Aaron T. Beck - Terapia Cognitiva de Transtornos de Ansiedade

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Terapia Cognitiva dos

Transtornos de Ansiedade
Terapia Cognitiva dos

Transtornos de Ansiedade
Ciência e Prática
David A. Clark
Aaron T. Beck
A IMPRENSA GUILFORD
Nova york Londres
© 2010 The Guilford Press

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Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso

Clark, David A., 1954-
Terapia cognitiva dos transtornos de ansiedade: ciência e prática / David A. Clark
e Aaron T. Beck.
pág. ; cm.
Inclui referências bibliográficas e índice.
ISBN 978-1-60623-434-1 (capa dura: papel comum)
1. Transtornos de ansiedade—Tratamento. 2. Terapia cognitiva. I. Beck, Aaron T. II. Título.
[DNLM: 1. Transtornos de Ansiedade—terapia. 2. Terapia Cognitiva – métodos.
WM 172 C592c 2010]
RC531.C535 2010
616,85ÿ22—dc22
2009027597
Para minha esposa, Nancy, e nossas

filhas, Natascha e Christina, com amor
sincero por seu interesse constante, apoio e compreensão
DAC
Para minha esposa,

Phyllis, nossos filhos, Roy, Judy, Daniel e
Alice, e nossos netos,
Jodi, Sarah, Andy, Debbie, Eric, Ben, Sam e Becky,
com amor
ATB
sobre os autores
David A. Clark, PhD, é Professor de Psicologia na Universidade de New Brunswick, Canadá. Ele
publicou sete livros, incluindo pensamentos intrusivos em distúrbios clínicos: teoria, pesquisa e
tratamento; Terapia Cognitivo-Comportamental para TOC; e Fundamentos Científicos da Teoria
Cognitiva e Terapia da Depressão, bem como mais de 100 artigos e capítulos sobre vários
aspectos da teoria cognitiva e terapia da depressão e transtornos de ansiedade. Dr. Clark é
membro da Canadian Psychological Association, membro fundador da Academy of Cognitive
Therapy e ganhador do prêmio Aaron T. Beck da Academia por contribuições significativas e
duradouras à terapia cognitiva. É Editor Associado do International Journal of Cognitive Therapy
e mantém um consultório particular.
Aaron T. Beck, MD, é Professor Universitário Emérito de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da

Universidade da Pensilvânia e fundador da terapia cognitiva. Publicou 21 livros e mais de 540
artigos em revistas profissionais e científicas. O Dr. Beck recebeu vários prêmios, incluindo o
Albert Lasker Clinical Medical Research Award em 2006, o American Psychological Association
Lifetime Achievement Award em 2007, o American Psychiatric Association Distinguished Service
Award em 2008 e o Robert J. and Claire Pasarow Prêmio Fundação para Pesquisa em
Neuropsiquiatria em 2008. Ele é Presidente do Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Pesquisa e
Presidente Honorário da Academia de Terapia Cognitiva.
nós
Prefácio
Os meandros da ansiedade continuaram a capturar a atenção de alguns dos maiores

maiores cientistas, estudiosos e pensadores críticos. Em 1953, Rollo May afirmou em Man's
Search for Si mesmo que “meados do século XX são mais angustiados do que qualquer
período desde o colapso da Idade Média” (p. 30). Se esta afirmação caracterizou o século
passado, não é ainda mais aplicável ao alvorecer do século XXI com todas as ameaças
sociais, políticas e econômicas que nos assediam? Apesar do fim da Guerra Fria, de uma era
de relativa estabilidade e cooperação global e de um aumento sem precedentes na
prosperidade econômica e nos avanços tecnológicos, muitos no mundo ocidental vivem em
um estado de perpétua ameaça e incerteza. De acordo com o Instituto Nacional de Saúde
Mental (2003), aproximadamente 40 milhões de adultos americanos (18%) sofrem de um
transtorno de ansiedade, com doença mental grave, incluindo os transtornos de ansiedade,
custando cerca de US$ 193 bilhões em ganhos pessoais perdidos (Kessler et al. , 2008). Não
é à toa que a busca por tratamentos altamente eficazes e acessíveis para os transtornos de
ansiedade tornou-se uma importante iniciativa de saúde para a maioria dos países desenvolvidos.
Vinte e cinco anos atrás, o coautor Aaron T. Beck publicou Transtornos de Ansiedade e
Fobias: Uma Perspectiva Cognitiva com Gary Emery e Ruth Greenberg. Na primeira parte desse
livro, Beck introduziu um modelo cognitivo de transtornos de ansiedade e fobias que representava
uma reconceituação significativa da etiologia, natureza e tratamento da ansiedade (Beck, Emery e
Greenberg, 1985). Naquela época, a pesquisa sobre as características cognitivas da ansiedade
era escassa, e grande parte do suporte teórico era, por necessidade, baseado na observação
clínica e na experiência. Como os aspectos-chave do modelo cognitivo da ansiedade ainda não
haviam sido investigados, algumas das recomendações de tratamento descritas na segunda
metade do livro não resistiram ao teste do tempo. No entanto, os últimos 20 anos testemunharam
uma explosão virtual na pesquisa básica de processamento de informações sobre o modelo
cognitivo de ansiedade, o desenvolvimento de modelos cognitivos específicos de transtorno e
protocolos de tratamento para os principais transtornos de ansiedade e dezenas de estudos de
resultados de tratamento demonstrando a eficácia da terapia cognitiva da ansiedade. À luz dos
avanços sem precedentes em nossa compreensão e tratamento da base cognitiva da ansiedade,
uma apresentação abrangente, atualizada e reformulada da
vii
viii Prefácio
O modelo de ansiedade era necessário para que o modelo pudesse ser entendido dentro do
contexto das descobertas de pesquisas contemporâneas. Este livro, então, nasceu dessa
necessidade. Além disso, acreditamos que um único volume contendo um manual detalhado e
abrangente de tratamento para terapia cognitiva é oportuno para incentivar um maior uso por
médicos de psicoterapia baseada em evidências para os transtornos de ansiedade.
O livro está dividido em três partes. A Parte I consiste em quatro capítulos sobre o modelo
cognitivo reformulado da ansiedade e seu status empírico. O Capítulo 1 discute as distinções entre
medo e ansiedade e fornece uma justificativa para adotar uma perspectiva cognitiva sobre a
ansiedade. O Capítulo 2 apresenta uma reformulação do modelo cognitivo genérico de ansiedade
baseado no modelo original (Beck et al., 1985) que foi posteriormente refinado por Beck e Clark
(1997). Doze hipóteses-chave do modelo são apresentadas no Capítulo 2, e a vasta pesquisa
empírica relevante para essas hipóteses é revisada criticamente nos Capítulos 3 e 4. A revisão da
literatura abrange centenas de estudos conduzidos em centros de pesquisa importantes na Europa
Ocidental e América do Norte, confirmando nossa percepção de que os principais princípios do
modelo cognitivo da ansiedade alcançaram uma ampla base de suporte empírico.
A abordagem da terapia cognitiva tem sido aplicada a uma ampla gama de condições
psiquiátricas e de personalidade. Assim, a Parte II consiste em três capítulos que explicam como
os elementos básicos da terapia cognitiva são usados para aliviar a ansiedade. O Capítulo 5 revisa
várias medidas padronizadas de sintomas ansiosos e cognição que são úteis para avaliação e
avaliação de tratamento e fornece uma explicação detalhada para a produção de uma formulação
cognitiva de caso de ansiedade. Os capítulos 6 e 7 apresentam uma descrição passo a passo para
a implementação de várias estratégias de intervenção cognitiva e comportamental para redução
dos sintomas ansiosos. Ilustrações de casos, narrativas de terapia sugeridas e materiais de
recursos clínicos são fornecidos em todos os três capítulos como ferramentas de treinamento em
terapia cognitiva.
A seção final, Parte III, consiste em cinco capítulos que apresentam adaptações específicas
do transtorno da terapia cognitiva para transtorno do pânico, fobia social, transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse pós-traumático. Excluímos
fobias específicas porque houve menos desenvolvimentos sobre os aspectos cognitivos da fobia
desde sua apresentação em Beck et al. (1985), e o tratamento baseado na exposição ainda é
considerado a principal abordagem de tratamento para redução de respostas fóbicas. Cada um dos
capítulos específicos do transtorno apresenta um modelo cognitivo adaptado a esse transtorno e
uma revisão da pesquisa empírica que aborda as principais hipóteses de cada modelo. Além disso,
os capítulos oferecem conceituações de casos específicos de transtorno e estratégias de terapia
cognitiva que visam características únicas de sintomas de cada transtorno. Em essência, a Parte
III consiste em cinco manuais de minitratamento para transtornos de ansiedade complexos.
Para ajudar os terapeutas a explicar os conceitos e estratégias cognitivas aos seus clientes,
estamos desenvolvendo um livro de exercícios para o cliente que combinará com a organização e
os temas do presente livro e oferecerá explicações para os principais aspectos da terapia,
exercícios de lição de casa e formulários de registro.
Somos gratos a um grande contingente de renomados especialistas em transtornos de
ansiedade cujas contribuições teóricas, pesquisas inovadoras e rigorosas e insights de tratamento
clinicamente astutos são responsáveis pelos avanços significativos que apresentamos neste
volume. Em particular, reconhecemos as notáveis contribuições para a teoria cognitiva e terapia da
ansiedade dos Drs. Martin Antony, Jonathan Abramowitz, David Barlow, Thomas Borkovec,
Brendan Bradley, Michelle Craske, David M. Clark, Meredith
Prefácio ix
Coles, Michel Dugas, Edna Foa, Mark Freeston, Randy Frost, Richard Heimberg,
Stefan Hofmann, Robert Leahy, Colin MacLeod, Andrew Mathews, Richard McNally,
Karen Mogg, Christine Purdon, Stanley Rachman, Ronald Rapee, John Riskind, Paul
Salkovskis, Norman Schmidt, Robert Steer, Gail Steketee, Steven Taylor e Adrian
Wells. Além disso, agradecemos a tenacidade e meticulosidade de Michelle Valley,
que revisou e validou laboriosamente todas as referências, e aos alunos de pós-
graduação anteriores e atuais, Mujgan Altin, Anna Campbell, Gemma Garcia-Soriano,
Brendan Guyitt, Nicola McHale , Adriana del Palacio Gonzalez e Adrienne Wang por
suas pesquisas e discussões ponderadas sobre aspectos cognitivos da ansiedade.
Agradecemos também o apoio financeiro parcial para os custos de publicação do
University of New Brunswick Busteed Publication Fund. Finalmente, somos gratos
pelo encorajamento, orientação, aconselhamento e apoio da equipe da The Guilford
Press, especialmente Jim Nageotte, Editor Sênior, e Jane Keislar, Editor Assistente.
Conteúdo
Parte I. Teoria Cognitiva e Pesquisa sobre Ansiedade 1
Capítulo 1. Ansiedade: Uma Condição Comum, Mas Multifacetada 3
Capítulo 2. O Modelo Cognitivo da Ansiedade 31
Capítulo 3. Status Empírico do Modelo Cognitivo da Ansiedade 58
Capítulo 4. Vulnerabilidade à Ansiedade 101
Parte II. Terapia Cognitiva da Ansiedade: Estratégias 125

de Avaliação e Intervenção
Capítulo 5. Avaliação cognitiva e formulação de casos Capítulo 127
6. Intervenções cognitivas para ansiedade 180
Capítulo 7. Intervenções Comportamentais: Uma Perspectiva Cognitiva 234
Parte III. Teoria Cognitiva e Tratamento 273

de Transtornos Específicos de Ansiedade
Capítulo 8. Terapia Cognitiva do Transtorno do Pânico 275
Capítulo 9. Terapia Cognitiva da Fobia Social Capítulo 332
10. Terapia Cognitiva do Transtorno de Ansiedade Generalizada Capítulo 388
11. Terapia Cognitiva do Transtorno Obsessivo-Compulsivo 446
Capítulo 12. Terapia Cognitiva do Transtorno de Estresse Pós-Traumático 491
Referências 557
Índice 611
XI
Parte I
Teoria Cognitiva e Pesquisa

sobre ansiedade
A terapia cognitiva é uma psicoterapia baseada na teoria com um forte compromisso

referência ao empirismo científico. Suas características definidoras não se
encontram em um conjunto de estratégias de intervenção únicas, mas sim em sua
conceituação cognitiva da psicopatologia e do processo de mudança terapêutica.
Assim, a articulação do modelo cognitivo, bem como a derivação de hipóteses
testáveis e sua avaliação empírica são fundamentais para determinar sua validade
de construto. Semelhante à organização de manuais anteriores de tratamento
primário de terapia cognitiva, este livro começa com um foco na base teórica e
empírica da terapia cognitiva para a ansiedade. O Capítulo 1 discute a
fenomenologia, as características diagnósticas e a perspectiva cognitiva do medo
e da ansiedade. O Capítulo 2 apresenta o modelo cognitivo de ansiedade genérico
ou transdiagnóstico reformulado e suas hipóteses, enquanto o Capítulo 3 fornece
uma avaliação crítica da prodigiosa literatura experimental relevante para aspectos-
chave do modelo cognitivo. Esta seção termina com o Capítulo 4, que se concentra
em evidências empíricas de vulnerabilidade cognitiva para experimentar estados
elevados de ansiedade intensa e persistente.
1
Capítulo 1
Ansiedade
Uma condição comum, mas multifacetada
O amor olha para frente, o ódio olha para trás, a ansiedade tem
olhos por toda a cabeça.
—Mignon McLaughlin (jornalista americano, 1915–)
A ansiedade é onipresente na condição humana. Desde o início gravou sua

História, filósofos, líderes religiosos, acadêmicos e, mais recentemente, médicos, bem
como cientistas sociais e médicos, tentaram desvendar os mistérios da ansiedade e
desenvolver intervenções que lidassem efetivamente com essa condição penetrante e
preocupante da humanidade. Hoje, como nunca antes, eventos calamitosos causados
por desastres naturais ou atos insensíveis de crime, violência ou terrorismo criaram um
clima social de medo e ansiedade em muitos países ao redor do mundo. Desastres
naturais como terremotos, furacões, tsunamis e similares têm um impacto negativo
significativo na saúde mental das populações afetadas em países desenvolvidos e em
desenvolvimento, com sintomas de ansiedade e estresse pós-traumático mostrando
aumentos substanciais nas semanas imediatamente após o desastre (Norris, 2005).
Níveis elevados de ansiedade e outros sintomas pós-traumáticos aumentam nas primeiras
semanas após atos de terrorismo, guerra ou outros atos de violência comunitária em larga escala.
Em 5-8 semanas após os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001 às torres do World Trade
Center na cidade de Nova York, os sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
dobraram (Galea et al., 2002). Uma pesquisa baseada na Internet (N = 2.729) descobriu que 17%
dos indivíduos fora da cidade de Nova York relataram sintomas de TEPT 2 meses após o 11 de
setembro (Silver, Holman, McIntosh, Poulin e Gil-Rivas, 2002). O National Tragedy Study, uma
pesquisa por telefone com 2.126 americanos, descobriu que 5 meses após o mês dos ataques
terroristas de 11 de setembro, 30% dos americanos relataram dificuldade para dormir, 27% sentiram-
se nervosos ou tensos e 17% indicaram que se preocupavam muito com futuros ataques terroristas
(Rasinski, Berktold, Smith, & Albertson, 2002). O Gallup Youth Survey de adolescentes americanos,
realizado 2 anos e meio após o 11 de setembro, descobriu que 39% dos adolescentes estavam
“muito” ou “um pouco” preocupados com o fato de eles ou alguém de suas famílias se tornarem vítimas de terrorism
3
4 TEORIA COGNITIVA E PESQUISA SOBRE ANSIEDADE
Embora as ameaças em larga escala tenham seu maior impacto na morbidade psicológica dos
indivíduos diretamente afetados pelo desastre nas semanas imediatamente após o evento traumático,
seus efeitos mais amplos são evidentes meses e anos depois nas preocupações e preocupações
crescentes de uma proporção significativa da população. população geral.
Medo, ansiedade e preocupação, no entanto, não são domínio exclusivo de desastres e outras
experiências que ameaçam a vida. Na maioria dos casos, a ansiedade se desenvolve no contexto das
pressões, demandas e estresses flutuantes da vida diária. Na verdade, os transtornos de ansiedade
representam o maior problema de saúde mental nos Estados Unidos (Barlow, 2002), com mais de 19
milhões de adultos americanos tendo um transtorno de ansiedade em qualquer ano (National Institute
of Mental Health, 2001). Aproximadamente 12-19% dos pacientes de cuidados primários atendem aos
critérios diagnósticos para um transtorno de ansiedade (Ansseau et al., 2004; Olfson et al., 1997). Além
disso, antidepressivos e estabilizadores de humor são a terceira classe de farmacoterapia mais prescrita,
com vendas globais de US$ 19,5 bilhões em 2003 (IMS, 2004). Assim, milhões de pessoas em todo o
mundo travam uma luta diária contra a ansiedade clínica e seus sintomas. Esses distúrbios causam
uma carga econômica, social e de saúde significativa para todos os países, especialmente nos países
em desenvolvimento que enfrentam frequentes convulsões sociais e políticas e altas taxas de desastres
naturais.
Este capítulo fornece uma visão geral do diagnóstico, características clínicas e perspectivas
teóricas sobre os transtornos de ansiedade. Começamos examinando questões de definição e a
distinção entre medo e ansiedade. O diagnóstico de transtornos de ansiedade é então considerado com
atenção especial ao problema de comorbidade, especialmente com depressão e transtornos de abuso
de substâncias. Uma breve revisão da epidemiologia, curso e consequência da ansiedade é apresentada,
e são consideradas as explicações biológicas e comportamentais contemporâneas para a ansiedade.
O capítulo conclui com argumentos para a validade de uma perspectiva cognitiva para entender os
transtornos de ansiedade e suas
tratamento.
Ansiedade e medo
A psicologia da emoção é rica em visões diversas e opostas sobre a natureza e a função das emoções
humanas. Todos os teóricos da emoção que aceitam a existência de emoções básicas, no entanto,
consideram o medo como uma delas (Öhman & Wiens, 2004). Como parte de nossa natureza emocional,
o medo ocorre como uma resposta adaptativa saudável a uma ameaça ou perigo percebido para a
segurança física e a proteção de alguém. Ele alerta os indivíduos sobre uma ameaça iminente e a
necessidade de ação defensiva (Beck & Greenberg, 1988; Craske, 2003). No entanto, o medo pode ser
mal-adaptativo quando ocorre em uma situação neutra ou não ameaçadora que é mal interpretada
como representando um perigo ou ameaça potencial. Assim, duas questões são fundamentais para
qualquer teoria da ansiedade: como distinguir medo e ansiedade e como determinar o que é uma reação
normal versus anormal.
Definindo o medo e a ansiedade
Muitas palavras diferentes na língua inglesa se relacionam com a experiência subjetiva de ansiedade,
como “pavor”, “susto”, “pânico”, “apreensão”, “nervoso”, “preocupação”, “medo”, “horror” e “terror” (Barlow,
2002). Isso levou a uma considerável confusão e imprecisão no uso comum do termo “ansioso”. No
entanto, “medo” e “ansiedade”
Ansiedade: uma condição comum, mas multifacetada 5
deve ser claramente distinguido em qualquer teoria da ansiedade que espera oferecer orientação para
pesquisa e tratamento da ansiedade.
Em seu influente volume sobre os transtornos de ansiedade, Barlow (2002) afirmou que “o medo
é um alarme primitivo em resposta ao perigo presente, caracterizado por fortes tendências de
excitação e ação” (p. 104). A ansiedade, por outro lado, foi definida como “uma emoção orientada
para o futuro, caracterizada por percepções de incontrolabilidade e imprevisibilidade sobre eventos
potencialmente aversivos e uma rápida mudança de atenção para o foco de eventos potencialmente
perigosos ou a própria resposta afetiva a esses eventos” página 104).
Beck, Emery e Greenberg (1985) ofereceram uma perspectiva um tanto diferente sobre a
diferenciação entre medo e ansiedade. Eles definiram o medo como um processo cognitivo que
envolve “a avaliação de que existe um perigo real ou potencial em uma determinada situação” (1985,
p. 8, grifo no original). A ansiedade é uma resposta emocional desencadeada pelo medo. Assim, o
medo “é a avaliação do perigo; ansiedade é o estado de sentimento desagradável evocado quando o
medo é estimulado” (Beck et al., 1985, p. 9). Barlow e Beck consideram o medo um construto discreto
e fundamental, enquanto a ansiedade é uma resposta subjetiva mais geral. Beck et ai. (1985)
enfatizam a natureza cognitiva do medo e Barlow (2002) enfoca as características neurobiológicas e
comportamentais mais automáticas do construto. Com base nessas considerações, oferecemos as
seguintes definições de medo e ansiedade como um guia para a terapia cognitiva.
Diretriz do médico 1.1

O medo é um estado de alarme neurofisiológico automático primitivo que envolve a avaliação
cognitiva de ameaça ou perigo iminente para a segurança de um indivíduo.
Diretriz do clínico 1.2

A ansiedade é um sistema complexo de resposta cognitiva, afetiva, fisiológica e comportamental
(ou seja, modo de ameaça) que é ativado quando eventos ou circunstâncias antecipadas são
considerados altamente aversivos porque são percebidos como eventos imprevisíveis e
incontroláveis que podem ameaçar os interesses vitais. de um indivíduo.
Algumas observações podem ser derivadas dessas definições. O medo como a avaliação
automática básica do perigo é o processo central em todos os transtornos de ansiedade. É evidente
nos ataques de pânico e picos agudos de ansiedade que as pessoas relatam em situações específicas.
A ansiedade, por outro lado, descreve um estado mais duradouro de ameaça ou “apreensão ansiosa”
que inclui outros fatores cognitivos além do medo, como aversão percebida, incontrolabilidade,
incerteza, vulnerabilidade (desamparo) e incapacidade de obter os resultados desejados (ver Barlow,
2002). Tanto o medo quanto a ansiedade envolvem uma orientação futura para que “e se?” as
perguntas predominam (por exemplo, “E se eu 'bombardear' esta entrevista de emprego?”, “E se
minha mente ficar em branco durante o discurso?”, “E se minhas palpitações desencadearem um
ataque cardíaco?”).
A distinção entre medo e ansiedade pode ser ilustrada por Bill, que sofre de transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC) devido ao medo de contaminação e, portanto, se envolve em lavagem compulsiva.
Bill está hipervigilante sobre a possibilidade de encontrar “danos”.
contaminantes perigosos, e assim ele evita muitas coisas que ele percebe como possível contaminação. Ele
está em um estado contínuo de alta excitação e subjetivamente se sente nervoso e apreensivo devido a dúvidas
repetitivas de contaminação (por exemplo, “E se eu me contaminar?”). Esse estado cognitivo-comportamental-
fisiológico, então, descreve a ansiedade. Se Bill toca um objeto sujo (por exemplo, a maçaneta de um prédio
público), ele rapidamente sente medo, que é a percepção de perigo iminente (por exemplo, “Toquei nesta
maçaneta suja. Um paciente com câncer pode tê-la tocado recentemente. Eu poderia contrair câncer e morrer.”).
Assim, descrevemos a resposta imediata de Bill à maçaneta como “medo”, mas seu estado afetivo negativo
quase contínuo como “ansiedade”. A ansiedade, então, é de maior preocupação para aqueles indivíduos que
procuram tratamento para um estado elevado de “nervosismo” ou agitação que causa considerável sofrimento e
interferência na vida diária. Conseqüentemente, é a ansiedade e seu tratamento que é o foco do presente volume.
Normal versus Anormal

Seria difícil encontrar alguém que não tenha experimentado medo ou se sentido ansioso por um evento iminente.
O medo tem uma função adaptativa que é crítica para a sobrevivência da espécie humana ao alertar e preparar
o organismo para resposta contra perigos e emergências que ameaçam a vida (Barlow, 2002; Beck et al., 1985).
Além disso, os medos são muito comuns na infância, e sintomas leves de ansiedade (por exemplo, ataques de
pânico ocasionais, preocupação, ansiedade social) são frequentemente relatados em populações adultas (ver
Craske, 2003, para revisão). Então, como podemos distinguir o medo anormal do normal? Em que ponto a
ansiedade se torna excessiva, tão mal-adaptativa que a intervenção clínica é justificada?
Sugerimos cinco critérios que podem ser usados para distinguir estados anormais de medo e ansiedade.
Não é necessário que todos esses critérios estejam presentes em um caso particular, mas seria de se esperar
que muitas dessas características estivessem presentes nos estados clínicos de ansiedade.
1. Cognição disfuncional. Um princípio central da teoria cognitiva da ansiedade é que o medo e a ansiedade
anormais derivam de uma falsa suposição envolvendo uma avaliação errônea do perigo de uma situação que
não é confirmada pela observação direta (Beck et al., 1985). A ativação de crenças disfuncionais (esquemas)
sobre ameaça e erros de processamento cognitivo associados leva a um medo acentuado e excessivo que é
inconsistente com a realidade objetiva da situação.
Por exemplo, a visão de um Rotweiller solto avançando em sua direção com os dentes à mostra e o pelo
eriçado em uma estrada rural solitária provavelmente provocaria o pensamento “Estou em grave perigo de ser
atacado; É melhor eu sair daqui rápido.” O medo vivenciado nessa situação é perfeitamente normal, pois envolve
uma dedução razoável baseada em uma observação acurada da situação. Por outro lado, a ansiedade provocada
pela visão de um poodle toy preso na coleira por seu dono é anormal: o modo de ameaça é ativado (por exemplo,
“Estou em perigo”) mesmo que a observação direta indique que isso é um “ situação não ameaçadora”. Neste
último caso, suspeitaríamos que a pessoa tenha uma fobia animal específica.
2. Funcionamento prejudicado. A ansiedade clínica interferirá diretamente no enfrentamento efetivo e

adaptativo diante de uma ameaça percebida e, mais geralmente, no funcionamento social ou ocupacional diário
da pessoa. Há casos em que a ativação do medo resulta em uma pessoa paralisada, sentindo-se paralisada
diante do perigo (Beck et al., 1985).
Barlow (2002) observa que sobreviventes de estupro frequentemente relatam paralisia física em algum momento
durante o ataque. Em outros casos, o medo e a ansiedade podem levar a uma resposta contraproducente que
realmente aumenta o risco de dano ou perigo. Por exemplo, uma mulher ansiosa para dirigir depois de se envolver
em uma colisão traseira verificaria constantemente seu espelho retrovisor e, portanto, prestaria menos atenção ao
tráfego à sua frente, aumentando a chance de causar o próprio acidente que temia. .
Também é reconhecido que o medo e a ansiedade clínicos geralmente interferem na capacidade de uma
pessoa levar uma vida produtiva e satisfatória. Consequentemente, no Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association [APA], 2000), sofrimento acentuado ou
“interferência significativa na rotina normal da pessoa, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou social
atividades ou relacionamentos” (p. 449) é um dos principais critérios diagnósticos para a maioria dos transtornos de
ansiedade.
3. Persistência. Nos estados clínicos, a ansiedade persiste por muito mais tempo do que seria esperado em
condições normais. Lembre-se de que a ansiedade estimula uma perspectiva orientada para o futuro que envolve a
antecipação de ameaça ou perigo (Barlow, 2002). Como resultado, a pessoa com ansiedade clínica pode sentir uma
sensação aumentada de apreensão subjetiva apenas pensando em uma ameaça potencial iminente,
independentemente de ela eventualmente se materializar.
Assim, não é incomum que indivíduos propensos à ansiedade experimentem ansiedade elevada diariamente ao longo
de muitos anos.
4. Alarmes falsos. Nos transtornos de ansiedade encontra-se frequentemente a ocorrência de alarmes falsos,
que Barlow (2002) define como “medo ou pânico acentuado [que] ocorre na ausência de qualquer estímulo ameaçador
à vida, aprendido ou não” (p. 220). Um ataque de pânico espontâneo ou involuntário é um dos melhores exemplos de
um “alarme falso”. A presença de ataques de pânico ou medo intenso na ausência de sinais de ameaça ou provocação
de ameaça mínima sugeriria um estado clínico.
5. Hipersensibilidade ao estímulo. O medo é uma “resposta aversiva impulsionada por estímulo” (Öhman &
Wiens, 2004, p. 72) a uma sugestão externa ou interna que é percebida como uma ameaça potencial. No entanto,
em estados clínicos, o medo é eliciado por uma gama mais ampla de estímulos ou situações de intensidade de
ameaça relativamente leve que seriam percebidas como inócuas para o indivíduo não medroso (Beck & Greenberg,
1988). Por exemplo, a maioria das pessoas ficaria com muito medo de se aproximar de uma aranha teia de funil de
Sydney, que tem o veneno de aranha mais letal do mundo para humanos. Por outro lado, um paciente com fobia de
aranha foi encaminhado à nossa prática clínica que exibiu ansiedade intensa, até ataques de pânico, ao ver uma teia
de aranha produzida pela menor e mais inofensiva aranha doméstica canadense. Claramente, o número de estímulos
relacionados à aranha que provocam uma resposta de medo no indivíduo fóbico é muito maior do que os estímulos
relacionados à aranha que provocam medo no indivíduo não fóbico. Da mesma forma, indivíduos com transtorno de
ansiedade interpretariam uma gama mais ampla de situações como ameaçadoras em comparação com indivíduos
sem transtorno de ansiedade.
A Diretriz 1.3 do Clínico apresenta cinco perguntas para determinar se a experiência de medo ou ansiedade de uma
pessoa é suficientemente exagerada e abrangente para justificar uma avaliação, diagnóstico e possível tratamento
adicionais.

1. O medo ou a ansiedade são baseados em uma suposição falsa ou raciocínio falho sobre o potencial de
ameaça ou perigo em situações relevantes?
2. O medo ou a ansiedade realmente interferem na capacidade da pessoa de lidar com situações aversivas ou
circunstâncias difíceis?
3. A ansiedade está presente por um longo período de tempo?
4. O indivíduo apresenta alarmes falsos ou ataques de pânico?
5. O medo ou a ansiedade são ativados por uma gama bastante ampla de situações envolvendo situações relativamente leves?
potencial de ameaça?
Ansiedade e o problema da comorbidade
Ao longo das últimas décadas, a pesquisa clínica sobre ansiedade reconheceu que o termo mais antigo
“neurose de ansiedade” tinha um valor heurístico limitado. A maioria das teorias e pesquisas sobre
ansiedade agora reconhecem que existem vários subtipos específicos de ansiedade que se agrupam
sob a rubrica “transtornos de ansiedade”. Embora esses transtornos de ansiedade mais específicos
compartilhem algumas características comuns, como a ativação do medo para detectar e evitar ameaças
(Craske, 2003), existem diferenças importantes com implicações para o tratamento. Assim, o presente
volume, como a maioria das perspectivas contemporâneas, se concentrará em transtornos de ansiedade
específicos, em vez de tratar a ansiedade clínica como uma única entidade homogênea. A Tabela 1.1
lista a ameaça central e a avaliação cognitiva associada aos cinco transtornos de ansiedade do DSM-IV-
TR discutidos neste livro (para um resumo semelhante, ver Dozois & Westra, 2004).
Sistemas de classificação psiquiátrica como o DSM-IV assumem que transtornos mentais como a
ansiedade consistem em subtipos de transtorno mais específicos com limites diagnósticos que demarcam
claramente um tipo de transtorno de outro. No entanto, um grande corpo de pesquisas epidemiológicas,
diagnósticas e baseadas em sintomas desafiou essa abordagem categórica da nosologia psiquiátrica,
oferecendo evidências muito mais fortes para a natureza dimensional de transtornos psiquiátricos como
ansiedade e depressão (por exemplo, Melzer, Tom, Brugha, Fryers , & Meltzer, 2002; Ruscio, Borkovec,
& Ruscio, 2001; Ruscio, Ruscio, & Keane, 2002).
Um dos maiores desafios para a perspectiva categórica é a evidência de extensa comorbidade de

sintomas e transtornos tanto na ansiedade quanto na depressão – isto é, a coocorrência transversal de
um ou mais transtornos no mesmo indivíduo (Clark, Beck, & Alford , 1999). Apenas 21% dos entrevistados
com histórico de transtorno na vida tinham apenas um transtorno no National Comorbidity Survey (NCS;
Kessler et al., 1994), um estudo epidemiológico do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) de
transtornos mentais envolvendo um estudo nacional randomizado amostra representativa de 8.098
americanos que receberam a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-III-R. Com base em uma
amostra de 1.694 pacientes ambulatoriais do Philadelphia Center for Cognitive Therapy avaliados entre
janeiro de 1986 e outubro de 1992, apenas 10,5% daqueles com transtorno primário do humor e 17,8%
com transtorno do pânico (com ou sem evitação de agorafobia) tinham um “diagnóstico puro” sem
comorbidade do Eixo I ou II (Somoza, Steer, Beck, & Clark, 1994). Claramente, então, a comorbidade
diagnóstica é a norma e não a exceção, com a comorbidade prognóstica, na qual um transtorno predispõe
o indivíduo ao desenvolvimento de outros transtornos (Maser & Cloninger, 1990) também importantes a
serem considerados na patogênese das condições psiquiátricas.
Numerosos estados clínicos relataram uma alta taxa de comorbidade diagnóstica dentro dos
transtornos de ansiedade. Por exemplo, um grande estudo ambulatorial (N = 1.127) descobriu que
TABELA 1.1. Principais Características dos Cinco Transtornos de Ansiedade do DSM-IV-TR
Transtorno de ansiedade Estímulo ameaçador Avaliação principal
Transtorno do Sensações físicas, corporais Medo de morrer (“ataque cardíaco”),

pânico (com ou sem perder o controle (“enlouquecer”) ou a
agorafobia) consciência (desmaiar), ter mais ataques de
pânico
Transtorno de ansiedade Eventos de vida estressantes ou Medo de possíveis resultados futuros adversos
generalizada (TAG) outras preocupações pessoais ou ameaçadores à vida
Fobia social Situações sociais e públicas Medo da avaliação negativa dos outros (por exemplo,
constrangimento, humilhação)
Transtorno obsessivo- Pensamentos, imagens ou Medo de perder o controle mental ou

compulsivo (TOC) impulsos intrusivos inaceitáveis comportamental ou ser responsável por um resultado
negativo para si mesmo ou para os outros
Transtorno de estresse pós- Memórias, sensações, estímulos externos Medo de pensamentos, memórias,
traumático (TEPT) associados a experiências traumáticas sintomas ou estímulos associados ao evento
passadas traumático
dois terços dos pacientes com transtorno de ansiedade tinham outro transtorno atual do Eixo I e mais de três quartos
tinham um diagnóstico de comorbidade ao longo da vida (Brown, Campbell, Lehman, Grisham e Mancill, 2001). Indivíduos
com um transtorno de ansiedade, então, são muito mais propensos a ter pelo menos um ou mais transtornos adicionais do
que seria esperado por acaso (Brown et al., 2001).
Depressão comórbida
Os transtornos de ansiedade são mais propensos a ocorrer concomitantemente com alguns transtornos do que com outros.
Grande parte da pesquisa sobre comorbidade se concentrou na relação entre ansiedade e depressão. Aproximadamente
55% dos pacientes com transtorno de ansiedade ou depressão terão pelo menos um transtorno de ansiedade ou depressão
adicional, e essa taxa salta para 76% quando se consideram diagnósticos ao longo da vida (Brown & Barlow, 2002). No
estudo Epidemio logic Catchment Area (ECA), indivíduos com depressão maior eram 9 a 19 vezes mais propensos a ter
um transtorno de ansiedade coexistente do que indivíduos sem depressão maior (Regier, Burke e Burke, 1990). Cinquenta
e um por cento dos casos de transtorno de ansiedade em NCS tinham transtorno depressivo maior, e isso aumentou para
58% para diagnósticos ao longo da vida (Kessler et al., 1996). Além disso, os transtornos de ansiedade são mais propensos
a preceder os transtornos depressivos do que o inverso, embora a força dessa associação sequencial varie entre os
transtornos de ansiedade específicos (Alloy, Kelly, Mineka e Clements, 1990; Mineka, Watson e Clark, 1998; Schatzberg). ,
Samson, Rothschild, Bond e Regier, 1998).
Os resultados das ondas da pesquisa da ECA indicaram que fobia simples, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC),
agorafobia e ataques de pânico foram associados a um risco aumentado de depressão maior 12 meses depois (Goodwin,
2002).
A pesquisa sobre comorbidade tem implicações clínicas importantes para o tratamento de todos os transtornos
psicológicos. A depressão clínica comórbida com um transtorno de ansiedade está associada a um curso mais persistente
do distúrbio, maior gravidade dos sintomas e maior comprometimento ou incapacidade funcional (Hunt, Slade, & Andrews,
2004; Kessler & Frank, 1997; Kessler et al., 1996; Olfson et al., 1997; Roy-Byrne et al., 2000). Além disso
Além disso, os transtornos de ansiedade com depressão comórbida mostram uma resposta mais pobre ao
tratamento, maiores taxas de recaída e recorrência e maior utilização de serviços do que os casos de ansiedade
pura (Mineka et al., 1998; Roy-Byrne et al., 2000; Tylee, 2000) .
Uso de substância comórbida
Os transtornos por uso de substâncias, especialmente o uso de álcool, são outra categoria de condições
frequentemente observadas nos transtornos de ansiedade. Em sua revisão, Kushner, Abrams e Bor chardt (2000)
concluíram que a presença de um transtorno de ansiedade (exceto fobia simples) duplica ou quadruplica o risco
de dependência de álcool ou drogas, com a ansiedade frequentemente precedendo o transtorno por uso de álcool
e contribuindo para sua persistência. embora o uso indevido de álcool também possa levar à ansiedade. Mesmo
em níveis diagnósticos subliminares, indivíduos com uma condição de ansiedade são significativamente mais
propensos a usar drogas e álcool do que controles não clínicos (Sbrana et al., 2005).
É evidente que existe uma relação especial entre transtornos por uso de álcool e ansiedade. Em comparação
com os transtornos de humor, os transtornos de ansiedade precedem mais frequentemente os transtornos por uso
de substâncias (Merikangas et al., 1998), levando à suposição de que indivíduos ansiosos devem estar se
“automedicando” com álcool. No entanto, essa suposição de “automedicação” não foi apoiada em um estudo
prospectivo de 7 anos no qual a dependência do álcool era tão suscetível de aumentar o risco de desenvolver um
transtorno de ansiedade subsequente quanto a relação temporal reversa (Kushner, Sher, & Erickson, 1999).
Kushner e colegas concluíram que os problemas de ansiedade e álcool provavelmente têm influências recíprocas
e interativas que levarão a uma escalada tanto da ansiedade quanto do problema de beber (Kushner, Sher e
Beitman, 1990; Kushner et al., 2000). O resultado final pode ser uma “espiral autodestrutiva para baixo” levando
ao desamparo, depressão e aumento do risco de suicídio (Barlow, 2002).
Comorbidade nos Transtornos de Ansiedade
A presença de um transtorno de ansiedade aumenta significativamente a probabilidade de ter um ou mais

transtornos de ansiedade adicionais. De fato, os transtornos de ansiedade pura são menos frequentes do que a
ansiedade comórbida. Em seu grande estudo clínico, Brown, DiNardo, Lehmann e Campbell (2001) descobriram
que a comorbidade para outro transtorno de ansiedade variou de 27% para fobia específica a 62% para transtorno
de estresse pós-traumático (TEPT). O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) foi o transtorno de ansiedade
secundário mais comum, seguido pela fobia social. Para TEPT, que teve a maior taxa de comorbidade para outro
transtorno de ansiedade, transtorno de pânico e TAG foram as condições secundárias de ansiedade mais comuns.
A fobia social e o TAG tenderam a preceder muitos dos outros transtornos de ansiedade.
A análise dos diagnósticos ao longo da vida revelou taxas ainda mais altas para a ocorrência de um transtorno de
ansiedade secundário.

Uma conceituação de caso de ansiedade deve incluir uma ampla avaliação diagnóstica que abranja a
investigação de comorbidades, especialmente depressão maior, abuso de álcool e outros transtornos de
ansiedade.
Prevalência, curso e resultado da ansiedade

Prevalência
Os transtornos de ansiedade são a forma mais prevalente de distúrbio psicológico (Kessler, Chiu, Demler,
& Walters, 2005). Estudos epidemiológicos de amostras da comunidade adulta têm sido notavelmente
consistentes em documentar uma taxa de prevalência de 25 a 30% ao longo da vida para pelo menos um
transtorno de ansiedade. Por exemplo, a prevalência de 1 ano para qualquer transtorno de ansiedade no
NCS foi de 17,2%, em comparação com 11,3% para qualquer abuso/dependência de substâncias e 11,3%
para qualquer transtorno de humor (Kessler et al., 1994). A prevalência de NCS ao longo da vida, que
inclui todos os indivíduos que já experimentaram um transtorno de ansiedade, foi de 24,9%, mas isso pode
ser subestimado porque o TOC não foi avaliado. Em uma replicação recente do NCS (NCS-R), envolvendo
uma amostra nacionalmente representativa de entrevistados (N = 9.282) entrevistados entre 2001 e 2003,
a prevalência de 12 meses para qualquer transtorno de ansiedade foi de 18,1% e a prevalência estimada
ao longo da vida foi de 28,8%, achados notavelmente semelhantes ao primeiro NCS (Kessler et al., 2005;
Kessler, Berglund, Demler, Robertson, & Walters, 2005).
Pesquisas nacionais realizadas em outros países ocidentais, como Austrália, Grã-Bretanha e Canadá,
também relataram altas taxas de transtornos de ansiedade na população em geral, embora as taxas de
prevalência reais variem ligeiramente entre os estudos devido a diferentes metodologias de entrevista,
regras de decisão de diagnóstico e outros projetos fatores (Andrews, Henderson, & Hall, 2001; Jenkins et
al., 1997; Canadian Community Health Survey, 2003). A Iniciativa de Pesquisa de Saúde Mental Mundial
da Organização Mundial da Saúde (OMS) descobriu que a ansiedade era o transtorno mais comum em
todos os países, exceto na Ucrânia (7,1%), com prevalência de 1 ano variando de 2,4% em Xangai, China,
a 18,2% no Estados Unidos (WHO World Mental Health Survey Consortium, 2004).
Os transtornos de ansiedade também são comuns na infância e adolescência, com taxas de

prevalência em 6 meses variando de 6% a 17% (Breton et al., 1999; Romano, Tremblay, Vitaro, Zoccolillo,
& Pagani, 2001). Os distúrbios mais frequentes são fobia específica, TAG e ansiedade de separação
(Breton et al., 1999; Whitaker et al., 1990). Alguns distúrbios como fobia social, pânico e ansiedade
generalizada aumentam significativamente durante a adolescência, enquanto outros como ansiedade de
separação mostram uma diminuição (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Kashani &
Orvaschel, 1990). As meninas sofrem maiores taxas de transtornos de ansiedade do que os meninos
(Breton et al., 1999; Costello et al., 2003; Romano et al., 2001), a comorbidade entre ansiedade e
depressão é alta (Costello et al., 2003) e a ansiedade os distúrbios que surgem durante a infância e
adolescência geralmente persistem no início da idade adulta (Newman et al., 1996).
Indivíduos que sofrem de transtornos de ansiedade geralmente chamam a atenção de médicos de

família em ambientes de cuidados primários por causa de sintomas físicos inexplicáveis, como dor torácica
não cardíaca, palpitações, desmaios, síndrome do intestino irritável, vertigem e tontura. Essas queixas
podem refletir uma condição de ansiedade, como transtorno do pânico (ver discussão de Barlow, 2002).
Além disso, os pacientes com transtornos de ansiedade procuram aconselhamento médico em números
desproporcionais. Estudos de pacientes de cuidados primários descobriram que 10-20% têm um transtorno
de ansiedade diagnosticável (Ansseau et al., 2004; Olfson et al., 1997, 2000; Sartorius, Ustun, Lecrubier,
& Wittchen, 1996; Vazquez-Barquero et al. , 1997).
Sleath e Rubin (2002) verificaram que a ansiedade foi mencionada em 30% das visitas a uma clínica
médica universitária prática familiar. Os transtornos de ansiedade, então, sobrecarregam consideravelmente
os recursos dos serviços de saúde.
Uma grande porcentagem da população adulta geral apresenta sintomas ocasionais ou leves de
ansiedade. Há alguma evidência de que os indivíduos correm maior risco de desenvolver um transtorno
de ansiedade completo se tiverem ataques de pânico, distúrbios do sono ou preocupações obsessivas
que não sejam suficientemente frequentes ou intensas para atender aos critérios diagnósticos (ou seja,
formas subclínicas) ou têm alta sensibilidade à ansiedade (ver Craske, 2003). A preocupação, a
característica principal do TAG, é relatada pela maioria dos indivíduos não clínicos que expressam
preocupações com o trabalho (ou escola), finanças, família e afins (por exemplo, Borkovec, Shadick, &
Hopkins, 1991; Dupuy, Beaudoin, Rhéaume , Ladouceur, & Dugas, 2001; Tallis, Eysenck, & Mathews,
1992; Wells & Morrison, 1994). Problemas com o sono são relatados por 27% das mulheres britânicas
e 20% dos homens britânicos (Jenkins et al., 1997). No National Sleep Foundation Survey dos EUA de
1991, 36% dos participantes tinham insônia ocasional ou crônica (Ancoli Israel & Roth, 1999). Outros
estudos indicam que 11-33% dos estudantes não clínicos e adultos da comunidade sofreram pelo
menos um ataque de pânico no último ano (Malan, Norton, & Cox, 1990; Salge, JG Beck, & Logan,
1988; Wilson et al. , 1992). Assim, os sintomas de ansiedade e seus transtornos são problemas
prevalentes que ameaçam o bem-estar físico e emocional de um número significativo de pessoas na
população em geral.

Dada a alta taxa de transtornos e sintomas de ansiedade na população geral, a avaliação clínica
deve incluir a especificação da frequência e intensidade dos sintomas, bem como medidas que
possibilitem o diagnóstico diferencial entre os transtornos.
Diferenças de género
As mulheres têm uma incidência significativamente maior da maioria dos transtornos de ansiedade do
que os homens (Craske, 2003), com a possível exceção do TOC, onde as taxas são aproximadamente
iguais (ver Clark, 2004). No NCS, as mulheres tiveram uma prevalência ao longo da vida de 30,5%
para qualquer transtorno de ansiedade, em comparação com 19,5% para os homens (Kessler et al.,
1994). Outros estudos comunitários e epidemiológicos geralmente confirmaram uma proporção de 2:1
de mulheres para homens na prevalência de transtornos de ansiedade (por exemplo, Andrews et al.,
2001; Jenkins et al., 1997; Olfson et al., 2000; Vazquez- Barquero et ai., 1997). Como essas diferenças
de gênero foram encontradas em pesquisas comunitárias, a preponderância de transtornos de
ansiedade em mulheres não pode ser atribuída à maior utilização dos serviços. Em uma revisão crítica
da pesquisa sobre diferenças de gênero nos transtornos de ansiedade, Craske (2003) concluiu que as
mulheres podem ter taxas mais altas de transtornos de ansiedade devido a uma maior vulnerabilidade,
como (1) maior afetividade negativa; (2) padrões de socialização diferenciados nos quais as meninas
são encorajadas a serem mais dependentes, pró-sociais, empáticas, mas menos assertivas e
controladoras dos desafios cotidianos; (3) ansiedade mais generalizada, evidenciada por respostas
ansiosas menos discriminatórias e mais generalizadas; (4) maior sensibilidade a lembretes de ameaças
e pistas contextuais de ameaças; e/ou (5) tendência a se engajar em mais evitação, preocupação e
ruminação sobre ameaças potenciais.
Diferenças culturais
Medo e ansiedade existem em todas as culturas, mas sua experiência subjetiva é moldada por fatores
específicos da cultura (Barlow, 2002). Comparando a prevalência de ansiedade em diferentes culturas
turas é complicada pelo fato de que nosso sistema de classificação diagnóstica padrão, DSM IV-TR
(APA, 2000), é baseado em conceituações americanas e experiências de ansiedade que podem não
ter alta validade diagnóstica em outras culturas (van Ommeren, 2002). A generalização transcultural
não é necessariamente melhorada usando a classificação de transtornos de ansiedade da OMS, a
Classificação Internacional de Doenças – Décima Revisão (CID-10), devido ao domínio da experiência
ocidental influenciada pela Europa (Organização Mundial da Saúde, 1992). Assim, nossas abordagens
padrão de diagnóstico e avaliação da ansiedade podem enfatizar demais aspectos da ansiedade que
são proeminentes na experiência ocidental europeia e omitir expressões significativas de ansiedade
que são mais específicas da cultura.
Barlow (2002) concluiu em sua revisão que apreensão, preocupação, medo e excitação somática
são comuns em todas as culturas. Por exemplo, uma grande pesquisa comunitária com 35.014
iranianos adultos descobriu que 20,8% apresentavam sintomas de ansiedade (Noorbala, Bagheri-
Yazdi, Yasamy e Mohammad, 2004). Mesmo em regiões rurais ou montanhosas remotas de países
em desenvolvimento, onde as amenidades e pressões industriais modernas são mínimas, a ocorrência
de transtornos de ansiedade e pânico é semelhante às taxas relatadas em pesquisas comunitárias
ocidentais (Mumford, Nazir, Jilani e Yar Baig, 1996). . No entanto, os países parecem ter diferentes
taxas populacionais de transtornos de ansiedade. As Pesquisas Mundiais de Saúde Mental da OMS
descobriram que a prevalência de transtornos de ansiedade DSM-IV em 1 ano variou de 2,4%, 3,2%
e 3,3% em Xangai, Pequim e Nigéria, respectivamente, a 11,2%, 12% e 18,2% no Líbano, França e
Estados Unidos, respectivamente (WHO World Mental Health Survey Consortium, 2004). Essa ampla
variabilidade nas taxas de prevalência levanta a possibilidade de que a cultura possa influenciar a
taxa real de transtornos de ansiedade entre os países, embora as diferenças metodológicas entre os
locais não possam ser descartadas como uma explicação alternativa para as diferenças.
Há evidências substanciais de que a cultura desempenha um papel significativo na expressão

de sintomas ansiosos. Barlow (2002) observou que os sintomas somáticos aparecem mais
proeminentes em distúrbios emocionais na maioria dos países que não os do Ocidente europeu
influenciado. A Tabela 1.2 apresenta um número selecionado de síndromes ligadas à cultura com um
componente significativo de ansiedade.

A avaliação da ansiedade deve incluir uma consideração da cultura e social/social do indivíduo.
ambiente familiar e sua influência no desenvolvimento e na experiência subjetiva da ansiedade.
Persistência e Curso
Em contraste com a depressão maior, os transtornos de ansiedade são frequentemente crônicos ao
longo de muitos anos com remissão relativamente baixa, mas taxas mais variáveis de recaída após
a recuperação completa (Barlow, 2002). O Harvard-Brown Anxiety Disorder Research Program
(HARP), um estudo prospectivo de 8 anos, descobriu que apenas um terço a metade dos pacientes
com fobia social, TAG ou transtorno do pânico alcançaram remissão completa (Yonkers, Bruce, Dyck,
& Keller, 2003).1 O Zurich Cohort Study descobriu que quase 50% dos indivíduos com
1Embora essas taxas de remissão sejam muito baixas, principalmente para fobia social e transtorno do pânico, elas provavelmente
superestimam as taxas de remissão verdadeira para os transtornos de ansiedade, uma vez que 80% dos indivíduos tiveram alguma
forma de tratamento farmacológico ao longo de 8 anos de seguimento.
TABELA 1.2. Selecione síndromes ligadas à cultura nas quais os sintomas ansiosos desempenham um papel proeminente
Descrição do nome da síndrome País
este Ansiedade severa sobre a perda de sêmen por meio de emissões Homens na Índia, Sri
noturnas, micção ou masturbação. (Sumathipala, Siribaddana e Bhugra, Lanca, China
2004)
coração Medo súbito e intenso de que os órgãos sexuais se retraiam para o Ocorre principalmente em
abdômen, causando a morte. (APA, 2000) homens no sul e leste da Ásia
pa-comprimento Medo mórbido do frio e do vento em que o indivíduo culturas chinesas

preocupa-se com a perda adicional de calor corporal que pode levar à
morte. A pessoa usa várias camadas de roupas mesmo em dias quentes
para evitar o vento e o frio. (Barlow, 2002)
taijin kyofusho Um medo intenso de que as partes ou funções do corpo sejam Japão
desagradáveis, ofensivas ou constrangedoras para outras pessoas por
sua aparência, odor, expressões faciais ou movimentos.
(APA, 2000).
o transtorno de ansiedade posteriormente desenvolveu depressão isolada ou depressão comórbida

com ansiedade em um acompanhamento de 15 anos (Merikangas et al., 2003). Um estudo longitudinal
holandês de 3.107 idosos descobriu que 23% dos indivíduos com um transtorno de ansiedade DSM-
III inicial continuaram a atender aos critérios 6 anos depois, enquanto outros 47% sofriam de
ansiedade subclínica (Schuurmans et al., 2005). É evidente que os transtornos de ansiedade
persistem por muitos anos quando não tratados (Craske, 2003). Dado que a maioria desses
transtornos tem seu início na infância e adolescência (Newman et al., 1996), a natureza crônica da
ansiedade é um componente significativo de sua carga geral de doença.

Considere a cronicidade da ansiedade e sua influência no desenvolvimento de outras condições
ao realizar uma avaliação cognitiva. Podemos esperar que o início precoce e um curso mais
persistente sejam mais desafiadores para o tratamento.
Consequências e Resultado
A presença de um transtorno de ansiedade, ou mesmo apenas sintomas ansiosos, está associada a
uma redução significativa na qualidade de vida, bem como no funcionamento social e ocupacional
(Mendlowicz & Stein, 2000). Em uma revisão meta-analítica de 23 estudos, Olatunji, Cisler e Tolin
(2007) descobriram que todos os indivíduos com transtornos de ansiedade apresentaram resultados
de qualidade de vida significativamente piores em comparação com amostras de controle, e o
comprometimento geral da qualidade de vida foi equivalente em todos os transtornos de ansiedade. .
Indivíduos com transtorno de ansiedade têm um aumento no número de dias de perda de trabalho
(Kessler & Frank, 1997; Olfson et al., 2000), mais dias de incapacidade (Andrews et al., 2001; Marcus,
Olf son, Pincus, Shear, & Zarin, 1997; Weiller, Bisserbe, Maier, & LeCrubier, 1998), e taxas elevadas
de dependência financeira na forma de pagamentos por invalidez, desemprego crônico ou pagamentos
de assistência social (Leon, Portera, & Weissman, 1995). A ansiedade também tende
reduzir a qualidade de vida e o funcionamento social em pacientes com uma doença médica crônica
comórbida (Sherbourne, Wells, Meredith, Jackson e Camp, 1996). Olfson et ai. (1996) até descobriram
que pacientes de cuidados primários que não preenchiam os critérios diagnósticos para TAG, pânico
ou TOC, mas apresentavam sintomas desses transtornos, relataram significativamente mais dias de
trabalho perdido, sofrimento conjugal e visitas a um profissional de saúde mental. O impacto negativo
dos transtornos de ansiedade em termos de angústia, incapacidade e utilização de serviços pode ser
ainda maior do que para indivíduos cujo principal problema é um transtorno de personalidade ou abuso
de substâncias (Andrews, Slade, & Issakidis, 2002). De fato, indivíduos com transtorno do pânico
evidenciam um funcionamento social e de papéis significativamente menor nas atividades diárias do
que pacientes com uma doença médica crônica como hipertensão (Sherbourne, Wells e Judd, 1996).
Indivíduos com transtorno de ansiedade diagnosticável fazem mais visitas a profissionais de saúde
mental e são mais propensos a consultar seus médicos de clínica geral para problemas psicológicos
em comparação com controles não clínicos (Marciniak, Lage, Landbloom, Dunayevich, & Bowman,
2004; Weiller et al., 1998). Um estudo em grande escala de americanos empregados descobriu que
indivíduos com transtornos de ansiedade eram significativamente mais propensos do que o grupo de
controle não clínico a visitar especialistas médicos, mais propensos a usar serviços de internação e
mais propensos a visitar salas de emergência (Marciniak et al., 2004 ; ver também Leon et al., 1995,
para resultados semelhantes). No entanto, a maioria dos indivíduos com transtorno de ansiedade nunca
recebe tratamento profissional, e menos ainda chegam ao conhecimento de profissionais de saúde
mental (Coleman, Brod, Potter, Buesching, & Rowland, 2004; Kessler et al., 1994; Olfson et al. al.,
2000). Os médicos de família, por exemplo, são particularmente fracos em reconhecer a ansiedade,
com pelo menos 50% dos transtornos de ansiedade perdidos em pacientes de cuidados primários
(Wittchen & Boyer, 1998).
Dados os efeitos adversos pessoais e sociais dos transtornos de ansiedade, os custos econômicos
da ansiedade são substanciais tanto nos custos diretos dos serviços quanto nos custos indiretos da
perda de produtividade. A ansiedade autorrelatada em um estudo americano foi responsável por uma
estimativa de 60,4 milhões de dias por ano em perda de produtividade, o que é equivalente ao nível de
perda de produtividade associado ao resfriado comum ou pneumonia (Marcus et al., 1997).
Greenberg et ai. (1999) estimaram o custo anual dos transtornos de ansiedade em US$ 42,3 bilhões
em dólares americanos de 1990, enquanto Rice e Miller (1998) descobriram que os custos econômicos
da ansiedade eram maiores do que para a esquizofrenia ou os transtornos afetivos.2

Dada a significativa morbidade associada à ansiedade, o impacto negativo do transtorno na
produtividade no trabalho/escola, nas relações sociais, nas finanças pessoais e no funcionamento
diário deve ser incluído na avaliação clínica.
2Há evidências de que uma compensação significativa dos custos da ansiedade pode ser alcançada pela detecção e
tratamento precoces (Salvador-Carulla, Segui, Fernández-Cano, & Canet, 1995). Estudos econômicos da saúde têm
mostrado consistentemente que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para transtornos de ansiedade é mais barata
do que a medicação e produz redução significativa nos custos de saúde (Myhr & Payne, 2006). Como o mais comum
dos transtornos mentais, a ansiedade inflige um custo humano e social significativo em nossa sociedade, mas o
aumento da oferta de tratamento cognitivo e cognitivo-comportamental poderia reduzir os custos pessoais e econômicos
desses transtornos.
Aspectos biológicos da ansiedade
A ansiedade é multifacetada, envolvendo diversos elementos dos domínios fisiológico, cognitivo,

comportamental e afetivo da função humana. A Tabela 1.3 lista os sintomas de ansiedade divididos
nos quatro sistemas funcionais envolvidos em uma resposta adaptativa à ameaça e ao perigo
(Beck et al., 1985, 2005).
As respostas fisiológicas automáticas que normalmente ocorrem na presença de ameaça ou
perigo são consideradas respostas defensivas. Essas respostas, vistas nos contextos de
provocação de medo de animais e humanos, envolvem excitação autonômica que prepara o
organismo para lidar com o perigo fugindo (ou seja, fuga) ou confrontando diretamente o perigo
(ou seja, luta), um processo conhecido como a resposta “luta ou fuga” (Canon, 1927). As
características comportamentais envolvem principalmente fuga ou evitação, bem como respostas de busca de s
As variáveis cognitivas fornecem a interpretação significativa de nosso estado interno como o de
ansiedade. Finalmente, o domínio afetivo é derivado da ativação cognitiva e fisiológica, e constitui
a experiência subjetiva de sentir-se ansioso. Nas seções seguintes, discutiremos brevemente os
aspectos fisiológicos, comportamentais e emocionais da ansiedade. As características cognitivas
da ansiedade são o foco dos capítulos subsequentes.
Psicofisiologia
Como fica evidente na Tabela 1.3, muitos dos sintomas de ansiedade são de natureza fisiológica,
refletindo a ativação dos sistemas nervosos simpático (SNS) e parassimpático (SNP). A ativação
do SNS é a resposta fisiológica mais proeminente na ansiedade e leva a sintomas de
hiperexcitação, como constrição dos vasos sanguíneos periféricos, aumento da força dos músculos
esqueléticos, aumento da frequência cardíaca e força de contração, dilatação dos pulmões para
aumentar suprimento de oxigênio, dilatação das pupilas para possível melhora da visão, cessação
da atividade digestiva, aumento do metabolismo basal e aumento da secreção de epinefrina e
norepinefrina pela medula adrenal (Brad
TABELA 1.3. Características comuns da ansiedade

Sintomas fisiológicos
(1) Aumentar a frequência cardíaca, palpitações; (2) falta de ar, respiração rápida; (3) dor ou pressão no peito; (4) sensação de
asfixia; (5) tonturas, vertigens; (6) suores, ondas de calor, calafrios; (7) náusea, dor de estômago, diarréia; (8) tremendo,
tremendo; (9) formigamento ou dormência nos braços, pernas; (10) fraqueza, instabilidade, desmaio; (11) músculos tensos,
rigidez; (12) boca seca
Sintomas cognitivos
(1) medo de perder o controle, ser incapaz de lidar; (2) medo de lesão física ou morte; (3) medo de “enlouquecer”; (4) medo
da avaliação negativa dos outros; (5) pensamentos, imagens ou memórias assustadoras; (6) percepções de irrealidade ou
distanciamento; (7) falta de concentração, confusão, distração; (8) estreitamento da atenção, hipervigilância para ameaça; (9)
memória fraca; (10) dificuldade de raciocínio, perda de objetividade
Sintomas comportamentais
(1) evitar pistas ou situações de ameaça; (2) fuga, fuga; (3) busca de segurança, tranquilidade; (4) inquietação,
agitação, andar de um lado para o outro; (5) hiperventilação; (6) congelamento, imóvel; (7) falar difícil
Sintomas afetivos
(1) nervoso, tenso, tenso; (2) assustado, temeroso, aterrorizado; (3) nervoso, nervoso, nervoso; (4) impaciente, frustrado
lei, 2000). Todas essas respostas fisiológicas periféricas estão associadas à excitação, mas
causam vários sintomas perceptíveis, como tremores, tremores, ondas de calor e frio, palpitações
cardíacas, boca seca, sudorese, falta de ar, dor ou pressão no peito e tensão muscular (ver Barlow,
2002).
O papel da excitação do SNP, que causa a conservação de certas respostas fisiológicas, não
foi tão bem pesquisado na ansiedade. O SNP está envolvido em sintomas como imobilidade tônica,
queda da pressão arterial e desmaios, que são um tipo de estratégia de resposta de “conservação-
retirada” (Friedman & Thayer, 1998). Os efeitos da estimulação do SNP incluem diminuição da
frequência cardíaca e da força de contração, pupilas contraídas, músculos abdominais relaxados e
contração dos pulmões (Bradley, 2000). Além disso, pesquisas sobre a variabilidade da frequência
cardíaca em ataques de pânico indicam que a atividade cardiovascular associada à ansiedade não
deve ser vista simplesmente em termos de ativação excessiva do SNS, mas também redução da
excitação compensatória do SNS. Assim, o SNP provavelmente desempenha um papel maior na
ansiedade do que se considerava anteriormente.
Barlow (2002) concluiu que uma das descobertas mais robustas e duradouras nos últimos 50
anos de pesquisa psicofisiológica é que indivíduos cronicamente ansiosos exibem um nível de
excitação autonômica persistentemente elevado, muitas vezes na ausência de uma situação
geradora de ansiedade. Por exemplo, Cuthbert et ai. (2003) relataram níveis de base da frequência
cardíaca significativamente elevados para pânico e fobias específicas, mas não para grupos de
fobia social ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Outros pesquisadores, entretanto,
associaram a ansiedade (ou neuroticismo) ao excesso de labilidade e reatividade autonômica, em
vez de níveis tônicos duradouros de ativação (Costello, 1971; Eysenck, 1979). Craske (2003)
propôs que a reatividade cardiovascular aumentada pode ser um fator predisponente para o
transtorno do pânico, de modo que uma tendência a experimentar ativação autonômica intensa e
aguda poderia aumentar a saliência e, portanto, a ameaça atribuída às sensações corporais.
O suporte empírico para diferenças autonômicas entre controles ansiosos e não ansiosos
em resposta a estímulos estressantes ou ameaçadores não foi obtido de forma consistente em
todos os estudos (Barlow, 2002). Freidman e Thayer (1998) também notaram que os achados
psicofisiológicos de frequência cardíaca reduzida e variabilidade eletrodérmica desafiam a visão
de que a ansiedade é caracterizada por labilidade e reatividade autonômica excessivas. No entanto,
os indivíduos ansiosos mostram um declínio mais lento em sua resposta fisiológica aos estressores
(ou seja, habituação lenta), mas isso provavelmente se deve ao seu nível inicial de excitação inicial
mais alto (Barlow, 2002). Além disso, Lang e colegas encontraram maior excitação fisiológica para
imagens relevantes ao medo em indivíduos com fobia de cobras, mas a reatividade foi menos
evidente naqueles com pânico (Cuthbert et al., 2003; Lang, 1979; Lang, Levin, Miller, & Kozak,
1983). Juntos, esses resultados sugerem que a reatividade fisiológica aumentada aos estímulos
de medo pode ser maior em condições fóbicas específicas, mas menos evidente em outros estados
de ansiedade, como transtorno do pânico ou TEPT. No entanto, um nível de excitação basal
elevado e uma taxa de habituação mais lenta podem ser vistas de forma mais consistente em
vários transtornos de ansiedade, fornecendo assim a base fisiológica para indivíduos cronicamente
ansiosos interpretarem erroneamente seu estado persistente de hiperexcitação como evidência de
uma ameaça ou perigo antecipado.
Pesquisas psicofisiológicas recentes sugerem que indivíduos com ansiedade crônica
apresentam flexibilidade autonômica diminuída em resposta a estressores (Noyes & Hoehn Saric,
1998). Isso é caracterizado por uma resposta fraca, mas sustentada, aos estressores, indicando
uma trajetória de habituação ruim. Em um estudo da reatividade da frequência cardíaca sob
condições de linha de base, relaxamento e preocupação, Thayer, Friedman e Borkovec (1996) descobriram que
indivíduos com TAG ou ativamente engajados em preocupação apresentaram menor controle vagal cardíaco,
o que corrobora a visão de que o TAG é caracterizado por inflexibilidade autonômica.
Em suma, parece que importantes características psicofisiológicas da ansiedade, como nível de excitação
basal elevado, habituação mais lenta e flexibilidade autonômica diminuída, podem contribuir para a má
interpretação da ameaça, que é a característica cognitiva central da ansiedade. No entanto, um padrão de
resposta fisiológica diferente pode distinguir fobia, transtorno do pânico e TAG, o que impede a generalização
dos resultados da pesquisa entre os transtornos de ansiedade. Além disso, não está claro se o estado de
ansiedade é principalmente um excesso de ativação do SNS e uma retirada da atividade vagal, ou se a
atividade do SNS está deprimida e a atividade do SNP permanece normal sob as condições da vida diária (ver
Mussgay & Rüd del, 2004, para discussão).

A avaliação dos transtornos de ansiedade deve incluir uma avaliação completa do tipo, frequência e
gravidade dos sintomas fisiológicos experimentados durante os episódios agudos de ansiedade, bem
como a interpretação desses sintomas pelo paciente. A linha de base, bem como os padrões de
reatividade fisiológica, devem ser avaliados usando diários e escalas de avaliação diária.
Fatores genéticos
Há evidências empíricas consideráveis de que a ansiedade ocorre nas famílias (ver Barlow, 2002, para revisão).
Em uma meta-análise de estudos familiares e de gêmeos para transtorno do pânico, TAG, fobias e TOC,
Hettema, Neale e Kendler (2001) concluíram que há agregação familiar significativa para todos os quatro
transtornos, com a evidência mais forte para transtorno do pânico. Em todos os distúrbios, as estimativas de
herdabilidade variaram de 30 a 40%, deixando a maior proporção da variação devido a fatores ambientais
individuais. Mesmo no nível sintomático, a herdabilidade é responsável por apenas 27% da variabilidade ao
predispor os indivíduos ao sofrimento geral, com fatores ambientais determinando o desenvolvimento de
sintomas específicos de ansiedade ou depressão (Kendler, Heath, Martin e Eaves, 1987).
Barlow (2002) levantou a possibilidade de que uma transmissão genética separada possa ser evidente
para ansiedade e pânico. Em uma modelagem de equação estrutural de dados diagnósticos coletados em uma
grande amostra de gêmeas femininas, Kendler et al. (1995) encontraram fatores de risco genéticos separados
para depressão maior e TAG (ou seja, ansiedade), por um lado, e para ansiedade aguda e de curta duração,
como fobias e pânico, por outro. Um estudo anterior também encontrou uma diátese genética comum para
depressão maior e TAG com especificidade do transtorno determinada pela exposição a diferentes eventos da
vida (Kendler, Neale, Kessler, Heath e Eaves, 1992a).
Há menos evidências de que os indivíduos herdam transtornos de ansiedade específicos e um suporte

empírico mais forte para a herança de uma vulnerabilidade geral para desenvolver um transtorno de ansiedade
(Barlow, 2002). Essa vulnerabilidade inespecífica para a ansiedade pode ser neuroticismo, alto traço de
ansiedade, afetividade negativa ou o que Barlow, Allen e Choate (2004) chamaram de “síndrome do afeto
negativo”. Indivíduos vulneráveis podem mostrar uma resposta emocional mais forte (ou pelo menos mais
sustentada) a situações aversivas ou estressantes. No entanto, fatores ambientais e cognitivos interagiriam
com essa predisposição genética para determinar qual dos transtornos de ansiedade específicos é
experimentado por um indivíduo em particular.

Uma entrevista diagnóstica deve incluir perguntas sobre a prevalência de transtornos de ansiedade em
parentes de primeiro grau.
Neurofisiologia
Na última década, avanços rápidos foram feitos em nossa compreensão da base neurobiológica do medo e
da ansiedade. Uma descoberta importante que surgiu é o papel central da amígdala no processamento
emocional e na memória (ver discussão de Canli et al., 2001). Pesquisas humanas e não humanas indicam
que a amígdala está envolvida na modulação emocional da memória, na avaliação de estímulos com
significado afetivo e na avaliação de sinais sociais relacionados ao perigo (ver Anderson & Phelps, 2000). A
pesquisa sobre o condicionamento auditivo do medo por LeDoux (1989, 1996, 2000) contribuiu mais para
implicar a amígdala como o substrato neural para a aquisição de respostas condicionadas ao medo. LeDoux
(1996) concluiu que a amígdala é o “centro da roda do medo” (p. 170), que está “em essência, envolvida na
avaliação do significado emocional” (p. 169).
LeDoux (1989) afirma que uma das tarefas mais importantes do cérebro emocional é avaliar o significado
afetivo (por exemplo, ameaça versus não ameaça) de estímulos mentais (pensamentos, memórias), físicos
ou externos. Ele propôs duas vias neurais paralelas no processamento de estímulos de medo pela amígdala.
A primeira via envolve a transmissão direta de um estímulo de medo condicionado através do tálamo sensorial
para o núcleo lateral da amígdala, contornando o córtex. A segunda via envolve a transmissão de informações
de estímulo de medo do tálamo sensorial através do córtex sensorial e para o núcleo lateral. Dentro da região
da amígdala, o núcleo lateral, que recebe informações no condicionamento do medo, inerva o núcleo central
que é responsável pela expressão da resposta condicionada ao medo (ver também Davis, 1998). A Figura 1.1
ilustra os dois caminhos paralelos do sistema de reação de medo condicionado de LeDoux.
LeDoux (1996) extrai uma série de implicações de sua dupla via do medo. O caminho tálamo-amígdala
mais direto (chamado “o caminho inferior”) é mais rápido, mais rudimentar e ocorre sem pensamento,
raciocínio e consciência. O tálamo-cortical-
o caminho da amígdala (chamado “a estrada principal”) é mais lento, mas envolve um processamento mais
elaborado do estímulo do medo devido ao extenso envolvimento das regiões corticais superiores do cérebro.
Embora LeDoux (1996) discuta a óbvia vantagem evolutiva de uma base neural automática e pré-consciente
para o processamento de informações de estímulos de medo, sua pesquisa demonstrou que a via cortical é
necessária para o condicionamento do medo a estímulos mais complexos (ou seja, quando o animal deve
discriminar entre dois tons semelhantes em que apenas um é emparelhado com o estímulo incondicionado
[UCS]).
O papel central da amígdala no medo é inteiramente consistente com suas conexões neuroanatômicas.
Tem múltiplas projeções de saída através do núcleo central para o hipotálamo, hipocampo e para cima para
várias regiões do córtex, bem como para baixo para várias estruturas do tronco cerebral envolvidas na
excitação autonômica e respostas neuroendócrinas associadas ao estresse e ansiedade, como a região
cinzenta periaquedutal (PAG), a área tegmental ventral, o locus ceruleus e os núcleos da rafe (Barlow, 2002).
Todas essas estruturas neutras têm sido implicadas na experiência da ansiedade, incluindo o núcleo leito da
estria terminal (BNST; Davis, 1998), que pode ser o substrato neural mais importante da ansiedade (Grillon,
2002).
Via córtico-amígdala
(processamento lento, mas mais
elaborado)
Córtex Sensorial
Emocional Sensorial
Estímulo tálamo
Via tálamo-amígdala Amígdala

(processamento rápido, mas bruto)
Emocional
Resposta
FIGURA 1.1. As vias neurais paralelas de LeDoux no condicionamento auditivo do medo.
O papel do processamento cognitivo consciente no medo é uma questão muito debatida

à luz da pesquisa de LeDoux, sugerindo uma via tálamo-amígdala não cortical rápida e
rudimentar no processamento do medo condicionado. De fato, LeDoux (1996) descobriu que
estímulos relevantes ao medo podem ser processados implicitamente pela amígdala através
da via subcortical tálamo-amígdala sem representação consciente. Estudos de neuroimagem
descobriram que estímulos de medo ou de valência negativa estão associados a aumentos
relativos no fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF) no córtex visual secundário ou
associativo e reduções relativas no rCBF no hipocampo, pré-frontal, orbitofrontal,
temporopolar e cingulado posterior córtex (por exemplo, ver Coplan & Lydiard, 1998; Rauch,
Savage, Alpert, Fishman, & Jenike, 1997; Simpson et al., 2000). Esses achados foram
interpretados como evidência de que o medo pode ser pré-consciente sem a ocorrência de
processamento cognitivo superior.
A evidência de um caminho subcortical de ordem inferior para o processamento
imediato do medo condicionado não deve desviar a atenção do papel crítico que a atenção,
o raciocínio, a memória e a avaliação ou julgamento subjetivos desempenham no medo e
na ansiedade humanos. LeDoux (1996) descobriu que a via tálamo-córtico-amígdala foi
ativada em condicionamentos de medo mais complexos. Além disso, a amígdala possui
extensas conexões com o pocampo do quadril e regiões corticais, onde recebe informações
das áreas de processamento sensorial cortical, da área cortical de transição e do córtex pré-
frontal medial (LeDoux, 1996, 2000). LeDoux enfatiza que o sistema hipocampal envolvendo
memória explícita e o sistema amígdala envolvendo memória emocional serão ativados
simultaneamente pelos mesmos estímulos e funcionarão ao mesmo tempo. Assim, as
estruturas corticais do cérebro envolvidas na memória de trabalho, como o córtex pré-frontal
e as regiões cinguladas anteriores e corticais orbitais, e estruturas envolvidas na memória declarativa de
como o hipocampo e o lobo temporal, estão implicados com a excitação emocional dependente da
amígdala para fornecer a base neural para a experiência subjetiva (consciente) do medo (LeDoux,
2000). Os substratos neurais da cognição, então, podem desempenhar um papel crítico no tipo de
aquisição e persistência do medo que caracteriza medos humanos complexos e transtornos de
ansiedade. Isso é apoiado por vários estudos de neuroimagem que encontraram ativação diferencial
de várias regiões pré-frontais mediais e frontotempororbitais do córtex (por exemplo, Connor &
Davidson, 1998; Coplan & Lyiard, 1998; Lang, Bradley & Cuthbert; 1998; McNally, 2007; van den
Heuvel et al., 2004; Whiteside, Port e Abramowitz, 2004).
Em sua revisão, Luu, Tucker e Derryberry (1998) argumentaram que as representações mentais
do córtex relevantes para o medo influenciam o funcionamento emocional não apenas no estágio
posterior de expressão e responsividade do medo, mas a influência cortical também pode servir a
uma função antecipatória mesmo antes da informação sensorial. está fisicamente disponível. Os
autores concluem que “com nossas redes frontais altamente evoluídas, nós humanos somos capazes
de mediar cognitivamente nossas ações e de inibir as respostas mais reflexivas desencadeadas
pelos circuitos límbicos e subcorticais” (Luu et al., 1998, p. 588). Esse sentimento foi ecoado
recentemente em um artigo de revisão de McNally (2007a), no qual ele conclui que a ativação no
córtex pré-frontal medial pode suprimir a aquisição do medo condicionado que é mediado pela
amígdala. Assim, as funções executivas pré-frontais (isto é, processos cognitivos conscientes) podem
ter efeitos inibidores do medo que envolvem o aprendizado de novas associações inibitórias ou
“sinais de segurança” que suprimem a expressão do medo (McNally, 2007a). Frewen, Dozois e
Lanius (2008) concluíram em sua revisão de 11 estudos de neuroimagem de intervenções psicológicas
para ansiedade e depressão que a TCC altera o funcionamento em regiões do cérebro, como os
córtices pré-frontal dorsolateral, ventrolateral e medial; cíngulo anterior; cingulado posterior/precuneus;
e os córtices insulares que estão associados à resolução de problemas, processamento
autorreferencial e relacional e regulação do afeto negativo. Claramente, então, o extenso envolvimento
de regiões corticais de ordem superior do cérebro em experiências emocionais é consistente com
nossa afirmação de que a cognição desempenha um papel importante na produção de ansiedade e
que intervenções como a terapia cognitiva podem efetivamente inibir a ansiedade ao envolver regiões
corticais responsáveis pela ansiedade. raciocínio de ordem superior e função executiva.
Sistemas de neurotransmissores
Sistemas de neurotransmissores como o ácido benzodiazepínico-gama-aminobutírico (GABA),

noradrenérgico e serotoninérgico, bem como a via hormonal de liberação de corticotropina, são
importantes para a biologia da ansiedade (Noyes & Hoehn-Saric, 1998).
O sistema neurotransmissor serotoninérgico tornou-se de crescente interesse na pesquisa sobre
ansiedade e pânico. A serotonina atua como uma quebra neuroquímica no comportamento, com
bloqueio da idade dos receptores de serotonina em humanos associados à ansiedade (Noyes &
Hoehn-Saric, 1998). Embora baixos níveis de serotonina tenham sido implicados como um dos
principais contribuintes para a ansiedade, evidências neurofisiológicas diretas são mistas sobre se
anormalidades na serotonina podem ser encontradas em transtornos de ansiedade como TAG em
comparação com controles (Sinha, Mohlman e Gorman, 2004). O sistema serotoninérgico projeta-se
para diversas áreas do cérebro que regulam a ansiedade, como a amígdala, septo-hipocampo e
regiões corticais pré-frontais e, portanto, pode ter uma influência direta na ansiedade ou uma influência indireta por
a função de outros neurotransmissores (Noyes & Hoehn-Saric, 1998; Sinha et al., 2004).
Um subgrupo do transmissor inibitório GABA contém receptores de benzodiazepínicos que

aumentam os efeitos inibitórios do GABA quando as moléculas de benzodiazepínicos se ligam a
esses locais receptores (Gardner, Tully e Hedgecock, 1993). A evidência de que a ansiedade
generalizada pode ser devida a um sistema benzodiazepínico-GABA suprimido vem dos efeitos
ansiolíticos dos medicamentos benzodiazepínicos (por exemplo, lorazepam [Ativan], alprazolam
[Xanax]), que parecem ter sua eficácia clínica aumentando a inibição do benzodiazepínico-GABA
(Barlow, 2002).
O hormônio liberador de corticotropina (CRH) é um neurotransmissor que é armazenado
principalmente nos núcleos paraventriculares hipotalâmicos (PVN). Estímulos estressantes ou
ameaçadores podem ativar certas regiões do cérebro, como o locus ceruleus, amígdala, hipocampo
e córtex pré-frontal, que então libera CRH. O CRH então estimula a secreção do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH) da glândula pituitária anterior e outra atividade pituitária-adrenal que
resulta no aumento da produção e liberação de cortisol (Barlow, 2002; Noyes & Hoehn-Saric, 1998).
O CRH, então, não apenas medeia respostas endócrinas ao estresse, mas também outras
respostas cerebrais e comportamentais amplas que desempenham um papel na expressão de
estresse, ansiedade e depressão (Barlow, 2002). Em geral, então, as anormalidades no nível dos
neurotransmissores parecem ter efeitos ansiogênicos ou ansiolíticos que desempenham um
importante papel contributivo nos estados fisiológicos elevados que caracterizam o medo e a
ansiedade. No entanto, a natureza exata dessas anormalidades ainda é desconhecida. A Tabela
1.4 fornece um resumo dos aspectos biológicos da ansiedade que podem estar subjacentes às
características cognitivas desses transtornos discutidos mais adiante neste volume.

Discuta a base neural da ansiedade ao educar o cliente sobre o modelo cognitivo de
ansiedade. A justificativa para a terapia cognitiva deve incluir uma discussão de como os
centros corticais de ordem superior do cérebro envolvidos na memória, raciocínio e julgamento
podem “superar” ou inibir estruturas cerebrais emocionais subcorticais, reduzindo assim a
experiência subjetiva de ansiedade.
TABELA 1.4. Concomitantes biológicos da cognição na ansiedade

Fatores biológicos Seqüelas cognitivas
•• Ativação autonômica tônica elevada •• Maior saliência de estímulos relacionados a ameaças
•• Taxa de habituação mais lenta •• Atenção sustentada à ameaça
•• Flexibilidade autonômica diminuída •• •• Capacidade reduzida de desviar a atenção
Predisposição genética para emocionalidade negativa •• •• Esquemas hipervalentes de ameaça e perigo
Potencialização do medo subcortical •• Identificação de estímulo de medo pré-consciente e

excitação fisiológica imediata
•• Extensas vias aferentes e eferentes corticais para circuitos •• A avaliação cognitiva e a memória influenciam a percepção
subcorticais relevantes para a emoção do medo e modulam a expressão e a ação do medo
Teorias Comportamentais
Ao longo de várias décadas, psicólogos experimentais baseados na teoria da aprendizagem demonstraram

que as respostas ao medo podem ser adquiridas por meio de um processo de aprendizagem associativo.
Trabalhos teóricos e experimentais nessa perspectiva têm se concentrado nas respostas fisiológicas e
comportamentais que caracterizam um estado de ansiedade ou medo. A teoria da aprendizagem precoce
focava na aquisição de medos ou reações fóbicas por meio do condicionamento clássico.
Teorias de Condicionamento
De acordo com o condicionamento clássico, um estímulo neutro, quando repetidamente associado a uma
experiência aversiva (estímulo incondicionado [UCS] que leva à experiência de ansiedade (resposta
incondicionada [UCR]), torna-se associado à experiência aversiva, adquire a capacidade de elicia uma
resposta de ansiedade semelhante (resposta condicionada [CR]) (Edelmann, 1992) A ênfase no
condicionamento clássico é que os medos humanos são adquiridos como resultado de algum estímulo
neutro (por exemplo, visita ao consultório de um dentista) que se associa a algum experiência anterior de
provocação de ansiedade (por exemplo, uma experiência altamente dolorosa e aterrorizante no consultório
do dentista quando criança). por exemplo, tom) com um estímulo incondicionado (por exemplo, choque
elétrico levemente aversivo), o modelo não poderia fornecer uma explicação crível para a notável
persistência ce de medos humanos na ausência de repetidos pares UCS-CS (Barlow, 2002).
Mowrer (1939, 1953, 1960) introduziu uma grande revisão da teoria do condicionamento para melhor
explicar o comportamento de evitação e a persistência dos medos humanos.
Referido como “teoria de dois fatores”, tornou-se um relato comportamental amplamente aceito da etiologia
e persistência de medos clínicos e estados de ansiedade ao longo dos anos 1960 e início dos anos 1970
(por exemplo, Eysenck & Rachman, 1965). Embora não seja mais considerada uma teoria da ansiedade
com dez capacidades, a teoria dos dois fatores é importante por duas razões. Primeiro, muitas das
intervenções comportamentais que se mostraram tão eficazes no tratamento de transtornos de ansiedade
tiveram suas origens no modelo de dois fatores. E segundo, nossos atuais modelos cognitivos de ansiedade
nasceram em grande parte das críticas e inadequações da teoria dos dois fatores.
A Figura 1.2 fornece uma ilustração de como a teoria dos dois fatores pode ser usada para explicar o
estudo de caso de Freud sobre o Pequeno Hans (Freud, 1909/1955). O pequeno Hans era um menino
austríaco de 5 anos que desenvolveu medo de que um cavalo o mordesse e, portanto, experimentava uma
ansiedade considerável sempre que se aventurava fora por medo de ver um cavalo. O início da “fobia de
cavalo” ocorreu depois que ele testemunhou um grande “cavalo de ônibus” cair e chutar violentamente
seus pés em um esforço para se levantar. O pequeno Hans então ficou com medo de que os cavalos,
principalmente aqueles puxando carroças, caíssem e o mordessem. (É claro que Freud interpretou a
verdadeira fonte da fobia do Pequeno Han como sua afeição sexual reprimida por sua mãe e hostilidade
em relação ao pai, que foi transposta [deslocada] para os cavalos.)
No modelo de dois fatores, o primeiro estágio de aquisição do medo é baseado no condicionamento
clássico. O pequeno Hans passa por um evento traumático: ver um grande cavalo cair na rua e se debater
violentamente (UCS). Isso provoca uma forte resposta de medo (UCR), de modo que a visão de cavalos
(CS) através da associação com o UCS é agora capaz de eliciar.
Estágio Um Estágio Um - Aquisição do Medo Aquisição do Medo
UCS UCR CR
CS
Aprendido
Cavalo Visão do cavalo Intenso medo
temer
Visão do e
e caindo cavalo caindo
se debatendo intenso
resposta
violentamente
Estágio Dois - Persistência Persistência do Medo do Medo
Evitação Reforço Reforço Fobia
Prevenção ativa de Redução do medo A O

cavalos redução do medo é reforçadora medo persiste
FIGURA 1.2. Uma teoria de dois fatores da explicação da aquisição do medo do estudo de caso de Freud sobre o Pequeno
Hans.
itando um CR (resposta ao medo). No entanto, a persistência do medo é explicada no segundo

estágio por causa da ampla evitação do CS. Em outras palavras, o Pequeno Hans fica dentro de casa
e assim evita a visão de cavalos (o CS). Como evitar cavalos garante que o Pequeno Hans não sinta
medo ou ansiedade, o comportamento de evitação é reforçado negativamente. A evitação é mantida
porque a redução do medo é um poderoso reforço secundário (Edelmann, 1992). Além disso, porque
ele fica dentro de casa, o Pequeno Hans não aprende que os cavalos não caem regularmente (ou
seja, ele não experimenta repetidas apresentações de CS apenas que levariam à extinção).
No final da década de 1970, surgiram sérios problemas com a explicação do modelo de dois
fatores para as fobias humanas (Rachman, 1976, 1977; ver também Davey, 1997; Eysenck, 1979).
Primeiro, o condicionamento clássico assume que qualquer estímulo neutro pode adquirir propriedades
de eliciação de medo se associado a um UCS. No entanto, essa suposição não foi apoiada em
experimentos de condicionamento aversivo em que alguns estímulos (por exemplo, fotos de aranhas
e cobras) produziam uma resposta de medo condicionado muito mais facilmente do que outros
estímulos (por exemplo, fotos de flores ou cogumelos; para revisão, ver Öhman & Mineka, 2001). Em
segundo lugar, muitos indivíduos que desenvolvem fobias clínicas não conseguem se lembrar de um
evento de condicionamento traumático. Terceiro, há considerável evidência experimental e clínica de
aprendizado não associativo de medos por meio de observação vicária (isto é, testemunhar o trauma
de outra pessoa) ou transmissão informacional (isto é, quando informações ameaçadoras sobre
objetos ou situações específicas são transmitidas ao indivíduo). Quarto, as pessoas muitas vezes
vivenciam eventos traumáticos sem desenvolver uma resposta de medo condicionada (Rachman,
1977). Mais uma vez, o modelo de dois fatores requer um refinamento considerável para explicar por
que apenas uma minoria de indivíduos desenvolve fobias em resposta a uma experiência traumática
(por exemplo, trabalho dentário doloroso). E, finalmente, a teoria dos dois fatores tem dificuldade em
explicar a epidemiologia das fobias (Rachman, 1977). Por exemplo, o medo de cobras é muito mais
comum do que a fobia de dentista e, no entanto, muito mais pessoas experimentam a dor do trabalho
odontológico do que são mordidas por cobras.
Embora vários refinamentos tenham sido propostos, ficou claro que a teoria do condicionamento
de dois fatores era incapaz de explicar o desenvolvimento e a persistência dos medos humanos e dos
transtornos de ansiedade. Muitos psicólogos comportamentais concluíram que as construções
cognitivas eram necessárias para fornecer uma explicação adequada do desenvolvimento e
manutenção da ansiedade, mesmo estados fóbicos (por exemplo, Brewin, 1988; Davey, 1997). Uma
variedade de conceitos cognitivos foram propostos (por exemplo, expectativas, autoeficácia, viés de
atenção ou esquemas relacionados a ameaças) como mediadores entre a ocorrência de um estímulo
eliciador de medo e a resposta ansiosa (ver Edelmann, 1992). Nem todos os psicólogos
comportamentais, porém, adotaram a mediação cognitiva como um mecanismo causal no
desenvolvimento da ansiedade. Um exemplo de uma perspectiva mais “não cognitiva” é o módulo do
medo proposto por Öhman e Mineka (2001).
O módulo do medo
Öhman e Mineka (2001) afirmam que, como o medo evoluiu como uma defesa contra predadores e
outras ameaças à sobrevivência, ele envolve um módulo de medo composto por componentes
comportamentais, psicofisiológicos e verbal-cognitivos. Um módulo de medo é definido como “um
sistema comportamental, mental e neural relativamente independente que é especificamente adaptado
para ajudar a resolver problemas adaptativos encontrados por situações potencialmente ameaçadoras
à vida na ecologia de nossos antepassados distantes” (Öhman & Mineka, 2001, p. 484).
Eles discutem quatro características do módulo do medo. Primeiro, é seletivamente sensibilizado
para responder a estímulos que são evolutivamente prepotentes porque representavam ameaças
particulares à sobrevivência de nossos ancestrais. Eles revisaram uma grande literatura experimental
que demonstrou associação seletiva no condicionamento aversivo humano em que os indivíduos
evidenciam melhor condicionamento e maior resistência à extinção para estímulos filogenéticos (por
exemplo, slides de cobras ou aranhas) do que para materiais ontogenéticos (por exemplo, slides de
casas, flores ou cogumelos). Öhman e Mineka (2001) concluíram que (1) os estímulos relevantes para
o medo preparados evolutivamente têm acesso preferencial ao módulo do medo humano e (2) a
associação seletiva desses estímulos preparados é amplamente independente da cognição consciente.
Uma segunda característica do módulo do medo é sua automaticidade. Öhman e Mineka (2001)
afirmam que, como o módulo do medo evoluiu para lidar com ameaças filogenéticas à sobrevivência,
ele pode ser ativado automaticamente sem a percepção consciente do estímulo desencadeante.
Evidência para ativação pré-consciente automática do medo inclui resposta fisiológica de medo (por
exemplo, SCR) a estímulos de medo que não são conscientemente reconhecidos, resposta de medo
condicionada continuada a estímulos não reportáveis e a aquisição de uma resposta de medo
condicionada a estímulos relevantes ao medo que não foram passíveis de resposta. para a percepção consciente.
Um terceiro recurso é o encapsulamento. O módulo do medo é considerado “relativamente
impenetrável a outros módulos com os quais carece de conexões diretas” (Öhman & Mineka, 2001, p.
485) e, portanto, tenderá a seguir seu curso uma vez ativado com poucas possibilidades de que
outros processos possam parar (Öhman & Wiens, 2004). Embora o módulo do medo seja relativamente
impenetrável às influências conscientes, Öhman e Mineka argumentam que o próprio módulo do
medo pode ter uma influência profunda ao distorcer a cognição consciente do estímulo da ameaça.
Em apoio à sua afirmação da independência do módulo de medo da influência da cognição consciente,
Öhman e Weins (2004) citam evidências de que (1) o mascaramento de estímulos afeta avaliações
conscientes, mas não condiciona.
respostas condicionadas (SCRs), (2) instruções que alteram as expectativas UCS-CS explícitas não afetam a resposta
condicionada a estímulos biológicos relevantes para o medo, (3) os indivíduos podem adquirir respostas condicionadas
de medo a estímulos mascarados fora da consciência e (4) condicionados as respostas de medo a estímulos
mascarados podem afetar a cognição consciente na forma de julgamentos de expectativa.
Uma característica final é seu circuito neural específico. Öhman e Mineka (2001) consideram a amígdala a
estrutura neural central envolvida no controle do medo e da aprendizagem do medo e afirmam que a ativação do medo
(ou seja, aprendizagem emocional) ocorre através da via subcortical e não cognitiva tálamo-amígdala de LeDoux (1996),
enquanto a a aprendizagem ocorre através do hipocampo e das regiões corticais superiores. Os autores afirmam que a
amígdala tem mais conexões aferentes do que eferentes com o córtex e, portanto, tem mais influência sobre o córtex
do que o inverso. Com base nessa visão da estrutura neural do módulo do medo, eles concluem que (1) a ativação
inconsciente da amígdala ocorre por meio de uma rota neural que não envolve o córtex, (2) esse circuito neural é
específico do medo e (3) ) quaisquer processos cognitivos conscientes associados ao medo são uma consequência do
módulo de medo ativado (ou seja, amígdala) e, portanto, não desempenham nenhum papel causal na ativação do medo.
Assim, avaliações e crenças tendenciosas são um produto da ativação automática do medo e da produção de respostas
defensivas psicofisiológicas e reflexivas (Öhman & Weins, 2004). Crenças exageradas no perigo podem desempenhar
um papel na manutenção da ansiedade ao longo do tempo, mas são a consequência e não a causa do medo.

Dadas as evidências substanciais sobre a importância do aprendizado no desenvolvimento da ansiedade, o
clínico deve explorar com os pacientes experiências de aprendizado anteriores relacionadas à ansiedade (por
exemplo, trauma, eventos da vida, exposição a informações relacionadas a ameaças).
O Caso da Cognição
A perspectiva de Öhman e Mineka (2001) sobre medo e ansiedade está em desacordo com a perspectiva cognitiva
defendida por Beck e colegas (Beck et al., 1985, 2005; Beck & Clark, 1997; DM Clark, 1999). Embora reconheçam que
os fenômenos cognitivos devem ser direcionados no tratamento porque desempenham um papel fundamental na
manutenção da ansiedade a longo prazo, eles ainda consideram o pensamento ansioso, as crenças e os vieses de
processamento uma consequência da ativação do medo. Öhman e Mineka (2001) não consideram a cognição
consciente crítica na patogênese do medo em si, o que é contrário à conceituação do medo que oferecemos
anteriormente neste capítulo. Essa visão não cognitiva do medo é evidente em outros teóricos da aprendizagem como
Bouton, Mineka e Barlow (2001), que argumentam que o condicionamento interoceptivo no transtorno do pânico ocorre
sem percepção consciente e é bastante independente dos sistemas de conhecimento declarativo. No entanto,
consideramos a avaliação cognitiva um elemento central do medo e fundamental para a compreensão da etiologia,
persistência e tratamento dos transtornos de ansiedade. Essa visão é baseada em vários argumentos.
Existência da Cognição Pré-consciente
Críticos de modelos cognitivos tendem a superenfatizar a percepção consciente ao discutir a cognição,

argumentando que a evidência experimental substancial de respostas de medo condicionado sem
percepção consciente falha em apoiar os princípios básicos da perspectiva cognitiva (por exemplo, Öhman
& Mineka, 2001). No entanto, há pesquisas experimentais igualmente robustas que demonstram o
processamento pré-consciente, cognitivo e atencional automático de estímulos de medo (ver MacLeod,
1999; Wells & Matthews, 1994; Williams, Watts, MacLeod e Mathews, 1997). Assim, a perspectiva cognitiva
sobre a ansiedade é deturpada quando a cognição é caracterizada apenas em termos de avaliação
consciente.
Processos Cognitivos na Aquisição do Medo (ou seja, Condicionamento)
Öhman e Mineka (2001) argumentam que os processos cognitivos são uma consequência da ativação do
medo e, portanto, desempenham pouco papel na sua aquisição. No entanto, nas últimas três décadas,
muitos teóricos da aprendizagem argumentaram que os conceitos cognitivos devem ser incorporados aos
modelos de condicionamento para explicar a persistência das respostas de medo. Davey (1997), por
exemplo, revisa evidências de que as expectativas de resultados, bem como a representação cognitiva do
UCS, influenciarão a força do medo RC em resposta a um CS. Em outras palavras, os RCs aumentam ou
diminuem de força dependendo de como a pessoa avalia o significado do UCS ou trauma (ver também
van den Hout & Merckelbach, 1991).
De acordo com Davey (1997), então, a avaliação cognitiva é um elemento chave no condicionamento
pavloviano do medo.
Há muito se reconhece que as expectativas de resultados (ou seja, expectativas de que em uma
situação particular uma determinada resposta levará a um determinado resultado) desempenham um
papel crítico no condicionamento aversivo (por exemplo, Seligman & Johnston, 1973; de Jong &
Merckelbach, 2000; ver também experimentos sobre viés de covariação por de Jong, Merckelbach, &
Arntz, 1995; McNally & Heatherton, 1993). Em seu influente artigo de revisão, Rescorla (1988) argumentou
que a teoria moderna da aprendizagem vê o condicionamento pavloviano em termos de aprender as
relações entre eventos (ou seja, associações) que devem ser percebidos e que são representados de
forma complexa (ou seja, memória) pelo organismo. Para a maioria dos pesquisadores clínicos orientados
para o comportamento, então, a aquisição e a eliciação de estados de medo e ansiedade envolverão
contingências de aprendizado que reconhecem a influência e a importância de vários mediadores
cognitivos (para uma discussão mais aprofundada, ver van den Hout & Merckelbach, 1991).
Processos cognitivos conscientes podem alterar as respostas ao medo
Öhman e Mineka (2001) afirmam que o módulo do medo é impenetrável ao controle cognitivo consciente.
No entanto, essa visão é difícil de conciliar com a evidência empírica de que fatores cognitivos ou
informacionais podem levar a uma redução do medo (ver discussão de Brewin, 1988). Mesmo com
intervenções baseadas na exposição, que são diretamente derivadas da teoria do condicionamento, há
evidências de que a habituação a longo prazo das respostas ao medo requer atenção direcionada
consciente e processamento da informação relevante ao medo (Foa & Kozak, 1986). Brewin (1988)
defende sucintamente a influência da cognição nas respostas ao medo, afirmando que “uma teoria que
atribui um papel aos processos de pensamento consciente é necessária para explicar como as pessoas
podem alternadamente assustá-las e tranquilizá-las.
pensar diferentes pensamentos, testar uma variedade de diferentes respostas de enfrentamento,

estabelecer metas e recompensar ou punir-se dependendo do resultado, etc. (pág. 46).
A amígdala não é específica para o medo
Um argumento central de Öhman e Mineka (2001) é que uma ligação direta tálamo-amígdala na
ativação do medo e no aprendizado emocional é responsável pela automaticidade do módulo do
medo e, portanto, é dissociável da aquisição declarativa de informações via hip pocampus.
Assim, a ativação da amígdala inicia uma resposta de medo que leva a processos de cognição
e memória mais complexos por meio de projeções para o hipocampo e regiões corticais
superiores do cérebro (ver também Morris, Öhman e Dolan, 1998).
Embora a pesquisa experimental tenha sido bastante consistente em mostrar a ativação da
amígdala no processamento de estímulos de medo, há evidências de que a amígdala também
pode estar envolvida em outras funções emocionais, como a avaliação do significado social e
emocional das emoções faciais (Adolphs, Tranel, & Damásio, 1998; Anderson & Phelps, 2000).
Estudos de neuroimagem sugerem que ocorre maior ativação no córtex pré-frontal, amígdala,
outras estruturas do mesencéfalo e tronco cerebral ao processar qualquer estímulo emocional
geralmente negativo, o que sugere que a amígdala e outras estruturas envolvidas no
processamento emocional podem não ser específicas do medo, mas mais à valência de
estímulos emocionais (por exemplo, Hare, Tottenham, Davidson, Glover, & Casey, 2005;
Simpson et al., 2000; ver também ativação da amígdala ao processar trechos de filmes tristes,
Lévesque et al., 2003). Além disso, a amígdala responde a estímulos de valência positiva,
embora essa resposta pareça ser de natureza mais variável e elaborada do que a resposta fixa
e automática vista às expressões de medo (Somerville, Kim, Johnstone, Alexander, & Whalen,
2004; ver também Canli et ai., 2002). Assim, há evidências experimentais de que a amígdala
pode não ser a sede da ansiedade especificamente, mas uma importante estrutura neural de
processamento de emoções de forma mais geral (ver também Gray & McNaughton, 1996).
Outras pesquisas de neuroimagem sugerem que a amígdala pode ser influenciada por
processos cognitivos mediados por regiões corticais superiores do cérebro. McNally (2007a)
revisou evidências de que o córtex pré-frontal medial pode suprimir o medo condicionado
adquirido por meio da ativação da amígdala. Por exemplo, em um estudo, o processamento
perceptivo de cenas pictóricas ameaçadoras foi associado a uma forte resposta bilateral da
amígdala que foi atenuada pela avaliação cognitiva dos estímulos de medo (Hariri, Mattay,
Tessitore, Fera e Weinberger, 2003). Juntos, esses achados sugerem que os processos
cognitivos conscientes mediados por outras regiões corticais e subcorticais do cérebro têm uma
influência importante na amígdala e, juntos, fornecem um relato neural integrado da experiência
do medo.
Papel das Regiões Corticais de Ordem Superior no Medo
A questão crítica para uma perspectiva cognitiva sobre a ansiedade é se os processos

cognitivos conscientes desempenham um papel suficientemente importante na propagação e
melhoria da ansiedade para garantir uma ênfase no nível cognitivo. Como discutido anteriormente,
há evidências neurofisiológicas consideráveis de que as regiões corticais superiores do cérebro
estão envolvidas no tipo de respostas humanas de medo e ansiedade que são alvo de testes clínicos.
intervenções. LeDoux (1996) mostrou que o hipocampo e áreas relacionadas do córtex envolvidas na
formação e recuperação de memórias estão implicadas em condicionamentos contextuais de medo
mais complexos. É esse tipo de condicionamento que é particularmente relevante para a formação e
persistência dos transtornos de ansiedade. Além disso, LeDoux (1996, 2000) observa que o
sentimento subjetivo associado ao medo envolverá conexões entre a amígdala e o córtex pré-frontal,
cingulado anterior e regiões corticais orbitais, bem como o hipocampo. Do ponto de vista clínico, é a
experiência subjetiva de ansiedade que traz os indivíduos à atenção dos clínicos, e é a eliminação
desse estado subjetivo aversivo que é o principal critério para julgar o sucesso do tratamento. Em
suma, é evidente que o circuito neural do medo é consistente com um papel proeminente da cognição
na patogênese da ansiedade.
Resumo e conclusão
Em muitos aspectos, a ansiedade é uma característica definidora da sociedade contemporânea e a

tenacidade de suas manifestações clínicas representa um dos maiores desafios enfrentados pela
pesquisa e tratamento em saúde mental. A abrangência, persistência e impacto deletério dos
transtornos de ansiedade foram bem documentados em numerosos estudos epidemiológicos. Neste
capítulo, foram identificadas várias questões na psicologia dos transtornos de ansiedade.
Uma das confusões mais básicas surge da definição de ansiedade e sua relação com o medo.
Tomando uma perspectiva cognitiva, definimos o medo como a avaliação automática de ameaça ou
perigo iminente, enquanto a ansiedade é a resposta subjetiva mais duradoura à ativação do medo. O
último é um padrão de resposta cognitiva, afetiva, fisiológica e comportamental mais complexo que
ocorre quando eventos ou circunstâncias são interpretados como ameaças altamente aversivas,
incertas e incontroláveis aos nossos interesses vitais.
O medo, então, é o processo cognitivo básico subjacente a todos os transtornos de ansiedade. No
entanto, a ansiedade é o estado mais duradouro associado às avaliações de ameaças e, portanto, o
tratamento da ansiedade tornou-se um foco importante na saúde mental.
Outra questão fundamental associada à ansiedade é a diferenciação entre estados normais e
anormais. Embora o medo seja necessário para a sobrevivência porque é essencial para preparar o
organismo para responder a perigos que ameaçam a vida, o medo é claramente mal adaptativo
quando presente nos transtornos de ansiedade. Mais uma vez, uma perspectiva cognitiva pode ser
útil para identificar os limites entre a ansiedade ou o medo normal e suas manifestações clínicas. O
medo é mal adaptativo e mais provavelmente associado a um transtorno de ansiedade quando
envolve uma avaliação errônea ou exagerada do perigo, causa prejuízo no funcionamento, mostra
persistência notável, envolve um alarme falso e/ou cria hipersensibilidade a uma ampla gama de
fatores relacionados a ameaças. estímulos. O desafio para os profissionais é oferecer intervenções
que “amoleçam” ou normalizem a ansiedade clínica para que ela se torne menos angustiante e
interfira na vida diária. A eliminação de toda a ansiedade não é desejável nem possível, mas sua
redução para dentro da faixa normal da experiência humana é o objetivo comum dos regimes de
tratamento para transtornos de ansiedade.
Os estados de ansiedade são multifacetados, envolvendo todos os níveis da função humana. Há
um aspecto biológico significativo na ansiedade, com estruturas neurais corticais e subcorticais
específicas desempenhando um papel crítico na experiência emocional. Esse forte elemento
neurofisiológico dá aos estados de ansiedade uma sensação de urgência e potência que torna a modificação
difícil. Ao mesmo tempo, a ansiedade é muitas vezes adquirida através da interação do organismo
com o ambiente, embora esse processo de aprendizado possa ocorrer fora da consciência e além
da consideração racional. E, no entanto, a mediação cognitiva, como expectativas, interpretações,
crenças e memórias, desempenha um papel crítico no desenvolvimento e persistência da
ansiedade. Como uma experiência subjetiva, a ansiedade pode parecer uma tempestade que
surge e recua ao longo do dia. O alívio desse estado de turbulência pessoal pode ser um motivador
potente, mesmo quando provoca padrões de resposta, como fuga e evitação, que são, em última
análise, contraproducentes aos interesses vitais do indivíduo.
Apesar de sua complexidade, argumentamos neste capítulo que a cognição desempenha um
papel fundamental na compreensão de estados normais e anormais de ansiedade. A essência da
ansiedade mal-adaptativa é uma interpretação defeituosa ou exagerada da ameaça a uma situação
ou circunstância antecipada que é percebida como significativa para os recursos vitais da pessoa.
Nas últimas duas décadas, houve um progresso substancial na elucidação das estruturas e
processos cognitivos da ansiedade. Com base no modelo cognitivo de ansiedade proposto
inicialmente por Beck et al. (1985), este livro apresenta uma formulação cognitiva mais refinada,
elaborada e estendida que incorpora os principais avanços feitos na pesquisa clínico-cognitiva da
ansiedade. Uma avaliação sistemática do status empírico desta reformulação é apresentada
juntamente com estratégias orientadas pela teoria para avaliação cognitiva e tratamento.
Nos capítulos subsequentes, são apresentadas teorias cognitivas específicas do transtorno,
pesquisa e tratamento para as principais formas de transtornos de ansiedade: transtorno do pânico,
fobia social, TAG, TOC e TEPT. É nossa alegação que a perspectiva cognitiva continua a ser muito
promissora para o avanço de nossa compreensão da ansiedade e o fornecimento de abordagens
de tratamento inovadoras.
Capítulo 2
O Modelo Cognitivo da Ansiedade
Dentro
A terapia cognitiva para pacientes com ansiedade e depressão aprende uma expressão muito básica: “A
maneira como você pensa afeta a maneira como você se sente”. Essa afirmação simples é a pedra angular da
teoria cognitiva e da terapia de distúrbios emocionais, e ainda assim os indivíduos muitas vezes não conseguem
reconhecer como seus pensamentos afetam seu estado de humor. Dada a experiência de excitação fisiológica
intensa e incontrolável, muitas vezes presente durante a ansiedade aguda, é compreensível por que aqueles
que sofrem com ela podem não reconhecer sua base cognitiva. Apesar dessa falha no reconhecimento, a
cognição desempenha uma importante função mediadora entre a situação e o afeto, conforme indicado neste
diagrama:
Situação desencadeadora ÿ Pensamento/Avaliação Ansioso ÿ Sentimento Ansioso
Os indivíduos geralmente assumem que as situações e não as cognições (isto é, avaliações)

são responsáveis por sua ansiedade. Veja, por exemplo, como você se sente no período anterior
a um exame importante. A ansiedade será alta se você espera que o exame seja difícil e duvida
do seu nível de preparação. Por outro lado, se você espera que o exame seja bastante fácil ou
está confiante em sua preparação, a ansiedade será baixa. O mesmo vale para falar em público.
Se você avaliar seu público como amigável e receptivo ao seu discurso, sua ansiedade será menor
do que se você avaliar o público como crítico, entediado ou rejeitando sua palestra. Em cada
exemplo, não é a situação (por exemplo, escrever um exame, fazer um discurso ou ter uma
conversa casual) que determina o nível de ansiedade, mas sim como a situação é avaliada ou
avaliada. É a maneira como pensamos que tem uma influência poderosa sobre se nos sentimos
ansiosos ou calmos.
A perspectiva cognitiva pode nos ajudar a entender algumas aparentes contradições nos transtornos de
ansiedade. Como é possível que uma pessoa esteja tão ansiosa por uma ameaça irracional e altamente
improvável (por exemplo, que eu possa parar de respirar de repente), e ainda assim reagir com facilidade e sem
ansiedade aparente diante de perigos mais realistas (por exemplo, desenvolvimento pulmonar? câncer de uma
dependência crônica de nicotina)? O que explica a natureza altamente seletiva e situacionalmente específica da
ansiedade? Por que a ansiedade é tão persistente apesar das repetidas não ocorrências do perigo previsto?
31
RESPOSTA IMEDIATA A MEDO ESTADO DE ANSIEDADE
Vieses de
Aumento
processamento
da excitação
cognitivo e
autonômica
ANSIO
SINTO
Orientação
Modo
AMEAÇA PRINCIPAL
MODO
ATIVAÇÃO
erros
SECUNDÁRIO
ELABORATIVO
REAVALIAÇÃO
SUGESTÃO
ESTÍMULO
OU
ATIVAÇÃO,
SITUAÇÃO
DE
Respostas Orientado para ameaças
imediatas pensamentos e
defensivas e inibitórias imagens
FIGURA 2.1. Modelo cognitivo de ansiedade.
Neste capítulo, examinamos a natureza e a persistência da ansiedade. Apresentamos o modelo

cognitivo da ansiedade como uma explicação para uma das questões mais importantes e
desconcertantes enfrentadas por pesquisadores e profissionais de saúde mental: por que a
ansiedade persiste apesar da ausência de perigo e dos óbvios efeitos mal-adaptativos desse estado
emocional altamente aversivo? O capítulo começa com uma visão geral do modelo cognitivo (Figura
2.1), seguida por uma discussão de seus princípios centrais, uma descrição do modelo, análise da
base cognitiva da ansiedade normal e anormal e uma declaração das principais hipóteses cognitivas.
Visão geral do modelo cognitivo de ansiedade
Ansiedade: um estado de vulnerabilidade aumentada
A perspectiva cognitiva sobre a ansiedade centra-se na noção de vulnerabilidade. Beck, Emery e

Greenberg (1985) definiram vulnerabilidade “como a percepção de uma pessoa de si mesma como
sujeita a perigos internos ou externos sobre os quais seu controle é insuficiente ou insuficiente para
lhe proporcionar uma sensação de segurança. Nas síndromes clínicas, a sensação de vulnerabilidade
é ampliada por certos processos cognitivos disfuncionais” (pp. 67-68).
Na ansiedade, esse aumento da sensação de vulnerabilidade é evidente nas avaliações
tendenciosas e exageradas dos indivíduos de possíveis danos pessoais em resposta a pistas
neutras ou inócuas. Essa avaliação primária da ameaça envolve uma perspectiva errônea na qual a
probabilidade de ocorrência de dano e a gravidade percebida do dano são
O Modelo Cognitivo da Ansiedade 33
muito superestimado. Rachman (2004) observou que indivíduos medrosos são muito mais propensos
a superestimar a intensidade da ameaça, o que leva ao comportamento de evitação. Ao mesmo tempo,
indivíduos ansiosos não percebem os aspectos de segurança das situações avaliadas como ameaça
e tendem a subestimar sua capacidade de lidar com o dano ou perigo previsto (Beck et al., 1985,
2005). Essa reavaliação elaborativa secundária, no entanto, ocorre imediatamente como resultado da
avaliação primária da ameaça e, nos estados de ansiedade, amplifica a percepção inicial da ameaça.
Assim, a intensidade de um estado de ansiedade depende do equilíbrio entre a avaliação inicial da
ameaça e a avaliação secundária da capacidade de enfrentamento e segurança. O nível ou intensidade
da ansiedade pode ser expresso da seguinte maneira:
Alta Ansiedade = ÿ probabilidade/gravidade da ameaça + ÿ enfrentamento e segurança
Baixa Ansiedade = ÿ probabilidade/gravidade da ameaça + ÿ enfrentamento e segurança
Ansiedade moderada = ÿ probabilidade/gravidade da ameaça + ÿ enfrentamento e segurança
Beck e Greenberg (1988) observaram que a percepção do perigo desencadeia um “sistema de

alarme” envolvendo processos comportamentais, fisiológicos e cognitivos primitivos que evoluíram
para proteger nossa espécie de danos físicos e perigos (ver também Beck, 1985). A mobilização
comportamental para lidar com o perigo pode envolver uma resposta de luta ou fuga (fuga ou esquiva),
mas também pode consistir em outros comportamentos instrumentais, como pedir ajuda, assumir uma
postura defensiva ou negociar para minimizar o perigo (Beck et al. al., 1985, 2005). A excitação
autonômica e outras respostas fisiológicas que ocorrem durante a vulnerabilidade à ameaça são
aspectos importantes desse sistema de defesa reflexivo inicial.
A presença de ansiedade ativa a mobilização comportamental para lidar com a ameaça percebida.
Embora essa mobilização comportamental primitiva tenha evoluído como uma resposta rápida e
eficiente ao perigo físico, ela pode prejudicar o desempenho real quando ativada em situações
benignas ou nas circunstâncias complexas e difusamente estressantes da sociedade contemporânea.
A mobilização do sistema de defesa primal também pode ter efeitos adversos quando interpretada
como sinalizadora de um distúrbio grave, como quando a pessoa com transtorno do pânico interpreta
erroneamente uma frequência cardíaca elevada como um possível infarto do miocárdio (Beck et al.,
1985; DM Clark & Beck, 1988).
Um segundo tipo de resposta comportamental frequentemente visto em estados de ansiedade
como resultado de uma percepção de ameaça é a imobilidade em situações em que o enfrentamento
ativo pode aumentar o perigo real ou imaginado (Beck et al., 1985). Os sinais dessa resposta de
imobilidade podem ser evidentes como congelamento, sensação de desmaio ou sensação de “tontura”.
Está associado à perspectiva cognitiva de ser totalmente desamparado. A resposta de imobilidade é
aparente na ansiedade social, como quando uma pessoa altamente ansiosa se sente fraca ao tentar
fazer um discurso público.
Apesar da importância da mobilização comportamental e da excitação fisiológica, é a avaliação
primária inicial da ameaça combinada com uma avaliação secundária de inadequação pessoal e
segurança diminuída que são responsáveis por instigar a ansiedade. Nesse sentido, a cognição
defeituosa é necessária, mas não suficiente para gerar um estado de ansiedade.
O modelo cognitivo da ansiedade está enraizado em uma perspectiva de processamento de
informações, na qual a perturbação emocional ocorre devido a um funcionamento excessivo ou
deficiente do aparato cognitivo. Anteriormente, definimos o processamento de informações como “o
estruturas, processos e produtos envolvidos na representação e transformação do significado com base

em dados sensoriais derivados do ambiente externo e interno”.
(DA Clark et al., 1999, p. 77).
A ansiedade, então, é o produto de um sistema de processamento de informações que interpreta
uma situação como ameaçadora aos interesses vitais e ao bem-estar do indivíduo. Nesse caso, um
significado “ameaçador” é gerado e aplicado à situação. A centralidade da atribuição de significado de
ameaça (ou seja, processamento de informações) é bem ilustrada em um exemplo fornecido por Beck
et al. (1985, 2005). A maioria das pessoas poderia facilmente atravessar uma prancha de 6 polegadas
de largura sem medo, se fosse colocada a 1 pé do chão.
No entanto, levante a prancha a 30 metros do chão e a maioria das pessoas ficará com muito medo e
se recusará a andar na prancha. O que explica as diferentes experiências emocionais nessas duas
situações é que os indivíduos avaliam andar uma prancha a 30 metros acima do solo como altamente
perigoso. Eles também duvidam que seu equilíbrio possa ser mantido e podem realmente sentir tontura
e instabilidade se se aventurarem alguns centímetros na prancha. Embora a prancha esteja em alturas
diferentes, sua capacidade de provocar medo ou ansiedade depende da percepção do perigo. Da mesma
forma, as percepções de perigo são centrais para os estados clínicos de ansiedade. O modelo cognitivo
vê a ansiedade clínica como uma reação a uma avaliação inadequada e exagerada da capacidade de
vulnerabilidade pessoal derivada de um sistema de processamento de informações defeituoso que
interpreta erroneamente situações ou pistas neutras como ameaçadoras. Isso é inteiramente consistente
com as definições de medo e ansiedade propostas no Capítulo 1. Com base no conceito de
vulnerabilidade, a Figura 2.1 ilustra as estruturas, processos e produtos do sistema de processamento
de informações que estão envolvidos na experiência de ansiedade.

Corrigir avaliações errôneas de ameaça e avaliações secundárias de vulnerabilidade é uma
abordagem fundamental na terapia cognitiva considerada necessária para a redução da ansiedade.
Processamento Automático e Estratégico
O modelo cognitivo reconhece prontamente que tanto os processos automáticos quanto os estratégicos
estão envolvidos na ansiedade (ver Beck & Clark, 1997). A Tabela 2.1 apresenta as características
definidoras do processamento automático e estratégico ou controlado delineadas pela primeira vez em
Beck e Clark (1997).
No nível cognitivo, o processamento automático na ansiedade foi mais claramente demonstrado
no viés de atenção pré-consciente para estímulos relacionados a ameaças evidenciados em experimentos
emocionais de Stroop e de sonda de pontos (Macleod, 1999). Achados de testes de memória implícita
sugerem a presença de um viés automático de memória para informações negativas em transtornos de
ansiedade (Coles & Heimberg, 2002; Williams et al., 1997). A pesquisa clássica de condicionamento
demonstrou a aquisição de respostas condicionadas de medo (por exemplo, uma resposta de condutância
da pele) a estímulos mascarados relevantes ao medo apresentados fora da consciência consciente,
indicando que o aprendizado do medo pode ocorrer como um processo automático e pré-consciente
(Öhman & Wiens, 2004). . A pesquisa de LeDoux (1996) documentou a aquisição de respostas auditivas
de medo em roedores através da via subcortical tálamo-amígdala que contorna os centros corticais
superiores de pensamento, raciocínio e consciência.
TABELA 2.1. Características do Processamento Automático e Estratégico

Processamento automático Processamento estratégico (controlado)
•• Sem esforço •• Esforço
•• Involuntário •• •• Voluntário
Não intencional •• Intencional
•• Principalmente pré-consciente •• Totalmente consciente
•• Rápido, difícil de encerrar ou regular •• Capacidade •• Lento, mais passível de regulamentação
mínima de processamento atencional •• Capaz de •• Requer muito processamento de atenção
processamento paralelo •• Estereotípico, envolvendo •• Depende do processamento serial
tarefas familiares e altamente praticadas •• Pode lidar com coisas novas, difíceis e não praticadas
tarefas
•• Baixo nível de processamento cognitivo com mínimo •• Níveis mais altos de processamento cognitivo envolvendo
análise análise e síntese semântica
consciência. Claramente, então, certos processos cognitivos, neurofisiológicos e de aprendizagem

que são críticos para a experiência da ansiedade ocorrem no nível de processamento automático.
Embora os processos automáticos sejam importantes para a ansiedade, não se deve negligenciar
o papel central desempenhado pelos processos mais lentos, mais elaborados e estratégicos na
persistência da ansiedade. Julgamentos, raciocínio, memória e pensamento com viés de ameaça são
partes críticas da experiência subjetiva de ansiedade que motiva os indivíduos a procurar tratamento.
Não devemos ignorar a importância da preocupação, ruminação ansiosa, imagens de ameaça e
memórias traumáticas se quisermos entender os transtornos de ansiedade. Na verdade, o
processamento estratégico controlado nos permite interpretar informações novas e complexas.
McNally (1995) concluiu que, por causa de suas capacidades de atribuição de significado, é
necessário um processamento estratégico e elaborativo para que a pessoa ansiosa interprete
erroneamente situações inócuas como ameaçadoras. Além disso, qualquer tarefa cognitiva específica
envolve uma mistura de processamento automático e estratégico, de modo que um aspecto específico
do processamento de informações não deve ser rigidamente dicotomizado como automático ou
estratégico, mas sim como refletindo mais um tipo de processamento do que outro (ver McNally,
1995). . Além disso, a involuntária e não a pré-consciência (isto é, a percepção consciente externa) é
a característica chave da automaticidade nos estados de ansiedade (McNally, 1995; Wells & Matthews, 1994).
No modelo cognitivo (Figura 2.1), a orientação inicial para a ameaça envolve um processo
predominantemente automático e pré-consciente. Ativação do modo de ameaça primária
(ou seja, a avaliação primária da ameaça) será em grande parte automática devido à necessidade de
avaliação rápida e eficiente de uma ameaça potencial para a sobrevivência do organismo. (O termo
modo refere-se a um conjunto de esquemas inter-relacionados organizados para lidar com demandas
particulares que pertencem aos interesses vitais, sobrevivência e adaptação de alguém [Beck, 1996;
Beck et al., 1985, 2005; Clark et al., 1999]. ) No entanto, algum processamento estratégico e
controlado deve ocorrer mesmo neste estágio da resposta imediata à ameaça por causa de nossa
experiência consciente e subjetiva de angústia associada à avaliação da ameaça. À medida que nos
envolvemos na avaliação secundária dos recursos de enfrentamento, na presença ou ausência de
segurança e na reavaliação da ameaça inicial, esse aspecto do processamento de informações será
muito mais controlado, estratégico e elaborado. Mesmo neste estágio secundário responsável por
uma resposta de ansiedade sustentada, o processamento não será totalmente estratégico, como é
evidente em processos como preocupação e ruminação ansiosa.

A terapia cognitiva ensina os indivíduos a serem mais conscientes de suas avaliações imediatas de
ameaças e a corrigir processos cognitivos secundários desadaptativos.
Princípios Centrais do Modelo Cognitivo de Ansiedade
Várias proposições derivadas da perspectiva cognitiva orientaram o desenvolvimento do modelo cognitivo (ver
Figura 2.1). Essas proposições foram articuladas pela primeira vez no modelo cognitivo original de ansiedade
(Beck et al., 1985, 2005) e são elaboradas nas seções abaixo (ver Tabela 2.2 para uma definição dos princípios
básicos).
TABELA 2.2. Princípios Centrais do Modelo Cognitivo de Ansiedade

Avaliações de ameaças exageradas
A ansiedade é caracterizada por uma atenção aprimorada e altamente seletiva ao risco, ameaça ou perigo
pessoal que é percebido como tendo um sério impacto negativo nos interesses vitais e no bem-estar.
Desamparo intensificado
A ansiedade envolve uma avaliação imprecisa dos recursos pessoais de enfrentamento, resultando em
uma subestimação da capacidade de lidar com uma ameaça percebida.
Processamento inibitório de informações de segurança
Os estados de ansiedade são caracterizados pelo processamento inibido ou altamente restrito de dicas
de segurança e informações que transmitem probabilidade e gravidade diminuídas de uma ameaça ou
perigo percebido.
Pensamento construtivo ou reflexivo prejudicado
Durante a ansiedade, o pensamento e o raciocínio elaborativos mais construtivos, lógicos e

realistas são difíceis de acessar e, portanto, são utilizados de forma ineficaz para a redução da ansiedade.
Processamento automático e estratégico
A ansiedade envolve uma mistura de processos cognitivos automáticos e estratégicos que são
responsáveis pela qualidade involuntária e incontrolável da ansiedade.
Processo de autoperpetuação
A ansiedade envolve um ciclo vicioso no qual a atenção autocentrada nos sinais e sintomas de ansiedade
contribuirá para uma intensificação do sofrimento subjetivo.
Primazia cognitiva
A avaliação cognitiva primária da ameaça e a avaliação secundária da vulnerabilidade pessoal

podem generalizar de tal forma que uma gama mais ampla de situações ou estímulos são
percebidos erroneamente como ameaçadores e várias respostas defensivas fisiológicas e
comportamentais são inadequadamente mobilizadas para lidar com a ameaça.
Vulnerabilidade cognitiva à ansiedade
O aumento da suscetibilidade à ansiedade é resultado de crenças centrais duradouras (esquemas)

sobre vulnerabilidade ou desamparo pessoal e a importância da ameaça.
Avaliações de Ameaças Exageradas
Anteriormente, introduzimos o conceito de avaliação exagerada de ameaças como uma característica principal
e central da ansiedade. O processo de avaliar ou avaliar pistas externas ou internas como potencial ameaça,
perigo ou dano aos recursos vitais pessoais ou ao bem-estar envolve um sistema defensivo cognitivo,
fisiológico, comportamental e afetivo rápido, automático e altamente eficiente que evoluiu para proteger e
garantir a sobrevivência do organismo. Muitos escritores notaram o significado evolutivo óbvio de um sistema
cognitivo preparado para escanear rápida e seletivamente o ambiente em busca de qualquer coisa que possa
representar um perigo físico para nossos ancestrais primordiais (Beck, 1985; DM Clark & Beck, 1988; Craske,
2003; Öhman & Mineka, 2001). A ameaça é rapidamente avaliada em termos de sua dimensão temporal/
proximidade física ou natureza intensificadora (ou seja, “iminência de ameaça” [Craske, 2003] ou “vulnerabilidade
iminente” [Riskind & Williams, 2006]), probabilidade de ocorrência e gravidade do resultado. Juntas, essas
características avaliadas do estímulo resultarão na atribuição inicial de um valor de ameaça.
Essa atribuição primária de valor de ameaça é inerente a todas as experiências de ansiedade. No modelo
cognitivo, essa avaliação de ameaça inicial e relativamente automática se deve à ativação do modo de ameaça
primária (veja a Figura 2.1). A avaliação da ameaça envolverá vários processos e estruturas cognitivas,
incluindo atenção, memória, julgamento, raciocínio e pensamento consciente. Isto é ilustrado no exemplo
seguinte. Imagine um indivíduo correndo ao longo de uma estrada rural bastante isolada. De repente, ele ouve
o latido de um cachorro no quintal de uma casa que está se aproximando. Instantaneamente seus músculos se
contraem, seu ritmo acelera, sua respiração e batimentos cardíacos aceleram. Essas respostas ao latido do
cachorro são desencadeadas por uma avaliação inicial de ameaça muito rápida que mal é registrada na
consciência do corredor: “Estou em perigo de um ataque?” A situação receberá um alto valor de ameaça se o
corredor estiver perto da casa em questão, achar que há uma alta probabilidade de que o cão não esteja preso
e assumir que o cão é grande e violento (alta gravidade). Por outro lado, o corredor pode atribuir um valor de
ameaça baixo com o aumento da distância do cão, ou se ele concluir que o cão provavelmente está na coleira
ou simplesmente um animal doméstico amigável. Uma avaliação imediata da ameaça, então, será aparente
em todas as experiências de estados de ansiedade normais e anormais. Na ansiedade clínica, a avaliação
primária da ameaça é exagerada e desproporcional ao valor real da ameaça de um evento.

A terapia cognitiva se concentra em ajudar os clientes a recalibrar avaliações exageradas de ameaças
e aumentar sua tolerância ao risco e à incerteza relacionadas às suas preocupações ansiosas.
Desamparo intensificado
Uma avaliação secundária dos recursos pessoais e da capacidade de enfrentamento envolve uma avaliação
mais consciente e estratégica da capacidade de responder construtivamente à ameaça percebida.
Essa avaliação ocorre na fase elaborativa secundária do modelo cognitivo (veja a Figura 2.1). Essa avaliação
secundária envolverá os conceitos de autoeficácia de Bandura (1977, 1989) (“Eu tenho a capacidade de lidar
com essa ameaça”?) e expectativa de resultado (“Qual é a probabilidade de meus esforços reduzirem ou
eliminarem a ameaça? "). Positivo
a autoeficácia e a expectativa de resultado podem levar a uma redução da ansiedade, especialmente

se os esforços iniciais da pessoa para lidar com a ameaça parecerem bem-sucedidos. Por outro lado,
a baixa autoeficácia percebida e uma expectativa de resultado negativa levariam a um estado elevado
de desamparo e maiores sentimentos de ansiedade.
Embora a avaliação secundária dos recursos de enfrentamento seja desencadeada pela
avaliação primária da ameaça, ambas ocorrerão quase simultaneamente como uma avaliação
cognitiva altamente recíproca e interativa (Beck et al., 1985, 2005). Como observado anteriormente,
a intensidade da ansiedade dependerá do grau de ameaça em relação à capacidade percebida de
lidar com o perigo. No nosso caso do corredor ouvindo um cachorro latindo, a ansiedade seria
minimizada se ele se lembrasse de experiências positivas anteriores de lidar com cães, ou se
lembrasse que estava carregando uma lata de spray de pimenta. Na ansiedade clínica, os indivíduos
têm uma sensação intensificada de desamparo diante de certas ameaças percebidas e, portanto,
concluem que são incapazes de lidar com o perigo antecipado.

Aumentar a autoconfiança para lidar com a ameaça e a incerteza é um objetivo importante da
terapia cognitiva da ansiedade.
Processamento Inibitório de Segurança
Beck (1985) observou que a ansiedade não é apenas caracterizada por um processamento seletivo
aprimorado do perigo, mas também uma supressão seletiva de informações que são incongruentes
com o perigo percebido. DM Clark e Beck (1988) incluíram fatores de resgate subestimados (o que
os outros podem fazer para ajudar) como um erro cognitivo que contribuirá para uma avaliação
exagerada da ameaça na ansiedade. Sugere-se que, nos transtornos de ansiedade, a formação
imediata e automática de uma avaliação de ameaça baseada na ativação de esquemas de ameaça
influenciará de tal forma o sistema de processamento de informações para detectar e avaliar a
ameaça, que qualquer informação incongruente com os esquemas de ameaça será filtrada, mesmo
ignorado. Como resultado, qualquer informação corretiva, que poderia levar a uma redução no valor
de ameaça atribuído à situação, é perdida e a ansiedade persiste. Assim, em nosso exemplo, um
corredor intensamente ansioso com o cachorro latindo pode deixar de notar uma cerca ao redor da
propriedade, reduzindo assim a chance de o cachorro correr para a estrada. Essa aparente
incapacidade de processar os aspectos de segurança de uma situação é claramente vista nos
transtornos de ansiedade, como a pessoa ansiosa pela fala que não consegue processar as pistas
de um público receptivo ou o aluno ansioso pelo teste que respondeu com sucesso às perguntas
mais difíceis.
Outra consequência do processamento inibido de dicas de segurança é que a pessoa pode
procurar maneiras inadequadas de garantir a segurança ou evitar o perigo. A pessoa com agorafobia
só pode se aventurar fora com certos membros da família porque isso parece reduzir a chance de um
ataque de pânico, ou o indivíduo com obsessão por contaminação pode desenvolver certos rituais
compulsivos para reduzir a ansiedade e garantir uma sensação de segurança da perspectiva de
contaminação . Salkovskis (1996b) observou que o comportamento de busca de segurança e a
evitação podem contribuir para a persistência da ansiedade, porque ambos evitam a desconfirmação
de que a ameaça percebida é benigna ou não ocorrerá. Assim, na ansiedade de saúde a pessoa
pode passar muitas horas pesquisando na Internet informações que confirmem que uma erupção cutânea específica
é benigna e não um sinal de melanoma. No entanto, neste caso, o comportamento de busca de segurança (ou seja,
busca de segurança) pode ser particularmente mal-adaptativo e um potente contribuinte para a ansiedade porque o
indivíduo não consegue encontrar evidências conclusivas para refutar a ameaça atribuída à erupção cutânea. Outra
forma de viés de desconfirmação ocorre quando a pessoa com transtorno do pânico, por exemplo, se envolve em
respiração controlada (comportamento de busca de segurança) sempre que sente um aperto na garganta e teme
sufocar. Neste caso, a respiração controlada impede a pessoa de aprender que a sensação na garganta não levará
ao resultado catastrófico de asfixia.

Melhor processamento de dicas de segurança que não confirmam ameaças percebidas é um elemento
importante na terapia cognitiva de transtornos de ansiedade.
Pensamento construtivo ou reflexivo prejudicado
Durante estados ansiosos, os modos construtivos de pensamento são menos acessíveis. Isso significa que o
raciocínio dedutivo mais lento, mais lógico e trabalhoso envolvendo um processamento mais completo e equilibrado
do potencial de ameaça de uma situação é mais difícil de alcançar.
Essa abordagem mais construtiva e reflexiva da ameaça está sob controle consciente e, portanto, leva mais tempo
e esforço porque envolve não apenas uma avaliação mais completa das características de ameaça e segurança de
uma situação, mas também requer a seleção de comportamentos instrumentais para lidar com a ameaça. ansiedade.
Beck et ai. (1985, 2005) observou que este modo construtivo de pensar pode ser um sistema alternativo de redução
de ansiedade para o processo de ameaça primária automático potencializador de ansiedade. No entanto, essa
orientação cognitiva fundamentada e elaborada parece perdida para indivíduos que estão intensamente ansiosos. A
predominância do modo de ameaça primordial parece inibir o acesso ao modo de pensamento construtivo. Beck
(1996) afirmou que uma vez que um modo de pensamento automático ou primitivo é ativado, ele tende ao
processamento de informação dominante até que a circunstância ativadora desapareça.
A relativa inacessibilidade do pensamento construtivo contribui para a persistência da ansiedade. Beck (1987)
argumentou que um fator-chave na experiência do pânico é a incapacidade de avaliar realisticamente (ou seja,
aplicar testes, recorrer a experiências passadas, gerar explicações alternativas) uma sensação física específica (por
exemplo, dor no peito) de qualquer outra forma que não seja. de uma perspectiva catastrófica. É a existência de
pensamento reflexivo prejudicado que é um ponto de entrada chave para a terapia cognitiva da ansiedade. Os
clientes aprendem habilidades de reestruturação cognitiva como meio de desenvolver uma perspectiva cognitiva
mais construtiva sobre a ameaça percebida.

A terapia cognitiva procura melhorar o acesso e a eficácia do pensamento reflexivo para combater avaliações
imediatas de ameaças defeituosas.
Processamento Automático e Estratégico
Já consideramos como os processos automáticos e estratégicos são evidentes em várias facetas da base cognitiva
da ansiedade. O processamento automático será mais evidente na avaliação primária inicial da ameaça envolvendo
a ativação do modo de ameaça primária, enquanto o processamento estratégico controlado será mais evidente na
fase elaborativa secundária de reavaliação da ameaça, recursos de enfrentamento e busca de segurança. Dada essa
mistura de processamento automático e controlado, uma questão que surge é se uma reflexão mais intensa e
voluntária realmente pode ter um efeito significativo na redução da ansiedade.
Como observado anteriormente, há evidências empíricas consideráveis de experimentos de condicionamento

de que as respostas de medo adquiridas podem ser reduzidas por meio da transmissão social de informações (por
exemplo, veja a discussão de Brewin, 1988). Além disso, informações sobre a previsibilidade e controlabilidade de
futuras ameaças, perigos ou outros eventos negativos determinam em grande parte a presença ou ausência de
apreensão ansiosa (Barlow, 2002).
Além disso, a experiência pessoal e clínica apoia a afirmação de que a cognição controlada consciente pode ter um
efeito significativo na redução da ansiedade. Em nossa vida cotidiana, todos já tivemos experiências de correção de
um sentimento inicial de ansiedade por meio de uma reanálise controlada, esforçada e lógica da ameaça percebida.
Portanto, evidências experimentais e anedóticas são consistentes com a afirmação na terapia cognitiva de que
intervenções terapêuticas, como a reestruturação cognitiva, que dependem de processos de pensamento controlados
com esforço, podem contribuir significativamente para a redução da ansiedade.
A presença de processamento cognitivo automático e reflexivo na ansiedade significa que intervenções

experienciais ou comportamentais, como a exposição direta ao estímulo do medo, serão necessárias, além de
intervenções cognitivas controladas para reduzir a ansiedade. As estratégias de tratamento baseadas na exposição
são importantes porque permitem uma ativação mais profunda, mais generalizada e mais forte dos esquemas de
ameaça e oferecem oportunidades para reunir evidências diretas contra o alto valor de ameaça inicialmente atribuído
pelo paciente ansioso (para discussão relacionada, ver Foa & Kozak, 1986). Esses tipos de experiências
comportamentais também se tornam ferramentas poderosas para construir autoconfiança na capacidade de lidar com
a ameaça antecipada. O Capítulo 6 discute as intervenções cognitivas no nível de processamento estratégico, e o
Capítulo 7 apresenta vários exercícios comportamentais usados para fornecer evidências não-confirmadoras de
ameaça.

Intervenções estratégicas de processamento cognitivo e exercícios mais comportamentais e experienciais são
usados para modificar as avaliações de ameaças imediatas e reduzir estados elevados de ansiedade.
Processo Autoperpetuante
Um episódio de ansiedade pode durar de alguns minutos a muitas horas. Na verdade, alguns pacientes com TAG
queixam-se de que nunca estão realmente livres de ansiedade. Assim, a persistência da ansiedade deve ser vista
como um ciclo vicioso ou um processo de autoperpetuação. Uma vez ativado, o programa de ansiedade tende a se
autoperpetuar por meio de vários processos. Em primeiro lugar, a atenção autofocalizada é intensificada durante os
estados de ansiedade, de modo que os indivíduos se tornam agudamente conscientes de seus próprios pensamentos
e comportamentos relacionados à ansiedade. este
a atenção redobrada aos sintomas de ansiedade intensificará a apreensão subjetiva da pessoa. Em

segundo lugar, a presença de ansiedade pode prejudicar o desempenho em certas situações
ameaçadoras, como quando a pessoa ansiosa pela fala fica em branco ou começa a transpirar
profusamente. A atenção a esses sintomas pode facilmente interferir na capacidade da pessoa de
fazer o discurso.
Em última análise, a pessoa ansiosa interpreta a própria presença da ansiedade como um
desenvolvimento altamente ameaçador que deve ser reduzido o mais rápido possível para minimizar
ou evitar seus “efeitos catastróficos”. Nesse caso, a pessoa literalmente fica “ansiosa por estar
ansiosa”. DM Clark e colegas desenvolveram modelos cognitivos e intervenções para pânico, fobia
social e TEPT que enfatizam os efeitos deletérios de interpretar erroneamente a presença de sintomas
ansiosos de maneira catastrófica (ou pelo menos altamente negativa) (DM Clark, 1996, 2001; DM
Clark & Ehlers, 2004). Essa característica de autoperpetuação da ansiedade, então, indica que
qualquer intervenção destinada a interromper o ciclo deve lidar com quaisquer avaliações relacionadas
à ameaça dos próprios sintomas ansiosos.
Corrigir interpretações errôneas de sintomas ansiosos é outro componente importante da terapia

cognitiva para transtornos de ansiedade.
Primazia Cognitiva
O modelo cognitivo afirma que o problema central nos transtornos de ansiedade é a ativação de
esquemas de ameaças hipervalentes que apresentam uma perspectiva excessivamente perigosa da
realidade e do self como fraco, desamparado e vulnerável (Beck et al., 1985, 2005). De uma
perspectiva cognitiva, uma avaliação inicial rápida e involuntária do estímulo da ameaça ocorre na
fase inicial da ansiedade. É dentro dessa estrutura que vemos a cognição como primária na aquisição
e manutenção das respostas ao medo. Além disso, devido à primazia ou importância da cognição,
propomos que alguma mudança na conceituação cognitiva de ameaça seja necessária antes que
qualquer redução na ansiedade possa ser esperada.
Sem tratamento, a avaliação e reavaliação repetidas da ameaça e da vulnerabilidade levarão a uma
generalização do programa de ansiedade de modo a abranger uma gama mais ampla de situações
eliciadoras.
Mudar a avaliação cognitiva de ameaça e vulnerabilidade é necessário para reverter a

generalização e persistência da ansiedade.
Vulnerabilidade cognitiva à ansiedade
Existem diferenças individuais na suscetibilidade ou risco para transtornos de ansiedade. Indivíduos

correm maior risco de ansiedade devido a certos fatores genéticos, neurofisiológicos,
e histórias de aprendizagem que são fatores causais nos transtornos de ansiedade (ver Capítulo 1).
No entanto, o modelo cognitivo também afirma que determinados esquemas duradouros envolvendo
regras e suposições sobre perigo e desamparo podem predispor um indivíduo à ansiedade. Veja o
Capítulo 4 para discussão de fatores cognitivos, de personalidade e emocionais que podem contribuir
para a etiologia da ansiedade.
Descrição do Modelo Cognitivo
O modelo cognitivo representado na Figura 2.1 é dividido em uma fase precoce e imediata de
resposta ao medo, seguida por uma fase de processamento mais lenta e mais elaborada que
determina a persistência ou término do estado ansioso. Nossa discussão do modelo cognitivo
prosseguirá da extrema esquerda do diagrama até o produto final na extrema direita.
Embora isso nos permita fornecer uma apresentação sistemática do modelo cognitivo, na realidade
todas as estruturas e processos envolvidos na ansiedade são ativados quase simultaneamente, e
todos estão tão inter-relacionados que os ciclos de retroalimentação e retroalimentação recíprocos
são claramente evidentes em todo o programa de ansiedade.
Ativando Situações, Eventos e Estímulos

Os fatores ambientais são importantes no modelo cognitivo porque a ansiedade é uma resposta a
um estímulo interno ou externo que desencadeia uma avaliação de ameaça. Nesse sentido, o modelo
é mais consistente com uma perspectiva de diátese-estresse , na qual situações ou pistas particulares
(o estresse) ativam o programa de ansiedade em indivíduos com uma propensão duradoura a gerar
avaliações primárias de ameaça (a diátese). Embora seja possível que a ansiedade ocorra
espontaneamente, como nos ataques de pânico que ocorrem “do nada”, o padrão mais comum é a
ansiedade ativada por situação ou sugestão.
Os tipos de situações que podem desencadear a ansiedade não são distribuídos aleatoriamente.
As situações ou estímulos de ativação diferem de acordo com o tipo de transtorno de ansiedade com,
por exemplo, situações sociais como gatilhos relevantes na fobia social, estímulos que desencadeiam
memórias de um trauma passado relevante para TEPT e circunstâncias percebidas como elevando
o risco de ataques de pânico relevantes ao transtorno do pânico. Embora as situações que provocam
ansiedade sejam pessoalmente idiossincráticas e altamente diversas, mesmo dentro de transtornos
de ansiedade específicos, um estímulo só ativará o programa de ansiedade se for percebido como
uma ameaça aos interesses vitais da pessoa (Beck et al., 1985, 2005). Essa ameaça pode ser
simbólica ou hipotética, como é evidente no TAG, ou pode ser percebida como real, como quando a
pessoa com agorafobia acredita que ir a uma loja pode desencadear um pânico tão intenso que pode
ocorrer um ataque cardíaco e a morte.
Beck et ai. (1985, 2005) conceituaram interesses vitais em termos de objetivos altamente
valorizados ou esforços pessoais dentro dos domínios sociais ou individuais.
“Socialidade” (posteriormente denominada “sociotropia”) refere-se a objetivos que envolvem o
estabelecimento e manutenção de relacionamentos próximos, satisfatórios e autoafirmativos com os
outros, enquanto “individualidade” (ou seja, “autonomia”) refere-se a objetivos relevantes para obter
um senso pessoal de domínio, identidade e independência. Além disso, esses objetivos podem ser
expressos na esfera pública ou privada. A partir disso, pode ser construída uma classificação de
interesses vitais que permite uma melhor compreensão de como as situações podem ser interpretadas
de maneira ameaçadora (ver Tabela 2.3).
TABELA 2.3. Classificação de Ameaças a Preocupações Pessoais

Domínio Sociotropia Autonomia
Preocupações públicas Desaprovação Derrota

Desprezo Deserção
Separação Depreciação
Isolamento Frustrar
Preocupações particulares Abandono Incapacidade

Privação Defeituoso
Desaprovação Doença
Rejeição Morte
Observação. Baseado em Beck, Emery e Greenberg (1985).
Esforços pessoais ou objetivos de natureza social (sociotropia) dentro da esfera pública

concentram-se em nossos relacionamentos dentro de ambientes sociais mais amplos (por exemplo,
uma audiência, estar na aula ou no trabalho, ir a uma festa) que proporcionam um sentimento de
pertencimento, aceitação, aprovação , e afirmação, enquanto os mesmos esforços sociais no setor
privado se referem às nossas relações sociais diádicas mais íntimas (por exemplo, parceiros de vida,
filhos, pais) que fornecem nutrição, amor, empatia e compreensão. Objetivos pessoais individuais
dentro da esfera privada estão preocupados em alcançar autossuficiência, maestria, independência
e competência, enquanto a individualidade (autonomia) dentro da esfera pública lida com competição
e comparação onde outras pessoas se tornam instrumentos para alcançar objetivos e padrões
pessoais. Sociotropia e autonomia são entendidas a partir da perspectiva do indivíduo, então é a
percepção de aceitação, aprovação, independência ou competência que é importante, não algum
padrão “objetivo” de se uma pessoa atingiu ou não seus objetivos. Além disso, os indivíduos diferirão
no valor ou na importância de certos esforços por sua própria auto-estima (para uma discussão mais
aprofundada sobre sociotropia e autonomia, ver Beck, 1983; DA Clark et al., 1999).
Está claro como uma situação pode ser percebida como altamente ameaçadora se for pensada
não apenas para interferir ou impedir a satisfação de esforços pessoais valorizados, mas, ainda pior,
resultar em um estado de coisas negativo pessoalmente doloroso (por exemplo, isolamento, rejeição ,
derrota, até mesmo a morte). Por exemplo, indivíduos preocupados com a aprovação dos outros
podem se sentir particularmente ansiosos se perceberem sinais sociais de possível desaprovação
ou crítica em um determinado ambiente social. Por outro lado, indivíduos que valorizam muito a boa
saúde e o funcionamento ideal de sua mente e corpo (esforços autônomos na esfera privada) podem
perceber qualquer indicação de possível doença ou morte como uma séria ameaça à sua própria
sobrevivência. Qualquer uma das ameaças percebidas comuns aos transtornos de ansiedade, como
perda de controle ou morte no transtorno do pânico e avaliação negativa de outros na fobia social,
pode ser entendida em termos de ameaça aos interesses vitais da pessoa nas esferas públicas ou
privadas da sociabilidade e autonomia.

Determinar os interesses vitais de cada indivíduo nos domínios social e autônomo é importante
para a compreensão do desenvolvimento das avaliações exageradas de ameaças pessoais
subjacentes à condição de ansiedade.
Modo de orientação
Beck (1996) propôs pela primeira vez um conjunto de esquemas chamado modo de orientação que
fornece uma percepção inicial muito rápida de uma situação ou estímulo. O modo de orientação opera
em uma base de correspondência, de modo que esses esquemas são ativados se os recursos de uma
situação corresponderem ao modelo de orientação. O modelo para o modo de orientação pode ser
bastante global, simplesmente refletindo a valência e a possível relevância pessoal de um estímulo. Isto
é, o modo de orientação pode ser enviesado para a detecção de estímulos negativos e pessoalmente relevantes.
Também esperaríamos que depressão e ansiedade não pudessem ser diferenciadas no nível do modo
de orientação, com um viés de negatividade de orientação evidente em ambos os transtornos.
O modo de orientação opera no nível pré-consciente, automático e proporciona uma percepção
quase instantânea de estímulos negativos que podem representar uma possível ameaça à sobrevivência
do organismo. Além disso, o modo de orientação é mais perceptivo do que conceitualmente conduzido.
É “um sistema de detecção de alerta precoce” que identifica estímulos e atribui uma prioridade de
processamento inicial. Além disso, os recursos atencionais serão desviados para situações ou estímulos
detectados pelo modo de orientação. Porque a função do modo de orientação é a sobrevivência básica
do organismo, é um processo de registro muito rápido, involuntário e pré-consciente dirigido por
estímulos. Nesta fase a detecção de estímulos é global e indiferenciada, identificando principalmente a
valência dos estímulos (negativo, positivo, neutro) e sua potencial relevância pessoal. Além disso, o
modo de orientação pode ser tendencioso para a detecção de estímulos emocionais de forma mais
geral (MacLeod, 1999). Assim, nos transtornos de ansiedade, o modo de orientação é excessivamente
sintonizado para a detecção de informações emocionais negativas que serão posteriormente
interpretadas como ameaçadoras quando o modo de ameaça primordial for ativado. Esse viés de
atenção pré-consciente significa que a pessoa ansiosa tem uma tendência automática de atender
seletivamente ao material emocional negativo, tornando mais difícil a desativação do programa de
ansiedade.
Ativação do Modo de Ameaça Primal
A detecção de possíveis informações emocionais negativas relevantes para a ameaça pelos esquemas
de orientação resultará em uma ativação automática simultânea de esquemas relacionados à ameaça
chamado modo de ameaça primária. A ativação desses esquemas resultará na produção de uma
avaliação primária da ameaça. Usamos o termo “primal” neste contexto porque esse conjunto de
esquemas inter-relacionados está preocupado com os objetivos evolutivos básicos do organismo:
maximizar a segurança e minimizar o perigo. Por esta razão, os esquemas primários relevantes para a
ameaça tendem a ser rígidos, inflexíveis e reflexivos. Eles são um sistema automático de “resposta
rápida” que permite a detecção imediata da ameaça para que o organismo possa maximizar a segurança
e minimizar o perigo. Uma vez ativado, o modo de ameaça primordial tende a capturar a maior parte de
nossos recursos de atenção e domina o sistema de processamento de informações, de modo que
modos de pensamento mais lentos, mais elaborados e reflexivos são bloqueados. Ou seja, uma vez
ativados, os esquemas de ameaça tornam-se hipervalentes e dominantes, tornando difícil para a pessoa
ansiosa processar qualquer coisa que não seja ameaça. A ativação simultânea e imediata dos esquemas
de ameaça de orientação e primal são evidentes em nosso exemplo anterior do runner. Subjetivamente,
o corredor sente uma súbita tensão e ansiedade ao ouvir o cachorro latir. O que aconteceu entre o latido
do cachorro e a tensão é uma orientação para o som do cachorro e a avaliação primária automática
“Isso pode ser um perigo?” devido à ativação de esquemas de ameaças primárias.
TABELA 2.4. Esquemas do Modo Ameaça Primal
Tipo de esquema Função
Cognitivo-conceitual Representa avaliações de ameaça e perigo ao bem-estar pessoal

e ausência ou probabilidade reduzida de segurança
Comportamental Representa comportamentos defensivos iniciais
(mobilização, imobilidade, fuga, evitação)
Fisiológico Representa a excitação autonômica percebida,

sensações físicas
Motivacional Representa objetivos de afastamento; um desejo de minimizar

a imprevisibilidade, a falta de controle e o desconforto
Afetivo Representa sentimentos subjetivos de nervosismo, agitação
O modo de ameaça primordial consiste em diferentes tipos de esquemas, todos destinados a

maximizar a segurança e minimizar o perigo. A Tabela 2.4 lista os diferentes esquemas do modo de
ameaça e suas funções.
Esquemas Cognitivo-Conceituais
Esses esquemas representam crenças, regras e suposições que são relevantes para fazer inferências
e interpretações de ameaças. A ativação dos esquemas cognitivo-conceituais do modo de ameaça
primordial resulta nas avaliações primárias de ameaça. Eles permitem a seleção, armazenamento,
recuperação e interpretação de informações em termos de grau de ameaça aos recursos vitais de uma
pessoa. Eles também representam informações sobre o eu em termos de vulnerabilidade à ameaça,
bem como crenças específicas sobre a periculosidade de certas experiências ou situações nos
ambientes externos ou internos.
Esquemas Comportamentais
Os esquemas comportamentais consistem em códigos de disposição de resposta e programas de

prontidão para ação que permitem uma resposta defensiva precoce muito rápida e automática à
ameaça. Na maioria das vezes, isso envolverá mobilização comportamental, como a resposta de luta
ou fuga regularmente vista em estados de ansiedade. No entanto, os esquemas comportamentais do
modo de ameaça primária também permitem que as pessoas percebam e avaliem sua resposta
comportamental inicial. As respostas comportamentais consideradas eficazes na redução imediata da
ameaça serão reforçadas e utilizadas em ocasiões futuras, enquanto as respostas comportamentais
que não levam à ansiedade imediata ou à redução da ameaça tenderão a ser descartadas.
Esquemas Fisiológicos
Esses esquemas representam informações pertinentes à excitação autonômica e outras sensações

físicas. Os esquemas fisiológicos estão envolvidos no processamento de estímulos proprioceptivos e
permitem que os indivíduos percebam e avaliem suas respostas fisiológicas (D.
A. Clark et ai., 1999). Os estados de ansiedade são frequentemente associados a percepções
aumentadas de excitação fisiológica, o que pode tornar a situação ainda mais ameaçadora. No
transtorno do pânico, a interpretação de certas sensações físicas (p. ex., frequência cardíaca elevada,
dor no peito, falta de ar) pode, na verdade, constituir a avaliação primária da ameaça. Dentro
outros transtornos de ansiedade, como fobia social, TEPT ou TOC, elevação percebida da excitação
autonômica e os sintomas físicos de ansiedade podem ser interpretados como confirmação de ameaça. São
os esquemas fisiológicos do modo de ameaça que são responsáveis pelas avaliações de ameaça das
pessoas ansiosas de seu estado físico elevado.
Esquemas Motivacionais
Esses esquemas estão intimamente relacionados ao domínio comportamental e envolvem representações

de nossos objetivos e intenções relevantes para a ameaça. Assim, os esquemas motivacionais envolvem
crenças e regras sobre a importância de se afastar da ameaça ou do perigo e de reduzir a imprevisibilidade
e a aversão das situações. Além disso, a perda de controle é um estado que se está altamente motivado a
evitar em condições de ameaça. A ativação dos esquemas motivacionais do modo de ameaça primal, então,
é responsável pelo senso de urgência que os indivíduos ansiosos sentem ao tentar escapar ou evitar uma
ameaça percebida e reduzir sua ansiedade.
Esquemas Afetivos
Esses esquemas estão envolvidos na percepção dos estados de sentimento e, portanto, são parte integrante
da experiência subjetiva da emoção. Os esquemas afetivos desempenham um importante papel funcional na
sobrevivência do organismo, garantindo que a atenção seja desviada para uma ameaça potencial e que
alguma forma de ação corretiva seja tomada (Beck, 1996). A ativação dos esquemas de afeto do modo de
ameaça, então, produz a experiência emocional que os indivíduos relatam quando em estados de ansiedade:
aumento do nervosismo, tensão, agitação, sensação de “no limite”.

Utilizar intervenções cognitivas e comportamentais na terapia cognitiva para reduzir a acessibilidade
e o domínio dos esquemas de ameaças primárias, que são considerados centrais para a experiência
da ansiedade.
Consequências da ativação do modo de ameaça
Conforme ilustrado na Figura 2.1, a ativação relativamente automática do modo de ameaça primordial
desencadeia um processo psicológico complexo que não termina simplesmente com uma avaliação primária
da ameaça. Quatro processos adicionais podem ser identificados que ajudam a definir a resposta imediata
ao medo: aumento da excitação autonômica, respostas imediatas defensivas e inibitórias, vieses e erros de
processamento cognitivo e pensamentos e imagens automáticos orientados para ameaças. Cada um desses
quatro processos é bidirecional, com ativação do modo primário responsável por sua ocorrência inicial, mas,
uma vez ativos, esses processos retroalimentam de uma maneira que fortalece a avaliação da ameaça
primária.
Excitação Autonômica Elevada
A ativação do modo de ameaça envolve uma avaliação da excitação autonômica elevada que caracteriza os
estados de ansiedade. Beck et ai. (1985, 2005) afirmou que a ansiedade subjetiva é
proporcional à estimativa percebida de perigo. Assim, quanto maior o perigo avaliado, maior a
probabilidade de que a excitação autonômica aumentada receba uma interpretação ameaçadora.
Indivíduos altamente ansiosos geralmente experimentam excitação fisiológica aumentada como
um estado aversivo que confirma a avaliação inicial de ameaça. Assim, a redução da excitação
pode ser a principal motivação para indivíduos ansiosos. Dessa forma, uma interpretação
negativa e ameaçadora do estado fisiológico aumentado de uma pessoa pode aumentar o modo
de ameaça já hipervalente.
Respostas Inibitórias Defensivas
A ativação do modo de ameaça primordial levará a respostas autoprotetoras muito rápidas e

reflexivas envolvendo fuga, evitação (luta ou fuga), congelamento, desmaio e similares. Beck et
ai. (1985, 2005) observaram que essas respostas tendem a ser relativamente fixas, pré-
programadas e automáticas. Eles são “primordiais” no sentido de serem mais inatos do que as
respostas complexas adquiridas associadas a processos mais elaborativos. Nos transtornos de
ansiedade, essas respostas defensivas e inibitórias muito imediatas são evidentes como uma
resposta quase instantânea a uma avaliação de ameaça. Por exemplo, indivíduos com TOC de
longa data frequentemente relatam que sua execução de um ritual compulsivo em resposta a
uma obsessão que provoca ansiedade pode ser tão automática que eles mal percebem o que
estão fazendo até que estejam bem avançados no ritual. Beck et ai. (1985, 2005) também
reconheceram que a ocorrência desses comportamentos protetores ou defensivos também pode
reforçar a ativação do modo primal. Eles observaram que esses comportamentos muitas vezes
prejudicam o desempenho, elevando assim a natureza ameaçadora da situação. Assim, o
indivíduo socialmente ansioso pode desviar o olhar automaticamente ao falar com outra pessoa,
o que torna mais difícil ter uma conversa envolvente.
Erros de processamento cognitivo
A ativação do modo de ameaça é “primal” no sentido de que é um sistema relativamente

automático, não volitivo e reflexivo para lidar com questões básicas de sobrevivência. Assim, um
dos subprodutos cognitivos desse tipo de ativação é um estreitamento da atenção para os
aspectos ameaçadores de uma situação. O processamento cognitivo, então, torna-se altamente
seletivo, envolvendo a amplificação da ameaça e a diminuição do processamento de dicas de segurança.
Certos erros cognitivos são evidentes, como minimização (subestima os aspectos positivos dos
recursos pessoais), abstração seletiva (foco principal nas fraquezas), ampliação (vê falhas como
uma falha séria) e catastrofização (erros ou ameaças têm consequências desastrosas). Na
ansiedade, esses erros cognitivos se manifestam principalmente como estimativas exageradas
da proximidade, probabilidade e gravidade de uma ameaça potencial. Obviamente, com esse
tipo de processamento cognitivo dominante, o indivíduo ansioso acha extremamente difícil gerar
modos alternativos e mais construtivos de pensar sobre a situação.
Pensamentos Automáticos Relevantes para Ameaças
Finalmente, a ativação do modo de ameaça primordial produzirá pensamentos e imagens

automáticos de ameaça e perigo. Esses pensamentos e imagens têm uma qualidade automática para
porque eles tendem a ser não-volitivos e se intrometer no fluxo da consciência. Eles são caracterizados como
(1) transitórios ou dependentes do estado, (2) altamente específicos e discretos, (3) espontâneos e involuntários,
(4) plausíveis, (5) consistentes com o estado emocional atual e (6) representação tendenciosa. da realidade
(Beck, 1967, 1970, 1976).
Como os pensamentos automáticos refletem as preocupações atuais da pessoa, nos transtornos de ansiedade
eles refletem temas de ameaça, perigo e vulnerabilidade pessoal e, portanto, a hipótese é de conteúdo
específico para cada um dos transtornos de ansiedade. Nos estados de ansiedade, a ocorrência de
pensamentos e imagens automáticos relevantes para a ameaça capturarão a atenção e, dessa forma,
reforçarão a ativação do modo de ameaça primordial.

Os efeitos adversos cognitivos, comportamentais e fisiológicos da ativação do modo de ameaça são um
foco primário de intervenção na terapia cognitiva de transtornos de ansiedade. Ensine aos pacientes
estratégias alternativas para reduzir o impacto negativo do modo de ameaça.
Elaboração e Reavaliação Secundária
A rápida produção automática de uma resposta imediata ao medo por meio da ativação do modo de ameaça
primal desencadeia um processo compensatório secundário envolvendo processamento de informações muito
mais lento, mais elaborado e mais trabalhoso. Essa fase secundária de elogios de colheita sempre ocorre com
a ativação da ameaça. Se esse processamento elaborativo secundário leva a um aumento ou redução da
ansiedade depende de vários fatores. O processamento de informações que ocorre neste nível mais consciente
e controlado irá realimentar o modo de ameaça para aumentar ou reduzir sua força de ativação. Nos transtornos
de ansiedade, esse pensamento mais construtivo, reflexivo e equilibrado raramente alcança plausibilidade
suficiente para apresentar uma alternativa à ativação do modo de ameaça primordial. Abaixo discutimos cinco
fenômenos cognitivos associados ao processamento elaborativo secundário.
Avaliação de recursos de enfrentamento
Um aspecto-chave da reavaliação secundária envolve a avaliação com esforço da capacidade de lidar com a
ameaça percebida. Este é um modo estratégico de pensar que está predominantemente sob controle
voluntário e intencional. No entanto, nos transtornos de ansiedade, a ativação do modo de ameaça primordial
distorce os processos de pensamento elaborativos de uma pessoa que qualquer consideração de recursos de
enfrentamento leva a uma maior sensação de vulnerabilidade.
Beck et ai. (1985, 2005) discutiram vários aspectos da avaliação de enfrentamento relevantes para a
ansiedade. A primeira é uma autoavaliação mais global que produz autoconfiança ou uma maior sensação de
vulnerabilidade pessoal. A autoconfiança é “a avaliação positiva de um indivíduo de seus bens e recursos para
dominar problemas e lidar com ameaças”
(Beck et ai., 1985, p. 68). A autoconfiança estará associada à alta autoeficácia e à expectativa de sucesso
(Bandura, 1977). Nos estados de ansiedade, no entanto, os indivíduos percebem seus recursos de
enfrentamento como insuficientes. Um conjunto cognitivo de vulnerabilidade é reforçado, o que faz com que os
indivíduos interpretem as informações recebidas em termos de suas fraquezas
em vez de seus pontos fortes. Um segundo aspecto da avaliação de enfrentamento diz respeito se os
indivíduos acreditam que não possuem habilidades importantes para lidar com a situação. A pessoa em
nosso exemplo de corrida experimentaria uma redução imediata na ansiedade se ela se lembrasse do
treinamento anterior para lidar com ataques de cães. Além disso, a presença de dúvidas, incertezas e
contextos novos ou ambíguos podem intensificar a sensação de vulnerabilidade.
A presença desses fatores contextuais pode significar que um conjunto cognitivo de “autoconfiança” seja
substituído por um conjunto de “vulnerabilidade” (Beck et al., 1985, 2005).
Uma consequência de uma avaliação negativa da capacidade de enfrentamento de uma pessoa é
que a percepção de falta de competência pode levar a pessoa a agir de forma hesitante ou a se retirar de
uma situação ameaçadora (Beck et al., 1985, 2005). Essa hesitação pode prejudicar o desempenho de
alguém na situação, o que apenas exacerba sua natureza ameaçadora (por exemplo, a pessoa socialmente
ansiosa tentando iniciar uma conversa). A antecipação de uma possível incompetência e lesão subsequente
pode inibir comportamentos de aproximação e desencadear a retirada. Essa inibição automática reflete
uma alteração contínua entre “mobilidade confiante e imobilidade temerosa” (Beck et al., 1985, p. 73). O
dilema resultante pode ser descrito da seguinte maneira: “A ansiedade, neste caso, é um sinal desagradável
para interromper o progresso. Se a pessoa para ou recua, sua ansiedade diminui. Se ele avança, aumenta.
Se ele tomar uma decisão consciente de prosseguir, ele pode ser capaz de anular a reação inibitória
primária” (Beck et al., 1985, p. 72).

A correção de avaliações e crenças desadaptativas sobre vulnerabilidade pessoal, risco e recursos
de enfrentamento associados a preocupações ansiosas é um foco importante na terapia cognitiva da
ansiedade.
Pesquisar dicas de segurança
Beck e Clark (1997) argumentaram que a busca por pistas de segurança é outro processo importante que
ocorre na fase de reavaliação elaborativa secundária. Rachman (1984a, 1984b) introduziu o conceito de
“sinais de segurança” para explicar a discordância que pode ser encontrada entre medo e evitação (ou
seja, medo sem evitação e comportamento de evitação na ausência de medo). Rachman propôs que na
agorafobia, por exemplo, a intensidade da ameaça é principalmente uma função do acesso percebido e da
velocidade de retorno à segurança. Assim, a ausência de sinais de segurança confiáveis pode deixar a
pessoa em um estado crônico de ansiedade, com a presença de ansiedade provocando uma busca mais
vigorosa por pistas de segurança.
O resultado final, no entanto, é que as tentativas da pessoa ansiosa são muitas vezes ineficazes,
especialmente a longo prazo. Isso ocorre porque a segurança é definida estritamente como uma redução
imediata da ansiedade, e não como uma estratégia de enfrentamento de longo prazo. Assim, a pessoa
com transtorno de pânico e esquiva agorafóbica pode sentar-se perto da saída de um teatro, procurar a
companhia de amigos íntimos em um passeio ou carregar tranquilizantes como meio de obter uma
sensação imediata de segurança. No entanto, todas essas estratégias são baseadas em uma crença
disfuncional de que “há um grande perigo lá fora e eu não posso lidar com isso sozinho”. No final, a
ansiedade é caracterizada por uma preocupação com a segurança imediata, mas uma infeliz dependência
de estratégias inadequadas de busca de segurança.

Enfatizar a eliminação do comportamento de busca de segurança na terapia cognitiva de transtornos de
ansiedade.
Modo de pensamento construtivo
A presença do pensamento elaborativo estratégico oferece uma oportunidade para uma reavaliação mais construtiva
e baseada na realidade da ameaça percebida. É possível que as estratégias de resolução de problemas possam ser
consideradas durante a elaboração secundária, em vez de respostas reflexivas mais imediatas destinadas à
autoproteção ou fuga. O acesso a recursos de enfrentamento mais realistas é representado por esquemas do modo
construtivo. Os esquemas de modo construtivo são adquiridos principalmente por meio de experiências de vida e
promovem atividades produtivas que visam aumentar (não proteger) os recursos vitais do indivíduo (DA Clark et al.,
1999). Nossa capacidade de se engajar no pensamento reflexivo, de ser autoconsciente e avaliar nossos próprios
pensamentos (isto é, metacognição), de resolver problemas e reavaliar uma perspectiva baseada em evidências
contraditórias é atribuível à ativação dos esquemas construtivos.
Beck et ai. (1985, 2005) propuseram que a ansiedade é caracterizada por dois sistemas, um dos quais é um
sistema inibitório primário automático que ocorre em resposta à ativação do modo de ameaça primária. Este sistema
tende a ser imediato e reflexivo, e visa a autoproteção e defesa. Um segundo sistema, chamado sistema de redução
da ansiedade, é mais lento, mais elaborado e processa informações mais completas sobre uma situação.
A presença de ansiedade pode motivar uma pessoa a mobilizar os processos mais estratégicos de redução da
ansiedade.
O problema nos transtornos de ansiedade, no entanto, é que o sistema reflexivo automático inicial (inibitório)
ativado pelo modo de ameaça primal tende a dominar o processamento de informações e bloquear o acesso a
estratégias mais elaboradas de redução de ansiedade representadas nos esquemas construtivos. Uma vez que o
sistema inibitório que visa a autoproteção e a redução imediata da ameaça é ativado, é muito difícil para a pessoa
altamente ansiosa mudar para um pensamento mais reflexivo e construtivo. Um dos objetivos da terapia cognitiva é
ajudar o paciente ansioso a se engajar em um modo de pensamento mais construtivo como meio de alcançar a
redução da ansiedade a longo prazo.

Incentivar o desenvolvimento do modo de pensar construtivo em pacientes ansiosos para obter uma redução
mais duradoura da ansiedade.
Iniciação da preocupação
Beck e Clark (1997) propuseram que a preocupação é um produto do processo de reavaliação elaborativo secundário
desencadeado pela ativação do modo de ameaça primária (ver p. 393 para uma definição de preocupação). Em
estados não ansiosos, a preocupação pode ser um processo adaptativo que leva a
resolução eficaz de problemas. Está ancorado no pensamento de modo construtivo em que o indivíduo chega
a soluções realistas com base em uma análise cuidadosa de evidências contraditórias. Uma quantidade
mínima de ansiedade pode ser experimentada quando a pessoa considera a possibilidade de resultados
negativos e as consequências de um enfrentamento ineficaz. No entanto, a ansiedade não se baseia na
ativação do modo de ameaça primordial e, portanto, serve para motivar o indivíduo à ação.
Para o indivíduo altamente ansioso, a preocupação assume características patológicas que não levam à
resolução efetiva do problema, mas sim a uma escalada da avaliação inicial da ameaça. Aqui a preocupação
torna-se incontrolável e quase exclusivamente focada em resultados negativos, catastróficos e ameaçadores.
Devido à dominação do pensamento de modo de ameaça nos transtornos de ansiedade, quaisquer aspectos
construtivos da preocupação são bloqueados e o foco estreito nos resultados negativos potencializa a avaliação
da ameaça. Assim, a preocupação nos transtornos de ansiedade, especialmente no TAG, pode se tornar um
ciclo elaborativo autoperpetuante que intensifica o estado ansioso e é percebido como confirmação da
avaliação inicial da ameaça pela pessoa.

Como a preocupação é uma característica comum de todos os transtornos de ansiedade, as intervenções que se concentram diretamente
na redução da preocupação são uma característica importante da terapia cognitiva da ansiedade.
Reavaliação da ameaça
Um resultado do pensamento elaborativo secundário é uma reavaliação mais consciente e esforçada da

situação ameaçadora. Em estados de não ansiedade, isso pode resultar em um estado de ansiedade
diminuído, pois a pessoa diminui a probabilidade e a gravidade da ameaça antecipada à luz de evidências
contraditórias. Além disso, o reconhecimento das características de segurança no ambiente e a reavaliação
das estratégias de enfrentamento podem levar a uma redução da sensação de vulnerabilidade. Nesse caso, o
processamento elaborativo pode resultar em uma redução da ansiedade.
Nos transtornos de ansiedade, o pensamento elaborativo secundário é dominado pelo modo de ameaça
e, portanto, tende a confirmar a periculosidade das situações. Um maior senso de vulnerabilidade pessoal é
reforçado por esse pensamento elaborado e as características de segurança realistas da situação são
negligenciadas. A preocupação e a ruminação ansiosa apoiam a avaliação automática inicial da ameaça pela
pessoa ansiosa. Dessa forma, os processos cognitivos elaborativos secundários são responsáveis pela
persistência da ansiedade, enquanto a ativação do modo de ameaça primária é responsável pela resposta
imediata ao medo da ansiedade.
programa.

A terapia cognitiva procura ajudar os clientes a processar evidências não confirmadas que levarão a
uma reavaliação da ameaça como menos provável, grave ou iminente.
Ansiedade Normal e Anormal: Uma Perspectiva Cognitiva
Em nossa descrição do modelo cognitivo, nos concentramos principalmente na ansiedade patológica.

Como observado anteriormente, o medo pode ser adaptativo e a ansiedade é uma experiência
comum na vida cotidiana. Então, como o modelo cognitivo explica a diferença entre ansiedade normal
e anormal? Esta é uma consideração importante para os clínicos, bem como para os pesquisadores.
Afinal, nosso objetivo como terapeutas é normalizar a experiência da ansiedade.
Assim, qual é a natureza do processamento cognitivo normal da ansiedade? A Tabela 2.5 resume
algumas diferenças importantes nas fases automáticas e elaborativas do processamento de
informações que caracterizam a ansiedade clínica e não clínica.
Processos Cognitivos Automáticos na Ansiedade Normal
Dada a natureza automática e involuntária da resposta imediata ao medo, é óbvio que os indivíduos
que não sofrem de um transtorno de ansiedade têm uma vantagem distinta sobre as amostras
clínicas. Na ansiedade normal, o modo de orientação não está tão preparado para a detecção de
estímulos auto-referentes negativos quanto nos transtornos de ansiedade. Em estados não clínicos,
a detecção de estímulos negativos ainda terá prioridade de atenção, mas a gama de estímulos que
seriam identificados como negativos e potencialmente auto-relevantes seria menor. De fato, Mogg e
Bradley (1999a) revisaram evidências de que indivíduos menos ansiosos mostram evitação atencional
de estímulos de baixa ameaça, enquanto indivíduos altamente ansiosos mostram maior atenção a
estímulos ameaçadores baixos e especialmente moderados (ver também
TABELA 2.5. Diferenças cognitivas entre ansiedade normal e anormal previstas pelo modelo
cognitivo
Fase de processamento Ansiedade anormal Ansiedade normal
Modo de orientação •• Sensibilidade aumentada a estímulos negativos •• Sensibilidade mais equilibrada para a detecção
de estímulos positivos e negativos
Ativação de ameaça primária •• Avaliação primária exagerada da ameaça •• Avaliação de ameaça mais apropriada e
baseada na realidade
•• Avaliação negativa da excitação autonômica •• Vê a excitação como um desconforto
mas não um estado ameaçador
•• Presença de ameaças relacionadas •• Atenção não tão restrita à ameaça; menos erros
processamento de vieses e erros cognitivos
•• Pensamentos automáticos frequentes e •• Menos e menos saliente ansioso
salientes e imagens de ameaça pensamentos e imagens
•• Iniciação de comportamentos autoprotetores •• Atraso em comportamentos autoprotetores
automáticos e inibitórios inibitórios, pois são consideradas respostas de
enfrentamento mais elaboradas
Reavaliação elaborativa •• Foco na fraqueza; baixa autoeficácia e •• Foco na força; alta autoeficácia e expectativa de
secundária expectativa de resultado negativo resultado positivo
•• Melhor processamento de dicas de segurança
•• Processamento deficiente de dicas de segurança •• Capacidade de acessar e utilizar o
•• Inacessibilidade do modo de pensar construtivo pensamento de modo construtivo
•• Preocupação mais controlada e reflexiva,
•• Preocupação incontrolável e orientada para orientada para o problema
ameaças •• A estimativa inicial de ameaça
•• A estimativa inicial de ameaças é aprimorada é diminuída
Wilson & MacLeod, 2003). Como o modo de orientação em indivíduos não clínicos não mostra a sensibilidade
aumentada a estímulos negativos, o programa de ansiedade é menos frequentemente ativado em indivíduos
não clínicos do que em indivíduos clínicos.
Quando o programa de ansiedade é ativado em indivíduos não clínicos, propomos diferenças
qualitativas na ativação do modo de ameaça primal em comparação com pacientes ansiosos. Indivíduos
não clínicos são menos propensos a exibir um viés de atenção pré-consciente para ameaça e, portanto, suas
avaliações iniciais de ameaça são menos exageradas e mais apropriadas à situação em questão. Na
ansiedade normal, as avaliações de ameaças refletirão com mais precisão o valor de ameaça consensualmente
reconhecido associado a situações internas ou externas. Por exemplo, o paciente com transtorno de pânico
interpreta erroneamente a dor no peito como um ataque cardíaco, enquanto o indivíduo não clínico pode
interpretar a dor no peito apenas como um indicativo remoto de doença cardíaca e, em vez disso, mais
provavelmente devido a atividade física extenuante recente.
Em estados normais de ansiedade, a ativação do modo de ameaça não tem os mesmos efeitos
negativos de processamento que são evidentes nos transtornos de ansiedade. Por exemplo, a excitação
autonômica será percebida como desconfortável, mas não perigosa. Assim, as pessoas não clínicas são
mais propensas a ver seu estado de excitação como tolerável e não exigindo alívio imediato. Além disso,
tanto os processos de atenção automáticos quanto os mais estratégicos não são tão estreitamente focados
na ameaça, de modo que indivíduos não clinicamente ansiosos cometem menos erros cognitivos ao
processar os aspectos ameaçadores e não ameaçadores de uma situação. Os comportamentos inibitórios
reflexivos automáticos destinados à autoproteção (luta/fuga, fuga) que são tão proeminentes nos transtornos
de ansiedade são retardados em estados não clínicos.
Isso dá oportunidade para processos cognitivos mais elaborados e estratégicos para reconsiderar a situação
e executar uma resposta mais adaptativa e controlada. O resultado final é que, mesmo em tempos de
ansiedade, os indivíduos não clínicos terão menos e menos pensamentos automáticos intrusivos e
incontroláveis e imagens de ameaça.
Processamento Cognitivo Elaborativo Secundário na Ansiedade Normal
As maiores diferenças entre ansiedade clínica e não-clínica são evidentes nos processos controlados
estratégicos secundários responsáveis pela persistência da ansiedade. Para o indivíduo clínico, a elaboração
posterior resulta em persistência e até mesmo escalada da ansiedade, enquanto os mesmos processos
resultam em redução e possível término do programa de ansiedade para a pessoa não clínica.
Uma das diferenças mais importantes na fase elaborativa é que os indivíduos não clínicos têm uma
compreensão mais equilibrada de suas forças pessoais e recursos de enfrentamento, enquanto os indivíduos
clínicos tendem a se concentrar em suas fraquezas e deficiências. Em indivíduos não clínicos, isso leva a
uma alta autoeficácia e expectativa de um resultado bem-sucedido ou positivo. Para indivíduos com
transtornos de ansiedade, a avaliação negativa de seus recursos de enfrentamento intensifica a sensação
de vulnerabilidade pessoal e desamparo.
Em segundo lugar, esperamos que indivíduos não clínicos sejam mais capazes de reconhecer e
compreender as dicas de segurança em uma situação em comparação com aqueles com transtornos de ansiedade.
Isso permitirá que eles cheguem a uma compreensão mais completa de suas circunstâncias e a uma
avaliação mais realista de seu potencial de ameaça. Terceiro, o indivíduo não clínico terá maior acesso ao
modo de pensar construtivo para que as avaliações iniciais de ameaças possam ser reavaliadas à luz de um
raciocínio mais racional e baseado em evidências. Nos transtornos de ansiedade, esse tipo de pensamento
racional e reflexivo é bloqueado pelos esquemas de ameaça hipervalente.
Uma quarta consideração é a qualidade da preocupação que ocorre na fase elaborativa.

A ansiedade normal é caracterizada por um tipo de preocupação mais controlada, reflexiva e orientada para o
problema. A preocupação de uma pessoa não clínica pode levar à geração de possíveis soluções para um
determinado problema. A preocupação patológica nos transtornos de ansiedade é menos controlável, mais
persistente e mais focada na ameaça imediata da situação. A preocupação nos transtornos de ansiedade
parece intensificar a ansiedade, enquanto a preocupação em estados não clínicos pode motivar um indivíduo
a tomar uma ação construtiva. O resultado final é que os processos na fase elaborativa podem levar à
diminuição da estimativa da ameaça na ansiedade normal, mas a uma intensificação da avaliação inicial da
ameaça nos transtornos de ansiedade. Dessa forma, os processos cognitivos elaborativos secundários são
responsáveis pela persistência da ansiedade em estados anormais, mas por um manejo controlado e eventual
redução do programa de ansiedade em condições normais.
A perspectiva cognitiva sobre a ansiedade normal e anormal tem implicações diretas para o tratamento
dos transtornos de ansiedade. Como terapeutas cognitivos, nosso foco deve estar nos processos estratégicos
de elaboração envolvidos na reavaliação secundária. Teachman e Woody (2004) concluíram que a evidência
experimental apoia a visão de que o processamento elaborativo estratégico pode anular os processos cognitivos
implícitos ou automáticos e o comportamento. Este é o desafio para os terapeutas cognitivos

Mude o processamento elaborativo secundário e a reavaliação nos transtornos de ansiedade de um
aumento de ameaça para um de redução de ameaça, como visto em estados não clínicos.
Hipóteses do Modelo Cognitivo
A Tabela 2.6 apresenta 12 hipóteses primárias derivadas do modelo cognitivo de ansiedade.

Embora muitas outras hipóteses possam ser formuladas a partir da perspectiva cognitiva, acreditamos que
essas 12 hipóteses representam aspectos críticos do modelo que fornecem um teste empírico de sua validade.
Essas hipóteses foram derivadas dos princípios centrais do modelo (ver Tabela 2.2), bem como da estrutura
de duas fases descrita na Figura 2.1.
Os Capítulos 3 e 4 fornecem uma extensa revisão do suporte empírico para cada uma das hipóteses.
Resumo e conclusão
Faz 25 anos desde que o modelo cognitivo de ansiedade foi introduzido pela primeira vez por Beck e colegas
(Beck et al., 1985). Neste capítulo apresentamos uma reformulação desse modelo, que incorpora o progresso
considerável feito em nossa compreensão dos contribuintes cognitivos para a patogênese da ansiedade. As
últimas duas décadas representaram um período excepcionalmente produtivo de pesquisa clínico-cognitiva
sobre os transtornos de ansiedade e seu tratamento. À luz desses desenvolvimentos, várias modificações,
elaborações e esclarecimentos foram feitos no modelo cognitivo.
TABELA 2.6. Hipóteses do Modelo Cognitivo da Ansiedade
Hipótese 1: Viés de ameaça de atenção

Indivíduos altamente ansiosos exibirão um viés atencional seletivo automático para estímulos negativos que são
relevantes para ameaças de preocupações vitais particulares. Esse viés automático de ameaça de atenção seletiva
não estará presente em estados não ansiosos.
Hipótese 2: Processamento atencional diminuído de segurança

Indivíduos ansiosos exibirão uma mudança automática de atenção para sinais de segurança que são incongruentes
com suas preocupações de ameaça dominantes, enquanto indivíduos não ansiosos mostrarão uma mudança
automática de atenção para sinais de segurança.
Hipótese 3: Avaliações exageradas de ameaças

A ansiedade é caracterizada por um processo avaliativo automático que exagera a valência ameaçadora de estímulos
relevantes em comparação com a valência real de ameaça dos estímulos. Indivíduos não ansiosos avaliarão
automaticamente os estímulos relevantes de uma maneira menos ameaçadora que se aproxime do valor real da ameaça
da situação.
Hipótese 4: Erros cognitivos com viés de ameaça

Indivíduos altamente ansiosos cometerão mais erros cognitivos enquanto processam estímulos ameaçadores
específicos, conforme refletido em estimativas tendenciosas da proximidade, probabilidade e gravidade de uma
ameaça potencial. O padrão inverso será evidente em estados não ansiosos onde um viés de processamento
cognitivo para não ameaça ou pistas de segurança está presente.
Hipótese 5: Interpretação negativa da ansiedade

Indivíduos altamente ansiosos gerarão interpretações mais negativas e ameaçadoras de seus sentimentos e
sintomas subjetivos ansiosos do que indivíduos com baixos níveis de ansiedade.
Hipótese 6: Cognições de ameaças específicas do transtorno elevadas

A ansiedade será caracterizada por uma frequência, intensidade e duração elevadas de pensamentos
automáticos negativos e imagens de ameaça seletiva e perigo em comparação com estados não ansiosos ou outros
tipos de afeto negativo. Além disso, cada um dos transtornos de ansiedade é caracterizado por um conteúdo de
pensamento específico relevante para sua ameaça específica.
Hipótese 7: Estratégias defensivas ineficazes

Indivíduos altamente ansiosos exibirão estratégias defensivas imediatas menos eficazes para diminuir a ansiedade e
garantir uma sensação de segurança em relação a indivíduos com baixos níveis de ansiedade. Além disso, indivíduos
altamente ansiosos avaliarão suas habilidades defensivas em situações ameaçadoras como menos eficazes do que
indivíduos não ansiosos.
Hipótese 8: Elaboração facilitada de ameaças

Um viés de ameaça seletiva será evidente em processos cognitivos explícitos e elaborados, de modo que na
recuperação da memória de ansiedade, expectativas de resultados e inferências a estímulos ambíguos mostrarão uma
preponderância de temas relacionados a ameaças em relação a indivíduos não ansiosos.
Hipótese 9: Elaboração de segurança inibida

Processos cognitivos explícitos e controlados na ansiedade serão caracterizados por um viés inibitório de informações
de segurança relevantes para ameaças seletivas, de modo que a recuperação de memória, expectativas de resultados
e julgamentos de estímulos ambíguos evidenciarão menos temas de segurança em comparação com indivíduos não
ansiosos.
(continuação)
TABELA 2.6. (continuação)
Hipótese 10: Estratégias compensatórias cognitivas prejudiciais

Em alta ansiedade, a preocupação tem um efeito adverso maior, aumentando a saliência da ameaça, enquanto a
preocupação em estados de baixa ansiedade é mais provável de estar associada a efeitos positivos, como o início da
resolução efetiva de problemas. Além disso, outras estratégias cognitivas destinadas a reduzir pensamentos
ameaçadores, como supressão de pensamento, distração e substituição de pensamento, são mais propensas a exibir
efeitos paradoxais (ou seja, rebote, aumento do afeto negativo, menos controle percebido) em estados de alta ansiedade
do que em estados de baixa ansiedade. .
Hipótese 11: Vulnerabilidade pessoal elevada

Indivíduos altamente ansiosos exibirão menor autoconfiança e maior desamparo percebido em situações relevantes para
suas ameaças seletivas em comparação com indivíduos não ansiosos.
Hipótese 12: Crenças duradouras relacionadas a ameaças

Indivíduos vulneráveis à ansiedade podem ser distinguidos de pessoas não vulneráveis por seus esquemas
desadaptativos preexistentes (ou seja, crenças) sobre ameaças ou perigos particulares e vulnerabilidade pessoal
associada que permanecem inativos até serem desencadeados por experiências de vida relevantes ou estressores.
A presente formulação coloca uma ênfase muito maior nos processos cognitivos automáticos
e involuntários envolvidos na resposta inicial ao medo. Embora o modelo cognitivo original
reconhecesse que alguns dos mecanismos da ansiedade eram mais inatos e automáticos, o modelo
atual fornece uma descrição mais elaborada e refinada dos processos cognitivos automáticos na
ansiedade. Como resposta inicial ao medo, esses processos automáticos, como viés de ameaça de
atenção pré-consciente, avaliação de ameaça imediata e processamento inibitório de dicas de
segurança, são o catalisador para o estado de ansiedade mais prolongado que se segue. A ativação
de esquemas relacionados a ameaças continua sendo uma característica central do modelo
cognitivo de ansiedade, mas agora é vista como responsável por manter um viés automático de
processamento de ameaças e suas consequências negativas. Assim, a mudança esquemática
ainda é vista como crucial para a eficácia terapêutica da terapia cognitiva para os transtornos de
ansiedade.
Beck et ai. (1985) concentraram grande parte de sua discussão original nos processos
cognitivos conscientes e elaborados e nas estruturas da ansiedade. O modelo atual oferece mais
esclarecimentos sobre o papel desses processos elaborativos e estratégicos na persistência da
ansiedade. A ativação de processos de reavaliação elaborativos secundários, como uma avaliação
consciente dos próprios recursos de enfrentamento, busca de dicas de segurança, tentativas de
pensamento mais construtivo ou reflexivo e preocupação e reavaliação deliberada da ameaça,
determinam a persistência de um estado ansioso. Se uma pessoa conclui a partir desse
processamento elaborativo que uma ameaça ou perigo pessoal significativo é altamente provável e
sua capacidade de estabelecer uma sensação de segurança por meio de um enfrentamento eficaz
é mínima, então ocorrerá um estado de ansiedade persistente. Por outro lado, a ansiedade será
reduzida ou eliminada se a probabilidade percebida e/ou a gravidade da ameaça forem reduzidas,
aumentar a confiança no enfrentamento adaptativo for estabelecido e uma sensação de segurança
pessoal for restaurada. Com base nesse modelo, a terapia cognitiva se concentra principalmente
na modificação desses processos cognitivos secundários e elaborados por meio de intervenções
cognitivas e comportamentais específicas que mudam a perspectiva do paciente de uma possível
ameaça iminente para uma provável segurança pessoal. Uma mudança no processamento elaborativo secundário
para processamento automático de ameaças e diminua o limite de ativação para esquemas relacionados
a ameaças.
A estratégia terapêutica descrita neste livro é orientada pela teoria. Nos capítulos subsequentes,
discutimos várias reestruturações cognitivas e intervenções baseadas na exposição derivadas do modelo
cognitivo que podem ser usadas para modificar os processos cognitivos e comportamentais defeituosos
que mantêm a ansiedade. A premissa básica é que a redução da ansiedade depende de uma mudança
nos processos cognitivos defeituosos e nas estruturas da ansiedade. Na última parte do livro, um modelo
cognitivo específico de transtorno e um protocolo de tratamento são propostos para cada um dos principais
transtornos de ansiedade, que se baseiam nas proposições básicas do modelo genérico ou
“transdiagnóstico” descrito neste capítulo. No entanto, antes de considerar essas aplicações terapêuticas,
os próximos dois capítulos discutem o suporte empírico e as questões não resolvidas associadas à nossa
formulação cognitiva para vulnerabilidade e persistência da ansiedade clínica.
Capítulo 3
Status Empírico
do Modelo Cognitivo de Ansiedade
Desde o surgimento do modelo cognitivo no início dos anos 1960 (Beck, 1963, 1964,
1967), a ênfase na verificação empírica foi importante para o seu desenvolvimento e
elaboração. A base científica do modelo baseia-se em construtos e hipóteses suficientemente
precisos para permitir seu suporte ou não confirmação em laboratório (DA
Clark et ai., 1999). Neste capítulo e no próximo, apresentamos uma revisão do status empírico
do modelo cognitivo de ansiedade com base nas 12 hipóteses apresentadas na Tabela 2.6.
Começamos neste capítulo com as três hipóteses iniciais que se referem aos atributos
cognitivos centrais da ativação do modo de ameaça primal. A próxima seção discute o suporte
empírico para os produtos cognitivos, fisiológicos e comportamentais envolvidos na resposta
imediata ao medo (ou seja, Hipóteses 4 a 7). A seção final deste capítulo revisa os achados
empíricos que são relevantes para a persistência da ansiedade (ou seja, Hipóteses 8 a 10), ou
seja, a fase secundária de elaboração e reavaliação do modelo. As hipóteses 11 e 12 serão
discutidas no próximo capítulo sobre vulnerabilidade cognitiva à ansiedade porque tratam da
etiologia da ansiedade.
Resposta imediata ao medo: ativação do modo de ameaça
Hipótese 1. Viés de Ameaça de Atenção
Indivíduos altamente ansiosos exibirão um viés atencional seletivo automático para estímulos negativos
que são relevantes para ameaças de preocupações vitais particulares. Esse viés automático de ameaça
de atenção seletiva não estará presente em estados não ansiosos.
Após 20 anos de pesquisa experimental, agora está claro que os transtornos de ansiedade
são caracterizados por um viés de atenção seletivo automático pré-consciente para informações
emocionalmente ameaçadoras (para revisões, ver DM Clark, 1999; Macleod, 1999; Mogg &
58
Status Empírico do Modelo Cognitivo 59
Bradley, 1999a, 2004; Wells & Matthews, 1994; Williams et ai., 1997). Como a capacidade
atencional humana é limitada, alguns estímulos capturarão recursos atencionais e outros serão
ignorados. Espera-se que a presença de um viés de atenção para a ameaça cause uma maior
propensão a sentir ansiedade (McNally, 1999). Abaixo organizamos nossa revisão da pesquisa
atencional em torno de três tipos de experimentação; Stroop emocional, detecção de sonda de
ponto e identificação de estímulo.
Tropa Emocional
A fim de investigar experimentalmente o viés de atenção na ansiedade, pesquisadores clínicos
tomaram emprestado e depois modificaram várias tarefas de processamento de informações da
psicologia experimental cognitiva. Um dos mais populares desses paradigmas experimentais
tem sido a tarefa emocional de Stroop. Com base no paradigma clássico de nomeação de cores
de Stroop (Stroop, 1935), os participantes são solicitados a nomear o mais rápido possível a cor
da ameaça emocional (por exemplo, “doença”, “câncer”, “envergonhado”, “desastre”, “sujo” ”,
“inferior”) e palavras não ameaçadoras (por exemplo, “para cima”, “rede”, “lazer”, “seguro”)
impressas em azul, amarelo, verde ou vermelho e desconsiderar o significado da palavra.
Indivíduos tipicamente ansiosos, mas não não ansiosos, demoram mais para nomear a cor
impressa das palavras de ameaça em comparação com as palavras que não são de ameaça
(por exemplo, Bradley, Mogg, White e Millar, 1995; Mathews e Klug, 1993; Mathews e MacLeod,
1985; Mogg, Mathews, & Weinman, 1989; Mogg, Bradley, Williams, & Mathews, 1993). Essa
maior latência de nomeação de cores sugere que indivíduos ansiosos apresentam alocação
preferencial de atenção ao significado de ameaça da palavra (Mogg & Bradley, 2004). Assim,
supõe-se que a extensão da interferência na resposta de nomeação de cores pelo significado da
palavra reflita o viés de atenção para a ameaça.
O efeito de interferência emocional da ameaça Stroop foi encontrado em todos os cinco
transtornos de ansiedade discutidos neste volume: transtorno do pânico (por exemplo, Buckley,
Blanchard e Hickling, 2002; Lim e Kim, 2005; Lundh, Wikström, Westerlund e Öst, 1999; McNally,
Riemann, & Kim, 1990); TOC (por exemplo, Kyrios & Iob, 1998; Lavy, van Oppen, & van den
Hout, 1994); fobia social (por exemplo, Becker, Rinck, Margraf e Roth, 2001; Hope, Rapee,
Heimberg e Dombeck, 1990); PTSD (por exemplo, JG Beck, Freeman, Shipherd, Hamblen, &
Lackner, 2001; Bryant & Harvey, 1995); e GAD (por exemplo, Bradley et al., 1995; Mogg,
Bradley, Millar, & White, 1995). Além disso, os efeitos de interferência de ameaças correlacionam-
se significativamente na faixa baixa a moderada com medidas de ansiedade de estado e sintoma
(por exemplo, MacLeod & Hagan, 1992; Mathews, Mogg, Kentish & Eysenck, 1995; Spector, Pec
knold & Libman, 2003) e tornam-se mais aparentes à medida que a intensidade do estímulo de
ameaça aumenta de intensidade leve para grave (Mogg & Bradley, 1998). Além disso, a melhor
discriminação do viés atencional em indivíduos com alto traço e não clinicamente ansiosos
versus indivíduos com baixa ansiedade pode ser com pistas ameaçadoras fracas a moderadas
nas quais a pessoa não ansiosa não mostraria viés preferencial para ameaça (Mathews &
Mackintosh, 1998).
Os efeitos de interferência mais consistentes e robustos são encontrados com palavras
semanticamente relacionadas às preocupações emocionais atuais da pessoa ansiosa (Mathews
& Klug, 1993); essa especificidade de conteúdo parece particularmente pronunciada no TOC,
fobia social e TEPT (JG Beck et al., 2001; Becker et al., 2001; Buckley et al., 2002; Foa, Ilai,
McCarthy, Shoyer, & Murdock, 1993 ; Hope et al., 1990; Kyrios & Iob, 1998; Lavy et al., 1994;
Mattia, Heimberg, & Hope, 1993; Spector et al., 2003). No entanto, o
viés de atenção no TAG e, em menor grau, o pânico pode ser mais emocionalmente orientado e,
portanto, eliciado por quaisquer estímulos emocionais negativos e, em alguns casos, até mesmo
informações positivas (por exemplo, Becker et al., 2001; Bradley, Mogg, White, & Millar, 1995;
Buckley et al., 2002; Lim & Kim, 2005; Lundh et al., 1999; Martin, Williams, & Clark, 1991; McNally
et al., 1994; Mogg et al., 1993; Mogg, Bradley, Millar e White, 1995).
Para investigar a automaticidade do viés de ameaça de atenção, os pesquisadores modificaram
a tarefa emocional de Stroop para incluir condições subliminares (abaixo da consciência consciente)
e supraliminal (acima da consciência consciente). Nesses estudos, palavras individuais de ameaça
e não ameaça são apresentadas muito brevemente (20 milissegundos ou menos) seguidas por uma
máscara, que geralmente envolve uma sequência de letras aleatórias apresentadas no mesmo local
da palavra. Em alguns estudos, os participantes são solicitados a nomear a cor da palavra, enquanto
em outros estudos eles são solicitados a nomear a cor do fundo da palavra. Na condição supraliminar
as palavras permanecem desmascaradas na tela até que uma resposta de nomeação de cores seja
feita. A Figura 3.1 fornece uma ilustração da tarefa Stroop emocional modificada.
Em vários estudos, pacientes ansiosos exibiram latências de nomeação de cores

significativamente mais lentas para palavras de ameaça subliminar, sugerindo que a atenção seletiva
à ameaça ocorre no nível pré-consciente automático (por exemplo, Bradley et al., 1995; Kyrios &
Iob, 1998; Lundh et al. ., 1999; Mogg et ai., 1993). Como esse efeito de interferência de ameaça foi
encontrado em ensaios subliminares e supraliminares no mesmo estudo, sugere que o viés de
atenção para ameaça envolve processos cognitivos automáticos e elaborativos (por exemplo,
Bradley et al., 1995; Lundh et al., 1999; Mogg et ai., 1993).
Outra questão importante abordada na pesquisa emocional de Stroop é a relação do viés de
ameaça atencional com a ansiedade de estado e traço. MacLeod e Rutherford (1992) relataram que
o viés automático de ameaça de atenção é mais influenciado por uma interação entre estado e traço
de ansiedade. Eles compararam alunos não-clínicos com ansiedade por traço alto e baixo em uma
tarefa Stroop emocional modificada e descobriram que os alunos com ansiedade por traço alto sob
estresse (testado 1 semana antes dos exames) mostraram maior interferência de Stroop subliminar
para ameaça, enquanto o estresse não aumentou a interferência de ameaça para os alunos com
baixo traço de ansiedade. Na condição supraliminar, tanto os alunos com alto e baixo traço de
ansiedade demonstraram evitação intencional de palavras de ameaça. Outros estudos também
descobriram que o aumento do estresse e da excitação estão associados a um maior viés de
atenção, especialmente em indivíduos com alto traço ou medo (Chen, Lewin e Craske, 1996; Mogg,
Mathews, Bird e MacGregor-Morris, 1990; Richards, French , Johnson, Naparstek, & Williams, 1992;
ver McNally, Riemann, Louro, Lukach, & Kim, 1992, para constatações contrárias).
No entanto, os efeitos do estado e do traço de ansiedade no viés de atenção podem ser mais
complicados do que se pensava inicialmente. Indivíduos ansiosos de alto traço exibem um viés de
atenção pré-consciente e automático para ameaça, mas, ao contrário de amostras clínicas, esse
viés de atenção pode ser mais sensível à valência negativa do que ao conteúdo específico da
ameaça (por exemplo, Fox, 1993; Mogg & Marden, 1990). . Além disso, a ansiedade estado elevada
pode levar a um maior viés de ameaça automática em indivíduos com alto traço de ansiedade (efeito
de interação), mas no nível estratégico mais elaborado, o estresse pode ter efeitos independentes
no viés de ameaça de atenção. MacLeod e Hagan (1992) sugeriram que indivíduos não clínicos
podem ser capazes de modificar estrategicamente seu viés automático de ameaça, eliminando
assim quaisquer efeitos de interferência diferencial na condição supraliminar. Pacientes ansiosos,
por outro lado, podem falhar em modificar estrategicamente seu viés de ameaça de atenção pré-
consciente para que as diferenças de ameaça continuem a surgir no estágio de elaboração do processamento de
CONDIÇÃO SUBLIMINAL
Tempo de exposição Estímulos Mascarados Resposta de nomeação de cores

(< 20 ms)
Respostas
“vermelho” para a cor da palavra
(impresso em vermelho) (impresso em vermelho)
OU
Respostas “vermelho” para

XXXXXXXXX
cor de fundo
(o fundo é vermelho)
CONDIÇÃO SUPRALIMINAL
Tempo de exposição
(> 500 ms)
Resposta de nomeação de cores
Respostas “vermelho” para
cor da palavra
(impresso em vermelho)
FIGURA 3.1. Ilustração das condições subliminares e supraliminares em uma tarefa de Stroop emocional
modificada.
Finalmente, os resultados de um experimento emocional de Stroop sobre TEPT levaram à conclusão

de que uma elevação no estresse ou excitação pode aumentar o viés de ameaça automática,
enquanto a antecipação de uma ameaça mais potente pode suprimir o viés de atenção (Constans,
McCloskey, Vasterling, Brailey e Mathews, 2004).
Há alguma evidência de que os respondentes ao tratamento mostram um declínio significativo
nos efeitos de interferência das palavras de ameaça específicas do transtorno, enquanto os não
respondedores ao tratamento não mostram nenhuma mudança na interferência de Stroop (Mathews
et al., 1995; Mattia, Heimberg, & Hope, 1993; Mogg, Bradley, Millar e White, 1995). Em suma, há
evidências consistentes de que a alocação preferencial para pistas ameaçadoras ocorre em um
nível pré-consciente e automático de processamento de informações em indivíduos clinicamente
ansiosos e ansiosos de alto traço. As descobertas emocionais de Stroop são menos consistentes
quando se trata de demonstrar vieses de atenção no nível mais lento e elaborado de processamento
de informações.
Infelizmente, a interpretação dos achados de Stroop é dificultada por limitações em sua

metodologia. É possível que a nomeação de cores mais lenta possa ser devido a desviar a atenção de
palavras ameaçadoras, e não devido a uma maior atenção ao significado da palavra (MacLeod, 1999).
Também os tempos de reação mais longos a palavras ameaçadoras podem ser devidos aos efeitos
interferentes de uma reação emocional à palavra (por exemplo, resposta de susto), ou devido à
preocupação mental com temas relacionados à palavra (Bögels & Mansell, 2004). Devido a esses
potenciais vieses de resposta (ver Mogg & Bradley, 1999a), os testes de detecção de sonda
ultrapassaram a tarefa de Stroop emocional como o paradigma experimental preferido para investigar
o viés de atenção na ansiedade.
Detecção de sonda de ponto
O experimento de detecção de sonda de ponto é capaz de avaliar a hipervigilância para ameaça em

termos de facilitação e interferência com a detecção de ponto sem os efeitos do viés de resposta
(MacLeod, Mathews e Tata, 1986). Nesta tarefa é apresentada uma série de pares de palavras de
modo que uma palavra fique na metade superior e a outra na metade inferior de uma tela de
computador. O julgamento começa com uma cruz de fixação central apresentada por aproximadamente
500 milissegundos, seguida de uma breve apresentação (500 milissegundos) de um par de palavras.
Em tentativas críticas, um par de palavras ameaça e neutra é apresentado seguido pelo aparecimento
de um ponto no local anteriormente ocupado por uma das palavras. Os indivíduos são instruídos a
pressionar uma tecla o mais rápido possível quando virem o ponto. Centenas de testes de pares de
palavras são geralmente apresentados com muitos envolvendo pares de palavras neutro-neutro de preenchimento.
Uma série de experimentos de sonda de pontos demonstraram um viés de ameaça de atenção
em pacientes clinicamente ansiosos, mas não em controles não ansiosos. Pacientes ansiosos,
principalmente com diagnóstico primário de TAG, exibem detecção significativamente mais rápida
após palavras fisicamente e socialmente ameaçadoras (MacLeod et al., 1986; Mogg, Bradley e
Williams, 1995; Mogg, Mathews e Eysenck, 1992). A vigilância atencional para a ameaça também foi
encontrada no transtorno do pânico para detecção de palavras fisicamente ameaçadoras (Mathews,
Ridgeway e Williamson, 1996), no TOC para palavras de contaminação (Tata, Lei bowitz, Prunty,
Cameron e Pickering, 1996) e no comportamento social. fobia para pistas de avaliação social negativas
(Asmundson & Stein, 1994). Vassilopoulos (2005), no entanto, descobriu que estudantes socialmente
ansiosos mostraram vigilância para todas as palavras emocionais (positivas e negativas) em intervalos
de exposição curtos (200 milissegundos), mas evitaram os mesmos estímulos de palavras em
intervalos mais longos (500 milissegundos). Além disso, achados negativos também foram relatados,
com pacientes com TAG não demonstrando vigilância atenta para palavras ameaçadoras ou rostos
zangados (Gotlib, Krasnoperova, Joormann, & Yue, 2004; Mogg et al., 1991; ver também Lees, Mogg,
& Bradley, 2005, para resultados negativos com alunos altamente ansiosos por saúde).
Os pesquisadores empregaram uma tarefa de sonda de ponto visual na qual a detecção da sonda
é medida para pares de estímulos pictóricos envolvendo expressões faciais de raiva versus neutras
como uma representação mais válida da ameaça avaliativa social (Mogg & Bradley, 1998).
No entanto, a sonda visual dot produziu resultados inconsistentes. Enquanto alguns pesquisadores
relataram uma vigilância seletiva inicial (detecção de sonda mais rápida) para expressões faciais
raivosas ou hostis apenas em intervalos curtos (por exemplo, Mogg, Philippot e Bradley, 2004), outros
pesquisadores não conseguiram encontrar vigilância para rostos ameaçadores ou raivosos em
analogias. ou mesmo grupos clínicos de ansiedade social (Gotlib, Kasch, et al., 2004; Pineles &
Mineka, 2005), e outros ainda relataram um achado oposto, com alto caráter de ansiedade social.
por uma significativa evitação de rostos emocionais (Chen, Ehlers, Clark, & Mansell, 2002; Mansell,
Clark, Ehlers, & Chen, 1999). Uma possibilidade é que a fobia social envolva uma vigilância atencional
inicial para a avaliação social seguida por uma evitação de estímulos de ameaça social, uma vez que
ocorra o processamento elaborativo (Chen et al., 2002; ver achados de Mogg et al., 2004).
Experimentos de sonda de pontos foram usados para investigar a vulnerabilidade cognitiva à

ansiedade, determinando se a ansiedade de alto traço é caracterizada pela detecção rápida de
estímulos de ameaça. A descoberta mais consistente é que os indivíduos ansiosos por traços altos
exibem uma detecção mais rápida de palavras ou rostos ameaçadores em comparação com indivíduos
ansiosos por traços baixos, especialmente em intervalos de exposição mais curtos (Bradley, Mogg,
Falla e Hamilton, 1998; Mogg & Bradley, 1999b). ; Mogg, Bradley, Miles e Dixon, 2004; Mogg et al.,
2000, Experimento 2). Outros estudos, no entanto, relataram resultados totalmente negativos para a
ansiedade-traço, concluindo que a hipervigilância para a ameaça era devido ao estado de ansiedade
(ou estresse imediato) sozinho ou em interação com a ansiedade-traço (por exemplo, Bradley, Mogg e
Millar, 2000; Mogg et ai., 1990).
É provável que esses achados inconsistentes ocorram porque o viés de atenção na ansiedade
envolve tanto a hipervigilância quanto a evitação de estímulos de ameaça (Mathews & Mackintosh,
1998; Mogg & Bradley, 1998). Geralmente a hipervigilância para a ameaça tem sido mais aparente
durante exposições breves, quando os processos automáticos pré-conscientes predominam e em
níveis mais altos de intensidade de ameaça. A evitação de estímulos de ameaça ocorre mais
provavelmente em intervalos de exposição mais longos quando o processamento mais elaborado
entra em vigor e com estímulos levemente ameaçadores. Esse padrão de vigilância-evitação pode ser
particularmente evidente em medos específicos, com alto traço de ansiedade caracterizado por
vigilância inicial para ameaça sem subsequente evitação (Mogg et al., 2004; ver Rohner, 2002, para descobertas con
No entanto, Rohner (2002) não confirmou essa distinção entre ansiedade e medo.
Em um estudo que examinou diretamente os efeitos de níveis variados de intensidade de ameaça,
Wilson e MacLeod (2003) compararam os tempos de detecção da sonda de estudantes ansiosos com
traços altos e baixos com expressões faciais de raiva muito baixa, baixa, moderada, alta e muito alta
emparelhadas. com rosto neutro. Todos os participantes falharam em mostrar viés atencional para os
estímulos de ameaça muito baixa, evitação atencional de rostos levemente ameaçadores e vigilância
atenta aos estímulos mais intensamente ameaçadores. Curiosamente, as diferenças de grupo no
desdobramento da atenção foram apenas aparentes com os rostos moderadamente ameaçadores,
onde apenas o grupo com alto traço de ansiedade mostrou uma detecção mais rápida de ameaças do
que rostos neutros. Outros também descobriram que o viés de atenção para a ameaça aumenta com
o valor da ameaça do estímulo (Mogg et al., 2004; Mogg et al., 2000). Em um estudo mais recente,
indivíduos altamente ansiosos por traços mostraram evidências claras de atenção facilitada e
desengajamento prejudicado de alta ameaça em 100 milissegundos, mas evitação de atenção em 200
ou 500 milissegundos (Koster, Crombez, Verschuere, Van Damme e Wiersema, 2006).
Finalmente, em um experimento de treinamento atencional realizado por MacLeod, Rutherford,
Campbell, Ebsworthy e Holker (2002), os alunos treinados para evitar palavras negativas reduziram a
resposta emocional a uma indução de estresse em comparação com alunos treinados para atender a
sondagens negativas. Isso indica que o viés de atenção pode ter um impacto causal na resposta
emocional.
Em resumo, tanto a pesquisa semântica (palavras) quanto visual (rostos) de detecção de pontos
fornecem a evidência experimental mais forte para uma hipervigilância automática e pré-consciente
para ameaça. A hipervigilância para a ameaça é mais provável quando o processamento elaborativo
consciente é restrito (exposições mais curtas com consciência reduzida), quando os estímulos de ameaça
corresponder às preocupações atuais ou preocupações do paciente, e quando a intensidade da

ameaça é moderada a grave. Além disso, a atenção facilitada à ameaça pode ser reforçada por um
desengajamento prejudicado de estímulos altamente ameaçadores em indivíduos ansiosos (por
exemplo, Koster et al., 2006). A evitação atencional da ameaça claramente desempenha um papel
importante na definição do viés perceptivo na ansiedade, mas pode ser menos proeminente na
ansiedade de alto traço (Mogg et al., 2004). Finalmente, o viés de atenção provavelmente não é
exclusivo da ansiedade, com a depressão, por exemplo, caracterizada por um viés de atenção para
informações negativas (por exemplo, Gotlib, Krasnoperova et al., 2004; Mathews et al., 1996).
Tarefas de Identificação de Estímulos
Paradigmas de identificação de estímulos envolvem uma busca por palavras ameaçadoras ou não
ameaçadoras dentro de uma matriz de palavras aleatórias ou medição de latência para identificar
palavras apresentadas no limiar de consciência dos participantes. Em vários estudos, pacientes com
pânico tiveram uma identificação aprimorada de estímulos de ameaça (Lundh et al., 1999; Pauli et al.,
1997; ver Lim & Kim, 2005, para resultados negativos) e indivíduos com fobia social facilitaram a
identificação de rostos zangados. (Gilboa-Schechtman, Foa, & Amir, 1999). No entanto, estudos de
ansiedade generalizada têm sido mais complicados, com alguns mostrando detecção facilitada de
ameaça (Mathews & MacLeod, 1986; Foa & McNally, 1986) e outros indicando que o problema pode
ser o aumento da distração por estímulos ameaçadores (Mathews, May, Mogg, & Eysenck, 1990;
Rinck, Becker, Kellerman, & Roth, 2003).
Resumo
Há forte suporte empírico para a primeira hipótese do modelo cognitivo. Apesar de algumas
inconsistências entre os estudos, ainda há evidências substanciais de uma variedade de metodologias
experimentais de que a ansiedade é caracterizada por uma hipervigilância para estímulos ameaçadores
e que esse viés de atenção está ausente em estados de baixa ansiedade. No entanto, também é claro
que uma série de qualificações devem ser adicionadas a esta declaração.
O viés de ameaça de atenção é mais evidente nos estágios imediatos ou iniciais do processamento,
quando a percepção consciente é reduzida, quando os estímulos de ameaça correspondem às
preocupações específicas de ansiedade relevantes do indivíduo e quando a intensidade da ameaça
atingiu um nível moderado a alto. A Figura 3.2 fornece uma ilustração esquemática de como a duração
da exposição, o significado e o valor da ameaça determinam o papel do processamento atencional
seletivo para ameaça na ansiedade (ver Mogg & Bradley, 1998, 2004, para maior elaboração).
A hipervigilância para ameaça estará ausente quando estímulos levemente ameaçadores e
impessoais (por exemplo, palavras de ameaça geral) forem apresentados em intervalos de exposição
longos. No outro extremo, todos os indivíduos exibirão maior vigilância quando os estímulos forem
extremamente ameaçadores, altamente pessoais e pré-conscientes ou automáticos. Ou seja, qualquer
pessoa atenderá a estímulos avaliados como uma ameaça significativa. No entanto, são os estímulos
moderadamente ameaçadores, pessoalmente específicos, apresentados em breves intervalos de
exposição pré-conscientes, que resultarão no viés de ameaça de atenção exagerada que caracteriza
os transtornos de ansiedade. Estímulos moderadamente ameaçadores são considerados ameaçadores
por indivíduos vulneráveis, mas não ameaçadores para aqueles com baixa ansiedade (Mogg & Bradley, 1998).
No entanto, a atenção seletiva à ameaça (ou seja, efeitos de facilitação) deve ser entendida como uma
interação com processos atencionais evitativos (ou seja, inibitórios), que por sua vez dependem
Pessoal Ameaça
Temporalidade Relevância Intensidade
Atenção Normal
Alto
Imediato Pessoal
Viés de Ameaça
Exagerado
Viés de Ameaça de Atenção
Atrasado Pessoalmente Moderado

Baixo

Ausente
FIGURA 3.2. Representação esquemática do gradiente de ameaça para viés de atenção.
em uma avaliação do valor da ameaça do estímulo (Mathews & Mackintosh, 1998). Uma aparente hipervigilância
para ameaça pode ser devido a qualquer combinação de detecção facilitada de ameaças, desengajamento de
ameaças prejudicado ou evitação subsequente de sinais de ameaça com exposição prolongada. A seguinte
implicação clínica pode ser extraída desta pesquisa.

Indivíduos clinicamente ansiosos e vulneráveis se orientam automaticamente para a ameaça sem a
percepção consciente dessa tendência. Alguma forma de treinamento atencional pode ajudar a combater
esse viés de orientação.
Hipótese 2. Processamento de Atenção Diminuído de Segurança
Indivíduos ansiosos exibirão uma mudança automática de atenção para sinais de segurança que são
incongruentes com suas preocupações de ameaça dominantes, enquanto indivíduos não ansiosos
mostrarão uma mudança automática de atenção para sinais de segurança.
O viés atencional seletivo para ameaça reflete um estreitamento da atenção que acompanha a excitação
emocional (Barlow, 2002). O “estreitamento da atenção” é baseado na proposta de Easter brook (1959) de
que o aumento da excitação emocional causará uma redução na gama de pistas utilizadas (processadas) por
um organismo. Do ponto de vista do processamento de informações, isso significa que quanto maior o nível de
ansiedade, mais a atenção se tornará estreitamente focada em uma faixa restrita de estímulos congruentes
com o humor, causando assim uma redução no escopo do processamento do estímulo (Barlow, 2002; Wells &
Matthews, 1994; ver também Mathews & Mackintosh, 1998). No contexto atual, isso significa que indivíduos
altamente ansiosos devem exibir a maior quantidade de estreitamento atencional para estímulos relevantes
para a ameaça, com poucos recursos atencionais restantes para processar informações.
ção que é incongruente com o humor, como sinais de não ameaça ou segurança. Prevemos que a
informação que significa segurança ou ausência de ameaça seria uma categoria de estímulo com maior
probabilidade de ser ignorada em estados de ansiedade porque é altamente incongruente com esse foco
intenso em uma faixa estreita de informações ameaçadoras.
Duas questões são relevantes para esta segunda hipótese. Em primeiro lugar, os indivíduos
altamente ansiosos apresentam um processamento significativamente reduzido de informações de
segurança relevantes? Em segundo lugar, os indivíduos não ansiosos mostram um viés de processamento
aprimorado para dicas de segurança? Duas outras questões relacionadas, mas menos centrais a essa
hipótese, são se os indivíduos não ansiosos automaticamente desviam sua atenção da ameaça e se os
indivíduos altamente ansiosos acabam evitando sinais ameaçadores em um esforço para compensar ou
suprimir intencionalmente a hipervigilância automática anterior para ameaça e perigo. Mathews & Mack
intosh, 1998; Mogg & Bradley, 2004; Wells & Matthews, 1994).
Alta Ansiedade: Processamento de Sinal de Segurança Reduzido
Conforme observado no Capítulo 2, o processamento inibido de informações de segurança é uma

importante característica do processamento de informações defeituoso da ansiedade. O processamento
diminuído de segurança pode ser um fator cognitivo subjacente à propensão de indivíduos ansiosos a se
envolverem em comportamentos de busca de segurança, um fator importante na persistência da
ansiedade (ou seja, Rachman, 1984a; Salkovskis, 1996a, 1996b; Salkovskis, Clark, Hackmann, Wells e
Gelder, 1999). Isso ocorre porque a evitação e outros comportamentos de segurança (por exemplo,
segurar objetos, aventurar-se apenas quando acompanhados, ter acesso imediato a medicamentos,
buscar segurança, checar) privam os indivíduos de oportunidades para refutar suas crenças catastróficas.
Por exemplo, uma pessoa com transtorno do pânico que só vai a uma loja com um familiar próximo deixa
de saber que não terá um ataque cardíaco por dor no peito (ou seja, a crença catastrófica do medo),
embora possa sentir ansiedade intensa quando sozinho na loja. A crença catastrófica, então, persiste
apesar da não ocorrência de ataques cardíacos porque a pessoa se envolve em um comportamento de
busca de segurança (evita armazenar ou levar um amigo) que evita o resultado temido e reduz a
ansiedade, mas também impede a pessoa de aprender que a crença é infundada (Salkovskis, Clark, &
Gelder, 1996).
A pesquisa mostrou uma ligação entre o comportamento de busca de segurança, crenças

catastróficas e ansiedade persistente. Um estudo de questionário sobre transtorno de pânico (Salkovskis
et al., 1996) encontrou evidências das associações previstas entre crenças de ameaça e comportamento
real de busca de segurança quando os indivíduos foram questionados sobre suas respostas durante os
episódios mais ansiosos ou de pânico. Além disso, breves estudos análogos de tratamento mostraram
que a diminuição do comportamento de busca de segurança leva a maiores reduções nas crenças
catastróficas e na ansiedade (Salkovskis et al., 1999; Sloan & Tech, 2002; Wells et al., 1995). Se os
indivíduos ansiosos exibirem um processamento menos rápido e eficiente de informações de segurança,
isso os deixaria com um foco intenso e estreito nos aspectos ameaçadores de uma situação. Essa
hipervigilância para a ameaça combinada com o processamento diminuído de sinais de segurança
incongruentes com o humor pode promover tentativas mais extremas e esforçadas de restabelecer uma
sensação de segurança por meio do comportamento de busca de segurança (consulte a Figura 3.3 para os relacioname
Apenas alguns estudos investigaram o processamento de informações de dicas de segurança na
ansiedade. Mansell e DM Clark (1999) descobriram que indivíduos socialmente ansiosos expostos a uma
manipulação de ameaça social (fazer um discurso curto) recordaram significativamente menos adjetivos
de traços auto-referenciais positivos e Amir, Beard e Prezeworski (2005) relataram
Processamento antecipado Processamento posterior

ALTA ANSIEDADE Maior atenção à ameaça X Desengajamento de Ameaças Atrasado
Atenção diminuída à segurança Processamento inadequado de dicas de segurança
Maior Comportamento de Busca de Segurança
BAIXA ANSIEDADE Atenção reduzida à ameaça X Engajamento de baixa ameaça

Maior atenção à segurança Processamento de Indicação de Segurança Apropriado
Comportamento de Busca de Segurança Ausente
FIGURA 3.3. Relação proposta de vieses de processamento de ameaça e segurança em alta e baixa ansiedade.
que os indivíduos com fobia social generalizada tinham dificuldade em aprender interpretações não-
ameaçadoras de informações sociais ambíguas. Além disso, um estudo psicofisiológico descobriu que
veteranos de combate com TEPT eram menos expressivos para estímulos pictóricos padrão
emocionalmente positivos (ou seja, menor resposta EMG facial zigomática) após assistir a uma fita de
vídeo de trauma de 10 minutos (Litz, Orsillo, Kaloupek, & Weathers, 2000; ver Miller & Litz, 2004, por
falha na replicação). Essas descobertas sugerem que o processamento reduzido de informações não
ameaçadoras ou de segurança pode ser evidente na ansiedade, mas isso pode ocorrer apenas no estágio
posterior do processamento estratégico (ver Derryberry & Reed, 2002). Além disso, o fornecimento de
dicas de segurança pode ter dificuldade em superar o forte viés de processamento de informações para
ameaça (ou seja, Hayward, Ahmad e Wardle, 1994) e há até evidências de que indivíduos com pânico
podem mostrar um viés de reconhecimento para “seguro”. expressões faciais (Lundh, Thulin, Czyzykow,
& Öst, 1998).
Neste ponto, poucos estudos investigaram o processamento de dicas de segurança na ansiedade
e, portanto, o status empírico da Hipótese 2 não pode ser determinado. Claramente, são necessários
estudos que comparem diretamente o processamento automático e estratégico de informações relevantes
para ameaças e relevantes para a segurança em controles clinicamente ansiosos e não ansiosos.
Além disso, seria importante estabelecer uma relação entre o processamento de dicas de segurança
diminuído como mediador do comportamento de busca de segurança.
Baixa Ansiedade: Processamento de Sinal de Segurança Aprimorado
Dois resultados são possíveis ao investigar o processamento do sinal de segurança na ausência de

ansiedade. É possível que a atenção seja atraída para estímulos positivos ou pistas de segurança, de
modo que um viés de positividade seja evidente em estados não ansiosos. Um resultado alternativo é
que nenhum viés de atenção ocorre em baixa ansiedade, de modo que um processamento imparcial de
sinais de ameaça e segurança prevaleça.
Neste ponto, sabemos muito pouco sobre o processamento de informações relevantes para a
segurança em estados de baixa ansiedade. No experimento original dot probe MacLeod et al. (1986)
descobriram que o grupo de controle não ansioso tendia a desviar sua atenção das palavras de ameaça
(ver também Mogg & Bradley, 2002). No entanto, este efeito não foi replicado na maioria dos estudos
subsequentes (por exemplo, Mogg, Mathews, & Eysenck, 1992; Mogg, Bradley, et al., 2004; Mogg et al.,
2000). Por outro lado, MacLeod e Rutherford (1992) descobriram que estudantes com baixo traço de
ansiedade evidenciaram uma redução significativa na interferência de nomeação de cores para palavras
de ameaça à medida que seu nível de ansiedade de estado aumentou em um alto nível de estresse.
doença. Com base em uma tarefa de percepção de cores, Mogg et al. (1992, Experimento 3) descobriram que indivíduos
com baixo estado de ansiedade prestavam mais atenção a palavras maníacas do que a palavras neutras.
No entanto, na maioria dos estudos, o grupo não ansioso mostra pouco resultado diferencial entre os estímulos, sugerindo
uma atenção imparcial aos sinais de ameaça e não ameaça. Embora a pesquisa principal esteja faltando, a Figura 3.3
ilustra uma possível interação entre o processamento atencional de ameaça e segurança em ansiedade alta e baixa, e
como esses efeitos combinados podem contribuir para o comportamento de busca de segurança em indivíduos altamente
ansiosos.
Prevenção de ameaças: uma perspectiva empírica
Como mencionado anteriormente, há evidências emergentes de que medos específicos podem ser caracterizados por
uma vigilância inicial para a ameaça (em breves exposições), seguida por uma evitação atencional da ameaça em intervalos
mais longos, enquanto o traço de ansiedade alto simplesmente mostra a orientação inicial em direção à ameaça. Amir, Foa,
& Coles, 1998a; Mogg, Bradley, et al., 2004; Vassilopoulos, 2005). No entanto, outros relataram um padrão de vigilância-
evitação de viés de atenção para alto traço de ansiedade (Rohner, 2002) e aumento da distração para ameaça (Fox, 1994;
Rinck et al., 2003). Assim, permanecem questões sobre a relação entre uma orientação inicial para a ameaça e o
subsequente desengajamento seguido por uma atenção sustentada longe de pistas ameaçadoras. É evidente que a
hipervigilância de ameaças pode ser combatida por meio de intervenções de tratamento, por esforços intencionais de
supressão ou pela criação de um estado de baixa ansiedade (Mogg & Bradley, 2004). No entanto, não se sabe como esse
desengajamento da ameaça pode influenciar o processamento de dicas de segurança.
Resumo
O suporte empírico para a Hipótese 2 é escasso neste momento devido à escassez de estudos relevantes. Existem algumas
evidências preliminares de que indivíduos altamente ansiosos podem ter reduzido o processamento de informações não
ameaçadoras ou de segurança, mas esse viés de processamento pode ser evidente apenas no nível estratégico e não no
processamento automático. A relação entre o processamento reduzido de sinais de segurança e a ocorrência de
comportamento de busca de segurança não foi investigada e pouco se sabe sobre o processamento de sinais de segurança
em baixa ansiedade. Finalmente, resultados mistos foram relatados em estudos sobre desengajamento ou evasão de
ameaças, e não houve pesquisas sobre sua relação com o processamento de dicas de segurança.

