Pense Smart 2024 1

Agradecimentos Especiais aos Doutores Contribuintes
É com imenso prazer que expresso meus sinceros agradecimentos

aos doutores que, com sua notável expertise e dedicação,
contribuíram significativamente para a revisão e aprimoramento
deste livro. Cada um destes profissionais trouxe uma valiosa
perspectiva, enriquecendo o conteúdo e elevando a qualidade do
trabalho e gostaria de destacar:
Dr. Esdras Barbosa

Dra. Gabriela Bastos
Dra. Júlia Bauer
Dr. Rafael Milo
Dra. Tainah Ferreira
Dr. Wellington Caribe
Dra. Thais Paula Batista
Dra. Evelyn Galvão
A habilidade e experiência desses médicos revalidados foram cruciais

para garantir a precisão, clareza e relevância do material abordado
neste livro.
Que este livro, enriquecido pelo conhecimento desses profissionais

dedicados, sirva como uma fonte confiável de conhecimento para
todos os leitores interessados na área médica.
SUMÁRIO
PREVENTIVA 4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 110
1. SUS 4 1. Assistência ao pré-natal 110
2. SUS - Descentralização e regionalização 7 2. Infecções na gestação (TORCHS) 114
3. ASP/Política nacional da atenção básica 9 3. Doença hipertensiva gestacional 122
(PNAB) 4. Sangramento da primeira metade da 130
4. Vigilância em saúde 16 gestação
5. Declaração de óbito 18 5. Diabetes gestacional 136
6. Ética médica 21 6. Parto prematuro 139
7. Medicina da família e comunidade 25 7. Hemorragia pós-parto 143
8. Saúde do trabalhador 29 8. Assistência ao parto 147
9. Processo saúde doença 31 9. Sangramento da 2ª metade 150
10. Medidas de saúde coletiva 33 10. Partograma 155
11. Saúde do idoso 35 11. RCIU 157
12. Cuidados paliativos 37 12. Ruptura prematura de membranas 159
13. Rastreamento de doenças 39 13. Corioamnionite 160
14. Atualidades/temas pontuais/alterações 44 14. Rastreio de ca de colo uterino 161
15. Amenorreia 164
PEDIATRIA 47 16. Vulvovaginites 171
1. Icterícia neonatal 47 17. Planejamento familiar 177
2. Infecções congênitas 54 18. Rastreio de ca de mama 182
3. Reanimação neonatal 59 19. Violência sexual 185
4. Rastreios no período neonatal 64 20. Úlceras genitais 187
5. Hipoglicemia do neonato 67 21. Doenças benignas da mama 190
6. Cardiopatias congênitas 69 22. Hiperplasia e câncer de endométrio 197
7. Puericultura 72
8. Imunizações 80 CLÍNICA 204
9. Aleitamento materno e complicações 85 1. Intoxicações exógenas 204
10. Pneumonia 88 2. Dependência química 206
11. Bronquiolite 91 3. Transtornos de ansiedade 209
12. Asma 94 4. Transtornos de humor 210
13. Infecção urinária na criança 96 5. Tromboembolismo pulmonar 215
14. Diarreia e desidratação 98 6. DPOC 221
15. Febre reumática 101 7. Asma 229
16. RGE/DRGE 102 8. Trauma crânio encefálico 232
17. Maus tratos na infância 105 9. Parkinsonismo 237
18. PALS/PCR na criança 106 10. Morte encefálica 240
19. Crupe e Epiglotite 108 11. Estado confusional agudo 242
SUMÁRIO
12. Epilepsia/Convulsões 244
13. Cefaleias 247
14. Síndrome de Guillain Barré 251
15. Acidente vascular cerebral 253
16. Demências 257
17. Doenças glomerulares 261
18. Infecção urinária em adultos 266
19. Tuberculose 269
20. Pneumonia 274
21. Derrame pleural 276
22. Infecção do snc 278
23. Leptospirose 282
24. Arboviroses 284
25. Endocardite infecciosa (2023) 288
26. Sepse e choque séptico 291
27. Malária 292
28. Câncer de pele 293
29. Hanseníase 297
30. Hipertensão arterial 300
31. Refluxo gastroesofágico (DRGE) 305
32. Diabetes Mellitus tipo 2 309
CIRURGIA 314
1. Abdome agudo inflamatório 314
2. Abdome agudo obstrutivo 318
3. Abdome agudo perfurativo 321
4. Politrauma e trauma torácico 323
5. Trauma abdominal e pélvico 330
6. Pré-operatório e complicações 338
pós--operatórias
7. Cirurgia pediátrica 342
8. Hérnias 347
9. Proctologia 350
10. Ferimentos e suturas 353
11. Doenças da vesícula e trato biliar 356
12. Hemorragia digestiva 364
PREVENTIVA | SUS
Diretrizes (Princípios organizacionais)

1. SUS Descentralização: os serviços devem ser
Princípios organizados em níveis crescentes de
complexidade, circunscritos a uma
Princípios éticos ou Diretrizes (Princípios
determinada área geográfica, planejados
doutrinários organizacionais)
a partir de critérios epidemiológicos e
Descentralização
Universalidade com definição e conhecimento da
Hierarquização
Integridade
Regionalização população a ser atendida. A
Equidade regionalização é um processo de
Participação Popular
articulação entre os serviços que já
Princípios éticos ou doutrinários
existem, visando o comando unificado
dos mesmos. Já a hierarquização deve
Universalidade: A saúde é um direito proceder à divisão de níveis de atenção e
de cidadania de todas as pessoas e garantir formas de acesso a serviços que
cabe ao Estado assegurar este direito, façam parte da complexidade requerida
sendo que o acesso às ações e serviços pelo caso, nos limites dos recursos
deve ser garantido a todas as pessoas, disponíveis numa dada região.
independentemente de sexo, raça,
ocupação ou outras características Descentralização e Comando Único:
sociais ou pessoais. Descentralizar é redistribuir poder e
responsabilidade entre os três níveis de
Equidade: O objetivo desse princípio é governo. Com relação à saúde,
diminuir desigualdades. Apesar de descentralização objetiva prestar
serviços com maior qualidade e garantir
todas as pessoas possuírem direito aos
o controle e a fiscalização por parte dos
serviços, as pessoas não são iguais e,
cidadãos. No SUS, a responsabilidade
por isso, têm necessidades distintas.
pela saúde deve ser descentralizada até
Em outras palavras, equidade significa o município, ou seja, devem ser
tratar desigualmente os desiguais, fornecidas ao município condições
investindo mais onde a carência é gerenciais, técnicas, administrativas e
maior. financeiras para exercer esta função.
Para que valha o princípio da
Integralidade: Este princípio considera descentralização, existe a concepção
as pessoas como um todo, atendendo a constitucional do mando único, onde
todas as suas necessidades. Para isso, é cada esfera de governo é autônoma e
importante a integração de ações, soberana nas suas decisões e atividades,
incluindo a promoção da saúde, a respeitando os princípios gerais e a
participação da sociedade.
prevenção de doenças, o tratamento e
a reabilitação. Juntamente, o princípio
Participação Popular: A sociedade deve
de integralidade pressupõe a
participar no dia-a-dia do sistema. Para
articulação da saúde com outras isto, devem ser criados os Conselhos e as
políticas públicas, para assegurar uma Conferências de Saúde, que visam
atuação intersetorial entre as diferentes formular estratégias, controlar e avaliar a
áreas que tenham repercussão na execução da política de saúde.
saúde e qualidade de vida dos
indivíduos.
4
PREVENTIVA | SUS
Conferências e os Divisão dos conselheiros (em ambas)

Conselhos de Saúde
A representação dos usuários nos conselhos
Conferências de Saúde
e conferências deve ser paritária em relação
Objetivo: Analisar a situação de saúde aos demais segmentos, ou seja 50% das
e propor diretrizes para o governo. cadeiras são de usuários do sistema, os
Composto por vários segmentos outros 50% divididos entre profissionais de
sociais para avaliar a situação de saúde do SUS, gestores do SUS e os
saúde e propor diretrizes para a prestadores de serviços do SUS (Ex: serviços
formulação da política de saúde privados conveniados ou instituições
nos níveis correspondentes. filantrópicas).
Caráter consultivo: Órgão de
Ou seja:
consulta, depois o poder superior
50% Usuários.
(conselhos de saúde) pode acatar
25% Trabalhadores da área da saúde do
ou não os aconselhamentos. Tem
normas e regimentos próprios que SUS.
devem ser aprovados pelos 25% Gestores do SUS + prestadores de
conselhos de saúde. serviços do SUS (somados, não há
Não permanentes: Convocadas a necessidade de serem iguais).
cada quatro anos pelo poder
executivo ou pelos conselhos, caso Gestores do SUS + Prestadores
haja necessidade. de serviços do SUS
É uma conferência: Se confere, se Usuários do SUS 25%
consulta algo quando há 50%
necessidade (ou seja, é consultivo,
periódico (a cada 4 anos) e não
atuam, só propõem.
Conselhos de Saúde
Objetivo: Fiscalizar a gestão do SUS.
Atua na formulação de estratégias e
Profissionais de saúde do SUS
controle da execução da política de
25%
saúde, inclusive em aspectos
econômicos e financeiros. Práticas Integrativas e
Composto por representantes do Complementares do SUS
governo, prestadores de serviço,
profissionais de saúde e usuários. Política Nacional de Práticas Integrativas
Caráter deliberativo: Também e Complementares do SUS
chamado conselho de A Política segue a orientação da Organização
administração, tem poder decisório Mundial da Saúde (OMS) em usar a
sobre as ações e as decisões serão “Medicina Tradicional/Medicina
homologadas pelo chefe do poder. Complementar/Alternativa nos sistemas de
Permanentes. saúde”, sempre “de forma integrada às
técnicas da medicina ocidental modernas
(...)”.
5
PREVENTIVA | SUS
Em outras palavras, tais práticas são

coadjuvantes no tratamento conservador
já oferecido no SUS. Ainda, tais práticas
devem ser exercidas no sistema, sempre
“observando os requisitos de segurança,
eficácia, qualidade, uso racional e acesso.
A política compartilha da visão ampliada
do processo saúde doença e a promoção
global do cuidado humano,
especialmente do autocuidado.
Aprofunde o tema
Acesse o QR Code abaixo e seja

direcionado para a área de estudos e
perguntas sobre o tema que trabalhamos
neste módulo.
6
PREVENTIVA | SUS DESCENTRALIZAÇÃO E REGIONALIZAÇÃO
2. SUS - DESCENTRALIZAÇÃO Participação popular

E REGIONALIZAÇÃO
População controlar e participar para o
Princípios e Diretrizes do SUS funcionamento do SUS.
Princípios: Universalidade, Território

integralidade e equidade.
Território em que existe homogeneidade
Diretrizes (princípios socioeconômica sanitária, responsabilidade
organizacionais): Descentralização, da ESF. Menor unidade de responsabilidade
hierarquização, regionalização, da ESF. Cada pedacinho dessa área fica a
participação popular. cargo da ESF. Faz parte de uma rede de
serviços.
Descentralização
Transferência do poder central para Decreto 7508/11

os estados e municípios. É uma
Regiões de saúde.
descentralização político-
Portas de entrada do SUS.
administrativa.
Mapa de Saúde.
Rede de atenção à saúde (RAS).
“É muito mais fácil um gestor
COAPS.
municipal conhecer as demandas da
sua população, que o gestor central
que está longe conhecer cada lugar”. 1. Regiões de Saúde
Hierarquização Espaço geográfico contínuo (1 do lado do

outro) constituído por agrupamento de
Como é a organização do serviço que municípios limítrofes, delimitado a partir de
foi descentralizado? Rede de atenção identidades culturais, econômicas e sociais
à saúde com portas de entrada. e de redes de comunicação e infraestrutura
Alta complexidade. de transportes compartilhados, com a
Média complexidade. finalidade de integrar a organização, o
Alta complexidade. *É uma planejamento e a execução de ações e ser-
forma de viços de saúde.
suprir a
integralida
de.
Municípios do mesmo e/ou diferentes
estados.
Regionalização
Regras para formar uma região de saúde:
É a formação de regiões de saúde e
consórcios municipais. População parecida.
Exemplo: pactuar com o município do Rede de transporte entre municípios.
lado para fazer algum exame Municípios limítrofes.
complementar. Como a USG em Os entes federativos (municípios) que
Indiaporã - Fernandópolis. decidem isso: Quem faz o quê, quais são os
*É uma limites geográficos, pessoas atendidas,
forma de responsabilidades etc.
suprir a
integralida
de. 7
PREVENTIVA | SUS DESCENTRALIZAÇÃO E REGIONALIZAÇÃO
Composição mínima da região de saúde Ou seja,

Atenção primária (UBS)
Urgência e Emergência (UPA). Regionalização (formação de regiões de
Atenção psicossocial (CAPS) saúde (municípios com o mínimo de
Atenção ambulatorial (Ambulatórios). serviços (5) oferecidos para um certo
Vigilância em saúde. tipo de população) → Hierarquização
(definir as portas de entrada -
2. Hierarquização UBS/UPA/CAPS) → Rede de atenção à
saúde (todos os serviços disponíveis
Portas de entrada do SUS (UBS, UPA e (poliárquica nas portas de entrada, não
CAPS). São os serviços de atendimento mais piramidal (referência e
inicial à saúde do usuário no SUS. contrarreferência).
Rede Cegonha:
Encaminhamento correto de UBS para
UPA ou pro ambulatório, ou da UPA
Criada em 2011: “Rede de cuidados
para a APS e não para ambulatório. composta por pré-natal, parto, puerpério
e saúde integral da criança com sistema
3. Rede de Atenção à Saúde (RAS)
logístico de transporte sanitário e
regulação”.
Conjuntos de ações e serviços adicionais,
articulados em níveis de complexidade
crescente, para garantir integralidade da Aprofunde o tema
assistência à saúde.
Elementos mínimos da RAS: direcionado para a área de estudos e
perguntas sobre o tema que
1. População. trabalhamos neste módulo.
2.Estrutura operacional.
3.Modelo de atenção à saúde.
“A organização do SUS, estabelece
como centro coordenador do cuidado
e ordenador das ações e dos serviços
disponibilizados na Rede de atenção à
saúde: a atenção básica de saúde”.
8
PREVENTIVA | ASP/POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO BÁSICA (PNAB)
3. ASP/POLÍTICA NACIONAL Atributos da APS

DA ATENÇÃO BÁSICA (PNAB) Valores pessoais nos quais é possível
organizar a atenção primária à saúde para
“É o conjunto de ações de saúde
que possa alcançar seus objetivos.
individuais, familiares e coletivas que
envolvem promoção, prevenção, Essenciais
proteção, diagnóstico, tratamento, Longitudinalidade: Acompanhar a pessoa
reabilitação, redução de danos, ao longo do tempo (infância, adolescência,
cuidados paliativos e vigilância em adultez, acompanhando o ciclo vital da
saúde, desenvolvida por meio de pessoa).
práticas de cuidado integrado e
gestão qualificada, realizada com Integralidade: Capacidade de olhar o
equipe multiprofissional e dirigida à indivíduo/comunidade como um todo
população em território definido, atendendo suas necessidades. Oferecer
sobre as quais as equipes assumem todos os serviços de saúde que necessitam.
responsabilidade sanitária”. PNAB
2017. Acceso/1º contato: Disponibilidade do
acesso ao primeiro contato. Acolhimento
Conceitos importantes com classificação de risco.
Conceito A
→ A APS é a porta de entrada Coordenação do cuidado: Comunicação
preferencial do SUS. entre serviços da rede.
→ É a ordenadora e coordenadora do Referência/Contrarreferência.
cuidado.
Derivados
Orientação familiar: Coordenação da
Exemplos: paciente que precisa de
família, relações pessoais e o cuidado e
atenção ambulatorial, a derivação é
impacto na saúde.
feita na APS (ordenadora); paciente
que passa em médicos de outros
Orientação comunitária: Organização da
níveis (que foi derivado), é controlado
comunidade, estrutura e equipamentos
na APS (coordenadora).
sociais e o impacto na saúde.
Conceito B
Competência cultural: Compreender e
→ Os problemas de saúde de uma
respeitar crenças e costumes.
população são resolvidos, na maioria
das vezes, fora do hospital (80-90%).
Cuidado para não confundir com os
→ A APS funciona como papel de filtro
princípios do SUS, porém os princípios do
do médico da família/especialista
SUS também são integrados/colocados e,
generalista (ver se o paciente
prática na APS.
realmente precisa de um especialista
focal (infecto, pneumo, cardio etc), de
qual especialista (10-20%).
“Gatekeeper ".
9
Objetivos da APS: Territorialização: “Plano estratégico

capaz de promover um diferencial na
1. Ser porta de entrada do sistema de organização da atenção básica e UBS no
serviços de saúde, oferecer serviços com território”. Ou seja, como será feita,
boa estrutura e integrados à rede dividida a atenção básica nos territórios.
assistencial.
2. Exercer um cuidado contínuo ao longo A responsabilidade é de toda a equipe
do tempo, com capacidade para resolver e não somente do ACS.
a maioria das necessidades de saúde da
população (longitudinalidade). Tem início com a definição do
3. Definir e orientar o caminho do usuário território, área e microárea, seguida
na rede de serviços com base nas pelo cadastramento de famílias
necessidades de saúde da população. (adscrições).
4.Realizar a coordenação do cuidado,
considerando os fluxos estabelecidos, A análise do território possibilita
responsabilizando-se pela população do identificar vulnerabilidade,
seu território. necessidades em saúde,
equipamentos sociais e movimentos
A APS tem todos os princípios do SUS, populares, embasando o
porque a APS faz parte do SUS, porém, planejamento de ações.
os atributos da APS se aplicam só para
a APS. Equipe de Saúde da Família
Equipe de Saúde da Família:
Princípios/diretrizes do SUS e da RAS
40 horas semanais.
operacionalizados na APS?
Os profissionais não podem estar em 2
Princípios equipes.
Universalidade Equidade Integralidade Composição mínima: Médico,

enfermeiro, AGC e auxiliar de
Regionalização e Cuidado Coordenação do
enfermagem (médico e enfermeiro
Hierarquização concentrado na cuidado
pessoa preferencialmente MFC).
Ordenação da
Territorialização
Resolutividade rede Composição não obrigatória: Cirurgião
dentista, auxiliar ou técnico em saúde
População Longitudinali- Participação da
dade do comunidade bucal, agente de combate às endemias.
Adscrita
cuidado
Equipe de Atenção Primária/Básica
Processo de Territorialização Composição mínima: Médico e
Território: “Unidade geográfica única de enfermeiro.
construção descentralizada do SUS na
execução das ações estratégicas Duas modalidades: 20 horas
destinadas a vigilância, promoção, semanais/50% da população adscrita;
prevenção, proteção e recuperação da 30 horas semanais/75% da população
saúde”. Ou seja, são os lugares de ação adscrita.
das propostas do SUS. O profissional pode trabalhar em outros
lugares/equipes.
10
Tipos de Unidades na APS Participar da descrição de família

Cadastrar todas as pessoas da sua
→ UBS. microárea - 750 pessoas (função não
→ USF. exclusiva do ACS).
→ Unidade Básica de saúde fluvial. Informar sobre datas e horários de
→ Unidade Odontológica Móvel. consultas, exames.
Pode fazer pequenos procedimentos:
UBS: Quando o estabelecimento não aferir a pressão arterial, medir a glicemia
possui equipe de saúde da família. capilar, aferir a temperatura axilar,
USF: Quando o estabelecimento realizar técnicas limpas de curativo.
possui pelo menos 1 equipe de saúde Pode indicar a necessidade de
da família, mínimo 40 horas semanais, internação hospitalar ou domiciliar.
5 dias na semana, nos 12 meses ao Planejar, gerenciar e avaliar ações
ano. desenvolvidas por ACS e ACE.
Papel do médico na eSF Segundo a nova lei de 2018 o ACS

também pode:
Realizar atenção à saúde.
Verificar a antropometria.
Realizar consultas clínicas,
Orientação e apoio, em domicílio, para a
pequenos procedimentos
correta administração de paciente em
cirúrgicos, atividades em grupo da
situação de vulnerabilidade (verificar se
UBS/USF, e no domicílio, espaços
o paciente está sendo medicado de
comunitários.
forma correta).
Estratificar o risco e elaborar plano
de cuidados para as pessoas com Agente Comunitário de Endemias
condições crônicas.
Trabalha com a prevenção de doenças,
Encaminhar usuários a outros
como por exemplo evitar a propagação
pontos de atenção, coordenando
de mosquitos da dengue.
sob sua responsabilidade o
Rastreamento de animais.
acompanhamento.
Buscar focos de vetores.
Indicar a necessidade de
Controle químico, biológico, manejo
internação hospitalar ou
ambiental e outras ações de manejo
domiciliar.
integrado de vetores.
Planejar, gerenciar e avaliar as
Realizar e manter atualizados os mapas,
ações desenvolvidas pelos ACS e
croquis e reconhecimento geográfico do
ACE em conjunto com a equipe.
seu território.
Realizar atividades programadas e
de atenção a demanda
espontânea; Processo de Trabalho na APS
Participar do gerenciamento dos 1. Territorialização: Definir o território de
insumos necessários para o responsabilidade da UBS e subdividir e
adequado funcionamento da USF; encarregar as UBS/UEF, microáreas para os
ACS etc.
Agente Comunitário de Saúde
2. Cadastramento dos usuários a partir do
Acompanhamento dos indivíduos na acesso e acolhimento.
comunidade. 3. Acolher o paciente, classificar o risco e dar
uma resposta.
11
4. Trabalho em equipe multidisciplinar: O Matriciamento é um processo

médico, enfermeiro, dentista etc. dinâmico e permite a expressão dos
5. Resolutividade do sistema: problemas saberes, troca de experiências, bem
resolvidos. como um melhor acompanhamento do
6. Promover atenção integral à saúde. processo saúde-doença e intervenção de
cada indivíduo. É “um modo de produzir
Acolhimento com classificação de risco saúde em que duas ou mais equipes,
Protocolo de Manchester. num processo de construção
Consulta ou procedimento no compartilhada, criam uma proposta de
mesmo dia. intervenção pedagógico-terapêutica”.
Agendamento da consulta ou
procedimento. → Dentre seus objetivos, o Matriciamento
Resolução de demandas simples propõe a construção de vínculos
(receita, participação de grupo, terapêuticos e a responsabilização das
vacinas). equipes. O matriciamento não visa
Encaminhamento a outro ponto da apenas resolver "casos mais
rede de atenção. complicados", mas propõe uma
ampliação da avaliação do processo de
Organização da Agenda saúde-doença com criação de vínculos e
→ Demandas espontâneas x Demandas responsabilidades entre os envolvidos.
programadas (não prioriza nenhuma das
duas, sempre equilibradas). → As equipes de referências e o apoio
→ Exercer ações de prevenção primária, matricial são ferramentas indispensáveis
secundária, terciária e quaternária. para humanização da atenção e da
→ Toda vez que o profissional específica o gestão em saúde. O matriciamento está
atendimento, diminui o acesso, seja inserido no contexto amplo da
idoso, hipertenso, demanda espontânea. humanização dos cuidados em saúde,
sendo uma de suas premissas
Equipe Multidisciplinar fundamentais, que será visada e aplicada
pelas equipes de referência e apoio
Equipe de apoio matricial (antigo
matricial.
NASF).
O apoio matricial é um modelo de
cuidados colaborativos com base na → O apoio matricial, antes de tudo, é uma
integração entre equipes de referência - forma de gerar cuidados humanizados e
responsáveis pela atenção direta e adequados ao paciente, não devendo ser
continuada de uma população definida - considerado como um simples "round"
e apoiadores, profissionais com para discussão de casos. Portanto,
conhecimentos e habilidades elementos como acolhimento, escuta
complementares às equipes de saúde da ativa e cuidado centrado na pessoa irão
família. calçar as bases do apoio matricial.
12
Núcleo de Apoio à Saúde da Família Nutricionista

(NASF) Profissional/Professor de Educação
“Constitui uma equipe Física
multiprofissional e interdisciplinar Fisioterapeuta
composta por vários profissionais, Psicólogo
profissões da área de saúde, para
Terapeuta Ocupacional
complementar às equipes que
Profissional com formação em arte e
atuam na Atenção Básica e atua de
educação (arte educador)
maneira integrada para dar suporte
aos profissionais das eSF e eAP”.
Profissional de saúde sanitarista, ou
seja, profissional graduado na área de
Ou seja, serve para ampliar a saúde com pós-graduação em saúde
abrangência das ações da atenção pública ou coletiva ou graduado
básica, bem como sua resolubilidade. diretamente em uma dessas áreas
conforme normativa vigente.
O financiamento do Nasf-ab foi
extinto, no final de 2019 com o O NASF não possui composição mínima
Programa Previne Brasil. como a equipe de saúde da família.
Quem faz isso agora é o gestor Cabe ao NASF participar do

municipal, que além de bancar define
planejamento das ações junto das
quem contrata e como contrata (dire-
equipes de Atenção Básica.
to na eSF ou eAP, ou sem vínculo com
a equipe).
O NASF não é livre de acesso, quando
Quais profissionais podem for necessário a equipe de atenção
compor o NASF? básica que regula os pacientes para
esse núcleo.
Médicos
Pessoas cadastradas por equipe
Acupunturista (Programa Previne Brasil 2019)
Homeopata
- Mudança no financiamento da APS: As
Ginecologista/Obstetra
formas de repasse para os municípios
Pediatra
Geriatra foram alteradas.
Psiquiatra
Internista (clinica médica) 1. Capitação ponderada: O município
Médico do Trabalho recebe dinheiro de acordo com o número
Veterinário de pessoas cadastradas na APS e não mais
em toda a população do município.
Outros profissionais
Assistente Social
Farmacêutico
Fonoaudiólogo
Nutricionista
13
Quantitativo potencial de pessoas cadastradas por
Equipe de atenção Equipe de atenção

Classificação do Equipe de saúde da
primária (eAP) primária (eAP)
município pelo IBGE família (eSF)
modalidade II - 30H modalidade I - 20h
1 - Urbano 4000 pessoas 3000 pessoas 2000 pessoas
2 - Intermediário
2750 pessoas 2063 pessoas 1375 pessoas
Adjacente
3 - Rural Adjacente 2750 pessoas 2063 pessoas 1375 pessoas
4 - Intermediário
2000 pessoas 1500 pessoas 1000 pessoas
Remoto
5 - Rural Remoto 2000 pessoas 1500 pessoas 1000 pessoas
Perceba que o quantitativo de pessoas cadastradas por equipe na eAP modalidade

I (20h) corresponde a 50% da população adscrita para uma eSF e, na equipe da
modalidade II (30h), o total é equivalente a 75% da população adscrita para uma
eSF.
2. Indicadores de desempenho: Pontos importantes

As equipes necessitam atingir metas → A OMS recomenda de 3 a 5 leitos por
pactuadas para receber mais dinheiro. cada 1000 habitantes.
- Mulheres: gestante com no mínimo 6 → O leito de longa permanência é aquele
consultas de pré-natal, testadas para que o paciente permanece por mais de
sífilis e HIV, cobertura de citopatológico 30 dias.
(papanicolau), gestantes com
atendimento odontológico.
- Crianças: Vacinação contra pólio e
pentavalente (hepatite B, tétano, difteria,
pertussis e haemophilus influenzae).
- Idosos: hipertensos com a PA aferida a
cada.
3. Incentivo para ações estratégicas:

O município precisa aderir a
determinados programas do governo
para ganhar mais dinheiro.
14
A Atenção Básica deve funcionar

Aprofunde o tema
como a principal porta de e centro de
comunicação da RAS (rede de atenção Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
à saúde), coordenadora do cuidado e para a área de estudos e perguntas sobre o
ordenadora das ações e serviços para o tema que trabalhamos neste módulo.
acesso ao sistema de saúde.
Ou seja, por exemplo, coordena o

referenciamento do paciente para
outros pontos de atenção à saúde
(suspeita de apendicite o médico faz
uma transferência a hospital de maior
complexidade com PA, necessidade
de um especialista etc).
Programa Cuida Mais Brasil

→ Implementação em algumas
unidades de pediatras,
ginecologistas e obstetras na APS.
- Diminuição da mortalidade
materno-infantil.
- Aumento de 25% das consultas de
pré-natal em equipes com GO
(melhor aderência ao pré-natal).
Programa UBS Digital

→ 2022: Institui o projeto UBS digital
na SPS.
- Implementação da telemedicina no
SUS em áreas remotas, com pouca
acessibilidade. A consulta é na UBS
com consultórios digitais.
- Objetivo: aumentar a resolubilidade
da APS.
15
PREVENTIVA | VIGILÂNCIA EM SAÚDE
4. VIGILÂNCIA EM SAÚDE Vigilância Epidemiológica
Vigilância: Estar atento a circunstâncias/ “Conjunto de ações que proporcionam o

acontecimentos para evitar riscos. conhecimento, a detecção ou prevenção
de qualquer mudança nos fatores
Vigilância em saúde: Estar atento às determinantes e condicionantes de
circunstâncias/acontecimentos que saúde individual ou coletiva, com a
podem gerar prejuízos à saúde das finalidade de recomendar e adotar
pessoas. medidas de prevenção e controle das
doenças ou agravos. (PNVS).
Gestão/responsáveis pela vigilância em
saúde no Brasil: → Observa “o que está acontecendo”, com
→ Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). a coleta e o processamento, análise e
→ Agência Nacional de Vigilância em interpretação de dados e atua com a
Saúde (ANVISA). recomendação e promoção de medidas
de prevenção e controle (exemplo:
Ambas vinculadas ao Ministério da Saúde. vacinação).
O que a vigilância epidemiológica faz

Política Nacional de Vigilância em na prática?
Saúde (2018) 1. Investiga epidemias e endemias
(exemplo Covid, Dengue).
Modelo tripartite do financiamento das 2. Notificação de doenças.
ações de vigilância em saúde (todos os 3. Vacinação (bloqueio por exemplo).
níveis de governo devem participar e 4. Formulação de dados de indicadores.
arcar/custear).
1. União: coordena a PNVS e define Vigilância Sanitária

diretrizes a nível nacional.
2. Estados: coordena ações de vigilância → Controle de bens de consumo
nos estados (nível estadual) e estimula a relacionados à saúde:
descentralização. Fábrica de cosméticos.
3. Município: executa as ações de Remédios, hemoderivados, órgãos
vigilância. humanos.
Restaurantes, mercados e fábricas de
Tipos de Vigilância em Saúde alimentos.
1. Vigilância epidemiológica. Equipamentos de proteção individual
2. Vigilância sanitária. e equipamentos médicos.
3. Vigilância ambiental. Saneantes (material de limpeza).
4. Vigilância em Saúde do Trabalhador.
→ Controle da prestação de serviços
relacionados à saúde.
Podem interditar e/ou multar
estabelecimentos que não estejam
em condições adequadas de
funcionamento.
Podem penalizar por irregularidades.
16
PREVENTIVA | VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Que âmbito realiza a vigilância

Vigilância em Saúde do Trabalhador
sanitária?
Âmbito municipal (exemplo: Caracteriza-se por ser um conjunto de
fiscalização de fábrica de alimentos, atividades destinadas à promoção e
fiscalização de restaurante, proteção, recuperação e reabilitação da
lanchonetes etc). saúde dos trabalhadores submetidos aos
Com exceção da fiscalização de riscos e agravos advindos das condições de
aeroportos, fronteiras e portos, que é trabalho.
de responsabilidade da União.
Responsável: Todos os níveis de governo
A ANVISA coordena o sistema (União, estados, municípios), com suas ações
nacional de vigilância sanitária e dita executadas a nível municipal e estadual.
as regras de como o município tem
que agir frente a esta fiscalização A execução da vigilância em saúde do
incluindo: trabalhador é principalmente realizada pelo
município através de UBS, ESF e centros de
Monitorar e auditorar, monitorar referência em saúde do trabalhador (Cerest).
preços de itens de saúde, interditar
locais de fabricação, controle, Aprofunde o tema
importação, armazenamento e
distribuição de produtos de saúde. Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
Além de aplicar penalidades e para a área de estudos e perguntas sobre o
autorizando empresas a trabalhar com tema que trabalhamos neste módulo.
produtos relacionados à saúde. Por
último, consedir a importação e
exportação de produtos relacionados à
saúde.
Vigilância Ambiental
Vigilar os fatores ambientais que

influenciam na saúde da população.
→ Qualidade/Potabilização da água
para o consumo humano.
→ Contaminantes químicos na terra, ar
etc.
→ Desastres ambientais (furacões,
ciclones, desabamento de morros etc).
→ Uso de agroquímicos, mercúrio,

amianto, benzeno e chumbo.
→ Poluentes atmosféricos.
→ Riscos físicos (radiação).
17
PREVENTIVA | DECLARAÇÃO DE ÓBITO
5. DECLARAÇÃO DE ÓBITO Cartório de Registro Civil - somente

em localidades onde não exista
O que é? médico.
Documento que alimenta o sistema de Quando se emite uma DO?

informações sobre mortalidade (SIM).
Todos os óbitos (seja causa natural
Para que serve ou externa).
Todos os óbitos infantis.
Função epidemiológica (do que a Alguns óbitos fetais:
população está morrendo) e jurídica
(final da vida civil do indivíduo). Mortalidade infantil: Óbito “extrauterino”:
Bebê que nasceu com vida e faleceu.
Quem preenche Todos recebem DO.
Apenas médicos. Mortalidade fetal: Óbito “intrauterino”:

Diferente do SINAN (sistema de Bebê que nasceu morto. Só recebe DO se
informações de agravos de notificação) e IG > 20 semanas, peso > 500 g e/ou
a DNV (declaração de nascido vivo). estatura > 25 cm (menos é aborto).
Como se preenche:
Não se faz em peças anatômicas.
Sempre 3 vias, auto numeradas e Nunca se deixa uma DO pré-assinada
autocopiativas (carbono atrás, preenche (em branco e assinada).
as 3).
Destino das vias: Como preencher uma declaração de

óbito?
Branca: secretária municipal de saúde
(vigilância epidemiológica saber do Causa básica que leva a causas
que a população está morrendo). *B intermediárias que culminam na
de banco de lado. causa terminal e no óbito.
Causas contribuintes: Não fazem
Amarela: Familiar entregar no cartório parte das causas básicas e
para realizar a certidão de óbito. * intermediárias, mas contribuem.
Âmbito familiar.
Parte 1:
Rosa: Unidade (certificadora hospital, Se preenche de baixo pra cima:
iml etc). * Pink de prontuário. 3º Causa Terminal (antes do óbito).
2º Causas Intermediárias.
Unidades notificadoras:
1º Causa básica.
Estabelecimento e serviço de saúde
(hospital, inclusive internação
Parte 2:
domiciliar).
1º Causas contribuintes.
Instituto médico legal (IML).
Serviço de verificação de óbito (SVO).
Médico cadastrado pela secretaria
municipal de saúde.
18
Causa terminal NÃO pode ser PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA.
Quem preenche a DO?
Causas externas: IML (acidentes, suicídio, homicídio etc), se não tem IML peritos.
Causas naturais: depende se tem ou não assistência médica.

- Sem assistência médica: serviço de verificação de óbitos (SVO).
- Com assistência médica: ambulância (médico da ambulância), hospital (o
médico que estava responsável pelo paciente no momento da morte).,
ambulatório (médico destinado a isso), domicílio (médico do programa que
atendia o paciente, ESF, assistência domiciliar etc).
Se mesmo com assistência não se sabe a causa da morte, pode-se mandar pro
SVO.
Obs: Mesmo se a pessoa morrer no hospital, ou seja, com assistência médica devido a algo externo, por
exemplo um acidente domiciliar, quem deve preencher a DO é o IML.
19
Tipo de
óbito
Natural Externa
Com assistên- Sem assistên-

Ambulância (causa natural) IML
cia médica cia médica
Ambulância Hospital Ambulatório Domicílio SVO

Médico Médico Médico de- Médico do
que fez o assistente, signado pela programa de
transporte substituto instituição assistência
(plantonista). que prestava (APS, PD...)
assistência.
O médico não pode cobrar para emitir uma DO.

O médico não pode emitir uma DO se não estava presente no momento da morte.
A DO tem 3 vias: Branca (banco de dados), amarela (família) e rosa (quem notificou
o óbito, prontuário médico/IML etc)
Serviço de verificação de óbito: morte de causa natural, sem assistência médica no
momento.
Óbito por causa externa/violenta = IML.
Só se preenche DO por morte fetal em fetos que nasceram vivos e morreram ou
em maiores de 500 mg, 20 semanas, estatura > 25 cm.
Aprofunde o tema

neste módulo.
20
PREVENTIVA | ÉTICA MÉDICA
E no caso de HIV?
6. ÉTICA MÉDICA
Quando o médico pode consultar, Somente em casos determinados por lei,
tirar dúvidas, tratar de aspectos por justa causa, autorização expressa do
evolutivos, orientar, prescrever e paciente ou no caso de risco a terceiros (por
realizar intervenções por ex: paciente relata que tem RS sem
WhatsApp? preservativo e o parceiro não sabe).
Paciente conhecida. Atendimento à criança e adolescente:

Caráter emergencial (ex: pílula do
dia seguinte). 12 a 18 anos: privacidade garantida, de 12
Quando acesso ao prontuário da a 14 anos e 11 meses os pais devem ser
pessoa, se deve registrar. comunicados.
Maior igual a 15 anos somente se tiver
Quando e como o médico pode risco de vida (abuso sexual, risco o
participar de grupos de WhatsApp e tentativa de suicídio, risco ou tentativa de
outros aplicativos? aborto, dependência de drogas, gravidez
e outros).
Grupo formado apenas por
médicos registrados no CRM. Como o médico deve abordar o
Que os casos não revelem a comunicado de más notícias?
identidade do paciente em nenhuma
circunstância, mesmo com QUADRO 1 (protocolo Spikes)
autorização do paciente.
Os profissionais devem ater aos Preparando-se
limites da moral e da ética médica S Setting up
para o encontro
(não ridicularizar etc).
Percebendo o
P Perception
paciente
Quando se pode quebrar o sigilo
médico? Convidando para
I Invitation
o diálogo
Motivo justo.
Dever legal. Transmitindo
K Knowledge
Consentimento por escrito, do informações
paciente. Expressando
Criança ou adolescente somente E Emotions
emoções
no caso de a não revelação
acarretar dano ao paciente. Resumindo e
Strategy and
S organizando
Summary estratégias
Mesmo que o fato seja público.
Mesmo que o paciente tenha falecido.
Mesmo perante autoridade
(permanece e declara impedimento).
No caso de investigação de suspeita
de crime, o médico esta impedi-
do de revelar segredo que possa expor
o paciente a processo penal.
21
Setting up the interview Lei de Esterilização cirúrgica

S Estudar o caso e se preparar para a (vasectomia/laqueadura):
entrevista.
Assessing the patients Perception Idade: 21 anos.
P Avaliar o nível/grau de informação Não precisa ter filhos.
desejada pelo paciente
Não exige consentimento do parceiro
Obtain the patients Invitation (a).
I
Convidar o paciente para o diálogo Pode ocorrer após o parto.
Deve-se solicitar o procedimento com
Giving Knowledge and information to 60 dias de antecedência.
K the patient
A autorização por pessoas
Transmitir a informação
absolutamente incapazes somente
Addressing the patients Emotions
poderá ocorrer mediante autorização
with empathic responses
E judicial (só os menores de 16 anos são
Abordar emoções do paciente de
maneira empática absolutamente incapazes, os
pródigos, ébrios, drogados, os que
Strategy and summary
não podem exprimir sua vontade
Sumarizar a reunião deixando clara a
S (coma por ex) são relativamente
percepção do paciente/família e tentar
estratégias de cuidado incapazes).
Se no caso da pessoa tiver a
Como funciona a doação de órgãos/lei curatela específica decidida pelo
dos transplantes de órgãos? juiz, o curador pode definir a
vasectomia ou laqueadura. (Ex: Essa
A retirada post mortem de tecidos, curatela “lista” sobre o que o
órgãos ou partes do corpo deverá ser curador é responsável sobre a outra
precedida do diagnóstico de morte pessoa, se mencionar
encefálica constatada e registrada por fertilidade/planejamento
2 médicos não participantes das familiar/saúde etc ele poderia pedir
equipes de remoção e transplante. a esterilização cirúrgica).
A autorização dependerá do cônjuge Lei do Aborto

ou parente, maior de idade, firmada
O aborto é ilegal, somente será
em documento subscrito por 2
permitido em casos de violência
testemunhas presentes à verificação
sexual, risco de vida a mãe ou
da morte. Mesmo que a paciente já
anencefalia.
tenha comentado o desejo de doar
seus órgãos, se não deixar por escrito,
a família tem o poder de decisão Em caso de anencefalia não há
(mais perto até o segundo grau). necessidade de autorização
judicial, necessitando exames de
ultrassom com foto realizado e
assinado por 2 médicos diferentes
confirmando o diagnóstico, além
do termo de consentimento do
procedimento assinado pela
gestante.
22
O aborto é ilegal, somente será Mesmo assim, quando em pedido

permitido em casos de violência judicial, o médico deve informar
sexual, risco de vida a mãe ou unicamente o que ele achar relevante
anencefalia. para o esclarecimento do caso,
respeitando as normas éticas
Em caso de anencefalia não há
profissionais.
necessidade de autorização
judicial, necessitando exames de
Não pode liberar uma cópia para
ultrassom com foto realizado e
assinado por 2 médicos ninguém, exceto em ordem judicial
diferentes confirmando o ou para sua própria defesa ou
diagnóstico, além do termo de autorizado por escrito pelo paciente.
consentimento do procedimento
assinado pela gestante. Quando pedido pelos conselhos
regionais de medicina.
E em caso de violência sexual ou
risco de vida? Morte Encefálica
Quando considerar a morte encefálica?
Divulgação, mídia, propaganda
médica → Presença de lesão encefálica de causa
conhecida, irreversível e capaz de causar
É vedado obter vantagem pelo
morte encefálica.
encaminhamento de
procedimentos, prescrição e/ou
→ Ausência de condições agudas e
comercialização de
reversíveis que poderiam levar ao quadro
medicamentos, próteses, órteses,
(hipotermia (<35ºC), uso de drogas
implantes etc.
depressoras do SNC (fenobarbital,
clonidina, morfina) e drogas bloqueadores
É vedado permitir sua
neuromusculares - se em bolus não
participação na divulgação de
espera, se usadas de forma contínua se
assuntos médicos, em qualquer
espera 5 meias vidas do fármaco utilizado.
meio de comunicação de massa
que deixe de ter caráter
→ Sinais vitais: temperatura > 35ºC,
exclusivamente de
saturação > 94%, PAS ≥ 100, PAM ≥ 65
esclarecimento e educação da
(adultos).
sociedade (falar seu telefone na
rádio por ex). → Tempo de observação no serviço > 6
horas (ou PCR/encefalopatia-hipóxico-
Cópias do prontuário isquêmica > 24 horas).
O médico tem que sempre dar o
prontuário ao paciente quando → Coma arreativo (glasgow <3) e apneia
solicitado, salvo quando persistente.
ocasionarem riscos ao próprio
paciente ou a terceiros. → Neuroimagem com lesão cerebral
irreversível e compatível com morte
encefálica.
23
Como determinar/testar? Documentos legais

→ Termo de declaração de morte
A. 2 exames clínicos/físico feitos por 2 encefálica em duas vias (1 para o
médicos diferentes e capacitados* por 1 prontuário, outra para a central
hora que confirmem coma não estadual de transplantes).
perceptivo e ausência de função do → Não há necessidade de avisar a
tronco encefálico (verifica todos os família para testar e diagnosticar a
nervos cranianos, provas calóricas, morte encefálica.
estímulos dolorosos etc). → Após constatada a morte encefálica o
médico tem autoridade para suspender
B. Teste de apneia (10 minutos) que o suporte a vida, exceto se doador de
confirma ausência de movimentos órgãos.
respiratórios após estimulação máxima → Nenhum médico responsável por
dos centros respiratórios. realizar procedimentos de
PCO2 pré: 35-45 mmHg (normal). determinação de morte encefálica
PCO2 pós: >55 mmHg (não poderá participar da equipe de
responde). transplantes.
C. 1 exame complementar Quando determinar a hora do óbito?

confirmatório que comprove ausência → Quando atestado a morte encefálica,
de atividade encefálica (doppler** de ou seja, depois de feito o 2º exame
carótidas/transcraniano, confirmatório (não é quando o coração
arteriografia/cintilografia/angiografia para).
cerebral, eletroencefalograma, SPECT
cerebral). Aprofunde o tema
*Um dos médicos tem que ser
obrigatoriamente neurologista,
neurocirurgião, neuropediatra, médica
intensivo ou médico de emergência, e
trabalhamos neste módulo.
o outro tem que ter no mínimo 1 ano de
experiência em coma e que tenha
acompanhado no mínimo 10
determinações de morte encefálica.
**A angiografia cerebral e o doppler

transcraniano não são afetados pelo
uso de drogas depressoras do SNC ou
distúrbios metabólicos.
24
PREVENTIVA | MEDICINA DA FAMÍLIA E COMUNIDADE
7. MEDICINA DA FAMÍLIA E 2) Entendendo a pessoa como um todo

COMUNIDADE
Presença de comorbidades (doenças,
MCCP uso de medicamentos etc).
Método Clínico Centrado na Pessoa Como é a vida da pessoa, com quem ela
Abordagem integrada mora.
Biopsicossocial do paciente. Entorno do paciente (trabalho,
Não é exclusivo da APS. atividades sociais etc).
Importante para aumentar a Realização do genograma e ecomapa.
integralidade.
3) Elaborando um plano conjunto de
Explorando a saúde, a manejo dos problemas.
doença e a experiência
da doença Elaborar um plano em conjunto com o
1 paciente (ombro a ombro). Com ele
Itensificand Entendendo tendo participação
o a relação a pessoa
entre a 4 2 como um 4) Intensificando a relação entre a
pessoa e o todo - o pessoa e o método.
método. indivíduo, a
3 família e o Abordagem Familiar
contexto. 1. Ciclo de vida familiar.
Elaborando um plano
conjunto de manejo 2. Crises vitais e acidentais.
dos problemas. 3. Tipologia familiar.
4. Genograma.
1) Explorando a Saúde, Doença e
5. Ecomapa.
Experiência da Doença.
Estágios do ciclo familiar

S entimentos
Classe média alta
I deias
ESTÁGIO 1: Saindo de casa.
ESTÁGIO 2: O novo casal.
F uncionalidades ESTÁGIO 3: Família com filhos pequenos.
ESTÁGIO 4: Família com filhos adolescentes.
E xpectativas ESTÁGIO 5: Encaminhando os filhos e
seguindo em frente.
Como você está se sentindo em ESTÁGIO 6: Famílias no estágio tardio da
relação à doença? vida.
O que você acha que é?
Como você acha que O avanço entre os estágios causam
contraiu/desenvolveu a mudanças na vida (crises vitais)
doença/adoeceu? das pessoas, que podem levar ao
Expectativas sobre o diagnóstico e adoecimento.
o tratamento.
Como o problema afeta a vida do
paciente.
25
Classe popular Funções do genograma
1.Saindo de casa. Combinar informação biomédica e

2.Família com filhos pequenos. psicossocial de cada família;
3.Família no estágio tardio da vida. Compreender o paciente no contexto
da família;
Crise vital: esperadas dentro do ciclo Compreender o impacto da família no
de vida familiar. Exemplo: síndrome paciente;
do ninho vazio. Localizar o problema de saúde no
Crise Acidental: não são esperadas, contexto histórico e/ou social e/ou
como “tragédias”. Ex: acidentes, cultural;
óbitos, desemprego, violência, uso de Identificar os componentes da família;
álcool e drogas. Conhecer costumes e/ou hábitos
familiares que influenciam no
Tipografia familiar adoecer, na qualidade de vida, na
rede de ajuda e/ou na oferta de
Diversidade na configuração familiar cuidado ao outro;
atual. Aconselhar nos conflitos conjugais
e/ou de pais e filhos;
1. Família nuclear: (Tradicional): 2 Tem valor no diagnóstico, prognóstico
gerações, 1 filho. e no plano terapêutico.
2. Família extensa: (Mais comum do
brasil): nuclear + avós, primos, agregados. Ecomapa
3. Família adotiva: 2 gerações, 1 filho
Mapa social do paciente.
adotivo.
4. Família casal: Casal sem filhos.
5. Família monoparental: 2 gerações, Vai além das relações familiares,
apenas 1 pai ou 1 mãe. também aborda os serviços presentes
6. Família homoafetiva: 2 homens/2 na comunidade (igreja, trabalho,
mulheres com ou sem filhos. grupos de terceira idade, academia, eSF
7. Família reconstituída: Após divorcio, etc).
nova união.
Avalia:
Genograma Força da Relação: forte/moderada
ou fraca /tênue.
Avalia a estrutura familiar.
Qualidade da relação: sem
Pelo menos 3 gerações.
Avaliação horizontal informa o padrão impacto/demanda energia/recebe
familiar. apoio/compensatória.
A vertical analisa padrões Nível de estresse: com ou sem
transgeracionais (doenças, conflito.
comportamentos que passam nas Lembrar que tem fraca e tênue!!!
gerações, exemplo: Crises acidentais
Fraca = Moderada.
uso de álcool, drogas etc).
Tênue = a mais distante.
É dinâmico (muda a qualquer
momento).
Como pode cair?
26 Caso clínico familiar.
Solicita a interpretação do genograma. Exemplo: transcreva a parte do quadro

Solicita que você informe a tipologia clínico em que o médico está realizando o
familiar. passo 1 (SIFE) ou 2 , 3 ou 4.
Solicita que você identifique crises Solicita que você identifique uma ferramenta
acidentais ou vitais. que seria adequada para o atendimento.
Ou até construir um ecomapa. Pede sugestão para o PTS.
Projeto Terapêutico Singular SOAP
É uma proposta de cuidado em saúde Definição:

oferecida para um determinado É uma ferramenta de registro clínico,
paciente, família ou utilizado na prática médica, mais
comunidade/grupo, a qual foi frequentemente na atenção primária,
formulada por uma equipe direta e objetiva, direcionada aos
multidisciplinar (incluindo a equipe de problemas da pessoa, abordando-a de
apoio matricial).
forma integral.
→ Casos complexos (seja paciente,

Composição:
família ou comunidade), ou seja, não
precisa ser um indivíduo só. 2 partes:
Muitas patologias, de muitos 1. Subjetivo e Objetivo.
sistemas diferentes. 2. Avaliação e Plano.
Problemas sociais, financeiros,
familiares etc. Subjetivo:
→ Informação dada pelo paciente (tudo o
Conduta: que paciente refere).
→ Acionar E-MULTI. → Pode abarcar o SIFE do MCCP.
Exemplo:
→ Realizar um plano terapêutico Objetivo:
singular (PTS) com a equipe → Achados no exame físico (estado geral,
multidisciplinar e participação ativa do sinais vitais, alterações por aparato etc).
paciente, e se necessário da família. → São dados observáveis e mensuráveis.
Com abordagem não medicamentosa → Achados nos exames complementares.
e medicamentosa se necessário.
Avaliação:
Etapas → É a “lista de problemas e/ou diagnósticos”
1. Diagnóstico e análise encontrados na anamnese, exame físico e
2. Definição de ações e metas exames complementares realizados.
3. Divisão de responsabilidades → Não são dúvidas diagnósticas ou
4. Reavaliação/Negociação suspeitas/probabilidade de diagnóstico. Só
se coloca se há evidências suficientes para o
Como pode sair:
diagnóstico ou achado (exemplo: tosse por
Pede para transcrever o atendimento
mais de 3 semanas, ainda não tendo certeza
segundo o MCCP, conforme fez para o
do diagnóstico de TB).
SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e
plano).
27
Plano:
→ Plano diagnóstico: Como vou
diagnosticar, quais exames vou pedir,
necessidade de encaminhamento a
outras especialidades, acionar e-multi etc.
→ Plano terapêutico:
Não farmacológicos/higiênico-
dietéticos.
Farmacológicos.
→ Plano de acompanhamento:
Seguimento (consultas de retorno).
Necessidade de exames periódicos de
controle ou não.
Rastreamento etc.
→ Plano educacional.
Aprofunde o tema

28
PREVENTIVA | SAÚDE DO TRABALHADOR
8. SAÚDE DO TRABALHADOR Circunstância relativa às condições de

trabalho.
Notificação compulsória para o SINAN
Comunicação de acidente de Trabalho (CAT)
Se notifica para a vigilância
epidemiológica (SUS). Em qualquer
Notificação feita para previdência social
unidade de atendimento,
(INSS). Somente para quem tem carteira de
independente do paciente ter ou não
trabalho assinada. Mesmo que o acidente
carteira de trabalho.
não o afaste totalmente do trabalho.
Acidentes
Graves • Fatais • Crianças, Adolescentes Quem deve emitir: O empregador
• Material biológico (empresa).
Acidente grave: Mutilação, Se não emitir: Multa.

internação.
Em unidades sentinelas (lista da Quem pode emitir: Médico, acidentado,

vigilância sentinela) dependentes, sindicato, autoridade pública.
O médico também pode emitir a CAT,
Se notifica em unidades sentinelas, não precisa ser médico do trabalho.
que são locais especializados em
receber esse tipo de notificação. Para quem: Empregado, empregado
doméstico, segurado especial (ex: Trabalha
Doenças para subsistência - agricultor, pescador
Câncer relacionado ao trabalho. artesanal).
Dermatoses ocupacionais.
Lesões por esforços Prazo: Dia útil seguinte ou imediato (morte).
repetitivos/distúrbios O médico geralmente já atende o
osteomusculares relacionados ao paciente depois desse prazo, não tem
trabalho (LER/DORT). problema, o empregador que pagará a
Perda auditiva induzida por ruído - multa de não ter emitido antes.
PAIR relacionada ao trabalho.
Pneumoconioses relacionadas ao Pra quem: Previdência social.
trabalho.
Transtornos mentais relacionados
ao trabalho.
Acidente de trabalho com
exposição a material biológico.
Acidente de trabalho grave e fatal /
em crianças e adolescentes.
Intoxicação exógena relacionada ao
trabalho.
Transtornos mentais e
comportamentais.
Síndrome de Burnout.
Sintomas e sinais relativos à
cognição, à percepção, ao estado
emocional e ao comportamento.
29
PREVENTIVA | SAÚDE DO TRABALHADOR
CAT
Comunicação de Acidente de trabalho
Só médico do
E se não emitir?
trabalho?
Multa
Não
Quem deve emitir? Quem pode emitir?

