PREFEITURA DE SANTA FÉ MINAS-MG

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚ DE E VIGILÂ NCIA SANITÁ RIA

CLINICA MULTIPROFISSIONAL
Rua: V. P. Marciano P. Freitas, 1197 - Centro, Santa Fé de Minas – MG, CEP: 39295-000

Anamnese Adulto

Nome:______________________________________________________________________

Idade:_____________ Data nasc:_____________ Sexo:F ( ) M( )

Endereço:____________________________________________________________________

Contato:______________________________________________________________________

Bairro:____________________________Cidade:______________________________________

Religião:___________________________Escolaridade:________________________________

Filhos (nome, idade e sexo)_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Profissão:_______________________________Est.Civil:_______________________________

Cônjuge (nome, idade e

profissão):____________________________________________________________________

Queixa
principal:_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Fez terapia anteriormente?________________________________________________________

Sintomas
apresentados:__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Medicação que está

tomando:_____________________________________________________________________

Histórico da Queixa

Quando se iniciou:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Uso de drogas?_________________________________________________

Tentativa de suicídio? _________________________________________

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Relacionamentos Importantes

Mãe:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Pai:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Irmãos:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Filhos:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Vida Adulta

Relacionamento com
parceiro:______________________________________________________________________

Vida Sexual
Atual:________________________________________________________________________

Situação Financeira:_____________________________________________________________

Abortos
espontâneos/provocados:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Observação e Linguagem Não verbal do Paciente

Observações:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

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Tema: ________________________________________________________________________

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Destino do caso:

Alta ( )

Encaminhamento a outra instituição ( ) Qual ________________________________________

Abandono ( ) Motivo___________________________________________________________

Encaminhamento a outro profissional ( ) Quem _______________________________________

Interrompido ( ) Por que_________________________________________________________

Observações Importantes:_____________________________________________________

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Dielly F. Andrade
CRP -04/63391