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Sistema de Cadastro de Projeto de Pesquisa e/ou Extensão

Formulário do Solicitante

Antes de dar entrada no processo de emissão da Carta de Anuência o solicitante deverá entrar em contato por e-mail, telefone ou
pessoalmente com o local onde será a coleta de dados ou execução do projeto para consulta de disponibilidade. Nessa ocasião, deverá ser
anotado o nome, e-mail e telefone doa profissional de referência em tal serviço.

Esses dados deverão ser informados no formulário no ato do seu preenchimento.

O prazo para emissão da Carta de Anuência é de até 20 dias corridos após o preenchimento do formulário eletrônico se não existir
nenhuma pendência no mesmo. Em caso de pendência entraremos em contato com o solicitante utilizando os dados registrados no
formulário. O prazo só se aplicará após a correção das pendências.

1 Contato prévio: *
Informe o NOME do profissional de referência com seus respectivos TELEFONES e E-MAILS das unidades, serviço, setor, política, programa
ou unidades administrativas, com o qual você entrou em contato antes de dar entrada no processo de emissão da Carta de Anuência

Entramos em contato com a enfermeira Elisabeth, responsável pelo Projeto Mãe Coruja da
UBS de Brasília Teimosa, Seu telefone para contato é (81) 998928784

2 Data entrada: * Ainda não definido

3 Título do projeto: *

Cuidados ao recém-nascido em domicílio

4 Projeto: * Estamos enviando cópia do nosso projeto

Os dados informados nos CAMPOS DE NOME serão utilizados na confecção da carta de anuência e na autorização para execução do projeto
5 Nome completo do autor 1: * Maria Vitória Ximenes de Carvalho

6 Telefone do autor 1: (81) 98534-6393

7 e-mail do autor 1: vitoriaximenes8080@gmail.com

8 Nome completo do autor 2: Ingridy Allani Almeida Da Costa

9 Telefone do autor 2: (81) 99381-8600

10 e-mail do autor 2: ingridyallani6@gmail.com

11 Nome completo do autor 3: Séfora Cassiane de Souza Barrera Parra

12 Telefone do autor 3: (81) 99738-0379
13 e-mail do autor 3:

* Campos obrigatórios
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14 Nome do orientador/Coordenador:

Darley Rodrigues

15 Telefone do orientador/coordenador: (81) 98534-6393

16 E-mail do orientador/coordenador:

17 Coorientador 1: Conceição Castro

19 Projetos multicêntricos ou curso associado? *

Curso Associado

Qual(is) instituição(ões) de ensino/pesquisas envolvida(s): * (20 e 21)

Centro Universitário Maurício de Nassau

22 SELECIONE e INFORME quais locais, setores, políticas, programas ou serviços que serão
utilizados na execução do projeto:
A lista das unidades, serviços, programas e políticas de saúde está disponível no ANEXO A

(DISTRITO VI)

* Campos obrigatórios
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* Campos obrigatórios
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UBS BERNARDO VAN LEER - Brasília teimosa

41 Data estimada do início da coleta de dados e/ou execução do projeto: *

A partir do dia 20 de abril

42 Data estimada do fim da coleta de dados e/ou execução do projeto: *

Até dia 30 de Abril

43 O projeto está relacionado com o PET-Saúde:

NÃO

44 População de estudo/intervenção: *

45 Se outra população, qual?

Gestantes e Puérperas

46 Tipo de projeto: *

EXTENSÃO

* Campos obrigatórios
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47 Se pesquisa, qual a área da pesquisa:

48 Se outra, Informe qual a outra área de pesquisa?

Cuidados ao recém-nascido e às mães

* Campos obrigatórios
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49 Propósito da pesquisa:
PARA FINS DE ANÁLISE qualificamos as pesquisas acadêmicas em 3 categorias (conclusão de curso, iniciação científicas e conclusão de disciplina)