O processamento de sinais de segurança diminuído sugere que o treinamento atencional deliberado para dicas de
segurança pode ser um componente útil do tratamento da ansiedade.
Hipótese 3. Avaliações de Ameaças Exageradas
A ansiedade é caracterizada por um processo avaliativo automático que exagera a valência

ameaçadora de estímulos relevantes em comparação com a valência real de ameaça dos estímulos.
Indivíduos não ansiosos avaliarão automaticamente os estímulos relevantes de uma maneira
menos ameaçadora que se aproxime do nível real de ameaça da situação.
Há agora evidências consideráveis de que um processo automático de avaliação de ameaças está

envolvido no viés de ameaça pré-atencioso na ansiedade. Mathews e Mackintosh (1998) propuseram que
a representação de uma ameaça potencial depende da ativação de um sistema de avaliação de ameaças
(TES). O TES representa o valor de ameaça de um estímulo encontrado anteriormente e é calculado
automaticamente em um estágio inicial do processamento da informação. Durante o aumento da
ansiedade, a saída do TES aumenta, de modo que um limiar mais baixo de intensidade de estímulo é
necessário para a avaliação da ameaça. Assim, Mathews e Mackintosh argumentam que um viés de
ameaça de atenção hipervigilante ocorre em resposta a uma avaliação de ameaça automática pré-
consciente prévia. Mogg e Bradley (1998, 1999a, 2004) também propuseram que a avaliação do estímulo
de ameaça é uma parte crítica do processamento automático de informações que ocorre na ansiedade
(veja também o modelo de função executiva autorreguladora proposto por Wells, 2000). Relatos teóricos
recentes de medo e ansiedade derivados de uma perspectiva de condicionamento propõem que a
informação seja primeiro analisada por detectores de características e um “sistema de avaliação de
significância” pré-consciente que resulta em um julgamento rápido da relevância do medo dos estímulos
(Öhman, 2000). Assim, nossa afirmação de que a avaliação automática de ameaças é um componente
crítico da ativação do modo de ameaça primal é inteiramente consistente com outros modelos cognitivos
e comportamentais de medo e ansiedade.
As tarefas de memória implícita oferecem um excelente paradigma experimental para investigar a
presença de avaliação automática de ameaças na ansiedade. Essas tarefas envolvem recuperação de
memória na qual algumas informações previamente codificadas causam melhor desempenho em uma
tarefa subsequente, mesmo que o indivíduo não tenha consciência ou lembrança da relação entre a
experiência anterior e a tarefa em mãos (Schacter, 1990; Sternberg, 1996). Em outras palavras, a
exposição prévia a um estímulo facilita passivamente o processamento subsequente dos mesmos
estímulos e acredita-se que esse “efeito de priming” reflita o grau de processamento integrativo que ocorre
durante a codificação do estímulo (MacLeod & McLaughlin, 1995). A memória implícita provavelmente
reflete o processamento automático de informações, enquanto a memória explícita, uma recuperação
deliberada e com esforço de informações armazenadas, mapeia mais de perto processos estratégicos
controlados (Williams et al., 1997).
Conclusão da haste da palavra
A memória implícita foi investigada pela primeira vez com a tarefa de completar palavras. Nesta tarefa,
os indivíduos são apresentados a uma lista de palavras relevantes para a ansiedade (por exemplo,
doença, ataque, fatal) e neutras (por exemplo, inflado, diário, armazenamento) . Após uma tarefa de
preenchimento, os indivíduos recebem um conjunto de fragmentos de palavras, como as três primeiras
letras de uma palavra, e são solicitados a completar o fragmento com a primeira palavra que vier à mente.
Uma tendência a completar o fragmento de palavras com uma palavra menos comum que foi incluída em
uma lista de palavras apresentada anteriormente seria um exemplo de memória implícita. No exemplo a
seguir, um efeito de iniciação de ameaça seria evidente completando o fragmento de palavra com uma
palavra de ameaça apresentada anteriormente, em vez de uma palavra neutra mais comum.
Lista codificada Fragmento de palavra Resposta possível

coronário cor coronário vs milho
ataque para atacar vs. atender
fatal gordo fatal vs. pai
Estudos que empregam a complementação de radicais de palavras produziram resultados mistos

que só podem ser interpretados como evidências fracas de memória implícita na ansiedade. Em alguns
estudos, pacientes clinicamente ansiosos ou indivíduos altamente ansiosos por traços geraram mais
completações de palavras de ameaça, o que sugere uma memória implícita para ameaça (por exemplo,
Cloitre, Shear, Can cienne, & Zeitlin, 1994; Eysenck & Byrne, 1994; Mathews, Mogg , May, & Eysenck,
1989; Richards & French, 1991). No entanto, outros estudos não conseguiram encontrar um viés de
ameaça implícito (por exemplo, Baños, Medina, & Pascual, 2001; Lundh & Öst, 1997; Rapee, McCal
lum, Melville, Ravenscroft, & Rodney, 1994). McNally (1995) considera a complementação do radical da
palavra um teste ruim de memória implícita na ansiedade porque é fortemente afetada pelos atributos
físicos das palavras e não pelo seu significado.
Tarefas de Decisão Lexical
Em tarefas de decisão lexical, os indivíduos recebem uma lista de palavras de valência mista em que
algumas podem ser relevantes para a ansiedade, algumas para a depressão e outras neutras. Depois
de uma tarefa de preenchimento, os indivíduos recebem uma segunda lista de palavras que conterá
algumas das palavras “antigas”, algumas palavras “novas” e também alguns distratores de não palavras
(por exemplo, eupine, mard, flidge). Os participantes são instruídos a indicar o mais rápido possível se o
estímulo é uma “palavra” ou uma “não-palavra”. A decisão lexical mais rápida para palavras apresentadas
anteriormente sugere um efeito de priming de memória implícito. Na ansiedade, preveríamos uma
decisão lexical mais rápida para uma ameaça apresentada anteriormente do que palavras não
ameaçadoras. Neste paradigma experimental, os efeitos do priming podem ser investigados
subliminarmente ou supraliminarmente, dependendo se a primeira exposição ocorre acima ou abaixo do limiar da cons
Em dois experimentos de decisão lexical, Bradley e colegas (Bradley, Mogg e Williams, 1994,
1995) não conseguiram encontrar evidências de um viés de memória implícita congruente com a
ansiedade em condições de priming subliminares ou supraliminares (ver também Foa, Amir, Ger shuny,
Molnar, & Kozak, 1997, para resultados negativos). Amir e colegas utilizaram uma medida mais sensível
de codificação automática do significado da informação, exigindo julgamentos perceptivos em vez de
palavras para estímulos mais complexos. Em dois estudos, indivíduos socialmente ansiosos exibiram
uma classificação preferencial auditiva ou visual significativa para estímulos de ameaça apresentados
anteriormente, que foi interpretado como indicando um efeito implícito de memória para estímulos de
ameaça social (Amir, Bower, Briks, & Freshman, 2003; Amir, Foa, & Coles, 2000). No entanto, Rinck e
Becker (2005) não conseguiram encontrar um viés de memória implícito para palavras socialmente
ameaçadoras em uma tarefa de anagrama (ou seja, identificar a palavra a partir de letras embaralhadas).
Assim, as descobertas de experimentos de decisão lexical padrão ou estudos mais recentes de priming
orientados à percepção não têm sido particularmente favoráveis à avaliação de ameaça implícita
(automática) na ansiedade.
Tarefas de Identificação de Estímulo Preparadas
Vários estudos investigaram o viés de memória implícito, determinando se indivíduos ansiosos

apresentam detecção mais precisa de palavras ameaçadoras (estímulos) apresentadas brevemente
como resultado de exposição prévia a estímulos de ameaça e não ameaça. MacLeod e McLaughlin
(1995) encontraram um viés de memória implícito para ameaça em pacientes com TAG em comparação
com controles não ansiosos com base em uma tarefa de identificação de palavras por taquistoscopia. O
grupo GAD exibiu melhor detecção de ameaças antigas do que palavras não ameaçadoras, enquanto
controles não ansiosos tiveram melhor identificação em estímulos não ameaçadores do que em estímulos
de ameaça. No entanto, outros não conseguiram encontrar a detecção rápida de palavras ameaçadoras
versus não ameaçadoras apresentadas anteriormente no transtorno do pânico ou TEPT (Lim & Kim, 2005;
Lundh et al., 1999; McNally & Amir, 1996). Há pouca evidência, então, para um viés de memória implícito
para ameaça de estudos de priming de identificação de estímulo.
Outros testes de avaliação automática de ameaças
Amir et ai. (1998a) empregou um paradigma homógrafo para investigar a ativação e inibição de
informações relevantes para a ameaça em indivíduos com fobia social generalizada (GSP) e controles
saudáveis. Os indivíduos liam frases curtas que eram seguidas por uma única palavra que se encaixava
ou não no significado da frase. Os indivíduos tinham que decidir se a palavra-chave correspondia ou não
ao significado da frase. Como previsto, apenas o grupo GSP mostrou uma resposta mais lenta às palavras-
chave que seguiam homógrafos com um possível significado de ameaça social. Esse efeito estava presente
apenas em intervalos curtos de priming de sentenças, o que sugere que indivíduos GSP foram capazes de
suprimir ou inibir uma avaliação automática do significado de ameaça da sentença quando um
processamento mais trabalhoso foi permitido.
Empregando uma tarefa de memória chamada liberação de interferência proativa (RPI) que explora
a organização semântica da memória, Heinrichs e Hofmann (2004) não conseguiram encontrar os efeitos
de memória previstos de informações socialmente ameaçadoras para alunos com alto nível de ansiedade
social. De fato, o efeito oposto foi encontrado com o grupo de baixa ansiedade social demonstrando um
efeito RPI para palavras socialmente ameaçadoras. Em um estudo envolvendo a análise do movimento
dos olhos para rostos zangados, felizes e neutros, Rohner (2004) conseguiu mostrar que os indivíduos
aprenderam a desviar sua atenção de rostos zangados. Nesse experimento, então, a ansiedade estava
relacionada a uma memória implícita para evitar ameaças.
Finalmente, um paradigma experimental chamado Teste de Associação Implícita (IAT) foi usado para
examinar associações automáticas baseadas em memória entre dois conceitos (Greenwald, McGhee e
Schwartz, 1998). É considerado um índice de atitudes implícitas porque é relativamente pouco influenciado
por processos conscientes controlados (Teachman & Woody, 2004). Em um estudo envolvendo indivíduos
com muito medo de cobras ou aranhas, Teachman, Gregg e Woody (2001) encontraram diferenças
significativas nas associações negativas implícitas para atitudes de cobra versus aranha em várias
categorias semânticas que correspondiam às preocupações de medo dos indivíduos (Teachman & Woody,
2003; veja de Jong, van den Hout, Rietbrock, & Huijding, 2003, para resultados negativos de associações
implícitas para sinais de aranha em um grupo com alto medo de aranhas). Além disso, as associações
implícitas relacionadas ao medo mostraram mudar ao longo de um tratamento de exposição em grupo de
três sessões para fobias (Teachman & Woody, 2003).
Dois estudos compararam indivíduos com ansiedade social alta e baixa no IAT.
Tanner, Stopa e de Houwer (2006) descobriram que tanto os grupos de alta e baixa ansiedade social
tinham auto-estima implícita positiva como indicado por seus tempos de reação à classificação de palavras
IAT. No entanto, a autoestima implícita foi significativamente menos positiva no grupo de alta ansiedade
social, sugerindo que um efeito de autofavorecimento foi mais fraco naqueles com alta ansiedade social
autorrelatada. De Jong (2002) também concluiu que indivíduos altamente ansiosos socialmente têm um
viés de autofavorecimento mais fraco, mas seus resultados sugerem que isso se deve a associações de
estima significativamente mais altas pelos outros. Embora apenas alguns estudos do IAT
Embora tenham sido publicados até o momento, eles fornecem algum suporte provisório para a associação
automática de ameaças na ansiedade. No entanto, a maioria dos estudos se baseou em amostras análogas
e, portanto, é possível que resultados mais fortes sejam encontrados em amostras clínicas (Tanner et al.,
2006).
Resumo
Apesar do consenso em vários modelos de ansiedade de que algum nível de avaliação automática de
ameaça deve estar presente em estados ansiosos, tem sido difícil demonstrar esse efeito experimentalmente.
Os poucos estudos relevantes para a Hipótese 3 produziram achados inconsistentes. Coles e Heimberg
(2002) concluíram de sua revisão que há um apoio modesto para vieses de memória implícitos em todos
os transtornos de ansiedade. Pode ser que os resultados sejam mais favoráveis se as manipulações de
priming fossem mais sensíveis ao significado semântico dos estímulos em oposição às suas propriedades
perceptivas.
Também é evidente que a evidência de viés automático de ameaça variará dependendo da tarefa cognitiva
experimental empregada. Alguns dos primeiros resultados usando o IAT sugerem que associações
implícitas de ameaça podem caracterizar ansiedade, mas os resultados ainda são muito preliminares.

A presença de avaliação automática de ameaças na ansiedade indica que a identificação,
rastreamento e questionamento deliberados da avaliação inicial da ameaça podem ser úteis para
diminuir o impacto das avaliações automáticas de ameaças.
Consequência da ativação do modo de ameaça

Hipótese 4. Erros Cognitivos com Viés de Ameaça
Indivíduos altamente ansiosos cometerão mais erros cognitivos ao processar estímulos ameaçadores
específicos, o que aumentará a relevância das informações de ameaça e diminuirá a relevância de
informações de segurança incongruentes. O padrão inverso será evidente em estados não ansiosos
onde um viés de processamento cognitivo para não ameaça ou pistas de segurança está presente.
A Hipótese 4 refere-se aos efeitos cognitivos da ativação do medo que envolvem a hipervigilância
pré-consciente da ameaça, a geração automática do significado da ameaça e a diminuição do acesso a
dicas de segurança. Essa seletividade automática para a ameaça levará a um viés ainda maior no
processamento de esforço ou estratégico. Prevemos que a ativação do modo de ameaça levará a:
1. Superestimação da probabilidade, gravidade e proximidade da ameaça relevante

pistas.
2. Subestimação da presença e eficácia de dicas de segurança relevantes.

3. A comissão de erros de processamento cognitivo, como minimização, ampliação
abstração seletiva e catastrofização.
Estimativas de ameaças tendenciosas
Uma das descobertas mais consistentes na pesquisa cognitiva sobre ansiedade é que indivíduos
ansiosos tendem a superestimar a probabilidade de encontrar situações que provoquem seu
estado específico de ansiedade. Em um estudo inicial, Butler e Mathews (1983) deram a indivíduos
clinicamente ansiosos, indivíduos deprimidos e controles não clínicos 10 situações ambíguas. O
grupo ansioso gerou interpretações significativamente mais ameaçadoras e classificou esses
eventos ameaçadores negativos como significativamente mais prováveis e graves (ou seja, custo
subjetivo) do que os controles não clínicos, mas não o grupo deprimido. Essa descoberta foi
posteriormente replicada com alunos com alta ansiedade por traços (Butler & Mathews, 1987).
Estimativas tendenciosas de probabilidade de ameaça foram encontradas em pesquisas
subsequentes nas quais os fóbicos sociais superestimam a probabilidade de experimentar eventos
sociais negativos (Foa, Frank lin, Perry e Herbert, 1996; Lucock e Salkovskis, 1988), os
claustrofóbicos exageram a probabilidade de encontrar espaços fechados (Öst & Csatlos, 2000),
indivíduos com transtorno de pânico interpretam cenários relacionados à excitação e resultados
físicos negativos mais prováveis e custosos (McNally & Foa, 1987; Uren, Szabó, & Lovibond,
2004), e os preocupados geram maior probabilidades de eventos negativos futuros (por exemplo,
MacLeod, Williams e Bekerian, 1991). Neste último estudo, aumentou o acesso às razões pelas
quais o evento negativo aconteceria e reduziu o acesso às razões pelas quais ele não aconteceria
(ou seja, recursos de segurança) os julgamentos de probabilidade previstos.
O viés cognitivo deve ser mais evidente durante a ativação do medo. A correlação positiva
entre as estimativas de maior probabilidade ou gravidade (ou seja, custosas) de ameaça e
intensidade de sintomas ansiosos é consistente com essa previsão (por exemplo, Foa et al., 1996;
Lucock & Salkovskis, 1988; Muris & van der Heiden, 2006 ; Öst & Csatlos, 2000; Woods, Frost, &
Steketee, 2002). Além disso, relações causais entre ansiedade e percepção de ameaça foram
encontradas em experimentos de provocação de medo. Em vários estudos, indivíduos ansiosos e
fóbicos prevêem que experimentarão mais medo e ataques de pânico do que realmente acontece
quando expostos à situação de medo (por exemplo, Rachman, Levitt e Lopatka, 1988b; Rachman
e Lopatka, 1986; Rachman, Lopatka e Levitt , 1988).
Essa tendência de superestimar a probabilidade de ameaça também foi encontrada nas
preocupações dos preocupados crônicos (Vasey & Borkovec, 1992) e nas avaliações negativas
exageradas do desempenho social geradas por indivíduos socialmente ansiosos (Mellings &
Alden, 2000; Stopa & Clark). , 1993). No entanto, com a experiência repetida, os indivíduos
mostram uma diminuição em suas previsões exageradas de medo, de modo que suas estimativas
correspondem mais de perto ao seu nível real de medo.
Efeito de aparecimento desadaptativo
Juntamente com estimativas exageradas de probabilidade e gravidade da ameaça, avaliações

imprecisas da proximidade do perigo também são um aspecto do processamento cognitivo
tendencioso na ansiedade. Riskind e Williams (2006) enfatizam que “representações mentais de
perigo dinamicamente intensificado e risco em rápido crescimento” (pp. 178-179), denominado
estilo desadaptativo iminente, são um componente-chave da avaliação de ameaças na ansiedade.
De acordo com Riskind e colegas, uma característica crítica de qualquer estímulo ameaçador é a
percepção da ameaça como se movendo e intensificando em relação ao self em termos de
proximidade física ou temporal de eventos reais, mas também em termos de ensaio mental do
curso de tempo potencial de eventos futuros (Riskind, 1997; Riskind, Williams, Gessner, Chrosniak, & Cortina,
2000). A ameaça exagerada na ansiedade deve ser entendida em termos desse conteúdo dinâmico de
perigo envolvendo qualidades como a velocidade (velocidade direcional), o impulso acelerado (taxa de
aumento) e a direção (vindo em direção à pessoa) da ameaça (Ris kind, 1997; Riskind & Williams, 1999,
2005, 2006). O modelo de vulnerabilidade iminente, então, sustenta que a ansiedade ocorre quando a
ameaça é avaliada como se aproximando ou se desenvolvendo rapidamente, como uma cobra se
aproximando, um prazo, uma doença ou uma falha social (Riskind, 1997). É considerado uma característica
chave do esquema de perigo ativado na ansiedade e, portanto, é um construto específico aplicável a
todos os estados de ansiedade, desde fobias simples até fenômenos mais abstratos, como preocupação
e TAG (Riskind & Williams, 1999).
Riskind e Williams (2006) revisam uma literatura de pesquisa emergente que apóia o papel do perigo
intensificado percebido e do risco rapidamente crescente (ou seja, iminente) na previsão de outras
características da fenomenologia ansiosa. Estudos experimentais indicam que estímulos de medo em
movimento (p. a ansiedade está associada a uma maior tendência de perceber um estímulo de medo (por
exemplo, aranha) como mudando ou movendo-se rapidamente em direção a si mesmo (por exemplo,
Riskind et al., 1992; Riskind, Moore, & Bowley, 1995; Riskind & Mad dux, 1993). ). Além disso, o Looming
Maladaptive Style Questionnaire (LMSQ), que avalia a tendência de gerar cenários mentais que envolvem
movimento em direção a algum resultado temido, está associado de maneira única a várias características
da fenomenologia ansiosa (Riskind et al., 2000) e pode ser um fator comum latente subjacente ao TOC,
TEPT, TAG, fobia social e fobias específicas (Williams, Shahar, Riskind, & Joiner, 2005). Em geral, esses
achados são consistentes com a observação de que indivíduos ansiosos julgam mal a natureza iminente
de estímulos ameaçadores, levando-os à conclusão errônea de que o perigo está mais próximo ou mais
imediato do que realmente é verdade. A pesquisa de Riskind indica que essa sensibilidade aumentada às
qualidades cinéticas do perigo é um aspecto importante das avaliações tendenciosas de ameaças na
ansiedade.
Erros cognitivos
Surpreendentemente, poucas pesquisas investigaram a relevância dos erros cognitivos depressivos (por
exemplo, pensamento dicotômico, supergeneralização, abstração seletiva) para a ansiedade. Em um
estudo de conteúdo de pensamento, indivíduos com TAG geraram mais imperativos (“ter que/
deveria”) e palavras catastróficas do que alunos disfóricos e não ansiosos, e todos os participantes
geraram mais erros cognitivos durante a preocupação do que durante uma condição neutra (Molina,
Borkovec, Peasley, & Person, 1998). Apesar da escassez de pesquisas, é provável que indivíduos
ansiosos exibam muitos dos mesmos erros cognitivos encontrados na depressão, especialmente ao lidar
com informações relevantes para suas preocupações com medo.
No entanto, pesquisas são necessárias para determinar o papel dos erros cognitivos inferenciais nos
transtornos de ansiedade.
Resumo
Começamos nossa revisão da Hipótese 4 com três previsões sobre o papel dos erros cognitivos na
ativação do medo. Infelizmente, apenas uma dessas previsões foi testada empiricamente. A evidência
empírica é consistente em mostrar que indivíduos ansiosos exageram a probabilidade e provavelmente a
gravidade de situações negativas relacionadas
às suas inquietações. Esse viés cognitivo para estimativa de ameaças parece relevante para a maioria
dos transtornos de ansiedade, embora ainda seja discutível se é específico apenas para ansiedade. A
pesquisa sobre o estilo cognitivo iminente indica claramente que superestimar a proximidade ou a
natureza iminente do perigo é um aspecto crítico da avaliação tendenciosa da ameaça que potencializa
o estado ansioso.
É provável que indivíduos altamente ansiosos gerem os mesmos tipos de erros cognitivos que
vemos na depressão. A catastrofização é bem conhecida no transtorno do pânico, mas é provável que
o pensamento dicotômico, a abstração seletiva, a ampliação/minimização, a supergeneralização e
outras formas de pensamento rígido e absolutista sejam proeminentes em todos os transtornos de
ansiedade. Pesquisas são necessárias para determinar se alguns desses erros cognitivos são
específicos para preocupações relevantes para a ansiedade e qual o papel que desempenham na
persistência da ativação do medo. Também seria útil ir além das medidas estáticas de papel e lápis de
erros cognitivos para a “avaliação online” do conteúdo do pensamento durante a provocação do medo.
No momento, não temos informações sobre o papel dos erros cognitivos no processamento
diminuído de dicas de segurança, que é considerado uma característica importante da ativação do medo.
Assumimos que, se os erros de processamento cognitivo podem levar a uma superestimação da
ameaça, esse mesmo estilo de processamento cognitivo pode levar a uma subestimação da segurança.
Esta última proposição, no entanto, deve aguardar investigação empírica.

Experiências repetidas com situações envolvendo níveis variados de ameaça iminente que
desmentem as expectativas exageradas de ameaça dos indivíduos ansiosos são críticas para
modificar o estilo de pensamento errôneo que contribui para a persistência do estado ansioso.
Hipótese 5. Interpretação Negativa da Ansiedade
Indivíduos altamente ansiosos gerarão interpretações mais negativas e ameaçadoras de

seus sentimentos e sintomas subjetivos ansiosos do que indivíduos com baixos níveis de
ansiedade.
No modelo cognitivo (veja a Figura 2.1), o aumento da excitação autonômica ou fisiológica é outra
característica proeminente da ativação do modo de ameaça. A hipótese 5, no entanto, refere-se aos
processos cognitivos associados à excitação fisiológica. Propõe-se que indivíduos altamente ansiosos
percebam sua excitação aumentada, sentimentos ansiosos e outros sintomas somáticos de ansiedade
como mais ameaçadores e inaceitáveis do que indivíduos pouco ansiosos. Espera-se também que esse
“medo do medo” (Chambless & Gracely, 1989) seja mais evidente durante estados altamente ansiosos
e motive os indivíduos a encerrar o programa de medo.
Beck et ai. (1985, 2005) identificaram outro aspecto dessa interpretação negativa da ansiedade, o
“raciocínio emocional”, no qual o próprio estado de ansiedade é interpretado como evidência de que o
perigo deve estar presente. Mais tarde, Arntz, Rauer e van den Hout (1995) se referiram a isso como
“raciocínio ex-consequentia” que envolve a proposição falaciosa “Se eu me sinto ansioso, deve haver
perigo” (p. 917). Eles descobriram que pacientes com fobia de aranha, pânico, fobia social e outros
transtornos de ansiedade, mas não controles não clínicos
foram significativamente influenciados em suas classificações de perigo de scripts hipotéticos de ansiedade

pela presença de informações de resposta de ansiedade.
Propõe-se que diferentes aspectos da experiência subjetiva de ansiedade sejam percebidos como
ameaçadores, dependendo da natureza do transtorno de ansiedade. Em alguns casos, os sintomas
fisiológicos são considerados os mais inaceitáveis, enquanto em outros distúrbios são os fenômenos
cognitivos (ou seja, preocupação ou pensamentos intrusivos indesejados) ou mesmo a sensação aumentada
de ansiedade geral que é percebida como mais perturbadora.
Qualquer que seja o foco real, é o estado de ansiedade que é considerado ameaçador e intolerável para a
pessoa. A Tabela 3.1 apresenta as interpretações negativas específicas da ansiedade associadas a cada
um dos transtornos de ansiedade discutidos neste volume.
Evidência empírica
A interpretação negativa da excitação fisiológica é um processo central no modelo cognitivo do transtorno
do pânico (ver Capítulo 8 para uma discussão mais aprofundada). Estudos de questionário indicam que
indivíduos com transtorno de pânico são mais propensos a interpretar negativamente (mesmo
catastroficamente) sensações corporais associadas à ansiedade e relatar mais angústia ao experimentar
esses sintomas do que indivíduos não clínicos ou aqueles com outros tipos de transtornos de ansiedade
(por exemplo, DM Clark et al. ., 1997; Harvey, Richards, Dziadosz, & Swindell, 1993; Hochn-Saric, McLeod,
Funderburk, & Kowalski, 2004; Kamieniecki, Wade, & Tsourtos, 1997; McNally & Foa, 1987; Rapee, Ancis,
& Barlow, 1988). Além disso, pesquisas experimentais indicam que os pacientes com pânico são mais
propensos a se sentirem ansiosos ou até mesmo entrarem em pânico quando se concentram em sensações
corporais induzidas ou naturais (Antony, Ledley, Liss, & Swinson, 2006; Pauli, Marquardt, Hartl, Nutzinger,
Hölzl, & Strain, 1991; Rachman, Lopatka, & Levitt, 1988; Rachman, Levitt, & Lopatka, 1988; Hochn-Saric et
al., 2004). Juntos, esses estudos fornecem uma forte base empírica de que uma interpretação errônea da
excitação fisiológica é um processo-chave no pânico.
Para indivíduos com TAG, um foco nos sintomas mais cognitivos da ansiedade caracterizará sua
interpretação negativa da ansiedade. Adrian Wells observou pela primeira vez que “preocupar-se com a
preocupação” (ou seja, metapreocupação) é uma característica proeminente do TAG que distingue os que
se preocupam muito daqueles que não se preocupam (Wells, 1997; Wells & Butler, 1997;
TABELA 3.1. Interpretações negativas específicas da ansiedade associadas a cada

um dos transtornos de ansiedade
Transtorno de ansiedade Foco da interpretação negativa da ansiedade
Síndrome do pânico Excitação fisiológica, sensações corporais específicas
Distúrbio de ansiedade generalizada Experiência subjetiva de preocupação (“preocupe-se com a preocupação”)
Fobia social Indicadores somáticos e comportamentais de estar ansioso em ambientes sociais
Transtorno obsessivo-compulsivo Sensação de ansiedade associada a certos pensamentos intrusivos indesejados,

imagens ou impulsos
Transtorno de estresse pós-traumático Sintomas específicos de excitação fisiológica e emocional associados a intrusões mentais
relacionadas a traumas
Wells & Matthews, 1994). A metapreocupação envolve uma avaliação subjetiva negativa da
significância, aumento da incidência e dificuldades percebidas associadas à incontrolabilidade
da preocupação (Wells & Mathews, 1994). A evidência de que o TAG está associado à
metapreocupação aumentada apoiaria a Hipótese 5 e indicaria que na ansiedade generalizada
uma interpretação negativa do ato de se preocupar (por exemplo, “Se eu não parar de me
preocupar, vou acabar em um desastre emocional”) contribui para uma intensificação e
persistência do estado ansioso. De fato, vários estudos mostraram que pacientes com TAG
foram diferenciados de pacientes com outros transtornos de ansiedade (especialmente fobia
social) por pontuações elevadas em metapreocupação (Wells & Carter, 2001) e há uma forte
relação entre metapreocupação e aumento da tendência a experimentar preocupação patológica
(Wells & Carter, 1999; Wells & Papageorgiou, 1998a; ver também Rassin, Merchelback, Muris,
& Spaan, 1999). Um estudo inicial de Ingram (1990) descobriu que a ansiedade e a depressão
generalizadas eram caracterizadas por um foco elevado nos pensamentos, sensações e
sentimentos, conforme indicado pela Escala de Autoconsciência (SCS) de Fenigstein, Scheier e Buss (1975).
Esses estudos são consistentes com a Hipótese 5, indicando que um foco maior nas
características negativas da preocupação exacerbará o estado geral de ansiedade.
Na fobia social, a interpretação negativa dos sintomas ansiosos em situações sociais
devido à preocupação de que a ansiedade seja percebida negativamente pelos outros é uma
característica central do transtorno (ver DM Clark & Wells, 1995; Wells & Clark, 1997). Vários
estudos descobriram que a fobia social é caracterizada pela avaliação negativa de pistas
interoceptivas relacionadas à ansiedade que leva a inferências errôneas sobre como uma
pessoa aparece para os outros e, posteriormente, a uma ansiedade subjetiva aumentada (para
revisão, ver DM Clark, 1999; Bögels & Mansell, 2004). . A atenção autocentrada elevada foi
encontrada na ansiedade social (por exemplo, Daly, Vangelisti e Lawrence, 1989; Hackman,
Surawy e Clark, 1998; Mellings e Alden, 2000). Além disso, um foco específico nos sintomas
ansiosos (p.
A pesquisa experimental também apoiou o modelo cognitivo. Mansell e DM

Clark (1999) encontrou uma associação significativa na ansiedade social alta, mas não baixa,
entre a percepção de sensações corporais e as classificações de como os indivíduos ansiosos
pensavam que pareciam aos outros. Mauss, Wilhelm e Gross (2004) compararam alunos com
ansiedade social alta e baixa antes, durante e depois de um discurso improvisado de 3 minutos
e descobriram que o grupo de ansiedade social alta percebia um maior nível de excitação
fisiológica, sentia-se mais ansioso e exibia comportamento mais ansioso do que o grupo de
baixa ansiedade, embora não houvesse diferenças significativas entre os grupos na ativação
fisiológica real. Além disso, a ansiedade autorrelatada correlacionou-se com a ativação fisiológica
percebida, mas não real, para a amostra total. Esses achados são consistentes com a Hipótese
5. A fobia social é caracterizada por um foco intensificado nos sintomas ansiosos que claramente
intensifica o estado ansioso.
Nos relatos cognitivos do TOC, o problema central é a avaliação errônea de pensamentos,
imagens ou impulsos intrusivos indesejados de sujeira, contaminação, dúvida, sexo, causando
danos a outros e afins (DA Clark, 2004; Salkovskis, 1989, 1999; Rachman, 1997, 1998, 2003).
Assim, o pensamento obsessivo se desenvolve quando um pensamento, imagem ou impulso
intrusivo indesejado é mal interpretado como representando uma ameaça potencial significativa
para si mesmo ou para os outros e a pessoa percebe um senso elevado de responsabilidade
pessoal para evitar essa ameaça antecipada. Rachman (1998) sugeriu que “as emoções
raciocínio racional” poderia desempenhar um papel importante na avaliação errônea de intrusões

obsessivas. Qualquer ansiedade associada a uma intrusão pode ser mal interpretada como
confirmação do significado e da potencial periculosidade do pensamento. Este seria um exemplo
de “raciocínio ex-consequentia” (Arntz et al., 1995) contribuindo para a avaliação defeituosa e
escalada da intrusão (por exemplo, “Se eu me sinto ansioso pelo pensamento de estar sujo e
potencialmente contaminar os outros, então Devo estar correndo o risco de infectar outros.”).
Existe uma forte associação entre a ansiedade subjetiva ou angústia emocional de um

pensamento intrusivo e sua frequência, incontrolabilidade e obsessão (por exemplo, Freeston,
Ladouceur, Thibodeau & Gagnon, 1992; Parkinson & Rachman, 1981a; Purdon & Clark , 1993,
1994b; Salkovskis & Harrison, 1984). Além disso, os indivíduos com TOC classificam suas
obsessões e outras intrusões indesejadas como mais causadoras de ansiedade do que os
controles não obsessivos (Calamari & Janeck, 1997; Janeck & Calamari, 1999; Rachman & de
Silva, 1978). Em um estudo diário envolvendo 28 pacientes com TOC, a obsessão mais
perturbadora do indivíduo foi classificada como mais frequente e mais significativa em termos de
importância e controle do pensamento do que as obsessões menos perturbadoras (Rowa, Purdon,
Summerfeldt e Antony, 2005). Esses achados são consistentes com a visão de que o TOC é
caracterizado por uma sensibilidade aumentada a certas intrusões mentais relacionadas ao TOC
que podem ser em parte devido às propriedades de ansiedade da obsessão.
No entanto, são necessárias pesquisas que investiguem especificamente se o TOC é caracterizado
por uma interpretação errônea de sentimentos ansiosos associados a intrusões obsessivas e que
isso, por sua vez, contribui para um estado elevado de ansiedade geral.
A interpretação negativa de sintomas ansiosos associados a intrusões relacionadas a
traumas é um processo chave enfatizado nas teorias cognitivas do TEPT (Brewin & Holmes, 2003;
Ehlers & Clark, 2000; Wells, 2000). Muitos estudos já mostraram que a interpretação negativa dos
sintomas iniciais de TEPT desempenha um papel causal na persistência do TEPT (ver revisão de
Brewin & Holmes, 2003). Além disso, a avaliação negativa de pensamentos ou imagens intrusivas
relevantes para traumas indesejados é preditiva da gravidade e persistência do TEPT (Halligan,
Michael, Clark, & Ehlers, 2003; Steil & Ehlers, 2000; Mayou, Bryant, & Ehlers, 2001) . Esses
achados, então, são inteiramente consistentes com a Hipótese 5, indicando que interpretações
negativas e ameaçadoras de sintomas ansiosos relacionados ao trauma contribuem
significativamente para a persistência do TEPT.
Resumo
Esta breve revisão da pesquisa empírica sobre o viés de negatividade aprimorado na interpretação
de sintomas ansiosos indica um forte suporte empírico para a Hipótese 5. Pesquisas abrangendo
todos os cinco transtornos de ansiedade encontraram evidências de que a interpretação negativa
aprimorada da ansiedade ou “medo do medo” contribuiu para a persistência da ansiedade (ver
também o capítulo 4 sobre o conceito relacionado de sensibilidade à ansiedade). O transtorno do
pânico é caracterizado por interpretações errôneas de ameaça dos sintomas físicos de ansiedade,
TAG por metapreocupação, fobia social por atenção autocentrada aumentada em estados internos
de ansiedade, TOC pelas propriedades de intrusões mentais que despertam ansiedade e TEPT
por excitação fisiológica eliciada por gatilhos internos e externos relacionados ao trauma. Em cada
caso, uma tendência a perceber a própria ansiedade de forma ameaçadora contribuiu para a
persistência do estado emocional indesejado.

O significado idiossincrático dos sintomas ansiosos (ou seja, o significado da ansiedade
elevada) deve ser avaliado e tratado com reestruturação cognitiva como parte da intervenção
para reduzir a ativação do modo de ameaça primária.
Hipótese 6. Cognições de Ameaça Específicas de Transtorno Elevado
A ansiedade será caracterizada por uma frequência, intensidade e duração elevadas de pensamentos
automáticos negativos e imagens de ameaça seletiva e perigo em comparação com estados não ansiosos
ou outros tipos de afeto negativo. Além disso, cada um dos transtornos de ansiedade é caracterizado por um
conteúdo de pensamento específico relevante para suas preocupações específicas de ameaça.
Uma das manifestações fenomenais conscientes da ativação do modo de ameaça primal é a

frequente e repetida intrusão na percepção consciente de pensamentos e imagens automáticos
relacionados às preocupações específicas do medo do indivíduo. Existe, de fato, uma literatura
empírica muito ampla que demonstrou uma preponderância de cognições e imagens de dano,
ameaça e perigo no transtorno do pânico (Argyle, 1988; McNally, Hornig e Donnell, 1995; Ottaviani
e Beck, 1987); GAD (Beck, Laude, & Bohnert, 1974; Hibbert, 1984); fobia social (Beidel, Turner, &
Dancu, 1985; Hackmann et al., 1998; Turner, Beidel, & Larkin, 1986); e TOC (Calamari & Janeck,
1997; Janeck & Cala mari, 1999; Rachman & de Silva, 1978; Rowa et al., 2005); bem como intrusões
ameaçadoras relevantes pós-trauma no TEPT (Dunmore, Clark, & Ehlers, 1999; Mayou et al., 2001;
Qin et al., 2003; Steil & Ehlers, 2000). Essa “versão mais suave” da Hipótese 6, então, foi bem
documentada na literatura empírica.
O aspecto mais controverso da Hipótese 6 é a “versão forte” que prevê que cada um dos
transtornos de ansiedade apresentará um perfil cognitivo específico, e que esse perfil distinguirá a
ansiedade de outros estados emocionais negativos. A Tabela 3.2 apresenta o conteúdo do
pensamento automático que caracteriza cada um dos transtornos de ansiedade.
Existem dois aspectos para a questão da “especificidade” nesta hipótese. Em primeiro lugar,
até que ponto a ansiedade é distinguível da depressão, sendo a primeira caracterizada por
pensamentos de dano e perigo, enquanto a segunda se distingue por pensamentos de perda e
fracasso? E segundo, existe um perfil cognitivo específico que caracterize cada um dos subtipos de
transtorno de ansiedade?
Especificidade Cognitiva: Distinguindo Ansiedade de Depressão
A hipótese de especificidade de conteúdo afirma que “cada transtorno psicológico tem um perfil
cognitivo distinto que é evidente no conteúdo e orientação das cognições negativas e viés de
processamento associado ao transtorno” (Clark et al., 1999, p. 115). O conteúdo ou orientação dos
pensamentos automáticos e viés de processamento que caracteriza os estados de ansiedade
concentra-se na possibilidade de ameaça/perigo físico ou psicológico futuro e na sensação de maior
vulnerabilidade pessoal ou falta de segurança. Na depressão, o tema cognitivo predominante diz
respeito a perdas ou privações pessoais passadas. De fato, a desesperança global, bem como a
desesperança sobre problemas específicos da vida, é significativamente maior na depressão maior
do que no TAG (Beck, Wenzel, Riskind, Brown e Steer, 2006). o
TABELA 3.2. Tipos de pensamentos e imagens automáticos que caracterizam transtornos

de ansiedade específicos
Transtorno de ansiedade Conteúdo temático de pensamento/imagem automática
Pânico com/sem evitação agorafóbica ... de catástrofe física (por exemplo, desmaio, ataque cardíaco,
morte, enlouquecimento)
Distúrbio de ansiedade generalizada ... de possíveis perdas e fracassos futuros em domínios valiosos da vida,
bem como medo de perder o controle ou incapacidade de lidar
Fobia social ... de avaliação negativa dos outros, humilhação, mau desempenho
social
Transtorno obsessivo-compulsivo ... de perda do controle mental ou comportamental que resulta em

grave dano a si mesmo ou a outros.
Transtorno de estresse pós-traumático ... de trauma passado e suas sequelas
o modelo cognitivo, então, afirma que ansiedade e depressão podem ser distinguidas pelo conteúdo
(e orientação temporal) dos pensamentos automáticos negativos e interpretações geradas pelo
indivíduo.
Em nossos próprios estudos, cognições relacionadas a ameaças orientadas para o futuro
distinguiram pânico e TAG de depressão maior/distimia (Clark, Beck e Beck, 1994) e cognições
relacionadas a ameaças mostraram uma relação mais próxima e específica com uma dimensão de
sintoma de ansiedade do que de depressão. (Clark, Beck e Stewart, 1990; Clark, Steer, Beck e
Snow, 1996). Esses achados foram apoiados em outros estudos, embora as cognições ansiosas
pareçam ter um grau maior de não especificidade do que as cognições depressivas (por exemplo,
Beck, Brown, Steer, Eidelson e Riskind, 1987; Ingram, Kendall, Smith, Donnell e Ronan, 1987; Jolly
& Dykman, 1994; Jolly & Kramer, 1994; Jolly, Dyck, Kramer e Wherry, 1994; Schniering & Rapee,
2004). Em uma meta-análise de 13 estudos, R. Beck e Perkins (2001) encontraram apenas suporte
parcial para a hipótese de especificidade de conteúdo. Medidas de cognição ansiosas e depressivas
foram significativamente correlacionadas com ambas as medidas de humor/sintomas correspondentes
e não correspondentes e as medidas de cognição mostraram uma correlação média de 0,66 entre
si. No entanto, comparações quantitativas revelaram que as medidas de cognição depressiva tiveram
correlações significativamente maiores com depressão do que com sintomas ansiosos, mas as
cognições ansiosas foram igualmente correlacionadas com depressão e ansiedade. Os autores
concluíram que as cognições relacionadas à ameaça podem não ter o mesmo grau de especificidade
que as cognições depressivas (R. Beck & Perkins, 2001; ver conclusão semelhante alcançada na
revisão de Clark et al., 1999), embora certas populações clínicas ou níveis de a gravidade dos
sintomas pode mostrar mais ou menos especificidade (Clark et al., 1996; Ambrose & Rholes, 1993).
A aparente falta de especificidade para cognições ansiosas pode refletir um maior grau de
heterogeneidade para cognições ansiosas do que depressivas. R. Beck e Perkins (2001) sugerem
duas possibilidades para a falta de especificidade com cognições ansiosas. É possível que um
subconjunto de pensamentos ansiosos possa ser identificado e seja específico para determinados
transtornos de ansiedade, enquanto outros tipos de pensamentos ansiosos podem estar mais
geralmente relacionados à ansiedade e à depressão? Ou as cognições depressivas podem mostrar
maior especificidade porque estão relacionadas ao baixo afeto positivo, que é um construto de humor-
personalidade específico da depressão, e a cognição ansiosa é menos específica porque é a face cognitiva da dep
alto afeto negativo, que é uma dimensão humor-personalidade comum a todos os transtornos emocionais.
Há evidências de que a especificidade pode se aplicar apenas a um subconjunto de cognições ansiosas.

Jolly e Dykman (1994) relataram que algumas cognições de ameaça estavam mais relacionadas a um fator
de negatividade geral, enquanto outras cognições relacionadas à ameaça física ou relacionada à saúde eram
mais específicas à ansiedade. Em outras pesquisas, a preocupação excessiva (ou seja, preocupação) surgiu
como uma característica comum de todos os transtornos de ansiedade, enquanto a avaliação negativa de
outros ou ameaça social pode evidenciar mais especificidade de subtipo (Becker, Namour, Zayfert, & Hegel,
2001; Mizes, Landolf- Fritsche, & Grossman-McKee, 1987). Finalmente, Riskind (1997) argumentou que a
vulnerabilidade iminente, a percepção do movimento da ameaça, pode oferecer melhor precisão na distinção
entre ansiedade e depressão porque incorpora tempo e taxa de mudança em sua conceituação de avaliação
de ameaça. Embora ainda seja uma tentativa, parece que apenas certos tipos de cognições relacionadas a
ameaças, como preocupações com sintomas físicos, saúde, avaliação social e perigo iminente, são específicos
da ansiedade, enquanto a apreensão ou preocupação ansiosa pode ser mais evidente tanto na ansiedade
quanto na ansiedade. depressão.
Especificidade cognitiva em subtipos de transtorno de ansiedade
Menos pesquisas investigaram se um conteúdo cognitivo específico está associado aos subtipos de transtorno
de ansiedade. Em dois estudos, R. Beck e colegas descobriram que a preocupação era comum à ansiedade
e à depressão e um forte preditor de afeto negativo, enquanto a desesperança era preditiva de baixo afeto
positivo e as cognições relacionadas ao pânico eram claramente específicas para estados de ansiedade (R.
Beck, Benedict , & Winkler, 2003; R. Beck et al., 2001). Em uma análise fatorial confirmatória de auto-
declarações ansiosas e depressivas auto-relatadas, auto-afirmações que refletem depressão/desesperança e
auto-afirmações que refletem ansiedade/incerteza sobre o futuro tiveram cargas grandes e significativas em
um fator de negatividade geral (Safren et al., 2000).
Um dos testes mais diretos de especificidade de conteúdo cognitivo entre os subtipos de transtorno de
ansiedade foi relatado por Woody, Taylor, McLean e Koch (1998). Eles descobriram que os pacientes com
transtorno de pânico pontuaram significativamente mais alto em uma medida de cognições relacionadas a
ameaças que eram exclusivas do pânico (ou seja, a subescala do Inventário de Cognições da UBC – Pânico)
em comparação com pacientes com depressão maior. No entanto, os dois grupos não diferiram na subescala
Lista de Verificação de Cognições – Ansiedade, que os autores afirmam avaliar concepções mais gerais de
cognições ansiosas.
Resumo
Ao longo dos anos, numerosos estudos mostraram que pensamentos automáticos e imagens de ameaça,
perigo e dano ocorrem com maior frequência e intensidade nos transtornos de ansiedade quando o medo é
ativado. Consequentemente, há ampla evidência apoiando a afirmação básica da Hipótese 6. Se os
pensamentos de ameaça e perigo são um marcador específico de ansiedade tem sido mais ambíguo, e se
cada transtorno de ansiedade tem seu próprio conteúdo cognitivo único que o distingue de outros estados
emocionais não foi submetido a uma investigação empírica adequada. No entanto, várias conclusões
provisórias podem ser tiradas sobre a especificidade do conteúdo cognitivo na ansiedade. É provável que
apenas algumas formas de pensamento ansioso mostrem o nível de especificidade previsto pela Hipótese
6. A especificidade é mais provável quando os pesquisadores se concentram no conteúdo do pensamento

que caracteriza cada um dos subtipos de transtorno (ver Tabela 3.2), em vez de formas mais gerais de
pensamento apreensivo. Além disso, a especificidade do conteúdo cognitivo pode ser mais aparente em
níveis mais altos de gravidade dos sintomas ou em grupos clínicos que apresentam maior homogeneidade
diagnóstica (por exemplo, grupos de transtorno de ansiedade puro). A falha em encontrar especificidade nos
transtornos de ansiedade pode refletir as inadequações das medidas empregadas, especialmente se forem
utilizados questionários de autorrelato que sub-representam as formas mais específicas de cognição
associadas aos subtipos de ansiedade. Além disso, a alta taxa de comorbidade entre ansiedade e depressão
complicou os esforços para investigar o nível de especificidade nos processos patognomônicos. A pesquisa
de especificidade cognitiva seria avançada se os pesquisadores comparassem grupos de ansiedade e
depressão “pura” (diagnóstico único) usando instrumentos especializados de conteúdo de pensamento
negativo. Até então, muito permanece desconhecido sobre os parâmetros de especificidade de conteúdo
cognitivo na ansiedade.
Os médicos devem usar registros de pensamentos, diários e outras formas de automonitoramento

para obter uma avaliação “em tempo real” do pensamento automático e do conteúdo da imagem que
invade a consciência durante a ativação do medo. Temas específicos de ameaça e perigo fornecerão
informações valiosas de diagnóstico e avaliação para a construção de uma formulação de caso do
transtorno de ansiedade.
Hipótese 7. Estratégias defensivas ineficazes
Indivíduos altamente ansiosos exibirão estratégias defensivas imediatas menos eficazes para
diminuir a ansiedade e garantir uma sensação de segurança em relação a indivíduos com
baixos níveis de ansiedade. Além disso, indivíduos altamente ansiosos avaliarão suas habilidades
defensivas em situações ameaçadoras como menos eficazes do que indivíduos não ansiosos.
A hipótese 7 se concentra na consequência final da ativação do modo de ameaça (veja a Figura 2.1).
Propõe-se que a ativação do medo envolve uma resposta defensiva automática que visa a redução imediata
ou evitação do medo e o restabelecimento da segurança.
Este sistema de resposta rápida não é uma resposta de enfrentamento intencional com esforço, mas sim um
sistema adaptativo de base biológica fundamental que é acionado quando o organismo encontra uma
situação potencialmente ameaçadora à vida (Öhman & Mineka, 2001). O valor adaptativo do medo se deve,
em parte, à sua capacidade de desencadear uma reação defensiva imediata.
resposta.
O medo evoluiu para lidar com situações envolvendo perigo físico que são potencialmente fatais e,
portanto, reações primitivas de alarme podem ser eficazes para perigos externos. No entanto, eles são
menos úteis, até mesmo contraproducentes, para as ameaças mais abstratas, prolongadas e orientadas
internamente que caracterizam os transtornos de ansiedade. Beck et ai. (1985, 2005) propuseram que dois
sistemas defensivos comportamentais automáticos podem ser acionados por ameaça. O primeiro é um
sistema ativo e energético que envolve mobilização (por exemplo, luta, fuga) em resposta ao perigo. O
segundo é um sistema mais passivo e anérgico que envolve uma resposta estereotipada de imobilidade (por
exemplo, desmaio). Craske (2003) apresentou uma ameaça iminente
Resposta Comportamental Automática

f Evitar f Fuga
f Imobilidade
Modo Ameaça
Resposta Cognitiva Automática
Ativação f Evitação atencional f
Distração f Supressão de
pensamentos
Busca automática de segurança

f Respostas ativas para restaurar
a segurança pessoal
FIGURA 3.4. O sistema de resposta defensiva automática associado à ativação do modo de ameaça.
modelo de nence no qual o aumento da proximidade e detecção de uma ameaça está associado a
um estado correspondente de excitação autonômica em preparação para luta ou fuga.
A Figura 3.4 resume os processos comportamentais, cognitivos e de busca de segurança
envolvidos na reação defensiva automática provocada pela ativação do modo de ameaça.
Fuga e Evitação Comportamental

O comportamento de fuga e evitação é tão proeminente nos estados de ansiedade que é incluído
como uma das características diagnósticas cardinais do DSM-IV de fobia social, TEPT, fobia
específica e transtorno do pânico (APA, 2000). Além disso, tentativas de ignorar, suprimir ou
neutralizar obsessões no TOC e o controle ineficaz da preocupação no TAG podem ser considerados
exemplos de respostas de fuga nesses transtornos. As respostas de fuga e evitação estão tão
intimamente associadas ao medo subjetivo que sua ocorrência é considerada um importante
marcador de expressão do medo (Barlow, 2002).
As teorias comportamentais, biológicas e emocionais do medo são quase universais em seu
acordo de que uma resposta automática de fuga e evitação faz parte da ativação do medo (Barlow,
2002). Várias reações defensivas, como retirada (fuga, fuga, evitação), imobilidade atenta
(congelamento) ou tônica (irresponsiva), defesa agressiva e desvio de ataque (apaziguamento ou
submissão) estão associadas à excitação do medo em todos os animais, incluindo humanos como
meios de proteção contra o perigo (Marks, 1987).
A evitação ativa de estímulos de medo, que foi demonstrada em vários experimentos de
condicionamento aversivo em animais e humanos, é conhecida por ter efeitos de reforço porque
está associada à evitação de punição (Gray, 1987; Seligman & Johnston, 1973). A aprendizagem
de evitação, então, é resistente à extinção porque encerra a exposição à punição (o estímulo
aversivo) e gera uma sensação de controle sobre o
situação, o último dos quais aumenta a redução do medo (para revisão e discussão, ver Mineka,
1979, 2004). Não é surpreendente que a resposta de fuga e esquiva tenha desempenhado um papel
proeminente na aprendizagem de teorias de aquisição e persistência do medo (para uma discussão
mais aprofundada, ver Barlow, 2002; Craske, 2003; Öhman & Mineka, 2001; LeDoux, 1996; Marks,
1987). ).
Estudos fenomenológicos dos transtornos de ansiedade descobriram que alguma forma de fuga
e evitação imediata é evidente na maioria dos estados de ansiedade. A fuga e a evitação são mais
prevalentes em altos níveis de ansiedade de estado e traço (Genest, Bowen, Dudley e Keegan,
1990). A maioria dos indivíduos com transtorno do pânico (ou seja, 90%) apresenta pelo menos níveis
leves a moderados de esquiva agorafóbica (Brown & Barlow, 2002; Craske & Barlow, 1988). Na fobia
social, os indivíduos são mais propensos a se envolver em comportamentos sutis de evitação, como
não dar contato visual ou desviar o olhar em situações de avaliação social (Beidel et al., 1985; Bögels
& Mansell, 2004; Wells et al., 1995), enquanto entorpecimento emocional, evitação de pistas
relacionadas ao trauma ou futuro encurtado são respostas de evitação ativa e passiva no TEPT que
refletem tentativas de reduzir a aversão de reviver o trauma (por exemplo, Feeny & Foa, 2006;
Wilson, 2004). Entre 75 e 91% dos indivíduos com TOC têm obsessões e compulsões, sendo esta
última uma resposta ativa de esquiva ou fuga (Akhtar, Wig, Varma, Peershad, & Verma, 1975; Foa &
Kozak, 1995). Para a grande maioria dos pacientes ansiosos, a evitação comportamental desempenha
um papel importante em sua experiência diária desse estado emocional negativo.
Evitação Cognitiva: Uma Reação Defensiva Automática

Vários processos cognitivos foram identificados como parte da resposta automática de evitação à
ameaça. A mudança de atenção para longe de estímulos de ameaça, distração, supressão de
pensamento e o início da preocupação são todos processos cognitivos protetores que visam encerrar
ou prevenir a exposição à ameaça (Craske, 2003). Ironicamente, essas respostas imediatas podem
realmente aumentar a acessibilidade aos próprios esquemas que representam ameaça (Wells &
Matthews, 2006). Além disso, todos esses processos envolvem uma mistura de processamento
automático e mais consciente e trabalhoso. Nesta seção, consideramos evidências de uma evitação
cognitiva automática, enquanto os aspectos mais elaborados de distração, preocupação e supressão
de pensamentos serão discutidos como estratégias de enfrentamento de evitação deliberada na
Hipótese 10.
Uma evitação automática de ameaças foi demonstrada de forma mais consistente em fobias
específicas e sociais do que em TAG e outros transtornos de ansiedade (ver revisões de Bögels &
Mansell, 2004; Mogg & Bradley, 2004; por exemplo, experimento de Mogg, Bradley, Miles, & Dixon,
2004). Como resultado, ainda não se sabe se a evitação atencional automática da ameaça é uma
característica universal de todos os estados de alta ansiedade.
Se uma evitação atencional automática tardia da ameaça surgir de forma mais consistente nos
transtornos de ansiedade, então esse processo pode ser um elemento-chave para desencadear as
respostas de evitação cognitiva mais conscientes e estratégicas, como distração, supressão de
pensamentos e preocupação (ver também Mathews & Mackintosh , 1998, para visão semelhante).
Borkovec e colegas apresentam evidências convincentes de que a preocupação funciona como uma
reação cognitiva de evitação a informações ameaçadoras (Borkovec, 1994; Borkovec, Alcaine e
Behar, 2004; ver também Mathews, 1990) que é instigada pelos vieses automáticos de atenção para
a ameaça. Embora a preocupação seja predominantemente uma estratégia de enfrentamento consciente
Por exemplo, com uma função de evitação, o início do processo de preocupação pode ser um produto da vigilância
automática da ameaça.
Busca automática de segurança
O comportamento de busca de segurança é uma classe importante de comportamento de fuga e evitação que é
evidente na persistência de agorafobia (Rachman, 1984a), transtorno de pânico (DM
Clark, 1997; Salkovskis, 1996a), fobia social (Rapee & Heimberg, 1997; Wells & Clark, 1997) e TEPT (Ehlers &
Clark, 2000). Vários estudos mostraram que o aumento do uso de comportamentos de busca de segurança está
relacionado à persistência de ansiedade e evitação (por exemplo, Dunmore et al., 1999; Dunmore, Clark, & Ehlers,
2001; Salkovskis et al., 1999; Sloan & Telch , 2002; Wells et al., 1995). White e Barlow (2002) relataram que 74%
de seus pacientes com transtorno de pânico com agorafobia se engajaram em um ou mais comportamentos de
segurança, como carregar um frasco de medicamento, comida/bebida, bolsas, pulseiras ou outros objetos. Em outro
estudo, indivíduos com fobia social exibiram mais comportamento de segurança que foi associado ao aumento da
ansiedade e que media déficits reais no desempenho social (Stangier, Heidenreich, & Schermelleh-Engel, 2006).
Modelos cognitivos de transtornos de ansiedade específicos e os poucos estudos realizados sobre busca de
segurança sugerem que essa forma de resposta pode ser importante na patogênese da ansiedade. No entanto,
esta pesquisa é de relevância limitada para a Hipótese 7 porque se concentra na busca de segurança como uma
estratégia de enfrentamento deliberada de evitação. Se existem aspectos automáticos mais imediatos da busca de
segurança que a tornariam parte da resposta imediata da defesa é desconhecido no momento.
Resumo
Há evidências clínicas e laboratoriais avassaladoras de uma resposta automática de fuga e esquiva na alta
ansiedade, e essa resposta é parte de um padrão defensivo automático característico destinado a proteger o
organismo contra ameaças e perigos.
O que é menos conhecido é se a eliminação das respostas de fuga e esquiva é necessária para o sucesso do
tratamento dos estados de ansiedade. Muito menos se sabe sobre as características mais automáticas da evitação
cognitiva e dos comportamentos de busca de segurança. A pesquisa que foi publicada examinou esses tópicos em
termos de estratégias de enfrentamento deliberadas conscientes destinadas à redução da ansiedade. Assim, são
necessárias mais pesquisas que comparem diretamente a resposta defensiva automática de indivíduos com
ansiedade alta e baixa em termos de seu impacto imediato no nível de ansiedade e eficácia percebida como um
teste direto da Hipótese 7. Até que esta pesquisa tenha sido realizada, o status empírico da os aspectos cognitivos
e de busca de segurança da Hipótese 7 são desconhecidos.

Respostas defensivas cognitivas, comportamentais e de busca de segurança relativamente automáticas e
idiossincráticas devem ser identificadas e direcionadas para a mudança. É essencial uma ampla perspectiva
de prevenção, que reconheça suas características cognitivas e de busca de segurança como parte de um
sistema automático de resposta rápida à ameaça.
Reavaliação Elaborativa Secundária:

O estado de ansiedade
Hipótese 8. Elaboração de Ameaças Facilitadas
Um viés de ameaça seletiva será evidente em processos cognitivos explícitos e elaborados, de modo que na
recuperação da memória de ansiedade, expectativas de resultados e inferências a estímulos ambíguos mostrarão uma
preponderância de temas relacionados a ameaças em relação a indivíduos não ansiosos.
Conforme discutido no Capítulo 2, o modelo cognitivo de ansiedade postula que um estágio

secundário e compensatório de processamento de informações ocorre em resposta à ativação do
modo de ameaça (isto é, a resposta imediata ao medo). Enquanto os primeiros momentos de
ansiedade são dominados por processos automáticos que caracterizam a ativação do modo de
ameaça primária, a fase secundária posterior envolve principalmente um processamento deliberado e
com esforço que reflete uma abordagem estratégica consciente para a redução da ansiedade.
A fase elaborativa secundária desempenha um papel primordial na persistência da ansiedade.
De fato, a maioria das intervenções cognitivo-comportamentais de ansiedade se concentra na
mudança nesta fase de elaboração. A modificação do processamento cognitivo de esforço pode levar
a uma redução significativa, mesmo nos aspectos mais automáticos da ativação do medo. Em sua
revisão Mansell (2000) apresentou evidências clínicas e experimentais de que interpretações
conscientes podem ter um impacto positivo ou negativo significativo nos processos automáticos
envolvidos na ansiedade. Demonstrou-se que a intervenção psicológica que reduz efetivamente os
sintomas ansiosos também diminui o viés automático de atenção para a ameaça (ver MacLeod,
Campbell, Rutherford e Wilson, 2004). No entanto, consideramos o processamento de informações
com esforço consciente que envolve fazer julgamentos, gerar expectativas, avaliar ou avaliar
informações, raciocínio e tomada de decisão e recuperação de memória explícita aspectos importantes
da arquitetura cognitiva da ansiedade com viés de ameaça. Como fica evidente na revisão abaixo, tem
havido muito debate na literatura de pesquisa sobre o papel do processamento elaborativo e estratégico
na ansiedade.
Interpretações tendenciosas de ameaças
Uma variedade de tarefas experimentais foi empregada para determinar se indivíduos ansiosos
apresentam uma tendência maior a fazer julgamentos tendenciosos relacionados a ameaças do que
indivíduos não ansiosos. Em alguns estudos, palavras de ameaça e não ameaça foram apresentadas,
mas a evidência para uma clara preferência por ameaça foi mista (por exemplo, Gotlib et al., 2004;
Greenberg & Alloy, 1989). Descobertas mais consistentes surgiram de experimentos de priming
emocional nos quais os participantes recebem adjetivos de traços positivos e negativos precedidos
por uma frase positiva ou negativa. Nesses estudos, pacientes com TAG e pânico exibiram uma
resposta preferencial a estímulos de ameaça iniciados (por exemplo, DM Clark et al., 1988; Dalgleish,
Cameron, Power e Bond, 1995).
O julgamento tendencioso é investigado com mais precisão com paradigmas experimentais que
apresentam estímulos ambíguos ameaçadores e não ameaçadores, com a previsão de que indivíduos
ansiosos endossarão a interpretação mais ameaçadora. Tarefas ambíguas são mais sensíveis a
vieses de avaliação porque permitem a possibilidade de gerar interpretações alternativas que variam
em sua aversão (MacLeod, 1999). Um paradigma experimental usado para investigar o viés de
interpretação envolve a apresentação auditiva de homófonos, que são palavras com pronúncia
idêntica, mas ortografia distinta.
e significado ameaçador ou não ameaçador (por exemplo, morrer/ tingir; fraco/ semana; gripe/ voar).
Os indivíduos são convidados a escrever a palavra que ouviram apresentada. Em um estudo inicial,
Mathews, Richards e Eysenck (1989) descobriram que pacientes ansiosos geravam grafias
significativamente mais ameaçadoras do que pacientes não ansiosos. Esta descoberta foi replicada
em outros estudos (por exemplo, Mogg, Bradley, Miller, et al., 1994, Experimentos 2 e 3).
Pode-se argumentar que a apresentação de frases ambíguas e outras formas de compreensão
de texto podem fornecer uma representação mais precisa das preocupações complexas que
encontramos nos transtornos de ansiedade do que os estímulos de uma única palavra. Nesses
estudos, os pacientes com transtorno de ansiedade são mais propensos a gerar ou endossar
interpretações ameaçadoras em vez de não ameaçadoras das sentenças (por exemplo, Amir, Foa e Coles, 1998b;
Clark et ai., 1997; Eysenck, Mogg, May, Richards e Mathews, 1991; Harvey et ai., 1993; Stopa &
Clark, 2000; Voncken, Bögels e de Vries, 2003). Por outro lado, Constans, Penn, Ilen e Hope (1999)
descobriram que indivíduos não socialmente ansiosos tinham um viés de interpretação positivo para
informações sociais ambíguas, enquanto indivíduos socialmente ansiosos eram mais imparciais em
suas interpretações (ver também Hirsch & Mathews , 1997). Brendle e Wenzel (2004) descobriram
que os alunos socialmente ansiosos tinham um viés de interpretação negativo particularmente
pronunciado para passagens positivas não ambíguas auto-relevantes e uma interpretação positiva
reduzida das mesmas passagens após 48 horas. Assim, pode ser que tanto a interpretação de
ameaça aprimorada quanto o viés de positividade reduzido operem de maneira diferente,
especialmente na fobia social, mas ambos são importantes para caracterizar o viés de interpretação
na ansiedade.
Um problema com passagens homófonas e ambíguas (ou não ambíguas) é que as produções
ameaçadoras do ansioso podem refletir um viés de resposta (ou seja, tendência a emitir uma
resposta particular) em vez de um viés de interpretação (ou seja, tendência a codificar ou interpretar
estímulos em um certa maneira ameaçadora; ver MacLeod, 1999). Macleod e Cohen (1993) usaram
uma tarefa de compreensão de texto para mostrar que apenas os alunos com alto traço de ansiedade
tinham uma latência de compreensão mais rápida para sentenças ambíguas que eram seguidas por
uma sentença de continuação ameaçadora. Esse efeito de priming indica que os alunos com alto
traço de ansiedade, mas não os de baixo, estavam mais inclinados a impor um significado ameaçador
às frases ambíguas. Um estudo mais recente de pares homógrafos (ou seja, uma palavra com dois
significados diferentes; por exemplo, banco pode significar uma instituição financeira ou a margem
de um rio) sugere que quando os significados de ameaça são estimulados na fobia social
generalizada, esse viés interpretativo ativado pode persistir por mais tempo do que em indivíduos
não socialmente ansiosos (Amir et al., 2005). Além disso, estudos recentes empregando treinamento
de viés interpretativo sugerem uma possível relação causal entre interpretações de ameaças e
ansiedade. Indivíduos não ansiosos treinados para fazer interpretações negativas ou ameaçadoras
para sentenças ambíguas experimentaram aumentos subsequentes no estado de ansiedade ou
reatividade à ansiedade (Mathews & Mackintosh, 2000; Salemink, van den Hout, & Kindt, 2007a;
Wilson, MacLeod, Mathews, & Rutherford, 2006) . O efeito do treinamento, no entanto, pode ser
mais pronunciado para interpretações positivas (por exemplo, Mathews, Ridgeway, Cook, & Yiend,
2007; Salemink et al., 2007a), com alguns estudos até encontrando efeitos fracos ou insignificantes
do treinamento interpretativo negativo sobre níveis de ansiedade (Salemink, van den Hout, & Kindt,
2007b).
Em resumo, há evidências consideráveis de que os transtornos de ansiedade são
caracterizados por um viés de interpretação consciente e estratégico para a ameaça que é
particularmente evidente ao processar informações ambíguas que são relevantes para as
preocupações específicas de ansiedade do indivíduo. O fato de este efeito ter sido encontrado em estudos de prim
que não pode ser simplesmente descartado como viés de resposta. Vieses interpretativos foram demonstrados
no transtorno do pânico para informações sobre sensações corporais e na fobia social para cenários sociais
ambíguos (ver Hirsch & Clark, 2004). Além disso, os estudos de treinamento de viés interpretativo fornecem
evidências de um possível papel causal na ansiedade (ver também o Capítulo 4). Embora ainda haja muito
a ser entendido sobre a especificidade do viés interpretativo, acreditamos que os resultados estão
suficientemente avançados para concluir que ele desempenha um papel contributivo na ansiedade e,
portanto, garante uma designação “fortemente apoiada”.
Expectativas relacionadas a ameaças
Se a ansiedade é caracterizada por um viés de ameaça no processamento elaborativo, então os indivíduos

ansiosos devem ser mais propensos a ter expectativas elevadas para ameaças ou perigos futuros que sejam
relevantes para suas preocupações ansiosas. MacLeod e Byrne (1996) relataram que estudantes ansiosos
anteciparam significativamente mais experiências futuras negativas do que controles não ansiosos. Em um
acompanhamento de 6 meses de trabalhadores da cidade de Nova York após os ataques terroristas de 11
de setembro, os indivíduos que relataram mais sintomas de TEPT também avaliaram a ameaça de futuros
ataques terroristas como mais provável (Piotrkowiski & Brannen, 2002).
Pesquisas sobre viés de covariação indicam que expectativas elevadas de experiências negativas
podem influenciar percepções de contingências ambientais (MacLeod, 1999). Nesse paradigma experimental,
os indivíduos são apresentados a slides relevantes para o medo ou neutros que são aleatoriamente
associados a um choque leve (resposta aversiva), um tom (resposta neutra) ou nada. Pede-se aos
participantes que prestem atenção às associações estímulo-resposta e determinem se houve ou não uma
relação particular entre o tipo de estímulo e a resposta. Tomarken, Mineka e Cook (1989) descobriram que
mulheres com muito medo superestimaram consistentemente a porcentagem de vezes que os deslizamentos
de medo foram associados a um choque elétrico, o que reflete um viés de processamento para ameaça.
Essa superestimação da ameaça, conforme indicado por julgamentos exagerados de estímulos de medo e
associações de choque, foi replicado em indivíduos com fobia de aranha (de Jong et al., 1995), embora o
medo anterior possa ter um efeito maior nas expectativas de covariação futuras, em vez de estimativas post
hoc. de covariação passada (de Jong & Merckelbach, 2000). O viés de covariação para ameaça também foi
demonstrado em indivíduos propensos ao pânico expostos a slides de situações de emergência (Pauli,
Montoya, & Martz, 1996) e, mais recentemente, em fobia social generalizada ao estimar a contingência entre
resultados negativos e eventos sociais ambíguos ( Hermann, Ofer, & Flor, 2004; ver Garner, Mogg, &
Bradley, 2006, para resultados contrários). Embora não esteja claro se o viés de covariação é tão proeminente
nos transtornos de ansiedade quanto em estados fóbicos específicos, é evidente que as expectativas
negativas podem enviesar julgamentos de contingências que caracterizam situações relevantes para a
ansiedade.
Viés de memória explícito
A pesquisa de processamento de informações também investigou se a ansiedade é caracterizada por uma

lembrança tendenciosa de informações congruentes com a ameaça. Se os esquemas relevantes para a
ameaça são ativados na ansiedade, seria de esperar um maior acesso a memórias congruentes com o esquema.
No entanto, a evidência de que indivíduos ansiosos exibem uma vantagem mnemônica para informações
relevantes sobre ameaças não tem sido convincente (Mathews & MacLeod, 1994; MacLeod, 1999). Williams
et ai. (1997) concluíram que a memória implícita tendenciosa para ameaça é mais
frequentemente encontrado na ansiedade, enquanto um viés negativo na memória explícita é mais

provavelmente encontrado na depressão. Além disso, MacLeod (1999) concluiu que a vulnerabilidade à
ansiedade é caracterizada por um viés de memória implícito, mas não explícito, para ameaça.
A presença de um viés de memória explícito para ameaça é indicativa de viés na fase estratégica e
elaborativa do processamento de informações. Ao contrário de afirmações anteriores, Coles e Heimberg
(2002) concluíram em sua revisão que os vieses explícitos de memória para informações relevantes sobre
ameaças são evidentes no transtorno do pânico e, em menor grau, no TEPT e no TOC. No entanto, o viés
de memória explícita é menos aparente na fobia social e no TAG.
A tarefa de codificação autorreferente (SRET) tem sido usada com mais frequência para avaliar o viés
de memória explícita em ansiedade e depressão. Os indivíduos recebem uma lista de palavras auto-
relevantes positivas, negativas (ou ameaçadoras) e neutras e são solicitados a indicar quais palavras são
autodescritivas. Após a tarefa de endosso, os indivíduos recebem um exercício de recordação incidental no
qual escrevem tantas palavras quanto conseguem lembrar. Com base nesse paradigma experimental ou em
várias modificações, um viés de lembrança negativo ou de ameaça foi encontrado para a fobia social (Gotlib
et al., 2004); transtorno de pânico (Becker, Rinck e Margraf, 1994; Cloitre et al., 1994; Lim e Kim, 2005;
Nunn, Stevenson e Whalan, 1984); PTSD (Vrana, Roodman, & Beckham, 1995); e TAG ou alto traço de
ansiedade (Mogg & Mathews, 1990). No entanto, outros estudos falharam em encontrar um viés negativo
de recordação livre (ou reconhecimento) para TAG ou alto traço de ansiedade (Bradley, Mogg, & Williams,
1995; MacLeod & McLaughlin, 1995; Mathews, Mogg, et al., 1989; Mogg et ai., 1987, 1989; Richards &
French, 1991); fobia social (Cloitre, Cancienne, Heimberg, Holt, & Liebowitz, 1995; Lundh & Öst, 1997;
Rapee et al., 1994, Experimentos 1 e 2; Rinck & Becker, 2005); OCD (Foa, Amir, Gershuny, et ai., 1997); e
até mesmo transtorno de pânico (Baños et al., 2001).
Coles e Heimberg (2002) observaram que o viés de memória explícita para ameaça era mais aparente
quando o processamento conceitual ou “profundo” da informação era necessário no estágio de codificação,
quando os indivíduos não precisavam produzir os estímulos que temiam no estágio de recuperação, quando
a recordação ao invés de reconhecimento é testado, e quando são usadas experiências externamente
válidas que se relacionam diretamente com as preocupações de medo do indivíduo. Para tanto, alguns
pesquisadores investigaram a memória para experiências ameaçadoras, expondo os indivíduos a situações
imaginadas ou da vida real. A maioria desses estudos envolveu indivíduos socialmente ansiosos que foram
expostos a encontros sociais hipotéticos ou reais e, em seguida, avaliados para codificação e recuperação
de vários elementos da experiência. Na maioria dos casos, o grupo altamente ansioso socialmente não
mostrou um viés explícito de lembrança de ameaças (por exemplo, Brendle & Wenzel, 2004; Rapee et al.,
1994, Experiment 3; Stopa & Clark, 1993; Wenzel, Finstrom, Jordan, & Brendle, 2005; Wenzel & Holt, 2002).
Radomsky e Rachman (1999) encontraram evidências para uma melhor lembrança de contato anterior com
objetos de contaminação percebidos (ver também Radomsky, Rachman e Hammond, 2001), mas esse
efeito não foi replicado em um estudo posterior de pacientes com TOC com compulsões de lavagem (Ceschi,
van der Linden, Dunker, Perroud e Brédart, 2003).
Um número suficiente de estudos encontrou evidências de um viés de memória explícito para ameaça,
especialmente quando a recordação em vez do reconhecimento é avaliada, para concluir que este corpo de
pesquisa fornece um nível modesto de suporte empírico para a Hipótese 8. o processamento envolvido na
codificação e recuperação de informações pode ser tendencioso para a ameaça na ansiedade. No entanto,
um viés de memória explícito para ameaça tem sido mais aparente no transtorno do pânico e menos
evidente no TAG e
fobia social. De fato, a maioria dos estudos não conseguiu encontrar evidências de um viés de
memória explícito para ameaça na fobia social, mesmo com manipulações de processamento de
informações que mapeiam de perto as experiências sociais da vida real. Poucos estudos de
memória foram realizados em TOC ou TEPT para permitir qualquer conclusão, embora Muller e
Roberts (2005) concluíram recentemente em sua revisão que o TOC é caracterizado por um viés
de memória positivo para estímulos ameaçadores. A pesquisa geral sobre viés de memória
explícita fornece apenas um suporte modesto para a Hipótese 8.
Memória autobiográfica
Se a ansiedade é caracterizada por processamento elaborativo com viés de ameaça, então
esperaríamos que os indivíduos ansiosos exibissem uma tendência elevada de recordar
experiências pessoais passadas de ameaça ou perigo. A recuperação seletiva de memórias
autobiográficas foi demonstrada mais claramente na depressão, onde um efeito negativo de
congruência de humor foi encontrado em vários estudos (para revisão, ver DA Clark et al., 1999;
Williams et al., 1997). No estudo autobiográfico típico, os indivíduos são solicitados a relatar a
primeira memória que vem à mente em resposta a palavras-chave neutras ou de valência. A tarefa
de memória autobiográfica tem boa validade ecológica porque avalia as memórias e experiências
pessoais dos indivíduos, embora a recordação tendenciosa possa ser causada por um maior
número de experiências ameaçadoras passadas na vida de indivíduos ansiosos (MacLeod, 1999).
Assim, as diferenças de recuperação podem não refletir as diferenças de memória tanto quanto as
diferenças nas experiências de vida.
Apenas alguns estudos investigaram a memória autobiográfica na ansiedade. Rapee et ai.
(1994, Experimento 4) não conseguiu encontrar quaisquer diferenças entre os grupos socialmente
ansiosos e não ansiosos no número de memórias positivas ou negativas evocadas para palavras
de estímulo social ou neutras, embora Burke e Mathews (1992) tenham produzido resultados mais
positivos indicativos de um viés de memória autobiográfica em GAD. Mayo (1989) descobriu que
um alto traço de ansiedade estava associado à recordação de memórias pessoais menos felizes e
mais infelizes. Wenzel, Jackson e Holt (2002) relataram que indivíduos com fobia social lembraram
mais memórias pessoais envolvendo afeto negativo em resposta a sinais de ameaça social, mas
esse efeito foi fraco, representando apenas 10% de suas memórias de ameaça social. Embora
apenas alguns estudos de memória autobiográfica na ansiedade tenham sido publicados, pode
surgir que esse viés de memória possa ser específico para certos transtornos de ansiedade, como
TAG, mas não para outros, como fobia social.
Resumo
Em geral, há considerável suporte empírico para a Hipótese 8, de que a ansiedade é caracterizada
pela facilitação da ameaça no estágio elaborativo e estratégico do processamento da informação.
O suporte de pesquisa mais forte é da pesquisa de viés interpretativo. O achado mais frequente
são julgamentos tendenciosos relacionados a ameaças em alta ansiedade. Isso fica mais evidente
quando são apresentadas informações ambíguas que são específicas das preocupações de medo
do indivíduo (por exemplo, sensações corporais para transtorno do pânico e avaliação social
negativa para fobia social). Há alguma indicação de que o viés de interpretação na ansiedade é
persistente, concentra-se principalmente na gravidade da ameaça e tem um impacto causal na
ansiedade. Ainda permanecem questões sobre se o viés de interpretação envolve principalmente
o exagero da ameaça ou a diminuição do viés de positividade que caracteriza os estados não ansiosos.
Há alguma evidência de que um processamento estratégico consciente da ameaça é evidente na forma

de expectativas negativas aumentadas. Indivíduos ansiosos podem ser mais propensos a esperar que eventos
futuros negativos ou ameaçadores aconteçam com eles, embora mais pesquisas sejam necessárias para
estabelecer esse achado. Experimentos sobre o viés de covariação indicam que as expectativas relacionadas
ao medo em estados fóbicos podem resultar em percepções tendenciosas de contingências ambientais
(MacLeod, 1999). Se os vieses de covariação também operam nos transtornos de ansiedade requer mais
pesquisas. No entanto, neste estágio, há pelo menos algum suporte experimental para a visão de que a
ansiedade envolve uma expectativa tendenciosa para futuros eventos pessoais negativos ou ameaçadores.
Finalmente, a considerável literatura de pesquisa sobre viés de memória explícita na ansiedade

estabeleceu que uma recuperação tendenciosa de informações relevantes para a ameaça é evidente no
transtorno do pânico, mas não na fobia social ou TAG. Muito poucos estudos de memória foram realizados
em indivíduos com TOC ou TEPT para permitir conclusões firmes. Além disso, indivíduos ansiosos podem ter
uma tendência a recordar memórias pessoalmente ameaçadoras e isso pode contribuir para outros processos
elaborativos, como ruminação ansiosa e processamento pós-evento (ver Hirsch & Clark, 2004). No entanto, a
evidência de memória autobiográfica seletiva para ameaça é muito provisória no momento.

Evidências empíricas consideráveis suportam intervenções terapêuticas que buscam mudar o
processamento consciente de informações estratégicas que é a base de uma reavaliação exagerada
da ameaça. Modifique as avaliações de ameaças intencionais, expectativas e recuperação de memória
para estabelecer uma reavaliação mais equilibrada da ameaça imediata que pode ter um impacto
positivo nos processos automáticos de ativação do medo.
Hipótese 9. Elaboração de Segurança Inibida
Processos cognitivos explícitos e controlados na ansiedade serão caracterizados por um viés inibitório para
informações de segurança relevantes para ameaças seletivas, de modo que a recuperação de memória,
expectativas de resultados e julgamentos de estímulos ambíguos evidenciarão menos temas de segurança
em comparação com indivíduos não ansiosos.
Se os indivíduos ansiosos têm um viés para processar informações relevantes de ameaças de forma
consciente e com esforço, não é possível que esses mesmos processos estratégicos possam ser tendenciosos
em relação a dicas relacionadas à segurança? Infelizmente, muito pouca pesquisa experimental abordou essa
possibilidade. Embora vários estudos de distribuição de atenção tenham mostrado que indivíduos ansiosos
apresentam esquiva atencional de estímulos de ameaça em intervalos de apresentação mais longos (ver
discussão nas Hipóteses 1 e 2), praticamente não há pesquisas sobre se pessoas ansiosas mostram uma
inibição mais deliberada de informações de segurança. processamento de mação. Outros pesquisadores,
como DM Clark (1999), enfatizaram que os comportamentos de segurança desempenham um papel importante
na persistência da ansiedade, mas não consideram se indivíduos altamente ansiosos podem inibir ativamente
o processamento de material de segurança.
Em uma série de experimentos, Hirsch e Mathews (1997) investigaram as inferências emocionais que
indivíduos de alta e baixa ansiedade fizeram quando preparados com ambiguidades.
frases depois que eles leram sobre e imaginaram sendo entrevistados. A principal diferença entre os grupos
ocorreu com o grupo não ansioso, que apresentou uma latência mais rápida para fazer inferências positivas
após um prime positivo. O grupo de alta ansiedade não conseguiu mostrar esse viés de positividade em suas
inferências online. Os autores concluíram que julgamentos tendenciosos em ansiedade podem ser mais bem
caracterizados em termos de ausência de um viés positivo protetor que caracteriza indivíduos saudáveis (ver
também Hirsch & Mathews, 2000).
Se estendermos esse processamento inferencial deficitário de informações positivas para incluir material de
segurança, esses resultados podem sugerir que indivíduos não ansiosos têm uma propensão a elaborar
informações relevantes para a segurança, enquanto indivíduos com ansiedade social podem não ter esse viés
de processamento estratégico e deliberado.
As medidas de autorrelato também podem ser usadas para avaliar se os indivíduos ansiosos são menos
propensos a processar deliberadamente informações de segurança ou corretivas. Pesquisadores do Centro
de Terapia Cognitiva da Filadélfia desenvolveram um questionário de 16 itens chamado Questionário de
Fixação de Atenção (AFQ) para avaliar se indivíduos com transtorno de pânico se fixam em sintomas físicos
angustiantes e ignoram informações corretivas durante ataques de pânico (Beck, 1988; Wenzel, Sharp, Sokol
e Beck, 2005). Vários itens do AFQ lidam com questões de segurança, como “Sou capaz de me concentrar
nos fatos”, “Posso me distrair”, “Posso pensar em várias soluções” ou “Lembro-me do conselho de outras
pessoas e aplico isto." Cinquenta e cinco pacientes com transtorno de pânico completaram o questionário em
quatro intervalos de tempo: pré-tratamento, 4 semanas, 8 semanas e término. Pacientes que continuaram a
ter problemas com ataques de pânico pontuaram mais alto no AFQ do que indivíduos com transtorno de
pânico que não tiveram mais ataques de pânico, e a melhora do tratamento foi associada a grandes diferenças
pré-pós-tratamento no ATQ. Embora apenas sugestivos, esses resultados são consistentes com a afirmação
de Beck (1988) de que durante um ataque de pânico os indivíduos são menos capazes de processar
conscientemente informações de segurança ou corretivas.
Resumo
Neste ponto, não se sabe se o viés de ameaça de interpretação na ansiedade também afeta o processamento
de dicas de segurança. Poderíamos esperar que as informações de segurança não fossem codificadas tão
profundamente se o aparato de processamento de informações estivesse orientado para a ameaça.
No entanto, até o momento, há apenas evidências sugestivas de processamento elaborativo inibido ou
diminuído de informações de segurança na ansiedade, com uma falta atual de pesquisas críticas sobre esse
assunto.

O tratamento da ansiedade pode se beneficiar do treinamento que melhora o processamento deliberado
e com esforço de informações de segurança e corretivas durante períodos de ansiedade antecipatória
e aguda.
Hipótese 10. Estratégias Cognitivas Compensatórias Prejudiciais
Em estados de alta ansiedade, a preocupação tem um efeito adverso maior, aumentando a saliência da ameaça,
enquanto a preocupação em estados de baixa ansiedade é mais provável de estar associada a efeitos positivos, como
como o início da resolução eficaz de problemas. Além disso, outras estratégias cognitivas destinadas a reduzir pensamentos
ameaçadores, como supressão de pensamento, distração e substituição de pensamento, são mais propensas a exibir efeitos
paradoxais (ou seja, rebote, aumento do afeto negativo, menos controle percebido) em estados de ansiedade alta do que baixa.
Preocupação: uma estratégia de enfrentamento desadaptativa
Como um produto da ativação do modo de ameaça, a preocupação tem um impacto deletério na persistência da
ansiedade, aumentando a probabilidade percebida e a gravidade da ameaça, bem como o senso pessoal de
vulnerabilidade ou capacidade de lidar. A preocupação, então, tem uma função dupla, tanto como uma consequência “a
jusante” dos processos automáticos de ameaça quanto como um “feedback” que contribui para a persistência da
ansiedade. Isso leva a três previsões específicas sobre a preocupação nos transtornos de ansiedade:
•• Indivíduos altamente ansiosos terão mais comportamentos excessivos, exagerados e inconscientes

preocupação trollada do que aqueles com baixa ansiedade.
•• A preocupação com alta ansiedade terá uma consequência mais negativa, resultando em maior reavaliação da
ameaça e aumento da ansiedade subjetiva.
•• O processo de preocupação na ansiedade baixa é caracterizado por uma resolução de problemas mais adaptativa
e eficaz, enquanto a preocupação na ansiedade alta é contraproducente.
Preocupação excessiva e incontrolável
Evidências consideráveis indicam que a preocupação é uma característica proeminente de todos os transtornos de
ansiedade e, quando ocorre nesses estados clínicos, é muito mais excessiva, exagerada e incontrolável do que a
preocupação relatada por indivíduos não clínicos. Em uma revisão recente da especificidade cognitiva dos transtornos de
ansiedade, concluiu-se que a preocupação patológica não é apenas evidente no TAG, mas também em outros transtornos
de ansiedade, como transtorno do pânico e TOC (Starcevic & Berle, 2006). A preocupação é uma característica
proeminente dos construtos de sintomas considerados comuns em todos os transtornos de ansiedade, como apreensão
ansiosa (Barlow, 2002), afeto negativo (Barlow, 2000; Watson & Clark, 1984) e ansiedade-traço (Spielberger, 1985).
Embora a maioria dos estudos ache que a preocupação é significativamente mais frequente, grave e incontrolável no
TAG (Chelminski & Zimmerman, 2003; Dupuy et al., 2001; Hoyer, Becker, & Roth, 2001), no entanto, níveis elevados
também estão presentes no pânico. transtorno obsessivo-compulsivo, TOC, fobia social, TEPT e até depressão, bem
como estados subsindrômicos de alta ansiedade (Chelminski & Zimmerman, 2003; Gladstone et al., 2005; Wetherell,
Roux, & Gatz, 2003). Naturalmente, o conteúdo real da preocupação variará, com fobia social associada a preocupações
avaliativas sociais, pânico com a ocorrência de ataques de pânico ou alguma consequência física temida, TEPT com
trauma passado ou o impacto negativo do transtorno e TOC com uma variedade de medos obsessivos. Além disso, a
preocupação no TAG pode ser distinguida por preocupações com assuntos diários menores, eventos futuros remotos ou
doença/saúde/lesão (Craske, Rapee, Jackel, & Barlow, 1989; Dugas, Freeston, et al., 1998; Hoyer et al. al., 2001). No
geral, porém, a pesquisa indica claramente que a preocupação excessiva e mal-adaptativa é comumente associada a
estados de alta ansiedade.
Efeitos negativos da preocupação patológica
Indivíduos ansiosos se preocupam para evitar ansiedade somática desagradável ou outras emoções
negativas, bem como uma estratégia de resolução de problemas que busca evitar ou pelo menos se
preparar para eventos negativos futuros antecipados (Borkovec et al., 2004; Wells, 2004) . Em seu
modelo cognitivo de TAG, Wells (1999, 2004) enfatizou que as crenças positivas sobre os benefícios
percebidos da preocupação são um fator importante na persistência da preocupação e do estado
ansioso. No entanto, a preocupação é uma estratégia de enfrentamento problemática que, em última
análise, contribui para uma escalada na ansiedade, intensificando a ameaça percebida. Para indivíduos
clinicamente ansiosos, a preocupação excessiva contribuirá para uma reavaliação da ameaça como
ainda mais perigosa e iminente, e seus recursos de enfrentamento como menos do que adequados
para o evento previsto. A preocupação, então, causa uma intensificação da ansiedade por meio de seu
efeito negativo na resposta emocional, na cognição e na resolução ineficaz de problemas.
Wells (1999) argumentou que o processo de preocupação é problemático porque (1) envolve a
geração de inúmeros cenários negativos que causam uma maior sensação de ameaça e vulnerabilidade
pessoal, (2) aumenta a sensibilidade às informações relacionadas à ameaça, (3) aumenta a ocorrência
de pensamentos intrusivos indesejados e (4) leva a uma atribuição errônea da causa para a não
ocorrência de uma catástrofe, fortalecendo assim crenças positivas sobre a preocupação (por exemplo,
“não vou me sair bem em um exame a menos que me preocupe ").
Há evidências consideráveis de que a preocupação leva a um aumento da ansiedade subjetiva.
Tanto os estudos transversais quanto os longitudinais indicam que o aumento da preocupação está
associado a elevações tanto na ansiedade quanto na depressão (Constans, 2001; Segerstrom, Tsao,
Alden e Craske, 2000). A estreita associação entre pensamentos ansiosos repetidos ou preocupação e
emoção negativa subjetiva foi encontrada em estudos diários de laticínios (Papageor giou & Wells,
1999), bem como em pesquisas laboratoriais em que indivíduos não clínicos são atribuídos a uma
condição de preocupação instruída (p. , Andrews & Borkovec, 1988; Borkovec & Hu, 1990; York,
Borkovec, Vasey, & Stern, 1987).
Outra consequência negativa da preocupação é o aumento de pensamentos intrusivos negativos
indesejados. Em vários estudos, indivíduos propensos à preocupação que se envolveram em uma
condição de indução de preocupação relataram mais tarde um aumento de pensamentos intrusivos
ansiosos e depressivos indesejados (Borkovec, Robinson, et al., 1983; York et al., 1987). Pruzinsky e
Borkovec (1990) descobriram que os preocupados auto-rotulados tinham significativamente mais
intrusões de pensamentos negativos do que os não preocupados, mesmo sem uma manipulação de
indução de preocupação, e Ruscio e Borkovec (2004) relataram que os preocupados com TAG tinham
maior dificuldade em controlar intrusões de pensamentos negativos após uma indução de preocupação.
do que os não-GAD preocupados, embora as intrusões negativas causadas pela preocupação tenham
vida curta. Uma relação causal entre preocupação e pensamentos intrusivos indesejados também foi
demonstrada após a exposição a um estímulo estressante em que as instruções para se preocupar
depois de assistir a um filme resultaram em um número maior de intrusões indesejadas no filme (ver
Butler, Wells, & Dewick, 1995; Wells & Papageorgiou, 1995).
Preocupação patológica, prevenção e resolução de problemas
A persistência da preocupação é um paradoxo. Por um lado, é um estado aversivo associado a

ansiedade e angústia elevadas, e ainda assim somos atraídos a ele em tempos de ansiedade.
Uma explicação é que a preocupação persiste por causa da não ocorrência daquilo que tememos
(Borkovec, 1994; Borkovec et al., 2004). Além disso, é mantido pelo
crença de que ajuda na preparação para resultados negativos futuros antecipados (Borkovec & Roemer,
1995). Wells (1994b, 1997) argumentou de forma persuasiva que crenças positivas sobre a eficácia da
preocupação na redução de ameaças contribuem para sua persistência. No entanto, a eficácia da
preocupação é imediatamente prejudicada pelo fato de que a maioria das coisas que preocupam as
pessoas nunca acontecem (Borkovec et al., 2004). Sob essas condições, um poderoso esquema de
reforço negativo é estabelecido, no qual crenças positivas sobre a eficácia da preocupação para evitar ou
prevenir eventos ruins são fortalecidas pela não ocorrência de eventos adversos. Portanto, não nos
preocupamos em obter nenhuma vantagem específica, mas em prevenir ou evitar adversidades
antecipadas.
Embora a preocupação possa ser uma atividade cognitiva supérflua, seu efeito negativo é ainda
agravado pela evidência de que sua própria ocorrência impede a resolução efetiva de problemas.
As medidas de preocupação estão negativamente correlacionadas com certos aspectos das medidas de
resolução de problemas sociais em amostras clínicas e não clínicas (Dugas, Letarte, Rhéaume, Freeston
e Ladouceur, 1995; Dugas, Merchand e Ladouceur, 2005). A preocupação crônica não está relacionada à
capacidade de resolução de problemas sociais, mas está mais diretamente associada à menor confiança
na resolução de problemas, menos controle percebido e motivação reduzida para se envolver na resolução
de problemas (Davey, 1994; Davey, Hampton, Farrell e Davidson, 1992; Dugas et ai., 1995). Em suma,
esta pesquisa sugere que, embora a preocupação patológica não possa ser caracterizada por déficits de
resolução de problemas sociais, ela provavelmente interfere na capacidade da pessoa de implementar
soluções eficazes (Davey, 1994). Em contraste, os fenômenos de preocupação em populações não
clínicas podem estar associados a uma implementação mais efetiva de respostas de resolução de
problemas (Davey et al., 1992; Langlois, Freeston e Ladouceur, 2000b).
Preocupação Excessiva e Viés de Interpretação de Ameaças
Uma consequência negativa final da preocupação é que ela faz com que a pessoa reavalie um estímulo
de medo de uma maneira mais ameaçadora. Em um estudo de auto-relato de preocupados e não
preocupados em crianças em idade escolar primária, Suarez e Bell-Dolan (2001) descobriram que os
preocupados geraram interpretações mais ameaçadoras para situações hipotéticas ambíguas e
ameaçadoras do que crianças não propensas a se preocupar. Constans (2001) também descobriu que a
propensão à preocupação 6 semanas antes de um exame estava associada a um risco estimado
aumentado de reprovação no exame. Essas descobertas, então, são consistentes com nossa proposição
de que a preocupação contribuirá para uma reavaliação da ameaça como uma ocorrência mais grave e provável.
Impacto Negativo da Busca de Segurança
Embora vários aspectos da busca de segurança tenham sido discutidos anteriormente, ela também pode
ser vista como uma estratégia de enfrentamento compensatória mal-adaptativa. A dependência mais
ampla do comportamento de busca de segurança tem sido associada à persistência de ansiedade e
crenças relacionadas a ameaças (ver seção sobre a Hipótese 2). Além disso, há alguma evidência de um
processamento automático mais fraco de informações de segurança e uma atenção posterior evitação de ameaças.
Se a experimentação mais direta sustenta a noção de que o processamento automático de informações
de segurança é menos eficiente em estados de alta ansiedade, isso pode ajudar a explicar por que a
pessoa ansiosa precisa gastar mais recursos elaborativos na busca de segurança.
Indivíduos ansiosos são mais propensos a utilizar comportamentos de busca de segurança como
meio de lidar com a ansiedade do que indivíduos não ansiosos (ver seção sobre a Hipótese 2). Dentro
o coping orientado para a segurança de curto prazo pode resultar em algum alívio imediato da
ansiedade, mas a longo prazo, na verdade, sustenta interpretações ameaçadoras, evitando sua
refutação (Salkovskis, 1996b). Dessa forma, a ampla confiança na busca de segurança contribuirá
para a persistência da ansiedade. A importância da busca de segurança como uma resposta
estratégica mal-adaptativa de enfrentamento que contribui para a patogênese da ansiedade tem
sido reconhecida como um processo importante na maioria dos transtornos de ansiedade específicos,
como TAG (Woody & Rachman, 1994), transtorno do pânico (DM Clark, 1999). ), fobia social (DM
Clark & Wells, 1995) e TEPT (Ehlers & Clark, 2000). Assim como a preocupação, o uso extensivo
da busca de segurança é uma estratégia de enfrentamento prejudicial que contribui para a
persistência da ansiedade.
Supressão de pensamentos e emoções
A supressão deliberada de pensamentos e emoções indesejáveis são duas outras estratégias de

enfrentamento que podem contribuir para a persistência da ansiedade. Wegner e seus colegas
foram os primeiros a demonstrar que a supressão deliberada mesmo de cognições neutras, como o
pensamento de um urso branco, causará um rebote paradoxal na frequência do pensamento alvo
uma vez que os esforços de supressão cessarem (Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987). No
experimento típico de supressão de pensamento, os indivíduos são atribuídos aleatoriamente a uma
das três condições: um intervalo curto (por exemplo, 5 minutos) no qual eles podem pensar qualquer
coisa, exceto um pensamento alvo (condição de supressão), uma condição expressa (propositalmente
pensar completamente no pensamento). pensamento alvo) ou condição somente monitor (pense em
qualquer pensamento, incluindo o pensamento alvo). Isto é seguido por um segundo intervalo de
igual duração no qual todos os participantes recebem uma condição expressa ou somente monitor.
Em ambos os intervalos, os participantes indicam sempre que o pensamento alvo se intromete na
percepção consciente. A evidência de rebote pós-supressão é aparente quando o grupo de
supressão relata uma taxa mais alta de intrusões alvo durante o período subsequente expresso ou
somente monitor do que o grupo que inicialmente expressou ou monitorou seus pensamentos. O
fenômeno do rebote é atribuído aos efeitos prolongados da supressão intencional do pensamento
que se torna mais aparente quando o controle mental é relaxado (Wenzlaff & Wegner, 2000). A
relevância desta pesquisa para transtornos emocionais é óbvia (para revisões críticas, ver
Abramowitz, Tolin, & Street, 2001; DA Clark, 2004; Purdon, 1999; Purdon & Clark, 2000; Rassin,
Merckelbach, & Muris, 2000; Wegner , 1994; Wenzlaff & Wegner, 2000). Se pensamentos
indesejados realmente aceleram como resultado de esforços de supressão intencionais anteriores,
então o controle mental deliberado de pensamentos angustiantes seria uma estratégia de
enfrentamento cognitiva mal-adaptativa que contribui para taxas mais altas de cognição ameaçadora
e perturbadora observadas em estados de ansiedade. Nesse caso, a supressão do pensamento
seria um dos principais contribuintes para a persistência da ansiedade. No entanto, duas questões
devem ser abordadas. Primeiro, com que frequência os indivíduos ansiosos confiam na supressão
deliberada do pensamento como estratégia de enfrentamento? E segundo, quando indivíduos
ansiosos suprimem seus pensamentos indesejados de ameaça e preocupação, há um ressurgimento do pensame
Prevalência da Supressão do Pensamento
A tendência de utilizar a supressão de pensamentos foi medida por questionários de auto-relato,

como o Inventário de Supressão do Urso Branco (WBSI; Wegner & Zanakos, 1994).
O WBSI é um questionário de 15 itens que avalia as diferenças individuais na tendência
para se engajar no controle mental deliberado de pensamentos indesejados. Correlações positivas

foram relatadas entre o WBSI e várias medidas de auto-relato de ansiedade, bem como medidas de
obsessão (por exemplo, Rassin & Diepstraten, 2003; Wegner & Zanakos, 1994). Além disso, os escores
do WBSI são significativamente elevados em todos os transtornos de ansiedade, mas depois diminuem
em resposta ao tratamento eficaz (Rassin, Diepstraten, Merck elbach e Muris, 2001). Um estudo
analítico de fatores do WBSI, no entanto, descobriu que um fator de pensamentos intrusivos indesejados,
em vez de um fator de supressão de pensamentos, se correlacionava com sintomas de ansiedade e
TOC (Höping & de Jong-Meyer, 2003). No entanto, outros estudos clínicos indicaram que a supressão
do pensamento é evidente nos transtornos de ansiedade. Harvey e Bryant (1998a) descobriram que
sobreviventes de acidentes automobilísticos com transtorno de estresse agudo (TEA) tinham índices
mais altos de supressão natural do pensamento do que sobreviventes sem TEA. Um estudo de
mulheres que sofreram uma perda de gravidez revelou que uma tendência a se envolver em supressão
de pensamentos predisse sintomas de TEPT em 1 mês e 4 meses após a perda (Engelhard, van den
Hout, Kindt, Arntz e Schouten, 2003). No geral, esses achados indicam que a supressão de pensamentos
é uma estratégia de enfrentamento frequentemente empregada por aqueles que sofrem de ansiedade.
Efeitos negativos da supressão de pensamentos
Parece que os indivíduos com transtorno de ansiedade são tão eficazes quanto os não clínicos ou os
indivíduos pouco ansiosos na supressão de pensamentos-alvo ansiosos, pelo menos a curto prazo
(Harvey & Bryant, 1999; Purdon, Rowa & Antony, 2005; Shipherd & Beck, 1999). ), embora existam
outros estudos que indicam supressão menos eficiente por indivíduos diagnosticados com ansiedade
(Harvey & Bryant, 1998a; Janeck & Calamari, 1999; Tolin, Abramowitz, Przeworski, & Foa, 2002a).
Além disso, a evidência experimental é inconsistente em saber se a supressão de pensamentos
ansiosos, como preocupações, pensamentos intrusivos obsessivos ou intrusões relacionadas a
traumas, é mais provável de resultar em rebote pós-supressão. Alguns estudos relataram efeitos rebote
com pensamentos-alvo ansiosos e obsessivos (Davies & Clark, 1998a; Harvey & Bryant, 1998a, 1999;
Koster, Ras sin, Crombez & Näring, 2003; Shipherd & Beck, 1999), enquanto outros geralmente não
encontrou nenhum efeito de supressão de rebote (Belloch, Morillo, & Giménez, 2004a; Gaskell, Wells,
& Calam, 2001; Hardy & Brewin, 2005; Janeck & Calamari, 1999; Kelly & Kahn, 1994; Muris,
Merckelbach, van den Hout, & de Jong, 1992; Purdon, 2001; Purdon & Clark, 2001; Purdon et al., 2005;
Roemer & Borkovec, 1994; Rutledge, Hollenberg, & Hancock, 1993, Experimento 1). Geralmente,
parece que o rebote pós-supressão de pensamentos ansiosos não é mais ou menos provável em
amostras clinicamente ansiosas do que em indivíduos não clínicos (ver Shipherd & Beck, 1999, para
achados contrários).
Embora um ressurgimento imediato pós-supressão de intrusões de pensamentos indesejados

não tenha sido consistentemente apoiado, há evidências de que a supressão de pensamentos ansiosos
pode ter outros efeitos negativos que são importantes para a persistência da ansiedade. Primeiro,
parece que durante um período de tempo mais longo, como um intervalo de 4 ou 7 dias, a supressão
prévia de alvos ansiosos resultará em um ressurgimento significativo de pensamentos indesejados
(Geraerts, Merckelbach, Jelicic, & Smeets, 2006; Trinder & Salkovskis, 1994).
Abramowitz et ai. (2001) sugeriram que os indivíduos podem suprimir com sucesso pensamentos
indesejados em curtos períodos de tempo, mas à medida que o tempo avança e os indivíduos relaxam
seus esforços de controle, um ressurgimento da frequência de pensamento alvo é mais provável. Em
segundo lugar, a supressão parece ter um efeito negativo direto no humor, causando ansiedade e depressão.
sintomas invasivos se intensificam (Gaskell et al., 2001; Koster et al., 2003; Purdon e Clark, 2001;
Roemer e Borkovec, 1994; Markowitz e Borton, 2002; Trinder e Salkovskis, 1994). Em terceiro
lugar, estudos mais recentes descobriram que a supressão de intrusões ansiosas ou obsessivas
pode sustentar ou mesmo alterar a avaliação negativa de suas intrusões alvo recorrentes e, desta
forma, contribuir para uma escalada no humor ansioso (Kelly & Kahn, 1994; Purdon, 2001; Purdon).
et al., 2005; Tolin, Abramowitz, Hamlin, Foa, & Synodi, 2002b). Finalmente, fica claro que certos
parâmetros podem acelerar os efeitos negativos da supressão e/ou reduzir sua eficácia imediata,
como a imposição de uma carga cognitiva (ver Wenzlaff & Wegner, 2000, para revisão) ou a
presença de um estado de humor disfórico ( Conway, Howell, & Giannopoulos, 1991; Howell &
Conway, 1992; Wenzlaff, Wegner, & Roper, 1988). Além disso, alguns pesquisadores sugeriram
que as variáveis de diferença individual podem influenciar os efeitos da supressão (Geraerts et al.,
2006; Renaud & McConnell, 2002). Por exemplo, indivíduos altamente obsessivos podem ser mais
propensos a experimentar efeitos negativos persistentes de supressão do que indivíduos com baixa
obsessão (Hardy & Brewin, 2005; Smári, Birgisdóttir & Brynjólfsdóttir, 1995; para resultados
contrários, ver Rutledge, 1998; Rutledge, Hancock , & Rutledge, 1996).
A natureza da supressão intencional do pensamento e seu papel na psicopatologia é

atualmente objeto de intensa investigação empírica. É óbvio que o processo é complexo e as
visões iniciais de que a supressão causa um rebote pós-supressão na frequência de pensamento
indesejada que reforça a perturbação emocional persistente é excessivamente simplificada.
Ao mesmo tempo, a pesquisa é suficientemente clara de que a supressão de pensamentos
ansiosos, especialmente preocupação, intrusões relacionadas a traumas e obsessões, não é uma
estratégia de enfrentamento saudável para reduzir pensamentos angustiantes e ansiedade. Por
exemplo, em um estudo, indivíduos com transtorno de pânico que experimentaram um desafio de
15 minutos com CO2 foram aleatoriamente designados para aceitar ou suprimir quaisquer emoções
ou pensamentos durante o teste de desafio (Levitt, Brown, Orsillo e Barlow, 2004). As análises
revelaram que o grupo de aceitação relatou menos ansiedade subjetiva e menos esquiva em
resposta ao desafio de 5,5% de CO2 do que o grupo de supressão, embora não tenham sido
evidentes diferenças nos sintomas subjetivos de pânico ou excitação fisiológica. Neste ponto,
provavelmente é seguro concluir que a supressão intencional e com esforço de pensamentos
ansiosos não é uma estratégia de enfrentamento que deve ser encorajada no manejo da ansiedade.
Em vez disso, a expressão e a aceitação de pensamentos e imagens angustiantes sem dúvida
trazem benefícios terapêuticos que estamos apenas começando a entender.
Supressão da emoção
Tem havido um interesse crescente no papel que a regulação emocional ou a reatividade ao

estresse podem desempenhar em tipos específicos de psicopatologia, bem como no bem-estar
psicológico em geral (por exemplo, SJ Bradley, 2000). Um tipo de regulação emocional que é de
particular relevância para os transtornos de ansiedade é a inibição emocional. Gross e Levenson
(1997) definiram a inibição emocional como um recrutamento ativo e esforçado de processos
inibitórios que servem para suprimir ou prevenir o comportamento expressivo de emoção positiva
ou negativa em curso. Em seu estudo de 180 mulheres universitárias mostradas em clipes de filmes
divertidos, neutros e tristes, a supressão de emoções positivas ou negativas foi associada a uma
ativação simpática aprimorada do sistema cardiovascular, reatividade somática reduzida e um
declínio modesto na autoavaliação de emoções positivas.
Os pesquisadores começaram a investigar a inibição emocional e sua construção relacionada de evitação

experiencial nos transtornos de ansiedade. Este último refere-se a uma avaliação excessivamente negativa de
pensamentos, sentimentos e sensações indesejados, bem como a uma relutância em experimentar esses eventos
privados, resultando em esforços deliberados para controlá-los ou escapar deles (Hayes, Strosahl, Wilson, et al.,
2004b). Em um estudo comparando veteranos de combate do Vietnã com e sem TEPT, aqueles com TEPT
relataram retenção mais frequente e intensa de emoções positivas e negativas e essa tendência de suprimir
emoções foi especificamente associada à sintomatologia de TEPT (Roemer, Litz, Orsillo, & Wagner, 2001 ; ver
também Levitt et al., 2004, para transtorno do pânico). A esquiva experiencial está significativamente correlacionada
com uma série de características relevantes para a ansiedade, como sensibilidade à ansiedade, medo de sensações
corporais e sufocamento e ansiedade-traço, e previu prospectivamente ansiedade social diária e sofrimento
emocional durante um período de 3 semanas (Kashdan, Barrios, Forsyth, & Steger, 2006). Embora esses achados
sejam preliminares, parece que a supressão da emoção pode se juntar à supressão de pensamentos indesejados
como uma estratégia de enfrentamento mal-adaptativa que inadvertidamente alimenta estados emocionais
angustiantes como a ansiedade.
Diretriz do Médico 3.10

Indivíduos ansiosos confiam em certas estratégias de enfrentamento deliberadas e esforçadas como uma
compensação imediata por seu estado subjetivo altamente aversivo. Infelizmente, qualquer alívio imediato
da ansiedade devido à preocupação, evitação, comportamentos de busca de segurança ou supressão
cognitiva/experimental é temporário. De fato, essas estratégias realmente desempenham um papel
proeminente na persistência a longo prazo dos estados de ansiedade. Assim, uma intervenção eficaz deve
corrigir o impacto prejudicial que essas estratégias de enfrentamento de esforço mal-adaptativo têm sobre a ansiedade.
Resumo e conclusão
Uma revisão da literatura de pesquisa relevante para o modelo cognitivo de ansiedade (veja a Figura 2.1) indica
que há suporte empírico crescente para o papel dos processos cognitivos automáticos na ativação imediata do
medo. Isso é mais evidente para a Hipótese 1, onde há dados experimentais consistentes indicando que o medo é
caracterizado por um viés de ameaça de atenção pré-consciente automático para estímulos de ameaça pessoal
moderadamente intensos apresentados em intervalos de exposição muito breves. Muito pouca pesquisa foi
conduzida sobre a possibilidade de um processamento automático de atenção contra informações de segurança
(ou seja, Hipótese 2), embora haja um suporte moderado de pesquisa para um processo automático de avaliação
de ameaças em estados de alta ansiedade (ou seja, Hipótese 3).
As hipóteses 4 a 7 concentram-se em várias consequências cognitivas, comportamentais e emocionais

provocadas pela ativação imediata do modo de ameaça. Há evidências consideráveis de que indivíduos ansiosos
superestimam a probabilidade, a proximidade e, em menor grau, a gravidade das informações relevantes para a
ameaça (ou seja, Hipótese 4). Há evidências empíricas consistentes de que indivíduos altamente ansiosos
interpretam erroneamente seus sintomas ansiosos de maneira negativa ou ameaçadora (ou seja, Hipótese 5) e que
pensamentos negativos automáticos e imagens de ameaça, perigo e vulnerabilidade pessoal ou desamparo
caracterizam a ansiedade.
estados (ou seja, Hipótese 6). No entanto, a pesquisa sobre especificidade de conteúdo cognitivo foi muito
menos consistente em demonstrar que o conteúdo de pensamento ameaçador é específico da ansiedade.
Pode ser que a especificidade cognitiva fosse mais aparente se os pesquisadores se concentrassem em
cognições específicas do transtorno, em vez de formas gerais de pensamento apreensivo.
A Hipótese 7, que propõe que uma resposta defensiva automática é eliciada pela ativação imediata
do modo de ameaça, tem suporte misto. Embora haja uma literatura comportamental bem estabelecida
demonstrando a proeminência da fuga comportamental como uma resposta defensiva automática na
ansiedade, tem havido pouca pesquisa sobre a evitação cognitiva automática e a resposta defensiva de
busca de segurança.
As três hipóteses finais analisadas neste capítulo tratam da fase secundária e elaborada da
ansiedade. Esse componente do programa de ansiedade será de maior interesse para os praticantes, pois
os processos envolvidos na elaboração da ansiedade têm impacto direto em sua persistência. Esta é
também a fase que é especificamente direcionada na terapia cognitiva da ansiedade. O suporte empírico
para a Hipótese 8 foi forte, com numerosos estudos demonstrando que indivíduos ansiosos exibem um
viés deliberado de interpretação de ameaças para estímulos ambíguos, o que é indicativo de um viés de
processamento de ameaças estratégico e consciente. No entanto, não se sabe se a diminuição do
processamento elaborativo de informações de segurança ocorre na ansiedade (ou seja, Hipótese 9) porque
praticamente não há pesquisas sobre o tema. A evidência empírica de estratégias cognitivas de
enfrentamento mal-adaptativas na ansiedade é muito forte (ou seja, Hipótese 10), com numerosos estudos
demonstrando os efeitos prejudiciais da preocupação, comportamento excessivo de busca de segurança,
supressão de pensamentos e, mais recentemente, evitação experiencial. Esta pesquisa destaca claramente
a importância de direcionar essas estratégias de resposta ao oferecer terapia cognitiva para ansiedade.
Nossa extensa revisão da pesquisa empírica existente apoia claramente uma base cognitiva para a
ansiedade. Estruturas, processos e produtos cognitivos específicos são críticos para a ativação e
persistência da ansiedade. Embora esta pesquisa forneça uma base para defender uma abordagem
cognitiva para o tratamento da ansiedade, ela não aborda a questão da etiologia. No próximo capítulo,
consideramos se pode haver um papel causal para a cognição na etiologia da ansiedade.
Capítulo 4
Vulnerabilidade à ansiedade
Andamos em círculos tão limitados por nossas próprias ansiedades que não podemos mais
distinguir entre o verdadeiro e o falso, entre o capricho do gângster e o ideal mais puro.
—Ingrid Bergman (atriz sueca, 1915–1982)
As pessoas que sofreram anos de um transtorno de ansiedade muitas vezes ficam perplexas com o
origem de sua desordem. Os clientes frequentemente perguntam “Por que eu?”, “Como eu
desenvolvi esse problema com ansiedade?”, “Eu herdei essa condição, tenho algum tipo de
desequilíbrio na química do meu cérebro?”, “Eu fiz algo para trazer isso para mim?” “Existe uma
falha na minha personalidade ou alguma fraqueza na minha composição psicológica?”
Infelizmente, os clínicos que enfrentam questões sobre a etiologia da ansiedade têm grande
dificuldade em fornecer respostas satisfatórias, uma vez que nosso conhecimento sobre
vulnerabilidade à ansiedade é relativamente limitado (McNally, 2001).
Embora a pesquisa sobre vulnerabilidade tenha ficado aquém do nosso conhecimento
da psicopatologia e tratamento da ansiedade, a maioria concordaria que a suscetibilidade
ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade varia muito na população em geral. Isso
é bem ilustrado nos exemplos de caso a seguir. Cynthia, uma operária de 29 anos, que se
descreveu como altamente ansiosa, preocupada e sem autoconfiança desde a infância,
desenvolveu dúvidas moderadamente graves e compulsões de verificação depois de sair do
ensino médio e assumir as responsabilidades crescentes de trabalho e vida independente.
Andy, um contador de 41 anos, apresentou um primeiro aparecimento de transtorno de
pânico grave e esquiva agorafóbica após a promoção para um cargo gerencial altamente
estressante e orientado para o desempenho que levou ao aparecimento de vários sintomas
físicos, como pressão e dor no peito, palpitações cardíacas, dormência, sudorese, tontura e
aperto no estômago. Ele tinha uma ansiedade de saúde comórbida que se intensificou após
receber tratamento para hérnia de hiato, colesterol alto e refluxo ácido. Ann Marie, uma
funcionária do governo de 35 anos, sofria de fobia social de longa data que permaneceu
sem tratamento até que ela experimentou seu primeiro ataque de pânico total após uma
promoção que causou um aumento significativo em seu estresse no trabalho. Ann Marie
afirmou que sempre foi uma pessoa geralmente ansiosa e preocupada desde o ensino
médio, mas atualmente considera as interações sociais as mais ameaçadoras para ela.
101
Em cada uma dessas ilustrações de casos, o surgimento de um transtorno de ansiedade

ocorreu no contexto de fatores predisponentes e circunstâncias precipitantes. Frequentemente,
indivíduos com transtornos de ansiedade relatam uma predisposição para alta ansiedade, nervosismo
ou preocupação, bem como eventos precipitantes que aumentam seu estresse diário. Uma vez que
as características biológicas ou psicológicas predisponentes e os fatores ambientais estão envolvidos
na etiologia da ansiedade clínica, os modelos de diátese-estresse são frequentemente propostos
para explicar as diferenças individuais no risco de ansiedade (Story, Zucker, & Craske, 2004). Em
muitos casos, eventos importantes da vida, traumas ou adversidades contínuas estão envolvidos na
ansiedade; em outros, os precipitantes não são tão dramáticos e se enquadram na esfera dos
eventos normais da vida (por exemplo, aumento do estresse no trabalho, um exame médico incerto,
uma experiência embaraçosa). Essas diferenças nas apresentações clínicas levaram os
pesquisadores a buscar vulnerabilidade e fatores de risco que possam predizer se uma pessoa
desenvolverá um transtorno de ansiedade.
Neste capítulo apresentamos o modelo cognitivo de vulnerabilidade à ansiedade. Começamos
definindo alguns dos conceitos-chave empregados em modelos etiológicos de transtorno. Isto é
seguido por uma visão geral do papel que herdabilidade, neurofisiologia, personalidade e eventos
de vida podem desempenhar nas origens dos transtornos de ansiedade. Em seguida, apresentamos
o modelo de vulnerabilidade cognitiva da ansiedade que foi articulado pela primeira vez em Beck et
al. (1985). O capítulo conclui com uma discussão do suporte empírico para as duas últimas hipóteses
do modelo cognitivo, vulnerabilidade pessoal elevada e crenças duradouras relacionadas à ameaça,
que dizem respeito diretamente à questão da etiologia.
Vulnerabilidade: Definições e Recursos Cardeais
Embora muitas vezes usados de forma intercambiável, os termos “vulnerabilidade” e “risco” têm
significados muito distintos (ver Ingram, Miranda, & Segal, 1998; Ingram & Price, 2001). Risco
é um termo descritivo ou estatístico que se refere a qualquer variável cuja associação com um
transtorno aumenta sua probabilidade de ocorrência (por exemplo, gênero, pobreza, status de
relacionamento) sem informar sobre os mecanismos causais reais. A vulnerabilidade, por outro lado,
é um fator de risco que possui status causal com o transtorno em questão. A vulnerabilidade pode
ser definida como uma característica endógena estável que permanece latente até ser ativada por
um evento precipitante. Essa ativação pode levar à ocorrência dos sintomas definidores de um
transtorno (Ingram & Price, 2001). O conhecimento dos fatores de vulnerabilidade tem implicações
no tratamento, pois elucidará os mecanismos reais da etiologia (Ingram et al., 1998). No entanto, a
vulnerabilidade não leva diretamente ao início do transtorno, mas é mediada pela ocorrência de
eventos precipitantes.
Os fatores de vulnerabilidade são internos, estáveis e latentes ou não observáveis até serem
ativados por um evento precipitante (Ingram et al., 1998; Ingram & Price, 2001). Essa natureza
privada e inobservável da vulnerabilidade em indivíduos assintomáticos tem apresentado desafios
especiais para pesquisadores em busca de métodos confiáveis e válidos para detectar vulnerabilidade
(Ingram & Price, 2001). Além disso, os construtos de vulnerabilidade devem ter alta sensibilidade
(ou seja, devem estar presentes em indivíduos com transtorno), um nível moderado de especificidade
(ou seja, mais prevalente no transtorno-alvo do que em controles) e ser distinto do evento de vida
precipitante (Ingram et al. ., 1998). No modelo cognitivo de Beck, os construtos de vulnerabilidade
não são nem necessários nem suficientes, mas sim causas contributivas da psicopatologia que
podem interagir ou combinar com outras vias etiológicas que estão presentes na genética,
Vulnerabilidade à ansiedade 103
níveis biológicos e de desenvolvimento (ver Abramson, Alloy, & Metalsky, 1988; DA

Clark et ai., 1999).
O modelo cognitivo de ansiedade apresentado no Capítulo 2 (veja a Figura 2.1) descreve
as estruturas cognitivas proximais e os processos envolvidos na persistência da ansiedade,
enquanto este capítulo se concentra nas variáveis cognitivas distais que são predisposições
para a ansiedade. Esses fatores de vulnerabilidade cognitiva distais são moderadores (ou seja,
eles afetam a direção e/ou força da associação entre estresse e início dos sintomas), enquanto
variáveis cognitivas mais proximais são mediadoras (ou seja, são responsáveis pela relação
entre vulnerabilidade, estresse e início do transtorno ). ) (ver Baron & Kenny, 1986; Riskind &
Alloy, 2006). No modelo cognitivo, múltiplas vulnerabilidades distais estão presentes nos níveis
biológico, cognitivo e de desenvolvimento, de modo que alguns indivíduos podem ter múltiplas
vulnerabilidades. Essas vulnerabilidades compostas podem estar associadas a um risco ainda
maior de início do transtorno, apresentação de sintomas mais graves ou condições emocionais
comórbidas (Riskind & Alloy, 2006).
Determinantes biológicos
Diferenças individuais em genética, neurofisiologia e temperamento irão interagir com uma

vulnerabilidade cognitiva predisponente para aumentar ou reduzir a propensão à ansiedade em
resposta à adversidade ou ameaça da vida. Barlow (2002) argumentou de forma convincente
para uma vulnerabilidade biológica generalizada para transtornos de ansiedade, em que a
herdabilidade, um fator de vulnerabilidade inespecífico, é responsável por 30-40% da
variabilidade em todos os transtornos de ansiedade. Essa vulnerabilidade genética é mais
provavelmente expressa por meio de elevações em amplos traços de personalidade ou
temperamentos, como neuroticismo, ansiedade-traço ou afetividade negativa. Excitação crônica,
estruturas neuroanatômicas prepotentes (p. com vulnerabilidade cognitiva (ver Capítulo 1 para
uma discussão mais aprofundada).
Vulnerabilidade de personalidade
Neuroticismo e Afetividade Negativa

Eysenck e Eysenck (1975) descreveram o neuroticismo (N) como uma predisposição para a
emocionalidade na qual o indivíduo altamente neurótico é excessivamente emocional, ansioso,
preocupado, mal-humorado e tem uma tendência a reagir exageradamente a uma série de
estímulos. Indivíduos com alto N e baixo E (extroversão) - ou indivíduos introvertidos - foram
considerados mais propensos a desenvolver ansiedade porque têm um sistema límbico
hiperreativo que os leva a adquirir mais facilmente respostas emocionais condicionadas a estímulos excitante
Embora haja forte suporte empírico para N alto na patogênese da ansiedade (por exemplo, veja
revisão de Watson & Clark, 1984), evidências empíricas para outras características de N, como
sua base neurofisiológica, não foram tão bem apoiadas (Eysenck, 1992).
Watson e Clark (1984) propuseram uma dimensão disposicional de humor chamada

afetividade negativa (NA). NA reflete uma “diferença individual generalizada em emoções negativas”.
cionalidade e autoconceito” (p. 465), com indivíduos com alta NA mais propensos a experimentar níveis elevados
de emoções negativas, incluindo sentimentos subjetivos de nervosismo, tensão e preocupação, bem como uma
tendência a ter baixa auto-estima e em erros passados, frustrações e ameaças (Watson & Clark, 1984). Pesquisas
dentro da tradição de personalidade dos Cinco Grandes subsumiram a noção de N e NA sob a construção de
personalidade de ordem superior e superordenada de “emocionalidade negativa” (por exemplo, Watson, Clark e
Harkness, 1994).
Há uma grande pesquisa correlacional e analítica fatorial mostrando uma associação entre emocionalidade
negativa e ansiedade em amostras clínicas e não clínicas (ou seja, Lon gley, Watson, Noyes e Yoder, 2006).
Emotividade mais alta é evidente em todos os transtornos de ansiedade, bem como na depressão (por exemplo,
Bienvenu et al., 2004; Cox, Enns, Walker, Kjernisted e Pidlubny, 2001; Trull e Sher, 1994; Watson, Clark e Carey ,
1988) e prediz futuros sintomas ansiosos (Gershuny & Sher, 1998; Levenson, Aldwin, Bossé, & Spiro, 1988).
Assim, alta NA ou emotividade é um fator de vulnerabilidade distal amplo e inespecífico para ansiedade e seus
transtornos que constitui uma característica temperamental de propensão ao nervosismo, tensão e preocupação
com raízes em experiências genéticas e da primeira infância (ou seja, Barlow, 2002).
Traço de ansiedade
Outro construto de personalidade tão intimamente relacionado à emotividade negativa (ou seja, N ou NA) que os
dois são considerados quase sinônimos é o traço de ansiedade (Eysenck, 1992).
Spielberger, o mais forte defensor da distinção entre estado e traço de ansiedade, definiu a ansiedade estado
como “um estado emocional transitório ou condição do organismo humano que é caracterizado por sentimentos
subjetivos e conscientemente percebidos de tensão, apreensão e atividade aumentada do sistema nervoso
autônomo. Os A-States variam em intensidade e flutuam ao longo do tempo” (Spielberger, Gorsuch, & Lushene,
1970, p. 3).
A ansiedade-traço, por outro lado, é considerada “diferenças individuais relativamente estáveis na propensão
à ansiedade” (Spielberger et al., 1970, p. 3). Indivíduos com alto traço de ansiedade são mais propensos a
responder a situações de ameaça percebida com elevações no estado de ansiedade e avaliam uma maior gama
de estímulos como ameaçadores, têm um limiar de ativação de ansiedade mais baixo e sentem estados ansiosos
mais intensos (Rachman, 2004; Spielberger, 1985). Embora haja evidências substanciais de que o Inventário de
Ansiedade Traço-Estado de Spielberger é altamente relevante para estresse e ansiedade (Roemer, 2001), a
ansiedade traço alta é um construto de vulnerabilidade problemático porque (1) sua estabilidade temporal não foi
consistentemente apoiada, (2) sua A estrutura unidimensional foi desafiada, (3) está muito correlacionada com o
estado de ansiedade, (4) pode não ter especificidade para a ansiedade e (5) incorpora uma vaga ideia de
vulnerabilidade que está intimamente alinhada com o conceito de ansiedade neurótica de Freud. Eysenck, 1992;
Rachman, 2004; Reiss, 1997; Roemer, 2001). Por essas razões, os pesquisadores procuraram em outros lugares
preditores de personalidade mais específicos de transtornos de ansiedade.
Sensibilidade à Ansiedade
Nos últimos anos, a sensibilidade à ansiedade, o medo ou a sensibilidade de experimentar a ansiedade, emergiu
como um construto de vulnerabilidade de personalidade mais promissor que leva uma perspectiva mais cognitiva.
perspectiva nitiva com maior especificidade para a ansiedade e seus transtornos. A sensibilidade à
ansiedade (AS) é o medo de sensações corporais relacionadas à ansiedade com base em crenças
duradouras de que consequências físicas, sociais ou psicológicas negativas podem resultar desses
sintomas ansiosos (Reiss, 1991; Reiss & McNally, 1985; Taylor, 1995a; Taylor & Cox, 1998).
Por exemplo, uma pessoa com EA alta pode interpretar a dor no peito como sinal de um ataque
cardíaco iminente e, portanto, sentir-se muito ansiosa ao experimentar essa sensação corporal,
enquanto uma pessoa com EA baixa pode interpretar a dor no peito como tensão muscular devido ao
esforço físico e então não sinta ansiedade com a sensação corporal.
A propensão a se sentir ansioso sobre certos sintomas corporais está presente na alta EA porque
os indivíduos acreditam que a ansiedade e seus sintomas físicos podem levar a consequências graves,
como ataques cardíacos, doenças mentais ou ansiedade intolerável (Reiss, 1991). Assim, o AS é uma
variável de personalidade que amplifica o medo quando as sensações e comportamentos de ansiedade
são experimentados (Reiss, 1997). Dessa forma, acredita-se que desempenhe um papel etiológico e
de manutenção em todos os transtornos de ansiedade, mas particularmente no transtorno do pânico e
na agorafobia (Reiss, 1991; Taylor & Cox, 1998).
Validação psicométrica
O Índice de Sensibilidade à Ansiedade (ASI) de 16 itens é a principal medida para avaliar as diferenças
individuais na SA (Reiss, Peterson, Gursky e McNally, 1986; Reiss e McNally, 1985). Apesar do debate
considerável sobre sua estrutura fatorial, agora parece que o ASI é um construto multidimensional
hierárquico com dois ou três fatores de ordem inferior correlacionados (ou seja, Medos de Catástrofe
Mental vs. Medos de Sensações Cardiopulmonares ou Preocupações Físicas, Incapacitação Mental e
Preocupações sobre estar ansioso) ligado a um fator geral de ordem superior de AS (Mohlman &
Zinbarg, 2000; Schmidt & Joiner, 2002; Zinbarg, Barlow, & Brown, 1997). Há também controvérsia
sobre quais dimensões melhor descrevem a EA. Com base em um ASI-R de 36 itens, apenas dois
fatores correlacionados foram replicados em conjuntos de dados extraídos de seis países: Medo de
Sintomas Somáticos e Preocupações Sociocognitivas (Zolensky et al., 2003).
A revisão mais recente do ASI, o ASI-3 de 18 itens, pode fornecer a melhor avaliação das três
dimensões do SA; preocupações físicas, cognitivas e sociais (Taylor, Zvo lensky, et al., 2007). As
subescalas do ASI-3 apresentaram consistência interna melhorada e boa validade relacionada ao
critério, embora as três subescalas estivessem altamente correlacionadas (r's > 0,83). No entanto, os
achados nas várias versões do ASI indicam que as subescalas, em vez de uma pontuação total, devem
ser utilizadas para indicar o nível de SA.
As medidas ASI têm boa consistência interna, confiabilidade teste-reteste e forte validade
convergente com outras medidas de ansiedade (Mohlman & Zinbarg, 2000; Reiss et al., 1986; Taylor &
Cox, 1998; Zvolensky et al., 2003). Além disso, as dimensões de ordem inferior do AS são geralmente
consistentes em vários países (Bernstein et al., 2006; Zvo lensky et al., 2003), embora haja alguma
evidência de que altos escores de AS podem diminuir ao longo do tempo, mesmo na ausência de um
parâmetro específico. intervenção (Gardenswartz & Craske, 2001; Maltby, 2001; Maltby, Mayers, Allen,
& Tolin, 2005). Tem havido um debate considerável sobre se a SA é distinta da ansiedade-traço (para
discussão, ver Lilienfeld, 1996; Lilienfeld, Jacob e Turner, 1989; McNally, 1994). A visão atual é que SA
é um construto distinto de ordem inferior hierarquicamente ligado à disposição de personalidade mais
ampla do traço de ansiedade (Reiss, 1997; Taylor, 1995a).
Validação Experimental
Se a SA amplifica as reações de medo, então a SA elevada deve levar a uma ansiedade mais
intensa em resposta a uma gama mais ampla de estímulos (Reiss & McNally, 1985; ver Taylor,
2000). Isso deve ser particularmente evidente em desafios biológicos que provocam ataques de
pânico sob condições controladas de laboratório ou outras manipulações experimentais que
provocam os sintomas físicos da ansiedade (McNally, 1996). De fato, agora há evidências
empíricas consideráveis de que a EA de base prediz sintomas de ansiedade pós-desafio e
ataques de pânico em pessoas com ou sem transtorno de pânico diagnosticável (para revisões,
ver McNally, 2002; Zvolensky, Schmidt, Bernstein e Keough, 2006). Alta AS prediz resposta de
medo e sintomas de pânico à inalação de dióxido de carbono (CO2) (por exemplo, Rapee,
Brown, Antony, & Barlow, 1992; Rassovsky, Kushner, Schwarze, & Wangensteen, 2000; Schmidt
& Mal lott, 2006), hiperventilação ( Carter, Suchday, & Gore, 2001; Holloway & McNally, 1987;
McNally & Eke, 1996; Rapee & Medoro, 1994) e ingestão de cafeína (Telch, Silverman, &
Schmidt, 1996). Embora as Preocupações Físicas ASI possam ser a única dimensão AS que
prediz a resposta do medo a um desafio físico (Brown, Smits, Powers, & Telch, 2003; Carter et
al., 2001; Zvolensky, Feldner, Eifert, & Stewart, 2001), estes achados experimentais apóiam a
validade preditiva do ASI e sua especial relevância para a psicopatologia do espectro do pânico
(Zvolensky et al., 2006).
Especificidade do diagnóstico
Se a EA é um fator de vulnerabilidade da personalidade cognitiva específico para ansiedade,

então deve ser significativamente mais elevado na ansiedade, especialmente no transtorno do
pânico, do que em outras amostras clínicas e não clínicas (McNally, 1994, 1996). Indivíduos
com transtorno do pânico ou agorafobia pontuam em média dois desvios padrão acima da média
normativa no ASI (McNally, 1994, 1996; Reiss, 1991; Taylor, 1995a, 2000) e amostras de
transtorno de ansiedade (exceto fobias simples) pontuam significativamente mais do que a
depressão ou comparações não clínicas (Taylor & Cox, 1998; Taylor, Koch, & McNally, 1992).
Dentro dos transtornos de ansiedade, as pessoas com transtorno do pânico e agorafobia
pontuam significativamente mais do que os outros transtornos de ansiedade, com TEPT, TAG,
TOC e fobia social pontuando significativamente mais do que os grupos de comparação não
clínicos (Deacon & Abramowitz, 2006a; Taylor, Koch, & McNally, 1992a). No nível sintomático,
a ASI tem uma associação específica com o autorrelato de ataques de pânico em populações
não clínicas de crianças e adultos (por exemplo, Calamari et al., 2001; Cox, Endler, Norton e
Swinson, 1991; Longley et al., 2006) , embora alguns estudos tenham encontrado a EA também
relacionada a sintomas depressivos (Reardon & Williams, 2007).
As subescalas ASI parecem ter especificidade diferencial para ansiedade e pânico.
A ASI Preocupações Físicas é a única dimensão específica para o transtorno do pânico,
enquanto as Preocupações Sociais podem ser mais relevantes para a fobia social (por exemplo,
Deacon & Abramowitz, 2006a; Zinbarg et al., 1997) e o Descontrole Cognitivo pode estar
relacionado à depressão (Cox et al. , 2001; Reitor, Szacun-Shimizu, & Leybman, 2007). No
entanto, deve-se ter cautela ao usar o ASI para rastrear ansiedade ou pânico. Hoyer e colegas
examinaram a precisão preditiva do ASI, BAI e várias outras medidas de ansiedade em uma
grande amostra epidemiológica de 1.877 mulheres jovens em Dresden, Alemanha (Hoyer,
Becker, Neumer, Soeder e Margraf, 2002). Nenhuma das medidas por si só foi capaz de
triagem para transtornos de ansiedade, embora melhor precisão preditiva ocorreu quando um transtorno
de ansiedade específico foi alvo de questionários de sintomas mais específicos (por exemplo, triagem
para agorafobia com o Inventário de Mobilidade). Claramente, então, seria incorreto supor a presença ou
ausência de pânico apenas com base no ASI de um indivíduo.
pontuação.
Estudos Prospectivos
A melhor evidência empírica de que a SA é um fator de vulnerabilidade da personalidade cognitiva para

o transtorno do pânico vem de estudos longitudinais. Maller e Reiss (1992) relataram que os escores do
ASI previam a frequência e a intensidade dos ataques de pânico 3 anos depois. Em duas amostras
separadas de cadetes da Força Aérea dos EUA avaliados antes e depois de 5 semanas estressantes de
treinamento básico de cadetes, o ASI previu ataques de pânico espontâneos que ocorreram em 6% dos
cadetes durante o período de 5 semanas (Schmidt, Lerew e Jackson , 1997, 1999). Análises adicionais
revelaram que a AS previu exclusivamente mudanças nos sintomas ansiosos (ou seja, pontuações BAI)
ao controlar a estreita associação entre ansiedade e depressão. Inesperadamente, a análise dos
subfatores do ASI revelou que eram as preocupações mentais do ASI, e não as físicas, que previam os
ataques de pânico espontâneos e as mudanças nos escores do BAI.
Em um estudo longitudinal de 4 anos baseado na comunidade, os adolescentes classificados como
estáveis com pontuação ASI alta ou escalada eram significativamente mais propensos a experimentar
um ataque de pânico do que com pontuação baixa estável (Weens, Hayward, Killen e Taylor, 2002). No
entanto, havia pouca evidência de que a experiência de pânico levasse a aumentos subsequentes na EA
(ver Schmidt, Lerew e Joiner, 2000, para descobertas contrárias). Plehn e Peterson (2002) conduziram
uma pesquisa de acompanhamento por correio de 11 anos com alunos do primeiro ano inicialmente
avaliados para SA e ansiedade-traço. Depois de controlar a história de sintomas de pânico, apenas o
Tempo 1 ASI foi um preditor significativo de sintomas de pânico e ataques de pânico em um intervalo de
11 anos. Surpreendentemente, a ansiedade-traço, e não a EA, foi o único preditor significativo de
transtorno do pânico. Em um estudo transversal retrospectivo, ASI Physical Concerns e exposição a
circunstâncias de vida aversivas previram ataques de pânico e esquiva agorafóbica na última semana
(Zvolensky, Kotov, Antipova, & Schmidt, 2005). Juntos, esses achados indicam que a alta AS constitui
uma predisposição de personalidade cognitiva significativa para ataques de pânico. No entanto, não está
claro qual dos subfatores ASI é o mais potente preditor de pânico e se o pânico causa um “efeito
cicatricial” na EA (ou seja, leva ao aumento subsequente da EA). McNally (2002) também nos lembra que
a quantidade de variância explicada pela SA é modesta, sugerindo que outros fatores são claramente
importantes na etiologia do pânico.
Efeitos do tratamento
Há evidências consideráveis de que a AS responde a intervenções (para revisões, ver McNally, 2002;
Zvolensky et al., 2006). Por exemplo, um programa preventivo primário que visava a EA produziu
reduções significativas na EA que se traduziram em menor resposta subjetiva de medo a um desafio
biológico e uma diminuição significativa na psicopatologia do Eixo I ao longo de um período de
acompanhamento de 2 anos (Schmidt, Eggleston, et al., 2007). Assim, direcionar a EA na terapia cognitiva
deve produzir benefícios imediatos e de longo prazo na redução da ansiedade.
Sensibilidade à Ansiedade e o Modelo Cognitivo
A evidência empírica de que a SA é um fator predisponente específico para a ansiedade, especialmente o

pânico, se encaixa no modelo de vulnerabilidade cognitiva da ansiedade. AS é uma construção cognitiva que
descreve as diferenças individuais na propensão a interpretar mal as sensações corporais de ansiedade de
forma ameaçadora. É uma construção de vulnerabilidade cognitiva específica que pode ter relevância além
do pânico, na medida em que a interpretação negativa da ansiedade subjetiva e seus sintomas é uma
consequência da ativação automática do modo de ameaça (ver Capítulo 2). No Capítulo 3 discutimos
evidências empíricas de que o raciocínio emocional ou a tendência a interpretar os sintomas ansiosos de
maneira negativa ou ameaçadora é um fenômeno cognitivo importante na ansiedade. Esperamos que os
indivíduos com alta EA provavelmente se envolvam em raciocínio emocional e outras formas de interpretação
tendenciosa de seus sintomas ansiosos do que indivíduos com baixa EA.
Baseado em parte em análises correlacionais entre o ASI e o Fear Survey Sched ule (ver Taylor,
1995a), Rachman (2004) concluiu que o AS, juntamente com a sensibilidade à doença/lesão e o medo de
avaliação negativa, são traços distintos de ordem inferior que estão aninhados hierarquicamente em o
construto mais amplo de ansiedade-traço. Todos esses três construtos são de natureza cognitiva, uma vez
que se concentram na tendência de interpretar mal informações físicas ou sociais de maneira negativa ou
ameaçadora. Eles descrevem vulnerabilidades específicas da personalidade cognitiva para estados de pânico
e ansiedade de avaliação social. E, no entanto, embora haja um forte suporte empírico de que a EA seja um
fator de vulnerabilidade na ansiedade, sua capacidade de explicar apenas uma variação modesta indica que
outros fatores de personalidade cognitiva devem estar envolvidos na patogênese do transtorno de ansiedade.

Inclua o ASI ou ASI-3 na bateria de avaliação pré-tratamento para avaliar a propensão do cliente a
interpretar erroneamente os sintomas físicos, cognitivos e sociais em uma situação de ansiedade ou medo.
maneiras.
Controle pessoal diminuído
Tem sido sugerido que o maior medo humano é perder o controle, levando muitos pesquisadores a considerar
o controle prejudicado uma característica chave do estresse, ansiedade, depressão e outros aspectos do
sofrimento psicológico (Mineka & Kihlstrom, 1978; Shapiro, Schwartz & Astin , 1996). Em seu relato sobre as
origens da apreensão ansiosa, Barlow (2002) postulou que uma vulnerabilidade psicológica generalizada
interage com uma vulnerabilidade biológica generalizada e experiências particulares de aprendizagem no
desenvolvimento de transtornos de ansiedade específicos. A vulnerabilidade psicológica foi definida como
“uma incapacidade crônica de lidar com eventos negativos imprevisíveis e incontroláveis, e essa sensação de
labilidade descontrolada está associada a uma resposta emocional de valência negativa” (Barlow, 2002, p.
254). Anteriormente, Chorpita e Barlow (1998) definiram controle como “a capacidade de influenciar
pessoalmente eventos e resultados em seu ambiente, principalmente aqueles relacionados ao reforço positivo
ou negativo” (p. 5).
Na ansiedade, a incerteza de possuir o nível necessário de controle sobre um resultado aversivo

antecipado é uma característica duradoura (Alloy et al., 1990). Este diminu-
O senso refinado de controle pessoal é uma variável de diferença individual que pode ser adquirida
por meio de experiências infantis de independência reprimida, exploração limitada e alta proteção
dos pais. Como resultado de experiências repetidas de eventos incontroláveis ou imprevisíveis ao
longo da primeira e meia infância, o indivíduo desenvolve uma baixa percepção de controle sobre
as circunstâncias da vida e talvez aumento da atividade neurobiológica no sistema de inibição
comportamental (Barlow, 2002; Chorpita & Barlow, 1998). Segundo Barlow, essas crenças de baixo
controle pessoal constituem uma diátese de personalidade que interage com eventos de vida
negativos ou aversivos para desencadear ansiedade ou depressão.
Há muito se reconhece que uma diminuição no controle percebido está associada à ansiedade
e que o menor controle sobre um evento ameaçador pode aumentar as estimativas da probabilidade
de perigo e vulnerabilidade pessoal (Chorpita & Barlow, 1998). Beck et ai. (1985, 2005)
reconheceram que o medo de perder o controle é uma característica cognitiva proeminente
encontrada em muitos estados de ansiedade. Barlow e colegas (Barlow, 2002; Chorpita & Bar low,
1998) observam que a percepção de que eventos ameaçadores ocorrem de forma inesperada e
imprevisível é parte de um senso diminuído de controle pessoal sobre eventos aversivos. No
entanto, há uma falta de apoio direto para uma associação específica entre controle diminuído
crônico e ansiedade (ver Barlow, 2002; Chorpita & Barlow, 1998).
De fato, existe uma longa tradição de pesquisa em locus de controle, desamparo aprendido,
avaliações de eventos de vida e estilo de atribuição que reconhece um papel para o controle
percebido na depressão (por exemplo, Abramson, Metalsky e Alloy, 1989; Alloy, Abramson,
Safford , & Gibb, 2006; Hammen, 1988). Liga et ai. (1990), por exemplo, afirmou que uma tendência
generalizada de perceber eventos negativos como incontroláveis é uma causa contributiva distal da
depressão.
Alloy e colegas propuseram ainda uma teoria de desamparo-desesperança que identifica
certos processos cognitivos-chave subjacentes à alta comorbidade entre ansiedade e depressão
(Alloy et al., 1990). De acordo com a teoria, a ansiedade é experimentada quando os indivíduos
esperam ser impotentes no controle de eventos futuros importantes, mas estão incertos sobre sua
impotência, enquanto essa ansiedade se transforma em desesperança e depressão quando os
resultados negativos futuros se tornam certos. Infelizmente, a pesquisa sobre o papel de um estilo
cognitivo de controle diminuído para resultados negativos na ansiedade e sua provável conexão
com a depressão é limitada (Chorpita & Barlow, 1998). Este estado de coisas é parcialmente devido
à falta de medidas sensíveis de incontrolabilidade percebida de ameaça.
Para corrigir essa situação, o Questionário de Controle de Ansiedade (ACQ) de 30 itens foi
desenvolvido para avaliar o controle percebido sobre sintomas relacionados à ansiedade, reações
emocionais e problemas e ameaças externas (Rapee, Craske, Brown e Barlow, 1996). O ACQ tem
boa consistência interna, confiabilidade teste-reteste de 1 mês e correlações moderadas com
medidas de sintomas de ansiedade e depressão (ver também Zebb & Moore, 1999).
Há evidências empíricas bastante consistentes de uma estreita associação entre ansiedade e
diminuição da sensação de controle sobre os resultados. Em um estudo de transtorno de pânico, a
evitação agorafóbica foi maior naqueles que tinham alta sensibilidade à ansiedade e baixa
percepção de controle do ACQ (White, Brown, Somers e Barlow, 2006). Da mesma forma, Hofman
(2005) descobriu que a ansiedade na fobia social persiste porque os indivíduos têm baixo controle
percebido sobre emoções e sensações corporais quando expostos a ameaças sociais (ver também
McLaren & Crowe, 2003; Rapee, 1997, para resultados semelhantes).
Apesar da evidência de uma associação entre a diminuição da sensação de controle sobre
os resultados potencialmente ameaçadores e a ansiedade, há um corpo significativo de pesquisas do
literatura de estilo atribucional mostrando que o controle percebido reduzido sobre eventos negativos passados
pode ter uma relação ainda mais forte com a depressão do que com a ansiedade. Um estilo de atribuição negativo
ou pessimista refere-se à crença de que a causa de perdas e fracassos passados pode ser atribuída a deficiências
pessoais internas, globais e estáveis ou duradouras (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Um estilo de
atribuição negativo pode ser visto como uma sensação diminuída de controle passado. Há agora evidências
consideráveis de que o estilo de atribuição negativo é uma vulnerabilidade da personalidade cognitiva para a
depressão (para revisões, ver Alloy et al., 2006; Sweeney, Anderson, & Bailey, 1986; por exemplo, Hankin,
Abramson, & Siler, 2001; Metalsky , Halberstadt, & Abramson, 1987). No entanto, estudos que examinaram a
especificidade do estilo de atribuição negativo revelam que também é aparente na ansiedade, embora em menor
grau (por exemplo, Heimberg et al., 1989; Johnson & Miller, 1990; Luten, Ralph, & Mineka , 1997).
A redução percebida no controle sobre resultados potencialmente ameaçadores parece ser um fator
importante nos transtornos de ansiedade, especialmente se houver incerteza elevada sobre a ameaça (Alloy et
al., 1990; Molding & Kyrios, 2006). No entanto, a pesquisa longitudinal necessária não foi realizada para determinar
se existe uma crença duradoura na diminuição do controle pessoal sobre a ameaça que é um fator contribuinte
distal para a ansiedade. No entanto, há evidências suficientes para concluir que o baixo controle percebido é um
contribuinte para a ansiedade, embora seja provavelmente um fator de personalidade cognitiva inespecífico
encontrado tanto na depressão quanto na ansiedade.

Inclua a avaliação do controle percebido sobre a ameaça na formulação do caso. Dois aspectos do controle
são importantes para avaliar na ansiedade: (1) o controle percebido dos clientes sobre as respostas
emocionais, especialmente os sintomas de ansiedade; e (2) avaliações dos clientes sobre sua capacidade
de gerenciar ameaças antecipadas relacionadas às suas principais preocupações com ameaças. O ACQ
pode ser útil na avaliação do controle percebido da ansiedade.
Precipitadores de Ansiedade em Eventos de Vida
Modelos de diátese-estresse foram propostos para a ansiedade que explicam o início do transtorno em termos de
uma interação entre eventos negativos da vida e uma diátese de vulnerabilidade preexistente (por exemplo,
Barlow, 2002; Chorpita & Barlow, 1998). Um evento, situação ou circunstância de vida que é avaliada como uma
ameaça potencial à sobrevivência ou interesses vitais de alguém pode ativar uma vulnerabilidade subjacente que
levará a um estado de ansiedade. Essa diátese subjacente pode envolver predisposições de personalidade, como
alta emotividade negativa, ansiedade-traço, sensibilidade à ansiedade e uma sensação crônica de controle
diminuído, bem como vulnerabilidades cognitivas mais específicas, como esquemas de ameaça hipervalente e
maior sensação de fraqueza e ineficácia pessoal (ver discussão abaixo ).
Há evidências de que um excesso de eventos de vida negativos está associado aos transtornos de
ansiedade. Em um grande estudo com gêmeos de base populacional, a ocorrência de eventos de vida de alta
ameaça foi associada a um aumento significativo no risco de desenvolver um episódio de ansiedade generalizada
pura (por exemplo, Kendler, Hettema, Butera, Gardner e Prescott, 2003). Em um estudo retrospectivo de
adversidade na vida e aparecimento de transtornos psiquiátricos em mais de 1.800
jovens adultos baseados na comunidade, indivíduos que tiveram em média mais de seis grandes eventos
de vida ou experiências potencialmente traumáticas e uma exposição acumulada à adversidade ao longo
da vida tiveram um risco aumentado de episódios depressivos ou ansiosos (Turner & Lloyd, 2004).
Experiências de vida estressantes ou adversas demonstraram frequentemente preceder e/ou exacerbar o
início do TOC (ou seja, Cromer, Schmidt e Murphy, 2007), fobia social, transtorno do pânico, TAG e, claro,
TEPT (para revisões , ver Clark, 2004; Craske, 2003; Ledley, Fresco, & Heimberg, 2006; Taylor, 2000,
2006). No entanto, deve-se ter em mente que muitos indivíduos desenvolvem um transtorno de ansiedade
sem experimentar um grande evento negativo na vida, e a maioria das pessoas que vivenciam adversidades
na vida nunca desenvolvem um transtorno de ansiedade (McNally, Malcarne, & Hansdottir, 2001).
Embora haja evidências consistentes de que os eventos de vida desempenham um papel etiológico
na ansiedade, também é aparente que sua contribuição pode ser menos proeminente na ansiedade do que
na depressão. Por exemplo, Kendler, Myers e Prescott (2002) não encontraram evidências para apoiar um
modelo de diátese-estresse para a aquisição de fobias (ver também Brown, Harris e Eales, 1996). Assim,
eventos de vida ameaçadores e outras experiências de trauma e adversidade da vida são contribuintes
significativos na patogênese da ansiedade, mas ainda há muito a ser aprendido sobre a natureza exata
desses contribuintes proximais e como eles interagem com os fatores de vulnerabilidade da personalidade
cognitiva para a ansiedade.

Dada a proeminência de eventos estressantes orientados para ameaças, adversidades e
experiências traumáticas em transtornos de ansiedade, inclua uma história de vida na avaliação. A
formulação cognitiva do caso deve incluir avaliações de controle, vulnerabilidade percebida e
resultados esperados associados a essas experiências.
O Modelo de Vulnerabilidade Cognitiva
Em seu relato original do modelo cognitivo de ansiedade, Beck et al. (1985, 2005) definiram vulnerabilidade
como “a percepção de uma pessoa de si mesma como sujeita a perigos internos ou externos sobre os
quais seu controle é insuficiente ou insuficiente para lhe proporcionar uma sensação de segurança. Nas
síndromes clínicas, a sensação de vulnerabilidade é ampliada por certos processos cognitivos
disfuncionais” (Beck et al., 1985, pp. 67-68). Nesta formulação, a vulnerabilidade à ansiedade é conceituada
como uma predisposição para interpretar erroneamente situações potencialmente ameaçadoras ou novas
como perigosas e desprovidas de segurança, deixando o indivíduo em um estado de desamparo percebido.
Nos transtornos de ansiedade, apenas certos tipos de ameaça ativarão essa vulnerabilidade cognitiva
subjacente. Uma vez ativado em uma situação particular, o programa cognitivo-afetivo descrito no Capítulo
2 (veja a Figura 2.1) mantém o indivíduo em um estado elevado de ansiedade.
Beck et ai. (1985, 2005) focalizaram duas características principais da vulnerabilidade cognitiva. A
primeira é uma tendência duradoura de interpretar mal certos tipos de ameaças ou situações novas como
perigosas. A segunda é uma predisposição para se perceber como incompetente, fraco ou sem recursos
pessoais para lidar com certos tipos de situações ameaçadoras ou estressantes. Na formulação atual do
modelo cognitivo, a primeira característica da vulnerabilidade cognitiva é capturada pela Hipótese 12,
crenças duradouras relacionadas a ameaças, e
a segunda enquadra-se na Hipótese 11, vulnerabilidade pessoal elevada. Ambos os aspectos da

vulnerabilidade devem estar presentes para que um indivíduo seja cognitivamente predisposto à ansiedade.
Além disso, esperaríamos que a vulnerabilidade cognitiva exibisse um alto grau de seletividade dentro
de um quadro de diátese-estresse, de modo que só surgisse quando a pessoa vulnerável antecipasse
o encontro de tipos específicos de situações potencialmente ameaçadoras.
Assim, uma tendência duradoura de interpretar mal certos tipos de ameaça potencial e a capacidade
de gerenciar essa ameaça permaneceria adormecida até ser ativada por trauma relevante ou outras
formas de estresse percebido. Uma vez ativados, os esquemas de ameaças dominariam o sistema de
processamento de informações sempre que uma pista relevante relacionada à ameaça fosse encontrada.
Como outros pesquisadores de ansiedade, acreditamos que uma vulnerabilidade cognitiva para a
ansiedade se desenvolve por meio de experiências repetidas de negligência, abandono, humilhação e
até trauma que podem ocorrer durante a infância e adolescência (ver Barlow, 2002; Chorpita & Barlow,
1998; Craske, 2003). Certas práticas parentais, como superproteção, restrição de independência e
autonomia, preocupação com perigo potencial e encorajamento de fuga e evitação em resposta à
ansiedade, podem contribuir para o desenvolvimento de uma vulnerabilidade cognitiva à ansiedade.
Embora existam algumas evidências empíricas que apoiam essa conjectura, muitas delas são baseadas
em avaliações retrospectivas de experiências da infância (McNally et al., 2001). Grandes estudos
longitudinais baseados na comunidade que começam na infância são necessários para determinar os
antecedentes de desenvolvimento da vulnerabilidade cognitiva à ansiedade.
O relato atual da vulnerabilidade cognitiva é consistente com as propostas de outros pesquisadores

cognitivo-comportamentais. MW Eysenck (1992), por exemplo, propôs uma teoria da ansiedade de
hipervigilância na qual indivíduos com alto traço de ansiedade têm um sistema de atenção orientado
para a detecção de ameaças quando estão em situações potencialmente ameaçadoras ou em estado
de alta ansiedade. Craske (2003) sugeriu que tanto a afetividade negativa quanto um estilo de regulação
emocional baseado em ameaças (ou seja, uma resposta à excitação e angústia caracterizada por
evitação e expectativas carregadas de perigo) são fatores de vulnerabilidade para a ansiedade.
Rachman (2004) observou que as pessoas podem estar preparadas para detectar sinais de ameaças e
ignorar ou minimizar as informações de segurança. Mathews e MacLeod (2002) argumentaram que os
vieses atencionais e interpretativos para a ameaça constituem uma vulnerabilidade à ansiedade. E
Wells (2000) propôs que crenças metacognitivas duradouras (ou seja, crenças sobre os próprios
pensamentos) sobre preocupação, julgamentos de confiança cognitiva e a importância de monitorar os
próprios processos de pensamento constituem uma vulnerabilidade para distúrbios emocionais.
Nosso foco na base cognitiva da vulnerabilidade à ansiedade deve ser entendido dentro do
contexto de outros fatores etiológicos, como determinantes biológicos e de desenvolvimento, NA,
ansiedade-traço, sensibilidade à ansiedade, controle pessoal diminuído e afins. Essa visão mais ampla
da vulnerabilidade está representada na Figura 4.1.
Esquemas de ameaça prepotente e vulnerabilidade ou fraqueza pessoal percebida são construtos
cognitivos mais específicos que refletem diretamente os construtos um pouco mais amplos de alta
sensibilidade à ansiedade, controle pessoal diminuído e sensibilidade à avaliação negativa, que por
sua vez estão relacionados a traços amplos de emotividade negativa e alto traço ansiedade.
Dessa forma, a vulnerabilidade aos transtornos de ansiedade envolve a interação de múltiplos
caminhos que emanam dos domínios constitucionais, de desenvolvimento, ambientais, de personalidade
e de processamento de informações. Com base nesse quadro de vulnerabilidade, passamos a
considerar a evidência empírica para os dois principais componentes do modelo: uma sensação
duradoura de vulnerabilidade pessoal e a presença de esquemas de ameaças hipervalentes.
Genético
Predisposição
Biológico Desenvolvimento
Determinantes Aprendendo
Experiências
MAIS AMPLO
Alto Efeito Negativo ou FOCO

Traço de ansiedade
Emotividade
Alta ansiedade Sensibilidade a Diminuído

Sensibilidade Negativo Controle pessoal
Avaliação
Aversivo Ameaça Hipervalente Sentido Aguçado de

Eventos da vida Ativação do esquema Fraqueza Pessoal e
ESTREITO
Segurança Reduzida FOCO
Estado de ansiedade
FIGURA 4.1. Modelo de vulnerabilidade cognitiva da ansiedade.
Hipótese 11. Maior Senso de Vulnerabilidade Pessoal
Indivíduos altamente ansiosos exibirão menor autoconfiança e maior desamparo percebido

em situações relevantes para suas ameaças seletivas em comparação com indivíduos
não ansiosos.
Beck et ai. (1985, 2005) consideraram a diminuição da autoconfiança e insegurança um

aspecto importante da vulnerabilidade cognitiva à ansiedade. Para a pessoa que sofre de
ansiedade, um conjunto de autoconfiança é substituído por uma perspectiva de vulnerabilidade.
Quando em modo de vulnerabilidade, os indivíduos avaliam suas próprias habilidades e
competências como inadequadas para lidar com uma ameaça percebida. Como resultado, eles
se tornam hesitantes ou se afastam de uma situação de maneira autoprotetora. Quando uma
atitude confiante é adotada, o indivíduo se concentra nos aspectos positivos de uma situação,
minimiza os perigos e pode até assumir um maior senso de controle pessoal do que quando
prevalece a baixa autoconfiança (Beck et al., 1985, 2005). Adotar um modo confiante aumenta a probabilidade
uma situação ameaçadora, enquanto a dominância do modo de vulnerabilidade tem maior probabilidade
de levar ao fracasso e reforçar a crença dos indivíduos em sua incompetência porque está associada
ao autoquestionamento, incerteza e uma resposta fraca ou tentativa em uma situação desafiadora. O
conceito de Bandura (1991) de baixa autoeficácia percebida, bem como incontrolabilidade e
imprevisibilidade, são fatores de vulnerabilidade distal na ansiedade propostos por outros pesquisadores
(por exemplo, Chorpita & Barlow, 1998; Schmidt & Woolaway-Bickel, 2006) que são consistentes com
o conceito de vulnerabilidade cognitiva de autoconfiança diminuída para tipos seletivos de ameaças
percebidas.
Existem três suposições sobre a natureza da baixa auto-estima na ansiedade. Primeiro, a falta de
autoconfiança é altamente específica para as preocupações ansiosas do indivíduo.
Ao contrário da depressão, onde encontramos uma visão negativa generalizada do eu, o valor do eu
inferior na ansiedade só é evidente em situações relevantes para as preocupações ansiosas da pessoa.
Por exemplo, um cliente com uma fobia específica de engolir ficou desencorajado e desanimado com
sua capacidade de comer na presença de outras pessoas e ainda assim se sentiu muito competente
ao se apresentar na frente de centenas como comediante amador. Em segundo lugar, a falta de
autoconfiança será um determinante significativo de respostas autoprotetoras em situações de
ansiedade, como fuga e evitação, e desempenho deficitário ao lidar com a situação. E terceiro, a falta
de autoconfiança em responder a certos tipos de ameaças percebidas surge na primeira infância e em
outras experiências de aprendizado e, portanto, atua como um fator de vulnerabilidade para o
desenvolvimento posterior de um transtorno de ansiedade.
O primeiro critério de vulnerabilidade é a sensibilidade ao transtorno em questão. Indivíduos ansiosos
devem exibir menos autoconfiança ao lidar com situações ameaçadoras relevantes para seu estado
de ansiedade do que indivíduos não ansiosos. Assim como a depressão, a presença de transtornos de
ansiedade é caracterizada por uma diminuição significativa da auto-estima (por exemplo, Ingham,
Kreitman, Miller, Sashidharan e Surtees, 1986). De fato, uma conexão entre baixa auto-estima e
ansiedade tem se destacado nas teorias psicológicas e nas pesquisas sobre ansiedade social, em
particular. Vários estudos mostraram que a baixa auto-estima ou crenças disfuncionais sobre o self
estão relacionadas ao aumento da ansiedade social ou timidez (de Jong, 2002; Jones, Briggs, & Smith,
1986; Kocovski & Endler, 2000; Tanner et al., 2006). ; Wilson & Rapee, 2006). No entanto, há uma
série de qualificações que devem ser feitas sobre a natureza da baixa auto-estima na ansiedade social.
Em primeiro lugar, a maioria das evidências da pesquisa indica que a falta de autoconfiança na
fobia social é específica para situações sociais que envolvem a percepção de avaliação dos outros,
em vez de uma baixa autoestima global. Na verdade, a ameaça social é muitas vezes necessária para
estimular a baixa auto-estima em amostras socialmente ansiosas (por exemplo, O'Banion & Arkowitz,
1977; Rapee & Lim, 1992; Stopa & Clark, 1993). Em segundo lugar, não está claro se a falta de
autoconfiança na ansiedade social reflete uma elevação na autoavaliação negativa ou uma redução na
autoavaliação positiva. Mansell e Clark (1999) descobriram que um grupo de alta ansiedade social
recordou menos adjetivos de traços positivos, mas não mais adjetivos negativos do que um grupo de
baixa ansiedade social depois de fazer um discurso de 2 minutos gravado em vídeo (ver de Jong,
2002; Tanner et al., 2006, para achados semelhantes). Assim, o problema primário na ansiedade social
pode ser uma redução na autoavaliação positiva em situações sociais, em vez de uma elevação na
autovisão negativa. Terceiro, ainda não está claro quais aspectos da baixa autoestima podem
ser mais importante na fobia social. Wilson e Rapee (2006), por exemplo, descobriram que foi a certeza
do autoconceito que foi reduzida na fobia social, enquanto Mansell e Clark (1999) descobriram que
indivíduos socialmente ansiosos reduziram a lembrança de positividade para auto-referência pública,
mas não privada. adjetivos de traços. Finalmente, as diferenças na auto-estima podem depender se
processos automáticos (ou seja, implícitos) ou mais trabalhosos (ou seja, explícitos) são avaliados. Os
estudos do Implicit Association Test (IAT) sugerem que o problema da baixa auto-estima na ansiedade
pode ser refletido em processos mais controlados e esforçados, em vez de um viés avaliativo automático
subjacente (ver de Jong, 2002; Tanner et al., 2006).
Embora muito menos se saiba sobre o papel da baixa autoestima em outros transtornos de
ansiedade, há algumas pesquisas preliminares que merecem destaque. Ehntholt, Salkovs kis e Rimes
(1999) descobriram que os grupos ansiosos com TOC e não TOC tinham auto-estima e auto-estima
generalizada significativamente mais baixas do que um grupo de controle não clínico, mas concluíram
que a baixa auto-estima generalizada pode ser uma consequência de ansiedade do que um fator
predisponente. Wu, Clark e Watson (2006) descobriram que os pacientes com TOC foram distinguidos
por uma autoimagem muito baixa com base na análise do perfil do SNAP-2 e a baixa autoestima foi
implicada no desenvolvimento de sintomas de TEPT (Piotrkowski & Brannen, 2002). Doron e Kyrios
(2005) propuseram que um autoconceito restrito pode constituir uma vulnerabilidade subjacente ao
TOC. Assim, há um interesse crescente entre os pesquisadores sobre o papel que a baixa autoestima
e outros conceitos de individualidade podem desempenhar na patogênese dos transtornos de ansiedade.
Resumo
Embora existam evidências empíricas de que a baixa autoestima caracteriza os transtornos de
ansiedade, não está claro se isso é causa ou consequência do transtorno. A pesquisa sobre
vulnerabilidade da autoestima na ansiedade ficou muito aquém da literatura empírica sobre baixa
autoestima na depressão. Dois tipos de estudos são críticos para progredir além da mera especulação.
Primeiro, são necessários estudos longitudinais para determinar se a baixa autoestima é de fato um
fator predisponente para um transtorno de ansiedade. Esses tipos de estudos são praticamente
inexistentes na literatura sobre ansiedade. E segundo, pesquisas experimentais são necessárias para
determinar se as variações na autoestima têm um efeito causal correspondente nos sintomas ansiosos.
Os efeitos causais devem ser demonstrados se a baixa autoconfiança ao lidar com a ameaça for uma
verdadeira vulnerabilidade cognitiva para a ansiedade.
Se a baixa auto-estima é uma vulnerabilidade cognitiva para a ansiedade, os resultados
preliminares sugerem que é altamente específico para o conteúdo ameaçador percebido como relevante
para as principais preocupações ansiosas de um indivíduo. Além disso, a falta de autoconfiança é mais
evidente na fase secundária da ansiedade, onde predominam os processos de esforço e controlados
(veja a Figura 2.1). No entanto, uma conclusão sobre o suporte empírico para a Hipótese 11 deve
esperar até que mais pesquisas sejam concluídas.

Ao avaliar questões de autoestima na ansiedade, o clínico deve avaliar o nível de autoconfiança
do cliente ao lidar com situações que exemplificam a ansiedade primária do indivíduo.
preocupações.
Hipótese 12: Crenças duradouras relacionadas a ameaças
Indivíduos vulneráveis à ansiedade podem ser distinguidos de pessoas não vulneráveis por esquemas
mal-adaptativos preexistentes (ou seja, crenças) sobre ameaças ou perigos particulares e
vulnerabilidade pessoal associada que permanecem inativos até serem desencadeados por
experiências de vida relevantes ou estressores.
O modelo cognitivo da ansiedade (ver Capítulo 2) considera a ativação automática do modo de

ameaça primordial um processo central na experiência da ansiedade. A ativação do modo de ameaça
aciona os sintomas que constituem um estado de ansiedade. Além disso, as crenças ou esquemas
disfuncionais que compõem o modelo de ameaça primordial são pessoais e bastante idiossincráticos
para cada indivíduo. Eles são principalmente aprendidos por meio de várias experiências positivas
ou negativas de ameaça ou perigo que ocorreram a si mesmo ou a outros significativos. Como tal,
são representações duradouras de ameaça, que nos transtornos de ansiedade são muitas vezes
excessivas, tendenciosas e mal-adaptativas. Esses esquemas disfuncionais relacionados a ameaças
resultarão em avaliações exageradas da probabilidade e gravidade da ameaça, subestimarão a
capacidade de enfrentamento pessoal e minimizarão a presença de segurança (Beck et al., 1985,
2005).
No modelo cognitivo, os esquemas relevantes para a ameaça constituem a principal capacidade
cognitiva de vulnerabilidade para a ansiedade. Os esquemas de ameaça da pessoa ansiosamente
vulnerável não são apenas qualitativamente diferentes daqueles da pessoa não vulnerável em
termos de conter desinformação e preconceito sobre ameaças específicas, mas também são
“prepotentes” no sentido de que uma gama mais ampla de estímulos menos intensos ativará os
esquemas. . Por exemplo, a maioria das pessoas sente alguma ansiedade antes de fazer um
discurso público que reflita a ativação de crenças como “É importante que eu faça um bom trabalho”
e “Espero que o público seja receptivo”. No entanto, a pessoa vulnerável à ansiedade social pode
sentir ansiedade intensa quando questionada em uma reunião relacionada ao trabalho por causa da
ativação de esquemas como “não posso falar, as pessoas vão notar que minha voz está trêmula”,
“elas” Vou pensar que há algo errado comigo”, “Eles vão achar que devo ter um problema de ansiedade – uma doe
Em comparação com a pessoa não vulnerável, o indivíduo com ansiedade social tem esquemas
mais extremos e exagerados que levam a uma avaliação exagerada do perigo. Observe também
que uma situação muito menos ameaçadora desencadeia os esquemas de ameaça da pessoa
socialmente ansiosa. Desta forma, as representações esquemáticas de ameaça na pessoa vulnerável
são prepotentes ou hipervalentes, levando a uma ativação mais frequente e intensa.
Ao contrário da pessoa não vulnerável, a ativação de certos esquemas de ameaça na pessoa
vulnerável tenderá a capturar grande parte dos recursos de processamento de informações, de
modo que os esquemas mais construtivos se tornem relativamente inacessíveis à pessoa.
Existe alguma evidência de que as crenças ou esquemas relevantes para a ameaça constituem
uma predisposição cognitiva duradoura para estados clínicos de ansiedade? Já revisamos uma
quantidade considerável de evidências empíricas consistentes com uma vulnerabilidade cognitiva à
ansiedade baseada em esquemas. No capítulo anterior, vários estudos de MacLeod, Mogg, Bradley,
Mathews e outros descobriram que indivíduos não clínicos com alto traço de ansiedade tinham um
viés de processamento de atenção para ameaça, especialmente sob condições de estresse (ver
revisões de Mathews & MacLeod, 1994, 2002, 2005; Mogg & Bradley, 1998). O con-
A conclusão alcançada por Mathews e MacLeod (2002) é que indivíduos com alto traço de ansiedade
têm uma vulnerabilidade cognitiva à ansiedade na forma de um limiar mais baixo para mudar de um
modo de processamento de informação de evitação para um vigilante.
Uma segunda fonte de evidência de suporte para uma vulnerabilidade esquemática à ansiedade
vem da sensibilidade à ansiedade e dos estudos de controle diminuído revisados neste capítulo.
Embora seja impreciso descrever o ASI como uma medida de crenças, ele avalia avaliações baseadas
em uma variedade de crenças preexistentes sobre sensações físicas e ansiedade. Por exemplo, o item
ASI “Me assusta quando fico com falta de ar” seria baseado em uma crença preexistente como “Estou
me colocando em sério risco de não conseguir respirar quando sinto falta de ar”. Se pontuações altas
no ASI predizem uma probabilidade elevada de ansiedade subsequente, podemos generalizar a partir
desses achados para as crenças que fundamentam as avaliações do ASI como evidência de apoio de
que essas crenças constituem vulnerabilidade para a ansiedade. A mesma generalização pode ser
feita a partir da pesquisa sobre controle diminuído e estilo de atribuição negativo na ansiedade. Certas
crenças preexistentes sobre a falta de controle sobre as ameaças antecipadas estarão subjacentes às
percepções de controle, tornando essas crenças um elemento importante na proposta de que a
diminuição do senso de controle pessoal é um fator de vulnerabilidade na ansiedade. Para resumir, a
noção de crenças disfuncionais pré-existentes que predispõem à ansiedade é uma característica
comum de muitas teorias cognitivas de transtornos de ansiedade (por exemplo, DA Clark, 2004; Ehlers
& Clark, 2000; Wells, 2000; Wells & Clark, 1997).
Crenças de ansiedade disfuncionais
Para investigar o papel das crenças disfuncionais na etiologia da ansiedade, são necessárias medidas
de crenças específicas que avaliem diretamente o conteúdo do esquema de ameaça. Infelizmente, a
pesquisa nessa área não é tão bem desenvolvida quanto os estudos experimentais sobre viés de
atenção ou os breves estudos prospectivos de diátese-estresse encontrados na depressão. No entanto,
estamos começando a ver mais pesquisas sobre o papel dos esquemas e crenças relevantes para a
ameaça na ansiedade clínica.
Nos últimos anos, tem havido pesquisas consideráveis sobre a estrutura de crenças do TOC.
Um grupo internacional de pesquisadores chamado Obsessive Compulsive Cognitions Working Group
(OCCWG) propôs seis domínios de crença como constituindo uma vulnerabilidade cognitiva ao TOC:
responsabilidade inflada, controle excessivo de pensamentos, importância excessiva de pensamentos,
ameaça superestimada, perfeccionismo e intolerância à incerteza (OCCWG , 1997). As definições
desses domínios de crença podem ser encontradas na Tabela 11.3.
Um questionário de auto-relato de 87 itens, o Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ), foi
desenvolvido para avaliar os seis domínios de crença do TOC. A análise fatorial posterior indicou que
poderia ser reduzido a 44 itens que avaliavam três dimensões de crenças: responsabilidade/
estimativa de ameaças, perfeccionismo/intolerância à incerteza e importância/controle dos pensamentos
(OCCWG, 2005). Dois estudos clínicos multissite em grande escala baseados no OBQ de 87 itens
revelaram que pacientes com TOC pontuaram significativamente mais alto do que outros grupos de
comparação não-obsessiva ansiosos e não clínicos nas subescalas OBQ Controle de Pensamentos,
Importância dos Pensamentos e Responsabilidade, em particular, e as seis subescalas As escalas de
crença do OBQ correlacionaram-se melhor com as medidas de TOC auto-relatadas do que com o BAI
ou BDI (OCCWG, 2001, 2003; ver Steketee, Frost, & Cohen, 1998, para resultados semelhantes).
No entanto, as seis subescalas do OBQ são altamente intercorrelacionadas e têm fortes correlações
com outras medidas não relacionadas ao TOC, como o Penn State Worry Questionnaire. Na pres-
ent o OBQ é provavelmente a melhor medida das crenças do TOC, embora certas fraquezas sejam aparentes
em sua validade de construto.
Também está ficando cada vez mais claro que apenas certos domínios de crenças, como
responsabilidade, importância e controle de pensamentos, podem ser específicos do TOC, enquanto outros
domínios, como superestimação de ameaças e perfeccionismo, são comuns nos transtornos de ansiedade.
Embora tenha havido alguma inconsistência entre os estudos, as crenças sobre a importância dos
pensamentos e a necessidade de controlar os pensamentos tendem a diferenciar os pacientes com TOC de
outros grupos de ansiedade, com responsabilidade e ameaça superestimada às vezes mostrando
especificidade, mas perfeccionismo e intolerância à incerteza mais frequentemente emergindo como
inespecífica entre os transtornos de ansiedade (por exemplo, Anholt et al., 2006; Clark, Purdon, & Wang,
2003; Sica et al., 2004; Tolin, Worhunsky, & Maltby, 2006; ver Emmelkamp & Aardema, 1999, para resultados
contrários ). Além disso, algumas crenças podem ser particularmente relevantes para certos subtipos de
TOC, como importância/controle de pensamentos para obsessões puras, ou perfeccionismo/intolerância de
incerteza para verificação de TOC (Calarami et al., 2006; Julien, O'Connor, Aardema, & Todorov , 2006).
Além disso, estudos analíticos de cluster com o OBQ sugerem que nem todos os pacientes com TOC
necessariamente endossarão essas crenças de TOC, levando alguns pesquisadores a questionar se crenças
disfuncionais desempenham um papel em todos os casos de TOC (Calamari et al., 2006; Taylor et al. , 2006).
Recentemente, houve uma tentativa de determinar se crenças disfuncionais preexistentes podem prever
prospectivamente uma escalada nos sintomas de CO. Oitenta e cinco pais que estavam esperando seu
primeiro filho receberam o OBQ-44 e outras medidas de sintomas ansiosos e obsessivos no pré-natal e três
meses após o parto (Abramowitz, Khandker, Nelson, Deacon e Rygwall, 2006). A maioria das mães e pais
relatou pensamentos intrusivos angustiantes sobre seus recém-nascidos na avaliação de acompanhamento,
e as análises de regressão revelaram que os escores totais do OBQ previram um aumento nos sintomas de
OC pós-parto, conforme determinado pela escala obsessiva compulsiva de Yale-Brown e pela escala
obsessiva. – Inventário Compulsivo – Revisado. Em um estudo prospectivo de 6 semanas envolvendo 377
estudantes universitários, Coles e Horng (2006) descobriram que os escores totais do OBQ-44 previam um
aumento nos sintomas de OC conforme medido pelo escore total do inventário obsessivo compulsivo, mas a
interação entre crenças e eventos negativos da vida falhou alcançar significância. No entanto, em um
segundo estudo, Coles e colegas não conseguiram replicar inteiramente esse achado (Coles, Pietrefesa,
Schofield e Cook, 2007), com o OBQ-44 mostrando apenas uma tendência à significância e nenhuma
interação com a vida negativa
eventos.
Os pesquisadores examinaram os tipos de crenças disfuncionais encontradas em outros transtornos
de ansiedade. Crenças desadaptativas preexistentes sobre a preocupação e suas consequências são
evidentes na preocupação crônica e no TAG (Cartwright-Hatton & Wells, 1997; Dugas et al., 2005; Dugas,
Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998; Wells & Cartwright-Hatton, 2004; ; Ruscio & Borkovec, 2004; Wells &
Papageorgiou, 1998a). Wenzel, Sharp, Brown, Greenberg e Beck (2006) descobriram que crenças relevantes
para o pânico, como a antecipação da ansiedade, preocupação com catástrofes físicas e emocionais e
autodepreciação, estavam mais intimamente associadas à ansiedade e aos sintomas de pânico do que à
autodepreciação. depressão relatada. Indivíduos com ansiedade social podem endossar uma série de
esquemas mal-adaptativos iniciais, conforme indicado por pontuações elevadas nas subescalas do
Questionário de Esquema de Young de Privação Emocional, Culpa/Falha, Indesejabilidade/Defectividade
Social, Dependência e similares (Pinto-Gouveia, Castilho, Galhardo , & Cunha, 2006). No geral, há alguma
indicação de que crenças duradouras desadaptativas sobre ameaça e vulnerabilidade
caracterizam os transtornos de ansiedade, mas esta pesquisa ainda está em sua infância e muitas
questões fundamentais sobre a natureza da vulnerabilidade esquemática na ansiedade não foram
abordadas.
Viés de Interpretação de Ameaças Induzidas
Está agora bem estabelecido que a tendência de endossar interpretações ameaçadoras de informações
ambíguas é uma característica importante do viés de processamento seletivo para ameaça que
caracteriza a ansiedade (Mathews, 2006). No entanto, é mais difícil demonstrar que o viés de
processamento de ameaças e sua ativação esquemática subjacente de ameaças por extensão têm
influência causal é mais difícil porque a maior parte da pesquisa foi correlacional ou envolveu projetos
de pesquisa transversal. Mathews e MacLeod (2002) observam que a evidência de viés diferencial em
grupos ansiosos e não ansiosos, redução do viés de ameaça com tratamento ou ativação diferencial do
viés em indivíduos ansiosos de alto e baixo traço após um evento estressante não podem descartar
uma explicação não causal como a influência de uma terceira variável não identificada. Assim, a
pesquisa que mostra que a manipulação experimental do viés interpretativo por meio de condições de
treinamento deliberadas tem um impacto considerável na emoção é uma forte evidência empírica para
a causalidade no processamento avaliativo da ameaça.
Além disso, esta pesquisa é importante para a vulnerabilidade cognitiva porque fornece evidências para
uma pré-condição básica da vulnerabilidade: que o processamento de informações tendenciosas tem
um efeito causal sobre a emoção.
O objetivo básico dos procedimentos de indução é treinar voluntários para se engajar no
processamento seletivo de novas informações relevantes para a ansiedade e avaliar as mudanças na
ansiedade subsequente. Dois efeitos são necessários para demonstrar. Primeiro, que o treinamento em
viés de processamento diferencial foi bem-sucedido e generalizado para o processamento de novas
informações. E segundo, um aumento ou diminuição no viés de processamento de ameaças resulta em
mudanças no nível de ansiedade. Uma terceira questão frequentemente abordada é se existem
diferenças individuais na suscetibilidade ao treinamento de viés de ameaça que possam sugerir maior
vulnerabilidade à ansiedade.
MacLeod e seus colegas conduziram uma série de experimentos sobre viés de atenção induzido
para ameaça em estudantes voluntários. No experimento típico, os indivíduos foram aleatoriamente
designados para uma condição de treinamento de ameaça de atenção ou para evitar a ameaça em
favor de pistas emocionalmente neutras (Mathews & MacLeod, 2002). Em uma série de experimentos
piloto não publicados (ver discussão em Mathews & MacLeod, 2002), MacLeod e colegas adaptaram o
paradigma de detecção de sonda de ponto para que os participantes fossem aleatoriamente designados
para 576 testes de treinamento em que o ponto sempre aparecia no local de ameaça ou neutro.
palavras. A análise de 128 testes revelou um efeito de treinamento significativo no qual os participantes
treinados para detectar palavras de ameaça foram significativamente mais rápidos na detecção de
sonda após uma palavra de ameaça e mais lentos para detectar sondas após uma palavra neutra. Esse
efeito de treinamento foi replicado em outro experimento piloto usando rostos felizes e zangados.
Em seu primeiro grande estudo publicado, MacLeod et al. (2002) relataram dois estudos
envolvendo manipulação experimental do viés de atenção. No primeiro experimento, 64 alunos não
vulneráveis (escores de ansiedade-traço na faixa intermediária) foram aleatoriamente designados para
uma condição de treinamento “atender negativa” ou uma condição “atender neutra”. O treinamento
envolveu 576 tentativas em que 50% das apresentações de pares de palavras foram em um intervalo
de exposição curto (ou seja, 20 milissegundos) e os outros 50% em uma duração de exposição mais
longa (ou seja, 480 milissegundos). Noventa e seis tentativas de teste foram distribuídas ao longo do treinamento
ensaios. Assim, metade dos participantes foi treinada para atender às informações negativas e a outra
metade foi treinada para atender longe de estímulos negativos (atender a palavras neutras). Após o
treinamento com sonda de pontos, todos os participantes completaram uma tarefa estressante de
anagramas. A análise revelou que os alunos na condição de treinamento negativo exibiram uma
detecção mais rápida de sonda de ponto para palavras negativas nas trilhas de teste, enquanto os
participantes treinados para atender longe de palavras negativas exibiram um efeito de velocidade para
sondas de ponto seguindo as palavras neutras. No entanto, esse efeito de treinamento foi evidente
apenas nos ensaios de exposição mais longos, indicando que o viés diferencial não era pré-consciente.
Além disso, o treinamento atencional não teve efeito imediato no humor, embora após o anagrama de
estresse, os alunos treinados para atender longe de informações negativas mostraram elevações
significativamente menores no humor negativo. Os autores concluíram que o treinamento de prevenção de ameaças a
pode reduzir a vulnerabilidade para a resposta emocional negativa ao estresse.
Em um segundo estudo de replicação, todos os ensaios de treinamento foram conduzidos em um
intervalo de exposição mais longo e a reatividade emocional ao estresse foi avaliada antes e após o
treinamento de atenção (MacLeod et al., 2002). A análise revelou que um efeito de treinamento
diferencial foi novamente alcançado e que o treinamento atencional longe de estímulos negativos
resultou em nenhuma resposta emocional negativa ao estressor anagrama, enquanto o grupo que teve
treinamento atencional negativo mostrou uma resposta emocional negativa pronunciada ao estresse.
Esses efeitos diferenciais foram devidos ao treinamento porque na linha de base os grupos não
diferiram em mostrar elevações no humor negativo para uma tarefa de anagrama de linha de base pré-
indução. Os autores concluíram que o treinamento atencional modificou o grau de resposta emocional
a um estressor subsequente. Assim, o treinamento teve seu maior impacto não diretamente no humor,
mas em afetar a vulnerabilidade emocional ao estresse.
De maior relevância para a Hipótese 12 são uma série de estudos publicados sobre treinamento
de viés interpretativo. Gray e Mathews (2000) investigaram pela primeira vez se o viés interpretativo
para ameaça poderia ser treinado em voluntários com escores normais de traço de ansiedade.
Os indivíduos foram aleatoriamente designados para uma condição de treinamento homógrafo
ameaçador ou não ameaçador em que os voluntários foram treinados para completar um fragmento de
palavra com um homógrafo ameaçador ou não ameaçador. No primeiro experimento, Gray e Mathews
(2000) descobriram que o treinamento de ameaças resultou em uma resposta mais rápida para gerar
soluções de ameaças em 20 itens de teste críticos, e o efeito de viés do treinamento de ameaças foi
generalizado para uma tarefa de decisão lexical em dois experimentos adicionais. . Em um estudo final
que incluiu um grupo de controle não treinado, os indivíduos expostos ao treinamento de ameaça
homógrafo mostraram uma decisão lexical mais rápida para ameaça do que o grupo de linha de base.
Esses estudos, então, demonstraram que um viés interpretativo de ameaça para estímulos ambíguos
pode ser treinado em indivíduos não vulneráveis.
Mathews e Mackintosh (2000) conduziram cinco experimentos nos quais o treinamento do viés
interpretativo envolvia fazer uma interpretação negativa (ameaçadora) ou positiva (não ameaçadora)
de uma breve descrição de uma situação social ambígua. Sessenta e quatro descrições foram
apresentadas com cada uma seguida por um fragmento de palavra que correspondia a uma
interpretação ameaçadora ou não ameaçadora. No primeiro experimento, voluntários aleatoriamente
designados para treinamento interpretativo de ameaças foram mais rápidos em completar fragmentos
de palavras de sondagem negativas e deram classificações mais altas de reconhecimento a
interpretações ameaçadoras das descrições ambíguas. Além disso, houve um efeito direto no humor,
com o grupo de ameaça relatando um aumento na ansiedade após o treino, embora esse efeito de
humor não tenha sido replicado no segundo experimento. No quarto experimento, o treinamento
interpretativo de ameaças resultou em um aumento na ansiedade do estado, mas seus efeitos se dissiparam.
bastante rapidamente. O experimento final demonstrou que o viés induzido pela ameaça levará a um aumento
da ansiedade apenas quando for ativado pela geração de significados pessoalmente ameaçadores. Os autores
concluem que seus resultados fornecem evidências experimentais diretas de que a ativação do viés de
interpretação de ameaças desempenha um papel causal na ansiedade.
Em um estudo mais recente, Wilson et al. (2006) usaram a indução de viés interpretativo homógrafo de
Gray e Mathews (2000) e designaram aleatoriamente 48 alunos não ansiosos para uma condição de treinamento
de ameaça ou não ameaça. A análise revelou o viés de interpretação diferencial esperado com o treinamento,
mas nenhum efeito direto no humor deprimido ou ansioso.
No entanto, o viés de interpretação teve um impacto significativo na reatividade emocional a quatro videoclipes
estressantes, com o grupo treinado em ameaças mostrando uma elevação na ansiedade do estado em resposta
ao estressor. Os autores concluíram que o viés de interpretação de ameaças pode fazer “uma contribuição
causal para a reatividade à ansiedade” (Wilson et al., 2006, p. 109).
Yiend, Mackintosh e Mathews (2005) usaram os cenários sociais ambíguos baseados em texto de
Mathews e Mackintosh (2000) para demonstrar que a indução de um viés de interpretação de ameaças pode
durar pelo menos 24 horas, mas, como estudos anteriores, não houve efeito direto significativo sobre o estado
de ansiedade. Em outro estudo, Mackintosh, Mathews, Yiend, Ridgeway e Cook (2006) novamente descobriram
que o viés de interpretação induzido perdurou por um período de 24 horas e sobreviveu a mudanças no contexto
ambiental entre o treinamento e o teste. Esse efeito duradouro do treinamento de indução foi replicado em um
segundo experimento usando cenários baseados em texto envolvendo potencial ameaça física.
Além disso, os indivíduos com o treinamento de interpretação negativa mostraram os maiores aumentos no
estado de ansiedade após assistir a videoclipes de acidentes estressantes um dia após o treinamento.
No entanto, um estudo de replicação de Mathews e Mackintosh (2000) não conseguiu descobrir que os efeitos
do treinamento de viés interpretativo generalizado para índices de processamento interpretativo que diferiam
da tarefa de treinamento, embora tenham encontrado que indivíduos treinados negativamente tiveram aumentos
significativos no estado de ansiedade. (Salemink et al., 2007a). Um segundo experimento, no entanto, produziu
resultados negativos, com o treinamento de viés interpretativo positivo e negativo não tendo efeito significativo
no estado de ansiedade ou reatividade emocional ao estresse (Salemink et al., 2007b). Juntos, esses resultados
indicam que os efeitos do treinamento interpretativo podem durar ao longo do tempo e em diferentes contextos
ambientais e possivelmente de estímulo, e que as mudanças na reatividade emocional devido ao treinamento
também podem ter alguma medida de durabilidade.
Em uma edição especial do Journal of Abnormal Psychology , uma série de estudos baseados no
treinamento de viés cognitivo demonstrou que benefícios terapêuticos significativos podem ser alcançados
treinando diretamente indivíduos ansiosos para gerar interpretações benignas ou positivas para materiais
emocionalmente ambíguos, ou para atender seletivamente a não ameaçadores. estímulos; os procedimentos
foram rotulados de modificação do viés cognitivo (para uma discussão, ver MacLeod, Koster & Fox, 2009).
Quatro estudos são de particular relevância para demonstrar o status causal do viés de ameaça. No primeiro
estudo, estudantes não clínicos que foram treinados por vários dias para evitar seletivamente palavras
emocionalmente negativas ou ameaçadoras usando um programa de teste de pontos em casa tiveram escores
de ansiedade-traço significativamente mais baixos e reatividade ao estresse enfraquecido a um estressor
naturalista encontrado 48 horas após o treinamento do que um não. -grupo controle de trem (MacLeod & Bridle,
2009).
Em um segundo estudo, pessoas altamente preocupadas treinadas para acessar significados benignos
de homógrafos relacionados a ameaças e cenários emocionalmente ambíguos tiveram significativamente
menos intrusões de pensamentos negativos e menos ansiedade durante uma tarefa de respiração focada do
que o grupo de controle sem treinamento (Hirsch, Hayes e Mathews, 2009). ). Em dois estudos finais envolvendo atenção
No treinamento cional usando uma tarefa dot probe, indivíduos com TAG treinados para atender seletivamente a
palavras neutras tiveram uma diminuição significativa no viés de ameaça de atenção e sintomas de ansiedade
(Amir, Beard, Burns, & Bomyea, 2009), e em um segundo estudo semelhante socialmente participantes ansiosos
treinados para se desvincular de pistas sociais negativas também relataram reduções significativamente maiores
na ansiedade social e na ansiedade-traço do que o grupo controle sem treinamento (Schmidt, Richey, Buckner e
Timpano, 2009). Juntos, esses estudos indicam que o treinamento de viés cognitivo pode ser eficaz na redução
da ansiedade, o que fornece suporte adicional para uma base causal para o viés de ameaça na ansiedade.
Resumo
Há relativamente pouca pesquisa sobre vulnerabilidade cognitiva à ansiedade que empregou questionários de
auto-relato de crenças disfuncionais sobre ameaça, exceto por alguns estudos que relatam achados inconsistentes
sobre crenças duradouras no TOC. No entanto, estudos experimentais mais recentes empregando diferentes
protocolos de treinamento demonstraram que um viés de interpretação de ameaças pode ser criado em indivíduos
não ansiosos que pode ser semelhante ao viés de processamento seletivo de ameaças que caracteriza a
ansiedade. A evidência de alguma durabilidade ao longo do tempo e a transferência do estilo de processamento
induzido para novos estímulos e mudanças no contexto ambiental sugerem que esses efeitos de treinamento
podem ser bastante robustos. No entanto, os efeitos causais do viés de interpretação de ameaças induzidas na
ansiedade não são simples.
É evidente que os efeitos do treinamento sobre a ansiedade são mais prováveis quando o viés induzido é ativado
quando os indivíduos são obrigados a gerar significados pessoalmente ameaçadores (Mathews & Mackintosh,
2000) ou, possivelmente, quando o viés de interpretação ativa imagens pessoais ameaçadoras (Hirsch, Clark, &
Matheus, 2006). Além disso, os efeitos de congruência de humor do viés de interpretação induzido são mais
notáveis com a exposição a um estressor. Assim, as evidências até o momento indicam que o viés de
interpretação de ameaças desempenha um papel causal na modificação da vulnerabilidade à reatividade
emocional. No entanto, esta pesquisa ainda está em sua infância e muitas questões fundamentais permanecem
sem resposta.
O treinamento em viés de interpretação positiva pode provar ser um tratamento eficaz para estados clínicos
de ansiedade. Estudos sobre modificação do viés cognitivo demonstraram reduções significativas nos sintomas
ansiosos. Matheus et ai. (2007) descobriram que o treinamento em viés de interpretação positiva reduziu os
escores de ansiedade-traço. Além disso, o uso de imagens durante o treinamento de interpretação pode melhorar
os efeitos do treinamento, conforme indicado pela redução do estado de ansiedade e aumento do afeto positivo
(Holmes, Mathews, Dalgleish e Mack intosh, 2006; ver também Holmes, Arntz e Smucker, 2007). As descobertas
atuais, então, são mais promissoras e são nossa evidência experimental mais forte até o momento de que a
ativação esquemática de ameaças na forma de viés interpretativo de ameaças desempenha um papel contributivo
significativo na reatividade ansiosa ao estresse. Além disso, pode haver benefícios terapêuticos significativos na
reversão do viés cognitivo preexistente, treinando indivíduos vulneráveis para fazer interpretações positivas de
estímulos de ameaça ambíguos.

O treinamento deliberado e sustentado na geração de interpretações positivas e não ameaçadoras de
situações pessoalmente significativas relevantes para as preocupações ansiosas primárias do cliente pode
contrariar a ativação da ameaça esquemática hipervalente que caracteriza a vulnerabilidade à ansiedade.
Resumo e conclusão
Neste capítulo discutimos uma série de construtos que foram propostos na etiologia dos transtornos
de ansiedade. Embora vários fatores genéticos, biológicos, de desenvolvimento e ambientais
tenham sido implicados no início da ansiedade, é nossa opinião que os indivíduos também podem
possuir vulnerabilidade cognitiva para a ansiedade. Conforme ilustrado na Figura 4.1, o modelo
cognitivo reconhece que a predisposição genética, os determinantes biológicos, as experiências da
infância e os eventos aversivos da vida desempenham um papel significativo na etiologia de um
transtorno de ansiedade. Ao mesmo tempo, porém, fatores gerais de personalidade cognitiva
interagem com estruturas cognitivas duradouras mais específicas como vias que contribuem para a
expressão da ansiedade.
No nível mais geral, o modelo cognitivo reconhece que certas características de personalidade,
como alta emotividade negativa ou ansiedade-traço elevada, são fatores de vulnerabilidade não
específicos na ansiedade. Há agora evidências empíricas consideráveis de que indivíduos não-
clínicos com alto traço de ansiedade exibem uma propensão para um viés de processamento de
informações relacionado a ameaças que é semelhante ao observado nos transtornos de ansiedade,
especialmente quando induzidos por treinamento ou ativados por um estressor (por exemplo, ver
revisão de MacLeod et al., 2004). Alta NA tem sido implicada na etiologia tanto da ansiedade quanto
da depressão. No entanto, é no nível mais específico que vemos fatores contributivos que têm ainda
mais relevância para a ansiedade. Atualmente existe uma extensa literatura sobre o papel etiológico
da sensibilidade à ansiedade e, embora a incontrolabilidade percebida esteja claramente envolvida
na patogênese da ansiedade, é duvidoso que sua influência seja limitada aos transtornos de ansiedade.
O restante do capítulo discutiu evidências para as duas hipóteses finais do modelo cognitivo.
Há evidências emergentes de que crenças ou esquemas duradouros sobre ameaça e vulnerabilidade
pessoal são fatores predisponentes à ansiedade. Embora a pesquisa sobre um modelo de
vulnerabilidade cognitiva de ansiedade ainda esteja em sua infância, um progresso considerável foi
feito nos últimos anos para demonstrar o status causal de um viés de processamento de informações
para ameaça na ansiedade. Estamos apenas começando a ver como essa pesquisa de
vulnerabilidade cognitiva pode levar a melhores tratamentos para os transtornos de ansiedade.
parte II
Terapia Cognitiva da Ansiedade

Estratégias de Avaliação e Intervenção
O modelo cognitivo genérico reformulado de ansiedade apresentado na Parte I pro

fornece uma estrutura para avaliação e formulação de casos, bem como para
abordagens cognitivas e comportamentais de intervenção que são comuns em todos
os transtornos de ansiedade. Nesse sentido, a terapia cognitiva é transdiagnóstica,
visando estruturas e processos cognitivos mal-adaptativos que são comuns nos vários
subtipos de ansiedade. Os capítulos nesta parte do livro fornecem instruções detalhadas
passo a passo para avaliação cognitiva básica e abordagens de tratamento que são
relevantes para todas as formas de apresentação de sintomas ansiosos. O Capítulo 5
discute medidas padronizadas para avaliar a ansiedade geral, bem como uma estrutura
e ilustração de caso para desenvolver uma formulação cognitiva de caso para
ansiedade. O Capítulo 6 explica como implementar estratégias de intervenção cognitiva
como educação, automonitoramento, reestruturação cognitiva e geração de alternativas
para modificar as avaliações e crenças exageradas de ameaça e vulnerabilidade nos
transtornos de ansiedade. O Capítulo 7 enfoca o papel crítico desempenhado por
intervenções comportamentais, como exposição, prevenção de resposta e mudança
comportamental direcionada na terapia cognitiva para transtornos de ansiedade.
Juntos, esses capítulos fornecem instruções básicas sobre como implementar
estratégias centrais de intervenção cognitiva e comportamental que fornecem a base
para a terapia cognitiva específica do transtorno discutida na Parte III.
125
capítulo 5
Avaliação Cognitiva
e Formulação de Caso
Nossa Era da Ansiedade é, em grande parte, o resultado de tentarmos fazer o trabalho de hoje
com as ferramentas de ontem.
—Marshall McLuhan (acadêmico e autor canadense, 1911–1980)
Sharon é uma mulher solteira de 52 anos que trabalhava como consultora de tecnologia
da informação para uma grande empresa de publicidade. Ela trabalhava nesta empresa
há 10 anos, e seu trabalho envolvia contato diário com um grande número de funcionários
que solicitavam sua ajuda sempre que enfrentavam problemas com seus computadores.
Assim, seu trabalho exigia muitas interações individuais diárias com indivíduos em suas
estações de trabalho, lidando com seus problemas de computador e rede, bem como
reuniões com gerentes seniores sempre que havia dúvidas sobre tecnologia da informação.
Sharon decidiu finalmente procurar tratamento para o que ela descreveu como uma
“luta ao longo da vida com a ansiedade”. Ela indicou que seu principal problema era o
aumento da ansiedade sempre que se engajava em interação social com colegas de trabalho.
Ela relatou apenas ansiedade leve fora do ambiente de trabalho e, portanto, nunca
considerou o tratamento até 6 meses atrás, quando experimentou um aumento significativo
em seu nível de ansiedade no ambiente de trabalho. Ela recusou a farmacoterapia de seu
médico de família e, em vez disso, concordou em consultar um psicólogo para psicoterapia.
Antes de oferecer a Sharon um curso de terapia cognitiva, havia várias perguntas sobre
sua ansiedade que precisavam ser abordadas. Qual era a natureza de seu transtorno de
ansiedade e quais eram seus principais sintomas de ansiedade? Que pistas externas ou
internas desencadearam sua ansiedade? Quais eram seus pensamentos ansiosos
automáticos e avaliações exageradas de ameaça e vulnerabilidade pessoal?
Ela era altamente intolerante à ansiedade e hipervigilante para certos sintomas de
ansiedade? Como ela tentou lidar com sua ansiedade aumentada? A preocupação e a
evitação foram respostas proeminentes à ansiedade? Como ela interpretou sua
incapacidade de controlar a ansiedade? Estas são algumas das questões que foram
abordadas durante as sessões de avaliação de Sharon que levaram a uma formulação de
caso cognitivo individualizado que é apresentada no final deste capítulo.
127
128 ESTRATÉGIAS DE AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO
A avaliação e a formulação de casos são uma ponte entre a teoria cognitiva e o tratamento. Desde seu
início, a terapia cognitiva enfatizou a importância da avaliação guiada pela teoria como base para uma
psicoterapia eficaz. No primeiro manual de terapia cognitiva publicado, Beck, Rush, Shaw e Emery (1979)
enfatizaram que a formulação diagnóstica, o estabelecimento de metas de tratamento, a educação do cliente
no modelo cognitivo e a seleção de sintomas-alvo eram elementos críticos no tratamento da depressão.
As ferramentas de avaliação e formulação de casos que estão agora disponíveis para o terapeuta
cognitivo são muito mais precisas do que aquelas disponíveis nos primeiros anos da terapia cognitiva. Por
exemplo, JS Beck (1995, 2005) desenvolveu um esquema de conceituação de caso cognitivo mais detalhado e
refinado que pode ser aplicado aos transtornos de ansiedade.
Ela defende a importância da conceituação como um guia para focalizar a terapia nos problemas e processos
críticos subjacentes a um distúrbio psicológico. Muitas vezes, o fracasso do tratamento em casos difíceis pode
ser atribuído a uma conceitualização de caso equivocada ou incompleta (JS Beck, 2005). Persons e colegas
(Persons, 1989; Persons & Davidson, 2001) forneceram um dos modelos mais abrangentes para a formulação
de casos, enfatizando sua natureza individualizada, orientada por teorias e geradora de hipóteses.
Protocolos de tratamento cognitivo-comportamental para transtornos de ansiedade específicos como pânico (S.
Taylor, 2000), fobia social (Elting & Hope, 1995), TAG (Turk, Heimberg, & Mennin, 2004; Wells, 1997) e TOC
(DA Clark, 2004) enfatizam novamente o importante papel desempenhado pela avaliação cognitiva e formulação
de casos .
Neste capítulo apresentamos um esquema de formulação de casos para ansiedade baseado no modelo
cognitivo (veja a Figura 2.1). Uma estrutura geral para conceituação cognitiva de caso é descrita que pode ser
aplicada a todos os transtornos de ansiedade. As aplicações precisas deste esquema de conceituação de caso
serão consideradas nos capítulos específicos do transtorno. A primeira seção do capítulo revisa as medidas
diagnósticas e gerais dos sintomas de ansiedade que são uma importante ferramenta de avaliação na terapia
cognitiva da ansiedade. Isto será seguido por uma discussão sobre a avaliação da ativação imediata do medo
(Fase I) e suas sequelas. Uma terceira seção se concentra na avaliação de processos elaborativos secundários
que levam a uma reavaliação da ameaça e da vulnerabilidade pessoal. O capítulo termina com uma ilustração
de caso de formulação cognitiva da ansiedade e uma consideração das dificuldades que podem surgir nesta
fase do tratamento.
Diagnóstico e Avaliação de Sintomas
As primeiras duas ou três sessões de contato devem se concentrar na avaliação que leva a uma formulação
preliminar do caso. A Figura 5.1 ilustra uma abordagem de avaliação em três frentes que estará presente
durante a fase inicial da terapia cognitiva para ansiedade.
Entrevistas de diagnóstico
A entrevista diagnóstica sempre desempenhou um papel importante na terapia cognitiva. Beck et ai. (1979)
argumentaram que uma avaliação diagnóstica completa é essencial para estabelecer alvos de sintomas e
planejamento de tratamento. Embora os clínicos estejam divididos sobre a importância do diagnóstico diferencial
em psicoterapia, não há debate
Avaliação Cognitiva e Formulação de Caso 129
Diagnóstico
Em formação
Frequência Dados
e gravidade pessoais
dos sintomas (idiográficos)
FIGURA 5.1. Três aspectos da avaliação da ansiedade.
informações são obtidas durante a realização de uma entrevista diagnóstica. Uma entrevista diagnóstica é
importante para a conceituação do caso e o planejamento do tratamento porque:
•• Fornece informações detalhadas sobre a tipologia dos sintomas apresentados, frequência,

e gravidade.
•• Processos cognitivos chave nos transtornos de ansiedade são frequentemente avaliados.
•• Os gatilhos situacionais e as estratégias de enfrentamento, especialmente as respostas de evitação, são
avaliado.
•• O nível de angústia e o impacto no funcionamento diário são determinados.
•• Fatores precipitantes, desenvolvimento de sintomas e curso são delineados.
•• Sintomas concorrentes e outros processos psicológicos que podem complicar o tratamento são identificados.
Duas questões-chave devem ser resolvidas antes de realizar uma avaliação diagnóstica em terapia cognitiva.
É realmente necessário gastar o tempo extra fazendo uma entrevista clínica estruturada ou semiestruturada, ou
uma entrevista tradicional não estruturada seria suficiente?
Qual é o diagnóstico mais bem estruturado para os transtornos de ansiedade? Os especialistas concordam que as
entrevistas estruturadas ou semiestruturadas devem ser usadas para estabelecer o status diagnóstico na pesquisa
clínica (Antony & Rowa, 2005). Isso ocorre porque as entrevistas estruturadas são significativamente mais precisas
na determinação de um diagnóstico válido do que as entrevistas clínicas não estruturadas (Miller, Dasher, Collins,
Griffiths, & Brown, 2001), e têm maior confiabilidade entre observadores (Miller, 2001). Miller (2002) determinou
que a imprecisão diagnóstica das entrevistas clínicas tradicionais não estruturadas era em grande parte devido à
coleta incompleta de dados. Como as entrevistas semiestruturadas forçam o clínico a avaliar todos os principais
sintomas diagnósticos, esse erro na coleta de dados é superado.
Apesar da superioridade diagnóstica das entrevistas semiestruturadas, elas raramente são utilizadas na
prática clínica (Antony & Rowa, 2005). Isso porque as entrevistas semiestruturadas
podem levar mais de 2 horas para serem administrados, exigem algum grau de treinamento e os folhetos publicados
podem ser bastante caros. No entanto, acreditamos que a riqueza de informações obtidas a partir de uma entrevista
como o Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV) ou a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
Disorders (SCID-IV) justifica o investimento em recursos clínicos (ver Miller, 2002, para custo-
análise de benefícios).
Embora uma seleção bastante ampla de entrevistas esteja disponível para o clínico, o ADIS IV (Brown, Di Nardo
e Barlow, 1994) e o SCID-IV (First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1997) tornaram-se os mais amplamente utilizados.
entrevistas na América do Norte. Ambas são entrevistas semiestruturadas, administradas pelo clínico, destinadas a
fazer um diagnóstico diferencial com base nos critérios do DSM-IV-TR (APA, 2000). O SCID para o Eixo I tem uma
versão clínica publicada (SCID-CV) que cobre os diagnósticos do DSM-IV-TR mais comumente vistos na prática clínica,
enquanto a versão de pesquisa não publicada (SCID-RV) é muito mais longa e inclui numerosos diagnósticos subtipos
e especificadores de curso (First et al., 1997). Summerfeldt e Antony (2002) concluíram que o SCID é superior em sua
amplitude de cobertura diagnóstica e há evidências de boa confiabilidade interexaminadores para muitos dos distúrbios
diagnósticos mais comuns (Williams et al., 1992; Riskind, Beck, Berchick, Brown, & Steer, 1987). No entanto, o SCID-
CV fornece apenas um breve rastreamento de sintomas para certos transtornos de ansiedade, como fobia específica,
TAG, fobia social e rafobia anterior, sem histórico de transtorno do pânico, ao mesmo tempo em que não avalia o
histórico de outros transtornos. Para obter um diagnóstico preciso de transtornos de ansiedade específicos, o SCID-CV
deve ser complementado com perguntas adicionais sobre sintomas do SCID RV. A adição de classificações
dimensionais de gravidade nos gatilhos situacionais também é recomendada para fornecer dados clínicos importantes
sobre os transtornos de ansiedade específicos (Summerfeldt & Antony, 2002).
A melhor entrevista diagnóstica para os transtornos de ansiedade é o ADIS-IV. Embora o ADIS-IV tenha versões
atuais e vitalícias disponíveis para adultos, a versão atual será de maior relevância na prática clínica. Inclui seções
sobre cada um dos transtornos de ansiedade, bem como condições altamente comórbidas (por exemplo, transtornos
de humor, hipocondria, abuso ou dependência de álcool/drogas). Em cada uma das seções de transtorno de ansiedade,
as classificações de gravidade e angústia são obtidas em sintomas específicos, e a Escala de Avaliação de Ansiedade
de Hamilton (HRSA; Hamilton, 1959) e a Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HRSD; Hamilton, 1960) são
incluídas para que o escalas podem ser administradas durante a entrevista. Embora o ADIS-IV cubra todos os principais
critérios diagnósticos para os transtornos de ansiedade, ele vai muito além do DSM-IV-TR, fornecendo informações
sobre fenômenos psicopatológicos que são alvo de intervenções para ansiedade (por exemplo, expressão parcial de
sintomas, esquiva, gatilhos e apreensão).
O ADIS-IV tem alta confiabilidade entre observadores para os transtornos de ansiedade e humor do DSM-IV-TR
(ver revisão de Summerfeldt & Antony, 2002). Brown e Barlow (2002) relataram que as versões atuais ou vitalícias do
ADIS-IV tiveram concordância entre avaliadores de boa a excelente para diagnósticos principais com base em uma
amostra clínica de 362 pacientes ambulatoriais (ver também Brown, Di Nardo, Lehman, & Campbell, 2001). Kappas
para duas entrevistas independentes conduzidas dentro de um intervalo de 2 semanas variou de 0,67 para TAG a 0,86
para fobia específica. A fonte mais comum de desacordo entre os entrevistadores envolveu se um caso preenchia os
critérios de limiar para um transtorno de ansiedade específico, bem como a variação de informações entre as entrevistas
(ou seja, pacientes dando informações diferentes aos entrevistadores). Summerfeldt e Antony (2002) observaram que
embora o ADIS-IV
fornece informações mais detalhadas e classificações dimensionais dos sintomas ansiosos, é mais
demorado e avalia uma gama mais estreita de transtornos. O ADIS-IV pode ser adquirido na Oxford
University Press/Graywind Publications.

Administrar a versão atual do ADIS-IV antes de implementar um curso de terapia cognitiva para
ansiedade. O ADIS-IV fornece um diagnóstico preciso e dados de sintomas cruciais para os cinco
transtornos de ansiedade discutidos neste volume.
Medidas de sintomas
Vários questionários padronizados de autorrelato e escalas de avaliação clínica estão disponíveis para
avaliar a frequência e a gravidade dos sintomas ansiosos. Aqui nos concentramos em medidas gerais de
ansiedade de base ampla, com medidas específicas do transtorno abordadas em capítulos posteriores.
Medidas padronizadas de sintomas gerais de ansiedade são úteis porque fornecem:
•• Uma ampla visão geral ou triagem de vários sintomas ansiosos.

•• Uma medida da gravidade dos sintomas que é importante para avaliar o efeito do tratamento
criatividade.
•• Acesso a dados normativos para que a gravidade relativa de um estado de ansiedade possa ser
determinado.
•• Oportunidade para administração repetida ao longo do tratamento para que o progresso possa
ser mapeado e grupos de sintomas identificados que não responderam ao tratamento.
Ao longo dos anos, uma variedade de medidas gerais de ansiedade foi desenvolvida. A seção a
seguir apresenta algumas medidas que acreditamos serem mais relevantes para a terapia cognitiva da
ansiedade. Uma revisão mais abrangente das medidas de ansiedade é fornecida em um livro editado por
Antony, Orsillo e Roemer (2001).
Inventário de Ansiedade de Beck
O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck & Steer, 1990) é um questionário de 21 itens que avalia a
gravidade dos sintomas de ansiedade em uma escala de 0 (“nada”) a 3 (“gravemente, mal podia
suportar”). . De acordo com o manual (Beck & Steer, 1990), o intervalo normal para a pontuação total do
BAI é de 0 a 9, a ansiedade leve é de 10 a 18, a gravidade moderada é de 19 a 29 e a ansiedade grave
varia de 30 a 63. Estudos psicométricos indicam que o BAI tem alta consistência interna (alfa = 0,92) e
uma confiabilidade teste-reteste de 1 semana de 0,75 (Beck, Epstein, Brown e Steer, 1988; Steer, Ranieri,
Beck e Clark, 1993). A pontuação total do BAI correlaciona-se moderadamente com outras medidas de
sintomas ansiosos, como a Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton – Revisada, Inventário de
Ansiedade Traço-Estado e classificações de ansiedade em diários semanais, e pacientes com transtornos
de ansiedade pontuam significativamente mais do que aqueles com outros diagnósticos psiquiátricos
(Beck et ai., 1988; Creamer, Foran, & Bell, 1995; Fydrich, Dowdall, & Chambless, 1992; Steer et ai.,
1993). Conforme informado no manual
(Beck & Steer, 1990), as médias e desvios padrão do BAI Total Score para vários grupos
diagnósticos são os seguintes: transtorno de pânico com agorafobia (M = 27,27, SD = 13,11), fobia
social (M = 17,77, SD = 11,64), TOC (M = 21,69, SD = 12,42), TAG (M
= 18,83, SD = 9,08) e transtorno depressivo primário (M = 17,80, SD = 12,20).1 Análises fatoriais
indicam que o questionário é multidimensional com uma estrutura de dois ou quatro fatores (por
exemplo, Creamer et al., 1995; Hewitt & Norton, 1993; Steer et ai., 1993).
No entanto, apenas um quarto dos itens avalia os aspectos subjetivos ou mais cognitivos da
ansiedade (por exemplo, medo do pior, incapaz de relaxar, aterrorizado, nervoso, assustado) com
o restante avaliando os sintomas fisiológicos de hiperexcitação da ansiedade. Assim, o BAI é uma
boa medida dos aspectos físicos da ansiedade (especialmente transtorno do pânico) e é sensível
aos efeitos do tratamento, embora, como a maioria das medidas de ansiedade, esteja altamente
correlacionado com instrumentos de auto-relato de depressão (por exemplo, DA Clark, Steer e
Beck , 1994). O BAI está disponível na Pearson Assessment em pearsonassess.com.
Escala de classificação de ansiedade de Hamilton
A Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton (HRSA; Guy, 1976; Hamilton, 1959) é uma
escala de avaliação clínica de 14 itens que avalia a gravidade de sintomas de ansiedade
predominantemente biológicos e comportamentais. Cada sintoma é classificado em uma escala de
gravidade de 0 (“não presente”) a 4 (“muito grave/incapacitante”) com descrições sintomáticas para cada item.
Uma pontuação de corte de 14 na Escala Total HRSA diferencia indivíduos com transtorno de
ansiedade daqueles sem diagnóstico atual (Kobak, Reynolds e Greist, 1993).
O HRSA Total Score tem boa consistência interna, confiabilidade interobservador e confiabilidade
teste-reteste de 1 semana, e tem forte validade convergente e discriminante, bem como
sensibilidade ao tratamento (Maier, Buller, Philipp, & Heuser, 1988; Moras, Di Nardo, & Barlow,
1992; ver revisão de Roemer, 2001). No entanto, a maioria dos indivíduos com depressão maior
pontua acima da pontuação de corte, de modo que o instrumento não discrimina com precisão a
ansiedade da depressão (Kobak et al., 1993). Dado que algum treinamento é necessário para o
HRSA, a medida pode ser reservada para casos em que uma autoavaliação de ansiedade possa
ser altamente imprecisa (ou seja, indivíduos que minimizam ou exageram sua ansiedade). Uma
cópia da HRSA pode ser encontrada no Apêndice B de Antony et al. (2001) ou no apêndice do
ADIS-IV.
Escala de Estresse e Ansiedade Depressiva
A Depressão Anxiety Stress Scale (DASS; Lovibond & Lovibond, 1995a, 1995b) é um questionário
de 42 itens com 14 itens cada avaliando a gravidade da ansiedade, depressão e estresse. A
subescala de ansiedade avalia a excitação autonômica, a musculatura esquelética, os aspectos
situacionais e subjetivos da ansiedade. Para a Escala de Ansiedade DASS, 0–7 representa a faixa
normal, 8–9 é ansiedade leve, 10–14 é moderada, 15–19 é grave e 20+ é extremamente grave
(ver Lovibond & Lovibond, 1995b). A subescala apresenta boa consistência interna, confiabilidade
temporal e validade convergente (Antony, Bieling, Cox, Enns, & Swinson, 1998a; Brown, Chorpita,
Korotitsch, & Barlow, 1997;
1A média da pontuação total do BAI para o grupo de transtorno depressivo primário (depressão maior, distimia e
transtorno de ajuste com humor deprimido) foi derivada de um conjunto de dados de ingestão (N = 293) do Center
for Cognitive Therapy, University of Pennsylvania Medical School, que estava disponível para o primeiro autor.
Lovibond & Lovibond, 1995a). Por exemplo, DASS Ansiedade correlaciona 0,81 com o BAI e
Depressão DASS correlaciona 0,74 com o BDI em amostras de estudantes (Lovibond &
Lovibond, 1995b). Além disso, os indivíduos com transtorno do pânico pontuam significativamente
mais alto no DASS Ansiedade do que os pacientes com depressão maior, mas aqueles com
TOC, fobia social, TAG e fobia simples não pontuam mais do que o grupo de depressão maior
(Antony, Bieling, et al., 1998). ; Brown et ai., 1997). Uma versão mais curta de 21 itens do
DASS foi desenvolvida por Antony, Bieling e colegas (1998) e tem características psicométricas
comparáveis ao DASS original de 42 itens. Embora a ansiedade DASS e a depressão sejam
moderadamente correlacionadas (r's ~ 0,45) em amostras clínicas e a ansiedade DASS tenha
uma ênfase predominante na excitação autonômica e no medo (Antony, Bieling, et al., 1998;
Brown et al., 1997), é uma medida promissora. O DASS-42 está disponível no Apêndice B de
Antony et al. (2001) ou pode ser baixado diretamente de www.psy.unsw.edu.au/ dass. O manual
e o modelo de pontuação podem ser solicitados no mesmo site.
Inventário de Ansiedade Traço-Estado
O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (STAI—Form Y; Spielberger, Gorsuch, Lushene,

Vagg, & Jacobs, 1983) consiste em duas escalas de 20 itens com uma escala avaliando o
estado de ansiedade (“como você se sente agora , isto é, no neste momento”) e o outro traço
de medida de ansiedade (“como você geralmente se sente”). Com ênfase no estado atual, a
escala STAI State tem maior relevância clínica para rastrear a eficácia da terapia cognitiva.
Embora o IDATE tenha boa confiabilidade e validade convergente com outras medidas de
ansiedade, sua capacidade de distinguir ansiedade de depressão tem sido questionada
(Roemer, 2001). Por esta razão acreditamos que existem outras medidas de sintomas de
ansiedade que fornecem uma avaliação mais clara para o terapeuta cognitivo. O STAI—
Formulário Y pode ser adquirido na Consulting Psychologists Press, Inc.
Lista de verificação de cognições
A Lista de Verificação de Cognições (CCL; Beck, Brown, Steer, Eidelson, & Riskind, 1987)
compreende uma subescala de ansiedade de 12 itens (CCL-A) e uma subescala de depressão
de 14 itens (CCL-D) que avalia a frequência de pensamentos ansiosos e depressivos
autorreferentes ao longo de uma escala de 5 pontos que varia de 0 (“nunca”) a 4 (“sempre”). O
conteúdo do CCL-A gira em torno de temas de incerteza e orientação para o futuro (Beck et al.,
1987), com a maioria dos itens (71%) focados em pensamentos ansiosos sobre preocupações
físicas ou relacionadas à saúde. Ambas as subescalas têm boa consistência interna, e as
análises fatoriais revelam as cargas esperadas dos itens CCL em dimensões separadas de
ansiedade e depressão, especialmente em amostras clínicas (Beck et al., 1987; Steer, Beck,
Clark e Beck, 1994). Embora CCL-A e CCL-D sejam moderadamente correlacionados, cada
subescala é mais altamente correlacionada com seu estado sintomático congruente do que
incongruente (Beck et al., 1987; DA Clark et al., 1996; Steer et al., 1994). Na prática clínica, o
CCL-A fornece uma estimativa da frequência de pensamentos ansiosos, especialmente os
problemas físicos ou de saúde de maior relevância para o transtorno do pânico. Indivíduos com
transtornos de ansiedade geralmente pontuam na metade da adolescência ou mais no CCLA
(Steer et al., 1994). Uma cópia do CCL pode ser obtida no Center for Cognitive Therapy,
Department of Psychiatry, University of Penn sylvania Medical School, Filadélfia, PA.
Questionário de Preocupações Penn State
O Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990) é uma medida
de traços de 16 itens que avalia a propensão a se preocupar, bem como a intensidade das
experiências de preocupação sem referência a tópicos específicos de preocupação (Molina &
Borkovec , 1994). Os itens são classificados em uma escala Likert de 5 pontos de 1 (“nada típico”) a
5 (“muito típico”), com os itens 1, 3, 8, 10 e 11 pontuados inversamente. Embora haja algum debate
sobre a estrutura fatorial do PSWQ (Brown, 2003; Fresco, Heimberg, Mennin, & Turk, 2002), apenas
o Total Score é normalmente interpretado. O PSWQ tem alta consistência interna, confiabilidade
teste-reteste e se correlaciona com outras medidas de auto-relato de preocupação, mas tem menor
convergência com medidas de ansiedade geral (Brown, Antony, & Barlow, 1992; Davey, 1993; Meyer
et al. , 1990; Molina & Bork ovec, 1994). As comparações de grupos indicam que os indivíduos com
GAD pontuam mais alto no PSWQ, seguidos por outros grupos de transtorno de ansiedade e
depressão maior que têm pontuações elevadas semelhantes que são significativamente mais altas
do que os controles não clínicos (Brown et al., 1992; Chelminski & Zimmerman, 2003). Uma
pontuação de corte PSWQ de 45 pode ser usada para identificar preocupação patológica ou TAG
em uma população que procura tratamento (Behar, Alcaine, Zuellig e Borkovec, 2003), embora uma
pontuação de corte mais alta (62 ou mesmo 65) seja necessária para diferenciar GAD de outros
transtornos de ansiedade e possivelmente até depressão (por exemplo, Fresco, Mennin, Heimberg
e Turk, 2003). Dado que a preocupação é proeminente na maioria dos transtornos de ansiedade (e
depressão), sugerimos que o PSWQ seja incluído na avaliação da ansiedade geral. Uma cópia do
PSWQ pode ser encontrada em Molina e Borkovec (1994) ou no Apêndice B de Antony et al. (2001).
Avaliação de humor diária
Na prática clínica, avaliações idiográficas diárias do nível geral de ansiedade podem ser uma métrica
muito útil para rastrear flutuações na ansiedade subjetiva. Por exemplo, Craske e Barlow (2006)
sugerem que os indivíduos preencham um Registro Diário de Humor no qual a ansiedade geral, a
ansiedade máxima, a tensão física geral e a preocupação com a preocupação são classificadas em
uma escala de 0 (nenhuma) a 100 (extrema) no final. de cada dia. Isso pode ser aumentado com
classificações únicas em dimensões de sintomas mais específicas que podem ser mais indicativas
do transtorno de ansiedade particular da pessoa, como classificações em média de preocupação em
ter um ataque de pânico no transtorno de pânico ou ansiedade média de avaliação social diária na fobia social.
É importante que o terapeuta cognitivo também avalie as mudanças na ansiedade geral como parte
de uma avaliação da eficácia do tratamento e para identificar situações que desencadeiam a
ansiedade. Esses dados podem ser úteis para sugerir questões que precisam ser abordadas na
terapia. Descobrimos que uma escala única de 0 a 100 é mais útil para capturar as mudanças diárias
na ansiedade geral (veja a Figura 5.2).
0 50 100
“Absolutamente sem ansiedade, “Nível moderado ou habitual de “Estado extremo, em
totalmente relaxado” ansiedade sentido quando em pânico, insuportável e
estado ansioso” com risco de vida”
FIGURA 5.2. Escala diária de avaliação de humor.

Esta escala de classificação foi incorporada a um formulário de registro diário da situação (ver
Apêndice 5.1) que pode ser usado para avaliar as flutuações diárias na ansiedade geral.
Inventário de Depressão de Beck-II
O Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996) é um questionário de 21 itens que
avalia a gravidade dos sintomas cognitivo-afetivos, comportamentais e somáticos da depressão em um intervalo
de 2 semanas. O BDI-II é a terceira e mais recente revisão do BDI original que foi publicado por Beck, Ward,
Mendelson, Mock e Erbaugh (1961). A segunda revisão do BDI (Beck & Steer, 1993) foi amplamente utilizada
na pesquisa da depressão e, portanto, a maioria das informações psicométricas foi gerada nessa medida. No
entanto, o BDI e o BDI-II são altamente correlacionados (r = 0,93; Dozois, Dob son, & Ahnberg, 1998), de modo
que os achados psicométricos do BDI são relevantes para o BDI II. Embora o BDI pareça ser multifatorial, o
Total Score é mais frequentemente usado na prática clínica e na pesquisa (Beck, Steer, & Garbin, 1988). Há
extensa pesquisa demonstrando a confiabilidade interna e a validade convergente e discriminante do BDI (ver
Beck et al., 1988, para revisão; Tanaka-Matsumi & Kameoka, 1986). Indivíduos com depressão maior pontuação
significativamente maior (M = 26,52, SD = 12,15) do que aqueles com transtornos de ansiedade (M = 19,38; SD
= 11,46; ver Beck et al., 1996). As pontuações de corte para o BDI-II são 0-13 não deprimidos, 14-19 levemente
deprimidos ou disfóricos, 20-28 moderadamente deprimidos e 29-63 gravemente deprimidos (Beck et al., 1996;
ver também Dozois et al., 1998). Dada a alta coocorrência de sintomas depressivos e transtorno naqueles com
alta ansiedade, recomenda-se que o BDI-II seja incluído na bateria de avaliação padrão para ansiedade. O BDI-
II está disponível na Pearson Assessment em pearsonassess.com.

Para avaliar a gravidade dos sintomas gerais de ansiedade, administre o BAI, CCL, PSWQ e classificações
diárias do nível médio de ansiedade. Se desejado, o DASS Anxiety pode ser incluído e o HRSA pode ser
usado quando os clientes relatam mais ou menos seu nível de ansiedade. O BDI-II deve ser adicionado
para avaliar o nível de sintomas depressivos comórbidos. Uma avaliação completa também incluirá
medidas de transtornos de ansiedade específicos que são revistos em capítulos subsequentes.
Ativação do medo: avaliação e formulação
Com base no modelo cognitivo (veja a Figura 2.1), nesta seção nos concentramos em ferramentas de avaliação
que fornecem informações críticas necessárias para desenvolver uma formulação de caso da resposta imediata
ao medo e suas consequências. A pesquisa experimental sobre a resposta imediata ao medo usa tarefas de
processamento de informações e medidas psicofisiológicas que não estão prontamente disponíveis para o
terapeuta. No entanto, o praticante pode usar métodos de auto-relato, entrevista e observação comportamental
que dependem de processamento consciente e esforçado de uma maneira que oferece informações valiosas
sobre a resposta imediata ao medo de uma pessoa.
Uma das proposições mais básicas da terapia cognitiva é que o conteúdo esquemático, que é inacessível
à observação direta ou detecção, pode ser inferido a partir do consciente,
relato verbal de pensamentos, imagens, devaneios, ruminações, avaliações e coisas semelhantes. Beck (1967)
afirmou: “Os esquemas modelam o fluxo de associações e ruminações, bem como as respostas cognitivas a
estímulos externos. Assim, a noção de esquemas é utilizada para dar conta dos temas repetitivos em associações
livres, devaneios, ruminações e sonhos, bem como nas reações imediatas a eventos ambientais” (p. 283). Se os
esquemas direcionam o pensamento consciente, então a ativação diferencial e o conteúdo dos esquemas podem
ser inferidos a partir do conteúdo verbal (ver também Kendall & Ingram, 1989).
Além disso, há uma ligação direta entre processos automáticos e elaborativos, conforme indicado pela evidência
de que mudanças na avaliação consciente ou no significado podem modificar vieses automáticos de ameaça (ver
Mansell, 2000) e que um viés automático de atenção pode ser induzido por meio de um programa de treinamento
de atenção que envolve intervalos de processamento curtos e longos (por exemplo, Matthews & MacLeod, 2002;
MacLeod et al., 2002). Juntas, essas considerações levam à seguinte proposição: que a natureza e a função da
ativação automática do esquema de ameaça durante a resposta inicial ao medo podem ser determinadas a partir
dos produtos cognitivos, comportamentais e fisiológicos dessa ativação.
Três questões primárias devem ser abordadas em qualquer formulação de caso da resposta imediata ao
medo (Fase I).
•• Que situações, pistas ou experiências desencadeiam a resposta imediata ao medo?

•• Qual é a principal ameaça esquemática ou perigo para si mesmo?
•• Qual é a resposta inibitória ou defensiva imediata a esta ameaça?
Embora os dados padronizados de questionários e entrevistas possam ser úteis na construção de uma formulação
de caso, as informações mais críticas serão obtidas a partir de medidas idiográficas. São formulários de
automonitoramento, escalas de avaliação e registros diários que permitem que a pessoa colete informações
críticas ao sentir ansiedade. Eles são adaptados às necessidades e circunstâncias particulares de cada cliente
para que a coleta de dados “on-line” orientada para o processo esteja disponível, o que contribui para uma
conceituação de caso mais precisa.
A observação comportamental é outra abordagem de avaliação que pode fornecer informações clínicas
importantes sobre a resposta imediata ao medo. Alguns estados de ansiedade como fobia social, TOC e TEPT
podem ser facilmente evocados na sessão de terapia pela introdução de gatilhos relevantes de ansiedade. Outros
transtornos de ansiedade, como pânico e TAG, exigem mais engenhosidade para desencadear uma resposta
imediata ao medo. Muitas vezes o terapeuta acompanha o cliente a determinadas situações externas para
observar um estado de ansiedade. Em ambos os casos, a observação direta de uma resposta ao medo oferece a
oportunidade de reunir informações detalhadas sobre a natureza, gravidade e características funcionais da
resposta imediata ao medo. Acreditamos que é importante que o terapeuta tenha pelo menos uma oportunidade
de observar o estado de ansiedade aguda de um cliente para desenvolver uma formulação de caso precisa e um
plano de tratamento individualizado e sensível.

O automonitoramento diário e a observação comportamental direta são estratégias de avaliação
importantes que devem ser uma característica regular de qualquer avaliação e formulação de casos de
ansiedade. Ambas as estratégias são críticas para determinar a natureza da ativação imediata do medo.
Análise Situacional
Uma conceituação cognitiva de caso de ansiedade deve começar com uma avaliação completa das
situações, experiências e pistas que desencadeiam a ansiedade. O terapeuta cognitivo pode começar
no nível mais geral perguntando sobre os problemas ou dificuldades que levaram à decisão de procurar
tratamento. Com os transtornos de ansiedade, o desenvolvimento de uma Lista de Problemas (ver
Persons & Davidson, 2001) levará inevitavelmente a uma discussão das situações que desencadeiam
a ansiedade. Três tipos de situações devem ser avaliadas (ver também Antony & Rowa, 2005). A Tabela
5.1 apresenta uma série de perguntas clínicas que podem ser feitas na entrevista de avaliação.
Gatilhos Ambientais
As informações sobre as pistas, situações ou experiências externas ou internas que desencadeiam um

estado de medo ou ansiedade são uma parte crítica de uma estratégia de avaliação baseada em
evidências para os transtornos de ansiedade (Antony & Rowa, 2005). É importante que o terapeuta
cognitivo obtenha uma lista abrangente de situações que provocam ansiedade com detalhes suficientes
para entender completamente as pistas específicas que desencadeiam uma resposta ansiosa. Em
praticamente todos os casos, podem ser identificados objetos, eventos ou situações do ambiente
externo que desencadeiam a ansiedade. Exemplos de situações que provocam ansiedade incluem uma
variedade de configurações sociais ou interações em fobia social, em eventos diários de TAG envolvendo
algum grau de incerteza ou possibilidade de resultado negativo (por exemplo, fazer uma viagem,
agendar um compromisso, pagar contas) ou em Situações de TOC que provocam medo de contaminação
ou dúvida seriam proeminentes (por exemplo, banheiro, sentar no banco do parque). Uma vez que um
conhecimento abrangente das situações que provocam ansiedade é fundamental para a formulação do
caso, o planejamento do tratamento e as intervenções de exposição posteriores, o terapeuta deve
completar uma ampla lista de situações desencadeantes que variam desde os gatilhos leves até os mais graves.
O terapeuta cognitivo pode obter informações iniciais sobre os gatilhos ambientais da entrevista
clínica fazendo perguntas específicas sobre os tipos de situações que provocam ansiedade (ver Tabela
5.1). No entanto, a maioria dos clientes ansiosos tem lembrança seletiva e imprecisa de suas situações
que provocam ansiedade, de modo que formulários diários de autorregistro devem ser atribuídos na
fase inicial do tratamento. O Apêndice 5.2 fornece um Formulário de Análise Situacional que pode ser
usado para coletar informações importantes sobre situações provocadoras. Em alguns casos em que
há um longo histórico de evasão ou quando o autorrelato do cliente pode não ser confiável, pode ser
necessário entrevistar um cônjuge, amigo próximo ou membro da família para obter informações mais
completas sobre situações de provocação. O terapeuta poderia acompanhar o cliente em situações
particulares ou definir uma tarefa de casa que envolvesse a exposição a uma situação em questão, a
fim de avaliar suas propriedades eliciadoras de ansiedade.
No entanto, isso pode ser muito ameaçador para muitos indivíduos ansiosos, especialmente na fase
inicial do tratamento.
Gatilhos Interoceptivos
A maioria dos indivíduos ansiosos tem uma maior consciência e capacidade de resposta às sensações
corporais que caracterizam a hiperexcitação fisiológica na ansiedade. Sensações fisiológicas como
aumento da frequência cardíaca, sensação de calor, tontura, fraqueza, tensão e outras semelhantes
podem se tornar gatilhos para ansiedade elevada. Assim é importante
TABELA 5.1. Perguntas da entrevista para avaliar diferentes tipos de gatilhos situacionais na ansiedade
Tipo de gatilhos
situacionais Perguntas clínicas
Situações externas, •• “Você notou se existem certas situações ou experiências que são
configurações, objetos mais provável de fazer com que você fique ansioso?”
•• “Existem algumas situações que causam apenas ansiedade leve ou ocasionalmente causam
ansiedade e outras situações que causam níveis mais extremos de ansiedade?”
•• “Você pode me contar sobre a última vez que esteve em cada uma dessas situações e se sentiu
ansioso.” [O terapeuta procura um relato completo de situações que provocam ansiedade, obtendo
exemplos do passado imediato do cliente.]
•• “Você notou se há algo sobre uma situação que pode fazer
a ansiedade piorou?”
•• “Existe algo sobre uma situação que possa aliviar sua ansiedade?”
•• “Com que frequência você vivencia essas situações em sua vida diária?”
•• “Você tenta evitar a situação? O quanto isso interfere no seu dia a dia
vida?"
Sinais •• “Quando você está em uma situação ansiosa, você notou alguma mudança na forma como
interoceptivos (físicos) você se sente fisicamente?” [O terapeuta pode mencionar alguns dos sinais mais comuns de
hiperexcitação se o cliente precisar de orientação.]
•• “Você notou se alguma dessas sensações físicas ocorre antes de você começar a se sentir ansioso?”
•• “Com que frequência você tem essas sensações físicas quando está ansioso? São alguns
sempre presentes, enquanto outros estão presentes apenas ocasionalmente?”
•• “Qual das sensações físicas é sentida mais fortemente quando você está ansioso?
Qual das sensações você percebe primeiro quando está ansioso?”
•• “Você notou se você se sente mais ansioso quando está ciente de um
sensação física?” [por exemplo, o cliente pode se sentir mais ansioso com aumentos repentinos na
frequência cardíaca.]
•• “Você já teve a sensação física (por exemplo, dor no peito) ocorrer inesperadamente quando não
estava ansioso? Você consegue se lembrar de um exemplo de quando isso aconteceu?
Como você se sentiu depois de perceber a sensação?”
•• “Você toma precauções especiais para garantir que não experimente uma
sensação física particular?” [por exemplo, o cliente pode evitar pressões de tempo porque deseja
manter o estado de calma e evitar se sentir tenso.]
Sinais cognitivos •• “Você já teve um pensamento, imagem ou impulso sobre algo bastante
estranho, inesperado, até mesmo perturbador, de repente aparece em sua mente?” [O terapeuta
pode ter que dar exemplos ou fornecer ao cliente uma lista de intrusões indesejadas comuns para
solicitar o autorrelato de intrusões.]
•• “Quando você está entrando em uma situação de ansiedade [o terapeuta afirma situações específicas],
você se lembra de ter algum pensamento ou imagem repentina surgindo em sua mente?”
•• “Algum desses pensamentos intrusivos inesperados envolve coisas que estão totalmente fora de seu
caráter ou que lhe causariam constrangimento considerável ou consequências temidas?”
•• “Quão chateado esses pensamentos fazem você se sentir?”

