Terapia Do Esquema Na Prática Um Guia de Introdução À Abordagem

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Terapia do esquema na prática

Terapia do esquema na prática

Um guia introdutório ao
Abordagem do Modo de Esquema
ARNOUD ARNTZ, PHD

Departamento de Ciências Psicológicas Clínicas,
Universidade de Maastricht,
The Netherlands & Netherlands Institute for Advanced
Cursando Ciências Humanas e Sociais,
Wassenaar, Holanda
GITTA JACOB, PHD

Departamento de Psicologia Clínica e Psicoterapia,
Universidade de Freiburg, Alemanha
A ordem dos autores é baseada em ordem alfabética

Esta edição foi publicada pela primeira vez em inglês em 2013
© 2013
Este livro é uma versão traduzida de: Gitta Jacob e Arnoud Arntz, Schematherapie in der Praxis ©
2011 BELTZ Psychologie in der Verlagsgruppe Beltz Weinheim, Basileia
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Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso
ARNTZ, Arnoud.
Terapia do esquema na prática: um guia introdutório para a abordagem do modo do esquema / Arnoud Arntz, Gitta Jacob.
pág. cm.
Inclui referências bibliográficas e índice.
ISBN 978-1-119-96285-4 (pano) – ISBN 978-1-119-96286-1 (pbk.) 1. Terapia cognitiva focada no esquema. 2. Transtornos de
personalidade – Tratamento. I. Jacob, Gitta. II. Título.
RC489.S34A76 2013
616,89 1425–dc23
2012017512
Um registro de catálogo para este livro está disponível na Biblioteca Britânica.
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Imagem da capa cosmin4000/iStockphoto Design da
capa por www.cyandesign.co.uk
Situado em Minion 10.5/13pt por Thomson Digital, Noida, Índia.
1 2013
Conteúdo
sobre os autores vii
Agradecimentos ix
Introdução 1
PARTE I CONCEITUALIZAÇÃO DO CASO 3
1 Básico 5
2 O Conceito de Modo 41
3 Comunicando o conceito de modo ao paciente 91
PARTE II TRATAMENTO 101
4 Visão geral do tratamento 103
5 Modos de Superação 117
6 Tratando Modos Filhos Vulneráveis 141
7 Tratando Modos Filhos Irritados e Impulsivos 193
8 Tratamento de modos parentais disfuncionais 217
9 Fortalecendo o Modo Adulto Saudável 245
Referências 255
Índice 259
sobre os autores
Arnoud Arntz é Professor de Psicologia Clínica e Psicopatologia Experimental

na Universidade de Maastricht, Holanda. É Diretor Científico do Centro de
Pesquisa em Psicopatologia Experimental da Universidade. Ele estuda teorias
e terapias psicológicas para transtornos de ansiedade e personalidade e é o
principal investigador de uma série de estudos multicêntricos que investigam a
eficácia da terapia do esquema para vários transtornos de personalidade. Ele
também pratica TCC e terapia do esquema.
Gitta Jacob é Psicóloga Clínica, Terapeuta Cognitiva e de Esquemas no

Departamento de Psicologia Clínica e Psicoterapia da Universidade de Freiburg,
Alemanha. Ela é membro fundadora do conselho da Sociedade Internacional
de Terapia do Esquema e ex-presidente do Grupo de Trabalho sobre
Transtornos de Personalidade Borderline no Departamento de Psiquiatria e
Psicoterapia do Hospital Universitário de Freiburg.
Agradecimentos
Os autores desejam expressar seus agradecimentos a Jeffrey Young, o

desenvolvedor da Terapia do Esquema, por seus ensinamentos e profundos
insights; bem como a outros terapeutas de esquemas proeminentes que
influenciaram seu pensamento, incluindo Joan Farrell, Ida Shaw, Hannie van
Genderen e David Bernstein; aos seus colegas com quem colaboraram na
aplicação e desenvolvimento da Terapia do Esquema; e por último, mas não
menos importante, aos seus pacientes que os ajudaram a desenvolver os
métodos e técnicas descritos neste livro. Este trabalho foi financiado por uma
bolsa do Instituto Holandês de Estudos Avançados em Humanidades e Ciências Sociais (NIAS)
(AA) e pelo Fundo Social Europeu e pelo Ministério da Ciência, Investigação
e Artes Baden-Wurttemberg (GA).
Introdução
A terapia do esquema está atraindo cada vez mais a atenção de terapeutas e

consumidores. Isso se baseia em parte nos bons efeitos relatados por vários estudos
e em parte em sua base atraente na ideia de que as crianças precisam que
necessidades fundamentais sejam atendidas para se desenvolverem de maneira
psicologicamente saudável. A integração de insights, métodos e técnicas derivadas de
uma variedade de escolas, incluindo teoria do apego, terapia cognitivo-comportamental
e terapias experienciais em um modelo abrangente formulado em termos do paradigma
psicológico atual mais proeminente, o modelo cognitivo, também desempenha um
papel importante. Função. A promessa da terapia do esquema de que ela pode lidar
com problemas psicológicos amplamente ignorados pela terapia cognitivo-
comportamental convencional, como problemas recorrentes em relacionamentos
íntimos e o processamento de memórias e padrões problemáticos da infância, é
atraente. Finalmente, a constatação de que a terapia do esquema contribui para a
recuperação real, definida não apenas pela redução dos sintomas, mas pela criação
de uma vida satisfatória e de alta qualidade, é sem dúvida atraente.
Ao ensinar o modelo, os métodos e as técnicas, sentimos que faltava um livro que

apresentasse os fundamentos práticos da terapia do esquema para aqueles que
desejam aprendê-la como um método genérico, e não de forma especializada para um
transtorno. Por isso, decidimos escrever um livro assim. Este livro não compete com
outras publicações sobre terapia do esquema, pois não se concentra na teoria ou em
um transtorno específico. Tem como objetivo apresentar os fundamentos do modelo
de terapia do esquema baseado no conceito de modo de esquema relativamente novo.
É basicamente uma extensão de nosso trabalho com modos de esquema em quase
todos os transtornos de personalidade. Como sentimos que a abordagem do modo
também poderia ter aplicação em alguns problemas do eixo I e em questões de
personalidade mais leves, decidimos apresentar o modelo, métodos e técnicas de
maneira genérica e usar exemplos de casos de vários distúrbios e problemas .
2 Introdução
O livro está dividido em duas partes. O primeiro trata da conceituação de caso e

consiste em três capítulos: o Capítulo 1, “Fundamentos”, resume
a abordagem de esquema original, descrevendo esquemas e esquema de enfrentamento
através do uso de exemplos de casos; O Capítulo 2, “O conceito de modo”, descreve o
conceito de modo de esquema em termos gerais e, em seguida, fornece
descrições dos modelos de modo específicos para vários transtornos de personalidade
que foram desenvolvidos até agora; finalmente, o Capítulo 3, “Comunicar a
Conceito de modo para o paciente”, explica como um modelo de modo individual pode
ser introduzido na terapia.
A segunda parte trata do tratamento, em seis capítulos. Cada capítulo é
dedicado a um grupo de modos e subdividido em seções sobre intervenções cognitivas,
emocionais e comportamentais e a relação terapêutica. O Capítulo 4, “Visão Geral do
Tratamento”, resume o tratamento central
objetivos e estratégias da terapia do esquema com base no conceito de modo.
O Capítulo 5, “Superando os modos de enfrentamento”, descreve como lidar com
modos de enfrentamento. Abrange evitar (protetor destacado, protetor evitando,
etc.), rendição e modos de enfrentamento supercompensadores (auto-engrandecimento,
intimidar e atacar, etc.). Capítulo 6, “Tratando Modos Filhos Vulneráveis”,
descreve como lidar com modos filhos vulneráveis. Ele contém um longo
seção sobre reescrita de imagens e discute a parte de cuidar do
relação terapêutica em profundidade. O Capítulo 7, “Tratando Modos de Criança Irritada
e Impulsiva”, descreve como lidar com
modos infantis impulsivos, indisciplinados e obstinados. Capítulo 8, “Tratando
Modos de pais disfuncionais”, descreve como lidar com os modos de pais exigentes e
punitivos. Ele contém uma longa seção sobre diálogos da cadeira como um
técnica terapêutica. Capítulo 9, “Fortalecendo o Modo Adulto Saudável”,
resume como o modo adulto saudável é desenvolvido explícita e implicitamente na
terapia do esquema. Também aborda como o tratamento deve se desenvolver
quando a conclusão está próxima, e como se relacionar com o paciente após formalização
finalização do tratamento.
EU
CONCEITUALIZAÇÃO DO CASO
Fundamentos
A terapia do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young (1990; Young et al., 2003),
decorre da terapia cognitivo-comportamental (TCC) e vem atraindo cada vez mais
atenção desde que foi proposta pela primeira vez. Young criou a terapia do esquema
predominantemente para pacientes que não responderam bem ao tratamento
“clássico” da TCC. Esses pacientes geralmente apresentam uma variedade de
sintomas e geralmente apresentam padrões interpessoais complexos, que podem
ser flutuantes ou persistentes; geralmente atendem aos critérios para um ou mais
transtornos de personalidade. Comparada à TCC, a terapia do esquema tem um
foco mais intenso nas três questões a seguir:
1 Emoções problemáticas, que estão em primeiro plano, ao lado dos aspectos

cognitivos e comportamentais dos problemas e sintomas do paciente.
A terapia do esquema faz uso intensivo de intervenções experienciais ou focadas
na emoção — aquelas que foram previamente desenvolvidas e usadas em terapia
gestáltica ou psicodrama. As principais técnicas de intervenção experiencial
consistem em diálogos de cadeira ou exercícios de imaginação. Esse foco nas
emoções é importante, uma vez que padrões problemáticos em pacientes com
transtornos de personalidade geralmente são mantidos por experiências emocionais
problemáticas. Por exemplo, pacientes com transtorno de personalidade limítrofe
(TPB) geralmente experimentam intenso ódio por si mesmo; dificilmente podem se
distanciar desse ódio a si mesmos em um nível emocional, mesmo que entendam
que tal ódio não é apropriado. Nesses casos, a influência do insight cognitivo sobre
as questões emocionais relacionadas é muito baixa. Esses tipos de problemas
podem ser bem tratados por intervenções emocionais.
Terapia do Esquema na Prática: Um Guia Introdutório à Abordagem do Modo do

Esquema, Primeira Edição. Arnoud Arntz e Gitta Jacob. © 2013 John Wiley & Sons,
Ltd. Publicado em 2013 por John Wiley & Sons, Ltd.
6 Conceituação de Caso
2 Questões da infância, que têm uma importância muito maior do que na TCC
padrão, permitindo que a terapia do esquema integre abordagens ou conceitos que
até agora têm sido considerados principalmente psicodinâmicos ou psicanalíticos.
As informações biográficas são usadas principalmente para validar os pacientes,
permitindo que eles compreendam a origem infantil de seus padrões comportamentais
problemáticos. Um dos objetivos é ajudar os pacientes a compreender seus padrões
atuais como resultado de condições disfuncionais durante sua infância e juventude.
No entanto, em contraste com a psicanálise, “trabalhar” a biografia não é
considerado o agente terapêutico mais importante.
3 A relação terapêutica, que desempenha um papel muito importante na terapia
do esquema. Por um lado, o relacionamento terapêutico é conceituado como
“reparentalidade limitada”, o que significa que o terapeuta assume o papel de pai e
demonstra um comportamento carinhoso e carinhoso para com o paciente – dentro
dos limites do relacionamento terapêutico, é claro. É importante notar que o estilo
dessa relação de reparentalidade deve ser adaptado aos problemas ou esquemas
individuais do paciente. Particularmente para pacientes com transtornos de
personalidade, a relação terapêutica é considerada como o lugar em que o paciente
pode e ousa se abrir e mostrar sentimentos dolorosos, experimentar novos
comportamentos sociais e mudar padrões interpessoais pela primeira vez. Assim, a
relação terapêutica é explicitamente considerada como um lugar para os pacientes
trabalharem seus problemas.
A terapia do esquema oferece uma abordagem complexa e muito estruturada para

conceituar e tratar uma variedade de constelações de problemas. Assim, a terapia
do esquema foi desenvolvida não para distúrbios específicos, mas sim como uma
abordagem psicoterapêutica transdiagnóstica geral. No entanto, durante seu
desenvolvimento contínuo, modelos específicos para o tratamento de vários
transtornos de personalidade surgiram e foram desenvolvidos dentro da terapia do
esquema, que são apresentados mais adiante neste livro (Seção 2.3). Neste
capítulo, primeiro daremos uma visão geral dos conceitos de esquema originais,
descrevendo brevemente cada esquema mal adaptativo e ilustrando-o com um
exemplo de caso. Em seguida, apresentaremos o desenvolvimento do conceito de
modo de esquema e o caráter dos modos de esquema e sua avaliação. Por fim,
descreveremos as intervenções da terapia do esquema com base na abordagem
do modo do esquema. Simplificando, a maioria das intervenções pode ser usada
durante o tratamento tanto com o esquema original quanto com a abordagem do
modo de esquema. Tomemos por exemplo um “diálogo de cadeira” com duas
cadeiras diferentes, onde o lado perfeccionista do paciente mantém uma discussão com o lado m
Fundamentos 7
A intervenção pode ser considerada tanto como um diálogo entre os modos do pai exigente e
do adulto saudável, quanto como um diálogo entre o esquema “padrões implacáveis” e o lado
saudável do paciente.
Portanto, as intervenções descritas com o modelo de modo de esquema também podem ser
usadas na terapia aplicando o modelo de esquema original.
1.1 Esquemas desadaptativos
Os chamados esquemas mal-adaptativos iniciais (EMSs) são amplamente definidos como

padrões de vida abrangentes que influenciam cognições, emoções, memórias, percepções
sociais e padrões de interação e comportamento. Acredita-se que os EMSs se desenvolvam
durante a infância. Dependendo da situação de vida, dos mecanismos individuais de
enfrentamento e dos padrões interpessoais de um indivíduo, os SMEs podem flutuar ao longo
da vida e, muitas vezes, são mantidos por esses fatores. Quando um esquema existente é
ativado, aparecem emoções negativas intensas, como ansiedade, tristeza e solidão.
Young et ai. (2003) definiram 18 esquemas, que são ordenados em cinco chamados “domínios
de esquema”. A definição desses EMSs é derivada principalmente de observações e
considerações clínicas, e não é desenvolvida empiricamente ou cientificamente, embora
pesquisas apoiem sua existência.
Qualquer pessoa pode ter um único esquema ou uma combinação de vários esquemas.
Geralmente todos os seres humanos têm esquemas mais ou menos fortes. Um esquema é
considerado patológico apenas quando associado a experiências e sintomas emocionais
patológicos ou deficiências no funcionamento social.
Pacientes com transtornos de personalidade graves normalmente pontuam muito em muitos
dos esquemas do questionário de esquema de Young (Schmidt et al., 1995). funcionando
normalmente pontuam altamente apenas em um ou dois dos esquemas.
A Tabela 1.1 fornece uma visão geral dos domínios e esquemas de esquema de Young.
Exemplo de caso
Susan é uma enfermeira de 40 anos. Faz tratamento diurno, com diagnóstico de

depressão crônica. Susan relata problemas graves no trabalho, principalmente
bullying por parte de seus colegas, o que resultou em seu “colapso depressivo”. A
característica mais notável de Susan é sua
8 Inconspicuidade da
Conceituação de Caso. Mesmo 2 semanas após sua admissão, nem todos
os membros da equipe sabem seu nome; ela não aborda terapeutas com
preocupações pessoais e não faz contato com outros pacientes. Nas
terapias de grupo, ela é muito tranquila. Quando a terapeuta de grupo pede
explicitamente suas contribuições, ela tende a confirmar o que todo mundo
já disse e geralmente reage de forma muito submissa e obediente. Quando
se depara com uma situação mais desafiadora, como compromissos com
a assistente social para discutir sua complicada situação de trabalho, ela
os evita. No entanto, quando confrontada com sua evitação, Susan pode
reagir inesperadamente de maneira arrogante. Após algumas semanas de
tratamento, a psicoterapia antidepressiva de Susan parece ter se tornado
obsoleta, pois ela ostensivamente evita mudanças ativas de comportamento.
No questionário do esquema, Susan tem uma pontuação alta no esquema

de “subjugação”. Ela sempre se orienta para as necessidades de outras
pessoas. Ao mesmo tempo, ela se sente impotente, desamparada e
reprimida pelos outros. Ela não tem ideia de como agir de forma mais
autônoma ou como se permitir reconhecer suas próprias necessidades.
Exercícios de imagens diagnósticas são aplicados, a partir de seu
sentimento atual de desamparo e falta de poder. Nos exercícios de
imaginação, Susan se lembra de situações muito estressantes da infância.
Seu pai era um alcoólatra que muitas vezes se tornava imprevisivelmente
agressivo e violento. Sua mãe, por outro lado, era muito submissa e
esquiva, sofria de episódios depressivos e, portanto, era incapaz de proteger Susan de seu p
Além disso, como a família administrava um pequeno hotel, as crianças
sempre eram obrigadas a ficar quietas e discretas.
No exercício de imagens, “Little Susan” senta-se indefesa e submissa no

chão da cozinha e não se atreve a falar sobre suas necessidades com ela.
pais — ela tem muito medo de que isso faça sua mãe se sentir mal e que
seu pai se torne agressivo e perigoso. Na terapia do esquema a seguir, os
exercícios de imaginação são combinados com a reescrita de imagens.
Nos exercícios de reescrita de imagens, um adulto (primeiro o terapeuta,
depois a própria Susan) entra no cenário infantil para cuidar da Pequena
Susan e de suas necessidades. Concomitantemente, fica mais fácil
confrontar Susan com empatia com as consequências negativas de seus
padrões de comportamento excessivamente tímidos, obedientes e submissos.
As desvantagens desse comportamento são discutidas: ela age contra sua
Fundamentos 9
seus próprios interesses, ela não é capaz de cuidar de suas próprias necessidades,
outras pessoas ficam incomodadas com sua evitação. Portanto, ela deve tentar encontrar
coragem para se comportar mais de acordo com seus próprios interesses e necessidades.
Com a combinação de reescrita de imagens e confronto empático, Susan torna-se cada
vez menos retraída e mais engajada e presente no ambulatório; ela se abre mais e
começa a articular suas necessidades. Depois de discutir e analisar seus padrões
problemáticos orientados por esquemas, ela relata outros problemas, que havia ocultado
no início da terapia. Ela começa a falar sobre um relacionamento sexual com um
trabalhador sazonal. Ela se separou dele há 2 anos, pois ele continuamente agia de
forma agressiva com ela, mas ele ainda entra em contato com ela sempre que trabalha
na cidade. Embora ela saiba claramente que não gosta desse contato, ele a convence
várias vezes a encontrar e se envolver em relações sexuais, claramente contra suas
necessidades.
Depois de aprender sobre seus esquemas, a própria Susan torna-se capaz de relacionar
esse comportamento com seus padrões gerais.
Tabela 1.1 Esquemas iniciais mal-adaptativos (Young et al., 2003) e domínios de esquema
Domínio do esquema Esquemas
Desconexão e rejeição Abandono/instabilidade

Desconfiança/abuso
Privação emocional
Defectividade/vergonha
Isolamento/alienação social
Autonomia e realização prejudicadas Dependência/incompetência

Vulnerabilidade a danos e doenças
Emaranhado/eu não desenvolvido
Falha
Limites prejudicados Direito/grandiosidade

Falta de autocontrole/autodisciplina
Direcionamento para outros Subjugação
Auto-sacrifício
Busca de aprovação
Hipervigilância e inibição Negatividade/pessimismo
Inibição emocional
Padrões implacáveis
Punibilidade
10 Conceituação de Caso 1.1.1
Esquemas no domínio “desconexão e rejeição”
Este domínio de esquema é caracterizado por dificuldades de apego. Todos os esquemas

deste domínio estão de alguma forma associados à falta de segurança e confiabilidade nas
relações interpessoais. A qualidade dos sentimentos e emoções associados difere
dependendo do esquema – por exemplo, o esquema “abandono/instabilidade” está ligado a
um sentimento de abandono por outros significativos, devido ao abandono anterior na
infância.
Indivíduos com o esquema “isolamento/alienação social”, por outro lado, carecem de
sentimento de pertencimento, pois sofreram exclusão de grupos de pares no passado.
Pacientes com o esquema “desconfiança/abuso” sentem-se principalmente ameaçados
pelos outros, tendo sido prejudicados por pessoas durante a infância.
(1) Abandono/instabilidade Os pacientes com esse esquema sofrem com a sensação de

que relacionamentos importantes que formaram nunca durarão e, portanto, estão
constantemente preocupados em serem abandonados pelos outros.
Normalmente relatam experiências de abandono durante a infância; muitas vezes um dos
pais deixou a família e deixou de se importar com eles, ou pessoas importantes morreram
cedo. Pacientes com esse esquema muitas vezes iniciam relacionamentos com pessoas
que não são confiáveis, que assim confirmam seu esquema repetidamente. Mas mesmo
em relacionamentos estáveis, que não são ameaçados pelo abandono, o menor dos eventos
(como o retorno do parceiro para casa do trabalho uma hora depois do esperado) pode
desencadear sentimentos exagerados e desnecessários de perda ou abandono.
Exemplo de caso: abandono/instabilidade
Cathy, uma estudante universitária de 25 anos, vem à psicoterapia para obter

tratamento para seus ataques de pânico e fortes sintomas dissociativos.
Ambos os sintomas aumentam quando ela tem que deixar o pai depois de ficar em
sua casa durante os fins de semana. Ela estuda em outra cidade, mas visita o pai
quase todos os finais de semana e feriados.
Embora seus relacionamentos com membros de sua família sejam muito próximos,
seus relacionamentos com os outros são tipicamente bastante superficiais. Ela
raramente se sente verdadeiramente próxima de outras pessoas e nunca esteve
em um relacionamento romântico comprometido. Ela também relata que não consegue
Fundamentos 11
imagine ter um relacionamento verdadeiramente íntimo. Quando ela pondera

as razões por trás disso, ela começa a se sentir muito chateada. Ela começa a
chorar, dominada pela sensação de que ninguém vai ficar com ela por muito
tempo. Esse sentimento está ligado à sua própria história biográfica. Sua mãe
biológica ficou gravemente doente e morreu quando Cathy tinha 2 anos. Seu
pai se casou novamente 2 anos depois, e a madrasta se tornou uma verdadeira
mãe para ela. No entanto, sua madrasta morreu bastante jovem, muito
repentinamente de um derrame, quando Cathy tinha 16 anos de idade.
(2) Desconfiança/abuso As pessoas com este esquema esperam ser abusadas,

humilhadas ou de outras formas maltratadas pelos outros. Eles estão constantemente
desconfiados, porque têm medo de serem prejudicados deliberadamente. Quando são
tratados de maneira amigável, muitas vezes acreditam que a outra pessoa tem uma agenda oculta.
Quando entram em contato com os sentimentos associados a esse esquema, costumam
sentir ansiedade e ameaça. Em casos graves, os pacientes se sentem extremamente
ameaçados em quase todas as situações sociais. O esquema “desconfiança/abuso”
geralmente se desenvolve por causa do abuso na infância. Este abuso é muitas vezes
sexual; no entanto, o abuso físico, emocional ou verbal também pode causar esquemas
de abuso graves. Em muitos casos, as crianças foram abusadas por membros da família,
como um pai ou um irmão. No entanto, é importante ter em mente que atos cruéis
realizados por colegas, como bullying por colegas, também podem causar esquemas de
abuso extremo, muitas vezes combinados com forte fracasso ou vergonha.
Exemplo de caso: desconfiança/abuso
Helen, uma enfermeira de 26 anos, foi abusada sexual e fisicamente por seu
padrasto durante sua infância e adolescência. Quando adulta, ela geralmente
desconfia dos homens e está convencida de que é impossível encontrar um
homem que a trate bem. Ela não consegue nem imaginar um homem tratando
bem uma mulher. Seus relacionamentos íntimos são geralmente relações
sexuais de curta duração com homens que ela conhece na Internet.
Infelizmente, dentro desses assuntos, ela às vezes sofre abuso e violência
novamente.
12 Conceituação do caso (3)
Privação emocional Os pacientes com esse esquema geralmente se referem à sua

infância como uma infância tranquila e normal, mas geralmente não experimentaram
muito carinho ou carinho e não se sentiram verdadeiramente seguros, amados ou
confortados. Esse esquema normalmente não é caracterizado por sentimentos de
muita intensidade. Em vez disso, os pacientes afetados não se sentem tão seguros
e amados como deveriam quando os outros os amam e querem fazê-los se sentir
seguros. Assim, as pessoas com esse esquema geralmente não sofrem muito com isso.
Outros no ambiente das pessoas afetadas, no entanto, muitas vezes percebem
esse esquema com bastante clareza, porque sentem que não podem se aproximar
delas ou que não podem alcançá-las com amor e apoio. As pessoas com o esquema
de privação emocional parecem de alguma forma incapazes de perceber e
reconhecer quando os outros gostam delas. Esse esquema geralmente permanece
sem problemas até que as circunstâncias da vida da pessoa afetada se tornem de
alguma forma esmagadoras.
Exemplo de caso: privação emocional
Sally, uma funcionária de escritório de 30 anos, tem um alto nível de

funcionamento: ela é boa em seu trabalho, é casada e tem bons amigos e
relacionamentos interpessoais. No entanto, nenhum de seus relacionamentos
lhe dá uma sensação real de estar perto dos outros e ser verdadeiramente
amada por eles. Embora ela saiba que seu marido e seus amigos se
importam muito com ela, ela simplesmente não sente isso. Sally vinha
funcionando muito bem durante a maior parte de sua vida. Somente no
último ano, quando suas responsabilidades no trabalho e carga de trabalho
geral aumentaram consideravelmente, ela começou a se sentir cada vez
mais exausta e solitária, e se viu incapaz de agir para mudar sua situação.
O terapeuta sugeriu que ela tentasse um melhor equilíbrio entre vida
profissional e pessoal e tentasse integrar atividades mais relaxantes e
positivas em sua vida. No entanto, Sally não considera essas questões
muito importantes, pois de alguma forma ela não se sente significativa ou
digna o suficiente. Ela relata que tudo “estava bem” em sua infância. No
entanto, ambos os pais tinham empregos ocupados e, portanto, estavam
frequentemente ausentes. Ela diz que muitas vezes era simplesmente
demais para seus pais cuidarem de seus filhos depois de um longo dia de trabalho.
Fundamentos 13
(4) Defectividade/vergonha Este esquema é caracterizado por sentimentos de

defectividade, inferioridade e ser indesejado. As pessoas com esse esquema se
sentem indignas de qualquer amor, respeito ou atenção, pois sentem que não são
dignas - não importa como elas realmente se comportem. Esta experiência está
tipicamente ligada a sentimentos intensos de vergonha. Esse esquema é
frequentemente observado em pacientes com TPB, muitas vezes combinado com
desconfiança/abuso. As pessoas com esse esquema geralmente sofriam intensa
desvalorização e humilhação na infância.
Exemplo de caso: defeito/vergonha
Michael, um enfermeiro de 23 anos, inicia tratamento psicológico para seu

TPB. Ele relata problemas graves no trabalho devido a sentimentos
generalizados de vergonha. Ele se considera completamente desinteressante
e desinteressante, apesar do fato de que os outros muitas vezes o elogiam
e o elogiam por ser uma pessoa competente e amigável. Quando os outros
dizem coisas tão boas para ele, ele simplesmente não consegue acreditar
neles. Ele também não consegue imaginar por que sua namorada está
comprometida com ele e quer ficar com ele. Ao crescer, relata intenso
abuso físico e verbal por parte de seus pais, principalmente seu pai, que
era alcoólatra. O pai muitas vezes chamava Michael e sua irmã de nomes
e se referia a eles como “imundos”, completamente independente do
comportamento real das crianças.
(5) Isolamento/alienação social As pessoas com este esquema sentem-se alienadas

dos outros e têm a sensação de não pertencer a ninguém. Além disso, eles
normalmente sentem que são completamente diferentes de todos os outros. Em
grupos sociais, eles não se sentem pertencentes, embora outros possam considerá-
los muito bem integrados. Eles frequentemente relatam que foram literalmente
isolados na infância, por exemplo, porque não falavam o dialeto da região, não
foram enviados ao jardim de infância com todas as outras crianças ou não faziam
parte de nenhuma organização de jovens, como esportes clubes.
Muitas vezes parece haver alguma discrepância entre a origem social e familiar da
criança e suas realizações na vida adulta. Um exemplo atípico é uma pessoa que
cresce em uma família pobre e com baixo nível de escolaridade, mas consegue se
tornar o primeiro e único membro da família instruído. Esses
14 As pessoas da
Conceituação de Caso sentem que não pertencem a lugar nenhum – nem à sua
família, nem a outras pessoas instruídas devido à sua origem social diferente.
Nesses casos, esse esquema também pode ser combinado com defectividade/
vergonha, principalmente quando a própria origem social é percebida como inferior.
Exemplo de caso: isolamento social
David, um técnico de 48 anos, carece completamente de sentimentos de

pertencimento. Isso se aplica a todos os tipos de grupos formais ou
informais; na verdade, ele relata nunca ter sentido nenhum sentimento de
pertencimento a nenhum grupo durante toda a sua vida. Em sua infância,
sua família mudou-se para um vilarejo muito pequeno quando ele tinha 9
anos. Como esta aldeia ficava longe de sua terra natal, inicialmente ele mal
entendia o dialeto das outras crianças. Ele nunca conseguiu se aproximar
verdadeiramente de outras crianças e, como seus pais estavam muito
ocupados com seus novos empregos e seus próprios problemas pessoais,
quase não lhe ofereciam apoio. Diferente de seus colegas, não foi integrado
ao clube esportivo ou aos grupos musicais locais. Ele se lembra de se sentir
muito solitário e excluído quando não participava das atividades e
festividades locais.
1.1.2 Esquemas no domínio “autonomia e

realização prejudicadas”
Neste domínio, os problemas de autonomia e potencial de realização estão em

primeiro plano. As pessoas com esses esquemas se percebem como dependentes,
se sentem inseguras e sofrem com a falta de autodeterminação. Eles têm medo de
que decisões autônomas possam prejudicar relacionamentos importantes e esperam
falhar em situações exigentes. Pessoas com o esquema “vulnerabilidade a danos e
doenças” podem até ter medo de que desafiar e mudar seu destino por meio de
decisões autônomas leve a danos a si mesmos e aos outros.
Esses esquemas podem ser adquiridos pela aprendizagem social por meio de
modelos, por exemplo, de figuras parentais que constantemente alertavam sobre
perigos ou doenças, ou que sofriam de um transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ,
como ansiedade de contaminação (esquema “vulnerabilidade a danos e
Fundamentos 15
doença"). Da mesma forma, o esquema “dependência/incompetência” pode se desenvolver

quando os pais não estão confiantes de que seu filho possui habilidades adequadas à idade
para lidar com desafios normais de desenvolvimento. No entanto, esquemas desse domínio
também podem se desenvolver quando a criança é confrontada com demandas muito altas,
quando precisa se tornar autônoma muito cedo e não recebe apoio suficiente para alcançá-
lo. Assim, pacientes com negligência na infância, que se sentiram extremamente estressados
quando crianças, podem desenvolver padrões de comportamento dependentes para garantir
que alguém lhes forneça o apoio que lhes faltou no início da vida e, assim, não aprendem
uma autonomia saudável.
(6) Dependência/incompetência Pacientes com esse esquema muitas vezes se sentem

menos ajudados e incapazes de administrar sua vida diária sem a ajuda de outras pessoas.
Esse esquema é tipicamente mantido por pacientes com transtorno de personalidade dependente.
Algumas pessoas com esse esquema relatam experiências de serem confrontadas com
exigências excessivas na infância. Muitas vezes, são demandas sociais (implícitas), como
sentimentos de responsabilidade por um pai doente. Como se sentiam cronicamente
estressados, não conseguiam desenvolver um senso de competência e mecanismos
saudáveis de enfrentamento. Outros pacientes com esse esquema, no entanto, relatam que
seus pais, na verdade, não exigiam o suficiente deles. Ao invés de ajudar seus filhos a
desenvolver adequadamente sua autonomia durante a adolescência, eles se recusaram a
deixar ir e continuaram a ajudá-los nas tarefas cotidianas, sem lhes atribuir responsabilidades.
Pode levar algum tempo na terapia até que esse esquema se torne aparente, pois os
pacientes muitas vezes demonstram uma cooperação muito boa na relação terapêutica.
Depois de algum tempo, o terapeuta sentirá falta de progresso adequado, apesar da boa
cooperação. Quando um paciente inicia a terapia de maneira extraordinariamente amigável e
reage com entusiasmo a cada uma das sugestões do terapeuta, mas não há progresso, o
terapeuta deve considerar os padrões dependentes. Este pode ser especialmente o caso
quando o paciente já passou por várias terapias com sucesso limitado.
Exemplo de caso: dependência/incompetência
Mary, uma estudante de 23 anos, parece muito tímida e indefesa.

Sua mãe ainda se preocupa muito com ela, principalmente assumindo a execução
de tarefas chatas ou chatas. Ela sempre chama Maria para
16 A Conceituação de Caso
a lembra dos prazos para seus estudos. Mary se acostumou a esse
comportamento excessivamente carinhoso durante toda a vida. Quando
criança e adolescente, não tinha tarefas para fazer, ao contrário de seus
colegas. A ideia de assumir toda a responsabilidade por sua vida a
desencoraja e a assusta. Na verdade, ela gostaria de procurar um
emprego para ganhar algum dinheiro, mas se sente incapaz de fazê-lo.
Ela relata altos níveis de insegurança ao conversar com potenciais chefes
e não tem confiança em suas próprias habilidades para começar a trabalhar.
(7) Vulnerabilidade ao dano e à doença Este esquema é caracterizado por uma

ansiedade exagerada sobre eventos trágicos, catástrofes e doenças que, devido
à sua natureza, podem ocorrer inesperadamente a qualquer momento. Esse
esquema é visto com particular frequência em pacientes hipocondríacos ou com
transtorno de ansiedade generalizada. Pacientes com esse esquema
frequentemente relatam o excesso de cautela de suas mães ou avós, preocupação
frequente, advertências contra doenças graves e outros perigos da vida e pedidos
de extremo cuidado e cautela durante a infância. Esse tutor cauteloso pode ter
orientado a criança a obedecer a regras muito rígidas de higiene, como nunca
comer frutas não lavadas ou sempre lavar as mãos após as idas ao supermercado
para evitar doenças. Esse esquema também pode ser encontrado em pacientes
que realmente foram vítimas de eventos graves e incontroláveis em suas vidas,
como desastres naturais ou doenças graves.
Exemplo de caso: vulnerabilidade a danos e doenças
Connie, uma médica de 31 anos, não tem certeza se deve tentar ter filhos
ou não. Ela adora a ideia de ter dois filhos, mas fica horrorizada quando
considera quantos eventos traumáticos e catastróficos podem acontecer
a uma criança. Connie sabe que pode não engravidar facilmente; se o
fizesse, a gravidez poderia ser difícil; a criança pode sofrer de doenças
horríveis, pode morrer ou sofrer danos horríveis em um acidente, e assim
por diante. No entanto, Connie não sofre de nenhuma doença hereditária
e não tem fatores de risco para uma gravidez difícil e, portanto, não há
motivo real para ela se preocupar com tal situação.
extensão.
Fundamentos 17
O terapeuta pede que ela se lembre de quaisquer eventos da infância relacionados

a seus sentimentos generalizados de insegurança e preocupação constante.
Connie espontaneamente começa a falar sobre sua avó materna. A vovó sempre
ficava muito chateada quando a pequena Connie fazia as coisas de forma autônoma.
A avó reclamou de sua incapacidade de adormecer quando Connie estava fora,
mesmo quando Connie tinha 17 anos. Ela quase morreu de ansiedade quando
Connie foi para o acampamento de verão aos 12 anos. .
(8) Emaranhado/eu não desenvolvido As pessoas que sofrem deste esquema têm um fraco
senso de sua própria identidade. Dificilmente eles se sentem capazes de tomar decisões
cotidianas sem a necessidade da garantia de algum outro – geralmente sua mãe. Sem
essa pessoa especial, eles não têm a capacidade de formar opiniões. Isso pode chegar até
a incapacidade de se sentir um “indivíduo” completamente. Os pacientes relatam relações
muito próximas, muitas vezes também muito emocionais, com a pessoa com quem estão
enredados.
As pessoas com esquema de emaranhamento podem ser muito inteligentes e bem
educadas, mas isso não ajuda nem de forma alguma permite que elas reconheçam seus
próprios sentimentos ou tomem suas próprias decisões. Frequentemente, “pessoas
emaranhadas” não sofrem diretamente com esse esquema, pois a relação emaranhada
pode ser vivenciada como majoritariamente positiva. No entanto, problemas secundários
podem surgir devido ao comprometimento da autonomia e do funcionamento social, ou
pode acontecer que o cônjuge ou companheiro do paciente fique frustrado com o
enredamento. Muitas vezes, esse esquema também está relacionado a sintomas obsessivo-
compulsivos.
Exemplo de caso: emaranhado/eu não desenvolvido
Tina, uma secretária de 25 anos, relata compulsões agressivas ocasionais em

relação ao namorado. O relacionamento deles é muito próximo – eles passam
cada minuto acordados juntos, conversando ou assistindo TV – mas nenhum
deles tem hobbies ou amigos próprios. Apesar dessa relação próxima, a interação
sexual é rara, principalmente devido ao desinteresse por parte dela. Durante as
primeiras sessões de psicoterapia, Tina relata sentimentos intensos de insegurança
relacionado a quase todos os domínios de sua vida. No entanto, enquanto
o terapeuta vê essa insegurança e a falta de hobbies e interesses como
parte dos problemas de Tina, a própria Tina considera sua vida “perfeita”,
exceto pelas compulsões. Em particular, ela está muito entusiasmada com
seus “pais maravilhosos”. Ela também tem uma relação muito próxima
com eles, que avalia como 100% positiva.
Ela liga para a mãe várias vezes ao dia, pedindo conselhos sobre
praticamente qualquer aspecto da vida cotidiana, por menor que seja, e
afirma estar feliz em discutir quaisquer problemas com seus pais, incluindo
sua falta de desejo sexual.
(9) Fracasso Este esquema é caracterizado por sentimentos de ser um fracasso

completo e de ser menos talentoso e inteligente do que todos os outros. As
pessoas com esse esquema acreditam que nunca serão bem-sucedidas em
nenhum domínio de sua vida. Eles tendem a ter frequentemente experimentado
feedback muito negativo na escola ou em suas famílias, muitas vezes incluindo
desvalorizações globais de suas personalidades. Pessoas engajadas em atividades
perfeccionistas e orientadas para a realização em sua infância e juventude (como
tocar música clássica, esportes competitivos etc.) às vezes também desenvolvem
esse esquema. Situações exigentes e estressantes, incluindo exames, são muito
problemáticas para essas pessoas. Esse esquema às vezes funciona como uma
profecia auto-realizável: como as pessoas com esse esquema têm tanto medo de
situações exigentes, elas podem evitá-las completamente, resultando em má
preparação e – em um círculo vicioso – em resultados realmente ruins quando tais situações sã
Exemplo de caso: falha
Toby é um estudante universitário de 24 anos que procura terapia por

causa de sintomas depressivos e ansiedade extrema por exames. No que
diz respeito à sua inteligência e interesse pelo assunto, não há nada que
o impeça de ser bem-sucedido, no entanto, muitas vezes ele fica na cama
o dia todo e adia os deveres de casa, e seus padrões de comportamento
evasivo são proeminentes. Ele está convencido de que nunca poderá
terminar seus estudos, pois se considera um fracasso total. Esse
sentimento de fracasso persistiu ao longo do
Fundamentos 19
últimos anos, embora tenha conseguido tirar boas notas na escola e no

primeiro ano da universidade. Toby fala muito sobre seu irmão, que é 2
anos mais velho. O irmão é muito talentoso e sempre se destacou em
qualquer atividade em que participa. Toby sempre experimentou
sentimentos de ser menos inteligente e inferior ao irmão. Além disso,
Toby estava em uma equipe de natação quando criança e adolescente e
participou de competições locais. Seu treinador era muito ambicioso e
sempre que Toby ficava em segundo lugar, o treinador mostrava sua
decepção com o fracasso de Toby em vencer.
1.1.3 Esquema no domínio “limites prejudicados”
Pessoas com esquemas deste domínio têm dificuldade em aceitar limites

normais. É difícil para eles manter a calma e não cruzar a linha, e muitas vezes
eles não têm autodisciplina para administrar suas vidas, estudos ou empregos
de forma adequada. As pessoas com o esquema “direito/grandiosidade” sentem-
se principalmente no direito e tendem a se auto-engrandecer. O esquema “falta
de autocontrole/autodisciplina” está associado principalmente à disciplina
prejudicada e atraso na gratificação. Assim como os do domínio “autonomia e
realização prejudicadas”, esses esquemas podem ser aprendidos por modelagem
direta e aprendizado social. Muitas vezes, os pacientes foram mimados quando
crianças, ou seus pais foram mimados na infância e/ou tiveram problemas em
aceitar os limites normais. No entanto, esses esquemas também podem se
desenvolver quando os pais são muito rígidos, quando infligem muita disciplina e
quando os limites são muito estreitos. Em tais situações, esses esquemas se
desenvolvem como uma espécie de rebelião contra os limites e a disciplina em geral.
(10) Direito/grandiosidade As pessoas com esse esquema se consideram muito

especiais. Eles sentem que não precisam se preocupar com as regras ou
convenções usuais e odeiam ser limitados ou restritos. Esse esquema é
tipicamente associado a traços de personalidade narcisista. Os pacientes com
esse esquema lutam por poder e controle e interagem com os outros de maneira muito competitiva.
Eles frequentemente relatam que uma figura importante, como seu pai, era um
modelo narcisista ou um poderoso superdotado, modelando assim esse esquema.
Muitas vezes, o comportamento interpessoal controlador e poderoso foi
diretamente reforçado na infância do paciente. Talvez o pai reforçasse o filho
quando este controlava seus interlocutores, ou os pais mandassem seus filhos
se sentirem especiais por pertencerem a uma família muito especial.
Exemplo de caso: direito/grandiosidade
Allan é um líder de equipe de 48 anos que procurou pela primeira vez uma
consulta psicológica devido a sofrer bullying em seu local de trabalho. Com
relação aos objetivos da terapia, ele diz: “Não tenho a menor ideia de como
esses idiotas no trabalho podem ser ensinados a se comportar”. Em relação ao
terapeuta, ele age de maneira controladora e mandona. De acordo com o próprio
relato, muitas vezes ele desvaloriza seus colegas de trabalho e se comporta de
forma insolente no trabalho. Quando o terapeuta aborda esse comportamento,
ele comenta com orgulho que “certamente é importante vir preparado se você tiver que lidar comigo”
(11) Falta de autocontrole/autodisciplina As pessoas que sofrem desse esquema

geralmente têm problemas com autocontrole e com a capacidade de adiar a gratificação.
Muitas vezes desistem de coisas chatas e não têm paciência suficiente para tarefas que
exigem disciplina e perseverança. Outros muitas vezes percebem esses pacientes como
preguiçosos, preocupados apenas com seu próprio bem-estar e não trabalhando duro o
suficiente para cumprir suas obrigações. As raízes biográficas desse esquema são muitas
vezes semelhantes a “direito/grandiosidade”. No entanto, a “falta de autocontrole/
autodisciplina” também pode ser encontrada em indivíduos que sofreram algum tipo de
abuso na infância. Em famílias que negligenciam ou abusam de seus filhos, as crianças
geralmente não têm a orientação necessária para aprender autodisciplina suficiente.
Exemplo de caso: falta de autocontrole/autodisciplina
Steven, um homem de 46 anos, se autodenomina um “artista freelancer”. Na

realidade, ele depende da assistência social e dos benefícios para sobreviver,
mas fala regularmente sobre os projetos artísticos e musicais em que está
trabalhando atualmente. O único trabalho real que ele faz em seus projetos é
manter uma presença muito glamourosa na Internet. Ele veio para a terapia
devido à depressão e falta de perspectiva. No entanto, quando o terapeuta tenta
identificar objetivos claros com e para ele, para que ele possa realmente começar
a mudar sua vida para melhor, ele se torna relutante ou incapaz de tomar
decisões sobre objetivos pessoais. Sempre que um determinado objetivo se torna
mais materializado e claro, ele não quer investir tempo e energia para torná-lo
realidade.
Fundamentos 21
1.1.4 Esquemas no domínio “outra direção”
Pessoas com esquemas desse domínio normalmente colocam as necessidades, desejos

e desejos dos outros antes dos seus. Em consequência, a maior parte de seus esforços
são direcionados para atender às necessidades dos outros. No entanto, as maneiras
pelas quais eles tentam isso diferem com o tipo de esquema que possuem. Indivíduos
com um forte esquema de “subjugação” sempre tentam adaptar seu comportamento de
uma maneira que melhor se adapte às ideias e necessidades dos outros. No esquema
“auto-sacrifício”, por outro lado, o foco está mais em um sentimento extremo de
responsabilidade por resolver os problemas de todos os outros; as pessoas com esse
esquema geralmente sentem que é seu trabalho fazer com que todos se sintam bem.
Aqueles com o esquema “busca de aprovação” têm como único propósito agradar os
outros; assim, todas as suas ações e esforços refletem esse desejo, em vez de seus
próprios desejos. No que diz respeito aos antecedentes biográficos e ao desenvolvimento
durante a infância, esses esquemas são muitas vezes secundários. Os esquemas
primários são frequentemente aqueles do domínio “desconexão e rejeição”.
Ou seja, esquemas no domínio “direcionamento para o outro” podem ter se desenvolvido
para lidar com esquemas de desconexão e rejeição. Os pacientes podem, por exemplo,
relatar que uma figura paterna importante, muitas vezes o pai, era alcoólatra e costumava
se comportar de forma agressiva quando intoxicada. Assim, sentiram-se ameaçados e
desenvolveram o esquema “desconfiança/abuso”. Para evitar o confronto com o pai
bêbado, eles podem ter aprendido a se comportar de forma submissa em tais situações.
Esse comportamento submisso “secundário” resultou então em um esquema de
subjugação. Muitas vezes eles também tinham modelos subjugadores, por exemplo,
quando a mãe não parava o comportamento do pai ou não deixava o pai agressivo
sozinho, mas subjugava-se à agressão dele.
(12) Subjugação Pessoas com esse esquema geralmente permitem que os outros
tenham vantagem nas relações interpessoais. Eles moldam e adaptam seu comportamento
de acordo com os desejos e ideias dos outros, às vezes mesmo quando esses desejos
não são declarados explicitamente, mas apenas deduzidos ou adivinhados.
Para indivíduos com esse esquema, pode ser muito difícil entrar em sintonia com suas
próprias necessidades, mesmo com os esforços do terapeuta para ajudá-los a descobri-las.
Durante a infância, os pacientes muitas vezes vivenciaram situações familiares
perigosas, com um dos pais subjugando o outro. Talvez a mãe fosse muito submissa
quando o pai era violento ou agressivo, ou talvez qualquer manifestação de necessidades
e desejos fosse severamente punida. Susan (veja o início desta seção) apresenta um
exemplo típico desse esquema.
(13) Auto-sacrifício Pacientes com esse esquema se concentram constantemente

em satisfazer as necessidades dos outros. Esse esquema difere da “subjugação”,
no entanto, na medida em que o objetivo principal não é principalmente se adaptar
e sucumbir às ideias dos outros, mas sim descobrir as necessidades dos outros ou
os requisitos situacionais o mais rápido possível e atender a essas necessidades.
Por isso, é mais ativo e voluntário. Normalmente, esses indivíduos experimentam
sentimentos de culpa sempre que se concentram em suas próprias necessidades.
Há altas taxas desse esquema entre as pessoas que trabalham em áreas
relacionadas à prestação de cuidados e ajuda. No dia a dia, muitas vezes, pode-se
observar que trabalhos ou tarefas que consomem tempo e esforço, que não estão
associados a muito ganho financeiro ou respeito, são muitas vezes executados
repetidamente pelas mesmas pessoas. Por exemplo, muitas vezes uma pessoa
será membro da associação de pais e professores (PTA) primeiro no jardim de
infância de seus filhos e depois nas escolas primárias e secundárias - mesmo que
tenham decidido cem vezes não concordar em ser eleito novamente . Quando o
PTA realiza eleições, as pessoas com esse esquema se sentem tão culpadas se
não aceitam indicações que, antes que percebam, são novamente reeleitas. Visto
sob esse prisma, esse esquema pode ser frequentemente detectado em vários
indivíduos saudáveis, muitas vezes sem grande repercussão clínica, desde que o
sistema de apoio da pessoa seja suficientemente saudável.
Exemplo de caso: auto-sacrifício
Helen é uma enfermeira de 35 anos que tem uma reputação muito boa na
clínica em que trabalha, porque está sempre disposta a fazer tarefas extras,
e geralmente as faz extremamente bem. Ela é uma representante de
garantia de qualidade em sua clínica, muitas vezes fornece cobertura para
colegas doentes e sempre faz um trabalho perfeito. A par deste envolvimento
no trabalho, está também muito envolvida na sua vida privada como
membro do PTA e grupos afins. Helen primeiro procura tratamento
psicoterapêutico para uma síndrome de burnout. Ela parece estar
extremamente estressada e sobrecarregada por seus altos níveis existentes
de trabalho e compromissos pessoais. No entanto, quando o terapeuta
pergunta a ela: “Por que diabos você se importaria com todas essas
coisas?” ela parece realmente surpresa e diz: "Bem, não é grande coisa,
é?"
Fundamentos 23
(14) Busca de aprovação Pessoas com esse esquema acham extremamente importante
causar uma boa impressão nos outros. Eles gastam muito tempo e energia para melhorar
sua aparência, seu status social, seu comportamento e assim por diante. O objetivo, no
entanto, não é se tornar o melhor (auto-engrandecimento narcisista), mas receber a
aprovação e apreciação dos outros. Esses indivíduos geralmente acham difícil sintonizar
suas próprias necessidades e desejos, pois as opiniões dos outros e a necessidade de
status e aprovação estão sempre em primeiro plano.
Exemplo de caso: busca de aprovação
Sarah, uma advogada de 32 anos, parece ser uma pessoa muito satisfeita e feliz.
Ela tem muitos amigos e hobbies interessantes e é casada com um homem de
muito sucesso. Ela vem para a terapia porque começa a se perceber (e toda a sua
vida) como “falsa”. Ela relata sentimentos de ser uma pessoa desinteressante e
insuficiente.
Ela descreve seu estilo de vida ativo e interessante da seguinte forma: “Sempre
me sinto sob pressão para fazer parte de todos os grupos e atividades mais legais
e fazer malabarismos com muitas bolas ao mesmo tempo, para que eu possa pelo
menos fingir ser interessante e adorável, embora não Eu mesma não me sinto assim.”
1.1.5 Esquemas no domínio “hipervigilância e inibição”

Pessoas com esses esquemas evitam a experiência, bem como a expressão de emoções e
necessidades espontâneas. Pessoas com o esquema “inibição emocional” desvalorizam
experiências internas como emoções, diversão espontânea e necessidades infantis como
estúpidas, desnecessárias ou imaturas. O esquema “negatividade/pessimismo” corresponde
a uma visão muito negativa do mundo; as pessoas com esse esquema estão sempre
preocupadas com o lado negativo das coisas. Aqueles com o esquema “padrões implacáveis”
constantemente sentem alta pressão para alcançar; no entanto, eles não se sentem
satisfeitos mesmo quando alcançam muito, pois seus padrões são extremamente altos. O
esquema “punitivo” incorpora códigos morais e atitudes muito punitivas sempre que se
comete um erro, independentemente de o erro ter sido proposital ou acidental.
Esses esquemas podem ter sido adquiridos por reforço e modelagem social, por exemplo,
quando as figuras dos pais zombavam do comportamento espontâneo.
24 Conceituação de caso
expressão de sentimentos, ensinando assim seus filhos a terem vergonha de

serem emocionais. Isso também pode ocorrer indiretamente, por exemplo, quando
os pais reforçam apenas a realização e o sucesso e desvalorizam ou ignoram
outros aspectos importantes da vida, como diversão e espontaneidade.
Alguns pacientes com esses esquemas relatam principalmente experiências
negativas em relação a emoções intensas na infância. Eles passaram a evitar
experiências emocionais intensas para se proteger desses estímulos aversivos.
Isso pode estar relacionado às emoções dos outros e não às suas próprias, por
exemplo, quando os membros de sua família costumavam discutir de maneira
muito agressiva e emocional. Os padrões morais e de realização dos cuidadores,
e quando e como puniram ou demonstraram desapontamento e raiva, contribuem
para os esquemas de “padrões implacáveis” e “punitividade”.
(15) Negatividade/pessimismo Os pacientes com esse esquema focam

constantemente no lado negativo ou problemático em todas as situações. Eles
estão sempre ansiosos para que as coisas não dêem certo e esperam problemas
em todos os lugares. Eles costumam relatar que esse esquema foi modelado por
pais ou outras figuras significativas, que também eram extremamente pessimistas
e sempre tiveram uma visão muito negativa sobre praticamente tudo. Esse
esquema pode ser extremamente frustrante para os outros, porque os indivíduos
afetados voltam à visão de mundo negativa repetidamente, não importa o quanto
os outros tentem ajudá-los a ver as coisas de uma forma mais positiva.
Exemplo de caso: negatividade/pessimismo
Eric, um professor de matemática de 46 anos, foi convidado por sua

esposa para ver seu terapeuta para terapia de casal. Sua esposa tenta
experimentar atividades mais positivas em sua vida com a ajuda de seu
terapeuta, mas ela continua mencionando a atitude negativa de seu
marido na vida, o que torna difícil para ela se tornar mais positiva. Eric
confirma que emocionalmente ele é uma pessoa bastante carregada
negativamente. No entanto, ele argumenta que há muitas razões pelas
quais é apropriado considerar o mundo como um lugar ruim e a própria
vida como um conglomerado de tristezas e problemas. Ele acredita que
seria completamente irrealista ter uma visão positiva da vida. O terapeuta
pergunta a ele sobre sua situação de trabalho atual. Ele fala longamente
sobre problemas com colegas, arranjos ruins dentro de sua equipe e assim por diante. Dele
Fundamentos 25
esposa o interrompe e aponta que ele está realmente trabalhando no

campo exato que ele sempre quis, e que sua carreira tem sido muito bem
sucedida até agora.
(16) Inibição emocional Os pacientes com esse esquema acham desagradável ou

ridículo demonstrar sentimentos espontâneos. As emoções são consideradas sem
importância e desnecessárias. Muitas vezes, esses indivíduos lembram memórias
de infância de figuras paternas zombando deles por estarem furiosos ou chateados.
Posteriormente, os sofredores aprenderam a perceber suas emoções como
ridículas e infantis, e a desvalorizá-las todas juntas. Em alguns casos, as pessoas
adquiriram esse esquema porque sentiram que as emoções expressas pelos
membros da família eram muito difíceis de lidar e muito intensas. Talvez os
familiares lidassem com os conflitos interfamiliares de forma extremamente
emocional, ou costumavam reclamar e falar acaloradamente sobre outros membros
da família com a criança. Nesses casos, a criança experimentou emoções como
ameaçadoras e avassaladoras. No tratamento desse esquema, é importante
estabelecer se o indivíduo percebe as emoções como ridículas ou ameaçadoras.
Exemplo de caso: inibição emocional
Peter, um arquiteto de 36 anos, chega pela primeira vez à terapia com

um diagnóstico de distimia. Ele aparece como um homem de temperamento
equilibrado; no entanto, ele exibe apenas um afeto alegre ou engraçado
limitado. Quando o terapeuta tenta brincar com ele, ele quase não abre um
sorriso. O terapeuta sente raiva em Peter quando ele começa a falar sobre
seu irmão, com quem tem uma relação muito complicada. No entanto,
quando o terapeuta tenta explorar esses sentimentos de raiva mais
profundamente, o paciente nega sentir qualquer emoção. O terapeuta
pergunta sobre as primeiras experiências de expressividade emocional em
sua família e Peter relata que seu pai era emocionalmente inexpressivo e
quase não demonstrava nenhum sentimento. Sua mãe, por outro lado, era
uma pessoa excessivamente emocional, que muitas vezes parecia
sobrecarregada por seus sentimentos. Ela frequentemente discutia com o
irmão de Peter quando ele e Peter ainda eram crianças. Esses
26 Os argumentos da
Conceitualização de Caso a deixaram muito chateada, a ponto de chorar muitas vezes.
O trabalho de Peter era acalmá-la e acalmá-la, já que ela costumava ir ao seu
quarto encharcada de lágrimas depois de tais conflitos. Ele experimentou essas
situações como emocionalmente desgastantes e, desde então, odiava emoções
intensas.
(17) Padrões implacáveis As pessoas com esse esquema sentem-se permanentemente

sob pressão para alcançar e cumprir suas metas ambiciosas. Eles geralmente se
esforçam para ser os melhores em tudo o que fazem. Acham muito difícil se permitir
dedicar tempo a atividades divertidas e espontâneas, e quase impossível valorizar
atividades que não estejam relacionadas à realização. Tais indivíduos são tipicamente
perfeccionistas e rígidos. Eles geralmente não questionam seus próprios padrões
elevados, mas os veem como naturais, mesmo quando esses padrões são claramente
inatingíveis ou têm consequências negativas.
Exemplo de caso: padrões implacáveis
Nick é um médico de 44 anos que procura psicoterapia para o tratamento de

seus sintomas depressivos. Seu episódio depressivo começou depois que ele
foi nomeado diretor de um departamento recém-fundado; era sua
responsabilidade desenvolver o departamento e seu objetivo era torná-lo bem-
sucedido. Nas primeiras sessões, o terapeuta aborda as próprias expectativas
e objetivos de Nick. Nick explica que ele precisa executar todos os projetos
programados sozinho e fazer tudo com perfeição, eficiência e sem grandes
atrasos. Em um nível bastante abstrato, ele percebe que suas expectativas
simplesmente não são realistas, porque a carga de trabalho é muito alta e ele
não consegue trabalhar mais de 16 horas por dia. No entanto, em um nível
mais concreto, é impossível para ele comprometer e minimizar os padrões
excessivamente altos e francamente irrealistas que ele estabeleceu. No início
da terapia, ele acha impensável reduzir até mesmo um de seus objetivos ou
projetos profissionais para tornar sua vida mais suportável.
Fundamentos 27
(18) Punitividade Os pacientes com esse esquema estão convencidos de que as pessoas
merecem punição quando cometem erros. Eles geralmente são impiedosos e muito impacientes
consigo mesmos e com os outros. Eles normalmente relatam modelos semelhantes de sua
infância.
Exemplo de caso: punitividade
Tom, de 52 anos, não está motivado para iniciar a terapia, mas seu médico o
aconselhou a fazê-lo depois de perceber o quanto ele reclamava dos vizinhos. Tom
é o zelador de uma casa grande e está sempre focando nos erros dos outros. Ele
reclama constantemente que seus vizinhos não cumprem as regras da casa: eles
fazem muito barulho e assim por diante. Tom parece estar muito empenhado em
mudar o comportamento de seus vizinhos, discutindo com eles sobre as menores
coisas. Não surpreendentemente, todas as suas relações com as pessoas em seu
ambiente social são negativas. Tom compartilha com o clínico geral sua memória de
seus pais - eles também eram muito amargos e não ensinavam (nem mesmo
permitiam) que seu filho aproveitasse a vida. Não muito diferente de Tom, eles eram
muito punitivos e acusavam muito os outros.
1.2 O Foco nas Necessidades
O foco nas necessidades humanas é uma ideia central na terapia do esquema. As

necessidades humanas (e as frustrações decorrentes do seu não atendimento) são vistas
como o principal fator explicativo da gênese dos problemas psicológicos. Assumimos que os
esquemas desadaptativos se desenvolvem quando as necessidades da infância não são
atendidas adequadamente. Por exemplo, os esquemas isolamento/alienação social e
abandono/instabilidade se desenvolvem quando as necessidades de contato social com os
pares e de formação de relacionamentos estáveis, respectivamente, não são atendidas na
infância. Essa suposição é apoiada pelo número crescente de estudos que mostram altas
correlações entre experiências traumáticas ou emocionalmente estressantes na infância e
problemas psicológicos mais tarde na vida.
Além de ser a raiz dos problemas, o foco nas necessidades também desempenha um
papel importante na terapia subsequente. Esquemas desadaptativos impedem as pessoas de
reconhecer, experimentar e satisfazer suas próprias necessidades. Um dos principais objetivos
da terapia do esquema é ajudar os pacientes a se sintonizarem com suas próprias necessidades.
e ser capaz de identificá-los com mais clareza; o outro é ajudá-los a conhecer

essas necessidades de forma mais adequada e adequada, e processar emocionalmente
as necessidades que não foram atendidas durante a infância - e nunca serão atendidas,
já que o paciente já é um adulto. A análise do presente e do passado
situações problemáticas concentra-se nas questões: Quais necessidades do paciente
atualmente não são cumpridas ou não foram cumpridas em uma determinada situação?
Como os pacientes podem melhorar sua capacidade de atender a essas necessidades?
notar que ninguém é capaz de satisfazer todas as suas necessidades em todas as situações e
sem quaisquer limites - isso não seria realista nem funcional. Pessoas psicologicamente
saudáveis são capazes de encontrar um equilíbrio saudável entre suas
próprias necessidades e as necessidades dos outros, bem como para estimar situações
requisitos. Isso inclui conhecer seus próprios limites, portanto a necessidade
pois limites realistas devem ser cumpridos.
Colocar as necessidades humanas em foco também é uma ideia essencial em outras
terapias humanísticas. Por outro lado, é muito provável que todo terapeuta se refira em
alguma forma às necessidades do paciente. A diferença na terapia do esquema, no entanto,
é que as necessidades do paciente são abordadas de forma muito explícita e assim
uma referência explícita às necessidades do paciente é integrada em todas as intervenções
da terapia do esquema. Por exemplo, exercícios de reescrita de imagens (consulte
Seção 6.3.2) sempre siga as necessidades da figura do paciente no imaginário
situação traumática, e os diálogos da presidência (ver Seção 8.3.1) são usados para
defender as necessidades e os direitos do paciente.
Young et ai. (2003) definiram cinco grupos de necessidades humanas básicas. Cada
domínio do esquema é pensado para ser heuristicamente relacionado a um desses grupos
(ver Tabela 1.2). Como a lista de esquemas mal-adaptativos, esta lista de
necessidades foi desenvolvido no trabalho clínico diário e, como tal, não é
derivados de pesquisas experimentais. Pode ser visto mais como uma clínica
Tabela 1.2 A relação entre domínios de esquema e necessidades básicas
Domínio do esquema Necessidades básicas relacionadas
Desconexão e rejeição Apego seguro, aceitação, cuidado

Autonomia prejudicada e Autonomia, competência, senso de
conquista identidade
Limites prejudicados Limites realistas, autocontrole
Direcionamento para outros Expressão livre de necessidades e emoções
Hipervigilância e inibição Espontaneidade, brincadeira
Fundamentos 29
taxonomia com grandes sobreposições com outras teorias das necessidades humanas,
como as abordagens de Rogers (1961) e Grawe (2006).
Como mencionado anteriormente, os esquemas disfuncionais se desenvolvem
quando as necessidades da infância não são atendidas adequadamente. Ao contrário
de outros modelos (por exemplo, Grawe, 2006), a terapia do esquema introduz a
suposição de que há necessidade de limites e disciplina. Se essa necessidade não for
atendida, esquemas como falta de autocontrole/autodisciplina e direito/grandiosidade se
desenvolvem. Isso não foi testado empiricamente, mas do ponto de vista educacional ou
parental, essa necessidade é facilmente entendida como importante. Assim, pode-se ver
que os esquemas desadaptativos podem se desenvolver quando as necessidades são
frustradas, particularmente as necessidades de proximidade interpessoal e apego
seguro, ou quando as crianças são mimadas.
No decorrer da terapia, o foco nas necessidades é entrelaçado em muitas
intervenções. Uma parte importante da psicoeducação é a discussão sobre como as
necessidades não atendidas na infância do paciente serviram de base para seus
problemas atuais. Mais tarde na vida, os esquemas causados por necessidades não
atendidas da primeira infância mantêm a privação do paciente, uma vez que geralmente
impedem que o paciente também satisfaça suas necessidades atuais. Como forma de
intervenção estruturada, exercícios de lição de casa ou técnicas de quebra de padrões
comportamentais são prescritos, pois são pensados para ajudar o paciente a encontrar
maneiras de atender adequadamente às suas necessidades pessoais.
Exemplo de caso: foco nas necessidades em susan
Susan (veja a Seção 1.1) concordou com seu terapeuta em começar a

estabelecer limites mais claros para seu ex-namorado e discutir essa questão
na terapia de grupo. No entanto, ela repetidamente deixou de levantar a mão
nas sessões de terapia de grupo para falar sobre isso. Como consequência, o
terapeuta abordou essa questão novamente em uma sessão individual e
destacou como esse padrão evitativo mantinha as necessidades frustradas do
paciente. “Susan, posso entender perfeitamente como evitar se tornou a
estratégia de enfrentamento mais importante durante sua infância.
Quando você era criança, a única maneira de sobreviver era evitar conflitos e
situações estressantes em sua família. No entanto, se você não começar a
reduzir sua evitação hoje, temo que nunca aprenderá a satisfazer sua
necessidade muito importante de estabelecer seus próprios limites. Na terapia
de grupo, você pode facilmente aprender a falar sobre suas próprias
necessidades e suas próprias preocupações. Você conhece o outro
30 Pacientes de Conceitualização
de Caso muito bem e você sabe que ninguém vai prejudicá-lo no grupo. Além
disso, vou me certificar de que você não será prejudicado novamente. Estou
completamente convencido de que os outros membros do grupo entenderão muito
bem o seu problema. Pode ser uma experiência muito positiva para você sentir o
apoio dos outros pacientes.”
1.3 Enfrentamento do Esquema
Um esquema pode se expressar em pessoas com problemas comportamentais muito

diferentes. O termo “schema coping” descreve como as pessoas lidam com seus esquemas
e como os esquemas se tornam óbvios em seus padrões interpessoais.
O conceito de enfrentamento do esquema está intimamente relacionado ao conceito
psicodinâmico de mecanismos de defesa. Na terapia do esquema, definimos heuristicamente
três categorias diferentes de estilo de enfrentamento:
Três estilos de enfrentamento
A rendição do estilo de enfrentamento significa que uma pessoa age como se o

esquema fosse verdadeiro e se rende aos padrões de comportamento
subsequentes.
Quando uma pessoa usa o estilo de enfrentamento de evitação, situações

sociais e/ou emoções são deixadas de lado por retraimento social, abuso de
substâncias e outros comportamentos de evitação.
Supercompensação significa comportar-se de maneira muito dominante e

autoconfiante, como se o oposto do esquema fosse verdadeiro.
1.3.1 Rendição
Com um estilo de enfrentamento de rendição, o paciente experimenta sentimentos

associados ao esquema de forma muito intensa e se rende, por assim dizer, às “mensagens”
do esquema, aceitando-as. Em um modo de enfrentamento de rendição, o paciente se
comporta como se o esquema fosse verdadeiro e não houvesse outra escolha a não ser
tolerar maus tratos por parte dos outros. Exemplos típicos deste estilo de enfrentamento são
Fundamentos 31
os padrões de subjugação de pacientes com esquema de subjugação e o fenômeno

frequente pelo qual pacientes com experiências graves de abuso sexual na infância
tendem a aceitar o abuso em relacionamentos íntimos também mais tarde na vida.
Exemplo de caso: rendição
Susan às vezes recebe telefonemas de seu violento ex-namorado e, em

seguida, normalmente o visita e se envolve em uma atividade sexual, embora
na verdade ela não deseje ou deseje isso. No entanto, ela sofre horrivelmente
com a falta de amor e atenção que acredita receber de todos. Quando ela se
envolve em uma atividade sexual com seu ex-namorado, ela não sente
excitação; no entanto, ela experimenta pelo menos uma quantidade mínima
de calor e afeição interpessoal. Ninguém mais está interessado nela, de
qualquer maneira. . . Além
disso, ela mal pode imaginar expressar suas próprias necessidades em
relação a outra pessoa. Ela se sente muito ansiosa para fazê-lo, mas está
convencida de que ninguém se interessaria por suas necessidades.
1.3.2 Evitação
Falamos de enfrentamento do esquema evitativo quando as pessoas evitam a ativação

dos esquemas ou das emoções associadas a eles para se protegerem.
Os padrões de comportamento associados que são típicos aqui são retraimento social
e evitação ou falta de contato emocional com os outros. Na relação terapêutica, esse
estilo de enfrentamento é ativado quando o terapeuta sente falta de conexão e contato
com o paciente. Além da evitação comportamental no sentido mais estrito, outros
padrões de comportamento também podem ser considerados como evitação emocional
e, portanto, são considerados relacionados a esse estilo de enfrentamento. Estes
incluem, em particular, o abuso de substâncias para evitar a experiência e lidar com
emoções. Às vezes, os pacientes se mantêm continuamente ocupados para manter
um nível constante de estimulação, o que os ajuda a evitar seus sentimentos atuais.
Isso pode assumir a forma de jogos de computador, vício em trabalho, televisão e
Internet, ou comer demais. Quando os pacientes relatam o uso de tais atividades para
reduzir sentimentos de ansiedade e assim por diante, falamos de um esquema de
enfrentamento evitativo.
Exemplo de caso: evitar um esquema de desconfiança/abuso
Sabina, uma paciente limítrofe de 27 anos que foi abusada sexualmente

quando criança, diz que mal consegue interagir com homens. Às vezes os
amigos a convencem a ir a uma festa ou evento semelhante que ofereça
oportunidades de interação com os homens. Quando um homem se
aproxima dela em tal situação, ela sente pânico e fica encurralada. Seu
instinto inicial é fugir. Tais emoções são típicas de um esquema de
desconfiança/abuso. Muitas vezes ela lida com essas situações consumindo
muito álcool. Isso silencia seus sentimentos de desespero, embora ela
ainda não se sinta realmente segura, mesmo quando está bêbada.
Após o consumo de álcool, ela fica altamente estimulada e se sente
inseguramente ameaçada. Quando sob a influência, às vezes ela se
envolve em atividades sexuais espontâneas com homens que acabou de conhecer.
Nesses contatos sexuais, ela geralmente carece de qualquer tipo de
sentimento ou emoção. Até agora, ela nunca fez sexo em sua vida adulta
sem ter consumido álcool. Sabina se sente muito envergonhada com o
abuso de álcool e os assuntos sexuais relacionados. No entanto, sem
álcool ela dificilmente conseguiria relaxar. Mesmo quando ela realmente
pretende não beber nada e ficar sóbria em uma festa, ela tende a consumir
álcool afinal, devido às suas emoções insuportáveis nessas situações - se
ela simplesmente não cancelar sua participação no último minuto.
1.3.3 Sobrecompensação
Com o estilo de supercompensação de enfrentamento do esquema, as pessoas

agem como se o oposto do esquema fosse verdadeiro. Pessoas com um esquema
de fracasso, por exemplo, podem se exibir e falar excessivamente sobre suas
conquistas. Alguém com um esquema de desconfiança/abuso pode se comportar
de maneira excessivamente egocêntrica e agressiva. Às vezes, pessoas com um
esquema de desconfiança/abuso que estão supercompensando até mesmo abusam
de outras para evitar abusos ou ameaças contra si mesmas. As pessoas que
supercompensam um esquema de subjugação podem insistir para que os outros se
subjuguem a eles e aceitem suas ideias sem discussão. Na situação de terapia, a
supercompensação pode ser facilmente identificada na relação terapêutica quando
o terapeuta se sente dominado, encurralado ou mesmo ameaçado pelo paciente.
Pacientes com supercompensação narcisista, por exemplo, normalmente desvalorizam seu terap
Fundamentos 33
provocando-os questionando sua experiência e qualificações, e assim por diante. Em

contraste, pessoas com um modo de supercompensação de controle obsessivo podem
corrigir seu terapeuta de maneira muito detalhada e rígida. Em ambos os casos, o terapeuta
se sente controlado e desvalorizado.
Exemplo de caso: sobrecompensação
Nicole, uma paciente de 25 anos com transtorno de personalidade limítrofe e

antissocial, sofreu violência sexual e física horrível durante sua infância. A partir
dos 15 anos, ela usou diferentes drogas ilegais, trabalhou como prostituta e até se
tornou perpetradora de crimes violentos. No relacionamento terapêutico, Nicole
está principalmente enraivecida e zangada, comportando-se de forma agressiva e
atacando o terapeuta verbalmente. A terapeuta valida e interrompe o modo
agressivo de Nicole e começa a explorar os sentimentos por trás de seu muro de
agressão. Nicole então começa a falar sobre seus sentimentos de ser ameaçada
por outros e sobre sua falta de confiança. Ela acredita que não será apoiada por
outras pessoas, mesmo que demonstre abertamente a necessidade disso.
Como ela nunca se sentiu apoiada por ninguém, ela também não consegue se
sentir apoiada por seus terapeutas e outras equipes médicas, embora esteja
cognitivamente ciente de que essas pessoas estão aqui para ajudá-la.
Ao contrário dos esquemas reais, o esquema de enfrentamento pode ser detectado e

identificado com bastante facilidade. Pacientes que se apresentam como submissos e
dependentes, sem focar em suas próprias necessidades, provavelmente se rendem muito
quando sentem com muita força as emoções associadas ao esquema. Pacientes nos quais
o terapeuta sente falta de qualquer emoção e/ou com quem não consegue estabelecer um
relacionamento interpessoal provavelmente estão em um modo de enfrentamento evitativo.
A supercompensação pode ser identificada quando o terapeuta (ou outras pessoas
importantes na vida do paciente) se sente dominado ou ameaçado.
1.4 O Modelo do Modo de Esquema
Um esquema particular pode ser conectado a uma série de diferentes padrões

comportamentais e experienciais, como já foi parcialmente descrito na Seção 1.3.
Por exemplo, um paciente com um forte esquema de fracasso pode às vezes se sentir triste,
desesperado, e desamparado devido ao menor erro que ele comete. Por outro lado, no
entanto, ele pode em outros momentos estar em um modo de supercompensação,
tentando demonstrar suas próprias conquistas de maneira potencialmente exagerada e
negando quaisquer erros. Além disso, esse paciente pode às vezes também evitar
situações relacionadas à realização, a fim de evitar a possibilidade de fracasso e seus
sentimentos associados.
Os pacientes com transtornos de personalidade geralmente apresentam padrões
comportamentais específicos relacionados ao esquema que interagem negativamente
com o progresso da terapia (assim como interagem negativamente com outros domínios
da vida). Um bom exemplo são os altos níveis de esquiva social em pacientes com traços
de personalidade esquiva. Esses pacientes costumam frequentar apenas algumas sessões
com o terapeuta, mantendo um contato interpessoal muito limitado, pois seu estilo de
enfrentamento evitativo é muito forte e é continuamente ativado na sessão de terapia.
De maneira semelhante, pacientes com supercompensação narcísica podem dominar
constantemente os outros, tanto na sessão de terapia quanto em outras situações da vida.
Nesses casos, os terapeutas devem assumir uma posição ativa e desempenhar seu papel
na terapia. No entanto, em outros pacientes, principalmente pacientes com TPB, a situação
é diferente - eles não mostram um modo de enfrentamento duradouro, mas frequentemente
mudam entre diferentes estados associados ao esquema.
Mais uma vez, mudanças freqüentes do estado emocional podem causar problemas na
terapia, porque essas mudanças estão associadas a mudanças nas opiniões e planos do
paciente, bem como em seus modos subsequentes. Embora possam estar muito otimistas
em mudar um determinado comportamento problemático em um momento, podem se
sentir absolutamente incapazes de fazê-lo no próximo.
Exemplo de caso: persistência de um estado de enfrentamento
Phillip, um programador de computador de 45 anos com características

narcisistas, busca tratamento psicoterapêutico para reduzir sua ansiedade social.
Relata ter muito medo das pessoas. Na verdade, ele odeia o contato interpessoal,
pois se sente continuamente extremamente inseguro e desvalorizado pelos
outros. O pano de fundo desses sentimentos não é surpreendente, pois decorre
de traumas de infância: quando criança, ele sofria de neurodermite grave e,
portanto, foi intimidado por vários anos por seus colegas de classe. Ele
desenvolveu fortes sentimentos de vergonha e ainda se sente facilmente
envergonhado e desvalorizado hoje, embora a dermatite tenha regredido há muito
tempo.
Fundamentos 35
Embora Phillip fale sobre sua ansiedade, ele aparece como uma pessoa
muito dominante. Pode-se assim deduzir que se encontra num estado de
sobrecompensação. Ele fala constantemente, a ponto de o terapeuta mal
conseguir interrompê-lo. Ele fala sobre seus tratamentos e terapias
anteriores de maneira profissional, como se estivesse discutindo outro
paciente e o terapeuta fosse um colega. Quando o terapeuta faz um
comentário, ele imediatamente a interrompe e a corrige. Ele parece fora
de contato consigo mesmo, sua ansiedade social e seu terapeuta. Depois
de meia hora, o terapeuta se sente dominado e frustrado. Parece
impossível conversar com esse paciente de maneira normal, enquanto o
padrão de supercompensação estiver presente. Embora Phillip relate um
esquema grave de defectividade/vergonha, o terapeuta não consegue
percebê-lo em seu comportamento, nem perceber tais sentimentos nele.
Nesses casos, é um princípio importante na terapia do esquema confrontar

o paciente com empatia com sua supercompensação muito em breve e
trabalhar com esse padrão para começar.
Exemplo de caso: alterações frequentes no modo de esquema
Betty, uma paciente de 39 anos com TPB, está em tratamento há 15

meses e conseguiu construir uma relação terapêutica muito próxima com
seu terapeuta. Hoje o terapeuta está um pouco atrasado para a sessão, e
o paciente está esperando na frente do consultório do terapeuta em uma
sala sem cadeiras. Ao entrar na sala, a terapeuta percebe certa raiva em
Betty. O terapeuta aborda essa raiva e Betty diz: “Para você, não importa
se há uma cadeira na frente do seu quarto feio ou não, porque você nunca
precisa dela!” Quando o terapeuta aborda diretamente sua raiva, Betty
não admite e se autodenomina “ingrata”, pois sabe que o terapeuta é
muito engajado e acha horrível tratá-la de forma ingrata e acredita que
não deveria. ficar com raiva dela. O terapeuta, no entanto, discorda e
valida o direito de Betty de ficar com raiva quando seu terapeuta não
chega a tempo. Betty não seria uma pessoa má por ficar com raiva de
seu terapeuta. Betty, que se sente bastante segura na terapia
36 Já a relação de Conceituação
de Caso, começa a chorar e diz que se sentiu muito sozinha quando teve que
esperar sozinha no quarto sem mobília.
O conceito de modo de esquema foi desenvolvido para explicar e descrever tais

fenômenos. Um “modo de esquema” é definido como um estado emocional atual que está
associado a um determinado esquema. Os modos de esquema podem mudar com
frequência ou ser muito persistentes. Em pacientes com muitos esquemas diferentes e
modos de esquema intensos, muitas vezes é muito mais fácil abordar esses esquemas
modestos do que referir-se aos esquemas por trás deles. Os modos de esquema são
divididos em modos associados principalmente a emoções negativas e modos usados para lidar com ess
1.4.1 Modos filho
Os modos infantis estão associados a emoções negativas intensas, como raiva, tristeza e
abandono. Eles se assemelham ao conceito de “criança interior”, que é usado em muitas
terapias (como a análise transacional). Um paciente com esquema de desconfiança/abuso,
por exemplo, pode se sentir ameaçado e à mercê de outros quando está no modo criança
abusada.
1.4.2 Modos pais disfuncionais

A outra categoria de modos altamente emocionais são os chamados modos parentais
disfuncionais. Conceitualmente, esses modos se sobrepõem à noção de introjetos
(perpetradores) na teoria psicodinâmica. Na terapia do esquema, eles são vistos como
internalizações de respostas disfuncionais dos pais à criança.
Nos modos de pais disfuncionais, as pessoas continuam se pressionando ou se odeiam.
Pacientes com esquema de desconfiança/abuso, por exemplo, valorizam e odeiam a si
mesmos quando estão no modo parental punitivo.
1.4.3 Modos de enfrentamento disfuncionais
Os modos de enfrentamento estão relacionados ao enfrentamento do esquema de

evitação, entrega ou supercompensação. Nos modos de enfrentamento evitativos, as
pessoas evitam emoções e outras experiências internas, ou evitam totalmente o contato
social. Nos modos de enfrentamento supercompensadores, as pessoas se estimulam ou
se engrandecem para experimentar o oposto das emoções reais associadas ao esquema.
Phillip mostra um modo de supercompensação forte, por exemplo, enquanto Betty alterna
entre diferentes modos.
Fundamentos 37
1.4.4 Modos saudáveis
Os modos saudáveis são os modos do adulto saudável e da criança feliz.