ACADÊMICA/CONCLUSÃO DE DISCIPLINA

50 Se conclusão de curso, qual o nível?

GRADUAÇÃO

Se conclusão de curso, qual o nome do curso ou programa (51 a 56)

57 Tipo de estudo? INTERVENÇÃO

58 Se Observacional, quais os dados utilizados na pesquisa?

PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO
61 O projeto precisa ser submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)? *

NÃO

* Campos obrigatórios
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62 Se não, justifique:
Será realizado um projeto informativo de extensão no qual iremos auxiliar mães no processo de
amamentação

Se SIM ou JÁ TENHO PARECER DE ÉTICA, encaminhe o parecer por e-mail para que possa ser emitida
a autorização para execução do projeto (86 a 89)

ANEXO A

25 Academia da cidade:
● POLO DA PRACA DO ENGENHO DO MEIO, PARQUE ARNALDO ASSUNCAO
● POLO 13 DE MAIO
● POLO ABC
● POLO ALTO DO CAPITAO
● POLO BEIRA RIO / TORRE
● POLO CAVOUCO
● POLO CHAO DE ESTRELAS
● POLO CHIE
● POLO COQUE
● POLO CSU AFRANIO GODOY
● POLO DA ILHA DO LEITE / MIGUEL DE CERVANTES
● POLO DA PRACA DA AV DO FORTE / TORROES / ARRAIAL NOVO DO BOM
● POLO DA PRACA DE JARDIM SAO PAULO
● POLO DA PRAIA DE BOA VIAGEM
● POLO DA VARZEA/PRACA DO POETA
● POLO DE BRASILIA TEIMOSA
● POLO DE SAN MARTIN
● POLO DE SANTO AMARO /JOAO DE BARROS
● POLO DO MORRO DA CONCEICAO / ODETE GOMES DE ALMEIDA
● POLO HIPODROMO
● POLO IBURA / PRACA DA VITORIA
● POLO ILHA DO JOANEIRO
● POLO IPSEP
● POLO JAQUEIRA
● POLO JOVEM CAP
● POLO LAGOA DO ARACA
● POLO PARQUE SANTANA
● POLO PRACA DO SALGUEIRO
● POLO RODA DE FOGO
● POLO SITIO DA TRINDADE
● POLO UM POR TODOS
● POLO VARZEA
● POLO VILA DOS MILAGRES

26 Caps:
● CAPS AD CENTRO DE PREVENCAO TRATAMENTO E REABILITACAO DE ALCOOLISMO - CPTRA
● CAPS AD CENTRO EULAMPIO CORDEIRO DE RECUPERACAO HUMANA
● CAPS AD ESPACO TRAVESSIA RENE RIBEIRO
● CAPS AD ESTACAO VICENTE ARAUJO
● CAPS AD PROFESSOR JOSE LUCENA
● CAPS AD PROFESSOR LUIZ CERQUEIRA
● CAPS BOA VISTA
● CAPS CLEA LACET-ADOLESCENTES
● CAPS DAVID CAPISTRANO
● CAPS ESPACO AZUL
● CAPS ESPACO LIVREMENTE
● CAPS ESPACO VIDA
● CAPS ESPERANCA
● CAPS GALDINO LORETO
● CAPS INFANTIL PROFESSOR ZALDO ROCHA
● CAPS JOSE CARLOS SOUTO

27 Centro: de Saúde, Médico:

● CS BIDU KRAUSE
● CS DOM MIGUEL DE LIMA VALVERDE

* Campos obrigatórios
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● CS DR ARISTARCO DOURADO DE AZEVEDO