•• “Você já se sentiu preocupado que algo pudesse estar errado com você ou
que algo ruim poderia acontecer por causa do pensamento, imagem ou impulso intrusivo?”
importante determinar se há alguma sensação corporal específica que faz com que os clientes se sintam
mais ansiosos. Embora as pistas interoceptivas para a ansiedade sejam particularmente evidentes no
pânico, elas estarão presentes em todos os transtornos de ansiedade (Antony & Rowa, 2005). Por
exemplo, uma pessoa com fobia social pode ficar ainda mais ansiosa em um ambiente social se começar
a sentir calor, porque isso é interpretado como um sinal de aumento da ansiedade que pode ser notado
por outras pessoas.
O terapeuta deve incluir perguntas na entrevista clínica sobre pistas interoceptivas (ver Tabela 5.1),
mas muitos clientes têm ainda menos percepção da presença de gatilhos físicos para a ansiedade do que
para pistas externas. Uma lista de verificação de automonitoramento de sensações físicas, como o
formulário no Apêndice 5.3, pode ser atribuída como lição de casa para reunir informações mais precisas
sobre os gatilhos interoceptivos. Um teste de exposição interoceptiva é outra estratégia útil para avaliar
os gatilhos físicos da ansiedade. Taylor (2000) descreve uma série de exercícios que podem ser usados
na sessão de terapia para induzir sensações físicas. Por exemplo, o cliente pode ser solicitado a respirar
através de um canudo ou correr no local para induzir o aperto no peito, para tensionar os músculos para
induzir tremores, ou para enfrentar um aquecedor para sentir sensações corporais de calor. Embora a
indução intencional de tais sensações não possa ser equiparada à ocorrência espontânea dessas
sensações in vivo, elas dão ao terapeuta a oportunidade de observar diretamente a reação do cliente às
sensações.
Gatilhos Cognitivos
Pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos indesejados e perturbadores são um exemplo de cognição

que pode desencadear ansiedade. Praticamente todos experimentam intrusões mentais indesejadas e
são comumente encontradas em todos os transtornos de ansiedade. Descrito pela primeira vez por
Rachman (1981) no contexto do TOC, pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos indesejados são
“qualquer evento cognitivo distinto e identificável que é indesejado, não intencional e recorrente. Interrompe
o fluxo de pensamento, interfere no desempenho da tarefa, está associado ao afeto negativo e é difícil de
controlar” (Clark & Rhyno, 2005, p. 4). Alguns exemplos de intrusões comuns são “dúvidas não provocadas
sobre trancar a porta quando sei que tranquei”, “tocar em algo nojento e sujo que está na rua”, “fazer um
comentário insultuoso ou constrangedor sem motivo aparente”, uma obscenidade em uma reunião
pública”, “desviar seu carro em direção ao tráfego” e coisas do gênero. Intrusões indesejadas são muito
comuns no TOC como obsessões e no TEPT como lembranças repentinas de um trauma passado. No
entanto, também podem ocorrer no TAG como consequência negativa da preocupação excessiva (Wells,
2005a) ou como cognições indesejadas na fase pré-sono de indivíduos que sofrem de insônia (Harvey,
2005). Intrusões indesejadas geralmente envolvem o tema da perda de controle que leva a uma temida
consequência negativa.
É importante que o terapeuta cognitivo pergunte sobre pensamentos intrusivos indesejados. A

Tabela 5.1 lista algumas questões possíveis para avaliar esse fenômeno clínico.
Com exceção do TOC ou TEPT, os indivíduos geralmente não estão muito conscientes de seus
pensamentos intrusivos. Uma lista de intrusões indesejadas comuns pode ser usada e os clientes
perguntados se eles já tiveram algum desses pensamentos, imagens ou impulsos (as listas podem ser encontradas em D
Clark, 2004; Rachman & de Silva, 1978; Steketee & Barlow, 2002). Uma vez que a maioria das intrusões
é provocada por pistas externas, pode-se pedir aos clientes que fiquem especialmente atentos a intrusões
mentais quando estiverem em situações que tipificam suas preocupações ansiosas.
Elementos de uma Análise Situacional Completa
Uma análise situacional completa deve consistir nos seguintes elementos:
•• Descrição detalhada de várias situações ou gatilhos

•• Intensidade da ansiedade associada
•• Frequência e duração da exposição à situação/gatilho
•• Presença de fuga, respostas de evitação
•• Pistas de eliciação específicas
É necessária uma descrição detalhada de cada situação ou gatilho. Mudanças sutis no contexto podem
alterar a intensidade da ansiedade. Por exemplo, um paciente com transtorno do pânico pode relatar pouca
ansiedade ao dirigir para o trabalho em uma rota muito familiar. No entanto, varie a rota por uma nova rua e o
nível de ansiedade pode mudar drasticamente. A proximidade de um sinal de segurança também influenciará
a ansiedade (por exemplo, presença de um amigo de confiança ou distância de um centro médico). Pode ser
que uma situação específica (por exemplo, interagir com colegas de trabalho) precise ser dividida em
gradientes mais sutis para entender suas propriedades de eliciação de ansiedade. O terapeuta cognitivo deve
ter detalhes suficientes sobre cada situação ou gatilho que provoca ansiedade para que as atribuições de
exposição precisas possam ser construídas.
É importante conhecer a intensidade da ansiedade sentida em cada situação, pois o terapeuta deve ter
uma série de situações ou gatilhos que eliciam estados de ansiedade leves a graves.
Alguns clientes exigem prática considerável usando a escala de classificação de 0 a 100 para avaliar seu nível
de ansiedade, especialmente se tendem a se envolver em pensamentos dicotômicos (por exemplo, se sentem
intensamente ansiosos ou nada ansiosos). Essas classificações, no entanto, são necessárias para desenvolver
um plano de tratamento eficaz.
O terapeuta deve determinar com que frequência a pessoa experimenta uma situação que provoca
ansiedade e a duração de sua exposição à situação. Situações de ansiedade que ocorrem regularmente na
vida diária da pessoa serão mais úteis para o tratamento do que ocasiões raras ou excepcionais. Por exemplo,
interações sociais diárias com colegas de trabalho que desencadeiam ansiedade em alguém com fobia social
serão muito mais importantes para o tratamento do que uma situação como fazer um discurso que raramente
pode ocorrer na vida da pessoa. Além disso, a situação provocadora envolve exposição breve ou prolongada
quando a pessoa se depara com a circunstância? Novamente, situações que provocam ansiedade que
envolvem intervalos de exposição mais longos (por exemplo, usar um banheiro público) serão mais úteis no
planejamento do tratamento do que gatilhos que envolvam exposição breve (por exemplo, tocar um telefone
público ao passar por ele).
O terapeuta cognitivo também deve obter informações sobre até que ponto cada situação está associada
à fuga ou evasão. Deve-se perguntar aos clientes se eles sempre tentam evitar a situação ou escapar da
situação o mais rápido possível. Nesse estágio de avaliação, o terapeuta deve ter uma boa compreensão de
quão bem o cliente tolera a ansiedade em cada situação provocadora. Se a situação é evitada em algumas
ocasiões, mas não em outras, o que determina a presença ou ausência de evitação? Isso depende do estado
de humor da pessoa ou de alguma característica sutil da situação? Informações sobre fuga e prevenção serão
críticas no planejamento de uma hierarquia de exposição.
Finalmente, o terapeuta cognitivo deve determinar se existem pistas ou estímulos específicos em uma
situação que são percebidos pela primeira vez pelo indivíduo ansioso. Por exemplo, quando
uma pessoa com medo de contaminação entra pela primeira vez em uma área pública, o que é notado
pela primeira vez que provoca alguma preocupação, o grão de sujeira no chão ou o fato de um estranho
ter acabado de passar por ele? Para um indivíduo socialmente ansioso, ele primeiro percebe que sua
garganta está seca ou que sua mão parece estar tremendo? Uma pessoa com TEPT pode evitar uma
rota específica para o trabalho por causa da ansiedade, mas é realmente o fato de que passar por uma
loja étnica específica ao longo da rota desencadeia flashbacks que é o cerne do problema. Além disso,
é importante determinar se a pessoa é hipervigilante para esses sinais sutis e específicos que provocam
ansiedade. É provável que uma tarefa de automonitoramento seja necessária para identificar as
características atencionais salientes de situações que provocam ansiedade.

Uma análise situacional completa deve incluir informações detalhadas sobre uma ampla gama de
situações ou estímulos externos e internos que provocam ansiedade, com foco específico na
intensidade da ansiedade, frequência e duração da exposição situacional, extensão da fuga/
evitação e presença de eliciar pistas.
Os primeiros pensamentos ou imagens apreensivas
Uma das principais consequências da ativação do esquema de ameaça durante a fase imediata de
resposta ao medo é a produção de pensamentos e imagens automáticos orientados para a ameaça (veja
a Figura 2.1). Esses pensamentos e imagens automáticos orientados para a ameaça ocorrem no ponto
inicial da geração da ansiedade e fornecem uma janela para o conteúdo esquemático que é a base do
transtorno de ansiedade.
No contexto da avaliação, o terapeuta cognitivo pode se referir a esses pensamentos automáticos
orientados para a ameaça inicial como os primeiros pensamentos apreensivos. Eles são definidos como
pensamentos ou imagens breves, repentinos e completamente automáticos de que algo ruim ou
desagradável está prestes a acontecer, ou pelo menos poderia acontecer, a pessoas ou seus valiosos recursos.
No transtorno do pânico, esses primeiros pensamentos apreensivos podem se referir aos perigos
representados por uma sensação física percebida, na fobia social pode ser o pensamento de chamar a
atenção dos outros, no TOC pode ser uma catástrofe para os outros como resultado de sua ação. ou
inação, no TEPT pode ser uma sensação de perda de controle e aumento da vulnerabilidade pessoal, e
no TAG pode ser a ocorrência de algum evento de vida negativo grave. Observe que os primeiros
pensamentos apreensivos sempre refletem algum aspecto importante das principais preocupações
ansiosas da pessoa. De fato, a análise situacional fornecerá ao terapeuta algumas pistas sobre os
primeiros pensamentos apreensivos devido aos tipos de situações que provocam ansiedade.
Descobrir os primeiros pensamentos apreensivos do cliente apresenta desafios especiais para a

avaliação. Muitas vezes, esses pensamentos são tão rápidos e transitórios que a pessoa só os
experimenta como um sentimento súbito de medo ou apreensão. O conteúdo real do pensamento
automático é perdido porque é rapidamente substituído por uma reavaliação mais elaborada e racional
da situação. Assim, quando o terapeuta questiona os clientes sobre seus primeiros pensamentos
apreensivos, o que é lembrado e relatado são os pensamentos de reavaliação mais deliberados que
ocorrem na segunda fase da ansiedade. Os clientes entrevistados quando não se sentem ansiosos
podem descartar os primeiros pensamentos apreensivos como exagerados e irrealistas e, assim, negar
que tenham ocorrido durante um episódio de ansiedade.
Então, como o terapeuta cognitivo pode ter acesso a esse conteúdo cognitivo fugaz?
É importante introduzir o tópico dos primeiros pensamentos apreensivos de forma colaborativa e
exploratória. Uma descrição dos primeiros pensamentos apreensivos deve ser fornecida e o cliente
deve ser avisado de que muitas vezes é difícil identificar esses pensamentos no ciclo de ansiedade.
Explique que, ao entrar em uma situação de ansiedade, a maioria das pessoas está tão focada em
como se sente e nos detalhes da situação, que seus primeiros pensamentos apreensivos geralmente
se perdem. O exemplo a seguir pode ser usado para apresentar aos clientes o conceito dos primeiros
pensamentos apreensivos.
“Imagine por um momento que você está andando por uma rua deserta ou estrada rural sozinho e
está escurecendo. De repente você ouve um barulho atrás de você. Você imediatamente enrijece,
seu coração bate rápido e você acelera o ritmo. Por que essa súbita onda de adrenalina? Sem
dúvida, você instantaneamente interpreta o barulho como uma possibilidade perigosa: 'Será que
alguém se aproxima por trás e pode me machucar?' Você se vira e não há ninguém lá. Rapidamente
você pensa consigo mesmo: 'Ninguém está lá, deve ter sido o vento, um esquilo ou minha
imaginação.' É esse pensamento secundário, essa reavaliação da situação, que fica na sua mente.
Se mais tarde eu lhe perguntasse sobre sua caminhada, você se lembraria de uma pontada
momentânea de medo e da percepção posterior de que "não havia nada lá". Aquele primeiro
pensamento apreensivo que desencadeou o medo 'Há um atacante atrás de mim?' é perdido para
recordar, em vez disso substituído por sua resposta racional à situação.
“Nas últimas sessões você descreveu uma série de situações que lhe causam uma ansiedade
considerável. Nessas situações, você teria alguns pensamentos ou imagens apreensivos iniciais
que alimentaram seu medo ou ansiedade. Pode ser que agora você não consiga se lembrar do
que são porque não se sente ameaçado no momento e não está em uma situação que provoque
ansiedade. No entanto, é importante para o nosso tratamento que descubramos os primeiros
pensamentos apreensivos. Queremos saber o que 'inicia' a ansiedade. Juntos, examinando
cuidadosamente cada situação e coletando algumas informações adicionais, podemos descobrir
os tipos de pensamentos ou imagens apreensivas que definem suas experiências de ansiedade.”
A primeira estratégia de avaliação para identificar os pensamentos apreensivos iniciais é a

entrevista clínica. Embora os indivíduos muitas vezes não se lembrem de seus pensamentos ansiosos
automáticos iniciais, algumas perguntas específicas e bem formuladas podem fornecer algumas pistas
iniciais para esses pensamentos. Aqui estão alguns exemplos de perguntas clínicas:
•• “Você indicou que na situação X você se sente intensamente ansioso. Para você qual seria a
pior coisa que poderia acontecer nessa situação? Qual seria o pior resultado possível? Tente
pensar na pior consequência sem considerar se você acha ou não provável que aconteça.”
•• “Há algo específico sobre a situação ou sobre como você está se sentindo que o preocupa? O
que não é certo para você? O que é diferente do seu eu normal?”
•• “Como a situação poderia mudar para que você se sinta menos preocupado, menos desconfortável?”
•• “O que você diz a si mesmo para aliviar sua ansiedade, para se assegurar de que tudo vai ficar
bem?”
É importante que o primeiro pensamento apreensivo seja registrado nas próprias palavras da pessoa e
não reflita as próprias sugestões do terapeuta. O terapeuta pode sondar um certo tipo de conteúdo de
pensamento, mas sua expressão real deve refletir as preocupações idiossincráticas do cliente. Isso
garantirá que o conteúdo do pensamento apreensivo seja altamente relevante para as preocupações
ansiosas específicas do cliente.
Também é importante lembrar que, mesmo na mesma situação que provoca ansiedade, as
pessoas diferem no foco de sua apreensão e, portanto, é importante que o terapeuta descubra a
apreensão ansiosa única de cada cliente. Como exemplo, um cliente relata ansiedade intensa em ir a
uma reunião com colegas de trabalho. O primeiro pensamento apreensivo poderia ser qualquer uma
das seguintes possibilidades:
•• “E se me fizerem uma pergunta na reunião que não puder responder? Todo mundo vai pensar
que eu sou incompetente.” (cognição de avaliação de desempenho)
•• “E se eu tiver que dizer alguma coisa e todos olharem para mim? Isso me deixa muito
nervoso.” (cognição de avaliação social)
•• “E se minha voz treme quando falo? Todo mundo vai saber que eu estou nervoso
e me pergunto o que há de errado comigo.” (cognição da fobia social)
•• “E se eu tiver um ataque de pânico na reunião?” (cognição do transtorno do pânico)
•• “E se eu acidentalmente deixar escapar um comentário ofensivo?” (cognição TOC)
•• “E se eu não deveria estar nesta reunião e todos se perguntarem por que estou
lá?" (cognição de aceitação interpessoal)
•• “E se eu me sentir enjoado na reunião e tiver que sair correndo e vomitar?” (cognição sobre o
medo específico de vomitar)
•• “Eu realmente nunca sei o que dizer nessas reuniões e como bater papo com os outros; Eu
realmente odeio isso.” (cognição de déficit de habilidades sociais)
Como pode ser visto neste exemplo, há um grande número de possíveis pensamentos apreensivos
desencadeados por qualquer situação que provoque ansiedade. O objetivo da avaliação cognitiva é
identificar o conteúdo do pensamento ansioso que é único para cada cliente.
As tarefas de automonitoramento devem ser atribuídas para obter uma avaliação mais imediata
e precisa dos primeiros pensamentos ou imagens apreensivas. A coluna “pensamentos ansiosos
imediatos” do Formulário de Análise Situacional (Apêndice 5.2) pode ser usada como uma tentativa
inicial de coletar dados de automonitoramento sobre o primeiro pensamento apreensivo. Os clientes
devem ser encorajados a se concentrar em “o que é o pior que pode acontecer nesta situação” sem
considerar se é provável, realista ou racional. Eles devem ser encorajados a anotar os pensamentos
automáticos de ameaça enquanto estiverem na situação de ansiedade. Eles podem se perguntar “O
que há de tão ruim nessa situação?”, “O que estou pensando que é o pior que pode acontecer?” ou “O
que poderia me prejudicar nessa situação?”. Se for necessário um formulário de automonitoramento
mais detalhado, o Formulário de Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos pode ser usado (ver
Apêndice 5.4).
Imagens ou dramatizações podem ser usadas na sessão de terapia para determinar as cognições
apreensivas dos indivíduos em situações de ansiedade. Na verdade, pacientes ansiosos muitas vezes
têm fantasias conscientes ou imagens de danos físicos ou psicossociais que podem provocar intensos
sentimentos subjetivos de ansiedade (Beck et al., 1974). É importante, então, que o terapeuta determine
se a apreensão inicial pode assumir a forma de uma imagem intrusiva, como reviver um evento
traumático. Seja qual for o caso, pode-se pedir ao cliente que imagine
uma situação recente que provoque ansiedade ou o terapeuta e o cliente podem encenar a situação para eliciar
pensamentos ou imagens ansiosos automáticos. Durante todo o processo, o terapeuta investiga as avaliações
ansiosas do cliente sobre a situação e sua capacidade de lidar com a situação. Naturalmente, a eficácia desta
abordagem de avaliação depende da capacidade imaginativa do cliente ou da capacidade de se envolver na
dramatização.
Os exercícios de indução também podem ser usados para provocar pensamentos apreensivos. Por
exemplo, vários sintomas fisiológicos de hiperexcitação podem ser induzidos e os clientes encorajados a
verbalizar seu “fluxo de pensamentos” à medida que experimentam esses sintomas. Uma situação pode ser
criada na sessão de terapia ou estímulos introduzidos para provocar ansiedade e os clientes podem ser
novamente solicitados a verbalizar seus pensamentos emergentes. Por exemplo, alguém com medo de
contaminação pode receber um pano sujo para tocar e depois relatar seus pensamentos ansiosos.
Finalmente, o procedimento mais eficaz para provocar os primeiros pensamentos apreensivos é

acompanhar o cliente a uma situação naturalista que provoque ansiedade. Embora a presença do terapeuta
possa ter um efeito de dica de segurança, uma sondagem cuidadosa do fluxo de consciência do cliente deve
revelar seus primeiros pensamentos apreensivos. Mesmo gerar uma expectativa de exposição a uma situação
que provoca ansiedade pode ser suficiente para eliciar esses pensamentos ansiosos automáticos primários.

Obtenha uma avaliação precisa dos primeiros pensamentos apreensivos do cliente em uma variedade de
situações que provocam ansiedade para determinar o esquema de ameaça subjacente responsável pelo
estado ansioso.
Excitação Autonômica Percebida
Os indivíduos geralmente estão muito conscientes dos sintomas físicos da ansiedade e, portanto, podem relatar
prontamente esses sintomas na entrevista clínica. Eles devem ser solicitados a fornecer exemplos de episódios
recentes de ansiedade e os sintomas físicos experimentados nesses momentos. Em vez de fazer com que os
clientes relatem o típico ataque de ansiedade, é melhor que eles relatem incidentes específicos de ansiedade e
os sintomas físicos exatos experimentados durante esses episódios. Alguma variação nos sintomas físicos da
ansiedade pode ser esperada em diferentes episódios de ansiedade.
O profissional dependerá principalmente do auto-relato dos clientes sobre suas respostas fisiológicas, uma
vez que o uso de equipamento psicofisiológico laboratorial ou ambulatorial para fins de monitoramento raramente
é viável no ambiente clínico. Os formulários de automonitoramento devem ser usados para que os clientes
coletem dados “online” de suas respostas fisiológicas quando ansiosos. Na maioria dos casos, o Formulário de
Automonitoramento de Sensação Física (Apêndice 5.3) pode ser dado como tarefa de casa e fornecerá as
informações necessárias sobre o perfil de excitação autônoma do cliente. Em certos casos em que a excitação
fisiológica desempenha um papel particularmente importante na persistência da ansiedade (isto é, transtorno do
pânico, hipocondríase), uma lista de verificação expandida de sensações corporais pode ser administrada (ver
Apêndice 5.5).
Três questões devem ser abordadas ao avaliar a hiperexcitação fisiológica subjetiva na fase de resposta
imediata ao medo. Em primeiro lugar, qual é a característica fisiológica típica
perfil de resposta quando a pessoa está em um estado de ansiedade elevada? É importante determinar se
o cliente normalmente experimenta os mesmos sintomas fisiológicos em uma variedade de situações que
provocam ansiedade. Quais sensações corporais são mais intensas?
Quais sintomas de excitação são experimentados primeiro? Quanto tempo eles persistem? A pessoa faz
alguma coisa para obter alívio da hiperexcitação?
Uma segunda questão diz respeito a como o estado de hiperexcitação fisiológica é interpretado.
Existem certas sensações corporais que são o foco principal da atenção? Qual é a preocupação ou medo
do cliente sobre essa sensação? Identificar a avaliação exagerada da ameaça de uma sensação corporal
específica é outra importante fonte de informação sobre os esquemas centrais de ameaça que estão
conduzindo a ansiedade. A Tabela 5.2 apresenta as avaliações exageradas de ameaças e esquemas que
podem estar associados a vários sintomas fisiológicos de hiperexcitação.
Uma questão final ao avaliar a excitação fisiológica é o seu papel na persistência da ansiedade. A má
interpretação catastrófica dos sintomas físicos desempenha um papel fundamental no transtorno do pânico
(DM Clark, 1986a) e na hipocondria (Salkovskis & Bass, 1997), mas pode ser menos proeminente no TOC
ou TAG. Nos transtornos de ansiedade em que a interpretação errônea dos sintomas físicos é uma
preocupação proeminente, o tratamento se concentrará em “descatastrofizar” essas avaliações exageradas.
Assim, as formulações de casos para ansiedade devem levar em conta a natureza, interpretação e função
da hiperexcitação fisiológica durante a fase do medo imediato.

A natureza, função e interpretação da hiperexcitação fisiológica e outras sensações corporais devem
ser determinadas como parte de qualquer formulação de caso para ansiedade.
TABELA 5.2. Avaliações de ameaças exageradas e esquemas que podem estar associados a sintomas
físicos comuns de ansiedade
Sensação física Avaliação incorreta exagerada Esquema orientado a ameaças
Dificuldade em respirar, “Não consigo respirar direito, sinto que não estou Risco de morte lenta e agonizante por
falta de ar recebendo ar suficiente.” asfixia
Aperto no peito, dor, “Talvez eu esteja tendo um ataque cardíaco.” Morte por parada cardíaca súbita
palpitações cardíacas
Inquieto, agitado “Estou perdendo o controle; Não suporto esse Risco de enlouquecer, me envergonhar,
sentimento de ansiedade.” ficar sobrecarregado com uma ansiedade
sem fim, etc.
Tonto, tonto, desmaiado “Eu posso estar perdendo a consciência.” Pode nunca recuperar a consciência; causar
constrangimento ao desmaiar em público
Náusea “Eu posso estar doente do estômago; Sufocar de vômito; vergonha de

vomitar." estar doente em ambiente público
Observação. Baseado em Taylor (2000).

Respostas Inibitórias Imediatas

Respostas defensivas imediatas, como fuga, esquiva, congelamento ou desmaio (Beck et al., 1985, 2005) fazem parte
de uma estratégia inibitória automática para reduzir o medo. Uma parte importante de qualquer avaliação cognitiva da
ansiedade é identificar essas respostas inibidoras do medo e, no entanto, sua detecção pode ser difícil porque são muito
automáticas, com o indivíduo tendo pouca consciência de sua presença. No entanto, é importante determinar a presença
dessas respostas, pois elas devem ser alvo de mudança, dada sua capacidade de reforçar o estado ansioso e prejudicar
a eficácia do tratamento. Como exemplo, há alguns anos, um de nós tratou uma mulher com medo de dirigir depois de
ter sofrido um acidente de automóvel. Após a avaliação, descobriu-se que, enquanto no trânsito, ela mantinha
ansiosamente os olhos no espelho retrovisor, verificando se o carro atrás dela não estava muito perto. Esse
comportamento de verificação foi feito de forma bastante automática como uma resposta defensiva. No entanto, isso
significava que ela não estava prestando atenção como deveria ao tráfego à sua frente, aumentando assim a
probabilidade de outro acidente.
Mais uma vez, uma entrevista clínica detalhada, automonitoramento e observação comportamental durante o
aumento da ansiedade são as principais abordagens de avaliação para identificar comportamentos defensivos imediatos.
Há uma série de reações defensivas sutis que o clínico deve estar ciente de que podem ocorrer como uma resposta
inibitória imediata.
•• Evita contato visual com estímulos ameaçadores (por exemplo, pessoa socialmente ansiosa não consegue
fazer contato visual ao conversar com outras pessoas).
•• Esquiva cognitiva em que a atenção é desviada de um pensamento ou imagem perturbadora (por exemplo, no
TEPT uma intrusão relacionada ao trauma pode desencadear um estado de dissociação).
•• Comportamento de fuga imediata (vôo) (por exemplo, uma pessoa com medo de contaminação acelera o passo
ao passar por um banco de parque onde pessoas sem-teto se sentam).
•• Evitação comportamental (por exemplo, uma pessoa com agorafobia leve escolhe automaticamente um corredor
de loja menos cheio).
•• Busca de reafirmação (por exemplo, uma pessoa continua recitando a frase “Não há nada
temer").
•• Resposta compulsiva (por exemplo, uma pessoa puxa automaticamente a maçaneta da porta do carro
repetidamente para certificar-se de que está travada).
•• Resposta reflexa fisiológica defensiva (por exemplo, uma pessoa ansiosa para engolir comida começa a
engasgar ao tentar engolir; uma pessoa com medo de dirigir enrijece o corpo ou geralmente fica tensa sempre
que é passageiro de um carro).
•• Imobilidade tônica (congelamento) (por exemplo, durante um ataque brutal, uma pessoa pode se sentir
paralisada, sentindo-se incapaz de se mover [ver Barlow, 2002]).
•• Desmaio (por exemplo, uma pessoa experimenta uma queda repentina na freqüência cardíaca e pressão
arterial ao ver sangue humano ou corpos mutilados).
•• Comportamentos de segurança automáticos (por exemplo, uma pessoa agarra automaticamente um objeto para
evitar cair ou perder o equilíbrio).
Dada a natureza automática e rápida dessas respostas defensivas, é provável que alguma forma de observação
comportamental seja necessária para avaliar com precisão sua presença. Seria preferível que o terapeuta cognitivo
acompanhasse o cliente em uma situação de ansiedade.
ções e, em seguida, anotou quaisquer respostas inibitórias. Alternativamente, um amigo, membro da família
ou cônjuge pode receber a lista acima de respostas defensivas e pedir para anotar se alguma dessas respostas
foi observada ao acompanhar o cliente em situações de ansiedade.

Descubra respostas inibitórias cognitivas e comportamentais automáticas por meio da observação
comportamental para identificar reações que mais tarde poderiam prejudicar a eficácia da exposição.
O processamento cognitivo durante a resposta imediata ao medo tende a ser altamente seletivo, com atenção
estreitamente focada na fonte da ameaça e na capacidade (ou incapacidade) de lidar com essa ameaça. Como
resultado, certos erros não intencionais serão evidentes na avaliação do cliente da ameaça que não será
prontamente aparente para o indivíduo. Esses erros cognitivos podem ser determinados a partir dos
pensamentos e comportamentos ansiosos automáticos que são eliciados em situações que provocam
ansiedade. O Apêndice 5.6 fornece uma lista dos erros cognitivos comuns observados nos transtornos de
ansiedade, seguidos de um formulário de automonitoramento que os clientes podem usar para se tornarem
mais conscientes de seus vieses de processamento ansiosos. Isso deve ser introduzido após o cliente ter sido
ensinado a identificar o primeiro pensamento apreensivo.
Ensinar os clientes a identificar seus erros cognitivos não apenas fornecerá informações para a formulação do
caso, mas será uma estratégia útil de intervenção cognitiva (ver Capítulo 6).
Muitos clientes ansiosos têm dificuldade em identificar os erros cognitivos em seu pensamento ansioso.
Pode levar várias sessões antes que o cliente possa capturar exemplos de seus próprios preconceitos de
pensamento. Enquanto isso, o terapeuta pode usar o formulário do Apêndice 5.6 para identificar alguns dos
erros de pensamento que são aparentes na entrevista clínica e no automonitoramento de pensamentos
ansiosos. Isso pode ser incorporado na formulação do caso até que dados mais precisos estejam disponíveis
a partir do registro do próprio pensamento do cliente
erros.

Use o Apêndice 5.6, Erros Comuns e Preconceitos na Ansiedade, para treinar os clientes a identificar
os erros cognitivos automáticos que ocorrem sempre que sua ansiedade é provocada por certos gatilhos
internos ou externos.
Reavaliação Secundária: Avaliação e Formulação
A ansiedade é sempre o resultado de um processo de dois estágios envolvendo a ativação inicial da ameaça
seguida por um processamento mais lento e reflexivo da ameaça à luz dos recursos de enfrentamento da
pessoa. Por esta razão, o terapeuta cognitivo também avalia o processamento elaborativo secundário, focando
em duas questões que devem ser abordadas na conceituação do caso.
ção.
1. Como a reavaliação mais elaborada do indivíduo da situação leva a um aumento da ansiedade?
2. Quão eficaz é a reavaliação reflexiva do indivíduo para reduzir ou encerrar o programa de ansiedade?
A avaliação da reavaliação secundária não é tão difícil quanto a avaliação da resposta imediata ao medo,
porque esses processos são menos automáticos e, portanto, mais passíveis de percepção consciente. Os indivíduos
tendem a ter mais insights sobre esses processos mais lentos e deliberados que são responsáveis pela persistência
da ansiedade. Como a terapia cognitiva tende a se concentrar nesse nível secundário, uma avaliação precisa dos
processos elaborativos é fundamental para o sucesso da intervenção. Nesta seção, examinamos cinco domínios de
processamento secundário que devem ser incluídos na avaliação.
Avaliação das habilidades de enfrentamento
A dependência de estratégias de enfrentamento mal-adaptativas e o fracasso em adotar respostas mais saudáveis à

ameaça são considerados fatores-chave no processamento emocional falho em geral e na persistência da ansiedade
em particular (por exemplo, Beck et al., 1985, 2005; Wells, 2000). Uma das distinções mais comuns na literatura de
enfrentamento é entre estratégias que focam na regulação emocional versus aquelas que focam diretamente nos
problemas da vida. Lazarus e Folkman (1984) originalmente definiram o enfrentamento focado na emoção como
“dirigido a regular a resposta emocional ao problema” (p. 150) e o enfrentamento focado no problema como “dirigido
a gerenciar ou alterar o problema que causa a angústia” (p. 150). ). Existe agora um grande corpo de pesquisa
indicando que certos aspectos do enfrentamento focado na emoção (por exemplo, ruminação) estão relacionados à
persistência de estados emocionais negativos, enquanto o enfrentamento focado no problema está associado à
redução do afeto negativo e à promoção de sentimentos positivos. emoção e bem-estar (por exemplo, Carver, Scheier,
& Weintraub, 1989; ver comentários de Fields & Prinz, 1997; Folkman & Moskowitz, 2004; para discussão de aspectos
positivos da expressão emocional, ver Austenfeld & Stanton, 2004).
No presente contexto, essa distinção entre uma abordagem focada na emoção e no problema é útil para
entender a persistência da ansiedade. As respostas de enfrentamento que se concentram em “como posso me sentir
menos ansioso” são mais autodestrutivas (ou seja, levam à persistência de ansiedade indesejada), enquanto o
enfrentamento que é mais orientado para o problema (ou seja, “eu tenho um problema na vida real que devo
abordar” ) tem maior probabilidade de levar a uma redução da ansiedade.
O terapeuta cognitivo deve manter essa distinção em mente ao avaliar as respostas de enfrentamento de
clientes ansiosos. Até que ponto o repertório de enfrentamento do cliente é dominado por estratégias focadas na
emoção versus estratégias orientadas para o problema? Além disso, três outras questões sobre enfrentamento
devem ser abordadas na avaliação:
1. Com que frequência um indivíduo usa várias respostas de enfrentamento mal-adaptativas e adaptativas
quando se sente ansioso?
2. Qual a percepção do cliente sobre a eficácia das estratégias de enfrentamento na redução da ansiedade?
3. O cliente percebe que um aumento ou persistência de ansiedade está associado

com a resposta de enfrentamento?
O Apêndice 5.7 fornece uma lista de verificação de 34 respostas comportamentais e emocionais de enfrentamento
relacionadas à ansiedade. Sugerimos que o terapeuta revise a lista de verificação como parte da entrevista clínica, pois a
maioria dos clientes deve estar bem ciente de suas respostas de enfrentamento quando ansiosos. Além disso, a maioria
dos indivíduos ansiosos provavelmente não considerou a eficácia percebida de seu enfrentamento e seus efeitos na
intensidade e duração da ansiedade.
Portanto, algumas sondagens e questionamentos podem ser necessários para obter essas informações
informação.
A partir dessa avaliação, deve-se ser capaz de especificar na formulação do caso quais estratégias de enfrentamento
mal-adaptativas estão frequentemente associadas à ansiedade e sua eficácia percebida, a eficácia relativa de quaisquer
estratégias adaptativas que o cliente já empregue e o nível geral de confiança ou desamparo sentido no paciente. lidar
com a ansiedade.
Isso também fornecerá ao terapeuta pistas sobre mudanças comportamentais que podem ser direcionadas no tratamento.
No entanto, também é provável que esta avaliação da lista de verificação deva ser complementada com perguntas sobre
as respostas de enfrentamento que podem ser exclusivas dos transtornos de ansiedade específicos. Além disso, muitas
das estratégias listadas no Apêndice 5.7 podem ser respostas de gerenciamento de estresse. Portanto, é importante que
se peça aos clientes que se concentrem nas atividades empregadas diretamente em resposta à sua ansiedade e não nas
atividades que usam para aliviar o estresse geral, melhorar o estado de humor ou aumentar sua sensação geral de bem-
estar.

Use o Apêndice 5.7, Lista de Verificação de Respostas Comportamentais à Ansiedade, para avaliar com que
frequência várias estratégias comportamentais e emocionais de enfrentamento são usadas para controlar a
ansiedade. Destacar o papel dessas estratégias na persistência da ansiedade na conceituação do caso.
Comportamento Deliberado de Busca de Segurança
White e Barlow (2002) definem comportamentos de segurança como “aquelas ações que um paciente realiza para ajudá-
lo a se sentir mais seguro ou protegido” (p. 343). O foco dos comportamentos de segurança é sentir-se seguro, protegido,
o que tem o benefício óbvio de reduzir os sentimentos de ansiedade (ver Capítulo 3, Hipóteses 2 e 7, para uma discussão
mais aprofundada).
É importante identificar claramente na formulação do caso as principais respostas de busca de segurança, sejam
elas mais automáticas e habituais por natureza ou respostas de enfrentamento deliberadas mais conscientemente
mediadas. A essa altura da avaliação, muitas dessas informações já foram coletadas do automonitoramento dos indivíduos
de suas respostas em situações de ansiedade (ou seja, Formulário de Análise Situacional, Formulário de
Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos) ou da avaliação anterior de estratégias de enfrentamento (ou seja,
Lista de Verificação de Respostas Comportamentais à Ansiedade). O terapeuta cognitivo pode voltar a essas formas e
selecionar as respostas que geralmente ocorrem quando a pessoa está ansiosa. Para cada resposta, as seguintes
perguntas devem ser feitas para avaliar a função de busca de segurança da resposta:
•• “Percebo pelo seu formulário que você costuma fazer X [declarar a resposta real] quando se sente ansioso. Até
que ponto você se sente mais seguro ou mais seguro depois de ter feito isso? [por exemplo, quão mais seguro
você se sente indo ao shopping com um amigo do que indo ao shopping sozinho?]”
•• “O que aconteceria com sua ansiedade se você não se envolvesse nesta atividade de segurança? [por
exemplo, o que aconteceria com sua ansiedade se você não carregasse sua medicação com você?]”
•• “Quão importante é esta atividade para a sua forma de lidar ou gerir a sua ansiedade? É algo que você
faz deliberadamente ou é mais automático, como um hábito que você mal tem consciência de fazer?”
Uma vez identificadas as respostas primárias de busca de segurança do cliente, é importante também
especificar as cognições e sensações físicas associadas à busca de segurança (ou seja, Salkovskis, Clark et al.,
1999). Isso pode ser bastante óbvio a partir das respostas cognitivo-comportamentais registradas nos formulários
de automonitoramento ou, ocasionalmente, o terapeuta cognitivo pode ter que avaliar mais especificamente. O
seguinte excerto clínico fictício ilustra o tipo de inquérito que poderia ser usado para identificar cognições de
busca de segurança.
Terapeuta: Percebo na lista de verificação que você indicou que sempre carrega seu Ativan com você o tempo
todo. Você poderia me dizer por que isso é tão importante para você?
Cliente: Bem, eu me sinto melhor sabendo que tenho a medicação se eu precisar. Eu não uso o Ativan há meses,
mas saber que ele está lá me faz sentir aposta
ter.
Terapeuta: O que aconteceria se você esquecesse de levar o frasco do medicamento com você?
Cliente: Eu sei que me sentiria muito mais ansiosa se percebesse que não tinha. O Ativan é tão eficaz no alívio
da minha ansiedade. Se o tenho comigo, sei que sempre posso tomar um comprimido se a ansiedade ficar
muito forte. Mesmo que eu não use a medicação há meses, só saber que a ansiedade não pode sair do
controle porque eu sempre poderia tomar um Ativan parece ajudar.
Terapeuta: Existe alguma coisa que você sente ou experimenta quando está em uma situação de ansiedade que
de alguma forma melhor apenas sabendo que você tem a medicação?
Cliente: Bem, como você sabe, fico com muito medo de ter outro ataque de pânico quando percebo que estou
ficando mais ansioso. O pior é sentir que estou perdendo o controle. Saber que eu poderia tomar um Ativan
e ficar mais calmo e no controle em poucos minutos me faz sentir muito melhor; isso me deixa mais
confiante.
Várias cognições estão evidentemente associadas ao comportamento de busca de segurança relacionada

à medicação desse cliente. Ela acredita que só ter acesso à medicação lhe dá mais confiança e faz com que ela
se sinta mais segura, mais segura. Mais importante, há uma relação funcional direta entre o pensamento
catastrófico “perder o controle” e poder tomar a medicação. Essa crença de que a medicação é uma fonte
importante para recuperar o controle e frustrar a ansiedade avassaladora se tornará um alvo no tratamento. Se
a base cognitiva da busca de segurança não puder ser determinada por entrevista ou revisão dos formulários de
automonitoramento, pode ser necessária a observação direta da ansiedade do cliente, seja acompanhando a
pessoa em uma situação de ansiedade ou realizando um exercício de indução de ansiedade na sessão. Em
todos os casos de ansiedade, identificar os comportamentos primários de busca de segurança e sua base
cognitiva é uma parte importante do caso para a mulação da ansiedade.

Identifique os principais comportamentos intencionais de busca de segurança revisando a Lista de
Verificação de Respostas Comportamentais à Ansiedade do cliente (Apêndice 5.7) e determine o
significado funcional e a base cognitiva das respostas. Também reconsidere a função de busca de
segurança que pode estar associada às reações inibitórias mais automáticas observadas na Diretriz
5.7. Isso deve resultar em uma especificação clara dos comportamentos sutis, mais automáticos e mais
conscientes, de busca de segurança deliberada que caracterizam a ansiedade do cliente.
Modo Construtivo
Uma parte importante da fase secundária da ansiedade é a ativação de uma abordagem mais construtiva e
orientada para o problema da situação ameaçadora. Deve-se reconhecer que todos os indivíduos que
procuram tratamento terão alguma capacidade de responder à sua ansiedade de uma maneira mais construtiva.
É importante identificar esses pontos fortes na formulação do caso para que isso possa ser incorporado ao
plano de tratamento. Que respostas comportamentais à ansiedade o cliente já exibe que indicam uma
abordagem mais construtiva? A pessoa é capaz de se engajar na resolução adaptativa de problemas? Existem
estratégias cognitivas que levam a uma redução no nível percebido de ameaça? É útil avaliar o modo
construtivo quando a pessoa está em um estado não ansioso. Como eles percebem a ameaça e sua
vulnerabilidade pessoal quando não estão ansiosos? Quão bem eles podem usar essa perspectiva mais
realista e adaptativa quando estão ansiosos? Quão difícil é acreditar na perspectiva construtiva quando
estamos ansiosos?
Muitas vezes, os indivíduos que procuram a terapia cognitiva para ansiedade tiveram tratamento anterior
ou leram livros de auto-ajuda orientados cognitivamente sobre ansiedade. Assim, é muito provável que alguma
resposta construtiva à sua ansiedade já esteja presente. A Tabela 5.3 apresenta vários tipos de respostas
construtivas à ansiedade e exemplos de perguntas clínicas que podem ser usadas para avaliar a ativação do
modo construtivo quando ansiosos.
A avaliação do uso “espontâneo” dos clientes de várias abordagens construtivas para a ansiedade é
importante por duas razões. Primeiro, fornece alguma indicação dos pontos fortes dos clientes em torno dos
quais um plano de tratamento pode ser formulado. E segundo, pode ser que uma determinada abordagem
construtiva não tenha sido empregada de forma eficaz e, portanto, o cliente tenha expectativas negativas
sobre seu sucesso. Seria importante que o terapeuta soubesse disso antes de atribuir essa estratégia como
tarefa de casa. Em suma, a avaliação da ativação do modo construtivo é uma parte importante da formulação
do caso.

Identifique as estratégias de enfrentamento adaptativas que estão presentes no repertório do cliente e
até que ponto essas respostas são utilizadas durante os períodos de ansiedade. A avaliação do modo
construtivo também deve incluir uma avaliação da capacidade do cliente de se envolver em uma
avaliação mais realista de suas preocupações ansiosas quando não está ansioso e se essa perspectiva
mais realista está disponível durante os episódios ansiosos.
TABELA 5.3. Exemplos de respostas construtivas à ansiedade que devem ser avaliadas como parte
da conceituação do caso
Resposta construtiva Perguntas clínicas
Exposição espontânea •• Com que frequência o cliente se expõe deliberadamente a situações que provocam ansiedade
situações?
•• Quão intensa e por quanto tempo a ansiedade é tolerada antes que ocorra a fuga?
•• A exposição ocorre regularmente? As dicas de segurança estão presentes ou ausentes?
•• Qual é a avaliação do cliente sobre a experiência de exposição? É visto como
reduzindo sua ansiedade ou exacerbando-a?
Prevenção de resposta auto- •• Com que frequência o cliente inibe as respostas que se destinam a reduzir
iniciada ansiedade (por exemplo, um ritual compulsivo no TOC)?
•• Quão difícil é resistir ao desejo de se envolver na atividade de redução da ansiedade?
•• A resistência ocorre regularmente?
•• Como é avaliada a tentativa de resistir à atividade redutora de ansiedade? É o
resistência vista como tornando a ansiedade pior ou melhor?
Resposta de relaxamento •• Com que frequência o cliente se envolve em relaxamento muscular progressivo, respiração controlada
ou meditação em resposta à ansiedade?
•• Qual é a avaliação do cliente sobre a eficácia dessas estratégias em
controlar a ansiedade?
•• Existe alguma evidência de que o cliente está usando o relaxamento como uma estratégia de fuga
por causa do medo de ficar ansioso? Até que ponto o relaxamento é uma estratégia de resposta
adaptativa ou mal-adaptativa para a ansiedade?
Capacidade de resolução •• O cliente adota uma abordagem de resolução de problemas para a fonte de ansiedade?
de problemas (por exemplo, um aluno preocupado com a reprovação no exame trabalha para melhorar as habilidades de estudo)
•• Qual é o efeito percebido dessas tentativas de resolução de problemas na ansiedade
nível?
•• Existem pontos fracos na estratégia de resolução de problemas que podem prejudicar
seu efeito positivo sobre a ansiedade?
Ameaça realista •• O cliente se envolve em qualquer questionamento ou reavaliação de sua ameaça inicial
reavaliação avaliação e, em caso afirmativo, quão eficaz é esse questionamento?
•• Ele pode praticar a coleta de evidências onde busca informações contrárias de que a ameaça não é
tão grande quanto se pensava inicialmente?
•• Ele alguma vez recorre a alguma forma de teste de hipótese empírica onde procura experiências para
determinar se seus medos são realistas ou exagerados?
Reavaliação da •• O cliente se envolve em alguma forma de coleta de evidências sobre sua capacidade de lidar com a
vulnerabilidade pessoal ameaça?
•• Ela pode se lembrar de experiências passadas de enfrentamento bem-sucedido como meio de reajustar
seu senso inicial de vulnerabilidade pessoal?
•• Ela deliberadamente se envolve em atividades que provocam ansiedade para testá-la
vulnerabilidade?
Coping Cognitivo e o Papel da Preocupação
Preocupação Excessiva
Anteriormente, argumentamos que a preocupação em indivíduos altamente ansiosos é um

importante contribuinte para a persistência da ansiedade devido à dominação da ativação do modo
de ameaça (Beck & Clark, 1997; ver Capítulo 2). É uma estratégia de enfrentamento cognitivo
prejudicial (ver Capítulo 3, Hipótese 10) que é evidente na maioria dos transtornos de ansiedade,
especialmente TAG. Assim, é importante que a natureza, extensão e função da preocupação sejam
avaliadas ao desenvolver uma formulação de caso para ansiedade.
A primeira questão a ser abordada é se o cliente se preocupa quando está ansioso e, em caso
afirmativo, qual é o conteúdo da preocupação, sua frequência e sua persistência. O terapeuta pode
esperar que o conteúdo da preocupação se encaixe amplamente nas principais preocupações ansiosas
do cliente. Por exemplo, no transtorno do pânico a preocupação é com sensações corporais perturbadoras,
enquanto na fobia social a preocupação com o desempenho em ambientes sociais e a avaliação dos
outros são dominantes.
O Apêndice 5.8 apresenta o Formulário A de automonitoramento de preocupações que pode ser
usado para avaliar qualquer conteúdo de preocupação associado a episódios ansiosos. Isso pode ser
dado como tarefa de casa ou o terapeuta cognitivo pode preencher o formulário na sessão de terapia com
base em situações de ansiedade identificadas no Formulário de Análise Situacional ou no Formulário de
Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos. O objetivo do Formulário A de automonitoramento de
preocupações é coletar informações qualitativas sobre quaisquer temas de preocupação que possam
desempenhar um papel importante na persistência da preocupação. Esse conteúdo de preocupação
fornecerá informações úteis para intervenções cognitivas que o terapeuta empregará posteriormente no
tratamento. Também é importante determinar com que frequência o cliente se preocupa quando está
ansioso e a duração do episódio de preocupação. A preocupação que é frequente e dura de 1 a 2 horas
tem uma implicação de tratamento muito diferente do ataque ocasional de preocupação que é descartado em poucos min
No Capítulo 3, discutimos uma série de consequências negativas associadas à preocupação que
podem explicar seus efeitos patológicos sobre a ansiedade (por exemplo, maior sensibilidade a
informações sobre ameaças, aumento da sensação de vulnerabilidade pessoal, aumento de pensamentos
intrusivos indesejados, aumento das emoções negativas, evitação cognitiva/emocional e resolução
ineficaz de problemas). No entanto, a maioria das pessoas não terá uma visão suficiente dos efeitos
negativos da preocupação para permitir a coleta dessas informações de uma tarefa de casa. Em vez
disso, o terapeuta pode usar os episódios de preocupação registrados no Formulário A de
Automonitoramento de Preocupações como base para o questionamento que explora as consequências
negativas da preocupação. A seguir, um trecho da terapia baseado em um cliente com fobia social que
estava ansioso para interromper seu supervisor para fazer uma pergunta importante:
Terapeuta: John, notei no Formulário de Automonitoramento de Preocupações que você estava

particularmente ansioso na sexta-feira por ter que ir ao escritório do seu supervisor para fazer uma
pergunta importante sobre um projeto que estava tentando terminar. Você avaliou sua ansiedade
como 80/100 e o primeiro pensamento apreensivo foi “ele vai ficar com tanta raiva que eu estou
interrompendo ele com uma pergunta tão estúpida”.
John: Sim, eu estava realmente chateado com essa situação. Esse tipo de coisa realmente incomoda
Eu. Acho que fico tão ansioso.
Terapeuta: Parece que você passou aproximadamente meia hora se preocupando com isso antes de ir e
depois ficou preocupado a maior parte do dia depois que seu supervisor estava bravo com você por
interrompê-lo. Você escreveu que, antes de fazer a pergunta, estava preocupado principalmente
com a reação de raiva dele (ou seja, ele seria brusco comigo), se você seria capaz de se fazer
entender claramente e se entenderia a resposta do seu supervisor. Depois, você continuou repetindo
a conversa em sua mente para determinar se parecia estúpido ou não. Além disso, você se
preocupou com a opinião de seu supervisor sobre você e se isso refletiria negativamente em sua
avaliação de desempenho no final do ano.
Você também escreveu que estava preocupado que outras pessoas ouvissem a conversa em
escritório de seus supervisores e estava pensando que você era “tão patético” (usando sua
expressão).
John: Acho que me preocupo muito com a forma como me deparo com as outras pessoas e os efeitos
negativos das minhas conversas “desajeitadas” com os outros.
Terapeuta: John, nesta situação você notou alguma mudança no seu nível de ansiedade enquanto se
preocupava antes ou depois da interação com seu chefe?
John: Não tenho certeza do que você quer dizer.
Terapeuta: Você notou algum aumento ou diminuição em seus sentimentos de ansiedade enquanto
estavam preocupados?
John: Ah, eu definitivamente me senti mais ansioso. Antes da interação, tentei me convencer de que
tudo ficaria bem, mas tudo em que conseguia pensar era na raiva dele, e depois novamente tentei
me tranquilizar de que tudo ficaria bem, mas quanto mais pensava nisso, mais convencido ficava
de que ele pensa. Eu sou incompetente.
Terapeuta: Então, um dos efeitos negativos da preocupação é que ela o deixa mais ansioso em vez de
menos ansioso. Você acha que se preocupar em conversar com seu chefe o tornou mais eficaz
quando você realmente foi e fez a pergunta?
John: Não, não acho que me preocupar com isso me deu mais confiança ou melhorou a conversa.
Tudo o que eu conseguia pensar era em superar isso e lidar com as consequências negativas
mais tarde.
Terapeuta: Você mencionou algumas outras maneiras pelas quais a preocupação pode ter um efeito
negativo. Parece que isso faz você pensar em evitar ou escapar o mais rápido possível. Também
não parece que a preocupação o ajude a lidar com situações ou problemas de forma mais eficaz.
Você notou mais alguma coisa em seu pensamento quando estava se preocupando?
John: Não tenho certeza do que você quer dizer.
Terapeuta: Você notou se muitos pensamentos perturbadores continuavam surgindo em sua

mente mesmo que você não os quisesse?
João: Ah, sim. Continuei vendo uma imagem do rosto zangado do meu supervisor, podia ouvi-lo
gritando comigo e continuava pensando “Ele acha que eu sou tão idiota”.
Terapeuta: Pela sua descrição, John, parece que a preocupação tem vários efeitos negativos na sua
ansiedade. Está associado a um aumento de sentimentos ansiosos; pode interferir na sua
capacidade de lidar com as situações; intensifica o desejo de escapar ou evitar a ansiedade; e
aumenta pensamentos e imagens angustiantes indesejados. Isso não é incomum na ansiedade.
Nossa pesquisa sobre a preocupação indica que ela tem efeitos negativos de longo alcance que
podem contribuir para a persistência da ansiedade. Você gostaria de tornar a redução de
preocupações uma meta importante em seu plano de tratamento de ansiedade?
John: Sim, eu definitivamente acho que preciso aprender a lidar com minha preocupação.
Outras estratégias cognitivas de enfrentamento
No Capítulo 3 (ver Hipótese 10), as tentativas de deliberadamente suprimir pensamentos e sentimentos

indesejados foram consideradas estratégias de enfrentamento compensatórias que podem contribuir
para a persistência da ansiedade. Além disso, a supressão intencional da expressão emocional pode
ter efeitos adversos sobre a emoção negativa, embora muito menos estudos tenham investigado.
fechado esta possibilidade. Uma avaliação da supressão intencional do pensamento e da inibição emocional deve
ser incluída na formulação do caso. O Apêndice 5.9 apresenta uma lista de verificação de coping cognitivo que inclui
a inibição de emoções juntamente com várias outras estratégias intencionais de controle do pensamento que podem
exacerbar o estado ansioso.
A Lista de Verificação de Respostas Cognitivas à Ansiedade (Apêndice 5.9) pode ser atribuída como um
exercício de lição de casa. No entanto, a maioria dos clientes ansiosos provavelmente não está ciente de suas
estratégias de controle do pensamento porque essas respostas podem se tornar bastante habituais com o tempo.
Assim, algum treinamento e educação serão necessários para ensinar aos clientes como eles podem se envolver em
estratégias de controle de pensamento mal adaptadas que apenas tornam os pensamentos ansiosos mais salientes.
Pode-se revisar um episódio ansioso recente e usar a lista de verificação para determinar qual das 10 estratégias
ocorreu e em que medida elas contribuíram para a redução da ansiedade. Alternativamente, um estado de ansiedade
pode ser induzido na sessão de terapia (ou observado em um ambiente naturalista) e os clientes podem ser
questionados se eles usam alguma das estratégias da lista de verificação para controlar seus pensamentos ansiosos
ou preocupações.
Outra maneira de destacar a natureza do controle do pensamento na experiência de ansiedade dos clientes é
conduzir um experimento modificado de supressão de pensamento. Isto é ilustrado no exemplo seguinte.
Terapeuta: Lorraine, gostaria de dar uma olhada mais de perto em sua ansiedade por ter um ataque de pânico. Você
indicou que muitas vezes sente o peito apertar e seus primeiros pensamentos apreensivos são “Devo estar
ficando ansioso. Eu realmente preciso me acalmar.
Se eu não fizer isso, posso ter outro daqueles terríveis ataques de pânico.”
Lorraine: Sim, é exatamente assim que me sinto. Eu realmente odeio esses sentimentos e faria qualquer coisa para
me livrar deles.
Terapeuta: Ok, o que eu gostaria de fazer é um pequeno exercício com você aqui no escritório. Primeiro, gostaria de
ver se você poderia se concentrar em seus pensamentos ansiosos agora. Talvez você possa trazer esses
pensamentos à sua mente apertando os músculos do peito ou imaginando que está em uma situação recente
de ansiedade. Não importa como você faz isso, mas eu gostaria que você pensasse em se sentir ansioso e na
possibilidade de ter um ataque de pânico.
Lorraine: Não tenho certeza se quero fazer isso. Tenho medo de desencadear um ataque de pânico.
Já estou começando a me sentir ansioso.
Terapeuta: Eu entendo sua preocupação. Podemos interromper o exercício a qualquer momento. Eu simplesmente
quero que você traga os pensamentos ansiosos à sua total atenção. Se você está começando a se sentir
ansioso, então talvez você possa se concentrar nesses pensamentos ansiosos agora mesmo sem apertar os
músculos do peito.
Lorraine: Ah, não tenho problemas em pensar na minha ansiedade agora e na possibilidade
idade de um ataque de pânico.
Terapeuta: Ok, Lorraine, por favor, feche os olhos e concentre sua atenção nos pensamentos de estar ansioso agora.
Pense em como você está se sentindo e na última vez que teve um ataque de pânico. Vou pedir para você
segurar esse pensamento por 30 segundos... [pausa] Agora pare de pensar na sua ansiedade. Vou lhe dar
mais 30 segundos para parar de pensar em sua ansiedade e na possibilidade de pânico. Você pode fazer isso
da maneira que quiser... Ok, pare [pausa]. Você conseguiu parar de pensar em sua ansiedade e na possibilidade
de um ataque de pânico?
Lorraine: Isso é muito difícil. Tentei não ter os pensamentos, mas era quase impossível. Acho que ficou
muito curto. Eu precisava de mais tempo para me livrar dos meus pensamentos ansiosos.
Terapeuta: É verdade que lhe dei apenas meio minuto. No entanto, muitas pessoas acham o exercício
ainda mais frustrante se eu o arrastar por mais tempo. O ponto importante é se você conseguiu ou
não parar o pensamento ansioso.
Lorena: Na verdade não. Eu parecia estar ficando cada vez mais ansiosa quanto mais eu tentava tirar os
pensamentos da minha mente.
Terapeuta: Você acabou de fazer um ponto importante. Quanto mais você tenta “não pensar na ansiedade,
mais você pensa nisso”. Eu tenho aqui uma lista de várias estratégias que as pessoas usam para
mudar seu pensamento ansioso. [O terapeuta passa a Lorraine uma cópia da Lista de Verificação de
Respostas Cognitivas à Ansiedade.] Você poderia examinar esta lista de verificação e me dizer se
você acabou de usar alguma dessas estratégias em sua tentativa de não pensar sobre a ansiedade.
Lorraine: Bem, eu tentei deliberadamente não pensar na ansiedade (item 1), e continuei dizendo a mim
mesma que é estúpido ficar ansiosa porque estou sentada aqui em seu escritório (n. 6), e tentei me
convencer que eu não poderia ter um ataque de pânico agora (item 3). Nada disso parecia funcionar
muito bem, no entanto.
Terapeuta: A partir deste exercício, descobrimos algumas coisas. Primeiro, você relatou que quanto mais
você tenta controlar seus pensamentos ansiosos, pior eles ficam. E segundo, você relatou várias
estratégias diferentes de controle mental que usou para tentar se livrar de pensamentos ansiosos.
Percebo que você acabou de fazer uma “simulação” porque na vida real seus pensamentos e
sentimentos ansiosos seriam muito mais intensos do que eram enquanto você estava sentado neste
escritório. Eu me pergunto com que frequência você pode tentar controlar automaticamente seus
pensamentos ansiosos sempre que se sentir ansioso usando as mesmas estratégias que você relatou
agora. E eu me pergunto que efeito isso pode ter na sua ansiedade. Eu me pergunto se isso torna
sua ansiedade pior ou melhor. Você gostaria de descobrir?
Lorraine: Claro, acho que seria uma boa ideia.

Terapeuta: Ok, antes de nossa próxima sessão, você poderia pegar uma cópia da Lista de Verificação de
Respostas Cognitivas à Ansiedade que acabamos de usar e ver se você poderia capturar alguns
momentos em que você estava ansioso. Tente se concentrar em suas tentativas de controlar o
pensamento ansioso. Quais dessas estratégias de controle de pensamento você usou e quão eficazes
elas foram? Na categoria “com que frequência”, basta verificar se você usou a estratégia ou não.
Você não precisa capturar todos os seus momentos de ansiedade, apenas um ou dois por dia. Deve
levar apenas alguns minutos por dia para preencher o formulário. Você acha que isso é factível?
Lorraine: Sim, devo poder fazer isso na próxima semana. Eu ainda estou tendo muitos
ansiedade.
Diretrizes do Clínico 5.12

A avaliação da natureza, frequência e função da preocupação e outras respostas de controle
cognitivo é um aspecto importante da formulação do caso de persistência da ansiedade. O Formulário
A de Automonitoramento de Preocupações (Apêndice 5.8) pode ser usado para obter informações clínicas
sobre a preocupação, e a Lista de Verificação de Respostas Cognitivas à Ansiedade (Apêndice 5.9) está disponível para
avaliar estratégias deliberadas de controle do pensamento.
Reavaliação de Ameaças
Este aspecto final da conceituação de caso é a culminação de todas as atividades de avaliação que foram descritas
anteriormente. À medida que os clientes refletem consciente e deliberadamente sobre sua ansiedade quando estão
em um contexto seguro e relaxado, qual é sua avaliação da ameaça e sua capacidade de lidar com isso? O
Apêndice 5.10, o Formulário de Reavaliação Ansiosa, pode ser usado para explorar com os clientes suas cognições
de ameaça e vulnerabilidade quando se sentem ansiosos e, em seguida, sua avaliação da ameaça e vulnerabilidade
pessoal quando calmos, não ansiosos. Seria de esperar que, quando ansioso, o pensamento fosse tendencioso
para ameaça exagerada e capacidade subestimada de lidar, enquanto durante períodos sem ansiedade a avaliação
da ameaça da pessoa seria mais realista e a autoconfiança elevada.
O Formulário de Avaliação Ansiosa deve ser usado como um recurso clínico na sessão de terapia para ajudar
o terapeuta a explorar e registrar as avaliações ansiosas e não ansiosas do cliente, em vez de ser atribuída como
um exercício de lição de casa. O terapeuta cognitivo deve apontar as diferenças entre o pensamento do cliente
quando ansioso e não ansioso.
Deve-se enfatizar que o cliente é capaz de pensar de maneira mais realista sobre suas preocupações ansiosas
quando está em um estado calmo e relaxado. Isso significa que o objetivo da terapia é ajudar os clientes a aprender
a generalizar seu pensamento mais realista sobre a ameaça e sua capacidade de lidar com seus momentos de
ansiedade mais difíceis. Dessa forma, as informações obtidas no Formulário de Reavaliação Ansiosa podem ser
usadas para definir um dos principais objetivos do tratamento da terapia cognitiva para a ansiedade.

Use o Formulário de Reavaliação Ansiosa (Apêndice 5.10) para avaliar a capacidade do cliente de gerar uma
reavaliação mais realista da ameaça e da vulnerabilidade pessoal durante os períodos sem ansiedade.
Isso pode ser usado para destacar a natureza tendenciosa e exagerada de seu pensamento quando ansioso.
Mudar para a avaliação mais realista que é evidente na baixa ansiedade deve ser um objetivo declarado do
tratamento.
Formulação de casos de ansiedade: uma ilustração de caso
Formulação de Caso Cognitivo
Concluímos este capítulo com uma ilustração de caso para demonstrar como o clínico pode utilizar a perspectiva de
avaliação baseada na teoria descrita neste capítulo para chegar a uma conceituação cognitiva geral de ansiedade.
Embora tenhamos descrito uma abordagem cognitiva muito detalhada para avaliação e formulação de caso, deve
ser óbvio a partir da apresentação de caso a seguir que muitas das informações críticas podem ser obtidas a partir
da entrevista clínica, formulários de automonitoramento, observação da ansiedade durante a sessão, e entrevista
diagnóstica padronizada e medidas de questionário.
Assim, é razoável esperar que uma conceitualização de caso cognitivo inicial possa ser
desenvolvidas nas primeiras duas a três sessões, que serão posteriormente revisadas e elaboradas
ao longo do processo de tratamento. Na verdade, é essa natureza mutável e evolutiva que é o cerne
da conceituação de caso (Persons, 1989).
Um diagrama da conceituação cognitiva de caso de ansiedade que está disponível no Apêndice
5.11 pode ser usado para resumir as informações de avaliação e derivar uma formulação de caso
individualizada. Embora existam muitos componentes na formulação do caso, nunca se espera que
o clínico tenha uma “formulação finalizada” antes de iniciar o tratamento. Certos elementos centrais
da conceituação devem ser aparentes após a avaliação inicial e antes do tratamento, como os
gatilhos situacionais, primeiros pensamentos apreensivos (ansiosos automáticos), hiperexcitação
fisiológica, respostas defensivas (ou seja, busca de segurança), conteúdo de preocupação primária
(se relevante ) e estratégias de enfrentamento. Esses aspectos da formulação serão revisados e
outros componentes concluídos durante as sessões de tratamento subsequentes. Uma formulação
de caso individualizada, então, evolui ao longo da terapia.
Conceituação Cognitiva de Caso

Voltamos ao caso clínico apresentado no início deste capítulo. Sharon procurou tratamento para um
problema de longa data com ansiedade persistente que se manifestava principalmente ao interagir
com colegas de trabalho em seu ambiente de trabalho.
Diagnóstico e Avaliação de Sintomas

Sharon recebeu o ADIS-IV, bem como as medidas gerais de ansiedade discutidas neste capítulo.
Com base no ADIS-IV, seu transtorno primário do eixo I era fobia social.
O transtorno do pânico sem esquiva agorafóbica foi um diagnóstico secundário do eixo I. Ela também
preenchia os critérios para um passado de depressão maior, episódio único. A depressão cedeu
espontaneamente após 2 meses e ocorreu em resposta à morte de um animal de estimação. Ela
também relatou um medo subclínico de altura e preocupação, mas este último estava claramente
relacionado a suas ansiedades sociais no trabalho. Ela obteve as seguintes pontuações na bateria
do questionário; Inventário de Ansiedade de Beck Total = 6, Inventário de Depressão de Beck-II Total
= 12, Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton = 10, Lista de Verificação de Cognições -
Depressão = 15 e Lista de Verificação de Cognições - Ansiedade = 7 e Total de Preocupações Penn
State = 64. Sharon também completou o Inventário de Fobia Social e Ansiedade (SPAI; Turner,
Beidel, & Dancu, 1996) e obteve uma pontuação de diferença de 105,9, que é consistente com fobia
social generalizada não tratada. Assim, os dados psicométricos sugerem apenas sintomas leves de
ansiedade que são de natureza mais cognitiva do que fisiológica. A pontuação de Preocupação da
Penn State é elevada, mas isso se deve à preocupação do cliente com suas interações sociais no
trabalho. O BDI-II e o CCL-D sugerem a presença de alguns sintomas depressivos. Um nível médio
diário de ansiedade pré-tratamento de 21/100 novamente confirmou um nível bastante baixo de ansiedade.
A avaliação diagnóstica indicou claramente que a fobia social deve ser o foco principal do
tratamento. Embora ela preenchesse os critérios diagnósticos para transtorno de pânico, o início
inicial foi há 15 meses, com o último ataque de pânico completo ocorrendo há 1 ano. No total, ela
experimentou quatro ataques de pânico completos e vários ataques de sintomas limitados, com
muitos dos últimos ocorrendo em contextos sociais no trabalho. No entanto, Sharon relatou apenas
períodos breves e mínimos de preocupação com os ataques de pânico que duraram apenas 3 a 4
dias após um episódio completo. Sharon também indicou que o pânico
ataques tinham interferência limitada em seu funcionamento diário. Assim, concluiu-se que o
tratamento de ataques de pânico que não estavam relacionados à sua ansiedade social não se
justificava neste momento.
Avaliação da Resposta Imediata ao Medo

Sharon listou uma série de situações que desencadeiam sua ansiedade no trabalho. Isso inclui falar
ou interagir em uma pequena reunião de grupo, conversar com pessoas com autoridade como seu
supervisor, interação individual com colegas de trabalho sobre seus problemas com o computador e
iniciar chamadas telefônicas no trabalho. Essas atividades foram associadas com ansiedade
moderada a grave e um nível moderado de evitação. Dado que seu trabalho envolve principalmente
consultas com outras pessoas, Sharon foi frequentemente confrontada com essas situações que
provocam ansiedade diariamente. Outras atividades sociais que provocavam ansiedade e evitação
consideráveis eram ir a festas e ser assertivo, especialmente recusar pedidos irracionais. Sharon
preencheu um Formulário de Análise Situacional como parte de uma tarefa de casa e relatou uma
série de episódios ansiosos focados em pequenas reuniões e interação individual no trabalho. O
único gatilho cognitivo para a ansiedade foi o pensamento antecipatório “preciso falar com meu
supervisor sobre esse problema”. Decidiu-se focar sua ansiedade em pequenas reuniões e interação
individual com colegas de trabalho, uma vez que estes representavam os principais gatilhos para
sua ansiedade.
Dois principais pensamentos apreensivos automáticos tornaram-se aparentes nas tarefas de
automonitoramento de Sharon e nas sessões de entrevista subsequentes. Ao antecipar ou encontrar
pela primeira vez uma situação social no trabalho, Sharon pensava “Espero que eu consiga ter um
bom desempenho” e “Espero que meu rosto não fique vermelho”. As únicas sensações fisiológicas
que ela relatou quando estava ansiosa foi sentir calor e seu rosto ficar vermelho (ou seja, corar).
Corar era uma grande preocupação para Sharon. Ela interpretou isso como um sinal de que estava
ansiosa, perdendo a concentração e seria menos capaz de falar com os outros de forma clara e
sensata. Ela também estava preocupada que as pessoas notassem que seu rosto estava vermelho
e se perguntassem o que havia de errado com ela.
Como resultado dessas cognições ansiosas e das interpretações negativas do rubor, Sharon
exibiu uma série de respostas defensivas automáticas. Comportamentalmente, ela falava o mínimo
possível nas reuniões (ou seja, evitava) e falava muito rapidamente quando era forçada a interagir
com os outros (ou seja, resposta de fuga). Ela evitou contato visual em suas interações sociais. Ela
também estava hipervigilante sobre se sentir quente e muitas vezes tocava seu rosto ou se olhava
no espelho para determinar se estava visivelmente vermelha. Sua principal defesa cognitiva
automática era assegurar-se de que tudo estava bem e tentar relaxar. Em suma, sua resposta
defensiva automática primária para garantir a segurança era falar o mínimo possível em situações
sociais, evitar contato visual e localizar-se em um ambiente de modo a atrair o mínimo de atenção
possível.
Vários erros cognitivos eram evidentes no pensamento ansioso de Sharon sobre situações
sociais. A catastrofização era aparente em sua crença de que ter um rosto vermelho era altamente
anormal e algo que outros também interpretariam como um sinal de anormalidade. Ela também
estava convencida de que uma vez que seu rosto ficasse vermelho, isso significava que ela estava
ansiosa e perderia a concentração. Isso resultaria em um desempenho ruim, que outros avaliariam
como incompetência social. A visão de túnel era outro erro cognitivo, já que Sharon muitas vezes se
preocupava com seu rosto e se ela estava se sentindo calorosa em ambientes sociais. Ela também
se envolveu em raciocínio emocional naquele sentimento desconfortável
em ambientes sociais significava que ela estava em maior risco de não funcionar bem e mais propensa a chamar
a atenção dos outros. Finalmente, ela tendia a pensar na ansiedade de uma perspectiva de tudo ou nada, com
certas situações associadas à ameaça social e, portanto, intoleráveis, enquanto outras situações eram totalmente
seguras (por exemplo, trabalhar sozinha em seu escritório).
Avaliação da Reavaliação Secundária
Sharon exibiu uma série de estratégias deliberadas de enfrentamento em resposta à sua ansiedade social. Ela
tentava relaxar fisicamente em situações sociais, praticando respiração profunda e controlada, tentava responder
a perguntas por e-mail para evitar interações cara a cara com colegas de trabalho, procrastinava coisas como
perguntar a ela supervisor para esclarecimentos sobre uma questão, e ela era calada e retraída nas reuniões,
falando o mínimo possível. Ela também tentou reprimir seus sentimentos para esconder qualquer sensação de
desconforto. O uso intencional de meios alternativos de comunicação com outras pessoas (por exemplo, e-mail)
teve uma função proeminente de busca de segurança. Todas essas estratégias foram um tanto eficazes na
redução de sua ansiedade social. Sharon estava preocupada que, se ela mudasse sua abordagem à ansiedade
social, isso tornaria sua vida profissional mais estressante.
A preocupação desempenhou um papel secundário na ansiedade social de Sharon. Ela se preocupava

diariamente com as possíveis interações sociais que poderia encontrar, se sentiria muita ansiedade ao longo do
dia e se seria socialmente incompetente como resultado. Ela também se preocupava fora do ambiente de trabalho
que o estresse e a ansiedade extras que ela estava sentindo no trabalho pudessem ter um efeito negativo em
sua saúde e bem-estar. As estratégias cognitivas de enfrentamento de Sharon para controlar sua ansiedade
eram bastante limitadas, além do uso de reafirmação e racionalização de que tudo ficará bem e autoinstruções
para controlar sua ansiedade. Ela concluiu que era geralmente ineficaz no controle da ansiedade e que a melhor
estratégia era minimizar o contato social tanto quanto possível. Curiosamente, essa perspectiva de ameaça e
vulnerabilidade social era evidente mesmo quando ela não estava ansiosa e sozinha.
Objetivos de tratamento
Com base em nossa conceituação de caso cognitivo, os seguintes objetivos foram desenvolvidos em
Plano de tratamento de Sharon:
•• Descatastrofizar sua má interpretação e crenças mal-adaptativas sobre corar

e a conseqüente avaliação negativa dos outros.
•• Modifique a crença de que a ansiedade em ambientes sociais deve ser controlada porque levará a
resultados negativos terríveis, como incompetência social (ou seja, reavaliar a probabilidade e a
gravidade da ameaça).
•• Reduza a evitação e aumente a exposição a situações socialmente ansiosas.
•• Elimine estratégias defensivas e de enfrentamento mal-adaptativas, como falar muito rápido quando
ansioso, confiar na respiração profunda e auto-racionalização focada em convencer a si mesma de que
não há ameaça.
•• Reduzir os efeitos negativos da preocupação em estar ansioso sempre que as interações sociais
ação está prevista.
•• Melhorar a assertividade e outras habilidades de comunicação verbal ao interagir
com figuras de autoridade, como um supervisor.
Resumo e conclusão
Neste capítulo, apresentamos uma perspectiva cognitiva de conceituação de caso baseada no

modelo cognitivo de ansiedade (ver Capítulo 2). Embora essa estrutura seja aplicável a todos os
casos de ansiedade, ela exigirá algumas modificações para cada um dos transtornos de ansiedade
específicos. A formulação de casos desempenha um papel importante na terapia cognitiva para
todos os problemas psicológicos. Para os transtornos de ansiedade a avaliação começa com o
diagnóstico clínico e aplicação de questionários padronizados. É importante avaliar a presença de
sintomas ansiosos e depressivos. Utilizando metodologia de entrevista, formulários de
automonitoramento e observação direta, o clínico reúne informações sobre as respostas cognitivas,
fisiológicas e comportamentais imediatas ou automáticas que caracterizam o programa inicial de
medo. Isso é seguido pela avaliação de estratégias de enfrentamento cognitivas e comportamentais
mais deliberadas que visam encerrar o episódio ansioso, mas, em vez disso, contribuem
inadvertidamente para sua persistência a longo prazo. Atenção especial é dada às respostas
automáticas e intencionais que têm uma função de busca de segurança.
A avaliação culminará em uma especificação das avaliações de ameaça e vulnerabilidade pessoal
geradas quando o indivíduo está em um estado ansioso e não ansioso.
Essa formulação cognitiva detalhada deve levar ao desenvolvimento de metas específicas de
tratamento que orientarão o processo de intervenção. Um Resumo de Referência Rápida é
fornecido no Apêndice 5.12 para auxiliar o clínico na aplicação de nossa perspectiva cognitiva
sobre avaliação e formulação de casos na prática clínica.
Apêndice 5.1
Classificações diárias de ansiedade e registro de situação
Nome: Encontro:
Instruções: Use a escala de classificação abaixo para registrar um número de 0 a 100 que indica o nível médio de ansiedade que
você experimentou durante o dia. Na coluna da extrema direita, descreva brevemente quaisquer situações que você achou particularmente
causadoras de ansiedade em um determinado dia.
0 50 100
“Absolutamente sem ansiedade, “Nível moderado ou habitual de “Estado extremo, em
totalmente relaxado” ansiedade sentido quando em pânico, insuportável e
estado ansioso” com risco de vida”
Classificação da média Situações Provocadoras

Dia do Nível de ansiedade (Observe quaisquer situações que aumentaram sua ansiedade
Semana/Data (0–100) durante o dia)
1. Domingo
2. Segunda-feira
3. Terça-feira
4. Quarta-feira
5. Quinta-feira
6. Sexta-feira
7. Sábado
De Terapia Cognitiva de Transtornos de Ansiedade: Ciência e Prática por David A. Clark e Aaron T. Beck. Copyright 2010 por The Guilford Press. A
permissão para fotocopiar este apêndice é concedida aos compradores deste livro apenas para uso pessoal (consulte a página de direitos autorais
para obter detalhes).
162
163
De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
ePrática
por
David
A.
Clark
e
Aaron
T.
Beck.
Copyright
2010
por
The
Guilford
Press.
A
permissão
para
fotocopiar
este
apêndice
éconcedida
aos
compradores
deste
livro
apenas
para
uso
pessoal
(consulte
a
página
de
direitos
autorais
para
obter
detalhes). Instruções:
Por
favor,
anote
todas
as
situações
que
desencadearam
uma
resposta
de
ansiedade.
Descreva
muito
brevemente
a
situação
na
coluna
dois
ena
terceira
coluna
classifique
a
intensidade
da
ansiedade
(0-100)
e
sua
duração
(número
de
minutos).
Na
quarta
coluna,
anote
os
sintomas
ansiosos
mais
proeminentes
que
você
experimentou
e,
na
quinta
coluna,
registre
quaisquer
pensamentos
imediatos
na
situação.
Na
coluna
final,
por
favor,
comente
sobre
o
seu Apêndice
5.2
resposta
imediata
àansiedade. Nome:
4. 3. 2. 1. Data
hora
Situação
Intensidade
da
ansiedade
(0-100)
e
duração
(min)
Formulário
de
Análise
Situacional
Ansioso
Primário
Sintomas
Ansioso
Imediato
Encontro:
Pensamentos
Resposta
imediata
a
Sentindo-
se
ansioso
Apêndice 5.3
Formulário de automonitoramento de sensação física
Nome: Encontro:
Instruções: Por favor, anote quaisquer situações ou experiências que tenham causado um aumento em sua ansiedade.
Preste atenção especial se você experimentou alguma das sensações corporais listadas neste formulário enquanto estava
nessa situação. Use as escalas de avaliação ao lado de cada sensação para indicar como você se sentiu em relação à reação
corporal.
1. Descreva brevemente a situação ansiosa:
Registre o nível de ansiedade na situação (escala de 0 a 100):
Lista de verificação das sensações físicas experimentadas na situação:
Ansiedade sobre
Intensidade da Sensação Física Sensação Física
Sensação Física [Use a escala de 0 a 100 definida abaixo] [Use a escala de 0 a 100 definida abaixo]
Aperto no peito
Frequência cardíaca elevada
Tremendo, tremendo
Dificuldade para respirar
Tensão muscular
Náusea
Tonto, desmaiado, tonto
Fraco, instável
Sentindo-se quente, suado
Boca seca
(continuação)
164
APÊNDICE 5.3 (página 2 de 2)
2. Descreva brevemente a situação ansiosa:
Registre o nível de ansiedade na situação (escala de 0 a 100):
Lista de verificação das sensações físicas experimentadas na situação:
Ansiedade sobre
Intensidade da Sensação Física Sensação Física
Sensação Física [Use a escala de 0 a 100 definida abaixo] [Use a escala de 0 a 100 definida abaixo]
Aperto no peito
Frequência cardíaca elevada
Tremendo, tremendo
Dificuldade para respirar
Tensão muscular
Náusea
Tonto, desmaiado, tonto
Fraco, instável
Sentindo-se quente, suado
Boca seca
Instruções da Escala de Avaliação: Escala de Intensidade das Sensações Físicas, 0 = quase não senti a sensação; 50 =
forte sentido da sensação; 100 = sentimento dominante e avassalador.
Escala de Ansiedade sobre Sensações Físicas , 0 = nada ansioso por ter a sensação; 50 = preocupação considerável de
que estou tendo essa sensação; 100 = me sinto intensamente ansioso, em pânico por estar tendo essa sensação.
165
166
De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
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a
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autorais
para
obter
detalhes). na
situação
da
segunda
coluna,
anote
sua
resposta
às
perguntas
feitas
nas
próximas
colunas
com
base
no
que
você
estava
pensando
Instruções:
Por
favor,
anote
quaisquer
situações
ou
experiências
que
tenham
causado
um
aumento
em
sua
ansiedade.
Após
avaliar
o
nível
de
ansiedade
vivenciado
e
o
sentimento
na
situação.
Tente
preencher
este
formulário
enquanto
estiver
na
situação
de
ansiedade
ou
o
mais
rápido
possível. Apêndice
5.4
Nome:
2. 1. [Descreva
brevemente
em
poucas
palavras
e
Situação
Provocadora
de
Ansiedade
incluir
data
ehora
do
dia]
Nível
de
ansiedade
Média
[escala
0–
100]
Formulário
de
automonitoramento
pensamentos
apreensivos
que
poderia
acontecer
independentemente
de
[Qual
é
a
pior
coisa
possível
Pior
resultado
possível
quão
improvável
ou
irreal?]
O
que
há
de
errado
em
como
os
outros
poderiam
se
comportar
com
você
sobre
a
situação
ou
sobre
como
você
se
sente
ou
poderia
se
comportar?
Ou
como
situação?
[O
que
édesconcertante
isso
seria
perturbador?]
Encontro:
O
que
facilitaria
sua
mudança
para
aliviar
sua
ansiedade?
Como
você
poderia
mudar
ou
outros
mudarem
a
ansiedade?
[Como
poderia
a
situação
para
aliviar
sua
ansiedade?]
Apêndice 5.5
Lista de verificação de sensações físicas expandidas
Nome: Encontro:
Instruções: Abaixo você encontrará uma lista de sensações físicas que podem ser experimentadas durante períodos de
alta ansiedade ou durante ataques de pânico. Por favor, indique a intensidade da sensação física durante um episódio
típico de ansiedade ou ataque de pânico. A lista de verificação deve ser preenchida durante o episódio de ansiedade ou o
mais rápido possível. Por favor, circule também a reação ou sensação corporal que você notou primeiro durante o episódio
de ansiedade.
Muito
Sensação Física Ausente Pouco Moderado Forte Forte
Músculos tensos
Dor muscular
Fraqueza
Contrações musculares, espasmos
Dormência nas mãos, pés (ou

sensação de alfinetes e agulhas)
Formigamento nas mãos, pés
Náusea
Dores de estômago
Indigestão
Sensação de urgência para urinar
Diarréia
Congestionado, acúmulo de muco

na garganta ou nariz
Boca seca
(continuação)
167
Muito
Sensação Física Ausente Pouco Moderado Forte Forte
Dificuldade em respirar fundo, falta de

ar
A garganta parece apertada (como se

você pudesse engasgar)
Aperto no peito
Dor no peito
Coração batendo, palpitações
Coração pulando uma batida
Tremendo, trêmulo
Sentindo-se inquieto, inquieto
Sentimentos de irrealidade
Contrações musculares
Tontura
Sentindo-se tonto
Sentindo tonto
Inconstante, perda de equilíbrio
Ondas de calor ou calafrios
Sudorese
Outras sensações (estado):
168
Apêndice 5.6
Erros e preconceitos comuns na ansiedade
A seguir está uma lista de erros de pensamento que são comuns quando as pessoas sentem medo ou
ansiedade. Você pode achar que comete alguns desses erros quando se sente ansioso, mas é improvável que
cometa todos os erros toda vez que está ansioso. Leia a lista de erros com sua definição e exemplos. Coloque
uma marca de seleção ao lado dos que são particularmente relevantes para você. Você notará que os erros se
sobrepõem porque todos eles lidam com diferentes aspectos de superestimar a ameaça e subestimar a
segurança ao se sentir ansioso. Depois de ler esta lista, vá para a página 170, onde você encontrará um
formulário que pode usar para se tornar mais consciente de seus próprios erros de pensamento quando estiver
ansioso.
Erro de pensamento Definição Exemplos
Catastrofização Concentrando-se no • Pensar que o aperto no peito é sinal de ataque cardíaco

pior resultado possível • Presumir que os amigos acham que seu comentário é estúpido
em uma situação de • Pensar que será demitido por cometer um erro em seu relatório
ansiedade.
Tirando Esperar que um • Esperando que você seja reprovado no exame quando não tiver certeza de uma pergunta
conclusões precipitadas resultado temido é • Prevendo que sua mente ficará em branco durante o discurso
extremamente provável. • Prevendo que você ficará extremamente ansioso se fizer a viagem
Visão de túnel Concentrando-se • Observe que uma pessoa parece entediada enquanto você fala em um
apenas em encontro
possíveis informações • Observe uma mancha de urina no chão de um banheiro público muito limpo
relevantes para
ameaças, ignorando • A pessoa com PTSD de combate experimenta flashback ao ver

evidências de segurança. clipe de um distante conflito regional
Miopia Tendência a assumir que a ameaça • Um indivíduo com TOC está convencido de uma possível contaminação, mesmo
é iminente (próxima). chegando a poucos metros de um sem-teto
• Indivíduo propenso a preocupações está convencido de que será demitido a qualquer momento
• A pessoa com medo de vomitar está preocupada que ela esteja prestes a
ficar doente do estômago porque ela tem um “sentimento instável”
Raciocínio Supondo que quanto • Voar deve ser perigoso porque me sinto muito ansioso quando voo
emocional mais intensa a ansiedade, • A pessoa com pânico assume que a probabilidade de “perder o controle” é
maior a ameaça real. maior ao sentir ansiedade intensa
• Indivíduos preocupados estão ainda mais convencidos de algo ruim
vai acontecer porque ela se sente ansiosa
Pensamento de Ameaça e segurança • A pessoa com dúvidas obsessivas está sempre preocupada que o
tudo ou nada são vistas em termos interruptor de luz não está completamente desligado
rígidos e absolutos como • A pessoa com ansiedade social está convencida de que seus colegas de trabalho
presentes ou ausentes. acho que ele é incompetente se ele falar
• A pessoa que sofreu um trauma passado está convencida de que deve evitar
qualquer coisa que a lembre do incidente passado
(continuação)
169
Apêndice 5.6 (página 2 de 2)
Identificando Erros de Pensamento Ansioso
Nome: Encontro:
Instruções: Com o folheto intitulado “Erros e Preconceitos Comuns na Ansiedade” como referência, use o formulário
abaixo para escrever exemplos de seus próprios erros de pensamento que ocorrem quando você se sente ansioso. Por
favor, concentre-se em como você está pensando quando está em situações de ansiedade ou antecipando a situação.
Concentre-se também em seus pensamentos apreensivos mais imediatos, em vez de em qualquer reconsideração
secundária da situação.
Erro de pensamento Exemplos de meus próprios erros de pensamento ansioso
Catastrofização
Tirando conclusões precipitadas
Visão de túnel
Miopia
Raciocínio emocional
Pensamento de tudo ou nada
De Terapia Cognitiva de Transtornos de Ansiedade: Ciência e Prática por David A. Clark e Aaron T. Beck. Copyright 2010 por The
Guilford Press. A permissão para fotocopiar este apêndice é concedida aos compradores deste livro apenas para uso pessoal (consulte
a página de direitos autorais para obter detalhes).
170
Apêndice 5.7
Lista de verificação de respostas comportamentais à ansiedade
Nome: Encontro:
Instruções: Você encontrará abaixo uma lista de verificação de várias maneiras pelas quais as pessoas tendem a responder à ansiedade.
Por favor, indique com que frequência você se envolve em cada resposta quando está ansioso, com que eficácia a estratégia reduz ou
elimina sentimentos ansiosos e se você acha que a estratégia involuntariamente leva à persistência de sua ansiedade.
Descrições da Escala: Com que frequência você se envolve nessa resposta quando se sente ansioso? [0 = nunca, 50 = metade do
tempo, 100 = sempre]; Quando você se envolve nessa resposta, com que eficácia ela reduz sua ansiedade? [0 = nada; 50 =
moderadamente eficaz na redução da ansiedade, 100 = elimina completamente a minha ansiedade]; Com base em sua experiência, em
que medida você acha que essa resposta contribui para a persistência de sua ansiedade? [0 = nada contribui, 50 = contribui
moderadamente, 100 = é um fator muito importante na persistência da minha ansiedade]
Eficaz em Aumenta
Redução Persistência
Com que frequência Ansiedade da ansiedade
Respostas Comportamentais e Emocionais [escala 0–100] [escala 0–100] [0–100]
1. Tente relaxar fisicamente (por exemplo, relaxamento muscular,

respiração controlada, etc.)
2. Evite situações que desencadeiam ansiedade
3. Sair de situações sempre que me sentir ansioso
4. Tome medicamentos prescritos
5. Busque tranquilidade, apoio do cônjuge, família ou amigos
6. Envolva-se em um ritual compulsivo (por exemplo, verificar,

lavar, contar)
7. Me distrair com atividades
8. Suprima meus sentimentos (ou seja, segure meus sentimentos)
9. Use álcool, maconha ou outras drogas de rua
10. Fique muito emocionado, choroso
11. Tenha uma explosão de raiva
12. Torne-se fisicamente agressivo
(continuação)
171
Eficaz em Aumenta
Redução Persistência
Com que frequência Ansiedade da ansiedade
Respostas Comportamentais e Emocionais [escala 0–100] [escala 0–100] [0–100]
13. Fale ou aja mais rapidamente de maneira apressada
14. Fique quieto, afaste-se dos outros
15. Procure ajuda médica/profissional (por exemplo, ligue para o

terapeuta ou médico de família; vá para a emergência)
16. Use a Internet para conversar com amigos ou obter

em formação
17. Reduzir o nível de atividade física
18. Descanse, tire uma soneca
19. Tentar encontrar solução para o problema que me causa

ansiedade
20. Ore, medite em um esforço para reduzir os sentimentos de

ansiedade
21. Fume
22. Tome uma xícara de café
23. Apostas
24. Envolva-se em atividade prazerosa
25. Coma comida reconfortante (por exemplo, junk food favorito)
26. Busque algum lugar que me faça sentir seguro, não ansioso
27. Ouça música relaxante
28. Assista TV ou vídeos (DVDs)
29. Faça algo relaxante (por exemplo, tome um banho quente

ou ducha, faça uma massagem)
30. Procure uma pessoa que me faça sentir segura, não ansiosa
31. Não faça nada, apenas deixe a ansiedade “se queimar

Fora"
32. Pratique exercícios físicos (por exemplo, ir à academia,

correr)
33. Leia material espiritual, religioso ou meditativo (por exemplo,

Bíblia, poesia, livros inspiradores)
34. Vá às compras (compre coisas)
172
Apêndice 5.8
Formulário A de automonitoramento de preocupações
Nome: Encontro:
Instruções: Usando o formulário abaixo, registre se você tem ou não alguma preocupação associada à sua ansiedade. Na primeira
coluna, anote algumas ocasiões em que você está se sentindo ansioso, avalie a intensidade da ansiedade na escala de 0 a 100 e
tente capturar seu primeiro pensamento apreensivo (ansioso) na situação. Você pode voltar ao Formulário de Automonitoramento
de Pensamentos Apreensivos se precisar de ajuda para identificar o pensamento apreensivo. Na coluna final, anote tudo o que o
preocupou com essa situação, bem como quanto tempo durou a preocupação (número de minutos ou horas).
Conteúdo de
preocupação [Existe alguma coisa que o
Intensidade preocupa sobre a situação ou os efeitos da
Situação Ansiosa da ansiedade ansiedade? Existe alguma consequência
[Descreva brevemente e inclua data e [0–100 Primeiro apreensivo negativa que o preocupa?
hora] escala] (Ansioso) Pensamento Quanto tempo você se preocupou?
1.
2.
3.
4.
5.
173
Apêndice 5.9
Lista de verificação de respostas cognitivas à ansiedade
Nome: Encontro:
Instruções: Você encontrará abaixo uma lista de várias maneiras pelas quais as pessoas tentam controlar seus pensamentos ansiosos e
preocupantes. Por favor, indique com que frequência você se envolve em cada resposta quando está ansioso e quão eficaz é a estratégia
para reduzir ou eliminar pensamentos ansiosos.
Descrições da Escala: Com que frequência você se envolve nessa resposta quando se sente ansioso? [0 = nunca, 50 = metade do
tempo, 100 = sempre]; Quando você se engaja nessa estratégia cognitiva, com que eficácia ela reduz ou elimina os pensamentos
ansiosos? [0 = nada; 50 = moderadamente eficaz na redução da ansiedade, 100 = elimina completamente minha ansiedade]
Eficácia na
Com que frequência redução
A estratégia Ansioso
é usada Pensamento
Resposta de controle cognitivo ao pensamento ansioso [escala de 0 a 100] [escala de 0 a 100]
1. Deliberadamente tento não pensar sobre o que está me fazendo

ansioso ou preocupado.
2. Diga a mim mesmo que tudo vai ficar bem e vai acabar
multar.
3. Tente racionalizar a ansiedade; procure razões pelas quais minhas

preocupações ansiosas podem ser irreais.
4. Tente me distrair pensando em outra coisa.
5. Tente substituir o pensamento ansioso por um pensamento mais positivo ou

pensamento reconfortante.
6. Fazer comentários críticos ou negativos para mim mesmo sobre ser

ansioso.
7. Diga a mim mesmo para simplesmente “parar de pensar” assim.
8. Pense em uma frase ou oração reconfortante.
9. Rumine sobre o pensamento ansioso ou preocupação; eu continuo

em minha mente o que aconteceu no passado ou o que poderia acontecer no
futuro.
10. Quando começo a me sentir ansioso, tento reprimir os sentimentos

então eu não pareço nervoso ou chateado.
174
175
De
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Cognitiva
de
Transtornos
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Por
favor,
preencha
o
formulário
abaixo
para
registrar
sua
perspectiva
quando
se
sente
ansioso
e
quando
não
se
sente
ansioso.
Quando
estiver
ansioso,
descreva
opior
resultado
que
você
mais
teme
e
avalie
sua
probabilidade
sentida
de
0
(nada
provável
de
acontecer)
a
100
(absolutamente
espero
que
aconteça).
Em
seguida,
indique
oquão
bem
você
acha
que
poderia
lidar
com
a
ansiedade
e
avalie
seu
nível
de
confiança
em
si
mesmo
de
0(sem
confiança)
a
100
(confiança
absoluta).
Em
seguida,
repita
o
formulário
quando
não
estiver
se
sentindo
ansioso.
Ao
olhar
para
trás
nessas
situações
de
ansiedade,
qual
é
o
resultado
esperado
e
qual
é
a
sua
capacidade
percebida
de
lidar
com
sua
ansiedade? Apêndice
5.10
Nome:
[Descreva
o
pior
resultado
e
avalie
sua
probabilidade
0-100]
Resultado
Temido
Ao
se
sentir
ansioso
Capacidade
de
lidar
com
a
ansiedade
[Descreva
a
capacidade
de
enfrentamento
e
confiança
0–
100]
Formulário
de
Reavaliação
Ansiosa
[Descreva
o
resultado
mais
provável
e
O
Resultado
Esperado
classifica
sua
probabilidade
de
0
a
100]
Quando
não
se
sente
ansioso
Encontro:
Capacidade
de
lidar
com
a
ansiedade
[Descreva
a
capacidade
de
enfrentamento
e
confiança
0–
100]
Apêndice 5.11
Diagrama de Conceitualização de Caso Cognitivo da Ansiedade
Nome: Data da Sessão de Avaliação Inicial:
A. INFORMAÇÕES DE DIAGNÓSTICO ATUAL
[Baseado em ADIS ou SCID; duração refere-se à duração do distúrbio atual]
Diagnóstico do eixo I primário Duração:
Diagnóstico secundário do eixo I: Duração:
Diagnóstico do eixo terciário I: Duração:
Diagnósticos subclínicos adicionais:
Número de episódios de diagnóstico primário:
B. PERFIL DE SINTOMAS
Total do inventário de ansiedade de Beck: Inventário de Depressão de Beck-II Total:
Lista de Verificação de Cognições - Ansiedade: Lista de Verificação de Cognições - Depressão:
Pontuação Total da Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton (opcional):
Questionário de Preocupações Penn State Total:
Média diária de ansiedade pré -tratamento (soma das classificações durante a semana/ 7):
C. PERFIL DA RESPOSTA IMEDIATA A MEDO
Listar acionadores externos primários Listar acionadores internos/cognitivos primários

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Primeiros pensamentos/imagens apreensivas

Liste os principais pensamentos/imagens de ansiedade
automáticas [presentes durante os episódios de ansiedade]
1.
2.
3.
4.
(continuação)
176
Hiperexcitação fisiológica percebida

Listar sensações/sintomas físicos primários Interpretação errônea de Sensação/Sintoma
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
ÿ
Respostas Inibitórias/Defensivas Automáticas

Listar Defesas Comportamentais Primárias Listar defesas cognitivas primárias
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
*Marque as defesas com função de busca de segurança com asterisco.

ÿ
Erros Cognitivos Primários

[evidentes durante episódios ansiosos]
Tipo de erro cognitivo Exemplo real de erro da avaliação do cliente
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
D. PERFIL DE REAVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Estratégias Primárias de Enfrentamento Comportamental e Emocional
Descreva brevemente o efeito percebido da estratégia de enfrentamento na redução da ansiedade
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
*Marque as estratégias de enfrentamento com função de busca de segurança com asterisco.

ÿ
(continuação)
177
Principais sintomas de preocupação

Descreva brevemente o conteúdo principal da preocupação durante os episódios ansiosos
1.
2.
3.
4.
5.
Principais estratégias de controle de pensamento
Descreva brevemente a estratégia de controle Efeito percebido na

redução da ansiedade
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Avaliação de Ameaças e Vulnerabilidades Reavaliação de ameaças e vulnerabilidades

Quando ansioso Quando não está ansioso
[resumir brevemente a perspectiva do cliente sobre [resumir brevemente a perspectiva
ameaça e vulnerabilidade quando ansioso] do cliente sobre ameaça e vulnerabilidade
quando não estiver ansioso]
178
Apêndice 5.12
Capítulo 5 Resumo de referência rápida: avaliação cognitiva da ansiedade
I. Realizar Entrevista de Diagnóstico (ADIS-IV ou SCID-IV)
II Avaliar o Perfil dos Sintomas

Inventário de Ansiedade de Beck (pontuação de corte 10+), Lista de Verificação de Cognições - Subescala de Ansiedade (M = 18,13, SD
= 10,06 para diagnóstico primário de transtorno de ansiedade),* Questionário de Preocupações Penn State (pontuação de corte 45+),
Índice de Sensibilidade à Ansiedade (M = 19,1, SD = 9,11 para não clínico; M = 36,4, SD = 10,3 para transtorno de pânico)+, BDI -II (pontuação de
corte 14+), Avaliação de Humor Diária (Apêndice 6.1 - Avaliações Diárias de Ansiedade e Registro de Situação); medidas opcionais (HRSA, DASS,
STAI)
III. Perfil de Ativação de Medo Imediato
1. Análise Situacional (avaliar os gatilhos ambientais, interoceptivos e cognitivos; use o Apêndice

5.2—Formulário de Análise Situacional; descrição detalhada, intensidade da taxa e duração da ansiedade, fuga/
respostas de evitação, estímulos específicos; começar na sessão e, em seguida, atribuir como automonitoramento)
2. Avalie os Primeiros Pensamentos Apreensivos (dê uma explicação ilustrativa na página 142; investigue – “Qual é a pior coisa que pode
acontecer?”, “O que o preocupa sobre a situação?”; use o Apêndice 5.4 – Registro de Pensamentos Apreensivos para automonitorar;
comece com sondagem na sessão)
3. Excitação Autonômica Percebida (respostas fisiológicas típicas e sua interpretação; use o Apêndice 5.3 - Formulário de Automonitoramento de
Sensação Física ou Apêndice 5.5 - Lista de Verificação de Sensações Físicas Expandidas para automonitoramento; na sessão e
automonitoramento)
4. Respostas Defensivas Automáticas (sonda para esquiva cognitiva automática, busca de reafirmação,
compulsões, luta/fuga imediata, evita contato visual, desmaio, busca automática de segurança, congelamento, etc.; completo em sessão e
observação)
5. Erros de Processamento Cognitivo (forneça ao cliente uma lista de erros comuns—Apêndice 5.6, e use Identificação
Erros de Pensamento Ansioso para descobrir erros típicos do cliente; completo na sessão)
4. Perfil de Resposta Elaborativa Secundária

1. Avaliar as respostas de enfrentamento (avaliar as respostas de enfrentamento comportamentais e emocionais quando ansiosos; usar
Apêndice 5.7 - Lista de Verificação de Respostas Comportamentais à Ansiedade na sessão)
2. Avaliar a função de busca de segurança das respostas de enfrentamento (identificar as respostas usadas para incutir o senso de
segurança e seus efeitos na ansiedade; completo na sessão)
3. Identificar abordagens construtivas e adaptativas para a ansiedade (qualquer evidência de que o cliente tenha maneiras saudáveis de
enfrentamento da ansiedade em outras situações; completo na sessão)
4. Avalie o Papel da Preocupação (use o Apêndice 5.8—Formulário A de Automonitoramento da Preocupação para avaliar o conteúdo da preocupação;
determinar seus efeitos sobre a ansiedade; completo na sessão)
5. Identifique as estratégias de enfrentamento cognitivo (use o Apêndice 5.9 - Lista de verificação de respostas cognitivas à ansiedade para
identificar a confiança e a eficácia percebida de respostas cognitivas desadaptativas, como supressão de pensamentos, busca de reafirmação,
interrupção de pensamentos, etc.; completo na sessão)
6. Obtenha a Descrição da Reavaliação de Ameaças (use o Apêndice 5.10 - Formulário de Reavaliação Ansiosa para obter avaliações ansiosas
e não ansiosas; a última se torna a meta do tratamento; completa na sessão)
V. Formulação de Caso Completo (use o Apêndice 5.11 - Diagrama de Conceitualização de Caso Cognitivo de
Ansiedade)
*Steer, RA, Beck, AT, Clark, DA e Beck, JS (1994). Propriedades psicométricas do Cognitions Checklist com pacientes psiquiátricos
ambulatoriais e universitários. Avaliação Psicológica, 6, 67-70.
+Antonio, MM (2001). Medidas para transtorno do pânico e agorafobia. In: MM Antony, SM Orsillo, & L. Roemer (Eds.), Guia do profissional para
medidas de ansiedade baseadas empiricamente (pp. 95-125). Nova York: Kluwer Academic/Plenum.
179
Capítulo 6
Intervenções cognitivas para ansiedade
Coragem não é a falta de medo, mas a capacidade de enfrentá-lo.

—Lt. John B. Putnam Jr. (23 anos
aviador americano morto na Segunda Guerra Mundial)
Pierre é um homem de 33 anos, casado, com dois filhos em idade pré-escolar, com
história de 15 anos de transtorno do pânico e um único episódio de depressão maior em
remissão. O tratamento anterior foi principalmente a farmacoterapia que se mostrou
bastante eficaz na redução de sua depressão, mas teve menos impacto em seus
sintomas de ansiedade. Pierre agora estava interessado em seguir um curso de TCC
para sintomas de ansiedade e pânico.
Na admissão, Pierre preenchia os critérios diagnósticos para transtorno do pânico.
Ele relatou pelo menos cinco ataques de pânico completos no mês passado, que
incluíram palpitações cardíacas, sudorese, náusea, falta de ar, ondas de calor, tontura e
tontura. Náusea foi a sensação física inicial que muitas vezes precipitou um ataque de
pânico. Pierre temia que a náusea levasse ao vômito. Seu maior medo era perder o
controle e vomitar em público. Como resultado, ele estava hipervigilante para quaisquer
sinais de náusea ou desconforto abdominal. Ele descobriu que as situações sociais eram
mais propensas a desencadear náuseas e níveis elevados de ansiedade e, portanto,
tendia a evitar essas situações ou sair assim que sentisse desconforto abdominal. Por
causa de sua apreensão sobre ansiedade e pânico aumentados, Pierre desenvolveu
sintomas agorafóbicos limitados para evitar o risco de pânico.
A principal base cognitiva para a ansiedade de Pierre era sua crença de que “sentir
náusea ou desconforto abdominal em um ambiente público poderia causar vômitos, ou
pelo menos ansiedade ou pânico intensos”. Sua interpretação catastrófica de náusea
não estava relacionada ao medo de vomitar em si (ou seja, ele não estava com medo de
adoecer), mas sim que ele teria um ataque de pânico que causaria intenso
constrangimento ao vomitar em público. Ele só conseguia se lembrar de um incidente
em que vomitou em resposta a um grave ataque de pânico. Parece que este incidente
pode ter sido causado por um aumento recente em sua medicação. Mais recentemente,
houve evidências de que a ansiedade pode estar se generalizando para outras situações,
como voar, viajar para longe de casa e dormir.
180
Intervenções cognitivas para ansiedade 181
Pierre desenvolveu uma série de estratégias de enfrentamento para minimizar sua ansiedade.
Embora fuga e evasão fossem seu estilo dominante de resposta em busca de segurança, ele
monitorava cuidadosamente o que comia e bebia, sentava-se no fundo de uma reunião e perto de
um corredor e sempre carregava seu clonazepam sempre que saía de casa. A avaliação exagerada
de Pierre da ameaça associada à náusea não era aparente em outras áreas de sua vida. Ele era
um ávido jogador de hóquei no gelo que continuou a jogar como goleiro em uma equipe masculina
sênior. Assim, ele regularmente se colocava em perigo, parando os discos e muitas vezes causando
lesões significativas ou dor a si mesmo. Isso não o deixou nem um pouco ansioso. Em vez disso,
era sentir náusea ou desconforto abdominal que estava associado a avaliações de ameaça e perigo
inaceitáveis.
A terapia se concentrou na má interpretação catastrófica de Pierre sobre a náusea. A

exposição in vivo era de valor limitado porque Pierre já estava se forçando a situações de ansiedade,
embora muitas vezes saísse sempre que se preocupava com náuseas. A exposição interoceptiva
não foi utilizada devido à dificuldade em produzir sensações de náusea em um ambiente controlado.
Em vez disso, a terapia utilizou principalmente estratégias de intervenção cognitiva que visavam a
avaliação errônea de Pierre da náusea, a crença disfuncional de que a náusea levaria ao pânico e
ao vômito, e a crença de que a fuga forneceu o meio mais eficaz de garantir a segurança. Educação
para o modelo de terapia cognitiva do pânico, coleta de evidências, geração de interpretações
alternativas e teste de hipóteses empíricas foram as principais estratégias de intervenção cognitiva
empregadas. Após oito sessões, Pierre relatou uma redução significativa no pânico, mesmo com
maior exposição a situações que provocam ansiedade. Os sintomas de ansiedade geral mostraram
alguma melhora, embora em menor grau. A terapia continuou com foco em outras questões
relacionadas ao seu nível geral de ansiedade e sintomas depressivos, como baixa autoconfiança e
pessimismo.
Neste capítulo, descrevemos a terapia cognitiva para as avaliações e crenças mal-adaptativas que
contribuem para a persistência da ansiedade. Começamos com o propósito e objetivos principais que
fundamentam as intervenções cognitivas. Isto é seguido por uma discussão sobre como educar o cliente no
modelo cognitivo e ensinar habilidades na identificação de pensamentos e avaliações ansiosos automáticos.
Em seguida, descrevemos o uso da reestruturação cognitiva para modificar avaliações exageradas de ameaças
e vulnerabilidades, bem como a necessidade de eliminar respostas intencionais de controle de pensamento. O
teste de hipóteses empíricas é descrito a seguir como a estratégia de intervenção cognitiva mais potente para
modificar a cognição ansiosa. O capítulo conclui com uma breve consideração de algumas intervenções
cognitivas mais recentes, como treinamento atencional, intervenção metacognitiva, reprocessamento imaginal,
atenção plena e difusão cognitiva, que parecem adjuntos promissores na terapia cognitiva da ansiedade.
Principais Objetivos das Intervenções Cognitivas
As estratégias de tratamento cognitivo descritas neste capítulo são baseadas no modelo cognitivo de ansiedade
descrito no Capítulo 2 (veja a Figura 2.1). Destinam-se a visar os pensamentos ansiosos, as avaliações e as
crenças destacadas na avaliação e na conceituação do caso (ver Capítulo 5). As intervenções cognitivas
procuram mudar a perspectiva do cliente de um perigo exagerado e vulnerabilidade pessoal para uma
perspectiva de mínima
ameaça aceitável e capacidade percebida de lidar. Existem seis objetivos principais das intervenções
cognitivas para a ansiedade.
Mudar o foco da ameaça
Um dos primeiros objetivos das intervenções cognitivas é desviar o foco do cliente de uma situação ou
estímulo interno ou externo como causa do medo e da ansiedade. A maioria dos indivíduos com
transtorno de ansiedade entra em terapia acreditando que a causa de sua ansiedade é a situação que
desencadeia seus episódios ansiosos. Por exemplo, indivíduos com transtorno do pânico acreditam que
estão ansiosos porque têm dor no peito que pode resultar em um ataque cardíaco, enquanto indivíduos
com TAG acreditam que a causa de sua ansiedade é a possibilidade real de experiências negativas de
vida em um futuro próximo. Em decorrência dessa crença, os indivíduos ansiosos buscam intervenções
que aliviem o que consideram a fonte da ansiedade. A pessoa com transtorno do pânico procura
eliminar a dor torácica, afastando assim a possibilidade de um ataque cardíaco, enquanto a pessoa com
fobia social pode procurar sinais de que não está sendo avaliada negativamente. Uma das primeiras
tarefas na terapia cognitiva é orientar os clientes a reconhecer que os gatilhos situacionais e as
possibilidades percebidas de resultados terríveis não são a causa de sua ansiedade. Isso é realizado
por meio da reestruturação cognitiva e das intervenções empíricas de teste de hipóteses que são
discutidas abaixo.
É fundamental que o terapeuta cognitivo evite qualquer tentativa de persuadir verbalmente os

clientes ansiosos contra sua ameaça ansiosa. Essa advertência contra a tentativa de modificar
verbalmente o conteúdo da ameaça foi enfatizada por Salkovskis (1985, 1989) para o tratamento de obsessões.
Assim, o terapeuta não deve se envolver em debates verbais sobre a possibilidade de ter um ataque
cardíaco, sufocar, contaminar outras pessoas com um germe mortal, cometer um erro, ser avaliado
negativamente em um ambiente social, ser vítima de outra agressão ou experimentar alguma experiência
negativa. resultado no futuro. Afinal, quaisquer argumentos inteligentes que possam ser inventados pelo
terapeuta serão imediatamente descartados pelo cliente porque erros acontecem, as pessoas podem
se tornar vítimas de doenças por contaminação e até mesmo um jovem ocasional morre de ataque
cardíaco. A realidade é que a ameaça nunca pode ser totalmente eliminada. Na melhor das hipóteses,
esses debates persuasivos serão apenas garantias que proporcionam alívio temporário da ansiedade
e, na pior das hipóteses, a rejeição direta do cliente da eficácia da terapia cognitiva. Assim, é
fundamental para o sucesso da terapia cognitiva que a terapia evite um foco direto no conteúdo da
ameaça do cliente.

Evite qualquer tentativa de usar persuasão lógica para direcionar diretamente o conteúdo da
ameaça primária. Tais tentativas prejudicarão a eficácia da terapia cognitiva e resultarão na
persistência do estado ansioso.
Foco em avaliações e crenças
A perspectiva cognitiva vê a ansiedade em termos de um sistema de processamento de informações

que exagera a probabilidade e a gravidade da ameaça, minimiza a capacidade pessoal de lidar e falha
em reconhecer aspectos de segurança (ou seja, Rachman, 2006). Um objetivo importante
Portanto, na terapia cognitiva é mudar o foco do cliente do conteúdo da ameaça para a forma como ele
avalia ou avalia a ameaça. Para que a terapia cognitiva seja eficaz, o cliente deve aceitar o modelo
cognitivo (ou seja, a lógica do tratamento) de que sua ansiedade surge de seus pensamentos, crenças
e avaliações errôneas da ameaça, e não do conteúdo da ameaça em si.
Essa abordagem da ansiedade reconhece que os indivíduos com transtorno de ansiedade muitas
vezes não conseguem adotar uma avaliação racional e realista dos perigos relacionados às suas
preocupações ansiosas, especialmente durante os estados ansiosos. Na verdade, indivíduos ansiosos
geralmente reconhecem que um perigo é altamente improvável, ou mesmo impossível. No entanto, o
problema é que eles avaliam até mesmo um perigo remoto (1/1.000.000.000) como um risco inaceitável.
Assim, o terapeuta cognitivo deve se concentrar nos pensamentos, avaliações e crenças sobre a ameaça
(por exemplo, sentimentos de náusea) e vulnerabilidade, em vez do conteúdo da ameaça em si. A
seguir, uma vinheta clínica que ilustra como essa mudança na orientação terapêutica pode ser alcançada
com uma pessoa que sofre de fobia social:
Terapeuta: Examinando seu diário, vejo que você estava especialmente ansioso em uma reunião que
teve com colegas de trabalho na semana passada.
Cliente: Sim, a ansiedade era muito intensa. Eu estava com tanto medo que alguém me perguntasse um
pergunta.
Terapeuta: O que haveria de tão ruim nisso?
Cliente: Tenho medo de dizer algo estúpido e todo mundo pensar que sou um
idiota.
Terapeuta: O que você acha que estava deixando você ansioso sobre a reunião?
Cliente: Bem, eu estava ansioso porque poderia me fazer uma pergunta e então eu diria algo estúpido e
todos pensariam mal de mim. [foco no conteúdo de ameaças]
Terapeuta: Parece que você certamente teve pensamentos ansiosos como “e se eu fizer uma pergunta”
e “e se eu disser algo estúpido”. Você acha que outras pessoas que não têm ansiedade social
também têm esses mesmos pensamentos de vez em quando?
Cliente: Bem, suponho que sim, mas me sinto tão ansiosa e eles não.
Terapeuta: É verdade, essa é uma diferença importante. Mas eu me pergunto se essa diferença é
causada por como você avalia esses pensamentos quando os tem e como uma pessoa não ansiosa
avalia os pensamentos quando os tem sobre uma reunião de trabalho.
Cliente: Não sei se entendi o que você quer dizer.
Terapeuta: Quando você pensa “eu poderia fazer uma pergunta” e “eu poderia dizer algo estúpido”, qual
a probabilidade de você pensar que isso é e o que você acha que poderia ser uma consequência
ou resultado?
Cliente: Quando estou ansioso, tendo a ficar totalmente convencido de que vou dizer algo
estúpido e que todos vão pensar que eu sou um idiota.
Terapeuta: Então, quando você tem esses pensamentos ansiosos, você avalia a probabilidade de que
isso aconteça como muito alta (“você vai dizer algo estúpido”) e que consequências terríveis irão
resultar (“todo mundo vai pensar que eu sou um idiota”). Você acha que essa pode ser a fonte de
sua ansiedade, que são essas avaliações de alta probabilidade e sérias consequências que estão
deixando você ansioso? [foco em avaliações de ameaça]
Cliente: Bem, eu realmente não sei. Eu sempre pensei que o que me deixava ansioso é que eu costumo dizer
coisas estúpidas quando estou perto de pessoas.
Terapeuta: Vamos ver se podemos descobrir mais sobre isso. Para uma tarefa de casa, você tem alguns amigos
próximos ou familiares que você poderia perguntar se eles já tiveram dúvidas sobre dizer algo estúpido em
um ambiente público? Seria interessante descobrir como eles avaliam ou pensam sobre essas situações que
resultam em não se sentirem ansiosos.
Cliente: Sim, eu poderia fazer isso.
Terapeuta: Ótimo! Então, vamos ver se a forma como avaliamos ou pensamos sobre as situações (por exemplo,
“provavelmente vou dizer algo estúpido e todos vão pensar que sou um idiota”) é uma causa importante de
ansiedade ou não. Se essas avaliações forem importantes, devemos alterá-las como parte de nosso
tratamento para a ansiedade social.

Um elemento-chave da terapia cognitiva da ansiedade é ensinar aos clientes que a fonte da ansiedade
persistente são suas avaliações tendenciosas da ameaça. O sucesso de outras intervenções cognitivas
depende da aceitação por parte dos clientes dessa formulação cognitiva ou de processamento de
informações da ansiedade.
Modificar Ameaças Tendenciosas, Vulnerabilidade e Avaliações e Crenças de Segurança
Na terapia cognitiva da ansiedade, o principal objetivo das intervenções cognitivas é modificar avaliações
superestimadas de ameaça e vulnerabilidade pessoal relacionadas à preocupação ansiosa primária, bem como
mudar a perspectiva do cliente sobre os aspectos de segurança da situação. As intervenções cognitivas tendem a
se concentrar em quatro elementos-chave da cognição defeituosa.
•• Estimativas de probabilidade: Qual é a ameaça ou perigo percebido? É o cliente geral

fazendo uma estimativa de probabilidade exagerada da ameaça ou perigo?
•• Estimativas de gravidade: Existe uma avaliação tendenciosa da gravidade do resultado percebido ou
consequência da ameaça?
•• Estimativas de vulnerabilidade: Qual é o nível de vulnerabilidade pessoal percebida na situação de
ansiedade? Até que ponto as fraquezas percebidas pelo cliente são exageradas quando estão ansiosos?
•• Estimativas de segurança: Quais informações de segurança estão sendo ignoradas ou desvalorizadas,

resultando em uma estimativa rebaixada da segurança percebida na situação de ansiedade?
As avaliações errôneas de ameaça e vulnerabilidade são evidentes nos pensamentos ou imagens

apreensivos automáticos, interpretações errôneas de excitação fisiológica, erros cognitivos, defesas disfuncionais
e estratégias de enfrentamento e sintomas primários de preocupação identificados na conceituação de caso (ver
Apêndice 5.11). A Tabela 6.1 ilustra avaliações típicas associadas aos transtornos de ansiedade.
Uma vez que as avaliações tendenciosas tenham sido bem articuladas na terapia, o objetivo das intervenções
cognitivas é chegar a uma avaliação mais equilibrada e realista da probabilidade
TABELA 6.1 Exemplos Ilustrativos de Ameaça, Vulnerabilidade e Avaliações de Segurança Associadas

aos Transtornos de Ansiedade
Estimativas
Transtornos Avaliações de probabilidade Avaliações de gravidade de vulnerabilidade Estimativas de

de ansiedade de ameaça da ameaça percebida segurança tendenciosas
“Estou com dificuldade para “E se eu não conseguir “Não consigo lidar com essa “Ninguém está por perto
Síndrome do pânico respirar; Não estou recebendo ar respirar e morrer sufocado?” sensação de não poder para me ajudar. Estou tão
suficiente.” respirar; é uma experiência longe de um hospital. Eu preciso
aterrorizante.” de mais oxigênio.”
Distúrbio de “Só sei que vou me sair mal na “Eu vou fazer um tal “Eu nunca entrevisto bem. “Os entrevistadores de emprego
ansiedade entrevista de emprego.” tolo de mim mesmo; os fico tão ansioso que perco estão apenas procurando uma
generalizada entrevistadores vão desculpa para rejeitá-lo.
me pergunto por que eu me minha concentração e acabam Além disso, eles já
candidatei para este trabalho. divagando por todo o lugar.” decidiram não contratá-lo antes
Eu nunca vou encontrar um bom de você começar a entrevista.”
emprego.”
Fobia social “As pessoas estão olhando para mim e “Eles vão se perguntar o “Não consigo lidar “Não consigo esconder minha
percebem que estou trêmula.” que há de errado comigo; com essas situações ansiedade dos outros; como
ela tem uma doença mental?” sociais; Eu fico muito ansioso.” alguém pode não ver que estou
ansioso.”
Obsessivo– “Tenho uma sensação “Se eu deixasse o “Sou propenso a “Eu não tenho uma
desordem terrível de que não desliguei queimador do fogão ligado, cometer erros, ser memória precisa de desligá-lo
compulsiva o fogão.” poderia começar um incêndio.” esquecido e, portanto, poderia completamente. Preciso verificar
facilmente deixar o queimador e me concentrar bastante se o
ligado.” botão está completamente
desligado.”
Pós traumático “Tenho que evitar “Eu me sinto tão impotente, “Eu tenho que parar de “A única vez que posso
transtorno situações que me lembrem do sozinha e assustada quando ter esses pensamentos intrusivos esquecer é quando estou
de estresse trauma porque terei lembranças tenho esses pensamentos e flashbacks da emboscada. E bebendo. Não há como escapar
intrusivas do que aconteceu intrusivos e memórias da ainda não posso controlá-los; das memórias, mesmo quando
comigo.” emboscada. É quase tão ruim eles tomaram conta da minha estou dormindo.”
quanto quando eu estava sob vida.”
fogo.”
e gravidade da ameaça, a capacidade real da pessoa de lidar com a situação e se é mais

realista assumir a segurança do que o perigo. Esta última perspectiva só pode ser alcançada
ajudando os clientes a abandonar suas práticas de busca de segurança mal-adaptativas e se
concentrar em aspectos da situação ansiosa que denotam segurança. Intervenções como
reestruturação cognitiva e testes de hipóteses empíricas são usadas para alcançar essa
modificação em pensamentos ansiosos, crenças e avaliações.
O foco na modificação das avaliações de ameaças sempre esteve no centro da terapia
cognitiva para a ansiedade (por exemplo, DM Clark, 1986b; Wells, 1997). Beck et ai. (1985,
2005) afirmam que a reestruturação cognitiva ensina os clientes a substituir perguntas sobre
“por que” estão se sentindo ansiosos por “como” estão se sentindo ansiosos (ou seja, avaliações
de ameaça). Manuais recentes de tratamento cognitivo-comportamental para os transtornos de
ansiedade também enfatizam o uso de intervenções cognitivas para modificar avaliações de ameaças.
als (por exemplo, Craske & Barlow, 2006; DA Clark, 2004; DM Clark, 1997; Rachman, 2003; Rygh &
Sanderson, 2004; Taylor, 2006). Além disso, evidências da literatura experimental social sobre regulação
emocional indicam que a reavaliação cognitiva como estratégia de enfrentamento está associada a maior
emoção positiva, menos emoção negativa e melhor saúde psicológica (John & Gross, 2004). Assim, nossa
ênfase na reavaliação da ameaça e da vulnerabilidade tem amplo apoio na literatura psicoterapêutica e
experimental.
Diretriz Clínica 6.3

O foco principal das intervenções cognitivas é a modificação de estimativas exageradas (avaliações) da
probabilidade e gravidade da ameaça, bem como avaliações de vulnerabilidade pessoal e falta de
segurança.
Normalize o medo e a ansiedade
A normalização da ansiedade foi discutida pela primeira vez por Beck et al. (1985) em seu capítulo sobre
como modificar o componente afetivo da ansiedade. Naquela época, a normalização da ansiedade foi
destacada como uma forma de ajudar os clientes a se tornarem menos auto-absorvidos em seus sintomas de ansiedade.
Há três aspectos da normalização da ansiedade que devem ser considerados.
1. Normalizando em relação aos outros. As situações, pensamentos e sensações reais associados à

ansiedade devem ser normalizados. Indivíduos ansiosos muitas vezes estão tão focados em sua própria
experiência de ansiedade que não conseguem reconhecer que esses fenômenos são quase universais. Por
exemplo, com que frequência as pessoas sentem dor no peito ou falta de ar, preocupação de terem causado
uma má impressão nos outros, dúvidas sobre suas ações ou decisões, incerteza sobre a possibilidade de
algum acidente ou calamidade futura, ou lembranças de alguma experiência assustadora? O terapeuta pode
pedir aos clientes que considerem a “normalidade da ameaça” e possivelmente até coletar dados de pesquisa
sobre se indivíduos não ansiosos já experimentaram a ameaça ansiosa. O objetivo deste exercício é desviar
o foco dos indivíduos do conteúdo da ameaça como fonte de sua ansiedade para sua avaliação da ameaça
como o principal contribuinte para seu estado ansioso.
2. Normalização em relação a experiências passadas. O terapeuta deve explorar a experiência passada

do cliente com as situações, pensamentos ou sensações que agora desencadeiam sua ansiedade. “Houve um
momento em que ter um aperto no peito realmente não o incomodou?” “Você sempre se preocupou tanto com
o que os outros pensam de você?” “Houve uma época em que a preocupação com germes não era tão
importante em sua vida?” Ao perguntar sobre seu passado, os clientes estarão se lembrando de uma época
em que lidaram muito melhor com a ameaça percebida. Novamente, isso muda o foco de “sou uma pessoa
ansiosa” para “o que estou fazendo agora que piorou muito minha ansiedade?”
3. Normalização em relação às situações. Ao avaliar as situações que desencadeiam a ansiedade, o

terapeuta cognitivo também pode identificar outras situações que desencadeiam os mesmos pensamentos ou
sensações, mas que não levam a um episódio ansioso. Por exemplo, ao trabalhar com transtorno do pânico,
muitas vezes é útil perguntar se o cliente experimenta sensações físicas ao se exercitar ou se envolver em
atividades vigorosas, mas não se sente
ansioso. Na verdade, pode-se pedir aos clientes que se exercitem como um experimento comportamental
para destacar suas diferentes avaliações das sensações físicas (veja a discussão no próximo capítulo).
Esse tipo de normalização destaca a natureza situacional da ansiedade e novamente enfatiza a capacidade
do cliente de lidar com os gatilhos relacionados à ansiedade quando eles ocorrem em situações não
ansiosas. Também reforça a perspectiva cognitiva de que a ansiedade surge de avaliações e não dos
estímulos reais que desencadeiam a ansiedade. (Por exemplo, “Quando você está se exercitando e sente
um aperto no peito, você atribui isso ao esforço físico. Você espera se sentir tenso durante o exercício.
Mas quando você sente um aperto espontâneo no peito, você atribui isso a um possível ataque cardíaco
iminente. Você diz a si mesmo que algo está errado, isso não deveria estar acontecendo. Então, ao se
exercitar, você interpreta o aperto no peito de uma maneira que não resulta em ansiedade, enquanto
quando o aperto no peito surge inesperadamente, você interpreta as sensações de outra maneira que leva
à ansiedade, até pânico.”)
Normalizar o medo e a ansiedade é um objetivo importante na terapia cognitiva da ansiedade. Isso

não apenas reforça o foco nas avaliações de ameaças como fonte de ansiedade, mas também produz
uma atitude mais otimista em relação à superação da ansiedade. Os clientes são lembrados de que muitas
vezes reagem à ameaça de maneira não ansiosa, até mesmo corajosa. Como Rachman (2006) observou
recentemente: “Em circunstâncias específicas, praticamente todos, incluindo pacientes que sofrem de
transtornos de ansiedade, podem se comportar corajosamente” (p. 7). Na terapia cognitiva, lembramos
aos clientes que eles geralmente “desligam o programa do medo” em uma variedade de situações não
relacionadas ao transtorno de ansiedade. O objetivo do tratamento, então, é desenvolver suas próprias
habilidades naturais para superar o medo e aplicar esses recursos ao transtorno de ansiedade.

A normalização do medo e da ansiedade, um elemento importante da terapia cognitiva, é alcançada
enfatizando a universalidade da ameaça, as experiências passadas do cliente com sinais ansiosos
e a natureza situacional ou variável dos gatilhos ansiosos.
Fortalecer a eficácia pessoal

Na terapia cognitiva, as intervenções terapêuticas não se concentram apenas em modificar avaliações de
ameaças defeituosas, mas também em corrigir crenças errôneas sobre vulnerabilidade pessoal e
incapacidade percebida de lidar com as próprias preocupações ansiosas. O terapeuta cognitivo pode
construir a perspectiva de vulnerabilidade do cliente a partir dos primeiros pensamentos apreensivos,
respostas defensivas automáticas, estratégias de enfrentamento e preocupações identificadas na
conceituação cognitiva do caso. Um tema importante que percorre todo o tratamento é “Você é mais forte
do que pensa” quando se trata de lidar com as preocupações ansiosas. Construir um maior senso de
autoeficácia (ou seja, Bandura, 1977, 1989) ao estruturar experiências e destacar informações que
reforçam o controle percebido ou o domínio da ameaça relacionada à ansiedade são elementos críticos na
terapia cognitiva da ansiedade que ajudarão os clientes a superar o ativação do esquema de ameaça.
Durante a reestruturação cognitiva e os exercícios empíricos de teste de hipóteses, o terapeuta

cognitivo enfatiza a diferença entre uma estimativa inicial de vulnerabilidade e
o resultado real relacionado a uma situação de ansiedade. O objetivo é ensinar aos clientes como
seus pensamentos e crenças iniciais sobre vulnerabilidade são uma representação defeituosa da
realidade que os torna mais ansiosos e contribui para a evitação e respostas ineficazes de
enfrentamento. A seguinte vinheta clínica ilustra como a vulnerabilidade percebida pode ser desafiada
com um cliente que sofre de ansiedade generalizada.
Cliente: Estou preocupado há alguns dias com a visita de minha filha. Estou tão preocupado que tudo
vai correr bem. Você sabe que eu não a vejo há tanto tempo. Quando ela saiu de casa alguns
anos atrás, tivemos uma discussão tão grande. Naquela época, ela jurou que nunca mais voltaria
para casa.
Terapeuta: Qual é a pior coisa que pode acontecer quando ela visita?
Cliente: Bem, ela poderia trazer à tona o passado e então entraríamos em uma grande discussão.
Ela então sairia correndo de casa e nunca mais voltaria.
Terapeuta: Isso certamente seria um resultado terrível para você. Eu sei o quanto você
realmente amo sua filha.
Cliente: Sim, tenho tentado pensar em como evitar uma discussão.
Terapeuta: E o que você achou?
Cliente: Basicamente nada. Toda vez que tento visualizar como será e o que farei se ela falar do
passado, tudo o que consigo ver é raiva, gritos e ela batendo a porta ao sair de casa. [avaliações
e crenças de baixa autoeficácia]
Terapeuta: Parece que você se sente muito impotente. Quando você está pensando assim, o que
acontece com sua ansiedade e preocupação?
Cliente: Só acabo me sentindo mais ansiosa e preocupada com a visita.
Terapeuta: Então, um efeito de pensar que você é incapaz de lidar com essa situação é que sua
ansiedade e preocupação aumentam. Como você acha que tudo isso afetará suas interações
com sua filha?
Cliente: Não acho que isso esteja me ajudando de forma positiva. Eu acabo me sentindo tão assustada
e confusa, provavelmente vou acabar soltando algo estúpido quando ela está comigo que só vai
piorar as coisas.
Terapeuta: Ok, deixe-me resumir. Você descreveu preocupações com a visita de sua filha no próximo
fim de semana. Um dos temas que perpassam essa preocupação é “sou impotente para evitar
um conflito” e esse desamparo faz com que você se sinta ainda mais ansioso e menos preparado
para a visita de sua filha. Mas eu me pergunto se você é tão indefeso quanto pensa.
Eu me pergunto se você é tão ruim em lidar com o confronto ou a raiva de sua filha quanto
pensa. Eu gostaria de sugerir algumas coisas. Primeiro, vamos rever algumas de suas
experiências passadas com pessoas que estão com raiva ou confronto e ver como você
conseguiu. Você é tão ruim em lidar com essas situações quanto pensa?
E segundo, vamos adotar uma abordagem de resolução de problemas e anotar, talvez até
dramatizar, algumas estratégias que você pode usar com sua filha quando ela a visitar. [A
intervenção terapêutica procura contrastar a autoeficácia prevista do cliente com os resultados
reais no passado, a fim de destacar a discrepância e o exagero da baixa autoeficácia percebida.]
Cliente: Parece uma boa ideia. Estou muito preocupado com esta visita.

O terapeuta se concentra em corrigir a baixa autoeficácia percebida para a ansiedade, apontando como
uma discrepância entre a capacidade prevista de lidar e os resultados passados reais contribui para a
ansiedade. Além disso, o terapeuta adota uma abordagem de resolução de problemas para expandir o
repertório de recursos adaptativos de enfrentamento do cliente e promover experiências positivas para
aumentar a autoeficácia.
Abordagem Adaptativa à Segurança
No Capítulo 3 revisamos pesquisas empíricas indicando que pensamentos, crenças e comportamentos de busca
de segurança são importantes contribuintes para a ansiedade. Consequentemente, lidar com questões de busca
de segurança é um tema importante na TC para ansiedade. Três aspectos da busca de segurança devem ser
considerados no tratamento.
Avaliações de risco defeituosas
Salkovskis (1996a) observou que a avaliação da ameaça que leva à busca de segurança é um equilíbrio entre
a probabilidade percebida e a gravidade da ameaça, por um lado, e a capacidade de enfrentamento e os fatores
de resgate percebidos, por outro. Kozak, Foa e McCarthy (1988) comentaram que no TOC o perigo é assumido
a menos que haja evidência de segurança completa, enquanto o ponto de vista oposto prevalece em estados
não ansiosos nos quais a segurança é assumida a menos que haja evidência válida de perigo. A pessoa com
transtorno do pânico pode achar o aumento da frequência cardíaca muito arriscado, ou a pessoa com TOC pode
estar convencida de que qualquer sujeira observável é um prenúncio de doença e destruição. Essa estratégia
confirmará o medo do paciente enquanto as evidências de segurança não confirmadas são negligenciadas.
Um objetivo importante da terapia cognitiva é investigar com os clientes se eles têm avaliações e suposições
erradas sobre o risco. O que, então, constitui “um nível aceitável de risco”? “Pode-se eliminar toda possibilidade
de risco?” “Que efeito isso tem na vida de uma pessoa?” “Pessoas não ansiosas vivem com risco”? “Quão bem
sucedido você foi em eliminar todos os riscos e a que custo para você?” Essas são questões que o terapeuta
cognitivo explora com os clientes ao revisar seus diários de automonitoramento em um esforço para corrigir a
avaliação de risco mal-adaptativa.
Melhorar o processamento de busca de segurança
Existem muitos aspectos de situações ansiosas que sinalizam segurança em vez de ameaça, mas a pessoa
ansiosa muitas vezes perde essa informação. Ao revisar as tarefas de casa, pode-se chamar a atenção para
elementos de segurança que o cliente pode ter ignorado ou minimizado. Além disso, clientes ansiosos podem
ser solicitados a registrar intencionalmente qualquer informação de segurança transmitida em uma situação de
ansiedade. Essas informações de segurança podem ser contrastadas com informações sobre ameaças para
gerar uma reavaliação mais realista da magnitude do risco associado a uma situação específica. Durante todo o
tratamento, o terapeuta cognitivo deve estar atento a vieses que minimizem a segurança e maximizem a ameaça,
resultando, assim, em um viés de processamento de informações orientado para a ameaça.
Comportamento de Evitação Disfuncional e Busca de Segurança
Um objetivo importante na terapia cognitiva para a ansiedade é a identificação e a correção subsequente

da evitação e do comportamento de busca de segurança mal-adaptativo que contribui para a persistência
da ansiedade. Conforme observado na conceituação de caso cognitivo, essas estratégias de busca de
segurança podem ser de natureza cognitiva ou comportamental. Por exemplo, clientes com transtorno de
pânico podem usar respiração controlada sempre que sentirem falta de ar para evitar um ataque de pânico,
ou a pessoa com ansiedade social pode evitar contato visual em interações sociais.
Muitas vezes, as respostas de busca de segurança foram construídas ao longo de muitos anos e
podem ocorrer de forma bastante automática. Nesses casos, não se pode esperar que o cliente cesse
imediatamente o comportamento de busca de segurança. Em vez disso, o terapeuta cognitivo deve desafiar
a busca de segurança gradualmente, primeiro trabalhando com o cliente para entender o papel de tal
comportamento na persistência da ansiedade. Uma vez que o cliente reconhece seus efeitos deletérios,
então o enfrentamento desadaptativo pode ser gradualmente eliminado e substituído por estratégias
adaptativas mais positivas. É provável que esse processo tenha que ser repetido várias vezes para clientes
ansiosos com múltiplas respostas de evitação e busca de segurança.

O clínico deve abordar avaliações de risco defeituosas, processamento inibido de dicas de segurança
e respostas desadaptativas de evitação e busca de segurança ao longo do curso da terapia cognitiva
de transtornos de ansiedade. Elimine gradualmente as respostas de busca de segurança mal-
adaptativas e substitua-as por estratégias alternativas e mais adaptáveis por um longo período de tempo.
Estratégias de intervenção cognitiva
Nesta seção, apresentamos as estratégias terapêuticas reais que podem ser usadas para atingir os principais
objetivos da terapia cognitiva para a ansiedade. Naturalmente, essas estratégias de intervenção serão
modificadas quando usadas com os transtornos de ansiedade específicos discutidos na terceira parte deste
volume.
Educando o cliente
Educar clientes sempre desempenhou um papel central na terapia cognitiva (Beck et al., 1979, 1985, 2005).
Hoje continua a ser enfatizado em praticamente todos os manuais de terapia cognitiva e de tratamento
cognitivo-comportamental (por exemplo, JS Beck, 1995; DA Clark, 2004; D.
M. Clark, 1997; Craske & Barlow, 2006; Rygh & Sanderson, 2004; Rachman, 1998, 2003, 2006; Taylor,
2006; Wells, 1997). O componente didático do tratamento pode não apenas melhorar a adesão ao
tratamento, mas também pode contribuir diretamente para a correção de crenças errôneas sobre medo e
ansiedade (Rachman, 2006).
Há três aspectos da educação do cliente que são importantes na terapia cognitiva para a ansiedade.
Em primeiro lugar, os indivíduos muitas vezes têm conceitos errados sobre a ansiedade e, portanto, uma
discussão sobre medo e ansiedade deve ser feita com referência às experiências pessoais do cliente. Em
segundo lugar, uma explicação cognitiva para a persistência da ansiedade deve ser
TABELA 6.2. Elementos Primários de Educação do Cliente no Modelo

Cognitivo e Tratamento da Ansiedade
Temas enfatizados ao educar o cliente
•• Definir ansiedade e o papel do medo

•• A natureza universal e adaptativa do medo
•• Explicação cognitiva para ativação inadequada do programa de ansiedade
•• Consequências da ativação inadequada da ansiedade
•• Fuga, evitação e outras tentativas de controlar a ansiedade
•• Objetivo do tratamento: desligar o programa de ansiedade
•• Estratégias de tratamento usadas para desativar o programa de ansiedade
•• O papel de outras abordagens para redução da ansiedade (por exemplo, medicação,
relaxamento, remédios de ervas)
fornecidos de uma maneira que os clientes possam facilmente entender e aplicar à sua
própria situação. E terceiro, a lógica do tratamento cognitivo deve ser esclarecida para que os
clientes colaborem plenamente no processo de tratamento. Em nossa experiência, os clientes
que terminam a terapia nas primeiras três a quatro sessões geralmente o fazem porque não
foram educados no modelo cognitivo ou não aceitam essa explicação para sua ansiedade. De
qualquer forma, educar o cliente começa na primeira sessão e será um importante ingrediente
terapêutico nas primeiras sessões.
A Tabela 6.2 apresenta os principais temas que devem ser abordados ao educar o cliente
sobre a abordagem cognitiva da ansiedade. Discutimos brevemente como o terapeuta pode
comunicar essas informações aos clientes de maneira compreensível.
Definindo ansiedade e medo

Os clientes devem receber uma definição operacional do que se entende por medo e
ansiedade de uma perspectiva cognitiva. Com base nas definições do Capítulo 1, o medo
pode ser descrito como uma ameaça ou perigo percebido à nossa segurança. Os clientes
podem ser solicitados a dar exemplos de quando sentiram medo e qual foi o perigo percebido
que caracterizou o medo (por exemplo, quase acidente, espera por resultados de exames
médicos, ameaça de violência ou agressão). Deve-se salientar que mesmo pensar ou imaginar
os piores cenários pode provocar medo. Novamente, exemplos de medos imaginados
poderiam ser discutidos. Da mesma forma, a ansiedade pode ser descrita como um sentimento
mais complexo e prolongado de desconforto ou apreensão envolvendo sentimentos,
pensamentos e comportamento que ocorre quando nossos interesses vitais são ameaçados.
Enquanto o medo geralmente é momentâneo, a ansiedade pode durar horas, talvez até dias.
Dada a natureza onipresente dos computadores e da tecnologia da informação na sociedade
moderna, a maioria das pessoas entenderá prontamente se a ansiedade for descrita como
análoga a “um programa de computador que é ligado, assume o sistema operacional e não
para até que seja desativado. ou desligado.” Ao longo do tratamento, achamos útil fazer
referência à “ativação e desativação do programa do medo” e à importância de “desligar o
programa do medo” para eliminar a ansiedade. O terapeuta deve pedir ao cliente exemplos
pessoais de medo e ansiedade para reforçar uma compreensão completa dos conceitos. Isso
garantirá que cliente e terapeuta tenham uma linguagem comum ao falar sobre experiências de ansiedade.
Valor Adaptativo do Medo
A maioria das pessoas que sofrem de um transtorno de ansiedade esqueceu o importante papel que o
medo desempenha em nossa sobrevivência. O terapeuta deve discutir a natureza universal do medo e
sua função de sobrevivência. Os clientes podem ser questionados sobre momentos em que o medo
“salvou sua vida”, mobilizando-os para lidar com uma ameaça ou perigo em potencial. Beck et ai.
(1985, 2005) observou que muitas vezes é útil discutir com os clientes a resposta de “luta ou fuga” que
caracteriza o medo.
Da mesma forma, níveis leves a moderados de ansiedade subjetiva (nervosismo) podem ser
adaptativos se não forem muito intensos ou prolongados. Ficar nervoso com um exame iminente ou
entrevista de emprego pode motivar uma pessoa a estar mais bem preparada. Os artistas reconhecem
que algum grau de nervosismo é esperado e benéfico antes de subir ao palco.
Mais uma vez, o terapeuta pode solicitar experiências passadas do cliente quando a ansiedade era
realmente funcional.
A razão para incluir uma discussão sobre a função positiva e o valor adaptativo do medo e da
ansiedade é enfatizar que esses estados não são anormais. O problema nos transtornos de ansiedade
não é a experiência de medo ou ansiedade, mas o fato de que o programa de medo é ativado ou
ativado de forma inadequada. Assim, o objetivo da terapia não é eliminar toda a ansiedade, mas sim
reduzir a ansiedade inadequada ou mal-adaptativa.
Outra razão para enfatizar o valor de sobrevivência do medo é normalizar a ansiedade dos clientes
para que eles a vejam como um exagero ou aplicação errada da emoção normal. Isso deve reforçar
uma grande sensação de esperança e otimismo no tratamento, uma vez que eles não são tão
diferentes das “pessoas normais” como podem estar pensando.
Explicação Cognitiva para Ativação Inapropriada da Ansiedade
A discussão anterior sobre a normalidade do medo e da ansiedade levará naturalmente à questão de

por que a ansiedade do cliente é muito mais intensa, persistente e desencadeada por coisas que não
incomodam a maioria das pessoas. Este é o ponto crucial da fase educacional porque é extremamente
importante para o sucesso da terapia que os clientes percebam que suas avaliações de ameaça são
os principais determinantes de sua ansiedade clínica. Uma cópia da Figura 6.1 pode ser fornecida aos
clientes para facilitar a explicação do modelo cognitivo de ansiedade.
A educação para o modelo cognitivo ocorrerá após a avaliação para que o terapeuta possa
recorrer à conceituação cognitiva de caso para obter exemplos das respostas típicas do cliente quando
ansioso. O terapeuta deve percorrer cada etapa da Figura 6.1 e extrair do cliente exemplos de
situações típicas, pensamentos automáticos, sintomas ansiosos, busca por segurança e evitação,
preocupação e preocupação com ansiedade e desamparo e tentativas fracassadas de controlar a
ansiedade. Essas experiências podem ser escritas na Figura 6.1 como um registro para a cliente de
como o modelo cognitivo explica a ativação inadequada do medo e a persistência de sua ansiedade
clínica. Quaisquer perguntas ou dúvidas sobre a aplicabilidade da explicação cognitiva para a
ansiedade do cliente devem ser abordadas usando a descoberta guiada na qual o terapeuta questiona
o cliente de uma maneira que o encoraje a reavaliar suas dúvidas sobre a explicação cognitiva (Beck
et al. , 1979). Na maioria dos casos, é útil atribuir uma tarefa de casa, como fazer com que a pessoa
preencha a Figura 6.1 imediatamente após um episódio de ansiedade.
Isso ajudará a consolidar uma melhor compreensão e aceitação de uma explicação cognitiva para o
estado clínico de ansiedade.
Busca por
segurança e
Maior
atenção à redução da ansiedade
Experimentar certas ameaça e pensamentos
situações, apreensivos ANSIEDADE
informações ou pistas automáticos SINTOMAS Tentativas de
[avaliações de ameaça] controlar a
ATIVADO
TEMER ansiedade
Preocupação
com ansiedade e
desamparo;
ameaça reavaliada
FIGURA 6.1. Diagrama do modelo cognitivo de ansiedade para uso com clientes.
Consequências da ansiedade inadequada
A maioria dos indivíduos com um transtorno de ansiedade está muito familiarizada com as
consequências negativas de sua ansiedade. No entanto, é importante discutir as consequências
porque ter “medo da ansiedade” é uma característica proeminente da ansiedade clínica (Beck et
al., 1985, 2005; DM Clark, 1986b). O terapeuta pode explorar com o cliente se estar “ansioso por
estar ansioso” pode realmente intensificar o transtorno clínico, tornando a pessoa mais sensível ou
vigilante para quaisquer sinais de ansiedade (ou seja, última fase na Figura 6.1).
É importante discutir como a ansiedade se manifesta nos três principais sistemas de resposta;
o fisiológico, o comportamental e o cognitivo. Isso deve ser discutido em referência à experiência
de ansiedade do próprio cliente. Craske e Barlow (2006) fornecem uma explicação muito útil sobre
os três componentes da ansiedade em seu livro de auto-ajuda para a preocupação chamado
Mastery of Your Anxiety and Worry. Eles observam que uma melhor compreensão dos componentes
físicos, cognitivos e comportamentais da ansiedade ajuda a reduzir o mistério e a incontrolabilidade
da ansiedade e fornece uma estrutura para aprender maneiras de reduzir a ansiedade.
Alguma discussão sobre as consequências mais amplas de ter ansiedade deve ser
incorporada à educação do cliente. Que efeito a ansiedade tem na vida diária do cliente no trabalho,
em casa e no lazer? Existem restrições ou limitações impostas sobre o que os indivíduos podem
fazer ou para onde podem ir? O impacto negativo mais amplo da ansiedade precisa ser enfatizado
para encorajar o comprometimento do cliente com o processo terapêutico, ajudando os indivíduos
a pensar em termos de custos e benefícios da mudança. Uma consideração da “carga pessoal da
ansiedade” também pode ajudar no estabelecimento de metas de tratamento.
O Papel da Prevenção e Busca da Segurança
É útil perguntar aos clientes o que eles acham que é a maneira mais eficaz de reduzir a ansiedade.
Embora uma variedade de respostas possa ser dada, deve-se enfatizar que a fuga e a evitação
(ou a conclusão de um ritual compulsivo no TOC) garantem a redução mais rápida
na ansiedade. O terapeuta e o cliente podem discutir uma série de exemplos de risco de vida em que a fuga
ou a evitação realmente garantem a sobrevivência da pessoa. Também podem ser dados exemplos de
animais (ou seja, os animais de estimação do cliente) que automaticamente escapam ou evitam o perigo percebido.
Deve-se enfatizar que a fuga e a evitação são respostas naturais à ameaça e ao perigo percebidos.
Uma discussão sobre o caráter natural e automático da fuga e evitação deve levar à consideração de
suas consequências negativas e de como a fuga e a evitação contribuem para a persistência da ansiedade.
Em seu livro de auto-ajuda sobre pânico intitulado 10 Simple Solutions to Panic, Antony e McCabe (2004)
citam quatro desvantagens da fuga/evitação:
•• Impede o aprendizado de que as situações são seguras, não perigosas ou ameaçadoras (ou seja,
falha em não confirmar avaliações incorretas e crenças de ameaça).
•• O alívio subjetivo associado à fuga/esquiva reforça esse comportamento em futuros episódios de
ansiedade.
•• Ceder à fuga/evitação aumentará um sentimento de culpa e decepção em si mesmo e uma perda de
autoconfiança.
•• O alívio imediato associado à fuga/esquiva aumenta a sensibilidade da pessoa às pistas de ameaça,
de modo que, a longo prazo, mantenha ou até aumente o medo e a ansiedade.
Ao longo desta discussão sobre os efeitos negativos da fuga/evitação, o terapeuta deve solicitar exemplos
pessoais e questionar o cliente sobre quaisquer consequências adversas percebidas da fuga/evitação
continuada. Ao educar o cliente sobre o papel da fuga/evitação na ansiedade, o terapeuta procura aumentar
a consciência de que a eliminação dessa estratégia de controle é fundamental para o sucesso do tratamento.
Também estabelecerá as bases para introduzir a exposição prolongada à ameaça como o remédio óbvio
para essa estratégia defensiva mal-adaptativa (um fato que a maioria dos indivíduos com ansiedade reluta
em aceitar).
O terapeuta também deve explorar com os clientes quaisquer comportamentos disfuncionais de busca
de segurança que possam ser usados para aliviar sentimentos de ansiedade. Os clientes carregam
medicamentos ansiolíticos em todos os momentos apenas no caso de serem necessários? Eles só se
aventuram em determinados lugares quando acompanhados por um amigo próximo ou membro da família?
Existem outras formas mais sutis de busca de segurança, como agarrar-se a grades quando se sente tonto
ou sentar-se automaticamente quando se sente fraco? Depois que exemplos de busca de segurança são
obtidos, o terapeuta deve discutir como essa forma de lidar com a ansiedade pode contribuir para sua
persistência porque:
•• Impede a pessoa de aprender que seus medos (ou seja, ameaças percebidas) são infundados
(Salkovskis, 1996a).
•• Cria uma falsa sensação de segurança (por exemplo, a pessoa com transtorno do pânico desenvolve
uma crença mal adaptativa de que ter um amigo por perto reduz de alguma forma o risco de
palpitações cardíacas e ataque cardíaco).
Mais uma vez, o objetivo de educar os clientes sobre o papel das respostas de busca de segurança é
aumentar sua aceitação de que a redução desse comportamento é um objetivo importante de
tratamento.
Objetivo de tratamento
De acordo com nossa metáfora do medo como “um programa de computador”, o terapeuta apresenta
a lógica do tratamento explicando o objetivo da terapia cognitiva em termos de “desativar ou desligar”
o programa do medo ao se envolver deliberada e intencionalmente em atividades que irão “ anular”
ou “contrariar” o medo e a ansiedade. O terapeuta deve consultar a Figura 6.1 e indicar que o
programa de medo pode ser desativado intervindo em todas as diferentes etapas que contribuem
para a persistência dos sintomas ansiosos. Os clientes podem ser solicitados a fornecer exemplos
de seu próprio sucesso em superar deliberadamente um medo inicial. Também é importante
questionar o cliente sobre as expectativas do tratamento, a fim de esclarecer quaisquer equívocos
que possam prejudicar o sucesso da terapia cognitiva.
Há uma série de equívocos comuns sobre o tratamento que podem precisar ser abordados.
Primeiro, o tratamento não pode acabar com o medo permanentemente. O objetivo não é eliminar
totalmente a ansiedade (se é que isso é possível), mas ajudar os clientes a desenvolver maneiras
eficazes de superar o programa do medo quando ele é ativado de forma inadequada. Em segundo
lugar, a experiência da ansiedade parecerá mais natural, enquanto os esforços para reduzir a
ansiedade parecerão muito mais difíceis. Isso ocorre porque o primeiro é uma resposta automática
à ameaça percebida e o último requer uma resposta muito mais deliberada e esforçada. Isso não
significa que as respostas intencionais à ansiedade não sejam poderosas o suficiente para desativar
o medo e reduzir a ansiedade. O que isso significa é que experiências repetidas com essas respostas
de esforço serão necessárias para melhorar sua eficiência e eficácia. E terceiro, o objetivo da terapia
cognitiva não é ensinar às pessoas maneiras mais eficazes de “controlar sua ansiedade”. Em vez
disso, a terapia cognitiva se concentra em ajudar os indivíduos a desenvolver uma “atitude de
aceitação” em relação à ansiedade, em vez de uma “atitude combativa (ou seja, controladora)”.
Quando pensamentos como “não posso deixar esses sentimentos ansiosos continuarem” são
substituídos por “posso me permitir sentir ansiedade porque sei que estou exagerando a ameaça e
o perigo”, então a intensidade e a persistência da ansiedade diminuem bastante (Beck et al., 1985,
2005).
Estratégias de tratamento
Os clientes devem receber uma breve descrição e justificativa para as estratégias de intervenção
que serão usadas para “desligar” o programa de medo e diminuir seus sentimentos de ansiedade. O
terapeuta deve explicar que uma maior compreensão da própria ansiedade por meio da educação e
do automonitoramento dos episódios ansiosos são intervenções importantes na terapia cognitiva da
ansiedade. Esses componentes do tratamento ajudam a combater a natureza inesperada e
imprevisível da ansiedade.
O terapeuta explica que uma segunda classe de intervenções de terapia cognitiva se concentra
diretamente na mudança de pensamentos e crenças ansiosos. Isso é conseguido aprendendo a
questionar criticamente se os pensamentos apreensivos iniciais são uma avaliação precisa da
situação e, em seguida, substituindo essas interpretações ansiosas por uma maneira mais realista
de pensar. Experimentos comportamentais específicos são projetados para ajudar o cliente a
desenvolver uma maneira de pensar menos ansiosa. O terapeuta deve enfatizar que desenvolver
novas formas de pensar sobre suas preocupações ansiosas é uma parte importante do tratamento
porque visa diretamente os pensamentos apreensivos automáticos que dão origem aos sintomas
ansiosos (consulte a Figura 6.1).
Uma terceira categoria de intervenções de terapia cognitiva lida com respostas comportamentais
e estratégias de enfrentamento que podem contribuir para a persistência da ansiedade. Fuja, evite-
comportamento de busca de segurança e outras respostas cognitivas ou comportamentais

empregadas pelos clientes em um esforço para controlar sua ansiedade são alvo de mudança.
Formas alternativas de responder à ansiedade são introduzidas e os clientes são encorajados a
avaliar a utilidade dessas abordagens através do uso de exercícios comportamentais.
Um ingrediente final da terapia cognitiva para a ansiedade envolve a exposição gradual e
repetida a situações que provocam ansiedade e uma eliminação gradual da fuga, evitação, busca de
segurança ou outras formas de respostas neutralizantes (por exemplo, rituais compulsivos no TOC).
Ao introduzir o conceito de exposição ao medo, deve-se perceber que isso pode ser aterrorizante
para indivíduos ansiosos. Muitos clientes ansiosos se recusam a continuar com o tratamento com a
mera menção da exposição porque não conseguem imaginar lidar com a intensa ansiedade que
esperam experimentar em situações altamente temerosas. Para contrariar as expectativas negativas
do cliente, o terapeuta deve enfatizar que a exposição a situações de medo é a intervenção mais
potente para alcançar uma redução duradoura do medo. Os exercícios de exposição serão
introduzidos mais tarde na terapia de forma muito gradual, começando com experiências com um
nível baixo a moderado de ansiedade, a fim de eliciar as cognições centrais subjacentes aos
sentimentos ansiosos. Todas as atribuições serão discutidas de forma colaborativa com o cliente
tendo a palavra final sobre o que é esperado em qualquer ponto da terapia. O terapeuta também
deve tranquilizar os clientes de que uma tarefa de exposição que parece muito difícil sempre pode
ser dividida ou modificada para reduzir o nível de ansiedade. Por fim, o terapeuta deve explicar os
benefícios da exposição a situações de ansiedade. Reduz a ansiedade ao fornecer evidências contra
cognições e crenças “quentes” relacionadas a ameaças, reforça a autoconfiança e oferece a
oportunidade de praticar formas mais adaptativas de lidar com a ansiedade.
Outras abordagens para a ansiedade
Muitas vezes, os clientes perguntam se medicamentos, meditação, remédios de ervas e similares

podem ser usados durante um curso de terapia cognitiva para ansiedade. No entanto, essas
abordagens são um tanto contraproducentes para a terapia cognitiva porque todas enfatizam a
redução de curto prazo e a prevenção de sintomas ansiosos sem mudança concomitante na
cognição. Para muitos indivíduos, essas intervenções podem ter se tornado uma parte importante de
sua estratégia de enfrentamento da ansiedade. Assim, qualquer retirada dessas intervenções deve
ser feita de forma gradual, proporcional à redução do nível de ansiedade do cliente com o progresso
através da terapia cognitiva. Naturalmente, nenhuma mudança na medicação deve ser recomendada,
a menos que prescrita pelo médico do cliente.
Métodos de educação do cliente
Embora uma certa quantidade de ensino verbal seja uma parte evitável do processo educacional,
não deve ser o único meio de comunicar o modelo cognitivo e a lógica do tratamento. O terapeuta
deve perguntar aos clientes sobre suas experiências pessoais e usar a descoberta guiada para
enfatizar os principais aspectos do modelo cognitivo que podem ser identificados nessas experiências.
Os clientes são muito mais propensos a aceitar o modelo se ele tiver relevância imediata para suas
próprias experiências com ansiedade.
O terapeuta também pode atribuir tarefas de automonitoramento para encorajar o cliente a
explorar se diferentes aspectos do modelo cognitivo são relevantes para sua ansiedade. Por exemplo,
um cliente com fobia social pode ser solicitado a experimentar os efeitos de dar contato visual versus
evitar contato visual em interações sociais como forma de determinar
se formas sutis de evitação e busca de segurança têm efeito em seu nível de ansiedade. Um cliente com TOC
pode ser solicitado a tentar suprimir uma obsessão ansiosa em um dia e, em seguida, abandonar os esforços
de controle em um dia alternativo e registrar os efeitos da tentativa de controlar a ansiedade. Uma pessoa com
transtorno do pânico pode ser solicitada a registrar os efeitos de pensar em um ataque cardíaco quando seu
peito está apertado versus pensar que é uma tensão muscular. Observe que todas essas atribuições se
concentram mais em destacar algum aspecto do modelo cognitivo na experiência de ansiedade do cliente, em
vez de modificar diretamente os pensamentos ou o comportamento.
A biblioterapia é um método importante de educar o cliente no modelo cognitivo. Estamos atualmente no

processo de escrever um livro de exercícios do cliente com base no presente volume que fornecerá explicações
e exemplos de casos úteis para educar os clientes na perspectiva da terapia cognitiva sobre ansiedade. Vários
outros excelentes manuais de auto-ajuda também foram publicados sobre terapia cognitiva ou TCC para
transtornos de ansiedade que podem ser dados aos clientes como leitura designada. O Apêndice 6.1 apresenta
uma lista selecionada de manuais de autoajuda que são consistentes com o modelo cognitivo. Muitas vezes,
os clientes aceitam ainda mais a terapia cognitiva depois de ler os relatos publicados porque fornece validação
externa de que a terapia cognitiva é um tratamento bem estabelecido e amplamente reconhecido para a
ansiedade.

Nas sessões iniciais de terapia cognitiva, concentre-se em educar o cliente para o modelo cognitivo de
ansiedade e fornecer uma justificativa para o tratamento. Descreva a ansiedade clínica como uma
resposta afetiva automática à ativação inadequada do medo que ultrapassa o sistema operacional
mental de uma pessoa. O objetivo da terapia cognitiva é desativar, ou “desligar”, o programa do medo
por meio de mudanças deliberadas e com esforço na forma como pensamos e respondemos à
ansiedade. Educar os clientes para o modelo cognitivo não por meio de minipalestras, mas enfatizando
sua aplicabilidade à sua experiência pessoal de ansiedade.
Automonitoramento e identificação de pensamentos ansiosos

Ensinar os clientes a captar seus pensamentos ansiosos tem sido um ingrediente central na terapia cognitiva
para a ansiedade desde seu início (Beck et al., 1985). E, no entanto, essa é uma das habilidades mais difíceis
para os clientes dominarem. A razão é que o pensamento ansioso pode ser muito difícil de lembrar quando a
pessoa está em um estado não ansioso. No entanto, quando os indivíduos estão altamente ansiosos, eles
podem ficar tão sobrecarregados de ansiedade que qualquer tentativa de registrar o pensamento ansioso é
praticamente impossível. Além disso, é durante os períodos de ansiedade intensa que a pessoa tem maior
probabilidade de exibir as estimativas exageradas de probabilidade e gravidade da ameaça que são a base
cognitiva central da ansiedade (Rachman, 2006).
Assim, na terapia cognitiva para a ansiedade, um esforço considerável é focado no treinamento do
automonitoramento de pensamentos ansiosos automáticos. Rachman (2006) também observa que é importante
identificar a ameaça atual que mantém a ansiedade. Diários diários e automonitoramento da ansiedade
desempenharão um papel crítico na identificação da ameaça percebida na vida cotidiana.
Há duas maneiras de apresentar clientes ansiosos à gravação de pensamentos. Primeiro, faça com que
os clientes se concentrem em anotar situações que provocam ansiedade, classificando seu nível de ansiedade
e anotando quaisquer sintomas físicos primários e quaisquer respostas comportamentais. Esses aspectos de
ansiedade estão frequentemente disponíveis para os indivíduos, e lhes dará prática no rastreamento e
dissecação de seus episódios de ansiedade. Em segundo lugar, é importante que a primeira introdução ao
pensamento ansioso seja feita na sessão de terapia (Beck et al., 1985). Como os clientes geralmente não
ficam ansiosos durante a sessão, pode ser necessário algum tipo de exercício leve de indução de ansiedade
para estimular o pensamento ansioso. Por exemplo, um exercício de indução de pânico, como 2 minutos de
respiração excessiva ou giro em uma cadeira, pode ser usado para induzir sensações físicas semelhantes ao
pânico. O cliente pode ser solicitado a verbalizar quaisquer pensamentos relacionados ao exercício, como
medo de ataque cardíaco, desmaio, perda de controle ou algo semelhante. Uma pessoa com TEPT pode ser
solicitada a relembrar aspectos de um trauma passado e então verbalizar seus pensamentos atuais sobre
suas memórias recordadas. Um leve medo de contaminação ou dúvida pode ser induzido com alguém que
sofre de TOC para obter suas avaliações sobre a ameaça. Em cada caso, o terapeuta faria perguntas de
sondagem sobre os pensamentos imediatos do cliente. “O que passou pela sua cabeça enquanto você
respirava cada vez mais difícil?”, “No que seus pensamentos estavam focados?”, “Quais eram suas principais
preocupações?”, “Qual foi a pior coisa que poderia acontecer?”, “Você sentiu como se o pior resultado
pudesse acontecer?”, “Você teve algum pensamento conflitante, como talvez não fosse tão ruim afinal?”
Uma vez que o cliente tenha demonstrado algumas habilidades rudimentares para identificar seus
pensamentos e avaliações apreensivos (automáticos) iniciais na sessão de terapia, o terapeuta deve atribuir
uma tarefa de automonitoramento. O Formulário de Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos
(Apêndice 5.4) será especialmente útil a esse respeito. A maioria dos clientes precisa de prática prolongada
no automonitoramento de seus pensamentos ansiosos entre as sessões. Na verdade, o automonitoramento
de pensamentos e sintomas ansiosos continuará ao longo do tratamento. A reestruturação cognitiva e o teste
de hipóteses empíricas não podem ser empregados com sucesso até que os clientes se tornem capazes de
identificar seu pensamento automático relacionado a ameaças.
É importante que o componente de automonitoramento do tratamento aumente a ansiedade

consciência da pessoa de duas características primárias do pensamento ansioso:
•• Avaliações de probabilidade superestimadas – “Estou exagerando a probabilidade de que alguma

ameaça ou perigo aconteça?”
•• Avaliações de gravidade exageradas - "Estou muito focado no pior resultado possível
venha? Estou exagerando a gravidade de um resultado negativo?”
Sensibilizar os clientes para suas avaliações de ameaça é importante para mudar o foco do conteúdo
ameaçador (por exemplo, “E se os exames médicos indicarem câncer?”) para como suas avaliações
contribuem para a ansiedade (por exemplo, “Estou exagerando a probabilidade de o teste ser positivo e levar
ao pior resultado possível?, Em caso afirmativo, que efeito isso está tendo na minha ansiedade?”). Os
indivíduos precisarão de prática repetida na identificação de seus pensamentos apreensivos iniciais, a fim de
melhorar sua capacidade de captar as avaliações exageradas de ameaças. Ao revisar a lição de casa de
automonitoramento, o terapeuta cognitivo investiga a probabilidade e a gravidade exageradas das avaliações
de ameaças para reforçar a importância desse pensamento na persistência da ansiedade.
Cumprimento do dever de casa
O cumprimento do dever de casa é uma questão importante na terapia cognitiva para ansiedade e, muitas
vezes, será sentida mais intensamente na fase inicial do tratamento, ao atribuir pela primeira vez o autocontrole.
acompanhamento da lição de casa. Muitos clientes não gostam de preencher formulários ou escrever
sobre seus pensamentos e sentimentos ansiosos. Embora haja evidências empíricas crescentes de uma
associação entre a melhora do tratamento e a adesão ao dever de casa (Kazantzis, Deane e Ronan,
2000), muitos clientes ainda têm grande dificuldade em realizar o dever de casa.
Esse problema foi abordado em vários volumes recentes sobre terapia cognitiva, e várias sugestões
foram oferecidas para melhorar o cumprimento dos deveres de casa (ver JS Beck, 2005; Leahy, 2001;
Kazantzis & L'Abate, 2006). No presente contexto, o terapeuta deve lidar com quaisquer equívocos ou
dificuldades que o cliente possa ter sobre o dever de casa. A importância da lição de casa e do
aprendizado para identificar o pensamento ansioso deve ser enfatizada como uma habilidade essencial
que deve ser adquirida antes de utilizar as outras estratégias cognitivas e comportamentais para reduzir
a ansiedade. O dever de casa deve ser atribuído de forma colaborativa com instruções escritas para
conveniência do cliente.
No entanto, se um indivíduo persistir em se recusar a fazer a lição de casa, o término do tratamento
pode ser necessário.
Há uma razão para o descumprimento da lição de casa que pode ser específica para os transtornos
de ansiedade. Às vezes, os clientes relutam em se envolver em qualquer automonitoramento de seus
pensamentos e sintomas ansiosos porque estão preocupados que isso piore a ansiedade. Por exemplo,
um homem de 33 anos com obsessões abomináveis por sexo pedófilo temia que anotar a ocorrência e
acompanhar as avaliações dos pensamentos não apenas os tornasse mais frequentes e aumentasse
seu nível de ansiedade, mas esses pensamentos também fossem uma violação da seus valores morais.
Ele também estava preocupado que chamar ainda mais a atenção para os pensamentos corroeria o
pouco controle que ele tinha sobre as obsessões. Neste exemplo, as preocupações com o aumento da
ansiedade, a natureza repugnante e imoral das obsessões e o medo de perder o controle contribuíram
para a relutância em se envolver em automonitorar seus pensamentos ansiosos.
Uma série de medidas podem ser tomadas para resolver esta situação. Em primeiro lugar, é
importante fazer do descumprimento da lição de casa uma questão terapêutica. As crenças defeituosas
que contribuem para a relutância em automonitorar os pensamentos ansiosos devem ser identificadas e
a reestruturação cognitiva pode ser utilizada para examinar essas crenças e gerar interpretações alternativas.
Possivelmente, a tarefa de casa pode ser dividida em etapas menos ameaçadoras, como pedir ao cliente
que experimente pensamentos de automonitoramento em um determinado dia (ou período de um dia) e
registre os efeitos do monitoramento. Este seria um teste comportamental direto da crença de que
“escrever meus pensamentos ansiosos me deixará mais ansioso”.
O terapeuta cognitivo deve passar algum tempo durante a fase educacional introduzindo a
importância do dever de casa e, em seguida, periodicamente durante todo o tratamento, lembrando ao
cliente o papel que o dever de casa desempenha no sucesso da terapia cognitiva. O seguinte é uma
maneira de explicar a lição de casa para clientes ansiosos:
“As tarefas de casa são uma parte muito importante da terapia cognitiva. Cerca de 10 a 15 minutos
no final de cada sessão de terapia, sugiro que resumamos as principais questões com as quais
lidamos na sessão e, em seguida, decidamos uma tarefa de casa. Discutiremos a tarefa juntos e
nos certificaremos de que seja algo que você concorde que seja factível. Vou escrever a tarefa
para que tenhamos clareza sobre o que precisa ser feito. Semana a semana também estarei dando
a você diferentes tipos de formulários para registrar os resultados da tarefa. As tarefas serão curtas
e não envolverão mais do que alguns minutos do seu dia.
No início de cada sessão, revisarei com você o dever de casa da semana passada. Você pode esperar
que a cada semana passemos pelo menos 10 a 15 minutos da sessão revisando o resultado da lição
de casa e quaisquer problemas que você possa ter encontrado. Você tem alguma dúvida neste
momento?
“Você pode estar se perguntando, eu realmente tenho que fazer a lição de casa? Eu sempre odiei
dever de casa na escola. Além disso, estou muito ocupado para esse tipo de coisa. Você pode pensar
em terapia cognitiva como 'exercício mental'. Em qualquer programa de treinamento físico, você precisa
correr, caminhar ou ir à academia de três a cinco vezes por semana para ganhar força ou perder peso.
Você não esperaria atingir seus objetivos físicos apenas se encontrando com o treinador uma vez por
semana. A mesma coisa acontece na terapia cognitiva. Você está desenvolvendo uma abordagem
mental diferente para sua ansiedade que envolve aprender a responder à ansiedade de maneiras que
não são naturais para você. Você precisa de muita prática para usar essa abordagem alternativa para
anular o programa automático de ansiedade. Desligar o programa de ansiedade requer prática repetida
e isso não acontecerá apenas com uma reunião com o terapeuta uma vez por semana. A melhor
maneira de superar a ansiedade é através da prática repetida em sua vida diária, para que gradualmente
a nova maneira de responder se torne uma segunda natureza para você. Assim como no exercício
físico, descobrimos em nossa pesquisa que a terapia cognitiva é mais eficaz para pessoas que fazem
lição de casa. Muitas vezes, quando os clientes não se beneficiam do tratamento, uma das principais
razões é que eles não estão fazendo a lição de casa. Como você se sente sobre esse aspecto da
terapia? Você é capaz de se comprometer a fazer a lição de casa neste momento?”

Uma das primeiras habilidades ensinadas na terapia cognitiva é a capacidade de identificar e registrar
os pensamentos, imagens e avaliações automáticas de apreensão que caracterizam os episódios
ansiosos. Além disso, os clientes anotam suas observações dos sintomas físicos e comportamentais
da ansiedade. O automonitoramento de pensamentos ansiosos é uma habilidade pré-requisito para a
reestruturação cognitiva. Pode ser necessário lidar com o descumprimento da lição de casa neste
momento da terapia.
Reestruturação Cognitiva
O objetivo da reestruturação cognitiva é modificar ou literalmente “reestruturar” as crenças e avaliações

ansiosas de uma pessoa sobre a ameaça. É parte integrante do tratamento para desativar o programa de
ansiedade. O foco está na “ameaça atual”, ou seja, o que é percebido como perigoso ou ameaçador neste
momento. Além disso, as intervenções de reestruturação cognitiva são direcionadas às avaliações da ameaça
e não ao conteúdo da ameaça. A questão central é “Estou exagerando a probabilidade e a gravidade da
ameaça e subestimando minha capacidade de lidar com isso?” e não se uma ameaça poderia acontecer ou
não. Por exemplo, no transtorno do pânico, a estruturação cognitiva se concentraria em saber se o cliente
está confiando em avaliações exageradas e tendenciosas das sensações corporais. O terapeuta evitaria
qualquer debate sobre se o cliente poderia ou não ter um ataque cardíaco. O mesmo é verdade para a fobia
social, onde o foco está nas avaliações de probabilidade e gravidade da avaliação negativa percebida de
outras pessoas e não se algumas pessoas podem estar tendo pensamentos negativos sobre elas. Nesta
seção, descrevemos seis estratégias de intervenção cognitiva: coleta de evidências
planejamento, análise de custo-benefício, descatastrofização, identificação de erros cognitivos,

geração de alternativas e teste de hipóteses empíricas.
Coleta de Evidências
Essa intervenção envolve questionar os clientes sobre as evidências a favor e contra sua crença de
que uma ameaça é altamente provável e levará a consequências graves. A coleta de evidências é o
sine qua non da reestruturação cognitiva (Beck et al., 1979, 1985, 2005) e tem sido rotulada de
disputa verbal, persuasão lógica ou reatribuição verbal (Wells, 1997). Depois de identificar um
pensamento ou crença ansioso central e obter uma classificação de crença sobre o pensamento, o
terapeuta faz as seguintes perguntas:
•• “No momento em que você está mais ansioso, o que está acontecendo que o convence de
que a ameaça é altamente provável de ocorrer? Existe alguma evidência em contrário, ou
seja, que a ameaça não é provável de ocorrer?”
•• “Quando você está se sentindo mais ansioso, que evidência há de que o resultado será tão
sério? Existe alguma evidência contraditória de que o resultado pode não ser tão ruim quanto
você está pensando?”
•• “O que torna a evidência para o seu pensamento ansioso crível?”
•• “Você acha que pode estar exagerando a probabilidade e gravidade do
resultado?"
•• “Com base nas evidências, qual é uma estimativa mais realista ou provável da probabilidade
e gravidade do pior que pode acontecer?”
O Apêndice 6.2 fornece um formulário de coleta de evidências que pode ser usado com clientes.
O terapeuta e o cliente primeiro anotam o pensamento ou crença ansioso primário que caracteriza
um episódio ansioso. O cliente então fornece estimativas de probabilidade e gravidade com base em
como ele se sente durante os episódios de ansiedade. Usando a forma socrática de questionamento,
o terapeuta investiga qualquer evidência que apoie uma estimativa tão alta de probabilidade e
gravidade do resultado. Embora o Apêndice 6.2 seja limitado a seis entradas, páginas adicionais
podem ser necessárias para documentar completamente as evidências que sustentam o pensamento
ou crença ansiosa. Depois de anotar todas as evidências de apoio, o terapeuta pede evidências que
sugiram que as estimativas de probabilidade e gravidade podem ser exageradas. Normalmente, o
terapeuta tem que tomar mais iniciativa ao sugerir possíveis evidências contraditórias, porque os
indivíduos ansiosos muitas vezes têm dificuldade em ver sua ansiedade dessa perspectiva. Uma vez
que todas as evidências contra o pensamento ou crença ansioso foram registradas, o cliente é
solicitado a reavaliar a probabilidade e a gravidade do resultado com base apenas nas evidências.
As pessoas às vezes protestam, dizendo: “Sim, mas quando estou ansioso, parece que o pior
vai acontecer, embora eu saiba que provavelmente não vai acontecer”. O terapeuta cognitivo deve
lembrar ao cliente que a “coleta de evidências” é simplesmente uma das muitas abordagens que
podem ser usadas para desativar a ansiedade. Sempre que o cliente se sente ansioso, o que foi
aprendido com a coleta de evidências pode ser usado para diminuir a probabilidade de ameaça e as
avaliações de gravidade para um nível mais realista, combatendo assim um fator importante na
escalada da ansiedade subjetiva. O exemplo clínico a seguir ilustra uma abordagem de coleta de
evidências com um vendedor ambulante de 27 anos que sofria de transtorno do pânico e esquiva
agorafóbica leve.
Terapeuta: Renée, noto pelo seu registro de pânico que na quarta-feira passada você estava
dirigindo sozinha para um cliente de varejo por uma rota que normalmente não faz quando
de repente sentiu que não conseguia respirar. Você indicou que parou o carro na beira da
estrada e saiu para tomar um pouco de ar fresco. Você anotou uma série de sensações
corporais como um nó na garganta, sensação de que não conseguia respirar o suficiente,
falta de ar, aperto no peito, palpitações cardíacas, tontura e tensão geral.
Cliente: Sim, foi um dos piores ataques de pânico que tive em muito tempo. Eu simplesmente não
conseguia respirar direito. Quanto mais eu tentava, pior ficava. Tomei goles de água para
limpar a garganta, mas isso não ajudou.
Terapeuta: O que você temia que pudesse estar acontecendo?
Cliente: Eu estava com muito medo de sufocar. Foi isso que senti. Aqui eu estava sozinho, no
meio do nada, e não conseguia respirar. Ficou tão ruim que eu me perguntei se eu poderia
realmente sufocar até a morte.
Terapeuta: Ok, Renée, vamos escrever aquele pensamento ansioso – “Pensei que iria sufocar
sozinho e morrer” – aqui nesta linha usando um formulário chamado “Teste de avaliações
ansiosas: procurando por evidências” (Apêndice 6.2). Agora eu gostaria que você pensasse
em quando você teve o ataque de pânico. Quando você estava na beira da estrada, sozinho
e lutando para recuperar o fôlego, qual era a probabilidade de você estar sufocando até a
morte? Em outras palavras, com base em como você estava se sentindo, qual era a
probabilidade de você estar sufocando para você de 0% (nenhuma chance de acontecer) a
100% (certeza de que está acontecendo).
Cliente: Bem, na época parecia 90% de probabilidade de eu estar sufocando.
Terapeuta: E quanto à gravidade do resultado? Quão sério foi para você? Você estava focado no
pior resultado possível, como morte por asfixia ou algo menos sério, como sentir o desconforto
do pânico? Que classificação você usaria de 0 a 100 para indicar quão séria a consequência
parecia para você quando você estava em pânico.
Cliente: Ah, foi sério. Tudo o que eu conseguia pensar era sufocar até a morte sozinho.
Eu daria uma nota 100.
Terapeuta: Ok, agora vamos olhar para as evidências, como qualquer coisa que estava
acontecendo na época, ou experiências passadas, ou informações de qualquer tipo que
indiquem que você estava em alto risco de sofrer um resultado grave, como morte por asfixia.
Cliente: Bem, uma coisa que me faz pensar se esse sentimento de sufocamento é sério é que ele
vem em mim tão de repente, do nada. Um minuto eu estou bem e então, antes que eu
perceba, não consigo respirar.
Terapeuta: Ok, vamos colocar isso na primeira linha em evidência para o pensamento ansioso: “o
início da sensação de sufocamento é rápido e inesperado”. Alguma outra evidência que faça
você pensar que provavelmente morrerá sufocado?
Cliente: A ansiedade associada a esse sentimento é muito intensa, até pânico. É tão ruim que
estou convencido de que algo sério deve estar acontecendo.
Terapeuta: Vamos colocar isso na segunda entrada: “sinta-se intensamente ansioso, até mesmo
em pânico”. Algo mais?
Cliente: Bem, o fato de eu tentar me acalmar respirando longa e lentamente e
mas isso não ajuda a me convencer de que algo está terrivelmente errado. Se tudo isso fosse
apenas nervosismo, não deveria ir embora quando eu respiro mais devagar?
Terapeuta: Ok, uma terceira evidência para o pensamento ansioso é que “a respiração controlada não
faz com que os sentimentos de sufocamento desapareçam”. Mais alguma coisa?
Cliente: Como mencionei anteriormente, tenho lembranças muito vívidas de meu tio tentando respirar.
Ele teve uma longa batalha contra o enfisema que na fase final da doença o deixou incapaz de
respirar. Era a maneira mais horrível de morrer.
Terapeuta: Então, a quarta evidência para o pensamento ansioso são “lembranças de um tio que acabou
morrendo sufocado por causa do enfisema”. Existe alguma outra evidência para seus pensamentos
ansiosos sobre sufocamento?
Cliente: Não, isso cobre muito bem.
Terapeuta: Agora vamos procurar evidências que não sustentem a visão de que você está
alto risco de morrer por asfixia. Você consegue pensar em algum?
Cliente: Isso é muito mais difícil de fazer. Huh... Suponho que uma coisa é que eu ainda não morri.
Quer dizer, eu tive esses sentimentos de sufocamento por meses e ainda estou aqui.
Terapeuta: Você chegou perto da morte? Por exemplo, você quase desmaiou, ficou azul ou foram
chamados paramédicos para fornecer oxigênio?
Cliente: Não, nada disso. Eu nunca tive nenhum sinal tangível de que estou morrendo de sufoco
focagem.
Terapeuta: Vamos escrever isso como evidência contra seu pensamento ansioso nesta primeira linha na
coluna da direita do formulário: “Eu nunca experimentei nenhum sinal médico tangível de que estou
morrendo por falta de oxigênio”. Você consegue pensar em mais alguma coisa?
Cliente: Bem, meu médico de família pediu vários exames médicos e eu consultei especialistas, mas
todos dizem que estou saudável. Dizem que meu sistema respiratório está bem.
Terapeuta: Então, uma segunda evidência contra o pensamento ansioso é que “eu sou fisicamente muito
saudável até onde pode ser determinado pela ciência médica”. Existe alguma outra evidência?
Cliente: Não consigo pensar em nenhum.
Terapeuta: Bem, quão difícil é parar de respirar? Quanto tempo você consegue prender a respiração?
Vamos tentar. [Terapeuta cronometra o cliente quanto à duração da apneia.]
Cliente: Isso foi muito difícil, embora eu tentasse não respirar, eventualmente não consegui
Me ajudar. Eu tive que respirar.
Terapeuta: Exatamente, a respiração é uma resposta automática. É muito difícil parar de respirar, mesmo
quando você tenta o seu melhor. Como a respiração é uma resposta fisiológica automática, as
pessoas raramente param de respirar espontaneamente sem motivo aparente. Você já ouviu falar
que isso aconteceu com alguém?
Cliente: Não, não tenho.
Terapeuta: Então, vamos escrever isso como a terceira evidência contra o seu pensamento de
sufocamento ansioso: “Respirar é uma resposta fisiológica tão automática que é extremamente raro
parar de respirar de repente, inesperadamente sem motivo aparente”. Você consegue pensar em
alguma outra evidência contrária?
Cliente: Não, estou preso.

Terapeuta: Você já reparou se existe alguma coisa que você possa fazer que reduza a sensação de
sufocamento? Por exemplo, o que acontece com os sentimentos se você se distrair ou estiver
ocupado no trabalho?
Cliente: Bem, em algumas ocasiões, quando comecei a ter a sensação de não recuperar o fôlego e
depois fiquei muito ocupado no trabalho, de alguma forma esqueci e os sentimentos foram embora.
Terapeuta: Ok, então talvez a distração possa causar uma redução nos sentimentos de sufocamento.
Existe alguma coisa que parece piorar os sentimentos?
Cliente: Meus piores ataques de pânico foram quando estou dirigindo sozinho no carro por uma estrada
remota e desconhecida. Eu pareço ficar realmente preocupado com meu físico
Estado.
Terapeuta: Existe alguma chance, então, de focar nas sensações respiratórias

sentimentos de asfixia pior?
Cliente: É possível.
Terapeuta: Então, vamos escrever isso como a quarta evidência contra o pensamento ansioso: “Os
sentimentos de asfixia são piores quando me concentro na respiração e menos quando estou
distraído”. Isso soa como uma condição que pode levar à morte? Você acha que os médicos
alertam as pessoas para não se concentrarem na respiração porque isso pode causar sufocamento
ou, se tiverem problemas respiratórios, apenas se distrair? Isso soa como uma cura para o
enfisema?
Cliente: Não, obviamente não. Mas suponho que seja consistente com a ansiedade como causa dos
sentimentos de sufocamento. Isso é o que meus médicos estão me dizendo.
Terapeuta: Ok, então vamos reavaliar seu pensamento ansioso “Vou sufocar sozinho e morrer”.
Com base nas evidências (e não em seus sentimentos), qual é a probabilidade de você morrer
sufocado?
Cliente: Bem, suponho que seja muito menos de 90%, mas certamente não é zero. Eu direi
20%.
Terapeuta: E com base apenas nas evidências, quão sério é o resultado provável de sua
sentimentos de asfixia?
Cliente: Novamente, provavelmente não é 100% porque a morte é altamente improvável. eu acho que o
gravidade é de cerca de 60%.
Terapeuta: O que isso nos diz é que você tende a superestimar a probabilidade e a gravidade da
ameaça (“Vou morrer sufocado”) quando está ansioso. No entanto, quando você se concentra nas
evidências (e não em seus sentimentos), percebe que a ameaça é muito menos grave. Sabemos
que fazer estimativas exageradas de ameaças piora a ansiedade e quando uma pessoa vê a
ameaça de forma mais realista, sua ansiedade diminui.
Portanto, uma maneira de reduzir sua ansiedade é corrigir seus pensamentos ansiosos exagerados,
lembrando-se de todas as evidências contra o pensamento e, em seguida, reavaliando sua
probabilidade e gravidade. Depois de fazer isso algumas vezes, usando o Apêndice 6.2 como
guia, você se tornará hábil em corrigir seu pensamento ansioso.
Cliente: Parece bom, mas quando estou realmente ansioso não consigo pensar direito.
Terapeuta: Eu entendo, mas quanto mais você praticar a correção dos pensamentos e avaliações ansiosos,
mais automático todo o processo se tornará e melhor você usará essa técnica para reduzir sua
ansiedade. Você gostaria de tentar isso com uma tarefa de casa?
Cliente: Claro, vamos tentar.
[Nota: Se o cliente tiver dificuldade em utilizar a coleta de evidências em resposta a episódios de ansiedade
in vivo , o terapeuta pode fazer com que o cliente imagine situações de pânico e praticar o combate à
ansiedade com evidências contraditórias.]

Ensine os clientes a coletar evidências a favor e contra suas avaliações de maior probabilidade e
gravidade da ameaça relacionada às suas preocupações ansiosas. As estimativas de probabilidade e
gravidade da ameaça são recalculadas exclusivamente com base nas evidências geradas. A coleta de
evidências pode ser um método eficaz de desafiar o pensamento ansioso exagerado, incentivando a
pessoa ansiosa a mudar de avaliações baseadas em afeto (ou seja, raciocínio ex-consequentia: “Sinto-
me ansioso, portanto devo estar em perigo”) para evidências. avaliações baseadas em uma situação.
Análise de custo-benefício
Nos transtornos de ansiedade, a análise custo-benefício é uma intervenção particularmente versátil e eficaz
porque os indivíduos já estão focados nas consequências de seus pensamentos e sentimentos. O terapeuta
ajuda o cliente a considerar a questão “Qual é a consequência, as vantagens e desvantagens, de manter
essa crença ou perspectiva específica em relação à minha ansiedade?” (ver Leahy, 2003). Wells (1997)
observou que a análise de custo-benefício também pode melhorar a motivação para o tratamento. Depois de
identificar um pensamento, crença ou avaliação ansioso central, o terapeuta pode fazer as seguintes perguntas:
•• “Pela sua experiência, quais são as consequências imediatas e de longo prazo de

abraçando esse pensamento ansioso?”
•• “Existem custos e benefícios, ou vantagens e desvantagens em acreditar no pensamento ansioso?”
•• “Que efeito imediato e de longo prazo esse pensamento tem em sua ansiedade
é?
•• “Se você tivesse uma visão diferente sobre sua ansiedade, quais seriam os custos e
benefícios?”
O terapeuta pode usar o Formulário de Custo-Benefício no Apêndice 6.3 para realizar uma avaliação de custo-benefício.
análise de benefícios em um pensamento ou crença ansiosa. O pensamento ansioso é registrado primeiro.
Então, usando a descoberta guiada, o terapeuta explora as vantagens e desvantagens imediatas e de longo
prazo de aceitar o pensamento ansioso. Os clientes são convidados a circular as consequências, tanto
positivas quanto negativas, que são realmente importantes para eles.
Em seguida, uma forma alternativa de pensar sobre a situação de ansiedade é considerada e o
os custos e benefícios desta abordagem são escritos na metade inferior do formulário. Novamente, as
consequências de maior importância para o cliente estão circuladas. O objetivo deste exercício é enfatizar
os altos custos associados ao pensamento ansioso e os benefícios imediatos de uma perspectiva
alternativa. Tarefas de casa podem ser construídas para testar as consequências do pensamento ansioso
e os benefícios de uma abordagem alternativa.
O terapeuta encoraja os clientes a praticar a mudança de foco quando ansiosos do conteúdo da ameaça
para a pergunta “Esse pensamento ansioso é útil ou prejudicial?” O terapeuta enfatiza que lembrar-se
repetidamente dos custos do pensamento ansioso é outra maneira eficaz de enfraquecer ou desativar o
programa de ansiedade. Essa intervenção é particularmente eficaz se os clientes perceberem que o
pensamento ansioso realmente alimenta seu desconforto, em vez de ajudá-los a lidar ou evitar a ameaça
percebida.
Jeremy sofreu por anos com GAD. Uma de suas principais preocupações dizia respeito às finanças,
apesar de ter um emprego seguro e bem remunerado. Ele sempre pagava suas contas, tinha dinheiro
suficiente todos os meses para contribuir com sua conta de investimento e nunca havia se aproximado de
falência ou dificuldades financeiras. E, no entanto, Jeremy se preocupava continuamente por não estar
investindo o suficiente em seus investimentos e, como resultado, não estaria preparado para a possibilidade
de ruína financeira. Usando o Formulário de Custo-Benefício, identificamos o pensamento ansioso de
Jeremy como “Não estou economizando dinheiro suficiente para me preparar para a possibilidade de
algum desastre financeiro futuro” (por exemplo, perder meu emprego e não ter renda). Jeremy acreditava
que sua preocupação em economizar dinheiro tinha uma série de vantagens importantes, como (1) o
forçava a economizar mais a cada mês e assim seus investimentos cresciam, (2) ele observava suas
despesas muito mais de perto, (3) ele não estará mais bem preparado para absorver uma perda financeira,
(4) isso garante que ele não perderá a casa ou falir se perder o emprego, e (5) ele se sentirá melhor
consigo mesmo quando estiver economizando. Jeremy circulou (1) e (3) como as vantagens mais
significativas de sua preocupação.
Explorar as desvantagens da preocupação mostrou-se mais difícil, mas com a orientação do
terapeuta foi gerada a seguinte lista: (1) quanto mais ele pensa em não poupar o suficiente, mais ansioso
e tenso ele se sente; (2) uma vez que ele começa a se preocupar em economizar o suficiente, ele não
consegue parar, isso toma conta completamente de sua mente; (3) ele não dormiu bem por causa da
preocupação com suas economias; (4) há pouco prazer em sua vida porque ele está constantemente
preocupado com as finanças; (5) frequentemente se priva de pequenos prazeres por medo de gastar
dinheiro; (6) ele entra em sérias discussões com sua esposa sobre economizar e gastar dinheiro e ela
ameaçou sair; (7) sente-se distante e pouco envolvido com seus filhos por causa de sua preocupação com
as finanças; e (8) ele passa longas e frustrantes horas todas as noites monitorando seus investimentos.
Jeremy indicou que (1), (3), (6) e (7) eram os custos mais importantes associados à sua preocupação em
economizar dinheiro.
A essa altura da terapia, Jeremy ainda estava muito preocupado com suas preocupações financeiras.
Como resultado, ele teve dificuldade em gerar uma perspectiva alternativa. Eventualmente, após uma
discussão considerável, foi acordado que a seguinte maneira de pensar poderia se tornar um objetivo do
tratamento. “Estou economizando dinheiro suficiente para perdas financeiras temporárias e moderadas,
mas há pouco que posso fazer para garantir proteção contra um período sustentado de total ruína
financeira.” Em seguida, discutimos uma série de vantagens dessa perspectiva em suas finanças: (1)
menos ansiedade em poupar porque ele não precisa mais acumular uma enorme rede de poupança de
segurança, (2) mais tolerância às flutuações do mercado de ações, (3) menos necessidade para monitorar
seus investimentos, (4) mais liberdade para gastar em prazeres e confortos diários e (5) menos conflitos
com o cônjuge sobre finanças devido a menos tentativa de controlar os gastos.
dituras. Tanto (1) quanto (5) foram marcados como vantagens significativas da nova perspectiva. Em
termos de desvantagens, Jeremy se perguntou (1) se ele poderia acabar com uma conta de investimento
menor porque está economizando menos dinheiro e (2) ele estaria preparado para uma gama menor de
perdas financeiras futuras. No geral, Jeremy concordou que as desvantagens dos pensamentos
ansiosos sobre economizar e as vantagens de adotar uma visão mais moderada eram claramente
evidentes.
O terapeuta foi capaz de usar a análise de custo-benefício em sessões futuras, lembrando Jeremy
de pensar sobre “as consequências de pensar ansiosamente sobre economias” e os benefícios “de
pensar em economias moderadas”. Em particular, sempre que Jeremy se preocupava ansiosamente
com suas finanças, o terapeuta o lembrava de “lembrar o formulário de custo-benefício e o que você
está fazendo consigo mesmo ao se preocupar em economizar para o desastre financeiro final”. “Com
base na análise de custo-benefício, como você pode pensar em economizar que levará a menos
ansiedade?” Novamente, os clientes são lembrados de que pensar repetidamente em termos de análise
de custo-benefício sempre que se envolverem em pensamentos ansiosos é uma ferramenta útil para
enfraquecer o programa de medo e diminuir sua ansiedade.

A análise de custo-benefício é uma intervenção cognitiva que ensina os clientes a adotar uma
abordagem pragmática, examinando as vantagens e desvantagens imediatas e de longo prazo
de assumir uma ameaça exagerada ou, alternativamente, de adotar uma perspectiva mais realista.
O terapeuta usa a descoberta guiada e as tarefas de casa para ajudar os clientes a obter uma
compreensão completa dos altos custos associados a “assumir o pior” e os benefícios derivados
de uma perspectiva alternativa mais realista. Os clientes podem usar esse insight para combater
seus pensamentos e crenças ansiosos.
Descatastophizing
Uma terceira intervenção cognitiva que pode ser especialmente útil para a maioria dos transtornos de
ansiedade envolve fazer com que o cliente “hipoteticamente” enfrente sua temida catástrofe ou o pior
que poderia acontecer. Beck et ai. (1985, 2005) forneceu uma extensa discussão sobre o uso de
decatastrofização para modificar avaliações e crenças exageradas de ameaças.
Craske e Barlow (2006) descrevem a castatrofização como “explodir as coisas fora de proporção” (p.
86) e a decatastrofização como “imaginar o pior resultado possível e então julgar objetivamente sua
gravidade” (p. 87). Eles observam que a catastrofização envolve pensar em resultados que são
totalmente improváveis de acontecer, até mesmo impossíveis (por exemplo, “eu poderia ter uma doença
mental ao me aproximar de um sem-teto”), ou exagerar eventos que são altamente improváveis (por
exemplo, “ As pessoas vão perceber que estou nervoso e pensar que sou mentalmente instável”), ou
chegar a uma conclusão extrema de um evento menor (por exemplo, “Se eu cometer um erro neste
formulário, ele será completamente invalidado e não receberei meu benefícios de invalidez de longo
prazo”).
A descatastrofização é uma intervenção eficaz quando fica claro que o pensamento catastrófico é
aparente nas avaliações de ameaças e vulnerabilidades do cliente. É uma abordagem particularmente
útil ao lidar com a evitação cognitiva evidente na preocupação patológica (Borkovec et al., 2004). A
descatastrofização confronta a evitação cognitiva ao encorajar o cliente a enfrentar a catástrofe
imaginada e sua ansiedade associada. este
A intervenção também tem vários outros benefícios terapêuticos, como realinhar as estimativas
de probabilidade e gravidade da ameaça para um nível mais realista, aumentar a sensação de
autoeficácia para lidar com resultados negativos futuros e aprimorar o processamento de
informações de recursos de segurança e resgate em futuras situações temidas. .
Existem três componentes para a descatastrofização:
1. Fase de preparação
2. Descrição da catástrofe (“Qual é a pior coisa que pode acontecer?”; “O que
seria tão ruim sobre isso?”)
3. Etapa de resolução de problemas
O tempo é tudo ao usar a descatastrofização. Dado o nível de ansiedade e evitação

frequentemente associado a “pensar no pior cenário”, outras intervenções cognitivas e
comportamentais devem ser empregadas como preparação para essa forma de “exposição
imaginária”. Mais tarde no curso da terapia, a descatastrofização pode ser introduzida como uma
forma de confrontar “os medos em sua própria mente”. A lógica e os benefícios da intervenção
devem ser explicados e a prontidão do cliente para se engajar na decatastrofização deve ser
avaliada.
Assumindo o tempo e a preparação adequados, o próximo passo é obter uma discussão
completa e detalhada do pior cenário do cliente. Perguntas de sondagem como “Qual é a pior
coisa que pode acontecer” ou “O que há de tão ruim nisso” podem ser usadas. A técnica da seta
para baixo costuma ser útil para chegar à temida catástrofe. O cliente deve ser encorajado a
descrever todos os aspectos da catástrofe temida, incluindo suas consequências para si mesmo
e para os outros (“Como sua vida mudaria?”), sua probabilidade de ocorrência, sua gravidade e a
incapacidade percebida do cliente de lidar. O terapeuta deve determinar se o cliente reconhece
quaisquer recursos de segurança ou resgate no pior cenário. Se possível, imaginar a catástrofe é
uma maneira mais poderosa de obter os aspectos emocionalmente carregados do pior resultado
possível. As classificações da ansiedade experimentada ao discutir ou imaginar a catástrofe
devem ser obtidas como forma de demonstrar os efeitos indutores de ansiedade da catastrofização.
Fazer com que o cliente forneça uma descrição escrita da catástrofe é uma maneira eficaz de
reduzir a possível evitação cognitiva que pode ocorrer ao imaginar ou até mesmo discutir o “pior
cenário”.
Além disso, o terapeuta deve determinar o nível de percepção do cliente sobre a natureza
exagerada ou irracional da catastrofização e seus efeitos sobre a ansiedade.
Após uma descrição clara do pior cenário, uma abordagem de resolução de problemas para
catastrofização pode ser introduzida como forma de combater essa forma de pensamento. A
abordagem de coleta de evidências pode ser usada para avaliar a probabilidade do pior cenário.
Um melhor resultado possível também pode ser desenvolvido como forma de enquadrar o
resultado negativo e positivo mais extremo (Leahy, 2005). Um resultado negativo mais realista, no
meio do caminho, pode ser desenvolvido como uma alternativa à catástrofe. Juntos, o terapeuta
e o cliente podem elaborar um plano de ação que envolva como lidar com o resultado negativo
mais realista. Esse plano de ação seria escrito e a cliente seria incentivada a trabalhar no plano
sempre que começasse a catastrofizar.
Por exemplo, Josie tinha de dois a três ataques de pânico graves diariamente. Ela estava
hipervigilante sobre sua pulsação e ficava muito ansiosa sempre que percebia que seu batimento
cardíaco estava muito rápido e possivelmente irregular. Ela se envolveu em uma interpretação
errônea catastrófica de sua pulsação, acreditando que teria um ataque cardíaco com risco de vida
se sua frequência cardíaca estava muito alta. Após uma série de sessões envolvendo educação e
intervenções menos ameaçadoras que se concentraram em sua interpretação errônea de uma
frequência cardíaca acelerada, Josie concordou em se envolver em um exercício de exposição
imaginária no qual ela imaginou uma frequência cardíaca acelerada que levou a um ataque cardíaco
grave no qual ela está deitada no chão segurando seu peito, sozinha e morrendo. Após um extenso
exercício de coleta de evidências em que o cliente e o terapeuta foram capazes de examinar evidências
sobre se a probabilidade e a gravidade do resultado catastrófico eram exageradas ou não, um resultado
negativo alternativo foi considerado. Josie decidiu que um resultado muito negativo mais provável
poderia ser aperto no peito, coração acelerado, seguido de forte dor no peito. Ela corre para uma sala
de emergência e descobre que teve um ataque cardíaco leve. Um plano de ação foi então desenvolvido
sobre como ela lidaria com o resto de sua vida sabendo que ela tem um problema cardíaco. Josie foi
encorajada a trabalhar no plano de “ataque cardíaco leve” sempre que começasse a catastrofizar.
Observe que o objetivo dessa intervenção era reduzir o medo de Josie (e a catastrofização) sobre
doenças cardíacas e aumentar sua capacidade percebida de lidar se essa situação ocorresse.

A descatastrofização envolve a identificação do “pior cenário” associado a uma preocupação
ansiosa, a avaliação da probabilidade desse cenário e, em seguida, a construção de um resultado
angustiante moderado mais provável. A resolução de problemas é usada para desenvolver um
plano para lidar com o resultado negativo mais provável.
Identificando Erros de Pensamento
Ensinar os clientes ansiosos a se tornarem mais conscientes dos erros cognitivos que tendem a
cometer quando se sentem ansiosos é outra estratégia útil na modificação de avaliações errôneas da
ansiedade. Destacar os erros em seu estilo de pensamento reforça a mensagem aos clientes de que
as percepções de ameaças são imprecisas quando as pessoas estão altamente ansiosas. Incentiva
uma abordagem mais crítica e questionadora do pensamento ansioso de uma pessoa. Assim, é
importante que os clientes compreendam o raciocínio para identificar e corrigir os erros cognitivos. O
terapeuta poderia usar a seguinte explicação:
“Embora todos se envolvam nesses estilos de pensamento errôneos de tempos em tempos, esses
erros são particularmente proeminentes quando estamos ansiosos. Quando cometemos esses
erros em nosso pensamento, eles tendem a levar a conclusões mais exageradas e tendenciosas.
Por exemplo, se eu sempre me concentrasse apenas nas falhas ou erros de uma palestra sempre
que fizesse um discurso público (erro de visão do túnel), acabaria concluindo que a palestra foi
terrível e eu fui um fracasso deplorável. A mesma coisa acontece quando cometemos esses erros
cognitivos quando nos sentimos ansiosos. Eles nos levam a conclusões exageradas e falsas
sobre a ameaça ou perigo em uma situação e nossa incapacidade de lidar. Portanto, aprender a
identificar esses erros e corrigi-los é uma intervenção importante para reduzir pensamentos e
sentimentos ansiosos.”
Os clientes podem receber uma cópia do Apêndice 5.6 para se familiarizarem com as seis formas
de erros cognitivos comuns na ansiedade: catastrofização, saltos
a conclusões, visão de túnel, miopia, raciocínio emocional e pensamento de tudo ou nada. A identificação de erros
deve ser introduzida primeiro examinando os registros de pensamentos produzidos na sessão e discutindo os erros
cognitivos que são aparentes no pensamento ansioso do cliente. Isso pode ser seguido por uma tarefa de casa na
qual os clientes registram exemplos de erros de pensamento retirados de suas experiências cotidianas (use o
Apêndice 5.6). Após este exercício, o terapeuta encoraja os clientes a incorporar a identificação de erros em uma
estratégia cognitiva utilizada sempre que eles se envolvem em pensamentos ansiosos ou preocupantes.
Taylor (2000) descreve uma abordagem de raciocínio indutivo que pode ser muito útil para combater o estilo de
pensamento errôneo que leva a avaliações exageradas de ameaças.
Através do uso do questionamento socrático e de uma abordagem de descoberta guiada, o terapeuta explora com o
cliente como uma situação ou sintoma específico pode levar a um resultado temido. Por exemplo, pode-se perguntar
a um cliente como o aperto no peito pode causar um ataque cardíaco, ou como deitar previne tais ataques cardíacos.
Pode-se perguntar a uma pessoa com TEPT que fica ansiosa ao lembrar de um trauma passado como essas
lembranças aumentam a probabilidade de um perigo presente ou de um trauma futuro. Indivíduos com obsessões
sexuais repugnantes poderiam ser solicitados a explicar como tais pensamentos levariam a cometer uma ofensa
sexual, ou uma pessoa com fobia social poderia explicar como um sentimento nervoso levaria à humilhação pública.
Ao se engajar nessa forma de questionamento indutivo, o terapeuta recebe material que pode ser usado para destacar
os erros cognitivos no pensamento ansioso que levam a conclusões errôneas sobre ameaça e vulnerabilidade pessoal.

Os clientes aprendem a identificar os erros cognitivos e o raciocínio indutivo defeituoso que caracteriza um
estilo de pensamento ansioso. Esta intervenção ajuda os clientes a desenvolver uma postura mais crítica em
relação aos seus pensamentos ansiosos automáticos.
Gerando uma explicação alternativa

Durante períodos de ansiedade elevada, o pensamento de um indivíduo é muitas vezes extremamente rígido e
inflexível, com um foco estreito na ameaça ou perigo percebido (Beck et al., 1985, 2005).
Os clientes muitas vezes reconhecerão que seus pensamentos ansiosos são irracionais, mas a forte carga emocional
associada aos pensamentos os torna difíceis de ignorar. Assim, procurar explicações alternativas para situações de
ansiedade pode ser extremamente difícil. A prática repetida com o terapeuta cognitivo treinando o cliente na geração
de explicações alternativas para uma variedade de situações de ansiedade será necessária antes que essa habilidade
se generalize para situações de ansiedade naturalistas que ocorrem fora do ambiente terapêutico. Pode ser necessário
apresentar a alternativa como uma possibilidade provisória que o cliente é encorajado a pelo menos entreter como
outra forma de entender uma situação (Rouf, Fennell, Westbrook, Cooper, & Bennett-Levy, 2004). Ao mesmo tempo,
aprender a produzir interpretações alternativas menos ansiosas é um componente crítico da terapia cognitiva para a
ansiedade porque os clientes precisam de explicações confiáveis que substituam sua interpretação catastrófica.
O Formulário de Interpretações Alternativas no Apêndice 6.4 pode ser usado como uma ferramenta terapêutica
dentro da sessão ou uma tarefa de casa para gerar explicações alternativas
ções. A maioria dos clientes será capaz de produzir o “resultado mais temido” e o “resultado mais desejado”
com pouca dificuldade. O resultado alternativo, mais realista ou provável, exigirá muito mais estímulo e
orientação do terapeuta. Uma boa visão alternativa deve ter as seguintes características:
1. Seja claramente distinto da interpretação catastrófica.

2. Ter um melhor ajuste com os fatos e a realidade da situação.
3. Ser receptivo à avaliação empírica.
Um cliente com TOC descreveu como sua principal obsessão vários pensamentos sexuais perturbadores
sobre ser gay. Embora estivesse envergonhado por suas aparentes reações homofóbicas, continuava a sentir-
se intensamente ansioso sempre que as situações provocavam pensamentos questionadores sobre sua
orientação sexual. Sua interpretação catastrófica foi “E se esses pensamentos frequentes sobre ser gay
significam que eu sou um homossexual latente. Então terei que me divorciar da minha esposa e ir morar com
um amante gay”. Seu resultado mais desejado foi “Nunca ter pensamentos sobre ser gay e ter certeza absoluta
de que sou 100% heterossexual”. A explicação alternativa mais provável era “Meus pensamentos frequentes
sobre ser gay não se devem a alguma orientação homossexual latente, mas sim à minha reação exagerada a
esses pensamentos, porque os pensamentos representam uma violação dos meus padrões morais pessoais”.
Observe que a interpretação alternativa é o oposto da explicação catastrófica. Enquanto a visão ansiosa é
“Esses pensamentos podem ser causados por uma orientação homossexual inconsciente”, a explicação
alternativa é “Esses pensamentos são causados por uma resposta defeituosa que decorre de uma aversão
extrema a uma orientação homossexual (ou seja, homofobia)”. A coleta de evidências e o teste de hipóteses
empíricas são mais eficazes quando a visão alternativa e a explicação catastrófica são opostos polares. Desta
forma, os resultados de tais exercícios serão evidências incontestáveis para a alternativa e contra a conclusão
catastrófica.
A Tabela 6.3 apresenta exemplos de interpretações catastróficas, resultados desejados e explicações

alternativas que podem ser encontradas em transtornos de ansiedade específicos. O objetivo é trabalhar com
o cliente na geração de explicações alternativas confiáveis que sejam submetidas à verificação empírica. Com
a prática, o cliente pode aprender a substituir a interpretação catastrófica pela explicação alternativa, reduzindo
assim as avaliações exageradas de ameaças e a ansiedade subjetiva associada.

A remediação do pensamento ansioso requer a descoberta de interpretações alternativas mais realistas
que possam substituir avaliações exageradas relacionadas a ameaças. As alternativas mais eficazes
para combater pensamentos e crenças ansiosos automáticos são aquelas que oferecem uma
perspectiva mais equilibrada, baseada em evidências, que é claramente distinta dos esquemas ansiosos.
Teste de Hipótese Empírica

Uma das intervenções mais importantes para a mudança cognitiva é a experimentação comportamental ou o
teste de hipóteses empíricas. Introduzido pela primeira vez no manual de terapia cognitiva
TABELA 6.3. Ilustrações de explicações catastróficas, mais desejadas e alternativas dos clientes que podem ser
relevantes para os vários transtornos de ansiedade
Transtorno de ansiedade Interpretação catastrófica Resultado desejado Interpretação alternativa
Transtorno do “Estou perdendo o controle, o contato “Quero sempre me sentir “Sensações de irrealidade e tontura
pânico (tontura, com a realidade. Talvez eu esteja totalmente consciente e refletem variações normais no nível de
sentimentos de irrealidade) ficando louco e tenha que ser consciente a qualquer momento.” excitação que podem ser afetadas por
hospitalizado”. uma variedade de fatores internos e
externos.”
Fobia social “Todo mundo vai perceber que “Quero sempre me sentir “Podemos sentir-nos ansiosos e
(observa sinais de estou ficando ansioso e se perguntar perfeitamente relaxado e ainda atuar com competência em um
aumento da ansiedade) o que há de errado comigo. Vou confiante em ambientes ambiente social. Não se pode saber se
acabar fazendo papel de bobo.” sociais.” os outros observam minha ansiedade e
tiram conclusões negativas”.
Transtorno de ansiedade “Eu estarei tão preocupado com “Quero total confiança “A preocupação vai me atrasar e
generalizada (preocupação fazendo tarefas e recados que eu e a certeza de que vou reduzir a quantidade de coisas que
em terminar pequenas vou ficar completamente paralisado cumprir as metas diárias posso fazer, mas não precisa levar à
tarefas diárias) e ter que ser re-hospitalizado.” que estabeleço para mim.” paralisia e inatividade completas.”
Obsessivo– “Se me aproximar demais de “Prefiro evitar todo contato “Minha criatividade foi
transtorno compulsivo pessoas que considero estranhas ou com pessoas diferentes e prejudicada pelo meu TOC e não pela
(medo de contaminação diferentes, perderei meu potencial que ameacem minha proximidade com pessoas que considero
mental ou criativo.” criatividade.” indesejáveis.”
transformando)
Transtorno de estresse “Minha incapacidade de suprimir “Não desejo lembranças “Todo mundo que foi agredido
pós-traumático (reação a essas imagens significa que o indesejadas ou lembranças tem que viver com memórias
imagens recorrentes TEPT é tão ruim que nunca serei do ataque brutal.” perturbadoras, minimizando seu
relacionadas a agressões) capaz de funcionar na vida.” impacto na vida diária.”
para a depressão (Beck et al., 1979), os experimentos comportamentais são experiências

planejadas e estruturadas destinadas a fornecer ao cliente dados experienciais a favor e
contra avaliações ou crenças de ameaças e vulnerabilidades. O Oxford Guide to Behavioral
Experiments in Cognitive Therapy, o guia clínico mais abrangente para experimentação
comportamental, ofereceu a seguinte definição operacional: “Experimentos comportamentais
são atividades experienciais planejadas, baseadas em experimentação ou observação, que
são realizadas por pacientes durante ou entre terapia sessões” (Bennett-Levy et al., 2004, p. 8).
Eles são derivados de uma formulação cognitiva da ansiedade, e seu principal objetivo é
fornecer novas informações que possam testar a validade de crenças disfuncionais, reforçar
crenças mais adaptativas e verificar a formulação cognitiva. Com base em considerações
conceituais, experiência clínica e algumas evidências empíricas, Bennett-Levy et al. (2004)
defendem a experimentação comportamental como a estratégia terapêutica mais poderosa
disponível para terapeutas cognitivos para promover mudanças cognitivas, afetivas e
comportamentais.
Nos transtornos de ansiedade, o teste de hipóteses empíricas geralmente envolve
alguma forma de exposição a uma situação de medo e uma manipulação não confirmatória
que testa a validade da avaliação ansiosa (DM Clark, 1986b; Wells, 1997). Os exercícios de
teste de hipóteses mais eficazes são estruturados de modo que o resultado do experimento possa
refuta a crença ansiosa e apóia a interpretação alternativa. Dada a esmagadora evidência

empírica da eficácia da exposição na redução do medo (ver discussão no Capítulo 7), os
exercícios de teste de hipóteses baseados na exposição são uma intervenção chave na terapia
cognitiva da ansiedade. Experimentos comportamentais devem ser introduzidos precocemente
e continuados ao longo do tratamento. Muitas vezes, eles desempenham um papel determinante
na modificação do pensamento ansioso. Na verdade, é difícil imaginar uma intervenção cognitiva
eficaz para a ansiedade que não inclua exercícios comportamentais dentro e entre as sessões.
Os exercícios comportamentais podem assumir a forma de demonstrações bastante
espontâneas dentro da sessão, como pedir ao cliente para suprimir os pensamentos de um
urso branco para ilustrar os efeitos negativos da supressão intencional de pensamentos. Na
seção seguinte, discutimos as etapas críticas no desenvolvimento de um exercício eficaz de
teste de hipóteses empíricas. (Veja Rouf et al., 2004, para uma discussão mais detalhada de
como construir experimentos comportamentais eficazes.)
Etapa 1. A Razão
Qualquer exercício empírico de teste de hipóteses deve ser derivado da questão primária da
sessão de terapia e deve ser consistente com a formulação do caso cognitivo. O terapeuta
cognitivo introduz o exercício fornecendo uma justificativa. Isso pode ser ilustrado no exemplo
de caso a seguir. Jodie era uma estudante universitária de 22 anos que desenvolveu uma
ansiedade incapacitante por assistir a grandes aulas baseadas em palestras. Seu principal
pensamento ansioso foi “Todo mundo na classe me nota e pensa que eu não pertenço à
universidade”. Isso levou a comportamentos de fuga (isto é, sair da aula mais cedo) e evitação
(isto é, faltar às aulas) que estavam prejudicando seu desempenho acadêmico. Nessa situação,
o terapeuta introduziu um experimento comportamental afirmando:
“Então, Jodie, você está sentada na aula e se sentindo muito ansiosa. Você tem o
pensamento 'todo mundo provavelmente está olhando para mim e pensando que ela não
pertence à universidade.' Eu me pergunto se poderíamos fazer um experimento ou algum
tipo de exercício para testar a precisão desse pensamento. Eu poderia pedir que você
tentasse se lembrar das razões pelas quais você acha que essa interpretação pode ser
verdadeira ou falsa, mas a maneira mais precisa de descobrir é coletar informações no
local. A melhor maneira de testar esse pensamento ansioso é coletar informações sobre
ele enquanto estiver na sala de aula. Todos nós aprendemos muito mais com nossas
próprias experiências do que ouvindo professores ou mesmo terapeutas. Na verdade,
exercícios de lição de casa como este demonstraram ser um dos ingredientes mais
importantes para reduzir a ansiedade. Não só lhe dá a oportunidade de testar o pensamento
ansioso, mas também oferece uma oportunidade para você trabalhar diretamente na
ansiedade. Você gostaria de trabalhar juntos na construção de um exercício que testasse esse pensame
Etapa 2. Avaliação da Declaração de Ameaça e sua Alternativa
Assumindo que a colaboração foi estabelecida com o cliente, o próximo passo é declarar a
avaliação da ameaça e sua alternativa. O Formulário de Teste de Hipótese Empírica no
Apêndice 6.5 pode ser usado para formular o experimento comportamental e coletar os dados
do resultado. Uma declaração clara e específica da interpretação da ameaça (ou seja,
pensamento ansioso ou crença) visada pelo exercício é essencial para um experimento comportamental efica
O terapeuta deve registrar a avaliação ansiosa no Formulário de Teste de Hipótese Empírica e pedir
aos clientes que classifiquem sua crença na afirmação em uma escala de 0 a 100 quando
começarem o exercício comportamental. O terapeuta e o cliente, então, apresentam uma
interpretação alternativa que é claramente distinta e mais plausível do que o pensamento ou a
crença ansiosa (consulte a seção anterior sobre geração de alternativas). A alternativa é registrada
no formulário e o cliente é solicitado a fornecer uma classificação de crença na conclusão do
experimento comportamental. As duas classificações de crença fornecerão uma indicação de se o
experimento comportamental levou a uma mudança na crença de uma interpretação relacionada à
ameaça para a perspectiva alternativa.
Em nossa ilustração de caso, a interpretação de ameaça de Jodie foi “Se eu me sentir nervosa
na aula, todos vão me notar e pensar que não pertenço à universidade”. A interpretação alternativa
foi “Meus sentimentos nervosos são muito evidentes para mim, mas pouco visíveis para meus
colegas. Além disso, eles estão muito ocupados ouvindo a palestra, conversando com a pessoa ao
lado deles, dormindo ou sonhando acordados para se dar ao trabalho de me notar.” Cada uma
dessas afirmações foi desenvolvida de forma colaborativa durante a sessão de terapia para o
experimento comportamental.
Etapa 3. Planejando o experimento
A elaboração de um bom experimento comportamental provavelmente levará pelo menos 10 a 15

minutos de terapia. É importante escrever detalhes suficientes de como o experimento deve ser
conduzido para que fique claro para o cliente o que deve ser feito em um determinado momento e
em um determinado local. O experimento deve envolver uma atividade que forneça um teste claro
entre a interpretação ansiosa e alternativa. É importante que o exercício seja planejado de forma
colaborativa com o cliente e que haja concordância de que o experimento é um teste relevante do
pensamento ansioso. Há pouco sentido em realizar um exercício empírico de teste de hipóteses que
o cliente duvida que seja relevante ou tenha pouca intenção de realizar. Assumindo um exercício
relevante mutuamente acordado, o terapeuta deve escrever instruções específicas para completar
o experimento na coluna da esquerda do Formulário de Teste de Hipótese Empírica.
Rouf et ai. (2004) discutem uma série de considerações que devem ser levadas em conta ao
planejar experimentos comportamentais. Certifique-se de que o objetivo do experimento esteja claro,
que um horário e local para o experimento tenham sido identificados e que os recursos necessários
para realizar o exercício tenham sido determinados. Quaisquer problemas previstos devem ser
resolvidos antes da atribuição do exercício. O terapeuta pode perguntar a um cliente: “O que você
acha que pode desencorajar ou até impedir você de realizar este exercício?” Problemas como tempo
insuficiente, oportunidade limitada ou ansiedade antecipada aumentada devem ser abordados antes
de atribuir o exercício. É importante que algo construtivo seja obtido com o experimento,
independentemente do resultado (ou seja, uma situação ganha-ganha) e que o exercício não seja
muito difícil ou desafiador para o cliente.
Finalmente, todas as dúvidas, medos e outras preocupações expressas pelo cliente devem ser
abordadas e quaisquer complicações médicas potenciais devem ser avaliadas pelo médico do cliente.
Em nossa ilustração de caso, o seguinte experimento comportamental foi construído. Jodie
concordou em participar de sua próxima aula de Química 101 na quarta-feira às 9h . Ela foi
convidada a chegar à sala de aula às 8h55 e a sentar-se a pelo menos três assentos do corredor na
fileira do meio. Dez minutos depois da palestra, ela concordou em escrever qualquer coisa que notasse na
outros alunos que indicavam que estavam olhando diretamente para ela. Quinze minutos depois
da palestra, ela respirava fundo de três a quatro vezes e observava se alguém notava o que ela
estava fazendo. Vinte minutos depois da palestra, ela tentava fazer seu corpo tremer levemente
por alguns segundos e observava se alguém notava. O terapeuta e o cliente praticaram cada um
dos elementos do experimento: como registrar as reações dos alunos e qual comportamento
constituiria um olhar direto, como respirar fundo e como sacudir levemente. Jodie concordou que
este era um “exercício factível” e que seria um bom teste de quanto ela é notada nas aulas.
Etapa 4. Declaração de hipótese
No item 3 do Formulário de Teste de Hipótese Empírica (Apêndice 6.5), pode ser registrada uma
hipótese específica que reflita o resultado previsto do cliente para o experimento. A hipótese
refletiria diretamente o pensamento ou crença ansioso declarado no item 1. O terapeuta pode
perguntar: “Com base no seu pensamento ansioso [informe o item #1 aqui], o que você acha que
acontecerá quando você fizer este exercício? Que resultado faria você se sentir mais ansioso?” No
presente caso, Jodie escreveu a seguinte hipótese no formulário “Qualquer coisa que eu faça na
aula que seja fora do comum, como chegar um pouco antes do início da palestra, respirar fundo
ou tremer levemente, chamará a atenção para mim. Uma vez que eu perceba as pessoas olhando
para mim, eu me sentirei intensamente ansioso.” Observe que a hipótese é derivada da
interpretação ansiosa (ou seja, “se eu me sentir nervoso na aula, todos vão me notar e pensar que
não pertenço à universidade”), mas é uma aplicação mais específica da interpretação de ameaça
ao experimento real .
Etapa 5. Registre o experimento real e o resultado
Os clientes devem registrar como conduziram o experimento e seu resultado o mais rápido possível
após a conclusão do exercício. Uma breve descrição do que foi feito e seu resultado pode ser
escrita nas colunas central e direita do Formulário de Teste de Hipótese Empírica. Muitas vezes,
os indivíduos não conduzem um experimento exatamente como planejado, portanto, uma descrição
do que foi realmente feito é importante para avaliar o sucesso do exercício. No entanto, o resultado
real relatado pelo cliente é ainda mais importante ao acompanhar os efeitos do experimento
comportamental. É o resultado percebido pelo cliente que fornecerá as informações necessárias
para determinar se o exercício teve efeito sobre pensamentos e sentimentos ansiosos. Assim, o
resultado registrado no formulário torna-se o foco principal da terapia ao revisar o dever de casa
atribuído.
Etapa 6. Fase de Consolidação
O sucesso de um experimento comportamental depende em grande parte da eficácia com que o

terapeuta analisa o resultado do exercício na sessão seguinte. Com base nas informações
registradas no Formulário de Teste de Hipótese Empírica, o terapeuta usa uma combinação de
escuta ativa e perguntas de sondagem para determinar como o exercício foi implementado e a
avaliação do resultado pelo cliente. Rouf et ai. (2004) sugerem que uma série de questões devem
ser exploradas, incluindo (1) os pensamentos e sentimentos do cliente antes, durante e após o
experimento; (2) quaisquer mudanças no estado físico; (3) evidência de que qualquer segurança
comportamentos ou outras medidas de autoproteção foram utilizados; (4) observações sobre como
outras pessoas reagiram ao cliente; (5) características significativas do ambiente; e (6) o resultado
em termos de mudanças perceptíveis nos pensamentos e sentimentos do cliente.
Ao discutir o experimento, é particularmente importante avaliar o resultado à luz da hipótese
previamente declarada, ou resultado previsto. O cliente experimentou tanta ansiedade quanto o
esperado? Sua própria resposta ou as respostas dos outros foram consistentes com sua previsão?
O resultado foi mais ou menos positivo do que o esperado? Quão semelhante foi o resultado real
ao resultado previsto? Se houve uma discrepância, o que isso indica sobre a relação entre
avaliações de ameaças e ansiedade? Ao revisar o resultado de um experimento comportamental,
o terapeuta está chamando a atenção do cliente para as propriedades de provocação de ansiedade
das interpretações de ameaça e vulnerabilidade aumentadas, e os efeitos redutores de ansiedade
da perspectiva alternativa. O objetivo é reforçar a conceituação cognitiva da ansiedade e promover
a ideia de que a mudança cognitiva é um componente crítico da redução da ansiedade.
O objetivo geral da fase de consolidação, então, é chegar ao significado ou significado pessoal

do exercício para os clientes. O experimento comportamental forneceu uma demonstração
poderosa da conceituação cognitiva da ansiedade? Eles aprenderam algo novo sobre seu
pensamento ou maneira de lidar com a ansiedade que pode ser responsável por sua redução? O
exercício destacou como avaliações exageradas de ameaças e vulnerabilidades podem intensificar
a ansiedade subjetiva? O que o cliente pode tirar do experimento? Essa forma de questionamento
garantirá que o experimento comportamental se encaixe na conceituação cognitiva de caso
desenvolvida para o cliente. Também ajudará a consolidar quaisquer ganhos de terapia que
tenham sido obtidos durante as sessões. Na verdade, o principal objetivo dos experimentos
comportamentais que são atribuídos como lição de casa é reforçar ou consolidar o que foi
introduzido na sessão de terapia cognitiva, fornecendo ao cliente evidências experienciais
pessoalmente relevantes. É essa revisão crítica do resultado do experimento e suas implicações
que permite que os exercícios empíricos de teste de hipóteses desempenhem um papel significativo
no processo terapêutico.
Jodie relatou na sessão de terapia seguinte que ela fez o experimento comportamental e
registrou uma descrição do experimento e seu resultado no Formulário de Teste de Hipótese
Empírica. Ela notou que chegou à aula às 8h55 e sentou-se na fileira do meio. Dez minutos depois,
ela fez uma observação detalhada de seus colegas e, depois de 15 minutos de palestra, ela
respirou fundo de três a quatro e observou possíveis reações. No entanto, ela foi incapaz de
sacudir levemente seu corpo na marca de 20 minutos por causa do medo de que alguém notasse
seu comportamento estranho. Na seção de resultados do formulário, ela escreveu que apenas um
ou dois alunos olhavam para ela quando ela se sentava na aula ou respirava fundo. Quando o
terapeuta revisou isso mais a fundo, Jodie indicou que estava realmente muito surpresa por seus
colegas prestarem tão pouca atenção a ela.
Ela também ficou surpresa por realmente sentir menos ansiedade do que o normal durante a aula.
O terapeuta destacou a discrepância entre o resultado real (“Os alunos prestam pouca atenção
mesmo quando Jodie agiu de uma forma que poderia chamar a atenção momentânea”) e a
previsão de Jodie (“Se eu fizer algo como respirar de maneira diferente, isso chamará a atenção
para mim e eu vai ficar muito ansioso”). Esse experimento foi uma demonstração poderosa para
Jodie de que pensar que os outros estão olhando para ela a deixa mais ansiosa do que os olhares
momentâneos reais de outras pessoas, e que testar seus pensamentos ansiosos (“as pessoas
estão olhando para mim”) com evidências reais (“as pessoas tomam muito menos atenção de mim
do que eu penso”) levará a uma redução nos sentimentos de ansiedade.
Etapa 7. Conclusões e Implicações Resumidas
Um passo final no teste de hipóteses empíricas é resumir as descobertas e extrair suas implicações para o
desenvolvimento de uma nova abordagem para a ansiedade. Esta declaração resumida pode ser escrita
no Formulário de Teste de Hipótese Empírica e entregue ao cliente para referência futura. Para Jodie, o
experimento em sala de aula foi resumido no seguinte
caminho:
“As pessoas muitas vezes têm pensamentos ameaçadores exagerados como 'todo mundo na classe
está olhando para mim e pensando que há algo errado comigo'. Esses pensamentos são muitas
vezes tendenciosos e até mesmo falsos, mas causam uma ansiedade considerável. Quando
colocamos esses pensamentos à prova e percebemos que não são verdadeiros, nosso nível de
ansiedade diminui substancialmente. Então, no futuro, quando você se sentir ansioso, pergunte a si
mesmo: 'Meu pensamento está correto ou estou exagerando a ameaça ou perigo nesta situação?'
Teste-o contra a realidade. Se houver pouca evidência para apoiar o pensamento, apresente uma
visão alternativa na qual você possa agir.”

