoras de seus pai. Durante a infância, ele aprendeu a silenciar-se, a manter a
vulnerabilidade para si mesmo e a negar suas próprias necessidades como forma de se proteger da dor de não
serem ouvidos. Além disso, ele sentia a dor de suas necessidades não serem atendidas (e suas necessidades serem
atacadas).
À medida que essas dinâmicas se desenrolavam ao longo do final da adolescência e até aos 20 anos, a negação
das suas necessidades e da sua necessidade de ligação com os outros deu origem a um sentimento crónico de
ansiedade, depressão e explosões de raiva aparentemente imprevisíveis.
Dificuldades Atuais
Nos últimos anos, para o Sr. Black, a procura de cuidados com a ameaça associada de vulnerabilidade foi
extremamente provocadora de ansiedade. Poderia levar dias para ele se preparar mentalmente para tentar marcar
uma consulta em um serviço de saúde, o que só aconteceria em momentos em que sua angústia se tornasse
insuportável. Muitas vezes, ele não conseguia se dar bem no dia por medo de expressar necessidade.
Nas vezes em que conseguia chegar a uma consulta, chegava em estado de

ansiedade extrema, pois as defesas construídas ao longo dos anos o incitariam a lutar ou fugir.
Episódio de raiva e incompreensão

Certa ocasião, o Sr. Black chegou à recepção de sua clínica geral e foi questionado, de maneira
um tanto desinteressada, pela equipe da recepção por que ele estava ali. O Sr. Black foi direto
para uma resposta irritada, dizendo: 'Por que eles acham que estou aqui!?' A equipe da recepção
disse ao Sr. Black que, se ele se comportasse dessa maneira, definitivamente não seria visto
e que precisava se acalmar e baixar a voz.
Por sua vez, o Sr. Black sentiu estas palavras como mais uma prova de ter sido rejeitado,
ameaçado e silenciado e, como tal, ficou cada vez mais irritado.
A situação agravou-se ao ponto em que o Sr. Black foi removido do edifício e recebeu um
aviso final de que o seu comportamento não seria tolerado no futuro. O Sr. Black, furioso de raiva,
voltou para sua casa. Em última análise, ele não recebeu nenhum cuidado. A repetição da
dinâmica central entre este encontro e aquele no escritório de benefícios do Capítulo 15 é clara.
Poderíamos considerar que a experiência do Sr. Black relativamente ao aparente desinteresse do

pessoal da recepção ressoou com um profundo sentimento histórico de ter o seu medo e vulnerabilidade
ignorados ou mesmo usados contra ele. Ele respondeu naquele momento como se na verdade todas
aquelas experiências passadas estivessem ocorrendo novamente. Incapaz de comunicar que achava a
interação com a equipe da recepção provocadora de ansiedade, ele ficou furioso.
Formas de compreender a agressão e a violência Um antigo debate

psicanalítico sobre a agressão era entre conceituá-la como um instinto ou como uma reação a
circunstâncias particulares. Uma perspectiva contemporânea é abraçar “tanto a biologia como a psicologia,
reconhecendo que embora a capacidade de agressão seja inata e universal, o comportamento agressivo
ocorre em resposta a ameaças que o self percebe em relação a objectos internos ou externos”.
[10]
Glasser, referenciando Inibições, Sintomas e Ansiedade, de Freud,[11] observa que qualquer condição
que dê origem à ansiedade também pode dar origem à raiva, agressão ou violência.
[3]
Glasser explica que “não é raro ver a violência explodir quando o medo está em ação”. Como tal, a
compreensão da agressão abrange quase todas as áreas das relações humanas – as secções sobre a
dinâmica da ansiedade e da depressão (Capítulos 11 e 12) neste volume podem fornecer um contexto útil.
Todos nós temos capacidade para a violência em determinadas circunstâncias. Mas porque é que a
agressão por vezes está contida no pensamento ou nas palavras, outras vezes manifesta-se na agressão
exterior e, por vezes, é concretizada na violência? Abordar esta questão requer, como afirma Glasser, a
consideração do “repertório psicodinâmico total” de um indivíduo.
[3]
Em adultos que agem de forma violenta, são comuns perturbações no seu desenvolvimento inicial,
incluindo desconexão nos relacionamentos e experiências de violência ou abuso.[12] Ao dar sentido ao
que podem parecer ações incompreensíveis levadas a cabo por um adulto – como a violência contra
membros da família – uma compreensão da própria história de apego dessa pessoa quando criança pode
fornecer uma compreensão detalhada de como e porque pode entrar em situações “hostis e estados de
espírito indefesos”. [13] Escritos psicodinâmicos sobre violência exploram o papel
das figuras parentais ausentes, imprevisíveis ou abusivas,[14] e o impacto potencial de um relacionamento
precoce excessivamente próximo com um dos pais e a subsequente necessidade de defesa contra isso.
[15]
250 Parte 4
As primeiras relações de uma pessoa com os cuidadores, interagindo com factores sociais e
biológicos, são fundamentais para o desenvolvimento de uma capacidade de reflexão sobre os seus
próprios estados mentais e dos outros, o pensamento simbólico e a regulação de sentimentos ('capacidade
reflexiva' ou 'mentalização' - ver Capítulo 2). Quando alguém tem limitações nesta capacidade, levanta-
se a hipótese de que o ponto de passagem da tolerância de sentimentos angustiantes para a sua
satisfação através de acções pode ocorrer mais cedo.[16] A violência pode ser entendida como algum
tipo de comunicação. No entanto, pode levar algum tempo para descobrir qual é a comunicação e para a
pessoa que foi violenta formar uma narrativa que faça sentido para si e para os outros. Adshead escreve
que as pessoas que foram violentas podem inicialmente ter 'histórias de capa', que apenas contam uma imagem inco
Adshead explica: 'Não é que a história de “capa” não seja verdadeira, mas antes ela representa apenas
aquela parte da identidade narrativa do eu da qual o locutor tem consciência – ou pode suportar articular.'
Através do diálogo em contextos terapêuticos, estas narrativas podem evoluir “para algo mais rico e
mais auto-reflexivo”. [17]
Yakeley e Adshead usam a analogia de uma fechadura combinada de bicicleta para pensar sobre
como várias condições podem precisar se alinhar para “desbloquear” psicologicamente o potencial para
a violência.[13] O primeiro factor na “fechadura de combinação” são as formas características de uma
pessoa se relacionar consigo mesma e com os outros – isto inclui o contexto de como as circunstâncias
da vida actual serão experienciadas e geridas. Outros factores da “fechadura de combinação” podem
incluir o uso de drogas que ampliam ou distorcem sentimentos ou desinibem acções; estar socialmente
isolado; e adversidades sociais mais amplas, incluindo as influências da pobreza e do desemprego.[18]
Fora destas circunstâncias, um encontro ou situação relacional específica pode gerar um estado de
espírito num indivíduo que “pode desbloquear ou desativar os mecanismos inibitórios que impedem que
os sentimentos violentos mantidos internamente explodam no mundo externo”. [13]
Este capítulo centra-se na agressão e na violência no contexto de situações interpessoais de elevado

impacto, uma vez que estas são talvez mais comuns e relevantes para o pessoal que trabalha nas
profissões de prestação de cuidados. Yakeley e Meloy resumem a pesquisa sobre uma situação diferente,
onde a violência pode ter menos a ver com reagir e administrar um encontro emocionalmente carregado
no calor do momento, mas tem mais a ver com o uso da violência planejada durante um período mais
longo na busca de um sensação de poder, controle ou domínio.[4] Isto pode ou não estar associado a
motivações “instrumentais” relacionadas com a obtenção de domínio territorial ou ganho material. Pode
haver fatores interpessoais e neurobiológicos complexos envolvidos, que estão além do escopo deste
capítulo. Para algumas pessoas, a busca de poder e controle pode ser uma forma de obter um senso de
controle sobre o ambiente quando este é considerado inexistente (ligado a adversidades iniciais). O leitor
interessado é direcionado para Yakeley et al. para uma discussão mais aprofundada sobre esta forma de
violência.[4]
As seções a seguir pretendem ser breves introduções aos estados mentais dos quais
pode surgir violência, com foco em situações interpessoais de alto afeto.
Vergonha e Humilhação Às vezes,
todos nós sentimos vergonha. No entanto, quando uma pessoa tem experiências de desenvolvimento
significativas de não ser amada, rejeitada ou denegrida, ela pode ter sensibilidade a insultos e desenvolver
uma forma defensiva de ser centrada na necessidade de evitar sentir vergonha ou humilhação novamente.
Nesta situação, experiências que dão origem a sentimentos de vergonha e humilhação podem ser difíceis
de suportar e podem predispor à violência se uma pessoa ainda não tiver sido capaz de aprender meios
não violentos de ganhar respeito próprio.[19] Um incidente atual pode
evocam experiências iniciais angustiantes, que amplificam a intensidade dos sentimentos atuais de
vergonha e humilhação. Tais incidentes podem incluir a percepção de “perda de prestígio” ou a
percepção de ser denegrido por outra pessoa. A emoção da vergonha está intimamente ligada à sensação
de ser visto como errado por alguém que julga; a resposta habitual à vergonha é querer virar as costas
ou esconder-se para “escapar do olhar doloroso dos outros”. [20] Se a ocultação dos outros não for
possível – como pode ser o caso quando o estado de vergonha de uma pessoa é testemunhado por um
grupo de pessoas – os sentimentos de vergonha podem aumentar juntamente com a necessidade de se
defender contra ela. Se uma pessoa não tem capacidade reflexiva para gerir e conter os sentimentos
angustiantes, ela pode inconscientemente encontrar uma maneira de gerir os sentimentos opressores
[13]
'fazendo com que outra pessoa (a vítima) os experimente, dissociando-se deles, ou agindo de forma vingativa' .
Expulsando Sentimentos
Como na discussão acima sobre vergonha e humilhação, a violência pode ocorrer como parte de um
processo em que um indivíduo projeta sentimentos indesejados, intoleráveis ou opressores em outra
pessoa, permitindo que o indivíduo assuma (temporariamente) uma posição que é removida do
sentimentos indesejados (ver Capítulo 2 para uma descrição completa da projeção e da identificação
projetiva). Uma indução forçada de sentimentos no outro, envolvendo violência (em oposição a cutucadas
interpessoais mais benignas), pode surgir quando um indivíduo carece de outras defesas ou processos
para lidar com os seus sentimentos, em combinação com uma situação emocional particularmente
angustiante ou perturbadora. Por exemplo, um homem em um pub teve suas investidas contra uma
mulher rejeitadas. Ele experimentou sentimentos avassaladores de inadequação. Poucos minutos depois,
em resposta a um pequeno insulto de um conhecido, o homem prendeu-o no chão e sentiu uma certa
sensação de alívio (talvez até prazer) por fazer com que seu conhecido se sentisse fraco e com medo.
Isso serviu para proporcionar ao homem uma pausa temporária em relação aos seus próprios sentimentos,
que haviam sido momentaneamente localizados (forçosamente) na pessoa no terreno.
Tais incidentes podem representar experiências anteriores não processadas que estão sendo repetidas
no presente, muitas vezes com o indivíduo assumindo o papel oposto ao que sentia originalmente.
Estes exemplos de atuação a partir do sofrimento são angustiantes e perigosos para quem recebe as
projeções e a violência. Eles também são ineficazes para o projetor.
Suas tentativas de expelir ansiedades persecutórias indesejadas no outro podem fazer com que o
receptor se torne agressivo, levando a uma escalada de violência e a mais traumas para o indivíduo.[21]
Além disso, não faz nada para processar as dificuldades subjacentes.
Violência “autopreservativa” Glasser
descreve como um indivíduo pode se envolver em violência “autopreservativa” em resposta a uma

situação em que o self se sente sob uma ameaça de tal gravidade que teme não sobreviver física ou
psicologicamente.[3] Esta é uma resposta “primitiva” associada a mudanças fisiológicas no corpo que o
preparam para lutar contra o perigo percebido ou para fugir dele (a resposta de luta/fuga). Na violência
autopreservativa “pura”, influenciar os sentimentos da outra pessoa não é o objectivo do ataque. O
indivíduo que se envolve nesta forma de violência não quer necessariamente que a outra pessoa sofra –
o indivíduo apenas quer que a fonte do perigo percebido diminua. Como resume Glasser, a violência
concentra-se “na periculosidade do objeto e não no objeto em si”. Um exemplo de violência
autopreservativa pode ser quando um indivíduo ataca quando é agarrado por trás por um estranho, por
medo de uma ameaça física grave iminente. Glasser contrasta a violência autopreservativa com
252 Parte 4
uma situação diferente (que Glasser chama de 'violência sadomasoquista') onde a evocação visível
de sentimentos e respostas na pessoa que é objeto da violência, em particular o seu sofrimento, são
importantes para o indivíduo que pratica a violência (muitas vezes servindo para distanciar esse
indivíduo de sentimentos de inferioridade, vulnerabilidade e sensação de falta de controle, que são
evocados no objeto da violência).[3] Na prática, é comum um continuum entre uma dimensão
autopreservativa e outras vias para a violência, em vez de existirem formas completamente distintas.
A natureza do perigo na violência autopreservativa pode ser tanto psicológica quanto física.
Glasser dá exemplos de possíveis ameaças psicológicas, incluindo ataques percebidos à identidade
de gênero de alguém, a inflição de um golpe severo na auto-estima, um insulto a si mesmo ou a
um ideal ao qual está apegado, ou um sentimento de desintegração. É claro que a maioria das
pessoas que experimentam tais pressões psicológicas não responderão com violência – depende
das outras dinâmicas e influências que estão por detrás da forma como algo é percebido e como
se reage (ou seja, os outros aspectos da “fechadura de combinação”).
Tentativas de comunicação Winnicott

postula que as “tendências anti-sociais” de um jovem, que podem incluir atos violentos, podem ser
tentativas inconscientes de recuperar uma figura parental que se sente perdida. Através de actos,
que exteriormente podem parecer voltados apenas para a destruição, Winnicott argumenta que “a
criança procura aquela quantidade de estabilidade ambiental que possa suportar a tensão resultante
do comportamento impulsivo”. [22]
Uma perspectiva relacionada é considerar a agressão (que pode transformar-se em violência)
como um continuum da dinâmica descrita anteriormente, relacionada com ter uma necessidade
intensa, mas sentir que os outros não a reconhecem. A criança no final do cenário de rosto imóvel
acaba usando meios físicos para tentar chegar até a mãe – contorcendo-se, golpeando o ar. Da
mesma forma, quando um adulto se sente não ouvido ou compreendido, pode haver uma escalada
no tom de voz, na postura corporal e na ação física. Conforme discutido anteriormente, o mundo
interno de alguém influencia se ele se sente ouvido pelo outro de uma forma bastante complexa –
quando uma pessoa tem uma representação interna dos outros como não ouvintes, ela pode interagir
com os outros de uma forma que torna mais provável que o outro não estará em um estado receptivo.
Dinâmica da Contratransferência do Pessoal em Relação à Agressão e Violência Conforme

discutido no
Capítulo 2, a contratransferência do pessoal pode ser um instrumento útil para a compreensão dos
mundos internos das pessoas com quem trabalham; no entanto, se não for reconhecido ou
processado, poderá causar dificuldades para ambas as partes.
Quando alguém recorre à representação de algo violento, geralmente ele tem dificuldade em
expressar sua angústia em palavras e em conversar com outra pessoa sobre isso. Portanto, as
observações da equipe sobre como o paciente opera, bem como a observação de suas próprias
contratransferências, podem ser fundamentais para compreender a dinâmica por trás da violência de
um paciente e em que ele precisa de ajuda.[23] (Utilizamos aqui o termo “paciente”, mas esta
discussão também se aplicaria a outras situações, tais como as relações entre agentes penitenciários
e residentes prisionais, ou num ambiente comunitário que cuida de pessoas que agiram de forma
violenta.) Para tomar o exemplo de ansiedade da equipe, esta pode ser a única pista para o terror do
próprio paciente, que pode ser defendido com “sucesso” pelo exterior agressivo do paciente.
Aqui pode ser útil distinguir entre duas situações: trabalhar com pacientes que cometeram atos
violentos contra outras pessoas no passado, mas que não foram violentos com os médicos que atualmente
cuidam deles; e pacientes que foram violentos com a atual equipe que cuida deles. Ambas as situações
têm os seus próprios desafios, mas quando se trabalha com o último grupo, pode ser um trabalho
especialmente difícil para a equipa de pessoal conter e processar os sentimentos evocados dentro da
equipa quando um membro da equipa foi atacado fisicamente por um paciente no seu processo contínuo.
Cuidado. Os sentimentos contratransferenciais para com os pacientes que agem de forma violenta são
variados e podem ser perturbadores para o médico – estes sentimentos são uma resposta esperada e
compreensível por fazer parte de um encontro perturbador, onde a equipe está em uma posição de risco
físico. Estes incluem sentir-se ansioso, com medo, excitado, controlado, enojado, negação de haver um
problema ou um niilismo terapêutico[10] (ver também a abordagem estruturada de Reiss e Kirtchuk para
avaliar a dinâmica equipe-paciente, discutida no Capítulo 19).[24]. ] Ao trabalhar com uma pessoa que
age de forma ameaçadora ou violenta em relação aos médicos, através das respostas evocadas nos
médicos, pode haver uma tendência para os médicos responderem de formas que podem inadvertidamente
agravar a situação – potencialmente através de respostas excessivamente punitivas ou apaziguadoras.
A divisão nas respostas da equipe é comum quando se trabalha com ambas as situações – isto é,
quando se trabalha com pacientes que foram violentos no passado e aqueles que atualmente demonstram
violência. Por exemplo, um utilizador do serviço que magoou pessoas pode ser considerado por alguns
funcionários como sendo “puramente mau”; alternativamente, outro pessoal pode negar ou minimizar a
violência passada ou presente do utilizador do serviço e sintonizar-se apenas com a sua vulnerabilidade.
Ambas as posições opostas têm os seus riscos e limitações em perspectiva, enquanto cada uma, com
reflexão e processamento, pode fornecer um caminho para a compreensão de elementos importantes da
dinâmica interpessoal em operação. Se a equipe puder trabalhar em conjunto, as diversas projeções
poderão ser reunidas para formar uma imagem mais completa e matizada da pessoa com quem estão
trabalhando (ver Capítulo 18 sobre prática reflexiva).
É importante reconhecer que trabalhar em ambientes que cuidam de pessoas que podem ser
agressivas é, de certa forma, uma situação incomum. A natureza do trabalho em alguns ambientes de
prestação de cuidados implica o regresso dos profissionais a situações agressivas ou de violência, por
vezes ao longo de anos ou décadas, em vez de serem capazes de se afastar de tais incidentes. Com o
tempo, as experiências dos profissionais podem assemelhar-se a alguma adversidade vivida pelos
pacientes de quem cuidam (este processo é descrito mais detalhadamente na secção sobre “Dinâmica de Sistemas”, n
Podem ser necessários esforços consideráveis por parte dos líderes de tais serviços e dos próprios
profissionais para reconhecerem a existência destas dinâmicas perturbadoras e para lhes prestarem
atenção. Grupos de prática reflexiva, no contexto de importantes elementos estruturais e práticos de um
serviço, podem oferecer um certo grau de proteção para profissionais e pacientes, proporcionando
oportunidades para que os profissionais processem as projeções intensas (ver Capítulo 18).[25] O objetivo
da prática reflexiva é fornecer apoio aos médicos e reduzir o estresse relacionado ao trabalho, e mitigar
o potencial de a equipe praticar violência retaliatória contra os pacientes sob seus cuidados.
Limites apropriados Uma crítica

comum levantada em grupos de prática reflexiva ou discussões semelhantes é que o processo de tentar
entender por que uma pessoa fez o que fez, ou de se interessar por sua educação, pode parecer para
alguns como desculpar ou absolver uma pessoa de seus danos prejudiciais. ações.
Fatores contratransferenciais (incluindo antipatia pelo paciente) podem ser relevantes aqui, mas,
paralelamente, pode ser útil esclarecer que buscar compreensão é chegar à raiz dos problemas para
ajudar uma pessoa e o sistema ao seu redor a compreender a pessoa.
254 Parte 4
melhor, incluindo o que contribuiu para a sua violência e ajudando assim a prevenir futuras violências.
A compreensão não pretende ser a absolvição.
Um processo de tentar compreender a agressão ou a violência de alguém acompanha o
estabelecimento ou a manutenção de limites em torno de ações ou comportamentos prejudiciais – não
é uma coisa ou outra.[26] Além disso, são necessários limites apropriados para compreender a
dinâmica interpessoal de uma pessoa. Não é uma restrição para alguém que magoa as pessoas não
ter limites apropriados. De certa forma, isso é uma privação para eles, e eles podem continuar
procurando os limites até encontrá-los.
Hinshelwood descreve a tendência para “culturas unidimensionais” no que diz respeito às atitudes
e abordagens em relação às pessoas que cometem violência, e defende uma integração: “É verdade
que os pacientes podem merecer simpatia pelas suas experiências terríveis na vida (geralmente em
início da vida), mas também exigem um confronto determinado entre formas arraigadas de
relacionamento e danos causados aos outros.[23] Com o tempo apropriado, a equipe pode abordar
com o paciente aspectos de seu comportamento dos quais ele pode estar consciente, mas que está
evitando (ver Capítulo 7, seção sobre “Confronto” terapêutico).
Respostas Sociais à Violência As reações

emocionais também ocorrem num cenário social mais amplo em resposta a pessoas que se relacionam
de maneiras que causam danos graves a outras pessoas. Muitas vezes, compreensivelmente, existe
muita raiva dirigida àqueles que praticaram violência grave contra outras pessoas. As experiências de
tristeza, mágoa e tragédia ao ouvir sobre os ferimentos graves, ou mesmo a morte, da outra pessoa
podem ser consideradas fúteis e ignoradas porque o evento já ocorreu – isto pode aumentar a força da
raiva.
A força do sentimento pode ser particularmente acentuada em situações em que um desejo
consciente colectivo de proteger os membros mais vulneráveis da sociedade é aparentemente ignorado
por pessoas que prejudicaram ou mesmo mataram outras pessoas. A raiva e a indignação podem ser
expressas relativamente à aparente insensatez e falta de sentido dos crimes violentos. De uma
perspectiva psicodinâmica, conforme discutido anteriormente, as ações violentas não são estúpidas ou sem sentid
Sem dúvida, as razões por trás de tais crimes são complexas, com profundas influências psicológicas,
biológicas, sociais e políticas. Numa forma de pensar psicodinâmica, é importante tentar compreender
as ações das pessoas que cometem violência, a fim de reduzir o risco de voltar a prejudicar outras
pessoas.
Pode haver algo na natureza de um crime violento e na raiva que ele evoca, que pode atrapalhar
a reflexão sobre o que poderia estar acontecendo. Reconhecemos que esta é uma área complexa e
potencialmente divisiva que pode gerar sentimentos fortes, e limitamos a nossa discussão a uma
perspectiva psicodinâmica. As nossas respostas sociais podem assemelhar-se à dinâmica do pessoal
envolvido mais estreitamente no cuidado de pessoas que foram violentas, na medida em que todos
podemos experimentar uma atração por “culturas unidimensionais”. Por exemplo, pode-se considerar
a pessoa violenta como “puro mal” e ela pode ser condenada ao ostracismo em partes da sociedade e
dos meios de comunicação social, com apelos a punições retaliatórias. Como afirma Adshead, pode-
se compreender por que alguns sentem a necessidade de condenar aqueles que cometeram violência,
'
já que... a vingança é um impulso humano básico, uma espécie de justiça selvagem que nos mantém.
presos no nosso medo e raiva, espelhando a própria crueldade que afirmamos
abominar". [27] estas situações evocam uma divisão de uma situação complexa em “boa” e “má” – toda
a nossa própria propensão para a violência e o ódio pode ser projectada no perpetrador e depois
atacada, deixando-nos com os aspectos “bons”.
A razão pela qual isto é importante é que uma avaliação unidimensional de uma situação
complexa pode ignorar as várias dimensões e influências por trás de um ato de violência. Os fortes
sentimentos e a consequente dinâmica de vingança, divisão e projecção dentro de determinados
aspectos da sociedade podem obscurecer um processo de compreensão e de aprendizagem de
lições sobre o que correu mal. A falta de compreensão pode dificultar as tentativas de reduzir as
probabilidades de futuras ocorrências de violência para essa pessoa e de evitar que outras acabem
na mesma situação. Por exemplo, numa situação de violência contra uma criança, podemos separar-
nos e projectar os nossos próprios sentimentos de inadequação e responsabilidade num determinado
profissional, ou num grupo profissional, envolvido no cuidado da criança, cujas “falhas” são tidas
como responsáveis. possível para eles 'escorregarem pela rede'. Isto evita considerar como era a
rede mais ampla ou se, de facto, existia uma rede – isto é, as nossas defesas podem evitar uma
apreciação mais desconfortável, mas potencialmente mais profunda, de um problema complexo.
Além disso, espera-se que práticas estigmatizantes ou vergonhosas relativamente a alguém que
tenha sido violento tenham efeitos prejudiciais no risco futuro de violência dessa pessoa. Tangney et
al. resumem os dados da investigação nesta área, concluindo que tais práticas estão “associadas a
resultados diretamente contrários ao interesse público – negação de responsabilidade, abuso de
substâncias, sintomas psicológicos, preditores de reincidência e da própria reincidência”. [28]
Isto pode ser entendido com referência à discussão anterior neste capítulo sobre como, quando se
pensa sobre violência, a vergonha é muitas vezes central para a sua etiologia. Tauber et al. explicam
que se espera que as respostas de ostracismo e excessivamente punitivas por parte da sociedade
aumentem a vergonha de uma pessoa e possam gerar reações defensivas que reduzam os
sentimentos de culpa e remorso do protagonista. (A culpa pode proteger contra a violência futura,
pois está associada à consciência dos danos causados a outros.)[28] Além de aumentar a vergonha,
Tauber et al. afirmam que se espera que tais respostas sociais reduzam o “investimento social cultural
e pessoal dessa pessoa, enfraquecendo os laços... e, na maioria dos casos, sirvam provavelmente
para facilitar a violência em vez de a prevenir”. [29]
Este capítulo começou considerando a raiva e os vários caminhos para esse sentimento.
Consideramos como a raiva pode ser um chamado desesperado para ser atendido e um poderoso
convite à negligência. O capítulo então introduziu o pensamento psicodinâmico sobre agressão e violência.
Adotamos uma abordagem inclusiva da teoria contemporânea, observando que mais de uma
abordagem pode ser útil ao tentar compreender as ações de uma pessoa. Discutimos como, face às
dinâmicas poderosas associadas à violência, a capacidade de prestação de cuidados do pessoal
pode ser desgastada de forma a perpetuar os problemas; práticas reflexivas podem ajudar a
proporcionar alguma proteção contra estas dificuldades e a manter o interesse e o trabalho seguro.
Finalmente, abordámos as respostas sociais mais amplas à violência, reconhecendo que esta é uma
área potencialmente divisiva associada a sentimentos fortes.
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Capítulo
Psicologicamente informado
Organizações e Serviços
17
Índice
Introdução 258 Ambivalência 263
Consulta 259 Tratamento 265
A Importância da Linguagem 260 Finais 266
Começos 261 Observações Finais 267
Hora 262
Introdução A
necessidade do conceito de um serviço “psicologicamente informado” surge do reconhecimento de

que uma proporção de pessoas tem necessidades psicológicas e emocionais que podem não ser
adequadamente atendidas no âmbito da concepção e prestação padrão de cuidados de saúde e
sociais. Conforme discutido anteriormente (Capítulo 15), a procura de cuidados é uma das dinâmicas
relacionais mais primitivas e precoces em que nos envolvemos. Experiências como traumas de
desenvolvimento, negligência e outros maus-tratos ocorrem em relacionamentos, e muitas vezes
dentro de relacionamentos que se esperaria que proporcionassem segurança, proteção e conforto.
Em muitos casos, um dos legados mais longos da adversidade relacional precoce é a perda de
confiança nos outros, algo que pode subsequentemente dar origem a relações complicadas com
figuras e serviços atenciosos. Neste sentido, tornar um serviço psicologicamente informado pode ser
entendido como uma prestação necessária para aqueles que apresentam os mais elevados níveis de carência ps
Os serviços de saúde, sociais e educacionais - entre outros - podem desempenhar um papel
fundamental ao permitir o desenvolvimento da confiança nas relações de cuidado, proporcionando
uma experiência relacional estável e contida e resistindo à tentação de repetir velhos padrões (ver
Capítulo 15, secção 'Respostas dos Funcionários aos Pacientes'). com relacionamentos complicados
com cuidado'). Contudo, há circunstâncias em que o ambiente real em que o pessoal tenta prestar
um serviço – incluindo as suas estruturas e políticas – não facilita essa prestação ou, na pior das
hipóteses, proíbe a sua ocorrência.
O conceito de um serviço psicologicamente informado pode ser entendido mais amplamente
como uma situação em que o design, a prática e os princípios de qualquer serviço são informados
pela melhor compreensão das necessidades psicológicas e emocionais das pessoas para as quais
258
Organizações e serviços psicologicamente informados 259
a que se destina o serviço, tendo especial cuidado em considerar aquelas pessoas que têm dificuldade
em utilizar o serviço de forma descomplicada. Johnson e Haigh sugerem que um marcador de um serviço
psicologicamente informado é que “se perguntado por que a unidade funciona de tal ou daquela maneira,
a equipe daria uma resposta em termos das necessidades emocionais e psicológicas dos usuários do
serviço, em vez de dar alguma justificativa mais logística ou prática”. [1] Este capítulo baseia-se nos
princípios de uma estrutura psicodinâmica (Capítulo 5) e amplia-os para torná-los relevantes fora da
terapia 1:1 ou da sala de grupo. É dada atenção à forma como um serviço é gerido, interrogando políticas
e procedimentos face a uma compreensão psicológica daqueles a quem são prestados cuidados. Um novo
serviço poderia ser concebido desde o início para ser psicologicamente informado, ou um serviço existente
poderia ser adaptado ou redesenhado de forma mais radical. Não queremos dizer que seja necessário
criar sempre serviços separados para atender aqueles que têm relações de cuidados mais complicadas.
Embora por vezes sejam necessários serviços especializados, estamos também a referir-nos à adaptação
ou reformulação do funcionamento dos serviços principais.
As prisões, os hospitais seguros e os lares de crianças são obviamente ambientes especializados