● CS DR DJAIR BRINDEIRO
● CS DR JOSE DUSTAN CARVALHO SOARES
● CS FERNANDES FIGUEIRA
● CS FRANCISCO PIGNATARI
● CS GASPAR REGUEIRA COSTA / BARRO
● CS INA ROSA BORGES
● CS JOAQUIM COSTA CARVALHO / ALTO DO MANDU
● CS MARIO MONTEIRO MELO
● CS PAM CEASA
● CS PROFESSOR BRUNO MAIA
● CS PROFESSOR CESAR MONTEZUMA
● CS PROFESSOR JOAQUIM CAVALCANTE
● CS PROFESSOR JOAQUIM CAVALCANTE - ESPACO MAE CORUJA
● CS PROFESSOR JOSE CARNEIRO LEAO
● CS PROFESSOR MARIO RAMOS
● CS PROFESSOR MONTEIRO DE MORAIS/ALTO DOS COQUEIROS II/BEBERIBE
● CS PROFESSOR OLINTO DE OLIVEIRA
● CS PROFESSOR ROMERO MARQUES (IPIRANGA)
● CS SEBASTIAO IVO RABELO
● CS SEBASTIAO IVO RABELO - ESPACO MAE CORUJA
● CS VEREADOR ROMILDO GOMES

28 CEO:
● US CEO - POLICLINICA SALOMAO KELNER
● US CEO - POLICLINICA AGAMENON MAGALHAES
● US CEO - POLICLINICA ALBERT SABIN
● US CEO - POLICLINICA CLEMENTINO FRAGA
● US CEO - POLICLINICA DO PINA
● US CEO - POLICLINICA LESSA DE ANDRADE
● US CEO - POLICLINICA PROFESSOR WALDEMAR DE OLIVEIRA

29 Cerest:
● US CENTRO DE REFERENCIA EM SAUDE DO TRABALHADOR – CEREST

30 CTA:
● CENTRO DE TESTAGEM E ACONSELHAMENTO EM DST/AIDS – CTA

31 Farmácia:
● FARMACIA DA FAMILIA - ALTO DO PASCOAL
● FARMACIA DA FAMILIA - BIDU KRAUSE
● FARMACIA DA FAMILIA - CENTRO MEDICO ERMIRIO DE MORAES
● FARMACIA DA FAMILIA - POLICLINICA AGAMENON MAGALHAES
● FARMACIA DA FAMILIA - POLICLINICA ALBERTO SABIN
● FARMACIA DA FAMILIA - POLICLINICA ARNALDO MARQUES
● FARMACIA DA FAMILIA - POLICLINICA DO PINA
● FARMACIA DA FAMILIA - POLICLINICA LESSA DE ANDRADE
● FARMACIA DA FAMILIA - POLICLINICA SALOMAO KELNER
● FARMACIA DA FAMILIA - PONTO DE PARADA
● FARMACIA DA FAMILIA - US 112 CS DR JOSE DUSTAN CARVALHO SOARES
● FARMACIA DS I
● FARMACIA DS II
● FARMACIA DS III
● FARMACIA DS IV
● FARMACIA DS V
● FARMACIA DS VI
● FARMACIA DS VII
● FARMACIA DS VIII

32 Hospital:
● UNIDADE PEDIÁTRICA HELENA MOURA
● HOSPITAL DA MULHER DO RECIFE DRA MERCES PONTES CUNHA

33 Maternidade:
● MATERNIDADE ARNALDO MARQUES
● MATERNIDADE BANDEIRA FILHO
● MATERNIDADE PROFESSOR BARROS LIMA

* Campos obrigatórios
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34 Nasf:
● NASF 1.1 DS I
● NASF 1.2 DS I
● NASF 2.1 DS II
● NASF 2.2 DS II
● NASF 2.3 DS II
● NASF 3.1 DS III
● NASF 3.4 DS VII
● NASF 4.1 DS IV
● NASF 4.2 DS IV
● NASF 4.3 DS IV
● NASF 5.1 DS V
● NASF 5.2 DS V
● NASF 5.3 DS V
● NASF 6.1a DS VI
● NASF 6.1b DS VI
● NASF 7.1 DS VII
● NASF 7.2 DS VII
● NASF 7.3 DS VII
● NASF 8.1 DS VIII
● NASF 8.2 DS VIII
● NASF 8.3 DS VIII