O teste de hipóteses empíricas é uma das ferramentas clínicas mais poderosas para mudar
pensamentos, sentimentos e comportamentos ansiosos. Os exercícios são projetados para testar a
precisão das interpretações ansiosas e reforçar a viabilidade de explicações alternativas.
Experimentos comportamentais eficazes requerem planejamento e especificação cuidadosos que
são derivados da formulação cognitiva do caso. A discussão do resultado e suas implicações é um
componente importante desta intervenção terapêutica.
Estratégias cognitivas em desenvolvimento:

Expandindo o Armamentário Clínico
A abordagem da terapia cognitiva para transtornos de ansiedade é uma psicoterapia em evolução que
promove novos desenvolvimentos em intervenções terapêuticas derivadas de pesquisa empírica e
experiência clínica. Existem quatro novos procedimentos cognitivos que surgiram na literatura clínica que
podem ser promissores no tratamento de transtornos de ansiedade. Ao contrário das intervenções
cognitivas padrão discutidas na seção anterior, essas novas intervenções ainda estão em fase de
desenvolvimento e passando por investigação empírica. Até que se saiba mais sobre sua eficácia e
contribuição incremental para a terapia cognitiva, eles devem ser utilizados como estratégias terapêuticas
auxiliares na condução da terapia cognitiva para a ansiedade.
Técnica de Treinamento da Atenção
Wells (2000) introduziu a técnica de treinamento atencional (ATT) como um procedimento terapêutico
para modificar a natureza perseverativa do processamento autorreferente. O pensamento altamente
persistente e repetitivo é frequentemente visto nos transtornos de ansiedade na forma de preocupação,
obsessões ou ruminação ansiosa. A lógica por trás da ATT é ensinar os ansiosos
indivíduo como interromper o processamento autoatencional repetitivo que contribui para a

persistência do estado ansioso. Wells (2000) sugere que a ATT pode ser eficaz no alívio do
sofrimento emocional (por exemplo, ansiedade) ao enfraquecer a atenção autofocada, interromper
a ruminação e a preocupação, aumentar o controle executivo sobre a atenção e fortalecer o
processamento metacognitivo.
De acordo com Wells (2000), o ATT consiste em exercícios de atenção auditiva nos quais os
clientes são ensinados a atender seletivamente a ruídos neutros, alternar rapidamente sua atenção
entre diferentes sons e dividir sua atenção entre diversos sons. Todo o procedimento leva de 10 a
15 minutos de terapia e é praticado em um estado de não ansiedade.
Os primeiros clientes recebem uma justificativa para a ATT. O ponto principal comunicado ao cliente
é que a ATT é um procedimento para reduzir a atenção autofocada que é conhecida por intensificar
pensamentos e sentimentos ansiosos. O terapeuta pode usar demonstrações específicas para
ilustrar os efeitos negativos da atenção autofocada (por exemplo, fazer com que o cliente se
concentre intensamente em um pensamento ou imagem ansiosa e observe quaisquer mudanças no
estado de humor). Depois de garantir que o raciocínio foi aceito, o terapeuta introduz uma escala de
autoatenção na qual os clientes usam uma escala bipolar de –3 a +3 para indicar até que ponto sua
atenção está totalmente focada em estímulos externos (–3) para seus a atenção é totalmente auto-focada (+3).
Essas classificações são administradas antes e depois da sessão de prática de ATT para garantir
que o exercício de atenção direcionada resultou em uma redução na atenção autofocada.
No procedimento real de ATT, o terapeuta instrui o cliente a se concentrar em um ponto na
parede. Sentado atrás do cliente, o terapeuta primeiro instrui o cliente a prestar atenção total e
completa à sua voz. Em seguida, pede-se ao cliente que preste atenção a um som de batidas feito
pelo terapeuta. Mais uma vez, as instruções são para desviar a atenção para que o cliente se
concentre total e completamente no som da batida e não deixe nenhum outro som distraí-lo dessa
tarefa. Em seguida, o cliente é solicitado a prestar atenção a um terceiro som na sala, como o tique-
taque do relógio. Este procedimento é então repetido para três sons diferentes de perto (ou seja, do
lado de fora da sala) e três sons de longe (ou seja, sons que estão do lado de fora na rua).
Depois que os clientes praticaram a concentração da atenção em diferentes sons, o terapeuta

chama os diferentes sons e eles são solicitados a mudar rapidamente a atenção entre os diferentes
sons. Essa rápida mudança de atenção é praticada por alguns minutos. Finalmente, são dadas
instruções para expandir a atenção tentando concentrar-se em todos os sons simultaneamente e
contar o número de sons ouvidos ao mesmo tempo. Após completar o procedimento de treinamento,
o terapeuta obtém feedback do cliente. Ressalta-se que a direção intencional da atenção é difícil,
mas com a prática eles se tornarão mais proficientes. O dever de casa consiste em 10 a 15 minutos
de prática de ATT duas vezes ao dia. No entanto, é importante garantir que os clientes não usem
ATT para evitar seus pensamentos ansiosos ou para controlar os sintomas ansiosos (Wells, 2000).
Uma variante da ATT que provavelmente é ainda mais aplicável aos transtornos de ansiedade
é a refocalização da atenção situacional (SAR). Na SAR, os clientes ansiosos são ensinados a
mudar a atenção de um foco interno para informações externas que podem refutar a interpretação
relacionada à ameaça. Wells (2000) discute o uso de SAR em conjunto com a exposição em que
um indivíduo com fobia social é ensinado a mudar a atenção para informações externas na situação
social que interrompe a atenção autocentrada deletéria que é frequentemente vista na ansiedade
social. Por exemplo, quando um indivíduo com ansiedade social entra em uma situação social
temida e fica excessivamente focado em si mesmo
(ou seja, autoconsciente) e quão mal ela se sente, ela é instruída a mudar seu foco de atenção e
observar a aparência e as expressões faciais de outras pessoas na situação.
Observe se essas pessoas realmente estão olhando para você (Wells, 2000). Embora o suporte
empírico para a eficácia da ATT ou SAR ainda seja preliminar, os resultados de uma série de
estudos de caso único são promissores (Papageorgiou & Wells, 1998; Wells & Papageorgiou, 1998b;
Wells, White, & Carter, 1997).
Intervenção Metacognitiva
A capacidade de monitorar e regular nosso aparato de processamento de informações é uma função
executiva crítica que é importante para a adaptação e sobrevivência humana. Não apenas avaliamos
os estímulos externos que afetam nossos sentidos, mas também avaliamos nossos próprios
pensamentos e crenças. Flavell (1979) se referiu a essa capacidade de avaliar e regular nossos
processos de pensamento como metacognição, ou “pensar sobre o pensamento”. A metacognição
é evidente como um processo cognitivo dinâmico no qual avaliamos os pensamentos, imagens e
impulsos que entram no fluxo da consciência, bem como crenças ou conhecimentos mais duradouros
sobre a cognição e seu controle. Wells (2000) definiu metacognição como “qualquer conhecimento
ou processo cognitivo que está envolvido na avaliação, monitoramento ou controle da cognição” (p.
6).
Uma função importante dos processos metacognitivos é a instigação de estratégias de controle
cognitivo que podem levar à intensificação ou mudança no monitoramento interno (ou seja,
consciência consciente) em direção ou longe de um determinado pensamento (Wells, 2000). Como
fica evidente na revisão do Capítulo 3, a emoção tem um efeito de viés significativo no processamento
de informações. É concebível que durante os estados ansiosos, as crenças metacognitivas sobre a
ameaça sejam ativadas e os processos de monitoramento interno se tornem tendenciosos para a
detecção e elaboração do pensamento relacionado à ameaça. Exemplos de crenças metacognitivas
relevantes para a ameaça incluem “Quanto mais se pensa em pensamentos ansiosos, maior a
probabilidade de o resultado temido acontecer”, “Ficarei completamente sobrecarregado de
ansiedade se não parar de pensar dessa maneira”, “Se eu acho que é perigoso, a situação deve ser
perigosa.” Por sua vez, essas crenças podem levar à ativação de estratégias compensatórias de
controle metacognitivo, como esforços para suprimir intencionalmente pensamentos ansiosos, que
paradoxalmente causam um aumento na saliência dos pensamentos indesejados e persistência do
estado emocional negativo (Wells, 2000, 2009; Wells & Mateus, 2006).
A relevância de uma conceituação metacognitiva é claramente evidente no TOC e TAG, onde
os indivíduos se envolvem em avaliações óbvias de seus pensamentos angustiantes indesejados
(ou seja, obsessões, preocupações) e realizam tentativas desesperadas de controlar as intrusões
mentais (ver DA Clark, 2004; Wells, 2000 , 2009, para discussão adicional). No entanto, crenças
metacognitivas, avaliações e estratégias de controle são evidentes na maioria dos transtornos de
ansiedade e, portanto, pode ser importante intervir nesse nível ao oferecer terapia cognitiva para
ansiedade. Existem três aspectos da terapia cognitiva no nível metacognitivo que devem ser
considerados.
Avaliação Metacognitiva
Como primeiro passo, é importante identificar as principais avaliações metacognitivas, crenças e
estratégias de controle que caracterizam o estado ansioso. Uma vez que o sistema automático principal
pensamentos perigosos tenham sido identificados, o terapeuta pode sondar os processos metacognitivos
da seguinte maneira.
•• “Quando você tem esse pensamento ansioso (por exemplo, 'Vou estragar completamente esta
entrevista de emprego e nunca encontrar um trabalho decente'), o que torna isso um pensamento
significativo ou ameaçador para você?”
•• “Você está preocupado com quaisquer consequências negativas de ter tais
pensamentos?"
•• “Por que você acha que continua tendo esses pensamentos?”
•• “É possível obter controle sobre eles? Em caso afirmativo, quais estratégias de controle funcionam e
quais não funcionam para você?”
Observe que essa linha de questionamento se concentra em como o indivíduo avalia a experiência de
ter pensamentos ansiosos. No presente exemplo, o cliente pode indicar que está preocupado que ter tais
pensamentos ansiosos antes da entrevista possa deixá-lo ainda mais ansioso e mais propenso a ter um
desempenho ruim. Uma crença metacognitiva proeminente pode ser “Pensar que você vai estragar a
entrevista aumenta a probabilidade de você não conseguir o emprego” e “É fundamental controlar esse
pensamento para ter uma boa entrevista de emprego”. Uma vez que tais crenças e avaliações metacognitivas
tenham sido identificadas, a avaliação deve se concentrar nas estratégias reais de controle mental que um
indivíduo pode empregar para desviar a atenção do pensamento ansioso.
Intervenção Metacognitiva
Tendo identificado as principais avaliações e crenças metacognitivas que caracterizam o estado de
ansiedade, o terapeuta cognitivo pode empregar estratégias padrão de reestruturação cognitiva para
modificar esse fenômeno cognitivo. Estratégias como coleta de evidências, análise de custo-benefício,
decatastrofização e teste de hipóteses empíricas podem ser usadas para mudar processos metacognitivos.
A diferença não está nas intervenções, mas sim no que se pretende mudar. Em nossa discussão anterior,
essas estratégias cognitivas foram usadas para modificar diretamente as avaliações exageradas de ameaça
e vulnerabilidade que caracterizam os estados ansiosos. Na presente discussão, essas mesmas estratégias
de intervenção são usadas para modificar o “pensar sobre o pensamento”, ou seja, as avaliações e crenças
sobre o pensamento.
processos.
Para ilustrar, um cliente ansioso acredita: “Se eu continuar pensando que vou ter um acidente de carro,
temo que essa maneira de pensar realmente faça com que isso aconteça” (ou seja, pensamento–
fusão de ação). Como uma intervenção cognitiva, o cliente pode ser solicitado a examinar as evidências de
que os acidentes automobilísticos são causados por pensamentos ansiosos. O raciocínio indutivo pode ser
usado para explorar como um pensamento pode levar a uma catástrofe física, como um grave acidente
automobilístico. Um exercício comportamental pode ser estabelecido no qual o cliente observa os efeitos de
tais pensamentos em seu comportamento ao dirigir ou no de outros motoristas.
Uma pesquisa pode ser feita entre amigos, familiares e colegas de trabalho para determinar quantas
pessoas pensaram que sofreriam um acidente e depois sofreram um grave acidente de carro. Essas
intervenções cognitivas se concentrariam em modificar as avaliações metacognitivas de significância
associadas à “premonição do acidente” para que o indivíduo comece a interpretar tal pensamento de uma
maneira mais benigna, como “o produto de um motorista altamente cauteloso”.
Controle Metacognitivo
Uma parte importante da intervenção no nível metacognitivo é a consideração das estratégias reais de controle
do pensamento usadas para lidar com a cognição indesejada. É bem conhecido que certas respostas de
controle, como a supressão intencional de pensamentos indesejados, ruminação, respostas autocríticas ou
punitivas, neutralização, busca de reafirmação e interrupção do pensamento são ineficazes na melhor das
hipóteses e contraproducentes na pior (para revisão, ver DA Clark, 2004 ; Wells, 2000, 2009). O terapeuta
cognitivo deve visar quaisquer respostas de controle ineficazes usadas pelo cliente. A reestruturação cognitiva
e os exercícios empíricos de teste de hipóteses podem ser necessários para destacar o efeito deletério das
respostas de controle mental acalentadas. Abordagens mais adaptativas ao controle mental, como substituição
de pensamento, distração comportamental, treinamento de atenção ou aceitação passiva do pensamento (por
exemplo, atenção plena) podem ser introduzidas de maneira pragmática para determinar empiricamente para
o cliente a estratégia de controle mental mais eficaz para lidar com pensamentos ansiosos indesejados.
Neste ponto, não temos dados empíricos para indicar que a terapia cognitiva que incorpora uma
perspectiva metacognitiva é mais ou menos eficaz do que uma terapia cognitiva mais padrão que se concentra
apenas em pensamentos e crenças ansiosos automáticos. Como será visto em um capítulo posterior, a
abordagem da TCC para o TOC tem um forte foco no nível metacognitivo e vários ensaios clínicos
demonstraram sua eficácia para o TOC. A experiência clínica sugeriria que a evidência de avaliações
metacognitivas errôneas, crenças e estratégias de controle na persistência do transtorno de ansiedade de um
cliente justificariam um foco maior nesses processos na terapia.
Reprocessamento Imaginário e Escrita Expressiva
Embora as memórias de experiências traumáticas passadas sejam uma característica diagnóstica proeminente
do TEPT (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association [APA], 2000), as lembranças de experiências altamente
ansiosas podem desempenhar um papel fundamental na persistência de qualquer transtorno de ansiedade.
De fato, imagens visuais ameaçadoras de experiências passadas ou possibilidades antecipadas no futuro são
comuns em todos os transtornos de ansiedade (Beck et al., 1985, 2005). Essas fantasias ansiosas ou
lembranças do passado são muitas vezes uma representação distorcida e tendenciosa da realidade que pode
alimentar um estado de ansiedade. Por exemplo, no transtorno do pânico, um indivíduo pode imaginar uma
morte horrível por asfixia, uma pessoa com ansiedade social pode se lembrar de uma experiência passada de
tentar falar em um grupo de pessoas desconhecidas, alguém com TOC pode se lembrar de uma memória
vívida de tocar algo bastante repugnante e sentindo uma profunda sensação de contaminação, ou o indivíduo
com TAG pode imaginar sua vida após passar por um desastre financeiro. Em cada um desses casos, o
terapeuta deve incluir a modificação da imaginação ou da memória como objetivo terapêutico para o tratamento.
A modificação de memórias ou imagens ansiosas começa com os clientes fornecendo um relato completo
e detalhado de sua memória ou fantasia ansiosa. O terapeuta deve eliciar todos os pensamentos automáticos,
crenças e avaliações relevantes que constituem a interpretação de ameaça tendenciosa da memória ou evento
antecipado. Descrições de abordagens de reviver memórias traumáticas na TCC para TEPT sugerem uma
série de métodos para aumentar a exposição dos clientes a memórias traumáticas ou imagens ansiosas e lidar
com níveis elevados de ansiedade (por exemplo, Foa & Rothbaum, 1998; Ehlers & Clark, 2000; Shipherd,
Street, & Resick, 2006; Taylor, 2006). A discussão extensa e o questionamento terapêutico são
passo inicial óbvio na exposição. Em seguida, pede-se aos clientes que escrevam uma narrativa
da memória traumática ou da catástrofe imaginada (para uma discussão mais aprofundada,
consulte o Capítulo 12 sobre TEPT). Essa narrativa deve ser o mais detalhada possível para que
possa ser usada como base de exposição repetida à memória traumática (ou seja, reviver a
experiência).
Estratégias padrão de reestruturação cognitiva são empregadas para modificar avaliações e
crenças errôneas associadas à memória ou à catástrofe imaginada (Ehlers & Clark, 2000). O
objetivo é chegar a uma perspectiva alternativa em relação à memória ou fantasia ansiosa que seja
mais adaptativa e menos provocante de ansiedade. Além disso, esforços devem ser feitos para
construir uma memória mais equilibrada da própria experiência traumática que se aproxime mais
da realidade. Para indivíduos que estão preocupados com imagens de catástrofes antecipadas,
novamente um cenário mais realista pode ser desenvolvido. O cliente pode ser encorajado a
praticar a substituição da memória ou fantasia mal-adaptativa pela alternativa mais adaptativa.
Exercícios comportamentais podem ser designados para fortalecer a memória ou fantasia alternativa
e enfraquecer a lembrança traumática ou imagens ansiosas. Dado o uso extensivo de reestruturação
cognitiva e construção de uma perspectiva alternativa, essa forma de intervenção imaginária é
melhor descrita como uma “intervenção de reprocessamento” (ou seja, um reprocessamento da
memória ou fantasia ansiosa) em vez de simplesmente exposição repetida a um estímulo interno
de medo. .
A contribuição do reprocessamento de memória ou imagens para a eficácia do tratamento
cognitivo para os transtornos de ansiedade é desconhecida. Pesquisas que se concentraram
especificamente nos ingredientes ativos da TCC para TEPT indicam que a exposição imaginal e
situacional são componentes críticos da eficácia do tratamento (ver revisão de Taylor, 2006). Além
disso, Pennebaker (1993) descobriu que pensar e falar sobre um evento traumático imediatamente
após sua ocorrência é uma fase importante na adaptação natural a eventos traumáticos. Mais
recentemente, Pennebaker e colegas demonstraram que uma intervenção relativamente breve na
qual os indivíduos escrevem sobre seus pensamentos e sentimentos mais profundos sobre uma
perturbação emocional produz benefícios emocionais, comportamentais e relacionados à saúde
positivos, incluindo reduções nos sintomas depressivos para indivíduos que tendem a suprimir seus
sentimentos. pensamentos (por exemplo, Gortner, Rude, & Pennebaker, 2006; ver Pennebaker,
1997; Smyth, 1998). Esses achados, então, sugerem que a modificação de memórias altamente
angustiantes de experiências passadas ou fantasias de catástrofes futuras é um alvo importante
para a intervenção cognitiva quando esse fenômeno desempenha um papel crítico na manutenção
do estado de ansiedade de um indivíduo.
Mindfulness, Aceitação e Compromisso

Segal, Williams e Teasdale (2002) descrevem uma intervenção em grupo de oito sessões para
indivíduos que se recuperaram de uma depressão maior com o objetivo de reduzir a recaída
depressiva por meio de treinamento em abordagens de atenção plena que ajudam os indivíduos a
se “descentralizarem” de seus pensamentos negativos. Chamada de terapia cognitiva baseada em
mindfulness (MBCT), a intenção é ensinar aos indivíduos uma maneira diferente de se conscientizar
e se relacionar com seus pensamentos negativos. Em vez de se envolver com suas cognições
negativas de maneira avaliativa, os indivíduos são ensinados a “descentrar” de seus pensamentos,
sentimentos e sensações corporais. Ou seja, os pensamentos negativos devem ser observados e
descritos, mas não avaliados (Segal, Teasdale, & Williams, 2005). Os participantes do grupo são
ensinados a focar sua consciência em sua experiência no momento de uma maneira não julgadora. Oito semana
Sessões em grupo de 2 horas orientam os participantes em exercícios que aumentam a consciência

sem julgamentos momento a momento de sensações corporais, pensamentos e sentimentos. O dever
de casa diário em exercícios de conscientização é um componente crítico do tratamento. A lógica por
trás das abordagens de atenção plena é que uma abordagem “descentralizada” sem julgamento irá
contrariar os padrões automáticos de processamento cognitivo-afetivo que podem levar à recaída
depressiva (Segal et al., 2005).
Embora os ensaios clínicos sobre a eficácia do MBCT estejam em um estágio preliminar, há
evidências de que a intervenção pode reduzir significativamente as taxas de recaídas depressivas
naqueles com três ou mais episódios anteriores de depressão maior em comparação com uma condição
de tratamento usual (Ma & Teasdale, 2004 ; Teasdale et al., 2000). Além disso, o MCBT foi mais eficaz
na prevenção de recaídas/recorrência de episódios que não estavam relacionados a experiências
negativas de vida. Como o MBCT é uma adaptação da meditação mindfulness de Jon Kabat-Zinn que
tem sido amplamente utilizada na Universidade de Massachusetts para redução do estresse, dor e
ansiedade, tem relevância óbvia para o tratamento de transtornos de ansiedade (ver Germer, 2005;
Kabat -Zinn, 1990, 2005; Kabat-Zinn et al., 1992). Em um estudo piloto, 14 pacientes com transtorno de
pânico e oito com TAG receberam um programa de relaxamento e redução de estresse baseado em
meditação em grupo de 8 semanas (Kabat-Zinn et al., 1992).
Vinte pacientes apresentaram redução significativa nos escores BAI e Hamilton de ansiedade no pós-
tratamento e uma diminuição significativa nos ataques de pânico. Embora essas descobertas preliminares
sejam encorajadoras, ensaios clínicos controlados randomizados completos serão necessários antes
que a plena implicação das intervenções de atenção plena para combater a cognição ansiosa e reduzir
os estados de ansiedade seja conhecida.
A terapia de aceitação e compromisso (ACT), introduzida pelo Dr. Steven Hayes, é uma perspectiva
psicoterapêutica ligada ao behaviorismo radical pós-skinneriano que se concentra no contexto e na
função dos fenômenos psicológicos (ou seja, cognição) em vez de sua forma e conteúdo (Hayes , 2004).
O ACT é baseado em uma filosofia subjacente de contextualismo funcional em que a função do fenômeno
(por exemplo, um pensamento preocupante) é entendida em termos de todo o organismo interagindo
dentro de um contexto histórico e situacional (Hayes, 2004; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). O objetivo
do contextualismo funcional é a previsão e influência de eventos que levam à flexibilidade psicológica,
ou seja, a capacidade de mudar ou persistir com comportamentos funcionais que servem a fins
valorizados (Hayes, 2004). A seguir, uma breve descrição dos seis processos terapêuticos centrais em
ACT (para uma discussão mais detalhada, ver Hayes, Follette, & Line han, 2004; Hayes & Strosahl,
2004; Hayes, Strosahl, Buting, Twohig, & Wilson, 2004; Hayes et ai., 1999).
•• Aceitação—uma abertura para experimentar pensamentos e sentimentos sem julgamento; para

abraçar pensamentos e sentimentos como eles são e não como eventos que devem ser controlados ou
mudados. Os clientes aprendem através de vários exercícios experienciais e de atenção plena a aceitar
psicologicamente até mesmo seus pensamentos, sentimentos e sensações corporais mais intensos.
•• Desfusão cognitiva — refere-se ao processo de objetificação de pensamentos para que os

pensamentos sejam vistos como meros pensamentos e não mais fundidos com o eu ou a experiência pessoal.
Uma variedade de técnicas pode ser usada para ajudar os clientes a desarmar ou separar-se do
significado literal dos pensamentos, como fazer com que os clientes verbalizem repetidamente um
pensamento difícil até que seja meramente ouvido sem significado ou avaliação, ou observe os
pensamentos como objetos externos sem uso ou envolvimento. Luoma & Hayes, 2003).
•• O eu como contexto - o ACT se concentra em ajudar os clientes a liberar seu apego a um eu

conceitualizado doentio e abraçar um senso transcendente do eu por meio de uma variedade de
mindfulness/meditação, exercícios experienciais e metáforas (Hayes, Follette, et al., 2004 ).
•• Estar presente - refere-se à promoção de uma consciência ou contato ativo, aberto, eficaz e sem
julgamento com o momento presente, em vez de fusão e evitação que interferem em "estar presente no
momento".
•• Valores—os clientes são encorajados a selecionar e esclarecer seus valores fundamentais de
vida que podem ser descritos como “qualidades escolhidas de ação intencional” (Hayes, Follette, et al.,
2004). Por exemplo, pode-se perguntar aos clientes o que eles gostariam de ver escrito em sua lápide.
•• Ação comprometida – isso envolve a escolha de metas específicas e, em seguida, a

responsabilidade por mudanças comportamentais, adaptando e persistindo com padrões comportamentais
que levarão às metas desejadas. Várias estratégias de intervenção, como psicoeducação, resolução de
problemas, lição de casa comportamental, treinamento de habilidades e exposição, podem ser usadas
para alcançar uma ação comprometida (Hayes, Follette, et al., 2004).
Existem diferenças fundamentais entre a ACT e a terapia cognitiva em sua visão da cognição. Na
terapia cognitiva, o termo cognição refere-se a um processo de pensamento, enquanto a ACT o considera
um comportamento privado e, portanto, se concentra em mudar sua função e não seu conteúdo (Hofmann
& Asmundson, 2008). Além disso, Hofmann e Asmundson (2008) observam que as duas abordagens
diferem em sua estratégia de regulação emocional, com a terapia cognitiva enfatizando a mudança nos
antecedentes da emoção e a ACT focando na evitação experiencial ou no lado da resposta da regulação
emocional. Isso leva a diferenças fundamentais na abordagem terapêutica, com a ACT usando
mindfulness e outras estratégias para ensinar uma abordagem não valorativa e sem julgamento de
pensamentos negativos que incentivam sua aceitação e integração em uma ampla variedade de ações
(Luoma & Hayes, 2003). É claro que a terapia cognitiva enfatiza a avaliação e correção do conteúdo do
pensamento negativo por meio de estratégias de intervenção cognitiva e comportamental.
De acordo com a ACT, o principal problema nos transtornos de ansiedade é a evitação experiencial,
ou seja, uma relutância em experimentar a ansiedade, incluindo seus pensamentos, sentimentos,
comportamentos e sensações corporais (Orsillo, Roemer, Lerner e Tull, 2004). Como resultado, os
indivíduos ansiosos lutam contra sua ansiedade, confiando em estratégias de controle externo e interno
ineficazes e fúteis, bem como fuga e evitação para aliviar a ansiedade inaceitável. O objetivo do ACT é a
redução da evitação experiencial, que impede a realização de objetivos valorizados, ensinando à pessoa
ansiosa a aceitação experiencial definida como “uma vontade de experimentar eventos internos, como
pensamentos, sentimentos, memórias e reações fisiológicas, a fim de participar de experiências
consideradas importantes e significativas (Orsillo et al., 2004, p. 76).
Orsillo e colegas descrevem uma intervenção individual de ACT/mindfulness de 16 sessões para

TAG que promove a aceitação experiencial da ansiedade por meio de treinamento em atenção plena,
aceitação, desfusão cognitiva, meditação, relaxamento e automonitoramento. Além disso, uma ênfase é
colocada na definição de valores de vida que foram impedidos pela evitação experiencial e no
comprometimento com mudanças comportamentais que se concentram em atividades valorizadas, de
modo que o indivíduo esteja se comportando de forma intencional e não reativa. Em um estudo aberto,
Roemer e Orsillo (2007) relataram que o ACT levou a reduções significativas nas medidas de gravidade
do TAG, preocupação, ansiedade geral e sintomas de estresse que foram mantidos em
3 meses de acompanhamento. Twohig, Hayes e Masuda (2006) utilizaram um projeto de pesquisa de linha de
base múltipla e entre participantes envolvendo oito sessões semanais de 1 hora de ACT para demonstrar a
eficácia do tratamento em quatro indivíduos com TOC. No entanto, uma meta-análise recente de várias terapias
de “terceira onda”, incluindo ACT, concluiu que seus tamanhos médios de efeito eram apenas moderados, os
estudos de resultados não tinham o rigor metodológico visto na TCC e, portanto, não atendem aos critérios para
tratamentos empiricamente apoiados (Öst, 2008). Pode ser que um foco maior no treinamento da pessoa ansiosa
para adotar uma perspectiva não avaliativa, de aceitação e distanciamento benignos do pensamento ansioso
tenha utilidade clínica no tratamento dos transtornos de ansiedade, mas essa conclusão deve aguardar os
resultados de pesquisas mais rigorosas sobre os resultados do tratamento.

O treinamento atencional pode ser usado para interromper a atenção autocentrada aumentada, enquanto
as estratégias de reestruturação cognitiva podem ser redirecionadas para a modificação de processos
metacognitivos defeituosos e estratégias de controle do pensamento. O reprocessamento imaginário e a
escrita expressiva podem ser úteis na modificação de memórias de experiências traumáticas passadas ou
catástrofes futuras imaginadas, enquanto a atenção plena e a difusão cognitiva derivadas da ACT podem
ser usadas para ensinar aos clientes uma abordagem mais distanciada e não avaliativa das cognições
ansiosas. Embora promissoras, essas abordagens carecem da forte base clínica e empírica das
intervenções cognitivas padrão para a ansiedade.
Resumo e conclusão
A modificação das avaliações exageradas de ameaça, vulnerabilidade e busca de segurança é o objetivo principal
da terapia cognitiva para transtornos de ansiedade. Este capítulo apresentou as principais estratégias cognitivas
que compõem os protocolos de tratamento cognitivo desenvolvidos para os transtornos de ansiedade específicos.
Essas estratégias são inteiramente consistentes com o modelo cognitivo de ansiedade (veja a Figura 2.1) e
visam as cognições aberrantes identificadas na formulação do caso.
O objetivo de qualquer intervenção cognitiva é a desativação dos esquemas de ameaça hipervalente e a

ativação aumentada de crenças mais adaptativas e realistas sobre a ameaça e a capacidade percebida de lidar
com as próprias preocupações ansiosas. Isso é alcançado desviando o foco do cliente do conteúdo da ameaça
para as avaliações e crenças errôneas que são a base do estado ansioso. As avaliações exageradas da
probabilidade e gravidade da ameaça são direcionadas, bem como as avaliações intensificadas da vulnerabilidade
pessoal e da necessidade de buscar segurança. As intervenções cognitivas também buscam aumentar a
autoeficácia pessoal para lidar com a ansiedade, normalizando a resposta ao medo e promovendo uma
perspectiva mais adaptativa sobre o equilíbrio entre risco e segurança.
Foi fornecida uma descrição detalhada sobre como implementar as principais estratégias cognitivas que
definem esta abordagem de tratamento da ansiedade. Educar o cliente no modelo cognitivo de ansiedade é um
primeiro passo importante para estabelecer a colaboração terapêutica e a adesão ao tratamento. Ensinar
habilidades de automonitoramento na identificação de pensamentos ansiosos automáticos e avaliações, embora
críticas para o sucesso do
terapia, pode ser especialmente difícil devido ao estado emocional elevado e à especificidade situacional
da ansiedade. No entanto, uma vez estabelecida a conscientização sobre avaliações exageradas de
ameaças, estratégias de reestruturação cognitiva, como coleta de evidências, custo-benefício,
a análise de benefícios e a descatastrofização podem ser utilizadas para desafiar esquemas ansiosos.
Ensinar o indivíduo ansioso a se tornar muito mais consciente de erros cognitivos e raciocínio
indutivo defeituoso durante períodos de ansiedade intensa ajuda a promover uma atitude mais crítica em
relação ao estilo de pensamento ansioso. A formulação de perspectivas alternativas sobre situações de
ansiedade e preocupações que se aproximem mais da realidade oferece um contraponto à ameaça e
vulnerabilidade exageradas que caracterizam a ansiedade. Entretanto, a ferramenta mais poderosa no
arsenal do terapeuta cognitivo é o experimento comportamental ou o exercício empírico de teste de
hipóteses. Os exercícios comportamentais fornecem aos clientes dados experimentais que refutam
esquemas de ameaças e vulnerabilidades e apoiam uma perspectiva alternativa e adaptativa. Um
Resumo de Referência Rápida é fornecido no Apêndice 6.6 para lembrar o clínico de várias estratégias
cognitivas disponíveis para intervenção terapêutica.
Apêndice 6.1
Lista selecionada de manuais de tratamento de autoajuda que podem ser atribuídos ao

educar um cliente no modelo cognitivo e no tratamento da ansiedade
1. Abramowitz, JS (2009). Superando o TOC: Um livro de 10 passos para retomar sua vida.
Nova York: Guilford Press.
2. Antony, MM, & McCabe, RE (2004). 10 soluções simples para o pânico: como superar ataques de pânico, acalmar sintomas
físicos e recuperar sua vida. Oakland, CA: New Harbinger.
3. Antony, MM, & Norton, PJ (2008). O livro de exercícios anti-ansiedade: estratégias comprovadas para superar
preocupações, fobias, pânico e obsessões. Nova York: Guilford Press.
4. Antony, MM, & Swinson, RP (2000b). O livro de exercícios de timidez e ansiedade social: técnicas comprovadas para
superar seus medos. Oakland, CA: New Harbinger.
5. Barlow, DH, & Craske, MG (2007). Domínio de sua ansiedade e pânico: Workbook (4ª ed.).
Oxford, Reino Unido: Oxford University Press.
6. Butler, G., & Hope, T. (2007). Gerenciando sua mente: o guia de condicionamento mental. Oxford, Reino Unido:
Imprensa da Universidade de Oxford.
7. Clark, DA e Beck, AT (2010). Derrote o medo e a ansiedade: um manual de terapia cognitiva.

Manuscrito em preparação. Departamento de Psicologia, Universidade de New Brunswick, Canadá.
8. Craske, MG, & Barlow, DH (2006). Domínio de sua ansiedade e preocupação: Workbook (2ª ed.).
Oxford, Reino Unido: Oxford University Press.
9. Hope, DA, Heimberg, RG, Juster, HR e Turk, CL (2000). Gerenciando a ansiedade social: Uma abordagem de terapia
cognitivo-comportamental. Pasta de trabalho do cliente. Oxford, Reino Unido: Oxford University Press.
10. Hope, DA, Heimberg, RG, & Turk, CL (2006). Gerenciando a ansiedade social: Uma abordagem de terapia cognitivo-
comportamental. Oxford, Reino Unido: Oxford University Press.
11. Kabat-Zinn, J. (1990). Vivendo a catástrofe total: usando a sabedoria de seu corpo e mente para enfrentar
estresse, dor e doença. Nova York: Bantam Dell.
12. Leahy, RL (2005). A cura da preocupação: sete passos para impedir que a preocupação o impeça. Nova york:
Livros de Harmonia.
13. Leahy, RL (2009). Livre de ansiedade: desvende seus medos antes que eles desvendem você. Carlsbad, CA:
Casa do Feno.
14. Purdon, C., & Clark, DA (2005). Superando pensamentos obsessivos: como ganhar o controle de sua
TOC. Oakland, CA: New Harbinger.
15. Rygh, JL, & Sanderson, WC (2004). Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada: estratégias, ferramentas e técnicas
baseadas em evidências. Nova York: Guilford Press.
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De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
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(consulte
a
página
de
direitos
autorais
para
obter
detalhes). Apêndice
6.2
5.
Indique
a
gravidade
do
resultado
após
analisar
as
evidências
de
0
(não
grave)
a
100
(uma
catástrofe):
4.
Indique
a
probabilidade
desse
resultado
aparecer
após
analisar
as
evidências
de
0%
(não
acontecerá)
a
100
%
(certo):
*Use
páginas
adicionais
para
listar
evidências
afavor
e
contra. Declare
o
1.desse Nome:
brevemente
pensamento
ou
avaliação
ansioso:
2.
Declare
a
probabilidade
resultado
para
você
quando
está
mais
ansioso
de
0%
(não
vai
acontecer)
a
100%
(certo):
3.
Declare
quão
sério
o
resultado
parece
para
você
quando
está
ansioso
de
0
(nada
sério)
a
100
(uma
catástrofe):
6. 5. 4. 3. 2. 1.
Evidência
para
o
pensamento
ansioso
ou
avaliação
Testando
avaliações
ansiosas:
procurando
evidências
6. 5. 4. 3. 2. 1.
Evidência
contra
o
pensamento
ansioso
ou
avaliação
Encontro:
% % % %
Apêndice 6.3
Formulário Custo-Benefício
Nome: Encontro:
1. Declare brevemente o pensamento, crença ou avaliação ansiosa:
Vantagens imediatas e de longo prazo Desvantagens imediatas e de longo prazo

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
*Circule os custos e benefícios que são mais importantes para você.
2. Indique brevemente uma perspectiva alternativa:
Vantagens imediatas e de longo prazo Desvantagens imediatas e de longo prazo

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
*Circule os custos e benefícios que são mais importantes para você.
tDe Terapia Cognitiva de Transtornos de Ansiedade: Ciência e Prática por David A. Clark e Aaron T. Beck. Copyright 2010 por The Guilford Press. A
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obter
detalhes). 3.
Indique
brevemente
oresultado
mais
realista
(provável)
associado
àsua Indique
brevemente
oresultado
ansiedade:2.mais
desejável
(melhor
cenário
possível)
associado
àsua Apêndice
6.4
ansiedade:1.
Indique
temido
(pior Nome:
brevemente
oresultado
mais
cenário)
associado
àsua
ansiedade:
5. 4. 3. 2. 1.
Evidência
para
o
resultado
temido
(visão
catastrófica)
5. 4. 3. 2. 1.
Evidência
para
o
resultado
mais
desejado
Formulário
de
Interpretações
Alternativas
(objetivo
mais
desejado)
Encontro:
5. 4. 3. 2. 1.
Evidência
para
o
resultado
mais
provável
(visão
alternativa)
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obter
detalhes). 3.
Declare
ahipótese
(resultado
previsto)
para
este
exercício: 2.
Indique
ainterpretação
alternativa
proposta
na
terapia: Apêndice
6.5
1.
Declare
ainterpretação
de
ameaça
associada
àsua
ansiedade: Nome:
Descrição
do
Exercício
Formulário
de
Teste
Hipótese
Empírica
Registre
como
o
exercício
foi
conduzido
Encontro:
Descreva
o
resultado
do
exercício
Apêndice 6.6
Capítulo 6 Resumo de referência rápida: intervenções cognitivas

I. Fase de Educação (sessões 1–2)
Defina ansiedade e medo; medo adaptativo; base cognitiva da ansiedade (folheto Fig. 6.1) e use exemplos de clientes da
avaliação; consequências negativas da ansiedade; papel de prevenção e busca de segurança (use exemplos de clientes); estabelecer
metas de tratamento e justificativa de TC (desligar, desativar o “programa de ansiedade”).
II. Identificando os primeiros pensamentos apreensivos (sessões 2–3)

1. Revise o “Formulário de Análise Situacional” do cliente (Apêndice 5.2); sonda para imediato, automático, primeiro
pensamento ansioso. Se necessário, use a ilustração de “ande sozinho e ouça um barulho”.
2. Enfatize a probabilidade exagerada e a gravidade das avaliações de ameaças no primeiro pensamento ansioso.
3. Atribua o “Formulário de Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos” (Apêndice 5.4) como tarefa de casa.
4. Enfatize a importância do dever de casa (ver explicação no Capítulo 6, páginas 199–200) e terapia
benefícios de compreender a própria ansiedade.
III. Intervenções Cognitivas Padrão (sessões 3 ao final)

1. Coleta de Evidências - primeiro use o formulário "Teste de Avaliações Ansiosas: Procurando Evidências" (Apêndice
6.2) em sessão; use o episódio de ansiedade do cliente da semana passada ou do “Formulário de Análise Situacional”. Atribua o
formulário “Testing Anxious Appraisals” como tarefa de casa.
2. Análise Custo-Benefício – primeiro use o “Formulário Custo-Benefício” (Apêndice 6.3) na sessão; lista vantagens/
desvantagens da “perspectiva de ameaça” primeiro e depois repita para “perspectiva alternativa”.
3. Descatastofização – explorar com o cliente seu pior resultado; passar por preparação, catástrofe
descrição e etapa de resolução de problemas; peça ao cliente que imagine o pior resultado possível ou escreva sua descrição.
4. Identifique erros de pensamento - forneça ao cliente folhetos de "Erros e preconceitos comuns na ansiedade"
(Apêndice 5.6) e repassar pensamentos ansiosos recentes para possíveis erros; atribua “Identificando Erros de Pensamento
Ansioso” como tarefa de casa.
5. Gerando Explicação Alternativa - primeiro trabalho na geração de pensamento alternativo para ansiedade recente
episódio; use o “Formulário de Interpretações Alternativas” (Apêndice 6.4); trabalhar em evidências para o pior resultado, depois o
resultado mais desejado e, finalmente, o resultado mais realista. Atribua como lição de casa se outra preocupação de ansiedade
for evidente.
6. Teste de Hipótese Empírica (tarefa de casa)—fornecer justificativa; declaração específica de avaliação de ameaça e sua alternativa
concorrente; planejar o experimento (anotar as instruções); o cliente usa o “Formulário de Teste de Hipótese Empírica” (Apêndice
6.5) para registrar o experimento real (anote a interpretação da ameaça, a alternativa e o resultado esperado ao configurar o
experimento); explorar o resultado do experimento nas sessões seguintes (fase de consolidação); escreva um resumo das conclusões
sobre o experimento para o cliente.
4. Intervenções Cognitivas Alternativas (última parte da terapia)

1. Técnica de Treinamento da Atenção (ATT) – combate a atenção autocentrada, ruminação e preocupação;
atenção treinada para três sons neutros no escritório, depois três sons fora do escritório, depois três sons à distância, use a escala
de classificação ATT após cada um; o terapeuta chama diferentes sons para praticar a atenção alternada; tarefa de casa é de 10 a
15 minutos de prática de ATT duas vezes ao dia.
2. Intervenção Metacognitiva - avaliar se o cliente se envolveu em avaliações e crenças defeituosas sobre
seus pensamentos; usar intervenções cognitivas padrão para desafiar avaliações e crenças metacognitivas; encorajar a cessação
de quaisquer estratégias de controle de pensamento contraproducentes; permitir que o pensamento ansioso “desapareça
naturalmente”.
(continuação)
232
3. Reprocessamento Imaginário e Escrita Expressiva – faça o cliente gerar roteiro ou imagens de

ou imagens ou memórias perturbadoras; desenvolver uma versão alternativa, mais adaptável e expor repetidamente;
cliente instruído a escrever uma descrição detalhada de pensamentos e sentimentos associados a memórias ou
imagens perturbadoras do passado na forma de escrita expressiva.
4. Mindfulness e Aceitação—utilize exercícios de automonitoramento e mindfulness para treinar os clientes em uma
aceitação não crítica, observacional e objetiva de pensamentos ansiosos, sentimentos e sensações corporais, a fim
de reduzir a evitação experiencial da ansiedade.
233
Capítulo 7
Intervenções Comportamentais
Uma Perspectiva Cognitiva
Coragem é resistência ao medo, domínio do medo—

não ausência de medo.
—Mark Twain (autor americano do século XIX
e humorista, 1835-1910)
Maria lutava com fobia social generalizada grave e incapacitante desde os 13 anos.
Após 18 anos de má resposta a vários regimes de medicação, hospitalização e falsos
começos com diferentes psicoterapeutas, o transtorno de ansiedade de Maria piorou a
ponto de ela ficar praticamente em casa presos, incapazes de trabalhar ou socializar de
forma significativa. Embora houvesse evidência de um transtorno bipolar I comórbido
passado, foi a ansiedade social que foi o diagnóstico primário no momento da avaliação.
Ela não preenchia os critérios diagnósticos para mania ou depressão atual, então a
intervenção se concentrou em seus sintomas de ansiedade social e ataques de pânico
associados.
Maria tinha um medo intenso da avaliação negativa dos outros, especialmente de
pessoas familiares. Ela estava preocupada que os outros a encarassem e concluíssem
que ela não era “nada” por causa de sua aparência física ruim ou porque ela havia
alcançado tão pouco com sua vida. Ela ficou preocupada com sua aparência física e
seu traje, com medo de que os outros pensassem que ela estava usando uma “roupa
horrível” e concluíssem que ela era incapaz de cuidar de si mesma.
Ela desenvolveu um medo intenso de conhecer pessoas de seu passado que ela temia
que se lembrassem de seu comportamento inadequado durante episódios maníacos
passados e isso contribuiria para o julgamento severo dela. Quando em ambientes
públicos, Maria frequentemente experimentava ataques de pânico que incluíam dor no
peito, dormência, sensações de sufocamento, tontura e palpitações cardíacas.
Em um esforço para reduzir seu estado elevado de ansiedade, Maria desenvolveu
uma série de estratégias comportamentais de enfrentamento. Ela evitou todas as
reuniões sociais e a maioria dos lugares públicos, deixando-a praticamente confinada
em casa. Ela passava horas se preparando de manhã para parecer “perfeita” e compulsivamente
234
Intervenções Comportamentais 235
verifique sua aparência no espelho e procure a confirmação de membros da família sobre

se ela estava limpa e arrumada. Ela estava convencida de que, se parecesse perfeita, as
pessoas pensariam que ela era competente e isso a deixaria mais confiante e menos
ansiosa. Quando ela começava a sentir pânico perto dos outros, Maria se engajava em
uma forma exagerada de respiração controlada que era tão extrema que os outros não
podiam deixar de notar um padrão incomum de respiração que beirava a hiperventilação.
Ela também estava tão concentrada internamente em sua ansiedade que tinha dificuldade
em manter uma conversa. Ela se engajou em um extenso processamento pós-evento no
qual passava um tempo considerável ruminando sobre seu desempenho em uma situação
social. No final, ela teve um desempenho ruim em encontros sociais por causa de sua
ansiedade, pânico e preocupação elevados. Essa batalha diária contra a ansiedade e a
incompetência social percebida deixou Maria sentindo-se desesperançada e pessimista,
esgotada de toda autoconfiança e senso de valor próprio.
Este caso fornece uma boa ilustração da importância da mudança de comportamento no alívio
dos transtornos de ansiedade. Esquiva, checagem compulsiva, busca de reafirmação, hiperventilação
e déficits de habilidades sociais foram apenas algumas das respostas comportamentais mal
adaptadas que realmente contribuíram para a persistência da ansiedade social de Maria. Ficou claro
a partir da formulação do caso que uma intervenção cognitiva eficaz deve se concentrar na mudança
comportamental. Exposição gradual, experimentação comportamental e treinamento de habilidades
sociais através do uso de feedback gravado em vídeo e dramatizações seriam ingredientes
terapêuticos críticos em seu plano de tratamento.
Neste capítulo, discutimos o papel das intervenções comportamentais na terapia cognitiva para
transtornos de ansiedade. Começamos considerando a importância das estratégias comportamentais
na terapia cognitiva da ansiedade e como essas intervenções são reestruturadas para facilitar a
mudança nos pensamentos e crenças ansiosos. A atenção é então voltada para a exposição como
a única intervenção mais eficaz para a mudança terapêutica nos transtornos de ansiedade. Diretrizes
e procedimentos gerais para a implementação do tratamento baseado em exposição são
considerados juntamente com suas três principais áreas de foco: situações, imagens e sensações
físicas. Em seguida, consideramos a importância da prevenção de resposta na eliminação da busca
de segurança inadequada e outras formas de respostas de enfrentamento ineficazes. Relaxamento
e retreinamento respiratório são discutidos como possíveis elementos suplementares da terapia
cognitiva para ansiedade.
Importância da intervenção comportamental
Dada a proeminência das respostas de fuga e evitação na maioria das formas de ansiedade
patológica, não é surpreendente que a mudança comportamental seja um aspecto crítico da terapia
cognitiva para a ansiedade. Beck et ai. (1985, 2005) dedicou um capítulo inteiro a estratégias
comportamentais e a mudança comportamental é enfatizada em protocolos de TCC para transtornos
de ansiedade específicos como pânico (DM Clark, 1997; Craske & Barlow, 2001), fobia social (DM
Clark, 2001; Rapee & Heimberg, 1997), TOC (DA Clark, 2004; Rachman, 2006; Salkovskis, 1999;
Salkovskis & Wahl, 2003) e TEPT (Ehlers & Clark, 2000; Taylor, 2006). Além disso, pesquisas
empíricas indicam que intervenções comportamentais como exposição e prevenção de resposta
têm seus próprios efeitos significativos diretos na redução
ansiedade (Abramowitz, Franklin, & Foa, 2002; Fava, Zielezny, Savron, & Grandi, 1995; Feske &
Chambless, 1995; Riggs, Cahill, & Foa, 2006). Assim, as estratégias de intervenção comportamental
são um ingrediente terapêutico central da terapia cognitiva para a ansiedade.
Perspectiva Cognitiva sobre Intervenções Comportamentais
Na terapia cognitiva, as estratégias comportamentais são empregadas como intervenções para

modificar avaliações e crenças defeituosas de ameaças e segurança. Assim, o terapeuta cognitivo
conceitua atribuições orientadas para o comportamento de maneira bastante diferente de uma
perspectiva estritamente comportamental. Em vez de ver as intervenções comportamentais em
termos de fortalecimento da inibição ou habituação de uma resposta de ansiedade, a terapia cognitiva
vê as intervenções em termos de seu efeito na mudança da cognição relacionada à ameaça, o que,
por sua vez, levará a uma redução nos sintomas ansiosos. Essa reconceitualização cognitiva do
tratamento comportamental tem várias implicações práticas sobre como as intervenções
comportamentais são implementadas nas etapas seguintes. (Veja a seção sobre testes de hipóteses
empíricas no capítulo anterior para uma discussão de questões relevantes para o uso de intervenções
comportamentais em terapia cognitiva.)
Justificativa
Como em qualquer intervenção terapêutica, o cliente deve receber uma justificativa para a atribuição
comportamental baseada no modelo cognitivo de ansiedade apresentado durante a fase
psicoeducacional do tratamento (veja a Figura 6.1). Há duas ideias essenciais sobre intervenções
comportamentais que devem ser comunicadas aos clientes. Primeiro, o terapeuta cognitivo explica
que uma das maneiras mais eficazes de mudar o pensamento ansioso é através da experiência
direta com situações que provocam ansiedade. Em nosso exemplo de caso, foi explicado a Maria
que a experiência que ela ganhou com a exposição a situações sociais reais era a maneira mais
poderosa de saber se outras pessoas a estavam avaliando tão severamente quanto ela imaginava.
Em segundo lugar, um raciocínio cognitivo para intervenções comportamentais deve incluir

uma discussão de estratégias comportamentais de enfrentamento potencialmente mal-adaptativas.
Explica-se que a modificação dessas estratégias de enfrentamento é um componente essencial da
terapia cognitiva. Outra razão para intervenções comportamentais, então, é a modificação de
respostas disfuncionais de enfrentamento e a aquisição de respostas mais efetivas que levarão a
uma redução da ansiedade.
Identifique o Pensamento/ Crença Alvo
O terapeuta cognitivo sempre introduz uma intervenção comportamental como meio de alcançar a
mudança cognitiva. Assim, um pensamento ansioso específico, avaliação ou crença é identificado
como o alvo primário para a intervenção comportamental. Para que o exercício comportamental seja
eficaz, o cliente deve ter clareza sobre o pensamento ou crença ansiosa que está sendo avaliada
pela intervenção. Para Maria, três crenças centrais foram particularmente críticas em sua terapia
cognitiva: como emocionalmente instável porque eles vão se lembrar do meu comportamento 'louco'
quando
Eu era maníaco” e “Se minha aparência física for perfeita, as pessoas pensarão que sou mais
competente e no controle”.
Prescrição Comportamental
O cliente sempre recebe informações específicas sobre como realizar um exercício comportamental,
algo análogo a uma prescrição comportamental. Um cronograma indicando quando fazer o exercício,
onde e por quanto tempo deve ser trabalhado. Deve ser claramente explicado se há restrições ao uso
de dicas de segurança (por exemplo, uma pessoa com agorafobia pode levar um amigo de confiança
ao shopping, mas deve passar 30 minutos sozinho no shopping). Além disso, o terapeuta deve discutir
com o cliente quais respostas de enfrentamento são consideradas saudáveis ao realizar a tarefa
comportamental e quais respostas prejudicariam o sucesso da intervenção (ver seção sobre
planejamento de experimentos comportamentais no capítulo anterior).
Auto-monitoramento
Os clientes devem registrar o resultado de qualquer exercício comportamental realizado como tarefa
de casa. Formulários específicos de automonitoramento devem ser usados, como os formulários de
avaliação ou registro de pensamentos reproduzidos nos apêndices dos Capítulos 5 e 6 ou os
formulários comportamentais que podem ser encontrados mais adiante neste capítulo. Embora alguns
clientes insistam em manter registros menos formais e mais abertos de seus deveres de casa, é
importante que informações suficientes sejam registradas para permitir uma avaliação da tarefa
comportamental (ver capítulo anterior sobre registro em experimentos comportamentais).
Avaliação
O acompanhamento pós-intervenção talvez seja o componente mais crítico do exercício

comportamental em terapia cognitiva. O terapeuta deve revisar detalhadamente as informações
registradas no formulário de automonitoramento. É fundamental destacar como a experiência do
cliente com a intervenção comportamental refutou a avaliação ansiosa e apoiou uma interpretação
alternativa. Isso pode até ser escrito em um “cartão de enfrentamento” que os clientes usam para
combater seus pensamentos ansiosos em episódios ansiosos subsequentes.
No nosso exemplo, Maria foi convidada a acompanhar uma amiga a um café e sentar-se com
ela por pelo menos 20 minutos enquanto tomavam uma bebida e conversavam sobre suas vidas diárias.
Maria foi solicitada a automonitorar seu nível de ansiedade ao longo da tarefa comportamental,
prestando atenção especial em seus pensamentos automáticos e em quaisquer pistas sociais que ela
captasse daqueles ao seu redor. Ela fez duas observações importantes. Primeiro, sua ansiedade
aumentou ainda mais à medida que ela se tornou cada vez mais preocupada com seu estado de
ansiedade interna e preocupada que os outros notassem que ela parecia desconfortável. E segundo,
não havia nenhuma evidência objetiva de que alguém a tivesse notado no café. Ninguém olhava para
ela ou mostrava o menor interesse em sua presença. Assim, o experimento comportamental refutou
sua crença mal-adaptativa de que sua ansiedade se devia ao fato de os outros olharem para ela, de
ser o “centro de suas atenções” e apoiou a explicação alternativa de que sua ansiedade se devia a
uma atenção autocentrada aumentada em seu interior. Estado. Com base nos resultados desta tarefa,
a terapia focou-se em várias
estratégias para combater os efeitos deletérios da atenção autocentrada aumentada quando em situações
sociais.

As intervenções comportamentais são um ingrediente terapêutico crítico da terapia cognitiva da
ansiedade. Essas intervenções são usadas para testar diretamente os pensamentos e crenças
disfuncionais que mantêm a ansiedade. As intervenções comportamentais são introduzidas no início
do tratamento e usadas ao longo da terapia de uma forma altamente estruturada e organizada como
demonstrações dentro das sessões e tarefas de casa entre as sessões.
Intervenções de exposição
A exposição envolve a apresentação sistemática, repetida e prolongada de objetos, situações ou estímulos

(internos ou externos) que são evitados por causa de suas propriedades de provocação de ansiedade. A
eficácia da exposição in vivo foi claramente demonstrada para o transtorno do pânico, com exposição
situacional essencial quando a evitação agorafóbica está presente (van Balkom, Nauta e Bakker, 1995;
Gould, Otto e Pollack, 1995). Além disso, a exposição é uma estratégia de intervenção eficaz para o TOC
(ver Foa, Franklin, & Kozak, 1998; Foa & Kozak, 1996), fobia social (Heimberg & Juster, 1995) e TEPT (Foa
& Rothbaum, 1998; Riggs et. al., 2006). A exposição, então, é uma das ferramentas terapêuticas mais
poderosas à disposição do terapeuta para a redução do medo e da ansiedade.
Os procedimentos de exposição são eficazes porque modificam as estruturas da memória do medo.

Foa e Kozak (1986) afirmam que a exposição deve apresentar informações relevantes ao medo que ativem
totalmente a estrutura da memória do medo. Informações de exposição suficientemente incompatíveis com
os elementos de significado e resposta da estrutura do medo levarão a uma diminuição do medo e da
ansiedade, enquanto as informações compatíveis com a estrutura do medo terão o efeito oposto. Duas
importantes implicações terapêuticas podem ser extraídas desta análise.
1. A exposição efetiva deve ativar esquemas de medo (isto é, estruturas de memória). Em outras
palavras, os indivíduos devem estar moderadamente ansiosos durante o exercício de exposição
para atingir o limiar terapêutico.
2. A exposição efetiva deve apresentar informações não confirmadas. O sucesso de uma experiência
de exposição dependerá se o indivíduo está totalmente atento e processa informações incompatíveis
que refutam elementos exagerados de ameaça e vulnerabilidade do esquema de medo.
Além de uma sólida base teórica e empírica para a exposição, esses procedimentos têm múltiplas
funções dentro da terapia cognitiva para a ansiedade. A Tabela 7.1 apresenta um resumo das razões para
o uso da exposição na terapia cognitiva da ansiedade.
Três tipos de intervenções de exposição podem ser utilizados na redução do medo: in vivo
ou exposição situacional, imaginária e interna. A exposição situacional envolve o contato com objetos físicos
ou situações reais que são evitadas no ambiente externo,
TABELA 7.1. Propósito da Exposição na Terapia Cognitiva da Ansiedade

Razões para incluir procedimentos de exposição na terapia cognitiva
•• Fornecer informações de avaliação sobre a resposta de ansiedade em situações evitadas
•• Para fornecer informações corretivas que desconfirmem a ameaça e a vulnerabilidade percebidas
•• Testar crenças catastróficas por meio de experimentação comportamental
•• Para confirmar avaliações e crenças alternativas e mais adaptativas
•• Para reforçar estratégias de enfrentamento adaptativas e desafiar a utilidade de respostas mal adaptativas
•• Para enfraquecer a confiança em dicas e comportamentos de busca de segurança
•• Proporcionar novas experiências de aprendizado sobre medo e ansiedade
•• Para reduzir ou eliminar o comportamento de fuga e evitação
enquanto os procedimentos internos autocentrados envolvem a exposição a sensações físicas

temidas (Antony & Swinson, 2000a). A exposição imaginária envolve a apresentação de estímulos
simbólicos de medo. Mais tarde, discutiremos a implementação de cada um desses procedimentos
de exposição, mas primeiro consideramos uma série de questões que devem ser abordadas ao
realizar uma intervenção baseada em exposição.
Diretrizes Gerais para Procedimentos de Exposição
Provavelmente, nenhuma outra intervenção psicoterapêutica foi mal avaliada com mais frequência
do que o tratamento baseado na exposição. A intervenção parece enganosamente simples e, no
entanto, a maioria dos terapeutas pode atestar a dificuldade de sua implementação. Garantir que os
clientes recebam “dosagem” suficiente para serem terapeuticamente eficazes é um desafio por si só.
Muitos indivíduos desistem após uma ou duas tentativas de exposição, de modo que suas experiências
apenas aumentam, em vez de reduzir a ansiedade. As seguintes questões devem ser levadas em
consideração ao planejar uma intervenção de exposição. (Para uma discussão expandida das
diretrizes para implementação de procedimentos de exposição, veja Antony & Swinson [2000a];
Craske & Barlow [2001]; Foa & Rothbaum [1998]; Kozak & Foa [1997]; Steketee [1993]; e Taylor
[2000] , 2006].)
Racional e Planejamento
O terapeuta cognitivo explica os procedimentos de exposição como intervenções eficazes que

fornecem experiência direta com informações que não confirmam avaliações e crenças ansiosas.
Enfatiza-se que aprender com a experiência tem um efeito muito mais poderoso na mudança do
pensamento baseado na emoção do que na persuasão lógica. No entanto, alguns clientes podem
expressar ceticismo sobre os benefícios terapêuticos do tratamento baseado em exposição,
apontando que já encontram situações de medo e ainda assim permanecem ansiosos. Essa objeção
potencial pode ser abordada discutindo as diferenças entre a exposição natural e a exposição
terapêutica. A Tabela 7.2 lista algumas das diferenças entre exposição natural e terapêutica
observadas por Antony e Swinson (2000a).
É importante que os exercícios de exposição entre as sessões (ou seja, tarefas de casa) sejam
altamente estruturados e bem planejados. Antony e Swinson (2000a) observam que indivíduos com
transtorno do pânico podem estar inclinados a realizar a exposição em situações menos ansiosas.
TABELA 7.2. Diferenças entre Exposição Natural e Exposição Terapêutica

Exposição natural Exposição terapêutica
Imprevisível e não sistemático Previsto, planejado e sistemático
Duração breve ÿ derrota percebida Duração prolongada ÿ vitória percebida
Pouco frequente e esporádico Frequente e repetido
Informações sobre ameaças exageradas e informações As informações de ameaças são avaliadas e as

de segurança ignoradas informações de segurança são processadas
Intolerância à ansiedade e aumento dos esforços de Maior tolerância à ansiedade e redução dos esforços de controle
controle da ansiedade
Dependência de fuga e evasão Eliminação de fuga e evasão
Observação. Baseado em Antony e Swinson (2000a).
dias do que nos dias em que a ansiedade é especialmente elevada. Se os exercícios forem planejados
com antecedência, isso reduzirá a chance de os clientes guardarem a lição de casa para seus “bons
dias”.
Dentro da Sessão versus Entre Sessões

Os exercícios de exposição podem ser conduzidos com a assistência do terapeuta como parte da
agenda da sessão ou, na maioria das vezes, são atribuídos como lição de casa entre as sessões.
Recomenda-se que os primeiros exercícios de exposição sejam concluídos com a presença do
terapeuta como parte da sessão de terapia. Isso dá ao terapeuta cognitivo a oportunidade de observar
a resposta do cliente à exposição e corrigir quaisquer problemas que possam surgir.
Selecione uma situação de dificuldade baixa a moderada para que as experiências iniciais de um
cliente com a exposição sejam bem-sucedidas. O terapeuta primeiro demonstra como realizar a tarefa
de exposição (ou seja, modelagem) e, em seguida, orienta os clientes no desempenho correto da
tarefa, oferecendo muitos elogios e encorajamento para enfrentar seu medo e evitação. Além disso,
o terapeuta cognitivo investiga quaisquer pensamentos ansiosos automáticos durante a demonstração
da exposição e usa estratégias de reestruturação cognitiva para gerar interpretações alternativas.
Dessa forma, um exercício de exposição dentro da sessão pode se tornar um experimento empírico
de teste de hipóteses de avaliações e crenças exageradas de ameaças.
Existem razões práticas para iniciar o tratamento baseado em exposição com alguma exposição
dentro da sessão assistida por terapeuta. Se o terapeuta se move muito rapidamente para tarefas de
casa de exposição autodirigida, o cliente pode ficar sobrecarregado de ansiedade, recorrer a
respostas de fuga e evitação e, em seguida, desistir do procedimento.
Há muitas pressões sobre os terapeutas para que procedam rapidamente porque muitas vezes os
clientes têm cobertura de seguro de saúde limitada. No entanto, isso não altera os riscos de introduzir
a exposição autodirigida muito rapidamente. Embora os clientes divirjam na quantidade de exposição
assistida pelo terapeuta dentro da sessão necessária na fase inicial do tratamento, seria raro o
indivíduo que pudesse prosseguir diretamente para a exposição autodirigida sem exigir pelo menos
alguma prática com o terapeuta.
Exposição Graduada versus Exposição Intensa
A maioria dos médicos conduz a exposição de forma graduada, guiada por uma hierarquia de
exposição. A hierarquia lista de 10 a 20 situações relevantes para as preocupações ansiosas do
indivíduo que estão associadas ao medo e à evitação, variando de intensidade leve a grave. Um nível
esperado de ansiedade avaliado em uma escala de 0 a 100 é estimado para cada situação na
hierarquia. Os terapeutas começam a exposição com uma das situações moderadamente angustiantes
e avançam o mais rápido possível para situações cada vez mais difíceis (Antony & Swinson, 2000a;
Kozak & Foa, 1997). A Tabela 7.3 apresenta uma hierarquia de exposição ilustrativa que poderia ter
sido usada com Maria no tratamento de sua ansiedade social.
Nesse exemplo de caso, o terapeuta cognitivo começaria com uma situação moderadamente
angustiante, como “andar sozinho no centro da cidade em uma rua movimentada” ou “encontrar um
amigo em um café” e atribuir repetidamente essas tarefas de exposição até que houvesse uma redução
significativa na ansiedade. O tratamento então progrediria para a próxima situação mais angustiante
(por exemplo, “ir às compras com um amigo”). O Apêndice 7.1 apresenta um formulário de Hierarquia
de Exposição para uso no desenvolvimento de programas de exposição graduada para indivíduos ansiosos.
Os clientes classificam suas experiências do menos ao mais difícil em termos de ansiedade e evitação
associadas. Além disso, os indivíduos são solicitados a observar o pensamento ansioso principal
associado a cada situação, embora isso possa não estar acessível até que o indivíduo inicialmente
confronte a situação. O Apêndice 7.2 é então usado para registrar as sessões práticas de exposição
dentro e entre as sessões. As informações do Registro de Prática de Exposição podem ser resumidas
no Formulário de Teste de Hipótese Empírica (ver Apêndice 6.5) e usadas como um experimento
comportamental para avaliar avaliações e crenças exageradas relacionadas a ameaças e sua
perspectiva alternativa.
TABELA 7.3. Hierarquia de Exposição Ilustrativa de Situações Sociais de Maria
Nível de ansiedade
(0 = sem ansiedade a 100 =
Itens na hierarquia do medo ansiedade máxima/pânico)
Sentado em casa conversando com a família 10
Indo para uma unidade 15
Caminhar por um bairro desconhecido (risco mínimo de 25

conhecer uma pessoa familiar)
Caminhar pelo meu bairro (maior risco de conhecer 35

uma pessoa familiar)
Caminhe pelo centro sozinho na rua movimentada 40
Ir ao cinema com um amigo 55
Encontre-se com um amigo em um café 55
Ir às compras com um amigo 60
Vá às compras sozinho 75
Ir às compras sozinho 80
Ir a uma festa com pessoas conhecidas 90
Participe de uma aula ou grupo 95
Fazer um discurso 100

Houve relatos de sucesso no uso de exposição muito intensa e em massa, na qual os indivíduos
começam com os itens mais difíceis da hierarquia. Na verdade, essa exposição intensiva e não
graduada mostrou ser altamente bem-sucedida no tratamento do transtorno do pânico com esquiva
agorafóbica (ver discussão de Craske e Barlow, 2001; White e Barlow, 2002). No entanto, a exposição
graduada é geralmente mais aceitável para indivíduos com transtornos de ansiedade que já estão
preocupados com a ansiedade elevada como resultado da exposição. A perspectiva de confrontar seus
“piores medos” desde o início é muito arriscada para a maioria dos indivíduos que podem se inclinar a
recusar um tratamento adicional baseado em exposição (Antony & Swinson, 2000a). Sem dúvida, a
exposição graduada é o modus operandi preferido, embora o terapeuta deva evitar progredir muito
lentamente na hierarquia da exposição.
Frequência e Duração
Manuais comportamentais sobre exposição situacional recomendam sessões diárias de 5 dias por
semana em intervalos de tempo de 3 a 4 semanas, com cada exposição durando até 90 minutos (por
exemplo, Kozak & Foa, 1997; Steketee, 1993, 1999). Na sua forma mais intensa, os procedimentos de
exposição foram prescritos 3-4 horas por dia, 5 dias por semana (Craske & Barlow, 2001). Embora este
último procedimento represente um limite superior extremo, é provavelmente verdade que os tratamentos
baseados em exposição oferecidos em centros comportamentais especializados provavelmente
envolvem mais trabalho de exposição do que o que é frequentemente visto em ambientes clínicos
naturais mais genéricos. A falha em obter decréscimos dentro e entre sessões na resposta ao medo
com a terapia de exposição é um preditor significativo de má resposta ao tratamento (por exemplo, Foa,
1979; Foa, Steketee, Grayson e Doppelt, 1983; Rachman, 1983).
Embora vários fatores possam ser responsáveis pelo mau resultado do tratamento, é possível que os
indivíduos tenham recebido um número insuficiente de sessões de exposição, especialmente quando
se consideram os regimes de tratamento frequentemente fornecidos em saúde mental
centros.
Há alguma evidência de que uma apresentação concentrada de exposição é mais eficaz do que
espaçar as sessões de exposição para que elas ocorram mais esporadicamente (Antony & Swinson,
2000a; Foa & Kozak, 1985), embora haja considerável inconsistência na pesquisa sobre essa questão
( ver Craske & Barlow, 2001). Antony e Swinson (2000a) recomendam três a seis sessões de treinos
mais longas por semana, intercaladas com treinos breves ao longo do dia. Sem dúvida, o conselho
clínico mais prudente seria encorajar pelo menos a prática de exposição diária quando esta é uma
estratégia de intervenção primária no plano de tratamento. Todo esforço deve ser feito para evitar os
efeitos negativos da prática de exposição insuficiente na resposta ao tratamento.
Parece que sessões de exposição prolongada são melhores do que apresentações curtas (Foa &
Kozak, 1985), com diminuição da ansiedade evidente após 30 a 60 minutos de exposição. Foa e Kozak
(1986) argumentam que intervalos de exposição mais longos podem ser necessários para medos mais
abrangentes, intensos e complexos, como a agorafobia. Diferenças individuais em resposta à exposição
podem ser esperadas, de modo que o clínico confia na redução da ansiedade subjetiva para indicar
quando encerrar uma sessão de exposição. Antony e Swinson (2000a) sugerem uma diminuição na
ansiedade para um nível leve ou moderado (30 a 50/100), conforme indicado pelo autorrelato e
avaliações de observadores como critérios para a conclusão bem-sucedida de uma sessão de exposição.
Taylor (2006) considera uma redução de 50% na ansiedade indicativa de exposição bem-sucedida.
Apesar de diferirem em seus achados específicos, a literatura comportamental
É claro que a exposição frequente, intensa e prolongada é necessária para provocar uma redução
significativa e duradoura do medo.
Atenção versus Distração
Foa e Kozak (1986) argumentaram que o uso de estratégias de distração que envolvem a evitação
cognitiva, como fingir estar em outro lugar, distorcer uma imagem de medo, concentrar-se em
elementos não temerosos de uma situação e gerar pensamentos ou imagens irrelevantes para o
medo, diminuirá a codificação de informações relevantes para o medo, impedem a ativação do medo
e, assim, levam ao fracasso no processamento emocional. Assim, recomenda-se que os clientes
prestem atenção aos elementos de medo de uma situação durante a exposição e minimizem a
distração tanto quanto possível (Craske & Barlow, 2001).
A pesquisa empírica sobre os efeitos da atenção versus distração no tratamento baseado na
exposição não foi consistente (para revisões, ver Antony & Swinson, 2000a; Craske & Barlow, 2001).
A melhor conclusão é que a distração pode não ter um efeito particularmente negativo a curto prazo,
mas parece minar a eficácia do tratamento a longo prazo. Com base em Antony e Swinson (2000a),
fazemos as seguintes recomendações para aumentar a eficácia da exposição:
1. Instrua os clientes a prestar atenção aos elementos de medo da situação ou imagem.

Isso é conseguido fazendo com que os clientes descrevam verbalmente os elementos da situação,
sua reação a essas características e suas interpretações do que vêem ou sentem. Taylor (2006)
observa que a intensidade da experiência de exposição pode ser ajustada alterando a quantidade de
detalhes que o cliente descreve na situação de medo.
2. Minimize as fontes de distração tanto quanto possível. Pergunte frequentemente aos clientes
o que eles estão pensando neste momento. Lembre os clientes de se concentrarem novamente na
tarefa em questão se a atenção se distrair.
3. Encoraje os clientes a não lutarem contra sua ansiedade tentando suprimir seus sentimentos.
Antony e Swinson (2000a) observam que esforços para suprimir sentimentos ansiosos ou mesmo a
tentativa de reduzir o desconforto podem paradoxalmente manter ou aumentar o desconforto.
Assim, “aceitar o medo” é provavelmente a atitude mais benéfica a ser mantida durante
exposição.
Fuga Controlada versus Resistência
Os protocolos padrão baseados em exposição assumem que os clientes devem continuar (ou seja,
suportar) com um exercício de exposição até que haja uma redução significativa na ansiedade (por
exemplo, Foa & Kozak, 1985). Uma visão alternativa é que a exposição deve continuar até que os
indivíduos sintam que seu nível de ansiedade é “muito alto” ou intolerável, ponto em que eles podem
escapar da situação desde que haja um retorno imediato à situação de medo alguns minutos depois
(Craske & Barlow, 2001).
Se alguém aderir a uma visão comportamental de redução da ansiedade, então a resistência é
o método preferido para assegurar a habituação da ansiedade dentro da sessão (Foa & Kozak,
1986). Por outro lado, se a redução da ansiedade for explicada em termos de aumento da autoeficácia
ou da incorporação de sinais de segurança, então a fuga controlada seria permissível (Craske &
Barlow, 2001). Mais uma vez, a pesquisa empírica não é inteiramente consistente nesta questão (ver
revisão de Craske & Barlow, 2001). Do ponto de vista cognitivo,
a fuga controlada pode ser problemática porque pode reforçar as crenças de que a situação está
repleta de perigos, a alta ansiedade é intolerável e a melhor resposta é a fuga.
Por essas razões, acreditamos que encorajar os clientes a suportar sessões de exposição até que haja
uma redução significativa na ansiedade fornecerá a melhor evidência contra as avaliações exageradas
de ameaça e vulnerabilidade pessoal.
Colaboração e Controle Orientado ao Cliente
A previsibilidade e o controle percebidos são importantes para os indivíduos envolvidos no tratamento

baseado na exposição (Antony & Swinson, 2000a). Consistente com a orientação da terapia cognitiva,
deve haver uma forte atmosfera colaborativa, com os clientes diretamente envolvidos na definição de
sua tarefa de casa de exposição. Os indivíduos devem ter certeza de que nunca serão solicitados a
fazer algo que não “querem” fazer e que o ritmo do tratamento de exposição está sob seu próprio
controle. Naturalmente, o terapeuta incentivará os clientes a se desafiarem, mas não deve haver indícios
de uma abordagem coercitiva ou pesada. Alguma reestruturação cognitiva pode ser necessária antes
que um cliente relutante concorde em realizar algum aspecto da hierarquia de exposição. Também pode
ser útil pedir ao cliente um cronograma esperado para progredir na hierarquia.
Dessa forma, o terapeuta pode corrigir quaisquer expectativas erradas sobre a velocidade do progresso
à luz do ritmo real do tratamento de exposição do cliente.
Antony e Swinson (2000a) observaram que algumas situações de exposição serão inerentemente
imprevisíveis, como situações sociais (por exemplo, o cliente socialmente ansioso solicitado a iniciar
uma breve conversa com colegas de trabalho). Nesses casos, o terapeuta pode ter que trabalhar na
preparação do cliente para possíveis resultados negativos. Outras vezes, pode-se querer construir
alguma imprevisibilidade em exercícios de exposição posteriores para que o cliente esteja mais bem
preparado para lidar com todas as vicissitudes inerentes às experiências naturalistas da vida cotidiana.
Sinais de segurança e exposição assistida por parceiro
A maioria dos terapeutas comportamentais recomenda que a confiança nos sinais de segurança seja
eliminada durante a exposição (por exemplo, Taylor, 2000: White & Barlow, 2002). Alguns desses
comportamentos podem ser bastante sutis, como a produção de respostas automáticas, como ficar
tenso ou prender a respiração. Lidar com dicas de segurança durante a exposição significa que o
terapeuta deve primeiro identificar essas respostas, afastar os clientes dos sinais de segurança,
incorporando-os aos exercícios de exposição e encorajando o cliente a abster-se da busca de segurança
(Taylor, 2000). A eliminação dos sinais de segurança é importante na terapia, porque sua presença
contínua é uma forma de evitação que mina a não confirmação das crenças de ameaça e vulnerabilidade.
No exemplo do caso ilustrativo, Maria acreditava que manter uma aparência limpa e arrumada garantiria
proteção contra a avaliação negativa de outros. Isso serviu a uma função de busca de segurança que
foi direcionada na terapia por meio de reestruturação cognitiva realizada simultaneamente com
atribuições de exposição a situações sociais.
Em alguns transtornos de ansiedade, como a agorafobia, um determinado membro da família ou
amigo pode ser uma poderosa dica de segurança para o cliente ansioso. Ao revisar o trabalho de
exposição em casa, o terapeuta deve sempre perguntar se a tarefa foi concluída sozinho ou com a
ajuda do parceiro. Se houver dependência excessiva de um parceiro, isso deve ser incorporado à
hierarquia de exposição para que os clientes sejam gradualmente desmamados de sua dependência de
outros à medida que progridem na hierarquia. Indivíduos que não podem se aventurar em uma situação de ansiedade
ção sem o apoio de um amigo, membro da família ou cônjuge dificilmente manterá os ganhos de
longo prazo na redução da ansiedade (Antony & Swinson, 2000a).
Gerenciamento de ansiedade durante a exposição
Dada a importância da exposição frequente e prolongada aos estímulos do medo, pode-se supor que
qualquer forma de controle da ansiedade não tem lugar no tratamento baseado na exposição. Não é
melhor que o cliente permaneça em um estado elevado de ansiedade para que todos os efeitos da
evidência desfavorável possam ser processados e uma redução natural da ansiedade seja alcançada?
Na maioria dos casos, seria melhor evitar o gerenciamento deliberado da ansiedade. No entanto, há
momentos em que algum gerenciamento de ansiedade pode ser necessário para incentivar a
exposição prolongada e repetida a situações que provocam alta ansiedade. Por exemplo, clientes que
experimentam níveis extremos de ansiedade em uma ampla gama de situações ou outros que têm
tolerância excepcionalmente baixa à ansiedade podem aprender algumas estratégias de gerenciamento
de ansiedade para reduzir a ansiedade para o nível moderado, que é mais ideal para uma exposição
bem-sucedida.
Steketee (1993) descreve quatro tipos de estratégias de gerenciamento de ansiedade que
podem ser usadas no tratamento baseado em exposição para reduzir a ansiedade subjetiva. A
primeira é a reestruturação cognitiva na qual os indivíduos desafiam suas avaliações exageradas de
ameaças, notando evidências na situação de exposição de que o perigo não é tão grande quanto eles
esperavam e que a ansiedade eventualmente diminui naturalmente. Beck et al (1985, 2005) listam
uma série de “declarações de enfrentamento” que podem ser usadas pelos clientes para encorajar a
resistência na situação de ansiedade. O objetivo dessas estratégias cognitivas é alterar as avaliações
e crenças responsáveis pela ansiedade elevada na situação. Com Maria, as intervenções cognitivas
se concentraram em suas crenças errôneas sobre a fonte de sua ansiedade (por exemplo, “que outras
pessoas estão olhando para mim”).
Uma segunda abordagem de gerenciamento de ansiedade é fornecer ao cliente treinamento de
relaxamento, como relaxamento muscular progressivo, respiração controlada ou meditação. Essas
respostas de enfrentamento poderiam então ser usadas durante a exposição para reduzir a ansiedade.
No entanto, Steketee (1993) adverte que o relaxamento demonstrou não ser particularmente eficaz
na ansiedade moderada a alta. Além disso, o relaxamento pode ser facilmente transformado em uma
resposta de evasão ou de busca de segurança. Por essas razões, o treinamento de relaxamento
raramente é incorporado ao tratamento baseado em exposição. Ocasionalmente, no entanto, pode
ser ensinado como um meio de reforçar o controle percebido para indivíduos ansiosos que inicialmente
recusam a intervenção de exposição devido às baixas expectativas de autoeficácia. Em outros casos,
como com Maria, a dependência da respiração controlada pode ser prejudicial porque sua frequência
respiratória era tão exagerada durante o pico de ansiedade que na verdade beirava a hiperventilação
e provavelmente chamava a atenção dos outros.
Uma terceira abordagem é usar a intenção paradoxal na qual uma pessoa é instruída a exagerar
sua resposta ansiosa em uma situação de medo. Pedir às pessoas que exagerem seu medo muitas
vezes destaca o absurdo e a improbabilidade do medo, que tem o efeito paradoxal pretendido de
causar uma reavaliação da ameaça real e vulnerabilidade associada à situação (Steketee, 1993). Por
exemplo, uma pessoa com transtorno do pânico e esquiva agorafóbica pode relutar em dar um
passeio a cinco quarteirões de casa.
Assumindo que a liberação médica adequada foi obtida, a pessoa pode ser instruída a correr quando
se sentir intensamente em pânico devido a uma frequência cardíaca acelerada. A corrida, é claro,
elevaria ainda mais a frequência cardíaca, mas faria com que sua reatribuição aumentasse.
atividade física. Isso provavelmente resultaria em uma redução da ansiedade subjetiva para um nível
mais tolerável.
Uma estratégia final de controle da ansiedade envolve chamar o terapeuta, um membro da família
ou um amigo para tranquilizá-lo e dar-lhe apoio (Steketee, 1993). Dada nossa discussão anterior sobre
busca de segurança, essa forma de intervenção pode minar rapidamente a eficácia da exposição e,
portanto, deve ser usada com moderação. Qualquer evidência de que essa forma de busca de apoio se
tornou um estilo de enfrentamento arraigado exigiria que ela fosse imediatamente eliminada do
tratamento. Por outro lado, pode ser necessário fornecer algum suporte por um breve intervalo,
principalmente na fase inicial do tratamento, para incentivar a participação da idade nas sessões de
exposição. Beck et ai. (1985, 2005) recomendaram o uso de outros significativos para servir como
terapeutas auxiliares na realização de exercícios comportamentais. White e Barlow (2002) concluíram a
partir de sua revisão da literatura empírica que atender ao sistema de apoio social do cliente e utilizar
outras pessoas significativas nas tarefas de casa pode realmente aumentar a eficácia do tratamento de
exposição, especialmente para indivíduos com agorafobia. Na fase inicial do tratamento, os familiares
acompanharam Maria a situações sociais há muito evitadas, mas a sua presença foi rapidamente
desvanecida o mais rapidamente possível. No mínimo, então, o papel dos parceiros, familiares e amigos
íntimos deve ser considerado ao definir as atribuições de exposição entre as sessões.

Intervenções de exposição eficazes devem ativar esquemas de medo e fornecer informações de
ameaça não confirmadas que resultarão na modificação da estrutura de medo do cliente. Isso é
mais bem conseguido fornecendo exposição frequente, moderadamente intensa e prolongada
dentro e entre sessões que é implementada de maneira planejada, sistemática e graduada. Os
clientes devem receber uma justificativa cognitiva para os exercícios com uma orientação
terapêutica que enfatize a exposição como uma avaliação direta e experiencial de avaliações e
crenças ansiosas. Para melhorar as atribuições de exposição, a busca de segurança, a distração
e a fuga/evitação devem ser eliminadas. Os clientes devem se envolver em exposição diária entre as sessões.
Exposição Situacional (In Vivo)

A forma mais comum de tratamento baseado na exposição envolve a apresentação repetida e sistemática
de experiências da vida real (Craske & Barlow, 2001). Vemos situacionais ou in vivo
exposição usada mais frequentemente com fobias específicas, transtorno do pânico com evitação
agorafóbica, TOC e fobia social. Nesses casos, a hierarquia de exposição consiste em uma série de
situações da vida real que provocam vários graus de evitação. Taylor (2006) observa que a exposição
não deve ser usada se o cliente tiver mau controle de impulsos, transtorno de uso descontrolado de
substâncias, ideação ou impulsos suicidas, ou se envolver em comportamento autolesivo induzido por
estresse. Além disso, os clientes devem fazer um exame físico por um médico para determinar se existem
contraindicações médicas para se envolver em certos tipos de intervenções de exposição.
Conforme discutido anteriormente, a exposição é apresentada como uma poderosa intervenção de

“aprender através da experiência” que pode reduzir a ansiedade. No entanto, o terapeuta terá que levar
em consideração especial os clientes que tiveram uma experiência negativa anterior com a exposição.
Antony e Swinson (2000a) sugerem que o terapeuta se concentre em destacar as diferenças entre a exposição “ruim” e
a exposição “boa” (ver Tabela 7.2). No final, o terapeuta deve fornecer uma justificativa convincente para a exposição
que encoraje a participação total do cliente nos procedimentos de exposição.
Ao implementar a exposição, comece com demonstrações assistidas pelo terapeuta na sessão de tratamento,
seguidas de tarefas de exposição autodirigida entre as sessões bem planejadas, estruturadas e graduadas que evocam
ansiedade moderada. A exposição deve ser feita diariamente com muitas das sessões de pelo menos 30 a 60 minutos
de duração e continuada até que haja uma redução de 50% na ansiedade subjetiva. Cada sessão começa com uma
classificação de 0 a 100 do nível de ansiedade inicial e registrando quaisquer pensamentos ansiosos antecipatórios
sobre a tarefa de exposição. O indivíduo então entra na situação de medo e fornece uma classificação de ansiedade a
cada 10 a 15 minutos. Além disso, os clientes devem tomar nota de quaisquer sintomas de ansiedade específicos
experimentados durante a sessão de exposição e sua interpretação dos sintomas. Além disso, quaisquer pensamentos
ou imagens apreensivas devem ser anotados e os clientes devem ser encorajados a usar estratégias de reestruturação
cognitiva para corrigir seu pensamento. Uma classificação final de ansiedade é concluída no final da sessão de exposição
e observações são anotadas sobre o resultado da sessão de exposição. Uma das principais crenças visadas nas tarefas
de exposição de Maria foi “As pessoas estão olhando para mim e perceberão que estou ansiosa, que não consigo
respirar e concluirão que há algo errado comigo”.
A sessão de avaliação pós-exposição é talvez a parte mais importante da intervenção de uma perspectiva cognitiva
(ver capítulo anterior sobre consolidação e estágios de resumo de experimentos comportamentais). O terapeuta cognitivo
revisa detalhadamente o Formulário de Prática de Exposição e outros materiais que documentam os pensamentos,
sentimentos e comportamento do cliente durante o exercício de exposição. Na terapia cognitiva, a exposição é vista
como um experimento comportamental ou exercício empírico de teste de hipóteses. Assim, as observações do cliente
do exercício de exposição podem ser registradas no Formulário de Teste de Hipótese Empírica (ver Apêndice 6.5) e isso
pode ser usado para enfatizar as características da experiência de exposição que refutaram as avaliações e crenças
ansiosas centrais. Espera-se que a avaliação repetida de experiências de exposição múltipla forneça, em última análise,
a evidência inconfirmadora necessária para modificar os pensamentos e crenças ansiosos do cliente e levar à redução
da ansiedade a longo prazo. Exemplos de exposição graduada in vivo podem ser encontrados em vários manuais de
tratamento comportamental (p. .

A exposição in vivo é talvez a intervenção comportamental mais poderosa para a redução do medo.
Sempre que possível, empregue essa ferramenta terapêutica no tratamento dos transtornos de ansiedade.
Exposição imaginária
O objetivo de qualquer intervenção de exposição é provocar ansiedade ou angústia e permitir que ela diminua
espontaneamente sem recorrer à evitação, neutralização ou outras formas de busca de segurança. Há evidências
empíricas consideráveis de que esse objetivo pode ser
alcançado com a exposição imaginal, embora a maioria dos terapeutas comportamentais recomende o uso
de exposição in vivo sempre que possível, porque parece produzir efeitos de tratamento mais potentes e
generalizáveis (por exemplo, Antony & Swinson, 2000a; Foa & Kozak, 1985; Steketee, 1993). Foa e McNally
(1996) afirmaram que os roteiros imaginais não podem ser tão eficazes quanto a exposição na vida real,
porque fornecem informações improvisadas e, portanto, são menos evocativos da estrutura da memória do
medo. No entanto, há momentos em que a exposição imaginal é a modalidade preferida porque a exposição
in vivo é impraticável (ou impossível), ou a adição de exercícios imaginais aumenta a manutenção do
tratamento da exposição externa (Kozak & Foa, 1997). A seguir está uma lista de ocasiões em que a
exposição imaginária pode ser a modalidade terapêutica mais apropriada.
•• Quando o objeto do medo é um pensamento, imagem ou ideia, a exposição imaginária pode ser a
única abordagem terapêutica possível (por exemplo, no TOC pensando no fim do mundo, na
condenação eterna, em cometer o “pecado imperdoável”) .
•• A exposição imaginária é usada quando é impraticável ou antiético utilizar in vivo
exposição (por exemplo, medo de gritar obscenidades na igreja, pensamentos de causar danos ou
ferimentos acidentalmente a outra pessoa, medo de desastres naturais).
•• No TEPT, a exposição imaginal é frequentemente utilizada quando o medo está associado à
memória de um trauma que aconteceu em uma localização geográfica distante ou em um momento
anterior da vida (Keane & Barlow, 2002).
•• Borkovec (1994) argumentou que a preocupação é uma estratégia cognitiva baseada
conceitualmente usada para evitar imagens aversivas e a excitação fisiológica associada a tópicos
ameaçadores. A exposição imaginária tornou-se um componente importante dos protocolos de TCC
para TAG (Brown, O'Leary e Barlow, 2001; Rygh e Sanderson, 2004).
•• A exposição imaginária é eficaz como um exercício de habilidades preparatórias, como no tratamento

da ansiedade de falar em público, onde imagens e ensaios de dramatizações são utilizados para
aquisição de habilidades antes da exposição in vivo .
•• Finalmente, a exposição imaginal pode ser empregada inicialmente quando um cliente se recusa a
se envolver na exposição da vida real para facilitar a eventual aceitação de exercícios de exposição
in vivo (Antony & Swinson, 2000a).
Implementação
As diretrizes gerais discutidas anteriormente em exposição situacional são aplicáveis à exposição imaginária,
embora a seguinte advertência deva ser levada em consideração. Primeiro, procedimentos de inundação
ou exposição abrupta, que envolvem a apresentação imediata do cenário mais temido, são usados com
mais frequência na exposição imaginal do que na exposição in vivo . Isso é particularmente verdadeiro para
a exposição de imagens usada em PTSD ou GAD, onde uma abordagem hierárquica ao trauma ou “pior
cenário” pode não ser necessária. Uma vez que a inundação é mais eficiente e igualmente (ou mais) eficaz
à exposição hierárquica (Foa & Kozak, 1985; White & Barlow, 2002), os médicos devem considerar se uma
forma intensiva de exposição imaginária pode ser aplicada.
Em segundo lugar, as sessões de exposição imaginária geralmente não duram mais de 30 minutos e,
portanto, são muito mais curtas do que a exposição situacional. Exercícios de imaginação sustentada
requerem uma grande quantidade de recursos de atenção, de modo que a maioria dos indivíduos não seria
capaz de manter sua concentração total na tarefa de imaginação por períodos prolongados. No entanto,
é provável que o número de sessões de exposição imaginária não seja maior ou menor do que para a
exposição in vivo .
Terceiro, a evitação cognitiva é mais difícil de controlar em sessões de exposição imaginária do
que na vida real (Foa & Kozak, 1986). Os indivíduos podem se distrair da imagem do medo substituindo-
a por outro pensamento ou imagem, ou podem imaginar versões menos ameaçadoras do cenário do
medo. Isso enfraquecerá a eficácia da exposição, minando a capacidade da imagem de ativar esquemas
de medo (ver Foa & McNally, 1996).
Para superar essa limitação inerente à representação simbólica, os terapeutas comportamentais

introduziram certas modificações para aumentar a eficácia da exposição imaginal. Um procedimento é
exigir que o cliente escreva uma descrição completa do roteiro de imagens do medo (por exemplo,
Kozak & Foa, 1997; Rygh & Sanderson, 2004).
(Ver discussão sobre reprocessamento imaginal e escrita expressiva no Capítulo 6.) Para que a
narrativa roteirizada seja eficaz, ela deve incluir detalhes que tenham significado emocional para o
cliente, bem como a resposta de ansiedade do cliente (p. o cenário do medo (Kozak & Foa, 1997).
Desenvolver uma narrativa de medo eficaz pode ser difícil, então isso geralmente é feito na sessão
com o terapeuta usando a descoberta guiada para ajudar o cliente a criar um roteiro de imagens eficaz.
Uma vez que um roteiro tenha sido desenvolvido, as primeiras sessões de exposição imaginária devem
ser realizadas na sessão de terapia. O exercício de exposição começa fazendo com que o cliente leia
a narrativa em voz alta e depois feche os olhos para gerar uma imagem completa e completa do cenário
de medo. Se a imagem começar a desbotar, a cliente deve abrir os olhos e reler trechos da narrativa
para restabelecer a imagem. Este processo continua durante a sessão de exposição. Após repetidas
apresentações das imagens do medo, pode ser necessário modificar a narrativa para manter suas
propriedades evocativas. O seguinte é um exemplo de roteiro narrativo para um homem de 55 anos
com TAG que estava aterrorizado com a ruína financeira, embora tivesse alcançado um alto nível de
segurança financeira.
“Você acorda em uma manhã de quinta-feira sentindo-se particularmente ansioso. Você dormiu
muito pouco porque ficou se revirando a noite toda, preocupado com suas finanças. Você
finalmente rasteja para fora da cama sentindo-se cansado, exausto. Você tem uma dor de cabeça
de baixo grau, seus músculos doem e você mal consegue andar enquanto se arrasta para a
cozinha. A casa parece bem legal, já que você é o primeiro nesta manhã em particular. Está
escuro e sombrio lá fora, com uma leve chuva respingando no vidro da janela.
Você se senta à mesa da cozinha, sua mente continua a correr sobre seus investimentos e se
você tomou a decisão certa ao fazer algumas negociações online. Você tem a sensação doentia
de que se deixou financeiramente vulnerável por investir demais naquelas ações de tecnologia.
Você percebe que está se sentindo tenso, seu peito dói e seu coração está acelerado. Você tenta
controlar, mas quanto mais tenta, pior fica. Agora você está convencido de que cometeu um erro
terrível. Como você pôde ser tão estúpido a ponto de investir tanto dinheiro em uma ação de alto
risco? Você pode se sentir cada vez mais agitado, você se levanta e começa a andar de um lado
para o outro, torcendo as mãos enquanto caminha.
Tudo o que você pode pensar é naquele investimento estúpido quando de repente você percebe
que o correio chegou para aquele dia. Você tenta se distrair indo até a caixa de correio.
Há um bocado de correspondência, mas seu olho imediatamente cai para um envelope do seu
banco. Você percebe que é da sua corretora de desconto. Você sabe que este é o extrato mensal
de seus investimentos. Com as mãos trêmulas e
uma sensação de náusea no estômago, você rasga o envelope. Seus olhos se fixam imediatamente
no saldo mensal. Você não pode acreditar no que vê; seus investimentos foram praticamente
eliminados! Alguns investimentos importantes azedaram e seus investimentos suados foram
dizimados. Você sente suas pernas enfraquecerem, suas mãos estão tremendo e você pensa que
vai ficar doente. Você cai na cadeira, seu coração parece que vai explodir e você sente fortes dores
no peito. Você não pode acreditar no que vê e continua olhando para os números. E, no entanto, lá
está; você perdeu milhares e milhares de dólares. Você percebe que está acabado, sua carteira de
investimentos está arruinada. O que você vai fazer agora?"
Outro procedimento que foi introduzido para aumentar a exposição imaginária é o treinamento de
habituação de áudio. Uma gravação do cenário do medo é feita em um CD para que o roteiro do medo
seja apresentado repetidamente sem interrupção. O cliente é instruído a ouvir o CD e entrar no cenário
descrito da forma mais completa possível. O CD pode ser reproduzido repetidamente por sessões de
exposição de 20 a 30 minutos. É importante que os próprios clientes façam a gravação do CD para que
possam ouvir a sua própria voz. Vários relatos de casos únicos descreveram a eficácia da exposição
gravada em áudio para medos obsessivos em que a fita de áudio não apenas aumenta a experiência de
exposição imaginária, mas reduz a oportunidade de os clientes se envolverem em respostas neutralizantes
encobertas que prejudicariam a experiência de exposição (por exemplo, Headland & McDonald, 1987; Salk
ovskis, 1983; Thyer, 1985).

A exposição imaginária é particularmente útil no tratamento de TOC, TAG e TEPT, onde a fonte da
ansiedade é um pensamento, imagem ou memória. Formas abruptas de exposição ou inundação
são mais frequentemente usadas junto com roteiros narrativos ou gravações de áudio do medo
imaginário para garantir ativação suficiente do medo e redução da evitação cognitiva.
Exposição a sensações corporais
Certas sensações físicas, como dor no peito, falta de ar, tontura, náusea e semelhantes, podem provocar,
ou pelo menos exacerbar ainda mais, a ansiedade porque são erroneamente mal interpretadas de maneira
ameaçadora. Essa má interpretação catastrófica das sensações corporais é especialmente característica
do transtorno do pânico (Beck, 1988; Beck & Greenberg, 1988; DM Clark, 1986a). Como acontece com
qualquer estímulo de medo, é importante que os clientes experimentem a exposição repetida às suas
sensações corporais que provocam ansiedade. Isso é realizado através da realização de vários “exercícios
de indução de pânico” que envolvem ativação deliberada de sensações corporais, como respiração
excessiva ou hiperventilação, respiração por um canudo, corrida no local e assim por diante. Na terapia
cognitiva, o objetivo desses exercícios de exposição é ativar esquemas de medo, neste caso o medo de
sensações corporais, e proporcionar aos indivíduos ansiosos experiências que corrijam sua equação
errônea de sintomas (por exemplo, que dor no peito = risco elevado de ataque cardíaco; Beck & Greenberg,
1987).
A exposição a sensações corporais na terapia cognitiva tem alguma semelhança com a exposição
interoceptiva de Barlow, que envolve reprodução repetida e exposição a
sensações corporais desconfortáveis relacionadas à excitação (White & Barlow, 2002; Taylor, 2000).
O objetivo da exposição interoceptiva é a redução do medo de estímulos corporais específicos através
da exposição repetida (Craske & Barlow, 2001). No entanto, na terapia cognitiva, esses exercícios são
usados de maneira diferente para ativar os esquemas de medo associados às sensações corporais e
fornecer evidências corretivas contra as interpretações errôneas catastróficas dos sintomas físicos.
Embora a exposição interoceptiva seja mais frequentemente usada na terapia cognitiva para o transtorno
do pânico, é relevante para qualquer indivíduo ansioso que teme uma determinada sensação corporal
(Antony & Swinson, 2000a). Um relato mais detalhado desse tipo de exposição pode ser encontrado no
próximo capítulo sobre transtorno do pânico.

Use a exposição a sensações corporais para ativar o esquema de medo do cliente, produzindo
intencionalmente as sensações corporais associadas à ansiedade, a fim de fornecer evidências
corretivas contra a má interpretação catastrófica da sensação. O procedimento é usado com mais
frequência no tratamento do transtorno do pânico.
Prevenção de resposta
A prevenção de resposta envolve a supressão deliberada de qualquer estratégia de enfrentamento, como

uma compulsão, neutralização ou outra resposta de controle realizada para aliviar a ansiedade ou
desconforto (DA Clark, 2004). Como intervenção comportamental, a prevenção de resposta é mais
frequentemente usada em conjunto com intervenções de exposição, especialmente no tratamento do
TOC. No entanto, quando vista de forma mais ampla como a prevenção de respostas de enfrentamento
desadaptativas que contribuem para a persistência da ansiedade, a prevenção de respostas pode ser
um componente importante do tratamento para qualquer um dos transtornos de ansiedade. Por exemplo,
com Maria era importante reduzir sua dependência da respiração “controlada” quando ela ficava ansiosa,
porque isso realmente intensificava seu estado ansioso.
A prevenção de resposta é mais relevante para abordar as estratégias deliberadas de busca de
segurança que os indivíduos ansiosos empregam durante a fase elaborativa da ansiedade (ver Capítulo
2, Figura 2.1). No Capítulo 5, listamos 34 respostas comportamentais e emocionais de enfrentamento
que podem ser usadas para neutralizar a ansiedade (ver Apêndice 5.7). Além disso, indivíduos altamente
ansiosos muitas vezes se envolvem em estratégias cognitivas de esforço destinadas a aliviar o
desconforto, como supressão deliberada de pensamentos, racionalização e similares (ver Apêndice 5.9).
A prevenção de resposta, então, é uma estratégia de intervenção robusta projetada para eliminar
comportamentos problemáticos, ou seja, respostas emocionais e cognitivas que levam ao término
prematuro da exposição a um estímulo de medo.
Em essência, qualquer intervenção terapêutica que busque suprimir a expressão de respostas de
busca de segurança no contexto de excitação de ansiedade é uma forma de prevenção de resposta. O
objetivo é ajudar os clientes a se tornarem mais conscientes de suas respostas de enfrentamento
desadaptativas, suprimir essas respostas e engajar-se em respostas mais adaptativas para garantir a
exposição contínua à situação eliciadora de medo. Inicialmente, o terapeuta pode modelar a prevenção
de respostas na sessão de terapia e, em seguida, prosseguir com o treinamento do cliente em estratégias
de enfrentamento semelhantes. O objetivo final é que o cliente se envolva na prevenção de resposta
autodirigida na situação de ansiedade que ocorre naturalmente.
Implementando a prevenção de resposta
Há uma série de etapas envolvidas na implementação da prevenção de resposta. (Ver também Rygh &
Sanderson, 2004, para uma descrição da prevenção de resposta para TAG.)
Identificar Coping Desadaptativo e Neutralização
Para implementar a prevenção de resposta, o terapeuta deve primeiro identificar as respostas

cognitivas, comportamentais e emocionais usadas para encerrar a exposição a estímulos de medo e
reduzir a ansiedade. Os formulários de avaliação nos Apêndices 5.7 e 5.9 são bastante úteis para este
propósito. Além disso, a observação direta do cliente durante a exposição a situações de medo pode
identificar outras respostas automáticas de busca de segurança mais sutis que devem ser abordadas
nas sessões de exposição e prevenção de resposta. Por exemplo, Maria frequentemente interrompia
as sessões de terapia perguntando ao terapeuta se ele achava que ela estava bem e ela também
frequentemente saía de seu assento para verificar sua aparência no espelho. A prevenção da resposta
a essas respostas de busca de segurança e suas crenças subjacentes foi uma parte importante da
terapia. Na maioria dos casos, é útil atribuir tarefas de casa que requeiram automonitoramento da busca
de segurança e outras respostas de enfrentamento para aumentar a conscientização do cliente sobre
essas estratégias. O automonitoramento repetido das respostas de ansiedade e os esforços de controle
podem ajudar a colocar processos bastante automáticos sob um controle mais elaborado e consciente.
Fornecer justificativa para prevenção de resposta
Deve ser explicado aos clientes por que a prevenção de respostas de enfrentamento desadaptativas é
um componente crítico da terapia cognitiva. Muitas vezes, a justificativa para a prevenção de resposta
é apresentada ao educar o cliente sobre intervenções baseadas em exposição. Rygh e Sanderson
(2004) sugerem que uma abordagem de custo-benefício pode ser usada na qual a redução da ansiedade
de curto prazo associada a respostas de enfrentamento e neutralização desadaptativas é compensada
pela persistência da ansiedade em longo prazo. Deve ser explicado que a redução da ansiedade a
longo prazo só ocorrerá quando as avaliações e crenças errôneas subjacentes sobre ameaça exagerada
e vulnerabilidade forem verdadeiramente modificadas. A estratégia mais eficaz para mudar essas
atitudes é aprender a tolerar a ansiedade e depois deixá-la diminuir naturalmente.
Prevenir respostas desadaptativas que encerram prematuramente a ansiedade é uma parte

importante desta abordagem de tratamento. O seguinte é um trecho clínico que ilustra a educação de
um cliente com transtorno de pânico sobre a importância da prevenção da resposta.
Terapeuta: Derek, eu noto na lista de verificação comportamental [Apêndice 5.7] que sempre que você
se sente ansioso com dores no peito, você imediatamente interrompe todas as atividades,
descansa e tenta controlar sua respiração em um esforço para relaxar.
Cliente: Sim, eu fiz isso por tanto tempo que é meio automático agora. Continuo pensando que é muito
importante relaxar e me controlar.
Terapeuta: Percebo também que em outras ocasiões, quando a ansiedade fica muito forte, você procura
informações médicas na Internet, marca uma consulta com seu médico de família ou até mesmo
vai ao pronto-socorro do hospital. Tudo isso parece maneiras de buscar a garantia de que você
está bem e de que não está tendo um ataque cardíaco.
Cliente: Faço essas coisas há anos, mas a ansiedade parece sempre vir
de volta.
Terapeuta: Derek, essa é uma observação importante que você acabou de fazer. Então você descobre
que tentar relaxar ou procurar aconselhamento médico acalma sua ansiedade por um tempo, mas
depois ela volta mais forte do que nunca.
Cliente: Isso é exatamente o que acontece.
Terapeuta: É como o velho ditado inverso “ganho a curto prazo, mas dor a longo prazo”. Respostas como
tentar relaxar ou buscar segurança podem funcionar a curto prazo, mas com o tempo elas realmente
contribuem para a persistência da ansiedade. Eles impedem que você aprenda a tolerar a ansiedade
e que nada de terrível aconteça com você por causa dos sintomas físicos da ansiedade. Ao cortar
artificialmente a ansiedade, ela não tem a chance de desaparecer naturalmente e você nunca tem a
chance de aprender que seus pensamentos de medo sobre dor no peito e ataques cardíacos são
baseados em mal-entendidos exagerados sobre riscos à sua saúde.
Cliente: Você está dizendo que ir ao médico ou tentar relaxar é ruim, que essas coisas realmente me
deixam mais ansioso?
Terapeuta: Sim, é exatamente isso que estou dizendo. Essas estratégias de enfrentamento impedem que
você realmente aprenda maneiras de lidar com crenças errôneas sobre os riscos à sua saúde.
E assim a ansiedade que você tem sobre dor no peito e ataques cardíacos continua inabalável.
Você lembra que anteriormente falamos sobre os exercícios de exposição como uma maneira
importante de aprender a deixar a ansiedade diminuir naturalmente. Também é muito importante
eliminar algumas dessas estratégias de enfrentamento, como descansar, tentar relaxar ou buscar
garantias médicas que interrompem artificialmente a resposta de ansiedade. Então, enquanto você
está fazendo os exercícios de exposição, eu também gostaria de trabalhar com você em maneiras
de reduzir esses comportamentos problemáticos de enfrentamento. Usamos procedimentos chamados
prevenção de resposta que se concentram em suprimir certas respostas mal-adaptativas. Você
gostaria de analisar algumas estratégias que poderíamos usar para reduzir ou até eliminar esses
comportamentos problemáticos e criar melhores respostas à ansiedade?
Cliente: Claro, isso parece uma boa ideia.
Prepare o cliente para a ansiedade aumentada
Os indivíduos devem ser avisados para esperar um aumento imediato da ansiedade com prevenção de
respostas de busca de segurança e exposição prolongada a estímulos de medo. Embora os indivíduos
difiram na duração do pico de ansiedade, alguma redução na ansiedade deve ser evidente após 30 a 60
minutos de exposição. No entanto, a prevenção contínua do enfrentamento e neutralização mal adaptativo
pode ser necessária por várias horas após uma sessão de exposição. Por exemplo, indivíduos com medos
obsessivos de contaminação podem se envolver em rituais de lavagem e limpeza que levam horas para
serem concluídos. Nesses casos, a fase de prevenção de resposta de uma tarefa de casa de exposição
pode se estender por um período de 2 a 3 horas. A duração aproximada de uma sessão de prevenção de
resposta deve ser discutida com os clientes. Na maioria das vezes, os clientes serão encorajados a
continuar com sua prevenção de resposta até que sua ansiedade atinja o nível moderado.
Há momentos em que a ansiedade de um indivíduo é tão intensa por um período prolongado de

tempo que ela se recusa a se envolver na exposição e na prevenção de respostas. Em tais casos
certas estratégias de controle da ansiedade, como distração, respiração controlada e relaxamento muscular
progressivo, podem ser introduzidas temporariamente. É importante que essas estratégias sejam empregadas
brevemente, pois podem interferir na exposição total aos estímulos do medo. No final, a eficácia da exposição
e prevenção de resposta será enfraquecida se os clientes continuarem a confiar na gestão da ansiedade. Isso
sugeriria que a avaliação exagerada da ameaça do indivíduo dos sintomas físicos da ansiedade permanece
intacta.
Instruir o cliente sobre as estratégias de “bloqueio”
Várias estratégias podem ser usadas para suprimir o comportamento de enfrentamento desadaptativo e outras
formas de respostas de busca de segurança. Em primeiro lugar, o cliente pode escrever uma lista de
declarações de auto-instrução de enfrentamento que podem ser usadas como lembretes dos benefícios de
prevenir respostas mal-adaptativas e os custos da dependência contínua de comportamentos problemáticos
de busca de segurança. Em segundo lugar, os indivíduos poderiam desenvolver um repertório de atividades concorrentes
que interferem no desempenho dos comportamentos de enfrentamento desadaptativos. Por exemplo,
indivíduos que prendem a respiração quando ansiosos podem praticar a respiração diafragmática ou aqueles
que tendem a respirar demais quando ansiosos podem se concentrar em prender a respiração entre as
exalações. Para competir com a verificação compulsiva, um indivíduo pode sair imediatamente da situação,
de modo que a repetição de uma verificação se torna mais difícil. Por exemplo, Maria restringia-se a usar
espelhos apenas em determinados horários do dia e a não levar espelho na bolsa. Uma exploração
considerável será necessária para desenvolver um repertório de atividades concorrentes que efetivamente
bloqueariam o comportamento de busca de segurança. É provável que essas respostas concorrentes sejam
bastante idiossincráticas para o indivíduo e para o comportamento específico de busca de segurança em
consideração.
Uma terceira estratégia de prevenção de resposta que é provavelmente a mais eficaz no bloqueio de
respostas problemáticas de enfrentamento é a intenção paradoxal. Isso envolve fazer com que o cliente se
envolva em comportamentos que são completamente opostos à resposta de busca de segurança. Por exemplo,
uma pessoa que tenta descansar sempre que se sente ansiosa por medo de que sua pulsação esteja muito
alta pode se envolver em uma atividade física de alta energia quando se sente ansiosa.
Alguém que usa evitação cognitiva ou distração para lidar com sua ansiedade pode ser instruído a atender
plenamente ao estímulo do medo. E é claro que a pessoa que confia na fuga e na evasão seria encorajada a
permanecer na situação de medo. O cliente que suprime sentimentos ansiosos seria instruído a expressar
abertamente suas emoções, sejam elas medo ou raiva. É provável que o desempenho deliberado de um
comportamento oposto à resposta de enfrentamento forneça a prevenção de resposta mais eficaz.
E, finalmente, o apoio e o incentivo da família e dos amigos podem ser um poderoso incentivo para
evitar respostas problemáticas à ansiedade. Com a devida instrução do terapeuta, os membros da família
podem servir como “treinadores” para estimular a exposição e a prevenção da resposta. Dada a busca
excessiva de segurança de Maria, os membros da família precisariam ser instruídos sobre como lidar com
seus pedidos de segurança sobre sua aparência física. É claro que o envolvimento de outras pessoas
importantes deve ser monitorado cuidadosamente para que a pessoa não se torne uma dica de segurança.
Além disso, o terapeuta deve fornecer encorajamento verbal e estar disponível por telefone entre as sessões
para ajudar os clientes que possam ter dificuldade em bloquear suas respostas de enfrentamento desadaptativas.
Desenvolva respostas alternativas de enfrentamento
A alternativa adaptativa promovida na terapia cognitiva é a exposição contínua ao estímulo do medo.

Quaisquer respostas de enfrentamento que encorajem o cliente a esperar que a ansiedade se dissipe
naturalmente é considerada uma abordagem adaptativa. Por exemplo, um cliente com um transtorno de
pânico de longa data tinha muito medo de ataques de pânico. A crença central era que ela poderia perder
o controle e eventualmente enlouquecer. Quaisquer sinais de ansiedade, especialmente tremores,
agitação ou choro, foram interpretados erroneamente como perda de controle. Ela respondeu tensionando
os músculos, distraindo-se e tentando suprimir seus sentimentos de ansiedade. Para combater essas
tentativas fúteis de controle da ansiedade, foi formulada uma forma de prevenção de respostas
paradoxais. Sempre que percebesse os primeiros sinais de ansiedade, ela deveria ir para o quarto, ficar
diante de um espelho de corpo inteiro e propositalmente sacudir e chorar o mais forte possível.
Ela deveria se observar fazendo isso no espelho até que seu nível de ansiedade caísse significativamente.
Esse plano para lidar com episódios ansiosos serviu a várias funções. Encorajou a exposição direta aos
sintomas físicos que a assustavam. Também bloqueava suas respostas de enfrentamento mal-adaptativas
e geralmente terminava com uma boa risada, que iniciava um estado emocional contrário à ansiedade.
Em suma, a prevenção de resposta eficaz não deve apenas especificar as respostas de busca de
segurança que devem ser bloqueadas ou suprimidas, mas também formas alternativas de resposta que
promovam a exposição adaptativa.
Desafie cognições problemáticas
O terapeuta cognitivo está sempre atento a quaisquer pensamentos ou crenças errôneas que possam
levar à confiança contínua em respostas de busca de segurança e prejudicar a prevenção de respostas.
Isso pode ser feito questionando os clientes sobre seus pensamentos automáticos sobre a necessidade
percebida de evitar ou controlar a ansiedade, bem como examinando os registros de automonitoramento
para cognições de busca de segurança mal adaptadas que ocorreram durante as atribuições de exposição.
Uma vez identificado tal pensamento, a reestruturação cognitiva pode ser empregada para modificar as
avaliações e crenças ansiosas (ver Capítulo 6).
Certos temas são comuns nos pensamentos e crenças automáticos que mantêm a busca de
segurança e interferem na prevenção de respostas. Estes incluem uma intolerância à ansiedade e
incerteza, a necessidade de manter o controle, a importância de minimizar os riscos e a manutenção da
segurança. Indivíduos com ansiedade muitas vezes expressam crenças como “não suporto a ansiedade”,
“preciso ter certeza de que não deixei as bocas do fogão acesas e posso causar um incêndio”, “se não
mantiver um controle estrito sobre minhas emoções, as pessoas perceberão que há algo errado comigo.”
“Não suporto correr riscos; é melhor prevenir do que remediar”, “Quanto mais sinto paz e conforto, melhor
minha saúde física e mental” ou “Se eu parecer perfeita, posso evitar a avaliação negativa de pessoas
familiares [Maria]”. Em muitos casos, a prevenção de respostas mal-adaptativas e a busca de segurança
não serão aceitas enquanto a pessoa ansiosa endossar essa maneira de pensar. Assim, o terapeuta
cognitivo deve investigar cognições problemáticas sempre que os clientes deixarem de seguir a prevenção
da resposta.
Registre e avalie
Como em qualquer intervenção, é essencial que os clientes mantenham algum registro de seus esforços
de prevenção de resposta entre as sessões. O Registro de Prevenção de Respostas no Apêndice 7.3
pode ser usado para este fim. Este formulário pode ser preenchido quando os clientes se envolvem em tarefas de
casa de exposição ou quando evitam um enfrentamento mal adaptativo durante episódios de ansiedade
espontâneos e naturais. Embora o formulário colete dados sobre níveis de ansiedade e desejo de se envolver na
“resposta prevenida”, o terapeuta cognitivo deve sempre investigar as cognições dos clientes sobre prevenção de
resposta e comportamento de busca de segurança ao revisar o formulário.

Prevenir o comportamento de enfrentamento desadaptativo e outras formas de respostas de busca de
segurança é um componente importante da terapia cognitiva que promove a exposição a informações que
desmentem as crenças de vulnerabilidade e ameaça defeituosas do cliente.
Mudança Comportamental Direcionada
Como discutido anteriormente, indivíduos com transtornos de ansiedade geralmente apresentam comportamentos
problemáticos que requerem modificação ou podem apresentar déficits comportamentais que realmente contribuem
para seu estado ansioso. Um indivíduo com fobia social pode ter déficits de desempenho em habilidades
interpessoais e de comunicação, embora Antony e Swinson (2000b) nos lembrem que a maioria das pessoas com
ansiedade social tem melhores habilidades interpessoais do que pensam. No entanto, déficits de desempenho
comportamental social também podem ser evidentes em outros transtornos de ansiedade. Pode ocorrer na pessoa
com transtorno de pânico e esquiva agorafóbica que evitou ambientes sociais por muitos anos, ou no indivíduo com
TOC crônico que pode evitar outros por causa de obsessões de dúvida ou contaminação. Além disso, os indivíduos
com TEPT muitas vezes têm dificuldades sociais significativas e outras dificuldades interpessoais (Turner, Beidel,
& Frueh, 2005). Nesses casos, um componente de treinamento de habilidades pode ser incluído no plano de
tratamento.
A mudança comportamental dirigida refere-se a estratégias de intervenção que ensinam os indivíduos a

mudar comportamentos específicos para melhorar sua eficácia pessoal em casa, no trabalho e nas relações
interpessoais. Nos transtornos de ansiedade, as estratégias de mudança comportamental geralmente se concentram
em melhorar as habilidades pró-sociais, assertividade ou comunicação verbal e não verbal (ver Antony & Swinson,
2000a, 2000b, para uma discussão mais aprofundada). A Tabela 7.4 apresenta as etapas normalmente envolvidas
nas intervenções de mudança comportamental.
TABELA 7.4. Elementos Terapêuticos em

Intervenções Diretas de Mudança Comportamental
•• Instrução didática ou psicoeducação

•• Modelando comportamentos específicos
•• Ensaio comportamental
•• Feedback corretivo e reforço
•• Tarefas de casa in vivo

•• Automonitoramento e avaliação
Ao iniciar uma intervenção de mudança comportamental, o terapeuta inicia com uma instrução
didática destinada a preparar o cliente para o ensaio comportamental. Goldfried e Davison (1976)
comentam que esta introdução didática é necessária para assegurar que o cliente reconheça que
a mudança comportamental é necessária, para aceitar o ensaio comportamental como um passo
importante na aprendizagem de novos comportamentos e para superar qualquer ansiedade sobre
a dramatização. Além disso, o terapeuta fornece informações específicas que ajudam os clientes
a aprender a diferença entre seus comportamentos desadaptativos e comportamentos pró-sociais
mais eficazes.
Na terapia cognitiva, uma justificativa deve ser dada para mudar a terapia de um foco na base
cognitiva da ansiedade para essa orientação mais comportamental. Os clientes devem ser
informados de que essas intervenções não pretendem ser uma estratégia direta de redução da
ansiedade, mas que seu objetivo é melhorar o funcionamento e a confiança em situações sociais.
O funcionamento social melhorado pode ter um efeito ansiolítico indireto, aumentando a frequência
de respostas positivas dos outros, o que, por sua vez, aumentaria a motivação de uma pessoa
para se expor a encontros que provocam ansiedade com os outros.
A modelagem desempenha um papel importante no ensino de clientes ansiosos como se
engajar em um comportamento interpessoal mais eficaz. O terapeuta demonstra a habilidade que
deve ser aprendida e então discute com o cliente como realizar o comportamento em questão.
Embora as explicações didáticas de novos comportamentos sejam importantes, nada pode
substituir o fato de mostrar ao cliente como responder. Por exemplo, uma pessoa com ansiedade
social tende a falar muito rápido ao conversar no trabalho. Apesar de garantir uma fuga mais rápida
de uma interação social ansiosa, interferiu na qualidade de sua comunicação e, na verdade,
intensificou sua ansiedade subjetiva. Essa aceleração de sua fala realmente ocorreu na sessão de
terapia. A terapeuta conseguiu interromper a conversa, apontar que sua fala estava acelerando e,
então, demonstrar uma velocidade de fala mais adequada. Essa modelagem levou naturalmente à
próxima fase da intervenção de mudança comportamental.
O ensaio comportamental é realmente o ingrediente terapêutico central das intervenções

diretas de mudança comportamental. As dramatizações dentro da sessão são conduzidas nas
quais o cliente pratica a execução do novo comportamento em uma variedade de situações
possíveis. O terapeuta pode começar modelando na dramatização o comportamento alvo, como
iniciar uma conversa com um estranho, fazer um pedido, manter contato visual, recusar um pedido
irracional ou algo semelhante. O cliente é então convidado a praticar o comportamento dentro da
dramatização. Ao longo da dramatização, o terapeuta fornece treinamento na forma de feedback
corretivo , bem como reforço e encorajamento para tentativas de realizar o comportamento-alvo.
Como muitas pessoas se sentem desconfortáveis com a atuação e podem achar essas sessões
de prática comportamental tediosas, é importante manter a atmosfera leve ou informal e usar o
humor para deixar as pessoas à vontade. No tratamento da fobia social, dramatizações gravadas
em vídeo com terapeuta e cliente ou com “atores” adicionais podem ser usadas para melhorar o
ensaio comportamental (por exemplo, Antony & Swinson, 2000a; DM Clark, 2001). Nesses casos,
o terapeuta fornece feedback e correção enquanto revisa a fita com o cliente.
Beck at ai. (1985, 2005) também observa que importantes pensamentos e crenças
disfuncionais podem se tornar aparentes no decorrer do ensaio comportamental. Uma vez
identificados, esses pensamentos e crenças automáticos seriam abordados com estratégias de
reestruturação cognitiva. Por exemplo, durante um ensaio comportamental que visava o contato
visual com uma pessoa que sofria de fobia social crônica, o terapeuta notou que o cliente tinha grande
dificuldade em manter contato visual. A dramatização foi interrompida e o terapeuta perguntou ao cliente:
“Quando estávamos interpretando agora, o que estava passando pela sua cabeça?”
O cliente afirmou que estava pensando “Estou olhando para a pessoa; ele vai ficar com raiva se eu
continuar olhando assim.” Assim, automaticamente o cliente desviava o olhar e desviava o olhar, o que
significava que ele não executou o ensaio comportamental corretamente. Identificar e corrigir cognições
defeituosas que surgem no decorrer do ensaio comportamental é um uso importante dessa estratégia na
terapia cognitiva para ansiedade.
A eficácia de qualquer intervenção de mudança comportamental dependerá se o ensaio
comportamental é seguido pela prática sistemática e repetida dessas novas habilidades como tarefas de
casa in vivo. Como acontece com qualquer intervenção, a generalização e a manutenção de qualquer
nova aprendizagem alcançada na sessão depende da conclusão das tarefas de casa. Os indivíduos
também devem automonitorar suas tarefas comportamentais em casa, mantendo um registro das situações
em que praticaram o novo comportamento, seu nível de ansiedade, o resultado e sua avaliação de seu
desempenho. Na sessão de acompanhamento, o terapeuta revisaria o formulário de automonitoramento
da lição de casa.
Exemplos de mudança comportamental positiva seriam elogiados e quaisquer cognições ou respostas
comportamentais problemáticas seriam alvo de intervenção adicional.

Intervenções diretas de mudança comportamental são frequentemente empregadas em terapia
cognitiva para abordar déficits de desempenho no funcionamento social que podem exacerbar a
retirada e o isolamento dos outros e interferir na participação do cliente em tarefas cruciais de
exposição entre as sessões.
Treinamento de relaxamento
O treinamento de relaxamento tem uma longa e venerável história na terapia comportamental para
ansiedade. Ao mesmo tempo foi a pedra angular do tratamento comportamental para a ansiedade e
considerado crítico para inibir as respostas condicionadas de ansiedade (isto é, Wolpe & Lazarus, 1966).
Recentemente, os terapeutas cognitivo-comportamentais questionaram a sabedoria e a eficácia da terapia
de relaxamento para a ansiedade. White e Barlow (2002), por exemplo, argumentaram que qualquer
comportamento que minimizasse os sintomas de pânico ou proporcionasse fuga/distração desses sintomas
seria desadaptativo. Ensinar os indivíduos a relaxar por meio de relaxamento muscular progressivo ou
retreinamento respiratório pode minar a exposição e equivale a “ensinar a evitar como estratégia de
enfrentamento” (White & Barlow, 2002, p. 317). Em muitos aspectos, o treinamento de relaxamento
também é incompatível com os objetivos da TC para ansiedade. O teste de hipóteses empíricas de
avaliações e crenças errôneas depende da exposição a situações de ansiedade para coletar informações
que não confirmem. Se o relaxamento fosse invocado sempre que uma pessoa se sentisse ansiosa, essa
pessoa perderia a oportunidade de saber que as preocupações ansiosas eram infundadas. Dessa forma,
o relaxamento como resposta ao controle da ansiedade prejudicaria a eficácia da terapia cognitiva.
Então, existe um lugar para o treinamento de relaxamento na terapia cognitiva da ansiedade?

Recomendamos apenas técnicas de relaxamento como intervenção adjuvante se a
o nível de ansiedade era tão extremo que o cliente se recusava a se envolver em qualquer exposição ou
se recusava a tolerar até mesmo a menor quantidade de ansiedade. Nesses casos, o treinamento de
relaxamento pode ser ensinado para diminuir o nível de ansiedade para que o indivíduo se envolva em
exposição e outros experimentos comportamentais projetados para modificar as avaliações e crenças
errôneas de ameaça, vulnerabilidade e necessidade de segurança. Para o terapeuta cognitivo, é a
desativação dos esquemas de medo que é considerada essencial para a redução duradoura da
ansiedade e não a aquisição de uma estratégia de enfrentamento de relaxamento.
Apesar destas preocupações com a sua base conceptual, o treino de relaxamento continua a ser
defendido como uma intervenção eficaz para inibir a tensão física da ansiedade (eg, Bourne, 2000;
Craske & Barlow, 2006). No entanto, a pesquisa empírica indica que o treinamento de relaxamento tem
um papel muito mais limitado no tratamento da ansiedade do que se imaginava. O relaxamento muscular
progressivo, por exemplo, continua a ser um ingrediente terapêutico importante em protocolos de TCC
para TAG (por exemplo, Brown, O'Leary e Barlow, 2001; ver Conrad e Roth, 2007, para revisão do status
empírico) e TEPT (Foa & Rothbaum, 1998), mas parece ter menos valor para ansiedade social (Heimberg
& Juster, 1995) e TOC (Foa et al., 1998; Steketee, 1993), e produziu resultados mistos, na melhor das
hipóteses, para pânico transtorno (ver DM Clark, 1997; Craske & Barlow, 2001, para revisões).
Relaxamento muscular progressivo
Em 1938, Edmund Jacobson publicou seu trabalho sobre relaxamento baseado em uma teoria bastante
singular da ansiedade. Jacobson argumentou que a experiência central da ansiedade é a tensão
muscular, que envolve a contração ou encurtamento das fibras musculares. Para reduzir essa tensão e
ansiedade subjetiva, o relaxamento muscular progressivo (PMR) foi introduzido como um método que
elimina a tensão pelo alongamento das fibras musculares (Jacobson, 1968; ver também Bernstein &
Borkovec, 1973). Ao tensionar e liberar sistematicamente vários grupos musculares, Jacobson descobriu
que as contrações musculares poderiam ser praticamente eliminadas e um estado de relaxamento
profundo induzido. O único problema é que seu método de relaxamento consumia muito tempo,
envolvendo 50 a 200 sessões de treinamento (ver Wolpe, 1958; Wolpe & Lazarus, 1966).
O procedimento de relaxamento de Jacobson foi adotado e refinado pelos pioneiros da terapia

comportamental como uma resposta incompatível que poderia inibir o medo e a ansiedade.
Wolpe (1958) concluiu a partir dos escritos de Jacobson que seu método de relaxamento tinha efeitos no
combate à ansiedade, porque os indivíduos eram ensinados a usar o relaxamento diferencial em suas
vidas diárias, em que grupos musculares não diretamente em uso eram relaxados.
Isso levará à inibição recíproca de quaisquer estímulos evocadores de ansiedade encontrados e, com
ocorrências repetidas, uma inibição condicionada da resposta de ansiedade se desenvolve gradualmente.
No entanto, Wolpe (1958) introduziu duas grandes modificações para melhorar a eficiência e eficácia do
relaxamento diferencial. Primeiro, ele foi capaz de reduzir drasticamente o número de sessões de
treinamento de relaxamento para seis sessões de 20 minutos e duas sessões de prática diária de 15
minutos em casa (Wolpe & Lazarus, 1966). E segundo, em sessões subsequentes, o relaxamento foi
emparelhado com a evocação imaginal graduada sistemática de um estímulo de medo em um
procedimento de tratamento chamado dessensibilização sistemática. O resultado foi a introdução de um
tratamento comportamental altamente eficaz para medos e fobias.
A indução do relaxamento profundo tornou-se uma ferramenta essencial no arsenal do terapeuta

comportamental para inibir a ansiedade. Wolpe descobriu que os efeitos autônomos do relaxamento só
podem combater uma resposta de ansiedade fraca, mas uma vez que um estímulo fraco não está mais
provocando ansiedade, um estímulo provocador de ansiedade ligeiramente mais forte pode ser
repetidamente emparelhado com o relaxamento até que ele também pare de despertar ansiedade
(Wolpe & Lázaro, 1966). Gradualmente, com apresentações repetidas, o relaxamento profundo inibirá
respostas de ansiedade sucessivamente mais fortes, até que mesmo a situação mais intensa que
provoca ansiedade deixe de provocar ansiedade.
O tensionamento e liberação sistemática de grupos musculares específicos que foi iniciado por
Edmund Jacobson ainda é a abordagem mais comum para o treinamento de relaxamento usado na
TCC. Os clientes são instruídos a tensionar um grupo muscular específico “o mais forte possível sem
causar dor”, manter a tensão por 5 a 7 segundos, notar a tensão no grupo muscular, depois relaxar e
liberar a tensão e notar a sensação de relaxamento que ocorre quando a tensão é liberada (Bernstein &
Borkovec, 1973). O objetivo deste ciclo de “liberação de tensão” é facilitar a detecção de tensão e aguçar
a capacidade do cliente de discriminar entre sensações de tensão e relaxamento. Embora existam
muitas variações diferentes de PMR, apresentamos um protocolo de 10 grupos musculares na Tabela
7.5 que pode ser ensinado inicialmente aos clientes. É derivado de protocolos mais longos descritos em
Bernstein e Borkovec (1973), e Cautela e Groden (1978).
Justificativa e Instruções
Antes de iniciar uma sessão de treinamento de relaxamento, é importante fornecer uma justificativa para
o procedimento. A seguir está uma explicação possível e um conjunto de instruções para PMR que
podem ser usados com clientes. (Para outros exemplos de fundamentos e instruções para PMR, ver
Bernstein & Borkovec, 1973; Bourne, 2000; Cautela & Groden, 1978; Craske & Barlow, 2006; Foa &
Rothbaum, 1998; Goldfried & Davison, 1976.)
“Hoje vou ensiná-lo a usar o relaxamento para controlar sua ansiedade.

Este procedimento, chamado relaxamento muscular profundo, foi introduzido pela primeira vez há
75 anos por um fisiologista da Universidade de Harvard, Dr. Edmund Jacobson. Ele descobriu que
os indivíduos podiam aprender a induzir um estado de relaxamento profundo tensionando e depois
liberando grupos específicos de músculos. A parte importante deste procedimento é aprender a
diferença entre sentir-se tenso e sentir-se relaxado, para que você seja treinado sobre como prestar
atenção especial aos sentimentos e sensações físicas associados aos seus músculos estarem
tensos e depois relaxados. Você se lembra da sessão de avaliação anterior que um dos sintomas
de ansiedade que você notou foi a tensão muscular? Você poderia me lembrar de como é isso
para você. [Peça ao cliente que descreva o desconforto associado a sentir-se fisicamente tenso ou
tenso quando ansioso.]
Quando você se sente tenso, certos músculos do seu corpo se contraem; isto é, as fibras
musculares realmente se contraem, produzindo aquela sensação tensa. O relaxamento muscular
progressivo é uma técnica que interrompe o processo de ansiedade relaxando os músculos.
Literalmente reverte um dos principais sintomas de ansiedade, a tensão física, ao liberar contrações
ou tensões musculares indesejadas. Depois de dominar a habilidade de induzir um relaxamento
profundo, você pode usá-la em várias situações para interromper o aumento do seu nível de
ansiedade.
TABELA 7.5. Um protocolo de 10 grupos musculares para relaxamento muscular progressivo

Grupo muscular Procedimento de liberação de tensão
1. Braço dominante “Estenda seu braço direito (ou seja, dominante) para fora, feche o punho e aperte todo o
braço da mão ao ombro. Observe a tensão no bíceps, antebraço, cotovelo, punho e dedos. Em
seguida, relaxe, dobrando o braço no cotovelo e descansando-o no colo.”
2. Braço não dominante “Estenda o braço esquerdo (ou seja, não dominante) para fora, feche o punho e aperte todo o braço
da mão ao ombro. Observe a tensão no bíceps, antebraço, cotovelo, punho e dedos. Em
seguida, relaxe, dobrando o braço no cotovelo e descansando-o no colo.”
3. Testa “Faça rugas na testa levantando as sobrancelhas o mais alto que puder, empurre as
sobrancelhas para cima, colocando tensão nas áreas da testa e do couro cabeludo. Em seguida,
relaxe lentamente, deixando as sobrancelhas caírem e observe a liberação da tensão na testa.”
4. Olhos e nariz “Feche os olhos com muita força, aperte-os com força para sentir a tensão ao redor dos olhos. Ao
mesmo tempo, enrugue o nariz, novamente empurrando o nariz com força contra o rosto. Observe
a tensão ao redor dos olhos, nariz e bochechas superiores.
Relaxe lentamente, libere a tensão ao redor dos olhos e do nariz, não apertando os olhos ou
franzindo o nariz. Mantenha os olhos fechados e concentre-se nos sentimentos relaxados ao
redor dos olhos e do nariz.”
5. Mandíbula e pescoço “Tencione as regiões da boca, mandíbula e pescoço fazendo um sorriso exagerado, cerre os dentes
e aperte o pescoço puxando a boca e o queixo para dentro.
Observe a rigidez de seus músculos ao redor da boca, mandíbula e parte frontal do pescoço. Ao
liberar a tensão, concentre-se na sensação de relaxamento nessas regiões do rosto e do pescoço.”
6. Ombros e costas “Mova-se para a frente na cadeira e traga os cotovelos para cima e para trás para que você possa sentir as
omoplatas sendo empurradas uma contra a outra. Ao mesmo tempo, o peito está sendo puxado
para fora. Observe a tensão nos ombros e na parte superior das costas. Gradualmente, libere a
tensão sentando-se na cadeira, colocando os braços no colo e permitindo que os ombros voltem à
sua posição normal. Concentre-se na liberação da tensão nos ombros e no meio das costas.”
7. Peitoral “Aperte o peito respirando fundo e depois segure. Sinta a tensão no peito enquanto você o contrai
e o puxa para dentro. Enquanto relaxa, concentre-se em como os músculos do peito estão soltos
agora.
8. Estômago “Aperte o estômago puxando-o e tornando-o tão duro quanto uma tábua. Observe a tensão em
seu estômago e o quão duro ele se sente. À medida que você libera o aperto em seu estômago,
observe como é passar da tensão para o relaxamento.”
9. Perna dominante “Levante a perna direita (ou seja, dominante) do chão para que sua perna fique totalmente
estendida para fora, dobre os dedos dos pés para dentro em sua direção e aperte toda a perna o
máximo possível. Observe a tensão em seu pé, panturrilha, joelhos e coxas. Relaxe gradualmente,
abaixando a perna de volta ao chão e dobrando levemente o joelho para que o pé fique bem no
chão. Observe a sensação de relaxamento que agora permeia toda a extensão da perna.”
10. Perna não dominante “Levante a perna esquerda (ou seja, não dominante) do chão para que sua perna fique
totalmente estendida para fora, dobre os dedos dos pés para dentro em sua direção e aperte toda
a perna o máximo possível. Observe a tensão em seu pé, panturrilha, joelhos e coxas. Relaxe
gradualmente, abaixando a perna de volta ao chão e dobrando levemente o joelho para que o pé
fique bem no chão. Observe a sensação de relaxamento que agora permeia toda a extensão da
perna.”
Observação. Baseado em Bernstein e Borkovec (1973) e Cautela e Groden (1978).

“A melhor maneira de aprender relaxamento muscular profundo é através de demonstração,

treinamento e prática. Vou pedir que você produza tensão em grupos musculares específicos,
mantenha a tensão por 5 a 7 segundos e depois solte essa tensão. Vou instruí-lo sobre como
tensionar e liberar vários músculos. Durante todo o procedimento, estarei solicitando que você
se concentre nos sentimentos de tensão e relaxamento. Esta é uma parte muito importante da
técnica, porque você precisa aprender como é estar relaxado. Começaremos tensionando e
relaxando 10 grupos musculares diferentes e todo o procedimento levará cerca de 20 minutos.
Vou pedir-lhe para tensionar e depois relaxar determinados músculos. Por exemplo, vamos
executar rapidamente o procedimento com cada um dos músculos para que você saiba o que
esperar. Pegue o braço direito, estenda-o à sua frente, feche o punho e segure-o. Você percebe
alguma tensão ou aperto em seu braço? [Peça ao cliente para indicar se a tensão foi sentida
nas mãos, antebraço, cotovelo e bíceps do braço.] Agora tensione o braço novamente e desta
vez libere a tensão deixando o braço cair de volta no colo, com o braço levemente dobrado na o
cotovelo. Como se sente agora? [Pede-se ao cliente que descreva a sensação de relaxamento
no braço.] Agora vou demonstrar para você como tensionar e relaxar os outros 9 grupos
musculares. Cada vez eu gostaria que você observasse como eu faço isso e depois tentasse
por si mesmo. Preciso avisá-lo que faremos algumas caretas para tensionar os músculos faciais.
Você está bem com isso? [O terapeuta então demonstra como tensionar e relaxar os músculos
com base na Tabela 7.5.]
“[Depois de demonstrar o procedimento de liberação de tensão de 10 músculos, o terapeuta

continua com a introdução.] É importante que você perceba que o relaxamento muscular
profundo é uma habilidade que requer prática repetida para aprender. Assim como aprender a
andar de bicicleta ou dirigir um carro, a técnica pode, a princípio, parecer pouco natural para
você. Você pode não se sentir muito relaxado. No entanto, quanto mais você praticar, mais fácil
se tornará e você ficará cada vez melhor em induzir um nível mais profundo de relaxamento.
Além disso, quando você dominar a técnica dos 10 músculos, ensinarei como fazer a versão
abreviada do relaxamento muscular para que você possa literalmente induzir o relaxamento em
poucos minutos em qualquer lugar, a qualquer hora. Mas para chegar a esse ponto, você
precisará praticar o relaxamento duas vezes ao dia, todos os dias por 15 minutos. Darei a você
um CD com instruções de relaxamento que devem ajudá-lo a fazer a prática da lição de casa.
Também vou pedir que você preencha um Registro Semanal de Relaxamento Muscular
Progressivo [ver Apêndice 7.4] para que possamos monitorar seu progresso. Você tem alguma
pergunta? Ok, vamos começar com nossa primeira sessão de treinamento de relaxamento.”
É importante enfatizar que a eficácia do treinamento de relaxamento depende de um ambiente

propício. Bourne (2000) oferece uma série de sugestões práticas para melhorar a experiência de
relaxamento. Escolha um local tranquilo, uma sala com pouca luz e uma cadeira ou sofá confortável.
Pratique com o estômago vazio e afrouxe as roupas apertadas.
Remova sapatos, relógios e óculos e mantenha os olhos fechados. Diga ao cliente para assumir uma
atitude passiva e desapegada em que “você deixa tudo, todos os pensamentos, sentimentos e
comportamentos, simplesmente acontecer. Não tente controlar o que você está pensando ou avaliar
seu desempenho. Apenas 'deixe-se levar' e não se preocupe se você está fazendo o procedimento
corretamente. ” Se a pessoa tiver dificuldade em relaxar um determinado grupo muscular, ela deve
pular para o próximo grupo de músculos. Nem todos os grupos musculares precisam atingir o mesmo
nível de relaxamento profundo. Enfatize que é importante praticar duas vezes ao dia por 15 minutos,
de preferência em um horário regular.
O exemplo a seguir ilustra como orientar um cliente no ciclo tenso-liberação.

Escolhemos o grupo muscular do estômago para ilustrar o conjunto de instruções que deve ser empregado com
cada grupo muscular.
“Agora eu gostaria que você tensionasse os músculos do estômago. Aperte o estômago puxando-o para
dentro e tornando-o tão duro quanto uma tábua. AGORA, aperte os músculos do estômago [o terapeuta
usa uma voz firme e moderadamente alta]. AGUARDE! Sinta a tensão, o aperto dos músculos do
estômago, SEGURE, SEGURE! Concentre sua atenção na dureza do seu estômago [5-7 segundos após
o AGORA] E nãoowww, RELAXXXX!
[O terapeuta prolonga o “agora relaxe” em uma voz mais baixa e calmante.] Deixe toda a tensão sair de
seu estômago, deixe-a fluir para fora de seus músculos e observe a diferença entre sentir-se tenso e
relaxado. Você sente os músculos do estômago irem cada vez mais para o relaxamento. [Durante 30 a 40
segundos, o terapeuta faz afirmações sugestivas sobre relaxamento.] Você concentra toda a sua atenção
na agradável sensação de relaxamento.
Você percebe como os músculos do estômago agora parecem frouxos, soltos e suavizados em
comparação com seu estado duro, rígido e tenso quando você os tensionava. Continue focando sua
atenção na sensação de relaxamento enquanto nos movemos para sua perna direita.”
Na primeira sessão de treinamento de PMR, pode ser aconselhável repetir cada grupo muscular duas
vezes antes de prosseguir para o próximo conjunto de músculos. Permita também alguns segundos de silêncio
entre os grupos musculares para que todo o processo não se torne muito apressado. Durante cada fase de
liberação, o cliente deve repetir subvocalmente a palavra “relaxe” ou “calma”.
Além disso, o terapeuta pode adicionar uma sugestão de imagem agradável ao final da sessão de relaxamento
para aprimorar a experiência de relaxamento profundo.
PMR abreviado
Para que a RPM tenha alguma utilidade como resposta de enfrentamento para a ansiedade no ambiente
naturalista, os clientes devem aprender rapidamente protocolos de relaxamento mais eficientes e abreviados
que podem ser empregados a qualquer hora e em qualquer lugar. Se o cliente dominou o relaxamento profundo
de 10 músculos após 2 semanas de prática diária, o terapeuta pode prosseguir com um protocolo de grupo de
4 músculos descrito em Bernstein e Borkovec (1973). Este consiste no seguinte procedimento:
1. Contraia e solte os braços — ambos os braços estão estendidos à frente da pessoa com uma flexão de
45° no cotovelo. Faça um punho apertado em cada mão e segure a tensão.
2. Rosto e pescoço — todos os músculos do rosto e do pescoço ficam tensos simultaneamente, franzindo
a testa, apertando os olhos, franzindo o nariz, cerrando os dentes, fazendo um sorriso exagerado e
puxando o queixo para baixo em direção ao peito.
3. Peitoral e abdome — respire fundo e segure-o enquanto, ao mesmo tempo, sente-se para a frente,
puxe os ombros para trás de modo que as omoplatas sejam empurradas juntas e aperte o estômago.
4. Ambas as pernas - levante ambas as pernas do chão, aponte os dedos dos pés para cima e gire os pés
para dentro.
Se o relaxamento muscular profundo pode ser alcançado após 2 semanas de prática diária, o cliente está
pronto para prosseguir para o estágio final de PMR, relaxamento somente de liberação. Aqui o tenso
parte do exercício é omitida e o cliente simplesmente se concentra em liberar a tensão em vários grupos musculares
começando no topo da cabeça e progredindo para baixo até os dedos dos pés (Taylor, 2000). Tendo praticado
diariamente relaxamento muscular profundo por pelo menos um mês, os indivíduos agora estão tão bem acostumados
ao estado de relaxamento que são capazes de se sentirem relaxados simplesmente pela lembrança (Bernstein &
Borkovec, 1973). Quando solicitado a liberar a tensão de grupos musculares específicos, isso pode ser feito lembrando
seu estado anterior de relaxamento. No relaxamento apenas de liberação, o cliente é primeiro instruído a respirar
calmamente e depois relaxar os vários músculos da face, pescoço, ombros, braços, estômago, costas e pernas (ver
Öst, 1987a, para instruções detalhadas). Mais uma vez, os indivíduos devem praticar relaxamento apenas de liberação
duas vezes por dia por pelo menos 1 semana. O protocolo pode ser gravado para auxiliar na prática da lição de casa
e, em seguida, desaparece à medida que o cliente domina essa habilidade (Tay lor, 2000). Os clientes que dominaram
o relaxamento apenas com liberação agora têm uma habilidade de enfrentamento que pode ser usada em quase
qualquer situação que envolva ansiedade natural. É uma técnica altamente portátil e eficiente que permite ao indivíduo
atingir um estado de relaxamento em 5 a 7 minutos (Öst, 1987a).

O relaxamento muscular progressivo é uma intervenção adjunta que pode ser usada pelo terapeuta cognitivo
como treinamento preliminar de habilidades para reduzir níveis extremos de ansiedade para que o cliente se
envolva em exposição autodirigida ou para fornecer estratégias de enfrentamento para indivíduos com
intolerância grave à ansiedade. No entanto, qualquer treinamento de relaxamento deve ser cuidadosamente
monitorado para garantir que não seja usado para evitar a ansiedade ou minar os benefícios da experimentação
comportamental baseada na exposição.
Relaxamento aplicado
O relaxamento aplicado (AR) é um programa de tratamento de 8 a 10 semanas desenvolvido por Lars Göran Öst
(1987a) no Centro de Pesquisa Psiquiátrica da Universidade de Uppsala, Suécia.
É uma forma intensiva, sistemática e graduada de treinamento de relaxamento que se desenvolve desde a RPM
através do relaxamento controlado por pistas até a aplicação de habilidades de relaxamento rápido à ansiedade
provocada em situações naturais. Como o estágio final da RA envolve a prática dentro e entre as sessões na aplicação
do relaxamento a situações que despertam ansiedade, a RA realmente envolve repetidas exposições breves
situacionais e interoceptivas e, portanto, não pode ser considerada uma intervenção puramente baseada em
relaxamento para a ansiedade (Taylor, 2000). ). No entanto, o que torna a RA interessante é sua conceituação em
termos de uma perspectiva de enfrentamento da ansiedade e evidências empíricas de sua eficácia para o TAG em
particular (por exemplo, ver meta-análise de Gould, Safren, Washington e Otto, 2004). Öst (1987a) afirma que o
objetivo da RA é ensinar os indivíduos a reconhecer os primeiros sinais de ansiedade e aprender a lidar com a
ansiedade, em vez de se sentirem sobrecarregados pela ansiedade. A Tabela 7.6 apresenta um detalhamento do
procedimento AR conforme descrito por Öst (1987a).
Öst (1987a) revisou 18 estudos de resultados controlados de seu próprio laboratório que utilizaram RA e
concluiu que 90-95% dos indivíduos foram capazes de adquirir a habilidade de relaxamento, com RA significativamente
mais eficaz do que nenhum tratamento ou comparações inespecíficas de tratamento. A evidência empírica mais forte
para a eficácia da RA vem de
TABELA 7.6. Protocolo de Tratamento de Relaxamento Aplicado

Sessões Intervenção Instruções
Sessão 1 Psicoeducação Explicar a natureza da ansiedade, justificativa para RA, lição de casa
graduada na identificação e registro de sintomas de ansiedade.
Sessões 1–4 PMR de 14 músculos Relaxamento corporal completo baseado no protocolo PMR de 14
músculos de Wolpe & Lazarus (1966). Prática de lição de casa duas
vezes por dia atribuída.
Sessões 5–6 Relaxamento somente de liberação Ensine o relaxamento de grupos musculares diretamente sem
instruções de tensão. Reduza o tempo de indução de relaxamento para
5-7 minutos. Leva 1 ou 2 sessões com prática diária de lição de casa.
Sessões 6–7 Relaxamento controlado por pistas O objetivo é criar uma associação condicionada entre a palavra “relaxar” e o
estado de relaxamento. O foco está no controle
respiração, relaxamento induzido por meio do método de liberação apenas e
emparelhamento repetido de subvocalização da palavra “relaxar” a cada
expiração. Prática de lição de casa atribuída por 1 a 2 semanas.
Sessões 8–9 Relaxamento diferencial O objetivo é ensinar os indivíduos a relaxar em outras situações, como sentar
em uma mesa ou caminhar e remover a tensão dos músculos que não estão
em uso para uma atividade.
Sessões 10 Relaxamento rápido Ensine o cliente a relaxar em 20 a 30 segundos em várias

situações diárias não estressantes por meio de respiração controlada,
pense em “relaxe” e examine o corpo em busca de tensão e relaxe.
Sessões 11–13 Treinamento de aplicação Breve exposição (10-15 minutos) a uma ampla gama de in vivo
situações que despertam ansiedade, sensações físicas (ou seja,
hiperventilação, exercício físico) ou imagens para praticar a aplicação do
relaxamento como resposta de enfrentamento à ansiedade.
Sessões 14–15 Programa de manutenção Cliente encorajado a escanear o corpo pelo menos diariamente e usar
relaxamento rápido para se livrar de qualquer tensão. Relaxamento diferenciado
e rápido a ser praticado regularmente duas vezes por semana.
ensaios clínicos de GAD. Em uma variedade de estudos de resultados, a RA produziu

efeitos pós-tratamento significativos para TAG e manutenção de ganhos ao longo do
acompanhamento que igualaram a terapia cognitiva (Arntz, 2003; Borkovec & Costello,
1993; Borkovec, Newman, Lytle, & Pincus, 2002; Öst & Breitholz, 2000). No entanto, Butler,
Fennell, Robson e Gelder (1991) descobriram que o PMR padrão era menos eficaz do que
a terapia cognitiva para TAG e pouco mais eficaz do que um controle de lista de espera.
Além disso, DM Clark e colegas descobriram que a terapia cognitiva era um pouco superior
à RA no tratamento do transtorno do pânico (DM Clark et al., 1994) e claramente superior à
RA mais exposição no tratamento da ansiedade social (DM Clark, Ehlers, Hackmann,
McManus, Fennell et al., 2006). Öst e Westling (1995), por outro lado, descobriram que a
TCC e a RA foram igualmente eficazes no tratamento do transtorno do pânico. Em resumo,
parece que a RA é um tratamento alternativo para o TAG que pode produzir resultados
equivalentes à terapia cognitiva, mas sua eficácia para os outros transtornos de ansiedade permanece m

O relaxamento aplicado (AR) é um protocolo de treinamento de relaxamento intensivo, sistemático e
graduado que pode ser eficaz no tratamento do TAG, embora possa ser menos eficaz para outros
transtornos de ansiedade. A RA é uma alternativa viável à terapia cognitiva para TAG quando esta pode
não ser aceitável para um cliente.
Retreinamento respiratório
O treinamento em respiração controlada é considerado uma forma de relaxamento que é frequentemente

incluída em procedimentos de relaxamento para estresse e ansiedade (por exemplo, Bourne, 2000; Cautela &
Groden, 1978). Os indivíduos geralmente se envolvem em respiração rápida e superficial quando estão em
situações de ansiedade ou estresse. Os procedimentos de respiração controlada treinam os indivíduos para se
tornarem mais conscientes de sua respiração disfuncional e substituí-la por uma respiração diafragmática mais
lenta e mais ritmada de aproximadamente 8 a 12 respirações por minuto. Essa respiração mais lenta e profunda
promove uma maior sensação de relaxamento, reduzindo assim o estado de ansiedade. É uma estratégia de
intervenção rápida e bastante simples que pode dar aos indivíduos ansiosos uma sensação limitada de controle
sobre seu estado emocional. Como o retreinamento respiratório tem sido usado mais extensivamente na TCC
do transtorno do pânico, uma discussão mais aprofundada desse procedimento é apresentada no próximo
capítulo.

A respiração controlada é uma estratégia de relaxamento relativamente rápida e simples que pode ser
usada para combater a respiração rápida e superficial que muitas vezes contribui para o aumento da
ansiedade. Nos últimos anos, a pesquisa clínica questionou o papel terapêutico da respiração controlada,
particularmente no tratamento do transtorno do pânico.
Resumo e conclusão
As intervenções comportamentais desempenham um papel crítico na terapia cognitiva dos transtornos de

ansiedade. Na verdade, é difícil imaginar um tratamento cognitivo eficaz para a ansiedade que não inclua um
componente comportamental significativo. Existe uma vasta literatura empírica demonstrando a eficácia das
intervenções de exposição no tratamento de todos os tipos de medo e ansiedade. Quando utilizados como
ingrediente terapêutico da terapia cognitiva, os exercícios baseados em exposição fornecem as formas mais
poderosas de informação corretiva para as avaliações e crenças de ameaças e vulnerabilidades que sustentam
a ansiedade elevada. A exposição na forma de experimentos empíricos de teste de hipóteses deve ser um
ponto focal em todas as intervenções de terapia cognitiva oferecidas para tratar os transtornos de ansiedade.
Maior atenção deve ser dada à prevenção de respostas e correção de cognições e comportamentos de
busca de segurança em intervenções cognitivas para ansiedade (por exemplo, DM Clark et al., 1999;
Salkovskis, Clark e Gelder, 1996). Sem intervenção que reduza diretamente a dependência de pistas de busca
de segurança e respostas de enfrentamento, é provável que qualquer redução na ansiedade seja incompleta e
coloque o indivíduo em alto risco de recaída.
O papel do treinamento de relaxamento no tratamento de transtornos de ansiedade continua

a gerar um debate considerável. A longa tradição de ensinar o relaxamento muscular progressivo
para aliviar a ansiedade ainda pode ter alguma eficácia para o tratamento do TAG e possivelmente
do transtorno do pânico, especialmente quando o protocolo de relaxamento aplicado mais
sistemático e intenso é empregado. No entanto, o treinamento de relaxamento para TOC e fobia
social é injustificado, embora ainda possa ter algum valor no TEPT para aqueles com ansiedade
generalizada elevada. A reeducação da respiração é frequentemente usada no tratamento do
transtorno do pânico, mas, conforme discutido no próximo capítulo, sua eficácia terapêutica tem
sido questionada. Um resumo de referência rápida é fornecido no Apêndice 7.5 como uma breve
visão geral das intervenções comportamentais que são úteis no tratamento dos transtornos de ansiedade.
Apêndice 7.1
Hierarquia de exposição
Nome: Encontro:
Instruções: Em uma folha de papel em branco, escreva de 15 a 20 situações, objetos, sensações físicas ou
pensamentos/imagens intrusivas que sejam relevantes para suas preocupações ansiosas. Selecione as
experiências que se enquadram em toda a gama, desde aquelas que desencadeiam apenas uma leve ansiedade
e evitação até experiências que provocam ansiedade e evitação moderadas e depois severas. Em seguida, ordene
essas experiências da menos para a mais ansiosa ou esquiva e transfira a lista para a segunda coluna deste
formulário. Na primeira coluna, registre o nível de ansiedade que você espera com cada entrada. Na terceira
coluna, anote o pensamento ansioso principal associado a cada situação, se isso for conhecido por você.
C. Observe o pensamento
A. Nível B. Descreva brevemente o ansioso/ ansioso ou apreensivo mais
esperado de ansiedade/
situação evitada, objeto, sensação ou proeminente associado a
evitação (0–100) pensamento/imagem intrusiva esta entrada
MENOS 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
MAIS 17.
268
Apêndice 7.2
Registro de Prática de Exposição
Nome: Encontro:
Instruções: Mantenha um registro de suas sessões diárias de prática de exposição usando este formulário. Certifique-se de registrar
a classificação de ansiedade inicial, intermediária e final, bem como o tipo de tarefa de exposição concluída e sua duração.
Data Inicial Ponto médio Ponto final

e Duração Ansiedade Ansiedade Ansiedade
Tempo Tarefa de Exposição (minutos) (0-100) (0–100) (0–100)
269
Apêndice 7.3
Registro de prevenção de resposta
Nome: Encontro:
Instruções: Mantenha um registro de suas sessões diárias de prática de prevenção de resposta usando este formulário. Certifique-se
de registrar o “impulso de resposta” inicial e final e o nível de ansiedade.
Inicial Ponto final

Ímpeto; fervor Ímpeto; fervor Ponto final
Data Se envolver no Inicial Se envolver no Ansiedade
e Resposta Ansiedade Resposta Nível
Tempo Descreva a resposta que foi impedida (0–100) (0-100) (0–100) (0–100)
Liste as “estratégias de bloqueio” usadas para prevenção de resposta:
270
271
De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
ePrática
por
David
A.
Clark
e
Aaron
T.
Beck.
Copyright
2010
por
The
Guilford
Press.
A
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para
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este
apêndice
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aos
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livro
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para
uso
pessoal
(consulte
a
página
de
direitos
autorais
para
obter
Duas
sessões
de
relaxamento
de
15
minutos
devem
ser
agendadas
diariamente.
Use
o
gráfico
abaixo
para
registrar
seu
progresso
em
alcançar
um
estado
relaxado
com
cada
um
dos
grupos
musculares.
Marque
(ÿ)
se
você
relaxou
com
sucesso
um
grupo
muscular
durante
uma
sessão
de
treino
e
marque
um
(X)
se
tiver
dificuldade
em
relaxar
o
grupo
muscular.
Na
parte
inferior
da
coluna,
avalie
o
nível
geral
de
relaxamento
alcançado
na
sessão
de
prática
0(“incapaz
de
relaxar
completamente”)
a
50
(“moderadamente
relaxado,
mas
consciente
de
alguma
tensão”)
a
100
(“tão
completamente
relaxado
que
Adormeci"). Apêndice
7.4
Nome:
11.
Avalie
o
nível
geral
de
relaxamento
10.
Perna
não
dominante Sessão
de da
semana:
treino:Dia
9.
Perna 8.
Estômago
dominante 7.
Peitoral 6.
Ombros
e
costas 5. 4.
Olhos
e
nariz
Mandíbula
e
pescoço 3.
Testa 2.
Braço
não
dominante
1.
Braço
dominante
(0–
100)
Primeiro
dia
1
Registro
Semanal
de
Relaxamento
Muscular
Progressivo
2
Dia
Dois
1
2
Dia
três
1
2
Encontro:
2
1 Dia
Quatro
Dia
Cinco
1
2
Dia
Seis
1
2
Dia
Sete
1
2
Apêndice 7.5
Capítulo 7 Resumo de referência rápida: intervenções comportamentais
I. Adote uma Perspectiva Cognitiva

1. Justificativa - com base na Figura 6.1 (folheto do cliente do modelo de terapia cognitiva), explique o uso de
tarefa para examinar a validade de pensamentos ansiosos e suas alternativas.
2. Identifique o Pensamento Alvo — anote o pensamento ansioso desafiado pelo exercício comportamental.
3. Prescrição Comportamental - escreva instruções específicas sobre como fazer exercícios, quais pensamentos são
avaliados e os critérios de resultado.
4. Automonitoramento - o cliente registra como o exercício foi conduzido, seu resultado, nível de ansiedade,
pensamentos automáticos, evidências a favor e contra os pensamentos-alvo.
5. Avaliação – avaliação extensiva do resultado do exercício; revisar o formulário de automonitoramento; conclusões
alcançado sobre o pensamento alvo (crença) e sua alternativa; escreva um resumo do exercício na forma de um “cartão de
enfrentamento”.
II. Exposição graduada

1. Para exposição situacional, revise o Formulário de Análise Situacional (Apêndice 5.2) e hierarquicamente
organizar situações que provocam ansiedade de leve a intensa ansiedade.
2. Comece com uma situação de ansiedade moderada; demonstrar inicialmente a exposição dentro da sessão.
3. Obtenha de 0 a 100 classificações de ansiedade antes da exposição, a cada 10 minutos durante a exposição e, finalmente, em
conclusão do exercício.
4. Atribua a exposição como lição de casa, pelo menos 30 a 60 minutos diários. Usar registro de prática de exposição
(Apêndice 7.2) para registrar o resultado.
5. A exposição imaginária começa com o desenvolvimento de um roteiro de medo, demonstração dentro da sessão e depois 30 minutos
de dever de casa diário. O treinamento de habituação de áudio deve ser considerado quando a esquiva cognitiva está presente.
6. A exposição a sensações corporais envolve uma demonstração extensa dentro da sessão antes da tarefa de casa. A Tabela 8.8
(capítulo sobre transtorno do pânico) fornece uma descrição de vários exercícios interoceptivos.
III. Prevenção de resposta

1. Identificar estratégias de enfrentamento cognitivas e comportamentais mal-adaptativas ou outras formas de neutralização
(ver Lista de Verificação de Respostas Comportamentais à Ansiedade, Apêndice 5.7, e Lista de Verificação de Respostas Cognitivas
à Ansiedade, Apêndice 5.9).
2. Fornecer justificativa de tratamento para prevenção de resposta.
3. Instruir o cliente sobre "estratégias de bloqueio" (por exemplo, declarações autoinstrutivas de enfrentamento,
respostas, intenção paradoxal, encorajamento).
4. Desenvolva estratégias alternativas de enfrentamento da ansiedade.
5. Desafie cognições problemáticas.
6. Registre e avalie o sucesso da intervenção usando o Registro de Prevenção de Respostas (Apêndice 7.3).
4. Outras intervenções comportamentais

1. A mudança comportamental direta envolve o ensino de comportamentos específicos que melhoram a eficácia pessoal por meio de
métodos de instrução didática, modelagem, ensaio comportamental, reforço e automonitoramento.
2. O treino de relaxamento pode ser muscular progressivo ou treino de relaxamento aplicado; mais útil para GAD. UMA
A justificativa para PMR pode ser encontrada no Capítulo 7, páginas 260–262. As instruções para PMR de 10 músculos estão na Tabela
7.5 e um esboço para AR é descrito na Tabela 7.6. Atribua PMR como lição de casa e registre a prática diária no Registro Semanal de
Relaxamento Muscular Progressivo (Apêndice 7.4).
3. Retreinamento respiratório—Tabela 8.9 na página 324 (capítulo transtorno do pânico) contém o protocolo de retreinamento da
respiração diafragmática.
272
Parte III
Teoria Cognitiva e Tratamento

de Transtornos Específicos de Ansiedade
Nas últimas duas décadas, a inovação e a pesquisa em psicoterapia concentraram-se

cada vez mais no desenvolvimento e avaliação de protocolos de tratamento que visam
distúrbios específicos do DSM-IV-TR (APA, 2000). O crescimento do tratamento
manualizado específico do transtorno tem sido particularmente evidente nos transtornos
de ansiedade. O modelo cognitivo genérico de ansiedade apresentado na Parte I e as
principais estratégias cognitivas de avaliação e intervenção descritas na Parte II podem
ser prontamente adaptadas para atingir as características dos sintomas compartilhados e
distintos dos tipos mais comuns de transtornos de ansiedade. Esta parte final do livro
fornece modelos cognitivos específicos de transtorno, hipóteses, conceituações de caso e
protocolos de tratamento para cinco tipos diferentes de transtorno de ansiedade. O
Capítulo 8 discute o modelo cognitivo e o tratamento do transtorno do pânico com ênfase
nas interpretações errôneas de ameaça de estados internos e perda da capacidade de
reavaliação, enquanto o Capítulo 9 apresenta a teoria cognitiva e o tratamento da fobia
social que se concentra no medo da avaliação negativa dos outros e da presença de
respostas de enfrentamento mal-adaptativas. O Capítulo 10 fornece um modelo cognitivo
e tratamento de ansiedade e preocupação generalizada, o Capítulo 11 discute a perspectiva
de avaliação cognitiva sobre teoria e tratamento de transtornos obsessivo-compulsivos e
o Capítulo 12 apresenta um modelo cognitivo e tratamento que se concentra nas avaliações
e crenças defeituosas associadas a transtornos obsessivo-compulsivos. os pensamentos
intrusivos relacionados ao trauma e as memórias do transtorno de estresse pós-traumático.
273
Capítulo 8
Terapia Cognitiva do Transtorno do Pânico
Claro que estávamos com medo e o medo nem sempre é um conselheiro

sábio, vamos voltar, para nossa maior segurança devemos barricar a
porta das enfermarias...
—José Saramago (romancista português e 1998).
Prêmio Nobel de Literatura, 1922-)
Helen é uma mulher solteira de 27 anos que trabalhava no setor de seguros e

apresentava um histórico de 11 anos de transtorno do pânico e evitação agorafóbica
moderada. No momento da avaliação, ela estava experimentando aproximadamente
oito ataques de pânico diários com níveis elevados de ansiedade generalizada,
apreensão considerável de ter ataques de pânico e evitando atividades rotineiras,
como viajar para fora de sua comunidade, não mantendo proximidade com médicos.
instalações, condução em estradas, viagens aéreas, etc. O primeiro ataque de pânico
ocorreu quando ela tinha 16 anos, mas os ataques de pânico eram poucos e
distantes até que ela fez sua primeira viagem de negócios para Nova York aos 22
anos. Ela descreveu 4 dias de ansiedade aguda aterrorizante envolvendo dor no
peito, palpitações cardíacas , formigamento nas extremidades, desconforto abdominal
e agitação. Essas sensações corporais eram acompanhadas por um medo intenso
de que ela pudesse morrer de um ataque cardíaco. No entanto, ela não procurou
intervenção médica na época, mas conseguiu descansar, tomar Gravol e tentar
manter a calma. Ao voltar para casa, os ataques de pânico continuaram. Nos 5 anos
seguintes, ela foi tratada com citalopram, lorazepam e treinamento de relaxamento
com eficácia mínima.
A avaliação pré-tratamento revelou que palpitações cardíacas, dor no peito,
sudorese, falta de ar, sensação de asfixia, náusea e ondas de calor foram as
principais sensações corporais durante seus ataques de pânico. Embora os medos
de um ataque cardíaco ou de enlouquecer ainda estivessem presentes, sua principal
interpretação errônea de ameaça havia mudado para um foco na falta de ar, com
medo de que ela parasse de respirar e sufocasse. A confiança extensiva na busca
de segurança surgiu de tal forma que Helen se preocupou em manter a proximidade
geográfica das instalações médicas, frequentemente indo ao médico da família e ao
departamento de emergência do hospital sempre que sentia pânico intenso ou preocupação com ela.
275
276 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DE ANSIEDADE ESPECÍFICOS
respiração ou funcionamento cardíaco. Como resultado, ela ficou cada vez mais relutante
em se aventurar a mais de alguns quilômetros de um hospital por medo de ficar presa sem
acesso a instalações médicas. A evitação, a busca de reafirmação e o automonitoramento
dos sintomas físicos (por exemplo, verificação repetida do pulso) tornaram-se as principais
estratégias de enfrentamento para sua batalha diária contra os ataques de pânico.
Uma entrevista diagnóstica estruturada revelou que Helen preenchia os critérios do
DSM-IV para transtorno de pânico com esquiva agorafóbica de gravidade moderada. Ela
não tinha nenhuma outra comorbidade atual, mas relatou dois episódios anteriores de
depressão maior com ideação suicida. Seus escores de sintomas pré-tratamento foram BDI-
II = 8, BAI = 22, PSWQ = 64, Questionário de Cognições Agorafóbicas (ACQ) = 33 e
Questionário de Sensações Corporais (BSQ) = 48.
Seus principais pensamentos relacionados à ameaça diziam respeito a “E se eu não
conseguir respirar e sufocar?”, “Essa dor no peito pode significar que estou tendo um ataque
cardíaco?”, “E se eu não puder ir ao hospital a tempo?”, “E se isso se transformar em outro
ataque de pânico e, eventualmente, me deixar louco?”, e “Isso algum dia vai acabar?” Em
suma, Helen revelou um padrão de pensamento ansioso e interpretação errônea que refletia
uma intolerância à ansiedade e dependência de estratégias mal-adaptativas de evitação e
busca de segurança em uma tentativa desesperada de controlar sua ansiedade e prevenir
os temidos ataques de pânico.
O estado clínico de Helen exemplifica uma apresentação bastante típica de transtorno de pânico.
Doze sessões individuais de TCC seguidas por quatro sessões de reforço durante um período de 8
meses mostraram-se altamente eficazes na redução da frequência de pânico, ansiedade generalizada
e evitação agorafóbica. O tratamento concentrou-se em (1) psicoeducação no modelo de terapia
cognitiva, (2) ativação intencional de sensações corporais e esquemas de medo subjacentes, (3)
reestruturação cognitiva e reatribuição de interpretações errôneas de sensações corporais, (4) tarefa
de casa de exposição situacional graduada e ( 5) aumento da tolerância e aceitação da ansiedade,
risco e incerteza com uma redução correspondente nos esforços de controle intencional. Neste
capítulo, começamos com uma descrição da fenomenologia e diagnóstico do pânico e da agorafobia,
seguida de uma discussão do modelo cognitivo do pânico e seu status empírico. O restante do capítulo
discute questões de avaliação, formulação de caso, o protocolo de tratamento de terapia cognitiva e
sua eficácia.
Considerações diagnósticas e características clínicas
A Natureza do Pânico
Ataques de pânico são ocorrências discretas de medo intenso ou desconforto de início súbito que são
acompanhados por uma onda de hiperexcitação fisiológica. Barlow (2002) considera o pânico a
apresentação clínica mais clara do medo. Além da forte excitação autonômica, o pânico é caracterizado
por uma idealização verbal ou imaginária defeituosa de catástrofe física ou mental (por exemplo,
morrer, enlouquecer), intensa ansiedade incontrolável e um forte desejo de escapar (Barlow, 2002;
Beck et al. , 1985, 2005; Ottaviani & Beck, 1987).
A experiência de pânico é tão aversiva que muitos pacientes têm uma forte apreensão de ter outro
ataque e desenvolvem uma ampla evitação de situações que podem desencadear o pânico. Como
resultado, o pânico e a agorafobia estão intimamente associados, com a maioria dos indivíduos com
transtorno de pânico apresentando algum grau de esquiva agorafóbica e 95% das
Síndrome do pânico 277
pessoas com agorafobia relatando um transtorno de pânico passado ou atual (Antony & Swinson, 2000a; APA,
2000). No último estudo epidemiológico, o transtorno do pânico teve uma prevalência em 12 meses de 2,7%,
enquanto a agorafobia sem transtorno do pânico foi muito menos comum, com 0,8% (Kessler et al., 2005).
O DSM-IV-TR define ataques de pânico como “um período discreto de intenso medo ou desconforto no qual
quatro (ou mais) dos seguintes sintomas se desenvolveram abruptamente e atingiram um pico em 10 minutos” (APA,
2000, p. 432). O ataque de pânico típico dura entre 5 e 20 minutos, embora um estado elevado de ansiedade possa
persistir por muito tempo após o desaparecimento do episódio de pânico (Rachman, 2004). De acordo com o DSM-
IV-TR, os sintomas definidores do pânico são:
•• Frequência cardíaca elevada ou palpitações

•• Suor
•• Tremendo ou tremendo
•• Sensação de sufocamento ou falta de ar
•• Sensação de asfixia
•• Aperto, dor ou desconforto no peito
•• Dificuldade abdominal ou náusea
•• Tonturas, vertigens, desmaios ou sensação de instabilidade
•• Sentimentos de irrealidade (desrealização) ou distanciamento de si mesmo (despersonalização
ção)
•• Sensações de dormência ou formigamento
•• Calafrios ou ondas de calor
•• Medo de perder o controle ou enlouquecer
•• Medo de morrer
A Tabela 8.1 lista uma série de características proeminentes que caracterizam os ataques de pânico.
Gatilhos Situacionais
Embora o DSM-IV especifique que dois ataques de pânico inesperados devem ocorrer para atender aos critérios
diagnósticos para transtorno de pânico, a maioria dos episódios de pânico são antecipados porque são provocados
pela exposição a um estressor identificável (Rachman, 2004).
Teatros, supermercados, restaurantes, lojas de departamento, ônibus, trens, aviões, submarinos
TABELA 8.1. Características críticas dos ataques de pânico
•• Gatilhos situacionais
•• Início abrupto da excitação fisiológica
•• Autofoco elevado, hipervigilância das sensações corporais
•• Percepção de catástrofe física, mental ou comportamental
•• Apreensão, medo de futuros ataques de pânico
•• Busca extensiva de segurança (fuga, evasão, etc.)
•• Percepção da falta de controlabilidade
•• Qualitativamente distinto da ansiedade
maneiras, dirigir o carro, andar na rua, ficar sozinho em casa ou estar longe de casa são exemplos de
situações externas que os indivíduos com transtorno do pânico relatam podem desencadear um ataque de
pânico. Como resultado, essas situações são frequentemente evitadas para minimizar a possibilidade de
desencadear um episódio de pânico. Mais recentemente, pesquisadores argumentaram que sinais internos
como pensamentos, imagens, sentimentos ou sensações corporais podem desencadear pânico e evitação
(Barlow, 2002; McNally, 1994; White et al., 2006).
Excitação Fisiológica Aguda
Embora um início abrupto de sintomas fisiológicos seja uma das características dos ataques de pânico,
claramente não é uma característica definidora do transtorno. Indivíduos com transtorno do pânico não são
autonomicamente mais hiperativos aos estressores laboratoriais padrão do que os não-pânicos (Taylor,
2000). Além disso, embora o monitoramento ambulatorial da frequência cardíaca de 24 horas de pacientes
com pânico indique que a maioria dos ataques de pânico envolve uma elevação distinta na frequência
cardíaca, uma minoria significativa de ataques auto-relatados (ou seja, 40%) não está associada ao aumento
real da frequência cardíaca. frequência cardíaca ou outras respostas fisiológicas e a maioria dos episódios
de hiperexcitação fisiológica (ou seja, taquicardia) ocorrem sem episódios de pânico autorrelatados (por
exemplo, Barsky, Cleary, Sarnie e Rushkin, 1994; Lint, Taylor, Fried-Behar e Kenardy, 1995; Taylor et ai.,
1986). Além disso, indivíduos com transtorno de pânico não apresentam mais arritmias cardíacas em um
período de 24 horas do que pacientes sem pânico investigados por palpitações cardíacas (Barsky et al.,
1994). Conforme discutido abaixo, não é a presença de sintomas fisiológicos que é crítica na patogênese do
pânico, mas sim como esses sintomas são interpretados.
Hipervigilância das sensações corporais
Os estudos empíricos são inconsistentes sobre se o transtorno do pânico é caracterizado por uma acuidade
interoceptiva aumentada, especialmente em termos de percepção cardíaca (por exemplo, Pollock, Carter,
Amir e Marks, 2006), embora os indivíduos possam ser mais sensíveis às sensações corporais específicas
ligadas à sua medo central (por exemplo, aumento da pulsação para aqueles com medo de ataques cardíacos;
Taylor, 2000). Como McNally (1999) observou, temer sensações corporais não significa que uma pessoa será
necessariamente melhor em detectar pistas interoceptivas. Por outro lado, indivíduos com pânico têm maior
sensibilidade à ansiedade (ver Capítulo 4) e maior vigilância para as sensações físicas associadas à
ansiedade (por exemplo, Kroeze & van den Hout, 2000a; Schmidt, Lerew & Trakowski, 1997). Podemos
concluir disso que o pânico é caracterizado por uma maior vigilância e capacidade de resposta a sintomas
físicos específicos ligados a um medo central, mas não está claro se os indivíduos com transtorno do pânico
são melhores em detectar mudanças em seu estado físico.
Interpretações catastróficas
Uma característica fundamental dos episódios de pânico é a tendência de interpretar a ocorrência de certas
sensações corporais em termos de um desastre biológico (por exemplo, morte), mental (por exemplo,
insanidade) ou comportamental (por exemplo, perda de controle) iminente (Beck, 1988). ; Beck & Greenberg, 1988; D.
M. Clark, 1986a). Por exemplo, indivíduos com transtorno do pânico podem interpretar (a) dor no peito ou um
aumento súbito da frequência cardíaca como sinal de possível ataque cardíaco, (b) tremores ou tremores
como perda de controle ou (c) sentimentos de irrealidade ou despersonalização como um sinal
de instabilidade mental ou “enlouquecer”. Interpretações errôneas catastróficas são discutidas mais

detalhadamente em nossa revisão da pesquisa cognitiva.
Apreensão de pânico
Indivíduos com transtorno do pânico relatam extrema angústia, até mesmo terror, durante os ataques
de pânico e rapidamente desenvolvem uma apreensão considerável sobre ter ataques futuros. Esse
medo do pânico é uma característica distintiva do transtorno e está incluído no DSM-IV-TR como
critério diagnóstico (APA, 2000). A presença de medo e a evitação de ataques de pânico diferencia
o transtorno do pânico de outros transtornos de ansiedade nos quais ocorrem ataques de pânico,
mas o “medo do pânico” está ausente.
Busca e Prevenção Extensa de Segurança

O comportamento de busca de segurança e a evitação de situações relacionadas ao pânico são
respostas comuns aos ataques de pânico e podem ser vistas como estratégias de enfrentamento
para evitar o desastre iminente (por exemplo, pânico avassalador, ataque cardíaco, perda de
controle). A esquiva fóbica é comum no transtorno de pânico e é provocada pela antecipação de
ataques de pânico em particular (Craske & Barlow, 1988). As situações fóbicas associadas à
agorafobia são bastante variáveis entre os indivíduos porque a evitação é provocada pela antecipação
de ataques de pânico e não pelas próprias situações (White & Barlow, 2002). Branco et ai. (2006)
relataram que 98% dos casos de transtorno de pânico têm esquiva situacional de leve a grave, 90%
de esquiva experiencial (ou seja, usar sinais de segurança ou estratégias de pensamento para retirar
ou minimizar o contato com um estímulo fóbico) e 80% de esquiva interoceptiva (ou seja, recusa de
substâncias ou atividades que possam produzir as sensações físicas associadas ao pânico). Além
disso, eles descobriram que a gravidade da evitação agorafóbica foi predita pelo medo elevado de
sintomas físicos de ansiedade (ou seja, sensibilidade à ansiedade) e baixo controle percebido sobre
a ameaça. Juntos, esses achados indicam uma relação próxima, mas complicada, entre ataques de
pânico e o desenvolvimento de respostas de evitação.
Percepção de falta de controle
Beck et ai. (1985, 2005) observou que uma característica marcante dos ataques de pânico é a
sensação de estar sobrecarregado por uma ansiedade incontrolável. Essa aparente perda de
controle sobre as emoções e a ameaça antecipada causa uma fixação nas sensações panicogênicas
e uma perda da capacidade de usar a razão para avaliar realisticamente o estado físico e emocional
de alguém (Beck, 1988; ver também Barlow, 2002).
Pânico distinto de ansiedade

McNally (1994) argumenta que o pânico não deve ser visto como uma forma extrema de ansiedade
envolvendo a antecipação de uma ameaça futura, mas sim como uma resposta imediata de “luta ou
fuga” ao perigo iminente percebido. No modelo cognitivo de ansiedade apresentado no Capítulo 2,
os ataques de pânico se enquadrariam na “resposta imediata ao medo” (Fase I), enquanto a
apreensão sobre o pânico, a evitação e a busca de segurança constituiriam processos secundários
(Fase II) que mantêm um estado de ansiedade aumentada sobre ter ataques de pânico.

Os ataques de pânico envolvem um início súbito de medo intenso de certas sensações físicas ativadas
que são interpretadas erroneamente como indicando uma ameaça iminente, até mesmo catastrófica, à
saúde física ou mental de alguém. As interpretações errôneas da ameaça aumentam a apreensão e a
vigilância em relação a esses sintomas físicos e levam a respostas de evitação e busca de segurança
para reduzir a possibilidade de futuros ataques de pânico.
Variedades de pânico
É geralmente reconhecido que existem diferentes tipos de ataques ou episódios de pânico.

A Tabela 8.2 apresenta cinco tipos de experiência de pânico que podem ter características funcionais distintas
com implicações para o tratamento.
Pânico Espontâneo e Situacionalmente Induzido
O DSM-IV-TR reconhece três tipos de pânico. Com ataques de pânico espontâneos ou inesperados (sem
pistas), “o indivíduo não associa o início com um gatilho situacional interno ou externo (ou seja, o ataque é
percebido como ocorrendo espontaneamente 'do nada'), [enquanto] ligado à situação (com pista) os ataques
de pânico são definidos como aqueles que quase invariavelmente ocorrem imediatamente após a exposição
ou em antecipação ao estímulo ou gatilho situacional” (APA, 2000, pp. 430-431). Exemplos de pânico com
pistas situacionais incluem a mulher que sempre tem um ataque de pânico sempre que vai sozinha a uma
grande loja de departamentos, o homem que sempre tem um episódio de pânico sempre que dirige fora dos
limites da cidade ou o jovem que entra em pânico à noite quando deixado sozinho em casa. Os ataques de
pânico com predisposição situacional são semelhantes aos episódios vinculados à situação, mas nem sempre
estão associados às pistas situacionais ou não ocorrem necessariamente imediatamente após a exposição ao
gatilho situacional (APA, 2000). Um exemplo seria às vezes a experiência
TABELA 8.2. Vários tipos de ataques de pânico

Tipo de ataque de pânico Descrição
Pânico espontâneo Ataques de pânico inesperados (“do nada”) que não estão associados a gatilhos situacionais
externos ou internos (DSM-IV-TR; APA, 2000).
Pânico desencadeado pela situação Ataques de pânico que ocorrem quase invariavelmente com exposição ou antecipação
exposição a uma determinada situação ou sugestão (DSM-IV-TR; APA, 2000).
Pânico noturno Um despertar súbito do sono em que o indivíduo experimenta um estado de terror e intensa
excitação fisiológica sem um gatilho óbvio (por exemplo, um sonho, pesadelos).
Pânico com sintomas limitados Um período discreto de medo ou desconforto intenso que ocorre na ausência de um perigo real,
mas envolve menos de quatro sintomas de ataque de pânico.
Pânico não clínico Ataques de pânico ocasionais relatados na população em geral, que geralmente ocorrem em
situações estressantes ou avaliativas, envolvem menos sintomas de pânico e estão associados
a menos apreensão ou preocupação com o pânico (McNally, 1994).
ter um ataque de pânico enquanto espera na fila do banco ou vai ao cinema. Como Taylor (2000)
observou, muitos fatores podem determinar se uma situação aumenta a probabilidade de um ataque
de pânico, incluindo temperatura, acesso a saídas, aglomeração, familiaridade e similares.
A distinção entre pânico sem pistas e pânico com pistas tem implicações diagnósticas
importantes para distinguir o transtorno do pânico de outros tipos de transtornos de ansiedade. Embora
os ataques de pânico estejam presentes na maioria dos transtornos de ansiedade (mais de 80%), eles
geralmente estão associados a situações específicas (por exemplo, antecipação ou exposição a um
encontro social na fobia social; ver revisão de Barlow, 2002). Por esta razão, o DSM-IV-TR (APA,
2000) requer a presença de pelo menos dois ataques de pânico espontâneos ou involuntários para
fazer um diagnóstico de transtorno de pânico. No entanto, pode ser difícil determinar se um episódio
de pânico é totalmente inesperado porque dependemos do relato retrospectivo do cliente e das
habilidades de observação (McNally, 1994). A imprevisibilidade do pânico provavelmente cai ao longo
de um continuum, tornando difícil atribuir ataques de pânico a uma categoria discreta de esperado ou
inesperado. Além disso, ataques de pânico verdadeiramente inesperados e inexplicáveis podem ser
relativamente infrequentes, mesmo no transtorno de pânico (Brown & Deagle, 1992; Street, Craske &
Barlow, 1989).

A avaliação do transtorno de pânico deve incluir uma avaliação completa da frequência,
gravidade, probabilidade subjetiva e fatores contextuais associados a ataques de pânico
espontâneos e de origem situacional.
Ataques de pânico noturnos
Os ataques de pânico noturnos (PNs) são uma ocorrência frequente, com 25-70% dos indivíduos com
transtorno de pânico relatando pelo menos um ataque de pânico durante o sono e 18-33% relatando
PNs frequentes e recorrentes (Barlow, 2002; Craske & Rowe, 1997). ; Mellman & Uhde, 1989).
Os PNs, embora fenomenologicamente semelhantes aos ataques de pânico diurnos (Craske & Rowe,
1997), são caracterizados por um despertar abrupto do sono em estado de pânico, especialmente
durante a transição do estágio 2 para o estágio 3 do sono (Barlow, 2002; Hauri, Friedman , & Ravaris,
1989; Taylor et ai., 1986). As DN são distintas de outras condições relacionadas ao sono, como terror
noturno, apneia do sono, convulsões do sono ou paralisia do sono (Craske, Lang, Aikins e Mystkowski,
2005). Há alguma evidência de que indivíduos com DN têm ataques de pânico mais graves do que
aqueles com transtorno de pânico sem DN, e muitos pacientes com DN frequentes ficam com medo
do sono (Barlow, 2002; Craske & Rowe, 1997).
Craske e Rowe (1997; ver também Aikins & Craske, 2007) propuseram que os mesmos fatores
cognitivos responsáveis por ataques de pânico em vigília estão implicados em SNs.
Assim, o medo de mudança no estado físico durante o sono ou relaxamento, vigilância e percepção
de mudanças no estado corporal e avaliação catastrófica de mudanças fisiológicas imediatamente ao
acordar são considerados importantes na patogênese das DN. No DN, a angústia sobre o sono e o
relaxamento pode refletir o medo de perder a vigilância para as mudanças corporais durante o sono
(Aikins & Craske, 2007). Em apoio a essa cognição
explicação comportamental, estudos encontraram um aumento nas mudanças fisiológicas nos minutos
antes do despertar em pânico (Hauri et al., 1989; Roy-Byrne, Mellman, & Uhde, 1988) e manipulação
experimental das expectativas dos indivíduos e interpretações dos sintomas de excitação fisiológica
associados ao sono podem influenciar seu nível de ansiedade e presença de ataques de pânico ao acordar
abruptamente (Craske et al., 2002; ver também Craske & Freed, 1995, para resultados semelhantes). Além
disso, Craske et al. (2005) relataram ganhos pós-tratamento significativos em 9 meses de acompanhamento
em uma amostra de pacientes com transtorno de pânico com PNs recorrentes que receberam 11 sessões
de TCC. NPs, então, são comuns em transtornos de pânico e podem ser acomodados dentro da perspectiva
cognitiva.
Pânico com sintomas limitados
O DSM-IV-TR reconhece que os ataques de sintomas limitados são comuns no transtorno de pânico e são
idênticos aos ataques completos, exceto que envolvem menos de 4 dos 13 sintomas (APA, 2000). O perfil
usual é que os indivíduos experimentem ataques de pânico completos intercalados com ataques menores
frequentes, ambos apresentando características funcionais e fenomenológicas semelhantes (Barlow, 2002;
McNally, 1994).
Pânico não clínico
Ao contrário das expectativas, os ataques de pânico são bastante comuns na população em geral. Estudos
de questionário indicam que mais de um terço dos adultos jovens não clínicos experimentam pelo menos
um ataque de pânico no ano passado (Norton, Dorward e Cox, 1986; Norton, Harrison, Hauch e Rhodes,
1985), mas apenas 1-3% relatam três ou mais ataques de pânico nas últimas 3 semanas (ou seja, Salge et
al., 1988). Ataques de pânico inesperados são menos comuns, variando de 7 a 28%, e muito menos
(aproximadamente 2%) atendem aos critérios diagnósticos para transtorno de pânico (Norton et al., 1986;
Telch, Lucas e Nelson, 1989). Entrevistas estruturadas produzem taxas muito mais baixas (ou seja, 13%)
de pânico não clínico (Brown e Deagle, 1992; Eaton, Kessler, Wittchen e Magee, 1994; Hayward et al.,
1997; Norton, Cox e Malan, 1992). No entanto, os ataques de pânico infrequentes de pacientes com pânico
não clínicos são menos graves, menos patológicos e mais predispostos à situação do que os ataques
inesperados e “incapacitantes” encontrados no transtorno de pânico diagnosticável (Cox, Endler, Swinson e
Norton, 1992; Norton et al. ., 1992; Telch et al., 1989), levando à possibilidade de que uma história de
ataques de pânico infrequentes possa ser um possível fator de risco para transtorno de pânico (por exemplo,
Antony & Swinson, 2000a; Brown & Deagle, 1992; Ehlers, 1995 ).

A qualidade dimensional dos ataques de pânico deve ser reconhecida na avaliação desse fenômeno
clínico. Os clientes devem ser avaliados quanto a experiências passadas e atuais com episódios de
pânico “parciais” menos graves, bem como a ocorrência de ataques de pânico noturnos. Um foco
exclusivo em ataques de pânico “completos” pode não capturar o impacto total das experiências de
pânico em clientes individuais.
Evitação Agorafóbica
A agorafobia é a evitação ou resistência com angústia de “lugares ou situações das quais a fuga pode ser
difícil (ou embaraçosa) ou em que a ajuda pode não estar disponível no caso de ter um ataque de pânico
ou sintomas semelhantes ao pânico” (DSM-IV -TR; APA, 2000, p. 432). A ansiedade geralmente leva à
evitação generalizada de uma variedade de situações, como estar sozinho em casa, multidões, lojas de
departamentos, supermercados, dirigir, lugares fechados (por exemplo, elevadores), espaços abertos (por
exemplo, atravessar pontes, estacionamentos), restaurantes, transporte público, viagens aéreas e afins. Em
alguns casos, a agorafobia é leve e confinada a alguns lugares específicos, enquanto para outros é mais
grave em que uma “zona segura” pode ser definida em torno da casa com viagens para fora desta zona
altamente provocantes de ansiedade (Antony & Swinson, 2000a). ). Em casos extremos, a pessoa pode
ficar completamente confinada em casa.
Os ataques de pânico geralmente precedem o início da agorafobia (Katerndahl & Realini, 1997; Thyer
& Himle, 1985) e indivíduos com transtorno de pânico são mais propensos a desenvolver esquiva
agorafóbica a situações associadas ao primeiro ataque de pânico (Fara velli, Pallanti, Biondi, Paterniti, &
Scarpato, 1992). Além disso, o desenvolvimento da evitação agorafóbica é menos dependente da frequência
e gravidade dos ataques de pânico e mais provavelmente devido à alta ansiedade antecipatória sobre a
ocorrência de pânico, sensibilidade elevada à ansiedade, diminuição da sensação de controle sobre a
ameaça e tendência a usar a evitação. como uma estratégia de enfrentamento (Craske & Barlow, 1988;
Craske, Rapee, & Barlow, 1988; Craske, Sanderson, & Barlow, 1987; White et al., 2006). A estreita
associação entre ataques de pânico e agorafobia também é confirmada pela baixa prevalência de agorafobia
sem transtorno de pânico (AWOPD). No NCS-R AWOPD teve uma taxa de prevalência de 12 meses de
apenas 0,8% em comparação com 2,7% para transtorno do pânico (Kessler et al., 2005) e as taxas entre as
amostras que procuram tratamento podem ser ainda menores porque os indivíduos com AWOPD podem
ser menos propensos a procurar tratamento profissional (por exemplo, Eaton, Dryman e Weissman, 1991;
Wittchen, Reed e Kessler, 1998). Embora relativamente raro, o AWOPD pode ser mais grave e associado a
um resultado de tratamento menos favorável do que o transtorno do pânico, mas os estudos estão divididos
sobre se é caracterizado por maior comprometimento do funcionamento (Buller, Maier, & Benkert, 1986;
Buller et al., 1991; Ehlers, 1995; Goisman et al., 1994; Wittchen et al., 1998).

Espere alguma forma de evitação agorafóbica na maioria dos casos de transtorno do pânico. Pode
variar de formas leves, até flutuantes, de evitação situacional a casos graves de confinamento em casa.
O clínico deve adotar uma perspectiva de avaliação ampla e dimensional, com foco no registro da
variedade de situações, sensações corporais, sentimentos e experiências que o cliente evita.
Recursos de diagnóstico
A Tabela 8.3 apresenta os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR (APA, 2000) para transtorno de pânico.
Existem três diagnósticos possíveis relevantes para o transtorno do pânico; transtorno de pânico sem
agorafobia (300,01), transtorno de pânico com agorafobia (300,21) e agorafobia
TABELA 8.3. Critérios Diagnósticos DSM-IV para Transtorno de Pânico
Critério A. Ambos (1) e (2):

(1) Ataques de Pânico inesperados recorrentes (ou seja, pelo menos dois)
(2) pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de um (ou mais) dos
Segue:
(a) preocupação persistente sobre ter ataques adicionais
(b) se preocupar com as implicações do ataque ou suas consequências (por exemplo, perder o controle, ter um
ataque cardíaco, “enlouquecer”)
(c) uma mudança significativa no comportamento relacionado a ataques de pânico
Critério B.
A presença de agorafobia é necessária para um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia (300.21) ou
ausência de agorafobia para um diagnóstico de Transtorno de Pânico sem Agorafobia (300.01)
Critério C.
Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, droga de abuso,
medicamento) ou de uma condição médica geral (por exemplo, hipertireoidismo)
Critério D.
Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Fobia Social (p. na exposição
à sujeira em alguém com obsessão por contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por exemplo, em
resposta a estímulos associados a um estressor grave) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por exemplo,
em resposta a estar longe de casa ou de parentes próximos).
Observação. Da Associação Psiquiátrica Americana (2000). Copyright 2000 pela Associação Psiquiátrica Americana.
Reimpresso com permissão.
sem histórico de transtorno do pânico (AWOPD; 300,22). Os dois primeiros diagnósticos são
diferenciados com base na presença ou ausência de esquiva situacional. Se uma definição mais
abrangente de evitação agorafóbica for usada para incluir pistas experienciais e interoceptivas
(internas) (White et al., 2006), então praticamente ninguém receberia um diagnóstico de
transtorno de pânico sem agorafobia.
Comorbidade psiquiátrica
O transtorno do pânico está associado a uma alta taxa de comorbidade diagnóstica. Com base
em uma grande amostra clínica (N = 1.127), Brown, Campbell, et al. (2001) descobriram que
60% dos indivíduos com diagnóstico principal de transtorno do pânico com agorafobia (n = 360)
tinham pelo menos um outro transtorno do Eixo I. As comorbidades mais comuns foram
depressão maior (23%), TAG (22%), fobia social (15%) e fobia específica (15%). TEPT (4%) e
TOC (7%) foram transtornos comórbidos relativamente menos comuns. No NCS, 55,6% dos
indivíduos com transtorno de pânico ao longo da vida preencheram os critérios para depressão
maior ao longo da vida, enquanto apenas 11,2% daqueles com depressão maior ao longo da
vida tinham comorbidade para transtorno de pânico ao longo da vida (Roy-Byrne et al., 2000). O
transtorno do pânico é mais grave naqueles com depressão maior comórbida (Breier, Charney e
Heninger, 1984). Em termos de relações temporais, é mais provável que outro transtorno de
ansiedade preceda o pânico com ou sem agorafobia (Brown, DiNardo, Lehman e Campbell, 2001; Newman et
O abuso de substâncias também é comum no transtorno do pânico (por exemplo, Sbrana et al.,
2005). Os resultados da Pesquisa Epidemiológica Nacional sobre Álcool e Condições Relacionadas (N
= 43.093 entrevistados) indicam que o transtorno de pânico com agorafobia e TAG estavam mais
provavelmente associados a um transtorno por uso de substâncias do que outros transtornos de humor
e ansiedade (Grant et al., 2004). As taxas de transtornos de personalidade do Eixo II variam de 25 a
75%, com concentração particular nos transtornos do Grupo C (Diaferia et al., 1993; Renneberg,
Chambless, & Gracely, 1992). A presença de transtorno de personalidade borderline, dependente,
esquizóide ou esquizotípica aos 22 anos predisse significativamente o risco elevado de transtorno do
pânico aos 33 anos (Johnson, Cohen, Kasen e Brook, 2006). Esse achado é consistente com a
tendência observada de condições sem pânico precederem o desenvolvimento do transtorno de pânico
quando os indivíduos têm diagnósticos múltiplos (Katerndahl & Realini, 1997).

A presença de comorbidades, especialmente depressão maior, TAG, abuso de substâncias e
transtorno de personalidade, deve ser determinada ao realizar uma avaliação diagnóstica para
transtorno de pânico.
Pânico e tentativas de suicídio

Embora os achados do ECA sugerissem que indivíduos com transtorno do pânico eram 2,5 vezes mais
propensos a tentar suicídio do que indivíduos com outras condições psiquiátricas (Weissman, Klerman,
Markowitz, & Ouellete, 1989), estudos posteriores contradiziam esse achado, mostrando que as
tentativas de suicídio são praticamente inexistentes no transtorno do pânico (por exemplo, Beck, Steer,
Sanderson e Skeie, 1991; Swoboda, Amering, Windhaber e Katschnig, 2003). Mais recentemente,
Vickers e McNally (2004) reanalisaram o conjunto de dados do NCS e concluíram que quaisquer
tentativas de suicídio no transtorno do pânico eram devido a comorbidade psiquiátrica e que o pânico
em si não aumentava diretamente o risco de tentativas de suicídio.
Aumento da Morbidade e Mortalidade Médica

Várias condições médicas são elevadas no transtorno do pânico, como doenças cardíacas, hipertensão,
asma, úlceras e enxaquecas (Rogers et al., 1994; Stewart, Linet e Celentano, 1989). Os que sofrem de
pânico são mais propensos a procurar primeiro a avaliação médica de seus sintomas do que frequentar
um ambiente de saúde mental (por exemplo, Katerndahl & Realini, 1995).
Um número significativo de indivíduos com queixas cardíacas (9-43%) tem transtorno de pânico (Barsky
et al., 1994; Katon et al., 1988; Morris, Baker, Devins, & Shapiro, 1997).
Além disso, taxas mais altas de doenças cardiovasculares, até mesmo ataques cardíacos isquêmicos
fatais, foram encontradas em homens com transtorno de pânico (Coryell, Noyes, & House, 1986; Haines,
Ime son, & Meade, 1987; Weissman, Markowitz, Ouellette, Greenwald, & Kahn, 1990). Além disso, as
mulheres na pós-menopausa que sofrem ataques de pânico completos têm um risco três vezes maior
de doença cardíaca coronária ou acidente vascular cerebral (Smoller et al., 2007). Em um estudo de
coorte recente baseado na análise do British General Practice Research Database, homens e mulheres
com transtorno do pânico tiveram uma incidência significativamente maior de doenças cardíacas coronárias.
doença e aqueles com menos de 50 anos de idade apresentaram maior incidência de infarto do
miocárdio (Walters, Rait, Petersen, Williams, & Nazareth, 2008). O prolapso da válvula mitral (MVP),
uma malformação dos folhetos da válvula mitral do coração que causa sintomas como dor no peito,
taquicardia, desmaio, fadiga e ansiedade (ver Taylor, 2000), é duas vezes mais comum em indivíduos
com transtorno de pânico do que em controles sem pânico (Katerndahl, 1993). No entanto, a maioria
dos indivíduos é assintomática e não apresenta alto risco de consequências graves para a saúde
(Bouknight & O'Rourke, 2000), portanto, não há significado clínico em distinguir pacientes com pânico
com ou sem a doença (Barlow, 20002).
O transtorno do pânico está associado a taxas de mortalidade mais altas, possivelmente devido ao
risco elevado de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, especialmente em homens com
transtorno do pânico (Coryell et al., 1986; Weissman et al., 1990). Além disso, o transtorno do pânico e
doenças respiratórias como asma (Carr, Lehrer, Rausch, & Hochron, 1994) e doença pulmonar obstrutiva
crônica (Karajgi, Rifkin, Doddi, & Kolli, 1990) apresentam uma alta taxa de incidência, embora essas
doenças geralmente precedem o início dos episódios de pânico. O transtorno do pânico só é
diagnosticado quando há evidências claras de que o paciente mantém crenças negativas exageradas
sobre a periculosidade de sensações desagradáveis, mas inofensivas, como falta de ar (Carr et al.,
1994; Taylor, 2000).
Há uma série de condições médicas que podem produzir sintomas físicos semelhantes ao
transtorno do pânico. Estes incluem certos distúrbios endócrinos (por exemplo, hipoglicemia,
hipertireoidismo, hiperparatireoidismo), distúrbios cardiovasculares (por exemplo, prolapso da válvula
mitral, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, infarto do miocárdio), doenças
respiratórias, distúrbios neurológicos (por exemplo, epilepsia, transtornos) e uso de substâncias (por
exemplo, intoxicação por drogas/álcool, ou abstinência) (ver Barlow, 2002; Taylor, 2000, para uma
discussão mais aprofundada). Novamente, a presença desses transtornos não exclui automaticamente
a possibilidade de diagnosticar o transtorno do pânico. Se os ataques de pânico precedem o transtorno,
ocorrem fora do contexto de uso de substâncias, ou os sintomas físicos são mal interpretados de forma
catastrófica, então um diagnóstico de transtorno de pânico comórbido deve ser considerado naqueles
com uma condição médica (DSM-IV-TR; APA , 2000; Taylor, 2000). Outras características, como início
de ataques de pânico após os 45 anos, presença de sintomas incomuns, como perda do controle da
bexiga ou do intestino, vertigem, perda de consciência, fala arrastada e similares, e ataques breves que
param abruptamente sugerem uma condição médica geral ou o uso de substâncias pode estar causando
o pânico (DSM-IV-TR; APA, 2000; ver Taylor, 2000). É possível que irregularidades fisiológicas e
experiências de saúde precárias possam contribuir para uma maior sensibilidade às sensações corporais
no transtorno do pânico (por exemplo, Hochn-Saric et al., 2004). Por exemplo, Craske, Poulton, Tsao e
Plotkin (2001) descobriram que a experiência com problemas respiratórios ou distúrbios durante a
infância e adolescência predizem o desenvolvimento subsequente de transtorno de pânico com
agorafobia aos 18 ou 21 anos. Assim, as condições médicas podem desempenhar um papel contribuinte
de causa e/ou efeito em muitos casos de transtorno do pânico.

A maioria dos indivíduos com transtorno do pânico procurou consulta médica antes do
encaminhamento aos serviços de saúde mental. No entanto, um exame médico completo deve
ser obtido nos casos em que uma auto-referência foi feita para descartar uma condição médica
concomitante que possa imitar ou exacerbar os sintomas de pânico.
Características Descritivas
Estudos epidemiológicos indicam que o transtorno do pânico com ou sem agorafobia tem taxas de
prevalência de 1 ano variando de 1,1 a 2,7% e taxas de prevalência ao longo da vida de 2,0 a 2,0%
4,7% (Eaton et al., 1991; Kessler et al., 1994; Kessler, Berglund, et al., 2005; Kessler, Chiu, et al.,
2005; Offord et al., 1996). Isso faz com que o transtorno do pânico fique atrás apenas do TOC
como o menos comum dos transtornos de ansiedade discutidos neste volume. Como esperado, a
prevalência do transtorno do pânico é muito maior em ambientes de atenção primária do que na
população em geral (Katon et al., 1986; Olfson et al., 2000). Além disso, não parece haver diferenças
étnicas significativas na prevalência do transtorno de pânico (por exemplo, Horwath, John son, &
Hornig, 1993; Kessler et al., 1994), embora fatores culturais influenciem quais sintomas de pânico
são mais comumente relatados. e como eles são rotulados (ver discussão de Barlow, 2002; Taylor,
2000).
Ataques de pânico, bem como transtorno de pânico com ou sem agorafobia, são
aproximadamente duas vezes mais comuns em mulheres do que em homens (Eaton et al., 1994;
Gater et al., 1998; Kessler et al., 1994). Além disso, a agorafobia pode ser particularmente
relacionada ao gênero, com as mulheres representando aproximadamente 75% da população
agorafóbica (Bourdon et al., 1988; Yonkers et al., 1998). O transtorno do pânico parece ter um
curso mais grave em mulheres, conforme indicado por uma esquiva agorafóbica mais grave,
pensamentos mais catastróficos, interpretações mais ameaçadoras de sensações corporais e maior
recorrência de sintomas de pânico (Turgeon, Marchand, & Dupuis, 1998; Yonkers et al. ., 1998). As
mulheres em geral podem mostrar uma tendência aumentada de relatar mais sintomas físicos,
medo e pânico em resposta à angústia aguda (Kelly, Forsyth e Karekla, 2006). Além disso, é
possível que o aumento do transtorno do pânico e da evitação agorafóbica em mulheres esteja
ligado a uma taxa mais alta de abuso físico e sexual na infância, o que poderia levar a um aumento
da hipervigilância e previsões exageradas de ameaças (Stein, Walker et al., 1996). Craske (2003),
no entanto, observa que a principal diferença entre homens e mulheres está na confiança na
evitação, e não no número de ataques de pânico relatados, o que pode ser devido à socialização
no papel tradicional do gênero feminino.
O transtorno do pânico geralmente começa na idade adulta jovem, com o ECA relatando uma
idade média de início de 24 anos (Burke, Burke, Regier e Rae, 1990) e 75% dos casos de transtorno
do pânico tendo início aos 40 anos na pesquisa NCS-R Kessler, Berglund, et al., 2005).
Apesar de um início relativamente precoce, geralmente há um atraso considerável entre o início e
o primeiro contato com o tratamento. No NCS-R ocorreu uma duração mediana de 10 anos entre o
início do transtorno de pânico e o primeiro contato com o tratamento (Wang, Berglund, et al., 2005).
Apesar dos longos atrasos na procura de tratamento, a grande maioria dos indivíduos com
transtorno do pânico acaba entrando em contato com o tratamento (Wang, Berglund, et al., 2005).
Como outros transtornos de ansiedade, o início do pânico é frequentemente associado a
eventos estressantes da vida, como separação, perda ou doença de alguém significativo, ser vítima
de uma agressão, problemas financeiros, dificuldades de trabalho, problemas de saúde pessoal,
desemprego e afins (p. , Faravelli & Pallanti, 1989; Franklin & Andrews, 1989; Pollard, Pollard &
Corn, 1989). Em outros estudos, uma alta incidência de abuso sexual e físico na infância foi
encontrada no transtorno do pânico e na agorafobia, especialmente entre as mulheres (Pribor &
Dinwiddie, 1992; Saunders, Villeponteaux, Lipovsky, Kilpatrick & Veronen, 1992; Stein et al., 1996),
embora ainda seja incerto se as taxas de eventos adversos na primeira infância são maiores no
transtorno do pânico em comparação com a depressão maior ou mesmo a esquizofrenia (Friedman
et al., 2002). Em uma análise do conjunto de dados do NCS, mulheres com transtorno de pânico
sem TEPT comórbido tinham seis vezes mais risco de ter filhos.
abuso físico ou sexual, e indivíduos com pânico comórbido e TEPT foram significativamente mais propensos a
ter sobrevivido ao estupro (43%) do que aqueles com pânico sozinho (7,5%)
(Leskin & Sheikh, 2002). Esses achados indicam que traumas ao longo da vida podem atuar como fator de
risco para transtorno do pânico, principalmente em mulheres. Além disso, fatores socioambientais também
podem afetar o curso clínico, com fatores como separação na infância, status socioeconômico mais baixo e
separação conjugal preditores significativos de mau resultado 7 anos após o tratamento inicial (Noyes et al.,
1993).
Problemas de relacionamento podem ser mais comuns no transtorno do pânico do que em outras
condições, tanto como causa contribuinte quanto como consequência do transtorno (Marcaurelle, Bélanger, &
Marchand, 2003). No entanto, a evidência empírica é inconsistente em saber se o transtorno de pânico com
agorafobia está associado a mais problemas conjugais e a qualidade do relacionamento conjugal no pré-
tratamento não é um preditor significativo do prognóstico do tratamento (Marcaurelle et al. 2003).
Se não for tratado, o transtorno do pânico geralmente tem um curso crônico, com apenas 12% dos
pacientes alcançando remissão completa após 5 anos (Faravelli, Paterniti, & Scarpato, 1995). Em um estudo
prospectivo de 1 ano, Ehlers (1995) descobriu que 92% dos pacientes de pânico continuaram a ter ataques de
pânico e 41% dos pacientes inicialmente remitidos recaíram.
No entanto, em um acompanhamento de 11 anos de 24 pacientes com transtorno de pânico tratados em um
ensaio clínico de 8 semanas com imipramina, alprazolam ou placebo, 68% não tiveram ataques de pânico
durante o período de acompanhamento e 90% não apresentaram ou apenas deficiências leves (Swoboda et al., 2003).
Isso sugere que, com o tratamento, o prognóstico a longo prazo para o transtorno do pânico pode ser mais
otimista.
O transtorno do pânico também está associado a prejuízo funcional significativo e diminuição da
qualidade de vida, especialmente quando comórbido com depressão (Massion, Warshaw e Keller, 1993; Roy-
Byrne et al., 2000; Sherbourne et al., 1996). Além disso, um maior comprometimento funcional pode aumentar
significativamente a probabilidade de recorrência do pânico em indivíduos previamente recuperados (Rodriguez,
Bruce, Pagano, & Keller, 2005). Em uma revisão meta-analítica de 23 estudos de qualidade de vida, o transtorno
do pânico foi semelhante aos outros transtornos de ansiedade em mostrar decréscimos significativos na saúde
física, saúde mental, trabalho, funcionamento social e funcionamento familiar (Olatunji et al., 2007), embora a
má qualidade subjetiva de vida seja pior na depressão maior do que no transtorno do pânico (Hansson, 2002).
O transtorno do pânico com agorafobia pode ser um transtorno dispendioso tanto em termos de sofrimento
humano quanto em aumento da carga sobre os serviços de saúde (por exemplo, Eaton et al., 1991). No NCS-
R, o transtorno do pânico e o TEPT tiveram as maiores taxas anuais de utilização da saúde mental em
comparação com os outros transtornos de ansiedade, e o transtorno do pânico teve uma taxa muito maior de
acesso a cuidados médicos gerais (Wang, Lane, et al., 2005; ver também Deacon, Lickel e Abramowitz, 2008).
Os custos de saúde associados ao transtorno do pânico, então, são substanciais. O número de consultas
médicas anuais de indivíduos com transtorno de pânico é sete vezes maior que o da população geral, resultando
em um custo médico anual que é duas vezes a média da população americana (Siegel, Jones e Wilson, 1990).

Eventos de vida negativos, estressores passados e atuais, estilo de enfrentamento negativo e
comprometimento psicossocial terão um impacto significativo no curso do transtorno do pânico. O clínico
deve levar esses fatores em consideração durante a avaliação e tratamento do pânico.
Teoria Cognitiva do Transtorno do Pânico
Descrição do Modelo
Os ataques de pânico são uma resposta imediata ao medo e, portanto, os processos psicogênicos
responsáveis principalmente pelo início e pela persistência do pânico ocorrem na Fase I do
modelo cognitivo descrito no Capítulo 2 (veja a Figura 2.1). Os principais processos cognitivos do
pânico, então, ocorrem em um nível automático de ativação. Os processos da Fase II, que
representam esforços deliberados e elaborados para lidar com o aumento da ansiedade e a
antecipação do pânico, são contribuintes secundários para a persistência do transtorno. Dessa
forma, a base cognitiva do pânico é totalmente diferente daquela do TAG, onde os processos da
Fase II desempenham um papel mais crítico no transtorno. O modelo cognitivo do pânico foi
articulado pela primeira vez em meados da década de 1980 por Beck e colegas (Beck, 1988; Beck
et al., 1985; Beck & Greenberg, 1988; DM Clark & Beck, 1988) e posteriormente elaborado por
DM Clark (1986a, 1988, 1996; DM Clark et ai., 1988). Derivado desses relatos anteriores, a Figura
8.1 ilustra a atual explicação cognitiva para o pânico com base no modelo cognitivo genérico (ou
seja, Figura 2.1). Deve-se notar que o modelo cognitivo foi formulado para explicar a patogênese
de ataques de pânico recorrentes ou transtorno de pânico. Tem menos relevância para a
compreensão dos ataques de pânico ocasionais encontrados na população em geral ou a
ocorrência de sintomas somáticos semelhantes ao pânico sem medo proeminentes em ambientes
médicos (DM Clark, 1997; ver também Eifert, Zvolensky e Lejuez, 2000).
Ativação e Atenção
Mudanças nos estados internos, como a ocorrência ou intensificação de certas sensações físicas
(por exemplo, aperto no peito, falta de ar, aumento da frequência cardíaca, náuseas) ou processos
mentais (por exemplo, a mente fica em branco, sensação de desrealização) são os principais
gatilhos para ataques de pânico . Na maioria dos casos de pânico recorrente, estímulos ou
situações externas se tornarão gatilhos, mas apenas porque têm a capacidade de eliciar
sensações corporais que são percebidas como ameaçadoras (DM Clark, 1986a). Em nosso
exemplo de caso, o gatilho primário de Helen para o pânico foi uma sensação de falta de ar. No
entanto, ela percebia mudanças em sua respiração sempre que estava em situações novas e
situações desconhecidas, como viajar para fora de sua comunidade, visitar novas pessoas e
assim por diante, começaram a desencadear ansiedade aumentada e pânico antecipado.
Naturalmente ela começou a evitar essas situações porque elas provocavam a sensação somática
ameaçadora, falta de ar. Na agorafobia grave, uma ampla variedade de situações externas pode
desencadear o pânico, mas apenas porque provocam algum estado interno temido. Os processos
físicos e mentais que são percebidos erroneamente como uma ameaça iminente são na maioria
das vezes devido à ansiedade, e menos frequentemente devido a outros estados emocionais,
estresse, esforço físico, ingestão de substâncias com cafeína ou outros produtos químicos, ou
mesmo o fluxo e refluxo natural de função fisiológica (DM Clark, 1986a, 1988, 1996).
Conforme observado na Figura 8.1, os indivíduos propensos ao pânico são orientados a
atender seletivamente aos processos somáticos ou mentais internos. Eles são hipervigilantes
para a experiência dessas sensações e concentram sua atenção em qualquer mudança no
funcionamento que possa parecer anormal (Beck, 1988). O modo de orientação no transtorno do
pânico é preparado para a detecção rápida de sinais interoceptivos que podem representar um
perigo imediato e iminente à sobrevivência. Esse processo de detecção precoce é automático e
inconsciente, resultando em uma hipersensibilidade às sensações corporais.
ATIVAR SUGESTÕES, GATILHOS
(Sensação corporal interna, mudança fisiológica)
MODO DE ORIENTAÇÃO
(Atenção seletiva às pistas

interoceptivas)
FASE I
PROCESSOS
MODO PRIMAL
Ativação de
Fisiológico ou Mental
Esquemas de ameaças
COGNITIVO TENSO
EM PROCESSAMENTO
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
DESPERTAR AUTÔNICO IMEDIATO
(Avaliações de ameaças RESPOSTA DEFENSIVA

(Os sintomas físicos se intensificam)
exageradas e catastróficas)
(Escapar)
FASE II
PROCESSOS
PERDA DE
REAVALIAÇÃO
PERDA PERCEBIDA PREOCUPAÇÃO, APREENSÃO
CAPACIDADE
DE CONTROLE SOBRE A ANSIEDADE E
PÂNICO FUTURO
PROCURAR POR EVITANDO
SEGURANÇA LIDAR
FIGURA 8.1. Modelo cognitivo do transtorno do pânico.

