ANESTSICOS LOCAIS

ANESTSICOS LOCAIS
So frmacos que inibem os processos de excitao e conduo do impulso nervoso ao longo dos nervos. So usados para bloquear a sensao de dor em reas especficas do organismo

A capacidade inibitria estende-se a todas as estruturas excitveis que utilizam os canais de sdio para originar um potencial de aco (o tecido de conduo cardaco, as fibras musculares lisas e estriadas e o SNC), embora em concentraes diferentes.
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PROPRIEDADES DE UM ANESTSICO LOCAL IDEAL

Ter especificidade e aco reversvel No ser irritante No provocar uma leso permanente No possuir toxicidade sistmica Ter um elevado ndice teraputico Ser activo topicamente e por injeco Ter um incio de aco rpida Ter uma durao de aco apropriada Ser quimicamente estvel Possibilitar o uso simultneo de outros frmacos (ex: vasoconstritores) sem perda de actividade No provocar reaces de hipersensibilidade alrgica No criar dependncia
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HISTRIA DOS ANESTSICOS LOCAIS

Niemann (1860) Koller (1884) Einhron (1905) Lofgren (1943)Actualmente -isolou a cocana -usou a cocana como anestsico oftlmico - sintetizou a procana, o anestsico local dominante nos 50 anos seguintes - sintetizou a lidocana, prottipo dos anestsicos locais - Investigao no aspectos da estreo-selectividade - Possveis mecanismos de aco alternativos (inibio da substncia P) - Frmacos alternativos para analgesia espinhal (ex: agonistas adrenrgicos alfa-2)

QUMICA DOS ANESTSICOS LOCAIS

So bases fracas (usadas na forma de sais) que funcionam no organismo como uma base sem carga ou como um catio

Composio:

-um grupo lipoflico (em regra um anel aromtico) - uma cadeia intermdia (incluindo um ster ou uma amida) - Um grupo ionizvel (habitualmente uma amina terciria)

Elemento de ligao Grupo hidroflico

FAMLIAS DOS ANESTSICOS LOCAIS

STERES: Cocana, Procana, Tetracana, Benzocana cadeia intermdia: ster

AMIDAS:

Lidocana, Bupivacana, Etidocana, Mepivacana, Prilocana, Ropivacana

cadeia intermdia: amida

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PROPRIEDADES FSICO-QUMICAS
1. SOLUBILIDADE Quanto mais lipoflico, maior difuso, maior rapidez de aco, maior intensidade de aco.
2. GRAU DE IONIZAO Quanto mais baixo o pH do tecido, mais ionizado est o anestsico local O tempo de latncia do bloqueio nervoso difere de um composto para outro e depende do seu pKa. A forma no ionizada a responsvel pela difuso atravs da bainha nervosa, estando o tempo de latncia inversamente relacionado com a quantidade de anestsico local que est na forma no ionizada.

Mas s a forma ionizada activa no receptor

Fenmeno de trapping - o grau de ligao s protenas o responsvel pela diferente durao de aco dos anestsicos locais
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CARACTERSTICAS DOS ANESTSICOS LOCAIS (relao entre a estrutura e a actividade)

Quanto mais pequena e mais lipoflica for a molcula, mais rpida a interaco com o canal de sdio; A potncia est relacionada positivamente com a solubilidade nos lpidos, desde que o agente retenha suficiente solubilidade na gua para se difundir para o local de aco; A lidocana, a procana e a mepivacana so mais solveis na gua do que a tetracana, etidocana e bupivacaina (estes so mais potentes e tm maior durao de aco).

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FARMACOCINTICA DOS ANESTSICOS LOCAIS

Dependente de: Idade (os idosos so mais sensveis aos anestsicos locais) Especificidade dos enantimeros Absoro: funo da vascularizao, do dbito sanguneo, da lipossolubilidade, da dose usada e da aco vasomotora, da associao de vasoconstritores ( a associao de adrenalina consegue duplicar a durao de alguns bloqueios) No desejvel a absoro sistmica!
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ABSORO DOS ANESTSICOS LOCAIS

A absoro sistmica a partir do local de administrao ainda modificada por outros factores: - dosagem - local de injeco - ligao de frmaco aos tecidos A aplicao em rea altamente vascularizada (ex: mucosa traqueal) resulta numa absoro mais rpida do que em rea pouco irrigada (ex: em tendo) Para a anestesia regional, que envolve bloqueio de nervos grossos, os nveis sanguneos mximos do anestsico local diminuem de acordo com a ordem seguinte: - intercostal (a maior) > caudal > epidural > plexo braquial > nervo citico (o mais baixo) 12