onde uma abordagem psicologicamente informada será essencial para que as coisas funcionem bem, uma
vez que a maioria, se não todas, as pessoas servidas nestes ambientes terão necessidades e complicações
extraordinárias nas suas relações com os cuidados. Ambientes mais gerais, tais como clínica geral,
serviços psiquiátricos comunitários e escolas, exigiriam uma abordagem psicologicamente informada, a
fim de satisfazer as necessidades de alguns utilizadores e evitar que inadvertidamente piorem as coisas para eles.
Dependendo da natureza do serviço, a proporção de pessoas que têm dificuldade em utilizar facilmente
as instalações varia. Mas mesmo quando é uma minoria, esta minoria conterá provavelmente aqueles com
maiores necessidades do serviço – portanto, é importante ter isto em consideração (ver Capítulo 15,
secção sobre “A Lei dos Cuidados Inversos”).
Para esclarecer alguma terminologia, o termo 'Ambiente Psicologicamente Informado' é por vezes
utilizado para se referir mais especificamente a uma abordagem terapêutica e relacionalmente centrada
no funcionamento de serviços residenciais para pessoas em situação de sem-abrigo, tais como albergues
e refúgios;[2] e o termo ' Ambiente Planejado Psicologicamente Informado' para se referir a uma abordagem
terapêutica nas prisões.[3] No entanto, estas ideias têm uma aplicabilidade mais ampla para qualquer
serviço que tente trabalhar com pessoas com relações complicadas com serviços de cuidados, não apenas
num ambiente residencial,[1] e é esta abordagem ampla que este capítulo adota.
Uma abordagem psicologicamente informada é sustentada pela formação do pessoal em aspectos
relacionais dos cuidados e por grupos de prática reflexiva regulares e bem frequentados, integrados no
serviço (ver Capítulo 18). Embora algumas das ideias deste capítulo possam parecer simples no papel,
não são necessariamente fáceis de aplicar na prática devido à dinâmica relacional envolvida. Participar
num grupo de prática reflexiva é essencial para que os membros do pessoal processem e reflitam sobre a
dinâmica relacional da qual fazem parte e para apoiar a compreensão de quais são as questões-chave e
os pontos de dificuldade de um serviço. Uma consideração psicologicamente informada do ambiente do
serviço aborda áreas práticas que podem ser pensadas em grupos de prática reflexiva, mas que são
difíceis de influenciar directamente apenas dentro de tais grupos, com os seus limites e limites necessários.
Investigação
Um dos aspectos mais importantes na concepção de um serviço psicologicamente informado é a
investigação sobre quais podem ser as necessidades que exigem adaptação. Uma parte central disto
envolve discussões com aqueles a quem o serviço se destina, para descobrir o que
260 Parte 4
pode ser útil ou inútil em termos de facilitar a prestação do serviço. É importante que estas perguntas
incluam utilizadores de serviços de diversas origens, e não apenas aqueles que falam primeiro ou são
os mais “capazes” – caso contrário, isso deixaria passar as vozes daqueles que acreditam que as suas
opiniões são irrelevantes ou que desconfiam dos outros. e por isso não se voluntarie prontamente. Este
foco na inclusão não é apenas da boca para fora, mas decorre do reconhecimento de que aqueles de
nós que lideram e concebem os serviços de saúde são tipicamente pessoas relativamente “saudáveis”,
que nem sempre têm as necessidades psicológicas ou emocionais que nos possam permitir reconhecer
quais os elementos de um serviço psicologicamente informado pode ser necessário. Sem um
envolvimento emocional real com as pessoas que têm relações complicadas com os cuidados de saúde,
existe o risco de formarmos inadvertidamente um serviço à nossa própria imagem, baseado em grande
parte naquilo que nós próprios gostaríamos de ver num serviço de saúde, ou no que é considerado um
serviço típico. pessoa pode exigir.
Este inquérito poderia ser apoiado por um psicoterapeuta ou consultor externo à organização, ou
potencialmente conduzido a partir do serviço – isto dependeria da complexidade da situação em
consideração e da formação e experiência do pessoal.
Através de uma análise relacional detalhada e colaborativa, o serviço deve ter como objectivo construir
uma abordagem para gerir o serviço que considere as diversas necessidades emocionais e psicológicas
da sua clientela. Este processo de investigação e análise é muitas vezes apoiado por sessões práticas
reflexivas, com um serviço psicologicamente informado evoluindo através de “prática reflexiva e
aprendizagem de acção partilhada dentro de uma equipa de pessoal, à medida que enfrentam as
exigências emocionais do seu trabalho”. [4]
Existem muitos aspectos da concepção e prestação de serviços que podem ser analisados e
alterados através do prisma psicologicamente informado. As secções seguintes analisam temas comuns
que surgem em termos de princípios e design de serviço, juntamente com reflexões sobre como aplicar
as ideias psicologicamente informadas na prática diária (estas últimas ideias são destacadas nas
subsecções intituladas “Na Prática”). O capítulo pretende adotar uma abordagem prática e direta que
esperamos seja útil para o pessoal não psicoterapeuta de uma série de serviços, bem como para os
psicoterapeutas que são convidados a apoiar o trabalho de um serviço.
A importância da linguagem
A linguagem é central para o pensamento e a compreensão. Num serviço psicologicamente informado,
toda a linguagem utilizada está aberta ao escrutínio e ao desafio para ver se faz sentido, descreve a
situação com a maior precisão possível e é útil em termos de fornecer eficazmente o que o serviço foi
estabelecido para fazer.
Elementos das experiências relacionais adversas e dos mundos internos dos utilizadores do serviço
podem infiltrar-se involuntariamente na linguagem usada pelos funcionários (ver Capítulo 2 para
discussão sobre identificação projetiva) – por exemplo, em termos como “manipulativo”, “busca de
atenção”, “é simplesmente comportamental', 'desanimador' ou 'perda de tempo'. Com a adoção
automática de termos como esses, nosso pensamento pode ser informado por respostas emocionais
não processadas que temos ao nos relacionarmos com alguns pacientes. Estes termos podem assumir
uma importância inquestionável para alguns funcionários, o que está em desacordo com a prestação
de cuidados a quem tem dificuldades de relacionamento.
Por exemplo, pode surgir uma situação circular em que o comportamento de uma pessoa é
constantemente atribuído ao seu “transtorno de personalidade” e “manipulação”, enquanto se considera
que ela tem esse “transtorno de personalidade” porque se comporta de maneiras específicas. Tais
círculos de “compreensão completa” correm o risco de limitar o pensamento e a exploração de outras possibilidade
significados e função do comportamento, e pode levar-nos a esquecer que também desempenhamos um

papel na relação de uma forma que pode beneficiar da análise e da reflexão.
Na prática Se
refletido, a ideia de usar termos como esses pode ser informativa. O que isso diz sobre os tipos de
relacionamento que estão sendo realizados, se um serviço for levado a usar determinada linguagem? Tal
linguagem pode ser um fenômeno compreensível que emerge nos relacionamentos atuais, onde versões
históricas de tal linguagem têm prevalecido nas experiências de vida de um paciente - isto é, o uso de tais
termos pela equipe pode ser parte de um processo de identificação com um serviço percepção interna do
usuário sobre os outros. Se registrado, isso pode fornecer informações sobre as experiências do usuário do
serviço nos relacionamentos. Este tipo de trabalho reflexivo pode ajudar os funcionários a ganhar perspectiva
sobre a dinâmica relacional da qual fazem parte, reduzindo a necessidade de representar a dinâmica
através do uso não processado de tais
termos.
Pode ser apropriado descrever alguém que procura cuidados como “manipulador” se isso for seguido
por um sério questionamento sobre o que ou quem está sendo manipulado, qual a função da manipulação,
como nos sentimos pela manipulação e que problema a manipulação resolve para a pessoa. Em resumo,
numa abordagem psicologicamente informada, “o comportamento, mesmo quando potencialmente
perturbador, é visto como significativo, como uma comunicação a ser compreendida”. [4]
Início Passamos
agora à questão do acesso a um serviço para o conjunto de pessoas que ele pretende servir.
O acesso é um aspecto fundamental de qualquer serviço, porque se alguém ou um grupo de pessoas não
puder comparecer, então, para esses indivíduos, a qualidade e a eficácia dos tratamentos internos são
insignificantes.
Freqüentemente, uma série de etapas devem ser negociadas antes de realmente entrar em um
relacionamento que possa ajudar naquilo que levou uma pessoa a procurar ajuda em primeiro lugar. Isso
pode incluir itens como menus telefônicos e filas de espera. Pode haver cartas de marcação de consultas
para ler, edifícios desconhecidos para chegar dentro de intervalos de tempo definidos e uma série de salas
e clínicas para entrar, muitas vezes com as portas fechadas atrás. Mas talvez o mais importante é que
muitas vezes há uma grande variedade de novas pessoas para conhecer e comunicar, muitas das quais
têm cargos que podem ser desconcertantes para alguns, e trazem consigo desequilíbrios de poder em
termos de autoridade, conhecimento e estatuto. .
Para muitos, e talvez até para a maioria de nós, tais medidas nem sequer são notadas, ou talvez sejam
sentidas como um inconveniente, nada mais. No entanto, uma abordagem psicologicamente informada é
principalmente necessária porque há indivíduos para quem estes passos são sentidos como obstáculos
significativos ou potencialmente experimentados com tanta força que são como paredes de tijolos.
Tomemos por exemplo aquelas chamadas telefônicas com seus interlúdios de música clássica, vozes
geradas por computador e vários submenus. Para quem levou de duas a três horas para criar coragem para
ligar para o médico, as diversas e rapidamente contadas opções podem sobrecarregar e aumentar a
ansiedade dos já ansiosos. A espera para falar com alguém e a resposta ocasionalmente impessoal quando
a chamada é completada podem ser mais do que suficientes para levar a pessoa a desconectar e encerrar
a chamada. Ou talvez pior do que isto, a ansiedade do indivíduo pode ser comunicada através da raiva e
da agressão, uma vez
262 Parte 4
o contato é feito, levando ao rompimento relacional e ao aumento da ansiedade do solicitante e do prestador de

cuidados em relação a tentativas futuras.
Na prática A
questão é sobre como desenvolver a oferta de acesso para aqueles com necessidades emocionais e psicológicas,
onde existem limitações de acesso na área da ansiedade relacional, ou outras ansiedades relacionadas com
colocar-se na posição vulnerável de procurar ajuda. Tal prestação pode envolver a disponibilização de meios
adaptados de acesso ao serviço para torná-lo alcançável em termos de desenvolvimento e de relacionamento
para uma gama mais ampla de pessoas.
Estamos a pensar aqui em alguns dos alicerces da prestação de um serviço útil para aqueles com dificuldades
relacionais significativas: continuidade do pessoal que trabalha com um indivíduo e uma abordagem consistente
para permitir o desenvolvimento da confiança; coerência e transparência nas comunicações;[5] remoção de
barreiras desnecessárias ao contato para permitir que alguém 'passe' sem que o indivíduo recorra à escalada de
ações; e a disposição da equipe de ser flexível dentro de limites e limites apropriados sobre como atender alguém
que solicita cuidados.[6] Fazer tudo isto não é nada fácil devido às pressões relacionais – por exemplo, tornar-se
excessivamente punitivo ou excessivamente permissivo – e por isso requer espaços de prática reflexiva para
sustentar o ethos psicologicamente informado.
Limitações financeiras, níveis de pessoal e restrições de tempo aumentam os desafios envolvidos.
Tempo
O tempo é uma variável que está envolvida em muitos elementos do cuidado, desde a hora do dia em que as
consultas estão disponíveis, até a duração dessas consultas, até o período de tempo durante o qual essas
consultas estarão disponíveis. Normalmente, estes acordos de tempo não são decididos através de discussão
entre o prestador de cuidados e aqueles que procuram cuidados, mas mais frequentemente através de
considerações práticas, tais como disponibilidade de recursos, tamanho da lista de espera e duração do tempo
determinado como necessário, em média, para concluir o processo específico. .
O tempo atribuído é, portanto, um acto de equilíbrio entre estes elementos práticos, por um lado, e as
necessidades daqueles que procuram ajuda, por outro.
Mas o tempo é relativo e vivenciado de forma diferente por pessoas diferentes.[7] Para aquelas pessoas que
vivenciam altos níveis de ansiedade em situações em que a necessidade, a vulnerabilidade e o pedido de ajuda
estão em primeiro plano, o tempo pode se tornar elástico. A percepção do tempo pode diminuir ou,
alternativamente, uma hora pode passar rapidamente. Altos níveis de ansiedade podem significar que uma
pessoa pode ter dificuldade em prestar atenção ao que está acontecendo, ao que está sendo dito ou ao que está sendo pedi
Para aqueles com experiência anterior de trauma, por exemplo, pode levar um tempo considerável para chegar
a um ponto de regulação psicológica onde muito pode ser absorvido do ambiente, e este tempo pode ser maior
do que o tempo que foi atribuído para a sua consulta. Isto pode significar que, mesmo que alguém com tal
necessidade psicológica possa realmente comparecer a uma consulta, pode não se lembrar de muita coisa sobre
o que aconteceu dentro dela, mesmo que tenha falado, participado e feito ruídos de assentimento durante todo o
processo. Isto pode ocorrer ao longo de várias consultas, onde as limitações de tempo de cada consulta significam
que a pessoa nunca consegue chegar a um estado psicológico em que possa fazer uso do tratamento oferecido.
Isto pode levar a complicações futuras se o profissional (seja na habitação, na saúde ou na educação) estiver
esperando resultados da gama de
atividades que eles pensaram ter concordado que a pessoa iria fazer. Tal como discutido na secção
sobre 'Ambivalência' abaixo, existe o risco de o serviço reagir com um guião de 'não envolvimento',
quando na verdade pode acontecer que a pessoa não retenha o que lhe foi pedido devido ao seu
estado psicológico na consulta.
Para tratamentos onde podem ser necessárias várias sessões – por exemplo, terapias psicológicas
– o tempo necessário pode variar significativamente entre as pessoas. Muitas psicoterapias assumem
que uma pessoa que procura tal ajuda pode desenvolver confiança epistêmica suficiente dentro do
prazo dado para fazer uso do material e das discussões que ocorrem dentro desse período (a confiança
epistêmica refere-se à capacidade de um indivíduo de “considerar novos conhecimentos de outra
pessoa”. como confiáveis e relevantes e, portanto, dignos de serem integrados em suas vidas' [8] ).
Embora isto possa ser verdade para muitos, haverá alguns que poderão não ser capazes de
desenvolver tal confiança nas semanas ou meses previstos e poderão levar anos para descobrir tal
capacidade com outra pessoa.
Na prática Pode
nem sempre ser possível acomodar os requisitos de tempo num ambiente de cuidados de saúde,
mesmo quando ambas as partes concordam que é necessário mais tempo para consultas ou para a
duração do tratamento. Mas deveria pelo menos ser possível reconhecer que o tempo não é uma
constante para todas as pessoas. Como afirma a advogada americana e activista dos direitos humanos
Kimberlé Crenshaw: “Tratar coisas diferentes da mesma forma pode gerar tanta desigualdade como
[9]
tratar as mesmas coisas de forma diferente”.
Ambivalência A
lente psicodinâmica sintoniza-se com a profunda ambivalência sobre a procura de cuidados que pode
existir quando alguém tem na sua mente um modelo de relações de carinho que trazem maus-tratos,
negligência, crítica ou rejeição. Por exemplo, para uma pessoa com experiências iniciais de maus-
tratos nos relacionamentos, nos dias atuais, uma parte dela pode estar desesperada por ajuda para as
consequências desses maus-tratos; enquanto outra parte tem a convicção de que pedir ajuda é
perigoso porque ser vulnerável está fortemente associado a ser maltratado.
Vistas através desta lente, algumas das situações para as quais convidamos as pessoas para
obter ajuda podem acabar por se assemelhar, para aqueles que sofreram maus-tratos precocemente,
às circunstâncias que deram origem à angústia em primeiro lugar. A relação de cuidado com os
profissionais acontece muitas vezes em salas privadas com outra pessoa que tem relativamente mais
poder e controle, onde a porta está fechada e onde as pessoas são convidadas a revelar alguns dos
seus aspectos mais vulneráveis. Estas condições podem recordar os tipos de ambientes e exigências
onde o trauma ocorreu e, assim, involuntariamente, podem evocar sentimentos e respostas associadas
a situações anteriores de angústia e maus-tratos. As pessoas podem então não comparecer ou, se o
fizerem, chegar num estado de stress e ansiedade e podem recusar os cuidados oferecidos.
Do outro lado do encontro, não é incomum que os próprios profissionais de saúde se sintam
ignorados ou maltratados quando se esforçam para arranjar tempo para alguém, mas essa pessoa não
comparece sem sequer avisar o membro da equipe que estava não vem. Tal como apresentado no
Capítulo 15, se estes sentimentos não forem processados ou refletidos pelo pessoal e pelo serviço,
podem ser aliviados através da dispensa da pessoa que se sente “não envolvida” ou que não oferece
qualquer inquérito de acompanhamento (ver Figura 17.1).
264 Parte 4
Figura 17.1: A ambivalência do usuário do serviço pode ser refletida concretamente pela ambivalência do profissional.
Nesta figura, o pedido de ajuda do usuário do serviço é recebido de forma calorosa pelo profissional. Mas quando a
comunicação consciente ou inconsciente do usuário do serviço muda para “desaparecer”, o profissional sente que o
paciente “não está engajado”. Ambas as partes lutam para ver que o usuário do serviço quer ajuda e tem medo dela.
Em prática
Uma abordagem psicologicamente informada pode mostrar interesse no porquê da
consulta perdida e dedicar algum tempo e reflexão para tentar entender que
problema poderia resolver para alguém passar pelo longo processo de buscar um
encaminhamento apenas para depois não comparecer ao oferecido. encontro. O
Capítulo 20 aborda esta área em detalhe ao considerar os serviços para os sem-
abrigo, mas aqui centramo-nos nos serviços gerais. Por exemplo, quando alguém
não comparece à consulta numa clínica oncológica, ou num centro de fisioterapia,
ou num psicólogo educacional, pode-se perguntar se há algo na oferta feita que
possa ser incontrolável em termos de necessidades psicológicas e emocionais do
indivíduo em questão. Poderíamos refletir se o “não comparecimento” traz consigo
uma comunicação sobre os conflitos e dificuldades da pessoa. Talvez seja uma
comunicação sobre um sentimento de abandono, decepção ou alguma outra
ansiedade? Ao não dar alta a alguém após duas ou três consultas perdidas, mas
sim reflectir sobre a natureza do que aconteceu, poderão surgir novas informações
e entendimentos que poderão ter impactos profundamente benéficos na saúde e
no bem-estar da pessoa que procura cuidados (ver Figura 17.2).
Ao reconhecer que o desenvolvimento da ligação e de alguma confiança é uma
componente essencial na procura de cuidados de saúde para todos – mas que algumas
pessoas não conseguem gerir facilmente a proximidade e a confiança – então poderemos
organizar alguns aspectos de novas consultas e reuniões para reconhecer e atender a
estes dificuldades. Talvez o acesso aberto, ou a oportunidade para as pessoas
simplesmente virem ver o edifício sem ter que lidar com a finalidade do edifício. Poderá
ser possível organizar reuniões iniciais num local que possa parecer mais seguro ou mais
acessível para a pessoa que procura cuidados.
Figura 17.2 Num serviço psicologicamente informado, a organização do serviço apoia os profissionais na reflexão sobre a
comunicação do utente do serviço. Nessa figura, o profissional se pergunta se o usuário do serviço possui uma cisão interna
entre um aspecto que quer ajuda e um aspecto que tem medo de relacionamentos afetuosos e quer que o outro ‘vá embora’.
Tratamento
Pensando na base de evidências usada para informar os tratamentos, muitas pessoas são excluídas
dos ensaios clínicos. A metodologia de ensaio clínico randomizado (ECR) geralmente tem critérios
rígidos de inclusão e exclusão – isto é para manter os braços do ensaio semelhantes para ajudar na
comparação clara, reduzindo preconceitos e confusão. O que isto significa, porém, é que a validade
interna de um ensaio “é muitas vezes alcançada à custa da validade externa (generalização), uma vez
que as populações inscritas em ensaios clínicos randomizados podem diferir significativamente daquelas
[10]
encontradas naEm
prática diária”.
ensaios de terapia psicológica 1:1, por exemplo, os critérios de exclusão podem
abranger aqueles que apresentam uma vasta gama de sintomas, utilizam uma grande quantidade de
substâncias que causam dependência ou que são incapazes de manter a regularidade das sessões de
tratamento exigidas na maioria dos ensaios. Espera-se, portanto, que esta lacuna entre as evidências dos
ensaios clínicos e a prática do mundo real seja grande para as pessoas com relações mais complicadas
com os cuidados de saúde. Como tal, os tratamentos para este grupo podem não funcionar como deveriam.
No entanto, uma exclusão no momento do desenvolvimento nem sempre evita uma suposição errada de
que aqueles que não estão representados nos ensaios clínicos deveriam então poder utilizar esse
tratamento, uma vez implementado nos serviços de saúde. Minne cita um paciente com dificuldades de
longa data, que havia sido encaminhado para uma intervenção focada na recuperação, que protestou: 'Como diabos po
[11]
quando eu nunca tive cobertura?
Além disso, quando se espera que os profissionais forneçam um tratamento que não se adapta às
necessidades da pessoa, os próprios profissionais podem ficar com uma variedade de sentimentos,
incluindo uma sensação de inadequação e frustração. Se não for refletido, isto pode levar os profissionais
e as equipas a proporem intervenções cada vez mais intrusivas, mas inadequadas, como forma de tentar
evitar uma sensação de inadequação ou de “fracasso” terapêutico – estas novas intervenções podem ou
não ser adequadas.[12] Outras vezes, os sentimentos difíceis que surgem num profissional neste tipo de
encontro podem ser projectados no paciente, que pode acabar por ser rotulado como “resistente ao
tratamento” ou não envolvente; em vez de o funcionário reconhecer que o cliente pode estar sendo
convidado a fazer uso de algo que não foi avaliado para alguém com suas necessidades e dificuldades
específicas.
266 Parte 4
Na Prática
Tendo tudo isto em conta, uma abordagem psicologicamente informada para trabalhar com pessoas com
relações de cuidados mais complicadas incluiria um certo grau de flexibilidade na abordagem de tratamento
oferecida pelo profissional. Além disso, haveria incentivo por parte dos líderes e gestores dos seus serviços
para que os profissionais recorressem às competências essenciais e desenvolvessem uma formulação
individual para cada paciente. Dentro da comunidade de investigação há um movimento no sentido de
reconhecer a necessidade de estudos com critérios de inclusão mais amplos que reflitam o mundo real, para
complementar o tipo de precisão que pode ser obtido com critérios de inclusão mais restritos.
Terminações
Assim como as fases da terapia (ver Capítulo 8), outros tipos de relacionamento têm começo, meio e
fim. O término do relacionamento com os profissionais é um momento em que é possível alcançar
grandes ganhos terapêuticos. Mais uma vez, para muitos, esta transição ocorre sem complicações,
especialmente se o prestador de cuidados de saúde comunicar antecipadamente a sua próxima
partida. No entanto, os finais são também momentos em que, se tratados de uma forma que não tenha
em conta as necessidades psicológicas e emocionais daqueles que estão a terminar, podem ser
causados danos.
Terminais e separações não planejadas, imprevistas e indesejadas são comuns nos primeiros
anos de vida de pessoas que têm relacionamentos complicados com o cuidado. Apesar disso, não é
incomum que o término de relacionamentos muitas vezes de longo prazo na área da saúde seja
inesperado ou entregue num curto espaço de tempo, de uma forma que não permite a discussão, o
processamento ou a elaboração do que o final pode significar para o indivíduo sendo deixado.
Tais situações podem passar despercebidas pelo prestador de cuidados; mas podem ser profundamente
sentidos por aqueles que localizaram a confiança nesta relação, apenas para descobrir que esta
termina de uma forma que lembra algumas das primeiras experiências que deram origem à angústia
que as trouxe ao praticante.
Tomemos por exemplo, Michael, que teve o mesmo médico, Sr. X, durante oito anos, e durante
esse tempo (talvez desconhecido para o Sr. X) passou a confiar na sua opinião e recomendações de
cuidados, e passou a confiar no Sr. X como uma pessoa que cuidava dele. Michael teve uma série de
experiências traumáticas no passado e experiências de desenvolvimento de falta de confiabilidade
relacional. Michael não foi demonstrativo ao mostrar que o relacionamento com o Sr. X era importante
para ele – como é comum em algumas pessoas que são inseguras nos seus relacionamentos (ver
Capítulo 2, Caixa 2.5 sobre Bowlby e a Teoria do Apego). Depois de oito anos, chegou uma carta da
equipe de administração da clínica informando a Michael que sua próxima consulta não seria mais
com o Sr. X, pois ele havia se aposentado, e sim com a Sra. Y. Involuntariamente e por não perceber
a importância do relacionamento , esta transição infelizmente proporcionou uma reconstituição da
incerteza relacional.
Esse tipo de experiência repentina de término pode não apenas trazer sofrimento imediato a um
paciente com esse tipo de histórico, mas também ter um impacto na probabilidade de ele confiar em
outra pessoa no futuro. Quanto tempo a Sra. Y precisaria para estar estável e disponível para que
Michael considerasse confiar nela?
Na prática Uma
abordagem psicologicamente informada não nega de forma alguma que todos os relacionamentos têm limites,
limites e finais. Reconhece que, para alguns, e normalmente para aqueles com maiores necessidades psicológicas
e emocionais, as transições nos cuidados, incluindo a saída de uma pessoa-chave, requerem atenção, reflexão e
reflexão.
Observações Finais Uma

abordagem psicologicamente informada ocorre quando um serviço faz um esforço ponderado para refletir sobre
o que, de outra forma, poderia considerar como garantido e, em seguida, toma medidas práticas para que o
serviço funcione de uma forma que seja adequada para aqueles que mais precisam dele, mas que acham é mais difícil de usa
Através disto, o pessoal pode considerar como o serviço pode ter-se estabelecido inadvertidamente
em relação a alguém que procura ajudar de uma forma que tem dificultado o seu sucesso. Quando
um serviço não funciona de uma forma psicologicamente informada, isso geralmente não nasce de
qualquer plano consciente ou deliberado de negligência, mas sim devido à imperceptibilidade das
relações humanas e ao poder que elas podem ter sobre todos nós (ver 'O Invisível Relacionamento'
no Capítulo 15).
Não dispensar pessoas de forma reativa; informá-los de que podem manter contato e marcar
outra consulta futuramente; e reconhecer que podem ter dificuldade em comparecer – estes são
exemplos de abordagens que podem evitar a possibilidade de exacerbar as dificuldades para as
quais algumas pessoas procuram ajuda. O contato contínuo com uma pessoa por meio da discussão
sobre o que poderia funcionar para ela, visto que a abordagem padrão não parecia funcionar, pode
constituir o início de uma conexão produtiva entre o usuário do serviço e o profissional. A hipótese
é que, quando tais aspectos psicológicos são atendidos, com o tempo, algumas pessoas que
normalmente faltam às consultas e se comprometem por não comparecerem, tornar-se-ão mais
capazes de aceder e utilizar o serviço – tanto no atendimento clínico tradicional como no atendimento
especializado.
Serviços.
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Capítulo
Prática Reflexiva Psicodinâmica
18 Grupos
Índice
Introdução 269 O que Como o facilitador habilita o processo
é um grupo de prática reflexiva e para quem de grupo? 274 Observações
se destina? 270 Finais 276
O Quadro 271
Configurando uma nova prática reflexiva
Grupo 273
Introdução Os
profissionais das profissões de prestação de cuidados muitas vezes têm de conter comunicações
(projeções) perturbadoras e imprevisíveis daqueles com quem trabalham. Tal como discutido com algum
detalhe no Capítulo 15, é habitual e esperado que o pessoal tenha sentimentos em resposta a estas
comunicações – isto faz parte do processo de contenção emocional. Se refletidos, os sentimentos e
respostas internas do profissional (contratransferência) podem ser uma fonte vital de informações sobre
a dinâmica relacional que o usuário do serviço carrega consigo e como o membro da equipe está
respondendo a elas.[1,2] No entanto, se os membros da equipe estiverem respondendo a elas.[1,2] não
refletirem e processarem sua contratransferência, existe o potencial de aumentar o estresse para o
membro da equipe e de reencenar inadvertidamente as dificuldades relacionais do paciente, em vez de
fornecer contenção para elas.[2,3]
Existem exemplos na literatura de danos causados tanto aos profissionais como aos pacientes
através de pressões relacionais que são exercidas inconscientemente pelos profissionais, em vez de
serem comentadas e refletidas. Estes incluem: sentimento não processado de desesperança que leva a
um tratamento excessivamente intrusivo;[4] não assimilação de informações clínicas importantes;[5] e
violações de limites em instituições.[6] Além disso, juntamente com a ansiedade de serem culpados pelos
erros, com o tempo os profissionais podem retrair-se para “formas de pensar mecanicistas e desapegadas
relacionamento com os seus e [7] embora esta posição possa aliviar as ansiedades do profissional no
pacientes”. a curto prazo, com o tempo isto faz com que os seus pacientes se sintam isolados, enquanto
o médico se sente desmoralizado ou desapegado. [7]
Um processo reflexivo contínuo e regular pode lançar luz sobre essas dinâmicas e proporcionar
tempo prolongado para um conhecimento profundo do contexto, função e história do serviço.
269
270 Parte 4
desenvolver. Um grupo regular de pessoal pode ser uma forma de proporcionar um espaço e uma oportunidade
para os membros constituintes de um serviço tentarem reflectir sobre os tipos de relações internas e externas
em que estão envolvidos. Tais grupos podem ser nomeados de diversas maneiras por diferentes serviços, mas
para efeitos deste capítulo iremos chamá-los de grupos de prática reflexiva. Para uma revisão das evidências
sobre grupos de prática reflexiva, consulte Patrick et al.[8] Ao conversar explicitamente com a equipe de um
grupo de prática reflexiva sobre seus sentimentos contratransferenciais e a atração resultante para determinadas
ações, é mais provável que essas dinâmicas possam ser compreendidas em vez de concretamente executadas.
Os grupos de prática reflexiva foram discutidos no Capítulo 17 como base para o funcionamento bem
sucedido de um serviço psicologicamente informado. Nesta perspectiva, o grupo de prática reflexiva não deve
ser visto como um luxo, mas como parte da base sólida da prestação de cuidados de saúde e de outros
ambientes, como prisões e lares infantis. Na verdade, em qualquer serviço onde as relações são fundamentais
para o seu funcionamento, pode-se argumentar que um espaço facilitado para a reflexão sobre a prática deve
ser uma parte essencial da forma como o serviço funciona (como na educação,[9] no serviço social, e outros
serviços humanos).
Neste capítulo oferecemos uma breve introdução aos grupos de prática reflexiva psicodinâmica.
O capítulo centra-se no contexto dos cuidados de saúde, embora os princípios fundamentais dos grupos de
prática reflexiva se apliquem a contextos que vão além dos cuidados de saúde. Este capítulo é direcionado a
profissionais que desejam conhecer mais sobre o processo, tanto como participantes quanto como potenciais
facilitadores de grupos.
O que é um grupo de prática reflexiva e para quem se destina?