No modo adulto saudável, os pacientes são capazes de ver sua vida e a si mesmos de forma
realista. Eles são capazes de cumprir suas obrigações, mas ao mesmo tempo podem cuidar de
suas próprias necessidades e bem-estar. Este modo tem sobreposição conceitual com o conceito
psicodinâmico de “funcionamento saudável do ego”.
O modo da criança feliz está particularmente relacionado à diversão, alegria e brincadeira.
Os esquemas são conceitualmente próximos aos traços, enquanto os modos de

esquema descrevem os estados associados ao esquema. Os modos de esquema
são divididos nas categorias de
1. modos filho,
2. modos de pais disfuncionais,
3. modos de enfrentamento disfuncionais e
4. os modos saudáveis do adulto saudável e da criança feliz.
Os modos podem ser reconhecidos e endereçados muito mais facilmente do que os esquemas.
Portanto, eles são fundamentais para o tratamento de pacientes difíceis. Na terapia do esquema
usando o conceito de modo de esquema, todas as técnicas terapêuticas são sempre adaptadas
ao modo emocional atual do paciente. Faz pouco sentido trabalhar em um modo que não esteja
suficientemente ativado, pois novas informações não o afetarão. Trabalhar no modo atual ajuda o
paciente a reconhecer e alterar tanto o modo de esquema quanto os esquemas reais.
Exemplo de caso: Phillip—confrontando o

modo de sobrecompensação
O terapeuta primeiro observa o modo supercompensatório de Phillip por cerca de meia

hora e depois o aborda diretamente: “Phillip, entendo que você sofre muito com sua
ansiedade social. No entanto,
38 Conceitualização de
Caso Curiosamente, sinto que agora, em nossa sessão, esses medos
não parecem estar presentes. Mesmo quando os abordamos
diretamente, você parece muito distante e dominante. Isso contrasta
bastante com as ansiedades que você relata. Eu acho que você está
exibindo algum tipo de supercompensação. Por acaso você está
familiarizado com o termo 'sobrecompensação'? Quando você
supercompensa, você se comporta como se o oposto de seus problemas
fosse verdade. A supercompensação serve para mostrar aos outros
que você é legal, no controle da situação e não está nem um pouco
ansioso. O que você acha dessa possibilidade?”
Exemplo de caso: Betty—diferentes reações

a diferentes modos
Na situação com Betty, o terapeuta se concentra em validar a raiva do

paciente. Como a terapeuta já conhece Betty muito bem, ela está ciente
da incapacidade de Betty de se permitir ficar com raiva de outras
pessoas (modo parental exigente, indutor de culpa e punitivo).
Portanto, o terapeuta tenta interromper o modo punitivo dos pais: “Betty,
você tem todo o direito de ficar com raiva quando tem que esperar
inesperadamente em um corredor escuro sem cadeiras! Seu modo de
pai punitivo está incorreto ao dizer que você não deve ficar com raiva
de mim!” Assim, a paciente aprende a limitar esse modo ela mesma em
outros domínios de sua vida, internalizando o modelo do terapeuta.
Finalmente, durante a sessão, o terapeuta concentra-se principalmente
nos sentimentos de tristeza, que estão relacionados ao modo de
vulnerabilidade da criança. Uma ideia central do modelo da terapia do
esquema afirma que os pacientes precisam aprender a aceitar apoio
emocional (e aprender a formar vínculos seguros) para curar seus
esquemas. Ao nível das técnicas terapêuticas, seria adequado um
exercício imagético centrado no sentimento de abandono.
Alternativamente, um diálogo de cadeira com foco em expressar raiva e
limitar o modo punitivo dos pais também pode ser adequado aqui.
Fundamentos 39
O modelo de modo oferece um link direto para os problemas atuais do paciente e sua
interação dentro da sessão de terapia. Ele liga diferentes modos com problemas e sintomas
do paciente. Nos capítulos seguintes, explicaremos como os problemas dos pacientes podem
ser conceituados dentro de um conceito de caso de modo e quais estratégias de intervenção
são apropriadas para quais modos.
1.5 Perguntas frequentes
(1) Por que a terapia do esquema distingue exatamente 18 esquemas? Não

poderia haver 15 ou 20?
O número e a estrutura dos esquemas são heurísticos e derivam da observação clínica. Na
verdade, não temos suporte empírico claro para a presença de exatamente 18 esquemas.
Alguns autores e pesquisadores não encontraram um ou dois dos 18 esquemas, enquanto
outros acrescentaram mais um ou dois.
Tomada como um todo, a pesquisa psicométrica em questionários de esquemas mostra um
ajuste aceitável entre a estrutura fatorial e o conceito de 18 modos (Oei & Baranoff, 2007).
No entanto, isso não pode ser encontrado em todas as traduções do questionário. Assim, é
possível que outras estruturas fatoriais possam ter um melhor ajuste empírico.
(2) Qual é a diferença entre esquemas e suposições básicas?
O conceito de esquema é mais amplo do que o conceito de suposições básicas.

Enquanto os pressupostos básicos incluem principalmente aspectos cognitivos (conscientes),
os esquemas também incluem facetas emocionais, interpessoais e outras facetas
comportamentais, bem como informações inconscientes ou implícitas.
(3) Parece haver relações hierárquicas entre diferentes esquemas.

Por exemplo, existe um esquema chamado “subjugação”, mas a subjugação
também faz parte do enfrentamento do esquema submisso. Como essas
diferentes facetas se relacionam?
O conceito de esquema implica que todos os esquemas existem mais ou menos no mesmo
nível. No entanto, alguns esquemas parecem ser de natureza mais “primária”, principalmente
os de desconexão e rejeição de domínio. Outros, como aqueles no domínio de direcionamento
para o outro, são tipicamente padrões de enfrentamento mais “secundários”. Essas relações
ainda não foram abordadas explicitamente.
No entanto, no modelo de modo, os modos pai e filho podem ser considerados como
40 Os modos primários de
Conceituação de Caso, enquanto os modos de enfrentamento são padrões secundários

usados para lidar com a dor emocional relacionada aos modos pai e filho. Assim, as relações
entre os diferentes modos de esquema são mais claramente definidas do que as relações
entre os diferentes esquemas.
(4) Qual é a diferença exata entre esquemas e modos?

A punição pode ser um esquema, mas também existe um modo parental punitivo.
A diferenciação é necessária?
Em alguns casos, os dois conceitos de esquemas e modos de esquema não podem ser
separados com muita facilidade. A principal diferença é que o modelo de modo está sempre
focado em diferentes estados de esquema (semelhante ao conceito de estado do ego); estes
podem ser estados emocionais intensos associados a um esquema ou
padrões de enfrentamento do esquema, que são de natureza menos emocional. Essa

diferenciação é menos importante no modelo de esquema, uma vez que os esquemas
descrevem traços amplos em vez de estados particulares.
(5) E os esquemas positivos? Eles também existem?
O conceito de esquema foi criado pela primeira vez na psicologia experimental para descrever
o processamento de informações em indivíduos psicologicamente saudáveis.
Todas as pessoas desenvolvem esquemas durante a infância: representações do mundo, do
eu, das outras pessoas, das relações sociais e assim por diante. Quando as crianças são
criadas por pais atenciosos, elas têm uma alta probabilidade de desenvolver um auto-esquema
de si mesmas como pessoas dignas e amáveis e esquemas dos outros como basicamente
amigáveis e confiáveis (dentro de limites realistas).
No entanto, os conceitos da terapia do esquema concentram-se principalmente em
esquemas e modos negativos ou disfuncionais, embora no conceito de modo os modos
saudáveis do adulto saudável e da criança feliz também sejam definidos - embora sejam
menos diferenciados do que todos os esquemas negativos e disfuncionais e modos. No
entanto, é importante notar que o conceito de modo pode ser integrado com muitas outras
abordagens. Os terapeutas podem incluir esquemas ou modos positivos, dependendo de sua
abordagem clínica preferida. Dentro da abordagem da terapia do esquema apresentada aqui,
o trabalho de definição e teste de esquemas positivos está apenas começando (Lockwood &
Perris, correspondência privada).
O conceito de modo
Em sua primeira versão do modelo de modo de esquema, Young et al. (2003)

definiram 10 modos de esquema diferentes. Outros modos de esquema foram estabelecidos
delineado e descrito com o desenvolvimento e ampliação da abordagem do modo
pelos grupos de Arnoud Arntz e David Bernstein (na Universidade de Maastricht, na
Holanda). Eles ampliaram o conceito de modo para abranger outros diagnósticos
frequentes de transtorno de personalidade. A maioria dos modos de esquema
atualmente identificados pode ser avaliada por meio de auto-relato com o Schema
Mode Inventory (SMI: Lobbestael et al., 2010). No entanto, assim como o modelo de
esquema original, o modelo de modo de esquema pode ser considerado uma
abordagem heurística, estando aberto para desenvolvimento e extensão adicionais.
Neste capítulo apresentamos 18 modos de esquema (visão geral na Tabela 2.1;
descrição detalhada na Tabela 2.2). Destes, 14 são avaliados pelo SMI (Lobbestael
et al., 2010), enquanto os demais são descritos por Bernstein et al.
(2007). No dia-a-dia do trabalho clínico, há também variações nos modos do esquema,
bem como combinações de modos diferentes.
2.1 Visão geral dos modos de esquema
Geralmente definimos três tipos diferentes de modo de esquema disfuncional (visão

geral na Tabela 2.1): modos de criança disfuncionais, modos de pais disfuncionais e
modos de enfrentamento; os últimos são divididos em modos relacionados aos estilos
de enfrentamento de rendição, evitação e supercompensação. Os modos da criança
feliz e do adulto saudável são aspectos funcionais e saudáveis do

Tabela 2.1 Categorias de modo - visão geral
Modos filhos disfuncionais

Modos de criança solitária, abandonada/abusada, humilhada/inferior, dependente
Modos infantis raivosos, obstinados, furiosos, impulsivos e indisciplinados
Modos pais disfuncionais
Modo pai punitivo
Modo pai exigente
Modos de enfrentamento disfuncionais
Render Modo de rendição compatível
Evitação Modo protetor separado
Modo protetor evasivo
Modo protetor irritado
Modo auto-calmante separado
Sobrecompensação Modo de auto-engrandecimento
Modo de busca de atenção
Modo supercontrolador perfeccionista
Modo de sobrecontrolador paranóico
Modo de intimidação e ataque

Conning e modo manipulativo
Modo predador
Modos funcionais e saudáveis
Modo criança feliz
Modo adulto saudável
o paciente. Para diagnosticar e entender o modo atual de um paciente,

geralmente é útil entender primeiro o tipo geral de um modo e depois explorar
seus aspectos mais específicos. Na Tabela 2.2, os diferentes modos são
descritos com mais detalhes.
Tabela 2.2 Modos de esquema
Modos filhos disfuncionais
Vulnerabilidade Criança
solitária Parece uma criança solitária. Devido ao fato de que
as necessidades emocionais mais importantes da criança geralmente
não foram atendidas, o paciente geralmente se sente emocionalmente
vazio, sozinho, não aceito socialmente, indigno de amor, não amado
e não amado.
O conceito de modo 43
Criança abandonada e abusada
Sente a enorme dor emocional e medo do abandono e/ou

abuso. Tem o efeito de uma criança perdida: triste, assustada, vulnerável,
indefesa, sem esperança, carente, vitimizada, inútil e perdida. Os

pacientes parecem frágeis e infantis. Eles se sentem impotentes e
totalmente sozinhos, e estão obcecados em encontrar uma figura paterna
que cuide deles.
Criança humilhada/inferior
Uma subforma do modo criança abandonada e abusada:
experimenta menos sentimentos de abandono, mas sente humilhação

e inferioridade relacionada às experiências da infância dentro e fora
da família.
Criança dependente
Sente-se incapaz e sobrecarregada pelas
responsabilidades dos adultos. Mostra fortes tendências regressivas e
quer ser cuidado. Relacionado com a falta de
desenvolvimento de autonomia e autoconfiança, muitas vezes causado

por uma educação autoritária.
Raiva Criança
zangada Sente-se intensamente zangada, furiosa, enfurecida,
frustrada ou impaciente, porque as necessidades emocionais (ou
físicas) centrais da criança vulnerável não estão sendo atendidas. Os
rebeldes contra os maus-tratos e desabafam a raiva reprimida de
maneiras inadequadas. Pode fazer exigências que parecem legítimas ou
mimadas e que alienam os outros.
Criança obstinada
Uma subforma da criança raivosa: sente raiva, mas não demonstra

raiva abertamente, resistindo passivamente a pedidos irracionais
ou violação de autonomia. Outros podem sentir o paciente como
teimoso ou teimoso.
Criança
enfurecida Experimenta sentimentos intensos de raiva que
resultam em agressão descontrolada, como ferir pessoas ou
danificar objetos. A agressão exibida está fora de controle, e visa
destruir ou exterminar o agressor, às vezes literalmente. O paciente
pode exibir o afeto de uma criança enfurecida ou incontrolável, agindo ou
gritando com um (suposto) agressor.
Falta de disciplina Criança impulsiva

Agir de acordo com desejos ou impulsos de maneira egoísta ou
descontrolada para conseguir o que quer, sem levar em conta possíveis
consequências para si ou para os outros. Frequentemente tem
dificuldade em adiar a gratificação de curto prazo e pode parecer “estragado”.
Pode ser motivado por protesto contra a falta de satisfação de necessidades.
Criança indisciplinada
Não consegue se forçar a terminar tarefas rotineiras ou chatas,
frustrando-se rapidamente e logo desistindo.
Modos parentais disfuncionais
Punição Pai punitivo É a voz internalizadora
do pai ou de outros responsáveis, criticando e punindo os
pacientes, que ficam com raiva de si mesmos e sentem que merecem
punição por sentir e/ou apresentar necessidades normais que foram
punidas quando expressas na infância. O tom deste modo é áspero,
crítico e implacável. Os sinais e sintomas incluem autoaversão,
autocrítica, autonegação, automutilação, fantasias suicidas e
comportamento autodestrutivo.
Crítica Pai exigente

continuamente empurra e pressiona a criança para atender
a padrões excessivamente altos. Sente que a única maneira
aceitável de ser é ser perfeito e superdotado, manter tudo em
ordem, lutar por status elevado, ser humilde, colocar as necessidades
dos outros antes das suas, ou ser eficiente ou evitar perder tempo.
A pessoa sente que é errado expressar sentimentos ou ser
espontâneo.
Modos de enfrentamento
Render disfuncionais Entrega complacente
Atua de forma passiva, subserviente, submissa, buscando
segurança ou autodepreciativa em relação aos outros por medo de
conflito ou rejeição. Aceita passivamente o abuso ou simplesmente
não toma medidas para atender às necessidades saudáveis. Seleciona
parceiros ou se envolve em outro comportamento que mantém
diretamente o padrão autodestrutivo orientado por esquemas.
Evitação Protetor desapegado
Afasta-se psicologicamente da dor dos esquemas por meio
do desapego emocional. O paciente desliga todas as
emoções, se desconecta dos outros e rejeita sua ajuda, e funciona
de maneira quase robótica. Os sinais e sintomas incluem
despersonalização, vazio, tédio, abuso de substâncias, compulsão,
automutilação, queixas psicossomáticas e “vazio”.
O Modo Conceito 45
Evitante protetor Neste modo,

a evitação comportamental está em primeiro plano.
Evita situações sociais, particularmente de natureza desafiadora,
e conflitos. Pode evitar emoções em geral, sensações intensas ou,
de alguma forma, atividades totalmente excitantes.
Protetor da raiva
Use uma “parede de raiva” para se proteger de outros que são
percebidos como ameaçadores e para manter os outros a uma
distância segura por meio de demonstrações de irritação ou raiva.
Algumas pessoas com esse modo principalmente vocalizam e exibem
reclamações para se distanciar dos outros.
Auto-calmante desapegado
Desligue suas emoções envolvendo-se em atividades que, de alguma
forma, os acalmem, estimulem ou os distraiam de sentir completamente.
Esses comportamentos geralmente são realizados de maneira viciante
ou compulsiva e podem incluir vício em trabalho, jogos de azar, esportes
perigosos, sexo promíscuo ou abuso de drogas. Outro grupo de pacientes
se envolve compulsivamente em interesses solitários que são mais auto-
calmantes do que auto-estimulantes, como jogar no computador, comer
demais, assistir televisão ou fantasiar.
Supercompensação Auto-engrandecimento
Comportar-se de maneira competitiva, grandiosa, denegridora, abusiva ou
em busca de status para conseguir e manter o que quer. Quase
completamente absorto em si mesmo e mostra pouca empatia pelas
necessidades ou sentimentos dos outros. Demonstra superioridade e
espera ser tratado como especial. Não acredite que eles devem seguir as
regras que se aplicam a todos os outros. Anseiam por admiração e
frequentemente se gabam ou se comportam de maneira auto-
engrandecedora para inflar seu senso de identidade.
Buscador de atenção
Tente chamar a atenção e a aprovação de outras pessoas por

meio de um comportamento extravagante, inadequado e exagerado.
Geralmente compensam a solidão subjacente ou a falta de
reconhecimento.
Sobrecontrolador
Tente se proteger de uma ameaça percebida ou real, concentrando

a atenção, ruminando e exercendo controle extremo. Dois subformulários
podem ser distinguidos:
Supercontrolador perfeccionista
Concentre-se no perfeccionismo para obter controle e evitar
infortúnios e críticas.
Supercontrolador paranóico
Concentre-se na vigilância, examinando outras pessoas em busca

de sinais de malevolência e controle o comportamento dos outros
por suspeita.
Intimidação e ataque
Use tópicos, agressão e intimidação para conseguir algo que eles querem
ou para se proteger de danos percebidos ou reais.
Enganar e manipular Engane,

minta ou manipule de uma maneira projetada para atingir um objetivo
específico, que envolve vitimizar os outros ou escapar da punição. Esse
modo é frequentemente visto em criminosos, mas também é visto em
alguns indivíduos narcisistas, que usam o engano e a manipulação para
conseguir o que querem.
Predator
Concentre-se em eliminar uma ameaça, rival, obstáculo ou inimigo de

maneira fria, implacável e calculista. Em contraste com o modo de
intimidação e ataque, que envolve agressão “quente”, o modo predador
envolve agressão fria e implacável. Este modo é visto quase exclusivamente
em indivíduos que são psicopatas.
Modos funcionais e saudáveis

Criança feliz Sinta-se em paz
porque as necessidades emocionais básicas estão atualmente satisfeitas.
Sentir-se amado, contente, conectado, satisfeito, realizado, protegido,
elogiado, valorizado, nutrido, guiado, compreendido, validado, autoconfiante,
competente, apropriadamente autônomo ou autossuficiente, seguro,
resiliente, forte, no controle, adaptável, otimista , e espontânea.
Adulto saudável
Este modo desempenha funções adultas apropriadas, como trabalhar,
ser pai e assumir responsabilidades. Persegue atividades adultas
prazerosas, como sexo, interesses intelectuais, estéticos e culturais,
manutenção da saúde e atividades atléticas.
O Conceito de Modo 47
2.1.1 Modos filhos disfuncionais
Os modos infantis estão presentes quando um paciente experimenta sentimentos intensos,

negativos, estressantes ou avassaladores que são inadequados à situação atual. Esses
sentimentos podem constituir ansiedade, desespero, desesperança, solidão, abandono ou
um profundo sentimento de ameaça. No entanto, sentimentos “quentes” como raiva ou
raiva também podem fazer parte dos modos infantis. Quando os pacientes são questionados
sobre quantos anos eles se sentem quando estão em tais estados, eles geralmente relatam
se sentir “como uma criança”. Alguns pacientes podem ter uma noção bastante clara de
sua “idade sentida”, enquanto outros não. As respostas típicas são “muito jovem, como um
bebê”, “idade do jardim de infância” ou às vezes até “primeiros adolescentes” (12 ou 13 anos).
Os modos infantis são ainda categorizados nos modos infantis vulneráveis, por um lado,
que são caracterizados por sentir tristeza, desespero e abandono, e os modos infantis
enraivecidos ou impulsivos, por outro, definidos por emoções como raiva, raiva, falta de
disciplina , e obstinação.
Cada modo pode ser nomeado usando o efeito principal relacionado a ele, como “Lonely
Lara”, “Desperate, Abused Maria” ou “Pigheaded Tom”.
Para descobrir se os pacientes estão atualmente no modo infantil, pergunte

a eles quantos anos eles se sentem. Em um modo infantil, a idade percebida
do indivíduo é significativamente diminuída.

Assim como os modos infantis, os modos parentais disfuncionais também se preocupam
com sentimentos negativos. No entanto, em contraste com os modos filhos, os modos dos
pais são caracterizados por alta pressão e auto-ódio ou autocensura.
Enquanto os modos infantis estão relacionados às necessidades e emoções primárias,
esses modos são secundários. A terapia do esquema assume que são internalizações de
atitudes e comportamentos morais dos pais. Quando em modos de pais disfuncionais, os
pacientes colocam uma pressão extrema e exagerada sobre si mesmos. Os modos
parentais disfuncionais constituem uma consequência disfuncional (superego), com valores
morais muito punitivos representados pelo modo parental punitivo e ideais muito elevados
representados pelo pai exigente. Quando as cognições ou emoções relacionadas ao self
são amplamente caracterizadas por culpa, auto-ódio e autodesvalorização, isso é indicativo
de um modo parental punitivo. Pacientes com modos parentais punitivos fortes podem
tem ideias como “Sou ruim”, “Sou uma pessoa horrível”, “Sou um monstro” e “Sou um
lixo”.
Os modos exigentes dos pais, no entanto, são caracterizados por ter altos requisitos
e colocar muita pressão sobre si mesmo - no entanto, esses modos não consistem
necessariamente em profundo ódio a si mesmo. Pacientes com um modo pai exigente
podem ter ideias como: “A menos que eu termine com sucesso todas as minhas
tarefas, não mereço uma pausa”, “Se eu não conseguir fazer este trabalho como
esperado, certamente perderei meu emprego, ” ou “Eu deveria tirar a nota mais alta,
caso contrário é um fracasso”. Observe que as demandas de um modo pai exigente
podem estar relacionadas a diferentes aspectos de realização ou comportamento. É
importante entender a qual domínio da vida as demandas do modo parental exigente
estão relacionadas. Às vezes, as demandas se concentram principalmente no campo
da realização (profissional), mas também podem se concentrar no comportamento do
paciente nas relações com outras pessoas.
Modos parentais exigentes com foco na realização Pacientes com esse tipo de modo
parental exigente experimentam principalmente pressão e sentimentos de fracasso
quando não conseguem atender às suas próprias expectativas em relação a realizações
profissionais ou educacionais. Seus objetivos são fazer tudo da maneira correta e
perfeita e ser melhor que os outros. Para eles, o alto desempenho é a prioridade
número um. Em termos de antecedentes, esses pacientes geralmente relatam ter sido
cercados por figuras parentais exigentes, como pais que eram muito orientados para a
realização, professores rigorosos ou treinadores ambiciosos. Em alguns casos, os pais
não eram necessariamente muito exigentes em relação à criança, mas influenciavam
indiretamente a criança ao modelar o esforço extremo por realização em seu próprio
comportamento. Esses pais normalmente tinham padrões muito altos para si mesmos.
Modos parentais punitivos (indutores de culpa) com foco nas emoções e no

comportamento social Nesse tipo de modo parental punitivo, as demandas relacionam-
se principalmente ao comportamento do paciente nas relações e situações interpessoais.
Normalmente, esses pacientes estão convencidos de que precisam fazer auto-
sacrifícios pelo bem dos outros e que sempre precisam cuidar do bem-estar e das
necessidades dos outros. Eles sentem que não têm permissão para satisfazer suas
próprias necessidades se isso comprometer de alguma forma os interesses dos outros.
Quando um paciente com esse tipo de modo parental punitivo coloca suas próprias
necessidades acima das necessidades dos outros ou estabelece limites para as
demandas de outra pessoa, eles normalmente experimentam sentimentos de muito egoísmo e culpa
diz respeito ao histórico familiar, tais pacientes muitas vezes lembram que suas
mães (ou outras pessoas próximas) estavam e parecendo visivelmente chateadas
quando não se comportavam de uma certa maneira. Muitas vezes essas mães
eram depressivas ou de alguma outra forma cronicamente doentes e a criança era
colocada na posição de cuidadora da mãe. O conceito de parentificação está muitas
vezes relacionado a esses padrões – os pacientes se sentiram responsáveis pelo
bem-estar de seus pais quando crianças, ou mesmo tiveram que ser “substitutos”
emocionais do companheiro da mãe, que não se importava ou estava ausente.
Pacientes com esse tipo de pai punitivo costumam dizer coisas como: “É impossível
para mim dizer ao meu parceiro que não quero fazer algo, porque isso o deixará
infeliz” ou “É extremamente importante para mim que todos ao redor eu me sinto
bem.” Foi a resposta muitas vezes não verbal do pai que induziu um sentimento de culpa na criança.
Indivíduos com empregos no campo do serviço social, como enfermeiros,
terapeutas e assistentes sociais, muitas vezes têm esse tipo de atitude parental
indutora de culpa. Até certo ponto, essa modalidade é funcional e pode até ser um
pré-requisito para esses trabalhos, pois leva a um alto engajamento profissional e,
na melhor das hipóteses, a uma ajuda muito eficaz para outras pessoas. No
entanto, torna-se disfuncional quando as pessoas estão superenvolvidas ou chegam
ao esgotamento. Da mesma forma, às vezes as pessoas com esse modo não se
atrevem a confrontar os clientes com questões importantes, mas desagradáveis,
porque não querem prejudicá-los; ou assumem um alto nível de responsabilidade
por seus clientes, em vez de ajudá-los a se tornarem mais responsáveis por si
mesmos. Ao todo, esse modo se torna disfuncional quando a pessoa não é capaz
de estabelecer limites adequados aos outros ou fica estressada.
Para identificar o pano de fundo de um modo pai, muitas vezes é útil perguntar
ao paciente de quem é a voz que ele sente que está ouvindo e com que voz ele
está falando. Frequentemente os pacientes dizem espontaneamente que
reconhecem a voz como a de sua mãe, pai, avó, treinador de judô, colega de
classe, pastor e assim por diante.
Os modos disfuncionais dos pais são caracterizados por sentimentos

de auto-ódio, culpa ou fracasso, bem como pela administração de
pressão exagerada sobre si mesmo. O modo pai exigente pode estar
relacionado principalmente à realização; o modo parental punitivo aos
valores morais, muitas vezes relacionados aos relacionamentos. Para
descobrir o histórico familiar deste modo, você pode perguntar ao
paciente de quem é a voz que ele está usando e ouvindo.
50 Conceituação de Caso 2.1.3
Modos de enfrentamento disfuncionais
Ao contrário dos modos disfuncionais de pais e filhos, os modos de enfrentamento geralmente

não são caracterizados por emoções intensas. O conceito de modos de enfrentamento é
usado para descrever estados nos quais os pacientes supercompensam, evitam ou se rendem
às emoções ligadas aos modos pai e filho. Esses modos podem ser identificados pelo afeto
relacionado, que é tipicamente menos negativo e menos intenso do que em outros modos.
No curto prazo, de uma perspectiva momento a momento, os pacientes sentem uma sensação
de alívio de seus modos de enfrentamento, porque são desvinculados de sentimentos
negativos ou estimulados por atividades emocionantes ou calmantes. No entanto, a longo
prazo, os modos de enfrentamento também criam problemas e estresse, devido ao seu efeito
negativo sobre si mesmo e sobre os outros. No modo de enfrentamento de rendição
complacente, os pacientes podem sentir as emoções e demandas ligadas aos modos pai e
filho mais fortemente do que nos outros tipos de modos de enfrentamento, uma vez que não
os evitam ou supercompensam.
Quando os pacientes em modo de enfrentamento são questionados sobre sua idade, eles
normalmente não relatam a idade da criança, mas sim sua idade real. No entanto, vemos os
modos de enfrentamento como estratégias de sobrevivência desenvolvidas na infância para
lidar com situações difíceis (esmagadoras). Como tal, eles eram úteis naquele momento.
Em um modo de enfrentamento, os pacientes não sofrem tanto emocionalmente

quanto nos modos pai ou filho. No entanto, a longo prazo, o modo de
enfrentamento se torna problemático de qualquer maneira. A “idade sentida”
em um modo de enfrentamento geralmente é a idade real do paciente.
Modo de enfrentamento de rendição No modo de enfrentamento de entrega complacente, o

paciente subjuga-se completamente às necessidades e desejos dos outros.
Isso inclui aceitar abusos ou maus-tratos de outras pessoas e fazer auto-sacrifícios pelas
necessidades dos outros. Os pacientes podem aceitar as tarefas dos outros e achar impossível
estabelecer limites nas demandas dos outros. Nesse modo, as pessoas também podem
apresentar padrões comportamentais dependentes.
Exemplo de caso: modo de entrega compatível
Evelyn é uma secretária de 52 anos com diagnóstico de TOC e traços de

personalidade dependente, que atualmente está internada em tratamento para
exposição de seu TOC. Em relação ao seu atual
Na relação Mode 51
Concept, ela relata agressão e ultrapassagem de limites por parte de seu

atual parceiro. Ela aceita ser tratada assim porque tem medo dele. Ela
sempre tenta se comportar de uma maneira que agrade ao parceiro (vestir-
se como ele gosta, encaixar os planos dela com a agenda dele, fazer tudo
o que ele sugere, etc.). Seu terapeuta questiona esse padrão de entrega,
mas Evelyn insiste que ela não tem outra escolha. Seus sintomas de TOC
muitas vezes colocam um raio na roda da rendição – devido ao TOC, ela
às vezes não consegue que seu parceiro fique durante a noite, saia de
casa para encontrá-lo e assim por diante. Seu padrão de entrega é
conceituado como modo de entrega complacente, enquanto os sintomas
de TOC têm o efeito de estabelecer alguns limites.
Modos de enfrentamento evitativos A principal função do modo de enfrentamento

evitativo é, como o nome sugere, evitar emoções relacionadas a esquemas
disfuncionais ou modos disfuncionais de pais e filhos. Por um lado, as emoções ou
gatilhos emocionais geralmente podem ser evitados em um sentido mais restrito,
por meios típicos, como abstinência social, uso de álcool ou outra substância em
situações sociais, falta de contato interpessoal na situação de terapia etc. Alguns
pacientes se acalmam excessivamente para evitar emoções, seja com atividades
calmantes, como comer compulsivamente, assistir TV ou fantasiar (modo auto-
calmante desapegado), ou com atividades mais estimulantes, como jogos de
computador emocionantes, uso de drogas estimulantes, e assim por diante (modo
auto-estimulante).
Por outro lado, os pacientes podem ser mais ativos, mas agem de certas maneiras
para evitar o contato interpessoal “real” em situações sociais. Este pode ser o caso
quando um paciente se envolve em queixas excessivas na terapia, mas não parece
estar fortemente prejudicado em outras situações. Outros pacientes parecem estar
zangados de tal forma que a raiva coloca principalmente distância entre o terapeuta
e eles mesmos, mas não está relacionada a emoções “reais” (modo protetor raivoso).
Exemplo de caso: modo protetor destacado
Jane, uma paciente de 28 anos, procura tratamento para sua DBP. Na

primeira sessão, ela se mostra muito simpática e agradável. Ela sorri muito
e é capaz de fornecer relatos sobre si mesma e sua biografia. Ela parece
ser bem-educada e educada, ela cuida bem de si mesma,
e, a princípio, nunca se suporia que ela sofria de um distúrbio
psicológico grave. No entanto, durante o curso da terapia, fica claro o
quanto Jane é emocionalmente desencadeada mesmo por coisas muito
pequenas. e abuso de medicamentos. Sua fachada competente, que é
conceituada como um modo de proteção destacada, ela rotula sua
“fachada de conversa fiada”.
Exemplo de caso: modo protetor irritado
Caroline é uma paciente de 48 anos cujo histórico biográfico inclui um

pai violento, colegas abusivos, vários abortos espontâneos e a morte
de seu segundo marido devido ao câncer. Desde que ficou viúva, há 2
anos, vem solicitando tratamento em diferentes clínicas psicossomáticas,
queixando-se principalmente de problemas álgicos. Durante os últimos
10 anos, ela atendeu vários médicos de várias especialidades médicas,
que não encontraram nenhuma razão física para suas queixas em
constante mudança. Vários terapeutas e médicos tentaram sugerir-lhe
um modelo psicossomático de seus problemas, mas ela continua se
concentrando em sua dor física e reage com bastante raiva a essas
sugestões. Ela afirma que sua dor nunca mudará e permanecerá a
mesma por toda a vida.
Ela está zangada com todos os médicos e terapeutas que não
conseguiram encontrar um problema médico.
No entanto, o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional percebem que

ela está muito mais relaxada, e até se divertindo às vezes, quando faz
coisas de valência positiva, como dançar ou pintar. Quando seu
terapeuta individual aborda esse contraste em sua sessão, ela começa
a reclamar de sua dor novamente e fica com raiva do terapeuta, que,
em sua opinião, “sugere que ela não está realmente sofrendo”. A
terapeuta se sente afastada por sua expressão de raiva. Esse forte
foco na dor, que se transforma em raiva ao ser abordado na terapia, é
conceituado como um modo protetor queixoso e raivoso.
Modos de enfrentamento supercompensantes Quando as pessoas estão em um modo de

enfrentamento supercompensador, outras pessoas se sentem dominadas, atacadas,
impotentes ou de alguma outra forma controladas por elas. Isso é típico de padrões narcisistas,
onde um paciente constantemente exibe e degrada o terapeuta corrigindo-o, questionando
sua competência ou fazendo sugestões sobre material de leitura e assim por diante.
Outra versão de supercompensação é um comportamento agressivo planejado usado para

dominar os outros. Em pacientes forenses, esse tipo de supercompensação está relacionado
à delinquência ou a comportamentos agressivos ou astutos destinados a enganar ou ameaçar
os outros.
Um modo de enfrentamento de rendição complacente está presente quando os

pacientes atendem às demandas dos outros e se rendem aos desejos dos
outros às custas de suas próprias necessidades. Esses pacientes se
desconectam de suas próprias necessidades.
O coping evitativo é caracterizado pela evitação no sentido mais estrito e inclui

padrões de comportamento evitativo e evitação de emoções e de conexão com
outras pessoas.
Os modos de enfrentamento supercompensantes estão presentes quando um

paciente se comporta como se o oposto do modo de criança vulnerável fosse
verdadeiro.
2.2 Conceituação de Caso com o Modelo de Modo
No início do tratamento, é desenvolvido um conceito de caso, que contém os problemas e

sintomas dos pacientes, seus padrões interpessoais, suas emoções problemáticas e
informações biográficas relacionadas.
Exemplo de caso: modelo de modo de Phillip
O terapeuta desenvolve um modelo de modo com Phillip (ver Seção 1.4) durante a
primeira fase do tratamento (ver Figura 2.1). Sentimentos de ansiedade, insegurança
e vergonha, que estão enraizados nas experiências de infância de Phillip com seus
colegas, estão relacionados ao
Modo de sobrecompensação
Excessivamente dominante,
Modo pai punitivo assertivo, crítico
Introjeções de colegas de
classe - intimidando-o, tirando
sarro dele
Modo protetor evasivo

Retraimento social para evitar
conflitos ou situações sociais
Modo filho vulnerável desafiadoras; aumenta quando
Vergonha, ansiedade social o modo parental punitivo se
torna muito forte
Modo criança com raiva
Ódio por outras pessoas
Figura 2.1 Modelo de modo de Phillip
modo infantil vulnerável de “Little Phillip”. Seu ódio por pessoas e situações
sociais é conceituado como um modo de criança raivosa. Os ex-colegas de
classe que intimidaram Phillip e o fizeram sentir vergonha estão relacionados
ao modo punitivo dos pais. O padrão de interação dominante de Phillip na
situação de terapia (e em outras situações da vida) é caracterizado como
um modo de supercompensação narcísica. Além desse padrão narcisista,
a estratégia de enfrentamento mais importante de Phillip é a evitação. Ele
frequentemente terminou relacionamentos interpessoais e amizades e
muitas vezes não aparece em eventos sociais, devido à ansiedade por ser
criticado ou rejeitado. Enquanto isso, ele se isolou socialmente, o que em
um círculo vicioso aumentou tanto seus medos sociais quanto seus
sintomas depressivos. Seu comportamento de evitação é conceituado como
um modo de proteção evitativa/isolada.
Esquemas e modos de esquema podem ser avaliados usando inventários de

autoavaliação (Bamelis et al., 2011; Lobbestael et al., 2010). No entanto,
questionários de auto-relato nunca são uma fonte de informação suficiente, uma
vez que não incluem informações qualitativas sobre o significado particular de um
modo particular para o paciente em questão. Além disso, as pessoas podem não
estar cientes, ou podem não estar dispostas a relatar abertamente as manifestações do modo. Al
Os dados do 55
questionário Mode Concept, sempre precisamos de informações sobre (1)

problemas e sintomas importantes do paciente, (2) informações biográficas do
paciente, (3) os padrões de interação do paciente e (4) as expectativas e objetivos
do paciente para a terapia .
2.2.1 Problemas e sintomas importantes do paciente

Em primeiro lugar, os problemas e sintomas que são de maior preocupação
subjetiva para o paciente devem ser espelhados no modelo de modo. Estes podem
incluir sintomas reais de transtorno, problemas de relacionamento, problemas
gerais de vida, padrões de interação disfuncionais e assim por diante. As relações
entre os diferentes problemas e sintomas relatados pelo paciente também são
relevantes.
Sentimentos depressivos ou ansiosos intensos geralmente fazem parte do
modo infantil vulnerável. Quando um paciente relata ansiedade entorpecente ou
desespero pelo uso de álcool ou jogos de azar na Internet, conectamos os
sentimentos de ansiedade e desespero ao modo infantil vulnerável, e o uso de
álcool ou jogos de azar na Internet ao modo de enfrentamento desapegado ou auto-calmante.
Para configurar o modelo de modo eficientemente na primeira fase da terapia,
o terapeuta deve pedir diretamente as informações de que você precisa: “Você
acabou de me dizer que um de seus principais objetivos na terapia é tornar-se
mais autoconfiante em seu trabalho. Muitas vezes você não consegue mostrar sua
real competência, porque evita situações desafiadoras. Você está ciente de quais
sentimentos estão relacionados a esse problema? Como você se sente quando
tem a oportunidade de mostrar sua competência e não a faz? O que você costuma
fazer em tais situações em vez disso?”
Alguns sintomas geralmente estão relacionados a um modo específico. Isso se
aplica, por exemplo, ao abuso de substâncias, dissociação e jogo patológico, que
normalmente estão relacionados a um modo de enfrentamento evitativo ou evitativo/
estimulante. Da mesma forma, tristeza e/ou ansiedade intensas estão sempre
ligadas a um modo infantil vulnerável.
No entanto, às vezes um mesmo sintoma pode estar relacionado a modos
diferentes em pacientes diferentes (ou mesmo a modos diferentes no mesmo
paciente). Muitos pacientes com TPB, por exemplo, relatam comportamento de
automutilação (corte) como meio de autopunição. Nesses casos, o sintoma está
relacionado ao modo parental punitivo. No entanto, outros pacientes com TPB
usam o comportamento de autolesão para terminar um estado dissociativo, que
geralmente faz parte de um modo de proteção destacada; nesses casos, o sintoma
de autolesão servirá à função de permitir que o paciente escape
56 Conceituação de Caso o
modo de proteção destacada quando tal modo se torna excessivo para o paciente.
Ainda outros pacientes relatam que o comportamento de automutilação os ajuda
a se distanciar das emoções negativas ligadas aos modos pai e filho. Esses
pacientes geralmente relatam que usam a automutilação quando se sentem
particularmente deprimidos, porque seus rituais de automutilação (que podem
estar ligados a determinada música, luz de velas etc.) os ajudam a interromper os
sentimentos desagradáveis; nesses casos, o comportamento de autolesão é, na
verdade, parte do modo de proteção destacada.
Para tornar as coisas ainda mais complicadas, às vezes o mesmo paciente
experimenta um determinado sintoma em diferentes situações com diferentes
funções. Nesse caso, o sintoma deve estar relacionado a diferentes modos do
paciente. Por exemplo, um paciente pode relatar comportamento autolesivo em
vários dos contextos mencionados acima. Da mesma forma, pacientes com
distúrbios alimentares graves e ataques de compulsão alimentar às vezes
descrevem esses ataques como um meio de autopunição, porque estão
relacionados à autodesvalorização (“Então eu digo a mim mesmo, porco gordo,
coma-se até a morte”) ou à dor (quando comem até o estômago doer). Nesses
casos, a compulsão alimentar pode fazer parte do modo punitivo dos pais. No
entanto, os pacientes que relatam esse problema podem, em outras circunstâncias,
comer demais porque se sentem vazios e solitários, a fim de se acalmarem.
Nesse caso, comer ou comer demais também faria parte do modo de enfrentamento
auto-calmante. O sintoma é então relacionado a vários modos no modelo de
modo. Sempre que tal sintoma é abordado na terapia, o terapeuta e o paciente
devem primeiro descobrir em qual modo o problema está mais intimamente relacionado na situ
Alguns sintomas são muito típicos de um modo particular; por

exemplo, a dissociação está sempre relacionada a um modo de
enfrentamento evitativo. No entanto, outros sintomas podem
pertencer a modos diferentes, dependendo do paciente individual e/
ou da situação problemática específica; essas relações devem ser
exploradas e compreendidas pelo terapeuta e pelo paciente.
2.2.2 Informações biográficas do paciente

A informação biográfica do paciente é a segunda fonte importante de informação
para o modelo de modo individual. Por um lado, o terapeuta deve perguntar
diretamente aos pacientes as conexões entre seus sintomas e
The Mode Concept 57
sua biografia. Eles devem perguntar aos pacientes se as emoções atuais estão, em sua
opinião, associadas à infância e à juventude, se eles experimentaram modelos com
comportamentos problemáticos semelhantes durante a infância e assim por diante.
Pacientes com um modo de pai muito exigente, por exemplo, muitas vezes relatam uma
pressão muito alta por parte dos pais ou professores para o sucesso; em alguns casos,
no entanto, os pais podem apenas ter modelado o modo por meio de suas próprias
ambições extremas, sem pressionar diretamente a criança. Alguns pacientes podem
explicar espontaneamente como seus esquemas de autodesvalorização se
desenvolveram ao longo de suas vidas.
Por outro lado, os terapeutas também devem desenvolver suas próprias hipóteses
sobre o histórico biográfico dos modos de esquema com base nos relatos do paciente
e discutir essas hipóteses com o paciente. Quando o paciente relata deslocamentos
frequentes entre lugares muito remotos durante a infância, por exemplo, a experiência
repetida de novos ambientes sociais provavelmente foi um fator de estresse. Isso pode
ter iniciado um esquema de isolamento social, principalmente quando o paciente se
sentia isolado nos novos lugares. No entanto, alguns pacientes e suas famílias podem
ter lidado muito bem com esse estressor, caso em que nenhum esquema de isolamento
terá se desenvolvido. Assim, hipóteses alternativas devem ser discutidas abertamente
com o paciente. Da mesma forma, o relato de um paciente indicando uma ligação muito
próxima com seus pais (por exemplo, um paciente de 30 anos que visita seus pais todo
fim de semana e tem telefonemas diários com sua mãe) pode sugerir emaranhamento,
um modo de criança dependente, ou um modo parental disfuncional que questiona a
autonomia do paciente.
Além de auto-relato e discussão aberta, exercícios de imagens diagnósticas também

são realizados para ajudar a entender melhor as origens biográficas dos atuais
problemas emocionais e padrões disfuncionais. Nesses exercícios, os pacientes são
solicitados a experimentar uma situação-problema atual em sua imaginação e, em
seguida, associar memórias e imagens de fases anteriores de sua vida, na maioria das
vezes da infância, a ela. Esses exercícios geralmente adicionam informações importantes
à conceituação do caso.
Exemplo de caso: uso de informações biográficas

– autorrelato
Catherine, uma paciente com DBP de 23 anos, mal consegue comer alguma
coisa, pois a comida desencadeia nojo intenso, náusea e ódio a si mesma.
Quando ela come alguma coisa, ela se sente uma pessoa profundamente “má”. Nela
na infância, Catherine diz que sua mãe adotiva muitas vezes a acusava
injustamente de ter roubado comida, e seus pais adotivos então a
puniam, excluindo-a das refeições em família e proibindo-a de comer. O
ódio a si mesmo relacionado à comida está, portanto, conectado ao
modo parental punitivo, que diz coisas como: “Você é uma pessoa tão
ruim que nem merece comer”.
Exemplo de caso: uso de informações biográficas –

exercício de imagens
Maria é uma psicóloga de 42 anos que é membro de uma seita muito

rígida. Ela ficou depressiva depois que uma amiga mais velha da seita
rompeu seu relacionamento porque Maria havia criticado a comunidade.
Embora Maria sinta que sua crítica foi absolutamente justificada, ela se
sente chateada com a situação, dizendo que “não estou bem do jeito
que estou”, e agora tem medo de ser abandonada.
A intensidade dessa reação surpreende à primeira vista, já que Maria é
muito feliz com o marido e a família e na verdade não depende do
relacionamento com o amigo mais velho. Em um exercício imagético, no
qual os sentimentos atuais estão ligados à sua infância, Maria vivencia
uma situação com a mãe. A mãe castigava a pequena Maria privando-a
de amor sempre que Maria a contrariava ou a criticava. Essas emoções
e o modo parental punitivo conectado agora foram desencadeados
novamente pela reação do amigo mais velho (figura materna).
2.2.3 Padrões de interação do paciente

A terceira fonte importante de informação é o comportamento real do paciente
na situação social da terapia. Para aprofundar suas observações, o terapeuta
também deve discutir diretamente as interações do paciente com outras pessoas
com o paciente. Quando o terapeuta vê o paciente se comportando de forma
muito submissa na relação terapêutica, o terapeuta deve destacar isso nas
sessões iniciais, ao mesmo tempo em que o modelo de modo está sendo
montado. “Eu posso ver que você é muito atencioso e educado comigo.
Às vezes parece até ser bastante submisso. Você sabe do que estou falando?
[Se o paciente não entender imediatamente o terapeuta, isso deve ser ilustrado
com um exemplo.] É possível que você se comporte dessa maneira também
em outros relacionamentos?” O terapeuta deve supor que os padrões e modos
interpessoais que aparecem no relacionamento terapêutico podem estar
presentes também em outros relacionamentos.
Exemplo de caso: usando sua interação com o terapeuta no

modelo de modo de Phillip
O terapeuta observa padrões de comportamento muito dominantes e

narcisistas em Phillip durante a sessão de terapia. Phillip fala muito
sobre seus sentimentos de ansiedade, impotência e raiva impotente
quando fala sobre suas interações com outras pessoas. O terapeuta
confronta Phillip com suas observações e sugere a construção de seu
padrão comportamental nas sessões de terapia no conceito de caso
como um modo de supercompensação. Durante essa discussão, Phillip
se lembra de ter ouvido de outras pessoas que ele era dominante e
narcisista, mas diz que nunca entendeu completamente o que elas
queriam dizer. Em particular, várias de suas ex-namoradas o acusaram
de ser arrogante e excessivamente dominante. O terapeuta demonstra
os comportamentos de Phillip mostrando a ele um vídeo de uma de
suas sessões de terapia. A partir dessa perspectiva de observador,
Phillip confirma o caráter supercompensador de seu comportamento e
concorda em incluí-lo no modelo de modo como um modo de
enfrentamento supercompensador.
Exemplo de caso: usando informações da relação terapêutica

no modelo de modo de Maria
Maria é sempre muito simpática e agradável na relação terapêutica. No

início de cada sessão, ela pergunta à terapeuta como ela está, de forma
como se fossem amigas íntimas e Maria estivesse mais interessada no
bem-estar da terapeuta do que no seu. O terapeuta reflete sobre suas
impressões com Maria e eles discutem se essa interação excessivamente
direcionada ao outro é
Modo de rendição compatível

Modo pai punitivo
Concentra-se completamente nas
Sua mãe começa a xingá-
la quando Maria expressa necessidades dos outros; desempenha
o papel de “melhor
suas próprias necessidades
amiga” (principalmente em relação a
outras mulheres); engarrafa suas
próprias necessidades
Esse padrão ocorre

também na relação
Modo filho vulnerável terapêutica
Abandonado, sem amor
Figura 2.2 Modelo de modo de Maria
relacionado a um modo de enfrentamento de rendição compatível. Com esse

modo, a paciente se relaciona de forma abnegada e altruísta com outras
mulheres, como teve que se relacionar com a mãe quando criança. Maria
concorda absolutamente com esta sugestão.
Nesse caso, é importante notar que esse comportamento é fortemente

reforçado pelo ambiente social, pois outras pessoas se sentem bem em sua
presença e gostam muito dela. É importante que Maria comece a diferenciar
entre quando esse padrão de comportamento é adequado e funcional e quando
se torna um modo de enfrentamento de rendição complacente disfuncional,
uma vez que obviamente bloqueia sua capacidade de cuidar de suas próprias
necessidades. O modelo de modo de Maria está representado na Figura 2.2.
2.2.4 Excursus: diferenciando entre diferentes modos relacionados à raiva
A expressão de raiva ou raiva desempenha um papel importante em alguns modos,

particularmente o modo criança raivosa ou enfurecida, o modo protetor raivoso e o
modo valentão e ataque. Às vezes não é fácil rotular claramente o comportamento
problemático de um paciente como um desses modos, porque eles podem ser ativados
em conjunto. Por exemplo, o modo de intimidação e ataque é frequentemente acionado
quando os pacientes estão com raiva porque suas necessidades não foram atendidas.
No entanto, existem algumas diretrizes básicas sobre como diferenciar esses modos.
O modo criança raivosa é o principal candidato a
um rótulo quando a raiva ou raiva parece ser bastante descontrolada e infantil,

quando é claramente desencadeada por uma situação que você pode entender
que deixaria alguém com raiva e pode simpatizar (mesmo que você ache o nível
de raiva exagerado), e quando o paciente relata sentir-se criança ou adolescente
quando o modo é ativado. Nesse modo, o paciente protesta contra suas
necessidades não serem atendidas pela outra pessoa. Os pacientes estão
zangados com a outra pessoa, não porque querem criar uma distância, mas porque
estão lutando pela reparação do relacionamento.
Nos modos de enfrentamento raivoso (modo protetor raivoso, modo agressor e
modo de ataque), por outro lado, a expressão da raiva geralmente parece ter mais
uma função de enfrentamento do que uma função emocional real. Assim, a raiva é
secundária, e não uma emoção primária. Assim, os terapeutas geralmente não
sentem nenhum contato interpessoal próximo com o paciente quando um modo de
enfrentamento raivoso é acionado. Eles geralmente se sentem atacados ou dominados.
O paciente tenta manter o terapeuta à distância. A função de enfrentamento pode
ser dominar outra pessoa ou distrair-se de emoções negativas. Em alguns casos,
esses modos não são claramente desencadeados por uma situação específica,
mas são crônicos e não mostram o curso de um afeto impulsivo de raiva.
Normalmente, o paciente não relata sentir-se como uma criança.
A diferenciação entre o modo valentão e ataque e o modo protetor raivoso pode
normalmente ser feita por meio da experiência contratransferencial do terapeuta.
Um modo protetor de raiva está presente quando o terapeuta sente principalmente
que o paciente “usa” a raiva para manter o terapeuta à distância, ou para manter
as próprias emoções (negativas) do paciente à distância. Quando o modo aparece
de forma muito dominante - quando o terapeuta se sente controlado ou ameaçado
- o modo de intimidação e ataque está ativo. Às vezes, o modo de enfrentamento
raivoso de um paciente parece estar entre o protetor raivoso e os modos de
intimidação e ataque. Isso deve ser descrito de acordo no modelo de modo. Como
as principais estratégias de tratamento desses dois modos (confrontar, validar,
discutir função, estabelecer limites) são basicamente as mesmas, é melhor definir
o modo como uma mistura de ambos do que complicar o modelo de modo do
paciente distinguindo modos que sempre vêm juntos.
2.3 Modelos de Modo Específico para Diferentes

Transtornos de Personalidade
O modelo de modo de esquema é um modelo geral que pode ser aplicado a

diferentes distúrbios ou problemas. No entanto, em termos de pesquisas de
62 Distúrbios específicos de
conceitualização de casos, modelos específicos foram desenvolvidos para diferentes

transtornos, particularmente para transtornos de personalidade (visão geral em
Bamelis et al., 2011; Lobbestael et al., 2007, 2008). Esses modelos de modos
específicos representam protótipos dos modos que vemos em pacientes com os
respectivos distúrbios.
Young et ai. (2003) definiram os primeiros modelos de modo específico para
transtorno de personalidade narcisista e borderline. O tratamento do TPB baseado no
modelo de Young foi transformado em manual por Arntz & van Genderen (2009).
Estudos iniciais investigando a eficácia da terapia do esquema no TPB (Farrell et al.,
2009; Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009) foram realizados usando este
manual de tratamento. Uma vez que esses estudos mostraram efeitos muito bons da
terapia do esquema no TPB, outros modelos de modo específicos para outros
transtornos de personalidade também foram desenvolvidos.
Todos esses modelos são feitos para serem protótipos. No entanto, um caso
individual às vezes não pode ser suficientemente descrito por um modelo prototípico.
Devido à complexidade e alta comorbidade em pacientes com transtornos de
personalidade, um modelo de modo prototípico muitas vezes precisa ser estendido
em certos indivíduos. Isso significa que o modelo de moda tem que se encaixar com o indivíduo
problemas e padrões do respectivo paciente. Para alcançar esse ajuste, o terapeuta
discute o modelo de modo com o paciente e conecta os padrões típicos do paciente
individual aos diferentes modos do modelo de modo. Eventualmente, comorbidades
ou problemas além do diagnóstico principal do transtorno de personalidade são
incluídos por meio de um modo adicional ou por meio da vinculação de problemas
específicos a um determinado modo.
Cada terapia de esquema baseada no modelo de modo começa com o
desenvolvimento e formulação de um modelo de modo individual. Este modelo inclui
os principais problemas e sintomas do paciente de forma sistemática e lógica. É útil
que tanto o paciente quanto o terapeuta concordem com o modelo. Caso não
concordem, concorda-se que há divergência de opiniões e que posteriormente no
tratamento o modelo será novamente discutido. Por exemplo, alguns pacientes com
TPB não reconhecem inicialmente o modo punitivo dos pais, mas geralmente começam
a reconhecê-lo após alguns meses de terapia. Da mesma forma, os modos de criança
vulneráveis são muitas vezes escondidos da consciência do paciente no início da
terapia em casos com modos de supercompensação fortes (Bamelis et al., 2011;
Young et al., 2003).
Nesta seção, os modelos de modo específicos que foram desenvolvidos em nossos
estudos de pesquisa até agora são descritos.
2.3.1 Transtorno de personalidade borderline
Os quatro modos de esquema disfuncionais a seguir são centrais para o modelo de

modo de TPB, que é muito bem descrito em Arntz & van
Gênero (2009):
O modo criança abandonada e abusada, que se caracteriza por intensos sentimentos

de abandono e ameaça, tipicamente ligados ao medo de ser abusada e/ou
abandonada novamente.
O modo criança impulsiva com raiva, que reflete a raiva em relação ao tratamento
injusto do paciente quando criança. Muitas vezes esse modo é acompanhado por
um modo infantil indisciplinado ou impulsivo, refletindo a tendência de atender
necessidades sem controle, independentemente das consequências.
A modalidade parental punitiva, principal modalidade parental disfuncional, que
desvaloriza extremamente o paciente. Captura o ódio típico de si mesmo tão
frequentemente encontrado em tais pacientes.
O modo protetor destacado, principal modo de enfrentamento, que tem a função de
proteger o paciente das emoções relacionadas aos modos filho e pai. Geralmente
está relacionado a problemas comportamentais, como retraimento social, evitação,
abuso de substâncias, abuso de medicamentos (sedativos), sessões de compulsão
alimentar e assim por diante.
Exemplo de caso: transtorno de personalidade limítrofe
Jane (consulte a Seção 2.1.3 e a Figura 2.3) normalmente tem sua “fachada”
levantada quando conhece outras pessoas. Esta fachada faz parte de seu
modo de proteção destacada. O modo de criança vulnerável (“Little Jane”) dá a
ela sentimentos intensos de vergonha e ameaça, que são desencadeados com
muita facilidade por situações sociais estressantes. Nesse modo, Jane se sente
não amada, sozinha e rejeitada. No entanto, em muitas dessas situações, ela
também experimenta uma raiva impotente, vendo outras pessoas como tendo
o poder que desencadeia essas emoções negativas e a faz se sentir mal
(“Angry Little Jane”). As situações sociais que desencadeiam esses modos
geralmente são eventos menores, como um colega dizendo olá em um tom
percebido por Jane como hostil ou insincero. O modo de pai punitivo de Jane
pode soar como várias pessoas diferentes que foram problemáticas na infância
de Jane. Seu pai era um alcoólatra que se comportava de forma agressiva e
ameaçadora quando bêbado. Sua
Modo pai punitivo Modo protetor separado

Pai ameaçador, mãe “Fachada”, uso de
fria, colegas medicamentos, fome, “mundo
interior” dissociativo
intimidadores
“Pequena Jane”
Envergonhado, rejeitado
“Pequena Jane Irritada”

Raiva impotente
para com os outros
Figura 2.3 Modelo do modo de Jane
mãe, que estava estressada com a situação familiar, era fria e crítica
em seu relacionamento com Little Jane. Além disso, no ensino médio,
Jane foi intimidada por estar acima do peso por membros de seu grupo
de colegas. Todas essas pessoas formavam o modo de pai punitivo
de Jane.
A “fachada” em situações sociais não é a única característica do modo

protetor destacado de Jane. Ela também usa medicação neuroléptica para se
impedir de ter quaisquer sentimentos e para se permitir “desligar”. Ela passa
fome – por um lado, devido ao seu modo parental punitivo, que critica seu
peso (os padrões anoréxicos podem, portanto, estar relacionados ao modo
parental punitivo) e, por outro lado, para deixar de ter sentimentos, pois o
jejum leva a um achatamento das emoções. Quando esta função é o principal
motivo do comportamento anoréxico, o jejum também pode ser considerado
como parte do modo de proteção destacada. Além disso, Jane se retrai em
situações estressantes e entra em um mundo interior perfeito cheio de
fantasias. Esse padrão de devaneio tem um forte caráter dissociativo e
também está relacionado ao modo de proteção destacada, pois ajuda Jane a
lidar com suas emoções.
2.3.2 Transtorno de personalidade narcisista
Os principais modos do transtorno de personalidade narcisista são os seguintes:
Um modo de criança vulnerável e solitário, muitas vezes caracterizado por sentimentos

de inferioridade ou humilhação.
Um modo pai extremamente exigente.
O modo filho enfurecido. Quando o modo de criança vulnerável ameaça ser ativado,
os pacientes podem entrar em uma raiva narcisista e podem perder o controle sobre
sua agressividade.
O modo de autoengrandecimento, o mais proeminente dos modos de enfrentamento,
que contém tanto a idealização de si quanto a desvalorização dos outros.
Nesse modo, os pacientes narcisistas supercompensam seus sentimentos de fracasso

e inferioridade.
O modo auto-estimulante ou auto-calmante desapegado, no qual os pacientes se
estimulam por meio de jogos de azar, uso de substâncias (principalmente substâncias
estimulantes, como cocaína), consumo excessivo de produtos pornográficos, atividades
sexuais excessivas e assim por diante. O workaholism excessivo também pode fazer
parte desse modo.
Exemplo de caso: transtorno de personalidade narcisista
As principais queixas de Michael em psicoterapia ambulatorial são seus padrões

comportamentais impulsivos e viciantes. Ele passa a maior parte do tempo
jogando no computador e usando sites pornográficos na Internet – comportamentos
que já lhe causaram problemas profissionais e financeiros. Ele freqüentemente
ordena prostitutas de uma maneira que também se tornou viciante. O plano de
carreira de Michael é se tornar um produtor musical de sucesso; atualmente, no
entanto, ele apenas ocasionalmente ajuda em uma banda de festa local, com
sucesso muito limitado. Ele se queixa de não ser adequadamente apreciado por
outras pessoas.
Outros parecem incapazes de reconhecer seu talento e seu potencial; ele não
recebe o respeito e a admiração que acredita merecer.
Quando criança, seus pais eram donos de empresas de muito sucesso. Ambos
os pais trabalhavam muito e consideravam o filho único como seu sucessor e
futuro chefe da empresa. No entanto, devido a circunstâncias infelizes e disputas
de herança, ele não
66 Afinal, a Conceituação
de Caso se torna influente na empresa. Isso o fez se sentir um fracasso.
Desde que seus pais deixaram a empresa há alguns anos, sua situação
financeira piorou muito. Enquanto sua família era bastante rica durante
sua infância, o próprio Michael perdeu muito dinheiro com seus
comportamentos viciantes e agora tem muitas dívidas.
Sua família não está mais disposta a sustentá-lo financeiramente e pagar
suas despesas. Michael está muito chateado com essa rejeição e
repetidamente entra em discussões furiosas com sua família. O terapeuta
lhe pergunta sobre quaisquer sentimentos negativos relacionados à sua
situação financeira, mas Michael evita esse assunto e reage com irritação
às perguntas do terapeuta. Quando o terapeuta aborda o fracasso
profissional de Michael, ele reage com raiva e ataca o terapeuta
verbalmente.
No modelo de modo de Michael (Figura 2.4), comportamentos viciantes

(jogos de azar no computador, uso de pornografia, pedidos compulsivos
de prostitutas) estão relacionados ao modo de autoestimulação. O modo
narcisista de auto-engrandecimento está conectado tanto com suas
expectativas irreais em relação ao sucesso de sua carreira musical quanto
com sua desvalorização dos outros por não considerá-lo “especial”. Sua
ideia de que sua família deve pagar por seus problemas comportamentais
viciantes e indisciplinados está relacionada ao auto-engrandecimento narcisista
Auto-engrandecimento narcisista
Modo pai exigente
Idéias irreais sobre seu sucesso
Modelo de pais que lutam por
realizações e profissional
sucesso Desvalorização de outras
pessoas, porque não o admiram
Modo filho vulnerável Autoestimulador

Parece um fracasso Apostas online
Usa sites pornográficos
Modo filho enfurecido
Fica agressivo quando Visita prostitutas
outros abordam
problemas relacionados ao
modo filho vulnerável
Figura 2.4 Modelo de modo de Michael

O modo Mode 67
Concept também. Altas demandas, como modeladas por seus pais durante
sua infância, são conceituadas como um modo de pai exigente.
Embora Michael não relate atualmente sentimentos negativos intensos
(além de sentimentos de fracasso, que são, no entanto, pelo menos
parcialmente justificados), o terapeuta, no entanto, assume a existência
de um modo infantil vulnerável. Se alguém evoca sentimentos relacionados
ao fracasso nele, que ele não consegue controlar através de seus modos
de enfrentamento, em vez do modo de criança vulnerável, um modo de
criança enfurecida é ativado e ataca essa outra pessoa. Se Michael
parasse com seus comportamentos de enfrentamento supercompensatórios
e limitasse a atuação de seu modo de criança enfurecida, ele provavelmente
entraria em contato com outros sentimentos além do fracasso, como
vergonha ou abandono. Isso será discutido com Michael no decorrer de sua terapia.
2.3.3 Transtorno de personalidade histriônica
Os seguintes modos são típicos em pessoas com transtorno de personalidade

histriônica:
Um modo filho vulnerável.