Ativação esquemática
No modelo cognitivo, os ataques de pânico recorrentes ocorrem devido à ativação de esquemas duradouros
(crenças) sobre a periculosidade de determinadas mudanças fisiológicas.
Esses esquemas de ameaça fisiológica e mental são consistentes com o modo de ameaça primordial que
predomina na ansiedade. Alguns exemplos de esquemas panicogênicos são “Minhas palpitações cardíacas
e dor no peito podem ser sinais de que estou tendo um ataque cardíaco potencialmente fatal”, “Meus episódios
de falta de ar podem levar à asfixia e à morte”, “As tonturas podem ser causadas por um tumor cerebral ”,
“Esta sensação de náusea pode fazer com que eu fique violentamente doente e vomite de forma controlada”,
“Sentir-se tenso e um pouco nervoso pode levar à perda de controle e pânico avassalador” ou “Eu posso
perder o controle de minhas emoções e enlouquecer. ” Os esquemas de ameaça fisiológica e mental
predispõem certos indivíduos a experimentar ataques de pânico recorrentes e envolvem temas de
vulnerabilidade pessoal, desamparo, a periculosidade de determinados estados internos e a rápida escalada
da ansiedade (Beck & Greenberg, 1988).
Existe uma estreita associação entre sensações corporais ou mentais específicas e as crenças
panicogênicas que fundamentam a má interpretação catastrófica das pistas interoceptivas. A Tabela 8.4
apresenta conexões entre algumas sensações internas comuns e os esquemas de ameaças fisiológicas ou
mentais correspondentes frequentemente observados no transtorno de pânico.
Os esquemas relevantes para o pânico são bastante idiossincráticos e podem ser altamente variáveis,
de modo que alguns indivíduos terão crenças exageradas de ameaça apenas para certas sensações internas,
outros interpretarão erroneamente uma ampla gama de fenômenos somáticos e mentais como ameaçadores,
TABELA 8.4. Ligações entre Sensações Internas Relevantes ao Pânico e Seu Esquema de Ameaça Fisiológica ou
Mental Correspondente
Sensação interna Esquema de ameaça fisiológica/mental
Aperto no peito, dor, palpitações cardíacas Crença de vulnerabilidade a ataques cardíacos.
Falta de ar, sensação de sufocamento, respiração Crença de possível asfixia e morte.

irregular
Tonturas, vertigens, desmaios Crença de perder o controle e fazer algo embaraçoso ou enlouquecer, ou
presença de um tumor cerebral.
Náuseas, cólicas abdominais Crença de vomitar incontrolavelmente.
Dormência, formigamento nas extremidades Crença na possibilidade de ter um derrame ou perder a sanidade.
Inquieto, tenso, agitação Crença de que esses sintomas são uma indicação de perda de controle que
pode levar a um ataque de pânico grave e eventual perda de função.
Sinta-se trêmulo, tremendo Acreditar que esses sintomas indicam uma perda de controle e muitas vezes são
precursores de pânico grave.
Esquecido, desatento, perda de Crença de perder o controle sobre o funcionamento mental e acabar
concentração perdendo a função cognitiva.
Sentimentos de irrealidade, despersonalização Crença de que esses sintomas podem indicar uma convulsão ou de ir
louco.
Observação. Baseado em Taylor (2000).

e ainda outros podem mostrar uma mudança em que apenas certos esquemas de ameaças
fisiológicas são dominantes em um determinado momento (DM Clark, 1986a). A aquisição de
esquemas de ameaças fisiológicas particulares (por exemplo, “palpitações cardíacas são perigosas”)
dependerá do histórico de aprendizado prévio e das circunstâncias associadas ao primeiro ataque de pânico (D.
M. Clark, 1997). Por exemplo, é comum que indivíduos com dor no peito procurem primeiro os
serviços de emergência, onde recebem uma avaliação cardíaca completa. Tais experiências podem
reforçar as crenças de que “a dor no peito representa um perigo altamente iminente de ataque
cardíaco e possível morte”. É óbvio como tais experiências podem levar a esquemas hipervalentes
sobre a periculosidade da dor torácica e a patogênese do transtorno do pânico.
Para ativar os esquemas de ameaça fisiológica e mental, as sensações internas correspondentes

devem atingir um certo limiar de intensidade (Beck, 1988). Por exemplo, Helen não experimentou
ansiedade elevada até que sua sensação de falta de ar fosse tão intensa que ela começou a se
perguntar se estava recebendo ar suficiente. Além disso, uma vez que a ativação esquemática
ocorre, a principal consequência é a má interpretação catastrófica da sensação interna. Uma vez
que as crenças de Helen sobre o perigo de falta de ar, sufocamento e falta de oxigênio foram
ativadas pela atenção às suas sensações respiratórias, ela fez uma interpretação catastrófica rápida
e automática. “Há algo errado com minha respiração e não estou recebendo oxigênio suficiente; Eu
poderia sufocar até a morte.”
Assim, a base cognitiva da má interpretação catastrófica das sensações corporais é a ativação de
esquemas orientados a ameaças prepotentes e duradouros sobre o perigo iminente associado a
certas sensações somáticas ou mentais.
Interpretação errônea catastrófica de sensações internas
O processo cognitivo central na persistência do pânico é a interpretação errônea catastrófica de

sensações somáticas ou mentais (ver Beck, 1988; Beck et al., 1985; DM
Clark, 1986a). Muitas vezes, o resultado catastrófico associado às sensações físicas é a morte
causada por ataque cardíaco, asfixia, convulsão ou algo semelhante. No entanto, a catástrofe
imaginada também pode envolver uma perda de controle que leva à insanidade (ou seja, “vou
enlouquecer”), ou agir de maneira constrangedora ou humilhante na frente dos outros. Além disso,
o medo de ataques de pânico pode ser tão intenso que a catástrofe pode ser a possibilidade de
experimentar outro episódio de pânico grave e completo. Qualquer que seja a natureza real da
catástrofe temida, as sensações são mal interpretadas como representando um desastre físico ou
mental iminente (DM Clark, 1988). Para precipitar o pânico, a ameaça catastrófica deve ser
percebida como iminente; se a interpretação errônea for meramente uma ameaça exagerada, então
a ansiedade em vez do pânico será despertada (Rachman, 2004). A ocorrência da má interpretação
catastrófica é a base cognitiva para os demais processos que contribuem para o transtorno do
pânico (veja a Figura 8.1). Nos ataques de pânico com estímulo ou situacional, as sensações
associadas ao aumento da ansiedade são mal interpretadas, enquanto nos ataques de pânico
espontâneos (sem deixa) as sensações surgem de uma variedade de fontes não ansiosas (por
exemplo, exercício, estresse, reações emocionais). DM Clark (1988) argumentou que a má
interpretação catastrófica das sensações corporais é necessária para a produção de um ataque de
pânico e representa um traço cognitivo duradouro (vulnerabilidade) que é evidente mesmo quando
indivíduos com transtorno de pânico não estão ansiosos.
Como um processo de Fase I que é eliciado pela ativação de esquemas panicogênicos, a má
interpretação catastrófica é uma resposta involuntária, automática e rápida à detecção.
ção de certas sensações internas. DM Clark (1988) argumentou que interpretações errôneas
catastróficas podem ser rápidas e fora da consciência, de modo que o ataque de pânico parece
espontâneo. Uma vez ativados, os esquemas panicogênicos e as interpretações errôneas catastróficas
tendem a dominar o aparato de processamento de informações durante o pânico. É altamente
tendencioso, dando prioridade de processamento a sinais de perigo e minimizando ou ignorando
informações de segurança incongruentes do esquema.
Intensificação e defesa dos sintomas
A má interpretação catastrófica das sensações corporais causará uma intensificação das sensações
internas temidas, aumentando a vigilância e um foco interno nas pistas interoceptivas (Beck, 1988;
DM Clark, 1997). Ocorre um ciclo vicioso em que a intensidade crescente da sensação fisiológica ou
mental reforça ainda mais a interpretação errônea de que, de fato, um desastre físico ou mental é
iminente. Helen, por exemplo, notava que sua respiração estava um pouco irregular e sentia que não
estava recebendo ar suficiente.
Sua avaliação inicial “Não estou respirando normalmente, acho que não estou recebendo ar
suficiente” (interpretação de ameaça exagerada) levou a um foco maior em sua respiração. Ela
respirava profundamente e tentava estabelecer uma taxa de respiração mais controlada. Mas o foco
intensificado em sua respiração intensificou sua sensação de falta de ar (intensificação dos sintomas)
que, por sua vez, aprofundou sua convicção de que seu problema respiratório estava piorando e
ainda mais propenso a levar à asfixia (interpretação catastrófica).
Além de uma intensificação automática dos sintomas, a má interpretação catastrófica resultará
em tentativas imediatas de fuga. Novamente, os esforços para escapar são vistos como uma resposta
automática e involuntária à ativação do esquema panicogênico e à má interpretação catastrófica da
sensação corporal. Uma pessoa com medo de aperto no peito pode cessar rapidamente uma
atividade específica quando a sensação somática é detectada.
Um paciente que teve uma profunda sensação de desrealização em seu quarto de hotel depois de
dirigir no trânsito pesado na cidade de Nova York imediatamente se deitou e depois tomou várias
bebidas alcoólicas para relaxar. Suas respostas foram uma tentativa de escapar da sensação de
desrealização que ele interpretou como um sintoma de enlouquecer. Quando em um estado de
ansiedade e pânico aumentados, a resposta de fuga desencadeada pela má interpretação catastrófica
pode ocorrer automaticamente sem planejamento deliberado e com esforço. Conforme observado na
Figura 8.1, a intensificação das sensações físicas e as respostas de fuga contribuirão para a ativação
contínua dos esquemas relevantes para o pânico.
Perda da capacidade de reavaliação
Segundo Beck (1988), a dissociação dos processos reflexivos de nível superior (Fase II) do
processamento cognitivo automático (Fase I) é uma condição necessária para um ataque de pânico.
Assim, consideramos a perda da capacidade de reavaliação o processo central na fase secundária,
elaborativa, responsável pela persistência da ansiedade e do pânico. A ativação dos esquemas de
ameaça fisiológica e a subsequente interpretação catastrófica das sensações corporais domina o
processamento de informações e inibe a capacidade do paciente em pânico de gerar interpretações
alternativas, mais realistas e benignas das sensações de medo. Se a reavaliação da ameaça
percebida for possível, a má interpretação catastrófica seria desafiada e a escalada para o pânico
seria frustrada.
Essa perda da capacidade de reavaliação é claramente ilustrada em um jovem com transtorno de

pânico que temia aumentos súbitos de sua frequência cardíaca. Em algumas ocasiões, como sentado em
seu computador, ele percebia um aumento na frequência cardíaca que provocava o pensamento apreensivo
“Por que meu coração está acelerado?” Seus esquemas de ameaças fisiológicas subjacentes eram “Sou
vulnerável a ataques cardíacos”, “Se eu deixar minha frequência cardíaca ficar muito alta, posso ter um
ataque cardíaco” e “Afinal, tenho um problema cardíaco” (ele teve um ataque cardíaco). condição cardíaca
congênita diagnosticada que era benigna). Uma vez ativado, ele gerou uma interpretação errônea
catastrófica (“Meu coração está acelerado, posso estar tendo um ataque cardíaco”).
Nesse ponto, ele não conseguiu gerar uma explicação alternativa para esse aumento da frequência
cardíaca e, assim, entrou em pânico. Em outras ocasiões, como quando se exercitava na academia (como
recomendado por seu médico), ele notava o aumento da frequência cardíaca, se perguntava se poderia
ser um sinal de problema cardíaco, mas imediatamente reavaliava as sensações como devido ao demandas
de sua atividade física. Um dos principais objetivos da terapia cognitiva para o pânico é melhorar a
capacidade do paciente de reavaliar as sensações internas de medo com interpretações alternativas mais
realistas, plausíveis e benignas.
Outros Processos Elaborativos Secundários

Conforme ilustrado na Figura 8.1, há vários outros processos cognitivos e comportamentais secundários
que ocorrem como resultado da dissociação do raciocínio elaborativo das avaliações automáticas de
ameaças catastróficas. Beck et ai. (1985) observou que uma característica marcante dos ataques de pânico
é a experiência da ansiedade como um estado avassalador e incontrolável. O indivíduo com ataques de
pânico recorrentes pensa na ansiedade como uma experiência incontrolável e em rápida escalada que ela
aprende a temer.
Um segundo processo cognitivo na fase elaborativa é a apreensão e a preocupação com a ansiedade
crescente e a recorrência de ataques de pânico. A preocupação no transtorno do pânico está focada quase
exclusivamente nos ataques de pânico e na intolerância a estados de ansiedade exacerbados. Após várias
sessões de tomografia computadorizada, os ataques de pânico de Helen diminuíram. No entanto, sua
apreensão e preocupação com uma possível recaída permaneceram altas. Por exemplo, ela estava
considerando uma mudança de emprego e uma mudança para uma nova cidade, mas estava muito
relutante em fazer qualquer mudança por medo de aumentar sua ansiedade e desencadear uma nova
rodada de ataques de pânico.
Com o processamento de informações elaborado dominado por percepções de ansiedade
incontrolável e crescente, apreensão e preocupação constantes com o pânico e perda do raciocínio
reflexivo de ordem superior para combater o domínio do pensamento catastrófico, não é de admirar que a
pessoa com transtorno do pânico deliberadamente se volte para a evitação. e outras estratégias de busca
de segurança para exercer melhor controle sobre seu estado emocional negativo. No entanto, agora há
evidências consideráveis de que a evitação agorafóbica realmente contribui para a persistência e o aumento
da gravidade do transtorno do pânico (ver discussão anterior). Além disso, a dependência de
comportamentos de busca de segurança, como carregar medicamentos ansiolíticos em caso de emergência,
estar acompanhado por um membro da família ou amigo, ou suprimir emoções fortes e pensamentos
indesejados, pode realmente contribuir para a persistência do pânico, mantendo a crença da pessoa de
que certas sensações internas são perigosas (DM Clark, 1997, 1999).
Como pode ser visto na Figura 8.1, há uma forte relação recíproca entre os processos cognitivos
relevantes para o pânico que ocorrem precocemente na interação automática e catastrófica.
nível de interpretação e aqueles que ocorrem mais tarde na fase elaborativa secundária. No
entanto, a incapacidade do pensamento elaborativo secundário para corrigir as avaliações
automáticas de ameaças catastróficas das sensações corporais é responsável pela persistência do
pânico e pelo desenvolvimento do transtorno do pânico. A terapia cognitiva do pânico, então,
concentra-se em corrigir a dissociação entre os dois níveis de processamento, de modo que uma
interpretação mais benigna de sensações interoceptivas anteriormente temidas seja aceita.
Status Empírico do Modelo Cognitivo
A proposição de que os ataques de pânico são causados pela má interpretação catastrófica de

sensações corporais geralmente recebeu forte apoio empírico de um grande número de estudos
correlacionais e experimentais conduzidos nas últimas duas décadas, embora também tenham sido
observadas inconsistências e limitações (para revisões, ver Austin & Richards, 2001; Casey, Oei, &
Newcombe, 2004; DM Clark, 1996; Khawaja & Oei, 1998; McNally, 1994). Nesta seção, expandimos
nossa revisão do status empírico do modelo cognitivo para incluir processos cognitivos adicionais
que são importantes na patogênese do pânico. A Tabela 8.5 apresenta seis hipóteses que capturam
os principais princípios do modelo cognitivo do pânico (veja a Figura 8.1).
TABELA 8.5. Hipóteses Centrais do Modelo Cognitivo do Pânico
Hipóteses Declaração
1. Hipersensibilidade Indivíduos com transtorno de pânico exibirão atenção seletiva e

interoceptiva maior vigilância para sensações somáticas e mentais internas do que
indivíduos sem transtorno de pânico.
2. Vulnerabilidade esquemática Indivíduos propensos ao pânico endossarão mais crenças sobre a

periculosidade de sensações fisiológicas ou mentais específicas do que
grupos de comparação sem pânico.
3. Interpretações Os ataques de pânico são caracterizados por uma interpretação errônea

errôneas catastróficas de sensações corporais ou mentais como significando uma catástrofe
física, mental ou social iminente. A produção da má interpretação
catastrófica aumentará os sintomas de pânico em indivíduos com
transtorno de pânico, enquanto a correção da má interpretação prevenirá
ataques de pânico.
4. Amplificação interoceptiva A produção de uma má interpretação catastrófica das pistas internas aumentará a
intensidade das sensações temidas nos estados de pânico, mas não
nos estados de não pânico.
5. Dissociação Indivíduos com transtorno do pânico exibirão capacidade diminuída de

empregar pensamento reflexivo de ordem superior para gerar
interpretações mais realistas e benignas de suas sensações internas
de medo em comparação com indivíduos sem pânico.
6. Busca de segurança A evitação e o comportamento de busca de segurança mal-adaptativo

intensificarão os sintomas de ansiedade e pânico naqueles com transtorno
de pânico em relação aos controles sem pânico.
Hipótese 1. Hipersensibilidade Interoceptiva
Indivíduos com transtorno de pânico exibirão atenção seletiva e maior vigilância para
sensações somáticas e mentais internas do que indivíduos sem transtorno de pânico.
Se o transtorno do pânico é caracterizado por vigilância e resposta aumentadas às sensações corporais,

no mínimo seria de se esperar que os indivíduos com transtorno do pânico relatassem maior resposta às
sensações físicas em questionários e entrevistas. Em vários estudos, indivíduos com transtorno de pânico e
agorafobia pontuaram significativamente mais alto no Body Sensations Questionnaire (BSQ), que avalia o
medo de 17 sensações físicas e mentais comuns em ansiedade e pânico, em comparação com indivíduos com
outros transtornos de ansiedade ou grupos de controle não clínicos (p. , Chambless & Gracely, 1989; Kroeze &
van den Hout, 2000a; Schmidt et al., 1997). Da mesma forma McNally et al. (1995) descobriram que indivíduos
com pânico relataram sensações físicas mais graves do que controles não clínicos, com medo de morrer, medo
de ataque cardíaco, medo de perder o controle e formigamento sendo os melhores discriminadores. No entanto,
indivíduos com transtorno do pânico podem ter intolerância ao desconforto aumentada, como indicado por uma
capacidade reduzida de suportar sensações físicas desagradáveis e dor de forma mais geral (Schmidt & Cook,
1999; Schmidt, Richey, & Fitzpatrick, 2006). Em geral, há evidências bastante consistentes de que indivíduos
que experimentam ataques de pânico recorrentes relatam maior sensibilidade às sensações físicas e são mais
propensos a interpretar esses sintomas negativamente (ver também Taylor, Koch e McNally, 1992).
Um suporte mais forte para a hipótese de hipersensibilidade interoceptiva vem de estudos experimentais
que induzem sensações físicas por meio de vários desafios biológicos, como hiperventilação, inalação de ar
enriquecido com CO2 ou O2, infusão de lactato e similares. Uma descoberta consistente nesses estudos
experimentais é que os pacientes com transtorno de pânico evidenciam uma resposta subjetiva significativamente
maior às sensações produzidas pelas induções, conforme indicado por classificações mais altas na intensidade,
gravidade e ansiedade associadas às sensações corporais produzidas pelas manipulações de indução. (por
exemplo, Antony, Coons, McCabe, Ashbaugh, & Swinson, 2006; JG Beck, Ohtake, & Shipherd, 1999; Holt &
Andrews, 1989; Rapee, 1986; Schmidt, Forsyth, Santiago, & Trakowski, 2002; Zvolensky et al. ., 2004).
Se o transtorno do pânico é caracterizado por maior vigilância para sensações físicas, podemos esperar
que os pacientes com transtorno do pânico demonstrem maior acuidade ou percepção de suas respostas
fisiológicas. Vários estudos investigaram a percepção da frequência cardíaca no transtorno do pânico. Em um
estudo inicial de Pauli et al. (1991) indivíduos com transtorno de pânico que usaram um gravador de ECG por
24 horas não relataram significativamente mais percepções cardíacas do que controles saudáveis, mas
significativamente mais ansiedade auto-relatada foi associada às percepções. Além disso, a aceleração da
frequência cardíaca ocorreu após as percepções cardíacas associadas à ansiedade intensa, enquanto as
percepções cardíacas associadas à ausência de ansiedade levaram à desaceleração da frequência cardíaca.
Alguns estudos usaram um procedimento de “rastreamento mental” no qual os indivíduos contam

silenciosamente os batimentos cardíacos sentidos sem medir o pulso. As primeiras descobertas sugeriram que
os indivíduos com transtorno do pânico tinham melhor percepção dos batimentos cardíacos do que outros
grupos de pacientes ou controles não clínicos (por exemplo, Ehlers & Breuer, 1992; Ehlers, Breuer, Dohn e
Fiegenbaum, 1995), mas uma reanálise posterior de dados agrupados em diferentes estudos descobriram que
a percepção precisa dos batimentos cardíacos era mais evidente no transtorno do pânico em comparação com os deprimidos.
e controles normais, mas não quando comparados a pacientes com outros transtornos de ansiedade (van
der Does, Antony, Ehlers, & Barsky, 2000). Além disso, apenas uma minoria dos pacientes com transtorno
de pânico foi classificada como perceptiva precisa (17%). Assim, a percepção precisa dos batimentos
cardíacos parece ser uma característica de episódios frequentes de ansiedade clínica, em oposição aos
ataques de pânico em si.
Um viés de processamento de atenção automático e pré-consciente para palavras-chave físicas deve
ser aparente se o pânico for caracterizado por hipervigilância para sensações corporais.
Lundh e colegas (1999) descobriram que pacientes com transtorno de pânico tiveram efeitos de interferência
de Stroop significativamente maiores para palavras relacionadas ao pânico do que controles não clínicos
tanto em nível subliminar quanto supraliminar, mas esse efeito de viés também foi evidente para palavras
de ameaça interpessoal. Além disso, o grupo de transtorno do pânico identificou mais palavras relacionadas
ao pânico apresentadas no limiar perceptivo (ver também Pauli et al., 1997). Usando uma nova variante
da tarefa de detecção de sonda de ponto em que a latência de resposta foi avaliada para uma letra
precedida por uma amostra instantânea de dados de frequência cardíaca de ECG ou uma linha em
movimento, Kroeze e van den Hout (2000a) encontraram evidências de que o grupo de pânico estava mais
totalmente atento aos ensaios de ECG do que o grupo controle (ver Kroeze & van den Hout, 2000b, para
constatação contrária).
Em um estudo envolvendo 20 indivíduos com claustrofobia, aqueles instruídos a se concentrarem em
suas sensações corporais enquanto estavam em uma câmara fechada relataram escores de medo e
pânico significativamente mais altos e experimentaram uma taxa mais alta de ataques de pânico do que
os indivíduos do grupo controle (distração) (Rachman, Levitt, & Lopatke, 1988). O exercício físico
extenuante é uma situação naturalista que normalmente aumenta a atenção ao estado físico.
Além disso, o exercício vigoroso aumenta os níveis de lactato no sangue, que indivíduos com pânico
podem achar menos toleráveis devido à sua reatividade aumentada à infusão de lactato de sódio (Liebowitz
et al., 1985). Assim, pode-se esperar que os pacientes em pânico sejam menos tolerantes ao exercício
físico extenuante. Curiosamente, parece que os indivíduos com transtorno do pânico são capazes de
praticar exercícios físicos vigorosos sem experimentar pensamentos ou sentimentos indicativos de pânico,
mesmo que o exercício produza níveis de lactato sanguíneo iguais ou maiores do que aqueles alcançados
em estudos de infusão de lactato (Martinsen, Raglin, Hoffart e Friis, 1998).
Embora indivíduos com transtorno do pânico possam ter maior reatividade fisiológica, como
frequência respiratória, frequência cardíaca e pressão arterial elevadas, e temperatura da pele mais baixa
durante provocações biológicas que induzem sensações corporais (JG Beck et al., 1999; Craske, Lang,
Tsao , Mystkowski, & Rowe, 2001; Holt & Andrews, 1989; Rapee, 1986; Schmidt et al., 2002), as diferenças
fisiológicas são relativamente modestas e inconsistentes entre os estudos, com alguns até relatando
resultados negativos (Zvolensky et al., 2004). ). Por outro lado, as diferenças na intensidade percebida e
na angústia das sensações físicas produzidas por esses desafios biológicos foram robustas e bastante
consistentes entre os estudos (por exemplo, JG Beck et al., 1999; Holt & Andrews, 1989; Rapee, 1986).
Em um estudo recente, Story e Craske (2008) descobriram que indivíduos em risco de pânico (alta
sensibilidade à ansiedade e histórico de ataques de pânico) relataram significativamente mais sintomas de
pânico após falso feedback de frequência cardíaca elevada do que indivíduos de baixo risco, embora
houvesse sem diferenças de grupo na frequência cardíaca real. Juntos, esses achados fornecem fortes
evidências para a perspectiva cognitiva do transtorno do pânico, sugerindo que a principal diferença está
na percepção e interpretação das mudanças físicas, e não nas respostas fisiológicas reais.
Em resumo, tem havido um suporte empírico bastante consistente de auto-relato e experimentos

de desafio biológico de que o transtorno do pânico é caracterizado por uma sensibilidade aumentada
ou viés perceptivo às sensações físicas, mesmo que elas não tenham reatividade fisiológica
aumentada (Ehlers, 1995). Os achados de maior acuidade perceptiva para pistas interoceptivas (por
exemplo, consciência cardíaca aprimorada), no entanto, permanecem incertos. Além disso, está
claro que os fatores contextuais afetam a resposta às sensações físicas e sua interpretação. Quando
as sensações corporais ocorrem em situações inesperadas ou ansiosas, os indivíduos com transtorno
do pânico tendem a ser mais vigilantes e responsivos a mudanças em seu estado físico ou mental.
Hipótese 2. Vulnerabilidade esquemática
Indivíduos propensos ao pânico endossarão mais crenças sobre a periculosidade de sensações

fisiológicas ou mentais específicas do que grupos de comparação sem pânico.
Em sua revisão crítica da perspectiva cognitiva sobre o transtorno do pânico, Roth, Wilhelm e
Pettit (2005) observaram que se os indivíduos com transtorno do pânico não exibem “crenças
catastróficas” duradouras quando os ataques de pânico estão ausentes, então isso seria problemático
para a teoria. De acordo com a hipótese da vulnerabilidade do esquema, espera-se que indivíduos
com transtorno de pânico exibam um endosso mais forte de pensamentos, suposições e crenças
que refletem a ativação de esquemas de ameaça fisiológica do que indivíduos com transtorno sem
pânico, mesmo na ausência de um ataque de pânico. Infelizmente, muito pouca pesquisa se
concentrou especificamente nas crenças no transtorno do pânico. Khawaja e Oei (1992)
desenvolveram o Questionário de Cognições Catastróficas de 50 itens para avaliar interpretações
errôneas da periculosidade de estados físicos, emocionais e mentais específicos, mas a medida não
conseguiu diferenciar o pânico de outros transtornos de ansiedade (Khawaja, Oei e Baglioni, 1994). ).
Greenberg (1989) construiu o Panic Belief Questionnaire (PBQ) de 42 itens para avaliar o nível de
concordância com crenças mal-adaptativas relacionadas ao pânico. O PBQ teve uma correlação
moderada com o ASI (r = 0,55) e os pacientes com transtorno de pânico pontuaram mais alto na
pontuação total do que um grupo de fobia social, embora a diferença não tenha sido estatisticamente
significativa (Ball, Otto, Pollack, Uccello e Rosenbaum, 1995). Mais recentemente Wenzel et al.
(2006) relataram que a subescala de Catástrofes Físicas do PBQ tinha fortes correlações com outros
questionários de sintomas de pânico e que os escores da medida diminuíram significativamente com
o tratamento. A inspeção do conteúdo dos itens do PBQ indica que apenas sete itens (17%) exploram
crenças sobre sensações físicas. Assim, no momento, não temos uma medida de autorrelato que
avalie especificamente os esquemas de ameaça fisiológica e mental duradouros propostos pelo
modelo cognitivo.
Atualmente, a evidência mais forte de autorrelato para a hipótese da vulnerabilidade do
esquema vem de pesquisas sobre sensibilidade à ansiedade (ver discussão no Capítulo 4). Mesmo
que o ASI não seja uma medida de crença em si, ele avalia uma tendência duradoura de interpretar
sensações físicas de maneira ameaçadora, o que é relevante para a natureza dos esquemas de
ameaças fisiológicas preexistentes. A evidência de que indivíduos com transtorno de pânico pontuam
significativamente mais alto do que outros grupos de ansiedade, especialmente na subescala ASI
Physical Concerns, e que altos escores ASI predizem a resposta a experimentos de desafio biológico,
bem como o desenvolvimento de ataques de pânico, são inteiramente consistentes com a hipótese
de capacidade de vulnerabilidade do esquema para síndrome do pânico. No entanto, o mesmo tipo
de pesquisa que foi realizado no ASI precisa ser estendido a uma medida específica de crença de pânico, como a
PBQ para determinar se os esquemas de ameaça fisiológica e mental desempenham um papel crítico
no desenvolvimento do transtorno do pânico.
Se as crenças sobre a natureza ameaçadora dos estados internos são estruturas cognitivas
preexistentes, então os indivíduos propensos ao transtorno do pânico devem evidenciar o processamento
tendencioso de informações relevantes para o pânico, mesmo durante estados não ansiosos ou sem
pânico. Na verdade, há um grande corpo de pesquisas sobre processamento de informações que são
consistentes com a ativação de esquemas de ameaças fisiológicas ou mentais no transtorno do pânico.
Experimentos empregando a tarefa de Stroop emocional mostraram que, em comparação com grupos
de controle não-clínicos, indivíduos com transtorno de pânico exibem uma interferência específica de
nomeação de cores para palavras de ameaça física ou catástrofe (Hayward et al., 1994; McNally et al.,
1994; Teachman, Smith-Janik, & Saporito, 2007) mesmo em taxas de apresentação subliminares (Lim
& Kim, 2005; Lundh et al., 1999). No entanto, alguns estudos descobriram que o efeito de interferência
no pânico é evidente para todas as palavras de ameaça em geral (Ehlers, Margraf, Davies, & Roth,
1988; Lundh et al., 1999; McNally, Kaspi, Riemann, & Zeitlin, 1990 ) ou mesmo todas as palavras de
valência emocional (Lim & Kim, 2005; McNally et al., 1992). Alguns estudos não relataram nenhuma
interferência específica de nomeação de cores para palavras de ameaça física no transtorno do pânico
(Kampman, Kei jsers, Verbraak, Näring e Hoogduin, 2002; McNally et al., 1992). No entanto, as
descobertas gerais dos experimentos emocionais de Stroop são consistentes com a presença de
esquemas de ameaça fisiológica e mental prepotentes no transtorno do pânico.
Também foram encontradas evidências de um viés de interpretação para estímulos internos no
transtorno do pânico. Harvey et ai. (1993) descobriram que pacientes com transtorno de pânico
escolheram explicações de ameaças para cenários interoceptivos ambíguos mais do que fóbicos
sociais, embora não houvesse significância estatística entre os grupos na frequência com que faziam
interpretações de ameaças. Em um experimento de viés de covariação, Wiedemann, Pauli e Dengler
(2001) descobriram que indivíduos com transtorno do pânico, mas não controles saudáveis,
superestimaram a associação entre imagens da sala de emergência (ou seja, estímulos relevantes
para o pânico) e uma consequência negativa (ou seja, choque inofensivo no antebraço). ). No entanto,
esse achado não foi replicado em um estudo posterior (Amrhein, Pauli, Dengler, & Wiedemann, 2005),
embora tenham sido encontradas evidências eletrofisiológicas de um viés de covariação no transtorno
do pânico. Coles e Heimberg (2002) em sua revisão concluíram que o transtorno do pânico é
caracterizado por um viés de memória explícito, mas não implícito, para informações ameaçadoras,
especialmente quando o processamento profundo é incentivado no estágio de codificação. Além disso,
o viés de memória explícita pode ser especialmente pronunciado com informações de ameaças físicas
(Becker et al., 1994; Cloitre et al., 1994; Pauli, Dengler, & Wiedermann, 2005), embora outros não
tenham encontrado um viés de memória específico ( Baños et al., 2001; Lim & Kim, 2005). Por fim,
Teachman et al. (2007) descobriram que indivíduos com transtorno de pânico produziram tempos de
resposta mais rápidos para associações auto-avaliativas relevantes para o pânico em um Teste de
Associação Implícita, que reflete o processamento involuntário de estímulos congruentes com esquemas de ameaça s
No geral, há um forte suporte empírico para a hipótese de vulnerabilidade do esquema na literatura
de processamento de informações. As descobertas de um viés de processamento automático de
ameaças em estados sem pânico são consistentes com nossa afirmação de uma organização de
ameaça esquemática prepotente e duradoura no transtorno de pânico. No entanto, ainda não está claro
se o conteúdo esquemático no transtorno do pânico é altamente específico para sensações fisiológicas
e mentais ou mais reflexivo de temas gerais de ameaça, e se a ativação desses esquemas é
responsável pela interpretação catastrófica das sensações corporais. Também aguardamos o
desenvolvimento de um questionário de crença de pânico mais específico que possa testar a validade
preditiva da hipótese de vulnerabilidade do esquema em projetos de pesquisa prospectiva.
Hipótese 3. Interpretação errônea catastrófica
Os ataques de pânico são caracterizados por uma interpretação errônea de sensações

corporais ou mentais como significando uma catástrofe física, mental ou social iminente. A
produção da interpretação errônea catastrófica aumentará os sintomas de pânico em indivíduos
com transtorno do pânico, enquanto a correção da interpretação errônea prevenirá ataques de pânico (ver DM
Clark, 1996).
Ao longo dos anos, várias revisões da literatura relevante concluíram que há um forte apoio de
que os indivíduos com transtorno do pânico são significativamente mais propensos a interpretar mal
as sensações corporais em termos de uma ameaça ou perigo iminente grave do que os grupos de
comparação sem pânico (para revisões, ver Austin & Richards, 2001; Casey et al., 2004; Khawaja &
Oei, 1998). Além disso, há evidências empíricas consideráveis de que o transtorno do pânico é
caracterizado por pontuações elevadas na subescala ASI Medo de Sensações Somáticas, um achado
inteiramente previsto pela hipótese de má interpretação catastrófica (por exemplo, Deacon &
Abramowitz, 2006a; Rector et al., 2007; Taylor, Zvolensky, et al., 2007; ver também a discussão da
sensibilidade à ansiedade no Capítulo 4). E, no entanto, opiniões divergentes foram expressas
afirmando que vários aspectos-chave da hipótese de má interpretação catastrófica permanecem em
dúvida (McNally, 1994; Roth et al., 2005). Três tipos de pesquisa fornecem um teste crítico da hipótese
de má interpretação catastrófica: medidas de auto-relato de cognições catastróficas, estudos clínicos
da relação entre interpretações errôneas de sensações corporais e sintomatologia de pânico
subsequente e evidência de mediação cognitiva em experimentos de desafio biológico.
Vários estudos clínicos indicam que a maioria dos indivíduos com transtorno de pânico relata
pensamentos ou imagens de catástrofe física ou mental em resposta a estímulos internos durante
episódios de pânico (por exemplo, Argyle, 1988; Beck et al., 1974; Ottaviani & Beck, 1987).
O Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ) avalia a frequência de pensamentos mal-adaptativos
sobre consequências catastróficas (por exemplo, desmaio, asfixia, ataque cardíaco, perda de
autocontrole) quando se sente ansioso (Chambless, Caputo, Bright, & Gallagher, 1984). Indivíduos
com transtorno de pânico pontuam significativamente mais alto do que deprimidos e outros grupos de
transtorno de ansiedade no ACQ Preocupações Físicas, mas não no fator Consequências Sociais/
Comportamentais (Chambless & Gracely, 1989).
DM Clark et ai. (1997) desenvolveram o Body Sensations Interpretation Questionnaire (BBSIQ)
para avaliar as taxas de endosso e a crença em explicações ameaçadoras, positivas ou neutras para
sensações corporais de pânico ambíguas e eventos externos (itens de controle).
A análise revelou que os pacientes com transtorno de pânico classificaram as interpretações negativas
das sensações corporais de pânico como significativamente mais prováveis e acreditaram na
explicação negativa mais do que GAD, fobia social ou grupos de comparação não-clínica. Além disso,
o BBSIQ correlacionou 0,49 com a subescala ACQ Physical Concerns (para achados semelhantes,
ver Austin, Richards e Klein, 2006; Teachman et al., 2007). No entanto, Austin e cols. (2006)
descobriram que pacientes com pânico raramente fizeram uma interpretação subsequente relacionada
a danos (por exemplo, “Estou tendo um ataque cardíaco”) à sua interpretação inicial relacionada à
ansiedade (por exemplo, “Estou tendo um ataque de pânico”). Estudos que examinaram interpretações
para cenários ambíguos também encontraram evidências de um viés de interpretação de ameaças
para sensações físicas no transtorno do pânico em comparação com controles não clínicos
(Kamieniecki et al., 1997; McNally & Foa, 1987; ver também Uren et al., 2004), embora pareça que os
indivíduos com transtorno do pânico geraram mais interpretações de ansiedade para ameaças internas e externas. G
Os estudos de relatório apoiaram a hipótese de má interpretação catastrófica de sensações corporais,

embora a maioria tenha descoberto que o viés de interpretação não é específico apenas para
sensações internas e que as interpretações de ansiedade (ou seja, uma expectativa de se tornar
mais ansioso) são muito mais comuns do que catástrofes verdadeiramente relacionadas a danos (ou
seja, avaliações de morrer por asfixia ou ataque cardíaco).
Alguns estudos investigaram a presença de interpretações errôneas catastróficas em amostras
de transtorno de pânico que foram expostas a situações de medo. A ocorrência de um ataque de
pânico leva a uma maior expectativa de medo subsequente ou a um aumento da ansiedade
antecipatória, o que aumenta a probabilidade de os indivíduos considerarem seus sintomas ansiosos
altamente ameaçadores (ou seja, Rachman & Levitt, 1985). Além disso, quando o pânico ocorre
durante a exposição a uma situação de medo, os indivíduos com transtorno de pânico experimentam
mais sensações corporais e cognições catastróficas do que durante os ensaios de exposição sem
pânico, embora 27% (n = 8/30) dos episódios de pânico não tenham sido associados a nenhuma
engrenagem de medo. (Rachman, Lopatka, & Levitt, 1988). Em uma análise mais aprofundada
desses dados, Rachman, Levitt e Lopatka (1987) descobriram que indivíduos com transtorno de
pânico tinham quatro vezes mais chances de ter um ataque de pânico quando a sensação corporal
era acompanhada por cognições catastróficas. Rua et ai. (1989) também encontraram uma alta taxa
de pensamento catastrófico quando os indivíduos registraram seus próximos três ataques de pânico,
especialmente quando os ataques eram esperados. Além disso, havia muitas correlações moderadas
entre as cognições perturbadoras esperadas e suas sensações físicas correspondentes (ver
Rachman et al., 1987, para achados semelhantes).
Kenardy e Taylor (1999) fizeram 10 mulheres com transtorno de pânico usarem um diário de
computador para automonitorar o início dos ataques de pânico durante um período de 7 dias. A
análise revelou que os indivíduos previram demais os ataques de pânico; em 70% dos casos a
expectativa de um ataque nunca se concretizou. Além disso, cognições catastróficas e sintomas
somáticos eram comuns antes dos ataques de pânico esperados, mas não inesperados, indicando
que os pensamentos catastróficos estavam associados à previsão ou expectativa de um ataque de
pânico, e não à sua ocorrência real. Finalmente, um pequeno estudo piloto de transtorno de pânico
descobriu que 3,25 horas de exposição de desconfirmação de crenças resultaram em melhora
significativamente maior na frequência e crença de cognições agorafóbicas, bem como medidas de
sintomas do que o grupo que recebeu apenas treinamento de exposição de habituação (Salkovskis,
Hackmann, Wells, Gelder, & Clark, 2006). Isso sugere que reduções nas interpretações catastróficas
levam a uma melhora nos sintomas de ansiedade e pânico. No geral, esses estudos apoiam a
hipótese de má interpretação catastrófica com duas ressalvas. Primeiro, Rachman et al. (1987)
encontraram um pequeno número de “ataques de pânico não cognitivos” que são difíceis de explicar
a partir da perspectiva de má interpretação catastrófica. E segundo, algumas das combinações
esperadas de sensações corporais e cognições catastróficas não foram encontradas, como
palpitações cardíacas, medo de ataque cardíaco e várias combinações de sintomas podem levar à
mesma cognição catastrófica.
A evidência mais forte para a hipótese de má interpretação catastrófica vem de experimentos
envolvendo indução de pânico por meio de desafio biológico (por exemplo, fusão de lactato, ar
enriquecido com CO2, hiperventilação ou exercício). Há evidências consideráveis de que alguma
forma de mediação cognitiva é um fator crítico que influencia a frequência de indução de pânico e
ansiedade elevada produzida por esses experimentos de desafio biológico (DM Clark, 1993). A fim
de separar os efeitos da indução e as cognições dos indivíduos, os participantes normalmente são
aleatoriamente designados para receber instruções para esperar que a indução leve a reações
desagradáveis ou que a indução
seria uma experiência agradável ou benigna. Os resultados desses estudos indicam que o tipo de
informação fornecida, as expectativas, o controle percebido e a presença de dicas de segurança
influenciam a ansiedade e a excitação dos indivíduos para a indução (Khawaja & Oei, 1998). Por
exemplo, em um estudo com indivíduos saudáveis que receberam lactato de sódio e placebo em
dois dias diferentes, apenas aqueles que receberam a infusão de lactato e instruções ansiosas
experimentaram um aumento significativo na ansiedade (van der Molen, van den Hout, Vroe men,
Lousberg e Griez, 1986).
Ao longo dos anos, numerosos estudos demonstraram que indivíduos com transtorno de
pânico apresentam maior reatividade ao dióxido de carbono inalado (CO2) do que outros grupos
de transtorno de ansiedade e controles saudáveis, experimentando sensações corporais mais
intensas e maior probabilidade de sintomas de pânico e ansiedade elevada, conforme indicado
por sub medidas subjetivas, embora existam poucas diferenças no funcionamento fisiológico (p. ,
1995). Além disso, indivíduos com transtorno de pânico relatam que os sintomas produzidos pela
inalação de CO2 são semelhantes aos ataques de pânico da vida real (Fyer et al., 1987; van den
Hout & Griez, 1984; ver revisão de Rapee, 1995a). Parece que a resposta afetiva à inalação de
CO2 pode até ter significado etiológico. Em um estudo de acompanhamento de 2 anos, Schmidt,
Maner e Zvolensky (2007) descobriram que a reatividade ao CO2 previa o desenvolvimento
posterior de ataques de pânico. No entanto, existem diferenças individuais mesmo entre indivíduos
com transtorno de pânico em sua resposta ao CO2
inalação, com 55-80% relatando um ataque de pânico (Perna et al., 1995, 2004; Rapee et al.,
1992). Rapee (1995a) observou que os indivíduos que respondem a um desafio biológico são
mais propensos a experimentar sintomas semelhantes aos seus sintomas de pânico da vida real
e relatar pensamentos de catástrofe iminente. Ele concluiu que os indivíduos exibirão uma
resposta afetiva maior aos desafios biológicos se associarem uma catástrofe física ou mental
imediata (ameaça) com as sensações induzidas e perceberem um controle diminuído sobre a
experiência aversiva (por exemplo, Rapee et al., 1992; Sanderson , Rapee, & Barlow, 1989).
Consistente com esta conclusão Rapee et al. (1992) descobriram que o único preditor significativo
de medo associado à hiperventilação e inalação de CO2 foi o ASI Total Score (ver também
Rassovsky et al., 2000). No geral, esses achados são inteiramente consistentes com a hipótese
de má interpretação catastrófica.
Suporte adicional para a hipótese é evidente em estudos recentes que investigaram o
processamento de informações de estímulos físicos e a indução de sintomas físicos. Usando um
experimento de priming semântico modificado, Schneider e Schulte (2007) descobriram que
indivíduos com transtorno de pânico exibiam um efeito de priming automático (mas não estratégico)
significativamente maior para primos de sintomas de ansiedade selecionados idiograficamente
seguidos por interpretações catastróficas do que controles não clínicos. Os autores interpretam
esse efeito de priming automático como consequência de fortes associações ideográficas
produzidas pela relação de pensamentos catastróficos com sintomas corporais durante ataques
de pânico. Mais especificamente, há evidências de que a imposição de uma carga respiratória
influencia o viés de processamento de palavras físicas negativas naqueles com medo de asfixia
(Kroeze et al., 2005; ver também Nay, Thorpe, Robertson-Nay, Hecker, & Sigmon, 2004) .
Em resumo, há um forte suporte empírico para a hipótese de má interpretação catastrófica
(ver Austin & Richards, 2001; Khawaja & Oei, 1998; Casey et al., 2004; Rapee, 1995a). A
interpretação errônea de sensações físicas ou mentais como significando uma ameaça iminente
tem sido consistentemente encontrada em estudos de autorrelato, clínicos e experimentais e sua
presença influencia a intensidade dos sintomas de pânico. No entanto, há uma série de
questões que permanecem sem solução. Primeiro, há evidências de que interpretações errôneas
catastróficas de sensações corporais podem não ser necessárias para experimentar um ataque de
pânico, uma descoberta que desafia diretamente um princípio importante do modelo de cognição catastrófica do DM.
Clark (1988). (Para uma discussão mais aprofundada dessa crítica, ver Hofmann, 2004a; McNally, 1994;
Rachman, 2004; Roth et al., 2005.) Em segundo lugar, há evidências consideráveis de que interpretações
errôneas catastróficas não são suficientes por si mesmas para produzir pânico. Rapee (1995a)
argumentou que a incontrolabilidade percebida é uma importante variável cognitiva nos sintomas de
pânico e Casey et al. (2004) propuseram um modelo integrado no qual a ocorrência contínua de pânico
é influenciada por interpretações errôneas catastróficas de sensações corporais e autoeficácia do pânico
(ou seja, cognições positivas que enfatizam o controle ou enfrentamento). Argumentaríamos que é
necessário um modelo cognitivo mais abrangente de pânico (veja a Figura 8.1), no qual a extensão da
dissociação entre uma interpretação catastrófica automática e uma interpretação mais realista e benigna
das sensações corporais determinará a ocorrência de ataques de pânico (Beck, 1988). ). Em outras
palavras, a persistência dos sintomas de pânico pode depender não apenas da ocorrência de
interpretações errôneas catastróficas, mas também da incapacidade de autocorreção com uma explicação
mais realista das mudanças físicas no estágio elaborativo.
Duas outras críticas ao modelo catastrófico de má interpretação devem ser mencionadas. Definir
o que se entende por “catástrofe” provou ser difícil. Se for adotada uma definição restrita em que
catástrofe significa um “dano físico ou psicológico iminente” (por exemplo, ataque cardíaco, desmaio,
sufocação), esses tipos de interpretações são relativamente infrequentes no transtorno do pânico. Em
vez disso, as interpretações de ameaças mais comuns associadas a sintomas físicos são “medo de
perder o controle” ou “medo de um ataque de pânico iminente”, ou mesmo alguma ameaça social, como
ficar envergonhado na frente dos outros (Austin & Richards, 2001). Austin e Richards sugerem que uma
gama muito mais ampla de resultados deve ser incluída como “catástrofes”. Finalmente, são necessárias
mais pesquisas sobre as relações causais entre sensações corporais, cognições catastróficas e sintomas
de pânico.
Rachman (2004) argumentou que é difícil determinar se as cognições catastróficas são a causa, a
consequência ou meramente um correlato do pânico, embora os experimentos de desafio biológico
tenham sido mais informativos a esse respeito.
Hipótese 4. Amplificação Interoceptiva
A produção de uma interpretação catastrófica de sinais internos aumentará a intensidade

das sensações temidas no pânico, mas não nos estados de não pânico.
De acordo com o modelo cognitivo, ocorre um ciclo de feedback positivo com a má interpretação
automática catastrófica das sensações corporais, contribuindo diretamente para uma intensificação
ainda maior das mudanças físicas ou mentais que foram a fonte inicial de ativação do esquema de
ameaça. Uma escalada nas sensações temidas alimentará a ativação contínua dos esquemas fisiológicos
de ameaça, garantindo que o indivíduo com transtorno do pânico se fixe na interpretação catastrófica
(Beck, 1988).
Poucos estudos investigaram diretamente essa hipótese. A evidência de uma correlação positiva
moderada entre cognições catastróficas e sua sensação corporal correspondente (ou seja, medo de
sufocar sem fôlego) é consistente com a hipótese de amplificação interoceptiva (por exemplo, Rachman
et al., 1987; Street et al., 1989) . DM Clark et ai. (1988) comentou sobre um estudo realizado em seu
laboratório em que pacientes com pânico, mas não
pacientes recuperados ou controles saudáveis experimentaram um ataque de pânico após a leitura de

pares de palavras que consistem em sensações corporais e catástrofes (por exemplo, palpitações-
morrer; náusea-dormência). Em seu estudo de monitoramento cardíaco do transtorno do pânico, Pauli
et al. (1991) descobriram que a ansiedade provocada pelas percepções cardíacas levou a um aumento
na frequência cardíaca dos pacientes durante o período imediatamente após a percepção cardíaca.
Em outro estudo envolvendo uma amostra de transtorno de pânico, os escores nas subescalas ASI
Física previram o medo subjetivo durante um desafio de hiperventilação (Brown et al., 2003). Embora
esses estudos forneçam apenas suporte indireto, há evidências suficientes para encorajar novas
pesquisas de que as sensações corporais são experimentadas mais intensamente após interpretações
errôneas catastróficas.
Hipótese 5. Dissociação
Indivíduos com transtorno de pânico exibirão capacidade diminuída de empregar pensamento

reflexivo de ordem superior para gerar interpretações mais realistas e benignas de suas
sensações internas de medo em comparação com indivíduos sem transtorno de pânico.
Uma diferença crítica entre um modelo catastrófico de má interpretação do pânico e o modelo

cognitivo do pânico proposto por Beck (1988) é o papel central que a dissociação do pensamento
reflexivo de ordem superior desempenha na patogênese do ataque de ansiedade.
Beck afirmou: “O próximo estado que é crucial para a experiência do pânico, em contraste com a
simples ansiedade severa, é a perda da capacidade de avaliar os sintomas de forma realista, que está
associada à fixação nos sintomas” (1988, p. . 94). Assim, os ataques de pânico ocorrem porque o
indivíduo com transtorno do pânico é incapaz de obter uma explicação mais realista para as sensações
que contrariam a má interpretação catastrófica.
Infelizmente, esse aspecto do modelo cognitivo gerou pouca atenção de pesquisa, pois a maior parte
do foco tem sido o papel das interpretações errôneas catastróficas das sensações corporais.
Em um estudo de questionário comparando indivíduos com transtorno de pânico e grupos não

clínicos, Kamieniecki et al. (1997) descobriram que indivíduos com transtorno de pânico forneceram
interpretações significativamente mais ansiosas de cenários internos ambíguos que não foram seguidos
por explicações alternativas benignas para as sensações físicas elevadas descritas no cenário. Os
autores concluem que os pacientes com transtorno de pânico foram incapazes de reinterpretar seu
estado físico de forma inócua. Wenzel et ai. (2005) relataram que os indivíduos tratados com sucesso
para o transtorno do pânico pontuaram mais alto nos itens que refletiam a capacidade de raciocinar e
avaliar seus pensamentos e sintomas ansiosos de forma mais realista do que os indivíduos que ainda
apresentavam dificuldades com o pânico.
Há também evidências de que fornecer uma explicação mais benigna para sensações físicas induzidas
experimentalmente ou informações de segurança pode reduzir a ansiedade e aumentar a sensação de
segurança (Rachman & Levitt, 1985; Rachman, Levitt & Lopatka, 1988; Schmidt, Richey, Wollaway-
Bickel, & Maner, 2006). Se um sentimento de segurança é um fator crítico na compensação ou término
de um episódio de pânico (Lohr, Olatunji, & Sawchuk, 2007; Rapee, 1995a), então gerar uma
interpretação corretiva da excitação física pode ser um fator importante na geração de sentimentos
seguros . A incapacidade de autocorrigir interpretações errôneas catastróficas seria um grande
obstáculo para adquirir sentimentos seguros. No mínimo, essas descobertas preliminares sugerem que
uma investigação mais aprofundada da dissociação de auto-
avaliações automáticas de ameaças físicas e reinterpretações mais realistas seriam uma área frutífera de
pesquisa.
Hipótese 6. Busca de Segurança
A evitação e o comportamento de busca de segurança mal-adaptativo intensificarão os sintomas de

ansiedade e pânico naqueles com transtorno de pânico em relação aos controles sem pânico.
Uma vez que a busca de segurança é qualquer estratégia cognitiva ou comportamental que se
destina a prevenir ou minimizar um resultado temido, inclui fuga, bem como todas as formas de evitação
(Salkovskis, 1988, 1996b). Qualquer estratégia cognitiva ou comportamental (p. , 1999; Salkovskis, 1988).
Lohr et ai. (2007) argumentam que os sinais de segurança podem reduzir a experiência imediata do medo,
mas acabam contribuindo para a manutenção do medo patológico.
Conforme observado anteriormente, há uma extensa literatura de pesquisa mostrando que o

comportamento de busca de segurança e a evitação contribuem para a persistência da ansiedade (ver
Capítulo 3, Hipóteses 2 e 10). Schmidt et ai. (2006), por exemplo, descobriram que o fornecimento de dicas
de segurança prejudicou a eficácia das informações de segurança na redução da ansiedade a um desafio
de inalação de CO2, enquanto outros estudos encontraram uma forte ligação entre comportamentos de
segurança e interpretações errôneas catastróficas (por exemplo, Salkovskis et al., 1996). Lundh et ai.
(1998) descobriram que um viés de reconhecimento para faces seguras se correlacionou com a evitação
de situações de medo, o que sugere uma forte ligação entre a busca de segurança e a evitação. Em um
estudo de automonitoramento naturalista, Radomsky, Rachman e Hammond (2002) descobriram que
indivíduos com transtorno de pânico usavam uma variedade de estratégias de busca de segurança para
ter dez vezes o fim de um ataque de pânico, sendo a mais comum um esforço para se acalmar. . Os
indivíduos acreditavam que essas estratégias ajudavam a acabar com o pânico, conforme indicado por
uma redução nas sensações corporais e cognições de medo. Embora os indivíduos acreditassem que os
comportamentos de busca de segurança os faziam sentir um pouco seguros e reduziam a probabilidade
de outro ataque de pânico imediato, Radomsky e colegas empregaram um teste repetido de desafio de
hiperventilação para mostrar que, de fato, não havia período refratário seguro para pânico.
Assim, os indivíduos podem acreditar que a busca de segurança ajuda a encerrar um ataque de pânico e
reduz a probabilidade de uma recorrência imediata, embora o efeito profilático da busca de segurança seja
altamente improvável.
Além disso, há evidências de que uma redução na busca de segurança pode ter efeitos terapêuticos
positivos nos sintomas de ansiedade e pânico (ver Salkovskis et al., 1999; Salk ovskis et al., 2006). E, no
entanto, Rachman descobriu que o fornecimento de treinamento de sinais de segurança aumentava as
previsões de segurança, reduzia as expectativas de medo e inibia o pânico quando os indivíduos eram
expostos às suas situações de medo (Rachman & Levitt, 1985; Rachman, Levitt & Lopatka, 1988b). Da
mesma forma, Milosevic e Radomsky (2008) descobriram que indivíduos com medo de cobras tiveram
reduções significativas na ansiedade subjetiva e cognições de medo, bem como aumento do comportamento
de aproximação com uma única sessão de exposição de 45 minutos, independentemente de terem ou não
permissão para confiar no comportamento de segurança durante a sessão de exposição. .
Em resumo, pesquisas sobre busca de segurança indicam que uma distinção deve ser feita entre
comportamento de busca de segurança e sentimentos de segurança. Produzindo uma sensação de segurança
parece ser importante para encerrar e possivelmente inibir o pânico (Lohr et al., 2007; Rapee,
1995a). No entanto, existem maneiras claramente saudáveis e insalubres de alcançar esse estado
de segurança (Schmidt et al., 2006). Ajudar os indivíduos com transtorno do pânico a adotar crenças
mais fortes em explicações de segurança para sensações corporais pode ser a abordagem mais
eficaz no transtorno do pânico, enquanto a confiança no comportamento real de busca de segurança
(por exemplo, distração, evitação) pode bloquear o acesso a evidências não confirmadas e contribuir
para a persistência de sintomas de pânico, embora esta última conclusão ainda exija uma
investigação considerável à luz de descobertas mais recentes de que o comportamento de segurança
pode não ser tão deletério quanto se pensava.
Avaliação Cognitiva e Formulação de Caso
Diagnóstico e medidas de sintomas

A avaliação do transtorno do pânico deve começar com uma entrevista diagnóstica estruturada
como a SCID-IV (First et al., 1997) ou ADIS-IV (Brown et al., 1994), uma vez que os ataques de
pânico per se são altamente prevalentes em todos os transtornos de ansiedade. . O ADIS-IV é
recomendado para o diagnóstico de transtorno de pânico porque possui alta confiabilidade
interexaminador para o transtorno (k = 0,79; Brown, Di Nardo, & Barlow, 2001) e fornece uma
riqueza de informações sobre sintomas de pânico. Ele distingue entre ataques de pânico inesperados
e desencadeados por situações e as classificações de gravidade são obtidas em todos os sintomas
do DSM-IV para ataques de pânico inesperados e ataques de sintomas limitados. Além disso, são
coletadas informações sobre a extensão da preocupação com futuros ataques de pânico, gatilhos
situacionais, evitação, sensibilidades interoceptivas, sinais de segurança e impacto negativo
associado a ataques de pânico recorrentes. O módulo sobre agorafobia fornece classificações sobre
o grau de apreensão e evitação associadas a 20 situações comumente evitadas na agorafobia.
Várias medidas de auto-relato de sintomas de pânico também devem ser administradas como
parte da avaliação cognitiva. No Capítulo 5 revisamos as evidências de que o BAI (Beck & Steer,
1990) avalia os sintomas fisiológicos da ansiedade (por exemplo, Beck, Epstein, et al., 1988; Hewitt
& Norton, 1993), tornando-se assim uma medida particularmente sensível para síndrome do pânico.
Leyfer, Ruberg e Woodruff-Borden (2006) calcularam que um ponto de corte do BAI Total Score de
8 identificaria 89% dos indivíduos com transtorno de pânico e excluiria 97% sem transtorno de
pânico. O ASI é outra medida altamente relevante para o pânico (ver Capítulo 4), uma vez que
indivíduos com transtorno do pânico pontuam significativamente mais alto do que indivíduos com
todos os outros transtornos de ansiedade. Abaixo, discutimos brevemente quatro medidas de
sintomas de pânico que são especialmente úteis ao avaliar o transtorno do pânico.
Questionário de Cognições Agorafóbicas

O Questionário de Cognições Agorafóbicas (ACQ) é um questionário de auto-relato de 15 itens que
avalia pensamentos de consequências negativas ou ameaçadoras percebidas (ou seja, medo do
medo) associadas aos sintomas físicos de ansiedade (Chambless et al., 1984).
Indivíduos com agorafobia pontuam significativamente mais alto do que aqueles com outros
transtornos de ansiedade, especialmente na subescala ACQ—Physical Concerns (Chambless &
Gracely, 1889), e o instrumento é sensível aos efeitos do tratamento (Chambless et al., 1984).
Indivíduos com ataques de pânico relatam pontuações de ACQ mais altas do que aqueles sem
ataques de pânico (Craske, Rachman e Tallman, 1986). A pontuação média do ACQ Total para transtorno do pâni
é de aproximadamente 28, com pontuação pós-tratamento caindo para 19 (por exemplo, DM Clark et
al., 1994).
Questionário de sensações corporais
O Body Sensations Questionnaire (BSQ) é um questionário de 17 itens também desenvolvido por

Chambless et al. (1984) para avaliar a intensidade do medo associada a sintomas físicos de excitação
(Antony, 2001a). O BSQ e o ACQ são normalmente administrados em conjunto e ambos têm sido
amplamente utilizados na literatura de pesquisa. Indivíduos com agorafobia ou transtorno de pânico
pontuam significativamente mais alto no BSQ (Chambless & Gracely, 1989) com amostras de transtorno
de pânico (M = 46,3; SD = 8,7) pontuando significativamente mais alto do que controles saudáveis (M =
28,4, SD = 6,5) (por exemplo, Kroeze & van den Hout, 2000b). O BSQ também é sensível aos efeitos do
tratamento, com os escores pós-tratamento caindo dentro da faixa normal (ou seja, DM Clark et al.,
1994). O clínico achará o ACQ útil para avaliar avaliações exageradas de ameaça de sintomas físicos e
o BSQ útil para avaliar o medo de sensações corporais relevantes para o pânico. Uma cópia de ambas
as medidas pode ser encontrada em Antony (2001a, Apêndice B).
Inventário de mobilidade para agorafobia
O Mobility Inventory for Agoraphobia (MI) é um questionário de autorrelato que avalia a gravidade da
evitação agorafóbica, a frequência de ataques de pânico e o tamanho da zona de segurança (Chambless,
Caputo, Jasin, Gracely e Williams, 1985). A primeira seção do questionário lista 26 situações
frequentemente evitadas na agorafobia e os indivíduos classificam o grau de evitação de cada situação
em uma escala de 5 pontos (1 = “nunca evitar”; 5 = “sempre evitar”) quando acompanhados e sozinhos.
Em seguida, eles circulam as cinco situações que causam maior preocupação ou prejuízo. A versão
mais recente do MI também instrui os indivíduos a indicar a frequência dos ataques de pânico nos
últimos 7 dias, bem como nas últimas 3 semanas, e avaliar a gravidade de seus ataques de pânico em
1 (“muito leve”) a 5 (“extremamente grave”) (ver Antony, 2001b). O MI modificado adicionou uma quarta
seção na qual os indivíduos relatam a localização e o tamanho de sua zona de segurança. A maioria
das pesquisas sobre o IM se concentrou na primeira seção do questionário em que dois escores
somados são calculados, um escore de evitação acompanhada e um escore de evasão sozinho.
Indivíduos com agorafobia pontuam significativamente mais alto nas subescalas Evitação Sozinha
e Evitação Acompanhada do IM do que aqueles com outros transtornos de ansiedade e controles não
clínicos (Chambless et al., 1985; Craske et al., 1986) e a estrutura fatorial do MI mostrou alta estabilidade
ao longo de um período de 5 anos (Rodriguez, Pagano, & Keller, 2007). Para o clínico, o IM fornece
informações valiosas sobre a natureza e a extensão da evitação agorafóbica frequentemente associada
ao transtorno do pânico. O MI original foi reproduzido em um apêndice de Chambless et al. (1985) e o
MI modificado pode ser encontrado em Antony (2001b, Apêndice B).
Questionário de Pânico e Fobia Albany
O Albany Panic and Phobia Questionnaire (APPQ) é um questionário de 27 itens que avalia o nível de
medo (escala de 0 a 8) associado a atividades físicas e sociais que pro-
produzir sensações somáticas (Rapee, Craske, & Barlow, 1994-1995). Três subescalas são derivadas;
Fobia Social (10 itens), Agorafobia (nove itens) e Interoceptiva (oito itens). Embora a estrutura fatorial do
APPQ tenha sido sustentada, ao contrário do esperado, o APPQ Agorafobia foi mais fortemente relacionado
ao medo do pânico do que o APPQ Interoceptivo (Brown, White & Barlow, 2005). Até que se saiba mais
sobre as propriedades psicométricas do APPQ, ele é recomendado apenas para fins de pesquisa.

Uma avaliação padrão de pré-tratamento do transtorno de pânico deve incluir o ADIS-IV para
informações diagnósticas, bem como o BAI, ASI, ACQ e BSQ para determinar a frequência e a
intensidade dos sintomas de pânico. O MI deve ser administrado quando a agorafobia estiver presente.
Conceituação de Caso
Embora as medidas diagnósticas e de sintomas sejam úteis no desenvolvimento de uma conceituação de
caso, a avaliação idiográfica das principais características cognitivas e comportamentais do pânico é
essencial na formulação de um caso. A Tabela 8.6 fornece um resumo dos elementos-chave em uma
avaliação cognitiva e formulação de caso para transtorno de pânico.
TABELA 8.6. Elementos-chave de uma avaliação cognitiva e formulação de caso de transtorno de pânico
Construto cognitivo avaliado Instrumentos de avaliação
Contexto e frequência do pânico ADIS-IV, Registro Semanal de Pânico e Ansiedade Aguda (Apêndice 8.1), Formulário
de Análise Situacional (Apêndice 5.2)
Sensibilidade e vigilância aumentadas de sensações BSQ, Formulário de Automonitoramento de Sensações Físicas (Apêndice 5.3), Lista
corporais/mentais de Verificação Expandida de Sensações Físicas (Apêndice 5.5)
Interpretação(ões) errônea(s) catastrófica(s) ACQ, Formulário de Automonitoramento de Sensações Físicas (Apêndice 5.3),
Formulário de Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos (Apêndice 5.4)
Crenças, apreensão e intolerância à ansiedade e ASI, Identificando Erros de Pensamento Ansioso (Apêndice 5.6), Formulário A de
desconforto Automonitoramento de Preocupações (Apêndice 5.8)
Fuga, evitação e outras estratégias cognitivas e MI, Lista de Verificação de Resposta Comportamental à Ansiedade (Apêndice 5.7),
comportamentais de busca de segurança Respostas Cognitivas à Ansiedade (Apêndice 5.9), Hierarquia de Exposição
(Apêndice 7.1)
Acessibilidade dos esquemas de reavaliação Formulário de Reavaliação de Sintomas (Apêndice 8.2), Pânico Semanal e Registro
de Ansiedade Aguda (Apêndice 8.1)
Resultado de ataques de pânico; sensação de segurança e Registro Semanal de Pânico e Ansiedade Aguda (Apêndice 8.1), Formulário
capacidade de enfrentamento percebida de Reavaliação de Sintomas (Apêndice 8.2), Formulário de Reavaliação de
Ansiedade (Apêndice 5.10)
Observação. ADIS-IV, Agenda de Entrevistas de Transtornos de Ansiedade para o DSM-IV; BSQ, Body Sensations Questionnaire; ACQ,
Questionário de Cognições Agorafóbicas; ASI, Índice de Sensibilidade à Ansiedade; MI, Inventário de Mobilidade.
Registro de Pânico Semanal
Um dos instrumentos mais importantes em qualquer avaliação do pânico é uma medida diária de
ataques de pânico auto-relatada chamada registro do pânico (Shear & Maser, 1994). O registro de
pânico deve ser apresentado no primeiro contato com o cliente e utilizado como tarefa de casa
semanal durante o curso da terapia. O Apêndice 8.1 fornece um registro semanal de pânico adaptado
à terapia cognitiva discutida neste capítulo. Se preenchido corretamente, fornecerá ao clínico a
maioria das informações básicas necessárias para desenvolver uma formulação cognitiva de caso
de pânico. O registro de pânico fornece informações contextuais cruciais sobre ataques de pânico,
sua expressão de sintomas, interpretação ansiosa, extensão da capacidade de elogio e recursos de
enfrentamento. Para maximizar a utilidade clínica do registro de pânico, o terapeuta deve fornecer
instruções sobre como usar o registro de pânico. Os seguintes pontos devem ser abordados na
explicação.
1. Preencha o registro o mais rápido possível após sofrer um ataque de pânico ou ansiedade
para garantir maior precisão das auto-observações.
2. Registre uma ampla gama de experiências de pânico, incluindo ataques de pânico completos,
ataques parciais e ataques de ansiedade aguda. Na coluna Gravidade/Intensidade, rotule
cada episódio de ansiedade como um ataque de pânico completo (ou seja, início abrupto
envolvendo quatro ou mais sintomas físicos), um ataque de pânico limitado (ou seja, início
abrupto envolvendo um a três sintomas físicos) , ou um episódio agudo de ansiedade (ou
seja, início súbito de apreensão ou nervosismo).
3. A duração do pânico (coluna 1) é definida como o tempo que o pânico dura em seu pico de
intensidade (ou seja, Brown et al., 1994).
4. Na segunda coluna, anote brevemente as circunstâncias ou o contexto em que a ansiedade
ou o pânico ocorreram. Anote em particular qualquer estímulo externo ou interno específico
que possa ter desencadeado o pânico (por exemplo, “você está dirigindo sozinho no carro
e percebe que está respirando mais profundamente do que o normal”). Indique também se
o ataque é esperado ou inesperado.
5. Descreva brevemente os sintomas físicos e mentais que caracterizaram o ataque de pânico.
Tome nota especial dos sintomas que foram particularmente intensos ou mais angustiantes.
6. Na coluna intitulada “Interpretação Ansiosa”, responda “O que mais o preocupou durante o

ataque de pânico?”, “O que você temia que pudesse acontecer?”, “Quando você estava
mais ansioso, qual foi a pior consequência ou resultado que passou pela sua cabeça? (por
exemplo, ataque cardíaco, perda de controle, constrangimento ou humilhação).”
7. A sexta coluna, intitulada “Evidência para a alternativa”, pergunta se o cliente conseguiu

encontrar alguma evidência ou explicação de que o ataque de pânico foi menos sério do
que se pensava inicialmente. “Houve alguma coisa na ansiedade ou pânico que fez você
pensar que não era uma ameaça séria?” “Ou você se lembrou de algo que o fez questionar
a gravidade da ansiedade ou da experiência de pânico?”
8. Na última coluna, indique como terminou o episódio de pânico ou ansiedade. “Você fez
alguma coisa que acabou com o ataque de pânico?” “Quão eficaz você foi em acabar com
o episódio de ansiedade ou pânico?” “Até que ponto uma sensação ou sensação de
segurança foi restaurada no final do episódio?”
Informações contextuais e fenomenológicas importantes sobre o pânico também podem

ser obtidas no módulo de transtorno do pânico do ADIS-IV. O Formulário de Análise Situacional
(Apêndice 5.2) é uma medida alternativa que pode ser usada para coletar dados sobre os
gatilhos situacionais, sintomas primários e interpretação ansiosa do pânico. Seja este
formulário ou o registro de pânico semanal, chegar a uma formulação de caso válida depende
da obtenção dessa “avaliação online” de várias instâncias de pânico que ocorrem em
ambientes naturais. Indivíduos que se recusam a preencher o registro de pânico ou que
fornecem informações insuficientes dificultam o tratamento.
Helen, que foi apresentada no início deste capítulo, registrou de um a dois episódios
diários de pânico e ansiedade em seu diário semanal de pânico no pré-tratamento. Apenas
um ou dois desses episódios semanais foram considerados ataques de pânico completos. O
restante eram ataques de sintomas limitados ou ansiedade aguda sobre sintomas físicos
associados a um grau elevado de preocupação de que um ataque de pânico pudesse ocorrer.
Foi identificada uma variedade de situações que desencadeavam ansiedade e pânico,
incluindo ambientes públicos, passar a noite fora de casa, dirigir sozinho no carro fora de sua
comunidade, estar em locais distantes de instalações médicas e similares. Evidência de
esquiva agorafóbica leve a moderada indicou que a exposição in vivo deve ser uma
característica proeminente do plano de tratamento.
Hipersensibilidade Interoceptiva
Duas questões são particularmente importantes ao avaliar a hipersensibilidade às sensações

corporais. Qual é a primeira sensação física ou mental experimentada na sequência de
sensações que leva ao pânico? E qual sensação física ou mental é o foco da má interpretação
catastrófica?
Embora o BSQ possa ser útil para avaliar a capacidade de resposta às sensações
corporais, os formulários de classificação idiográfica, como o Formulário de Automonitoramento
de Sensações Físicas (Apêndice 5.3) ou a Lista de Verificação de Sensações Físicas
Expandidas (Apêndice 5.5), terão a maior utilidade clínica juntamente com a avaliação
semanal. registro de pânico. O terapeuta cognitivo deve revisar os formulários preenchidos
com os clientes, extraindo da discussão a ordem temporal das sensações internas e a
sensação primária que é considerada mais ameaçadora. Por exemplo, uma revisão dos
registros de pânico de Helen revelou que a primeira sensação que ela notava com frequência
durante um episódio de pânico era uma sensação de que talvez sua respiração estivesse um
pouco irregular, seguida por outras sensações, como tensão, fraqueza, inquietação e tontura.
Isso culminou muito rapidamente no sintoma físico que foi o foco de sua má interpretação
catastrófica e o ápice da experiência de pânico: falta de ar. Com base nessas informações,
incluímos exercícios de amplificação de sintomas em nosso plano de tratamento para
aumentar a exposição de Helen à sensação de falta de ar e descatastrofizar sua interpretação das sensaçõ
Interpretação errônea catastrófica
Uma parte crítica da avaliação cognitiva é identificar a interpretação catastrófica primária das
sensações internas. O clínico concentra-se em descobrir a iminente catástrofe física ou mental
imediata subjacente ao episódio de pânico (por exemplo, medo de ataque cardíaco,
sufocamento, enlouquecer). Muitas vezes, o medo de ansiedade ou medo de futuros ataques
de pânico substitui a catástrofe somática para aqueles com histórico de crises recorrentes.
ataques de pânico. Para outros, o medo do pânico, a perda de controle e a intolerância à ansiedade
são características associadas à má interpretação catastrófica. Embora a má interpretação catastrófica
de Helen continuasse sendo medo de sufocamento, em sessões posteriores ela expressou maior
ansiedade e apreensão sobre o retorno dos ataques de pânico em vez de morrer sufocada. Na fase
inicial do tratamento é importante obter uma descrição completa das várias consequências negativas
que os clientes pensam quando estão ansiosos ou em pânico. O plano de tratamento de Helen exigia
que tivéssemos como alvo tanto sua interpretação errônea catastrófica de dor no peito e falta de ar (ou
seja, medo de ataque cardíaco ou sufocamento) quanto sua apreensão sobre pânico e intolerância à
ansiedade.
Conforme observado na Tabela 8.6, o ACQ pode fornecer alguma indicação inicial da má
interpretação dos sintomas ansiosos pelo paciente. No entanto, formulários de automonitoramento que
instruam os indivíduos a registrar suas avaliações de sintomas durante o pico de ansiedade serão
mais úteis. Estes incluem o registro de pânico semanal, o Formulário de Automonitoramento de
Sensações Físicas (Apêndice 5.3) e o Formulário de Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos (Apêndice 5.4
Pode ser necessário usar um exercício de indução de pânico durante a sessão para identificar o
processo de avaliação defeituoso do cliente. Isso pode ser especialmente verdadeiro para indivíduos
que têm uma visão limitada de suas cognições ansiosas.
Apreensão e intolerância à ansiedade
É importante identificar as cognições e crenças errôneas do indivíduo em pânico sobre ansiedade,

pânico e desconforto físico em geral. O ASI fornecerá uma indicação da tolerância de um indivíduo à
ansiedade, especialmente seus sintomas físicos. Crenças errôneas sobre a ansiedade também podem
ser deduzidas dos tipos de erros cognitivos que os indivíduos cometem quando ansiosos (use
Identificando Erros de Pensamento Ansioso, Apêndice 5.6) e o foco de suas preocupações (use o
Formulário de Automonitoramento de Preocupações, Apêndice 5.8). Indivíduos com transtorno do
pânico geralmente se preocupam em estar ansiosos e em pânico, de modo que seu conteúdo de
preocupação pode revelar suas crenças sobre a ansiedade e suas consequências. Helen teve uma
resposta muito boa à terapia cognitiva para o pânico, mas continuou a endossar uma série de crenças
que garantiam estados recorrentes de ansiedade elevada, como “Se eu tiver algum desconforto físico
inesperado, deve haver algo errado”, “Eu tenho que lidar com isso”. com esse desconforto, ou pode se
transformar em ansiedade e pânico”, “Não suporto me sentir ansioso, tenho que me livrar do
sentimento” e “Se eu não parar a ansiedade, ela se transformará em pânico. ” Assim, as últimas
sessões mudaram o foco da má interpretação catastrófica para exercícios de normalização destinados
a aumentar sua tolerância à ansiedade.
Prevenção e busca de segurança
Uma avaliação cognitiva do pânico também deve incluir uma lista de todas as situações e estímulos,
tanto externos quanto internos, que são evitados por medo de ansiedade elevada ou pânico. Para
cada situação, o paciente deve classificar o grau de ansiedade associado à situação (0-100) e o grau
de evitação (0 = nunca evitado a 100 = sempre evitado). Além disso, o terapeuta cognitivo identifica
todas as dicas sutis de segurança cognitiva e comportamental que podem ser usadas para reduzir a
ansiedade. Os formulários de Lista de Verificação de Respostas Comportamentais à Ansiedade
(Apêndice 5.7) e Lista de Verificação de Respostas Cognitivas à Ansiedade (Apêndice 5.9) podem ser
úteis a esse respeito, enquanto o Inventário de Mobilidade e Hierarquia de Exposição (Apêndice 7.1)
podem ser usados para explorar o comportamento de evitação. Se o conceito de evasão for ampliado para
incluir estados interoceptivos e experienciais (ou seja, White et al., 2006), então o clínico deve adotar
uma perspectiva abrangente ao descrever o componente de evitação da formulação do caso. Como
observado anteriormente, Helen continuou a usar a evitação para controlar sua ansiedade, de modo que
a exposição in vivo era um componente crítico de seu plano de tratamento.
Capacidade de Reavaliação
No modelo cognitivo atual do transtorno do pânico, a perda da capacidade de reavaliação é um fator

importante na persistência dos ataques de pânico. Portanto, é importante avaliar a capacidade de um
indivíduo de gerar explicações alternativas e não ameaçadoras para suas sensações físicas. O Formulário
de Reavaliação de Sintomas (Apêndice 8.2) pode ser usado para avaliar os componentes críticos da
capacidade de reavaliação que podem estar presentes antes do tratamento.
Três questões específicas precisam ser abordadas.
1. O cliente pode oferecer várias explicações alternativas não ameaçadoras para o

sensações físicas?
2. Quanto ele acredita nessas explicações quando está ansioso ou em pânico e quando não está
ansioso?
3. O cliente consegue se lembrar dessas explicações quando está ansioso e, em caso afirmativo,
que efeito isso tem no estado ansioso?
O diário de pânico semanal pode ser um ponto de partida útil para uma discussão sobre possíveis
explicações alternativas para sensações físicas desagradáveis ou ansiosas. Mesmo que um indivíduo
seja incapaz de gerar uma explicação alternativa para a má interpretação catastrófica, esta será uma
informação clínica valiosa para o planejamento do tratamento.
Em nossa ilustração de caso, os pensamentos apreensivos iniciais de Helen depois de perceber
uma sensação física inesperada foram “O que há de errado comigo?”, “Por que estou me sentindo assim?”
Ela imediatamente gerou uma má interpretação catastrófica, como “Isso poderia ser um ataque
cardíaco?” (ou seja, se ela sentiu dor no peito), “E se eu não conseguir recuperar o fôlego e depois
começar a sufocar?” (ou seja, se ela tiver uma sensação de falta de ar) ou “Terei um terrível ataque de
pânico?” No pré-tratamento, ela foi capaz de gerar duas explicações alternativas menos ameaçadoras
para as sensações (por exemplo, a sensação pode ser um sintoma de ansiedade ou estresse que
acabará diminuindo). Ocasionalmente, ela pode atribuir os sintomas à atividade física ou a um estado de
saúde precário (por exemplo, resfriado, sintomas de gripe). No entanto, ela tinha dificuldade em acreditar
nessas explicações alternativas ou mesmo em conseguir acessá-las quando sentia ansiedade ou pânico
intensos. Além disso, ela se tornou intolerante à ansiedade, de modo que interpretar as sensações como
sintomas de ansiedade não lhe proporcionou alívio. Ficou claro a partir da avaliação que o fortalecimento
de sua capacidade de reavaliação seria um foco importante do tratamento.
Resultado de pânico percebido
Um componente final da conceituação de caso é determinar o resultado “natural” dos ataques de pânico.
Espera-se que os indivíduos se envolvam em comportamentos de fuga, evitação e busca de segurança
em um esforço para controlar a ansiedade e o pânico. O clínico deve avaliar a eficácia percebida dessas
estratégias. Até que ponto um indivíduo é capaz de alcançar uma sensação de segurança após a
ocorrência de um episódio de ansiedade ou pânico? Quanto tempo
essa sensação de segurança dura antes que o paciente volte a se preocupar com a recorrência do pânico? Qual é o
grau de autoeficácia do indivíduo em sua capacidade de lidar com o pânico?
As informações sobre o resultado do pânico podem ser obtidas no registro de pânico semanal, no Formulário de
Reavaliação de Sintomas (Apêndice 8.2) e no Formulário de Reavaliação de Ansiedade (Apêndice 5.10).
Helen foi capaz de alcançar um nível razoavelmente alto de segurança após seus episódios de ansiedade e
pânico agudos, mas estes tendem a ser relativamente de curta duração (por exemplo, 12-24 horas).
Ela se envolveu em extensa busca de garantias de membros da família e busca de seus sintomas na Internet, além de
evitar gatilhos percebidos. Ela acreditava que a evitação era bastante eficaz para conter a ansiedade e garantir que ela
não se transformasse em pânico. A busca de reafirmação foi considerada moderadamente eficaz na redução dos
estados atuais de ansiedade sobre sensações físicas inexplicáveis. Helen também dependia muito da autoconfiança,
na qual repetia para si mesma: “Tudo vai ficar bem, não há nada de errado comigo”. Mais uma vez, ela pensou que isso
ajudou a “acalmá-la” até certo ponto.
O tratamento, então, tinha que visar as crenças de Helen sobre a eficácia de suas estratégias de evitação e busca de
segurança para garantir a eliminação do enfrentamento mal-adaptativo que contribuía para a persistência do pânico.

Uma formulação cognitiva de caso de pânico deve incluir uma análise contextual dos ataques de pânico, bem
como uma avaliação de (1) hipervigilância fisiológica, (2) má interpretação catastrófica de sensações corporais,
(3) presença de crenças mal-adaptativas sobre tolerância à ansiedade, (4) ) papel das estratégias de evitação e
busca de segurança, (5) acessibilidade de esquemas de reavaliação e (6) resultado percebido de episódios de
ansiedade e pânico. A formulação do caso será a base do planejamento do tratamento e implementação de uma
intervenção cognitiva individualizada.
Descrição da Terapia Cognitiva para Transtorno do Pânico
Existem cinco objetivos principais de tratamento na terapia cognitiva para o transtorno do pânico. Os dois primeiros
objetivos referem-se ao processamento esquemático automático de ameaças que ocorre durante a resposta imediata
ao medo (Fase I), enquanto os objetivos restantes referem-se às respostas que ocorrem durante o processamento
elaborativo (Fase II) (veja a Figura 2.1). Os principais objetivos do tratamento são:
1. Reduzir a sensibilidade ou a capacidade de resposta a sensações físicas ou mentais relevantes para o pânico
ções
2. Enfraquecer a má interpretação catastrófica e os esquemas subjacentes de ameaças hipervalentes de estados
corporais ou mentais
3. Melhorar as capacidades de reavaliação cognitiva que resultam na adoção de uma explicação alternativa mais
benigna e realista para sintomas angustiantes
4. Elimine a evitação e outros comportamentos de busca de segurança mal adaptados
5. Aumentar a tolerância à ansiedade ou desconforto e restabelecer a sensação de segurança
A Tabela 8.7 apresenta os principais componentes de tratamento da terapia cognitiva empregados para atingir esses
objetivos.
TABELA 8.7. Principais componentes do tratamento da terapia

cognitiva para o pânico
•• Educação no modelo de terapia cognitiva do pânico

•• Ativação esquemática e indução de sintomas
•• Reestruturação cognitiva de má interpretação catastrófica
•• Teste de hipótese empírica de explicação alternativa
•• Exposição in vivo graduada
•• Tolerância de sintomas e reinterpretação de segurança
•• Prevenção de recaídas
•• Retreinamento respiratório (opcional)
Educando clientes para o modelo de terapia cognitiva do pânico

A primeira sessão de tratamento concentra-se em educar o cliente sobre a explicação cognitiva
para ataques de pânico recorrentes. Se a estratégia de avaliação cognitiva foi seguida, então o
terapeuta já tem muitas das informações críticas disponíveis para educar o cliente, como os gatilhos
situacionais para o pânico, sensações físicas angustiantes, interpretações errôneas catastróficas e
respostas inadequadas de evitação/procura de segurança.
Normalmente, os clientes começaram a manter um registro de pânico semanal (consulte o Apêndice
8.1) e, portanto, um episódio de pânico típico pode ser selecionado no registro. Usando o
questionamento socrático, o terapeuta cognitivo explora a experiência do cliente durante esse
episódio de pânico e sua interpretação dos sintomas. O terapeuta e o cliente completam
colaborativamente o formulário do Ciclo Vicioso do Pânico encontrado no Apêndice 8.3. É
importante que o terapeuta registre pensamentos e sentimentos específicos associados ao episódio
de pânico e que a explicação cognitiva seja apresentada como “uma possível explicação das
origens do pânico que precisa ser testada”.
Nesse estágio inicial do tratamento, é improvável que o cliente esteja pronto para abandonar
sua interpretação catastrófica e adotar a explicação cognitiva. Em vez disso, o objetivo da sessão
educacional é meramente apresentar uma explicação alternativa para o pânico que forneça uma
justificativa para o tratamento. A sessão normalmente termina com uma tarefa de casa na qual os
clientes continuam com seus registros de pânico, mas desta vez eles examinam se suas
experiências de ansiedade e pânico são consistentes ou não com a explicação cognitiva.
Ao revisar o dever de casa na sessão subsequente, é importante que o terapeuta lide com
experiências de ansiedade que pareçam contrárias ao modelo e reforce as observações do cliente
que são consistentes com a explicação cognitiva.
Em nossa ilustração de caso, uma forma de Ciclo Vicioso de Pânico (ver Apêndice 8.3) foi
completada no início da terapia cognitiva. Helen identificou vários gatilhos de seu registro de
pânico, como estar em uma reunião de trabalho e sentar-se ao lado do orador convidado, não estar
perto de um hospital, voar e dirigir sozinho a alguma distância de casa.
Suas sensações físicas iniciais estavam se sentindo tontas, sentindo que sua respiração estava
um pouco irregular e experimentando uma sensação incomum de pressão no peito. Isso foi seguido
por algumas cognições ansiosas iniciais, como “O que há de errado comigo?”, “Por que estou me
sentindo assim?”, “Algo não está certo”, “Eu não gosto disso”, “Estou começando a sentir ansioso”,
“Sinto-me preso” e assim por diante. Esses pensamentos ansiosos muitas vezes levaram a uma
escalada em algumas sensações físicas, como sentimentos de sufocamento ou palpitações cardíacas.
Uma vez que essas sensações físicas intensas ocorreram, Helen identificou uma série de
cognições estróficas como “não estou recebendo ar suficiente, vou morrer de asfixia”,
“E se eu estiver tendo um ataque cardíaco?”, ou “Se eu não parar, vou ter um ataque de pânico total”. A
má interpretação catastrófica levou a vários esforços de controle, como fuga, busca de segurança de outras
pessoas, respiração controlada ou distração, que juntos muitas vezes terminavam em ansiedade intensa
ou ataques de pânico. Depois de completar o formulário do Ciclo Vicioso do Pânico, o terapeuta enfatizou
que interpretações errôneas catastróficas e esforços de controle mal-adaptativos eram os principais
catalisadores do pânico, e não a possibilidade real de alguma ameaça iminente (por exemplo, possível
ataque cardíaco). Helen recebeu uma cópia do formulário do Ciclo Vicioso de Pânico preenchido e pediu
para registrar suas experiências de ansiedade e pânico durante a próxima semana, com foco particular em
se o modelo cognitivo era uma boa explicação para suas experiências de ansiedade.

Use o formulário Ciclo Vicioso do Pânico (Apêndice 8.3) para começar a educar os clientes para o
modelo cognitivo e destacar o papel central das interpretações errôneas catastróficas na persistência
do pânico.
Ativação de esquema e indução de sintomas

Uma característica crítica da terapia cognitiva para o pânico é o uso de exercícios dentro da sessão para
induzir as sensações físicas temidas do cliente (Beck, 1988; Beck & Greenberg, 1988; D.
M. Clark, 1997; DM Clark & Salkovskis, 1986). Quando a terapia cognitiva do pânico foi desenvolvida, os
pacientes sempre recebiam um exercício de hiperventilação respiratória de 2 minutos seguido de instruções
sobre respiração controlada, a fim de introduzir a respiração excessiva como uma possível explicação
alternativa para a ocorrência de sensações físicas intensas (D.
M. Clark & Salkovskis, 1986). No entanto, sabe-se agora que a hiperventilação provavelmente desempenha
um papel menos proeminente no pânico, de modo que a respiração controlada não é mais recomendada
na maioria dos casos de transtorno do pânico (ver discussão abaixo). Além disso, os terapeutas cognitivos
são mais propensos a usar uma variedade de exercícios de indução repetidamente ao longo do tratamento
com base nos efeitos positivos da exposição interoceptiva na redução do pânico (ver White & Barlow, 2002).
Os exercícios de indução de sintomas são importantes na terapia cognitiva do transtorno do pânico

porque permitem a ativação direta de esquemas de ameaça e a oportunidade de desafiar interpretações
errôneas catastróficas de sensações corporais. Normalmente, a produção intencional de sintomas como
tontura, palpitações cardíacas, falta de ar e assim por diante na presença do terapeuta é menos intensa e
mais bem tolerada pelo paciente do que na vida real. Desta forma, o cliente aprende que certas sensações
físicas nem sempre são assustadoras, que as sensações físicas não levam ao resultado catastrófico e que
uma exacerbação de sensações indesejadas pode ser devido a outras causas mais benignas. Muitas
vezes, a indução de sintomas dentro da sessão é a primeira evidência experiencial direta que desafia a má
interpretação catastrófica. Depois de se engajar na indução de sintomas, o terapeuta cognitivo sempre
revisa a experiência com os clientes em termos de se a experiência confirma ou não a má interpretação
catastrófica das sensações corporais.
Os exercícios de indução de sintomas são introduzidos na segunda ou terceira sessão e são repetidos com
frequência ao longo do tratamento. Eventualmente, a indução de sintomas é atribuída como
lição de casa com clientes instruídos a praticar intencionalmente a produção de suas sensações físicas
temidas primeiro em situações neutras e depois em situações que provocam ansiedade.
Antes de introduzir a indução de sintomas, é importante determinar se o cliente tem alguma contraindicação
médica para a prática do exercício. É claro que os clientes devem ser fisicamente capazes de fazer o exercício
e dispostos a suportar um nível moderado de desconforto.
Quaisquer problemas médicos que possam ser agravados por um exercício de indução devem ser levados em
consideração, possivelmente consultando o médico de família do cliente. Taylor (2006) lista várias condições
de saúde que exigiriam extrema cautela ao usar certos exercícios de indução (por exemplo, dor lombar,
gravidez, hipotensão postural, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma grave ou doença cardíaca).
A Tabela 8.8 apresenta uma lista dos exercícios de indução de sintomas mais comuns, as sensações
físicas evocadas pelo exercício e um exemplo de uma típica interpretação errônea de ameaça associada ao
sintoma. Ver também Taylor (2000, 2006) e Antony, Rowa, Liss, Swallow e Swinson (2005) para uma lista
semelhante de exercícios de indução e exposição de sintomas.
Como pode ser visto nesta tabela, a maioria desses exercícios são muito breves e devem ser repetidos
frequentemente tanto como demonstrações dentro da sessão quanto como tarefas de casa. Antony et ai.
(2005) descobriram que as sensações de falta de ar/sufocação, tontura ou sensação de desmaio e batimentos
cardíacos acelerados foram as sensações físicas mais comuns provocadas pelos exercícios. Embora dois
terços do grupo de transtorno de pânico em seu estudo tenham relatado pelo menos medo moderado a um ou
mais dos exercícios de indução de sintomas, a maioria dos exercícios produziu apenas uma baixa intensidade
de sintomas com giro, hiperventilação, respiração por um canudo e uso de um canudo. abaixador de língua os
exercícios mais potentes.
Outros exercícios como levantar rapidamente a cabeça, olhar para uma luz, tensionar os músculos, correr no
mesmo lugar ou sentar perto de um aquecedor foram relativamente ineficazes.
A hiperventilação e a retenção da respiração foram os dois principais exercícios de indução de sintomas
usados com Helen. Estes provaram ser altamente eficazes por causa de seu medo de asfixia.
Suspender a respiração, em que Helen foi encorajada a prender a respiração até se sentir absolutamente
compelida a respirar, foi uma intervenção particularmente eficaz que foi demonstrada primeiro na sessão e
depois atribuída sempre que se sentia ansiosa com a respiração.
Ao prender a respiração, Helen estava desafiando sua visão catastrófica de “não consigo respirar” e, ao
exagerar a sensação de falta de ar, a sensação se tornou menos assustadora.
O desejo intenso de respirar depois de um período segurando a respiração era uma evidência poderosa de
que “não respirar” era extremamente difícil de fazer, mesmo quando era intencional. Sua crença panicogênica
de que “eu poderia simplesmente parar de respirar e morrer” foi enfraquecida ao perceber que ela possuía um
intenso desejo fisiológico automático de respirar.

A indução de sintomas dentro da sessão é um ingrediente terapêutico crítico para ativar esquemas de
medo relevantes para o pânico e desafiar diretamente a má interpretação catastrófica das sensações
físicas. Uma fundamentação sólida para a indução de sintomas deve ser fornecida. Os exercícios são
utilizados repetidamente ao longo do tratamento e, eventualmente, atribuídos como lição de casa. Alguns
exercícios são mais eficazes do que outros em provocar sensações físicas que são um pouco
semelhantes aos ataques de pânico que ocorrem naturalmente.
TABELA 8.8. Exercícios de indução de sintomas comumente usados no tratamento do transtorno do pânico
Exercício Sensação física evocada Exemplo de interpretação errônea de ameaça
1. Hiperventilar por 1 minuto Falta de ar, sensação “Eu não suporto isso; Acho que vou desmaiar se
de sufocamento continuar.”
2. Segure a respiração por 30 segundos Falta de ar, sensação “E se eu não conseguir respirar normalmente? Eu
de sufocamento poderia sufocar.”
3. Respire pelo canudo estreito por 2 Falta de ar, sensação “Preciso respirar mais ou vou sufocar.”
minutos de sufocamento
4. Gire em ritmo médio enquanto está em Tonto ou desmaiado “Se eu me permitir sentir náuseas, posso vomitar.”
pé por 1 minuto
5. Coloque a cabeça entre os joelhos Tonto ou desmaiado “Quando me sinto tonto, isso pode ser um sinal de
por 30 segundos e depois levante derrame?”
cabeça rapidamente
6. Agite a cabeça rapidamente de um lado Tonto ou desmaiado “Quando me sinto tonto, perco o contato
para o outro por 30 segundos com a realidade, o que pode levar à insanidade.”
7. Contraia todos os músculos do corpo por Tremendo, tremendo “As pessoas vão notar que estou tremendo e pensar
1 minuto que há algo errado comigo.”
8. Corra no local por 1 minuto Batendo, coração acelerado “Eu poderia ter um ataque cardíaco.”
9. Sente-se de frente para um aquecedor Sensação de falta de ar, “As pessoas vão ficar enojadas com o meu
por 2 minutos sufocamento, sudorese suor.”
10. Coloque o abaixador de língua em Sensação de asfixia “Essa asfixia é tão ruim que pode me fazer
parte de trás da língua por 30 segundos vomitar.”
11. Olhe continuamente para a luz Tonto ou desmaio; sensação “Meu ambiente está se sentindo estranho. Isso pode
fluorescente por 1 minuto e tente ler de irrealidade significar que estou começando a enlouquecer.”
12. Olhe continuamente para si mesmo no Sentindo-se irreal, sonhador; “Se eu me sentir espacial, posso perder o contato
espelho por 2 minutos tonto ou desmaiado com a realidade.”
13. Olhe continuamente para um ponto na Sentindo-se irreal, sonhador; “Sentimentos de irrealidade significam que eu
parede por 3 minutos tonto ou desmaiado poderia estar tendo um derrame.”
Reestruturação cognitiva de má interpretação catastrófica

A reestruturação cognitiva cumpre duas funções na terapia cognitiva do pânico: apresenta
evidências conflitantes para a má interpretação catastrófica e oferece uma explicação
alternativa para as sensações internas. Na coleta de evidências do transtorno do pânico,
identificar erros cognitivos (ou seja, exagerar a probabilidade e gravidade do perigo
iminente) e gerar explicações alternativas serão muito úteis. Consulte o Capítulo 6 para
uma discussão detalhada dessas estratégias de intervenção cognitiva.
Muitas vezes é útil começar a reestruturação cognitiva com uma descrição muito clara
do resultado catastrófico mais temido e então gerar uma lista de possíveis explicações
alternativas para as sensações físicas. O Formulário de Reavaliação de Sintomas (Apêndice
8.2) pode ser usado para focar o cliente em explicações alternativas para sensações de medo.
A maioria dos clientes tem uma dificuldade considerável em gerar explicações alternativas para suas
sensações mais temidas, de modo que isso exigirá uma quantidade considerável de descobertas guiadas.
Uma variedade de explicações alternativas para os sintomas podem ser levantadas, como (1) resposta à
ansiedade elevada; (2) reação ao estresse; (3) produto do esforço físico; (4) fadiga; (5) efeitos colaterais do
café, álcool ou medicamentos; (6) maior vigilância das sensações corporais; (7) emoções fortes como raiva,
surpresa ou excitação; (8) ocorrência aleatória de processos biológicos internos benignos; ou (9) outras
possibilidades específicas do contexto.
Outro aspecto da explicação alternativa que é enfatizado é o papel que os pensamentos e crenças
catastróficas desempenham na exacerbação dos sintomas (DM Clark, 1996). Por exemplo, “Uma condição
cardíaca subjacente é seu problema, de modo que dores no peito podem sinalizar um ataque cardíaco
(interpretação catastrófica) ou é seu problema que você acredita que há algo errado com seu coração e,
portanto, está preocupado com sua frequência cardíaca” (alterar explicação cognitiva nativa)? Nesse ponto, o
terapeuta simplesmente levanta essas explicações alternativas como possibilidades ou hipóteses e convida o
cliente a investigar a validade de cada explicação reunindo evidências confirmatórias e não-confirmadoras.
Isso pode ser feito usando as informações registradas no Diário de Pânico Semanal (Apêndice 8.1) ou um
dos formulários cognitivos fornecidos no Capítulo 6 (por exemplo, Apêndices 6.2 ou 6.4). O objetivo da
reestruturação cognitiva é que os indivíduos com pânico percebam que seus sintomas de ansiedade e pânico
são devidos às suas crenças errôneas de que certas sensações físicas são perigosas. Embora os pacientes
possam achar difícil aceitar essa alternativa por causa de sua ansiedade elevada, eles são repetidamente
encorajados a se concentrar nas evidências, não em como se sentem.
Uma parte importante da terapia cognitiva de Helen para o pânico foi a coleta de evidências para
explicações alternativas para seus sintomas de falta de ar, que se tornaram a principal sensação física temida.
Gradualmente, com evidências acumuladas baseadas em experiências repetidas, ela começou a aceitar que
sua sensação de falta de ar era provavelmente devido ao monitoramento excessivo de sua respiração e a
possibilidade de que ela estivesse realmente sufocando era totalmente remota, na melhor das hipóteses. Com
o tempo, ela encontrou evidências de que outras sensações físicas eram provavelmente devidas ao estresse,
ansiedade, fadiga ou consumo de álcool era muito mais convincente do que a interpretação catastrófica
automática. Nesse ponto, a terapia deixou de desafiar a interpretação catastrófica para aumentar sua
tolerância à ansiedade e suas manifestações físicas.

No transtorno do pânico, a reestruturação cognitiva concentra-se em reunir evidências (1) de que o
cliente gera automaticamente uma interpretação errônea altamente improvável e exagerada de
sensações físicas ou mentais indesejadas e (2) que explicações alternativas e benignas são mais
plausíveis. O papel dos pensamentos e crenças catastróficos na perpetuação dos sintomas de
ansiedade e pânico é enfatizado ao longo do tratamento.
Experimentos de teste de hipóteses empíricas

Experimentos comportamentais desempenham um papel particularmente importante no tratamento do pânico.
Eles geralmente assumem a forma de exposição deliberada a situações que provocam ansiedade, a fim de
induzir sintomas de medo e seu resultado. O resultado do experimento
é observado e fornece um teste do catastrófico versus a explicação alternativa para as sensações

corporais. DM Clark e Salkovskis (1986) descrevem vários experimentos comportamentais que podem
ser usados no tratamento do transtorno do pânico.
Vários experimentos comportamentais foram usados para testar as interpretações e crenças
catastróficas de Helen. Em uma tarefa de casa, ela foi solicitada a prender a respiração sempre que
sentisse sensações de falta de ar para amplificar as sensações. Após alguns segundos de apneia, ela
foi instruída a respirar normalmente e observar as diferenças entre a apneia e a respiração. “Houve
alguma evidência de que ela estava exagerando a sensação de falta de ar antes de prender a
respiração?” “Ela foi capaz de respirar normalmente depois de prender a respiração?” A partir dessas
experiências, Helen encontrou evidências de que de fato ela estava exagerando na falta de ar e sua
respiração era muito mais normal do que ela pensava. Em outro experimento comportamental, Helen foi
encorajada a induzir sensações físicas em situações de medo, aumentando seu nível de atividade física.
Esses experimentos forneceram evidências de que as próprias sensações físicas não levam
automaticamente à ansiedade ou ao pânico (por exemplo, “Mesmo quando ansioso, aumentar minha
frequência cardíaca subindo escadas não aumenta meu nível de ansiedade”). Em vez disso, descobriu
que a forma como interpreta os sintomas determina se a ansiedade se transforma em pânico (por
exemplo, “Quando sei que meu coração está acelerado por causa do exercício, não me sinto ansiosa”).

Experimentos comportamentais fornecem um teste crítico do papel que pensamentos e crenças
catastróficas desempenham na persistência de sintomas de ansiedade e pânico. Os experimentos
são projetados para mostrar que a mera ocorrência de sensações físicas não é a causa primária
da ansiedade, mas é sua má interpretação catastrófica que leva a ataques de pânico.
Exposição graduada in vivo

Dado que a maioria dos indivíduos com transtorno do pânico exibe pelo menos formas leves de esquiva
agorafóbica, a exposição graduada in vivo é um componente importante da terapia cognitiva para o
transtorno do pânico. Quando a evitação agorafóbica é grave, a exposição in vivo deve ser introduzida
no início do tratamento e se tornar o foco principal da terapia. No entanto, o terapeuta cognitivo usa a
exposição para desafiar as cognições e crenças catastróficas do indivíduo agorafóbico. Como o Capítulo
7 forneceu uma extensa discussão sobre exposição graduada in vivo e sua implementação, o leitor é
encorajado a consultar essa seção ao empregar exercícios de exposição na terapia cognitiva do pânico.
Em nossa ilustração de caso, Helen apresentou uma evitação bastante extensa de situações
externas por causa de seu medo de ataques de pânico e de estar muito distante de um hospital para o
caso de sofrer um ataque cardíaco ou um episódio de asfixia. Uma hierarquia de medo foi construída
envolvendo 23 situações que vão desde uma viagem de ônibus para uma cidade próxima (classificada
10 em uma escala de 0 a 100) até um voo transcontinental (classificada 100). Helen se envolveu em
exposição repetida a uma variedade de situações em sua hierarquia de medo, reunindo evidências
contra seus resultados mais temidos e confirmando o papel do pensamento catastrófico na gênese do
pânico. Além disso, a exposição sugeriu explicações alternativas mais benignas para suas sensações
físicas, aumentando assim sua capacidade de reavaliar sentimentos e sensações indesejáveis.

A exposição gradual in vivo é importante no tratamento da evitação agorafóbica e na
desconfirmação dos pensamentos catastróficos e das crenças patogênicas aos ataques de pânico e seu medo.
Tolerância de Sintomas e Reinterpretação de Segurança
Como afirmado anteriormente, a terapia cognitiva busca aumentar a tolerância do indivíduo em pânico a
sensações físicas inesperadas e desconforto, bem como ansiedade subjetiva e incutir uma maior
sensação de segurança e capacidade de enfrentamento. Isso pode ser feito concentrando-se
intencionalmente na capacidade do cliente de tolerar os sintomas físicos de ansiedade durante os
exercícios de exposição comportamental dentro e entre as sessões. Por exemplo, um cliente que está
ansioso com o aperto no peito e palpitações cardíacas pode ser solicitado a monitorar suas sensações
físicas enquanto faz um treino cardio na academia. Não apenas as experiências repetidas de ativação
fisiológica forneceriam evidências de que os sintomas físicos podem ser tolerados, mas o indivíduo
propenso ao pânico aprenderá que a mera ocorrência de sintomas físicos não é perigosa. No entanto,
para que essas experiências sejam terapêuticas, o terapeuta cognitivo deve enfatizar repetidamente a
ideia de que “claramente você é capaz de tolerar essas sensações físicas como todos os outros”.
A terapia também deve se concentrar no aumento da tolerância ao desconforto físico e à ansiedade.

Os clientes podem ser solicitados a manter um diário de suas experiências de desconforto físico que não
estão associadas à ansiedade, como episódios de dores de cabeça, dores musculares, fadiga e afins. Os
indivíduos podem ser solicitados a avaliar o grau de desconforto associado a esses sintomas e seu nível
de ansiedade. O objetivo deste exercício é que o indivíduo propenso ao pânico aprenda que é capaz de
tolerar o desconforto sem se sentir ansioso.
Ao reforçar essa observação, o terapeuta pode fortalecer as crenças do cliente em sua capacidade de
lidar com o desconforto físico associado à ansiedade. Além disso, a tolerância à ansiedade pode ser
melhorada por meio de exercícios graduais de exposição in vivo , nos quais o terapeuta aumenta
gradualmente o nível de ansiedade para que os indivíduos aprendam que podem lidar até mesmo com
estados de alta ansiedade.
O terapeuta cognitivo pode aumentar a sensação de segurança do cliente ajudando-o a reinterpretar
situações que provocam ansiedade encontradas durante as tarefas de casa. Em todas as oportunidades,
o terapeuta redireciona a atenção do cliente fazendo perguntas como “Quais aspectos dessa situação
sugerem segurança?”, “Houve alguma coisa nessa situação que fez você pensar que era menos perigosa
e mais segura do que você pensava inicialmente?” , ou "Ao olhar para trás na situação, quais dicas de
segurança estavam presentes que você simplesmente não percebeu na época?" Um objetivo importante
da terapia cognitiva é “treinar” o indivíduo com transtorno do pânico a reconsiderar intencionalmente as
características de segurança de uma situação que provoca ansiedade, a fim de contrariar sua interpretação
catastrófica automática. O Formulário de Reavaliação de Sintomas (Apêndice 8.2) pode ser usado para
esta finalidade. Além disso, é útil que os clientes classifiquem o nível de perigo “realista” associado à
situação (por exemplo, escala de classificação de 0 a 100), bem como o nível de segurança “realista”
após registrar os recursos de perigo e segurança no registro de pânico ( Apêndice 8.1). É importante
garantir que as avaliações dos clientes sejam baseadas em uma avaliação “realista” e não em “como eles
se sentem”, porque avaliações baseadas em emoções sempre serão distorcidas devido a um estado de
ansiedade elevado.
Dada a relativa juventude e boa saúde física de Helen, ela foi incentivada a aumentar seu nível de atividade
física e registrar sua excitação fisiológica. Isso provou ser bastante eficaz em ajudar Helen a perceber que ela
podia tolerar o aperto no peito e as sensações de falta de ar, e que essas sensações podiam ser evocadas sem
perigo. Também os exercícios de apneia quando ansiosos novamente forneceram evidências de tolerância e
segurança. Mais tarde nas sessões de terapia, a reestruturação cognitiva sempre se concentrou no processamento
das características de segurança das experiências ansiosas. Helen recebeu repetidamente perguntas como
“Olhando para trás, quais aspectos da situação indicam que era mais seguro do que você pensava originalmente”?
Perto do final do tratamento, Helen geraria espontaneamente reinterpretações de segurança de situações que
provocavam ansiedade e relatou uma maior sensação de segurança em sua vida diária.

Uma sensação percebida de segurança e tolerância aos sintomas físicos da ansiedade são objetivos
importantes para a terapia cognitiva do pânico. Eles são alcançados pela reestruturação cognitiva e
exercícios comportamentais que enfatizam a tolerância natural do cliente ao desconforto e a reinterpretação
de recursos de segurança associados a situações que provocam ansiedade.
Prevenção de recaídas
Como é feito no tratamento de outros transtornos de ansiedade, a prevenção de recaídas deve ser incorporada
nas sessões finais da terapia cognitiva para o pânico. O terapeuta deve garantir que o cliente perceba que ataques
de pânico ocasionais ocorrerão, que sensações físicas inesperadas podem ocorrer de tempos em tempos e que a
ansiedade é uma parte normal da vida. A recaída pode ser minimizada se o cliente tiver expectativas realistas do
resultado do tratamento e adotar uma perspectiva saudável sobre ansiedade e pânico. Além disso, uma redução
significativa no “medo do medo” do cliente pode melhorar a chance de redução da recaída e recorrência do pânico.
O cliente que continua a temer ataques de pânico (por exemplo, “Só espero nunca ter que experimentar esses
terríveis ataques de pânico novamente”) é provavelmente mais vulnerável à recaída quando os sintomas físicos de
ansiedade reaparecem.
Além de corrigir expectativas irreais sobre o tratamento e o “retorno do medo”, várias outras medidas podem
ser tomadas para prevenir a recaída. As sessões de terapia podem ser gradualmente esmaecidas e as sessões
de reforço agendadas. Um protocolo de intervenção pode ser escrito especificando claramente o que fazer se os
sintomas físicos inesperados retornarem ou o indivíduo experimentar um ressurgimento da ansiedade. No entanto,
a estratégia de prevenção de recaídas mais importante para o pânico pode envolver pacientes com transtorno de
pânico produzindo intencionalmente suas sensações físicas temidas quando em situações que provocam ansiedade.
Aqueles indivíduos que progridem até o ponto em que podem exagerar seus sintomas físicos enquanto se sentem
altamente ansiosos podem ser mais bem vacinados contra futuros ressurgimentos inesperados de ansiedade e
pânico.

A prevenção de recaídas é aprimorada quando os clientes de terapia cognitiva estão preparados para o
retorno inesperado do medo e do pânico. Além disso, a recaída e a recorrência do transtorno do pânico podem
ser menos provável em indivíduos que podem se envolver em ativação fisiológica exagerada ao
experimentar altos níveis de ansiedade.
Retreinamento respiratório (opcional)
O retreinamento respiratório é uma estratégia de relaxamento que foi incorporada nas primeiras versões da
terapia cognitiva para transtorno do pânico (por exemplo, Beck, 1988; Beck & Greenberg, 1988; DM
Clark, 1986a). Com base na noção de que a hiperventilação, que envolve respiração profunda e rápida, é um
fator importante na produção de ataques de pânico, foi proposto que o treinamento em respiração lenta e
superficial deve combater os sintomas de pânico (DM Clark, Salkovskis, & Chalkley, 1985; Salkovskis, Jones
e Clark, 1986). Elementos-chave do DM
O protocolo de tratamento cognitivo precoce de Clark e Salkovskis (1986) para o pânico incluiu:
1. Um exercício de hiperventilação voluntária de 2 minutos de respiração a uma taxa de 30

respirações por minuto.
2. Observação das sensações físicas causadas pela hiperventilação e sua sim
ilaridade aos sintomas de pânico.
3. Educação sobre a fisiologia da hiperventilação e como ela pode produzir as sensações físicas de um
ataque de pânico.
4. Reatribuição dos sintomas físicos do pânico à hiperventilação induzida pelo estresse (ou respiração
excessiva) em vez de uma ameaça catastrófica à saúde mal percebida (por exemplo, “Estou tendo
um ataque cardíaco”).
5. Treinar a respiração lenta para fornecer uma resposta de enfrentamento incompatível com a
hiperventilação. A respiração controlada também se torna um experimento comportamental ao
demonstrar que os sintomas físicos devem ser devidos ao excesso de respiração e não à ameaça
catastrófica, porque os sintomas são reduzidos tão rapidamente quando a respiração lenta e
superficial é estabelecida.
O exercício de hiperventilação e o retreinamento respiratório tornaram-se elementos-chave do protocolo

de tratamento de terapia cognitiva para pânico oferecido no Centro de Terapia Cognitiva da Filadélfia de
meados da década de 1980 até o final da década de 1990 (Beck & Greenberg, 1988).
Juntos, eles forneceram um experimento crítico de teste de hipóteses empíricas, indicando que a má
interpretação catastrófica dos sintomas estava incorreta e que os sintomas físicos eram na verdade uma
consequência inofensiva da respiração excessiva ou mesmo da hiperventilação (Beck & Greenberg, 1987).
Exercício de Retreinamento Respiratório
A respiração abdominal ou diafragmática tem sido a forma mais comum de reeducação respiratória utilizada
no tratamento de transtornos de ansiedade. Ele assume um papel fundamental para a hiperventilação na
etiologia do pânico, causando uma diminuição aguda na pressão parcial arterial de dióxido de carbono (pCO2),
chamada hipocapnia, que por sua vez resulta em uma ampla gama de sensações corporais desagradáveis
(p. , formigamento nas extremidades, falta de ar), que o indivíduo interpreta erroneamente como representando
uma séria ameaça médica (Meuret, Ritz, Wilhelm, & Roth, 2005; DM Clark et al., 1985). Vários estudos
encontraram outras anormalidades respiratórias em transtornos de ansiedade, como
e respiração excessiva rápida, padrões respiratórios desorganizados e suspiros frequentes (ver Meuret et al., 2005;
Meuret, Wilhelm, Ritz e Roth, 2003; Salkovskis et al., 1986).
Os indivíduos são treinados em respiração abdominal lenta e profunda para eliminar a hipocapnia e suas sensações
físicas desconfortáveis, reduzindo assim o estado de ansiedade. A Tabela 8.9 apresenta um protocolo típico de
retreinamento da respiração diafragmática.
Estado Atual do Retreinamento Respiratório
Atualmente, há um debate considerável sobre o papel do retreinamento respiratório na TCC para transtorno do pânico.
Existem três razões pelas quais os terapeutas cognitivo-comportamentais estão agora questionando o uso de
retreinamento respiratório. A primeira é uma preocupação clínica muito prática.
Assim como outras formas de relaxamento, uma pessoa com transtorno de pânico pode usar a respiração controlada
como resposta de segurança ou estratégia de enfrentamento para escapar de um estado de ansiedade (Antony &
McCabe, 2004; Salkovskis et al., 1996; White & Barlow, 2002). Isso, é claro, prejudicaria a eficácia da terapia
cognitiva, reforçando o medo da ansiedade e a avaliação equivocada do cliente quanto à periculosidade das
sensações físicas. Se houver qualquer evidência de que o cliente está usando respiração controlada por causa do
medo da ansiedade e de seus sintomas, a resposta de enfrentamento deve ser interrompida imediatamente.
Em segundo lugar, a justificativa para oferecer retreinamento respiratório no transtorno do pânico foi questionada
com evidências de que a hiperventilação e a hipocapnia muitas vezes não estão presentes mesmo em ataques de
pânico que ocorrem no ambiente natural (ver revisão de Meuret et al., 2005; Taylor, 2000). ). E terceiro, a eficácia
terapêutica do retreinamento respiratório tem sido questionada (por exemplo, Salkovskis, Clark e Hackman, 1991; DM
Clark et al., 1999). Schmidt e colegas conduziram um estudo de desmantelamento que comparou a eficácia de 12
sessões de TCC administrada em grupo mais retreinamento respiratório, TCC sem retreinamento respiratório e uma
condição de lista de espera no pós-tratamento e 12 meses de acompanhamento (Schmidt, Woolaway-Bickel, et. al.,
2000). No pós-tratamento, ambos os tratamentos ativos melhoraram significativamente em relação à condição da lista
de espera, mas não houve diferença estatisticamente significativa entre as condições de TCC e TCC + retreinamento
respiratório.
Aos 12 meses de acompanhamento, 57% do grupo TCC preencheram os critérios de recuperação em comparação
com 37% do grupo TCC + retreinamento respiratório. Os autores concluíram que a adição de respiração diafragmática
não adiciona nenhum benefício terapêutico à TCC para pânico além dos componentes de tratamento padrão de
educação, reestruturação cognitiva e exposição. Eles recomendaram que as técnicas de controle respiratório fossem
usadas apenas como um experimento comportamental para fornecer informações corretivas para a interpretação
catastrófica das sensações corporais e que os terapeutas se abstivessem de usá-las como uma técnica de controle
da ansiedade. Com base nesses achados, concluímos que o retreinamento respiratório deve ser considerado opcional
na terapia cognitiva para pânico.

O retreinamento respiratório deve ser limitado a indivíduos que claramente hiperventilam durante um ataque
de pânico. Na maioria dos casos, o retreinamento respiratório não será necessário. Se estiver incluído no
protocolo de tratamento, é necessário um monitoramento cuidadoso para garantir que não se torne uma
resposta de busca de segurança.
TABELA 8.9. Protocolo de Retreinamento da Respiração Diafragmática para Terapia Cognitiva do Pânico
FASE I. PREPARAÇÃO DA LINHA DE BASE
Justificativa: Revise as sensações físicas e cognições do ataque de pânico mais recente. Obter crença
classificações em níveis variados de ansiedade para mostrar como as mesmas sensações podem ser interpretadas de forma diferente em
momentos diferentes.
Instruções: Peça ao cliente para descrever as sensações físicas e a má interpretação catastrófica
associada ao ataque de pânico; o cliente avalia a crença na má interpretação agora e quando estiver mais ansioso.
FASE II. INDUÇÃO DE HIPERVENTILAÇÃO
Justificativa: Demonstrar a produção de sensações físicas semelhantes a um ataque de pânico através

respiração excessiva.
Instruções: Os indivíduos são solicitados a respirar em excesso a uma taxa de 30 respirações por minuto por 2 minutos ou até que
se torne muito difícil continuar. Eles são instruídos a usar saco de papel para reinalar o CO2 expirado. Eles também são
instruídos a se concentrar nas sensações físicas produzidas pela hiperventilação.
FASE III. REATRIBUIÇÃO
Justificativa: Introduzir a possibilidade de que as sensações físicas durante o pânico sejam erroneamente atribuídas a um
ameaça à saúde e, em vez disso, pode ser devido à respiração excessiva.
Instruções: Pede-se aos clientes que revisem as sensações físicas durante a hiperventilação e as sensações descritas
durante o pânico. Classifique seu grau de semelhança e discuta como os sintomas de respiração excessiva podem
ser piores em um ambiente naturalista.
FASE IV. FUNDAMENTOS DA EDUCAÇÃO E TRATAMENTO
Justificativa: Explique a fisiologia da hiperventilação e como ela causa desconforto físico

sensações
Instruções: Discuta como a hiperventilação pode causar uma queda abrupta na pCO2 arterial que causa sensações físicas
desconfortáveis. Quando esses sintomas são mal interpretados como indicando um perigo de risco de vida, como um
ataque cardíaco, enlouquecer ou sufocar, o pânico se instala. Aprender a combater a respiração excessiva com uma
frequência respiratória mais lenta e moderada reduzirá a intensidade das sensações físicas e fornecerá novas evidências que
as sensações são devidas à respiração excessiva e não à ameaça catastrófica à saúde.
FASE V. RESPIRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA
Justificativa: Aprenda uma habilidade de enfrentamento de relaxamento para combater a hiperventilação e outras formas de respiração
irregularidades que provocam a produção de sensações físicas que são mal interpretadas de forma ameaçadora.
Instruções:
1. Coloque uma mão no peito com o polegar logo abaixo do pescoço e a outra mão no estômago com pouco
dedo logo acima do naval.
2. Faça com que o cliente faça respirações curtas e superficiais pelo nariz. Observe como a mão no peito se eleva ligeiramente
mas a mão no estômago quase não se move.
3. Agora peça ao cliente que faça respirações normais e lentas pelo nariz e observe como o abdome se move ligeiramente
para fora a cada inspiração e depois esvazia a cada expiração.
4. Pratique por 2 a 3 minutos com o cliente focando no movimento do abdome com cada
inspire e expire.
5. Continue trabalhando para diminuir a frequência respiratória para 8 ou 12 respirações por minuto. Introduza uma taxa de
respiração ritmada na qual o terapeuta demonstre um ciclo de inspiração de 4 segundos – expiração de 4 segundos.
Isso pode ser feito contando 1–2–3–4 a cada inspiração e depois 1–2–3–4 a cada expiração. Uma pequena pausa ocorre no
final de cada inspiração e expiração. À medida que o cliente expira, a palavra “relaxar” deve ser repetida. Depois que o
terapeuta e o cliente praticarem essa respiração lenta e moderada, o cliente deve continuar com a respiração diafragmática
com um foco particular no ritmo lento e constante da respiração e na subida e descida do estômago a cada inspiração e
expiração.
6. As tarefas de casa começam com duas a três respirações diafragmáticas diárias de 10 minutos
sessões de prática com ou sem uma fita de áudio de estimulação. Isso é seguido por sessões diárias de 1 a 2 minutos de
hiperventilação, seguidas de respiração lenta.
7. A fase final do dever de casa envolve a aplicação da respiração diafragmática em uma variedade de situações ansiosas do
cotidiano.
Eficácia da Terapia Cognitiva para o Transtorno do Pânico
A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico se enquadra na categoria bem estabelecida

da American Psychological Association de tratamentos empiricamente apoiados (Chamb less et al., 1998;
Chambless & Ollendick, 2001). As Diretrizes Práticas da Associação Psiquiátrica Americana para o tratamento
do transtorno do pânico concluíram que a TCC era um tratamento comprovadamente eficaz para o pânico,
com uma taxa de resposta de 78% mais completa que era pelo menos igual ou superior à eficácia da
medicação antipânico (American Psychiatric Association, 1998).
Numerosas revisões da pesquisa de resultados clínicos concluíram que há um forte apoio para a eficácia
da TCC para o transtorno do pânico. Após revisar mais de 25 ensaios clínicos conduzidos independentemente,
Barlow e colaboradores concluíram que 40-90% dos pacientes tratados com TCC estão livres de pânico ao
final do tratamento (Landon & Barlow, 2004; White & Barlow, 2002). Outros revisores também concluíram que
a eficácia da TCC para o pânico é fortemente apoiada pela literatura de resultados (Butler, Chapman, Forman,
& Beck, 2006; DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Otto, Pollack, & Maki, 2000) e que os ganhos do tratamento
perduram além do término mais do que com a medicação (Hollon, Stuart e Strunk, 2006). Na seção a seguir,
fornecemos uma breve revisão de estudos de resultados clínicos-chave selecionados para a TCC, bem como
estudos de desmantelamento que investigam o mecanismo de mudança no pacote de tratamento.
Estudos de resultados de TCC
Várias meta-análises determinaram que a TCC para pânico está associada a tamanhos de efeito superiores.
Por exemplo, em uma meta-análise baseada em 13 estudos, Chambless e Peterman (2004) obtiveram um
tamanho de efeito médio de 0,93 para sintomas de pânico e fóbicos, com 71% dos pacientes em TCC sem
pânico no pós-tratamento em comparação com 29% para as condições de controle (ou seja, lista de espera
ou placebo de atenção). Além disso, ganhos significativos de tratamento foram evidentes em outros domínios
de sintomas, como os sintomas cognitivos de pânico, ansiedade generalizada e, em menor grau, depressão
(ver também Gould et al., 1995, para conclusões semelhantes).
Um dos primeiros relatos sobre terapia cognitiva para transtorno do pânico foi um estudo de resultado
naturalista de 17 pacientes tratados com uma média de 18 sessões individuais de terapia cognitiva que se
concentravam em interpretações errôneas dos sintomas físicos de ansiedade, exposição e reestruturação
cognitiva do pânico. medos relevantes (Sokol, Beck, Greenberg, Wright e Berchick, 1989). No pós-tratamento,
a frequência de pânico diminuiu para zero e foi mantida em 1 ano de acompanhamento, e reduções
significativas foram alcançadas no BAI e no BDI. Além disso, houve melhora na capacidade dos pacientes de
reavaliar seus medos de maneira mais realista. Em um ensaio clínico randomizado posterior no qual 33
pacientes com transtorno do pânico foram designados para 12 semanas de terapia cognitiva individual ou 8
semanas de psicoterapia de suporte breve, Beck, Sokol, Clark, Berchick e Wright (1992) descobriram que em
8 semanas o grupo de terapia teve significativamente menos ataques de pânico auto-relatados e avaliados
pelo médico do que o grupo de comparação. Além disso, o grupo de terapia cognitiva tinha menos ansiedade
e medo generalizados, mas não menos depressão, e 71% estavam livres de pânico em comparação com
25% na condição de psicoterapia. No seguimento de 1 ano, 87% do grupo de terapia cognitiva permaneceu
livre de pânico.
Em um grande estudo de resultados, 64 pacientes com pânico foram aleatoriamente designados para
uma média de 10 sessões individuais semanais de terapia cognitiva, relaxamento aplicado, apenas imipramina,
ou um controle de lista de espera de 3 meses seguido de atribuição aleatória a um dos tratamentos

ativos (DM Clark et al., 1994). No pós-tratamento (ou seja, 3 meses), a terapia cognitiva foi
significativamente mais eficaz do que o relaxamento aplicado e a imipramina na redução dos sintomas
de pânico (ou seja, pontuação composta de pânico), evitação agorafóbica, interpretação errônea de
sensações corporais e hipervigilância para sintomas corporais. Além disso, 80% dos pacientes de
terapia cognitiva atingiram funcionamento avançado em 3 meses em comparação com 25% para
relaxamento aplicado e 40% para imipramina. Além disso, em 15 meses de acompanhamento, a
terapia cognitiva permaneceu superior ao relaxamento aplicado e imipramina em seis medidas de
pânico/ansiedade, com 85% dos pacientes de terapia cognitiva ainda sem pânico em comparação
com 47% de relaxamento aplicado e 60% de imipramina pacientes.
Em um grande ensaio clínico randomizado controlado por placebo envolvendo 77 pacientes
com transtorno de pânico (Barlow, Gorman, Shear e Woods, 2000), as análises de intenção de tratar
revelaram que a TCC e a imipramina foram superiores ao placebo, mas não houve diferenças entre
a imipramina e a TCC no pós-tratamento, embora houvesse uma tendência a favor da TCC aos 6
meses de seguimento. No geral, então, os principais estudos de resultados de tratamento
estabeleceram claramente que a TCC para transtorno do pânico é pelo menos tão eficaz quanto a
medicação, embora haja pouca vantagem em combinar a TCC com a farmacoterapia.
As comparações da TCC com o relaxamento aplicado (ou seja, Öst & Westling, 1995) indicam que a
TCC é provavelmente mais eficaz para o transtorno do pânico (Siev & Chambless, 2007).
Estudos de resultados indicam que a TCC pode ser eficaz para casos mais difíceis de transtorno
do pânico. A TCC pode produzir efeitos duradouros do tratamento mesmo com diagnósticos de
comorbidade, com melhora significativa evidente tanto no pânico quanto nos sintomas de comorbidade
(por exemplo, Craske et al., 2007; Tsao, Mystkowski, Zucker e Craske, 2005). De fato, Craske e seus
colegas encontraram uma melhora mais generalizada dos sintomas na TCC focada em pânico do
que em uma condição na qual os terapeutas foram autorizados a se desviar para questões
relacionadas à condição comórbida. A TCC também demonstrou ser eficaz em indivíduos refratários
a drogas com transtorno de pânico (Heldt et al., 2006) e na redução dos sintomas de pânico diurnos
e noturnos em pacientes com ataques de pânico noturnos (Craske et al., 2005). Finalmente, versões
breves da TCC (por exemplo, intervenção intensiva de 2 dias), bem como adaptações
computadorizadas, podem ser altamente eficazes para o transtorno do pânico (DM Clark et al., 1999;
Deacon & Abramowitz, 2006b; Kenardy et al., 2003). Embora esses achados sejam preliminares,
eles sugerem que intervenções cognitivas mais eficientes e econômicas podem estar disponíveis
para o transtorno do pânico.
Estudos de Processo CBT
A exposição é um componente importante da terapia cognitiva para o transtorno do pânico,

especialmente quando a evitação agorafóbica é proeminente. Dada nossa ênfase na intervenção
cognitiva, quão crítica é a reestruturação cognitiva para a eficácia da TCC para o transtorno do
pânico? Em sua meta-análise, Gould et al. (1995) descobriram que a reestruturação cognitiva mais a
exposição interoceptiva (ou seja, indução de sintomas ou ativação de esquema) produziu os maiores
tamanhos de efeito, mas a reestruturação cognitiva sozinha produziu resultados altamente variáveis.
Em um estudo inicial, Margraf e Schneider (1991) descobriram que a reestruturação cognitiva sem
exposição era tão eficaz quanto a exposição pura ou a exposição combinada mais a reestruturação cognitiva.
Em uma série de casos únicos de linha de base múltipla, Salkovskis et al. (1991) descobriram
que duas sessões de reestruturação cognitiva focaram na coleta de evidências a favor e contra o
a interpretação catastrófica dos sintomas físicos pelo paciente produziu redução significativa na
frequência de pânico em seis de sete pacientes, enquanto o tratamento não focal teve pouco efeito sobre
os sintomas de pânico. Em uma análise de caso único de série temporal multivariada mais recente, tanto
a reestruturação cognitiva com o teste de hipóteses empíricas versus a exposição sozinha produziram
mudanças equivalentes nas crenças disfuncionais e na autoeficácia que precederam melhorias na
apreensão de pânico (Bouchard et al., 2007). Os autores concluíram que os resultados se somam à
crescente evidência empírica de que as mudanças cognitivas precedem a melhora nos sintomas de
pânico, seja o tratamento principalmente cognitivo ou comportamental. Outros estudos descobriram que
a exposição sozinha é tão eficaz quanto a exposição mais a reestruturação cognitiva (Bouchard et al.,
1996; Öst, Thulin e Ramnerö, 2004), embora Van den Hout, Arntz e Hoekstra (1994) tenham descoberto
que a terapia cognitiva sozinha ataques de pânico reduzidos, mas não agorafobia. Em um estudo recente
de TCC em grupo para pânico, 20% dos pacientes experimentaram um ganho súbito (ou seja, redução
rápida dos sintomas) após duas sessões e isso previu um melhor resultado dos sintomas no pós-
tratamento (Clerkin, Teachman e Smith-Janik, 2008). Em geral, esses estudos indicam que a TCC pode
produzir uma redução rápida e eficaz dos sintomas no transtorno do pânico e que a reestruturação
cognitiva é um componente importante do pacote de tratamento.
Os efeitos terapêuticos da reestruturação cognitiva sugerem que direcionar as interpretações

errôneas catastróficas das sensações corporais é um mecanismo central de mudança na terapia cognitiva
do transtorno do pânico. Em seu ensaio clínico DM Clark et al. (1994) encontraram uma correlação
significativa entre os escores do BSIQ aos 6 meses e os sintomas de pânico e as taxas de recaída aos 15
meses. Essa relação entre uma tendência contínua de interpretar mal as sensações corporais e o pior
resultado no acompanhamento foi apoiada no estudo dos autores sobre terapia cognitiva breve (DM Clark
et al., 1999). No entanto, a comparação da terapia cognitiva padrão que se concentrava em crenças
interpessoais relevantes para a ansiedade generalizada versus terapia cognitiva focada que visava
interpretações errôneas catastróficas de sensações corporais mostrou que ambas foram igualmente
eficazes na redução dos sintomas de pânico, embora a redução nas cognições e crenças relacionadas ao
pânico tenha sido correlacionado com mudanças na frequência de pânico no término (Brown, Beck,
Newman, Beck, & Tran, 1997). Em sua revisão descritiva e meta-analítica de 35 estudos de TCC sobre
transtorno do pânico, Oei, Llamas e Devilly (1999) concluíram que a terapia é eficaz para o transtorno do
pânico e produz mudança nos processos cognitivos, embora não esteja claro se a mudança na
interpretações errôneas catastróficas é o mecanismo central de mudança na TCC para o transtorno do
pânico. No geral, parece que a mudança nas interpretações errôneas catastróficas dos sintomas físicos
da ansiedade é uma parte importante do processo de tratamento do pânico, mas ainda não está claro se
um foco específico nesses sintomas é necessário.

A terapia cognitiva envolvendo reestruturação cognitiva, indução de sintomas e exercícios de
exposição empírica para testes de hipóteses é um tratamento empiricamente bem estabelecido
para o transtorno do pânico com ou sem esquiva agorafóbica. As estratégias cognitivas e os
trabalhos de casa orientados para a exposição são ingredientes centrais na eficácia do tratamento
para ataques de pânico.
Resumo e conclusão
O problema dos ataques de pânico recorrentes fornece o exemplo mais claro da conceituação
cognitiva do medo. A ocorrência de pelo menos dois ataques de pânico inesperados, apreensão ou
preocupação com novos ataques e a evitação de situações que podem desencadear o pânico são
características do transtorno do pânico.
Um modelo cognitivo revisado do transtorno do pânico foi apresentado na Figura 8.1. Os
componentes essenciais deste modelo são (1) atenção aumentada ou hipervigilância para certas
sensações físicas ou mentais, (2) ativação de esquemas de ameaça fisiológica ou mental, (3) a má
interpretação catastrófica de sintomas físicos como indicação de uma ameaça terrível iminente para
si mesmo. , (4) intensificação adicional dos sintomas físicos de ansiedade, (5) perda da capacidade
de reavaliar os sintomas de maneira mais realista e benigna e (6) confiança na evitação e segurança
buscando reduzir a ansiedade elevada e encerrar o episódio de pânico. Evidências empíricas,
revisadas para as seis hipóteses-chave do modelo, encontraram um forte apoio para o aumento da
capacidade de resposta aos estados internos, a ativação de esquemas de ameaças fisiológicas ou
mentais prepotentes, a má interpretação catastrófica de sensações corporais e o papel funcional da
evitação e busca de segurança na a persistência dos ataques de pânico.
A Tabela 8.7 resumiu os principais componentes da terapia cognitiva para transtorno de pânico.
Redução da hipervigilância para sensações corporais temidas, reversão da má interpretação
catastrófica dos estados internos, aumento da capacidade de produzir reavaliações mais realistas e
equilibradas dos temidos sintomas de ansiedade, redução da evitação e busca de segurança e um
aumento da sensação de segurança são os principais objetivos da terapia cognitiva.
Estes são alcançados usando indução de sintomas dentro da sessão para ativar esquemas de
ameaça, reestruturação cognitiva para enfraquecer interpretações errôneas catastróficas e melhorar
a capacidade de colher elogios e atribuições sistemáticas de exposição situacional e interoceptiva
em um contexto de teste de hipóteses. Ao longo das últimas duas décadas, vários ensaios clínicos
randomizados bem desenhados estabeleceram a terapia cognitiva como um tratamento altamente
eficaz para o transtorno do pânico com ou sem esquiva agorafóbica.
Há uma série de questões que permanecem para a teoria cognitiva e terapia do transtorno do
pânico. O transtorno do pânico é caracterizado pelo aumento da responsividade a mudanças no
estado interno, embora os processos específicos que contribuem para essa hipersensibilidade
interoceptiva não sejam bem compreendidos. Ainda não está claro se uma má interpretação
catastrófica das sensações corporais é necessária para a produção de todos os ataques de pânico,
se é causa ou consequência de ataques de pânico repetidos, e se o conceito deve ser ampliado para
incluir ameaças sociais e emocionais iminentes. como o medo de novos ataques de pânico. Além
disso, não há pesquisas suficientes sobre se a perda da capacidade de reavaliação é um dos
principais determinantes de ataques de pânico recorrentes e o papel desempenhado pela autoeficácia
do pânico ou eficácia percebida na interrupção dos episódios de pânico. Em termos de eficácia do
tratamento, são necessários estudos de resultados comparativos da terapia cognitiva versus os
ISRSs mais recentes, bem como períodos de acompanhamento mais longos para determinar os
benefícios duradouros do tratamento. No entanto, a terapia cognitiva/TCC é agora considerada um
tratamento bem estabelecido e eficaz para o transtorno do pânico com ou sem agorafobia e deve ser
a escolha de tratamento de primeira linha na maioria dos casos do transtorno.
329
De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
ePrática
por
David
A.
Clark
e
Aaron
T.
Beck.
Copyright
2010
por
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Guilford
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(consulte
a
página
de
direitos
autorais
para
obter
detalhes). AAE
=
episódio
agudo
de
ansiedade
(início
súbito
de
ansiedade,
mas
não
de
pânico)*E Instruções:
Por
favor,
use
este
formulário
para
registrar
quaisquer
ataques
de
pânico,
ataques
de
pânico
limitados
ou
episódios
de
ansiedade
aguda
que
você
experimentou
na
última
semana.
Tente
preencher
o
formulário
mais
próximo
possível
do
episódio
de
ansiedade
para
aumentar
a
precisão
de
suas
observações. Apêndice
8.1
=
espera-
se
ter
pânico
nesta
situação;
UE
=pânico
ocorreu
inesperadamente,
completamente
do
nada;
FPA
=ataque
de
pânico
completo;
LPA
=
ataque
sintomático
limitado;
+avalia
asensação
de
segurança
após
opânico
cessar
de
0=
não
se
sente
nada
seguro
do
pânico
a100
=
sente-
se
absolutamente
seguro
de
mais
pânico Nome:
5. 4. 3. 2. Data,
hora
e
duração
do
episódio
1.
Gatilhos
Situacionais
(Etiqueta
E
ou
UE)*
(Etiqueta
FPA,
LPA,
de
Ansiedade
(0–
100);
Gravidade/
Intensidade
AAE)*
Registro
Semanal
de
Pânico
e
Ansiedade
Aguda
Físico
ansioso
ou
Sensações
Mentais
Descrição
de
Interpretação
de
Ansiosos
as
Sensações
Encontro:
Interpretação
de
Evidência
para
uma
alternativa
Sensações
Sensação
de
Segurança)
+
Resultado
(Enfrentamento
Respostas
e
330
De
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Cognitiva
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autorais
para
obter
detalhes). *Para
classificações
de
crença,
0
=
absolutamente
nenhuma
crença
na
explicação,
100
=absolutamente
certo
de
que
esta
é
a
causa
das
sensações
físicas. Instruções:
Por
favor,
use
este
formulário
para
anotar
quaisquer
explicações
alternativas
que
você
possa
pensar
sobre
por
que
você
está
experimentando
uma
variedade
de
sensações
físicas
que
fazem
você
se
sentir
ansioso
ou
em
pânico. Apêndice
8.2
+
Para
classificações
de
eficácia,
0
=explicação
não
tem
absolutamente
nenhum
efeito
positivo
sobre
a
ansiedade,
100
=explicação
é
completamente
eficaz
na
eliminação
de
sentimentos
ansiosos. Nome:
5. 4. 3. 2. Declare
a
sensação
física
experimentada
(por
exemplo,
coração
acelerado,
falta
de
ar,
náusea)
1.
Liste
um
número
de
explicações
alternativas
para
as
sensações
além
do
pior
resultado
(ou
seja,
o
catástrofe
temida)
Formulário
de
Reavaliação
de
Sintomas
Ansioso
(0–
100)*
Cada
explicação
Avalie
a
crença
Encontro:
Quando
não
Quando
em
ansiedade Cada
explicação
Estado
(0–
100)*
Avalie
a
crença
Ansiedade
(0–
100)+
Eficácia
em
Contrariar
a
Explicação
Apêndice 8.3
Ciclo vicioso do pânico
Nome: Encontro:
Gatilhos Situacionais
1.
2.
3.
Sintomas físicos, mentais e emocionais iniciais

1.
2.
3.
Primeiros pensamentos/imagens ansiosos (apreensivos)

1.
2.
3.
Principais sintomas de escalada

1.
2.
Pensamentos/Imagens de Perigo Iminente (catástrofe)
Tentativas de lidar/controlar
ÿ PÂNICO
331
Capítulo 9
Terapia Cognitiva da Fobia Social
Nada impede tanto que sejamos naturais quanto

o desejo de parecer assim.
—François, Duque de La Rochefoucauld
(escritor e aristocrata francês, 1613-1680)
Gerald é um homem de 36 anos que trabalhou como contador para uma grande
empresa multinacional de caminhões nos últimos 12 anos e que tem um longo histórico
de ansiedade social grave. A avaliação SCID revelou que ele preenchia os critérios
diagnósticos do DSM-IV para fobia social generalizada. Ele relatou ansiedade intensa
na maioria das situações sociais com um medo esmagador de que outras pessoas o notassem.
Sua principal preocupação era que eles notassem que ele estava quente e corado e
pensassem “O que há de errado com ele?”, “Ele não parece normal” e “Ele deve ter
baixa auto-estima ou algum problema mental sério”. Gerald acreditava que as pessoas
“poderiam olhar através dele” e por isso ele estava sempre hipervigilante quando
estava perto de outras pessoas. Ele também estava preocupado que os outros
pensassem que ele era chato e desperdiçando seu tempo. Gerald observou que quase
sempre fica ansioso quando está perto de outras pessoas e reconheceu que sua
ansiedade é excessiva. Com o passar dos anos chegou ao ponto de evitar ao máximo
o contato social, passando a maior parte do tempo fora do trabalho sozinho e isolado.
Ele nunca teve um relacionamento íntimo e nenhum amigo próximo. Ele prefere evitar
as pessoas por causa da ansiedade e do medo de que a interação social resulte em
obrigações para com os outros, embora perceba que a evitação foi prejudicial à sua
carreira. Há um ano, ele se juntou a um clube de saúde por alguns meses, mas achou
muito ansioso para participar. Gerald classificou participar de reuniões, fazer um curso,
conhecer uma pessoa desconhecida, atender o telefone, usar transporte público ou até
mesmo visitar um conhecido como muito causador de ansiedade.
Gerald indicou que ele é socialmente ansioso desde a infância e que isso limitou
severamente sua vida. De fato a ansiedade e a solidão autoimposta foram tão grandes
que ele comentou “Estou cansado de esperar a vida começar; às vezes eu só quero
acabar com isso.”
A apresentação clínica de Gerald é bastante típica de alguém com fobia social
generalizada crônica e grave. Na verdade, ele preenchia os critérios para um transtorno
de personalidade esquiva do Eixo II, conforme indicado por (1) sua tentativa de evitar
332
Fobia social 333
falta de contato interpessoal no trabalho (ele começava a trabalhar às 7h00 e saía às

14h00 para minimizar o contato com os outros), (2) falta de vontade de se envolver com
as pessoas, (3) medo de relacionamentos íntimos, ( 4) inibição em novos relacionamentos
interpessoais por causa de sentimentos de inadequação, (5) inferioridade percebida em
relação aos outros e (6) relutância em se envolver em qualquer atividade social nova,
mesmo relativamente mundana, por medo de constrangimento. Gerald recebeu 19
sessões de terapia cognitiva que se concentravam especificamente em sua ansiedade
social avaliativa, comportamento inibitório e evitação extrema. A terapia visava as
crenças mal-adaptativas de Gerald sobre a avaliação social negativa por outros, sua
dependência de fuga e evitação para controlar a ansiedade e exposição graduada in
vivo a situações sociais moderadamente ansiosas.
Este capítulo apresenta a teoria cognitiva e o tratamento da fobia social generalizada

conforme descrito pela primeira vez em Beck et al. (1985, 2005). Começamos com uma discussão
das características diagnósticas e fenomenológicas da fobia social. Isto é seguido por uma
descrição de uma teoria cognitiva mais elaborada da fobia social, bem como uma revisão de seu
suporte empírico. Propomos então uma abordagem cognitiva para avaliação e tratamento da fobia
social. O capítulo conclui com uma revisão do status empírico da terapia cognitiva e da TCC para
fobia social generalizada.
Considerações de diagnóstico
Visão geral do diagnóstico
A característica central da fobia social é um “medo acentuado e persistente de situações sociais

ou de desempenho em que pode ocorrer constrangimento” (DSM-IV-TR; APA, 2000, p. 450).
Embora os sentimentos de ansiedade sejam comuns à maioria das pessoas quando entram em
situações novas, desconhecidas ou de avaliação social, como uma entrevista de emprego, a
pessoa com fobia social invariavelmente experimenta intenso medo ou pavor, mesmo quando
antecipa a possibilidade de exposição a várias situações sociais comuns. . A ansiedade decorre
do medo do escrutínio e da avaliação negativa dos outros que levará a sentimentos de
constrangimento, humilhação e vergonha (Beck et al., 1985, 2005). A causa percebida do
constrangimento geralmente se concentra em algum aspecto da autoapresentação, como exibir
um sintoma(s) de ansiedade, falar sem jeito, cometer um erro ou agir de alguma outra maneira
humilhante (Heckelman & Schneier, 1995). Como resultado, a pessoa com fobia social tende a
ser altamente autoconsciente e autocrítica na situação social temida, muitas vezes exibindo
comportamentos inibitórios involuntários, como parecer rígido e rígido ou ser verbalmente
inarticulado, o que resulta em desempenho social prejudicial e atenção indesejada dos outros.
A fobia social está intimamente relacionada à fobia simples, pois o medo ocorre apenas em
situações em que a pessoa deve fazer algo no contexto de ser observada e possivelmente
avaliada por outros (Hofmann & Barlow, 2002). A pessoa com fobia social que experimenta
ansiedade intensa enquanto come, fala ou escreve na frente de pessoas desconhecidas não tem
dificuldade em se envolver nesses comportamentos quando está sozinha ou com a família e
amigos próximos. Embora Marks e Gelder (1966) tenham descrito pela primeira vez a síndrome
da fobia social (ver também Marks, 1970), foi somente no DSM-III (American Psychiatric
Association, 1980) que ela foi incorporada como uma entidade diagnóstica separada. Os critérios
diagnósticos centrais permaneceram constantes ao longo das revisões subsequentes do DSM, com exceção
ção de que um subtipo generalizado de fobia social foi introduzido no DSM-III-R

(Associação Americana de Psiquiatria, 1987) e a regra de exclusão para transtorno de
personalidade esquiva foi removida. Embora um rótulo alternativo, transtorno de ansiedade
social, tenha sido recomendado (Liebowitz, Heimberg, Fresco, Travers e Stein, 2000),
mantemos o uso do termo “fobia social” porque ele captura o forte desejo de evitar
situações que provoquem ansiedade que é a marca do transtorno. A Tabela 9.1 apresenta
os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para fobia social.
Medo da avaliação negativa

O medo da avaliação negativa por outros é uma característica central da fobia social que
não é apenas reconhecida em modelos cognitivos do transtorno (Beck et al., 1985, 2005;
DM Clark, 2001; Rapee & Heimberg, 1997; Wells & Clark, 1997 ), mas é a base do medo
acentuado e persistente em situações avaliativas sociais descritas no DSM-IV-TR Critério
A. Indivíduos com fobia social podem ter padrões excessivamente altos de desempenho
social, querendo causar uma impressão particular nos outros, mas duvidando de sua
capacidade de realmente causar uma impressão positiva (Beck et al., 1985, 2005; Hofmann
& Barlow, 2002). Também acreditam que chamam a atenção dos outros em situações
sociais e vivem com medo de que nesse contexto avaliativo social se envergonhem ou se humilhem
TABELA 9.1. Critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR para fobia social
A. Um medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho em que a pessoa é
exposta a pessoas desconhecidas ou ao possível escrutínio de outras pessoas. O indivíduo teme agir de uma
maneira (ou apresentar sintomas de ansiedade) que será humilhante ou constrangedor.
B. A exposição à situação social temida quase invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um
Ataque de Pânico vinculado ou predisposto à situação.
C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
D. As temidas situações sociais ou de desempenho são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade
ou angústia.
E. A evitação, a antecipação ansiosa ou a angústia na(s) situação(ões) social(is) ou de desempenho temida(s) interferem
significativamente na rotina normal da pessoa, no funcionamento ocupacional (acadêmico) ou nas atividades ou
relacionamentos sociais, ou há uma angústia acentuada por ter a fobia.
F. Em indivíduos menores de 18 anos, a duração é de pelo menos 6 meses.
G. O medo ou evitação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, droga de abuso,
medicação), ou uma condição médica geral, e não é melhor explicado por outro transtorno mental (por exemplo,
Transtorno do Pânico Com ou Sem Agorafobia, Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno Dismórfico
Corporal, Transtorno Global do Desenvolvimento ou Transtorno de Personalidade Esquizóide).
H. Se uma condição médica ou outro transtorno mental estiver presente, o medo no Critério A não está relacionado a ele
(por exemplo, o medo não é de Gagueira, tremor na doença de Parkinson ou comportamento alimentar anormal na
Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa).
Especifique se:
Generalizado: se os medos incluem a maioria das situações sociais (considere também o diagnóstico adicional de
Transtorno de Personalidade Esquiva)
Fobia social 335
agindo ou parecendo tolo, menos inteligente ou visivelmente ansioso (Beidel & Turner, 2007).
Há evidências empíricas consideráveis de que o medo da avaliação negativa é uma
característica central da fobia social (por exemplo, Ball et al., 1995; Hackmann et al., 1998;
Hirsch & Clark, 2004; Mansell & Clark, 1999; Voncken, et al. ., 2003). No entanto, indivíduos
com fobia social podem temer qualquer avaliação social, positiva ou negativa, que envolva
sentimentos de conspicuidade ou autoconsciência (Weeks, Heimberg, Rodebaugh, & Norton,
2008). Além disso, a avaliação negativa temida por aqueles com fobia social não é
simplesmente uma impressão levemente negativa sobre os outros, mas uma experiência
muito mais extrema de temida humilhação ou vergonha (Beck et al., 1985, 2005). A vergonha
é um afeto doloroso no qual atributos, características ou comportamentos pessoais são
percebidos como causadores de perda de posição social ou atratividade para os outros, ou
ainda pior, sua crítica ou rejeição direta (Gilbert, 2000).
Situações sociais
A maioria dos indivíduos com fobia social experimenta ansiedade acentuada em uma
variedade de situações sociais (Rapee, Sanderson e Barlow, 1988; Turner, Beidel, Dancu e
Keys, 1986). Rachman (2004) observou que as situações mais comuns temidas na fobia
social são falar em público, comparecer a festas ou reuniões e falar com figuras de autoridade.
Beidel e Turner (2007) relataram que falar formal (a situação mais angustiante), festas, iniciar
e manter conversas e falar e reuniões informais foram classificados como angustiantes e
evitados por mais de 75% dos pacientes com fobia social. Namorar foi classificado como
angustiante e algo evitado por metade da amostra, enquanto comer e beber em público, usar
banheiros públicos e escrever em público foi temido por 25% ou menos dos indivíduos com
fobia social. As situações que provocam ansiedade na fobia social foram categorizadas como
aquelas relacionadas à interação social versus aquelas relacionadas ao desempenho (Rapee,
1995b). A Tabela 9.2 apresenta uma lista de situações interpessoais e de desempenho de
Antony e Swinson (2000b) que são classificadas quanto ao nível de medo e evitação ao
avaliar a fobia social.
TABELA 9.2. Situações Interpessoais Comuns e de Desempenho Temidas na Fobia Social

Situações interpessoais Situações de desempenho
•• Iniciar um encontro ou compromisso com alguém •• Fazendo um brinde ou discurso

•• Ser apresentado a uma pessoa desconhecida •• Falando em reuniões
•• Participar de uma festa ou reunião social •• Praticar esportes na frente de uma platéia
•• Jantar com amigos •• Participar de uma festa de casamento ou cerimônia
•• Começar uma conversa pública
•• Falar ao telefone com uma pessoa familiar •• Cantar/atuar para uma platéia
•• Falar ao telefone com uma pessoa desconhecida •• Comer/beber em um ambiente público
•• Expressar sua opinião pessoal para os outros •• Usando banheiros públicos
•• Fazer uma entrevista de emprego •• Escrevendo na frente de outras pessoas
•• Ser assertivo com os outros •• Cometer um erro em público (por exemplo,
•• Devolução de um item comprado pronunciar incorretamente uma palavra)
•• Fazendo contato visual •• Caminhar/correr em local público movimentado
•• Expressar insatisfação com a comida do restaurante •• Apresentando-se aos outros
•• Conversando com figuras de autoridade •• Compras em uma loja movimentada
•• Andar na frente de um grande grupo de pessoas (por
exemplo, caminhar pelo corredor da igreja, teatro)
Observação. Baseado em Antony e Swinson (2000b).

Excitação ansiosa e pânico
O segundo critério diagnóstico no DSM-IV-TR é que a exposição à situação social temida

invariavelmente provocará ansiedade, que pode envolver um ataque de pânico vinculado ou
predisposto à situação (American Psychiatric Association, 2000). Indivíduos com fobia social
frequentemente experimentam ataques de pânico quando em situações sociais temidas ou mesmo
quando antecipam um evento social (Kendler, Neale, Kessler, Heath, & Eaves, 1992c).
Embora os sintomas físicos desses ataques desencadeados situacionalmente sejam idênticos aos
do transtorno de pânico (Beidel & Turner, 2007), os sintomas físicos de ansiedade que podem ser
observados por outras pessoas, como espasmos musculares ou rubor, podem ser mais
proeminentes na ansiedade experimentada. em fobia social (Amies, Gelder e Shaw, 1983). Além
disso, indivíduos com fobia social experimentam maior excitação fisiológica durante a exposição a
uma situação social angustiante do que indivíduos não fóbicos (por exemplo, Turner et al., 1986).
Não é de admirar que o medo de ter um ataque de pânico em uma situação social seja uma grande
preocupação de muitas pessoas com fobia social (Hofmann, Ehlers, & Roth, 1995). De fato, o
medo de perder o controle sobre quaisquer respostas emocionais, especialmente sintomas de
ansiedade, é um aspecto crítico da ameaça social percebida (Hofmann, 2005). Embora o medo da
ansiedade seja comum em todos os transtornos de ansiedade, é particularmente relevante para a
fobia social, porque qualquer exibição de ansiedade em ambientes sociais é percebida como
aumentando a probabilidade de avaliação negativa por outros.
Conscientização, Prevenção e Inibição
Para atender aos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para fobia social, a pessoa deve ter alguma
consciência da natureza excessiva ou irracional de seus medos sociais (ou seja, Critério C).
Esse critério ajuda a distinguir a fobia social de outros diagnósticos, como transtorno de
personalidade paranoide, no qual a pessoa realmente acredita que os outros estão tentando
constrangê-la ou humilhá-la (Beidel & Turner, 2007).
Dada a experiência de ansiedade intensa ao antecipar ou entrar em situações sociais temidas,
o desejo de evitar situações sociais pode ser intenso na fobia social. Em comparação com outros
transtornos de ansiedade, os indivíduos com fobia social são mais propensos a evitar situações
sociais, mesmo que possam estar convencidos de que isso é prejudicial para eles (ou seja, Rapee,
Sanderson e Barlow, 1988). A avaliação da frequência e extensão da evitação associada a várias
situações de avaliação social (ver Tabela 9.2) é uma parte importante da avaliação diagnóstica da
fobia social (Hope, Laguna, Heimberg e Barlow, 1996-1997).
Indivíduos com fobia social são altamente inibidos ao se depararem com interações sociais.
Eles geralmente parecem rígidos e rígidos, o rosto tenso com expressão forçada. Ao tentar falar,
eles podem parecer inarticulados por tropeçar nas palavras, ficar “com a língua presa” ou ter
dificuldade em pensar na palavra certa. Todos esses comportamentos involuntários são prejudiciais
ao seu desempenho e aumentam a probabilidade de uma avaliação negativa por outros – a própria
essência de sua ansiedade social.
Indivíduos com fobia social também confiam em comportamentos sutis de evitação ou
segurança na tentativa de esconder sua ansiedade, que eles assumem que fará com que outros
os avaliem negativamente (Beck et al., 1985; Wells & Clark, 1997). Indivíduos com fobia social
podem tentar esconder sua ansiedade evitando contato visual ou tentando manter-se fisicamente
frio para que o rosto não fique vermelho ou corado, usando certas roupas ou maquiagem para esconder
Fobia social 337
corar, dar uma desculpa para o rosto vermelho, culpando-o em uma sala quente ou não se sentindo bem, ou
algo parecido (DM Clark, 2001). Essas estratégias de ocultação (ou seja, comportamentos de segurança) são
problemáticas porque podem exacerbar diretamente os sintomas ansiosos (por exemplo, a pessoa usa um
suéter pesado para esconder a transpiração, mas isso aumenta a temperatura corporal e a tendência a suar).
Além disso, os comportamentos evitam a desconfirmação do resultado temido (por exemplo, atribuem a não
ocorrência de avaliação negativa ao desempenho do comportamento de segurança), mantêm uma atenção
autocentrada elevada e atraem maior atenção negativa dos outros (Wells & Clark, 1997). Há alguma evidência
de que indivíduos socialmente ansiosos percebem os efeitos sociais negativos de tentar esconder a ansiedade
(Voncken, Alden, & Bögels, 2006), mas ainda tendem a se envolver em comportamentos de segurança (Alden
& Bieling, 1998).
Angústia e Interferência Marcadas
Ansiedade ou nervosismo em situações sociais é comum na população em geral. Em uma pesquisa aleatória
por telefone comunitário com 526 adultos, 61% relataram sentir-se nervosos ou desconfortáveis em pelo
menos uma das sete situações sociais, sendo falar em público a situação mais frequentemente endossada
(Stein, Walker e Forde, 1994). Assim, o critério marcante de angústia ou interferência no DSM-IV-TR é
necessário para distinguir as formas clínicas mais graves de transtornos de fobia social das variantes
subclínicas mais leves de ansiedade social encontradas em toda a população não clínica (Heckelman &
Schneier, 1995).

A fobia social é caracterizada por uma ansiedade acentuada e persistente, até mesmo pânico, na
maioria das vezes em inúmeras situações interpessoais e/ou de desempenho nas quais a pessoa teme
o escrutínio e a avaliação negativa dos outros que levará ao constrangimento, humilhação ou vergonha.
Uma preocupação fundamental é que o comportamento interpessoal, a aparência ou a expressão de
ansiedade de uma pessoa sejam julgados negativamente pelos outros. A ansiedade antecipatória pode
ser intensa, levando a uma ampla evitação de situações sociais temidas, bem como a produção de
respostas inibitórias involuntárias e tentativas de ocultar a ansiedade quando a interação social é inevitável.
Timidez e Fobia Social

Há uma confusão considerável sobre a relação entre timidez e fobia social, com alguns enfatizando suas
características comuns de alta ansiedade social e medo de avaliação negativa por outros (Stravynski, 2007),
enquanto outros observam que existem diferenças quantitativas importantes para que os dois não deve ser
considerado sinônimo (Bruch & Cheek, 1995). Assim como a fobia social, a timidez tem sido descrita como
ansiedade, desconforto e inibição em situações sociais e medo de avaliação negativa por outros, especialmente
figuras de autoridade (Heiser, Turner, & Beidel, 2003). Alguns concluíram que a fobia social é muito semelhante
à timidez crônica (Henderson & Zimbardo, 2001; Mar will & Lipsett, 1994). Além disso, delinear limites claros
entre timidez e fobia social tem sido difícil porque (1) não há consenso sobre a definição de timidez; (2) eles
têm muitas características comportamentais, cognitivas e fisiológicas compartilhadas; (3) eles surgem de
diferentes tradições de pesquisa com timidez estudada por social, personalidade,
e psicólogos de aconselhamento, considerando que a fobia social é um tema de investigação

em psicologia clínica; e (4) suas diferenças podem ser de natureza mais quantitativa do que
qualitativa (Bruch & Cheek, 1995; Heckelman & Schneier, 1995; Rapee, 1995b).
A timidez é um traço de personalidade normal que envolve algum grau de nervosismo,
inibição e autoconsciência na interação social. Butler (2007) descreveu a timidez como uma
sensação de recuar de encontros sociais e recuar para si mesmo devido ao desconforto físico
(por exemplo, tensão, sudorese, tremores), sentimento de ansiedade, inibição ou incapacidade
de se expressar e excesso de foco em si mesmo. atenção. Zimbardo definiu a timidez como
“um estado elevado de individuação caracterizado por excessiva preocupação egocêntrica e
preocupação excessiva com a avaliação social... 48). Apesar das semelhanças com a fobia
social, existem diferenças importantes.
Comparada à fobia social, a timidez é muito mais difundida na população em geral, pode ser
menos crônica ou duradoura, está associada a menos evitação e comprometimento funcional,
e indivíduos tímidos podem ser mais capazes de se envolver em interação social quando
necessário (Beidel & Turner, 2007; Bruch & Cheek, 1995).
A Tabela 9.3 apresenta algumas diferenças importantes entre timidez e fobia social
(Turner, Beidel e Townsley, 1990).
A fobia social é, sem dúvida, uma condição mais grave do que a timidez, sendo a evitação
severa e generalizada de situações sociais uma das distinções mais importantes. Embora as
diferenças sejam de natureza mais quantitativa do que qualitativa (Rapee, 1995b), Beidel e
Turner (2007) concluíram em sua revisão que a fobia social não deve ser considerada uma
forma extrema de timidez. Estudos que compararam diretamente a prevalência de timidez e
fobia social confirmam a distinção das duas síndromes. Chavira, Stein e Malcane (2002)
descobriram que apenas 36% dos indivíduos que apresentavam altos níveis de timidez
preenchiam os critérios para fobia social generalizada em comparação com 4% dos indivíduos
com timidez média ou normativa. Em outro estudo, apenas 17,7% dos estudantes universitários
tímidos preencheram os critérios diagnósticos para fobia social (Heiser et al., 2003) e a análise
do conjunto de dados NCS revelou uma prevalência de fobia social ao longo da vida de 28%
para mulheres e 21% para homens que relataram timidez excessiva na infância (Cox,
MacPherson, & Enns, 2005). Por outro lado, apenas 51% das mulheres e 41% dos homens
com fobia social complexa (generalizada) apresentaram timidez excessiva na infância. Juntos, esses achado
TABELA 9.3. Características distintivas de timidez e fobia social

Timidez Fobia social
•• Traço de personalidade normal •• Desordem psiquiátrica

•• Principalmente inibição social e reticência •• Presença de ansiedade acentuada, até pânico, em situações
de avaliação social
•• Pode se envolver socialmente quando •• Mais propensos a apresentar desempenho social ruim
necessário •• Menos propenso a evitar situações sociais •• Evitar situações sociais mais frequentes e generalizadas
•• Altamente prevalente na população •• •• Taxa de prevalência mais baixa
Curso mais transitório para muitos indivíduos •• Início mais •• Duração mais longa, mais crônica e incessante
precoce talvez nos anos pré-escolares •• Menos prejuízo •• Início tardio no início da adolescência
na vida diária •• Maior prejuízo social e ocupacional
Fobia social 339
indicam que timidez e fobia social, embora significativamente relacionadas, não podem ser
consideradas sinônimos.
Subtipos de Fobia Social: Generalizado versus Específico

O DSM-IV-TR (APA, 2000) permite a distinção entre um subtipo generalizado e um subtipo
específico ou circunscrito de fobia social. Infelizmente, os critérios para fazer essa distinção não
são nada claros. A fobia social generalizada (GSP) pode ser especificada quando os indivíduos
temem a maioria das situações sociais, incluindo tanto o desempenho público quanto as situações
de interação social. No entanto, o número de situações temidas necessárias para se qualificar para
o SGP não é declarado. O “subtipo específico” de fobia social é ainda menos claramente definido.
O DSM-IV-TR afirma que esse subtipo pode ser bastante heterogêneo, incluindo pessoas que
temem apenas uma única situação de desempenho (ou seja, falar em público), bem como aqueles
que temem a maioria das situações de desempenho, mas não situações de interação social. Em
seu estudo prospectivo da comunidade, Wittchen, Stein e Kessler (1999) relataram uma prevalência
ao longo da vida de 5,1% para fobia social específica e 2,2% para GSP entre 14 a 24 anos, com o
subtipo específico caracterizado principalmente por medos de testar o desempenho e falar na
frente das pessoas.
Há um debate considerável na literatura sobre a validade da distinção generalizada versus
específica na fobia social. Não só as descrições do DSM-IV-TR de fobia social generalizada e
específica são ambíguas, mas os pesquisadores empregam diferentes definições do subtipo
específico de reservar o termo para medo de falar em público apenas para uma definição mais
ampla que inclui medo de múltiplas situações dentro de um domínio social, como apenas situações
de desempenho social (ver Hofmann & Barlow, 2002). Além disso, um problema mais fundamental
para a subtipagem é que a fobia social parece estar em um continuum de gravidade sem limites
claros para delinear subtipos. Análises taxométricas indicam que a ansiedade social favorece um
modelo dimensional de gravidade (Kollman, Brown, Liverant, & Hofmann, 2006) e estudos baseados
na comunidade não conseguiram encontrar uma demarcação clara de subtipos com base no
número de situações sociais temidas (por exemplo, Stein , Torgrud, & Walker, 2000; Vriends,
Becker, Meyer, Michael, & Margraf, 2007a).
Esses achados sugerem que a distinção generalizada pode ser confundida com a gravidade dos
sintomas, de modo que o especificador pode selecionar arbitrariamente o mais grave no continuum
da ansiedade social.
Outros, no entanto, argumentaram que especificar um subtipo generalizado é uma distinção
clinicamente útil. A maioria dos indivíduos com fobia social que procuram tratamento preencherá
os critérios para o subtipo generalizado (ver Beidel & Turner, 2007; por exemplo, Kollman et al.,
2006), enquanto a fobia social específica pode ser mais prevalente em amostras comunitárias
(Wittchen et al., 2006). ai., 1999). Além disso, a GSP está associada a maior gravidade dos
sintomas, depressão, evitação e medo de avaliação negativa, bem como maior comprometimento
funcional, início precoce, maior cronicidade e aumento da taxa de diagnósticos de Eixo I e II
comórbidos (por exemplo, Herbert, Hope , & Bellack, 1992; Holt, Heimberg, & Hope, 1992; Kessler,
Stein, & Berglund, 1998; Mannuzza et al., 1995; Turner, Beidel, & Townsley, 1992; Wittchen et al.,
1999). No geral, os resultados indicam que o subtipo generalizado versus específico de fobia social
está realmente capturando uma distinção de gravidade com base no número de situações sociais
temidas, com GSP a forma mais grave de fobia social que é mais frequentemente vista em
ambientes de tratamento. Por esta razão, a perspectiva cognitiva descrita neste capítulo é mais
relevante para o GSP.

Em vez de formar subtipos distintos, a fobia social varia ao longo de um continuum de gravidade
com formas mais leves envolvendo medo de uma gama limitada de situações sociais e fobia
social generalizada mais grave caracterizada pelo medo de um número maior de situações de
interação social e desempenho.
Fobia Social e Transtorno de Personalidade Esquiva

Existe um alto grau de sobreposição diagnóstica entre GSP e transtorno de personalidade esquiva
(APD), o que levou os pesquisadores a questionar se realmente são duas condições separadas,
conforme descrito atualmente no DSM-IV (Sanderson, Wetzler, Beck e Betz, 1994; Tyrer , Gunderson,
Lyons, & Tohen, 1997; van Velzen, Emmelkamp, & Scholing, 2000; Widiger, 1992). Como pode ser
visto a partir dos critérios diagnósticos para TPA na Tabela 9.4, tanto GSP quanto TPA compartilham
muito em comum porque essencialmente ambos são caracterizados por um padrão generalizado de
desconforto, inibição e medo de avaliação negativa em uma variedade de contextos sociais ou
interpessoais. Heimberg, 1996).
Em sua revisão, Heimberg (1996) concluiu que aproximadamente 60% dos indivíduos com GSP
preencherão os critérios para DPA em comparação com 20% de viés social não generalizado. Além
disso, quase todos os indivíduos com TPA preencherão os critérios diagnósticos para fobia social
(Brown, Heimberg e Juster, 1995; Herbert et al., 1992; Turner et al., 1992).
Dada essa estreita relação entre GSP e DPA, uma avaliação para DPA deve ser feita sempre que os
indivíduos preencherem os critérios diagnósticos para fobia social.
A comparação da apresentação clínica entre GSP com e sem APD geralmente revelou que
aqueles com GSP e APD têm maior gravidade dos sintomas, comobidade diagnóstica, comprometimento
funcional, deficiências de habilidades sociais e possivelmente menos motivação e resposta à TCC (por
exemplo, Holt et al. ., 1992; van Velzen et al., 2000; ver também Beidel & Turner, 2007; Heimberg,
1996). Mais recentemente, Chambless, Fydrich e
TABELA 9.4. Critérios Diagnósticos DSM-IV-TR para Transtorno de Personalidade Esquiva
Um padrão generalizado de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, começando
no início da idade adulta e presente em uma variedade de contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
(1) evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo, por medo de
crítica, desaprovação ou rejeição
(2) não está disposto a se envolver com pessoas, a menos que tenha certeza de ser apreciado
(3) mostra contenção nos relacionamentos íntimos por causa do medo de ser envergonhado ou ridicularizado
(4) está preocupado em ser criticado ou rejeitado em situações sociais
(5) é inibido em novas situações interpessoais por causa de sentimentos de inadequação
(6) vê a si mesmo como socialmente inepto, pessoalmente desagradável ou inferior aos outros
(7) é extraordinariamente relutante em assumir riscos pessoais ou se envolver em novas atividades porque podem ser embaraçosas
Fobia social 341
Rodebaugh (2006) descobriu que GSP com TPA foi caracterizado por uma forma mais grave de fobia
social e habilidades sociais mais pobres em comparação com GSP sem TPA, com baixa auto-estima
no grupo TPA a única diferença qualitativa. Os autores concluíram que o DSM-IV APD deve ser
considerado uma forma grave de GSP em vez de um diagnóstico separado
nariz
Beidel e Turner (2007) levantam uma série de implicações de tratamento que podem argumentar
a utilidade clínica de manter o diagnóstico de APD. Eles observam que indivíduos com DPA podem
ter menos tolerância ao tratamento baseado na exposição e, portanto, uma abordagem mais gradual
pode ser necessária. Eles também indicam que indivíduos com TPA podem ter mais déficits de
habilidades sociais e menor funcionamento social/ocupacional, tornando o treinamento de habilidades
sociais um ingrediente essencial do tratamento quando o TPA está presente. Apesar dessas
observações clínicas, a pesquisa empírica até o momento sugere que a ansiedade social deve ser
conceituada como um continuum de gravidade com fobia social específica ou circunscrita na
extremidade mais leve, GSP sem TPA na faixa moderada e GSP com TPA a forma mais grave do
transtorno (McNeil, 2001).

O transtorno de personalidade esquiva (TPA) é uma forma grave de GSP associada a maior
psicopatologia e comprometimento funcional. Dadas as complicações do tratamento que podem
estar associadas a este diagnóstico, incluir uma avaliação da DPA no protocolo de diagnóstico
para fobia social.
Epidemiologia e Características Clínicas
Prevalência
A fobia social é o mais comum dos transtornos de ansiedade e o terceiro mais comum entre todos os
transtornos mentais. O NCS empregou os critérios do DSM-III-R para fobia social e descobriu que a
prevalência em 12 meses foi de 7,9% e a prevalência ao longo da vida foi de 13,3% (Kes sler et al.,
1994). Além disso, aproximadamente dois terços desses indivíduos tinham GSP, com o restante tendo
medos puramente de falar que eram menos persistentes e prejudiciais (Kessler et al., 1998). O NCS-
R mais recente baseado nos critérios diagnósticos do DSM-IV relatou uma prevalência de 6,8% em
12 meses e uma prevalência ao longo da vida de 12,1% para fobia social (Kessler, Berglund, et al.,
2005; Kessler, Chiu, et al., 2005). A alta prevalência de fobia social foi encontrada em outros estudos
epidemiológicos e em grandes comunidades (por exemplo, Newman et al., 1996). Há também alguma
evidência de que a incidência de fobia social pode estar aumentando ao longo do tempo (Rapee &
Spence, 2004).
Como observado anteriormente, formas mais leves de ansiedade social são mais prevalentes na
população em geral do que a fobia social. Inibição social, medo de avaliação negativa, ansiedade e
sentimentos de inadequação quando em situações sociais ocorrem ocasionalmente a moderadamente
pela maioria dos indivíduos não clínicos. Além disso, o medo e a evitação de situações sociais são
comuns no transtorno de pânico, TAG e agorafobia (Rapee et al., 1988). O que distingue a fobia social
é o número de situações sociais temidas e o grau de comprometimento funcional (Rapee et al., 1988;
Stein et al., 2000).
Diferenças de gênero e interculturais
Ao contrário dos outros transtornos de ansiedade, a proporção de gênero para fobia social não é
tão inclinada para as mulheres. Há uma proporção aproximada de 3:2 de mulheres para homens
com fobia social. No NCS a prevalência ao longo da vida para as mulheres foi de 15% e para os
homens de 11,1% (Kessler et al., 1994). No entanto, Rapee (1995b) observa que um número igual
de homens e mulheres procuram tratamento para fobia social, embora estudos de questionário não
clínicos sugiram que as mulheres podem sentir maior ansiedade social e timidez do que os homens
(por exemplo, Wittchen et al., 1999). Diferenças interculturais também podem ser aparentes na
proporção de gênero para fobia social. Em um estudo realizado em uma amostra turca de 87
indivíduos com fobia social DSM-III-R, 78,2% eram homens (Gökalp et al., 2001).
Diferenças transnacionais também foram relatadas na prevalência de fobia social DSM-III ou
DSM-IV. Nas Pesquisas Epidemiológicas Transnacionais, houve um aumento de quatro vezes na
fobia social em países ocidentais de língua inglesa em comparação com países do leste asiático,
como Taiwan e Coréia do Sul (ver Chapman, Mannuzza e Fyer, 1995). Os autores questionam se
isso reflete diferenças reais nas taxas de fobia social entre as culturas. Eles observam que as
perguntas da entrevista podem não ter relevância cultural fora dos países ocidentais. Também
existem condições análogas à fobia social que são específicas de certos países asiáticos que não
foram incluídos na pesquisa, como o “taijin kyofu-sho” (TKS) no Japão, que é um medo persistente
e irracional de causar ofensa, constrangimento , ou prejudicar os outros devido a alguma
inadequação ou deficiência pessoal (Chapman et al., 1995).
Mesmo nos países ocidentais, onde as taxas de fobia social podem ser bastante semelhantes,
a apresentação clínica do transtorno pode ser afetada por fatores culturais. Por exemplo, um estudo
que comparou a fobia social em amostras americanas, suecas e australianas descobriu que a
amostra sueca tinha significativamente mais medo de comer/beber em público, escrever em público,
reuniões e falar com figuras de autoridade (Heimberg, Makris, Juster, Öst, & Rapee, 1997). Assim,
a fobia social pode ser encontrada na maioria dos países ao redor do mundo, mas as preocupações
sociais, a apresentação dos sintomas e até mesmo o limiar para o transtorno podem variar entre as
culturas (Hofmann & Barlow, 2002; Rapee & Spence, 2004). Além disso, as variáveis mediadoras
da ansiedade social podem diferir entre as culturas. Por exemplo, a vergonha tem um papel
mediador mais forte na ansiedade social para amostras chinesas do que para amostras americanas
(Zhong et al., 2008).
Idade de início e curso

A fobia social geralmente começa no início da adolescência, o que lhe confere um início mais tardio
do que as fobias específicas, mas um início mais precoce do que o transtorno do pânico (Öst,
1987b; Rapee, 1995a). No NCS-R, 13 anos era a idade mediana de início da fobia social, que era
substancialmente mais jovem do que a idade de início do transtorno do pânico, TAG, TEPT e TOC
(Kessler, Berglund et al., 2005). De fato, muitos indivíduos com fobia social relatam uma luta ao
longo da vida, com 50-80% relatando o início do transtorno na infância (Otto et al., 2001; Stemberger,
Turner, Beidel e Calhoun, 1995). O início precoce está associado a um curso mais crônico e grave
do transtorno (Beidel & Turner, 2007).
Acredita-se comumente que a fobia social não tratada tem um curso crônico e incessante
(Beidel & Turner, 2007; Hofmann & Barlow, 2002; Rapee, 1995b). Isso parece ser apoiado por uma
série de estudos longitudinais em que a maioria dos
Fobia social 343
indivíduos com fobia social relatam um curso crônico que pode durar anos, se não décadas (Chartier,
Hazen, & Stein, 1998; Keller, 2003; ver Vriends et al., 2007b, para achados contrários). Tal como
acontece com outros transtornos, é provável que uma maior preponderância daqueles com a forma
mais crônica de fobia social seja representada entre os que procuram tratamento.
Uma série de variáveis predizem cronicidade na fobia social. A presença de um transtorno de

personalidade comórbido, especialmente TPA, está associada a uma menor probabilidade de
remissão (Massion et al., 2002), e o subtipo generalizado de fobia social é caracterizado por maior
cronicidade. Consistente com outros transtornos de ansiedade, maior gravidade dos sintomas e
psicopatologia, bem como maior comprometimento funcional, estão associados a um curso mais
duradouro e estável da fobia social (por exemplo, Chartier et al., 1998; Vriends et al., 2007b).
Efeitos prejudiciais da fobia social
A fobia social está associada a menor nível educacional, perda de produtividade no trabalho, falta
de progressão na carreira, taxas mais altas de dependência financeira e grave prejuízo no
funcionamento social (por exemplo, Keller, 2003; Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz, & Weissman
1992; Simon et al., 2002; Turner, Beidel, Dancu, & Keys, 1986; Zhang, Ross, & Davidson, 2004).
No NCS, os indivíduos com fobia social relataram significativamente mais comprometimento do
papel do que aqueles com agorafobia, mas menos dias de ausência ao trabalho (Magee, Eaton,
Wittchen, McGonagle e Kessler, 1996). Tal como acontece com outros transtornos de ansiedade, a
fobia social com ansiedade comórbida (p. ex., pânico, TAG) ou depressão tem maior
comprometimento funcional (Magee et al., 1996).
Indivíduos com fobia social também julgam sua qualidade de vida significativamente pior do
que indivíduos não clínicos (Safren, Heimberg, Brown e Holle, 1996-1997).
Uma meta-análise da qualidade de vida nos transtornos de ansiedade revelou que a fobia social
teve efeitos negativos semelhantes no social, no trabalho e na família/casa que o transtorno do
pânico e o TOC (Olatunji et al., 2007). Em suma, a fobia social é um transtorno mental grave que
pode ter efeitos negativos duradouros na satisfação com a vida e na vida diária.
Atraso no Tratamento e Utilização do Serviço
Apesar de muitos efeitos negativos do transtorno, os indivíduos com fobia social têm algumas das
taxas mais baixas de utilização do tratamento dos transtornos de ansiedade. A grande maioria dos
indivíduos com fobia social nunca procura tratamento para sua condição. No NCS, os indivíduos
com fobia social apresentaram menores taxas de procura de ajuda profissional do que aqueles com
fobia simples ou agorafobia (Magee et al., 1996). Além disso, apenas 24,7% dos indivíduos que
preencheram os critérios do DSM-IV para fobia social no NCS-R fizeram pelo menos uma visita a
um especialista em saúde mental em um período de 12 meses (Wang, Lane, et al., 2005). No
mesmo estudo, a duração mediana do atraso no primeiro contato com o tratamento foi de 16 anos
para fobia social, um período de atraso substancialmente maior do que para transtorno do pânico,
TAG, TEPT ou depressão maior (Wang, Berglund, et al. , 2005). Eles também fazem menos
consultas médicas gerais do que indivíduos com transtorno do pânico (Deacon et al., 2008). Em
suma, os indivíduos com fobia social são menos propensos a procurar tratamento e a minoria que
eventualmente faz um contato inicial somente após muitos anos com o transtorno. Além disso, a
fobia social tende a passar despercebida por médicos e outros profissionais de saúde,
agravando assim o problema da baixa utilização do serviço (Wagner, Silvoe, Marnane, & Rouen, 2006).
De fato, a análise do conjunto de dados NCS-R também confirma que o transtorno é subtratado, com
algumas evidências de que aqueles que têm maior necessidade de tratamento são menos propensos
a recebê-lo (Ruscio, Brown, et al., 2007).

A fobia social é o mais prevalente dos transtornos de ansiedade, afetando ligeiramente mais
mulheres do que homens, com diferenças culturais na taxa e apresentação clínica. O transtorno
geralmente surge no final da infância ou adolescência e tem um curso crônico e ininterrupto que
resulta em decréscimo significativo no funcionamento social e ocupacional. Apesar desses efeitos
negativos, os indivíduos geralmente demoram a procurar tratamento.
Comorbidade
A fobia social pode ser difícil de distinguir de outros transtornos de ansiedade porque a ansiedade
social é um sintoma comum em todos os transtornos de ansiedade e as taxas de comobidade são altas
naqueles com diagnóstico principal de fobia social (Turner & Beidel, 1989). Rapee et ai. (1988)
descobriram que 80% dos indivíduos com transtorno do pânico, TAG ou fobia simples relataram pelo
menos um medo leve em uma ou mais situações sociais e mais de 50% relataram medo e evitação
moderados. Ao mesmo tempo, as taxas de fobia social secundária mais grave que atendem aos
critérios diagnósticos são altas entre aqueles com outro transtorno de ansiedade primária ou depressão
maior. No grande estudo clínico de Brown et al. (2001), a fobia social secundária estava presente em
grande número de pacientes com transtorno de pânico (23%), TAG (42%), TOC (35%), fobia específica
(27%), TEPT (41%) e depressão maior (43%).
A taxa de comorbidade para aqueles com diagnóstico principal de fobia social parece semelhante
às taxas gerais encontradas nos outros transtornos de ansiedade. As taxas de transtorno comórbido
ao longo da vida variam de 69 a 88% (Brown et al., 2001; Kessler, Berglund, et al., 2005; Schneier et
al., 1992; Wittchen et al., 1999), com aproximadamente três quartos de indivíduos com fobia social que
atualmente atendem aos critérios para outro transtorno maior. Na maioria dos casos, a fobia social
precede o início do outro transtorno (p. .
As maiores taxas de comorbidades na fobia social são depressão maior, abuso de substâncias,
TAG e, em menor grau, transtorno do pânico. No NCS, 56,9% dos indivíduos com fobia social tinham
transtorno de ansiedade comórbido, sendo o mais comum fobia simples (37,6%), agorafobia (23,2%) e
TAG (13,3%) (Magee et al., 1996). Depressão maior ocorreu em 37,2% e abuso de substâncias em
39,6% dos casos de fobia social. No NCS-R, a fobia social correlacionou-se mais fortemente com TAG,
TEPT, depressão maior, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e dependência de drogas (Kes
sler, Chiu, et al., 2005).
Pode-se esperar altas taxas de consumo de álcool na fobia social como uma forma de
automedicação (Rapee, 1995b), mas os resultados dos estudos epidemiológicos sugerem que as taxas
de transtorno comórbido de substâncias não são maiores na fobia social do que nos outros transtornos
de ansiedade ou depressão maior (Grant et al., 2004). No entanto, em uma revisão recente, Morris,
Stewart e Ham (2005) concluíram que indivíduos com
Fobia social 345
fobia social têm altas taxas de transtornos por uso de álcool comórbidos que podem estar ligados a
medos de avaliação negativa e expectativas de que o álcool reduzirá a ansiedade social.
Dado o declínio significativo na função associado à fobia social, um grande número de indivíduos
com fobia social também desenvolve depressão maior, bem como taxas elevadas de ideação e tentativas
de suicídio (Schneier et al., 1992). De fato, tanto a fobia simples (24,3%) quanto a fobia social (27,1%)
apresentaram as maiores taxas de depressão maior secundária dentro dos transtornos de ansiedade no
NCS, com a ocorrência de depressão maior aproximadamente 11,9 anos após o início da fobia social
(Kessler et ai., 1996). Finalmente, os transtornos do Eixo II são comumente associados à fobia social,
sendo o mais frequente o TPA, embora taxas elevadas de transtornos de personalidade dependentes e
obsessivo-compulsivos também tenham sido relatadas (ver Beidel & Turner, 2007; Heimberg & Becker,
2002; Turner, Beidel, Borden, Stanley e Jacobs, 1991).
De acordo com o DSM-IV-TR, um diagnóstico de fobia social não é feito quando a ansiedade e a
evitação social dizem respeito ao potencial constrangimento decorrente de uma condição médica geral,
como tremores devido à doença de Parkinson, cicatrizes faciais, obesidade, gagueira ou similares. (APA,
2000). No entanto, esta proibição pode ser muito rigorosa.
Stein, Baird e Walker (1996), por exemplo, descobriram que 44% dos pacientes que procuravam
tratamento para gagueira preenchiam os critérios diagnósticos para fobia social quando o diagnóstico era
feito apenas quando a ansiedade social era superior à gravidade de sua disfluência. Assim, uma avaliação
cuidadosa do contexto e da gravidade da ansiedade social é necessária para determinar se é uma
resposta razoável ou exagerada à condição médica geral.

Dada a alta taxa de comorbidade com depressão maior, ansiedade generalizada, fobias
específicas, agorafobia e abuso de substâncias na fobia social, o clínico deve incluir uma avaliação
diagnóstica completa para essas condições ao tratar a fobia social. Além disso, a frequência,
intensidade e duração dos ataques de pânico e ideação suicida devem ser avaliadas antes
tratamento.
Acontecimentos Negativos da Vida e Adversidade Social
Como outros transtornos de ansiedade, a fobia social está associada a um aumento da taxa de
adversidades na infância, embora a relação não seja tão forte quanto a observada nos transtornos de
humor (Kessler, Davis e Kendler, 1997). Em seu modelo etiológico de fobia social, Rapee e Spence
(2004) propuseram que eventos de vida negativos e experiências de aprendizagem mais específicas
podem contribuir para o aumento do risco de ansiedade social patológica para indivíduos com um alto
“ponto de ajuste” de ansiedade social mediado geneticamente. No presente contexto, estamos mais
interessados em saber se certos eventos interpessoais adversos na infância ou adolescência podem
desempenhar um papel etiológico na fobia social ou se os indivíduos com fobia social experimentam
eventos interpessoais mais adversos, até mesmo traumáticos, que poderiam reforçar sua ansiedade
social.
As estimativas de herdabilidade sugerem que 30% do risco de doença na fobia social é devido a
fatores genéticos, deixando espaço considerável para a influência de fatores ambientais (Kendler et al.,
1992b). De fato, uma associação significativa foi encontrada entre eventos traumáticos na infância, como
abuso físico ou sexual, bem como na infância.
adversidades como falta de relacionamento próximo com um adulto, conflito conjugal na família
de origem, mudança frequente, fuga de casa, notas baixas e afins e aumento do risco de
transtornos de ansiedade na idade adulta, incluindo fobia social (Chartier, Walker, & Stein, 2001;
Kessler et al., 1997; Stemberger et al., 1995). As taxas de fobia social entre os sobreviventes de
agressão física ou sexual infantil variam de 20 a 46%, com TEPT, TAG e fobias específicas
sendo mais prevalentes (Pribor & Dinwiddie, 1992; Saunders et al., 1992). Níveis mais altos de
abuso emocional na infância (Gibb, Chelminski, & Zimmerman, 2007) e eventos adversos da
vida na infância, como separação conjugal dos pais; conflito familiar; estilos parentais negativos,
como superproteção, agressão verbal e rejeição; e a psicopatologia parental tem sido associada
a um risco aumentado de fobia social (por exemplo, Lieb et al., 2000; Magee, 1999).
Se os medos de situações sociais são adquiridos, podemos esperar que a fobia social
esteja associada a uma maior taxa de experiências sociais adversas. Em seu artigo de revisão,
Alden e Taylor (2004) concluíram que indivíduos com fobia social têm menos e mais
relacionamentos sociais negativos ao longo de sua vida e seu estilo interpessoal provoca mais
respostas negativas dos outros que criam um ciclo interpessoal de eventos autoperpetuantes.
Se os eventos sociais adversos desempenham um papel definidor na etiologia da fobia social é
menos certo. Certamente outras pessoas tendem a julgar indivíduos socialmente ansiosos de
forma mais negativa e menos desejável do que indivíduos não socialmente ansiosos (Alden &
Taylor, 2004). Harvey, Ehlers e Clark (2005) administraram um Questionário de História de
Aprendizagem a 55 indivíduos com fobia social, 30 indivíduos com TEPT e 30 controles não
pacientes. O grupo de fobia social relatou que seus pais eram significativamente menos
propensos a incentivá-los a se envolver socialmente, eram mais frios emocionalmente e eram
menos propensos a avisá-los sobre os perigos de eventos sociais do que o grupo não clínico.
Além disso, problemas com o grupo de pares e não se encaixar com seus pares estavam entre
as experiências mais comuns que os participantes relataram com o desenvolvimento de fobia
social. Curiosamente, apenas 13% da amostra de fobia social disse que um evento de
condicionamento foi a principal razão para o início de sua fobia social e apenas quatro das 12
variáveis investigadas foram significativas para fobia social versus TEPT. Kimbrel (2008) concluiu
que não está claro se a negligência e a exclusão dos pares são uma causa ou uma consequência da ansiedad
Em resumo, experiências sociais negativas, particularmente durante os anos de formação
da infância e adolescência, provavelmente contribuem para o desenvolvimento da fobia social.
Também é provável que indivíduos tímidos e socialmente ansiosos experimentem mais eventos
sociais negativos do que indivíduos menos ansiosos, em parte porque seu estilo interpessoal
provoca respostas menos positivas dos outros (Alden & Taylor, 2004). No entanto, é duvidoso
que indivíduos socialmente fóbicos experimentem eventos interpessoais mais qualitativamente
traumáticos ou se tornem socialmente fóbicos em resposta a um único evento social traumático.
Em vez de fatores ambientais ou sociais, afirmamos que as respostas cognitivas às experiências
sociais serão a característica distintiva da fobia social. Em outras palavras, o fator mais crítico na
etiologia da fobia social pode ser a interpretação negativa que indivíduos tímidos ou socialmente
ansiosos geram sobre suas interações sociais com os outros.
Déficits de Habilidades Sociais
Tem havido muito debate na literatura sobre se a fobia social é caracterizada por déficits nas
habilidades sociais ou se a principal diferença é que os indivíduos com fobia social percebem
seu desempenho em situações sociais de forma mais negativa (Hofmann & Barlow, 2002). Vários
modelos etiológicos de fobia social incluem
Fobia social 347
desempenho social como um importante fator de manutenção (Beck et al., 1985, 2005; D.
M. Clark & Wells, 1995; Kimbrel, 2008; Rapee & Heimberg, 1997; Rapee & Spence, 2004). Nos modelos
cognitivos, o desempenho social prejudicado é considerado uma consequência da ansiedade na
situação social. Por exemplo, DM Clark e Wells (1995) mencionam uma série de comportamentos
sociais negativos que resultam de sentir-se ansioso em torno de outros, como evitar olhar, voz instável,
mãos trêmulas, comportamento menos amigável com os outros, evitar a auto-revelação e afins. . Beck
et ai. (1985, 2005) mencionam vários comportamentos inibitórios automáticos que afetarão
negativamente o desempenho social. Rapee e Spence (2004) distinguem entre desempenho social
interrompido devido à ansiedade elevada versus habilidades sociais pobres, que é uma falta
fundamental de habilidade social (por exemplo, habilidades de conversação pobres, falta de
assertividade, passividade, submissão). O papel dos déficits de habilidades sociais tem uma importante
implicação no tratamento. Se as habilidades sociais positivas estiverem ausentes, o treinamento de
habilidades sociais será um componente importante no tratamento.
Há pouca dúvida de que a experiência de ansiedade elevada em situações de avaliação social
perturba significativamente o desempenho social. O que é menos certo é se os indivíduos com fobia
social carecem de conhecimento social ou de uma capacidade internalizada de atuar socialmente, o
que por si só contribui para o desenvolvimento da fobia social (Rapee & Spence, 2004). Certamente,
indivíduos com fobia social percebem-se menos eficazes socialmente do que indivíduos não ansiosos
(por exemplo, Alden & Philips, 1990; Stangier, Esser, Leber, Risch & Heidenreich, 2006). Além disso,
quando o desempenho em situações sociais é avaliado por observadores externos, os indivíduos com
fobia social tendem a exibir menos calor e interesse, são mais visivelmente ansiosos, são menos
dominantes, geram menos comportamentos verbais positivos e geralmente exibem um desempenho
geral pior do que os grupos de comparação não ansiosos. (por exemplo, Alden & Bieling, 1998; Alden
& Wallace, 1995; Mansell, Clark, & Ehlers, 2003; Rapee & Lim, 1992; Stopa & Clark, 1993; Walters &
Hope, 1998).
No entanto, indivíduos com fobia social avaliam consistentemente seu desempenho social de forma
mais negativa do que observadores externos (por exemplo, Abbott & Rapee, 2004; Alden & Wal lace,
1995; Mellings & Alden, 2000; Rapee & Lim, 1992; Stopa & Clark, 1993) . Além disso, está bem
estabelecido que indivíduos socialmente ansiosos nem sempre exibem comportamento social
desadaptativo. Alden e Taylor (2004) observam que a ocorrência de comportamentos desadaptativos
depende do contexto social, com indivíduos socialmente ansiosos mais propensos a apresentar
desempenho social ruim ao antecipar uma situação avaliativa ou ambígua.
Podemos concluir que déficits reais em habilidades sociais provavelmente desempenham, no
máximo, um papel menor na etiologia da fobia social (Rapee & Spence, 2004). Ao mesmo tempo, fica
claro que os indivíduos socialmente ansiosos têm um desempenho pior em certos ambientes sociais,
principalmente como consequência de sua ansiedade aumentada e comportamento inibitório automático.
No entanto, a especificidade situacional desse déficit de desempenho, bem como o viés autoavaliativo
negativo bem documentado, indica que os fatores cognitivos desempenham um papel maior no
desenvolvimento e manutenção da fobia social do que os déficits comportamentais.

Indivíduos com fobia social podem ter experiências sociais mais negativas por causa de reações
menos positivas dos outros devido a deficiências em seus comportamentos sociais quando a
ansiedade é elevada em ambientes sociais avaliativos ou desconhecidos. No entanto, sua
avaliação subjetiva negativa de seu desempenho social é muito exagerada e é o principal
contribuinte para a persistência de sua ansiedade social.
Teoria Cognitiva da Fobia Social
Descrição do Modelo
Uma explicação teórica da fobia social deve considerar três características que são exclusivas
desse transtorno. Em primeiro lugar, os sentimentos de constrangimento e vergonha são
frequentemente as emoções negativas dominantes que resultam de um encontro social e não
apenas de ansiedade (Beck et al., 1985, 2005; Hofmann & Barlow, 2002). Em segundo lugar,
a ansiedade intensa associada a situações sociais muitas vezes provoca comportamentos
inibitórios automáticos e tentativas de esconder a ansiedade que tem o efeito infeliz de
perturbar o desempenho social e causar a catástrofe que a pessoa com fobia social mais
teme: a avaliação negativa dos outros (Beck et al., 1985, 2005). Ao contrário do transtorno do
pânico, no qual a catástrofe repetidamente não ocorre (por exemplo, um ataque cardíaco), a
catástrofe percebida na fobia social geralmente acontece por causa dos efeitos perturbadores
da ansiedade. E terceiro, a própria ansiedade torna-se uma ameaça secundária, pois os
indivíduos com fobia social acreditam que devem esconder a ansiedade para evitar a avaliação
negativa dos outros. A explicação teórica discutida a seguir propõe uma série de processos e
estruturas cognitivas que podem explicar essas características da fobia social e sua
persistência. O modelo baseia-se fortemente na teoria cognitiva das ansiedades avaliativas
descritas em Beck et al. (1985, 2005), bem como as contribuições significativas de DM Clark
e Wells (1995), e Rapee e Heimberg (1997). O relato a seguir reconhece três fases da
ansiedade social; a fase antecipatória, a exposição real à situação social e o processamento
pós-evento. A Figura 9.1 ilustra esse modelo cognitivo refinado e elaborado de fobia social.
A Fase Antecipada
Na maioria dos casos, há algum aviso prévio de um encontro social iminente que, para
indivíduos com fobia social, pode provocar quase tanta ansiedade quanto a exposição à
interação social real. Essa fase antecipatória pode ser desencadeada por uma variedade de
pistas informativas ou contextuais, como ser informado de uma futura tarefa social, revisar as
entradas no diário de trabalho ou estar em um local que lembra a pessoa de um evento social
futuro (por exemplo, caminhar passado da sala de reuniões onde a reunião será realizada). A
duração da fase antecipatória pode variar de alguns minutos a muitos dias ou mesmo semanas.
Esperaríamos que a ansiedade se intensificasse à medida que o evento social temido se
tornasse mais iminente, o que é consistente com o conceito de Riskind (1997) de estilo
desadaptativo iminente. Além disso, quanto mais intensa a ansiedade antecipatória, mais
provável é que a evitação seja o resultado preferido. A evitação generalizada da interação
social é a marca registrada da fobia social porque é considerada a maneira mais eficaz de
eliminar a ansiedade antecipatória. Consequentemente, os indivíduos sentem um forte desejo
de evitar ao antecipar um evento social futuro, embora reconheçam seus efeitos prejudiciais
(por exemplo, não retornar uma ligação de seu corretor de investimentos).
Em nossa ilustração de caso, Gerald frequentemente experimentava intensa ansiedade
antecipatória sempre que suspeitava da possibilidade de um encontro social. Ele imediatamente
começaria a criar estratégias para evitar a situação social e manter seu isolamento dos outros.
No entanto, a evitação nem sempre é possível e, portanto, a ansiedade experimentada durante
essa fase fará com que o indivíduo socialmente fóbico entre na situação social em um estado
de ansiedade intensificada.
Fobia social 349
Pós-evento
Fase Antecipada Exposição Situacional Em processamento
Maior atenção ao
autofoco
Processamento Esforço
u Viés interpretativo
Recordação
contextuais
Dicas
de ameaça u AUTOMÁTICO
tendenciosa e
Avaliação de Provocadora
Situação
ATIVAÇÃO DE Secundário,
interpretação do
vulnerabilidade SOCIAL MALADAPTADO Elaborativo
desempenho e
pessoal u AUTO-ESQUEMAS DE
Reavaliação resultado social
Recuperação de memória AMEAÇA
aumentada
Ansiedade
exposição
a
e
passado
tendenciosa u
Preocupação
Comportamentos
Resultado
de segurança
ineficazes Ansiedade elevada,
(resultado preferido) Automático
até pânico, desempenho
Inibitório
social interrompido e Sentimentos de
Comportamentos
desejo de escapar Vergonha e
Ansiedade aumentada e Embaraço
Forte desejo de evitar
FIGURA 9.1. Modelo cognitivo de fobia social.
A base cognitiva da ansiedade social antecipatória envolverá principalmente processos

de elaboração e esforço, à medida que o indivíduo pensa intencionalmente sobre o evento
social que se aproxima. Serão ativados autoesquemas sociais mal-adaptativos preexistentes
que envolvem crenças de inadequação social percebida, a natureza angustiante da ansiedade,
os julgamentos negativos imaginados dos outros e a incapacidade de atender aos padrões
esperados de desempenho social. Os auto-esquemas sociais negativos tenderão a dominar o
pensamento da pessoa socialmente ansiosa sobre o evento social iminente. Seu pensamento
se concentrará seletivamente nos possíveis aspectos ameaçadores da situação. Gerald, por
exemplo, pensava nas pessoas olhando para ele e tentando iniciar conversas com ele que
ele interpretava como altamente ameaçadoras. A possibilidade de aceitação por outros e o
desempenho social positivo foram completamente descartados. Na fase antecipatória, os
indivíduos socialmente ansiosos também se avaliam como vulneráveis e incapazes de atender
às expectativas percebidas de desempenho social da tarefa iminente. A memória de situações
sociais passadas, especialmente aquelas semelhantes ao evento futuro, será tendenciosa
para a recuperação de experiências que envolveram intensa ansiedade social e
constrangimento, levando a uma expectativa exagerada de ameaça e vulnerabilidade pessoal
no evento social antecipado. Isso iniciará um processo de preocupação à medida que o
indivíduo se preocupa com a ameaça e o perigo do evento social que se aproxima. A
probabilidade e a gravidade esperadas de um resultado negativo serão ampliadas quanto
mais tempo o indivíduo estiver preso nesse processo ruminativo ansioso. Gerald experimentou
intensa preocupação quando uma reunião foi marcada no trabalho. Só conseguia pensar na
terrível ansiedade que sentia nas reuniões anteriores e no alívio que sentia quando conseguia
encontrar uma desculpa para não comparecer.
Exposição Situacional
É claro que indivíduos com fobia social muitas vezes se encontram em situações sociais inevitáveis
e é aí que a ansiedade será mais intensa. Tanto os processos cognitivos automáticos quanto os
de esforço serão ativados durante a exposição à situação social temida. O processo cognitivo
central é a ativação automática de auto-esquemas sociais mal-adaptativos de ameaça e
vulnerabilidade que resultam em um viés de atenção para a ameaça, maior foco em sinais internos
de ansiedade, comportamentos inibitórios automáticos, avaliação negativa secundária de seu
estado emocional e desempenho, e uso ineficaz de comportamentos de segurança. A Tabela 9.5
fornece uma lista dos principais esquemas desadaptativos que caracterizam a fobia social.
Os esquemas que caracterizam a fobia social são altamente específicos para situações
sociais e não serão aparentes em situações não sociais. É a exposição antecipada ou real a uma
situação social de medo que ativará o cluster de auto-esquema social mal-adaptativo. Esse
agrupamento inclui autoconfianças disfuncionais (por exemplo, “sou chato”, “sou diferente dos
outros”, “não sou uma pessoa agradável”), suposições condicionais defeituosas (por exemplo, “se
as pessoas conhecerem mim, eles não vão gostar de mim”; “Se eu corar, as pessoas vão perceber
que estou ansioso e pensar que há algo errado comigo”) e regras rígidas de desempenho social
(por exemplo, “não devo mostrar nenhum sinal de ansiedade ou fraqueza”, “Devo assumir o
controle sendo extrovertido e espirituoso”) (DM Clark, 2001; DM Clark & Wells, 1995).
Várias consequências decorrem da ativação automática dos auto-esquemas sociais mal-
adaptativos. A primeira é uma mudança automática de atenção para processar
TABELA 9.5. Auto-esquemas sociais mal-adaptativos na fobia social

Conteúdo do esquema Exemplos
Crenças centrais do eu social “Sou chato”, “Não sou uma pessoa amigável”, “As pessoas não gostam de
desamparado, fraco ou inferior mim”, “Sou socialmente desajeitado”, “Não me encaixo”.
Crenças sobre os outros “As pessoas criticam as outras”, “Em situações sociais as pessoas estão
sempre formando avaliações umas das outras”, “As pessoas estão
constantemente examinando outras pessoas, procurando suas falhas e
fraquezas”.
Crenças sobre a reprovação “É horrível quando os outros te desaprovam”, “Seria horrível se os

outros pensassem que eu era fraco ou incompetente”, “Se envergonhar
na frente dos outros seria insuportável, uma catástrofe pessoal”.
Crenças sobre padrões “É importante não mostrar nenhum sinal de fraqueza ou perda de
de desempenho social controle para os outros”, “Devo parecer confiante e interpessoalmente
competente em todas as minhas interações sociais”, “Devo sempre
parecer inteligente e interessante para os outros”.
Crenças sobre a ansiedade e seus “A ansiedade é um sinal de fraqueza emocional e perda de controle”, “É
efeitos importante não mostrar nenhum sinal de ansiedade perto dos outros”, “Se as
pessoas virem que estou corando, transpirando, com as mãos trêmulas, etc.,
elas vão me pergunto o que há de errado comigo”, “Se estou ansioso, não
vou funcionar nesta situação social”, “Não suporto me sentir ansioso perto
dos outros”.
Fobia social 351
e sinais externos de ameaça social. O feedback externo na forma de pistas verbais e não
verbais de outros que podem ser interpretados como sinais de uma possível avaliação negativa
terá prioridade de processamento de atenção (Rapee & Heimberg, 1997), enquanto pistas sociais
externas indicativas de segurança (ou seja, aprovação) ou “aceitação benigna” serão ignorados
ou minimizados. Além disso, informações internas, como sintomas de ansiedade ou uma
avaliação negativa “on-line” do desempenho social de alguém, terão prioridade de atenção
porque são consistentes com os auto-esquemas sociais desadaptativos e a representação mental
negativa de como os indivíduos socialmente fóbicos pensam que são percebidos. por outros na
situação social. De fato, a “representação mental do eu como visto pelo público” que “é baseada
em como o indivíduo acredita que o público o vê em um dado momento” (Rapee & Heimberg,
1997, p. 744) é um núcleo cognitivo construir no modelo de fobia social de Rapee e Heimberg.
Uma segunda consequência da ativação do esquema é uma maior atenção autocentrada

durante a interação social (ver DM Clark, 2001; DM Clark & Wells, 1995). A ativação dos
esquemas de ameaça social resulta em hipervigilância e observação do próprio estado interno,
especialmente quaisquer sinais físicos, emocionais ou comportamentais que possam ser
interpretados como sinais de ansiedade e perda de controle. Indivíduos socialmente ansiosos
assumem que outras pessoas também percebem esses sintomas de ansiedade que se tornam a
base de sua avaliação negativa. Dessa forma, a informação interoceptiva reforça a representação
mental da pessoa socialmente ansiosa de como ela supõe que é vista pelos outros. DM Clark e
Wells (1995) destacam duas consequências adicionais associadas ao aumento da atenção
autocentrada. Como a maioria dos recursos atencionais são dedicados ao automonitoramento,
muito pouca atenção está disponível para o processamento de informações externas de
indivíduos no ambiente social. Como resultado, os indivíduos não conseguem processar
informações sociais que possam refutar seus esquemas de ameaças mal-adaptativos. Além
disso, o intenso automonitoramento resulta em um tipo de raciocínio emocional ou “raciocínio ex-consequentia
(Arntz et al., 1995) para que os indivíduos socialmente ansiosos assumam que os outros também
devem observar o que eles sentem. Esse processamento do self como um objeto social negativo
é um conceito-chave no modelo de DM Clark e Wells (1995) no qual indivíduos socialmente
fóbicos são considerados “presos em um sistema fechado no qual a maioria de suas evidências
de seus medos é autogerada”. e a evidência infirmativa (como as respostas de outras pessoas)
torna-se inacessível ou é ignorada” (DM Clark, 2001, p. 408). Por exemplo, as mãos e as pernas
de Gerald tremiam quando ele se sentia intensamente ansioso em situações sociais. Por estar
tão ciente dessas sensações físicas, ele assumiu que os outros notariam seu tremor, concluíram
que ele deveria estar nervoso e se perguntaram se ele poderia ter alguma doença mental que o
estava fazendo se comportar tão estranhamente.
A ocorrência de comportamentos inibitórios involuntários é outra consequência importante
da ativação do auto-esquema social negativo em situações sociais. Indivíduos socialmente
fóbicos são realmente inibidos em encontros sociais, como indicado por sua postura rígida e
rígida, expressão facial tensa e fala muitas vezes inarticulada, como gaguejar, gaguejar, ter
dificuldade em encontrar a palavra certa ou parecer com a língua presa. Indivíduos socialmente
fóbicos percebem que tendem a se comportar dessa maneira quando socialmente ansiosos e
que esses comportamentos inibitórios não são apenas percebidos pelos outros, mas
provavelmente são interpretados por eles de maneira negativa. Sentindo-se incapaz de combater
os efeitos negativos da inibição no desempenho social, essa tendência à inibição na fobia social
leva a uma percepção de perda de controle, percepção aumentada de vulnerabilidade pessoal e inépcia social
daí o aumento da ansiedade. A relação direta entre ameaça social e a ocorrência de inibição é
prontamente aparente no fato de que indivíduos socialmente fóbicos podem ser casuais e articulados em
situações não ameaçadoras.
Uma quarta consequência da ativação da ameaça do esquema social é a dependência de
comportamentos de busca de segurança ou ocultação para minimizar ou mesmo impedir a avaliação negativa.
Embora a busca de segurança possa ter um impacto menos negativo na ansiedade do que a inibição
involuntária, sua contribuição para a persistência da ansiedade não deve ser menosprezada. D.
M. Clark (2001) observou que as estratégias de busca de segurança incluem tanto comportamentos
explícitos (por exemplo, evitar contato visual, músculos tensos do braço ou da perna para controlar o
tremor) quanto processos mentais (por exemplo, memorizar o que dizer em um ambiente social, dar
breves ou respostas curtas na conversa). No entanto, essas estratégias de enfrentamento podem,
paradoxalmente, aumentar os próprios sintomas que a pessoa teme ou que chamam a atenção dos
outros, causando assim um aumento real do risco de avaliação negativa por parte dos outros (DM Clark, 2001).
A ativação do esquema mal-adaptativo e suas consequências associadas também interromperão
os processos de pensamento elaborativos conscientes durante o encontro social. A pessoa socialmente
ansiosa experimentará uma frequência e saliência aumentadas de pensamentos e imagens de ameaças
sociais. Uma avaliação e reavaliação consciente e deliberada de pistas sociais internas e externas
reforçará a inferência ameaçadora. A discrepância percebida da pessoa socialmente fóbica entre o que
ela pensa ser o padrão esperado de desempenho mantido pelos outros e seu comportamento real
contribuirá para a conclusão de que ela está sendo julgada negativamente por aqueles ao seu redor.
Quanto mais forte uma pessoa socialmente ansiosa acredita que outros em uma determinada situação
social formaram uma impressão negativa sobre ela, maior será seu nível de ansiedade e mais difundidos
serão seus efeitos adversos em seu desempenho social.
Processamento pós-evento
Como outras teorias cognitivo-comportamentais de fobia social, o modelo atual postula que o
processamento pós-evento, um processo cognitivo que envolve a recordação detalhada e a reavaliação
do desempenho de uma pessoa após uma situação social, desempenha um papel fundamental na
manutenção da ansiedade social (Brozovich & Heimberg, 2008). Os fóbicos sociais não podem escapar
inteiramente de sua ansiedade quando a exposição a uma situação social cessa porque muitas vezes se
envolvem em uma revisão e avaliação “post-mortem” de seu desempenho social e seu resultado (D.
M. Clark & Wells, 1995). É claro que sua lembrança e reavaliação do evento social e seu desempenho
são tendenciosos para informações congruentes com o esquema de ameaça social e inépcia. No final, é
provável que concluam que seu desempenho e recepção pelos outros foi muito mais negativo do que foi
realmente o caso. Muitas vezes ocorre um processo ruminativo na fase pós-evento, de modo que quanto
mais se pensa na interação social, pior o resultado devido ao foco seletivo e elaboração de possíveis
reprovações e fracassos (Brozovich & Heimberg, 2008). Gerald tinha a tendência de relembrar as
atividades com os amigos e concluir que sentia uma ansiedade e um desconforto tão intensos que
dificilmente valia a pena o esforço. Era muito melhor ficar em casa sozinho e ficar deprimido, mas se
sentir confortável. Assim como com Gerald, o processamento pós-evento para a maioria dos indivíduos
com fobia social produz avaliações congruentes com o esquema de ameaça e vulnerabilidade social que
leva a sentimentos de constrangimento e vergonha sobre encontros sociais passados e, por sua vez,
aumenta a ansiedade antecipatória e o desejo de evitar futuras interações sociais. .
Fobia social 353
Ao longo da última década, o volume de pesquisa correlacional e experimental que demonstrou

um viés de processamento de informações para informações sobre ameaças sociais na fobia
social cresceu exponencialmente (para revisões, ver Alden & Taylor, 2004; Bögels & Mansell;
2004; DM Clark, 2001; DM Clark & McManus, 2002; Heimberg & Becker, 2002; Heinrichs &
Hofmann, 2001; Hirsch & Clark, 2004; Wilson & Rapee, 2004). Os críticos argumentam que o
papel dos processos cognitivos tendenciosos na ansiedade social permanece obscuro,
especialmente no que se refere ao significado etiológico (Beidel & Turner, 2007; ver também
Stravyn ski, Bond, & Amado, 2004). Em sua revisão, Heinrichs e Hofmann (2001) concluíram
que havia suporte parcial para o modelo cognitivo, especialmente para atenção tendenciosa e
interpretação de informação social auto-referente. De nossa própria revisão, acreditamos que
há forte suporte empírico para disfunção cognitiva na fobia social, embora concordemos que
estudos prospectivos e pesquisas experimentais mais sofisticadas baseadas em laboratório
sejam necessárias para determinar o status causal dos fatores cognitivos (ver também DM
Clark & McManus, 2002). Na discussão que se segue, nos concentramos em seis hipóteses
que são centrais para o modelo cognitivo reformulado da fobia social. Embora considerado um
fator chave na fobia social, não há pesquisas suficientes sobre inibição involuntária para incluir
esse conceito em nossa revisão da literatura.
Hipótese 1
A fobia social é caracterizada por uma interpretação elaborativa explícita e viés de memória para
informações de ameaça social auto-referente que são evidentes nas fases de antecipação, exposição
e pós-processamento da ansiedade social.
Se um viés de processamento de informação deliberado e intencional para ameaça social

é evidente em todas as três fases da fobia social, então prevemos que indivíduos socialmente
fóbicos exibirão uma tendência a exagerar a probabilidade e a gravidade das consequências
negativas em situações socialmente relevantes. Vários estudos administraram eventos sociais
hipotéticos auto-referentes levemente positivos e negativos e descobriram que indivíduos
socialmente ansiosos superestimam a probabilidade e/ou as consequências de eventos sociais
negativos em comparação com indivíduos com outros transtornos de ansiedade e controles não
clínicos (por exemplo, Foa et al. , 1996; Lucock & Salkovskis, 1988; McManus, Clark, &
Hackmann, 2000). Wilson e Rapee (2005) usaram um questionário mais refinado de eventos
sociais hipotéticos para mostrar que o viés de julgamento de ameaça está especificamente
relacionado à fobia social e consiste em crenças de que os outros o perceberiam negativamente,
que o evento era uma indicação de autocaracterísticas negativas , e que o evento teria
consequências adversas a longo prazo (ver também Wenzel, Finstrom, et al., 2005). Esse viés
de julgamento negativo é específico para todos os eventos sociais, sejam positivos ou negativos
(Brendle & Wenzel, 2004; Voncken et al., 2003) e é significativamente reduzido pela TCC (Foa
et al., 1996; Lucock & Salkovskis, 1988; McManus et ai., 2000).
Indivíduos com ansiedade social têm uma tendência significativamente maior de escolher
interpretações negativas para eventos hipotéticos ambíguos sociais, mas não não sociais, em
comparação com pessoas com outros transtornos de ansiedade ou grupos não clínicos (Amir et
al., 1998b; Constans et al., 1999; Stopa & Clark, 2000). No entanto, estudos mais recentes
sugerem que quando indivíduos com fobia social fazem “inferências online” (ou seja, inferem
quando a informação social é encontrada pela primeira vez), o principal problema é a falha em exibir um
viés inferencial positivo para cenários sociais ambíguos hipotéticos que era característico do grupo não
ansioso (Amir et al., 2005; Hirsch & Mathews, 1997, 2000) . Além disso, indivíduos com alta ansiedade
social podem ser treinados para fazer interpretações positivas ou benignas de cenários sociais ambíguos
e esse viés de interpretação treinado reduz os níveis de ansiedade previstos para um encontro social
antecipado, mas não os níveis de ansiedade do estado atual (Murphy, Hirsch, Mathews, Smith , & Clark,
2007). Esses achados sugerem que o viés de interpretação evidente quando os fóbicos sociais encontram
pela primeira vez uma situação social é caracterizado por uma incapacidade de acessar inferências
positivas ou benignas, enquanto interpretações posteriores, mais reflexivas, baseadas em crenças
preexistentes desadaptativas mostram o viés de ameaça negativa aprimorado (DM Clark, 2001; ver
também Hirsch & Clark, 2004; Hirsch et al., 2006).
Uma previsão final da primeira hipótese é que indivíduos com fobia social exibirão um viés de
memória para informações negativas ou ameaçadoras associadas a situações sociais passadas e seu
desempenho. No entanto, Coles e Heimberg (2002) concluíram em sua revisão que havia pouco suporte
para um viés de memória explícito para informações sobre ameaças na fobia social, com apenas 2 de 11
estudos mostrando o efeito previsto. Na maioria dos estudos, os indivíduos com fobia social não exibiram
um viés de memória claro para palavras de ameaça social negativa em comparação com controles não
ansiosos (por exemplo, Lundh & Öst, 1997; Rapee et al., 1994; Rinck & Becker, 2005). Além disso, um
viés de lembrança de ameaças não é aparente quando indivíduos socialmente fóbicos lembram passagens
sociais mais complexas (Brendle & Wenzel, 2004; Wenzel & Holt, 2002) ou vinhetas de vídeo avaliativas
sociais positivas e negativas (Wenzel, Finstrom, et al., 2005). . Além disso, o viés de memória para
ameaça não foi aparente em resposta à memória autobiográfica para palavras de ameaça social (Rapee
et al., 1994; Wenzel et al., 2002; Wenzel, Werner, Cochran, & Holt, 2004).
Em resumo, há um suporte empírico forte e consistente para a Hipótese 1, desde estudos de viés
de interpretação até informações sociais levemente negativas ou ambíguas. No entanto, ainda não está
claro se um viés de interpretação de ameaça ocorre apenas quando indivíduos socialmente fóbicos
refletem suas experiências sociais, com ausência de um viés de interpretação positiva auto-reforçado
caracterizando as inferências mais imediatas que ocorrem quando os indivíduos encontram uma situação
social. Também há pouco suporte para um viés de memória explícito na fobia social, mas isso pode ser
devido à falha no uso de estímulos externamente válidos ou na preparação do estado emocional relevante
no momento da recuperação (Coles & Heimberg, 2002; Mansell & Clark, 1999).

A terapia cognitiva visa a tendência dos indivíduos socialmente fóbicos de fazer inferências
exageradas de ameaças quando refletem sobre suas experiências sociais e sua incapacidade de
acessar inferências positivas durante a exposição a situações sociais.
Hipótese 2
A organização esquemática na fobia social consiste em crenças centrais de um eu social

inadequado, a natureza ameaçadora da interação social e uma representação mental negativa de
como alguém é percebido pelos outros na situação social.
Fobia social 355
Na fobia social, o esquema desadaptativo ativado pela exposição antecipada ou real a uma
situação de avaliação social envolve crenças negativas sobre a inadequação da capacidade social
de alguém, a natureza ameaçadora ou crítica das interações sociais e uma autoimagem negativa
na qual indivíduos socialmente ansiosos assumem que causar uma impressão negativa nos outros
(DM Clark, 2001). Em essência, a organização esquemática na fobia social gira em torno de
questões relacionadas ao eu social. A evidência de um viés de interpretação explícito para ameaça
social em medidas retrospectivas (ver Hipótese 1) apóia as previsões de autoesquemas sociais
negativos ativados na Hipótese 2. No entanto, existem três outras linhas de pesquisa que abordaram
diretamente essa questão.
Em primeiro lugar, vários estudos com questionários iniciais relataram um aumento significativo
nas cognições avaliativas sociais negativas que são específicas da fobia social em comparação com
outros transtornos de ansiedade ou controles não clínicos (por exemplo, Becker et al., 2001; Beidel
et al., 1985; Turner & Beidel, 1985; Turner et ai., 1986). Com base em medidas de pensamento em
voz alta e questionário de pensamentos gerados por indivíduos socialmente ansiosos depois de
participarem de uma conversa de 7 a 8 minutos, Stopa e Clark (1993) descobriram que o grupo
socialmente ansioso tinha significativamente mais cognições auto-avaliativas negativas e acreditava
em suas negatividades. pensamentos positivos mais do que indivíduos com outros transtornos de
ansiedade (ver também Magee & Zinbarg, 2007). Um estudo de questionário mais recente sugere
que qualquer experiência que envolva conspicuidade ou autoconsciência elevada, seja positiva ou
negativa, pode estar relacionada à ansiedade social (Weeks et al., 2008).
Um segundo corpo de pesquisa mostrou que a fobia social pode ser caracterizada por memória
implícita (isto é, codificação e processos de retenção automáticos ou não intencionais) e viés
associativo que reflete a ativação de auto-esquemas sociais negativos. Usando uma variedade de
paradigmas experimentais, indivíduos socialmente ansiosos mostraram um viés de memória implícito
para frases ou vídeos de ameaça social (Amir et al., 2003; Amir, Foa, & Coles, 2000), mas não
apresentaram palavras de ameaça social previamente (Lundh & Öst , 1997; Rapee et al., 1994;
Rinck & Becker, 2005). Poucos estudos empregaram o Teste de Associação Implícita (IAT) para
fornecer resultados claros, mas há alguma sugestão de que a ansiedade social alta está associada
a uma autoestima implícita menos positiva (Tanner et al., 2006), embora de Jong (2002) o tenha
feito. não encontrar essa diferença. Neste ponto, só podemos concluir que o suporte para a Hipótese
2 da pesquisa sobre processos implícitos é fraco e inconsistente na melhor das hipóteses.
Grande parte da pesquisa relevante para a Hipótese 2 investigou a presença de uma auto-
imagem negativa na fobia social que envolve “processamento do eu como um objeto social” (DM
Clark & Wells, 1995, p. 72). No modelo atual, essa autoimagem social negativa reflete a ativação de
autoesquemas sociais mal-adaptativos. Uma série de achados são consistentes com esta
formulação. Com base em uma entrevista semiestruturada, indivíduos com fobia social relataram
significativamente mais imagens negativas espontâneas de como eles podem aparecer para os
outros ao recordar um episódio recente de ansiedade social do que indivíduos com baixa ansiedade
social (Hackmann et al., 1998). Mansell e Clark (1999) descobriram que apenas indivíduos altamente
ansiosos socialmente tinham uma correlação significativa entre as sensações corporais percebidas
ao fazer um discurso e auto-avaliações de quão ansiosos eles achavam que pareciam para os
outros. Quando voluntários socialmente ansiosos foram aleatoriamente designados para manter
uma imagem negativa ou de controle em sua mente enquanto interagiam brevemente com um
cúmplice, a condição de autoimagem negativa provocou significativamente mais ansiedade, maior
uso de comportamentos de segurança, pior desempenho social e crenças de que eles pareciam
mais ansiosos e com pior desempenho com o confederado (Hirsch, Meynen, & Clark, 2004; ver
também Hirsch, Clark, Williams, & Morrison, 2005).
Outros estudos descobriram que indivíduos com fobia social são mais propensos do que controles
não ansiosos a adotar uma perspectiva de observador (ou seja, ver a si mesmo de um ponto de vista
externo) ao se lembrar de situações sociais mais ameaçadoras ou imediatamente após completar uma
encenação de interação social (Coles , Turk, Heimberg e Fresco, 2001; Coles, Turk e Heimberg, 2002).
Eles também são mais propensos a se envolver em comparações sociais ascendentes (Antony et al.,
2005) e a experimentar o “efeito holofote” (ou seja, tendência a superestimar a extensão que os outros
veem e atendem à aparência externa) em altos níveis sociais. situações avaliativas (Brown & Stopa, 2007).
Todos esses processos são relevantes para a geração de uma auto-imagem negativa na fobia social que
reflete a ativação de auto-esquemas sociais negativos (ou seja, “como eu acho que pareço para os outros”).
Em geral, há evidências emergentes de que uma autoimagem negativa envolvendo a perspectiva

do outro (ou seja, “como eu acho que os outros me veem”) é um processo cognitivo básico na fobia social.
Estudos mais recentes sugerem que a manipulação desse auto-esquema social pode ter efeitos causais
nas inferências de ameaças sociais, ansiedade subjetiva e comportamentos de segurança que são
processos centrais na manutenção da fobia social. No entanto, pesquisas sobre os aspectos mais
automáticos ou implícitos da ativação do esquema na fobia social produziram resultados inconsistentes.
Neste ponto, o suporte para a Hipótese 2 é modesto, com muitas perguntas não respondidas restantes
sobre a estrutura e as inter-relações dos esquemas do self social negativo na fobia social.

Uma característica central da terapia cognitiva da fobia social é a especificação precisa e a
reestruturação de auto-esquemas sociais negativos. Isso requer a correção das suposições
imprecisas da pessoa socialmente ansiosa sobre como ela pensa que aparece para os outros.
Hipótese 3
Durante a exposição situacional, os indivíduos com fobia social exibirão um viés de atenção
automático para informações de ameaças sociais internas e externas.
Uma previsão central do modelo cognitivo é que indivíduos com fobia social são hipervigilantes a
informações de ameaças sociais que são congruentes com seus auto-esquemas sociais negativos (Beck
et al., 1985, 2005). Assim, os recursos atencionais serão direcionados preferencialmente para informações
de ameaças sociais congruentes com o esquema, especialmente durante a exposição a situações sociais.
Algumas das primeiras pesquisas sobre viés automático de atenção para ameaça na fobia social
empregaram a tarefa emocional de Stroop. Como previsto, a maioria dos estudos encontrou interferência
significativamente maior para palavras de ameaça social (Becker et al., 2001; Grant & Beck, 2006; Hope
et al., 1990; Mattia et al., 1993), embora resultados negativos também tenham sido relatados ( por
exemplo, Gotlib, Kasch, et al., 2004). Descobertas de experimentos de detecção de sonda de ponto
indicam que a fobia social é caracterizada por latências de resposta mais rápidas a sondas seguidas por
pistas de ameaça social (Asmundson & Stein, 1994; Vassilopoulos, 2005). Além disso, esses resultados
foram confirmados em uma versão modificada do experimento em que a sonda é precedida por uma
expressão facial zangada ou ameaçadora, feliz ou neutra (Mogg, Philip pot, & Bradley, 2004; Mogg &
Bradley, 2002), embora Gotlib, Kasch, et al. (2004)
Fobia social 357
não conseguiu encontrar um efeito significativo para rostos zangados. Com base na tarefa de identificação
face-na-multidão, Gilboa-Schechtman et al. (1999) também descobriram que indivíduos com GSP tinham
um viés de atenção para rostos zangados. Outros estudos usando uma tarefa de sonda visual modificada
em que são mostrados pares de rostos descobriram que a alta ansiedade social está associada à atenção
longe de rostos emocionais (Chen et al., 2002; Mansell et al., 1999). Além disso, Vassilopoulos (2005)
encontrou um padrão de vigilância-evitação com alta ansiedade social associada a uma preferência
atencional inicial por palavras de ameaça social em 200 milissegundos de exposição, seguida de viés de
atenção para longe do mesmo tipo de palavra de estímulo em 500 milissegundos (ver Amir et. al., 1998a,
para resultados semelhantes). Recentemente Schmidt et al. (2009) relataram que treinar indivíduos com
GSP para atender a rostos neutros em vez de repugnados em uma tarefa de teste de pontos modificada
resulta em redução significativa na ansiedade social. Isso sugere que a ameaça de atenção pode ter um
papel causal na fobia social.
Em resumo, há um forte apoio de que indivíduos socialmente ansiosos exibem um viés automático
de atenção para ameaça social. Estudos recentes indicam que o viés de atenção para a ameaça pode ser
particularmente evidente quando indivíduos socialmente fóbicos processam rostos de raiva, um estímulo
altamente saliente para indivíduos com medo de avaliação negativa (Stein, Goldin, Sareen, Eyler Zorrilla,
& Brown, 2002). No entanto, um padrão de vigilância-evitação mais complexo pode caracterizar melhor o
viés de atenção para ameaça na fobia social (Heimberg & Becker, 2002). Além disso, ainda não está claro
se os indivíduos com fobia social são hipervigilantes para sinais de ameaças sociais externas ou, em vez
disso, direcionam sua atenção para longe de estímulos sociais externos em favor de uma atenção
autocentrada aumentada.

Na terapia cognitiva da fobia social, o processamento deliberado e esforçado de pistas sociais
positivas é encorajado para corrigir os efeitos negativos do viés automático de atenção do cliente
para a ameaça social.
Hipótese 4
Para a fobia social, a exposição a situações sociais está associada a uma maior atenção
autocentrada em sinais internos de ansiedade e seus efeitos adversos no desempenho e na
impressão negativa percebida dos outros.
De acordo com o modelo cognitivo (veja a Figura 9.1), um foco maior nos próprios pensamentos,
imagens, respostas fisiológicas, comportamentos e sentimentos ocorrerá durante a exposição situacional
devido à ativação dos autoesquemas sociais mal-adaptativos.
Há agora suporte empírico consistente para esta hipótese. Indivíduos com fobia social atendem menos ao
ambiente externo e mais às suas cognições negativas e autocentradas ao confrontar uma experiência
socioavaliativa (por exemplo, Daly et al., 1989; Mansell & Clark, 1999). Outros estudos relataram um viés
de processamento de informações para pistas fisiológicas internas em vez de estímulos de ameaças
sociais externas (Mansell et al., 2003; Pineles & Mineka, 2005). Ao fazer um discurso improvisado,
indivíduos altamente ansiosos socialmente relataram atividade fisiológica percebida significativamente
maior do que indivíduos pouco ansiosos, embora os grupos não tenham diferido significativamente no
nível de
ansiedade auto-relatada ou resposta fisiológica real (Mauss et al., 2004). Em uma série de estudos
experimentais, Bögels e Lamers (2002) descobriram que focar a atenção no self aumenta a ansiedade
social, enquanto focar a atenção na tarefa reduz a ansiedade social. Da mesma forma, indivíduos
socialmente fóbicos disseram que sua pulsação havia aumentado enquanto antecipavam uma interação
social experimentavam maior ansiedade e mais crenças negativas durante um encontro social ameaçador
(Wells & Papageorgiou, 2001; ver Bögels et al., 2002, para descobertas contrárias). Mais recentemente,
George e Stopa (2008) usaram um espelho e uma câmera de vídeo para manipular a autoconsciência
durante uma conversa padrão e descobriram que estudantes altamente ansiosos socialmente não
conseguiam desviar sua atenção dos aspectos internos de si mesmos durante a conversa da mesma
maneira que evidente no grupo de baixa ansiedade social. No geral, então, há evidências consideráveis
de que indivíduos socialmente ansiosos se envolvem em automonitoramento excessivo e interpretam
erroneamente essa informação interoceptiva de uma maneira que aumenta sua ansiedade social (ver
Hofmann, 2005).
Outro corpo de pesquisa investigou como os indivíduos avaliam seu desempenho social e como
essas avaliações se comparam ao seu nível real de desempenho determinado por observadores. Em
vários estudos, os indivíduos com fobia social classificaram seu próprio desempenho público em uma
tarefa de avaliação social (por exemplo, fala improvisada) como significativamente pior do que os
observadores, embora os observadores tendam a classificar o desempenho do grupo altamente ansioso
como pior do que o do grupo de baixa ansiedade social. indivíduos (por exemplo, Abbott & Rapee, 2004;
Alden & Wallace, 1995; Hirsch & Clark, 2007; Mellings & Alden, 2000; Rapee & Lim, 1992). Em sua
revisão, Heimberg e Becker (2002) concluíram que indivíduos com fobia social apresentam déficits de
desempenho em situações de avaliação social, mas também avaliam seu desempenho muito mais
negativamente do que outros. Podemos concluir que o suporte da pesquisa para a Hipótese 4 é forte,
com fobia social caracterizada por um viés atencional interno e interpretação negativa exagerada de
pistas interoceptivas indicativas de ansiedade, perda de controle e desempenho público inadequado.

A terapia cognitiva aborda o monitoramento auto-avaliativo excessivo e deletério do próprio estado
interno em situações sociais, redirecionando a atenção da pessoa socialmente ansiosa para fora
para estimular o aumento do processamento de sinais de feedback salientes no ambiente.
Hipótese 5
As situações sociais temidas provocarão no indivíduo socialmente fóbico respostas
compensatórias e de segurança mal-adaptativas destinadas a minimizar ou suprimir a expressão
de ansiedade.
Embora apenas alguns estudos tenham investigado o comportamento de segurança na fobia social,
há evidências emergentes de seu papel na persistência da ansiedade social. Alden e Bieling (1998)
descobriram que quando indivíduos socialmente ansiosos usavam comportamentos de segurança durante
uma conversa padrão (por exemplo, conversavam brevemente e selecionavam tópicos não reveladores) eles
Fobia social 359
provocou mais reações negativas dos outros. Em um estudo mais recente, indivíduos com fobia social
relataram maior uso de comportamentos de segurança e exibiram maiores déficits de desempenho em
tarefas padrão de conversação e fala do que indivíduos com outros transtornos de ansiedade ou
controles não clínicos (Stangier et al., 2006). Uma análise de caminho subsequente revelou que os
comportamentos de segurança mediaram parcialmente as diferenças do grupo no desempenho social.
Em uma série de estudos de caso único, Wells et al. (1995) descobriram que uma única sessão de
exposição mais a diminuição do uso de comportamentos de segurança foi significativamente mais eficaz
do que uma única sessão de exposição sozinha na redução da ansiedade dentro da situação e das
crenças catastróficas. Neste ponto, apenas alguns estudos investigaram o papel dos comportamentos
de segurança na fobia social, mas esses achados iniciais sugerem que a busca desadaptada de
segurança pode desempenhar um papel na persistência da ansiedade social. Mais pesquisas são
necessárias, especialmente sobre a relação entre o comportamento inibitório involuntário e a produção
de respostas de enfrentamento de busca de segurança.

Alvo de segurança cognitiva e comportamental ou respostas de ocultação na terapia cognitiva da
fobia social.
Hipótese 6
O processamento pós-evento de situações sociais é caracterizado por um viés de memória
autobiográfica explícito para experiências sociais negativas passadas em pessoas com fobia social.
Ao contrário de outros transtornos nos quais a ansiedade diminui ou cessa após a fuga de uma
situação ameaçadora, os indivíduos com fobia social experimentarão recorrência da ansiedade à medida
que se lembram de incidentes sociais passados que foram embaraçosos e associados a uma avaliação
negativa percebida. O processamento pós-evento envolvendo repetidas recordações tendenciosas e
ruminação sobre eventos sociais ameaçadores do passado aumentará a ansiedade antecipatória para
futuras situações sociais, fornecendo evidências congruentes com o esquema de ameaça social e
inépcia.
Os pesquisadores só recentemente começaram a investigar o papel do processamento pós-evento
na fobia social. Em um estudo de Mellings e Alden (2000), estudantes com ansiedade social alta e
baixa, que participaram de uma interação social padrão, foram avaliados quanto à ruminação e
recordação da interação um dia depois. O grupo altamente ansioso relatou significativamente mais
ruminação e houve uma tendência de ruminação pós-evento para predizer a lembrança de informações
auto-relacionadas negativas sobre a interação do dia anterior com o colega de laboratório (ver também
Kocovski & Rector, 2008). Abbott e Rapee (2004) descobriram que indivíduos socialmente fóbicos se
envolveram em ruminação significativamente mais negativa sobre um discurso improvisado de 3 minutos
dado 1 semana antes e isso estava relacionado à forma como avaliavam negativamente seu desempenho
de fala. Além disso, 12 semanas de TCC levaram a uma redução significativa na ruminação pós-evento
negativa.
Um estudo de questionário de experiências de aprendizagem passadas descobriu que indivíduos
com fobia social indicaram que ruminavam sobre seu mau desempenho em situações sociais
embaraçosas passadas significativamente mais do que controles não clínicos (Harvey et al.
al., 2005). Em resposta a vinhetas que descrevem um evento social embaraçoso, estudantes com alto
nível de ansiedade social tiveram mais pensamentos sobre os aspectos negativos da situação do que
indivíduos com baixo nível de ansiedade, uma descoberta que é consistente com um estilo de
enfrentamento ruminativo pós-evento (Kocovski, Endler, Rector, & Flett). , 2005). Em outro estudo,
estudantes altamente ansiosos socialmente tendiam a recordar mais memórias negativas e vergonhosas
quando solicitados a recordar um evento social ambíguo do passado (Field, Psychol, & Morgan, 2004;
ver também Morgan & Banerjee, 2008).
Embora ainda preliminar, é evidente que o processamento pós-evento é um importante fator
contribuinte para a ansiedade social. Em sua revisão, Brozovich e Heimberg (2008) concluíram que auto-
relato, diário e estudos experimentais indicam que o processamento pós-evento é um processo cognitivo
proeminente que contribui para a ansiedade social, reforçando as impressões negativas de si mesmo
(ou seja, a representação mental do eu a partir do assumidas na perspectiva do público), memórias
negativas de situações sociais e suposições negativas sobre futuros encontros sociais (ver também
Abbott & Rapee, 2004). Além disso, o viés de memória autobiográfica para os aspectos negativos de
eventos sociais passados pode ser uma característica cognitiva fundamental do processamento pós-
evento que explica seus efeitos sobre a ansiedade.
No geral, há algum suporte empírico para a Hipótese 6, embora várias questões permaneçam, como se
o processamento pós-evento é mais provável no desempenho do que em situações de interação social,
se ele se torna mais negativo e menos positivo ao longo do tempo e o papel desempenhado pelas
imagens. Brozovich & Heimberg, 2008).

O terapeuta cognitivo também deve visar a mudança no processamento pós-evento ao tratar a
ansiedade social. Isso é conseguido reduzindo a ruminação negativa sobre o desempenho
passado e incentivando uma reavaliação mais positiva do desempenho social passado e sua consonância.
seqüência.
Fase Antecipada
Embora não tenhamos gerado uma hipótese específica sobre o período antecipatório da ansiedade
social, isso não é para minimizar a importância dessa fase na patogênese da fobia social. Embora
apenas alguns estudos tenham investigado o processamento antecipatório na fobia social, os resultados
preliminares apóiam o modelo cognitivo.
Mellings e Alden (2000) descobriram que apenas um grupo de alta ansiedade social ficou mais
apreensivo em participar de uma segunda interação social padrão 1 dia após completar uma conversa
inicial não estruturada de 10 minutos com um cúmplice.
Com base em uma entrevista semiestruturada que avaliou os períodos de antecipação antes das
interações sociais, Hinrichsen e Clark (2003) relataram que o grupo de alta ansiedade social (1) recordou
mais fracassos sociais percebidos no passado; (2) estavam mais atentos às sensações corporais,
pensamentos e imagens negativas; e (3) confiaram mais em estratégias cognitivas problemáticas para
gerenciar sua ansiedade antecipatória. Em um estudo subsequente, estudantes com ansiedade social
alta e baixa que receberam ansiedade antecipatória em comparação com instruções de distração durante
20 minutos de preparação para um discurso exibiram classificações de ansiedade significativamente
mais altas (Hinrichsen & Clark, 2003; ver também Vassilopoulos, 2008).
Fobia social 361

Aborde o processamento antecipatório tendencioso e mal-adaptativo, enfatizando o uso de planejamento
e ensaio de estratégias antecipatórias que se concentram em como melhorar o desempenho social e
resistir ao desejo de evitar.
Várias revisões críticas foram publicadas sobre as medidas cognitivas e de sintomas desenvolvidas
especificamente para a ansiedade social (por exemplo, DB Clark et al., 1997; Heimberg & Turk, 2002; Hofmann
& Barlow, 2002; Turk, Heimberg e Magee, 2008). Nesta seção, nos concentramos em algumas das medidas
de sintomas mais comuns, bem como em alguns questionários específicos que avaliam o perfil cognitivo da
fobia social. Começamos com uma breve consideração de instrumentos padronizados para fobia social e
terminamos com uma estrutura para formulação de casos derivada do modelo atual.
Entrevista de diagnóstico e avaliações do médico

O ADIS-IV (Brown et al., 1994) é recomendado sobre o SCID-IV (First et al., 1997) ao administrar uma
entrevista estruturada de diagnóstico para fobia social. Estudos de confiabilidade (Brown et al., 2001) indicam
que a Versão Vitalícia ADIS-IV alcançou alta confiabilidade entre avaliadores para diagnóstico de fobia social
(kappa = 0,73) e para classificações dimensionais de medo situacional (r = 0,86), evitação (r = 0,68) e
gravidade da interferência geral ou angústia (r = 0,80). Se uma escala de avaliação clínica for desejada, a
Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (LSAS; Liebowitz, 1987) é recomendada. Tem boas propriedades
psicométricas, com uma pontuação de corte LSAS Total de 30, distinguindo a fobia social de indivíduos não
clínicos (Fresco et al., 2001; Heimberg et al., 1999; Mennin et al., 2002). O LSAS é reimpresso no artigo
original, bem como em Heimberg e Turk (2002).
Questionários de sintomas
Escala de Fobia Social e Escala de Ansiedade de Interação Social

A Escala de Fobia Social (SPS) de 20 itens e a Escala de Ansiedade de Interação Social (SIAS) de 20 itens
são escalas complementares desenvolvidas por Mattick e Clarke (1998) para avaliar o medo de ser observado
por outras pessoas ao realizar tarefas de rotina e medo de atividades sociais mais gerais. interação. Ambas
as escalas têm boa consistência interna (alfas de Cronbach variam de 0,88 a 0,94), alta confiabilidade teste-
reteste de 12 semanas de 0,92 (SIAS) e 0,93 (SPS), validade concorrente forte e validade convergente
adequada com base em entrevista índices de ansiedade social, bem como medidas de cognição negativa
(Brown, Turovsky, et al., 1997; Cox, Ross, Swinson, & Direnfeld, 1998; Mattick & Clarke, 1998; Osman,
Gutierrez, Barrios, Kop per, & Chiros , 1998; Ries et ai., 1998). Fóbicos sociais pontuam significativamente
mais alto do que outros grupos de transtorno de ansiedade ou controles não clínicos (por exemplo, Brown et
al., 1997; Mattick & Clarke, 1998), e o SPS e SIAS são sensíveis aos efeitos do tratamento cognitivo-
comportamental (Cox et al., 1998). ). Peters (2000) relatou que uma pontuação de corte de 26 no SPS e 36 no
SIAS foi ideal para discriminar fobia social de transtorno de pânico,
enquanto Brown et al. (1997) observam que pontuações de corte de 24 (SPS) e 34 (SIAS) podem
ser úteis para triagem, mas não para diagnóstico de fobia social. Cópias dos questionários podem
ser encontradas em Orsillo (2001, Apêndice B) ou Mattick e Clarke (1998), onde todos os itens
são reproduzidos, exceto o item 5 do SIAS.
Inventário de Fobia Social e Ansiedade

O Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI) é um questionário de 45 itens empiricamente
derivado que avalia as respostas físicas, cognitivas e comportamentais a várias situações de
interação social, desempenho e observação (Turner, Beidel, Dancu, & Stan ley, 1989). . A
administração e pontuação do SPAI são mais complexas e demoradas do que outros questionários
de ansiedade social. O questionário inclui uma subescala de Agorafobia de 13 itens que foi incluída
para fornecer uma melhor diferenciação entre fobia social e agorafobia (Beidel & Turner, 2007). A
pontuação total do SPAI é calculada subtraindo a pontuação total na subescala de Agorafobia da
pontuação da subescala de Ansiedade Social, que se destina a ser uma medida “mais pura” de
fobia social (Turner, Stanley, Beidel & Bond, 1989).
As subescalas SPAI de Ansiedade Social e Agorafobia têm consistência interna aceitável

(alfas variam de 0,83 a 0,97; DB Clark et al., 1994; Osman et al., 1996), e SPAI Total tem uma
confiabilidade teste-reteste de 2 semanas de 0,86 (Turner et ai., 1989). Além disso, o SPAI se
correlaciona altamente com outras medidas de ansiedade social e construtos relacionados (Beidel,
Turner, Stanley e Dancu, 1989; Cox et al., 1998; Osman et al., 1996; Ries et al., 1998), e discrimina
a fobia social de outros transtornos de ansiedade e controles não clínicos (DB Clark et al., 1994;
Peters, 2000; Turner, Beidel et al., 1989). Além disso, os indivíduos com fobia social generalizada
pontuam significativamente mais alto do que aqueles com o subtipo circunscrito (Ries et al., 1998).
Também é sensível aos efeitos do tratamento (Cox et al., 1998) e a análise fatorial confirma a
existência de dimensões separadas de ansiedade social e agorafóbica (Osman et al., 1996;
Turner, Stanley, et al., 1989). Peters (2000) recomenda um escore de corte total do SPAI de 88
para distinguir fobia social de transtorno de pânico, enquanto o manual recomenda um corte de 60
para distinguir fobia social em amostras que procuram tratamento (Turner, Beidel e Dancu, 1996).
No entanto, os escores de corte devem ser usados com cautela e apenas para triagem, pois 10%
dos indivíduos não clínicos pontuam acima do corte (Gillis, Haaga e Ford, 1995). Recentemente,
foi desenvolvido um SPAI abreviado de 23 itens que promete ser uma medida comparável ao
inventário original (Robertson-Ny, Strong, Nay, Beidel & Turner, 2007). O SPAI de 45 itens pode
ser adquirido na Multi-Health Systems Inc. (Turner et al., 1996).

A avaliação para fobia social deve incluir o ADIS-IV (versão atual ou vitalícia) e um dos
questionários especializados de sintomas. As escalas complementares SPAI ou SPS e SIAS
fornecerão informações clínicas comparáveis sobre a gravidade da ansiedade social, bem
como uma avaliação da eficácia do tratamento.
Fobia social 363
Questionários Cognitivos de Ansiedade Social
Escala de Avaliação de Medo de Negativo
O Fear of Negative Evaluation Scale (FNE) é o questionário mais utilizado na ansiedade social
porque avalia uma característica cognitiva central do transtorno, o medo da avaliação negativa.
A escala de verdadeiro/falso de 30 itens foi originalmente desenvolvida por Watson e Friend
(1969) para avaliar expectativa, apreensão, angústia e evitação de situações avaliativas sociais.
Foi planejado para ser administrado juntamente com sua escala complementar, a Escala de
Evitação e Distress Social (SAD) de 28 itens. Embora a FNE demonstre boa confiabilidade e se
correlacione com outras medidas de ansiedade social, especialmente em amostras de estudantes
universitários, foram levantadas questões sobre sua validade divergente com depressão e
angústia geral, bem como sua sensibilidade diferencial para fobia social diagnosticável (ver DB
Clark et al. ., 1997; Hope et al., 1996-1997).
Leary (1983) desenvolveu uma versão breve de 12 itens da FNE e substituiu a classificação
dicotômica por uma escala Likert de 5 pontos variando de 1 (“nada característico de mim”) a 5
(“extremamente característico de mim”) . A Escala Breve de Medo de Avaliação Negativa (BFNE)
tem boa consistência interna (a = 0,90) e correlaciona-se altamente com a FNE original (r = 0,96;
Leary, 1983). Além disso, tem correlações positivas com outras medidas de ansiedade social e
indivíduos com fobia social apresentam pontuação significativamente maior do que aqueles com
transtorno do pânico ou uma amostra da comunidade (Collins, Westra, Dozois, & Stewart, 2005).
No entanto, a análise fatorial confirmatória revelou problemas com os quatro itens de pontuação
reversa (Duke, Krishnan, Faith, & Storch, 2006; Rodebaugh, Woods et al., 2004). Assim, foi
produzido um BFNE de 8 itens revisado (BFNE-II) no qual todos os itens são redigidos
diretamente e a pontuação total correlacionada 0,99 com o BFNE de 12 itens (Carleton, Collimore,
& Asmundson, 2007). Neste ponto, o BFNE-II de 8 ou 12 itens é recomendado com todos os
itens redigidos de maneira direta. Os itens do BFNE-II podem ser encontrados em Carleton et al.
(2007).
Teste de autodeclaração de interação social
O Teste de Autodeclaração de Interação Social (SISST) consiste em 15 autoafirmações positivas

(facilitativas) e 15 negativas (inibitórias) associadas a interações diádicas heterossociais (Glass,
Merluzzi, Biever, & Larsen, 1982). Alguns pesquisadores eliminaram a dramatização e instruíram
os indivíduos a avaliar a frequência de pensamentos antes, durante ou depois de qualquer
interação com o sexo oposto (Dodge, Hope, Heimberg e Becker, 1988).
Vários estudos mostraram que os escores Positivo e Negativo do SISST se correlacionam com
outras medidas de auto-relato de ansiedade social (Dodge et al., 1988; Glass et al., 1982) e
indivíduos com fobia social pontuam significativamente mais alto no SISST Negativo e menor no
SISST positivo do que outros grupos de transtorno de ansiedade ou controles não clínicos
(Becker, Namour, et al., 2001; Beidel et al., 1985; Turner et al., 1986), embora a subescala
SISST Negativo possa ser mais sensível à ansiedade social do que o SISST Positivo (Dodge et
al., 1988). Infelizmente, o SISST tem valor clínico limitado devido ao seu foco específico nas
interações heterossociais. Uma cópia do questionário pode ser encontrada em um apêndice de
Glass et al. (1982), bem como em Orsillo (2001, Anexo B).
Outras medidas de cognição

Uma série de novas medidas foram recentemente desenvolvidas para avaliar o conteúdo do
pensamento na fobia social. Uma que é particularmente promissora é a Escala de Pensamentos e
Crenças Sociais de 21 itens (STABS), que avalia cognições negativas de comparação social e
inaptidão em situações sociais (Turner, Johnson, Beidel, Heiser e Lydiard, 2003). Tem alta
confiabilidade teste-reteste e diferencia significativamente a fobia social de outros transtornos de
ansiedade. Uma cópia do STABS pode ser encontrada no artigo original. Uma segunda medida
cognitiva é a Avaliação de Preocupações Sociais (ASC) de 20 itens que avalia o grau de percepção
de ameaça associada a várias experiências relevantes para a ansiedade social (Telch et al., 2004).
A medida se correlaciona com outras medidas de cognição e sintomas de ansiedade social e é
sensível aos efeitos do tratamento. Uma cópia do instrumento pode ser encontrada no artigo
original.