Um grupo de prática reflexiva reúne toda uma equipa clínica com a tarefa principal de refletir e processar a
dinâmica pessoal-paciente, de equipa e organizacional, a fim de sustentar relações de cuidado com os pacientes
e reduzir o stress do trabalho da equipa. Em termos dos constituintes de um grupo de prática reflexiva, é para
todos os membros da equipa que procuram uma prática reflexiva – para funcionários de todas as profissões e
de todos os níveis de “antiguidade”.
O facilitador modela uma abordagem de apoio, sem julgamento e empática, por meio da qual situações clínicas,
encontros com pacientes e questões sistêmicas são exploradas, com uma “posição construtivamente desafiadora
e não conivente do facilitador, quando necessário”. [10] O grupo pode ajudar na melhoria do funcionamento
intraequipe e ajudar a metabolizar algumas das projeções que podem levar ao estresse e ao esgotamento do
indivíduo, além de impactar negativamente no funcionamento da equipe. Para médicos que se acostumaram e
se desligaram do trabalho clínico, grupos de prática reflexiva podem ajudar a manter o interesse e a consciência
nos aspectos emocionais do cuidado.[7] Reunir diferentes perspectivas de toda a equipe pode ajudar a montar
uma imagem mais integrada da dinâmica interpessoal de um paciente e evitar ou minimizar divisões dentro de
uma equipe. (“Divisão de equipe” refere-se ao processo pelo qual a divisão psicológica interna de um paciente
acaba se manifestando em conflito entre diferentes partes da equipe; para obter mais detalhes, consulte o
Capítulo 15, seção “Divisão dentro de uma equipe clínica”.) A Figura 18.1 resume os principais atividades de um
grupo de prática reflexiva.
Na nossa opinião, um grupo de prática reflexiva psicodinâmica é melhor facilitado por alguém que não seja
membro da equipe que busca a prática reflexiva. Esta posição de 'estranho' significa que o facilitador pode
'manter uma posição democrática e neutra em relação às equipas com quem trabalha e [...] evita que estas se
tornem parte dos problemas que estão a tentar ajudar'. [10]
Os grupos de prática reflexiva psicodinâmica evoluíram a partir da tradição do grupo Balint, associada a
Michael e Enid Balint.[15] Num grupo Balint clássico, os participantes – geralmente
Grupos de Prática Reflexiva Psicodinâmica 271
provenientes de uma única formação profissional – reúnem-se de vários serviços para refletir sobre as
relações médico-paciente. Grande parte da teoria (por exemplo, Rüth[16] ) e da prática dos grupos Balint
aplica-se aos grupos de prática reflexiva. Isto inclui aproveitar o potencial terapêutico do grupo para
processar e conter aspectos da situação em discussão.
Num grupo de prática reflexiva multidisciplinar, trata-se de uma equipa clínica ou serviço que solicitou
assistência, pelo que todos os participantes são geralmente da mesma equipa, ao contrário de um grupo
Balint onde os participantes são de vários serviços. Esta diferença afeta substancialmente a operação e
a “sensação” do grupo. Num grupo de prática reflexiva, as questões podem parecer mais imediatas e
mais próximas de casa, uma vez que todos os membros trabalham no mesmo serviço e a maioria, se
não todos, dos membros tem uma ligação às situações clínicas ou sistémicas que são levantadas.
A Estrutura
Muitos dos princípios de estruturação de um espaço psicodinâmico, conforme descritos no Capítulo 5,

aplicam-se a um grupo de prática reflexiva. A essência é que o facilitador preste muita atenção à criação
de um ambiente e limites seguros e confiáveis para o grupo. Isto cria um espaço seguro e criativo para
os membros da equipe realizarem as tarefas principais do grupo, conforme descrito na Figura 18.1. O
grupo precisa estar ciente da confidencialidade do espaço (com limites apropriados de confidencialidade).
Nenhuma meta explícita é definida para as reuniões, nenhuma agenda é escrita e nenhuma ata é
elaborada. É um espaço de reflexão aberta sobre questões laborais, livre dos constrangimentos
administrativos da maioria das reuniões de trabalho.
Um grupo de prática reflexiva é diferente de uma reunião de gestão, de uma ronda de enfermaria ou
de uma supervisão. O grupo de prática reflexiva não é um local para o pessoal ser monitorizado em
termos do seu desempenho ou capacidades, mas sim um local para reflectir sobre o trabalho da
organização e o seu papel nele. Num grupo de prática reflexiva, os participantes mantêm a
responsabilidade pelo seu próprio trabalho.[17] A distinção das reuniões formais de gestão de pacientes
permite que o pessoal explore as suas respostas com menos pressão para tentar “resolver” os problemas
demasiado cedo, o que poderia impedir a discussão.
Para grupos de prática reflexiva que decorrem em locais onde existem padrões de turnos, é bastante
comum que as pessoas que participam em cada sessão variem de semana para semana. Além disso,
pode haver interrupções nas sessões à medida que as realidades do trabalho diário da equipa entram
no próprio grupo de prática reflexiva (por exemplo, alarmes disparando, incidentes que ocorrem nas
proximidades). Para gerir este tipo de situações, o facilitador precisa de ser capaz de ser solidário com
as perturbações, ao mesmo tempo que tenta respeitar e criar um espaço que pareça seguro o suficiente
para os participantes poderem parar e reflectir. O facilitador precisará aproveitar a experiência na
manutenção de uma “estrutura interna” (ver Capítulo 5), apesar de alguma instabilidade nas
características externas do grupo.
Discutir os sentimentos que o trabalho relacional pode suscitar pode, pelo menos no papel, começar
a soar como uma terapia pessoal ou de grupo; esclarecer a diferença entre os dois é importante.
Qualquer membro de um grupo de prática reflexiva pode esperar ser questionado sobre os seus estados
internos (sentimentos, pensamentos, etc.) em relação a assuntos de trabalho e discutir as relações que
estão ocorrendo dentro da esfera da ocupação, e é importante estar muito atento. claro sobre isso desde
o início. Contudo, a tarefa de um grupo de prática reflexiva não é relacionar os estados internos dos
participantes com a sua história pessoal ou vida privada, como seria esperado na terapia pessoal ou de
grupo. Uma fronteira importante limita a exploração às relações de trabalho, com a exclusão das relações
pessoais (mesmo que haja ressonância
272 Parte 4
Figura 18.1 Principais atividades de grupos de prática reflexiva, com base em diversas fontes[10–14] .
entre os dois), e o facilitador intervirá quando necessário para manter esse limite. Por exemplo,
pode ser importante perguntar a um membro da equipe como ele se sente em relação a um
relacionamento específico em que está envolvido com um paciente, mas não seria apropriado
perguntar então se esse sentimento o lembra de como ele se sentia em relação ao pai. .
Talvez seja desnecessário dizer que pode haver muitas circunstâncias em que a dinâmica
específica de uma situação de trabalho irá repercutir nas relações históricas e/ou de desenvolvimento
de um membro do pessoal. Na verdade, muitos de nós que trabalhamos na saúde e na assistência
social podemos, pelo menos em parte, ter entrado na nossa respetiva profissão devido a desejos e
motivos inconscientes originados nas nossas primeiras relações. Por exemplo, uma filha que nunca foi
capaz de persuadir seu pai a parar de beber, ela estuda medicina e se sente atraída por pessoas com
problemas aparentemente intratáveis. Os sentimentos de impotência e impotência evocados nela pelos
seus pacientes podem suscitar sentimentos profundos e poderosos na sua história que podem ter impacto
na sua saúde mental, bem como na forma como ela atua no trabalho.
Do ponto de vista da salvaguarda, é portanto importante descrever tais possibilidades e prever
aqueles que possam ficar inquietos com o processo. Isto pode envolver deixar claro que qualquer membro
pode falar com o facilitador fora do ambiente do grupo e que, como facilitador, você poderá falar sobre o
que pode ser útil, com a possibilidade de orientação para encontrar apoio pessoal, se necessário.
Criação de um novo grupo de prática reflexiva Então, como poderíamos

estabelecer um grupo de prática reflexiva dentro de um serviço? Tal como acontece com qualquer
intervenção potencialmente útil, um grupo de prática reflexiva não é um processo inerte e, portanto,
requer uma consideração cuidadosa na fase de configuração para criar condições que conduzam ao
“trabalho” do grupo. O primeiro passo para estabelecer um grupo de prática reflexiva é dedicar algum
tempo para realizar treinamento e discussão aprofundados com todos os envolvidos sobre o que é o
processo, incluindo explicação sobre por que ele pode ser útil (abrangendo a dinâmica relacional como
no Capítulo 15), e quais são as fronteiras e limites de um grupo de prática reflexiva (ver Benson[18] para
um relato mais detalhado da criação de um grupo de prática reflexiva). Ao criar um novo grupo de prática
reflexiva, descobrimos que é mais provável que os grupos “funcionem” quando reservamos tempo para
considerar cuidadosamente os assuntos com toda a equipa clínica e não apenas com o referenciador –
isto é análogo a ouvir todas as partes do uma pessoa, não apenas a primeira parte a falar (ver também
Exemplo Clínico 2 no Capítulo 7).
Pode haver momentos em que seja necessária uma explicação considerável da prática reflexiva, uma
vez que o pessoal pode ter tido experiências anteriores de supervisão ou outros grupos de pessoal que
não foram tão úteis; os funcionários também podem ter preocupações em participar de um grupo onde se
espera que falem sobre seu trabalho na frente de outras pessoas. Pode haver muitos funcionários que
nunca tiveram a experiência de estar num grupo onde são incentivados a falar abertamente sobre como
se sentem em relação ao seu trabalho ou sobre partes do seu trabalho que consideram difíceis. Por
exemplo, em organizações onde o objectivo abertamente declarado é cuidar das pessoas, pode parecer
incomum ser convidado a discutir sentimentos que – à primeira vista – parecem ser contrários a este ideal.
O facilitador discute com a equipa a importância do envolvimento dos médicos de toda a equipa
multidisciplinar. Quando todas as partes participam de um grupo de prática reflexiva, isso confere ao
processo o potencial de minimizar divisões e tensões dentro de uma equipe. Por outro lado, quando uma
disciplina específica ou certos membros estão constantemente ausentes de um grupo de prática reflexiva,
isso reduz a capacidade de trabalhar através de divisões de equipe. Uma ausência regular pode exacerbar
as tensões existentes, uma vez que os membros do grupo presentes podem projectar-se na figura
ausente, mas com potencial reduzido de reflexão e compreensão sobre os estados internos e intenções
do membro ausente - por exemplo, 'eles simplesmente não se importam - se se o fizessem, estariam aqui
para nos ouvir'. (Quando esta situação surge durante a condução de um grupo de prática reflexiva, o
facilitador precisa ser ativo na gestão do processo durante a sessão e considerar organizar uma revisão
das sessões se as dificuldades persistirem.) Na prática, quando os líderes de equipe estão ativamente
envolvido no grupo de prática reflexiva, isso modela a importância do processo. Os funcionários que
admiram os líderes terão maior probabilidade de priorizar a participação. Pode haver momentos em que
uma organização queira obrigar os funcionários a participar de um grupo, mas a compulsão não é uma
dinâmica que se presta
274 Parte 4
bem à reflexão honesta e aberta. Sentimos que frequentar um grupo de prática reflexiva é algo
que deve ser encorajado, esperado e apoiado, mas não obrigatório.
Esta introdução inicial deve ser vista como um componente central do processo e deve ser
gasto tanto tempo quanto for necessário na sua preparação e entrega. Após estas reuniões iniciais,
as equipas podem então tomar uma decisão informada sobre se estão em condições de se
comprometerem com um grupo de prática reflexiva. Para prosseguir, talvez, no mínimo, deva haver
a adesão da maioria dos constituintes de que o trabalho em que estão envolvidos é, pelo menos
em algum nível, de natureza relacional, e que a qualidade, a natureza e a dinâmica dessas relações
têm um papel a desempenhar. no sucesso relativo ou não do trabalho em que estão envolvidos.
O facilitador tem o papel de decidir com a equipa qual poderá ser a melhor configuração do
grupo em termos do número de participantes, da frequência do grupo e se é uma adesão fixa ou
aberta. Outras questões importantes incluem quanto tempo o grupo vai durar e se um período
experimental seguido de uma avaliação pode ser útil. Durante o processo de configuração, é tarefa
do facilitador garantir que haja clareza sobre quem é responsável por quê. O facilitador da prática
reflexiva pode depender da organização anfitriã para fornecer a maior parte da infraestrutura,
incluindo a organização de uma sala adequada. Além disso, como o facilitador da prática reflexiva
não gere diretamente a equipa, os líderes da equipa precisam de organizar o pessoal e os horários
que facilitem a participação de quem o desejar.
Como o facilitador habilita o processo de grupo?

Talvez as funções mais importantes do facilitador sejam atender ao quadro do grupo de prática
reflexiva e conduzir uma discussão aberta e exploração pelo grupo para apoiar a compreensão e
o processamento da dinâmica relacional presente no assunto que está sendo levantado. Esta
abertura deve reflectir-se no uso que o facilitador faz das suas próprias respostas emocionais para
informar uma compreensão do que pode estar a acontecer na reunião.
Na experiência do autor, a dinâmica “ao vivo” de um grupo de prática reflexiva requer
frequentemente uma abordagem calorosa, “activa” e adaptável por parte do facilitador. Os
facilitadores baseiam-se na sua formação em psicoterapia individual, psicoterapia de grupo (ver
Capítulo 22), prática de grupo Balint, trabalho sistémico e familiar e competências de ensino – e
aplicam-nas e integram-nas na tarefa de criar e facilitar um grupo de prática reflexiva.[19 ] Para
terapeutas psicodinâmicos novatos, ou para terapeutas de um tipo de terapia relacionado, foi
desenvolvida uma estrutura de competências sugerida para facilitadores de prática reflexiva que
pode ser usada para informar o treinamento apropriado para facilitadores.[10]
Sem ser excessivamente didático, o facilitador cuida para manter o grupo concentrado na
tarefa. Pode ser necessária alguma orquestração de grupo, como um incentivo gentil aos membros
mais calados e um silenciamento sensível daqueles que acham mais fácil falar muito. O facilitador
ajuda o grupo a selecionar quais tópicos são para o grupo e quais podem ser tratados por outros
grupos ou partes da organização. Por exemplo, questões principalmente “pessoais” ou de
“desempenho” seriam para outros ambientes. Uma sessão normalmente começa com os membros
trazendo para discussão um ou mais encontros clínicos emocionalmente importantes, muitas
vezes envolvendo conflitos psicológicos, angústia ou ameaças à competência dos médicos.[12]
O facilitador pretende estimular e facilitar o grupo a processar e “digerir” o que os membros
trazem para discussão. Muito do que está contido nos capítulos anteriores sobre a abordagem
psicodinâmica básica é relevante aqui, assim como o Capítulo 22 sobre psicoterapia de grupo. O
facilitador procura 'elaborar, refletir e esclarecer' os sentimentos e pensamentos dos participantes
em relação aos encontros clínicos, incluindo chamar a atenção para aspectos que estão sendo
evitado. O objetivo é promover um clima de “segurança, aceitação e confiança”. [20] Neste clima, os
participantes podem sentir que as suas respostas emocionais ao trabalho clínico são importantes e
têm significado. Isto é um apoio por si só, mas é também um pré-requisito para o aprofundamento
do processo de grupo.
É papel do facilitador gerir o nível de afeto dentro da sala, abordando quaisquer questões
interpessoais que surjam. Ligado a esta consideração, o facilitador deve ter em mente que, para
algumas equipas, o pessoal terá de retomar o seu trabalho diário imediatamente após o término da
sessão de prática reflexiva. Os membros do grupo de prática reflexiva geralmente também terão
isso em mente e administrarão seu nível de exposição de acordo.[12]
Ocasionalmente, a dinâmica dentro do grupo pode ser paralela à interação equipe-paciente em
discussão. Ou seja, uma pessoa pode alinhar-se com a posição do paciente e outra com a posição
do membro da equipe, levando a um aumento do afeto dentro do grupo. Quando o processo paralelo
pode ser visto e sentido claramente, se o grupo for experiente e seguro o suficiente, um líder de
grupo de prática reflexiva experiente pode usar isso com sensibilidade como um veículo para a
compreensão do encontro clínico.[19,20] Se não for provável que isso aconteça. Se fosse apropriado
ou útil trabalhar com o processo paralelo, o facilitador administraria o nível de afeto e orientaria o
grupo para formas menos carregadas emocionalmente de explorar a dinâmica em discussão.
À medida que a sessão avança, o grupo pode questionar e reavaliar as perspectivas iniciais
sobre a dinâmica relacional que está sendo discutida e trazer novas perspectivas 'que não podiam
ser vistas antes' [16] (ver Exemplo Clínico, abaixo, e também Exemplo Clínico 4 no Capítulo 22).
Sessão de exemplos clínicos de um grupo de prática reflexiva multidisciplinar estabelecido em

um serviço residencial administrado pelo 3º setor
O tema desta sessão foi um homem de cerca de cinquenta anos, Anthony, que estava no serviço
residencial há mais de dois anos. Anthony apresentou-se como retraído e inacessível, perturbado
por ouvir vozes e outras experiências sobre as quais não quis falar. Os membros do grupo falaram
sobre sentimentos de desesperança e confusão ao trabalhar com ele. O seu funcionário-chave e
outros sentiram-se mal por não terem conseguido “tratá-lo com sucesso” e algumas pessoas falaram
de um impulso para “tentar qualquer coisa”.
Houve um ponto de viragem na discussão em grupo na fase intermédia. Foi levantada pelo
facilitador a ideia de que estes sentimentos (ou seja, desesperança, confusão) podem estar a
recolher informações clínicas úteis sobre a dinâmica de trabalho com este homem; o facilitador
também reconheceu que pode haver um forte impulso para “tentar qualquer coisa” para atenuar
estas experiências difíceis. Os membros do grupo perceberam isso – talvez esses sentimentos
refletissem algo do estado de espírito do próprio paciente? Com um espaço para processar estes
sentimentos, à medida que a sessão prosseguia, os funcionários tornaram-se menos culpados por
não serem suficientemente eficazes, menos fóbicos em relação a sentimentos de desesperança e
confusão, e menos inclinados a iniciar tratamentos de forma desesperada.
Perto do final da sessão, o grupo começou a se interessar pela trajetória de Anthony e como ele
chegou a esse ponto de sua vida. Um participante percebeu que sabia pouco sobre Anthony, apesar
de trabalhar com ele há muitos meses. Foram levantadas questões pelos membros do grupo – seria
possível saber mais sobre ele, ou pelo menos estar interessado em saber por que isto era tão difícil?
Um homem aparentemente sem história, ele estava bloqueando alguma coisa? Um membro associou
a discussão actual a um tema de longa data no grupo de prática reflexiva – que é de esperar que
sentimentos como a desesperança surjam no pessoal que trabalha num serviço que visa a
recuperação, quando alguém não parece estar a recuperar. Alguns funcionários retiraram da sessão
um novo sentimento de interesse pela dinâmica de desesperança, confusão e inacessibilidade que
parecia cercar este homem.
276 Parte 4
O facilitador apoia o movimento do grupo de diversas maneiras. O facilitador pretende “sentar-se

confortavelmente com as incertezas” e estimular a expressão de múltiplas visões e experiências – isto
aproveita o potencial dos membros do grupo de prática reflexiva para reunir um encontro clínico a
partir dos fragmentos que qualquer membro do grupo possa conter.[20]
O facilitador ouve atentamente – tanto intelectualmente o material, mas também interiormente a si
mesmo – e oferece reflexões e perguntas (mas não veredictos oniscientes) inseridas dentro de uma
estrutura psicodinâmica. Se o facilitador não pretender ter todas as respostas e resistir a assumir o
crédito pelas descobertas do grupo, o próprio sentido do grupo relativamente às suas capacidades é
mantido: 'Não é o brilhantismo individual do líder que ilumina o caso.
mas a riqueza e a diversidade da participação e das interações do grupo que ele/ela facilita.' [20]
No final do grupo, o facilitador oferece um resumo dos procedimentos, resistindo ao impulso de forçar
uma conclusão “clara” caso nenhuma tenha sido alcançada.

capítulo descreveu o papel essencial dos grupos de prática reflexiva na manutenção de relações de
cuidado entre profissionais e pacientes. Destacamos a importância das discussões iniciais e do
treinamento envolvendo todo o serviço, antes que possam ser tomadas decisões sobre prosseguir
com um grupo de prática reflexiva. Demos uma visão geral de como o facilitador aplica e adapta a sua
formação e competências psicodinâmicas à tarefa de facilitar grupos de pessoal. Grupos de prática
reflexiva eficazes podem levar um serviço e os seus membros a ficarem cada vez mais interessados
na forma como se relacionam com as pessoas que utilizam o seu serviço. Um grupo de prática
reflexiva regular que esteja incorporado na cultura do serviço está no cerne de um serviço
psicologicamente informado.
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Capítulo
Consulta Psicodinâmica a
Equipas Clínicas
19
Índice
Introdução 278 Relacionamentos com o Paciente 284

Discussões Iniciais 280 Desenhando os vários fios
Reuniões com a Equipe 281 Juntos 287
Interesse no Serviço 282 Reflexões sobre o futuro
Relações entre funcionários Funcionamento 288

Membros 283 Observações Finais 288
Eventos passados importantes no
Serviço 283
Introdução Muitas
pessoas com dificuldades significativas de saúde mental têm encontros regulares e, por vezes, contínuos,
com vários setores do sistema de saúde e de proteção social, seja através do seu médico de clínica
geral, dos serviços das autoridades locais ou de alguma outra parte do setor público ou do terceiro setor.
Dentro destas relações existe muitas vezes um potencial significativo para a ocorrência de mudanças
positivas, por vezes ao longo de muitos anos. No entanto, conforme discutido nos capítulos anteriores,
algumas pessoas têm dificuldade em fazer uso dos cuidados oferecidos ou evocam diversas ansiedades
na equipe ou serviço que presta os cuidados. Como tal, preservar estas relações importantes a longo
prazo pode revelar-se um desafio para ambas as partes.
Uma consulta psicodinâmica para médicos pode ajudar a preservar e apoiar as relações terapêuticas
existentes com os pacientes. Uma equipe pode pedir ajuda para tentar compreender um paciente
específico com quem está envolvida, onde as interações são vivenciadas como estressantes, desafiadoras
ou difíceis de alguma forma (ver Quadro 19.1).
Uma consulta psicodinâmica compreende um ou mais encontros entre um psicoterapeuta e uma
equipe clínica para pensar a dinâmica do trabalho com um paciente. Uma premissa central é que a
equipe clínica seja a especialista no paciente e no tratamento que oferece. O que o psicoterapeuta traz é
a experiência na dinâmica dos relacionamentos e na contratransferência da equipe, e a oferta de facilitar
um espaço de contenção para a equipe compreender e processar a dinâmica de uma interação clínica.
278
Consulta Psicodinâmica a Equipas Clínicas 279
Caixa 19.1 Exemplos de razões pelas quais os funcionários podem solicitar uma consulta psicodinâmica
– Para ajudar a dar sentido aos encontros com um paciente que dão origem a sentimentos fortes na equipe (por exemplo,
confusão, ansiedade, antipatia, culpa, desesperança, fantasias de resgate, necessidade de retirar o cuidado)
– Para evitar que os médicos fiquem “presos” em situações contraproducentes em relação a

um paciente
– Apoiar as equipes na reflexão sobre decisões clínicas difíceis e na promoção de práticas seguras
trabalhar em situações de alto risco/que provocam ansiedade
– Apoiar as equipas na compreensão e na tomada de decisões para uma proporção de pacientes com dificuldades
relacionais cuja situação piora com o aumento da intensidade do contacto com os serviços (ver também o Capítulo 14
para discussão desta dinâmica específica)
Há uma sobreposição na abordagem entre uma consulta psicodinâmica e grupos de prática reflexiva (Capítulo
18), mas com algumas diferenças de ênfase. Um processo de consulta tende a ser mais breve (por exemplo, ao
longo de uma a três sessões), mais focado e mais explícito na sua abordagem, em comparação com grupos de
prática reflexiva que são de longo prazo e, portanto, podem desenvolver-se de forma mais orgânica. No entanto,
tanto os grupos de consulta como os de prática reflexiva baseiam-se em princípios psicodinâmicos fundamentais
de chamar a atenção para a dinâmica subjacente e de enquadrar um espaço para contenção e processamento de
projeções. Da mesma forma, ambas as abordagens podem facilitar que um serviço se torne mais “psicologicamente
informado” no seu funcionamento global (ver Capítulo 17). Uma exploração aprofundada de uma abordagem de
consultoria organizacional está além do escopo deste capítulo (o leitor é direcionado para Hinshelwood[1] e Menzies
Lyth[2] ).
Para facilitar uma consulta psicodinâmica com uma equipe, o terapeuta psicodinâmico requer habilidades bem
desenvolvidas em trabalho em grupo (ver Capítulo 22) e abordagens sistêmicas, além de experiência prévia
significativa de supervisão de médicos em grupo. Este capítulo é dirigido principalmente a terapeutas psicodinâmicos
que estão iniciando no trabalho de consulta, para fornecer alguma orientação. Este capítulo também pode ser de
interesse para profissionais e equipes que consultam um psicoterapeuta sobre seu trabalho clínico ou que
pretendem solicitar uma consulta. Os Capítulos 15 a 18 discutem o trabalho psicodinâmico indireto de vários ângulos
– estes incluem conceitos básicos importantes para a compreensão do presente capítulo.
No trabalho de consulta com uma equipe, o psicoterapeuta está interessado e curioso sobre as diversas
dimensões do sistema em jogo, a fim de compreender tão completamente quanto possível as interações clínicas
com as quais a equipe está lutando. Por “sistema” referimo-nos ao serviço e ao pessoal nele integrado, à cultura do
serviço e à relação entre o paciente e o pessoal.
Um processo de investigação sem julgamentos e “neutro” traz à luz o contexto dentro do qual o problema
apresentado se desenvolveu e cultiva o interesse da equipe clínica neste assunto.
Por exemplo, numa equipa de saúde mental, as preocupações sobre o financiamento contínuo trouxeram um
sentido de urgência para demonstrar a utilidade. Isto teve um efeito de arrastamento, de tal forma que os médicos
ficaram ansiosos quando alguma coisa “correu mal” com os pacientes, levando a um tratamento mais avesso ao risco.
Isto foi sentido como não contido pelos pacientes e os “eventos adversos” realmente aumentaram. Se esta equipa
solicitasse consulta psicodinâmica sobre um determinado paciente, o impacto potencial da consulta seria potenciado
se esta dimensão sistémica fosse tida em conta. Em algumas situações, como será revelado no exemplo clínico
deste capítulo,
280 Parte 4
é uma interação entre uma situação clínica específica e a história e funcionamento do serviço que culmina na
angústia, na confusão ou na luta da equipe apresentadora para
Cuidado.
Neste capítulo, 'nós' ou 'nosso' refere-se a psicoterapeutas que prestam consultas, e 'eles'
ou 'deles' refere-se a médicos ou equipes que procuram consulta.
Discussões Iniciais Se uma
equipa foi levada a fazer um pedido de assistência numa relação clínica particularmente difícil, então muitas
vezes está a colocar-se numa posição de alguma vulnerabilidade.
Uma consulta a uma equipe requer o estabelecimento de um relacionamento e de uma estrutura segura, assim
como no trabalho psicoterapêutico mais tradicional com um paciente. A nossa tarefa aqui é chegar a acordo
desde o início sobre o que está disponível e quais são os parâmetros de envolvimento, e depois, como acontece
com todos os limites, trabalhar para cumprir esse compromisso. Isso ajuda a equipe a desenvolver confiança
no facilitador e uma sensação de segurança.
Equipe de uso de substâncias e Sra. A – Parte 1 Telefonema inicial com o referenciador: 'A Sra. A
simplesmente não aceita ajuda'
O Sr. Nichols, enfermeiro de uma equipe que trabalha com pessoas que usam drogas, contatou o serviço
de psicoterapia local em nome da equipe para obter assistência. Sr. Nichols falou por telefone com um
psicoterapeuta, Dr. Richards. O Sr. Nichols explicou que a equipe se sentiu frustrada por não conseguir que
uma paciente, a Sra. A, aceitasse ajuda. A senhora A era uma mulher na casa dos quarenta anos,
dependente de opiáceos. O uso de opiáceos pela Sra. A foi associado a preocupações crescentes com a
saúde física e mental. A enfermeira estava ciente de que a Sra. A teve uma série de experiências iniciais
difíceis, incluindo uma história de ter sido alimentada à força durante a infância e de ter sido contida
fisicamente várias vezes durante a sua adolescência e início dos vinte anos durante as internações num
hospital psiquiátrico. O Sr. Nichols questionou se haveria algo diferente que pudessem fazer “para fazer
com que a paciente ouvisse e aceitasse a ajuda de que claramente necessita”.
O contato inicial oferece a oportunidade para uma discussão preliminar sobre a dinâmica interpessoal que
o referenciador e sua equipe enfrentam. Em algumas discussões iniciais, é possível chegar ao cerne da questão
com bastante rapidez – para outras equipes, pode levar anos para que uma equipe esteja em posição de
examinar suas respostas a um paciente. Perto do final do contato inicial, o psicoterapeuta pode perguntar ao
clínico como ele encontrou esse tipo de discussão e explorar como gostaria de proceder. Para alguns, esta
breve discussão pode fornecer a contenção, o apoio ou a perspectiva que o referenciador procurava, e o
contacto pode terminar neste ponto. Para outros, pode levar a uma consulta com toda a equipa. Nesta última
situação, o médico responsável pelo encaminhamento pode precisar sair e discutir com sua equipe os próximos
passos antes de confirmar com o psicoterapeuta.
Notamos que algumas equipas podem solicitar uma consulta psicodinâmica quando, na verdade, a principal
dificuldade reside em dificuldades de liderança ou gestão, falta de recursos ou necessidades gerais de formação
não satisfeitas. Nestas circunstâncias, é pouco provável que uma consulta psicodinâmica seja benéfica; pelo
menos, não até que essas outras questões comecem a ser reconhecidas e abordadas.
Muitos funcionários que trabalham no sector da saúde e da assistência social, embora tenham anos de
experiência em relações de cuidado que vão do simples ao aparentemente impossível, podem não ter tido
formação substancial em desenvolvimento humano, relacionamento
dinâmica, ou como a natureza dos relacionamentos influencia a saúde mental e o bem-estar.