Um modo infantil impulsivo/indisciplinado.
O modo de busca de atenção supercompensatória, que inclui padrões típicos
de comportamento histriônico, como dramatização e exagero, bem como
comportamentos excessivamente sexualizados.
Exemplo de caso: transtorno de personalidade histriônica
Elisa, uma auxiliar de laboratório de 46 anos, procura ajuda do

psicoterapeuta para seus problemas interpessoais, ansiedade, sentimentos
de insegurança e o que ela chama de “síndrome do ajudante”. Suas
descrições de problemas são meio vagas e não tornam seus principais
problemas mais claros. Por um lado, a paciente apresenta-se extremamente
prejudicada. Ela explode em lágrimas nas primeiras sessões, mas o afeto
relacionado parece ser de alguma forma irreal e diminui rapidamente. Por
outro lado, ela também se apresenta como uma
Modo pai punitivo Modo de busca de atenção

Pais abusivos Padrões de comportamento
dramáticos e deslumbrantes;
efeito superficial
“Pequena Elisa”
Abusado, rejeitado
Figura 2.5 Modelo de modo de Elisa
pessoa muito competente, embora o faça de maneira igualmente dramática e

barulhenta. Ela fala quase ao ponto de ser imparável sobre sua “síndrome do
ajudante”, com o que quer dizer que “sempre sou eu que faço o trabalho de todo
mundo”.
O contato interpessoal com Elisa é caracterizado por rápidas mudanças do afeto
superficial, suas dramáticas, mas inconsistentes descrições de problemas e seu
comportamento geralmente alto e dominante. No que diz respeito à sua infância,
ela relata traumas severos nas mãos de seus pais aparentemente sádicos; ao
falar sobre essas experiências, suas emoções parecem se tornar um pouco mais
reais.
O modelo de modo de Elisa está representado na Figura 2.5. Suas experiências

traumáticas e a ansiedade relacionada estão relacionadas com sua infância
vulnerável e abusada, embora esses afetos não possam ser claramente
vivenciados nas sessões iniciais de terapia. Suas experiências abusivas com os
pais estão relacionadas ao modo parental punitivo. Seu estilo dramático
interpessoal está conectado com o modo de enfrentamento de busca de atenção.
2.3.4 Transtorno de personalidade esquiva
Os principais modos do transtorno de personalidade esquiva são os seguintes:
Um modo infantil solitário e vulnerável.

Um modo parental punitivo, que induz particularmente sentimentos de culpa.
Um modo protetor evitativo, que ajuda os pacientes a se distanciarem de necessidades,

sentimentos e pensamentos internos.
O modo de entrega complacente, que se relaciona com os padrões de comportamento
submissos típicos desses pacientes, onde eles se submetem às necessidades e ideias
dos outros.
2.3.5 Transtorno de personalidade dependente
Pessoas com transtorno de personalidade dependente geralmente apresentam os seguintes

modos:
Um forte modo infantil abandonado/abusado.

O modo de criança dependente, que reflete o sentimento de não conseguir lidar sozinho
com a vida cotidiana.
O modo parental punitivo, que normalmente induz sentimentos de culpa quando os
pacientes colocam suas próprias necessidades em primeiro lugar, como em pessoas com
transtorno de personalidade esquiva. Mas também é ativado se o paciente tomar suas
próprias decisões ou tentar desenvolver autonomia (“Você não sabe como fazer isso”).
O modo de entrega complacente, que é o principal modo de enfrentamento no transtorno
de personalidade dependente.
Exemplo de caso: transtorno combinado de personalidade

dependente e esquiva
Nadine tem 21 anos e faz terapia devido à sua extrema ansiedade social. Ela se
sente insegura, inferior e desamparada em quase todos os contextos sociais. Ela
teve que abandonar a formação profissional e vários empregos depois de apenas
alguns meses cada. Atualmente ela está desempregada e fica principalmente em
casa. Ela sempre tenta sentir as necessidades dos outros nas relações interpessoais,
pois submeter-se a outras pessoas parece ser a única maneira de se sentir aceita e
reconhecida. No entanto, em casos de conflitos ou problemas, por exemplo no
trabalho, ela se sente impotente e estressada, não suporta a situação e geralmente
fica em casa para evitar novos episódios.
Um problema importante é a incapacidade de pedir conselhos quando se sente

insegura no trabalho, embora seus chefes sempre tenham sido muito amigáveis com
ela. Ela se sente um fracasso quando não consegue fazer tudo perfeitamente
sozinha, o que é obviamente impossível.
Na terapia, Nadine é muito simpática, educada e atenciosa. Ela tem um
namorado muito confiável e atencioso. Ela não pode articular suas
próprias necessidades ou desejos em seu relacionamento, no entanto.
Por exemplo, ela sempre tenta descobrir o que seu namorado quer fazer
em seu tempo livre, sem considerar seus próprios gostos e desgostos.
Quando ele pede sugestões, ela se sente insegura e não consegue dar
uma resposta, embora saiba que outras pessoas muitas vezes se
incomodam com sua submissão excessiva.
Quando criança, seu pai era temperamental e bebia demais. Até o

divórcio, quando Nadine tinha 10 anos, sua mãe sempre se submeteu ao
pai e não protegeu Nadine da agressão paterna. Após o divórcio, sua
mãe ficou muito depressiva e sem esperança; Nadine estava com medo
de que sua mãe não conseguisse sobreviver a essa situação difícil, então
ela sempre tentou fazê-la se sentir bem de todas as maneiras que podia.
Já quando criança, ela se sentia responsável pelo bem-estar de sua mãe.
Sempre que Nadine se divertia com seus amigos, saber que sua mãe
estava se sentindo mal a fazia se sentir terrivelmente culpada. Essa
parentificação e responsabilidade precoce pelas necessidades da mãe é
provavelmente a raiz do atual padrão interpessoal submisso de Nadine e
sua incapacidade de identificar e aceitar suas próprias necessidades.
No modelo de modo de Nadine (Figura 2.6), sentimentos de insegurança,

inferioridade e dependência estão relacionados à criança vulnerável
Renúncia em conformidade
Modo pai exigente
Se importa muito com os outros
As necessidades de outras
Sempre tenta ser perfeito
pessoas sempre têm prioridade
Protetor evitativo
Retirada social para evitar
Modo filho vulnerável conflitos
Desamparado,
inseguro, inferior
Figura 2.6 Modelo do modo de Nadine

O modo de conceito 71
de modo. O modo pai crítico contém introjeções tanto do pai punitivo agressivo
quanto da mãe emocionalmente muito exigente, cujas necessidades e bem-
estar sempre estiveram em primeiro plano.
Observe que não é relevante se a mãe pediu ativamente à criança para cuidar
dela ou se isso foi principalmente um impulso interno de Nadine. No que diz
respeito aos modos de enfrentamento, os esforços constantes do paciente para
cuidar das necessidades dos outros e seu perfeccionismo são conceituados
como um modo de entrega complacente. Padrões de comportamento evitativo –
isto é, retraimento social em situações estressantes – estão relacionados a um
modo protetor evitativo.
2.3.6 Transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo
No transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo, os seguintes modos são típicos:
O modo de criança solitária, geralmente não reconhecido no início da terapia.
Um modo parental exigente e/ou punitivo.

O modo supercontrolador perfeccionista, que visa evitar erros e acidentes, e
consequentes sentimentos de culpa por esses erros.
Este é um modo supercompensatório, que também pode estar relacionado ao vício
em trabalho.
O modo de auto-engrandecimento, que é um modo de enfrentamento narcisista. Isso
está relacionado ao sentimento do paciente de que seu perfeccionismo o torna
moralmente superior às outras pessoas. Outros são vistos como menos confiáveis e
menos meticulosos do que eles.
Exemplo de caso: transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo
Peter, um professor de 40 anos, sofre de depressão crônica. Ele só busca

algumas atividades positivas, embora tenha hobbies e amigos. Ele parece
desperdiçar sua energia em coisas irrelevantes.
Assim, ele muitas vezes não é bem-sucedido em suas tarefas diárias ou em
terminar tarefas para as quais tem muito tempo. Para compensar isso, ele altera
excessivamente (mas sem sucesso) suas listas de tarefas. Embora esses afazeres
72 As listas de Conceituação
de Caso contêm muitas atividades e tarefas significativas, muitas vezes
ele acaba na frente da TV, bebendo meio litro de vinho todas as noites. Ele
entende claramente que esse comportamento é disfuncional; no entanto,
ele não gostaria de desistir de tais práticas de lazer.
Quando criança, ele cresceu em uma família bastante pobre, que não
podia pagar “luxos”. Assim, ele aprendeu a ser muito cauteloso e a
economizar. Hoje ele ainda é parcimonioso, embora ganhe bastante
dinheiro e tenha tempo suficiente para atividades prazerosas. Para
compensar seu baixo status material, sua família era muito próxima, talvez
até enredada. Assim, quando ele expressou a necessidade de mais
autonomia na adolescência, seus pais ficaram muito decepcionados (“Você
não está feliz conosco?”). Em seus relacionamentos adultos, ele
experimenta problemas em articular suas próprias necessidades e desejos,
sentindo-se facilmente culpado e imaginando se seu parceiro aceitará suas
ideias. Ele teve vários relacionamentos íntimos, mas até agora todas as
suas namoradas o acharam “muito complicado e muito mau com dinheiro”.
Atualmente ele está solteiro, o que provavelmente causa um aumento dos
sintomas depressivos, já que não há ninguém para tentar afastá-lo da TV
ou da tela do computador nas horas de lazer.
No modelo de modo de Peter (Figura 2.7), os sentimentos de culpa e

isolamento estão relacionados ao modo de criança vulnerável. Um modo
parental crítico contém a não aceitação de seus próprios desejos materiais
e a necessidade tanto de apego quanto de autonomia. Sua obsessão por
detalhes e sua parcimônia exagerada pertencem a um modo de
enfrentamento perfeccionista do supercontrolador. Seu intenso consumo
de TV e álcool é conceituado como um modo de autoestimulação.
Perfeccionista sobre o
Modo pai crítico
controlador
Pune suas próprias
Obsessão por detalhes e listas
necessidades e desejos
de tarefas; parcimônia
Modo de autoestimulação
Modo filho vulnerável
televisão, álcool
Solitário, isolado
Figura 2.7 Modelo do modo de Peter

2.3.7 Transtorno de personalidade paranóide
Em pessoas com transtorno de personalidade paranoide, os seguintes modos são

típicos:
Um modo infantil vulnerável abandonado/abusado, geralmente não reconhecido

no início da terapia.
Um modo filho enfurecido.
Um modo de pai punitivo.
O modo de supercontrolador paranóico, que espelha experiências e
comportamentos paranóicos.
Um modo de enfrentamento protetor de evitação adicional, que reflete a esquiva
social e os problemas de álcool típicos de pessoas com esse transtorno de
personalidade.
Exemplo de caso: transtorno de personalidade paranoica
Eric, um pintor de casas de 54 anos, é instado por sua esposa a consultar

seu médico sobre seu consumo de álcool. Ele aparece como desaprovador e
constantemente parece ser pelo menos latentemente agressivo. Sua esposa
relata conflitos frequentes com os vizinhos, especialmente quando Eric está
bebendo. Enquanto isso, ele está envolvido em vários processos, iniciados
por pequenos conflitos com vários vizinhos. Ele está convencido de que todos
pensam mal dele e tentam prejudicá-lo, mesmo que a pessoa em questão se
comporte de forma completamente neutra.
Eric cresceu em uma família muito violenta. Seu pai, um alcoólatra, abusou
dele verbalmente e fisicamente, até que ele deixou a família quando Eric tinha
5 anos. Eric morou em vários orfanatos e lares adotivos durante sua infância
e juventude, onde sofreu ainda mais abusos. Problemas de álcool e conflitos
com pessoas de natureza neutra são um problema de longa data em sua
vida. Ele não tem amigos porque desconfia de todos. Sua desconfiança está
ligada à agressão sentida pelo GP.
No que diz respeito ao seu modelo de modo (Figura 2.8), suas experiências
de abuso infantil são refletidas por um modo parental punitivo forte.
Controlador paranóico
Modo pai punitivo
Abuso por seu pai e os Desconfiado de outras pessoas;
funcionários em lares adotivos inicia brigas; envolvido em
muitos conflitos
Protetor evitativo
Modo filho vulnerável Retraimento social; álcool
Abusado, abandonado usar
Figura 2.8 Modelo de modo de Eric
O modo de criança vulnerável contém desconfiança, ameaça e abandono, uma

vez que sofreu abuso e abandono quando criança. Sua atitude desconfiada e
agressiva em relação aos outros (incluindo sua tendência a iniciar ações judiciais)
é conceituada como um modo paranóico de supercontrolador. O isolamento social
e o uso de álcool podem ser entendidos como um modo de proteção evitativa.
2.3.8 Pacientes forenses

O modelo de modo para pacientes forenses é adequado para pacientes com diferentes
transtornos de personalidade do grupo B. No entanto, na verdade não retrata um transtorno
psiquiátrico específico, mas espelha os padrões relacionados aos comportamentos
delinquentes, uma vez que o principal objetivo de todos os tratamentos forenses é
compreender e reduzir tais comportamentos. Os seguintes modos foram identificados para
pacientes forenses:
Modos infantis vulneráveis e enfurecidos (semelhantes a outros transtornos de

personalidade).
Modos parentais disfuncionais (semelhantes a outros transtornos de personalidade).
O modo bullying e ataque, um modo específico de enfrentamento forense de

supercompensação, no qual os pacientes agem agressivamente de maneira planejada
para atender às suas necessidades ou atender aos seus interesses.
O modo de trapaça supercompensatório, que contém padrões de comportamento de
mentir e trapacear. Nesse modo, o paciente tenta fazer com que os outros acreditem
que se comportam bem, como esperado por outras pessoas - sejam funcionários do
hospital ou da prisão, ou qualquer pessoa enganada em geral. No entanto, os
pacientes neste modo não são honestos - eles mentem ou escondem informações
importantes para evitar sanções ou para obter necessidades (por exemplo, para obter
dinheiro).
O modo predador, em que os pacientes ferem gravemente ou até matam alguém de
forma fria e premeditada para perseguir interesses próprios ou se livrar de alguém de
quem não gostam.
Pacientes forenses normalmente também apresentam transtornos de personalidade

graves, muitas vezes anti-sociais e/ou TPB. Portanto, no conceito de caso individual, o
modelo de modo dos respectivos transtornos de personalidade deve ser integrado aos
modos forenses.
Exemplo de caso: paciente forense
Nicole, 31 anos, preenche os critérios para um transtorno de personalidade

limítrofe e anti-social. Ela esteve envolvida na cena criminal e de drogas por
muitos anos; ela trabalha como prostituta desde os 12 anos e se envolveu em
tráfico de drogas e conflitos agressivos com seus cafetões. Durante sua infância,
ela experimentou extrema violência física e sexual - ambos os pais eram viciados
em drogas criminais.
Ela tem todos os modos de TPB, incluindo um modo infantil muito vulnerável,
abandonado e abusado, um modo infantil enfurecido e um modo pai punitivo-
abusivo. Ela usa drogas para lidar com o trabalho de prostituta e com o namorado,
que é sexualmente abusivo. Assim, o uso de drogas é conceituado como uma
modalidade de proteção destacada. Suas principais ofensas têm sido a violência
física ou verbal, tanto no contexto de brigas com cafetões, quanto em conflitos
pessoais.
Modo pai punitivo Intimidar e atacar

Pais agressivos e Ataca outras pessoas
abusivos física ou verbalmente para
atingir seus objetivos ou quando
sente que seus direitos ou os
direitos dos outros estão
ameaçados
Modo filho vulnerável

Abusado, abandonado
Protetor destacado
Principalmente o uso de drogas
Quando tratado injustamente
Figura 2.9 Modelo de modo de Nicole
Ela chantageia as pessoas e se envolve em brigas, às vezes até usando

armas. Essa parte dela é conceituada como um modo de intimidação e
ataque (Figura 2.9).
2.3.9 Distúrbios crônicos do eixo I
Os transtornos de personalidade podem ser bem conceituados e tratados usando

o modelo de modo de esquema. No entanto, o modelo de modo também pode
ser usado para pacientes com outras condições psicológicas crônicas, como
distúrbios crônicos do eixo I. Arntz (2008) levantou a hipótese de que muitos
pacientes com transtornos alimentares são caracterizados pelos seguintes
modos: (1) modo de criança vulnerável (o paciente precisa de amor,
reconhecimento e autonomia; mas se sente rejeitado, abusado e criticado); (2)
modo parental exigente e/ou punitivo (crítica parental internalizada/padrões
elevados; muitas vezes relacionado à alimentação ou forma corporal, mas
certamente não restrito a essas áreas); (3) modo protetor desvinculado (o
paciente usa comer demais ou passar fome para afastar sentimentos difíceis); e
(4) modo supercontrolador (os pacientes tentam controlar excessivamente a
ingestão de alimentos e a forma do corpo; mas também o cuidado e o poder de
seus pais - mas isso não leva a um cuidado e autonomia reais, em vez disso,
desperta preocupação e comportamento controlador dos pais, de modo que começa uma luta
1
Aqui estão algumas citações de “Ana”, um site chamado pró-anorexia, os modos com
que podemos facilmente associar a eles entre parênteses:
“Acredito que sou a pessoa mais mesquinha, sem valor e inútil que já existiu.” (pai
punitivo)
“Nunca coma sem culpa.” (pai punitivo)
“Acredito no controle, a única coisa que tem poder suficiente para criar ordem no
caos que se chama 'minha vida'.” (modo sobrecontrolador)
Outra área para a qual a terapia do esquema foi proposta é a depressão crônica (por
exemplo, depressão recorrente, distimia, depressão que não se recupera: Renner et
al., 2012). No entanto, uma abordagem baseada em um modelo de modo de esquema
não é conhecida pelos presentes autores. No entanto, pode-se especular que os modos
prevalentes nos transtornos de personalidade do cluster C (Bamelis et al., 2011)
provavelmente também são proeminentes na depressão crônica (criança abandonada
e outros modos de crianças vulneráveis; pai punitivo/exigente; protetor distante). Foi
sugerido que a evitação experiencial desempenha um papel importante na manutenção
da depressão crônica (por exemplo, Hayes et al., 2005) e pode-se ver facilmente a
sobreposição conceitual com o modo de enfrentamento protetor destacado. A partir de
um estudo sobre fatores de risco para transtorno bipolar e algumas teorizações, pode-
se levantar a hipótese de um modelo de modo de esquema do transtorno bipolar, no
qual um modo de enfrentamento auto-engrandecedor (talvez além de um modo de auto-
calmante), um modo de pai exigente e tanto um modo infantil indisciplinado quanto um
modo infantil vulnerável desempenham um papel proeminente (Hawke et al., 2011).
Algumas considerações sobre a conceituação de pacientes com TOC dentro do

modelo do modo esquema podem ser encontradas em Gross et al. (2012). Pacientes
com TOC geralmente apresentam um modo de criança vulnerável, um modo de pai
altamente exigente, um protetor destacado e um modo de enfrentamento de supercontrolador.
Os sintomas do TOC podem estar relacionados a diferentes modos: quando os
pacientes tentam ser perfeitos e atender a altos padrões por meio do comportamento
controlador, os sintomas do TOC estão relacionados principalmente ao modo parental exigente.
No entanto, os sintomas do TOC também podem ter o efeito de reduzir
1
No momento da publicação, o site original não pode mais ser recuperado. No entanto, ainda
existem muitos sites chamados “pró-ana” disponíveis online. A maioria lista “10 mandamentos
finos”, dos quais “não comerás sem punição” é um comum.
Norris et ai. (2006) fornecem uma análise qualitativa de tais sites. Veja também Wikipedia: http://
en.wikipedia.org/wiki/Pro-ana, acessado em 15 de abril de 2012.
sentimentos desagradáveis (modo protetor desvinculado) ou controle de outras

pessoas (modo overcontroller).
Exemplo de caso: modelo de modo de paciente com TOC
Evelyn (ver Seção 2.1.3) é uma secretária de 52 anos que se aposentou

há 10 anos devido ao seu TOC. Ela sofre de compulsões e obsessões
severas desde os 20 anos de idade. As compulsões de lavar e controlar
se alternam com o tempo; às vezes ela sofre de ambos os tipos de
compulsão simultaneamente. Tanto as compulsões de lavar quanto as
de controle estão relacionadas principalmente à ansiedade de estar
contaminado com doenças ou com veneno de verdade; controlar
compulsões também se relaciona com catástrofes, como um incêndio
potencial em sua casa.
Quando criança, as condições de vida de Evelyn eram muito instáveis.

Seu pai sofria de transtorno bipolar e era viciado em álcool. Fases
maníacas e intoxicações alcoólicas às vezes levavam a explosões
inesperadas de agressão. Assim, quando criança, Evelyn estava
constantemente assustada com essas explosões repentinas, temendo
danos para si mesma e para sua mãe. Sua mãe muitas vezes estava
muito doente, o que era outro fator para tornar a situação familiar tão
estressante – Evelyn tinha medo de sua mãe “não sobreviver a todos
os problemas”. Como consequência, Evelyn era uma criança muito
quieta e socialmente retraída, pois queria evitar provocar qualquer um
dos pais e, assim, induzir situações “perigosas”. Posteriormente, ela
não foi capaz de desenvolver um estilo saudável de interação social;
ela não aprendeu a abordar outras pessoas sem medo, ou a articular
suas necessidades nas relações interpessoais. Não surpreendentemente
à luz de suas informações biográficas, Evelyn repetidamente se envolveu
em relacionamentos íntimos com alcoólatras dominantes e agressivos,
aos quais ela se subjugou como sua mãe fez com seu pai.
Além de terapeutas e outros profissionais de saúde, Evelyn não tem
nenhum contato com pessoas que ela considera amigáveis e que a
apoiam.
Na situação da terapia, Evelyn é muito amigável, aberta e grata por

todo tipo de apoio. Desde que ela ficou doente com TOC, ela tem
O Mode Concept 79
passou por uma variedade de tratamentos de psicoterapia hospitalar e

ambulatorial. Em cada tratamento, ela teve bastante sucesso em reduzir
suas obsessões e compulsões, mas assim que a terapia terminou, ela
teve uma recaída completa. Da mesma forma, Evelyn é capaz de seguir
a terapia de exposição no tratamento atual, incluindo exercícios muito
desagradáveis e difíceis, como tocar em coisas na cozinha sem usar
seus rituais habituais de lavagem. Durante a internação, ela ainda
consegue cozinhar refeições para si e para outros pacientes e participar
das atividades dos outros pacientes da enfermaria.
No entanto, assim que ela entra em seu apartamento, ela recai. Durante
a terapia, Evelyn é notavelmente incapaz de articular seus próprios
pensamentos e necessidades no grupo de pacientes, mesmo quando
isso foi preparado em detalhes em uma sessão de terapia individual.
No que diz respeito à função das obsessões e compulsões em seu

cotidiano, as compulsões ajudam Evelyn a se distanciar dos outros,
principalmente do atual parceiro. Quando ela tem fortes compulsões,
ela pode dizer a ele para não dormir em seu apartamento ou em sua
cama; ela não permite que ele se sente em seu sofá, e assim por diante.
Seu parceiro é agressivo verbal e fisicamente com Evelyn, e ela não
consegue estabelecer limites para esse comportamento, nem
implementar estratégias de interação mais saudáveis. As compulsões
naturalmente a ajudam a afastar o parceiro violento. Durante as sessões
de terapia de exposição, ela normalmente sofre de sentimentos intensos
de tristeza, desespero e solidão. Ela também relata que a morte de
pessoas próximas a ela, como a de sua irmã no ano passado, leva a um
aumento de suas compulsões. Talvez, diz ela, ela seja incapaz de
suportar seus sentimentos de tristeza sem a proteção das compulsões,
principalmente porque ela não tem outros relacionamentos positivos em sua vida.
O modelo de modo de Evelyn (Figura 2.10) se sobrepõe amplamente ao

do transtorno de personalidade dependente e esquiva, que ela também
tem como diagnóstico de comorbidade. Sentimentos de solidão e
inutilidade estão relacionados ao modo infantil vulnerável. Não poder
articular suas próprias necessidades está relacionado à demanda
ding/modo pai punitivo. Subjugar-se aos outros e deixar de lado suas
próprias necessidades são conceituados como um modo de rendição
complacente. As compulsões, por um lado, estão ligadas ao modo de
proteção destacada, pois ela é capaz de reduzir
Pai exigente e punitivo Renúncia em conformidade

Não expressa suas próprias
Pai agressivo, mãe carente necessidades ÿ Cuida de si
mesma e pede apoio apenas por
meio de sintomas de TOC
Protetor destacado
Modo filho vulnerável Os sintomas do TOC se
separam das emoções negativas
Desamparado, ameaçado
Figura 2.10 Modelo do modo de Evelyn
sentimentos negativos através de compulsões. Além disso, as compulsões a

ajudam a expressar suas necessidades, principalmente a necessidade de não
ser tratada violentamente pelo parceiro, e possibilitam que ela peça apoio no
sistema de saúde psiquiátrica. Os profissionais de saúde parecem ser as
únicas pessoas na vida de Evelyn com quem ela se sente segura.
Ao discutir modelos de modo para pacientes com transtornos crônicos do eixo I,

buscamos, em primeiro lugar, compreender a patologia de personalidade adicional de
um determinado paciente. Isso significa que seus problemas são conceituados primeiro
com o modelo de modo para o problema de personalidade relevante; então os sintomas
do eixo I, como os sintomas obsessivo-compulsivos ou depressivos, são ajustados de
acordo com a função que desempenham no paciente individual.
Para distúrbios do eixo I, nenhum modelo de modo específico foi testado

até o momento. Normalmente, o modelo que melhor se adapta à patologia
comórbida do eixo II é usado como modelo básico para o paciente. Os
sintomas do Eixo I são então integrados ao modelo de maneira semelhante
aos problemas em pacientes com transtorno de personalidade.
Observe que alguns sintomas do eixo I geralmente estão relacionados a um modo específico.
O abuso de álcool, por exemplo, na maioria das vezes tem a função de possibilitar o desapego
das emoções negativas e, portanto, geralmente pode ser considerado como vinculado a um
modo protetor desapegado. No entanto, outros sintomas do eixo I podem estar relacionados ao
modelo de modo de maneiras bastante diferentes.
Os sintomas depressivos podem fazer parte de um modo infantil vulnerável, no que diz respeito
às formas extremas de tristeza. No entanto, quando os pacientes mostram um alto nível de
evitação, a falta de motivação depressiva pode, na verdade, ser parte de um modo de proteção
evitativa – ou a depressão pode ser considerada uma consequência da evitação, uma vez que
esta leva à falta de reforço.
Um modelo de modo individual geralmente pode ser conceituado em algumas

sessões no início da terapia. Muitas fontes de informação podem ser usadas,
incluindo questionários de auto-relato e outros auto-relatos, observações do
terapeuta na sessão de terapia, informações de ex-terapeutas ou membros da
família, informações biográficas e assim por diante. Observe que um modelo de
modo é sempre discutido com o paciente (consulte o Capítulo 3).
2.3.10 Excursus: problemas sexuais no modelo modal
Problemas de natureza sexual ou nas relações íntimas em geral muitas vezes não recebem
atenção suficiente nas terapias, embora possam ser muito relevantes para os pacientes. No
contexto da terapia do esquema, o comportamento sexual ou problemas sexuais podem ser
vinculados a diferentes modos de esquema, dependendo da função do comportamento ou
problema.
Modos infantis vulneráveis Intuitivamente, não se vincularia o comportamento sexual aos modos
infantis, pois geralmente pensamos no comportamento sexual apenas como parte da vida adulta.
No entanto, um padrão de comportamento sexual problemático pode estar relacionado a um
modo infantil vulnerável. Este é o caso quando os pacientes iniciam relacionamentos sexuais
não porque estão sexualmente interessados em alguém, mas porque é sua única estratégia
experimentar algum calor e proximidade interpessoal. Normalmente, esses pacientes dizem que
toleram o sexo de má vontade para experimentar alguma conexão, apego e contato físico.
82 Contacto para a conceção
do caso. Susan, por exemplo (ver Seção 1.1), relata que conhece seu ex-namorado
não porque ela quer fazer sexo com ele – ao contrário, ela está enojada com o contato
sexual em si – mas porque o contato será “de alguma forma positivo”, e ele é a única
pessoa que às vezes é legal com ela e a segura em seus braços. Isso está relacionado
ao modo criança vulnerável (“Faz de tudo para experimentar pelo menos um pouco de
contato físico”). Satisfazer as necessidades sexuais de seu parceiro, apesar de não
desejá-lo, ou ser sexualmente gratificada por ele, está relacionado a um modo de
enfrentamento de rendição complacente.
Supercompensação Frequentemente, comportamentos sexuais problemáticos estão

relacionados a um modo de enfrentamento supercompensatório. Este é o caso quando
os pacientes pretendem seduzir os outros para se sentirem fortes e dominantes. Por
exemplo, Nicole (veja a Seção 2.3.8) relata: “Posso seduzir qualquer homem e depois
posso derrubá-lo como uma batata quente. Eu me sinto forte e poderoso quando os
seduzo, embora eles não tenham importância para mim.”
Modos de enfrentamento evitativos Os modos de enfrentamento evitativos podem

desempenhar um papel quando o problema consiste na falta de intimidade e sexo.
Esses pacientes podem evitar interações sexuais para evitar entrar em contato com
sentimentos complicados ou - como parte de seus padrões de evitação - considerar
as conexões (íntimas) como não importantes.
Outro tipo de modo evitativo, a saber, o modo de autoestimulação, está em primeiro
plano quando o sexo tem a função de autoestimulação intensa. Este é o caso quando
os pacientes usam comportamentos sexuais, como o uso de prostitutas, uso de
materiais pornográficos, masturbação excessiva, e assim por diante, para se estimular
e se distrair do tédio ou de sentimentos supercomplicados que possam estar
experimentando. Esses pacientes podem se envolver em casos amorosos porque
amam a estimulação e a excitação relacionadas, mesmo que isso prejudique seu
relacionamento primário; ou usar muitos materiais pornográficos ou salas de bate-papo
sobre sexo na Internet para evitar sentimentos frustrantes, mesmo que isso prejudique
seu funcionamento (por exemplo, porque passam suas horas de trabalho fazendo isso
ou não podem pagar financeiramente).
Modo parental punitivo O comportamento sexual problemático está relacionado ao

modo parental punitivo quando o paciente se pune por meio de suas práticas sexuais.
Um exemplo atípico é uma paciente que frequentemente começa casos que ela
mesma acha repugnantes e desagradáveis: “Já que sou tão suja e não mereço nada
melhor de qualquer maneira”. Outros pacientes podem relatar muito
comporta comportamentos sexuais masoquistas fisicamente dolorosos, apesar de

claramente não ter uma preferência masoquista. Em vez disso, eles aceitam tais práticas
“Porque preciso ser mal tratado e não mereço mais nada”. Esses pacientes costumam fazer
uso intenso de salas de bate-papo e fóruns da Internet para falar sobre suas práticas. A
principal diferença da acentuação da preferência masoquista “normal” é que as pessoas

com preferência masoquista relatam excitação sexual ligada ao masoquismo. Muitas vezes,
comportamentos ou fantasias masoquistas são até necessários para a excitação sexual.
Nessas pessoas, as fantasias masoquistas eram tipicamente ligadas ao sexo e à excitação

sexual quando ainda eram pré-púberes.
Nem todo comportamento sexual desviante é necessariamente patológico.

No entanto, padrões de comportamento sexual problemáticos podem estar
relacionados a todos os tipos de modos. O terapeuta deve explorar esta
questão com cautela, mas também de forma aberta e clara.
Observe que os pacientes raramente relatam os problemas sexuais discutidos ou

padrões de comportamento problemáticos espontaneamente, uma vez que muitas vezes há
sentimentos de vergonha associados a seus comportamentos sexuais. Além disso, ainda é
um tabu falar sobre comportamentos sexuais desviantes ou problemáticos. Isso é
particularmente verdadeiro quando o comportamento em questão não é apreciado
socialmente, como prostituição ou namoro online masoquista. No entanto, às vezes é
impossível entender suficientemente os problemas de um paciente sem saber sobre
questões sexuais, como comportamento sexual real e também potencial uso excessivo de
pornografia ou fantasias sexuais excessivas. Assim, é importante que o terapeuta rompa o
tabu e explore essas questões.
Para ajudar o paciente nessa discussão, é útil normalizar as coisas durante a exploração.
“Você acabou de dizer que assiste a muitos vídeos e joga muito online. Muitas vezes,
pessoas com esses hábitos também assistem a muito material pornográfico e navegam em
sites pornográficos. É comum que eles não falem sobre isso, embora o comportamento em
si seja bastante comum. Como você deve saber, 'sexo' costuma ser o termo mais pesquisado
no Google .
. . Você também faz isso?”, “Você acabou de mencionar brevemente
que às vezes conhece novas pessoas online. Muitos pacientes me contaram sobre pessoas
que conheceram dessa maneira e que muitas vezes rapidamente se tornaram parceiros
sexuais. Às vezes, os pacientes só conhecem os outros online
para se envolver em relações sexuais com eles. Isso parece semelhante às amizades
que você mencionou?”
Pedir diretamente essas informações é, antes de tudo, importante para completar
a conceituação de caso. Ele também oferece um modelo para o paciente falar sobre
questões tabus que podem ser um grande problema em sua vida. Além disso,
comportamentos sexualmente problemáticos podem ser arriscados ou perigosos.
Os pacientes podem não apenas colocar seus relacionamentos primários em risco,
mas estar em perigo real, seja por doenças sexualmente transmissíveis ou por questões
relacionadas à prostituição, violência sexual e assim por diante. Por todas essas razões,
o terapeuta deve sempre prestar pelo menos alguma atenção a essa questão.
(1) Como você sabe que um modelo de modo está completo?
Você não pode definir com 100% de precisão quando um modelo de modo de esquema
está realmente “saturado”. É muito importante incluir os principais problemas, todos os
sintomas importantes e quaisquer comportamentos interpessoais estranhos ou
problemáticos do paciente. É vital que todos os problemas apresentados pelo paciente
como motivos para entrar em terapia sejam representados no modelo modal. Se os
pacientes mencionam muitos problemas (por exemplo, dizem que têm problemas
extremos em todas as áreas da vida, embora seu funcionamento pareça ser suficiente
em certas áreas) ou se queixam incessantemente de uma ampla variedade de coisas,
isso deve ser mencionado no modelo de modo também (por exemplo, como um modo
de busca de atenção). Não se esqueça de incluir o comportamento interpessoal
problemático que você considera conspícuo na sessão de terapia — mesmo que o
paciente não o mencione ou não esteja ciente disso.
No entanto, para manter um equilíbrio sensato, nem todo problema precisa ser incluído
no modelo de moda – um problema pode ser excluído se não tiver um caráter
claramente disfuncional. Normalmente, o primeiro rascunho do modelo de modo é
concluído em cerca de uma a cinco sessões. No entanto, durante o curso da terapia,
muitas vezes obtemos informações adicionais que também devem ser posteriormente
incorporadas ao modelo.
(2) É possível ignorar informações importantes no início da terapia?
Muitas vezes os pacientes não abordam questões tabus, embora conhecê-las seja
importante para entender o paciente e completar o modo
O modelo de conceito 85
de modo. Portanto, é altamente recomendável perguntar direta e empaticamente sobre

essas questões (consulte a Seção 2.3.10). De acordo com nossas experiências, as
seguintes questões muitas vezes não recebem atenção suficiente, porque não são
relatadas espontaneamente: raiva, vergonha, sexualidade, abuso de drogas e
medicamentos, problemas alimentares, uso de pornografia (internet) e fantasias
grandiosas. É claro que assistir a vídeos pornôs não é automaticamente patológico; é
relevante para o modelo de modo do paciente apenas quando cria problemas, por
exemplo, quando o uso excessivo de pornografia prejudica o funcionamento pessoal ou dificulta os relaciona
Pacientes com modos de supercompensação fortes geralmente não experimentam
e não reconhecem modos de criança vulneráveis. Na verdade, a principal função dos
modos de supercompensação é manter os modos infantis vulneráveis fora de sua
consciência. Desde que sejam fortes, o paciente pode discordar sobre a hipótese de
um modo infantil vulnerável no modelo.
(3) Como conectamos problemas ou sintomas e modos?
Basicamente, a conexão entre os sintomas, problemas ou padrões de interação de um

paciente e um modo específico é feita de acordo com o afeto relacionado ao problema.
As principais perguntas são sempre: “Como o paciente se sente?” e, “Como o terapeuta
se sente?” Sentimentos negativos intensos estão relacionados aos modos infantis;
pressão e auto-ódio estão relacionados aos modos dos pais; a ausência de emoções,
ou às vezes a presença de emoções inadequadamente positivas, está relacionada aos
modos de enfrentamento. Perguntar sobre os sentimentos do terapeuta é particularmente
relevante para identificar modos supercompensatórios, que podem estar presentes
quando um terapeuta se sente ameaçado, dominado ou controlado pelo paciente.
Muitas vezes, os terapeutas podem usar seus próprios sentimentos para inferir modos
dos quais o paciente ainda não está ciente.
(4) Quando podemos começar a configurar o modelo de modo? Quanto tempo leva
para terminá-lo?
Na terapia do esquema, o terapeuta presta atenção aos modos do paciente desde a

primeira sessão. Muitas vezes, as informações da primeira sessão permitirão que você
esboce um primeiro modelo preliminar. Após uma média de cinco sessões, as
informações mais relevantes terão sido comunicadas e combinadas, e o modelo do
modo poderá ser discutido com o paciente. Observe que o modelo de modo é sempre
um “trabalho em andamento” durante toda a terapia; qualquer informação pode ser
incluída a qualquer momento. Por exemplo, mudanças nos sintomas ou alterações
sintomáticas muitas vezes podem ser entendidas como diferentes variações de
86 Conceituação de Caso do
mesmo modo – Jane (ver Seção 2.1.3) conseguiu reduzir seu uso de medicamentos
e experiências dissociativas em algum ponto da terapia, por exemplo, mas ao mesmo
tempo ela começou uma dieta forte que realmente preenchia os critérios de sintomas
anoréxicos ; a anorexia tinha nela a mesma função que o uso de medicamentos, uma
vez que passar fome geralmente diminuía todas as experiências emocionais e assim
a ajudava a se desapegar. Assim, a dissociação e o uso de medicamentos como parte
do modo protetor destacado foram mais ou menos substituídos pelo comportamento
anoréxico.
(5) Como exatamente o conceito de moda deve ser discutido com o paciente?
Este tópico é discutido em detalhes no Capítulo 3.
(6) Quão diretamente você pode perguntar sobre modos ou problemas e sintomas
relacionados? Particularmente no que diz respeito a questões vergonhosas, você não
deveria esperar até que os pacientes se sintam confortáveis o suficiente na terapia para
mencioná-los eles mesmos?
Você deve pedir muito diretamente para este tipo de informação. Também é útil
perguntar diretamente sobre questões relacionadas à vergonha, como uso de
substâncias ou anormalidades sexuais, que geralmente são importantes para entender
o paciente e seus modos, mas que tendem a não ser relatados porque os pacientes
têm muita vergonha. Você deve explicar as idéias básicas do conceito de modo ao
paciente logo no início da terapia (ver Capítulo 3) e destacar a importância de falar
sobre questões tabus. Isso ajuda o paciente a entender perguntas sobre questões
complicadas. De acordo com nossa experiência, os pacientes não necessariamente
relatam questões vergonhosas por si mesmos ao longo do tempo; eles podem se
sentir ainda mais envergonhados por esconder informações importantes por tanto
tempo. . .
(7) Como você reage quando um paciente não relata nenhum sentimento negativo?
Assumimos que um paciente não procuraria terapia sem ter problemas. Mesmo
quando eles não estão dispostos a falar sobre emoções negativas no sentido de
modos de crianças vulneráveis nas primeiras sessões, ainda sabemos que eles
chegaram à terapia com queixas como sintomas depressivos ou ansiosos. Assim,
usamos pelo menos essas informações para a conceituação de
Os modos emocionais 87
do Conceito de Modo e discuta isso diretamente com o paciente: “Quando acabei

de explicar o conceito de modos de criança vulneráveis, você disse que não
experimenta muitas emoções vulneráveis. No entanto, você marcou uma consulta
porque quer ajuda com sua ansiedade social. Você pode me contar um pouco mais
sobre essa ansiedade, pois provavelmente podemos vinculá-la ao modo criança vulnerável?”
Às vezes, no entanto, os pacientes realmente não relatam quaisquer emoções
negativas - por exemplo, pacientes narcisistas que foram enviados para terapia por
outra pessoa, geralmente seu cônjuge. Nesses casos, também assumimos a
importância das emoções negativas “sob o enfrentamento narcisista” e exploramos
as camadas do paciente de acordo. Alguns pacientes ainda não relatam quaisquer
sentimentos negativos, exceto talvez por sentimentos relacionados a esses conflitos
que resultaram no envio do paciente pelo cônjuge para a terapia. Nesses casos,
pode ser necessário primeiro trabalhar muito bem com o modo de enfrentamento
(veja o Capítulo 5) antes que o paciente se torne capaz de se relacionar com seus
sentimentos negativos (assumindo que ele permaneça em terapia por tempo .suficiente).
. ).
Exemplo de caso: paciente que não relata

sentimentos negativos no início da terapia
Mark, o vice-diretor de uma escola secundária de 48 anos, entra em

psicoterapia ambulatorial porque seu diretor quer que ele se aposente,
embora o próprio Mark esteja claramente disposto a continuar trabalhando.
Além da “estranha ideia de aposentadoria” de seu diretor, ele “não tem
nenhum problema”. O terapeuta fica impressionado com o padrão de
interação agressivo e dominante de Mark. O paciente altamente inteligente
fala sobre seus colegas e principalmente sobre seu chefe de uma forma
muito desvalorizada. Ele pronuncia a excelência de seu próprio trabalho em
contraste com a “estupidez” de seus colegas.
Obviamente o paciente está muito isolado em seu local de trabalho, embora
não reclame disso (“Você acha que estou interessado em ficar perto desses
idiotas?”). O terapeuta conceitua o padrão interpessoal do paciente como
um modo de enfrentamento narcisista auto-engrandecedor muito
pronunciado e começa a explorar alguns dos outros relacionamentos do
paciente para ter uma ideia de como esse modo afeta outras áreas de sua
vida. A maioria parece ter sofrido com esse modo também. O paciente relata
que sua esposa o deixou há 2 anos com “recriminações estranhas”; além
disso, seu
88 As amizades de Conceituação
de Caso também chegaram ao fim, iniciadas por Mark ou por seus agora ex-amigos.
O paciente fala de forma muito depreciativa sobre a maioria de seus velhos amigos.
Nas primeiras sessões da terapia, o terapeuta confronta firmemente o paciente
com seu modo supercompensatório, que é – após alguma discussão – rotulado
como “Super-homem”.
Alguns diálogos de cadeira entre o “Superman” e outras partes do paciente são
conduzidos, embora o paciente a princípio seja bastante resistente a fazer qualquer
trabalho relacionado à emoção. No entanto, nesses diálogos da cadeira, passo a
passo, torna-se mais clara a solidão e o desamparo do paciente em relação à sua
desolada situação social. Ele gradualmente se torna capaz de falar sobre emoções.
(8) Os modos positivos também existem?
O modelo do modo esquema contém o adulto saudável e o modo criança feliz como modos
positivos, que estão relacionados a comportamentos e experiências funcionais e alegres. No
entanto, o modelo de modo de esquema é basicamente um modelo muito aberto, e outros
modos positivos ou modos contendo os recursos importantes do paciente podem ser
facilmente integrados.
(9) Os modos de enfrentamento também podem ser considerados recursos importantes?
Claramente, os modos de enfrentamento podem ser muito funcionais em determinados

momentos. No passado do paciente, tipicamente durante a infância, o enfrentamento pode
muitas vezes ter sido uma verdadeira estratégia de “sobrevivência”. Algum grau de
mecanismo de enfrentamento é importante em todo ser humano saudável. Essas questões
são discutidas no contexto do trabalho com modos de enfrentamento no Capítulo 5.
(10) Como podemos diferenciar os diferentes modos ligados à raiva?
Vários modos estão associados à expressão da raiva: o modo criança raivosa e enfurecida,
o modo valentão e ataque e o modo protetor raivoso. Às vezes é difícil e complexo diferenciar
entre esses modos, por exemplo, em pacientes cujo modo de bullying e ataque geralmente
é desencadeado pelo modo de criança irritada. No entanto, é possível diferenciar
entre diferentes qualidades de raiva: modos de criança raivosa ou enraivecida estão

presentes quando a raiva do paciente parece ser intensa e mais parecida com a raiva
de uma criança; quando o paciente é claramente incapaz de controlar a raiva; e quando
a expressão de raiva tem a qualidade de uma explosão impulsiva. Em contraste, no
modo de intimidação e ataque, o paciente usa a expressão de raiva de forma controlada
para intimidar os outros. Essa diferenciação deve ser discutida diretamente com o
paciente.
Quando, no entanto, um paciente está em um modo protetor de raiva, o terapeuta
sente-se principalmente distanciado pela raiva; a impressão do terapeuta pode ser que
a raiva ajuda o paciente a evitar outros sentimentos negativos além da própria raiva,
ou a evitar um contato mais próximo com o terapeuta. Por meio da contratransferência,
o terapeuta pode ter a impressão da raiva entre o terapeuta e o paciente, quase como
uma parede grossa. A expressão da raiva é nesses casos tipicamente não muito
intensa, mas sim persistente.
(11) Como diferenciar o modo adulto saudável do modo protetor

destacado?
Essa diferenciação pode, de fato, às vezes ser difícil, pois os pacientes podem parecer
bastante “sensíveis” em ambos os modos. Um foco nas necessidades é útil. No modo
adulto saudável, o paciente pode perceber e expressar emoções e necessidades e agir
sobre elas de forma adequada. No modo protetor destacado, no entanto, os pacientes
não sentem claramente as emoções e necessidades atuais e não podem se relacionar
adequadamente com elas, mesmo que apresentem superficialmente comportamentos
adultos saudáveis.
(12) Como o modo pai exigente pode ser diferenciado do

supercontrolador perfeccionista em pacientes muito perfeccionistas?
Essa diferenciação às vezes não é fácil, pois altas demandas são importantes em
ambos os modos. O principal fator é o afeto relacionado aos diferentes modos. Quando
os pacientes se preocupam constantemente porque sentem extrema pressão e
exigências, isso estará relacionado principalmente ao modo de pai exigente. Quando
o trabalho constante e o perfeccionismo ajudam os pacientes a se distanciarem de
sentimentos negativos, ou impedem que os modos dos pais exigentes/punitivos sejam
ativados - o que faria o paciente se sentir mal e fracassado (modo criança vulnerável)
- isso pode ser considerado um modo supercompensatório . Assim, o supercompensador
perfeccionista impede que o modo filho vulnerável seja ativado
demonstrando seu oposto. No último caso, o terapeuta normalmente tem a impressão

de que o paciente está em uma corrida de ratos e corre o risco de descompensar se a
corrida de ratos parasse.
(13) Como o conceito de esquema se encaixa com o conceito de modo de esquema?

Podemos diferenciar esquemas e modos de esquema?
Em muitos casos, os esquemas estão claramente relacionados aos modos de esquema.

Por exemplo, emoções relacionadas a esquemas associadas a esquemas de domínio I
estão quase sempre relacionadas a modos filhos vulneráveis e modos pais disfuncionais,
como os dois lados de uma moeda. Alguns modos de enfrentamento se sobrepõem a
esquemas específicos, como o modo de rendição compatível e o modo de subjugação
do esquema ou o modo de auto-engrandecimento com o esquema de grandiosidade.
Nesses casos, os esquemas também podem ser mencionados no conceito de modo se
isso for considerado útil pelo terapeuta e pelo paciente. No entanto, o terapeuta também
pode optar por trabalhar com os modos do esquema apenas para facilitar as coisas.
(14) Ainda precisamos do conceito de esquema agora que temos o conceito de

modo de esquema?
Em muitos casos, o conceito de modo de esquema é mais simples que o conceito de

esquema. Certos estados e problemas do paciente geralmente podem ser claramente
relacionados a um modo, de acordo com o afeto principal. Quando usamos apenas o
conceito de esquema, no entanto, as coisas às vezes podem se tornar mais
complicadas, pois um comportamento pode estar conectado a diferentes esquemas, ou
pode não estar claro se um determinado padrão é um esquema por si só (por exemplo,
um esquema de subjugação) ou está relacionado ao enfrentamento do esquema (por
exemplo, o enfrentamento de renúncia de um esquema de abandono).
Às vezes, porém, é o contrário, e o conceito de esquema descreve a situação do
paciente em termos mais simples do que o conceito de modo de esquema. Isso é
particularmente verdadeiro em pacientes com a vulnerabilidade ao dano e doença ou
esquema de emaranhamento como seu esquema principal (talvez até mesmo único).
Esses pacientes muitas vezes falam sobre figuras paternas excessivamente cautelosas,
protetoras ou enredadas, que realmente não se encaixam com a ideia de pais punitivos
ou exigentes. Caso não apresentem outros problemas emocionais além desses
esquemas, o uso do conceito de modo de esquema não simplifica o modelo em relação
ao modelo de esquema original.
Comunicando o conceito de modo

ao paciente
Durante a primeira fase da terapia do esquema, o modelo de modo individual e suas

implicações para o tratamento são amplamente discutidos com o paciente.
Este procedimento é semelhante a um tratamento CBT. A terapia também começa com
uma análise detalhada do comportamento e do problema, que é discutida abertamente
com o paciente.
Exemplo de caso: discutindo o conceito de modo com Phillip
Phillip, após nossas duas primeiras sessões, gostaria de discutir com você minhas
ideias sobre você e seus problemas. Na terapia do esquema, assumimos que
todos os indivíduos têm várias partes ou camadas diferentes. Problemas
psicológicos são frequentemente associados a conflitos entre diferentes partes de
si mesmo. É importante ter isso em mente para entender melhor seus problemas.
Quando falo sobre diferentes partes, não quero insinuar que você é esquizofrênico
ou sofre de um transtorno de personalidade múltipla. Em vez disso, isso se refere
ao fato de que todos podem sentir e se comportar de maneira bastante diferente
em diferentes situações.
Em muitos problemas psicológicos individuais, uma parte da pessoa se sente

muito vulnerável ou fraca. Muitos pacientes nos dizem que se sentem tão

92 Conceituação de Caso se
fossem criancinhas dentro. Muitas vezes chamamos isso de 'criança interior'
ou 'pequeno eu' da pessoa. Acho que você também tem esse lado.
Essa é a parte de você que está particularmente presente quando você se
sente ansioso e está emocionalmente relacionada à sua infância e
adolescência, quando sofreu bullying por parte de seu grupo de pares. O
que você acha dessa ideia? [O terapeuta aguarda o feedback.] Como
poderíamos chamar essa parte de você? Talvez 'Envergonhado Pequeno Phillip'?
[Terapeuta aguarda feedback.]
Outra parte de você fica muito zangada quando sente que foi tratado
injustamente. Isso acontece com bastante facilidade, mesmo quando, de
uma perspectiva externa, não aconteceu muita coisa. [O terapeuta espera
pelo feedback.] Como poderíamos chamar esse seu lado? 'Filipe
enfurecido?' [Terapeuta aguarda feedback.]
Outra parte de você provavelmente surgiu como consequência direta do

bullying de seus colegas de classe. As pessoas que sofrem abuso ou bullying
normalmente têm um lado de si mesmas que as desvaloriza e as considera
inúteis ou ridículas. Você me disse que muitas vezes se sente extremamente
feio, embora saiba em um nível cognitivo que parece absolutamente bem. O
que você acha dessa ideia de uma parte interior crítica e punitiva de si
mesmo? [Terapeuta aguarda feedback.]
O terapeuta pinta o modo de criança vulnerável e o modo punitivo (veja a

Figura 2.1), que em Phillip é representado pelo grupo de pares punitivo e
intimidador, em círculos no lado esquerdo de uma folha de papel ou em um
flipchart. Ela então continua:
Quando você tem que conviver com o estresse emocional severo que essas
partes infantis ou punitivas provocam em você, você precisa de algum tipo
de comportamento de enfrentamento. Uma maneira de lidar com emoções
estressantes é suprimi-las. Tenho a impressão de que é isso que você faz
quando mostra esse padrão de comportamento, que chamei de
supercompensação em nosso primeiro encontro. Você se lembra disto?
[Terapeuta aguarda feedback.] Você consegue entender que essa
supercompensação pode ser uma estratégia de enfrentamento para lidar
com a dor causada pelos modos pai e filho punitivo? [O terapeuta aguarda
o feedback.] Como poderíamos chamar essa sua parte de enfrentamento?
Talvez o 'Big Boss'? Ou simplesmente o 'Sobrecompensador'? [Terapeuta aguarda feedback.]
Comunicando o conceito de modo ao paciente No 93
entanto, você também me disse que se afasta de muitos relacionamentos

ou situações quando se sente sobrecarregado por eles. Chamaríamos isso
de comportamento de evitação e devemos adicionar um modo de
enfrentamento protetor de evitação ao nosso modelo de modo. [O terapeuta
aguarda o feedback.] É claro que você não consiste apenas em modos
problemáticos. Há também uma parte saudável em você, que o ajuda a
viver de maneira saudável. Vamos chamar isso de seu 'modo adulto saudável'.
Na maioria dos casos, é útil iniciar a discussão do modelo de modo com

os modos de crianças vulneráveis, seguidos pelos modos de pais punitivos ou
exigentes. Essa ordem valida primeiro as emoções negativas do paciente, mesmo
que o paciente ainda não tenha conseguido expressá-las na terapia. Essa validação
costuma ser uma boa base para o próximo passo, que é confrontar o paciente com
os modos de enfrentamento. Esse confronto muitas vezes não é muito confortável,
nem para o paciente, nem para o terapeuta, pois pode exigir discutir abertamente
partes do paciente que não são muito positivas nem muito funcionais. Muitas
vezes, é mais fácil para os pacientes aceitarem essas partes do modelo de modo
quando seu sofrimento psicológico foi amplamente validado de antemão. Por fim,
discute-se o modo adulto saudável, que é validante para o paciente, pois reconhece
que ele também possui um lado funcional.
No início da terapia do esquema, o modelo de modo é discutido em

detalhes com o paciente. Primeiro, introduzimos modos de criança
vulneráveis e modos de pais disfuncionais, seguidos de modos de
enfrentamento e o modo de adulto saudável. Se as opiniões do
paciente e do terapeuta diferem em relação à sua compreensão dos
modos, elas devem ser discutidas e esclarecidas.
É vital na discussão do modelo de modo que o terapeuta acompanhe e aborde

todos os modos importantes no paciente. Por outro lado, é importante não forçar
um modelo ao paciente. Portanto, você deve obter feedback aberto e honesto do
paciente em relação a todos os aspectos do modelo de modo do paciente. Além
disso, quando o terapeuta e o paciente diferem em sua visão dos problemas do
paciente, uma discussão aberta
é necessária para se chegar a uma solução que seja satisfatória para ambos os lados.
De acordo com nossas experiências, os pacientes geralmente aceitam a ideia de filhos
vulneráveis e modos de pais disfuncionais com bastante facilidade, mas é mais difícil
chegar a um acordo em relação aos modos de enfrentamento. Uma solução é
concordar em quais modos você discorda e concordar que você retornará ao assunto
mais tarde no tratamento.
Com relação aos modos parentais, é importante ter em mente que, no início da
terapia, os pacientes podem ser incapazes de identificar os antecedentes biográficos
de seus modos parentais, principalmente se seus pais foram as pessoas mais
complicadas em sua infância. Isso geralmente está relacionado à questão da lealdade.
Os pacientes podem se sentir culpados por definir seus pais como as fontes de seus
problemas psicológicos. Isso é especialmente problemático se um ou ambos os pais
do paciente sofreram de depressão ou assumiram o papel de vítima, e sentimentos de
culpa induzidos não-verbalmente na criança. Os pacientes podem se apegar à ideia de
serem responsáveis pelo desenvolvimento de seus problemas em vez de seus pais, e
até se sentirem responsáveis pelos problemas de seus pais. Nesses casos, é importante
enfatizar que os modos de pais disfuncionais no modelo de modos geralmente não são
espelhos perfeitos dos pais reais do paciente. Em vez disso, eles capturam os
chamados “introjetos” ou “carimbos” que se desenvolveram no paciente devido às
experiências com seus pais. Às vezes é útil afirmar no início da terapia que os pacientes
se pressionam ou se desvalorizam, sem tentar definir imediatamente a causa desses
carimbos.
Discutir a responsabilidade dos pais reais dos pacientes pelo desenvolvimento de

seus problemas atuais pode ser feito mais tarde na terapia. Finalmente, é importante
ter em mente que os chamados modos de pais disfuncionais também podem ter sido
desencadeados e desenvolvidos sob a influência de colegas de classe, autoridades
disfuncionais ou outras pessoas, em vez dos pais reais.
Com relação aos modos de enfrentamento, pacientes e terapeutas podem ter

avaliações bastante diferentes, principalmente no início da terapia. Isso é particularmente
verdadeiro para modos de enfrentamento de supercompensação. Quando o paciente
rejeita a interpretação de determinados padrões comportamentais como modo de
enfrentamento, mesmo que o terapeuta esteja muito convencido dessa interpretação,
os terapeutas devem estar sempre abertos à discussão, na qual devem explicar
claramente seu próprio ponto de vista. É claro que essa discussão não deve ter uma
conclusão completamente predeterminada. Às vezes, padrões de comportamento
específicos de um paciente, que dão uma impressão muito disfuncional no contexto da
terapia, podem ser muito mais funcionais em outras situações da vida.
Comunicar o conceito de modo ao paciente (por 95
exemplo, situações profissionais). Isso é particularmente verdadeiro para

pacientes que trabalham em áreas caracterizadas por altos níveis de
supercompensação, como negócios ou medicina. Talvez os padrões de
comportamento dominantes ou agressivos, que parecem muito inadequados
nas sessões de terapia e em outras situações, sejam funcionais no local de
trabalho do paciente. Tais modos permanecem disfuncionais se usados em situações em que não
Exemplo de caso: discutindo o modo de enfrentamento com Phillip
Você diz que pode seguir minhas explicações sobre os modos filho e
pai. No entanto, você discorda que tenha qualquer parte narcisista e
supercompensatória em si mesmo. Quais são suas ideias sobre seus
padrões de interação dominantes, que são tão evidentes para mim?
[Phillip continua a explicar que seu padrão de interação dominante é
completamente normal. Se ele não se comportasse de forma tão
dominante, ninguém jamais prestaria atenção nele.]
Phillip, isso me parece muito interessante. Na verdade, não é

contraditório à minha própria interpretação, porque também acho que a
supercompensação é uma forma bastante eficaz de chamar a atenção.
Também acho que foi importante para você desenvolver esse padrão
em seu passado exatamente por esse motivo. No entanto, deixe-me
explicar com mais detalhes por que ainda acho que, embora esse
padrão seja funcional, não deixa de ser supercompensatório: primeiro,
é extremamente difícil para mim interrompê-lo quando você fala dessa
maneira. Eu tendo a me sentir muito controlado por você e você não
parece aceitar que eu deveria ter permissão para explicar minhas
opiniões também. Você entende o que quero dizer? Outras pessoas já
lhe disseram que você é excessivamente dominante e controlador?
[Phillip confirma isso. Sua ex-mulher frequentemente o acusava de ser
arrogante e dominador; no entanto, ele não perde a chance de alegar
que também poderia acusá-la de ser culpada de várias coisas.] Phillip,
não duvido que seu casamento tenha sido muito complicado, e
provavelmente vocês dois tiveram parte nele. Não quero sugerir que
seu modo de supercompensação seja responsável por todos os problemas que você já teve com
Ainda assim, acho interessante que outras pessoas tenham lhe dado
96 Feedback de
conceitualização de caso sobre seus padrões de comportamento
dominantes. Como você se propõe a explicar isso? [Phillip explica que
não entende esse feedback e que não tem explicação para isso.] Phillip,
acho que talvez você não entenda completamente o que as pessoas
querem dizer quando dizem que você se comporta dessa maneira. Seria
interessante para você discutir isso com mais detalhes aqui na terapia?
Eu também poderia obter uma gravação em vídeo de nossas sessões e
poderíamos assisti-las juntos. Então eu poderia explicar a você mais
claramente o que eu acho notável sobre esse padrão. Às vezes, pode ser
muito difícil para você assumir outra perspectiva, mas observar a si
mesmo se comportando dessa maneira pode ajudá-lo a entender o que os outros estão fala
O que você pensa sobre isso?
Quando o paciente rejeita parte do primeiro modelo de modo, isso não é

necessariamente puramente “defensividade”. Quando o conceito do primeiro
modo é criado, o terapeuta desenvolve muitas hipóteses sobre a relação entre os
problemas e sintomas atuais do paciente, por um lado, e a biografia do paciente,
por outro. Isso é importante e o terapeuta não deve hesitar em compartilhar essas
ideias com o paciente; no entanto, algumas dessas idéias podem ser errôneas.
Portanto, o modelo completo deve ser discutido em detalhes com o paciente. De
acordo com nossas experiências, os psicoterapeutas frequentemente chegam a
conclusões errôneas sobre os relacionamentos íntimos dos pacientes, por
exemplo. Assim, o terapeuta pode achar evidente que um paciente teve vários
relacionamentos com parceiros muito mais velhos ou muito mais jovens. No
entanto, se esses relacionamentos costumavam funcionar bem e o paciente
estava realmente bem com eles, isso pode não ser relevante para o modelo de
modo. Portanto, ao criar o modelo de modo, é vital que o terapeuta peça
repetidamente o feedback do paciente para evitar mal-entendidos.
O feedback e a perspectiva do paciente sobre o modelo de modo são vitais.

Queremos que o paciente se envolva com o modelo do modo, para que ele possa
sentir claramente o significado pessoal dos diferentes modos para si mesmo.
Como acontece com todos os modelos explicativos em terapia, o modelo do
modo de esquema é mais útil quanto mais o paciente se identifica emocionalmente
com ele. Portanto, pedimos aos pacientes que caracterizem cada modo de sua
própria perspectiva e expliquem mais sobre seu desenvolvimento e antecedentes
ao terapeuta. Por exemplo, é muito bem-vindo quando os pacientes começam a falar
Comunicar o conceito de modo ao paciente sobre 97
experiências punitivas e críticas durante a infância, uma vez que o terapeuta

introduziu o modo parental punitivo. Tais informações devem receber toda a
atenção do terapeuta, e o terapeuta deve incluí-las no modelo de modos, por
exemplo, na forma de notas relacionadas aos diferentes modos. A discussão
aprofundada das diferentes modalidades e seus antecedentes biográficos
também podem ajudar na coleta de informações para intervenções posteriores,
como diálogos de cadeira ou exercícios de reescrita imagética.
3.1 Planejamento de tratamento com o modelo de modo
Depois de discutir o modelo de modo do paciente e criar uma perspectiva

conjunta, também devem ser discutidas as principais características da
abordagem de tratamento a partir desse modelo de modo. Isso inclui as informações
que acalmar e fortalecer os modos vulneráveis da criança é um objetivo
essencial da terapia; que será importante ajudar o modo infantil raivoso a
expressar sua raiva de maneiras inadequadas; e que os modos punitivos dos
pais devem ser reduzidos na terapia para reduzir sua influência na vida do
paciente. Os modos de enfrentamento disfuncionais devem se tornar mais
flexíveis durante o curso da terapia, e a terapia deve ajudar o paciente a
aprender opções mais flexíveis em relação aos padrões de interação e outras
escolhas saudáveis: o fortalecimento do modo adulto saudável. As
intervenções relacionadas a esses diferentes objetivos devem ser brevemente
caracterizadas.
A primeira discussão do modelo de modo e ideias de tratamento
relacionadas também é um bom momento para refletir sobre a funcionalidade
ou equilíbrio de reforço dos modos. Pacientes com modos infantis
intensamente mimados ou indisciplinados, cuja falta de disciplina é
compensada pelos pais ou parceiros, podem não achar muito gratificante
trabalhar esses modos e assumir mais responsabilidade por suas vidas ou
aumentar sua capacidade de adiar a gratificação. Isso pode estar relacionado
a um nível mais alto de estresse e, portanto, a uma perda de reforço. Tais
questões devem ser discutidas abertamente com o paciente o mais cedo
possível. No entanto, observe que às vezes eles não são claros no início da
terapia. Muitas vezes eles surgem à medida que a terapia progride, quando
os pacientes não parecem motivados a mudar seus modos disfuncionais, pois perderiam muito
Quando isso ficar claro, o terapeuta não deve hesitar em abordá-lo
abertamente com o paciente.
98 Perguntas frequentes sobre
conceitualização de caso 3.2
(1) É possível apresentar um modelo completo de seu funcionamento aos

pacientes após apenas algumas sessões?
De acordo com nossa experiência, é possível introduzir o primeiro modelo de modo

para um paciente após um número muito limitado de sessões – digamos, de três a
cinco. Obviamente, este modelo não incluirá todos os detalhes relevantes imediatamente.
No entanto, se você se concentrar na exploração e explicação dos modos,
provavelmente conseguirá detectar os mais importantes, com suas principais
características e questões centrais de antecedentes biográficos.
(2) Esse modelo parece bastante sugestivo - não impomos aos pacientes
algo que pode não ter nada a ver com eles?
O processo de conceituar e discutir o conceito de modo é realmente muito estruturado,

e o terapeuta sugere ativamente explicações sobre as conexões entre os problemas
e os modos do paciente. Portanto, é particularmente importante discutir todos os
detalhes com o paciente e sempre obter o feedback do paciente. Não faria sentido
apenas apresentar o modelo de modo ao paciente sem primeiro discuti-lo
minuciosamente.
(3) O que você pode fazer quando um modo de enfrentamento é tão forte
no início da terapia que o paciente mais ou menos se recusa a refletir sobre o
modelo – por exemplo, devido a padrões muito controladores ou narcisistas?
Isso pode ser um problema em pacientes com queixas muito intensas (modo protetor
raivoso ou modo de busca de atenção), em pacientes muito narcisistas que
desvalorizam o terapeuta por criar o modelo do modo, ou em pacientes excessivamente
dramáticos com um modo de busca de atenção forte. Às vezes é útil insistir na
discussão do modelo de modo, como demonstrado no exemplo de caso acima. A
questão de saber se o paciente já recebeu feedback semelhante de outros (reclama
muito; se comporta como um narcisista; mostra um comportamento dramático) pode
ajudar a focar a atenção do paciente no modelo de moda; pessoas com
supercompensação extrema ou modos de proteção da raiva que reclamam
normalmente já foram criticadas por esses comportamentos por outras pessoas antes
mesmo de chegarem à terapia. este
Comunicar o conceito de modo ao paciente pode ajudá- 99
lo a ver a relevância das opiniões do terapeuta. Também pode ser útil espelhar e
demonstrar um modo de enfrentamento em um paciente interpretando-o como
terapeuta – como uma breve dramatização. Isso pode ser particularmente útil em
pacientes com modos de enfrentamento muito raivosos ou agressivos. No entanto,
em alguns casos, os pacientes estão quase completamente “presos” em seu modo
de enfrentamento e não conseguem se identificar com a ideia de diferentes partes
de si mesmos. Nesses casos, você deve considerar o trabalho com esse modo de
enfrentamento como um primeiro passo importante na terapia. A discussão do modelo
de modo completo pode ser adiada até que os pacientes sejam mais capazes de
refletir sobre seu(s) modo(s) de enfrentamento e ver seus próprios padrões mais de uma perspectiva exte
Essa abordagem é explicada com mais detalhes no Capítulo 5.
II
TRATAMENTO
Visão geral do tratamento
Como primeiro passo no tratamento, o conceito de modo é discutido com o paciente.