Empregador Acidentado,
dependentes, sindicato,
médico assistente
autoridade pública
Para quem?
Empregado
Empregado doméstico Qual o prazo?
Segurado especial Dia útil seguinte ou de
imediato (morte)
Para que?
A quem?
Acidente de trabalho
Previdência social
Aprofunde o tema

30
PREVENTIVA | PROCESSO SAÚDE DOENÇA
9. PROCESSO SAÚDE Terciária: Já houve complicações,

geralmente com perda de função
DOENÇA
(cardíaca, motora etc).
A Evolução natural da doença Reabilitação, fisioterapia, terapia
consta de 2 períodos. ocupacional, uso de órteses etc.
Recuperar a função que foi perdida,
1. Pré patogênico (antes da doença).
ainda que parcialmente.
A. É fundamental para a prevenção
em saúde. Prevenção primordial: Eliminar fatores de
2. Patogênico (doença instalada). risco pré-existentes.
A. Assintomático (pré-clínico). Exemplos: Tratar a obesidade em um
B. Sintomático. paciente com resistência a insulina antes
C. Desenlace (cura/ que desenvolva diabetes, adicionar iodo no
óbito/complicações). sal em populações com fator de risco para
doenças da tireoide, flúor na água para
Níveis de prevenção em saúde: prevenção de cáries.
Pré-patogênico Patogênico
Linha do Prevenção Quaternária: Prevenção de
tempo
assintomático sintomático iatrogenia ao paciente.
PREVENÇÃO Primum non nocere: Não dar
PREVENÇÃO PREVENÇÃO TERCIÁRIA
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA medicamentos, tratamentos mais
do que o necessário.
Promoção em Reabilitações, Exemplo: não prescrever de primeira
Rastreamentos,
saúde e a uso de órteses
proteção
diagnósticos e instância benzodiazepínicos em uma
tratamentos
específica pessoa que está com insônia, indicar
higiene do sono etc.
Pré patogênico: Quinternária: Evitar o desgaste médico,
Primária: Impedir a instalação da Burnout.
doença.
Promoção em Saúde: Melhorar o Evitar o dano ao paciente, evitando o
estado de saúde da pessoa: atividade dano ao médico.
física, alimentação saudável etc. Condições de trabalho, conforto, horário
Proteção Específica: Imunizações, de atendimento, remuneração etc.
uso de camisinha, aconselhamento
Níveis de prevenção em saúde:
genético etc.
Pré-patogênico Patogênico
Linha do
Patogênico: assintomático sintomático tempo
Secundária: Impedir a evolução
natural da doença já instalada. Limitar PREVENÇÃO PREVENÇÃO PREVENÇÃO
o dano. PRIMÁRIA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA
Rastreamentos (câncer): Promoção em

Rastreamentos,
saúde e a Reabilitações,
Diagnóstico precoce de doenças diagnósticos e
proteção uso de órteses
assintomáticas. tratamentos
específica
Diagnósticos e tratamentos
precoces. PREVENÇÃO
PRIMORDIAL
31
PREVENTIVA | PROCESSO SAÚDE DOENÇA
PREVENÇÕES QUATERNÁRIA E Aprofunde o tema

QUINQUENÁRIA
Particularidades (Álcool e Drogas)
PROGRAMAS DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA trabalhamos neste módulo.
Público-alvo: População geral.
Objetivo: Evitar que essas pessoas

iniciem o uso das substâncias.
Exemplo: As ações educativas

na comunidade (como palestras sobre
drogas em escolas).
PROGRAMAS DE PREVENÇÃO
SECUNDÁRIA
Público-alvo: Populações mais

vulneráveis (maior risco para o uso
regular das substâncias).
Objetivo: Impedir que a iniciação evolua

para o uso continuado e prejudicial.
Exemplo: seguimento de jovens que

iniciaram o uso ocasional de cigarro e
baladas.
PROGRAMAS DE PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Público-alvo: Abusadores ou de uso

regular de substância (uso nocivo ou
dependentes).
Objetivo: Evitar as consequências

mórbidas desse hábito
Ex: Seguimento regular de dependente

químico.
Exemplo de público vulnerável:

População de rua, adolescentes.
32
PREVENTIVA | MEDIDAS DE SAÚDE COLETIVA
10. MEDIDAS DE SAÚDE → Crianças maiores? (período pós - natal).

COLETIVA Relação com: ambiente, saneamento
básico, acesso a saúde, imunizações,
1. Mortalidade infantil.
alimentação etc.
2. Mortalidade materna.
Evolução do coeficiente da mortalidade
Houve um aumento na mortalidade infantil no Brasil popular
infantil e materna em 2022.
“Diminuiu menos” por conta da pandemia
do covid.
Mortalidade Infantil
Coeficiente de mortalidade infantil (é “Até 2030, acabar com as mortes evitáveis

o risco de óbito na região avaliada no de RN e crianças menores de 5 anos, com
primeiro ano de vida da criança). todos os países objetivando reduzir a
mortalidade neonatal para pelo menos 12
Fala sobre a qualidade de vida e por 1000 nascidos vivos”. O Brasil já
condições de saúde de um conseguiu, o último foi 10,6/1000.
determinado lugar.
Na pandemia aumentou a mortalidade
Nº óbitos infantis/ nº de nascidos infantil na região Sudeste, principalmente
vivos x 1000 em São Paulo (14,9/1000).
(Quantas crianças morreram para Distribuição de óbitos

quantas nasceram x 1000 porque é
porcentagem). → 52,5% Óbitos neonatais precoces (pré-
natal, parto e pós-parto).
Ideal: <20 óbitos/1000 NV. Afecções do período pré-natal:
transtornos respiratórios, fatores
Sempre quando se ultrapassa o ideal, maternos etc.
há que buscar as causas mais Anomalias
frequentes dos óbitos, para poder congênitas/cromossomopatias.
trabalhar em cima dos determinantes
e condicionantes de saúde dessas → 29,6% Óbitos pós neonatais.
crianças. Doenças infecciosas e parasitárias.
Ou seja ver as causas de morte nos Doenças do aparelho respiratório.
primeiros anos de vida:
→ 17,6% Óbitos neonatais tardios.
→ A morte está relacionada ao parto Doenças infecciosas e parasitárias.
ou recém nascido? (período neonatal, Doenças do aparelho respiratório.
precoce (<6 dias) ou tardio (7-27 dias).
Relações com: prenatal, intoxicação Como diminuir os óbitos infantis
ambiental (cromossomopatias).
Verificar a saúde da mulher, já que a
maioria dos óbitos são no período pré-
natal, então melhorar o acompanhamento
à gestante, ao parto e pós parto imediato.
33
PREVENTIVA | MEDIDAS DE SAÚDE COLETIVA
Mortalidade Materna Razão de mortalidade materna tardia
Razão da mortalidade materna → 43-365 dias após a gestação.

É o risco de morte materna na região → Ainda de causa materna.
avaliada.
RMN: Número de óbitos *90% dos óbitos maternos são evitáveis.
maternos/número de nascidos vivos x Aumento importante da mortalidade
100.000 mil. materna pela pandemia Covid 19.
Quantas mães morreram para quantos Causas do “platô” da RMN antes da

bebês nasceram x 100 mil. pandemia do covid 19:
Implantação da vigilância do óbito
Quando considerar óbito materno?
materno a partir de 2009.
Fatores ligados a qualidade do pré
1. Mulheres no ciclo gravídico-puerperal:
natal e assistência ao parto.
gestantes até o 42º dia após o fim da
Ilegalidade do aborto (causa evitável
gestação (mais ou menos com a
de morte materna).
finalização do puerpério se parto, se não
Excesso de cesarianas.
42 dias depois de um aborto, nem
sempre termina em parto).
O comitê de óbito materno não é
punitivo, não julga erro médico, então
2. O óbito tem que estar relacionado
não vai dizer que a causa de morte
com complicações obstétricas: causas
materna é pelo erro do médico. Quem
incidentais ou acidentais não contam.
julga é o CRM.
Causas diretas (relacionadas com a
gestação): aborto, infecção uterina,
puerperal, hemorragias. Aprofunde o tema
Causas indiretas (agravamento de
doenças pré-existentes): diabetes
mellitus, hipertensão arterial, covid 19.
Hipertensão Arterial: trabalhamos neste módulo.
A classificação depende.
→ Indireta: hipertensão pré-existente

agravada pela gestação, parto ou
puerpério (doença cardíaca, renal
hipertensiva pré-existente etc).
→ Direta: mulher previamente hígida
que desenvolve hipertensão gestacional,
pré-eclampsia, eclampsia, hellp ou
distúrbio hipertensivo pré-existente com
proteinúria superposta.
34
PREVENTIVA | SAÚDE DO IDOSO
11. SAÚDE DO IDOSO Retirar tapetes do chão.

1. Polifarmácia
Colocar corrimão em escadas.
2. Risco de quedas. Suporte em banheiros (assento
3. Síndromes geriátricas. sanitário e chuveiros).
Evitar o uso de banheiras.
Quedas em Idosos Manter os ambientes bem iluminados
Geralmente são por causas (deixar luz acesa no corredor a noite)
multifatoriais. Piso liso, evitar irregularidades.
Evitar uso de psicotrópicos ou usar
Fatores de risco para quedas com cautela.
Deixar o idoso em quarto no térreo
→ Fatores Intrínsecos (relacionados (evitar ter que descer as escadas).
especificamente a fatores biológicos Uso de sapatos confortáveis,
do próprio indivíduo).
antiderrapantes, fechados, firmes.
Evitar mudar os móveis de lugar.
São mais difíceis de mudar por
estarem relacionados ao indivíduo.
Dados gerais: pacientes maiores Polifarmácia
de 80 anos, mulheres (sexo
Uso de 5 ou mais medicamentos de forma
feminino).
contínua por mais de 30 dias (OMS) -
Antecedentes: De queda, de AVC
incluído fitoterapia (passiflora etc).
ou doenças incapacitantes,
parkinson, doenças cognitivas,
Riscos da polifarmácia
deficiência visual, problemas no
→ Maior probabilidade de efeitos adversos.
equilíbrio, fraqueza muscular
→ Maior probabilidade de interações
mmss e mmii.
medicamentosas.
Polifarmácia: Uso de 5 ou mais
→ Predisposição a quedas (aumento da
medicamentos de forma contínua.
morbimortalidade).
Uso de psicotrópicos (sedativos,
hipnóticos, ansiolíticos). Desprescrição em 5 etapas
Sintomas atuais: Tonturas,
vertigens, síncope. 1. Verificar que medicamentos o paciente
usa e o por quê.
→ Fatores Extrínsecos (relacionados Fármaco 1.
ao ambiente). Fármaco 2.
São os mais fáceis de mudar/adaptar Fármaco 3.
para evitar as quedas. Ou seja, podem Fármaco 4.
ser preveníveis. Fármaco 5.
2. Avaliar se essas medicações trazem risco,

O que fazer para evitar quedas
principalmente para maiores de 80 anos.
Retirar tapetes do chão. Fármaco: risco de hipotensão/queda.
Fármaco 3: risco de hipoglicemia.
Colocar corrimão em escadas.
Fármaco 5: risco de hipotensão.
Suporte em banheiros (assento
sanitário e chuveiros).
Evitar o uso de banheiras.
35
PREVENTIVA | SAÚDE DO IDOSO
3. Quais podem ser desprescritas? 2. Solicite medicações a serem

Fármaco 1 e 5. desprescritas e como você faria a
Alguns não podem, por mais que exista desprescrição.
risco no uso. X,Y,Z de forma gradual…
4. Qual delas primeiro? (sempre 1 de 3. Solicite o tipo de violência sofrida e

cada vez). quais as condutas.
O ideal é começar com a quem Chamar a equipe de apoio matricial (e-
proporciona mais risco ao paciente. multi) da unidade, principalmente a
Verificar qual traz cada alteração por assistente social e psicóloga, rede de
diminuição de dosagem ou apoio ao idoso.
retirada/desmame.
Obrigatória a notificação do SINAN.
5. Monitorar a desprescrição e demais Notificação para o conselho do idoso.
fármacos.
Sempre de forma gradual. Aprofunde o tema
Manter contato com o paciente. Acesse o QR Code abaixo e seja
Violência Contra o Idoso perguntas sobre o tema que
10% dos idosos sofrem violência (2019).
A principal violência que o idoso sofre é a
psicológica.
Na maioria das vezes o agressor é uma
pessoa próxima (alguém da família).
1. Física.
2. Psicológica.
3. Financeira/Patrimonial.
4. Sexual.
5. Negligência (pessoa presente se nega
ao problema/ajuda).
6. Omissão (pessoa não
presente/abandono).
Exemplo de questão:
“Paciente idosa, com problemas de
saúde que aumenta o risco de queda e
mora em um ambiente que favorece o
risco, e sofre violência psicológica e
financeira”.
1. Solicite fatores que favoreçam a

queda.
Intrínsecos:
Extrínsecos:
36
PREVENTIVA | CUIDADOS PALIATIVOS
12. CUIDADOS PALIATIVOS Contudo, dentro do contexto de cuidado

paliativo, envolveria instituir medidas contra
Definição (OMS): Estratégia de dor, dispneia, hipervolemia e qualquer
tratamento que visa aliviar o alteração que lhe causasse sofrimento,
sofrimento do paciente quando em deixando a doença seguir seu curso natural,
face de uma situação de doença que focando no conforto do paciente e
ameaça a vida acolhimento da família.
1 - É uma estratégia de cuidado que
engloba não só os pacientes com Demora permitida: A estratégia da "demora
doença terminal, mas também, os permitida" se encaixa em pacientes com
indivíduos com doenças crônicas e patologias que, não necessariamente, trarão
que ameaçam a vida, trazendo morbidade ao paciente, sendo que uma
sofrimento. Em outras palavras, serve eventual intervenção pode ser pior que a
não só para um indivíduo com doença. Um exemplo seria um câncer de
neoplasia metastática, mas também próstata muito pequeno e restrito em um
para um portador de hepatopatia paciente de 90 anos. No caso apresentado,
crônica, por exemplo. de fato, não se deve considerar exames ou
uma cirurgia para as metástases (uma
2 - Visa a dignidade e a qualidade de espécie de demora permitida), contudo, a
vida do paciente. Para isso, inclui não paciente precisa de manejo direcionado à
apenas o tratamento "técnico" da dor e dispneia! Sendo assim, apenas
doença, mas também os aspectos observar não é a melhor opção.
psicológicos e as demandas do
paciente. Índice de vulnerabilidade clínica-
funcional-20.
3 - Não envolve a eutanásia (acelerar a
Uma ferramenta de avaliação cujo objetivo
morte), muito menos a distanásia
principal é identificar o grau de
(empregar quaisquer medidas,
vulnerabilidade clínica e funcional de
mesmo que fúteis dado o quadro
idosos.
clínico do paciente). É, ao invés disso,
baseada na ortotanásia (morte
1. Idade.
"natural"), ou seja, corre em paralelo
2. Autopercepção da saúde,
ao curso da doença, com o objetivo
3. Atividades da vida diária (como realizar
principal de promover dignidade e
compras, controle sobre o próprio dinheiro,
conforto ao paciente. Para esclarecer
realização de pequenas atividades físicas
esses termos, um exemplo: Em um
domésticas como lavar louças),
paciente de 95 anos, vítima de uma
4. Cognição (se algum familiar comentou
neoplasia metastática em fase final de
que o paciente está ficando esquecido, se
vida que evolui com insuficiência
os esquecimentos têm piorado...).
renal sendo, laboratorialmente,
5. Humor (se o paciente tem evoluído com
indicada a diálise, a eutanásia seria
desânimo ou tristeza, se perdeu interesse
equivalente a lhe aplicar uma ampola
em atividades prazerosas).
de cloreto de potássio na veia (o que é
6. Mobilidade (alcance, preensão e pinça,
um crime em nossa legislação), a
como levantar os braços para o alto, pegar
distanásia seria equivalente a pegar
pequenos objetos, dificuldade de caminhar
um acesso central e iniciar a diálise, já
e quedas no último, além de continência
a ortotanásia seria nem dialisar e nem
esfincteriana).
abreviar sua vida. 37
PREVENTIVA | CUIDADOS PALIATIVOS
7. Comunicação (visão e audição),

8. Comorbidades múltiplas
(polipatologia, polifarmácia e internação
nos últimos 6 meses).
Aprofunde o tema

38
PREVENTIVA | RASTREAMENTO DE DOENÇAS
13. RASTREAMENTO DE Câncer de Cólon

DOENÇAS 50 anos - 75 anos ou 10 anos antes de
antecedente familiar de 1º grau:
O rastreamento de doenças em
SOMF/Colonoscopia.
pessoas assintomáticas faz parte da
prevenção secundária: Diagnóstico e
Câncer de Pulmão
tratamento precoces.
Pacientes com idade entre 50-80 anos,
Resumo dos Rastreamentos com carga tabágica de pelo menos 20
maços/ano e que estejam fumando ou
Ginecológicos e Obstétricos. tenham parado de fumar há no máximo
1. Doenças sexualmente 15 anos.
transmissíveis: HIV, Sífilis, Hepatite
B, Hepatite C.
Hipertensão Arterial Sistêmica
2. Colpocitologia oncótica: 25-64
anos, 1-1-3, e depois dos 64 só se 2 Em quem?
negativos nos últimos 5 anos. → Adultos acima de 18 anos (grau A de
3. Mamografia mamária: 50-69 anos,
recomendação).
bianual.
Como?
PA e Metabolismo
Pressão Arterial > 18 anos. → Aferição ambulatorial com
Dislipidemias: esfigmomanômetro.
Homem > 35 anos.
Mulher > 45 anos com FR (Alto
RCV).
Diabetes:
45 anos com PA sustentada >
135x85 mmHg.
Qualquer idade mais sobrepeso/
obesidade associada a outro FR
(ht, antecedente familiar etc).
Resultados
Classificação PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
Ótima <120 <80

Normal 120-129 80-84
Pré-hipertensão 130-139 85-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110
39
Intervalo de Rastreamento
Diabetes Mellitus
→ Pré-hipertensão: Reavaliar em ano.
→ HAS estágio 1: confirmar em 2 meses. ≥ 45 anos PA > 135/85 mmHg
→ HAS estágio 2: avaliar e/ou referir para
Qualquer idade com sobrepeso,
serviço de cuidados dentro de um mês.
obesidade + 1 fator abaixo: Asiático ou
→ HAS estágio 3: tratar e avaliar dentro de
descendente IMC ≥ 23.
uma semana.
Hipertensão arterial.
Dislipidemias História familiar de DM tipo 2.
Doença cardiovascular.
Homens Mulheres SOP.
> 35 anos: sim > 45 anos alto HDL-colesterol < 35 mg/dL e/ou
20-35 anos alto RCV: sim triglicérides > 250 mg/dL.
RCV: sim 20-35 anos alto Sedentarismo.
20-35 anos sem RCV: sim Presença de obesidade grave: grau 2
alto RCV: não > 20 anos sem (IMC 35-39,9 kg/m2) ou grau 3 (IMC ≥
RCV: não 40 kg/m2).
Presença de sinais de resistência à
Outros: insulina (acantose nigricans).
→ Diabéticos. Etnias em que o risco de DM tipo 2 é
→ Doença arterial periférica. maior que o da população em geral.
→ Aneurisma de aorta abdominal.
→ Hipertrofia VD definitiva.
Como?
→ 2 ou mais FRC e mais de 20% de RCV
→ Glicemia de jejum mínimo 8 horas.
em 10 anos.
Como? Resultado
→ Colesterol Total. → > 126 mg/dl: confirmar com nova
→ LDL/HDL. glicemia de jejum.
→ Triglicerídeos.
Intervalo de rastreamento
Resultados → Indivíduos com pré-diabetes devem
Em geral, já que os valores dependem ser testados, pelo menos anualmente.
do RCV. → Mulheres com diabetes gestacional
→ Colesterol Total: < 200 mg/dl. devem ser testadas, pelo menos, a cada
→ LDL: < 130 mg/dl. 3 anos.
→ HDL: > 40 mg/dl (homem), > 45 mg/dl
(mulher). → Indivíduos com teste de rastreamento
→ Triglicerídeos: < 150 mg/dl. normal devem ser testados a cada 3
anos ou em intervalo inferior se o risco
Intervalo de Rastreamento aumentar (por exemplo, se no período
→ Quanto maior o risco, menor o intervalo houver o diagnóstico de hipertensão, o
de rastreamento. paciente deve ser novamente testado).
→ Em geral, 5 anos para a população com
resultados normais.
40
Detecção Precoce de Câncer
Localização do Câncer Sinais de Alerta
Mama Nódulo mamário, assimetria, retração da pele, recente retração do

mamilo, descarga papilar sanguinolenta, alterações esczematosas
na aréola.
Colo do Útero Dor e sangramento após relação sexual, corrimento vaginal
excessivo.
Cólon e reto Mudanças nos hábitos intestinais, perda inexplicada de peso,
anemia, sangue nas fezes
Cavidade oral Lesões brancas (leucoplasia) ou vermelhas (eritroplasia), massa ou
ulceração na boca.
Nasofaringe Sangue pelo nariz, permanente congestão nasal, perda da audição,
nódulos na parte superior do pescoço.
Laringe Rouquidão persistente.
Estômago Dor abdominal superior crônica, sem melhora com tratamento
clínico, aparecimento recente de indigestão, perda de peso
Pele Lesão marrom em crescimento, com bordas irregulares ou áreas de
Melanoma coloração irregular que podem coçar ou sangrar
Outros
Ceratose (lesão ou ferida na pele que não cura).
Cânceres
Bexiga Dor, ato de urinar frequente e difícil, sangue na urina.
Próstata Demora em iniciar e finalizar o ato urinário, frequente ato de urinar
durante a noite (nictúria).
Retinoblastoma Mancha branca na pupila, estrabismo convergente (na infância).
Testículo Aumento de um testículo (assimetria)
Tipo de rastreamento Observação Grau de recomendação
Colo de útero Mulheres sexualmente ativas A

Mama Entre 50 e 74 anos, bianual B
Câncer de colo e reto Pesquisa de sangue oculto nas fezes entre 50 e 75 anos A
41
Rastreio de câncer de colo uterino Rastreio de câncer de mama

Em quem? Em quem?
→ Mulheres sexualmente ativas entre 25- → Mulheres a partir dos 50 anos de
64 anos. maneira bianual (a cada 2 anos), até os 69
→ A partir dos 64 anos se interrompe caso anos de idade.
a mulher tenha 2 exames negativos nos → Mulheres menores de 50 anos com alto
últimos 5 anos. risco de câncer de mama (história familiar
de ca de mama em parente de 1º grau
Como? antes da menopausa, com mutação nos
Colpocitologia oncótica genes BRCA 1 ou 2 ou parentes com
mutação comprovada, antecedente
Resultado pessoa de lesões precursoras (hiperplasia
Depois de 2 exames normais (anuais) se ductal ou lobular atípica ou carcinoma
faz a cada 3 anos. lobular in situ etc)).
Como?
→ Mamografia.
→ BRCA positivo: + RMN
BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System)
Categoria Chance de câncer (VPP) Interpretação / Conduta
Exame inconclusivo /Necessita exame complementar

BI-RADS 0 N/A
para conclusão diagnóstica
BI-RADS 1 0 Exame normal / Rotina de rastreamento
BI-RADS 2 0 Alterações benignas / Rotina de rastreamento
Alterações provavelmente benignas / Repetir
BI-RADS 3 ≤2%
exame em 6 meses
BI-RADS 4 >2% a < 95% Alterações suspeitas / Indicar biópsia
BI-RADS 5 > 95% Alterações provavelmente malignas / Biópsia
Malignidade comprovada / Acompanhamento
BI-RADS 6 100%
durante o tratamento
Câncer colorretal Rastreio de Câncer de Pulmão
Em quem? Em quem?
→ Adultos entre 50-75 anos. → Pacientes com idade entre 50-80 anos,
com carga tabágica de pelo menos 20
Como? maços/ano e que estejam fumando ou
→ SOMF, se positivo colonoscopia ou tenham parado de fumar há no máximo
sigmoidoscopia. 15 anos
Como?
→ Tomografia de baixa dosagem anual.
42 continuar fumando”).
Intervalo de rastreamento
→ Até que o paciente tenha cessado o tabagismo por mais de 15 anos ou tenha
alguma doença que limita bastante a expectativa de vida ou a capacidade de fazer
procedimento cirúrgico curativo.
→ Se o paciente está assintomático, não tem indicação formal de rastreio (por

exemplo: fuma menos de 20 maços/ano), não se pede nenhum exame, existe o risco
do exame vir normal e ocorrer o efeito falsa-segurança (“está tudo bem, vou
continuar fumando”).
Rastreio de neoplasias pulmonares, segundo o US Preventive Services Task Force (USPSTF)
Caracteristica/data Como era?- USPSTF 2013 Como 47 - USPSTF março/2021
Quem? Adultos, de 55 a 80 anos Adultos, de 50 a 80 anos

Que carga tabágica? 30 maços/ano, tabagistas 20 maços/ano, tabagistas
ativos ou que cessaram ativos ou que cessaram
tabagismo nos últimos 15 anos tabagismo nos últimos 15 anos
Com o que? Tomografa computadorizada Tomografa computadorizada

de tórax de baixa dose de tórax de baixa dose
Periodicidade? Anual Anual
Até quando? Até que o paciente tenha cessado Até que o paciente tenha
tabagismo por 15 ou mais anos ou cessado tabagismo por 15 ou
tenha desenvolvido uma doença mais anos ou tenha
que limita substancialmente a desenvolvido uma doença que
expectativa de vida ou a limita substancialmente a
capacidade de ser submetido a expectativa de vida ou a
um procedimento cirúrgico capacidade de ser submetido a
curativo um procedimento cirúrgico
curativo
Recomendação Grupo B Grupo B
Aprofunde o tema

43
PREVENTIVA | ATUALIDADES/TEMAS PONTUAIS/ALTERAÇÕES
14. ATUALIDADES/TEMAS Política Nacional de Atenção à Saúde

PONTUAIS/ALTERAÇÕES dos Povos Indígenas
Demanda a adoção de medidas que
Política Nacional Integral de lésbicas, aperfeiçoem seu funcionamento e
gays, bissexuais, travestis e transexuais adéquem sua capacidade para permitir
a aplicação dos princípios e diretrizes de
(Portaria nº 2.836 de 1 de dezembro de descentralização, universalidade,
2011) equidade, participação comunitária e
controle social.
Objetivo geral: Promoção da saúde
integral desse grupo, visando a Intoxicação por Mercúrio
eliminação da discriminação e do
preconceito institucional contra esses A intoxicação por mercúrio ocorre, em
indivíduos, além de diminuir as geral, pela ingesta de alimentos
iniquidades em saúde e consolidar o contaminados, seja pela irrigação direta
Sistema Único de Saúde (SUS) como do solo ou, sobretudo, pelo peixe
uma sistema capaz de atuar de forma contaminado, que por sofrer o processo
universal, integral e equitativa para de magnificação trófica, em geral,
todos os seus usuários. associa-se com níveis ainda maiores do
elemento.
Todas as formas de discriminação, as
chamadas “homofobias”, que Sintomas: fadiga, sonolência, diminuição
compreendem a gayfobia, a bifobia, a da libido, dores abdominais, mialgia,
transfobia, a travestifobia e a lesbofobia cefaléia, dificuldade de concentração.
são importantes e complexos Parestesia e fraqueza em membros
determinantes sociais de saúde, já que inferiores, desequilíbrio, tremores, além
estão associados à diversas formas de de dificuldade de aprendizagem,
sofrimento, marginalização e tonturas e irritabilidade.
adoecimento. Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde das pessoas Privadas de
→ De acordo com Política Nacional de
Liberdade no Sistema prisional
Saúde Integral LGBT, em concordância (PNAISP)
com a Carta dos Direitos dos Usuários da
Saúde, é um direito do indivíduo ter o A Política Nacional de Atenção Integral à
nome social escolhido respeitado em Saúde das Pessoas Privadas de
todo e qualquer atendimento em Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP)
unidades de saúde de SUS, constituindo- é uma política do Ministério da Saúde
se o desrespeito a ele, um ato de que tem por objetivo trazer EQUIDADE
violência. Dessa forma, independemente para uma de suas populações mais
da unidade de atendimento, deve haver vulneráveis, no caso, a população privada
a adoção do nome social escolhido de liberdade (ou, como sinônimo,
população carcerária).
→ O processo transexualizador apresenta-
se implementado no SUS desde 2013. A
Ela garante a saúde das pessoas
garantia e a ampliação do acesso a ele
privadas de liberdade, por intermédio de
consta entre os objetivos específicos da
um acordo entre o governo federal,
Política Nacional de Saúde Integral LGBT.
estados e municípios.
44
Segundo a Portaria interministerial n° A sindemia não constitui simplesmente um

1 de 2 de janeiro de 2014, a adesão sistema de comorbidade; ao contrário,
municipal é facultativa. Se não houver significa um sistema de transmorbidade.
adesão a essa política no município, a Implica, ademais, entender essa sindemia
estratégia de saúde da família como determinada socialmente e, por
continua tendo a obrigatoriedade de consequência, compreender que ela não
assistir a população carcerária, uma será solucionada somente com modelos de
vez que essa população não pode ficar intervenção provenientes exclusivamente
desassistida. do campo biomédico.
Política Nacional de Enfrentamento à A distribuição das taxas de morbidade e

Violência contra a Mulher mortalidade da Covid-19 entre os diferentes
segmentos sociais reflete as desigualdades
Tem por finalidade estabelecer
estruturais e os determinantes sociais da
conceitos, princípios, diretrizes e
saúde.
ações de prevenção e combate à
violência contra as mulheres, assim Educação Popular
como de assistência e garantia de
direitos às mulheres em situação de → Preferir as metodologias ativas, como
violência, conforme normas e rodas de conversa e problematizações, do
instrumentos internacionais de que as metodologias passivas, como
direitos humanos e legislação palestras e aulas. Isso porque as
nacional. metodologias ativas levam à reflexão e
retenção do conteúdo de forma mais
Orientar a procurar a polícia, realizar
intensa que as metodologias passivas.
um B.O, uma denúncia, porém, não é
obrigatório/mandatório. A falta de BO
As metodologias passivas, como as
não modifica em nada o atendimento
palestras, ficarão em segundo plano,
à vítima de violência sexual.
especialmente quando se trata de um
público adolescente.
A notificação compulsória ao SINAN é
sempre obrigatória.
Princípios da educação popular:
Lei Maria da Penha (familiar/marido/
De acordo com a Política Nacional de
namorado): há necessidade de
Educação Popular em Saúde, temos:
comunicar os policiais, mas sempre
com consentimento da paciente.
I - diálogo;
Sindemia II - amorosidade;
III - problematização;
“Conjunto de problemas de saúde IV - construção compartilhada do
interligados que afetam o estado conhecimento;
geral de saúde de uma população no V - emancipação e
contexto de persistência de condições VI - compromisso com a construção do
sociais adversas”. projeto democrático e popular.
45
Aprofunde o tema

46
PEDIATRIA | ICTERÍCIA NEONATAL
1. ICTERÍCIA NEONATAL
Definição
Cor amarelada da pele e mucosas do bebê devido a um excesso de bilirrubina no
sangue, podendo ser de causa fisiológica ou patológica.
Epidemiologia
→ Mais frequente em neonatos prematuros (80%) durante a primeira semana de vida.
→ Neonatos a termo 60%.
Fatores de Risco
→ Maternos: diabetes (aumento da eritropoiese), antecedente pessoal de icterícia e de
outros filhos com icterícia.
→ Fetais: Prematuridade, sexo masculino, cefalohematoma.
Icterícia Fisiológica Icterícia Patológica
Imaturidade do metabolismo da
Múltiplas causas
bilirrubina (indireta).
> 24 horas de vida < 24 horas de vida
Bilirrubina < 12 em termo/, < 15 em Bilirrubina > 12 em termo, > 15 em
prematuros prematuros
Aumenta nos primeiros 3 dias, estaciona

Aumento > 5 mg/dl/dia
e desaparece até o dia 5-7
Bilirrubina direta baixa Bilirrubina direta > 2 mg/dl ou > 10% do

valor total (colestase).
Associada à: Hipotonia, letargia,

Sem outros sinais e sintomas palidez, hepatoesplenomegalia,
instabilidade térmica, vômitos etc.
Se colestase: colúria, acolia.
A Icterícia Fisiológica é a causa mais comum de Icterícia Neonatal e é causada pela

imaturidade do metabolismo da bilirrubina (indireta).
Imaturidade do metabolismo da bilirrubina (indireta)
Fígado imaturo: menor captação, conjugação e excreção de bilirrubina indireta.

Menor motilidade intestinal: Aumento da circulação entero-hepática.
Menor concentração de proteínas carregadoras de bilirrubina indireta (albumina).
Hemácias com meia vida mais curta.
47
Etiologia
Icterícia Patológica
Hiperbilirrubinemia indireta Hiperbilirrubinemia direta
Hepatite neonatal (principal causa,

Anemia hemolítica (incompatibilidade
“TORCHS”).
Rh/ABO, esferocitose, deficiência de
Atresia de vias biliares.
G6PD).
Sepse Neonatal.
Policitemia.
Hemocromatose Neonatal.
Hipotireoidismo congênito.
Síndrome de Alagille.
Síndrome de Crigler-Najjar.
Galactosemia.
Icterícia Associada ao Leite Materno
Do Aleitamento/Técnica (precoce) do Leite (tardia)
Não patológica e precoce. Patológica e tardia.

Início em 2-3 dias, dura até 1 semana, não Início no 5º dia, pico em 2 semanas,
alcança 12/15 mg/dl. valores altos de bilirrubina.
Aumento da circulação enterohepática

por
Mecanismo desconhecido.
ingestão calórica deficiente, há um
menor
trânsito intestinal e maior reabsorção de
Diagnóstico e Tratamento: Clínico, estimular
bilirrubina. Não suspender aleitamento.
o aleitamento materno, autolimitado.
48
Causas de hiperbilirrubinemia Patológica
Anemias hemolíticas, como doença falciforme ou

esferocitose.
Presença de sangramentos, como céfalo-
Aumento da hemólise
hematoma, equimoses e hemorragia intracraniana.
Deficiência de G6PD.
Doenças Hemolíticas ABO e Rh.
Uso de drogas maternas que interferem na síntese
Diminuição da captação de bilirrubina, como rifampicina.
hepática da bilirrubina Jejum prolongado.
Situações de estresse, como sepse.
Síndromes de Gilbert e de Crigler-Najjar - Ambas

Distúrbios da conjugação
causam deficiência na enzima uridina.
hepática da bilirrubina
Doenças hepatocelular.
Prematuridade: Os pré-termos apresentam uma
capacidade diminuída da conjugação hepática.
Associada a isso, temos a dificuldade na ingesta de
leite materno, o que aumenta a circulação êntero-
hepática.
Outras causas Hipotireoidismo congênito: A falta do hormônio
tireoidiano diminui a atividade de
glicuroniltransferase.
Bebês de origem asiática: O mecanismo é incerto
mas há diversas mutações descritas na enzima
glicuroniltransferase que levam a uma menor taxa
de conjugação de bilirrubina indireta.
Clínica
→ Cor amarela de pele e mucosas por acúmulo de gordura no tecido subcutâneo, ou
seja quanto mais subcutâneo (face/tórax), mais bilirrubina, maior visibilidade.
Zonas de Kramer: Correlação entre os níveis de bilirrubina total e a topografia de

icterícia no neonato (não substitui a dosagem sérica).
49
Para decorar: → Diagnóstico

Como dito antes, a bilirrubina se
acumula onde há maior tecido Mãe: Coombs indireto (identifica
subcutâneo, na face e no tórax, logo, anticorpos maternos circulantes).
baixos níveis de bilirrubina já Bebê: Coombs direto (identifica
modificam a coloração da pele destes anticorpos maternos ligados na
locais, sendo os primeiros a superfície das hemácias).
pigmentar.
Complicações:
Depois disso a pigmentação vai

→Encefalopatia
baixando de forma descendente.
bilirrubínica/neurotoxicidade por
bilirrubina indireta (Kernicterus).
Lembrar que começa no 6 e vai
Inicial: Hipotonia, choro agudo,
aumentando de 3 em 3 mg(6 ,9,12
letargia, convulsões.
,15,18).
Intermediária: Febre, irritabilidade,
convulsões.
A partir da zona 3 é o que mais
Tardia: Hipertonia, apneia, convulsões,
perguntam (já que a partir de
coma e óbito.
12mg/dl começa a suspeita de *Sequelas:
icterícia patológica). cognitivas,
auditivas,
motoras etc.
Icterícia por incompatibilidade
Tratamento hiperbilirrubinemia indireta
ABO e Rh
Fototerapia: Luz azul que isomeriza a
→ Anticorpos maternos que atravessam
bilirrubina, fazendo possível sua
a placenta e hemolisam as hemácias do
excreção por bile e urina.
RN.
Exsanguineotransfusão: Remove
sangue hemolisado e substitui por
→ ABO: mais frequente, menos severa.
hemácias do doador (UTI).
Mãe tipo O/Pai tipo A, B ou AB/Bebê
tipo A ou B.
→ Reavaliar a bilirrubina a cada 2-24
horas de acordo aos valores, se suspende
→ Rh: 90% pelo agente anti D do fator Rh,
o tratamento quando a bilirrubina chega
mais severa.
a 8 mg/dl.
Mãe Rh negativo/Pai Rh positivo/Feto
Rh positivo.
O tratamento varia de acordo a:
Clínica: Icterícia, anemia hemolítica,
1.Idade gestacional.
polihidrâmnios/hydrops fetal.
2.Fatores de risco.
Prevenção: Coombs indireto materno
3.Valores de Bilirrubina total (mg/dl).
mensal na gestação e imunoglobulina
anti D na semana 28, em caso de
→Neonatos menores de 35 semanas e/ou
trauma ou sangramento e até 72
menores de 2 kg: o tratamento se dá de
horas pós parto.
acordo com a concentração de
bilirrubina.
50
Indicação de fototerapia Indicação de EXT
Idade gestacional
BT (mg/dL) BT (mg/dL)
(corrigida)
< 28 semanas >5 11 - 14

28 - 29 semanas 6-8 12 - 14
30 - 31 semanas 8-10 13 - 16
32 - 33 semanas 10 - 12 15 - 18
>34 semanas e < 35 semanas 12 - 14 17 - 19
Considerar o valor inferior se fatores de risco para neurotoxicidade: peso <1.000g,

asfixia, sepsis, hipotermia (<35°C por >4h), baixa idade gestacional, rápido aumento
de BT (sugerindo doença hemolí- tica), albuminemia < 2,5g/dL e instabilidade clínica
(ph<7,15; sepse com cultura positiva nas últimas 24h; apnéia ou bradicardia que
necessitaram reanimação como ventilação com balão e máscara e intubação nas
últimas 24h; hipotensão que necessitou de tratamento nas últimas 24h e
ventilação mecânica no período da coleta da bilirrubina).
→ Neonatos maiores de 35 semanas: Curva de Bhutani.
Indicação de fototerapia em RN ≥ 35 semanas
Zona de Baixo Risco (BR): ≥ 38 semanas, sem fatores de risco.

Zona de Médio Risco (MR): ≥ 38 semanas com fatores de risco ou < 38 semanas, sem
fatores de risco.
Zona de Alto Risco (AR): < 38 semanas com fatores de risco.
Fototerapia: RN com mais de 35 semanas que atingem o percentil 75 da curva de

Bhutani, que seria a porção superior da linha entre baixo e alto risco.
Exsanguineotransfusão: maior igual ao percentil 95.
51
Fatores de risco de neurotoxicidade

Indicações de Exsanguineotransfusão
para definição da zona de tratamento:
- Níveis de bilirrubina do cordão maior a 4
Doença hemolítica (Rh, ABO, outros mg/dl.
antígenos), deficiência de G6PD, asfixia, - Hemoglobina < 13 mg/dl.
letargia significante, instabilidade na - Velocidade súbita da bilirrubina > 0,5
temperatura, sepse, acidose ou mg/dl/hora.
albuminemia < 3g/dL. - Ou de acordo com a tabela valor de
bilirrubina relacionada a idade
Considerar boa resposta à fototerapia a gestacional.
queda de > 0,5 mg/dL/h da BT. - Sinais de encefalopatia bilirrubínica.
Níveis de bilirrubina para Exsanguineotransfusão IG> OU IG= 35 semanas (mg/dL)
Idade pós natal 35 (0/7) a 37 (6/7) >=38 (0/7)
24 horas 15 18
36 horas 16 20
48 horas 17 21
72 horas 18 22
96 horas 20 23
5 a 7 dias 21 24
Clínica:
Tratamento hiperbilirrubinemia direta
BD > 1 mg/dl se BT < 5 mg/dl. Geralmente um RN com exame clínico
BD > 20% se BT > 5 mg/dl. normal ao nascimento, bom peso para
idade gestacional, que apresenta icterícia
→ Se trata a causa. ao redor do 15º dia de vida, associado a
1ª causa: “TORCHS”, então se trata acolia fecal e colúria persistentes.
doença infecciosa que gera a
hepatite. (Toda acolia fecal que persista por mais
2ª causa: Atresia de vias biliares. de 10 dias deve ser investigada para
colestase cirúrgica).
Atresia de vias biliares
- Com mais de 12 semanas o fígado já se
→ Doença hepática cirúrgica mais comum
pode verificar hepatomegalia, fígado
no RN.
endurecido, indicando fibrose e/ou
→ Conduz a cirrose biliar secundária em
cirrose biliar secundária.
poucas semanas.
→ O tratamento cirúrgico deve ser
→ Hiperbilirrubinemia com predomínio
realizado antes de 12 semanas de vida.
direto, com níveis crescentes.
52
Diagnóstico:
Exame físico + USG + Biópsia hepática
percutânea guiada por USG.
Achados no USG:
- Ausência da vesícula no USG (muito
sugestivo de atresia da via biliar).
- Triângulo fibroso: área triangular
hiperecogênica na bifurcação portal
(patognomônico).
A biópsia é o exame com maior

sensibilidade e especificidade e
consegue diferenciar entre colestase
extra-hepática e intra-hepática.
Cirurgia
Nome: kASAI (portoenterostomia)
Aprofunde o tema

53
PEDIATRIA | INFECÇÕES CONGÊNITAS
2. INFECÇÕES CONGÊNITAS
Infecção Congênita Características Chaves
Tétrade de Sabin: Calcificações

Toxoplasmose intracranianas difusas, coriorretinite,
hidro ou microcefalia, retardo mental.
Rubéola Cardiopatia congênita, catarata, surdez.
Calcificações intracranianas
Citomegalovírus
periventriculares, petéquias, surdez.
Lesões cutâneas palmoplantares, lesões
Sífilis ósseas (Pseudoparalisia de Parrot/dor a
mobilização)
Vesículas cutâneas, hiperemia
Herpes Simples
conjuntival, acometimento neurológico.
Lesões cicatriciais cutâneas,
Varicela
malformações de membros.
Lesões cicatriciais cutâneas,
Zika vírus
malformações de membros.
Assintomático ao nascer, sinais de
HIV
imunodepressão tardios.
Toxoplasmose Rubéola Citomegalovírus
Calcificações Retinopatia, catarata, Calcificações

intracranianas glaucoma periventriculares
Hidro ou microcefalia Malformações Hepatoesplenomegalia
Coriorretinite cardíacas Perda Trombocitopenia
Retardo mental auditiva Perda aufitiva
Zika Vírus Sífilis
Microcefalia
Anormalidades esqueléticas
Calcificações intracranianas
Lesões cutâneas
Atrogripose
Pseudoparalisia de Parrot
Microftalmia
Perda auditiva Hepatoesplenomegalia
*Pseudoparalisia de Parrot: ausência de movimentos ativos dos membros do RN como defesa à

dor provocada pela movimentação, os mantendo semiflexionados.
54
Sífilis Congênita
→ Apresentam sífilis congênita toda criança exposta à doença materna e:
Filhos de mães não tratadas ou inadequadamente tratadas independente dos

exames clínicos e laboratoriais.
Alterações no exame físico, líquor ou radiografia compatível E VDRL reagente em
qualquer titulação independente do tto materno.
VDRL em sangue periférico reagente duas ou mais titulações acima do VDRL
materno, independente do tto materno.
→Apresentam neurossífilis congênita toda criança com VDRL em sangue periférico

reagente em qualquer titulação E líquor com VDRL reagente ou celularidade > 25
células/mm3 ou proteinorraquia > 150 mg/dl.
Seguimento habitual: 1ª semana de vida, meses 1,2,4,6,9,12 e 18.

VDRL 1,3,6,12 e 18 meses (interromper se 2 negativos).
Sífilis confirmada: Avaliação oftalmológica, neurológica e audiológica
semestralmente por 2 anos.
FTA Abs após os 18 meses tendem a não serem reagentes.
Clínica: Sífilis precoce (antes dos 2 anos).

A maioria dos RN são assintomáticos.
Sintomas mais comuns no nascimento
Baixo peso ao nascer; Prematuridade; Anemia;

Hepatoesplenomegalia; Edemas Hidropsia; Icterícia (predomínio
Fissuras perilabiais; Meningite; direto);
Pseudoparalisiade Rinite; Lesões ósseas;
Parrot (dor a Lesões oculares; Convulsões;
mobilização dos Pneumonia Alba; Coriza sifilítica;
membros); Síndrome nefrótica; Plaquetopenia.
Sífilis tardia (> 2 anos)

Tíbia em sabre; Nariz em sela; Frente olímpica;
Surdez; Retardo mental; Dentes de Hutchinson.
55
Conduta
Mãe
adequadamente
tratada
VDRL Mãe e RN
VDRL do RN menor
VDRL RN maior que que omaterno ou VDRL
o materno em duas maior em até uma negativo
ou mais titulações titulação
Exame Exame Exame Exame

Sífilis congênita
físico al físico físico físico al
investigar e tratar
terado normal normal terado
Investigar
Seguimento
TORCHS
Mãe
inadequadamente
tratada
RN: VDRL, exames físico e

complementares, coleta de líquor
Alterados / ou Normais e VDRL

VDRL reagente não reagente
Tratamento
Benzilpenicilina
Benzatina
Sem alteração Sem alteração
liquórica. Benzilpe- liquórica.
nicilina Cristalina Benzilpenicilina
ou Procaína Cristalina
56
Tratamento da criança Citomegalovirose Congênita

→ Mãe inadequadamente tratada, → Calcificações intracranianas
exame físico, laboratorial, liquor, VDRL periventriculares, petéquias, surdez.
normal = Penicilina Benzatina 50.000
UI/kg. “O vírus mais relacionado com perdas
→ Líquor alterado (neurossífilis): auditivas congênitas é o citomegalovirus”.
Penicilina Cristalina EV por 10 dias.
→VDRL reagente + Líquor normal:
→ Não há vacina preventiva.
Penicilina Cristalina EV ou Procaína
IM por 10 dias. → Não há imunidade (mesmo com IgG
positivo).
*Penicilina Cristalina = Potássica.
Líquor alterado = Chamar Cristo = Penicilina → 90% dos bebês assintomáticos.
Cristalina. → Diagnóstico: PCR ou isolamento viral na
urina ou saliva do RN.
Toxoplasmose Congênita → Tto: Ganciclovir (casos graves) ou
valganciclovir pot 6M.
→ A infecção na mãe é subclínica 80%
das vezes. Rubéola Congênita
→ O risco de transmissão vertical é → Coração: Cardiopatia congênita.

diretamente proporcional a idade → Audição: Surdez.
gestacional (quanto maior a idade → Olhos: Catarata.
gestacional, maior o risco de
transmissão vertical, menor o risco de Zika Vírus
complicações).
→ Suspeita no RN: Microcefalia.
→ Após 16 semanas não é mais eficaz a RN com 37 semanas ou mais de idade
realização do teste de avidez para gestacional com perímetro cefálico menor
avaliar se a infecção é recente ou ou igual a 31,5 cm para meninas e 31,9 cm
antiga, pois já se passaram 4 meses de para meninos.
gestação, e o teste de avidez
justamente serve para diferenciar que Outras alterações congênitas
a infecção foi adquirida nos últimos 4 que podem cair na prova
meses ou antes.
→ Na maioria das vezes o feto infectado Síndrome Alcoólica Fetal

não apresenta alterações → Não há ingestão de álcool segura na
ultrassonográficas. gestação.
→ Geralmente mães que não fizeram pré-
Tétrade de sabin natal.
1. Calcificações intracranianas difusas → Pode estar relacionado ao uso de drogas
(centrais). na história clínica.
2. Coriorretinite.
3. Hidro ou Microcefalia.
4. Retardo mental.
57
Clínica
Fissura palpebral pequena, ptose palpebral, hemiface

Alterações Faciais
achatada, nariz antevertido, lábio superior liso.
RCIU e dificuldade no ganho RCIU na gestação ou RN que não ganha peso em

de peso pós-natal relação a altura.
Microcefalia, dificuldades de linguagem, memória,

Alterações do SNC
aprendizagem (desempenho escolar insuficiente).
Defeitos cardíacos, renais, otológicos,

Outras alterações
deformidades esqueléticas etc.
Hipotireoidismo Congênito
→ Mais frequente no sexo feminino.

→ Se suspeita no rastreio (teste do pezinho), mas se confirma com TSH e T4 livre.
Clínica
Alterações Neurológicas
Letargia, Tremores, Irritabilidade
Inespecíficas
Mixedema Constipação
Baixo ganho de peso depois que nasce (não há

Macroglossia
RCIU)
Icterícia prolongada Coto umbilical que demora a cair
Hipotireoidismo Voz rouca
Aprofunde o tema

58
PEDIATRIA | REANIMAÇÃO NEONATAL
3. REANIMAÇÃO NEONATAL
Definição:
Procedimento com objetivo de ressuscitar as funções cardiorrespiratórias do RN.
Geralmente se divide em 2:
Bebês com > 34 semanas.
Bebês com < 34 semanas.
Fatores de Risco
Pré-Natais
Relacionados à mãe Relacionados ao feto
Idade materna < 16 anos, > 35 anos Prematuridade (mais importante).

Ausência de Pré-Natal. Pós-maturidade.
Doenças maternas: Diabetes, Gestação múltipla.
hipertensão, uso de álcool, drogas e Malformação congênita.
outras doenças crônicas. Infecções congênitas.
Óbito fetal pregresso. Oligo/Polidrâmnio.
Prematurez pregressa. Anemia ou Isoimunização.
Parto
Trabalho de parto prolongado (> 2h) Cesárea de emergência.

Corioamnionite. Uso de fórcipe.
Macrossomia fetal. Apresentação não cefálica.
RPM > 18 horas. Placenta Prévia.
TP Prematuro. DPP.
Anestesia Geral.
a) Antecedentes Maternos.
Cartão da gestante.
Acompanhamento Pré-Natal Adequado: consultas, exames, tipo sanguíneo etc.
História gestacional atual: Idade gestacional.
Doenças maternas, uso de medicações, hábitos, uso de álcool, tabagismo e
drogas.
Antecedentes gestacionais e obstétricos prévios, GPCA.
b)Sala de Parto.
Temperatura ideal: 23-25ºC.
Profissionais: 1 pediatra capacitado em reanimação neonatal.
Materiais, equipamentos e medicamentos facilmente disponíveis.
59
c)Avaliação Neonatal Inicial.
Há necessidade de Reanimação?
Perguntas Iniciais: *Se pode tentar máscara

laríngea se RN com mais
1. Idade Gestacional: RN ≥ de 34 semanas: de 34 semanas e peso
2. RN respira ou chora? estimado maior igual a
2000 g, pode ser
3. RN tem bom tônus muscular? considerada como
interface para a VPP
Outros parâmetros também são importantes para avaliar (antes da IOT, a depender
posteriormente o APGAR do bebê: Coloração da pele, FR, FC da disponibilidade do
material e capacitação
etc. do profissional).
d) Conduta.
Bebê não respira/chora e/ou não tem
≥ 34, respira e bom tônus bom tônus
Sim para todas as perguntas # Golden Minute: Limite de tempo entre

independente do líquido amniótico: a avaliação inicial e o início da
Não há necessidade de reanimação. ventilação.
Passos iniciais.
Posicionar o bebê no abdômen Ventilação a ventilação positiva.
materno: contato pele-pele. Intubação Orotraqueal.
Secar o bebê. Massagem Cardíaca.
Clampeamento tardio do cordão (> 60 Adrenalina
segundos).
Amamentação precoce. # Parâmetro mais importante para
determinar manobras de reanimação:
Bebê < 34 semanas (prematuro), respira FC por 6 segundos, medida por monitor
e bom tônus cardíaco (é a que se modifica mais
Sim para 2 perguntas, porém, bebê rapidamente).
prematuro. 1.Passos Iniciais.
Posicionar o bebê no abdômen Manter Normotermia: fonte de calor
materno: contato pele-pele. radiante, secar, retirar campos
Secar o bebê. úmidos, colocar touca.
Clampeamento precoce do cordão Manter Vias Aéreas Pérvias: posicionar
(30-60 segundos). a cabeça em leve extensão, aspirar, se
Passos Iniciais. necessário.
UTI Neonatal. Reavaliação: FC e Ritmo Respiratório.
FC > 100 e respiração regular: Entregar
para a mãe.
FC < 100 e/ou respiração irregular

(apneia, gemência, gasping, esforço)
= Ventilação à Pressão Positiva.
60
2. Ventilação à Pressão Positiva. 4. Massagem Cardíaca.