ABSORO DOS ANESTSICOS LOCAIS (A.L.) COM VASOCONSTRITORES

Alguns vasoconstrictores, como a adrenalina, reduzem a absoro sistmica dos A.L. a partir do local de injeco, em particular para os de durao curta ou intermdia: procana, lidocana e mepivacana; Os vasoconstritores so menos eficazes em prolongar o efeito dos anestsicos de durao longa, mais lipossolveis (bupivacana e etidocana) A captao neuronal aumentada pela concentrao local mais elevada do frmaco e os efeitos txicos sistmicos so diminudos; Na anestesia espinhal o vasoconstritor actua directamente na medula e prolonga (50%) a anestesia local, por aco nos receptores alfa-2, o que inibe a libertao de substncia P e reduz a excitao dos neurnios sensoriais
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DISTRIBUIO DE ANESTSICOS LOCAIS Os anestsicos de tipo amida tm distribuio alargada aps injeco i.v. em bolus Pode ocorrer sequestrao em armazenamento, como o tecido gordo locais de

Os agentes de tipo ster tm T extremamente curtos e pouco conhecida a distribuio A nvel da fibra nervosa apenas uma fraco pequena penetra na fibra, mas o bloqueio funcional proporcional concentrao intra-neural.
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METABOLISMO E EXCREO DOS ANESTSICOS LOCAIS

So metabolizados no fgado (os de tipo amida) ou no plasma tipo ster) e excretados na urina; (+ os de

H variao considervel na rapidez do metabolismo heptico: prilocana (a mais rpida) > etidocana > lidocana > mepivacana > ropivacana > bupivacana ( a mais lenta);

A acidificao da urina promove ionizao da base terciria at formas ionizadas solveis na gua e facilmente excretadas.

A toxicidade dos anestsicos tipo amida ocorre com mais probabilidade nos doentes hepticos.
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MECANISMO DE ACO DOS ANESTSICOS LOCAIS

Mecanismo principal nos nervos perifricos:

Bloqueio dos canais de sdio dependentes da voltagem, com bloqueio da corrente de sdio; o bloqueio dos canais de sdio ainda dependente do tempo Algumas toxinas biolgicas batracotoxina, aconitina,

veratridina e alguns venenos do escorpio ligam-se a receptores dentro do canal de sdio e bloqueiam-no (agonistas dos canais de sdio, usados em farmacologia experimental )
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MECANISMO DE ACO DOS ANESTSICOS LOCAIS (cont.)

Algumas toxinas marinhas tetrodotoxina e saxitoxina bloqueiam os receptores dos canais perto da superfcie extracelular com efeitos clnicos semelhantes

Na anestesia espinhal a inibio da aco ps-sinptica da substncia P constituiria um mecanismo de aco complementar

A elevao do clcio extracelular antagoniza parcialmente os anestsicos locais.

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ACO DOS ANESTSICOS LOCAIS (A.L.)

NERVOS PERIFRICOS: Os A.L. bloqueiam todos os nervos e as suas aces no so limitadas perda da sensao dolorosa. Assim:
As fibras mais pequenas e de menor dimetro, tipo B e C (dor) so bloqueadas primeiro; As fibras de tipo A delta (fibras da dor e temperatura) so bloqueadas a seguir;

Outras sensaes desaparecem posteriormente (menos => mais mielinizao) A funo motora a ltima a ser bloqueada A paralisia motora: - Pode ser desejvel, mas pode impedir a colaborao da doente (ex: durante o parto) - Pode impedir a actividade respiratria - Pode bloquear os nervos autnomos e provocar hipotenso arterial

Os anestsicos locais tm efeitos sobre as outras membranas celulares excitveis, nomeadamente nas clulas cardacas. 19