O modelo de modo do paciente resume os principais problemas, sintomas e padrões de
interação e deve ser razoável e plausível tanto para o paciente quanto para o terapeuta.
No tratamento a seguir, cada tipo de modo está vinculado a objetivos de tratamento
específicos (veja a Figura 4.1). A combinação de elementos de tratamento e a
importância relativa de diferentes técnicas de tratamento, bem como o equilíbrio entre
intervenções que tratam sintomas específicos e intervenções que tratam sintomas de
personalidade, devem ser adaptados ao caso individual.
4.1 Objetivos de Tratamento para Modos Individuais
4.1.1 Modos filho vulneráveis

O objetivo básico da terapia do esquema em relação aos modos de crianças vulneráveis
é ajudar os pacientes a cuidar melhor de suas próprias necessidades. Eles devem
desenvolver um foco mais forte em suas próprias necessidades. Devem estabelecer ou
fortalecer atividades que preencham importantes requisitos emocionais e sociais. Uma
das principais tarefas do terapeuta no tratamento dos modos de crianças vulneráveis é
validar, acalmar e ajudar a processar o abuso e outras experiências negativas.
Assim, o terapeuta oferece um modelo para cuidar de partes vulneráveis da criança (e
para o autocuidado em geral).

104 Tratamento
Fortaleça em
Modo adulto todos os sentidos
saudável
Questione,
limite, lute
Enfrente
empaticamente,
Modos pais Sobrecompensação valide, discuta
disfuncionais prós e contras,
reduza, estabeleça
limites
Evitação
Valide,
conforte,
dê voz
Modos filho Render
Figura 4.1 Visão geral do tratamento
4.1.2 Modos de criança com raiva/raiva
Esses modos devem ser arejados na terapia. Os pacientes são encorajados a sentir
e articular a raiva. A raiva surge quando suas próprias necessidades são feridas; é,
portanto, considerado como um sentimento importante. As necessidades associadas
são validadas e aceitas. No entanto, o paciente precisa aprender formas mais
adequadas de comunicar essas necessidades.
4.1.3 Modos filhos impulsivos/indisciplinados
Tal como acontece com os modos de criança com raiva, as necessidades gerais por
trás dos modos de criança impulsivos ou indisciplinados devem ser validadas e
aceitas. No entanto, esses modos expressam necessidades de forma exagerada.
Assim, pode ser importante estabelecer limites para esses modos e ajudar o paciente
a encontrar expectativas mais realistas em relação às necessidades associadas a
esses modos. Além disso, um paciente com esses modos deve aprender disciplina e
tolerância à frustração.
O principal objetivo com esses modos é enfraquecê-los. Os modos disfuncionais dos

pais devem ser questionados, limitados ou até mesmo combatidos. O terapeuta deve
ajudar o paciente a reduzir os padrões extremamente elevados e as
autodesvalorizações associadas a esses modos.
Visão geral do tratamento 105
4.1.5 Modos de enfrentamento disfuncionais
Os pacientes devem primeiro ser empaticamente confrontados com esses modos.

As razões pelas quais essas peças foram importantes para o paciente durante a
infância, e quão protetoras foram naquela época, devem ser discutidas. Ao mesmo
tempo, as consequências negativas desses modos devem ser abordadas. A
influência desses modos deve ser reduzida para permitir que o paciente reaja de
forma mais flexível e adequada a situações estressantes. Quando os modos de
enfrentamento disfuncionais restringem o curso da terapia, limites claros devem ser estabelecidos.
4.1.6 Modo criança feliz e modo adulto saudável
Esses modos geralmente devem ser fortalecidos e reforçados na terapia, e sua

intensidade e frequência de ativação aumentadas.
4.2 Técnicas de Tratamento
A terapia do esquema combina intervenções cognitivas, focadas na emoção e

comportamentais.
4.2.1 Intervenções cognitivas
Intervenções cognitivas (Figura 4.2) são usadas para testar a validade e “verdade”
de esquemas ou modos por meio de discussões pró-e-contra. Com cognitivo
Desenvolver
cognições
Modo adulto
adequadas
saudável
Discutir quem é
responsável pelo
mau tratamento de
Validar
crianças
antecedentes
Modos pais Sobrecompensação biográficos,
disfuncionais discutir prós e
contras (hoje e no
passado)
Educar sobre as Evitação
necessidades das crianças
e criança normal
desenvolvimento
Modos filho Render
Figura 4.2 Intervenções de tratamento cognitivo

106 Tratamento
técnicas de reenquadramento, diferentes “provas de um esquema ou modo de

esquema” são explicadas por sua vez. Todas as intervenções cognitivas podem ser
usadas. Por exemplo, um terapeuta pode discutir com um paciente por que a mulher
no caixa do supermercado não disse “olá” naquela manhã. O paciente pode
interpretar isso espontaneamente em relação a um esquema específico e considerá-
lo um indicador de rejeição. As técnicas cognitivas podem ajudar esse paciente a
ter outra perspectiva e adotar interpretações mais funcionais. Da mesma forma, são
discutidos erros de raciocínio congruentes com o esquema e os prós e contras das
estratégias de enfrentamento. A psicoeducação também desempenha um papel importante.
Os pacientes são informados sobre as necessidades normais das crianças,
emoções normais, padrões normais de comportamento e as diferenças entre um
desenvolvimento infantil saudável e normal e sua própria infância.
As intervenções cognitivas incluem todos os métodos de TCC, como

reformulação, discussão de erros de raciocínio e uso de listas de prós
e contras.
Modos infantis Uma técnica cognitiva importante é a psicoeducação sobre as

necessidades normais dos seres humanos. Pessoas com transtornos graves de
personalidade, em particular, muitas vezes não têm uma ideia clara e realista de
como deveriam ter sido tratadas quando crianças (mesmo que muitos desses
pacientes saibam muito bem como as crianças devem ser tratadas, tanto quanto
outras pessoas - ou seus próprios crianças – estão preocupados).
Modos parentais disfuncionais O foco principal das intervenções cognitivas é a

discussão da culpa e a adequação dos comportamentos parentais na infância do
paciente. Os pacientes muitas vezes sentem que a maneira como foram tratados
quando crianças foi culpa deles. Tais interpretações errôneas precisam ser
reatribuídas usando técnicas de tratamento cognitivo. Uma técnica importante é ter
uma perspectiva externa: “Você ainda consideraria a criança como responsável e
culpada pelo mau tratamento se fosse outra pessoa, ou se você imaginasse seu
próprio filho no seu lugar?”. Alguns pacientes dizem que tinham um temperamento
muito complicado ou eram de alguma forma difíceis quando crianças. Mesmo que
isso seja verdade, deve-se dizer ao paciente que os pais erraram ao culpar a criança
por seu temperamento (a criança não escolheu seu temperamento) e que os pais
foram responsáveis por adaptar adequadamente seu temperamento.
cuidado com o temperamento da criança. Tópicos importantes que muitas vezes precisam
ser abordados com métodos cognitivos incluem: (1) quando você é realmente responsável,
diferentemente de “má sorte” (má sorte é um conceito que geralmente não é incorporado
em modos de pais disfuncionais); (2) o direito fundamental de errar e a necessidade de
errar para aprender coisas novas; (3) as necessidades e direitos fundamentais das crianças
(você pode consultar a Declaração dos Direitos da Criança da ONU: http://www.un.org/
cyberschoolbus/humanrights/resources/child.asp).
Modos de enfrentamento A importante função protetora dos modos de enfrentamento

durante a infância é validada pela primeira vez. Os prós e contras dos modos de
enfrentamento são então discutidos, tanto no que diz respeito à situação da infância quanto
à situação atual do paciente. Os passos para reduzir os modos de enfrentamento são
explorados, primeiro dentro da situação terapêutica, depois na vida do paciente fora da
terapia.
O trabalho cognitivo está inserido em intervenções focadas na emoção. Por exemplo, a
adequação da culpa pode ser abordada em diálogos de cadeira entre os modos disfuncionais
dos pais e o modo adulto saudável. Intervenções cognitivas mais explícitas na terapia do
esquema incluem diários de esquemas ou cartões flash de esquemas (Capítulo 6) e listas
de prós e contras para estilos ou esquemas de enfrentamento (Capítulo 5).
4.2.2 Intervenções focadas na emoção
Intervenções focadas na emoção (Figura 4.3) devem ajudar o paciente a expressar tristeza
e raiva. Experimentar e processar essas emoções ajuda os pacientes a se concentrarem
mais em suas próprias necessidades e em seus próprios objetivos. Assim, eles se sentem
mais importantes e, finalmente, mais positivos e mais valiosos. Emoções problemáticas
podem ser ativamente alteradas usando técnicas focadas na emoção.
As principais técnicas focadas na emoção na terapia do esquema são os exercícios de

imaginação e o chamado “trabalho na cadeira”.
Exercícios de imaginação Nos exercícios de imaginação, esquemas ou modos são ativados

aprofundando emoções atuais e conectando-as com memórias biográficas. A principal
técnica de intervenção para memórias de infância (traumáticas) é a “recriação de imagens”.
Em um exercício de reescrita imagética, situações traumáticas ou difíceis são alteradas na
imaginação de tal forma que as necessidades da criança traumatizada ou mal tratada sejam
atendidas.
108 Tratamento
Use o terapeuta como modelo

em exercícios focados na
Modo adulto
emoção
saudável
Lute em diálogos
de cadeira e
exercícios de reescrita de Confronte,
imagens
explore,
Modos pais Sobrecompensação estabeleça limites
disfuncionais nos diálogos da cadeira
Cuide nos exercícios
de resposta de imagens Evitação
Modos filho
Render
Figura 4.3 Intervenções focadas na emoção
Isso pode significar parar um agressor violento ou abusivo, tirar a criança da situação
e cuidar dela, por exemplo. O uso de exercícios imagéticos não se restringe ao
tratamento de memórias de infância. Os exercícios de imaginação também podem ser
usados para reescrever o trauma da vida adulta ou para preparar o paciente para
situações futuras (para uma introdução ampla, ver Hackman et al., 2011). Os exercícios
de imagens são explicados com mais detalhes no Capítulo 6.
Exercícios de reescrita de imagens e outras intervenções focadas na

emoção ajudam os pacientes a experimentar sentimentos relacionados
à satisfação de necessidades, como raiva contra modos punitivos dos
pais ou empatia com modos infantis vulneráveis.
Trabalho na cadeira Nos exercícios de trabalho na cadeira (visão geral em Kellogg,

2004), os diálogos são conduzidos entre diferentes modos ou entre um esquema e um
lado saudável do paciente. As diferentes partes de um paciente são representadas por
diferentes cadeiras. O trabalho na cadeira ajuda os pacientes a expressar emoções
relacionadas aos seus diferentes modos. Os pacientes são apoiados no acesso à raiva ou
sentimentos enraivecidos pela cadeira que senta o modo de criança enfurecida, ou no

desenvolvimento de uma resposta emocional-cognitivo-comportamental adequada e útil
contra modos de pais punitivos altamente exigentes pela cadeira que senta o modo de
adulto saudável. Os diálogos da cadeira são particularmente úteis quando o paciente se
sente ambivalente ou quando os conflitos internos precisam ser esclarecidos. Uma visão
geral e uma explicação mais detalhada do trabalho da cadeira podem ser encontradas no
Capítulo 8.
Com relação ao modelo de modo (veja a Figura 4.3), os exercícios de reescrita de
imagens são mais importantes no tratamento de modos filhos vulneráveis.
Os modos pais disfuncionais também podem ser alvo de exercícios de imaginação, nos
quais as imagens dos modos pais disfuncionais (os perpetradores na imagem) são
interrompidas ou destruídas. Os modos de pais disfuncionais também podem ser reduzidos
ou combatidos em diálogos de cadeira. Os diálogos da cadeira também podem ser usados
para estabelecer limites em modos de enfrentamento muito dominantes, particularmente
modos de enfrentamento supercompensatórios. Essa intervenção ajuda a validar, entender
e confrontar modos de enfrentamento disfuncionais.
4.2.3 Intervenções comportamentais
Na quebra de padrões comportamentais e no tratamento de sintomas, basicamente todas

as técnicas de terapia comportamental podem ser usadas. Isso inclui dramatizações, tarefas
de casa, técnicas de exposição, treinamento de habilidades e exercícios de relaxamento.
As intervenções comportamentais podem ser combinadas com intervenções específicas
da terapia do esquema, como cartões de memória flash ou outros auxiliares de memória.
Estes conectam principalmente um sintoma ou um problema comportamental com o modo
de esquema relacionado. Técnicas de tratamento da TCC, como treinamento de habilidades
sociais, redução do perfeccionismo, aumento de atividades positivas, estabelecimento de
exercícios regulares e uma expressão mais clara das próprias necessidades do paciente
são frequentemente empregadas.
Com relação ao modelo de modos (Figura 4.4), técnicas comportamentais importantes
para modos infantis incluem o treinamento de habilidades sociais que ajudam o paciente a
experimentar uma proximidade interpessoal saudável e intensificar relacionamentos com
pessoas prestativas e de apoio. Os pacientes devem aprender a lutar contra os modos
disfuncionais dos pais em um nível comportamental, por exemplo, reduzindo o perfeccionismo,
aceitando seus próprios erros e erros e engajando-se em atividades nas quais possam
experimentar o sucesso pessoal (em vez de sempre tentar atender a padrões excessivamente
altos sem sucesso ).
Intervenções comportamentais devem principalmente estabelecer
110 Tratamento
Modo adulto
saudável
Passe mais tempo em
modos diferentes de
Aumente as atividades modos de enfrentamento
positivas, reduza os disfuncionais; estabelecer
padrões exagerados padrões de interação
mais saudáveis com o

Modos pais Sobrecompensação
treinamento de habilidades
disfuncionais sociais
Estabeleça
Evitação
relacionamentos
interpessoais saudáveis
Modos filho Render
Figura 4.4 Intervenções comportamentais
padrões associados a modos de não enfrentamento – ou seja, os pacientes devem

começar a gastar menos tempo em modos de enfrentamento disfuncionais. Isso
geralmente está relacionado à implementação de interações e atividades saudáveis
de adultos, incluindo atividades sociais ou de lazer e esportes.
4.3 A Relação Terapêutica
No relacionamento terapêutico, os terapeutas combinam suas interações com os

esquemas e modos do paciente (Figura 4.5). Por exemplo, pacientes emocionalmente
muito deprimidos são tratados com especial carinho e cuidado emocional. Pacientes
com forte dependência, no entanto, são estimulados a agir de forma mais autônoma.
O terapeuta discute com eles se é útil ou não cumprir seus padrões de interação
dependentes - não com o objetivo de incomodá-los ou frustrá-los, mas para ajudá-
los a alcançar mais autonomia.
4.3.1 Confronto empático

Uma técnica importante é o “confronto empático”, no qual os pacientes são
confrontados de forma muito clara com seus padrões interpessoais na relação
terapêutica. Esse confronto é “empático” porque o terapeuta
Oferecer o terapeuta como modelo

Modo adulto de internalização
saudável
Proteja o paciente do
modo, ataque o modo Enfrente
se
enfaticamente,
necessário Modos pais Sobrecompensação valide para reduzir a
disfuncionais ansiedade, estabeleça

limites se necessário
Valide,
Evitação
ofereça proximidade
e conforto
Modos filho Render
Figura 4.5 A relação terapêutica
explica e valida o histórico biográfico dos padrões de interação do paciente e

os interpreta como uma forma (disfuncional) de cuidar das necessidades do
paciente. Espera-se que os pacientes aprendam maneiras mais saudáveis de
articular suas necessidades.
Exemplo de caso: confronto empático com o modo de

enfrentamento na sessão de terapia
Phillip (consulte a Seção 1.4) geralmente exibe um modo

supercompensatório na sessão de terapia. Ele fala muito neste modo
e mostra suas habilidades e experiências. Quando esse modo está
presente na sessão, é impossível abordar sua ansiedade de maneira
construtiva. O terapeuta aborda esse padrão de interação na segunda
sessão: “Phillip, gostaria de lhe dar um feedback sobre como eu o
experimento agora em nossa sessão. Eu mal posso sentir sua
ansiedade, porque você fala muito bem sobre muitas coisas diferentes.
Eu quase não contribuo com a nossa conservação, porque é muito
difícil interromper vocês. Tenho a impressão de que é muito importante
para você ser o chefe aqui nesta sala. Quando penso em sua infância
e em como você sofreu bullying, suponho que
112 Tratamento
esse tipo de supercompensação provavelmente o protegeu contra

sentimentos de desamparo e abandono. O que você acha?"
Phillip concorda com o caráter supercompensatório e persistente desse

padrão. O terapeuta explica detalhadamente o histórico biográfico da
supercompensação e eles discutem como isso se aplica a Phillip. Durante
a discussão, o terapeuta tenta manter contato interpessoal próximo com
Phillip; quando Phillip começa a voltar ao modo supercompensatório, o
terapeuta imediatamente o interrompe e aborda o modo de inversão. Após
alguns minutos, o terapeuta começa a abordar os aspectos mais
disfuncionais desse padrão: “É paradoxal de certa forma. Embora esse
padrão fosse muito importante e protetor para você quando você era
criança e o ajudasse a se sentir no controle da situação, ele se tornou uma
parte importante do seu problema. Se você está sempre nesse modo, é
impossível para você experimentar um contato humano verdadeiro e
positivo comigo. Certamente é o mesmo com outros relacionamentos,
certo? Isso pode realmente aumentar seus sentimentos de abandono.
Você concorda?"
4.3.2 Reparentalidade limitada
A relação terapêutica na terapia do esquema é conceituada como “reparentalidade

limitada”. O terapeuta atende - embora em grau limitado - às necessidades dos
pacientes que não foram atendidas por seus pais ou por outras figuras parentais
importantes durante sua infância e adolescência. Por exemplo, para pacientes com
TPB é muito importante, particularmente no início da terapia, que o terapeuta entre
na cena traumática em exercícios de reescrita de imagens como modelo para o
modo adulto saudável. Os terapeutas precisam aceitar que pacientes com distúrbios
emocionais graves, como TPB, precisam deles como uma figura de apego pessoal,
pelo menos na primeira fase da terapia. Para se tornar uma figura parental
carinhosa, os terapeutas precisam se apresentar como uma “pessoa real” na
terapia. Isso faz uma grande diferença para o relacionamento terapêutico neutro
clássico no cenário psicanalítico. Também é diferente do modelo de relacionamento
das terapias cognitivas, em que o terapeuta desempenha um papel socrático, em
vez de caloroso e carinhoso. Reparenting aborda principalmente os vulneráveis
modo filho do paciente. Isso deve ficar claro para o paciente e, claro, os limites profissionais
devem ser estritamente considerados.
4.3.3 Definição de limites
O cuidado parental inclui o estabelecimento de limites. O estabelecimento de limites é

frequentemente necessário em pacientes tratados com terapia do esquema. Por exemplo, os
terapeutas precisam estabelecer limites para padrões de comportamento mimados,
indisciplinados ou outros padrões de comportamento inadequados. Como em todas as outras
intervenções, o terapeuta deve explicar esse aspecto da relação terapêutica, se necessário. É
importante que o paciente entenda por que o terapeuta está estabelecendo limites.
“Reparentalidade limitada” na relação terapêutica significa que o terapeuta é

caloroso e se preocupa com o paciente. No entanto, o terapeuta também precisa
estabelecer limites para os comportamentos disfuncionais do paciente, assim
como pais saudáveis fariam com seus filhos.
Com relação aos diferentes modos, o terapeuta deve considerar o seguinte na relação
terapêutica.
4.3.4 Modos filho
Quando um paciente está em um modo de criança vulnerável, ele precisa de validação,

conforto e calmante. Isso se aplica a mudanças espontâneas para o modo de criança vulnerável
— o terapeuta deve reagir de forma muito calorosa e cuidadosa — e dentro de técnicas focadas
na emoção: em exercícios de reescrita de imagens, o terapeuta deve acalmar a criança interior
do paciente e cuidar dela; nos diálogos da cadeira, o terapeuta deve conversar com a cadeira
da criança vulnerável de forma calorosa e carinhosa.

Os pacientes precisam ser protegidos contra seus modos disfuncionais de pais no
relacionamento terapêutico. Novamente, isso se aplica tanto a intervenções focadas na emoção
quanto a situações espontâneas: o terapeuta deve apoiar ativamente o paciente na luta contra
o modo disfuncional dos pais durante os exercícios de imaginação ou diálogos na cadeira e
quando surge espontaneamente.
114 Tratamento
Exemplo de caso: enfrentando o modo parental punitivo na

sessão de terapia
Nicole (ver Seção 1.3.3) tinha planejado ir a uma entrevista de emprego,

mas evitou no último momento. Ela se desvaloriza por seu comportamento
evasivo e se considera um fracasso horrível. A terapeuta responde: “Nicole,
é uma pena que você não tenha ido à entrevista de emprego. No entanto,
essas autodesvalorizações e esse ódio por si mesmo que você sente
pertencem ao seu modo de pai punitivo. Os pais punitivos não deveriam ter
voz aqui, porque isso faz você se sentir ainda pior e isso não vai te ajudar
a encontrar maneiras melhores de lidar com situações semelhantes no futuro.”
4.3.6 Modos de enfrentamento
Uma tarefa importante para o terapeuta no que diz respeito ao modo de

enfrentamento disfuncional é o confronto empático. O confronto deve ser equilibrado
com uma atitude terapêutica geralmente muito validadora e cuidadosa. Quando um
paciente experimenta o relacionamento terapêutico como seguro e atencioso, um
enfrentamento forte não é mais necessário, e os pacientes estarão muito mais
capazes de interromper seus modos de enfrentamento. No entanto, com modos de
supercompensação muito dominantes, também pode ser necessário que o terapeuta
estabeleça limites claros, se possível de forma lúdica. uma luta de poder.
Exemplo de caso: definição clara de limite para modos de

sobrecompensação
No início da terapia, Nicole está constantemente em seu modo de

intimidação e ataque. Dificilmente é possível ao terapeuta estabelecer
contato real com ela. Depois de algumas sessões, o terapeuta estabelece
limites claros: “Nicole, por favor, pare de falar por um momento. É importante
para mim contribuir para a nossa comunicação também. Quero ter certeza
de que este tratamento irá ajudá-lo; portanto, terei que interrompê-lo
algumas vezes e interromper este modo. Eu gostaria de ter mais uma
discussão conjunta entre nós dois. Está tudo bem com você?”
(1) Até que ponto o plano de tratamento deve ser discutido com o paciente,
particularmente as intervenções focadas na emoção e na relação terapêutica?
Basicamente, os terapeutas do esquema são muito transparentes. Isso inclui discutir

abertamente com o paciente a relação terapêutica e as intervenções focadas na emoção.
(2) Quando começa a terapia do esquema real (técnicas focadas na

emoção, repatriação limitada e assim por diante)?
Em muitos casos, um tratamento psicológico é realizado como terapia do esquema

desde o início. Nesses casos, os problemas e sintomas do paciente devem ser
conceituados, explicados e tratados usando o modelo de modo desde o início da terapia.
Idealmente, as três primeiras sessões conterão pelo menos um exercício de imagens
diagnósticas e a primeira discussão (possivelmente preliminar) do modelo de modo do
paciente.
Às vezes, um terapeuta decidirá sugerir uma mudança para a terapia do esquema
em uma fase posterior da terapia. Isso pode, por exemplo, ser útil quando um paciente
foi inicialmente tratado com TCC e uma patologia de personalidade se tornou óbvia após
a redução dos sintomas, exigindo uma mudança na estratégia de tratamento. Essa
abordagem (TCC primeiro, terapia do esquema como segunda fase) é essencialmente
possível; no entanto, também deve ser discutido abertamente com o paciente.
(3) Como os elementos da terapia do esquema são implementados em um nível

prático?
Assim como na TCC, o terapeuta desenvolve um conceito de caso junto com o paciente.
O plano de tratamento é estabelecido em conjunto de acordo com os principais objetivos
terapêuticos do paciente e a opinião profissional do terapeuta. O terapeuta e o paciente
seguem então seu plano de tratamento. Assim como na TCC, é importante encontrar um
equilíbrio entre o plano de tratamento e as questões atuais que o paciente gostaria de
abordar na sessão. Normalmente, os problemas atuais estão relacionados ao modelo de
modo e são tratados com as técnicas de terapia do esquema que foram definidas no
plano de tratamento.
Superando os modos de enfrentamento
Os principais objetivos ao trabalhar com modos de enfrentamento são confrontar o

paciente com o modo, ajudá-lo a identificar o modo, ajudá-lo a entender suas
principais funções e como ele se desenvolveu, reduzir o uso do modo e substituí-lo
por um enfrentamento mais saudável. Para muitos pacientes, é importante que
eles entendam que desenvolveram um modo de enfrentamento supercompensatório
ou evitativo em reação a um ambiente difícil durante a infância. Quando tais
questões são discutidas, os prós e contras do modo em sua vida atual também
devem ser discutidos. Embora os modos de enfrentamento sejam tipicamente
experimentados como de alguma forma adaptativos durante a infância ou
adolescência, eles geralmente estão relacionados a sérios problemas interpessoais
na vida adulta. A longo prazo, o paciente deve aprender a reduzir seu modo de
enfrentamento e passar mais tempo no modo adulto saudável.
Quando um modo de enfrentamento está presente, o terapeuta deve ser muito

amigável e atencioso. O modo de enfrentamento é um mecanismo de defesa, e
uma reação amigável do terapeuta pode ajudar o paciente a se acalmar,
eventualmente reduzindo a defesa. O paciente deve se sentir o mais seguro
possível com o terapeuta e deve ser encorajado a se abrir o máximo possível. Isso
está de acordo com a ideia psicoterapêutica geral de que uma relação terapêutica
empática ajuda a reduzir a defesa e a acessar sentimentos problemáticos.
No entanto, às vezes também pode ser importante apontar claramente um modo
de enfrentamento, interrompê-lo e confrontar o paciente com seu efeito interpessoal.
Na terapia do esquema, “confronto empático” significa

118 Tratamento
combinar confronto claro com cuidado. O terapeuta está muito interessado no bem-estar
do paciente, nunca querendo ameaçá-lo, mas quer ajudá-lo a atender melhor suas
próprias necessidades na vida diária: “Sinto que muitas vezes você está muito distante
e realmente não sinta suas emoções e suas necessidades, embora fale sobre
experiências emocionais muito estressantes. Minha impressão é que você se protege
com esse desapego. Eu estaria muito interessado em saber por que você precisou
dessa proteção mais cedo em sua vida e por que isso ainda parece ser necessário para
você.” Esse confronto cauteloso e amigável geralmente é muito útil em pacientes com
fortes modos de enfrentamento evitativos - ou seja, pacientes que têm contato muito
superficial com o terapeuta ou que são sempre muito quietos e retraídos.
5.1.1 Modo de sobrecompensação
Quando um paciente apresenta um modo de supercompensação forte, pode ser

necessário nomear e limitar explicitamente este modo na relação terapêutica. Nesses
casos, o terapeuta precisa estabelecer limites, mesmo que isso signifique deixar de ser
amistoso e carinhoso por alguns momentos. Estabelecer limites pode fazer parte da
reeducação parental da terapia do esquema, assim como faz parte de ser pai estabelecer
limites para os filhos. Observe que, na maioria dos casos de supercompensação forte, é
necessário definir limites repetidamente. Assim como com as crianças, geralmente não
é suficiente estabelecer limites para a supercompensação intensa apenas uma vez.
Exemplo de caso: definindo um limite no modo de

bullying e ataque de Nicole
Quando Nicole está em seu modo de valentão e ataque, ela fala muito mal
sobre diferentes pessoas em sua vida, chama-os de nomes ruins (“fracassos e
velhos viciados”), tem um tom de voz alto e alto, e fala e delira. O terapeuta se
sente controlado por ela e não sente nenhum contato emocional com ela. É
difícil para o terapeuta simplesmente interromper Nicole e falar por si mesmo.
Esta situação é típica de um modo de sobrecompensação forte. É necessário
que o terapeuta interfira e estabeleça limites: “Nicole, por favor, me escute por
alguns minutos. [O terapeuta espera que o paciente reaja.
Nicole brevemente para de falar e observa a terapeuta desconfiar totalmente.]

Nicole, quero explicar a você como me sinto com você. Você é muito falante,
muito eloquente e normalmente domina
Superando situações de Modos 119
de Enfrentamento. Sinto que você está com raiva de muitas coisas e que tem
problemas com muitas pessoas ao seu redor. [Nicole começa a interromper a
terapeuta.] Não, Nicole, por favor, me dê alguns minutos para conversar também!
Se eu não parar você, toda a sessão será preenchida com seus ataques de raiva
contra outras pessoas. Eu não vou realmente conhecê-lo e não vou aprender
nada sobre as emoções negativas que você está sofrendo quando está sozinho,
o que deveria ter um lugar na terapia. Não quero continuar assim, porque estou
muito interessado em você e quero muito ajudá-lo. No entanto, como quero
saber mais sobre você e quero que você me conheça, também preciso de algum
espaço em nosso relacionamento, mesmo quando não ajo tão rápido e assertivo
quanto você.”
Ao estabelecer um limite, o terapeuta interrompe o modo de enfrentamento.

Além disso, o terapeuta modela dentro do relacionamento terapêutico que
ambas as pessoas têm o direito de cuidar de suas próprias necessidades em
qualquer relacionamento interpessoal. Assim, o paciente pode experimentar um
modelo saudável para abordar e atender suas próprias necessidades nos
relacionamentos. Também é importante reduzir este modo porque enquanto
nele o paciente é incapaz de aprender emocionalmente.
5.2 Técnicas Cognitivas
No nível cognitivo, é importante identificar um modo de enfrentamento, rotulá-lo e ajudar

o paciente a reconhecê-lo na vida cotidiana. O desenvolvimento biográfico do modo deve
ser discutido, bem como suas funções na vida do paciente tanto na infância como na
atualidade. Finalmente, os prós e contras do modo na situação de vida atual do paciente
devem ser discutidos. O paciente deve aprender a identificar o modo e compreender seus
efeitos em outras pessoas. Também é importante aprender padrões comportamentais
alternativos (ver Seção 5.4).
5.2.1 Identificar e rotular o modo

Quando os pacientes frequentam uma terapia específica (de estudo) ou uma terapia de
grupo para um transtorno específico, os modos típicos do respectivo transtorno geralmente
são nomeados de maneira predefinida. Por exemplo, em um grupo de terapia do esquema
para pacientes com TPB, será usado o modelo de terapia do esquema do TPB, com a
120 Tratamento
termos “modo pai punitivo”, “modo filho abusado/abandonado”, “modo protetor

desanexado” e assim por diante. No entanto, em terapias individuais, nomes
individuais podem ser dados a cada modo pelo terapeuta e pelo paciente. Isso
pode ajudar o paciente a se identificar mais com o modelo de modo.
Nomes típicos para um protetor destacado podem ser, por exemplo, “parede”,
“veneziana”, “fachada”, “máscara”, “a parte legal de mim mesmo” e assim por
diante. Um modo de supercompensação narcisista pode ser chamado de “stunner”,
“Superman”, “super-herói” e assim por diante. É importante que o nome de cada
modo reflita as principais funções do modo e seja aceito tanto pelo terapeuta quanto
pelo paciente.
Quando discutimos um modo, também refletimos sobre como o paciente pode
identificá-lo – ou seja, como ele pode detectar que está no modo quando está fora
da terapia. Pode ser útil observar os modos nos outros para aprender mais sobre
eles. Para apoiar o paciente na identificação do modo, o terapeuta deve apontar
quando ele aparece na terapia: “Acabei de notar que seu obturador desceu
novamente. Você também notou? Você sabe por quê?" Além disso, pode ser útil
discutir como o paciente realmente experimenta o modo - sensações físicas, sentir-
se motivado, sentir-se aborrecido ou entediado, não sentir nada e assim por diante.
Esta parte do trabalho cognitivo deve ajudar o paciente a aprender a perceber seus
próprios modos (de enfrentamento).
5.2.2 O histórico biográfico do modo de enfrentamento
O terapeuta deve discutir exaustivamente com o paciente como o modo de

enfrentamento se desenvolveu em sua vida. Questões importantes incluem - como
em todos os outros modos - as funções do modo na biografia do paciente e modelos
com modos semelhantes na família ou em outras pessoas quando o paciente era
criança (para algumas perguntas úteis a serem feitas ao explorar isso, ver Caixa
5.1). No que diz respeito à aprendizagem social, os pacientes frequentemente
relatam que um dos pais exibiu (ou ainda exibe) um modo de enfrentamento semelhante ao dele
A aprendizagem vicária pode ser um mecanismo muito poderoso para adquirir
modos de enfrentamento. Talvez a mãe fosse muito esquiva e excessivamente
complacente com o pai quando ele era colérico ou agressivo. Assim a paciente (a
filha) soube que não havia nada a fazer pelo pai e que não era possível detê-lo.
Pacientes com forte compensação narcisista, por outro lado, muitas vezes tinham
modelos, como seu pai, que tinha uma perspectiva muito preto e branco sobre as
relações sociais. Na opinião deles, um era o melhor ou o azarão, e sempre era
importante ser o principal. Em alguns casos, o paciente como
Superando os modos de enfrentamento

121
Caixa 5.1 Possíveis perguntas a serem usadas ao explorar um modo

de enfrentamento
“Há quanto tempo você tem esse modo?”

“Por que esse modo era importante para você quando criança?”
“Quais foram as vantagens deste modo durante a sua infância?”
“Como os outros reagiram quando você estava nesse modo? Como eles
reagir quando você se comportou de forma diferente?”
“Alguém em seu ambiente social teve um enfrentamento semelhante
modo?"
“Você me disse que sua mãe muitas vezes se comportava de maneira bastante semelhante – é
possível que você tenha aprendido esse padrão com ela?”
a criança pode ter sido uma “vítima” desse modo e ter recebido o papel de azarão. No
entanto, alguns pacientes aparentemente apenas assimilam a visão de mundo do modelo
narcísico sem nunca serem colocados no papel oposto.
Além disso, os modos de enfrentamento normalmente tinham funções importantes

quando o paciente era criança ou adolescente. Costumamos supor que o modo de
enfrentamento era de alguma forma mais adaptativo quando o paciente era criança do que hoje.
Por exemplo, pacientes com um forte modo de proteção destacada muitas vezes
aprenderam a se desprender quando ainda eram muito jovens. “Quando minha mãe
gritava tão horrivelmente comigo, eu sempre meio que congelava. Então foi mais fácil
aguentar a situação.”
Quando a origem biográfica do modo está sendo explorada, o valor adaptativo do
modo é enfatizado. O terapeuta deve discutir com o paciente o quão importante foi para
ele, quando criança, poder aplicar essa estratégia de enfrentamento. Quando a
aprendizagem social desempenhou um papel no desenvolvimento do modo, o terapeuta
deve explicar os mecanismos da aprendizagem social: as crianças geralmente aprendem
comportamentos interpessoais a partir de modelos, tanto funcionais quanto disfuncionais.
5.2.3 Discutir prós e contras

No nível das intervenções cognitivas, os prós e os contras do modo de enfrentamento
devem ser discutidos e uma lista detalhada deles deve ser desenvolvida.
122 Tratamento
Exemplo de caso: prós e contras de um modo protetor

destacado
Susie sofre de transtorno do pânico e sintomas dissociativos.

No entanto, sua aparência e seus comportamentos sociais entram em
conflito com seu relato de sintomas. Ela se mostra muito “legal” e confiante,
é falante, conversa com as pessoas e não parece particularmente ansiosa.
Mas tanto Susie quanto seu terapeuta consideram esse comportamento
superficial. Susie diz que ela nunca poderia mostrar como ela realmente se
sente. Este modo é conceituado como um modo protetor destacado; Susie
chama isso de sua “fachada”. Isso a ajuda em muitas situações de sua
vida. Com a fachada levantada, ela se sente preparada para todo tipo de
interação social. No entanto, a fachada também inibe o contato consigo
mesma. Muitas vezes ela não sabe o que realmente precisa, não sabe o
que fazer consigo mesma e não tem ideia do que fazer para se divertir ou
como atividade de lazer. Seu contato com os outros também é reduzido –
ela quase não fala sobre seus sentimentos ou outras questões pessoais.
Na sessão de terapia, esses prós e contras são resumidos em uma lista de
prós e contras (veja a Tabela 5.1).
Tabela 5.1 Prós e contras do modo protetor destacado de Susie
Prós da fachada Contras da fachada
me deparei como competente e confiante Eu não sinto meus próprios sentimentos
Outros não percebem que eu tenho problemas Não consigo comunicar meus sentimentos aos outros
Meu funcionamento no trabalho é principalmente Eu sempre me sinto distante dos outros, mesmo quando
bom gosto deles ou quando eles gostam de mim
Eu não pareço um "psicopata" Eu me sinto triste e solitário com bastante frequência
me sinto bastante seguro Não consigo reduzir minha ansiedade e insegurança

Posso evitar conflitos; Eu não sou atacado social, porque não consigo ter uma proximidade interpessoal
por outros segura
Ajuda-me a mostrar a aparência certa
nos meus estudos e no trabalho

Superando os modos de enfrentamento 123
Exemplo de caso: prós e contras do modo de bullying

e ataque de Nicole
Quando Nicole está em seu modo de intimidação e ataque, ela prioriza

seus próprios interesses e os interesses de seus amigos próximos, intimida
os outros e está no controle de todas as situações. No entanto, dificilmente
é possível entrar em contato positivo com ela e muitas vezes ela tem
sérios conflitos com a polícia, funcionários da loja e outras pessoas que
ela ataca dessa maneira. Os prós e contras deste modo estão listados na
terapia (ver Tabela 5.2).
Essa intervenção deve ser equilibrada entre a estrutura dada pelo terapeuta e o
significado pessoal vivenciado pelo paciente. No que diz respeito à estrutura, é
fundamental que o terapeuta siga rigorosamente o objetivo de coletar os prós e
contras do modo de enfrentamento; eles não devem permitir que o paciente evite
essa discussão (observe que isso acontece com frequência, principalmente se o
modo de enfrentamento for forte e incluir mudanças frequentes de atenção). No
entanto, também é importante prestar atenção às experiências pessoais, opiniões,
sentimentos e comentários do paciente.
Somente quando o paciente sentir que seus problemas pessoais são o foco da
discussão, a lista de prós e contras será pessoalmente relevante para eles: “Estou
muito feliz que você esteja disposto a discutir seu modo de intimidação e ataque com
Tabela 5.2 Prós e contras do modo de bullying e ataque de Nicole
Prós do modo bully e ataque Contras do modo de intimidação e ataque
Outros me respeitam, pois têm medo É quase impossível para mim construir relacionamentos
de mim positivos. Os outros têm medo de mim; é por isso
Eu sou capaz de empurrar o que eu quero que eles não gostam de mim eu tenho problemas
com a lei, com a polícia, etc.
É ótimo estar no controle da situação
me sinto forte; ninguém pode me machucar eu não posso ter a experiência de paz, segurança,
e relacionamentos amigáveis
Eu me certifico de que abusar e machucar Quando alguém me conhece desse modo, pode não
nunca mais vai acontecer comigo me levar a sério
Eu posso proteger outras pessoas que são Eu realmente não gosto deste modo; minha mãe tinha
mais fracas do que eu o mesmo modo e eu sempre odiei
124 Tratamento
Eu. Eu gostaria de dar uma olhada nos prós e contras deste modo em sua vida. Quais
são suas ideias espontâneas sobre isso?” Normalmente, os pacientes primeiro se
relacionam com os prós e as funções positivas do modo. Isso é desejável, e o terapeuta
deve apoiá-lo fortemente, pois o modo é validado desde o início: “Você já mencionou
alguns pontos muito importantes. Por exemplo, esse modo ajuda você a manter o
controle das situações e a fazer o que deseja. Você pode pensar em outros profissionais
deste modo?”
Somente depois que o lado pró foi discutido em detalhes, o lado contra deve ser
abordado com cautela. Quando o paciente começa a falar sobre as desvantagens do
modo, estas devem ser anotadas em um flipchart ou em uma folha de papel; no entanto,
a discussão deles deve ser adiada até que os prós tenham sido totalmente discutidos.
Geralmente é mais fácil para um paciente olhar para o lado negativo de um modo
depois de validar seus positivos. Do ponto de vista psicodinâmico, a validação
enfraquece a defesa e, assim, ajuda o paciente a falar mais abertamente sobre questões
emocionais ou interpessoais difíceis: “Reunimos uma lista bastante longa de profissionais
para este modo. No início de nossa discussão, você mencionou brevemente que não
gosta desse modo, pois lembra sua mãe, que tinha o mesmo modo. Você vê alguma
outra desvantagem do seu modo de intimidação e ataque?”
Modos de enfrentamento como esse são tipicamente padrões muito persistentes

que se desenvolveram no início da vida do paciente. O paciente está acostumado com
eles há muitos anos. É importante levar em conta que uma única discussão de um
modo nunca será suficiente. Levará algum tempo até que o paciente obtenha uma visão
estável sobre a natureza disfuncional do modo em sua vida adulta. Assim, é sempre
muito importante retornar aos prós e contras dos modos de enfrentamento ao longo da
terapia.
A discussão dos prós e contras de um modo de enfrentamento é uma

intervenção cognitiva essencial. Para validar o modo o máximo possível,
você deve sempre começar com seus prós.
5.3 Técnicas Emocionais

No tratamento dos modos de enfrentamento, os métodos cognitivos e comportamentais
geralmente estão em primeiro plano. No entanto, em alguns casos, também é importante
usar métodos focados na emoção.
Superando os modos de 125
enfrentamento 5.3.1 Técnicas de duas cadeiras
Diálogos com duas cadeiras geralmente têm o mesmo objetivo que discussões pró e contra de
um modo de enfrentamento. No entanto, eles podem ter um impacto emocional mais forte. Os
diálogos da cadeira são frequentemente recomendáveis quando os pacientes têm muito medo
de discutir os prós e os contras do modo. Observe que a ansiedade em discutir um modo pode
aparecer de diferentes formas, que na terapia do esquema estão relacionadas a diferentes
modos. Às vezes, os pacientes são capazes de expressar diretamente a ansiedade. Nesse
caso, a ansiedade deve ser brevemente validada e tratada como um modo infantil vulnerável.
Duas cadeiras são configuradas para um diálogo de duas cadeiras entre o modo de
enfrentamento e uma perspectiva externa. Nesse diálogo, o modo de enfrentamento é
“entrevistado” sobre seu desenvolvimento e sua função na vida do paciente.
Às vezes, os pacientes reagem à sugestão de um diálogo em duas cadeiras com um
aumento de seu modo de enfrentamento. Um paciente narcisista pode aumentar seus padrões
narcisistas: “Ah, sim, eu já ouvi isso. Todos os terapeutas têm a mesma ideia: sou eu um
narcisista horrível. Parabéns, você só precisou de uma sessão para descobrir! Então, qual é a
sua recomendação de especialista sobre como tratar meu superego?” Um paciente com um
forte modo protetor destacado, no entanto, pode reagir aumentando a dissociação na sessão e
a evitação interpessoal. Em tais situações, é particularmente recomendável usar um diálogo de
duas cadeiras, embora possa exigir algum esforço do terapeuta para apresentá-lo. Essa
intervenção pode interromper de maneira muito eficaz o modo de enfrentamento e, assim, ajudar
o paciente a realmente começar a refletir sobre ele.
Quando é particularmente difícil para um paciente falar sobre um modo de

enfrentamento dominante na sessão de terapia, a técnica de duas cadeiras pode
ser usada para explorar esse modo.
Em um exercício de duas cadeiras, o paciente é solicitado a “entrar completamente na

perspectiva do modo” e a falar com o terapeuta apenas a partir dessa perspectiva.
O terapeuta dirige-se ao paciente com o nome do modo de enfrentamento, como se estivesse
falando apenas com aquela parte do paciente. Essa técnica reforça a importância do modo, que
costuma ser muito validador e um bom ponto de partida para uma discussão mais diferenciada
e crítica. Observe que é muito importante valorizar muito as funções do modo e reforçar o
paciente constantemente para participar desta intervenção.
126 Tratamento
Exemplo de caso: diálogo de duas cadeiras para explorar um enfrentamento

modo
Terapeuta: Sabine, gostaria de sugerir um exercício que pode

soar um pouco estranho para você. Eu realmente apreciaria se
você estaria disposto a experimentá-lo comigo.
Sabine: Sim?
T: Acabamos de começar a falar sobre esse “Muro” atrás do qual
você costuma se esconder quando está com outras pessoas. o
Wall é algo muito importante para você e eu
realmente gostaria de aprender mais sobre isso.
S: Hum?
T: [Pega duas cadeiras e as coloca em frente uma
outro.] Eu gostaria de pedir que você se sentasse em um
dessas cadeiras e assumir completamente a perspectiva do Muro. Eu
gostaria que você “se tornasse a Muralha”,
por assim dizer, e gostaria de falar com o Muro. Fazer
você entende o que eu digo?
S: Acho que sim.
T: Isso é ótimo. [Sabine senta-se na cadeira do Muro e o
terapeuta senta-se na outra cadeira.] Você se importa se eu
realmente te chamo de "Wall" quando falo com você dessa maneira?
você está bem com isso?
S: [Acena.]
T: Obrigado. Então eu gostaria de falar com o Muro sobre
vocês. Isso significa que a Muralha e eu falamos sobre Sabine, e
por que ela precisa da Muralha. Você está bem com isso?
S: [Acena novamente.]
T: Perfeito. Então vamos começar. [Respira e começa
dirigindo-se à Muralha.] Olá, Muralha. Você é obviamente
muito importante para Sabine. Como você explicaria
por que Sabine precisa de você?
S: Bem, já que Sabine me tem, ela tem um pouco de paz e
tranquilo.
T: O que você quer dizer exatamente? De quem ou o que você
proteger Sabine? Por que ela precisa que você tenha alguns
paz e tranquilidade?

S: Outros não se importam com ela. Ela não será ameaçada ou
atacado e ela não se sente tão horrível.
T: Compreendi bem: você protege Sabine contra
ataques e ameaças de outras pessoas? E você protege
ela de emoções negativas quando ela está em um social
situação?
S: [Acena.] Sim, está correto.
T: Parece que você é realmente muito importante para Sabine.
Por acaso você sabe quando você começou a jogar isso
papel na vida de Sabine?
S: Ah, isso faz muito tempo. Não me lembro se Sabine
já viveu sem mim.
T: Então você protegeu Sabine contra emoções negativas
e ataques desde muito cedo em sua vida?
S: Sim, exatamente, e isso foi realmente essencial!
T: Ah, sim, posso imaginar! Sabine me contou sobre ela
infância e quão ameaçadora e agressiva ela
pai costumava ser. Você tem sido importante ao lidar
com o pai também?
S: Sim. Sem mim, ela não teria sido capaz de lidar com
o pai dela.
T: Eu absolutamente acredito em você. Você ainda se lembra como
você agiu naquela época para ajudar Sabine?
S: Quando seu pai começou a gritar com ela, eu pulei.
Então Sabine se sentiu protegida e calma e podia apenas esperar
até que seu pai se cansou de gritar com ela.
T: Eu realmente entendo o quão importante você tem sido para
Pequena Sabina. Como as coisas continuaram com você e
sua?
S: Bem, as coisas não melhoraram muito para Sabine quando ela
ficou mais velho. Seus colegas sempre a intimidavam, então era
muito bom ela me ter.
T: Sim, eu consigo imaginar. Que tal hoje?
S: Hoje ainda cuido da Sabine. Coisas assim vão
nunca mais aconteça com ela - ela não deve se machucar
caminho novamente.
T: Sim. Isso é compreensível também. De quem ou o que fazer

você protege Sabine hoje?
128 Tratamento
S: Bem, na verdade não tenho certeza se a protejo hoje. Estou

simplesmente presente e me certifico de que
nada acontece.
T: E como Sabine se sente quando você está lá?
S: Bem, ela se sente segura, mas às vezes ela pode se sentir um pouco
solitário também.
T: Ela pode se sentir sozinha porque ela tem apenas um pouco
contato com outras pessoas? Talvez você às vezes tende a
superprotegê-la um pouco?
S: Bem, isso às vezes pode ser o caso.
Neste exercício, o modo de enfrentamento é confrontado de forma muito validadora.

Isso geralmente ajuda o paciente a começar a pensar e falar sobre o
lados negativos do modo de enfrentamento também. Em uma variação do padrão
diálogo conforme descrito no exemplo do caso, o terapeuta pode colocar outro
cadeira vazia ao lado do paciente após validar o modo de enfrentamento. o
terapeuta então diz que esta cadeira pertence à “Pequena Sabine” e pergunta ao
Wall como Little Sabine se sente agora. No âmbito desta intervenção,
os pacientes geralmente são capazes de perceber que o modo infantil vulnerável parece
solitário porque o modo de enfrentamento bloqueia a proximidade interpessoal.
O terapeuta pode encerrar este exercício perguntando ao paciente se ele
estar disposto a experimentar um experimento comportamental e reduzir o distanciamento
modo protetor dentro da situação de terapia. Essa pergunta pode ser trazida
durante o diálogo da cadeira, ou pode ser levantada após o exercício, quando o
terapeuta e paciente estão refletindo sobre isso em conjunto. O terapeuta
assegura ao paciente que eles farão tudo para ajudar os vulneráveis
criança e que eles vão se esforçar muito para não machucá-la. Eles também vão olhar para fora
para o Muro em futuras sessões de terapia; quando ele aparecer, o terapeuta irá
tente perguntar ao paciente por que essa reação foi necessária naquele momento.
Esse tipo de técnica de duas cadeiras também pode ser conduzida com modos de
compensação excessiva, como um modo de intimidação e ataque ou um modo de auto-
engrandecimento narcisista. Nesses casos, muitas vezes é muito útil adicionar uma cadeira para
o modo infantil vulnerável. Esta cadeira pode ficar vazia, mas o terapeuta
pode incluí-lo no exercício perguntando ao paciente como a criança vulnerável
sente sobre o modo de sobrecompensação. O paciente pode até se sentar
nesta cadeira durante o exercício, e fale sobre os sentimentos do
modo infantil vulnerável. O principal objetivo desses diálogos é geralmente
Os Modos de Superação 129
confrontam o paciente com as consequências interpessoais prejudiciais da

modo de sobrecompensação. Destacando a solidão dos vulneráveis
modo criança pode desempenhar um papel importante neste processo. A seguir
exemplo de caso demonstra essa estratégia. Observe que pode levar algum tempo
antes que seja possível referenciar o modo infantil vulnerável com pacientes com
forte sobrecompensação.
Exemplo de caso: diálogo de duas cadeiras com Phillip's

modo de auto-engrandecimento narcisista
Terapeuta: Eu gostaria de fazer um exercício de cadeira-diálogo e conversar

com o seu modo de sobrecompensação, que chamamos
Super Filipe. Isso está bem?
Filipe: [Acena.]
T: Então eu pediria que você mudasse completamente para o
perspectiva do modo de sobrecompensação quando falo
para você. Vou falar com você como Super Philip, e aqui [o
terapeuta coloca uma cadeira vazia ao lado de Phillip] é Little
Filipe. OK?
P: [Acena.]
T: Super Philip, qual é o seu trabalho mais importante?
P: Bem, isso está bem claro, eu diria: para ser superior, fique em
controlar e ser invulnerável.
T: E o que você consegue com isso para o Pequeno Philip?
P: Acho que o protejo.
T: E se você não o protegesse dessa maneira, o que
acontecer?
P: Bem, se ele mostra vulnerabilidade, outros podem tomar
vantagem disso. Eu me certifico de que ninguém vai machucar
dele!
T: Hum, sim, posso imaginar. Como você acha pouco
Phillip sente por você?
P: Bem, eu acho que ele está feliz por me ter!
T: [Aponta para a cadeira do Pequeno Phillip.] Por favor, sente-se
aquela cadeira e tente sentir o Pequeno Phillip.
P: [Senta-se na cadeira do Pequeno Phillip.]
130 Tratamento
T: Pequeno Phillip, como você se sente quando o modo de

supercompensação está no controle total de todos?
P: Bem, eu me sinto muito solitário.

T: Sim, eu consigo imaginar. [O terapeuta se dirige a Super Phillip
enquanto o paciente fica na cadeira de Little Phillip.)
Super Philip, acho importante entender que o pequeno Phillip não
se sente automaticamente bem quando você está lá, tentando
dominar todo mundo. O pequeno Phillip pode se sentir bastante
solitário e rejeitado quando os outros o rejeitam porque não
querem ser dominados.
É importante deixar o pequeno Phillip experimentar um contato
próximo e caloroso com os outros. [Dirigindo-se ao pequeno Phillip:]
Como isso soa para você?
P: Isso soa bem!
Variação com brinquedos ou bonecas Alguns pacientes parecem estar completamente

“aprisionados” por seu modo de enfrentamento. O modo de enfrentamento não pode nem
ser interrompido pelo diálogo de duas cadeiras, porque elas simplesmente não participam
do exercício ou se dissociam completamente. A dissociação ocorre particularmente em
pacientes com um modo protetor destacado muito forte, como alguns pacientes com DBP
grave e crônica. Nesses casos, o exercício pode ser introduzido passo a passo, usando
materiais menores do que cadeiras para começar. Esses materiais podem incluir Playmobil
ou outras figuras, blocos de brinquedo e assim por diante. Se um paciente estiver sentado
em silêncio por vários minutos e estiver obviamente em um modo forte de protetor
desapegado, o terapeuta pode comunicar seus sentimentos sobre a situação organizando
algumas figuras do Play mobil na mesa, a disposição das figuras espelhando o esquema
momentâneo do paciente ativação do modo: uma figura infantil (representando o modo
criança vulnerável) senta-se ou deita-se atrás de uma figura maior em pé (representando
o modo atual de dissociação/protetor destacado), enquanto o terapeuta, representado por
uma terceira figura, fica em frente ao protetor destacado e não pode fazer contato com a
criança atrás dele. O terapeuta explica o arranjo: “Gostaria de compartilhar com você o
que estou vivenciando em nosso relacionamento agora. Eu entendo que uma parte de
você sofre horrivelmente, é muito carente e provavelmente se sente desesperada [aponta
para
Superando Modos de 131
Enfrentamento a figura da criança]. No entanto, há outra parte de você parada na

frente dessa parte vulnerável, de modo que não posso entrar em contato com ela
[aponta para a figura de pé]. Essa outra parte interage comigo como uma parede ou uma persiana.
Você entende do que estou falando? [O terapeuta aguarda o feedback do paciente.]
Agora eu gostaria apenas de entender um pouco melhor por que essa figura protetora
é necessária aqui.” A função, o desenvolvimento biográfico e o caráter do modo
protetor destacado simbolizado pela figura em pé podem então ser explorados. Para
muitos pacientes, é menos ameaçador discutir suas experiências emocionais de
maneira tão distanciada, em vez de um diálogo na cadeira. No entanto, isso deve
ser oferecido principalmente para iniciar o trabalho focado na emoção com modos
de esquema. A longo prazo, o terapeuta deve sempre motivar o paciente a iniciar
diálogos também com cadeiras reais. O formato da “cadeira real” ativa emoções
muito mais intensas, o que parece ser um pré-requisito importante para a mudança
emocional real.
Incluindo um modo de enfrentamento em diálogos de cadeira com os modos pai e

filho Além dos formatos de diálogo cadeira descritos acima, os modos de
enfrentamento também podem ser incluídos em outros diálogos de cadeira, como
aquele em que o paciente luta contra o modo pai punitivo ou dá conforto a o modo
de criança vulnerável da cadeira do adulto saudável. Quando esses diálogos
provocam emoções fortes, os pacientes às vezes mudam para o modo de proteção
destacada. Eles podem então expressar motivos de evitação, como “Isso tudo é
demais para mim, na verdade, e não tenho ideia de por que temos que fazer isso”
ou “Eu realmente gostaria de sair da sala agora”. Quando o processo emocional não
é severamente prejudicado por tais declarações, o terapeuta pode apenas validá-las
brevemente: “Esse é um exercício bastante estressante, eu sei! Você está fazendo
um ótimo trabalho!”
No entanto, quando este modo aumenta e interrompe o fluxo das emoções, deve
ser tomado como uma ativação do modo de enfrentamento do protetor destacado.
Geralmente, os modos de enfrentamento devem ser validados e apreciados pelo
terapeuta. No contexto de um diálogo de cadeira, isso pode ser feito facilmente
adicionando uma cadeira adicional para o modo de enfrentamento ativado. Essa
cadeira representa a perspectiva do modo de enfrentamento, e o paciente é solicitado
a se sentar nela e expressar essa perspectiva. Normalmente, os modos de
enfrentamento evitativos visam principalmente evitar emoções negativas intensas,
pois são muito difíceis. No contexto de um diálogo de cadeira visando os modos pai
e/ou filho, o terapeuta deve validar o modo de enfrentamento dando-lhe voz, mas
tentar continuar com o trabalho mais emocional depois. Em alguns casos,
132 Tratamento
no entanto, pode não ser possível simplesmente continuar o diálogo com os modos
filho ou pai após uma breve validação do modo de enfrentamento. Nesses casos,
pode ser necessário colocar o foco no modo de enfrentamento mais uma vez:
discutir prós e contras novamente, ou conduzir um diálogo em duas cadeiras entre
o modo de enfrentamento e o modo adulto saudável.
Exemplo de caso: desvio direto de um modo de enfrentamento
Após algumas sessões, Phillip e seu terapeuta desenvolveram um

relacionamento mais próximo e Phillip se sente bem representado pelo
modelo do modo de esquema. Ele geralmente sente que seus problemas
são muito bem conceituados com essa abordagem. No entanto, em uma
das sessões posteriores, ele mais uma vez exibe um estado
supercompensatório bastante forte. Ele inicia a sessão criticando a
administração da clínica e explica detalhadamente como resolveria o
problema. O terapeuta decide passar por um desvio direto do modo de
enfrentamento: “Phillip, vejo que seu modo de supercompensação está
muito forte hoje. Você está nesse estado narcisista que discutimos na
última sessão. Você concorda?" Phillip balança a cabeça brevemente, mas tenta continuar.
O terapeuta o interrompe novamente: “Você sabe por que esse modo foi
acionado hoje? Alguma coisa estressante aconteceu com você? Acho que
deve haver algum problema emocional por trás desse modo?” Esta
intervenção ajuda o paciente a sair do modo. Ele explica que outro paciente
o criticou na sessão de terapia ocupacional por seu comportamento
excessivamente controlador. Phillip se sentiu magoado, como se estivesse
com as costas contra a parede.
A terapeuta sugere trabalhar diretamente com o modo de criança vulnerável

que obviamente foi desencadeado por essa situação: “Isso foi muito difícil
para o Pequeno Phillip, certo? Imagino que você se sentiu intimidado e
envergonhado, como quando era jovem?” Phillips concorda. “Eu sugeriria
fazer um exercício de imaginação com esses sentimentos. Tudo bem?”
No exercício de reescrita de imagens a seguir (ver Seção 6.3), as emoções
do “Pequeno Phillip” são alteradas para que ele não se sinta mais
envergonhado e isolado, mas como um membro do grupo.
Superando os modos de 133
enfrentamento Confrontação versus “desvio direto” de um modo de enfrentamento

Quando um modo de enfrentamento surge na terapia, o terapeuta geralmente tem
duas opções básicas de como trabalhar com ele. Primeiro, o terapeuta pode
confrontar o paciente com o modo de enfrentamento e explorá-lo usando uma das
estratégias descritas nesta seção. Com essas intervenções, as funções do modo
de enfrentamento são discutidas e o paciente é motivado a reduzir esse modo de
forma gradual. Particularmente na fase inicial da terapia, é útil lidar com os modos
de enfrentamento dessa forma, pois a relação terapêutica ainda não é muito
próxima. Em termos psicodinâmicos, é necessário lidar primeiro com os
mecanismos de defesa.
No entanto, quando uma boa relação terapêutica foi estabelecida e o paciente
já se abriu com as emoções do modo de criança vulnerável na situação terapêutica,
temos a segunda opção de contornar diretamente o modo de enfrentamento. O
desvio direto significa focar imediatamente no modo criança vulnerável ou no modo
pai punitivo que é ativado por trás do modo de enfrentamento. Em termos
psicodinâmicos, o terapeuta pode romper os mecanismos de defesa quando já
está familiarizado com as experiências emocionais internas do paciente. Com o
bypass direto, o terapeuta aborda o modo de enfrentamento apenas brevemente
e imediatamente passa a questões mais emocionais: “Quando você começou a
falar sobre a noite passada, mudou para o modo de protetor destacado. Por quê?
O que aconteceu ontem à noite que desencadeou esse modo agora?” Sempre
assumimos que a ativação de um modo de enfrentamento é desencadeada pelo
estresse emocional e que é mais importante e eficaz a longo prazo reduzir essas
emoções estressantes por meio de técnicas focadas na emoção, como exercícios
de reescrita de imagens. Portanto, sempre nos concentramos o mais diretamente
possível nas emoções negativas relacionadas aos modos disfuncionais dos pais
ou filhos quando o paciente é capaz de contornar o modo de enfrentamento e se
relacionar com esses gatilhos emocionais (ver Capítulos 6 e 7).
5.4 Técnicas Comportamentais
No nível comportamental, o objetivo principal é ajudar o paciente a ativar e

aumentar os modos saudáveis e os padrões de comportamento saudáveis e
diminuir os modos disfuncionais. Isso inclui sentir e expressar necessidades
importantes de forma mais adequada. Dependendo dos sintomas reais do paciente,
as técnicas de intervenção relacionadas aos sintomas podem desempenhar um
papel importante. Quando, por exemplo, sintomas de TOC ou autolesão têm a função de destacar o
134 Tratamento
paciente de emoções negativas (modo protetor destacado), o terapeuta pode oferecer

técnicas comportamentais (como exposição in vivo com prevenção de resposta para
reduzir rituais de TOC ou treinamento de habilidades para substituir autolesão) para
ajudar o paciente a lidar com esses sintomas. Isso é especialmente importante se o
enfrentamento disfuncional for desencadeado de forma (semi)automática, ou se os
pacientes sentirem falta de controle sobre esses comportamentos, por exemplo, se
um paciente relatar que o enfrentamento disfuncional é desencadeado automaticamente
e tem o caráter de um vício ou uma compulsão. No entanto, se nenhuma maneira
saudável de lidar com as emoções negativas for desenvolvida, o uso isolado de
técnicas comportamentais provavelmente falhará. Assim, a aplicação de técnicas
comportamentais para abordar os modos de enfrentamento deve ser acompanhada
pelo desenvolvimento de formas saudáveis de lidar com as emoções que
desencadeiam o modo de enfrentamento disfuncional.
5.4.1 Aumente os modos saudáveis e diminua os modos disfuncionais
Pacientes socialmente retraídos com um forte modo protetor destacado devem se

tornar mais ativos socialmente no nível comportamental. Eles devem aumentar as
atividades que os fazem se sentir conectados e próximos dos outros, e devem
aprender a expressar seus sentimentos com mais clareza. É claro que não esperamos
que o paciente faça contato social e demonstre sentimentos intensos o tempo todo.
Às vezes, os pacientes acreditam que “mostrar mais seus sentimentos” se refere
principalmente à expressão de sentimentos vulneráveis. Pode ser útil explicar a esses
pacientes que atividades conjuntas com outras pessoas promovem a experiência de
contato e proximidade e sentimentos positivos relacionados, em vez de sentimentos
negativos. Podem ser atividades cotidianas, como esportes ou exercícios, cozinhar
ou assar, trabalhar em conjunto, ajudar alguém e assim por diante. De fato, qualquer
atividade que possa ser sugerida para ativação positiva na TCC para depressão é
adequada. Materiais relacionados ao paciente, como listas de atividades positivas,
também podem ser usados.
Quando um paciente tem um modo protetor de evitação forte, diminuir a evitação
tem a prioridade mais alta. Técnicas comportamentais típicas são técnicas de TCC,
como tarefas de casa e exercícios de exposição.
O terapeuta deve validar e reforçar verbalmente o paciente quando ele conseguir
superar a evitação. Observe que pessoas muito evitantes evitam não apenas
atividades sociais, mas todos os tipos de estímulos intensos, incluindo comida picante,
livros ou filmes emocionais e assim por diante (Taylor et al., 2004).
Tarefas de casa comportamentais podem se referir a essas questões também.
Superando os Modos de 135
Enfrentamento 5.4.2 Ensinar o paciente a expressar suas próprias necessidades de forma mais adequada
Quando em modos de enfrentamento, os pacientes geralmente não são capazes de expressar suas
necessidades adequadamente. Nos modos de enfrentamento desapegados ou evitativos, geralmente
é difícil para as pessoas perceberem suas necessidades, quanto mais expressá-las. Para esses
pacientes, é importante que aprendam a expressar mais suas necessidades.
Tarefas de casa relacionadas podem ser sugerir suas atividades de lazer favoritas para familiares
ou amigos, ou pedir apoio no trabalho ou em casa.
Pacientes com modos de supercompensação fortes, por outro lado, geralmente expressam suas
necessidades de maneira exagerada, distorcida, agressiva ou excessivamente dominante.
Paradoxalmente, isso muitas vezes leva a uma menor satisfação dessas necessidades, uma vez que
outras pessoas se afastam desse modo e se tornam indispostas a cuidar do paciente ou apoiá-lo.
Esses problemas são discutidos usando técnicas cognitivas como listas de prós e contras, enquanto
o treinamento de habilidades sociais pode ajudar a ensinar a esses pacientes uma expressão mais
amigável e adequada de suas necessidades. O feedback de vídeo também pode ser muito útil.
5.4.3 Exercitar a expressão de necessidades na sessão de terapia
A relação terapêutica é um bom cenário para que o paciente exerça uma expressão mais adequada
de suas necessidades. O terapeuta deve encorajar explicitamente o paciente a usar esse cenário
para tal expressão: “Seria ótimo se você aprendesse a expressar suas necessidades de uma maneira
que deixasse outras pessoas entenderem o que você quer delas. Ao mesmo tempo, é importante que
você seja amigável com os outros, porque eles ficarão muito mais motivados para ajudá-lo e apoiá-lo.
Ambas as questões têm sido bastante complicadas para você até agora. Muitas vezes você não
consegue expressar suas necessidades; mas quando o faz, geralmente está em seu modo de
supercompensação. Esse modo pode afastar outras pessoas e fazê-las se afastarem de você. Isso
faz você se sentir vulnerável, e você se retrai e não expressa mais nada sobre suas necessidades,
certo? Ficaria muito feliz se você usasse nossas sessões de terapia como uma oportunidade para
aprender mais sobre a expressão adequada de suas necessidades. Sempre tentarei atender às suas
necessidades; mas nós dois devemos procurar oportunidades para você expressar abertamente suas
necessidades também.” Quando o paciente consegue expressar suas necessidades de forma mais
adequada dentro da relação terapêutica, o terapeuta deve sempre reforçá-las verbalmente: “Você
percebe que acabou de expressar o que você precisa de mim de uma forma muito legal? Isso é
fantástico!"
136 Tratamento
Quando o paciente consegue expressar suas próprias necessidades dentro da relação

terapêutica, suas experiências subjetivas devem ser refletidas. Observe que a expressão de
necessidades pode ser uma experiência satisfatória em muitas situações, mas também pode
estar ligada a pelo menos algum grau de frustração, porque o terapeuta (ou outra pessoa na
vida do paciente) não atende completamente a necessidade, pois isso estaria além de seus
limites.
Pode ser importante discutir limites realistas com o paciente: quase nunca temos todas as
nossas necessidades perfeitamente atendidas. No entanto, não é necessário que todas as
necessidades sejam perfeitamente satisfeitas para se estar psicologicamente saudável. Em
vez disso, é importante que a maioria de nossas necessidades seja satisfeita em um grau
substancial, mas também é necessário algum grau de tolerância à frustração.
5.4.4 Técnicas comportamentais relacionadas a sintomas específicos
Sintomas graves relacionados aos modos de enfrentamento geralmente devem ser tratados
no nível comportamental usando as técnicas usuais de TCC relacionadas a sintomas ou
específicas de sintomas. Por exemplo, os ataques de compulsão alimentar podem fazer parte
de um protetor separado ou de um modo auto-calmante separado. Em alguns casos, os
sintomas graves diminuem com intervenções focadas na emoção destinadas à criança vulnerável
mas em muitos casos também precisamos de intervenções comportamentais. Observe que as

técnicas comportamentais relacionadas aos sintomas podem ser relacionadas ao modelo de
modo, assim como as técnicas focadas na emoção e as cognitivas.
Exemplo de caso: intervenções comportamentais para

reduzir o modo protetor destacado no TOC
Lucy, uma paciente com TOC de 29 anos, sofre de compulsões de controle

relacionadas a ansiedades de contágio. Os sintomas começaram após a morte de
sua mãe, quando Lucy tinha 13 anos. Quando confrontada com imagens ou memórias
de sua mãe, Lucy usa rituais compulsivos para se acalmar (TOC como parte do
modo de proteção destacada). Em exposição com exercícios de prevenção de
resposta, Lucy começa a sentir intenso pesar e tristeza. Sua terapeuta sugere
combinar exposição e reescrita imagética trabalhando com as memórias da infância
relacionadas ao luto e à tristeza que surgem quando os rituais compulsivos são
evitados no exercício de exposição.
Os sintomas do TOC, por exemplo, podem fazer parte de um modo de enfrentamento

– como o supercontrolador perfeccionista ou o protetor distante – com as funções de
supercompensar e evitar emoções intensas. Em alguns casos, os sintomas do TOC
podem melhorar por meio de exercícios de reescrita de imagens voltados apenas para
o modo infantil vulnerável. No entanto, em muitos casos, será necessário usar técnicas
comportamentais (como exposição com prevenção de resposta) primeiro, antes que os
sentimentos do modo de criança vulnerável possam ser acessados.
Os sentimentos do modo infantil vulnerável devem então ser tratados com técnicas
adequadas além da exposição. Os dois exemplos de caso a seguir demonstram essas
duas abordagens.
Da mesma forma, o abuso de substâncias relacionado a um modo de enfrentamento
pode ser tratado com técnicas comportamentais específicas, especialmente quando o
confronto empático repetido com o abuso de substância não funciona e o abuso parece
ter se tornado bastante autônomo. Quando os pacientes apresentam comportamentos
de autolesão ou sintomas dissociativos como parte do modo protetor destacado, as
habilidades da terapia comportamental dialética (DBT) podem ser usadas
temporariamente para substituir esses comportamentos problemáticos como parte do
trabalho com o modo protetor destacado. No entanto, ao contrário do treinamento de
habilidades de DBT altamente estruturado e manualizado (Linehan, 1993), preferimos
procurar habilidades mais adaptadas a cada paciente individualmente e usar a maioria
delas apenas temporariamente até que o modo adulto saudável seja forte o suficiente
para lidar com elas. emoções e estresse de forma saudável. Observe que, na visão do
modelo de terapia do esquema, algumas dessas habilidades são, embora menos disfuncionais do que para
Exemplo de caso: reescrita de imagens como

principal intervenção para TOC
Maria, 35 anos, tem obsessões por ordenar, que costumam aumentar quando
ela se sente insegura em uma situação social.
Emocionalmente, muitas vezes ela se sente solitária, desconectada e como se
não pertencesse a grupos, o que está relacionado à experiência de ser
intimidada e excluída quando era estudante. Ela faz uma série de exercícios de
reescrita de imagens relacionadas à exclusão e ao bullying na terapia. Depois,
suas obsessões diminuíram acentuadamente sem o uso de intervenções
adicionais direcionadas às obsessões mais diretamente.
138 Tratamento
instância autolesão, ainda destacando. Embora o protetor destacado possa ser útil
em algumas circunstâncias, também queremos desenvolver outras formas de lidar
com as emoções e o estresse.
(1) A parte de confronto da terapia do esquema parece ser bastante direta.