VPP sem oxigênio ou 21% (ar Frequência de 120/minuto, relação 3:1
ambiente). com a ventilação.
Cobrir queixo, boca e nariz (não Técnica do polegar (preferível, fatiga
olhos) com a máscara facial. menos).
Manter FR de 40-60 irpm. Técnica do dedo indicador.
Oxímetro de pulso:
5. Adrenalina.
Até 5 minutos de vida: 70 - 80%
Entre 5 - 10 minutos de vida: 80 - Dose traqueal: 0,1 mg/kg.
90% Dose endovenosa: 0,02 mg/kg.
Acima de 10 minutos de vida: 82 - 6. Reanimação.
92%
Aquecer
→ Se manter os parâmetros, 1º se
Scear
verifica a técnica.
Posicionar
Se correta, passar para o passo 3 (IOT).
Se necessário
3. IOT.
Indicações pontuais de IOT: VPP

ineficaz, necessidade de massagem
cardíaca, hérnia diafragmática, RN
banhado em mecônio e não vigoroso,
RN com extremo baixo peso (< 1000g)
ou prematuro (<34 semanas) para
receber surfactante profilático.
Se melhorar, FC > 100, respiração

regular, espontânea, se extuba oRN
e oferta O2 em método não
invasivo (CPAP ou Hood).
Se não melhorar, FC entre 60-100,
se mantém a ventilação com o
tubo endotraqueal e o bebê é
encaminhado a UTI neonatal.
Se a FC < 60, se inicia a massagem
cardíaca.
*Se pode tentar máscara laríngea se

RN com mais de 34 semanas e peso
estimado maior igual a 2000 g, pode
ser considerada como interface para
a VPP (antes da IOT, a depender da
disponibilidade do material e
capacitação do profissional).
61
Principais diferenças entre RN menores e maiores de 34 semanas
Pontuando as diferenças
Maiores de 34 semanas Menores de 34 semanas
Clampeamento tardio de
Clampeamento tardio de
cordão (mínimo 30 seg).
cordão (mínimo 1 minuto)
Contato pele a pele nesse
RN com boa vitalidade Contato pele a pele sem
período.
tempo definido.
Passos iniciais.
Alojamento conjunto.
UTI neonatal.
Prevenção de Prevenção de hipotermia:

hipotermia: Secar e Não secar; envolver em
retirar campos úmidos. saco plástico
Passos iniciais
Manutenção de VA transparente; colocar
pérvias: Aspirar boca e touca dupla
narinas, se necessário. Manutenção de VA
pérvias: Evitar a aspiração
Se boa vitalidade> UTI
neonatal.
Se boa vitalidade:
Se FC maior que 100bpm,
Contato pele a pele e
mas com desconforto
alojamento conjunto.
Após Passos iniciais respiratório e/ou
Se em apneia, respiração
saturação baixa:
irregular ou FC menor
Considerar CPAP.
que 100bpm: VPP.
Se em apneia, respiração
irregular e/ ou FC menor
que 100bpm: VPP.
Concentração de O2 Concentração de O2
VPP
inicial: 21% (ar ambiente) inicial: 30%
Resumo reanimação neonatal em maiores de 34 semanas
1) Passos iniciais:
- Levar o RN à mesa de reanimação.
- Colocar ele sob fonte de calor radiante.
- Prevenir a hipotermia, através da secagem, retirada de campos úmidos e colocação
de touca.
- Manter vias aéreas abertas, através do posicionamento do pescoço em leve extensão
e aspiração de vias aéreas, se necessário.
62
- Avaliar frequência cardíaca (deve estar acima de 100bpm) e ritmo respiratório (deve
ser regular) para decidir se há necessidade de manobras adicionais.
2) Se apneia, respiração irregular ou FC menor que 100 bpm:

- Ventilação com pressão positiva (VPP), com balão, máscara e oxigênio a 21% (ar
ambiente) por 30 segundos.
- Reavaliar.
3) Se apneia, respiração irregular ou FC menor que 100 bpm:

- Intubar e ventilar por mais 30 segundos.
- Reavaliar.
4) Se FC estiver menor que 60 bpm:

- Iniciar a massagem cardíaca por 60 segundos, sincronizada com a ventilação 3
compressões :1 ventilação.
- Reavaliar.
5) Se FC persistir menor que 60 bpm:

- Administrar adrenalina.
Aprofunde o tema

63
PEDIATRIA | RASTREIOS NO PERÍODO NEONATAL
4. RASTREIOS NO PERÍODO NEONATAL

Programa Nacional de Triagem Neonatal
Definição:
“Um conjunto de ações preventivas, responsável por identificar precocemente

indivíduos com doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, para
que estes possam ser tratados em tempo oportuno, evitando as sequelas e até
mesmo a morte. Além disso, propõe o gerenciamento dos casos positivos através de
monitoramento e acompanhamento da criança durante o processo de tratamento”.
Diagnósticos e Tratamento: Outros screenings:
A triagem neonatal contempla o 1. Teste do Coraçãozinho.

diagnóstico presuntivo, o diagnóstico de 2. Teste da Orelinha.
certeza, o tratamento, o 3. Teste do Olhinho.
acompanhamento dos casos 4. Teste da Linguinha.
diagnosticados e a incorporação e uso de
tecnologias voltadas para a promoção, Teste do Coraçãozinho (atualizado 2023)
prevenção e cuidado integral. Definição:
Rastreio de Cardiopatias Congénitas.
Coleta de Sangue:
Técnica:
→Punção venosa na região do calcanhar.
Deve ser feita em todo RN com idade
gestacional acima de 35 se manas,
Teste do Pezinho do 3º ao 5º dia
assintomáticos, antes da alta na
de vida do bebê
maternidade 24 a 48 horas antes da
*Pode ser coletado a partir de 48 horas após o alta.
nascimento e o bebê deve ter sido alimentado,
para que as proteínas alteradas possam ser
detectadas, até no máximo 30 dias de vida, Medida da saturação com oximetria na
mas o ideal é entre o 3º e 5º dia de vida. palma da mão direita e em
um dos membros inferiores.
As 8 Doenças contempladas no SUS
(atualizado 2023) 24 a 48 horas antes da alta.
1. Fenilcetonúria (PKU).
2. Hipotireoidismo Congênito (HC).
3. Doenças Falciformes e outras
Hemoglobinopatias (DF).
4. Fibrose Cística (FC).
5. Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC).
6. Deficiência de Biotinidase (DB).
7. Toxoplasmose Congênita.
8. Homocistinúria Clássica.
64
Resultado e Condutas:
→ Normal: Saturação periférica igual ou maior que 95% em ambas medidas ou
diferença menor que 3%.
→ Anormal: saturação periférica menor a 89%.
→ Duvidoso: saturação periférica entre 90-94% ou diferença maior a 4%.
Conduta em caso anormal:

Realizar ecocardiograma e/ou avaliação do cardiologista.
Conduta em casos duvidosos: Realizar nova aferição em 1 hora.

Se menor ou igual a 89%: Ecocardiograma e/ou avaliação do cardiologia.
Se spO2 entre 90-94% ou diferença maior a 4%: repetir em 1 hora.
Se persistir menor a 95%: Ecocardiograma e/ou avaliação do cardiologista.
Teste da Orelinha
Definição: Rastreio de deficiências auditivas, surdez congênita, diminuição da audição.
Fatores de Risco para Deficiências Auditivas
Infecções Congênitas Cromossomopatias
Exposição a drogas ototóxicas Peso baixo <1500 g

História Familiar de Surdez Congênita Hemorragia Intracraniana
Asfixia (apgar <6/4) UTI acima de 5 dias
Quimioterapia Hiperbilirrubinemia
Anomalias Craniofaciais Hemorragia Intracraniana
Distúrbios Neurovegetativos Espinha Bífida
Técnica:
Deve ser realizado em todos os RN, e pode ser realizado a partir do 2º dia de vida,
sempre preferencialmente antes do 1º mês de vida.
→Ausência de fatores de risco:

Se utiliza o EOA (Emissões Otoacústicas Evocadas).
Se alterado se repete até o 3º dia mês de vida.
→Presença de fatores de risco:

Se utiliza o BERA (Potencial Auditivo de Tronco Encefálico).
Se alterado se repete após o 4º mês de vida.
65
Teste do Olhinho Aprofunde o tema
Definição: Rastreio de anormalidades e Acesse o QR Code abaixo e seja

opacidades dos meios transparentes do direcionado para a área de estudos e
olho. perguntas sobre o tema que
Teste do Reflexo Vermelho/Teste de trabalhamos neste módulo.
Bruckner.
Técnica:
Oftalmoscópio direto a 50-100 cm dos
olhos em ambiente escuro, não há
necessidade de dilatar a pupila.
Leucocoria: Opacidade dos meios
transparentes dos olhos (pode indicar
catarata congênita, retinoblastoma,
glaucoma congênito, retinopatia do
prematuro, inflamações e
hemorragias intraoculares, leucoma).
Teste da Linguinha
Definição: Teste que permite detectar a

presença de língua presa ou anquilo-
glossia (um frênulo lingual curto e
espesso ou delgado).
Técnica:
Feito por médico pediatra,
fonoaudiólogo ou odontopediatra,
examina a boca do RN e verifica se há
alterações no freio, também observa o
bebê mamando. Quando a criança
tenta colocar a língua pra fora fica em
formato de coração.
Conduta personalizada de acordo com o
quadro clínico.
Em alguns casos se faz a frenectomia
para liberar a língua presa.
66
PEDIATRIA | HIPOGLICEMIA DO NEONATO
5. HIPOGLICEMIA DO NEONATO
O manejo depende de 2 fatores: Tratamento:
→ Neonato sintomático ou
assintomático? → Push de glicose a 10% 2 ml/kg.
Sintomático e glicemia < 40-45 = → Infusão contínua de glicose 6-8 mg
tto EV.
→ Se assintomático, quantas horas de
vida?
Até 4 horas: < 25 = tto VO.
Entre 4-24 horas: < 35 = tto VO.
Após 24 horas: < 45 = tto VO.
*Sempre leite materno, em caso de

falha tto EV.
Fonte Limites para hipoglicemia
Até 4 horas de vida: 25 mg/dL

Assintomáticos
Entre 4 e 24 horas de vida: 35 mg/dL
Sociedade Brasileira
Após 24 horas de vida: 45 mg/dL
de Pediatria
Sintomáticos 40 mg/dL
Ministério da Saúde De 40 a 45 mg/dL
Assintomáticas com fator de risco

Sintomáticos
glicose
Até 4h de vida 4 a 24h de vida <40mg/dL
Tratamento EV
glicose <25mg/dL glicose <35mg/dL
Alimentar e Alimentar e
reavaliar em 1h reavaliar em 1h
glicose glicose 25 a glicose glicose 35 a 40

<25mg/dL 40 mg/dL <35mg/dL mg/dL
Monitorizar Monitorizar
Tratamento EV Tratamento EV
Realimentar ou EV Realimentar ou EV
67
PEDIATRIA | HIPOGLICEMIA DO NEONATO
Aprofunde o tema

68
PEDIATRIA | CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
6. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
Teste do coraçãozinho → Alterado:
Menor que 95%, só que maior a 89% e/ou
→ Bebê maior a 35 semanas. diferença maior a 4%.
→ 24-48 horas de vida, antes da alta Conduta: se repete em 1 hora.
maternidade Se segue alterado: se repete em 1 hora.
→ MMSS direito Se segue alterado: ecocardiograma e
→ MMII especialista.
→ Normal:
Maior do que 95% em ambos e/ou → Positivo:
diferença a 3%. Menor que 89%.
Conduta: ecocardiograma e especialista.
TESTE DO CORAÇÃOZINHO
Aferir a oximetria de pulso na mão direita (MSD) e em um dos pés
(MI), entre 24 e 48 horas de vida )recém nascidos com IG>35
semanas assintomáticas)
SpO2 entre 90 e 94% ou SpO2 ≥ 95% e # entre

SpO2 ≤ 89% #entre MSD e MM1 ≥ 4% MSD e MM1 ≤ 3%
Repetir o teste após 1 hora
SpO2 ≤ 89% SpO2 entre 90 e 94% ou SpO2 ≥ 95% e # entre

#entre MSD e MM1 ≥ 4% MSD e MM1 ≤ 3%
Repetir o teste após 1 hora
SpO2 entre 90 e 94% ou SpO2 ≥ 95% e # entre

SpO2 ≤ 89%
#entre MSD e MM1 ≥ 4% MSD e MM1 ≤ 3%
TESTE POSITIVO TESTE NEGATIVO

Realizar avaliação neonatal e cardiológica Seguimento neonatal de rotina
completa (exame clínico e ecocardiograma).
Não dar alta até esclarecimento diagnóstico!
69
Coarctação de aorta
Cardiopatias Congênitas Acianóticas
→ Estreitamento na aorta.
- Não cursa com queda da saturação de → HAS na criança.
oxigênio. → Sopro cardíaco, diminuição do pulso
femoral.
CIA (comunicação interatrial) → Tratamento: < 1 ano cirurgia; > 1 ano
→ Assintomático, achado na auscultação. cateterismo.
→ Hiperfluxo pulmonar.
→ Defeito entre AE para AD.
Cardiopatias Congênitas Cianóticas
→ Aumento AD.
→ Ostium secundum (desdobramento - Cursa com queda da saturação de
fixo de B2). oxigênio.
→ Tratamento: Cateterismo (fechamento
hemodinâmico com prótese). A. Transposição das grandes artérias
→ Cardiopatia mais comum no período
CIV (comunicação interventricular) neonatal (RN cianótico já pensa em
→ Cardiopatia mais comum, defeito do transposição).
septo interventricular entre VE para o VD.
→ Hiperfluxo pulmonar. Fisiopatologia
→ Aumento de cavidades esquerdas. → VD → Sai aorta.
→ Taquicardia, taquipneia, não ganha → VE → Sai artéria pulmonar.
peso (insuficiência cardíaca). Aumento da → Cardiopatia que tem concordância
área cardíaca, pneumonias a repetição. atrioventricular e discordância
→ Sopro regurgitativo holossistólico. ventriculoarterial.
→ Tratamento: Cirurgia. → Como o sangue que vai para os tecidos
é pouco oxigenado (sangue venoso da
CAP (canal arterial pérvio). artéria pulmonar), há cianose periférica.
→ Liga a aorta a artéria pulmonar. → Como o sangue que vai para os
→ Hiperfluxo pulmonar. pulmões têm uma grande pressão por
→ Aumento de cavidades esquerdas. sair da câmera esquerda, temos
→ Lactente, acima de 3 meses, hiperfluxo pulmonar.
taquicardia, taquipneia, baixo ganho → Se não houver comunicação entre o
ponderal. lado direito e esquerdo, seja canal arterial
→ Sopro contínuo em borde esternal pérvio, CIA ou CIV, o quadro é
esquerdo. incompatível com a vida.
→ Tratamento: Cateterismo.
Clínica
Septo atrioventricular → Cianose que se inicia nos primeiros dias
→ CIA ostium primum + CIV + válvula de vida devido ao fechamento do canal
atrioventricular única. arterial.
→ Síndrome de Down. → Sopro presente ou ausente.
→ Paciente mais cansado, sinais de ICC. → Desconforto respiratório (dessaturação).
→ Tratamento: Cirúrgico. → Evolução a insuficiência cardíaca e
choque cardiogênico: Mau estado geral,
palidez, extremidades frias, hipotensão.
70
Tratamento
Aprofunde o tema
→ Imediato: ao nascer com
prostaglandinas (manter o canal Acesse o QR Code abaixo e seja
arterial aberto, se não é incompatível direcionado para a área de estudos e
com a vida); perguntas sobre o tema que trabalhamos
→ Paliativo: cateterismo, neste módulo.
atrioseptostomia (pode ser utilizado
junto com as prostaglandinas até o
tratamento definitivo).
→ Definitivo: o tratamento final é a
cirurgia de Jatene ou switch arterial
(inversão das artérias para seus
respectivos ventrículos corretos). Deve
ser realizada nas primeiras semanas de
vida e o paciente necessita estar
estável.
Tetralogia de Fallot
→ Obstrução na saída do VD (valvar,
subvalvar).
→ Hipertrofia VD.
→ CIV.
→ Dextroposição da aorta (ao
contrário).
→ Crises de cianose.
→ Posição genupectoral.
→ Tratamento: cirurgia.
71
PEDIATRIA | PUERICULTURA
7. PUERICULTURA
Consultas médicas Temperatura Ambiente 1-2 horas

Geladeira 12 horas
Primeiro ano de vida Freezer 15 dias
Primeiros 15 dias: Pelo menos 1
consulta. Indicações de preparo
A cada 2 meses: 2,4,6 meses. → O leite deve ser descongelado em
A cada 3 meses: 9,12 meses. banho maria (não pode descongelar
diretamente no fogo e nem no
Segundo ano de vida microondas).
18-24 meses → Após descongelado deve ser oferecido
Anual pelo menos até os 5 anos de ou mantido na geladeira por até 12 horas.
idade.
Introdução alimentar
Tópicos obrigatórios abordados na → A partir dos 6 meses se inicia a
consulta médica introdução gradual de alimentos:
Importante pedir a caderneta da criança. 6 meses: 1 papa de frutas.
7 meses: 1 papa salgada.
1. Vacinação: Caderneta de vacinação 8 meses: 2 papas salgadas.
(prevenção primária). 9 meses até os 12 meses: transição
2. Alimentação: Seja aleitamento entre comer comida especialmente
materno/fórmula ou preparada até com 12 meses comer a
complementação alimentar. mesma refeição da família.
3. Crescimento: Peso, comprimento e
IMPORTANTE:
PC.
→ A refeição tem que ser o mais variada
4. Desenvolvimento: Marcos de possível, o que ajuda na construção de
desenvolvimento segundo a idade. uma alimentação adequada e saudável,
5. Prevenção de Acidentes: criando hábitos que perduram desde a
Domiciliares, prevenção de morte infância até a adultez, além de contribuir
súbita, prevenção de acidentes de para a prevenção de deficiências
trânsito. nutricionais e proporcionar um
crescimento e desenvolvimento
6. Dúvidas/Educação Familiar: Sobre
adequado.
qualquer tema referente a criança,
sono, brincadeiras, cuidado, higiene 12 passos de uma alimentação saudável
etc.
1. Amamentar até 2 anos ou mais,
oferecendo somente o leite materno até
Alimentação
6 meses.
→ O aleitamento materno exclusivo em
livre demanda é recomendado pela OMS 2. Oferecer alimentos in natura ou
e MSAL até os 6 meses de vida. minimamente processados, além do leite
→ Se recomenda a permanência do materno, a partir dos 6 meses.
aleitamento materno até os 2 anos de
vida.
72
3. Oferecer água própria para o Outros pontos importantes

consumo à criança em vez de sucos, → Não há regras sobre iniciar com o doce
refrigerantes e outras bebidas (frutas) ou salgado. Porém, o lactente tende
açucaradas. a ter uma preferência pelo doce e é por isso
que geralmente iniciamos por ele.
4. Oferecer a comida amassada
quando a criança começar a comer → As frutas devem ser oferecidas, in natura,
outros alimentos além do leite ou seja, puras. Elas devem ser raspadas,
materno. amassadas ou picadas e oferecidas na
colher. Os sucos, inclusive os naturais,
5. Não oferecer açúcar nem devem ser evitados, pois a não ingesta de
preparações ou produtos que fibras e a ingesta de calorias predispõe à
contenham açúcar à criança até 2 obesidade. Nenhuma fruta é contraindicada.
anos de idade.
→ A papa salgada hoje é chamada de papa
6. Não oferecer alimentos de misturas múltiplas. Essa mudança de
ultraprocessados para a criança. nome ocorreu para lembrarmos que o sal
não deve ser utilizado no preparo das
7. Cozinhar a mesma comida para a refeições, apenas temperos naturais.
criança e para a família.
→ A comida não deve ser triturada no
8. Zelar para que a hora da liquidificador nem passada na peneira. Ela
alimentação da criança seja um deve ser cozida e amassada. A carne não
momento de experiências positivas, deve ser retirada, ela deve ser picada ou
aprendizado e afeto junto da família. desfiada.
9. Prestar atenção aos sinais de fome e → O ovo pode e deve ser oferecido. Não há
saciedade da criança e conversar com indicação de adiarmos sua introdução, nem
ela durante a refeição. de excluirmos a gema.
10. Cuidar da higiene em todas as → No primeiro ano de vida, não está

etapas da alimentação da criança e da recomendado o consumo de mel. Nessa
família. faixa etária, os esporos do Clostridium
11. Oferecer à criança alimentação botulinum são capazes de produzir toxinas
adequada e saudável também fora de na luz intestinal e podem causar botulismo.
casa.
→ A consistência dos alimentos deve
12. Proteger a criança da publicidade aumentar gradativamente, aos 12 meses, é
de alimentos. recomendado que a alimentação da criança
seja a mesma da família.
73
Outros pontos importantes

→ A alimentação deve respeitar a fome da criança, porém, é recomendado que seja
oferecida, no mínimo, em intervalos regulares, de acordo com os horários de refeição
da família.
Suplementação
Ferro
Indicado a todas as crianças logo após o término do aleitamento materno exclusivo (a
partir dos 6 meses).
RN Termo, Peso adequado para 6 meses: 1 mg kg/dia.

IG, sem fatores de risco Até 2 anos de vida.
RN Termo, Peso adequado para 3 meses: 1 mg kg/dia.

IG, com fatores de risco Até 2 anos de vida.
RN Termo < 2.500g (PIG) ou Pré 30 dias: 2 mg/kg/dia.

termo de 2.500-1500g Até 1 ano, logo 1 mg/kg/dia até 2 anos.
30 dias: 2 mg/kg/dia.
RN Pré termo 500-1000g
Até 1 ano, logo 1 mg/kg/dia até 2 anos.
30 dias: 4 mg/kg/dia.
RN Pré-termo < 1000g
Até 1 ano, logo 1 mg/kg/dia até 2 anos.
Fatores de Risco para Anemia Ferropriva
1. Baixa Reserva Materna: gestações múltiplas, intervalo intergenésico curto, dieta

materna pobre em ferro, sangramentos na gestação, não suplementação de ferro
na gestação, ausência de pré-natal e controle do hemograma na gestação.
2. Baixo Fornecimento: Clampeamento precoce do cordão (menor a 1 minuto),
atraso na introdução alimentar (mais de 6 meses), consumo de leite de vaca antes
de 1 ano (lesão intestinal, sangramento e má absorção do ferro), baixo consumo de
alimentos ricos em ferro.
3. Aumento da demanda metabólica: Alta velocidade de crescimento (picos de
crescimento), atletas de competição.
4. Sangramentos: trauma, menorragia (menstruação prolongada e dolorosa),
metrorragia, hipermenorreia, uso de AINEs, infecção por H. pylori, verminoses,
discrasias sanguíneas, malária.
5. Má absorção: Doença celíaca, DII, gastrite atrófica, uso de antiácidos, de IBPS ou
bloqueadores de H2.
74
Vitamina D
A suplementação depende se a criança recebe ou não exposição solar adequada
e se é amamentada com fórmula infantil.
1. Exposição solar adequada?

30 min de fralda por semana.
2 horas com roupa (sol só face e mãos).
2. Alimentado com mais de 500 mg de fórmula infantil por dia → não precisa de
ferro nem de vitamina D.
400 UI/dia até os 18 meses Ganho de peso
Exceção: Exposição solar 1º trimestre 25-40g/dia → 700g/mês

adequada/consumo > 500 ml 2º trimestre 20g/dia → 600g/mês
fórmula infantil. 3º trimestre 15g/dia → 500g/mês
4º trimestre 10g/dia → 400g/mês
Vitamina A
Todas as crianças a partir dos 6 meses. A partir do 2º ano de vida: 2 kg/ano.
100k UI 6-12 meses Casos especiais

200k UI a cada 6 meses até os 5 anos.
→ Pacientes com Sme de Down têm curvas
específicas para a sua patologia (peso, altura
Crescimento e IMC).
1. Peso: Marcador mais precoce de
anormalidade de crescimento. Sempre
verificar a curva de crescimento.
Classificação de Peso
Normal: -2 a + 2.
Baixo Peso
Percentil Escore Z Zero a 10 anos incompletos
<Percentil 0,1 < Escore-Z-3 Muito baixo peso para a idade

≥ Percentil 0,1 e ≥ Escore-Z-3 e < Escore-Z-2 Baixo peso para a idade
<Percentil 3
≥ Percentil3 e Peso adequado para a idade
≥ Escore-Z-2 e < Escore-Z+2
≤Percentil97
>Percentil 97 >Escore-Z+2 Peso elevado para a idade
75
Alto Peso
Percentil/Escore Z Menores de 5 anos Maiores de 5 anos
3-15/ -2 e +1 Eutrofia Eutrofia

85-97/ +1 e +2 Risco de sobrepeso Sobrepeso
97-99,9/ +2 e +3 Sobrepeso Obesidade
> 99,9/ +3 Obesidade Obesidade Grave
2. Perímetro Cefálico Problemas no Crescimento

→ Crescimento ideal do PC: entre o O que avaliar:
percentil 3 e 97 e escores Z -2 e +2. Velocidade de crescimento
→ Ao final do primeiro ano de vida: ganha (verificar a curva de crescimento).
12 cm (47 cm). Idade óssea (radiografia de punhos).
→ Ao final do 2º ano de vida: + 2 cm (49 Estadiamento puberal (escala de
cm). Tanner).
→ De 3 a 18 anos: ganha 5 cm (adulto valor Alvo genético (altura e crescimento
aproximado de 54 cm). dos pais).
Idade PC Alvo genético:

RN 35 cm +/-2 Meninas: altura da mãe + do pai -
1º Trimestre 2 cm/mês 13/2.
2º Trimestre 1 cm/mês Meninos altura da mãe + do pai +
3º Trimestre 0,5 cm/mês 13/2.
4º Trimestre 0,5 cm/mês
Escala de Tanner:
3. Comprimento/Altura O estirão da puberdade em meninos
Indicador tardio de algum problema no tem início em G3 e em meninas M2.
crescimento.
< 2 anos é comprimento.

> 2 anos é altura.
Crescimento esperado
1º semestre: 15 cm.
2º semestre: 10 cm.
2º ano: 12 cm.
3-5º ano (pré-escolares): 7 cm/ano.
5-10º ano (escolares): 5-7 cm/ano.
11-19º ano (adolescentes): Meninos 9.5
cm/ano; meninas 8.3 cm/ano.
76
Problema no Crescimento
Avaliar Velocidade de Crescimento
≥ 5cm/Ano <5cm/Ano
Variantes
Patológico
Benignas
Atraso puberal,
Puberdade
atraso idade óssea, Endócrino Endócrino Endócrino
adequada, alvo
atraso puberal
genético baixo,
familiar, alvo
idade óssea normal
genético adequado Renal,
Deficiência de
Turner, Cardíaco
GH,
ACCP Baixa estatura Down, pulmonar,
hipotireoidismo
familiar Noonan celíaco,
e Cushing
outras
1. Baixa estatura familiar: 4. Distúrbio constitucional de estatura:

Ocorre quando o potencial genético Ocorre quando há atraso de idade óssea.
da criança é baixo. Velocidade de crescimento: Normal.
Velocidade de crescimento: Atraso puberal.
Normal. Geralmente há história familiar de atraso
Idade óssea: Compatível com a puberal, o alvo genético é adequado e o
idade prognóstico de estatura final é bom
Alvo genético: Baixo. (“demora mais para crescer e entrar na
Desenvolvimento puberal: De puberdade como os pais”).
acordo com a idade.
Desenvolvimento
2. Puberdade atrasada:
Ocorre quando não há sinais de → Crânio-Caudal.
puberdade. → Proximal-Distal.
Meninos com 14 anos e
desenvolvimento puberal G2P1. Marcos mais importantes
Meninas com 12 anos e 3 meses: Controle da cintura escapular
desenvolvimento puberal em M1P1. (sustentação pescoço),preensão palmar,
segue com olhar.
3. Velocidade de crescimento 6 meses: Sentar.
reduzida: 8 meses: Estranhar pessoas.
Diagnosticada verificando a velocidade 9 meses: Engatinhar, pinça fina
de crescimento anual de acordo com a 12 meses: Andar pelo menos com apoio.
faixa etária.
77
0 - 3 meses 6 meses 8 meses 9 meses 12 meses
Fonte: OPAS, 2017 (https://opas.org.br/desenvolvimento-infantil-o-que-e-e-as-4-fases-de-jean-piaget/)
Desenvolvimento Motor Fino
Fixa o olhar momentaneamente em um rosto a uma distância de

RN
20 à 30 cm.
1 mês Segue objeto até a linha média.
2 meses Segue até mais que a linha média.
3 meses Leva a mão até a linha média e acompanha objeto até 180º
4 meses Alcança os objetos e os traz à boca.
6 meses Transfere objetos de uma mão para a outra
7 meses Pega os objetos com polegar e mais 3 dedos
8 meses Bate um objeto no outro
8 à 9 meses Movimento de pinça
10 meses Combina dois cubos
12 meses Vira páginas de um livro
Linguagem Desenvolvimento Social
1 mês Olha a face das pessoas, reage ao som.

1 mês Sons guturais 2 meses Sorriso social
2 meses Ri 3-4 meses Descobre as mãos
3 meses Grita 7 meses Brinca com os pés e brinquedos; Toca sua
imagem no espelho
4 meses Vocalização;
Volta-se para o som 8-9 meses Brinca de ‘ ‘ esconde - achou ‘’; Permanência
do objeto; Estranha desconhecidos.
7 meses Lalação
10 meses Dá tchau; Bate palmas; Come com as mãos.
12 meses Ajuda a se vestir
Atraso no desenvolvimento 1 marco atrasado: ver se é falta de

Verificar estímulos familiares, estímulo, alertar a família, estimular
antecedentes na gestação (controle pré- mais.
natal, serologias, patologias maternas, Mais marcos atrasados ou um muito
parto e nascimento), antecedentes atrasado: encaminhar para o
patológicos da criança (prematuridade, neuropediatra/avaliação
doenças, internações, etc). neuropsicomotora.
PC menor a -2 ou maior a +2 :
78
encaminhar.
Prevenção 15 meses: tríplice bacteriana (DTP), tetra

viral (SCRV), VOP, hepatite A.
Se realiza em toda consulta de 4 anos: DTP, VOP, Varicela, Febre
puericultura. amarela.
9-14 anos: HPV.
0 a 6 meses:
11 anos: Meningococo ACWY.
Sufocação, quedas, morte súbita do
lactente, intoxicações, queimaduras,
afogamentos e acidentes de COVID-19 (6, 7 e 9 meses): A partir de 1º de
transporte. janeiro de 2024, a vacinação contra a Covid-
6 meses a 2 anos: as mesmas da faixa 19 foi incluída no Calendário Nacional de
anterior mais de quedas, ferimentos, Vacinação, para crianças de seis meses a
envenenamento e queimaduras. menores de cinco anos e grupos com maior
Morte súbita do lactente:
risco de desenvolver as formas graves da
Fatores de Risco:
doença: Idosos, imunocomprometidos,
Crianças que dormem com os pais.
Que dormem em posição prona ou gestantes e puérperas, trabalhadores da
lateral. saúde, pessoas com comorbidades,
Uso de almofadas, travesseiros, indígenas, ribeirinhos e quilombolas,
bichos de pelúcia etc. pessoas vivendo em instituições de longa
Tabagismo passivo. permanência e seus trabalhadores, pessoas
com deficiência permanente, pessoas
Acidente de trânsito:
privadas de liberdade maiores de 18 anos,
Bebe conforto: até 13kg voltada
adolescentes e jovens cumprindo medidas
para trás.
13 kg até 7 anos: cadeira voltada socioeducativas, funcionários do sistema de
para frente. privação de liberdade e pessoas em situação
10 anos: banco da frente. de rua.
Vacinação Aprofunde o tema
RN: BCG, Hepatite B. Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado

2 meses: Pentavalente, VIP, para a área de estudos e perguntas sobre o
tema que trabalhamos neste módulo.
Pneumococo, Rotavírus.
3 meses: Meningococo.
4 meses: Pentavalente, VIP,
Pneumococo, Rotavírus.
5 meses: Meningococo.
6 meses: Pentavalente, VIP,
influenza.
9 meses: Febre amarela.
12 meses: Tríplice viral (SCR),
pneumococo meningococo (TPM).
15 meses: tríplice bacteriana (DTP),
tetra viral (SCRV), VOP, hepatite A.
79
PEDIATRIA | IMUNIZAÇÕES
8. IMUNIZAÇÕES
Ao 2 3 4 5 6 9 12 15 4a6
nascer meses meses meses meses meses meses meses meses anos
BCG Dose única

Hepatite B 1ª doce
Pentavalente
1ª dose 2ª dose 3ª dose
(Difteria/Tétano/
(2ª dose (3ª dose (4ª dose
Coqueluche/HepB/
Hepatite B) Hepatite B) Hepatite B)
Haemophilua tipo B
Pólio inativada
1ª dose 2ª dose 3ª dose
(VIP/Salk)
Pneumocócica
1ª dose 2ª dose Reforço
10-valente
Rotavírus 1ª dose 2ª dose
Meningocócica C 1ª dose 2ª dose Reforço
Febre Amarela 1ª dose Reforço
Tríplice Viral
(Sarampo/Caxumba/ 1ª dose
Rubéola)
DTP (Diferia/Tétano/
Reforço Reforço
Conqueluche)
Polio Oral
Reforço Reforço
(VOP/Sabin)
Terra Viral 2ª dose
(Sarampo/Caxumba/ (1ª dose
Rubéola/Varicela) Varicela)
Hepatite A Dose única
Varicela Reforço
Lembrar:
→ 12 meses são 3 TPM (pneumo 10, meningo e tríplice viral).
→ 15 meses são 4 (tetra viral - adiciona a 1ª da varicela, DTP, Pólio e Hepatite A.
→ 4-6 anos são 4 (varicela, febre amarela, DTP e Pólio).
Calendário Vacinal do Adulto - 20 aos 59 anos - Programa Nacional de Imunizações
Vacinas Doses
Hepatite B Três doses, se não tiver o esquema completo anteriormente.

Uma dose de reforço a cada 10 anos. Três doses, se não tiver o
Dupla bacteriana adulto (dT)
esquema completo anteriormente.
Febre amarela Dose única, se não tiver vacinação prévia.
Tríplice Viral (Sarampo, Duas doses, se não tiver o esquema completo anteriormente
caxumba e rubéola) até os 29 anos. Dose única dos 30 aos 59 anos.
80
Calendário Vacinal do Idoso - Maior de 60 anos - do PNI
Vacinas Doses

Influenza Dose única anual.
Pneumocócica 23-valente Uma dose para acamados ou moradores de instituições fechadas.
Calendário Vacinal do Adolescente - 9-19 anos
Vacinas Doses
HPV 9 a 14 anos. Duas doses com 6 meses de intervalo.

Meningocócica ACWY 11 à 14 anos* Dose única.
Febre amarela Dose única, se não tiver vacinação prévia.
Tríplice Viral (Sarampo, Duas doses, se não tiver o esquema completo anteriormente.
caxumba e rubéola)
Calendário Vacinal de Gestantes
Vacinas Doses
Influenza Dose única anual

Duas doses se não tiver o esquema completo anteriormente,
completar o esquema de três com uma dose de dTpa.
Tríplice bacteriana acelular Uma dose a partir da 20ª semana de gestação até
(dTpa) 45 dias do pós-parto.
Calendário Vacinal do Prematuro
Vacinas Doses
BCG Realizar apenas em bebês com mais de 2000g

Menores de 33 semanas e/ou 1800g.
Realizar obrigatoriamente 4 doses.
Hepatite B
Podendo ser utilizado o esquema de vacinar ao nascer e aos 2,4 e
6 meses ou ao nascer com 1,2, e 6 meses.
DTP Utilizar de preferência a DTPa (acelular), especialmente em RNs
internados em UTI neonatal.
Rotavírus e Pólio Oral Não utilizar em ambiente hospitalar.
Aplicar nos meses de maior circulação do vírus sincicial
Palivizumabe
respiratório para pacientes selecionados.
81
Vacinas que possuem traços de proteína Sarampo: “tudo menor” = 6m; 72h;
do ovo em sua composição:
Febre Amarela* Vacina: Maiores de 6 meses
Tríplice Viral. imunocompetentes (até 72 horas de
Tetra Viral. exposição).
Influenza.
* A única contraindicada em casos de alergia Imunoglobulina: Menores de 6 meses,
grave ao ovo ou anafilaxia prévia, as demais
imunocomprometidos, gestantes (até 6
não são CI, se recomenda vacinação em
dias da exposição).
ambiente hospitalar em pelo menos 30’ de
observação. Tuberculose:
Profilaxias em caso de contato: Raiva:

Hepatite B: Perguntar/Indagar:
Acidente grave: Mãos, pés, face,
Mãe HbSAg positivo: ferimentos profundos, lambedura de
Conduta no RN: Imunoglobulina humana mucosa ou ferimentos ou Acidente
nas primeiras 12-24 horas 0,5 ml IM + leve: Outros locais.
vacina simultaneamente 0,5 ml IM em
O cachorro é conhecido/saudável/
membro oposto.
seguimento?
Mãe com situação desconhecida:
Se aplica vacina imediatamente 1. Animal passível de observação:
independente do peso ou idade A. Contato indireto: Lavar.
gestacional, se faz a pesquisa para o vírus B. Acidente leve: Lavar, observar o animal
na mãe, e se indica imunoglobulina até o por 10 dias, se morrer, desaparecer ou
7º dia de vida se positivo.
apresentar raiva = Vacina dias 0,3,7 e 14.
C. Acidente Grave: Lavar + observar o
Varicela: (8 letras = “tudo maior”: 9m; 3-5
animal por 10 dias, se morrer,
dias; 96 horas)
desaparecer ou apresentar raiva = vacina
Vacina: Maiores de 9 meses
imunocompetentes (até 3-5 dias de dias 0,3,7 e 14 + soro.
exposição). 2. Animal não passível de observação ou
Imunoglobulina: Imunocomprometidos, com sinais sugestivos de raiva:
gestantes, menores de um ano em
A. Contato indireto: Lavar.
contato hospitalar com o vírus, RN de
B. Acidente leve: Lavar+ vacina 0,3,7,14.
mães que tiveram a doença 5 dias antes
C. Acidente Grave: Lavar + + vacina 0,3,7,
ou 2 dias depois do parto, prematuro > 28
14 + soro.
com mãe que nunca teve varicela,
prematuro < 28 semanas (até 96 horas de 3. Morcegos e outros mamíferos
exposição). silvestres (mesmo domiciliados).
*Aciclovir é tratamento e não profilaxia. A. Contato indireto: Lavar.
Indicado em maiores de 12 anos ou
B. Acidente leve: Lavar+ vacina 0,3,7,14 +
imunocomprometidos.
soro.
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C. Acidente Grave: Lavar + + vacina 2. Ferimentos limpos e superficiais: lavar,

0,3,7, 14 + soro. desinfectar, nunca imunoglobulina, vacina
Antitetânica: Na infância são 5 doses = se:
2,4,6m (penta), 15m e 4 anos (DTP), Esquema vacinal incompleto
adulto 10 em 10 anos (dT). (completar) ou desconhecido (3 doses).
Última dose há mais de 10 anos (1 dose).
Perguntar/Indagar: 3.Ferimento sujo e profundo: vacina (se
Paciente possui esquema vacinal dose a menos de 5 anos) + imunoglobulina
completo (mínimo 3 doses)? se:
Como é o ferimento? Limpo e Esquema vacinal incompleto ou
Superficial (sem corpos estranhos, desconhecido.
tecido desvitalizado) ou Sujo e Última dose a mais de 5 anos:
Profundo (com corpos estranhos, imunodeprimidos, desnutrido grave,
tecidos desvitalizados, idoso.
queimaduras, ferimentos Última dose a mais de 10 anos se o
puntiformes, ferimentos por arma médico julgar que o ferimento não será
branca ou de fogo, mordeduras, cuidado.
politraumas ou fx expostas).
Vacinas e Amamentação:
Febre amarela: Se suspender a
1. Esquema vacinal completo (3 doses)
amamentação por 10 dias após a
+ última dose a menos de 5 anos:
vacinação da mãe.
nada.
Vivas Atenuadas Inativas
Difteria
Tétano
Coqueluche
Bacterianas BCG
Meningocócicas C, B e ACWY
Pneumocócicas 7, 10, 13 e 23 valente
Haemophilus influenzae tipo B
Rotavírus
Febre Amarela
Hepatites A e B
Sarampo
HPV
Caxumba
Pólio Inativada
Virais Rubéola
Raiva
Varicela
Influenza
Pólio Oral
Coronavírus
Dengue
Herpes - Zóster
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Rotavírus: Portadores de cardiopatias

Vírus vivos atenuados. congênitas, com repercussão
PNI: Monovalente (G1P8) → proteção hemodinâmica desde que em
cruzada contra outros sorotipos = 2 e tratamento para a doença de base,
4 meses. nos dois primeiros anos de vida.
Particular: Pentavalente (G1,2,3,4 e A Sociedade brasileira de pediatria,
P18) = 2,4,6 meses. ainda indica para RNs pré-termo
Via oral (absorção na mucosa oral, não nascidos com 29 a 32 semanas de
se revacina se a criança não engolir). idade gestacional, até o sexto mês.
Idades limites:
- Primeira dose idade mínima: 1 mês e 15 Aprofunde o tema
dias; idade máxima: 3 meses de 15 dias.
- Segunda dose idade mínima: 3 meses e
15 dias; idade máxima: 7 meses e 29 dias.
Contraindicada em ambiente trabalhamos neste módulo.
hospitalar.
Recuperação de esquema no
adolescente
→ Em geral: Maiores de 9 anos.
1. 3 Doses de Hepatite B.
2. 3 Doses de dT (depois 1 a cada 10
anos).
3. 2 Doses de HPV.
4. 1 Dose de Febre Amarela.
5. 2 Doses de Tríplice Viral.
6. 1 Dose de Meningo ACWY.
Palivizumab
O Palivizumabe é um anticorpo
monoclonal que protege contra o vírus
sincicial respiratório.
Indicações
RN pré-termos ≤ 28 semanas
(somente no primeiro ano de vida).
Paciente com distúrbios pulmonares
da prematuridade, nos dois primeiros
anos de vida.
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PEDIATRIA | ALEITAMENTO MATERNO E COMPLICAÇÕES
9. ALEITAMENTO MATERNO E COMPLICAÇÕES

Recomendações do ministério da 2. Evita diarreia e infecções respiratórias
saúde (tanto por contaminação de utensílios
→ Amamentar em livre demanda utilizados no caso de fórmulas, como pela
exclusivamente até os 6 meses, com proteção dada pelos anticorpos).
extensão recomendada até os 2 anos 3. Diminui o risco de alergias.
ou mais. 4. Diminui o risco de padecer de hipertensão
→ Não há necessidade de lavar o seio arterial, dislipidemias, diabetes e obesidade.
com sabão ou utilizar cremes ou 5. É um alimento completo, feito
loções. especificamente para atender as
→ Não há necessidade de usar bicos de necessidades do bebê.
silicone. 6. Melhor desenvolvimento cognitivo.
→ O mais importante é a pega correta, 7. Melhor desenvolvimento da cavidade oral.
para evitar complicações como
fissuras, ingurgitação, mastites etc. Para a mãe:
1. Efeito contraceptivo (em livre demanda,
A introdução de alimentos antes dos nos primeiros 6 meses).
6 meses se relaciona a: 2. Menor custo e maior praticidade.
3. Proteção contra CA de mama, ovários e
→ Menor absorção de nutrientes
útero.
importantes do leite materno, como
4. Promoção do vínculo entre mãe e filho.
o ferro e o zinco.
→ Maior número de diarreias, alergias, Armazenamento do leite
doenças respiratórias.
→ Risco de desnutrição. Temperatura ambiente: 1-2 horas.
→ Menor eficácia da lactação como Geladeira: 12 horas.
método anticoncepcional. Freezer: 15 dias.
→ Menor duração do aleitamento → Logo de descongelado deverá ser
armazenado em geladeira e ser consumido
materno.
em até 12 horas, nunca poderá ser
Pega correta congelado novamente.
→ Nunca aquecer ou descongelar o leite
Bebê:
diretamente no fogo (sempre em banho
Boca bem aberta.
maria).
Abocanha aréola e mamilo (mais
→ Oferecer preferencialmente em copinho e
aréola acima do que abaixo da
não mamadeira.
boca do bebê).
Lábios invertidos (boca de Complicações
peixinho).
Queixo encostado na mama. 1. Fissuras/Trauma:
Barriga do bebê apoiada sobre a Clínica: presença de cortes dolorosos na
barriga da mãe. aréola e ardor mamário.
Vantagens do aleitamento materno

Para o bebê:
1. Evita mortes infantis (diminui o risco
de morte súbita do lactente). 85
Tratamento: Iniciar amamentação pela Indicação de antibióticos: Sintomas

mama menos afetada, ordenhar o leite graves, sistêmicos, ausência de
antes de amamentar para facilitar a pega melhora em 12-24 horas após os
e sucção, usar diferentes posições para esvaziamento, presença de abscesso,
amamentar, tentar eliminar o contato da contagem de células/colônias no
área machucada com a roupa fora das leite).
mamadas (usar conchas protetoras (não
protetor de mamilo para amamentar!), Via oral:
evitando reter umidade e calor para não - Cefalexina 500 mg, 6/6h V.O por 10-14
infectar, se possível, deixá-los expostos ao
dias.
ar livre, não passar o leite na lesão,
- Suspeita de MRSA: Sulfa/Trimetoprim ou
funciona como cultura para bactérias,
Clindamicina.
não usar cremes ou pomadas
Via endovenosa:
cicatrizantes em fissuras), usar analgésico
- Oxacilina 2g 4/4h.
se necessário. Se suspeita de infeção se
- Suspeita de MRSA: Vancomicina 15
pode usar antibiótico tópico.
mg/kg 12/12h.
2. Ingurgitamento mamário: Congestão Abscesso: Flutuação ou drenagem de
do leite, edema, obstrução da drenagem conteúdo purulento.
linfática. Se deve drenar cirurgicamente e a
Tratamento: Esvaziamento da mama amamentação é contraindicada na
(ordenha manual*, mamadas mais mama afetada até a resolução do quadro.
frequentes), massagens das mamas,
analgésicos, aines, sutiã firme, O uso de compressas mornas antes da
crioterapia (aplicação de gelo ou gel amamentação, auxiliam no fluxo do
gelado). A compressa de água quente leite. E o uso de compressas frias
está contraindicada. auxiliam no controle da dor e edema
*A ordenha manual antes da mamada (ingurgitação).
permite que o mamilo fique menos tenso e
4. Candidíase mamária: Infecção por
facilita a pegada.
Candida sp, bastante comum, na maioria
das vezes, associada à infecção oral da
3. Mastites: Inflamação +/- infecção
criança.
bacteriana (estafilococos/estreptococos).
Tempo de evolução: Segunda ou
Fatores de risco: Umidade, lesão dos
terceira semana após o parto.
mamilos, uso de antibióticos pela
Clínica: Sinais de flogose (eritema,
mãe, uso de contraceptivos orais e
calor etc), nódulos dolorosos, mal
esteroides.
estar, prostração, calafrios e febre.
Tratamento: Esvaziamento da mama Clínica: Na mãe = coceira/prurido,
(ordenha manual, mamadas mais sensação de queimadura, dor nos
frequentes), analgésicos e/ou anti- mamilos que persiste após o término
inflamatórios, uso de sutiãs firmes. da mamada, eritema e/ou fina
descamação; No bebê = placas
brancas orais(que não são removidas
com gaze ou espátula, diferente das
de leite).
86
Tratamento: Sempre se trata a mãe → Mãe vacina contra Febre Amarela:

e o bebê, mesmo sem sintomas. Na Suspender a amamentação por 10 dias.
mãe = nistatina, miconazol tópico
por pelo menos 14 dias, sendo → Mãe infectada por Herpes simples: Não
removidos antes das mamadas; No há contraindicação de aleitamento
bebê = nistatina oral também no materno, a não ser que haja lesões ativas no
mínimo por 14 dias. Só em falha do mamilo, ai se contraindica neste mamilo até
tratamento tópico se usa o oral a cura das lesões.
sistêmico como o fluconazol.
Aprofunde o tema
Limpeza de bicos de chupeta e
Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
mamadeira são fundamentais para
para a área de estudos e perguntas sobre o
evitar infecção e reinfecção.
Contraindicações da Lactância
→ Absolutas:
1. Mãe com HIV (se inibe a lactância
farmacologicamente com
cabergolina).
2. Mãe com HTLV1 ou HTLV2.
3. Bebê com Galactosemia.
4. Uso de medicamentos
contraindicados: antineoplásicos,
radiofármacos, iodo, amiodarona,
imunossupressores, lítio,
ergotaminas, ganciclovir etc.
Questões Particulares
→ Mãe bacilífera: Não se vacina o bebê

contra BCG inicialmente, mas a
amamentação não é CI. Em mães
bacilíferas se recomenda amamentar
com máscara e medidas de higiene
para evitar o contato. O bebê é tido
como portador de TBL, o tto é com
isoniazida por 3 meses, logo se repete
a ppd, se não há viraje se suspende a
isoniazida.
→ Mãe vacina contra Febre Amarela:

Suspender a amamentação por 10
dias.
87
PEDIATRIA | PNEUMONIA
10. PNEUMONIA
Inflamação do parênquima pulmonar
O germe mais frequente é o pneumococo: Quadro de pneumonia típica.