Portanto, algumas informações básicas sobre o que a abordagem de consulta implica podem ser úteis.
Isto pode assumir a forma de informação escrita, uma sessão de ensino ou discussões informais com
o pessoal, abrangendo o que significa uma consulta psicodinâmica para os médicos em termos do
mundo real e quais os tópicos que podem ser objeto de investigação e discussão.
Dependendo da situação, podemos pedir para comparecer a uma entrega ou reunião de equipe
para nos apresentarmos e sentarmos em segundo plano para aprender sobre a equipe. Isto pode ser
útil se o terapeuta e a equipe não estiverem familiarizados um com o outro, ou se houver dúvidas ou
ceticismo sobre o esforço por parte de partes da equipe. Participar de suas reuniões clínicas transmite
respeito e interesse pelo que fazem e também nos ajuda a aprender pela observação direta sobre o
serviço e os pacientes com quem trabalham.
Reuniões com a Equipa Se o

psicoterapeuta e a equipa clínica concordarem que uma sessão de consulta poderá ser útil, o próximo
passo é organizar uma reunião. É preferível que todos os membros da equipe que tenham contato
direto ou indireto com o paciente sejam incluídos. Isso pode envolver a participação de várias equipes
se o paciente tiver contato significativo em vários serviços.
A abertura da sessão envolve o terapeuta deixar a(s) equipe(s) à vontade, fazer apresentações,
resumir os antecedentes da consulta e definir um quadro – incluindo esclarecer a duração da reunião
e seu propósito. O terapeuta respeita as capacidades e competências da equipe clínica e valoriza as
diferenças entre o trabalho da equipe e a área de atuação do terapeuta. Esta atitude facilitadora e de
apoio ajuda a equipa a manter o seu sentido de valor num momento em que pode estar com
dificuldades, e cria condições que conduzem à abertura da equipa a novas ideias que possam surgir
através do processo de consulta (ver Caixa 19.2).
Como sequência geral de uma consulta, normalmente começaríamos nos interessando pelo
serviço e depois passaríamos ao relacionamento com o paciente em questão. Perto do final do
processo, normalmente há uma fase de síntese e união das coisas. Na nossa prática, uma consulta
normalmente se desdobra em duas ou três sessões, cada uma com duração de uma a uma hora e
meia. Em algumas situações, surge imediatamente uma ponta de ansiedade e a equipa quer
claramente começar com um determinado tópico. O terapeuta provavelmente decidiria seguir em
frente, em vez de impor uma sequência que não se encaixa na sessão.
Quadro 19.2 Uma nota sobre a contratransferência do terapeuta durante a consulta para uma equipe
As equipes podem pedir ajuda quando se sentem desesperadas e duvidando de suas habilidades.
Os terapeutas podem captar esses sentimentos, e pode ser fácil cair em uma posição supercompensadora
e onisciente de “guru” e tentar fornecer todas as respostas. Assumir uma posição de onisciente é
desconfortável para o terapeuta e pode parecer persecutório para a equipe, que pode ficar com os
sentimentos de inferioridade pelos quais veio à consulta em busca de ajuda.
Uma consulta “funciona” quando o terapeuta trabalha com a equipe e cria uma estrutura dentro da qual
a equipe pode pensar, articular suas experiências e processar o que está acontecendo.
Em vez de agir de acordo com os sentimentos contratransferenciais de inadequação e tentar implementar
soluções idealizadas, a tarefa dos terapeutas é registrar e processar esses sentimentos e encontrar
maneiras de colocar essas experiências em palavras para que possam dar sentido a elas.
282 Parte 4
Caixa 19.3 Possíveis áreas de investigação sobre o serviço, dependendo do que surgir:
– Quais são as metas e objetivos conscientes (e menos conscientes) do serviço e como

estes se enquadram nos da organização mais ampla da qual faz parte?
– Quem é o pessoal e o que os funcionários pensam que estão fazendo lá?
– Qual é a história do serviço e da organização? Onde, quando e como “nasceu”?
– O que o faz sentir-se bem ou mal consigo mesmo, ou faz com que sinta que está a falhar na sua função?
O conteúdo seguinte pretende ilustrar áreas de interesse a ter em conta e explorar de acordo
com o que for possível em cada consulta. Cobrir cada detalhe de cada elemento que se segue
no restante deste capítulo é, obviamente, uma tarefa impossível e não clinicamente desejável ou
eficiente.
Interesse no serviço Todo

serviço tem uma história, e essas histórias muitas vezes podem dizer muito sobre como o serviço
funciona no presente, quais valores ele preza e por que certos comportamentos dos usuários do
serviço são considerados particularmente desafiadores ou complicados. Uma forma de explorar
a vida do serviço e da organização poderia ser simplesmente dizer: 'Antes de falarmos sobre o
trabalho com a Sra. A, pode falar-me sobre o seu serviço?' e depois acompanhar a resposta com
interesse (ver Caixa 19.3).
No que diz respeito aos objetivos, um serviço pode ter objetivos conscientes e inconscientes.
O Capítulo 15 discute mais detalhadamente o tema dos objectivos e fantasias inconscientes nos
profissionais e serviços de prestação de cuidados, e como alguns objectivos podem entrar em
conflito com a realidade do trabalho clínico. Em circunstâncias em que isso ajudaria a
compreender a situação apresentada, e se houver rapport suficiente, o psicoterapeuta pode,
através da observação e da investigação, apoiar a equipa na articulação dos objectivos
inconscientes do serviço (ver Senhora A – Parte 2). Pode ser útil para o psicoterapeuta sintonizar-
se com essas tendências, mas ele deve garantir que esse tipo de trabalho não se transforme em
análise pessoal de qualquer membro individual da equipe. Este último não é da competência de
uma consulta e estar ciente disso significa que o terapeuta estará preparado para intervir para
garantir que nenhuma pessoa fique sob os holofotes.
Equipe de uso de substâncias e Sra. A – Parte 2 Conhecendo a equipe pessoalmente: interessando-

se pelo serviço em si
O Dr. Richards reuniu-se com a equipe de uso de substâncias para a primeira sessão de consulta de uma hora e meia. O time
ficaram felizes em conversar e explicaram o seguinte: -

Atendimento – era uma equipe pequena, do terceiro setor. Alguns membros da equipe viveram experiências de
problemas com álcool.
- Histórico de serviço – esta instituição de caridade estava comprometida com um modelo de abstinência para
lidar com o uso de drogas. Os envolvidos no desenvolvimento do serviço consideraram este modelo útil nas
suas próprias vidas. As origens da instituição de caridade nasceram na experiência pessoal do executivo-
chefe, e sua declaração de missão, valores e seleção de pessoal foram influenciadas pelas opiniões
do fundador.
Foi possível discutir a tensão que poderia surgir entre o comprometimento dos funcionários em impedir que as
pessoas usassem drogas e quando uma pessoa procurasse ajuda no
serviço, mas recusou-se a trabalhar para se tornar abstinente. Quando esta situação surgisse,
poderia provocar ansiedade e frustração em alguns funcionários que tentassem ajudar. Houve
um reconhecimento de que isso, por sua vez, poderia ter impacto na relação de cuidado entre o
médico e o paciente. Este contexto era relevante para as dificuldades que enfrentavam no cuidado
da Sra.
Os efeitos desses fundadores podem estabelecer limites ao que uma organização e os seus
membros constituintes podem pensar ou tolerar no seu trabalho diário. Sem essa compreensão,
a consulta pode deparar-se com obstáculos difíceis de compreender. É provável que tais limites
estejam presentes em todas as organizações e, de facto, estão presentes em todos os serviços de
psicoterapia que visam prestar consultas.
Relações entre os membros do pessoal O pessoal,

a dinâmica relacional entre eles, bem como os protocolos de um serviço, influenciam o modo como
um sistema funciona como um todo (ver Caixa 19.4). Este território sobrepõe-se à 'consultoria
organizacional' e só podemos mencionar isto brevemente no âmbito deste capítulo. Embora sejam
interessantes, muitas das áreas de investigação na Caixa 19.4 não serão possíveis no âmbito de
uma consulta. Contudo, mesmo num contacto único, poderá ser possível obter uma compreensão
superficial de algumas das dinâmicas da Caixa 19.4 que podem estar a ter impacto no problema
actual. Algumas destas questões são abordadas mais detalhadamente no Capítulo 17 sobre
“Organizações Psicologicamente Informadas”.
Quadro 19.4 Possíveis áreas de investigação sobre o pessoal da equipe, dinâmica

intraequipe e protocolos
– Quem são os funcionários?

– Existe uma hierarquia e, em caso afirmativo, quem está no comando e como administram as coisas?
– Como é que as suas partes constituintes se relacionam entre si e, talvez tão importante, como
eles não?
– Que protocolos existem e como funcionam na prática?
– Os protocolos têm outra função além do seu propósito manifesto (consciente)?
Os protocolos podem funcionar bem – como quando utilizados para chamar a atenção para
detalhes ao trabalhar com pacientes de alto risco – e podem ajudar a conter as ansiedades do
pessoal e facilitar o pensamento e a reflexão. No entanto, noutras alturas, a burocracia pode
proliferar e ser usada defensivamente para adiar a tomada de decisões difíceis, acabando por
aumentar a ansiedade através da evitação e do deslocamento.[3]
Eventos Passados Importantes no Serviço Pode

haver experiências passadas significativas no serviço, incluindo sucessos, bem como traumas,
como a morte ou a saída prematura de um líder carismático. O suicídio de um paciente após uma
série de intervenções pode fazer com que determinados profissionais se sintam responsáveis ou
deficientes de alguma forma. Pode haver ansiedade sobre novas mortes que podem afetar o grau
de inquietação que a organização pode suportar no seu funcionamento diário (ver abaixo o Exemplo
Clínico do Sr. D – note que este é um paciente e uma equipa diferentes da Sra. A e do equipe de
uso de substâncias).
284 Parte 4
Exemplo clínico Uma equipe de crise lutando contra a ansiedade em relação ao Sr. D
Uma equipa de crise procurou consulta relativamente ao seu trabalho actual com o Sr. D, um homem que
tinha feito uma grave tentativa de suicídio dois meses antes. A equipe estava achando difícil permitir muita
liberdade ao Sr. D, apesar de seu humor parecer estar melhorando constantemente. Eles estavam cientes
de que, sem qualquer “assunção positiva de riscos”, a recuperação do Sr. D poderia ser sufocada.
A equipa sentiu-se ansiosa ao trabalhar com o Sr. D, mas no início da consulta não estava claro até que
ponto esta ansiedade estava precisamente relacionada com o Sr. D e o que tinha mais a ver com o próprio
funcionamento da equipa.
Ao explorar a história da equipe, descobriu-se que seis meses antes, uma paciente de longa data deles,
a Sra. M, havia se suicidado. A sessão de consulta tomou então um rumo inesperado, pois permitiu aos
membros da equipa expressarem os seus sentimentos em relação à Sra. M, a paciente falecida, incluindo
sentimentos associados a várias fases do luto. O suicídio da Sra. M foi exaustivamente investigado e as
conclusões foram que os cuidados que recebeu foram mais do que adequados. A consulta permitiu a
discussão aberta das limitações do serviço e de como nem todas as mortes podem ser evitadas.
Depois de explorar isso, a equipe conseguiu refletir com mais precisão sobre o risco atual do Sr. D para
si mesmo e como era trabalhar com ele. Um membro da equipe resumiu dizendo que era preciso tolerar
algum risco de o Sr. D sofrer algum dano para que ele tivesse a chance de melhorar. Isto foi decepcionante
para alguns membros, mas também um alívio, pois esta constatação os libertou da tarefa impossível e
onipotente que eles próprios haviam se proposto inconscientemente de nunca permitir que nenhum paciente
sob seus cuidados sofresse novamente.
Relações com o Paciente O foco

principal da consulta será nas relações entre os médicos e o paciente e no
desenvolvimento de uma imagem do problema referido.
Histórico de relacionamento do paciente

com o serviço Normalmente, um ponto de partida seguro para isso é fazer algumas
perguntas básicas sobre o contexto e o histórico do relacionamento com o paciente:
há quanto tempo e com que frequência é o contato? O que acontece quando há
contato com o paciente e para que serve o contato? Como o relacionamento se
desenvolveu ao longo do tempo? Se houve mudanças na relação terapêutica, existe
uma noção do que as provocou?
História Relacional do Paciente Antes de Chegar ao

Serviço Esta discussão geralmente evoluirá para a equipe dizer algo sobre o que
sabe sobre a história do paciente, em termos do que foi contado a eles pelo paciente.
Deve-se ter em mente que esta é uma história sobre uma história, e não uma
verdade objetiva sobre a história e experiência da pessoa. São informações que
podem ser úteis para se ter uma ideia geral da história relacional do paciente e quais
experiências de cuidado ele teve antes de chegar ao serviço específico com o qual
está trabalhando (ver Exemplo Clínico, o uso de substâncias equipe e Sra. A – Parte 3).
Equipe de uso de substâncias e Sra. A – Parte 3 História relacional da Sra. A
À medida que a discussão se desenrolava, parecia claro que, embora uma parte da Sra. A quisesse
ajuda, a sua expectativa de cuidados era que estes fossem prestados de uma forma coerciva e
assustadora. Isto pareceu estar associado a experiências de ser forçada a fazer coisas por cuidadores
durante o início da adolescência (incluindo ser forçada a comer), e depois repetida em experiências em
ambientes seguros nos últimos anos da adolescência, onde o seu comportamento perturbador resultou
na sua contido diversas vezes e recebendo injeções intramusculares.
Experiências atuais dos membros da equipe sobre como é trabalhar com o

paciente Este aspecto fundamental da consulta consiste em fornecer um espaço para aqueles
que procuram a consulta refletirem sobre como estão vivenciando atualmente o relacionamento
com o paciente. O material que emerge aqui é de preocupação central e constituirá a raiz de
qualquer entendimento a que se chegue.
Perguntamos detalhadamente sobre que tipos de sentimentos, pensamentos e comportamentos estão
sendo evocados através da relação com o paciente. Atrelado a isso, como a equipe imagina que o paciente
se sente em relação a eles? Qual é a extensão e as descrições desses sentimentos? Que comportamentos,
talvez em termos de oferta/restrição de tratamento, foram evocados por estes sentimentos? (Veja a equipe
de uso de substâncias e a Sra. A – Parte 4.)
Equipe de uso de substâncias e Sra. A – Parte 4 Experiência dos médicos sobre o relacionamento
com a Sra. A
A psicoterapeuta convidou o grupo para falar sobre como foi trabalhar com a Sra. A. A Sra. A estava
envolvida com a equipe de uso de substâncias há três anos. Os membros da equipe a vivenciavam
como vulnerável e frágil e, em relação a isso, falaram sobre sentirem-se desesperados e perdidos sobre
o que “fazer”. À medida que a consulta prosseguia, o pessoal articulou a necessidade de “melhorá-la”, o
que implicava a redução do uso de opiáceos intravenosos. Um membro da equipe disse: 'A Sra. A precisa
aceitar um tratamento “adequado” logo antes de piorar.'
Parecia que a equipa estava a esforçar-se cada vez mais para ajudar a Sra. A, oferecendo-lhe um
número crescente de consultas todas as semanas, incentivando-a a iniciar tratamento médico e
psicológico. Mas quanto mais consultas eram oferecidas, mais elas eram interrompidas – seja porque a
Sra. não comparecia ou chegava embriagada.
Este processo necessita de uma investigação cuidadosa e ponderada, uma vez que os funcionários
podem não estar habituados a discutir abertamente o que sentem em relação às pessoas que tratam,
especialmente se alguns desses sentimentos forem tradicionalmente referidos como sentimentos e emoções “negativos”.
Por exemplo, num serviço que foi estabelecido na prestação de cuidados, que se orgulha dessa prestação e
que dispõe de pessoas que consideram importante cuidar, discutir sentimentos de antipatia ou de “não
cuidar” de um paciente pode, por vezes, ser ansioso para reconhecer.
Alguns terapeutas e as equipes que solicitam consultas podem achar útil uma abordagem estruturada na
formulação de interações entre pacientes e equipe. Reiss e Kirtchuk dividem esse processo em quatro
perspectivas que se unem em um ciclo.[4] Esta é uma forma de capturar, quadro a quadro, a dinâmica da
reconstituição, isto é, como os modelos internos de relacionamento de um paciente podem inadvertidamente
se manifestar em seus relacionamentos com os outros.
- Começando pelo paciente
286 Parte 4
ÿ Como o paciente normalmente vivencia a equipe (perspectiva A)?

ÿ Como o paciente normalmente reage a isso (perspectiva B)?
- Então considerando a equipe
ÿ Como os médicos responsáveis pelo tratamento normalmente vivenciam o paciente (perspectiva C)?
ÿ Como os médicos reagem a isso (perspectiva D)?[4]
(Veja o Capítulo 14 para uma forma estruturada relacionada, mas diferente, de formular e trabalhar com
dinâmica equipe-paciente, que é adaptada para pacientes com dificuldades narcisistas acentuadas.)
Reiss e Kirtchuk também produziram uma lista de experiências relacionais comuns (baseada em
o sistema de Diagnóstico Psicodinâmico Operacionalizado[5] ). Isto pode ser útil para tranquilizar
médicos que uma série de experiências são esperadas e normais tanto para os pacientes quanto para a equipe.
Esta lista pode ser usada como um “menu” para os médicos escolherem ou como ponto de partida
que incentiva as pessoas a encontrarem as suas próprias palavras (Caixa 19.5).
É essencial tentar desenvolver uma imagem completa das várias maneiras pelas quais o paciente pode
interagir com diferentes partes do serviço. O terapeuta, portanto, incentiva todos os funcionários
descrever suas experiências do dia a dia em relação ao paciente. Haverá
semelhanças, bem como contrastes entre como os membros da equipe vivenciam estar com
um paciente. Por exemplo, um clínico geral achou um paciente profundamente frustrante e
derrotando, enquanto a recepcionista desfrutava de uma conversa longa e agradável com
ele. O terapeuta tenta reunir múltiplas perspectivas dos membros da equipe para juntar
juntos uma imagem mais completa.
Caixa 19.5 Lista de experiências relacionais comuns – isto diz respeito ao pessoal
e pacientes (Reiss e Kirtchuk, 2009[4])
Permitindo muita independência Desafiando e se opondo
Aceitando e admirando Insistindo em sua posição
Atender e cuidar Revelando e expondo
Tratar-se como especial Derramando preocupações e ansiedades
Superestimar e idealizar Depender
Instruindo e paternalista Apego
Dominador e esmagador Desistir em desespero
Exigente e imponente Apaziguar e obedecer
Acusando Indignado e autojustificável
Colocando para baixo e humilhando Magoado e sensível
Intimidando e atacando Fugindo
Rejeitando Mostrando desgosto
Abandonar Corte de contato
Ignorando Mantendo uma barreira
Reproduzido de Reiss e Kirtchuk, 2009[4] (sob orientação de permissões STM)

O ponto chave aqui é tentar entender não apenas o que acontece entre o
paciente e a equipe, mas desenvolver um relato detalhado de como essas interações deixam
os sentimentos das pessoas e como esses sentimentos passam a operar no relacionamento contínuo
entre os dois. Talvez os funcionários se sintam negligenciados ou decepcionados. Talvez eles se sintam desapontados
ou talvez aliviado. Talvez eles sintam uma combinação de algumas ou de todas essas reações. Como
a equipe imagina que o paciente sente? Todas essas respostas podem fornecer informações valiosas
sobre o que pode estar sendo comunicado no relacionamento. O objetivo da sessão é
então ir mais longe, tentando descobrir como esses sentimentos podem estar dizendo algo
sobre a experiência e história do paciente, bem como tentar determinar como os sentimentos
estão atualmente afetando a qualidade e a natureza da relação de cuidado. A Figura 19.1 representa
uma abordagem estruturada para descrever a dinâmica interpessoal entre a Sra. A e o
equipe de uso de substâncias.
Unindo os vários fios

À medida que o processo de consulta avança, o psicoterapeuta e a equipe tentam refletir sobre como
todas essas dinâmicas – isto é, fatores sistêmicos, bem como a dinâmica equipe-paciente – esclarecem
a situação que se tornou problemática a ponto de solicitar uma consulta. Esse
'unir' é algo que é abordado e abordado várias vezes através de
consulta e é aperfeiçoado e modificado à medida que a consulta avança (ver
Exemplo, a equipe de uso de substâncias e a Sra. A – Parte 5).
Perspectiva A
A Sra. A sente que a equipe está
exigente e imponente
Perspectiva B Perspectiva D
A Sra. A se sente forçada e A equipe fica desesperada e
reage fugindo e ficando reage insistindo em sua
mais embriagada posição e agarrando-
se à Sra.
Perspectiva C
A equipe sente que a Sra.
A é vulnerável e altamente
preocupante
Figura 19.1 Aplicando a abordagem da dinâmica interpessoal estruturada (Reiss e Kirtchuk)[4] ao exemplo clínico
envolvendo a Sra. A e a equipe de uso de substâncias.
288 Parte 4
Equipe de uso de substâncias e Sra. A – Parte 5 No final da primeira sessão –

começando a juntar as coisas
Uma compreensão da natureza e das origens da ambivalência da Sra. A em relação aos cuidados foi útil para
a equipe compreender os pedidos de ajuda da Sra. A (com o desespero por trás disso) e seu recuo quando
esta foi oferecida. Isto pode ser visto como sendo devido ao seu medo da coerção esperada em figuras
atenciosas. Nem o desespero interior da Sra. A nem o seu medo em relação às figuras atenciosas foram
expressos directamente, mas estes foram reunidos no processo de consulta através da análise e síntese da
história, da contratransferência do pessoal e das acções do pessoal.
As questões e sentimentos suscitados pelo trabalho com a Sra. A também exploraram sensibilidades mais
amplas do serviço, em particular o espírito de insistir na abstinência de drogas e o potencial de projetar no
paciente o que funcionou para a equipe.
Esta combinação específica da dinâmica de serviço existente com a dinâmica relacional em torno da Sra. A
levou ao desespero dos funcionários, que se esforçaram cada vez mais... mas acabaram por agir de uma
forma que ecoou elementos perturbadores no mundo interno da Sra. A.
Reflexões sobre o funcionamento futuro

Depois de a consulta ter considerado as áreas relevantes, o facilitador pode convidar o grupo
a recuar e refletir sobre o que desejam manter sobre a sua abordagem atual ao paciente e
que ideias têm sobre ver/fazer as coisas de forma diferente. Isto é ilustrado na parte final do
Exemplo Clínico da equipe de uso de substâncias e da Sra.
Equipe de uso de substâncias e Sra. A – Parte 6 Segunda sessão, uma semana depois
A equipe refletiu que as tentativas bem-intencionadas, mas excessivamente zelosas, de insistir que a Sra. A
aceitasse ajuda estavam piorando as coisas e pareciam uma alimentação forçada para o paciente. A equipa
reformulou a sua tarefa de modo a não obrigar a Sra. A a “fazer tratamento”, mas sim a tolerar sentir-se
desesperada e inútil como prestadora de cuidados, continuando ao mesmo tempo a apoiar a Sra. A, sem
desistir ou forçar-lhe os cuidados.
Pós-escrito: Com o tempo, a compreensão e a abordagem acima melhoraram a situação.
Através da adoção de uma abordagem mais comedida pela equipe (em vez de insistir que a Sra. A deve seguir
o tratamento conforme a perspectiva D na Figura 19.1), a Sra. A sentiu-se menos imposta pela equipe e tornou-
se menos defensiva. A Sra. A, de fato, começou gradualmente a pensar em aceitar os cuidados da equipe. A
equipe continuou a ter sentimentos contratransferenciais de “não ser útil” em relação ao ritmo lento da
mudança, mas agora tinha uma compreensão mais sistêmica dessas respostas e estava menos preocupada
com elas.
Considerações Finais A consulta

geralmente é solicitada num momento em que a relação de cuidado é percebida como rompida. Este
ponto representa uma ameaça potencialmente grave tanto para a saúde do paciente como também
para o bem-estar e funcionamento da equipa de tratamento. No entanto, é também um momento em
que importantes dinâmicas subjacentes podem ter-se tornado visíveis e acessíveis.
Este exemplo de caso ilustrativo é bastante “legal” porque é ficcional. Embora na realidade
possa por vezes desenrolar-se desta forma, a consulta pode deixar um entendimento
incompleto ou provisório. Nestas últimas circunstâncias, é importante e contido que todas as partes
fale sobre esses limites e reconheça o que permanece confuso ou obscuro. Além disso,
poderá haver divisões de equipa e certamente haverá múltiplas perspetivas diferentes dentro
de uma equipa – estas foram simplificadas no exemplo clínico da Sra. A e da equipa de
utilização de substâncias para demonstração do arco global de um processo de consulta. O
tópico da divisão da equipe foi abordado no Capítulo 15.
O processo de consulta psicodinâmica tem, no seu cerne, o objectivo de desenvolver e
manter relações de cuidado existentes que carreguem consigo o potencial para uma dinâmica
psicológica de saúde e de vida. Embora uma equipe normalmente se apresente para consulta
com foco no paciente com o qual está lutando, interessar-se pelo sistema mais amplo pode
gerar uma compreensão mais clara do problema apresentado.
Referências 1.
Hinshelwood B, Chiesa M. Organizações, Ansiedade 4. Reiss D, Kirtchuk G. Interpessoal

e Defesa. 1ª edição. Londres: Wiley; 2001. dinâmica e trabalho em equipe multidisciplinar.
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2. Lyth IM. Contendo a Ansiedade nas Instituições:
Ensaios Selecionados, Vol. 1. Oxford, Reino 5. Força-Tarefa OPD, Kernberg OF, Clarkin JF, Cierpka
Unido: Free Association Books; 1988. M et al. Diagnóstico Psicodinâmico
Operacionalizado (OPD), Fundamentos e
3. Moore E. Transtorno de personalidade: seu impacto
Manual Prático.
na equipe e o papel da supervisão. Avanços no
Seattle: Hogrefe & Huber; 2000.
Tratamento Psiquiátrico 2012;18(1):44–55.
Outras formas e configurações de trabalho psicoterapêutico
Capítulo
Uma abordagem psicodinâmica
20 para trabalhar com pessoas

Experimentando exclusão múltipla
Sem-abrigo
Índice
Introdução 291 Um psicologicamente informado
Sintomas de uma multiplicação excluída Abordagem para o pessoal que
Grupo de Sem-Abrigo 292 trabalha no setor dos sem-abrigo 294
Uma perspectiva de desenvolvimento Habitação Primeiro 297
sobre a exclusão múltipla Praticantes psicodinâmicos
Sem abrigo 292 Trabalhando com os sem-teto
Experiência Escolar e Adolescente 293 Setor 297
Interior e Interpessoal Observações Finais 298
Dinâmica 294
Introdução
James é um homem que dorme na rua há duas décadas. Ele se aproxima de estranhos
na rua e inicia conversas pedindo ajuda em diversas coisas. Eles são atraídos por ele,
mas ele fala continuamente de uma forma que os afasta. Parece que uma batalha interna
está acontecendo em James e, para o observador externo, pode ser confuso estar em
relação a alguém que parece querer e não querer o que está sendo oferecido,
aparentemente com igual força, e às vezes em questão de minutos. de cada um. Há um
profundo conflito interno entre partes dele que necessitam de cuidados e outras partes
que se desenvolveram através de experiências iniciais de negligência em relacionamentos
de cuidado e sentem que procurar cuidados é a coisa mais perigosa que ele poderia fazer.
Os sem-abrigo de longa duração – por vezes referidos como “sem-abrigo de exclusão múltipla” – são
um sintoma emergente tardio de dificuldades subjacentes nas relações de alguém com os cuidados.
Neste capítulo pretendo fornecer uma introdução à dinâmica relacional subjacente aos sem-abrigo de
exclusão múltipla e uma abordagem ao trabalho nesta área. O que está escrito abaixo é uma síntese de
alguns dos temas que surgiram durante minha experiência de
291
292 Parte 4
trabalha como psicóloga na área de moradores de rua há quinze anos, tanto diretamente quanto por meio
de pessoal de apoio na área.
O termo “sem-abrigo de exclusão múltipla” tem sido utilizado para descrever pessoas “adversamente
afectadas por uma combinação de factores como conflitos familiares, falta de trabalho, pobreza, problemas
de saúde mental, abuso de substâncias, deficiências físicas e traumas pessoais, além de episódios de
sem-abrigo [. .. ] Eles podem estar vivendo vidas caóticas e podem enfrentar sérias dificuldades em
[1]
conseguir uma acomodação estável ou manter um arrendamento.' Vale esclarecer que este grupo de
pessoas representa um subgrupo de todas as pessoas que vivenciam episódios de situação de rua; um
subgrupo múltiplo de moradores de rua excluídos apresenta complicações particularmente marcantes em
suas relações com os cuidados, regularmente carece de relacionamentos próximos ou familiares de
apoio e vivencia profunda exclusão social.[2]
Os adultos que vivem em situação de sem-abrigo por exclusão múltipla, muitas vezes, durante os
seus anos de desenvolvimento, experimentaram múltiplos lares de idosos, vínculos rompidos, separações
imprevistas, figuras de apoio múltiplas e de curta duração, indo e voltando do orfanato para a família de
origem – estes são todas as experiências que podem levar uma pessoa a desenvolver uma ansiedade
compreensível sobre os riscos de confiar em alguém para permanecer estável e presente em sua vida.
Estas dinâmicas podem ser recriadas inadvertidamente na vida adulta da pessoa através da
impermanência das diferentes organizações com as quais está envolvida. Embora este padrão possa ser
familiar para a pessoa que procura ajuda, e embora cada contacto possa abordar temporariamente a
questão do momento, a experiência relacional global oferecida pode servir para reforçar a dinâmica
subjacente. As pessoas descritas neste capítulo têm a experiência de serem excluídas de muitos lugares,
serviços e ambientes diferentes, quer diretamente, quer em virtude de algumas das questões de acesso
descritas nos Capítulos 15 (secção sobre “A Lei dos Cuidados Inversos”) e 17.
Sintomas de um grupo de moradores de rua multiplamente excluídos

As consequências para a saúde das dificuldades ao longo da vida na formação e manutenção de
relacionamentos podem levar a uma série de dificuldades. Não é incomum que a pessoa possa ter uma
ampla gama de problemas de saúde mental, incluindo dificuldades alimentares, ansiedade crônica e
depressão, automutilação e outras formas de autoabuso, sintomas pós-traumáticos, dissociação, ouvir
vozes e pode muito bem ter desenvolvido uma relação com substâncias como forma de gerir o sofrimento
interior. Pode haver uma série de problemas de saúde física, alguns deles relacionados ao fato de o
sistema nervoso estar em estado crônico de alerta máximo. As relações traumáticas podem ter deixado
cicatrizes visíveis e invisíveis, e o sistema nervoso central pode estar sujeito a danos a longo prazo
devido ao uso de substâncias e a agressões e acidentes.
Podem haver necessidades odontológicas, necessidades de podologia, necessidades de fisioterapia, necessidades
dermatológicas, todas as quais podem ser atendidas em diferentes serviços.
Uma perspectiva de desenvolvimento sobre os sem-abrigo de exclusão múltipla