Essa abordagem às vezes não é um pouco rude?
De fato, muitas vezes é necessário ser claro e direto na terapia do esquema,

particularmente quando confrontado com um modo de supercompensação. Isso pode
parecer estranho para os terapeutas que têm uma auto-imagem de serem apenas
bons, amigáveis e atenciosos com seus pacientes. No entanto, você deve se lembrar
de que um modo de enfrentamento problemático geralmente é um grande problema
para o paciente: prejudica - e eventualmente arruína - seus relacionamentos. É
trabalho do terapeuta ajudar seus pacientes a entender seus padrões de interação
mais prejudiciais. Se o padrão mais prejudicial é um modo de supercompensação, os
terapeutas não devem se esquivar de enfrentá-lo.
Às vezes, os terapeutas se sentem muito mal quando usam essas técnicas de
confronto. Os próprios modos do terapeuta, particularmente os modos punitivos dos
pais que induzem à culpa, podem impedi-los de confrontar seus pacientes com
questões críticas. O modo parental punitivo do terapeuta pode ter mensagens como:
“Você sempre precisa cuidar do bem-estar dos outros” ou “Seu paciente deve sempre
se sentir bem durante suas sessões”. Um histórico biográfico típico para tal modo em
um terapeuta é um pai com problemas psicológicos, como uma mãe depressiva, por
quem o terapeuta se sentiu responsável quando criança. Se for esse o caso, o
terapeuta deve tentar entender melhor esse padrão em si mesmo, a fim de ficar mais
tranquilo ao confrontar seus pacientes. Observe também que o confronto na terapia
do esquema não é depreciativo, agressivo ou excessivamente crítico. Deve ser
brincalhão (por exemplo, com narcisistas) ou empático.
(2) O que podemos fazer quando um modo de enfrentamento é fortemente reforçado?
Os modos de enfrentamento podem ser muito gratificantes para os pacientes,

particularmente os que compensam demais, estimulam ou buscam atenção. Estes
estão relacionados à estimulação, atenção ou sentimentos de controle e poder,
muitas vezes em combinação com disciplina frouxa e procrastinação sobre deveres
irritantes como parte de modos infantis indisciplinados ou impulsivos. Modos destacados e evasivo
Superar os Modos de 139
Enfrentamento também pode ser muito gratificante, devido aos seus efeitos imediatos
de redução da ansiedade e, portanto, pode ser viciante. Observe que os pacientes
podem experimentar esses modos como muito gratificantes mesmo quando são
capazes de ver suas desvantagens, ou mesmo quando os questionam eticamente.
O reforço forte por um modo diminui a vontade de mudá-lo.
Como na TCC “clássica”, é importante considerar o reforço positivo e negativo
dos sintomas e modos e discutir isso com o paciente. Isso faz parte da discussão
cognitiva pró-e-contra detalhada na Seção 5.2. Essa intervenção visa motivar o
paciente a reduzir seu modo de enfrentamento, mas se o modo for fortemente
reforçado e os profissionais forem poderosos, o paciente pode acabar decidindo não
fazê-lo. Certamente recomendamos que o terapeuta discuta novamente a situação
motivacional com o paciente nesses casos; entretanto, se os pacientes forem claros
sobre sua decisão, o terapeuta deve aceitá-la. Às vezes, a decisão contra a redução
de um modo de enfrentamento é uma decisão contra a terapia. Nesse caso, o
terapeuta deve oferecer ao paciente a opção de retornar se ele mudar de ideia, mas
não deve tentar coagi-lo a permanecer na terapia.
É claro que os terapeutas também precisam considerar seus limites. Quando um

paciente relata atividades ilegais ou extremamente autodestrutivas, mas não quer
mudá-las, o terapeuta pode eventualmente ter que decidir não oferecer nenhum
tratamento enquanto o paciente não estiver disposto a mudar esses padrões: “Você
acabou de me dizer que você não vê razão para desistir da prostituição e do uso de drogas.
Não vejo como mudar seus problemas emocionais sem fazer mudanças nessas
áreas de sua vida. Não vejo sentido em terapia nessas circunstâncias. Ficarei feliz
se você retornar à terapia se decidir fazer uma mudança no futuro.” No entanto, se
um paciente estiver disposto e for capaz de trabalhar os modos infantis subjacentes
(vulneráveis), o terapeuta deve tolerar temporariamente (o que não é o mesmo que
aceitar) os modos de enfrentamento. Com um trabalho adequado sobre os modos
infantis, a necessidade de o paciente usar os modos de enfrentamento diminuirá e a
motivação para abordá-los aumentará.
(3) O que você pode fazer quando um paciente fica em silêncio em vez de se
engajar no processo terapêutico?
Problemas no processo terapêutico são conceituados na terapia do esquema usando

o modelo de modo sempre que possível. Quando o paciente permanece em silêncio
durante as sessões, esse silêncio normalmente seria conceituado como um modo
de proteção evitativa ou destacada. Deve ser limitado para reduzir sua influência
prejudicial na terapia. Uma maneira de definir limites em tal modo é acionar o
140 Tratamento
paciente ativamente na terapia, pedindo-lhes frequentemente feedback. O terapeuta

também pode validar o modo e explorar seu histórico: “Você costuma ficar muito
calado em nossas sessões. Por quê? Você tem que se proteger contra alguma
coisa?” Se essas estratégias não forem eficazes na redução do silêncio, pode ser
necessário estabelecer limites mais ativos: “Como devemos continuar? Se você
não participar da terapia, não poderei ajudá-lo.”
Tratando Modos Filhos Vulneráveis
Emoções negativas intensas estão relacionadas no modelo de modo de esquema

a modos de criança vulneráveis ou abandonados/abusados. Os pacientes
geralmente evitam ou supercompensam essas emoções por meio de modos de
enfrentamento. Uma ideia central ao lidar com modos de crianças vulneráveis é
que os pacientes devem abordar e processar essas emoções – isso permite que
eles mudem suas emoções de maneira positiva dentro de intervenções focadas
na emoção (exercícios de reescrita de imagens e diálogos na cadeira). Os
problemas psicológicos dos pacientes são assim tratados na raiz.
Em suma, os principais objetivos com os modos de crianças vulneráveis são
validá-los, processar memórias (traumáticas), emoções e cognições associadas a
eles e ajudar os pacientes a vivenciá-los dentro de um relacionamento terapêutico
de cuidado e estabilidade. Além disso, os pacientes são apoiados para cuidar
melhor dessas partes de si mesmos. Eles são encorajados a levar suas
necessidades mais a sério na vida cotidiana. Muitas vezes, as necessidades dos
pacientes não são bem atendidas em seus relacionamentos doentios.
Assim, cuidar de partes vulneráveis da criança pode exigir o estabelecimento de
relações interpessoais mais saudáveis. Dentro e fora das relações interpessoais,
atender melhor às próprias necessidades do paciente geralmente reduz o
enfrentamento disfuncional, como render-se, evitar, desapegar-se, acalmar-se ou
abusar e denegrir os outros.

142 Tratamento
6.1 Reparentalidade e Reparentalidade

Extra na Relação Terapêutica
Quando os sentimentos de um modo de criança vulnerável surgem na sessão de terapia,

o terapeuta deve validá-los e acolhê-los com muito carinho. Reparenting limitado inclui
elogiar o paciente e oferecer apoio emocional.
Eventualmente, o terapeuta pode oferecer “reparentalidade extra”, por exemplo, dando
objetos de transição ao paciente, oferecendo um ursinho de pelúcia na sessão de terapia
para acalmar o paciente e assim por diante. Na abordagem original da terapia do
esquema de Young et al. (2003), a “reparentalidade extra” também incluía oferecer ao
paciente um número de telefone no qual eles pudessem entrar em contato com o
terapeuta fora do horário normal de expediente. Muitos terapeutas não se sentiam à
vontade com esse padrão, pois não queriam misturar trabalho e vida privada.
Nadort et al. (2009), portanto, investigaram o efeito do suporte de crise fora do horário de
expediente em pacientes com TPB, para os quais essa intervenção foi considerada
particularmente importante. Nenhuma influência sobre o efeito do tratamento foi
encontrada. Como consequência, esse padrão foi retirado do protocolo de tratamento da
DBP. No entanto, um endereço de e-mail para o qual os pacientes possam enviar suas
mensagens quando estiverem no modo de criança vulnerável pode ser uma boa
alternativa, pois oferece ao paciente uma conexão de baixo limiar com o terapeuta, sem
que o terapeuta seja incomodado fora do horário de expediente. Os terapeutas muitas
vezes relataram que os pacientes começaram a relatar problemas vulneráveis em e-mails
antes de se sentirem capazes de compartilhá-los diretamente na sessão.
No entanto, alguns pacientes podem gostar de ter um número de telefone para que
possam ouvir a voz do terapeuta na mensagem do correio de voz. Outros métodos que
utilizam a voz do terapeuta também podem ser úteis. O terapeuta pode gravar uma
mensagem para o modo criança no celular do paciente, para que o paciente possa ouvi-
la facilmente sempre que precisar. Exercícios de reescrita de imagens também podem
ser gravados para o paciente. Na terapia do esquema para pacientes com TPB, todas as
sessões são gravadas de qualquer maneira, e os pacientes são solicitados a ouvi-las
como parte de seu dever de casa (Arntz & van Genderen, 2009).
6.1.1 Técnicas cognitivas

No nível cognitivo, os pacientes muitas vezes precisam aprender sobre as necessidades
normais e os direitos normais das crianças, e relacioná-los a si mesmos quando crianças.
Pacientes traumatizados muitas vezes assumem (implícita ou explicitamente) que eles
próprios são culpados pelo abuso que sofreram, ou sentem que foram responsáveis por
resolver conflitos familiares complicados. Tais cognições irreais podem ser reduzidas
usando técnicas cognitivas. Tratamento cognitivo
As técnicas de tratamento dos Modos 143
Filhos Vulneráveis também podem ser usadas para reduzir o desespero e a desesperança
relacionados aos modos filhos vulneráveis.
6.1.2 Técnicas emocionais
A principal técnica focada na emoção no tratamento do modismo infantil vulnerável é a

reescrita imagética. Nos exercícios de reescrita de imagens, o paciente insere uma
memória traumática em imagens relacionadas aos seus sentimentos negativos atuais.
Essa imagem é então alterada de tal forma que as necessidades da criança (ou do
paciente em outra idade) são satisfeitas. Sentimentos negativos, como ameaça,
ansiedade, vergonha, culpa e nojo são reduzidos, e a segurança e o apego seguro são aumentados.
6.1.3 Técnicas comportamentais
No nível comportamental, é importante que os pacientes encerrem quaisquer

relacionamentos abusivos atuais, pois estes podem ter o mesmo efeito prejudicial sobre
o paciente que os relacionamentos abusivos em sua infância. Esses padrões devem ser
reduzidos na vida do paciente. Se um relacionamento não é abusivo, mas não atende a
muitas das necessidades mais importantes do paciente, é importante que o paciente dê
maior prioridade às suas próprias necessidades e as comunique melhor aos outros.
Assumimos que a relação terapêutica pode oferecer ao paciente a melhor oportunidade
de se exercitar e experimentar uma expressão adequada de suas próprias necessidades.
Às vezes, pode ser o primeiro relacionamento em que o paciente tentou entender e
comunicar suas necessidades. Depois de ter experiências positivas e corretivas com a
expressão de suas próprias necessidades na situação terapêutica, o paciente deve
tentar expressar suas necessidades com mais clareza também em outros relacionamentos.
A terapia de grupo pode ser particularmente significativa neste contexto. O ambiente de
grupo oferece muitos relacionamentos diferentes dentro da terapia que o paciente pode
usar para aprender a se sentir seguro e a expressar suas próprias necessidades. Assim
como o terapeuta deve se tornar uma figura paterna ao repaginar o paciente, outros
membros do grupo podem adotar papéis de irmãos.
6.1.4 A relação terapêutica
Quando o paciente está em um modo de criança vulnerável, a principal tarefa do

terapeuta dentro do relacionamento terapêutico é validar e cuidar das emoções e
necessidades do paciente. Isso se refere a todos os tipos de situações de terapia e
técnicas terapêuticas. Sempre que um modo de criança vulnerável aparece, o terapeuta
deve reagir de uma maneira muito calorosa e carinhosa. Muitas vezes é útil abordar
explicitamente as emoções negativas relacionadas ao modo de criança vulnerável como
“emoções importantes que devem ser apreciadas, tomadas
144 Tratamento
seriamente e processado” (veja o próximo exemplo de caso). O terapeuta deve reagir

a todos os sentimentos vulneráveis do paciente dessa maneira, quer eles apareçam
durante as discussões com o terapeuta (dentro ou fora da terapia) ou no meio de
uma técnica de intervenção focada na emoção (exercício de imagens ou diálogo na
cadeira).
Exemplo de caso: validando o modo criança vulnerável

na sessão de terapia
Lucie, uma estudante com padrões de comportamento evasivo e TPB, liga

para seu terapeuta durante o horário de expediente. Seu estado emocional
desesperado fica claro assim que Lucie diz seu nome. A terapeuta
imediatamente aborda seus sentimentos e a valida: “Oi, Lucie.
Eu posso ouvir que você se sente muito mal agora. Que bom que você me
ligou! E aí?" A paciente explica que acabou de receber um e-mail da
universidade dizendo que pode não ter permissão para fazer seus exames
conforme programado. Ela não saberá a decisão final até
amanhã, uma vez que o escritório da universidade já fechou para o dia.
Ela continua: “Eu sei que você não pode realmente me ajudar e que você
está muito ocupado, mas eu não sabia mais o que fazer.”
O terapeuta se concentra na reparentalidade acalmando Lucie e validando

seus sentimentos, mas mantém a conversa breve — ou então não seria uma
reparentalidade limitada (reparenting dentro dos limites de um relacionamento
terapêutico normal). Os pacientes geralmente podem tolerar esses limites
desde que suas emoções sejam suficientemente validadas. Embora os
limites da relação terapêutica possam ser dolorosos para os pacientes, eles
geralmente estão bem cientes deles.
Terapeuta: Lucie, sinto muito, mas não posso ajudá-la agora, a não ser
conversando com você por alguns minutos. Eu tenho que ver
outro paciente em breve, e depois disso eu tenho que correr
para pegar meus filhos na creche. Teremos muito mais tempo
em nossa próxima sessão, depois de amanhã. Se precisarmos
de mais tempo do que tenho agora, posso ligar para você
amanhã. No entanto, estou feliz que você me ligou. Talvez eu
possa ajudá-lo a se acalmar um pouco
Tratando o bit de Modos Filho 145
Vulneráveis. Acho muito importante que você não se sinta

completamente sozinho nesta situação.
Lúcia: Sim. Acho que foi por isso que liguei para você.
T: Perfeito. Eu também acho, e eu realmente aprecio isso. EU
entender que a mensagem de que você pode não estar
permissão para fazer seus exames é muito perturbador para você.
Estou correcto?
EU:
Sim. Eu realmente não sei o que fazer. O que devo fazer
agora?
T: Eu sinto que não é importante agora fazer alguma coisa, mas
sim compartilhar comigo quais emoções foram
acionado quando você ouviu sobre isso. Você pode tentar
compartilhá-los comigo?
EU:
Estou tão estressado. Em pânico. . . sinto que não tenho
controle sobre a situação. Eles só vão me jogar fora
da universidade Não há nada que eu possa fazer. . .
T: OK. Agora entendo melhor por que a mensagem é tão
alarmante para você. Pelo que entendi, a mensagem é que
eles não podem garantir que você será capaz de tomar o
exames. E embora a decisão ainda esteja em aberto,
deu-lhe um sentimento tão avassalador de incerteza
e falta de poder que você sente pânico e a necessidade de
Apoio, suporte. Eu acho que Little Lucie, sua criança vulnerável
modo, foi acionado por isso, e você se sente como
impotente novamente contra coisas negativas esmagadoras
como você fazia quando era criança. Isso é possivelmente
acontecendo aqui?
EU:
Uhh. . . [Pensa por um momento.] Sim, acho que você está
certo . . .
T: OK, isso nos ajudará a entender o que está acontecendo
com você emocionalmente quando você se sente tão chateado. E também
para entender o que você precisa. O que é que você precisa?
EU:
Acho que preciso de clareza. Isso é apenas um vago e meio que
mensagem ameaçadora. . . Isso me dá a sensação de que
meu destino está inteiramente à mercê dos outros. . . Eu preciso de
alguma influência. . . E eu preciso de apoio.

T: Absolutamente, e ambos são necessidades completamente saudáveis. Isso é
maravilhoso que você pode compartilhá-los comigo. E eu posso
oferecer-lhe ajuda com eles. tenho que dar uma olhada no meu
146 Tratamento
ver . . . Sinto muito não poder ajudá-lo mais no

momento, mas eu entendo que a sensação de pânico de
A pequena Lucie é muito forte e você tem essa sensação de “eu
preciso de ajuda agora!” No entanto, posso oferecer-lhe o seguinte
opções: (1) você pode me enviar um e-mail e eu responderei
para aquela primeira coisa amanhã de manhã; (2) Eu posso fazer
algum tempo, digamos 15 minutos, amanhã por volta do meio-dia, para
ligar para você e podemos discutir isso melhor; ou (3) podemos
faz ambos. Algum desses soa bem para você?
EU:
Vou te enviar um e-mail. . . acho que vai me ajudar a
compartilhar meus sentimentos com você um pouco mais. . . Posso dizer

você por e-mail se eu preciso de uma chamada amanhã?
T: Claro!
EU: OK.
T: Como você se sente agora?
EU:
Menos chateado. Mas estou com um pouco de medo de que o pânico comece
novamente mais tarde. . .

T: Sem problemas. Apenas me e-mail então. . . e deixe-me saber se
você precisa que eu te ligue amanhã. Obrigado por ligar,
e por favor me envie seu e-mail. Cuide-se, Lúcia.
O terapeuta deve lidar calorosamente e validar as emoções relacionadas

aos modos infantis vulneráveis, tanto nas discussões com o paciente dentro
e fora das sessões de terapia e em exercícios focados na emoção. Com
No que diz respeito às intervenções focadas na emoção, o terapeuta deve cuidar calorosamente
para o modo filho do paciente e lutar contra os modos parentais punitivos
diálogos de cadeira e exercícios de imagens. Reparenting limitado em uma imagem
exercício de reescrita é demonstrado no próximo exemplo de caso, e mais
instruções detalhadas para exercícios de imagens podem ser encontradas na Seção 6.3. Dentro
exercícios de trabalho na cadeira, o terapeuta deve sempre falar com muito carinho
e carinhosamente com a parte infantil vulnerável do paciente, e validar a
sentimentos e necessidades relacionados (veja o exemplo de caso sobre reparentalidade limitada em
diálogos da cadeira).
A reparentalidade limitada na relação terapêutica é central para
terapia do esquema. A experiência de uma terapia segura e de apoio
relacionamento é importante para curar os esquemas mal-adaptativos na base
de transtornos de personalidade. O apego seguro oferecido pelo terapeuta é
Tratando Modos Filhos Vulneráveis 147
Exemplo de caso: cuidar de um modo infantil vulnerável em um

exercício de imagens
Lucie imagina uma cena de sua mãe tirando sarro dela como uma menina
de 7 anos porque ela não entende sua lição de casa e cometeu um “erro
estúpido”. Sua mãe não a ajuda e, em vez disso, ri dela e se retira com
desdém. Na imagem mental, Little Lucie está sentada em sua mesa; ela se
sente solitária, triste, não amada e anseia por compreensão, amor e apoio
de sua mãe. A terapeuta entra na imagem, dizendo: “Agora estou entrando
na sala. Você pode me imaginar lá?” O paciente assente. “Primeiro eu me
aproximo de você, Pequena Lucie, e me sento ao seu lado. O que você
gostaria que eu fizesse? Tudo bem se eu ficar onde estou, ou devo abraçá-
lo, ou você gostaria de sentar no meu colo? A paciente diz que a Pequena
Lucie gostaria de sentar no colo da terapeuta. “Ok, por favor, sente-se no
meu colo. Dou-lhe um abraço: 'Olá, Pequena Lucie, sinto muito que você
esteja tão triste. Você é uma linda garotinha. É completamente normal
entender mal alguma coisa na escola e cometer alguns erros em sua lição
de casa. Isso é realmente parte de aprender coisas novas! Você só precisa
de alguém para explicar isso para você novamente. Isso é absolutamente
normal e acontece com todo mundo de tempos em tempos.'”
Exemplo de caso: reparentalidade limitada em diálogos de cadeira
Alan muitas vezes se rende às necessidades de sua esposa, mesmo que

suas próprias necessidades sejam muito diferentes e ele se sinta mal tratado
por sua esposa. O terapeuta sugere um diálogo na cadeira para ajudar Alan
a se concentrar mais em suas necessidades no relacionamento. O histórico
biográfico de seu modo de renderização complacente é uma relação muito
semelhante entre Alan e sua mãe. Sua mãe perdeu o marido cedo e quando
menino Alan se sentiu responsável por apoiá-la emocionalmente. Assim, ele
não aprendeu a se concentrar em suas próprias necessidades e a pedir
apoio emocional aos outros; esse padrão problemático se repete agora em
seu casamento.
148 Tratamento
Na primeira fase, o diálogo da cadeira trata do modo exigente de mãe de

Alan, que o obriga a sempre se concentrar nas necessidades e desejos de
sua esposa. Alan fica muito triste ao experimentar o alto impacto desse
modo exigente. Sua tristeza é considerada um indicador de seu modo de
criança vulnerável. O objetivo do terapeuta no diálogo da cadeira é diminuir
o impacto do modo exigente e acalmar o modo criança triste. Ambos os
métodos devem ajudar Alan a dar maior prioridade às suas necessidades,
a comunicá-las mais diretamente e a estabelecer limites mais claros. Para
abordar esses objetivos, os terapeutas explicam da cadeira de adulto
saudável que todo ser humano tem o direito de cuidar de suas próprias
necessidades e que não é saudável focar apenas nas necessidades dos
outros. O terapeuta primeiro diz isso em uma voz estrita para a cadeira da
mãe exigente, e depois com uma voz calorosa e carinhosa para a cadeira
do Pequeno Alan: “Pequeno Alan, você é um menino adorável e estou feliz
por você estar aqui. Ouça: seus direitos e suas necessidades estão OK! É
importante que você mostre o que você precisa. Faremos tudo aqui para
ajudar Alan Adulto Saudável a cuidar muito melhor de você; então você
não se sentirá mais tão triste.”
O paciente começa a chorar e diz como é bom ouvir isso. O terapeuta

valida esses sentimentos e repete a “mensagem para o pequeno Alan”.
Eles então tentam descobrir se Alan é capaz de sentir (pelo menos um
pouco) raiva quando está na cadeira do modo criança raivosa. Quando o
modo de criança vulnerável se sente aceito e recebe atenção, muitas vezes
é mais fácil para o paciente sentir raiva, o que na verdade seria bastante
útil para Alan em sua situação atual.
supostamente para neutralizar quaisquer experiências de apego inseguras que o

paciente teve em sua infância. É importante refletir sobre a reparentalidade na
relação terapêutica – e suas armadilhas – com o paciente. Às vezes, os pacientes
mostrarão padrões de relacionamento dependentes e desejarão que a
reparentalidade pelo terapeuta nunca termine. No entanto, a reparentalidade
envolve ajudar o paciente a se tornar adulto e a ser autônomo em sentir e expressar
suas próprias necessidades. Padrões dependentes consistentes bloqueiam esse
processo e devem ser abordados. Os limites da relação terapêutica podem ser uma
questão importante na terapia e devem ser discutidos abertamente.
6.1.5 Os limites da reparentalidade limitada: reparentalidade útil versus

suporte a um padrão dependente disfuncional
A reparentalidade limitada — validando, acalmando e apoiando o paciente — é um

agente central de mudança na terapia do esquema. Supõe-se que ajude o paciente
a construir confiança no terapeuta e aprender a se sentir seguro no relacionamento
terapêutico. No entanto, aprender a confiar e se sentir seguro com o terapeuta é
apenas o primeiro passo. No próximo, o paciente tem que experimentar padrões
mais saudáveis em outros relacionamentos também. Quanto mais o paciente
consegue fortalecer relacionamentos saudáveis fora da terapia, menos importante
o terapeuta se torna.
O terapeuta é considerado um modelo para abordar e atender às próprias
necessidades do paciente. O paciente deve internalizar esse modelo adulto
saudável. Isso os ajudará a cuidar melhor de si mesmos e a estabelecer limites
mais claros na vida cotidiana. Novamente, quanto mais o paciente consegue
construir esses padrões saudáveis, menos importante se torna o relacionamento terapêutico.
Às vezes, os pacientes ficam bastante surpresos com o quão fortemente eles
são apoiados pelo terapeuta em relação às suas necessidades e seus direitos, em
diálogos de cadeira ou exercícios de reescrita de imagens, por exemplo. Os
terapeutas do esquema assumem uma posição bem diferente aqui dos terapeutas cognitivos.
Sugerimos explicar abertamente a natureza do relacionamento terapêutico na
terapia do esquema para ajudar o paciente a entender por que o terapeuta é tão
solidário e carinhoso. Ao discutir a relação terapêutica, ajudamos o paciente a
refletir sobre a natureza de seus próprios relacionamentos e o equilíbrio de direitos
e necessidades entre cada parceiro dentro deles. Isso fornece uma base a partir da
qual o paciente pode assumir a responsabilidade por padrões mais saudáveis em
seus relacionamentos.
Exemplo de caso: explicando a reparentalidade

limitada na relação terapêutica
Alan reflete sobre o diálogo da cadeira com seu modo de criança vulnerável
(consulte a Seção 6.1.4): “É ótimo ser confortado por você. É semelhante
ao exercício de imaginação em nossa última sessão, quando você entrou
em cena e cuidou tão bem do Pequeno Alan. Eu me senti absolutamente
seguro e protegido, o que eu nunca fiz quando criança. No entanto, também
é um pouco assustador. Não existe o risco de eu me tornar completamente
dependente de você? O terapeuta responde: “Você está apontando para um
150 Tratamento
aspecto importante da terapia do esquema. Assumimos que você não foi

capaz de aprender a se sentir seguro quando criança, pois nunca
experimentou segurança, como acabou de dizer. Assim, você também não
aprendeu a atender às suas próprias necessidades e a pedir o apoio de outra pessoa.
Em vez disso, você aprendeu apenas a se render à outra pessoa em seus
relacionamentos, como está fazendo em seu casamento hoje. Assumimos
que primeiro você precisa experimentar que os relacionamentos podem ser
seguros e solidários. Somente quando você for capaz de se sentir seguro,
poderá começar a se comportar com mais autoconfiança em relacionamentos
como o casamento. Quero lhe oferecer uma relação terapêutica que o
ajude a vivenciar e internalizar segurança e cuidado. Pode ser que às
vezes você se sinta um pouco emocionalmente dependente. No entanto,
assim que você se sentir seguro aqui, poderá transferir esse sentimento
passo a passo para outras pessoas também. Normalmente esse
desenvolvimento ocorre automaticamente ao longo do tempo. Então será
cada vez mais possível que você defenda suas necessidades e estabeleça
limites para os outros. A longo prazo, você não precisará mais de mim,
porque poderá cuidar de si mesmo muito melhor do que agora, e não se
sentirá mais dependente de mim.”
Pacientes com TPB precisam de uma relação terapêutica particularmente

próxima, pelo menos por algum tempo. Dentro desse relacionamento próximo, a
reparentalidade limitada é possível. O paciente pode então desenvolver a
experiência de segurança e apego seguro que não estava disponível em sua
infância. Por essa razão, o risco de dependência ou apego muito próximo ao
terapeuta geralmente não é considerado um problema na terapia do esquema. No
entanto, é absolutamente necessário manter-se dentro dos limites de uma relação profissional.
Não seria, por exemplo, considerado adequado ter telefonemas com um paciente
todas as noites, dar-lhe constantemente consultas extras ou ter contato físico
excessivo com um paciente.
Padrões de comportamento dependentes no paciente O curso da relação terapêutica

ao longo do tempo deve ser refletido. Às vezes, os padrões dependentes no
paciente acabam se tornando um problema apenas depois de um tempo. Pacientes
com padrões dependentes em seus relacionamentos podem aceitar com gratidão o
apoio emocional do terapeuta desde o início da terapia.
Assim, intervenções com reparentalidade limitada funcionam muito bem com
Tratando os Modos Filhos Vulneráveis 151
desses pacientes no início da terapia. No entanto, a longo prazo, esses pacientes

podem não tomar medidas para desenvolver autonomia para expressar suas próprias
necessidades fora da terapia. Isso é típico de pacientes com esquema de dependência
forte e/ou com sintomas de transtorno de personalidade dependente. Os terapeutas
geralmente percebem isso por meio da contratransferência; eles podem se sentir de
alguma forma cansados ou resignados depois de um tempo, e o processo de terapia
pode ficar travado.
É vital abordar abertamente tais situações na terapia. Os terapeutas muitas vezes
se sentem muito desconfortáveis ao confrontar seus pacientes com padrões
dependentes. No entanto, sem esse confronto, a terapia pode não ser útil, ou pode
até ser prejudicial para o paciente a longo prazo - os padrões de relacionamento
dependente podem realmente ser estabilizados quando o terapeuta não os aborda a
tempo. Quando o terapeuta confronta o paciente com padrões dependentes, primeiro
é importante validar esses padrões como compreensíveis - talvez a dependência
tenha sido a única maneira de o paciente obter apoio de outras pessoas desde a
infância.
Sem validação, o paciente pode vivenciar esse confronto como uma repreensão, o
que pode desencadear rapidamente o modo parental punitivo: “Quero compartilhar
com você uma observação que fiz em nossa última sessão. Quando fazemos
intervenções emocionais, como reescrever imagens ou lutar contra seu modo punitivo
de pai em um diálogo de cadeira, elas geralmente funcionam muito bem. Isso é ótimo!
Esses exercícios têm o objetivo de ajudá-lo a encontrar uma base emocional para
cuidar melhor de si mesmo e de suas necessidades na vida cotidiana, algo com o
qual acho que você tem dificuldade no momento. [Espere a reação do paciente.] Às
vezes vemos que os pacientes não aprenderam a cuidar de si na infância porque não
lhes foi permitido comunicar suas necessidades e que desenvolveram padrões muito
dependentes como estratégia de enfrentamento. Dependência significa que você
sempre precisa de alguém para cuidar de você e assumir as responsabilidades por
suas necessidades, porque você sente que nunca conseguirá sozinho. Eu me
pergunto se esse padrão pode desempenhar um papel em nosso relacionamento?”
É importante refletir se a reparentalidade leva ao aumento do autocuidado

e do modo adulto saudável no paciente ao longo do tempo. Quando
este não é o caso, os padrões dependentes podem desempenhar um
papel. O terapeuta deve confrontar o paciente com empatia com essa
questão.
152 Tratamento
Combinação de traços de personalidade limítrofe e dependente A combinação de

patologia de personalidade limítrofe e traços de personalidade dependente é
bastante comum e apresenta um dilema especial para o terapeuta. Nessa situação,
os terapeutas podem encontrar um conflito entre representar o modo de criança
vulnerável e limitar os padrões dependentes.
Reparentar o modo de criança vulnerável é uma parte muito importante da terapia
do esquema no TPB durante um longo período de terapia (Arntz & van Genderen,
2009). No entanto, os padrões dependentes muitas vezes não são claramente
identificáveis no início da terapia. Geralmente estão associados a uma alta adesão
por parte do paciente à orientação terapêutica e, portanto, tais pacientes não
parecem ser “complicados” no início da terapia. (Um grande número de terapias
anteriores sem efeito claro pode ser um indicador de padrões dependentes no
paciente.) Assim, os terapeutas geralmente oferecem um alto nível de reparentalidade
a esses pacientes. Eles podem então achar muito difícil confrontar padrões
dependentes depois que eles se tornarem mais claros ao longo da terapia, pois isso
significa mudar de um estilo principalmente de cuidado e apoio para um mais
estimulante de autonomia e estabelecimento de limites.
Claramente, não é útil lutar pelo objetivo de interromper os padrões dependentes
logo no início da terapia. Pacientes limítrofes com padrões dependentes devem ser
confrontados com suas partes dependentes quando essas partes realmente inibem
o progresso da terapia. Quando o terapeuta decide confrontar os pacientes com
sua dependência, eles devem, por um lado, estabelecer limites para as partes
dependentes do paciente, mantendo, por outro, uma atitude muito calorosa e
carinhosa em relação às partes vulneráveis da criança. A melhor maneira de fazer
isso é distinguir entre dependência emocional e dependência funcional. Geralmente
explicamos ao paciente que não há problema em se sentir emocionalmente
dependente do terapeuta por algum tempo durante a terapia. Dependência
emocional significa sentir que seria difícil viver sem o apoio do terapeuta naquele
momento. Ao mesmo tempo, é importante que o paciente se torne funcionalmente
mais independente e autônomo. Dependência funcional significa realmente precisar
do apoio prático do terapeuta para quase todas as etapas da vida do paciente.
Desenvolver a independência funcional – em outras palavras, autonomia – pode

incluir o estabelecimento de outros relacionamentos além do relacionamento
terapêutico, tornar-se socialmente mais ativo, procurar pessoas de apoio que
estejam dispostas a ajudar o paciente na vida cotidiana e assim por diante.
Os diálogos da cadeira são um meio importante para ajudar os pacientes a
entender suas partes dependentes. Em um diálogo de cadeira, a parte dependente
do paciente (seja uma criança dependente ou modo de entrega complacente,
Tratar Modos Filhos Vulneráveis de 153
acordo com o efeito principal do modo) ganha sua própria cadeira. Assim, ela
pode ser expressa, compreendida e validada. O paciente pode aprender a
identificar e compreender seus padrões. Além disso, o paciente não deve se
sentir meramente criticado, uma vez que a parte dependente é apresentada
como “uma parte do paciente”, da qual ele pode não estar ciente antes. O
terapeuta deve ser particularmente validador e atencioso nesta intervenção. Eles
devem se certificar de agendar tempo suficiente para o assunto, porque o
paciente pode ter problemas para entendê-lo ou pode se sentir criticado no início
de qualquer maneira. Isso é particularmente importante com pacientes com TPB
que rapidamente se sentem punidos e criticados. É importante que o terapeuta
explique claramente que não quer punir o paciente: “Você é importante para mim,
e o Pequeno X é particularmente importante”, mas que não evita o confronto:
“Considero muito importante que discutimos esses padrões dependentes, pois
eles podem ter um grande impacto em sua vida.
Esse impacto às vezes pode ser confuso para você, pois às vezes a dependência
tem efeitos muito positivos a curto prazo, mas efeitos muito negativos a longo
prazo.” Para pacientes com TPB e padrões dependentes, a diferenciação entre
dependência emocional e funcional é sempre recomendada.
6.1.6 Limites da relação terapêutica

O conceito de reparentalidade limitada sugere uma relação terapêutica muito
próxima. No entanto, o terapeuta é responsável por estabelecer limites
adequados. Esses limites devem eventualmente ser discutidos abertamente com
o paciente. A questão dos limites é provavelmente – pelo menos à primeira vista
– menos importante em abordagens terapêuticas com uma relação terapêutica
mais neutra, como a relação psicanalítica clássica ou a atitude socrática adotada
na terapia cognitiva. No entanto, a experiência clínica com pacientes com
transtornos de personalidade nos diz que limites adequados na relação
terapêutica são vitais mesmo em outras abordagens terapêuticas.
É extremamente importante que um terapeuta do esquema saiba a que
“armadilhas” ele está propenso. Se um terapeuta tende, por exemplo, a ser
excessivamente protetor com os pacientes, ele deve refletir se instrumentaliza a
abordagem da terapia do esquema para justificar o comportamento superprotetor
ou assumir muita responsabilidade pelos pacientes. Uma regra básica na terapia
do esquema é que o terapeuta pode oferecer qualquer tipo de apoio dentro de
intervenções emocionais, como exercícios de reescrita de imagens com modos
infantis vulneráveis – todas as necessidades do modo infantil vulnerável devem ser atendidas.
154 Tratamento
dentro do imaginário, se necessário através da pessoa do terapeuta, inclusive oferecendo

contato físico com a criança, levando o paciente ainda criança para a casa do terapeuta,
adotando a criança vulnerável na família do terapeuta, matando o agressor, e assim por
diante – porém, esse “cuidado perfeito” restringe-se aos exercícios imagéticos, que
deveriam ajudar o paciente a adquirir a sensação de segurança e a provocar o
processamento emocional dos traumas da infância. Não é necessário – e definitivamente
estaria além dos limites razoáveis – fazer tais coisas na realidade!
A propósito, isso geralmente fica completamente claro para os pacientes sem discussão.
No entanto, se um paciente pede ao terapeuta para fazer coisas além do limite do
relacionamento terapêutico, o terapeuta deve primeiro validar essas necessidades – “É
compreensível, e na verdade provavelmente é até verdade, que você acha que seria
muito melhor para você se nós se tornarem amigos de verdade” – e reconhecer a realidade
(frustrante e de privação) da vida do paciente – “Você realmente está carente de
experiências sociais positivas e precisa de bons amigos que se importem com você” –
mas, em seguida, aborde claramente os limites realistas da relação terapêutica: “No
entanto, só posso oferecer-lhe apoio na nossa terapia, não numa amizade privada. Essa
é a realidade, mesmo que às vezes seja difícil para você.”
Exemplo de caso: discutindo os limites da relação

terapêutica
Paciente: Eu gosto mesmo de você. Você é a primeira pessoa que realmente
parece me entender. Eu realmente me sinto aceito por você.
Terapeuta: Obrigado. Isso é legal de sua parte dizer. Eu também gosto de ti,
e acho que colaboramos muito bem na terapia.
P: Eu gostaria de tê-lo como um amigo de verdade. Sinto que
poderíamos nos dar muito bem. Quero dizer, não apenas na
terapia, mas também fora. Por que você não vem à minha casa e
eu posso te mostrar minhas pinturas? Você está sempre tão
interessado na minha pintura.
T: Muito Obrigado. Isso é muito lisonjeiro. Mas receio não ter em
relação a você os sentimentos necessários para uma amizade.
Gosto muito de você, mas gostaria de restringir nossos encontros
à terapia. Talvez se tivéssemos encontrado tratamento externo,
mas não é assim
O tratamento de Modos Filhos 155
Vulneráveis aconteceu. Obrigado pelo convite, mas eu .

. Como
pode aceitá-lo. O terapeuta continua
é isso para
a explorar
você? o[Oque
nãoessa
rejeição significa para o paciente e corrige quaisquer
interpretações errôneas, mas também permite e valida as
reações emocionais primárias. Os terapeutas devem tomar
cuidado para não serem vítimas da contratransferência
culpando o paciente por desenvolver sentimentos em
relação a eles que não podem satisfazer.]
Contato físico na situação de terapia Com relação ao contato físico, sugerimos

cautela. Dependendo da cultura, pode ser completamente normal, ou mesmo
indicado, apertar as mãos no início e no final de cada sessão, ou dar um abraço
ocasional. Aqui a terapia do esquema não quer que os terapeutas fiquem
distantes. No entanto, o contato não deve ser erótico, e quaisquer dúvidas
devem ser discutidas na supervisão (peer). Pode acontecer que um paciente se
sinta muito apoiado pelo terapeuta segurando sua mão. Desde que isso
claramente vise apoiar o modo de criança vulnerável, e desde que tanto o
paciente quanto o terapeuta se sintam perfeitamente confortáveis e relaxados
com isso, esta pode ser uma intervenção útil e eficaz. No entanto, não
recomendamos ir mais longe dando ao paciente abraços longos e intensos,
segurando sua mão durante os exercícios de imaginação e assim por diante.
Os pacientes aprendem a se sentir seguros em exercícios de imaginação. O
contato físico intenso não é necessário e pode ser mais complicado do que útil
para o paciente. Se o paciente pede contato físico que o terapeuta sente
desconfortável, o terapeuta deve respeitar seus próprios limites e explicar isso
ao paciente: “Eu entendo que você precisa disso, mas eu me sentiria
desconfortável com isso. A razão pela qual eu não farei isso não é que sua
pergunta esteja errada, mas que este é meu limite pessoal.” O terapeuta deve
verificar quais emoções (e modos) isso evoca no paciente. Observe que o
terapeuta explica a decisão ao paciente com base em argumentos pessoais,
não em regras profissionais como “Isso é proibido”. Esclarecer o próprio
comportamento por meio de razões pessoais ajuda a construir o tipo de
relacionamento terapêutico que é central na terapia do esquema.
156 Tratamento
As técnicas focadas na emoção e a relação terapêutica são as mais importantes no

tratamento dos modos de crianças vulneráveis. No entanto, as técnicas cognitivas às
vezes também podem ser importantes. Essas técnicas ajudam os pacientes a compreender
as funções e as necessidades do modo de criança vulnerável e aprender mais sobre seu
desenvolvimento em sua vida. Além disso, a implementação real de mudanças na vida
cotidiana pode ser apoiada por técnicas cognitivas.
6.2.1 Reestruturação cognitiva
A reestruturação cognitiva pode ser usada para reduzir a desesperança relacionada aos
modos vulneráveis da criança. As cognições típicas do modo infantil vulnerável que
precisam de reestruturação são: “Ninguém gosta de mim, ninguém nunca vai me amar”,
“Sou completamente inútil” e “Sou um fracasso”. Em um modo de criança vulnerável, um
paciente pode ter cognições distorcidas como: “Mary não olhou para mim quando disse
'olá'; obviamente ela não gosta mais de mim.” Tais cognições podem ser o tema dos
diálogos da cadeira. No entanto, também é possível usar técnicas cognitivas típicas para
o tratamento da depressão, como diálogos socráticos, questionamento de interpretações
tendenciosas e assim por diante.
6.2.2 Psicoeducação
No que se refere ao modo de criança vulnerável, a psicoeducação visa principalmente

ensinar aos pacientes que suas necessidades e emoções são normais e compreensíveis.
Os humanos precisam se sentir apegados e seguros com os outros; se essas necessidades
não forem adequadamente atendidas, surgem os sentimentos do modo infantil vulnerável.
As crianças pequenas não são responsáveis por cuidar de suas próprias necessidades; é
tarefa de seus pais compreendê-los e conhecê-los. Quando os pais abusam de seus filhos
ou exigem demais deles, não é culpa da criança. Às vezes os pacientes nos dizem que
eram crianças “difíceis”; mesmo que isso possa explicar parcialmente as experiências
difíceis da infância, a criança não pode ser responsabilizada por tais problemas. Em vez
disso, os pais são responsáveis por obter apoio e ajuda para seus filhos. A Tabela 6.1
resume o conteúdo principal da psicoeducação voltada para os modos de crianças
vulneráveis.
A psicoeducação pode ser usada em combinação com diferentes intervenções.
Geralmente é parte da explicação do modelo de modo para o paciente. O terapeuta
explica como os esquemas disfuncionais se desenvolveram e por que o paciente os
manteve. Às vezes, os pacientes pedem psicoeducação porque querem descobrir na
terapia por que sempre se sentiram de alguma forma mal, solitários ou culpados.
Tabela 6.1 Psicoeducação para modos de crianças vulneráveis
As crianças são basicamente maravilhosas e valiosas — mesmo quando são um esforço, cometem erros ou não
se comportam perfeitamente.
As crianças são basicamente boas. Nenhum ser humano nasce mau.
Quando uma criança é abusada, ferida ou ignorada por seus pais ou outras pessoas, a culpa não é dela.
Embora as razões pelas quais outras pessoas se comportam dessa maneira possam ser compreensíveis (elas
podem ser incapazes de lidar com seus próprios problemas), a culpa nunca é da criança.
Quando os pais estão sobrecarregados com seus filhos, é seu trabalho obter apoio. Uma criança não pode
assumir a responsabilidade de resolver situações familiares difíceis.
Todas as crianças têm sentimentos e necessidades. Eles precisam de apoio, ajuda, amor e cuidado.
As crianças têm o direito de satisfazer essas necessidades em um grau aceitável. Quando essas necessidades
não são atendidas, pelo menos até certo ponto, uma criança pode não ser capaz de se tornar uma pessoa adulta
e saudável.
Necessidades e sentimentos são basicamente bons.
Muitas vezes é compreensível (em retrospectiva) por que os pais não foram capazes de cuidar bem de seus filhos;
eles podem ter sido superestressados, tiveram problemas psicológicos e/ou foram maltratados ou abusados
quando eram muito jovens. No entanto, as crianças não podem ter essa perspectiva externa quando estão sendo
maltratadas: elas simplesmente sofrem e são prejudicadas.
6.2.3 Técnicas focadas na emoção
A psicoeducação é muitas vezes importante no contexto de métodos focados na

emoção. Muitas vezes, os modos infantis vulneráveis (o paciente como uma criança
em imagens) expressam culpa ou o sentimento de ser excessivamente responsável
por uma situação complicada dentro dos exercícios de reescrita de imagens. Eles
podem, por exemplo, dizer: “Mas eu sou uma criança ruim, é por isso que não
mereço um tratamento melhor”. Nesses casos, o terapeuta deve fornecer
psicoeducação dentro do exercício de imaginação, seja como um comentário geral
ou como um comentário da figura adulta saudável na imagem: “Pequena Susie, eu
entendo que você se sente mal porque é isso que você tem contou toda a sua vida.
Mas as crianças nunca são ruins desde o nascimento. Como qualquer outra criança,
você é basicamente bom. Você é muito valioso do jeito que é.”
6.2.4 Diálogos da presidência
A psicoeducação também pode fazer parte dos exercícios de trabalho na cadeira.

Quando o terapeuta expressa cuidado e empatia pelo modo de criança vulnerável
da cadeira do adulto saudável, pode incluir elementos psicoeducativos: “Você é um bom
158 Tratamento
filho! Nenhuma criança nasce como uma criança ruim. Infelizmente, outras crianças
dizem que são más. Quero ajudá-lo a entender que você é basicamente bom e
valioso, assim como qualquer outra criança.” No contexto de um exercício focado
na emoção, tais declarações são expressas em um tom de voz caloroso e carinhoso.
6.2.5 Flashcards de esquema e outros materiais escritos
Como na TCC “clássica”, os materiais escritos podem ser muito úteis na

implementação de mudanças na vida cotidiana. Intervenções cognitivas com foco
na auto-estima são particularmente úteis, como diários sobre eventos positivos.
As planilhas podem ajudar os pacientes a entender seus processos emocionais e
de modo de esquema diários. O chamado “schema flashcard” é usado para resumir
as experiências cotidianas do paciente em termos de modos de esquema e suas
implicações cognitivas e emocionais. Interpretações alternativas também podem
ser elaboradas (veja a Tabela 6.1 para uma planilha). Você pode usar uma planilha
para um flashcard de esquema (Tabela 6.2) ou escrevê-lo em um pedaço de papel
ou cartão postal.
Tabela 6.2 Flashcard do esquema
Flashcard do esquema
Identifique o sentimento atual

Neste momento eu sinto (emoção) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uma vez que
(pontos de gatilho) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Identificar o modo
Este é provavelmente o seguinte modo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desenvolvi esse modo quando criança porque (background biográfico)
.....................................................................
Minha reação típica de enfrentamento (evitar, compensar demais, render-se) é . . . . . . . . . . . . .

(comportamentos típicos de enfrentamento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Teste de realidade
Embora eu pense que (cognição negativa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a realidade diz isso
(cognição saudável). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comportamentos alternativos
Embora eu sinta vontade de fazer (comportamento disfuncional neste modo) . . . . . . . . . . . . . . .

.....................................................................
Eu poderia tentar (alternativa saudável). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....................................................................
Exemplo de caso: flashcard de esquema
Lucie e sua terapeuta desenvolvem o seguinte texto para um cartão de esquema:

“Quando minha amiga Maria não me liga quando não nos vemos há alguns dias,
me sinto completamente sozinha e solitária, como se ninguém jamais se interessasse
por eu de novo. Esses sentimentos pertencem a Little Lucie, meu modo infantil
vulnerável. É completamente compreensível que eu me sinta assim desde que eu
era muito solitário quando criança. No entanto, não é mais verdade: tenho vários
amigos, incluindo bons amigos em quem posso confiar e que honestamente gostam
de mim. Posso, por exemplo, contar com Martha para me ouvir quando tenho um
problema. Joe acabou de me dizer o quanto ele gosta de passar tempo comigo. As
outras meninas do coral gostam de mim pelo menos um pouco, senão não me
convidariam para suas festas de aniversário. Para me sentir menos triste e solitário
na situação atual, eu poderia agir ligando para Maria, ouvir o CD do nosso último
show do coral para me lembrar dos meus amigos de lá, ou simplesmente sair para
correr ou um pouco caminhe para me ajudar a me acalmar.”
Os flashcards de esquema devem conter os seguintes pontos:
Pensamentos e sentimentos negativos atuais evocados por um evento cotidiano e o

modo (criança vulnerável) com o qual estão relacionados.
Comportamento típico de enfrentamento relacionado a este modo.
Testes de realidade e interpretações mais saudáveis e mais adequadas do
evento atual.
Sugestões para um enfrentamento mais funcional (incluindo habilidades de regulação

emocional, se necessário).
6.3 Técnicas Focadas na Emoção
As técnicas centrais focadas na emoção no tratamento de modos de crianças vulneráveis

são exercícios de imagens e diálogos na cadeira. Nesta seção, as técnicas de imagens são
explicadas em detalhes. Informações mais detalhadas sobre os diálogos da presidência
podem ser encontradas no Capítulo 8.
160 Tratamento
As técnicas de imaginação podem ser usadas como uma ferramenta diagnóstica e

terapêutica. Os exercícios de imagens diagnósticas são sempre usados no início da
terapia do esquema. Nesses exercícios, os sentimentos negativos atuais são usados
como ponto de partida para explorar as imagens da memória biográfica relacionadas a eles.
Os pacientes são solicitados a relembrar memórias com seus pais e com todas as
outras pessoas (familiares, colegas, etc.) que foram problemáticas para eles na
infância. Os exercícios de imagens diagnósticas assemelham-se à fase inicial dos
exercícios de reescrita de imagens (consulte a Seção 6.3.2), mas sem a parte de
reescrita.
Tenha em mente que os pais de uma pessoa nem sempre são a principal causa de
seus problemas psicológicos. Introjeções punitivas ou autodepreciativas podem estar
relacionadas a outras pessoas, como colegas de bullying. Muitos pacientes relatam
circunstâncias agravantes na infância fora do âmbito da influência humana, como
doenças graves, perda de familiares ou problemas com a aparência física (excesso de
peso, acne grave).
6.3.1 Objetivos dos exercícios de imagens
O principal objetivo dos exercícios de imaginação é estabelecer novos padrões

emocionais. Pacientes com transtornos psicológicos crônicos tipicamente vivenciaram
situações traumáticas ou abusivas na infância. Como resultado, eles têm dificuldades
em experimentar emoções positivas relacionadas ao apego seguro, como segurança,
proteção e proteção. Em vez disso, eles se sentem ameaçados, envergonhados,
desamparados, abandonados e assim por diante, mesmo em situações não
ameaçadoras. Nos exercícios de reescrita de imagens, imagens de memória
ameaçadoras são processadas e alteradas. As emoções negativas são substituídas
por emoções positivas, como segurança, proteção, alegria e prazer.
No que diz respeito à emoção negativa específica, os exercícios de reescrita de

imagens são particularmente adequados para mudar sentimentos de ansiedade,
ameaça, desgosto, vergonha e culpa. Essas emoções podem (e devem) ser
substancialmente reduzidas usando exercícios de reescrita de imagens. Em relação
aos sentimentos de tristeza, no entanto, a experiência clínica mostra que às vezes
pode ser mais importante validar e aceitar a tristeza, e acompanhar o paciente na
elaboração de um processo de luto, do que tentar reduzi-lo por meio da reescrita
imagética. Os pacientes geralmente evitam memórias de infância estressantes ou
traumáticas porque acreditam que revivê-las fará com que se sintam tristes por sua
“infância perdida”. Parece importante enfrentar e validar essa tristeza.
Tratamento de modos infantis 161
vulneráveis Validar e aceitar a tristeza (em vez de reduzi-la) não entra em

conflito com os objetivos gerais dos exercícios de reescrita de imagens, uma vez
que a tristeza pode coexistir com sentimentos positivos como segurança, proteção
e apego seguro. Uma criança triste pode ser acalmada em imagens (ou em um
diálogo de cadeira) pelo terapeuta no papel de uma figura de ajuda calorosa e carinhosa.
Vergonha, ansiedade e ameaça, por outro lado, não são compatíveis com
segurança e consolo. Se essas emoções estão em primeiro plano, sua fonte deve
ser eliminada em um exercício de reescrita de imagens antes que o terapeuta
possa acalmar o modo de criança vulnerável.
Sentimentos de ansiedade, ameaça, vergonha, culpa e desgosto

podem ser rapidamente alterados usando exercícios de reescrita de
imagens. Com relação à tristeza, pode ser mais importante focar no
processo de luto. No entanto, consolo e apoio devem ser oferecidos
para os tristes modos infantis vulneráveis.
6.3.2 Exercícios de reescrita de imagens
Nos exercícios de reescrita de imagens, uma situação emocionalmente estressante

é acessada por meio de imagens mentais. Geralmente as experiências passadas
(da infância) são o foco dos exercícios de reescrita imagética, mas também podem
ser aplicadas a situações atuais ou mesmo futuras. Quando o paciente sente os
sentimentos dolorosos relacionados à situação em questão, a imagem é alterada
de tal forma que as emoções negativas (culpa, vergonha, ameaça) são substituídas
por positivas (apego, segurança, empoderamento, alegria). A reescrita de imagens
é uma técnica muito flexível e criativa. O conteúdo exato de um exercício de
imagens nunca pode ser completamente previsto. No entanto, o processo
emocional pode ser claramente definido e orienta o conteúdo real do exercício.
Hackman et ai. (2011) oferecem uma introdução completa a esta técnica de
tratamento. A Tabela 6.3 fornece uma visão geral do processo de reescrita de imagens.
Cada etapa deste processo será agora explicada com mais detalhes. Problemas
típicos e possíveis variações serão discutidos.
(1) Fornecer instruções de relaxamento Durante os exercícios de imaginação, os

pacientes devem, se possível, fechar os olhos. Se um paciente está com muito
medo ou se sente desconfortável ao fechar os olhos, ele pode fixar o olhar em um
ponto no chão ou no teto. Às vezes os pacientes se sentem mais confortáveis
162 Tratamento
Tabela 6.3 Visão geral do processo de rescript de imagens
(1) Forneça instruções de relaxamento, opcionalmente com uma imagem de local seguro.
(2) Acessar a situação estressante atual e as emoções negativas relacionadas em
imagens.
(3) Afete a ponte: mantenha o sentimento, mas elimine a imagem da situação atual; acessar, em vez
disso, uma imagem de memória emocionalmente estressante associada à emoção (na maioria das
vezes, uma imagem da infância).
(4) Explorar brevemente a situação da infância (“Quem está aí?” “O que está
acontecendo?”); centrar-se nos sentimentos e necessidades da criança.
(5) Apresente uma figura prestativa que cuide das necessidades da criança e mude a situação de
tal forma que a criança se sinta segura e que suas necessidades sejam atendidas.
(6) Uma vez eliminada a ameaça imediata, aprofunde os sentimentos de segurança e apego.
(7) Opcional: transferir a solução emocional da imagem infantil para o

imagem/situação original.
Exemplo de caso: reescrita de imagens
Concentre-se no problema emocional atual
Jane (consulte a Seção 2.1.3) se sente estressada e é ameaçada no

trabalho por um novo colega. A nova colega tende a se colocar em primeiro
plano e, assim, domina a situação social na oficina abrigada. Jane se sente
inferior, vitimizada, ameaçada e solitária.
Ela teme e odeia o novo colega. O terapeuta sugere um exercício de
reescrita de imagens. Jane fecha os olhos, relaxa brevemente e imagina
uma situação estressante com o colega. Todo mundo está tomando café
durante o intervalo da manhã. O colega parece primeiro se aproximar de
Jane, mas depois a ignora. Jane se sente tensa, assustada e zangada. O
terapeuta pede suas emoções e sensações físicas relacionadas a fim de
focalizar sua atenção nelas.
Afeta a ponte
O terapeuta pede a Jane para apagar a imagem atual e deixar surgir uma
memória de infância que está associada ao afeto atual.
Elaborar uma memória de infância
Jane obtém uma imagem de si mesma como uma menina de 12 anos a caminho
de casa da escola em um dia quente de verão. Ela está vestindo sua saia longa e
colorida favorita. Seus colegas zombam dela: “Jane não deveria usar uma saia tão
colorida! Olhe para a bunda gorda dela!” A pequena Jane sente-se assustada e
envergonhada. Ela precisa de “alguém que possa dizer aos outros como eles são
horríveis. Todo mundo tem seus defeitos.
E eu não quero ser tão solitário.”
Apresente uma figura útil e atenda às necessidades da criança
A terapeuta entra em cena e dá um abraço em Little Jane. Então eles param os

colegas: “É triste como você trata a Jane. Vocês são tantos, e ela está sozinha.
Você é injusto e covarde!” A paciente gosta dessa intervenção e quer que seu
professor participe e escute também. Quando ela era criança, ela sempre tinha
vergonha de contar a ele sobre o bullying. A professora entra em cena e a terapeuta
explica a situação desesperadora de Jane. O professor garante a Jane que ele a
ajudará no futuro. No entanto, o paciente ainda é um pouco desconfiado. Portanto,
o terapeuta promete a Little Jane que a acompanharão em seu caminho para a
escola na próxima vez para ver como as coisas se desenvolvem.
Aumentar a sensação de segurança e apego
A terapeuta pergunta a Little Jane o que ela gostaria de fazer agora. Little Jane
quer ir a uma loja e procurar uma saia de verão bonita.
Depois ela gostaria de ir ao parque tomar sorvete juntos.
Essas atividades são realizadas no exercício imagético e são aprofundadas por
detalhes sensoriais (imagine o sabor do sorvete, a cor das flores, o sol quente etc.),
até que o paciente se sinta bem e seguro.
se o terapeuta fechar os olhos também. A longo prazo, quase todos os pacientes acabam se
sentindo seguros o suficiente para fechar os olhos para exercícios de imaginação.
Uma instrução geral de relaxamento geralmente é dada para iniciar um exercício de
imaginação: “Por favor, tome uma posição confortável e concentre-se em sua respiração por
um minuto”. Alguns terapeutas usam uma imagem de lugar seguro – uma imagem de
164 Tratamento
o paciente em um lugar em que se sinta seguro e protegido — como ponto de partida (às
vezes também como ponto final) para exercícios de imagens. A segurança relacionada à
imagem do local seguro deve ajudar o paciente a lidar com as emoções potencialmente
ameaçadoras induzidas pelo exercício de imagens.
Para pacientes gravemente traumatizados (DBP), encontrar uma imagem de local seguro
pode ser muito difícil, pois o paciente pode não se sentir seguro sozinho em nenhum lugar.
Nesses casos, pode ser muito estressante para o paciente (e muito demorado para a
sessão de terapia) encontrar um local seguro e realizar um exercício de reescrita de
imagens. Procurar por muito tempo um local seguro também pode ser frustrante e
estressante para o paciente, lembrando-o de sua incapacidade de se sentir seguro.
A nosso ver, aumentar os sentimentos positivos e seguros é o principal objetivo dos

exercícios de reescrita imagética; portanto, o uso adicional de um local seguro não é
absolutamente necessário, e fica a critério do terapeuta e do paciente. Além disso, o paciente
deve vivenciar a própria relação terapêutica como um local seguro. Se eles não se sentirem
seguros lá (ainda), eles não estarão dispostos ou serão capazes de fazer exercícios de
imaginação emocionalmente intensos em qualquer caso.
(2) Acessar uma imagem associada a emoções difíceis Para concretizar emoções
estressantes, o paciente se imagina em uma situação estressante no momento.
Se possível, o paciente deve adotar a perspectiva de campo – isto é, ver a situação através
de seus próprios olhos (não como um observador externo). Às vezes, os pacientes começam
a falar em detalhes sobre uma situação atual com os olhos fechados, mas não se dedicam
a isso. Nesses casos, o terapeuta deve explicar brevemente que o foco está nas emoções
e fazer perguntas relacionadas: “Acho que entendo o tipo de situação agora. Como você se
sente agora, estando nessa situação?” Se o paciente ainda não se concentrar em suas
emoções ou der apenas respostas gerais – “Acho horrível” – o terapeuta pode abordar
diretamente possíveis sentimentos relevantes: “Que sentimento está presente? Você se
sente triste, ansioso ou envergonhado? Você talvez se sinta solitário?”
Particularmente nos primeiros exercícios de imaginação, quando o paciente ainda não está
familiarizado com esta técnica, podem ser necessárias perguntas diretas. Explorar
sensações físicas também pode ser útil para focar nas emoções: “Você sente essa emoção
em seu corpo?”
Essas estratégias ajudam o paciente a aumentar sua experiência emocional.
No entanto, alguns pacientes - particularmente aqueles com TPB - não suportam emoções
acima de um certo nível de intensidade. Quando esse nível é ultrapassado, eles podem
reagir terminando o contato interpessoal, abrindo os olhos ou dissociando-se da experiência
emocional: “Não sei porque, mas o
A sensação de tratar os Modos de 165
Criança Vulneráveis simplesmente desapareceu.” Nesses casos, a emoção deve

ser aumentada tanto quanto o paciente pode suportar, e os próximos passos do
exercício de reescrita de imagens devem ser dados rapidamente.
Nesta etapa, o paciente deve inserir emoções que criam dificuldades em sua
vida. No entanto, como a reescrita de imagens não é uma técnica de exposição,
não é necessário ficar muito tempo com esses sentimentos – o próximo passo do
exercício pode ser introduzido assim que o paciente “tenha a sensação”: “Você
agora sente a emoções sobre as quais estivemos falando?”
(3) Ponte de afetos O paciente retorna às suas memórias de infância com uma
instrução bastante geral: “Por favor, apague a cena atual agora, mas mantenha o
sentimento. Veja se surge uma imagem da infância.” Muitas vezes aparecem cenas
de infância que já foram discutidas nas primeiras sessões, mas também podem
aparecer imagens diferentes. Você deve estar aberto a qualquer imagem que o
paciente acesse.
No entanto, às vezes os pacientes não relatam nenhuma imagem: “Não consigo
pensar em nenhuma memória”. O terapeuta deve relaxar nesses casos; pode levar
algum tempo até que as imagens adequadas se desenvolvam: “Não importa se
nada aconteceu até agora. Tome seu tempo e veja o que acontece.” Se o paciente
começar a ficar nervoso, o terapeuta pode perguntar sobre fotos gerais da infância,
como fotografias: “Você tem fotos suas quando criança? Você pode ver uma dessas
imagens em sua mente?” Em nossa experiência, todos os pacientes têm pelo
menos algum tipo de representação visual de si mesmos quando crianças. Quando
o paciente se lembra de uma fotografia, ele é solicitado a “preencher essa imagem
com vida”, a entrar em cena e assumir a perspectiva da criança. Se o paciente
desenvolveu emoções intensas durante a primeira fase do exercício, na grande
maioria dos casos será possível inserir memórias e sentimentos relacionados à
infância dentro de um prazo adequado.
(4) Explorar a situação da infância, focando nos sentimentos e necessidades da

criança Quando o paciente tiver acesso a uma memória da infância, ele deve
descrever brevemente a cena. O terapeuta precisa saber quem está envolvido e
quais são os principais problemas. No entanto, não é necessário entender cada
detalhe. Se um paciente começa a explicar a situação em detalhes, o terapeuta
deve se concentrar novamente nos sentimentos da criança na situação: “Como
você se sente?”, “Como você está?” É particularmente importante perguntar sobre
as necessidades da criança: “O que você precisa agora?”
A reescrita de imagens não é uma técnica de exposição. O paciente tem que
vivenciar a situação traumática apenas até o ponto em que
166 Tratamento
contato com os sentimentos negativos relacionados a ela. Não é necessário reviver o

trauma completo. Uma paciente que foi repetidamente abusada sexualmente por seu
irmão não precisa reviver o abuso em grande detalhe no exercício de reescrita de
imagens. Basta ir até o ponto em que o paciente começa a se sentir ameaçado – “Ouço-
o subir e sei o que ele vai fazer comigo. Sinto-me completamente impotente, estou à
mercê dele.” — e então comece a reescrever. Essa abordagem de não exposição reduz
o estresse emocional do paciente. Ajuda o paciente a não se dissociar, mas a
permanecer no exercício. Uma investigação empírica desta abordagem em comparação
com a terapia de exposição em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT) mostrou efeitos semelhantes sobre a ansiedade. No entanto, o procedimento de
reescrita de imagens teve um efeito mais forte em outras emoções problemáticas, como
raiva, culpa e vergonha, e os pacientes estavam mais dispostos a se submeter aos
exercícios do que aos exercícios de exposição (Arntz et al., 2007).
(5) Reescrever a imagem por meio de uma pessoa auxiliadora A reescrita real da
situação traumática no exercício pode ser criativa e até mesmo uma fantasia completa.
Os limites da realidade não são válidos em um exercício imagético. A única regra é que
a pessoa que ajuda a lutar contra o perpetrador tem que vencer. Assim, o modo infantil
do paciente deve se sentir seguro e bem no final do exercício - pelo menos, muito mais
seguro e melhor do que no início.
A pessoa que ajuda

Em um exercício de reescrita de imagens, sempre precisamos de uma pessoa que ajuda.
Em relação à escolha de uma figura de ajuda adequada, diversas opiniões são
encontradas na literatura. Não concordamos com alguns artigos que afirmam que
apenas o paciente adulto é apropriado como pessoa de ajuda (por exemplo, Smucker
et al., 1995). Outros sugerem não usar pessoas de ajuda que realmente existem na
realidade (Reddemann, 2001). No entanto, nenhum estudo empírico foi realizado até
agora sobre os efeitos de diferentes pessoas que ajudam.
Na terapia do esquema, todos os tipos de ajudantes são bem-vindos, e a abordagem é
bastante pragmática: a pessoa que ajuda na fase de reescrita deve ser capaz de
proteger e ajudar a criança de tal forma que suas necessidades centrais sejam atendidas.
A escolha do ajudante depende do modo adulto saudável do paciente. Basicamente,

diferenciamos três classes diferentes de pessoas que ajudam. Quando o modo adulto
saudável do paciente ainda é fraco, o paciente muitas vezes não é capaz de nomear
qualquer pessoa que o ajude – de uma perspectiva psicodinâmica, eles não são capazes
de desenvolver bons objetos internos que possam servir.
Tratar os Modos Filhos Vulneráveis 167
como pessoas que ajudam. Nesses casos, o terapeuta deve se colocar na cena
imagética como uma pessoa que ajuda a modelar um adulto saudável e ajudar o
paciente a construir bons objetos internos.
Para pacientes com um modo adulto saudável mais forte (ou pacientes que já
passaram por exercícios de reescrita de imagens com o terapeuta como figura
de ajuda), outras figuras de ajuda podem ser usadas. Estes geralmente não são
(ainda) o paciente como um adulto saudável, mas outra pessoa que não é nem o
paciente nem o terapeuta. Esses ajudantes “terceiros” podem ser pessoas reais
ou figuras de fantasia (por exemplo, personagens de filmes ou personagens de
contos de fadas), dependendo das preferências do paciente. Figuras reais podem
ser parentes ou amigos, como uma avó carinhosa, uma boa tia ou um amigo
próximo. Não importa se a pessoa que ajuda ainda está viva ou não. Usamos
pessoas da infância do paciente e pessoas que o paciente conhece hoje - elas
devem ser adequadas apenas para comunicar segurança e proteção ao modo
infantil vulnerável do paciente. Portanto, provavelmente não é recomendável usar
pessoas com quem o paciente tenha um relacionamento ambivalente, como um
ex-amigo pelo qual o paciente ainda está apaixonado. Quando o terapeuta não
concorda com o uso do ajudante sugerido pelo paciente, deve explicar o motivo
e discutir com o paciente.
Pacientes com um modo adulto saudável suficientemente forte podem agir
como um adulto saudável no exercício de reescrita de imagens e cuidar de seu
próprio modo infantil vulnerável. Se você não sabe que tipo de ajudante escolher,
experimente. Se o modo adulto saudável do paciente entrar em cena e lidar
adequadamente com as situações, está tudo bem.
No entanto, se o paciente como adulto intervém, mas tem medo do agressor ou
não gosta da criança, o modo adulto saudável não é forte o suficiente e o
terapeuta ou um ajudante terceirizado é necessário. Se o paciente não consegue
imaginar um terceiro ajudante forte o suficiente para lidar com o agressor, o
terapeuta deve entrar em cena.
Alguns pacientes com modos adultos saudáveis muito fracos e traumas de
infância graves não aceitarão uma pessoa que não seja eles mesmos entrando
na cena de reescrita de imagens quando começam o trabalho de imagens. Isso
pode indicar “autonomia obsessiva”; possivelmente, quando criança, o paciente
experimentou a ajuda de terceiros como agravante de uma situação já ruim e,
compreensivelmente, chegou à conclusão de que preferiria fazer tudo sozinho.
Por exemplo, Nicole (veja a Seção 1.3.3) insistiu em ajudar a Pequena Nicole nos
exercícios de reescrita de imagens como uma adulta saudável e não queria que
o terapeuta entrasse na imagem. Nesses casos, é importante que o terapeuta
insista em entrar na situação imagética como uma pessoa útil.
168 Tratamento
de qualquer forma. É vital que o paciente aprenda a aceitar ajuda e cuidados de

outra pessoa. Isso pode assustar o paciente no início e, portanto, deve ser
minuciosamente explicado. No caso de Nicole, assistentes sociais visitaram sua
família repetidamente quando ela era criança, e essa não foi uma experiência
positiva para Nicole, já que sua mãe muitas vezes descompensava após essas
reuniões. Assim, Nicole aprendeu a desconfiar de possíveis ajudantes.
Quando o modo adulto fraco e saudável de um paciente requer o terapeuta como
uma figura auxiliar nos exercícios de reescrita de imagens no início da terapia, eles
devem ser substituídos por auxiliares de terceiros e, finalmente, pelo modo adulto
saudável do paciente ao longo da terapia. Isto é, após alguns exercícios de reescrita
de imagens com o terapeuta como figura auxiliar, o paciente deve ser encorajado a
usar um ajudante terceirizado e, mais tarde, a agir como o adulto saudável no
exercício de reescrita de imagens.
Essa sequência (terapeuta como ajudante, terceiro como ajudante, modo adulto
saudável do próprio paciente como ajudante) pode ser variada de forma flexível.
Quando o paciente se sente inseguro ao entrar em cena como um adulto saudável,
o terapeuta pode sugerir que façam a reescrita juntos – ou seja, tanto o paciente
como um adulto saudável quanto o terapeuta entram em cena. Então o terapeuta
pode cuidar do modo de criança vulnerável enquanto o adulto saudável do paciente
os apoia com conselhos e feedback; ou o adulto saudável do paciente pode intervir
enquanto o terapeuta oferece apoio.
Diferenciamos três tipos de figuras auxiliares em exercícios de reescrita

de imagens, que são escolhidos de acordo com a força do modo adulto
saudável do paciente. Em pacientes gravemente desordenados, o
terapeuta assume a posição de ajudante; pacientes com um forte modo
adulto saudável entram em cena como adultos saudáveis. Um ajudante
“terceiro”, seja real ou uma figura de fantasia, é um passo intermediário.
Outro passo intermediário é a reescrita conjunta do terapeuta e o modo

adulto saudável do paciente.
(6) Desenvolver apego, conforto e segurança O conforto e a segurança são

induzidos principalmente por imagens do modo criança do paciente sendo confortado
pela pessoa que o ajuda, ou dos dois brincando e se divertindo juntos. Imagens
típicas estão relacionadas à natureza, brincadeiras e situações familiares seguras.
Em pacientes gravemente perturbados, pode ser necessário
Tratando o terapeuta de Modos de 169
Criança Vulnerável para levar o paciente à própria família (fantasiada) do terapeuta,

a fim de oferecer um ambiente seguro e atencioso.
As emoções positivas podem ser aprofundadas concentrando-se nas sensações
físicas relacionadas – “Você pode sentir essa sensação de relaxamento em seu
corpo?” – e instruindo o paciente a desfrutar e reter sua sensação. Eles também
podem ser ancorados usando técnicas de hipnoterapia (encontrar um símbolo,
música, movimento, etc. conectado com o sentimento positivo).
6.3.3 O processo de reescrita