35 Laboratório:
● LABORATÓRIO MUNICIPAL DO RECIFE

36 Pacs:
● PACS AFOGADOS
● PACS ARUDA - AGUA FRIA
● PACS BARRO
● PACS BOA VISTA
● PACS BRUNO MAIA
● PACS COQUEIRAL
● PACS CORDEIRO
● PACS ENGENHO DO MEIO
● PACS FCO PIGNATARI
● PACS FRANCISCO PIGNATARI
● PACS GOUVEIA DE BARROS
● PACS INÁ ROSA BORGES
● PACS INFERNINHO
● PACS IPUTINGA
● PACS IPUTINGA I
● PACS IPUTINGA II
● PACS JARDIM SÃO PAULO
● PACS JARDIM SÃO PAULO
● PACS JOAQUIM DA COSTA CARVALHO/ALTO DO MANDU
● PACS JORDAO BAIXO
● PACS MORRO DA CONCEICAO
● PACS MUSTARDINHA
● PACS PRADO
● PACS VÁRZEA

37 Policlínica:
● POLICLINICA ARNALDO MARQUES
● POLICLINICA AGAMENON MAGALHAES
● POLICLINICA ALBERT SABIN
● POLICLINICA AMAURY COUTINHO
● POLICLINICA CENTRO / PAM CENTRO
● POLICLINICA CLEMENTINO FRAGA
● POLICLINICA DO PINA
● POLICLINICA GOUVEIA DE BARROS
● POLICLINICA LESSA DE ANDRADE
● POLICLINICA PROFESSOR BARROS LIMA
● POLICLINICA PROFESSOR WALDEMAR DE OLIVEIRA
● POLICLINICA SALOMAO KELNER
● POLICLINICA SALOMAO KELNER - ESPACO MAE CORUJA
● US POLICLINICA PROFESSOR WALDEMAR DE OLIVEIRA - ESPACO MAE CORUJA

* Campos obrigatórios
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38 Políticas, Programas e Serviços de saúde:

● ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO (ATAN)
● CONSULTÓRIOS NA RUA (CNAR)
● POLÍTICA DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
● POLÍTICA POPULAÇÃO NEGRA
● POLÍTICA SAÚDE DA CRIANÇA
● POLÍTICA SAÚDE DA MULHER
● POLÍTICA SAÚDE DO HOMEM
● POLÍTICA SAÚDE DO IDOSO
● POLÍTICA DE ATENÇÃO ÀS PESSOAS COM DOENÇAS CRÔNICAS
● POLÍTICA SAÚDE LGBT
● POLÍTICA SISTEMA PRISIONAL
● POLÍTICAS DE HANSENÍASE
● POLÍTICAS SAÚDE BUCAL
● POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL PARA ATENÇÃO INTEGRAL AO USUÁRIO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGRAS
● POLÍTICAS TUBERCULOSE
● PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES EM SAÚDE (PCIS)
● PROGRAMA ACADEMIA DA CIDADE
● PROGRAMA MÃE CORUJA
● PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES (PNI)
● PROGRAMA SANAR – DOENÇAS NEGLIGENCIADAS
● PROGRAMA SAÚDE NA ESCOLA (PSE)
● SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR (SAD)
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS VIDA
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA FEMININA CAPS ESPAÇO VIDA
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS DAVI CAPISTRANO 01
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS DAVI CAPISTRANO 02
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS ESPAÇO AZUL
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS ESPAÇO VIDA 01
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS ESPAÇO VIDA 02
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS ESPERANÇA
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS GALDINO LORETO
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS GALDINO LORETO 01
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS GALDINO LORETO 02
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA CAPS LIVREMENTE
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA FEMININA CAPS DAVID CAPISTRANO
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA FEMININA CAPS ESPERANÇA
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA FEMININA CAPS GALDINO LORETO
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA FEMININA CAPS JOSÉ CARLOS SOUTO
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA MASCULINA CAPS ESPAÇO AZUL
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA MASCULINA CAPS ESPAÇO VIDA
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA MASCULINA CAPS ESPERANÇA
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA MASCULINA CAPS JOSÉ CARLOS SOUTO
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA MISTA CAPS GALDINO LORETO
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA MISTA CAPS JOSÉ CARLOS SOUTO
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA MISTA II CAPS JOSÉ CARLOS SOUTO
● SERVIÇO DE RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA PROFESSOR ZALDO ROCHA