Cada história é única
e pessoal para o indivíduo em causa, mas há temas que são comuns nas histórias de vida de muitas
pessoas que acabam por viver sem-abrigo de exclusão múltipla. Estes temas pintam um quadro amplo
de alguns dos desafios sociais, de desenvolvimento e interpessoais que muitos deste grupo podem ter
enfrentado muito antes do surgimento do sintoma da falta de moradia. É claro
Uma abordagem psicodinâmica para trabalhar com pessoas 293
não é exclusivamente o caso de as circunstâncias e situações descritas abaixo serem onipresentes,

quer para aqueles que vivenciam altos níveis de adversidades na infância, quer para aqueles que
vivenciam a situação de sem-abrigo por exclusão múltipla. Mas a experiência clínica e os estudos que
analisam as primeiras experiências daqueles que se encontram sem-abrigo há muito tempo mostram
que, no momento em que o adulto experimenta a condição de sem-abrigo de exclusão múltipla,
normalmente já está muito longe da primeira vez que se sentiu separado do mundo. ao redor deles.[3]
Histórias dos primeiros anos muitas vezes descrevem uma falta crónica de segurança manifestada
em experiências como a violência no lar, a presença de drogas e álcool, sofrimento mental expresso,
maus-tratos e abusos físicos e sexuais, negligência de cuidados físicos e psicológicos e, talvez de forma
mais generalizada, , uma atmosfera de medo e profunda incerteza. Às vezes, pode ser difícil para os
prestadores de serviços compreenderem por que razão alguém aparentemente preferiria dormir nas
ruas em vez de aceitar um alojamento num albergue ou uma oferta de arrendamento próprio, mas ouvir
a experiência dessa pessoa ao estar «alojada» na sua O início da vida muitas vezes pode dar algum
sentido a essa preferência.
É impressionante a frequência com que relatos da infância descrevem uma experiência de solidão.
Essas experiências vão desde ser deixado completamente sozinho até ações que demonstram
desrespeito pela mente da criança. A experiência de sentir-se excluído dos pensamentos e preocupações
dos cuidadores primários é um tema muitas vezes não mencionado, mas claro nos detalhes. Pode
parecer que, desde alguns dos anos mais formativos, a pessoa precisou desenvolver uma posição de
autoconfiança e desapego como forma de permanecer segura e excluída das experiências angustiantes
ao seu redor (ver também o Capítulo 14 para obter informações mais detalhadas). discussão
aprofundada da psicodinâmica das dificuldades narcisistas).
Se quisermos aceitar que é através do facto de estarmos alojados nas mentes dos outros de uma
forma segura e contida que nos permite desenvolver um sentido de identidade, segurança e confiança
para explorar o mundo, então poderemos começar a ver como um sentido da exclusão precoce das
mentes dos outros pode ter consequências graves a longo prazo. Se houve maus-tratos físicos,
psicológicos ou sexuais nas relações de carinho, pode-se entender que estar alojado na mente de outra
pessoa pode passar a ser considerado perigoso e deve ser evitado a todo custo.
Experiência escolar e adolescente

A dinâmica descrita acima, que se faz sentir pela primeira vez nos primeiros anos da pessoa, pode
começar a se manifestar na vida escolar. Muitos sem-abrigo multiplamente excluídos descrevem como
o seu comportamento era desafiante, como eram vistos pelos outros como um problema ou de alguma
forma incontroláveis, e como se sentiam indesejados e excluídos pela vida escolar pelas formas como
se relacionavam com ela. .
Para muitos, a sua escolaridade foi perturbada tanto em termos de assiduidade como de capacidade
de aprendizagem quando estavam presentes. Os relatos falam de sofrimento demonstrado de maneiras
que evocaram pouca simpatia, já que as ações e defesas da pessoa muitas vezes deram origem a
respostas de outras pessoas que se assemelhavam às experiências adversas contra as quais a pessoa
estava originalmente lutando. As reflexões de muitos sobre estas experiências levam a uma descrição
de que, mesmo numa fase precoce da vida, é experimentado um sentimento de familiaridade segura no
ponto de exclusão, mesmo que essa segurança seja acompanhada de infelicidade. Por outro lado, a
experiência de ser atendido é profundamente desconhecida e evoca uma ansiedade por estar na mente
de alguém e um medo de ser vulnerável.
294 Parte 4
No início da adolescência, os relacionamentos com substâncias podem passar a ser vistos como os únicos
relacionamentos em que podemos confiar totalmente e nos quais podemos confiar para proporcionar conforto,
segurança ou, às vezes, uma forma de fuga. Este é um tema importante que não pode ser aqui completamente
discutido – basta dizer que os efeitos directos e indirectos das substâncias acabam muitas vezes por acentuar as
necessidades não satisfeitas de uma pessoa, o preço pago por algo em que confiar.
Dinâmica Interna e Interpessoal

Essas primeiras experiências de não estar alojado em segurança na mente de outra pessoa podem levar a um
mundo interior onde aspectos do indivíduo – tais como as suas vulnerabilidades ou as suas necessidades inatas
de se conectar, criar, brincar, explorar e comunicar – são excluídos de serem reconhecidos ou expressos. através
do desenvolvimento de relações defensivas internas que reflectem as primeiras experiências externas (ver
também “Narcisismo Atributivo” no Capítulo 14). É melhor calar-se do que suportar a dor de ter alguém calando
você. É melhor abusar de si mesmo do que arriscar mostrar ao mundo aquelas partes de você que foram
abusadas anteriormente. É um atalho simples e devastador que serve para manter uma posição de segurança
familiar, mesmo que isso signifique que uma pessoa use suas experiências angustiantes contra si mesma.[4]
Estas dificuldades extremas em aproveitar as oportunidades relacionais podem, com o tempo, deixar alguém
numa posição de exclusão de alguns dos aspectos mais fundamentais da vida humana. O desenvolvimento de
um grupo social forte pode ser difícil, assim como a garantia de emprego regular ou qualquer tipo de estabilidade
a longo prazo. Isto pode levar a uma ampla gama de dificuldades sociais adicionais que podem servir para
agravar umas às outras.
À medida que estas experiências adversas se acumulam, podem dar origem a necessidades crescentes
que podem parecer impossíveis de resolver num cenário de serviços organizado em torno de sintomas distintos.
Além disso, muitos serviços requerem um capital relacional não escrito e não quantificado para aceder, algo que
algumas pessoas com estas dificuldades de desenvolvimento simplesmente podem não ter (ver Capítulo 17,
secção sobre “Inícios”). A exclusão pode acontecer através de uma pessoa ser banida, removida ou suspensa
de um serviço ou comunidade por se comportar (ou relacionar-se) de formas que esses lugares, ou mais
especificamente as pessoas que ocupam, organizam e possuem esses lugares, consideram intoleráveis.
Exemplos disso vão desde a exclusão de um supermercado por parecer suspeito, até a exclusão de um serviço
de saúde por comportamento agressivo ou falta a consultas marcadas.
Pode-se compreender que é, pelo menos em parte, através destas muitas microinteracções que se
desenrolam ao longo do tempo, que o sintoma tipicamente tardio do sem-abrigo pode aparecer. Nesta fase, a
situação de sem-abrigo é muitas vezes apenas a mais recente iteração de uma dinâmica relacional de longa data
relacionada com o sentimento de falta de casa e de exclusão, tanto de si mesmo como do mundo que o rodeia.
Uma abordagem psicologicamente informada para o pessoal que trabalha no sector dos sem-
abrigo Devido à dinâmica relacional
descrita acima, pode ser muito difícil para este grupo de pessoas aceder a cuidados eficazes nos serviços
convencionais, tal como são tradicionalmente configurados.
A relação pessoal-utilizador do serviço, embora muitas vezes vista como importante na prestação de serviços em
geral, é normalmente vista como um veículo através do qual os tratamentos e as tarefas podem ser concluídos,
e não como o tratamento em si. Em contrapartida, um serviço psicologicamente informado para pessoas em
situação de sem-abrigo em situação de exclusão múltipla compreende que o
O inverso é muitas vezes uma descrição mais precisa – que as tarefas e atividades são, na verdade, apenas
o veículo através do qual pode desenvolver-se uma relação que traz a possibilidade de desenvolver um
sentimento de segurança, confiança e continuidade.
Na área dos sem-abrigo de exclusão múltipla, a grande maioria do trabalho de saúde mental não é
realizado por especialistas em saúde mental, mas ocorre nas relações com trabalhadores de apoio,
funcionários de albergues e trabalhadores de proximidade, normalmente não estatutários.
Este grupo de pessoal está frequentemente em contacto com aqueles que apoia durante períodos de tempo
e intensidade consideráveis. Muitas vezes vivem no mesmo alojamento, acompanham as pessoas em
compromissos e reuniões e oferecem apoio na gestão das finanças e outras atividades da vida diária. Apesar
de às vezes serem vistos como de menor status ou importância do que o pessoal mais formalmente
qualificado, eles são normalmente um grupo de pessoas incrivelmente altamente qualificadas, comprometidas
e compassivas, que prestam um serviço inestimável. Os princípios de uma abordagem psicologicamente
informada para o pessoal que trabalha no setor dos sem-abrigo baseiam-se em muito do que é discutido no
Capítulo 17 e incluem:
- reconhecer a profunda ambivalência que uma pessoa com este tipo de história relacional pode ter em
procurar ajuda e cuidados (ver Exemplo Clínico 1) - não desistir de
alguém só porque não comparece a várias consultas marcadas - compreender que cair nas armadilhas da É
pouco provável que a sobreprovisão inicial seguida pela remoção da provisão, uma vez dispensada a
assistência oferecida, provoque mudanças significativas
- proporcionar um limiar de acesso baixo - um
elevado compromisso com a manutenção e o interesse na relação de cuidado
Exemplo Clínico 1 Ambivalência sobre a procura de cuidados e o prazo necessário para

estabelecer uma ligação
Lembro-me de ter visto alguém na sala de espera que disse que queria se encontrar para conversar
sobre sua infância, e combinamos de nos encontrar no dia seguinte. Ele não apareceu, e durante
vários anos nós nos esbarrávamos na sala de espera, na rua ou no albergue onde ele estava
hospedado, e cada vez conversávamos um pouco mais e combinávamos de nos encontrar em algum
momento do ano. próximos dias. Esses compromissos combinados não seriam atendidos, mas a
discussão entre nós sobre como realizá-los, que ocorria de maneira desordenada, tornou-se mais
longa e confortável. Por fim, estávamos nos reunindo dessa forma há cerca de três anos, quando,
aparentemente do nada, ele apareceu para um de nossos compromissos combinados. Ele veio e
conversamos por cerca de dez minutos antes de ele sair. Nos anos seguintes, ainda nos
encontraríamos de maneira não combinada, mas ele começou a frequentar as reuniões marcadas
com um pouco mais de frequência. Cerca de cinco anos após a primeira reunião, acabámos por
realizar algum trabalho útil em conjunto durante um período de seis meses de consultas pré-planeadas relativamente
No entanto, parecia que o trabalho fundamental – criar a base para uma relação não excludente –
aconteceu nesses primeiros cinco anos de reunião. Em termos do que foi discutido ultimamente,
ficou claro por que aqueles primeiros cinco anos foram tão necessários.
Esta abordagem reconhece que, ao tentar prestar cuidados a pessoas cujas experiências anteriores de
cuidados foram sintetizadas por negligência, abuso e outros maus-tratos, desenvolver um sentido de
segurança psicológica, ligação e confiança nos dias de hoje requer muitas experiências e ações relacionais
– isso envolve trabalho árduo de ambos os lados e um longo prazo. Sem esta compreensão, pode ser muito
fácil reencenar algo do
296 Parte 4
impermanência, falta de fiabilidade e negligência que podem ter desempenhado um papel importante no
surgimento de necessidades não satisfeitas daqueles que vivem sem abrigo por exclusão múltipla (ver Caixa 20.1).
Quadro 20.1 Abordagens de serviços tradicionais
Nas abordagens tradicionais de serviços para os sem-abrigo, não é invulgar que uma pessoa que procura
ajuda com situações de sem-abrigo por exclusão múltipla receba muitos trabalhadores de apoio diferentes ao
longo de muitos anos. Cada um destes trabalhadores pode ser encarregado de resolver um problema
relacionado com o facto de não ter casa, e cada um destes contactos normalmente terminará assim que o
problema identificado for resolvido.
Geralmente, outras necessidades surgem quando o apoio termina, necessitando de outro encaminhamento,
muitas vezes para outra agência de apoio. Isto pode significar que, ao longo de um período de dez anos, um
indivíduo pode potencialmente ter tido dez trabalhadores de apoio diferentes, implicando dez ligações
diferentes e dez finais sobre os quais a pessoa tinha pouca ou nenhuma palavra ou controlo.
Apesar da descrição aparentemente simples de “apoiar alguém”, tentar fazê-lo pode colocar o membro da
equipe em contato com dinâmicas de negligência, abuso e maus-tratos. Às vezes, o trabalhador será
inconscientemente “convidado” a parar de cuidar e a tornar-se desinteressado e desapegado de uma forma que
a pessoa que procura ajuda pode achar mais familiar e confortável.[5]
Outras vezes, os papéis podem inverter-se e o próprio membro da equipa pode sentir-se negligenciado, abusado
e maltratado pelo utente do serviço com quem está a trabalhar (ver Exemplo Clínico 2).
Estas experiências e ataques aos cuidados não são necessariamente pessoais para o membro do pessoal e
podem ser comunicações poderosas da dinâmica relacional que rege a vida da pessoa, e exactamente aquilo
que está a limitar a sua saúde e bem-estar.
Exemplo Clínico 2 Tolerar experiências projetadas e estar preparado para adaptar

cuidadosamente o quadro
Conheci uma jovem que, depois de uma “dança” numa consulta semelhante à do Exemplo Clínico 1,
compareceu a uma primeira consulta marcada para se sentar e dizer-me que não havia absolutamente
nenhum sentido em nos encontrarmos porque ela tinha “morrido há anos”. e que nada jamais iria mudar isso.
Os sentimentos de inutilidade, derrota e desesperança que senti ao longo dos anos seguintes, combinados
com a frequência errática, pareciam oferecer alguma explicação sobre a razão pela qual as tentativas
anteriores de prestação de cuidados de saúde mental não tinham dado em nada. Mas o fato de ela ter
aparecido sugeria que havia uma parte dela em algum lugar que ainda tinha alguma esperança de uma
conexão.
Também ficou claro ao longo do tempo que a configuração da sala (porta fechada, sem janelas) não estava
ajudando em termos de desenvolvimento de uma sensação de segurança, e a limitação de tempo estava se
mostrando proibitiva em termos de ela sentir muita regulação para permitir o desenvolvimento de um diálogo. .
Reunirmo-nos ao ar livre, seja sentados num lugar tranquilo onde ambos pudéssemos olhar para longe, ou
caminhando, libertou as coisas e, mais uma vez, ao longo dos anos seguintes, o material discutido deixou
claro por que razão nos reunimos, e muito menos numa sala com uma porta fechada poderia parecer
extremamente assustadora.
Uma das principais abordagens face a estes convites inconscientes à repetição de padrões de
relacionamento angustiantes é desenvolver um processo que ofereça o potencial de se tornar consciente desses
padrões e, através desta consciência, minimizar a sua reencenação.
A prática reflexiva e outros fóruns para discussão dos aspectos psicológicos do trabalho foram descritos
anteriormente (Capítulo 18). Através de práticas como estas, um serviço pode ser
capaz de oferecer um novo posicionamento que tenha potencial para romper o ciclo de exclusão e
oferecer novas experiências relacionais. Embora isto pareça simples e direto no papel, na prática requer
um elevado grau de tolerância e compromisso. Ao oferecer uma relação de carinho àqueles para quem o
cuidado nunca foi simples, existe sempre o risco de que a relação actual venha a reflectir a familiaridade
das relações anteriores.
Além disso, pode haver momentos em que a necessidade defensiva (inconsciente) de uma pessoa de ter
familiaridade supere a capacidade dos serviços de oferecer algo diferente.
Habitação primeiro
Tem havido alguns modelos específicos que procuram formalizar a necessidade de cuidados relacionais
comprometidos e abertos como abordagem de primeira linha. Por exemplo, Housing First foi desenvolvido
por Sam Tsemberis como parte de seu trabalho com Pathways to Housing em Nova York no início da
década de 1990,[6] e desde então tem sido adotado de forma mais ampla e sujeito a avaliação.[7]
Originalmente desenvolvido para ajudar pessoas com problemas de saúde mental, sem-abrigo e que
dormiam na rua, o modelo foi desenvolvido como uma abordagem básica para qualquer pessoa que
estivesse em situação de sem-abrigo de longa duração ou em risco de ficar sem-abrigo, como aqueles
que abandonam cuidados psiquiátricos de longa duração. ou prisão. Foi desenvolvido como uma
alternativa às abordagens mais tradicionais que normalmente tinham algum tipo de elemento condicional
à provisão de habitação, tal como a pessoa ficar sóbria, ou uma demonstração de alguma outra forma de
que estava “pronta” para ser alojada. Estas abordagens de “escada” levaram muitas vezes as pessoas a
ficarem presas numa das fases de pré-requisito e, portanto, a nunca terem alojamento, enquanto a
abordagem Habitação Primeiro evitou todos os obstáculos tradicionais, alojou uma pessoa com base na
necessidade e ofereceu mobilidade, alta disponibilidade e apoio a longo prazo à pessoa na sua própria casa, uma ve
Além de ajudar alguém a manter uma casa e a estabilidade e segurança que isso pode advir, a
abordagem Housing First também pode proporcionar uma sensação de estar psicologicamente alojado
num relacionamento confiável, não abusivo e consistente. Portanto, uma descrição mais precisa do que
é considerado útil poderia ser “relacionamento em primeiro lugar”. Com o tempo, isto poderá permitir que
a pessoa que procura ajuda utilize esta nova experiência relacional como uma base segura que lhe
permite fazer uso de muitos dos serviços aos quais poderá beneficiar ao aceder. Mas, mais do que isso,
pode proporcionar uma relação onde partes da pessoa excluída durante muitos anos possam começar a
ganhar vida novamente.
Praticantes psicodinâmicos que trabalham no setor de moradores de rua

As abordagens psicodinâmicas tradicionais de atendimento de indivíduos para terapia, seja em um
ambiente individual ou em grupo, nem sempre são possíveis de serem iniciadas com pessoas que podem
ter dificuldade em acessar os locais onde essas intervenções geralmente ocorrem. Além disso, dadas as
exigências específicas, o processo e a natureza potencialmente perturbadora da psicoterapia
psicodinâmica, pode considerar-se que, mesmo que aqueles que sofrem de situação de sem-abrigo de
exclusão múltipla e sintomas associados possam aceder ao ambiente, então tal tratamento pode nem
sempre ser indicado ou apropriado. .
Ter um profissional com orientação psicodinâmica trabalhando no local em serviços para sem-abrigo
pode ajudar a contrabalançar algumas das dificuldades que as pessoas com exclusão múltipla enfrentam
no acesso aos serviços de saúde mental, ao mesmo tempo que oferece apoio e espaços de reflexão ao
pessoal que trabalha nestes serviços.
A pessoa que oferece trabalho direto psicodinamicamente informado em um serviço para moradores
de rua pode precisar permitir uma certa flexibilidade cuidadosa em torno do ambiente externo,
298 Parte 4
incluindo fatores como hora, localização e frequência. Para algumas pessoas, as portas fechadas de
pequenas salas clínicas podem evocar fortes sentimentos de claustrofobia e ansiedade (que podem
estar ligados a experiências abusivas na infância) que interferem num pensamento mais amplo.
Considerando cuidadosamente a manutenção de limites profissionais apropriados, pode ser útil
encontrar pessoas em suas acomodações ou onde for mais confortável para a pessoa. Se o
profissional conseguir manter uma estrutura psicodinâmica em sua própria mente, então reunir-se em
locais que pareçam relativamente familiares para a pessoa que procura ajuda, e por períodos que
possam permitir o desenvolvimento de algum pensamento, pode permitir que pessoas que de outra
forma achariam impossível acessar a terapia. fazer algum uso do valor terapêutico de uma abordagem
psicodinâmica.
O profissional psicodinamicamente informado, com o seu interesse e conhecimento das relações
humanas, pode ser valioso para ajudar a trazer uma abordagem compreensiva e informada sobre
como os sistemas e serviços funcionam no sector dos sem-abrigo (ver também o Capítulo 17). As
áreas do sector dos sem-abrigo que podem beneficiar particularmente da análise incluem políticas
sobre suspensão e exclusão, duração do contacto e parâmetros do que é considerado trabalho relevante.
Uma compreensão psicodinâmica também pode ser útil na definição de um comissionamento
adequado para tentar desenvolver um planeamento de serviços mais informado psicologicamente em
serviços mais vastos e na forma como os serviços funcionam em conjunto. Um quadro psicodinâmico,
se articulado de uma forma clara e digerível aos comissários e aos governantes, pode esclarecer
como experiências como a pobreza extrema, a injustiça social e a desigualdade podem ter impacto
nas relações humanas e nas experiências de vida subsequentes.
Observações Finais Colmatar

a lacuna relacional entre os níveis de desconexão descritos neste capítulo pode ser um processo
longo e difícil. Este capítulo não pretende ser um relato abrangente deste trabalho, pois há muito mais
a dizer sobre ele, mas a esperança é apresentar algumas ideias sobre formas eficazes de trabalhar
numa área de tanta necessidade e importância.
A disponibilização do tipo de consistência relacional, fiabilidade e continuidade que abordagens
como a Housing First e outros trabalhos de elevado empenho contêm pode parecer uma solução tão
óbvia que se esconde à vista de todos, mas isso não significa que seja um trabalho simples. Este tipo
de trabalho requer uma abordagem psicologicamente informada sobre a forma como o serviço é
gerido, incluindo um espaço reflexivo para o pessoal processar as exigências psicológicas do trabalho.
O feedback daqueles que vivem em situação de sem-abrigo por exclusão múltipla é que é o
compromisso e a presença de alguém que os acompanha para além do ponto em que outros
normalmente partem que fez a maior diferença nas suas vidas.[2] Suponho que muitos de nós diríamos
a mesma coisa sobre nossas próprias vidas se nos perguntassem.
Referências 1.
Brown P, Morris G, Scullion L et al. Perder e encontrar um com as agendas das agências de apoio – nova
lar: sem-abrigo, exclusão múltipla e vida quotidiana investigação sobre os sem-abrigo de exclusão múltipla.
[Internet]. Habitação, Cuidados e Apoio 2011;14 (1):31–
Manchester: Universidade de Salford; 2012. http:// 2.
usir.salford.ac.uk/id/eprint/35876/ 2. Bowpitt G,
3. Fitzpatrick S, Bramley G, Johnsen S.
Dwyer P, Sundin E et al. As prioridades de apoio aos Caminhos para os sem-abrigo de exclusão
sem-abrigo multiplamente excluídos e a sua múltipla em sete cidades do Reino Unido. Estudos
compatibilidade Urbanos 2013;50(1):148–68.
4. Fairbairn WRD. Estudos Psicanalíticos da Personalidade. 6. Tsemberis SJ. Habitação em primeiro lugar: o modelo de
Londres: Routledge e Kegan Paul; 1952. caminhos para acabar com a falta de moradia para
pessoas com doenças mentais e dependência. Minesota:
Publicação Hazeldeana; 2010.
5. Theodorou N, Johnsen S, Watts B, Burley A.
Melhorar os serviços para os sem-abrigo com exclusão 7. Johnsen S, Blenkinsopp J, Rayment M.
múltipla (MEH): respostas dos trabalhadores da linha Avaliação do Housing First Pathfinder da
da frente a estilos de apego inseguros. The Journal of Escócia: Primeiro relatório provisório (relatório
Mental Health Training, Education and Practice completo). 2021; https://doi.org/10.17861/c5 n3-0h95
2021;16(6):421–32.
Capítulo
Psicoterapia Psicodinâmica
On-line e por telefone
21
Índice
Introdução 300 Encontros Clínicos na Interface do Trabalho

Adaptações à Terapêutica Presencial e Virtual 305
Quadro 301 Encontrando uma distância tolerável – Online
Técnico e Prático Trabalhando como um caminho para a terapêutica
Considerações 303 Processo 305
Tecnologia e Equipamentos 303 Escondendo e sendo visto 307

Outras Considerações Práticas 303 Entrando em um mundo Avatar e
Considerações clínicas sobre Tentando recuperar 308
Terapia Online ou pelo Telefone 304 Observações Finais 308
Introdução Como
estar consigo mesmo e com os outros – esta é uma frase que capta a essência da psicoterapia
psicodinâmica.[1] E como já foi discutido, um dos aspectos centrais da psicoterapia psicodinâmica é a
relação entre paciente e terapeuta. É através deste relacionamento que o paciente pode tornar-se mais
consciente dos padrões que impactam no seu relacionamento consigo mesmo e com os outros.
Ao longo da última década, tem havido uma crescente literatura escrita sobre como pode ser esta
relação terapêutica numa era tecnológica em que comunicamos cada vez mais através de smartphones,
redes sociais e através de plataformas como Skype e Zoom.
No entanto, apesar da crescente literatura que fala sobre como esta forma de realizar a terapia pode ter
os seus benefícios em determinadas circunstâncias, encontrar-se pessoalmente com o paciente
permaneceu como a posição padrão.[2]
Ou seja, até a chegada da Covid-19. A pandemia (de 2020 em diante) exigiu uma rápida mudança na
forma como conduzimos e mantemos relacionamentos. Aprendemos a estar com outras pessoas de
maneiras diferentes – caminhando juntos ao ar livre, reunindo-se com colegas por meio de videochamadas,
questionários com amigos pelo Zoom, ligações FaceTime mais frequentes com a família, seja morando
na mesma rua ou do outro lado do mundo. Não há dúvida de que estes adaptados
300
Psicoterapia psicodinâmica online e por telefone 301
formas de relacionamento pareciam melhores do que não ter nenhuma maneira de se relacionar, mas não negavam
o profundo sentimento de perda – uma perda de estar tangivelmente com os outros e um desejo de quando isso
poderia ser novamente possível.
É claro que isso teve um impacto na prática da psicoterapia psicodinâmica e de todas as outras terapias. Numa
situação perturbadora e assustadora que trouxe uma redução das interações e apoios sociais presenciais, era
compreensível que os medos sobre a doença/saúde e as experiências de distância e perda pudessem se intensificar,
e que alguns pacientes pudessem precisar mais da relação de contenção da terapia do que sempre. Como tal, a
necessidade de fornecer terapias contínuas aos pacientes levou a uma mudança na forma como a terapia
psicodinâmica era praticada, com uma proporção significativa de terapias sendo oferecidas por telefone ou online.[3]
Scharff observa que a terapia “é o encontro com uma mente compreensiva em qualquer coisa [4] que seja um
ocorrer”, perturbação do pensamento útil e reconfortante quando se depara com um ambiente que possa
ambiente terapêutico familiar. Contudo, a ruptura dá-nos motivos para parar e considerar o que mudou, o que pode
ser ganho e o que pode ser perdido.
O seguinte pode parecer óbvio, mas é importante dizer: a psicoterapia psicodinâmica com pacientes online
ou por telefone é diferente de trabalhar psicodinamicamente pessoalmente. Eles não são iguais; um não é
transferido diretamente para o outro. Com isso em mente, o que acontece quando o paciente não consegue mais
estar fisicamente com o terapeuta?
Quando eles não conseguem mais vivenciar a caminhada até o consultório do terapeuta, ver aquela obra de arte
familiar na parede, sentir a textura do tapete sob os pés, ouvir o tique-taque previsível do relógio, sentir o perfume
específico que aquele quarto sozinho contém? E talvez o mais importante, quando já não conseguem sentir a
presença do terapeuta sentado com eles, prestando atenção ao que estão a trazer?[5] Este capítulo irá considerar
algumas destas diferenças e como podem oferecer oportunidades e também desafios.
Adaptações ao Quadro Terapêutico