Lembrar do S. aureus nos internados, com quadro clínico de rápida progressão.
Pneumonia afebril do lactente: Clamídia + conjuntivite.
Pneumonia atípica é mais frequente em maiores de 5 anos.
Período Neonatal 1 a 3 meses 4 meses a 5 anos Maiores de 5 anos
Estreptococo do Vírus Vírus

grupo B Streptococcus
Chlomyclio Streptococcus pneumonioe
Bacilos Gram trochomatis pneumoniae
negativos Stofilococcus
Ureaplasma Stophylococcus oureus
Usterio ureoly ticum oureus
monocyrogenes Mycoplasmo
Streptococcus Hoemophyllus pneumonioe
Stophylococcus pneumoniae influenzoe
oureus Chlamyclopnito
Stphyfilococcus Moroxello pneumonioe
Vírus oureus cotarrholis
Taquicardia Maiores de 2 meses:

Menores de 2 meses: FR ≥ 60 irpm. 1. Tiragem subcostal.
2 meses a 12 meses: FR ≥ 50 irpm. 2. Estridor em repouso.
> 12 meses até 4 anos: FR ≥ 40 irpm. 3. Recusa de líquidos.
4. Convulsão.
AIDPI
5. Alteração do sensório.
Não é pneumonia: Não tem
6. Vômitos incoercíveis.
taquicardia, tiragem subcostal,
estridor em repouso ou sinais de Todos:
alarme. 1. Sinais de dificuldade respiratória
Pneumonia: Taquicardia, sem mais grave (movimentos
tiragem, estridor ou sinais de alarme. involuntários da cabeça, gemência
Pneumonia grave: Tiragem e batimentos de asa do nariz,
subcostal, estridor em repouso ou cianose central).
qualquer sinal de alarme. 2. Sinais de infecção grave/sepse
(tempo de enchimento capilar
Sinais de alarme
lento, saturação de oxigênio abaixo
Menores de 2 meses:
de 92%.)
1. FR ≥ 60 irpm.
2. Tiragem subcostal. 3. A presença de complicações
3. Febre alta ou hipotermia. também é sinal de gravidade e indica
4. Recusa do seio materno por mais de 3 internação (derrame pleural etc).
mamadas.
5. Sibilância, estridor em repouso.
6. Alteração do sensório (letargia,
sonolência ou irritabilidade excessiva).
88
Avaliar Classificar Tratar
Dar a primeira dose de um

antibiótico recomendado
Um dos seguintes
sinais: Qualquer sinal de Tratar a criança para evitar
perigo (veja logo mais) Pneumonia grave ou doença hipoglicemia
muito grave
Tiragem subcostal Referir urgentemente ao
hospital
Estridor em repouso
Oxigênio, se disponível.
Dar um antibiótico
recomendado durante 7 dias
Aliviar a tosse com medidas

Respiração rápida Pneumonia caseiras
Informar a mãe sobre quando

retornar imediatamente
Marcar retorno em dois dias.
Aliviar a tosse com medidas

caseiras
Informar a mãe sobre quando

retornar imediatamente
Nenhum dos sinais acima Não é pneumonia
Seguimento em cinco dias,
caso não melhore
Se tosse há mais de 14 dias,

realizar investigação
Tratamento
Pneumococo: Antibióticos.
Ambulatório: amoxicilina.
Endovenoso: penicilina cristalina ou ceftriaxona. *O ácido clavu-
lânico cobre
Tempo de ação dos antibióticos: em média 72 horas. pneumococo
mais resistente e
Se não há melhora se suspeita complicações (derrame pleural) ou
outras bactérias
falha do tto (uso inadequado do remédio ou não alcança o espectro). como Moraxella
e Haemophilus
Se trata de complicação ou se aumenta e/ou troca ou agrega o Influenzae.
antibiótico (exemplo amoxicilina + ácido clavulânico).
Se reavalia o paciente após 48 horas na UBS.
Pneumonia atípica: Claritromicina e azitromicina.
S. aureus: ceftriaxona + oxacilina.
89
Derrame Pleural Se associa a gentamicina 7,5 mg/kg/dia

→ Principal complicação encontrada nas de 12/12 horas nos menores de 2 meses.
pneumonias típicas. Outras pneumonias:
→ A presença do DP, faz com que a febre Refluxo gastroesofágico e Acalásia:
demore a ceder. pneumonia aspirativa.
→ Quando há DP estamos diante de uma
pneumonia grave ou complicada e há Estrepto do grupo B e Enterobactérias:
indicação de internação e solicitação de Agentes etiológicos de pneumonia do
hemograma, hemocultura, radiografía de neonato e sepse precoce.
tórax e iniciar penicilina ou ampicilina
Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae:
para cobrir o pneumococo que é o
Agentes etiológicos de pneumonias
principal agente. atípicas em maiores de 5 anos.
→ A toracocentese está indicada nos
casos de DP para analisar o líquido Pseudomonas aeruginosa e Estafilococo:
pleural obtido bacteriológica e Esses agentes acometem crianças com
bioquimicamente. fibrose cística.
Quando não há bactérias na cavidade
Streptococcus pneumoniae e
pleural o tto é conservador.
Haemophilus: Pneumonias típicas do
Quando o derrame é um empiema
lactente.
(pus), ele deve ser drenado (derrame
pleural complicado). Pneumonia afebril do lactente:
Critérios da toracocentese que Chlamydia trachomatis, ureaplasma, até
indicam que um derrame é o 3º mês de vida, adquirida no canal de
complicado parto, conjuntivite neonatal, afebril, bom
Líquido purulento (empiema). estado geral.
Presença de bactérias no gram ou
cultura. Aprofunde o tema
pH baixo: menor do que 7,0 a 7,1.
Glicose consumida: Menor do que 40- direcionado para a área de estudos e
50 mg/dl. DHL acima de 1000. perguntas sobre o tema que
Presença de derrame muito volumoso trabalhamos neste módulo.
que impede a expansividade
pulmonar.
Presença de loculações no interior do
derrame pleural.
→ O ATB indicado nos quadros de

pneumonia grave de 2 meses aos 5 anos
deve ser ampicilina IV 50 mg/kg/dose de
6/6 horas ou penicilina cristalina 150.000 a
200.000 UI/kg/dia 6/6 horas.
90
PEDIATRIA | BRONQUIOLITE
11. BRONQUIOLITE
A bronquiolite viral aguda (BVA) se Diagnóstico
caracteriza pelo primeiro episódio de Clínico:
sibilância em um lactente que Não é necessária a realização de exames
apresenta sinais clínicos de infecção laboratoriais e de imagem.
viral do trato respiratório inferior e Só em casos em que indica tto hospitalar
ausência de outra razão que explique para detectar possíveis complicações como
a sibilância. atelectasia e infecção secundária.
→ Mais frequente no 1º ano de vida, Na maioria dos bebês previamente

com pico entre 2 a 5 meses de saudáveis, a bronquiolite remi- te sem
idade. complicações. No entanto, alguns grupos de
→ Etiologia: 2 principais VSR e risco, especialmente os prematuros, com
Rinovírus. idade <12 semanas, ou que têm doença
cardiopulmonar subjacente ou
Menos comuns: Parainfluenza, imunodeficiência, têm risco aumentado de
metapneumovírus humano, complicações, as mais graves das quais são
influenza, adenovírus, coronavírus, apneia e insuficiência respiratória.
bocavirus humano.
Contato por meio de familiares Tratamento
doentes, creches, escolas. O tratamento da bronquiolite é apenas de
suporte, não existindo nenhuma
Clínica recomendação científica para o uso
História clássica é de um lactente que corriqueiro de broncodilatadores ou de
a creche ou teve contato com um corticoide. Lembre-se de que a bronquiolite
parente com infecção viral. é uma doença que cursa com edema e
aumento da produção de muco em vias
Resfriado comum: Febre baixa nos aéreas, e, geralmente, não está associada a
primeiros 2 dias, coriza hialina, broncoespasmo. Em decorrência disto,
obstrução nasal, espirros, tosse seca, medicamentos classicamente utilizados na
irritabilidade. asma, não têm aplicabilidade na
bronquiolite.
4º-6º dia: Piora respiratória,
acometimento das vias aéreas
inferiores, com sibilancias (alguns
prematuros e lactentes jovens podem
apresentar apneia como manifestação
precoce).
Exame físico: sinais de desconforto

respiratório como retração de fúrcula,
intercostal e subcostal, taquipneia,
roncos, sibilos expiratórios, aumento
do tempo expiratório, estertores finos
e grossos (presença de secreção nos
alvéolos e bronquíolos terminais).
91
Gravidade da Bronquiolite Viral Aguda
BVA Leve Moderada Grave
Ingesta Oral Adequada Reduzida Não aceita

FR Aumentada para a idade* Aumentada para a idade >70irpm
Tiragem subcostal Leve Moderada Grave
Batimento de asa de nariz Ausente Ausente Presente
SatO² >92% 90-92% <90%
Comportamento Normal Irritado Letárgico
Tratamento Ambulatorial 5. Academia americana de pediatria:

ribavirina em aerossol (antiviral), pode ser
90-98%
considerada em grupos de risco.
O tratamento da bronquiolite é apenas
6. Isolamento de contato.
de suporte, não existindo nenhuma
recomendação científica para o uso
Quanto ao uso de broncodilatador, o uso
corriqueiro de broncodilatadores ou de
de acordo com a resposta clínica pode
corticoide. Lembre-se de que a
eventualmente ser considerado, mas só
bronquiolite é uma doença que cursa
deve ser mantido se houver evidência de
com edema e aumento da produção de
melhora imediata.
muco em vias aéreas, e, geralmente, não
está associada a broncoespasmo. Em Profilaxia/Prevenção primária para
decorrência disto, medicamentos bronquiolite
classicamente utilizados na asma, não 1. Higiene de mãos, ambientes arejados.
têm aplicabilidade na bronquiolite. 2. Evitar o contato com pessoas com
sintomas respiratórios.
1. Inalação com Solução Fisiológica. 3. Anticorpo monoclonal palivizumab nos
2. Lavagem Nasal. grupos de risco.
3. Controle da Febre. 4. Aleitamento materno exclusivo.
4. Orientações e Pautas de alarme. 5. Vacinação da mãe contra influenza.
6. Vacinação do bebê contra influenza.
Quanto ao uso de broncodilatador, o uso
de acordo com a resposta clínica pode Fatores de risco para a gravidade da
eventualmente ser considerado, mas só doença
deve ser mantido se houver evidência de 1. Prematuridade.
melhora imediata. 2. Imunodeficiências.
3. RN de baixo peso.
Tratamento Hospitalar
1-2% 4. Doenças cardiopulmonares.
1. Hidratação (quanto mais hidratação, 5.< 12 semanas (3 meses).
mais fluidas as secreções e fácil a Complicação imediata mais grave
eliminação).
Insuficiência respiratória aguda.
2. Oferta de O2 (cateter nasal de alto
Outras complicações: Otite (média
fluxo) se saturação menor a 90% ou 90-
aguda) e Pneumonia, que pode ocorrer
92% com sinais de esforço respiratório.
pelo próprio acometimento do vírus, ou
3. Nebulização com solução salina.
como uma infecção bacteriana
4. Mínimo manuseio.
secundária.
92
Aprofunde o tema
93
PEDIATRIA | ASMA
12. ASMA
Classificação de Asma em →SABA por demanda + CI dose baixa.
menores de 6 anos
Step 3: Dx asma e ausência de controle
Itens
com CI em dose baixa.
Sintomas diurnos > 1 vez por semana. →SABA por demanda + CI dose dobrada
Algum despertar ou tosse noturna. (+/- leucotrienos), especialista.
Resgate > 1 vez por semana.
Limitação AF (brincar, escola etc). Step 4: Ausência de controle com dose
Lembrando: No adulto e em maiores de 6 anos dobrada de CI.
é um pouco diferente, os sintomas diurnos e o →SABA por demanda + CI dose dobrada,
resgate muda para > 2 vezes por semana. leucotrieno, especialista.
Asma
Asma Asma Não Corticoide utilizado e dose BAIXA.
Parcialmente
Controlada controlada
controlada
Beclometasona: Só em maiores de 5
Nenhum 1-2 Itens 3-4 Itens
anos → 50-100.
Tratamento Budesonida: Maiores de 1 ano → 500.
Fluticasona: maiores de 4 anos → 50.
Step 1: Sibilância infrequente durante Mometasona: maiores de 5 anos → 100.
infecções virais, pouco ou nenhum Via do CTC em crianças:
sintoma nos intervalos. - Espaçador e máscara.
→SABA por demanda. - Cápsula inalatória só em adolescentes e
adultos.
Step 2: Sintomas não característicos de
asma ou característicos de asma, SABA
>3 vezes por ano/ > 3 exacerbações por
ano.
Exacerbação de Asma
Se divide em leve/moderada, grave e muito grave/life threatening.
Parâmetros Leve Moderada Grave
Consciência Normal Agitado Sonolento

Respiração Normal Tiragem Dispneia importante
FR <30 >30
FC <120 >120 Tórax Silencioso
Sat >90% <90%
Fala Frases Palavras
PFE >50% <50%
Tratamento da exacerbação 2. Prednisolona 1-2 mg/kg (máximo 40

mg) na 1ªhora por via sistêmica/via oral.
Leve/Moderada 3. Considerar Ipratrópio.
1. Broncodilatador de curta duração 4. Oxigênio se necessário (alvo 94-98%).
(SABA - salbutamol/fenoterol) 4-10 puff a Oxigenoterapia se saturação menor a
cada 20’ por 1 hora. 94% na criança (92% no adulto).
94
PEDIATRIA | ASMA
Grave
1. Broncodilatador de curta duração
(SABA - salbutamol/fenoterol) 4-10 puff
a cada 20’ por 1 hora.
2. CTC Sistêmico (endovenoso)
imediatamente.
3. Ipratrópio obrigatoriamente.
4. Oxigenoterapia (alvo 94-98%).
5. Considerar Sulfato de Mg se falha
terapêutica.
Ameaçadora à vida
1. IOT
2. UTI
Tratamento da exacerbação

95
PEDIATRIA | INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
13. INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

Definição:
→ Crianças (maior de 2 anos): Quadro
Infecção do trato urinário (abarcando
mais clássico de ITU; Disúria, polaciúria,
estruturas desde a bexiga até o rim).
febre, incontinência urinária, dor lombar,
→ Bacteriúria assintomática.
dor abdominal.
→ Cistite.
→ Uretrite. Pielonefrite: Mal estar geral, febre, dor
→ Pielonefrite. lombar, dor abdominal, taquicardia,
taquipneia, estado toxêmico.
Epidemiologia:
É a principal causa de “febre sem foco” Diagnóstico:
em menores de 24 meses. Sempre se pede EAS/Urina I e Urocultura.
O padrão ouro para o diagnóstico de ITU
Fatores de Risco: é a urocultura.
Sexo feminino, meninos não Porém, o ideal é coletar o material para
circuncidados, disfunção miccional, urocultura e logo iniciar
uropatia obstrutiva, refluxo antibioticoterapia empírica, para ser
vesicoureteral, higiene inadequada com posteriormente adequada conforme o
secagem da vulva de trás pra frente, uso resultado da urocultura e antibiograma.
de roupas apertadas, anomalias Coleta:
anatômicas, desnutrição, diabetes. Punção suprapúbica:
→ Consiste em inserir uma agulha logo
Etiologia: acima da sínfise púbica para coletar urina
→ Meninas: E. coli (> 90%), Proteus, diretamente da bexiga.
Klebsiella. → Padrão-ouro de coleta de urina.
→ Meninos: E coli (30-40%), Proteus (30- → Teste Positivo: Que qualquer
40%). quantidade de bactérias que cresça na
→ Malformações e/ou disfunções urocultura é considerada infecção
urinárias: enterococcus, pseudomonas, S. urinária (a urina coletada dessa maneira é
aureus, S. epidermidis. estéril), desde que haja sintomas (se não
→ Raramente vírus: adenovírus (cistite é bacteriúria assintomática).
hemorrágica).
Cateterismo vesical:
Clínica: → É o segundo método mais confiável
Depende do sítio de infecção (baixa/alta) para crianças sem controle esfincteriano.
e da idade do paciente. → Teste Positivo: Crescimento bacteriano
Quanto menor for o paciente, mais maior que, pelo menos, 1.000 UFC/mL
inespecíficos são os sinais e sintomas. (10^3).
→ RN: Geralmente cursam com “febre de
foco desconhecido”; Febre/hipotermia, Jato médio:
hipoatividade/letargia, irritabilidade, → Feita em crianças com controle
sucção débil, palidez, icterícia, ganho esfincteriano.
ponderal comprometido. → Consiste na coleta por recipiente
→ Lactentes (até 2 anos): Recusa durante o esvaziamento vesical
alimentar, náuseas/vômitos, choro a proposital pela criança, com desprezo da
micções, odor urinário, febre, ganho urina inicial.
ponderal comprometido. → Teste Positivo: Crescimento de, pelo
96 menos, 50.000 a 100.000 UFC/mL (10^5).
PEDIATRIA | INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
Clean catch: → Objetivo: Descartar malformações,

→ Técnica alternativa para crianças verificar a presença de refluxo
sem controle esfincteriano. vesicoureteral, complicações (cicatrizes,
→ Após 25 minutos de ingestão de hidronefrose, comprometimento da função
líquidos (25 ml/kg) o lactente é renal, etc).
segurado pelas axilas e recebe → Como?
estímulos na região sacral e 1. Ultrassonografia de rins e vias urinárias:
suprapúbica para estimular a micção Primeiro método diagnóstico a ser utilizado
e coletar o jato intermediário. para detectar malformações do sistema
→ Teste Positivo: crescimento igual ou urinário.
maior que 10.000 UFC/mL (10^4). 2. Uretrocistografía Miccional (UCM):
Saco coletor: exame radiológico que avalia a anatomia da
→ Só se utiliza para descartar bexiga e uretra. Permite detectar presença
diagnóstico (se negativa). e grau/gravidade do refluxo vesicoureteral.
→ Se positivo, o exame precisa ser 3. Cintilografia renal com DMSA: Padrão
repetido por outro método confiável. outro na detecção de cicatriz renal, indicado
→ Coloca-se um saco no períneo da a todos os pacientes lactentes com ITU
criança enquanto aguardamos que febril, pielonefrite, pacientes com RVU. Se
ela urine. O períneo deve ser realiza após 4 a 6 meses após o tratamento
higienizado, embora não haja modo do episódio inicial de infecção urinária.
de deixá-lo estéril para a coleta. 4. Cintilografia renal com DTPA: Avalia
→ 63–85% de taxa de contaminação, função renal e a presença de patologias
podendo chegar a 85–99%. obstrutivas do sistema urinário
→ Teste Positivo: não há, teste útil (hidronefrose, estenose da junção
somente para resultados negativos. ureteropiélica).
Tratamento: Refluxo vesicoureteral

Critérios de internação:
Definição: Fluxo retrógrado de urina da
Menores de 2 meses.
bexiga ao ureter.
Pacientes toxêmicos/sépticos.
Intolerância oral (vômitos). Aprofunde o tema
Falha do tratamento ambulatorial.
Bactéria sensível somente ao Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
antibiótico endovenoso. para a área de estudos e perguntas sobre o
Recorrência
Estudo da via urinária
→ Em quem? Em toda criança,

independente do sexo e da idade,
precisa realizar exame de imagem da
via urinária depois da primeira
infecção urinária.
97
PEDIATRIA | DIARREIA E DESIDRATAÇÃO
14. DIARREIA E DESIDRATAÇÃO

Definição: → Principal causa de diarreia aguda são
Aumento das deposições os vírus (mecanismo osmótico), pode
causar destruição das vilosidades,
Classificação: diarreia prolongada com fezes
Diarreia aguda: Até 14 dias (2 semanas). explosivas, ácidas e dermatite perineal
Diarreia persistente: > 14 dias de evolução causando intolerância transitória à
- 29 dias. lactose.
Diarreia crônica: > 30 dias.
→ Principal causa bacteriana de diarreia
Mecanismos da diarreia aguda: E coli enterotoxigênica.
1) Osmótica: Presença de solutos → Principal causa de diarréia bacteriana
osmoticamente ativos no lúmen ou por invasiva: Shigella.
destruição das vilosidades intestinais → Diarreia crônica com raios de sangue,
com diminuição das dissacaridases criança hidratada, sem hiperemia
(infecção viral). perianal: principal hipótese dx é alergia a
– Açúcar não dissolvido → radicais ácidos proteína de vaca (APLV).
= Fezes explosivas, ácidas, dermatite
perianal, melhora com jejum. Tto = Orientar isenção de proteína de
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR leite de vaca pra mãe e/ou suspender
(LACTOSE). fórmula láctea ou trocar por hidrolisado
E.COLI ENTEROPATOGÊNICA. proteico.
ROTAVÍRUS. Indicação de exames
complementares/coprocultura
2) Secretora: Toxinas que aumentam a Diarreia profusa com desidratação.
secreção de água e eletrólitos = Diarreia Fezes sanguinolentas.
aquosa, volumosa, não sanguinolenta, Temperatura > 38,5ºC.
persiste com jejum. Duração > 48h sem melhora.
E COLI ENTEROTOXIGÊNICA. Uso de atb recente.
VIBRIO CHOLERAE. Dor abdominal grave em >50 anos.
Novos surtos na comunidade.
3) Diarreia Inflamatória: Inflamação gera Idosos a partir dos 70 anos.
citocinas que provocam hipersecreção, Lactentes jovens (<4 anos).
hipermotilidade, deficiência de absorção Imunossuprimidos.
de lipídios, água e eletrólitos. Quando
invasiva há lesões e perda de sangue e Indicações de antibiótico empírico
muco nas fezes, além de leucocitose na diarreia aguda
fecal, níveis elevados de calprotectina e Doença grave: Febre, mais de 6
lactoferrina nas fezes. evacuações/dia, desidratação grave.
SHIGELLA Achados de infecção bacteriana:
SALMONELLA Sangue e muco nas fezes.
E.COLI ENTEROINVASIVA/ Características do paciente: >70 anos,
ENTEROHEMORRÁGICA. comorbidades, lactentes jovens ou
CAMPYLOBACTER. imunocomprometidos.
ENTAMOEBA HISTOLYTICA. Ciprofloxacino, Azitromicina ou
Ceftriaxona.
98
Informações importantes
→ De acordo com a OMS e o MS, em crianças menores de 5 anos deve ser prescrito
zinco por 10-14 dias no quadro de diarreia aguda ou persistente para reduzir a
duração e recorrência do quadro nos próximos 3 meses.
0-6 meses: 10 mg/dia.
> 6 meses: 20 mg/dia.
Desidratação
Observe A B C
Estado Geral Alerta Irritado/Intranquilo Comatoso/hipotônico*

Lágrimas Normais Fundos Muito fundos
Mucosas Úmidas Úmidas Muito secas
Sede Normal Sedente Bebe mal/não bebe*
Examine
Sinal da prega Desaparece rápido Desaparece lento Muito lento (> 2 seg)
Pulso Cheio Rápido/Fraco Muito fraco/ausente*
Enchim. capilar Normal (> 3s) Alterado (3-5s) Muito alterado (>5s)
Decida Sem desidratação 2 ou mais acima: 2 ou mais + 1 asterisco:
(sem perda) desidratação Desidratação grave
(até 10% de perda) (mais de 10% de perda).
Plano A Plano B Plano C

Trate
Domiciliar TRO no serviço de saúde TR parenteral
*1 deles presentes = GRAVE.
Plano A Plano B Plano C
1) Líquidos caseiros.
2) SRO após cada evacuação 1) SRO no serviço de saúde.
50-100 mL <1 ano. -50-100 ml/kg em 4-6 horas. 1) Fase rápida
100-200 ml 1-10 anos. - Suspender a alimentação -10 ml/kg: Neonatos e
> 10 anos: Quantidade que o durante a reidratação, cardiopatas
paciente aceitar. manter o aleitamento. -20 ml/kg 30’ SF 0.9% < 5
- Manter aleitamento e - Alta com Plano A e Zinco. anos.
alimentação. *Se não melhorar em 4-6 - 30 ml/kg 30’ SF 0.9% > 5
- Zinco em maiores de 6 horas: gastróclise. anos ou Solução
meses e menores de 5 anos *Se piorar: plano C. polieletrolítica 70 ml/kg em
20mg/dia por 10 a 14 dias. 2h30’.
- Pautas de alarme.
Atualização Ministério da Saúde 2023

Plano A: SRO após cada diarreia E vômito em pequenas quantidades e bastante
frequência.
Plano B: Se a criança apresentar vômitos, se pode indicar ondasentrona.
Se após 6 horas de tratamento encaminhar para internação.
Plano C: Mudança no volume de hidratação.
Total 100 ml/kg em 3-6 horas.
99
RN e cardiopatas: 10 ml/kg. Pulso muito fraco ou ausente: “pulso

Menores de 1 ano: 30 ml/kg em 1 hora filiforme”.
e 70 ml/kg em 5 horas. Contraindicação de hidratação oral:
Maiores de 1 ano: 30 ml/kg em 30’ e Incapacidade de beber: “Não
70 ml/kg em 2h30. tolera/não aceita”.
Vômitos incoercíveis (>4/1hora)
Antibióticos: Qualquer indicação do plano C.
Menores de 3 meses: Ceftriaxona.
3 meses a 10 anos: Azitromicina ou Indicações de gastróclise:
ceftriaxona. Plano B, intolerância oral, mais de 4
Maiores de 10 anos: Ciprofloxacino ou vômitos em 1 hora.
ceftriaxona. Não apresenta sinais de alarme.
Indicações do plano C: Classificação da desidratação:

Alteração do estado geral: → A água/eletrólitos na desidratação sai
“sonolento”, comatoso, hipotônico. do interstício e do vaso. Por isso
Incapacidade de beber: “Não aceita prejudica a célula com a diferença de
líquidos”, “não bebe” ou “não concentração intra e extracelular.
consegue beber”.
Perde mais eletrólitos que água no vaso/extracelular, sódio baixo

Hiponatrêmica (<130 mEq/L). Fica mais sódio dentro da célula = Água se desloca
Hipotônica para a célula → desidratação e sintomas precoces; Pouco frequente
- Reposição de água sem eletrólitos, sudorese etc.
Perde eletrólitos e água igual. Sódio normal (135-145 mEq/L);

Isonatrêmica
Mais frequente.
Isotônica
- Diarreia e vômitos.
Perde mais água que eletrólitos. Sódio alto (>150 mEq/L).

Hipernatrêmica Vaso/extracelular mais hiperosmolar, sai eletrólitos da célula →
Hipertônica Desidratação e sintomas tardios. Menos frequente.
- Diarreia ou restrição de água.
Cálculo do volume de soro de Aprofunde o tema

manutenção:
Até 10 kg de peso = 100 x peso.
10 a 20 kg = 1000 + 50 x peso que
excede 10 kg.
-> 20 kg = 1500 + 20 x peso que
excede 20 kg.
SG 5% 1000 ml + NaCl 20% 40 ml +

KCL 19.1% 10 ml.
100
PEDIATRIA | FEBRE REUMÁTICA
15. FEBRE REUMÁTICA

Definição:
A febre reumática é uma das sequelas não supurativas da infecção da orofaringe por
estreptococo(streptococcus pyogenes).
Epidemiologia:
→ Mais comum entre 5 e 15 anos de vida.
→ É a causa mais importante de cardiopatia adquirida em idade jovem.
Critérios Maiores Critérios Menores
Afetação articular: Poliartrite migratória Aumento VHS e PCR

(poliartralgia ou monoartrite) (maior a 30 mm/1ª hora e 3 mg/dl)
Cardite (sopro geralmente mitral) Aumento do intervalo PR no ECG
Coreia (movimentos involuntários que Febre maior ou igual a 38ºC
melhoram ao dormir)
Eritema Marginado Artralgia
Nódulos Subcutâneos
A coreia geralmente é uma manifestação tardia da infecção estreptocócica, ela pode ser
utilizada como critério único para o diagnóstico da febre reumática.
Diagnóstico:
Aprofunde o tema
→ 2 critérios maiores associados a
evidência de infecção estreptocócica Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
ou para a área de estudos e perguntas sobre o
→ 1 critério maior e 2 menores tema que trabalhamos neste módulo.
associados a evidência de infecção
estreptocócica.
Complicação:
Coreia de Sydenham (CS):

→ Pode se manifestar até 8 meses após
a infecção estreptocócica.
→ Labilidade emocional
Insuficiência Mitral
→ Válvula acometida mais comum
Insuficiência Aórtica
101
PEDIATRIA | RGE/DRGE
16. RGE/DRGE
Refluxo Gastroesofágico Fisiológico Fatores de Risco:
→ Problemas Neurológicos.
Definição: → Prematuridade.
Passagem retrógrada do conteúdo → Obesidade.
gástrico para o esôfago, geralmente por → Portadores de doenças pulmonares
aumento da frequência e duração do (fibrose cística, displasia
relaxamento do EEI. broncopulmonar).
→ Malformações congênitas (hérnia hiatal,
Clínica: hérnia diafragmática, atresia esofágica,
Somente refluxo e/ou regurgitação, não fístula traqueoesofágica).
sintomática, geralmente com resolução → Predisposição genética.]
espontânea até os 6 meses de idade.
Dificilmente se inicia antes da primeira Clínica:
semana de vida e vai além dos 6 meses → Refluxo associado a sintomas ou
de vida. complicações.
Sintomas: Sintomas respiratórios/
Doença do Refluxo Gastroesofágico sibilâncias/tosse, baixo ganho
Definição: ponderoestatural ou perda de peso,
Passagem retrógrada do conteúdo choro, irritabilidade, recusa alimentar,
gástrico para o esôfago, sintomática e/ou anemia, hematêmese etc.
complicada.
Gerais Gastrointestinais Respiratórios/Via aérea
Desconforto Regurgitações Rouquidão

Irritabilidade Azia/pirose Sibilios/Broncoespasmo
Choro Dor retroesternal Estridor
Sono agitado Epigastralgia Tosse
Desaceleração no ganho de peso Disfagia Apneia/Cianose
Perda de peso Odinofagia BRUEs
Síndrome de Sandifer* Esofagite Pneumonias/aspiração
Erosões dentais Estenose de esôfago Otites de repetição
Anemia Esôfago de Barrett Asma de difícil controle
Halitose Hematêmese/Melena Laringites de repetição
Complicações: Esofagite de refluxo, que pode se manifestar com dor, queimação

(azia) e hematêmese.
Estenose esofágica.
Esôfago de Barrett.
Pneumonia aspirativa.
Otites a repetição.
102
Sinais de Alerta que sugerem outras doenças
Gerais Neurológicos Gastrointestinais
Febre Fontanela tensa Vômitos persistentes

Letargia Macro ou Microcefalia Vômitos noturnos
Irritabilidade Convulsões Vômitos biliosos
Evolução pôndero-estatural Hematêmese/Melena/enterorragia
inadequada
Regurgitações com início após os 6
Disúria meses ou que persistem após os 12
meses
Dor retroesternal ou abdominal Diarreia crônica
intensas
Distensão abdominal
Diagnóstico
Clínico.
Se necessário exames complementares: Phmetria, EDA (nenhum exame é padrão
ouro na DRGE na criança).
Geralmente o bebê com RGE fisiológico só necessita de alterações

comportamentais.
103
IMPORTANTE: Lembrar da da associação Aprofunde o tema

com APLV, se as medidas
comportamentais não melhoram, Acesse o QR Code abaixo e seja
sempre fazer o teste terapêutico para direcionado para a área de estudos e
APLV (tirar o leite de vaca da perguntas sobre o tema que
alimentação materna se aleitamento trabalhamos neste módulo.
exclusivo ou trocar para fórmulas
hidrolisadas por 2-4 semanas), caso
paciente melhore fazer teste de
provocação oral e diagnóstico e
tratamento de APLV.
Medidas comportamentais
Manter o leite materno.
Evitar o overfeeding.
Dormir em decúbito dorsal com a
cabeceira inclinada a 30 graus.
Colocar o bebê para arrotar sempre
depois das mamadas.
Se o bebê é alimentado por fórmula
pode-se trocar por fórmulas
espessadas.
Medidas farmacológicas
São utilizadas somente em casos que
não respondem ao tratamento
comportamental.
IBPS (inibidor de bomba de prótons).
Bloqueador/Inibidor de H2:
Famotidina etc.
Não se usa metoclopramida, nem
domperidona
Diagnósticos Diferenciais
→ Refluxo gastroesofágico fisiológico.
→ Doença do refluxo gastroesofágico.
→ Alergia a proteína do leite de vaca.
→ Estenose hipertrófica pilórica.
→ Fístula traqueoesofágica.
104
PEDIATRIA | MAUS TRATOS NA INFÂNCIA
17. MAUS TRATOS NA Conduta na suspeita de maus tratos:

1. Interna a criança.
INFÂNCIA
2. Tratamento das lesões.
Tipos de violência infantil 3. Notificação para o conselho tutelar ou
Verbal. vara da infância.
Física. 4. Notificar a vigilância epidemiológica
Psicológica. (SINAN).
Sexual.
Negligência. Em crianças abaixo de 2 anos, recomenda-
se sempre realizar radiografia de todo o
Sinais de maus tratos: corpo, buscando evidências de outras lesões
→ Lesões em diversos estágios de concomitantes ou em diferentes estágios
cicatrização (equimoses e hematomas de evolução e repetir em 7-10 dias.
em cores diferentes, principalmente
em nuca, costas, abdome e coxas), DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
mordeduras e queimaduras (em
Doença de Kawasaki
forma de ferro, numular bituca de
cigarro e pés ou nádegas como se a Escarlatina
criança tivesse sido sentada em água Mononucleose
fervendo). Sarampo
→ Múltiplas fraturas em diferentes Aprofunde o tema

estádios.
→ Fraturas de alto risco que não para a área de estudos e perguntas sobre o
condizem com a história contada tema que trabalhamos neste módulo.
pelos pais ou tutores.
→ Alteração comportamental (triste,

arredia, agressiva, irritadiça, queda do
rendimento escolar, alterações no
neurodesenvolvimento).
Síndrome do bebê sacudido (SBC):

1. Hemorragia retiniana (fundo de
olho).
2. Hematoma subdural (em forma de
banana).
3. Lesões de partes moles.
105
PEDIATRIA | PALS/PCR NA CRIANÇA
18. PALS/PCR NA CRIANÇA

Criança Inconsciente: Socorrista sozinho:
→ Se a PCR foi repentina e presenciada: o
1. A primeira coisa a ser feita quando Socorrista pode deixar a vítima,
temos um paciente inconsciente é enquanto aciona o Serviço de
garantir a segurança do local e depois, Emergência. Caso haja desfibrilador
checamos a sua responsividade. automático (DEA) no lugar, buscá-lo.
2. Para verificarmos a responsividade, o → Se a PCR não foi repentina ou

consenso indica que devemos tocar o presenciada: ele deve iniciar as
ombro da criança ou o calcanhar do manobras de RCP imediatamente, por 2
bebê e chamar sua atenção. minutos.
→ Na presença de apenas um Socorrista,
3. Caso ela não responda, devemos as compressões torácicas devem ser
observar a respiração através da elevação aplicadas numa proporção de 30
do tórax. compressões para 2 ventilações por
minuto (30x2). Após 2 minutos ou 5 ciclos
4. Caso a criança não esteja responsiva de RCP, pode deixar a vítima para
ou respirando, devemos gritar por acionar o serviço médico de Emergência
socorro. Se alguém responder, essa (se ainda não o tiver feito) e pegar o DEA.
segunda pessoa deve chamar a
emergência e, se possível, obter um DEA. Na presença de 2 Socorristas:
Se ninguém responder, iniciamos a → Enquanto um Socorrista inicia a RCP o
reanimação. Se estivermos em dois outro aciona o serviço de emergência e
socorristas, um fica com a criança e o pega o desfibrilador automático, se
outro busca socorro. possível.
5. A palpação do pulso não é obrigatório → Na presença de 2 Socorristas, as

para leigos. Em crianças pequenas, o compressões torácicas podem ser
pulso central pode ser difícil de ser aplicadas na proporção de 15
palpado. Nos bebês, é preferível palpar o compressões para 2 ventilações, por
pulso braquial. Nas crianças maiores, é minuto (15x2).
preferível palpar o pulso carotídeo ou
femoral.
6. Se estiver sem respirar ou em

gasping e não apresentar pulso central, o
caso é de PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA!
7. A conduta irá depender da

quantidade de socorristas e se a parada
foi presenciada, repentina ou não.
106
PEDIATRIA | PALS/PCR NA CRIANÇA
Ritmos chocáveis (2 J/kg).

Aprofunde o tema
→ Taquicardia Ventricular (TV).
→ Fibrilação Ventricular (FV). Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
Ritmos não chocáveis (buscar para a área de estudos e perguntas sobre o
causas reversíveis = 6H e 5T). tema que trabalhamos neste módulo.
→ AESP
→ Assistolia.
6H:
1) Hipoglicemia.
2) Hipotermia
3) Hipo/hipercalcemia.
4) H+ (acidose),
5) Hipovolemia.
6) Hipóxia.
5T:
1) Trombose Arterial.
2) Trombose Pulmonar (TEP).
3) Tamponamento Cardíaco.
4) Tensão no Pulmão (pneumotórax
hipertensivo).
5) Toxinas.
Depois da intubação (via aérea

avançada):
→ Manter as compressões torácicas e
realizar uma ventilação a cada 2-3
segundos
107
PEDIATRIA | CRUPE E EPIGLOTITE
19. CRUPE E EPIGLOTITE

CRUPE
→ Bronquiolite.
Definição → Pneumonia.
Doença respiratória caracterizada pela
inflamação da laringe e vias aéreas Tratamento
subglóticas. Quadro leve:
Corticoide sistêmico por via oral
Epidemiologia (dexametasona).
→ Mais frequente em crianças menores. Manutenção de uma hidratação oral
adequada.
Etiologia Antitérmicos para controle da febre
→ 75% Vírus parainfluenza tipo 1,2,3. (dipirona/ibuprofeno).
→ Adenovírus, influenza, VSR. Pautas de alarme.
Clínica Quadro moderado/grave:

Depende do local de Se agrega:
acometimento/extensão da infecção. Inalação com adrenalina.
- Laringite: Tosse, rouquidão. Manter o paciente em observação.
- Laringotraqueíte: Tosse metálica
(“latido de foca”) + estridor inspiratório + Quadro severo/risco de vida/Insuficiência
rouquidão. respiratória:
- Laringotraqueobronquite: Associada a IOT.
alterações na ausculta pulmonar com
Epiglotite
sibilos.
Definição:
Inflamação grave da epiglote e tecidos
Em todos os casos:
adjacentes.
- Comprometimento respiratório:
Batimento de asas do nariz, cianose,
Epidemiologia
retração intercostal, hipoxemia, aumento
2-6 anos.
da frequência respiratória.
Sexo masculino.
Quadros bacterianos: Febre mais

Etiologia
elevada, alteração do estado geral,
Bacteriana: Principal → haemophilus
toxemia.
influenzae tipo B (Hib).
Diagnóstico
→ O diagnóstico é clínico. Outros bacterias: Streptococcus sp,
→ Se necessário radiografia Staphylococcus aureus, outros tipos de
anteroposterior + lateral cervical: haemophilus influenzae tipo A,F e não
estreitamento da traqueia (sinal da torre tipável.
de igreja/sinal do campanário/sinal da
ponta de lápis). Importante: vacinação contra
haemophilus tipo B.
Diagnóstico Diferencial
→ Epiglotite.
Causas não infecciosas: trauma de
→ Ingestão de corpo estranho.
epiglote, ingestão cáustica e lesão
→ Resfriado comum.
térmica.
108
PEDIATRIA | CRUPE E EPIGLOTITE
Clínica → Hemograma completo, hemocultura

Febre alta (> 38,9º-40ºC). (buscar Hib), cultura de material de
Taquipneia, Taquicardia. epiglote, radiografia de tórax.
Estridor inspiratório.
Salivação excessiva (sialorreia). IMPORTANTE: Nunca utilizar
Boca aberta/língua protrusa. abaixador de língua na suspeita de
Criança inclinada pra frente epiglotite, já que pode gerar um
(posição de tripé). reflexo vasovagal (laringoespasmo
Disfagia. reflexo) com PCR.
Estado toxêmico.
Lembrar:
Dor de garganta.
Contactantes: se realiza
Voz abafada.
quimioprofilaxia nos contatos menores
Diagnóstico de 4 anos de idade que não receberam
→ Clínico. todas as vacinas, em contatos não
imunizados adequadamente, se realiza
→ Se necessário: Radiografia AP + com Rifampicina.
Perfil: sinal do polegar, edema de
glote, perda do espaço aéreo valecular Tratamento
e dobras ariepiglóticas espessadas. → Garantir a via aérea:
IOT ou traqueostomia (manter por
→ Padrão ouro: Laringoscopia direta 2-3 dias).
(só se realiza intubado/via aérea → Antibioticoterapia empírica
assegurada). endovenosa:
Ceftriaxona 75 mg/kg/dia E.V 1 vez
→ Hemograma completo, hemocultura ao dia + Vancomicina 40-60
(buscar Hib), cultura de material de mg/kg/dia EV 6/6 horas.
epiglote, radiografia de tórax.
Diagnóstico Diferencial Crupe Viral x Epiglotite
Achados Crupe Viral Epiglotite
Início Gradual (IVAS). Agudo/Fulminante.

Idade 6-36 meses. 2-8 anos/adultos.
Idade Em latido de foca. Incomum.
Clínica Confortável. Irritabilidade, ansiedade, salivação.
Rx Cervical Sinal da torre de Sinal do polegar.
igreja/ponta de lápis.
Aprofunde o tema

109
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL
1. ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL
Introdução gemelaridade, sífilis, toxoplasmose sem
repercussão fetal.
→ Número de consultas: o ministério da
saúde preconiza um mínimo de 6 → Alto Risco: Pré-natal de alto risco.
consultas de pré-natal. História obstétrica de patologias
anteriores, condições clínicas prévias
→ Intervalo entre as consultas: mensal à gestação (DM, HAS, doenças
até a 28º semana*, a cada 15 dias até a neurológicas, hematológicas,
36ª semana e semanalmente até o parto. cardiopatias etc), intercorrências
clínicas e obstétricas na gestação
→ Parto: segundo o msal, gestantes de atual, IMC > 40, desnutrição, carências
risco habitual podem esperar o parto nutricionais, transtornos alimentares,
espontâneo até 41 semanas, caso não etilismo com dependência,
ocorra se recomenda a indução do parto. tabagismo elevado, uso abusivo de
drogas.
→ Mãe adolescente: entre 12-18 anos a
Exames complementares
pessoa já consta com privacidade
garantida, principalmente a partir dos 14 Laboratório:
anos e 11 meses, considerados maduros 1. Hemograma completo (anemia
quanto ao entendimento e ferropriva, valor normal na gestação Hb ≥
cumprimento 11 mg/dl - hemodiluição gravídica, se
das orientações recebidas. menor pensar em parasitose, dieta, <9
referência ao serviço de hematologia.).
*com exceção do 1º retorno em 15 dias para
checar exames da primeira consulta.
2. Glicemia em jejum (diabetes; normal
Primeira Consulta ≤ 92 mg/dl).
Classificação/Triagem de risco 3. Grupo e fator RH (isoimunização ABO

→ Baixo Risco (90%): Atendimento em e Rh).
APS.
16 a 34 anos, ausência de 4. Serologias obrigatórias:
intercorrências clínicas, e ausência de VDRL (sífilis).
intercorrências obstétricas atuais ou HbsAg (hepatite B).
anteriores. Anti HCV (hepatite C).
Elisa (HIV).
→ Risco Intermediário: APS + pré-natal de
alto risco. IgM/ IgG Toxoplasmose.
< 15 ou > 35 anos, situação social Urina completa
desfavorável, IMC < 18,5 ou até 39, 2 Urocultivo
ou mais cesarianas prévias, intervalo Parasitológico de fezes.
interpartal curto, uso ocasional de
drogas, diabetes gestacional, asma
controlada, anemia leve a moderado,
doenças psiquiátricas leves, pré-
eclâmpsia anterior, abortamento
precoce, malformação fetal anterior,
110
Outros exames → Sorologia para toxoplasmose: caso a

→ As sorologias para sífilis e HIV se gestante seja suscetível (IgM e IgG
repetem no 3º trimestre: VDRL e Elisa. negativos) se repete a cada 1 ou 2 meses.
→ Teste de tolerância oral à glicose → Estreptococo do grupo B: Cultivo da

com 75g: entre 24-28 semanas região perianal e vaginal na semana 35-37
quando a glicemia em jejum semanas de gestação e se repete caso passe
anteriores normal (<92 mg/dl).
5 se manas antes do parto.
→ Coombs indireto: caso a gestante Em que se faz profilaxia pré-parto com
seja Rh negativa e o pai positivo ou penicilina cristalina?
desconhecido. Além do controle 1.EGB desconhecido < 37 semanas e TP ou
mensal por coombs indireto a RPM.
gestante receberá imunoglobulina 2.EGB desconhecido > 37 se: > 18 horas RPM,
anti D entre a semana 28-32 ou em febre > 38ºC.
caso de sangramento, trauma 3.EGB com cultivo positivo na gestação atual.
abdominal e se o bebê nascer com Rh Filho anterior com sepse por EGB.
positivo mais uma vez até 72 horas
pós parto.
Antibioticoprofilaxia
para EGB
EGB positivo EGB negativo EGB desconhecido
Penicilia Não fazer anti- < 37 >37

cristalina bioticoprofilaxia semanas semanas
para EGB
Penicilia ->= 18h RPM
Não fazer cristalina -Febre >= 38 graus
antibioticoprofilaxia se -Filho anterior com sepse por EGB
cesárea eletiva com bolsa Não fazer
integra -URC positiva para EGB na
antibioticoprofilaxia se gestação atual
cesárea eletiva com bolsa
integra
Penicilia
cristalina
Ultrassonografia
→Não é obrigatória segundo o Saco gestacional: 4.5-5 semanas.
ministério da saúde. Embrião: 5.5-6 semanas.
→OMS: realizar 1 USG até 24 semanas BCF: embrião ≥ 7 mm.
para datação e morfologia fetal. USG Morfológica do 1º trimestre (20-24
semanas): translucência nucal.
Outras bibliografias:
USG Morfológica do 2º trimestre (32-36
USG 1º trimestre (11-14 semanas):
semanas):
Confirmação da gestação, viabilida-
de do feto e datação/idade gestacional
(CCN).
111
Suplementação na gestação Exame Físico na gestação
→Ácido fólico: 0,4 mg/dia 3 meses antes →Ausculta dos BCF: A partir de 10-12
da gestação, até o final do primeiro semanas com sonar fetal, 20 com
trimestre ou durante toda a gestação. pinard.
→Altura uterina: A partir das 20 semanas
Alto risco (história de defeito de tubo
com fita métrica específica.
neural, uso de anticonvulsivante,
→Movimentação fetal: também
epilepsia): 4-5 mg/dia.
questionar a gestante.
→Sulfato ferroso: 300 mg/dia, 30 minutos →Manobras obstétricas: a partir do 2º
antes do almoço, a parti das 16 semanas trimestre, se realizam as manobras de
gestacionais até o término da lactação ou Leopold-Zweifel.
3 meses pós parto para as não lactentes 1.Identificar o polo fetal presente no
ou Ferro elementar 40 mg/d. fundo uterino: Determinar situação fetal
(longitudinal, transversal/córmica ou
Imunização na gestação
oblíqua).
Para todas as gestantes 2.Identificar o dorso fetal: determinar
1.Influenza/Gripe - 1 dose anual. a posição fetal (esquerda/direita).
2.dTpa - a partir das 20 semanas e até 45 3.Identificar a mobilidade do polo fetal
dias após o parto (mesmo
inferior em relação ao estreito superior da
se já vacinada em gestação anterior).
bacia materna: Determinar a
3.Covid 19*
apresentação fetal (cefálica, pélvica,
Cartão incompleto córmica).
1.Hepatite B - 3 doses. 4.Identificar o grau de encaixamento do
2.dT - 1 dose (caso a última tenha sido polo inferior: determinar a insinuação
realizada há mais de 5 anos). fetal (apresentação cefálica encaixada ou
não com polo regular, endurecido e liso,
apresentação pélvica com polo
amolecido ou apresentação córmica com
polo inferior vazio).
112
Resumo estratégico frente a infecções congênitas
Sífilis
Controle: VDRL 1º e 3º trimestres da gestação.

1 resultado positivo = tratamento (porém, se confirma o diag.).
Monitorização: VDRL mensal.
Retratamento: VDRL não diminui 2x em 3 meses para sífilis recente ou em
12 meses para tardia; aumenta 2x, persistência ou recorrência clínica.
Toxoplasmose
IgG -/IgM +: espiramicina, repetir em 2 semanas.

Se +: continua o tto; altera a partir de 16 semanas com esquema tríplice
(sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico).
IgG+/IgM +: espiramicina até o resultado do teste de avidez; <60: esquema
tríplice; >60: suspende.
IgG-/IgM-: suscetível, cuidado higiênico-dietético.
HIV
HIV +: manter a TARV; mudar a tenofovir, lamivudina e dolutegravir.

Via do parto: se mede a CV com 34 semanas.
Indetectável: manter TARV, não faz profilaxia AZT, parto vaginal.
<1000 cópias: profilaxia AZT, parto vaginal.
>1000 cópias: profilaxia AZT, parto cesárea.
Contraindica a amamentação.
Hepatite B
Mãe com alta viremia: HbsAg + e/ou HBV DNA >200 mil = tenofovir no
3º trimestre. Bebê: vacina e imunoglobulina até 12 horas.
Aprofunde o tema

113
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | INFECÇÕES NA GESTAÇÃO (TORCHS)
2. INFECÇÕES NA GESTAÇÃO (TORCHS)

O que se rastreia: Há que seguir com monitoramento
1. Sífilis (VDRL). laboratorial da resposta ao
2. HIV (Elisa). tratamento.
3. Hepatite B. Há sempre que tratar o parceiro.
4. Hepatite C. O único tratamento na gestação é a
5. Toxoplasmose. penicilina benzatina intramuscular
(única que passa a barreira
Quando pedir? placentária e previne a sífilis
→ As 5 anteriores na primeira consulta do congênita). Se a paciente tem alergia
primeiro trimestre. se faz a dessensibilização e
→ Sífilis e HIV são as únicas que se tratamento em ambiente hospitalar.
repetem obrigatoriamente no terceiro Monitoramento mensal da resposta
trimestre. ao tratamento com teste não
→ A toxoplasmose só se repete a cada 1-2 treponêmico.
meses se a mulher for susceptível (IgG e O VDRL torna-se positivo de 1 a 3
IgM negativos). semanas após o aparecimento do
→ Hepatite B e Hepatite C só se repetem cancro duro.
se houver história de exposição de
risco/violência sexual.
→ No parto se repetem Sífilis, HIV,
Hepatite B somente se a gestante não
for vacinada.
Sífilis na Gestação
Generalidades
Teste positivo (seja treponêmico ou não)
= iniciar tratamento com penicilina
benzatina e confirmar depois.
Há que confirmar a infecção por
método treponêmico, mas como se
considera positivo, já se inicia o
tratamento antes da confirmação.
Qualquer titulação de teste não
treponêmico é considerada positiva
para sífilis para não aumentar o risco
de transmissão vertical, ou seja,
deve-se sempre tratar a gestante
independente de qualquer titulação
de VDRL.
114
Teste Positivo Sífilis
Confirmação Diagnóstica
Tratamento Imediato da Tratamento Monitorização da
Com Segundo Teste
Gestante (Penicilina Concomitante do Parceiro Resposta Ao Tratamento
(Treponêmico ou não-
Benzatina M) (Penicilina Benzatina M) (teste não-treponêmico)
treponêmico)
Sífilis Recente Sífilis Tardia/ Não aguardar VDRL/RPR mensal até o

2,4 milhões UI dose única Indeterminada confirmação diagnóstica parto e trimestral
2,4 milhões UI OIR 3 por iniciar tratamento depois do parto
semanas
Estadiamento Tratamento
Primária
Benzilpenicilina benzatina
Secundária 2,4 milhão de UI, IM, dose única
Recente
1,2 milhão UI/glúteo
Latente recente (>1 ano)
Benzilpenicilina benzatina - 2,4 milhão de UI, IM,

Latente tardia (>1 ano)
semanal (1,2 milhão UI/glúteo) por 3 semanas.
Ou duração ignorada Dose total: 7,2 milhões UI, IM
Tardia Terciária Benzilpenicilina procaína (cristalina)

18-24 milhões UI/dia, EV, 3-4 milhões UI 4/4 horas
Neurossífilis ou infusão contínua, por 14 dias
O único tratamento que é feito com benzilpenicilina procaína/cristalina é de

neurossífilis por 14 dias E.V.
A infecção do SNC é complicada, para combater precisa de uma penicilina pro

(procaína) ou SNC/cérebro = C de cristalina.
A maioria das gestantes tem sífilis latente de duração ignorada: tratamento para
sífilis tardia com 7.2 milhões de U.I.
Intervalo entre as doses: 7 dias, se ultrapassar 9 dias se reinicia o tratamento

(atualização junho 2023).
115
Gestante adequadamente tratada
Tratamento com penicilina benzatina
Início do tratamento até 30 dias antes do parto
Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da sífilis
Respeito ao intervalo das doses
Documentação de queda dos títulos do teste não treponêmico em pelo menos duas
diluições em três meses ou quadro diluições em 6 meses
Avaliação quanto ao risco de reinfecção
VDRL OU RPR
não reagente
Queda de 2 diluições em
RESPOSTA IMUNOLÓGICA
3 meses ou 4 diluições
VDRL OU ADEQUADA
em 6 meses
RPR Mensal
Queda de 2 diluições em
até 6m (sífilis recente) ou
12m (sífilis tardia)
Ausência de queda de 2
diluições (4x) em até 6m
(sífilis recente) ou 12m
(sífilis tardia)
CRITÁRIOS DE
Aumento da titulação em
RETRATAMENTO
2 diluições (4x)
(reativação ou reinfecção
Persistência ou
recorrência de sinais e
sintomas clínicos Retratar para sífilis Investigar sinais ou
recente ou tardia sistemas
conforme cada caso neurológicos ou
oftamológicos
Critérios de retratamento
→ Aumento de 2 diluições (4x) dos títulos do VDRL.
→ Ausência de queda de 2 diluições em 6 meses para sífilis recente ou 12 meses para
sífilis tardia.
→ Persistência clínica (sinais e sintomas).
*”A reação imunológica de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer durante o tratamento

da sífilis e cursar com contrações uterinas e sinais de sofrimento fetal”.
116
Persistência de títulos baixos durante 1 ano após o

tratamento adequado
E
Cicatriz
Queda documentada de 2 titulações
Sorológica
E
Ausência de nova exposição de risco
Toxoplasmose Gestacional
Generalidades
Infecção subclínica na maioria das vezes (80%).
O risco de transmissão vertical é diretamente proporcional à idade gestacional
(maior IG, maior o risco de transmissão). E menor risco de gravidade.
A maioria dos fetos não apresentam alterações no USG
Após 16 semanas não é mais eficaz a realização do teste de avidez para avaliar se
a infecção é recente ou antiga, pois já se passaram 4 meses de gestação, e o
teste de avidez justamente serve para diferenciar que a infecção foi adquirida
nos últimos 4 meses ou antes. Por isso a conduta é diferente se a gestante está
com mais ou menos de 16 semanas.
Conduta em gestante com < 16 semanas:
IgG reagente e IgM não reagente: Imunizada, acompanhamento habitual.
IgG e IgM não reagente: Suscetível, controle sorológico a cada 1-2 meses associada
a medidas preventivas (evitar terra, fezes de gatos, carnes e verduras cruas, mal
lavadas, consumo de água potável).
gG negativo,IgM positivo = Infecção aguda: espiramicina, repetir sorologia em 2
semanas, igual: falso positivo, se aparece o IgG: infecção aguda.
IgG positivo, IgM negativo = Espiramicina + teste de avidez (baixa <60: infecção
aguda; alta > 60: suspender espiramicina).
117
Sorologia toxoplasmose
<16 semanas
igG+ igG+
igM- igM- igG- igG+
igM+ igM+ Teste de avidez
para igG
Repetir
Imune Susceptível Espiramicina
sorologia em
2 semanas Espiramicina Baixa Alta
<60 >60
igG- igG+
igM+ igM+
Infecção Infecção
Falso positivo Infecção Aguda Antiga
Aguda
Suspender
espiramicina Espiramicina <16 semanas Suspender
Esquema tríplice >16 semanas Espiramicina
Ou seja… Conduta em gestantes com > 16

→ Caso haja IgG negativo e IgM positivo: semanas:
Sempre se começa a espiramicina, logo A diferença em gestantes com mais de
se repete a sorologia em 2 semanas para 16 semanas é quando o IgG e o IgM é
confirmar a infecção ativa ou um falso positivo, nesse caso o teste de avidez
positivo. não distingue de maneira segura se a
infecção foi adquirida antes ou durante
→ Caso haja IgG positivo e IgM positivo: a gestação. Por isso se inicia a
Sempre se começa a espiramicina, mas espiramicina e se faz a investigação
nesse caso se realiza o teste de avidez fetal após 18 semanas (PCR em
(sempre antes das 16 semanas) para amniocentese), independente da
verificar se a infecção é antiga ou nova. avidez. Se verifica a sorologia prévia
(negativa = infecção recente; positiva =
→ Em todos os casos com indicação de infecção indeterminada).
tratamento, se troca a espiramicina pelo
esquema tríplice a partir da semana 16.
→ Se realiza a amniocentese com 18

semanas, se vier negativo volta com a
espiramicina, se vier positivo segue o
esquema tríplice.
118
Infecção recente
Amniocentese Espiramicina
PCR PCR
Toxoplasma + Toxoplasma - 3g/dia até o fim da
gestação
Sulfadiazina Manter
Pirimetamina Espiramicina
Ácido folínico
Ou seja…
→ Na suspeita de infecção recente em gestação de mais de 16 semanas se começa
espiramicina.
→ A partir da semana 18, se faz amniocentese, caso positiva o tratamento muda ao
esquema tríplice (que trata o feto): sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, caso
negativo, se mantém o tratamento com espiramicina (que trata a mãe).
HIV na Gestação Gestantes diagnosticadas na gestação

ou sem tratamento prévio: Se utiliza o
Generalidades esquema preferencial composto por
A transmissão vertical para o HIV Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir.
está estimada em 15-45%, caso
nenhuma medida preventiva seja Depois do diagnóstico = CD4 e
tomada (parto e amamentação). genotipagem
Em caso de um tratamento e
controle eficaz esse número cai Assistência ao Parto na paciente com HIV
para menos de 1%.
Mais de 90% das infecções por HIV Sempre se mede a carga viral com 34
em crianças ocorrem por semanas de gestação e para decidir a
transmissão perinatal, conduta no parto.
principalmente no 3º trimestre, no
parto ou no aleitamento materno. A única indicação de cesárea eletiva (CV
desconhecida ou mais de 1000 cópias) é
Tratamento de HIV na gestação com idade gestacional maior ou igual a 38
Todas as gestantes com HIV = semanas.
TARV.
Gestantes com tratamento prévio:
mantêm o mesmo tratamento.
119
CV com 34 semanas Conduta no parto

CV com 34 semanas CV > 1000 AZT EV + cesárea eletiva após 38
cópias ou semanas
desconhecida
AZT EV + parto com indicação obstétrica,
CV detectável < 1000 cópias
de preferência parto vaginal
Manter TARV habitual + parto com indicação