39 Samu:
● COMPLEXO REGULATÓRIO/SAMU
● SAMU SERVIÇO DE ATENDIMENTO MEDICO DE URGÊNCIA

40 USF e Upinha:
● USF 385 POLO PRACA JORDAO / SESC CENTENARIO /PRACA SEBASTIAO MALTA
● USF AGUA VIVA
● USF ALTO BELA VISTA
● USF ALTO DA BRASILEIRA / DIOGENES CAVALCANTI / RESERVATORIO
● USF ALTO DA JAQUEIRA
● USF ALTO DO CAPITAO
● USF ALTO DO CEU / PORTO DA MADEIRA
● USF ALTO DO EUCALIPTO / EDNALDO VASCONCELOS
● USF ALTO DO MARACANA
● USF ALTO DO PASCOAL
● USF ALTO DOS COQUEIROS / CORREGO DA JAQUEIRA / LINHA DO TIRO
● USF ALTO JOSE BONIFACIO / ALCIDES CODECEIRA
● USF ALTO JOSE DO PINHO /IRMA DENISE
● USF APIPUCOS / SÃO JOAO

* Campos obrigatórios
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● USF BARREIRAS
● USF BEIRA RIO / COMUNIDADE BOA VIAGEM / LEONIDAS CRAVO GAMA
● USF BERNARDO VAN LEER / BRASILIA TEIMOSA
● USF BIANOR TEODOSIO / DOIS UNIDOS
● USF BONGI / BOA IDEIA
● USF BORBOREMA / CS DR DJAIR BRINDEIRO
● USF BRASILIT
● USF BYRON SARINHO
● USF CABANGA
● USF CAFESOPOLIS
● USF CAMPO DO BANCO
● USF CARANGUEJO
● USF CASARAO DO CORDEIRO
● USF CHAO DE ESTRELAS I E II
● USF CHICO MENDES / XIMBORE
● USF CIDADE OPERARIA
● USF CLUBE DOS DELEGADOS / VISC. DE GARRET
● USF COELHOS I
● USF COELHOS II
● USF COQUE / DR BERILO PERNAMBUCANO
● USF COQUEIRAL / IMBIRIBEIRA
● USF COQUEIRAL I E II
● USF CORREGO DA BICA/MARIA EDUARDA CESSE
● USF CORREGO DA FORTUNA
● USF CORREGO DO CURIO
● USF CORREGO DO EUCALIPTO
● USF COSME E DAMIAO
● USF DA GUABIRABA
● USF DA MACAXEIRA / BURITY
● USF DA MACAXEIRA / BURITY - ESPACO MAE CORUJA
● USF DA MANGABEIRA
● USF DANCING DAYS
● USF DJALMA DE HOLANDA CAVALCANTE
● USF DO PINA / JOAO RODRIGUES
● USF DR GERALDO BARRETO CAMPELO / SAN MARTIN / POVO DE DEUS
● USF DR GERALDO BARRETO CAMPELO / SAN MARTIN / POVO DE DEUS - ESPACO MAE CORUJA
● USF DR LUIZ WILSON
● USF EMOCY KRAUSE
● USF ENGENHO DO MEIO
● USF GILBERTO FREIRE / BOLA NA REDE
● USF GUARULHOS / JARDIM SÃO PAULO
● USF ILHA DE DEUS
● USF ILHA DE JOANEIRO I E II
● USF ILHA SANTA TEREZINHA / SANTO AMARO III
● USF IRAQUE / RUA DO RIO
● USF IRMA TEREZINHA I E II
● USF JADER DA ANDRADE / COMUNIDADE ENTRA APULSO
● USF JANE MAGALHAES - UR 02
● USF JARDIM MONTE VERDE
● USF JARDIM TERESOPOLIS
● USF JARDIM UCHOA
● USF JIQUIA I E II
● USF JORDAO ALTO
● USF JORDAO BAIXO
● USF JOSE SEVERIANO DA SILVA /CAPILE /CANAL DO ARRUDA
● USF JOSUE DE CASTRO / 27 DE NOVEMBRO
● USF LAGOA ENCANTADA
● USF MANGUEIRA I
● USF MANGUEIRA II
● USF MORRO DA CONCEICAO
● USF MUSTARDINHA
● USF NOSSA SENHORA DO PILAR
● USF PANTANAL / PROFESSOR FERNANDES FIGUEIRA
● USF PARQUE DOS MILAGRES
● USF PASSARINHO ALTO
● USF PASSARINHO BAIXO
● USF PAZ E AMOR
● USF PLANETA DOS MACACOS I
● USF PLANETA DOS MACACOS II
● USF POCO DA PANELA
● USF PONTO DE PARADA