O Capítulo 5 examinou o enquadramento na terapia psicodinâmica e delineou a importância de um enquadramento
terapêutico seguro para facilitar um ambiente de retenção no qual o paciente (e também o terapeuta) é capaz de
explorar e encontrar o mundo interior do paciente de uma forma contida.[ 6]
Trabalhar por telefone ou videochamada constitui uma mudança muito definitiva no quadro e, portanto, tem o
potencial de ser perturbador de várias maneiras, ao mesmo tempo que também fornece potencialmente ao terapeuta
certos insights sobre o mundo do paciente. Um aspecto da estrutura é fornecer um ambiente físico consistente e
seguro para as sessões. O terapeuta geralmente está no controle disso, garantindo um espaço confortável e livre
de intrusões.
No entanto, trabalhar à distância significa que isso agora também se torna uma tarefa para o paciente.[7]
Estamos habituados a imaginar o ambiente externo do paciente através da sua narrativa, mas nesta mudança de
enquadramento somos convidados a entrar na sua casa (ou talvez no seu local de trabalho). Se trabalharmos por
videochamada, podemos observar o entorno do paciente e como ele se posiciona (e a nós) em seu ambiente. Tudo
isso pode nos fornecer uma camada adicional de compreensão sobre alguém.
As interrupções são mais frequentes nesta forma de trabalhar. Já experimentei pacientes recebendo vários
pacotes e entregas, visitas inesperadas de amigos/familiares, animais de estimação que precisam de cuidados,
xícaras de café sendo preparadas, e-mails de trabalho sendo enviados, telefones tocando ou vibrando. Com a
interrupção do ambiente, também achei mais fácil me sentir atraído para outro lugar. Outros autores notaram este
fenômeno – Russell comentou que
302 Parte 4
colegas notaram mudanças em seu comportamento, desde tomar xícaras de chá durante as sessões até
verificar e-mails secretamente.[8] O lema nos lembra: 'Não é apenas o paciente que se beneficia da
consistência do ambiente. O terapeuta também se beneficia por estar ancorado na realidade por isso.' [1]
Algumas dessas interrupções podem ser evitáveis ou pelo menos atenuadas ao estabelecer um
enquadramento com o paciente – um lembrete ao paciente e ao terapeuta para fecharem quaisquer outras
abas abertas nos computadores e silenciarem celulares/outros telefones. Nesta forma de trabalhar, é
provável que as interrupções se tornem parte da estrutura da sessão, a serem pensadas e exploradas
sempre que possível. No entanto, se descobrirmos que o paciente não é consistentemente capaz de
estabelecer uma estrutura suficientemente segura para si mesmo, ou se intrusões e interrupções levarem
à falta de contenção na terapia, poderemos precisar fornecer isso ao paciente através da conversão para
-sessões pessoais (quando isso for possível).
Tal como acontece com o trabalho presencial, é importante pensar analiticamente sobre como o
paciente está usando o enquadramento em termos de suas relações objetais predominantes e defesas
habituais, e darei alguns exemplos disso mais adiante neste capítulo.
Um elemento central e consistente do enquadramento é o terapeuta, em termos da sua “atitude
analítica”, mas também da sua presença física.[9] O lema fala da importância da experiência corporificada
e do que se perde quando o outro não está fisicamente presente:
A qualidade da experiência incorporada com o cuidador e, poderíamos acrescentar, entre paciente e

terapeuta é vital. Durante essas trocas não-verbais, nas quais tanto os pais como os bebés expressam as
suas mentes e respondem à mente do outro, principalmente sem consciência e muitas vezes através do
corpo, a capacidade dos pais de dar sentido ao mundo interno expresso não-verbalmente do bebé é
fundamental para estabelecer as bases. para desenvolver a capacidade de mentalizar a experiência.[1]
Na psicoterapia on-line e por telefone, faltam-nos alguns dos sinais não-verbais que, de outra forma,
captaríamos. A pixelização da tela, o atraso no som ou na imagem, o congelamento da imagem, a
incapacidade de manter contato visual direto, todos contribuem para isso. Com a terapia telefônica há
perda de todo contato visual. Nossos cérebros trabalham mais para processar o que recebemos;
reposicionamo-nos, forçamos os olhos, falamos mais devagar ou mais alto ou mais do que o normal, tudo
isto desafia a nossa atitude de “atenção uniformemente suspensa”.
Novamente, [10]
é importante reconhecer que estas são
diferenças e, portanto, podem exigir que o terapeuta modifique sua abordagem – fazer pausas nas telas
entre os pacientes, planejar com o paciente o que acontecerá se o modo de comunicação se tornar
problemático e verificar mais a compreensão. frequentemente.[11]
O exemplo abaixo destaca outro fenômeno, que pode ser esquecido, mas fala da importância da
transição e da mudança para um espaço que permite que algo diferente ocorra.[12]
Exemplo Clínico 1 A ausência de uma transição
O Sr. B retomou recentemente as sessões de terapia presenciais após um período de sessões de

videochamada durante a pandemia de Covid-19. Ele estava ansioso para retornar às sessões presenciais,
sentindo que, embora as sessões de vídeo tivessem permitido que sua terapia continuasse, ele desejava
voltar a estar na sala de terapia onde encontrasse uma “conexão real”.
Depois de várias semanas de volta, o Sr. B falou de outra coisa que percebeu ter perdido – sua jornada
de ida e volta para as sessões de terapia. Para chegar aos compromissos, ele pegou um trem, seguido de
uma curta caminhada. Ele notou como a jornada para a terapia permitiu que ele se afastasse do que estava
fazendo e se preparasse emocionalmente para a sessão. Ele observou que o período após a sessão foi
uma transição especialmente importante. Ele falou sobre muitas vezes tomar
hora de sentar em um banco de um jardim público perto do consultório de seu terapeuta e continuar a refletir
sobre o que a sessão trouxe antes de usar a viagem para casa para começar a se preparar para o que
aconteceria quando ele voltasse para casa/trabalho.
Ele refletiu que, com as sessões de vídeo, apesar de saber que deveria reservar algum tempo para refletir
e fazer a transição, isso muitas vezes não acontecia devido ao imediatismo do trabalho ou às pressões da
vida doméstica que o esperavam. Ele se perguntou se, como resultado disso, “alguma coisa havia se perdido”.
Considerações Técnicas e Práticas Antes de considerar

trabalhar com um paciente on-line ou por telefone, é importante que qualquer terapeuta
considere questões técnicas e práticas relacionadas a esses modos de trabalho.
Tecnologia e Equipamento Tanto o

paciente quanto o terapeuta precisarão de acesso a uma conexão de banda larga confiável e
de alta velocidade se usarem uma plataforma online. Pode ser útil tentar uma videochamada
com um colega com antecedência para verificar se isso está funcionando bem por parte do
terapeuta. O terapeuta precisará de uma câmera de alta qualidade e pode querer usar um fone
de ouvido para cortar eco e ruído de fundo e permitir que o terapeuta fale em um tom mais
natural e coloquial. Além disso, o uso de um fone de ouvido pode garantir ao paciente que sua
narrativa não pode ser ouvida. Pode parecer óbvio, mas o terapeuta precisa verificar o que
está por trás dele na tomada da câmera para garantir que não seja muito pessoal, e também
verificar a iluminação, pois muita sombra ou escuridão pode ser desanimadora se o paciente
não conseguir ver o terapeuta. face. É importante usar uma plataforma online apropriada que
opere com um alto nível de segurança (a organização afiliada do terapeuta ou órgão regulador
deve ter diretrizes sobre plataformas seguras aceitas e os procedimentos para usá-las).[13]
Se realizar sessões por telefone, pode ser mais confiável tanto para o terapeuta quanto para o paciente
usar um telefone fixo, se possível, para minimizar a perda de recepção e cortes de sinal.
Outras considerações práticas Antes

de se comprometer com sessões on-line ou por telefone, o terapeuta pode querer considerar
se o paciente recebeu informações suficientes para compreender que o que ele está
consentindo em realizar é diferente da terapia presencial, para que possa tomar uma decisão
informada sobre como (ou mesmo se) desejam realizar as sessões. Isto estaria em conjunto
com o que o terapeuta pode recomendar com base na opinião clínica sobre o que pode ser
adequado para o paciente e suas necessidades, ao mesmo tempo que leva em conta possíveis
restrições na capacidade de oferecer consultas presenciais.[13]
Como já discutido, o terapeuta deve encorajar o paciente a encontrar um lugar que seja confortável,
que pareça privado e onde haja pouco risco de ser interrompido. O mesmo é essencial para o terapeuta.
Tal como se aplicaria numa sessão “padrão”, é útil que o ambiente ao redor do terapeuta permaneça neutro
e consistente, a fim de oferecer ao paciente e ao terapeuta uma sensação de contenção.
No início da terapia, pode ser importante considerar o que pode acontecer se um paciente entrar em
crise. Quando estamos fisicamente presentes com um paciente, pode ser mais simples pôr em prática
planos de crise, mas com a distância adicional que o trabalho online/telefone traz, isto pode ser mais
complexo. Pode ser importante estabelecer uma
304 Parte 4
contato de emergência para o paciente e discutir com ele como gerenciar uma crise caso surja durante
uma sessão on-line/telefone. Pode ser especialmente importante considerar isso se estivermos
trabalhando com um paciente que não está em nossa área local.[11,13,14]
Considerações clínicas sobre terapia on-line ou por telefone

A terapia realizada on-line ou por telefone pode oferecer a oportunidade de trabalhar com pacientes que,
de outra forma, não conseguiriam fazer terapia. Isto pode ser relevante para pacientes que não têm
acesso local à psicoterapia psicodinâmica ou que viajam frequentemente, ou quando as viagens são
restritas (como devido à pandemia de Covid). A terapia on-line ou por telefone oferece potencialmente
acesso à terapia quando viajar para um departamento ou consultório pode ser praticamente difícil ou
impossível, como é demonstrado no Exemplo Clínico 2.
Exemplo Clínico 2 Encontrando um espaço para brincar
Cleo era gerente de RH em uma empresa muito movimentada e seu dia de trabalho costumava ser repleto de
reuniões consecutivas por videochamada. Ela iniciou a terapia on-line por morar a mais de duas horas de
distância do prestador de psicoterapia psicodinâmica mais próximo e por não se sentir capaz de faltar ao
trabalho. Ela veio para a terapia devido a uma crença de longa data de que era um fracasso.
A experiência que ela teve com a mãe foi a de nunca conseguir agradá-la, de que a mãe não tinha espaço
suficiente para ela. Ela se lembrava de querer desesperadamente que sua mãe “brincasse” com ela, mas
parecia que sempre havia “empregos” ou “trabalhos” a serem feitos. Ela sentiu que havia passado a infância
tentando fazer algo que finalmente significasse que sua mãe encontraria tempo para brincar com ela ou se
orgulhar dela.
Seu terapeuta começou a notar, após alguns meses de sessões, que Cleo parecia tensa e distraída. Ela
falou sobre estar sobrecarregada com reuniões de trabalho e sentir que seu chefe não estava feliz com ela. Ela
começou a cancelar sessões em curto prazo.
A terapeuta percebeu que se sentia frustrada porque a paciente parecia não ter tempo para as sessões, e a
própria terapeuta sentia-se cada vez mais pressionada. A terapeuta pensou que estava tendo uma experiência
(através da identificação projetiva) de como era para essa paciente estar em relação aos outros, inclusive
crescer com a mãe.
A terapeuta sugeriu a Cleo que talvez as sessões pudessem estar começando a parecer apenas mais uma
reunião de trabalho, onde ela sentia que estavam sendo feitas exigências a ela. Cleo concordou com isso,
dizendo que sentia que não conseguiria “estar” nas sessões por estar pensando em sua próxima reunião de
trabalho. Ela sentia que estava falhando com o terapeuta e às vezes não conseguia comparecer às sessões
por causa desse sentimento.
Seu terapeuta foi capaz de interpretar a preocupação da paciente de que o terapeuta seria como ela havia
vivenciado sua mãe, decepcionado com ela e incapaz de ouvir ou compreender suas necessidades ou
dificuldades. A paciente pareceu sentir-se aliviada com isso e eles passaram a explorar essa posição familiar,
onde ela esperava decepção dos outros e normalmente se afastava dos relacionamentos. Isso permitiu que
Cleo falasse com seu chefe e negociasse um horário no final do dia em que se sentisse mais livre para realizar
sua sessão online.
Embora trabalhar online ou por telefone possa ser benéfico e oferecer uma forma mais flexível de
trabalhar quando necessário, não será apropriado para todos os pacientes ou circunstâncias. Como
mencionado acima, o paciente agora deve participar no fornecimento de um ambiente seguro para si.
Para aqueles para quem as questões de limites são difíceis, como nos estados de espírito limítrofes, isto
pode ser um desafio.[14] Uma colega na supervisão de pares discutiu um paciente que ela atendeu on-
line para consulta psicodinâmica. Ela perguntou ao paciente se eles tinham
Caixa 21.1 Questões a considerar ao analisar a necessidade do teletrabalho
– Ainda existe uma necessidade contínua de trabalhar desta forma?

– Existe alguma evidência de que uma forma de trabalhar, que inicialmente permitiu o início ou a continuação da
terapia, está agora a tornar-se uma forma inútil de manter distância, ou está a tornar-se uma repetição ou
encenação de algo de experiências anteriores?
– Há alguma sugestão de que o paciente esteja ficando mais instável? Existem novos ou
aumento de episódios de automutilação ou pensamento suicida? O paciente está ficando mais retraído?
um espaço privado para conduzir a sessão e eles disseram que sim. No meio da sessão, o terapeuta ouviu
outra pessoa conversando na sala. A paciente disse que era o namorado dela que estava ao telefone, mas
que ela não se importava que ele estivesse ali. No histórico do paciente havia um histórico de
relacionamentos onde os limites não eram respeitados ou reconhecidos; nessa situação, foi útil que o
paciente participasse de sessões presenciais para que o terapeuta pudesse criar um ambiente seguro e
delimitado.
O impacto do trabalho virtual na aliança terapêutica precisa ser considerado cuidadosamente antes de
começar. Martin fornece-nos uma máxima útil: 'Uma regra geral a lembrar é que os pacientes que apresentam
maior risco em ambientes tradicionais também têm probabilidade de apresentar alto risco nos cuidados de
saúde telementais.' [14] Para pacientes que têm dificuldades alimentares ou que têm uma relação
problemática com álcool ou drogas, pode ser útil estar fisicamente presente, pois trabalhar à distância pode
perpetuar a natureza oculta da dinâmica interpessoal associada a estas apresentações (como mostrado no
Exemplo Clínico 4 mais adiante neste capítulo).
A terapia por telefone e online pode ser útil ou mesmo necessária às vezes, mas como divergem
significativamente do quadro padrão, pode ser útil rever a decisão de trabalhar desta forma de vez em
quando com o paciente, e também na opinião do terapeuta. própria supervisão (ver Quadro 21.1).
Encontros Clínicos na Interface do Trabalho Presencial e Virtual A seção a seguir demonstra
algumas de
minhas experiências dessa forma de trabalhar na interface do trabalho presencial e on-line/telefone, tanto
benéfica quanto prejudicial. Observamos particularmente os cenários clínicos em que o trabalho passou de
presencial para online/telefone (e às vezes de volta para presencial), considerando o efeito que essas
mudanças no ambiente podem ter na dinâmica da terapia do paciente. Não se pretende ser exaustivo, mas
sim ilustrar os tipos de situações que podem ser encontradas, especialmente quando circunstâncias externas
(por exemplo, a pandemia de Covid-19) influenciam o tipo de trabalho que é possível num determinado
momento.
Encontrando uma distância tolerável – o trabalho on-line como forma de entrar no
processo terapêutico O exemplo

clínico 3 descreve um paciente que sentiu ansiedade na presença de outras pessoas.
Ela inicialmente se encontrou pessoalmente com seu terapeuta para sessões semanais antes de passar a
trabalhar online, o que foi necessário devido à pandemia. Esta mudança para o trabalho online reduziu a
resposta de transferência para uma resposta mais controlável, permitindo a exploração e alguma resolução
da ansiedade.
306 Parte 4
Exemplo Clínico 3 Encontrando uma distância tolerável
Astrid lutou para estabelecer conexões com outras pessoas, isolando-se da intimidade em seus
relacionamentos. Ela procurou terapia para entender por que isso acontecia, na esperança de poder permitir
que outras pessoas entrassem. Quando estava na sala com seu terapeuta, Astrid se sentia extremamente
ansiosa, às vezes notando palpitações e tonturas.
Surgiu um padrão em que ela começava a abrir-se e a tornar-se vulnerável numa sessão, mas depois disso
ela retraía-se e faltava a várias sessões.
Devido à pandemia, a terapia passou de sessões presenciais para sessões online.
Após essa mudança, Astrid descobriu que sua ansiedade durante as sessões diminuía e achava mais
confortável estar em seu próprio ambiente. Seu parceiro cuidaria da filha de três anos enquanto ela fazia
as sessões. Durante uma sessão, seu terapeuta percebeu um som de chamado vindo do outro lado da
porta da sala do paciente, que se tornou mais intenso. Astrid pareceu não notar. Achando difícil ignorar,
seu terapeuta disse: 'você consegue ouvir alguma coisa?', ao que Astrid respondeu que provavelmente era
sua filha sentada à porta. A terapeuta refletiu que talvez a filha quisesse vê-la. Diante dessa observação,
Astrid levantou-se e pediu severamente à filha que fosse até o pai.
O terapeuta mostrou interesse no que estava acontecendo, e Astrid respondeu dizendo que achava que
seria 'incômodo' se ela a tivesse deixado entrar. Seu terapeuta disse a Astrid que ele se perguntava se
talvez às vezes ela sentisse que precisava deixar os necessitados parte de si mesma fora das sessões, e
que ela poderia temer que, se não o fizesse, ela também seria incômoda. Astrid respondeu dizendo que
isso a lembrava de como sua mãe respondia a ela quando ela afirmava suas necessidades ou procurava
conforto quando era pequena. Ela percebeu que sua mãe estava irritada com ela por pedir “demais”.
A terapeuta levou esta sessão para supervisão de uma colega que ficou curiosa com o comentário da
terapeuta 'talvez sua filha queira ver você'. O terapeuta refletiu que naquele momento sentiu uma sensação
de perda e uma esperança de reconexão. Essa identificação projetiva ajudou o terapeuta a considerar que
talvez houvesse também uma comunicação inconsciente por parte do paciente sobre o desejo de voltarem
a estar juntos na sala, e que isso também estava "ligado" a algo que ele também estava sentindo.
Astrid começou a perguntar se o departamento onde seu terapeuta trabalhava estava recebendo
pacientes pessoalmente novamente. Ela se perguntou se talvez seu terapeuta já estivesse atendendo
alguns de seus pacientes “mais doentes”. Seu terapeuta refletiu que talvez ela se preocupasse por também
estar “doente”, mas que perguntar a ele se poderia voltar seria visto por ele como pedir “demais”. Isso
pareceu trazer algum alívio, pois ela expressou, para sua própria surpresa, que esperava retornar às
sessões presenciais.
Para Astrid, falar sobre seu desejo de intimidade na sala com seu terapeuta inicialmente pareceu muito
opressor, mas, paradoxalmente, a distância do trabalho tornou virtualmente mais possível a exploração de
seus sentimentos.
Para Astrid, a mudança inicial do ambiente presencial para o online foi, de certa
forma, fortuita e provocada pelas circunstâncias da pandemia. Porém, refletindo,
levanta questões sobre a escolha consciente do ambiente e se, em circunstâncias
específicas, trabalhar online durante um período pode trazer benefícios terapêuticos.
Contudo, como ilustra o Exemplo Clínico 4, isto não se aplica de forma alguma a
todas as pessoas.
Esconder-se e Ser Visto O

Exemplo Clínico 4 ilustra como a mudança para sessões telefónicas inicialmente parecia benéfica, mas
acabou por se tornar um veículo para a tendência do paciente de esconder os seus sentimentos e dificuldades.
Exemplo Clínico 4 Esconder-se ao telefone e sair do esconderijo
Jane era uma mulher de 40 anos que passou para a terapia por telefone após duas sessões. Foi-lhe
oferecida a opção de sessões de vídeo on-line, mas recusou porque a ideia de deixar o terapeuta ver
sua casa parecia muito intrusiva. Ela falou sobre a preocupação com o fato de o terapeuta ver “a
bagunça” da casa dela e o que eles pensariam sobre isso; mas havia também uma sensação mais geral
de que ela precisava manter seu espaço privado, de que havia algo de assustador em deixar alguém
entrar.
Jane procurou terapia devido a uma ansiedade de longa data. Trabalhou como arquivista, apreciando
o carácter metódico e solitário do seu trabalho. Ela era filha única e falava de uma infância marcada por
violentas explosões físicas e emocionais de ambos os pais, o que a deixou com vontade de se esconder
e se retirar para um mundo recluso.
Ela achava os relacionamentos difíceis, preocupava-se com o fato de as pessoas não gostarem dela
e evitava situações sociais. No entanto, ela morava com sua melhor amiga e achou esse relacionamento
um bom apoio. No entanto, à medida que a terapia avançava, ela falava de ciúme porque sua colega de
apartamento estava em um relacionamento romântico e seu ciúme parecia gerar tensões entre eles.
Inicialmente, parecia que a mudança para sessões por telefone lhe deu mais liberdade para se
expressar sem sentir o olhar do terapeuta (que ela imaginou que poderia ser de desaprovação ou
repulsa). No entanto, após esse progresso provisório, o relacionamento da paciente com sua colega de
apartamento se desfez quando ela ficou noiva e se mudou para morar com o noivo.
Jane sentiu isso como uma rejeição que parecia se adequar à visão que ela tinha de si mesma – que os
outros acabariam por descartá-la. Após o fim da amizade, ela voltou a um relacionamento problemático
de longa data com a cannabis. Nesse ponto, a terapeuta questionou Jane sobre voltar para sessões
presenciais, mas Jane sentiu que sua ansiedade era tanta que ela não poderia fazer isso. A terapeuta
sentiu que não estava vendo ou sentindo as coisas claramente com o paciente. A terapeuta saiu das
sessões com a sensação de que, sem estar na sala com Jane ou mesmo sem ter uma ligação visual
com ela, era impossível saber ao certo o que estava acontecendo.
A terapeuta conversou com Jane sobre sua história de ter que se esconder dos outros, às vezes até
escondendo seus sentimentos de si mesma. Esta interpretação libertou Jane para falar sobre o seu
consumo de cannabis, deixando a terapeuta saber que isso se estava a tornar um problema que ela
sentia estar a interferir com a sua capacidade de fazer uso da terapia. Eles refletiram juntos que o uso
de cannabis também era uma forma de defesa contra sentimentos. Jane falou da raiva que escondia
dentro de si, temendo ser de alguma forma responsável por afastar as pessoas.
Jane sentiu alívio por poder falar sobre isso e encontrar contenção, não violência ou demissão. Ela
retomou as sessões presenciais, conseguiu reduzir significativamente o uso de cannabis e permaneceu
em terapia durante todo o tratamento.
Neste exemplo, inicialmente pareceu que o trabalho por telefone parecia facilitar a liberdade
na terapia. No entanto, a mudança de cenário involuntariamente foi conivente com uma
repetição do problema interpessoal apresentado, que era esconder-se de um objeto persecutório.
O terapeuta fez uma interpretação que facilitou a discussão dessa dinâmica central e que
permitiu que eles se encontrassem novamente cara a cara. Embora o paciente possa ter ficado
mais ansioso quando voltou à sala, o objeto potencialmente persecutório foi enfrentado e
acabou descobrindo que não agiu conforme o esperado. O paciente esperava que o terapeuta recebesse
308 Parte 4
ela depois de descobrir sobre seu aumento no uso de cannabis, mas em vez disso foi capaz de descobrir
que os relacionamentos poderiam ser sobre querer entender, em vez de rejeitar cruelmente.
Entrando em um mundo Avatar e tentando se recuperar
Exemplo Clínico 5 Patrick
Patrick nunca conheceu seu terapeuta pessoalmente. Ele teve uma consulta por meio de link de vídeo que
o levou ao início da terapia online. Ele apresentava dificuldades em manter relacionamentos, um senso de
identidade fragmentado e raiva em relação às suas primeiras experiências. Ele cresceu com pais cujo
envolvimento intenso e volátil um com o outro levou, em sua experiência, à negligência dele e de suas duas
irmãs mais novas. Pelo relato de Patrick, ele e seus irmãos muitas vezes eram deixados sozinhos enquanto
seus pais estavam socializando. Ele tinha consciência de um desejo profundo de ter relacionamentos
íntimos e duradouros com outras pessoas, mas, ao mesmo tempo, era incapaz de fazer isso.
Patrick passava grande parte do tempo online. Ele trabalhava como técnico de TI, gostava de jogos e
passava muito tempo nas redes sociais. Ele costumava usar essas plataformas como forma de se comparar
com os outros e de regular como os outros o veriam. Ele fez amizade com outros jogadores online, achando
que essa era uma maneira menos ansiosa de conhecer pessoas.
Ele estava ansioso para iniciar a terapia e inicialmente respondeu bem ao contexto em torno da terapia
online. Contudo, à medida que a relação terapêutica se tornou mais estabelecida, ele começou a se
conectar cada vez mais tarde às sessões. Sua terapeuta às vezes percebia que ele parecia estar olhando
para outras telas de seu computador enquanto conversava com ela; ocasionalmente, ele atendia uma
ligação de trabalho, silenciando a terapeuta por um curto período até que ele remarcasse a ligação.
Cada vez mais, durante as sessões, sua terapeuta tinha a sensação de que estava sendo usada como
um avatar de um psicoterapeuta e não como uma pessoa real – algo que poderia ser pausado, silenciado,
conectado, controlado. Ela levantou essa questão com ele, refletindo que talvez neste mundo virtual os
relacionamentos fossem menos ameaçadores porque ele podia controlá-los. Ele percebeu que isso parecia
verdade e começou a falar sobre seu medo de relacionamentos “reais”, embora reconhecesse que estava
achando suas interações on-line cada vez mais vazias. Ele refletiu que seu relacionamento com a terapeuta
estava começando a parecer “real” e isso o assustava e às vezes o fazia querer desligá-la.
Para pacientes em que há necessidade de controlar seus objetos, especialmente objetos ameaçadores e
potencialmente perigosos, trabalhar à distância pode levar à atuação .[15] No caso acima, o paciente
respondeu a uma interpretação sobre a atuação e o trabalho continuou. No entanto, isso pode nem
sempre ser o caso. Um colega partilhou a sua experiência de uma primeira consulta psicodinâmica online,
na qual a paciente o convidou a ver os instrumentos que ela usava para se cortar, descrevendo com
algum prazer como poderia usá-los mais tarde. Ele se sentiu preso e desamparado, o que estava ligado
às experiências anteriores de abuso do paciente. Ele sugeriu apropriadamente que a consulta de
acompanhamento seria presencial, onde seria mais fácil estabelecer limites e um ambiente seguro. Em
casos como estes, a supervisão é essencial, assim como a boa comunicação com o referenciador do
paciente e o médico de cuidados primários.
Observações Finais Trabalhar

on-line e por telefone pode ser útil em determinadas circunstâncias. É importante estar ciente de que a
terapia psicodinâmica on-line ou por telefone requer uma mudança de estrutura, limites e ambiente. Para
que a terapia permaneça útil e
contendo, tanto o terapeuta quanto o paciente devem ter clareza sobre a estrutura e ser capazes
de revisar e considerar sessões presenciais, se necessário.
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2015. Analítica. 2017;62(3):372–94.
Capítulo
Análise de
Grupo e suas Aplicações
22
'A Análise de Grupo é uma forma de psicoterapia do grupo, do grupo, incluindo o terapeuta/condutor do
grupo. Visa alcançar uma integração mais saudável dentro do indivíduo e em [1] sua rede de
relacionamentos.'
Índice
Introdução 310 Associação 314

Uma visão geral da análise de grupo Contexto 316
História e Abordagem 311 Configuração e Formulário 316
A Tarefa Primária 312 Finais Analíticos de Grupo 317
O papel do grupo analítico Fenômenos de Grupo 318
Condutor 312
Observações Finais 319
O Condutor como Administrador 313
O Maestro como Terapeuta 313
Introdução Neste
capítulo, nossa lente será bifocal, olhando para o grupo analítico que é configurado para fornecer um tipo
particular de psicoterapia, e abordando maneiras pelas quais esta abordagem e compreensão dos
fenômenos grupais podem ser aplicadas em ambientes grupais mais amplos, como reflexivos. grupos de
prática. Breves vinhetas serão incluídas no capítulo para iluminar um aspecto teórico ou psicoterapêutico
– dentro do escopo deste capítulo, elas podem oferecer apenas um vislumbre de um grupo trabalhando.
Christine Thornton diz que “o indivíduo desenvolve um sentido de si mesmo através da interação
com os outros, e toda a nossa aprendizagem, desde os primeiros momentos da vida, ocorre num contexto
relacional”. [2]A análise de grupo baseia-se numa série de ideias relativas às “relações das pessoas umas
com as outras”. [3] Foulkes observa que a teoria analítica de grupo compartilha pontos comuns com a
psicanálise na orientação teórica e clínica.[4] Contudo, a análise de grupo dirige a sua atenção para uma
compreensão fundamental do homem como ser social.
Malcolm Pines reflete que o psicoterapeuta analítico de grupo deve integrar:
... o modelo psicanalítico da mente, juntamente com perspectivas sociológicas e antropológicas sobre a
condição humana. O analista de grupo deve ter conhecimento prático
310
Análise de Grupo e suas Aplicações 311
da teoria psicanalítica, mas também aceitar plenamente a estrutura social do ser humano que é, como
disse Foulkes, “permeado completamente pelas forças colossais da sociedade”, de modo que mesmo
as forças mais básicas que nos impulsionam sejam desenvolvidas e tomem forma e forma dentro do
contexto humano.[5]
Os problemas emocionais que levam as pessoas à terapia (incluindo o trauma em suas diversas formas)
surgem invariavelmente da história familiar e do grupo social. Isso torna os relacionamentos interpessoais
difíceis, na melhor das hipóteses, ou evitados, na pior. Muitas vezes parece estranho aos pacientes que
uma “cura” sugerida seja o próprio meio, ou uma representação transferencial dele, que criou a dor
psicológica em primeiro lugar. O isolamento e a vergonha estão frequentemente a serviço das doenças
mentais, como a depressão, o que garante a desconexão. É sem dúvida um risco sentar-se num círculo
de estranhos e para alguns isso revela-se demasiado difícil. Para aqueles que podem, pode ser uma
verdadeira mudança de vida.
A análise de grupo é um tratamento para problemas psicológicos, um veículo para uma consciência
pessoal mais profunda, para uma mudança caracterológica e para uma maior capacidade de ligação social.
A análise de grupo não pode garantir esse resultado mais do que qualquer outro tratamento
psicológico. O que oferece é uma oportunidade para um tipo diferente de discurso. É um negócio
complexo ser humano, e a análise de grupo cria um espaço para os seres humanos explorarem
essa complexidade juntos.
Uma Visão Geral da História e Abordagem da Análise de Grupo A análise de grupo,

como abordagem terapêutica definida, é recente. Siegmund Heinrich Fuchs, um psicanalista judeu
alemão, veio para a Grã-Bretanha em 1933. Durante sua assimilação na vida britânica, ele se tornou SH
Foulkes. Durante a guerra trabalhou, ao lado de Tom Main e Harold Bridger, no Northfield Military Neurosis
Center em Birmingham, onde estabeleceram e estudaram grupos terapêuticos.
Ele foi um dos fundadores da The Group Analytic Society em 1952 e foi seu primeiro presidente. Isso
é conhecido hoje como The GroupAnalytic Society International (GASI). O Institute of Group Analysis
(uma organização de treinamento em todo o Reino Unido) foi fundado em 1971. Foulkes e James Anthony
colaboraram e publicaram Group Psychotherapy – The Psychoanalytic Approach em 1957, revelando
pensamentos iniciais da psicoterapia de grupo ao longo de 'linhas psicanalíticas'. [6]
No entanto, Foulkes desenvolveu uma nova abordagem analítica de grupo. Em sua infância, a análise de
grupo foi influenciada por fontes tão diversas como a psicanálise, a psicologia, a neurologia, o marxismo
e a sociologia. Outra influência digna de nota é a psicologia da gestalt. A publicação de Max Wertheimer,
Estudos Experimentais da Percepção do Movimento, de 1912, marcou a fundação da escola da gestalt, e
a teoria da gestalt postula que o todo de qualquer coisa é maior do que suas partes constituintes.
Esta abordagem desafiou as orientações teóricas que separavam a experiência em componentes
específicos, separados e não relacionados. Ao ler Foulkes, pode-se ver como isso moldou sua abordagem
para a compreensão dos processos e fenômenos na análise de grupo.
A “análise de grupo”, um termo cunhado pela primeira vez por Trigant Burrow, que estava interessado
na “neurose social”, continua a ser moldada pelos contextos sociais em que é praticada.[8] Abrange
desenvolvimentos tão diversos como a neurobiologia e a teoria do apego e responde a movimentos como
o Black Lives Matter. Atualmente, no Instituto de Análise de Grupo, há uma consciência crescente de
como:
... as relações de poder que se cruzam influenciam as relações sociais em diversas sociedades, bem
como as experiências individuais na vida quotidiana. Como ferramenta analítica, a interseccionalidade
312 Parte 4
vê categorias de raça, classe, género, sexualidade, nação, capacidade, etnia e idade – entre outras – como
inter-relacionadas e que se moldam mutuamente. A interseccionalidade é uma forma de compreender e
explicar a complexidade do mundo, das pessoas e da experiência humana.[9]
Morris Nitsun, no prefácio do livro Group de Nick Barwick e Martin Weegmann