CV indetectável
obstétrica, de preferência parto vaginal
AZT/Zidovudina 1 mg/kg EV 3 horas antes do procedimento.
Gestante com carga viral A amamentação não é permitida

desconhecida, sem pré-natal, em independente da CV (se inibe com
trabalho de parto, como prosseguir? cabergolina 1 mg via oral, única
dose).
→ TP avançado (> 4 cm): Teste rápido de
HIV na admissão e se positivo ela deve Hepatite B Gestacional
receber imediatamente a Zidovudina Generalidades
até o clampeamento do cordão. → Via de parto: Indicação obstétrica.
→ Aleitamento materno: Liberado.
→ TP inicial (< 4 cm): Teste rápido de HIV → Profilaxia RN: Vacina + imunoglobulina
na admissão, Zidovudina + Cesárea. em até 12 horas após o parto.
→ Mãe com alta viremia (HbeAg + ou
“Com carga viral > 1000 cópias/ml, em HBV DNA > 200): tenofovir no 3º
trabalho de parto com membranas trimestre. E de multiplicação, indica alta
ovulares íntegras e cervicodilatação viremia.
menor que 4 cm, realizar cesárea”. → Anti HbSAg > 10: Indica imunização
efetiva.
Informações importantes:
→ Se a gestante não for vacinada: se
A amniotomia deve ser evitada (mas
realiza o esquema de vacinação com 3
não é contraindicada) em pacientes
doses (0, 1, 6 meses).
com HIV, o ideal é que o feto nasça
empelicado.
Não há contraindicação de
medicamentos que aumentem as
contrações uterinas como a
ocitocina.
Deve-se evitar parto
instrumentalizado e episiotomia.
A ligadura do cordão umbilical deve
ser imediata.
Deve-se banhar o RN em água
corrente (uma das poucas indicações
de banho precoce).
120
Não Reagente Vacinar se necessário
HBsAg
1ª consulta 30 anos E HBeAg Reagente
OU CV-HBVZ 2000UI/ml e Tratamento com TDF
ALT>1,5x por 3 a 6 meses
Reagente
HBeAg Reagente Profilaxia com
OU CV-HBVZ 200.000UI/ml TDF 24-28 semanas
HBeAg Não Reagente Vacina e Imunoglobulina

OU CV-HBV< 200.000UI/ml RN em até 12 h pós-parto
Herpes Genital Via de parto

Lesões ativas no momento do parto ou
Generalidades até 6 semanas antes ou lesões
→ Infecção por vírus da família recorrentes = cesária.
herpesviridae.
→ A infecção intrauterina é muito rara, *Não há nenhum estudo que mostre a
quando o 1º episódio ocorre no 1º e 2º efetividade da cesárea em prevenir a
trimeste há risco de aborto e óbito transmissão de herpes neonatal.
fetal.
→ A maior parte dos casos é Aleitamento materno
transmitida por via vaginal durante o Se suspende em caso de lesões ativas
parto (por isso a importância do nas mamas.
tratamento em caso de lesões ativas).
→ Não há rastreio sorológico no pré- Ou seja, quem teve herpes genital em
natal. qualquer trimestre da gestação, deverá
→ A doença é sempre sintomática. fazer tratamento no primeiro diagnóstico
com as lesões ativas e depois com 36
Clínica semanas (mesmo assintomática) para
Inicialmente dor e prurido genital diminuir o risco de lesões ativas no
e posteriormente pústulas e momento do parto.
vesículas que se transformam em
múltiplas úlceras dolorosas. Aprofunde o tema
As recorrências geralmente têm
sintomas menos intensos.
Tratamento na gestante
Indicações:
Quadro agudo sintomático.
Prevenção em gestantes já
infectadas em ausência de
sintomas a partir da semana 36.
Aciclovir 400 mg, 3 vezes ao dia ou

200 mg 5 vezes ao dia, V.O por 7 a 10
dias.
121
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | DOENÇA HIPERTENSIVA GESTACIONAL
3. DOENÇA HIPERTENSIVA GESTACIONAL

Introdução → Acredita-se que mecanismos
→ A doença hipertensiva da gestação é a genéticos e imunológicos tenham
principal causa de morte materna no relação com a má implantação das
Brasil. artérias espiraladas no útero levando a
um aumento da resistência vascular,
isquemia e produção de radicais livres,
substâncias vasoconstritoras e pró-
coagulantes que geram danos aos
órgãos maternos (rim, fígado, cérebro e
coagulação) e danos ao produto da
gestação (RCIU, centraliza-
ção central, sofrimento crônico,
oligoâmnio, óbito fetal).
Classificação dos distúrbios hipertensivos da gestação
CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO
Hipertensão arterial >= 20 semanas de gestação em mulher

Hipertensão
previamente normotensa, sem proteinúria, sem disfunção
gestacional
de órgãos-alvo e a PA volta ao normal após o puerpério
Hipertensão arterial >= 20 semanas de gestação em mulher

previamente normotensa E:
Pré-eclâmpsia Proteinúria OU
Disfunção de órgãos-alvo OU
Disfunção uteroplacentária
Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de

Eclâmpsia
outras causas
Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das

Síndrome HELLP
enzimas hepáticas
Hipertensão arterial < 20 semanas de gestação ou gestante

Pré-eclômpsia
previamente hipertensa E:
sobreposta
Proteinúria OU
hipertensão Disfunção de órgãos-alvo OU
arterial crônica Disfunção uteroplacentária
Hipertensão Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes

arterial crônica de 20 semanas
122
Hipertensão essencial Hipertensão sem causa secundária
Hipertensão Hipertensão com causa secundária conhecida (ex: doença renal)

secundária
Hipertensão do Hipertensão arterial diagnosticada no consultório médico, mas
jaleco branco que se mantem normal no controle domiciliar ou no MAPA.
Hipertensão Hipertensão arterial observada no controle domiciliar ou no

mascarada MAPA, mas não diagnosticada no consultório.
Fatores de Risco
RISCO ALTO* RISCO MODERADO
História pregressa de História pregressa de descolamento prematuro

pré-eclâmpsia de placenta
Obesidade (IMC >30) História pregressa de restrição de crescimento

fetal
Hipertensão arterial crônica História pregressa de óbito fetal
Diabetes tipo 1 e tipo 2 História familiar de pré-eclâmpsia (mãe e irmã)
Doença renal Primiparidade

Doenças autoimunes (lúpus, SAAF) Idade materna > 35- 40 anos
Características sociodemegráficas (baixo nível

Doenças autoimunes (lúpus,
socioeconômico e afrodescendência, intervalo
SAAF)
interpartal >10 anos)
Gestação múltipla
Marcadores PLGF/PAAP diminuídos/IP artéria uterina aumentado.
Medidas preventivas para gestantes de

Fatores de Risco
alto risco
→Não farmacológicas:
→ Aspirina 100-150 mg/dia a partir das 16
Atividade física.
Consumo de cálcio na dieta (600 semanas (de preferência com 12 semanas)
mg/dia → leite, iogurte, queijo etc). até às 36.6 semanas.
→ Cálcio 1,5-2g/dia quando há baixa ingestão
→ Farmacológicas: de cálcio.
Se baixa ingesta de cálcio: 500 Não há evidência que a suplementação de
mg/dia V.O. vitamina C, D, E, ácido fólico, óleo de peixe
e a restrição de sal diminui o risco de pré-
eclâmpsia.
123
Hipertensão Gestacional Exames para a investigação de pré-

eclâmpsia
Hipertensão arterial em gestantes
Proteinúria 24h ou relação proteína/
previamente saudáveis, a partir das 20 creatinina Ureia e creatinina
semanas de gestação, sem proteinúria, Hemog rama completo
disfunção de órgãos-alvo ou qualquer DHL ou esquizócitos
outro sinal ou sintomas relacionado a Transaminases e bilirrubinas
pressão, e a PA volta ao normal até 12 Ácido úrico
semanas após o parto (se não já é Dopplervelocimetria obstétrica
considerada hipertensão crônica). Valores de proteinúria:
Conduta •> 300 mg/24 horas.
A abordagem é a mesma da pré- •P/C > 0,3 mg/dl.
eclâmpsia leve. •A/C > 8 mg/mmol.
Resolução da gestação ao redor de 37 •> 1-2 + ou 1 g/L (amostra isolada).
semanas.
Pré - eclâmpsia
Aumento dos níveis de PA, depois da 20ª
semana de gestação, associado ou não a
outros sintomas (proteinúria etc).
→PA > 140/90 em um período de repouso

de 4 horas ou
→PA > 160/110 em um período de 15
minutos.
Classificação segundo a gravidade
Pré - eclâmpsia leve Pré - eclâmpsia grave

PA > 160x110 OU
PA < 160x110 E Presença de sinais ou sintomas de
Ausência de sinais e sintomas de alarme (dano órgãos-alvo ou disfunção
alarme (dano órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária).
uteroplacentária). Iminência de eclâmpsia, eclâmpsia e
síndrome HELLP.
124
Sinais ou sintomas de alarme →Renal: Insuficiência renal (creatinina > 1 ou

Importante: níveis altos de duplicação da basal).
proteinúria e presença de oligúria →Hepática: Elevação das transaminases >40,
não são critérios de gravidade para dor severa em HD, náuseas, vómitos.
pré-eclâmpsia. → Pulmonar: Edema pulmonar.
O valor de gravidade da TA pode ser → SNC: Cefaleia intensa não responsiva ao
ou PAS ou PAD, ter somente 1 valor, tto, sintomas visuais (turvação, fotofobia,
por exemplo 150x110 mantidos já escotomas, cegueira temporária).
indicam gravidade. Uteroplacentária:
Órgãos-alvo (valores atualizados → RCIU.
modificações 2023). → Alterações no doppler. →
Morte fetal.
→Hemato: Trombocitopenia <150 mil
plaquetas, DHL > 600.
Conduta na hta gestacional e pré-eclâmpsia leve:
Pré-eclâmpsia sem sinal de gravidade

ou hipertensão gestacional leve
(PA entre 140/90 - 160/110 mmHg)
Pré-natal de alto risco Anti-hipertensivo via oral se Investigar disfunção

PA >= 140/90 mmHg de orgãos-alvo e
uteroplacentária
Dieta normal sem restrição
de sal. Reduzir atividade Metildopa
física Metoprolol
- Hemograma
Nifedipina
- Ureia / creatinina
Controle de PA e a proteína Aplodipina
- TGO / TGP
em fita 1 a 2x por semana - DHL
- Bilirrubinas
Parto ao redor de 37 - Proteinúria
Manter PAD - 85 mmHG - Vitalidade fetal
semanas
Pré-natal de alto risco Consultas semanais
Controle de PA Medida de PA diária
Dieta Sem restrição de sal
Atividade física Reduzir atividade física
Proteína de fita semanal, exames para avaliar

Exames laboratoriais
gravidade e vitalidade fetal
Proteína de fita Semanal para pacientes com hipertensão gestacional

Vitalidade fetal Doppler a cada 2-4 semanas
Hemograma, ureia, creatinina, TGO, TGP, DHL, BT e

Exames para avaliar frações, ácido úrico
gravidade
PIGF e relação sFIt/PIGF
125
Anti-hipertensivo oral Mais usado: metildopa
Quando utilizar PA > 140/90 mmHg
Alvo PAD = 85 mmHg
Conduta na pré-eclâmpsia grave

Condutas na pré-eclâmpsia grave
•Internação hospitalar
•Estabilização hemodinâmica
Medidas gerais
•Exames laboratoriais
• Cardiotocografia
Tratamento •Sulfato de magnésio

medicamentoso •Hidralazina ou nifedipina se PA >= 160/110mmHg
•Resolução se complicações ou idade gestacional <24

semanas ou > 34 semanas
Conduta obstétrica •Manter a gestação entre 24 e 34 semanas se ausência
de complicações maternas ou fetais*
•Preferir parto vaginal
* Síndrome HELLP, iminência de eclãmpsia, eclâmpsia, DPP, hipertensão grave refratária, edema
agudo de pulmão, TPP, RPM, alteração da vitalidade fetal
Iminência de eclâmpsia e eclampsia Iminência de eclâmpsia
Em alguns casos a eclâmpsia pode Cefaleia Frontal/Occipital persistente.

acontecer antes do diagnóstico da pré- Alterações visuais: visão turva,
eclâmpsia, quando o aumento da PA diplopia, escotomas, fotofobia,
passa despercebido. amaurose.
Hiperreflexia (reflexos profundos
Eclampsia: convulsões geralmente tendinosos).
tônico-clônicas generalizadas na Alteração do estado de consciência/
ausência de outras causas como mental.
epilepsia, aneurisma e isquemia cerebral, Dor no epigástrio (em barra de
ou uso de drogas. chaussier por acometimento
Pode ser diagnosticada antes, durante ou hepático).
após o parto.
126
Conduta em ambos casos:

1.Estabilização da gestante hemodinamicamente.
2.Sulfato de magnésio para prevenção de convulsões.
3.Controle da pressão arterial (quando > 160/110 mmHg, manter entre 140-150/90-100
mmHg) com Hidralazina, se não funciona
Nifedipina e por último nitroprussiato em casos refratários.
4.Resolução imediata da gestação pela via mais rápida.
-Convulsões tônico- clônicas

-> 20 semnas
-Sem outras causas
Internação e Hidralizazina Resolução

ECLÂMPSIA ou IMINÊNCIA Sulfato de
estabilização se PA >= de
DE ECLÂMPSIA magnésio
hemodinâmica 160/110 mmHG gestação
Cefaleia, escotomas, turvação

visual, alteração do estado
mental, hiperreflexia,
espigastralgia
Síndrome Hellp
H Hemólise: DHL > 600, esquizócitos ou bilirrubina > 1,2
EL mg/dl. Enzimas hepáticas (liver): 2x.
LP Plaquetopenia: < 100.000/mm3.
Diagnóstico diferencial: Intoxicação;

Esteatose hepática, hepatites virais, Arreflexia.
SHU, PTT. Diminuição da diurese.
Conduta: Bradipneia.
Estabilização da gestante, sulfato de
Conduta:
Mg, diminuição da PA e resolução da
Suspensão do medicamento.
gestação por via mais rápida.
Gluconato de cálcio 10%.
Sulfato de Magnésio
→É o medicamento mais efetivo no
controle das convulsões.
Esquemas: (em bolus + manutenção)

Prichard: 4g E.V + 5g I.M 4/4 horas.
Zuspan: 4g E.V = 1g EV BIC.
Complicações:
Intoxicação que pode causar
depressão respiratória e morte. 127
Reflexo patelar.
Frequência respiraória.
Diurese de 1/1h
Níveis séricos de magnésio
Pré-eclâmpsia
grave. Iminência FR < 16 mov/min. Suspender e
de eclâmpsia. SULFATO DE Diurese < 25 ml/h. administrar
Eclâmpsia MAGNÉSIO Reflexo patelar gluconato de cálcio
Sindrome. HELLP. ausente 10%
Parto < 32 semanas
Intoxicação >>> Depressão

respiratória
Hipertensão crônica/pré-gestacional
As gestantes com hipertensão arterial →Retina:
crônica devem ser acompanhadas no Fundo de olho.
pré-natal de alto risco. →Rim:
Na primeira consulta já se realiza a Creatinina.
avaliação de lesões de órgãos-alvo: Proteinúria de 24 horas.
→ Coração: USG de rins e vias.
Eletrocardiograma. * Evitar atividade física excessiva e estresse
Ecocardiograma. emocional, é importante a prática de atividade
física regular.
Condutas na hipertensão arteria crônica
•Pré-natal de alto risco

•Controle diário da PA
•Dieta com restrição de sal
•Redução da atividade física
•Evitar ganho excessivo de peso
Medidas gerais •Prevenção de pré-eclãmpsia com AAS e carbonato
de cálcio
•Exames para avaliar lesão de órgãos-alvo: ECG,
ecocardiograma, fundoscopia e USG rins e vias
•Investigação de pré-eclãmpsia a partir de 20
semanas
Tratamento medicamentoso • Anti-hipertensivo oral
• Ultrassonografia mensal
Conduta • Parto com 40 semanas sem complicações
obstétrica • Preferência pela via vaginal
128
Terapia anti-hipertensiva
É indicada quando mais de 50% dos Resolução da
valores de PA permanecem acima de gestação
140/90 mmHg.
Metildopa.
Nifedipina ou Anlodipina. Deterioração da condição materna ou fetal
Metoprolol ou Carvedilol. Síndrome HELLP
Hidralazina. Iminência de Eclâmpsia
Eclâmpsia
Resolução da gestação DP
Se a vitalidade fetal estiver preservada Hipertensão arterial grave refrataria ao
e a gestante não apresentar tratamento
complicações, pode-se esperar até 40 Trombocitopenia progressiva
semanas. Aumento importante da creatinina sérica
Aumento importante das enzimas
Pré-eclâmpsia sobreposta à hepáticas
hipertensão crônica Disfunção hepática importante
Resolução da gestação em todos os Edema agudo de pulmã
casos TPP/RPM
Diástole reversa da artéria umbilical
Cardiotocografia categoria III
Deve ocorrer independentemente da
Morte fetal
IG, se houver deterioração da
condição materna ou fetal.
Aprofunde o tema

129
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | SANGRAMENTO DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
4. SANGRAMENTO DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO

Inclui:
→ Aborto.
→Gestação ectópica.
→Doença trofoblástica gestacional.
Gestação Ectópica
Definição:
A gestação ectópica corresponde a qualquer gestação que ocorre fora da cavidade
endometrial, sendo o local mais comum a tuba uterina (70% dos casos se implantam
na ampola tubária).
Fatores de Risco:
DIP prévia (principal) Cirurgia prévia em trompas Reprodução assistida
GE prévia Endometriose Raça Negra
Cx abdominal prévia Idade > 35 anos Tabagismo
Clínica: Conduta:
Assintomática (achado no USG). HCG < 2000 mUI/ml: repetir a dosagem
GE íntegra (70%): amenorreia, dor e o USG em 48h, de modo que o
abdominal, geralmente unilateral na FI, crescimento inferior a 50% no período,
associada a sangramento vaginal. ainda sem imagem tópica direcionam
GE rota (30%): se soma a instabilidade para o diagnóstico de gestação
hemodinâmica, sinais de peritonite, sinal ectópica.
de Laffon (dor no ombro pela irritação
peritoneal), sinal de Cullen (equimose HCG > 2000 mUI/ml, sem imagem de
periumbilical), sinal de Proust saco gestacional intrauterino: Alta
(abaulamento do fundo de saco pelo suspeita de gestação ectópica. Outras
acúmulo de sangue). imagens como anel tubário e
hematossalpinge (sangue na tuba
uterina) também se correlacionam com
Gestante com quadro clínico de dor
gestação ectópica.
abdominal aguda e intensa e sinais de
instabilidade hemodinâmica no início HCG > 3500 mUI//ml é obrigatório a
da gestação deve-se pensar visualização do saco gestacional, caso
primeiramente em GE rota. contrário já é possível confirmar o
diagnóstico de gestação ectópica,
Diagnóstico: mesmo se não for observada imagem
Se faz com a história clínica (amenorreia/ sugestiva de GE.
gestação), dosagem de HCG sérico e a
ultrassonografia.
Diagnóstico de gestação: HCG > 1000
(95% dos casos)
130
Na prática…
Saco gestacional não visualizado no útero ou anexos: Verificar o valor de HCG.
Se < 3500 mUI//ml: conduta expectante, repetir o HCG e o USG em 48 horas, se
aparecer a GE no USG ou o HCG duplicar (50%) = Gestação ectópica.
Se > 3500 mUI//ml: mesmo sem imagem no USG = gestação ectópica.
Atraso menstrual + sangramento + dor pélvica
B-hCG quantitativo + US transvaginal
Grávidez tópica Saco gestacional tópico Cavidade uterina vazia
Ausência de massa anexial Avaliar anexos
B-hCG quantitativo < 3500UI B-hCG quantitativo >= 3500UI Massa anexial extraovariana
Repetir B-hCG e USTV em 48h Grávidez ectópica
Valores sobem
Valores duplicaram
menos que 50%
Grávidez tópica Grávidez inviável

ou ectópica
Saco gestacional visualizado em anexos: Gestação ectópica; verificar o tamanho da

massa.
Massa ≤ 5 cm: duas dosagens de HCG (48 horas).
Queda do HCG; Valor < 2000: conduta expectante.
Aumento do HCG:
Massa < 3,5 cm: laparoscopia ou laparotomia.
Massa >3,5 cm: verificar valor HCG e BCF.
Embrião vivo: MTX local.
Embrião sem BCF, HCG < 5000: MTX 50 mg/m2 DU.
HCG > 5000: laparoscopia ou laparotomia.
Massa > 5 cm:
Laparoscopia ou laparotomia.
131
USTV
Saco gestacional Gravidez ectópica Gravidez Laparotomia ou

Grávidez tópica íntegra
tópico ectópica rota Laparoscopia
Massa tubária Massa tubária

<= 5cm > 5cm
Conduta Queda B-hCG Duas dosagens Aumento B-hCG

Expectante <2000 mUI/ml de B-hCG (48h)
Massa tubária Massa tubária

<= 3,5cm > 3,5m
B-hCG <= 5000 mUI/ml

Embrião vivo B-hCG > 5000 mUI/ml
Embrião sem batimentos
MTX dose única

50mg/m2 MTX local
Metotrexato Gestação ectópica vs Gestação

incipiente
Critérios para a indicação do MTX:
A gestação incipiente caracteriza-se por
1.Beta HCG < 5000 MUI/ml.
sinais ultrassonográficos que não
2.Massa anexial < 3,5 cm.
permitem confirmar a evolução da
3.Paciente estável hemodinamicamente.
gestação.
4.BCF ausente.
5.Desejo de gestação futura.
É necessário o controle mediante USG
6.Termo de consentimento assinado.
em 7 a 10 dias para observar o
aparecimento do embrião e os BCF.
→ É imprescindível o controle dos valores
de HCG após o tratamento com MTX.
Aborto
→ Pode haver elevação dos níveis séricos
Definição:
de beta HCG nos primeiros quatro dias
Perda da gestação antes das 20-22
pós-tratamento.
semanas ou com feto < 500 g ou inferior
a 25 cm.
→ Efeitos colaterais do MTX: Distensão e
dor abdominal, irritação gástrica,
estomatite, sangramento vaginal,
aumento do HCG, náuseas, vômitos,
tontura, pneumonia, alopecia reversível.
132
Dor leve/moderada
Ameaça de
OI fechado
Aborto
Útero compatível IG
Dor moderada
OI aberto
Aborto Iminente
Útero compatível IG ou menor
Inevitável
Endométrio > 15mm: Incompleto.
Endométrio < 15mm e OI fechado: Completo. Dor
moderada/grave
OI aberto
Aborto
Útero menor IG, amolecido.
Infectado
Presença de restos ovulares no USG
Febre alta, secreção fétida.
Dor leve/ausência de dor
OI fechado
Aborto Retido
Útero menor IG
Presença de restos ovulares no USG.
Aborto Habitual Mais de 3 episódios consecutivos de abortamento

Recorrente espontâneo.
Conduta terapêutica Aborto Iminente/Inevitável:

Internação, expansão volêmica se necessário.
Gestações com IG > 12s Esperar evolução em até 72 horas, do
recomenda-se aguardar a contrário, realizar esvaziamento uterino.
eliminação espontânea ou Aborto completo: avaliação ambulatorial,
induzida por fármacos antes de analgésicos se necessário. Incompleto:
realizar curetagem uterina pela expectante, esvaziamento uterino.
presença de estruturas ósseas.
AMIU: IG precoce. Aborto Infectado:
Quando o colo está impérvio é Internação, suporte, hemocultura, cultura
necessária a dilatação cervical com canal cervical.
misoprostol antes de realizar o Ocitocina EV 80 mUI/min.
esvaziamento uterino. Avaliar necessidade de esvaziamento
uterino.
Ameaça de Aborto: Antibioticoterapia com Gentamicina/
Repouso relativo e analgésicos se Amicacina + Clindamicina/Metronidazol.
necessário.
Evitar relações sexuais.
Não há conduta que reduza sua
evolução.
133
Aborto Retido: Presença do embrião > Gestação anembrionada: Presença do

7mm sem atividade cardíaca, geralmente saco gestacional sem o embrião.
há retenção por tempo prolongado (dia- Diagnóstico geralmente a partir da 6-7ª
semanas).
semana sem a visualização do embrião,
Expectante (até 4 semanas: Risco de
confirmada quando o saco gestacional
CIVD).
Conduta medicamentosa: mede mais de 25 mm. Conduta
Misoprostol, USG de controle (eco expectante até 4 semanas,
endometrial < 15 mm). esvaziamento uterino (misoprostol +
Conduta cirúrgica: Preparar o colo AMIU/curetagem).
com 400 mcg de misoprostol e
esvaziamento uterino com curetagem
ou AMIU.
EE
<15mm
Abortamento completo Colo impérvio
Saco NÃO
gestacional? Abortamento incompleto Colo geralmente pérvio
EE
SIM >15mm
NÃO SG Gestação
Embrião? Gestação anembrionada
>25mm Incipiente?
CCN
>= 7mm Considerar
SIM
se medidas
Batimentos Abortamento retido menores
NÃO
cardíacos?
SIM
Aborto inevitável ou em curso
Ameaça de Abortamento
Colo
pélvico
Aborto Legal
1.Vítima de violência sexual.
2.Feto anencéfalo.
3.Gestação de risco à vida da gestante.
→ Para os casos mencionados não é necessária a autorização judicial, nem o boletim

de ocorrência policial.
→ Não há idade gestacional para o aborto.
→ No caso de violência sexual, a vítima tem direito a interrupção da gravidez, bastando
o seu próprio relato somente.
134
PRIMEIRA FASE
Paciente e dois profissionais de saúde
RELATO CIRCUNSTANCIADO DO
do serviço assinam termo que contém
EVENTO
detalhes da violência sexual.
SEGUNDA FASE
Médico emite parecer técnico
comprovando compatibilidade da Idade
PARECER TÉCNICO E TERMO DE gestacional com a data da violência. Além
APROVAÇÃO DO PROCEDIMENTO disso, uma equipe multidisciplinar avalia
DE INTERRUPÇÃO DE GRAVIDEZ opedido de interrupção de gestação e o
parecer técnico e assina termo aprovando
o procedimento.
TERCEIRA FASE
Gestante ou seu responsável legal assinam
um termo comprovando que estão cientes
TERMO DE RESPONSABILIDADE das consequências legais caso ela não
tenha sido vitima de estupro (crime de
falsidade ideológica e de aborto).
QUARTA FASE
Gestante ou seu responsável legal
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE assinam um termo de consentimento
E ESCLARECIDO (TCLE que deve conter todos os detalhes sobre o
procedimento.
Aprofunde o tema

135
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | DIABETES GESTACIONAL
5. DIABETES GESTACIONAL
→ “A gravidez é uma condição de Normal
resistência à insulina, com aumento Jejum até 92 mg/dl.
compensatório na resposta das células 1 hora <180 mg/dl.
beta pancreáticas e hiperinsulinismo. A
2 horas < 153 mg/dl.
resistência usualmente começa no
segundo trimestre e progride durante DMG
toda a gestação”. Jejum 92-125 mg/dl.
1 hora ≥180 mg/dl.
→ “Há maior produção de hormônios pró
2 horas ≥153 mg/dl.
insulínicos, como o lacto-
gênio placentário humano”. DM prévio
Jejum ≥ 126 mg/dl.
Rastreamento de diabetes 2 horas ≥ 200 mg/dl.
Início do pré natal = Glicemia Jejum *A Hb glicosilada maior do que 6% no período
Normal até 92 mg/dl. embriogênico pode ser terato- gênica, aumen-
DMG 92-125 mg/dl. tando o risco de malformações fetais, espe-
DM prévio > 126 mg/dl. cialmente as cardíacas.
Teste de tolerância oral à glicose
(semana 24-28).
Teste com maior sensibilidade e especificidade
para o diagnós- tico de DMG.
<GLICEMIA DE JEJUM
(Início do pré-natal)
<92 mg/dL 92-125 mg/c11 <>126 mg/dL
<Diabetes prévio
Diabetes
Normal a gestação (Overt
Gestacional
Diabetes)
Teste oral de Jejum: >92 mg/dL <Jejum: 126 mg/dL

tolerância à glicose 1 hora após: ._180 mg/
75g (entre 24e 28 dL Após 2’ hora: .200 mg/
semanas dL
2 horas após: ..153
mg/dL
136
Na gestante UM ÚNICO valor JÁ FAZ Ou seja…

Indicações de insulinoterapia:
DIAGNÓSTICO de DMG, não sendo
necessário NENHUM OUTRO exame
•30% de glicemias fora do alvo.
diagnóstico.
•Evidências de hiperinsulinemia fetal no USG
Tratamento do 3º trimestre.
•Circunferência abdominal fetal ≥ 75º
Acompanhamento: longitudinal na percentil.
USF + pré natal de alto risco (ou seja, •Peso fetal estimado ≥ 90º percentil.
contínua em ambos locais). Alvo GC:
Conduta •- Jejum: 95 mg/dl.
•- 1h: 140 mg/dl.
→Dieta e exercício físico.
•- 2h: 120 mg/dl.
→Perfil glicêmico: 4 a 6 controles
•→ Se recomenda utilizar a glicemia realizada
glicêmicos diários por glicemia 1 hora após o início da refeição, por ser a
capilar. mais fidedigna e a que mais se relaciona
→A insulinoterapia é recomendada com o risco de macrossomia fetal.
quando não se alcança um controle
glicêmico adequado (70% dos valores
glicêmicos normais).
Resolução da gestação
DMG não complicada, controlada, boa

Parto espontâneo à termo (até 40.6 sem).
vitalidade e peso adequado.
DMG controlada com uso de insulina. Parto eletivo com 39 - 39.6 sem.
DMG com controle glicêmico irregular,

macrossomia (≥ 4.500 kg) e/ou Parto eletivo com 37-38.6 semanas.
polihidrâmnios*.
Vitalidade comprometida, Piora das

condições maternas Parto eletivo prematuro.
Complicações da DM na gestação
Para o feto: Para a mãe:

•Macrossomia fetal. •Lacerações no parto.
• Polihidrâmnios. • Hipoglicemias
• Oligoâmnios. • Pré-eclâmpsia.
• Malformações.
• RCIU.
•Trauma no parto (exemplo: fratura de
costela, distocia de ombro).
137
Aprofunde o tema

138
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | PARTO PREMATURO
6. PARTO PREMATURO
Diagnóstico 6. Incompetência Istmo-Cervical (aborto
→ Contrações uterinas regulares + tardios).
Dilatação cervical (modificação do 7. Desnutrição.
colo) antes de 37 semanas. 8. Placenta prévia, DPP.
Se não houver modificação do colo, não é 9. Vaginose bacteriana.
TPP.
Indicações de Progesterona
A progesterona micronizada por via vaginal
Contrações Dilatação <37
regulares + cervical + reduz o risco de parto prematuro e a
semanas
> 2/10 min ≥ 3 cm morbidade neonatal em até 30% das
mulheres com gestação única e história
= Trabalho de prévia de parto prematuro espontâneo.
parto prematuro
1. Antecedente de prematuridade < 34
Moderado: 33-36 semanas. semanas ou perda gestacional > 16 semanas.
Muito prematuro: 28-32 semanas.
Prematuro externo: < 28 semanas. 2. Colo curto antes de 24 semanas (medida
Fatores de Risco para o TP do colo uterino entre 16-24 semanas <20- 25
1. Parto prematuro anterior. mm).
2. Infecções congênitas (TORCHS).
3. Gestação múltipla.
4. Infecção urinária e bacteriúria
assintomática.
5. Colonização materna por
Streptococcus agalactiae (SGB).
Ultrassom transvaginal universal Prematuridade espontânea

(medida colo uterino entre 18 e 24 semanas) < 34 semanas
Colo uterino ≤ 20-25mm

Progesterona vaginal Ultrassom transvaginal
(16 e 34 semanas) (medida colo 16 e 24
Progesterona vaginal até semanas)
34-36 semanas
Colo uterino ≤ 25mm
Manter progesterona
vaginal ou considerar
cerclagem uterina
139
Cerclagem Uterina: Entre 12-16 semanas Fibronectina: Método diagnóstico na

de gestação. Em pacientes com abortos suspeita de trabalho de parto prematuro,
tardios repetidos, indolor, com colo curto quando o quadro clínico não é evidente.
(< 25 mm). Se realiza na predição de prematuridade
em gestantes com história prévia de TP
prematuro.
Condução do TP
Classificação de Risco de Hobel.
ESTÁGIOS CARACTERÍSTICAS CONDUTA
Investigação e prevenção de infecções

Presença de
I USTV medida colo
fatores de risco
Progesterona vaginal
II Útero irritável Repouso e progesterona
Trabalho de parto Tocolíticos

III prematuro Corticoide 25-34 sem
reversível Antibioticoprofilaxia EGB
Trabalho de parto
IV prematuro Assistência ao parto
irreversível
PENICILINA CRISTALINA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
(estreptococos grupo B positivo ou desconhecido)
Contrações rítmicas
Dilatação do colo uterino TOCOLISE Nifedipina
TRABALHO DE Atosiban
Esvaecimento do colo (entre 24-34
PARTO PREMATURO Terbutalina
uterino semanas)
<37 semanas Indometacina
SULFATO DE MAGNÉSIO
CORTICOTERAPIA (24-32 semanas e parto
(entre 24 a 36 6/7 semanas) iminente)
BETAMETASONA OU
DEXAMETASONA
(12 mg/dia por 2 dias)
140
1. Corticoides: 2. Sulfato de Magnésio:

→ É a principal conduta frente a → Objetivo: Neuroproteção fetal, diminuir o
gestantes com risco de parto risco e severidade de paralisia cerebral
prematuro nos próximos 7 dias ocasionada por prematuridade.
(trabalho de parto prematuro, rotura → Se realiza entre 24-32 semanas e trabalho
prematura de membranas, parto de parto estabelecido/iminente ou eletivo
prematuro eletivo etc). nas próximas 24 horas.
→ Objetivo: Diminuir o risco de
síndrome respiratória do RN, 3. Tocolíticos:
hemorragia intracraniana, enterocolite → Geralmente retarda o parto em até 48
necrotizante e morte neonatal. horas, então se realiza por 48 horas.
→ Se realiza entre 24-36.6 semanas → Objetivo: adiar o parto para realizar a
(melhor período 24-34 semanas). administração de corticoide para maturação
→ Se repete o ciclo em se mais de 14 pulmonar e sulfato de magnésio para
dias do ciclo anterior e menos de 34 neuroproteção fetal, além de permitir o
semanas. transporte da gestante para um centro de
→ Betametasona ou Dexametasona 12 referência em parto prematuro.
mg/dia por 2 dias. → Se faz entre 24-34 semanas.
→ Bloqueadores de canal de cálcio:
Nifedipina
→ Antagonista da ocitocina: Atosiban.
→ Agonista adrenérgico B2: Terbutalina.
→ AINES: Indometacina.
Contraindicações à tocólise
Idade gestacional < 24 semanas ou ≥ 34 semanas;
Rotura prematura pré-termo de membranas;
Óbito fetal ou malformação fetal letal;
Sinais de corioamnionite;
Suspeita de descolamento prematuro de placenta;
Placenta prévia com sangramento;
Restrição de crescimento fetal;
Doenças maternas graves descompensadas.
141
4. Antibioticoprofilaxia para EGB

→ Swab introito vaginal e perinatal entre 35-37 semanas.
→ EGB + ou desconhecido.
→ Se não há histórico de pesquisa no cartão pré-natal no TP: Antibioticoprofilaxia.
-Penicilina G Cristalina ou Ampicilina.
ESQUEMA PROFILAXIA ESTREPTOCOCO - Penicilina G cristalina
ATAQUE 5 milhões de Ul por via intravenosa

MANUTENÇÃO 2,5 milhões de Ul por via intravenosa de 4/4 horas até o nascimento
ESQUEMA PROFILAXIA ESTREPTOCOCO - Ampicilina
ATAQUE 2 gramas por via intravenosa

MANUTENÇÃO 1 grama por via intravenosa de 4/4 horas até o nascimento
Ou seja…
Corticoide: 24-36.6 semanas.
Sulfato de Mg: 24-32 semanas.
Tocólise: 24-34 semanas.
Atb: EGB + ou desconhecido.
Aprofunde o tema

neste módulo.
142
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | HEMORRAGIA PÓS-PARTO
7. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Causas de Hemorragia pós parto
"4 TS" CAUSA ESPECÍFICA FREQUÊNCIA
TÔNUS Atonia uterina 70%
TRAUMA Laceração, hematoma, inversão e rotura uterina 19%
TECIDO Retenção de tecido placentário, coágulos e acretismo placentário 10%
TROMBINA Coagulopatias e uso de anticoagulantes 1%
CAUSAS QUADRO CLÍNICO CONDUTA INICIAL
Atonia
Útero amolecido, acima da cicatriz umbilical Uterotônicos
uterina
Laceração Sangramento vaginal com útero contraído ou

Massagem uterina
do canal de que não melhora com as condutas iniciais para
bimanual
parto atonia uterina
Retenção Dificuldade na dequitação placentária,

Revisão do canal de
de dequitação
parto e sutura de
tecido incompleta da placenta, sangramento que não
lacerações.
placentário melhora com as medidas para atonia uterina
Retenção placentária que não resolve com as

Acretismo
medidas habituais (uterotônicos, curagem Histerectomia
placentário
uterina)
Relaxamento uterino
Dor abdominal importante associada à
Inversão reposicionamento
invaginação do fundo uterino para a vagina e
uterina manual doútero pela
choque neurogênico
manobra de Taxe.
Bradicardia associada a dor súbita que melhora

espontaneamente com parada das contrações,
Rotura
subida Cesárea de urgência
uterina
da apresentação e sinal de Bandl-Frommel
143
Prevenção: C: Controle da circulação, 2 acessos

→ Todas gestantes em trabalho de parto: periféricos calibrosos, infusão de
uso de ocitocina intramuscular periparto. cristaloides (ressuscitação volêmica
com ringer lactato ou solução
TONO: Atonia Uterina fisiológica), solicitar exames e acionar
→ Causa mais frequente de hemorragia o banco de sangue.
pós parto (corresponde a 70%. D: Solicitação de transfusão
→ Útero não contraído (atonia) e acima da sanguínea (choque grau III ou IV).
cicatriz umbilical.
→ Útero amolecido e hipoinvoluido. Conduta específica:
Massagem uterina bimanual.
Conduta: Administração de ocitocina
1. Paciente instável (taquicardia, endovenosa.
hipotensão): Administração de ácido tranexâmico.
Conduta geral:
A: Chamar ajuda, garantir
permeabilidade das vias aéreas.
B: Controle da respiração,
monitorização e oxigenioterapia.
MASSAGEM UTERINA
BIMANUAL
OCITOCINA
SUI EV lento (3 min) seguido de SF 0.9% - 500 ml SIM
Dose de
com 20-40 UI ocitócito, 250 ml/h, EV manutenção
1 grama, EV lento, em 10 min.
ATONIA UTERINA
ÁCIDO TRAMXÂMICO
Sem resposta
METILERGOMETRINA Avaliar Dose

(01 ampola -0,2 mg, IM) SIM de
Não utilizar em quadros hipertensivos manutenção
Sem resposta
MISOPROSTOL
(800 μ- via retal)
Se não houver tempo para aguardar efeito,
inseri-lo e avançar
Sem resposta
Dose de
manutenção
TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
SIM
Associação com o Balão de tamponamento Se houver falha de uterotônicos

Sem resposta Sem resposta
LAPAPAROTOMIA
(Suturas compressivas / ligaduras vasculares/histerectomia /
cirurgia de controle de danos)
144
Ou seja… Lesões endometriais, como a síndrome

1. Massagem uterina bimanual + de Asherman
Ocitocina ENDOVENOSA + Ácido
tranexâmico (antifibrinolítico).
2. Se não melhora metilergometrina
INTRAMUSCULAR.
3. Se não melhora misoprostol VIA
RETAL.
TECIDO: Retenção de restos

placentários
→ Terceira causa mais frequente de
hemorragia pós parto.
→ Útero evoluído (abaixo da cicatriz
umbilical).
→ Não há lesões no canal do parto.
Conduta:
→ Exame/revisão da placenta.
→ Curetagem uterina.
Acretismo Placentario
Ou seja:
Definição: Acreta: Invade o endométrio
Placenta acreta é uma placenta de profundamente.
aderência anormal, resultando em Increta: Invade o miométrio.
passagem atrasada da placenta. A Percreta: Atinge a serosa e órgãos
funcionalidade da placenta adjacentes.
permanece normal, mas a invasão
trofoblástica se estende além do limite → As gestantes com diagnóstico de
(denominada camada de Nitabuch). acretismo placentário na gestação devem
Nesses casos, a remoção manual da ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco
placenta, a menos que seja feita e o parto realizado em um hospital terciário.
escrupulosamente, resulta em intensa
hemorragia pós-parto. Conduta:
A cesárea eletiva deve ser programada
Diagnóstico: entre 34 e 36 semanas quando a paciente
Ultrassonografia. não apresenta sangramento.
Fatores de Risco:
Idade materna > 35 anos.
Multiparidade (o risco aumenta à
medida que a paridade aumenta).
Miomas submucosos.
Cirurgia uterina prévia, incluindo
miomectomia.
145
Percreta
Diante de uma placenta percreta está
contraindicado o parto vaginal devido a
falta de plano de clivagem pela invasão
placentária.
Deve ser programada a histerectomia
puerperal com a placenta in loco (NÃO
deve ser removida). O parto deve ser
eletivo com equipe multidisciplinar que
inclua obstetra experiente, anestesista,
radiologista intervencionista e urologista.
Aprofunde o tema

146
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | ASSISTÊNCIA AO PARTO
8. ASSISTÊNCIA AO PARTO
Trabalho de Parto: Condutas:
→ Contrações rítmicas 3-4 em 10 - Toque vaginal a cada 4 horas (evitar
minutos. desconforto).
→ Dilatação (3-4 cm) + Esvaecimento - BCF a cada 15-30 minutos (cardiotoco só
cervical (fino e medianizado). para gestantes de alto risco).
- Registrar a evolução no TP no partograma.
Fases clínicas do Parto: - Estimular a andar e adotar posições
1) Dilatação. verticais (estimular, a gestante que escolhe a
2) Expulsão. posição que quer ficar).
3) Dequitação. - Estimular a alimentação e hidratação (não
4) Greenberg (1 hora pós parto/ pode ficar em jejum).
puerpério). - Oferecer opções de alívio da dor: não
farmacológicos 1º e farmacológicos.
Assistência ao 1º período (dilatação)
Não recomendado:
Só se interna a mulher em fase ativa - Não fazer tricotomia nem enemas.
do TP = 3 contrações em 10 minutos + - Não fazer pelvimetria de rotina.
dilatação acima de 5 cm. - Não adm ocitocina de rotina.
- Não fazer amniotomia de rotina (maior
Tempo: risco de prolapso de cordão e
- Duração Variável (12 horas nas
corioamnionite, quando necessária se faz no
primíparas).
final da contração com controle do BCF).
- Não utilizar o critério de 1 cm/h.
Primeiro estágio do TP-Fase ativa
Fase latente até 5cm e fase ativa a partir de 5cm de dilatação.
Duração variável, com fase ativa em torno de 12h para primíparas.
Controle intermitente dos BCFs a cada 15-30 min.
Toque vaginal a cada 4 horas.
Opções de alívio da dor: Analgesia epidural, opióides e medidas não farmacológicas.
Ingestão de líquidos e alimentos.
Encorajar movimentação e posição vertical
147
Assistência ao 2º período (expulsivo) - Desprendimento do pólo cefálico lento

e gradual.
Tempo:
- Massagem perineal e compressas
- Duração Variável (<3 horas nas
quentes.
primíparas sem analgesia, 4 horas com
analgesia, < 2 horas em multíparas).
Não recomendado:
Condutas: - Manobra de Kristeller (empurrar o bebê
- BCF a cada 5-10 minutos. “por cima”), risco de trauma materno e
- Estimular posição verticalizada diminui fetal.
o período expulsivo e chances de - Não se faz episiotomia de rotina, é uma
laceração perineal, mas a gestante que
escolha restrita e seletiva e quando feita é
escolhe a posição do nascimento.
mediolateral.
- Evitar puxos dirigidos, permitir
espontâneos (evitar lacerações).
Segundo estágio do TP-Fase ativa
Duração variável, geralmente inferior a 2h em multípara e 3h em primípara.
A posição do parto deve ser escolhida pela gestante, mesmo com analgesia.
Controle intermitente dos BCFs a cada 5min.
Recomenda-se massagem perineal, compressas quentes e proteção perineal com as mãos.
Realizar puxos espontâneos.
Assistência ao 3º período (dequitação) - Vigilância da contração uterina após a

dequitação (se está com atonia uterina).
Período após o nascimento do feto até a
- Revisão do canal de parto.
expulsão da placenta.
- Contato pele a pele.
Tempo:
Não recomendado:
- Fisiológico: até 30 minutos.
- Massagem uterina continua em
- Conduta: algumas bibliografias
paciente que recebeu ocitocina.
permitem conduta expectante até 60
minutos.
Terceiro Estágio do Trabalho de Parto-
- Retenção placentária = extração manual
Dequitação
da placenta + curetagem uterina.
Ocitocina 10ui intramuscular para todas
Conduta: as pacientes.
- A principal medida é o uso de ocitocina
10 UI I.M após o nascimento para Tração controlada do cordão.
prevenção de hemorragia pós parto.
Retardar o clampeamento do cordão
- Tração controlada do cordão.
- Clampeamento tardio do cordão (pelo por pelo menos 1 min.
menos 1 minuto).
- Avaliação sistemática da placenta.
148
Assistência ao 4º período (greenberg) Assistência ao Puerpério
Miotamponamento → Período entre o nascimento até a involução

Trombotamponamento → das alterações fisiológicas e anatômicas que
Indiferenciação uterina → surgiram na gravidez.
Contração fixa uterina.
Tempo:
Conduta: - Duração variável (6-8 semanas).
- Avaliação do tônus uterino.
- FC e PA maternas a cada 15 minutos Condutas:
na primeira hora após a dequitação. - Avaliação regular nas primeiras 24 horas
(puerpério imediato).
- Monitorar sangramento vaginal e involução
uterina.
- Deambular o mais precoce possível.
Puerpério
Avaliação materna regular nas primeiras 24h
Mãe e recém-nascido devem receber cuidados por pelo menos 24h após o nascimento.
Métodos de alívio da dor no parto Aprofunde o tema
- A gestante escolhe a qualquer Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado

momento do parto quando quer para a área de estudos e perguntas sobre o
anestesia. tema que trabalhamos neste módulo.
- A raqui dura pouco, cerca de 2-3
horas. A peridural se coloca um cateter
com instilação intermitente de
anestesia.
Partograma
Dilatação cervical triângulo
BCF
Altura da apresentação bolinha
PUERPÉRIO
Variedade de posição dentro da

bolinha
Dinâmica uterina - Quadradinhos

(contrações).
Pretinho mais de 40 segundos
Médio 20-39
Branquinho menos de 20 seg
Bolsa
149
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | SANGRAMENTO DA 2ª METADE
9. SANGRAMENTO DA 2ª METADE
Sangramento que ocorre após 20 semanas de gestação.
Principais etiologias:
1. Descolamento prematuro de placenta.
2. Placenta prévia.
Descolamento Prematuro de Placenta
Descolamento prematuro de placenta
Diagnóstico-clínico
Definição: separação parcial Sangramento vaginal
ou total da placenta, escuro
normalmente inserida, antes Dor abdominal súbita
do nascimento do feto. Hipertonia uterina (útero
lenhoso)
Alteração da vitalidade
Conduta: fetal
Feto vivo e viável: Amniotomia e Choque hemorrágico
cesárea de emergência
Feto morto/inviável:
> Gestante estável - parto vaginal
> Gestante instável-parto pela via Fatores de risco:
mais rápida. DPP prévio
Eclâmpsia/pré-eclampsia
Hipertensão arterial crônica
Uso de drogas/tabagismo
Trauma abdominal
Polidrâmnio
RPM/corioamnionite
Pontos chaves Diagnóstico

→ É a principal causa de sangramento da → É clínico.
segunda metade. → Importante: Fazer o toque vaginal e
→ O principal fator de risco são as doenças verificar os BCF.
hipertensivas da gestação. → O toque e o BCF decidem a conduta.
→ Lembrar dos outros fatores de risco
importantes: antecedentes de DPP, Conduta
trauma abdominal, uso de drogas (crack, A conduta depende da gestante e do
cocaína) etc. feto.
- Gestante Instável: Parto pela via mais
→ Clínica diferencial:
rápida, geralmente cesárea de
1. Sangramento vaginal escuro com
emergêncial.
coágulos que pode ser em pouca ou
grande quantidade (hematoma).
2. Cursa com dor abdominal súbita.
3. Hipertonia uterina (útero lenhoso).
4. Cursa com mais chances de alteração
da vitalidade fetal.
150
- Gestante Estável:
-Feto vivo: Amniotomia (diminui a pressão intrauterina, melhora o prognóstico fetal e
diminui o risco de CIVD) + cesariana.
-Feto morto: Pode aguardar o PN até 6 horas.
Nas gestantes estáveis com o feto vivo/viável, só se faz o parto normal quando o feto
estiver nascendo (coroando) em menos de 20 minutos.
Placenta Prévia
Placenta Prévia
Diagnóstico = Clínico +
ultrassom transvaginal
Definição: Sangramento vaginal
Placenta prévia: Placenta vermelho vivo
que recobre o orifício Indolor
interno do colo uterino Intermitente
parcial ou totalmente a Autolimitado
partir de 20 semanas. Diagnóstico definitivo a partir
28 semanas.
Inserção baixa de placenta:
placenta que dista menos
de 20 mm do OIC, mas não
o atinge.
Conduta: Fatores de risco:

Cesárea eletiva por volta de 36- Placenta prévia anterior
37 semanas Cesárea anterior
Cesárea emergência: Trabalho Gestação múltipla
de parto, alteração da Procedimentos uterinos
vitalidade fetal, instabilidade Multiparidade, idade materna avançada
hemodinámica, sangramento Tratamento de reprodução assistida
após 34 semanas. Tabagismo, uso de drogas
Excluir o diagnostico de
acretismo placentário.
Pontos chaves
→ É a segunda causa mais frequente de sangramento da segunda metade.
→ Para ser prévia tem que atingir o orifício interno uterino depois de 20 semanas.
-Centro total: cobre tudo.
-Centro parcial: não cobre tudo.
→ Sempre tem que confirmar o diagnóstico depois de 28 semanas (a placenta pode
migrar e “normalizar-se”).
→ Lembrar dos principais fatores de risco: PP anterior, procedimentos uterinos (cesárea
anterior, curetagem etc), multiparidade, gestação gemelar, tabagismo, etc.
→ É diferente de inserção baixa de placenta: a placenta está baixa mas não atinge o
orifício interno uterino. Ela está a menos de 20 mm (2 cm) do OIC.
→ O diagnóstico é diferente do DPP, que é essencialmente clínico. Na placenta prévia o
diagnóstico é clínico + ultrassonográfico com USG TV.
151
→ Clínica diferencial: Conduta

-Sangramento é vivo/vermelho vivo. → Sempre cesariana entre 36-37
-Indolor (não dói). semanas.
-Geralmente não causa alteração na → De emergencia se:
vitalidade fetal. -Instabilidade hemodinâmica.
-Autolimitado. -TPP.
-Diagnóstico definitivo a partir de 28 -Sangramento com mais de 34
semanas. semanas.
Diagnóstico Importante
→ Sempre com exame de imagem (USG TV). → Sempre excluir o diagnóstico de
→ Na suspeita de placenta prévia o toque acretismo placentário (complicação
vaginal é proscrito importante da PP).
Sinal de Bandl-Frommel
Iminência
Conduta ROTURA UTERINA Diagnóstico
Estabilização hemodinâmica
Bradicardia fetal ou ausculta cardiaca fetal ausente.
Contrações param abruptamente com melhora temporária
Cesárea da dor.
Choque hemorrágico: mal-estar súbito, aumento da FC e
queda da PAS.
Desaparecimento da apresentação fetal ao toque vaginal.
Nascimento do concepto e Dor escapular (sinal de Lafont) e hematoma peri-umbilical
correção da lesão (sinal de Cullen).
Sangramento pode ser intra-abdominal,não visivel.
Pontos Chaves
→ Lembrar que o principal fator de risco é a cicatriz uterina prévia (múltiplas cesáreas
ou procedimentos uterinos).
→ Sinal de Bandl-Frommel ou em ampulheta = iminência de rotura uterina.
→ Cursa com alteração da vitalidade fetal (bradicardia ou BCF ausente), dor/contrações
que melhoram depois de romper o útero temporariamente, a apresentação que
estava abaixo sobe depois que rompe (útero “abre”), dor escapular e sinal de cullen
que representam sangramento intra-abdominal e retroperitoneal.
152
Rotura de Vasa Prévia
Rotura de vasa prévia
Diagnóstico:
Sangramento vaginal intenso
Conduta: Cesárea após a rotura das membranas
Sangramento de origem fetal
Alteração da vitalidade fetal
Fatores de risco:
Placenta prévia
Inserção velamentosa de cordão
Lobo acessório
Placenta sucenturiada
Pontos Chaves
→ Lembrar que o principal fator de risco é a cicatriz uterina prévia (múltiplas cesáreas
ou procedimentos uterinos).
→ Sinal de Bandl-Frommel ou em ampulheta = iminência de rotura uterina.
→ Cursa com alteração da vitalidade fetal (bradicardia ou BCF ausente), dor/contrações
que melhoram depois de romper o útero temporariamente, a apresentação que estava
abaixo sobe depois que rompe (útero “abre”), dor escapular e sinal de cullen que
representam sangramento intra-abdominal e retroperitoneal.
153
Rotura de Vasa Prévia
Rotura de vasa prévia
Diagnóstico:
Sangramento vaginal intenso
Conduta: Cesárea após a rotura das membranas
Sangramento de origem fetal
Fatores de risco:
Placenta prévia
Inserção velamentosa de cordão
Lobo acessório
Placenta sucenturiada
Pontos Chaves
→ Lembrar que é um sangramento do feto/bebê e não materno.
→ Acontece depois da rotura de bolsa, leva a alteração da vitalidade fetal.
→ Conduta: Cesariana.
Aprofunde o tema

neste módulo.
154
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | PARTOGRAMA
10. PARTOGRAMA
Distocias no Partograma
Distocias de Dilatação
1. Parto taquitócico: dilata e desce
muito rápido (parto em menos de 4
horas).
2. Fase ativa prolongada: dilatação
lenta/demora pra dilatar.
3. Parada secundária de dilatação: para
de dilatar por 2 ou mais horas
seguidas. Conduta
→ Evitar amniotomia.
Distocias de Descida → Analgesia de parto precoce.
1. Parada secundária da descida: para → Revisão do canal de parto.
de descer por 2 ou mais horas → Monitorar o RN (risco de hemorragia
seguidas, geralmente fica no plano ventricular).
zero de De Lee, e é por desproporção
céfalo-pélvica. Fase ativa prolongada
2. Período pélvico prolongado: descida → Evolução da dilatação com menos de 1
lenta da apresentação fetal. cm/hora (evoluindo lentamente).
→ Distocia funcional por hipoatividade
Diagnóstico uterina (se vê os quadrados da contração
1. Sempre avaliar os triângulos primeiro brancos ou semi pintados, com poucas
(dilatação). contrações ou contrações fracas).
-< 10 cm: Distócia de dilatação (1º
período do parto).
-10 cm (total): Distócia de descida (2º
período do parto).
Parto taquitócico
→ Evolução do parto em menos de 4
horas.
→ Devido a uma distocia funcional por Conduta
hiperatividade uterina (se vê as → Tentar estimular as contrações:
contrações fortes/seguidas no -Deambulação.
partograma, os quadrados todos -Mudança de posição.
pintados de preto). -Amniotomia.
→ Geralmente a linha de dilatação é -Ocitocina.
praticamente vertical.
Complicações
→ Atonia uterina.
→ Trauma/lacerações do canal de
parto.
→ Hemorragia ventricular no RN.
155
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | PARTOGRAMA
Parada secundária da dilatação Período Pélvico Prolongado