O objetivo dos exercícios de reescrita de imagens é reduzir a culpa, a vergonha e
a ameaça e induzir sentimentos de segurança e apego saudável. O processo do
exercício é orientado para esses objetivos. É importante entender quais emoções
são induzidas no modo de criança vulnerável pelo modo de pai punitivo ou exigente.
Pacientes com transtornos de personalidade limítrofe ou antissocial, por exemplo,
normalmente imaginam modos parentais agressivos, abusivos e muito ameaçadores,
que induzem principalmente ameaça e ansiedade.
Esses modos parentais precisam ser combatidos por meios dramáticos para
eliminar a ansiedade intensa. Por outro lado, pacientes com transtornos de
personalidade esquiva ou dependente muitas vezes não imaginam modos parentais
muito agressivos e perigosos - em vez disso, seus modos parentais geralmente
induzem sentimentos de culpa quando o modo infantil vulnerável expressa as
necessidades do paciente. Uma cena típica pode ser uma mãe chorando depressiva
que se sentirá ainda pior se a criança sair de casa para brincar com os amigos em
vez de cuidar dela.
Esses diferentes modos de pais também precisam ser combatidos de maneira
diferente. Ao lidar com um agressor agressivo, pode ser necessário incluir vários
policiais na reescritura para colocar o agressor na prisão, ou mesmo matá-lo. No
entanto, quando o modo parental é uma mãe depressiva indutora de culpa, pode
ser melhor explicar que a mãe tem depressão. Embora ela possa não saber melhor,
a criança não pode assumir a responsabilidade por ela e ajudá-la, pois ela precisa
de cuidados profissionais. O terapeuta deve explicitamente tranquilizar a criança
de que ela cuidará da mãe, liberando a criança da responsabilidade, e dizer à
criança que ela levará a mãe a uma clínica ou psicoterapia.
Depois de enfraquecer o modo pai, sentimentos de segurança e apego saudável

são construídos no exercício de imagens. Particularmente com pacientes
gravemente desordenados, quando o terapeuta tem que intervir para modelar o
modo adulto saudável, muitas vezes é necessário adotar o modo infantil vulnerável do paciente.
170 Tratamento
à casa (fantasiada) do terapeuta para oferecer um ambiente familiar alternativo e

seguro. Quando o objetivo principal da cena de reescrita é absolver o modo infantil
de responsabilidade pela mãe depressiva, no entanto, o modo infantil do paciente
pode preferir brincar com outras crianças, a fim de se sentir aceito e ter necessidades
importantes atendidas. Esses modos infantis geralmente se sentem isolados e
carecem de diversão e brincadeira. No entanto, pode não ser necessário oferecer-
lhes uma família alternativa, uma vez que colocar a responsabilidade pela mãe em
outra pessoa pode ser a questão mais importante.
Exemplos de casos
Susan (veja a Seção 1.1), uma paciente com traços de personalidade

esquiva e dependente, muitas vezes se sente completamente
sobrecarregada pelas tarefas sociais cotidianas. No exercício de reescrita
de imagens, ela se lembra de uma menina de 10 anos na cozinha. Sua
mãe está em profunda depressão e senta-se à mesa chorando. A pequena
Susan se sente responsável por consolá-la. Ela também se sente culpada
porque prefere brincar com os amigos do lado de fora. Na fase de reescrita,
o terapeuta entra na situação. A terapeuta abraça a criança, valida os
sentimentos da Pequena Susan e explica à mãe que é importante para a
Pequena Susan ter amigos e brincar com crianças da sua idade.
A mãe, no entanto, sente-se nervosa e mais depressiva com a saída da
Pequena Susan do quarto. A terapeuta afirma que a própria mãe é
responsável por cuidar de sua depressão e promete tanto à mãe quanto à
Pequena Susan que irá marcar uma consulta para a mãe no serviço de
terapia ambulatorial. Depois, a terapeuta acompanha a Pequena Susan ao
recreio. A terapeuta se senta em um banco e observa a Pequena Susan
brincando com outras crianças.
Carmen, uma paciente emocionalmente instável de 36 anos com fobia

social, quer reescrever um estupro aos 16 anos. O estupro aconteceu em
um carro a caminho de casa de uma festa. O agressor era o ex-amigo de
sua irmã, que havia lhe oferecido uma carona para casa. Carmen entra na
cena do estupro como uma adulta saudável. Ela afasta o agressor de
Carmen Abusada e volta para a festa com Carmen Abusada e o agressor.
Na festa, ela acusa publicamente o autor do estupro e, assim, atinge seu
Tratando a exclusão de Modos Filho 171
Vulneráveis. Ela é apoiada por outros convidados, que acreditam plenamente nela.
Isso faz com que ela se sinta segura novamente.
Claus, um paciente de 20 anos com TPB, muitas vezes se sente ameaçado,

assustado e tratado injustamente. Uma situação atual de gatilho emocional o
leva a uma imagem biográfica de férias na Itália com sua família. Ele chegou em
casa um pouco tarde um dia. Para puni-lo pelo atraso, seu tio obviamente sádico
o aprisionou em um porão escuro e minúsculo e ameaçou não deixá-lo comer
com a família. O pequeno Claus tinha medo de morrer de fome e ser abandonado
no porão. Na fase de reescrita, o terapeuta entra na situação, resgata o pequeno
Claus e confronta o tio. Como o tio reage agressivamente, um grupo de seis
policiais é apresentado à imagem. Eles prendem o tio e o colocam na prisão
local pelo resto das férias de Claus. Depois, a terapeuta leva o Pequeno Claus
à praia, onde eles tomam sorvete juntos e se divertem com outras crianças.
Nick, um paciente dependente de álcool de 42 anos, está atualmente na clínica

de desintoxicação. Ele anseia por álcool quando se sente excessivamente
responsável pelos outros. Seu senso de responsabilidade está associado à
tristeza, culpa e sentimentos de estresse excessivo. Em um exercício de
reescrita de imagens com foco nessas emoções, o paciente imediatamente se
imagina como um menino de seis anos no leito de morte de seu pai. Ele sabia
antes que seu pai estava muito doente, mas não estava preparado para vê-lo
morrer. Ele está sozinho com seu pai, porque sua mãe morreu há quatro anos.
Ele sente que deve lidar com a situação “como um homem” e deve ajudar seu
pai e não mostrar nenhuma angústia. Além da tristeza e do desespero, ele
experimenta sentimentos de responsabilidade prementes e esmagadores. Na
fase de reescrita, entram em cena o tio e a tia com quem viveu após a morte
dos pais. Eles cuidaram muito bem dele quando criança. Na reescrita imagética,
a tia assume a responsabilidade pela situação e cuida do pai de Nick. O tio sai
da sala junto com Little Nick. Ele garante a Nick que uma criança de seis anos
nunca pode ser responsável por uma situação tão difícil. Este triste exercício
termina com uma imagem de Little Nick e seu tio sentados em um banco em
frente à casa do pai depois que o pai finalmente morreu. O tio valida a dor de
Little Nick e o conforta.
172 Tratamento
Agressão na reescrita de imagens Em um exercício de reescrita de imagens,

qualquer meio adequado de combater os modos punitivos dos pais pode ser usado,
desde que ajude o modo infantil vulnerável a se sentir menos ameaçado. Isso inclui
fantasias agressivas, como lutar fisicamente contra um agressor ou até matá-lo.
Geralmente assumimos que qualquer tipo de fantasia (incluindo uma fantasia
agressiva) que ajude as pessoas a lidar com o estresse pode ser parte de um
exercício de reescrita de imagens. Como as pessoas psicologicamente saudáveis
às vezes experimentam fantasias agressivas ou de vingança, não vemos razão
para não usar tais elementos em exercícios de reescrita de imagens. Além disso,
as experiências clínicas são encorajadoras. No entanto, particularmente com
pacientes forenses, muitos terapeutas se sentem desconfortáveis com a reescrita
de imagens em que o comportamento agressivo é representado em fantasia. Eles
temem que isso possa encorajar seus pacientes a exibir mais agressão real na vida
real e até mesmo desinibir a agressão. Não experimentamos nenhuma consequência
negativa de imagens agressivas nos reescrevendo até agora. Em um estudo de
reescrita de imagens no tratamento de TEPT, onde era permitido se vingar e se
defender agressivamente na fase de reescrita, a reescrita de imagens levou a uma
redução mais forte dos problemas de raiva e a um aumento maior no controle sobre
a atuação da raiva do que o ouro -exposição imaginária de tratamento padrão (Arntz
et al., 2007). No entanto, a questão de saber se a reescrita de imagens agressivas
é útil ou perigosa ainda não foi investigada diretamente empiricamente,
especialmente em populações com problemas agressivos. Assim, não sabemos ao
certo se efeitos colaterais indesejáveis podem aparecer após exercícios agressivos
de reescrita de imagens.
Um dilema particular surge quando o paciente pede ao terapeuta para realizar
um ato agressivo (por exemplo, matar um perpetrador) com o qual o terapeuta se
sente desconfortável. Novamente, é importante que os terapeutas
Exemplo de caso: fantasias de vingança na reescrita imagética
Sally, uma mulher de 35 anos com sintomas subliminares de TPB, foi

abusada sexualmente por seu primo quando criança. Em um exercício de
reescrita imagética lidando com essas memórias, ela sente um ódio intenso
e se vinga em fantasia ao castrar o primo de forma muito dolorosa e cruel.
Depois, seus problemas interpessoais e emocionais melhoram
tremendamente.
O tratamento dos Modos Filhos 173
Vulneráveis respeita seus próprios limites e os compartilha com o paciente, sem

condenar o paciente ou proibir o paciente de realizar o ato em fantasia. Nesses
casos, outras pessoas além do terapeuta terão que realizar o ato.
Se o terapeuta tiver dúvidas sobre a possível atuação da agressão após a

reescrita de imagens, é importante que ele explique o objetivo da reescrita de
imagens (que é principalmente provocar mudanças em um nível experiencial, e não
comportamental) e pergunte explicitamente (ou mesmo insistir) que o paciente ainda
não tome nenhuma ação no mundo real e que discuta quaisquer planos de ação na
terapia antes de serem executados.
Muitas vezes descobrimos que os pacientes estão insatisfeitos com fantasias
extremamente agressivas. Nesses casos, sugerimos que o paciente retroceda e
experimente outra ação. Um paciente primeiro matou sua mãe sádica em fantasia,
mas depois decidiu que isso não era satisfatório. Depois de rebobinar, ela colocou
sua mãe na cadeia e tapou a boca com fita adesiva para que ela não pudesse
comentar e teve que ouvir o que o paciente tinha a dizer a ela. O paciente ficou
muito mais satisfeito com esse cenário. Isso sugere que os terapeutas não precisam
ficar muito ansiosos com cenários extremos, pois os pacientes geralmente
expressam o desejo de fazer outra coisa depois de experimentá-los.
A escolha conjunta do processo de reescrita O processo de reescrita propriamente

dito deve ser desenvolvido espontaneamente pelo terapeuta e pelo paciente em
conjunto. No entanto, o terapeuta deve sugerir elementos para o processo de
reescrita caso o paciente não tenha ideia do que fazer, ou tenha muito medo do
modo parental punitivo. As emoções do paciente devem ser constantemente
monitoradas, perguntando repetidamente os sentimentos e necessidades atuais do
modo criança vulnerável e as reações do modo parental punitivo na fase de reescrita.
Quando uma determinada ação não tem o efeito desejado, o terapeuta pode
“rebobinar a fita” e iniciar uma nova versão da fase de reescrita. Quando o paciente
se sente culpado por lutar contra o modo pai após o exercício, o terapeuta precisa
explicar que não lutamos com pessoas reais nesses exercícios; em vez disso,
lutamos contra as partes internas do paciente que o fazem sofrer hoje.
Observe que um paciente pode sugerir soluções para a fase de reescrita que
correspondam ao seu modo de enfrentamento típico. Assim, pacientes esquivos
podem sugerir esconder-se em seu quarto até que um conflito parental termine ou
fugir de um pai agressivo, ou um paciente com devaneios como um modo de
enfrentamento auto-tranqüilizador pode sugerir entrar em um devaneio típico.
Quando uma solução sugerida pelo paciente parece estar relacionada a um modo de enfrentamento
174 Tratamento
ao invés do modo adulto saudável, o terapeuta deve sugerir soluções alternativas.

Novamente, quando um processo de reescrita toma um rumo errado, ele sempre
pode ser corrigido “rebobinando a fita” e iniciando uma nova fantasia.
Variações no processo de reescrita O processo de um exercício de reescrita de

imagens pode variar de acordo com o conteúdo das imagens mentais do paciente.
Quando o exercício começa com um afeto negativo atual, a técnica da ponte de
afeto conecta a emoção atual com uma imagem de memória estressante. Em
alguns casos não será necessária uma ponte de afetos, pois os materiais biográficos
e as imagens a serem reescritos já são claros. Isso é verdade para muitos pacientes
com TEPT e memórias intrusivas relacionadas, e pacientes com outros diagnósticos
também podem relatar imagens mentais generalizadas e recorrentes. Nesses
casos, o exercício de reescrita de imagens pode começar imediatamente com a
imagem mental recorrente.
Exemplos de casos: “rebobinando a fita”
Susan reescreve a memória de uma agressão sexual horrível e com risco

de vida. Ela quer matar o agressor com uma faca enorme.
No entanto, depois que o terapeuta e dois policiais o fizeram, ela fica
enojada com a imagem sangrenta. A fita é rebobinada, e o agressor é
pesado com pedras e jogado em um rio profundo.
Agora Susan se sente aliviada e segura.
Jane usa o devaneio intenso como um modo auto-calmante. No primeiro

exercício de reescrita de imagens, ela sugere deixar a imagem traumática
e entrar em seus devaneios habituais. O terapeuta não concorda com esse
curso de ação e sugere fazer algo com o terapeuta e Little Jane. Jane se
sente ofendida: “Você não aceita meus devaneios.” O terapeuta interrompe
brevemente o exercício para explicar que seus devaneios são um modo de
enfrentamento e que, nos exercícios de imaginação, processos emocionais
novos e úteis devem ser estabelecidos. Jane concorda e pode continuar o
exercício conforme sugerido pelo terapeuta.
Tratando modos infantis vulneráveis 175
Por outro lado, principalmente em pacientes com distúrbios menos graves,

muitas vezes é possível adicionar outra fase ao exercício de reescrita. Após a
fase de reescrita, o paciente reingressa na situação emocional que foi o ponto
de partida do exercício. O paciente então vivencia essa situação com o afeto
positivo desenvolvido na fase de reescrita ou muda a situação de maneira
semelhante à forma como mudou a imagem biográfica. Observe que isso não
deve ser feito com pacientes com distúrbios mais graves. Para esses pacientes,
reescrever uma imagem de memória é estressante o suficiente, e eles ficariam
sobrecarregados (e possivelmente emocionalmente sobrecarregados mais uma
vez) adicionando outra fase. Além disso, a experiência clínica mostra que a
reescrita de imagens biográficas muitas vezes leva a mudanças comportamentais
e emocionais em situações atuais, mesmo quando essas situações atuais não
foram o foco de um exercício imagético.
6.3.4 Variações nas técnicas de imagens
As técnicas de imagens podem ser variadas de várias maneiras (ver Hackmann

et al., 2011). A reescrita imagética de memórias traumáticas da infância é o
formato mais usado, mas traumas posteriores, situações atuais emocionalmente
difíceis e até mesmo situações futuras também podem ser o foco dos exercícios
de reescrita imagética.
Se a situação real do paciente ainda for traumatizante, estabelecer sua
segurança atual tem prioridade. Nesses casos, a reescrita de imagens pode ser
usada para ajudar o paciente a construir forças para defender seus direitos e
mudar ou, eventualmente, encerrar relacionamentos prejudiciais.
Exemplo de caso: reescrita de imagens

com uma situação atual
Jane é muito ambivalente em relação a uma viagem de um dia

programada com seus colegas. Por um lado, ela está ansiosa por isso,
mas por outro, tem medo de se sentir insegura ou de ser rejeitada pelo
grupo. O terapeuta sugere preparar Jane para a viagem com um
exercício de imaginação. Jane se imagina na (futura) viagem de um dia
em uma cena que poderia induzir sentimentos de rejeição: dois colegas
conversando sem ela. Embora ela saiba no nível cognitivo que esta é
uma situação normal e não indique que sua
176 Tratamento
colegas não gostam dela, ela ainda se sente rejeitada e não amada. Na fase
de reescrita, uma amiga íntima dela entra em cena e lhe dá um breve abraço.
A amiga é muito descontraída com os colegas porque não interpreta a
conversa deles como sinal de rejeição. Com essa imagem, Jane se sente
mais segura e relaxada.
6.3.5 Confortando modos de criança vulneráveis com outras técnicas

focadas na emoção
As intervenções reconfortantes utilizadas na reescrita imagética também podem ser

realizadas com outras técnicas de tratamento. Os objetivos centrais e os princípios
básicos do relacionamento terapêutico – confortar, fortalecer e curar o modo de
criança vulnerável – sempre permanecem os mesmos. Da mesma forma, é sempre
importante pedir feedback ao paciente sobre essas intervenções e responder às suas
perguntas. Os exercícios devem ser adaptados às necessidades e preferências do
paciente. Observe que, ao dar feedback e discutir experiências emocionais
relacionadas ao tratamento, o paciente assume um alto grau de responsabilidade
pela terapia. Isso é desejável, pois equilibra a alta responsabilidade que o terapeuta
aceita dentro da abordagem do relacionamento reparental.
Cuidando do modo de criança vulnerável nos diálogos da cadeira Os diálogos da

cadeira (ver Seção 8.3.1) na terapia do esquema seguem as mesmas regras dos
exercícios de reescrita de imagens. Assim como nos exercícios de imaginação, o
modo de criança vulnerável pode ser validado, acalmado e confortado em diálogos
na cadeira, e assim como o paciente e o terapeuta lutam contra o modo pai punitivo
em exercícios de imaginação, eles lutam contra um modo pai punitivo em um diálogo
na cadeira. O terapeuta pode, por exemplo, primeiro conversar com a cadeira do pai
punitivo, depois responder às mensagens prejudiciais desse modo e, finalmente, jogar a cadeira for
Depois, o terapeuta pode abordar o modo (presidente da) criança vulnerável da
seguinte forma: “Pequeno X, estou feliz em vê-lo aqui e entrar em contato com você.
Você é uma criança adorável e suas necessidades são absolutamente importantes.”
Arquivos de áudio e objetos de transição Qualquer técnica que conforte o paciente

pode ser usada dentro dessa estrutura. O uso de objetos de transição é particularmente
útil, como brinquedos (de pelúcia) ou cartões postais com
Tratando mensagens do Modo Criança 177
Vulnerável do terapeuta. Esses objetos ajudam o paciente a manter contato com o modo
de criança vulnerável (e com o terapeuta, mesmo quando ele não está presente). Além
disso, eles devem ajudar o paciente a internalizar o terapeuta como um modo adulto
saudável.
O mesmo se aplica aos arquivos de áudio. O terapeuta pode, por exemplo, gravar a
“mensagem para o Pequeno X” e entregá-la ao paciente. A maioria dos pacientes possui
telefones celulares com função de microfone, que podem ser usados para gravação de áudio.
O paciente pode, então, ouvir o arquivo de áudio em casa quando se sentir mal ou quando
tiver dificuldade para realizar a lição de casa terapêutica relacionada ao cuidado da criança
vulnerável.
Existem paralelos entre essas técnicas de terapia do esquema e algumas das habilidades
comportamentais em DBT para TPB (Linehan, 1993). Muitas das “caixas de habilidades”
de pacientes limítrofes em DBT contêm fotos de bons amigos, cartões postais com
mensagens encorajadoras e outros itens reconfortantes. Tais objetos devem ser
implementados individualmente na vida dos pacientes.
6.4 Técnicas comportamentais
No nível comportamental, os pacientes aprendem a aceitar, expressar e satisfazer mais

adequadamente suas próprias necessidades. Isso envolve aceitar que as necessidades
humanas são normais e importantes; você só pode ser psicologicamente saudável se pelo
menos algumas de suas necessidades forem atendidas. Isso está de acordo com os
pressupostos básicos das terapias humanísticas. Observe que expressar necessidades não
significa expressar todas as emoções e todas as necessidades instantânea e diretamente.
As necessidades devem ser expressas em um grau apropriado para a situação social. O
treinamento de habilidades sociais pode, portanto, ser recomendável para alguns pacientes.
A relação terapêutica na terapia do esquema é vista como um local seguro para exercitar
a expressão das emoções e necessidades do paciente. O terapeuta deve reforçar o
paciente em expressar suas necessidades e emoções de forma adequada e saudável. As
habilidades sociais também podem ser treinadas dentro da relação terapêutica. Quando o
paciente avança na expressão de suas próprias necessidades dentro da relação terapêutica,
o treinamento de habilidades sociais deve então focar em expressar suas necessidades e
emoções em outros relacionamentos. No entanto, se um relacionamento em particular for
abusivo, o paciente pode ser encorajado a terminá-lo. Às vezes, os pacientes não
conseguem terminar relacionamentos abusivos na fase inicial do tratamento. Nesses casos,
o término do relacionamento deve permanecer na agenda da terapia, pois o paciente não
será capaz de desenvolver sentimentos de segurança e apego saudável enquanto ainda
estiver acontecendo.
178 Tratamento
No entanto, métodos focados na emoção devem primeiro ser usados para ajudar o paciente
a entender seu direito de estabelecer limites.
As técnicas comportamentais no tratamento do modo de criança vulnerável assemelham-
se ao tratamento da depressão com TCC. Além do treinamento de habilidades sociais, são
estabelecidas atividades positivas e de reforço. O paciente deve fazer coisas que o façam
sentir-se seguro, satisfeito ou feliz. Isso inclui tanto pequenos passos, como se deliciar com
um banho de espuma quente, quanto passos maiores, como renovar um antigo hobby. Para
conectar essas técnicas comportamentais com a abordagem do modo, pedimos ao paciente
atividades que seriam divertidas para seu modo de criança feliz. O que a criança feliz gosta
de fazer e com quem, e o que ela gostava de fazer no início da vida do paciente?
(1) É sempre necessário fechar os olhos durante os exercícios de reescrita de

imagens?
Os exercícios de imaginação são emocionalmente mais intensos com os olhos fechados.

No entanto, se um paciente não conseguir fechar os olhos no início, você não deve ser muito
rigoroso sobre isso. Geralmente os pacientes se familiarizam com esses exercícios e podem
fechar os olhos depois de um tempo. Se um paciente não fechar os olhos por muito tempo,
você deve perguntar por que e eventualmente adaptar o procedimento. Alguns pacientes
acham muito mais relaxante quando o terapeuta também fecha os olhos, ou quando o
terapeuta e o paciente se sentam de costas para o exercício. A maioria dos pacientes
consegue fechar os olhos depois de um tempo.
(2) Não é perigoso quando atos agressivos são realizados em exercícios de

reescrita de imagens, por exemplo, quando um perpetrador é morto?
O processo emocional é o principal critério para avaliar um exercício de imaginação. Quando

um paciente se sente seguro apenas quando o agressor é morto, sugerimos matá-lo na fase
de reescrita. No entanto, quando o paciente não quer lidar violentamente com um agressor,
deve-se procurar outra solução. Quando um paciente é capaz de se sentir seguro sem atos
agressivos nas imagens, tudo bem.
Os terapeutas muitas vezes acham difícil apoiar um paciente a se vingar ou exercer

violência na fase de reescrita de imagens. Eles podem se sentir moralmente negativos sobre
isso, ou podem ter medo de que a vingança imaginária diminua a barreira do paciente contra
a agressão real na vida real. No entanto, pode-se
Tratar os Modos Filhos Vulneráveis 179
também argumentam que lutar por vingança é muito normal: muitas pessoas experimentam
fantasias de vingança quando estão com raiva ou se sentem tratadas injustamente.
Normalmente, essas fantasias não levam à agressão aberta. Eles podem até reduzir a
pressão de supercompensar agressivamente na vida real.
Arntz et ai. (2007) encontraram um efeito mais forte da reescrita de imagens em
comparação com a mera terapia de exposição na redução da raiva e aumento do controle
da raiva em pacientes com TEPT. Como a reescrita de imagens agressivas estava
presente neste estudo, esses dados falam a favor do uso de agressão em exercícios de
imagens. Além disso, nunca ouvimos falar de nenhum caso em que a agressão fantasiada
em um exercício de reescrita de imagens tenha desencadeado uma agressão real. No
entanto, ainda não podemos responder totalmente a essa pergunta, pois os estudos ainda
estão em andamento (Seebauer, comunicação pessoal).
(3) O uso de fantasias agressivas em exercícios de reescrita de imagens

é recomendado para pacientes que já foram violentos na vida real (como
pacientes forenses)?
Há uma discussão em curso sobre esta questão. Alguns terapeutas são estritamente
contra o uso de fantasias agressivas com pacientes forenses, enquanto outros preferem
e relatam boas experiências clínicas com fantasias agressivas mesmo em casos forenses
graves. Esta é finalmente uma questão empírica que ainda não foi estudada.
(4) Os pacientes entendem a diferença entre exercícios de imaginação

e realidade, em particular quando o terapeuta leva o paciente para sua
família na fase de reescrita? Isso pode desencadear expectativas
excessivamente altas no paciente em relação ao terapeuta e ao
relacionamento terapêutico?
De acordo com nossa experiência, os pacientes entendem prontamente a diferença entre

exercícios de imaginação e realidade. No entanto, com exercícios de reescrita de imagens
que incluem proximidade entre o modo infantil vulnerável do paciente e o terapeuta, o
paciente pode entrar em contato com sua necessidade de proximidade interpessoal em
geral. Na verdade, esse é um objetivo dos exercícios de reescrita de imagens: o valor do
amor e do apego é um tópico frequente na fase de reescrita.
Exercícios intensos de reescrita de imagens com alta proximidade entre o modo infantil
vulnerável do paciente e o terapeuta são importantes principalmente para pacientes com
TPB, uma vez que pacientes com distúrbios menos graves são capazes de experimentar
180 Tratamento
proximidade entre seu modo infantil vulnerável e seu próprio modo adulto saudável.
Em pacientes limítrofes, o desejo intenso de proximidade é típico em qualquer caso.
Isso não é apenas o resultado da intervenção de imagens, mas sim uma
característica desse grupo de pacientes. De acordo com o modelo da terapia do
esquema, a experiência do apego em exercícios de reescrita de imagens ajuda o
paciente a experimentar os sentimentos de que realmente precisa. Além disso,
introduz a questão do desejo de apego explicitamente na situação terapêutica. De
fato, os pacientes às vezes dizem que anseiam pelo terapeuta mesmo quando não
estão presentes. Pacientes limítrofes experimentam intensas necessidades de
apego, quer o terapeuta trabalhe ou não com exercícios de reescrita de imagens.
Quando o paciente pode abordar isso abertamente, torna-se uma questão de
discussão na terapia. Isso oferece uma oportunidade para discutir o relacionamento
em um nível saudável: pacientes gravemente desordenados geralmente têm déficits
aqui, e é possível aprender. Às vezes, um paciente pode sentir seu desejo pelo
terapeuta como problemático: “Ouvi nossa última imagem reescrevendo a fita de
áudio no domingo passado, quando me senti muito mal; para ser honesto, fiquei
com muita raiva de você, porque você estava se divertindo com sua família na
realidade, enquanto eu só recebi essa fita ruim. Nesses casos, o terapeuta deve,
por um lado, validar as necessidades de apego do paciente – “Posso entendê-lo
perfeitamente quando penso em seus sentimentos de solidão; com certeza seria
maravilhoso para você viver em uma família saudável, como a minha.” — e, por
outro, ressalte os limites reais da relação terapêutica: “Porém, infelizmente não
posso lhe oferecer uma família assim. Mas espero poder ajudá-lo a crescer para
que as chances sejam maiores de que você possa começar um por conta própria.”
(5) Alguns terapeutas sentem-se intuitivamente desconfortáveis em

oferecer aos pacientes limítrofes um relacionamento intenso em exercícios
de reescrita de imagens. Eles não deveriam seguir sua intuição e oferecer
apenas o quanto se sentem confortáveis?
Certamente é importante refletir criticamente sobre o conteúdo dos exercícios de

reescrita de imagens. Exercícios de reescrita imagética visam cuidar do modo
infantil vulnerável; assim, o apego e a proximidade devem ser adaptados ao modo
infantil vulnerável do paciente. Você deve oferecer tudo o que ofereceria a seus
próprios filhos pequenos, incluindo abraçar e proteger a criança, e até mesmo
oferecer uma família alternativa se a própria família da criança não for segura.
No entanto, suas ofertas não devem focar no relacionamento com a parte adulta
saudável do paciente e, claro, qualquer tipo de intimidade sexualizada é inaceitável.
Tratamento de modos infantis vulneráveis 181
Como o objetivo da fase de reescrita é aumentar a segurança e o apego saudável no

modo infantil vulnerável do paciente, as necessidades do modo infantil orientam o processo.
Se o modo criança se sente seguro apenas com o terapeuta, o paciente deve vivenciar isso
na fase de reescrita. Assim, não permitimos que as preferências pessoais do terapeuta guiem
a imagem, mas sim as necessidades da criança. A reescrita de imagens é uma técnica
potencialmente muito poderosa que deve ser usada da maneira mais eficaz possível. Alguns
elementos, inclusive levar o modo infantil para a família do terapeuta, podem ser vitais para
um resultado positivo e o terapeuta deve estar preparado para utilizá-los.
Observe que a casa e a família do terapeuta podem ser imagens de fantasia.

Se um terapeuta hesita em oferecer esses elementos, primeiro sugerimos que eles os
experimentem de qualquer maneira. Assim como os pacientes, os terapeutas precisam se
acostumar com essas técnicas e podem não se sentir familiarizados no início. Depois de usar
a reescrita de imagens com reeducação parental intensiva para vários pacientes, o terapeuta
geralmente começará a se sentir mais relaxado com isso. A sensação de que os próprios
limites do terapeuta estão sendo ameaçados desaparecerá quando eles perceberem que é
“apenas um exercício, como qualquer outro”.
No entanto, se o terapeuta nem se sente capaz de experimentá-lo, ou ainda se sente
desconfortável após uma série de tentativas, deve tentar entender as razões desse
desconforto. Às vezes, os terapeutas se sentem pressionados a oferecer o mesmo (ou pelo
menos muito mais do que normalmente fariam) ao paciente na realidade, como eles oferecem
em exercícios de reescrita de imagens. Isso é irracional e pode ser uma expressão de um
modo parental indutor de culpa do terapeuta. Os limites da relação terapêutica não dependem
do conteúdo dos exercícios de reescrita imagética!
Às vezes, os terapeutas se sentem desconfortáveis porque foram treinados com outro

modelo de terapia que tem diretrizes diferentes para o relacionamento terapêutico. Elementos
de reescrita de imagens, como levar um modo de criança vulnerável à família do terapeuta,
podem entrar em conflito com essas diretrizes. Nesses casos, o terapeuta precisa decidir se
está disposto a mudar algumas de suas rotinas e aceitar as diretrizes da terapia do esquema.
(6) É sempre necessário usar uma imagem de local seguro em exercícios

de reescrita de imagens?
Muitos terapeutas gostam do exercício do lugar seguro e o utilizam muito em exercícios de

reescrita de imagens. Pode ser usado no início e/ou no final de um exercício. No entanto, a
nosso ver, é realmente desnecessário.
182 Tratamento
Paradoxalmente, quanto mais perturbados os pacientes, menos eles são capazes de

desenvolver uma imagem de lugar seguro, apesar de precisarem urgentemente de
uma. Encontrar um local seguro é quase impossível para muitos pacientes com DBP,
pelo menos no início da terapia. Nesses casos, não usamos a imagem de local seguro.
Por outro lado, fazemos todo o possível para fortalecer sentimentos positivos e seguros
ao final do exercício de reescrita imagética. Assim, o próprio exercício de reescrita
imagética (e a terapia em geral) torna-se um lugar seguro para o paciente.
(7) Como você aborda os modos filhos na cena imagética?
Sempre abordamos os modos infantis informalmente, como fazemos com crianças

reais. Se você costuma chamar um paciente pelo sobrenome, deve usar o primeiro
nome ao falar com o modo criança. Se você usa uma linguagem que distingue entre
formas formais e informais de tratamento, a versão informal é apropriada para o modo
filho vulnerável.
(8) Quando você pode realmente começar o trabalho com as imagens?

Quanto você deve trabalhar na relação terapêutica de antemão?
A regra geral é começar o mais cedo possível com exercícios de reescrita de imagens.
Quando esta técnica é introduzida no início da terapia, o paciente rapidamente se
familiariza com ela. Exercícios de imagens diagnósticas podem ser usados na segunda
ou terceira sessão. Se possível, exercícios de imagens terapêuticas com reescrita
também devem ser aplicados no início da terapia, uma vez estabelecido o modelo de
modo.
No entanto, como os modos de enfrentamento fortes bloqueiam as emoções, muitos
pacientes com distúrbios mais graves não estão dispostos a trabalhar com técnicas de
reescrita de imagens no início da terapia. Nesses casos, é necessário trabalhar primeiro
com os modos de enfrentamento. Isso pode levar muito tempo – até 1 ano em pacientes
com DBP (Arntz & van Genderen, 2009).
Nesses pacientes, as técnicas de imaginação podem ser introduzidas lentamente,
passo a passo. O paciente pode querer manter os olhos abertos nos primeiros
exercícios, ou você pode decidir um limite de tempo – por exemplo, começar com
exercícios com duração máxima de 10 minutos. Você pode começar com foco em
imagens positivas – por exemplo, imaginando apenas a cena final de um exercício de
reescrita de imagens, depois de discutir verbalmente as primeiras partes do exercício.
Quando o paciente fica mais familiarizado com as técnicas de imagens, o exercício
padrão de reescrita de imagens pode ser implementado em etapas.
maneiras.
Tratando Modos Filhos Vulneráveis (9) 183
Como você deve reagir quando um paciente se recusa completamente a fazer o

trabalho de imagens?
Primeiro você deve esclarecer se o paciente entendeu a ideia por trás dessa técnica. Alguns
pacientes relatam experiências um tanto estranhas com intervenções de imagens de
tratamentos anteriores. Além disso, os pacientes às vezes (implicitamente) sustentam a ideia
de que o trabalho com imagens contém muito processamento emocional, mas não mudança
emocional. Se sentirem suas emoções como muito estressantes, compreensivelmente não
estarão dispostos a processá-las sem limites. Tais experiências ou ideias devem ser
discutidas; se necessário, o processo de reescrita de imagens usado na terapia do esquema
deve ser explicado mais detalhadamente.
No entanto, quando não há uma razão compreensível para o paciente rejeitar o trabalho
de imagens, a rejeição deve ser considerada como parte de um modo de proteção destacada.
Ou seja, deve-se supor que o paciente realmente tem medo de experiências emocionais
intensas e precisa se proteger. Nesses casos, são aplicados os princípios básicos da terapia
do esquema de tratamento de um modo protetor destacado (ver Capítulo 5). Ou seja, você
deve validar a ansiedade do paciente. Se o paciente tem medo de imagens de memória
específicas, exercícios de imaginação podem ser introduzidos passo a passo, começando
com imagens “mais fáceis”. Pacientes muito desconfiados podem até esperar ficar realmente
traumatizados durante os exercícios de imaginação - eles se preocupam que o terapeuta
possa atacá-los, ou uma pessoa má pode entrar na sala assim que eles fecharem os olhos.
Nesses casos, você deve discutir como o paciente pode se sentir seguro nessa situação.
Você pode trancar a porta, por exemplo, ou o paciente pode deixar os olhos abertos. Se o
paciente se sentir envergonhado com a ideia de você vê-lo passando por uma experiência
emocional enquanto seus olhos estão fechados, você também pode fechar seus próprios
olhos ou sentar-se de costas com o paciente.
Às vezes, os pacientes têm medo de que o modo parental punitivo “revida” após um
exercício de imaginação com reparentalidade. Você deve levar isso a sério e discutir
possíveis soluções, como um breve telefonema ou contato por e-mail algumas horas após o
exercício de imagens, ou uma mensagem gravada contra o modo punitivo dos pais.
Apenas em casos muito resistentes, ou em pacientes muito frágeis (por exemplo,

pacientes que se perdem em uma torrente de imagens), você deve aceitar a ideia de fazer
terapia do esquema sem exercícios de reescrita de imagens. A reescrita de imagens é uma
técnica muito poderosa e não deve ser facilmente abandonada. No entanto, em alguns
casos, descobrimos que as técnicas de drama são melhores do que a reescrita de imagens.
Por alguma razão, alguns pacientes respondem melhor ao drama
184 Tratamento
técnicas do que imagens, e as técnicas dramáticas oferecem uma boa alternativa (Arntz
& Weertman, 1999). Observe que não são apenas os pacientes que evitam as técnicas
focadas na emoção, mas também os terapeutas. Tome cuidado para que você e o
paciente não concordem quanto à prevenção conjunta. . .
(10) E quanto ao risco de descompensação por exercícios de reescrita de

imagens? Pode acontecer que o paciente seja completamente inundado
por emoções difíceis?
Experiências anteriores com um uso menos estruturado de técnicas focadas na

emoção, por exemplo na Gestalt-terapia, mostraram risco de descompensação em
pacientes emocionalmente instáveis. Portanto, essas técnicas não eram recomendadas
para pacientes gravemente traumatizados até recentemente. No entanto, o processo
emocional dos exercícios de reescrita de imagens é altamente estruturado e é orientado
pelo terapeuta. O terapeuta monitora constantemente as emoções do paciente,
perguntando pelos sentimentos e necessidades do modo criança. Além disso, lutar
contra o agressor assustador — se necessário com a ajuda do terapeuta — é essencial
para os exercícios de reescrita de imagens. Sem essa orientação, o risco de
desestabilização por memórias traumáticas seria de fato alto, pois nesses pacientes o
modo parental punitivo (e sentimentos relacionados de auto-ódio e ameaça generalizada)
geralmente é muito poderoso. O terapeuta orientador garante que o escopo do modo
parental punitivo seja muito limitado. Assim que surgem sentimentos de ameaça, o
terapeuta começa ativamente a reescrever com força, se necessário com violência —
usando armas, policiais e assim por diante. Há apenas uma regra para os exercícios de
reescrita de imagens: o terapeuta sempre tem que ser o vencedor ao lutar contra o
modo punitivo dos pais! Além disso, a próxima prioridade é acalmar e confortar o modo
infantil vulnerável, o que fortalece o paciente e enfraquece ainda mais o modo parental
punitivo. Se o terapeuta seguir essas orientações, ele permanecerá no controle do
processo emocional, e o paciente não ficará sobrecarregado por sentimentos negativos
e não se descompensará.
O maior problema não é a descompensação, mas evitar emoções intensas. Pacientes

com alta instabilidade emocional geralmente apresentam um modo de proteção
destacada forte. Nos exercícios de reescrita de imagens, esses modos de enfrentamento
surgem quando o paciente explica a situação emocional em grande detalhe (incluindo
detalhes irrelevantes), abre os olhos repetidamente, dissocia-se quando as emoções
aumentam e assim por diante. Geralmente a tarefa mais difícil para o terapeuta não é
evitar a descompensação, mas focar o paciente em suas emoções e mantê-las no
exercício.
Tratando Modos Infantis Vulneráveis (11) 185
Como funcionam os exercícios de imaginação quando os pacientes tomam

medicamentos psicotrópicos (sedativos)?
Medicamentos psicotrópicos sedativos, como benzodiazepínicos e neurolépticos sedativos,

bloqueiam emoções intensas. A reescrita de imagens pode ter um efeito mais fraco ou
nenhum efeito quando o paciente está sedado. Giesen-Bloo et ai. (2006) descobriram post
hoc que a terapia do esquema foi muito menos eficaz em pacientes com TPB quando eles
tomaram medicação psicotrópica adicional.
Do ponto de vista clínico, isso pode ser causado por uma falta de intensidade emocional. No
entanto, isso ainda não foi testado em um estudo controlado randomizado.
(12) Como você deve lidar com pacientes com muitas memórias traumáticas
diferentes?
Pacientes com distúrbios graves geralmente precisam de muitas sessões com exercícios de
reescrita de imagens, concentrando-se em diferentes situações e emoções diferentes. Por
exemplo, Jane (ver Seção 2.1.3) relatou uma série de diferentes memórias problemáticas da
infância: sua mãe era fria e desdenhosa, provavelmente estressada pela difícil situação
familiar; seu pai era verbalmente agressivo quando estava bêbado; seus colegas de classe a
intimidavam por estar acima do peso.
Nesses casos, o paciente e o terapeuta podem fazer uma lista de situações que precisam
ser tratadas com exercícios de reescrita de imagens. Você deve começar com uma situação
menos grave, e geralmente seguir a preferência do paciente em relação ao pedido.
(13) O que significa quando a ponte afetiva leva a uma agradável

imagem de memória da infância?
Às vezes, a imagem infantil que surge após a ponte de afetos não é negativa, embora o
exercício tenha começado com uma emoção negativa. Uma razão simples pode ser que a
intervenção não seja adequada porque o impacto emocional negativo da situação problemática
é totalmente explicado pela situação e não está relacionado a um padrão de vida.
No entanto, às vezes surgem imagens agradáveis quando o problema atual está

claramente ligado a um padrão de vida. Nesses casos, a reescrita de imagens é provavelmente
uma intervenção adequada, mas você deve descobrir o significado da imagem agradável. Em
nossa experiência, uma infância tão agradável
186 Tratamento
as situações muitas vezes mostram a criança em um modo de enfrentamento em vez

de no modo de criança vulnerável. Isso deve ser discutido com o paciente. Você pode
perguntar diretamente ao paciente se a imagem agradável pode ser uma situação de
enfrentamento, ou pode explorar mais a situação em imagens para descobrir um modo
de enfrentamento. Você pode perguntar ao paciente o que ele gostaria de fazer agora,
ou você pode, por exemplo, sugerir sair da situação e entrar em contato com uma
figura paterna que não está presente.
Muitas vezes, as emoções do paciente mudarão e o modo de criança vulnerável
aparecerá, afinal.
Exemplos de casos: situações de enfrentamento em imagens de memórias

de infância
Caso 1: auto-sacrifício
Simone, uma médica de 38 anos, muitas vezes tem medo da segurança de

sua família quando viaja para conferências. A partir desses sentimentos, ela
se imagina criança na sala de sua casa. Sua mãe também está presente. A
cena é pacífica; A pequena Simone não tem sentimentos intensos. Claramente,
o medo relacionado ao problema emocional atual não está presente. O
terapeuta sugere mudar a cena para entender o que está acontecendo. Ela
pergunta ao modo criança na imagem de memória o que ela gostaria de fazer
agora. A pequena Simone gostaria de sair e brincar no jardim porque o tempo
está lindo. O terapeuta pede que ela faça isso.
No entanto, quando a pequena Simone sai de casa, a ansiedade aparece. Ela

tem medo de que sua mãe, que é emocionalmente instável e cronicamente
depressiva, possa se sentir mal ou até se machucar enquanto Simone estiver
ausente. A pequena Simone se sente muito responsável pelo bem-estar
emocional de sua mãe. Mudar a imagem no exercício de imaginação
demonstra que o modo criança do paciente se estabiliza ao ficar com a mãe e
cuidar dela; quando esse padrão de enfrentamento é interrompido, a ansiedade
surge, lembrando seus medos atuais sobre sua família. Além disso, a situação
de enfrentamento da infância também reflete o estilo abnegado de Simone,
que também desempenha um papel importante em sua situação de vida atual.
Caso 2: retirada e auto-calmante
Barbara, uma paciente de 44 anos com transtorno alimentar crônico (anoréxico/

bulímico), abuso de álcool e características de TPB, sentiu-se injustamente
tratada e rejeitada recentemente. Para lidar com esses sentimentos, ela bebeu
álcool, o que levou a um ataque alimentar. Em um exercício de imaginação
que começa com seus sentimentos atuais, Barbara se vê como uma menina
de 10 anos aconchegada em sua cama. Ela come chocolate e se sente bem.
O terapeuta explora o significado do chocolate. Acontece que a paciente
roubou o chocolate da mãe e está prestes a comer a barra inteira: “Preciso
para me sentir bem”. Ela também tem medo de que sua mãe descubra sobre
seu roubo e a puna severamente. Esta imagem demonstra a importância de
comer como um estilo de enfrentamento auto-calmante no início da vida do
paciente. Além disso, ao adicionar a mãe à imagem e deslocar o foco do
exercício imagético para a interação entre a Pequena Bárbara e sua mãe, o
modo de criança vulnerável e o modo de pai punitivo aparecem no palco.
(14) Como você deve lidar com um paciente falando sem parar durante o
exercício de imaginação (por exemplo, explicando muitos detalhes irrelevantes)?
Particularmente em seus primeiros exercícios de imaginação, os pacientes não estarão

acostumados com esta técnica de tratamento. Eles precisam de instruções sobre o
que fazer e o que não fazer: “Na verdade, não é necessário que eu conheça todos
esses detalhes – seus sentimentos são muito mais importantes. Por favor, tome algum
tempo e tente sentir suas emoções, como se você estivesse na situação agora. Obrigada."
(15) Como você deve lidar com um paciente que rejeita a ideia do terapeuta
entrar em cena na fase de reescrita?
O terapeuta não deve pedir permissão para entrar em cena, mas simplesmente intervir.
Se você pedir permissão ao paciente, há um grande risco de não conseguir; no entanto,
o mesmo paciente muitas vezes sentirá alívio quando você entrar em cena diretamente
e sem pedir permissão.
Alguns pacientes ainda rejeitarão a ideia do terapeuta na imagem.
Novamente, isso pode ter diferentes razões e deve ser discutido com o paciente.
188 Tratamento
Na melhor das hipóteses, o modo adulto saudável do paciente é forte o suficiente

para fazer a reescrita sem a ajuda do terapeuta. A presença do terapeuta pode,
portanto, ser um pouco incômoda, já que o paciente na verdade não precisa deles.
Isso se aplica quando a imagem da infância é apenas uma ameaça menor, quando
o adulto saudável do paciente é bastante forte ou quando o paciente não está muito
gravemente perturbado. Simone tem um alto nível de funcionamento, por exemplo,
e sofre apenas com sintomas menores. No caso dela, o terapeuta não será
necessário na fase de reescrita, pois o modo adulto saudável de Simone é capaz
de resolver a situação.
Na pior das hipóteses, no entanto, o paciente não confia em outras pessoas e
prefere ficar sozinho. Superficialmente, esses casos são bastante paradoxais,
porque quanto pior é a situação da infância e quanto mais apoio é necessário, mais
o paciente rejeita a participação do terapeuta. Nesses casos, você deve discutir a
necessidade de confiança com o paciente e, em conjunto, encontrar uma maneira
de incluir o terapeuta na reescrita das cenas. Isso ajudará o paciente a aprender a
confiar nos outros.
Exemplo de caso: um paciente desconfiado rejeita o terapeuta

ao reescrever
Nicole, uma paciente forense com transtorno de personalidade limítrofe e

anti-social (ver Seção 1.3.3), absolutamente não quer que o terapeuta entre
na cena de reescrita para ajudar a Pequena Nicole com sua mãe
desvalorizadora e agressiva. Para entender a alta intensidade da rejeição
de Nicole, o terapeuta e o paciente experimentam um breve exercício de
imaginação (diagnóstico) com o terapeuta entrando na imagem da infância.
A pequena Nicole fica muito assustada quando o terapeuta aparece, pois
isso a lembra das visitas dos assistentes sociais do escritório da juventude.
Nicole cresceu em uma família muito anti-social, bem conhecida pelo
escritório de jovens local. Assim, assistentes sociais vinham de tempos em
tempos para se certificar de que as coisas estavam em ordem. A intenção
deles era ajudar a família, e muitas vezes criticavam a mãe.
No entanto, essas visitas não ajudaram, pois toda a família fingiu que as
coisas estavam bem, embora na verdade não estivessem.
Além disso, a mãe muitas vezes se descompensava de raiva por ter sido
criticada após essas visitas. Para o paciente quando criança, essas visitas
eram mais perigosas do que úteis. Essa associação explica a rejeição de
Nicole a terceiros em cenas de reescrita de imagens.
Uma vez que Nicole e seu terapeuta tenham entendido isso, eles discutem
como resolver o problema. O ponto principal para Nicole é que o terapeuta
deve tratar sua mãe com respeito e oferecer-lhe ajuda em vez de apenas criticá-
la.
Às vezes, os modos de criança rejeitam principalmente a aparência do terapeuta

nas imagens porque o modo de pai punitivo é muito forte. Esses pacientes têm medo
de que o modo parental punitivo na imagem (por exemplo, o pai bêbado abusivo)
prejudique o terapeuta ou então se sentem culpados por permitir que o terapeuta tenha
uma visão de sua situação familiar geralmente bem protegida: “Você não deve deixar
ninguém saber o que está acontecendo aqui.” Nesses casos, assumimos que é o modo
parental punitivo que rejeita a ajuda do terapeuta, e não o modo infantil vulnerável.
Portanto, explicamos ao modo de criança vulnerável que o modo de pai punitivo é contra
o terapeuta e pedimos ao paciente que deixe o modo de pai punitivo dizer coisas contra
o terapeuta. Então discordamos do modo punitivo dos pais sobre as necessidades da
criança vulnerável e combatemos sua desvalorização da carência da criança vulnerável.
Exemplo de caso: um modo parental punitivo rejeita

o terapeuta ao reescrever
O terapeuta entra na situação na fase de reescrita de imagens.
Paciente: “Isso seria bom, mas não é permitido!”

Terapeuta: [Associando a rejeição ao modo parental punitivo:]
É a opinião de seu pai violento que eu não deveria ter permissão
para protegê-lo, certo? Você pode deixar seu pai dizer isso na
imagem?
P: Meu pai diz: “Quem diabos é você? O que você quer aqui? Você
não tem nada a ver com a nossa família, saia da nossa casa!”
T: [Conversando com o pai:] Eu vejo isso completamente diferente.

É muito importante que eu me envolva nessa situação.
Você está ameaçando e abusando horrivelmente de sua filha e
eu não vou aceitar mais isso.
190 Tratamento
(16) Como você deve lidar com um paciente que entra na criança vulnerável
na situação imagética, mas depois se torna suicida ou não para de reclamar?
Primeiramente, é importante validar o sofrimento do modo infantil vulnerável. Na

maioria dos casos, validar a criança e lutar contra o pai punitivo abre o caminho
para acalmar a criança e desenvolver emoções positivas.
No entanto, às vezes essa opção é bloqueada e o modo infantil vulnerável não se
abre, mas se torna suicida, não para de reclamar ou parece estar preso em um
estado muito pessimista. Isso é bastante típico em pacientes com modos de
enfrentamento complacente e/ou evitativos, que evitam reconhecer suas
necessidades mesmo na situação de reescrita de imagens. Para resolver esse
problema e continuar o exercício, você deve lidar brevemente com esse modo de
enfrentamento. Na maioria dos casos, é suficiente explicar rapidamente ao paciente
que desenvolver soluções positivas é uma parte essencial do exercício. Esta breve
explicação geralmente pode ser dada durante o exercício. Quando o “estado preso”
do modo criança é mais grave, o terapeuta pode ter que interromper brevemente a
intervenção e explicar ao paciente que eles devem colaborar na busca de soluções
positivas. Isso pode significar contornar suas próprias barreiras (dependentes/
evitantes). Normalmente este procedimento é suficiente para ajudar o paciente a
continuar a intervenção de forma mais construtiva. Observe que apenas os
pacientes que são capazes de abandonar seus modos de enfrentamento iniciarão
os exercícios de imaginação de qualquer maneira; esses pacientes geralmente
também são capazes de continuar o exercício quando ficam presos no meio do
caminho.
(17) O que você deve fazer quando um paciente primeiro concorda com uma
ação extrema na fase de reescrita (por exemplo, matar um perpetrador), mas
depois decide que não gosta?
Em geral, a reescrita de imagens é uma técnica muito criativa. Qualquer solução

pode ser testada; se o paciente não gostar, você deve simplesmente procurar outra
solução (“rebobine a fita”). Às vezes, os pacientes abordam seu desconforto com
uma parte específica da reescrita somente após o exercício.
Nesse caso, um novo exercício com outro final deve ser agendado para outra
sessão. É mais fácil quando um paciente aborda seu desconforto durante o
exercício – então você “rebobina a fita”, volta ao ponto em que o desconforto
começou e tenta outra solução (veja os exemplos de casos rotulados “rebobinando
a fita” na Seção 6.3 .3).
Tratando modos de criança vulneráveis 191
(18) Às vezes, o paciente não é uma criança na imagem da memória, mas um

adolescente. A reparentalidade também se encaixa no modo adolescente?
A reescrita de imagens basicamente pode ser usada com qualquer problema emocional.
No entanto, é vital responder ao problema emocional específico representado na imagem.
Às vezes, problemas interpessoais ou emocionais estão mais relacionados a problemas de
autonomia e menos a falta de apego e segurança. Imagens de memória relacionadas não
estão ameaçando os modos dos pais, mas sim os pais bloqueando a autonomia saudável
do paciente como um adolescente (por exemplo, uma mãe superprotetora). Assim, a
necessidade central não atendida não é o apego, mas a autonomia e a independência. O
terapeuta (ou outro modelo de adulto saudável) deve focar no direito do adolescente de ser
autônomo nesses casos; eles podem discutir esse assunto com a mãe superprotetora ou
convidar o modo adolescente do paciente a seguir seu próprio caminho e criar imagens de
sentir-se livre e independente.
(19) Uma questão técnica: como você produz arquivos de áudio?
Muitos tocadores de MP3 possuem uma função de microfone e podem ser usados para
gravar arquivos de áudio e ouvi-los. Eles são bastante baratos; alguns pacientes compram
um para usar apenas para gravações de terapia. A maioria dos telefones celulares também
tem uma função de microfone. Costumamos pedir aos pacientes que procurem a função do
microfone em seu celular - eles geralmente têm um, embora possam não estar cientes disso.
Como a maioria das pessoas carrega o celular na maior parte do tempo, o paciente
geralmente terá os arquivos de áudio à mão.
Tratando a raiva e a impulsividade

Modos filho
Os modos da criança enraivecida, raivosa, indisciplinada e impulsiva são

subdivididos em duas categorias, com alguma sobreposição. Os modos da criança
raivosa ou enraivecida estão presentes quando a raiva ou a raiva estão em primeiro
plano, com forte, às vezes incontrolável afeto “quente”. Pessoas em modos infantis
impulsivos e indisciplinados também se concentram em suas próprias necessidades
de maneira exagerada; mas, em vez de raiva, o desejo de gratificação -
experimentar emoções positivas - está associado a esses modos, e as pessoas
nesses modos são bastante indisciplinadas, mimadas ou impulsivas. As emoções
e afetos típicos dessas categorias estão listados na Tabela 7.1.
A abordagem terapêutica difere dependendo se esse modo infantil é mais
raivoso/enraivecido ou indisciplinado/impulsivo. É sempre importante validar o
afeto relacionado a esse modo e as necessidades (não atendidas) por trás dele.
No entanto, o paciente precisa encontrar formas mais adequadas de expressar
esses sentimentos e necessidades. Particularmente com modos infantis
indisciplinados/impulsivos, também é importante confrontar o paciente com o
caráter indisciplinado ou mimado do modo e enfatizar que, a longo prazo, assumir
a responsabilidade e ser disciplinado pelo menos até certo ponto é muito importante.

194 Tratamento
Tabela 7.1 Emoções e afetos típicos dos modos de criança raivosa, impulsiva e indisciplinada
Afetar Emoções Exemplo
Raiva Sente-se tratado injustamente. O paciente fica desapontado

Expressa frustração e raiva porque o terapeuta está 5 minutos
Pode perder o controle sobre atrasado e está com raiva verbal
Fúria o comportamento agressivo. Quando alguém provoca o paciente,
Em situações extremas, outros ele às vezes fica cego de raiva,
podem ser feridos ou até mesmo batendo na pessoa com quem está
mortos. Em suma, as expressões incomodado ou destruindo seus
comportamentais de raiva dominam, pertences no calor do momento.
incluindo agressão severa. Segue
as próprias necessidades, sem levar Depois se arrependem
Impulsividade em conta as consequências de O paciente vê os sapatos em
longo prazo para si ou para os uma vitrine e os compra
outros. Os pacientes se sentem imediatamente, “porque eu preciso
felizes, “por que se incomodar?” tê-los”. Eles não se importam que
humor. Às vezes movido pela sua conta bancária já esteja no
rebeldia É preguiçoso, não consegue vermelho

se organizar para fazer tarefas
Falta de chatas, não se importa com O paciente não se importa com
disciplina obrigações e responsabilidades faturas não pagas, preenchimento de

suas declarações de impostos e assim por diante.
Muitas vezes, a mãe intervém para

evitar consequências negativas.
O paciente sabe que seu
comportamento não está bem,
mas apenas “não quer ser
incomodado com todas essas coisas”
Obstinação Outros muitas vezes sentem que A namorada de um paciente diz em

estão com raiva; porém, no nível uma sessão conjunta que se pergunta
comportamental, pacientes como encontrar uma boa solução
obstinados e negativistas não para quando a irmã a visitar. Ela
expressam abertamente a raiva, está ciente de que a paciente não
mas recusam tudo e rejeitam a gosta de sua irmã, mas gostaria de

todos. A obstinação pode fazer parte encontrar um compromisso aceitável.
de modos infantis raivosos ou

indisciplinados No entanto, sempre que
toca no assunto, a paciente
torna-se obstinada, fecha-se,
recua demonstrativamente e
recusa qualquer discussão
construtiva
Tratando Modos de Criança Irritada e Impulsiva O 195
Mimos parece ser bastante mimado em seu modo infantil paciente não segue as regras
indisciplinado da enfermaria de psicoterapia
de internação.
No entanto, eles esperam que os
outros cuidem de suas
necessidades, se adaptem aos
seus horários e assim por diante.
Eles se comportam como uma
criança mimada que não entende
que você tem que se adequar aos
padrões e regras sociais na vida diária
Os modos da criança enraivecida/com raiva estão conectados com intenso

afeto negativo “quente”, enquanto os modos da criança impulsiva/
indisciplinada são bastante indisciplinados e mimados, e mais relacionados
à obtenção de afeto positivo. O trabalho emocional é o mais importante para
os modos infantis raivosos/enraivecidos, enquanto os modos infantis
impulsivos/indisciplinados também exigem confronto empático e estabelecimento de limites.
7.1.1 A relação terapêutica com modos de criança zangada/enraivecida
Ao lidar com um modo infantil raivoso ou enraivecido, o equilíbrio entre validação e

confronto é de particular importância. Isso define o “confronto empático”, uma importante
estratégia terapêutica na terapia do esquema. Os principais princípios do relacionamento
terapêutico para os modos de criança raivosa ou enraivecida são:
(1) Valide sentimentos de raiva e raiva.

(2) Deixe o paciente ventilar raiva.
(3) Considere outros sentimentos, como vulnerabilidade, desespero e desamparo; eles
geralmente surgem depois que a raiva foi ventilada.
(4) Quando os pacientes demonstram menos raiva do que o adequado ou esperado, ajude-
os a sentir raiva e apoie a expressão da raiva.
(5) Tenha em mente que os modos dos pais punitivos podem ser ativados quando o
paciente está nos modos de criança raivosa/enraivecida; limitar o modo parental
punitivo, se necessário.
196 Tratamento
(6) Após validação, confronte o paciente com as partes disfuncionais do

seus modos infantis raivosos ou enraivecidos.
(7) Incentivar a expressão adequada de raiva, limitando os modos punitivos dos pais.
Validar e ventilar a raiva e a raiva Quando um modo de criança raivosa ou enraivecida surge,
o terapeuta deve validar os sentimentos relacionados e perguntar ao paciente por que ele
está com raiva. Quando a raiva é ativada na sessão de terapia, ela pode ter sido desencadeada
pelo terapeuta ou pela instituição de tratamento. Os pacientes devem ter a oportunidade de
expor todas as razões de sua raiva.
Quando um paciente menciona uma ou duas causas de sua raiva, o terapeuta deve explorar
minuciosamente se há mais razões presentes. Pode ser que experiências anteriores tenham
levado à irritação e raiva, mas o paciente as suprimiu por medo. É importante que o paciente
também desabafe essa raiva acumulada. Ao ventilar a raiva, os pacientes geralmente se
acalmam e surgem sentimentos mais vulneráveis. Esta técnica é particularmente importante
para pacientes com DBP; uma descrição mais detalhada da técnica e seu significado nesta
condição é dada no manual Schema Therapy for Borderline Personality Disorder (Arntz & van
Genderen, 2009).
Exemplo de caso: ventilando raiva
Terapeuta: Steve, você parece estar com raiva. Pode me dizer por quê?
Steve: Bem, na verdade, eu não queria falar sobre isso. Mas é realmente
frustrante que eu sempre tenha que esperar por você!
T: Você está com raiva por ter que esperar por mim hoje, e por ter tido
que esperar por mim antes também. Existem mais questões sobre
as quais você está com raiva?
S: Bem, quando estou atrasado, você aborda isso de uma maneira que
me faz sentir culpado. No entanto, quando tenho que esperar por
você, você não parece se sentir muito culpado!
T: Entendo que você ache injusto: você é culpado por estar atrasado,
mas eu não. Há mais coisas pelas quais você está com raiva?
S: . . .
Tratando Modos de Criança Irritada e Impulsiva 197
Raiva e o modo de pai punitivo Muitas vezes a expressão de raiva ou raiva não era
aceita quando o paciente era criança. Os pais muitas vezes puniam a raiva e a raiva,
agressivamente (por exemplo, por meio de abuso físico) ou zombando da criança,
privando-a de amor ou induzindo-a à culpa (“Mamãe fica muito triste quando você está
com raiva”). Mais tarde na vida, a experiência ou expressão de raiva ativa um pai punitivo,
que desvaloriza ou pune o paciente por expressar raiva. Esse modo punitivo deve ser
antecipado e limitado pelo terapeuta. Para tanto, o terapeuta basicamente pronuncia o
direito do paciente de sentir raiva e de expressar raiva. Todos devem ser capazes de
sentir raiva quando suas necessidades não são atendidas, e todos têm o direito de
expressar raiva. Não sugerimos expressar raiva intensa em todos os momentos e em
todos os lugares - é importante apenas ajudar o paciente a entender que raiva e raiva
são sentimentos normais e importantes: eles nos ajudam a sentir quando nossas
necessidades não são atendidas.
Limitar as expressões destrutivas de raiva ou raiva Quando a expressão de raiva do

paciente é destrutiva (ou seja, o paciente grita com o terapeuta e o humilha), o terapeuta
deve comunicar sua
Exemplo de caso: antecipar e limitar um modo

parental punitivo
Terapeuta: Steve, é importante que você possa expressar sua raiva aqui. Como
você me disse, seu pai o puniu duramente por estar com raiva
quando você era criança. Eu me pergunto se seu modo de pai
punitivo é ativado agora quando você me diz por que está com
raiva de mim.
Steve: [Acena.]
T: Sua raiva é um sentimento muito importante. Pode acontecer que
você não encontre a maneira perfeita de expressá-lo. Isso pode
ser desvantajoso para você e eu gostaria de ajudá-lo a encontrar
formas mais adequadas de expressar a raiva. Você é livre para
sentir e expressar raiva aqui! Seu modo de pai punitivo não está
certo quando diz que você deve ser culpado por estar com raiva!
S: . . .
198 Tratamento
reação e limitar a expressão de raiva destrutiva: “Steve, você me criticou muito

duramente. Posso entender sua crítica e aprecio quando você defende seus direitos
quando suas necessidades não são atendidas na terapia. No entanto, sua maneira de
me criticar é muito desagradável. Eu me sinto humilhado e minha reação pessoal é
me afastar e me distanciar de você, ao invés de ficar perto de você.”
Estabelecer limites para a raiva destrutiva é importante quando o paciente é

incapaz de relaxar ventilando a raiva, ou quando é muito agressivo ou ameaça o
terapeuta. Se o paciente não se acalmar quando o terapeuta estabelecer limites,
consequências passo a passo podem ser necessárias. Isso está de acordo com o
tratamento de crianças enraivecidas. Quando o paciente fica furioso, pode ser
solicitado que ele saia da sessão por alguns minutos para se acalmar na sala de
espera, por exemplo. A sessão pode então ser continuada. No entanto, de acordo
com nossa experiência, tais medidas geralmente não são necessárias, pois a
combinação de validação e confronto empático é suficiente. A raiva ou a raiva
geralmente podem ser bem reduzidas por essas estratégias, e os sentimentos
relacionados de vulnerabilidade e desamparo podem ser abordados.
Incentivar uma expressão de raiva mais adequada Embora validemos e ventilamos a

raiva do paciente e limitemos os modos punitivos dos pais relacionados à raiva, muitas
vezes não avaliamos a expressão de raiva do paciente de forma totalmente positiva.
Quando um paciente expressa raiva de forma inadequada, ele deve aprender a
expressá-la de maneira mais apropriada. Técnicas comportamentais que se concentram
no treinamento de habilidades sociais são úteis a esse respeito.
Muitas vezes, os sentimentos do modo infantil vulnerável estão escondidos atrás
do modo infantil raivoso – por exemplo, abandono, rejeição ou inutilidade. Assim, um
objetivo importante da terapia do esquema é ficar “atrás” dos modos de criança raivosa
ou enraivecida e atender às necessidades do modo de criança vulnerável.
Quando os modos filho vulneráveis aparecem atrás dos modos filho enraivecido ou
raivoso, eles são tratados como descrito no Capítulo 6.
A relação terapêutica com os modos de criança enraivecida Os modos de criança

enfurecida raramente aparecem na sessão de terapia propriamente dita. No entanto,
os pacientes às vezes relatam comportamentos que estão obviamente relacionados a
modos infantis enraivecidos, como violência física espontânea contra outras pessoas
no calor de uma discussão. Sempre que um terapeuta toma conhecimento de tais
problemas, ele deve se concentrar em limitá-los.
Tratando modos infantis irritados e impulsivos 199
Exemplo de caso: desenvolvendo uma expressão mais adequada

de raiva
Terapeuta: Steve, é compreensível que você fique com raiva quando tem
que esperar por mim. Sinto muito por ter feito você esperar
de novo hoje, mesmo que você já tenha me dito que
realmente não gosta quando estou atrasado! Cheguei
atrasado porque tenho uma agenda lotada hoje, mas isso
não significa que você não deva ficar com raiva de mim, pois
é minha responsabilidade manter uma agenda realista. De
qualquer forma, não seria ótimo se você pudesse encontrar
uma boa maneira de expressar sua raiva? Não é bom se
você apenas tentar ignorá-lo e entrar em seu modo de
rendição compatível. No entanto, quando você reage com
muita raiva, com o modo de criança com raiva, pode ser um
pouco exagerado. O que pode ser um bom compromisso? O que diria o modo adulto
Exemplo de caso: limitando um modo filho enfurecido
Paul, um alcoólatra de 38 anos (atualmente abstinente), tinha um pai

extremamente violento que também era alcoólatra. O pai ainda está vivo,
mas mora em outra cidade. Às vezes, ele liga para Paul quando está
bêbado e o humilha ou pede dinheiro. Nessas situações, Paulo às vezes
fica muito zangado. Ele diz que provavelmente atacaria seu pai se o
conhecesse pessoalmente, como já fez no passado. Às vezes ele sente
um forte desejo de dirigir até a casa de seu pai nessas situações. O
terapeuta e Paul concordam que o terapeuta deve manter temporariamente
a chave da casa de seu pai.
Paul sente que isso reduzirá o risco de ele dirigir para lá com raiva.
Além disso, Paul e seu terapeuta concordam que esse modo enraivecido
deve ser o próximo foco da terapia. O terapeuta devolverá as chaves
quando Paul for capaz de controlar sua raiva com segurança.
200 Tratamento
7.1.2 A relação terapêutica com modos infantis impulsivos/

indisciplinados
Conforme descrito acima, os modos da criança raivosa e enraivecida geralmente derivam

da experiência infantil de ser punido pela expressão de suas próprias necessidades e
sentimentos. Em contraste, os modos infantis impulsivos e indisciplinados parecem ter
raízes um tanto diferentes na infância. Pacientes com fortes modos infantis impulsivos ou
indisciplinados frequentemente relatam que foram bastante mimados quando crianças e
que não foram ensinados a assumir responsabilidades.
Às vezes, eles também podem estar sobrecarregados (por exemplo, sendo deixados
sozinhos com um pai gravemente doente). De qualquer forma, eles não aprenderam a
assumir a responsabilidade por si mesmos e pelos outros adequadamente. Observe que
alguns pacientes têm modos infantis raivosos e impulsivos/indisciplinados. Eles podem
relatar os dois tipos de experiência na infância (por exemplo, o pai era agressivo e punitivo
quando estava bêbado; mas quando estava sóbrio, lamentava seu comportamento
embriagado e mimava a criança de forma inadequada).
Nesses casos, os modos infantis impulsivos/indisciplinados muitas vezes podem ser
entendidos como motivados pela rebeldia contra os maus-tratos e a falta de cuidado. É
importante verificar isso com o paciente e, se o paciente concordar, confrontar
repetidamente com empatia o paciente com o fato de que é completamente compreensível
e justificado que ele se rebele contra os maus-tratos, mas que sua ação escolhida é, nas
atuais circunstâncias , pouco adaptável e não leva ao atendimento das verdadeiras
necessidades do paciente.
A lista a seguir resume as estratégias básicas de relacionamento terapêutico com
modos infantis impulsivos ou indisciplinados. A reparentalidade limitada de modos infantis
impulsivos ou indisciplinados compreende o estabelecimento de limites e o ensino da
disciplina, além de validação e cuidado – assim como o papel dos pais, que também
precisam combinar cuidado e apoio para seus filhos com o estabelecimento de desafios e
cuidados apropriados. limites. Nesta seção, discutiremos as características distintivas do
relacionamento terapêutico, dependendo se o modo infantil é indisciplinado, impulsivo ou
obstinado (o último está em algum lugar entre os modos infantil raivoso e indisciplinado).
No entanto, observe que muitas vezes vemos uma mistura dessas características, em vez
de características puramente indisciplinadas ou impulsivas.
(1) Explore as necessidades ligadas ao modo.