Terapia – Uma Abordagem Analítica de Grupo, diz:
Uma das marcas da análise de grupo, e essencialmente um ponto forte, embora às vezes uma fonte de
confusão, são suas origens e orientação interdisciplinares... [Análise de Grupo] é formada por informações
divergentes de diferentes campos, oferecendo uma disciplina complexa marcada por um alto grau de
abertura teórica que pode ser frustrante em alguns aspectos, mas oferece potencial para desenvolvimento
criativo.[10]
Embora tenha origem numa abordagem diádica, move-se, como diz o título do livro de John Schlapobersky,
“do sofá para o círculo”. [11] O conceito freudiano de associação livre torna-se um processo comunicativo
que encoraja o que Foulkes chamou de “discussão “flutuante” ou espontânea”. [3] Este é o processo de
“construir o que é dito com algo associado, mas diferente, que aprofunda a comunicação e a compreensão”.
[12]
Simplificando, a análise de grupo é uma psicoterapia realizada em ambiente e formato de grupo, em

um grupo sem agenda definida, no qual qualquer coisa pode ser conversada. Os processos e fenômenos
que surgem podem parecer complexos. Esses fenômenos que se influenciam mutuamente funcionam
para manter e nutrir uma experiência terapêutica de grupo. No entanto, temos de reconhecer que
fenómenos contra-terapêuticos podem ameaçar a utilidade ou a própria existência de um grupo
terapêutico. Um pouco será dito sobre isso mais tarde.
Antes de abordar processos e fenómenos, será útil considerar as partes essenciais da criação da
estrutura, dos limites e da cultura que influenciam o florescimento ou o fracasso de qualquer grupo. Cada
área poderia comandar um capítulo separado – apenas uma introdução é pretendida aqui. Vinhetas
serão usadas para ajudar na compreensão.
A Tarefa Primária Foulkes

enfatiza três “pré-condições essenciais para a psicoterapia de grupo...: (a) Que o grupo
dependa da comunicação verbal. (b) Que o membro
individual é objeto de tratamento.
[13]
(c) Que o próprio grupo é a principal agência terapêutica.' É
importante compreender aqui que o grupo aproveita e utiliza o seu próprio “poder para fins
terapêuticos e é, portanto, tratamento de grupo”, enfatizando que “o grupo é tratado para o bem
dos seus membros individuais e por nenhuma outra razão. Toda psicoterapia é, em última
instância, um tratamento do indivíduo.' [13]
Os objetivos de um grupo terapêutico são diferentes de outros grupos e Foulkes observa que os
grupos terapêuticos tendem a ser “compostos por membros que estão particularmente perturbados [14]
no
seu relacionamento com outras pessoas”.
O papel do condutor analítico de grupo Na análise de grupo, o

terapeuta é referido como o condutor do grupo. Barwick observa que Foulkes preferiu o termo maestro
em vez de líder. O termo contém dois aspectos da função do analista de grupo. Estes abrangem as
tarefas e responsabilidades 'como
“administrador” (a pessoa responsável por estabelecer e manter a estrutura da terapia)... [e] como
“terapeuta” (a pessoa que facilita o processo e interpreta o conteúdo)... [e] moldar a cultura
[15]
terapêutica do grupo'.
O Maestro como Administrador A gestão

dos limites, tarefas administrativas, introdução de novos membros e gestão da localização do
grupo é responsabilidade do maestro sob o que é chamado de 'administração dinâmica' do grupo.
[16] Os grupos normalmente se reúnem semanalmente ou duas vezes por semana.
O horário de início e término do grupo é fixado pelo maestro.
O Maestro como Terapeuta

Uma vez estabelecido, o papel do condutor é ajudar o grupo a desenvolver uma cultura analítico-grupal
'
que...resulta no grupo se tornando cada vez mais um instrumento autopropulsor de terapia, tomando
seus problemas em suas próprias mãos' e sendo conduzido somente quando é realmente exigido pelo
terapeuta.[17] Na citação a seguir, de seu trabalho inicial de 1957, Foulkes e Anthony dizem:
[Análise de Grupo] enfatiza a subenfatização e vê o mérito no mínimo. Reconhece a importância do

papel do maestro, mas obriga-o a funcionar, tanto quanto possível, “nos bastidores”, em segundo plano.
Ele está lá para servir ao grupo. A sua atitude e comportamento estão entre os principais determinantes
da situação, mas o seu controlo do grupo permanece subtil e discreto. Ele é um exemplo vivo da grande
afirmação paradoxal de Lao-Tsé de que o maior líder é aquele que parece seguir.[8]
Num grupo maduro, o regente pode ser capaz de assumir um papel aparentemente menos ativo
do que o regente de um grupo recém-formado, embora a posição minimamente interventiva do
regente seja evidente desde o início. A tarefa dos membros do grupo é comparecer sempre que o
grupo se reunir, observar os limites do grupo e compartilhar tudo o que vier à mente. Eles não
recebem nenhuma lista de tópicos ou instruções sobre o que falar ou como passar o tempo.
É claro que isto estimula a ansiedade, mas muitos chegam ao seu primeiro grupo na esperança
de partilhar com outros e isto pode levar a identificações e apoio precoces. As primeiras
necessidades dos grupos variam. Freqüentemente, novos grupos recorrem ao maestro em busca
de orientação. Este desejo é frustrado pela postura não diretiva do maestro e assim o grupo
enfrenta o seu primeiro problema: como trabalham juntos para gerir esta ansiedade? O regente
não deixará o grupo lutando se isso criar uma ansiedade avassaladora ou risco de desistência
precoce. O condutor, atento às capacidades do grupo e observando se eles constroem soluções
que vão na direção do crescimento ou da destruição, decidirá criteriosamente quando é essencial
intervir, quando isso pode ser adiado dando ao grupo tempo para experimentar, e quando nenhuma
intervenção é necessário.
É provável que o maestro intervenha mais nos estágios iniciais de um novo grupo. Malcolm
Pines ecoa a ideia de servidão quando observa que o regente do grupo é:
... o primeiro servo do grupo, pois um elemento básico da técnica analítica de grupo é a nossa confiança
nas capacidades de desenvolvimento do grupo, uma crença de que existe uma capacidade de
maturação, um potencial, no grupo, para ampliar e aprofundar a capacidade de cada pessoa.
conhecimento de si mesmo [5] e dos outros.
Para que qualquer grupo se desenvolva, ele precisa que seus membros reunidos voltem e
continuem voltando. Criar um espaço suficientemente seguro e contido é importante. Grupo
314 Parte 4
os analistas variam em quanto fornecer a respeito disso e os grupos têm uma maneira de informar o
condutor do grupo se sentem que estão sendo sub ou superapoiados. Grande parte da atividade contínua
do maestro não é dita, pois permite que o grupo encontre o seu caminho.
Entrar em terapia é um esforço de busca de ajuda que ativa um histórico de apego precoce.
Os membros do grupo variam em relação à força do ego e à regulação do afeto. Algumas pessoas ficarão
quietas, controlando a ansiedade submetendo-se aos outros. Outros estarão mais confiantes e capazes
de arriscar a abertura. Às vezes alguém fala longamente numa espécie de monólogo que acaba com a
reciprocidade. Tanto o membro muito retraído quanto o membro monopolista apresentam ao maestro e
ao grupo um dilema. O condutor avaliará se o grupo precisa de uma intervenção para lidar com os
silêncios ansiosos ou o domínio excessivamente falador para encorajar a criação de um discurso
partilhado. A imagem de um novelo de barbante sendo passado de um para outro vem à mente, mas não
como um halo de barbante cada vez mais espesso, mas como uma teia intrincada.
Afiliação Ao iniciar
um novo grupo, é necessário gerar referências – ou revisar listas de espera para ver quem pode ser
adequado. O grupo analítico tradicional é um grupo heterogêneo de até oito pessoas que são estranhas
umas às outras. Os grupos podem começar com menos do que isso. Muitas vezes é mais fácil recrutar
para um grupo estabelecido do que construir um novo grupo, por isso alguns analistas de grupo
começarão com isto em mente.
Os membros do grupo experimentam invariavelmente dificuldades psicológicas que estão comumente
associadas às suas primeiras experiências em grupos (famílias, escolas, grupos de pares). Estas
dificuldades (muitas vezes chamadas de sintomas ou problemas) manifestam-se nas suas relações
pessoais e em grupos. Isso inclui grupos sociais, grupos de trabalho, equipes e comunidades mais
amplas. Esse sofrimento psicológico costuma ser chamado de depressão, ansiedade ou traços de
personalidade. As estratégias para lidar com o sofrimento que uma pessoa desenvolveu podem levá-la a
tornar-se evitativa de grupos, socialmente ansiosa, isolada e solitária. Por outro lado, podem levar a um
envolvimento excessivo na vida dos outros, muitas vezes caracterizado por uma necessidade desesperada
de apego, aprovação ou cuidado. Os humanos são complexos e as formas como os problemas
psicológicos se manifestam são únicas e universais. É esta universalidade que muitas vezes proporciona
experiências precoces de identificação e apoio no grupo.
Dorothy Stock Whitaker destaca o importante ponto que:
Não se pode presumir que algum tipo de experiência de grupo será boa para todos em todas as
circunstâncias. Certamente, é pouco provável que as pessoas beneficiem de um grupo se não forem
capazes de ouvir e interagir com os outros, ou pelo menos obterem algum conforto por estarem em
proximidade física com outros.[18]
Algumas pessoas acolhem bem a terapia de grupo se a transferência diádica (ou seja, como foi trabalhar
individualmente com um terapeuta) parecer muito persecutória. Muitas pessoas viram representações de
grupos de terapia em filmes ou peças de teatro – estas dramatizações tendem a enfatizar os aspectos
raivosos dos grupos. Embora explorar a raiva e o conflito possa ser um aspecto útil de qualquer grupo de
terapia exploratória, geralmente é equilibrado pela compaixão e pela mutualidade.
As vinhetas clínicas a seguir oferecem um retrato dos diferentes estágios de um grupo (preparação).
ação, envolvimento e saída).
Exemplo Clínico 1 Pré-grupo (preparação)
John, 34 anos, passou por experiências adversas na infância, incluindo negligência grave, depressão materna e
violência paterna. Ele se sente deprimido, ansioso e evita seus amigos.
O desemprego intensificou sentimentos de longa data de indignidade e vergonha. Apesar do isolamento auto-
imposto, ele se sente abandonado e ressentido. Ele quer ser cuidado, mas desconfia dos outros. Seu médico
sugeriu psicoterapia.
A avaliação foi concluída e ele fica chocado quando o terapeuta lhe recomenda a análise de grupo. Ele recebe
sessões de preparação para pensar sobre isso. Crucialmente, ele perguntou: 'Por que alguém iria querer se
juntar
a um grupo? Não... sou muito reservado... Quer que eu fale com outras pessoas? Para se abrir para
estranhos? Não vejo vantagem em expor tudo. Você sabe que tenho medo de pessoas zangadas ficarem na
cara umas das outras... Como elas poderiam me ajudar?...
Certamente não tenho nada a oferecer a eles.
Estas reações comuns à oferta de terapia de grupo refletem aspectos da história pessoal de
John. Inconscientemente, ele pode estar percebendo que o terapeuta se torna emocionalmente
indisponível para ele, como aconteceu com sua mãe. Ele tem medo de encontrar alguém como seu
pai furioso. Ele tem amigos, mas não tem os benefícios de conversar com eles. A pobreza e o
trauma da sua infância foram internalizados, capturados no facto de não ter “nada a oferecer”. As
sessões de preparação permitem compreender por que esta é a terapia recomendada e ele
concorda em aderir. O regente se aproxima do primeiro grupo tendo John em mente como indivíduo,
mas também como parte de uma matriz de grupo recém-formada.
As pessoas que sofreram traumas são frequentemente hipersensíveis à presença de outras
pessoas e podem experimentar um nível de medo de repetir o trauma que precisa ser
cuidadosamente considerado antes de colocá-las em um grupo de terapia. Podem lidar com um
grupo de apoio ou algo semelhante – um grupo de apoio inclui frequentemente pessoas que estão
ligadas por uma característica ou posição partilhada, onde os membros estão conscientes das
experiências partilhadas que os ligam. Por outro lado, esse “segredo aberto” pode parecer muito
revelador. Apesar da avaliação e seleção cuidadosas por parte do terapeuta, um membro pode
considerar um grupo analítico – ou mesmo qualquer tipo de grupo – como intolerável, tal é a força da sua ansie
Exemplo Clínico 2 Em grupo (envolvente)
O novo grupo começa com o compartilhamento apenas dos primeiros nomes. A maior parte do grupo então
compartilha provisoriamente a ansiedade de estar ali. Algumas experiências anteriores de terapia são compartilhadas.
John e outro membro não dizem nada, e suas posturas curvadas fornecem uma ressonância espelhada visível.
O condutor espera para ver como isso vai se desenrolar, mas está preparado para intervir se não estiver envolvido.
Eric pergunta ansiosamente a John: Eu conheço você de outro grupo?

JOHN: (parecendo confuso) Não conheço você nem ninguém. (Ele olha para o chão)
Um membro do grupo (Mary) fala ansiosamente, brincando e preenchendo o silêncio e Eric parece arrasado.
O calor e a curiosidade nas primeiras conversas são substituídos por uma tensão silenciosa. Como este grupo
está em sua infância, o maestro intervém:
Posso ouvir alívio e ansiedade, mas me pergunto se estamos preocupados com o que ser conhecido neste
grupo pode significar ou vir a significar? Eu me pergunto se há preocupações com segurança?
316 Parte 4
Segue-se uma discussão sobre confidencialidade e eles começam a pensar em como permanecerão seguros.
João não diz nada. A palestra aborda a luta contra o humor e a ansiedade, partilhando o que um membro chama
de “sentimentos seguros”.
O grupo então faz um breve silêncio reflexivo. O condutor decide confiar no grupo para encontrar o caminho. A
conversa começa a focar em “acertar ou errar”, em não querer machucar um ao outro. A maioria dos membros
participa, mas John não.
O maestro intervém para dizer que 'Parece que já estamos vendo que não podemos saber o que pode ser
tocado quando apenas nos encontramos e vemos o que acontece. Quando apenas dizemos o que temos em
mente.
Eric, olhando para John e parecendo chamar sua atenção, diz: 'Você é um homem de poucas palavras. Eu sou
desculpe por antes. Não quero conhecer ninguém... se é que você me entende.
JOHN: Não, sinto muito... Acho que sei exatamente o que você quer dizer... Na verdade, não confio mais nas
pessoas... Para ser sincero, estou com um pouco de medo.
O maestro reflete que John agora se juntou ao grupo. O grupo aborda o tema da confiança e compartilha um
pouco sobre situações em que a confiança foi quebrada. É mantido em um nível seguro, mas tem impacto
emocional, que o maestro permite desenvolver sem exigir muito dela. Ela intervém minimamente para oferecer
respostas contidas e interpretações iniciais de sua união.
Com o passar dos meses, suas intervenções e as trocas do grupo se aprofundam em complexidade e
significado. A dependência inicial do condutor é substituída pela necessidade e investimento mútuo. Vários
membros, incluindo John, superam o luto pela experiência de infâncias arruinadas e relacionamentos perdidos.
Nem todos os problemas de John são resolvidos e ele permanece cauteloso com os novos membros, às vezes
refugiando-se no silêncio. No entanto, ao contrário do que sentia nos primeiros anos, ele não é ignorado nem
punido. Ele pode emergir lentamente para uma realidade menos assustadora.
Contexto
Alguns grupos são oferecidos em serviços de psicoterapia, enquanto outros são oferecidos em hospitais
de saúde mental do centro da cidade. Os grupos aplicados podem estar em diversos ambientes
organizacionais, instituições de caridade ou universidades. O analista de grupo está consciente da
importância do contexto socioeconómico mais amplo que alberga ou rodeia o grupo. Isso pode se
manifestar no conteúdo ou na administração dinâmica do grupo. Um grupo num ambiente rural tranquilo
é diferente daquele numa comunidade terapêutica baseada na prisão. A análise de grupo considera
cuidadosamente a capacidade do contexto mais amplo de conter ou ameaçar a existência de um grupo.
Configuração e forma
Os analistas de grupo administram grupos em ambientes sobre os quais têm vários graus de
controle da sala do grupo e de seu contexto. A atenção consistente às relações dentro da
organização anfitriã pode mitigar certos elementos intrusivos, mas estes ainda podem acontecer
mesmo num ambiente que pretende ser de apoio.
Hoje em dia a maioria dos grupos analíticos são semanais durante uma hora e meia por sessão.
O requisito fundamental é uma sala que possa ser privada e confidencial. As cadeiras devem ser
iguais e o grupo deve sentar-se em círculo. Uma pequena mesa central pode suportar uma caixa de
lenços de papel, mas também pode funcionar como símbolo de um núcleo e circularmente
espaço reflexivo. Este não é um grupo social, portanto convenções normais como beber ou comer
são desencorajadas.
Cada membro pode ver todos os outros membros, incluindo o condutor, cuja presença no círculo
terapêutico os posiciona como membros do grupo, enquanto o seu papel como condutor cria alguma
separação, uma vez que estabeleceram os limites operacionais do grupo. Esses limites incluem dia
e horário, nenhum contato social entre os membros, uso apenas do primeiro nome e confidencialidade.
Incidentes de limite, como reuniões externas ou atrasos, são considerados de significado
psicodinâmico. Isto é muitas vezes assumido pelo regente do grupo num grupo recém-formado, mas
em grupos estabelecidos é frequentemente abordado pelos membros do grupo.
Evita-se o contato com o condutor fora do grupo. É claro que isto pode ser necessário (por
exemplo, um membro passa por uma crise de saúde mental) para fornecer apoio essencial e ajudar
o paciente a permanecer membro do grupo. O paciente é incentivado a trazer esse contato de volta
ao grupo, pois, em algum nível, todas as comunicações são comunicações baseadas em grupo.
Os grupos de análise de grupo são grupos de abertura lenta, o que significa que a duração não
é limitada no tempo e novos membros são adicionados quando há vagas disponíveis. O condutor
considerará se o grupo atual precisa de tempo para processar as alterações. Saber se e quando
trazer uma nova pessoa para um grupo tem significado administrativo e terapêutico. Grupos
turbulentos ou que processam sentimentos de perda podem não estar em melhor posição para
receber um novo membro. Behr e Hearst salientam que 'Os grupos que são constituídos
especificamente para fins terapêuticos têm de proporcionar tempo e espaço suficientes para permitir
o surgimento e a reparação de relacionamentos duradouros através [19] do processo de comunicação
e
análise.' Grupos fechados por tempo limitado,
baseados em princípios de análise de grupo, também podem ser oferecidos em vários ambientes.
Nestes grupos, a duração é fixada no início (muitas vezes de um ano e meio a dois anos) e todos
os membros ingressam no início, sem a adição de novos membros posteriormente.
Finais analíticos de grupo

Barnes, Ernst e Hyde observam que quando um membro do grupo:
'
... passou pela fase de adesão, de valorização do grupo onde pode explorar honestamente
sentimentos e relacionamentos, de encontrar tais relacionamentos em sua vida externa, ele está
pronto para sair. O grupo terá se tornado menos importante: até que a data de saída seja fixada. [20]
Exemplo Clínico 3 Partida
KELLY: Então, este é o seu segundo na semana passada, John. Você é corajoso (ela ri)... eu nunca vou embora
Todos riem, menos John que olha para baixo, chorando baixinho. O grupo cai em um
silêncio ressonante e reflexivo. O maestro examina o grupo e vê que a maioria notou as
lágrimas de John. O maestro não diz nada, esperando que os membros do grupo ajudem
John a processar o que ele está sentindo. O grupo tem três anos e vários membros do grupo
desenvolveram uma capacidade questionadora e analítica. O dirigente está ciente de que os
membros do grupo têm diferentes níveis de apego a John. Alguns podem ficar satisfeitos por
ele, enquanto outros podem sentir inveja, raiva ou ambivalência.
Mary diz: É bom saber que as pessoas podem ir embora, mas eu gostaria que você não fosse. Tem certeza de
que ficará bem?
318 Parte 4
Enxugando os olhos, John diz: Não tenho certeza. Não saí com meu amigo ontem. Eu disse que estava
doente. Eu não faço isso há séculos. Talvez eu esteja apressando as coisas?
KELLY: Parece certo que você não tenha certeza porque este é um novo passo. Imagino que partir
pode levá-lo internamente de volta a como tudo começou... àquela ansiedade evitativa.
Segue-se uma discussão sobre ingressar e sair e a jornada específica de John. Quem é indiferente fala pouco. Kevin se
lembra de como John se sentiu quando saiu de casa aos 16 anos e sugere que John sabe quando precisa se afastar de alguma
coisa. John sente-se reconhecido por Kevin ao lembrar-se disso, mas sublinha que tinha fugido da violência aos 16 anos e
agora estava a deixar “a mão que me alimenta, por assim dizer”. O analista de grupo pondera sobre como extrair isso e seus
elementos transferenciais positivos. Enquanto ela pensa interiormente, John expressa sua incredulidade sobre a luta para ir
embora, dada a forma como reagiu à oferta de terapia de grupo há vários anos. Ele é grato pelo grupo e sentirá falta da
presença deles em sua vida. O regente nota (interiormente), com prazer, a importância central do grupo como instrumento
terapêutico. John acrescenta que sentirá falta do maestro que, ao contrário de sua mãe, não precisou dele para cuidar dela.
Embora ao longo dos anos ele tenha se esforçado para negar seu apego ao grupo ou a ela, ele sente isso em sua luta para
sair. Ele sabe que é por ter tido um relacionamento com o grupo que pode dizer: 'Chegou a minha hora de partir'.
Fenômenos de Grupo
As vinhetas incluíram fenômenos de grupo chave que fazem parte da matriz dinâmica do grupo, e estes
conceitos podem ser úteis na consideração de todos os grupos:
'A Matrix é a teia hipotética de comunicações e relacionamentos em um determinado grupo. É o terreno
comum que, em última análise, determina o significado e a importância de todos os eventos e sobre o qual
repousam todas as comunicações verbais e não-verbais.' [21]
A comunicação pode ser verbal e não-verbal, com a abordagem grupalística sempre incentivando a
articulação verbal de sentimentos e experiências. Foulkes 'enfatizou o processo de tradução, que é a elevação
da comunicação da expressão inarticulada e autista do sintoma até o reconhecimento de conflitos e problemas
subjacentes que podem ser transmitidos,
[17]
compartilhada e discutida na linguagem cotidiana”. Para obter mais informações sobre esta área complexa,
consulte Foulkes. Fundamentalmente Foulkes enfatizou o 'processo de comunicação' [22] que é de particular
importância e que, além do que está sendo dito, o analista de grupo considera [17] que 'tudo o que acontece é
considerado no seu aspecto comunicacional'.
O espelhamento é onde “o paciente vê a si mesmo, ou parte de si mesmo, em particular uma parte
reprimida de si mesmo nos outros membros”. [17] Isso pode permitir que uma pessoa veja um membro do
grupo reagindo ou se emocionando de uma forma que seja pessoalmente familiar de alguma forma ou de uma
forma que esteja conectada ao seu próprio dilema, mas expressa de uma forma alternativa. Isto está ligado à
experiência de ressonância onde um “certo tom ou acorde atinge uma ressonância específica no outro
indivíduo receptivo”. [21] Esta pode ser uma ressonância muito visceral que leva, através dos processos de
comunicação, a um reconhecimento profundo.
Em todos os grupos, podem formar-se subgrupos. Às vezes, duas pessoas inconscientemente formam um
casal para criar um par de resgate que será o “pai” do grupo.
Um fenômeno condensador pode ser observado quando há um agrupamento de afetos e cognições
associados,[23] onde um sentimento de grupo ou preocupação de grupo se desenvolve até um ponto de
liberação emocional ou verbal compartilhada.
Schlapobersky fala de três dimensões que são “relacionais”, “reflexivas” e [24] “reparativas”.
Schlapobersky observa que “os momentos relacionais são mais do que benignos
ou afirmativos. Muitos dos momentos relacionais mais profundos que surgem em grupos terapêuticos
[24]
envolver conflito... [ou] oposição hostil'.
O bode expiatório poderia ser considerado como uma manifestação de uma perturbação
partilhada por um grupo (reações de medo ou preconceitos ainda desarticulados) que se localiza
num indivíduo. Esta localização da perturbação[25] precisa de ser abordada. Quando um regente é
alertado para este fenómeno, pode pedir ao grupo como um todo que considere o que o indivíduo
pode estar a defender ou a expressar em seu nome. Também é útil considerar qualquer valência
pessoal para funções como cuidador, pacificador, retardatário e designado “paciente de grupo”.
Exemplo Clínico 4 Grupo de prática reflexiva
Num grupo de reflexão para gestores, Mary costuma chegar atrasada. Ao apresentar seu trabalho, ela fica
inarticulada principalmente quando questionada. A facilitadora percebe esse padrão sabendo que é
considerada uma gestora altamente competente. A facilitadora nota que os outros membros do grupo a
incentivam a apresentar-se mais cedo, a fazer perguntas mais difíceis do que os outros recebem ou,
inversamente, a demonstrar muito pouco interesse. O facilitador tem muito a considerar ao formar qualquer
intervenção aqui. A intervenção deve abordar o indivíduo e o grupo. Esta é uma situação delicada. Estes não
são membros do grupo de terapia.
No entanto, o facilitador considera estas dinâmicas interpessoais como tendo significado para o indivíduo
tardio e para todo o grupo. O facilitador incentiva empaticamente Mary a pensar sobre por que é difícil
comparecer ao início do grupo, sem despertar muita vergonha, que é facilmente ativada. Além disso, o grupo
é convidado a considerar a função de ela ser convidada a apresentar primeiro e as suas respostas.
As reações variam da perplexidade a uma tentativa de reconhecimento de aborrecimento e depois à inveja.

As respostas são pensadas no contexto das suas funções e estruturas organizacionais, em oposição às suas
histórias pessoais. No entanto, são expressas ressonâncias pessoais que levam, por sua vez, a identificações
e apoios profissionais. Mary reconhece o esgotamento profissional e a dificuldade de se comprometer com o
grupo que repercute nos demais gestores.
Isto leva à compreensão de que “a retardatária” carrega consigo a ambivalência para todos, permitindo-lhes
localizar inconscientemente nela as suas necessidades de cuidados ou a sua raiva. A exploração e análise
destas dinâmicas no grupo conduz a insights a nível pessoal e profissional e podem então concentrar-se na
geração de estratégias.
A análise de grupo enfatiza a centralidade de uma abordagem grupal analítica definida e específica,
que postula o grupo, acima de tudo, incluindo o seu condutor, como simultaneamente o fundamento
e a força vital do grupo analítico. Os processos dinâmicos são contidos e possibilitados pelos limites
que o analista de grupo coloca ao redor do grupo. Esse limite precisa ser construído para se adequar
ao contexto e ao propósito de qualquer grupo terapêutico. Na análise de grupo, o condutor do grupo
funciona tanto como terapeuta quanto como administrador dinâmico, o que inclui gerenciar e analisar
incidentes de limites.
É a matriz do grupo e o seu dinamismo que detém o potencial para efetuar um crescimento e
uma mudança terapêutica significativa. Este é frequentemente considerado um dos conceitos
analíticos de grupo mais significativos e duradouros de Foulkes.
320 Parte 4
As vinhetas clínicas mostram um regente trabalhando e algumas intervenções que um

grupanalista pode fazer durante a condução de um grupo analítico. A análise de grupo não perde
de vista o indivíduo; no entanto, é crucial enfatizar que esta não é uma terapia individual em grupo,
mas sim uma terapia analítico-grupal.
Este grupo tem limites em relação ao espaço, tempo e membros. Essa estrutura
consistentemente recorrente pode permitir que um processo terapêutico seja ativado e mantido.
A comunicação, tanto consciente quanto verbal ou inconsciente e encenada, é explorada. O
objetivo é que a comunicação e, em última análise, a compreensão se tornem cada vez mais
articuladas e disponíveis para a reflexão analítica.
Há muitas maneiras pelas quais uma compreensão e abordagem grupanalítica podem ser
aplicadas de forma útil a grupos não terapêuticos, algumas das quais já vimos.
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2002. pp. 2002. pp.
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Londres: Whurr Publishers; 2005. pp. H. Karnac Books Ltd.; 2002. pp.
24. Schlapobersky Jr. As três dimensões da
20. Barnes B, Ernst S, Hyde K. Trabalhando em psicoterapia. Dentro Do sofá ao círculo:
grupo – parte 1: negociando os limites. psicoterapia grupanalítica na prática. Oxon:
Em Frosh S, ed. Uma introdução ao Routledge; 2016. pp.
trabalho em grupo: uma
perspectiva grupanalítica. Londres:
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21. Foulkes SH. Um breve guia para teoria e prática Terapêutica de Grupo. Londres: H. Karnac
de análise de grupo. Em Grupo Terapêutico Books Ltd.; 2002. pp.
Glossário de termos
Atitude analítica 'Uma forma particular de ouvir: o terapeuta sente Isto faz com que o indivíduo se sinta mais “contido” –
empatia pela experiência subjetiva do cliente e ao por outras palavras, com mais perspectiva sobre os
mesmo tempo fica curioso sobre seu significado inconsciente, seus sentimentos originais, que agora parecem mais suportáveis.
em vez de tentar resolver problemas ou dar conselhos.' [1]
Contratransferência 'Sentimentos e reações emocionais do
terapeuta em relação ao paciente, resultantes tanto de
Acting out 'Expressar um desejo ou fantasia inconsciente através conflitos não resolvidos no terapeuta quanto das projeções do
[2]
de ações impulsivas como forma de evitar experimentar afetos paciente.'
dolorosos.' [2] Enactment contratransferencial Quando o terapeuta age de
Ambivalência A existência de sentimentos ou impulsos acordo com seus sentimentos contratransferenciais, em

contraditórios sobre algo ou alguém. Por exemplo, tanto vez de processá-los. Até certo ponto, as representações
querer muito cuidado quanto ter medo de cuidar. Um contratransferenciais parciais são inevitáveis no trabalho clínico
aspecto ou outro pode ser reprimido. A ambivalência é e, se refletidas pelo terapeuta, podem ser utilizadas
contrastada com um estado de “sentimentos confusos” que são terapêuticamente. Por outro lado, representações
“baseados numa avaliação mais realista da natureza contratransferenciais maiores são inúteis ou prejudiciais ao
imperfeita” do objecto.[3] (veja também a entrada para 'objeto') paciente.
Mecanismo de defesa Um processo mental que

