CENTRO REGIONAL ESPECIALIZADO DE ATENDIMENTO

À MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA – CREAM

“Emereciana Maria de Menezes”
REGIÃO CENTRO SUL

PRONTUÁRIO DE ATENDIMENTO
I – IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Telefone Contato: ______________ Outro Contato: __________________________

Data de nascimento: ___________________ Idade: _________________________

RG: ______________________ CPF:_____________________________________

Naturalidade: ________________________________________________________

Filiação : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Possui algum problema de Saúde? ( ) Sim ( ) Não. Se Sim, qual problema?

___________________________________________________________

Estado Civil:___________________ Filhos: _______Quantos? __________

Orientação Sexual:____________________________________________________
Trabalha? ( ) Sim ( ) Não
Ocupação:___________________________________________________________
Escolaridade: ________________________________________________________

II – BUSCA PELO ATENDIMENTO

2.1 – ( ) Espontâneo (Como soube do Serviço?)

___________________________________________________________________
2. 2 – ( ) Encaminhada

( ) Instituição de Saúde ( ) Delegacia ( ) Assistência Social ( )

Justiça ( ) Outros. Qual? _________________________________________

2.3 – Profissional responsável pelo encaminhamento:

___________________________________________________________________

III – COMPOSIÇÃO FAMILIAR

NOME IDADE PARENTESCO

1.

Avenida Gumercindo Bessa, nº 203, Centro, Tobias Barreto/SE.

Tel.: (79) 3541-3924 / (79) 98888-1161
 CENTRO REGIONAL ESPECIALIZADO DE ATENDIMENTO
À MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA – CREAM
“Emereciana Maria de Menezes”
REGIÃO CENTRO SUL
2.

3.

4.

5.

6.

IV - SITUAÇÃO HABITACIONAL

( ) Própria ( ) Alugada ( ) Outros: ____________

V – HÁ QUANTO TEMPO RESIDE NO MUNICÍPIO?

___________________________________________________________________

VI – É PORTADOR DE DEFICIÊNCIA?

( ) Sim ( ) Não . Se sim, Qual?

___________________________________________________________________

VII – AGRESSOR

( ) Conhecido ( ) Desconhecido

VIII – RELAÇÃO E/OU PARENTESCO COM O AGRESSOR (a):

___________________________________________________________________

Nome:______________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________
_______________________________________Contato:______________________
IX– CARACTERIZAÇÃO DA VIOLÊNCIA

11.1- Violência Física: ( ) Sim ( ) Não

11.1.1- ( ) Leve ( ) Grave ( ) Gravíssima ( ) Incapacitante

11.2 - Violência Sexual: ( ) Sim ( ) Não

11.2.1 - ( ) Estupro ( ) Atentado Violento ao Pudor ( ) Tráfico

11.2.2 - No caso de estupro e atentado violento ao Pudor:

A – Já foi atendido por serviço de atendimento a vitima de violência sexual para

profilaxia do HIV AIDS e contracepção de emergência? ( ) Sim ( ) Não

Avenida Gumercindo Bessa, nº 203, Centro, Tobias Barreto/SE.

Tel.: (79) 3541-3924 / (79) 98888-1161
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B – Violência sofrida em menos de 72 horas? ( ) Sim ( ) Não

11.3 - Violência Psicológica: ( ) Sim ( ) Não

11.4 Violência Moral: ( ) Sim ( ) Não

11.5 – Violência Patrimonial: ( ) Sim ( ) Não

11.6 – Negligência: ( ) Sim ( ) Não

11.7-Cárceri privado: ( ) Sim ( ) Não

X– DATA DO ATENDIMENTO: __________/__________/__________

XI – DATA RELATADA DO OCORRIDO:_______/_______/_________

XII – AVALIAÇÃO DE RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA:

( ) Leve ( ) Moderado ( ) Grave ( ) Gravíssimo

XIII – FOI SOLICITADO MEDIDAS PROTETIVAS?

( ) SIM ( ) NÃO

Data de solicitação: / /____

Data de concessão: / /____

XIV - EVOLUÇÃO DOS ATENDIMENTOS

DATA ATENDIMENTO/ENCAMINHAMENTO ASSINATURA

Avenida Gumercindo Bessa, nº 203, Centro, Tobias Barreto/SE.

Tel.: (79) 3541-3924 / (79) 98888-1161
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“Emereciana Maria de Menezes”
REGIÃO CENTRO SUL

HISTÓRICO DE ATENDIMENTO

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