(2) Validar essas necessidades.
(3) Confrontar o paciente com a satisfação disfuncional das necessidades neste modo: o
modo criança impulsiva vai para “demais”; a
o modo infantil indisciplinado evita responsabilidades e se esforça demais. Alternativamente,

peça ao paciente para refletir sobre o grau em que suas ações levam à satisfação de suas
verdadeiras necessidades.
(4) Modelar e ensinar ao paciente maneiras mais saudáveis de satisfazer suas próprias necessidades.
(5) Modelar e ensinar disciplina saudável ao paciente.
(6) Estabeleça limites, se necessário (em atos impulsivos potencialmente prejudiciais).
Impulsividade Os modos infantis impulsivos atendem principalmente a necessidades hedonistas (fazer

sexo, beber álcool, comprar ou roubar coisas legais, se divertir e assim por diante). É fácil entender e
validar essas necessidades, pois certo grau de hedonismo é saudável e prazeroso. Todos deveriam
ter pelo menos alguma oportunidade de satisfazer suas necessidades hedonistas. No entanto, a
impulsividade de um modo infantil impulsivo é potencialmente prejudicial para o próprio paciente e
para os outros (sexo inseguro, gastar muito dinheiro).
Assim, os problemas relacionados com este modo devem ser destacados e o terapeuta deve ajudar o
paciente a encontrar formas mais realistas (e mais limitadas) de satisfazer as necessidades hedonistas.
Muitas vezes, a ação impulsiva só leva a um pobre substituto para a necessidade real: fazer sexo com
um estranho não pode realmente substituir a intimidade e o amor; ficar bêbado com um grupo não
pode substituir a verdadeira amizade; comprar e gastar dinheiro não leva à felicidade e a uma vida
plena, e assim por diante.
Falta de disciplina O principal objetivo dos modos infantis indisciplinados é evitar estresse,
responsabilidade e tarefas chatas ou chatas. A principal tarefa do terapeuta é explicar ao paciente que
tarefas e obrigações irritantes fazem parte de toda vida adulta saudável e bem-sucedida. A maioria
das pessoas não gosta de fazer seus impostos, mas é necessário. Assim, o foco com este modo é
estabelecer limites e ajudar o paciente a desenvolver a disciplina.
Mimos Às vezes, os pacientes parecem muito mimados quando estão em seu modo infantil impulsivo.
Eles podem ser exigentes de uma forma bastante infantil. Consideram normal satisfazer suas
necessidades sem levar em conta as consequências para si ou para os outros; no entanto, eles podem
não ser particularmente impulsivos no sentido de agir de forma espontânea e imprudente primeiro e
depois se arrepender depois. Esses modos infantis mais mimados também estão relacionados à falta
de disciplina e uma ênfase excessiva nas necessidades hedonistas, e os mesmos princípios podem
ser aplicados aos modos infantis claramente impulsivos ou indisciplinados.
202 Tratamento
Exemplo de caso: validando e confrontando

um modo infantil indisciplinado
Terapeuta: Como você se saiu com sua lição de casa?

Paciente: Eu sei que prometi a você que faria exercícios duas vezes esta semana, mas
Eu simplesmente não estava com vontade de fazer isso.
T: Por que não?

P: Eu não sei, eu simplesmente não consegui me levantar
e sair.
T: Eu me pergunto se o seu modo infantil indisciplinado ficou
ativado. Já discutimos o fato de que seu
pais não lhe ensinaram disciplina suficiente quando
você era criança. Infelizmente, isso é um grande problema
para você hoje. Você acha que seu filho indisciplinado
modo desempenhou um papel em você não fazer sua lição de casa?
P: Bem, possivelmente, sim.
T: Quais são os prós e contras deste modo, na sua opinião?
P: Bem, eu não faço coisas que me incomodam. No entanto, eu
realmente não atingir meus objetivos de longo prazo.
T: Você está perfeitamente certo! Você concorda que parece ser
importante reduzir a influência deste modo no seu
vida?
7.1.3 Excursus: obstinação
Às vezes, um paciente parecerá zangado, mas o terapeuta não consegue

motivá-los a ventilar a raiva. O paciente reage irritado em vez disso,
e o processo de terapia fica travado. Nesses casos, a obstinação pode ser o
problema principal. Pessoas obstinadas parecem estar com raiva, mas não estão dispostas a
expressar sua raiva. Quando o terapeuta os encoraja a expressar suas
sentimentos, eles se retraem e rejeitam o terapeuta. Assim, as estratégias de
tratamento de modos de criança com raiva não funcionam bem. Se um paciente é obstinado,
eles não vão colaborar na terapia. Estratégias para os indisciplinados
modo criança não são úteis devido à recusa geral do paciente.
De acordo com a experiência clínica, a obstinação é muitas vezes forte nas pessoas
cuja autonomia não foi aceita quando eram adolescentes (p.
pais não aceitavam sua privacidade quando recebiam visitas) ou naqueles
Tratar os Modos de Criança Irritada e Impulsiva 203
que muitas vezes foram colocados sob pressão (emocional) (por exemplo, sua mãe
geralmente começava a chorar quando a criticavam, deixando-os se sentindo culpados
e interrompendo a discussão). Como pacientes obstinados tendem a rejeitar qualquer
intervenção terapêutica, sugerimos focar na própria obstinação. Ao fazer isso, o
terapeuta deve abordar os seguintes pontos com o paciente:
(1) As pessoas aprendem a reagir com obstinação quando sua autonomia não é aceita
na adolescência, ou quando são submetidas a pressões emocionais quando
crianças ou adolescentes. Sob tais circunstâncias, a obstinação é frequentemente
a reação mais funcional; é compreensível que pessoas com tais experiências
desenvolvam padrões de interação obstinados.
(2) No que diz respeito à interação social, a obstinação está associada principalmente à
rejeição dos outros. Quando alguém é obstinado, tende a recusar tudo o que os
outros tentam fazer ou dizer. Quando outra pessoa tenta se aproximar, a rejeição
aumenta.
(3) Isso marca uma diferença importante entre a obstinação e outras emoções. Quando
alguém está triste ou ansioso, outra pessoa pode ajudá-lo (por exemplo,
acalmando, dando segurança), criando assim uma experiência positiva que pode
ajudar a pessoa triste a lidar com sentimentos complicados. Com obstinação, é
diferente. Você tem que decidir contra sua obstinação antes que alguém possa
lhe dar apoio.
(4) Portanto, seria útil para o paciente desistir de sua obstinação (pelo menos no
momento) e compartilhar suas frustrações e raivas subjacentes com o terapeuta.
As possibilidades alternativas incluem:
(1) Se o terapeuta sentir que o pai exigente ou punitivo desempenha um papel, ele deve
abordar esse modo parental (sem pedir permissão ao paciente) e expressar raiva.
Dessa forma, o terapeuta modela a expressão da raiva e mostra que é seguro
ficar com raiva desses modos parentais.
(2) Pode ser útil para o terapeuta sugerir ao paciente que ele pode estar frustrado ou
zangado porque foi tratado de uma maneira específica e não conseguiu expressar
esses sentimentos abertamente. Ajuda quando o terapeuta tem detalhes
específicos dos maus-tratos.
No modelo do modo de esquema, a obstinação geralmente se encaixa com um modo de “criança

obstinada”, assemelhando-se a um modo de criança raivosa. Como um modo de criança com raiva, o
204 Tratamento
criança obstinada fica frustrada porque suas necessidades e sua autonomia não
são aceitas. Se a obstinação é muito persistente, porém, e sempre surge quando o
paciente enfrenta novos desafios, ela pode se encaixar em um modo de proteção
evitativa. De qualquer forma, a integração da obstinação no modelo do modo deve
ser discutida com o paciente.
Conflitos entre modos de criança indisciplinados/impulsivos e modos de pais

exigentes Cognições auto-relacionadas exigentes (“Eu não faço isso bem”; “Eu
deveria me esforçar mais”; “Eu deveria fazer melhor”) são geralmente considerados
na terapia do esquema como modos de pais exigentes . O tratamento visa reduzir
esses modos. No entanto, quando os modos infantis impulsivos ou indisciplinados
desempenham um papel, o quadro pode ser diferente. Cognições autoexigentes
podem refletir uma visão realista e saudável das ações do modo infantil impulsivo/
indisciplinado e suas consequências sociais. Assim, o afeto relacionado a afirmações
como “Minha falta de disciplina não é boa”, “Eu deveria me esforçar mais” ou “A
longo prazo isso não terá um bom resultado” não é necessariamente autopunitivo.
Em vez disso, os pacientes podem dizer essas coisas de maneira adulta: estão
cientes de que correspondem às avaliações dos outros (pais, amigos, colegas,
chefes ou do terapeuta). Nesses casos, é importante conceituar esse aspecto do
paciente como parte do modo adulto saudável. Não deve ser o objetivo combater
essa voz, mas fortalecê-la, ao mesmo tempo em que limita o modo infantil impulsivo
ou indisciplinado.
7.1.4 A relação terapêutica quando os pacientes

não expressam raiva
O modo criança raivosa está associado a uma expressão exagerada de raiva. No

entanto, mais frequentemente vemos pacientes que, em vez disso, têm problemas
para expressar raiva. A raiva não é exagerada, mas eles são incapazes de lidar
com ela. Nesses casos, o terapeuta muitas vezes experimenta a raiva por meio da
contratransferência, enquanto esse sentimento é completamente inibido no paciente.
O terapeuta pode até sentir que o paciente também está com raiva, mas o paciente
negará isso quando perguntado diretamente. Isso ocorre particularmente quando
são discutidas situações em que a raiva seria uma reação saudável (por exemplo,
uma paciente fala sobre abuso verbal por parte do marido, dizendo: “Não estou
com raiva – é assim que ele é”).
A supressão extrema da raiva é — assim como a demonstração inadequada de
raiva com modos de criança raivosa — muitas vezes ligada à experiência infantil de
ser punido pela expressão de raiva. Expressão de raiva
Exemplo de caso: a raiva parece ser um problema,

mas o paciente nega
Paciente: [Em um tom de voz levemente irritado:] O dever de casa que você me
deu foi inútil. Como vou conversar com meu vizinho quando não posso
nem sair do meu apartamento?
Terapeuta: Parece que você está com raiva de mim porque sua tarefa de casa foi
inadequada.
P: Bravo? De jeito nenhum. Só estou triste, porque não me sinto
compreendida.
T: Senti um pouco de raiva quando você disse que era “inútil”.
Normalmente as pessoas usam esta palavra quando estão irritadas ou
Bravo.
P: Não, só me sinto triste.
Exemplo de caso: antecedentes biográficos de

supressão de raiva
Evelyn, uma paciente de TOC de 52 anos com transtorno de personalidade esquiva e

dependente (ver Seção 2.1.3), é incapaz de lidar com a raiva.
No entanto, seus sintomas de TOC têm a função de estabelecer limites quando outros
são invasivos. Quando ela não gosta do comportamento do namorado, ela não fica
com raiva, mas seus sintomas de TOC aumentam.
Através dos sintomas, ela o controla (por exemplo, diz a ele onde se sentar em seu
apartamento) ou corta o contato com ele (por exemplo, “não pode” tolerá-lo em sua
cama). O terapeuta sente a raiva reprimida de Evelyn, pois seus padrões de interação
se tornam muito passivo-agressivos em tais situações. No entanto, quando
questionada, ela não relata raiva, apenas desamparo e tristeza.
Em um exercício de imagens diagnósticas com foco nesse padrão, Evelyn começa

com uma situação atual. Ela se sente mal tratada por uma enfermeira na enfermaria,
mas não sente raiva e ignora a enfermeira. Na imagem biográfica relacionada, Little
Evelyn tem cinco anos
206 Tratamento
velho. A mãe de Evelyn está muito deprimida; seu pai está bêbado e furioso,
e grita agressivamente com Evelyn e sua mãe. A pequena Evelyn gostaria
de conversar com sua mãe sobre problemas na escola – alguns colegas
estão fazendo bullying com ela, e Evelyn está com raiva e com medo deles.
Mas não é possível falar com a mãe porque ela se sente muito mal e é
ameaçada pelo marido. Se a pequena Evelyn a incomodasse com seus
próprios problemas, sua mãe poderia começar a chorar ou até mesmo sair
de casa e talvez nunca mais voltar (a mãe de Evelyn muitas vezes ameaçava
deixar a família).
Além disso, a pequena Evelyn está com medo de seu pai violento. Evelyn
sabe que ele tem uma arma e tem muito medo de que ele possa usá-la.
Esta imagem biográfica explica por que Evelyn tem medo de expressar raiva
e por que ela faz de tudo para suprimi-la e evitá-la.
pode até ter sido vitalmente ameaçador para esses pacientes. Seus pais
demonstraram raiva ou puniram severamente os membros da família pela expressão
de sentimentos ou necessidades. Esses pais são frequentemente gravemente
perturbados psicologicamente, muitas vezes com problemas relacionados ao álcool.
Nesses casos, ventilar a raiva não desempenha um papel, pois o paciente
simplesmente é incapaz de fazê-lo. Em vez disso, os principais objetivos são
encorajar o paciente a sentir raiva, explicar que a raiva é um sentimento normal e
ajudar o paciente a desenvolver uma atitude mais receptiva em relação à raiva.
Sempre que o paciente demonstra um toque de raiva na situação terapêutica, eles
são reforçados. No entanto, é importante distinguir a raiva genuína de um modo
protetor de raiva. Quando um modo de protetor raivoso está presente, ele deve ser
limitado, em vez de reforçado.
Exemplo de caso: reforçando a expressão da raiva na terapia
Terapeuta: Evelyn, você acabou de dizer que não quer ser incomodada
com esses questionários novamente. Uau, eu ouço raiva em
sua voz, isso é ótimo! É importante que você aprenda a
expressar raiva, mas descobrimos que é difícil para você, pois
expressar raiva era muito perigoso em sua infância. Portanto,
é ótimo que você tenha dado um passo à frente aqui. Por
favor, conte-me mais sobre o que você está com raiva!
Infelizmente, pacientes como Evelyn frequentemente escolhem parceiros difíceis.

Eles muitas vezes conseguem encontrar parceiros que se parecem com seus pais.
Evelyn, por exemplo, foi casada por mais de 15 anos com um alcoólatra violento e
agressivo, com quem tem um filho. Ela pretendia se separar dele muito antes de
realmente fazê-lo, mas por muitos anos ela temeu que ele matasse tanto ela quanto seu
filho se ela tentasse isso. Depois de deixar esse homem, ela encontrou outro parceiro
complicado: seu atual namorado também é alcoólatra e é verbalmente abusivo. Com tal
parceiro, o paciente pode realmente ser aconselhado a não expressar raiva abertamente,
pois isso pode levar a uma reação prejudicial. Como esses pacientes geralmente são
bastante solitários, eles podem não estar dispostos a deixar seus parceiros. Assim, as
mudanças terapêuticas geralmente ocorrem em etapas muito pequenas e podem exigir
muito tempo.
Técnicas cognitivas são usadas para explicar e discutir os antecedentes biográficos de

todos os modos. A Tabela 7.2 resume alguns fatores biográficos típicos dos modos da
criança raivosa ou impulsiva, com base em nossa experiência clínica.
Como sempre, esta lista não é exaustiva e outros fatores também podem ser relevantes.
7.2.1 Técnicas cognitivas com modos de criança raivosa ou enraivecida
No nível cognitivo, a adequação da raiva ou raiva deve ser abordada.

O paciente precisa aprender uma avaliação mais saudável das seguintes questões:
como você deve expressar a raiva, que tipo de expressão de raiva é socialmente aceita
e produzirá os resultados desejados? o significado e a importância da raiva e ajudar o
paciente a desenvolver uma atitude de aceitação em relação à raiva.
Função e desenvolvimento da raiva A raiva é um sentimento importante, pois nos mostra

quando as necessidades não são satisfeitas. Assim, nos ajuda a focar em nossas
necessidades quando elas são frustradas. As crianças aprendem a sentir e expressar
sua raiva adequadamente quando (1) têm modelos saudáveis de expressão da raiva e
(2) têm um ambiente seguro para expressar sentimentos e necessidades.
Geralmente os pacientes com um modo infantil raivoso ou enraivecido e/ou com raiva
reprimida não tinham nenhum dos dois. Seus pais ou colegas expressaram raiva ou
raiva de forma ameaçadora ou reprimiram sua raiva.
Alguns pacientes experimentaram uma combinação desses extremos, como
208 Tratamento
Tabela 7.2 Fatores típicos de antecedentes biográficos de modos de criança raivosa ou impulsiva
Modos Fatores biográficos
Modos de criança Experiência de ser tratado injustamente (por familiares ou pares); abuso
com raiva/raiva físico ou sexual; ser punido pela expressão de necessidades ou
sentimentos Violência extrema, crimes violentos; muitas vezes criado em
Modos filhos famílias gravemente perturbadas e/ou criminosas, com abuso físico,
enfurecidos muitas vezes incluindo abuso físico do paciente. Falta de orientação,
limites e estrutura; os pais ou privavam a criança de suas necessidades
Modos filhos ou eram excessivamente permissivos.
impulsivos
Alguns pacientes relatam uma mistura de reações de privação

e excessivamente permissivas. Muitas vezes, os modelos sociais eram
Modos filho indisciplinados impulsivos demais. Modelos sociais indisciplinados ou mimados; mimados
pelos pais e/ou não aprenderam a assumir responsabilidades de forma
adequada à idade. Mais uma vez, os pacientes podem ter experimentado
uma mistura de privação e mimos Falta de autonomia apropriada para a
Obstinação idade na adolescência e/ou (emocionalmente) demandas sociais
inadequadas esmagadoras
Evelyn, cujo pai exibia uma raiva ameaçadora e cuja mãe suprimiu sua raiva e se
rendeu ao pai, e em vez disso usou reclamações para articular seus próprios
sentimentos e necessidades.
Pais saudáveis expressam a raiva de uma forma que comunica suas necessidades,
mas sem ameaçar ou desvalorizar os outros; seus relacionamentos não são
prejudicados por conflitos normais. Além disso, eles também validam os sentimentos
e necessidades de seus filhos e não punem a expressão de raiva. Observe que os
pais podem punir a expressão de raiva de seus filhos diretamente ou de maneira
mais sutil, zombando de seus filhos raivosos ou privando-os de amor.
A raiva nos mostra quando nossas próprias necessidades não são

atendidas e ajuda a expressá-las. Para desenvolver uma expressão
adequada de raiva, a criança não deve perceber a raiva como uma
ameaça e não deve ser punida pela expressão de raiva ou raiva.
7.2.2 Técnicas cognitivas com modos de criança impulsivos ou

indisciplinados
Quando padrões impulsivos ou indisciplinados estão em primeiro plano, a principal

tarefa cognitiva do terapeuta é confrontar o paciente com esses padrões e discutir
limites realistas. Normalmente, o desenvolvimento desses modos pode ser
entendido a partir da biografia do paciente. As figuras parentais mimam
inadequadamente a criança e não estabelecem limites saudáveis, ou restringem a
autonomia da criança de forma inadequada, provocando obstinação.
Muitos terapeutas acham difícil abordar abertamente questões delicadas como
mimos ou obstinação com os pacientes. No entanto, esses são tópicos muito
importantes que precisam ser discutidos na terapia. Os pacientes devem ser
encorajados a refletir sobre seus padrões de comportamento mimados ou
impulsivos, que muitas vezes são fortemente reforçados no curto prazo: as pessoas
nesses modos podem muitas vezes superar suas necessidades de forma eficaz e
conseguir evitar tarefas chatas ou irritantes, que são feitas por outros. Uma vez que
muitas vezes é considerado estranho lidar com mimos, esses pacientes não sabem
necessariamente como os outros percebem seus comportamentos impulsivos ou
indisciplinados (embora parceiros, professores ou membros da família, como
irmãos, possam ser mais abertos). Outros muitas vezes decidem se afastar do
paciente, em vez de explicar que não gostam de sua falta de disciplina. Assim, tais
padrões prejudicam muitos relacionamentos no longo prazo. Além disso, geralmente
estão associados à falta de alcance de metas de longo prazo em vários domínios da vida.
De qualquer forma, por causa dos efeitos positivos de curto prazo de
comportamentos impulsivos ou indisciplinados, é necessária alta motivação por
parte do paciente para mudar com sucesso esses padrões. Portanto, o terapeuta
deve ser muito claro sobre sua natureza problemática para apoiar a motivação na
medida do possível.
Exemplo de caso: discutindo os prós e contras de

um modo filho indisciplinado
Toby muitas vezes se comporta de maneira muito mimada. Sua mãe

claramente o mimava demais quando criança. Toby relata que ele sempre
foi o “príncipe herdeiro da mamãe”. O diálogo a seguir está relacionado à
sua última tarefa de casa - o terapeuta pediu a Toby que pagasse suas
faturas e começasse a pagar seus impostos.
210 Tratamento
Terapeuta: Você finalmente começou a pagar seus impostos esta semana?

Toby: Oh, isso é tão chato e irritante, e eu sou horrivelmente
ocupado. Felizmente, minha namorada começou, já que é
tornando-se realmente urgente.
º: Na verdade, seria muito estúpido de sua parte fazer isso
você mesmo, certo?
Para: [Sorrindo.] Se você quiser colocar dessa forma, sim.
º: [Com uma voz séria:] Essa é uma consideração importante
quando alguém tem um modo infantil indisciplinado
como você faz. Outros assumem sua responsabilidade se for
tornando-se urgente. Isso é realmente muito confortável
arranjo para você.
Para: [Um pouco envergonhado.] Isso mesmo.
º: Você não precisa se envergonhar, pois isso é realmente
Bastante normal. Chamamos isso de reforço de curto prazo.
Para: Sim, eu lembro que você disse isso antes. Problemas
que são altamente reforçados não derretem
seus próprios.
º: Exatamente. Essa é a grande vantagem do seu filho mimado
modo: até agora você sempre encontrou alguém que
ajudá-lo. Quando você era adolescente, era sua
mãe; agora é sua namorada. Você vê algum
desvantagem para este sistema?
Para: Sim claro! Às vezes me sinto bobo quando minha namorada
assume todos os meus deveres e eu não faço nada por ela
em troca. E me sinto um pouco como uma criança dependente. Eu não
tenho alguma razão para me sentir orgulhoso de mim mesmo.
º: Isso soa certo. Eu concordo completamente. Eu me pergunto
se essas considerações o ajudarão a aumentar
seu nível de disciplina.
O terapeuta pode sugerir ter um diálogo de cadeira com o mimado

modo infantil e o modo adulto saudável. Isso pode ajudar a intensificar
o modo adulto saudável (e, portanto, motivação para a mudança) em um
nível emocional. Esse diálogo deve ser combinado com um
tarefa de casa comportamental exigindo que o paciente mostre
mais disciplina. Este diálogo da cadeira é descrito na próxima seção.
No que diz respeito às intervenções focadas na emoção para os modos de criança

raivosa e impulsiva, os diálogos na cadeira são uma técnica de tratamento muito
útil. Os formatos de diálogo de cadeira mais comuns com esses modos são diálogos
entre a criança raivosa ou impulsiva, o modo adulto saudável e o modo parental
punitivo ou exigente.
Quando o paciente se pune por sentir ou expressar raiva, os principais objetivos
desse diálogo são ajudar a criança com raiva a se tornar visível, validá-la e apoiar
o paciente a experimentar e expressar sentimentos de raiva. Nesse sentido, a
modalidade parental punitiva deve ser limitada, pois a expressão da raiva não
merece punição.
Esta intervenção é descrita em detalhes no Capítulo 8.
Quando os modos filho impulsivo ou obstinado estão em primeiro plano e o
modo pai punitivo não desempenha um papel central, o objetivo principal é reduzir
o modo filho impulsivo/indisciplinado. O modo adulto saudável também deve ser
fortalecido e o paciente deve ser estimulado a assumir responsabilidades e a se
engajar em tarefas mais chatas ou chatas.
O exemplo de caso a seguir descreve um diálogo de cadeira com o modo filho
indisciplinado de Toby (consulte a Seção 7.2).
Exemplo de caso: diálogo de cadeira com um modo criança

indisciplinado
Terapeuta: Eu sugeriria um diálogo de presidência sobre esse assunto.

Você concorda? [Levanta-se e coloca duas cadeiras uma de
frente para a outra, uma para o modo criança indisciplinada
e outra para o modo adulto saudável. O paciente se senta na
cadeira de criança indisciplinada.] Bem, então, por favor,
deixe sua parte indisciplinada explicar por que as coisas são
tão boas do jeito que são!
Toby: [Na cadeira de criança indisciplinada:] A vida é fantástica do
jeito que é! Cuidar dos meus impostos é chato — não tem
graça nenhuma — e Marina está fazendo um ótimo trabalho.
Vou convidá-la para jantar para agradecer - isso é divertido
para nós dois - e todos ficarão felizes!
º: Brilhante! Agora mude de cadeira, por favor.
212 Tratamento
Para: [Depois de mudar para a cadeira de adulto saudável:] Você está

tomando-o bastante fácil, embora!
º: Por favor, pode falar na primeira pessoa?
Para: Estou tomando o caminho mais fácil. Eu sei que Marina odeia fazer
minhas coisas. Ela é simplesmente mais disciplinada do que eu. Ela
está com raiva de mim e, a longo prazo, vou arruinar nossa
relação. Eu sei muito bem como ela está frustrada
sobre eu ser tão mimada.
º: Isso soa bem. Que plano de ação este lado
sugerir?
Para: Infelizmente, é meu trabalho fazer minhas merdas. Eu devo
tornar-se mais disciplinado no futuro.
º: Excelente! O que o lado mimado tem a dizer sobre isso?
Para: Não diz mais nada. Ele sabe que isso é verdade.
º: Será que realmente desiste tão rápido? Posso me sentar
a cadeira indisciplinada? [Se senta na cadeira de
o modo de criança indisciplinada e fala a partir disso
perspectiva, exagerando seu ponto:] Vá com calma,
cara! Marina não vai deixar você, ela é confiável - ela é
até falou em casamento! Lembre-se de como é chato
seus impostos são. Está tudo bem, desde que eu não tenha
para fazê-los eu mesmo! Talvez ela esteja um pouco frustrada, mas
ela logo vai superar isso.
Para: [Fica na cadeira do adulto saudável:] Não, não é
OK! Mesmo que ela seja tão útil e provavelmente
ajudar novamente, não é assim que eu quero ser. eu não quero
usar os outros porque sou muito preguiçoso para fazer as coisas sozinho.
O terapeuta pode tentar fortalecer o modo adulto saudável do paciente

sentando na cadeira do modo disfuncional. Desta cadeira eles podem
desafiar o lado saudável do paciente. Não se esqueça de concordar com um comportamento
tarefa de casa após tal exercício! Se um paciente repetidamente
deixarem de fazer o dever de casa, você pode considerar oferecer a próxima
consulta somente depois que eles o fizerem. Assim você vai modelar uma saudável
relacionamento em que ambos os lados são responsáveis por suas tarefas e estabelecem
limites no modo criança indisciplinado do paciente: “Parece ótimo que você
Tratando os Modos de Criança Irritada e Impulsiva 213
estão finalmente dispostos a pagar seus impostos você mesmo. Sugiro que você me
ligue para agendar nossa próxima consulta depois de ter feito seus impostos.
7.3.1 Exercitando a expressão da raiva
Pacientes com supressão da raiva e evitação da raiva devem ser encorajados a expressar
raiva nos diálogos da cadeira. Isso é discutido com mais detalhes no Capítulo 8. O
objetivo nesses diálogos é que o paciente sinta raiva e a aceite como normal.
Outros exercícios também podem ser usados para aumentar a experiência e a

expressão da raiva (como boxe ou outros exercícios de artes marciais). Na terapia do
esquema para grupos com pacientes com TPB, são utilizados exercícios que combinam
agressão e diversão (cabo de guerra, luta de travesseiros). Exercícios de terapia corporal
também podem ser úteis. Por exemplo, em um desses exercícios, o paciente coloca uma
corda no chão, marcando seu espaço pessoal. Eles podem ver como se sente quando o
terapeuta aceita (ficando fora da área marcada pela corda) e não aceita (atravessando a
corda) esse limite. As reações emocionais e comportamentais do paciente podem então
ser discutidas. Farrell & Shaw (2012) listam exercícios mais adequados que você pode
tentar.
Também é importante que o paciente aprenda a detectar a irritação e a raiva mais
cedo e a expressá-las no momento adequado, em vez de suprimi-las até que as coisas
se acumulem tanto que explodam.
No nível comportamental, exercícios para uma expressão adequada da raiva são

aplicados no tratamento dos modos da criança raivosa/enraivecida. O treinamento de
habilidades sociais com feedback em vídeo é útil aqui. Para pacientes com fortes modos
de criança raivosa ou enraivecida, o foco é aprender a expressar a raiva de forma mais
adequada. Em pacientes com raiva reprimida, no entanto, o treinamento de habilidades
sociais visa principalmente expressar a raiva.
Quando os modos infantis impulsivos ou indisciplinados estão em primeiro plano, o
trabalho comportamental está principalmente relacionado ao aumento da disciplina e à
redução dos comportamentos impulsivos. As tarefas de casa são particularmente importantes.
Quando um paciente tende a ser obstinado, o trabalho comportamental deve ser
preparado com trabalho cognitivo intensivo; pacientes obstinados não seguirão nenhuma
tarefa de casa de qualquer maneira, até que decidam interromper seus padrões
obstinados. Finalmente, com uma falta de disciplina que não é conduzida
214 Tratamento
por rebeldia, pode ser importante usar o condicionamento operante para mudar o
reforço das (faltas) atividades. Por exemplo, o paciente pode aplicar o auto-reforço
recompensando a disciplina (p. dinheiro para uma instituição de caridade com a
qual discordam, e assim por diante).
(1) Como você distingue entre os diferentes modos relacionados à raiva (por
exemplo, criança irritada, protetor irritado, valentão e ataque)?
As funções sociais e psicológicas dos diferentes modos orientam tais destinos. Isso
é explicado em detalhes no Capítulo 2.
(2) Alguns pacientes acham a experiência da raiva tão ameaçadora que se

recusam a abordar essa emoção. Como você lida com um problema desses?
Isso é típico em pacientes com distúrbios graves e crônicos, como distúrbios do

cluster C de longa duração e DBP. Na impressão clínica, a supressão da raiva é
muitas vezes o cerne de muitos dos problemas desses pacientes (por exemplo, um
paciente que tem flashbacks graves de abuso sexual, mas se recusa a deixar o
terapeuta lutar contra o agressor na reescrita de imagens porque “você não está
permitido lutar com meu avô”; no dia a dia o paciente é ameaçado com muita
facilidade, mas “nunca fica com raiva, apenas com medo”). Isso pode ser combinado
com padrões dependentes (a dependência de um modo de criança indefesa ou
protetor evitativo ou modo de rendição complacente; por exemplo, um paciente que
sempre precisa de um amigo para acompanhá-lo em visitas ao médico, pois tem
medo de defender seus próprias necessidades). Nesses casos, o terapeuta deve
ser muito claro em relação ao significado central da raiva e da raiva. Se o paciente
continuar se recusando a lidar com a raiva, provavelmente não conseguirá fazer
progressos substanciais na terapia.
Observe que “lidar com a raiva” pode ser dividido em muitos pequenos passos
com esses pacientes. Normalmente você começa com um trabalho cognitivo sobre
o significado da raiva, incluindo diálogos socráticos, listas de prós e contras e assim
por diante; o trabalho focado na emoção vem depois, pois geralmente é muito mais
ameaçador para o paciente (embora mais útil a longo prazo).
Tratando Modos de Criança Irritada e Impulsiva O 215
trabalho emocional também é introduzido passo a passo. Por exemplo, diálogos

de cadeira podem ser precedidos por diálogos semelhantes usando figuras Playmobil.
O terapeuta deve estar preparado para modelar a expressão de raiva saudável por
muito tempo com esses casos. Ao todo, focalizar a raiva pode desempenhar um papel
importante na terapia desses pacientes.
(3) Os pacientes geralmente têm um modo infantil impulsivo ou raivoso,

ou ambos podem existir no mesmo paciente?
Pacientes com um forte modo infantil raivoso, particularmente aqueles com TPB,
muitas vezes experimentam raiva intensa e falta de disciplina/impulsividade. Isso
corresponde aos critérios diagnósticos do TPB, que incluem problemas relacionados à
impulsividade e à raiva. Assim, ambos os problemas surgiram cedo na vida desses
pacientes: por um lado, a expressão da raiva era perigosa; por outro, faltavam modelos
saudáveis que ensinassem uma expressão adequada das necessidades e disciplina e
limites adequados. No tratamento desses pacientes, devem ser combinadas estratégias
para os modos de criança raivosa e indisciplinada. Freqüentemente, eles são movidos
por um motivo semelhante; isto é, rebeldia contra maus tratos anteriores, presentes ou
esperados. Enquadrar isso nesses termos ajuda o paciente a entender melhor esses
modos e ajuda o terapeuta a permanecer empático. Por um lado, os modos
disfuncionais dos pais que punem a expressão de emoções precisam ser reduzidos.
Por outro, as exigências saudáveis em matéria de disciplina devem ser reforçadas e
incentivadas. Não espere sucesso rápido da terapia nesses pacientes, pois eles
geralmente sofrem de distúrbios graves que exigem tratamentos mais longos.
Tratando Modos Pais Disfuncionais
O objetivo central com a modéstia dos pais disfuncionais é reduzir e limitar sua
influência, se necessário combatendo-os. O objetivo ideal seria tirá-los do sistema
do paciente e substituí-los por padrões e valores morais saudáveis e funcionais.
Quanto mais punitivas são, mais devem ser combatidas. Com intervenções
relacionadas aos modos parentais disfuncionais, o paciente aprende a reduzir as
autodesvalorizações e a construir autoestima e autoavaliações saudáveis e
equilibradas. O ódio a si mesmo é reduzido, e os lados positivo e negativo do eu
podem ser aceitos.
Uma autoavaliação fundamentalmente positiva é uma pré-condição importante
para aceitar os próprios erros e falhas. Somente quando as pessoas podem
basicamente aceitar suas deficiências é que elas podem começar a melhorá-las.
No relacionamento terapêutico, o terapeuta limita os modos disfuncionais dos

pais quando eles surgem. Eles oferecem um modelo para uma autoavaliação
positiva e equilibrada. Além disso, a reparentalidade limitada é em si um
antagonista dos modos punitivos dos pais.
Pacientes com um modo parental punitivo tendem a interpretar comentários
neutros (ou a ausência de comentários) da perspectiva dos pais punitivos:
“Quando faço um novo corte de cabelo e ninguém o elogia, sinto que todo mundo
odeia meu corte de cabelo”. Quaisquer comentários feitos pelo terapeuta também
podem ser interpretados a partir dessa perspectiva. O terapeuta deve estar atento
a esse risco e referir-se a ele repetidamente na sessão, estabelecendo limites ao
modo punitivo. Qualquer má interpretação relacionada ao modo parental punitivo no

218 Tratamento
Exemplo de caso: estabelecendo limites no modo parental

punitivo em terapia
Jane (consulte a Seção 2.1.3) não conseguiu fazer sua última lição de casa
da terapia: preparar uma candidatura a um emprego: “É tão estúpido que
não consegui! Eu sou um fracasso!” O terapeuta estabelece limites ao
modo de pai disfuncional questionando essa autoavaliação excessivamente
negativa – embora evitar a candidatura ao emprego seja obviamente um
problema. “É uma pena que você não tenha conseguido e temos que
encontrar uma maneira de você se dar melhor. No entanto, não é verdade
que você é um fracasso completo - esse é o seu modo punitivo de pai
falando. Você administra muitas coisas muito bem. Se o modo punitivo dos
pais sempre assumir o controle quando você cometer um erro, você ficará
principalmente desencorajado. No final, você não estará mais disposto a
tentar nada desafiador, certo?”
sessão é adequada para técnicas cognitivas destinadas a corrigir as distorções

cognitivas associadas a este modo.
Na terapia do esquema, a reparentalidade limitada e o confronto empático
andam de mãos dadas. Por um lado, os pacientes recebem cuidados. Por outro
lado, os pacientes são empaticamente confrontados com padrões críticos, como
modos de enfrentamento disfuncionais ou falta de disciplina. Discutir essas questões
sensíveis e críticas muitas vezes desencadeia modos punitivos dos pais: “Você não
gosta de mim – ninguém gosta de mim, porque sou tão evasivo e chato!” Assim, os
terapeutas devem sempre tentar limitar o modo punitivo dos pais quando questões
críticas são abordadas. O terapeuta pode usar o raciocínio de que está apenas
confrontando o paciente com essas questões críticas por boas intenções, pois está
genuinamente interessado em ajudar o paciente.
Os terapeutas muitas vezes evitam confrontos difíceis porque têm

medo de desencadear o modo punitivo dos pais. Com confronto
empático e reparentalidade limitada, questões críticas podem ser
abordadas equilibrando confronto e cuidado.
Tratando Modos Pais Disfuncionais 219
Exemplo de caso: equilibrando confronto empático

com reparentalidade limitada
Lucie (consulte a Seção 6.1.4) tende a não assumir a responsabilidade por sua
vida cotidiana, incluindo seus estudos. Ela está formalmente continuando seus
estudos, mas entra em um modo de enfrentamento evasivo sempre que é
confrontada com um problema. Assim, ela quase não participou de nenhuma aula
nos últimos anos. Ela já está com 5 anos acima do período regular de estudo e
provavelmente não conseguirá terminar seu curso. No entanto, ela não está
disposta a discutir sua perspectiva de forma realista (provavelmente porque ela
não tem ideia do que mais fazer); em vez disso, ela consulta diferentes médicos
e terapeutas, queixa-se de sintomas depressivos e de esgotamento, e pede novos
medicamentos antidepressivos e tratamento hospitalar. Esse padrão é conceituado
como um modo de enfrentamento complacente de rendição/evitação. O confronto
com um modo de enfrentamento tão problemático provavelmente desencadeará
o modo de pai punitivo de Lucie.
Terapeuta: [Explica que Lucie pode apresentar comportamentos dependentes em

para evitar uma visão realista de seus estudos.]
Lúcia: [Modo pai punitivo é acionado.] Agora me sinto completamente
errado novamente! Você está certo de que sou um fracasso e que
é apenas dependente e infantil da minha parte correr para o meu
médico por causa dos meus sintomas depressivos. Eu sou muito
estúpido para terminar meus exames!
T: [Não muda de assunto, mas tenta trazer a realidade e apontar o
modo punitivo dos pais.] estudar, por exemplo, comportando-se de
forma dependente em vez de assumir responsabilidade, e essa é
uma questão crítica de fato. No entanto, eu não disse que você é
um fracasso ou que você é estúpido! Eu me importo muito com
você e eu realmente quero ajudá-lo. Essa é a principal razão pela
qual estou abordando essa questão sensível da dependência. No
entanto, sinto que talvez seu pai punitivo tenha sido ativado. Estou
certo?
220 Tratamento
EU:
Sim, porque você foi crítico. Toda vez que alguém está
crítico em relação a mim, começo a me sentir um fracasso completo e
um tolo . . .
T: Sim, eu acho que você pode estar certo. Então é importante que nós
começar a abordar o seu lado punitivo dos pais, para que
você pode aprender a lidar melhor com observações críticas, e
têm menos necessidade de evitá-los e evitar o confronto
com a realidade. Então, embora eu saiba que seu estudo é muito

questão sensível, vou continuar a sugerir colocá-lo no
agenda, porque acho que é da maior importância para
vocês. Eu quero te ajudar, e não te desvalorizo!
EU:
Eu posso ver isso, mas não me sinto assim. . .
T: Eu entendo, como seu pai punitivo é ativado por isso.
O seu lado saudável entende que devemos tratar do seu
estudo e suas formas dependentes de lidar com problemas,
mas você parece ter tanto medo do lado punitivo dos pais que você
preferia evitá-lo. Embora eu entenda que é
desagradável a curto prazo, acho que devemos trabalhar
em não deixar de abordar essas questões, pois não podemos
resolvê-los evitando-os. E acho que devemos agora
priorize o trato com o lado punitivo, para que você
tenha menos medo de se adaptar. Quando conseguirmos isso, você
menos medo de abordar questões difíceis, como
seu estudo. Você entende o que quero dizer?
As intervenções cognitivas visam mudar o estilo de pensamento preto e branco do modo

parental punitivo sobre o eu e os outros – “Eu sou completamente ruim,
outros são perfeitos” – e no aumento da auto-estima. Todas as funções cognitivas “clássicas”
técnicas da TCC são apropriadas. A lista a seguir fornece uma visão geral
de intervenções cognitivas adequadas para modos de pais disfuncionais. Novamente,
esta lista certamente não é exaustiva.
(1) Educar o paciente sobre o desenvolvimento de alta ou baixa auto-estima.

(2) Analisar o histórico biográfico do pai disfuncional
modo.
Tratando Modos Pais Disfuncionais (3) 221
Reestruture autoavaliações extremamente negativas: reduza o estilo de

pensamento preto e branco e procure interpretações alternativas.
(4) Incentive o paciente a manter um diário positivo: agende pelo menos um item
positivo diariamente.
(5) Peça ao paciente para listar suas características positivas.
(6) Peça ao paciente para observar o que os outros gostam neles.
(7) Use flashcards de esquema (Tabela 6.2) para situações cotidianas relacionadas
ao modo parental punitivo.
Os pacientes geralmente experimentam as mensagens dos modos disfuncionais

dos pais como egossintônicos. Eles precisam aprender (como parte da
psicoeducação) que a auto-estima e as auto-avaliações se desenvolvem em grande
parte por meio do feedback social. Nenhuma criança nasce com a autoavaliação
de ser um fracasso, ou de não merecer nenhum bem. Autoavaliações saudáveis e
equilibradas se desenvolvem quando os pais ensinam aos filhos que eles são
basicamente dignos e amáveis. Todo mundo tem algumas deficiências, mas isso
não prejudica o valor básico de cada ser humano. No entanto, quando as crianças
sofrem rejeição, privação ou abuso, elas correm o risco de desenvolver um modo
parental punitivo e uma autoestima muito baixa.
8.2.1 Desenvolvimento biográfico de modos parentais disfuncionais
As avaliações sociais não são apenas comunicadas pelos pais. Colegas,

professores, treinadores, amigos e outros contribuem para o autoconceito que as
pessoas desenvolvem na infância e adolescência. Os modos disfuncionais dos
pais se desenvolvem quando o feedback social ou a maneira como uma criança é
tratada, não importa por quem, é negativa ou desvalorizadora. No nível do
tratamento cognitivo, discutimos com o paciente as condições que prepararam o
cenário para o desenvolvimento de um modo parental punitivo em sua infância.
Pacientes gravemente perturbados, em particular, muitas vezes sofriam de
feedback negativo ou tratamento de várias pessoas. Jane, por exemplo, sentia sua
mãe como fria e exigente demais dela. Ela disse a Jane para fazer dieta, mas não
ofereceu nenhum apoio além de fixar horários de dieta na porta da geladeira. A
“parte mãe” do modo pai punitivo de Jane está relacionada a declarações como
“Ninguém te ama”, “Ninguém está interessado em você”, “Suas necessidades não
são importantes para ninguém”. Seu pai, por outro lado, era impulsivo e verbalmente
abusivo quando estava bêbado. Ele zombou dela com piadas sexualizadas por ser tímida com os meni
As mensagens da “parte paterna” do modo pai punitivo de Jane incluem
222 Tratamento
“Apenas mulheres sensuais são atraentes”, “É embaraçoso ser virgem.”

Além disso, Jane foi intimidada por seus colegas por ser uma pessoa de fora com
excesso de peso. As mensagens da “parte colega de classe” do modo pai punitivo
de Jane são “Você é gorda e feia”, “As pessoas riem de você pelas suas costas”,
“Você é completamente ridículo.”
8.2.2 Lidando com sentimentos de culpa
Quando o modo punitivo dos pais é questionado, os pacientes muitas vezes se sentem culpados.
Eles têm medo de falar mal de seus pais e se preocupam que o terapeuta tenha
uma imagem muito negativa deles. Em muitos casos, pode ter sido proibido falar
mal dos pais quando o paciente era criança. Isso aumenta os sentimentos de culpa
evocados pela discussão dos modos dos pais.
Quando os sentimentos de culpa são um problema, o terapeuta deve primeiro

explicar que lutar contra o modo punitivo dos pais não significa que os pais do
paciente sejam completamente ruins. Em alguns casos, os pais podem ter sido
obviamente maus (por exemplo, sádicos); em outros casos, os pais fizeram o
possível, mas não estavam devidamente equipados para a paternidade ou foram
incapazes de proteger seus filhos contra abusos. Eles próprios podem ter sofrido
de problemas psicológicos que diminuíram sua capacidade de criar seus filhos de
maneira saudável e oferecer apego seguro. Quando falamos em combater o modo
parental punitivo, principalmente combatemos e repelimos os introjetos negativos
que se desenvolveram por causa de certos comportamentos das figuras parentais.
Quando o modo punitivo dos pais é repelido, a autoestima do paciente pode
aumentar e ele pode começar a levar suas próprias necessidades mais a sério.
Isso leva a um aumento do bem-estar. A ideia de combater o modo parental punitivo
não significa desvalorizar os pais. No entanto, maus-tratos óbvios não podem ser
justificados por boas intenções, distúrbios psiquiátricos, a própria infância dos pais
e assim por diante — e sua discussão também não pode ser evitada.
Frequentemente, os pacientes podem – de sua perspectiva adulta saudável –

entender mais tarde na terapia por que certas pessoas agiram da maneira que
agiram durante a infância. Jane, por exemplo, entende como adulta que seu pai,
que havia sido gravemente traumatizado quando criança na Segunda Guerra
Mundial, sempre foi emocionalmente instável. O álcool foi seu mecanismo de
enfrentamento e um fator que contribuiu para sua instabilidade emocional. Sua mãe
não era amada quando criança e, portanto, nunca aprendeu a oferecer
apego seguro a sua filha, ou cuidar bem de seu marido.
Tratando os Modos Pais Disfuncionais 223
Compreender os motivos dos pais certamente é útil. Mas compreensão

nunca deve ser confundida com justificação. Observe também que em muitos
pacientes, especialmente naqueles do cluster C, a compreensão excessiva e
precoce tende a aumentar os sentimentos de culpa pela raiva natural que é
evocada pelos maus-tratos. Assim, a compreensão fica para depois – primeiro
a raiva deve ser permitida, e o paciente deve se emancipar da “lavagem
cerebral” que está internalizada nos modos parentais. Mais tarde, pode haver
espaço para compreensão e – embora isso seja uma escolha para o paciente
– perdão. Se os pais tratassem mal o filho porque eles próprios lidavam de
forma disfuncional com seus próprios problemas, a criança ainda sofria e suas
necessidades básicas ainda não eram atendidas adequadamente. A
compreensão não muda isso.
A psicoeducação em relação a essas questões pode ser comunicada em
intervenções cognitivas e/ou embutida em exercícios focados na emoção, como
diálogos na cadeira ou exercícios de imagens. Quando, por exemplo, um
paciente no modo criança (em um diálogo de cadeira ou exercício de imagem)
fala sobre se sentir culpado por criticar sua mãe depressiva, o terapeuta pode
tecer na psicoeducação e dizer ao modo criança: “É bom e importante entender
que sua mãe não pode cuidar de você porque ela é depressiva; no entanto,
para você como uma criança, é horrível: você fica com medo, não recebe os
cuidados de que precisa e, mais importante ainda, recebe uma espécie de
sugestão de que é culpado de causar a depressão dela, por sua mãe rejeitar e
criticar você e por não poder ajudá-la.”
8.3 Técnicas Focadas na Emoção
Intervenções focadas na emoção devem ajudar o paciente a reduzir o impacto

do modo parental punitivo em suas emoções e “significado sentido” e fortalecer
o modo adulto saudável, incluindo autoestima e aceitação das próprias
necessidades e sentimentos do paciente. As principais técnicas de intervenção
são os exercícios de reescrita imagética e os diálogos da cadeira.
Nos exercícios de reescrita de imagens, os modos dos pais punitivos ou
exigentes são limitados na fase de reescrita do exercício. O modo adulto
saudável do paciente ou a pessoa que ajuda modelando o adulto saudável
(terapeuta ou ajudante terceirizado) limita o modo parental disfuncional lutando
contra o agressor e/ou discutindo com uma figura parental exigente. A técnica
de reescrita de imagens foi descrita em detalhes no Capítulo 6. Nesta seção, o
trabalho focado na emoção com técnicas de cadeira é explicado com mais detalhes.
224 Tratamento
8.3.1 Diálogos da presidência
Noções básicas Os diálogos da cadeira foram desenvolvidos principalmente por

psicodrama e terapeutas gestalt (visão geral em Kellogg, 2004). A ideia básica dos
exercícios de trabalho na cadeira é distinguir diferentes partes (tipicamente conflitantes)
do paciente. Cada parte recebe uma cadeira e as cadeiras são dispostas em círculo
(ou opostas uma à outra, se houver apenas duas). O paciente se senta em cada uma
das cadeiras, por sua vez, adotando sua perspectiva e sentimento e expressando
suas emoções relacionadas. Quando outro modo aparece enquanto o paciente está
sentado em uma cadeira, ele muda para a cadeira do novo modo (ou a cadeira é
adicionada, se ainda não estiver lá). Essa técnica primeiro ajuda a esclarecer conflitos
internos e sentimentos ou comportamentos ambivalentes e, em segundo lugar, é
usada para fortalecer os modos que precisam ser aumentados e enfraquecer aqueles
que precisam ser reduzidos, tanto cognitivamente quanto emocionalmente e em
relação ao “significado sentido”. Os principais objetivos da terapia do esquema dos
diálogos na cadeira, que estão alinhados com os objetivos básicos da terapia do
esquema em geral (ver Capítulo 4), são os seguintes:
(1) Esclarecer sentimentos ambivalentes e conflitos entre modos.

(2) Validar e confortar o modo infantil vulnerável.
(3) Ventilar e validar os sentimentos da criança zangada ou enraivecida
modos.
(4) Validar e estabelecer limites nos modos filho impulsivo ou indisciplinado.
(5) Questione e estabeleça limites no modo pai exigente.
(6) Lute contra o modo parental punitivo.
(7) Reflita sobre os prós e contras e reduza os modos de enfrentamento.
Variações
Diálogos de duas
cadeiras Os diálogos de cadeiras são muito flexíveis. No formato mais simples, são
utilizadas duas cadeiras, representando duas partes diferentes do paciente. Se um
terapeuta não tem experiência anterior com a técnica de diálogos na cadeira, esse
formato é um bom começo. É adequado para iluminar sentimentos ambivalentes ou
conflitos internos. Este formato pode ser utilizado em qualquer modelo; na terapia do
esquema, os diálogos de duas cadeiras geralmente compreendem uma “cadeira do
esquema” e uma “cadeira saudável”; dentro do modelo de modo, uma cadeira
representa o adulto saudável e a outra representa um modo disfuncional. Se você não
tiver certeza de quais modos envolver no início do exercício, basta começar com duas
cadeiras e ver quais modos aparecem quando o paciente se senta nelas.
Tratando Modos Pais Disfuncionais Áreas 225
típicas de aplicação são sentimentos ambivalentes em relação

relacionamentos, problemas no trabalho e assim por diante (veja a lista a seguir para
pontos de partida de diálogos de duas cadeiras). Cada uma das perspectivas expressas
é representado por uma das duas cadeiras. Por exemplo, em relação ao primeiro
declaração na lista a seguir, uma cadeira representaria o plano de sair,
a outra cadeira a motivação para ficar.
“Estou pensando em deixar meu namorado há cerca de um ano,

”
mas de alguma forma eu nunca consigo. . .
“Gostaria muito de participar deste seminário. Mas eu já estou bem

”
tarde demais para o registro, como sempre. . .
“Procuro um apartamento para comprar há mais de 2 anos. Eu tenho
”
vi alguns muito bons, mas eu simplesmente não consigo decidir. . .
“Meu chefe sempre me delega tarefas chatas. eu realmente gostaria de ser

”
mais assertivo, mas de alguma forma eu nunca consigo. . .
“Seria bom para mim me exercitar novamente. Eu só tenho que me empurrar um

. . Ano que vem vou correr uma maratona com certeza!”
um pouco mais .
Diálogos de cadeira com três ou mais cadeiras

O modelo de modo de esquema permite todas as combinações possíveis de modos em
diálogos da cadeira. Muitas vezes começamos com uma “discussão” entre um
modo pai e o modo adulto saudável. Quando essas diferentes perspectivas
são processados, sentimentos intensos podem surgir também (seja vulnerabilidade ou
raiva); esses sentimentos estão ligados aos seus respectivos modos infantis, e um
cadeira para cada modo filho ativado é adicionada ao círculo da cadeira. Como uma variação
do diálogo da cadeira entre adulto saudável e modo parental punitivo, alguns

pacientes imaginam a pessoa real na cadeira punitiva que implementou
o modo parental punitivo em sua infância. Trata-se, então, de uma discussão entre
o paciente e essa pessoa. O conteúdo e o efeito são geralmente os mesmos que
quando o paciente tem uma discussão com o próprio modo parental punitivo.
Outro começo típico para um diálogo na cadeira de terapia do esquema com mais
de duas cadeiras é uma discussão entre o modo adulto saudável e um
modo de enfrentamento, com o objetivo de compreender (e posteriormente reduzir) o
modo de enfrentamento. Nesse contexto, mais uma cadeira para o modo criança vulnerável
pode ser usado para refletir como o modo infantil vulnerável se sente quando os dois
diferentes modos (adulto saudável e modo de enfrentamento) são ativados.
Todas as cadeiras usadas em um exercício de trabalho em cadeira representam partes do paciente que
estão atualmente ativados. No entanto, nem sempre é necessário ou recomendável deixar

o paciente sentar em cada uma das cadeiras. Quanto mais tempo um
226 Tratamento
paciente se senta em uma cadeira, mais fortemente seu modo é ativado. Por outro lado,
se um paciente se mantém afastado de uma cadeira, o modo fica menos ativado e o
paciente pode manter alguma distância dela. Isso é particularmente recomendável quando
um paciente começa com exercícios na cadeira, quando precisa de muita segurança na
situação de terapia, quando é facilmente dominado por suas emoções ou quando sofre
de um modo parental punitivo intenso.
Nesses casos, você pode permitir que o paciente mantenha seu assento na cadeira de
terapia usual e apenas lhe diga o que dizem os diferentes modos nas diferentes cadeiras.
Como próximo passo, o paciente pode sentar-se apenas nas cadeiras da criança
vulnerável e do adulto saudável, mas não na do pai punitivo, a fim de evitar a intensa
ativação e identificação com este último. Assim, o trabalho na cadeira pode ser iniciado
em pequenos passos e é adaptado aos problemas emocionais e às capacidades do
paciente.
O terapeuta tem um papel muito ativo nos diálogos da cadeira da terapia do esquema.
Eles participam do jogo, jogam diferentes modos, discutem com os diferentes modos e
assim por diante - principalmente como modelo para o modo adulto saudável. O terapeuta
pode, por exemplo, limitar o modo parental punitivo ou até mesmo colocar sua cadeira
fora da sala de terapia, o que é um ato poderoso que simboliza que o modo parental
punitivo deve ser eliminado do sistema do paciente. Da mesma forma, o terapeuta pode
– sentado na cadeira de adulto saudável do paciente – validar e confortar a criança
vulnerável em sua cadeira.
Alguns exercícios típicos de diálogo na cadeira de terapia do esquema incluem o
seguinte:
(1) Diálogos de duas cadeiras para tratar qualquer tipo de conflito interno ou ambiva
lência; uma cadeira para cada perspectiva.
(2) Um diálogo de duas cadeiras entre um modo parental disfuncional e o modo adulto
saudável. O adulto saudável limita o modo parental exigente e/ou luta contra o
modo parental punitivo. Dependendo do processo emocional do paciente, pode ser
útil adicionar cadeiras para o modo de criança vulnerável e/ou zangada.
(3) Um formato de três cadeiras com o modo pai exigente, modo criança irritada e modo
adulto saudável. Este exercício é particularmente útil para pacientes com um modo
de pai exigente e forte e conflitos entre entregar-se ao pai exigente versus expressar
raiva.
(4) Um diálogo de duas cadeiras com o modo adulto saudável e criança vulnerável. O
adulto saudável conforta a criança vulnerável. Nesse formato, o terapeuta costuma
modelar o papel do modo adulto saudável nos primeiros exercícios. Como variação,
use apenas uma cadeira vazia para o
Tratando Modos Pais Disfuncionais 227
modo infantil vulnerável; o terapeuta fala com esta cadeira de seu assento normal,
acalmando e confortando o modo de criança vulnerável.
(5) Diálogo em duas cadeiras com um modo de enfrentamento e o modo de adulto saudável.
Isso é particularmente útil quando o modo de enfrentamento é muito dominante na
situação de terapia e/ou quando bloqueia mudanças importantes na vida do paciente.
Introduzindo o trabalho da cadeira na terapia Para muitos pacientes (e muitos terapeutas),

trabalhar com cadeiras diferentes parece meio estranho no começo. Assim, eles podem
não estar muito entusiasmados em experimentá-lo. Somente após a primeira tentativa os
pacientes (e terapeutas) podem compreender o grande potencial e impacto desta técnica de
tratamento. Assim, o terapeuta deve introduzir exercícios de trabalho na cadeira de uma
forma muito ativa e engajada. Devem modelar todas as etapas do exercício cadeira-diálogo,
levantando-se de forma flexível e dinâmica para iniciar o exercício, pegando cadeiras,
modelando modos, trocando de cadeira, investigando o caráter emocional de diferentes
modos e assim por diante. Quando o terapeuta modela a cadeira trabalhando
inconscientemente, o paciente também se sentirá menos autoconsciente. Por outro lado,
quando o terapeuta fica em sua cadeira habitual e instrui o paciente a correr em círculos, o
paciente se sentirá justificadamente estranho. Assim como os exercícios de reescrita de
imagens, o trabalho na cadeira deve começar com exercícios curtos e o paciente deve
sempre ser solicitado a dar feedback.
Exemplo de caso: introdução de um diálogo de cadeira na

sessão de terapia
A terapeuta de Lucie gostaria de fazer um exercício de diálogo na cadeira para

combater o modo punitivo dos pais que foi desencadeado pelo enfrentamento
dependente de Lucie. O modo de pai punitivo acusa Lucie de ser um fracasso.
O impacto deste modo deve ser reduzido; não será possível continuar abordando
seu problema de dependência na terapia se esse modo estiver sempre no caminho.
O terapeuta introduz o conceito de um diálogo de cadeira dizendo: “Lucie, quando

abordei seu padrão dependente, seu pai punitivo foi acionado e lhe disse que você
é um fracasso estúpido. Eu acho que ouvindo isso, Little Lucie se sentiu bastante
desesperada e solitária,
228 Tratamento
certo? Ao mesmo tempo, você sabe do que estou falando: você é capaz
de refletir sobre esse assunto e sabe que é importante – esse é o seu
modo adulto saudável. Eu gostaria de fazer um exercício de trabalho na
cadeira com você para fortalecer o modo adulto saudável e enfraquecer o
impacto do modo parental punitivo. Aqui está o que fazemos em um
exercício de trabalho na cadeira: alocamos cada um dos três modos –
Pequena Lucie, o pai punitivo e o modo adulto saudável – para uma
cadeira.” O terapeuta se levanta e organiza três cadeiras em círculo. “Agora
eu gostaria que você se sentasse em cada uma das diferentes cadeiras e
expressasse a perspectiva e os sentimentos do modo em cada uma delas.
Em qual cadeira você quer começar?”
O curso dos diálogos da presidência Na maioria dos casos, os diálogos da

presidência visam reduzir os modos de pais exigentes ou punitivos. Assim como os
exercícios de reescrita de imagens (consulte a Seção 6.3.2), os exercícios de
trabalho na cadeira precisam ser adaptados à natureza do modo disfuncional dos
pais. Um diálogo de cadeira com um modo de pai exigente, focado na realização,
muitas vezes tem o caráter de uma discussão, em vez de uma briga. Nessa
discussão, o adulto saudável e o pai exigente negociam a importância da realização
na vida do paciente e seu direito de perseguir metas e necessidades não
alcançadas. Nos diálogos da cadeira com um modo parental indutor de culpa, as
questões centrais são a atribuição de responsabilidade, o direito do paciente de
impor limites aos outros e a adequação dos sentimentos de culpa. O modo adulto
saudável assume a posição de que nem sempre o paciente é responsável pelo bem
estar de todos ao seu redor. Basicamente, os próprios adultos são responsáveis
por seu próprio bem-estar. Em contraste, em diálogos de cadeira com um modo
parental abertamente punitivo, pode ser necessário abordar esse modo com muito
mais firmeza, encurtá-lo, repreendê-lo, combatê-lo e, eventualmente, tirar sua
cadeira da sala. Observe que estas são diretrizes gerais – casos individuais podem
precisar de adaptações. Por exemplo, alguns modos de pais exigentes muito rígidos
e não responsivos podem precisar ser combatidos, enquanto alguns modos de pais
punitivos (usados para altos níveis de argumentos verbais) podem ser “pegos de
surpresa” se abordados de maneira calma, amigável, mas decisiva.
O processo de um diálogo na cadeira depende das reações emocionais do
paciente ao longo do exercício. Quanto mais fortemente um modo parental punitivo
dominar, mais o terapeuta terá de proteger o paciente contra esse modo e combatê-
lo ativamente. Assim, o paciente senta-se nesta cadeira
Tratar Modos Pais Disfuncionais por 229
um período muito curto, a fim de manter alguma distância deste modo.

Em casos graves, o paciente pode não se sentar na cadeira dos pais punitivos
e, em vez disso, ficar na cadeira do adulto saudável ou da criança vulnerável e
relatar dessa distância o que o pai punitivo diz.
O grau de apoio do terapeuta também depende da natureza do modo.
Pacientes com um modo parental punitivo intenso geralmente precisam de muito
apoio para combatê-lo. O terapeuta pode fornecer isso sozinho, sentando-se na
cadeira de modo adulto saudável e limitando o pai punitivo, enquanto o paciente
permanece na cadeira infantil vulnerável. Para dar apoio emocional, o terapeuta
pode demonstrar raiva em relação ao modo punitivo dos pais e colocar sua
cadeira para fora da sala quando não puder ser conquistada. Depois de colocar
a cadeira punitiva para fora, o paciente na cadeira infantil vulnerável pode
receber mais apoio emocional.
Quando o modo adulto saudável do paciente já é forte, padrões implacáveis
são um tópico frequente de diálogos na cadeira. Nesses diálogos da cadeira, o
paciente discute com o modo exigente dos pais. O adulto saudável afirma o
direito do paciente de ter suas necessidades atendidas e suas emoções
validadas e de estabelecer limites para demandas excessivamente altas.
Novamente, o efeito exibido pelo modo pai disfuncional deve ser levado em consideração.
Em pacientes com um modo adulto saudável forte, o modo parental exigente é
menos implacável do que um modo parental punitivo severo. Seria
desproporcional tirá-lo da sala; falar com ele com uma voz firme é suficiente.
No que diz respeito à distribuição de papéis no diálogo da cadeira, com

pacientes com um modo adulto saudável mais forte, o terapeuta pode fazer o
oposto do que faria para um paciente com um modo adulto saudável fraco: em
vez de se sentar no cadeira de adulto, o terapeuta senta-se na cadeira do modo
pai exigente e provoca o paciente (na cadeira de adulto saudável) com suas
demandas. Isso faz com que o paciente resista ainda mais fortemente a partir
da perspectiva de um adulto saudável.
Sempre tente estabelecer a “mensagem principal” do modo pai disfuncional
(consulte a Seção 2.1.2). Dependendo do caráter do modo, as desvalorizações
ou exigências podem estar relacionadas ao paciente como um todo ou a alguma
característica específica dele (por exemplo, ser mulher, ser muito emotiva, ser
burra, etc.). Os modos dos pais exigentes podem exigir alto desempenho ou os
modos dos pais punitivos podem induzir à culpa e exigir que o paciente coloque
as necessidades dos outros acima das suas.
Observe que os pacientes com um esquema de emaranhamento podem
diferir em relação ao seu modo pai exigente. Seus pais não os ajudaram a se tornar
230 Tratamento
(ou mesmo impediu que se tornassem) independentes. Assim, seu modo de pai exigente
às vezes diz a esses pacientes que os outros ficariam infelizes se eles seguissem seu
próprio caminho. O caráter do modo parental disfuncional muitas vezes fica claro através
do diálogo da cadeira, mas também deve ser refletido com o paciente. Os três exemplos
de caso a seguir demonstram como adaptar os diálogos da cadeira ao caráter do modo
parental disfuncional em questão.
Exemplo de caso: diálogo de cadeira com um modo de

pai exigente focado na realização
Eva não pode se permitir períodos de prazer e descanso. Seus padrões

implacáveis repetidamente levam a problemas de esgotamento. Seus pais
eram grandes realizadores que trabalhavam muito e não cuidavam de si
mesmos. Assim, eles modelaram esse modo para Eva. Ela sempre foi a melhor
na escola e na universidade; isso não era motivo de orgulho para ela, apenas
normal. Atualmente ela está trabalhando em sua tese e não consegue ficar
dentro de limites sensatos (por exemplo, ela insiste em ler todos os artigos
originais citados em sua tese completamente, mesmo sabendo que quase
nenhum de seus colegas lê mais do que os resumos) . A terapeuta sugere um
diálogo de cadeira entre o modo pai exigente e o modo adulto saudável.
Terapeuta: Com qual cadeira você gostaria de começar, para discutir

seus padrões extremos em relação à sua tese?
Eva: Bem, a cadeira exigente, eu acho. Isso está sempre ativado. [Ela
se senta na cadeira do modo de pai exigente.] É totalmente
óbvio que sua tese deve ser perfeita! É importante ler toda a
literatura - incluindo o que seu professor lhe dá, bem como tudo
o que você pode encontrar. Se você não fizer isso, todos poderão
ver que sua preparação foi péssima.
T: Multar! O que a outra cadeira está dizendo?

E: [Muda para a cadeira do adulto saudável.] Pare com isso!
Nenhum dos meus colegas lê toda a literatura.
Até meu mentor disse que é normal receber um breve
Tratando os Modos de Pais Disfuncionais 231
Visão geral de muitos artigos lendo apenas os resumos. Na minha

carreira profissional depois da universidade, não importa se eu leio
1000 páginas mais ou menos agora. Vou esquecer os detalhes de
qualquer maneira. É mais importante agora continuar com a tese;
Estou perdendo tempo e vou me perder nos detalhes se tentar
atender às suas demandas [direcionadas à exigente cadeira dos
pais]! Eventualmente, vou ficar completamente sobrecarregada, ter
um colapso nervoso e ter que adiar tudo. Isso vai parecer muito pior
no meu currículo do que uma tese menos de 100% perfeita.
T: Excelente! O que o presidente exigente dos pais diz sobre isso?