* Campos obrigatórios
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● USF PROFESSOR AMAURY DE MEDEIROS/BREGA E CHIQUE

● USF PROFESSOR ANTONIO FRANCISCO AREIAS /VALE DA PRATA / SARAMANDAIA
● USF PROFESSOR BRUNO MAIA
● USF PROFESSOR MONTEIRO DE MORAIS/ALTO DOS COQUEIROS II/BEBERIBE
● USF RIO DA PRATA
● USF RODA DE FOGO / COSIROF
● USF RODA DE FOGO / MACAE
● USF RODA DE FOGO / SINOS
● USF ROSA SELVAGEM
● USF SANTA TEREZA / FREI DAMIAO
● USF SANTANA
● USF SANTO AMARO I / SITIO DO CEU
● USF SANTO AMARO II
● USF SAO JOSE DO COQUE
● USF SAO JOSE DO COQUE - ESPACO MAE CORUJA
● USF SITIO CARDOSO
● USF SITIO DAS PALMEIRAS
● USF SITIO DOS MACACOS
● USF SITIO DOS PINTOS / DR ANTONIO DA SILVA
● USF SITIO GRANDE
● USF SITIO SAO BRAZ
● USF SITIO WANDERLEY
● USF SKYLAB
● USF TASSO BEZERRA - CHIE I
● USF TASSO BEZERRA - CHIE II
● USF TIA REGINA / CORREGO DO DEODATO
● USF TRES CARNEIROS ALTO / JORGE LOBO
● USF TRES CARNEIROS BAIXO / ZUMBI DO PACHECO / SEVERINO DIAS
● USF UNIAO DAS VILAS
● USF UR 03
● USF UR 04/05 1 ETAPA / JOSE MANOEL DE FREITAS
● USF UR 10 / ARNALDO DE FRANCA CALDAS
● USF UR 12 / UR 5 3 ETAPA
● USF VIETNA I E II
● USF VILA BOA VISTA
● USF VILA DAS AEROMOCAS
● USF VILA DO IPSEP
● USF VILA DO SESI
● USF VILA DOS MILAGRES
● USF VILA SAO MIGUEL / MARROM GLACE
● USF VILA TAMANDARE / BEIRINHA
● USF VILA UNIAO / AIRTON SENA
● USF UPINHA 24H GOVERNADOR EDUARDO CAMPOS
● USF UPINHA DIA DOM HELDER
● USF UPINHA DIA NOVO JIQUIA
● UPINHA DIA ACS MARIA RITA DA SILVA / CORREGO DO EUCLIDES
● UPINHA DIA/USF BONGI NOVO PRADO

* Campos obrigatórios