Aces Farmacolgicas dos Anestsicos Locais

SNC: Atravessam a BHE e tm efeitos estabilizadores nas membranas nervosas centrais; so mais sensveis os neurnios inibitrios Baixas concentraes podem originar: excitao com agitao, tremores e convulses Concentraes mais elevadas originam sono ou mesmo coma, depresso dos centros vasomotores e respiratrio APARELHO CARDIOVASCULAR: Diminuio da conduo auricular, A.-V. e ventricular relacionada com a dose Depresso da actividade mecnica do msculo cardaco e, para os mais potentes, depresso da contractilidade
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VIAS DE ADMINISTRAO
Aplicao tpica (mucosa e pele => A.L. tpica, de contacto ou superficial) (requer difuso tanto para o incio como para a terminao do efeito) Injeco na vizinhana das fibras nervosas perifricas a serem bloqueadas (infiltrao) (a absoro e distribuio no so importantes no incio do efeito e na terminao do efeito) Injeco na vizinhana de grandes troncos nervosos (troncular) Instalao dentro dos espaos epidural e subaracnoideo que envolvem a espinhal medula (raquianestesia, anestesia epidural) A anestesia regional do brao por vezes usada em intervenes cirrgicas de durao curta (~45 min). Associa-se a injeco i.v. do anestsico numa veia distal, estando a circulao do membro isolada com um garrote 21

A ESCOLHA DO ANESTSICO LOCAL

Baseia-se: Na velocidade de induo, intensidade do efeito e durao da aco
Os compostos de aco curta e intermdia podem ser prolongados pelo aumento da dose ou adio de um vasoconstritor (adrenalina ou fenilefrina ou outro) O vasoconstritor atrasa a remoo do anestsico do local de injeco, mas reduz o nvel sanguneo e a possibilidade de efeitos txicos O incio da anestesia local pode ser acelerado pelo uso de solues saturadas com CO2 (carbonatadas) que provocam acidose intracelular de que resulta acumulao da forma ionizada do anestsico A gravidez parece aumentar a susceptibilidade aos anestsicos 22 locais, podendo usar-se doses menores

A ASSOCIAO AO ANESTSICO LOCAL DE UM VASOCONSTRITOR DIMINUI A absoro sistmica do anestsico local Os efeitos indesejveis As hemorragias AUMENTA A durao da anestesia

A potncia

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ANESTSICOS LOCAIS USADOS EM CLNICA

De durao de aco curta : - Procana - Clorprocaina De durao de aco intermdia: - Lidocana - Mepivacana - Prilocana De durao de aco longa: - Bupivacana - Etidocana - Ropivacana - Tetracana - Levobupivacana
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ANESTSICOS LOCAIS USADOS EM ANESTESIA DE SUPERFCIE OU TPICA

Devem ter uma penetrao rpida e pouca tendncia a difundir-se do local de aplicao; Usam-se no olho, ouvido, nariz, orofaringe e alvio de curta durao em algumas afeces dermatolgicas: - lidocana - tetracana - pramoxina - dibucana - benzocana - diclonina

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TOXICIDADE DOS ANESTSICOS LOCAIS

Se aps absoro a partir do local de administrao, atingirem nveis sanguneos elevados podem observar-se efeitos em vrios rgos e sistemas: No SNC: -Sonolncia, delrio, distrbios visuais insensibilidade lingual e circum-oral -Em e auditivos, cansao,

concentraes mais elevadas: nistagmo, contracturas musculares; finalmente convulses tnico-clnicas seguidas de depresso do SNC, e, eventualmente, morte.

Usar a menor dose mais capaz de produzir anestesia !

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TOXICIDADE DOS ANESTSICOS LOCAIS

Neurotoxicidade
- Dfices sensoriais e motores de durao longa aps anestesia espinhal prolongada ou com doses elevadas Sistema cardiovascular -Depresso da actividade do pacemaker cardaco, da excitabilidade e da conduo, depresso da fora de contraco, dilatao arteriolar (a bupivacana o mais cardiotxico, provocando ritmo idioventricular, complexos QRS alargados e dissociao electromecnica a ressuscitao pode ser extremamente difcil) Sangue Metahemoglobinmia Reaces alrgicas Mais comuns com os anestsicos locais de tipo ster
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CONTRA-INDICAES PARA O USO DE ANESTSICOS LOCAIS

Individuos alrgicos aos anestsicos locais do mesmo grupo qumico (rarssimo para o grupo das amidas) Doentes a tomar anticoagulantes Alteraes da conduo aurculo-ventricular Epilptico no controlado Porfiria (excepto a procana) Hipertermia maligna No usar vasoconstrictores em doentes hipertiroideos ou a tomar IMAO (cuidado com o uso de vasoconstrictores na anestesia troncular junto a vasos terminais ex., na base de 28 um dedo isqumia do dedo)