Infelizmente, não existe uma medida padronizada de cognição negativa na fobia social que
tenha ampla aceitação ou validação. O BFNE-II chega mais perto de ser uma medida de
pensamentos e crenças avaliativas sociais negativas que tem aplicabilidade geral. O SISST
pode ser usado para avaliar cognições relevantes para a ansiedade interacional social. O
STABS promete fornecer a avaliação mais direta por questionário de cognições negativas na
fobia social, mas são necessárias mais pesquisas antes que possa ser aceito na prática clínica.
Uma formulação de caso cognitivo explica os principais processos cognitivos e comportamentais
responsáveis pelo aumento da ansiedade durante as fases de antecipação, exposição e
processamento pós-evento da fobia social. A formulação do caso segue o formato geral que
descrevemos no Capítulo 5 com aplicação particular aos processos cognitivos únicos propostos no
modelo cognitivo da fobia social (ver Figura 9.1). A Tabela 9.6 apresenta os principais elementos
da conceituação cognitiva de caso para fobia social, bem como exemplos de perguntas que podem
ser usadas para avaliar cada construto.
O terapeuta cognitivo começa identificando toda a gama de situações sociais que o cliente acha
que provocam ansiedade e podem evitar. É importante identificar situações levemente ansiosas,
bem como aquelas que provocam ansiedade intensa e evitação. Além disso, muitas vezes é útil
determinar se existem algumas situações sociais que não provocam ansiedade e quais
características dessas situações as tornam seguras para o indivíduo. Na Tabela 9.6 listamos uma
série de outras características de situações sociais ansiosas que devem ser avaliadas. O ADIS-IV
e medidas de sintomas como o SPAI podem ser úteis na obtenção desta informação. Além disso,
formulários de automonitoramento como o Formulário de Análise Situacional (Apêndice 5.2) ou o
Formulário de Automonitoramento Diário de Ansiedade Social (Apêndice 9.1) fornecerão
informações valiosas sobre as situações sociais que
Fobia social 365
TABELA 9.6. Elementos da Formulação de Caso Cognitivo para Fobia Social

Elementos de
conceituação de caso Principais perguntas
Especifique a gama de •• Quais são as situações sociais mais temidas?

situações sociais temidas. •• Com que frequência eles ocorrem (ou seja, diariamente, semanalmente, raramente)?
•• Determinar o nível médio de ansiedade e a extensão da evitação associada a
cada situação.
•• As situações temidas são principalmente desempenho, interação social ou um
mistura?
•• Quais situações provocam mais ansiedade?
•• Quais situações são mais importantes para melhorar o dia a dia do cliente
funcionando?
Determine a contribuição •• Com que frequência são ansiedade antecipatória, exposição e processamento pós-evento
relativa dos três associado a cada situação social de medo?
componentes. •• Qual é a duração usual de cada fase (ou seja, horas, dias ou semanas)?
•• Qual é o nível médio de ansiedade associado a cada fase?
•• Qual é a consequência ou resultado associado a cada fase da ansiedade?
•• Que papel cada fase desempenha na persistência da vida social da pessoa
ansiedade?
Avaliar o viés de interpretação •• Qual é a natureza da ameaça percebida associada a cada medo
de ameaças explícitas e situação?
pensamentos ansiosos/ •• Quais dicas sociais externas ou feedback percebido do público reforçam a
imagens. ameaça social?
•• Qual é o pior cenário ou catástrofe associado a uma ameaça social
situação?
•• Qual é a probabilidade estimada do cliente de uma catástrofe ou outra situação negativa
resultado acontecendo na situação social?
•• Obtenha exemplos de pensamentos e imagens ansiosos automáticos que
ocorrem durante a antecipação, exposição ou pós-processamento de uma situação social
temida.
•• O cliente é capaz de processar qualquer informação concorrente ou mais positiva quando se
sente ansioso sobre uma situação social?
Avaliar atenção •• Qual é a extensão da autoconsciência excessiva e consciência autocentrada em

autocentrada aumentada, situações sociais?
intolerância à ansiedade e •• Quais sensações físicas, comportamentos, pensamentos ou sentimentos são próprios
consciência de monitorado quando ansioso?
comportamentos inibitórios. •• Como essas dicas internas são interpretadas negativamente? O que é tão horrível ou
catastrófico sobre esse estado interno indesejado?
•• Quão importante é esconder esse estado interno de outras pessoas na sociedade
situação?
•• Que aspectos do desempenho social o indivíduo se auto-monitora? Qual é a sua avaliação do seu
desempenho social? Como ele acha que é visto pelos outros no ambiente social (ou seja, o
“público”)?
•• Quais comportamentos inibitórios estão presentes durante a exposição à ansiedade
provocando situações sociais? Qual é o seu efeito sobre o desempenho social e sua contribuição
para a percepção de perda de controle?
Determinar o papel das •• Que estratégias de segurança mental ou comportamental o indivíduo usa para reduzir a
estratégias de segurança e ansiedade ou evitar uma avaliação negativa por outros?
supressão da ansiedade. •• Qual é a eficácia percebida dessas respostas de segurança? O cliente é capaz de relatar
quaisquer consequências negativas de seus comportamentos de segurança?
•• Qual é a tolerância da pessoa à ansiedade em ambientes sociais? Quão importante é esconder a
ansiedade dos outros?
•• Qual é a discrepância entre o nível desejado de desempenho social de uma pessoa e
seu nível real percebido de desempenho?
(continuação)
Elementos de
conceituação de caso Principais perguntas
Avaliar a recordação de •• O indivíduo se envolve em ruminação sobre “fracassos sociais” passados?

memória autobiográfica para Obtenha uma descrição dessas experiências negativas passadas.
experiências sociais passadas. •• Existe alguma evidência de reavaliação negativa tendenciosa de passado social
desempenho e seu resultado? O indivíduo é capaz de recordar aspectos positivos de
experiências sociais passadas?
•• Quanta vergonha ou constrangimento está associado ao passado social
experiências?
Formular os •• Que crenças os indivíduos têm sobre como são vistos pelos outros em situações sociais? O que é
autoesquemas sociais centrais que o “eu como objeto social” ou “representação mental do eu visto pelo público”? (Veja a Tabela 9.5
constituem vulnerabilidade para outros esquemas centrais de ansiedade social.)
para a ansiedade social.
provocar ansiedade e evitação. O terapeuta deve revisar o formulário de automonitoramento com

o cliente para obter classificações sobre o grau de evitação associado a cada situação registrada.
ção.
Em nosso exemplo de caso, Gerald identificou uma série de situações de interação social e
baseadas em desempenho no trabalho e em casa que provocaram ansiedade significativa. Por
exemplo, caminhar sozinho causava ansiedade leve (20/100) porque ele poderia conhecer alguém
conhecido, ir ao mercado causava ansiedade moderada (40/100) porque havia uma chance maior
de ele ter que conversar com uma pessoa familiar , e apresentar um plano em uma reunião de
trabalho causou uma ansiedade intensa (100/100) porque ele antecipou que sua ansiedade seria
tão severa que sua mente ficaria em branco, ele gaguejaria e realmente “estragaria” na frente de
pessoas. Gerald identificou 27 situações sociais que lhe causavam ansiedade leve a intensa, cada
uma associada a um desejo moderado a forte de evitar.
Três fases da ansiedade social

Pode haver uma variabilidade considerável entre os indivíduos na importância relativa das três
fases da fobia social. Para alguns indivíduos, como Gerald, a ansiedade antecipatória aumentava
quase constantemente sempre que ele saía de casa, porque sempre havia a chance de encontrar
alguém conhecido e ter que manter uma conversa.
Para outros, a ansiedade antecipatória pode ser menos proeminente porque sua ansiedade social
está confinada a algumas situações que ocorrem apenas ocasionalmente (por exemplo, fazer uma
apresentação, responder a perguntas em uma reunião). Embora se possa esperar que a exposição
a situações sociais seja invariável entre os indivíduos, esse não é o caso. A evitação pode ser tão
extensa em alguns indivíduos que raramente são confrontados com situações sociais ansiosas.
Além disso, esperaríamos que algum grau de processamento pós-evento fosse evidente na maioria
dos indivíduos com fobia social, mas aqui novamente alguns pacientes são muito mais ruminantes
sobre seu desempenho social passado do que outros. Para esses indivíduos, reviver continuamente
seu constrangimento passado desempenhará um papel crítico na persistência da ansiedade social.
Curiosamente, o processamento pós-evento não era um componente importante da ansiedade
social de Gerald. Em vez disso, a ansiedade antecipatória era muito intensa e levava a um padrão
generalizado de evitação de qualquer interação social potencial.
Fobia social 367
Viés explícito de ameaças sociais
Um viés automático de atenção para ameaça social, bem como avaliação seletiva de sinais de
ameaça social que resultam em avaliações superestimadas da probabilidade, gravidade e
consequências da avaliação negativa por outros é uma proposição central no modelo cognitivo de
fobia social. O Formulário de Automonitoramento de Pensamentos Apreensivos (Apêndice 5.4) e o
Formulário de Reavaliação Ansiosa (Apêndice 5.10) podem ser usados para obter informações sobre
o viés de ameaça social do cliente. Além disso, o Formulário de Estimativa de Situação Social
(Apêndice 9.2) é útil para obter estimativas online de ameaças em situações sociais. Existem três
facetas críticas do viés de ameaça social que o clínico deve avaliar.
1. Qual é o “tema de ameaça social” comum do cliente que é evidente em todas as situações
sociais de ansiedade? Qual é a “catástrofe” ou o pior cenário que o indivíduo teme?
2. As estimativas da probabilidade e gravidade desse desfecho temido ou de sua variante

devem ser obtidas para cada situação ansiosa. Existe evidência de probabilidade tendenciosa
e expectativas de gravidade? Em caso afirmativo, que informação social externa suporta a
interpretação? O cliente é capaz de acessar informações positivas que desafiam a avaliação
da ameaça social?
3. Que pensamentos ou imagens automáticas de ansiedade o indivíduo experimenta ao antecipar
ou participar de uma situação de ansiedade? Esses pensamentos e imagens fornecerão
informações valiosas sobre a ameaça social percebida e os auto-esquemas sociais
desadaptativos ativados quando socialmente ansiosos.
Sempre que Gerald estava perto de pessoas, ele procurava evidências de que as pessoas
estavam olhando para ele, especialmente para seu rosto. Ele estava particularmente constrangido de
que eles pudessem estar olhando para a vermelhidão de seu rosto e pensando: “Esse cara não cuida
de si mesmo, qual é o problema dele?” Gerald classificou a probabilidade de as pessoas olharem
para ele como muito alta (80/100) e a gravidade de sua avaliação negativa como muito perturbadora
(75/100). Algumas situações, como conversar com a equipe do escritório no trabalho, foram
associadas a estimativas de baixa probabilidade e gravidade, enquanto outras situações, como
conversar com um conhecido no bar, foram associadas a estimativas altas.
Nas sessões de tratamento, a exposição e a reestruturação cognitiva começaram com situações
sociais que suscitaram níveis moderados de estimativa de ameaça.
Atenção autocentrada e inibição involuntária
O automonitoramento excessivo de um estado interno ansioso, a ocorrência de comportamentos

inibitórios e o baixo desempenho social são processos críticos que são avaliados na formulação do
caso cognitivo. O terapeuta cognitivo deve determinar a frequência e a extensão do automonitoramento
que ocorre durante a exposição a situações sociais ansiosas. Até que ponto os indivíduos se tornam
autoconscientes na situação social? Quão completamente egocêntricos eles se tornam? Eles estão
cientes de qualquer coisa em seu ambiente externo ou seu foco é totalmente interno? Existem
sensações físicas particulares, sintomas, pensamentos ou comportamentos que se tornam o objeto
de seu auto-foco? Eles estão conscientes de serem excessivamente inibidos na situação social? Que
consequência negativa percebida está associada ao sintoma ou inibição automonitorada? Por
exemplo, um
O indivíduo pode tornar-se excessivamente autoconsciente de ruborização, tremores, hesitações

verbais, gagueira, mente vazia ou outros comportamentos inibitórios involuntários em situações
sociais. O automonitoramento é motivado pelo desejo de esconder os sintomas e inibições
involuntárias dos outros, em um esforço para evitar uma avaliação negativa como “O que há de
errado com ela, ela está corando” ou “Ele deve estar terrivelmente ansioso porque está gaguejando
muito Não consigo entender o que ele está dizendo.” O Formulário de Avaliação da Autoconsciência
(Apêndice 9.3) pode ser usado para obter informações críticas sobre o papel da atenção
autocentrada aumentada em situações sociais que provocam ansiedade. Além disso, o Formulário
de Automonitoramento de Sensações Físicas (Apêndice 5.3) e a Lista de Verificação de Sensações
Físicas Expandidas (Apêndice 5.5) podem ser usados para determinar se certos sintomas físicos
de ansiedade são excessivamente automonitorados quando a pessoa está socialmente ansiosa. A
avaliação da autoconsciência excessiva deve fornecer ao terapeuta cognitivo uma indicação de
como a pessoa pensa que aparece para os outros quando em ambientes sociais.
Gerald estava muito preocupado que outras pessoas notassem que ele era socialmente
desajeitado ou inibido em torno de outras pessoas. Quando exposto a interações sociais, ele ficou
intensamente consciente do rubor, de suas hesitações verbais e dificuldade em manter uma
conversa, da tensão em seus músculos e de uma sensação geral de sentir-se extremamente
desconfortável. Gerald estava convencido de que ele parecia ansioso e inepto para os outros, para
colocar em suas palavras “um verdadeiro idiota”, que deve ter uma doença mental grave.
Comportamentos de segurança
A confiança da pessoa socialmente fóbica em estratégias de busca de segurança para esconder a

ansiedade, combater o comportamento inibitório indesejado e parecer mais competente socialmente
é outro elemento-chave na formulação do caso. Butler (2007) listou uma série de comportamentos
de segurança comuns que são vistos na ansiedade social, como olhar para o chão para evitar
contato visual, usar maquiagem pesada para esconder o rubor, ensaiar ou verificar mentalmente os
comentários verbais, esconder o rosto ou as mãos, falar devagar ou resmungando, evitando
comentários desafiadores ou controversos, sendo acompanhado por uma pessoa segura, ou algo parecido.
É importante identificar as várias estratégias de segurança cognitiva e comportamental que o
indivíduo utiliza para reduzir a ameaça social. Em particular, o cliente acha que essas estratégias
são eficazes na redução da ansiedade ou da ameaça social e ele percebe alguma consequência
negativa associada à estratégia de segurança? Em nosso exemplo de caso, evitar contato visual,
respostas verbais lentas e hesitantes (ou seja, comportamentos inibitórios involuntários), bem como
relutância em iniciar uma conversa, foram estratégias de enfrentamento comuns que Gerald usou
para minimizar a interação social. Na verdade, essas estratégias de resposta foram muito
proeminentes mesmo nas sessões de terapia. A Lista de Verificação de Respostas Comportamentais
à Ansiedade (Apêndice 5.7) e a Lista de Verificação de Respostas Cognitivas à Ansiedade
(Apêndice 5.9) podem ser úteis para explorar o uso pelo cliente de respostas de busca de segurança.
Recordação Autobiográfica de Ameaça Social
Outro elemento importante na formulação do caso cognitivo é determinar se a lembrança de

experiências sociais passadas desempenha algum papel na ansiedade social do indivíduo. Existem
incidentes passados específicos que vêm à memória quando o cliente antecipa ou é exposto a uma
situação social semelhante? Durante o processamento pós-evento, o indivíduo se concentra no
evento social mais recente ou se lembra de outras experiências passadas? Será que o
Fobia social 369
cliente apenas se lembra de certos aspectos negativos da experiência ou é capaz de se lembrar de

informações mais positivas também? Qual é a interpretação ou conclusão negativa que o cliente faz
sobre essa situação social? Que inferência se faz sobre ela mesma e sobre o risco da interação social?
Os indivíduos diferem em quanto se lembram de falhas sociais passadas quando se sentem

ansiosos. Para alguns indivíduos pode haver um ou dois eventos de intenso constrangimento que vêm à
mente quando interagem com outros. Para outros, pode ser o efeito cumulativo de muitos encontros
sociais passados que são lembrados como muito provocadores de ansiedade, até mesmo embaraçosos.
Seja qual for o caso, o terapeuta cognitivo deve avaliar a lembrança e a interpretação do cliente de
eventos sociais passados e determinar seu impacto nos níveis atuais de ansiedade social. Gerald, por
exemplo, não conseguia se lembrar de uma experiência de fracasso social particularmente embaraçosa.
No entanto, ficou claro que ele tinha uma tendência a recordar todos os aspectos negativos e
ameaçadores de experiências sociais passadas, embora a reestruturação cognitiva revelasse que essas
experiências não eram tão ameaçadoras ou desastrosas quanto Gerald se lembrava. Essas memórias
reforçaram suas crenças de que “ele não conseguia lidar com as pessoas”, “que ele era diferente dos
outros” e “que seria melhor se ele se isolasse socialmente”.
Autoesquemas Sociais Centrais
A avaliação das construções cognitivas anteriores da fobia social permitirá ao terapeuta especificar as
crenças centrais dos indivíduos sobre o self em relação aos outros. Esses esquemas do self social
representam o ponto final da formulação do caso cognitivo e incluem como os indivíduos acreditam que
são vistos pelos outros. A Tabela 9.5 lista algumas das crenças centrais que são encontradas na fobia
social. No decorrer do tratamento, várias das crenças sociais centrais de Gerald tornaram-se aparentes.
Ele acreditava que “os outros podem ver através de mim”, “as pessoas tendem a ser duras e rejeitadoras”,
“eu me torno fraco e patético em situações sociais” e “não suporto me sentir ansioso e desconfortável
perto dos outros”.

Uma formulação de caso cognitivo para fobia social deve incluir (1) análise contextual de situações
sociais; (2) foco nas fases de antecipação, exposição e processamento pós-evento da ansiedade
social; (3) especificação do viés de interpretação da ameaça social; (4) avaliação de autoconsciência
e inibição aumentadas; (5) identificação de respostas de busca de segurança; (6) amostragem de
viés de lembrança de ameaças sociais proeminentes; e (7) especificação dos autoesquemas
sociais centrais.
Descrição da Terapia Cognitiva para Fobia Social
O objetivo primário da terapia cognitiva para fobia social é reduzir a ansiedade e eliminar sentimentos de
vergonha ou constrangimento, bem como facilitar a melhoria do funcionamento pessoal em situações de
avaliação social, corrigindo as avaliações e crenças errôneas de ameaça social e vulnerabilidade
pessoal. A Tabela 9.7 apresenta os objetivos específicos do tratamento cognitivo para a fobia social.
TABELA 9.7. Objetivos de tratamento em terapia cognitiva para fobia social
•• Reduzir a ansiedade antecipatória corrigindo o viés de interpretação da ameaça social e prevenindo

evitar situações sociais que provoquem ansiedade.
•• Combata a autoconsciência excessiva durante a exposição social redirecionando as informações
processamento em direção a pistas sociais externas positivas.
•• Elimine as estratégias de segurança empregadas para ocultar e reduzir a ansiedade.
•• Fortaleça a tolerância à ansiedade e uma perspectiva de enfrentamento mais adaptativa.
•• Reduzir a inibição, melhorar as habilidades sociais, estimular um padrão de desempenho mais realista e desenvolver uma
autoavaliação equilibrada do desempenho social.
•• Elimine a ruminação pós-evento e incentive reavaliações mais adaptativas do desempenho social passado e seus
efeitos.
•• Modificar crenças centrais sobre vulnerabilidade pessoal na interação social, a ameaça de
avaliação pelos outros e o eu como objeto social.
Esses objetivos são alcançados pelo uso de reestruturação cognitiva e intervenções

comportamentais baseadas na exposição que visam o conteúdo específico do pensamento
desadaptativo e os vieses interpretativos especificados na formulação do caso cognitivo (ver
Tabela 9.6). Existem seis elementos de tratamento para a terapia cognitiva da fobia social (ver
também Butler & Wells, 1995; DM Clark, 2001; Turk et al., 2008; Wells, 1997).
Educação, definição de metas e construção de hierarquia
As primeiras sessões de tratamento se concentram em educar o cliente para o modelo cognitivo

da fobia social. As informações obtidas da entrevista diagnóstica, questionários de autorrelato e
formulários de automonitoramento atribuídos para a formulação do caso são usados para
desenvolver a versão idiossincrática pessoal do cliente do modelo cognitivo (consulte a Figura 9.1).
Durante a fase de educação, o terapeuta cognitivo usa a descoberta guiada para ilustrar
características importantes do modelo cognitivo, identificando processos cognitivos tendenciosos
associados a experiências recentes de ansiedade social. É importante que os indivíduos aprendam
sobre as três fases da ansiedade social e o papel que superestima as avaliações da probabilidade
e das consequências da ameaça social durante a antecipação, exposição e recordação pós-evento
de situações sociais. Além disso, os efeitos deletérios do aumento da atenção autocentrada,
consciência de comportamentos inibitórios e falha no processamento de informações sociais
externas devem ser explicados, bem como os efeitos desadaptativos de comportamentos de
segurança ou ocultação. O terapeuta cognitivo também discutirá como uma interpretação e
lembrança excessivamente negativas do desempenho social de alguém, bem como suposições
sobre causar uma impressão negativa nos outros, aumentarão os sentimentos de ansiedade em
ambientes sociais. Explica-se que crenças e suposições negativas de longa data sobre a
capacidade e eficácia de uma pessoa em se relacionar com os outros podem aumentar a
vulnerabilidade à ansiedade social. Finalmente, uma justificativa de tratamento deve ser incluída
como parte da fase de educação. Os clientes são informados de que a prática na identificação e
correção de pensamentos defeituosos, a adoção de abordagens mais positivas para a ansiedade
e a exposição gradual, mas repetida, a situações sociais temidas são elementos críticos do tratamento. Com
Fobia social 371
prática repetida de processar com esforço informações sociais positivas, a tendência de avaliar
seletivamente situações sociais de maneira ameaçadora é enfraquecida e a ansiedade social
reduzida.
Como parte da educação do cliente no modelo cognitivo, o terapeuta deve eliciar objetivos
específicos que o indivíduo gostaria de alcançar com a terapia. Em seu manual de auto-ajuda The
Shyness and Social Anxiety Workbook, Antony e Swinson (2000b) sugerem que os indivíduos
escrevam como a ansiedade social afetou seus relacionamentos, trabalho ou educação e
funcionamento diário. Isso é seguido pela especificação dos custos e benefícios de superar a
ansiedade social e, em seguida, estabelecer metas de mudança de 1 mês e 1 ano. Acreditamos
que esta é uma parte crítica do processo de educação que pode melhorar o cumprimento dos
exercícios de exposição. Muitos indivíduos com fobia social relutam em se comprometer com o
tratamento por causa da ansiedade elevada esperada da exposição.
Uma avaliação firme dos benefícios a longo prazo do tratamento baseado na exposição aumentará
a motivação e a adesão ao tratamento. Na verdade, Hope et al. (2006) adotaram o slogan “Invista
a ansiedade em um futuro mais calmo” para enfatizar que enfrentar o medo hoje pode levar a
recompensas de longo prazo mais tarde. Ao especificar os custos da ansiedade social e os
objetivos para a mudança, o terapeuta pode encorajar os clientes a “manter os olhos no alvo”
quando o tratamento se torna particularmente desafiador. O Capítulo 3 do livro de exercícios do
cliente intitulado Managing Social Anxiety: A Cognitive-Behavioral Therapy Approach contém uma
excelente discussão sobre as causas da ansiedade social, o papel do pensamento disfuncional e
a justificativa para a TCC da fobia social (Hope et al., 2000 ).
Antes de concluir a fase de educação, uma hierarquia de ansiedade social deve ser
construída com base em uma série de situações que provocam ansiedade registradas na Folha de
Automonitoramento Diário de Ansiedade Social (Apêndice 9.1). Além disso, a Hierarquia de
Exposição (Apêndice 7.1) pode ser útil para organizar hierarquicamente situações sociais do
menos para o mais provocador de ansiedade. A construção de uma hierarquia de exposição foi
discutida no Capítulo 7 (consulte a seção sobre exposição gradual versus intensa) e as diretrizes
descritas nessa seção se aplicarão ao desenvolvimento de uma hierarquia de ansiedade social. É
importante gerar um intervalo de 15 a 20 situações sociais que ocorrem com bastante frequência,
com uma proporção maior de situações na faixa de ansiedade moderada a alta.
Gerald aceitou a explicação cognitiva para sua fobia social grave e de longa data. Em
particular, nos concentramos no importante papel desempenhado pela ansiedade antecipatória,
que levou a um forte desejo de evitar o máximo possível de interação social. Observamos que ele
se tornou excessivamente autoconsciente de sua aparência facial e habilidades de conversação
limitadas em situações sociais, e estava convencido de que parecia inadequado e perturbado para
os outros por causa de suas inibições sociais naturais. Ele assumiu que os outros deveriam pensar
negativamente sobre ele porque observariam sua intensa ansiedade. Certas crenças centrais
tornaram-se aparentes, como “outras pessoas podem ver através de mim”, “as pessoas são
naturalmente negativas e críticas em relação aos outros”, “minha ansiedade é tão intensa que é
intolerável e óbvia para os outros” e “estou melhor sozinho, longe de outras pessoas.” No entanto,
Gerald também percebeu que quanto mais socialmente isolado ele se tornava, mais grave era sua
depressão clínica. Seu objetivo de longo prazo era ganhar confiança suficiente em situações
sociais para que pudesse começar a namorar, enquanto seu objetivo mais imediato era restabelecer
conexões com amigos e conhecidos do passado. Como ligar para “velhos amigos” ao telefone e
marcar um encontro com eles em um pub provocava ansiedade moderada, começamos a nos
expor a essas situações.

Educar os clientes para o modelo cognitivo da fobia social enfatiza que a redução da ansiedade
social é alcançada por (1) corrigindo julgamentos exagerados de ameaça social, (2) mudando o
foco de atenção de sinais internos de ansiedade para estímulos sociais externos positivos, (3)
envolvendo em uma avaliação realista do desempenho social e da tendência a ser inibido, (4)
adotando uma perspectiva mais construtiva sobre a tolerância à ansiedade e (5) adotando
suposições mais realistas de como o indivíduo aparece para os outros em ambientes sociais.
Reestruturação Cognitiva da Ansiedade Antecipatória
Depois de educar o cliente no modelo cognitivo, as próximas sessões se concentram no ensino da

reestruturação cognitiva para combater a interpretação tendenciosa da ameaça ao antecipar uma
situação social que provoca ansiedade. Acreditamos que é importante iniciar o tratamento aqui porque
(1) a maioria dos indivíduos com fobia social experimenta uma forte ansiedade antecipatória que leva à
evitação, (2) alguma variante da ansiedade antecipatória pode ser gerada mais prontamente na sessão
de terapia e (3) esta parte da terapia tende a ser menos ameaçadora para os clientes. Além disso, as
habilidades de reestruturação cognitiva serão úteis ao longo das sessões de tratamento restantes. A
Tabela 9.8 resume os elementos de reestruturação cognitiva para ansiedade social.
O cliente socialmente ansioso é solicitado a descrever um período recente de alta ansiedade

antecipatória sobre uma situação social esperada. O nível de ansiedade é classificado na escala de 0 a
100 e o cliente é questionado sobre quaisquer pensamentos e imagens que ocorreram enquanto pensava
no próximo evento. As perguntas pertinentes incluem:
•• "O que você estava preocupado que aconteceria nesta situação?"

•• “Você estava pensando em alguma consequência negativa ou resultado nesta situação?”
•• “Você estava pensando nas reações das pessoas a você nessa situação?” “Como eles reagiriam
negativa ou positivamente em relação a você?”
TABELA 9.8. Elementos de Reestruturação Cognitiva para Ansiedade Social
1. Identifique um período recente de ansiedade antecipatória.

2. Classifique o nível de ansiedade (0–100).
3. Use a descoberta guiada para identificar a interpretação central da ameaça social que pode incluir:
•• Intolerância percebida de ansiedade
•• Expectativa de constrangimento
•• Avaliação negativa (impressão) por outros.
4. Classifique a probabilidade percebida e a gravidade da ameaça social prevista.
5. Desafie a principal ameaça social usando:
•• Evidência de confirmação e não confirmação de informações
•• Consequências de curto e longo prazo (análise de custo-benefício)
•• Descatastrofização
•• Identificação de erros cognitivos.
6. Desenvolva uma interpretação de ameaça antecipada alternativa mais realista.
7. Reclassifique a probabilidade e a gravidade da ameaça social e sua alternativa com base em evidências.
8. Atribuir experimento comportamental (ou seja, tarefa de teste de hipótese empírica).
Fobia social 373
•• “Você estava pensando em quão ansioso você se sentiria na situação?” “Existe alguma maneira
particular de sua ansiedade ser evidente para os outros?” “Você tinha uma imagem ou poderia
imaginar como seria na situação?”
“Você estava pensando em como seria difícil esconder sua ansiedade dos outros?” “O que
aconteceria se as pessoas soubessem que você está ansioso?”
•• “Você estava pensando em como você se sairia naquela situação ou que você ficaria bastante
inibido?” “Se sim, como você imagina que seria visto pelos outros; em quais comportamentos
eles se concentrariam?” "Como você acha que se envergonharia?" “Se sim, como você agiria
de uma maneira embaraçosa?”
•• “Enquanto você está pensando sobre este evento antecipado, qual é o pior resultado que você
pode imaginar?” — Isso já aconteceu com você no passado? "Se sim, como foi?"
•• “Você está pensando na impressão que provavelmente causará nos outros?” “O que você
imagina que outras pessoas nessa situação vão acabar pensando em você?”
“Como você vai aparecer para eles?”
O questionamento socrático sobre a ameaça social prevista fornecerá informações sobre (1)
intolerância percebida à ansiedade na situação, (2) como o cliente se envergonhará ou se humilhará na
frente dos outros e (3) como ele acha que será percebido pelos outros. outros. Uma vez que essa
informação é obtida, o terapeuta pede classificações de probabilidade e gravidade em cada aspecto
dos julgamentos de ameaça social. Por exemplo, o cliente classificaria a probabilidade (0-100), bem
como a gravidade, de que a ansiedade na situação seja intensa, que ela se envergonhe na situação e
que os outros concluam que ela é "estúpida" ou " incompetente."
Uma vez que a interpretação central da ameaça social tenha sido especificada, a coleta de
evidências, a análise de custo-benefício e a descatastrofização podem ser usadas para desafiar o
pensamento antecipatório defeituoso do cliente. Essas intervenções foram discutidas detalhadamente no Capítulo 6.
Para a coleta de evidências, o terapeuta pede qualquer informação que confirme o pensamento de
ameaça social, bem como informações opostas que desconfirmem ou pelo menos questionem a
veracidade das cognições antecipatórias ansiosas. O formulário Testando Avaliações Ansiosas:
Procurando Provas (Apêndice 6.2) pode ser útil. Uma intervenção de custo-benefício exploraria os
custos reais (consequências negativas) e os benefícios (tanto imediatos quanto de longo prazo)
associados à exposição ao evento social previsto (use o Formulário de Custo-Benefício no Apêndice
6.3). Finalmente, a descatastrofização pode ser empregada na qual o cliente é solicitado a imaginar o
resultado negativo temido. Depois de gerar o pior cenário, pode-se perguntar ao cliente (1) “Seria
realmente tão terrível quanto você pensa?”, (2) “Qual é o impacto imediato e de longo prazo mais
provável para você?”, ( 3) “O que você poderia fazer para minimizar o impacto negativo do
constrangimento?”, e (4) “Com que frequência as pessoas se envergonham na frente dos outros e ainda
de alguma forma sobrevivem sem efeitos negativos que mudam a vida?” Além disso, identificar erros
de pensamento (ver discussão no Capítulo 6) é uma parte importante de desafiar o pensamento ansioso
(use Erros e Preconceitos Comuns na apostila de Ansiedade e Formulário de Identificação de Erros de
Pensamento Ansioso, Apêndice 5.6).
Depois de desafiar o pensamento de ameaça social defeituoso, o terapeuta cognitivo trabalha com
o cliente na geração de uma forma alternativa de antecipar a situação social futura. Novamente, isso foi
discutido no Capítulo 6. O Formulário de Interpretações Alternativas (Apêndice 6.4) pode ser usado
para fortalecer a aceitação de uma interpretação alternativa mais realista. A interpretação alternativa
provavelmente reconhecerá que a
o cliente pode se sentir muito ansioso e não ter um desempenho tão bom quanto gostaria, mas o resultado
catastrófico e embaraçoso que ele antecipa é muito menos provável do que o esperado. Em vez disso,
“desconforto tolerável” é o resultado mais provável.
Além disso, o terapeuta desafia a interpretação tendenciosa do cliente de que seu comportamento
inibitório será automaticamente avaliado negativamente pelos outros. Em vez disso, a interpretação
alternativa é que “as pessoas são tolerantes com uma gama bastante ampla de comportamento social.
Eu não tenho que fazer uma performance premiada para ser aceito.” Uma vez que essa alternativa tenha
sido totalmente descrita, o cliente é solicitado a reavaliar a probabilidade de que o constrangimento
catastrófico inicial ocorra versus a alternativa de “desconforto tolerável” e a aceitação de outros
“desempenho social um pouco inibido”. Deve-se enfatizar que a classificação é baseada não em como o
cliente se sente, mas na probabilidade realista baseada no peso da evidência de confirmação e não
confirmação.
A reestruturação cognitiva normalmente termina com a atribuição de um experimento comportamental.
Na maioria dos casos, isso envolve alguma forma de exposição a uma variante da situação de ansiedade
antecipada, a fim de coletar evidências que refutem a avaliação exagerada da ameaça social. Discutimos
o uso da exposição na terapia cognitiva para fobia social mais detalhadamente em uma seção separada
abaixo. Enquanto isso, a Tabela 9.9 ilustra o uso da reestruturação cognitiva para ansiedade social
antecipatória.

A reestruturação cognitiva na fobia social envolve a correção de interpretações exageradas da
probabilidade e gravidade da ameaça social (ou seja, avaliação negativa por outros) por meio da
avaliação de evidências que confirmam e não confirmam, consideração de consequências realistas,
preparação para o pior resultado e reavaliação em à luz de uma interpretação alternativa mais
provável da situação social e do desempenho social inibido.
Atenção autocentrada aumentada: uso de feedback de dramatização

Depois de completar alguns registros de pensamentos de reestruturação cognitiva na sessão e designá-
los como lição de casa, o terapeuta cognitivo introduz o feedback da dramatização ao vivo ou gravado
em vídeo. Isso é normalmente introduzido pela terceira ou quarta sessão de tratamento.
As dramatizações são reconhecidas há muito tempo como um ingrediente central em intervenções
cognitivas e comportamentais para ansiedade social (por exemplo, Beck et al., 1985; Beidel & Turner, 2007; DM
Clark, 2001; Heimberg & Juster, 1995; Wells, 1997). Servem a uma série de objetivos terapêuticos. O
feedback de dramatização ou ensaio comportamental pode ser usado para destacar os efeitos negativos
da atenção autocentrada excessiva, comportamentos inibitórios e respostas de segurança, bem como
para aprender um foco externo de atenção mais adaptativo (DM Clark, 2001). As dramatizações também
são uma forma menos ansiosa de exposição dentro da sessão que pode ser usada para corrigir avaliações
exageradas de ameaças e autoavaliações negativas de desempenho social. Finalmente, o feedback da
dramatização e o ensaio comportamental podem ser usados para ajudar a pessoa socialmente ansiosa a
aprender comportamentos de comunicação e interação mais eficazes com os outros.
A dramatização foi discutida anteriormente no Capítulo 7, na seção sobre “mudança comportamental

direcionada”. No contexto da ansiedade social, o terapeuta começa interpretando com o cliente situações
sociais moderadamente ansiosas da hierarquia de ansiedade. O cliente é
Fobia social 375
TABELA 9.9. Exemplo Clínico de Reestruturação Cognitiva da Ansiedade Social Antecipatória
Situação antecipada
Carol é informada por seu supervisor que uma reunião no escritório está marcada para mais tarde naquele dia para discutir a
necessidade de atualizar o sistema de computador do escritório. Haverá 15 colegas de trabalho de Carol presentes e o supervisor
pedirá a cada um deles para falar sobre os problemas que encontraram com a rede de computadores atual.
Nível de ansiedade antecipatória
Carol avaliou sua ansiedade em 90/100, que aumenta à medida que ela se aproxima da hora da reunião.
As cognições antecipatórias de ameaças sociais de Carol
•• “Não posso sair desta reunião; Eu tenho que ir."

•• “Estaremos sentados ao redor da mesa do conselho e ela [supervisor] pedirá a opinião de todos.”
•• “A ansiedade aumentará até que finalmente ela chegue até mim e eu tenha que dizer alguma coisa. A essa altura, estarei em
modo de pânico.” [intolerância à ansiedade]
•• “Todo mundo estará olhando para mim. Vou ficar realmente corado, sentir calor, minhas mãos vão tremer e minha mente vai
ficar em branco.”
•• “Vou me sentir tão constrangido com minha ansiedade que não serei capaz de dar uma resposta clara.” [excessiva atenção
autofocada]
•• “Todo mundo vai se perguntar o que há de errado comigo, como posso estar tão ansioso perto de meus colegas de
trabalho. Eles vão me ver como fraco, incompetente e mentalmente doente.” [avaliação negativa, aparência para os
outros]
•• “Vou me sentir tão envergonhado com esse fiasco que não poderei enfrentar meus colegas por dias. Ir trabalhar será uma
experiência dolorosa.” [expectativa de constrangimento]
Classificações de estimativa de probabilidade e gravidade
Carol avaliou o cenário acima como 70% de probabilidade de acontecer e a gravidade como 85% porque envolvia colegas de
trabalho que ela veria todos os dias.
Desafiando as cognições de ameaças sociais
1. Confirmando a evidência – ela ficou extremamente ansiosa em tais reuniões no passado; pelo menos um de seus amigos mais
próximos no escritório comentou que ela parecia bastante nervosa; ela se lembra de se sentir envergonhada por dias após
a reunião.
2. Desconfirmação de evidências – apesar de sentirem que ela era inarticulada, outros pareciam entender o que ela estava
dizendo em reuniões anteriores, conforme indicado pelos comentários depois que ela falou; todos pareciam tratá-la da mesma
forma depois da reunião; quando Carol mencionou a um colega de trabalho algumas semanas depois como se sentia ansiosa
na reunião, o colega de trabalho não se lembrava de ter notado a ansiedade de Carol; há alguns outros colegas de trabalho
que são tímidos e parecem nervosos nessas reuniões e, no entanto, são queridos e respeitados; quando ela está falando,
ninguém parece envergonhado ou reprovador, eles parecem estar prestando atenção.
3. Consequências — a consequência imediata é uma escalada de ansiedade e desconforto, mas não houve consequências de
longo prazo que mudem a vida da ansiedade de Carol nas reuniões de trabalho; as pessoas não mudaram a forma como a
tratam e em uma semana qualquer constrangimento parece diminuir.
4. Decatastrofização — o terapeuta trabalhou com Carol para escrever o pior cenário que poderia estar associado a falar em
uma reunião de trabalho. Ela decidiu que o pior que poderia acontecer é que ela poderia ter um ataque de pânico total e ter
que se desculpar da reunião. Seus colegas de trabalho sabiam que algo estava errado e então a questionavam após a
reunião. Juntos, Carol e seu terapeuta trabalharam em uma possível resposta de como ela lidaria com as reações de outras
pessoas se saísse prematuramente de uma reunião por causa do pânico. Também trabalhamos em como ela poderia
permanecer na reunião e enfrentar o ataque de pânico como uma estratégia de resposta alternativa.
(continuação)
5. Identificação de erros – repassando seus processos de pensamento ao antecipar a reunião, Carol

foi capaz de ver que ela estava catastrofizando (supondo que seus colegas de trabalho pensariam que ela é mentalmente
doente) e se engajando na visão de túnel (apenas focada nos aspectos negativos da situação), bem como no raciocínio
emocional (supondo que as coisas devem estar indo muito mal devido ao seu nível de ansiedade).
Construir interpretação alternativa
Carol e sua terapeuta desenvolveram a seguinte interpretação alternativa: “Vou me sentir desconfortável na
reunião e os outros podem notar meu desconforto. No entanto, é um desconforto tolerável que não me impede de opinar.
Posso não ser tão eloquente quanto alguns e posso mostrar sinais de desconforto, mas meus colegas de trabalho me
conhecem bem e provavelmente concluirão que sou uma pessoa tímida que se sente desconfortável em me expressar em
grupo.”
Probabilidade e gravidade reclassificadas
Com base nas evidências, Carol reclassificou o cenário de ameaça social mais extrema como 40% provável e a interpretação
alternativa como 90% provável. Da mesma forma, a alternativa foi classificada como muito menos grave do que a interpretação de
ameaça original.
Experiência comportamental atribuída
Carol indicou que uma reunião de acompanhamento havia sido agendada no trabalho. Ela concordou em ir a essa reunião e
assistir o mais próximo possível às reações de outras pessoas a ela, em vez de seus próprios sentimentos internos de ansiedade.
Ela pôde usar o Formulário de Interpretação Alternativa (Apêndice 6.4) para registrar suas observações.
primeiro pediu para encenar “como ela normalmente responderia na situação”. Classificações de
ansiedade são obtidas e o terapeuta cognitivo, atuando como observador, elicia os pensamentos
ansiosos do indivíduo e as interpretações associadas à situação encenada.
O terapeuta então discute uma abordagem alternativa na qual o cliente muda a atenção de um foco
interno para o processamento de feedback externo de outros (ver DM Clark, 2001). As respostas de
segurança ou ocultação são eliminadas e a atenção às pistas positivas no ambiente externo é
incentivada. Declarações de enfrentamento adaptativas que contrariam interpretações automáticas
de ameaças sociais podem ser construídas. O terapeuta então modela essa abordagem mais
adaptativa na dramatização, após a qual o cliente pratica repetidamente a abordagem construtiva
com o terapeuta fornecendo feedback corretivo.
DM Clark (2001) considera a dramatização e o feedback de vídeo críticos para modificar a
atenção autocentrada aumentada na fobia social. Primeiro, os clientes avaliam sua ansiedade depois
de representar uma situação social na qual eles se concentram em pistas interoceptivas e confiam
em comportamentos de segurança. Em uma segunda condição, eles avaliam sua ansiedade depois
de adotar um foco externo de atenção e abandonam as respostas de segurança mal-adaptativas. DM
Clark observa que este exercício ensina aos indivíduos que o foco intenso em si mesmo e os
comportamentos de segurança realmente aumentam sua ansiedade e suas suposições de quão bem
eles pensam que se saíram são muito influenciadas por como se sentiram durante a dramatização.
DM Clark achou o feedback em vídeo particularmente útil para ajudar indivíduos socialmente ansiosos
a obter informações realistas sobre seu desempenho social e como eles realmente aparecem para
os outros. Além disso, as dramatizações em vídeo fornecem feedback sobre os comportamentos
inibitórios dos clientes e corrigem suas suposições negativas de que seu comportamento inibitório
tem um efeito prejudicial sobre como eles são recebidos pelos outros.
Fobia social 377
Para que a dramatização gravada em vídeo seja eficaz, deve-se perguntar à cliente socialmente ansiosa
como ela acha que apareceu para os outros no vídeo antes de realmente ver a fita e depois ver sua performance
gravada em vídeo como se estivesse assistindo a um estranho. Desta forma, o cliente pode aprender que sua
avaliação de como ela pensa que os outros a percebem é negativamente tendenciosa. Assim, o principal objetivo
do feedback gravado em vídeo é fornecer informações corretivas para a suposição errônea do cliente de causar
uma impressão negativa nos outros por estar ansioso ou inibido.
Dramatizações ao vivo e gravadas em vídeo fornecem uma excelente introdução à exposição in vivo a
situações sociais ansiosas. O terapeuta pode introduzir situações sociais cada vez mais ansiosas nas sessões de
dramatização. As dramatizações dentro da sessão podem ser atribuídas como tarefa de casa em que um cônjuge
ou membro da família se torna o observador. Isso aumentará a chance de que os efeitos terapêuticos das
dramatizações se generalizem para a situação social real.
Uma ilustração de caso dos benefícios terapêuticos das dramatizações foi Erin, uma planejadora financeira
de 32 anos. Erin sofria de ansiedade considerável em seu trabalho porque tinha grande dificuldade em ser
assertiva com os clientes. Quando eles faziam exigências irracionais, ela concordava com um prazo antecipado
para concluir o trabalho, mesmo que fosse impossível cumprir o prazo devido à sua carga de trabalho atual. Erin
estava aterrorizada com a raiva e as críticas de seus clientes, então ela rapidamente concordou com um prazo
irracional para evitar conflitos. Quando Erin representou pela primeira vez sua interação habitual com clientes
exigentes, ficou claro que ela estava excessivamente focada em seus próprios sentimentos de desconforto e
inibições, como evitar contato visual ou abster-se de fazer perguntas ao cliente que pudessem sugerir um possível
confronto. Seus pensamentos automáticos eram “Estou ficando muito desconfortável, preciso tirar esse cara do
meu escritório”, “Ele parece estar ficando muito bravo comigo” e “Vou concordar agora e descobrir o que fazer
mais tarde. ” A terapeuta trabalhou com Erin em uma resposta alternativa e mais assertiva a clientes exigentes
que a ajudaram a estabelecer prazos mais realistas, sem permitir que sua ansiedade ditasse sua resposta. Foram
necessárias muitas dramatizações repetidas na sessão e como tarefas de casa com seu cônjuge agindo como
um “cliente exigente” antes que Erin estivesse pronta para tentar isso no trabalho.

Empregar dramatizações ou ensaio comportamental como parte integrante da terapia cognitiva para reduzir
a atenção autocentrada elevada, a dependência de comportamentos de segurança, avaliação negativa do
desempenho social e comportamento inibitório e suposições de longa data de impressão negativa sobre os
outros.
Reestruturação cognitiva de avaliações de ameaças defeituosas durante a exposição
Antes de iniciar a exposição dentro e entre sessões a situações socialmente ameaçadoras, é importante que o
terapeuta cognitivo corrija interpretações tendenciosas de ameaças, atenção autocentrada excessiva e raciocínio
emocional completando registros de pensamentos de reestruturação cognitiva nos níveis moderado e moderado.
situações de alta ansiedade na hierarquia. O mesmo protocolo de reestruturação cognitiva descrito para
ansiedade será usada no presente contexto, exceto que agora o foco está nas experiências de exposição
real à situação ansiosa. Juntamente com o feedback da dramatização, a reestruturação cognitiva de situações
sociais reais é introduzida na quinta e sexta sessões para corrigir interpretações tendenciosas de ameaças,
redirecionar a atenção para estímulos externos e reorientar deliberadamente a capacidade de processamento
nas pistas positivas no ambiente social.
Esse foco terapêutico começará a abordar algumas das crenças centrais subjacentes sobre ameaça social,
vulnerabilidade pessoal e inadequação que são importantes na fobia social.

Ao longo do tratamento, a reestruturação cognitiva é rotineiramente aplicada aos pensamentos,
imagens e interpretações tendenciosas associadas a várias situações na hierarquia da ansiedade
social, em um esforço para alcançar uma mudança crucial nos auto-esquemas sociais mal-adaptativos
subjacentes à fobia social.
Exposição a ameaças sociais
Por volta da sétima ou oitava sessão in vivo, a exposição in vivo a situações que provocam ansiedade
moderada na hierarquia da ansiedade social deve ser introduzida no tratamento. Heimberg e colegas
oferecem um esboço abrangente para sessões de exposição e recomendam a integração de exercícios de
exposição dentro e entre sessões (Heimberg & Becker, 2002; Turk et al., 2008). Assim como na terapia
cognitiva para outros transtornos de ansiedade, a exposição a situações sociais ansiosas é essencial para o
tratamento eficaz da fobia social.
Além disso, a maneira mais eficaz de corrigir as interpretações e crenças mal-adaptativas da ansiedade social
é por meio de experimentos comportamentais baseados em exposição. Os exercícios de exposição também
permitem que os clientes (1) pratiquem a mudança de atenção dos estados internos para os estímulos sociais
externos, (2) aprendam melhor a tolerância a níveis moderados de ansiedade, (3) interpretem seu desempenho
social e inibições de forma mais positiva e (4) para reunir evidências críticas que não confirmem suas
interpretações tendenciosas de ameaças sociais.
Uma descrição detalhada do uso da exposição na terapia cognitiva pode ser encontrada no Capítulo 7;
as diretrizes ali descritas se aplicam ao tratamento da fobia social. O terapeuta deve começar a exposição
com as situações sociais de ansiedade baixa a moderada na hierarquia da ansiedade social. É preferível
primeiro encenar a situação na sessão antes de atribuí-la como tarefa de casa in vivo entre as sessões.
Heimberg e Becker (2002) listam inúmeras situações sociais que podem ser usadas para exposição, como
iniciar uma conversa com um conhecido, conversar com um colega antes ou depois da aula, apresentar-se a
um estranho, fazer uma ligação telefônica para alguém que você gosta, fazer um discurso, fazer uma pergunta
na aula, comer na frente de outras pessoas, participar de uma entrevista de emprego, convidar alguém para
sair e coisas do gênero. A dramatização dentro da sessão identifica qualquer pensamento defeituoso que
possa prejudicar a exposição in vivo e permite ao cliente a oportunidade de praticar modos corretivos de
cognição e respostas mais adaptativas à ansiedade social. É claro que na terapia cognitiva a exposição é
apresentada como um experimento comportamental para testar se a experiência do cliente confirma ou não
sua interpretação exagerada da ameaça social ou sua alternativa. A Hipótese Empírica -
Fobia social 379
O Formulário de Teste (Apêndice 6.5) pode ser usado para registrar observações críticas de exercícios de
exposição (ver também Hope et al., 2000, para sugestões sobre exposição em fobia social).
O exemplo a seguir ilustra como o teste de hipóteses empíricas baseado na exposição foi incorporado
ao tratamento de Gerald. Em sua hierarquia de ansiedade social, Gerald classificou ligar para um velho
amigo como moderadamente ansioso (40/100). Seus pensamentos ansiosos automáticos eram “Sinto-me
culpado por não ligar para ele há tanto tempo”, “Ele não quer saber de mim”, “Vou incomodá-lo” e “Vou me
sentir tão ansioso, por que se incomodar em fazer isso?” Após corrigir as interpretações negativas por meio
de um exercício de reestruturação cognitiva, Gerald e a terapeuta encenaram o telefonema para o amigo.
Eles pensaram em vários tópicos de conversação que Gerald poderia empregar com esse amigo para
combater as inibições verbais de Gerald. As declarações de enfrentamento do exercício de reestruturação
cognitiva foram empregadas para corrigir expectativas negativas e estimular a tolerância à ansiedade.
Depois de praticar a interação social na sessão, Gerald conseguiu se comprometer com a tarefa de casa,
que envolvia ligar para o amigo. Ele voltou para a próxima sessão exuberante sobre a tarefa. Ele ligou para
o amigo e, contrariamente às suas expectativas, o amigo foi muito receptivo. Na verdade, ele fez planos
para jantar com Gerald na semana seguinte. Além disso, Gerald descobriu que sua ansiedade não era tão
incapacitante quanto ele havia previsto e que sua capacidade de manter uma conversa era melhor do que
o esperado. O exercício provou ser um importante ponto de virada na terapia porque Gerald experimentou
a não confirmação de seu pensamento ansioso.

A exposição repetida a situações de ansiedade social é fundamental para fornecer evidências que
não confirmam as avaliações e crenças errôneas de ameaça e vulnerabilidade que mantêm a
ansiedade social.
Intervenções cognitivas para processamento pós-evento
A proeminência do processamento pós-evento irá variar entre os indivíduos com fobia social.
Para aqueles que se envolvem em ruminação considerável sobre experiências sociais passadas, o
processamento pós-ventilação deve ser direcionado no início do tratamento. Muitas das informações críticas
sobre a forma idiossincrática de processamento pós-evento do cliente podem ser obtidas a partir da
formulação do caso (ver discussão anterior).
Depois de obter uma descrição clara do conteúdo do pensamento pós-evento do cliente, o terapeuta
deve indagar sobre os custos e benefícios percebidos de se envolver nessa reavaliação repetida de
desempenhos sociais passados e seus resultados (DM Clark, 2001). Para alguns clientes, as desvantagens
de reavaliar encontros sociais passados podem ser óbvias, enquanto outros clientes socialmente ansiosos
acreditam que essa reanálise os ajuda a se preparar para eventos semelhantes no futuro. Por exemplo,
Henry não teve sucesso em uma entrevista de emprego que teve em uma empresa de muito prestígio há
muitos anos. Ficou bastante claro que sua ansiedade durante a entrevista era tão intensa que ele não teve
um bom desempenho. No entanto, anos depois, ele continuou ruminando sobre a entrevista fracassada
como prova de que ele não era inteligente o suficiente, que “ele foi descoberto”. Outro cliente pensaria em
dificuldades passadas ao fazer relatórios em reuniões trimestrais de acionistas, tentando descobrir como
ela poderia melhorar suas habilidades de falar em público. Seja qual for o caso, é importante que o
cliente perceba que, no final, a ruminação pós-evento é uma estratégia cognitiva mal-adaptativa que
contribui para a persistência da ansiedade social porque, em última análise, reforça a percepção de que
as situações sociais são ameaçadoras. O Formulário Custo-Benefício (Apêndice 6.3) é útil nesse sentido.
A reestruturação cognitiva é uma segunda intervenção para o processamento pós-evento. Pede-

se ao cliente que descreva em detalhes sua lembrança de quaisquer experiências sociais passadas
que continuem a vir à sua mente com bastante regularidade. O terapeuta concentra-se em memórias
que se repetem repetidamente ou que são interpretadas como evidência clara de ameaça social,
constrangimento ou inépcia. A memória de uma experiência social passada específica é direcionada e
o terapeuta determina o que o cliente conclui desse evento sobre a ameaça social, como ele apareceu
para os outros, seu desempenho naquela situação e as consequências pessoais do encontro social. O
terapeuta então avalia a precisão da lembrança do cliente por meio da coleta de evidências e raciocínio
indutivo para enfatizar a possibilidade de que a lembrança do evento passado pelo cliente seja
prejudicada por avaliações tendenciosas de ameaça e vulnerabilidade. É formulada uma avaliação
alternativa da experiência passada que oferece uma perspectiva mais realista da experiência. O cliente
é então encorajado a desafiar repetidamente a memória negativa com a possibilidade da alternativa
mais benigna sempre que ele começar a ruminar sobre o evento social passado – isto é, engajar-se em
“debriefing cognitivo” no qual o desempenho é avaliado em termos de atendimento pré-definido.
objetivos ao invés de avaliados com base na resposta emocional de cada um (Brozovich & Heimberg,
2008). A reestruturação cognitiva foi empregada com Henry para avaliar se sua entrevista de emprego
mal sucedida foi devido à falta de inteligência. Na verdade, havia evidências consideráveis de que ele
era um programador de computador altamente inteligente e talentoso. Gradualmente, ele passou a
acreditar na possibilidade de que a ansiedade intensa durante a entrevista o levasse a um desempenho
inferior nessa situação. Isso representava uma interpretação mais benigna porque a ansiedade era algo
que ele podia combater, enquanto a falta de inteligência significava que ele estava fadado ao fracasso
e à decepção.
A reestruturação cognitiva deve ser seguida por atribuições comportamentais que busquem
evidências que não confirmem a recordação negativa de experiências passadas. Por exemplo, o cliente
pode ser solicitado a pesquisar amigos, familiares ou colegas de trabalho que estiveram presentes em
um evento social para determinar sua lembrança. A lembrança do evento pelo cliente pode ser
comparada à forma como os outros recordam a experiência para destacar áreas de discrepância. Outro
exercício envolve gravar em vídeo uma encenação de alguma situação social durante a sessão. O
cliente fornece uma avaliação de sua ansiedade, seu desempenho social e quão inibida ela aparece na
dramatização. Duas semanas depois, o terapeuta pede à cliente que recorde o que ela se lembra sobre
a dramatização e que avalie sua ansiedade, desempenho e aparência com base na memória. Os dois
conjuntos de avaliações são então comparados. O objetivo deste exercício é destacar como vieses
negativos se infiltram na memória quando indivíduos socialmente ansiosos se lembram de suas
experiências sociais passadas.
Finalmente, a reestruturação cognitiva pode ser usada para encorajar o cliente a mudar de uma
perspectiva de observador em suas experiências sociais passadas (ou seja, ver a si mesmo como se
fosse de um ponto de vista externo) para uma perspectiva de campo (ou seja, como se estivesse
olhando através de sua própria visão). olhos). DM Clark (2001) enfatiza que essa mudança de
perspectiva é necessária para focar em informações que são inconsistentes com uma autoimagem
negativa. Em outras palavras, os clientes são encorajados a lembrar de situações sociais passadas de sua própria per
Fobia social 381
em vez de como eles imaginam que apareceram para os outros. Isso permitirá que o cliente se concentre nas pistas
externas em situações sociais que contradizem as interpretações exageradas de ameaça e falha.

Empregar a reestruturação cognitiva e atribuições comportamentais para corrigir a lembrança tendenciosa
de experiências sociais passadas que caracterizam o processamento ruminativo pós-evento na fobia social.
Incentive os indivíduos a adotar uma perspectiva de campo ao reavaliar suas experiências sociais passadas
ências.
Eficácia da Terapia Cognitiva para Fobia Social

Em sua publicação original de tratamentos empiricamente apoiados, Chambless et al. (1998) concluíram que a TCC
para fobia social era provavelmente um tratamento eficaz (ver também Chambless & Ollendick, 2001). Desde então,
várias revisões de resultados de tratamento concluíram que a TCC produz efeitos de tratamento imediatos e
duradouros para a fobia social (por exemplo, Butler et al., 2006; Hollon et al., 2006; Hofmann & Barlow, 2002). Por
exemplo, Rodebaugh, Holaway e Heimberg (2004) concluíram que a TCC produz tamanhos de efeito moderados a
grandes, que o tratamento em grupo e individual produz resultados semelhantes e que a reestruturação cognitiva
combinada com a exposição pode conferir uma ligeira vantagem sobre a exposição isolada, embora a diferença é
insignificante. Beidel e Turner (2007) ofereceram uma perspectiva mais negativa, concluindo que a TCC em grupo
produziu taxas de resposta mais altas para fobia social específica (67–79%) do que generalizada (18–44%). No
entanto, Turk et al. (2008) foram mais otimistas, afirmando que três em cada quatro indivíduos com fobia social
perceberão um ganho clinicamente significativo a partir de um ensaio intensivo de exposição e reestruturação
cognitiva.
A reestruturação cognitiva e a exposição são componentes-chave da terapia cognitiva para a fobia social
apresentada neste capítulo. Por esta razão, nossa breve e altamente seletiva revisão se concentra em alguns
estudos-chave que incluem tanto a reestruturação cognitiva quanto a exposição em seu pacote de tratamento. Em
um dos primeiros grandes estudos de resultados sobre TCC para fobia social, 133 pacientes com fobia social DSM-
IV de dois locais foram aleatoriamente designados para doze sessões de 2½ horas de TCC em grupo, um grupo de
apoio educacional (psicoterapia de controle de atenção), 15 mg de fenelzina (Nardil) sozinha, ou comprimidos de
pla cebo correspondentes (Heimberg et al., 1998). Em 12 semanas pós-tratamento, a medicação e as condições de
TCC do grupo foram significativamente mais eficazes do que a pílula placebo ou as condições de controle de
atenção com 75% dos completadores em cada grupo classificados como respondedores.
No seguimento de 6 meses, 50% dos respondedores à fenelzina recaíram em comparação com apenas 17% dos
respondedores à TCC (Liebowitz et al., 1999).
DM Clark e colegas conduziram uma série de estudos de resultados em sua versão da TCC para fobia social.
Em um estudo, 71 pacientes com fobia social foram aleatoriamente designados para TCC em grupo, TCC individual
ou uma condição de lista de espera (Stangier, Heidenre ich, Peitz, Lauterbach e Clark, 2003). No pós-tratamento,
ambos os tipos de TCC foram significativamente melhores do que o grupo da lista de espera, mas a TCC individual
mostrou-se superior à TCC em grupo, tanto no pós-tratamento quanto no seguimento de 6 meses. Em um estudo
randomizado controlado por placebo, 61 pacientes com fobia social generalizada foram designados para 16
pacientes semanais.
sessões de terapia cognitiva, fluoxetina (Prozac) mais autoexposição, ou pílula placebo mais
autoexposição (DM Clark et al., 2003). Às 8 semanas no meio do tratamento e 16 semanas após o
tratamento, a terapia cognitiva foi superior aos grupos de fluoxetina e placebo.
A terapia cognitiva produziu tamanhos de efeito muito grandes, enquanto a medicação produziu apenas
tamanhos de efeito pequenos. Aos 12 meses de acompanhamento, a terapia cognitiva permaneceu
superior à fluox etina. Além disso, os efeitos da terapia cognitiva foram bastante específicos para a
ansiedade social, uma vez que os três grupos não diferiram no pós-tratamento nas medidas gerais de humor.
Em outro estudo, 62 pacientes com fobia social (88% tinham um subtipo generalizado) foram
aleatoriamente designados para 14 semanas de terapia cognitiva individual, exposição mais treinamento
de relaxamento aplicado ou controle de lista de espera (DM Clark et al., 2006). No pós-tratamento,
ambas as intervenções foram superiores à condição da lista de espera, mas a terapia cognitiva foi
significativamente mais eficaz do que a exposição mais relaxamento aplicado no pós-tratamento, 3
meses e 6 meses de acompanhamento. Outros estudos também relataram efeitos significativos de
tratamento para a TCC de fobia social que inclui tanto a reestruturação cognitiva quanto a exposição
(por exemplo, Davidson et al., 2004; Herbert, Rheingold, Gaudiano e Myers, 2004; Mörtberg, Karlsson,
Fyring e Sundin , 2006). Em geral, esses estudos indicam que a terapia cognitiva produz reduções
clinicamente significativas na ansiedade social para a maioria dos indivíduos, mesmo aqueles com fobia
social generalizada mais grave, e os ganhos são mantidos após o término do tratamento (ver também
Rodebaugh et al., 2004). Além disso, a terapia cognitiva pode produzir efeitos mais duradouros do que
a medicação sozinha (Hollon et al., 2006), embora a medicação possa ser ligeiramente mais eficaz a
curto prazo (ver Rodebaugh et al., 2004).
Vários estudos examinaram fatores dentro da terapia cognitiva que podem influenciar sua eficácia.
Como observado anteriormente, a terapia cognitiva individual pode ser mais eficaz do que um formato
de grupo e parece que a terapia tem menos impacto na psicopatologia geral ou no estado de humor.
Além disso, há algumas evidências de que indivíduos com fobia social que têm depressão comórbida
podem apresentar uma resposta mais pobre ao tratamento (Ledley et al., 2005). Mais recentemente,
Hofmann e colegas descobriram que ganhos repentinos ocorreram em 15% dos indivíduos em sua
condição de TCC em grupo, sendo a quarta e a 11ª sessões os pontos modais em que isso ocorreu
(Hofmann, Schulz, Meuret, Moscovitch, & Suvak, 2006) . No entanto, ganhos súbitos não foram
associados a melhores resultados de tratamento nem foram mais propensos a serem precedidos por
mudanças cognitivas significativas.
Uma questão que merece menção especial é o debate sobre os benefícios aditivos da
reestruturação cognitiva além da exposição isolada no tratamento da fobia social. Em um dos primeiros
estudos a abordar essa questão, Mattick e Peters (1988) descobriram que a exposição assistida pelo
terapeuta mais a reestruturação cognitiva era mais eficaz para o tratamento da fobia social grave do
que a exposição assistida apenas pelo terapeuta (ver Feske & Chambless, 1995, para conclusão
contrária). Mais recentemente, Hofmann (2004b) designou aleatoriamente 90 indivíduos com fobia
social para receber 12 sessões semanais de TCC em grupo, terapia de grupo de exposição (EGT) sem
intervenções cognitivas explícitas ou controle de lista de espera. No pós-tratamento, as condições de
TCC e EGT produziram efeitos de tratamento semelhantes que foram significativamente maiores do que
o controle da lista de espera. No entanto, no acompanhamento de 6 meses, apenas os participantes da
TCC mostraram melhora contínua após o término do tratamento.
Esses achados sugerem que as intervenções destinadas a mudar diretamente a cognição defeituosa
podem produzir benefícios de tratamento mais duradouros para a ansiedade social. Ao abordar este
tópico Rodebaugh et al. (2004) alertou que comparar os benefícios adicionais da
Fobia social 383
a reestruturação apenas sobre a exposição produzirá resultados enganosos porque é muito difícil garantir
a validade externa das condições de tratamento. Eles concluíram que “tanto a reestruturação cognitiva
quanto a exposição devem ser consideradas aspectos fundamentais e essenciais da TCC para transtorno
de ansiedade social e que são melhor consideradas como técnicas inter-relacionadas projetadas para
fazer a mesma coisa: permitir que o cliente experimente como a situação realmente é. , ao contrário de
como eles temem ou pensam que será” (Rodebaugh et al., 2004, pp. 890-891). Acreditamos que tanto os
profissionais quanto os pesquisadores clínicos deveriam seguir essa recomendação antes de concluir que
um ingrediente terapêutico inter-relacionado é mais eficaz do que outro.

A terapia cognitiva que inclui tanto a reestruturação cognitiva quanto a exposição sistemática a
situações de ansiedade social produz efeitos clinicamente significativos para três quartos dos
indivíduos com fobia social específica ou generalizada. Além disso, a terapia cognitiva pode produzir
benefícios mais duradouros para a fobia social do que a farmacoterapia sozinha, embora sejam
necessárias mais pesquisas para estabelecer esse achado.
Resumo e conclusão
A fobia social é uma apreensão e nervosismo acentuados e persistentes em relação a situações sociais
devido a um medo exagerado de avaliação negativa por outros. É único entre os transtornos de ansiedade
em seus efeitos autodestrutivos. A ocorrência de ansiedade social intensa está associada a comportamentos
inibitórios involuntários que interferem no desempenho social, conferindo alguns dos próprios efeitos mais
temidos pelo indivíduo. O transtorno se ajusta mais a uma conceituação dimensional com formas mais
leves e circunscritas de ansiedade social em uma extremidade, fobia social generalizada mais grave na
extremidade superior e transtorno de personalidade esquiva na extremidade extrema da gravidade.
Um modelo cognitivo reformulado de fobia social foi apresentado (veja a Figura 9.1) no qual a
exposição antecipada ou real a situações que provocam ansiedade ativa esquemas sociais auto-referentes
duradouros e mal-adaptativos que causam um viés de atenção automático para estímulos de ameaça
social congruentes com o esquema e um explícito viés interpretativo em que a probabilidade e a gravidade
de que outros formaram uma impressão negativa da pessoa socialmente ansiosa é exagerada. Além disso,
a atenção autocentrada excessiva em um estado de ansiedade interna é considerada uma forte evidência
confirmatória de que eles são vistos pelos outros como fracos e ineficazes. Indivíduos socialmente ansiosos
exibem comportamento inibitório involuntário quando estão perto de outros e se envolvem em vários
comportamentos de segurança para esconder sua ansiedade e ineficácia percebida. No entanto, essas
estratégias tendem a exacerbar a ansiedade e a avaliação negativa dos indivíduos sobre seu desempenho
social. Eles saem da situação se sentindo envergonhados e humilhados, com a lembrança pós-evento de
experiências sociais passadas tendendo a recuperar evidências de ameaça social e fracasso pessoal.
Evidências empíricas de que a fobia social é caracterizada por um viés explícito de interpretação de
ameaças sociais, uma organização mal adaptativa do auto-esquema social, um viés de atenção automático
para sinais de ameaças sociais, uma atenção autocentrada aumentada em sinais interoceptivos e
ruminação pós-evento excessiva suporta elementos-chave do modelo cognitivo.
A terapia cognitiva para a fobia social procura reduzir a ansiedade social e a evitação,
corrigindo a atenção defeituosa da ameaça social e os vieses de interpretação, revertendo o auto-
foco excessivo em pistas internas, eliminando a dependência de estratégias de segurança para
esconder a ansiedade, aumentando a tolerância à ansiedade e a tendência a ser inibido, e
diminuindo a ruminação pós-ventilação. Uma revisão da literatura sobre os resultados do tratamento
indica que a terapia cognitiva que inclui tanto a reestruturação cognitiva quanto a exposição repetida
a situações sociais ansiosas produz melhora clinicamente significativa e duradoura em 75% dos
indivíduos que completam o tratamento.
Apesar dos avanços substanciais feitos em nossa compreensão da base cognitiva da fobia
social e seu tratamento, uma série de questões-chave permanecem para investigação futura. Não
está claro se o viés de processamento de informações aparente ao se deparar pela primeira vez
com uma situação de ameaça social (ou seja, “inferências online”) é diferente do viés de
processamento que ocorre quando indivíduos com fobia social refletem nas interações sociais (ou
seja, “inferências offline” ). Além disso, o principal problema da fobia social é o aumento da
acessibilidade da ameaça social negativa ou a diminuição do processamento de informações sociais positivas?
Menos se sabe sobre o papel dos comportamentos de segurança e comportamentos inibitórios, a
natureza do processamento pós-evento e o status causal do processamento de informações
defeituoso na fobia social. Finalmente, a abordagem cognitiva da fobia social seria ainda mais
avançada por mais pesquisas psicométricas sobre medidas de auto-relato que avaliam
especificamente as cognições e crenças negativas da fobia social e ensaios controlados
randomizados com períodos de acompanhamento mais longos para determinar o longo prazo.
eficácia a longo prazo da terapia cognitiva para fobia social.
385
De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
ePrática
por
David
A.
Clark
e
Aaron
T.
Beck.
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autorais
para
obter
detalhes). pico,
quando
aplicável)
nível
de
ansiedade
em
0
(“sem
ansiedade”),
50
(“moderadamente
intenso”)
a
100
(“extremo,
nível
de
pânico”).
Sempre
que
um
ataque
de
pânico
é
experimentado
na
antecipação,
Nota:
Duração
refere-
se
ao
período
de
tempo
(ou
seja,
minutos,
horas
ou
dias)
gasto
antecipando
um
evento
social,
sendo
exposto
a
ele
ou
pensando
nele.
Estime
a
média
(ou
exposição,
ou
período
pós-
evento,
registre
com
as
iniciais
PA.
Na
última
coluna,
classifique
o
nível
de
constrangimento
que
permanece
associado
à
situação
de
0
(“nenhum”)
a
100
(“a
experiência
mais
embaraçosa
e
humilhante
da
minha
vida
"). desempenho
de
sua
parte,
uma
avaliação
por
outros
e/
ou
interações
interpessoais.
É
importante
preencher
este
formulário
logo
após
as
Instruções
sociais:
Use
o
formulário
a
seguir
para
registrar
suas
experiências
diárias
com
situações
sociais
ansiosas
ou
angustiantes
que
possam
envolver
algum
evento
possível
para
manter
sua
precisão. Apêndice
9.1
Nome:
Encontro
Descreva
Situação
Social
Difícil
ou
Ansiosa
(o
que
aconteceu,
quem
estava
envolvido,
onde,
qual
foi
o
seu
papel?)
Folha
de
automonitoramento
diário
da
ansiedade
social
Data:
de
Evento
(duração
Antecipação
de
e
nível
médio
de
ansiedade;
0–
100)
(duração
e Nível
de
Evento
Real;
0–
100)
pico
de
ansiedade
para:
Exposição
(duração
e
ansiedade
média
Lembrando
Nível
pós-
evento;
0–
100)
Resultado
(avaliar
constrangimento
Longo
prazo
0–
100)
386
De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
ePrática
por
David
A.
Clark
e
Aaron
T.
Beck.
Copyright
2010
por
The
Guilford
Press.
A
permissão
para
fotocopiar
este
apêndice
éconcedida
aos
compradores
deste
livro
apenas
para
uso
pessoal
(consulte
a
página
de
direitos
autorais
para
obter
detalhes). classificações
de
probabilidade,
0=
“Acho
que
não
há
chance
da
consequência
negativa
que
temo
ocorrer
nesta
situação”,
a100
Nota:
Para =
“Tenho
certeza
de
que
aconsequência
negativa
ocorrerá
nesta
situação”.
Para
classificações
de
resultados,
0=
“não
há
consequências
negativas
para
esta
situação”,
a100
=
“um
cenário
intolerável,
pior
caso
éesperado
nesta
situação” Instruções:
O
formulário
a
seguir
é
usado
para
registrar
suas
estimativas
da
probabilidade
e
grau
de
consequências
negativas
associadas
às
experiências
sociais
diárias
que
envolvem
sentimentos
de
ansiedade
ou
angústia.
É
importante
preencher
este
formulário
o
mais
rápido
possível
após
o
evento
social
para
manter
sua
9.2
Nome:
Encontro
Descreva
Situação
Social
Difícil
ou
Ansiosa
(o
que
aconteceu,
quem
estava
envolvido,
onde,
qual
foi
o
seu
papel?)
Formulário
de
Estimativa
da
Situação
Social
Data:
de
Avaliação
do
resultado
= Avaliação
do
resultado
= Avaliação
do
resultado
= Avaliação
do
resultado
=
Classificação
de
probabilidade
= Classificação
de
probabilidade
= Classificação
de
probabilidade
= Classificação
de
probabilidade
=
Antecipação
de
Evento
(classificar
a
probabilidade
e
agravidade
esperada
do
resultado
negativo
de
de
0
a
100)
para:
Avaliação
do
resultado
= Avaliação
do
resultado
= Avaliação
do
resultado
= Avaliação
do
resultado
=
Classificação
de
probabilidade
= Classificação
de
probabilidade
= Classificação
de
probabilidade
= Classificação
de
probabilidade
=
Exposição
(classifique
a
gravidade
da
probabilidade
negativa
e
o
resultado
esperado
de
0
a
100)
Evento
real
Avaliação
do
resultado
= Avaliação
do
resultado
= Avaliação
do
resultado
= Avaliação
do
resultado
=
Classificação
de
probabilidade
= Classificação
de
probabilidade
= Classificação
de
probabilidade
= Classificação
de
probabilidade
=
Resultado
pós-
evento
(classificar
a
probabilidade
e
agravidade
esperada
do
resultado
negativo
de
de
0
a
100)
387
De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
ePrática
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David
A.
Clark
e
Aaron
T.
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direitos
autorais
para
obter
O
formulário
a
seguir
é
usado
para
registrar
suas
estimativas
da
probabilidade
e
grau
de
consequências
negativas
associadas
às
experiências
sociais
diárias
que
envolvem
sentimentos
de
ansiedade
ou
angústia.
É
importante
preencher
este
formulário
o
mais
rápido
possível
após
o
evento
social
para
manter
sua
9.3
Nome:
Encontro
Descreva
Situação
Social
Difícil
ou
Ansiosa
(o
que
aconteceu,
quem
estava
envolvido,
onde,
qual
foi
o
seu
papel?)
(taxa
de
extensão
do
foco Extensão
do
Auto-
Foco
=completamente
=
sem
foco
em
si
mesmo
a
partir
de
0
100
Formulário
de
Avaliação
Autoconsciência
auto-
absorvido)
Data:
de
Alvo
de
autofoco
(lista
específica
imagens,
expressões
verbais,
sensações
físicas,
pensamentos
ou
ações
comportamentais
das
quais
você
estava
intensamente
consciente
no
situação
social)
para:
Consequência
Negativa
(descreva
qualquer
impressão
negativa
que
você
poderia
ter
feito
em
outros)
Capítulo 10
Terapia Cognitiva do
Transtorno de Ansiedade Generalizada
Não há nada que desperdice o corpo como a preocupação....

—Mahatma Gandhi (filósofo indiano,
líder humanitário e político, 1869-1948)
Rebecca é uma mãe de 38 anos de dois filhos que administra uma grande loja de roupas
de varejo com 150 funcionários e 15 gerentes de departamento. Embora seja uma
empresária muito bem-sucedida que cresceu rapidamente em sua empresa, recebeu
inúmeras avaliações de trabalho elogiando suas habilidades e foi promovida em várias
ocasiões, Rebecca é atormentada por ansiedade, sentimentos de incerteza e
preocupações com ela. eficácia pessoal tanto no trabalho como em casa. Embora ela
rastreie sua ansiedade desde a infância e tenha sido uma preocupação crônica desde a
adolescência, nos últimos 5 anos sua ansiedade se intensificou com sua promoção no
emprego e demandas adicionais de trabalho.
Inúmeras questões preocupavam Rebecca, incluindo os problemas de saúde de
seus pais idosos, sua própria saúde pessoal, a segurança e o desempenho de seus
filhos na escola, as finanças da família e se seu casamento pode sobreviver ao estresse
de duas carreiras altamente exigentes. No entanto, muitas de suas preocupações diárias
se concentravam no trabalho e se ela poderia atender às expectativas de sua empresa.
Ela temia que a loja não cumprisse suas metas mensais de produtividade e se perguntava
se seus superiores percebiam que ela era menos competente do que outros gerentes de
loja. Ela se preocupava que seus funcionários tivessem perdido o respeito por ela e que
ela tivesse sido muito branda e indecisa ao lidar com questões de disciplina de funcionários.
Ela temia que um funcionário pudesse apresentar uma queixa contra ela ao departamento
de recursos humanos e que ela se envolvesse em litígios complicados sobre suas
práticas gerenciais. Os relatórios regulares apresentados à sede da empresa ou a visita
à loja do gerente distrital desencadearam um período de ansiedade particularmente
intenso. A crença central subjacente que impulsionava a ansiedade relacionada ao
trabalho de Rebecca dizia respeito a dúvidas sobre sua própria competência. Ela temia que os outros
388
Distúrbio de ansiedade generalizada 389
poderia percebê-la como incompetente ou que ela falharia e isso revelaria sua
vulnerabilidade a todos.
Rebeca vivia ansiosa e preocupada diariamente, principalmente no trabalho,
quando as demandas eram maiores. Durante períodos de trabalho estressantes, ela
sentia aperto no peito, músculos tensos e palpitações cardíacas. Vários pensamentos
ansiosos automaticamente se intrometiam em sua mente em momentos como “Este
trabalho é muito estressante para mim”, “Não sou 'feito' para ser gerente de loja”, “Minha
incompetência se tornará óbvia para todos” e “Eu não tenho o que é preciso para fazer este trabalho.”
Ela se sentiu tensa e tensa a maior parte do dia de trabalho, mas infelizmente os
sintomas ansiosos a seguiram para casa porque ela se sentava e ensaiava todas as
atividades de trabalho do dia para avaliar seu desempenho (por exemplo, “Tomei a
decisão certa?”, “Eu lidei bem com aquela situação ou não?”). Ela também pensava em
sua agenda para o dia seguinte e se preocupava se estava prestes a passar por uma
calamidade inesperada. O sono de Rebecca foi muito perturbado pela ansiedade e
preocupação. Ela passava em média cerca de 5 horas por noite, tendo grande dificuldade
com o início do sono devido a “pensamentos acelerados”. Ela achava difícil relaxar e
havia sinais de algum declínio em sua saúde física, conforme indicado pela pressão alta
e uma síndrome do intestino irritável. Ela também experimentou períodos de disforia
profunda que preencheram os critérios diagnósticos para um episódio depressivo maior
em pelo menos duas ocasiões, embora ambos os episódios não tenham sido detectados.
Rebecca não abusou de álcool nem foi prescrita medicação ansiolítica. No entanto, sua
ansiedade e preocupação levaram à procrastinação, evasão e busca frequente de
reafirmação de outras pessoas sobre seu desempenho.
Este capítulo apresenta um modelo cognitivo modificado e tratamento do transtorno de

ansiedade generalizada (TAG) baseado em uma formulação cognitiva anterior para o transtorno
de ansiedade crônica (Beck et al., 1985). Começamos considerando as principais questões
diagnósticas e a fenomenologia do TAG, seguidas de uma apresentação do modelo cognitivo e
seu status empírico. A avaliação cognitiva e a conceituação de caso para TAG são discutidas,
bem como uma abordagem de tratamento específico para o transtorno com base no modelo
cognitivo. O capítulo conclui com uma consideração da eficácia do tratamento e orientações para pesquisas futu
Diagnóstico DSM-IV
No DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2000) o TAG é considerado um transtorno
de ansiedade caracterizado por ansiedade e preocupação excessiva que persiste por pelo menos
6 meses e diz respeito a uma série de eventos ou atividades. O TAG foi reconhecido pela primeira
vez como um transtorno separado no DSM-III e, desde então, várias alterações diagnósticas foram
feitas para melhorar sua confiabilidade e mudar o foco na “ansiedade flutuante” para a preocupação
como a característica definidora central do transtorno. (Mennin, Heimberg e Turk, 2004). O atual
DSM-IV-TR conceitua TAG como preocupação crônica, excessiva e generalizada (ou seja, ocorre
mais dias do que não sobre um número de eventos ou atividades por pelo menos 6 meses) que é
difícil de controlar. A preocupação está associada a três ou mais sintomas de ansiedade e alguns
desses sintomas devem ocorrer mais dias do que não por pelo menos 6 meses. Além disso, a
ansiedade e a preocupação devem causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo e não
podem ser restritas a preocupações que caracterizam outro transtorno do Eixo I. A Tabela 10.1
apresenta os critérios do DSM-IV-TR para TAG.
TABELA 10.1. Critérios Diagnósticos DSM-IV-TR para Transtorno de Ansiedade Generalizada
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6
meses, sobre uma série de eventos ou atividades (como trabalho ou desempenho escolar).
B. A pessoa acha difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas a três (ou mais) dos seis sintomas a seguir (com pelo menos alguns
dos sintomas presentes por mais dias do que não nos últimos 6 meses).
(1) inquietação ou sentimento tenso ou no limite
(2) ser facilmente fatigado
(3) dificuldade de concentração ou mente em branco
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) distúrbios do sono (dificuldade em adormecer ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto)
D. O foco da ansiedade e preocupação não se limita às características de um transtorno do Eixo I, por exemplo, a
ansiedade ou preocupação em ter um Ataque de Pânico (como no Transtorno de Pânico), ficar envergonhado
em público (como na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo Compulsivo), etc., e a ansiedade
e a preocupação não ocorrem exclusivamente durante o Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
E. A ansiedade, preocupação ou sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízos no
funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, droga de abuso,
medicamento) ou a uma condição médica geral (por exemplo, hipertireoidismo), e não ocorre exclusivamente
durante um Transtorno do Humor, um Transtorno Psicótico ou um Transtorno Global do Desenvolvimento.

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é um estado persistente de ansiedade generalizada
envolvendo preocupação crônica, excessiva e generalizada que é acompanhada por sintomas físicos ou
mentais de ansiedade que causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento diário. A
preocupação e a ansiedade devem envolver múltiplos eventos ou atividades da vida e não podem ser
limitadas a preocupações características de outro transtorno do Eixo I.
GAD: Um enigma diagnóstico?

As origens do TAG podem ser rastreadas até o conceito de neurose de angústia, caracterizado como ansiedade
excessiva durante períodos prolongados sem esquiva acentuada (Roemer, Orsillo, & Barlow, 2002). O DSM-II
(APA, 1968) manteve o termo “neurose de ansiedade”, mas o diagnóstico falhou em distinguir entre ansiedade
crônica generalizada e ataques de pânico agudos (Mennin et al., 2004). O DSM-III (APA, 1980) corrigiu
parcialmente esse problema fornecendo critérios diagnósticos específicos para TAG, mas a imposição de
critérios de exclusão hierárquicos significava que o DSM-III GAD era em grande parte uma categoria residual
com baixa confiabilidade diagnóstica que era excluída se o paciente satisfizesse os critérios para outro
transtorno de ansiedade. Como resultado, os profissionais ficaram confusos sobre se os indivíduos preenchiam
os critérios para TAG (Mennin et al., 2004; Roemer et al., 2002). No entanto, o DSM-III-R (APA, 1987) ofereceu
uma revisão substancial ao GAD com a maioria das regras de exclusão hierárquicas levantadas, o critério de
duração foi estendido para 6 meses e um papel mais central foi atribuído à preocupação. Agora, o TAG pode
ser diagnosticado na presença de outro transtorno de ansiedade, desde que a ansiedade e a preocupação se
concentrem em preocupações adicionais não
relacionados ao transtorno de ansiedade concomitante. Pesquisas subsequentes baseadas nos

critérios do DSM III-R apoiaram o papel central da preocupação, mas revelaram que a hiperatividade
autonômica é o menos confiável e frequentemente endossado dos sintomas de TAG (Roemer et
al., 2002). Assim, o DSM-IV (APA, 1994) introduziu uma revisão adicional na qual o número de
sintomas físicos de ansiedade necessários para atender aos critérios diagnósticos foi reduzido de
seis em 18 para três em seis sintomas. Embora isso tenha levado a uma melhora no diagnóstico
confiável de TAG, muitos desses sintomas físicos se sobrepõem à depressão, dificultando o
diagnóstico diferencial com a depressão maior (ver Roemer et al., 2002, para discussão). Por
exemplo, descobrimos que dois terços de nossa amostra com TAG foi classificado erroneamente
como tendo depressão maior ou transtorno de pânico com base em uma análise funcional
discriminante de sintomas comuns e medidas de cognição de ansiedade e depressão (DA Clark,
Beck, & Beck, 1994 ). Infelizmente, o GAD não possui especificidade de sintomas, o que pode
dificultar a diferenciação de outros distúrbios.
Ansiedade e Depressão Generalizadas

Nos últimos anos, tem havido um debate considerável entre os pesquisadores sobre se o TAG é
um transtorno de ansiedade ou se ele se encaixa mais de perto com os transtornos afetivos,
especialmente a depressão maior. Embora tenha sido argumentado que o TAG pode ser o
“transtorno de ansiedade” básico porque a preocupação, sua característica central, é comum em
todos os transtornos de ansiedade (Roemer et al., 2002), muitos outros questionaram a distinção
diagnóstica do TAG porque nenhum dos suas características são exclusivas ou específicas do
transtorno (Rachman, 2004). Além disso, o TAG parece ter uma relação particularmente próxima
com a depressão. Altas taxas de comorbidade para TAG e depressão maior foram relatadas no
NCS-R (Kessler, Chiu, et al., 2005), bem como em pesquisas em larga escala da prática de cuidados
primários (Olfson et al., 2000). Em uma grande amostra de pessoas em busca de tratamento, 40%
dos indivíduos com TAG tinham um transtorno de humor secundário e a taxa saltou para 74% para
co-ocorrência ao longo da vida (Brown, Campbell, et al., 2001; ver também Mofitt et al. , 2007). Além
disso, não houve prioridade temporal de um transtorno sobre o outro.
A pesquisa sobre a estrutura dos sintomas indica que há uma grande sobreposição entre o
TAG e a depressão maior, com o TAG tendo as associações mais altas dos transtornos de
ansiedade com a dimensão de afeto negativo inespecífico (NA) de ordem superior e associações
mínimas ou inversas com excitação autonômica (Brown, Chorpita, & Barlow, 1998; McGlinchey &
Zimmerman, 2007; ver também Krueger, 1999). Mineka et ai. (1998) propuseram que o TAG e a
depressão maior são transtornos baseados em angústia que contêm um grande componente de NA
não específico. Mais recentemente, Watson (2005) concluiu que o TAG é deslocado dentro dos
transtornos de ansiedade porque o TAG e a depressão maior são indistinguíveis fenotipicamente e
geneticamente. Ele recomendou reconceituar a ansiedade e a depressão do DSM-IV em uma
organização hierárquica quantitativa com depressão maior, distimia, TAG e TEPT categorizados
juntos como transtornos de angústia. Em apoio a essa visão, há evidências de que o transtorno do
pânico pode ser diferenciado do TAG e da depressão maior por sua estreita associação com a
hiperexcitação fisiológica (por exemplo, Joiner et al., 1999).
Por outro lado, há um grande número de pesquisas cognitivas mostrando que o TAG está
associado a um viés automático de atenção para ameaça (veja o Capítulo 3 e a discussão abaixo)
e que a preocupação é distinta, mas intrinsecamente relacionada à apreensão ansiosa e ao medo
(Barlow, 2002). ). Assim, afirmamos que existem fortes argumentos para manter o TAG dentro dos
transtornos de ansiedade, mas também devemos reconhecer que ele tem uma relação muito mais próxima
à depressão do que qualquer outro transtorno de ansiedade. Essa justaposição de TAG com depressão
tem implicações para o tratamento. Por exemplo, a terapia cognitiva para ansiedade generalizada baseia-
se mais diretamente na terapia cognitiva padrão para depressão do que os protocolos de tratamento
para outros transtornos de ansiedade. Além disso, indivíduos com TAG comórbido e depressão maior
têm vieses cognitivos mais graves do que indivíduos que têm TAG sem depressão maior comórbida
(Dupuy & Ladouceur, 2008).

O TAG é um transtorno de angústia com uma estrutura diagnóstica e de sintomas semelhante,
mas distinta, à depressão maior. A avaliação clínica e o tratamento do TAG devem incluir a alta
probabilidade de distúrbio afetivo na forma de transtorno depressivo concomitante ou sintoma
toms.
Problemas de limite no GAD
O TAG pode ser difícil de detectar porque a preocupação é uma queixa tão comum na população em
geral, bem como em todos os transtornos de ansiedade e depressão. Para melhorar a diferenciação do
TAG, o DSM-IV-TR exige que a preocupação seja crônica, excessiva, generalizada, associada a alguns
sintomas ansiosos e cause sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo. No entanto, isso é
suficiente? Ruscio (2002) comparou as pessoas que não se preocupam muito com o TAG e as pessoas
com alta preocupação com o TAG em vários questionários de sintomas. Ele descobriu que os
preocupados com TAG tinham uma frequência de preocupação significativamente maior ou angústia e
prejuízo do que os não preocupados com TAG. No entanto, a diferença entre os dois grupos foi uma
questão de grau, com os preocupados com GAD mostrando maior gravidade na maioria das medidas
de sintomas (ver também Ruscio, Chiu, et al., 2007). Assim, o GAD se encaixa claramente em um
modelo dimensional de psicopatologia, dificultando a determinação dos critérios diagnósticos ideais para
diferenciar a ansiedade geral patológica da normal.
Então, existem características dos sintomas que são distintas do GAD? Barlow e colegas
argumentaram que o TAG pode ser diferenciado pela maior frequência e gravidade das preocupações
com várias circunstâncias da vida, especialmente tarefas menores ou diversas, bem como a tensão
muscular associada (Roemer et al., 2002). Uma variedade de construções foi proposta como exclusiva
do TAG, como (1) uma busca malsucedida por segurança (Rachman, 2004), (2) ativação de crenças
negativas (metacognitivas) sobre preocupação e tentativas contraproducentes de supressão de
pensamentos (Wells, 2006). ), (3) intolerância à incerteza (Dugus, Gagnon, et al., 1998), ou (4) déficits
na regulação da experiência emocional (Mennin, Turk, Heimberg, & Carmin, 2004). Infelizmente, faltam
neste momento evidências empíricas de que esses construtos propostos sejam, de fato, marcadores
específicos de GAD.

Não há características de sintomas qualitativos específicos para TAG. Em vez disso, o transtorno
varia em termos de cronicidade, gravidade e abrangência da preocupação e ansiedade associada.
Por esta razão, distinguir os que se preocupam com TAG de não GAD apresentará desafios
especiais para o clínico.
A Natureza da Preocupação
A preocupação é onipresente na condição humana. Quem entre nós não se preocupou com alguma
tarefa importante que enfrentamos ou se preocupou com uma situação futura negativa ou ameaçadora
antecipada? Borkovec (1985) observou que, como os seres humanos têm a capacidade cognitiva de
criar representações mentais de eventos passados, bem como eventos futuros antecipados para
planejar e resolver problemas, somos capazes de gerar representações internas de eventos aversivos
futuros que causam ansiedade em a ausência de ameaça existente. É essa capacidade de
representar simbolicamente a ameaça que é a base da preocupação. A experiência da preocupação
decorre da produção de pensamentos e imagens de antecipação exagerada de possíveis resultados
negativos. É um componente importante da ansiedade-traço ou neuroticismo e pode ser considerado
o componente cognitivo da ansiedade (Eysenck, 1992), embora a preocupação seja distinguível da
ansiedade (ie, Brown et al., 1998; Ruscio, 2002; Mathews, 1990; Zinbarg & Barlow, 1996). No
entanto, desde a publicação do DSM-III-R (APA, 1987), a preocupação excessiva passou a ser
considerada a característica cardinal do TAG.
Definindo preocupação
Borkovec e colegas ofereceram uma das primeiras definições de preocupação que se tornou
amplamente aceita em pesquisas sobre ansiedade generalizada: “A preocupação é uma cadeia de
pensamentos e imagens, carregada de afeto negativo e relativamente incontrolável. O processo de
preocupação representa uma tentativa de se engajar na solução mental de um problema cujo
resultado é incerto, mas contém a possibilidade de um ou mais resultados negativos.
Conseqüentemente, a preocupação está intimamente relacionada aos processos de medo” (Borkovec,
Robinson, Pruzinsky, & DePree, 1983, p. 10). No entanto, nos anos seguintes, surgiu um quadro
mais complicado sobre a natureza da preocupação. A preocupação é predominantemente um
fenômeno cognitivo verbal-linguístico que pode servir a uma função de enfrentamento evitativa,
suprimindo respostas emocionais somáticas e negativas a sinais de ameaça representados
internamente (Borkovec, 1994; Sibrava & Borkovec, 2006). Mathews (1990) definiu a preocupação
como uma “consciência persistente de um possível perigo futuro, que é repetidamente ensaiado sem
ser resolvido” (p. 456) e é mantido por um viés automático de processamento de informação para
ameaça que está por trás de alto traço de ansiedade e vulnerabilidade a GAD. Wells (1999)
argumentou que a preocupação é um processo ideacional intrusivo que é predominantemente ego-sintônico e é per
Um dos debates mais importantes sobre a preocupação no que se refere ao TAG é se a
preocupação pode ser construtiva e adaptativa, enquanto a preocupação excessiva no TAG é
claramente mal-adaptativa e patológica. Alguns pesquisadores argumentam que a preocupação pode
levar à resolução efetiva de problemas de eventos estressantes da vida porque envolve enfrentamento
ativo focado no problema, busca de informações e orientação para tarefas com, no máximo, um nível
mínimo de ansiedade associada (por exemplo, Davey, 1994; Wells, 1999). ; ver Watkins, 2008). Por
outro lado, a preocupação patológica é (1) mais difundida, (2) demorada, (3) incontrolável, (4) focada
em assuntos menores e situações mais remotas, mas pessoais orientadas para o futuro, (5)
seletivamente tendenciosa. para ameaça, e (6) associada a maior variabilidade autonômica restrita
(Craske et al., 1989; Dugas, Gagnon, et al., 1998; Dupuy et al., 2001; ver também Ruscio et al.,
2001). No entanto, as tentativas de delinear a preocupação adaptativa da preocupação patológica
serão difíceis por causa da forte associação entre preocupação e ansiedade elevada (Roemer et al.,
2002) e a natureza dimensional do normal e da ansiedade.
preocupação anormal (Ruscio et al., 2001). Uma solução pode ser reservar o termo “preocupação”
para as formas desadaptativas de pensamento repetitivo associadas à ansiedade ou angústia
aumentadas e que não servem a nenhuma adaptabilidade particular para lidar com o perigo futuro
antecipado. O elemento distintivo central da preocupação patológica é uma antecipação exagerada
de resultados negativos futuros (ou seja, “que algo ruim possa acontecer”). Por outro lado, a
preocupação adaptativa é um pensamento repetitivo mais construtivo, orientado para a tarefa, que
atua como coping preparatório ou como uma atividade de resolução de problemas (Mathews, 1990).
A função da preocupação
Uma das consequências da preocupação é sua capacidade de gerar e manter ansiedade na ausência
de uma ameaça externa, perpetuando pensamentos e imagens de ameaças inexistentes e perigos
antecipados no futuro (Borkovec, 1985). Dessa forma, a preocupação contribui para a etiologia e
manutenção da ansiedade. A maioria dos pesquisadores clínicos agora considera a preocupação uma
estratégia de enfrentamento cognitiva esquiva mal-adaptativa. Mathews (1990) sugere que a
preocupação contribui para a persistência da ansiedade elevada ao manter altos níveis de vigilância
para o perigo pessoal. MW Eysenck (1992) propôs que a preocupação tem três funções: (1) alarme -
introduz sinais de ameaça na consciência, (2) alerta - representa repetidamente pensamentos e
imagens relacionados à ameaça na consciência e (3) preparação - permite que o preocupado antecipar
uma situação futura gerando uma solução para o problema ou preparação emocional para as
consequências negativas.
Ele argumentou que a preocupação pode ser construtiva (ou seja, levar à resolução de problemas) ou
pode se tornar excessiva e mal-adaptativa se a ameaça percebida for considerada altamente provável,
iminente, aversiva e incontrolável (ou seja, acesso limitado percebido a estratégias de enfrentamento
pós-evento). Há uma qualidade de autoperpetuação para se preocupar porque funciona como um
reforço negativo, criando a ilusão de certeza, previsibilidade e controle de ameaça ou perigo antecipado
(Barlow, 2002).
Borkovec desenvolveu a mais extensa conceituação de preocupação como uma resposta de
evitação cognitiva mal adaptativa a uma ameaça futura (Roemer & Borkovec, 1993).
A preocupação é um processo predominantemente conceitual, verbal-linguístico que é autoperpetuado
via reforço negativo através da não ocorrência do resultado negativo previsto ou catástrofe. Além
disso, pensa-se que a preocupação suprime (inibe) a excitação autonômica e outros processos
emocionais perturbadores (Borkovec, 1994). A preocupação, como tentativa de resolver um possível
perigo ou ameaça futura, é, portanto, um esforço para evitar perigos distais (Borkovec et al., 2004).
Mais recentemente, Borkovec sugeriu que o problema central no TAG pode ser o medo da experiência
emocional em geral, com a preocupação servindo como uma estratégia de evitação cognitiva para
qualquer experiência emocional (Borkovec et al., 2004; Sibrava & Borkovec, 2006).
Beck e Clark (1997) propuseram que a preocupação é uma estratégia de processamento

elaborativa desencadeada pela ativação do processamento automático de ameaças esquemáticas. É
um esforço deliberado para reavaliar as interpretações automáticas de ameaças e estabelecer uma
sensação de segurança na tentativa de desativar os esquemas hipervalentes de ameaça e
vulnerabilidade que caracterizam a ansiedade generalizada. Em nosso modelo cognitivo de TAG, a
preocupação patológica funciona como um processo irônico (ou seja, Wegner, 1994) que
invariavelmente aumenta, em vez de diminuir, a ansiedade porque amplia os pensamentos automáticos
congruentes ao esquema de resultados negativos antecipados. A Diretriz 10.4 do Clínico fornece
nossa definição de preocupação e sua função no GAD.

A preocupação crônica e excessiva é uma característica importante do TAG e sua vulnerabilidade.
É uma estratégia de evitação cognitiva mal-adaptativa autoperpetuante que contribui para a
persistência da ansiedade por (1) ampliar uma interpretação tendenciosa da ameaça antecipada;
(2) gerando uma falsa sensação de controle, previsibilidade e certeza; (3) assegurar a atribuição
errônea da não ocorrência do desfecho temido ao processo de preocupação; e (4) culminando em
tentativas frustradas de estabelecer uma sensação de segurança.
Prevalência
No estudo epidemiológico NCS DSM-III-R GAD teve uma prevalência em 12 meses de 3,1% e uma
prevalência ao longo da vida de 5,1% (Kessler et al., 1994). Números de prevalência semelhantes (3,1%
para 12 meses; 5,7% para toda a vida) foram recentemente relatados no NCS-R que foi baseado nos
critérios de diagnóstico do DSM-IV para TAG (Kessler, Berglund, et al., 2005; Kessler, Chiu, et al. al.,
2005). As taxas de prevalência de TAG variam consideravelmente entre os diferentes países (Holaway,
Rodebaugh e Heimberg, 2006). É difícil saber se isso reflete diferenças transnacionais nas taxas de TAG
ou variações metodológicas nos critérios diagnósticos e nas medidas de entrevista. Alguns dos estudos
mais antigos foram baseados nos critérios do DSM-III, enquanto os estudos mais recentes utilizaram o
DSM-III-R ou o DSM-IV.
Taxas mais altas de TAG foram encontradas em ambientes de atenção primária. Por exemplo, Olfson
et ai. (2000) relataram uma prevalência atual de 14,8% em uma clínica geral urbana de grande porte,
tornando GAD o transtorno de ansiedade mais prevalente neste cenário. No NCS-R GAD ficou em segundo
lugar para transtorno do pânico nas taxas de prevalência de 12 meses para uso de serviços médicos
gerais e semelhante à fobia social no uso de especialidades de saúde mental (Wang, Lane, et al., 2005;
ver também Deacon et al., 2008). No entanto, ao contrário do transtorno do pânico ou TEPT, o TAG não
tem uma forte associação com distúrbios físicos, exceto para doenças gastrointestinais (Rogers et al.,
1994; Sareen, Cox, Clara e Asmundson, 2005). O TAG, então, pode ser quase tão comum em ambientes
de cuidados primários quanto a depressão maior (Olfson et al., 2000), um achado que é consistente com
nossa discussão anterior do TAG como um transtorno de angústia.
Gênero e etnia
Há uma forte diferença de gênero no TAG, com o transtorno duas vezes mais comum em mulheres. DSM-
III-R GAD teve prevalência em 12 meses de 4,3% para mulheres e 2% para homens, e prevalência ao
longo da vida de 6,6% para mulheres e 3,6% para homens (Kessler et al., 1994). Em alguns países, as
mulheres apresentaram taxas mais baixas de TAG, embora o padrão mais consistente seja um viés de
gênero feminino nas taxas de prevalência (por exemplo, Gater et al., 1998). Outros descobriram que as
mulheres com TAG podem ter uma taxa de vida mais alta para um transtorno de ansiedade adicional
(Yonkers, Warshaw, Massion e Keller, 1996) e que o TAG comórbido está associado a uma maior
probabilidade de procurar ajuda profissional (Wittchen, Zhao, Kes sler, & Eaton, 1994). Não foram
encontradas diferenças significativas de gênero na gravidade da apresentação clínica, nível de
comprometimento, presença de depressão comórbida ou resposta à farmacoterapia para TAG (Steiner et
al., 2005).
Apesar de algumas evidências de diferenças transnacionais na prevalência de TAG (por exemplo, Gater et
al., 1998), nenhuma diferença étnica surgiu no NCS (Kessler et al., 1994). No entanto, no NCS-R os participantes
negros e hispânicos não hispânicos tiveram taxas significativamente mais baixas de todos os transtornos de
ansiedade do que os brancos não hispânicos (Kessler, Berglund, et al., 2005).
Diferenças culturais podem ser vistas no conteúdo de preocupação, com os americanos asiáticos significativamente
mais preocupados com objetivos futuros e os afro-americanos preocupados significativamente menos do que os
americanos asiáticos ou americanos caucasianos com relacionamentos, autoconfiança, objetivos futuros ou
incompetência no trabalho (Scott, Eng, & Heimberg , 2002).
Início e diferenças de idade

No NCS-R 50% dos casos de TAG tiveram início antes dos 31 anos de idade e 75% tiveram início antes dos 47
anos (Kessler, Berglund, et al., 2005). Em comparação com os outros transtornos de ansiedade avaliados no NCS-
R, uma porcentagem maior de casos de TAG teve início tardio, com aproximadamente 10% tendo sua primeira
ocorrência após os 60 anos de idade. No entanto, em sua revisão Holaway, Rodebaugh e Heimberg (2006)
concluíram que o final da adolescência até o final dos 20 anos era a faixa etária mais comum para o início do TAG.
Dada a faixa etária mais ampla para o início do TAG, tem havido um interesse considerável nas taxas de TAG
ao longo da vida, especialmente entre os adultos mais velhos. No NCS-R, a prevalência de tempo de vida foi maior
na coorte de 45 a 59 anos (Kessler, Berglund et al., 2005), enquanto Holaway, Rodebaugh e Heimberg (2006)
concluíram que 25 a 54 anos tiveram a maior prevalência de GAD. Para indivíduos com menos de 18 anos, o
transtorno de ansiedade excessiva é diagnosticado como a contrapartida do TAG. O transtorno de ansiedade
excessiva na infância e adolescência está associado ao aumento do risco de TAG e depressão maior na idade
adulta (por exemplo, Mofitt et al., 2007).
Uma pesquisa na comunidade holandesa com 4.051 indivíduos entre 65 e 86 anos descobriu que 3,2%
preenchiam os critérios para TAG atual e 60% desses casos apresentavam depressão concomitante (Schoevers,
Beekman, Deeg, Jonker e van Tilburg, 2003). Embora o TAG pareça ter a mesma apresentação clínica em
indivíduos mais velhos e mais jovens (JG
Beck, Stanley e Zebb, 1996), Mohlman (2004) indicaram que o transtorno pode ser mais difícil de detectar em
adultos mais velhos. Ela concluiu que os adultos mais velhos podem se preocupar menos do que as faixas etárias
mais jovens, e o conteúdo e sua resposta à preocupação podem ser diferentes. Os adultos mais velhos se
preocupam mais com a saúde, morte, lesões e assuntos de trabalho, enquanto os mais jovens se preocupam com
o trabalho e os relacionamentos, e contam com diferentes estratégias para controlar sua preocupação (Hunt,
Wisocki, & Yanko, 2003). Além disso, a TCC pode produzir efeitos de tratamento mais modestos em pacientes com
TAG mais velhos (ver Mohlman, 2004). Evidências de que idosos com depressão maior e TAG podem ter mais
ideação suicida destacam a importância clínica dos sintomas de TAG neste segmento da população (Lenze et al.,
2000). No entanto, pesquisas mais recentes indicam que o TAG não está associado a uma maior taxa de mortalidade
em idosos (Holwerda et al., 2007).

O TAG é o terceiro transtorno de ansiedade mais comum com uma prevalência ao longo da vida de 5,7%. É
duas vezes mais comum em mulheres e pode ser um pouco mais prevalente entre os caucasianos. Mais alto
taxas são encontradas em ambientes de atenção primária. Embora o TAG seja mais prevalente em adultos jovens
e de meia idade, o TAG e a preocupação são comuns em pessoas mais velhas, que podem apresentar menor
resposta a intervenções cognitivo-comportamentais.
Curso e deficiência
O TAG tende a ser crônico e sem remissão. No Harvard-Brown Anxiety Research Program (HARP),
que acompanhou 558 pacientes ao longo de 8 anos, apenas 46% das mulheres e 56% dos homens
experimentaram remissão completa de seu TAG, enquanto no mesmo período 36% das mulheres e
43% dos homens recaída (Yonkers et al., 2003). Uma análise mais aprofundada do conjunto de
dados do HARP revelou que o agravamento do comprometimento e a presença de transtorno de
pânico comórbido aumentaram significativamente o risco de recorrência de TAG (Rodriguez et al.,
2005). Além disso, a idade precoce de início e a presença de um transtorno do Eixo II comórbido são
preditivos de cronicidade e recaída (Massion et al., 2002; Yonkers, Dyck, Warshaw e Keller, 2000).
Indivíduos com TAG são mais propensos a procurar tratamento e têm um atraso menor na procura
de ajuda do que aqueles com fobia social (Wagner et al., 2006). No NCS-R, o TAG foi associado a
uma probabilidade cumulativa ao longo da vida de 86,1% de contato com o tratamento e um atraso
médio na procura de tratamento de 9 anos (Wang, Berglund, et al., 2005). Em geral, os indivíduos
com TAG têm taxas de procura de tratamento que são geralmente semelhantes a outros transtornos
de ansiedade (por exemplo, Wang, Lane, et al., 2005).
O TAG está associado a um prejuízo significativo no funcionamento social e ocupacional, bem
como na qualidade de vida. Vários estudos descobriram que indivíduos com TAG experimentam
decréscimos significativos no trabalho e nas relações sociais, bem como na qualidade de vida que é
ainda maior em condições comórbidas (por exemplo, Henning, Turk, Mennin, Fresco e Heimberg,
2007; Massion et al., 1993; ver Hoffman, Dukes, & Wittchen, 2008).
Além disso, o comprometimento devido ao TAG é equivalente em magnitude ao observado na
depressão maior e está associado a uma carga econômica significativa que pode ser realmente maior
do que a de outros transtornos de ansiedade (Wittchen, 2002). Em sua meta-análise de estudos de
qualidade de vida, Olatunji et al. (2007) concluíram que o TAG teve decréscimos semelhantes na
qualidade de vida para os outros transtornos de ansiedade, exceto PTSD. Assim, o transtorno
representa um custo significativo para a sociedade em termos de diminuição da produtividade do
trabalho, alta utilização de cuidados de saúde primários e encargos econômicos substanciais (Wittchen, 2002).
O tratamento do TAG é caro em relação ao transtorno do pânico e aumenta acentuadamente quando
uma depressão comórbida está presente (Marciniak et al., 2005).

O TAG tende a ter um curso crônico e ininterrupto que causa prejuízos sociais e ocupacionais
significativos, leva a uma diminuição da satisfação com a vida e coloca um fardo econômico
significativo na sociedade.
Comorbidade
Como outros transtornos de ansiedade, o TAG está associado a uma taxa muito alta de Eixo I e
Comorbidade do Eixo II, que leva a maior comprometimento funcional e pior
vir (ver Holaway, Rodebaugh, & Heimberg, 2006; Rodriguez et al., 2005; Yonkers et al., 2000). No NCS-R,
85% dos indivíduos com DSM-IV GAD tinham comorbidade (Kessler, Chui, et al., 2005; ver também Carter,
Wittchen, et al., 2001; Mofitt et al., 2007). Altas taxas semelhantes de comorbidade foram encontradas em
estudos clínicos, sendo os mais comuns depressão maior, fobia social e transtorno de pânico (por exemplo,
Brown, Campbell et al., 2001). Além disso, indivíduos com TAG ou transtorno de pânico com esquiva
agorafóbica são mais propensos a ter um transtorno por uso de substâncias do que indivíduos com outros
diagnósticos de humor e ansiedade (Grant et al., 2004). Finalmente, entre um terço e dois terços dos
indivíduos com TAG terão um transtorno de personalidade do Eixo II, sendo os mais frequentes os transtornos
de personalidade esquiva, obsessivo-compulsiva e possivelmente paranoide e dependente (por exemplo,
Dyck et al., 2001; Massion et al., 2002; Grant et al., 2005; Sanderson et al., 1994). O TAG é mais
frequentemente o transtorno primário temporal, especialmente em relação aos transtornos de humor (Kessler,
Walters, & Wittchen, 2004).

A maioria dos indivíduos com TAG terá um histórico atual ou ao longo da vida de outros transtornos
psiquiátricos que complicarão a resposta ao tratamento. Os diagnósticos secundários mais comuns
são depressão maior, fobia social, transtorno do pânico, abuso de substâncias e transtorno de
personalidade esquiva. A avaliação e o planejamento do tratamento devem levar em consideração a
presença dessas condições concomitantes.
Personalidade e eventos da vida
Conforme observado no Capítulo 4, os modelos de diátese-estresse foram propostos para explicar a etiologia
e a persistência da ansiedade em geral que, é claro, são diretamente aplicáveis ao TAG (por exemplo, Barlow,
2002; Chorpita & Barlow, 1998). Em seu modelo cognitivo anterior de ansiedade generalizada, Beck et al.
(1985) propuseram uma perspectiva de diátese-estresse na qual a baixa autoconfiança e a percepção de
inadequação em áreas específicas de funcionamento são diáteses de personalidade cognitiva que precipitam
um estado de ansiedade crônica quando desencadeadas por um evento que representa uma ameaça à
integridade física ou física do indivíduo. sobrevivência psicológica.
No Capítulo 4 discutimos várias diáteses de personalidade que foram implicadas no desenvolvimento

da ansiedade e, por extensão, do TAG. A afetividade negativa (NA) emergiu consistentemente como o
construto latente mais importante nos estudos analíticos fatoriais do TAG. Embora poucos estudos tenham
se concentrado especificamente no desenvolvimento do TAG (Hudson & Rapee, 2004), estudos retrospectivos
e pesquisas sobre ansiedade geralmente sugerem que alta NA, neuroticismo ou emocionalidade negativa
são diáteses de personalidade no TAG (LA Clark, Watson e Mineka , 1994). Em apoio a essa afirmação, um
estudo recente com gêmeos grandes descobriu que o neuroticismo teve um impacto substancialmente maior
no aumento do risco de TAG do que qualquer outro transtorno psiquiátrico (Khan, Jacobson, Gardner, Prescott
e Kendler, 2005). Alto traço de ansiedade tem sido considerado praticamente sinônimo de TAG até o ponto
em que foi sugerido que o TAG pode ser “uma manifestação relativamente pura de alto traço de ansiedade
(Rapee, 1991, p. 422). Barlow
(2002) argumentou que uma incapacidade crônica de lidar com eventos imprevisíveis e incontroláveis é
uma vulnerabilidade psicológica no TAG. A inibição comportamental é uma construção mental do
temperamento que tem sido implicada no desenvolvimento da ansiedade, mas espera-se que tenha
relevância para o TAG (Hudson & Rapee, 2004). Mais recentemente, Rapee propôs um modelo etiológico
para TAG no qual a vulnerabilidade ansiosa foi definida em termos de um temperamento de maior
emotividade, inibição e excitação fisiológica que causa uma tendência a interpretar mal as situações como
ameaçadoras e algo a evitar (Hudson & Rapee, 2004).
Assim como a pesquisa de personalidade, poucos estudos se concentraram especificamente em

eventos de vida no TAG. No ECA, eventos estressantes da vida foram associados ao início do DSM-III
GAD (Blazer, Hughes, & George, 1987). Eventos estressantes da vida mostraram-se correlacionados com
depressão maior e TAG em uma grande amostra da comunidade (Newman & Bland, 1994). Além disso,
os indivíduos correm maior risco de desenvolver depressão maior quando vivenciam um evento de vida
grave na presença de TAG (Hettma, Kuhn, Prescott e Kendler, 2006). Em outro estudo, Roemer, Molina,
Litz e Borkovec (1996-1997) descobriram que indivíduos com TAG relataram eventos potencialmente
traumatizantes significativamente mais do que indivíduos não ansiosos. Embora a pesquisa de eventos de
vida no TAG não seja extensa, há evidências de que eventos estressantes contribuem para o início e o
impacto do transtorno.
Tem havido algum interesse em saber se as adversidades da infância podem desempenhar um

papel etiológico no TAG. Em um estudo, psicopatologia parental (ou seja, depressão, TAG, abuso de
drogas/álcool), separação/divórcio parental, abuso físico ou sexual infantil e testemunhar um trauma foram
associados ao início, mas não à persistência do TAG (Kessler et al., 1997) . Outros estudos, no entanto,
não descobriram que o TAG estava particularmente associado ao abuso emocional, físico ou sexual na
infância (Gibb et al., 2007; Pribor & Dinwiddie, 1992). Embora mais pesquisas sejam necessárias em
amostras específicas de TAG, a pesquisa de diátese-estresse sobre estados e sintomas ansiosos sugere,
de maneira mais geral, que vários construtos de personalidade e eventos de vida são prováveis
contribuintes para o desenvolvimento de ansiedade e preocupação generalizadas (por exemplo, Brozina &
Abela, 2006). ).

A avaliação da ansiedade generalizada deve incluir uma investigação completa de eventos e
circunstâncias estressantes da vida, bem como certas dimensões amplas da personalidade, como
afeto negativo, ansiedade-traço e emocionalidade negativa ou neuroticismo.
Modelo Cognitivo de GAD
A Figura 10.1 apresenta um modelo cognitivo elaborado de GAD que é baseado no modelo genérico que
discutimos no Capítulo 2, bem como em considerações teóricas discutidas em Beck e DA Clark (1997).
Além disso, devemos aos avanços feitos por outros pesquisadores sobre as bases cognitivas da ansiedade
e preocupação generalizadas (por exemplo, Borkovec, 1994; Borkovec et al., 1991; Dugas, Gagnon et al.,
1998; MW Eysenck, 1992; Wells, 1995, 1999; Woody & Rachman, 1994).
Objetivos pessoais e Psicológico

Evento(s)
Preocupações
Vulnerabilidade
FASE EVOCATIVA
INTRUSIVO AUTOMÁTICO
PENSAMENTOS DE AMEAÇA E
INCERTEZA
ATIVAÇÃO DE
AMEAÇA E
VULNERABILIDADE
AUTOMÁTICO
ESQUEMAS
EM PROCESSAMENTO
ESTÁGIO
INTERPRETAÇÃO DE AMEAÇAS
VIENCIAMENTO DE AMEAÇA ATENCIONAL
TENDÊNCIA
ELABORATIVO
EM PROCESSAMENTO AMEAÇA E
Metacognitivo
ESTÁGIO VULNERABILIDADE
Avaliação
REAVALIAÇÃO
[PREOCUPAR]
Procurar por
Segurança/Resolução de Problemas
Pensamento Deliberado
Esforços de controle
ESTADO DE ABUSO GERAL ELEVADO
FIGURA 10.1. Modelo cognitivo do transtorno de ansiedade generalizada.

Fase Evocativa
O modelo cognitivo do TAG começa com a afirmação de que a preocupação do TAG não ocorre no
vácuo, mas reflete as circunstâncias da vida, objetivos e preocupações pessoais do indivíduo. A
perspectiva cognitiva sobre a personalidade há muito reconhece que o comportamento individual é
determinado por uma interação entre experiências ou situações da vida diária, conteúdo esquemático
e objetivos pessoais (Cantor, 1990). Esses objetivos autoarticulados são as coisas com as quais as
pessoas trabalham e se preocupam em suas vidas atuais (Cantor et al., 1991).
Cantor (1990) refere-se a eles como tarefas de vida, ou projetos pessoais nos quais as pessoas
trabalham e dedicam energia em um período de tempo especificado, a fim de trazer significado às
buscas humanas básicas de amor, trabalho e poder. Por exemplo, estudantes universitários podem
compartilhar preocupações normativas de vida sobre “sucesso acadêmico”, “fazer novos amigos” ou
“compromisso romântico”, mas diferem nas atividades reais e em sua avaliação relevante para a busca
dessas preocupações de vida. Klinger (1975) introduziu o termo preocupações atuais como sendo
comprometidas com a busca de objetivos particulares (por exemplo, evitar ameaças à segurança
pessoal ou desengajar-se de perdas), enquanto Emmons (1986) refere-se a esforços pessoais como “o
que os indivíduos estão caracteristicamente almejando”. realizar por meio de seu comportamento ou do
propósito ou propósitos que uma pessoa está tentando realizar” (p. 1059). Todos esses construtos
referem-se à influência dos esforços direcionados a objetivos no comportamento e na cognição
humanos, especialmente durante os períodos de transição da vida (Cantor, 1990).
No modelo atual, propomos que os objetivos pessoais, valores ou preocupações dos indivíduos,
bem como o contexto de sua experiência diária, desempenharão um papel importante no
desencadeamento da preocupação. Por exemplo, uma importante transição de vida para jovens adultos
pode ser aceitar seu primeiro emprego permanente após a formatura. Um objetivo pessoal pode ser
“reconhecido como alcançar o sucesso e a produtividade” e a pessoa pode se envolver em várias
atividades em busca desse objetivo, como trabalhar horas extras em projetos, fazer mais para produzir
um trabalho de maior qualidade, obter feedback e garantias de colegas de trabalho, etc. Nesse contexto,
um indivíduo vulnerável pode começar a se preocupar com a qualidade de seu trabalho, como é
percebido pelos outros e se está tendo sucesso em seu novo emprego. Da mesma forma, uma pessoa
que acabou de se aposentar e para quem a geração de riqueza foi uma tarefa importante da vida pode
estar vulnerável a se preocupar com perdas financeiras e insegurança. Dessa forma, nossas tarefas de
vida, preocupações atuais ou esforços pessoais podem ser um importante catalisador para a
preocupação do indivíduo vulnerável. Conforme discutido anteriormente, o indivíduo com alta NA ou
neuroticismo seria particularmente propenso a se preocupar no contexto desses importantes objetivos
de vida. Além disso, propusemos que esquemas duradouros de baixa autoconfiança (isto é, desamparo)
e ameaça constituiriam uma predisposição para ansiedade generalizada e preocupação crônica.
A interação desses esquemas prepotentes ou vulnerabilidade de personalidade com tarefas

particulares da vida atual pode desencadear pensamentos ou imagens intrusivas relevantes para a ameaça.
Pensamentos intrusivos são “qualquer evento cognitivo distinto e identificável que é indesejado, não
intencional e recorrente. Interrompe o fluxo de pensamento, interfere no desempenho da tarefa, está
associado ao afeto negativo e é difícil de controlar” (DA Clark & Rhyno, 2005, p. 4). No contexto atual,
pensamentos intrusivos orientados para o futuro envolvendo alguma ameaça incerta sobre a realização
de seus objetivos ou tarefas de vida (isto é, pensamentos ansiosos automáticos) podem provocar
ansiedade e, eventualmente, desencadear um processo de preocupação. A intolerância à incerteza é
prontamente aparente no GAD (Koerner & Dugas, 2006), e, portanto, esperaríamos que a incerteza
fosse refletida nos pensamentos intrusivos ansiosos automáticos de
GAD. Isso pode ser facilmente visto durante o início do sono, que é comumente associado a um
aumento de pensamentos ansiosos intrusivos e preocupação, pois indivíduos com insônia e TAG
frequentemente descrevem um problema com “pensamentos acelerados” (Harvey, 2005). Obviamente,
o indivíduo propenso a preocupações não precisa, intencional e propositalmente, tentar gerar
pensamentos indesejados de ameaça e incerteza ao tentar dormir. Em vez disso, esse pensamento
é experimentado como espontâneo, não intencional e automático. Os pensamentos literalmente
invadem a percepção consciente contra a vontade da pessoa e são então muito difíceis de controlar
ou descartar (Rachman, 1981). Têm uma certa qualidade adesiva e estão associadas a um
sentimento de apreensão ou ansiedade. Wells (2005a) observou que pensamentos intrusivos
negativos ocorrem frequentemente no TAG e podem ser exacerbados pelo processo de preocupação.
No modelo atual, propomos que pensamentos intrusivos ansiosos automáticos envolvendo ameaça
incerta desempenham um papel crítico no desencadeamento do processo de preocupação, ativando
os esquemas mal-adaptativos de ameaça e vulnerabilidade que caracterizam o TAG.
Fase de Processamento Automático
Há agora evidências consideráveis de que o processamento automático de informações de ameaças

ocorre na patogênese do GAD. Em sua revisão, Macleod e Rutherford (2004) concluíram que há
evidências convincentes de que indivíduos com TAG atendem seletivamente a estímulos ameaçadores
na fase de codificação e fazem interpretações tendenciosas de ameaça quando apresentadas a
informações ambíguas (ver discussão abaixo). Assim, há um suporte empírico considerável para uma
fase de processamento automático no GAD.
Ativação esquemática
Existem três elementos críticos para o processamento automático de ameaças proposto na Figura
10.1. A primeira é a ativação do cluster de esquemas relevantes para o GAD. No modelo cognitivo,
pensamentos intrusivos de incerteza são tanto uma causa quanto uma consequência da ativação do
esquema de ameaça. Esperaríamos que esses pensamentos se tornassem mais frequentes e
salientes com a ativação sustentada dos esquemas relevantes para o GAD. O modelo cognitivo
propõe quatro tipos de esquemas que caracterizam o TAG. Estes são apresentados na Tabela 10.2
junto com exemplos ilustrativos.
Como o TAG e a depressão estão intimamente relacionados na apresentação clínica e na
comorbidade diagnóstica, não deve ser surpresa que a organização esquemática subjacente seja
semelhante nos dois transtornos (Beck et al., 1985, 2005). A menor autoconfiança e o aumento da
sensação de desamparo representados nos esquemas gerais de ameaça e vulnerabilidade
compartilham muitas semelhanças com os esquemas auto-referentes negativos da depressão. No
entanto, os esquemas no GAD têm maior especificidade para objetivos importantes da vida pessoal
e interesses vitais e, é claro, lidam com crenças sobre ameaças futuras, os “e se”.
Por exemplo, em nossa ilustração de caso, Rebecca acreditava que seria criticada a qualquer
momento por não ter um bom desempenho como gerente de loja e estava convencida de que era
ruim em lidar com problemas com seus funcionários. Ela não acreditava que as pessoas geralmente
a criticassem fora do contexto de trabalho, nem acreditava que sofria de habilidades sociais precárias.
Em vez disso, seus esquemas de ameaça e vulnerabilidade eram específicos para a situação de
trabalho e, portanto, ela se preocupava excessivamente com seu desempenho no trabalho e se era
ou não percebida como incompetente.
TABELA 10.2. Esquemas que caracterizam os transtornos de ansiedade generalizada

Categorias de esquema Exemplos ilustrativos
Ameaça geral •• Resultados negativos (eventos) que ameaçam vidas importantes

(crenças sobre probabilidade e metas são mais prováveis de acontecer comigo.
consequências de ameaças à segurança física ou •• Se eu passar por um evento negativo que ameace um objetivo importante na
psicológica de alguém) vida, isso terá um efeito sério e de longo prazo em mim.
•• A angústia e a ansiedade serão graves se esse evento negativo
acontecer.
Vulnerabilidade pessoal •• Eu seria incapaz de lidar com o evento negativo se ele

(crenças sobre desamparo, inadequação, falta de ocorreu.
recursos pessoais para lidar) •• Não posso controlar se esse evento negativo acontece ou se
efeitos em mim.
•• Estou fraco e desamparado diante deste acontecimento.
Intolerância à incertezaa •• A incerteza aumentará o estresse e os efeitos adversos de eventos negativos.

(crenças sobre a frequência, consequência, evitação e
inaceitabilidade de eventos negativos incertos ou •• É importante estar preparado para quaisquer coisas ruins inesperadas que
ambíguos) possam acontecer com você.
•• Se eu puder reduzir a dúvida e a ambiguidade de uma situação
potencialmente negativa, serei mais capaz de lidar com ela.
Metacognição de preocupaçãob •• A preocupação me ajuda a resolver problemas e me preparar para o pior.

(crenças sobre os efeitos positivos e negativos da •• Se eu me preocupo, significa que estou levando a situação a sério.
preocupação e sua controlabilidade) •• Se eu fosse uma pessoa mais forte, seria capaz de controlar minha
preocupações.
•• Eu sinto muita ansiedade e angústia por causa de

preocupação incontrolável.
aVer Freeston, Rhéaume, Letarte, Dugas e Ladouceur (1994).

bVer Cartwright-Hatton e Wells (1997).
As duas últimas categorias de esquema, crenças de incerteza e metacognição, podem

parecer mais exclusivas do TAG, mas mesmo essas crenças podem ser encontradas em
outros transtornos de ansiedade, como o TOC. Dugas e seus colegas propuseram um modelo
de preocupação patológica e TAG em que a intolerância à incerteza é um fator causal (Dugas,
Buhr, & Ladouceur, 2004). O construto é definido como “a tendência de reagir negativamente
em um nível emocional, cognitivo e comportamental a situações e eventos incertos” (Dugas et
al., 2004, p. 143). Além disso, a intolerância à incerteza está associada à dificuldade em
responder a situações ambíguas ou incertas e crenças de que a incerteza é negativa e deve
ser evitada. Embora estudos iniciais tenham constatado que a intolerância à incerteza foi
elevada em indivíduos com TAG em relação a controles não ansiosos ou indivíduos com
transtorno de pânico (Dugas, Gagnon et al., 1998; Dugas et al., 2005), foi igualmente aparente
no TOC análogo e GAD (Holaway, Heimberg, & Coles, 2006). Assim, o modelo cognitivo não
afirma que as crenças de incerteza são necessariamente exclusivas do TAG, mas quando
ativadas juntamente com esquemas pessoais de ameaça e vulnerabilidade sobre objetivos e
preocupações importantes da vida, a constelação de crenças desencadeará uma preocupação
excessiva. Rebecca acreditava que a qualquer momento um gerente distrital poderia aparecer
e avaliar sua loja. Ela achou essa incerteza muito preocupante porque acreditava na
importância de estar bem organizado e preparado até para o inesperado. Isso levou a uma
preocupação excessiva de que “sua incompetência” pudesse ser descoberta a qualquer momento.
Wells (1995, 1999) propôs um modelo cognitivo para o TAG no qual crenças positivas e negativas
desadaptativas sobre a preocupação desempenham um papel fundamental em um processo metacognitivo
disfuncional que leva à preocupação excessiva e ao TAG. De acordo com Wells (1999), “meta cognição”
refere-se a avaliações e crenças sobre a natureza da cognição e nossa capacidade de monitorar e regular
nossos pensamentos. As crenças metacognitivas no TAG representam o autoconhecimento sobre a
importância de prestar atenção aos próprios pensamentos, uma tendência a avaliar negativamente o
pensamento auto-referente e a necessidade de se engajar em esforços de controle de pensamento que
acabam se mostrando inúteis (Wells & Matthews, 2006). No TAG, essas crenças metacognitivas gerarão
“metapreocupação” ou preocupação com a preocupação, bem como esforços ineficazes para controlar o
pensamento ansioso e a preocupação, vieses de atenção para monitoramento de ameaças e estratégias
de enfrentamento mal-adaptativas, como enfrentamento focado na emoção (Wells & Matthews, 2006).
Wells (1999, 2004) argumenta que crenças metacognitivas positivas sobre a preocupação (por exemplo,
“A preocupação me ajuda a lidar”) são ativadas no início do processo de preocupação e são centrais
para iniciar a preocupação como uma estratégia de enfrentamento. Isso resulta na preocupação do Tipo
I, na qual o indivíduo se concentra na ameaça potencial de uma situação (por exemplo, “E se eu perder
meu emprego?”). A ameaça e a incerteza envolvidas na preocupação do Tipo I ativarão crenças
metacognitivas negativas sobre a preocupação. Crenças sobre a incontrolabilidade e as consequências
negativas da preocupação levam à preocupação do Tipo II, ou meta-preocupação, na qual o indivíduo se
concentra em tentar suprimir ou controlar a preocupação devido ao aumento associado da ansiedade.
Com base nos novos insights de Wells sobre a natureza do TAG e da preocupação, o presente
modelo propõe que crenças duradouras sobre a natureza da preocupação, suas consequências e seu
controle são fundamentais para a organização esquemática do TAG. Essas crenças explicam por que a
pessoa com TAG parece atraída para se preocupar como estratégia de enfrentamento, por um lado, mas,
por outro lado, parece frenética para obter controle sobre o processo de preocupação.
Há evidências empíricas consideráveis de que a ansiedade e a preocupação generalizadas estão

associadas a vieses automáticos de atenção para ameaça (ver MacLeod & Rutherford, 2004; Mathews &
MacLeod, 1994; Matthews & Funke, 2006). Discutimos esse tópico no Capítulo 3 e na seção seguinte
sobre status empírico revisaremos brevemente estudos selecionados sobre processamento atencional
no TAG. Enquanto isso, uma questão importante é se o viés de atenção no TAG é específico para a
ameaça ou é um viés mais geral para informações emocionais negativas. O último, é claro, seria
inteiramente consistente com a natureza de angústia mais geral do GAD.
Viés de Interpretação de Ameaças
Um processo automático final proposto no modelo cognitivo é o viés seletivo rápido e não intencional de
interpretar informações pessoais ambíguas de maneira ameaçadora. Em sua revisão, MacLeod e
Rutherford (2004) concluíram que indivíduos com TAG tendem a interpretar a ambiguidade de maneira
ameaçadora. Dada a prioridade de processamento para informações congruentes ao esquema, seria
esperado que a ativação esquemática no GAD levasse a interpretações de ameaças. Com as
complexidades ricas em informações da experiência diária, não é surpreendente que uma interpretação
automática de ameaças possa ser rapidamente gerada por indivíduos intolerantes à ambiguidade e
incerteza.
Obviamente, os vieses de processamento automático associados à ativação do esquema GAD
desencadeará uma resposta de processamento muito mais lenta e elaborada, que é uma tentativa de
atenuar o modo de ameaça hipervalente.
Fase de Processamento Elaborativo
O processamento elaborativo está no centro da base cognitiva do TAG e é o nível em que intervimos
na terapia cognitiva. A preocupação é um processo cognitivo altamente consciente e elaborado que é
visto no modelo atual como uma tentativa deliberada de colher elogios de possibilidades negativas de
uma maneira menos ameaçadora. A preocupação é uma resposta deliberada e esforçada destinada a
suprimir ou combater a ativação esquemática da ameaça e sua ansiedade associada, envolvendo-se
em uma reavaliação de uma ameaça e do nível de vulnerabilidade (Beck & Clark, 1997). Nesse sentido,
a preocupação funciona como uma resposta cognitiva de evitação destinada a inibir a excitação
emocional (Borkovec, 1994; Sibrava & Borkovec, 2006). Em estados não patológicos, a preocupação
é adaptativa porque o indivíduo é capaz de reavaliar a ameaça potencial de uma maneira mais positiva.
O processo de preocupação ou reavaliação permite que os indivíduos processem aspectos benignos
ou positivos da situação, bem como seus recursos de enfrentamento, e assim a situação iminente é
rebaixada em nível de ameaça.
No GAD, a reavaliação ou preocupação de ameaças leva a um resultado muito diferente porque
está associada a vários processos cognitivos defeituosos. Conforme ilustrado na Figura 10.1, a
preocupação no TAG é caracterizada por uma avaliação metacognitiva defeituosa. Por causa das
crenças ativadas no TAG, a pessoa vulnerável avalia a própria preocupação como angustiante, ineficaz,
incontrolável e autodestrutiva. Conforme discutido por Wells (2006), essa avaliação negativa da
preocupação dá origem à “metapreocupação”, ou preocupação com a preocupação. É muito comum
os indivíduos com TAG reconhecerem os efeitos deletérios de sua preocupação e começarem a se
preocupar com a preocupação. Frank, por exemplo, se preocupava com o mercado de ações e com a
segurança de seus investimentos na aposentadoria. Ele muitas vezes ficava acordado à noite
preocupado com suas decisões de investimento e seus resultados. Ele passou a temer as noites
porque temia ser pego em outro frenesi de preocupação. Isso, é claro, levou a valentes esforços para
controlar ou suprimir suas preocupações, mas com pouco sucesso.
Uma avaliação negativa da preocupação levará a esforços para controlar ou suprimir a
preocupação pela supressão direta do pensamento, racionalização, distração ou evitação cognitiva
(Wells, 1999). As tentativas de se desvincular da preocupação raramente são bem-sucedidas,
especialmente a longo prazo, e podem, de fato, resultar em uma recuperação da preocupação quando
os esforços de supressão cessam (Wen zlaff & Wegner, 2000). Embora haja um debate considerável
sobre os efeitos da supressão do pensamento (Purdon, 1999), pelo menos os esforços deliberados no
controle da preocupação raramente são bem-sucedidos no TAG. Na verdade, seu efeito não intencional
é aumentar a saliência e a natureza ameaçadora da preocupação, ampliar as cognições de ameaças
antecipadas e aumentar a percepção de incontrolabilidade.
Finalmente, Woody e Rachman (1994) argumentaram que o GAD é caracterizado por uma falha
em alcançar uma sensação de segurança devido ao uso insuficiente ou ineficaz de sinais de segurança.
Mesmo que busquem maximizar a segurança e evitar até mesmo riscos mínimos, verificando e
buscando garantias de outras pessoas, raramente são bem-sucedidos. Como resultado, eles
permanecem vigilantes quanto a ameaças, apreensivos e em uma busca persistente por segurança.
Embora Woody e Rachman (1994) não tenham implicado diretamente a preocupação, sua formulação
tem relevância para a compreensão da preocupação patológica no TAG. Os esforços fúteis para gerar
soluções para resultados ameaçadores antecipados podem ser vistos como um esforço para encontrar
segurança por meio da preocupação. Por exemplo, quando Rebecca estava preocupada em como enfrentaria um
funcionário que estava persistentemente atrasado para o trabalho, ela imaginava vários cenários de como
poderia lidar com esse problema. Ela buscava uma “solução” que aliviasse sua ansiedade, uma forma de lidar
com esse problema que lhe trouxesse alívio, uma sensação de segurança. No entanto, cada cenário que ela
gerava era falho e, portanto, a preocupação só levava a mais ansiedade e incerteza do que ao alívio que ela
desejava tão desesperadamente.
Em última análise, o fracasso em encontrar uma solução aceitável, em obter uma sensação de alívio ou
segurança, contribuiu para o ciclo perpétuo de preocupação.
O resultado dos processos cognitivos ilustrados na Figura 10.1 é um estado elevado de angústia geral.
Como o conteúdo esquemático do GAD lida com a ameaça geral e o desamparo, esperamos que o estado
emocional resultante seja mais misto ou generalizado do que o observado no transtorno do pânico ou na fobia
social. Naturalmente, essa ansiedade ou angústia elevada realimentará o aparato cognitivo, contribuindo para
uma maior ativação dos esquemas GAD. Desta forma, a base cognitiva do GAD é um ciclo vicioso auto-
perpetuante que pode ser encerrado apenas pela intervenção nos níveis de reavaliação automática e
elaborativa.
Uma série de hipóteses foram propostas que são pertinentes à perspectiva cognitiva sobre TAG. Na seção
seguinte, revisamos seis hipóteses que são centrais para a formulação cognitiva apresentada neste capítulo.
Hipótese 1
Pensamentos intrusivos de incerteza sobre objetivos significativos e tarefas importantes da vida irão provocar mais
preocupação em indivíduos vulneráveis do que em indivíduos não vulneráveis.
Ao longo dos anos, vários estudos indicaram que tanto os pensamentos intrusivos quanto a preocupação
são desencadeados por situações imediatas, eventos estressantes e outras preocupações atuais do indivíduo.
Em uma revisão de pesquisas anteriores sobre preocupação, Borkovec e colegas (Borkovec et al., 1991)
concluíram que as diferenças no conteúdo de preocupação de crianças, estudantes e idosos refletem as
circunstâncias da vida e as preocupações atuais dos indivíduos (ver também Mathews, 1990). . Além disso, a
preocupação pode resultar de uma situação-problema na qual uma sensação de segurança ou certeza não
foi alcançada (Dugas, Freeston e Ladou ceur, 1997; Segerstrom et al., 2000; Woody e Rachman, 1994). Em
um estudo comparando a preocupação em pacientes com TAG e não TAG, os achados indicaram que a
preocupação com problemas imediatos pode ser mais adaptável, enquanto a preocupação com eventos
altamente remotos era mais patológica, distinguindo a amostra com TAG da não TAG (Dugas, Freeston et
al. , 1998).
Em termos de pensamentos intrusivos, estudos naturalistas e experimentais indicam que a exposição a

uma situação estressante aumentará o número de pensamentos intrusivos negativos relevantes para o
estresse, especialmente se os indivíduos se preocuparem com o estressor (por exemplo, Butler et al., 1995;
Parkinson & Rachman, 1981b; Wells & Papageorgiou, 1995). Em um dos estudos originais sobre intrusões
cognitivas, Parkinson e Rachman (1981a) descobriram que dois terços dos pensamentos intrusivos eram
desencadeados por um estímulo externo identificável. Assim, é amplamente reconhecido que pensamentos
intrusivos negativos indesejados e preocupações
são muitas vezes eliciadas pelos objetivos pessoais, tarefas da vida e preocupações atuais do indivíduo. Além disso, há
uma estreita relação entre pensamentos intrusivos e preocupação, com estudos experimentais indicando que breves
períodos de indução de preocupação resultam em um aumento subsequente de pensamentos intrusivos negativos
(Borkovec, Robinson, et al., 1983; Pruzinsky & Borkovec, 1990; York et al., 1987; ver também Ruscio & Borkovec, 2004;
Wells, 2005). No entanto, nenhum estudo examinou diretamente se a preocupação pode surgir de pensamentos intrusivos
indesejados, portanto, o suporte empírico para a Hipótese 1 é provisório no momento.

Os objetivos pessoais dos indivíduos, as tarefas importantes da vida e as preocupações atuais significativas
determinarão os principais temas de seu conteúdo de preocupação. Uma análise contextual que leve em
consideração a presença de pensamentos e imagens intrusivas é necessária para determinar os fatores que
desencadeiam a preocupação excessiva.
Hipótese 2
Crenças mal-adaptativas sobre ameaça geral, vulnerabilidade pessoal, intolerância à incerteza e a
natureza da preocupação relevante para objetivos pessoais valorizados e interesses vitais serão
mais característicos do TAG do que indivíduos não TAG.
Muitas teorias cognitivas do TAG veem crenças mal-adaptativas sobre ameaça pessoal, vulnerabilidade, risco e
incerteza como centrais para a patogênese da preocupação crônica (por exemplo, Beck et al., 1985, 2005; Dugas, Gagnon,
et al., 1998; Freeston et al. ai., 1994; Wells, 1995, 1999). Infelizmente, porém, não existem medidas específicas de auto-
relato do GAD para o conteúdo do esquema de ameaça e vulnerabilidade pessoal descrito na Tabela 10.2. No entanto, há
fortes evidências de que os esquemas de ameaças desempenham um papel crítico no GAD. No Capítulo 3, os estudos
que encontraram uma taxa mais alta de cognições automáticas de ameaças na ansiedade geralmente incluíam pacientes
com TAG em suas amostras (ver Hipótese 6) e muitos estudos que mostram um viés de interpretação de ameaça
elaborado na ansiedade foram baseados em pacientes com TAG (ver Hipótese 8). Em sua revisão, MacLeod e Rutherford
(2004) concluíram que o TAG é caracterizado por um viés automático de atenção para ameaça durante a codificação de
informações e um viés seletivo de interpretação de ameaças em situações ambíguas. No entanto, Coles e Heimberg
(2002) concluíram que um viés de memória de ameaça explícita não era evidente no GAD, uma conclusão que parece ir
contra a hipótese atual. Eles sugerem que a falta de achados pode ser devido à dificuldade em desenvolver um conjunto
de estímulos de ameaça que seja específico para os domínios de preocupação idiossincráticos de pacientes com TAG.
A pesquisa cognitiva sobre o TAG tende a se concentrar na intolerância à incerteza e às crenças metacognitivas,
porque esses construtos podem ser mais específicos do transtorno.
Koerner e Dugas (2006) argumentaram que a intolerância à incerteza e à ambiguidade pode ser a “ameaça” exclusiva do
GAD. Para avaliar esse importante construto de esquema, foi desenvolvida uma Escala de Intolerância à Incerteza (IUS;
Freeston et al., 1994) de 27 itens que avalia as crenças sobre as consequências negativas e a inaceitabilidade de ser
incerto. Vários estudos mostraram uma relação específica entre o SIU e medidas de preocupação autorrelatadas em TAG
e amostras não clínicas, e indivíduos com
GAD pontuação significativamente maior na medida do que os controles não clínicos (Dugas et al., 1997;
Dugas, Gagnon, et al., 1998; Dugas, Gosselin, & Ladouceur, 2001; Freeston et al., 1994). Além disso,
pacientes com TAG pontuaram significativamente mais no SIU do que indivíduos com transtorno de pânico
(Dugas et al., 2005), embora Holaway, Heimberg e Coles (2006) tenham encontrado que a intolerância à
incerteza foi igualmente relevante para o TOC em um estudo análogo não clínico. Embora haja evidências
empíricas consideráveis para a importância da intolerância às crenças de incerteza na preocupação
patológica do TAG (ver revisão de Koerner & Dugas, 2006), é duvidoso que o construto seja exclusivo do
TAG (por exemplo, OCCWG, 2003; Tolin, Abramowitz, Brigidi, & Foa, 2003).
Vários estudos investigaram se as crenças metacognitivas positivas e negativas sobre a preocupação

são características cognitivas únicas do TAG. Um interesse particular concentrou-se nas crenças positivas
sobre a preocupação porque esses esquemas podem ser particularmente instrumentais para iniciar a
preocupação como uma resposta de enfrentamento evitativa à ameaça percebida (Koerner & Dugas, 2006;
Sibrava & Borkovec, 2006; Wells, 2004). Wells (2006) considera as crenças negativas sobre a preocupação
uma característica única da preocupação patológica no TAG, porque o foco na qualidade incontrolável e
perigosa da preocupação leva à metapreocupação, ou “preocupação com a preocupação”, um processo
exclusivo do TAG. Wells e colegas desenvolveram o Questionário de Metacognições (MCQ) de 65 itens
para avaliar crenças sobre preocupação e pensamentos intrusivos indesejados, com uma subescala que
avalia crenças positivas sobre preocupação e a outra subescala crenças negativas sobre incontrolabilidade
e perigos de pensamentos (Cartwright -Hatton & Wells, 1997). As pontuações nas subescalas de crenças
positivas e negativas têm uma relação significativa com medidas de preocupação, sintomas obsessivos e
ansiedade-traço, embora as crenças negativas tenham uma associação muito mais forte com a preocupação
do que as crenças positivas (Cartwright-Hatton & Wells, 1997; Wells & Cartwright- Hatton, 2004; Wells &
Papageorgiou, 1998a). Além disso, as amostras GAD pontuam significativamente mais do que os controles
não clínicos e outros grupos de transtornos de ansiedade em crenças negativas (ou seja, subescala de
incontrolabilidade e perigo do MCQ), mas não na subescala de crenças positivas (Cartwright-Hatton &
Wells, 1997; Wells & Carter, 2001).
Outras medidas foram desenvolvidas para avaliar as crenças sobre a preocupação. Crenças positivas
sobre a preocupação como uma estratégia de enfrentamento para lidar com situações difíceis distinguiram
indivíduos TAG clínicos e análogos de controles não TAG e correlacionaram-se com medidas de ansiedade
e preocupação (Dugas, Gagnon, et al., 1998; Freeston et al., 1994). Borkovec e Roemer (1995) descobriram
que os alunos analógicos do GAD e não-GAD acreditavam que a preocupação (1) os motiva, (2) é uma
solução eficaz de problemas, (3) os prepara para eventos ruins, (4) ajuda a evitar ou prevenir resultados
ruins, e (5) supersticiosamente torna menos provável que algo ruim aconteça. No entanto, uma crença de
que a preocupação ajuda a distrair os tópicos emocionais foi endossada significativamente mais pelos
alunos do GAD. Davey, Tallis e Capuzzo (1996), que avaliaram as crenças sobre as consequências
positivas e negativas da preocupação com sua própria Escala de Consequências da Preocupação,
descobriram que crenças negativas, mas não positivas, correlacionavam-se com medidas de preocupação,
ansiedade-traço e má resolução de problemas. confiança.
Eles concluem que as crenças positivas sobre a preocupação podem estar envolvidas na preocupação
construtiva e orientada para a tarefa, bem como na preocupação patológica crônica. Finalmente, crenças
negativas, mas não positivas, sobre a preocupação previram a gravidade do TAG em uma amostra da
comunidade espanhola de idosos (Montorio, Wetherell, & Nuevo, 2006).
Em resumo, há evidências empíricas consideráveis de que a ameaça, a vulnerabilidade pessoal, a
intolerância à incerteza e as crenças metacognitivas sobre a preocupação são ativadas no TAG. No
entanto, capturar o conteúdo central do medo que é característico do GAD provou ser mais evasivo para
os pesquisadores. Não temos medidas específicas de ameaça e vulnerabilidade do GAD
crenças de nerabilidade que levam em conta as preocupações atuais e as tarefas de vida do indivíduo.
Crenças negativas sobre ambiguidade e incerteza aparecem fortemente no TAG, mas é improvável
que sejam específicas do transtorno. E é claro que as crenças negativas sobre a preocupação são
mais patognomônicas para o TAG do que as crenças positivas. No entanto, a pesquisa sobre esses
construtos ainda é preliminar, e mais pesquisas experimentais são necessárias para determinar como
essas crenças podem interagir com outros processos cognitivos que contribuem para a persistência
da preocupação.

A terapia cognitiva do TAG deve visar crenças pessoais sobre a ameaça percebida e
consequências negativas associadas a resultados negativos futuros ambíguos e incertos, bem
como crenças negativas sobre a natureza incontrolável e perigosa da preocupação.
Hipótese 3
Indivíduos com TAG exibirão um viés automático de atenção e ameaça de interpretação ao
processar informações relevantes para objetivos valiosos e preocupações de vida pessoal.
A proposição de que uma codificação preferencial automática, interpretação e viés de recuperação

para ameaça é um contribuinte causal para o desenvolvimento e manutenção do GAD é um aspecto
central da maioria das teorias cognitivas do GAD (MacLeod & Rutherford, 2004). Numerosos
experimentos de processamento de informações foram conduzidos que apoiam essa hipótese; grande
parte desse material é revisto no Capítulo 3. Nesta seção, damos uma breve olhada na codificação e
interpretação de estudos de ambiguidade que utilizaram amostras GAD.
Há forte suporte empírico para um viés de codificação para ameaça em pacientes com TAG e
indivíduos com alto traço de ansiedade que ocorre tanto no nível de processamento automático quanto
no elaborado. Vários estudos usando a tarefa de Stroop emocional descobriram que as latências de
nomeação de cores para estímulos de ameaça foram significativamente maiores para TAG ou
indivíduos ansiosos de alto traço do que grupos não ansiosos (por exemplo, Bradley, Mogg, et al.,
1995; Edwards, Burt, & Lipp, 2006; Martin et al., 1991; Mogg, Bradley, et al., 1995; Mogg et al., 1993;
Richards et al., 1992; Rutherford, MacLeod, & Campbell, 2004). Além disso, o viés de ameaça é
aparente nos níveis subliminar e supraliminar, mas a exposição a um estressor atual pode aumentar
o viés de ameaça automático, mas não elaborativo, para indivíduos com alto traço de ansiedade
(Edwards et al., 2006). Além disso, há evidências de que o viés de codificação no GAD pode não ser
específico para ameaça, mas para informações negativas de forma mais geral (Martin et al., 1991;
Mogg, Bradley, et al., 1995; Mogg et al., 1993; Rutherford et al. al., 2004).
Vários experimentos visuais e semânticos de sonda de pontos encontraram uma vigilância
automática de atenção para ameaça em pacientes com TAG (por exemplo, MacLeod et al., 1986;
Mogg, Bradley, & Williams, 1995; Mogg et al., 1992), bem como alta indivíduos ansiosos por traços
(por exemplo, Koster et al., 2006; Mogg et al., 2000; Wilson & MacLeod, 2003). No entanto, em taxas
de apresentação mais lentas, indivíduos com alto traço de ansiedade podem mostrar a atenção evitada
de ameaça (Koster et al., 2006) e os achados de Wilson e MacLeod (2003) sugerem que indivíduos
com alto traço de ansiedade podem mostrar vigilância desproporcional apenas para ameaça. em
níveis moderados de intensidade de ameaça (consulte o Capítulo 3, Figura 3.3, para uma discussão mais aprofunda
Além disso, foi sugerido que os efeitos da sonda ponto podem ser parcialmente explicados por
dificuldade de se desvincular da ameaça ao invés de hipervigilância para ameaça, pelo menos em

indivíduos não ansiosos (Koster, Crombez, Verschuere, & De Houwer, 2004). Recentemente, indivíduos
com TAG treinados para atender a palavras neutras em vez de ameaças mostraram uma diminuição
significativa nos sintomas ansiosos (Amir et al., 2009). Deve-se notar que, como a tarefa de Stroop
emocional, o viés dot probe no GAD não é específico para estímulos de ameaça, mas para informações
negativas de forma mais geral (Mogg, Bradley e Williams, 1995).
Para determinar se os indivíduos com TAG tendem a impor interpretações ameaçadoras em
situações ambíguas, os pesquisadores usaram uma variedade de estímulos ambíguos. Estudos
empregando homófonos (para uma discussão mais aprofundada, veja o Capítulo 3, Hipótese 8)
descobriram que pacientes com TAG e indivíduos com alto traço de ansiedade produziram grafias
significativamente mais ameaçadoras do que indivíduos não ansiosos (Mathews, Richards, & Eysenck,
1989; Mogg et al. ., 1994). Da mesma forma, um viés de interpretação de ameaças foi detectado quando
indivíduos com TAG são apresentados a sentenças ambíguas (Eysenck et al., 1991) ou quando a
velocidade de compreensão de sentenças ambíguas é medida em indivíduos com alto traço de ansiedade
(MacLeod & Cohen, 1993). . Houve evidências de que indivíduos com TAG exibiram um viés de
interpretação negativo (ou seja, efeito de facilitação) em uma tarefa de preparação emocional na qual
sentenças que descrevem eventos de vida positivos ou negativos precederam adjetivos de traços auto-
referenciais positivos e negativos (Dalgleish et al., 1995). Além disso, Ken, Paller e Zinbarg (2008)
descobriram que apenas o desempenho de conclusão de radical de palavras de indivíduos ansiosos de
alto traço para palavras de ameaça foi afetado por um prime de ameaça inconsciente, novamente um
achado consistente com a presença de uma hipervigilância automática para ameaça e subsequente
interpretação facilitadora de estímulos de ameaça.
Embora resultados negativos também tenham sido relatados em outros estudos (por exemplo, Hazlett-
Stevens & Borkovec, 2004), evidências recentes sugerem que o treinamento na geração de interpretação
benigna para a ameaça pode reduzir a reatividade ansiosa a um estressor (Hirsch et al., 2009).
Em resumo, há evidências bastante fortes e consistentes de que o TAG e seu precursor, alto traço
de ansiedade, são caracterizados por um viés automático de atenção para ameaça, conforme previsto
pela terceira hipótese. A evidência empírica de um viés de interpretação de ameaça para ambiguidade
também é moderadamente forte, especialmente à luz de relatórios recentes dos efeitos causais do
treinamento de viés de ameaça de interpretação (ver discussão no Capítulo 4, Hipótese 12; ver também
MacLeod & Rutherford, 2004). No entanto, parece que o viés de processamento no GAD não é específico
para a ameaça, mas é sensível a estímulos emocionais negativos em geral. Além disso, o viés não é
aparente em indivíduos que se recuperaram do TAG e pode ser influenciado por estressores que elevam
o estado de ansiedade. Também não está claro se a hipervigilância para a ameaça ou a dificuldade de
se desvincular da ameaça é a principal característica do viés de atenção. Finalmente, embora o modelo
atual, como a maioria das teorias cognitivas do GAD, argumente que a presença de codificação de
ameaças e vieses de interpretação são processos críticos que caracterizam a preocupação, pouco ainda
se sabe sobre os vieses de processamento de informações que fundamentam a preocupação em si. Um
desenvolvimento que pode ajudar nesse sentido seria usar estímulos experimentais que se assemelham
mais às preocupações de vida idiossincráticas dos preocupados com TAG.

As intervenções cognitivas devem abordar a tendência automática da pessoa ansiosa de assumir
uma interpretação mais negativa e ameaçadora de situações de vida ambíguas e incertas.
Hipótese 4
A preocupação patológica é caracterizada pela avaliação negativa da preocupação e pela presença de
“metapreocupação” (ou seja, preocupação com a preocupação).
Conforme ilustrado na Figura 10.1, o modelo cognitivo propõe que os processos metacognitivos
desempenham um papel crítico na persistência da preocupação. Vários pesquisadores compararam
como os preocupados e não preocupados patológicos avaliam seus pensamentos preocupantes em
um esforço para especificar o processamento metacognitivo defeituoso no TAG. Vasey e Borkovec
(1992) descobriram que os preocupados crônicos se envolveram em mais catastrofização durante o
processo de preocupação do que os não preocupados e, em média, eles acreditavam que a catástrofe
era mais provável de ocorrer. Outros também descobriram que o aumento do viés de risco subjetivo
(ou seja, probabilidade estimada de que o resultado temido ocorra) ou catastrofização está associado
à propensão a se preocupar (por exemplo, Constans, 2001; Molina et al., 1998). Além disso, os
preocupados com TAG experimentam mais intrusões negativas como resultado da preocupação, têm
menos controle percebido sobre suas preocupações e acreditam que a falha em controlar a
preocupação levaria a maiores danos ou perigos (Ruscio & Borkovec, 2004).
Vários pesquisadores compararam a avaliação subjetiva da preocupação com outros
pensamentos negativos, como obsessões ou ruminação. Langlois, Freeston e Ladouceur (2000a)
usaram o Questionário de Intrusões Cognitivas para comparar as avaliações dos indivíduos de sua
preocupação mais frequente versus pensamento intrusivo obsessivo. A preocupação foi considerada
significativamente mais difícil de controlar, mais chamativa de atenção, mais desagradável e
interferente, mais ego-sintônica e considerada mais provável de se tornar realidade (ver também
Wells & Morrison, 1994, para resultados semelhantes). Em um estudo semelhante, DA Clark e Clay
Bourn (1997) descobriram que a preocupação foi classificada como mais perturbadora e mais
intimamente ligada às consequências percebidas de eventos negativos da vida real. Estudos
comparando a avaliação da preocupação com a ruminação depressiva descobriram que a maioria
das avaliações é semelhante nos dois tipos de cognição (por exemplo, classificações de controle
reduzido, desaprovação aumentada e consequências negativas), mas a preocupação foi caracterizada
exclusivamente como mais focada nas consequências da tema de preocupação, mais orientado para
o futuro e mais perturbador do que ruminação (Watkins, 2004; Watkins, Moulds, & Mackintosh, 2005).
Outro processo metacognitivo importante na manutenção da preocupação patológica é o
conceito de metapreocupação de Wells, ou preocupação com a preocupação. Wells e colegas
desenvolveram o Anxious Thoughts Inventory (AnTi) para avaliar várias características do processo
de preocupação (Wells, 1994a). A análise fatorial revelou que sete itens do AnTi formaram uma
dimensão coerente de metapreocupação. Pesquisas subsequentes revelam que as pontuações na
metapreocupação se correlacionam com as medidas de ansiedade e preocupação, e amostras
análogas de GAD pontuam mais na metapreocupação do que nos controles não ansiosos (Wells,
1994a, 2005b; Wells & Carter, 1999).
A avaliação distorcida e defeituosa evidente na preocupação patológica compartilha mais
semelhanças do que diferenças com a forma como os indivíduos avaliam outros tipos de pensamentos
repetitivos indesejados, como obsessões ou ruminação depressiva. No entanto, há evidências
emergentes de que certos processos metacognitivos podem ser especialmente críticos para a
persistência da preocupação. Uma tendência a catastrofizar, acreditar que resultados negativos
provavelmente ocorrerão e levarão a efeitos negativos significativos na vida de alguém e perceber a
própria preocupação como um processo altamente incontrolável, perturbador e perigoso são
avaliações metacognitivas que provavelmente contribuirão para um intensificação do processo de preocupação. Em
a pesquisa empírica relevante para a Hipótese 4 ainda é preliminar, essas descobertas iniciais são
encorajadoras para uma maior exploração do papel do processamento metacognitivo no TAG.

Indivíduos com TAG se envolverão em catastrofização extensiva e considerarão seus pensamentos
preocupados como perigosos e incontroláveis. O terapeuta cognitivo deve abordar esse processo de
avaliação defeituoso para alcançar os ganhos terapêuticos desejados sobre a preocupação.
Hipótese 5
Indivíduos com TAG (1) despenderão maior esforço para se desengajar ou suprimir a
preocupação, (2) são mais propensos a usar estratégias de controle defeituosas e (3) terão
menos sucesso controlando sua preocupação do que os preocupados não ansiosos.
Dado que indivíduos com TAG tendem a avaliar seus pensamentos preocupantes como perturbadores
e associados a uma maior probabilidade de resultados negativos, a Hipótese 5 é uma extensão natural da
hipótese anterior. De acordo com o modelo cognitivo ilustrado na Figura 10.1, prevemos que esforços
malsucedidos e fúteis para controlar ou suprimir a preocupação contribuirão paradoxalmente para sua
persistência, de acordo com a teoria irônica do processo de supressão de Wegner (Wegner, 1994; Wenzlaff
& Wegner, 2000). Conforme previsto pela Hipótese 5, os pesquisadores descobriram consistentemente que
o TAG é caracterizado por uma elevada experiência subjetiva de preocupação como um processo
incontrolável e qualquer esforço de controle se mostra fútil e improdutivo (Craske et al., 1989; Hoyer et al.,
2001; Wells & Morrison, 1994). Apesar de sua reconhecida incapacidade de controlar a preocupação, é
interessante que os indivíduos com TAG sejam altamente investidos em continuar com seus esforços para
obter controle sobre a preocupação (Hoyer et al., 2001).
Existem agora algumas evidências de que tentativas deliberadas de suprimir pensamentos

preocupantes podem ter efeitos adversos no processo de preocupação. Por exemplo, descobrimos que
estudantes universitários instruídos a suprimir pensamentos de reprovação em um exame experimentaram
um rebote de preocupação quando os esforços de supressão cessaram (Wang & Clark, 2008). Becker,
Rinck, Roth e Margraf (1998) também encontraram evidências de controle mental prejudicado com pacientes
com TAG tendo menos sucesso em suprimir sua preocupação principal do que controles com fobia de fala
e não ansiosos. No entanto, outros estudos não conseguiram encontrar efeitos adversos com tentativas de
suprimir a preocupação (por exemplo, Mathews & Milroy, 1994; McLean & Broomfield, 2007).
É possível que a supressão de pensamentos não influencie diretamente a frequência da preocupação,
mas tenha outros efeitos adversos na experiência da preocupação. Harvey (2003) relatou que indivíduos
com insônia tentam suprimir e controlar seus pensamentos intrusivos e preocupações durante o período
pré-sono mais do que bons dorminhocos. Além disso, os indivíduos instruídos a suprimir seus pensamentos
preocupantes pré-sono experimentaram maior latência de início do sono e pior qualidade do sono, mas não
relataram mais intrusões de pensamentos preocupantes indesejados. Em um estudo recente, alunos com
alto traço de ansiedade foram aleatoriamente designados para suprimir ameaças apresentadas anteriormente
e palavras neutras, concentrar-se nas palavras ou apenas permitir que os pensamentos vagassem
(Kircanski, Craske, & Bjork, 2008).
As análises revelaram que a supressão de palavras de ameaça gerou uma memória explícita aprimorada.
viés teórico para ameaça, mas não aumento da excitação fisiológica. Assim, é possível que a supressão da
preocupação influencie negativamente como os pensamentos indesejados são avaliados ou experimentados
emocionalmente (ver Purdon, 1999, para discussão). Há evidências consistentes de estudos de questionário
de que o aumento do esforço no controle do pensamento está associado a pontuações elevadas em uma
ampla gama de medidas psicopatológicas, incluindo várias medidas de processo de preocupação (por
exemplo, de Bruin, Muris e Rassin, 2007; Sexton e Dugas, 2008). .
Alguns estudos investigaram se as pessoas altamente preocupadas se envolvem em estratégias de

controle de pensamento menos eficazes. Langlois et ai. (2000b) descobriram que os alunos relataram
estratégias de enfrentamento semelhantes para preocupação e pensamentos intrusivos obsessivos, com
estratégias de fuga/evitação e focadas no problema associadas a ambos os tipos de pensamento repetitivo.
Wells e Davies (1994) desenvolveram o Thought Control Questionnaire (TCQ) para avaliar várias estratégias
de controle mental associadas à preocupação, como distração, punição, reavaliação, preocupação (por
exemplo, pensar em preocupações menores) e controle social (por exemplo, falar para um amigo). Coles e
Heimberg (2005) descobriram que pacientes com TAG relataram níveis significativamente mais altos de
punição e preocupação do TCQ e uso significativamente menor de controle social e distração do que
controles não ansiosos. Tanto a preocupação quanto a punição do TCQ foram significativamente
correlacionadas com o PSWQ, indicando que essas estratégias de controle têm a associação mais próxima
com a psicopatologia (ver também Fehm & Hoyer, 2004). Embora as tentativas de controlar a preocupação
preocupando-se com outras questões da vida ou sendo excessivamente autocríticas possam contribuir para
a preocupação patológica no TAG, essas estratégias desadaptativas também podem ser evidentes em
outros transtornos de ansiedade (Coles & Heimberg, 2005; Fehm & Hoyer, 2004).
A percepção de que a preocupação é incontrolável é tão difundida no TAG que agora está enraizada
como um critério diagnóstico chave do transtorno. Além disso, há algumas evidências de que indivíduos com
TAG podem se esforçar mais para controlar seus pensamentos preocupantes. No entanto, a pesquisa
experimental sobre supressão de pensamentos está dividida sobre se os preocupados crônicos são
realmente menos bem-sucedidos no controle da preocupação do que os indivíduos não ansiosos. Além
disso, não está claro como os esforços excessivos para suprimir as preocupações de alguém podem
influenciar seu curso. Por exemplo, a supressão do pensamento pode ter menos influência direta na
frequência da preocupação e mais efeitos no processamento de informações tendenciosas (Kircanski et al.,
2008), avaliação defeituosa ou resposta emocional (DA Clark, 2004; Purdon, 1999).
Além disso, é provável que os indivíduos com TAG dependam de estratégias de controle do pensamento
menos eficazes, mas é improvável que isso seja exclusivo do transtorno. Neste ponto, devemos considerar
a evidência empírica para a Hipótese 5 como tentativa, na melhor das hipóteses. Mais pesquisas são
necessárias sobre controle mental, especialmente com amostras clínicas de TAG, a fim de explorar esse
importante aspecto do processo de preocupação.

Embora a pesquisa ainda seja provisória, os terapeutas cognitivos devem encorajar os indivíduos com
TAG a abandonar seus esforços para suprimir a preocupação. No mínimo, as estratégias de controle
mental empregadas no GAD não se mostraram eficazes e provavelmente são contraproducentes a
longo prazo.
Hipótese 6
No GAD, a preocupação está associada a uma maior perda de segurança percebida e na resolução de problemas mais pobre em
comparação com a preocupação não-GAD.
Rachman (2004) apresentou um argumento convincente de que o TAG é a busca malsucedida por
segurança (ver também Lohr et al., 2007; Woody & Rachman, 1994). Indivíduos com TAG percebem uma
ampla gama de ameaças envolvendo possibilidades futuras incertas. Eles procuram pistas de segurança que
delimitarão o alcance e a duração da ameaça. Estratégias de segurança, como buscar garantias de outras
pessoas, verificações repetidas, evitar riscos e, geralmente, envolver-se em comportamentos superprotetores
podem reduzir potencialmente a ansiedade geral imediata e a evitação se a sensação de segurança for
alcançada (Rachman, 2004). Mas os sinais de segurança podem ser mais difíceis de detectar do que os
sinais de perigo, mesmo nos melhores momentos, e dada a ameaça abstrata orientada para o futuro em
preocupação, eles podem ser particularmente inadequados para esse tipo de ameaça (Lohr et al., 2007). ;
Woody & Rachman, 1994). Se a segurança permanecer indefinida, a ansiedade e a preocupação gerais
aumentarão. Assim, tentativas malsucedidas de alcançar uma sensação de segurança devem ser
consideradas um fator que pode contribuir para a persistência da preocupação.
Infelizmente, muito pouca pesquisa examinou a busca de segurança na preocupação ou GAD. Uma exceção
é um estudo experimental envolvendo uma detecção simples de estímulos de ameaça e seguro, no qual
alunos com alto traço de ansiedade com bom controle atencional foram mais capazes de se desvincular do
estímulo de ameaça e mudar a atenção para a sugestão segura na fase posterior, mais estratégica. etapa
de processamento da informação (Derryberry & Reed, 2002).
A resolução de problemas pode ser interpretada como um tipo de estratégia de busca de segurança, à
medida que indivíduos preocupados procuram alguma maneira de resolver ou pelo menos se preparam para
a possibilidade de uma futura ameaça negativa. Não é de surpreender que os pesquisadores tenham se
interessado particularmente na relação entre a capacidade de resolução de problemas e a preocupação,
uma vez que a resolução de problemas com falha está embutida na própria noção de preocupação (por
exemplo, Borkovec, Robinson et al., 1983). Dois aspectos da resolução de problemas foram investigados. A
primeira é se a preocupação patológica reflete deficiências nas habilidades de resolução de problemas, como
formulação de problemas, geração de soluções alternativas, tomada de decisões, implementação de soluções
e avaliação. A segunda possibilidade é que os preocupados crônicos adotem uma orientação negativa para
o problema que, aliada à intolerância à incerteza, impede sua capacidade de resolver problemas e mantém
o processo de preocupação (Koerner & Dugas, 2006). Davey e colegas sugeriram que a preocupação
patológica pode resultar de indivíduos ansiosos de alto traço que não aceitam quaisquer soluções geradas
por sua preocupação construtiva e orientada para a tarefa devido à baixa confiança na resolução de
problemas, falta de controle percebido sobre o processo de resolução de problemas e uma tendência buscar
mais informações devido ao pensamento catastrófico (Davey, 1994; Davey et al., 1992). Embora Davey
(1994) tenha focado principalmente na confiança na resolução de problemas, Koerner e Dugas (2006)
defenderam o construto mais amplo de orientação negativa para o problema que inclui (1) uma tendência a
ver os problemas como ameaças, (2) uma falta de autocontrole. confiança na capacidade de resolução de
problemas, (3) tendência a se frustrar facilmente com a resolução de problemas e (4) expectativa negativa
sobre o resultado da resolução de problemas.
Numerosos estudos falharam em encontrar qualquer evidência de deficiências na resolução de

problemas no GAD ou que a má resolução de problemas está associada à preocupação (por exemplo,
Davey, 1994; Dugas et al., 1995; Ladouceur et al., 1999). No entanto, há evidências consideráveis de que a
orientação negativa para o problema e a baixa confiança na resolução de problemas, em particular, podem ser específicas.
para TAG e preocupação patológica (por exemplo, Dugas et al., 1995; Dugas et al., 2005; Ladouceur et
al., 1999; Robichaud & Dugas, 2005). Além disso, a orientação negativa para o problema pode interagir
com a intolerância à incerteza (Dugas et al., 1997) ou catastrofização (Davey, Jubb e Cameron, 1996)
para aumentar o risco de se envolver em preocupações patológicas.
Há suporte qualificado para a Hipótese 6. É claro que indivíduos com TAG não sofrem de déficits
de resolução de problemas, mas exibem menos confiança em suas habilidades de resolução de
problemas. Essa orientação negativa para o problema deve-se principalmente a crenças negativas de
resolução de problemas, e não a expectativas negativas mais generalizadas (Robichaud & Dugas,
2005). Além disso, a orientação negativa para o problema combinada com uma tendência a catastrofizar
e buscar soluções mais certas para uma futura situação negativa levará a uma busca sem fim e, em
seguida, à rejeição de soluções para a situação de ameaça prevista. Dessa forma, o preocupado crônico
experimenta repetidos fracassos para estabelecer uma sensação de segurança. Embora muito disso
permaneça como conjectura até que mais pesquisas sejam realizadas, pelo menos alguns aspectos da
Hipótese 6 (ou seja, baixa confiança na resolução de problemas) foram parcialmente apoiados na
literatura empírica.

Alvo de crenças disfuncionais sobre a resolução eficaz de problemas e a obtenção de segurança
de resultados negativos futuros imaginados para mudança na terapia cognitiva do TAG.
Medidas de diagnóstico e sintomas
Assim como com outros transtornos de ansiedade, recomendamos o ADIS-IV (Brown et al., 1994) como
a melhor entrevista diagnóstica para TAG. O módulo GAD fornece classificações dimensionais de
excesso (ou seja, frequência e intensidade) e controlabilidade da preocupação em oito domínios de
relacionamento interpessoal, trabalho, saúde e vida diária. Além de perguntas sobre os principais
recursos de diagnóstico, o ADIS-IV avalia o contexto de preocupação, presença de respostas de busca
de segurança e grau de interferência na vida diária. O ADIS-IV (versão vitalícia) tem boa confiabilidade
entre observadores com um kappa de 0,67 para um diagnóstico principal de TAG (Brown, Di Nardo, et
al., 2001). A principal fonte de discordância foi entre TAG e transtorno depressivo (60% de discordâncias).
O SCID-I/NP (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 2002) é uma alternativa ao ADIS-IV, mas a confiabilidade
da versão mais recente da entrevista não foi avaliada em um estudo de larga escala (Turk et al., 2004).
Questionário de Transtorno de Ansiedade Generalizada-IV
O Generalized Anxiety Disorder Questionnaire–IV (GAD-Q-IV; Newman et al., 2002) é um questionário

de nove itens desenvolvido como uma ferramenta de triagem para TAG. O GAD Q-IV é um refinamento
do GAD-Q original (Roemer, Borkovec, Posa, & Borkovec, 1995) destinado a torná-lo mais compatível
com os critérios do DSM-IV. O GAD-Q e o GAD-Q-IV têm sido usados mais extensivamente em
pesquisas analógicas para identificar indivíduos que podem atender aos critérios diagnósticos para
TAG. Newman et ai. (2002) descobriram que um ponto de corte
pontuação de 5,7 foi ideal para identificar GAD de outros grupos de transtorno de ansiedade e que o GAD-Q-
IV se correlacionou positivamente com medidas de preocupação. Em sua revisão, Turk e Wolanin (2006)
concluíram que o GAD-IV-Q é sensível ao TAG, mas pode superdiagnosticar o distúrbio, especialmente em
populações mais urbanas e etnicamente diversas. Na prática clínica, o GAD-Q-IV é desnecessário se um
ADIS-IV ou SCID-IV for administrado.
Uma cópia do GAD-Q-IV pode ser encontrada em Newman et al. (2002).
Medidas de preocupação
Questionário de Preocupações Penn State
O Penn State Worry Questionnaire de 16 itens (PSWQ; Meyer et al., 1990) é a medida de preocupação mais
amplamente utilizada com uma pontuação de corte de 45 recomendada para distinguir a preocupação
patológica em uma população que procura tratamento (consulte o Capítulo 5 para mais informações sobre
ção). O PSWQ deve ser incluído na avaliação padrão para TAG e deve ser readministrado no pós-tratamento
devido à sua sensibilidade aos efeitos do tratamento.
Questionário de domínios de preocupação
O Worry Domains Questionnaire (WDQ; Tallis et al., 1992) é uma medida de 25 itens de conteúdo de
preocupação que avalia a extensão da preocupação em cinco domínios: relacionamentos, falta de confiança,
futuro sem objetivo, trabalho e questões financeiras. Os itens são avaliados em uma escala de 0 (“nem um
pouco”) a 4 (“extremamente”), com uma pontuação total e pontuações de subescala para cada domínio
calculado pela soma dos respectivos itens. O questionário apresenta boa confiabilidade temporal exibe
validade convergente com o PSWQ e traço de ansiedade, e as amostras GAD pontuam substancialmente
mais do que os controles não clínicos (Tallis, Davey, & Bond, 1994; Stöber, 1998). Além disso, a estrutura de
cinco fatores do WDQ foi replicada (Joorman & Stöber, 1997) e o WDQ correlaciona-se significativamente
com as auto-avaliações de preocupação diária (Stöber, 1998; Verkuil, Brosschot, & Thayer, 2007). No entanto,
o WDQ apresenta algumas limitações para a prática clínica. O questionário reflete alguns aspectos da
preocupação construtiva ou adaptativa e, portanto, não deve ser interpretado como uma medida “pura” de
preocupação patológica como o PSWQ (Tallis et al., 1994; Turk et al., 2004).
Além disso, apenas algumas subescalas podem ser específicas para TAG (Diefenbach et al., 2001) e as
respostas podem ser influenciadas pela idade e etnia (Ladouceur, Freeston, Fournier, Dugas, & Doucet,
2002; Scott et al., 2002). Uma forma abreviada de 10 itens do WDQ foi publicada (Stöber & Joorman, 2001)
e uma cópia do WDQ original de 25 itens está disponível em Tallis et al. (1994). O WDQ é principalmente um
instrumento de pesquisa, mas pode ser usado clinicamente como uma ferramenta complementar para avaliar
o conteúdo de preocupação.
Medidas cognitivas de preocupação
Inventário de pensamentos ansiosos
O Inventário de Pensamentos Ansiosos (AnTi; Wells, 1994a) é um questionário de 22 itens projetado para
avaliar tanto o conteúdo de preocupação quanto a avaliação negativa sobre a preocupação (ou seja,
metapreocupação). O AnTi possui três subescalas: preocupação social, preocupação com a saúde e metapreocupação.
Embora todas as três subescalas se correlacionem com o PSWQ, apenas a subescala AnTi Meta-Worry
mostra uma relação única com preocupação patológica e discriminação significativa.
classifica o TAG de outros transtornos de ansiedade (Wells & Carter, 1999, 2001). Assim, AnTi Meta-
Preocupação é a única subescala que provavelmente fornece informações clinicamente úteis, uma vez
que se concentra em avaliações negativas de preocupação. Mais recentemente, Wells (2005b) publicou
uma medida curta de sete itens de metapreocupação, o Meta-Worry Questionnaire, que é bastante
promissor.
Questionário de Metacognições
O Meta-Cognitions Questionnaire (MCQ; Cartwright-Hatton & Wells, 1997) é uma medida de auto-relato
de 65 itens que avalia crenças e avaliações positivas e negativas sobre preocupação e pensamentos
intrusivos indesejados. O questionário tem cinco subescalas: crenças positivas sobre a preocupação,
crenças negativas sobre o perigo e a incontrolabilidade da preocupação, confiança cognitiva, controle de
pensamentos intrusivos e autoconsciência cognitiva. A subescala Perigo e Incontrolabilidade do MCQ
tem a maior relevância para a preocupação patológica (Cartwright-Hatton & Wells, 1997; Wells & Carter,
2001; ver discussão no Capítulo 3, Hipótese 2) e, portanto, pode ser útil ao desenvolver uma formulação
de caso. Wells e Cartwright-Hatton (2004) publicaram uma breve versão de 30 itens do MCQ que parece
ser psicometricamente sólida.
Escala de Intolerância à Incerteza
A Escala de Intolerância à Incerteza (IUS; Freeston, Rhéaume, et al., 1994) é um questionário de 27 itens
que avalia crenças mal-adaptativas de que a incerteza é inaceitável, que reflete mal em uma pessoa,
levará à frustração e estresse e causa inação (Dugas et al., 2004). Embora a medida seja multidimensional,
a pontuação total provou ser mais útil em estudos de pesquisa (Freeston, Rhéaume, Letarte, Dugas, &
Ladouceur, 1994; Dugas et al., 2004). Numerosos estudos mostraram que o SIU tem uma associação
específica com a preocupação patológica e discrimina o TAG (por exemplo, Dugas, Gagnon et al., 1998;
Dugas et al., 2001; Dugas et al., 2005). Dada a sua forte validade discriminante, o SIU é útil para avaliar
as principais crenças patológicas no TAG.
Questionário de controle de pensamento
O Questionário de Controle do Pensamento (TCQ; Wells & Davies, 1994) é um questionário de 30 itens
que avalia até que ponto os indivíduos usam cinco estratégias diferentes de controle do pensamento:
distração, punição, reavaliação, controle social e preocupação. Pesquisas sugerem que indivíduos com
TAG pontuam significativamente mais alto do que controles não ansiosos apenas nas subescalas Punição
e Preocupação do TCQ (Coles & Heimberg, 2005; Fehm & Hoyer, 2004) e apenas essas duas subescalas
se correlacionam com o PSWQ (Wells & Davies, 1994).

A avaliação cognitiva para GAD deve incluir o ADIS-IV, o PSWQ e, possivelmente, uma medida
de conteúdo de preocupação, como o Questionário de Domínios de Preocupação. Além disso, o
SIU e certas subescalas do MCQ podem ser úteis ao avaliar crenças mal-adaptativas que caracterizam
Acterizar GAD.
Formulação de Caso
A terapia cognitiva para TAG concentra-se no processamento elaborativo defeituoso que contribui
para a persistência do pensamento ansioso e da preocupação patológica (veja a Figura 10.1),
bem como os esquemas disfuncionais responsáveis pelo estado de ansiedade generalizada.
Assim, a formulação do caso cognitivo centra-se em uma especificação clara dos esquemas
idiossincráticos e processos metacognitivos falhos de preocupação. A Figura 10.2 ilustra os
principais componentes de uma conceituação cognitiva de caso para GAD.
Liste as preocupações atuais, Especificar gatilhos

metas e esforços pessoais de preocupação internos
relacionados à preocupação (intrusivos) e externos
LISTA O CONTEÚDO DA PREOCUPAÇÃO PRIMÁRIA E
SINTOMAS DE ANSIEDADE ASSOCIADOS
Descrever o perfil Especifique as estratégias Determinar a presença de

de avaliações proeminentes de controle orientação negativa do
metacognitivas mental (preocupação) problema e falha na busca de
segurança
GAD MALADAPTADO
ESQUEMAS DE AMEAÇA, PESSOAIS

VULNERABILIDADE, INCERTEZA E
METACOGNIÇÃO
FIGURA 10.2. Conceitualização cognitiva de caso de transtorno de ansiedade generalizada.

Conteúdo de preocupação principal
Embora as preocupações atuais e os gatilhos internos/externos sejam antecedentes da preocupação, é mais

prático começar avaliando as preocupações primárias do cliente e os sintomas ansiosos associados. As
informações do ADIS-IV, bem como quaisquer questionários de conteúdo de preocupação que possam ser
administrados, como o WDQ, fornecerão as primeiras pistas sobre as preocupações do cliente. No entanto, o
monitoramento diário da atividade de preocupação e uma entrevista clínica mais detalhada serão necessários
para obter uma compreensão completa das preocupações do cliente.
O Apêndice 10.1 fornece um Formulário B de automonitoramento de preocupações que pode ser usado
para coletar informações críticas sobre o conteúdo de preocupação primária dos indivíduos. O Capítulo 5
(Apêndice 5.8) apresenta um formulário alternativo de preocupação que pode ser usado se forem necessárias
informações menos detalhadas. Sugerimos que o Apêndice 5.8 seja usado para preocupações não relacionadas
ao GAD e que o Apêndice 10.1 seja usado com clientes GAD. Há uma série de características do conteúdo de
preocupação que devem ser avaliadas a partir do formulário de automonitoramento e da entrevista clínica.
1. Qual é o alcance ou extensão das preocupações do cliente?

2. Qual é a frequência, intensidade e duração dos episódios de preocupação?
3. Qual é o nível de ansiedade ou angústia associado a cada tópico de preocupação? Que sintomas de
ansiedade são experimentados durante a preocupação?
4. Qual é o pior resultado ou catástrofe subjacente a cada tópico de preocupação? Qual é a estimativa do
cliente da probabilidade ou probabilidade do resultado catastrófico?
5. Se o pior resultado for classificado como altamente improvável, o que o cliente percebe como o resultado
negativo mais provável?
6. Se mais de um conteúdo de preocupação principal estiver presente, ordene as preocupações do mais
importante/perturbador para o menos importante/perturbador. Determine qual tópico de preocupação o
cliente escolheria para o foco da terapia.
Em nossa ilustração de caso, Rebecca expressou uma série de preocupações: preocupações com a saúde
de seus pais, sua própria saúde, a segurança de seus filhos, as finanças da família e seu desempenho no
trabalho. A avaliação da frequência de preocupação, duração e angústia associada indicou que seu desempenho
no trabalho e sua própria saúde foram as preocupações mais angustiantes. Ela selecionou seu desempenho no
trabalho como o tópico mais importante para a terapia. Quando exploramos mais essas preocupações, ela
indicou que a catástrofe associada a essa preocupação era ser repreendida por seus supervisores por lidar mal
com um problema de funcionário. Isso poderia resultar em litígio contra ela, mas a maior consequência é que ela
perderia o respeito de seus funcionários e seria vista dentro da empresa como uma líder fraca e inadequada.
Curiosamente, sua preocupação tinha um foco mais social que posteriormente orientou a reestruturação cognitiva
dessa questão de preocupação. É sempre importante determinar o processo catastrófico associado a cada
preocupação.
Objetivos pessoais e preocupações atuais
A fim de compreender o contexto pessoal de preocupação, o terapeuta cognitivo deve apreciar os objetivos,
esforços e ambições pessoais imediatos e de longo prazo do cliente. Esta informação deve ficar evidente a partir
da entrevista clínica, mas também podem ser necessárias algumas perguntas diretas. O terapeuta pode pedir ao
cliente que indique sua
objetivo em áreas-chave de sua vida, como trabalho/escola, família, saúde, relacionamentos íntimos,
finanças, lazer, amizades e afins. Por exemplo, na área de intimidade o terapeuta poderia perguntar “Onde
você gostaria de estar em 3 anos em relação a um relacionamento íntimo?”, “O que você vê como a maior
barreira para atingir esse objetivo na intimidade?”, “Qual é a probabilidade de você atingir esse objetivo?” e
“Qual seria o pior resultado possível para você em 3 anos?” Esse tipo de questionamento proporcionará ao
terapeuta uma melhor compreensão das características motivacionais da preocupação.
Uma das principais preocupações de Rebecca era manter uma reputação com seus funcionários
como uma gerente justa, competente e compreensiva. O problema para ela era que qualquer crítica era
vista como uma ameaça a esse objetivo e desencadearia um estado de ansiedade elevado, no qual ela
temia que os outros a vissem como uma líder fraca e incompetente. É fácil ver como o desejo de Rebecca
de ser admirada pelos outros (ou seja, uma grande preocupação atual) alimentou um ciclo vicioso de
preocupação sobre como seus funcionários percebiam seu estilo gerencial.
Gatilhos de preocupação
O Formulário B de Automonitoramento de Preocupações (Apêndice 10.1) fornecerá uma indicação do tipo

de estímulo que desencadeia episódios de preocupação. Mais uma vez, esta informação é crítica para
completar uma análise contextual dos episódios de preocupação. Uma variedade de fatores externos pode
desencadear preocupação, como quando Rebecca recebeu um comentário levemente negativo de um funcionário.
Outro cliente tinha uma preocupação patológica com suas finanças e mergulhava em um desses episódios
sempre que havia uma pequena queda em sua declaração de investimento mensal (uma ocorrência muito
comum, como qualquer investidor sabe!). Martin, um cliente mais velho do GAD, começava a se preocupar
em cortar a grama sempre que olhava pela janela da frente de sua casa. A maioria dos clientes pode gerar
uma lista de pistas externas que desencadeiam sua preocupação. Às vezes, a lista de gatilhos é ampla e
outras vezes é muito restrita.
Sinais internos, como pensamentos intrusivos ansiosos automáticos, imagens ou mesmo sensações
físicas, são gatilhos importantes de um episódio de preocupação. Martin teria um pensamento intrusivo de
que amanhã seria o dia do lixo e então começaria a se preocupar se teria energia suficiente para levar o lixo
para o meio-fio. Sarah sentia uma leve náusea que ela interpretava como um possível sinal de gripe e depois
se preocupava com a possibilidade de estar passando mal. Rebecca se lembraria de que ela não tinha
visitado seus pais, se perguntaria se eles ainda estavam bem, e então começaria a se preocupar que eles
poderiam ficar terrivelmente doentes ou morrer em breve antes que ela pudesse passar mais tempo com
eles. Os clientes podem não estar cientes de todos os gatilhos internos ou externos para sua preocupação,
mas nas primeiras sessões os principais gatilhos de preocupação devem ser identificados.
Avaliações metacognitivas da preocupação
Como os indivíduos avaliam ou avaliam suas preocupações é outro componente-chave da conceituação de

caso. Esta parte da avaliação se concentra em como os clientes avaliam o processo de preocupação
associado a cada uma de suas principais preocupações. Aqui estamos enfatizando as avaliações “on-line”
dos episódios de preocupação dos indivíduos, em vez das crenças centrais sobre a preocupação que podem
estar subjacentes às avaliações errôneas da preocupação. As seguintes avaliações metacognitivas devem
ser especificadas na formulação do caso:
•• Tendência a se envolver em catastrofização

•• Estimativas da probabilidade de ameaça ou catástrofe
•• Incontrolabilidade percebida de preocupação
•• Extensão da metapreocupação (ou seja, preocupação com a preocupação)
•• Consequências negativas esperadas da preocupação
•• Aspectos positivos esperados de preocupação
O cliente já terá articulado o resultado catastrófico quando as preocupações primárias forem avaliadas. Um
aluno com TAG, por exemplo, pode frequentemente se preocupar com seu desempenho em um teste. O terapeuta
perguntava: “Quando você se preocupa com um exame, com que frequência você acaba convencido de que vai
reprovar no curso e ser colocado em provação acadêmica” (ou seja, o resultado catastrófico do aluno)? “Existem
outros resultados negativos nos quais você pensa com mais frequência quando se preocupa com os exames?”
“Em uma escala de 0% (nenhuma probabilidade de ser colocado em estágio acadêmico) a 100% (probabilidade
total de ser colocado em estágio acadêmico), qual é a probabilidade dessa catástrofe?” “Qual é a probabilidade de
resultados menos extremos, como não passar no exame ou ser reprovado no curso?” “Ao olhar para isso agora,
você acha que está exagerando a probabilidade de um resultado ruim?” “Qual você acha que é o resultado mais
provável?”
“Quão difícil é pensar no resultado mais provável quando você está se preocupando com os exames?”
O terapeuta cognitivo também obtém classificações sobre a controlabilidade percebida associada a cada
preocupação primária. No exemplo anterior, o terapeuta perguntaria “quão difícil é para você parar de se preocupar
com o exame depois de iniciar o processo de preocupação?” “Em uma escala de 0 (absolutamente nenhum
controle) a 100 (controle total), qual é a quantidade média de controle que você tem sobre a preocupação com os
exames? “Esse controle varia?” “Há momentos em que você tem um bom controle sobre a preocupação e outros
momentos em que seu controle é terrível?” “Você notou o que parece encorajar o controle da preocupação e
coisas que interferem no seu nível de controle?”
É importante determinar até que ponto a metapreocupação está associada a cada uma das preocupações
primárias (Wells, 1999, 2006). Por exemplo, Rebecca indicou que tinha dificuldade em adormecer todas as noites
por causa de “pensamentos acelerados” (ou seja, preocupação) sobre como ela respondeu aos problemas dos
funcionários naquele dia e também o que poderia estar por vir amanhã. No entanto, ela rapidamente mudou
dessas “preocupações primárias” para se preocupar com as consequências de não ser capaz de desligar seus
pensamentos acelerados e adormecer. Uma classificação de 0 (“sem preocupação com preocupação”) a 100
(“extremamente preocupada com preocupação”) foi obtida cada vez que Rebecca se preocupava com seu
desempenho gerencial com os funcionários.
O interessante é que a metapreocupação às vezes era muito forte em certas situações (por exemplo, ao tentar
adormecer à noite), mas menos proeminente em outras (por exemplo, preocupando-se sobre como ela lidaria com
uma situação de funcionário pouco antes da entrevista). Assim, no caso da formulação, é importante especificar a
extensão da metapreocupação associada a cada conteúdo de preocupação primária, as situações em que a
metapreocupação é forte e quando é mais fraca.
As consequências positivas e negativas percebidas da preocupação são um aspecto relacionado à
metapreocupação. Novamente, é importante determinar as consequências percebidas associadas a cada
preocupação quando o indivíduo está envolvido no processo de preocupação. Espera-se que as consequências
percebidas sejam altamente idiossincráticas e variem muito entre as preocupações. Rebecca, por exemplo,
percebeu principalmente consequências negativas com suas preocupações com o trabalho, observando que a
preocupação provavelmente a deixou menos confiante e assertiva
com seus funcionários e mais angustiada e irritável em casa. No entanto, ela avaliou suas
preocupações com a segurança de sua filha em idade pré-escolar de forma mais positiva, pensando
que essa preocupação a levou a ser uma mãe mais cautelosa e, portanto, reduziu o risco de lesões
para seu filho. Conforme discutido abaixo, as consequências percebidas da preocupação são um
alvo primário para a mudança na terapia cognitiva do TAG.
Estratégias de controle de preocupações
Conforme indicado no modelo cognitivo do TAG (Figura 10.1), as tentativas de suprimir ou controlar
a preocupação contribuirão para sua persistência porque a ineficácia dessas estratégias confirma a
crença do indivíduo de que a preocupação é perigosa e incontrolável. Assim, é fundamental avaliar a
frequência, o tipo e a eficácia percebida das várias estratégias de controle do pensamento empregadas
com cada preocupação primária. A Tabela 10.3 apresenta uma lista de estratégias de controle de
preocupações positivas e negativas com base na literatura empírica.
Além das perguntas da entrevista sobre estratégias de controle da preocupação, o terapeuta
cognitivo pode usar a Lista de Verificação da Resposta Cognitiva à Ansiedade no Capítulo 5 (Apêndice
5.9) para avaliar o uso que o cliente faz das estratégias de controle do pensamento. A redação do
Apêndice 5.9 deve ser alterada de “pensamento ansioso” para “pensamento preocupante”. Além
disso, o clínico desejará determinar as estratégias de controle positivo e negativo usadas com cada
preocupação primária e obter informações sobre a frequência com que é empregada, bem como sua
eficácia percebida.
Scripts de segurança e orientação de problemas
Indivíduos com TAG devem ser solicitados a descrever o que lhes daria uma sensação de paz ou
segurança em um domínio de preocupação específico - isto é, escrever um roteiro de como um
TABELA 10.3. Estratégias de controle da preocupação no transtorno de ansiedade generalizada
Estratégias de controle negativo
•• Supressão dirigida (ou seja, "Diga a mim mesmo para não me preocupar")
•• Autoconfiança (ou seja, "Diga a mim mesmo que tudo ficará bem")
•• Procure a garantia de outras pessoas (ou seja, pergunte à família/amigos se tudo será
tudo bem)
•• Verificação (ou seja, envolver-se em algum ato repetitivo para aliviar a dúvida)
•• Punição (ou seja, criticar a si mesmo por se preocupar)
•• Supressão de emoções (ou seja, tente suprimir a angústia, ansiedade associada

com preocupação)
Estratégias de controle positivo
•• Expressão dirigida (ou seja, permitir-me intencionalmente me preocupar, deixá-lo correr o seu
curso)
•• Distração (ou seja, envolver-se em uma atividade de distração ou substituir a preocupação por um
pensamento mais positivo)
•• Reavaliação da ameaça (ou seja, reavaliar a ameaça imaginada da preocupação)
•• Envolver-se na resolução de problemas (ou seja, desenvolver um plano de ação para lidar com a
preocupação)
•• Relaxamento (ou seja, envolver-se em meditação ou relaxamento)

sensação de segurança poderia ser alcançada com a preocupação preocupação. Em outras palavras, o que
teria que acontecer para que a preocupação cessasse? Louise era uma mulher solteira de 30 e poucos anos
que teve muito sucesso em sua carreira e recentemente se envolveu romanticamente com um homem que
conheceu pela Internet. No entanto, ela estava atormentada com a preocupação sobre se ele realmente
gostava dela e se ele a deixaria a qualquer momento. Seu pensamento catastrófico foi “Esta é minha última
chance de felicidade. Se esse relacionamento não funcionar, ficarei sozinho pelo resto da minha vida.”
Quando perguntada o que precisava acontecer para ela se sentir segura ou confiante sobre o relacionamento,
Louise respondeu que precisava de algum sinal de seu compromisso eterno com ela. Mas quanto mais ela
pensava sobre isso, mais ela percebia que não havia nada que ele pudesse fazer para erradicar sua incerteza
sobre o relacionamento.
É da natureza dos relacionamentos íntimos que um cônjuge ou parceiro sempre possa deixar. É importante
que o clínico determine o que constitui segurança para cada uma das preocupações primárias, quais pistas
sinalizariam a obtenção de segurança e se os indivíduos podem se lembrar de um momento em que uma
sensação de paz ou segurança foi alcançada nessa área de sua vida. vida. Pode ser que, como Louise, um
cliente descubra que a busca por segurança é inútil, talvez até impossível de alcançar.
A preocupação sempre envolve esforços para a resolução de problemas, muitas vezes com o objetivo
de alcançar uma sensação de segurança e certeza de resultado. É importante determinar a gama de soluções
de problemas que o cliente gerou em torno de um determinado tópico de preocupação. “Que soluções você
encontrou para esse problema específico (ou seja, a preocupação com a preocupação)?”
“Você é capaz de gerar boas soluções para este problema?” “Em uma escala de 0 (sem confiança) a 100
(extremamente confiante), quão confiante você está de que uma boa solução será encontrada para este
problema?” “Quão frustrado você se sente com seus esforços de solução de problemas?”, “Você espera
resolver esse problema eventualmente ou ele continuará sem solução indefinidamente?”
Pierre era um funcionário público aposentado que se preocupava excessivamente com sua renda de
aposentadoria e se tinha economizado o suficiente para mantê-lo na velhice. Ele decidiu que a melhor
solução para sua ansiedade e preocupação era começar um pequeno negócio de meio período para
complementar sua renda de aposentadoria. Infelizmente, isso pouco fez para aliviar sua ansiedade, porque
agora ele se preocupava com as incertezas dos negócios e se poderia sustentar uma renda estável por
muitos anos. Quando finalmente decidiu procurar tratamento, ficou desanimado e convencido de que não
havia solução para sua preocupação. Ele havia feito a coisa mais lógica, que era ganhar mais dinheiro, mas
isso só intensificou sua preocupação com as finanças. Ele adotou uma orientação negativa extrema para o
problema, acreditando que não havia solução para suas preocupações financeiras crônicas.
Esquemas GAD disfuncionais

Uma avaliação cognitiva deve culminar com a identificação dos principais esquemas desadaptativos de
ameaça, vulnerabilidade pessoal, intolerância à incerteza e crenças metacognitivas sobre a preocupação que
são responsáveis pela preocupação crônica do indivíduo. A Tabela 10.2 fornece um resumo dos tipos de
crenças que serão proeminentes no GAD. Diferentes crenças podem estar associadas a diferentes
preocupações primárias, por isso é importante na formulação do caso identificar as principais crenças
desadaptativas subjacentes a cada preocupação.
interesse.
A principal preocupação de Rebecca envolvia suas habilidades gerenciais ao se relacionar com seus
funcionários. A avaliação cognitiva revelou que uma crença central de ameaça era que “seus funcionários
pensavam que ela era uma líder fraca e passiva – uma verdadeira tarefa fácil”. Ela acreditava que isso fazia parte
sua personalidade e algo que ela não podia mudar: “Ela sempre foi uma pessoa tímida,
introvertida” (crença de vulnerabilidade). Quando não recebia resposta sobre como lidou com uma
situação difícil de funcionário, ela buscava feedback de seus gerentes assistentes, acreditando que
não suportaria a incerteza de não saber se era muito assertiva ou muito passiva (intolerância à crença
na incerteza). Por um lado, ela acreditava que a preocupação era prejudicial ao seu desempenho no
trabalho, porque ela estava sempre tentando “adivinhar a si mesma”, mas, por outro lado, ela sentia
que a vigilância intensificada a impedia de entrar em discussões desagradáveis com os funcionários
(metacognitivas). crenças).
Obviamente, o objetivo principal da terapia cognitiva para o TAG é modificar essas crenças
disfuncionais centrais que fundamentam o processo de preocupação patológica.

Uma conceituação cognitiva de caso de TAG incluirá os seguintes elementos: (1) descrição das
preocupações primárias, (2) especificação de objetivos de vida atuais e esforços pessoais, (3)
lista de gatilhos internos e externos de preocupação, (4) ) identificação de avaliações
metacognitivas de cada preocupação, (5) descrição do perfil de controle de preocupação
idiossincrático, (6) extensão da busca de segurança e orientação negativa do problema e (7)
formulação da organização esquemática subjacente responsável pela preocupação crônica e generalizada ansieda
Descrição da Terapia Cognitiva para TAG
O objetivo geral da terapia cognitiva para o TAG é a redução da frequência, intensidade e duração
dos episódios de preocupação que levariam a uma diminuição associada de pensamentos ansiosos
intrusivos automáticos e ansiedade generalizada. Isso será alcançado modificando as avaliações e
crenças disfuncionais, bem como as estratégias de controle mal-adaptativas que são responsáveis pela
preocupação crônica. Uma tentativa bem-sucedida de terapia cognitiva transformaria a preocupação
de uma estratégia de enfrentamento patológica evitativa em um processo construtivo mais controlado
e orientado para o problema, no qual a pessoa ansiosa é mais tolerante e aceita o risco e a incerteza.
A perspectiva cognitiva é expressa por uma série de metas específicas de tratamento que são
apresentadas na Tabela 10.4.
Para atingir os objetivos declarados da terapia cognitiva para o TAG, um curso típico de terapia
incluirá várias estratégias de intervenção que serão empregadas de forma variável, dependendo do
caso individual. A Tabela 10.5 resume os componentes do tratamento da terapia cognitiva.
Fase de Educação
O objetivo da primeira sessão é apresentar aos clientes o modelo cognitivo do TAG, bem como a lógica
do tratamento. A maioria dos indivíduos com TAG sofreu com preocupação excessiva por muitos anos.
Como resultado, eles entrarão na terapia com suas próprias crenças sobre por que lutam com a
preocupação patológica e possivelmente algumas ideias sobre como ela deve ser tratada. O terapeuta
cognitivo deve começar perguntando: “Por que você acha que lutou tanto com a preocupação?”
Indivíduos com TAG podem dar uma variedade de respostas, como “É minha personalidade, sempre
fui um preocupado”, “Preocupação ocorre na minha família”, “Eu tenho um
TABELA 10.4. Objetivos de tratamento para terapia cognitiva do transtorno de ansiedade generalizada
•• Normalize a preocupação
•• Corrigir crenças de ameaças tendenciosas e interpretações de preocupações
•• Modificar crenças metacognitivas positivas e negativas sobre preocupação
•• Elimine a meta-preocupação (ou seja, se preocupe com a preocupação)
•• Reduzir a dependência de estratégias de controle de preocupações disfuncionais e promover respostas de controle

adaptativo à preocupação
•• Melhorar a confiança na capacidade de resolução de problemas
•• Aumentar o controle percebido sobre a preocupação
•• Aumentar a sensação de segurança e autoconfiança para lidar com desafios futuros
•• Aceitar o risco e tolerar o resultado incerto de situações e eventos futuros
•• Aumentar a tolerância à emoção negativa
vida muito exigente, há muito com o que se preocupar”, “sou uma pessoa muito ansiosa e isso me
preocupa”, “tenho um desequilíbrio químico que me preocupa demais”, e assim por diante. O
terapeuta deve continuar perguntando: “Qual você acha que é a solução para sua preocupação, a
melhor maneira de tratar a preocupação?” Mais uma vez, o cliente pode gerar uma série de idéias,
como encontrar uma maneira de resolver as preocupações ou situações de preocupação, aprender
a relaxar, tomar medicamentos para reduzir a ansiedade, reduzir o estresse e assim por diante. O
terapeuta também pode perguntar: “ao longo dos anos, sua ansiedade e preocupação flutuou? Se
sim, você notou o que torna a preocupação melhor ou pior?”
Depois de avaliar a teoria pessoal de ansiedade e preocupação da cliente, o terapeuta está em
melhor posição para determinar se ela será receptiva à socialização no modelo cognitivo de
preocupação. Se o cliente tem fortes crenças sobre ansiedade e preocupação que são incompatíveis
com a perspectiva cognitiva, essas crenças devem ser direcionadas para mudança antes de
prosseguir com o tratamento cognitivo da preocupação. Existem cinco elementos principais do
modelo cognitivo que devem ser comunicados ao cliente:
TABELA 10.5. Componentes do tratamento em terapia cognitiva para transtorno de ansiedade generalizada
•• Educar na perspectiva cognitiva da preocupação
•• Distinguir entre preocupação produtiva e improdutiva (ver Leahy, 2005)
•• Reestruturação cognitiva e teste de hipótese empírica de avaliações tendenciosas de ameaças e crenças sobre preocupação
•• Indução de preocupação e decatastrofização (Craske & Barlow, 2006)
•• Expressão de preocupação repetida com prevenção de resposta de controle de preocupação ineficaz

estratégias (Borkovec et al., 2004)
•• Processamento de esforço autodirigido de dicas de segurança
•• Reestruturação cognitiva de crenças metacognitivas negativas sobre preocupação (Wells, 2006)
•• Inoculação de risco e incerteza
•• Treinamento construtivo de resolução de problemas
•• Processamento elaborativo do presente (Borkovec et al., 2004)
•• Treinamento de relaxamento (opcional)

1. A preocupação é uma parte normal da vida, mas existem dois tipos de preocupação: preocupação
produtiva e preocupação improdutiva ou patológica. É a preocupação patológica que está associada
à alta ansiedade e angústia.
2. A preocupação patológica é causada por nossa atitude e pela maneira como tentamos lidar com a
preocupação. A pesquisa mostrou que certos tipos de pensamentos e crenças negativas sobre risco,
incerteza e preocupação caracterizam preocupação excessiva ou improdutiva. Você pode pensar
nisso como as causas psicológicas de uma tendência a
preocupar.
3. Essa atitude negativa em relação à preocupação faz com que os indivíduos adotem formas de
controlar sua preocupação que, a longo prazo, tornam a preocupação ainda mais persistente e difícil
de controlar.
4. O objetivo da terapia cognitiva é identificar os pensamentos e crenças subjacentes que causam a
preocupação crônica, bem como quaisquer respostas contraproducentes que tornem a preocupação
persistente, e então ajudar o indivíduo a adotar uma atitude e uma resposta mais construtiva à
preocupação.
5. O objetivo final da terapia cognitiva é transformar a preocupação improdutiva em preocupação
produtiva, modificando as causas psicológicas subjacentes da preocupação crônica. A eliminação
da preocupação patológica também levará a uma redução no nível geral de ansiedade.
Wells (1997) observou que o terapeuta cognitivo deve mudar o foco do cliente do conteúdo da
preocupação como o problema (por exemplo, “eu não tenho muita segurança no emprego, então é por isso
que me preocupo em perder meu emprego”) para os fatores subjacentes à tendência. se preocupar. Para
auxiliar nesse processo, pode-se perguntar ao cliente, por exemplo: “Mesmo se você tivesse uma boa
segurança no emprego, você acha que isso o impediria de se preocupar?” O terapeuta cognitivo pode então
perguntar ao cliente por que algumas pessoas se preocupam e ainda assim não se incomodam com isso,
enquanto outras pessoas estão muito chateadas, ansiosas com suas preocupações. Pode-se também
determinar se existem algumas incertezas na vida da pessoa que não estão associadas à preocupação (p.
Vou entrar na pós-graduação e ser capaz de seguir minha carreira escolhida?). Uma comparação pode ser
feita entre os diferentes “conjuntos cognitivos” associados a cada uma dessas situações e como as diferentes
formas de pensar levam a uma preocupação excessiva ou a nenhuma preocupação. Uma possível tarefa de
casa pode ser pesquisar familiares ou amigos próximos que enfrentam problemas semelhantes às
preocupações do cliente e perguntar como eles pensam ou lidam com o problema (por exemplo, insegurança
no trabalho, exame médico incerto, compromisso questionável do parceiro romântico). No final, os clientes
devem ser socializados para aceitar que o problema não é a preocupação em si , mas sim como eles se
preocupam.

Comece a fase de educação determinando a teoria pessoal de preocupação de cada cliente e, em
seguida, usando o questionamento socrático e a descoberta guiada para ensinar aos indivíduos que a
redução da preocupação crônica é possível alterando as avaliações e crenças mal adaptadas, bem
como as estratégias ineficazes de controle mental e comportamental responsáveis pela persistência
de sua preocupação patológica.
Diferenciando a preocupação produtiva e improdutiva

Em seu manual de auto-ajuda para a preocupação, Leahy (2005) observou que ensinar indivíduos com
preocupação crônica a distinguir a preocupação produtiva da improdutiva é um ingrediente crítico do
tratamento (ver também Davey, 1994; Davey et al., 1992). A Tabela 10.6 apresenta os principais
elementos da preocupação produtiva e improdutiva com base na discussão de Leahy.
Os clientes devem ser ensinados desde cedo na terapia cognitiva a distinguir preocupação
produtiva de preocupação improdutiva (isto é, patológica). Dada a avaliação intensiva da preocupação,
os clientes devem estar bem cientes de sua preocupação patológica mesmo durante as primeiras
sessões. Portanto, o desafio é tornar os clientes mais conscientes de sua preocupação produtiva. É
provável que eles nem tenham considerado a possibilidade de que, às vezes, possam se envolver em
preocupações produtivas. Usando a descoberta guiada, o terapeuta cognitivo pode pedir aos clientes
que digam como lidaram com várias preocupações diárias ou esforços pessoais que não suscitaram
preocupação excessiva. Pode ser feita uma lista de experiências de preocupação produtiva e de
preocupação patológica, juntamente com uma breve descrição de como o cliente lidou com o problema
de forma produtiva ou improdutiva. Aprender que eles se envolvem em preocupações produtivas e
improdutivas reforçará o que foi aprendido na fase de educação: essa preocupação crônica e patológica
é causada por como você se preocupa e não pelo fato de se preocupar. Além disso, preocupações mais
realistas implicam uma abordagem de tratamento diferente daquela adotada com a preocupação crônica.
Se as preocupações primárias do cliente corresponderem mais ao perfil de preocupação produtiva, a
principal abordagem de tratamento seria a resolução de problemas e o desenvolvimento de um plano de
ação. Preocupações mais patológicas exigirão o pacote completo de tratamento cognitivo descrito neste
capítulo.
Em nossa ilustração de caso, Rebecca exibiu preocupação predominantemente patológica, com
ocorrências ocasionais de preocupação mais realista ou produtiva. Apesar de sua preocupação com seu
desempenho no trabalho, ela raramente se preocupava excessivamente em fazer as projeções de vendas
TABELA 10.6. Características da preocupação patológica e produtiva

Preocupação patológica. Preocupação produtiva
•• Focado em problemas mais distantes e abstratos. •• Focado em problemas mais imediatos e realistas.
•• A pessoa tem pouco controle ou influência realista sobre •• A pessoa pode exercer algum controle ou influenciar a situação.
sobre a situação.
•• Maior foco na emoção negativa associada a •• Maior foco na resolução de problemas da situação de preocupação preocupação.
situação.
•• Não pode aceitar nenhuma solução porque não pode garantir •• Pode experimentar e avaliar soluções imperfeitas.
o sucesso.
•• Busca incansável de segurança e certeza de •• Disposição para tolerar riscos e incertezas razoáveis.
resultado.
•• Processamento exagerado e restrito do •• Um processamento mais amplo e equilibrado das ameaças

potenciais em uma situação com tendência à catastrofização. resultados potenciais negativos, positivos e benignos em uma
situação.
•• Percebe-se impotente para lidar com a situação de •• Maior nível de autoeficácia no enfrentamento da situação de
preocupação. preocupação.
•• Associado a altos níveis de ansiedade ou angústia. •• Associado a baixa ansiedade ou angústia.
Observação. Baseado em Davey, Hampton, Farrell e Davidson (1992) e Leahy (2005).

para a loja dela. Ela gerenciou uma loja de grande sucesso e consistentemente atingiu suas metas
de vendas mensais. No entanto, isso poderia mudar rapidamente com as flutuações da economia
e, no entanto, Rebecca raramente se preocupava com seus números de vendas. Por outro lado,
ela se preocupava excessivamente se seus funcionários a consideravam uma gerente competente
e engenhosa ou se a consideravam fraca e fácil de manipular. Esta última preocupação atendeu à
maioria dos critérios de preocupação patológica e assim se tornou o foco de nossas sessões de
terapia.

Nas primeiras sessões, ensine os indivíduos com TAG a distinguir sua preocupação real ou
produtiva de uma preocupação crônica, excessiva e patológica.
Reestruturação Cognitiva de Avaliações de Ameaças
A reestruturação cognitiva é um importante elemento terapêutico da terapia cognitiva para o TAG.

O terapeuta cognitivo começa identificando os pensamentos e crenças relacionados à ameaça
representados na preocupação primária. As classificações são feitas com base na probabilidade
percebida de que a ameaça (ou seja, o pior resultado possível) possa realmente ocorrer na vida real.
O terapeuta usa a coleta de evidências para determinar se a estimativa de ameaça do cliente é
realista ou exagerada (ver Capítulo 6). O Apêndice 6.2, Testando Avaliações Ansiosas: Procurando
Evidências, pode ser empregado para facilitar o exercício de coleta de provas. É importante se
concentrar na coleta de evidências de que o cliente está exagerando a ameaça quando se preocupa,
em vez de tentar provar que a ameaça da preocupação nunca poderia acontecer. Este último é um
foco equivocado no conteúdo de preocupação que só não produzirá efeitos terapêuticos. Após
concluir a coleta de evidências, o cliente é solicitado a gerar uma visão alternativa sobre o tema da
preocupação que represente um resultado provável mais realista. O terapeuta pode seguir com
uma análise de custo-benefício (ver Apêndice 6.3) para reforçar as vantagens da interpretação
alternativa.
Naturalmente, é importante acompanhar a reestruturação cognitiva com um dever de casa.
Por exemplo, sempre que o cliente começasse a se preocupar, ele poderia registrar sua estimativa
do pior resultado e do resultado alternativo mais realista. Ele poderia então gerar uma lista de
razões pelas quais pensar o pior é uma estimativa exagerada e irreal de ameaça e razões pelas
quais o resultado alternativo é um resultado mais provável. Um exercício empírico de teste de
hipóteses também poderia ser designado para determinar se “pensar o pior” é um exagero de
ameaça. O cliente pode ser solicitado a procurar intencionalmente evidências que refutem sua
estimativa de ameaça automática relacionada à preocupação. Ao tratar a preocupação, o foco da
reestruturação cognitiva deve estar na avaliação da ameaça e não no conteúdo da preocupação.
O objetivo é ensinar aos indivíduos com TAG como se pegar exagerando a ameaça (“pensando
que o pior provavelmente acontecerá”) e substituí-lo por um resultado negativo menos exagerado e
mais realista.
A reestruturação cognitiva da estimativa de ameaças relacionadas à preocupação foi
empregada com Rebecca. O resultado catastrófico associado à sua principal preocupação
relacionada ao trabalho foi “Não tenho sido suficientemente assertiva com minha equipe quando
surgem problemas. Eles vão perder o respeito por mim e então eu vou falhar como gerente de loja.”
Ela avaliou a probabilidade disso ser alta, 85/100. Havia muito pouca evidência para este resultado temido, exceto
uma gerente assistente sênior reclamou que ela era muito branda com os funcionários. A outra evidência principal era
que toda vez que ela tinha que enfrentar um problema de recursos humanos, ela experimentava hesitação, dúvida e
ansiedade, o que Rebecca achava que a fazia parecer indecisa. Por outro lado, havia muitas evidências de que ela
estava exagerando a probabilidade do pior resultado. Ela recentemente teve uma situação de funcionário que ela lidou
bem e teve um bom resultado. Ironicamente, ela teve que lidar com outra situação em que alguns funcionários
reclamaram que o gerente assistente sênior, que a achava muito mole, na verdade era muito agressivo e irracional
com os funcionários sob sua supervisão. Além disso, ela recebeu avaliações positivas do gerente distrital sobre suas
habilidades em recursos humanos. Uma interpretação alternativa foi desenvolvida: “Nunca se pode saber com certeza
o que as pessoas pensam de você. Portanto, preciso julgar a eficácia de minhas habilidades de recursos humanos em
termos de resultados mais objetivos, como se os funcionários mudam seu comportamento após eu intervir. Minha
tendência natural de ser solidário e menos intimidador ao confrontar os funcionários pode fazer com que eles tenham
mais respeito por mim do que se eu os atacasse de maneira verbalmente agressiva.” Uma tarefa de casa de
acompanhamento envolveu Rebecca coletando evidências de que seu estilo menos conflituoso pode realmente resultar
em mais respeito por parte de seus funcionários, em vez de menos respeito. Ela aprendeu com isso que, quando se
preocupava com questões de recursos humanos, estava exagerando a probabilidade do pior resultado e esquecendo
a alternativa mais provável e realista. Ela foi encorajada a praticar repetidamente a reestruturação cognitiva do exercício
de ameaças sempre que começasse a se preocupar com problemas de funcionários.

Na terapia cognitiva para TAG, a reestruturação cognitiva é empregada para modificar a tendência dos
indivíduos de se envolver em interpretações automáticas de ameaças exageradas para futuros eventos
negativos durante seus episódios de preocupação.
Indução de preocupação e descatastrofização
Na terceira ou quarta sessão, o terapeuta cognitivo deve introduzir o conceito de indução de preocupação. Isso envolve
instruir o cliente a se preocupar intencionalmente com uma preocupação específica por 5 a 10 minutos na sessão de
terapia. O indivíduo é encorajado a verbalizar o processo de preocupação em voz alta para que o terapeuta seja capaz
de avaliar a qualidade da preocupação. Antes de iniciar a indução da preocupação, o cliente é solicitado a fornecer
duas classificações em uma escala de 0 a 100: “Se eu lhe pedisse para se preocupar com X [um tópico de preocupação
principal] agora por 10 minutos, quão ansioso isso faria você se sentir? ? Quão incontrolável seria a preocupação?” O
cliente é então instruído a começar a se preocupar e tentar se preocupar o mais completamente possível. Ou seja, o
exercício de preocupação deve continuar até que o cliente esteja totalmente focado em pensamentos ou imagens do
pior resultado possível representado no tópico de preocupação. Se o cliente tiver dificuldade em iniciar um episódio de
preocupação, o terapeuta pode ajudar a iniciar a indução perguntando ao cliente: “O que há na [situação de
preocupação ou preocupação] que o preocupa?” Se o cliente tiver dificuldade em progredir para seu resultado
catastrófico, o terapeuta cognitivo pode usar a técnica da seta para baixo: “O que seria tão ruim ou preocupante com
esse resultado?” e assim por diante. Este exercício de indução de preocupação deve ser praticado três ou quatro vezes
na sessão de terapia antes de ser atribuído como
tarefa de exposição entre sessões (veja abaixo). O objetivo do exercício de indução de preocupação
dentro da sessão é (1) ensinar os clientes como se envolver na exposição da preocupação, (2) fornecer
evidências empíricas de que a preocupação é mais controlável do que o suposto pelo cliente e (3) ajudar
o cliente aprender que a preocupação é menos causadora de ansiedade e incontrolável se os esforços de
supressão da preocupação cessarem.
Antes de iniciar a indução da preocupação, é necessário que o resultado catastrófico ou o “pior
cenário” associado à preocupação primária esteja totalmente articulado.
Como um fenômeno verbal-linguístico, a preocupação pode funcionar como uma forma de evitar o
processamento emocional de imagens de medo (Borkovec, 1994). Por esta razão, o resultado catastrófico
pode assumir a forma de uma imagem. Para determinar o resultado catastrófico, o terapeuta cognitivo
pode empregar uma variante da entrevista catastrófica (Davey, 2006; Vasey & Borkovec, 1992), na qual o
terapeuta continua a perguntar: resultado da preocupação]?” até que o cliente não possa mais responder.
Uma descrição completa do resultado do pior caso deve ser fornecida para que os clientes tenham um
script de catástrofe de preocupação que possa ser consultado durante suas sessões de exposição à
preocupação.
Após gerar o roteiro catastrofizante, o terapeuta cognitivo e o cliente trabalham colaborativamente

na sessão desenvolvendo um plano de descatastrofização (Craske & Barlow, 2006; Rygh & Sanderson,
2004). Isso envolve escrever uma resposta hipotética se o pior cenário realmente se tornar realidade. O
terapeuta pode dizer “Vamos apresentar algumas ideias, um plano de como você lidaria com esse
resultado catastrófico se realmente acontecesse com você”. O plano de descatastrofização é escrito
abaixo do roteiro de catastrofização e entregue ao cliente para referência futura. Deve-se perguntar ao
cliente: “Quão perturbador o pior cenário parece à luz do seu plano de enfrentamento potencial?” Para
uma discussão mais aprofundada sobre decatastrofização, consulte o Capítulo 6.
A indução da preocupação e a descatastrofização são ilustradas no caso de Clare, uma mulher de

meia-idade com TAG que se preocupava com sua saúde. Recentemente, ela teve uma consulta com seu
médico de família por causa de preocupações de que ela poderia ter câncer de mama. Seu médico pediu
uma mamografia que só intensificou a preocupação de Clare com o câncer.
Para determinar seu “resultado mais temido”, o terapeuta conduziu a seguinte entrevista catastrofizante:
Terapeuta: Clare, o que te preocupa em fazer um exame de mamografia?

Clare: Receio que o resultado seja positivo.
Terapeuta: E o que te preocupa em um resultado positivo de mamografia?
Clare: Acontece que eu tenho câncer de mama.
Terapeuta: E o que mais te preocupa em ter câncer de mama?

Clare: Que vou precisar de quimioterapia e possivelmente uma mastectomia.
Terapeuta: O que mais o preocupa nesses tratamentos para o câncer?
Clare: Que eu vou ficar muito doente com a quimioterapia, perder meu cabelo e acabar com nojo
corpo.
Terapeuta: O que mais te preocupa sobre os efeitos do tratamento em seu corpo?
Clare: Que meu marido vai se divorciar de mim porque sou muito feia, vou me odiar, e
ficar severamente deprimido.
Terapeuta: Isso soa realmente terrível, mas há algo além disso que preocupa
vocês?
Clare: Não, isso é ruim o suficiente, não é?
Terapeuta: Com certeza! Então, para você, Clare, a pior catástrofe que você pode imaginar sobre o câncer é acabar
sozinha, deprimida e com um corpo nojento. Você pode realmente se imaginar nesse estado, você pode formar
uma imagem disso em sua mente?
Clare: Sim, eu tenho uma imagem real de como eu me sentiria como uma sobrevivente do câncer.
A terapeuta cognitiva registrou em detalhes a imagem de Clare de si mesma como uma sobrevivente do câncer.
Ele então desenvolveu com ela um roteiro descatastrofizado: como ela poderia lidar de forma mais realista com o câncer
de mama. Isso foi baseado nas experiências de duas mulheres que Clare conhecia que tinham câncer de mama. O
terapeuta então fez Clare se envolver em 10 minutos de indução de preocupação com o câncer, garantindo que pelo
menos metade do tempo de indução fosse gasto imaginando que ela tinha tratamento para câncer de mama e estava se
olhando no espelho. Isso também incluiu a reação negativa do marido aos efeitos de seu tratamento e seus próprios
sentimentos de desespero. Isso foi seguido por imaginar como ela lidaria realisticamente como uma sobrevivente de
câncer de mama usando o roteiro de descatastrofização como referência.

Para aumentar o controle da preocupação e descatastrofizar a ameaça da preocupação, é empregado um
exercício de indução da preocupação que utiliza scripts de catastrofização e descatastrofização para incentivar a
exposição aos resultados mais temidos dos indivíduos.
Expressão de preocupação repetida
A exposição à preocupação (ou expressão) tornou-se um componente importante dos tratamentos cognitivo-
comportamentais para o TAG (por exemplo, Borkovec et al., 2004; Craske & Barlow, 2006; Rygh & Sanderson, 2004;
Wells, 1997). O conceito é baseado em um procedimento de tratamento de controle de estímulo descrito pela primeira
vez por Borkovec, Wilkinson, Folenshire e Lerman (1983). Os indivíduos inicialmente identificaram seus pensamentos
preocupantes e, em seguida, estabeleceram um período padrão de 30 minutos todos os dias para se preocuparem. Se
os indivíduos se pegassem preocupados em qualquer outra hora do dia, eles deveriam adiar sua preocupação para o
período de preocupação prestando atenção à sua experiência do momento presente. Durante o período de preocupação,
os indivíduos deveriam se envolver na resolução de problemas para eliminar suas preocupações.
Borkovec et ai. (2004) viram o tratamento de controle de estímulos como um tipo de prevenção de resposta em que os
preocupados aprendem a restringir gradualmente sua preocupação a uma gama mais limitada de pistas discriminativas
(ou seja, preocupar-se apenas durante um tempo e local especificados).
Ao longo dos anos, várias modificações e refinamentos foram introduzidos para preocupar a exposição. Na terapia
cognitiva, a exposição repetida à preocupação é um experimento comportamental que (1) desafia as crenças
metacognitivas de que a preocupação é perigosa e incontrolável, (2) evita a catástrofe da preocupação, (3) previne a
supressão e outras estratégias ineficazes de controle da preocupação e ( 4) aumenta a confiança dos clientes em sua
capacidade de lidar com preocupações. O objetivo da exposição à preocupação é que o cliente experimente
preocupação e suas imagens como possibilidades hipotéticas e não como representações realistas de ameaças
reais ao bem-estar (Rygh & Sanderson, 2004). O Apêndice 10.2 fornece um Formulário de Exposição à Preocupação
que pode ser usado quando os indivíduos se envolvem em trabalhos de casa de exposição à preocupação.
Os indivíduos recebem instruções em expressão de preocupação antes de sua atribuição como lição de casa.
Os clientes são instruídos a reservar o mesmo período de 30 minutos em um local específico de sua casa e a se
envolver em um período prolongado imaginando o pior resultado (ou seja, catástrofe) para um único tema de
preocupação primária. Eles devem manter sua atenção focada na catástrofe “e pensar sobre ela ou imaginá-la com
o máximo de detalhes e nitidez possível”. Eles não devem tentar resolver o problema ou descatastrofizar a
preocupação, mas simplesmente se concentrar nela o máximo possível. Se a mente dele se perguntar sobre o tema
da preocupação, tente trazê-lo de volta para a preocupação o mais rápido possível. Os clientes são incentivados a
usar o script de catástrofe para ajudá-los a se concentrar na preocupação. Após cada exposição de preocupação, o
Formulário de Exposição de Preocupação (Apêndice 10.2) deve ser preenchido. Atenção especial deve ser dada ao
registro da qualidade da exposição à catástrofe e quaisquer pensamentos ansiosos sobre o envolvimento no
exercício da preocupação. O cliente deve escrever desafios aos pensamentos ansiosos que encorajarão mais
repetição das sessões de preocupação. Se a preocupação ocorrer em algum outro momento do dia, os indivíduos
devem adiar a preocupação até a sessão de exposição à preocupação. Isso pode ser feito anotando o conteúdo da
preocupação no Formulário B de Automonitoramento de Preocupações (Apêndice 10.1) como um lembrete para a
sessão de exposição à preocupação e, em seguida, focando a atenção em algum aspecto de sua experiência no
momento presente. Indivíduos com TAG devem ser informados de que serão necessárias sessões práticas diárias
de exposição à preocupação durante 2 a 3 semanas antes que os benefícios dessa intervenção possam ser sentidos.

A exposição repetida ao resultado da preocupação catastrófica é um importante experimento comportamental
na terapia cognitiva do TAG. Ele desafia as crenças desadaptativas dos indivíduos sobre os perigos e a
incontrolabilidade da preocupação e impede o uso de estratégias ineficazes de controle da preocupação.
Processamento de dicas de segurança
Os preocupados crônicos ficam tão focados na ameaça e na incerteza durante o processo de preocupação que
muitas vezes não conseguem processar os aspectos positivos, seguros ou benignos de uma situação de preocupação.
Assim, o terapeuta cognitivo aproveita todas as oportunidades ao avaliar os aspectos da preocupação ou empregar
a reestruturação cognitiva para explorar os aspectos positivos ou de segurança das situações.
Os indivíduos são encorajados a anotar aspectos de uma situação de preocupação que sejam positivos ou seguros
como um contraponto às suas interpretações automáticas de ameaça e perigo. O objetivo desta intervenção é ajudar
os indivíduos a desenvolver uma perspectiva mais equilibrada e realista sobre a preocupação. Às vezes pode haver
uma ou duas dicas de segurança primárias associadas à preocupação, enquanto outras vezes pode haver vários
indicadores de segurança que são evidentes ao longo do processo de preocupação.
Em nosso exemplo anterior, Clare sofria de uma preocupação crônica com o câncer. Depois de gerar o cenário
catastrófico, o terapeuta cognitivo ajudou Clare a pensar sobre os possíveis aspectos positivos ou de segurança de
sua preocupação com o câncer.
Terapeuta: Clare, você sugeriu um resultado possível da mamografia, que é positivo indicando que
você tem câncer. Qual você acha que é a probabilidade de que o teste seja positivo?
Clare: Acho que provavelmente é 50/50.

Terapeuta: Isso soa muito alto, mas parece que você está dizendo que há 50% de chance de o teste
ser negativo.
Clare: Bem, suponho, mas só consigo pensar nos 50% de chance de ser positivo.
Terapeuta: Eu entendo. Mas e se você estiver superestimando a chance de um resultado positivo no
teste e subestimando a chance de um resultado negativo? Que efeito isso terá?
Clare: Acho que isso vai me deixar mais ansiosa e preocupada.

Terapeuta: Isso mesmo. Esse tipo de pensamento aumentará sua preocupação e ainda assim não
mudará o resultado do teste. É realmente uma maneira muito improdutiva de pensar. Então
vamos ver se podemos mudar isso.
Clara: Como posso fazer isso?
Terapeuta: Bem, uma coisa seria treinar-se muito intencionalmente para prestar mais atenção aos
aspectos positivos ou de segurança dessa situação. Você pode começar obtendo algumas
informações sobre a probabilidade real de que o resultado da mamografia seja positivo. Você
também pode pesquisar familiares e amigos para ver quantos tiveram resultados negativos ou
falsos positivos e nunca tiveram câncer. Você pode praticar lembrar-se dessa informação sempre
que começar a se preocupar com o câncer. Não estou dizendo que isso reduzirá magicamente
suas preocupações, mas gradualmente, com o tempo, você ficará melhor em pensar sobre o
câncer de uma maneira mais equilibrada. Você não pode mudar o fato de que sempre há incerteza
sobre o câncer para todos, mas você pode corrigir como você pensa sobre essa incerteza. Você
gostaria de tentar isso?
Clare: Claro, parece uma boa ideia.
Antes de deixar a questão do processamento de dicas de segurança, deve-se enfatizar que o

objetivo dessa intervenção é contrariar a tendência do cliente de se concentrar excessivamente no
processamento dos aspectos ameaçadores das situações. O terapeuta não tenta persuadir o cliente
de que é improvável que o pior resultado aconteça. Por exemplo, o terapeuta não pode tentar
convencer Clare de que seus resultados de mamografia serão negativos. Em vez disso, Clare está
sendo ensinada a processar intencionalmente os sinais de segurança para contrabalançar sua ênfase
excessiva em pensar que o teste indicará que ela tem câncer. Obviamente, o processamento de sinal
de segurança não pode mudar o fato de que um resultado de teste positivo é uma possibilidade distinta.
Na terapia cognitiva, os preocupados crônicos são ensinados a processar com esforço os sinais positivos ou de segurança
de uma situação de preocupação para corrigir sua tendência de ignorar os aspectos positivos de um problema de
preocupação.
Reestruturação Cognitiva de Crenças Metacognitivas

Outro componente terapêutico importante da terapia cognitiva para TAG é a identificação e modificação de
crenças metacognitivas positivas e negativas sobre a preocupação. Wells (1997, 2006, 2009) discutiu como a
reestruturação cognitiva e os experimentos comportamentais podem ser usados para desafiar as crenças
centrais do cliente TAG sobre os perigos e a incontrolabilidade da preocupação, bem como quaisquer crenças
equivocadas sobre os benefícios potenciais da preocupação.
O terapeuta é capaz de identificar as principais crenças metacognitivas de preocupação do indivíduo a partir do
exercício de indução de preocupação e da reestruturação cognitiva de interpretações tendenciosas de ameaças.
Além disso, o Formulário de Automonitoramento de Preocupações com Preocupações (Apêndice 10.3) pode
ser usado para coletar informações adicionais sobre as crenças metacognitivas centrais do cliente.
Wells (2006) observa que a reestruturação cognitiva de crenças metacognitivas negativas envolve
questionar a evidência de que a preocupação é prejudicial, questionar como a preocupação pode ser perigosa,
revisar contra-evidências e aprender novas informações. Por exemplo, indivíduos com TAG muitas vezes
acreditam que a preocupação é estressante e, portanto, pode causar danos físicos, como um ataque cardíaco.
Wells (2006) sugere que o cliente pode receber informações de que a preocupação não é estressante, mas sim
uma estratégia de enfrentamento em resposta ao estresse.
O cliente pode receber uma tarefa de casa para encontrar informações que a preocupação pode causar
diretamente ataques cardíacos. Uma lista de indivíduos que o cliente conhece poderia ser gerada com uma
lista para todos os preocupados crônicos e a outra lista de todos os indivíduos que sofreram um ataque
cardíaco. Quantas pessoas aparecem nas duas listas? Estudantes que são preocupados crônicos geralmente
estão convencidos de que a preocupação causará um declínio significativo em seu desempenho acadêmico.
Mais uma vez, uma pesquisa pode ser realizada para determinar quantos alunos engajados versus desengajados
estão preocupados. Uma explicação alternativa é que muitos fatores determinam o nível de desempenho
acadêmico de um aluno e a preocupação pode desempenhar uma parte pequena, até mesmo insignificante,
disso. Crenças sobre a incontrolabilidade da preocupação podem ser desafiadas fazendo com que os clientes
participem de exercícios de indução de preocupação, aumentem paradoxalmente seu nível de preocupação
durante períodos estressantes ou tentem perder o controle completo da preocupação (Wells, 2006). O objetivo
desses experimentos comportamentais é fornecer evidências de que, de fato, a preocupação é uma estratégia
de enfrentamento mal-adaptativa controlada (ou seja, estratégica) e os perigos de perder o controle completo
da preocupação são mais imaginários do que reais.
A reestruturação cognitiva das crenças positivas sobre preocupação seguiria o mesmo formato descrito
para as crenças negativas. Por exemplo, a crença de que as preocupações levam à resolução de problemas
pode ser testada examinando com que frequência a preocupação excessiva do indivíduo levou à resolução do
problema. Wells (2006) sugere uma intervenção de incompatibilidade na qual o cliente é solicitado a comparar
seu roteiro de preocupação catastrófica com um roteiro baseado na realidade.
Como a preocupação pode ser adaptativa se é uma incompatibilidade com a realidade? Outro experimento
comportamental para o indivíduo que acredita que a preocupação melhora seu desempenho no trabalho é pedir
ao cliente que aumente propositalmente seu nível de preocupação antes de sair para o trabalho em
determinados dias e depois monitorar o nível de melhoria na produtividade do trabalho.

A reestruturação cognitiva e os experimentos comportamentais que se concentram diretamente na
modificação das crenças metacognitivas positivas e negativas centrais sobre a preocupação são um
ingrediente importante do tratamento para o TAG que é introduzido no meio do curso da terapia.
Inoculação de risco e incerteza

Outro componente da terapia cognitiva para o TAG que está relacionado às crenças metacognitivas
tem como alvo a sensibilidade aumentada do preocupado crônico ou a intolerância ao risco e à
incerteza. Em seu programa de tratamento cognitivo-comportamental para TAG, Robichaud e Dugas
(2006) primeiro educam o cliente sobre o papel da intolerância à incerteza na persistência da
preocupação patológica. Eles explicam que os preocupados crônicos têm uma forte reação mesmo
a pequenas quantidades de incerteza que os levam a fazer perguntas do tipo “e se”. Essas
perguntas “e se” desencadeiam um ciclo de preocupação excessiva. Robichaud e Dugas observam
que há apenas duas maneiras de reduzir o papel da incerteza na preocupação: reduzir a própria
incerteza ou aumentar a tolerância à incerteza. É explicado aos clientes que a primeira opção não
é realista porque a incerteza é uma parte inevitável da vida.
Em nossa abordagem de terapia cognitiva para se preocupar, mudar as crenças de risco e
incerteza começa com uma explicação da intolerância à incerteza baseada em Robichaud e Dugas
(2006). Em seguida, o terapeuta coleta dados sobre as crenças de incerteza idiossincráticas
associadas às preocupações primárias do cliente. O Formulário de Registro de Riscos e Incertezas
(Apêndice 10.4) pode ser atribuído como lição de casa para reunir as informações necessárias. As
perguntas “e se” geradas durante um episódio de preocupação fornecerão informações sobre a
aversão ao risco do cliente e a intolerância à incerteza. A coluna intitulada “Respostas à Incerteza”
avalia diretamente a intolerância às crenças de incerteza e as tentativas do cliente de reduzir ou
evitar a incerteza.
A reestruturação cognitiva da intolerância às crenças de incerteza examina evidências de que
a incerteza pode ser reduzida ou eliminada, que viver com a incerteza é intolerável e que se tem
controle suficiente sobre eventos futuros para garantir os resultados desejados. Leahy (2005) pede
aos clientes que examinem os custos e benefícios de aceitar a incerteza versus se esforçar para
eliminar a incerteza associada a preocupações. O objetivo da reestruturação cognitiva é ensinar ao
indivíduo com TAG que a incerteza é uma parte natural da vida e que a tolerância à incerteza é a
única opção porque os humanos têm capacidade limitada para determinar eventos futuros.
Uma das intervenções mais úteis para a intolerância à incerteza envolve uma forma de
“inoculação da incerteza” na qual os clientes são expostos a quantidades cada vez maiores de
incerteza em suas experiências diárias (Robichaud & Dugas, 2006). Por exemplo, uma aluna se
preocupou por não entender o que estava lendo em seu livro de anatomia. Suas perguntas “e se”
incluíam “E se eu não entender tudo?”, “E se eu esquecer o que estudei?”, “E se eu me confundir
com os fatos?” e “E se eu ficar tão ansioso e confuso que eu apaguei no exame final?” Seu
resultado catastrófico foi “Vou esquecer tudo e reprovar no exame final e no curso”.
Ela acreditava que a incerteza do resultado do exame era intolerável porque interferia em sua
capacidade de estudar e se concentrar. Ela também acreditava que a única solução era reler e
estudar repetidamente o mesmo material repetidamente até ter certeza de que nunca o esqueceria.
Depois de se envolver em um exercício de reestruturação cognitiva em que o terapeuta desafiou a
crença da cliente de que ela poderia obter certeza em seu conhecimento sobre o assunto, uma
série de exercícios comportamentais foi introduzida em que a cliente reduziu suas respostas de
verificação e releitura e trabalhou para tolerar quantidades crescentes de incerteza sobre o material
de anatomia que ela havia acabado de estudar.
Estabeleceu-se uma meta para o que constituía uma estratégia de estudo razoável que não se
baseava na erradicação de toda a sensação de incerteza sobre o resultado do exame final de anatomia.
Ocorreu uma diminuição em seu nível de ansiedade e preocupação, e sua nota na anatomia também melhorou
significativamente.

Melhorar a tolerância ao risco e à incerteza é um objetivo importante da terapia cognitiva do TAG. A
reestruturação cognitiva e a exposição sistemática a quantidades crescentes de incerteza levarão a uma
melhor aceitação da incerteza associada às preocupações primárias.
Treinamento Construtivo de Resolução de Problemas
Como observado anteriormente, uma orientação negativa para o problema, baixa confiança na capacidade de
resolução de problemas e insatisfação com o resultado da resolução de problemas são comuns no TAG. Como
resultado, o treinamento em resolução de problemas está incluído nos protocolos de tratamento cognitivo-
comportamental para TAG (por exemplo, Craske & Barlow, 2006). Robichaud e Dugas (2006), no entanto,
descreveram a intervenção mais extensa para a má resolução de problemas em GAD. Eles primeiro abordam a
orientação negativa do cliente para o problema usando a reestruturação cognitiva para modificar crenças
disfuncionais envolvendo dúvidas sobre a capacidade de resolução de problemas, tendência a ver os problemas
como ameaçadores e pessimismo sobre o resultado da resolução de problemas. O objetivo é mudar a perspectiva
do cliente de ver o problema como uma ameaça para vê-lo como uma “oportunidade” ou desafio.
A segunda parte de sua intervenção envolve treinamento no uso eficaz das etapas de resolução de
problemas; (1) definição do problema e estabelecimento de metas, (2) geração de soluções alternativas, (3)
tomada de decisão e (4) implementação e verificação da solução (D'Zurilla & Nezu, 2007). A intervenção cognitiva
para orientação negativa de problemas e habilidades de resolução de problemas pobres pode ser especialmente
útil quando a preocupação é mais realística. Por exemplo, a aluna mencionada anteriormente que se preocupava
em não passar no exame de anatomia tinha uma preocupação realista. Seus hábitos de estudo disfuncionais
provavelmente resultariam em um desempenho ruim nos exames. Assim, parte de seu tratamento envolveu
treinamento em resolução de problemas para desenvolver uma rotina de estudos mais realista e prática. Isso
também envolvia lidar com sua dúvida e pessimismo de que quaisquer mudanças seriam inúteis porque ela
mantinha uma crença errônea de que aderir a seu regime de estudo rígido e irreal acabaria por eliminar seus
sentimentos de incerteza.