→ Parou de dilatar por 2 ou mais horas → Descida lenta da apresentação fetal,
seguidas. prolongando o período expulsivo.
→ Distocia funcional por incoordenação Analgesia: 2 horas em multíparas ou 3
das contrações uterinas. horas em primíparas.
→ Distocia de trajeto/objeto Sem analgesia: 1 hora em multíparas ou 2
(desproporção céfalo-pélvica). horas em primíparas.
A OMS acrescenta mais 1 hora a estes
valores.
Causas:
Hipoatividade uterina.
Tamanho fetal.
Apresentação fetal.
Variedade de posição fetal.
Conduta Assinclitismo persistente.
→ Tentar estimular/coordenar as
contrações: Conduta
Deambulação. Parto fórceps, vácuo-extrator.
Mudança de posição. Mudança de posição.
Amniotomia. Ocitocina.
Ocitocina. Cesaria.
→ Se não melhora: cesariana.
Aprofunde o tema
Parada secundária da descida
→ Para de descer por 2 ou mais horas
seguidas.
→ Causas:
Desproporção céfalo-pélvica: Cesárea.
Distócia de rotação: Parto
instrumental.
156
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | RCIU
11. RCIU
Restrição do Crescimento Fetal intrauterino
Definição:
Diminuição do crescimento do feto intra útero.
Clínica e Diagnóstico:
Gestante: altura uterina não compatível com a idade gestacional (abaixo do percentil
10). Normal na prática: IG +/- 3.
Feto = Peso e/ou circunferência abdominal estimado na USG abaixo do percentil 10
para a idade gestacional.
Se verifica a idade gestacional mediante a FUM e/ou USG do primeiro trimestre. Caso
haja altura uterina menor ao percentil 10 ou indícios de RCIU na USG se solicita uma
dopplervelocimetria da artéria umbilical.
MEDIDA DA ALTURA UTERINA
Normal Alterada
Entre o percentil 10-90 Abaixo do percentil 10
Regrinha prática: IG -3 cm
IG= 30
RCF? Oligoamnio
AU normal: 30-3=27
AU alterada: <27cm
Peso estimado na ultrassonografia

RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL < percentil 10
(RCF) para a idade gestacional
Circunferência abdominal na
ultrassonografia
< percentil 10
para a idade gestacional
157
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | RCIU
Classificação:
CLASSIFICACAO DA RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
TIPO I-SIMÉTRICO TIPO II-ASSIMÉTRICO TIPO III- MISTO
20% dos casos 75% dos casos 5-10% dos casos

Agressão ocorre mais Agressão na fase de
Causas presentes desde o
tardiamente hiperplasia e
inicio da gestação
na gravidez hipertrofia celular
Desproporção entre o polo Pode ser proporcional
Feto com crescimento
cefálico e o restante do corpo ou
proporcional
fetal desproporcional
Malformações fetais Insuficiência placentária Desnutrição materna
Alterações cromossômicas Hipertensão arterial Uso de drogas
Infecção congênita Doenças autoimunes Tabagismo e etilismo
Pode levar a hipóxia
Sem hipóxia fetal Pode levar a Hipóxia fetal
fetal
Diferença entre feto com RCIU e feto PIG (pequeno para a idade gestacional):
- Antecedentes maternos.
- USG seriado: Medidas antropométricas, avaliação do líquido amniótico.
- Dopplervelocimetria da artéria umbilical.
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO
FETAL (RCF)
x PEQUENO PARA A IDADE
GESTACIONAL (PIG)
Dopplervelocimetria
Ultrassonografia seriada
Índice de liquido amniótico
Tratamento:
A causa mais frequente de RCIU é a Aprofunde o tema
insuficiência placentária, e a conduta
preconizada é a avaliação por USG
seriado da velocidade do crescimento
fetal, perfil biofísico e dopplervelocimetria
fetal.
Complicações:
→ Morbidade e mortalidade perinatal
aumentadas.
→ Doenças crônicas na vida adulta.
158
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
12. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Definição
Ruptura das membranas antes do início do trabalho de parto.
PENICILINA CRISTALINA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
(estreptococos grupo B positivo ou
desconhecido e trabalho de parto)
NÃO FAZER TOCOLISE
ROTURA PREMATURA CONDUTA

RESOLUÇÃO DA PRE-TERMOS DE EXPECTANTE e
GESTAÇÃO MEMBRANAS ANTIBIOTICOTERAPIA
Controle infeccios
clinico e laboratorial
Sinais de coroamnionit AMPICILINA
Descolamento prematuro de ADTROMONA
placenta por 4h, seguido de 7
<24 semanas >34 semanas dias de AMOKACUNA
CORTICOTERAPIA SULFATO DE MAGNESIO

(entre 24 a 34 semanas) 24-32 semanas e parto iminente)
BETAMETASONA OU DEXAMETASONA Controle infeccios

(12 mg/da por 2 dias clinico e laboratorial
Conduta 4. Sulfato de Mg: parto iminente 24-32

1. Resolução da Gestação se: semanas).
Alteração da vitalidade. 5. Antibiótico para EGB: EGB + ou
Sinais de Corioamnionite. desconhecido.
< 24 semanas ou mais de 34
semanas. Aprofunde o tema
Descolamento prematuro de
placenta. Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
2. Se não Conduta Expectante + tema que trabalhamos neste módulo.
Antibioticoterapia:
Entre 24-33.6 semanas.
Antibiótico para aumentar o
período de latência: ampicilina +
azitromicina por 48 horas, seguido
de amoxicilina por 7 dias.
Controle infeccioso clínico e
laboratorial (qualquer sinal de
infecção se resolve a gestação).
3. CTC: 24-36.6 semanas (24-34).
159
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | CORIOAMNIONITE
13. CORIOAMNIONITE
Definição
Infecção ovular: processo inflamatório agudo das membranas extraplacentárias, placa
coriônica da placenta e cordão umbilical.
CLINDAMICINA + GENTAMICINA
(900MG EV, 8/8 h) (1,5mg/kg, 8/8h)
SULFATO DE MAGNÉSIO
(<32 semanas)
Ascenção de bactérias Antibioticoterapia
do trato
genitourinário inferior
PRÉ-TERMO
CORIOAMNIONITE
(<37 semanas)
Febre
Taquicardia matemna ou RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO
fetal NÃO FAZER!
Útero doloroso• CORTICOIDE
Secreção vaginal purulenta TOCOLITICO
Leucocitose com desvio à Via de escolha - Parto vaginal
esquerda
Aumento do PCR.
Importante
→ Diagnósticos diferenciais: Pielonefrite,
→ Nunca fazer corticoide ou tocolítico
infecção urinária.
(não se pode esperar o parto, risco de
sepse e morte materno-fetal. Aprofunde o tema
→ Porém, em fetos pré-termos (< 37
semanas) e menores de 32 semanas se Acesse o QR Code abaixo e seja
pode realizar sulfato de Mg para direcionado para a área de estudos e
neuroproteção fetal (lembrando que ele é perguntas sobre o tema que
utilizado em caso de parto iminente, trabalhamos neste módulo.
diferente do corticoide, que necessita um
tempo de ação mínimo para funcionar).
→ Resolução da gestação: A via de escolha
é o parto vaginal.
→ Sempre realizar antibioticoterapia EV
de amplo espectro que cubra gram
negativo e anaeróbios: Gentamicina +
clindamicina.
→ Lembrar da clínica:
-Sinais de infecção materna: Febre,
taquicardia materna, leucocitose com
desvio à esquerda, aumento do PCR.
.
-Sinais de infecção das membranas

ovulares: Taquicardia fetal, secreção
vaginal purulenta, útero amolecido e
doloroso.
160
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | RASTREIO DE CA DE COLO UTERINO
14. RASTREIO DE CA DE COLO UTERINO

HPV (Papiloma vírus humano) 3. Latente: Diagnóstico por métodos
moleculares.
É o principal fator de risco para o
desenvolvimento de câncer de colo Forma Clínica do HPV
uterino. HPV de baixo risco (6,11).
Lesões vegetativas com projeções
HPV baixo risco: 6 e 11 papilares (couve-flor, crista de galo).
(verrugas/condilomas). Maioria assintomáticos (pode ter
HPV alto risco: 16 e 18 (câncer). prurido).
O diagnóstico é clínico.
Vacina contra o HPV
No SUS a vacina disponível é a Tratamento dos condilomas:
quadrivalente que protege contra os 1. Métodos Químicos:
subtipos 6, 11 (benignos) 16, 18 Ácido tricloroacético (único que pode ser
(malignos). usado na gestação, só se pode realizar
em consultório).
Objetivo: Prevenção de câncer de colo Imiquimode (pode ser aplicado em casa).
de útero, vulva, vagina, canal anal, Podofilina.
pênis e orofaringe. 5-fluoracil.
2. Métodos Físicos:
Indicações da Vacina Eletrocauterização.
Crioterapia.
Meninas e Meninos: Vaporização com laser de CO2.
9-14 anos (dose 0 e 6 meses). 3. Métodos Excisionais:
9-45 anos imunocomprometidos, HIV, Excisão com bisturi (lesões muito
em quimioterapia, transplantados de grandes).
órgãos sólidos (dose 0, 2, 6 meses).
Forma Subclínica do HPV
→ A vacina tem mais eficácia em → Provoca displasia do epitélio do colo do
indivíduos antes do início da atividade útero.
sexual (por isso a partir dos 9 anos),
porém, pode ser administrada em Classificação das lesões:
quem já iniciou a vida sexual. NIC I/LSIL: até ⅓ do epitélio.
→ A vacina pode ser administrada em NIC II:HSIL/ até ⅔ do epitélio.
quem já teve HPV, não sabemos qual NIC III/HSIL: Mais de ⅔ do epitélio.
subtipo a pessoa se contaminou, a Carcinoma invasor: Ultrapassa a MB.
vacina protege contra 4, sendo 2 com ASCUS: Células escamosas de significado
potencial maligno. indeterminado.
→ A vacina não pode ser utilizada em AGUS: Células glandulares de significado
gestantes. indeterminado.
AOI: Células atípicas de origem indefinida.
Formas de Apresentação do HPV
1. Clínica: Condilomas. Rastreio de lesões intraepiteliais:
2. Subclínica: Lesões intraepiteliais (se Se realiza mediante a colpocitologia
visualizam mediante colpocitologia oncótica em mulheres sexualmente ativas
e/ou colposcopia). entre 25-64 anos.
161
Depois de 2 exames normais (anuais) se LSIL

faz a cada 3 anos. < 25 anos: Repetir em 3 anos.
≥ 25 anos: Repetir em 6 meses.
O rastreamento deve seguir até os 64
anos e ser interrompido caso a paciente HSIL
já tenha, ao menos, 2 exames negativos Colposcopia
consecutivos nos últimos 5 anos.
*ASCUS é um achado “menor ao LSIL”,
*Se a mulher nunca fez citologia com 64 portanto a idade de controle é menor
anos: se realiza 2 citologias com intervalo antes de aumentar a frequência do
de 1-3 anos, se normal, se termina o exame; 25, 25-29, 30.
rastreio.
* < 25 anos: seja ASCUS ou LSIL a
*Metaplasia escamosa é normal (não é conduta é sempre repetir em 3 anos.
ascus nem lsil), se continua o seguimento
normal de acordo com a idade. Indicações de Colposcopia: HSIL, AGUS,
ASC-H, LSIL > 24 meses.
*É “normal” ter bacilos de doderlein e
alterações inflamatórias. Achados da colposcopia:
➜ Menores: Epitélio acetobranco tênue,
Situações especiais mosaico fino, pontilhado fino.
→ Mulher sem atividade sexual iniciada ➜ Maiores: Epitélio acetobranco denso,
(não há sexarca): Não se realiza mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro,
independente da idade. orifícios glandulares espessados.
→ Mulheres pós menopausa: Estrogenizar ➜ Sugestivos de invasão: Vasos atípicos,
antes de colher. ulceração, lesão exofítica, necrose.
→ Mulheres gestantes: Se realiza
normalmente. Tratamento: “Ver e tratar”.
→ Mulheres histerectomizadas: EXCISIONAL/EXÉRESE ZT/ CONIZAÇÃO.
Histerectomia total por doença
benigna sem história prévia de lesões Critérios para a realização do
de alto grau: não se realiza mais. tratamento excisional:
Histerectomia subtotal: Se tem colo Concordância cito-colposcópica
uterino, se segue realizando o exame. (exemplo: HSIL e colposcopia com
achados maiores).
ASCUS: Colposcopia adequada.
< 25 anos: Repetir em 3 anos; Lesão restrita ao colo do útero.
25-29 anos: Repetir em 12 meses. Junção escamocolunar (JEC) visível,
≥ 30 anos: Repetir em 6 meses. com zona de transformação (ZT) dos
tipos 1 ou 2.
AGUS: Ausência de suspeita de invasão ou
Colposcopia. doença glandular.
ASC-H
Colposcopia.
162
Indicações:
Aprofunde o tema
→ ZT 1: VIsível, ectocervical.
→ ZT 2: Abrir para finalizar. Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
→ZT 3: Muito profunda, não se visualiza para a área de estudos e perguntas sobre o
toda a lesão. tema que trabalhamos neste módulo.
ZT 1 E 2 = EZT 1-2
Retirada de toda a lesão e
encaminhamento para anatomia
patológica.
ZT 3 = CONIZAÇÃO/ EZT do tipo 3

Retirada de quase todo o canal
endocervical.
Ou seja…
Excisional: Quando se vê toda lesão.
Conização: Quando a lesão é muito
profunda e não se vê nem abrindo o
canal.
Questão USP 2023:

Pessoa transmasculina que usa
testosterona, como se realiza o
papanicolau?
→ Se recomenda estrógeno tópico

vaginal alguns dias antes.
→ Lubrificante à base de água no
momento da coleta.
163
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | AMENORREIA
15. AMENORREIA
Definição: Ausência de menstruação A partir dos 16 anos em paciente com o
durante 3 ciclos consecutivos ou 6 desenvolvimento de caracteres sexuais
meses. secundários.
•A amenorreia é um sintoma.
•É necessário investigar a causa. Exemplo: paciente de 15 anos que ainda
não menstruou, ao exame físico
Classificação: Se divide em primária e apresenta mamas no estádio M3,
secundária. pubarca em P4 (Tanner) = Conduta
→Primária: paciente nunca menstruou. expectante até os 16 anos.
→Secundária: paciente apresentou
menarca e parou de menstruar. Como se investiga?
A investigação depende da presença de
Amenorreia Primária caracteres sexuais secundários.
Quando se investiga?
A partir dos 14 anos em paciente sem o
desenvolvimento de caracteres sexuais
secundários.
164
Raciocínio clínico na amenorreia Raciocínio clínico na amenorreia primária

primária sem desenvolvimento dos com desenvolvimento dos caracteres
caracteres sexuais secundários: sexuais secundários:
1.Saber se é periférica (gonadal) ou 1. Sempre verificar a possibilidade de uma

central (hipotálamo ou hipófise). gestação (mesmo se a menarca não for
constatada).
A. Dosagem de FSH.
I) Alto = ausência de resposta das 2. Verificar a presença de órgãos femininos:
gônadas ao FSH: Causa periférica de A. Ultrassonografia pélvica.
disgenesia gonadal → Verificar I) Sem útero/vagina = Verificar cariótipo
cariótipo (XX, X0, XY). (46 XX, 46 XY).
II) Com útero/vagina = Investigar como
II) Baixo = Ausência ou diminuição na amenorreia secundária.
produção hormonal, ou hipotalâmica
(gnRH) ou hipofisária Diagnóstico diferencial cariótipo na
(FSH/LH/TSH/Prolactina). amenorreia primária com de-
senvolvimento dos caracteres sexuais
Diagnóstico diferencial cariótipo na secundários:
amenorreia primária sem de-
senvolvimento dos caracteres 1. Síndrome de Mayer-Rokitansky (46 XX):
sexuais secundários: Agenesia ou malformação mulleriana.
1. Síndrome de Turner (45 X0): Causa 2. Síndrome de morris (46 XY):

insuficiência gonadal por ovários em Insensibilidade aos androgénios, caracteres
fita. sexuais masculinos não se desenvolvem.
2. Síndrome de Swyer (46 XY):

Cariótipo masculino, com disgenesia
testicular e fenótipo feminino.
3. Disgenesia gonadal pura (46 XX):

Cariótipo normal, diagnóstico de
insuficiência gonadal.
165
Amenorreia Secundária
Quando se investiga?
Ausência de menstruação por 3 ciclos (regulares) ou 6 meses consecutivos
(irregulares).
166
Raciocínio clínico na amenorréia B. Baixos (causa central) = Ausência ou

secundária: diminuição na produção central de
1.Diagnosticar as causas mais hormônios; hipogonadismo
frequentes: hipogonadotrófico.
- Pedir Subunidade Beta HCG, Teste de gnRh.

Prolactina e TSH 1. Normal: Problema hipofisário.
A. Gestação: Subunidade beta HCG 2. Alterado: Problema hipotalâmico.
positiva.
B.Hiperprolactinemia: Prolactina Investigação de PCOS
aumentada.
I)100-199 ng/ml: Verificar uso de Critérios de Rotterdam:
medicamentos (metildopa, atenolol, A. Hiperandrogenismo clínico (exame físico
fluoxetina, morfina, metoclopramida com virilização): Escore de Ferriman-Gallwey
etc). > 8.
II).≥ 200 ng/ml, associado a cefaleia, B. Hiperandrogenismo laboratorial:
distúrbios da visão: RMN cérebro testosterona sérica/ DHEAS aumentados.
(prolactinoma). C. Critérios Ultrassonográficos: Ovários
policísticos.
C.Distúrbios da tireoide: TSH
aumentado ou diminuído. Causas hipotalámicas de amenorreia
I)Hipotireoidismo: TSH aumentado.
Exercício físico extenuante/atletas:
II) Hipertireoidismo: TSH diminuído.
Serotonina e endorfinas bloqueiam os
pulsos de gnRh.
2.Verificar a ovulação (formação do
Estresse/Anorexia/Bulimia: O cortiso
corpo lúteo):
bloqueia os pulsos de gnRh.
-Teste de progesterona
Hiperprolactinemia.
A. Menstruação (+): Anovulação
Hipotiroidismo: Excesso de TRH bloqueia
(investigar PCOS).
os pulsos de gnRH.
B. Não menstrua (-): Seguir
investigação.
Causas hipofisárias de amenorreia
3.Verificar a produção estrogênica: Adenoma hipofisario.
-Teste de progesterona + estrogênio Síndrome de Sheehan (necrose da
A. Não menstrua (-): Verificar a hipófise por sangramento excessivo de
patência do trato genital. causa obstétrica).
I) Síndrome de Asherman: Sinéquias
uterinas.
II) Menstruação (+): Falta estrogênio.
4.Menstruação (+): Falta estrogênio.

-Dosar FSH e LH
A. Altos (causa periférica) = Ovários
não respondem; hipogonadismo
hipergonadotrófico (insuficiência
ovariana).
167
Detalhes e casos particulares importantes

→ Adolescente 16 anos, amenorreia primária, caracteres sexuais secundários
presentes, relata dor pélvica crônica cíclica, progressiva com aumento do volume
abdominal, com presença de massa pélvica dolorosa a palpação = Hímen
imperfurado.
Anexo
Tabela de Tanner
Mamas
Estádio de mamas pré-adolescentes.

M1 (mamas infantis)
Há somente elevação das papilas
Estádio de broto mamário, com

M2 (8-13 anos) pequena elevação de mama e da papila
e aumento do diâmetro da aréola.
Crescimento da mama e da aréola

parecendo uma pequena mama adulta.
M3 (10-14 anos)
Não há separação dos contomos da
mama e da aréola.
Crescimento e projeção da aréola e da

M4 (11-15 anos) papila, formando uma elevação acima
do corpo da mama.
Estádio adulto com projeção apenas da

M5 (13-18 anos) papila, pois a aréola retoma para o
contorno geral da mama.
Pelos
Ausência de pelos pubianos.

P1 (pré-adolescência)
Crescimento asperso de pelos finos,

longos discretamente pigmentados, lisos
P2 (9-14 anos)
ou discretamente encaracolados ao longo
dos grandes lábios.
Os pelos tomam-se mais escuros, mais

P3 (10 - 14 anos) espessos e mais encaracolados,
distribuindo-se na sínfise púbica.
Pelos do tipo adulto, porém ainda em

P4 (11-15 anos) quantidade menor, não atingindo a
superfície das coxas.
Pelos adultos em tipo e quantidade,

P5 (12 -16 anos) atingindo a superfície intema da coxa.
168
Síndrome de Ovários Policísticos 17 hidroxi-progesterona: Descartar

alteração na adrenal.
Clínica SDHEA, Testosterona total.
Classicamente uma paciente com
LH/FSH (2:1).
sobrepeso ou obesidade (não é
TTOG 75 g (síndrome metabólica).
obrigatório), com oligo ou amenorréia,
Perfil lipídico.
hiperandrogenismo clínico
Medida de PA, IMC, circunferência
(hirsutismo, acne, pele oleosa etc),
abdominal.
pode ter sintomas de aumento da
*SDHEA: Quase exclusivo da suprarrenal, faz
resistência à insulina (acantose diagnóstico diferencial com alterações da
nigricans etc). suprarrenal.
Diagnóstico 2. Imagem:
Depende dos critérios de Rotterdam. - Ultrassonografia transvaginal.
Aumento da produção de LH e diminuição
Critérios de Rotterdam:
da produção de FSH: relação LH/FSH > 2:1
1. Hiperandrogenismo clínico (exame
(2,5). O LH que inibe a ovulação, por isso ele
físico com virilização): escore de
que está aumentado.
Ferriman-Gallwey > 8 e/ou
Testosterona Livre
Hiperandrogenismo laboratorial:
Estrona
testosterona sérica/ DHEAS
SHBG
aumentados.
LH
2. Oligo o anovulação.
3.Critérios Ultrassonográficos: ovários FSH
policísticos (mais de 20 cistos/folículos
de 2-9 mm) e/ou aumento do volume Complicações
do ovário (>10 cm3). 1. Infertilidade.
2. Maior risco de abortamentos.
Exames complementares: 3. Síndrome metabólica.
1. Laboratório. 4. Neoplasia endometrial, mama, ovário
devido a um maior estímulo estrogênico
Exames a serem solicitados para sem oposição da progesterona.
pacientes com suspeita de SOP
Tratamento
Beta-hCG, FSH, LH, TSH, testosterona Em geral:
total, SDHEA, prolactina, 17-hidroxi- → Mudanças do estilo de vida: adequar
progesterona alimentação, perda de peso, exercícios
TTGO 75g 2 horas físicos, deixar de fumar, diminuir/evitar
álcool etc.
Perfil lipídico
Farmacológico
Medida da pressão arterial, IMC e Depende se quer ou não engravidar e das
circunferência abdominal patologias associadas.
Beta Hcg: Descartar gestação. Sem desejo de gestar:

Prolactina: Descartar → Anticonceptivo oral combinado com
hiperprolactinemia. preferência para progestágenos anti-
TSH: Descartar androgênicos (Ciproterona, Drospirenona).
hipo/hipertireoidismo. 169
Com desejo de gestar: 2. TSH elevado + T4 livre normal:

→ Indutor de ovulação: Citrato de Hipotireoidismo subclínico.
clomifeno. 3. TSH normal ou baixo + T4 livre baixo:
→ Inibidor da aromatase (diminuir o Hipotireoidismo central.
estradiol): Letrozol.
→ Hipotireoidismo primário: Anti TPO e
Tratamento do hiperandrogenismo: anti-tireoglobulina.
→ ACO combinado como dito antes. Dosagem de iodo.
Outras opções: Finasterida,
Espironolactona. Tratamento
Levotiroxina Sódica (T4) - pela manhã, em
Resistência à insulina: jejum, com copo de água, uma hora
→ Metformina. antes do café da manhã.
→ Jovens saudáveis: Começar com dose
Hipotireoidismo
plena 75-125 mcg/dia, aumentando ou
Definição diminuindo conforme necessidade.
Secreção insuficiente de hormônios → Cardiopatas ou > 50 anos: Dose menor,
tireoideanos. com aumento gradual a cada 1-2
semanas.
Classificação
Primário: Acometimento tireoidiano (90% Quando tratar o hipotireoidismo
dos casos). subclínico?
- Carencial: Falta de iodo. → TSH maior a 10 mU/L.
- Autoimune: Tireoidite de Hashimoto → Gestação ou planejamento de
(principal causa). gestação.
→ Sintomas compatíveis com deficiência
Secundário: Acometimento hipofisário
hormonal como depressão ou
(deficiência de TSH).
dislipidemia.
Terciário: Acometimento hipotalâmico
→ Anti TPO elevado.
(deficiência de TRH).
Aprofunde o tema
Clínica:
Cansaço/Fadiga. Acesse o QR Code abaixo e seja
Ganho de peso. direcionado para a área de estudos e
Intolerância ao frio. perguntas sobre o tema que
Cabelo e unhas enfraquecidas, trabalhamos neste módulo.
alopecia.
Mixedema.
Constipação crônica.
Anorexia.
Sonolência excessiva.
Mialgias, cãibras, artralgias.
Diagnóstico
TSH + T4 livre:
1. TSH elevado + T4 livre baixo:
Hipotireoidismo primário.
170
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | VULVOVAGINITES
16. VULVOVAGINITES
Vaginose Bacteriana Fatores de Risco:
•Uso de antibióticos recentes.
Definição: •Uso do DIU.
Infecção do trato genital inferior •Uso de ducha vaginal com frequência.
feminino associado a um processo •Múltiplos parceiros sexuais.
inflamatório mínimo (não é uma • Tabagismo.
vaginite) devido a uma desregulação
IST: Não.
da flora bacteriana vaginal.
Clínica:
Epidemiologia: 50% assintomáticas.
Principal causa de corrimento vaginal
patológico (50%). 50%: Leucorreia branca-acinzentada,
homogênea, não aderente às paredes
Etiologia: vaginais e colo do útero, com odor fétido
Bactérias anaeróbias: (“peixe podre”).
•Gardnerella Vaginalis: principal. Piora com a menstruação e com as relações
•Bacterióides sp; Mobiluncus sp; sexuais (já que são líquidos alcalinos).
Micoplasma hominis; Prevotella sp.
Diagnóstico:
pH vaginal com fita medidora >4,5

Microscopia Direta Clue cells*
Teste das aminas (Whiff test) Positivo (cheiro de peixe podre)
*Células epiteliais vaginais cobertas por bactérias aderidas à membrana celular.
Tratamento:
→1ª opção*:
•Metronidazol 250 mg, 2 cp V.O 12/12 horas por 7 dias.
•Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 1 aplicador cheio à noite por 5 dias.
→2ª opção:
•Clindamicina 300 mg, V.O 12/12 horas por 7 dias.
→Recorrência: aumenta a duração do tratamento.

•Metronidazol 250 mg, 2 cp V.O 12/12 horas por 10-14 dias.
•Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 1 aplicador por via vaginal 1 vez por dia, por 10 dias,
seguido de tratamento supressivo com óvulo de ácido bórico intravaginal 600 mg ao
dia por 21 dias +metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 2 vezes por semana, por 4-6 meses.
*Também para gestantes e lactantes (algumas bibliografias não recomendam o metronidazol no 1º trimestre,
se utiliza clindamicina).
171
Vaginite por Cândida •Diabetes mellitus.

• Obesidade.
Definição: •Uso de DIU.
Infecção do trato genital inferior •Resposta imunológica alterada
feminino associada a inflamação local, (processos inflamatórios, estres se, HIV
por proliferação de fungos do gênero etc).
Candida. •Uso de medicamentos: Antibióticos,
corticoides, imunossupressores,
Epidemiologia: espermicidas.
Segunda causa mais comum de
corrimento vaginal patológico (25%). IST: Não.
Clínica:
Etiologia:
•Inflamação vulvovaginal: edema, eritema
Fungos:
de vulva e vagina.
•Candida albicans: principal (90%).
•Leucorreia esbranquiçada, com grumos,
•Candida glabrata (diabéticas); Candida
aderente às paredes vaginais em aspecto
tropicalis; Candida parapsilosis.
de “leite coalhado/ricota”, inodoro.
•Prurido vulvar e/ou vaginal intenso.
Fatores de Risco:
•Dispareunia e Disúria terminal.
•Higiene local inadequada, uso de
•Piora antes da menstruação.
duchas vaginais.
•Uso de protetores de calcinha
(umidade).
•Uso de contraceptivo oral/reposição
hormonal.
Diagnóstico:
pH vaginal com fita medidora 4-4.5

Microscopia Direta Hifas ou Pseudohifas.
Teste das aminas (Whiff test) Negativo
Tratamento:
Não complicada Complicada
Esporádica. Recorrente (≥ 3x/ano)
Sintomas leves/moderados. Sintomas intensos.
C.Albicans. Outras espécies.
Gestantes, diabéticas,
Não gestante/imunocomprometida. imunocomprometidas
.
172
→Não complicada: Vaginite por Trichomonas

1ª opção:
Definição:
•Miconazol tópico 2%, 1 aplicador à
Infecção do trato genital inferior feminino
noite, via vaginal por 7 dias. associada a um processo inflamatório local,
•Nistatina tópica, 1 aplicador à noite, via adquirida após contato sexual.
vaginal por 14 dias.
Epidemiologia:
2ª opção:
Terceira causa principal de corrimento
•Fluconazol 150 mg, V.O, dose única. vaginal patológico.
•Itraconazol 100 mg, 2 cp, V.O 12/12
Etiologia:
horas, por 1 dia.
Parasita (protozoário flagelado).
→ Complicada: •Trichomonas vaginalis.
Tratamento Agudo:
Fatores de Risco:
•Fluconazol 150 mg a cada 72 horas,
Conduta sexual de risco: Múltiplos
V.O (1,4,7)
parceiros, relações sem proteção.
•Itraconazol 100 mg, 2 cp, V.O 12/12
horas, por 1 dia.
IST: Sim.
•Miconazol tópico 2%, 1 aplicador à
noite, via vaginal por 10-14 dias. Clínica:
50% Assintomáticas.
Manutenção: 50% Sintomáticas:
•Fluconazol 150 mg, V.O 1 por semana, • Inflamação local: edema, hiperemia de
por 6 meses. vulva e vagina.
•Miconazol tópico 2%, 1 aplicador à • Leucorreia abundante amarela-
noite, via vaginal 2 vezes por semana. esverdeada, bolhosa, com odor fétido.
•Óvulo vaginal, 1 vez por semana, • Colpite com aspecto de framboesa/
durante 6 meses. morango: teste de Schiller positivo (aspecto
tigróide do colo devida a solução iodada).
→ Gestantes:
• Prurido vulvar intenso.
•Miconazol tópico 2%, 1 aplicador à • Dispareunia, Disúria, Dor suprapúbica.
noite, via vaginal por 10 dias. Piora na menstruação, relações sexuais e na
•Clotrimazol 1%, 1 aplicador à noite, via gestação.
vaginal por 10 dias.
Diagnóstico:
pH vaginal com fita medidora >5

Microscopia Direta Flagelados ovóides móveis.
Teste das aminas (Whiff test) Positivo (pouco).
Tratamento:
1ª opção (incluindo gestantes e lactantes):
•Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, V.O dose única (dose total de 2g).
•Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos V.O 12/12 horas por 7 dias.
173
→Durante o tratamento com Vaginose Citolítica

metronidazol se deve evitar a ingestão de
Definição:
álcool (efeito antabuse: mal estar,
Infecção do trato genital inferior
náuseas, tontura, gosto metálico na feminino, devido a excessiva pro
boca). liferação de lactobacilos, causando
→Tratar os parceiros sexuais. redução do pH vaginal e citólise.
→Solicitar o rastreio de outras doenças
Epidemiologia:
sexualmente transmissíveis: Sífilis, HIV,
Causa de vulvovaginite cíclica em
hepatites B e C.
mulheres em idade reprodutiva.
Vaginite Atrófica Clínica:

Semelhantes a de candidíase.
Definição: ou síndrome genitourinária da
•Leucorreia esbranquiçada com prurido,
menopausa.
sensação de queimação/ardor intenso,
Inflamação do trato inferior femenino
dispareunia, piora no período menstrual
devida a atrofia dos tecidos causada por
que pode ou não estar aderido às
insuficiência estrogênica.
paredes vaginais.
Epidemiologia:
Mais frequente em mulheres pós Diagnóstico:
menopáusicas. Se descartam as outras causas mais
frequentes de vulvovaginites.
Etiologia:
Deficiência estrogênica. Tratamento:
•Fisiológica: Pós-menopausa. Ducha com bicarbonato de sódio.
•Secundária: medicamentos, hormônios, Uso de creme vaginal com tampão de
tratamentos com radiação na região borato (pH 8), por 10 dias, logo 2 vezes por
pélvica, quimioterapia, estresse grave, semana, por 2 meses seguidos.
depressão, exercícios rigorosos, pós-
oforectomia etc. Vulvovaginites em crianças
Clínica: →São comuns, geralmente

•Irritação, inflamação vaginal com ardor e autolimitadas, inespecíficas e não
prurido, palidez da mucosa vaginal. infecciosas. Quase metade das crianças
•Secura vaginal. sem infecção apresentam irritação e
•Diminuição da libido. hiperemia do canal vaginal.
• Dispareunia.
Fatores que contribuem:
•Infecções urinárias ou vaginais
Higiene precária.
recorrentes (predispõe a vaginose e
Concentração reduzida de ácido
outras vaginites).
lático.
Diagnóstico: Vulva hipodesenvolvida, com poucas
Clínico. glândulas.
Oclusão da vulva e vagina pelo uso de
Tratamento:
fraldas.
Reposição de estrógeno oral ou tópico.
Possibilidade da presença de corpos
estranhos.
174
Tratamento: → Disúria, Dispareunia.

Se recomenda a correta higiene com → Leucorreia (purulento principalmente se
água corrente e sabão neutro (evitar for por gonococo).
sabonetes perfumados) e o uso de → Dor à mobilização do útero (Frankel
roupas íntimas de material não positivo).
sintético (algodão). → Metrorragia (perda sanguínea fora do
período menstrual).
→Só se encaminha ao conselho tutelar
em caso de suspeita de abuso sexual: Diagnóstico
Hímem rompido, clínica de IST, → Clínico (história clínica, antecedentes,
alteração do comportamento da sinais e sintomas).
criança e/ou dos pais ou tutores, Critérios diagnósticos
presença de outros
tipos de lesões corporais etc. Exames Complementares
1. Ultrassonografia transvaginal.
→Se suspeita de corpo estranho na 2. Hemograma completo (leucocitose).
presença de corrimento sanguinolento 3. PCR/VHS.
e/ou odor fétido (infecção). 4. Beta HCG (descartar gestação ectópica).
5. Urina tipo 1/EAS e Urocultura.
Doença Inflamatória Pélvica 6. Serologias para outras DSTs: Sífilis, HIV,
Hepatite B, Hepatite C, imunofluorescência
Definição
direta para clamídia.
Síndrome clínica
inflamatória/infecciosa do trato genital
Critérios Maiores
feminino (útero, trompas, ovários etc)
causada principalmente por Dor hipogástrica.
microrganismos de infecção sexual Dor à palpação dos anexos uterinos.
como a Neisseria gonorrhoeae e Dor a mobilização (báscula) do colo
Chlamydia trachomatis. uterino.
Fatores de Risco Critérios Menores

→ Pacientes menores de 25 anos. Temperatura axilar > 37,5°C ou
→Conduta sexual de risco: Sexo temperatura retal > 38,3°C
desprotegido, múltiplos parceiros, não Conteúdo vaginal ou secreção
usar métodos anticonceptivos de endocervical anormal
barreira. Massa pélvica.
→ Tabagismo. Mais de 10 leucócitos por campo de
→ Baixo nível socioeconômico. imersão em material de endocérvice.
→ Atividade sexual precoce. Leucocitose em sangue periférico.
→ Antecedente de infecções Proteína C reativa ou velocidade de
sexualmente transmissíveis ou de DIP. hemossedimentação aumentadas.
Comprovação laboratorial de
Clínica infecção cervical por agente
→ Dor pélvica/abdominal e/ou em causador de DIP.
anexos geralmente em fossa ilíaca
direita/esquerda, hipogástrio.
→ Febre.
175
Critérios Elaborados → Sempre tratar o parceiro.

→ Acompanhamento na UBS em 72
Evidência histopatológica de
horas para ver melhoria e aderência ao
endometrite.
tratamento.
Presença de abscesso tubo-
ovariano ou de fundo de saco de → Não esquecer de realizar as
Douglas em estudo de imagem. serologias para outras DST.
Laparoscopia com evidência de → Promocionar o sexo seguro, já que é
DIP. uma DST, falar sobre o uso de
preservativos de barreira etc.
Tratamento e Seguimento
Ambulatorial: Complicações
Ceftriaxona 500 mg I.M dose única. Agudas/Precações:
Doxiciclina 100 mg V.O de 12/12 horas por 1. Abscesso tubo-ovariano.
14 dias. 2. Hidrossalpinge.
Metronidazol 500 mg V.O de 12/12 horas 3. Sepse e choque séptico.
por 14 dias. 4. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (ocorre
quando há abscessos na superfície
Outras opções: hepática pela DIP, na fase aguda há
Azitromicina 1 g V.O por semana por 2 exsudato purulento sobre a cápsula de
semanas. Glisson e na fase crônica há aderências
em corda de violino). A paciente refere
Critérios de Internação: dor em hipocôndrio direito, pode simular
1. Suspeita de abscesso pélvico ou tubo- uma colecistite aguda.
ovariano (achado na radiografia,
flutuação no exame físico). Crônicas:
2. Peritonite (descompressão brusca 1. Infertilidade por fator tubário.
positiva). 2. Dor pélvica crônica.
3. Febre de mais de 38ºC COM 3. Dispareunia.
comprometimento sistêmico (mal 4. Aumento da incidência de gravidez
estado geral, calafrios, alteração do ectópica/tubária.
sensório etc).
4. Dúvidas quanto ao diagnóstico. Aprofunde o tema
5. Falha ou intolerância ao tratamento
ambulatorial (após 48-72 horas de Acesse o QR Code abaixo e seja
tratamento). direcionado para a área de estudos e
6. Pacientes imunocomprometidos, com perguntas sobre o tema que
HIV. trabalhamos neste módulo.
7. Pacientes sem condições.
Hospitalar:
Ceftriaxona 1 g E.V 24/24 horas por 14
dias.
Doxiciclina 100 mg, V.O de 12/12 horas
por 14 dias.
Metronidazol 500 mg, V.O de 12/12 horas
por 14 dias.
176
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | PLANEJAMENTO FAMILIAR
17. PLANEJAMENTO FAMILIAR
Métodos anticonceptivos Irreversíveis
Não hormonais: 1.Laqueadura tubária

→MELA (associado a amamentação → Idade: ≥ 21 anos mesmo sem filhos.
exclusiva em livre demanda nos 6 → Paridade: ≥ 2 filhos vivos.
primeiros meses pós-parto). → Risco de vida à mulher ou ao futuro feto
→DIU de cobre. (assinado por 2 médicos).
→Preservativos masculino e feminino. → Pode ser realizada no momento do parto.
→ Diafragma. → Não é mais necessária a autorização do
parceiro.
Hormonais: → É necessária a manifestação da vontade
Combinados: por escrito 60 dias antes
→Anticonceptivos orais combinados do procedimento.
(estrôgenios + progesterona).
Lei válida a partir de março de 2023.
→Injeções mensais de estrogênios.
→Adesivos transdérmicos combinados. 2. Vasectomia.
→Anel vaginal combinado. Índice de Pearl:
• Quanto menor o índice, mais eficaz o
Apenas com progestágenos: método.
1.Implante subdérmico de • Todos têm um uso perfeito e típico, que
etonogestrel. aumenta o índice de pearl.
2.DIU de levonorgestrel (mirena, • Os mais eficazes em ordem: implante,
kyleena). vasectomia, DIU hormonal, laqueadura
3.Anticonceptivos orais de tubária, DIU de cobre etc.
progesterona.
4.Injeções trimestrais de
medroxiprogesterona.
Interações Medicamentosas com ACO:
Anticonvulsivantes Antibióticos Antiretrovirais

Fenitoína Rifampicina Efavirenz
Carbamazepina Rifabutina Ritonavir
Barbitúricos saquinavir
Primidona Atazanavir
Topiramato Fosamprenavir
Oxicarbamazepina Nelfinavir
O único anticonvulsivante que não interaciona é o ácido valpróico.
177
Critérios de Elegibilidade da OMS
1 Irrestrito. Prescrever.
2 Vantagens > Risco. Prescrever.
3 Não prescrever (ou só em

Risco > Vantagens.
única alternativa)
4
Risco inaceitável. Não prescrever.
Contraindicações absolutas dos ACO combinados

Categoria 4 (quatro)
Tabagistas ≥ 15 cigarros por dia

TVP/TEP prévio
em maiores de 35 anos
Enxaqueca com aura HAS descompensada ≥ 160/100
HAS + doença vascular Trombofilias
Doença cardíaca isquêmica atual ou Adenoma hepatocelular

prévia
Ca mama atual Doença valvular complicada com HT

pulmonar
Endocardite Les com antifosfolipídeos ou desconhecido
< 21 dias pós parto em não lactantes

< 6 semanas pós parto em lactentes
com FR TVP.
Cirurgia maior com imobilização

prolongada
Contraindicações absolutas dos ACO combinados

Categoria 3 (três)
Tabagistas < 15 cigarros por dia em

Hipertensão controlada
maiores de 35 anos
Enxaqueca sem aura (> 35 anos) Passado de colestase
Câncer de mama prévio sem evidência da ≥ 6 semanas e < 6 meses

doença nos últimos 5 anos pós-parto em lactantes
< 21 dias pós-parto em não lactantes, mas 21 a 42 dias pós-parto em não lactantes,
sem fatores de risco para TVP mas com fatores de risco para TVP
178
Contraindicações progestágenos exclusivos

Absolutas (categoria 4)
→A única contraindicação absoluta é o câncer de mama atual,
Relativas (categoria 3)
Câncer de mama prévio, sem evidência

HAS descompensada ≥ 160/100
de doença nos últimos cinco anos
Cirrose descompensada Adenoma hepatocelular
Lúpus com anticorpos antifosfolipídeos

Tumor hepático maligno
positivos ou desconhecidos
AVC Doença cardíaca isquêmica atual ou prévia
< 6 semanas pós-parto Múltiplos fatores de risco para doença

cardiovascular
Contraindicações DIU hormonal

Gravidez Sepse puerperal
Doença trofoblástica gestacional com

Imediatamente após aborto séptico
níveis elevados de HCG
Câncer de colo uterino Câncer de mama atual
Anormalidades que distorcem a

Câncer de endométrio
cavidade uterina
Sangramento vaginal inexplicado Cervicite purulenta
Tuberculose pélvica
48 horas a quatro semanas pós-parto 48 horas a quatro semanas pós-parto
Câncer de ovário HIV avançado
Doença trofoblástica gestacional Lúpus com anticorpos antifosfolipídeos

(níveis descendentes de HCG). positivos ou desconhecidos
Câncer de mama prévio e sem Adenoma hepatocelular e tumores

evidência da doença nos últimos hepáticos malignos
cinco anos
Doença cardíaca isquêmica atual ou

prévia
179
Contraindicações DIU de cobre

Gravidez Sepse puerperal
Doença de Wilson Sangramento vaginal inexplicado
Câncer de colo uterino Câncer de endométrio
Imediatamente após aborto séptico Doença trofoblástica gestacional (níveis

elevados de HCG)
Anormalidades que distorcem a
DIP ativa
cavidade uterina
Cervicite purulenta TBC pélvica
Alergia ao cobre
48 horas a quatro semanas pós-parto Trombocitopenia severa
Câncer de ovário HIV avançado
Doença trofoblástica gestacional

(níveis descendentes de HCG).
Casos particulares → Não se recomenda anticonceptivos

orais combinados.
Adolescentes:
→O adolescente tem direito ao sigilo HIV:
médico. → Ideal: anticoncepção de alta eficácia,
→Melhores opções: LARCS como DIU, sempre associado a um método de
longa duração e independente do uso barreira eficaz, como o preservativo.
típico. Enxaqueca:
Câncer de Mama: → Com aura: não se recomenda
→Permitidos: DIU de cobre. anticonceptivos orais combinados,
→Não se recomenda nenhum método sim somente com progestágenos, DIU
hormonal. hormonal ou de cobre.
Câncer de Ovário:
Detalhes importantes
→Permitidos: anticonceptivos
combinados ou com progestágenos. → Adesivo transdérmico é contraindicado
→Não se recomenda nenhum tipo de DIU. em pacientes com peso > 90 e/ou IMC >
30 (redução da eficácia).
Hiper tensas:
→ Permitidos: DIU de cobre, DIU
→ O injetável mensal por não ser por via
hormonal, anticonceptivos com
oral, evita a primeira passagem hepática,
progestágenos somente em hipertensão
causando menor intolerância gástrica e
controlada.
risco tromboembólico.
180
O que fazer quando se esquece de

Aprofunde o tema
tomar a pílula?
Esquecimento de uma pílula -> para a área de estudos e perguntas sobre o
tomar a pílula esquecida assim que tema que trabalhamos neste módulo.
se lembrar dela e continuar
tomando as d: mais pílulas
normalmente. Não é necessária
nenhuma contracepção adicional.
Esquecimento de duas pílulas ->

tomar o último comprimido
esquecido assim que possível e
utilizar contracepção de
barreira por sete dias. Tomar -
restante das pílulas de maneira
habitual.
Esquecimento de três ou mais

pílulas -> nesse caso,
provavelmente ocorrerá
sangramento. A carteia antiga deve
ser
desprezada e iniciada nova carteia,
associada à contracepção de
barreira por quinze dias.
Nos dois últimos casos, ocorrendo

relação sexual na época do
esquecimento, está indicada
contracepção de emergência.
181
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | RASTREIO DE CA DE MAMA
18. RASTREIO DE CA DE MAMA

Idade e Frequência
Rastreamento do Câncer de Mama
Ministério da Saúde - INCA Febrasco - SBM - CBR
Mamografia Mamografia
50 a 69 anos de idade 40 a 74 anos de idade
A cada 2 anos Anual
“O rastreio por mamografia pode identificar cânceres de comportamento

indolente, que não ameaçariam a vida da mulheres e que resultam em
sobrediagnóstico e sobretratamento, expondo-a a riscos e danos associados”
“O autoexame de mama não é indicado para o rastreamento do ca de mama. Sua
realização de rotina não diminui a mortalidade e nem melhora a sobrevida.”
“A maioria do grupo de especialistas recomenda a tomada de decisão
compartilhada em relação à triagem com mamografia entre mulheres com 40-
49 anos”.
Por isso a recomendação do MSAL é começar com o rastreio por mamografia com 50 anos,
quando a taxa de ca de mama inicial é maior.
Rastreio em mulheres com alto risco
Recomendações de rastreamento para mulheres de alto risco
Caracteristica Recomendação
Mulheres com história familiar de câncer Rastreamento com mamografia anual

de mama (parente de 12 grau antes da iniciando a partir dos 30 anos ou 10 anos
menopausa), com risco > 20% ao longo antes da idade do diagnóstico da parente
da vida, calculado por um dos modelos mais jovem (não iniciar antes dos 25 anos
matemáticos de idade)
Mulheres com mutação dos genes BRCA

Rastreamento com mamografia anual a
1 ou 2, ou com parentes de 12 grau com
partir dos 30 anos de idade
mutação comprovada
Rastreamento com mamografia anual
Mulheres que foram submetidas a iniciando 8 anos após o tratamento
radioterapia do tórax entre os 10 e 30 anos radioterápico (não iniciar antes dos 25 anos
de idade de idade)
182
Mulheres com síndrome de Li-Fraumeni, Rastreamento com mamografia anual a

Cowden ou parentes de primeiro grau partir do diagnóstico da síndrome (não
com estas síndromes iniciar antes dos 25 anos de idade)
Mulheres com histórico de lesões Rastreamento com mamografia anual

precursoras (Hiperplasia ductal ou lobular iniciando a partir do diagnóstico dessas
atípica, carcinoma lobular insitu) lesões
• História familiar de primeiro grau antes da menopausa, rastreamento com

mamografia anual a partir dos 30 anos ou 10 anos antes da idade de dx do parente
(não iniciar com menos de 25 anos).
• A RM + mamografia devem ser realizadas a partir dos 30 anos em mulheres de alto
risco como BRCA positivo.
PET SCAN nem Ki 67 são exames indicados para rastreamento de ca de mama, oPET é indicado para o
rastreamento de metástases depois do diagnóstico e o Ki 67 para classificar os subtipos moleculares do ca de
mama (luminal A, luminal B, HER2 ou triplo negativo).
Classificação e conduta
BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System)

Chance de câncer
Categoria Interpretação / Conduta
(VPP)
Exame inconclusivo /Necessita exame

BI-RADS 0 N/A
complementar para conclusão diagnóstica
B-RADS 1 0 Exame normal / Rotina de rastreamento
BI-RADS 2 0 Alterações benignas / Rotina de rastreamento
BI-RADS 3 Alterações provavelmente benignas / Repetir

< 2%
exame em 6 meses
BI-RADS 4 >2% a < 95% Alterações suspeitas / Indicar biópsia

BI-RADS 5 >95% Alterações provavelmente malignas / Biópsia
BI-RADS 6 100% Malignidade comprovada / Acompanhamento

durante o tratamento
Birads 0: Geralmente USG, principalmente em mulheres mais novas ou com muita

densidade mamária.
•No caso de microcalcificações para melhor visualização e classificação da imagem
se faz a mamografia ampliada.
•No caso de assimetria focal se pode fazer incidências complementares como
compressão.
•RM não vê bem as microcalcificações, é o exame mais sensível para o diagnóstico
do nódulo em si.
→Birads 3: Provavelmente benignas, repetir em 6 meses 12 meses e 24 meses (2 anos
de estudos), aí podemos considerar que a lesão é benigna e abaixar para birads 2 e
acompanhar por mais um 1 (completando 3 anos).
183
No caso em que a paciente deseje engravidar ou usar terapia de reem-plazo hormonal há que investigar
melhor o birads 3, com biópsia e após confirmação de benignidade (birads 2) prosseguir.
Tipos de Biópsia
Tipo de biópsia indicada de acordo com a lesão mamária

Tipo de lesão Tipo de biópsia
Cisto simples (BIRADS 2) Se indicado punção - PAAF (citológico)
Core biópsia percutânea (agulha grossa) —

Nódulos sólidos (BIRADS 4 ou 5)
trocater (histológico)
Biópsia por agulha grossa vácuo assistida

(mamotomia guiada por mamografia /
Microcalcificações suspeitas
estereotaxia) ou ressecção (setorectomia)
(BIRADS 4 E 5)
com marcação pré-cirúrgica
(agulhamento
Lesões diagnosticadas pelo ultrassom ou

Biópsia guiada por ultrassom
pela mamografia e ultrassom
Lesões visíveis apenas na mamografia Biópsia guiada por mamografia

(estereotaxia)
Cistos complexos (BI RADS 4) Mamotomia guiada por ultrassom
→Birads 2: PAAF = Resultado citológico/tipo de células (não dá resultado

imunohistoquímico).
→Birads 4 ou 5 com nódulos sólidos: “core-biopsy” percutânea (agulha grossa) =
Resultado histológico e imuno-histoquímico.
→Birads 4 ou 5 com microcalcificações: Biópsia por agulha grossa, vácuo assistida
(mamotomia guiada por mamografia) ou ressecção com marcação pré cx.
→Lesões visíveis apenas na mamografia: Biópsia guiada por mamografia.
→Cistos complexos: Agulha grossa, vácuo assistida (mamotomia)
guiada por USG.
Outros rastreamentos na mulher Aprofunde o tema

1.Ca de mama a partir dos 50 anos, a cada
2 anos.
2.Ca de colorretal dos 50-75 anos
(SOMF/Colonoscopia).
3.Ca de tireóide em assintomáticos.
4.Osteoporose por densitometria óssea a
partir dos 65 anos ou menos com FR.
5.Ca de colo de útero a cada 3 anos > 25
anos.
184
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | VIOLÊNCIA SEXUAL
19. VIOLÊNCIA SEXUAL

