Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Prezado(a) nome completo do participante, por meio desta está sendo convidado(a) a
participar da Entrevista Institucional realizada por nome completo do estagiário, de RG RG do
estagiário, regularmente matriculado(a) sob nº RA do estagiário, aluno(a) do Curso de
Psicologia do Centro Universitário Adventista de São Paulo, Campus Engenheiro Coelho
(UNASP-EC), como parte dos requisitos de Estágio Curricular Supervisionado II, sob
orientação do(a) professor(a) nome completo do orientador, de RG RG do orientador e CRP n°
CRP do orientador.
A sua participação é totalmente voluntária e pode ser encerrada a qualquer momento,
sem que haja prejuízo para a sua pessoa em função desta decisão. Sua participação não
acarretará gastos financeiros nem riscos à saúde física e mental, no entanto, é possível que haja
algum desconforto emocional ao tratar de assuntos delicados e, neste caso, a entrevista pode ser
interrompida.
As informações obtidas serão confidenciais e os dados apresentados sob a forma de
relatórios e, eventualmente e mediante consentimento prévio, divulgados em aulas práticas ou
reuniões científicas, sempre assegurando o sigilo sobre sua identidade. A entrevista será gravada
em áudio e transcritas para posterior análise com o(a) professor(a) orientador(a). [se não for
gravar, apague a frase que autoriza a gravação]
Sinta-se à vontade para fazer qualquer pergunta que julgue necessária, através do e-mail
do(a) estagiário(a) e do telefone ou e-mail do Serviço-Escola de Psicologia UNASP-EC: (19)
3858-9613 / clinicapsicologia.ec@unasp.edu.br. Este termo deverá ser assinado em número de
três vias se o estágio for individual) vias, destas, uma fica com você e as demais devem ser
devolvidas para os(as) estagiários(as).

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Eu, nome completo do participante, com RG no RG do participante, cargo ocupado do(a) nome
da instituição, declaro que fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) sobre a atividade a ser
realizada, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes da minha participação. Foi-
me garantido o sigilo sobre a minha identidade e a possibilidade de encerrar minha participação
a qualquer momento, sem que isto leve a nenhuma penalidade ou prejuízo para a minha pessoa
em função desta decisão. Expresso, portanto, livremente meu consentimento.

Cidade, dia da entrevista de mês da entrevista de 2024.

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Responsável Nome completo do orientador

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Nome completo do(a) estagiário(a)