A melhora na orientação negativa para o problema e o treinamento na capacidade de resolução de
problemas são incluídos na terapia cognitiva do TAG quando a preocupação primária diz respeito a um
resultado negativo mais realista.
Processamento Elaborativo do Presente
Nas sessões finais de terapia cognitiva, os indivíduos com TAG são encorajados a mudar sua atenção de
pensamentos ameaçadores orientados para o futuro para uma atenção mais completa aos seus pensamentos,
sentimentos e sensações no momento presente. Borkovec et ai. (2004)
argumentam que um foco de atenção no momento presente é um antídoto eficaz para a preocupação.
Como a ansiedade é sempre antecipatória, não pode haver ansiedade no momento presente.
Aprender a viver no momento presente é uma tarefa desafiadora para indivíduos que estão
cronicamente presos no futuro ameaçador e hipotético (ou seja, “e se”). Bork ovec et ai. (2004) propõem
uma abordagem em três etapas. Primeiro, os clientes são informados de que suas previsões negativas
sobre o futuro geralmente são imprecisas e praticam a substituição dessas previsões por alternativas mais
realistas. Em seguida, os indivíduos são ensinados que nenhuma previsão pode prever com precisão o
futuro e os indivíduos são encorajados a viver uma “vida sem expectativas”. Depois que os clientes se
concentram mais no presente, o estágio final envolve ensiná-los a construir o significado do momento
presente.
Isso envolve o foco em características especiais do momento, com ênfase particular em como isso se
conecta aos valores e à felicidade do cliente no momento. Esse processamento elaborativo do presente é
semelhante a desenvolvimentos mais recentes na terapia cognitiva baseada em mindfulness, que enfatizam
o foco meditativo em uma atividade presente, como a respiração, observando os pensamentos negativos
de uma maneira passiva e sem julgamentos e desenvolvendo a aceitação de todos os pensamentos como
“ apenas pensamentos” e não fatos ou algum aspecto da realidade (Segal et al., 2002; Williams, Teasdale,
Segal, & Kabat-Zinn, 2007). Se as intervenções para a preocupação crônica colocam maior ênfase na
reestruturação cognitiva de crenças e avaliações de preocupação, ou na terapia cognitiva baseada em
mindfulness, o objetivo de todo tratamento deve ser redirecionar o indivíduo com TAG de uma preocupação
com o controle de ameaças futuras hipotéticas para um foco maior em e apreço pela experiência presente.

Um resultado importante na terapia cognitiva do TAG é redirecionar a preocupação do cliente com
possíveis ameaças orientadas para o futuro para uma maior apreciação do momento presente na
vida diária.
Treinamento de relaxamento (opcional)
Muitos programas cognitivo-comportamentais para TAG ainda enfatizam que o treinamento em relaxamento
aplicado é uma intervenção importante para TAG (por exemplo, Borkovec et al., 2004; Craske & Barlow,
2006; Rygh & Sanderson, 2004). No entanto, o treinamento de relaxamento é usado apenas ocasionalmente
na terapia cognitiva do TAG. Pode ser oferecido a indivíduos que experimentam ansiedade somática
extraordinariamente intensa ou àqueles que acham difícil se concentrar em suas cognições por causa da
ansiedade elevada. Nesse caso, um curso de relaxamento aplicado pode ser oferecido antes de realizar
intervenções diretas para preocupação patológica. O Capítulo 7 fornece uma descrição detalhada e
implementação para o relaxamento muscular progressivo (consulte a Tabela 7.5) e o protocolo de
tratamento de relaxamento aplicado (consulte a Tabela 7.6). Além disso, há evidências de que o
relaxamento aplicado é um tratamento eficaz para o TAG por si só (p. 2006). Além disso, há pouca
evidência de que a terapia de relaxamento seja eficaz porque reduz a tensão muscular (Conrad & Roth,
2007). No entanto, o relaxamento aplicado é uma opção de tratamento confiável disponível para o
terapeuta cognitivo.

O treinamento de relaxamento muscular é uma opção de tratamento que pode ser empregada quando a
ansiedade somática é tão intensa que o indivíduo com TAG não consegue colaborar em intervenções
cognitivas para preocupação patológica.
Eficácia da Terapia Cognitiva para TAG
A eficácia do tratamento para TAG pode ser menor do que as taxas relatadas para outros transtornos de ansiedade.
Em sua revisão, Fisher (2006) concluiu que a terapia cognitivo-comportamental que combina relaxamento aplicado e
terapia cognitiva produz uma taxa de recuperação de 50% com base no PSWQ e uma taxa de recuperação de 60%
no Inventário de Ansiedade Traço-Estado—
Escala de traços. Em sua meta-análise da TCC, Gould et al. (2004) descobriram que a TCC para GAD produziu
grandes tamanhos de efeito (ou seja, 0,73), mas apenas alguns indivíduos atingem um “status bom”.
Da mesma forma Hollon et al. (2006) observou que os ganhos do tratamento para a TCC são significativos e
mantidos ao longo do tempo, mas “há uma sensação geral de que mais pode ser feito com o tratamento do TAG” (p.
300).
Quão eficaz é a terapia cognitiva para o TAG? Vários estudos de resultados bem desenhados abordaram esta
questão. Em um dos primeiros estudos de resultados conduzidos em uma pequena amostra de GAD, a TCC em
grupo e o controle da ansiedade mostraram uma melhora mais consistente e significativa na ansiedade em
comparação com um grupo de controle de benzodiazepina e lista de espera (Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood e
Espie, 1987 ). Durham e Turvey (1987) descobriram que a terapia cognitiva e a terapia comportamental produziram
melhoras pós-tratamento semelhantes em 50-60% dos pacientes, mas em 6 meses de acompanhamento,
significativamente mais indivíduos da condição de terapia cognitiva melhoraram (62%). Em um estudo posterior, 57
indivíduos com DSM-III-R GAD foram aleatoriamente designados para TCC, terapia comportamental (relaxamento
muscular progressivo e exposição gradual) ou um controle de lista de espera (Butler et al., 1991). A TCC mostrou-se
superior à terapia comportamental, com 32% dos indivíduos alcançando mudanças clinicamente significativas no
pós-tratamento e 58% em 18 meses de acompanhamento em comparação com 5% e 21%, respectivamente, para o
grupo de terapia comportamental. Fisher e Durham (1999) revisaram as taxas de recuperação com base no Inventário
de Ansiedade Traço-Estado – Escores de mudança da Escala de Traço em seis ensaios clínicos randomizados e
concluíram que a TCC individual é um dos tratamentos mais eficazes para preocupação crônica e TAG, com
acompanhamento de 6 meses -up taxas de melhoria de 75% e taxas de recuperação reais de 51%.
Esses resultados positivos para a TCC também foram relatados em estudos mais recentes. Em uma versão da
terapia cognitiva que se concentrou especificamente nas características cognitivas da preocupação, como correção
de crenças de preocupação errôneas, modificação da intolerância de crenças de incerteza e correção de uma
orientação negativa para o problema, a terapia cognitiva produziu mudança estatística e clinicamente significativa
em comparação com uma condição de lista de espera no pós-tratamento e acompanhamento de 12 meses com 77%
dos pacientes não mais preenchendo os critérios para TAG (Ladouceur, Dugas, et al., 2000). Esse achado foi
posteriormente replicado com uma versão em grupo da terapia cognitiva, com 95% do grupo de terapia cognitiva não
mais atendendo aos critérios diagnósticos para TAG em 2 anos de acompanhamento (Dugas et al., 2003). No
entanto, há evidências de que indivíduos mais velhos com TAG não apresentam uma resposta tão boa à terapia
cognitiva ou TCC para TAG quanto os pacientes mais jovens (Covin, Ouimet,
Sementes, & Dozois, 2008; Mohlman, 2004), com aproximadamente 45-54% não preenchendo
mais os critérios diagnósticos para TAG no pós-tratamento (Wetherell, Gatz, & Craske, 2003;
Stanley et al., 2003).
Em uma grande meta-análise envolvendo 65 estudos, Mitte (2005) concluiu que a TCC era
um tratamento altamente eficaz para TAG (ou seja, tamanho médio do efeito = 0,82 para ansiedade
quando comparado a nenhum controle de tratamento), conforme indicado por reduções em ambos
os sintomas primários de ansiedade e depressão (ver também Covin et al., 2008, para conclusão
semelhante). No entanto, não houve evidência consistente de que a TCC fosse significativamente
mais eficaz do que a farmacoterapia, levando o autor a concluir que a TCC é pelo menos
equivalente em eficácia à farmacoterapia. No entanto, a TCC pode ser melhor tolerada e pode ter
efeitos mais duradouros, pelo menos, quando comparado aos benzodiazepínicos (Gould, Otto,
Pollack, & Yap, 1997; Mitte, 2005).
Infelizmente, muito poucos estudos de tratamento relataram períodos de acompanhamento
superiores a 12 meses. A única exceção é um acompanhamento de 8 a 14 anos realizado em dois
estudos nos quais a terapia cognitivo-comportamental foi uma das condições de tratamento
aleatoriamente designadas (Durham, Chambers, MacDonald, Power e Major, 2003). Houve uma
tendência para os grupos de TCC serem mais melhorados do que as condições sem TCC no pós-
tratamento, mas as diferenças não foram estatisticamente significativas. No acompanhamento de
longo prazo, a maioria dos pacientes era sintomática, embora a gravidade média dos sintomas
ainda fosse menor do que o nível pré-tratamento, indicando a manutenção da melhora dos sintomas.
No entanto, não houve diferenças apreciáveis nas taxas de recuperação entre as condições CBT
e não CBT. Em um estudo de acompanhamento posterior de 2 a 14 anos envolvendo indivíduos
que participaram de um dos oito ensaios clínicos randomizados de TCC para TAG, TEPT ou
transtorno do pânico, os autores concluíram que “a TCC foi associada a uma melhor resposta a
longo prazo. vêm do que a não TCC em termos de gravidade geral dos sintomas, mas não em
relação ao status diagnóstico” (Durham et al., 2005, p. iii). No geral, então, não podemos dizer
com nenhum grau de certeza que a terapia cognitiva ou a TCC produz ganhos de tratamento mais
duradouros no TAG, embora algumas das descobertas sejam um tanto promissoras.
Vários estudos compararam diretamente a terapia cognitiva e o treinamento de relaxamento
aplicado. Geralmente, ambas as intervenções produzem efeitos de tratamento equivalentes no
pós-tratamento e no acompanhamento, com taxas de recuperação na faixa de 53-67% (por
exemplo, Arntz, 2003; Borkovec & Costello, 1993; Borkovec et al., 2002; Öst & Breitholtz, 2000 ).
A terapia cognitiva é significativamente mais eficaz do que a psicoterapia analítica, com
aproximadamente duas vezes mais pacientes de TCC relatando melhora clinicamente significativa
no pós-tratamento e acompanhamento do que o grupo psicodinâmico (Durham et al., 1999;
Durham et al., 1994). Além disso, a terapia cognitiva parece produzir mudanças clinicamente
significativas mais duradouras do que o manejo da ansiedade (por exemplo, Durham et al., 1999;
Durham et al., 1994).
Houve algumas tentativas para determinar se certas modificações de tratamento podem
melhorar a eficácia da TCC para TAG. Fisher (2006) concluiu a partir de sua revisão atualizada
das taxas de recuperação que a eficácia da terapia cognitiva, TCC e relaxamento aplicado é
altamente variável entre os estudos e, portanto, bastante limitada. No entanto, estudos de
resultados iniciais de abordagens de terapia cognitiva mais inovadoras que se concentram em
fatores cognitivos específicos na preocupação patológica, como intolerância à incerteza e crenças
metacognitivas, produziram melhores taxas de recuperação do que mais abordagens de terapia
cognitiva padrão e TCC. De acordo com Fisher (2006), a combinação de terapia cognitiva mais
relaxamento aplicado pode ser mais eficaz do que qualquer tratamento sozinho. No entanto, indi-
indivíduos com TAG que têm um prognóstico ruim (alta complexidade do transtorno e gravidade dos
sintomas) não se beneficiam significativamente de TCC mais intensa (Durham et al., 2004).
Finalmente, os benefícios da TCC para o TAG podem ter uma aplicação mais ampla do que a melhora da
preocupação crônica. Em um estudo recente, indivíduos com TAG aleatoriamente designados para TCC
mais redução gradual da medicação mantiveram a descontinuação de benzodiazepínicos em 12 meses de
acompanhamento (64,5%) significativamente melhor do que indivíduos (30%) que receberam tratamento
inespecífico mais redução gradual (Gosselin, Ladouceur , Morin, Dugas e Baillargeon, 2006).

A terapia cognitiva e a terapia cognitivo-comportamental são tratamentos eficazes para o TAG que
atingem uma taxa de recuperação pós-tratamento de 50 a 60%. Os tratamentos são altamente
eficazes na redução da preocupação patológica que caracteriza o TAG. Há evidências de manutenção
a longo prazo dos efeitos do tratamento, embora a maioria dos indivíduos continue a apresentar
alguns sintomas e até mesmo atender aos critérios diagnósticos. Indivíduos mais velhos com TAG
podem não responder tão bem à terapia cognitiva ou TCC e os tratamentos são pelo menos tão
eficazes quanto a farmacoterapia ou o treinamento de relaxamento aplicado. Em geral, a eficácia da
terapia cognitiva para TAG pode ser mais variável e limitada do que a terapia cognitiva para outros
transtornos de ansiedade.
Resumo e conclusão
O TAG tem sido referido como o “transtorno de ansiedade básico” (Roemer et al., 2002). Sua característica
principal é a preocupação excessiva, difusa ou expectativa apreensiva sobre uma série de preocupações
ou situações que ocorrem na maioria dos dias por pelo menos 6 meses e são difíceis de controlar (DSM-IV-
TR; APA, 2000). Ao longo dos anos, o foco diagnóstico no TAG mudou da ênfase na ansiedade e seus
sintomas para o componente cognitivo da ansiedade (ou seja, preocupação). Foi apresentado um modelo
cognitivo elaborado de GAD (ver Figura 10.1) no qual pensamentos intrusivos automáticos indesejados de
ameaça incerta sobre eventos ou situações futuras ativam esquemas prepotentes de ameaça generalizada
e vulnerabilidade, resultando em hipervigilância e processamento preferencial de ameaça que iniciam
processos elaborativos envolvendo uma reavaliação da ameaça e vulnerabilidade pessoal ou desamparo.
Esse processo sustentado de reavaliação ou preocupação torna-se um ciclo autoperpetuante que intensifica
a ativação de ameaças esquemáticas por causa de processos metacognitivos desadaptativos associados.
A própria preocupação passa a ser vista como um processo perigoso e incontrolável, com tentativas
deliberadas de suprimir a preocupação sem sucesso. Além disso, a falha em obter a resolução do problema
ou a sensação de segurança reforça ainda mais a perda de controle associada à preocupação. O processo
degenera em uma estratégia de evitação cognitiva mal-adaptativa, cujo único sucesso é a ativação contínua
de esquemas disfuncionais e um sistema de processamento de informações preferencialmente inclinado
para a ameaça.
O suporte empírico para o modelo cognitivo é misto. Há evidências consideráveis de que o TAG é
caracterizado por (1) conteúdo de preocupação relacionado aos esforços pessoais e preocupações atuais
de um indivíduo; (2) esquemas sobre ameaça geral, vulnerabilidade, incerteza,
e metacognição; (3) vieses automáticos de atenção e interpretação para ameaça ao processar estímulos ambíguos; (4)
avaliações negativas de controle de preocupação e possível dependência de estratégias de controle mental mal-adaptativas;
e (5) orientação negativa para o problema e falta de confiança na capacidade de resolução de problemas. No entanto, menos
evidências empíricas estão disponíveis sobre o papel da metapreocupação e crenças de preocupação positiva, a capacidade
dos preocupados crônicos de realmente suprimir o processo de preocupação no curto prazo, se os indivíduos com TAG são
excessivamente dependentes de estratégias ineficazes de controle do pensamento e se o TAG envolve uma busca fracassada
por uma sensação de segurança. Em geral, há um nível moderado de suporte empírico para o modelo cognitivo proposto de
GAD, mas permanecem inúmeras lacunas para investigação adicional.
A Tabela 10.5 apresenta um protocolo de tratamento de terapia cognitiva multicomponente para TAG que se concentra
na mudança da dependência de uma estratégia de enfrentamento de esquiva patológica (ou seja, preocupação) para uma
resposta de enfrentamento preparatória construtiva mais controlada e orientada para o problema para um futuro incerto. A
terapia cognitiva usa a reestruturação cognitiva e experimentos comportamentais para combater a propensão do paciente
com TAG de exagerar a ameaça futura, bem como exercícios de indução e exposição de preocupação para “decatastrofizar”
o processo de preocupação. Uma revisão da pesquisa de resultados clínicos indica que 50-60% dos concluintes do tratamento
de terapia cognitiva/TCC alcançarão uma recuperação clinicamente significativa no pós-operatório.
tratamento.
Apesar dos enormes ganhos que foram obtidos em nossa compreensão e tratamento do GAD, muitas questões
permanecem sem solução. Uma das questões mais fundamentais diz respeito se o TAG é realmente um transtorno de
ansiedade ou deve ser conceituado de forma mais ampla como um transtorno de angústia junto com a depressão. Embora
entendamos muito mais sobre os processos que mantêm a preocupação, muitas questões ainda permanecem sobre a
propensão a se preocupar, apesar de sua futilidade e qualidades indutoras de ansiedade. Para o modelo cognitivo, várias
questões requerem investigação adicional, como (1) o papel dos pensamentos intrusivos indesejados, (2) se o viés de
processamento de informações é específico para a ameaça ou mais amplamente relacionado a pistas emocionais, (3) o papel
de metapreocupação e crenças meta cognitivas positivas na preocupação patológica e (4) a natureza da supressão da
preocupação e seus efeitos no TAG. Em termos de terapia cognitiva, pouco se sabe sobre os ingredientes terapêuticos mais
eficazes ou por que a terapia cognitiva não é mais eficaz do que a terapia comportamental ou a farmacoterapia, dada a
natureza cognitiva do transtorno. Consistente com outros transtornos de ansiedade, a eficácia a longo prazo da terapia
cognitiva/
CBT para GAD ainda permanece em grande parte desconhecido.

442
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Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
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para
registrar
ocorrências
diárias
de
episódios
preocupação
que
você
experimentou
durante
apróxima
semana.
Tente
preencher
o
formulário
mais
próximo
possível
do
episódio
de
preocupação
para
aumentar
a
precisão
de
suas
10.1
Nome:
Hora
do
dia Estimado Data
e
ou
Preocupação
Inicial
[Indique
brevemente
sua
Pensamentos
Ansiosos
e
Intrusivos
e/
pensamentos
quando
você
começou
a
se
preocupar]
Conteúdo
de
preocupação
[Descreva
brevemente
o
Formulário
B
de
automonitoramento
preocupações
foco
de
suas
preocupações;
oque
você
era
Data:
de
preocupado
com]
Duração
da
preocupação
Média
[minutos
ou
horas]
para:
Sofrimento
[0–
100]
[O
que
você
fez
para
controlar
a
preocupação,
Desligue
isso?
Quão
eficaz
foi
isso?]
Resultado
443
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de
exposição
refere-
se
à
capacidade
de
formar
uma
imagem
vívida
e
prolongada
ou
pensar
sobre
opior
resultado
em
uma
escala
de
0
(não
imaginou/
pensou
em
catástrofe)
a Instruções:
Este
formulário
deve
ser
preenchido
imediatamente
após
se
envolver
em
uma
tarefa
de
casa
exposição
à
preocupação. Apêndice
10.2
100
(imagem
forte,
vívida
e
prolongada
ou
pensamento
de
catástrofe) Nome:
Duração
da
Sessão Data
e
Resultado
Catastrófico
[Taxa
de
qualidade
exposição
a
Tópico
de
preocupação
e
seu
resultado
na
escala
de
0
a
100]*
Durante
a
sessão
Ansiedade/
[escala
0–
100]
Sofrimento
Formulário
de
Exposição
de
Preocupações
Preocupação
[Registre
quaisquer
pensamentos
negativos
sobre
se
envolver
na
preocupação
Data:
de
Pensamentos
ansiosos
sobre
exercício]
Combatendo
Pensamentos
Ansiosos
sobre
Preocupações
[Registre
quão
negativo
para:
pensamentos
na
coluna
anterior
foram
contrariado]
após
a
sessão
Sofrimento
Ansiedade/
[0–
100]
444
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Classifique
a
extensão
da
preocupação
com
a
preocupação
associada
ao
episódio
atual
de
0
(“Nada
preocupado
por
estar
preocupado”)
a
100
(“Extremamente
preocupado
por
ter
outro
episódio
de
preocupação”) Instruções:
Este
formulário
deve
ser
preenchido
durante
episódios
de
preocupação
diária.
Tente
preencher
oformulário
mais
próximo
possível
do
episódio
de
preocupação
para
aumentar
a
precisão
de
suas
10.3
Nome:
Duração
da
preocupação Data
e
Preocupação
Primária
[Descreva
brevemente
suas
preocupações,
incluindo
as
piores
resultado
que
você
está
pensando.]
Preocupar-
se
com
o
formulário
de
automonitoramento
preocupações
Episódio
[O
que
você
está
pensando
que
é
tão
horrível
ou
ruim
para
você
ter
esses
pensamentos
negativos
sobre
a
preocupação
Data:
de
episódio
de
preocupação?]
Pensamentos
Positivos
sobre
a
Preocupação
positiva
ou
benéfica
para
você
em
ter
um
Episódio
[O
que
você
está
pensando
que
pode
ser
para:
esse
episódio
de
preocupação?]
Preocupado
sobre
[Taxa
0–
100]*
Preocupante Extensão
de
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obter
detalhes). *Observação:
avalie
o
quanto
essa
preocupação
faz
você
se
sentir
desconfortável
eincerto
sobre
oresultado
futuro
dessa
preocupação
de
0
(“sem
sentimento
de
incerteza”)
a
100
(“estou
me
sentindo
extremamente
hesitante,
incerto
sobre
oresultado”) Instruções:
Este
formulário
deve
ser
preenchido
durante
episódios
de
preocupação
diária.
Tente
preencher
o
formulário
mais
próximo
possível
do
episódio
de
preocupação
para
aumentar
a
precisão
de
suas
10.4
Nome:
Duração
da
preocupação Data
e
o
pior
resultado
que
você
está
descrevendo
suas
preocupações,
incluindo
Preocupação
de
Preocupação
Primária
[Resumidamente
pensando
sobre.]
Formulário
de
Registro
de
Risco
e
Incerteza
[Liste
as
perguntas
“e
se”
que
são
geradas
durante
o
episódio
de
preocupação.]
Sequência
de
perguntas
“E
se”
Data:
de
[Taxa
0–
100]*
Incerteza
Nível
de para:
Respostas
à
incerteza
[O
que
torna
intolerável
a
incerteza
dessa
preocupação?
Como
você
tem
tentou
reduzir
a
incerteza?]
Capítulo 11
Terapia Cognitiva
do Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Uma vez que você consente com alguma concessão, você nunca pode cancelá-
la e colocar as coisas de volta do jeito que estão.
— Howard Hughes (empresário americano, 1905–1976)
Richard era um funcionário do governo de 47 anos que sofria há mais de 20 anos com
TOC. Ele tinha várias obsessões envolvendo medo de contaminar os outros com germes
que os deixariam doentes, pensamentos blasfemos de amaldiçoar a Deus e preocupação
de que os outros vissem uma mancha vermelha na parte inferior das costas que causaria
repulsa e desaprovação. Ele se envolveu em lavar as mãos compulsivamente e tomou
longos banhos para garantir que estava limpo. Não havia compulsão aberta associada à
obsessão religiosa, mas ele usava camisas longas e soltas e verificava continuamente se
poderia estar expondo a parte inferior das costas em resposta à obsessão da “mancha
vermelha”.
Anteriormente, Richard havia mostrado uma resposta parcial a um teste de terapia
comportamental (ou seja, exposição e prevenção de resposta) para seus sintomas de
contaminação. Ele relutantemente concordou em procurar tratamento adicional em resposta
à considerável pressão familiar. A avaliação revelou um diagnóstico primário moderadamente
grave de TOC (Clark-Beck Obsessive Compulsive Inventory Total Score = 61) com uma
fobia social secundária. Richard indicou que sua preocupação com a mancha vermelha na
parte inferior das costas era agora sua principal obsessão e, portanto, isso se tornou o alvo
do tratamento. O automonitoramento revelou uma alta taxa diária de obsessões “mancha
vermelha” (taxa média diária superior a 25 ocorrências) que ocorreram principalmente no
ambiente de trabalho. Ele se recusou a se envolver em qualquer tarefa de exposição,
embora começássemos na extremidade mais baixa de sua hierarquia de medo. Assim, a
terapia adotou uma abordagem principalmente cognitiva que consiste em educação para o
modelo de terapia cognitiva, reavaliação de sua estimativa tendenciosa de ameaça de exposição pública
446
Transtorno obsessivo-compulsivo 447
da mancha vermelha e crenças sobre a necessidade de controlar a obsessão e reduzir

sua ansiedade.
Em uma de nossas sessões, Richard relatou uma experiência que fornece um
excelente exemplo da base cognitiva do TOC. Depois de várias sessões de terapia
cognitiva, Richard queria começar o componente de exposição do tratamento nadando
em uma praia pública sem camisa. Ele estava planejando umas férias com sua esposa
para um resort no México e decidiu que esta era uma grande oportunidade para desafiar
seu medo de expor a região lombar. Embora o terapeuta tenha expressado preocupação
de que a tarefa fosse muito alta em sua hierarquia de medo, Richard insistiu que estava
pronto. Ao retornar das férias, Richard admitiu que simplesmente não podia ser visto em
público sem camisa. Sua ansiedade era tão intensa e seu medo da avaliação negativa
dos outros tão grande que ele evitou completar o exercício de exposição. Por outro lado,
Richard tinha um medo intenso de montanhas-russas. Durante as férias, ele decidiu
provar a si mesmo que poderia superar seu medo de montanhas-russas e assim se forçou
a fazer três ou quatro passeios que resultaram em um declínio significativo no medo.
Curiosamente, ele teve que fazer isso sozinho porque sua esposa estava com muito
medo de acompanhá-lo. Por que, então, Richard foi capaz (ou disposto) de desafiar seu
medo de andar de montanha-russa, um medo comum que a maioria consideraria bastante
racional, e ainda assim foi incapaz (ou relutante) de enfrentar seu medo de expor a parte
inferior das costas, uma medo altamente improvável e irracional? Claramente, as
avaliações e crenças de Richard sobre os perigos de andar de montanha-russa eram
muito mais racionais do que suas avaliações cognitivas de sua preocupação obsessiva.
Sua atitude em relação à montanha-russa (ou seja, “eu posso fazer isso, o pior é tão
improvável”) levou a uma exposição bem-sucedida, enquanto uma atitude disfuncional
(ou seja, “não posso arriscar isso, o perigo é muito grande e intolerável” ) resultou na
evasão contínua de expor suas costas.
Neste capítulo, a teoria e a terapia cognitivas são aplicadas ao problema do TOC. Começamos
com uma breve consideração das definições, critérios diagnósticos e outras informações descritivas
sobre o transtorno. Isto é seguido por uma discussão das principais características cognitivas do
TOC e uma revisão do suporte empírico para o modelo cognitivo do TOC.
A terceira seção do capítulo revisa a avaliação de obsessões e compulsões, bem como o
desenvolvimento de uma formulação de caso cognitivo. Uma descrição da terapia cognitiva para o
TOC é então discutida, com uma revisão da eficácia do tratamento e áreas de direção futura
concluindo o capítulo.
O TOC é um transtorno de ansiedade em que as principais características são a ocorrência repetida

de obsessões e/ou compulsões de gravidade suficiente para consumir tempo (> 1 hora por dia) e/
ou causar sofrimento acentuado ou prejuízo funcional (DSM-IV- TR; APA, 2000). Embora os critérios
diagnósticos para TOC possam ser satisfeitos pela presença de obsessões ou compulsões, a
grande maioria dos indivíduos com TOC (75-91%) tem tanto obsessões quanto compulsões (Akhtar
et al., 1975; Foa & Kozak, 1995). Existe uma forte relação funcional entre esses dois fenômenos,
com obsessões normalmente associadas a uma elevação significativa da ansiedade, angústia ou
culpa, seguida de uma compulsão que visa reduzir ou eliminar a ansiedade ou desconforto causado
pela obsessão (DA Clark , 2004).
Definições
As obsessões podem assumir a forma de pensamentos, imagens ou impulsos repetitivos, angustiantes e

intrusivos, embora os pensamentos obsessivos sejam de longe a apresentação de sintomas mais comum.
O conteúdo obsessivo pode ser altamente idiossincrático e moldado pelas experiências pessoais do
indivíduo, influências socioculturais e incidentes críticos da vida (para uma discussão mais aprofundada, ver
DA Clark, 2004; de Silva, 2003; Rachman & Hodgson, 1980). No entanto, alguns temas são mais comuns
do que outros, como:
1. Uma preocupação com sujeira ou contaminação (por exemplo, “Sujei esta cadeira, expondo outras
pessoas às minhas fezes e possível contaminação?”).
2. Doenças e enfermidades (por exemplo, “Não posso abrir esta porta porque a maçaneta está coberta
com germes que poderiam me infligir uma doença mortal.”).
3. Dúvidas sobre segurança (por exemplo, "Eu tranquei a porta quando saí do escritório esta noite?
e?").
4. Violência e ferimentos (por exemplo, “Atropelei acidentalmente o pedestre que acabei de passar
enquanto dirigia?”).
5. Atos sexuais pessoalmente repulsivos (por exemplo, “Sinto atração sexual por crianças?”).
6. Imoralidade e religião (por exemplo, “Confessei completamente todos os meus pecados a
Deus?").
7. Tópicos diversos (ou seja, preocupações persistentes sobre ordem, simetria, exatidão, rotina e
números).
Com base em um estudo com mais de 1.000 pacientes com TOC, Rasmussen e Eisen (1992, 1998)
relataram que o medo de contaminação (50%) e a dúvida patológica (42%) foram as obsessões mais
comuns, enquanto a simetria (32%), agressão ( 31%), sexo (24%) e religião (10%) foram menos comuns. O
seguinte é uma definição de trabalho de obses
sões:

As obsessões são pensamentos, imagens ou impulsos indesejados e inaceitáveis altamente
repetitivos, que estão associados à resistência subjetiva, são difíceis de controlar e geralmente
produzem angústia, mesmo que o indivíduo reconheça que o pensamento pode ser altamente
exagerado, irracional ou até mesmo sem sentido. graus variados (Rachman, 1985).
As compulsões são comportamentos ou atos mentais repetitivos e estereotipados que estão associados
a um forte desejo subjetivo de realizar, mesmo que o indivíduo possa desejar resistir à resposta em graus
variados (Taylor, Abramowitz, & McKay, 2007).
Uma compulsão geralmente envolve alguma ação aberta, como lavar as mãos ou checar repetidamente,
mas também pode ser uma resposta encoberta ou cognitiva, como um ensaio subvocal de certas palavras,
frases ou uma oração. Compulsões evidentes, no entanto, como verificação repetida (61%), lavagem/limpeza
(50%) ou busca de segurança (34%) são mais comuns, enquanto simetria/precisão (28%) e acumulação
(18%) são menos comuns (Rasmussen & Eisen, 1998). No ensaio de campo do DSM-IV para TOC, Foa e
Kozak (1995) descobriram que
80% da amostra de TOC relatou compulsões mentais. Rituais compulsivos são geralmente realizados para
reduzir a angústia (por exemplo, lavar as mãos repetidamente reduz a ansiedade evocada ao tocar um objeto
percebido como possivelmente contaminado) ou para evitar algum resultado temido (por exemplo, uma pessoa
verifica repetidamente o fogão para garantir que a maçaneta esteja desligada e a possibilidade de incêndio é
evitada). Muitas vezes, as compulsões são seguidas de acordo com certas regras, como verificar sete vezes se
o interruptor da luz está desligado antes de sair de uma sala. As compulsões desempenham uma função de
neutralização que visa remover, prevenir ou enfraquecer uma obsessão ou seu sofrimento associado (Freeston
& Ladouceur, 1997a). Mesmo assim, as compulsões são claramente excessivas e muitas vezes não estão nem
mesmo realisticamente conectadas à situação que pretendem neutralizar ou prevenir (APA, 2000). Com um
forte senso de compulsão subjetiva e tentativas malsucedidas de resistir ao impulso, os indivíduos com TOC
geralmente sentem uma perda de controle sobre suas compulsões. A seguinte definição de compulsões é
oferecida:

As compulsões são comportamentos ou respostas mentais repetitivos, intencionais, mas estereotipados,
que envolvem um forte desejo subjetivo de realizar e uma sensação diminuída de controle voluntário que
se destina a neutralizar o sofrimento ou o resultado temido que caracteriza um comportamento obsessivo.
interesse.
Critério de diagnóstico
A Tabela 11.1 apresenta os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR (APA, 2000) para TOC. Os critérios
diagnósticos necessários são a presença de obsessões ou compulsões que são reconhecidas como excessivas
ou irracionais em algum momento durante o curso do transtorno e que consomem tempo, causam sofrimento
acentuado ou interferem significativamente no funcionamento.
O critério de comprometimento é importante porque muitos indivíduos da população geral apresentam sintomas
obsessivos ou compulsivos. De fato, numerosos estudos documentaram uma alta frequência de pensamentos
intrusivos indesejados em amostras não clínicas que envolvem conteúdo muito semelhante a obsessões clínicas
(por exemplo, Parkinson & Rachman, 1981a; Purdon & Clark, 1993; Rachman & de Silva, 1978), com
comportamento ritualístico também relatados nestas amostras (por exemplo, Muris, Merckelbach, & Clavan,
1997). As obsessões clínicas, no entanto, são mais frequentes, angustiantes, fortemente resistidas, incontroláveis,
demoradas e prejudiciais do que suas contrapartes na população geral (ver DA Clark, 2004).
Ao avaliar o TOC, também é importante distinguir as obsessões de outros tipos de cognição negativa.
Pensamentos automáticos negativos, preocupação e delírios são outros tipos de patologia cognitiva que podem
ser confundidos com o pensamento obsessivo. Para determinar se uma cognição angustiante recorrente deve
ser classificada como uma obsessão, várias características devem estar presentes, como (1) experimentada
como intrusões mentais recorrentes e indesejadas; (2) fortes esforços para suprimir, controlar ou neutralizar o
pensamento; (3) reconhecimento de que o pensamento é um produto da própria mente; (4) aumento do senso
de responsabilidade pessoal; (5) envolve conteúdo egodistônico, altamente implausível (isto é, o pensamento
tende a se concentrar em material que não é característico do eu); e (6) tende a estar associado a esforços de
neutralização (DA Clark, 2004).
TABELA 11.1. Critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR para transtorno obsessivo-compulsivo
A. Ou obsessões ou compulsões.
As obsessões são definidas por (1), (2), (3) e (4):
(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados, em algum
momento durante a perturbação, como intrusivos e inapropriados e que causam acentuada ansiedade
ou angústia
(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são simplesmente preocupações excessivas com problemas da vida real
(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los
com algum outro pensamento ou ação
(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivos são um produto de sua
própria mente (não impostos de fora como na inserção de pensamentos).
As compulsões são definidas por (1) e (2):

(1) comportamentos repetitivos (p. rigidamente
(2) os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou prevenir algum
evento ou situação temida; no entanto, esses comportamentos ou atos mentais ou não estão
conectados de forma realista com o que se destinam a neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos
B. Em algum momento durante o curso do transtorno, a pessoa reconheceu que as obsessões ou

compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isto não se aplica a crianças.
C. As obsessões ou compulsões causam sofrimento acentuado, consomem tempo (levam mais de 1
hora por dia) ou interferem significativamente na rotina normal da pessoa, no funcionamento
ocupacional (ou acadêmico) ou nas atividades sociais ou relacionamentos usuais.
D. Se outro transtorno do Eixo I estiver presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões
não se restringe a ele (p. de Transtorno Dismórfico Corporal; [etc.]).
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uma droga de
abuso, um medicamento) ou uma condição médica geral.
Especifique se:
Com Percepção Fraca: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, a pessoa
não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais.
Subtipos de TOC
O TOC é conhecido como o transtorno de ansiedade com maior grau de heterogeneidade de sintomas.
Indivíduos que procuram tratamento para o TOC podem apresentar uma ampla gama de sintomas nos quais o
conteúdo obsessivo pode ser bastante idiossincrático às preocupações particulares do indivíduo. Esse grau
incomum de heterogeneidade de sintomas, juntamente com a resposta variada ao tratamento, levou os
pesquisadores a considerar se o TOC deve ser considerado um conjunto de subtipos de sintomas em vez de
uma entidade diagnóstica homogênea (McKay et al., 2004). A eficácia do tratamento para o TOC poderia ser
melhorada se desenvolvêssemos intervenções mais específicas e refinadas que visassem tipos específicos de
sintomas de TOC pré?
sentação?
A maior parte da pesquisa sobre os subtipos de TOC foi baseada na classificação dos indivíduos de
acordo com seu tema primário de sintomas obsessivo-compulsivos (OC). Estudos anteriores que se baseavam
em entrevista clínica e tendiam a enfatizar sintomas comportamentais evidentes
relataram que lavagem/contaminação, checagem/dúvida, ordem/simetria e acúmulo foram os

subtipos primários de TOC (Rachman & Hodgson, 1980; Rasmussen & Eisen, 1998). No entanto,
nos últimos anos, uma série de estudos empíricos mais rigorosos abordaram subtipos de TOC por
meio de análise fatorial e análise de agrupamento de medidas de sintomas de TOC, como a Escala
Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS; Goodman et al., 1989a, 1989b). Embora tenha
havido considerável inconsistência entre os estudos, parece que a apresentação de sintomas de
indivíduos com TOC pode ser classificada aproximadamente em contaminação/lavagem, obsessões/
verificação de danos, obsessões puras sem compulsões evidentes e acumulação (por exemplo,
Calamari et al. , 2004; ver McKay et al., 2004). Essas classificações podem ter alguma utilidade
clínica limitada na previsão da resposta ao tratamento, com algumas evidências de que aqueles
com sintomas predominantemente de acumulação e obsessivos puros podem ter uma resposta
mais pobre à TCC padrão e à terapia farmacológica para o TOC (por exemplo, Abramowitz,
Franklin, Schwartz e Furr , 2003; ver DA Clark & Guyitt, 2008; Steketee & Frost, 2007). Protocolos
especializados de tratamento cognitivo-comportamental foram propostos para obsessões puras
(Rachman, 2003), medo de contaminação (Rachman, 2006) e acumulação (Steketee & Frost,
2007).
Deve-se ter cuidado antes de concluir que diferentes tipos de apresentação de sintomas de
OC exigirão seu próprio protocolo de tratamento cognitivo exclusivo. Radomsky e Taylor (2005)
levantam uma série de problemas conceituais e metodológicos com a pesquisa de subtipos de
TOC, entre eles a probabilidade de que uma abordagem dimensional dos sintomas possa ser mais
válida do que uma perspectiva baseada em categorias (por exemplo, Haslam, Williams, Kyrios,
McKay , & Taylor, 2005). Além disso, a maioria dos indivíduos com TOC tem múltiplas obsessões
e compulsões que atravessam categorias e a maioria dos pacientes com TOC mostrará mudanças
em seus sintomas de OC ao longo da doença (por exemplo, Skoog & Skoog, 1999). Outros
pesquisadores investigaram se as amostras de TOC poderiam ser categorizadas de acordo com
variáveis cognitivas, como o tipo de crenças disfuncionais relacionadas ao OC. No entanto, os
estudos iniciais mostraram-se um tanto desanimadores, com a descoberta mais robusta de que os
indivíduos simplesmente se enquadram em um grupo de crenças altas e baixas (Cala mari et al.,
2006; Taylor et al., 2006). Dado que há uma sobreposição substancial nas estratégias de tratamento
utilizadas nesses pacotes especializados de TCC, acreditamos que uma conceituação de caso
cognitiva completa e individualizada é a estratégia clínica mais eficiente para lidar com a
apresentação de sintomas idiossincráticos e heterogêneos no TOC.
Prevalência
O TOC tem uma taxa de prevalência ao longo da vida de aproximadamente 1-2% na população
geral, com estimativas de 1 ano variando de 0,7 a 2,1% (Andrews et al., 2001; Kessler, Berglund,
et al., 2005; Kessler, Chiu , et al., 2005; Regier et al., 1993; Weissman et al., 1994). Além disso,
um número ainda maior de indivíduos não clínicos experimenta fenômenos obsessivos mais leves
e menos frequentes que não atenderiam aos critérios diagnósticos (por exemplo, Bebbington,
1998; Burns, Formea, Keortge & Sternberger, 1995; ver Rasmussan & Eisen, 1998). Ligeiramente
mais mulheres do que homens desenvolvem TOC, com idade de início tipicamente entre meados
da adolescência até o final dos 20 anos (Rachman & Hodgson, 1980; Rasmussen & Eisen, 1992;
Kessler, Berglund, et al., 2005; Weissman et al., 1994). Os homens geralmente têm uma idade de
início mais precoce do que as mulheres e, portanto, tendem a iniciar o tratamento em uma idade mais jovem (p.
Lensi et ai., 1996; Rasmussen & Eisen, 1992). As taxas de TOC parecem ser bastante
consistentes entre os países, embora as diferenças culturais provavelmente afetem as taxas de
apresentação de sintomas em diferentes países. Por exemplo, as obsessões religiosas são mais
prevalentes em culturas com códigos morais estritamente religiosos, e as compulsões de lavar/
limpar podem ser mais prevalentes em países muçulmanos que enfatizam a importância da
limpeza (Okasha, Saad, Khalil, El Dawla, & Yehia, 1994). ; Tek & Ulug, 2001). Estudos recentes
indicam que o TOC não está associado a um nível educacional mais alto ou a uma inteligência
significativamente mais alta, como já havia sido concluído em estudos anteriores (Rasmussen &
Eisen, 1992).
Eventos da vida
O início do TOC pode ser gradual ou uma resposta aguda muitas vezes a um estressor da vida
(ver Clark, 2004). Eventos de vida estressantes, relacionados ou não à preocupação obsessiva
primária do indivíduo, podem levar ao início do transtorno, enquanto importantes mudanças de
desenvolvimento, como gravidez ou parto, também estão associadas a um risco aumentado de
TOC (Abramow itz, Schwartz, Moore e Luenzmann, 2003; McKeon, Roa e Mann, 1984). Em
alguns casos, um evento traumático que é diretamente relevante para o TOC pode desencadear
um episódio através do desenvolvimento de avaliações erradas que são consideradas
responsáveis pelo TOC (por exemplo, uma pessoa desenvolve um senso elevado de
responsabilidade pessoal e subsequentes obsessões por danos e lesões após causar
acidentalmente lesão de seu filho; Rhéaume, Freeston, Léger, & Ladouceur, 1998; Tallis, 1994).
Em sua investigação de eventos de vida traumáticos no TOC, Cromer et al. (2007) concluíram
que eventos traumáticos podem ser um fator de vulnerabilidade no TOC, influenciando a
manifestação do transtorno. No entanto, um incidente crítico que cai mais na faixa normal de
experiência de vida também pode levar ao aparecimento de TOC (Salkovskis, Shafran, Rachman,
& Freeston, 1999). Por exemplo, um homem com uma história de 10 anos de medo obsessivo de
infecção pelo HIV relatou que começou depois que ele fez uma dança de colo em um clube de
strip. Muitos indivíduos com TOC, no entanto, não podem relatar quaisquer precipitantes para o transtorno (Ras
Correlatos de Personalidade
Ao longo dos anos, vários estudos examinaram os correlatos de personalidade do TOC.

Embora os primeiros escritores psicodinâmicos considerassem o transtorno de personalidade
obsessivo-compulsivo (OCPD) ou traços de personalidade obsessiva uma condição pré-mórbida
para o TOC, pesquisas empíricas lançaram dúvidas sobre essa conexão (por exemplo, para
discussão do conceito freudiano do caráter anal, ver Kline, 1968; para discussão do conceito de
estado psicastênico de Pierre Janet, ver Pitman, 1987). Em sua revisão, Summerfeldt, Huta e
Swinson (1998) concluíram que os traços de personalidade obsessiva são menos frequentes no
TOC do que o esperado anteriormente, com o transtorno de personalidade esquiva realmente
mais frequente em amostras de TOC do que em OCPD. No entanto, eles concluíram que as
dimensões da personalidade de dano/evitação ou ansiedade-traço, certos construtos de
impulsividade como responsabilidade e indecisão e perfeccionismo auto-orientado podem ter
relevância particular para o TOC.
A pesquisa sobre correlatos infantis do TOC adulto produziu resultados mistos.
Embora as crianças e adolescentes com diagnóstico de TOC na maioria das vezes tenham um
curso crônico que persiste na idade adulta (ver Geller, 1998; Shafran, 2003) e um grande número
Embora a maioria dos pacientes adultos com TOC tenha seu primeiro início no final da infância ou
adolescência, a maioria das crianças com sintomas obsessivos não progride para TOC na idade
adulta (Rachman, Shafran, & Riskind, 2006). Assim, a presença de sintomas obsessivos, pelo
menos na infância, pode não ter um papel etiológico forte no TOC. Conforme discutido na próxima
seção, vários fatores cognitivos específicos foram postulados para uma vulnerabilidade elevada ao
TOC.
Curso e Consequência
Embora seja muito difícil determinar o curso natural do TOC devido aos efeitos do tratamento,
parece a partir de vários estudos de acompanhamento de longo prazo que o TOC tende a ter um
curso crônico, com aumento e diminuição dos sintomas ao longo da vida, muitas vezes em resposta
a flutuações no estresse da vida. Em um estudo sueco de longo prazo que durou quase 50 anos,
Skoog e Skoog (1999) descobriram que apenas 20% da amostra exibiu recuperação completa dos
sintomas. Steketee e Barlow (2002) concluíram que a maioria dos pacientes continua a preencher
os critérios diagnósticos para TOC ou retém sintomas obsessivos significativos. Na verdade, o TOC
pode ter uma das menores taxas de remissão espontânea dos transtornos de ansiedade (Foa &
Kozak, 1996). O TOC, então, é um transtorno de ansiedade crônica incessante com início precoce
e uma apresentação de sintomas que aumenta e diminui em gravidade ao longo da vida.
Dada essa caracterização, não é surpreendente que o transtorno tenha um impacto negativo
significativo no funcionamento ocupacional e social, bem como no desempenho educacional,
embora o custo e o sofrimento pessoais do TOC sejam provavelmente equivalentes aos de outros
transtornos de ansiedade (Antony, Downie, & Swinson, 1998; Karno, Golding, Soren filho, & Burnam,
1988). No entanto, o TOC pode ter um impacto negativo significativo nos membros da família, no
funcionamento conjugal e nos relacionamentos entre pais e filhos. Os membros da família são
frequentemente implicados nos rituais dos pacientes, seja acomodando-se às suas demandas (ou
seja, engajando-se em lavagens e limpezas excessivas ou fornecendo segurança) ou opondo-se
totalmente às suas preocupações obsessivas (Calvocoressi et al., 1995; de Silva, 2003). Qualquer
uma das estratégias de enfrentamento pode levar a um aumento da angústia e da depressão tanto
para o portador de TOC quanto para os membros da família, bem como uma grave interrupção do
funcionamento e relacionamentos familiares (Amir, Freshman, & Foa, 2000; de Silva, 2003). Muitos
dos efeitos negativos do TOC na vida familiar dependem da gravidade da doença e dos atuais
arranjos de vida do indivíduo.

A avaliação cognitiva e o tratamento devem considerar o impacto do TOC nos familiares e o
papel significativo que podem desempenhar na manutenção da sintomatologia do cliente.
Comorbidade
Assim como os demais transtornos de ansiedade, o TOC apresenta alto índice de comorbidade
diagnóstica. Metade a três quartos dos pacientes com TOC têm pelo menos um outro transtorno
atual (ver Antony, Downie, et al., 1998) e menos de 15% têm um único diagnóstico de TOC ao longo
da vida (Brown, Campbell, et al., 2001). A depressão maior é uma das comorbidades mais comuns
desordens, com uma taxa de prevalência ao longo da vida de 65-85% (Brown, Campbell, et al., 2001;
Crino & Andrews, 1996). A presença de depressão está associada a um agravamento dos sintomas
obsessivos (por exemplo, correlação positiva significativa entre TOC e medidas de sintomas de
depressão; DA Clark, 2002). No entanto, é mais provável que um TOC preexistente leve ao
desenvolvimento subsequente de depressão maior do que o caminho inverso (Demal, Lenz, Mayrhofer,
Zapotoczky, & Zirrerl, 1993). Enquanto a depressão maior grave pode levar a uma pior resposta ao
tratamento no TOC, a presença de depressão leve a moderada não parece interferir na resposta do
paciente ao tratamento (por exemplo, Abramowitz, Franklin, Street, Kozak e Foa, 2000). Outros
transtornos comumente encontrados no TOC incluem fobia social, fobias específicas, transtorno
dismórfico corporal, transtornos de tiques e vários transtornos de personalidade do Grupo C (ver DA
Clark, 2004).

Uma avaliação cognitiva do TOC deve avaliar a presença e gravidade dos sintomas depressivos.
Se um episódio depressivo maior grave estiver presente, o tratamento pode ter que se concentrar
no alívio da depressão antes de direcionar os sintomas de OC.
Utilização e resposta ao tratamento

Embora o TOC esteja associado a uma alta taxa de utilização de serviços de saúde mental, perdendo
apenas para o pânico entre os transtornos de ansiedade (Karno et al., 1988; Regier et al., 1993), a
maioria dos indivíduos com TOC nunca procura tratamento (Pollard, Henderson , Frank e Margolis,
1989). Mesmo entre os que procuram tratamento, geralmente há um atraso de 2 a 7 anos desde o
início inicial até a primeira sessão de tratamento (por exemplo, Rasmussen & Tsuang, 1986). No
entanto, mesmo com a eficácia demonstrada da TCC, apenas uma minoria de portadores de TOC
realmente receberá esse tipo de tratamento (Pollard, 2007). Aproximadamente 30% dos indivíduos com
TOC recusam tratamento de prevenção de exposição/resposta e outros 22% não completam o
tratamento (Kozak, Liebowitz, & Foa, 2000).
Pollard (2007) sugeriu uma série de características que podem afetar a prontidão de um indivíduo
para aceitar a TCC para o TOC. Indivíduos que acreditam que podem lidar com seus problemas
obsessivos por conta própria ou aqueles que estão envergonhados ou envergonhados por suas
obsessões podem ser menos propensos a procurar tratamento (por exemplo, uma pessoa com dúvidas
obsessivas sobre se ele tocou sexualmente uma criança pode tentar esconder tais pensamentos de
outros; Newth & Rachman, 2001). Além disso, uma pessoa com baixa motivação ou expectativas
negativas sobre o sucesso do tratamento pode ser bastante ambivalente em relação ao tratamento.
Vários outros fatores foram mostrados para prever uma resposta mais pobre ao tratamento.
Certos subtipos de TOC mostram uma resposta ao tratamento mais difícil, como aqueles com
acumulação compulsiva (Cherian & Frost, 2007) ou obsessões puras (DA Clark & Guyitt, 2008), e
indivíduos com depressão maior grave comórbida tendem a ter uma resposta menos favorável ao
tratamento dos sintomas do TOC (por exemplo, Abramowitz & Foa, 2000). A falta de percepção sobre
a natureza excessiva ou irracional das obsessões (ou seja, acreditar que os medos obsessivos são
realistas e um tanto prováveis e, portanto, o ritual compulsivo é necessário) pode prever uma resposta
ruim ao tratamento (Franklin, Riggs, & Pai, 2005). No caso mais extremo em que a convicção na
razoabilidade de suas preocupações obsessivas torna-se rígida e absoluta a ponto de ser supervalorizada
idéia ou mesmo uma ilusão, a resposta ao tratamento pode ser particularmente pobre (ver Veale, 2007).
Por fim, o descumprimento, o não cumprimento da lição de casa e, em menor grau, a qualidade da relação
terapêutica terão alguma influência na resposta ao tratamento (DA
Clark, 2006a; Franklin et al., 2005).

A avaliação da prontidão do tratamento e o grau de percepção da natureza excessiva ou irracional do
medo obsessivo devem ser incluídos em qualquer avaliação do TOC. A ambivalência em relação ao
tratamento ou a presença de ideação supervalorizada deve levar a uma reconsideração das opções de
tratamento.
Modelo Cognitivo do TOC
Visão geral do modelo
De acordo com a perspectiva cognitiva, a presença de esquemas disfuncionais e avaliações falhas são
processos críticos na etiologia e persistência de obsessões e compulsões. Um modelo cognitivo de TOC
pode ser entendido dentro da estrutura de nosso modelo genérico de ansiedade apresentado no Capítulo 2
(veja a Figura 2.1). Embora tenham sido propostas variações no modelo cognitivo-comportamental do TOC
que enfatizam diferentes tipos de esquemas e avaliações, todas elas aderem a certas proposições básicas.
A Figura 11.1 ilustra os elementos comuns da abordagem CBT ao TOC.
Nos modelos de avaliação cognitiva, as obsessões são derivadas de pensamentos, imagens ou

impulsos indesejados que invadem o fluxo de consciência contra a vontade e geralmente envolvem conteúdo
que é pessoalmente inaceitável, angustiante e não característico do indivíduo. Esses pensamentos ou
imagens geralmente envolvem os mesmos temas de sujeira/contaminação, dúvida, sexo, agressão, lesão ou
religião que são comuns em obsessões clínicas.
Acionamento
Estímulo
Indesejável
Mental
Intrusão Defeituoso
Ansiedade/
Percebida Saliência/ Avaliações
Ao controle
e Crenças
Frequência
Neutralização
e
Compulsões
FIGURA 11.1. O modelo de avaliação cognitivo-comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo. De D.

A. Clark (2004, p. 90). Copyright 2004 por The Guilford Press. Reimpresso com permissão.
(Rachman & de Silva, 1978; Salkovskis & Harrison, 1984; Morillo, Belloch, & Garcia
Soriano, 2007; Purdon & Clark, 1993). No entanto, se esses pensamentos e imagens
intrusivos relevantes para a obsessão se tornam patológicos depende de como os
pensamentos são avaliados (Salkovskis, 1985, 1989; Rachman, 1997, 1998). Se um
pensamento intrusivo for considerado irrelevante, benigno ou até sem sentido, a pessoa
provavelmente o ignorará. Se, por outro lado, a intrusão mental for considerada uma
ameaça pessoal significativa envolvendo alguma ação ou resultado possível que a pessoa
poderia evitar, então algum sofrimento será experimentado e a pessoa se sentirá
compelida a se engajar em respostas para aliviar a situação. Essa avaliação errônea de
significância levará a um ritual compulsivo ou algum outro tipo de estratégia de
neutralização que visa aliviar a angústia ou evitar que algum resultado temido ocorra
(Rachman, 1997, 1998). Embora a neutralização possa levar a uma redução imediata da
ansiedade ou angústia e a um aumento da sensação de controle percebido ao desviar a
atenção da obsessão, a longo prazo as avaliações de significância e neutralização
levarão a um aumento na saliência e frequência da obsessão. (Salkovskis, 1999). Assim
se estabelece um ciclo vicioso que leva a obsessões cada vez mais frequentes, intensas
e angustiantes. A Figura 11.2 apresenta quatro tipos de obsessões clínicas (contaminação
de contato, contaminação mental, checagem e obsessões puras) que ilustram o papel
das avaliações erradas na persistência das obsessões.
Processos Automáticos (Fase I)
A base cognitiva do TOC começa com a ocorrência de um pensamento, imagem ou

impulso intrusivo indesejado. O'Connor, Aardema e Pélissier (2005) observam que a
intrusão raramente ocorre no vácuo, mas deve ser entendida em um contexto que pode
envolver um estado de humor particular, memória ou algum evento atual. Além disso, em
seu modelo inferencial de TOC, O'Connor e colegas argumentam que as obsessões não
são devidas a intrusões, mas sim uma inferência primária embutida em uma narrativa de
possibilidades imaginadas (ver também O'Connor, 2002; O'Connor & Robillard, 1999). No
modelo atual, um pensamento ou imagem intrusiva indesejada seria o estímulo para a
resposta imediata ao medo. Sinais internos ou externos específicos podem fornecer um
contexto que elicia uma intrusão indesejada, como a pessoa com contaminação por
contato que fica preocupada se contraiu uma doença mortal depois de abrir a porta de
um banheiro público ou a pessoa que se preocupa com a possibilidade de ter corrido
sobre um pedestre depois de passar por um buraco na estrada. Com experiências
repetidas do pensamento intrusivo, o modo de orientação seria preparado para detectar
automaticamente ocorrências do pensamento intrusivo obsessivo. Assim, espera-se que
os indivíduos propensos ao TOC tenham pensamentos intrusivos indesejados mais
frequentes e sejam mais hipervigilantes ou orientados para a detecção dessas intrusões
no fluxo da consciência (por exemplo, Wegner, 1994).
Esquemas de TOC (Crenças)
Nos últimos anos, um progresso considerável foi feito na caracterização da ativação

esquemática primária no TOC. Uma série de temas cognitivos foram identificados que
juntos constituem a ativação do modo de ameaça primária no TOC. A Tabela 11.2 apresenta
Obsessão Avaliação defeituosa

“Alguém poderia sentar nele e ficar com nojo de
mim.” (ameaça superestimada)
“Seria minha culpa por perder o

“Sujei a cadeira com
controle.” (responsabilidade inflada)
minhas próprias fezes?”
— verifica repetidamente,
tranquiliza-se
“Se eu não me livrar desse pensamento, vai me
incomodar o dia todo; Estarei ansioso e incapaz de
trabalhar.” (importância/controle do pensamento)
"Eu preciso ter certeza de que a cadeira está

limpa." (intolerância à incerteza)
“A energia negativa dominará meu inconsciente

e perderei minha criatividade.
Minha mente inconsciente está tentando me
destruir.” (ameaça superestimada)
“Talvez eu tenha “Se eu acho que algo ruim pode acontecer, é mais
sido contaminado por uma provável que realmente aconteça.” (Probabilidade
transferência de energia negativa TAF)
dessa pessoa de aparência incomum”. —
evita, lavagens repetidas,
respiração rítmica
“Preciso ter certeza de que não estou
contaminado, que não vou perder minha
criatividade, ou que meu inconsciente não vai me
prejudicar.” (intolerância à incerteza)
“Preciso controlar melhor os pensamentos de

contaminação para reduzir minha
ansiedade.” (necessidade de controle)
“Preciso evitar tomar uma decisão errada para

evitar me sentir intensamente
contaminado.” (responsabilidade e
perfeccionismo)
(continuação)
FIGURA 11.2. Ilustrações clínicas da relação obsessão-avaliação defeituosa.

Obsessão Avaliação defeituosa

“Meu computador de trabalho será deixado ligado por engano, alguém
terá acesso a arquivos confidenciais e eu serei demitido.” (ameaça
superestimada)
“Eu desliguei completamente

“É minha principal responsabilidade garantir que a porta esteja
meu computador, desliguei o
trancada.” (responsabilidade inflada)
aquecimento, tranquei a porta,
desliguei o fogão?” — verifica
repetidamente, procura
resseguro “Tenho que controlar essa dúvida; a melhor maneira de me sentir melhor,
menos ansioso é eliminar qualquer dúvida em minha mente.” (importância/
controle do pensamento)
“Tenho que ter certeza de que o computador está completamente

desligado ou que a porta está trancada com segurança.” (intolerância
à incerteza e ao perfeccionismo)
“Eu poderia morrer jovem e deixar este mundo uma

vida desperdiçada e insatisfeita.” (ameaça
superestimada)
“Pensamentos e imagens “Esses pensamentos são importantes, significativos

intrusivas de afogamento, morte porque me fazem sentir muito chateada, em
em acidente de carro ou ser pânico.” (importância do pensamento)
atropelado por um carro.” - autoconfiança,
distração, racionalização, evitação
cognitiva (não consegue lembrar
detalhes dos pensamentos)
“Preciso suprimir esses pensamentos, me impedir de
pensar dessa maneira.” (preciso
ao controle)
“Não posso me sentir confiante a menos que tenha

mais certeza do futuro.” (intolerância à incerteza)
FIGURA 11.2. (continuação)
definições de seis domínios de crença que são pensados para caracterizar o conteúdo esquemático
do TOC.
Essa organização esquemática do TOC foi originalmente proposta pelo Grupo de Trabalho de
Cognições Obsessivas Compulsivas (OCCWG) (1997). Embora os pesquisadores difiram sobre
quais domínios são mais críticos ou específicos para o transtorno, eles concordam que, juntas,
essas crenças capturam o conteúdo esquemático predominante do TOC. Além disso, provavelmente
há diferenças entre os subtipos de TOC em qual dos domínios do esquema é mais relevante para
conferir significado mal-adaptativo à intrusão. Na verdade, diferenças esquemáticas serão evidentes
mesmo entre indivíduos que têm preocupações obsessivas semelhantes. Como discutido abaixo,
há uma tremenda sobreposição entre essas crenças
TABELA 11.2. Os seis domínios de crença do transtorno obsessivo-compulsivo propostos pelo grupo
de trabalho de cognições obsessivo-compulsivas
Domínio de crença Definição
“
Responsabilidade inflada ... a crença de que se tem poder que é fundamental para provocar ou impedir
resultados negativos subjetivamente cruciais” (OCCWG, 1997, p. 677)
“
Superimportância ... crenças de que a mera presença de um pensamento indica que ele é
dos pensamentos importante” (OCCWG, 1997, p. 678)
“
Superestimação da ameaça ... um exagero da probabilidade ou gravidade do dano” (OCCWG, 1997, p. 678)
“
A importância de controlar os ... a supervalorização da importância de exercer controle completo sobre
pensamentos pensamentos, imagens e impulsos intrusivos, e a crença de que isso é possível e
desejável” (OCCWG, 1997, p. 678)
Intolerância às crenças de incerteza sobre a necessidade de ter certeza, a incapacidade pessoal de lidar
com mudança imprevisível e dificuldade em funcionar em situações ambíguas
“
Perfeccionismo ... a tendência de acreditar que há uma solução perfeita para cada problema,
que fazer algo perfeitamente (isto é, sem erros) não é apenas possível, mas também
necessário, e que mesmo pequenos erros terão sérias consequências” (OCCWG,
1997, p. 678)
Observação. De DA Clark (2004, p. 112). Copyright 2004 por The Guilford Press. Reimpresso com permissão.
domínios e existem diferenças individuais importantes em quão fortemente as pessoas com

TOC irão endossar essas crenças desadaptativas. Dada essa heterogeneidade, mesmo no
nível esquemático, é importante que uma conceituação de caso minuciosa seja conduzida
para entender a natureza da ativação esquemática de cada paciente.
Na maioria dos casos de TOC, a ativação do esquema mal-adaptativo envolve alguma

crença de que a intrusão representa um dano potencial significativo para si mesmo ou para
os outros que a pessoa é responsável por prevenir, conforme indicado pelo melhor controle
sobre a obsessão e uma redução na ansiedade ou angústia. A ativação desses esquemas
levará a outros processos automáticos, sendo o mais importante certos erros de
processamento cognitivo. O'Connor e seus colegas argumentaram que o erro cognitivo
primário no TOC é uma confusão inferencial. Uma inferência é “uma proposição plausível
sobre um possível estado de coisas, ele próprio obtido pelo raciocínio, mas que constitui a
premissa para um raciocínio dedutivo/indutivo posterior” (O'Connor, Aardema, & Pélissier,
2005, p. 115). Os processos de raciocínio defeituosos envolvidos nos estados obsessivos
levam à confusão de uma possibilidade imaginada (por exemplo, pensar “Eu poderia ter
contraído uma doença mortal ao esbarrar nessa pessoa suja”?) com a realidade real para
que a pessoa responda “como se” o medo obsessivo era real (O'Connor & Robillard, 1999).
O'Connor e colegas identificaram uma série de erros de raciocínio indutivo que levam à
construção de uma narrativa idiossincrática de dúvida (ou seja, preocupação obsessiva).
Estes incluem erros de categoria, confusão de eventos comparáveis, uso seletivo de fatos
fora de contexto, confiança em sequências puramente imaginárias, inferência inversa e desconfiança da p
O'Connor, 2005; O'Connor, Aardema, & Pélissier, 2005, para discussão adicional). Esse raciocínio
indutivo defeituoso intensifica um estado de dúvida e confusão que, por sua vez, pode elevar a
natureza ameaçadora da preocupação obsessiva.
Excitação e angústia aumentadas

O aumento da excitação autonômica pode desempenhar um papel mais proeminente em certos
tipos de TOC, como a limpeza compulsiva, onde a obsessão tem fortes elementos fóbicos. Outras
formas de TOC, como checagem compulsiva, podem envolver diferentes emoções negativas, como
culpa (Rachman & Hodgson, 1980). Assim, a extensão da hiperexcitação fisiológica associada à
ativação esquemática do medo no TOC pode variar entre os casos individuais, embora a excitação
autonômica, como a frequência cardíaca elevada, tenha sido bem documentada quando as
obsessões são provocadas (ver Rachman & Hodgson, 1980, para revisão). Quando a excitação
fisiológica elevada está presente, a pessoa com TOC provavelmente estará motivada a encontrar
alívio desse estado negativo como qualquer outro indivíduo com transtorno de ansiedade.
Além disso, a resposta defensiva imediata mais óbvia no TOC é alguma forma de fuga/evitação
cognitiva ou comportamental. Os rituais compulsivos são uma resposta de neutralização mais
complexa que requer um processamento elaborativo considerável e, portanto, está localizado na
fase secundária do modelo. Finalmente, quaisquer pensamentos ou imagens automáticas que
ocorram durante a resposta imediata ao medo provavelmente refletem as reais preocupações
obsessivas do indivíduo.
Processos Elaborativos Secundários (Fase II)

Dois processos são considerados críticos para a persistência do TOC na fase elaborativa da
ansiedade: (1) a avaliação da obsessão e da capacidade de enfrentamento e (2) a realização de
uma resposta de neutralização ou ritual compulsivo para reduzir a ansiedade ou evitar algum
resultado temido antecipado. As avaliações defeituosas apresentadas na Figura 11.2 ilustram as
avaliações da obsessão que ocorre na fase secundária.
Avaliações primárias de obsessões

Os processos metacognitivos, ou “pensar sobre o pensamento” (Flavell, 1979), são particularmente
pertinentes ao TOC porque a avaliação de pensamentos, imagens e impulsos obsessivos, bem
como nossa capacidade de controlá-los, são processos cognitivos-chave responsáveis pela
persistência do transtorno. obsessão. Wells e Mathews (1994) apresentaram um modelo
metacognitivo de TOC no qual crenças sobre o significado de pensamentos intrusivos e uma
resposta comportamental a eles fornecem uma estrutura para a etiologia e persistência do TOC (ver
também Wells, 1997, 2000). Várias avaliações metacognitivas importantes têm sido implicadas na
elaboração e persistência do pensamento obsessivo (veja também a Tabela 11.2).
•• Responsabilidade inflada – o significado de um pensamento é avaliado em termos de uma

influência pessoal percebida que é fundamental para instigar ou prevenir um resultado
negativo subjetivamente crucial para si mesmo ou para os outros (Salkovskis, 1999; por
exemplo, “Se eu acho que posso ter contraí germes de câncer, preciso me lavar bem para
não espalhar o câncer para outras pessoas”).
•• Fusão pensamento-ação (TAF) - interpretando a própria ocorrência de uma intrusão
pensado como aumentando a probabilidade de que um resultado temido ocorra (TAF—

Probabilidade) ou considerar um pensamento perturbador como moralmente equivalente a uma
ação proibida (Rachman, 1993; Rachman & Shafran, 1998; por exemplo, “Quanto mais eu tenho
pensamentos perturbadores de esfaquear meus filhos quando uso uma faca de cozinha, mais
perigoso Eu me torno porque eu poderia enfraquecer e realmente fazer isso”).
•• Estimativa de ameaças – estimativas exageradas da probabilidade e gravidade do dano associado
a um pensamento intrusivo (Carr, 1974; “Tenho que verificar se deixei o queimador do fogão
ligado porque pode causar um incêndio”).
•• Importância e controle—avaliando o significado dos pensamentos em termos de sua prioridade
de atenção e a importância de exercer controle efetivo sobre a intrusão (Thordarson & Shafran,
2002; Purdon & Clark, 2002; “Se eu não conseguir um controle mais efetivo sobre esses
pensamentos agonizantes de morte, ficarei sobrecarregado de ansiedade”).
•• Intolerância à incerteza – a significância dos pensamentos é avaliada em termos de seu desvio

de um resultado certo e esperado (Sookman & Pinard, 2002; por exemplo, “Se eu não tenho
certeza absoluta de que tranquei a porta, isso significa que minha dúvida obsessiva pode ter
algum significado”).
•• Perfeccionismo—avaliar pensamentos em termos de um critério absoluto, completo ou perfeito
(Frost, Novara, & Rhéaume, 2002; por exemplo, “eu preciso continuar verificando este formulário
até que eu tenha eliminado quaisquer preocupações sobre a possibilidade de até mesmo o
pequeno erro est”).
De acordo com o modelo cognitivo, pensamentos intrusivos indesejados que são avaliados da maneira
acima resultarão em uma avaliação exagerada de seu significado pessoal e potencial para causar danos
ou perigo a si mesmo ou a outros (Rachman, 2003). Essa avaliação defeituosa elaborativa metacognitiva
da intrusão como uma ameaça pessoalmente significativa está associada a uma ansiedade ou angústia
aumentadas, levando a um senso de urgência para encontrar alívio da angústia e neutralizar o perigo
imaginado.
Avaliações Secundárias de Controle
Além dessas avaliações primárias da obsessão, DA Clark (2004) propôs que os indivíduos propensos à
obsessão também se envolvem em uma avaliação secundária de sua capacidade de lidar ou controlar a
obsessão. Falhas repetidas em exercer controle efetivo sobre o pensamento obsessivo também
contribuirão para uma maior avaliação do significado e da natureza ameaçadora da obsessão, bem como
para um maior senso de vulnerabilidade pessoal. Assim, tanto as avaliações primárias da obsessão
quanto as avaliações secundárias de seus esforços de controle são importantes processos elaborativos
que contribuem para uma escalada do estado obsessivo.
Neutralização
No TOC, as respostas cognitivas e comportamentais que buscam reduzir o sofrimento e neutralizar a

obsessão são uma característica importante da fase elaborativa que contribui para a persistência do
transtorno. Indivíduos com TOC se envolverão em uma série de estratégias de neutralização, incluindo
rituais compulsivos, que visam reduzir a ameaça percebida e sua ansiedade associada, bem como
estabelecer uma sensação de segurança por meio da cessação do transtorno.
obsessão. A neutralização, que muitas vezes envolve atividades de controle mental encobertas,
como recitar uma certa frase para si mesmo, é direcionada principalmente para desfazer ou corrigir
os efeitos negativos percebidos da obsessão (Rachman & Shafran, 1998). Embora o uso de rituais
compulsivos abertos e encobertos diferencie os indivíduos com TOC de outros grupos de
comparação ansiosos e não ansiosos (Ladouceur, Freeston et al., 2000), os indivíduos propensos
à obsessão costumam usar uma variedade de estratégias de controle em resposta à sua intrusão
indesejada. pensamentos e obsessões, incluindo parar de pensar, racionalização, distração,
substituição de pensamento, autopunição, autoconfiança, busca de reafirmação de outros ou, mais
raramente, não fazer nada (Freeston & Ladouceur, 1997a; Ladouceur, Freeston, et al., 2000;
Purdon & Rowa, 2002).
Dadas as avaliações e crenças errôneas de ameaça, responsabilidade e controle que
caracterizam o TOC, é natural que a pessoa com obsessão se volte para compulsões e outras
formas de neutralização em um esforço desesperado para suprimir ou prevenir a obsessão, reduzir
o sofrimento associado, absolver a responsabilidade percebida e evitar um resultado negativo
antecipado (Salkovskis, 1989; Salkovskis & Freeston, 2001).
Embora os esforços de neutralização possam ser bem-sucedidos em alcançar esses objetivos no
curto prazo, eles são estratégias de enfrentamento mal-adaptativas que, em última análise,
contribuem para um aumento na frequência, saliência e atenção dada à obsessão (Salkovskis,
1999). Os esforços de controle das pessoas obsessivas são contraproducentes devido a:
1. Presença de viés de desconfirmação – uma pessoa erroneamente acredita que a

neutralização foi responsável por prevenir um resultado temido ou por reduzir a ansiedade,
frustrando assim a exposição a qualquer evidência não-confirmadora (Rachman, 1998,
2003).
2. Atenção intensificada – com base na teoria do processo irônico de Wegner (1994), qualquer
esforço deliberado para controlar ou suprimir um pensamento indesejado aumentará a
busca atencional automática por recorrências subsequentes do pensamento, de modo
que a intrusão ganhe prioridade de atenção.
3. Responsabilidade pessoal elevada – o sucesso temporário em lidar com a intrusão elevará
sua importância percebida e a responsabilidade da pessoa em prevenir a ameaça
antecipada (Salkovskis, 1989).
4. Esforços de controle excessivos e “ regras de parada” mais ambíguas – o breve sucesso
repetido em encerrar a preocupação obsessiva levará a esforços de controle ainda mais
excessivos e maior dificuldade em saber quando “basta” (por exemplo, saber quando
verifiquei o suficiente; Salkovskis & Forrester, 2002).
A última década testemunhou uma explosão na pesquisa empírica investigando várias facetas do
modelo TCC de obsessões e compulsões. Está além do escopo deste capítulo apresentar uma
extensa revisão dessa literatura florescente, mas o leitor interessado é direcionado para várias
revisões críticas extensas que foram publicadas nos últimos anos (ver DA Clark, 2004; Frost &
Steketee, 2002; Julien, O'Connor, & Aardema, 2007; Rachman et al., 2006; Shafran, 2005; Taylor
et al., 2007). Abaixo, examinamos o suporte empírico para cinco hipóteses-chave do modelo
cognitivo.
Hipótese 1
Os pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos indesejados relacionados às preocupações
obsessivas de indivíduos com TOC serão mais frequentes e intensos ou salientes do que os
pensamentos intrusivos indesejados com conteúdo obsessivo semelhante que ocorrem em indivíduos sem TOC.
Numerosos estudos administraram questionários de autorrelato ou listas de verificação de entrevistas

e descobriram que a grande maioria dos indivíduos não clínicos experimenta, pelo menos ocasionalmente,
pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos indesejados que são semelhantes em conteúdo a obsessões
clínicas (por exemplo, Freeston, Ladouceur, Thibodeau, & Gagnon, 1991; Parkinson & Rachman, 1981a;
Purdon & Clark, 1993; Rachman & de Silva, 1978; para revisões, ver Clark & Rhyno, 2005; Julien et al.,
2007). Esse achado foi replicado em outros países que não os localizados na América do Norte, como
Coréia (Lee & Kwon, 2003), Espanha (Belloch, Morillo, Lucero, Cabedo, & Carrió, 2004b), Itália (Clark,
Radomsky, Sica, & Simos, 2005) e Turquia (Altin, Clark, & Karanci, 2007).
Existem algumas evidências preliminares de que os questionários podem realmente subestimar a

frequência de pensamentos intrusivos relevantes para a obsessão em amostras não clínicas quando mais
entrevistas abertas são empregadas (DA Clark et al., 2005). Embora a continuidade entre o conteúdo de
pensamento intrusivo não clínico e clínico tenha sido recentemente desafiada em uma análise de conteúdo
conduzida por Rassin e Muris (2006), ainda há um suporte empírico considerável para a universalidade de
pensamentos intrusivos relevantes para obsessão. Como esperado, estudos que comparam indivíduos
com TOC e amostras não clínicas descobriram que indivíduos não clínicos têm intrusões significativamente
menos frequentes, angustiantes, inaceitáveis e incontroláveis do que seus colegas clínicos (por exemplo,
Calamari & Janeck, 1997; Rachman & de Silva, 1978; Morillo et al., 2007). Como previsto, a frequência,
angústia e incontrolabilidade de intrusões correlacionam-se mais fortemente com medidas de sintomas de
TOC, mas correlações moderadas também foram encontradas com ansiedade geral, preocupação e
depressão (ver revisões de DA Clark & Rhyno, 2005; Julien et al. ., 2007). Um experimento recente de
processamento de informações envolvendo tempo de reação em uma tarefa de reconhecimento de palavras
revelou que indivíduos com TOC mostraram maior facilitação (ou seja, codificação) e inibição mais fraca
ao processar ameaças e estímulos neutros (Bannon, Gonsalvez, & Croft, 2008). Os autores argumentaram
que a combinação de codificação forte e inibição fraca pode perpetuar a obsessão, tornando os indivíduos
vulneráveis mais responsivos a pensamentos intrusivos e comportamentos compulsivos. No geral, então,
o suporte empírico para a Hipótese 1 é forte. Embora os indivíduos não clínicos tenham intrusões mentais
com conteúdo semelhante às obsessões, aqueles com TOC têm pensamentos, imagens e impulsos
intrusivos indesejados mais frequentes e intensos e podem estar cognitivamente preparados para processar
esses estímulos internos mais intensamente.
Hipótese 2
Indivíduos com TOC terão um endosso significativamente maior de crenças mal-adaptativas em
responsabilidade pessoal, superimportância de pensamentos, ameaça superestimada, necessidade
de controlar pensamentos, intolerância à incerteza e perfeccionismo do que indivíduos sem TOC.
Várias medidas de auto-relato de crença no TOC foram desenvolvidas, como (1) a

Escala de Atitudes de Responsabilidade (RAS) para avaliar as crenças gerais sobre a responsabilidade e a
Questionário de Interpretações de Responsabilidade (RIQ) para medir avaliações de

responsabilidade (Salkovskis et al., 2000); (2) a Escala de Fusão Pensamento-Ação (TAF) para
avaliar avaliações e crenças de que pensamentos angustiantes podem aumentar a probabilidade
de certos resultados negativos (TAF – Probabilidade) e que maus pensamentos são moralmente
equivalentes a más ações (TAF – Moralidade; Shafran, Thordarson, & Rachman, 1996; para
cópia da escala, ver Rachman, 2003); (3) o Questionário de Crenças Metacognitivas para medir
as crenças sobre a importância e o controle de pensamentos intrusivos (DA Clark et al., 2003); e
(4) o Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ; Obsessive Compulsive Cognitions Working Group
[OCCWG], 2003, 2005) que avalia os seis domínios de crença do TOC propostos por este grupo
de pesquisa (OCCWG, 1997). O OBQ surgiu como a medida de autorrelato com as propriedades
psicométricas mais fortes para a avaliação do conteúdo de crenças relevantes para o TOC. Uma
cópia do OBQ e do Inventário de Interpretações de Intrusões pode ser encontrada em Frost e
Steketee (2002).
Uma série de conclusões provisórias podem ser alcançadas sobre as crenças no TOC com
base nesses estudos de questionário. Geralmente, os indivíduos com TOC endossam as crenças
do OCCWG (ver Tabela 11.2), TAF e responsabilidade significativamente mais do que os grupos
de comparação ansiosos não obsessivos e não clínicos, e há uma estreita associação entre
esses construtos esquemáticos e medidas de sintomas de OC (por exemplo, Abramowitz,
Whiteside, Lynam, & Kalsy, 2003b; Amir, Freshman, Ramsey, Neary, & Brigidi, 2001; OCCWG,
2001, 2003; Sica et al., 2004; Steketee et al., 1998; Tolin et al., 2006). Além disso, intervenções
cognitivas que visam diretamente a mudança de crenças produzem reduções significativas na
ansiedade e outros sintomas relevantes em pacientes com TOC (por exemplo, Fisher & Wells,
2005; Rhé aume & Ladouceur, 2000; Wilson & Chambless, 2005).
No entanto, é aparente que alguns dos domínios de crenças como TAF – Probabilidade e
importância/controle de pensamentos podem ser mais específicos para o TOC do que outras
crenças, como estimativa de ameaça ou responsabilidade inflada (por exemplo, Myers & Wells,
2005; Tolin et al. , 2006). A maioria das medidas de crença tem fortes correlações com ansiedade
generalizada, preocupação e até depressão (por exemplo, Hazlett-Stevens, Zucker e Craske,
2002; OCCWG, 2001, 2003) e a distinção dos domínios de crença tem sido questionada
( OCCWG, 2003, 2005). Além disso, algumas das crenças podem ser mais relevantes para
certos subtipos de TOC do que outros (Julien et al., 2006), e pode haver um número significativo
de pacientes com TOC que não endossam essas crenças disfuncionais (Calamari et al., 2006;
Taylor et al., 2006). A responsabilidade inflada e a intolerância às crenças de incerteza podem
ser mais relevantes para a verificação compulsiva do que para outros tipos de TOC (Foa, Sacks,
Tolin, Prezworski, & Amir, 2002; Tolin et al., 2003). Finalmente, é evidente que o endosso de
crenças relevantes para o TOC diminui significativamente com boa resposta à TCC ou prevenção
de exposição e resposta (ERP) (Emmelkamp, van Oppen, & van Balkom, 2002; O'Connor,
Todorov, Robillard, Borgeat, & Brault, 1999; Whittal, Thordarson, & McLean, 2005).
Se ameaça superestimada, responsabilidade inflada, importância/controle de pensamentos,

perfeccionismo, intolerância à incerteza e esquemas TAF são ativados no TOC, um viés de
processamento de informações deve ser aparente. A este respeito Radomsky e Rachman (1999)
encontraram memória aprimorada para objetos contaminados (ameaça) em pacientes com TOC,
e em um estudo posterior Radomsky et al. (2001) determinaram que esse efeito foi mediado pela
presença de alta responsabilidade percebida. Muller e Roberts (2005) concluíram em sua revisão
que vários estudos de TOC mostraram viés seletivo de atenção para ameaça, especialmente
para informações relevantes para as preocupações primárias de TOC dos pacientes. No geral, então,
o questionário e os estudos de processamento de informações apoiam a teoria cognitiva da

ativação de ameaças esquemáticas no TOC, mas a caracterização específica dessa ativação
ainda é uma questão de considerável debate.
Hipótese 3
Indivíduos com TOC são significativamente mais propensos a se envolver em avaliações exageradas de
que intrusões mentais relacionadas à obsessão representam ameaças pessoais altamente significativas,
enquanto indivíduos sem TOC são mais propensos a interpretar suas intrusões com conteúdo obsessivo
como insignificante ou benigno.
Questionários como o Interpretation of Intrusions Inventory (III; OCCWG, 2001) ou o

Revised Obsessional Intrusions Inventory (ROII; Purdon & Clark, 1993, 1994a) foram
desenvolvidos para avaliar as avaliações de pensamentos intrusivos indesejados. Classificações
de cenários hipotéticos também têm sido usadas para avaliar avaliações relevantes para o TOC
(por exemplo, Forrester, Wilson e Salkovskis, 2002; Menzies, Harris, Cumming e Einstein, 2000).
Conforme previsto pelo modelo cognitivo, os indivíduos com TOC são mais propensos a avaliar
suas obsessões em termos de ameaça superestimada (ou angústia), responsabilidade pessoal
e importância/controle (ou incontrolabilidade percebida) em comparação com indivíduos não
clínicos ou quando comparados com o paciente. intrusão menos perturbadora (Calamari &
Janeck, 1997; Morillo et al., 2007; OCCWG, 2001, 2003; Rachman & de Silva, 1978; Rowa et
al., 2005).
Uma série de avaliações defeituosas, como ameaça superestimada, responsabilidade
inflada, TAF e/ou importância (ou esforço) de controle, têm uma associação significativa com a
frequência de pensamentos obsessivos intrusivos, ansiedade ou angústia e/ou nível elevado de
sintomas de OC. por exemplo, Belloch, Morillo, Lucero, et al., 2004; Clark, Purdon, & Byers,
2000; Freeston et al., 1991; Menzies et al., 2000; Purdon & Clark, 1994b; Rowa & Purdon,
2003). No entanto, Lee e Kwon (2003) descobriram que as avaliações de importância e controle
eram mais relevantes para intrusões de natureza autógena (ocorrência espontânea sem gatilho
identificável), enquanto as avaliações de responsabilidade eram mais relevantes para intrusões
reativas (aquelas evocadas por um estímulo externo). ). Forrester et ai. (2002) descobriram que
o fornecimento de uma intrusão de pensamento de dano em cenários hipotéticos relevantes
para OC aumentou significativamente a ansiedade e a angústia avaliadas, bem como a
responsabilidade e as avaliações de probabilidade de TAF em amostras não clínicas e de TOC.
Uma maior tendência a refletir sobre os próprios processos cognitivos, denominado
autoconsciência cognitiva, caracteriza o TOC e pode ser um processo metacognitivo que
contribui para uma maior tendência de avaliar negativamente pensamentos intrusivos em
estados obsessivos (Cohen & Calamari, 2004; Janeck, Calamari, Riemann , & Heffelfinger,
2003). Em geral, esses estudos apóiam a terceira hipótese, que postula uma estreita associação
entre como um pensamento intrusivo é avaliado (ou seja, o significado da intrusão) e a
experiência subjetiva de uma pessoa do pensamento indesejado.
Para validar o modelo cognitivo, é importante demonstrar as relações de causa e efeito
entre avaliações erradas e vários parâmetros de pensamentos ou obsessões intrusivas
indesejadas. Vários estudos experimentais mostraram que a manipulação de responsabilidade
ou TAF causa o aumento previsto na frequência e angústia de intrusões ou outras formas de
pensamento negativo, bem como uma maior tendência a se envolver em neutralização, como
verificação. Por exemplo, indivíduos aleatoriamente designados para um
A condição de alta responsabilidade experimenta mais ansiedade, maiores consequências

negativas percebidas, aumento da dúvida e mais comportamento de verificação ou desejo de
neutralizar do que aqueles em uma condição de baixa responsabilidade (Bouchard, Rhéaume,
& Ladouceur, 1999; Ladouceur et al., 1995; Mancini, D'Olimpio, & Cieri, 2004; Shafran, 1997).
No entanto, efeitos mais fracos também foram relatados, com a principal diferença atribuída a
uma diminuição da responsabilidade (Lopatka & Rachman, 1995). Em um experimento
envolvendo feedback falso de EEG, indivíduos não clínicos aleatoriamente designados para
uma condição de alta probabilidade de TAF relataram mais intrusões, desconforto e resistência
do que participantes em uma condição de controle (Rassin et al., 1999). Embora esses
resultados sejam consistentes com a visão cognitiva de que avaliações defeituosas podem
contribuir para a transformação de uma intrusão normal em uma obsessão, há limitações para
esta pesquisa. Houve inconsistências entre os estudos, a maior parte do foco foi na
responsabilidade inflada com a exclusão de outros domínios de avaliação e a maioria não
consegue controlar o sofrimento geral, o que poderia explicar os efeitos observados (Julien et al., 2007).
Hipótese 4
Indivíduos com TOC são significativamente mais propensos a se envolver em neutralização e
outras estratégias de controle mental em resposta a intrusões mentais relevantes para a obsessão
e isso aumentará a frequência e a angústia da obsessão.
De acordo com o modelo cognitivo, as tentativas de neutralizar ou controlar a ocorrência e

a angústia de intrusões obsessivas contribuem para a persistência do pensamento obsessivo.
Indivíduos com TOC são mais propensos a se envolver em rituais mais compulsivos,
neutralização e estratégias de controle de pensamento mal-adaptativas em resposta a intrusões
obsessivas do que indivíduos não clínicos, mas com menos eficácia percebida (Amir, Cashman,
& Foa, 1997; Freeston & Ladouceur, 1997a; Morillo et al., 2007; Rachman & de Silva, 1978;
Wroe, Salkovskis, & Richards, 2000). No entanto, a dependência de tais estratégias de resposta
ineficazes pode ser reduzida com o tratamento (Abramowitz, Whiteside, Kalsy e Tolin, 2003a).
Os efeitos negativos da neutralização foram demonstrados em um estudo diário de 3 dias no
qual indivíduos com TOC se envolveram em uma alta frequência de supressão e neutralização
de sua obsessão e esses esforços foram associados a aumento do desconforto, sucesso
percebido limitado e avaliações falhas de controle do pensamento, importância e responsabilidade
(Purdon, Rowa, & Antony, 2007).
Estudos envolvendo a manipulação experimental da neutralização indicam que ela tem as
mesmas características funcionais que as compulsões manifestas, como evidenciado por uma
diminuição imediata da ansiedade e da ameaça percebida, mas um aumento a longo prazo da
angústia e do desejo de neutralizar (Rachman, Shafran, Mitchell, Trant , & Teachman, 1996;
Salk ovskis, Thorpe, Wahl, Wroe, & Forrester, 2003; Salkovskis, Westbrook, Davis, Jeavons, &
Gledhill, 1997). Além disso, estudos correlacionais indicam que certas estratégias de controle
de pensamento mal-adaptativas, como autopunição e preocupação, podem ter uma relação
particularmente próxima com avaliações e crenças relevantes para OC, bem como sintomas de
TOC (Larsen et al., 2006; Moore & Abramowitz, 2007).
Experimentos de supressão de pensamento indicam que indivíduos com TOC podem não
ser tão eficazes no uso da supressão intencional para prevenir a ocorrência de intrusões
mentais indesejadas quando comparados a indivíduos não clínicos (Janeck & Calamari, 1999;
Tolin, Abramowitz, Przeworski, et al., 2002) . No entanto, os estudos são inconsistentes
sobre as consequências negativas da repressão. Alguns estudos não encontraram nenhuma

evidência de realce imediato ou rebote quando amostras de TOC suprimiram sua obsessão
primária (Janeck & Calamari, 1999; Purdon et al., 2005), enquanto Tolin, Abramowitz, Przeworski,
et al. (2002) encontraram um efeito de aprimoramento imediato quando indivíduos com TOC
suprimiram um pensamento neutro (ou seja, ursos brancos). Com base nesse achado, os autores
sugerem que o TOC pode ser caracterizado por um déficit inibitório geral.
A supressão de intrusões obsessivas indesejadas em amostras não clínicas também falhou
em produzir o esperado aumento ou ressurgimento de pensamentos indesejados uma vez que os
esforços de supressão cessam, embora a supressão possa resultar em níveis mais sustentados de
ocorrência de pensamento alvo indesejado no período pós-supressão (Belloch, Morillo e Giménez). ,
2004; Hardy & Brewin, 2005; Purdon, 2001; Purdon & Clark, 2001). Além disso, a falha em suprimir
completamente intrusões alvo indesejadas pode ter efeitos diretos ou indiretos no nível de angústia
associado à recorrência da intrusão mental indesejada (Janeck & Calamari, 1999; Purdon & Clark,
2001; Purdon et al., 2005).
Quaisquer que sejam os processos exatos envolvidos, os resultados gerais do autorrelato, diário
diário e estudos experimentais são consistentes com a Hipótese 4 de que a neutralização
desempenha um papel importante na persistência de sintomas obsessivos com efeitos particulares
na amplificação do sofrimento e na interpretação errônea de intrusões.
Hipótese 5
Indivíduos com TOC são significativamente mais propensos a interpretar erroneamente sua
incapacidade de controlar intrusões obsessivas como uma ameaça altamente significativa, enquanto
indivíduos sem TOC aceitam mais o controle mental falhado.
Pesquisas experimentais recentes sobre a supressão de pensamentos intrusivos indesejados

em amostras clínicas e não clínicas indicam que a interpretação errônea exagerada do significado
do controle falho pode ser um importante contribuinte para a patogênese das obsessões. Em uma
reanálise de seu experimento de supressão de pensamento, Tolin e colegas descobriram que
indivíduos com TOC relataram mais atribuições internas para suas falhas de supressão de
pensamento do que controles não ansiosos (Tolin, Abramowitz, Hamlin, et al., 2002b). Purdon et
ai. (2005) também descobriram que a má interpretação de falhas de pensamento em um
experimento de supressão de pensamento foi o preditor mais importante de angústia sobre
intrusões e estado de humor negativo. Em um experimento anterior de supressão de pensamento
não clínico, avaliações exageradas da significância das falhas no controle do pensamento foram
associadas a um estado de humor mais negativo (Purdon, 2001). Além disso, os indivíduos que
relataram uma maior necessidade de controle exibiram maior esforço de supressão de pensamento
no experimento. Magee e Teachman (2007) também descobriram que atribuições mal-adaptativas
de auto-culpa e importância no controle de pensamentos previam angústia e recorrência de
pensamentos indesejados em um experimento de supressão de pensamento. Em um experimento
recente de abandono de pensamento comparando pacientes com TOC e transtorno de pânico, o
grupo de TOC teve maior dificuldade em descartar sua obsessão primária do que os pacientes com
pânico, seu pensamento ansioso relacionado ao pânico primário (Purdon, Gifford, & Antony, 2007).
Além disso, o grupo TOC interpretou suas falhas no controle do pensamento de forma mais
negativa do que o grupo com transtorno do pânico, mas avaliações negativas do controle do
pensamento falho predisseram maior dificuldade em descartar o pensamento alvo e estado de
humor mais negativo em ambos os grupos. Os autores concluíram que tentativas deliberadas de suprimir pensam
porque a falta de controle será avaliada negativamente e isso pode levar a reduções adicionais no
controle mental e aumento do humor negativo. Juntos, esses achados são consistentes com a
Hipótese 5 de que avaliações errôneas de controle mental falho contribuem para aumentar a
importância da obsessão para indivíduos com TOC.
Vulnerabilidade cognitiva ao TOC

A teoria e a pesquisa sobre vulnerabilidade cognitiva para o TOC ficaram muito atrás do
desenvolvimento do modelo descritivo e do tratamento cognitivo para obsessões e compulsões.
Vários caminhos de vulnerabilidade possíveis foram descritos (ver Rachman et al., 2006, para
discussão). Salkovskis e colegas argumentaram que as crenças de responsabilidade infladas podem
constituir uma vulnerabilidade duradoura para a etiologia das obsessões (Salkovskis, Shafran, et al.,
1999). Eles especularam que cinco diferentes caminhos de aprendizagem de desenvolvimento
poderiam resultar na adoção de pressupostos gerais de responsabilidade inflacionados. Um incidente
crítico envolvendo culpa real ou percebida (ou seja, responsabilidade pessoal) por causar dano pode
interagir com o histórico de aprendizagem de desenvolvimento anterior para intensificar um senso
inflado de responsabilidade pessoal. Um senso generalizado preexistente de responsabilidade inflada
pode levar a interpretações errôneas de certos pensamentos intrusivos, especialmente se estiverem
associados a um incidente crítico de dano percebido (ver Shafran, 2005).
Outros construtos cognitivos têm sido propostos como possíveis fatores de vulnerabilidade no
TOC. Rachman (2003) argumentou que as crenças do TAF ou a propensão a interpretar os
pensamentos carregados de valores como altamente significativos podem aumentar a vulnerabilidade
às obsessões. A autoconsciência cognitiva elevada também foi promovida como uma possível
vulnerabilidade cognitiva para obsessões (Janeck et al., 2003) e os seis domínios de crença propostos
pelo OCCWG são considerados construtos duradouros que podem predispor ao TOC (OCCWG, 1997).
Sookman, Pinard e Beck (2001) descreveram um modelo de vulnerabilidade cognitiva do TOC que
consistia em crenças duradouras sobre vulnerabilidade pessoal, imprevisibilidade, forte afeto e
necessidade de controle. Em seu modelo de controle cognitivo de obsessões, DA Clark (2004) sugeriu
que a afetividade negativa de alto traço, uma autoavaliação ambivalente e crenças metacognitivas
preexistentes sobre a importância e o controle dos pensamentos podem constituir uma vulnerabilidade
para obsessões. Finalmente, Doron e Kyrios (2005) propuseram uma perspectiva muito interessante
na qual a vulnerabilidade ao TOC é vista em termos de estruturas cognitivo-afetivas envolvendo uma
representação interna do self que é limitada a alguns autodomínios “sensíveis” também. como uma
representação do mundo como perigoso, mas controlável. As intrusões de pensamento que
representam falhas nesses domínios altamente valorizados ou sensíveis do eu (por exemplo,
moralidade, dignidade, aceitação pelos outros) serão interpretadas como altamente significativas
porque envolvem uma ameaça à autoestima do indivíduo. Os autores traçam as origens dessas
representações cognitivo-afetivas do eu e do mundo a certas experiências de desenvolvimento e de
apego inicial. Doron e Kyrios notaram conexões entre sua conceituação e a visão de Bhar e Kyrios
(2000) de que um senso ambivalente de si mesmo (ou seja, grau de incerteza sobre o próprio valor)
pode ser um fator de vulnerabilidade no TOC.
Até muito recentemente não havia praticamente nenhuma pesquisa prospectiva sobre fatores
cognitivos no TOC e, portanto, o suporte empírico para a vulnerabilidade cognitiva era inexistente.
Felizmente, começaram a aparecer alguns estudos que abordam essa lacuna crítica no conhecimento.
literatura nitiva sobre TOC. Em um estudo prospectivo de 3 meses de 85 novos pais e mães, as
crenças relevantes em OC avaliadas no Tempo 1 (ou seja, pré-natal) foram um preditor significativo
de TOC subclínico pós-parto, mas não de sintomatologia depressiva ou ansiosa. Além disso, a
maioria dos pais relatou pensamentos intrusivos angustiantes de dano ao bebê e utilizou uma
variedade de estratégias de neutralização em resposta às intrusões (Abramowitz et al., 2006). Em
um estudo prospectivo de 6 semanas envolvendo 377 estudantes universitários, Coles e Horng
(2006) descobriram que o Questionário de Crenças Obsessivas do Tempo 1 (OBQ) e o número de
eventos negativos da vida prediziam independentemente os sintomas do TOC no Tempo 2,
conforme determinado pelo Obsessive Compulsive Inventory Total Score. No entanto, houve
apenas um suporte fraco para esses resultados em um estudo mais recente envolvendo um
acompanhamento de 6 meses de uma amostra de graduação e nenhuma evidência de uma
interação diátese-estresse entre crenças OC e eventos negativos da vida (Coles et al., 2008 ).
Embora nenhum estudo prospectivo tenha investigado se certos conceitos de autoestrutura
podem constituir uma vulnerabilidade duradoura ao TOC, existem alguns achados relevantes que
se relacionam com essa questão. Bhar e Kyrios (2007) descobriram que a ambivalência de auto-
estima (ou seja, incerteza sobre o eu) estava significativamente associada a sintomas de OC auto-
relatados e crenças de controle, importância e responsabilidade. No entanto, tanto o TOC quanto
os grupos ansiosos não obsessivos pontuaram significativamente mais na ambivalência de
autoestima do que o grupo de controle de estudantes. Em um estudo diferente baseado
exclusivamente em uma amostra não clínica, Doron, Kyrios e Molding (2007) relataram que a
sensibilidade à autoestima nos domínios de moralidade ou competência profissional estava
relacionada a níveis mais altos de sintomas de CO. Dois estudos descobriram que indivíduos não
clínicos e com TOC classificaram seus pensamentos intrusivos mais perturbadores como mais
significativos e contradiziam aspectos importantes e valorizados do self em maior medida do que
pensamentos menos perturbadores (Rowa & Purdon, 2003; Rowa et al., 2005). Dada sua
importância avaliada para as preocupações pessoais, não é de admirar que essas intrusões
perturbadoras estivessem associadas a avaliações de controle e importância do pensamento. Da
mesma forma, Ferrier e Brewin (2005) descobriram que indivíduos com TOC geraram mais
autoinferências negativas de seus pensamentos intrusivos do que um grupo ansioso não obsessivo
e seu “eu temido” continha mais atributos imorais e maus. Embora apenas sugestivos no momento,
esses estudos indicam que as preocupações com a autoestima podem desempenhar um papel
importante na forma como os indivíduos avaliam o significado de pensamentos intrusivos e,
portanto, podem ser um caminho frutífero para explorar a capacidade de vulnerabilidade ao TOC.
Medidas de diagnóstico e sintomas

O SCID-IV (First et al., 1997) ou o ADIS-IV (Brown, Di Nardo e Barlow, 1994) podem ser usados
para avaliação diagnóstica do TOC. O ADIS-IV é mais recomendado porque a versão vitalícia tem
excelente confiabilidade interexaminador para TOC (kappa = 0,85; Brown, Di Nardo, et al., 2001) e
fornece uma avaliação mais completa dos sintomas, indagando sobre o conteúdo de obsessões e
compulsões, sua gravidade, grau de insight, resistência e padrões de evitação. A desvantagem do
ADIS-IV é a duração do tempo de entrevista (2-4 horas) muitas vezes necessário para pacientes
com TOC completarem a entrevista (Taylor, 1998; Summerfeldt & Antony, 2002).
Escala Yale-Brown Obsessivo-Compulsiva

A Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS) é uma escala de classificação de entrevista
semiestruturada de 10 itens que avalia a gravidade das obsessões e compulsões independentemente
do tipo (conteúdo) ou número de sintomas (Goodman et al., 1989a, 1989b) . É amplamente
utilizado para avaliar a eficácia dos tratamentos farmacológicos e comportamentais para o TOC e
tornou-se o “padrão ouro” para avaliação da gravidade dos sintomas de OC em estudos de
resultados. Após indicar suas obsessões e compulsões passadas e atuais em uma lista de
verificação de 64 itens, o paciente é questionado pelo entrevistador sobre cinco aspectos da
expressão dos sintomas, usando uma escala Likert para registrar a gravidade de cada característica
do sintoma. Uma pontuação de gravidade separada de obsessões (soma dos itens 1-5) e
compulsões (soma dos itens 6-10) é gerada com base nas mesmas cinco características dos sintomas-alvo (1) d
frequência, (2) interferência no funcionamento social ou no trabalho, (3) sofrimento associado, (4)
grau de resistência e (5) incontrolabilidade percebida da obsessão ou compulsão.
Um escore total de gravidade é mais comumente relatado pela soma dos 10 itens.
Vários estudos investigaram as propriedades psicométricas do YBOCS e várias revisões
dessa literatura foram publicadas (ver DA Clark, 2004; Feske & Chambless, 2000; Grabill et al.,
2008; St. Clare, 2003; Taylor, 1995b , 1998). O YBOCS Total Score apresenta excelente
confiabilidade interexaminadores, boa consistência interna e confiabilidade temporal. Geralmente
tem boa validade convergente com outras medidas de sintomas de TOC, mas a validade
discriminante é menor devido à sua correlação moderada com medidas de ansiedade e depressão.
Indivíduos com TOC pontuam significativamente mais alto no YBOCS Total Score do que pacientes
não obsessivos e grupos de comparação não clínica.
Uma pontuação de corte de 16 na pontuação total YBOCS produz boa sensibilidade, mas baixa
especificidade (Steketee, Frost e Bogart, 1996; ver também Baer, 2000) e as pontuações pós-
tratamento geralmente caem em 40-50% em respondedores (por exemplo, Abramowitz, Franklin,
et al., 2003; Goodman et al., 1989b). Está disponível uma versão de auto-relato do YBOCS que se
correlaciona altamente com o formato da entrevista, embora Grabill et al. (2007) alertou que pode
superidentificar o TOC devido à baixa especificidade (ver Baer, 2000, para cópia). No entanto,
algumas fraquezas são aparentes, como baixa validade para os itens de resistência e controle,
falta de suporte fatorial para subescalas separadas de gravidade de Obsessões e Compulsões e
omissão de uma classificação de esquiva no escore de gravidade padrão (Amir, Foa, & Coles,
1997 ; Deacon & Abramowitz, 2005; Woody, Steketee, & Chambless, 1995). Uma cópia do YBOCS
foi reimpressa em Antony (2001b).
Inventário Obsessivo Compulsivo Clark-Beck

O Clark-Beck Obsessive Compulsive Inventory (CBOCI) é um questionário de auto-relato de 25
itens composto por 14 itens que avaliam características diagnósticas e de conteúdo de obsessões
e 11 itens que avaliam compulsões (DA Clark & Beck, 2002; DA Clark, Antony , Beck, Swinson e
Steer, 2005). Foi desenvolvido como um rastreador para TOC com estrutura e formato de resposta
idênticos ao BDI-II. Os itens do CBOCI são pontuados de 0 a 3, sendo cada item composto por
quatro opções de resposta. A medida foi projetada para cobrir os critérios diagnósticos do DSM-IV
para TOC, bem como vários sintomas cognitivos adicionais. As subescalas de obsessão e
compulsão podem ser derivadas, bem como uma pontuação total.
Dado o recente desenvolvimento do CBOCI, as investigações sobre suas propriedades

psicométricas são limitadas. O estudo de validação original revelou que Obsessions, Compulsions e
Total Score têm alta confiabilidade interna, validade fatorial e convergência moderada a forte com
outras medidas de sintomas de TOC, como o YBOCS (DA
Clark, Antony, et al., 2005). Além disso, a validade de critério é forte, com pacientes com TOC
pontuando significativamente mais alto em todas as três escalas do que os grupos de comparação
não obsessiva ansiosos, deprimidos e não clínicos . medidas de depressão. A sensibilidade ao
tratamento da medida ainda não foi investigada e sua confiabilidade teste-reteste não foi determinada
em uma amostra de TOC. A análise com base na amostra de validação indicou que uma pontuação
de corte de 22 no CBOCI Total Score rendeu alta sensibilidade (90%) e especificidade (78%) para
distinguir o TOC de alunos controles (DA Clark, 2006b). O CBOCI e o manual estão disponíveis na
Pear son Assessment em pearsonassess.com.
Outras medidas de sintomas de TOC
Três outras medidas de sintomas de TOC são frequentemente empregadas para avaliar a frequência
e gravidade dos sintomas obsessivos e compulsivos. O Inventário Obsessivo-Compulsivo (OCI) de
42 itens foi desenvolvido por Foa e colegas para avaliar a frequência e a angústia de sete domínios
de sintomas do TOC (Foa, Kozak, Salkovskis, Coles e Amir, 1998). A medida consiste em escalas
separadas de frequência e angústia para lavar, verificar, duvidar, ordenar, obsessivamente, acumular
e neutralizar mentalmente. A evidência psicométrica para o instrumento é forte, embora a validade
discriminante da subescala de entesouramento seja questionável (Foa et al., 1998). Foi desenvolvida
uma versão breve revisada do OCI que consiste em 18 itens compostos por seis escalas de angústia:
lavagem, verificação, ordenação, obsessão, acumulação e neutralização (Foa, Huppert, et al., 2002).
As novas subescalas OCI-R foram altamente correlacionadas com as antigas subescalas OCI (rs =
0,92) e apresentaram características psicométricas sonoras. Dois estudos clínicos recentes
confirmaram uma estrutura de seis fatores que correspondia às subescalas OCI-R, boa validade
convergente com outras medidas de TOC (embora as correlações com o YBOCS sejam bastante
fracas), validade discriminante mais modesta (ou seja, associação moderada com ansiedade e
medidas de depressão) e capacidade consistente de discriminar o TOC de grupos ansiosos não
obsessivos (Abramowitz & Deacon, 2006; Huppert et al., 2007; veja achados semelhantes para
amostras não clínicas relatadas por Hajcak, Huppert, Simmons, & Foa, 2004). Abramowitz e Dea con
(2006) descobriram que as obsessões do OCI-R e as subescalas de verificação, em particular, tinham
relações modestas com as medidas de cognição do OC e que uma pontuação de corte total do OCI-
R de 14 forneceu a melhor diferenciação do TOC de outros transtornos de ansiedade. Uma limitação
significativa do OCI-R é sua sub-representação de obsessões (apenas três itens) e peso
desproporcional em relação aos sintomas compulsivos (Grabill et al., 2008). O OCI-R é publicado
como apêndice de Foa et al. (2002).
O Inventário de Pádua (PI) é um questionário de 60 itens originalmente desenvolvido em uma

amostra italiana para avaliar o sofrimento associado a fenômenos obsessivos e compulsivos comuns.
1Gabrill et al. (2008) chegaram a uma conclusão errônea sobre a validade de critério do instrumento com base
em uma leitura equivocada das diferenças significativas de grupo relatadas no estudo de validação.
nomes usando escalas Likert de 5 pontos (Sanavio, 1988). Apesar de possuir boas características
psicométricas, uma versão de 41 itens do instrumento foi desenvolvida por van Oppen, Hoekstra e
Emmelkamp (1995) e uma versão de 39 itens foi desenvolvida por pesquisadores da Washington
State University (Burns, Keortge, Formea, & Sternberger, 1996) a fim de eliminar itens que possam
ter contribuído para a alta correlação entre o IP e as medidas de preocupação (Freeston, Ladouceur
et al., 1994). O Inventário de Pádua—
A Washington State University Revision (PI-WSUR) é a versão mais utilizada do PI, composta por
cinco subescalas racionalmente determinadas; (1) pensamentos obsessivos de prejudicar a si mesmo/
outros (sete itens), (2) impulsos obsessivos para prejudicar a si mesmo/outros (nove itens), (3)
obsessões de contaminação e compulsões de lavagem (10 itens), (4) compulsões de verificação ( 10
itens) e (5) compulsões de vestir-se (três itens). O PI-WSUR parece ter propriedades psicométricas
melhoradas em relação ao PI original e, portanto, ganhou popularidade entre os pesquisadores do
TOC (ver revisões de Antony, 2001b; Grabill et al., 2008; St. Clare, 2003). No entanto, foram
levantadas questões sobre a validade de conteúdo da medida com alguns sintomas de TOC não
avaliados e outros itens mais ambíguos ou representando fenômenos que podem não ser pertinentes
ao TOC. O PI original pode ser encontrado em Sanavio (1988), enquanto o PI-WSUR foi reproduzido
por Antony (2001b).
O Vancouver Obsessional Compulsive Inventory (VOCI; Thordarson et al., 2004) é um
questionário de 55 itens que é o culminar de um extenso desenvolvimento de itens e revisão do
Maudsley Obsessive Compulsive Inventory originalmente desenvolvido na década de 1970 por
Hodgson e Rachman (1977). O VOCI é composto por seis subescalas fatorialmente determinadas:
(1) contaminação (12 itens), (2) verificação (seis itens), (3) obsessões (12 itens), (4) entesouramento
(sete itens), (5) apenas direito (12 itens) e (6) indecisão (seis itens). As características psicométricas
iniciais do VOCI são fortes, como indicado pela alta validade convergente com outras medidas de
auto-relato de TOC, escores significativamente mais altos de amostras de TOC do que controles
ansiosos ou deprimidos não obsessivos e controles não clínicos e validade discriminante moderada.
Como a medida de sintomas de TOC mais abrangente com particular relevância para as atuais
abordagens cognitivo-comportamentais do TOC, o VOCI é uma medida promissora. No entanto, mais
pesquisas são necessárias sobre suas propriedades psicométricas e preocupações foram levantadas
com a validade de critério mais baixa das subescalas Obsessões e Hoarding (Thordarson et al, 2004).

Recomendamos que a versão de entrevista do YBOCS e do CBOCI seja administrada como
parte da avaliação pré-tratamento para obter uma avaliação clínica e de auto-relato do conteúdo
e gravidade dos sintomas do TOC. O VOCI também pode ser utilizado para obter uma
avaliação mais abrangente da apresentação dos sintomas do CO.
Para formular uma conceituação de caso individual do TOC ideográfico, são necessários diários
orientados para o processo e formulários de classificação para determinar a avaliação específica do
indivíduo e as respostas de neutralização às obsessões. Uma descrição detalhada de uma
abordagem de formulação cognitiva de caso para TOC pode ser encontrada em DA Clark (2004),
juntamente com vários formulários de registro clínico e escalas de classificação. A Tabela 11.3 apresenta um resum
TABELA 11.3. Resumo da Avaliação Orientada ao Processo Idiográfico de Obsessões e Compulsões

Características das obsessões Características das compulsões
•• Lista de situações ou pistas que desencadeiam •• Hierarquia de situações ansiosas ou evitadas

a obsessão relacionadas a obsessões ou compulsões
•• Frequência diária de obsessão primária •• Frequência diária de compulsão primária
•• Tipo e intensidade de emoção associada à obsessão •• Urgência para se envolver em compulsão
•• Extensão e sucesso percebido da resistência à
•• Ameaça percebida ou consequências negativas devido à compulsão
obsessão •• Identificação de outros tipos de neutralização e
•• Esforço de controle e seu sucesso percebido estratégias de controle utilizadas
•• Outras avaliações primárias de obsessão •• Nível de percepção sobre a natureza excessiva ou
•• Consequências percebidas do controle falho da irracional das obsessões e compulsões
obsessão
das principais características cognitivas e comportamentais das obsessões e compulsões que

devem ser avaliadas em uma formulação de caso cognitivo.
Avaliação de Obsessões Orientada ao Processo
Depois de determinar a obsessão primária do cliente a partir da entrevista diagnóstica e da

avaliação dos sintomas, o terapeuta obtém uma avaliação individualizada detalhada de várias
características da obsessão e sua avaliação que fornecerá orientação para a terapia.
Para clientes que têm mais de uma obsessão principal, o cliente e o terapeuta devem selecionar
colaborativamente uma obsessão que será o foco inicial do tratamento. O terapeuta questiona o
cliente sobre todas as situações ou pistas que podem desencadear a obsessão. É compilada uma
lista de situações que inclui tanto os gatilhos frequentes (ou seja, diários) quanto os menos
frequentes da obsessão. O foco principal será em situações externas, mas também pode incluir
pistas internas, como certas sensações corporais, emoções ou outros pensamentos que
desencadeiam a obsessão. Uma análise situacional completa deve incluir a angústia média
associada a cada situação ou sugestão, a probabilidade de a situação desencadear as obsessões
e o grau de evitação associado à situação. Se os clientes tiverem dificuldade em relatar situações
eliciadoras, um formulário de automonitoramento da situação pode ser atribuído como lição de
casa (para cópia do Formulário de Registro Situacional, ver DA Clark, 2004).
Também é fundamental atribuir um formulário de automonitoramento da obsessão como lição
de casa, a fim de coletar dados de base pré-tratamento sobre frequência, nível de angústia, esforço
para controlar e desejo de se envolver na neutralização. Esta informação será útil para estimar a
duração provável do tratamento e para determinar o sucesso da intervenção. Uma cópia de um
Registro Diário de Obsessão Primária pode ser encontrada no Apêndice 11.1.
O terapeuta também determina o tipo e a intensidade da emoção associada à obsessão.
Embora a ansiedade seja a emoção mais comum associada às obsessões, outras emoções como
culpa, frustração, vergonha e raiva também podem estar presentes. O terapeuta também explora
com o cliente a ameaça percebida ou as consequências negativas antecipadas associadas à
obsessão. Por exemplo, uma cliente que verificou compulsivamente se a porta da secadora de
roupas estava fechada estava com medo de que seu gato pudesse ficar trancado dentro e sufocar.
Além de algumas ameaças primárias, os clientes muitas vezes estão preocupados que a obsessão
resulte em ansiedade esmagadora ou incapacidade de funcionar no trabalho ou na escola. Todas
as ameaças ou consequências negativas associadas à obsessão devem ser listadas junto com as
classificações de angústia associadas à consequência esperada, sua probabilidade de ocorrência,
e a importância avaliada de prevenir o resultado (ver DA Clark, 2004, para ficha de registro). O
terapeuta cognitivo também deve avaliar o nível de esforço direcionado para prevenir ou suprimir
a intrusão obsessiva, bem como o sucesso percebido do cliente em controlar a obsessão. O papel
desempenhado por outras avaliações primárias na persistência da obsessão deve ser determinado
como responsabilidade percebida, TAF, intolerância à incerteza, perfeccionismo, importância do
pensamento, seu significado ou significado pessoal e necessidade de controlar o pensamento.
Além disso, a avaliação do cliente de sua incapacidade de controlar as obsessões deve ser
avaliada para determinar o papel das avaliações secundárias na patogênese da obsessão. É
improvável que todas as informações possam ser obtidas na sessão de avaliação inicial, mas à
medida que o tratamento progride, uma imagem mais completa da base cognitiva da obsessão
surgirá. Embora alguns dos questionários padronizados de cognição do TOC, como o OBQ, III,
TAF Scale ou RAS, possam ser úteis neste estágio, sem dúvida a abordagem mais útil é uma
entrevista bem informada e registros de automonitoramento que são atribuídos como lição de casa
(por exemplo, exemplos de formulários de registro de avaliação, ver DA Clark, 2004; Purdon &
Clark, 2005; Wilhem & Steketee, 2006).
Avaliação de Compulsões Orientada ao Processo
A Tabela 11.3 também apresenta várias características de compulsões e outras formas de

neutralização que devem ser incluídas em uma avaliação cognitiva. Assim como no tratamento
comportamental do TOC, o desenvolvimento de uma hierarquia de situações ansiosas que são
evitadas devido a preocupações obsessivas é uma parte importante da avaliação cognitiva. A
análise situacional discutida anteriormente pode ser útil no desenvolvimento dessa hierarquia.
Além disso, vários manuais de tratamento comportamental apresentam formulários de registro que
são úteis na construção de uma hierarquia de evitação (por exemplo, Foa & Kozak, 1997; Steketee,
1993). As situações evitadas devem ser organizadas hierarquicamente desde a situação menos
angustiante ou evitada até a situação mais evitada e angustiante. A redução ou eliminação
completa do padrão de evitação pode ser incorporada aos objetivos do tratamento (Baer, 2000).
Por exemplo, um dos objetivos de um cliente com compulsão de limpeza pode ser usar banheiros
públicos em um shopping center com ansiedade apenas moderada, uma situação que ela
atualmente evita devido à ansiedade intensa e medo de contaminação.
Também é importante obter dados de automonitoramento sobre a frequência diária da
compulsão primária, bem como classificações sobre o impulso subjetivo associado à compulsão e
o grau de resistência exercido antes de capitular à compulsão. Alguns indivíduos com TOC cedem
ao desejo quase imediatamente, enquanto outros podem despender um esforço considerável para
resistir. Também é importante avaliar o sucesso percebido dos clientes resistindo às suas
compulsões, bem como os fatores que podem contribuir para uma resistência mais bem-sucedida.
Dado que os indivíduos com TOC se envolvem em neutralização e outras formas de controle
mental com mais frequência do que rituais compulsivos, é importante avaliar o tipo, a frequência e
o sucesso percebido de várias estratégias de neutralização e controle mental. O Apêndice 11.2
apresenta uma forma de controle de pensamento que pode ser usada para este propósito.
Finalmente, deve-se determinar a percepção da natureza excessiva, irracional ou irracional das
obsessões e compulsões. As perguntas devem se concentrar na medida em que os clientes
acreditam que a ameaça imaginada ou a consequência negativa associada ao medo obsessivo é
provável e se o ritual compulsivo ou outras formas de neutralização são necessárias e eficazes na
prevenção do resultado temido. Por exemplo, um cliente com pouca percepção acreditava que a
leitura repetida e
a releitura de informações triviais em jornais comunitários e panfletos publicitários era necessária

para garantir que ela não perdesse alguma notícia local que fosse importante para ela. As
consequências percebidas e a eficácia da compulsão podem se tornar um foco primário na terapia,
uma vez que os clientes com pouca percepção geralmente têm uma resposta mais difícil ao
tratamento (por exemplo, Foa, Abramowitz, Franklin e Kozak, 1999; Neziroglu, Stevens, McKay, &
Yaryura-Tobia, 2001).
Ilustração Clínica da Conceitualização de Caso Cognitivo

Podemos retornar à apresentação de caso no início deste capítulo para ilustrar uma conceituação
cognitiva de caso do TOC. Lembre-se de que Richard tinha várias obsessões de longa data (1) de
suas mãos serem contaminadas e transmitir germes para outras pessoas, (2) que ele tem um odor
corporal repugnante que os outros podem sentir, (3) de imagens abomináveis blasfemas e sexuais
intrusivas que são ofensivos a Deus e o enviarão para o inferno, (4) de dúvida sobre a precisão de
seu trabalho e (5) que outros possam ver uma erupção na parte inferior das costas e ficarão enojados.
Essas obsessões levaram a uma série de rituais compulsivos, como lavagem repetida das mãos,
longos rituais de banho, checagem excessiva, rotinas diárias rígidas e compulsões mentais. No
entanto, eram “pensamentos de expor a mancha vermelha feia” que era a principal obsessão atual.
A avaliação revelou que a obsessão por erupção corporal ocorreu pelo menos 25 a 30 vezes
em dias ruins e foi associada a níveis de ansiedade de 65 a 70/100. Foram identificadas várias
situações que desencadearam a “obsessão de erupção corporal”, como estar em um local público e
sentir as pessoas atrás dele, sentir que suas calças estão soltas, curvar-se, mover-se demais em
uma cadeira, sentir coceira e afins . O trabalho foi a situação mais comum associada à obsessão em
que levantar da cadeira e andar na frente dos outros era particularmente causador de ansiedade por
medo de que sua parte inferior das costas fosse exposta.
A ansiedade moderada foi a principal emoção associada à obsessão. As principais avaliações
primárias foram ameaça superestimada (“As pessoas verão minha região lombar, ficarão enojadas
com isso e não querem se associar a mim”), responsabilidade inflada (“Devo garantir que ninguém
veja minha região lombar”), necessidade de controle (“Se eu não me livrar da obsessão, vou ficar
sobrecarregado pela ansiedade e ter que parar de trabalhar”), TAF – Probabilidade (“Se eu acho que
estou expondo meus pelos das costas, estou provavelmente expondo-o a outras pessoas”),
importância do pensamento (“O pensamento sobre minha parte inferior das costas deve ser importante
porque ocorre repetidamente”) e intolerância à incerteza (“eu tenho que ter certeza de que minha
parte inferior das costas está completamente coberta ").
Richard desenvolveu uma série de respostas para controlar sua obsessão por “erupção nas
costas”. Seu principal ritual compulsivo envolvia verificar repetidamente se a parte inferior das costas
estava exposta, puxando a camisa ou o suéter para baixo. No entanto, ele também se envolveu em
comportamentos de segurança, como aplicar diariamente grandes quantidades de pomada na região
lombar ou usar roupas folgadas. Ele também contou com outras estratégias de neutralização, como
assegurar-se de que ninguém pode ver suas costas nuas, perguntar à esposa se suas camisas
estavam bem enfiadas nas calças (busca de segurança), distrair-se com o trabalho ou apenas tentar
ignorar o pensamento. Ele também evitou quaisquer situações associadas a uma alta probabilidade
de exposição da parte inferior das costas, como praias, piscinas, natação, ginásios e similares.
Richard avaliou o desejo de puxar a camisa compulsivamente como muito alto (90/100) e seu nível
de resistência baixo. Ele percebeu que seus esforços para controlar a obsessão e a ansiedade
associada foram moderadamente bem-sucedidos. Qualquer falha em reduzir imediatamente
a ansiedade foi interpretada como mais uma prova de que ele estava aumentando o risco de ofender
os outros com a exposição da região lombar. Embora Richard reconhecesse que sua obsessão era
incomum, a intensidade de sua ansiedade o convenceu de que outras pessoas provavelmente
ficariam enojadas com a visão da mancha vermelha na parte inferior das costas.
Ao longo da terapia, várias crenças centrais tornaram-se aparentes. Rich ard acreditava que
“as pessoas se ofendem facilmente e por isso é sua responsabilidade garantir que isso não
aconteça”. Ele também acreditava que “a ansiedade era intolerável” e que “certos pensamentos são
perigosos e devem ser controlados ou levarão a uma vida de miséria e tormento”. Como resultado,
ele acreditava que o que precisava “era maior controle sobre seus pensamentos e emoções” para
alcançar estabilidade e calma em sua vida. A formulação do caso de Richard levou a uma série de
objetivos de tratamento.
1. Modifique sua avaliação exagerada de ameaça de exposição pública da região lombar.

2. Reformule suas crenças de controle para que ele renuncie aos esforços para controlar o
obsessão.
3. Aumente sua tolerância à ansiedade.
4. Evite rituais compulsivos associados à obsessão, como verificar a região lombar e puxar e
ajeitar repetidamente suas camisas e suéteres.
5. Elimine comportamentos de segurança, como usar roupas largas ou passar pomada na
região lombar.
6. Reduza a evitação de situações de “exposição das costas”, como curvar-se, andar na frente
das pessoas, nadar e assim por diante.
Descrição da Terapia Cognitiva para TOC
Muitos pesquisadores clínicos agora argumentam que as intervenções cognitivas devem ser
incorporadas ao tratamento comportamental padrão de exposição e prevenção de resposta (ERP)
em psicoterapia para TOC (por exemplo, DA Clark, 2004; Freeston & Ladouceur, 1997b; Rachman,
1998; Salkovskis & Warwick , 1988; van Oppen & Arntz, 1994). Na terapia cognitiva, a melhora dos
sintomas obsessivos e compulsivos e o alívio da ansiedade são alcançados modificando as
avaliações e crenças errôneas da obsessão, bem como os esforços do indivíduo para controlar a
obsessão. O modelo cognitivo do TOC fornece o arcabouço teórico e os princípios norteadores da
terapia. No entanto, o ERP ainda é um ingrediente terapêutico central na terapia cognitiva para o
TOC, com intervenções cognitivas frequentemente utilizadas para preparar o cliente para trabalhos
de casa baseados em exposição. Abaixo apresentamos uma visão geral dos oito componentes do
tratamento da terapia cognitiva para obsessões e compulsões. Uma série de manuais de tratamento
cognitivo-comportamental mais detalhados para o TOC estão agora disponíveis (por exemplo, DA
Clark, 2004; Purdon & Clark, 2005; Rachman, 2003, 2006; Salkovskis & Wahl, 2004; Wilhelm &
Steketee, 2006). A Tabela 11.4 apresenta um resumo dos principais componentes terapêuticos da
terapia cognitiva para o TOC.
Fase de Educação
No Capítulo 6 discutimos o papel central que a educação desempenha na terapia cognitiva e como
o terapeuta deve informar os clientes sobre a natureza da ansiedade, a explicação cognitiva para a
persistência da ansiedade e a lógica do tratamento. Embora essas questões sejam
TABELA 11.4. Componentes Terapêuticos da Terapia Cognitiva para TOC

Descrição do componente de terapia
Educando o cliente Racional de tratamento baseado no papel da avaliação e da neutralização na persistência de

obsessões e compulsões.
Distinguindo avaliações e Os clientes são ensinados a identificar suas avaliações erradas que levam a interpretações
obsessões errôneas do significado pessoal da obsessão.
Reestruturação cognitiva A coleta de evidências, a análise de custo-benefício, a descatastrofização e a identificação de erros

cognitivos são usadas para enfraquecer a crença na periculosidade da obsessão e aumentar a
disposição de se envolver em experimentos comportamentais baseados em exposição.
Explicação alternativa Uma interpretação mais benigna e aceita da obsessão e seu controle é encorajada.
Prevenção de resposta Estratégias são introduzidas para bloquear ou prevenir rituais compulsivos, comportamentos
de segurança, evitação, neutralização e outras estratégias de controle mental.
Experimentação comportamental Exercícios de exposição dentro e entre sessões são empregados para modificar as avaliações e crenças
do corpo docente.
Modificar crenças centrais As crenças centrais sobre a periculosidade e o controle dos pensamentos e a vulnerabilidade
pessoal são abordadas posteriormente na terapia.
Prevenção de recaídas A resposta efetiva à recaída e recorrência dos sintomas é abordada nas sessões finais da terapia.
incluído no componente educacional da terapia cognitiva para o TOC, o terapeuta também

destaca a normalidade de pensamentos intrusivos indesejados, o papel das avaliações
metacognitivas defeituosas e os efeitos deletérios de longo prazo da neutralização e outras
tentativas de controle mental. O objetivo de educar o cliente é facilitar a aceitação da lógica
do tratamento, ou seja, que a redução dos sintomas obsessivos ou compulsivos é melhor
alcançada modificando a forma como a obsessão e seu controle são avaliados.
Uma parte importante do processo de educação é normalizar a experiência de
pensamentos, imagens e impulsos intrusivos indesejados, de modo que o papel crítico das
avaliações exageradas de significância seja destacado (Salkovskis & Wahl, 2003). Os clientes
podem ver uma lista de pensamentos intrusivos indesejados comuns que foram coletados de
amostras não clínicas (para listas, ver DA Clark, 2004; Rachman & de Silva, 1978; Wil helm
& Steketee, 2006). Indivíduos com TOC geralmente ficam surpresos que indivíduos não
clínicos frequentemente relatam pensamentos ou imagens que são semelhantes em conteúdo
às suas próprias obsessões. Ao demonstrar o papel das avaliações, o terapeuta pode pedir
ao cliente que selecione uma ou duas intrusões que não sejam problemáticas e discuta como
o pensamento pode ser interpretado para que se torne uma ameaça altamente significativa.
Isso pode ser contrastado com sua própria interpretação mais benigna que reduz a intrusão
a uma intrusão insignificante, até mesmo trivial, no fluxo da consciência. Depois disso, o
terapeuta está pronto para selecionar a obsessão primária do cliente da lista e explorar com
o cliente como ele “transformou essa intrusão em uma ameaça pessoal altamente significativa”.
Os efeitos negativos a longo prazo da neutralização podem ser demonstrados pelo “efeito
camelo” (Freeston & Ladouceur, 1997b). O cliente é instruído a manter propositalmente o
pensamento ou imagem de um camelo por 2 minutos e então suprimir o pensamento de camelo por 2 minu
para segurar ou remover o pensamento são sinalizados pelo cliente e registrados pelo terapeuta.
Este exercício é útil para demonstrar a futilidade de nossos esforços para controlar intencionalmente
pensamentos indesejados. O potencial para efeitos de rebote quando os esforços de supressão
cessarem também pode ser discutido com os clientes. Juntos, esses exercícios, que são introduzidos
no início do tratamento, enfatizam a importância da mudança cognitiva na interpretação e no controle
das preocupações obsessivas do cliente.

Educar o cliente para a terapia cognitiva do TOC requer a aceitação da normalidade de
pensamentos intrusivos indesejados, o papel principal das avaliações errôneas e os efeitos
negativos da neutralização e outros esforços de controle mental.
Distinguindo avaliações de obsessões

Educar o cliente sobre como distinguir entre a obsessão e sua avaliação da obsessão pode ser
difícil porque os indivíduos com TOC muitas vezes passam anos preocupados com suas
preocupações obsessivas. Além disso, o conceito de metacognição, ou “pensar sobre o pensamento”,
parecerá bastante abstrato e esotérico para alguns clientes.
No entanto, é fundamental para o sucesso da terapia cognitiva que os clientes tomem consciência
do significado desadaptativo que dão à obsessão. Na verdade, é difícil para a terapia prosseguir
com a modificação de avaliações defeituosas se o cliente não estiver totalmente ciente de suas
“avaliações metacognitivas” da obsessão.
Várias perguntas da entrevista podem ser usadas para facilitar o cliente no conceito de
avaliação metacognitiva. A seguir estão alguns testes que usamos com clientes OCD:
•• “O que torna este pensamento [a obsessão] importante para você?”

•• “O que há de tão significativo nesse pensamento? O pensamento reflete algo sobre você –
seu caráter ou valores?”
•• “Há algo assustador ou perturbador sobre o pensamento? Você está preocupado com
possíveis consequências negativas? Quando você pensa em suas preocupações obsessivas,
qual é a pior coisa que pode acontecer?”
•• “Existe algo sobre o pensamento que chama sua atenção para ele, faz com que seja
difícil de ignorar?”
•• “O que aconteceria se você não conseguisse tirar o pensamento de sua mente ou não
pudesse evitar ou completar seu ritual compulsivo?”
Após sondagem cuidadosa com os clientes sobre o significado especial ou significado da

obsessão, o terapeuta e o cliente juntos compõem uma breve narrativa sobre o que torna a obsessão
uma ameaça pessoal altamente significativa para o cliente. Juntamente com uma cópia do modelo
de avaliação cognitiva de obsessões (Figura 11.1) e uma folha que define as principais avaliações e
crenças do TOC (ver Tabela 11.2 ou Apêndice 10.1 em DA Clark, 2004), o terapeuta e o cliente
revisam a “narrativa de significância ” e escolha vários tipos de avaliações falhas específicas (por
exemplo, responsabilidade, TAF, necessidade de controle, perfeccionismo) que caracterizam a
narrativa. Isto pode ser seguido por uma tarefa de casa em que
o cliente registra ocorrências da obsessão, o que tornou a obsessão significativa no momento e quais
avaliações defeituosas estavam presentes naquela instância específica de avaliação da obsessão (ver
também Purdon, 2007).

Certifique-se de que os clientes possam distinguir suas avaliações da obsessão de seu conteúdo
obsessivo antes de prosseguir com intervenções cognitivas ou comportamentais destinadas a
modificar avaliações e crenças errôneas.
Reestruturação Cognitiva
O Capítulo 6 forneceu uma extensa discussão de intervenções cognitivas, como coleta de evidências,
análise de custo-benefício, decatastrofização e identificação de erros, que são usadas para desafiar
pensamentos e crenças ansiosos. Essas mesmas estratégias podem ser usadas para desafiar avaliações
e crenças errôneas sobre obsessões e seu controle com alguma adaptação para o TOC. No entanto, é
importante que as intervenções cognitivas se concentrem na avaliação da obsessão e não na modificação
do conteúdo obsessivo em si. Salkovskis (1985, 1989) adverte que as estratégias cognitivas não serão
eficazes para persuadir os clientes a abandonar seus medos obsessivos. Em vez disso, estratégias
cognitivas são usadas para reeducar os clientes de que sua avaliação exagerada do significado da
obsessão é falha.
Por exemplo, em nosso exemplo de caso, Richard não poderia estar convencido de que as pessoas não
veriam “a mancha vermelha na parte inferior das costas” e ficariam enojadas com isso (ou seja, seu
conteúdo obsessivo). Em vez disso, usamos a coleta de evidências, experimentação comportamental e
explicações alternativas para desafiar sua avaliação exagerada da ameaça sobre a exposição pública da
mancha vermelha na região lombar.
A reestruturação cognitiva deve ser adaptada para atingir as sete avaliações e crenças defeituosas
que são cruciais para o TOC (ou seja, ameaça superestimada, importância dos pensamentos ou TAF,
controle dos pensamentos, responsabilidade inflada, intolerância à incerteza, perfeccionismo e falhas no
controle do pensamento). O terapeuta cognitivo dedicará mais tempo às avaliações que são particularmente
importantes no TOC do indivíduo. Mencionamos aqui algumas estratégias de reestruturação cognitiva que
podem ser usadas com cada uma das avaliações (ver DA Clark, 2004; Purdon, 2007; Purdon & Clark,
2005; Rachman, 2003; Wilhelm & Steketee, 2006, para descrições mais detalhadas). A técnica da seta
para baixo, que calcula a probabilidade de dano, e levantamentos das estimativas de dano de outros podem
ser usados para desafiar avaliações de ameaças superestimadas. Um gráfico de pizza em que o cliente
atribui porcentagens de responsabilidade por um resultado a vários fatores, incluindo o próprio, pode ser
usado para desafiar crenças infladas de responsabilidade pessoal (Salkovskis & Wahl, 2003). O
questionamento socrático é útil para destacar a circularidade e o raciocínio falho envolvido na importância
das avaliações de pensamento (ou seja, “A obsessão é importante porque ocorre com tanta frequência ou
é frequente porque assumimos que é importante?”). Wilhelm e Steketee (2006) discutem a “técnica do
tribunal” na qual podem ser apresentadas evidências a favor e contra a “importância da obsessão”. Purdon
e Clark (2005) recomendam que os clientes pensem em todas as vezes em que tiveram o pensamento
obsessivo e isso nunca levou à ação ou resultado temido, indicando que o pensamento obsessivo pode
não ser tão importante quanto se supõe. Para intolerância de avaliações de incerteza, uma interação
cognitiva de custo-benefício
venção pode ser empregada. Os clientes podem ser solicitados a se lembrar de um momento em
que estavam certos de uma ação que tomaram ou de uma decisão que tomaram e a quantidade de
tempo e esforço extra necessários para obter um “sentimento de certeza”. Em seguida, eles podem
ser solicitados a se lembrar de um momento em que tomaram uma ação ou decisão, mesmo diante
de alguma incerteza. Compare o resultado de cada ação ou decisão e examine os custos e benefícios
do tempo extra gasto para alcançar um nível mais alto de certeza. Valeu a pena a longo prazo? O
mesmo tipo de intervenção cognitiva pode ser usado com crenças de perfeccionismo em que os
clientes podem ser solicitados a avaliar quão perfeitamente eles executaram alguma tarefa, as
consequências de seu desempenho menos que perfeito e se os recursos extras necessários para
impulsionar o desempenho extra 10 ou 20% valeu o esforço ou não. As consequências negativas da
busca pelo perfeccionismo também podem ser atribuídas como lição de casa.
Atenção especial deve ser dada às avaliações e crenças da necessidade de controlar
a obsessão e o fracasso em obter o controle completo. Os clientes podem ser encorajados a
experimentar diferentes níveis de esforço para controlar a obsessão e registrar as consequências
associadas a esses esforços variados. “O que acontece com a ansiedade e a frequência da obsessão
se compulsões, neutralizações ou outras estratégias de controle forem atrasadas ou bloqueadas
completamente?” “Quais são os custos e benefícios de despender maior ou menor esforço no
controle da obsessão?” “Qual é a pior coisa que pode acontecer se você deixar de controlar a
obsessão?” Pode-se começar incentivando curtos períodos de “sem controle” (atrasar os esforços de
controle por alguns minutos) e aumentar gradualmente os períodos de atraso para horas ou até dias.
Para maximizar o impacto cognitivo desses exercícios, os clientes são solicitados a registrar as
consequências de seus esforços. Esse material é minuciosamente examinado em sessões de terapia
subsequentes como apoio a favor ou contra as crenças errôneas sobre o controle da obsessão. Uma
intervenção de descatastrofização pode ser usada para as avaliações secundárias de falha de
controle. Os clientes podem ser solicitados a descrever o pior resultado possível que poderiam
imaginar se perdessem o controle mental completo sobre a obsessão. “Como seria a vida deles?”
“Como eles poderiam lidar se a obsessão nunca desapareceu da consciência?” O terapeuta e a
cliente poderiam desenvolver juntos um plano de contingência se ela experimentasse uma falha
completa no controle mental. O cliente também pode pesquisar a família e os amigos sobre sua
tolerância a falhas de controle mental. Na verdade, o cliente pode ser solicitado a monitorar os
momentos de falha de controle mental com pensamentos não obsessivos. Os clientes podem
descobrir que têm menos controle do que supunham e são mais tolerantes com o controle mental
imperfeito quando envolve pensamentos não obsessivos.
A coleta de evidências e a análise de custo-benefício foram usadas para desafiar várias crenças
de Richard sobre a ameaça significativa representada pela obsessão por erupção nas costas e a
necessidade de obter um melhor controle sobre a obsessão para que suas propriedades de
provocação de ansiedade pudessem ser neutralizadas. Por exemplo, pediram a Richard para tirar
uma fotografia da região lombar e depois compará-la com fotos da região lombar de outros homens
para ver se ele exagerava na mancha vermelha nas costas (ou seja, avaliação de ameaça
superestimada). Em outro exercício de reestruturação cognitiva, comparamos as avaliações de
Richard de ameaça, importância e significância para o pensamento “E se alguém vir minha erupção
na parte inferior das costas?” (ou seja, a obsessão ansiosa) ao pensamento “E se alguém notasse
muco nasal pendurado no meu nariz?” (ou seja, um pensamento neutro não ansioso). Embora o
último pensamento estivesse associado a uma probabilidade realística muito maior de nojo e
constrangimento social, não causava ansiedade devido à forma como era avaliado. Richard foi capaz
de ver que eram suas avaliações errôneas de significância que causavam sua ansiedade e
preocupação com a erupção cutânea. Finalmente, a coleta de evidências foi usada para desafiar (1) o perigo imagi
que expor suas costas para os outros seria perigoso (ou seja, “encontre qualquer registro conhecido de que
alguém ficou terrivelmente enojado pela visão de uma mancha vermelha na parte inferior das costas”), (2)
sua insistência de que ele tem certeza de que alguém não está enojado ao olhar para ele, e (3) seu fracasso
em reconhecer as consequências negativas de tentar muito controlar qualquer traço em sua mente da
“obsessão erupção nas costas”.

A reestruturação cognitiva é introduzida no início do tratamento para enfraquecer as crenças
disfuncionais na ameaça pessoal significativa e na importância da obsessão, sua necessidade de
controle e os efeitos negativos percebidos da exposição e prevenção da resposta.
Explicação alternativa
As intervenções de reestruturação cognitiva devem encorajar os clientes com TOC a questionar suas
crenças de que as obsessões são ameaças altamente perigosas pelas quais eles têm responsabilidade
pessoal de controlar. Mas a reestruturação cognitiva também deve orientar os clientes a adotar perspectivas
mais saudáveis e adaptativas sobre a obsessão e seu controle. O objetivo da terapia cognitiva é que os
clientes com TOC adotem a seguinte perspectiva sobre suas obsessões e compulsões.
As obsessões são intromissões benignas e sem sentido que não têm significado pessoal particular.
Eles são uma manifestação normal de uma mente ativa e criativa. O pensamento tornou-se altamente
frequente e angustiante por causa de “interpretações errôneas catastróficas de ameaça significativa” e
tentativas excessivas de neutralização e controle. O controle mental é ilusório na melhor das hipóteses,
de modo que a abordagem mais eficaz é cessar todas as compulsões, neutralização ou outras respostas
de controle mental. Esforços para controlar a obsessão e sua ansiedade associada podem levar a um
alívio imediato, mas é apenas temporário. Com o tempo a obsessão só cresce em frequência e
intensidade. Uma abordagem passiva e de aceitação da obsessão é a melhor cura para minha ansiedade.
Para facilitar a aceitação dessa perspectiva alternativa, o terapeuta cognitivo deve trabalhar em
colaboração com os clientes para escrever sua própria narrativa saudável das obsessões e compulsões. Os
clientes são mais propensos a aceitar a explicação alternativa se ela for expressa em suas próprias palavras
e pontuada com exemplos de sua própria experiência. O cliente deve receber uma cópia da explicação
alternativa e a implementação diária dessa perspectiva se tornaria um dos principais objetivos da terapia.
No caso de Richard, a explicação alternativa se concentrava em desistir de seus esforços para controlar a
obsessão e tolerar alguma ansiedade inicial para conseguir reduções de longo prazo em suas preocupações
e ansiedades obsessivas.

A explicação alternativa normalmente enfatiza que uma intrusão obsessiva é um incômodo mental
insignificante cuja frequência e as propriedades de provocar ansiedade desaparecerão se todos os
esforços de controle ou neutralização cessarem.
Prevenção de resposta
A prevenção da resposta é um elemento terapêutico importante em todo tratamento cognitivo para o TOC. Na
verdade, a dependência contínua de rituais compulsivos ou outras formas de neutralização minará a eficácia
da terapia cognitiva para obsessões. No Capítulo 7 discutimos sete etapas para implementar a prevenção de
resposta. É importante que a terapia se concentre não apenas na prevenção de rituais compulsivos, mas
também em qualquer estratégia de neutralização ou controle mental que funcione para reduzir a ansiedade,
prevenir algum resultado temido ou desviar a atenção da obsessão. Naturalmente, a eficácia da exposição ao
medo obsessivo será diluída se as compulsões e outras estratégias de controle não forem evitadas.
É provável que os clientes relutem em se engajar na prevenção de respostas quando a ansiedade é

muito alta, de modo que o terapeuta geralmente começa prevenindo compulsões e neutralizando respostas
a situações que provocam ansiedade moderada na faixa intermediária da hierarquia de exposição. É preferível
que o terapeuta comece com exposição na sessão e prevenção de respostas para garantir que o cliente
bloqueie todas as compulsões e outras formas de neutralização. Isso também dá ao terapeuta cognitivo a
oportunidade de discutir respostas de enfrentamento apropriadas que podem ser usadas durante a prevenção
de respostas e de lidar com quaisquer crenças ou avaliações negativas que o cliente possa ter sobre exposição
e prevenção de respostas. As sessões eficazes de ERP geralmente duram de 60 a 90 minutos e o cliente é
sempre incentivado a praticar diariamente as tarefas de casa do ERP. Os clientes devem registrar a frequência,
duração e resultado de sua lição de casa do ERP em formulários de automonitoramento para que a eficácia
da intervenção possa ser rastreada. Com Richard, a prevenção de resposta se concentrava em evitar puxar o
suéter para baixo ou verificar se a camisa estava dobrada ou tentar se convencer de que ninguém estava
olhando para suas costas (ou seja, estratégia de controle de autoconfiança).

A prevenção da resposta é um dos principais ingredientes terapêuticos na terapia cognitiva do TOC.
Ele desafia diretamente as avaliações e crenças secundárias sobre a necessidade de controlar a
obsessão e sua ansiedade.
Experimentação Comportamental
A maioria dos experimentos comportamentais usados na terapia cognitiva para o TOC envolve alguma forma
de exposição sustentada à obsessão e à ansiedade associada. No entanto, a principal diferença entre terapia
comportamental e terapia cognitiva é que, no último caso, a exposição é usada para modificar avaliações e
crenças errôneas sobre o significado percebido e a periculosidade da obsessão. Experimentos comportamentais
baseados em exposição são introduzidos no início do tratamento, muitas vezes guiados pela hierarquia do
medo. Depois de educar o cliente no modelo cognitivo e várias intervenções cognitivas destinadas a destacar
o importante papel das avaliações e crenças na persistência de obsessões, o terapeuta introduz exercícios de
exposição dentro e entre sessões como um método de testar empiricamente a validade de Crenças
relacionadas a OC. DA Clark (2004, Tabela 11.1) descreve uma série de exercícios comportamentais
específicos que podem ser usados com clientes para modificar avaliações e crenças de ameaça,
responsabilidade, controle, intolerância a incertezas.
tainty e similares (veja também Purdon, 2007; Purdon & Clark, 2005; Rachman, 2003; Wilhelm &
Steketee, 2006; Whittal & McLean, 2002, para descrições de experimentos comportamentais para TOC).
Muitos desses experimentos comportamentais envolvem exposição repetida e sustentada à

obsessão em uma variedade de situações evitadas com prevenção de resposta de qualquer forma de
neutralização. O cliente é solicitado a monitorar o resultado desses exercícios de exposição para testar
crenças firmemente arraigadas, como ameaça antecipada, responsabilidade pessoal ou necessidade
de controlar a obsessão e evitar consequências terríveis imaginadas que ocorreriam se o controle sobre
a obsessão vacilar. É importante que o terapeuta cognitivo explore com os clientes o resultado de seus
experimentos comportamentais em sessões subsequentes, a fim de consolidar evidências que desafiem
avaliações e crenças errôneas. Por exemplo, clientes com uma forte crença de que “o controle estrito
sobre uma obsessão é necessário para evitar serem sobrecarregados pela ansiedade” podem ser
solicitados a alternar dias (ou horas do dia) em que despendem grande esforço para controlar o
pensamento versus outros dias em que abandonam o controle do pensamento. O terapeuta cognitivo
então revisaria com os clientes seus registros de automonitoramento. Algumas observações ou
perguntas de sondagem que seriam importantes na modificação de crenças de controle defeituosas
podem ser (1) “Percebo em seu formulário de registro que você não teve mais obsessões ou ansiedade
em 'dias de controle baixo versus alto'. O que isso lhe diz sobre sua preocupação de que a ansiedade
vai piorar se você não tentar suprimir a obsessão?”; (2) “Você previu que não responder à obsessão
seria extremamente difícil, mas qual foi sua experiência real? Pelo registro, parece que você se saiu
muito bem”; e (3) “Percebi que você escreveu que os dias de controle foram bastante frustrantes e
exaustivos para você em comparação com os 'dias sem controle'. O que isso lhe diz sobre os custos
pessoais de repetidas neutralizações e esforços de controle mental?” Na terapia cognitiva, então, a
exposição torna-se uma das ferramentas terapêuticas mais potentes para modificar diretamente as
avaliações e crenças errôneas que fundamentam o pensamento obsessivo.
Um experimento comportamental empregado com Richard foi selecionar períodos de tempo

durante seu dia de trabalho em que ele intencionalmente trazia a obsessão à sua mente (por exemplo,
“As outras pessoas podem ver minha parte inferior das costas?”) e, ao mesmo tempo, abster-se de
qualquer camisa. aconchego ou autoconfiança. Ele também colocou um post-it ao lado do monitor do
computador com as palavras “VOLTE” escritas nele como um lembrete para pensar intencionalmente
na erupção na parte inferior das costas. O componente imaginal desse exercício de exposição desafiava
a crença de Richard de que a obsessão era uma ameaça significativa porque ele ficaria sobrecarregado
de ansiedade. Ao mesmo tempo, a deixa escrita VOLTAR era um tipo de exposição situacional porque
desafiava a crença de Richard de que qualquer estímulo relacionado à sua preocupação obsessiva (ou
seja, a palavra “voltar”) provocaria perguntas ansiosas de seus colegas de trabalho. No final das contas,
Richard achou o exercício moderadamente difícil de completar por causa de sua crença irracional de
que os outros perguntariam sobre sua mensagem Post-it e de alguma forma descobririam sobre sua
obsessão na parte inferior das costas.

Atribuições comportamentais baseadas em exposição dentro e entre sessões são usadas como
exercícios diretos de teste de hipóteses empíricas para estruturar experiências que desafiam
diretamente avaliações e crenças obsessivas, levando à modificação da base cognitiva de
obsessões e compulsões.
O Papel das Crenças Centrais e Prevenção de Recaídas
A manutenção a longo prazo dos efeitos do tratamento será aumentada se a fase posterior da terapia
cognitiva tiver como alvo as crenças centrais mal-adaptativas do indivíduo e incluir no término algumas
estratégias de prevenção de recaídas. Wilhelm e Steketee (2006) sugerem que as crenças centrais
relevantes no TOC geralmente giram em torno dos mesmos temas observados nas avaliações e crenças
das obsessões. Crenças centrais de desamparo pessoal e capacidade de vulnerabilidade estão
relacionadas à ameaça superestimada, crenças sobre fraqueza e falta de controle estão ligadas a
avaliações de controle de pensamento e suposições centrais de inferioridade e incompetência estão
relacionadas ao perfeccionismo. Ao longo da terapia, o cliente pode ser encorajado a manter um registro
de experiências que desafiem diretamente essas crenças centrais sobre o eu. Por exemplo, a pessoa que
acredita que está particularmente carente de “força de vontade e forte controle mental” pode manter um
registro de suas experiências de “disciplina mental”.
Essa informação poderia ser usada para reajustar sua crença central a uma visão mais saudável de si
mesma, como “obviamente tenho mais força mental do que penso” e “não sou melhor ou pior do que a
pessoa comum em minha capacidade de direcionar meus processos de pensamento. ”
As últimas sessões de terapia são dedicadas à prevenção de recaídas, o que demonstrou melhorar
a manutenção do tratamento em TCC para TOC (por exemplo, Hiss, Foa e Kozak, 1994). Várias estratégias
de intervenção foram descritas para melhorar a prevenção de recaídas. Tolin e Steketee (2007) sugerem
que nas últimas sessões de terapia a responsabilidade pela exposição deve ser transferida do terapeuta
para o cliente (por exemplo, “Que tipo de exposição você poderia fazer agora que seria mais útil?”) e os
indivíduos devem ser encorajados a desenvolvem mudanças permanentes no estilo de vida, de modo que
frequentemente desafiam seu medo e evitação como parte natural da vida diária. Além disso, educar o
cliente sobre a probabilidade de recaídas futuras e identificar situações de alto risco são uma parte
importante da prevenção de recaídas (DA Clark, 2004; Tolin & Steketee, 2007). O cliente e o terapeuta
devem desenvolver um protocolo escrito sobre como lidar com a recaída (Freeston & Ladouceur, 1999). A
introdução de habilidades básicas de resolução de problemas, grupos de apoio e como lidar com mudanças
na medicação também são recomendados (Wilhelm & Steketee, 2006). Finalmente, diminuir as sessões
de tratamento e agendar sessões de reforço ocasionais podem melhorar os efeitos a longo prazo do
tratamento.

Dada a cronicidade do TOC, é importante focar na modificação das crenças centrais, bem como
nas questões de recaídas futuras durante as últimas sessões de terapia cognitiva. Isso ajudará a
estimular a generalização e a manutenção a longo prazo dos efeitos do tratamento.
Eficácia da Terapia Cognitiva do TOC
Vários ensaios de controle randomizados bem desenhados demonstraram claramente a eficácia imediata
e de longo prazo da exposição e prevenção de resposta (ERP) para TOC (para revisões, ver Foa & Kozak,
1996; Foa, Franklin, & Kozak, 1998; Kozak & Coles, 2005; Rowa, Antony, & Swinson, 2007). A TCC, que
inclui tanto EPR e terapia cognitiva, é agora recomendada como tratamento de escolha, isoladamente ou
em combinação com medicação SRI, para todos os TOC em adultos (March, Frances, Carpenter e Kahn,
1997). Nesta breve revisão, adotamos o costume atual de nos referirmos ao ERP como tratamento
que é principalmente comportamental com apenas uma leve ênfase em processos cognitivos,
terapia cognitiva como tratamento que consiste principalmente em reestruturação cognitiva sem
ERP formal e TCC como tratamento com uma ênfase bastante igual em ERP e reestruturação cognitiva.
Está agora bem estabelecido que o ERP é um tratamento eficaz para o TOC (por exemplo,
Foa, Liebowitz, et al., 2005; Marks, Hodgson, & Rachman, 1975; Rachman et al., 1979) e que é
eficaz quando oferecido em uma taxa ambulatorial por serviço (Franklin, Abramowitz, Kozak,
Levitt, & Foa, 2000) ou quando oferecido a pacientes de minorias étnicas (Friedman et al., 2003).
Em sua revisão de 12 estudos de resultados envolvendo 330 pacientes com TOC, Foa e Kozak
(1996) concluíram que 83% dos pacientes melhoraram com ERP. Vários estudos meta-analíticos
concluíram que o ERP está associado a grandes tamanhos de efeito pré-pós-tratamento
(Abramowitz, 1996; Abramowitz, Franklin, & Foa, 2002; Eddy, Dutra, Bradley, & Westen, 2004;
Kobak, Greist, Jefferson, Katzelnick, & Henk, 1998; van Balkom et al., 1994) e a redução média
dos sintomas varia de 48 a 59% (ver Kozak & Coles, 2005). A porcentagem de pacientes que
atingem a recuperação após o tratamento varia de 24 a 73%, com recuperação definida como
redução dos sintomas de 25 a 50% (Eddy et al., 2004; Fisher & Wells, 2005). No entanto, se forem
utilizados critérios mais rigorosos, menos de 30% dos pacientes são assintomáticos no pós-
tratamento (Fisher & Wells, 2005).
O ERP demonstrou ser significativamente mais eficaz do que a medicação sozinha (Foa,
Liebowitz, et al., 2005), embora outros estudos tenham encontrado efeitos de tratamento
equivalentes (van Balkom et al., 1998; ver revisão de comparação por Christensen, Hadzi-Pavlovic ,
Andrews, & Mattick, 1987) ou uma possível vantagem da medicação combinada de ERP e SRI
(Cottraux et al., 1990; Hohagen et al., 1998). Em seu estudo meta-analítico, Eddy et al. (2004)
relataram maiores tamanhos de efeito para ERP ou terapia cognitiva do que a medicação sozinha,
mas os maiores tamanhos de efeito foram encontrados para as condições combinadas de
farmacoterapia e psicoterapia. Embora apenas alguns estudos relatem acompanhamentos de
longo prazo, Foa e Kozak (1996) concluíram que 76% dos pacientes mantêm seus ganhos de
tratamento por uma média de 29 meses. No entanto, um número significativo de indivíduos com
TOC (37%) recusa o EPR, abandona a terapia ou não responde (Stanley & Turner, 1995), e
apenas uma minoria dos que completam o tratamento está totalmente livre de sintomas no pós-
tratamento (por exemplo, , Fisher & Wells, 2005). Além disso, alguns subtipos de TOC podem não
responder tão bem ao ERP, como indivíduos com obsessões puras, acúmulo ou contaminações
mentais (Rachman, 2003, 2006; Steketee & Frost, 2007). Assim, apesar da eficácia documentada
do ERP, ainda há espaço considerável para melhorias.
Estudos recentes de TCC sobre os resultados do tratamento do TOC que atribuem igual
peso às intervenções cognitivas e à ERP são mais relevantes para a terapia cognitiva descrita
neste capítulo. Embora esses estudos sejam em menor número, os resultados iniciais são mais
encorajadores com a TCC mostrando fortes efeitos do tratamento (por exemplo, Franklin,
Abramowitz, Bux, Zoellner e Feeny, 2002; Freeston et al., 1997; O'Connor, Aardema, Bouthillier,
et al., 2005; McLean et al., 2001; van Oppen, de Haan, et al., 1995; Whittal et al., 2005).
Além disso, os pacientes que apresentam uma boa resposta à TCC também experimentam uma
melhora significativa em sua qualidade de vida que se estende além da redução dos sintomas de
TOC (Diefenbach, Abramowitz, Norberg, & Tolin, 2007; Norberg, Calamari, Cohen, & Rie mann,
2007). ). No entanto, uma questão crítica é se a adição de intervenções cognitivas ao ERP melhora
o tratamento em relação a uma abordagem estritamente comportamental ao tratamento. Os
resultados desses estudos de comparação estão longe de ser claros. Alguns descobriram que a
TCC (terapia cognitiva mais ERP) é equivalente ao ERP sozinho (O'Connor, Aardema, Bouthillier,
et al., 2005; Whittal et al., 2005), enquanto outros sugerem que o ERP mais intensivo sozinho
pode ser mais eficaz (McLean et al., 2001) e pelo menos um estudo relatou superioridade
para TCC (van Oppen, de Haan et al., 1995). Parece que a TCC em grupo para o TOC é menos eficaz
do que a terapia individual (Fisher & Wells, 2005; McLean et al., 2001; O'Connor, Freeston et al., 2005).
Mesmo que TCC versus ERP sozinho sejam considerados equivalentes, isso não é um achado
inconseqüente porque pode-se argumentar que a adição de intervenções cognitivas pode diminuir a
potência do ERP, reduzindo a quantidade de exposição que os pacientes recebem na terapia (ver
argumentos de Kozak , 1999). Kozak e Coles (2005) concluíram a partir de sua revisão da literatura de
resultados que a adição de intervenções de terapia cognitiva à exposição intensiva, supervisionada por
terapeuta e abstinência rigorosa de rituais compulsivos não era justificada porque poderia realmente
prejudicar a eficácia da terapia comportamental. . No entanto, Fama e Wilhelm (2005) apontam que
um número insuficiente de estudos compararam diretamente TCC versus ERP e protocolos de terapia
cognitiva abaixo do ideal podem ter sido utilizados em alguns dos estudos incluídos nas revisões da
literatura.
Além disso, Fama e Wilhelm argumentam que, dado o recente advento da terapia cognitiva para o
TOC, refinamentos e elaborações adicionais em intervenções cognitivas devem ser encorajados, em
vez de descartados prematuramente como ineficazes.
Vários estudos mostraram que intervenções cognitivas sem instruções explícitas para se envolver
em exposição ou prevenção de resposta podem levar a uma melhora significativa nos sintomas
obsessivos e compulsivos por si só. Em um estudo, 65 pacientes ambulatoriais com TOC que foram
aleatoriamente designados para 20 sessões de terapia cognitiva ou 20 horas de ERP intensivo
apresentaram resposta equivalente no pós-tratamento e no acompanhamento (Cottraux et al., 2001).
Wilson e Chambless (2005) forneceram terapia cognitiva sem ERP para seis pacientes com TOC e
relataram que dois em cada seis se recuperaram no pós-tratamento. Freeston, Léger e Ladouceur
(2001) empregaram a terapia cognitiva que visava especificamente as seis avaliações e crenças do
TOC discutidas neste capítulo e obtiveram melhora significativa pós-tratamento em quatro de seis
pacientes com obsessões puras sem compulsões evidentes. Estudos de casos múltiplos anteriores
indicaram que a terapia cognitiva sozinha pode produzir mudanças clinicamente significativas em
pacientes com rituais de verificação compulsiva (Ladouceur, Léger, Rhéaume, & Dubé, 1996; Rhéaume
& Ladouceur, 2000). Comparado a um grupo de controle de lista de espera, Jones e Menzies (1998)
relataram que pacientes com rituais de lavagem compulsivos que receberam seu protocolo de
tratamento DIRT que se concentra especificamente em intervenções cognitivas sem exposição a
estímulos que provocam ansiedade mostraram reduções significativas dos sintomas pré-pós-tratamento.
Em um estudo posterior, quatro de cinco pacientes com TOC intratável que não responderam ao ERP
apresentaram melhora significativa dos sintomas com DIRT (Krochmalik, Jones e Menzies, 2001).
Juntos, esses estudos indicam que as intervenções cognitivas sozinhas podem ter um efeito significativo
na redução dos sintomas, embora os tamanhos dos efeitos possam ser menores quando comparados
ao ERP intensivo (Abramowitz et al., 2002).

A terapia cognitiva individual é um tratamento eficaz para o TOC que pode eventualmente provar
ser particularmente benéfico para certos subtipos de TOC, como indivíduos com obsessões
puras sem compulsões evidentes. Intervenções cognitivas devem ser introduzidas nas primeiras
sessões com exercícios comportamentais frequentes e intensos baseados em exposição,
empregados ao longo do tratamento.
Resumo e conclusão
Em muitos aspectos, o TOC é um dos mais difíceis e desconcertantes dos transtornos de

ansiedade, dada a sua apresentação heterogênea e idiossincrática dos sintomas. É uma condição
intrigante porque os indivíduos relatam ansiedade intensa sobre o pensamento mais inócuo, até
mesmo incrédulo (por exemplo, “Posso espalhar uma doença mortal para os outros porque estou
contaminado com radioatividade”) enquanto, ao mesmo tempo, reconhecem o absurdo e a
impossibilidade de o medo. Tal medo irracional requer um refinamento da abordagem cognitiva
padrão.
Este capítulo apresentou uma teoria metacognitiva que explica a persistência de sintomas
obsessivos e compulsivos em termos de avaliações e crenças errôneas que levam a avaliações
exageradas de que a obsessão representa uma ameaça pessoal significativa que pode estar
associada a consequências catastróficas (Rachman, 1997). Avaliações envolvendo ameaça
superestimada, responsabilidade inflada, superimportância do pensamento (ou seja, TAF), controle
de pensamentos, intolerância à incerteza e perfeccionismo estão implicados como processos
cognitivos-chave, juntamente com raciocínio indutivo defeituoso, que fazem com que o indivíduo
propenso à obsessão interpretar mal pensamentos intrusivos indesejados normais. Uma vez que
a intrusão mental é considerada uma ameaça pessoal altamente significativa, o indivíduo se
envolve em várias respostas abertas e encobertas para controlar ou neutralizar o medo obsessivo.
No entanto, repetidas neutralizações (por exemplo, ritual compulsivo) e interpretações errôneas do
significado do controle falho também contribuirão para a persistência da obsessão. Isso põe em
movimento um ciclo crescente de ansiedade elevada com maior frequência e saliência da obsessão
associada ao fracasso repetido em alcançar uma neutralização eficaz ou um estado satisfatório de
calma. Conforme revisto no capítulo, há evidências empíricas crescentes para o modelo cognitivo
de obsessões, especialmente ameaça superestimada, responsabilidade inflada, TAF e necessidade
de controle dos pensamentos. Foi apresentada uma terapia cognitiva de oito componentes para o
TOC, na qual os principais ingredientes terapêuticos são a reestruturação cognitiva, a
experimentação comportamental baseada na exposição e a prevenção de respostas que visam as
avaliações e crenças errôneas específicas do TOC.
Os últimos anos testemunharam uma crescente pesquisa sobre as bases cognitivas do TOC.
No entanto, estamos apenas começando a desenvolver uma abordagem cognitiva para o TOC e
muitas questões permanecem para pesquisas futuras. As avaliações e crenças defeituosas são
específicas do TOC e são causas ou consequências do transtorno? Os indivíduos com TOC sofrem
de controle mental deficiente ou o problema é com sua avaliação subjetiva de controle e suas
consequências antecipadas? Alguns indivíduos têm uma capacidade de vulnerabilidade cognitiva
para o TOC? As intervenções cognitivas agregam valor terapêutico significativo além dos efeitos
da exposição e prevenção de resposta? Uma abordagem cognitiva para o tratamento é mais eficaz
para alguns subtipos de TOC do que para outros? A adição de intervenções cognitivas pode
aumentar os efeitos profiláticos da TCC como os observados no tratamento da depressão? Embora
existam muitas questões que permanecem para investigação futura, a perspectiva cognitiva está
fornecendo novos insights sobre nossa compreensão e tratamento de obsessões, em particular.
488
De
DA
Clark
(2004,
p.
179).
Copyright
2004
por
The
Guilford
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Reimpresso
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Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
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registre
o
pensamento,
imagem
ou
impulso
obsessivo
que
é
mais
preocupante
para
você
neste
momento.
Registre
onúmero
aproximado
de
vezes
que
você
experimentou
a
obsessão
em
um
determinado
dia.
Em
seguida,
complete
as
escalas
de
classificação
para
cada
dia
que
indicam
sua
experiência
mais
típica
da
obsessão
naquele
dia.
Este
formulário
deve
ser
preenchido
na
hora
de
dormir
todas
as
noites. Apêndice
11.1
Obsessão
primária: Nome:
Sábado Sexta-
feira Quinta-
feira Quarta-
feira Terça-
feira Segunda-
feira Domingo Sábado Sexta-
feira Quinta-
feira Quarta-
feira Terça-
feira Segunda-
feira Domingo Dia
da
semana
Frequência
aproximada
de
obsessão
durante
o
dia
Obsessão
(0
=
nenhum
a
100
=
extremo,
tipo
pânico)
Angústia
Média
de
Registro
Diário
de
Obsessão
Primária
Intensidade
do
esforço
para
controlar
a
obsessão
(
0
=
nenhum
esforço
para
controlar
a
100
=
frenético
esforço
para
parar
de
pensar
na
obsessão)
Encontro:
Intensidade
do
desejo
de
se
envolver
(0
=
sem
desejo
a
100
=
desejo
irresistível)
Compulsão
ou
Neutralização
489
De
DA
Clark
(2004,
p.
179).
Copyright
2004
por
The
Guilford
Press.
Reimpresso
em
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
ePrática
por
David
A.
Clark
e
Aaron
T.
Beck.
A
permissão
para
fotocopiar
este
apêndice
é
concedida
aos
compradores
deste
livro
apenas
para
uso
pessoal
(consulte
a
página
de
direitos
autorais
para
obter
detalhes). indique
a
frequência
e
o
sucesso
de
cada
estratégia
de
controle
no
que
se
refere
à
sua
obsessão
primária.
Use
a
escala
de
classificação
fornecida
com
cada
Instruções:
Em
consulta
com
seu
terapeuta,
registre
o
pensamento,
imagem
ou
impulso
obsessivo
que
é
mais
preocupante
para
você
neste
momento.
Abaixo,
você
encontrará
várias
maneiras
que
as
pessoas
usam
para
tentar
parar
de
pensar
em
seus
pensamentos,
imagens
ou
impulsos
obsessivos.
Por
favor,
categoria. Apêndice
11.2
Obsessão
primária: Nome:
5.
Procure
a
garantia
de
outras
pessoas
de
que
tudo
ficará
bem.
[OU] 4.
Tente
me
assegurar
de
que
tudo
ficará
bem.
[SR] 3.
Pense
nas
razões
pelas
quais
a
obsessão
é
sem
sentido,
importância 2.
Envolver-
se
em
uma
compulsão
mental
(por
exemplo,
dizer
uma
frase
em
particular,
1.
Envolva-
se
em
uma
compulsão
comportamental
(por
exemplo,
lave,
verifique,
repita).
ou
irracional.
[CR] repetir
uma
oração,
ter
certos
pensamentos).
[MC] [BC]
Lista
de
Estratégias
de
Controle
Associadas
àObsessão
Primária
Registro
de
Estratégias
de
Controle
Associadas
à
Obsessão
Primária
ocasionalmente
2
=
frequentemente
34
1==
diariamente
5
=
várias
vezes
ao
dia 0
=
nunca
Frequência
dessa
estratégia
É
usado
Encontro:
0
=
nunca
eficaz
1=
ocasionalmente
eficaz
2
=
frequentemente
eficaz
3
=frequentemente
eficaz
4
=
sempre
eficaz
Estratégia
para
parar
Quão
eficaz
é
esse
pensamento
obsessivo?
0
=
nunca
eficaz
1=
ocasionalmente
eficaz
2
=
frequentemente
eficaz
3
=frequentemente
eficaz
4
=
sempre
eficaz
Quão
eficaz
é
esta
estratégia
na
redução
Sofrimento?
(continuação)
490
Estratégias
adaptadas
de
Freeston
e
Ladouceur's
Structured
Interview
on
Neutralization
(ver
Ladouceur
et
al.,
2000),
o
Thought
Control
Questionnaire
(Wells
&
Davies, APÊNDICE
11.2
(página
2
de
2)
Chave
de
Codificação:
BC
=
compulsão
comportamental,
MC
=
compulsão
mental,
CR
=
reestruturação
cognitiva,
SR
=
autoconfiança,
OR
=
outra
reafirmação,
BD
=
distração
comportamental,
CD
=
distração
cognitiva,
R
=
relaxamento,
TS
=
interrupção
do
pensamento,
P
=
punição,
A=
evitar,
DN
=
não
fazer
nada.
1994),
e
o
Inventário
de
Intrusões
Obsessivas
Revisado
(Purdon
&
Clark,
1994b).
12.
Não
faça
nada
quando
eu
pegar
a
obsessão.
[DN] 11.
Tente
evitar
qualquer
coisa
que
possa
desencadear
a
obsessão.
[UMA] 10.
Ficar
com
raiva,
para
baixo
em
mim
mesmo
por
pensar
na
obsessão.
[P]
9.
Diga
a
mim
mesmo
para
parar
de
pensar
na
obsessão.
[TS] 8.
Tente
me
relaxar.
[R] 7.
Me
distrair
pensando
em
outro,
possivelmente
agradável,
pensamento
ou 6.
Distraia-
me
fazendo
alguma
coisa.
[BD]
imagem.
[CD]
Lista
de
Estratégias
de
Controle
Associadas
àObsessão
Primária
(contínuo)
ocasionalmente
2frequentemente
1=3
=
4diariamente
5
=
várias
vezes
ao
dia 0
=
nunca
Frequência
dessa
estratégia
É
usado
0
=
nunca
eficaz
1=
ocasionalmente
eficaz
2
=
frequentemente
eficaz
3
=frequentemente
eficaz
4
=
sempre
eficaz
Estratégia
para
parar
Quão
eficaz
é
esse
pensamento
obsessivo?
0
=
nunca
eficaz
1=
ocasionalmente
eficaz
2
=
frequentemente
eficaz
3
=frequentemente
eficaz
4
=
sempre
eficaz
Quão
eficaz
é
esta
estratégia
na
redução
Sofrimento?
Capítulo 12
Terapia Cognitiva do
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Visão sem ação é um devaneio.

Ação sem visão é um pesadelo.
—Provérbio Japonês
Edward era um homem de 42 anos com 20 anos de serviço distinto na infantaria

canadense. Ele se juntou ao exército depois de se formar na universidade com
uma licenciatura em filosofia. Ele estava cheio de otimismo sobre sua decisão de
carreira, querendo “ver o mundo” e fazer a diferença na vida das pessoas presas
na pobreza e no conflito. O potencial de Edward logo foi reconhecido pelos
militares e ele recebeu muitas promoções, elogios e acesso a treinamento
especial. Ele foi selecionado para três viagens de manutenção da paz das Nações
Unidas (ONU) que foram vistas pelos soldados como missões altamente
desejadas, que ofereciam oportunidades sem precedentes de avanço. Edward
teve um casamento próximo e estável e duas lindas filhas. Eles eram
financeiramente seguros e tinham uma vida social ativa com seus amigos militares
próximos. Para Edward, a vida estava progredindo em uma direção previsível e altamente satisfatór
Mas tudo isso mudou em 1994. Dois anos antes, Eduardo havia aceitado
uma missão de manutenção da paz que envolvia uma missão de quatro meses na
ex-Iugoslávia. O trabalho era intenso, com longas horas, verificações rodoviárias
com risco de vida e testemunhar a morte de seu amigo em uma mina terrestre.
Ele voltou ao Canadá tendo aumentado seu nível de consumo de álcool, mas
voltou ao trabalho. Sua próxima missão veio em 1994, quando ele se ofereceu
para uma excursão de 6 meses por um pequeno país africano que ele mal
conhecia, Ruanda. Sem que Edward soubesse, ele estava prestes a entrar em um
país que passaria por um dos piores genocídios da história registrada – o massacre
de 800.000 pessoas em um período de 3 a 4 meses. As consequências do
genocídio eram visíveis em todo o Ruanda, e as imagens de carnificina e sofrimento tornaram-se
491
gravado na mente de Edward. Lembrou-se das multidões de refugiados com medo e famintos
caminhando pelas estradas ou se reunindo em torno de seus caminhões em busca de comida
e segurança. Ele ainda podia sentir o cheiro do ar de cadáveres apodrecidos e em
decomposição que pairavam sobre o campo e as imagens de centenas de mulheres e
crianças esquartejadas até a morte em igrejas e salões de reuniões de aldeias. Ele lembrou
as cenas de valas comuns e cadáveres flutuando no rio. Ele ainda podia ver o rosto de uma
garotinha de 5 anos de idade que ele fez amizade em um orfanato que ele suspeita ter sido
assassinado mais tarde pelo Exército Patriótico de Ruanda (RPA). Ele reviveu o medo de se
aproximar de postos de controle onde foi substancialmente superado em número por jovens
soldados ruandeses embriagados armados com armas automáticas e facões.
Edward podia ver o preço que a turnê estava causando a ele e seus companheiros soldados.
Ele testemunhou o suicídio de um de seus companheiros, que se matou com um tiro fora do
estádio Kigali.
Quando Edward retornou ao Canadá, ele imediatamente assumiu uma carga de trabalho
normal de tarefas e deveres. Na verdade, 4 anos depois, ele aceitou uma missão final de 9
meses na Bósnia, responsável pela remoção de minas terrestres. Embora ele não tenha
testemunhado nenhum trauma, o trabalho foi intenso, estressante e altamente perigoso. Ele
voltou dessa turnê sem energia, sem interesse na vida, deprimido, sem esperança, cínico,
sentindo-se zangado e fora de controle, retraído e alienado dos outros.
Ao longo dos anos seguintes, Edward foi capaz de funcionar no trabalho, mas seu estado
mental e emocional estava se deteriorando. Ele ficou cada vez mais deprimido, irritável,
ansioso, facilmente frustrado e retraído. Ele freqüentemente tinha explosões de raiva em
casa que assustavam sua esposa e filhas. Ele se tornou cada vez mais socialmente ansioso
e finalmente se recusou a ter qualquer contato social fora de seu ambiente de trabalho. Na
maioria das noites e fins de semana ele se sentava sozinho, assistindo TV e bebendo até
ficar embriagado. Ele tinha grande dificuldade para dormir, acordando frequentemente com
pesadelos sobre Ruanda. Em 2002, sua esposa e filhas finalmente o deixaram, e vários
meses depois sua esposa pediu o divórcio. Desesperado e com o incentivo da família,
Edward superou o estigma sobre os serviços de saúde mental e iniciou um pedido de
atendimento psiquiátrico e psicológico.
tratamento.
Uma avaliação inicial revelou que Edward preenchia os critérios diagnósticos para
vários transtornos do Eixo I: TEPT crônico, bem como dependência de álcool e depressão
maior recorrente. A administração do módulo SCID para PTSD revelou que sua experiência
em Ruanda se qualificou como um evento traumático do Critério A. Além disso, Edward teve
vários sintomas de reexperiência, incluindo (1) pensamentos e imagens recorrentes e
intrusivos de multidões ruandesas e a garotinha, (2) pesadelos recorrentes, (3) flashbacks
das multidões ruandesas ou imagens intrusivas da garotinha com um gorila vestido com um
uniforme RPA e (4) tremores intensos, tremores e nervosismo quando expostos a lembranças
de Ruanda. Ele desenvolveu uma grande evitação de qualquer coisa que o lembrasse de
Ruanda, incluindo um certo trecho de estrada perto de sua comunidade, bem como lojas e
shoppings lotados. Ele tinha pouco interesse em atividades sociais e se sentia desapegado e
incapaz de ter empatia com os outros. Ele também experimentou aumento dos sintomas de
excitação, como dificuldade em adormecer, explosões de raiva e dificuldade de concentração,
incluindo episódios de dissociação. No Inventário de Depressão de Beck-II, ele marcou 40 e
endossou a afirmação de ter pensamentos suicidas, mas não os realizaria.
Edward começou um longo tratamento de TCC individual, bem como inúmeras

combinações de medicamentos intercalados com uma recuperação de TEPT de 4 semanas
Transtorno de Estresse Pós-Traumático 493
programa e várias iniciativas de reabilitação de álcool. A TCC visava vários pensamentos

e crenças automáticos relacionados ao trauma, sintomas de TEPT e depressão, mas
também incluía outros componentes do tratamento, como exposição ao trauma,
relaxamento aplicado, exposição gradual e ativação comportamental.
No restante deste capítulo, nos referiremos a Edward para ilustrar a base cognitiva do TEPT
e seu tratamento. Mas primeiro começamos com uma breve consideração das questões
diagnósticas no TEPT, bem como a natureza do trauma e preditores de risco e resiliência. Isto
será seguido por uma descrição do modelo cognitivo de PTSD e seu status empírico. O restante
do capítulo discute avaliação cognitiva, formulação de casos, tratamento e sua eficácia.
Critérios de diagnóstico do DSM-IV
O TEPT foi introduzido pela primeira vez como uma construção diagnóstica oficial no DSM-III
(American Psychiatric Association [APA], 1980). É o único transtorno de ansiedade a incluir uma
variável etiológica em seus critérios diagnósticos, ou seja, o TEPT é definido como a resposta de
uma pessoa a um evento específico (McNally, 2003a). Para atender aos critérios diagnósticos para
TEPT (Critério A1), o DSM-IV requer exposição a um estressor traumático extremo envolvendo (1)
morte real ou ameaçada ou lesão grave a si mesmo ou ameaça à integridade física; (2) testemunhar
morte, lesão grave ou ameaça à integridade física de outra pessoa; ou (c) tomar conhecimento de
morte inesperada, lesão grave ou ameaça de morte ou lesão a um familiar ou amigo próximo (APA,
2000). Além disso, a resposta da pessoa ao evento deve envolver medo intenso, impotência ou
horror (Critério A2). O TEPT, então, pode ocorrer em resposta a uma ampla gama de eventos
traumáticos, como guerra, estupro, tortura, crime, acidentes automobilísticos, acidentes industriais,
desastres naturais, encarceramento como prisioneiro de guerra ou em um campo de concentração,
morte súbita de um ente querido, sendo diagnosticado com uma doença com risco de vida e
similares (APA, 2000; Keane & Barlow, 2002). A Tabela 12.1 apresenta os critérios diagnósticos
do DSM-IV-TR para TEPT.
Três outras categorias de sintomas devem estar presentes em resposta ao estresse
traumático para atender aos critérios diagnósticos de TEPT. Resick, Monson e Rizvi (2008) fizeram
várias observações sobre essas categorias de sintomas. Pelo menos um sintoma de reexperiência
deve estar presente, o que representa alguma forma de lembrança intrusiva ou lembrança do
trauma que está associado a um forte afeto negativo e é vivenciado de forma incontrolável. Os
sintomas de evitação e entorpecimento (Critério C) podem refletir a tentativa do indivíduo de
ganhar distância psicológica do trauma e reduzir as emoções negativas associadas à revivência
dos sintomas. Os sintomas fisiológicos de hiperexcitação (Critério D) refletem o estado persistente
de hipervigilância do indivíduo para novas ameaças ou perigos, mas, em última análise, isso terá
um efeito prejudicial no funcionamento diário. Um critério de duração de 1 mês é incluído porque a
maioria dos indivíduos (ou seja, mais de 90%) apresenta sintomas consistentes com TEPT
imediatamente após um trauma, mas esses sintomas desaparecem para a maioria dos indivíduos
em 3 a 6 meses (Monson & Friedman, 2006). O DSM-IV também introduziu um critério de
sofrimento ou prejuízo funcional clinicamente significativo para o TEPT, que, juntamente com a
adição de
TABELA 12.1. Critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR para transtorno de estresse pós-traumático
Critério A (evento traumático)
A pessoa foi exposta a um evento traumático no qual ambos os itens a seguir estavam presentes:
(1) a pessoa experimentou, testemunhou ou foi confrontada com um evento ou eventos que envolveram
morte real ou ameaçada, ou lesão grave, ou uma ameaça à integridade física própria ou de outros
(2) a resposta da pessoa envolveu medo intenso, desamparo ou horror
Critério B (revivenciar os sintomas)

O evento traumático é persistentemente revivido de uma (ou mais) das seguintes maneiras:
(1) lembranças angustiantes recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou
percepções
(2) sonhos angustiantes recorrentes do evento
(3) agir ou sentir como se o evento traumático fosse recorrente (inclui uma sensação de reviver o
experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashback dissociativos, incluindo aqueles que ocorrem ao acordar
ou quando intoxicado)
(4) sofrimento psicológico intenso na exposição a sinais internos ou externos que simbolizam ou se assemelham
um aspecto do evento traumático
(5) reatividade fisiológica na exposição a sinais de trauma internos ou externos que simbolizam ou se assemelham
a um aspecto do evento traumático
Critério C (evitação e sintomas de entorpecimento)

Evitação persistente de estímulos associados ao trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes
do trauma), conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:
(1) esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma
(2) esforços para evitar atividades, lugares ou pessoas que despertem lembranças do trauma
(3) incapacidade de recordar um aspecto importante do trauma
(4) interesse ou participação acentuadamente diminuído em atividades significativas
(5) sentir desapego ou distanciamento dos outros
(6) alcance restrito de afeto (por exemplo, incapaz de ter sentimentos amorosos)
(7) senso de um futuro encurtado (por exemplo, não espera ter uma carreira, casamento, filhos ou
vida útil normal)
Critério D (aumento dos sintomas de excitação fisiológica)

Sintomas persistentes de excitação aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos
seguintes:
(1) dificuldade em adormecer ou permanecer dormindo
(2) irritabilidade ou explosões de raiva
(3) dificuldade de concentração
(4) hipervigilância
(5) resposta de sobressalto exagerada
Critério E (duração)
A duração da perturbação (sintomas nos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês.
Critério F (sofrimento ou comprometimento funcional)

A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízos no funcionamento social, ocupacional ou em
outras áreas importantes do funcionamento.
Especifique se:
Agudo: se a duração dos sintomas for inferior a 3 meses
Crônica: se a duração dos sintomas for de 3 meses ou mais
Com Início Tardio: se o início dos sintomas for pelo menos 6 meses após o estressor
uma resposta emocional ao critério de trauma (A2) pretendia tornar o diagnóstico de TEPT mais rigoroso
(Norris & Slone, 2007).

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é um transtorno de ansiedade crônica que ocorre
em resposta a um ou mais estressores traumáticos e é caracterizado por sintomas intrusivos de
revivência relacionados ao trauma, evitação, entorpecimento emocional e excitação aumentada
persistente que causa sofrimento clínico significativo ou prejuízo funcional. .
Transtorno de Estresse Agudo
Outro desenvolvimento importante no DSM-IV foi a inclusão do transtorno de estresse agudo (TEA) para
explicar as reações iniciais ao trauma (isto é, respostas peritraumáticas) e para prever o TEPT subsequente.
Esta categoria diagnóstica foi desenvolvida para cobrir o intervalo de 1 mês imposto pelo TEPT e para
explicar a resposta imediata dos indivíduos a um estressor traumático que geralmente inclui sintomas
dissociativos significativos (Friedman, Resick, & Keane, 2007). Baseou-se na noção de que as reações
dissociativas prejudicarão a recuperação porque impedem o acesso ao afeto e às memórias da experiência
traumática (Harvey & Bryant, 2002). A Tabela 12.2 apresenta os critérios diagnósticos do DSM-IV para
TEA.
Tem havido considerável controvérsia sobre a validade diagnóstica e preditiva do TEA. O elemento
central do transtorno é a presença de sintomas dissociativos proeminentes (Critério B). O DSM-IV-TR
define dissociação como “uma ruptura nas funções normalmente integradas de consciência, memória,
identidade ou percepção” (APA, 2000), conforme indicado por desrealização, flashbacks, despersonalização,
experiências fora do corpo, sensação de tempo desacelerando ou acelerando, entorpecimento emocional
e incapacidade de lembrar aspectos da experiência traumática. McNally (2003b) argumenta que definido
dessa maneira, o construto de dissociação é muito vago, abstrato e global para oferecer qualquer poder
explicativo. Além disso, Panasetis e Bryant (2003) descobriram que a dissociação persistente ou contínua
pode estar relacionada a reações pós-traumáticas, enquanto a dissociação peritraumática que ocorre
durante o evento traumático pode ter uma função mais adaptativa.
O TEA ocorre em 13 a 33% dos adultos e 17 a 21% das crianças e adolescentes expostos a eventos
traumáticos (por exemplo, Brewin, Andrews, Rose e Kirk, 1999; Classen, Koopman, Hales e Spiegel, 1998;
Bryant e Harvey , 1998; Harvey & Bryant, 1998b; Kangas, Henry, & Bryant, 2005; Meiser-Stedman,
Dalgleish, Smith, Yule, & Glucksman, 2007).
Embora 75-80% dos indivíduos com TEA venham a preencher os critérios diagnósticos para TEPT (Brewin
et al., 1999; Bryant & Harvey, 1998; Harvey & Bryant, 1998b), o TEA pode não ser o melhor preditor de
TEPT (ver revisão de Harvey & Bryant, 2002) porque (1) um diagnóstico de TEA não prediz significativamente
melhor do que critérios preexistentes de TEPT, (2) muitas pessoas desenvolvem TEPT sem um TEA inicial,
(3) apenas um subconjunto de sintomas de TEA prediz TEPT, enquanto outros o fazem. não, e (4) o TEA
pode superpatolizar uma resposta adaptativa transitória ao estresse traumático (Bryant, 2003; Harvey &
Bryant, 2002; Shalev, 2002). Apesar dessas dúvidas sobre sua validade preditiva, a TCC é um tratamento
eficaz para TEA em termos de redução do desenvolvimento subsequente de TEPT (Bryant, Moulds, &
Nixon, 2003; Bryant et al., 2006).
TABELA 12.2. Critérios de Diagnóstico do DSM-IV-TR para Transtorno de Estresse Agudo
Critério A. (evento traumático)

A pessoa foi exposta a um evento traumático no qual ambos os itens a seguir estavam presentes:
(1) a pessoa experimentou, testemunhou ou foi confrontada com um evento ou eventos que envolveram
morte real ou ameaçada, ou lesão grave, ou uma ameaça à integridade física própria ou de outros
(2) a resposta da pessoa envolvia medo intenso, impotência ou horror.
Critério B. (sintomas dissociativos)

Tanto ao vivenciar quanto após vivenciar o evento angustiante, o indivíduo apresenta três (ou mais) dos seguintes
sintomas:
(1) uma sensação subjetiva de entorpecimento, distanciamento ou ausência de resposta emocional
(2) uma redução na consciência de seu entorno (por exemplo, “estar em transe”)
(3) desrealização
(4) despersonalização
(5) amnésia dissociativa (ou seja, incapacidade de recordar um aspecto importante do trauma)
Critério C. (reexperimentando sintomas)

O evento traumático é persistentemente revivido em pelo menos uma das seguintes formas: imagens recorrentes,
pensamentos, sonhos, ilusões, episódios de flashback ou uma sensação de reviver a experiência; ou angústia na
exposição a lembranças do evento traumático.
Critério D. (sintomas de prevenção)

Evitação acentuada de estímulos que despertam lembranças do trauma (por exemplo, pensamentos, sentimentos,
conversas, atividades, lugares, pessoas).
Critério E. (sintomas de excitação)

Sintomas acentuados de ansiedade ou aumento da excitação (por exemplo, dificuldade para dormir, irritabilidade,
falta de concentração, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, inquietação motora).
Critério F. (sofrimento ou comprometimento funcional)

A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras
áreas importantes do funcionamento ou prejudica a capacidade do indivíduo de realizar alguma tarefa necessária, como
obter assistência necessária ou mobilizar recursos pessoais, contando aos membros da família sobre a experiência
traumática.
Critério G. (duração)
A perturbação dura no mínimo 2 dias e no máximo 4 semanas e ocorre dentro de 4 semanas após o evento
traumático.
Critério H. (exclusão)
A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. Transtorno do Eixo I ou do Eixo II.

O transtorno de estresse agudo (TEA) é um estado de ansiedade imediato em resposta a um evento
traumático no qual os sintomas dissociativos agudos predominam juntamente com alguns sintomas
de reexperiência, evitação e aumento da excitação relacionados ao trauma que, juntos, causam
sofrimento significativo ou prejuízo funcional. A maioria dos indivíduos com TEA acabará por preencher
os critérios para TEPT.
Controvérsia de diagnóstico
Tem havido muito debate sobre os problemas conceituais e práticos associados ao diagnóstico de TEPT
(Rosen, Spitzer, & McHugh, 2008; Spitzer, First, & Wakefield, 2007). Primeiro, é evidente que a ocorrência
de um estressor traumático (ou seja, Critério A) não é necessária nem suficiente para o TEPT (Rosen et al.,
2008). Os indivíduos podem atender aos critérios de sintomas de TEPT após eventos que não sejam do
Critério A, como ruptura conjugal, divórcio, luto, rompimento com um melhor amigo e similares (Rosen &
Lilienfeld, 2008) e suporte para uma suposição de dose-resposta (ou seja, o O TEPT mais grave não está
necessariamente associado ao trauma mais grave) tem sido inconsistente (McNally, 2003a; Rosen &
Lilienfeld, 2008). McNally (2003a) tem criticado o número expandido de eventos que se qualificam como
estressores do Critério A sob o DSM-IV, observando que esse “deslizamento do suporte” pode estar
medicalizando as reações humanas esperadas ao trauma.
Em segundo lugar, há um suporte fraco e inconsistente de estudos de análise fatorial para os três
principais grupos de sintomas do DSM-IV (reexperiência, evitação/adormecimento e excitação fisiológica)
(por exemplo, Palmieri, Weathers, Difede e King, 2007; Simms, Watson, & Doebbeling, 2002; ver também
Resick et al., 2008, para revisão). Além disso, a análise taxométrica sugere que o TEPT não é uma síndrome
discreta, mas sim uma condição dimensional que representa o fim mais grave de um continuum com reações
mais brandas a experiências traumáticas (Ruscio et al., 2002).
Terceiro, existem outras respostas emocionais negativas ao trauma, como culpa e vergonha, que são
evidentes no TEPT, mas não incluídas no DSM-IV (ver Resick et al., 2008).
Outros problemas diagnósticos incluem (1) a presença de sintomas de TEPT em outros transtornos como
depressão maior (Bodkin, Pope, Detke e Hudson, 2007), (2) uma variabilidade acentuada na apresentação
dos sintomas em casos de TEPT, (3) uma alta taxa de comorbidade e (4) tentativas fracassadas de encontrar
um marcador biológico ou psicológico distinto para o transtorno (Rosen & Lilienfeld, 2008). Essas questões
diagnósticas podem ter implicações importantes em termos de dificultar o diagnóstico confiável de TEPT
sem o uso de entrevistas diagnósticas estruturadas (Nielssen & Large, 2008). Além disso, as preocupações
com a validade do diagnóstico podem levar a uma alta taxa de falsos positivos (McNally, 2007b). À luz
desses problemas diagnósticos, muitos pesquisadores estão novamente pedindo uma reconsideração da
nosologia do TEPT com grandes revisões sugeridas para o DSM-V (Rosen et al., 2008; Spitzer et al., 2007).

As características diagnósticas definidoras do TEPT continuam a ser debatidas, incluindo a natureza
e a gravidade da experiência traumática necessária para o diagnóstico.
Prevalência de Exposição ao Trauma
Existe uma grande discrepância entre o número de pessoas expostas a eventos traumáticos que
atendem ao Critério A do DSM-IV-TR e a minoria muito menor que eventualmente desenvolve
TEPT. De fato, no início da idade adulta, 25% dos indivíduos experimentaram pelo menos um
evento traumático e, aos 45 anos, a maioria dos adultos terá sofrido trauma, com um número
significativo de indivíduos experimentando múltiplos eventos traumáticos (Norris & Slone, 2007). .
É claro que as taxas de prevalência de estresse traumático aumentam dramaticamente em
populações expostas à guerra, violência comunitária, desastres naturais e similares.
A análise do conjunto de dados do NCS indicou que 60,7% dos homens e 51,2% das mulheres
experimentaram pelo menos um evento traumático do DSM-III-R, sendo o mais comum testemunhar
alguém gravemente ferido ou morto, envolvido em um incêndio ou desastre natural , e estar
envolvido em um acidente com risco de vida (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995).
Outros grandes estudos epidemiológicos ou comunitários confirmaram que dois terços a 90% dos
adultos experimentaram pelo menos um evento traumático em sua vida (por exemplo, Breslau et
al., 1998; Creamer, Burgess, & McFarlane, 2001; Elliot, 1997 ).
A frequência e o tipo de exposição ao trauma não são distribuídos uniformemente pela
população. Embora não esteja claro se alguns grupos étnicos sofrem mais ou menos traumas do
que outros, pode ser que os moradores do centro da cidade estejam expostos a mais violência
comunitária (ver Norris & Slone, 2007). Além disso, certas ocupações estão associadas a taxas
mais altas de exposição traumática, como militares, paramédicos, bombeiros urbanos e similares
(por exemplo, Corneil, Beaton, Murphy, Johnson e Pike, 1999;
Departamento de Assuntos de Veteranos, 2003). Além disso, países devastados pela guerra,
politicamente instáveis ou com baixos padrões de vida têm taxas mais altas de exposição ao
trauma em sua população (por exemplo, Sachs, Rosenfeld, Lhewa, Rasmussen, & Keller, 2008;
Seedat, Njenga, Vythilingum, & Stein, 2004; Turner, Bowie, Dunn, Shapo e Yule, 2003).
O gênero é outro fator importante na prevalência do trauma. Embora os homens sejam
expostos a eventos mais traumáticos do que as mulheres (por exemplo, Breslau et al., 1998; Vrana
& Lauterbach, 1994), as mulheres são mais propensas a sofrer traumas interpessoais, como
agressão física ou sexual, estupro e abuso infantil e os homens mais frequentemente relatam
vitimização criminal, incêndio/desastres, acidentes com risco de vida, combate e cativeiro (Breslau
et al., 1998; Creamer, Burgess, & McFarlane, 2001; Kessler, Sonnega, et al., 1995; Williams ,
Williams, et al., 2007). De fato, aproximadamente um terço das mulheres sofre agressão sexual ou
física (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders e Best, 1993). A agressão física e sexual está
associada às taxas mais altas de TEPT, sendo o estupro particularmente tóxico para o transtorno
pós-traumático (Norris, 1992; Resnick et al., 1993). Em um conhecido estudo de Rothbaum, Foa,
Riggs, Murdock e Walsh (1992), as vítimas de estupro foram avaliadas prospectivamente 9 meses
após a agressão. Na avaliação inicial, 94% preencheram os critérios de sintomas para TEPT, em
1 mês 65% preencheram os critérios, em 3 meses 47% tiveram TEPT e em 9 meses 47,1%
preencheram os critérios diagnósticos de TEPT. Assim, eventos traumáticos interpessoais
envolvendo uma ameaça direta à vida ou segurança de um indivíduo estão associados às maiores
taxas de TEPT. Essa tendência também é observada em amostras militares nas quais há uma
relação significativa entre a quantidade de exposição ao combate e as taxas de TEPT (por
exemplo, Hoge, Auchterlonie e Milliken, 2006).

A maioria dos adultos experimentará pelo menos um estressor traumático Critério A, com prevalência
maior em homens do que em mulheres. Embora a maioria dos indivíduos apresente sintomas de TEPT
como uma resposta imediata ao trauma, apenas uma pequena fração desenvolverá posteriormente
TEPT do DSM-IV.
Vulnerabilidade e o Desenvolvimento de PTSD
Dada a discrepância entre a alta prevalência de trauma e a taxa muito menor de TEPT, uma quantidade
considerável de pesquisas se concentrou em potenciais fatores de vulnerabilidade no transtorno. Os
construtos de vulnerabilidade se enquadram em três categorias: (1) os fatores de vulnerabilidade duradouros
que estão presentes antes de um trauma, (2) as características da experiência traumática e (3) características
do contexto pós-trauma e as respostas de enfrentamento do indivíduo.
Fatores de vulnerabilidade pré-trauma
Uma grande meta-análise foi realizada em 77 estudos que investigaram uma variedade de fatores de risco
que previam TEPT em amostras militares e civis expostas ao trauma (Brewin, Andrews e Valentine, 2000).
Eles encontraram diferentes fatores de risco para cada grupo. Em amostras civis, as seguintes variáveis pré-
trauma tiveram tamanhos de efeito pequenos para TEPT: (1) ser do sexo feminino; (2) baixo nível
socioeconômico; (3) história psiquiátrica positiva; (4) história relatada de abuso, outras experiências
traumáticas ou adversidades na infância; e (5) história psiquiátrica familiar. Para os estudos militares, a idade
mais jovem, a falta de educação e o status de minoria surgiram como variáveis adicionais pré-trauma, mas o
sexo não era mais um preditor significativo. No entanto, essas variáveis pré-trauma foram preditores de risco
muito mais fracos do que a gravidade do trauma ou variáveis pós-trauma, como falta de apoio social e mais
estresse de vida subsequente.
Uma meta-análise mais recente de 476 estudos confirmou que variáveis pré-trauma, como história de
trauma anterior, problemas psicológicos ou psiquiátricos anteriores e história familiar de psicopatologia
tiveram tamanhos de efeito pequenos, mas significativos, na previsão de TEPT (Ozer, Best, Lipsey e Weiss,
2003). Outros estudos mostraram que o número de eventos estressantes anteriores ao trauma (Galea et al.,
2002; Vrana & Lauterbach, 1994) e história de abuso sexual infantil em mulheres sobreviventes de agressão
sexual predizem a gravidade dos sintomas de TEPT (Ullman, Filipas, Townsend , & Starzynski, 2007).
Breslau (2002) concluiu que transtornos psiquiátricos anteriores, história de trauma na infância e história
familiar de transtornos psiquiátricos foram os fatores de risco pré-trauma mais consistentemente associados
ao TEPT.
Características do trauma
O tipo de trauma, sua gravidade e a resposta emocional do indivíduo são preditores mais potentes de TEPT
subsequente do que qualquer uma das variáveis pré-trauma. O envolvimento pessoal em um evento
traumático está associado a um risco aumentado de TEPT em comparação com testemunhar o evento ou
ouvir (ou seja, exposição vicária) sobre a vida de um membro da família.
experiência traumática (Breslau et al., 1998; Eriksson, Vande Kemp, Gorsuch, Hoke, & Foy,
2001; ver Vogt, King, & King, 2007). Além disso, a proximidade geográfica de um evento
traumático da comunidade, como o ataque terrorista de 11 de setembro ou a proximidade do
epicentro de um terremoto, está associada a taxas mais altas de TEPT (por exemplo, Galea et
al., 2002; Pynoos et al., 1993).
Existem algumas evidências de que o TEPT aumenta com a gravidade do evento
traumático (Brewin et al., 2000; Lauterbach & Vrana, 2001; Pynoos et al., 1993), embora outros
tenham concluído que a evidência de uma relação dose-resposta é inconsistente (McNally,
2003a; Rosen & Lilienfeld, 2008). A gravidade do trauma, definida em termos de exposição ao
combate, é o preditor mais significativo para o risco de desenvolver TEPT ou seus sintomas em
amostras militares (por exemplo, Hoge et al., 2006; Kulka et al., 1990; Lee, Vaillant, Torrey, &
Elder, 1995; Vogt, Samper, King, King e Martin, 2008). Além da percepção de que sua vida
estava em perigo durante o evento traumático ou sendo ameaçada por outros (Hollifield et al.,
2008; Jeon et al., 2007; Ozer et al., 2003; Ullman et al., 2007) também já que eventos que
causam lesões estão relacionados a maiores taxas de TEPT (Rasmussen, Rosenfeld, Reeves,
& Keller, 2007). Finalmente, certos tipos de trauma que envolvem grave ameaça e perigo
interpessoal, como estupro, agressão sexual e física e abuso na infância, são particularmente
tóxicos para o TEPT e seus sintomas (por exemplo, Breslau et al., 1998; Creamer et al. , 2001;
Norris, 1992; Resnick et al., 1993; Seedat et al., 2004; Vrana & Lauterbach, 1994). Por outro
lado, estressores traumáticos como acidentes automobilísticos, desastres naturais e testemunhar
ou aprender sobre traumas para outras pessoas parecem estar associados a uma menor
prevalência de TEPT (Creamer et al., 2001; Jeon et al., 2007; Norris , 1992).
Certas respostas emocionais no momento do trauma predizem o desenvolvimento
subsequente de TEPT. Conforme discutido anteriormente, a presença de TEA aumenta o risco
de TEPT ou sintomas pós-trauma (Brewin et al., 1999; Bryant & Harvey, 1998; Harvey & Bryant,
1998b), assim como a presença e gravidade de sintomas precoces relacionados ao TEPT (por
exemplo, sintomas de evitação e entorpecimento) ou reações de estresse de combate (por
exemplo, Koren, Arnon, & Klein, 1999; North et al., 1999; Solomon & Mikulincer, 2007).
Indivíduos que relatam intensas respostas emocionais negativas como medo, impotência,
horror, culpa ou vergonha durante ou imediatamente após o trauma têm níveis mais altos de
TEPT (Ozer et al., 2003). Finalmente, a ocorrência de sintomas dissociativos ou ataques de
pânico na época do trauma pode ser um preditor significativo de TEPT subsequente (Galea et
al., 2002; Ozer et al., 2003; veja Bryant, 2007, para opinião contrária).
Fatores de risco pós-trauma
Um baixo nível de suporte social percebido, incluindo reações sociais negativas de outros, é
um forte preditor de sintomas e transtorno de TEPT subsequentes (Brewin et al., 2000; Galea
et al., 2002; Ozer et al., 2003; Ullman et al. 2007 ). Por outro lado, um alto nível de apoio social
pode mitigar os efeitos negativos da exposição a eventos com risco de vida (Corneil et al., 1999;
Eriksson et al., 2001). Além disso, certas respostas de enfrentamento têm sido associadas a
um TEPT mais alto, incluindo negação, auto-culpa, busca de apoio social, divulgação tardia e
desengajamento dos esforços de enfrentamento (Silver et al., 2002; Ullman et al., 2007).
Consequências negativas de longo prazo resultantes do trauma, como perder o emprego,
podem aumentar o risco de TEPT (Galea et al. 2002). E, finalmente, certas variáveis cognitivas
têm sido preditivas de TEPT, como avaliações de ameaças superestimadas, menor segurança
percebida, ausência de otimismo, distanciamento, derrota mental e negação.
crenças e avaliações ativas do trauma, suas consequências e sintomas de TEPT (para uma discussão mais
aprofundada, veja a seção abaixo sobre pesquisa empírica do modelo cognitivo).
Implicações clínicas
Os resultados da pesquisa sobre vulnerabilidade e risco de TEPT fornecem informações úteis para incorporar
na fase educacional da terapia cognitiva e podem ser usadas na reestruturação cognitiva para modificar
crenças negativas e avaliações de sintomas iniciais de TEPT.
Muitos indivíduos com TEPT se culpam pelo transtorno. Edward, por exemplo, acreditava que era sua culpa
sofrer de PTSD crônico. Ele acreditava que deve haver uma fraqueza em seu caráter ou alguma predisposição
para doença mental que o levou a ter PTSD enquanto outros soldados retornavam do destacamento sem
dificuldades aparentes de saúde mental. O terapeuta pôde discutir com Edward as últimas pesquisas sobre
fatores de risco no TEPT, enfatizando que as variáveis pré-trauma eram apenas preditores fracos de quem
desenvolve TEPT em amostras militares e que as variáveis relacionadas à gravidade da exposição ao
trauma, como experimentar ameaças à vida e extensão de exposição ao combate foram os preditores mais
importantes do transtorno. Também observamos que as respostas pós-trauma, como estratégias de
enfrentamento e formas de pensar sobre o trauma, sobre si mesmo e sobre o futuro, são importantes
contribuintes para a persistência do TEPT e são variáveis que podem ser alteradas com a terapia.

Variáveis peritraumáticas e pós-traumáticas são preditores mais fortes do desenvolvimento de TEPT
do que fatores de risco pré-trauma. Essa descoberta pode ser usada para combater crenças
desadaptativas de autoculpa que são comuns no TEPT.
Características clínicas
Prevalência e Curso
A pesquisa epidemiológica sobre TEPT estabelece uma distinção entre prevalência do transtorno na
população e prevalência condicional, que examina as taxas em populações expostas ao trauma (Norris &
Slone, 2007). A incidência de TEPT também foi relatada para ocupações específicas associadas a altas
taxas de exposição ao trauma, como militares, policiais e equipes de resgate de emergência, bem como em
resposta a traumas únicos da comunidade, como um desastre natural (por exemplo, terremoto) ou ataque
terrorista. . As taxas de TEPT também foram examinadas ao longo do tempo, com as taxas mais altas
ocorrendo imediatamente após um trauma e depois diminuindo de forma constante nos próximos 3 a 6 meses.
População e Taxas Ocupacionais de TEPT

A prevalência ao longo da vida de PTSD na população dos EUA foi de 7,8% no NCS (10,4% mulheres, 5,0%
homens; Kessler et al., 1995) e 6,8% no NCS-R (Kessler, Berglund, et al., 2005) . Um estudo anterior
baseado em uma amostra nacional representativa de mulheres (N
= 4.008) relataram uma taxa de prevalência ao longo da vida de 12,3% (Resnick et al., 1993). No entanto,
taxas mais baixas foram relatadas em outros países, como Austrália (Creamer et al., 2001),
Chile (Zlotnick et al., 2006) e Coréia (Jeon et al., 2007). Com base nos estudos americanos, o
TEPT perderia apenas para a fobia específica e social em termos de maior prevalência na
população geral.
Probabilidade Condicional de TEPT

Como a presença de trauma é um critério necessário para TEPT, é mais significativo determinar
as taxas do transtorno entre indivíduos expostos ao trauma. Numerosos estudos foram
realizados em amostras militares em que o risco de PTSD está diretamente relacionado à
quantidade de exposição ao combate (por exemplo, Hoge et al., 2006; Ikin et al., 2007; Lee et
al., 1995; Tanielian & Jaycox, 2008). De acordo com o National Vietnam Veterans Readjustment
Study (Kulka et al., 1990), 30,9% dos homens que serviram no Vietnã desenvolveram TEPT e
outros 22,5% tiveram TEPT parcial, uma estatística extraordinariamente alta que tem sido
criticada (McNally, 2007b). Um acompanhamento de 50 anos de veteranos coreanos
australianos produziu uma taxa de prevalência estimada ao longo da vida de 25,6%, que foi
substancialmente maior do que o grupo de comparação não veterano (4,6%; Ikin et al., 2007).
E um estudo recente da RAND de entrevistas telefônicas aleatórias com 1.965 veteranos de
destacamentos do Afeganistão e Iraque concluiu que 13,8% têm um diagnóstico provável de
PTSD (Tanielian & Jaycox, 2008). Taxas mais altas de TEPT também foram relatadas em
bombeiros (Corneil et al., 1999) e trabalhadores internacionais de socorro e desenvolvimento
(Eriksson et al., 2001; ver também Whalley & Brewin, 2007). Claramente, o TEPT é um risco
ocupacional para aqueles expostos a taxas mais altas de experiências com risco de vida.
Numerosos estudos também documentaram taxas elevadas de TEPT em indivíduos da
população geral expostos a traumas. No NCS, 20,4% das mulheres expostas ao trauma tiveram
probabilidade de TEPT ao longo da vida em comparação com 8,1% dos homens expostos ao
trauma (Kessler et al., 1995). Aproximadamente 20 a 25% dos indivíduos expostos a lesões
graves, acidentes automobilísticos ou desastres naturais como o furacão Katrina (Galea et al.,
2007) ou o tsunami de 2004 no Sri Lanka (Hollifield et al., 2008) desenvolvem TEPT (por
exemplo, Koren et al., 1999; Mayou et al., 2001; Zatzick et al., 2007).
Trauma devido ao terrorismo, como os ataques de 11 de setembro ao World Trade Center
ou o bombardeio de 5 de julho de 2005 no metrô de Londres, podem causar um aumento
imediato da angústia e dos sintomas relacionados ao estresse, mesmo naqueles não expostos
diretamente ao trauma, e esses sintomas podem persistir por meses, embora em um nível
significativamente reduzido (Rubin et al., 2007; Rubin, Brewin, Greenberg, Simpson, & Wessely,
2005; Silver et al., 2002). No entanto, indivíduos diretamente expostos a ataques terroristas
terão taxas especialmente altas de TEPT (30-40%), com 20% dos indivíduos expostos
continuando a apresentar sintomas 2 anos depois (Galea et al., 2002; North et al., 1999; ver
Whalley & Brewin, 2007). Assim, altas taxas de TEPT e seus sintomas são evidentes
imediatamente após a exposição a um evento com risco de vida, mas 6 meses depois, metade
a dois terços desses casos terão remissão, geralmente sem tratamento (por exemplo, Foa &
Rothbaum, 1998; Mayou et al., 2001; Milliken, Auchterlonie, & Hoge, 2007; ver Whalley &
Brewin, 2007). E, no entanto, um número substancial de indivíduos (ou seja, um terço) que
apresentou sintomas de TEPT durante a fase aguda da exposição ao trauma continua a
experimentar uma forma persistente e crônica do transtorno que é evidente vários meses ou
anos após a exposição ao trauma (Kessler et al., 1995; ver também Norris & Slone, 2007, para revisão).

Embora o TEPT seja uma reação transitória à exposição ao trauma que remite em dois terços dos indivíduos em 3
a 6 meses, até um terço dos indivíduos expostos ao trauma desenvolverá uma forma crônica do transtorno que pode
persistir por muitos anos . Segmentos da população com maior exposição a traumas com risco de vida apresentam
maior taxa do transtorno.
Gênero e etnia
Tanto os estudos populacionais quanto os de risco condicional descobriram que os sintomas relacionados ao estresse e
o TEPT são evidentes em mais mulheres do que homens (por exemplo, Breslau et al., 1998; Jeon et al., 2007; Galea et al.,
2002; Galea et al., 2007; Kessler et al., 1995; Silver et al., 2002). Várias explicações foram propostas para esse efeito de
gênero no TEPT, como (1) a maior taxa de exposição das mulheres a traumas particularmente tóxicos, como estupro e
agressão sexual (Creamer et al., 2001; Kessler et al., 1995), (2) uma história psiquiátrica elevada para outros transtornos
de ansiedade e depressão, (3) uma maior tendência a endossar uma resposta emocional de medo, desamparo ou horror
ao trauma (Breslau & Kessler, 2001), ou (4) uma taxa de endosso diferencial para um pequeno subconjunto de sintomas
(Peters, Issakidis, Slade, & Andrews, 2006). Há, então, uma série de razões possíveis pelas quais as mulheres apresentam
uma taxa mais alta de TEPT do que os homens.
Tem havido um debate considerável sobre as diferenças étnicas e culturais em resposta ao trauma e PTSD. Embora
tenha havido diferenças nacionais nas taxas de TEPT, nenhuma diferença étnica na prevalência de TEPT ao longo da vida
foi encontrada no NCS (Kes sler et al., 1995) ou no Australian National Survey of Mental Health and Well-Being (Creamer
et ai., 2001). Houve alguma indicação de que uma taxa mais alta de TEPT após o 11 de setembro foi associada à etnia
hispânica (Galea et al., 2002) e a prevalência de TEPT foi maior em veteranos do sexo masculino negros e hispânicos em
comparação com veteranos do Vietnã do sexo masculino brancos (por exemplo, Koenen, Stellman , Stellman, & Sommer,
2003; Kulka et al., 1990; veja também Tan ielian & Jaycox, 2008, para resultados semelhantes entre os desdobramentos
do Afeganistão e do Iraque), embora isso possa ser devido a diferenças na gravidade da exposição ao combate ou variáveis
pré-trauma, como como idade mais jovem, menor escolaridade e pontuação nos testes de aptidão (Dohrenwand, Turner,
Turse, Lewis-Fernandez, & Yager, 2008).

Embora o TEPT seja mais prevalente em mulheres do que em homens, essa diferença de gênero pode ser devido
a uma maior taxa de trauma interpessoal. A diversidade étnica e cultural pode desempenhar um papel mais fraco
nas respostas relacionadas ao estresse e no desenvolvimento de TEPT após exposição traumática.
Início e diferenças de idade

O TEPT tem um início rápido com taxas de prevalência para sintomas de TEPT e transtorno com pico no primeiro mês de
exposição traumática, seguido por uma taxa de remissão acentuada em
40-60% dos casos dentro de 6-12 meses pós-trauma (por exemplo, Breslau et al., 1998; Kessler et al., 1995;
Galea et al., 2003). Kessler et ai. (1995) relataram que a remissão foi menor naqueles que obtiveram tratamento
(ou seja, média de 36 meses) em comparação com aqueles que não procuraram tratamento (ou seja, média de
64 meses), embora esse achado nem sempre tenha sido replicado em outros estudos ( por exemplo, Milliken et
al., 2007). O DSM-IV-TR (APA, 2000) permite um especificador que indica que o TEPT pode ter um início tardio
de pelo menos 6 meses após um estressor traumático. No entanto, o início tardio parece ser raro, especialmente
em amostras não militares, ocorrendo em 5% ou menos dos casos (p. 2007).
O trauma ocorre em todas as idades e, portanto, os sintomas de TEPT também são prevalentes ao longo
da vida, embora 23 anos tenha sido a idade média de início no NCS-R (Kessler, Berglund et al., 2005). A maioria
das crianças e adolescentes, principalmente nos centros urbanos, está exposta a eventos traumáticos (por
exemplo, Breslau, Lucia, & Alvarado, 2006; Seedat et al., 2004). Breslau et ai. (2006) determinaram que 8,3% dos
jovens de 17 anos que sofreram um evento traumático preenchiam os critérios para TEPT, enquanto Pynoos et
al. (1993) relataram surpreendentes 93% das crianças expostas ao terremoto armênio de 1988 que tiveram TEPT
crônico grave 18 meses após a exposição ao trauma. Conforme observado anteriormente, o abuso físico e sexual
na infância, bem como outras adversidades na infância, podem ser especialmente propensos a levar ao TEPT em
adultos (ver também Norris & Slone, 2007, para discussão). No entanto, novos casos de TEPT são raros após os
50 anos e a prevalência de TEPT mesmo com exposição ao trauma pode diminuir com o aumento da idade
(Kessler et al., 1995; Kessler, Berglund et al., 2005).

O TEPT é um transtorno que é particularmente prevalente na adolescência até a metade da idade adulta,
com exposição a eventos traumáticos durante os primeiros anos tendo um efeito negativo cumulativo que
pode persistir até a idade adulta.
Qualidade de Vida e Comprometimento Funcional
O TEPT crônico está associado a decréscimos significativos no desempenho social, ocupacional e educacional,
bem como na qualidade de vida. Em comparação com outros transtornos de ansiedade, os indivíduos com TEPT
têm algumas das taxas mais altas de transtorno físico (por exemplo, Sareen et al., 2005; Zatzick et al., 1997).
Além disso, o TEPT crônico está associado a prejuízo funcional significativo no trabalho ou na escola (Stein,
Walker, Hazen, & Forde, 1997; Zatzick et al., 1997) e funcionamento social significativamente pior nas relações
conjugais e familiares, parentalidade e satisfação sexual (por exemplo, , Koenen, Stellman, Sommer, & Stellman,
2008). Além disso, o TEPT está associado a uma série de comportamentos negativos de saúde, como aumento
do uso de nicotina e drogas (Breslau, Davis, & Schultz, 2003; Koenen et al., 2008; Vlahov et al., 2002). Uma meta-
análise de estudos de qualidade de vida revelou que o TEPT e o transtorno do pânico estavam associados aos
maiores prejuízos nos domínios da qualidade de vida (Olatunji et al., 2007; ver também Hansson, 2002).
Na SAE-R, 34,4% dos indivíduos com TEPT fizeram contato com profissional de saúde mental em um
período de 12 meses, uma das maiores taxas de utilização entre os
transtornos de ansiedade, embora o atraso médio no contato inicial com o tratamento tenha sido de
12 anos (Wang, Berglund, et al., 2005; Wang, Lane, et al., 2005). Com o aumento da utilização dos
serviços de saúde primários e de saúde mental, juntamente com prejuízo funcional significativo, o
TEPT está associado a custos de saúde mais elevados do que os outros transtornos de ansiedade
(Marciniak et al., 2005; Walker et al., 2003). Tanielian e Jaycox (2008), por exemplo, concluíram que
os custos de 2 anos resultantes de TEPT e depressão maior para os 1,6 milhão de membros do
serviço implantados desde 2001 podem variar de US$ 4,0 a US$ 6,2 bilhões, mas o fornecimento de
tratamento baseado em evidências poderia reduzir esse custo. custo em 27%. Claramente, a elevada
incapacidade e o fardo econômico causados pelo TEPT crônico tornam esse transtorno um sério
problema de saúde da sociedade.

O TEPT crônico está associado a algumas das maiores taxas de incapacidade, saúde física
precária e funcionamento social reduzido entre os transtornos de ansiedade. O distúrbio tem
um alto preço no sofrimento humano e coloca um fardo econômico significativo no sistema de saúde.
Comorbidade
Assim como os outros transtornos de ansiedade, o TEPT está associado a uma alta taxa de
comorbidade com outros transtornos do Eixo I. No NCS, 88% dos homens com ocorrência de TEPT
ao longo da vida e 79% das mulheres tinham pelo menos um outro diagnóstico de Eixo I (Kessler et
al., 1995). Metade dos homens com TEPT tinha depressão maior comórbida ou abuso/dependência
de álcool, com transtorno de conduta (43%), abuso/dependência de drogas (35%), fobia simples
(31%), fobia social (28%) e distimia (21%) também apresentando altas taxas de co-ocorrência. Para
mulheres com TEPT, depressão maior (49%), fobia simples (29%), fobia social (28%), abuso/
dependência de álcool (28%), abuso/dependência de drogas (27%), distimia (23%), e agora fobia
(22%) foram diagnósticos secundários comuns (ver também Zlotnick et al., 2006, para taxas de
comorbidade semelhantes). A relação temporal entre os diagnósticos é complexa, com muitos
transtornos comórbidos ocorrendo como consequência do TEPT, e ainda assim a maioria das pessoas
com TEPT tem pelo menos um transtorno diagnóstico preexistente (Kessler et al., 1995). Uma
comorbidade ainda maior pode ser evidente em amostras clínicas com TEPT. Em sua grande amostra
de pacientes ambulatoriais, Brown, Campbell et al. (2001) relataram que 98% dos indivíduos com
diagnóstico índice de TEPT tinham pelo menos um transtorno comórbido. Os diagnósticos
concomitantes mais comuns foram depressão maior (65%), transtorno do pânico (55%), TAG (45%)
e fobia social (41%). As taxas de abuso/dependência de substâncias não foram relatadas.
A relação da depressão maior e TEPT com eventos traumáticos é especialmente importante
porque ambos os transtornos são altamente comórbidos e ambos podem ocorrer simultaneamente
como transtornos distintos em indivíduos traumatizados (Blanchard, Buckley, Hickling, & Taylor, 1998;
Kilpatrick et al., 2003). ). Além disso, indivíduos com TEPT e depressão maior comórbida são mais
angustiados, mais prejudicados nas funções principais, mais propensos a tentar suicídio e menos
propensos a remissão do que indivíduos com TEPT sozinho (Blanchard et al., 1998; Oquendo et al.,
2003). ).
Uma alta taxa de comorbidade também é evidente entre transtornos de abuso/dependência de
substâncias e TEPT. Uma revisão da literatura relevante indica que o TEPT geralmente precede
abuso/dependência de álcool ou drogas, e é provavelmente uma tentativa de medicar os sintomas do TEPT

(Jacobsen, Southwick, & Kosten, 2001). Além disso, a mudança no consumo de álcool ou maior dependência do uso
de drogas se deve à presença de TEPT e não à exposição ao trauma (Breslau et al., 2003; Chilcoat & Breslau, 1998;
McFarlane, 1998).
Além disso, transtornos de estresse pós-traumático e uso de substâncias comórbidos estão associados a resultados
de tratamento piores (Ouimette, Brown e Najavitis, 1998).
Alguns indivíduos com TEPT, especialmente aqueles que sofrem o impacto de longo prazo do abuso sexual na
infância, apresentam sintomas de TEPT e transtorno de personalidade limítrofe (McLean & Gallop, 2003). Vários
pesquisadores propuseram um novo conceito nosológico chamado TEPT complexo (Roth, Newman, Pelcovitz, van
der Kolk, & Man del, 1997) que envolve uma constelação de sintomas caracterizados por:
1. Alterações na autorregulação (por exemplo, regulação do afeto, controle da raiva, autocontrole

comportamentos destrutivos, preocupação suicida).
2. Alterações na atenção ou consciência (por exemplo, amnésia,
episódios).
3. Alterações na autopercepção (por exemplo, ineficácia, culpa e responsabilidade,
vergonha, minimização).
4. Alterações na percepção do agressor (por exemplo, idealizar o agressor, embora este critério não seja
obrigatório).
5. Alterações nos relacionamentos com os outros (por exemplo, incapacidade de confiar, vitimização de outros
ers).
6. Somatização (por exemplo, dor crônica, sintomas de conversão, sintomas sexuais).
7. Alterações nos sistemas de significado (por exemplo, desespero e desamparo, perda de crenças
anteriormente sustentadas).
Há evidências de que o TEPT complexo está associado ao abuso físico e sexual, especialmente em mulheres
(Roth et al., 1997) e pode ser ainda mais prevalente em mulheres que relatam abuso sexual precoce na infância
(McLean & Gallop, 2003). Além disso, a análise de agrupamento revelou que um subtipo de sintoma de TEPT
derivado empiricamente pode ser derivado que corresponde ao TEPT complexo (Taylor, Asmundson, & Carleton,
2006). Neste ponto, a homogeneidade diagnóstica do construto foi questionada e pode haver múltiplas formas de
TEPT complexo (ver Taylor, 2006, para discussão). No entanto, indivíduos com uma apresentação de sintomas como
TEPT complexo exigirão um curso mais longo de psicoterapia que terá que abordar questões centrais de autodefinição,
regulação de afeto e relações interpessoais que não fazem parte do protocolo padrão de tratamento cognitivo-
comportamental de TEPT (por exemplo, , Pearlman, 2001).

Indivíduos com TEPT frequentemente apresentam depressão maior concomitante, transtorno por uso de
substâncias ou, em menor grau, outros transtornos de ansiedade como TAG, fobia específica ou fobia social.
Uma condição mais crônica e debilitante, chamada TEPT complexo, consiste em sintomas pós-trauma e
patologia de personalidade que requer uma abordagem de tratamento mais multifacetada e estendida.
Modelo Cognitivo de TEPT
O modelo cognitivo apresentado neste capítulo é baseado nos importantes avanços feitos no
desenvolvimento de uma perspectiva cognitiva sobre TEPT por Ehlers e Clark (2000), Brewin,
Dalgleish e Joseph (1996), e Foa e colegas (Foa & Rothbaum, 1998; Hembree & Foa, 2004).
Foram identificados processos e estruturas cognitivas disfuncionais chave que são responsáveis
pela persistência dos sintomas pós-traumáticos mesmo na ausência de ameaça atual. Embora
esses modelos cognitivos ofereçam uma descrição completa do TEPT por direito próprio, cada um
propôs certas construções críticas que desempenharam um papel importante no desenvolvimento
de nossa perspectiva sobre o transtorno.
Ehlers e Clark (2000) afirmam que dois processos cognitivos são críticos para produzir uma
sensação de uma séria ameaça atual no TEPT: (1) avaliações excessivamente negativas do
evento traumático e suas sequelas, e (2) má elaboração e integração contextual. da memória
autobiográfica do trauma. Avaliações negativas e crenças sobre o evento traumático e suas
consequências, uma interpretação defeituosa da ameaça de uma reação aguda ao estresse, uma
memória de trauma fragmentada que tende a recuperar informações congruentes com as
avaliações negativas do indivíduo e a confiança em estratégias de enfrentamento disfuncionais
juntas contribuem para a percepção da ameaça atual e os sintomas de PTSD (ver também DM
Clark & Ehlers, 2004). A partir do modelo de representação dual de Brewin, descobrimos que as
avaliações negativas do trauma são um produto complexo de aspectos conscientemente percebidos
do trauma armazenados como memórias verbalmente acessíveis (VAM) e flashbacks intrusivos
que refletem a ativação de memórias automáticas, involuntárias e sensoriais ricas em situações
acessíveis. (SAM) do trauma (Brewin et al., 1996; Brewin & Holmes, 2003). A representação
mental do trauma na memória de trabalho, então, envolve tanto a codificação de informação
baseada em conceitos quanto a rica sensorial que, em conjunto, são responsáveis pela geração
de sintomas de TEPT (ver também Dalgleish, 2004). Finalmente, Foa e Rothbaum (1998)
argumentam que a memória de trauma no TEPT é uma estrutura de memória patológica, mas
altamente acessível, envolvendo associações de estímulos, respostas e significados errôneos,
bem como avaliação defeituosa do perigo. Dois importantes elementos de estímulo da estrutura
do medo associados ao significado de “perigo” são a percepção de que o mundo é um lugar
extremamente perigoso e a visão de si mesmo como extremamente incompetente .
(Hembree & Foa, 2004). A ativação da memória de trauma dá origem aos sintomas de TEPT que
são interpretados como aversivos e possivelmente perigosos. Como consequência, o indivíduo
tenta evitar quaisquer pistas que possam ativar a memória do trauma. Embora cada uma dessas
teorias cognitivas ofereça uma perspectiva distinta sobre o TEPT, elas compartilham uma
suposição subjacente comum de que os sintomas do TEPT são resultado de crenças e avaliações
errôneas de ameaças relacionadas ao trauma, bem como codificação e recuperação disfuncionais do trauma.
memória.
A Figura 12.1 e as seções seguintes apresentam um modelo proposto de TEPT persistente
que organiza a base cognitiva do transtorno em torno de três níveis inter-relacionados de
conceitualização.
Nível etiológico
Como apenas uma minoria de indivíduos expostos ao trauma desenvolverá TEPT, todas as teorias
do transtorno reconhecem que deve haver diferenças individuais preexistentes que aumentam a
vulnerabilidade ao TEPT. Além de certos antecedentes e pré-trauma psiquiátrico
ETIOLOGICO
NÍVEL Traumático
Experiência
X Personalidade Preexistente/
Vulnerabilidade do esquema
Codificação Aprimorada
Viés de Ameaça e
Perigo MEMÓRIA INADEQUADA
ESTRUTURAS (ESQUEMAS) DE
TRAUMA, MUNDO, EU E
FUTURO
AUTOMÁTICO
EM PROCESSAMENTO
Atenção Trauma defeituoso

Viés de Ameaça Recuperação de memória
Intrusões Relacionadas ao Trauma e
Excitação fisiológica
AVALIAÇÃO NEGATIVA DE
INTRUSÃO E DESPERTAR
ELABORATIVO
EM PROCESSAMENTO
Procurar por Controle/Supressão

Esforços
Segurança (evitação)
Negativo Persistente
Emoção
FIGURA 12.1. Modelo cognitivo do transtorno de estresse pós-traumático.
Nas variáveis discutidas acima, o modelo cognitivo propõe que crenças duradouras particulares
sobre ameaça pessoal, vulnerabilidade e o mundo podem predispor à persistência de sintomas
de TEPT em resposta a uma experiência traumática. Crenças rígidas de que o mundo é
extremamente perigoso ou o contrário, extremamente seguro, e autoesquemas representando
ideias de extrema competência ou incompetência podem ser fatores predisponentes para o
TEPT (Foa & Rothbaum, 1998). Ehlers e Clark (2000) sugeriram que as crenças sobre a
importância de manter o controle sobre pensamentos e emoções podem fazer com que a
pessoa avalie os sintomas de reexperiência de uma maneira mais negativa e ameaçadora.
Os construtos cognitivo-personalidade de sociotropia e autonomia, que Beck (1983) originalmente propôs

como fatores de vulnerabilidade para depressão, podem ter relevância para o desenvolvimento de TEPT.
Dependendo do tipo de trauma, uma pessoa cuja autoestima é excessivamente dependente de receber amor e
aprovação dos outros (ou seja, alta sociotropia) pode ser mais afetada negativamente por um trauma
interpessoal, enquanto uma pessoa que valoriza o domínio e a realização (ou seja, alta autonomia) podem ser
mais afetados por traumas que ameaçam a segurança pessoal, estar no controle e suposições sobre os
parâmetros de realização. Um estudo não clínico descobriu que a sociotropia e a autonomia estavam
significativamente relacionadas aos sintomas de TEPT autorrelatados, embora não houvesse tentativa de
avaliar a congruência entre personalidade e tipo de trauma (Kolts, Robinson, & Tracy, 2004).
Embora especulativa neste momento, a estreita associação entre TEPT e depressão maior em resposta ao
trauma é consistente com a possibilidade de que uma vulnerabilidade cognitiva subjacente comum possa ser
evidente nos dois transtornos.
Assim como outros modelos de TEPT, a ocorrência de um evento traumático desempenha um papel
fundamental na etiologia do TEPT. Trauma foi definido como “qualquer experiência que, por sua ocorrência,
tenha ameaçado a saúde ou o bem-estar do indivíduo” (Brewin et al., 1996, p. 675).
Isso indica que uma ampla gama de eventos pode ser traumática, desde que violem os esquemas centrais do
indivíduo sobre si mesmo, o mundo e/ou outras pessoas. Conforme ilustrado na Figura 12.1, o modelo cognitivo
propõe uma interação entre trauma e esquemas predisponentes que resultam na ativação das estruturas
esquemáticas mal-adaptativas do TEPT. Sugere-se um tipo de relação diátese-estresse em que a natureza e a
gravidade do trauma interagem com a vulnerabilidade esquemática. Para indivíduos que são extremos em um
fator de vulnerabilidade (ou seja, crenças de que o mundo é perigoso), possivelmente menos e menos
experiências graves de um certo tipo provocarão sintomas de TEPT, enquanto um indivíduo que exibe uma
forma leve de vulnerabilidade exigirá muito experiências ameaçadoras mais intensas ou múltiplas para
desencadear TEPT persistente. Edward, por exemplo, tinha uma forte crença na importância do estado de
direito, no respeito pela vida humana e na eficácia do controle. O caos e a carnificina que ele testemunhou em
Ruanda destruíram suas suposições sobre o mundo, a natureza humana e sua capacidade de controlar eventos
que ameaçam a vida. Esses esquemas centrais que caracterizam uma orientação de personalidade autônoma
podem ter interagido com a brutalidade que ele testemunhou para aumentar sua capacidade de vulnerabilidade
ao TEPT.