Processo arcaico Um processo mental (como um serve para evitar ou gerenciar sentimentos ou experiências
mecanismo de defesa) que surge pela primeira vez nos angustiantes, difíceis ou opressoras.
primeiros anos de vida de uma pessoa, quando a mente Posição depressiva Um estado de espírito capaz de integrar várias
tem capacidades menos desenvolvidas. Às vezes referido dimensões da experiência (o termo 'posição depressiva' não
como um processo de desenvolvimento “primitivo”. se refere a um estado de depressão). Neste estado, os outros
Nível de desenvolvimento 'limítrofe' do funcionamento psicológico são experienciados como tendo partes “boas” e “más” e,
Referindo-se a quando alguém tem uma 'instabilidade estável correspondentemente, o indivíduo experimenta sentimentos
na fronteira entre as faixas neurótica e psicótica, caracterizada contraditórios.[7] Esta posição integrada é mais complicada
por uma falta de integração de identidade e dependência de e orientada para a realidade do que a “posição esquizo-
defesas primitivas sem perda geral de teste de realidade'. paranóide” e vem acompanhada de sentimentos de
(McWilliams[4] baseado em Kernberg 1975[5] ) preocupação pelos outros e pelo impacto que o
indivíduo tem sobre eles.
Contenção Um processo relacional fundamental relacionado à Ego Um termo para o aspecto da experiência sentida como 'eu' [17]
forma como reconhecemos e gerenciamos nossos sentimentos. ('Ego' é uma tradução para o latim da palavra alemã 'Ich' que
A contenção começa quando um indivíduo projeta significa 'eu'.) No 'modelo estrutural' de Freud, o ego tem a
(comunica) sentimentos angustiantes ou opressores ver (principalmente) com pensamento e ação conscientes e
a uma pessoa de confiança (o 'contêiner'). Num processo opera com pensamento racional e baseado na realidade. ; o
de contenção, a outra pessoa percebe o que está sendo ego desempenha uma função de mediação ou compromisso
comunicado, experimenta ela mesma os sentimentos entre as demandas do mundo externo e os aspectos da vida
até certo ponto e “processa e contém os conteúdos interior.
projetados”, ou seja, o destinatário das projeções Fantasia/fantasia Na terminologia psicodinâmica
consegue dar sentido e tolerar o angustiante. sentimentos aplicada neste livro, 'fantasia' refere-se a uma atividade
usando seus recursos internos, em vez de ficarem inconsciente, enquanto 'fantasia' refere-se a atividade
sobrecarregados. Finalmente, a outra pessoa “reprojecta no imaginativa que é consciente ou potencialmente acessível à
[indivíduo] uma forma modificada da projecção”, talvez consciência, como devaneios, devaneios ou
falando sobre os sentimentos do indivíduo de uma forma imagens mentais de cenários que imaginamos. medo ou
relativamente calma e constante.[6] desejo.
A fantasia consciente será, evidentemente, influenciada por
elementos da fantasia inconsciente. (Observamos que
alguns escritores usam “fantasia” tanto para
322
Glossário de termos 323
significados e especifique se eles estão se chamada divisão ('esquizóide' significa envolver

referindo à atividade consciente ou inconsciente.) divisões).
Termo 'bom o suficiente' comumente usado em Phantasy Veja a entrada em 'fantasia/fantasia'.
escrita psicodinâmica, associada particularmente ao Quadro psicodinâmico O cenário estável e reflexivo
trabalho de Winnicott, originalmente à sua noção de criado pelo terapeuta. Isto 'enquadra' um espaço
“mãe suficientemente boa”. O termo “suficientemente contido que permite ao paciente realizar a
bom” capta a imperfeição comum e inevitável terapia. A estrutura psicodinâmica permite que um
dos seres humanos e dos nossos relacionamentos. ponto de referência para que os padrões interpessoais
Reconhece a oportunidade potencial para o do paciente se tornem observáveis tanto para o
desenvolvimento psicológico de um indivíduo quando paciente quanto para o terapeuta.
o outro parceiro às vezes comete erros.
Serviço psicologicamente informado Onde o
Conflito interno Refere-se a quando dois (ou o design, a prática e os princípios de um serviço são
mais) aspectos da vida de alguém estão em tensão informados pela melhor compreensão das
entre si ou parecem incompatíveis. necessidades psicológicas e emocionais das pessoas
Interpretação Quando o terapeuta traz a quem o serviço se destina, prestando
algo na consciência do paciente que ele especial atenção às pessoas com relações mais
anteriormente desconhecia. Uma interpretação é uma complicadas com os cuidados e que podem ter
hipótese, não pretende ser uma verdade absoluta dificuldade em fazer uso de o serviço.
e deve ser formulada de forma experimental.[8] Memória processual Um sistema de memória
inconsciente e não verbal que codifica
Introjeção 'O processo de internalização do informações sobre coisas de “como fazer”. Este é um
qualidades de um objeto. A introjeção é essencial para dos principais sistemas de memória envolvidos em
o desenvolvimento inicial normal, mas também pode “como estar num relacionamento”. As memórias
ser um mecanismo de defesa primitivo no qual a processuais “não podem ser traduzidas diretamente
distinção entre sujeito e objeto é confusa.' [2] em memória consciente e depois em palavras: isto é,
ser conhecidas por inferência ”, elas só podem
Mentalização 'Um foco nos estados mentais em observação do comportamento interpessoal,
si mesmo e aos outros, reconhecendo desejos, inclusive quando este emerge no relacionamento
necessidades, sentimentos, crenças e razões, terapêutico.
especialmente nas explicações do Projeção Um mecanismo de defesa universal
comportamento. A mentalização normal desenvolve-se por meio do qual um indivíduo atribui inconscientemente
nos primeiros anos de vida no contexto de relações de experiências como impulsos, sentimentos ou
[2]
apego seguras desejos a outra pessoa, em virtude de essas
e protegidas.' Luto O processo de aceitar a perda de experiências serem intensas, inaceitáveis ou
alguém ou algo significativo. particularmente angustiantes para o indivíduo. Veja
O luto envolve aceitar e vivenciar a realidade da perda também a entrada para 'identificação projetiva'.
e enfrentar sentimentos dolorosos, tristes e muitas Identificação projetiva 'Projeção (como acima), mas uma
vezes conflitantes. defesa inconsciente mais poderosa na qual a pessoa
Objeto 'Pessoa significativa no mundo de uma pessoa, que foi investida nos aspectos indesejados do
sendo o primeiro objeto significativo geralmente a indivíduo pode se identificar inconscientemente
mãe.' [2] com o que foi projetado nela e pode se sentir
Relação objetal 'O modo de relação do indivíduo com inconscientemente pressionada a agir
o mundo, determinado pela experiência, percepções e de alguma forma [2] caminho.' 'sob a pele' da
fantasias da criança sobre seus relacionamentos Em outras palavras, a projeção fica
com cuidadores significativos, sendo incorporados pessoa que recebe. Em algumas circunstâncias, a
na mente em um estágio inicial de desenvolvimento identificação projetiva pode ser considerada
para se tornarem construções mentais prototípicas não como um processo defensivo, mas como
que influenciam o modo de relacionamento uma forma inconsciente de comunicação com os outros
do indivíduo para outros na idade adulta. [2] (ver também a entrada para “contenção”).
Posição esquizoparanóide Um estado de espírito Grupo de prática reflexiva Um grupo facilitado por um
caracterizado por extremos polarizados de psicoterapeuta que reúne toda uma equipe clínica,
percepção e experiência. Os outros e o eu são tendo como tarefa principal refletir e processar a
vivenciados como totalmente bons ou totalmente ruins dinâmica pessoal-paciente, de equipe e organizacional,
(isto é, 'paranóicos'). Esta divisão em bom e mau é a fim de sustentar
324 Glossário de termos
relacionamentos afetuosos com os pacientes e Aliança terapêutica Os aspectos de confiança, colaboração

reduzir o estresse do trabalho para a equipe. e segurança do relacionamento entre paciente e
Repressão Defesa psicológica chave, referindo-se ao terapeuta 'que perdura apesar das emoções fortes e
afastamento da consciência de experiências internas muitas vezes negativas que podem surgir durante o
angustiantes, dolorosas ou conflitantes. tratamento' [4] e que permite que o paciente e o
A repressão ocorre inconscientemente. terapeuta trabalhem juntos para efetuar
Representações de si e de objeto emparelhadas mudança benéfica no paciente.
representações de si mesmo e do outro dentro da mente
que influenciam o modo como alguém se relaciona Transferência Um fenômeno pelo qual um
consigo mesmo e com os outros (ver também indivíduo experimenta outra pessoa não
'relacionamento objetal'). totalmente como ela “realmente” é, mas
Fenômeno de resistência durante a terapia quando os parcialmente de acordo com o modelo interno do
mecanismos de defesa do paciente são ativados. indivíduo sobre como são os relacionamentos (as
A resistência na terapia não é algo a ser pressionado relações objetais internas do indivíduo). A transferência
pelo terapeuta (é provável que isso aumente a ocorre não apenas em relação ao terapeuta de um
resistência), mas sim algo que deve ser empático e indivíduo, mas até certo ponto em todos os relacionamentos.
explorado. Trabalhando através Isso se refere ao processo
Divisão 'Mecanismo de defesa primitivo no qual dentro da terapia, atender repetidamente a uma questão
experiências incompatíveis e polarizadas de si e dos ou dinâmica chave, a fim de ajudar a facilitar a
outros são mantidas separadas para evitar conflitos.' [2] mudança. A frase transmite uma apreciação do tempo,
Superego 'Estrutura na mente formada pela internalização da repetição e do trabalho árduo necessários para que
dos padrões e metas dos pais pela criança para alguém se apegue menos a formas antigas e
estabelecer a consciência moral do indivíduo.' [2] familiares de ser e se arrisque a experimentar novos
modos de operar no mundo.
Referências
Agradecemos a Jessica Yakeley e à Cambridge University

4. McWilliams N. Diagnóstico Psicanalítico:
Press pela permissão para reproduzir uma série de
Compreendendo a Estrutura da Personalidade no
definições de um trabalho publicado anteriormente[2]. Processo Clínico. 2ª edição. Nova York: The
Guilford Press; 2011.
1. Lema A, Roth A, Pilling S. As competências
5. Kernberg OF. Condições limítrofes e narcisismo
necessárias para fornecer terapia psicanalítica/
patológico. Nova York: J.
psicodinâmica eficaz. Aronson; 1975.
Departamento de Pesquisa em
Psicologia Clínica, Educacional e da Saúde, UCL; 6. Hinshelwood RD. Um Dicionário do Pensamento
2008. Kleiniano. Oxford, Reino Unido: Free
Association Books; 1989.
2. Yakeley J. Abordagens psicodinâmicas da
violência. BJPsych Advances 2018;24 7. Spillius B, Milton J, Garvey P et al. O Novo Dicionário
(2):83–92. do Pensamento Kleiniano. Londres: Routledge;
2011.
3. Rycroft C. Um Dicionário Crítico de
Psicanálise. Harmondsworth, Londres: Penguin;
1968. Psicoterapia Psicanalítica, 2ª ed.
Chichester: Wiley Blackwell; 2016.
Índice
identificação projetiva ansiedade de separação, 176– aliança terapêutica

aquisitiva, dinâmica de 7 experiência do terapeuta, entre paciente e
agressão 218-20. ver também 180–2 terapeuta, 72
dinâmica de violência, defesa arcaica trabalhando a transferência,
ansiedade e, 174 mecanismos, avaliação 72 análise infantil.
tentativas de 28–9, histórico de consulta de ver também desenvolvimento
comunicação, psicoterapia inicial, teoria da
252 definidas, psicodinâmica, 151–4 psicoterapia
244–5 liberação de psicodinâmica Anna Freud,
sentimentos, 251 vergonha e mecanismos de defesa, 155–6 9 depressão e,
experiências na primeira infância, 186 Donald Winnicott,
humilhação, 250–1 154–5 12–13
contratransferência e limites formulação, 159–60
da equipe, 252–4 padrão anaclítico organização mundial interna, 157– primeiras experiências
(depressão) aquisitivo projetivo 8 em avaliação, 151–4
identificação, 193–6 padrões de relações objetais, 158 sem-abrigo, 292–3
expressão de, 188–90 teoria do apego, 12, 25 Ian Suttie, 10
atitude analítica identificação projetiva John Bowlby, 11–12
definido, 99–100 atributiva, 220–2 Melanie Klein, 9–10
associação livre, 100 Ronald Fairbairn, 10–11
atitude analítica, neutralidade Balint, Michael, 11 Efeitos da Segunda Guerra Mundial
de aspectos, 100–1 grupos Balint, 11 em, 13

anonimato relativo, 101–3 Bion, WR, 21 comunicação (grupo), 318 respostas
restrição, 103–4 mundo interno limítrofe complementares, 41 respostas
dinâmica da raiva organização, 157 concordantes, 41 fenômeno
como resposta estados mentais limítrofes, condensador, 318 ansiedade do
emocional dinâmica de raiva, 246 processo de contenção
básica, 245 estados visão geral da dinâmica, 200 e, 173 definidas, 21
mentais final de terapia, 208 narcisismo,
limítrofes, 246 em combinação encontro de 216–17 identificação
com outros terapia inicial, 201 projetiva,
sentimentos, 246 devido a organização 37–9 dinâmica
problemas de mundial interna, 157 contratransferencial raiva e violência,
comunicação, 247-9 expressão na fase final da terapia, 147– 252–4
para outras pessoas, 246 8
em relacionamentos, 245 versus narcisismo, 212 respostas
resposta à perda, 245 relações consigo mesmo e com complementares,
ansiedade, os 41 respostas concordantes, 41
abordagens outros, 206–8 abordagem terapêutica
psicodinâmicas de agressão automutilação, 202–6 adaptações técnicas, 209
contemporânea,
e, 174 ansiedades arcaicas, 174-6 contenção
Bowlby, João, 11–12, 25 42–3 estudos empíricos,
importância, 173 59 fase tardia de terapia,
objeto interno crítico, mecanismos de mudança, 145 narcisismo, 217–
179–80 exploração de 18 consulta
hierarquia de psicoterapia psicodinâmica, 281
desenvolvimento, psicodinâmica de capacidade de resposta ao papel,
173 sinal de conflito interno, memórias 41–2
visão passadas, 71 automutilação (cliente), 205
geral 178–9, 171–3 memória, 72–4 poder de cura narrativa, 71 Sigmund Freud, 41
325
326 Índice
mecanismos de defesa Fairbairn, Ronald, 10–11, 22 ambiente de retenção, 80

(psicoterapia formulação história de
psicodinâmica) identificação projetiva hipnotismo,
defesas arcaicas, 28–9 aquisitiva, 220 da 3 psicoterapêutica, 3
avaliação, 151–4 avaliação, 159–60 identificação
defesas maduras, 29 projetiva atributiva, 222 Id (psicanálise), 4
narcisistas, 214–15 narcisismo, 218 necessidades emocionais
defesas neuróticas, 29 inatas, 20 conflito
razões para, 27–8 Afetivo Relacional interno, 27 ansiedade de
resistência como, 122 Formulação (RAF), 226–7 relações objetais
Sigmund Freud, 27 associação livre internas e, 179–80
natureza inconsciente, 28 na atitude analítica, 100, 105 desenvolvimento, 22–3
depressão, abordagens psicanálise, 4 organização
psicodinâmicas relacionamento com mundial interna
adversas à infância terapeuta, 47 limítrofe, 157
experiências, 186 Freud, Ana, 9 neurótico, 157 psicótico,
padrão anaclítico, 188-90, Freud, histórico de 157 padrão
193–6 Sigmund, 3–4 introjetivo (depressão)
como resposta emocional básica, histórias de casos, expressão de, 187 –
187–8 5 práticas clínicas, 5 8
princípios de terapia geral, 192– dinâmicas dinâmica de terapia,
3 196–8 lei de cuidado
padrão introjetivo, 190–1, visão contratransferenciais, 41 inverso, 239 relacionamentos invisíveis (em
geral opiniões divididas sobre, 3
de 196–8, 184–5 interpretação Janete, Pierre, 3
teoria por trás, 185–92 de sonhos, 105 legados, 5–7
interpretação dos sonhos, teoria das relações Klein, Melanie, 9–10
4, 105 objetais, 22 psicanálise, 4 modelos estruturais, 27
princípios básicos da fase tardia
desenvolvimento objetivos, complicações (psicoterapia
inicial, teoria da da psicoterapia psicodinâmica), 144
psicoterapia psicodinâmica. psicodinâmica, 95–6 estados limítrofes, 147–8
ver também estágio final, 92–3 distanciamento do paciente,
comunicação de fase inicial, 90 145 gratidão do paciente,
análise infantil, ajuste de vida, 94 146 perspectivas,
20 vida familiar, fase intermediária, 91– 144 pós-rescisão, 148–9
20 importância, 19 constituição 2 perspectiva da neurociência, 95 produtividade de, 143–4
individual, 19 necessidades processual, 95 separação, 143
emocionais inatas, mudança estrutural de transferência/
20 desenvolvimento personalidade, contratransferência, 145
de relações objetais, 21–5 sintonia 94 resumo, 66 verbalização, 144
pai-bebê, 21 funcionamento/ alívio de sintomas, 93–4 quando a terapia não foi útil,
mentalização tensão entre, 89–90 histórico 147 localização
reflexiva, 20 WR Bion, 21 de análise de do distúrbio, 319
fase inicial (terapia psicodinâmica) grupo, 310–11 contexto,
na prática 316 finais, matriz, 318
clínica, 135–6 escuta 317–18 fenômenos medicamentos, 76–7
atenta, de grupo, 318–19 história, 311– classificação de memória
133–4 desdobramento 12 membros, 314– memória sensorial, 72
da formulação, 134–5 16 tarefa primária, 312 tabela de resumo, 73
aliança cenário, 316–17 memória de trabalho, 72
terapêutica entre paciente e análise de grupo, classificação de memória,
terapeuta, 131–2 maneira condutor função de administrador, definida declarativa/
do 313 grupo de prática explícita, 72
terapeuta, 133 reflexiva, 319 terapeuta como, memória episódica, 72
Ego (psicanálise), 4 312–14 memória semântica, 72
Índice 327
classificação de memória, processo de contenção, 216–17 paternidade

memória associativa defesas e resistência, 214– John Bowlby, 11–12
não declarativa/implícita, 74 15 sintonia pais-bebê, 21 brincadeiras,
memória emocional, 74 perspectivas de definição, 211 20
memória processual, 74 formulação, 218, 220 princípio do prazer
mesmerismo, 3 duração do tempo de terapia, (psicanálise), 4–5 projeção
Grupo Médio 47 identificação projetiva, (psicoterapia psicodinâmica)
(psicoterapia), 11–13 215-16 consequência de,
formulação de ação da fase Afetivo Relacional 34 definidos, 33 graus
Formulação (RAF), 223 de, 33–4
intermediária (terapia limites próprios, 222 alvo, 34 tipos de,
psicodinâmica), 139 mudança por estrutura terapêutica, 47 34 projetivos
meio do relacionamento com o contenção de
relacionamento terapêutico, terapeuta, 47 identificação, 37–9 definida,
139 lacuna transferência e 34–5 formas de, 35–6
entre insight e mudança, contratransferência, 217-18 narcisismo, 215–
136 processo de luto, 142 resistência, 136–7
Mito de Narciso, 45 16 processo de
elaborando, espelhamento mecanismos de defesa neuróticos duas etapas, 35
140-1, 318 organização natureza inconsciente
tratamento moral mundial interna, 157 de, 35 sem contenção, 36–7
(psicológico), 2–3 versus narcisismo, 215 psicanálise interpretação de
antecedentes de repressão, 29 sonhos, 4
exclusão múltipla associação livre, 4
de sem-abrigo, 291–2 avaliação de padrões de
perspectiva de desenvolvimento, desenvolvimento de relações O legado de Freud, 5-7
292–3 objetais, 158 Complexo de Édipo, 4
Habitação Primeira prioridade, relações objetais princípio do prazer versus
297 dinâmicas internas e internas, 22–3 princípio da realidade, 4–
interpessoais, narcisista, 46 5 modelo estrutural, 4
294 profissionais, 297– dinâmica de modelo topográfico da mente,
8 serviços psicologicamente resolução de problemas, 4 consulta
informados, 294– 26 desenvolvimento psicodinâmica, experiência
7 sintomas de, 292 psicodinâmico inicial, 21– relacional
5 padrões de resposta, 25 comum do paciente com
narcisismo, dinâmica acomodação mundial, 25 a equipe clínica, 286
versus estados mentais teoria de funcionamento futuro, 288
limítrofes, relações objetais definida, 9–10 linguagemobjetivo
de, 22 de,
212 complexidade, Ronald Fairbairn, 22 281 síntese de informações, 287–
213 teorias do Sigmund Freud, 22 8 inicial discussões, 280–1
desenvolvimento, Complexo de Édipo, 4 nível de interesse, 282–
45–6 consequências antecedentes de psicoterapia 3 história passada,
da internação hospitalar, 213–14 psicodinâmica 283–4 relacionamentos com
versus neurótico online/telefone, 300–1 pacientes, 284–7
dificuldades, 215 considerações clínicas, 304– razões para, 278 sobreposição
padrões de relações objetais, 46 5 de grupo de
visão geral, 211–12 consideração prática, 303-4 prática reflexiva, 279
polaridades, 44
gravidade, 212–13 tecnologia/equipamento, 303 relacionamentos com a equipe,
narcisismo, aquisição e atribuição adaptações da 283 contratransferência do terapeuta,
de terapia estrutura terapêutica, 281 psicoterapia psicodinâmica
psicodinâmica, 222–3 projetivo 301–3 considerações sobre interface breve versus longo prazo, 75
de psicoterapia psicodinâmica contratransferência,
aquisitivo online/telefone 109–11 dinâmica
identificação, 218–20 mundo avatar, 308 de
projetivo atributivo esconder e ser visto, 307–8 contratransferência,
identificação, 220–2 distância tolerável, 306 59 definida, 65 dimensões, 106–8 base empírica
328 Índice
psicodinâmica (cont.) teoria da psicoterapia psicodinâmica, ritmo lento de tolerância

base de evidências empíricas, conceitos centrais, à mudança, 237–8
59–60 mecanismos de defesa, 27–9 respostas da equipe, 235–7
abertas versus fechadas, posição depressiva, 31 dinâmica do sistema, 241
75–6 processos empatia à resistência e possíveis complicações de mudança
e técnicas, 53–5 mecanismos de defesa, 30 terapêutica, 239
medicamentos posição de integração, 31 ambiente psicologicamente
psicotrópicos e, 76–7 gama de conflito interno, 27 informado, 259
escolas/ transições de vida, 32 ambiente planejado
inclinações, 68–9 dinâmica de posição esquizo- psicologicamente informado, 259
transferência, 59 psicoterapia paranóide, 31 serviços psicologicamente
psicodinâmica, resistência, 29–30 informados
resultados benéficos de posição de divisão, 31–2 histórico, 258–9 inícios,
teoria da psicoterapia psicodinâmica, 261–2 finais, 266–7
ensaios clínicos , 52–3 comunicação de desenvolvimento falta de moradia,
estudos de eficácia pós-rescisão, inicial, 20 294–7 importância do
53 duração vida familiar, 20 controle do idioma,
da terapia, 53 psicoterapia importância, 19 260–1 investigação de
psicodinâmica, constituição individual, 19 necessidades, 259–60
características de afeto e necessidades emocionais inatas, ambivalência dos profissionais,
expressão emocional, 67 20 desenvolvimento 263–4
defesas e de relações objetais, 21– razões para, 258
resistência, 67 relações 5 sintonia entre pais e filhos, 21 requisitos de tempo, 262–3
interpessoais, 68 experiências funcionamento/mentalização tratamento, 265-6
passadas, 68 identificação reflexiva, 20 WR história de
de padrões, 67 relacionamento Bion, 21 teoria da psicose de tratamento
terapêutico, 68 desejos e psicoterapia psicodinâmica, psicoterapêutico, 13–
fantasias, 68 psicoterapia contratransferência 14 organização
psicodinâmica, de dinâmica mundial interna, 157
espectro de esclarecimento relacional, 41–4 projeção, 33–4 história psicoterapêutica,
técnico, 115 identificação projetiva, 3
confronto, 115–16 34–5 Pierre Janet e, 3
validação empática, 114 supervisão para, 43 psicoterapia, história
exploração e elaboração, 115 transferência, 39–41 desenvolvimentos do início do
fornecimento de psicoterapia psicodinâmica, século XX, 8-10
informações, 114– terapeuta influencia Primeira Guerra Mundial e
15 interpretação, 116–19 apoio/ competência terapêutica geral, choque, 7–8
afirmação, 113–14 56 emprestando autoridade
competência ao moderno, 2
multicultural, 56–7 Grupo Médio, 11–13
psicoterapia capacidade opiniões opostas sobre, 1–2
psicodinâmica, estrutura fase reflexiva, 55–6 aliança origem do moderno, 2–3
inicial, 130–6 fase terapêutica entre paciente e psicose, 13–14
tardia, 143–9 fase terapeuta , Contribuição escocesa, 10-11
intermediária, 142 visão Efeitos da Segunda Guerra Mundial
geral, 128–30 57–9 em, 13
psicoterapia psicoterapia Sigmund Freud, 3-7
psicodinâmica, técnicas psicodinâmica, histórico de natureza inconsciente de
atitude analítica, 99-104 aplicações mais funcionamento mental, 24
Afetivo Relacional amplas, 231–4 divisão
Formulação (RAF), 223 ruptura da equipe clínica, 239–40 ensaio de controle randomizado
e reparo, 111–12 transferência, (RCT), 263
106–11 elaboração, 121 engajamento, 237 lei princípio de realidade
trabalho com resistência, de cuidado inverso, 239 (psicanálise), 4–5 grupo de
121–5 relacionamentos invisíveis, 234–5 prática reflexiva definido, 270
saúde relacional, 238–9
Índice 329
facilitação, 274–6 significado e dinâmica de, e efeito de mudança, 72 na

enquadramento, 204–5 fase inicial da terapia, 131–2
272–3 em análise de grupo, divisão do eu, 205–6 estudos
319 atividades-chave, expressão de sentimento empíricos, 57–8 como objetivo
270 sobreposição com consulta insuportável, 203 da psicoterapia psicodinâmica, 91
psicodinâmica, 279 choque, 7–8 rupturas periódicas em,
visão geral, 269–70 enquadramento espacial. ver 58–9
configuração, 273–4 também encontros quadro terapêutico. ver também
Afetivo Relacional iniciais do quadro terapêutico, violações de limites
Tabela de fatores desdobramento do encontro 81– de enquadramento espacial, 86–7
mutativos de formulação (RAF), 2, 84 bordas da limites de, 85–6
visão geral 225, sessão, 85 e enquadramento em relações objetais
tabela de estados de espírito terapêutico, 79–81 narcisistas, 47
223, abordagem de todo o sistema enquadramento do espaço, adaptações online/telefone, 301–3
223, 223–4 adaptações terapêuticas, 224–5 consistência
Afetivo Relacional analítica, 83 encerramento relacionamento terapêutico, 80
Formulação (RAF), da sessão, 83–4 no espaço terapêutico, 80
avaliação anotações, 82 terceira posição, 102
história de apego inicial e relações confiabilidade, 83 organização modelo topográfico da mente, 4 estudos
objetais, 226 da sala, 82 divisão empíricos de
formulação, visão geral da equipe autoclínica, 239– transferência, 59 fase tardia
226–7, 225–6 40 como conceito central, de terapia, 145 narcisismo,
relações profissionais, 226 31–2 automutilação e, 205– 217–18 negativo, 108–9
sintomas, 226 6 suicídio e , 205–6 pesquisa empírica
mecanismo de defesa experimento com rosto imóvel, de psicoterapia
de repressão, 29 247 suicídio, 205–6 psicodinâmica, 54–5 transferência
atuação de resistência Superego (psicanálise), 4 processos de (psicanálise ), 5
(terapia), 125 supervisão dinâmicas de
atenção a, 122 como descoberta em, 162–3 transferência, 39–41
mecanismo de defesa, 122 definidos, compreensão
121 fuga para emergente, 163
a saúde, 123 em fase idealização de, 164 não dinâmica da violência. ver também
intermediária, 136–7 sessões dar tentativas de comunicação
perdidas, 124 silêncio, 123 interpretações, 162 tomar de dinâmica de
resumo de notas, 163 visão agressão, 252
estratégia, 122–3 fase terminal, geral, 43 objetivo primeira infância e, 250 liberação
125 cronometragem, 124 principal de, 164–5 relações de sentimentos, 251 violência
experiência de com o supervisionado, 165–7 de autopreservação, 251–2
ressonância, 318 consciência de transferência,
163–4 vergonha e humilhação, 250–1
desafio de automutilação Suttie, Ian, 10
(cliente) em terapia, 202 resposta da sociedade a, 254–5
representações Instituto Tavistock de Humanidade limites de contratransferência da
contratransferenciais, Relações, 8–9 equipe, 252–4
205 experiências iniciais aliança terapêutica entre paciente e
em avaliação, 202–3 terapeuta Winnicott, Donald, 12–13

Cambridge Guide To Psychodynamic Psychotherapy-Cambridge University Press (2023)

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Um guia único e acessível para a psicoterapia psicodinâmica contemporânea

Uma linha de autores de educadores experientes orienta o leitor através da amplitude

Altamente relevantes para clínicos gerais, equipes do terceiro setor e terapeutas,

Parte da série Cambridge Guides to the Psychological Therapies, que oferece

Adam Polnay é psicoterapeuta médico consultor e psicoterapeuta psicanalítico no

Rhiannon Pugh é Psicoterapeuta Médica Consultora e Psicoterapeuta Psicanalítica

Victoria Barker é psicoterapeuta médica consultora e psicoterapeuta psicanalítica que

David Bell é psiquiatra consultor, anteriormente no Departamento de Adultos do

Publicado on-line pela Cambridge University Press

Pós-Graduação e liderou um serviço especializado (Unidade Fitzjohn) para pessoas com

Allan Beveridge é um psiquiatra aposentado que continua na equipe do British Journal

Adam Burley é psicólogo clínico consultor e líder profissional do Rivers Centre, um

Allyson Lumsden é psicoterapeuta adulta e analista de grupo do NHS e do terceiro setor.

C. Susan Mizen é psicoterapeuta médica consultora e psiquiatra consultora

Lauren Wilson é psicoterapeuta médica consultora especializada em psicoterapia

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Guias de Cambridge para terapias psicológicas

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Guia Cambridge para Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

Guia Cambridge para Sistema de Análise Cognitivo-Comportamental de Psicoterapia (CBASP)

Guia Cambridge para Terapia Comportamental Dialética (DBT)

Guia Cambridge para Terapia Interpessoal (IPT)

Guia Cambridge para Terapia Baseada em Mentalização (MBT)

Guia de Cambridge para Psicoterapia Psicodinâmica Adam

Guia de Cambridge para Terapia do

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Dra. Gwen Adshead

Dama Clare Gerada

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One Liberty Plaza, 20º andar, Nova York, NY 10006, EUA

477 Williamstown Road, Port Melbourne, VIC 3207, Austrália

103 Penang Road, #05–06/07, Visioncrest Commercial, Singapura 238467

Compartilhamos a missão da Universidade de contribuir para a sociedade através da busca pela

© Cambridge University Press & Assessment 2023 Esta

Publicado pela primeira vez em 2023

Um registro de catálogo para esta publicação está disponível na Biblioteca Britânica.

ISBN 978-1-009-10850-8 Brochura

.................................................. .................................................. .................................................. .

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'...essas breves reuniões imperfeitas têm uma história para contar,'

Emily Dickinson, 1851 (página 57)

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Parte 1: Uma Visão Geral do Modelo 8 A Estrutura Geral

Publicado on-line pela Cambridge University Press

14 Dificuldades Narcisistas, uma Trans- 18 Prática Reflexiva Psicodinâmica

Psicodinamicamente Adam Burley

com médicos, equipes e 21 Psicoterapia Psicodinâmica

16 Uma Introdução à Dinâmica da Raiva,

Glossário de Termos 322

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Nancy McWilliams, PhD, ilustre professora aposentada

Tenho o prazer de fazer alguns comentários introdutórios ao Cambridge Guide to Psychodynamic

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mudanças significativas, ou que os cientistas demonstraram a superioridade de formas concorrentes

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A Parte 2 coloca o modelo psicodinâmico em prática de forma mais direta. Começamos