E: [Muda de cadeira novamente e começa a falar da exigente cadeira
dos pais.] Se você quer iniciar uma carreira científica, você tem que
demonstrar ao seu professor que entende cada detalhe e que gosta
de ler literatura de pesquisa! [Muda de cadeira independente das
instruções do terapeuta e continua da cadeira de adulto saudável.]
Mas eu não quero uma carreira científica!
Já tenho um acordo com o chefe no meu estágio de que vou

conseguir o próximo emprego na clínica deles.
Obviamente eles nem se importam com a minha tese – eles disseram
que eu era a melhor estagiária que eles já tiveram!
T: Perfeito! O que a cadeira dos pais está dizendo agora?
E: [Continua da cadeira do adulto saudável.] Não está dizendo muito
mais. Parece estar convencido.
Materiais substitutos para cadeiras quando é necessária mais distância Geralmente

recomendamos o uso de cadeiras reais para exercícios de trabalho na cadeira, pois isso traz
o efeito emocional mais forte. Problemas práticos, como salas pequenas e assim por diante,
não devem ser motivo para não trabalhar com cadeiras reais. Se um
terapeuta tem um consultório muito pequeno, eles ainda podem usar banquinhos empilháveis.
Deve-se notar que os pacientes com TPB em particular podem reagir inicialmente com
pânico quando o terapeuta sugere fazer um trabalho de modo com cadeiras diferentes. Eles
estão com medo de não serem capazes de suportar as emoções relacionadas ao exercício e/
ou serem sobrecarregados pelo
232 Tratamento
Exemplo de caso: diálogo de cadeira com um modo parental

punitivo indutor de culpa
Vivian é assistente social em um ambulatório de psiquiatria. Em seu trabalho,

ela se sacrifica por seus clientes muito além de quaisquer limites razoáveis.
Ela até assume responsabilidades por clientes que eles poderiam (e
deveriam) gerenciar por si mesmos. De uma perspectiva profissional/adulta
saudável, ela sabe que deve estabelecer mais limites e pressionar seus
clientes a serem independentes. No entanto, sempre que ela estabelece um
limite mais rígido, ela fica com a consciência pesada e se sente culpada e
excessivamente responsável. Esses sentimentos estão ligados ao seu modo
parental punitivo indutor de culpa. O diálogo da cadeira a seguir refere-se a
uma situação atual: Vivian não consegue colocar limites em uma paciente
muito dependente e pedir para ela mesma cuidar de algumas questões do dia a dia.
Outros membros de sua equipe se irritaram com Vivian por causa disso, pois
consideram sua responsabilidade excessiva em manter a dependência do
paciente. Vivian inicia o diálogo da cadeira na cadeira do modo pai indutor
de culpa.
Vivian: Você tem que cuidar dessa pobre mulher. Ela é tão difícil. A vida dela
é toda uma bagunça. Você é a única pessoa que se importa
com ela. Ninguém mais a suporta.
Quando ela é incapaz de sair de casa para ir à loja, é
desumano pedir para ela fazer isso!
Terapeuta: [Sorrindo] O que o adulto saudável pensa?
V: [Muda para a cadeira de adulto saudável.] Bem, isso não está
totalmente certo. Este cliente é muito bom em fazer com que
outras pessoas façam seus lances. Se eu estabelecer limites,
ela provavelmente encontrará outra pessoa para assumir as
responsabilidades. E eu não a ajudo fazendo as coisas que
ela deveria fazer por si mesma. Para ser honesto, seria muito
melhor empurrá-la mais e incentivá-la a assumir a
responsabilidade por si mesma. A autonomia na vida cotidiana
é um objetivo central para este cliente.
T: Excelente! O que o modo pai punitivo responde?
V: [Move-se para a cadeira do modo pai punitivo.]
É horrível quando o pobre cliente se sente mal. Isso é
Tratar Modos Pais Disfuncionais desumano 233
e de coração duro para aceitar que alguém por quem você é

responsável se sente mal!
T: Isso realmente te lembra de sua mãe? Você me disse que sua
mãe muitas vezes lhe pedia para cuidar do bem-estar dela.
Quando criança, você se sentia culpado quando sua mãe estava
triste.
V: Sim, acho que está na mesma categoria.
T: Tente dizê-lo da cadeira do adulto saudável!
V: [Muda para a cadeira do adulto saudável e dirige-se à cadeira
punitiva dos pais.] Você me ensinou a me sentir culpado quando
os outros se sentem mal. Basicamente, é bom ser atencioso. Mas,
em alguns casos, deixo outros me chantagearem emocionalmente.
É importante que todos tentem assumir a responsabilidade por
suas próprias vidas, tanto quanto possível. Esta cliente não quer
fazer isso, mas ainda é meu trabalho ajudá-la a tentar. Eu
definitivamente tenho que parar de reforçar a dependência dela!
T: Talvez você queira acrescentar: “Tenho o direito de estabelecer

limites! Sou uma assistente social melhor quando peço mais a
esse paciente!”
V: Sim, isso é absolutamente verdade! Não é meu trabalho assumir
tudo. Não ajuda o cliente, é demais para mim, e eu nem recebo
por isso!
E sim, eu tenho o direito de dizer “não” para ela! E eu me recuso
a me sentir mal por isso.
T: Então, como você deve se sentir? Diga a ela!
V: Eu me sentirei orgulhoso quando puder dizer não!
modo parental punitivo. Nesses casos, é possível começar com outros materiais que
permitam mais distanciamento das emoções do que as cadeiras.
Os brinquedos são adequados, como figuras Playmobil, fantoches de luva, fichas e assim
por diante. Esses itens são dispostos na mesa e o paciente explica as emoções e
cognições relacionadas a cada um deles. Outra maneira de manter alguma distância é
organizar cadeiras reais em círculo, mas para que o paciente permaneça em seu assento
normal. Em vez de sentar nas cadeiras, eles relatam dessa distância o que os diferentes
modos vivenciam e dizem. Depois que um paciente
234 Tratamento
Exemplo de caso: diálogo de cadeira com um modo

parental punitivo forte
Michelle, uma paciente de 20 anos com TPB e um transtorno alimentar

grave, foi quando criança muitas vezes punida com privação de alimentos
e abuso físico e sexual por seus padrastos sádicos. Hoje ela às vezes não
consegue comer nada por vários dias. Ela sente que não merece comer;
conceder-se comida leva à culpa, vergonha e auto-ódio. A terapeuta sugere
um diálogo na cadeira contra os modos punitivos dos pais para ajudar
Michelle a sentir que tem o direito de cuidar bem de si mesma.
Terapeuta: [Coloca três cadeiras em círculo.] Essas cadeiras pertencem ao

modo de pai punitivo que retém boa comida de você, à
desesperada Pequena Michelle e ao seu modo de adulto
saudável. Por favor, fique na sua cadeira de terapia normal
primeiro e me diga o que os três estão dizendo.
Michelle: [Aponta para a cadeira punitiva dos pais.] Essa é a mais
barulhenta. Diz que sou uma porcaria e é bobagem pensar
em ter o direito de comer. Eu mereço passar fome.
T: [Aponta para a cadeira da Pequena Michelle.] E como está a
Pequena Michelle?
M: Ela se sente horrível.
T: [Aponta para a cadeira de adulto saudável.] E o que diz o seu
modo de adulto saudável?
M: Eu não faço ideia! Eu não sinto essa parte.
T: Sim, eu consigo imaginar. Posso sentar nesta cadeira e fazer
algumas sugestões?
M: [Acena.]
T: [Na cadeira do modo adulto saudável, conversando com a
cadeira dos pais punitivos:] O que você diz: Michelle não tem
direito de comer?! Claro que ela tem o direito de cuidar de si
mesma, assim como todo mundo! Claro que ela tem o direito
de comer a comida que ela gosta! Não quero mais ouvir essa
besteira! [Para o paciente:] Como você se sente?
M: De alguma forma é bom. Mas estou com muito medo da
cadeira ali. [Aponta para a cadeira punitiva dos pais.]
Tratando Modos Pais Disfuncionais Sim, 235

T: posso imaginar. Eu gostaria de colocá-lo fora do
quarto. Você concorda?
M: Sim, seria um alívio!
T: [Ainda sentado na cadeira do adulto saudável, conversando com
a cadeira do modo pai.] Você é tão prejudicial para
Michelle, vamos acabar com você agora! [Levanta-se, pega
a cadeira do pai punitivo resolutamente fora do
quarto e fecha a porta. Para o paciente:] Como você
sinta agora?
M: Ah, isso é muito melhor!
T: Sim eu concordo! Você estaria disposto a se sentar
A cadeira da pequena Michelle agora? gostaria de falar com
ela, se estiver tudo bem com você.
M: [Se senta na cadeira da criança vulnerável
modo.]
T: [Na cadeira de adulto saudável, conversando com o paciente no
a cadeira de criança vulnerável:] Pequena Michelle, você é uma
menina adorável e valiosa. Assim como todo mundo, você
tem o direito de levar a sério suas necessidades e obter o seu
necessidades atendidas. Você merece comer uma comida saborosa, como todo
criança e todos os outros! Como você está se sentindo?

M: [Na cadeira da Pequena Michelle.] É bom ouvir isso. Mas
também é um pouco estranho. Eu mal posso acreditar.
T: Sim, é estranho porque é novo. Mas estou feliz que você
também pode achar um pouco bom! Devemos fazer muitos
exercícios como este para ajudá-lo a sentir que suas necessidades são
importante.
M: Sim, isso seria ótimo. Eu mal ouso esperar no
uma mão; mas por outro, parece que as coisas poderiam
mudar um pouco e eu poderia eventualmente ser capaz de comer
sem merecer punição, em um futuro distante. . .
T: Que bom ouvir isso. Esse é um primeiro pequeno passo. eu tenho um
sugestão: vou repetir o que acabei de dizer à Pequena Michelle
e você grava com seu celular. Quando você
gostaria de comer, tente ouvir a gravação primeiro.
Talvez isso o ajude a sentir que merece comer;
você teria que experimentá-lo, no entanto.
M: Sim, eu gostaria de tentar isso.
236 Tratamento
O terapeuta fala uma mensagem para o modo de criança vulnerável no

celular do paciente, em uma voz muito calorosa e carinhosa.
familiarizando-se com os exercícios de trabalho na cadeira usando essas variações,

o terapeuta pode introduzir cadeiras reais de forma gradual.
Protegendo o paciente do modo punitivo dos pais Pacientes que têm muito medo
do modo punitivo dos pais não podem ficar sentados na cadeira punitiva dos pais
por muito tempo, principalmente nos exercícios iniciais de trabalho na cadeira.
Muitas vezes é melhor não deixar o paciente se sentar nesta cadeira. Em vez disso,
eles devem relatar à distância o que diz o modo punitivo dos pais. Se o terapeuta
não os protege dessa maneira, os pacientes com modos parentais punitivos
intensos tendem a se aprofundar muito nesse modo quando se sentam em sua
cadeira. Observe que esses pacientes estão muito familiarizados com o modo
parental punitivo e, se seguissem seu processo emocional “natural”, sentariam na
cadeira a maior parte do tempo. Pode ser necessário pará-los ativamente e explicar
por que é importante não se aproximar muito desse modo durante o exercício.
Consequentemente, a quantidade de tempo de fala dada ao modo parental

punitivo deve ser breve (embora o paciente geralmente elabore espontaneamente
este modo muito mais do que os outros). Quando o paciente disser duas ou três
frases da perspectiva punitiva dos pais, o terapeuta deve interromper, resumir e
focalizar os outros modos, particularmente os modos da criança vulnerável e do
adulto saudável. Quando o terapeuta se dirige ao pai punitivo, o paciente nunca se
senta naquela cadeira.
Além disso, colocar a cadeira do genitor punitivo fora da sala ajuda a proteger o
paciente contra a moda.
Modelando o modo adulto saudável Particularmente na primeira fase do tratamento,

o terapeuta muitas vezes tem que modelar o modo adulto saudável. O terapeuta
pode sentar-se na cadeira de adulto saudável, com o paciente de lado, ou vice-
versa. Alternativamente, o paciente pode ouvir as mensagens adultas saudáveis
do terapeuta da cadeira do modo de criança vulnerável ou de seu assento habitual
de terapia. Nunca deixe o paciente sentar na cadeira do modo parental punitivo
quando o terapeuta briga e o limita! Em contraste, é recomendável deixar o paciente
sentar-se na cadeira infantil vulnerável quando o terapeuta o conforta e luta contra
o pai punitivo. O paciente supostamente
Tratar Modos Pais Disfuncionais para 237
internalizar o modelo adulto saudável do terapeuta; para apoiar a internalização,

o terapeuta pode encorajá-los a repetir cada uma das mensagens do adulto
saudável por sua vez (por exemplo, o terapeuta acalma a criança vulnerável ou
briga com o pai punitivo em um exercício de cadeira; subsequentemente, o
terapeuta pede ao paciente que repita uma frase ou comentário feito por a cadeira
de adulto saudável que eles gostaram particularmente). Ouvir as gravações dos
exercícios de trabalho na cadeira como tarefa de casa também é útil.
Ao longo do tratamento, o paciente é cada vez mais empurrado para o papel de
adulto saudável. Isso é consistente com os exercícios de reescrita de imagens
para pacientes gravemente desordenados. Nos exercícios iniciais de reescrita de
imagens, o terapeuta assume o papel do modo adulto saudável, mas ao longo da
terapia esse papel é atribuído gradualmente ao paciente. É semelhante nos
diálogos da cadeira: nos primeiros diálogos, o paciente pode ficar sentado na
cadeira da criança vulnerável. Posteriormente, tornam-se mais ativos no papel de
adulto saudável. Como passo intermediário, o paciente pode ficar atrás do
terapeuta sentado na cadeira de adulto saudável. Na próxima etapa, o paciente
pode se sentar nessa cadeira enquanto o terapeuta fica ao lado dele, e assim por
diante.
Evocando e modelando a raiva A raiva é importante quando se trata de combater

o modo punitivo dos pais. No entanto, os pacientes com raiva reprimida devem
primeiro ter acesso a esse sentimento. A raiva pode ser fortalecida e bem modelada
nos diálogos da presidência. O terapeuta adiciona uma cadeira para o modo de
criança raivosa (ou para a raiva saudável) e encoraja o paciente a se sentar e
explorar essa parte de si mesmo. Esses pacientes muitas vezes têm medo de
expressar raiva, pois esperam punição. O modelo do terapeuta pode ser muito útil
aqui. Exercícios lúdicos de terapia de movimento para a expressão da raiva e da
raiva (cabo de guerra, luta de travesseiros, boxe etc.) também podem ajudar os
pacientes a sentir raiva em uma situação segura (ver também o Capítulo 7).
Às vezes, é mais fácil para os pacientes lutarem contra o modo punitivo dos
pais de outra pessoa, em vez do seu próprio. O terapeuta pode fazer uso disso
fazendo perguntas como: “O que você pensaria se não fosse seu modo punitivo de
pai, mas o pai punitivo de seu melhor amigo que disse isso?” e “Como você se
sentiria se esse modo de pai punitivo punisse seu próprio filho?”
Antecipando-se e preparando-se para a “vingança” do modo parental punitivo

Muitas vezes, os pacientes têm medo de que o modo parental punitivo “revida”
quando tentam questioná-lo e combatê-lo em tais exercícios.
238 Tratamento
Os terapeutas devem antecipar e entender isso e discutir possíveis soluções com o

paciente.
Pode ser bom para o paciente ficar por um tempo na sala de espera do terapeuta
depois de ter completado um exercício para combater o pai punitivo, principalmente
depois da primeira vez. O paciente pode então se acalmar em uma situação segura e
talvez ter outro breve contato com o terapeuta entre as consultas posteriores do
terapeuta. Alternativamente, ou adicionalmente, o paciente pode ser encorajado a
escrever um e-mail ao terapeuta algumas horas após o exercício. Eventualmente, uma
breve consulta por telefone pode ser agendada, o que pode ser particularmente
necessário se o paciente tiver completado esse exercício pela primeira vez. O terapeuta
também pode dar ao paciente uma gravação da luta contra o modo parental punitivo. O
paciente pode ouvir esta fita de áudio sempre que precisar de suporte neste modo (veja
o próximo exemplo de caso). Exercícios de terapia de trauma, como trancar a questão
no armário do terapeuta, também podem ser usados.
Exemplo de caso: uma gravação para apoiar o modo adulto

saudável após um exercício de trabalho na cadeira combatendo o
modo parental punitivo
Terapeuta: Eu quero que você ouça esta fita se o modo punitivo dos pais ficar
mais intenso novamente após a nossa sessão. Eu realmente
quero apoiá-lo - é fantástico que começamos a lutar contra seu
modo punitivo de pai! Assim como todo mundo, você tem o direito
de levar suas necessidades a sério e lutar contra suas partes
internas punitivas. Estou feliz que você tenha cooperado comigo
sobre isso e eu vou apoiá-lo no que for possível. Primeiro, gostaria
de dizer algo ao seu modo de pai punitivo. [Para o modo pai
punitivo:] Cale a boca! Deixe-a em paz, não interfira mais com
ela! Você só a machucou, você não está certo, e você não tem o
direito de puni-la! [Para o paciente:] Segundo, em nossa sessão
discutimos o que você pode fazer quando se sente mal e
ameaçado pelo modo punitivo dos pais. Só quero relembrar
nossas ideias e dizer que espero que você consiga colocar em
prática uma dessas sugestões.
Você pode, por exemplo, aconchegar-se em um cobertor macio e

Tratando Modos Pais Disfuncionais Assista 239
a alguns filmes engraçados; você pode ligar para sua amiga Carol
ou sua tia Susan; você poderia ouvir a música de suas férias na
Espanha, onde você se sentiu tão à vontade e relaxado; durante o
dia, você pode fazer uma corrida, pois isso geralmente o acalma
muito bem. Por favor, escreva-me um e-mail me dizendo o que
você faz e como se sente.
Abordando os diferentes modos Quando falamos sobre os diferentes modos, geralmente

consideramos os modos criança, modos de enfrentamento e modos saudáveis como
“partes dos pacientes”. Assim, solicitamos ao paciente que use a primeira pessoa ao falar
nas cadeiras desses modos em exercícios de trabalho na cadeira. No entanto, com modos
de pais disfuncionais, a situação é diferente. Como os modos punitivos dos pais devem ser
combatidos, os pacientes não devem se identificar muito com essas partes. Se pedirmos
às pessoas que lutem contra uma parte delas mesmas, isso implica automaticamente que
algo nelas não está bem, pois precisa ser combatido.
Isso pode novamente desencadear o modo de pai punitivo. Além disso, fazemos de tudo
para ajudar o paciente a se distanciar do modo do genitor punitivo; isso inclui tratar o pai
punitivo como um terceiro.
Assim, o nome da modalidade parental punitiva é sempre diferente do nome do
paciente. Você pode chamá-lo de “o par mau”, “o inquisidor”, “o pai punitivo” ou algo
semelhante. Em um diálogo de cadeira, o paciente deve falar na segunda pessoa ao sentar-
se na cadeira do modo parental punitivo (“Você é um fracasso”, em vez de “Eu sou um
fracasso”). Isso também ajuda o paciente a se distanciar das mensagens deste modo.
Quando o paciente responde ao modo pai exigente ou punitivo, o paciente também deve
dizer “você” ao modo.
Técnicas avançadas de diálogo na cadeira Os diálogos na cadeira podem ser usados em

vários modelos de terapia além da terapia do esquema. Da mesma forma, o modelo de
terapia do esquema pode ser integrado a muitos formatos diferentes de trabalho em cadeira.
Por exemplo, em um exercício de trabalho na cadeira com diferentes partes de um sonho,
podemos encontrar uma grande sobreposição entre as partes do sonho e os modos do
paciente. A lista a seguir fornece alguns exemplos de técnicas avançadas de diálogo de
cadeira (ver também Kellogg, 2004).
(1) “Negócios inacabados” Quando um paciente tem “negócios inacabados” com alguém
(amigo, familiar, ex-parceiro), ambivalente
240 Tratamento
sentimentos geralmente desempenham um papel crucial. Neste exercício de

trabalho em cadeira, uma cadeira (vazia) é atribuída à outra pessoa e o
paciente senta-se em frente a esta. Eles expressam seus sentimentos
ambivalentes sobre essa pessoa. O terapeuta cuida para que ambos os lados
da ambivalência sejam abordados. Este exercício deve terminar com algum tipo de conclusã
(2) “Diga adeus” Semelhante a “negócios inacabados” – sentimentos ambivalentes
em relação a uma pessoa atrasada são expressos e o paciente se despede.
(3) Terapia de casal Conflitos de casal muitas vezes podem ser conceituados dentro
do modelo de modo de esquema. Para tratar o conflito com um exercício de
trabalho em cadeira, os modos de ambos os parceiros são colocados em
cadeiras diferentes. Muitas vezes é engraçado e esclarecedor quando as
pessoas veem seus problemas da perspectiva dos modos de seus parceiros.
(4) Trabalhando com sonhos Este formato tradicional de trabalho em cadeira foi
desenvolvido por Fritz Perls (ver Kellogg, 2004). Diferentes elementos de um
sonho (pessoas, objetos, atributos da situação) são atribuídos a diferentes
cadeiras. O paciente assume a perspectiva de cada elemento do sonho em
relação ao sonho e ao sonhador.
8.4 Técnicas comportamentais
No nível comportamental, reduzir o perfeccionismo e aumentar as atividades positivas

são adequados para combater o modo parental punitivo ou exigente. Os pacientes
devem se divertir mais e experimentar a si mesmos por meio de ações mais alegres
e positivas (atividades de lazer, esportes, eventos sociais etc.). Habilidades sociais
para construir novos relacionamentos podem ser úteis.
Além disso, pode ser importante para o paciente permitir-se pausas no trabalho,
aceitar suas próprias deficiências e recompensar suas próprias conquistas, em vez
de sempre tentar ser perfeito.
(1) Os diálogos da cadeira podem ser conduzidos com bonecos

ou materiais similares?
É possível usar outros materiais além das cadeiras. No entanto, recomendamos

fortemente o uso de cadeiras, pois elas induzem emoções mais fortes do que outros
materiais. Figuras Playmobil e materiais semelhantes devem ser usados quando o
paciente tem muito medo de trabalhar com cadeiras reais.
Tratamento de modos parentais 241
disfuncionais (2) Às vezes, os pacientes dizem que o modo parental punitivo

nunca desaparecerá. Como o terapeuta deve reagir?
Por um lado, a psicoeducação é necessária. Como em todo progresso em

psicoterapia, o modo parental punitivo perderá terreno passo a passo. Por outro lado,
é importante descobrir se o paciente tem medo de expressar raiva. Basicamente, a
luta contra o modo pai será vencida se o paciente apenas se atrever a iniciá-lo. No
entanto, para iniciar essa luta, o paciente precisa aceitar e vivenciar a raiva, que pode
estar bloqueada pela ansiedade. Se a aceitação da raiva for um problema, ela deve
ser aumentada em pequenos incrementos (ver Capítulo 7).
(3) O que você pode fazer quando o paciente na cadeira dialoga

com a mãe (ou outra pessoa responsável pelo modo parental punitivo) e
se recusa a brigar com ela?
Novamente, este é um caso de psicoeducação: a ideia de um diálogo de cadeira não

é lutar contra a mãe real. Em vez disso, destina-se a combater a introjeção prejudicial
que pode ter sido causada pela mãe. Reconhecemos que a mãe real pode ter tentado
fazer o seu melhor, mas infelizmente isso não foi suficiente.
Quando o paciente era criança, eles precisavam de cuidados, não de maus-tratos.

Se o comportamento da mãe é (ou era para a criança) compreensível é irrelevante
para as necessidades da criança. Como dissemos, os terapeutas devem estar cientes
do risco de que a “compreensão” leve à supressão da raiva e da autonomia, à
justificação das ações dos pais e ao reforço do introjeto e da crença de que as
mensagens associadas a ele são verdadeiras.
(4) Às vezes, os pacientes se sentem muito sozinhos depois que o pai

punitivo foi expulso - o que você pode fazer então?
Às vezes, os pacientes se sentem solitários ou angustiados quando o modo parental

punitivo não está mais presente. Nunca tome o modo de pai punitivo de volta! Em
vez disso, ajude o paciente a aceitar um contato próximo com suas emoções e com
outras pessoas em modos diferentes do modo punitivo dos pais. Um exercício de
trabalho na cadeira pode ser usado para refletir se o paciente está realmente sozinho
sem o modo punitivo dos pais. Isso implica pensar na necessidade de experiências
interpessoais positivas. A solidão geralmente está relacionada com a
242 Tratamento
modo infantil vulnerável; o paciente (ou o terapeuta) deve confortar o modo de

criança vulnerável da cadeira de adulto saudável. Nesse contexto, muitas vezes é
útil considerar pessoas reais com uma atitude positiva em relação ao paciente,
como amigos, outros pacientes de terapia de grupo e assim por diante: “Ei, Pequena
Cathy – você pode se sentir sozinha, mas não está! Muitas pessoas gostam de
você, apenas pense em X. Você não precisa que o pai punitivo esteja em contato
com alguém. Você pode realmente estar mais próximo dos outros sem o modo
punitivo dos pais, pois sempre o culpa por todos os conflitos ou problemas!”
(5) O que você pode fazer quando o paciente não consegue entrar no modo adulto
saudável?
Os pacientes com TPB geralmente não conseguem experimentar o modo adulto

saudável no início da terapia, mesmo quando estão sentados em sua cadeira.
Assim, o terapeuta ou o grupo de pacientes modela o adulto saudável. Enquanto o
terapeuta está modelando o adulto saudável, o paciente senta-se na cadeira infantil
vulnerável ou em sua cadeira habitual de terapia, ou fica atrás do terapeuta. Ao
longo da terapia, o modo adulto saudável se desenvolverá passo a passo.
(6) O que você pode fazer quando o paciente se sente fraco e desamparado na cadeira de
adulto saudável?
Esses sentimentos indicam uma mudança para o modo de criança vulnerável.

Assim, outra cadeira para o modo de criança vulnerável é adicionada. O paciente
se senta ali e a intervenção se concentra em confortar o modo criança vulnerável.
É claro que é possível pedir ao paciente que retorne à cadeira de adulto saudável
após a criança vulnerável ter sido confortada.
(7) O que você pode fazer quando o paciente não desenvolve raiva enquanto está na
cadeira do modo criança raivosa, mas fica principalmente assustado?
Na infância, os pacientes eram frequentemente punidos por expressarem raiva.

Nesses casos, a raiva deve ser validada, modelada e encorajada. Além disso, a
raiva pode ser experimentada de maneira lúdica ou engraçada (por exemplo, o
paciente e o terapeuta cantam canções contra o modo punitivo dos pais e as gravam).
(8) O que você pode fazer quando um paciente se sente culpado depois de lutar
contra o modo punitivo dos pais?
Sentimentos de culpa após diálogos na cadeira lutando contra o modo punitivo dos
pais geralmente indicam que esse modo foi acionado. É importante discutir
Tratar os Modos Pais Disfuncionais com o 243
paciente (com antecedência, se possível) como eles podem se acalmar e neutralizar os

sentimentos de culpa. Eventualmente, você pode desenvolver exercícios com o paciente,
ajudando-o a diminuir o modo punitivo dos pais após um exercício (por exemplo, arquivos
de áudio, atividades divertidas).
(9) Como os diálogos da cadeira se relacionam com a vida cotidiana?
É importante vincular intervenções focadas na emoção com mudanças comportamentais.

Muitas vezes, as consequências comportamentais são evidentes e não precisam de
mais discussão (por exemplo, Eva deveria trabalhar menos obsessivamente em sua tese).
Particularmente com pacientes com distúrbios mais graves ou com pacientes muito
evasivos, as tarefas de casa podem ser muito importantes. Devem estar relacionadas a
técnicas comportamentais contra o modo parental punitivo. O mais importante é
desenvolver atividades positivas, reduzir o perfeccionismo e aumentar o autocuidado.
(10) E quanto aos pacientes que temem perder sua moralidade e valores quando combatem
seus modos parentais?
Alguns pacientes expressam medo de que, quando seu pai punitivo ou exigente for
derrotado, eles perderão sua bússola moral e não saberão mais quais são seus valores,
acabarão não fazendo nada, e assim por diante. Sugere-se que os terapeutas lidem
com esse tipo de resistência por meio do confronto empático, e apontando que a
eliminação de regras e valores morais pode, sim, criar temporariamente alguma
confusão, mas que auxiliará o paciente a desenvolver sua própria consciência, que será
mais saudável – e que isso é muito melhor do que se ater a regras e valores morais tão
prejudiciais e impostos. Uma atitude tranquilizadora e firme é importante aqui, caso
contrário o paciente ficará mais ansioso.
Fortalecendo o Saudável
Modo adulto
O modo adulto saudável é realista, capaz de assumir responsabilidade por si

mesmo e pelos outros e equilibra suas próprias necessidades e as necessidades
dos outros. Ele escolhe ações adaptativas e tem atitudes funcionais em relação
às necessidades e emoções. Um objetivo central da terapia do esquema é
fortalecer o modo adulto saudável. Isso é parcialmente realizado indiretamente,
reduzindo os modos disfuncionais. Quando, por exemplo, o modo parental punitivo
é diminuído, os pacientes reduzem o comportamento autopunitivo, o que é uma
melhoria em si. No entanto, desaprender não implica necessariamente em um
novo aprendizado. Assim, a redução da influência dos modos desadaptativos dá
mais oportunidade para o modo adulto saudável, mas não implica necessariamente
que atitudes e comportamentos saudáveis substituirão os disfuncionais.
Particularmente quando a parte adulta saudável é muito fracamente desenvolvida,
a terapia também deve se concentrar no ensino de atitudes e comportamentos saudáveis.
É claro que aprender alternativas saudáveis já está entrelaçado em muitas
técnicas desenvolvidas para lidar com modos disfuncionais. Por exemplo, ao lutar
contra o pai punitivo, o terapeuta não apenas diz ao modo punitivo que ele está
errado, mas também apresenta formas mais saudáveis de encarar os problemas.
Não se trata de convencer a parte punitiva (que é tão irracional que não dá
ouvidos a argumentos), mas de corrigir o modo infantil vulnerável e construir o
modo adulto saudável. Da mesma forma, quando os pacientes aprendem a
expressar a raiva de forma adequada (ver Capítulo 7), o modo infantil raivoso é
substituído gradualmente pelo modo adulto saudável. Quando os pacientes aprendem a

246 Tratamento
confortam seu modo infantil vulnerável, os sentimentos e necessidades regressivos

são reduzidos e eles se tornam mais adultos.
Além dessas técnicas indiretas, algumas estratégias de intervenção visam
fortalecer diretamente o modo adulto saudável. Essas estratégias são vitais para
muitos pacientes.
Na relação terapêutica, o terapeuta sempre tenta se relacionar com a parte adulta

saudável do paciente. As seguintes estratégias de intervenção podem ser utilizadas
para fortalecer o modo adulto saudável na relação terapêutica. Eles têm como
objetivo comum a colaboração construtiva com o paciente e a responsabilidade
conjunta pelo processo terapêutico.
1 Relacione todas as intervenções ao modelo de modo de esquema e explique por

que você as sugeriu; assim convidar o modo adulto saudável a refletir sobre o
processo terapêutico.
2 Discutir com o paciente intervenções focadas na emoção; encorajar o paciente a
participar na tomada de decisão compartilhada sobre essas intervenções.
3 Inclua o paciente passo a passo como um adulto saudável em

intervenções.
4 Grave as sessões e peça ao paciente para ouvi-las em casa.

5 Abordar problemas dentro da relação terapêutica e encontrar soluções conjuntas
com o paciente.
6 Peça ao paciente para mudar para o modo adulto saudável quando a terapia
grudou; analisar o problema em conjunto.
9.1.1 Relacionar-se com o modelo de modo
Em cada sessão, relacionamos problemas atuais e estratégias terapêuticas com o

modelo do modo esquema. O terapeuta dá sugestões para intervenções focadas na
emoção e explica o raciocínio por trás delas. No entanto, os terapeutas também
podem sugerir exercícios diferentes (principalmente quando o paciente já está
familiarizado com diferentes técnicas de tratamento) e perguntar ao paciente suas
preferências. Assim, geralmente todas as etapas da terapia são decisões conjuntas,
e o paciente assume alguma responsabilidade por elas. Isso é particularmente
verdadeiro para intervenções focadas na emoção destinadas a confortar e acalmar
o modo infantil vulnerável. Ao atribuir responsabilidade ao
Fortalecendo o paciente do Modo Adulto 247
Saudável e refletindo conjuntamente sobre o processo terapêutico, o terapeuta

continuamente pede que o modo adulto saudável do paciente seja ativo na terapia.
O cuidado para o modo infantil vulnerável é equilibrado com algum grau de
desafio para o modo adulto saudável. Isso também é importante com os modos
de criança raivosa/impulsiva e com a mudança de comportamento, em que o
terapeuta e o modo de adulto saudável do paciente devem elaborar seus planos juntos.
9.1.2 Discutir intervenções focadas na emoção
De uma perspectiva psicodinâmica, intervenções focadas na emoção,

particularmente exercícios de reescrita de imagens, requerem (e induzem) um
alto grau de regressão. Para equilibrar isso, o modo adulto saudável está sempre
envolvido: o terapeuta e o paciente decidem juntos sobre os exercícios de
reescrita de imagens, monitoram o processo e “rebobinam a fita” se necessário
para melhorar o processo emocional. Além disso, as sessões são gravadas e o
paciente as ouve como lição de casa para melhorar a transferência para a vida
diária. Assim, a regressão (modo criança vulnerável) combina-se com uma forte
conexão com a realidade e reflexo de processos emocionais regressivos (modo
adulto saudável). A conexão com a realidade às vezes é dolorosa para os
pacientes, pois destaca os limites da relação terapêutica (o terapeuta cuida
maravilhosamente do modo infantil do paciente em imagens, mas não adota o
paciente na realidade).
Um exemplo prático dessa abordagem é o monitoramento constante do
processo emocional do paciente. O terapeuta frequentemente pergunta como os
pacientes se sentem e o que eles precisam; o processo de reescrita de imagens
é adaptado de acordo. Quando o processo emocional não toma a direção
desejada, o terapeuta e o paciente juntos procuram formas de melhorá-lo.
Quando um paciente aparentemente não coopera em uma intervenção, o
terapeuta explica por que sugeriu a intervenção e tenta descobrir qual modo está
interferindo nela.
9.1.3 Incluir o paciente passo a passo como um adulto saudável em

intervenções focadas na emoção
Conforme descrito nas Seções 6.3.2 (recriação de imagens) e 8.3.1 (diálogos da

cadeira), o paciente gradualmente assume o papel do adulto saudável em
intervenções focadas na emoção. Desempenhar este papel inclui cuidar do modo
de criança vulnerável em exercícios de reescrita de imagens, ou lutar contra o
modo de pai punitivo em exercícios de trabalho na cadeira, duas tarefas principais
do adulto saudável.
248 Tratamento
Exemplo de caso: refletindo intervenções focadas na emoção
Jane, uma paciente de 28 anos com TPB e transtorno de personalidade esquiva (ver
Seção 2.1.3), entra em um modo de enfrentamento auto-tranqüilizador quando se
sente ameaçada por outras pessoas. Ela usa os devaneios como um poderoso
estímulo interno para se distrair da ameaça externa. Em seus devaneios, muitas
pessoas maravilhosas cuidam dela em seu mundo interior.
Exercícios de reescrita de imagens são aplicados para aumentar seus sentimentos de
segurança com outras pessoas.
Na fase de reescrita de um exercício de imaginação, o terapeuta entra na imagem e

pergunta a Little Jane o que ela gostaria de fazer. A pequena Jane gostaria de fugir e
entrar em seu mundo interior de devaneios. O terapeuta sugere que isso não é uma
solução, pois mudar para um modo de enfrentamento tornará a intervenção ineficaz.
Em vez disso, o terapeuta sugere fazer algo de bom juntos nas imagens.
Jane reage com irritação.
Isso atrapalha o exercício. O terapeuta então pede a Jane que abra os olhos
brevemente. Ela explica que os exercícios de reescrita imagética visam estabelecer
novas experiências emocionais; portanto, o uso de modos de enfrentamento fica no
caminho, pois bloqueiam a emoção. O terapeuta comenta que fugir para uma fantasia
interior não é uma boa ideia apenas porque é um modo de enfrentamento bloqueando
o processo de mudança, não porque o terapeuta pessoalmente não gosta disso. Após
essa explicação, Jane concorda em fechar os olhos novamente e continua a fase de
reescrita com imagens diferentes das de seu mundo interior.
9.1.4 Gravar sessões

Pacientes com transtorno de personalidade grave são particularmente recomendados para
ouvir novamente todas as sessões de terapia em casa. Isso é tecnicamente fácil, pois o
paciente pode gravar a sessão com um MP3 player ou um celular com função de microfone.
Essa estratégia visa consolidar o processo terapêutico; além disso, exige que o paciente (ou o
treine) seja disciplinado e independente, duas características importantes do modo adulto
saudável. Observe, no entanto, que com muitos pacientes gravemente desordenados, o
Fortalecer o Modo Adulto Saudável O modo 249
adulto saudável não é forte o suficiente para fazer isso de forma confiável. Os terapeutas
têm que tolerar isso e tentar não forçar os pacientes a fazer algo de que ainda não são
capazes. Por outro lado, devem continuar a estimular o paciente a fazê-lo.
9.1.5 Abordar problemas dentro do relacionamento terapêutico
Frequentemente, os pacientes se relacionam de maneira disfuncional com o terapeuta, por

exemplo, com modos de enfrentamento disfuncionais ou com modos infantis (por exemplo,
criança raivosa, criança dependente). Quando devido a tais padrões um paciente não
progride na terapia, isso é abordado abertamente. Além disso, são aplicadas estratégias
de intervenção que estimulam o modo adulto saudável a ser mais ativo na terapia (por
exemplo, exercícios de cadeira-trabalho relacionados à relação terapêutica).
O modo adulto saudável é essencialmente aprimorado por todas as técnicas

de intervenção da terapia do esquema, seja indiretamente (por meio da
redução de modos disfuncionais e informações sobre atitudes e
comportamentos saudáveis) ou diretamente (quando os pacientes são
solicitados a assumir responsabilidade e expressar seus próprios sentimentos
e necessidades de maneira saudável ).
Exemplo de caso: refletir sobre um problema

na relação terapêutica e incentivar o modo adulto
saudável
Evelyn, uma secretária de 52 anos com TOC (ver Seção 2.1.3), relaciona-se com
o terapeuta com um padrão muito dependente, pois só se sente segura quando
um cuidador profissional está por perto. Por exemplo, ela é perfeitamente capaz
de realizar exercícios de exposição para sintomas de TOC junto com o terapeuta,
mas quando está sozinha, ela não encontra nem o menor exercício possível.
O terapeuta aborda a questão da dependência funcional com confronto empático

e sugere fazer um diálogo de cadeira, com
250 Tratamento
uma cadeira para padrões dependentes (modo de enfrentamento

complacente-rendição) e uma cadeira para ela assumir a responsabilidade
e se tornar independente (modo adulto saudável). O paciente concorda,
complacente como sempre. No entanto, na cadeira do modo adulto
saudável, ela cai e não pode dizer uma palavra. Ela olha impotente para o
terapeuta, pedindo apoio. O terapeuta não assume o papel de adulto
saudável, mas explica com empatia que esse é obviamente um problema
central. Evelyn tem que enfraquecer o modo dependente/passivo e
fortalecer o adulto saudável para se tornar capaz de suportar uma vida
mais plena e independente. Evelyn está um pouco irritada com essa “falta
de apoio do terapeuta”. Mas, na cadeira do adulto saudável, ela pode ver
que ela mesma deve aprender a defender suas necessidades. Nas sessões
seguintes, os diálogos da cadeira são usados para treinar a expressão das
emoções, necessidades e limites de Evelyn.
Uma parte importante do trabalho cognitivo que visa fortalecer o modo adulto
saudável é trabalhar com o próprio modelo do modo. À medida que o modelo de
modo é desenvolvido em conjunto com o paciente, os pacientes são levados a
refletir sobre seus padrões psicológicos em um nível adulto saudável desde o início
da terapia. Mais tarde, o planejamento conjunto e a consideração de intervenções
(focadas na emoção) têm o mesmo efeito. Na psicoeducação, o paciente aprende
formas saudáveis de funcionamento psicológico. O questionamento socrático
também pode ser usado para fortalecer o adulto saudável, pois coloca o paciente
em uma perspectiva reflexiva e adulta.
Quando o paciente tem problemas em assumir a perspectiva do adulto saudável,
as seguintes perguntas podem ser úteis: “O que eu ou sua boa avó [terapeuta ou
avó como modelo para o modo adulto saudável; note que você tem que nomear
uma pessoa realmente saudável aqui, adaptada ao paciente específico] diga
agora?” “Se não estivéssemos falando sobre você agora, mas sobre seu amigo ou
seus filhos, o que você diria então?” “O que você diria se pudesse se colocar na
perspectiva do modo adulto saudável?”
O trabalho cognitivo com o modo adulto saudável geralmente lida com questões
motivacionais. Pacientes cujos padrões disfuncionais são altamente recompensados
(por exemplo, supercompensador narcisista, modo de autoestimulação, modo
criança indisciplinada e mimada) podem ter pouca motivação genuína
Fortalecendo o Modo Adulto Saudável 251
para a mudança. Nos exercícios motivacionais com o modo adulto saudável,

contrastam-se as perspectivas do modo disfuncional e do modo adulto saudável
(se possível, com diálogos de cadeira). Ambos os lados são equilibrados; às
vezes, as vantagens do modo disfuncional superam as vantagens do modo
saudável, pelo menos naquele momento. Isso deve ser considerado e discutido
abertamente - às vezes os pacientes têm razões subjetivas para decidir não mudar
seus modos disfuncionais (pelo menos temporariamente, e mesmo que o terapeuta
possa ver justamente a necessidade de mudança). Mesmo que o paciente decida
não alterar os padrões disfuncionais no momento, o modo adulto saudável está
incluído nessa decisão, e objetivos alternativos para a terapia podem ser
considerados (por exemplo, usar terapia para aumentar a motivação para
Exemplo de caso: esclarecendo a motivação do tratamento
Colette, uma empresária de 38 anos muito atraente, com traços

narcisistas (leve auto-engrandecimento e fortes modos de auto-calmante),
tem uma reação depressiva com sentimentos de solidão e tristeza após o
término de seu relacionamento (modo criança vulnerável ). Quando os
relacionamentos íntimos são discutidos, rapidamente fica claro que Colette
muitas vezes tem emocionantes casos sexuais curtos relacionados ao
modo auto-calmante, enquanto ela acha a maioria de seus relacionamentos
de longo prazo bastante chatos. O terapeuta discute a perspectiva em
preto e branco sobre os relacionamentos relacionados a esse padrão de
distinção entre assuntos excitantes e relacionamentos chatos da vida
cotidiana. Sua ideia é desenvolver um modelo de apego saudável junto
com o paciente. Colette basicamente concorda com esse conceito, mas
depois de algumas sessões ela começa outro caso emocionante e seus
sintomas depressivos desaparecem. A terapeuta sugere um diálogo de
cadeira entre o modo adulto saudável e o modo sobrecompensação
relacionado ao caso. Fica claro que o paciente não sofre mais de sintomas
depressivos.
Sua motivação terapêutica primária desapareceu, desde que ela veio à
terapia para melhorar os sintomas depressivos. O terapeuta explica que
seus sentimentos positivos atuais podem muito bem ser causados pelo
modo auto-calmante e não necessariamente ser um indicador de estabilidade.
No entanto, o paciente prefere interromper a terapia e voltar se os
sintomas retornarem.
252 Tratamento
mudar, ou interromper a terapia por enquanto, mas voltar quando a situação

motivacional mudou).
Intervenções focadas na emoção destinadas a fortalecer o modo adulto saudável

incluem diálogos na cadeira e exercícios de reescrita de imagens. Explicações mais
detalhadas podem ser encontradas nas Seções 6.3.2 e 8.3.1. Quando o progresso
do paciente fica atrás das expectativas realistas, o terapeuta e o paciente devem
tentar entender juntos qual modo está bloqueando o processo. Se necessário, as
intervenções são explicadas e o paciente é auxiliado na perspectiva do modo adulto
saudável. Uma técnica de imaginação importante nesta fase é reescrever memórias
ou resultados futuros catastróficos esperados. Pede-se aos pacientes que fechem
os olhos e imaginem a situação problemática, e que mudem o roteiro negativo
experimentando novas formas de lidar com isso, a partir de uma perspectiva adulta
saudável. O terapeuta pode ajudar (por exemplo, inserindo a imagem e apoiando o
paciente), mas gradualmente o modo adulto saudável assumirá a liderança.
Ao longo da terapia, a transferência de mudanças emocionais e cognitivas para a

vida cotidiana do paciente torna-se cada vez mais importante. Ou seja, os pacientes
adotam cada vez mais a perspectiva e o comportamento do modo adulto saudável
em seu ambiente social normal. Além disso, estabelecer atividades adultas saudáveis
é uma meta para a fase posterior da terapia. O objetivo final - além de reduzir os
sintomas no sentido mais restrito - é apoiar os pacientes na organização da vida de
tal forma que suas necessidades sejam adequadamente atendidas. Isso inclui
questões como estabelecer ou manter um vínculo seguro, desenvolver suas
capacidades, desenvolver um interesse por estudo, trabalho ou hobby, e assim por diante.
Além disso, deve ser estabelecido um bom equilíbrio entre obrigações e diversão, e
entre cuidar de suas próprias necessidades e das necessidades dos outros.
Nesta fase posterior do tratamento, o paciente e o terapeuta estabelecem um plano
para atingir tais objetivos de tal forma que se possa esperar um desenvolvimento
mais saudável. Este plano envolve passos concretos. Quando indicado, roleplays
podem ser usados como preparação (por exemplo, praticar assertividade, expressão
de raiva ou conversa íntima). Assumir os desafios que isso envolve quase
inevitavelmente desencadeará modos disfuncionais novamente. É importante que o terapeuta refli
Reforçar o Modo Adulto Saudável sobre estes 253
com o lado adulto saudável do paciente, e enquadrá-los como oportunidades para

aprofundar o aprendizado, e não como recaídas. Técnicas para modos específicos
podem e muitas vezes devem ser usadas novamente, de modo que o progresso
geralmente não é linear, mas cíclico. No entanto, a tendência geral é que o modo adulto
saudável se envolva cada vez mais e assuma mais responsabilidades.
9.5 Terminando a Terapia
Intervenções focadas na emoção destinadas a crianças vulneráveis e pais disfuncionais

são geralmente comuns na fase inicial da terapia. Assim, o paciente fica emocionalmente
fortalecido e a mudança comportamental é preparada. No curso posterior da terapia, o
foco gradualmente muda para a transferência desses passos para a vida cotidiana dos
pacientes e suas experiências com a mudança de velhos padrões. Assim, o modo adulto
saudável passa para o primeiro plano. Enquanto os modos pai e filho são o principal
alvo das intervenções focadas na emoção, a transferência (comportamental) de questões
terapêuticas para a vida cotidiana está amplamente relacionada ao modo adulto
saudável. No entanto, a mudança comportamental pode ser apoiada por técnicas
cognitivas e focadas na emoção.
9.5.1 Duração da terapia

A duração da terapia varia muito dependendo dos sintomas e problemas do paciente e
da força do adulto saudável. A terapia do esquema é usada para uma grande variedade
de pacientes, e suas durações de tratamento podem, portanto, ser muito diferentes. Em
pacientes com TPB e outros transtornos graves de personalidade, recomenda-se uma
duração total de 2 a 3 anos, idealmente começando com duas sessões semanais. Em
distúrbios menos graves, a terapia do esquema pode ser mais curta, com menor
frequência. Alguns clientes procuram a terapia para resolver um problema claramente
focalizado; nestes casos, algumas sessões podem ser suficientes.
Recomendamos encerrar a terapia lentamente (reduzindo a frequência de maneira

gradual: oferecer uma sessão de reforço uma vez por mês por um tempo) e permanecer
pelo menos marginalmente disponível mesmo após o término da terapia. Por exemplo,
alguns pacientes gostam de escrever um e-mail para seu antigo terapeuta duas vezes
por ano (e para obter uma resposta curta pelo menos); como o terapeuta oferece uma
intensa experiência de apego durante a terapia do esquema real, recomendamos a
realização desses tipos de desejo, desde que sejam adequados e realistas.
254 Tratamento
(1) O modo adulto saudável sempre participa de intervenções

emocionais?
Sim! O fortalecimento do modo adulto saudável é um objetivo final da terapia, e o

modo adulto saudável está incluído em todas as intervenções emocionais.
Observe, no entanto, que dependendo do estado atual de seu modo adulto
saudável, os pacientes podem não ser capazes de assumir esse papel no início da
terapia; nesse caso, o modo adulto saudável é modelado pelo terapeuta ou outro
modelo adequado.
(2) O que você pode fazer quando um paciente quase não tem nenhum modo
adulto saudável?
Quando o modo adulto saudável do paciente é muito fraco no início da terapia, é

modelado pelo terapeuta ou por outras figuras auxiliares. Ao longo da terapia, os
pacientes podem usar diferentes pessoas de ajuda. Por exemplo, eles podem
imaginar que seu melhor amigo está sentado na cadeira do modo adulto saudável
em um diálogo de cadeira e usar o Exterminador do Futuro dos filmes de mesmo
nome em exercícios de reescrita de imagens. Horas extras, os próprios pacientes
assumirão a responsabilidade do modo adulto saudável.
(3) O que você pode fazer quando os pacientes se mostram muito saudáveis
durante a sessão, mas obviamente não conseguem fazer as mudanças
correspondentes em sua vida?
Tendo em vista que o paciente apresenta sérios problemas psicopatológicos na

área de indicação da terapia do esquema, o terapeuta deve considerar que o
paciente utiliza o comportamento aparentemente saudável para evitar a ativação
de outros modos, como o modo parental punitivo ou o modo criança vulnerável. O
terapeuta deve tentar explorar com o paciente se esse pode ser o caso. Muitas
vezes, a aparência saudável é apenas superficial e faz parte de um modo de
enfrentamento (por exemplo, protetor destacado, auto-engrandecedor). O terapeuta
não deve, então, se distrair com a saúde superficial do paciente e deve procurar
modos infantis vulneráveis. O confronto empático e a tentativa de acessar
diretamente os modos da criança são abordagens possíveis aqui.
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Índice
criança abandonada/abusada (modo), 43, modo criança com raiva, 43, 54, 61, 63, 97,
63, 69, 73, 141, 160, 198 104, 148, 193-215, 224, 226, 237, 242
abandono/instabilidade, 10, 112, 141, modo protetor irritado, 45, 52, 61, 206,
143, 177, 204, 207 214 anorexia nervosa, 76 transtorno
abuso (atual), 50 de personalidade antissocial (traços),
abuso (na infância), 9–11, 13, 20–21, 31–33,
52, 68, 73, 142, 143, 156–157, 160, 166, 33, 75, 169
169–170, 172, 189, 197, 208, 214, 221-222, ansiedade, 11, 16, 55, 69, 122, 125, 139,
234 ativação (comportamental), 134 valor 143, 160-161, 166, 169, 183, 186, 241,
adaptativo (de um modo), 117, 120, 139 vício, 243 apego, 10, 143, 146, 148, 150, 156,
66, 75, 134 adolescência, 15, 117, 191, 203, 160-161 , 163, 168–169, 177, 179–181,191,
221 ponte de efeito (na reescrita de 222
imagens),
busca de atenção (modo), 23, 45, 67,
138 gravação de áudio em
162, 165, 174, 185 tratamento, 142, 177, 191, 235–239, 242
agressão, 31–33, 43, 53, 73, 172–173, 178–
179, 193, 198–199 dependência/abuso/ autonomia (incluindo falta de), 9, 14–15,
vício de álcool, 32, 73, 81, 171, 187, 199, 201 17, 19, 28, 43, 69, 110, 137, 148, 151–
ambivalência/sentimentos ambivalentes, 152, 167, 191, 202–204, 208–209,
109, 167, 175, 224-226, 239-240 raiva 232, 241250
(controle, expressão), 60, 88, 148, 179, esquiva, 18, 23, 54, 114, 137, 184 esquiva
193-199, 202-208, 213-215, 223, 225-226, pelo terapeuta, 184 transtorno de
229, 237, personalidade esquiva (traços), 34, 68, 79,
169, 170, 173, 205, 243, 248
241–242

260 Índice
modo protetor evitativo (também: fechar os olhos durante as imagens, 161,

modo de enfrentamento evitativo), 45, 51, 163-164, 178, 182-184 transtorno(s)
54, 69-70, 73, 134, 138, 139, 190, 204, 214, de personalidade cluster-C, 214,
219, 243 transtornos do eixo I, 76, 80 223
distorções cognitivas, 218

reestruturação cognitiva, 156, 221
técnicas comportamentais (intervenções), 109, técnicas cognitivas, 105, 115,
133-138, 143, 177, 198, 213-214, 240, 243, 119–124, 142, 156–159, 207–210, 214,
252 218, 220–223, 250
benzodiazepínicos, 185 reconfortante (pelo terapeuta/técnicas) 149,
interpretações tendenciosas, 156 168–171, 176–177, 184, 224, 227, 236, 242
compulsão alimentar, 51, 56, 136 reclamando – (pelo paciente) 190 entrega
biografia, 6, 56, 96, 120, 160 complacente (modo), 44, 50, 60, 69–70, 147,
transtorno bipolar, 77 culpar o 190, 199, 214, 219 compulsão(ões), 79, 134,
paciente, 155 transtorno de 136 confronto, 108, 117-118, 128, 133,
personalidade limítrofe (TPB) (traços), 5, 32-34 ,

35, 55, 61-62,75, 130, 150, 152, 153, 164,
169, 170, 179-180, 182, 187, 196, 214-215, 151, 153, 193, 195–196, 200, 202, 218
231, 234, 242, 248 conningmode, 46, 75 control, 95 coping mode(s),
94, 99, 105, 114,
TPB veja “transtorno de personalidade

limítrofe” bullying e modo de ataque, 117–140, 141, 173, 182, 186, 218, 224–
46, 61, 75–76, 114, 118–119, 123–124, 128, 214 225, 239 experiência corretiva, 143
contratransferência, 61, 89, 151, 155, 181,
colegas de bullying, 92, 160, 163, 206 204 crise, 142 apoio à crise, 142, 238
esgotamento, 49 ignorando modos de
enfrentamento, 132–133
cuidados (pelo terapeuta para o paciente), 103,

114, 118, 135, 143-147, 150, 153, 157, sonhando acordado, 173-174
168-169, 200, 218-219 DBT, 177
conceituação de caso, 53 descompensação, 184
TCC, 158, 178 defeito/vergonha, 13
diálogo(s) da cadeira, 6, 88, 107, 125-132, 131, delinquência, 74 pai exigente

147, 152, 156-157, 210-213, 223, 224-240 (modo), 44, 48, 66, 70, 93, 138, 148, 169, 203–
trabalho da cadeira ver “diálogos da cadeira” 204, 211, 223–224, 226, 228– 233, 240, 243
ver maus tratos à criança “maus tratos” dependência, 15, 149–150, 151–153, 190,
214, 219, 227, 249 dependência – diferença
modo(s) infantil(is), 146, 225, 239 entre dependência funcional e emocional,
necessidades infantis ver 152–153
“necessidades”, traumas infantis, 154, 160,
167 depressão crônica, 71, 77
Índice 261
comportamentos dependentes ver “dependência”, modo(s) pai(s) disfuncional(is), 47, 94,

criança dependente (modo), 43, 69, 152, 214 104, 217–243, 239 Veja também
transtorno de personalidade dependente os modos “exigente”, “indutor de culpa” e
(traços), 15, 69, 79, 151, 169, 170, 205 sintomas “pai punitivo”
depressivos, 55, 81, 251 privação, 154, 197,
200, 208, 221, 223, 234 esquemas mal-adaptativos iniciais, 6–7, 9
transtorno(s) alimentar(es), 76, 187, 234
uso de e-mail no tratamento, 142, 238
abuso emocional, 11 dependência
protetor destacado (modo), 44, 51, 63, 75–76, emocional, 152–153 privação emocional,
120, 122, 130, 131, 133, 134, 136–139, 183, 12 inibição emocional, 25 técnica(s)
184 emocional(is) ) ver “métodos/técnicas
auto-chupeta destacada (modo), 45, 136, focadas na emoção”,
173–174, 187, 248
imagens diagnósticas, 57–58, 160,
182, 205 diário para eventos métodos focados na emoção /
positivos, 158, 221 crianças difíceis, 156 técnicas, 5, 107, 124-133, 143, 157,
direto ignorando um modo de 159-177, 211-215, 223-240, 243, 247,
enfrentamento, 132 desacordo sobre o 252 confronto empático, 37, 103, 110,
modelo de modo, 94 disciplina (incluindo falta 114, 117-118, 137, 151, 195, 200, 218–219,
de disciplina), 9, 19-20, 29, 104, 138, 193-195, 243 empatia, empático, 117–118, 157
200-202, 204, 209-210, 212-215, 218, 248 empoderamento, 161 enredamento, 57,
desconexão e rejeição, 10, 21 discutindo 229 enredamento/eu não desenvolvido, 17
o modelo do modo, 91 desgosto , 143, modo criança enfurecida, 43, 65, 73, 76, 193–
160-161, 174 dissociação, 55-56, 122, 125, 199, 207– 208, 224 direitos/grandiosidade, 19,
130, 164, 184 sintomas dissociativos, 122, 29 erros de raciocínio, 106 evitação
137 desconfiança ver bonecos de experiencial, 77 exposição (in vivo/imaginal),
“desconfiança”, 130, 141, 240-241 técnicas 134, 136,
de drama, 183 sonhos, 240 duração da
terapia, 253 modos de enfrentamento
disfuncionais, 50, 97, 134 modos de
enfrentamento disfuncionais ver “modos de
enfrentamento” e os modos de enfrentamento 137, 165, 172, 179
específicos modo(s) disfuncional(is), 133, 134, expressão de necessidades, 135
falha, 18, 48, 66

flashbacks ver “intrusões”,
flashcards, 158–159, 221
pacientes forenses, 53, 74
perdoar abuso/maus-tratos, 223 pacientes
217–243, 239 Veja também os modos frágeis, 183 tolerância à frustração, 136
disfuncionais específicos
262 Índice
enfrentamento funcional, imagens (recriando) – pessoa que ajuda, 166–

95 dependência funcional, 152–153, 249 169, 223 imagens (recriando) – problemas
para fechar os olhos, 161, 163–164, 178, 182–184
transtorno de ansiedade generalizada,
16 gestalt terapia, 184, 224 terapia de
grupo, 143 culpa, 22, 48, 68, 71, 106, imagens (recriação) - recusa por
142, 156, paciente, 183-184
160–161, 166, 169–171, 173, 189, 197, imagens (rescripting) – rebobinando, 173–
222–223, 228–229, 232–233, 242–243 174, 190 imagens (rescripting) – com
pai indutor de culpa (modo), 169, 181, situações atuais, 175 imagens (rescripting) –
197, 203, 228, 232 -233 com situações futuras, 175 imagens de um
lugar seguro, 162–164, 181–182 modo criança
impulsiva, 43, 104,
felicidade, 201
criança feliz (modo), 46, 88, 105, 178 adulto
saudável (modo), 46, 88, 93, 97, 105, 110, 193–194, 200–202, 208–211, 224
131, 148, 149, 157, 169, 170, 174, 177, impulsividade, 194, 215 internalização, 149–
188, 199, 201, 204, 210–212, 223–226, 150, 177, 223, 237 dependência interpessoal,
228–239, 242, 245, 247, 254 modos/ 69, 110 intimidade, 81, 180, 201 introjeção, 36,
visualizações saudáveis, 133, 134, 166– 71 intrusões / intrusivo memórias, 174, 214
168, 201, 204, 208, 215 , 217, 239 desamparo,
8, 15, 43, 43, 160, 166, 195, 198, 205,
214, 242 história de terapia do esquema,
5 transtorno de personalidade histriônica, 67 alegria, 37, 88, 160, 161, 169, 240
dever de casa, 18, 29, 109, 134–135, 142,
177, 202, 205, 209-210, 212, 213, 217-218, falta de disciplina ver “disciplina”,
237, 243, 247 desesperança, 142, 156, 195 estabelecimento de limites (pelo paciente), 49, 79, 148,
terapias humanísticas, 28 modo de criança 178, 228, 232-233
humilhada/inferior, 43 hipocondria, 16 definição de limite (pelo terapeuta), 103, 108,
113-114, 118, 152-155, 195, 197-201, 209,
212, 217-218, 224, 226 reparentalidade
limitada, 6, 38, 112, 141-155, 200, 217-219 limites
da relação terapêutica , 113, 142, 153-155,
180-181, 247 solidão, 7, 12, 14, 36, 122, 128-130,
137, 147, 156, 159, 162-164, 180, 207,
imagens – diagnóstico ver “imagens de 227-228, 241
diagnóstico”, imagens (recriação), 136,
137, 147, 154, 155, 157, 160–176, 187–191,
214, 223, 237 imagens (recriação) – criança solitária (modo), 65, 71, 157, 227
agressão e vingança, 172, 178–179 amor, 12, 13, 31, 147, 156–157, 167, 179, 197,
201, 208, 221–222 lealdade, 94
Índice 263
maus-tratos – quando criança, 200, 203, sobrecompensação, 32, 94, 114, 118–
215, 222–223, 241 119, 137 modo(s) de
preferência masoquista, 83 sobrecompensação, 53, 54, 59, 92, 118–119,
medicação, 185 memória 128, 129, 132, 134, 138 modo
(infância), 141, 143, 160, sobrecontrolador, 45 sobreproteção, 153, 191
162–166, 172, 174–175, 183–186, 191
má interpretação, 155, 217
desconfiança – no paciente, 163, 168, 183, 188 dor, 52
desconfiança/abuso, 11, 36, 73 mudanças de mimos, 195, 201, 208–209 modo de
modo, modelo de 35 modos ver “modelo de supercontrolador paranóico, 46, 73 transtorno
modo de esquema”, modelo(s), 120–121, 201, de personalidade paranóide, 73 parentificação,
207–208, 212, 215 49, 70 passivo-agressivo, 205 jogo patológico,
55, 65 quebra de padrões, 109 supervisão de
modelagem, 120–121, 201, 212, 215, 236, 237, pares, 155 perfeccionismo, 26, 48, 71, 240,
242 luto, 160–161 243 supercontrolador perfeccionista (modo),
46, 71-72, 137 limites pessoais do terapeuta,
155 pessimismo, 190 uso do telefone no
narcisismo, 19, 29, 32, 54, 59, 65, 71, tratamento, 142 abuso físico, 11, 13, 33, 197,
87, 125, 251 208, 234 contato físico em terapia, 150,
narcisista, 128, 129, 132
transtorno de personalidade narcisista, 65
necessidades - equilíbrio saudável, 28
necessidades (do paciente/criança), 21,
27-28, 61, 103, 106, 112, 135, 141-142,
146, 149 , 151, 156, 162, 165, 173, 177, 154–155
180, 189, 193-194, 200-201, 204, 206, jogar, 170, 243
207-209, 215, 223, 229, 235, 238, 245 , pornografia, 65, 82 afeto
emoções/sentimento(s) negativo(s), positivo / sentimento(s) / emoção(ões), 134,
134, 141 negatividade/pessimismo, 24 141, 143, 160–161, 164, 169, 175, 178, 182,
negligência ver “privação”, neurolépticos, 190, 193, 195, 201 eventos / atividades
185 positivas, 158, 178,
201, 240, 241, 243
modos positivos, 88
esquemas positivos, 40
modos predadores, 46, 75
obsessões, 79, 137 prós e contras técnica, 120-124,
autonomia obsessiva, 167 209–210, 214, 224
transtorno obsessivo-compulsivo, 14, 33, 50– prostituição, 75, 83
51, 71, 77–78, 133, 136, 137, 205, 249 psicodrama, 224
obstinação/modo criança obstinada, 43, psicoeducação, 29, 106, 156-157,
194, 200, 202 –204, 208–209, 213 220–221, 223, 241
PTSD, 166, 172, 174, 179
264 Índice
pai punitivo (modo), 44, 47, 54, 56, 58, 62–63, auto-estima, 158, 217, 220-223
69, 73, 93, 97, 114, 131, 133, 151, 169, 173, automutilação, 55-56, 133, 134, 137
176, 183, 187, 189, 195– 197, 203, 206, 211, auto-sacrifício, 22-23, 49, 60, 186 auto-
217-229, calmante ver “auto-calmante (modo)” , auto-
233–243 estimulação (modo), gravação de 51, 65
pai punitivo (modo) - tipo indutor de culpa, 169, sessões, 246, 248 limites de configuração, 118
181, 197, 203, 232-233 abuso sexual, 11, 31, 33, 166, 170, 172, 174,
punitividade, 27 180, 208, 214, 234 casos sexuais, 82 relações
sexuais problemas, 81-83 vergonha, 14, 24, 34,
raiva, 193-197, 207 67, 83, 86, 92, 143,
rebeldia, 19, 43, 194, 200, 214-215 regressão,
247 reforço, 97, 135, 139, 177-178, 206, 210,
214-215, 240, 241, 250 rejeição, 198, 221
recaída, 253 relacionamentos (interpessoais, 160-161, 163-164, 166, 169, 183, 234 tomada
não terapêuticos), 141, 143, 150, 152, 177, 204, de decisão compartilhada, 246 silêncio, 139-140
207, 209, 212, 225, 240-241 relaxamento, 161 treinamento de habilidades (treinamento de
reparentalidade ver “reparentalidade limitada” , habilidades sociais), 109, 134, 135, 177-178,
recursos, 88 prevenção de resposta, 134, 136, 198, 213, 240 social isolamento/alienação,
137 responsabilidade da criança, 169–171, 13, 57, 74 aprendizado social, 120 fobia
186, 200, 228 responsabilidade do paciente social, 170 treinamento de habilidades sociais
(incluindo falta de), 16, 46, 49, 97, 193–194, ver “treinamento de habilidades”, diálogo
211 , 219, 228 modelo(s), 120 socrático, 156, 214 calmante pelo terapeuta ver
“confortante pelo terapeuta”, mimado (criança),
29, 113 , 193, 195, 200–201, 208–210
subjugação, 8, 21
abuso de substâncias, 51, 55, 137
tristeza, 148, 160–161, 171, 203 apego superego, 47 supervisão, 155
seguro, 146, 148, 156, mudança de sintomas, 86 sintomas,
160–161, 163, 168, 177, 222, 252 39, 55, 109
segurança, 143, 150, 154, 160–164, 168–
169, 175, 177, 181, 186, 191, 226
esquema (modo) flashcards, 158–159 questões tabu, 83–84, 86
esquema inventário de modo, 54 modelo de falando demais – pelo paciente, 187 uso do
modo de esquema, 156 modo de auto- telefone no tratamento, 142, 150, 238 término
engrandecimento, 45, 65, 71, 128, 129 da terapia, 253 relacionamento terapêutico,
autodisciplina ver “disciplina”, auto- 6, 32, 58, 61, 110, 117–119, 133 , 141, 143-155,
revelação pelo terapeuta, 198
Índice 265
164, 177, 181, 182, 195-207, modo criança indisciplinada, 44, 67, 97,
217-220, 246, 249, 253 193, 200-202, 208-213, 224
relacionamento terapêutico - limites de, negócios inacabados, 239–240
150, 153-155, 173, 179 modo(s) do padrões implacáveis, 26, 229–230
terapeuta, 138, 181, 184 objetivos da anexos inseguros, 148
terapia, 115 motivação da terapia, 87,
250–251 processo de terapia, 246 validação/validação, 93, 103, 111, 125, 128,
progresso da terapia, 252 ameaça, 161 141, 143-146, 148, 151, 153, 161, 176,
brinquedos, 130, 142, 176, 215, 233 183, 193, 195-196, 200, 202, 208, 224,
análise transacional, 36 objetos de 229.242 ventilar raiva, 196, 202, 224
transição, 142, 176 memórias aprendizagem vicária, 120 feedback de
traumáticas, 141, 154, 160, 165–166, vídeo, 96 violência (pelo paciente) ver
174–175, 183–186 pacientes vulnerabilidade de “agressão”, 42
traumatizados, 108, 142, 160, 164, 167, vulnerabilidade a danos e doenças, 16 modo
174–175, 184 objetivos de tratamento, vulnerável (criança) (parte), 54, 56, 67,
103 técnicas de tratamento, 105 diálogo 69– 70, 72, 76, 92-93, 97, 103, 131, 133,
de duas cadeiras, 125–132 técnica 136-137, 141-191, 195, 198, 225-227, 229,
de duas cadeiras, 125–132 234-237, 242
CONTRATO DE LICENÇA DE USUÁRIO FINAL WILEY
Acesse www.wiley.com/go/eula para acessar o ebook EULA da Wiley.


Terapia Do Esquema Na Prática Um Guia de Introdução À Abordagem

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Terapia do esquema na prática

Terapia do esquema na prática

ARNOUD ARNTZ, PHD

GITTA JACOB, PHD

A ordem dos autores é baseada em ordem alfabética

Esta edição foi publicada pela primeira vez em inglês em 2013

Sede social John

9600 Garsington Road, Oxford, OX4 2DQ, Reino Unido

Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso

Um registro de catálogo para este livro está disponível na Biblioteca Britânica.

Situado em Minion 10.5/13pt por Thomson Digital, Noida, Índia.

sobre os autores vii

PARTE I CONCEITUALIZAÇÃO DO CASO 3

3 Comunicando o conceito de modo ao paciente 91

PARTE II TRATAMENTO 101

4 Visão geral do tratamento 103

5 Modos de Superação 117

6 Tratando Modos Filhos Vulneráveis 141

7 Tratando Modos Filhos Irritados e Impulsivos 193

8 Tratamento de modos parentais disfuncionais 217

9 Fortalecendo o Modo Adulto Saudável 245

Arnoud Arntz é Professor de Psicologia Clínica e Psicopatologia Experimental

Gitta Jacob é Psicóloga Clínica, Terapeuta Cognitiva e de Esquemas no

Os autores desejam expressar seus agradecimentos a Jeffrey Young, o

A terapia do esquema está atraindo cada vez mais a atenção de terapeutas e

Ao ensinar o modelo, os métodos e as técnicas, sentimos que faltava um livro que

O livro está dividido em duas partes. O primeiro trata da conceituação de caso e

1 Emoções problemáticas, que estão em primeiro plano, ao lado dos aspectos

Terapia do Esquema na Prática: Um Guia Introdutório à Abordagem do Modo do

A terapia do esquema oferece uma abordagem complexa e muito estruturada para

1.1 Esquemas desadaptativos

Os chamados esquemas mal-adaptativos iniciais (EMSs) são amplamente definidos como

Susan é uma enfermeira de 40 anos. Faz tratamento diurno, com diagnóstico de

No questionário do esquema, Susan tem uma pontuação alta no esquema

No exercício de imagens, “Little Susan” senta-se indefesa e submissa no

Domínio do esquema Esquemas

Desconexão e rejeição Abandono/instabilidade

Autonomia e realização prejudicadas Dependência/incompetência

Limites prejudicados Direito/grandiosidade

10 Conceituação de Caso 1.1.1

Esquemas no domínio “desconexão e rejeição”

Este domínio de esquema é caracterizado por dificuldades de apego. Todos os esquemas

(1) Abandono/instabilidade Os pacientes com esse esquema sofrem com a sensação de

Exemplo de caso: abandono/instabilidade

Cathy, uma estudante universitária de 25 anos, vem à psicoterapia para obter

imagine ter um relacionamento verdadeiramente íntimo. Quando ela pondera

(2) Desconfiança/abuso As pessoas com este esquema esperam ser abusadas,

Exemplo de caso: desconfiança/abuso

12 Conceituação do caso (3)

Privação emocional Os pacientes com esse esquema geralmente se referem à sua

Exemplo de caso: privação emocional

Sally, uma funcionária de escritório de 30 anos, tem um alto nível de

(4) Defectividade/vergonha Este esquema é caracterizado por sentimentos de

Exemplo de caso: defeito/vergonha

Michael, um enfermeiro de 23 anos, inicia tratamento psicológico para seu

(5) Isolamento/alienação social As pessoas com este esquema sentem-se alienadas

Exemplo de caso: isolamento social

David, um técnico de 48 anos, carece completamente de sentimentos de

1.1.2 Esquemas no domínio “autonomia e

Neste domínio, os problemas de autonomia e potencial de realização estão em

doença"). Da mesma forma, o esquema “dependência/incompetência” pode se desenvolver