Abordagem Terapêutica Abordagem Ético-legais
Sempre verificar o estado sorológico → Criança e adolescente:

prévio do/da paciente. Denúncia obrigatória ao conselho tutelar
na suspeita de maus tratos.
1. HIV:
→ Adultos:
-Tenofovir, Lamivudina e Dolutegravir
Orientar a procurar a polícia, realizar um
por 28 dias.
B.O, uma denúncia, porém, não é
obrigatório/mandatório. A falta de BO
2. Sífilis:
não modifica em nada o atendimento à
-Penicilina benzatina 2.4 milhões I.M.
vítima de violência sexual.
A notificação compulsória ao SINAN é
3. Gonococo:
sempre obrigatória.
-Ceftriaxona 500 mg I.M.
Lei Maria da Penha
(familiar/marido/namorado): há
4. Clamídia:
necessidade de comunicar os policiais.
-Azitromicina 1g, V.O.
Gestação fruto de violência sexual
5. Tricomoníase:
→ A mulher pode solicitar um aborto.
-Metronidazol 2 g ou Secnidazol 2 g
→ Não há a necessidade de B.O, denúncia.
V.O.
→ Se realiza USG para confirmar que a
gestação guarda relação com a ocorrência
6. Gestação:
(idade gestacional).
-Levonorgestrel nas primeiras 72 horas
preferencialmente (pode ser
administrado nos primeiros 5 dias).
7. Hepatite B: Paciente previamente

vacinada, com esquema completo,
não se realiza nada.
Se paciente não vacinada ou esquema
vacinal incompleto = Imunoglobulina
+ vacina.
185
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | VIOLÊNCIA SEXUAL
Violência Sexual na Criança
Autor da violência
Situações vacinal e
sorológica HBsAg
de crianças e desconhecido ou
adolescentes HBsAg reagente HBsAg não reagente
não
vítimas de violência
testado
Não vacinado IGHAHB+ iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação*
Com vacinação IGHAHB + completar Completar
Completar vacinação
incompleta vacinação vacinação
Previamente vacinado
Com resposta
vacinal Nenhuma
Nenhuma medida Nenhuma medida
conhecida e medida
específica específica
adequada específica
(z 10mU/mL)
IGHAHB + 1ª da vacina
Sem resposta vacinal contra hepatite B ou duas Iniciar nova série de Iniciar nova série
após 1ª série (3 doses deIGHAHB com vacinação de vacinação
doses) intervalo de 30 dias (3 doses) (3 doses)*
entre elas
Duas doses de
Sem resposta vacinal 2 Duas doses de IGHAHB IGHAHB com
Nenhuma medida
após 2 séries de com intervalo de 30 dias intervalo de 30
específica
vacina entre elas** dias entre elas
Com resposta vacinal desconhecida: testar a vítima de violência***

Se resposta vacinal Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma
adequada específica específica medida específica
Fazer segunda
Se resposta vacinal IGHAHB +1° dose da vacina Fazer segunda série de
série de
inadequada contra hepatite vacinação
vacinação
Violência da Mulher Aprofunde o tema

→ Acolhimento na UBS. Acesse o QR Code abaixo e seja
→ Acionar e-multi (multidisciplinar), com direcionado para a área de estudos e
acompanhamento com psicólogo. perguntas sobre o tema que
→ Verificar rede de apoio (pais, familiares). trabalhamos neste módulo.
→ Deixar claro que não há necessidade de
realização de um B.O ou denúncia
policial, mas que é importante, porém,
não vai afetar no atendimento médico.
→ Notificar compulsória ao SINAN em até
7 dias com ficha de violência sexual.
186
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | ÚLCERAS GENITAIS
20. ÚLCERAS GENITAIS

1.Presença de adenopatia?
•Sim bilateral: herpes ou sífilis.
•Sim unilateral: cancro mole ou linfogranuloma.
2.Presença de fistulização/supuração da adenopatia?
•Em vários orifícios (chuveiro): Linfogranuloma venéreo.
•Em um orifício: cancro mole.
3.A Úlcera dói? Sim: herpes ou cancro mole.
Úlcera dolorosa, irregular, com fundo branco, purulenta.
Cancro Mole
Adenopatia supurada em um orifício.
Haemophilus ducreyi
Azitromicina 1g V.O DU.
Úlcera indolor, regular, indurada e limpa.
Cancro Duro
Penicilina 2.4 milhões I.M DU.
Treponema pallidum
Linfogranuloma Úlcera indolor, adenopatias com supuração em diversos

Chlamydia trachomatis orifícios (chuveiro).
Donovanose
Úlcera auto inoculável (reproduz onde encosta).
Klebsiella Granulomatis
Úlceras dolorosas e múltiplas. Evolução: vesícula → úlcera

Herpes
→ crostas.
HSV 2
Aciclovir 400 mg V.O 8/8h 5-10 dias.
Fluxograma para o manejo clínico de úlceras genitais (ministério da saúde)
queixa de úlcera genital
anamnese e exame físico
Investigar outras causas não IST como causa provável sim
não laboratório disponível? sim
lesões com mais de 4 evidências de lesões visualização de Gram- visualização de tre-

não negativos agrupa- dos ponemas móveis na
semanas vesiculosas ativas?
em correntes na microscopia de campo
bacterioscopia seguro
sim não sim sim não sim não
Sugestivo de avaliar histórico de ex-

posição ao risco, sinais
Identificação
H. ducrey de T. pallidum
e sintomas clínicos
tratar sífilis, cancroide tratar herpes

tratar sífilis e tratar herpes tratar sífilis
investigar LGV e donova- tratar genital donovanose
cancroide genital primária /
nose realizar biópsia cancroide e/ou LGV conforme
avaliação secundária
não sinais e sintomas per- sim

Alta referenciar
sistem após 14 dias 187
ou seja… →Desaparece sem tratamento e evolui a

→Lesões vesiculosas ativas = tratar herpes. sífilis secundária de 6 semanas a 6
→Lesões com menos de 4 semanas = meses depois.
tratar sífilis e cancróide.
→Lesões com mais de 4 semanas = tratar Diagnóstico:.
sífilis, cancróide, linfogranuloma e Pesquisa direta:
donovanose, além de realizar biópsia. •Microscópio de campo escuro:
visualização de espiroquetas.
Fluxograma para o manejo clínico de •Testes não treponêmicos:
úlceras genitais (ministério da saúde) • VDRL.
Definição: Testes treponêmicos:

Infecção sexualmente transmissível •Teste rápido.
causada por Haemophilus Ducreyi. • FTA-Abs.
Epidemiologia:
Tratamento:
Mais frequente em homens e em regiões
→Penicilina G benzatina 2.4 milhões I.M
tropicais.
DU.
Clínica: →Controle trimestral com VDRL por 1 ano.
→Úlcera ou úlceras dolorosas, com base
mole, bordas irregulares, halo Linfogranuloma venéreo/Doença de
eritematoso vivo, cobertas por Nicolas-Favre
exsudado purulento, necrótico, friável,
pode ter odor fétido. Definição:
Infecção sexualmente transmissível
→É comum a presença de linfadenopatia causada pela bactéria Chlamydia
satélite, com infarto ganglionar e trachomatis.
supuração em um orifício. Clínica:
→Úlcera primária indolor que muitas
Cancro Duro/Sífilis primaria vezes passa despercebida, em algumas
semanas com a disseminação linfática
Definição: aparece a linfangite e linfadenite inguinal
Infecção sexualmente transmissível que logo supura em muitos orifícios
causada pela bactéria espiroqueta (chuveiro).
Treponema pallidum.
Diagnóstico:
Se divide em 3 fases, mas a úlcera genital Clínico.
se manifesta na sífilis primária. Tratamento:
Clínica: Antibiótico:
→Úlcera única e indolor, com bordas 1ª opção: Doxiciclina 100 mg V.O 12/12
regulares elevadas, lisos, com fundo horas por 21 dias.
brilhante, limpa. 2ª opção: Azitromicina 1g V.O 7/7 dias por
21 dias.
→Linfadenopatia inguinal regional,
bilateral, sem supuração ou sinais
inflamatórios.
188
Donovanose Tratamento:
Não há cura definitiva.
Definição: →Limpeza das lesões (evitar sobreinfecção).
Infecção sexualmente transmissível →Uso de analgésicos/anti-inflamatórios (são
causada pela bactéria Klebsiella lesões dolorosas).
granulomatis. Específico:
Clínica: →Primeiro episódio:
Úlcera indolor e auto inoculável •Aciclovir 400 mg, V.O, 8/8 horas por 7-10
(“lesões em espelho”). dias.
Tratamento: → Recorrência:
Azitromicina 1g V.O 7/7 dias por 21 dias •Aciclovir 400 mg, V.O , 8/8 horas por 5 dias.
ou até cicatrização das lesões. •Aciclovir 200 mg, V.O, 8/8 horas por 5 dias.
Diagnóstico:
→Gestantes: pode usar aciclovir (ganciclovir
Clínico.
não!).
Herpes simples
• Se há lesões no canal do parto se
Definição:
contraindica o parto natural, 85% das
Infecção sexualmente transmissível
transmissões neonatais são por essa via, 5%
causada pelo vírus herpes simples
intrauterinas e 10% no pos-parto através do
tipo 2.
contato.
Epidemiologia:
Doença de transmissão sexual •Tratar o 1º episódio em todas as gestantes:
ulcerativa vulvar mais frequente. aciclovir 400 mg V.O 8/8 horas por 7-10 dias.
Clínica:
Assintomáticos. •Se a primoinfecção ocorreu na gestação ou
Sintomáticos: houve recidivas, pode-se realizar a terapia
→Fase prodrômica da primoinfecção: supressiva a partir da 36ª semana
Prurido, sensação de “formigamento”, gestacional com aciclovir 400 mg 3 vezes
aumento da sensibilidade. Mialgias, por dia.
malestar, febrícula.
Aprofunde o tema
→Lesões ativas: Úlceras múltiplas em
“cachos de uva”, adenopatia inguinal Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
dolorosa bilateral. para a área de estudos e perguntas sobre o
A lesão é evolutiva, começa com as
vesículas, que se rompem e formam
crostas.
Diagnóstico:
Clínico.
Ou mais específico: citodiagnóstico de
Tzanck, biópsia e cultivo.
189
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
21. DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA

Em geral:
Mulheres jovens:
Fibroadenoma.
A partir dos 35-40 anos:
Cisto.
A partir dos 60 anos:
Câncer de mama.
Fibroadenoma Phyllodes significa folha (projeções

papilares no exame patológico).
Nódulo benigno, fibroelástico, Nódulo indolor, grande, fibroelástico,
indolor, móvel, bem delimitado. Mais móvel com crescimento rápido
frequente em mulheres jovens. (diferença do fibroadenoma).
Cresce com hormônios. Tto: tumorectomia com margens
Não é contraindicação de ACO. livres de 1 cm, se o tumor está muito
Risco baixo de malignidade (0,02- grande → mastectomia sem
0,1%). esvaziamento axilar.
Conduta: seguimento.
Se retira: > 2 cm com crescimento Cisto Mamário Simples
tumoral (suspeita de Phyllodes).
Formação com líquido devido a
Paciente que usa ACO: paaf (ver se
obstrução do ducto terminal.
pode continuar com a pílula).
Anecóico por dentro e hiperecóico por
Paciente com > 30 anos: Deve ser
baixo (reforço acústico posterior).
referenciado ao serviço de saúde
Nódulo amolecido, bem delimitado,
especializado.
móvel, podem ser dolorosos, crescer
USG: Nódulo hipoecogênico, de
ou regredir espontaneamente.
contornos regulares, bem definidos,
Cisto simples doloroso ou >2cm =
com orientação paralela à pele
indicação de esvaziamento com
(horizontal).
punção de agulha fina (paaf).
Tumor Phyllodes
Cisto complicado
Raro. Algo dentro: Calcificação, septo, debris.
Neoplasia fibroepitelial.
Cisto complexo
Idade média 45 anos.
Pode ser benigno, maligno ou Área sólida dentro dele: Pode ser um
borderline (recidivar e metastatizar câncer (biópsia ou exérese).
por sangue, não por linfa/linfonodos) →
sempre se faz a biópsia/anatomia
patológica.
190
CISTO DA MAMA
Cisto complicado
Cisto simples Cisto complexo
(ou espesso)
Absolutamente
Benigno Suspeito
benigno
Seguimento. Seguimento Biópsia ou exérese

Considerar punção
esvaziadora
somente se > 2cm.
Mastalgia Cíclica
Alteração funcional benigna das mamas ou doença fibrocística benigna das
mamas.
Dói na menstruação/relacionada a flutuações hormonais do ciclo menstrual pelo
estrógeno e progesterona.
Dor melhora após a menstruação.
Dor cíclica, geralmente nos quadrantes súpero laterais (maior densidade
glandular).
Conduta: orientação (não é câncer), analgésicos e hormonais (tamoxifeno,
danazol, análogo GnRh, gestrinona).
Mastalgia Acíclica
Pode ser de causa mamária ou extramamária.
Mamária Extramamária
-Hipertrofia mamária -Dor muscular.

-Mastites. -Costocondrite (sme de Tietze).
- Gestação. -Neurite intercostal.
-Cx. -Bursite escapular.
-Tx. -Radiculopatia cervical.
-Macrocistos. -Tx parede torácica/fx costela.
-Tromboflebite (sme Mondor). -Herpes Zóster.
-Medicamentos. -ERGE/Úlcera péptica.
-Câncer. -Doenças coronarianas.
191
Mastalgia Acíclica
Anamnese + exame físico
Cíclica, Bilateral, Difusa, EF Acíclica, unilateral

e Imagens normais localizada
Orientações
Extramamária Mamária
Persistência da dor
Tratar causa Mastites/ abs-

específica cessos / trauma
Anagésicos / AINES / cancêr
Sem melhora Tratar causa

específica
Taxoxifeno 10mg/dia
3-6 meses
Descargas papilares
Suspeita? → unilateral, uniductal, espontânea, sanguinolenta ou cristalina (em água de

rocha).
Sim → US ou MMG.
Alterado: tto.
Normal: Biópsia.
Não
→ Citrina, esverdeada, amarelada, azulada: Ectasia ductal = seguimento.
→ Branca, leitosa: Hiperprolactinemia = Dosar prolactina (medicamentos*, adenoma de
hipófise/tac).
Medicamentos que podem causar galactorreia
Hormonios Estrogenios,anticoncepcionais orais,hormonios tireoidianos
Risperidona, clomipramina, nortriptilina, inibidores da receptação

Psicotrópicos da serotonina, fenotiazida, antidepressivos triciclicos, opioides,
codeína, heroína, cocaína, sulpirida
Antieméticos Metoclopramida, domperidona
Anti-hipertensivos Verapamil, metildopa, reserpina
192
Mastite Lactacional
Dificuldade para amamentar → Ingurgitamento mamário e acúmulo de leite.
O quente estimula a produção de leite, o frio melhora o ingurgitamento, então se
faz compressas frias.
Se não melhora pode levar a inflamação da mama = Mastite (eritema, edema, calor,
queda do estado geral, febre) = Geralmente S. aureus.
Tto mastite: Cefalexina.
Pode complicar com abscesso → USG (confirmação) e drenagem.
Ingurgitamento Mastite Abscesso
-Mama com edema,

-Mama com edema,
dolorosa, rubor, calor,
dolorosa, brilhantes,
hiperemia (sinais -Mama com sinais de
endurecidas.
flogísticos). mastite + flutuação.
-Sem sinais flogísticos.
-Queda do estado geral/ -USG e drenagem,
-Sem queda do estado
febre. suspensão da
geral/febre.
-Manter amamentação, amamentação na
-Manter amamentação, antibiótico (cefalexina), mama com abscesso.
esvaziar as mamas, antitérmico,
compressas frias. esvaziamento da mama.
Mastite Periareolar Recidivante

Inflamação dos ductos subareolares de causa desconhecida.
Maioria fumante (dano aos ductos, necrose, metaplasia).
Infecção, estafilo, estrepto, anaeróbios.
Tto: parar de fumar, antibióticos (metronidazol + cefalexina, ciprofloxacina).
Recidivantes: exérese dos ductos comprometidos.
193
Lesões proliferativas da mama
Risco elevado durante a vida para desenvolver o câncer de mama (RR)

Lesões proliferativas sem atípia 1,5 - 2x (baixo risco)
Hiperplasia ductal usual 1,5 - 2x
Papiloma intraductal 1,5 - 2x
Papilomas múltiplos 3x
Adenose esclerosante 1,5 - 2x
Cicatriz radial 1,5 - 2x
Lesões proliferativas com atípia Alto risco
Hiperplasia ductal atípica 4 - 5x
Hiperplasia lobular atípica 4 - 5x
carcinoma lobular in situ 8 - 10x
Lesões pré malignas Lesões diversas da mama

• Hiperplasia ductal. • Lipoma: Agrupamento de células
• Hiperplasia lobular. adiposas maduras.
• Carcinoma lobular in situ (não é câncer • Esteatonecrose (cx, tx, radioterapia). É
ainda). um diagnóstico diferencial de câncer.
• Hamartoma: Pedaço de tecido
No caso de punção de agulha grossa com pseudoencapsulado (“mama dentro da
lesão pré maligna se reco- mama”).
menda a exérese total por fio metálico ou • Adenoma: Neoplasia epitelial pura
radioisótopo. benigna (lactacional ou tubular).
*São lesões com alto risco de malignidade. • Mastopatia diabética: reação
autoimune? Massa suspeita, biopsia.
Resumo
O lóbulo é a unidade estrutural e funcional das mamas.

As 3 estruturas que devem ser obrigatoriamente preservadas no esvaziamento
axilar são a veia axilar, o nervo de Bell (torácico longo) e o plexo toracodorsa I.
O nervo de Bell inerva o músculo serrátil e sua lesão deixa esse músculo flácido,
levando à escápula alada.
A anormalidade mais frequente no desenvolvimento das mamas é a politelia.
Sempre devemos nos orientar pela idade da paciente nos casos de nódulos. Os
fibroadenomas são muito mais frequentes nas pacientes jovens. Durante a meia-
idade, as causas de nódulos são divididas mais ou menos entre os fibroadenomas,
os cistos e o câncer. Sempre devemos pensar na hipótese de câncer nos casos de
nódulos em pacientes idosas.
194
Resumo
O fibroadenoma é o nódulo benigno mais frequente nas mulheres jovens. São
lesões fibroelásticas, bem delimitadas e móveis. A conduta é o seguimento
semestral por meio de exame físico e ultrassom. Em casos de nódulos > 2 cm ou
quando há crescimento, indicamos a exérese.
O tumor Phyllodes é um tumor com comportamento biológico bastante

diferente. Apresenta 3 variedades: Benigno, borderline e maligno. É um tumor
“estranho”, porque, mesmo sendo benigno, pode recidivar e pode até
metastatizar em alguns casos. Lembre-se da principal característica do tumor
Phyllodes: É um tumor de crescimento rápido! O tratamento do tumor Phyllodes
é a tumorectomia com margens livres de 1 cm. Em alguns casos, somos obrigados
a fazer a mastectomia porque o tumor ocupou a mama inteira.
Existem 3 tipos de cistos mamários: Os cistos simples, os cistos complicados e os

cistos complexos. Os cistos simples são absolutamente benignos e só devem ser
esvaziados (puncionados) quando forem grandes. Os cistos complicados são
cistos com conteúdo espesso (denso ou calcificações ou septos) e também são
benignos. Os cistos complexos apresentam uma formação sólida em seu interior
e são suspeitos de malignidade. Devem ser biopsiados ou retirados.
O câncer de mama raramente provoca dor. Toda paciente com mastalgia precisa
ser informada e tranquilizada sobre esse assunto. A maioria das pacientes com
mastalgia acaba “melhorando” apenas com essa orientação.
Câncer de Mama
Fatores de Risco
1. Antecedentes familiares de 1º grau de câncer de mama.
2. Antecedentes familiares de 1º grau de câncer de ovário.
3. Mutações genéticas (exemplo gene BRCA 1 e 2).
4. Menarca precoce (antes dos 12 anos): Estimulação estrogênica.
5. Uso de anticonceptivos orais (estimulação estrogênica).
6. Nuliparidade (estimulação estrogênica, a gestação é um estado de
predominância de progesterona).
7. Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos.
8. Idade > 50 anos.
9. Lesões benignas com atipia (hiperplasia ductal e lobular com atipia).
195
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Fatores pessoais, ambientais e Fatores da história reprodutiva Fatores genéticos e

comportamentais e hormonal hereditários
Primeira menstruação antes dos História familiar de

Idade > 50 anos
12 anos câncer de ovário
Casos de câncer de
Obesidade e sobrepeso após a mama na família,
Nuliparidade
menopausa principalmente antes
do 50 anos
História familiar de
Sedentarismo Primeira gravidez após os 30
câncer de mama em
anos
homens
Alteração genética,
Consumo de bebidas alcoólicas Menopausa após os 55 anos especialmente nos
genes BRCA1 e BRCA2
Exposição frequente a radiações Uso de contraceptivos
ionizantes (Raio-X); hormonais
Radioterapia prévia (estrogênio-progesterona)
Terapia de reposição hormonal
Biópsia prévia com resultado de
pós- menopausa por mais de 5
atipia
anos
Densidade mamária > 75%
Aprofunde o tema
196
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | HIPERPLASIA E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
22. HIPERPLASIA E CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

Sangramento uterino anormal
Causas Estruturais Causas Não Estruturais
Pólipos Coagulopatias
Adenomiose Ovulação anormal
Leiomiomas Endométrio
Malignidade (caendométrio) Iatrogênico
Não classificados.
P – Pólipos uterinos.
A – Adenomiose: Doença provocada pela presença de tecido endometrial no interior
da parede muscular do útero.
L- Leiomioma: Os miomas mais comumente associados a sangramento uterino
anormal são os submucosos.
M – lesões malignas: Tumores malignos são mais comuns após a menopausa, mas
devem ser descartados sempre.
C – Coagulopatia: Alterações da coagulação provocadas por doenças hepáticas,
hemofilia, leucemia, dentre outras.
O – Disfunção Ovulatória: Falta de ovulação, ovulação pouco frequente, falhas
associadas a aproximação da menopausa, stress, perda ou ganho de peso, exercício
excessivo, medicamentos.
E – Alterações do endométrio: alguma alteração do funcionamento normal do
endométrio.
I – Iatrogenia: Situações provocadas por tratamento prescrito pelo médico ou
intervenções médicas, tais como terapêutica hormonal, anticoagulantes,
medicamentos que interferem com a situação hormonal, DIU, etc.
N – Não classificados: Outras situações clínicas mais raras que podem contribuir
individualmente para o sangramento uterino anormal.
Indicações de avaliação endometrial no SUA

< 35 anos, só se estuda em caso de estimulação estrogênica prolongada. > 45 anos
só com FR também.
Não há valor de referência para a espessura do endométrio no menacme, só se
indica biópsia em caso de SUA persistente.
197
Indicações de avaliação endometrial no SUA
Idade > 45 anos
Espessamento endometrial
Mulheres com fatores de risco para câncer de endométrio
História de exposição estrogênica sem oposição da progesterona
Dúvida do diagnóstico
Idade entre 35 e 45 anos
Sem melhora com o tratamento medicamentoso
Suspeita de sangramento anovulatório
Idade < 35 anos
Estimulação estrogênica prolongada
Sangramento uterino pós menopausa
A causa mais frequente de sangramento pós menopausa é a atrofia endometrial,

diagnosticada a partir da USG.
Outro fator importante é a THE, sempre perguntar ao paciente se o sangramento
iniciou antes ou após a introdução da THE.
Causas de sangramento uterino pós menopausa
Causas Porcentagem
Atrofia endometrial 60 - 80%
Terapia hormonal estrogênica 15 - 25%
Pólipo endometrial 2 - 12%
Hiperplasia endometrial 5 - 10%
Câncer de endométrio 10%
198
Fatores de Risco para o Ca de Endométrio
Fatores de risco para Câncer de Endométrio (tipo I)
Idade de 50 a 70 anos
Terapia estrogênica exclusiva
Uso de tamoxifeno
Menarca precoce
Menopausa tardia (depois de 55 anos)
Nuliparidade / infertilidade
Anovulação crônica (síndrome dos ovários policísticos)
Obesidade
Diabetes mellitus e hipertensão arterial
Tumor secretor de estrógeno
Síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário)
Síndrome de Cowden
História familiar de câncer de endométrio, ovário, mama ou cólon
Hiperplasia endometrial / NIE
Radioterapia pélvica prévia
O uso de anticoncepcional combinado é um fator de proteção para o câncer de

endométrio.
199
Hiperplasia Endometrial
Avaliação com ultrassonografia com biopsia.
Desejo de gestar.
Presença de atipias.
Manejo inicial da Hiperplasia

Endometrial
Hiperplasia sem Atipia (HSA) Hiperplasia Atípica / Neoplasia

intraepitelial Endometrial (NIE)
Abordar fatores de risco, terapia Deseja preservar a

medicamentosa, observar Histerectomia Total + SOB
fertilidade ou cirurgia
+lavado peritoneal
contraindicada
Biópsia endomentrial a cada

6 meses para HSA e a cada 3
meses para NIE
Regressão Persistência Progressão
Reavaliar tratamento
Atipia SUH post menopausa
Desejo de gestar: SIU de levonorgestrel Sem TH ≥ 4-5 = biópsia.

+ biópsia a cada 3 ou 6 meses. Com TH ≥ 8 = biopsia.
Biópsia
Hiperplasia atípica em mulher na
menopausa: Histerectomia total + SOB Padrão ouro: Por histeroscopia.
+ lavado peritoneal. Cureta de Novak ou cateter de pipelle
(ambulatorialmente).
Curetagem de prova.
AMIU.
200
< 4-5 mm Atrofia
Paciente
sem Terapia
Hormonal
>= 4-5 mm Biópsia

Sangramento Ultrassonogra-
pós fia (Espessura
menopausa Endomentrial)
< 8 mm Atrofia
Paciente em
uso de Terapia
Hormonal
>= 8 mm Biópsia
Estadiamento do Câncer de Endométrio
Estadiamento do carcinoma do endométrio segundo a FIGO

Estádio Características
I Tumor restrito ao corpo uterino
IA Invasão de menos de metade do miométrio
IB Invasão de no mínimo metade do miométrio
II Tumor invade o estroma do colo uterino, mas não se estende além do útero¹
III Disseminação local e/ou regional do tumor
IIIA Tumor invade a serosa do corpo uterino e/ou os anexos²
IIIB Envolvimento de vagina e/ou para-aórticos
IIIC Linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos
IIIC1 Linfonodos pélvicos positivos
IIIC2 Linfonodos para-aórticos positivos com ou sem linfonodos pélvicos positivos
IV Tumor invade a bexiga e/ou intestino e/ou metástase à distância
IVA Invasão tumoral de mucosa vesical e/ou intestinal
Metástases à distância, incluindo metástase intra-abdominal e/ou para

IVB
linfonodos inguais
¹ G1, G2 OU G3
²O envolvimento glandular endocervical deve ser considerado estádio I e não estádio II
³Citologia positiva deve ser relatada separadamente sem alterar o estadiamento
201
Tratamento do Câncer de Endométrio

• O tratamento cirúrgico padrão das pacientes em estádio inicial é a histerectomia
total com salpingooforectomia bilateral de preferência laparoscópica. Em casos mais
avançados se faz cirurgia laparotômica (aberta).
• A linfadenectomia só se faz quando é um carcinoma endometrióide grau ≥ 3 ou tem
invasão > 50% (estadio IB).
• Mulheres com risco intermediário ou alto podem se beneficiar de terapia
adjuvante (quimio ou radio).
Risco de comprometimento
Risco Tipo histológico / estádio Conduta
Carcinoma endometrióide grau 1

A linfadenectomia não é
Baixo risco ou 2 com invasão miometrial < 50%
indicada
(estádio IA)
A linfadenectomia pode
Carcinoma endometrióide grau
ser realzada para avaliar o
3 com invasão miometrial <
Risco comprometimento linfonodal
50% (estádio IA) ou Carcinoma
intermediário e realizar o estadiamento
endometrióide com invasão
cirúrgico (verificar a real
miometrial >= 50% (estádio IB)
extensão da doença)
Carcinoma endometrióide grau

3 com invasão miometrial >=
A linfadenectomia pélvica e
Alto 50% (estádio IB) ou estádios mais
paraaórtica deve ser realizada
risco avançados e Carcinomas do
(mínimo de 10 linfonodos)
tipo II (Seroso, células claras ou
carcinossarcoma)
Classificação
Ca de Endométrio tipo I e tipo II
Características do câncer de endométrio tipo I e tipo II
Características Tipo I Tipo II
Estrogênio sem oposição Presente Ausente

Estado menopáusico Pós-menopausa Pré e perimenopausa
Hiperplasia Presente Ausente
Raça Branca Negra
Grau Baixo Alto
Invasão do miométrio Mínima Profunda
Subtipos específicos Endometrioide Seroso, células claras
Comportamento Estável Agressivo
202
Avaliação pré operatória do câncer Em geral, esses exames são usados para
de endométrio detectar linfonodos suspeitos.
O desempenho do PET-TC é
Diagnóstico histológico do câncer de semelhante aos outros exames para a
endométrio por meio da biópsia, detecção de metástases.
devemos avaliar a paciente antes de Palpar os linfonodos na região inguinal.
iniciar o tratamento: Dosar CA 125 no sangue: Rastrear
Exame físico: Avaliar a extensão da acometimento linfonodal.
lesão, mediante o exame do útero Solicitar Raio-X de tórax: Afastar
e dos paramétrios e procurar metastases pulmonares.
sinais de metástases à distância.
Exames de imagem ou Aprofunde o tema
marcadores tumorais para
estimar a extensão da doença e
avaliar a existência de possíveis
metástases.
Uma radiografia de tórax deve ser
realizada como parte da avaliação
inicial para excluir metástases
pulmonares. Níveis elevados do
CA-125 podem sugerir
comprometimento linfonodal. A
avaliação da infiltração do
miométrio pelo câncer de
endométrio pode ser feita pela
ultrassonografia ou pela
ressonância magnética. Não há
diferença significativa entre os
dois exames, mas a sensibilidade
da ressonância é um pouco maior.
A tomografia computadorizada, a
ressonância magnética e o PET-CT
são os exames de imagem mais
usados na avaliação pré-
operatória das mulheres com
suspeita de doença metastática.
203
CLÍNICA | PSIQUIATRIA | INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
1. INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Medidas de descontaminação 2.Colinérgica: Organofosforados,

carbamatos (zona rural).
→ Útil só até 2 horas: Preferencialmente Miose (pupila diminuída)
antes de 1 hora (60 min). Sudação excessiva.
→ Métodos: Vômitos (pré hospitalar/ Salivação excessiva.
polêmico), lavagem gástrica, uso de Diarreia.
carvão ativado. Broncorreia (insuficiência
Vômitos: Xarope de ipeca respiratória).
(emetogênico). CI: Diminuição da cons Antídoto: Atropina (anticolinérgico);
ciência (broncoaspiração), ingestão de pralidoxima (reativa enzima
agentes corrosivos. acetilcolinesterase).
Lavagem gástrica com infusão de soro
fisiológico. Riscos: Perfuração do TGI, 3.Narcótica: Opioides (morfina, codeína).
broncoaspiração. CI: Varizes Miose puntiforme
esofágicas, hematemesis, ingestão de Pele seca
agentes corrosivos, em sedados e Bradicardia.
convulsivos a VA deve estar protegida Hipotermia.
antes. Antídoto: Naloxona.
Carvão ativado: Mais eficaz, adsorve e
4.Adrenérgica: Cocaína, crack,
neutraliza toxinas, reduzindo sua
anfetaminas.
absorção sistêmica. CI: Agentes
Midríase.
corrosivos, metais (lítio), e em sedados
Sudação.
ou convulsivos proteger VA.
Taquicardia.
Principais Toxíndromes Hipertensão.
Antídoto: Não existe antídoto específico,
1.Anticolinérgicos: Tricíclicos, tratamento dos sintomas, uso de
prometazina, atropina, buscopan. benzodiazepínicos.
Midríase (pupila dilatada).
Pele seca (anidrose, mucosas secas).
5.Hipnossedativa: Benzodiazepínicos
Aumento da temperatura.
(diazepam, clonazepam, al- prazolam
Constipação intestinal.
etc).
Retenção urinária (bexigoma).
Não tem midríase, nem miose.
Taquicardia, hipertensão arterial.
Diminuição da consciência.
Hipotensão.
Antídoto: Não existe antídoto específico,
Bradicardia.
tratamento dos sintomas, uso de
Antídoto: Flumazenil.
benzodiazepínicos.
Em caso de intoxicação por outros
anticolinérgicos, além dos tricíclicos, se
pode tentar usar a fisostigmina (pode
causar arritmias ventriculares).
204
CLÍNICA | PSIQUIATRIA | INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
Síndrome Pupila Sudorese FR T ºC
Anticolinérgica Midríase Seco - ⬆

Adrenérgica Midríase Molhado ⬆ ⬆
Colinérgica Miose Molhado - -
Narcótica Miose Seco ⬇ ⬇
Hipnossedativa - Seco
⬇ ⬇
Ou seja:
Midríase e Pele seca: Anticolinérgica.
Midríase e Pele molhada: Adrenérgica.
Miose e Pele Molhada: Colinérgica.
Miose e Pele Seca: Narcótica.
Antídotos/tratamentos
Anticolinérgica: Fisostigmina (menos tricíclicos).
Colinérgica: Atropina, pralidoxima.
Benzodiazepínicos: Flumazenil.
Opióides: Naloxona.
Paracetamol: N-acetilcisteína.
Metanol: Fomepizol ou etanol.
Betabloqueadores: Glucagon.
Cianeto: Hidroxicobalamina.
Anticoagulantes: Vitamina K1.
Aprofunde o tema

205
CLÍNICA | PSIQUIATRIA | DEPENDÊNCIA QUÍMICA
2. DEPENDÊNCIA QUÍMICA
Síndrome de Abstinência Nicotina
Estimula os receptores de acetilcolina,
→ É o desenvolvimento de uma síndrome
dopamina, noradrenalina, serotonina,
específica da substância devido à
glutamato e GABA ~ Dopamina:
interrupção ou redução de seu uso
importante no sistema límbico, capaz
intenso e prolongado.
de desencadear a sensação de prazer-
→ Causa sofrimento clinicamente
bem estar (dependência).
significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em
→Tratamento: A terapia não
outras áreas importantes da vida do
medicamentosa deve ser oferecida a
indivíduo.
todos os pacientes (terapia cognitivo-
→ Os sintomas não podem ser explicados
comportamental); Em caso mais graves
por outra condição médica ou transtorno
(fagerstrom a partir de 5) se associa a
mental.
terapia farmacológica.
Processo de deixar um hábito/vício Primeira linha: Bupropiona
(antidepressivo atípico), vareniclina
1. Contemplação (“I might”): Assume o
(agonista nicotínico) e a terapia de
problema, é ambivalente e considera
reposição de nicotina (TRN), como
iniciar mudanças.
adesivos, gomas e pastilhas.
2. Preparação (“I will”): Planeja, cria
Segunda linha: Nortriptilina
condições para mudar, revisa tentativas
(antidepressivo tricíclico), clonidina
passadas.
(antihipertensivo de ação
3. Ação (“I am): Implementa mudanças
adrenérgica).
ambientais e comportamentais.
4. Manutenção (“I have”): Processo de
# Bupropiona é contraindicada em
continuidade e manutenção do trabalho,
pacientes com história de
prevenção de recaídas.
convulsões (mesmo febril), traumatismo
5. Recaída: Falha na manutenção,
craniano e anorexia nervosa.
retomada do hábito.
# O adesivo de nicotina só pode ser
usado após o paciente deixar de fumar,
Processo de deixar um hábito/vício devido ao risco de intoxicação nicotínica.
Estimula os receptores de acetilcolina, CI: IAM recente (menos de 14 dias).
dopamina, noradrenalina, serotonina, # Goma e pastilha de nicotina
glutamato e GABA ~ Dopamina: CI: úlcera gástrica.
Importante no sistema límbico, capaz de # Combinações nicotínicas devem ser
desencadear a sensação de prazer-bem usadas com cautela em hipertensos,
estar (dependência). podem agravar o quadro (goma +
adesivo).
→Tratamento: A terapia não
medicamentosa deve ser oferecida a
todos os pacientes (terapia cognitivo-
comportamental); em casos mais graves
(fagerstrom a partir de 5) se associa a
terapia farmacológica.
206
A TCC consiste em fornecer # Em caso de história pregressa de

informações sobre os riscos do transtorno psiquiátrico é importante
tabagismo, os benefícios de parar de avaliação especializada (psiquiatra).
fumar e estimular o autocontrole e # O acompanhamento médico é semanal
automanejo para que os indivíduos no primeiro mês.
possam administrar
ociclo da dependência com
psicoeducação, estímulo ao
autocontrole e autonomia.
Qual seu grau de depedência da nicotina? (Teste de Fagerstrom
Perguntas Respostas Pontos
Dentro de 5 minutos 3
Quanto tempo depois de acordar você 6 - 30 minutos 2

fuma o seu primeiro cigarro? 31 - 60 minutos 1
Após 60 minutos 0
Sim 1
Vacê encontra dificuldade de abster-se
do fumo em lugares proibidos? Não 0
O primeiro da 1
Qual cigarro seria mais difícil de largar?
manhã Qualquer um 0
10 0
11 - 20 1
Quantos cigarros você fuma por dia?
21 - 31 2
31 ou mais 3
Você fuma mais frequentemente Sim 1
as primeiras horas após acordar ou
durante o resto do dia? Não 0
Você fuma mesmo doente a ponto de Sim 1

ficar na cama a maior parte do dia? Não 0
207
Álcool Abstinência alcoólica

Pode começar entre 6 a 24 horas depois
→ A intervenção breve (menos de 5 do último consumo de álcool ou
minutos) é uma técnica de motivação redução da quantidade de álcool
para a mudança de comportamentos de ingerida.
saúde direcionada principalmente a Clínica: Ansiedade, irritabilidade,
pessoas que fazem uso abusivo de álcool alterações na atenção, febre,
ou outras drogas. Aumentam a taxa de taquipnéia, sudorese, piloereção,
sucesso no tto e devem sempre ocorrer, taquicardia, alterações da PA, psicose,
podendo ser realizada por qualquer tremores intensos e alteração do nível
membro da equipe. de consciência.
Delirium tremens: Tremores intensos,
Tratamento da intoxicação alcoólica
psicose, taquicardia, sudorese,
Interromper o uso da substância, manter hipertermia e alterações do nível de
o indivíduo calmo, com pouco estímulo consciência.
ambiental, posicionar o paciente em Tratamento: Benzodiazepínicos de
decúbito lateral para evitar meia-longa vida + reposição de
broncoaspiração por vômitos, mantê-lo tiamina E.V. se sintomas psicóticos ou
em observação por algumas horas. Em agitação intensa, administrar
todos os casos de intoxicação por álcool Diazepam Endovenoso
está indicado o uso de tiamina E.V caso preferencialmente.
haja necessidade do uso de glicose Se necessário contenção no leito.
(prevenção do surgimento de Wernicke- Não usar clozapina (antipsicótico atípico
Korsakoff). devido ao risco de precipitar convulsões
no paciente em abstinência).
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
Sme caracterizada por amnésia, Intoxicação por Heroína
confabulações, alucinações, oftal- A heroína é um opioide, o antídoto é o
moparesia, ataxia, confusão mental, mesmo da morfina = Naloxona.
sendo uma emergência médica
decorrente da deficiência de tiamina.
Aprofunde o tema
Tratamento: Reposição de tiamina,
inicialmente por via parenteral, Acesse o QR Code abaixo e seja
posteriormente, pela via oral, como direcionado para a área de estudos e
tratamento de manutenção. No perguntas sobre o tema que
manejo de TODOS os pacientes trabalhamos neste módulo.
(intoxicados ou abstinentes), devemos
prescrever, de forma empírica, B1 pela
via parenteral, ANTES da infusão
glicose ou de soro fisiológico,
justamente para realizar a profilaxia
desta encefalopatia.
208
CLÍNICA | PSIQUIATRIA | TRANSTORNO DE ANSIEDADE
3. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
TAG Tratamento: Antidepressivos ISRS ou
clomipramina (antidepressivo tricíclico).
Clínica: Preocupação excessiva,
generalizada (sem a presença de
Transtorno do Pânico
claros estímulos agressores) ou
desproporcional ao estímulo). Medo ou ansiedade de estar em lugares
Sintomas de pelo menos 6 meses e situações nos quais não é fácil
consecutivos. escapar, que podem causar pânico,
Pode acompanhar irritabilidade, impotência ou constrangimento.
tensão, fadiga, inquietação, ranger Frequentemente desencadeada pelo
de dentes etc. transtorno de pânico.
“Medo que as crises de ansiedade/pânico se

Tratamento: Antidepressivos ISRS. manifestem em lugares públicos, na frente de
outras pessoas”.
Transtorno de Ansiedade Social
Aprofunde o tema
Clínica: Medo ou angústia ou
ansiedade de exposição a situações Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
públicas (como dar aula, fazer para a área de estudos e perguntas sobre o
alguma apresentação ou ter receio tema que trabalhamos neste módulo.
de ser o centro de atenções e poder
ser julgada por terceiros).
Tratamento: Antidepressivos ISRS.
Transtorno do Pânico
Clínica: Ocorrências repetidas de

crises de pânico com ataques
abruptos de medo ou desconforto
intenso (“medo de morrer ou
enlouquecer” é uma descrição clássica
feita pelo paciente nos ataques de
pânico).
Duram entre 15-30 minutos.
Podem acompanhar sintomas
físicos: Dor no peito, náuseas,
dispneia, sudorese, palpitações.
Causam apreensão no paciente
quanto ao próximo evento,
desencadeando alterações físicas,
psicológicas e comportamentais
pelo medo de uma nova crise.
209
CLÍNICA | PSIQUIATRIA | TRANSTORNOS DE HUMOR
4. TRANSTORNOS DE HUMOR
Tema mais cobrado em psiquiatria Em crianças/adolescentes:
Transtorno depressivo (depressão 1)Critério maior: Irritabilidade “nova” +
maior, recorrente, pós-parto e outros critérios menores.
distimia).
Transtorno bipolar. Estratificação do episódio depressivo
Burnout. De acordo com a funcionalidade/prejuízo
Suicídio. funcional.
Leve: Mantém rotina com dificuldade.
Transtorno Depressivo Maior Moderado: Prejuízos maiores na
rotina.
Doença crônica e recorrente, o episódio
Grave: Incapaz de manter a
tem uma média de duração de 4-6
rotina/responsabilidades.
meses. Depressão recorrente: recorrência com
3 pilares fundamentais um intervalo mínimo de 2 meses (ou
seja, um episódio → 2 meses ou mais →
Afeta o humor: Triste, perda de
outro episódio).
afetividade.
Afeta o prazer: Interesse em fazer algo
Psicose na depressão: Alucinações,
que ele gosta - anedonia.
delírios, comportamentos
Afeta a energia: Corpo pesado,
desorganizados → em casos moderados
cansado, fatigado.
ou graves (CID 11 2022).
Mais frequente em pessoas menores de
40 anos (jovens), e quanto mais precoce
Transtorno Depressivo Maior
pior o diagnóstico; mais frequente nas
mulheres. Blues puerperal: Surge logo após o
parto, sintomas leves, transitórios. Não se
Diagnóstico (5 critérios) medica, tto de suporte.
1 ou 2 principais + acessórios (mínimo 5). Depressão periparto/pós parto: Surge
Mínimo de 14 dias/2 semanas com até 6 meses após o parto, sintomas mais
1)Critério maior: Humor deprimido e/ou intensos, duração superior a 14 dias. Tto
Anedonia padrão de depressão. Se pode avaliar
2)Critérios acessórios: Alterações: com a Escala de Depressão Pós-Natal
peso/apetite, sono, agitação/retardo, (DPP)
cansaço, diminuição da concentração, de Edimburgo, que é um instrumento
sentimento de culpa, pensamento de autoaplicável para rastrear sintomas de
morte. depressão no puerpério.
3)Prejuízo funcional (prejudica as
atividades diárias, trabalho, educação Tratamento da depressão
etc). Não medicamentoso:
4)Episódios, crônico, recorrente (maioria Alimentação saudável.
- média de 6/vida). Higiene do sono.
Exercícios físicos.
Terapia cognitiva comportamental.
210
Medicamentoso: Tratamento: Antidepressivos e psicoterapia.

ISRS: Citalopram, escitalopram,
fluoxetina, paroxetina, sertralina Transtorno Bipolar
→Primeira linha. Flutua no espectro do humor (triste-
Tricíclicos: Amitriptilina, eufórico).
nortriptilina, clomipramina etc. Tipo 1: Teve pelo menos um episódio de
Duais: Duloxetina, desvenlafaxina, mania (pelo menos 7 dias eufórico, muita
venlafaxina. energia, agitação, desinibição,
Atípicos: Bupropiona, trazodona impulsividade, atividades perigosas, risco
etc. sexual etc). Não é necessária a de-
Tratamento por 6-8 semanas: pressão. Dura entre 3-4 meses.
Sem resposta: Trocar o
antidepressivo ou associar Tipo 2: Depressão obrigatoriamente +
medicamentos. Hipomania (pelo menos 4 dias, quadro
Resposta parcial = Aumentar a mais brando de mania). Estado misto:
dose. depressão e mania.
Resposta completa = Manter a dose
e tratamento de manutenção (1-2 Tratamento:
anos, logo após o paciente Primeira linha (não importa o tipo): Lítio
melhorar, mesma dose). (padrão-ouro), ácido valprói- co, quetiapina
Depressão recorrente: tto de (antipsicótico atípico).
manutenção prolongado (tempo
indeterminado). Segunda linha: Carbamazepina, lamotrigina.
Tratamento nos idosos: Citalopram, Gestante: Quetiapina ou lamotrigina.
escitalopram ou sertralina (menor Lactante: Quetiapina, ácido valpróico,
interação medicamentosa). carbamazepina.
Alteração cardíaca grave (QT longo):
contraindicado citalopram, Quetiapina: Pode piorar o perfil metabólico,
escitalopram, sim sertralina. dislipidemia, triglicerídeos, resistência à
insulina, aumento do apetite, ganho de
“O antidepressivo que pode ser utilizado
como primeira escolha no paciente peso, evitar em pacientes obesos e
demenciado com depressão é o citalopram” sedentários.
Distimia (transtorno depressivo Lítio: Deve ser evitado em pacientes com

persistente) DRC e em hipertensos com uso de IECA,
BRA, diuréticos, AINES, dentre outros,
Depressão leve e arrastada, que dura
aumenta o risco de intoxicação, também é
mais de 2 anos consecutivos e os
contraindicado em pacientes com
sintomas nunca cedem por mais de 2
hipotireoidismo.
meses (não é episódi- ca que nem a
depressão, que dura de 4-6 meses, os
Ácido Valpróico: Poucas contraindicações,
sintomas são menores que depressão,
como gestação e hepatopatia grave.
só que mais arrastado). Depressão
mais subjetiva que objetiva (não se
visualiza tanto, é algo mais interno do
paciente).
211
Sinais indicativos de depressão bipolar
Depressão de início precoce
Sintomas psicóticos
Múltiplos episódios depressivos
Episódios depressivos de início agudo e curta duração
Início dos sintomas no pós-parto
Piora dos sintomas com uso de antidepressivos
Melhora temporária com uso de antidepressivos
História familiar de bipolaridade
Sintomas proeminentes de irritabilidade e agressividade
Ciclotimia (transtorno ciclotímico) Suicídio
Sintomas de depressão e sintomas de Segunda causa principal de morte entre

hipomania por 2 anos consecutivos. Não jovens de 15-29 anos.
fecha o diagnóstico de depressão maior e Explicar ao paciente que ele não quer
nem de bipolaridade. cometer suicídio e sim acabar com a sua
Tto: Estabilizadores de humor. dor e que você pode ajudar.
Burnout (síndrome do esgotamento

profissional)
Sintomas de esgotamento mental ou de
energia, distante mentalmente do
emprego, sentimentos de negatividade
no trabalho, irritabilidade, redução da
eficácia profissional (produtividade).
212
Tentativas prévias
Transtornos psiquiátricos
FATORES DE RISCO
Sexo masculino
FATORES DE PROTEÇÃO
Sexo feminino
Médicos
Casamento
Jovens - idosos
Filhos
Solidão - divórcio
Gravidez
Luto
Emprego
Desemprego
Acesso à saúde
Minorias
Religiosidade - fé
Doenças crônicas
Dor física
Acesso a armas
Estudos do tipo autópsia psicológica evidenciaram presença de transtornos mentais

em cerca de 90% das pessoas que se suicidaram.
Internação hospitalar: Só se realiza quando o risco de suicídio é muito grande e

incontrolável, ou quando não há opções extra-hospitalares. E se realiza em hospital
geral, não em hospital psiquiátrico.
Parassuicídio: Pacientes que causam danos a si mesmos por meio de automutilação

(p. ex., cortes na pele), mas que normalmente não desejam morrer.
Luto: Reação emocional frente a uma perda. O luto é prolongado quando ultrapassa 6
meses de duração.
Fases do luto
1.Negação: O paciente nega a existência de um problema e recusa-se a falar sobre o

tema.
2.Raiva: O paciente sente-se injustiçado, tem raiva do mundo.
3.Barganha: Nessa fase, o doente tenta “negociar” com Deus, faz promessas caso seja
curado.
4.Depressão: Sente-se entristecido e impotente.
5.Aceitação: por fim, o paciente aceita seu destino e não nega sua
realidade.
213
Diagnóstico diferencial de →Profissionais mais acometidos: Médicos

depressão no idoso e seguranças.
→Fatores predisponentes: Personalidade
A síndrome da fragilidade pode ser
A, ambiente de trabalho desorganizado,
compreendida como um de- clínio da
com cobranças inadequadas e
capacidade de se manter o equilíbrio
excessivas.
corporal, envolvendo perda da
→Foi oficialmente reconhecida, descrita e
capacidade de responder
catalogada pela CID 11 (mesmo com tal
fisiologicamente a situações de estresse
atualização o DSM-5-TR ainda não
ou agravos, levando a um estado de
reconhece esse diagnóstico
fragilidade e de vulnerabilidade a
formalmente).
desfechos negativos.
Critérios para a Síndrome da Aprofunde o tema

Fragilidade, segundo Fried, são:
1. Perda de peso não intencional;
2. Fadiga;
3. Perda de força de preensão manual;
4. Baixo nível de atividade física; e
5. Lentificação da velocidade de
caminhada.
Estes critérios denotam que há uma certa
“velhice patológica”, um idoso mais
suscetível aos agravos e doenças, e para o
diagnóstico devemos observar 3/5
critérios.
Burnout
Esgotamento profissional = Síndrome

relacionada ao trabalho com sintomas
de:
1.Sentimentos de exaustão ou
esgotamento.
2.Aumento do distanciamento mental do
trabalho ou sentimentos de negativismo
ou cinismo relacionados ao trabalho.
3.Redução da eficácia profissional.
214
CLÍNICA | PNEUMOLOGIA | TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Burnout
Fatores Predisponentes para Tromboembolisno Venoso (TEV)
Forte Moderado Fraco

Fratura de membro Cirurgia de joelho Acamado (últimos 3
inferior (artroscopia) meses)
Internação por ICC/FA/ Dç autoimune / transfusão

Diabetes
Flutter (últimos 3 meses) sanguínea / Insuf. respiratória
Trombofilia/Tromboflebite
Prótese joelho/quadril Hipertensão arterial
Doença inflamatória intestinal
Quimioterapia / Dispositivos Imobilidade (ex: Viagem

Politrauma
venosos / ICC prolongada)
Uso de contraceptivo oral /

IAM nos últimos 3 meses Idade avançada
Fertilização in vitro / puerpério
Neoplasia (se metastática, alto

TEV prévio Gravidez/Obesidade
risco)
AVC com plegia/ paresia /

Lesão de medula
Agentes que estimulam Veias varicosas
espinhal
eritropoiese
Clínica
Sinais e sintomas mais comuns
Sintomas Sinais
Dispneia (73%) Taquipneia (70%)
Dor pleurítica Crepitações (51%)
(66%) Tosse (37%) Taquicardia (30%)
Ortopneia (28%) B4 (24%)
Sibilância (21%) Hiperfosene de P2 (23%)
Hemoptise (13%) Instabilidade hemodinâmica (8%)
215
Diagnóstico
Critérios de Wells
Sinais e sintomas de TVP 3,0
EP como disgnestico mais provável 3,0
FC > 100 bom 1,5
Imobilização ou cirurgia há menos de 4 semanas 1.5
TVP ou EP prévio 1,5
Hemoptise 1,0
Câncer. 1,0
Baixa probabilidade pré-leste < 2,0
Moderada probabilidade pré-teste 2,0 a 6,0
Alta probabilidade pré-teste >6,0
EP improvável <4
EP provável >4
SUSPEITA DE TEP
Baixa probabilidade Alta probabilidade (mais

(até 4 pontos de Wells) de 4 pontos de Wells)
Solicitação de Alto: >= 500ng/ml

AngioTC (preferência) ou
D-Dímero Cintilografia
Baixo: <= 500ng/ml

negativo
Sem TEP Doppler de membros Positivo

inferiores é TEP
negativo
negativo
Ar teriografia
216
Evitar Angiotomo em pacientes com insuficiência renal pelo uso do contraste, em

alto suspeita + IR = Cintilografia.
Angiotomografia de tórax
Pacientes com alergia ao IODO

Fatores de Risco para alergia ao IODO:
Reação alérgica prévia.
História de alergia: asma, rinite crônica, dermatite atópica, urticária.
Sintomas de alergia ao IODO:

a)Leve: Urticária limitada, prurido leve, rinorreia, espirros e congestão nasal
b)Moderado: Eritema, edema, prurido e urticária difuso. Broncoespasmo leve, sem
hipóxia significativa
c)Grave: Edema severo, anafilaxia.
217
Classificação de Severidade
PESI (Pulmonar), Embolism Severity índex)
Parâmetros Versão original Versão simplificada
Idade +idade do paciente 1 ponto (se > 80 anos)
Sexo masculino +10 pontos -
Câncer +30 pontos 1 ponto
Insuficiência cardíaca crônica +10 pontos 1 ponto
Doença pulmonar crônica +10 pontos 1 ponto
Frequência cardíaca >=110 b.p.m. +20 pontos 1 ponto
+30 pontos 1 ponto

Pressão arterial sistólica < 100 mmHg
-
Frequência respiratória > 30 i.r.p.m. +20 pontos
Temperatura < 36 graus centígrados +20 pontos
Alteração no estado mental +60 pontos -
Saturação menor que 90% +20 pontos 1 ponto
Eletrocardiograma no Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Agudo:

Achado MAIS COMUM: Taquicardia sinusal (em resposta à hipoxemia), presente em
aproximadamente 40% dos pacientes.
Achado MAIS CARACTERÍSTICO: 51Q3T3 (presença de onda 5 em DI, presença de
onda Q e inversão da onda Tem DIII).
Arritmia atrial MAIS FREQUENTE: Fibrilação
Tratamento
Indicações de internamento:
1.Pacientes instáveis.
2.Falência de VD.
??? TVP E TEP
Pacientes instáveis ou falência de VD: Anticoagulação + trombólise (ou terapia
intervencionista/cx).
Pacientes estáveis: Anticoagulação apenas (menos nos pacientes com CI:
Hemorragia ativa, plaquetopenia menor a 50 mil, trauma importante, história de
AVC hemorrágico, hemorragia intracraniana, aí se realiza filtro de veia cava
inferior).
Enoxaparina 1 mg/kg 12 em 12h SC.
HNF
Rivaroxabana/Apixabana/Fondaparinux (quando não há indicação de internação).
218
PACIENTE COM TEP CONFIRMADO
Anticoagulação
Instabilidade
Hemodinâmica
Sim (alto risco) Não

Sinais clínicos de gravi-
Terapia de Reperfusão dade do TEP (PESi/sPESI),
/ suporte Comorbidade grave e/ou
hemodinâmico disfunção de VD ao eco?
Não (baixo risco)

Sim (risco intermediário) Sem outro motivo para
hospitalização? Fácil
Se TROPONINA + e DIS- Critérios de Hestia acesso a cuidados
FUNÇÃO DE VD (risco in- médicos? Suporte familiar
termediário/alto), conside- adequado?
rar terapia de reperfusão,
se deterioração clínica Internação Não em uma ou Sim
Hospitalar para
mais perguntas todos
Adaptado ESC, 2019 Alta precoce,

tratamento domiciliar
Tempo de mantenimento do tto anticoagulante

Pelo menos 3 meses para todos.
Causa desconhecida por 6 meses.
Hipertensão Pulmonar por TEP Crônico

Paciente com histórico de TEP, que melhora parcialmente ou não melhora com o tto
ao longo do tempo, se deve por uma transfor- mação fibrótica de um trombo na
artéria pulmonar. Conjuntamente com a obstrução mecânica, o suprimento colateral
vindo dos ramos sistêmicos da artéria brônquica à jusante contribui para o
remodelamento microvascular, causando um aumento progressivo na resistência
vascular pulmonar.
A suspeita diagnóstica é feita com o ecodopplercardiograma, mas a confirmação é
feita com a cintilografia com aumento da pressão pulmonar.
“O NT-proBNP é fator preditivo de pior prognóstico”.
219
Aprofunde o tema
220
CLÍNICA | PNEUMOLOGIA | DPOC
6. DPOC
(Atualização GOLD 2023) Epidemiologia:

Terceira causa de mortalidade no
Definição: mundo.
“Condição pulmonar heterogênea Mais frequente acima dos 40-50 anos,
caracterizada por sintomas crônicos porém, é importante lembrar que com o
(dispneia, tosse, produção de escarro, uso dos cigarros eletrônicos cada vez
exacerbações), em consequência de mais jovens iniciam o hábito de fumar e
anormalidades na via aérea e/ou podem desenvolver a doença em idades
alvéolos levando a uma obstrução mais tempranas.
persistente e comumente progressiva Classicamente mais frequente em
no fluxo aéreo”. (Gold, 2023) homens, porém, ao longo dos anos vem
aumentando o número de mulheres
→ É uma doença obstrutiva: Índice de fumadoras, por tanto há um aumento na
Tiffeneau < 70%. incidência de casos de DPOC em
mulheres.
Etiologia/Fatores de Risco
Tabagismo (principal).
Fatores ambientais
Exposição ocupacional (biomassa, poluição, queimadas).
Genética (deficiência de alfa-1-antitripsina).
Fatores individuais Asma e hiperreatividade brônquica.
Infecções pulmonares a repetição na infância.
Tabagismo:
Principal Fator de risco para DPOC.
Comumente em pacientes com carga tabágica acima de 20 maços-ano.
50% das pessoas que fumam vão desenvolver DPOC.
DPOC-C: Cigarro.
DPOC -P: Poluição/biomassa.
DPOC-A: + asma.
DPOC-I: Por infecções (hiv/tbc/a repetição na
infância).
DPOC-G: Genético (alfa-1-antitripsina)
221
Etiofisiopatologia
Dificuldade, Hipoventilação,
Bronquiolite obstrutiva principalmente, hiperinsuflação e
para a saída do ar aprisionamento aéreo
Destruição dos septos Coalescência dos espaços

Enfisema
alveolares aéreos
Inflamação das vias aéreas Fibrose, hipertrofia

Bronquite crônica
e hiperssecreção de muco de músculo liso e
neovascularização
→ Enfisema:
Centroacinar: Predomínio nas partes superiores pulmonares, a destruição começa
no centro do acino. Típico de tabagista.
Panacinar: predomínio nas partes inferiores pulmonares, a destruição já começa
destruindo todo o acino. Típico em pacientes com deficiência de alfa-1-antitripsina.
Clínica
Tríade Clássica
Dispneia
DPOC
Expectoração Tosse
→Dispneia: Progressiva, persistente, piora com esforço.