A teoria cognitiva propõe um modelo de diátese-estresse de vulnerabilidade para TEPT no qual o risco é
definido em termos de uma correspondência entre a experiência traumática e fatores de personalidade
cognitiva preexistentes, como altas preocupações sociotrópicas ou autônomas.
Processamento Automático
Codificação aprimorada durante o trauma
A forma como um evento traumático é processado no momento de sua ocorrência influenciará a forma como
o evento é representado na memória de trabalho. Um viés de codificação seletivo automático e pré-consciente
para elementos de ameaça e perigo altamente salientes do trauma com um
A incapacidade correspondente de processar características positivas ou mais benignas da

situação contribuirá para a ativação da estrutura do esquema de PTSD mal-adaptativa. Além
disso, Ehlers e Clark (2000) notaram que se o processamento orientado a dados (ou seja,
processamento de impressões sensoriais) ocorre durante a codificação, em vez de um
processamento contextualizado e mais organizado conceitualmente (ou seja, processamento do
significado do evento), do que memórias de trauma serão mais desorganizadas, fragmentadas
e suscetíveis a um forte estímulo perceptivo. Eles também sugeriram que a incapacidade de
adotar uma perspectiva autorreferencial durante o trauma contribuiria para a dificuldade de
integrar a memória do trauma com as outras memórias autobiográficas da pessoa. No modelo
cognitivo representado na Figura 12.1, esse processamento mal-adaptativo durante o trauma
contribui diretamente para a ativação da estrutura esquemática disfuncional do TEPT, enquanto
a memória de trauma mal elaborada, desorganizada ou fragmentada é a principal responsável
pela ocorrência de intrusões de reexperiência relacionadas ao trauma. (ver DM Clark & Ehlers,
2004, para uma discussão mais aprofundada).
Estrutura Esquemática Central e Memória de Trauma
Um argumento central nas teorias sociocognitivas do TEPT é que os eventos traumáticos

alteram drasticamente as suposições básicas sobre o eu, o mundo e outras pessoas porque
não podem ser prontamente assimilados em esquemas existentes (Shipherd et al., 2006).
Brewin et ai. (1996) indicaram que o trauma envolve uma violação de suposições básicas sobre
(1) invulnerabilidade pessoal à morte ou doença, (2) o status de alguém em uma hierarquia
social, (3) a capacidade de uma pessoa para atender aos padrões morais pessoais e alcançar
objetivos de vida, (4) a disponibilidade e confiabilidade de outros significativos, e (5) a existência
de ordem entre ações e resultados. Brewin e colegas sugerem que a violação desses
pressupostos faz com que o indivíduo com TEPT perceba que o mundo é um lugar incontrolável,
imprevisível e mais perigoso (ver também Foa & Rothbaum, 1998). Janoff-Bulman (1992)
argumentou que o trauma destrói as suposições do indivíduo sobre a invulnerabilidade pessoal,
o mundo como significativo e benevolente e o eu como positivo ou digno.
Por outro lado, uma experiência traumática pode confirmar ou fortalecer crenças negativas
anteriores sobre o eu e o mundo (DM Clark & Ehlers, 2004). Horowitz (2001) enfatizou que os
alarmes emocionais ocorrem quando as representações internas do trauma não correspondem
aos esquemas preexistentes do eu e dos outros. Essa incongruência evoca emoções
desagradáveis, como ansiedade, pânico ou culpa, o que leva a processos de supercontrole
destinados a evitar os temidos estados emocionais.
Pesquisadores propuseram uma série de esquemas negativos que são característicos do
TEPT (ver Ehlers & Clark, 2000; Foa & Rothbaum, 1998; Janoff-Bulman, 1992; McCann,
Sakheim, & Abrahamson, 1988; Taylor, 2006). Estes estão resumidos na Tabela 12.3.
Existem três classes de esquemas mal-adaptativos que definem a estrutura esquemática

do TEPT; (1) crenças negativas sobre o self, (2) esquemas negativos sobre o mundo, incluindo
outras pessoas e (3) crenças negativas sobre o trauma e sintomas de TEPT.
Dependendo da natureza e frequência do trauma, os indivíduos acreditam que são vulneráveis,
marcados pela experiência traumática e propensos a enfrentar mais danos e perigos no futuro.
Eles vêem o mundo como um ambiente perigoso, egoísta e cruel no qual as pessoas são
insensíveis, críticas e não confiáveis. Eles podem se considerar parcialmente responsáveis pelo
trauma e acreditar que foram danificados para sempre pelo terrível
TABELA 12.3. Esquemas desadaptativos centrais que caracterizam o transtorno de estresse pós-traumático
Crenças desadaptativas Exemplo clínico
Crenças sobre o eu
•• De ser fraco e vulnerável a danos futuros “Por ser uma pessoa tão fraca, é mais provável que eu seja
prejudicado no futuro.”
•• Não pode confiar nas próprias percepções ou julgamentos “Não posso mais confiar em mim porque faço julgamentos tão
ruins.”
•• De ser inferior aos outros “Não sou tão forte e engenhoso quanto as outras
pessoas.”
•• De ser uma pessoa ruim por deixar isso acontecer “Eu deveria ser punido por deixar isso acontecer comigo.”
•• De falta de controle ou ser eficaz “Eu sou incapaz de controlar o que acontece comigo, então sou
incapaz de me proteger.”
•• Perda de autonomia ou senso de ser humano (ou seja, derrota “Fui contaminado; Perdi toda a dignidade e respeito como
mental) ser humano. Eu sou apenas um objeto.”
Crenças sobre os outros
•• De estar sozinho •• “Eu me sinto tão vazio e sozinho.”
Que ninguém realmente se “Ninguém realmente entende ou se importa comigo.”
importa •• Que os outros culpam a vítima pelo que aconteceu ou “As pessoas me culpam pelo que aconteceu. Eles acham que
por não ter superado estou exagerando e devem ser capazes de deixar tudo isso para
trás.”
•• As pessoas são basicamente más, más ou maliciosas “A natureza humana é basicamente má e, portanto, capaz de
grande crueldade.”
•• As pessoas irão prejudicá-lo e, portanto, não pode ser confiável “As pessoas são cruéis e vão te machucar, então você não
pode confiar nelas.”
•• A vida humana é inútil, dispensável “Não há valor ou significado especial para uma vida humana.”
Crenças sobre o mundo e o futuro
•• O mundo é um lugar perigoso “Eu nunca posso estar seguro em um mundo tão perigoso.”
•• Há pouca benevolência ou bem no mundo “Neste mundo, crueldade e egoísmo são muito mais
comum do que bondade ou carinho.”
•• Expectativa de danos e perigos futuros “No futuro, coisas ruins provavelmente acontecerão comigo
novamente.”
Crenças sobre o trauma
•• O dano é aleatório e imprevisível “Você corre o maior perigo quando menos espera.”
•• Interpretação negativa das respostas durante o “Eu não deveria ter congelado durante o ataque.”
trauma
•• Falha em ser mais eficaz em se proteger. “Eu deveria ter lutado contra o atacante. Se tivesse, não
estaria sofrendo tanto quanto estou agora.”
•• Sobre causar o trauma •• Sobre “Eu deveria saber melhor do que andar sozinho.”
os efeitos negativos de longo prazo do trauma “Eu nunca mais serei o mesmo depois do que aconteceu com
Eu."
(continuação)
Crenças desadaptativas Exemplo clínico
Crenças sobre o Transtorno de Estresse Pós-Traumático
•• Que o transtorno tem efeitos negativos duradouros “Eu nunca vou superar o PTSD. Arruinou minha vida.”
consequências
•• A má interpretação catastrófica de sintomas particulares de “Devo estar enlouquecendo porque continuo tendo esses
transtorno de estresse pós-traumático flashbacks incontroláveis.”
•• A necessidade de exercer maior autocontrole sobre “Eu nunca vou melhorar enquanto eu continuar pensando no
sintomas relacionados ao trauma trauma.”
•• Auto-culpa por ter transtorno de estresse pós-traumático “Eu tenho TEPT porque sou uma pessoa fraca e indefesa.”
•• Objetivos e propósitos de vida frustrados “Eu nunca alcançarei meus objetivos de vida ou viverei
uma vida produtiva e gratificante.”
•• Sobre a importância de controlar as emoções negativas “Preciso manter um controle rígido sobre minhas emoções ou
ficarei sobrecarregado por elas.”
•• Os efeitos benéficos da prevenção “É melhor evitar qualquer coisa que seja potencialmente
perturbadora ou me lembre do trauma.”
evento(s) em sua vida. Eles acreditam que o TEPT continuará a ter um efeito negativo duradouro
e essa interpretação negativa dos sintomas do TEPT, especialmente lembranças intrusivas do
trauma, fará com que o indivíduo se envolva em estratégias de controle mal-adaptativas que
têm o efeito não intencional de contribuir para a persistência do trauma. transtorno (DM
Clark & Ehlers, 2004). Na terapia cognitiva do TEPT, um grande esforço é concentrado na
modificação desses três tipos de esquemas desadaptativos centrais e suas avaliações
associadas.
Como o trauma é representado na memória de trabalho é um aspecto importante da
constelação do esquema mal adaptativo no TEPT. Existe um consenso geral entre os
pesquisadores de que o trauma é armazenado de forma diferente naqueles com TEPT em
comparação com aqueles que sofreram trauma sem TEPT persistente (ver discussão anterior
de Brewin et al., 1996; Dalgleish, 2004). Ehlers e Clark (2000) argumentam que as características
intrusivas do TEPT são devido à má elaboração (ou seja, fragmentação) e integração da
memória de trauma em seu contexto de tempo, lugar e outras fontes de informação, bem como
com outras memórias autobiográficas. Além disso, forte estímulo-estímulo e estímulo-
associações de resposta, bem como limiar perceptivo reduzido para estímulos relacionados ao
trauma, causam recuperação não intencional, orientada por pistas, de modo que o indivíduo
reexperimenta sintomas causados pela exposição a gatilhos e ativação da memória de trauma
que está fora da consciência (DM Clark & Ehlers, 2004; Ehlers & Clark, 2000). Ehlers e DM
Clark concluíram que a representação desorganizada e fragmentada do trauma contribui para
uma sensação de ameaça atual, criando uma lembrança seletiva de detalhes do trauma e
formando fortes associações entre certos estímulos traumáticos e avaliações de grave perigo para si mesmo.
Recuperação de memória de trauma defeituosa
No modelo cognitivo atual, propomos que uma memória de trauma rica sensorialmente,
fragmentada ou mal elaborada, que não possa ser acomodada com outras memórias
autobiográficas, manterá um baixo limiar de ativação para que forneça
evidências confirmatórias para as crenças negativas sobre o eu, o mundo, o futuro e o trauma.
Por sua vez, essas crenças centrais negativas influenciarão a recordação da memória de modo
que os indivíduos recordarão aspectos do trauma que são congruentes com os esquemas
disfuncionais de TEPT. Como a estrutura da memória para o trauma é fragmentada e mal
elaborada, o indivíduo experimenta recorrentes lembranças intrusivas do trauma que confirmam
os esquemas centrais negativos do TEPT. Assim, existe uma relação recíproca entre a forma
como o trauma é representado na memória e os esquemas centrais disfuncionais sobre o eu, o
mundo e o futuro. Serão lembrados aspectos do trauma que confirmam crenças negativas sobre
um mundo perigoso, um eu vulnerável e as consequências negativas duradouras do TEPT.
Informações inconsistentes com os esquemas pós-trauma serão inacessíveis para recuperação
porque não são representadas na memória do trauma.
Um exemplo de lembrança de trauma tendenciosa e fragmentada surgiu durante as
sessões de terapia cognitiva com Edward. Um dos eventos traumáticos que Edward experimentou
enquanto estava em Ruanda foi o aparente assassinato de uma menina órfã de 5 anos e seus
amigos pela RPA. Edward assumiu que as crianças haviam sido assassinadas porque não
estavam mais no orfanato em sua última visita e um soldado da RPA estava presente, com um
sorriso no rosto e gesticulando deslizando a mão pela garganta em direção aos soldados canadenses.
Edward interpretou isso como significando que os soldados mataram as crianças. No entanto,
quando exploramos essa memória em profundidade, ficou claro que havia outras informações
inconsistentes com essa suposição, como nenhuma indicação das freiras que cuidavam das
crianças de que algumas das crianças haviam sido levadas e assassinadas. Também este
incidente ocorreu após o genocídio ter cessado, quando muitas crianças estavam sendo
devolvidas às suas aldeias. Edward ficou chocado ao perceber que durante todos esses anos
ele não havia se lembrado de outras informações que fossem incompatíveis com sua interpretação imediata do
Ficou claro que tudo o que ele havia codificado era a presença sinistra do soldado da RPA e o
desaparecimento das crianças. Na terapia cognitiva do TEPT, um grande esforço é direcionado
para avaliar e reestruturar a memória do trauma para que ela deixe de ser uma fonte de evidência
confirmatória para os esquemas negativos centrais do eu, do mundo e do futuro.
Como outros transtornos de ansiedade, o domínio da constelação esquemática mal-adaptativa

de ameaça e vulnerabilidade levará a um viés automático de atenção para ameaça. Uma vez
que a experiência traumática violou esquemas básicos de auto-referência positivos sobre
segurança e proteção pessoal, esperamos que o viés de atenção no TEPT seja para ameaça e
perigo generalizados e não apenas para informações específicas do trauma. As informações
relacionadas ao trauma devem ter a maior atenção, mas espera-se que qualquer informação que
represente um perigo pessoal tenha prioridade de processamento.
Intrusões traumáticas e excitação fisiológica
No modelo cognitivo (veja a Figura 12.1), os sintomas de reexperiência e a hiperexcitação

fisiológica no TEPT são produtos da ativação do esquema mal-adaptativo e da memória de
trauma fragmentada e rica em sentidos, bem como da consequente atenção seletiva e recordação
de informações de ameaça relevantes para o trauma. Os pesquisadores propuseram que os
sintomas do Critério C (isto é, evitação e entorpecimento) são respostas mal-adaptativas aos sintomas.
toms dos Critérios B (revivência) e D (excitação fisiológica/emocional) (Ehlers & Steil, 1995; Wilson, 2004;
ver Resick et al., 2008, para discussão). Assim, o processamento automático de informações defeituosas
do trauma é a base para a persistência da reexperiência de intrusões e excitação fisiológica/emocional,
enquanto a evitação e o entorpecimento são respostas de enfrentamento desadaptativas que são produto
de esforços de processamento mais conscientes e elaborados.

Recordações intrusivas de trauma e sintomas de hiperexcitação fisiológica/emocional são devidos
ao processamento automático de informações envolvendo (1) ativação de estruturas esquemáticas
mal-adaptativas sobre o eu, vulnerabilidade, mundo, outros e futuro; (2) representação mental
fragmentada da experiência traumática; (3) recuperação seletiva de informações de trauma; e (4)
viés de atenção para ameaça pessoal. Conseqüentemente, a reestruturação cognitiva de crenças
negativas sobre si mesmo, mundo, futuro, trauma e sintomas de TEPT, bem como a promoção de
uma memória de trauma mais elaborada, integrada e conceitualmente baseada, são elementos-
chave na terapia cognitiva para TEPT.
Processamento Elaborativo
Avaliações Negativas de Intrusões e Excitação Relacionadas ao Trauma
A intrusão frequente de pensamentos e imagens relacionados ao trauma, bem como a excitação fisiológica
aumentada, levará a uma reavaliação consciente e deliberada da ameaça atual, da vulnerabilidade pessoal
e dos efeitos negativos duradouros do trauma. Na verdade, é essa reavaliação deliberada das intrusões do
trauma que produz a sensação de uma séria ameaça atual (Ehlers & Clark, 2000). Como as intrusões
relacionadas ao trauma geralmente são lembranças imprecisas do que aconteceu que são altamente
angustiantes, incontroláveis e mais reflexivas do processamento orientado por dados (ou seja,
processamento de percepções sensoriais mais do que o significado do evento), o indivíduo com TEPT
interpretará erroneamente o sintomas intrusivos de forma ameaçadora, até mesmo catastrófica (ver Falsetti,
Monnier, & Resnick, 2005, para discussão). Por exemplo, Edward experimentou memórias intrusivas de
Ruanda, bem como flashbacks sobre a garotinha órfã muitas vezes ao longo do dia e pesadelos
aterrorizantes durante a noite. Ele interpretou esses sintomas como uma indicação de que ele não estava
melhorando e que sua vida foi arruinada pelo TEPT. Ele se perguntou se os flashbacks em particular
poderiam eventualmente “enlouquecê-lo”. Seu elevado estado de excitação foi percebido como altamente
aversivo e um sinal de perda de controle. Ele concluiu que deve ser fraco e incompetente por perder o
controle de seus pensamentos e emoções, e considerou seu futuro sombrio, caracterizado por angústia
persistente e incapacidade de alcançar qualquer coisa que valha a pena ou seja satisfatória em sua vida.
Ehlers e Steil (1995) propuseram que a avaliação negativa dos sintomas intrusivos era um importante
contribuinte para a persistência do TEPT. Significados idiossincráticos negativos de sintomas intrusivos
causarão um nível associado de angústia que confirma sua natureza ameaçadora. Além disso,
interpretações negativas dos sintomas intrusivos motivarão a pessoa a empregar estratégias de evitação
cognitiva e comportamental que inadvertidamente.
levam a um aumento na frequência de intrusão e sofrimento associado. Da mesma forma, no

modelo cognitivo atual (veja a Figura 12.1), a avaliação negativa das intrusões relacionadas ao
trauma levará a uma variedade de esforços de controle que podem reduzir os sintomas de
reexperiência e a excitação emocional, mas, a longo prazo, contribuem para a persistência do
TEPT. .
Controle Cognitivo e Esforços de Supressão

A ativação de esquemas pós-trauma mal-adaptativos, o domínio do processamento de
informações com viés de ameaça, a ocorrência repetida de lembranças intrusivas e a avaliação
negativa dessas intrusões relacionadas ao trauma farão com que o indivíduo com TEPT seja
fortemente motivado a encerrar imediatamente as intrusões e reduzir o sofrimento associado.
Uma variedade de estratégias cognitivas e comportamentais serão empregadas para levar ao
alívio rápido dos sintomas de TEPT, embora contribuam para a persistência do transtorno a
longo prazo. Ehlers e Clark (2000) observam que as estratégias de controle mal-adaptativas
contribuem para a manutenção do TEPT produzindo sintomas diretamente, prevenindo
mudanças nas avaliações negativas do trauma e prevenindo mudanças na própria memória do
trauma.
A supressão do pensamento é uma estratégia de enfrentamento mal-adaptativa comum
encontrada no TEPT. Em sua revisão, Rassin (2005) concluiu que tentar não pensar em um
trauma pode levar ao mesmo aumento paradoxal na frequência de intrusões relacionadas ao
trauma visto na supressão de pensamentos mais neutros, como ursos brancos. No entanto, não
está claro quais efeitos a supressão pode ter na qualidade da lembrança. Além disso, tentativas
ativas de descartar uma imagem intrusiva do trauma, por exemplo, podem aumentar sua
proeminência ao confirmar a interpretação errônea de ameaça pelo indivíduo. A falha em obter
efetivamente o controle sobre a intrusão confirmaria a crença do indivíduo de que esses
pensamentos ou imagens relacionadas ao trauma realmente são uma ameaça ao bem-estar
pessoal que levará a consequências negativas a longo prazo (ou seja, Ehlers & Steil, 1995; Ehlers & Clark , 2
Outros efeitos adversos da supressão de pensamentos podem ser um aumento no nível de
angústia do indivíduo, bem como na carga cognitiva, o que dificultaria a concentração nas
tarefas e atividades diárias. Assim, as tentativas de suprimir as intrusões relacionadas ao trauma
podem, paradoxalmente, aumentar a extensão de sua interferência no funcionamento diário, o
que reforçaria a crença do paciente de que os sintomas de TEPT estão tendo consequências
negativas significativas e duradouras.
Duas outras estratégias de resposta associadas a intrusões relacionadas ao trauma são a
ruminação e a dissociação (Ehlers & Clark, 2000). A ruminação é uma forma persistente,
recíclica e passiva de pensar sobre o trauma e suas consequências que deixa os indivíduos
com TEPT presos em seu estado emocional atual (ie, Ehlers & Clark, 2000; Papageorgiou &
Wells, 2004). Ehlers e Clark sugeriram que a ruminação é uma estratégia de evitação cognitiva
que fortalece as avaliações negativas do trauma e pode interferir na formação de memórias de
trauma mais completas. Sintomas dissociativos, como desrealização, despersonalização e
entorpecimento emocional, podem ser estratégias de enfrentamento cognitivas automáticas ou
deliberadas destinadas a evitar a consciência de lembranças angustiantes do trauma ou suprimir
sintomas de hiperexcitação (Taylor, 2006). Ehlers e Clark (2000) sugeriram que os sintomas
dissociativos podem impedir a elaboração da memória do trauma e sua integração com outras
memórias autobiográficas.
Busca por segurança e prevenção
A prevenção é tão difundida no TEPT que é incluída como um importante critério diagnóstico. A evitação
comportamental (ou seja, evitar pessoas, lugares ou outras pistas que são lembretes do trauma), cognitiva
(ou seja, evitar pensar sobre aspectos do trauma) e experiencial (ou seja, evitar emoções negativas associadas
ao trauma) estão incluídas no Critério C. Como nos outros transtornos de ansiedade, a evitação é uma
estratégia mal-adaptativa que evita a não confirmação das crenças e avaliações disfuncionais da ameaça
atual. Desta forma, evitar contribuirá para a persistência do TEPT. Além disso, outros comportamentos podem
ser iniciados para proporcionar uma sensação de segurança. Eduardo, por exemplo, evitava grandes multidões
porque elas o lembravam das multidões de ruandeses famintos e assustados em campos de refugiados
superlotados. Além disso, a hipervigilância em locais públicos era um comportamento de segurança que ele
usava para antecipar qualquer pista que pudesse lembrá-lo de Ruanda. Apesar de sua dependência de
comportamentos de evitação e segurança, a pessoa com TEPT raramente alcança a “sensação de segurança”
que busca tão desesperadamente.

Tentativas deliberadas de gerenciar os sintomas indesejados de reexperiência e hiperexcitação do
TEPT contribuem significativamente para a persistência do transtorno. Interpretações errôneas de
ameaças de intrusões relacionadas a traumas, esforços ineficazes de controle de pensamento, evitação
emocional e comportamental e dependência de respostas de busca de segurança contribuem para a
persistência de um estado emocional negativo e do próprio transtorno. A modificação ou substituição
dessas estratégias de resposta mal adaptativa é um componente importante da terapia cognitiva para TEPT.
Persistência da angústia
O resultado final dos processos pós-trauma desadaptativos automáticos e elaborativos descritos no modelo
cognitivo é a persistência de um estado emocional negativo. É sabido que a ansiedade não é a única emoção
negativa experimentada no TEPT. Os indivíduos também experimentam outras emoções fortes, como
vergonha, culpa, raiva e tristeza (Resick, Monson, & Rizvi, 2008). Do ponto de vista cognitivo, espera-se um
estado emocional negativo mais generalizado, dada a ampla gama de esquemas disfuncionais envolvidos no
TEPT, como ameaça à segurança e ao bem-estar, vulnerabilidade pessoal aumentada e visão de mundo
negativa. Conforme observado na Figura 12.1, a relação entre o processamento de informações defeituoso e
o estado emocional negativo é bidirecional, com um estado afetivo negativo persistente retroalimentando para
garantir a ativação contínua da constelação esquemática de TEPT.
Nesta seção, revisamos o suporte empírico para o modelo cognitivo do TEPT. São propostas sete hipóteses
que são críticas para o modelo cognitivo, embora isso não impeça outras previsões que possam ser derivadas
do modelo. No entanto, consideramos essas sete hipóteses mais importantes para avaliar o status empírico
do modelo.
Hipótese 1
No TEPT, a codificação de informações de trauma é caracterizada por um modo de processamento orientado por
dados que resulta em processamento aprimorado de características de ameaça e perigo do trauma.
Estudos empregando entrevistas semiestruturadas ou questionários investigaram se indivíduos com

TEPT diferem daqueles sem TEPT na forma como processam o trauma. Em um estudo com 92 indivíduos
que foram agredidos, aqueles com TEPT relataram significativamente mais derrota mental, confusão mental
e distanciamento durante a agressão do que aqueles sem TEPT (Dunmore et al., 1999). Em um estudo
prospectivo, essas mesmas variáveis cognitivas previram a gravidade dos sintomas de TEPT em 6 e 9 meses
de acompanhamento (Dunmore et al., 2001). Em outro estudo, indivíduos com TEPT após uma agressão
relataram mais dissociação da memória de trauma, processamento orientado a dados e falta de processamento
autorreferente do que aqueles sem TEPT, e essas variáveis previram sintomas de TEPT em 6 meses de
acompanhamento (Halligan et al. , 2003). No entanto, essas variáveis de processamento cognitivo e a
desorganização da memória associada à codificação do trauma podem não ser específicas do TEPT quando
comparadas a outras sequelas emocionais do trauma, como depressão e fobias (Ehring, Ehlers, & Glucksman,
2006).
O esquecimento direcionado por item é um paradigma de processamento de informações que pode ser
usado para investigar a codificação diferencial de informações de trauma. Indivíduos são instruídos a lembrar
ou esquecer uma série de palavras, com a lembrança subsequente geralmente pior para palavras “a serem
esquecidas” do que itens “a serem lembrados”. Em um estudo com adultos sobreviventes de abuso sexual
na infância, aqueles com TEPT não mostraram déficits de memória ou processamento aprimorado de palavras
de trauma, indicando que eles não exibiram um estilo de codificação evitativo para palavras de trauma
(McNally, Metzger, Lasko, Clancy e Pit man, 1998; veja também Zoellner, Sacks, & Foa, 2003, para achados
semelhantes). Em um estudo analógico no qual os alunos assistiram a imagens reais de um caso de
emergência de um hospital, aqueles instruídos a se concentrar em procedimentos médicos relataram
significativamente menos lembranças intrusivas do filme na semana subsequente, embora não houvesse
diferença na desorganização da memória autorrelatada ( Laposa & Alden, 2006). Um foco em procedimentos
médicos é consistente com a confiança em um processamento contextual mais organizado de situações
estressantes. No geral, há suporte consistente para a Hipótese 1, de que indivíduos com TEPT evidenciam
uma codificação problemática das informações do trauma, quando medidas especializadas de autorrelato são
empregadas. O suporte experimental para esta hipótese tem sido menos consistente e claramente requer
mais pesquisas.

Indivíduos com TEPT codificam informações traumáticas de uma maneira que resulta em uma
memória desorganizada e fragmentada do trauma. No entanto, a natureza exata do estilo de codificação
problemático permanece incerta, embora o processamento perceptual ou orientado a dados possa
predominar sobre o processamento baseado em conceitos. Para o terapeuta cognitivo, a avaliação da
memória do trauma deve incluir variáveis de processamento como derrota mental, falta de perspectiva
autorreferente, extensão do processamento baseado em dados versus baseado em conceitos, confusão
mental e distanciamento.
Hipótese 2
Crenças negativas sobre um self vulnerável, um mundo perigoso, os efeitos ameaçadores do

trauma e as consequências adversas dos sintomas de TEPT são mais característicos de indivíduos
com TEPT persistente do que vítimas traumatizadas sem TEPT persistente.
Existem duas maneiras pelas quais as crenças disfuncionais no TEPT podem ser
investigadas. No nível mais básico, estudos transversais compararam o endosso de crenças
negativas após a exposição ao trauma em grupos de TEPT versus grupos sem TEPT. No entanto,
pode-se também examinar a questão longitudinalmente e perguntar se o trauma teve um impacto
negativo maior nas crenças centrais de indivíduos com TEPT. Esta última questão é mais difícil
de responder, mas provavelmente é mais pertinente ao modelo cognitivo.
Vários estudos transversais compararam o endosso de crenças disfuncionais usando
questionários de autorrelato. Dunmore e colegas descobriram que as crenças negativas sobre os
efeitos do trauma foram significativamente maiores no grupo TEPT em comparação com
indivíduos sem TEPT e estavam relacionadas à gravidade do TEPT em 6 e 9 meses de
acompanhamento (Dunmore et al., 1999 , 2001). A crença de que agressões futuras são menos
prováveis foi associada a menor sofrimento em mulheres sobreviventes de agressão sexual
avaliadas 2 semanas, 2 meses, 6 meses e 12 meses após a agressão (Frazier, 2003). Em um
estudo com 124 funcionários municipais de Nova York 6 meses após os ataques terroristas de 11
de setembro, crenças que refletiam o aumento da expectativa de futuros ataques terroristas e a
perda de confiança em si mesmo foram associadas a maiores sintomas de TEPT (Piotrkowski & Brannen, 2002
O Inventário de Cognições Pós-traumáticas (PTCI), que foi desenvolvido para avaliar
avaliações de trauma e suas sequelas, contém muitos itens que realmente avaliam crenças
negativas mais duradouras (por exemplo, “Não se pode confiar nas pessoas”, “Se eu pensar
sobre o evento, Eu não serei capaz de lidar com isso”, “O mundo é um lugar perigoso”). Indivíduos
traumatizados com TEPT pontuam significativamente mais alto no PTCI do que indivíduos sem
TEPT (Foa, Ehlers, Clark, Tolin e Orsillo, 1999), embora resultados menos consistentes tenham
sido obtidos para a subescala Self-Blame (Startup, Makgekgenene, & Webster , 2007). Também
pontuações elevadas nas subescalas Cognições Negativas sobre o Eu e o Mundo, mas não Auto-
Culpa do PTCI, foram significativamente correlacionadas com os sintomas de TEPT avaliados 3
meses após a avaliação inicial (Field, Norman, & Barton, 2008). Em um grupo de estagiários de
bombeiros, Bryant e Guthrie (2007) descobriram que autoavaliações negativas (ou seja, subescala
PTCI Self) durante o treinamento prediziam a gravidade do estresse pós-traumático após pelo
menos 3 anos de serviço ativo que envolvia exposição múltipla ao trauma. Além da evidência de
que a presença de crenças disfuncionais pré-trauma (por exemplo, autoavaliações negativas)
prediz a tendência de desenvolver TEPT após a exposição ao trauma, crenças pré-trauma
otimistas podem amortecer os efeitos do trauma (ver Taylor, 2006, para discussão). Por outro
lado, Dunmore et al. (2001) descobriram que a mudança nas crenças negativas devido à
exposição ao trauma não foi um preditor significativo da gravidade dos sintomas de TEPT (Dunmore et al., 200
No geral, há evidências consistentes de que indivíduos com TEPT mantêm crenças negativas
sobre um eu vulnerável, um mundo perigoso e a ameaça de traumas futuros. O tema da ameaça
contínua e um eu vulnerável parecem capturar a essência da organização esquemática negativa
no TEPT. Crenças negativas sobre o self podem ser um preditor particularmente potente de
sintomas pós-trauma. No entanto, não está totalmente claro se essas crenças desadaptativas
refletem esquemas pré-trauma duradouros ou uma mudança de perspectiva provocada pela
exposição ao trauma.

A modificação de crenças disfuncionais sobre um eu vulnerável, mundo perigoso, expectativa
de ameaça futura e alienação dos outros é a ênfase principal na terapia cognitiva de
PTSD.
Hipótese 3
Indivíduos com TEPT exibirão um viés automático de atenção para informações que
representem uma ameaça à segurança pessoal.
Uma revisão inicial de estudos de processamento de informações de TEPT concluiu que a

evidência de um viés de processamento automático para sinais de ameaça era mista, mas os
resultados eram mais consistentes para um viés de atenção estratégico ou elaborativo para estímulos
relevantes para o trauma (Buckley, Blanchard, & Neill, 2000 ). A maioria dos estudos empregou a
tarefa de Stroop modificada e investigou o viés atencional apenas na fase elaborativa do
processamento da informação. Em um dos primeiros estudos, veteranos de combate do Vietnã com
TEPT mostraram um efeito de interferência significativo que era específico para palavras relevantes
para o combate, mas não para TOC, palavras positivas ou neutras (McNally, Kaspi et al., 1990).
Este efeito de interferência Stroop supraliminar para informações de trauma foi replicado com
sobreviventes de acidentes automobilísticos com TEPT (por exemplo, JG Beck et al., 2001; Bryant
& Harvey, 1995), vítimas de estupro com TEPT (por exemplo, Cassiday, McNally e Zeitlin , 1992) e
vítimas de crimes com TEPT agudo (Paunovic, Lundh, & Öst, 2002). No entanto, alguns estudos
descobriram que a interferência de nomeação de cores pode não ser específica para estímulos de
trauma, mas sensível a todos os estímulos emocionais (Vrana et al., 1995; ver também Paunovic et
al., 2002) e que o viés de atenção pode ser evidente apenas em o estágio de processamento
elaborativo (Buckley et al., 2002; McNally, Amir, & Lipke, 1996; Paunovic et al., 2002). Finalmente, o
viés de atenção para o trauma pode estar relacionado à gravidade da reexperiência de intrusões,
mas não aos sintomas de evitação (Cassiday et al., 1992).
Descobertas de outros estudos também sugerem que o viés de atenção para ameaça no TEPT
pode não ser tão direto quanto previsto pelo modelo cognitivo. Empregando uma tarefa de detecção
de sonda de ponto, indivíduos com TEPT não evidenciaram um viés de atenção para imagens
relevantes para o trauma em comparação com controles não clínicos, embora tenham acelerado a
frequência cardíaca aos estímulos relacionados ao trauma (Elsesser, Sartory e Tackenberg, 2004).
Com base em uma tarefa de busca visual envolvendo palavras-alvo de ameaça e não ameaça e
distratores, veteranos do Vietnã com altos sintomas de TEPT mostraram interferência de atenção,
mas não facilitação para palavras de ameaça (Pineles, Shipherd, Welch e Yovel, 2007). Essa
descoberta é consistente com os estudos de interferência de Stroop e sugere que o viés de atenção
no TEPT reflete a dificuldade de se desvincular de pistas relevantes para ameaças. Também é
aparente que o viés de atenção para trauma é mais transitório do que duradouro, pois o efeito
parece diminuir com a repetição (McNally et al., 1996) ou pode ser suprimido quando indivíduos com
TEPT antecipam a exposição a uma situação levemente ameaçadora (Constans et al., 1996). ., 2004).
Em resumo, há considerável suporte empírico para o viés de atenção para informações
relacionadas ao trauma no TEPT. No entanto, tem havido pouco apoio para um viés de atenção pré-
consciente (mas provavelmente involuntário) e não está claro se o viés é um conteúdo específico
do trauma. Mais pesquisas são necessárias usando tarefas experimentais além da
tarefa Stroop emocional para determinar a robustez do viés atencional. Como outros transtornos de ansiedade, no entanto,
o viés de atenção no TEPT reflete mais a dificuldade de se desvincular da ameaça, em vez da facilitação de sinais de
ameaça.

Evitar situações relevantes ao trauma pode ser uma estratégia de enfrentamento usada para conter um viés de
atenção para ameaça no TEPT. A exposição graduada in vivo que é frequentemente usada em terapia cognitiva
para diminuir a evitação também pode abordar o viés de processamento atencional defeituoso de estímulos
relacionados ao trauma.
Hipótese 4
O TEPT é caracterizado por uma lembrança seletiva e distorcida de informações sobre ameaças e perigos
relacionadas ao trauma.
Dada a proeminência de intrusões relacionadas ao trauma e outros sintomas de reexperiência no TEPT, o modelo
cognitivo prevê que a lembrança seletiva de eventos traumáticos é um importante contribuinte para a persistência do TEPT.
Na verdade, a maioria das teorias cognitivas do TEPT consideram a representação fragmentada do trauma na memória
um processo cognitivo central no transtorno (por exemplo, Brewin et al., 1996; Ehlers & Clark, 2000; Horowitz, 2001). Se a
representação do trauma no TEPT for problemática, podemos esperar uma lembrança aprimorada das pistas de trauma e
uma memória autobiográfica mais desorganizada e não elaborada para o trauma.
Em sua revisão Buckley et al. (2000) concluíram que há evidências de que o TEPT é caracterizado por um viés de
memória implícita e explícita para estímulos de trauma. O achado mais consistente é que os indivíduos com TEPT
apresentam maior lembrança de palavras de trauma ou emoção geralmente em comparação com indivíduos com trauma
sem TEPT ou controles saudáveis (por exemplo, Kaspi, McNally e Amir, 1995; Paunovic et al., 2002; Vrana et al. ai., 1995).
No entanto, o suporte para um viés de memória implícito tem sido mais inconsistente, com Amir, McNally e Wiegartz (1996)
encontrando um viés de memória implícito para frases específicas de trauma em uma condição de ruído alto, mas não
médio ou baixo, enquanto outros falharam em encontrar efeitos específicos do transtorno (por exemplo, McNally & Amir,
1996; Paunovic et al., 2002). Esses achados, então, indicam que indivíduos com TEPT têm uma lembrança explícita
aprimorada de informações sobre o trauma que podem contribuir para a persistência de sintomas intrusivos de reexperiência.
No entanto, há menos evidências de que esse viés de memória seja evidente em um nível de processamento mais
automático e pré-consciente.
Mais estudos investigaram a organização da memória traumática, especialmente se as memórias de trauma no

TEPT envolvem mais dados (ou seja, maior processamento de impressões sensoriais e características perceptivas do
trauma) do que conceitual (ou seja, processamento que se concentra no significado de um trauma) processamento. Em um
estudo de questionário, Halligan, Michael, Clark e Ehlers (2003) descobriram que, em comparação com vítimas de agressão
sem TEPT, aquelas com TEPT tinham memórias de trauma mais desorganizadas, mais dissociação e codificação mais
orientada por dados do trauma. Esses achados foram replicados em crianças com TEA após agressões ou acidentes
automobilísticos (Meiser Stedman et al., 2007). Além disso, McKinnon, Nixon e Brewer (2008) descobriram que
as percepções da qualidade da memória de trauma mediaram a relação entre o processamento orientado por
dados e os sintomas intrusivos de reexperiência em 75 crianças que sofreram uma lesão que levou ao
tratamento hospitalar. Em dois estudos analógicos, Halligan, Clark e Ehlers (2002) descobriram que o
processamento orientado por dados de uma fita de vídeo de acidente de viação estava associado a uma
memória intencional subsequente fraca da fita de vídeo, memória mais desorganizada e que os alunos, que
obtiveram pontuação alta em um traço questionário de processamento orientado a dados, relataram mais
desorganização da memória e sintomas de TEPT. No entanto, a desorganização da memória pode não ser
tão específica para o TEPT quanto o processamento orientado a dados ou a falta de processamento
autorreferencial (Ehring, Ehlers e Glucksman, 2006). Em outros estudos, indivíduos com TEPT mostraram
esquecimento significativo dos ataques terroristas de 11 de setembro em um intervalo de 9 meses (Qin et al.,
2003) e indivíduos com TEPT recuperam menos memórias autobiográficas específicas (Sutherland & Bryant,
2008).
A evidência de comprometimento da memória para eventos traumáticos no TEPT é bastante robusta.
A maioria dos estudos encontrou uma recordação explícita aprimorada de pistas relacionadas ao trauma e
uma relação consistente surgiu entre a codificação orientada por dados do trauma, uma memória mais
fragmentada ou desorganizada do trauma e sintomas de TEPT.
No entanto, é possível que o TEPT tenha efeitos negativos na memória de forma mais geral. Uma meta-
análise recente encontrou uma associação pequena a moderada entre TEPT e comprometimento da memória
visual de material episódico e emocionalmente neutro (Brewin, Kleiner, Vaster ling, & Field, 2007). Além disso,
Taylor (2006) concluiu em sua revisão que a evidência de memórias de trauma fragmentadas é, na melhor
das hipóteses, inconsistente. Apesar das dúvidas persistentes sobre a natureza exata da memória fraca no
TEPT, há evidências empíricas consideráveis de que os indivíduos com TEPT têm uma memória seletiva e
aprimorada para o trauma que parece contribuir para a persistência de sua sintomatologia.

Como os indivíduos com TEPT têm uma lembrança aprimorada e seletiva de informações relacionadas
ao trauma, uma parte importante da terapia cognitiva é a melhoria do processamento conceitual para
que uma memória adaptativa mais completa e organizada de experiências traumáticas passadas seja
construída.
Hipótese 5
Indivíduos com TEPT persistente são mais propensos a interpretar erroneamente seus pensamentos
e imagens intrusivos relacionados ao trauma de maneira negativa e ameaçadora do que indivíduos sem
TEPT persistente.
Essa hipótese propõe que a avaliação consciente e deliberada de lembranças intrusivas do trauma de
maneira negativa ou ameaçadora é um fator importante na persistência do TEPT (Ehlers & Clark, 2000). Duas
fontes de informação são relevantes para esta hipótese: (1) avaliações negativas do trauma e (2) avaliações
negativas de reexperiência de sintomas.
Vários estudos baseados em medidas de autorrelato mostraram que a avaliação negativa do trauma e
suas sequelas são mais proeminentes em indivíduos traumatizados com TEPT. O PTCI tem sido usado com
mais frequência para avaliar avaliações negativas de trauma
e suas consequências (Foa, Ehlers, et al., 1999). Nesses estudos, as percepções de que o trauma teve
um efeito mais negativo sobre o self e consequências negativas mais abrangentes e duradouras
correlacionaram-se com a gravidade dos sintomas de TEPT, bem como com sintomas específicos, como
gravidade das intrusões e extensão da evitação (por exemplo, Ehring et al., 2006; Laposa & Alden, 2003;
Steil & Ehlers, 2000).
Além disso, a avaliação negativa de memórias intrusivas e outros sintomas de reexperiência é mais
evidente em indivíduos traumatizados com TEPT e está positivamente correlacionada com a gravidade
dos sintomas de TEPT (Dunmore et al., 1999; Halligan et al., 2003; Steil & Ehlers, 2000). Além disso, a
avaliação negativa dos sintomas intrusivos iniciais prediz a persistência e a gravidade dos sintomas de
TEPT em 6 e 9 meses de acompanhamento (por exemplo, Dunmore et al., 2001; Halligan et al., 2003).
Esses achados, então, são consistentes com a Hipótese 5 e indicam que uma avaliação negativa
explícita das consequências relacionadas ao trauma, especialmente sintomas de reexperiência intrusivos,
desempenha um papel importante na persistência dos sintomas de TEPT. No entanto, esta pesquisa é
limitada por uma confiança excessiva em questionários retrospectivos de autorrelato. Estudos futuros
devem considerar a expansão da avaliação de avaliações além de questionários de auto-relato para a
adoção de métodos de investigação mais “online” e baseados em experimentos.

Cognições e crenças negativas e desadaptativas sobre TEPT, especialmente intrusões
relacionadas ao trauma e seus sintomas, são um foco importante na terapia cognitiva, dada a
importância da avaliação explícita de sintomas negativos na persistência do TEPT.
Hipótese 6
Estratégias cognitivas desadaptativas, como supressão de pensamento, ruminação e dissociação, serão
significativamente mais prevalentes naqueles com TEPT persistente em comparação com suas
contrapartes sem TEPT.
Como outras teorias cognitivas (por exemplo, Ehlers & Clark, 2000), o modelo cognitivo atual
postula que a presença de estratégias cognitivas deliberadas, esforçadas, mas mal-adaptativas, como
supressão de pensamento, ruminação e dissociação, são os principais contribuintes para a persistência
do TEPT. Essas estratégias destinam-se a prevenir ou encerrar lembranças intrusivas e outros lembretes
do trauma. Embora possam momentaneamente parecer eficazes, a longo prazo contribuem para um
aumento da sensação de ansiedade e aumento da importância de intrusões relacionadas ao trauma.
É bem conhecido que indivíduos com TEPT se envolvem em mais dissociação peritraumática do
que não TEPT ou sobreviventes de trauma recuperados, e a dissociação persistente está associada ao
desenvolvimento de TEPT (Halligan et al., 2003; Ozer et al., 2003). No entanto, pode ser que a
dissociação contínua ou persistente seja mais pertinente ao TEPT crônico do que a dissociação do
estado no momento do trauma (Ehring et al., 2006). Além disso, há evidências de que indivíduos com
TEPT se envolvem em pensamentos ruminantes sobre o trauma e suas consequências. Taylor (2006)
observou que a ruminação no TEPT envolve fazer repetidamente perguntas a si mesmo sobre por que o
trauma aconteceu, se ele poderia ter sido evitado e se culpar. Vários estudos descobriram que a
ruminação é positivamente
associado a sintomas de TEPT (Meiser-Stedman et al., 2007; Steil & Ehlers, 2000), mas isso pode não
ser específico do transtorno, pois a presença de ruminação sobre o trauma e suas consequências
também pode ser evidente em indivíduos traumatizados que sofrem de depressão ou medos específicos
(Ehring et al., 2006).
Tem havido um grande interesse de pesquisa na prevalência e impacto dos esforços deliberados
para suprimir intrusões relacionadas ao trauma no TEPT. Estudos de auto-relato encontraram taxas
significativamente mais altas de supressão de pensamentos em indivíduos traumatizados com TEPT em
comparação com controles sem TEPT (Ehring et al., 2006), e a supressão foi associada ao aumento da
gravidade dos sintomas, especialmente níveis mais altos de pensamentos intrusivos (Laposa & Alden ,
2003; Morgan et al., 1995). Indivíduos não clínicos aos quais foi mostrado um vídeo de três minutos de
um incêndio traumático e que relataram uma tendência mais forte de suprimir pensamentos desagradáveis
registraram mais intrusões em um diário de intrusões mantido na semana seguinte (Davies & Clark,
1998b). Em um estudo com mulheres que sofreram perda gestacional, a supressão do pensamento foi 1
das 4 variáveis que mediaram a relação entre dissociação peritraumática e sintomas de TEPT avaliados
em um e quatro meses após a perda gestacional (Engelhard et al., 2003). Esses estudos correlacionais,
então, indicam que a supressão deliberada do pensamento pode ser uma estratégia de enfrentamento
mal-adaptativa que está associada à persistência do TEPT.
Vários estudos experimentais mostraram que esforços ativos para suprimir pensamentos relevantes
ao trauma paradoxalmente levam a um aumento significativo nas intrusões indesejadas, especialmente
quando os esforços de supressão cessam. Em um estudo inicial de supressão de pensamentos, Harvey
e Bryant (1998a) descobriram que os participantes do TEA que foram instruídos a suprimir seus
pensamentos relacionados ao trauma tiveram significativamente mais intrusões relacionadas ao trauma
após os esforços de supressão cessarem do que aqueles instruídos a não suprimir. No entanto, Guthrie
e Bryant (2000) não conseguiram replicar esse achado em um grupo de sobreviventes de trauma civil
com ou sem TEA. Uma investigação mais direta do papel da supressão do pensamento no TEPT foi
conduzida por Shipherd e Beck (1999). Mulheres sobreviventes de agressão sexual com TEPT
evidenciaram um significativo rebote de pensamentos relacionados ao estupro depois que os esforços
de supressão cessaram, enquanto sobreviventes de agressão sem TEPT não mostraram esse efeito
rebote. Da mesma forma, Amstadter e Vernon (2006) descobriram que indivíduos com e sem TEPT
experimentaram um aumento imediato do trauma e pensamentos neutros durante a supressão, mas
apenas o grupo TEPT teve um efeito rebote pós-supressão específico para os pensamentos traumáticos.
Além disso, indivíduos com um estilo de enfrentamento repressivo podem ser mais bem-sucedidos em
suprimir pensamentos-alvo negativos em curto prazo, mas em intervalos de tempo mais longos (ou seja,
1 semana) seu estilo repressivo leva a mais pensamentos negativos indesejados (Geraerts et al., 2006).
Embora os resultados não sejam robustos, há evidências suficientes para indicar que a supressão
deliberada de pensamentos intrusivos relacionados ao trauma é contraproducente a longo prazo e
provavelmente contribui para uma maior frequência de sintomas intrusivos de reexperiência.

A redução de estratégias cognitivas mal-adaptativas, como supressão de pensamento, ruminação
e até dissociação, é um foco importante na terapia cognitiva porque essas estratégias contribuem
para a persistência de sintomas de revivência relacionados ao trauma.
Hipótese 7
A evitação de pistas relacionadas ao trauma e a busca de segurança serão mais frequentes em TEPT
persistente em comparação com estados sem TEPT.
Como nos outros transtornos de ansiedade, a evitação e a confiança na busca de segurança são
considerados importantes contribuintes para a persistência dos sintomas de TEPT. Esta última hipótese propõe
uma relação direta de modo que maior evitação e busca de segurança contribuam para um estado pós-
traumático mais persistente, grave e adverso.
Há evidências empíricas em apoio a esta afirmação. Dunmore et ai. (1999) descobriram que vítimas de
agressão com TEPT persistente eram significativamente mais propensas a se envolver em evasão e busca de
segurança no mês após a agressão do que aquelas sem TEPT.
Em um estudo de acompanhamento de 9 meses, o uso de esquiva e busca de segurança 1 mês após uma
agressão predisse a gravidade do TEPT em 9 meses, mesmo após o controle da gravidade da agressão
(Dunmore et al., 2001). No entanto, o entorpecimento emocional, que é um tipo de evitação comum no TEPT,
teve mais apoio do autorrelato do que de estudos experimentais. Por exemplo, em um estudo de resposta
autonômica e muscular facial a imagens emocionalmente evocativas, veteranos do Vietnã com TEPT não
mostraram resposta emocional aumentada ou suprimida a estímulos de imagem agradáveis ou desagradáveis,
embora tenham mostrado resposta reduzida a estímulos emocionais agradáveis após serem preparados com
fotos relacionadas ao trauma (Litz et al., 2000). Este último efeito seria consistente com uma resposta reduzida
e possivelmente um processamento cognitivo mais fraco de dicas de segurança após a exposição a informações
relevantes para o trauma.

A exposição in vivo que visa a redução dos comportamentos de evitação e busca de segurança em
situações relevantes de trauma e melhoria no processamento de dicas de segurança positivas é um
importante ingrediente terapêutico da terapia cognitiva do TEPT.
Entrevista de diagnóstico e medidas de sintomas

O SCID-IV (First et al., 1997) e o ADIS-IV (Brown et al., 1994) ambos possuem módulos de TEPT que seguem
de perto os critérios de diagnóstico do DSM-IV. O módulo SCID-IV PTSD (ou SCID anterior para DSM-III) tem
propriedades psicométricas sólidas com (1) um kappa de confiabilidade interobservador de 0,66 e 78% de
concordância diagnóstica (Keane et al., 1998), (2) alta validade convergente com outras medidas de sintomas
de TEPT e (3) sensibilidade substancial (0,81) e especificidade (0,98) (ver Keane, Brief, Pratt e Miller, 2007,
para discussão). No entanto, o SCID-IV tem sido criticado por avaliar os sintomas com base apenas no “pior
evento” experimentado, bem como confiar em uma triagem de trauma que pode ser imprecisa (Keane et al.,
2007).
As propriedades psicométricas do módulo ADIS-IV PTSD são promissoras, mas menos bem estabelecidas.
Blanchard, Gerardi, Kolb e Barlow (1986) relataram um kappa interobservador de 0,86 (93% de concordância)
para a versão DSM-III do cronograma de entrevistas. Quão-
sempre, limitações do ADIS-IV foram observadas, como a falha em fornecer um ponto de corte
total para a caseness ou em recomendar se os endossos de itens de sintomas na faixa rara ou leve
devem contar para atender aos critérios diagnósticos (Litz, Miller, Ruef, & McTeague, 2002). Assim,
o ADIS-IV pode não ser tão forte no diagnóstico de TEPT como é com outros transtornos de
ansiedade.
Escala de PTSD administrada pelo clínico
A Escala de PTSD administrada pelo clínico (CAPS) é a mais amplamente utilizada e melhor
pesquisada das agendas de entrevista de diagnóstico para PTSD. Desenvolvido pelo National
Center for PTSD (Blake et al., 1998), o CAPS é uma entrevista estruturada que avalia o status
diagnóstico atual e vitalício do DSM-IV e a gravidade dos sintomas de TEPT e TEA. Consiste em
uma lista de verificação de eventos de vida de 17 itens que os pacientes preenchem ao longo de
toda a sua vida, de acordo com o evento “aconteceu comigo”, “testemunhei”, “aprendeu sobre
isso”, “não tenho certeza” ou “não se aplica”. .” Dos itens endossados na lista de verificação, o
clínico seleciona até três eventos que foram os piores ou mais recentes e, em seguida, solicita uma
descrição do evento e a resposta emocional do cliente a cada evento para determinar a exposição
ao trauma (ou seja, DSM-IV Critério A1 e A2). Isto é seguido por 17 perguntas sobre a frequência
e gravidade de cada um dos principais sintomas de TEPT do DSM-IV, que são classificados em
escalas Likert de quatro pontos que podem ser somadas para criar uma pontuação de gravidade
para cada categoria de sintoma. Cinco perguntas adicionais determinam o início e a duração dos
sintomas (Critério E), bem como sofrimento subjetivo e prejuízo social e ocupacional (Critério F).
Três classificações globais são feitas na validade das respostas do paciente, em toda a gravidade
dos sintomas de TEPT e no grau de mudança ou melhora dos sintomas nos últimos 6 meses.
Finalmente, 5 perguntas adicionais podem ser administradas para avaliar as características
associadas de culpa sobre as ações, culpa do sobrevivente, redução da consciência, desrealização
e despersonalização.
Ele inclui uma folha de resumo na qual uma pontuação de subescala é calculada para cada
critério e é determinado se o paciente atende ao diagnóstico atual e ao longo da vida de TEPT.
Uma pontuação de gravidade total pode ser determinada pela soma dos 17 sintomas principais e
interpretada em relação a cinco pontuações de gravidade que variam de assintomática a extrema,
com uma mudança de 15 pontos indicando uma mudança clinicamente significativa (Weathers,
Keane e Davidson, 2001). Nove regras de pontuação diferentes podem ser usadas para derivar
diagnósticos de TEPT a partir dos escores de frequência e intensidade do CAPS e produzirão
diferentes taxas de prevalência de TEPT, dependendo de serem relativamente brandas ou rigorosas
(Weathers, Ruscio e Keane, 1999). A administração do CAPS completo leva aproximadamente 1
hora (Keane et al., 2007).
O CAPS tem propriedades psicométricas sólidas. Com base em cinco amostras de veteranos
do Vietnã, Weathers et al. (1999) encontraram alta confiabilidade entre observadores para os três
grupos de sintomas (r's = 0,86 a 0,91) e kappas de 0,89 e 1,00 para confiabilidade teste-reteste
para um diagnóstico CAPS PTSD (ver Weathers et al., 2001, para discussão) . Os 17 itens de
sintomas também tiveram alta consistência interna e estreita concordância com um diagnóstico de
TEPT baseado em SCID (sensibilidade = 0,91; especificidade = 0,84, eficiência = 0,88, kappa =
0,75). Weathers et ai. (1999) também descobriram que o escore total de gravidade do CAPS se
correlacionou altamente com medidas de auto-relato de sintomas de TEPT (r's = 0,77 a 0,94) e
moderadamente com sintomas de depressão e ansiedade (ver Weathers et al., 2001, para
discussão) . Em sua revisão de 10 anos de pesquisa sobre os CAPS, Weathers et al. (2001) concluíram que o CA
confiabilidade do avaliador, excelente utilidade diagnóstica, forte validade convergente e

sensibilidade à mudança clínica quando usado por entrevistadores treinados e calibrados, embora
pouco se saiba sobre sua validade discriminante. Claramente, o CAPS é o protocolo recomendado
de entrevista diagnóstica para TEPT. O CAPS está disponível no National Center for PTSD
(www.ncptsd.va.gov/ ncmain/ assessment).
Impacto da Escala de Eventos
A Escala de Impacto do Evento (IES) é um questionário de 15 itens desenvolvido por Horowitz,

Wilner e Alvarez (1979) para avaliar os sintomas de intrusão e evitação da exposição ao trauma.
Após a publicação do DSM-IV, foi desenvolvida uma versão revisada de 22 itens (IES-R) que inclui
seis novos itens sobre hiperexcitação e um item sobre sintomas de reexperiência dissociativa ou
flashbacks (Weiss & Marmar, 1997). Mais pesquisas psicométricas são necessárias no IES-R antes
que ele possa ser usado na prática clínica (Keane et al., 2007).
Escala do Mississippi para PTSD Relacionado ao Combate
A Escala do Mississippi para PTSD Relacionado ao Combate (MPTSD) é um questionário de 35

itens projetado para avaliar os sintomas de PTSD relacionados ao combate (Keane, Caddell e
Taylor, 1988) que foi atualizado para refletir os critérios do DSM-IV. Os entrevistados classificam a
gravidade dos sintomas em uma escala Likert no intervalo de tempo após a experiência do trauma.
O MPTSD tem excelentes propriedades psicométricas, incluindo alta consistência interna (a =
0,94), confiabilidade teste-reteste de uma semana (r = 0,97), utilidade diagnóstica e validade
convergente (Keane et al., 1988; McFall, Smith, Roszell, Tarver , & Malas, 1990). Uma pontuação
de corte de 106 ou superior pode ser ideal para determinar um diagnóstico de TEPT (Keane et al.,
2007). O MPTSD é recomendado ao avaliar o TEPT relacionado ao combate.
Escala de diagnóstico de estresse pós-traumático
A Escala de Diagnóstico de Estresse Pós-Traumático (PDS) é um questionário de autorrelato que

fornece um diagnóstico de TEPT do DSM-IV e avalia a gravidade dos sintomas (Foa, Cashman,
Jaycox e Perry, 1997). Possui uma lista de 12 eventos traumáticos, dos quais os entrevistados
selecionam aquele que mais os perturbou no último mês. Os indivíduos, então, usam uma escala
de classificação de quatro pontos para indicar a frequência no último mês dos 17 sintomas
principais do TEPT do DSM-IV. Outros nove itens avaliam o comprometimento em diferentes áreas
da função diária. Uma pontuação de 1 ou superior é necessária nos sintomas para contar para um
diagnóstico de TEPT e os 17 itens de sintomas podem ser somados para produzir uma pontuação
de gravidade. No estudo de validação PDS Total Symptom Severity diferenciou aqueles que
encontraram um diagnóstico SCID de PTSD de um grupo sem PTSD, tiveram alta consistência
interna (alfa = 0,92), boa confiabilidade teste-reteste de 2 semanas (r = 0,83), e alta concordância
(82%) com o diagnóstico de SCID. A gravidade total dos sintomas do PDS também se correlaciona
altamente com o CAPS Total (r = 0,71) e a pontuação de corte recomendada de 15 mostra alta
sensibilidade (ou seja, 89% do PTSD identificado corretamente), mas pouca especificidade (Griffin,
Uhlmansiek, Resick, & Mechanic, 2004 ). Griffin e colegas concluíram que o PDS é um bom
substituto para uma entrevista completa do CAPS, mas tende a superestimar a prevalência de
TEPT. O PDS está disponível na National Computer Systems (1-800-627-7271).
Lista de verificação de TEPT
O PTSD Checklist (PCL) é um questionário de 17 itens desenvolvido no National Center for PTSD
para avaliar a gravidade dos sintomas de PTSD (ver revisão de Norris & Hamblen, 2004). Revisado
para o DSM-IV, os sintomas são classificados em escalas de cinco pontos para o último mês com
duas versões do questionário disponíveis: uma que avalia o quanto você se incomoda com os
sintomas de experiências estressantes no passado (PCL-C) ou quanto você é incomodado por
sintomas em reação a um evento específico (PCL-S). Além disso, há uma versão militar do PCL
(PCL-M). O PCL possui sólidas propriedades psicométricas. No estudo de validação original
realizado no PCL-M, o Escore Total (soma dos 17 itens) teve alta consistência interna (alfa = 0,97),
confiabilidade teste-reteste (r = 0,96) e forte validade convergente com outros medidas de TEPT
(ver Norris & Ham blen, 2004, para discussão). A confiabilidade, validade convergente e eficiência
diagnóstica do PCL foram bem apoiadas (por exemplo, Blanchard, Jones-Alexander, Buckley, &
Forneris, 1996; Bliese et al., 2008; Ruggiero, Del Ben, Scotti, & Rabalais, 2003 ). No entanto,
estudos de validade fatorial do PCL não conseguiram confirmar um modelo de três fatores que
corresponda à estrutura de três fatores do DSM-IV (DuHamel et al., 2004; Palmieri et al., 2007).
Embora uma pontuação de corte sugerida de 60 tenha produzido boa utilidade diagnóstica quando
comparada com o CAPS, diferentes opções de pontuação do LCP tendem a produzir diferenças na
sensibilidade, especificidade e eficiência diagnóstica (Pratt, Brief, & Keane, 2006).
Um valor de corte mais baixo entre 30 e 34 é recomendado para ambientes de atenção primária e
50 foi sugerido para amostras militares (Bliese et al., 2008). O PCL, então, parece ser uma forte
medida dos sintomas de TEPT, mas sofre das mesmas limitações que são aparentes na maioria
das medidas de auto-relato do transtorno. Uma cópia do PCL está disponível no National Center for
PTSD (www.ncptsd.va.gov/ ncmain/ assessment).
Medidas de Cognição
Taylor (2006) observou que várias medidas foram desenvolvidas para avaliar as crenças em
sobreviventes de trauma, mas a maioria são instrumentos de pesquisa com pouca avaliação psicométrica.
Por exemplo, a Escala de Suposições Mundiais foi desenvolvida por Janoff-Bulman (1989) para
avaliar crenças sobre o mundo que podem ser desafiadas por eventos traumáticos. Embora
frequentemente citada na literatura de TEPT, a medida parece ter algumas limitações psicométricas
(Kaler et al., 2008) e falha em avaliar toda a gama de crenças descritas nos atuais modelos de TCC
de TEPT.
Inventário de Cognições Pós-traumáticas
O Inventário de Cognições Pós-Traumáticas (PTCI) é um questionário de 33 itens que avalia

pensamentos e crenças relacionados ao trauma em três domínios cognitivos de origem fatorial:
cognições negativas sobre si mesmo, cognições negativas sobre o mundo e auto-culpa pelo trauma
(Foa, Ehlers, et ai., 1999). A estrutura fatorial do PTCI foi apoiada em uma análise fatorial
confirmatória de sobreviventes de veículos automotores (JG Beck et al., 2004). No estudo de
validação, os coeficientes de consistência interna de todas as três subescalas foram altos (a de
0,86 a 0,97) e a confiabilidade teste-reteste de 1 semana indicou estabilidade temporal (r de 0,75 a
0,89). As subescalas PTCI e a pontuação total correlacionam-se altamente com a gravidade dos sintomas de TEP
(r's de 0,57 a 0,79), depressão e ansiedade geral e indivíduos traumatizados com pontuação de
PTSD significativamente maior do que os grupos de comparação traumatizados sem PTSD ou sem
trauma (Foa, Ehlers, et al., 1999).
A validade das subescalas do PTCI não foi igualmente apoiada em estudos subsequentes. JG
Beck et ai. (2004) descobriram que a subescala PTCI Self-Blame não se correlacionou com a
gravidade dos sintomas de TEPT nem distinguiu entre aqueles com e sem TEPT. As outras duas
subescalas e o escore total mostraram a validade convergente e discriminante esperada. Em um
estudo prospectivo de 12 meses de sobreviventes de lesões, a análise do caminho revelou que o
PTCI Negative Self foi a subescala mais influente na determinação de sintomas posteriores de TEPT,
enquanto níveis mais altos de PTCI Self-Clame na fase aguda foram realmente associados a um
melhor funcionamento psicológico ( O'Donnell, Elliott, Wolfgang e Creamer, 2007). Todas as
subescalas do PTCI são sensíveis aos efeitos do tratamento, embora Foa e Rauch (2004) tenham
encontrado em suas análises de regressão que apenas a subescala Cognições Negativas sobre o
Self emergiu como um preditor significativo de mudança nos sintomas de TEPT. Amostras com TEPT
têm uma pontuação mediana de 3,60 (DP = 1,48) e 5,00 (DP = 1,25) nas subescalas PTCI Negative
Self e Negative World, respectivamente, em comparação com 1,08 (DP = 0,76) e 2,07 (DP = 1,43),
respectivamente , para grupos não traumáticos (Foa, Ehlers, Clark, Tolin e Orsillo, 1999). Dada a
validade questionável dos itens de Auto-Culpa, os clínicos devem usar apenas as subescalas Auto
Negativo e Mundo Negativo do PTCI. O PTCI foi reimpresso em Foa, Ehlers, et al. (1999).

A avaliação cognitiva do TEPT deve incluir (1) uma entrevista diagnóstica, preferencialmente
no CAPS; (2) uma medida da gravidade dos sintomas de TEPT, como PCL ou PDS; e (3) o
PTCI como medida de avaliações e crenças relevantes ao TEPT. Apenas as subescalas PTCI
Cognição Negativa sobre Si Mesmo e Cognição Negativa sobre Mundo devem ser interpretadas,
dada a validade questionável da subescala Autoculpa.
A conceituação cognitiva de caso segue do modelo cognitivo de PTSD proposto neste capítulo (veja
a Figura 12.1). A Tabela 12.4 apresenta um esboço dos vários componentes de uma conceituação
de caso para TEPT (ver também Taylor, 2006). Embora muitas das informações necessárias para
desenvolver uma formulação de caso estejam disponíveis a partir da entrevista diagnóstica e
questionários padronizados, é provável que sejam necessários questionamentos adicionais para
completar a formulação cognitiva de caso descrita na Tabela 12.4.
Suposições e crenças pré-trauma

Um objetivo importante da formulação do caso é entender como o trauma mudou as crenças e
suposições do cliente sobre o mundo, o eu e outras pessoas.
Isso requer uma avaliação das crenças pré-trauma, que no contexto clínico exige que se confie no
autorrelato retrospectivo. Se o cliente for um historiador ruim, um cônjuge ou membro da família pode
ser entrevistado para fornecer essas informações cruciais.
TABELA 12.4. Conceituação Cognitiva de Caso para Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Componentes Elementos específicos
Suposições •• Crenças sobre o mundo

e crenças pré-trauma •• Crenças sobre si mesmo
•• Crenças sobre outras pessoas
Natureza do trauma •• Descrição do trauma, sua gravidade e implicações interpessoais

•• Nível de envolvimento pessoal no trauma
•• Efeitos negativos do trauma em si mesmo e nos outros
•• Reações emocionais no momento do trauma
•• Nível de apoio social e resposta de outras pessoas ao trauma
Características de •• Recordação seletiva de trauma com alguns elementos mostrando aprimoramento, enquanto outros
memória de trauma recursos são mal lembrados
•• Grau de organização, coerência e elaboração da memória do trauma
•• Presença relativa de processamento orientado a dados versus processamento orientado a conceitos
•• Gama de pistas que desencadeiam a lembrança do trauma
•• Reação emocional à memória do trauma
Avaliações e crenças •• Atribuições causais e crenças sobre o trauma

associadas ao trauma e sua •• Pensamentos e crenças auto-referentes negativos associados ao trauma
•• Consequências duradouras percebidas do trauma (ou seja, perigo, segurança,
consequências controlabilidade)
•• Expectativa sobre o futuro (ou seja, pessimismo, desesperança, desamparo)
•• Crenças disfuncionais sobre o mundo e os outros
Interpretações de •• Efeitos negativos duradouros percebidos de intrusões e outros sintomas de transtorno de

intrusões relacionadas estresse pós-traumático
ao trauma e outros •• Presença de pensamento catastrófico sobre transtorno de estresse pós-traumático e seus
sintomas de reexperiência sintomas
•• Atribuições causais de sintomas intrusivos
•• Controlabilidade percebida dos sintomas
•• Significado pessoal ou significado dos sintomas de estresse pós-traumático
transtorno
Estratégias de •• Tenta suprimir lembranças de trauma

enfrentamento adaptativas •• Presença de ruminação
e mal-adaptativas •• Extensão de dissociação, entorpecimento emocional ou supressão deliberada de
emoção expressiva
•• Capacidade de se envolver em enfrentamento adaptativo
Prevenção e busca de •• Natureza e extensão da prevenção

segurança •• Tipos de comportamentos de busca de segurança
•• Eficácia percebida da busca de segurança
É importante determinar se o trauma destruiu crenças rígidas e preexistentes de que o mundo

é geralmente um lugar pacífico e seguro, ou se reforçou suposições extremas de que o mundo é
perigoso ou violento. O seguinte é um exemplo de como os clientes podem ser questionados:
“Eu estaria interessado em saber como você via o mundo, que é o seu mundo pessoal, antes
do trauma. Com base em nossas experiências na infância e adolescência, todos
desenvolvemos ideias ou suposições sobre o mundo em que vivemos. Quais eram suas
crenças, suas suposições sobre o mundo antes de ter essa experiência traumática?
Você acreditava e esperava que o mundo fosse um lugar seguro para você, seu
família e amigos? Ou o contrário, você via o mundo como um lugar perigoso onde esperava
dano ou dano físico a si mesmo ou aos outros? Quão fortemente você se apegou a essas
suposições sobre o mundo? Alguma vez você os questionou?
Houve experiências importantes em seu passado que confirmaram ou desafiaram suas
suposições sobre o mundo?”
Dado o papel central das cognições autorreferentes negativas no TEPT, o clínico deve
avaliar os autoesquemas preexistentes do paciente. A entrevista clínica deve incluir perguntas
sobre autoavaliação envolvendo competência/incompetência, sucesso/fracasso, aceitação/
rejeição, ativo/passivo, amado/abandonado, gostado/não gostado, confiante/inseguro, fraco/
forte e assim por diante. Mais uma vez, é importante determinar o grau de rigidez e significância
da crença para a auto-visão do indivíduo. A partir disso, o clínico deve ser capaz de concluir se
o trauma afetou uma pessoa com uma visão positiva forte de si mesmo ou um indivíduo com um
senso de si fraco e vulnerável.
Crenças e suposições preexistentes sobre outras pessoas também são uma parte
importante da avaliação. Antes da experiência traumática, o cliente presumia que as pessoas
tendiam a ser gentis, atenciosas, compassivas e gentis? Ou foram mantidas crenças opostas,
que as pessoas eram basicamente egoístas, cruéis, manipuladoras, desinteressadas pelos
outros ou magoadas? O cliente era aberto e receptivo com os outros ou desconfiado e evasivo?
O indivíduo era altamente dependente de outros (ou seja, sociotrópico) ou mais autônomo? A
partir dessas perguntas, o clínico deve ser capaz de determinar o nível de aceitação dos outros
pelos indivíduos, suas expectativas em relação aos outros e o quanto eles dependem da família
e dos amigos para apoio emocional.
Natureza do Trauma
Como qualquer avaliação de TEPT, é importante que o terapeuta cognitivo obtenha um relato
completo e completo do(s) trauma(s), sua gravidade e consequências. Algumas dessas
informações estão disponíveis na entrevista diagnóstica (por exemplo, CAPS), mas isso terá
que ser complementado com perguntas mais específicas e detalhadas. Conforme discutido na
primeira parte deste capítulo, há muitas características do trauma que são importantes para
determinar devido ao seu impacto no desenvolvimento do TEPT. A seguir estão algumas
perguntas sugeridas que podem ser feitas sobre o trauma.
•• “Qual foi a experiência traumática mais recente? Quantas vezes você experimentou uma
séria ameaça à sua segurança, saúde ou bem-estar? Quão graves foram essas ameaças?
Eles estavam de alguma forma relacionados ou experiências bastante diferentes?
Qual foi mais perturbador para você?”
•• “O evento lhe causou danos físicos, ferimentos ou ameaça de morte? Você achou que ia
morrer durante o trauma? Se o trauma não aconteceu com você, você presenciou uma
tragédia acontecendo com outras pessoas ou esteve envolvido em ajudar vítimas de
trauma? Ou você ficou principalmente perturbado ao saber de uma tragédia inesperada
para um ente querido?”
•• “Que efeito o trauma teve em você? Como isso mudou a maneira como você pensa,
sente e se comporta? Mudou a forma como você se relaciona com os outros? Como isso
afetou você em sua vida diária, em seu trabalho, família e tempo de lazer?”
•• “Como você descreveria sua resposta emocional após o trauma? Como você tem se sentido
de forma mais geral (por exemplo, deprimido, ansioso, irritável)? Qual é a sua resposta
emocional quando lembrado do trauma ou quando você tem memórias intrusivas do trauma?”
•• “O que aconteceu nas horas ou dias depois que você experimentou o evento traumático?
Como sua família e amigos reagiram? O que eles pensaram sobre o que aconteceu com
você? O trauma mudou a forma como as pessoas se relacionavam com você? Se sim,
como? Houve alguma ajuda formal oferecida a você, como serviços médicos ou de saúde mental, ou
intervenção de crise?"
Características da Memória do Trauma
A terapia cognitiva para TEPT coloca ênfase considerável na modificação de pensamentos, imagens
ou memórias intrusivas relacionadas ao trauma e sua interpretação. Consequentemente, uma
avaliação cuidadosa da memória do trauma é um elemento importante da formulação do caso.
Recomenda-se que o terapeuta comece pedindo aos clientes que escrevam o que eles lembram do
evento traumático. Se isso for muito perturbador para ser concluído como tarefa de casa, o processo
pode ser iniciado de forma colaborativa na sessão de terapia. Deve ser explicado que essa tarefa é
importante porque as memórias de trauma desempenham um papel importante na persistência do
TEPT e poder falar sobre o trauma é uma etapa crítica no processo terapêutico. Naturalmente, o
terapeuta cognitivo precisa ser solidário, atencioso e compreensivo. Para muitos clientes, este será
um processo muito difícil e eles podem ter que trabalhar em sua Narrativa da Memória do Trauma
ao longo de várias sessões. A construção de uma narrativa de memória de trauma tem algumas
semelhanças com a Declaração de Impacto utilizada na terapia de processamento cognitivo (Resick
& Schnicke, 1992; Resick, Monson, & Rizvi, 2008) ou os roteiros de exposição imaginal de trauma
descritos em Foa e Rothbaum (1998).
A Tabela 12.4 lista vários fatores que o clínico deve procurar na Narrativa da Memória do
Trauma. Que aspectos do trauma são especialmente bem lembrados? Existem lacunas na memória
ou aspectos do evento que são mal lembrados? Quão seletiva é a lembrança do trauma pelo
paciente? Quão bem o paciente responde às perguntas de sondagem para obter um relato mais
completo do trauma? A Narrativa da Memória do Trauma é bem elaborada ou incompleta? Tem
coerência e organização, ou é bastante fragmentado? Há evidências de que a memória é
principalmente orientada a dados? Até que ponto há tentativas de derivar algum significado ou
compreensão do trauma? Como o paciente interpreta a memória do trauma? O que significa ou que
implicação tem sobre o eu, o mundo e o futuro? Que tipos de pistas desencadeiam ou evocam a
memória do trauma? Qual é a reação emocional do cliente ao lembrar do trauma?
Quão intensa ou severa é a emoção sentida? Ao final da terceira ou quarta sessão, o terapeuta
cognitivo deve ter uma Narrativa da Memória do Trauma bastante completa, bem como um perfil da
interpretação do cliente e da resposta emocional à memória.
Crenças e avaliações de trauma
Um relato aprofundado do significado pessoal do trauma e suas consequências é um componente

central da formulação cognitiva do caso. Será um foco principal para a intervenção cognitiva mais
tarde na terapia. Crenças e interpretações relacionadas ao trauma caem
dentro de uma série de categorias temáticas. É importante determinar as atribuições causais do

cliente para o trauma. Por que ela acha que o trauma aconteceu? Que fatores contribuíram para a
sua ocorrência? Ela se culpa pelo trauma ou como ela reagiu durante o trauma? Há evidências de
crenças de responsabilidade pessoal mal adaptadas? O clínico também deve identificar crenças
desadaptativas associadas a sentimentos de culpa, arrependimento ou remorso que possam estar
associados ao trauma.
Outros tipos de pensamentos e crenças negativas autorreferentes sobre o trauma e suas
consequências também podem estar presentes. O cliente mantém estimativas de probabilidade
irreais de experiências traumáticas que acontecerão com ele no futuro? Ele mantém crenças mal-
adaptativas sobre a imprevisibilidade e incontrolabilidade do trauma? De que forma as crenças
sobre a probabilidade e gravidade da ameaça ou perigo são exageradas e aquelas que lidam com
a segurança são minimizadas? Qual é o pensamento do cliente sobre as consequências do
trauma? Ele acredita que isso levou a mudanças prejudiciais duradouras ou permanentes no eu
ou no mundo pessoal? Ele acredita que mudou a forma como os outros se relacionam com ele? O
clínico deve identificar como o cliente acredita que os outros agora o percebem como resultado de
ser uma vítima de trauma.
O clínico também precisa identificar crenças e avaliações sobre expectativas futuras. Como
o trauma mudou as atitudes e crenças dos indivíduos sobre seu futuro?
Eles se tornaram muito mais pessimistas e cínicos sobre a vida e o mundo em geral? O futuro
deles parece sombrio, vazio ou sem sentido? Eles acreditam que agora estão desamparados,
vítimas de circunstâncias que continuarão a ditar sua vida de maneira imprevisível e incontrolável?
Eles têm alguma ideia de mudança ou para melhorar sua vida no futuro próximo?
Crenças e interpretações de intrusões

Outro elemento central da formulação do caso cognitivo envolve uma descrição de como a pessoa
com TEPT interpreta os pensamentos, imagens ou memórias intrusivas indesejadas do trauma,
bem como os outros sintomas proeminentes do TEPT. Ehlers, Clark e colegas escreveram
extensivamente sobre a importância da avaliação das sequelas do trauma na persistência e
gravidade do TEPT (DM Clark & Ehlers, 2004; Ehlers & Clark, 2000; Ehlers & Steil, 1995). Essas
avaliações e crenças concentram-se no significado ou significado pessoal de ter TEPT. Para cada
indivíduo, o clínico deve determinar o que é ter TEPT que é tão angustiante pessoalmente. Quais
sintomas são mais angustiantes ou interferem mais no funcionamento diário da pessoa? Que
efeitos negativos são causados por sintomas intrusivos? Esses efeitos são considerados
duradouros ou permanentes?
O terapeuta cognitivo também deve determinar as atribuições causais do indivíduo para o
TEPT e avaliar a presença de pensamento catastrófico. Por que o cliente pensa que tem TEPT?
Como ela explica a presença de memórias intrusivas relacionadas ao trauma ou flashbacks? A
paciente acredita que todos os sintomas de TEPT ou lembranças do trauma devem ser eliminados
antes que ela possa viver uma vida satisfatória e produtiva? Ela acredita que sua vida foi arruinada
pelo TEPT? Qual é o significado percebido ou a interpretação pessoal dada à reexperiência de
memórias de trauma, flashbacks, pesadelos e afins? Como ela explica sua aparente incapacidade
de controlar esses sintomas ou superar os efeitos negativos do trauma? Essa avaliação
aprofundada de avaliações e crenças negativas associadas a sintomas intrusivos de reexperiência
desempenha um papel importante na formação do plano de tratamento para a terapia cognitiva do
TEPT.
Perfil de estratégias de enfrentamento
A formulação do caso cognitivo também deve incluir uma avaliação das tentativas dos indivíduos
de minimizar a presença de sintomas de TEPT e suas consequências. Quão proeminente é a
supressão ativa e intencional do pensamento na resposta dos clientes a intrusões relacionadas a
traumas indesejados? Existem outros tipos de estratégias cognitivas desadaptativas usadas para
prevenir ou encerrar a exposição a intrusões relacionadas ao trauma? A lista de verificação de
estratégias cognitivas de enfrentamento apresentada no Capítulo 5 (ver Apêndice 5.9) pode ser
usada para identificar respostas cognitivas de enfrentamento mal-adaptativas e sua eficácia
percebida. O Apêndice 5.7 também pode ser utilizado para avaliar a presença de respostas
comportamentais mal-adaptativas de enfrentamento associadas a sintomas de TEPT. Além disso,
o clínico deve determinar se a ruminação sobre o TEPT e seus efeitos ou a preocupação em ter
intrusões frequentes e indesejadas relacionadas ao trauma é proeminente na experiência do
paciente com o transtorno.
Dissociação, entorpecimento emocional e supressão deliberada de emoção estão
frequentemente presentes no TEPT. Essas respostas de enfrentamento desadaptativas são
frequentes e qual é a sua eficácia percebida? Quão tolerante ou receptivo é o cliente da emoção
negativa? O cliente pode se engajar na expressão saudável da emoção negativa? Como o
indivíduo avalia ou interpreta (ou seja, entende) seus episódios de ansiedade, raiva, disforia ou
culpa? Finalmente, existem estratégias adaptativas no repertório de enfrentamento do cliente?
Com que frequência essas estratégias são usadas, em que circunstâncias e com que efeito? A
presença de alguma capacidade de se engajar no enfrentamento adaptativo pode ser um
importante ponto de partida na terapia.
Prevenção e Busca de Segurança
O componente final da formulação do caso cognitivo envolve uma especificação da gama de

situações ou pistas relacionadas ao trauma que são evitadas, bem como os tipos de
comportamentos de busca de segurança empregados e sua eficácia percebida. Foa e Rothbaum
(1998) discutem como construir uma hierarquia de situações evitadas em sua terapia baseada em
exposição para trauma de estupro. No Capítulo 7, a Hierarquia de Exposição (ver Apêndice 7.1)
pode ser usada para identificar as situações e pistas evitadas na preparação para a exposição in
vivo, que é uma parte importante da terapia cognitiva para TEPT. Os clientes também devem ser
questionados sobre o uso da segurança buscando minimizar ou prevenir os sintomas de TEPT.
Eles contam com o acompanhamento de um parceiro, familiar ou amigo próximo para enfrentar
situações evitadas? Eles usam medicamentos ou outras substâncias para controlar os sintomas
de TEPT? Que outras estratégias cognitivas ou comportamentais sutis são usadas para minimizar
a ansiedade? É importante obter um perfil das respostas de busca de segurança do cliente porque
este será um foco de mudança nas sessões de TC subsequentes.
Ilustração do caso
Uma formulação de caso cognitivo é ilustrada com referência ao exemplo clínico apresentado no
início deste capítulo. Edward desenvolveu PTSD depois de retornar de uma turnê de 6 meses em
Ruanda, tendo testemunhado os horrores indescritíveis do genocídio. A avaliação revelou que o
genocídio havia destruído muitas das crenças preexistentes de Edward sobre o mundo, a
humanidade e ele mesmo. Edward expressou crenças de longa data na justiça e na regra
da lei. Ele acreditava que a ameaça ou perigo pessoal poderia ser minimizado por meio de cautela,
disciplina e desenvoltura. Ele mantinha um código pessoal de moralidade e acreditava na dignidade
e justiça da humanidade. A visão de Edward era de um indivíduo forte, confiante e trabalhador que
tratava os outros com justiça e esperava o mesmo em troca. Todas essas crenças fundamentais
sobre si mesmo, o mundo e o bem inerente e a dignidade da humanidade foram destruídas em
Ruanda.
Não houve nenhum evento traumático único e específico que provocou o TEPT de Edward.
Em vez disso, foram múltiplas experiências de ameaça à segurança pessoal, como limpar minas
terrestres na Bósnia ou ser ameaçado com uma arma ao passar por verificações rodoviárias em Ruanda.
Estava testemunhando a tragédia da guerra, como ser confrontado com massas de ruandeses
famintos e assustados, encontrar valas comuns, igrejas lotadas de civis mortos e rios cheios de
corpos flutuantes mortos. No entanto, uma das experiências mais proeminentes foi o desaparecimento
de crianças de um orfanato que ele havia visitado, especialmente uma menina ruandesa de 5 anos
que havia feito amizade com ele. Na época dessas experiências, Edward reprimiu suas emoções,
usando humor e uma bravata superficial para se distanciar das circunstâncias. Embora sentindo
choque e repugnância pelo que presenciou, logo ficou entorpecido e dissociou-se dessas repetidas
experiências. Ele tratou as ameaças à sua segurança pessoal como “apenas fazendo meu trabalho”
e, quando voltou para casa, não houve reconhecimento do que viu ou experimentou. Esperava-se
que ele voltasse à sua vida normal e rotina de trabalho como se nada tivesse acontecido.
A Narrativa da Memória do Trauma de Edward se concentrou no que ele se lembrava sobre o

dia em que seu comboio chegou ao orfanato e a ausência da garotinha junto com a de dezenas de
outras crianças doentes e feridas. Edward só conseguia se lembrar de aspectos daquele dia que
confirmavam sua suposição de que ela havia sido assassinada. Ele não conseguia se lembrar de
aspectos da experiência que sugerissem outras razões para a ausência da menina no orfanato. Sua
lembrança foi motivada principalmente por fortes sentimentos de raiva, tristeza e culpa pelo que ele
supôs ser a morte brutal da garotinha. Ele experimentou fragmentos da memória em que tinha
imagens intrusivas da garotinha e de um gorila vestido com um uniforme de RPA. Essas imagens
podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeadas por certos lembretes externos de Ruanda,
como estar em uma loja lotada ou em um determinado trecho da estrada a caminho do trabalho.
Sua principal resposta emocional às intrusões foi ansiedade, raiva e culpa.
Edward tinha um forte senso de auto-culpa por Ruanda. Ele acreditava que, como pacificador
da ONU, não fez o suficiente para impedir o genocídio e se culpava por não proteger a garotinha.
Ele acreditava que o genocídio havia mudado permanentemente suas crenças e atitudes sobre si
mesmo, o mundo e outras pessoas. Ele concluiu que nunca seria capaz de superar seus efeitos,
que isso o havia marcado permanentemente. Edward acreditava que o perigo para si mesmo e seus
entes queridos era muito mais provável e que ele se tornou uma pessoa fraca e vulnerável. Ele
deve permanecer vigilante e vigilante, especialmente quando estiver perto de outras pessoas. Ele
acreditava que havia falhado completamente consigo mesmo e que seu futuro parecia sombrio e
insatisfatório enquanto tentava lutar com a culpa e a raiva de suas experiências relacionadas à
guerra. Ele declarou: “Não posso planejar com antecedência; Perdi todo o controle da minha vida.”
Sua visão predominante de si mesmo era a de um indivíduo culpado, sem valor e vazio, sem
interesse, sem energia, habilidade muito limitada e sem futuro. Em outras palavras, ele sofria do
que Ehlers e Clark (2000) chamaram de “derrota mental”.
Edward estava particularmente incomodado com os sintomas de TEPT. Ele acreditava que as
imagens intrusivas eram um sinal de que o TEPT estava piorando. Ele expressou preocupação de que as
imagens e memórias intrusivas pudessem eventualmente deixá-lo louco. A persistência deles, bem como
suas explosões repentinas de raiva, eram a prova de que ele havia perdido todo o autocontrole. Ele estava
convencido de que o TEPT significava que ele era uma pessoa psicologicamente fraca ou inferior e que
agora era “bens danificados” e de pouca utilidade para os militares ou qualquer outro empregador em
potencial. Ele se culpava por ser vítima do TEPT e acreditava que nunca superaria seus efeitos. Ele
concluiu que deve ter alguma falha preexistente para explicar por que desenvolveu TEPT e outros não. Ele
não acreditava que pudesse superar o TEPT, mas com terapia de longo prazo poderia aprender a
administrar seus efeitos um pouco melhor. Ele declarou: “Você [TEPT] destruiu minha vida, qualidade de
vida, minha vida normal e futuro”.
Edward tentou o seu melhor para prevenir ou suprimir os pensamentos e memórias intrusivas de
Ruanda. Ele evitou filmes, livros ou apresentações na mídia sobre a África e quaisquer situações ou
pessoas que o lembrassem de Ruanda. Ele se isolou dos ambientes sociais e se voltou para o abuso de
álcool para afogar suas memórias. Na verdade, Edward desenvolveu um transtorno de dependência de
álcool comórbida porque suprimiu as imagens e memórias intrusivas e acalmou seus sentimentos de estar
sobrecarregado e com raiva. Além disso, Edward evitava locais públicos e interação social fora do ambiente
de trabalho. Ele frequentemente pensava no suicídio como a solução final para sua dor. Ele experimentou
frequentes episódios dissociativos em que não conseguia explicar os períodos de tempo no trabalho e
ruminava sobre como poderia ter evitado o desaparecimento da menina. Ele tentou suprimir memórias de
trauma distraindo-se e se esforçou para evitar a expressão de qualquer emoção forte ao falar sobre
Ruanda. Ironicamente, é claro, ele experimentou fortes emoções negativas, como raiva, ataques de
ansiedade e disforia profunda, que pareciam ocorrer espontaneamente e além de seu controle. Uma de
suas respostas adaptativas que se tornou aparente na terapia foi sua capacidade de escrever sobre seus
pensamentos e sentimentos.
Ele também leu tudo o que pôde encontrar sobre PTSD relacionado ao combate e exposição a traumas
para entender melhor seu próprio estado emocional e iniciou um programa diário de exercícios físicos e
bem-estar.
Fuga e evasão foram os principais comportamentos de busca de segurança de Edward. Quando
apresentava sintomas ansiosos ou uma imagem intrusiva relacionada ao trauma, abandonava a situação
imediatamente. Ele passava grande parte de seu tempo fora do trabalho, sozinho em casa, bebendo e
assistindo a filmes até tarde da noite para se distrair e evitar o sono que causava pesadelos. Mais tarde na
terapia, Edward tentou usar várias técnicas de relaxamento e meditação para reduzir a ansiedade e os
sintomas de reexperiência, que tiveram sucesso limitado porque serviam a uma função de busca de
segurança.

Uma formulação de caso cognitivo para TEPT especifica (1) como as crenças do indivíduo sobre si
mesmo, o mundo e os outros foram alteradas pelo trauma; (2) como o trauma é lembrado; (3) as
avaliações e crenças disfuncionais sobre o trauma e suas consequências; (4) as interpretações
negativas de pensamentos, imagens e memórias intrusivas relacionadas ao trauma; e (5) as
estratégias de enfrentamento desadaptativas usadas para suprimir os sintomas intrusivos e minimizar a ansiedade.
Descrição da Terapia Cognitiva para TEPT
Os objetivos gerais da terapia cognitiva para TEPT são reduzir os sintomas de reexperiência pós-trauma,
alcançar redução significativa na ansiedade e depressão e melhorar o nível de funcionamento social e
ocupacional (ver Tabela 12.5 para uma lista de objetivos; ver também DM Clark & Ehlers, 2004 ).
É importante que a formulação do caso culmine em um plano de tratamento individualizado que

orientará a terapia (ver Taylor, 2006). O plano de tratamento consiste nos objetivos imediatos e de longo
prazo da terapia. Esses objetivos são estabelecidos de forma colaborativa por meio da formulação do
caso. O cliente deve receber uma cópia dos objetivos da terapia e o progresso do tratamento deve ser
avaliado periodicamente ao longo da terapia, referindo-se aos objetivos especificados pelo cliente. O
plano de tratamento de Edward se concentrava em vários objetivos específicos.
•• Reduzir a frequência e intensidade de imagens intrusivas da “menina e

gorila."
•• Eliminar o uso de álcool como estratégia de enfrentamento mal-adaptativa.
•• Reduza a evitação e a ansiedade subjetiva quando exposto a situações que desencadeiam
lembranças de Ruanda (por exemplo, loja Wal-Mart lotada, certo trecho de estrada entre casa e
trabalho).
•• Aumentar o contato social e as atividades de lazer.
•• Reduzir explosões de raiva e baixa tolerância à frustração.
•• Reduzir o nível de ansiedade generalizada.
•• Elimine os sentimentos de culpa, culpa e raiva pelo genocídio.
•• Melhorar a sensação de confiança e esperança no futuro.
•• Reduza a hipervigilância para ameaças.
•• Recupere sua atitude passada de otimismo e confiança nos outros.
TABELA 12.5. Metas e Objetivos da Terapia Cognitiva para Transtorno de Estresse Pós-Traumático
•• Aceitar a lógica cognitiva para a persistência dos sintomas do transtorno de estresse pós-traumático
•• Melhorar a organização, coerência, integração e elaboração da memória de trauma enfatizando o
processamento conceitualmente baseado do trauma (DM Clark & Ehlers, 2004; Ehlers & Clark, 2000).
•• Modificar crenças e avaliações disfuncionais do trauma, suas causas e efeitos negativos sobre o eu, o mundo
e o futuro.
•• Mudar de uma interpretação negativa e ameaçadora de pensamentos, imagens e memórias intrusivas
indesejadas relacionadas ao trauma para uma perspectiva mais adaptativa, aceitadora e acomodadora
de intrusões mentais relevantes ao trauma (ou seja, um processo de normalização).
•• Desativar crenças mal-adaptativas de um eu fraco e vulnerável, um mundo ameaçador ou perigoso, e
abandono ou insensibilidade de outros que foram reforçados por trauma; em vez disso, promova a
adoção de visões alternativas mais construtivas de um eu forte, principalmente um mundo seguro,
pessoas atenciosas e um futuro esperançoso.
•• Elimine estratégias cognitivas desadaptativas, como supressão de pensamentos e ruminação, bem como
processos relacionados, como entorpecimento emocional ou embotamento e dissociação.
•• Reduzir fuga, evasão e outros comportamentos de busca de segurança empregados para suprimir
reexperimentar os sintomas ou minimizar o aumento da ansiedade.
•• Elimine uma convicção esmagadora de fracasso, de ter sido uma profunda decepção
para si mesmo e para os outros.
•• Recuperar o interesse pela vida e minimizar os efeitos do TEPT na vida diária.
Há uma série de ingredientes terapêuticos na terapia cognitiva do TEPT que, juntos,

servem para atender às metas e objetivos do tratamento. Estes estão resumidos na Tabela
12.6 e são discutidos com mais detalhes abaixo.
Fase de Educação
As sessões iniciais de terapia cognitiva concentram-se em educar o cliente sobre o TEPT,

fornecer a explicação cognitiva para a persistência dos sintomas pós-trauma, apresentar a
lógica do tratamento e esclarecer os objetivos da terapia. Assim como na terapia cognitiva
para outros transtornos de ansiedade, a fase de educação é fundamental para o sucesso
do tratamento do TEPT. Os objetivos são três: (1) obter a aceitação do cliente do modelo
cognitivo do TEPT e seu tratamento para que uma relação terapêutica colaborativa possa
ser estabelecida, (2) corrigir quaisquer crenças errôneas sobre o TEPT e seu tratamento
que possam interferir no desenvolvimento cognitivo. terapia e (3) garantir a adesão ao
tratamento e aumentar a adesão aos exercícios de casa.
TABELA 12.6. Componentes Terapêuticos da Terapia Cognitiva do Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Componente terapêutico Objetivo do tratamento
Fase de educação Fornecer informações sobre o transtorno de estresse pós-traumático, corrigir

quaisquer mal-entendidos sobre o transtorno, obter a aceitação do modelo cognitivo
pelos pacientes e a colaboração no processo de tratamento.
Reestruturação cognitiva focada Identificar e modificar crenças e avaliações negativas sobre o significado pessoal
no trauma do trauma em termos de sua causa, natureza e consequências para o eu, o mundo,
os outros e o futuro.
Elaboração e Construir uma lembrança mais elaborada, organizada, coerente e contextualizada do

exposição imaginal trauma com maior ênfase em seu significado para que, com a exposição repetida, a
repetida à memória do memória do trauma acabe se tornando mais conceitualmente fundamentada e melhor
trauma integrada com outras memórias autobiográficas.
Reestruturação Mudar as interpretações e crenças negativas e orientadas para a ameaça do cliente

cognitiva focada no transtorno sobre os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático e suas consequências,
especialmente os sintomas de reexperiência do transtorno, para uma perspectiva de
enfrentamento mais adaptativa e funcional.
Exposição in vivo a Reduzir a evitação e a dependência de comportamentos de busca de segurança, bem

pistas de reexperiência como diminuir a ansiedade em situações que provocam sintomas de reexperiência.
Modificar estratégias de Reduzir ou eliminar a preocupação, a ruminação, a dissociação e a dificuldade de

controle e evitação cognitiva concentração, visando estratégias cognitivas desadaptativas, como supressão de
mal-adaptativas pensamentos e controle excessivo de pensamentos e emoções indesejados, e substituir por
controle atencional mais adaptativo e aceitação de pensamentos e emoções indesejados.
Redução de emoções Para reduzir a ansiedade geral, hipervigilância, distúrbios do sono e raiva/
(suplementar) irritabilidade desenvolvendo um estilo de resposta mais relaxado e benigno.
Muitas vezes, os indivíduos com TEPT explicam o transtorno apenas em termos de um

“desequilíbrio químico do cérebro” ou o resultado de uma predisposição psicológica ou emocional inerente.
Ambas as explicações podem minar sua aceitação da terapia cognitiva. Alternativamente, o
terapeuta cognitivo explica que o TEPT é uma resposta psicológica natural a eventos traumáticos.
Foa e Rothbaum (1998) fornecem um folheto para o cliente intitulado “Reações comuns ao assalto”
que explica o medo/ansiedade, revivendo o trauma, aumento da excitação, evitação, raiva, culpa/
vergonha, depressão e autoimagem negativa como reações imediatas a trauma vivenciado pela
maioria dos sobreviventes. Embora o folheto trate de agressão física e sexual, pequenas
modificações podem ser feitas para incluir todas as experiências traumáticas. É claro que a
explicação do terapeuta para o TEPT deve incluir uma explicação de por que os sintomas do TEPT
persistem em apenas uma minoria de indivíduos expostos ao trauma. A apostila do cliente
desenvolvida por Taylor (2006) é especialmente útil nesse sentido. O TEPT persistente é explicado
como uma “hipersensibilidade do sistema de resposta ao estresse do cérebro” que é determinada
pela composição genética de uma pessoa e pela natureza e gravidade das experiências traumáticas.
Explica-se que todos têm um “ponto de ruptura” para o desenvolvimento do TEPT. Uma pessoa com
uma forte predisposição genética para o TEPT desenvolverá o transtorno em resposta a um trauma
menos intenso, enquanto um trauma grave ou múltiplas experiências traumáticas podem ser
necessárias para empurrar alguém com predisposição genética mínima ao seu “ponto de ruptura”.
É importante enfatizar com os clientes que todos têm um ponto de ruptura; é apenas uma questão
de quanto trauma é necessário para a ocorrência de PTSD. Uma cópia do folheto de Taylor (2006)
pode ser adquirida na Anxiety Disorders Association of Canada (www.anxietycanada.ca).
A explicação cognitiva para TEPT também deve incluir uma explicação do papel dos
pensamentos e crenças negativas, memória de trauma, emoção negativa e evitação na persistência
dos sintomas pós-trauma. A terapeuta explica que se os sintomas iniciais pós-trauma persistem ou
eventualmente desaparecem após algumas semanas, depende da nossa resposta. A seguir, uma
possível explicação cognitiva para a persistência do TEPT:
“Se muitos dos sintomas de TEPT que você experimenta são uma resposta comum ao trauma
e todos têm um 'ponto de ruptura' em seu sistema de resposta ao estresse, você pode estar se
perguntando por que seus sintomas de TEPT persistiram enquanto para outros os sintomas
desaparecem dentro de algumas semanas. . Nos últimos anos, pesquisadores descobriram
uma série de fatores que parecem contribuir para a persistência do TEPT. Primeiro, as
experiências traumáticas geralmente fazem com que as pessoas vejam a si mesmas, seu
mundo, futuro e outras pessoas de uma maneira muito negativa e ameaçadora. Durante a
entrevista de avaliação, você descreveu várias maneiras pelas quais você acredita que é mais
fraco e mais vulnerável e que o mundo é um lugar mais perigoso. [O terapeuta lista alguns dos
pensamentos e crenças disfuncionais do cliente.] O problema com esse pensamento é que ele
se torna mais altamente seletivo ao longo do tempo, aumentando a sensibilidade à ameaça e
perpetuando uma sensação de medo e ansiedade, que são as principais emoções negativas.
de PTSD. Um segundo contribuinte é como o trauma é lembrado. Quando alguns aspectos de
um trauma são lembrados com muita clareza, outros aspectos são esquecidos, e quando não
se pode chegar a um significado ou compreensão satisfatória do trauma, é mais provável que
um indivíduo tenha repetidas lembranças vívidas e intrusivas indesejadas do trauma que são
altamente angustiante. Em alguns casos, pode parecer que
você está revivendo a experiência traumática novamente. [O terapeuta deve consultar a

descrição do cliente dos sintomas de reexperiência.] Um terceiro contribuinte para o TEPT
persistente diz respeito à avaliação ou interpretação dos sintomas de TEPT
reexperimentados. Por exemplo, se uma pessoa considera os pensamentos, imagens,
memórias ou sonhos recorrentes do trauma como tendo um efeito negativo substancial e
duradouro sobre si mesma, então a reexperiência será considerada uma séria ameaça à
sua capacidade de funcionar que deve ser contida no momento. todos os custos. Dando
os sintomas de PTSD, esta avaliação negativa grave terá o efeito paradoxal de aumentar
sua persistência e saliência ou intensidade. A vida da pessoa torna-se mais focada, mais
dominada pelos sintomas. [O terapeuta se refere à interpretação do cliente de
reexperimentar sintomas para reforçar esse ponto.] E, finalmente, certas estratégias que
são projetadas para reduzir os sintomas de reexperiência, como evitar sinais de trauma,
tentativas de suprimir pensamentos sobre o trauma, falha em expressar emoções naturais ,
e a dependência de comportamentos de busca de segurança, todos contribuem para a
persistência dos sintomas de TEPT. [O terapeuta questiona o cliente sobre os efeitos da
prevenção e busca de segurança.]”
Após apresentar a explicação cognitiva para o TEPT, o terapeuta fornece uma justificativa
para o tratamento. Foa e Rothbaum (1998) usam a metáfora “digestão psicológica” na qual é
explicado que o objetivo do tratamento é ajudar os clientes a lidar com o que aconteceu para
que seu cérebro possa “digerir psicologicamente” o trauma.
Taylor (2006) descreve a terapia cognitivo-comportamental como um meio de ajudar os
indivíduos a dar sentido a uma experiência traumática e dessensibilizá-los a lembranças
angustiantes, mas menos prejudiciais, do trauma. Resick, Monson e Rizvi (2008) explicam que
a terapia se concentra em modificar pensamentos e crenças que fazem com que o indivíduo
“fique preso” e em ajudar a pessoa a aceitar o que aconteceu, sentir emoções naturais e
desenvolver crenças mais equilibradas que contribuirão para emoções mais úteis. Smyth
(1999) discute o tratamento de memórias traumáticas em termos de mudança de memórias
“quentes” para memórias “ruins”, enquanto Najavitis (2002) apresenta o objetivo do tratamento
como aprender a gerenciar o TEPT e alcançar uma sensação de segurança. Embora o
terapeuta cognitivo possa achar a referência a essas ideias útil para fornecer uma lógica de
tratamento, é importante enfatizar que a terapia cognitiva se concentra na redução da ansiedade
e dos sintomas de TEPT (1) modificando avaliações e crenças negativas e ameaçadoras sobre
si mesmo, mundo, futuro, outras pessoas e os sintomas de TEPT; (2) reconstruir uma memória
de trauma mais organizada, significativa e completa, associada a menos ameaça e sofrimento;
e (3) substituir a evitação mal-adaptativa e outras práticas de busca de segurança por respostas
de enfrentamento mais eficazes relacionadas ao trauma. Além disso, a terapia cognitiva se
concentra em eliminar o abuso de substâncias, lidar com pensamentos e comportamentos
negativos que podem estar subjacentes à depressão maior ou ao suicídio e melhorar o
funcionamento interpessoal quando estes estão associados a problemas clínicos. Embora a
fase de educação “formalmente termine” com uma declaração clara dos objetivos do tratamento,
referindo-se à formulação do caso, mais tarde na terapia, uma justificativa mais específica será
fornecida quando cada um dos ingredientes terapêuticos da terapia cognitiva for introduzido
pela primeira vez. Além disso, a primeira sessão de terapia termina com o cliente designado
para automonitorar seus pensamentos, imagens ou memórias relacionadas ao trauma. O
formulário de automonitoramento apresentado no Apêndice 12.1 pode ser usado para esse fim.

O componente educacional da terapia cognitiva para TEPT se concentra em (1) corrigir quaisquer
concepções errôneas sobre o TEPT e suas consequências, (2) explicar o papel das avaliações e
crenças focadas no transtorno e relacionadas ao trauma negativo na persistência dos sintomas do
TEPT, (3) elucidando o problema das memórias de trauma mal elaboradas e (4) destacando os
efeitos de estratégias cognitivas e comportamentais mal-adaptativas de evitação e busca de
segurança. A colaboração do cliente com o tratamento é determinada pela aceitação do raciocínio
terapêutico que se baseia no modelo cognitivo do TEPT.
Reestruturação Cognitiva Focada no Trauma
Depois de educar o cliente no modelo cognitivo do TEPT, a próxima fase do tratamento envolve a
identificação e modificação das crenças e avaliações negativas do cliente sobre o trauma e suas
consequências. Acreditamos que é importante focar nessas crenças antes de se envolver em qualquer
exposição relacionada ao trauma, a fim de corrigir quaisquer vieses que possam prejudicar a aceitação
da exposição. Além disso, para a maioria das pessoas, lidar com crenças relacionadas ao trauma será
menos ameaçador do que a exposição in vivo ou imaginária.
Na terapia de processamento cognitivo desenvolvida por Patricia Resick e colegas, os clientes com
TEPT são primeiro solicitados a escrever uma Declaração de Impacto sobre o significado do(s) evento(s)
traumático(s) (Resick & Schnicke, 1992; Resick, Monson & Rizvi, 2008; Shipherd et al., 2006). Descobrimos
que este é um excelente exercício para identificar avaliações e crenças negativas sobre o trauma e suas
consequências. Deve ser entregue como tarefa de casa no final da primeira sessão. A seguir estão as
instruções para escrever uma Declaração de Impacto (Resick, Monson, & Rizvi, 2008, p. 90):
“Por favor, escreva pelo menos uma página sobre o que significa para você que essa experiência
traumática aconteceu. Por favor, considere os efeitos que o evento teve em suas crenças sobre si
mesmo, suas crenças sobre os outros e suas crenças sobre o mundo. Considere também os
seguintes tópicos ao escrever sua resposta: segurança, confiança, poder/competência, estima e
intimidade. Traga isso com você para a próxima sessão.”
A maior parte da segunda sessão será dedicada à Declaração de Impacto, na qual o terapeuta destaca,
esclarece e elabora aspectos do relato do cliente que indicam avaliações e crenças negativas sobre o
trauma. Essas crenças tenderão a girar em torno das causas e consequências do trauma no que se refere
ao eu, ao mundo, às outras pessoas e ao futuro. Resick e Schnicke (1992) sugerem que as crenças sobre
segurança, confiança, poder, auto-estima e intimidade devem ser direcionadas porque muitas vezes são
interrompidas por um trauma. Por exemplo, uma estudante universitária que foi estuprada depois de sair
do bar com um homem que acabara de conhecer acreditava que “a culpa foi minha por beber demais e
me colocar em uma situação perigosa” e “nunca poderei confiar ou tenha intimidade com outro homem.”
Várias estratégias de reestruturação cognitiva discutidas no Capítulo 6 podem ser usadas para
modificar as avaliações e crenças negativas relacionadas ao trauma. A coleta de evidências será
particularmente útil em que os clientes podem ser perguntados: “Existe alguma coisa que aconteceu no
momento do trauma ou depois que apóie ou reforce a interação negativa?
interpretação ou crença?” Por outro lado, “Existe algo que aconteceu durante o trauma ou depois que
seja inconsistente com a interpretação ou crença negativa?”
A análise de custo-benefício é outra reestruturação cognitiva útil na qual o cliente é encorajado a
considerar os custos imediatos e de longo prazo de continuar a colocar a construção mais negativa
sobre o trauma e suas consequências. O terapeuta também deve ensinar os indivíduos a identificar
erros de pensamento em suas crenças e avaliações relacionadas ao trauma. O terapeuta cognitivo
também pode educar os clientes sobre como as crenças podem afetar as memórias de trauma e vice-
versa através dos processos de acomodação e assimilação (Shipherd et al., 2006). Existem dois
objetivos para a reestruturação cognitiva. Primeiro, o terapeuta colabora com o cliente na adoção de
uma compreensão alternativa e mais útil do trauma e seu impacto duradouro. E segundo, a reestruturação
cognitiva deve ajudar os pacientes a desenvolver uma atitude consciente mais distante ou desapegada
em relação às intrusões relacionadas ao trauma (Taylor, 2006; Wells & Sembi, 2004). Os indivíduos são
encorajados a observar seus pensamentos de maneira desapegada, sem interpretá-los, analisá-los ou
tentar controlá-los de qualquer forma. Os pensamentos podem ser vistos simplesmente como sintomas
que podem “ocupar seu próprio espaço e tempo sem se envolver com eles”
(Wells & Sembi, 2004, p. 373) ou o cliente pode mudar de perspectiva vendo o trauma da perspectiva
de outra pessoa ou de um futuro distante (Taylor, 2006). Embora a reestruturação cognitiva das intrusões
relacionadas ao trauma seja mais intensa durante as primeiras sessões de terapia cognitiva, esse
trabalho continuará intermitentemente ao longo do tratamento.
O Apêndice 12.2 pode ser usado para ajudar os clientes a consolidar suas habilidades de reestruturação
cognitiva por meio de tarefas de casa.
Taylor (2006) menciona uma série de problemas que podem ser encontrados com a reestruturação
cognitiva no TEPT. Uma é a invalidação , na qual o indivíduo acredita que o terapeuta banaliza ou não
aprecia o significado e a quantidade de sofrimento pessoal causado pelo trauma. Isso pode ser evitado
dando aos clientes a oportunidade de discutir plenamente suas experiências, expressando níveis
apropriados de empatia e validando diretamente seus sentimentos (ver Leahy, 2001). Também Taylor
(2006) recomenda que os terapeutas evitem rotular pensamentos/crenças como “distorcidos”, “errados”,
“irracionais” ou “disfuncionais”, mas, em vez disso, enquadrá-los em termos do que é “inútil” e “útil”
maneiras de pensamento. Outro problema ocorre quando os clientes mantêm crenças inflexíveis e,
portanto, são resistentes à reestruturação cognitiva. Exercícios empíricos de teste de hipóteses podem
ser mais úteis quando o cliente se recusa a aceitar as discussões verbais do terapeuta. Além disso, o
indivíduo pode ser encorajado a temporariamente “experimentar a interpretação ou crença alternativa”
e registrar quaisquer efeitos positivos ou negativos (veja o Capítulo 6 para mais discussão). Essas
experiências podem ajudar a semear algumas dúvidas sobre a veracidade da interpretação negativa do
trauma.
O seguinte é um relato literal da Declaração de Impacto de Edward:
“Na Iugoslávia, estávamos lá para manter a paz [tour de manutenção da paz das Nações Unidas] e
desminagem e, como resultado, perdi alguns bons amigos. Eu vi os restos de enterros e
assassinatos em massa, vasta destruição e vi os efeitos do estupro e da famosa Gravata Sérvia
[pneu colocado no pescoço da vítima e incendiado]. Estávamos constantemente sendo atacados
com morteiros e em Sarajevo os franco-atiradores estavam por toda parte e os alvos eram
escolhidos sem motivo. Fui mantido sob a mira de uma arma em um posto de controle da ONU e
ameaçado por um checheno com um AK-47. Quando olho para trás, vejo os problemas familiares
em muitos soldados e a bebida e as drogas começaram. Estávamos a caminho do Inferno.”
“No outono de 1993, eu estava na sala do café quando soube da possibilidade de uma
viagem da ONU a um lugar na África chamado Ruanda. Nunca ouvi falar, mas uma turnê de 7
meses parecia boa. Quando chegamos a Kigali, sabíamos que tínhamos chegado ao fundo do
poço e a sensação ficou muito tensa. Desde a turnê eu acredito que não tenho futuro, sou um
perdedor, nunca vou conseguir nada. Eu acredito que o mundo está em queda livre para a
autodestruição. Nós vamos ficar sem recursos naturais até 2015 e com a superpopulação haverá
uma depressão em todo o mundo que fará com que o crash de 1929 pareça brincadeira de
criança. Os ruandeses tiveram a resposta GENOCÍDIO (ênfase original). Apenas mate todo
mundo — funcionou. As pessoas que ficaram vão ficar bem.”
“Enquanto você está no exterior, você está constantemente à procura de atiradores, inimigos
e minas. Por muito tempo não andei na grama ou na terra; Fiquei na calçada. Você está
constantemente olhando ao seu redor e nunca baixa a guarda e até hoje ainda tenho problemas
com segurança e medo. Não confio em ninguém desde Ruanda e quero dizer em ninguém. Você
faz isso para sobreviver. Eu não tenho auto-estima. Você tem o poder de escolher quem vive e
quem morre no exterior – é um sentimento difícil de se conviver. Você tomou a decisão certa? Eu
tive muitos problemas com intimidade—
Sinto como se meu coração estivesse aberto. Eu sou um fracasso, então por que tentar. Eu falhei
em Ruanda, minha carreira, meu casamento, minha família, meu futuro. Não tenho futuro; nada
para viver, então por que continuar. Minha vida tem sido uma grande decepção.”
Como fica evidente na Declaração de Impacto de Edward, muitas das crenças e avaliações
negativas estavam relacionadas a ter testemunhado os efeitos do genocídio e outros atos horríveis
de assassinato, estupro, tortura e intimidação, bem como ter experimentado múltiplas situações de
risco de vida durante sua Implantações de manutenção da paz da ONU. Inúmeras sessões de terapia
cognitiva foram dedicadas à coleta de evidências, análise de custo-benefício e geração de perspectivas
alternativas sobre suas crenças negativas sobre si mesmo, seu futuro e o mundo. Edward tinha uma
crença inabalável de que havia fracassado em Ruanda e agora havia fracassado completamente na vida.
Ele acreditava que era uma decepção para si mesmo e para os outros. Ele estava convencido de que
sua vida não tinha sentido, ele não havia alcançado nada e que havia sido permanentemente
prejudicado por suas experiências relacionadas à guerra (isto é, um estado de derrota mental). Ele
acreditava que seu futuro era sombrio e continha apenas desilusão e miséria. Ele mantinha uma visão
particularmente cínica do mundo que estava condenado a ser dominado pelo mal, ganância e
exploração. Merecia a punição mais severa por sua maldade. Ele agora rejeitava suas crenças
religiosas anteriores em um Deus amoroso e atencioso. Ele desconfiava de todos porque acreditava
que as pessoas eram basicamente egoístas, indiferentes e desinteressadas pelos outros.
Nosso trabalho sobre duas das crenças negativas mais proeminentes de Edward, “Eu fui um
fracasso total na vida” e “Eu sou parcialmente culpado por não conseguir parar o genocídio”, ilustrará
a reestruturação cognitiva focada no trauma. Em ambos os casos, examinamos se essas crenças
eram declarações precisas da realidade, examinando evidências de que ele não conseguiu nada em
sua vida, especialmente sua carreira militar. Usamos um exercício de imagens para descobrir o que
ele poderia ter feito diferente como um soldado para impedir o genocídio e listamos todos os possíveis
contribuintes para o genocídio de Ruanda. Examinamos o custo pessoal associado a continuar
acreditando que ele era “um fracasso total” e que deveria ser responsabilizado pelo genocídio de
mulheres e crianças inocentes. Interpretações alternativas foram construídas como: “Embora agora
termine minha carreira militar com uma dispensa médica, ainda consegui muito mais do que jamais
sonhei ser possível.
quando me alistei” e “eu era impotente para evitar o genocídio; policiais com acesso a mais recursos e autoridade
do que eu não poderiam fazer nada para impedir isso, então não posso ser responsabilizado de forma alguma.”
Finalmente, Edward foi ensinado a ter uma perspectiva mais distante e distanciada de seus pensamentos e
crenças negativas. Ele aprendeu a combater as crenças emocionais negativas com alternativas mais baseadas na
realidade, e também aprendeu que era seguro deixar os pensamentos inúteis flutuarem através da consciência
porque não eram verdadeiros. Como resultado da reestruturação cognitiva, Edward experimentou uma melhora
em seu nível de depressão e eliminação quase completa da ideação suicida.

A identificação de pensamentos e crenças inúteis relacionadas ao trauma, sua causa e consequências nas
perspectivas sobre o eu, o mundo, o futuro e outras pessoas são obtidas por meio do questionamento
socrático e da descoberta guiada. Pedir aos clientes que escrevam uma Declaração de Impacto pode ser
útil para identificar o pensamento desadaptativo relacionado ao trauma, enquanto a coleta de evidências, a
análise de custo-benefício, a identificação de erros cognitivos, o teste de hipóteses empíricas e a geração
de interpretações alternativas são usadas para modificar avaliações e crenças negativas.
Exposição imaginária à memória do trauma
A modificação da memória de trauma por meio de repetida exposição imaginária, discussão verbal e
questionamento socrático é um componente importante da terapia cognitiva para TEPT que deve começar na
quinta ou sexta sessão. A maioria dos indivíduos com TEPT será muito relutante em se envolver em exposição
imaginária ao trauma porque acredita que isso piorará sua ansiedade e angústia e aumentará a frequência de
reexperiência dos sintomas. Também a exposição imaginária é completamente contrária ao senso comum,
segundo o qual evitar memórias dolorosas é a melhor maneira de reduzir a ansiedade e a angústia. Assim, a
exposição imaginária eficaz ao trauma deve começar com uma justificativa para o procedimento e a oportunidade
de abordar qualquer um dos equívocos do cliente sobre a exposição intencional ao trauma.
Foa e Rothbaum (1998) iniciam seu raciocínio reconhecendo que, embora os indivíduos que vivenciam
eventos traumáticos acreditem que evitar pensamentos ou memórias sobre o trauma é a melhor estratégia de
enfrentamento, na realidade nunca é bem-sucedida porque “não importa o quanto você tente empurrar afastando
os pensamentos sobre a agressão, a experiência volta para assombrá-lo através de pesadelos, flashbacks, fobias
e pensamentos e sentimentos angustiantes” (p. 159). Os autores explicam que o objetivo de reviver repetidamente
o trauma na imaginação é processar as memórias, ficar com as memórias até que a ansiedade e a angústia
associadas a elas diminuam. Eles afirmam que seu objetivo “é ajudá-lo a obter controle sobre as memórias em
vez de fazer com que as memórias o controlem” (p. 160). Além disso, o terapeuta cognitivo pode explicar que,
imaginando repetidamente o trauma e sondando as memórias por meio de discussões verbais extensas e
questionamentos na terapia, o cliente começará a pensar de forma diferente sobre o trauma. A memória se tornará
menos emocional, passando de uma memória “quente” para uma memória “ruim” (Smyth, 1999). Essa nova
maneira de lembrar o trauma reduzirá a frequência e a angústia dos sintomas de TEPT (por exemplo, pensamentos
intrusivos, imagens, lembranças do trauma, pesadelos, flashbacks).
Na terapia cognitiva, os clientes são solicitados a preencher uma Narrativa de Trauma como tarefa de
casa para a primeira fase da exposição imaginária. Os indivíduos escrevem um relato do pior incidente
traumático com o máximo de detalhes possível (ver Foa & Rothbaum, 1998; Resick, Monson, & Rizvi, 2008;
Shipherd et al., 2006; Taylor, 2006).
As seguintes instruções podem ser dadas para escrever a Narrativa do Trauma:
“Para começar nosso trabalho sobre suas memórias angustiantes do trauma, gostaria de passar um dever
de casa que pede que você escreva um relato do pior trauma que você experimentou. O relato deve ser
escrito no tempo presente, como se você estivesse vivenciando o trauma naquele momento. Por favor,
tente incluir o máximo de detalhes da experiência que você puder lembrar. Em particular, inclua todos os
pensamentos, sentimentos, sensações e respostas que você experimentou durante o trauma. Permita-se
experimentar plenamente as emoções do trauma. Se você chegar a um ponto difícil na narrativa em que
não consegue se lembrar com muita clareza ou tem dúvidas sobre a experiência, coloque um ponto de
interrogação (?). Espera-se que você ache esse exercício angustiante porque está revivendo os eventos
com os olhos da mente. Você deve trabalhar na conta por vários dias e provavelmente limitar-se a 30 a
45 minutos em cada ocasião. Se você tiver alguma dúvida sobre a tarefa de casa ou experimentar um
agravamento sustentado de seus sintomas ao longo de várias horas, entre em contato com meu escritório
imediatamente e aguarde mais instruções antes de retomar seu trabalho na narrativa. Não se preocupe
com a gramática, completude ou precisão de sua narrativa. Estaremos trabalhando nisso juntos na
próxima sessão. Neste ponto, gostaria que você fizesse o máximo que puder por conta própria para que
possamos começar sua Narrativa de Trauma.”
Na sessão seguinte, o cliente é solicitado a ler em voz alta a Narrativa do Trauma.

Os indivíduos são solicitados a avaliar seu nível de ansiedade / angústia em uma escala de 0 a 100 antes e
depois de ler a narrativa. O terapeuta pergunta sobre quaisquer pensamentos automáticos experimentados
durante a leitura da narrativa. É dada especial atenção aos pontos mais angustiantes do trauma (ou seja,
pontos quentes) e aos pensamentos automáticos ou avaliações associadas a eles (Ehlers, Clark, Hackmann,
McManus e Fennell, 2005). Após uma primeira leitura completa da narrativa sem interrupção, o cliente é
solicitado a ler o relato várias vezes. O terapeuta cognitivo pode interromper leituras sucessivas com
questionamentos socráticos destinados a esclarecer e elaborar detalhes sobre o relato e ajudar o cliente a
explorar plenamente os pensamentos e sentimentos associados. Se as classificações de ansiedade/angústia
diminuem ao longo de leituras repetidas da narrativa, isso deve ser observado como evidência empírica dos
benefícios positivos da exposição repetida. Além disso, quaisquer pensamentos ou crenças automáticos inúteis
associados à narrativa, especialmente avaliações que ocorrem durante os “pontos quentes” do trauma, são
tratados pela reestruturação cognitiva.
A Narrativa do Trauma pode ser usada como base para o desenvolvimento de um roteiro de trauma
imaginário que pode ser usado para exposição imaginária dentro e entre sessões. Uma fita de áudio do roteiro
pode ser feita e o cliente pode ser solicitado a se envolver em 45-60 minutos de exposição imaginária ao roteiro
todos os dias até que o sofrimento seja reduzido (Taylor, 2006).
O roteiro imaginal deve ser reescrito periodicamente para refletir novos detalhes e insights.
O Registro de Prática de Exposição (consulte o Apêndice 7.2) pode ser usado para registrar exposições
imaginárias entre sessões. Para uma discussão mais aprofundada sobre como implementar a exposição imaginária e
para solucionar vários problemas associados a esta intervenção, consulte o Capítulo 7, bem como
Foa e Rothbaum (1998) e Taylor (2006).
O componente de exposição imaginária da terapia cognitiva termina com a produção de uma
Narrativa de Trauma reformulada. Este segundo relato do trauma deve ser uma aproximação mais
próxima da experiência traumática real, incluindo informações contextuais importantes e aspectos
do trauma que podem ter sido esquecidos ou minimizados no relato original. Também deve
incorporar interpretações mais úteis do papel e das respostas do cliente durante o trauma. O
objetivo dessa narrativa reformulada não é “normalizar o trauma” (isso seria totalmente inapropriado
e insensível), mas sim ajudar o cliente a se lembrar da experiência traumática de uma forma que
traga novo significado e aceitação para que possa ser assimilada memória autobiográfica geral. A
produção de um relato mais elaborado do trauma, bem como a exposição repetida do imaginário,
desempenham um papel crítico na construção de uma memória do trauma mais integrada e
conceitualmente baseada.
Edward escreveu a seguinte Narrativa de Trauma que se tornou a base para o componente de
exposição imaginária de seu tratamento:
“Lembro-me de ir a um orfanato e fomos encarregados de fornecer suprimentos.

Um dia estou sentado almoçando e de repente me senti chocado; Senti algo me tocar e ao
meu lado está uma garotinha em um lindo vestido. Ela tem 5 anos. Ela está gravemente
queimada sem nariz ou dedos. Ela parece curiosa com o que estamos comendo. Depois de
superar meu choque inicial, me sinto mais composta e mostro a ela meu almoço. Ela adora os
pêssegos que dou a ela e depois me segue pelo resto do dia. As outras crianças tiram sarro
dela, mas ela ignora o assédio brutal. A garotinha e eu estamos em nosso próprio mundo
entregando suprimentos para o orfanato. Freqüentemente ela olha para mim e sorri. Pergunto
a uma das freiras o que aconteceu com ela e ela diz que a família da menina e toda a aldeia
foram assassinadas ou queimadas por soldados. Ela se escondeu debaixo da cama e viu tudo.
Contei à minha família sobre a garotinha e eles me enviaram brinquedos, biscoitos e algumas
roupas para dar a ela. Na semana seguinte, volto ao orfanato, mas ela se foi! Procuro por ela,
sentindo-me tensa, frenética, uma terrível sensação de mal-estar no estômago. Muitas crianças
estão desaparecidas. Eu pergunto a uma freira sobre as crianças e ela me diz que os soldados
ruandeses levaram todas as crianças que estavam doentes, danificadas ou mostravam sinais
de fraqueza. Eles foram hackeados vivos. Sinto uma raiva crescendo por dentro, fico toda
tensa e começo a tremer. Vejo um soldado ruandês de pé ao lado, rindo de mim enquanto falo
com a freira. A raiva é tão intensa que começo a gritar e xingar o soldado. Eu avanço em
direção a ele com minha faca, querendo desesperadamente matá-lo. Meus companheiros
soldados me seguram. Ele sabe que eu não posso machucá-lo e então ele continua rindo de
mim. Estou chorando, gritando com ele. Deus, eu quero matar aquele cara; Eu quero abrir a
garganta dele assim como ele massacrou a garotinha.”

Peça aos clientes para gerar uma Narrativa de Trauma que então se torna a base para a
repetida exposição imaginária ao pior trauma com o objetivo de refutar interpretações errôneas
sobre a periculosidade das memórias de trauma e reconstrução de uma memória de trauma
mais organizada e elaborada que pode ser integrada à memória autobiográfica geral .
Reestruturação Cognitiva Focada no Transtorno
Conforme observado anteriormente neste capítulo, muitos dos sintomas do TEPT são reações
comuns logo após o trauma. No entanto, se esses sintomas iniciais, como lembranças intrusivas,
flashbacks, pesadelos, raiva, falta de concentração, ansiedade, entorpecimento e similares,
forem interpretados negativamente como sinais de fraqueza, doença, distúrbio mental, perda de
controle e assim por diante. ao invés de uma parte normal do processo de recuperação, essas
avaliações podem contribuir para a persistência dos sintomas (Ehlers & Clark, 2000). Taylor
(2006) observou que as avaliações e crenças negativas focadas no transtorno se enquadram em
três categorias: (1) crenças sobre sintomas específicos de TEPT (por exemplo, “Ter flashbacks
frequentes significa que o TEPT está piorando”), (2) crenças sobre excitação- sintomas
relacionados (p. nunca vai conseguir nada porque o TEPT arruinou minha memória ou minha
capacidade de concentração”). Acrescentaríamos que as percepções dos clientes sobre como
outras pessoas os avaliam e respondem a eles por causa do trauma ou sofrimento de TEPT são
outro tipo importante de pensamento relacionado ao transtorno visado no tratamento.
Reestruturação cognitiva, teste de hipóteses empíricas, geração de interpretações

alternativas e desapego/aceitação consciente serão as intervenções primárias para modificar as
avaliações e crenças focadas no transtorno. O trabalho sobre essas crenças ocorrerá ao longo
da terapia cognitiva e pode se tornar particularmente evidente ao conduzir sessões de exposição
imaginal ou in vivo . Uma vez que uma crença específica do transtorno é identificada, o terapeuta
deve se concentrar em modificar essa crença antes de continuar com a exposição ou reconstrução
da memória do trauma. Se não forem controladas, as crenças negativas específicas do transtorno
interferirão no progresso do tratamento. Os seguintes formulários de avaliação podem ser
designados para Teste de Avaliações Ansiosas: Procurando por Evidências (Apêndice 6.2),
Formulário de Teste de Hipótese Empírica (Apêndice 6.5) ou Formulário de Reavaliação de
Sintomas (Apêndice 8.2).
Várias crenças e avaliações negativas relacionadas ao transtorno foram identificadas no
curso do tratamento de Edward. Por exemplo, ele acreditava que a ocorrência de imagens
repentinas e intrusivas de “a garotinha e o gorila em um uniforme RPA” significava que seu TEPT
estava piorando e que ele poderia eventualmente “enlouquecer” se não parasse as imagens.
A reestruturação cognitiva concentrou-se em reunir evidências pessoais de que as imagens
indesejadas realmente estavam associadas à deterioração e testar uma perspectiva alternativa
em que as imagens eram vistas como um aborrecimento em que a melhor resposta era a
aceitação benigna e a observação imparcial. Edward também acreditava que poderia ter um
ataque cardíaco se experimentasse palpitações cardíacas, tensão e tremores por causa da
ansiedade aumentada (ele estava recebendo tratamento médico para hipertensão e colesterol
elevado). A reestruturação cognitiva e a exposição in vivo a situações que provocam ansiedade
foram usadas para refutar as interpretações de ameaça de Edward sobre os sintomas ansiosos.
Edward também acreditava que não tinha mais nenhum valor pessoal por causa do TEPT (ou
seja, derrota mental) e que não poderia mais realizar nada que valesse a pena ou atingir qualquer
grau de satisfação na vida. Sua vida foi uma grande decepção por causa do TEPT. A
reestruturação cognitiva concentrou-se em (1) reavaliar seu valor pessoal com base em
conquistas passadas esquecidas, (2) corrigir o erro de supergeneralização associado ao trauma
e seus efeitos, (3) e desenvolver uma “perspectiva de gerenciamento” no TEPT (ou seja, “TEPT
é como o diabetes, as pessoas podem viver vidas produtivas e gratificantes se forem gerenciadas adequadame
O teste de hipótese empírica envolveu a coleta de evidências de que Edward poderia se envolver em atividades
específicas de prazer ou domínio (por exemplo, receber um amigo para jantar, jogar golfe com amigos) apesar
de apresentar sintomas de TEPT.

Pensamentos e crenças inúteis sobre o TEPT e seus sintomas são identificados e submetidos à
reestruturação cognitiva para ajudar os clientes a ver o TEPT como uma condição gerenciável na qual
a aceitação e a atenção plena desapegada podem ser o estilo de resposta ideal ao sintoma
ocorrência.
Exposição ao vivo
Fuga e evitação são respostas de enfrentamento mal-adaptativas comuns no TEPT, então in vivo
a exposição a situações que desencadeiam ansiedade e reexperiência relacionada ao TEPT e sintomas de
excitação é um foco importante na terapia cognitiva. O propósito da exposição prolongada ao TEPT e a
situações geradoras de ansiedade é (1) fornecer evidências não-confirmadoras de crenças negativas
relacionadas a traumas e transtornos; (2) reduzir os comportamentos de fuga, evitação e busca de segurança;
(3) aumentar a autoeficácia e a capacidade percebida para lidar com a situação; e (4) reduzir as respostas
emocionais negativas como a ansiedade. A exposição in vivo também pode envolver revisitar o local de um
evento traumático para ajudar na reconstrução de uma memória de trauma mais elaborada, de modo que as
lembranças intrusivas se tornem menos responsivas à recuperação orientada por pistas (Ehlers et al., 2005).
O Capítulo 7 fornece uma descrição detalhada de como conduzir a exposição in vivo . As etapas para a
implementação desse tipo de exposição no TEPT serão semelhantes ao procedimento em outros transtornos
de ansiedade, com a exceção de que as preocupações sobre a reexperiência dos sintomas durante os
exercícios de exposição podem exigir atenção adicional do terapeuta. Uma hierarquia de medo graduada deve
ser construída e as sessões de exposição geralmente começam com a assistência do terapeuta. A exposição
prolongada, repetida e diária continua com cada situação até que o cliente experimente um declínio clinicamente
significativo na ansiedade e reexperimente os sintomas. Para o terapeuta cognitivo, a exposição in vivo muitas
vezes oferece a oportunidade de modificar crenças e avaliações negativas relacionadas a traumas e
transtornos. Para uma descrição mais detalhada da exposição in vivo em PTSD, ver Foa e Rothbaum (1998) e
Taylor (2006).

A exposição graduada in vivo a situações evitadas que provocam ansiedade e reexperiência de
sintomas é um importante elemento terapêutico da terapia cognitiva do TEPT usado para fornecer
evidências discordantes de pensamentos e crenças mal adaptados, aumentar a capacidade de
enfrentamento percebida e reduzir a ansiedade induzida pela situação elevada.
Modificar Controle Cognitivo e Comportamental Desadaptado
A redução da busca de segurança cognitiva e comportamental mal-adaptativa e estratégias de enfrentamento

evitativas é outro objetivo importante da terapia cognitiva (Ehlers & Clark, 2000; Ehlers
et al., 2005). Primeiro, o terapeuta cognitivo deve determinar como o cliente tenta reduzir a ansiedade
ou reviver os sintomas. A Lista de Verificação de Respostas Comportamentais à Ansiedade (Apêndice
5.7) e a Lista de Verificação de Respostas Cognitivas à Ansiedade (Apêndice 5.9) do Capítulo 5
podem ser atribuídas para obter essas informações. Esses formulários devem ser expandidos para
incluir respostas a sintomas de reexperiência, bem como ansiedade para indivíduos com TEPT.
O próximo passo nesta fase do tratamento é educar o cliente sobre as consequências negativas
da resposta de enfrentamento mal-adaptativa. Embora as respostas de busca de segurança e
evitação possam levar a uma diminuição imediata da ansiedade ou ao término da reexperiência dos
sintomas, a longo prazo elas contribuem significativamente para a persistência do TEPT.
Dependência de álcool ou outras drogas para evitar pensamentos e sentimentos relacionados a
traumas, supressão intencional de pensamentos ou memórias intrusivas, evitação de situações que
provocam sintomas de TEPT e dependência de pistas de busca de segurança são todas estratégias
de evitação mal-adaptativas. A coleta de evidências e experimentos comportamentais podem ser
usados para demonstrar os efeitos adversos da evitação. Demonstrações dentro da sessão, como o
“efeito camelo para supressão de pensamentos” (ver Capítulo 11), também podem ser usadas para
destacar os efeitos negativos da evitação cognitiva. A prevenção de resposta é usada para reduzir
ou eliminar as respostas de fuga (ver Capítulo 7). Muitos indivíduos com TEPT têm abuso ou
dependência de substâncias que podem exigir encaminhamento para reabilitação e tratamento de vícios.
O passo final nesta fase do tratamento é ensinar os clientes a adotar uma atitude passiva, não
julgadora e de aceitação de seus episódios de ansiedade e intrusões relacionadas ao trauma. Muitas
vezes, isso envolve ensinar os indivíduos a se envolverem em uma resposta que é oposta à sua
resposta automática de evitação (Ehlers et al., 2005). Por exemplo, indivíduos com TEPT muitas
vezes tentam suprimir pensamentos ou memórias do trauma porque acreditam que essa é a melhor
maneira de reduzir a ansiedade. Como alternativa, o cliente é encorajado a permitir que as intrusões
do trauma entrem na consciência e a direcionar intencionalmente a atenção para a intrusão até que
ela desapareça naturalmente. A atenção prolongada à intrusão do trauma fornece evidências contra
a crença “se eu não parar de pensar no trauma, ficarei sobrecarregado de ansiedade” e também
ensina uma aceitação desapegada e consciente dos pensamentos e imagens que provocam
ansiedade.
Edward se envolveu em uma série de estratégias de evitação em um esforço para controlar sua
ansiedade e reviver os sintomas. Tornou-se severamente dependente do álcool para atenuar
pensamentos e sentimentos indesejados, evitou quaisquer situações ou estímulos que
desencadeassem lembranças de Ruanda e tentou desesperadamente suprimir imagens intrusivas da
“menina órfã”. Ele se juntou aos Alcoólicos Anônimos (AA) e completou um programa de reabilitação
de abuso de substâncias patrocinado pelos militares. Exercícios de exposição in vivo e imaginários
foram usados para reduzir a evitação cognitiva e comportamental de Edward de intrusões relacionadas
a traumas. Além disso, Edward praticou permitir (ou seja, aceitar) imagens e memórias intrusivas de
Ruanda para ocupar sua mente e prestar atenção a esses pensamentos até que eles decaíssem
naturalmente. Para sua surpresa, Edward descobriu que a frequência, a intensidade e a ansiedade
aumentada associadas às intrusões indesejadas diminuíram significativamente quando ele adotou
uma atitude mais benigna e de aceitação em relação aos pensamentos e imagens.
A preocupação e a ruminação são frequentemente evidentes no TEPT. Os indivíduos podem se

preocupar com as consequências negativas do TEPT crônico ou podem refletir sobre várias maneiras
pelas quais poderiam ter evitado o trauma. Muitas das intervenções para a preocupação generalizada
discutidas no Capítulo 10 podem ser aplicadas à preocupação manifestada no TEPT (por exemplo,
indução de preocupação, decatastrofização, adiamento de preocupação e expressão intencional, reestruturação

cognitiva de crenças de preocupação). Uma discussão mais aprofundada das abordagens de tratamento para
a preocupação com o TEPT pode ser encontrada em Taylor (2006) e Wells e Sembi (2004).

A eliminação de respostas cognitivas e comportamentais de evitação disfuncionais e sua substituição
por uma atitude de aceitação mais passiva de pensamentos e sentimentos indesejados é um componente
crítico da terapia cognitiva do TEPT.
Redução de Emoções (Suplementar)

Em alguns casos, pode ser necessário introduzir estratégias de redução de emoções para ajudar os indivíduos
com TEPT a lidar com níveis excepcionalmente altos de emoções angustiantes durante a vida diária ou quando
a ansiedade se torna intolerável durante a imaginação ou in vivo.
exposição (Taylor, 2006). Instrução sobre relaxamento muscular progressivo, relaxamento aplicado ou
retreinamento respiratório podem ser usados para reduzir a ansiedade (ver Capítulos 7 e 8).
Exercícios de aterramento, nos quais os indivíduos são ensinados a desviar sua atenção de seus pensamentos
e sentimentos para atender plenamente a estímulos específicos no mundo externo, são úteis para reduzir
estados dissociativos graves e flashbacks (ver Najavitis, 2002; Taylor, 2006). Os clientes são solicitados a
prestar atenção total ao mundo externo, descrevendo as propriedades dos objetos físicos, como os móveis de
uma sala, o clima lá fora, a sensação do chão contra seus pés e assim por diante. Um propósito do aterramento
é lembrar aos clientes que o ambiente atual é seguro, mesmo que sua percepção imaginada seja de ameaça.
De uma perspectiva cognitiva, o grounding pode ser usado como um “exercício de coleta de dados” para
desafiar as avaliações exageradas de ameaças do indivíduo associadas à reexperiência de sintomas.
Estratégias de redução de emoções não são parte integrante da terapia cognitiva para TEPT.
Uma desvantagem, discutida anteriormente no Capítulo 8, é que as estratégias de redução da ansiedade
podem assumir propriedades evitativas, o que é contraproducente para a terapia. Indivíduos com TEPT podem
se tornar dependentes dessas estratégias para evitar pensamentos e sentimentos indesejados. Por esse
motivo, deve-se ter cautela ao empregar estratégias de regulação emocional no TEPT. No nosso exemplo de
caso, Edward recebeu instruções sobre relaxamento muscular progressivo e se juntou a um grupo de ioga.
Ambas as intervenções tiveram um efeito duradouro mínimo na redução de sua ansiedade generalizada e
praticamente nenhum efeito em seus sintomas de reexperiência. Edward achou o grounding e a refocalização
da atenção (Wells & Sembi, 2004) úteis para lidar com dissociação e flashbacks.

Embora consideradas uma intervenção auxiliar na terapia cognitiva do TEPT, as estratégias de redução
de emoções são úteis para lidar com estados excessivamente altos de emoções angustiantes e
relutância em tolerar a ansiedade aumentada associada à exposição. No entanto, deve-se ter cautela,
pois a redução emocional pode se tornar uma estratégia de evitação que compromete a eficácia do
tratamento.
Eficácia da Terapia Cognitiva para TEPT
Nos últimos anos, o aumento do interesse pelo TEPT e seu tratamento levou a uma forte base empírica
para a terapia cognitiva e cognitivo-comportamental para o TEPT. Diretrizes de consenso de
especialistas para o tratamento de TEPT consideram a terapia cognitiva um dos tratamentos de
primeira linha mais eficazes para TEPT isoladamente ou em combinação com medicamentos (Foa,
Davidson e Frances, 1999). As diretrizes de tratamento emitidas pelo National Institute for Clinical
Excellence (NICE), que é patrocinado pelo British National Health System (NHS), recomendam terapia
cognitivo-comportamental focada no trauma ou dessensibilização e reprocessamento de movimentos
oculares como tratamentos preferenciais para PTSD (NICE , 2005). DeRubeis e Crits-Christoph (1998)
concluíram que a exposição sistemática a estímulos traumáticos era um tratamento eficaz
empiricamente apoiado para TEPT, enquanto Chambless et al. (1998) a consideraram uma intervenção
provavelmente eficaz. Mais recentemente, Harvey, Bryant e Tarrier (2003) concluíram em sua revisão
de estudos de resultados que a TCC era claramente um tratamento eficaz para uma série de traumas,
enquanto Hollon et al. (2006) revisaram estudos de resultados de TCC que demonstraram efeitos
duradouros do tratamento.
Um número suficiente de ensaios clínicos randomizados (ECRs) foi realizado para permitir meta-
análises da eficácia da terapia cognitiva isolada ou terapia cognitiva mais exposição focada no trauma
(TCC) no TEPT. Uma meta-análise bem conhecida realizada em 26 estudos de resultados revelou que
a exposição mais a reestruturação cognitiva produziu um tamanho médio de efeito pré versus pós-
tratamento de 1,66 e 70% dos que concluíram o tratamento não preenchiam mais os critérios
diagnósticos para TEPT no pós-tratamento em comparação com 39,3% dos pacientes recebendo uma
condição de terapia de suporte (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Wes ten, 2005). Não houve diferenças
significativas na eficácia entre exposição apenas, terapia cognitiva mais exposição e dessensibilização
e reprocessamento do movimento ocular (EMDR), embora essa conclusão tenha sido baseada em um
pequeno número de estudos de comparação.
O tratamento para PTSD relacionado ao combate teve o menor tamanho de efeito. Em uma meta-
análise mais recente de 38 ECRs, a TCC focada no trauma, que é mais parecida com o protocolo de
terapia cognitiva descrito neste capítulo, foi clinicamente superior à lista de espera e às condições
usuais de tratamento (Bisson et al., 2007). Além disso, a TCC tendeu a ter efeitos benéficos na
depressão e na ansiedade, bem como nos sintomas de TEPT, e tanto a TCC quanto o EMDR podem
ser ligeiramente mais eficazes do que o controle do estresse ou outras terapias, como apenas
medicamentos, embora não haja evidências de que a TCC tenha sido significativamente mais eficaz.
melhor que EMDR. Mais uma vez, ambos os tratamentos produziram resultados mais modestos com
PTSD relacionado ao combate.
Vários estudos mostraram que a terapia cognitiva focada no trauma ou TCC produz melhora
significativamente maior nas medidas de sintomas de TEPT, ansiedade generalizada, depressão e
comprometimento funcional do que o controle da lista de espera, o tratamento usual ou as condições
de relaxamento isolado. os ganhos são mantidos durante períodos de acompanhamento de 6, 9 ou 12
meses (por exemplo, Ehlers et al., 2005; Ehlers et al., 2003; Foa, Hembree, et al., 2005; Marks, Lovell,
Noshirvani , Livanou, & Thrasher, 1998; McDonagh et al., 2005; Mueser et al., 2008; Resick, Nishith,
Weaver, Astin, & Feuer, 2002). Em um acompanhamento de 5 anos, Tarrier e Sommerfield (2004)
descobriram que nenhum paciente que recebeu terapia cognitiva recaiu em um episódio completo de
TEPT, enquanto 29% do grupo apenas de exposição imaginária recaiu. Isso sugere que a terapia
cognitiva para TEPT pode ter efeitos mais duradouros do que apenas a exposição imaginária focada
no trauma. No entanto, a terapia cognitiva pode
ser menos eficaz quando o TEPT está associado a uma doença mental grave, como depressão
maior, transtorno bipolar ou esquizofrenia (Mueser et al., 2008).
A terapia cognitiva e a TCC foram comparadas com as condições de atenção placebo,
bem como com outras psicoterapias. A terapia cognitiva e/ou a exposição prolongada são
significativamente mais eficazes do que as condições de atenção placebo críveis, como o uso
de um livro de autoajuda de TCC (Ehlers et al., 2003), bem como o relaxamento muscular
progressivo (Marks et al., 1998), e aconselhamento de apoio (Bryant, Moulds, Guthrie, Dang e
Nixon, 2003; Foa, Rothbaum, Riggs e Murdock, 1991). No entanto, a terapia cognitiva não foi
significativamente mais eficaz do que a terapia centrada no presente (uma terapia de resolução
de problemas que se concentra no impacto da história do trauma no estilo de enfrentamento
atual) no tratamento de mulheres com TEPT devido ao abuso sexual na infância (McDonagh et al. , 2005).
Uma controvérsia particular na literatura de tratamento de TEPT é se o EMDR é um
tratamento eficaz, especialmente quando comparado à terapia cognitiva. Embora a maioria dos
estudos não tenha encontrado uma diferença significativa entre EMDR e exposição isolada ou
exposição combinada com reestruturação cognitiva ou treinamento de habilidades de
enfrentamento (por exemplo, Lee, Gavriel, Drummond, Richards e Greenwald, 2002; Power et
al., 2002), comparação mais recente descobriu que a exposição focada no trauma tendia a ser
mais eficaz e a produzir mudanças mais rápidas do que o EMDR, sendo este último tratamento
equivalente ao treinamento de relaxamento (Taylor et al., 2003). O pacote completo de tratamento
EMDR contém um forte foco no reprocessamento cognitivo de eventos traumáticos e na
reestruturação de pensamentos relacionados ao trauma. A dessensibilização do movimento
lateral dos olhos é o único ingrediente terapêutico que mais distingue a intervenção da terapia
cognitiva e, no entanto, os resultados são mistos sobre a eficácia desse ingrediente-chave do
EMDR (ver Resick, Monson e Rizvi, 2008, para discussão). Em sua meta-análise, Davidson e
Parker (2001) concluíram que o EMDR não era mais eficaz do que as terapias de exposição e
que os movimentos oculares ou outros movimentos alternados são desnecessários porque não apresentam be
Até que tais controvérsias sejam resolvidas, afirmamos que a literatura de resultados para
terapia cognitiva e TCC de TEPT é um pouco mais forte e mais consistente do que para
EMDR.
Numerosos estudos de desmantelamento da psicoterapia investigaram vários componentes
da terapia cognitiva para isolar sua eficácia. Em apoio a uma proposição básica do modelo
cognitivo, a terapia cognitiva produz reduções significativas nas medidas de cognição
relacionadas aos sintomas, o que sugere que a mudança nas avaliações e crenças relacionadas
ao trauma pode mediar a eficácia da terapia cognitiva para TEPT (por exemplo, Ehlers et al. .,
2005; Mueser et al., 2008). No entanto, Foa e Rauch (2004) descobriram que a exposição
prolongada também levou a reduções significativas nas cognições relacionadas ao trauma e a
adição de reestruturação cognitiva não aumentou a mudança nas cognições negativas. Outra
suposição importante da terapia cognitiva é que o foco nas experiências traumáticas que
causaram o TEPT é fundamental para alcançar uma redução significativa na gravidade do TEPT.
No entanto, uma comparação randomizada envolvendo 360 veteranos do Vietnã não conseguiu
encontrar uma diferença significativa entre a psicoterapia de grupo focada no trauma e a terapia
centrada no presente que evitou qualquer foco no trauma (Schnurr et al., 2003). Além disso, o
componente de reestruturação cognitiva da terapia de processamento cognitivo provou ser tão
eficaz quanto o protocolo de tratamento completo que incluía escrever sobre o trauma (Resick,
Galovski, et al., 2008). Não está claro a partir desses achados se um foco concertado no trauma
é necessário para a eficácia da terapia cognitiva para PTSD.
Dado que a reestruturação cognitiva e a exposição são os dois componentes primários da terapia
cognitiva para o TEPT, uma comparação de suas contribuições relativas é uma questão empírica
importante para entender a eficácia do tratamento. Estudos comparando exposição imaginal e situacional
focada no trauma versus TCC (exposição mais reestruturação cognitiva de avaliações e crenças de
trauma) descobriram que ambos os tratamentos são igualmente eficazes na redução da gravidade do
TEPT (Foa, Hembree et al., 2005; Foa & Rauch, 2004; Marks et al., 1998; Paunovic & Öst, 2001). Alguns
questionaram se a reestruturação cognitiva é necessária, uma vez que não parece aumentar a eficácia
do tratamento da exposição ao trauma. No entanto, em outros estudos, a terapia cognitiva sem exposição
sistemática ao trauma foi igualmente eficaz à exposição prolongada (Marks et al., 1998; Resick et al.,
2002; Tarrier et al., 1999), e em um caso a exposição imaginária mais a exposição cognitiva a
reestruturação foi superior apenas à exposição imaginária (Bryant, Moulds, Guthrie, et al., 2003).
Concluímos a partir desses estudos que a exposição e a reestruturação cognitiva são ingredientes
terapêuticos eficazes para o tratamento do TEPT, mas uma melhora clínica incremental da combinação
deles ainda não foi demonstrada.

A reestruturação cognitiva das avaliações e crenças relacionadas ao trauma, bem como a exposição
sistemática e repetida focada no trauma in vivo e imaginária, são ingredientes terapêuticos eficazes
da terapia cognitiva que produzem reduções significativas e duradouras nos sintomas de TEPT,
ansiedade generalizada e depressão, bem como melhora diária. funcional para TEPT crônico
causado por uma ampla gama de traumas.
Resumo e conclusão
O TEPT é um transtorno de ansiedade que ocorre em resposta a um estressor traumático e consiste em

sintomas de reexperiência relacionados ao trauma, evitação ou entorpecimento emocional e aumento da
excitação fisiológica. Tem um início rápido, com a maioria dos casos ocorrendo dentro de 1 mês após o
trauma, seguido por uma taxa de remissão acentuada de 40 a 60% em um período de 6 a 12 meses.
Reconhecendo que apenas uma minoria de indivíduos expostos ao trauma desenvolve TEPT, a
teoria cognitiva apresentada na Figura 12.1 propõe uma perspectiva de diátese-estresse na qual certas
crenças disfuncionais duradouras sobre vulnerabilidade e perigo pessoais interagem com características
particulares de uma experiência traumática para elevar o provável início de PTSD. Uma vez ultrapassado
o limiar para o início, os processos cognitivos nos níveis automáticos e elaborativos do processamento
de informações garantem a persistência dos sintomas de TEPT. No nível automático, a pessoa com TEPT
exibe prioridade seletiva de atenção para qualquer ameaça ou perigo relacionado ao trauma, tem uma
memória autobiográfica mal elaborada e fragmentada do trauma e recordação seletiva da experiência
traumática passada, que juntos reforçam crenças negativas. sobre si mesmo, mundo e futuro. No nível
elaborativo, ou estratégico, de processamento de informações, a pessoa com TEPT se engaja na
avaliação deliberada da ameaça do trauma e de suas consequências, bem como dos efeitos deletérios
dos sintomas de TEPT, e depende de vários fatores cognitivos e comportamentais.
estratégias de controle, como supressão de pensamentos, ruminação, evitação e segurança,

buscando extinguir sintomas de reexperiência e afetos negativos. Embora essas respostas de
enfrentamento mal adaptativas possam levar a uma sensação imediata de alívio, a longo prazo elas
contribuem para a persistência do transtorno, contribuindo para a ativação de esquemas desadaptativos
relacionados ao trauma e pensamentos, imagens e lembranças intrusivos associados ao trauma. .
Houve apoio de pesquisa bastante consistente de que o TEPT é caracterizado por (1)
codificação mal adaptativa e tendenciosa da experiência do trauma; (2) maior endosso de crenças
negativas sobre ameaça, vulnerabilidade e perigo para si mesmo, mundo, futuro e outras pessoas;
(3) um viés de atenção estratégico, mas não pré-consciente, para ameaça; (4) recordação explícita
aprimorada de informações relacionadas ao trauma, bem como uma memória de trauma mais
fragmentada e mal elaborada; (5) uma avaliação negativa explícita do trauma, suas consequências e
o impacto da revivência dos sintomas; (6) confiança em estratégias cognitivas de enfrentamento como
a supressão de pensamentos para reprimir pensamentos intrusivos indesejados, imagens ou memórias
de trauma; e (7) presença de comportamentos de evitação e busca de segurança. No entanto, uma
série de questões permanecem para uma investigação mais aprofundada. Muito do suporte para uma
base cognitiva para PTSD foi encontrado na fase elaborativa, com menos evidência de um viés nos
processos automáticos pré-conscientes. A maioria das pesquisas sobre crenças negativas, avaliações
e estratégias de enfrentamento baseou-se em questionários retrospectivos de autorrelato. Mais
estudos experimentais utilizando avaliação “on-line” de avaliações são claramente necessários. Mais
pesquisas também são necessárias para determinar se o viés de ameaça no TEPT é devido ao
processamento facilitado da ameaça, dificuldade com o desligamento da ameaça e/ou falha no processamento de d
Finalmente, mais pesquisas prospectivas são necessárias para determinar o papel mediador dessas
variáveis cognitivas na persistência do TEPT.
Os objetivos da terapia cognitiva para TEPT são (1) melhorar a memória do trauma para que
possa ser integrada a outras memórias autobiográficas; (2) desativar esquemas hipervalentes de
ameaça, perigo e vulnerabilidade; (3) aumentar a aceitação dos pensamentos, imagens e memórias
intrusivas do trauma; (4) eliminar estratégias cognitivas desadaptativas como supressão de
pensamentos e ruminação; e (5) reduzir a evitação de PTSD ou situações que provocam ansiedade e
a confiança em pistas de busca de segurança. Esses objetivos são alcançados pela psicoeducação
no modelo cognitivo, reestruturação cognitiva de avaliações e crenças negativas sobre o trauma e
suas consequências, bem como os efeitos adversos do TEPT, exposição in vivo a situações evitadas,
modificação de estratégias de controle cognitivo disfuncionais (por exemplo, supressão do pensamento)
e repetida exposição imaginária à memória do trauma. Vários ensaios clínicos randomizados
mostraram que a terapia cognitiva ou TCC tem eficácia imediata e duradoura no tratamento do TEPT.
Como resultado, a TCC agora é reconhecida como uma escolha de tratamento de primeira linha para
o transtorno e pode ser considerada um tratamento empiricamente suportado para TEPT.
Embora muitas questões fundamentais não tenham sido resolvidas sobre a etiologia, manutenção e
tratamento do TEPT, um tremendo progresso foi feito desde que o transtorno foi introduzido pela
primeira vez na nomenclatura diagnóstica em 1980.
554
De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
ePrática
por
David
A.
Clark
e
Aaron
T.
Beck.
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2010
por
The
Guilford
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A
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apêndice
éconcedida
aos
compradores
deste
livro
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para
uso
pessoal
(consulte
a
página
de
direitos
autorais
para
obter
detalhes). 3O
que
você
fez
para
se
livrar
do
pensamento,
imagem
ou
memória
intrusiva?
Quão
eficaz
foi? 2Em
poucas
palavras,
indique
o
que
foi
tão
angustiante
sobre
esse
pensamento
ou
memória
intrusiva
do
trauma
para
ti.
O
que
foi
tão
pessoalmente
significativo
sobre
a
experiência
intrusiva? Instruções:
Por
favor,
use
este
formulário
para
registrar
quaisquer
pensamentos,
imagens
ou
memórias
intrusivas
relacionadas
ao
trauma
e
suas
consequências
que
você
experimentou
na
última
semana.
Tente
preencher
o
formulário
na
mesma
época
em
que
você
voltou
a
sentir
os
sintomas
relacionados
ao
trauma
para Apêndice
12.1
1Indique
marcando
um
asterisco
(*)
ao
lado
de
cada
intrusão
que
ocorreu
como
um
“flashback”
seja,
uma
revivescência
momentânea
de
algum
aspecto
do
trauma). (ou aumentar
a
precisão
de
suas
observações. Nome:
Data,
Hora
e
Duração
da
Intrusão
Situações
ou
pistas
que
Acionou
a
intrusão
Pensamento,
Imagem
ou
Memória1 Descreva
brevemente
o
intrusivo
Formulário
de
automonitoramento
intrusão
de
trauma
Data:
de
Emoções
(0–
100)
Gravidade
da
Taxa
do
Associado
Etiqueta
e
Significado
Pessoal
para:
da
Intrusão2
Respostas
de
enfrentamento
e
Eficácia3
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De
Terapia
Cognitiva
de
Transtornos
de
Ansiedade:
Ciência
ePrática
por
David
A.
Clark
e
Aaron
T.
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autorais
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obter
detalhes). imagens
ou
memórias
relacionadas
ao
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esuas
consequências.
Tente
preencher
o
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na
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em
que
você
reviveu
Instruções:
Por
favor,
use
este
formulário
para
desafiar
pensamentos
e
crenças
inúteis
sobre
osignificado
pessoal
de
pensamentos
intrusivos,
sintomas
relacionados
ao
trauma,
a
fim
de
aumentar
a
eficácia
da
terapia. Apêndice
12.2
Nome:
Data
e
hora
Descreva
brevemente
o
intrusivo
Pensamento,
Imagem
ou
Memória
Formulário
de
Reestruturação
Cognitiva
para
Intrusões
de
Trauma
Associado Gravidade
de
Emoções e
Taxa
Etiqueta
(0–
100)
Data:
de
Avaliação
inicial
da
memória
ameaçadora,
perturbadora
voce?
O
que
o
torna
pessoalmente
significativo
ou
[O
que
torna
este
pensamento/
para
importante
para
você?]
Intrusão
para:
Pensamentos
e
Crenças
[Quais
são
as
evidências,
quais
são
as
consequências
dessa
avaliação,
estou
catastrofizando
Reavaliando
a
Inicial
sobre
a
Intrusão
a
intrusão?]
[O
que
émais
útil
maneira
de
pensar
em
alternativas
Mais
avaliação
útil
relacionada
a
traumas
intrusões?]
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Índice
Números de página seguidos de “f” ou “t” indicam figuras ou tabelas
Aceitação, definida, 223 Formulário de Interpretações Alternativas, 230

Terapia de aceitação e compromisso, 223-224 Mediação do
Transtorno de estresse agudo; veja também Critérios e processo cognitivo da amígdala de, 28
controvérsias sobre transtorno de estresse pós- resposta ao medo e, 19-21, 28
traumático, 495, 496t viés de memória em, 520-521 supressão Ansiedade
de pensamento em, 523 antecipatória, reestruturação na fobia social, 372-374,
372t apreensão e intolerância, no transtorno do
Hormônio adrenocorticotrófico, 22 pânico,
Esquemas afetivos, 45t, 46; veja também Esquemas; Esquemas 311
próprios diretrizes clínicas para, 5, 7–8
Agitação, avaliação defeituosa exagerada e esquema orientado intervenções cognitivas para (consulte Intervenções
a ameaças associado a, 145t cognitivas) modelo cognitivo de (consulte
Agorafobia Modelo cognitivo de ansiedade) vida diária e, 4
ausência de sinais de segurança e, 49 definindo, 4–6 na educação do cliente, 191
busca automática de segurança e, 85 versus depressão, 79–81
definidos, 283 processamento de
segurança inibido e, 38 com transtorno de
pânico, 276–277, 284–285, 288 exposição assistida por
parceiro, 244–245 Classificação do DSM-IV e, 8 cognição
Evitação agorafóbica, 283 disfuncional e, 6 provocadores de
Questionário de Cognições Agorafóbicas, 300, 306-307 eventos, 3–4 medo e, 4–10 orientação
futura de, 5 intensificados, na prevenção
Questionário de Pânico e Fobia Albany, 307–308 de resposta, preparando o cliente para,
Transtorno por uso de álcool, comorbidade com transtornos 253–254 funcionamento prejudicado e, 6–7 negativo interpretação
de ansiedade, 10 de no modelo cognitivo de ansiedade, 55t status empírico
Pensamento de tudo ou nada, definição e exemplos, 169 de, 75-79 base neurobiológica de, 19
Interpretações alternativas em
transtornos de ansiedade, 212t
em intervenções cognitivas, 210-211 em TOC,
477t, 481
611
612 Índice
Ansiedade (cont.) validação experimental de, 106 estudos

normal versus prospectivos de, 107 validação psicométrica
anormal, 6–9, 29, 52–54, 52t processamento de, 105 efeitos de tratamento em, 107
elaborativo secundário em, 53–54 visão geral de, 3–30
versus pânico, 279 persistência de, 7 difusão de, 29 prevalência Índice de Sensibilidade à Ansiedade, 105–106 na
de, 4 pesquisa sobre, teoria cognitiva e, 1 estímulo avaliação do transtorno do pânico, 311
hipersensibilidade e, 7 vulnerabilidade a (ver Vulnerabilidade) vulnerabilidade esquemática e, 117, 298–299
Situação que provoca ansiedade, naturalista; veja também exposições in
vivo que acompanham o cliente, 144
Formulário de Avaliação Ansiosa, 157, 228

Excitação ansiosa, fobia social e, 336
Ativação da ansiedade, inadequada Pensamentos ansiosos
explicação cognitiva para, 192, 193f consequências identificação de, em intervenções cognitivas, 197-200 falta de
de, 193 especificidade para, 80-81
Crenças de ansiedade; veja também Crenças; Esquemas; Inventário de pensamentos ansiosos, 411 para
Autoesquemas disfuncionais, 117-119 GAD, 416-417
Ansiedade, estado de, reavaliação elaborativa secundária e,
Transtornos de ansiedade; ver também distúrbios específicos 86-99
sintomas afetivos de, 16t intervenções comportamentais Relaxamento aplicado, protocolo de
para (consulte Intervenções comportamentais) sintomas tratamento 264-266 para, 265t
comportamentais de, 16t aspectos biológicos de, Avaliação de Preocupações Sociais, 364
16–22, 16t ilustrações de casos, 127, 157–160 (veja também Avaliações; ver também Avaliação de ameaça de
em distúrbios específicos) interpretações catastróficas, controle, no TOC, 461 reestruturação cognitiva
desejadas resultado e interpretação alternativa, 212t na infância defeituosa no TOC, 479-480 foco em, 182-184
e adolescência, 11 sintomas cognitivos de, 16t com modificação, 184-186 no TOC, 455-456, 455f, 457f,
depressão comórbida, 9–10 com uso de substâncias comórbidas, 10 465-466 de obsessões, 460- 461 versus obsessões,
consequências e desfecho, 14–15 diferenças culturais em, 478-479 traumas, 531-532
12–13, 14t
Formulário de automonitoramento de pensamentos apreensivos, 166

Excitação; veja excitação autônoma
Características principais do DSM-IV Avaliação e formulação de casos, 127–179; veja também em ilustração
de, 9t detecção precoce e tratamento de, 15 de caso de transtornos específicos, 157–160 avaliação de
alarmes falsos e, 7 formas de, 30 diferenças de reavaliação secundária em, 160 diagnóstico e avaliação de sintomas
gênero, 12 persistência e curso de, 13–14 em, 158–
sintomas fisiológicos de, 11, 16t prevalência de,
11–12 psicofisiologia de, 16-18 fatores de risco 159
para, 12 avaliação imediata da resposta ao medo em, 159-

160
metas de tratamento, 160

entrevistas de diagnóstico, 128–131 resumo
Agenda de entrevista de transtornos de ansiedade-IV para de referência rápida, 179 reavaliação
TAG, 415 para TOC, 469 para transtorno de pânico, secundária, 147–157 coping cognitivo e papel
306 para TEPT, 524 para fobia social, 361, 364 da preocupação, 152–157 modo construtivo, 151, 152t para
comportamento deliberado de busca de segurança , 149–151
avaliação de habilidades de enfrentamento em, 148–149
reavaliação de ameaças e, 157 análise situacional em, elementos
Gestão da ansiedade; ver também terapia cognitiva para distúrbios de, 140–141 medidas de sintomas em, 131–135
subespecíficos durante intervenções de exposição, 245–246
Neurose de ansiedade, limitações de prazo, 8 Inventário de Ansiedade de Beck, 131-132

Formulário de Reavaliação de Ansiedade, 175 Inventário de Depressão de Beck—II, 135
Sistema de redução de ansiedade, 50 Lista de Verificação de Cognições, 133
Sensibilidade à ansiedade, 104-108 Avaliação de humor diária, 134-135, 134f
modelo cognitivo e 108 especificidade Escala de Estresse e Ansiedade Depressiva, 132-133
diagnóstica de, 106-107 Escala de classificação de ansiedade de Hamilton, 132
Índice 613
Questionário de Preocupações Penn State, 134 situações provocantes, 140 em

Inventário de Ansiedade Traço-Estado, 133 fobia social, 336-337
guiado pela teoria, 128 três aspectos de, 129f Comportamento de evitação, teoria do condicionamento e, 23
Hierarquia de evitação, no TOC, 474
Estreitamento Transtorno de personalidade esquiva
da atenção, 65-66 foco no Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para fobia social
momento presente de, como antídoto para a preocupação, 437 340t e, 340–341
Questionário de Fixação de Atenção, 92
Processamento de segurança atencional, status empírico diminuído de,
65-68 B
Viés de ameaça de atenção
automaticidade de, Stroop modificado para avaliação, 60, 61f no Inventário de Ansiedade de Beck, 131-132
modelo cognitivo de ansiedade, detecção de sonda de Inventário de Depressão de Beck—II, 135
55t de, 62-64 avaliação de Stroop emocional de, 59-62, 61f status Evitação comportamental, 146
empírico de, 58-65 em GAD, 404-405, 409-410 gradiente para, 64, Mudança comportamental, direcionada, características de,
65f em PTSD, 513, 519-520 estado e ansiedade traço e, 60 256-258, 256t
avaliação de tarefa de identificação de estímulo de, 64 Fuga comportamental, 83-84
Experimentos comportamentais; veja também Exposições in vivo ,
Teoria da hipótese empírica na terapia
do TOC, 482-483 no tratamento do transtorno
do pânico, 318-319
Intervenções comportamentais, 234-272
Técnica de treinamento atencional, procedimento para, 217-219 perspectiva cognitiva sobre, 236-238
intervenções de exposição, 238-251 sensações
Treinamento de habituação de áudio, 250 corporais, 250-251 diretrizes gerais para,
Memória autobiográfica 239-246 imaginal, 247-250 propósito de,
PTSD e, 507 239t situacional (in vivo), 246-247 (consulte
elaboração de ameaças e, 90 também Exposições in vivo ) formulários
Processamento automático, 34–36, 35t na para, 268–272 importância de, 235–238 prescrição para, 237
avaliação de ameaças, 40 resumo de referência rápida para, 272 treinamento de
Pensamentos automáticos, 79; veja também pensamentos intrusivos, relaxamento em, 258–266
Avaliação da ameaça
inicial, na ativação do esquema, 141 em
transtornos de ansiedade específicos, 80t
Pensamentos automáticos relevantes para ameaças, 47–48
Automaticidade, no módulo do medo, 25 com relaxamento aplicado, 264–266 com
Excitação autônoma retreinamento respiratório, 266 com relaxamento
aumentado, 46-47 no muscular progressivo, 259–264 prevenção de resposta em,
TOC, 460 percebido, 251–258 com respostas alternativas de enfrentamento, 255 com
avaliando, 144-145 estratégias de “bloqueio”, 254 por cognições problemáticas
Percepção do sistema desafiadoras, 255 por identificação de enfrentamento mal
autônomo de perigo e, 33 respostas de, adaptativo /neutralização,
17-18
Terapia 252
cognitiva de autonomia e, 43 preparando o cliente para ansiedade elevada, 253-254

definidos, 42-43 determinando fornecendo justificativa, 252-253 automonitoramento
interesses vitais individuais em, 43 de, 237 resumo e conclusão, 266-267

PTSD e, 509
ameaças a, 43t
Evitação, 83-84; ver também Esquiva cognitiva na terapia de Observação comportamental, na avaliação da resposta ao
aceitação e compromisso, 224 em transtorno de estresse agudo, medo, 136
496t comportamental, 146 desvantagens de, 194 disfuncional, Ensaio comportamental, 257-258
190 ataques de pânico e, 279 em transtorno de pânico, avaliação Lista de Verificação de Respostas Comportamentais à Ansiedade, 171–
de, 311-312 em PTSD, 493, 494t, 516 , 524, 535 papel de, 172, 311, 368
193-194 Esquemas comportamentais, 45, 45t; veja também Esquemas;
Esquemas próprios
Teorias comportamentais, 23-26

teorias de condicionamento, 23-25
módulo de medo, 25-26
614 Índice
Crenças; veja também Esquemas; Auto-esquemas sobre transtorno do pânico, 314-315

sobre mudanças fisiológicas, 291-292 foco sobre TEPT, 537-540, 537t sobre fobia
tendencioso, 182-184 modificando, 184-186 mal- social, 370-372 em intervenções
adaptativo no TOC, 459t, 463-465, 476, 481, 484 cognitivas, 190-197 sobre o papel da evitação e
busca de segurança, 193-194 definindo ansiedade e medo
em, 191-197 cumprimento do dever de casa em,
198-200 métodos de, 196-197 estratégias de não terapia

PTSD e, 508, 518-519 e e, 196 elementos primários de, 190-191, meta de
vulnerabilidade ao PTSD, 509-512, 511t-512t modificando, em tratamento de 191t em, 195 estratégias de tratamento em,
TOC, 477t pré-trauma, em PTSD, 528-529, 529t trauma, 531-532 195-196
Ácido benzodiazepínico-gama-aminobutírico, 21-22

Bergman, Ingrid, 101 Escala de PTSD administrada pelo clínico (CAPS), 525-526
Biblioterapia, 197
Estratégias de “bloqueio”, na prevenção de resposta, 254 Cognição na
Exposições de sensações corporais, 250-251 terapia de aceitação e compromisso versus terapia cognitiva,
Sensações corporais em transtornos de pânico 224 concomitantes biológicos na ansiedade, 22t caso
má interpretação catastrófica de, 293, 295 hipervigilância para, 26–29 consciente, na alteração da resposta ao medo,
de, 278, 297 27–28 na aquisição do medo, 27 medidas de, no TEPT, 527–
Questionário de Interpretação de Sensações Corporais, 300– 528 efeitos mediadores de, 31 na mediação da ativação da
301 amígdala, 28 pré-consciente versus consciente, 27 problemáticos
Questionário de sensações corporais, 296, 307 (ver também Pensamentos automáticos; Pensamentos intrusivos)
Exercício de retenção da respiração, para transtorno do pânico, 315-316, desafiadores, 255 papel na ansiedade, 30
317t
Dificuldades respiratórias, avaliações e esquemas orientados para

ameaças associados a, 145t
Retreinamento respiratório, 266
estado atual de, 323 em
transtorno do pânico, protocolo
322-323 para, 324t Lista de Verificação de Cognições, 133
Avaliação cognitiva e formulação de casos, formulários para, 162-179
C Esquiva cognitiva, 146 como

reação defensiva automática, 84-85 em exposições
“Efeito camelo”, 477–478 imaginais versus in vivo , 249
Questionário de Cognições Catastróficas, 298 Modificação de viés cognitivo, 119-120
Interpretação errônea catastrófica, na avaliação do transtorno do Formulação cognitiva de casos, 157-160 formulário
pânico de, 310-311 reestruturação cognitiva de, 317-318 críticas para diagramação, 176
de, 302-303 suporte empírico para, 300-302 Estratégias compensatórias cognitivas, prejudiciais no modelo
cognitivo de ansiedade, 56t status empírico de, 92-99
Definição e exemplos Coping cognitivo

de catastrofização, 169 em GAD, 411– preocupação excessiva e, 152–154
412 em ataques de pânico, 278–279, estratégias para, 154–157
292–293 como erro de processamento, 47 em Desfusão cognitiva, definida, 223
PTSD, 532 comportamento de busca de Erros cognitivos
segurança e, 66 depressivos, 74-75 com
viés de ameaça no
Dor no peito, avaliação defeituosa exagerada e esquema orientado a modelo cognitivo de ansiedade, 55t status
ameaças associado a, 145t empírico de, 72-75
Inventário Obsessivo Compulsivo Clark-Beck, 470–471 Fatores cognitivos, na resposta ao medo, 18–21
Condicionamento clássico, em resposta ao medo, 34-35 Intervenções cognitivas, 180-233; ver também terapia cognitiva em
Teoria do condicionamento clássico, 23-24 ilustrações de casos de transtornos específicos, 180–181
Claustrofobia, hipersensibilidade à sensação corporal e, 297 formulários para, 227–233 objetivos de, 181–190 abordagem
adaptativa à segurança, 189–190 com foco em avaliações e crenças,
Educação do cliente 182–184
sobre GAD, 424-426 sobre
TOC, 476-477, 477t
Índice 615
modificando ameaças tendenciosas, vulnerabilidade, Primazia cognitiva, 36t, 41

avaliações de segurança e crenças, 184–186 Erros de processamento cognitivo, 47, 147 no
normalizando medo e ansiedade, 186–187 mudando o medo, 20-21 no TOC, 459-460
foco da ameaça, 182 fortalecendo a eficácia pessoal, 187–
189 Lista de Verificação de Respostas Cognitivas à Ansiedade, 155,
resumo de referência rápida de, 232–233 174, 311, 368, 422
estratégias para, 190–217 reestruturação Reestruturação cognitiva da
cognitiva, 200–209 educar cliente, 190–197 ansiedade antecipatória, 372-374, 372t de má
teste de hipóteses empíricas, 211–217 gerar interpretação catastrófica, no transtorno do pânico, 317-318 em
explicações alternativas, 210–211 identificar intervenções cognitivas, 200-209 com análise de custo-
erros de pensamento, 209–210 auto-avaliação benefício, 205-207 descatastrofizando em, 207-209 focado no
monitoramento e identificação de pensamentos ansiosos, transtorno, em TEPT , 546–547 teste de hipóteses empíricas em,
197-200 estratégias em desenvolvimento, 217-225 211–217 com coleta de evidências, 201–205 durante intervenções
de exposição, 245 gerando explicações alternativas em, 210–211
identificando erros de pensamento em, 209–210 de intolerância
técnica de treinamento atencional, 217-219 de crenças de incerteza em GAD, 435 -436 de crenças
reprocessamento imaginal e escrita expressiva, metacognitivas sobre preocupação, 434 em terapia de TOC, 477t,
221-222 479-481 em PTSD, 537t em fobia social, 372-374, 372t, 375t-376t,
intervenção metacognitiva, 219-221 atenção 376-378 focado em trauma, em PTSD, 540-543
plena, aceitação e compromisso em, 222-225
Questionário de Intrusões Cognitivas, 411

Mediação cognitiva, na manutenção da ansiedade, 25
Modelo cognitivo de ansiedade, 31-57, 32f
ativando situações, eventos e estímulos, 42-43, 43t sensibilidade
à ansiedade e, 108 processamento automático e estratégico em,
34-36, 35t pensamentos automáticos relevantes para ameaças,
47-48 central princípios de, 36–42, 36t erros de processamento Autoconsciência cognitiva, no TOC, 465-466
cognitivo em, 47 modo construtivo pensando, 50 avaliação de Especificidade cognitiva, em subtipos de transtorno de ansiedade,
recursos de enfrentamento em, 48–49 respostas inibitórias 81-82
defensivas em, 47 descrição de, 42–51 status empírico, 58–100 Estratégias cognitivas, mal-adaptativas, em PTSD, 522-523
de viés de ameaça de atenção , 58-65 de estratégias
compensatórias cognitivas prejudiciais, Teoria cognitiva, pesquisa de ansiedade e, 1
Terapia cognitiva, para transtornos específicos, 273; ver
também distúrbios específicos
Terapia cognitiva da ansiedade, 125
avaliação e formulação de caso em, 127-170 (ver também
92-99 Avaliação e formulação de caso)
de processamento de segurança atencional diminuído, Gatilhos cognitivos na
65-68 de cognições de ameaças específicas de avaliação da ativação do medo, 138t, 139 perguntas
transtorno elevado, 79-82 de avaliações exageradas de da entrevista para avaliação, 138t
ameaças, 68-72 de elaboração facilitada de ameaças, Vulnerabilidade cognitiva; veja Vulnerabilidade
86-91 excitação autonômica aumentada, 46-47 Modelo de vulnerabilidade cognitiva de ansiedade, 111-122, 113f
vulnerabilidade aumentada em , 32–34 hipóteses de, 54, crenças duradouras relacionadas a ameaças e,
55t–56t de estratégias defensivas ineficazes, 82–85 de 116-122 e senso elevado de vulnerabilidade pessoal, 113-115
elaboração de segurança inibida, 91–92 de interpretação
negativa da ansiedade, 75–79 modo de orientação e, 44
visão geral de, 32–36 ameaça primária ativação do modo Esquemas cognitivo-conceituais, 45, 45t
em, 44-46, 45t busca por dicas de segurança, 49 resumo Erros e preconceitos comuns na ansiedade, 373
e conclusão, 54, 56-57 reavaliação de ameaça, 51 de erros Folheto “Reações comuns ao assalto”, 538
cognitivos com viés de ameaça, 72-75 início de Comorbidade; ver também em doenças específicas
preocupação, 50-51 resumo e conclusão , 99–100 diagnóstico versus prognóstico, 8
Estratégias compensatórias, estado cognitivo prejudicial,
empírico de, 92-99
Compulsões; veja também características do transtorno obsessivo-
compulsivo de, 473t
Respostas compulsivas, 146
Teorias de condicionamento, 23-25
Modo construtivo, ativação de, 151, 152t
616 Índice
Modo de pensamento construtivo, 50 comorbidade de, 8 com

ansiedade normal e, 53 transtornos de ansiedade, 9-10 com
Treinamento construtivo de resolução de problemas, em GAD, TAG, 391-392, 398, 402 com TOC,
436 453-454 com transtorno do pânico,
Controle 284-285 com TEPT, 505-506 com fobia
no TOC social, 344 diminuição do controle pessoal
avaliação falha de, 461 formas e, 110 desesperança em, 79-80 eventos
de, 462 necessidade de, 463-465, de vida e, 111
466-467, 475, 480 falta percebida de, 467-468 em
ataques de pânico, falta percebida de, 279 em PTSD,
necessidade de, 515 Escala de Estresse e Ansiedade Depressiva, 132-133
Dessensibilização sistemática, 259
Habilidades de enfrentamento, avaliação de, 148-149 Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais
Estratégias de enfrentamento; veja também Enfrentamento cognitivo Distúrbios (DSM-IV-TR); veja também em transtornos
ativação de, 151, 152t específicos classificação de ansiedade em, 8
alternativa, em desenvolvimento, 255
avaliação de, 37–38, 48–49 ansiedade Entrevistas de diagnóstico, 128-131
normal e, 53 mal-adaptativo, Diagrama de Conceitualização de Caso Cognitivo de
identificação, 252 em PTSD, 533 Ansiedade, 176-178
prevenção de resposta e, 251–258 Modelos de diátese-estresse, vulnerabilidade e, 110-111
Perspectiva de diátese-estresse, em modelo cognitivo, 42
Regiões corticais, ordem superior, resposta ao medo e, 28-29 Mudança comportamental direcionada, características de,
256-258, 256t
Hormônio liberador de corticotropina, 22 Cognições de ameaças específicas do transtorno, status
Análise de custo-benefício empírico elevado de, 79-82
em TOC, 480 Dissociação, em PTSD, 515, 522-523, 535
procedimentos para, 205-207 Hipótese de dissociação, para transtorno do pânico, 304-305
em PTSD, 541 em fobia social, Sintomas dissociativos em
373 transtorno de estresse agudo, 495, 496t em
Formulário de análise de custo-benefício, 229 PTSD, 494t
Fatores culturais Detecção de sonda de
em transtornos de ansiedade, 12-13, 14t ponto de viés de ameaça de atenção, 62–
em fobia social, 342 64 visual, 62–63
DSM-IV-TR; ver Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-IV-TR); sob distúrbios específicos
D
Classificações diárias de ansiedade e registro de situação, 162

Avaliação de humor diária, 134-135, 134f E
Registro Diário de Obsessões Primárias, 473, 488
Formulário de automonitoramento diário de ansiedade social, 364, Processos elaborativos, secundários, 48 no
366 transtorno do pânico, 294-295
Perigo; veja também Ameaça; Avaliação de ameaças; Resposta de Processamento elaborado de presente no
alarme de elaboração de ameaça para, 33 percepções tratamento GAD, 436-437 em PTSD,
de, 34 514-516
EMDR; veja Dessensibilização e reprocessamento do
Debate, terapeuta-cliente, evitando, 182 movimento ocular
Descatastrofizando Atenuação da emoção, no tratamento de TEPT, 549
em GAD, 429-431 em Supressão de emoções, 96, 98-99
fobia social, 373 Definição e exemplos de
Memória declarativa, resposta ao medo e, 20-21 raciocínio emocional, 169 na
Respostas inibitórias defensivas, 47 interpretação negativa da ansiedade, 75-76
Respostas defensivas, avaliação de, 146-147 Tarefa de Stroop emocional, para avaliar o viés de atenção na
Estratégias defensivas, ineficazes ansiedade, 59-62, 61f
no modelo cognitivo de ansiedade, 55t status Testes de hipóteses empíricos, 211-217; Veja também
empírico de, 82-85 Intervenções comportamentais
Ansiedade de entram em cena, 213-217

depressão versus, 79-81 Experimentos empíricos de teste de hipóteses, no tratamento do
erros cognitivos em, 74-75 transtorno do pânico, 318-319
Índice 617
Formulário de Teste de Hipótese Empírica, 231, 247 F

Encapsulamento, no módulo do medo, 25–26
Gatilhos ambientais; veja também Gatilhos Desmaio, 146
na avaliação da ativação do medo, 137, 138t no modelo Alarmes falsos, 7
cognitivo, 42-43 Valor
Escape, controlado, versus resistência, 243-244 adaptativo do medo de, 192
Comportamento de fuga, 146; veja também Evitação definindo, na educação do cliente, 191
desvantagens de, 194 normalizando, 186-187
Etnia; veja também Fatores culturais Aquisição de medo, processos cognitivos em, 27
GAD e, 395-396 Ativação do medo, avaliação e formulação de casos de, 135–147
PTSD e, 503 observação comportamental, 136 erros de processamento
Formulário de coleta de cognitivo, 147 primeiros pensamentos/imagens apreensivos, 141–
evidências para, 228 144 respostas inibitórias imediatas, 146–147 excitação autonômica
em TOC, 480 em percebida, 144–145 primário perguntas em, 136 análise situacional
terapia de transtorno de pânico, 318 em, 137-141
procedimentos e ilustração de caso, 201–205 em
PTSD, 540–541 em fobia social, 373
Raciocínio ex-consequentia, na interpretação negativa da ansiedade, Roteiro de imagens de medo, 249–250

75-76 Memórias de medo, intervenções de exposição e, 238
Função executiva, resposta ao medo e, 21 Módulo de medo, 25-26
Lista de Verificação de Sensações Físicas Expandidas, 167–168 definição e características, 25-26
Expectativas, relacionadas a ameaças, 88 Escala de Avaliação de Medo de Negativo, 363
Viés de memória explícito, elaboração de ameaças e, 88-90 O papel da
Exposição, espontânea, perguntas clínicas sobre, 152t resposta ao medo da amígdala
Prevenção de exposição e resposta, para TOC, ensaios de controle em, 19-21 versus ansiedade, 5-6
de, 484-486 ansiedade e, 4-10 na teoria do
Hierarquia de exposição, na fobia social, 241t condicionamento clássico, 23 diretrizes
Formulário de Hierarquia de Exposição, 268 clínicas para, 5, 7-8 como avaliação cognitiva,
Intervenções de exposição, 238–251; ver também In vivo 5 processos cognitivos conscientes em
exposições alteração de, 27- 28 processamento cognitivo consciente
gerenciamento da ansiedade durante, 245-246 em, 20–21 definição, 4–6 cognição disfuncional e
atenção versus distração, 243 colaboração e 6 regiões corticais de ordem superior e, 28–29 formulação
controle orientado para o cliente, 244 fuga controlada versus de caso imediata (ver também ativação do modo de ameaça)
resistência, 243-244 inundação/repentina, em imaginação para, 135–147, 157–160 hipóteses relativas a , 58–72
versus in vivo reavaliação secundária de, 160 metas de tratamento para,
intervenções, 248–249 160 funcionamento prejudicado e, 6–7
frequência e duração de, 242–243 graduadas
versus intensas, 241 diretrizes para, 239–246
imaginais, 238–239 intensivas, concentradas,
para transtorno do pânico, 242 internas, 238–
239 naturais versus terapêuticas, 239, 240t avaliação
pós-exposição, 247 propósito de, 239t recomendações A via dupla de LeDoux de, 19, 20f base
para aumentar a eficácia de, 243 sinais de segurança e exposição neurobiológica de, 19 visão não cognitiva de,
assistida por parceiro, 244-245 dentro das sessões versus entre 26-27 não especificidade da ativação da
sessões, 240 situacionais, 238-239 implicações terapêuticas de, amígdala e, 28 normal versus anormal, 6-9 hipersensibilidade
238 tipos de, 238 -239 in vivo (consulte Exposições in vivo) a estímulos e 7 memória de trabalho/declarativa e, 20-21
Resposta “luta ou fuga”, 192

Primeira avaliação de pensamentos/imagens
apreensivas de, 141–144 métodos para
acessar, 142–143
Comportamento de voo, 146
Registro de Prática de Exposição, 269 Exposições a inundações, em imaginação versus in vivo
Escrita expressiva, 221-222 intervenções, 248-249
Contato com os olhos, evitar, 146 Congelando, 146
Dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular, para Comprometimento funcional, em PTSD, 493, 494t, 504-505
PTSD, 550-551
618 Índice
G Critérios diagnósticos do DSM-IV para, 389, 390t, 392 crenças

disfuncionais e, 118–119 avaliação emocional de Stroop, 59
GAD; Veja Transtorno de ansiedade generalizada epidemiologia e características clínicas, 395–399 script de
Gandhi, Mahatma, 388 imagens de medo no tratamento de, 249–250 primeiros
pensamentos/imagens apreensivas e, 141 foco de interpretação
Transtornos de ansiedade de gênero e, 12 de ansiedade negativa em, 76t gênero/etnia e, 395-396 fatores
GAD e, 395-396 genéticos em, 18 desesperança em, 79-80 reprocessamento
PTSD e, 503 fobia imaginal no tratamento de, 221-222 viés de memória implícita
social e, 342 prevalência de em, 70-71 intervenção metacognitiva para, 219 diferenças de
trauma e, 498 início e idade em, 396 personalidade e eventos de vida e, 398–
Distúrbio de ansiedade generalizada; veja também Preocupação 399 prevalência de, 395 capacidade de resolução de problemas
terapia de aceitação e compromisso para, 224-225 relaxamento e, 414–415 esquemas em, 423–424 ativação esquemática em,
aplicado no tratamento de, 265 pensamentos automáticos, 80t 402–404, 403t com fobia social, 344 ameaça foco em, 182
problemas de fronteira, 392 casos de ilustração, 388-389 probabilidade de ameaça, gravidade, vulnerabilidade e segurança
interpretações catastróficas, resultado desejado e interpretação
alternativa, 212t desafiando a vulnerabilidade percebida, 188 –189
avaliação cognitiva e formulação de caso para conceituação de
caso em, 418–424, 418f diagnóstico e medida de sintomas
em, 415–417 modelo cognitivo de, 399–406, 400f viés de ameaça
de atenção e, 404 fase de processamento automático de, 402–405
elaborativo fase de processamento de, 405-406 status empírico
de, 406-415 fase evocativa de, 401-402 caracterização de
esquemas, 402-404, 403t viés de interpretação de ameaça e, estimativas em, 185t
404-405 terapia cognitiva de, 388-445 avaliação e formulação de como busca malsucedida por segurança, 414
caso em, 415-424 reestruturação cognitiva em, 428-429 preocupação com preocupação, 76–77
reestruturação cognitiva de crenças metacognitivas em, 434 preocupação e, 93, 393–395
componentes de, 425t treinamento construtivo de resolução de Questionário de Transtorno de Ansiedade Generalizada-IV,
problemas em, 436 descrição de, 424-438 considerações 415-416
diagnósticas em, 3 89–392 diferenciando preocupação produtiva Fatores genéticos, 17-21 na
versus improdutiva em, 427–428, 427t fase de educação de, 424– fobia social, 345-346 na
426 eficácia de, 438–440 processo elaborativo de presente em, 436– vulnerabilidade à ansiedade, 103, 122
437 formas para, 442–445 metas para, 425t treinamento de Objetivos, pessoal
relaxamento em , 437–438 expressão repetida de preocupação GAD e, 419-420 e
em, 431–432 inoculação de risco e incerteza em, 435–436 preocupação em GAD, 410
processamento de dicas de segurança em, 432–433 Exposição graduada in vivo , para transtorno de pânico, 319-320
resumo e conclusão, 440–441 indução de preocupação e
descatastrofização em, 429–431 comorbidade de, 397– 398 Culpa, em PTSD, 497
Escala de classificação de ansiedade de Hamilton, 132

Programa de Pesquisa de Ansiedade Harvard-Brown, 397
Hayes, Steven, 223
Palpitações cardíacas, avaliação defeituosa exagerada e esquema
orientado a ameaças associado a, 145t
Desamparo, intensificado, 36t, 37-38

Sistema hipocampal, resposta ao medo e, 20-21
Tarefas de casa, in vivo, 258; ver também In vivo
exposições
Cumprimento do dever de casa, em intervenções cognitivas, 198-200
Homophones, apresentação auditiva de, para avaliar interpretações

com depressão, 391–392 com tendenciosas de ameaça, 86-87
TEPT, 505–506 análise de custo- Desesperança, na depressão versus TAG, 79-80
benefício no tratamento de, 206–207 curso e comprometimento, Hughes, Howard, 446
397 como enigma diagnóstico, 390–392 Hipersensibilidade
estímulo interoceptivo (consulte Hipersensibilidade interoceptiva),
Recursos principais do DSM-IV de, 9 7
Índice 619
Exercício de hiperventilação, para transtorno do pânico, Perguntas da entrevista

315-316, 317t, 322 para acessar os primeiros pensamentos/imagens apreensivas,
Teoria da hipervigilância da ansiedade, 112 142
Teste de hipóteses, empírico, formulário 211-217 para avaliar gatilhos situacionais, 138t para
para, 231 etapas, 213-217 identificar cognições de busca de segurança, 150
Entrevistas, diagnóstico, 128-131
Intolerância à incerteza no GAD,
403, 403t, 407-409, 435-436 no OCD, 461, 463-465,
EU 475, 479-480
Escala de Intolerância à Incerteza, 407-408 para GAD,
Formulário de Identificação de Erros de Pensamento Ansioso, 311, 373 417
Imagens, para determinar os primeiros pensamentos apreensivos, Introversão e vulnerabilidade à ansiedade, 103
143-144 Pensamentos intrusivos; ver também Intrusões de pensamento
Exposições imaginárias, 247-250 no GAD, 401–402, 406–407 no TOC, 455–456, 455f, 460–
treinamento de habituação de áudio, 250 461, 463 experiência normalizadora de, 477 em PTSD,
scripts de imagens de medo, 249-250 para relacionado a trauma, 521–522
memória de trauma, em PTSD, 543-545 versus
exposição in vivo, 248 Inibição involuntária, na fobia social, 336-337, 367-368
Reprocessamento imaginário, 221-222
Imobilidade
em resposta à ameaça, 33, 82-83 tônica,
146 J
Impacto da Escala de Eventos, 526
Declaração de Impacto, em PTSD, 540-542 Jacobson, Edmundo, 259-260
Teste de Associação Implícita, para avaliação automática Tirando conclusões precipitadas, definições e exemplos, 169
avaliação de ameaças, 71-72
Viés de memória implícita, 88-89
tarefas de decisão lexical para avaliação, 70 K
tarefas de identificação de estímulos preparadas para avaliação,
70-71 tarefas de conclusão de palavras para avaliação, Kabat-Zinn, Jon, 223
69-70
Tarefas de memória implícita, para avaliar a avaliação automática de
ameaças, 69 eu
Exposições in vivo , 246-247; veja também intervenções de

exposição versus exposição imaginária, 248 para O caminho duplo de LeDoux, 19, 20f no
transtorno do pânico, 238 graduadas, 319–320 no tratamento módulo de medo, 26
de TEPT, 537t, 547 Tarefas de decisão lexical, para avaliar a memória implícita,
70
Eventos de vida, estressantes; veja também Trauma, em PTSD;
Exercícios de indução, para determinar os primeiros pensamentos Ansiedade de exposição
apreensivos, 144 ao trauma e, 110-111
Processamento de informações, definido, 33-34 vulnerabilidade à ansiedade e, 122
Inibição, involuntária, na fobia social, 336-337, 367-368 GAD e, 398-399
TOC e, 452
Respostas inibitórias transtorno do pânico e, 287–288 fobia
defensivas, 47 imediatas, social e, 345–346
avaliação de, 146-147 Tarefas da vida e preocupação no GAD, 410
Insônia, TAG e, 402 Tontura, avaliação errada exagerada e
Hipótese de amplificação interoceptiva, para transtorno do pânico, esquema orientado a ameaças associado a, 145t
303-304 Pequeno Hans, o estudo de caso de Freud, teoria de dois fatores e,
Exposições interoceptivas, 250-251 23-24, 24f
Hipersensibilidade interoceptiva, no transtorno do pânico, Estilo desadaptativo iminente, 73-74
296-298 avaliação de, 310 Questionário de estilo desadaptativo iminente, 74
Gatilhos interoceptivos
na avaliação da ativação do medo, 137, 138t, 139 cognitivo, M
139 foco em, 293
Ampliação, como erro de processamento, 47
Interpretação do Inventário de Intrusões, 465 Gerenciando a Ansiedade Social: A Cognitivo-Comportamental
Intervenções cognitivas; veja Intervenções cognitivas Abordagem Terapêutica, 371
620 Índice
Domínio de sua ansiedade e preocupação, 193 Afetividade negativa, vulnerabilidade à ansiedade e,

Inventário Obsessivo Compulsivo Maudsley, 472 103-104, 122-123
McLaughlin, Mignon, 3 Circuito neural, específico, no módulo do medo, 26
McLuhan, Marshall, 127 Neurobiologia, da ansiedade, 19, 29
Morbidade/mortalidade médica, aumentada, com transtorno do Neuroticismo
pânico, 285–286 definido, 103 e
Medicamentos, para ansiedade, 4 vulnerabilidade à ansiedade, 103
Meditação, atenção plena, 223 Sistemas de neurotransmissores, papel na ansiedade, 21-22
Memória Neutralização das
ansiosa respostas de enfrentamento,
reprocessamento de, 221-222 252 no TOC, 466-467
em fobia social, 359-360 formas de, 461-462
autobiográfico 11/09, TEPT e, 3-4
PTSD e, 507 Ataques de pânico noturnos, 280t, 281-282
elaboração de ameaças e, 90 Entorpecente, em PTSD, 493, 494t
viés automático em, 34-35
declarativo, resposta ao medo e, 20-21
recuperação defeituosa de, no TEPT, 512-513, 520-521 O
medo, intervenções de exposição e, 238 implícito (consulte
Viés de memória implícito; Tarefas de memória implícita) Observação, comportamental, na avaliação da resposta ao
traumático, 35 em PTSD, 531 funcionando (consulte medo, 136
Memória de trabalho) Obsessões
versus avaliações, 478-479
características de, 473t emoções
Viés de memória, explícito, elaboração de ameaças e, 88– associadas, 473-474
90 Questionário de Crenças Obsessivas, 117, 464
Metacognição Avaliação de transtorno obsessivo-
definida, 219 de compulsivo e formulação de caso em, 469-476 hierarquia
preocupação, em GAD, 403-404, 403t, 408-409 de evitação em, 474 conceitualização de caso em,
Questionário de Metacognições, para GAD, 417 472-476 ilustração clínica de, 475-476 medidas de
Avaliação metacognitiva no diagnóstico e sintomas em, 469-472 avaliação orientada
TOC, 460-461, 478-479 de ao processo de compulsões em, 474 –475 avaliação orientada
preocupação no GAD, 420-422 para o processo de obsessões em, 473–474, 473t
Crenças metacognitivas, sobre preocupação, pensamentos automáticos em, 79, 80t estrutura de
reestruturação de, 434 crença de, 117–118 ilustração de caso de, 446–447, 475–
Questionário de Crenças Metacognitivas, 464 476 interpretações catastróficas, resultado desejado e
Intervenção metacognitiva, procedimento para, 219-221 interpretação alternativa, 212t avaliação cognitiva e formulação
Metapreocupação, em GAD, 76-77, 404, 411-412, 421-422 de caso em, 469-476 conceitualização de caso em, 472-476
Meditação da atenção plena, 223 medidas de diagnóstico e sintomas para, 469-472 avaliação de
Terapia cognitiva baseada em mindfulness, 222-225 compulsão orientada para o processo, 474-475 avaliação de
Minimização, como erro de processamento, 47 obsessão orientada para o processo em, 473-474 modelo
Escala do Mississippi para PTSD Relacionado ao Combate, 526 cognitivo de , 455–462, 455f
Inventário de Mobilidade e Hierarquia de Exposição, 311
Inventário de Mobilidade para Agorafobia, 307
Mobilização, em resposta à ameaça, 82-83
Modelagem, terapeuta, 257
Mortalidade, aumento da taxa de, com transtorno do pânico,
285–286
Esquemas motivacionais, 45t, 46
teoria de dois fatores de Mowrer, 23-24, 24f processos automáticos em, 456, 458–459 erros
de processamento cognitivo em, 459–460 status
empírico de, 462–469 excitação e angústia
N aumentadas, 460 visão geral de, 455–456, 455f,
457f–458f esquemas em, 456, 458– 459, 459t
Estreitamento da atenção, 65-66 processos elaborativos secundários em, 460-462
Náusea, avaliação defeituosa e esquema orientado a ameaças terapia cognitiva de, 446-490
associado a, 145t
Miopia, definição e exemplos, 169 explicação alternativa em, 481
Síndrome do afeto negativo, 18-19 experimentação comportamental em, 482-483
Índice 621
reestruturação cognitiva em, 479-481 versus ansiedade, 279

componentes de, 477t descrição de, 476-484 apreensão de, 279
distinguir avaliações de obsessões em, 478-479 interpretações catastróficas em, 278-279 características
fase de educação de, 476-478 eficácia de, 484-486 críticas de, 277t
formulários para, 488-490 prevenção de resposta em, Definição do DSM-IV-TR de, 277
482 papel das crenças centrais e prevenção de recaídas, DSM-IV-TR tipos de, 280-281 hipervigilância
de sensações corporais em, 278 sintoma limitado, 280t,
282 natureza de, 276-280 noturno, 280t, 281-282 não
clínico, 280t, 282 percepção de falta de controle em, 279
resultado percebido de, 312-313 busca de segurança e
484 evitação, 279 gatilhos situacionais de, 277-278, 277t
resumo e conclusão, 487 espontâneo, 280-281, 280t variedades de, 280-282, 280t
comorbidade com, 453–454
comorbidade com fobia social, 344 curso e
consequências de, 453 respostas inibitórias
defensivas em, 47 definições para, 448–449
considerações diagnósticas em, 447–451
Questionário de Crenças de Pânico, 298
Recursos principais do DSM-IV de, 9 Transtorno do
Critérios do DSM-IV para, 449, 450t pânico evitação agorafóbica e, 283 busca
avaliação emocional de Stroop, 59 automática de segurança e 85 pensamentos
características epidemiológicas e clínicas, 451-455 primeiros automáticos, 79, 80t fuga/evitação
pensamentos/imagens apreensivas e, 141 foco de interpretação comportamental e, 83-84 exposição a sensações
negativa da ansiedade em, 76t diferenças de gênero em, 12 corporais no tratamento de, 250-
fatores genéticos em, 18 vida eventos e, 452 baixa auto-estima 251
e, 115 intervenção metacognitiva para, 219 interpretação ilustrações de caso de, 275-276 má
negativa de ansiedade em, 77-78 correlações de personalidade interpretação catastrófica em, 292-293, 295t,
com, 452-453 prevalência de, 451-452 organização esquemática 300-303
de, 649f, 658-659 subtipos de, 450–451 temas em, 448 avaliação cognitiva e formulação de caso em, 306-313
probabilidade de ameaça, gravidade, vulnerabilidade e conceituação de caso, 308-313 diagnóstico e
segurança medidas de sintomas para, 306-308,
308t
elementos-chave de, 308t
reestruturação cognitiva em, 200 teoria
cognitiva de, 289, 290f, 291-295 hipóteses centrais
estimativas em, de, 295-306, 295t status empírico de, 295-306
utilização de tratamento de 185t e resposta em, 454-455 terapia cognitiva para, 275-331 retreinamento
preocupação e, 93 respiratório em, 322 –323, 324t educação do cliente
Inventário Obsessivo-Compulsivo, 471 em, 314–315 reestruturação cognitiva em, 317–318
Transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo, 452 descrição de, 313–324 considerações diagnósticas
TOC; Veja Transtorno obsessivo-compulsivo e características clínicas, 276–288 eficácia de, 325–
Modo de orientação 327 experimentos empíricos de teste de hipóteses,
na ansiedade normal versus anormal, 52t de situação/ 318–319 classificados exposição in vivo em, 319-320
estímulo, 44 Öst, Lars-Göran, 264–265 componentes-chave de, 314t prevenção de recaídas,
321-322 ativação de esquema e indução de sintomas em,
315-316, 317t resumo e conclusão, 328
Inventário de Pádua, 471-472

Padua Inventory-Washington State University
Revisão, 472
Ansiedade de pânico versus, Formulário de Reavaliação de Sintomas para

279 fobia social e, 336 330 tolerância de sintomas e reinterpretação de segurança em,
Ataques de 320-321
pânico excitação fisiológica aguda em, 278 Análise do Ciclo Vicioso do Pânico em, 331
agoraforia associada a, 276-277 Registro Semanal de Pânico e Ansiedade Aguda para, 329
622 Índice
Transtorno do pânico (cont.) com transtorno do pânico, 284-285

comorbidade com modelo de dois fatores e, 24
agorafobia, 288 com TAG, Formulário de automonitoramento de sensação física, 164-165
398 com fobia social, 344 Excitação fisiológica no
características descritivas, 287– transtorno de estresse agudo,
288 dissociação em, 295t, 304–305 avaliação de 496t de, 144-145, 145t
características centrais do DSM-IV, 9 avaliação em ataques de pânico, 278, 291t em
emocional de Stroop, 59 epidemiologia de, 287– PTSD, 493, 494t, 513-514
288 estratégia de coleta de evidências para, avaliações negativas de, 514-515 em
201–205 viés de memória explícita e, 89–90 fobia social, 357-358
foco de interpretação de ansiedade negativa em, 76t Esquemas fisiológicos, 45-46, 45t
exposição in vivo para, 238 aumento da morbidade e Inventário de Cognições Pós-traumáticas, 518, 527-528
mortalidade médica e, 285–286 exposição intensiva e maciça Escala de Diagnóstico de Estresse Pós-Traumático, 526
para , 242 amplificação interoceptiva em, 295t, 303-304 Transtorno de estresse pós-traumático
hipersensibilidade interoceptiva em, 295t, 296-298 perda de viés de ameaça de atenção em, 513
capacidade de reavaliação em, 293-294 intenção busca automática de segurança e, 85
paradoxal no tratamento de, 245-246 excitação fisiológica em, pensamentos automáticos, 79, 80t fuga/
45 PTSD e, 505-506 resposta prevenção no tratamento de, evitação comportamental e, 83-84 crenças sobre,
252–253 busca de segurança em, 295t, 305–306 ativação 512, 512t, 518-519, 532, 535 ilustração de caso de,
esquemática de, 291–292, 291t vulnerabilidade esquemática 491-493, 513, 533-535, 541-543, 545-548 interpretações
em, 295t, 298–299 processos elaborativos secundários em, catastróficas, resultado desejado e interpretação
294–295 tentativas de suicídio e, 285 intensificação de sintomas alternativa, 212t avaliação cognitiva e formulação de caso, 524-535
e defesa em, 293 thr comer foco em, 182 probabilidade de evitação e busca de segurança e, 533 crenças e
ameaça, gravidade, vulnerabilidade e segurança interpretações de intrusões e, 532 caso conceitualização em, 528–
535, 529t perfil de estratégias de enfrentamento e, 533
entrevista diagnóstica e medidas de sintomas, 524–527 medidas
de cognição, 527–528 natureza do trauma e, 529t, 530–531
suposições/crenças pré-trauma e, 528– 530,
estimativas em, gatilhos

de 185t para, 289, 290t
Exercícios de indução de pânico, 250 529t
Registro de pânico, semanal, 309–310 crenças e avaliações de trauma e, 531-532 memória de
Intenção paradoxal como trauma e, 531
estratégia de “bloqueio”, 254 durante controle cognitivo e esforços de supressão em, 515 modelo
intervenções de exposição, 245–246 cognitivo de, 507-516, 508f
Sistema nervoso parassimpático, em transtornos de ansiedade, 16-17 processamento automático em, 509-514, 511f
persistência de angústia em, 516 processamento
Práticas parentais, vulnerabilidade à ansiedade e, 112 elaborativo em, 514-516 status empírico de, 516-524
Questionário de Preocupações da Penn State, 117–118, 134, 416 nível etiológico de, 507-509 terapia cognitiva de,
Perfeccionismo, em TOC, 461, 463-465 491-555 modificações de cognição e controle em,
Controle pessoal, diminuição, vulnerabilidade à ansiedade e, 108-110 547- 549 reestruturação cognitiva em, 537t
Eficácia pessoal; veja Autoeficácia

Objetivos pessoais Folheto “Reações comuns ao assalto” em,
GAD e, 419-420 e 538
preocupação em GAD, 410 comorbidade com, 505-506
Vulnerabilidade comorbidade com fobia social, 344 probabilidade
de ansiedade de personalidade e, 103-110, 122 condicional de, 502-503 curso de, 501-503
GAD e, 398-399 descrição de, 536-549 considerações
TOC e, 452-453 diagnósticas, 493-497
Transtorno de personalidade, obsessivo-compulsivo, 452
Fobias; ver também Fuga/evitação transtorno de estresse agudo em, 495, 496t, 497
comportamental da fobia social e, 83–84 evitação controvérsia em, 497 reestruturação cognitiva
cognitiva e, 84–85 fatores genéticos em, 18 focada em transtorno em, 546-547
Índice 623
Recursos principais do DSM-IV de, 9 Erros de processamento, cognitivos; veja Processamento Cognitivo
Critérios diagnósticos do DSM-IV para, 493, 494t, 495 fase de erros
educação de, 537-540, 537t eficácia de, 550-552 processamento Relaxamento muscular progressivo, 259–260, 261t, 262–263
elaborativo de presente em, 514-516 atenuação de emoção abreviado, 263–264 lógica e instruções, 260, 262–
em, 549 regulação de emoção em, 537t avaliação emocional 263 Protocolo de 10 grupos musculares para, 261t registro
de Stroop de , 59 epidemiologia e características clínicas de, semanal de, 271 Vulnerabilidade psicológica; veja também
498–506 recuperação de memória defeituosa em, 512–513 Vulnerabilidade definida, 108 PTSD; Consulte Lista de
primeiros pensamentos/imagens apreensivas e, 141 foco de verificação de transtorno de estresse pós-traumático PTSD,
interpretação de ansiedade negativa em, 76t formas para, 554– 527 Putnam, John B., Jr., 180
555 gênero e etnia e, 503 metas e objetivos de, 536-537, 536t
exposição imaginal em, 543-545 exposições imaginais em, 537t
reprocessamento imaginal no tratamento de, 221-222
Perguntas, entrevista; veja as perguntas da entrevista

Declaração de Impacto em, 540-542
exposições in vivo em, 537t, 547 baixa
auto-estima e, 115 modificação de R
estratégias de evitação e controle em, 537t interpretação negativa
de ansiedade em, 78 início e diferenças de idade em, Perda de
503-504 persistência de angústia em, 516 taxas populacionais e capacidade de reavaliação para, 293–
ocupacionais de, 501–502 fatores de risco pós-trauma para, 500– 294 sintoma secundário (consulte Reavaliação
501 fatores de vulnerabilidade pré-trauma para, 500–501 secundária), formulário para, 330 ameaça (consulte
prevalência de, 498–499 qualidade de vida e comprometimento Reavaliação de ameaça) vulnerabilidade, questões
funcional e, 504–505 justificativa para, 539 pesquisa para clínicas sobre, 152t
segurança e prevenção em, 516 resumo e conclusão, 552–553 Capacidade de reavaliação, no transtorno do pânico, 312
probabilidade de ameaça, gravidade, vulnerabilidade e estimativas Raciocínio
de segurança em, 185t emocional, definição e exemplos, 169 emocional/ex-
consequência, na interpretação negativa da ansiedade,
75-76
Busca de segurança, 146
Registro de Estratégias de Controle Associadas ao Primário
Obsessão, 489-490
Respostas reflexas, fisiológicas defensivas, 146
Narrativa do Trauma em, 544–545 Prevenção de recaídas
reestruturação cognitiva focada no trauma, 540–543 no TOC, 477t, 484 no
vulnerabilidade e, 499–501 preocupação e, 93 transtorno do pânico, 321-322
Resposta de relaxamento, perguntas clínicas sobre, 152t
Treinamento de relaxamento, 258–266
Ativação de ameaça primária, 44-46, 45t no com relaxamento muscular progressivo abreviado, 263–264 com
modelo cognitivo de ansiedade, 116 relaxamento aplicado, 264–266, 265t com retreinamento
consequências de, 46 exemplos de, 47 em respiratório, 266 controvérsias, 258–259 durante intervenções
ansiedade normal versus anormal, 52t de exposição, 245 para TAG, 437 com relaxamento muscular
progressivo, 259 –260, 261t, 262–263
Modo de ameaça primordial, ativação de, 35
Esquemas de ameaça primordial, cognitivo-conceitual, 45-46, 45t
Tarefas de identificação de estímulos preparadas, para avaliar o

viés de memória implícita, 70-71 Liberação de interferência proativa, para avaliar a avaliação
Estimativas de probabilidade, modificando, 184-186, 185t automática de ameaças, 71
Abordagem orientada para o problema, ativação de, 151, 152t Expressão de preocupação repetida, em GAD, 431-432
Capacidade de resolução de Fatores de resgate, subestimados, 38
problemas questões clínicas sobre, 152t Prevenção de resposta, 251–258
GAD e, 414-415 estratégias de “bloqueio”, 254
Treinamento de resolução de problemas, construtivo, em GAD, implementação, 252–258 no TOC,
436 477t, 482
624 Índice
Prevenção de respostas (cont.) Comportamentos de busca de

preparando o cliente para ansiedade aumentada em, 253–254 segurança ansiedade persistência e, 38–
justificativa para, 252–253 perguntas clínicas auto-iniciadas sobre, 152t 39 automático, 85 crenças catastróficas e,
Registro de Prevenção de Respostas, 255–256, 270 Responsabilidade, 66 deliberadas, avaliação de, 149–151
no TOC, senso elevado de, 460 , evitação disfuncional e, 190 eliminação, durante
intervenções de exposição, 246 processamento
463–465, 475, 479 aprimorado de, 189–190 impacto negativo de, 95–96 no transtorno
Escala de Atitudes de Responsabilidade, 463 do pânico, 305–306 avaliação de, 311–312 extenso, 279 no
Questionário de Interpretações de Responsabilidade, 464 TEPT, 516, 524 prevenção de resposta e, 251–258 papel de, 193–
Inquietação, avaliação defeituosa exagerada e esquema orientado a 194 na fobia social, 352, 358–359, 368
ameaças associado a, 145t
Intolerância de tratamento de risco de, em GAD, 435-436

versus vulnerabilidade, 102
Avaliações de risco, com defeito, 189
Rochefoucault, François de la, 332
Dramatizações Saramago, José, 275
para determinar os primeiros pensamentos apreensivos, Ativação do esquema, na terapia do transtorno do pânico, 315-316
143-144 exemplos de, 257
Esquemas; veja também Crenças; Auto-esquemas
Feedback de dramatização, para fobia social, 374 sobre mudanças fisiológicas, 291-292 ativação de,
Ruminação primeiros pensamentos/imagens apreensivas e, 141-144 na
definida, 515 em avaliação e formulação de caso para resposta ao medo,
GAD, 411-412 em 135-136 cognitivo-conceitual, 45-46, 45t em GAD, 402-404 , 403t,
PTSD, 515, 522-523 em fobia 423-424 no TOC, 456, 458-459 no PTSD, 509-512,
social, 359-360 511t-512t, 515 na fobia social, 350-351, 350t orientado para a
ameaça, sintomas físicos associados a,
Abordagem adaptativa de segurança para, 145t
189-190 processamento atencional diminuído de, status empírico Hipótese de vulnerabilidade esquemática, para transtorno de
de, 65-68 no modelo cognitivo de ansiedade, 55t pânico, 298-299
SCID-IV; veja Entrevista Clínica Estruturada para
GAD como busca malsucedida para, 414 DSM-I/NP; Entrevista Clínica Estruturada para
Avaliações de segurança, modificação, 184-186 DSM-IV
Comportamentos de Reavaliação secundária

segurança na avaliação e formulação do caso, 147–157 avaliação da
automáticos, 146 capacidade de enfrentamento, 148–149 do estado de
definidos, 149 em fobia social, 336-337, 368 ansiedade, 86–99
A segurança Abstração seletiva, como erro de processamento, 47
indica ansiedade normal e, 53 Self, processamento negativo de, na fobia social, 351-352,
procuram, 49 354-356
Elaboração de segurança, inibida no Eu como contexto, definido, 224
modelo cognitivo de ansiedade, 55t status Auto-culpa, em PTSD, 534
empírico de, 91-92 Autoconfiança, definida, 48
Informações de segurança, processamento inibitório de, 36t, 38-39 Autoconsciência, cognitiva, no TOC, 465-466
terapia cognitiva e, 39 Auto-eficácia
Conceitos de Bandura de, 37–38 terapia
Processamento de segurança, atenção diminuída, status empírico de, cognitiva e, 38 baixa percepção,
65-68 vulnerabilidade e, 114 fortalecimento, 187–189
Reinterpretação de segurança, no transtorno do pânico, 320-321
Scripts de segurança, no tratamento GAD, 422-423 Auto-estima, fobia social e, 114-115
Eliminação de Manuais de tratamento de auto-ajuda, lista selecionada de, 227
sinais de segurança de, durante intervenções de exposição, Declarações de enfrentamento autoinstrucionais, 254
244–245 processamento aprimorado de, em baixa Automonitoramento
ansiedade, 67–68, 67f uso ineficaz de, em TAG, 405–406 de intervenções comportamentais, 237 em
processamento reduzido de, em alta ansiedade, 66–67, 67f intervenções cognitivas, 197-200 de compulsões,
474
Índice 625
de obsessões, 473 de elementos de, 365t e

ataques de pânico, 301 viés de ameaça social explícita, 367 e fases
Autopercepção; ver também Auto-esquemas de de ansiedade social, 366 comportamentos de
vulnerabilidade cognitiva e, 111 senso elevado segurança e, 368 e atenção autofocada e
de vulnerabilidade e, 113-115 em fobia social, 357-358 inibição involuntária, 367-368 análise situacional em, 364,
366 ilustrações de caso de, 234-235, 332-333
Processo autoperpetuante, 36t, 40–41 interpretações catastróficas, resultado desejado e
Tarefa de codificação autorreferente, para avaliar o viés de interpretação alternativa, 212t formulação de caso cognitivo
memória explícita, 89 para, elementos de,
Auto-esquemas; veja também Autopercepção em
PTSD, 508, 511t, 530 em fobia social, 350-351,
350t, 354-356, 369 365t-366t
Sistema serotoninérgico, ansiedade e, 21–22 intervenções cognitivas para, foco em avaliações e crenças em,
Serotonina, ansiedade e, 21-22 183-184 modelo cognitivo de, 349f status empírico de,
Estimativas de gravidade, modificando, 184-186, 185t 353-361 reestruturação cognitiva em, 200 teoria cognitiva de, 348-353
Abuso sexual, transtorno do
pânico na infância e, 287-288
PTSD e, 506 fobia
social e, 346 fase antecipatória, 348-349 processamento
Vergonha, em PTSD, 497 pós-evento, 352 exposição situacional,
Timidez versus fobia social, 337-339, 338t 350-352, 350t terapia cognitiva para, 332-387
Caderno de Exercícios de Timidez e Ansiedade Social, O, 371 avaliação e formulação de caso, 361-364 intervenções
Exposições situacionais (in vivo) , 246–247; veja também Exposições cognitivas para processamento pós-evento
in vivo versus exposição imaginária, 248
em, 379-381
Análise situacional, 137–141 elementos reestruturação cognitiva de ansiedade antecipatória em, 372-374,
de, 140–141 perguntas da entrevista, 372t, 375t-376t, 376-377 reestruturação cognitiva de
138t e normalização do medo e avaliações de ameaças defeituosas em, 377-378 descrição de,
ansiedade, 186–187 na fobia social, 364, 366 369-383 considerações diagnósticas em, 333-341 educação ,
estabelecimento de metas e hierarquia
Formulário de Análise Situacional, 163
Refocalização da atenção situacional, procedimento para,
218–219 construção em, 370-372 eficácia
Formulário de Registro Situacional, 473 de, 381-383 epidemiologia e
Gatilhos situacionais em características clínicas de, 341-347 exposição à ameaça social
ataques de pânico, 277-278, 280-281, 280t na fobia em, 378-379 formulários para, 385-387 feedback de
social, 350-352, 350t dramatização, 374 resumo e conclusão, 383-384 situações
Situações, ativando no interpessoais e de desempenho comuns que provocam medo
modelo cognitivo, 42-43, 43t modo de em, 335t comorbidade de, 344-345 com TAG, 398 com
orientação de, 44 transtorno do pânico, 284-285 preocupação e, 93 efeitos
Questionários prejudiciais de, 343
cognitivos de ansiedade social de, detecção de
sonda de 363-364 pontos, 62-63 imobilidade e,
33 fases de, 366
Escala de Ansiedade de Interação Social, 361-362

Teste de Autodeclaração de Interação Social, 363 Recursos principais do DSM-IV de, 9
Fobia social idade Critérios diagnósticos do DSM-IV para, 334t
de início e curso, 342-343 fase antecipatória, eliminando o comportamento de busca de segurança em,
348-349, 360-361 excitação ansiosa e pânico, 336 244 avaliação emocional de Stroop, 59 hierarquia de
busca automática de segurança e 85 pensamentos exposição em, 241t intervenções de exposição para,
automáticos, 79, 80t transtorno de personalidade graduado versus
esquiva e, 340-341 consciência, evitação e inibição em, intenso, 241 e
336-337 fuga/evitação comportamental e, 83-84 medo de avaliação negativa, 334–335 primeiros
conceitualização de caso, 364-369 e recordação autobiográfica de pensamentos/imagens apreensivas e, 141 foco de
ameaça social, 368-369 e auto-esquemas sociais centrais, 369 interpretação de ansiedade negativa em, 76t diferenças de
gênero e transculturais em, 342 generalizado versus específico,
339–340 auto-esquemas sociais mal-adaptativos em , 350-351,
350t marcado sofrimento e interferência em, 337
626 Índice
Fobia social (cont.) Exercícios de indução de sintomas

interpretação negativa de ansiedade em, 77 eventos para transtorno do pânico, 317t na
de vida negativos/adversidade social e, 345-346 excitação terapia do transtorno do pânico, 315-316
fisiológica em, 46 prevalência de, 341 PTSD e, 505-506 prevenção Reavaliação dos sintomas, no transtorno do pânico, 320-321
de resposta no tratamento de, 251 vieses de processamento de Formulário de Reavaliação de Sintomas, 317–318, 320
segurança e , 67 versus timidez, 337–339, 338t fobia simples e, Dessensibilização sistemática, 259
333–334 situações sociais e, 335 déficit de habilidades sociais e,
346–347 especificidade em, 114–115 probabilidade de ameaça,
gravidade, vulnerabilidade e segurança T
10 Soluções Simples para o Pânico, 194

Ansiedade
de terrorismo e, 3-4
trauma devido a, 502
estimativas em, 185t Testando avaliações ansiosas: procurando evidências
de atraso de tratamento/utilização de serviço para, 343-344 Formulário, 373
Inventário de Fobia Social e Ansiedade, 362 Passagens de texto, ambíguas, para avaliar interpretações com viés
Escala de Fobia Social, 361-362 de ameaça, 87
Déficit de habilidades sociais, fobia social e, 346-347 Via tálamo-amígdala, 19-20
Escala de Pensamentos e Crenças Sociais, 364 no módulo do medo, 26
Ameaça social; ver também Ameaça Via tálamo-cortical-amígdala, 19-20
na fobia social, recordação autobiográfica de, 368–369 Terapeuta, modelando comportamentos de, 257
na terapia da fobia social, 378–379 Pensar tudo
ou nada, definição e exemplos, 169 modo construtivo, 50
Viés de ameaça social, na fobia social, 367 construtivo/reflexivo, deficiente, 39
Terapia
cognitiva sociotropia e, 43 Definições e
definidos, 42-43 determinando exemplos de erros de pensamento,
interesses vitais individuais em, 43 169 identificando, 170
PTSD e, 509 Pensamento/raciocínio, deficiente, 36t
ameaças a, 43t Questionário de controle de pensamento, para GAD, 417
Circuito neural específico, no módulo do medo, 26 intrusões de pensamento; veja também Pensamentos
Exposição espontânea, perguntas clínicas sobre, 152t intrusivos no TOC, 465-466 em interpretações de PTSD
Ansiedade de estado, viés de ameaça de atenção e, 60 de, 532 avaliações negativas de, 514-515 relacionados a
Inventário de Ansiedade Traço-Estado, 133 traumas, 513-514, 520-521, 534
Hipersensibilidade ao estímulo, 7
Tarefas de identificação de estímulos, para avaliar o viés de ameaça
de atenção, 64 Gravação de pensamento, 197-198
Processamento estratégico, 34-36, 35t em Supressão do pensamento, 96-98 no
avaliação de ameaças, 40 transtorno de estresse agudo, 523
Estresse, transtorno do pânico e, 287-288 efeitos negativos de, 97-98 no TOC,
Efeito de interferência Stroop, em PTSD, 519-520 466-467 falha percebida, 467-468
Tarefa Stroop, emocional, para avaliar o viés de atenção na ansiedade, prevalência de, 96-97 no TEPT, 515,
59-62, 61f 522-523, 535
Entrevista Clínica Estruturada para DSM-I/NP, para
GAD, 415 Experimento de supressão de pensamento, exemplo de,
Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV 155-156
para TOC, 469 Fusão pensamento-ação, em TOC, 460-461
para transtorno do pânico, Escala de fusão pensamento-ação, 464
306 para TEPT, 524 para Pensamentos
fobia social, 361 ansiosos (veja Pensamentos ansiosos )
Abuso de substâncias automáticos (veja Pensamentos automáticos)
com transtornos de ansiedade, 10 automáticos relevantes para ameaças, 47-48
com transtorno do pânico, 285 intrusivos (veja Pensamentos intrusivos)
com TEPT, 505-506 com fobia Ameaça; veja também Ativação do modo de ameaça primária;
social, 344 Avaliação de ameaça social, vulnerabilidade e, 32-33 viés
Tentativas de suicídio, pânico e, 285 de atenção para, em GAD, 391-392 evitando debates verbais sobre,
Rede de apoio, como estratégia de “bloqueio”, 254 182 crenças sobre, em PTSD, 518-519
Sistema nervoso simpático, em transtornos de ansiedade, 16-17
Índice 627
exagerada, no TOC, 475 viés de Ansiedade traço, 104

memória explícita para, 88–90 hipervigilância viés de ameaça de atenção e, 60
para, avaliação de, 64–65 mudança de foco de, 182 para Trauma
sociotropia/autonomia, 42–43, 43t definido, 509

codificação aprimorada durante, 509-510, 517 em PTSD,
Avaliação de ameaças; ver também Pensamentos automáticos 493, 494t
automáticos, testes de, 71–72 processamento automático/ atitude em relação a, 507
estratégico de, 40 tendenciosos, 73 reestruturação cognitiva crenças e avaliações em, 531-532 natureza de,
de, em GAD, 428–429 em testes de hipóteses empíricos, 213– 529t, 530-531
214 defeituosos, 34, 36t, 37 em cognitivos modelo de ansiedade, Exposição ao trauma
55t terapia cognitiva e, 36, 37 status empírico de, 68–72 em no transtorno de estresse agudo, 495, 496t
GAD, 407–409 em TOC, 461, 475, 480 sintomas físicos fatores de gênero em, 498 prevalência de,
associados, 145t modificadores, 184–186, 185t realistas, versus prevalência de PTSD, 498 e representação na
questões clínicas aproximadamente, 152t em fobia social, memória de trabalho, 512 tipos de, 499-500
353-354, 356-357
Informações de trauma, efeito de interferência Stroop para, 519
Formulário de Automonitoramento de Intrusão de Trauma, 554

Memória do trauma, 35
exposição imaginária a, em PTSD, 543-545
Narrativa da Memória do Trauma, 534
Prevenção de ameaças, perspectiva empírica sobre, 68 Narrativa do Trauma, na terapia de TEPT, 544-545
Viés de ameaça, atenção, em GAD, 404-405, 409-410 Intrusões de pensamento traumático, em PTSD, 513-514
Descrições
Cognições de ameaça, transtorno específico elevado no detalhadas dos gatilhos, 140 ambientais
modelo cognitivo de ansiedade, 55t status empírico de, na avaliação da ativação do medo, 137,
79-82 138t no modelo cognitivo, 42-43 perguntas de entrevista

Elaboração de ameaças, facilitada interoceptivas (consulte Gatilhos interoceptivos) para
memória autobiográfica e, 90 no modelo avaliação, 138t, 139 para transtorno do pânico, 289, 290t
cognitivo de ansiedade, 55t status empírico de, situacionais em ataques de pânico, 277 –278, 280–281, 280t
86-91 viés de memória explícita e, 88-90 na fobia social, 350–352, 350t preocupação, 420
interpretações com viés de ameaça e, 86-88
expectativas relacionadas à ameaça e, 88
Sistema de avaliação de ameaças, ativação de, 69

Imagens de ameaças, 35 Visão do túnel, definição e exemplos, 169
Interpretação de ameaças, exagerada, 293 Twain, Mark, 234
Ativação do modo de ameaça Teoria de dois fatores, de Mowrer, 23-24, 24f
reação defensiva automática e, 83, 83f consequência de,
hipóteses referentes a, 72-85 resposta imediata ao medo e, hipóteses
referentes a, 58-72 DENTRO
Reavaliação da ameaça, 51, 157 na Incerteza, intolerância de; veja Intolerância à incerteza
ansiedade normal versus anormal, 52 na preocupação,
405 Inoculação de incerteza, em GAD, 435-436
Esquema de ameaça, no GAD, 402–403t
Valor de ameaça, atribuição de, 37
Palavras de ameaça, específicas do transtorno, 61 DENTRO
Erros cognitivos com viés de ameaça, status empírico de, 72-75

Inventário Compulsivo Obsessivo de Vancouver, 472
Interpretação com viés de ameaça, induzida por Forma do Ciclo Vicioso do Pânico, 314–315
86-88, pesquisa sobre, 119-121 Vigilância, intensificada, no transtorno do pânico, 293, 296
Crenças relevantes para ameaças Violência; veja também Perigo; Ansiedade de
ansiedade e, evidência empírica para, 116-121 no modelo de ameaça e, 3-4
vulnerabilidade cognitiva de ansiedade, 116-122 duradouro, no Tarefa de sonda de ponto visual, 62–63
modelo cognitivo de ansiedade, 56t Vulnerabilidade, 36t, 41-42, 101-123 sensibilidade
à ansiedade e, 104-108 crenças sobre, no
Pensamentos relevantes para ameaças, automáticos, 47–48; Veja também TEPT, 518-519 determinantes biológicos de,
Pensamentos automáticos 103 ilustrações de caso de, 101-102
Imobilidade tônica, 146
628 Índice
Vulnerabilidade (cont.) cognitivo função de, 394-395 em GAD,

(ver Vulnerabilidade cognitiva) modelo cognitivo de, 111– 401, 407-409 e perda de segurança
122, 113f definições e características cardinais, 32, 102– percebida, 414-415 metacognição de, 403-404, 403t,
103, 111 controle pessoal diminuído e, detecção de sonda de 108–110 408-409 avaliações metacognitivas de, 420-422 conteúdo primário
pontos de, 63 em GAD, 402 , 403t, 407-409 sentido intensificado de de, 419 supressão de pensamento contra-indicado para, 412–413
iniciação de, 50–51 medidas de, 416 natureza de, 393–395
avaliação negativa de, 405 ansiedade normal e, 54 evitação
patológica e resolução de problemas e, 94–95 causas de,
no modelo cognitivo de ansiedade, 32–34, 56t status empírico 426 em GAD, 411– 412 efeitos negativos de, 94 produtivos versus
de, 113–115 precipitantes de eventos de vida e, 110–111 improdutivos, 426, 427–428, 427t na reavaliação de ameaça e
autopercepção negativa e, 111 no TOC, 468–469 percebidos, vulnerabilidade, 405 vigilância de ameaças e, 84–85 como
desafiadores, 187–189 fatores de personalidade em, 103-110 “incontroláveis”, 413
psicológico, definido, 108
TEPT e, 499-501, 509 reavaliação de,

questões clínicas sobre, 152t versus risco, 102 esquemas, no
transtorno do pânico, 298-299 resumo e conclusão, 122-123 má
interpretação de ameaças e, 111 esquemas relevantes para
ameaças e, 116 preocupação em reavaliação de, 405
Preocupe-se com a preocupação, em GAD, 76–77

Estimativas de vulnerabilidade, modificando, 184–186, 185t Formulário de automonitoramento de preocupações, 444
Controle de preocupações, estratégias para, 422, 422t
Questionário de Domínios de Preocupação, 416
Dentro Formulário de Exposição de Preocupações, 443
Indução de preocupação, procedimento para, 429-430

Guerra, ansiedade e, 3-4 Gerenciamento de preocupações
Registro de Pânico Semanal, 309–310 foco de atenção no momento presente em, 437 expressão
Inventário de Supressão do Urso Branco, 96–97 repetida de preocupação em, em GAD, 431–432 processamento de
Resposta ao medo da dicas de segurança em, 432–433 mudança de conteúdo para fatores
memória de trabalho e, 20-21 subjacentes em, 426 indução de preocupação e descatastrofização em,
representação de trauma em, 512 429–
Preocupação, 35, 93-95; veja também Medidas cognitivas do transtorno 431
de ansiedade generalizada de, 416-417 definindo, 50, Formulário de automonitoramento de preocupações, 173, 311, 419
393-394 nos critérios do DSM-IV para TAG, 392 crenças disfuncionais Formulário A de automonitoramento de preocupações, 153–154
e, 118-119 excessivo, 93-94 Formulário de automonitoramento de preocupações B, 420, 442
Escrita, expressiva, 221-222
papel de, 152–154 viés S

de interpretação de ameaças e, 95 explorando
desvantagens de, 206–207 Escala Obsessivo-Compulsiva Yale-Brown, 451, 470

Aaron T. Beck - Terapia Cognitiva de Transtornos de Ansiedade

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Terapia Cognitiva dos

Terapia Cognitiva dos

© 2010 The Guilford Press

Todos os direitos reservados

Impresso nos Estados Unidos da América

Este livro é impresso em papel sem ácido.

O último dígito é o número de impressão: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso

Para minha esposa, Nancy, e nossas

Para minha esposa,

e mantém um consultório particular.

Aaron T. Beck, MD, é Professor Universitário Emérito de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da

Os meandros da ansiedade continuaram a capturar a atenção de alguns dos maiores

Parte I. Teoria Cognitiva e Pesquisa sobre Ansiedade 1

Capítulo 1. Ansiedade: Uma Condição Comum, Mas Multifacetada 3

Capítulo 2. O Modelo Cognitivo da Ansiedade 31

Capítulo 3. Status Empírico do Modelo Cognitivo da Ansiedade 58

Capítulo 4. Vulnerabilidade à Ansiedade 101

Parte II. Terapia Cognitiva da Ansiedade: Estratégias 125

Capítulo 5. Avaliação cognitiva e formulação de casos Capítulo 127

6. Intervenções cognitivas para ansiedade 180

Capítulo 7. Intervenções Comportamentais: Uma Perspectiva Cognitiva 234

Parte III. Teoria Cognitiva e Tratamento 273

Capítulo 8. Terapia Cognitiva do Transtorno do Pânico 275

Capítulo 9. Terapia Cognitiva da Fobia Social Capítulo 332

10. Terapia Cognitiva do Transtorno de Ansiedade Generalizada Capítulo 388

11. Terapia Cognitiva do Transtorno Obsessivo-Compulsivo 446

Capítulo 12. Terapia Cognitiva do Transtorno de Estresse Pós-Traumático 491

Teoria Cognitiva e Pesquisa

A terapia cognitiva é uma psicoterapia baseada na teoria com um forte compromisso

A ansiedade é onipresente na condição humana. Desde o início gravou sua

4 TEORIA COGNITIVA E PESQUISA SOBRE ANSIEDADE

Definindo o medo e a ansiedade

Ansiedade: uma condição comum, mas multifacetada 5

Diretriz do médico 1.1

Diretriz do clínico 1.2

6 TEORIA COGNITIVA E PESQUISA SOBRE ANSIEDADE

Normal versus Anormal

2. Funcionamento prejudicado. A ansiedade clínica interferirá diretamente no enfrentamento efetivo e

Ansiedade: uma condição comum, mas multifacetada 7

Diretriz do médico 1.3

8 TEORIA COGNITIVA E PESQUISA SOBRE ANSIEDADE

3. A ansiedade está presente por um longo período de tempo?

4. O indivíduo apresenta alarmes falsos ou ataques de pânico?

Ansiedade e o problema da comorbidade

Um dos maiores desafios para a perspectiva categórica é a evidência de extensa comorbidade de

Ansiedade: uma condição comum, mas multifacetada 9

TABELA 1.1. Principais Características dos Cinco Transtornos de Ansiedade do DSM-IV-TR

Transtorno de ansiedade Estímulo ameaçador Avaliação principal

Transtorno do Sensações físicas, corporais Medo de morrer (“ataque cardíaco”),

Transtorno obsessivo- Pensamentos, imagens ou Medo de perder o controle mental ou

10 TEORIA COGNITIVA E PESQUISA SOBRE ANSIEDADE

Uso de substância comórbida

Comorbidade nos Transtornos de Ansiedade

A presença de um transtorno de ansiedade aumenta significativamente a probabilidade de ter um ou mais

Diretriz do clínico 1.4

Ansiedade: uma condição comum, mas multifacetada 11

Prevalência, curso e resultado da ansiedade

Os transtornos de ansiedade também são comuns na infância e adolescência, com taxas de

Indivíduos que sofrem de transtornos de ansiedade geralmente chamam a atenção de médicos de

12 TEORIA COGNITIVA E PESQUISA SOBRE ANSIEDADE

Diretriz do médico 1.5