→Tosse crônica: Pode ser intermitente com ou sem secreção.
→Expectoração: Pode ser intermitente e modificar-se nas exacerbações.
→ Sibilâncias.
→ Taquicardia.
→ Taquipneia.
→Cianose ou Pletora facial.
222
Exame físico:
→ Tórax em tonel ou barril (aumento diâmetro A-P).
→ Expansibilidade torácica diminuída.
→ MV diminuídos, sibilancias.
→ Frêmito tóraco vocal diminuído.
→ Hipersonoridade na percussão.
O principal diagnóstico diferencial é a doença asmática.
Dianóstico diferencial entre asma e DPOC
Características Asma DPOC
Anatomia Vias aéreas Vias aéreas + parênquima
Progressão da doença Crônica, não progressiva Crônica e progressiva
Tabagismo Em geral, ausente Em geral, presente
Reversibilidade da Em geral, sim Ausente

obstrução
Declínio funcional Leve Acelerado
Retificação das
hemicúpulas
Em geral, normal. diafragmáticas,
Pacientes com doença hiperinsuflação,
Radiografia de tórax grave, remodelamento ou hipertransparência
em crise podem apresentar pulmonar; coração
hiperinsuflação e trama alongado (“em gota”);
brônquica aumentada. aumento da distância entre
os espaços intercostais.
Resposta ao Ausente
Boa
corticoide inalado
Outros:
Insuficiência cardíaca (cardiomegalia e congestão pulmonar).
Bronquiectasias (escarro purulento, infecções a repetição, dilatação do brônquio
central).
Tuberculose: Tosse a mais de 15 dias, febre vespertina, perda de peso, sudorese
noturna.
Diagnóstico:
1. Espirometria.
A diferença da Asma, que pode ter um diagnóstico meramente clínico, para

diagnosticar o DPOC é necessária a espirometria comprovando distúrbio
obstrutivo VEF1/CVF pós-broncodilatador <0,7.
223
ou seja:
A presença de enfisema e/ou bronquite crônica não diagnostica DPOC,
independente dos achados clínicos e/ou espirometria, o diagnóstico requer a
obstrução fixa ao fluxo aéreo.
GOLD 2023
Pré DPOC: Pacientes sintomáticos e/ou com alterações estruturais pulmonares (ex:
Enfisema) e/ou alterações fisiológicas (ex: VEF1 reduzido), porém, com VEF1/CVF
normal.
PRISm: Espirometria alterada com VEF1/CVF normal.
2.Exames de Imagem:
Radiografia de Tórax:
Diafragma retificado Coração “em gota”
Hipertransparência pulmonar Hiperinsuflação
Aumento do recesso retroesternal (> 2,5

Aumento dos espaços intercostais
cm).
Aumento do diâmetro AP
TC tórax: Enfisema (centrolobular em tabagistas).

ECG: Sobrecarga de câmaras direitas, com onda P apiculada
e desvio do eixo para a direita.
Ecocardiograma: Hipertensão pulmonar.
Hemograma: Policitemia (ht >55%) por hipoxemia crônica.
224
Classificação GOLD 2023

A. A partir da espirometria:
VEF
GOLD 1 Maior ou igual a 80
GOLD 2 50 a 79
GOLD 3 30 a 49
GOLD 4 Menor que 30
A partir dos sintomas e exacerbações/ internações nos últimos 12 meses:

Classificação dos sintomas mMRC:
Grau 0: Eu só fico fico com falta de ar diante de exercícios extenuantes
Grau 1: Eu sinto falta de ar ao caminhar mais apressadamente ou quando eu subo
uma ladeira leve.
Grau 2: Eu ando mais devagar que pessoas da mesma idade. poque sinto falta de
ar: Ou sinto necessidade de parar para respirar ao caminhar no meu ritmo no
plano.
Grau 3: Eu paro para respirar após andar cerca de 1.00 metros ou após alguns
minutos ao andar no plano.
Grau 4: Sinto muita falta de ar para sair de casa. ou eu sinto muita falta de ar ao
me vestir ou tirar a roupa.
Intensidade dos sintomas (Escala CAT):
ESCALA CAT
Eu nunca tenho tosse 0-1-2-3-4-5 Eu tenho tosse toda hora
Eu não tenho expectoração / 0-1-2-3-4-5 Meu peito é completamente
catarro no meu peito cheio de expectoração / catarro
Não sinto aperto no peito 0-1-2-3-4-5 Sinto muito aperto no peito
Quando eu subo uma ladeira Quando eu subo uma ladeira

ou um Lance de escadas, não 0-1-2-3-4-5 ou um Lance de escadas,
sinto falta de ar sinto muita falta de ar
Não tenho limitações fazendo Tenho muita limitação fazendo

0-1-2-3-4-5
as atividades da minha casa as atividades da minha casa
Sou confiante para sair de casa, Eu não tenho confiança para

apesar da minha condição 0-1-2-3-4-5 sair de casa, devido à minha
pulmonar condição pulmonar
Durmo profundamente Eu não durmo profundamente

0-1-2-3-4-5 devido à minha condição pulmonar
Tenho muita energia 0-1-2-3-4-5 Eu não tenho muita energia
225
Sintomas:
1. Sintomáticos = mMRC > 2 (dispneia para caminhar no plano,anda mais devagar
que as outras pessoas da mesma idade).
2. Pouco sintomáticos = mMRC <1 (dispneia em grandes esforços, não apresentam
dispneia).
Exacerbações:
1. Exacerbadores: 2 ou mais exacerbações no último ano (12 meses) ou que foram
internados.
2. 2.Não exacerbadores: Não preenchem esses critérios.
Estadiamento:
>= 2 ou
>= 1 com hospitalização { E
0 ou 1
sem hospitalização { A B
{
{
mMRC 0- mMRC 2+
1 CAT <10 CAT 10+
Ou seja…
→Grupo E: 2 ou mais exacerbações em 12 meses ou 1 internação.
→Grupo A: 0 ou 1 exacerbação nos últimos 12 meses, 0 internação, mMRC 0-1 (pouco
sintomáticos), CAT <10.
→Grupo B: 0 ou 1 exacerbação nos últimos 12 meses, 0 internação, mMRC 2+
sintomáticos), CAT > 10.
Tratamento
Objetivo: Melhorar a qualidade de vida, diminuir as exacerbações e com isso a

mortalidade pela doença, diminuir a progressão da doença.
Aumentam a sobrevida: Cessar o tabagismo, oxigenoterapia suplementar,

reabilitação pulmonar, cirurgia pneumorredutora, transplante pulmonar e terapia
tripla (LABA+LAMA+ICS).
Medidas não farmacológicas:

Cessar o tabagismo.
Reabilitação pulmonar.
Orientação sobre o uso correto dos medicamentos inalatórios.
Evitar fatores ambientais.
226
Vacinas (gold 2023): Influenza, pneumococo 13 e 23, coqueluche (DTPa, para os não
vacinados na infância), Zoster (mais de 50 anos).
Tratamento medicamentoso de manutenção:

Na manutenção da doença o broncodilatador está para o DPOC, como o CTC está
para asma.
Utilizar um broncodilatador, podendo ser inclusive de curta ação

(salbutamol). Na prática, damos preferência aos de longa ação, como
GOLD A
LABA (beta 2 agonista de longa ação - por exemplo, formoterol) ou
LAMA (antimuscarínico de longa ação - tiotrópio).
Devemos utilizar dois broncodilatadores de longa ação. LABA +
LAMA. Antes do GOLD 2023, a orientação era utilizar inicialmente um
broncodilatador. Essa mudança ocorreu, pois, dois broncodilatadores
GOLD B
ajudaram a reduzir exacerbações, melhoraram função pulmonar e
qualidade de vida nos pacientes, quando comparado a um único
broncodilatador, sem aumentar os efeitos colaterais.
“E” de exacerbação. O tratamento inicial pode ser de duas maneiras:
-Para pacientes com eosinófilo menor que 300: LABA + LAMA

GOLD E
-Para pacientes com eosinófilo maior ou igual a 300: LABA + LAMA +
Corticoide inalado.
A: Broncodilatador de curta ação Pacientes com DPOC por tabagismo:
(SABA) OU anticolinérgico de curta outra opção é a adição de Azitromicina
ação (SAMA). Alternativas SABA. 500 mg 3x/semana.
B: Anticolinérgico de longa duração
(LAMA) + broncodilatador de longa Oxigenoterapia: pacientes com PaO2
ação (LABA). Manter SABA para alívio menor a 55 e/ou SaO2 menor a 88% na
sintomático se necessário. gasometria arterial.
E: Anticolinérgico de longa duração
(LAMA) + broncodilatador de longa Classificação GOLD 20 Exacerbação
ação (LABA). da DPOC23
Eosinófilos > 300: + ICS (minoria dos
As infecções virais/bacterianas são a
pacientes).
principal causa de exacerbação da DPOC.
Caso se mantenham as exacerbações
Outra causa importante é a exposição
se instaura a terapia tripla LAMA,
ambiental.
LABA e ICS.
Pacientes VEF1 < 50%, com
bronquite crônica (tosse produtiva
por pelo menos 3 meses por ano
em 2 anos consecutivos), indica-se
adição de um inibidor de
fosfodiesterase-4 (ex: Roflumilaste).
227
Diagnóstico: C.Corticoide sistêmico:

Clínico: alteração da tríade clássica do Casos leves/moderados: Prednisona
DPOC. 40 mg/dia, V.O.
1.Piora da dispneia. Casos graves: Metilprednisolona 0,5-1
2.Aumento da expectoração. mg/kg de 8/8 horas por 72 horas.
3.Modificação da expectoração (torna-se D.Dar oxigênio
purulenta). Manter saturação maior a 90%.
1-3 litros/minuto.
Importante:
A radiografia de tórax não apresenta Indicações de VNI (BiPAP ou CPAP)
consolidação.
Principal escolha na exacerbação do
A febre é rara.
DPOC.
Os exames laboratoriais não ajudam no
Acidose respiratória (paCO2 > 45 com
diagnóstico.
pH arterial <7.35).
Dispneia grave com sinais sugestivos
1.Avaliar a gravidade da descompensação:
de fadiga muscular e/ou aumento do
Rebaixamento do nível da consciência,
esforço respiratório.
frequência respiratória > 35; pH < 7.25;
Hipoxemia persistente apesar da
paO2 <40, paCO2 > 60 = UTI.
oxigenoterapia.
Outros pacientes:
Indicações de IOT:
Regra ABCD Pacientes com alteração da
consciência.
Os únicos obrigatórios, são o B e o C Instabilidade hemodinâmica.
(broncodilatadores e corticoides). Os FR > 35.
antibióticos e a ventilação somente em pH < 7.25.
casos indicados. paO2 <40.
paCO2 > 60.
A.Antibióticos:
Indicação: Catarro purulento, associado a
piora da dispneia ou aumento da Aprofunde o tema
produção de escarro. Acesse o QR Code abaixo e seja
Casos leves: Amoxicilina + Clavulanato direcionado para a área de estudos e
500/125 mg, V.O cada 8 horas por 5-7 perguntas sobre o tema que
dias. trabalhamos neste módulo.
Casos graves: Levofloxacino 500 mg, 1
vez ao dia por 5-7 dias.
B.Broncodilatadores de curta duração

(SABA) + Anticolinérgico (SAMA).
1 dose a cada 20 minutos por 1 hora
(igual asma).
Melhora: 4/4 horas.
Sem melhora: 1/1 hora.
228
CLÍNICA | PNEUMOLOGIA | ASMA
7. ASMA
A tosse crônica é um sintoma comum na prática clínica e pode ser causada por
diversas condições, como asma, doença do refluxo gastroesofágico, rinite, sinusite,
DPOC, tuberculose, entre outras.
A asma é uma das causas mais comuns de tosse crônica e tem forte associação com
rinite.
O exame diagnóstico a ser realizado nesses pacientes é a espirometria, que mede a

capacidade pulmonar, a velocidade do fluxo de ar e a obstrução ao fluxo aéreo. Pode
ser usada na suspeita de asma para avaliar a presença de obstrução ao fluxo aéreo
(relação VEF1/CVF < 0,7) e a resposta positiva ao broncodilatador (aumento de 200 ml e
12% do VEF1).
Verificar o controle a cada 3 meses

Controlada (todos Parcialmente controlada Não controlada (3
Parâmetros
abaixo) (1 ou 2 destes) ou mais destes)
Sintomas
Nenhum ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
diurnos
Limitações de
Nenhuma Qualquer Qualquer
atividades
Despertares
Nenhuma Qualquer Qualquer
noturnos
Medicação de
Nenhum ou s 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
alivio
Como decorar? Eu sempre lembro que o paciente asmático descontrolado é aquele
que não se DANA.
D: Sintomas Diurnos (3 ou mais)
A: Limitação das Atividades (qualquer)
N: Despertar Noturno (qualquer)
A: Medicação de Alívio (3 ou mais)
229
Exacerbação de asma - Manejo no departamento de urgência

Avaliação inicial: Vias aéreas, respiração, hemodinâmica.
O paciente está sonolento, confuso ou com tórax silente?
Não Sim
Prosseguir avaliação SABA e O2, preparo o

(considerar o fator de maior paciente para intubação,
gravidade para classificação) transferir para UTI
LEVE A MODERADA GRAVE

Completa frases Agitado
Sem agitação Dispneia moderada
Retrações musculares leves Completa palavras
ou ausente Utilização de musculatura acessória
Sibilos ausentes Sibilos localizados ou difusos
FR aumentada FR aumentada (> 30 irpm)
FC 100-120 bpm FC > 120 bpm
PFE > 50% previsto ou PFE s 50% previsto ou melhor do
melhor do paciente paciente
SpO2 90-95% SpO2 < 90% (ar ambiente)
SABA
SABA
Ipratropio
Considerar ipratropio
02 para Sat 93-95%
02 para Sat 93-95%
Corticoide VO ou EV
Corticoide oral
Considerar magnésio EV
Considerar altas doses de Cl
Se piora clínica, trate como crise

grave e avaliar transferência
para leito de UTI
Reavaliação frequente
Nova avaliação funcional em 1h
Em caso de piora, considerar UTI
Considerar alta se melhora clínica com PFE 60-80% do predito ou melhor.
Se VEF1 ou PFE <60 % do predito ou o melhor do paciente ou ausência de
resposta clínica, continuar tratamento como crise grave e reavaliar
frequentemente.
230
Aprofunde o tema
231
CLÍNICA | NEUROLOGIA | TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO
8. TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO

Definição:
Alteração da função cerebral por estímulo Escala Glasgow P
externo (impacto na cabeça).
Trauma fechado.
Trauma aberto.
Trauma por explosão.
Mecanismos principais:
Golpe.
Contragolpe.
Classificação de gravidade:
TCE grave = ≤ 8. 1 - Sem descontos
TCE moderado = 9-12. 2 - Perde 1 ponto
TCE leve = 13,14 e 15. 3 - Perde 2 pontos
Glasglow Indicação de Neuroimagem no TCE
4. Espontânea Imagem = TOMOGRAFIA.

Abertura 3.À voz
oculular 2.À dor TCE grave Sempre
1. Nenhuma
TCE moderado Sempre
5. Orientado
4. Confuso
Resposta TCE leve ?
3.Palavras inapropriadas
verbal
2.Sons incompreensíveis
1. Nenhuma
6.Obedece comandos
5.Localiza dor
Resposta 4.Retirada inespecífica
motora 3.Flexão anormal
2.Extensão anormal
1. Nenhuma
A resposta motora é a que mais está associada
à gravidade.
232
TCE leve indicações
Glasgow < 15 após 2 horas Glasgow < 15 após 2 horas
Suspeita de fratura aberta de crânio Mecanismo de alto impacto (queda > 1m,
(afundamento) atropelamento, ejeção do veículo)
Sinais de fratura de base de crânio Uso de anticoagulantes

Ao menos 2 episódios de vômitos Déficit neurológico focal
Idade > 65 anos Crise epiléptica
Glasgow < 15 = TAC (guideline diferente, revalida usa em algumas questões, não deixa
de ser TCE leve, mas indica tomografia).
Suspeita de fx de base de crânio: Sinal de battle (equimose atrás da orelha), sinal do

guaxinim (ao redor dos olhos).
Mecanismo da queda: Lembrar que mais de 1 metro de queda já tem que fazer,
sempre perguntar o mecanismo da queda, de onde caiu e quantos metros.
Perder a consciência + outros sinais: Também importante.
Soma de condições: Também devem ser levadas em consideração.
Mecanismo da queda: Lembrar que mais de 1 metro* de queda já tem que fazer,
sempre perguntar o mecanismo da queda, de onde caiu e quantos metros.
Mecanismos de tx graves: ejeção do veículo, capotamento do veículo, morte de outro
passageiro, ciclista sem capacete, atropelamento, cabeça atingida por objeto em
velocidade, queda de mais de 1 metro em criança com menos de 2 anos ou mais de 1,5
m em maiores de 2 anos* guias diferentes*.
233
Tratamento TCE leve
Observação em casa por familiar por 12 horas.

Observação ambulatorial (12 horas), se não tiver familiar/amigo.
Fratura
Contusão
Lesão do
perênquima
Lesão axonal
Primária difusa
Hematoma
subdural
Lesão
Sangramento Hematoma
extra-axial epidural
Isquemia Hemorragia
Secundária secundária
(tardia) subaracnóidea
Contusão cerebral (sangramento intraparenquimatoso)
Lesão direta Pode ser à Pode ocorrer hemorragia

do parênquima contragolpe intraventricular
Pode levar a obstrução e necessidade de colocar derivação ventricular.
Hemorragia Subaracnóidea
Segue o trajeto do espaço subaracnóideo.
Sangue entre subaracnóide e cérebro.
Pode representar ruptura de um aneurisma.
234
Hematoma Epidural
Lesão da artéria meningea média.
Aspecto biconvexo.
Sangue entre o osso e a dura-màter.
Como se fosse um limão.
Com intervalo lúcido.
Mais comum no trauma “temporal”.
É um sangramento arterial (rápido) só que tem que descolar o osso e a dura-máter,

então demora para atingir volume o suficiente para gerar efeito de massa, por isso há
intervalo lúcido (1-2 horas).
Hematoma Subdural
Lesão das veias corticais.
Aspecto em crescente.
Sangue entre as camadas da dura.
Sem intervalo lúcido.
Mais comum em idosos.
Pode ser crônico.
Manejo do TCE grave e Hipertensão Intracraniana no TCE
Fluxograma de abordagem no TCE grave
TCE grave
IOT
Sedação
Temp esofágica < 38º
Neuroproteção No TCE grave:
PAM > 100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg Fenitoína profilática
SpO 2 -> 94%
Cabeceira > 30º
Cirurgia?
TC de crânio
Motorização de PIC com
cateter intraventricular
Tríade de Cushing
“Descompensação” da HIC? Herniação cerebral
Postura motora anormal
235
Medidas de Neuroproteção: Para evitar dano secundário.

Cirurgia: Epidural ou subdural sintomático (glasgow >15). Se faz craniotomia para
drenar (furar e drenar, não abre).
Monitorar a PIC com cateter: TCE grave com tomografia de crânio alterado.
Descompensação da HIC
Tríade de Cushing Herniação cerebral
Irregularidade do ritmo Rebaixamento súbito

respiratório Anisocoria
Bradicardia Déficit motor
Hipertensão arterial
“Desconpensação” Tríade de Cushing

da HIC? Herniação cerebral
Postura motora anormal
Sem cateter Com cateter
Drenar LCR
1ª solução hipertônica Aprofunde o tema

2ª hiperventilação Acesse o QR Code abaixo e seja
transitória direcionado para a área de estudos e
Coma barbitúrico
Craniectomia descompressiva
Hipotermia terapêutica
236
CLÍNICA | NEUROLOGIA | PARKINSONISMO
9. PARKINSONISMO
Diagnóstico: Clínico.
} }
Tremor
Critério da
Movement Critério do
Disorders banco de
Bradicinesia
+ Rigidez Society Cérebros de
Londres (1 de 3)
Instabilida
de postural
Causas:
Tremor de baixa frequência (4 a 6Hz)

Doença de
Assimétrico
Parkinson
Sintomas não motores (constipação, TCSREM, hiposmia)
Lewy: demência + alucinações visuais + flutuação
Parkinson- Plus Paralisia supranuclear progressiva: demência + restrição MOE
MSA: disautonomia +/- ataxia. Sem demência
Neurolépticos e antivertiginosos
Efeito Raramente pode ser assimétrico
medicamentoso
Tratamento: retirar a droga
Doença de Parkinson
Definição: Afecção neurodegenerativa que cursa com sintomas motores e não

motores.
Clínica: Não motores: anosmia, depressão, obstipação intestinal, transtorno
comportamental do sono REM (distúrbios do sono, sonhos vívidos).
Motores:
Tremor de baixa frequência (lento) em repouso unilateral/assimétrico do tipo
supinação/pronação (tipo “contar de dinheiro”) com o tempo fica proximal e
bilateral.
Bradicinesia: Movimentos lentos.
Rigidez em roda dentada: Resistência ao movimento passivo dos membros (é em
catraca/soquinhos, diferente da do AVC que é em canivete (duro–duro-perde a
resistência).
237
Instabilidade postural e marcha Efeito medicamentoso

parkinsoniana: Passos curtos, braços
próximos ao corpo, inclinação do Neuroléptico: Haloperidol e risperidona.
corpo para frente. Manutenção de Antivertiginosos: Flunarizina e cinarizina.
reflexos. Agrotóxicos: glifosato (N-fosfo
Hipofonia (falar baixo), Micrografia metilglicina ou Roundup).
(escrita pequena), Amimia (perda de É simétrico (diferente do parkinson).
expressão facial), Freezing. A rigidez é o sintoma mais comum, logo
vem o tremor simétrico na maioria dos
Tratamento:
casos e por último a bradicinesia.
“A levodopa é a droga de escolha para o
O tto é suspender a droga: pode levar até
tto em idosos, útil para o controle de
6 meses para a reversão dos sintomas.
sinais motores (bradicinesia, tremor e
rigidez).
“Os anticolinérgicos podem ser úteis em

pacientes menores de 65 anos, com
tremor, sem bradicinesia significativa. Em
idosos não, pois pode induzir alterações
cognitivas).
Tremor Essencial
Ocorre nos membros superiores, cabeça

e voz.
Diminui em repouso (diferente do
Parkinson), ou seja, acontece geralmente
quando o paciente está tentando fazer
um movimento.
Não se associa a sintomas não motores.
Pode melhorar com a ingestão de álcool,

primidona ou beta-bloqueadores.
Parkinson-Plus
Parkinsonismo associado a doença

neurológica.
Demência = Parkinsonismo + Lewy.
Quedas precoces = Paralisia supranuclear
progressiva (PSP).
Disautonomia: MSA (atrofia
multissistêmica).
238
Doença de Parkinson
Critérios de suporte Red flags para o diag-

(resposta á terapia Critérios de exclusão nóstico de doença de
dopaminérgica Parkinson
Discinesia induzida por Ataxia Progressão para cadeira de

levodopa (tardiamente) cerebelar rodas em menos de 5 anos
Paralisia do olhar vertical Ausência de progressão

Assimetria
em 5 anos
Sintomas exclusivos de
membros inferior por mais Envolvimento bulbar
Hiposmia
de 3 anos precoce
Tremor de repouso Uso de medicação que

característico em um pode causar os sintomas Disfunção
dos membros no exame com relação temporal autonômica precoce
físico favorável
Desnervação cardíaca Ausência de resposta Quedas recorrentes nos

com MIBG a levodopa primeiros 3 anos
Alterações sensitivas Ausência de sinais não

corticais motores
Simetria
Sinais piramidais "não

explicáveis"
Discinesia por levodopa: Excesso de movimento depois de usar levodopa por bastante
tempo. 1 critério de suporte para cada sinal de alerta, no máximo 2.
Aprofunde o tema

239
CLÍNICA | NEUROLOGIA | MORTE ENCEFÁLICA
10. MORTE ENCEFÁLICA

C. 1 exame complementar confirmatório
Quando considerar a morte encefálica?
que comprove ausência de atividade
→ Presença de lesão encefálica de causa encefálica (doppler** de
conhecida, irreversível e capaz de causar carótidas/transcraniano,
morte encefálica. arteriografia/cintilografia/angiografia
→ Ausência de condições agudas e cerebral, eletroencefalograma, SPECT
reversíveis que poderiam levar ao quadro cerebral).
(hipotermia (<35ºC), uso de drogas *Um dos médicos tem que ser
depressoras do SNC (fenobarbital, obrigatoriamente neurologista,
clonidina, morfina) e drogas neurocirurgião, neuropediatra, médica
bloqueadores neuromusculares - se em intensivo ou médico de emergência, e o
bolus não espera, se usadas de forma outro tem que ter no mínimo 1 ano de
contínua se espera 5 meias vidas do experiência em coma e que tenha
fármaco utilizado. acompanhado no mínimo 10
→ Sinais vitais: temperatura > 35ºC, determinações de morte encefálica.
saturação > 94%, PAS ≥ 100, PAM ≥ 65
(adultos). **A angiografia cerebral e o doppler
→ Tempo de observação no serviço > 6 transcraniano não são afetados pelo uso
horas (ou PCR/encefalopatia-hipóxico- de drogas depressoras do SNC ou
isquêmica > 24 horas). distúrbios metabólicos.
→ Coma arreativo (glasgow <3) e apneia
persistente. Documentos legais
→ Neuroimagem com lesão cerebral → Termo de declaração de morte
irreversível e compatível com morte encefálica em duas vias (1 para o
encefálica. prontuário, outra para a central estadual
de transplantes).
Como determinar/testar? → Não há necessidade de avisar a família
A. 2 exames clínicos/físico feitos por 2 para testar e diagnosticar a morte
médicos diferentes e capacitados* por 1 encefálica.
hora que confirmem coma não → Após constatada a morte encefálica o
perceptivo e ausência de função do médico tem autoridade para suspender o
tronco encefálico (verifica todos os nervos suporte a vida, exceto se doador de
cranianos, provas calóricas, estímulos órgãos.
dolorosos etc). → Nenhum médico responsável por
realizar procedimentos de determinação
B. Teste de apneia (10 minutos) que de morte encefálica poderá participar da
confirma ausência de movimentos equipe de transplantes.
respiratórios após estimulação máxima
dos centros respiratórios. Quando determinar a hora do óbito?
PCO2 pré: 35-45 mmHg (normal). → Quando atestado a morte encefálica, ou
PCO2 pós: >55 mmHg (não responde). seja, depois de feito o 2º exame
confirmatório (não é quando o coração
para).
240
CLÍNICA | NEUROLOGIA | MORTE ENCEFÁLICA
Aprofunde o tema

241
CLÍNICA | NEUROLOGIA | ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
11. ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Definição: Alteração do estado mental (confusão mental, associada a

desatenção/déficit de atenção e ao menos, mais um destes dois sintomas:
pensamento desorganizados ou alteração do nível de consciência.
→ Pensamentos desorganizados: Desorientação tempo-espaço, dificuldade de

compreensão, percepção, abstração.
→ Nível de consciência: Quadro leve de distração até coma.
→ Diminuição ou aumento da atividade psicomotora: paciente muito quieto ou muito
agitado.
→ Nível da atenção comprometido: Diminuição da capacidade de focar, direcionar,
manter a atenção.
→ Ciclo sono-vigília alterado: Não dorme/dorme muito.
→ Emotividade: Depressão, irritabilidade, ansiedade, euforia, medo etc.
→ Alucinações.
Fatores predisponentes
Idoso Homens Declínio Cognitivo

Privação do sono Depressão
Fatores precipitantes
Infecções Intoxicações* Hipoglicemia Traumas

Disf. renal Hepatopatias Cardiopatias Neuropatias
Abstinências HIC D. hidroeletr. Cx
*Intoxicações:
Medicamentos: Anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos,
benzodiazepínicos, opióides, antibióticos como quinolonas, cefepime, etc).
Tratamento:
→ Da causa: Em todos os pacientes.
→ Ajuste ambiental: Todos os pacientes.
→ Farmacológico: Neuroléptico só se constatada a agitação, com risco de dano a si
ou a terceiros (delirium hiperativo).
Maioria dos pacientes (não todos): Neurolépticos (haloperidol, risperidona,
quetiapina etc).
Alcoólatras e Parkinson: Benzodiazepínicos.
Prevenção:
→ O haloperidol não previne o delirium, sim a contenção/mobilização precoce.
Crença errada com “certeza”. Não há comprometimento da consciência
Delírio
nem da cognição. Ex: delírio de grandeza ou de perseguição.
Delirium Pensamento desorganizado e alteração da consciência.
242
CLÍNICA | NEUROLOGIA | ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Aprofunde o tema
243
CLÍNICA | NEUROLOGIA | EPILEPSIA/CONVULSÕES
12. EPILEPSIA/CONVULSÕES
Classificação: Clônicas: Movimentos estereotipados e
repetitivos.
Origem do estímulo elétrico: Tônicas: Contractura sustentada
→ Crise de início focal: Atividade elétrica (contração e flexão).
anómala ou paroxismos epileptiformes
restrita a um hemisfério cerebral (ex: Crise Epiléptica
região occipital do hemisfério direito).
→ Crise de início generalizada: Atividade → 95% das vezes autolimitada, se aguarda
elétrica anómala ou paroxismos os primeiros 5 minutos antes de iniciar a
epileptiformes em ambos hemisférios medicação.
cerebrais. → Estado de mal epiléptico: Mais de 5
→ Crise de início desconhecida: Não se minutos ou mais de 2 crises sem
localiza a atividade elétrica anómala. recuperar a consciência.
Crise de início focal: Assimetria clínica e Quando a crise epiléptica deixa de ser
EEG e RM com achados focais. automutilada
Consciência:
Falha na cessação da crise
1. Perceptivas: Não há perda de
Desencadeante que estimula a
consciência.
atividade epiléptica
2. Disperceptivas: Há perda de
consciência.
Sintomas e sinais iniciais:
1. Início não motor: Autonômicas, Crise tônico-clônica > 5 min
sensoriais, emocionais, cognição,
parada comportamental. >= 2 crises sem recuperar a consciência
2. Início motor: Atônicas, tônicas,
clônicas, automatismo, mioclônicas,
espasmos epilépticos, hipercinética.
As crises focais podem evoluir para crises

generalizadas.
Crise de início generalizada:

Consciência: Sempre há perda de
consciência.
Sintomas e sinais iniciais:
1. Início não motor: Ausência típica,
atípica, mioclônicas, mioclonias
palpebrais.
2. Início motor: Tônico-clônicas ou
grande mal, tônicas, clônicas,
mioclônicas, espasmos infantis.
244
Tratamento/Abordagem Anticonvulsivantes
Considerações Fenitoína 20 mg/kg/EV em dose de
Dose Reconhecer o estado de ataque (velocidade máxima da taxa de
Diazepam: 10mg EV mal epiléptico infusão 50 mg/min).
Midazolam: 15 mg IM
Importante: A Fenitoína é um antiarrítmico
Pode repetir até 3 Urgência médica que, se administrado em alta velocidade de
vezes com inter valo infusão, interfere no sistema cardionector do
de 5 minutos. coração podendo desencadear um bloqueio
Via nasal e retal e consequente paro cardíaco.
Diazepam EV ou
são opções se EV Midazolam IM
indisponível.
Anticonvulsivantes barbitúricos
Na prática clínica, é Fenobarbital 15 mg/kg/EV (100 mg/min):
Fenitoína 20mg;Kg
possível “inverter” a EV (50mg/min) depressão respiratória e sonolência
ordem da fenitoína e excessiva.
do fenobarbital. *Paciente cardiopata grave: pode inverter
Fenobarbital 15-20 mg/ (iniciar por fenobarbital).
Kg EV (100mg/min)
Se não melhora após essa sequência:

1° Monitorização. 2° ABC. 3° Glicosimetria. 4° Estado de mal epiléptico refratário: Logo
Investigar causa: Anamnese + TC de crânio + da administração do fenobarbital (5 minutos
lab geral. iniciais + 3 administrações de
benzodiazepínicos + fenitoína +
Benzodiazepinas
fenobarbital).
Lorazepam EV, IR, IM, IN: É o de
escolha por apresentar meia vida Dose
curta, causando menos sonolência Midazolam: 0,2mg/kg
e insuficiência respiratória, além de em bolus. Estado de mal
ter muitas apresentações, além da Manutenção: 0,1 a epiléptico refratário
EV (não muito disponível no Brasil). 2mg/kg/h
Midazolam IM ou IN: Importante
pela via de administração, muitas Dose
Midazolam EV
Propofol 1-2 mg/kg EV
vezes na crise convulsiva é difícil e (contínuo)
em 5 min. Manutenção:
perigoso tentar encontrar um 10-12 mg/kg/h
acesso venoso. Quetamina: Ataque
Diazepam EV, IR: evitar IR por 2mg/kg. Manutenção: Propofol
absorção errática 1,5 a 10 mg/kg/h Quetamina
Pode repetir até 3 vezes com Dose

intervalo de 5 minutos. Tiopental: 5mg/kg EV
Tiopental
em 10 min.
Paciente segue tendo crises Manutenção: 1-5
convulsivas, não recuperando a mg/kg/h
consciência por mais de 20 minutos (5
minutos iniciais + 3 administrações de
benzodiazepínicos) =
Anticonvulsivantes.
245
Convulsão no neonato (RN) Aprofunde o tema

“Fenobarbital no período neonatal”.
→ Os fatores desencadeantes mais perguntas sobre o tema que
comuns no período neonatal são: trabalhamos neste módulo.
Hipoglicemia.
Prematuridade.
Asfixia perinatal.
Malformações cerebrais.
Sepse.
→ O tratamento deve ser realizado para a

causa base do distúrbio + uso de
anticonvulsivantes sendo o de escolha o
fenobarbital na dose de 20 mg/kg.
→ A medicação pode ser repetida na dose

de 5-10 mg/kg em caso de crises
persistentes.
2ª opção: Fenitoína ou hidantoína EV.
3ª opção: Midazolam EV.
Casos refratários: Tiopental.
Convulsão na gestante
→ Eclâmpsia: Aumento da PA em
gestantes de mais de 20 semanas,
levando a convulsões, geralmente tônico-
clônico generalizadas.
Conduta inicial: Internação e estabilização
hemodinâmica.
Chamar ajuda.
Conter a paciente para evitar trauma.
Decúbito lateral para evitar aspiração.
Protetor de língua.
Fornecer oxigenoterapia.
Realizar monitorização dos sinais
vitais.
Conduta específica:
Sulfato de Magnésio.
Parto pela via mais rápida.
Antihipertensivos.
246
CLÍNICA | NEUROLOGIA | CEFALEIAS
13. CEFALEIAS
Enxaqueca - Farmacológico: 1ª opção = Analgésicos

(dipirona, cetorolaco, cetoprofeno) +
→ Fisiopatologia: Desconhecida causa
antieméticos (metoclopramida); 2ª opção =
específica no momento atual.
Anagésicos + triptanos + antieméticos; 3ª
opção = Derivados da ergotamina +
→ Clínica:
analgésico + antieméticos; 4ª opção =
1) Pródromos (50%): Mal estar, fadiga,
Clorpromazina; 5ª opção = opioides
bocejo, dor muscular, irritação, desejo
(refratariedade).
por comidas com açúcar (até 24 horas
antes).
2) Aura (20%): Escotomas, Prevenção na enxaqueca
borramento/escurecimento da visão,
parestesias (formigamento das Indicação: Mais de 3 episódios por mês ou
mãos/pés/perioral), hemiplegia, quando as crises forem de alta morbidade:
hemiparesia, zumbidos/vertigens (5-60 auras de tronco, uso abusivo de analgésicos
minutos). ou crises intensas e limitantes.
3) Dor: A crise típica geralmente é de Desejo da paciente.
moderada a intensa, unilateral, de tipo Fármacos:
pulsátil, náuseas, vômitos, associada a 1. Betabloqueadores: Propranolol,
fotofobia, fonofobia, sensibilidade a metoprolol.
cheiros. De forma não típica pode 2. Antidepressivos: Amitriptilina,
acometer toda a cabeça, só a nuca. (2- nortriptilina, duloxetina, venlafaxina.
72 horas). 3. Antiepilépticos: Topiramato, ácido
4) Pósdromo: Cansaço, exaustão, valproico, lamotrigina.
dificuldade em concentrar, dor 4. Outros: Flunarizina, riboflavina,
muscular (um caminhão acabou de candesartana, inhibidores do CGRP
passar por cima). (galcanezumabe, erenumab).
→ Tratamento:
- Não farmacológico: Evitar gatilhos
(comida, cheiros, estresse etc),
alimentação balanceada, hidratação,
exercício físico regular.
ENXAQUECA ABORTIVO
< 72 hrs > 72 hrs

Dipirona + Cetoprofeno EV Protocolo para < 72 horas
Antiemético EV Acrescentar
Dexametasona EV
Não havendo resposta Se refratário
Triptano Clorpromazina EV
NÃO PRESCREVER OPIÓIDES!
247
Propranolol: Primeira linha, Lembrar dos sinais de alarme (SNOOP).

contraindicado em Asma, Dpoc, Sintomas sistêmicos: Febre, , rigidez de
bradicardia. nuca, HIV, uso de medicações
Antidepressivos tricíclicos: Primeira imunossupressoras.
linha, contraindicados em obesos. Efeitos Neoplasias
colaterais como boca seca, obstipação Neurologic Deficit: Déficit neurológico
etc. focal, convulsões, edema de papila.
Topiramato: Anticonvulsivante de Onset: Onício súbito ou agudo.
primeira linha, contraindicado em Old: Idade > 65 anos.
glaucoma e cálculos renais. Efeitos P10: Mudança no padrão, cefaleia que
colaterais como perda de peso. desperta a noite, progressiva, precipitada
Flunarizina: Bloqueador de canal de por exercício, tosse, espirros, puerpério
cálcio seletivo, contraindicado na ou gravidez, pós tx, patologia do
depressão, parkinson ou parkinsonismo. sistema imune (HIV etc), uso excessivo de
Pode causar ganho ponderal. analgésico para dor.
Outras opções: Menor eficácia, como
IECA (lisinopril) e BRA (candesartan).
Vantagem:efeito anti hipertensivo.
*Anticorpos monoclonais: Erenumabe

(pelo menos 4 crises por mês).
Indicações de exames complementares

na enxaqueca:
~ TC sem contraste ou RMN.
Sintomas neurológicos persistentes Piora recente (modificação no padrão)
Exame neurológico alterado Edema de papila
Cefaleia recorrente sem histórico prévio Cefaleia que desperta a noite
Manchas na pele: Hipocrômicas ou café Cefaleia desencadeada por esforço físico,

com leite. valsalva ou modificação de postura
Crises convulsivas Vômitos em etiologia clara
Restrição do crescimento Menores de 5 anos
História de trauma Cefaleia occipital
Neuralgia do Trigêmeo
Fisiopatologia: Se dá por conflito neurovascular (trigêmeo e artéria intracraniana,
podendo estar relacionada a doença desmielinizante ou ser idiopática).
Clínica: Crise de dor moderada a forte, sensação de choque ou facada que duram
segundos e podem recorrer várias vezes por dia.
248
Dor no território do trigêmeo, iniciada geralmente após estímulos inócuos como

escovar os dentes e fazer a barba.
Tratamento: 1ª escolha = Carbamazepina e oxcarbazepina (bloqueador de canal de
sódio); Alternativas: opióides, pregabalina e gabapentina (alfa-delta ligantes).
Exames complementares: RM de crânio (avalia conflito neurovascular,
desmielinização do núcleo de trigêmeo ou próprio nervo).
Cefaleia em Salvas Clínica: Quadro súbito de dor que atinge a

máxima intensidade em poucos segundos,
→ Fisiopatologia: cefaleia em trovoadas (thunderstorm) ou
→ Clínica: Dor unilateral moderada à pancada de trovão (thunderclap). Pode-se
intensa associada a lacrimejamento, associar com déficit sensitivo motor, crise
rinorreia e ptose palpebral. convulsiva, rigidez de nuca e rebaixamento
→ Duram de 15-180 minutos, com do nível de consciência.
possível recorrência até 8 vezes por
dia apenas. Diagnóstico: TC sem contraste (padrão-
→ Tratamento: Oxigenoterapia a 100% ouro), sensibilidade de 100% (1ªs 6 horas).
em máscara sem recirculação, 10-12 Em caso de TC normal após 6 horas e alta
L/min durante 20 minutos +/- suspeita clínica se pode realizar punção
tripanos. liquórica.
→ Tratamento preventivo: Verapamil, Diferenciar sangue por HSA ou lesão pela
lítio ou valproato de sódio (ácido técnica: prova de 3 tubos.
valpróico). HSA todos os tubos têm a mesma
quantidade de sangue (por lesão o
Arterite Temporal ou de primeiro tem mais e logo para de
Células gigantes sangrar).
HSA todos têm a mesma quantidade de
Fisiopatologia: Vasculite de grandes hemácias (na lesão vão diminuindo).
vasos. HSA tem hemácias “velhas”, coloração
Epidemio: > 50 anos. mais alaranjada (xantocrômico) pela
Clínica: Cefaleia em idosos, hemoglobina degradada/crenadas.
especialmente temporal, astenia,
mialgia, aumento dos marcadores → Angiotomografia ou Angiorressonância ou
inflamatórios e alteração visual Arteriografia para buscar o aneurisma. A
(diplopia, amaurose fugaz, perda visual arteriografia é padrão ouro para identificar
súbita), claudicação mandibular. aneurisma, mas não detecta sangramentos.
Pode haver febre, anorexia, perda de → Tratamento: Fechamento endovascular
peso. ou aberto do aneurisma + nimodipino 60 mg
Tratamento: CTC +/- a cada 4 horas por 21 dias (prevenção de
imunomoduladores. vasoespasmo).
Profilaxia para osteoporose:
Alendronato = vit D.
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
Fisiopatologia: Inundação do espaço

subaracnoideo com sangue. A causa
mais comum é a ruptura de um
aneurisma, outra causa trauma. 249
→ Complicações (devido a irritação

causada pelo sangue e resposta
microvascular adaptativa): Vasoespasmo
e isquemia tardia.
Diagnóstico diferencial de cefaleia

súbita:
Hemorragia subaracnóidea por ruptura
de aneurisma.
Hemorragia subaracnóidea por MAV.
AVC hemorrágico.
Meningite e outras infecções do SNC.
Trombose venosa cerebral.
Brudzinski: Dor a elevação do membro

inferior com o paciente em decúbito
dorsal.
Kernig: Elevação da cabeça do paciente
em decúbito dorsal, o paciente flexiona
os membros inferiores.
Aprofunde o tema

250
CLÍNICA | NEUROLOGIA | SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
14. SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ

Polirradiculoneuropatia aguda
Definição:
Doença neurológica autoimune
secundária a mecanismo pós
infeccioso, em que os anticorpos
atacam a bainha de mielina de
neurônios motores periféricos.
→ Gatilho imunológico (cerca de 2
semanas antes).
→ Campylobacter jejuni é a etiologia
mais importante.
Outros infecciosos: Dengue,
epistein barr, zika vírus, CMV, VZV,
Geralmente o quadro é 100% reversível com
vacinação,
cura completa. As complicações mais graves
Não infecciosos: Cirurgia prévia,
seriam insuficiência respiratória por paralisia
trauma, lupus, linfoma etc.
muscular e arritmias por alteração no SNA.
Epidemiologia: Miastenia Gravis

→ Mais comum em homens (1,5:1).
→ Distribuição bimodal: 15-35 e 50-75 Definição:
anos. Doença autoimune causada pela presença
de anticorpos antireceptor de acetilcolina na
Clínica: membrana celular.
1. Déficit sensitivo motor ascendente
(ritmo ascendente de piora clínica). Clínica:
2. Hipo ou arreflexia. 1. Fraqueza muscular flutuante.
3. Disautonomia. 2. Fatigabilidade.
4. Piora progressiva “rápida” em até 3. Lentamente progressivo
(no máximo) 4 semanas. 4. Olhos (diplopia, ptose)
5. Membros (fraqueza muscular sem
*Quadro de parestesia de alteração de reflexos)
extremidades, evoluindo para 6. Músculos (fonação, deglutição,
fraqueza distal ascendente, arreflexia, insuficiência respiratória
comprometimento de nervos 7. Não há comprometimento sensitivo.
cranianos e de musculatura
respiratória. Pode associar-se a *Quadro de acometimento muscular que
comprometimento autonômico com geralmente se inicia nos olhos, com
alterações de PA,FC/RITMO. generalização do corpo em 2-3 anos
251
CLÍNICA | NEUROLOGIA | SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
Guillain Barré Miastenia gravis
Motor com generalização em 2-3

Déficit Sensitivo e motor bilateral e ascendente
anos
Reflexos Hipo o Arreflexia Normais
Flutuante (melhora pela

Quadro Progressivo em até 4 semanas
manhã/repouso)
Sim (ptose, visão borrada,

Alt. ocular Não
diplopia)
Aprofunde o tema

252
CLÍNICA | NEUROLOGIA | ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
15. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Definição e Classificação: → Clínica: Depende do local do SNC
→ AVC isquêmico (80%): Alteração comprometido.
neurológica devido à falta de Em geral: Dificuldade para falar e sorrir
suprimento sanguíneo para o encéfalo, (afasia), dificuldade na movimentação
decorrente de uma obstrução arterial (hemiplegias), alterações visuais, sinais de
por um trombo ou embolia causando frontalização (demência) etc.
isquemia e necrose.
→ Diagnóstico:
→ AVC hemorrágico (20%): F: Face (pedir pra sorrir).
Hemorragia localizada dentro do A: Arms (pedir para elevar ambos braços).
tecido cerebral ou na superfície entre o S: Speak (avaliar fala)
cérebro e a meninge T: Time (marcar o horário do início dos
(intraparenquimatosa ou sintomas).
subaracnóidea) decorrente do
rompimento de um vaso cerebral por Déficit neurológico de início súbito por mais
um aneurisma ou malformações de 15 minutos: TAC.
arteriovenosas.
Se pede para descartar AVC
AIT (acidente isquêmico transitório): hemorrágico.
Sintomas com < 24 horas de evolução O AVC isquêmico só começa a aparecer
sem sequelas e sem alteração nos na TAC depois de 1-3 dias.
exames de imagem.
AVC ISQUÊMICO A TAC SE PEDE EM ATÉ 20 MINUTOS DA

Fatores de risco: ENTRADA NO PS.
HAS DM Dislipidemias Negros

Exames complementares: Buscar a
> 50 etiologia e controlar complicações:
Homem Cardiopatas FA
anos
hemograma, glicemia, ionograma, ureia,
Próteses Endocardite
Valvares
Vasculites Drogas; ACO
Infecciosa
creatinina, PCR, enzimas cardíacas,
gasometria arterial, coagulograma.
Etiologia e Fatores de Risco Radiografia de tórax.
45% Embólicos
ECG.
- Arritmias (FA) O trombo se forma em
- Cardiopatas outro local e se traslada Para verificar as contraindicações da
- Próteses Valvares até o encéfalo.
trombólise: Glicemia, coagulograma (INR e
- Vasculites Coração/cardioembólico.
- Endocardite Artérias/arterioembólico. plaquetas).
Infecciosa
25% Trombóticos Quando diminuir a PA no AVC isquêmico:
- Hipertensão Sem trombólise: Só se PA maior a 220/120
Arterial Placa ateromatosa.
- Diabetes Mellitus
mmHg.
- Dislipidemias
30% Criptogênicos Causa desconhecida.
253
Com trombólise: Só se PA maior a 185/110 Mecânica:

mmHg. Com até 6 horas do início dos sintomas:
Caso se identifique oclusão proximal de
Associada a outras alterações como IAM, vasos da circulação anterior (carótidas e
angina instável, edema agudo de pulmão, cerebrais médias) e tecido não
eclâmpsia, dissecção da aorta etc. comprometido irreversivelmente. Se faz
TC de crânio e angiotomografia cervical e
Drogas utilizadas: intracraniana.
Labetalol EV.
Nitroprussiato de Sódio EV. Estendida com até 16 horas (IA) e 24
horas (IB): Caso se identifique oclusão
O tratamento depende do tempo de proximal de vasos de circulação anterior
início dos sintomas, contraindicações e e tecido cerebral viável. Se fazem estudos
disponibilidade dos métodos. de perfusão por TC de crânio ou RNM
(mostra tecido acometido ou core
→ Tratamento de Reperfusão: Reverter a isquêmico e tecido vivo em risco ou área
obstrução arterial e restabelecer o fluxo de penumbra).
sanguíneo para uma área cerebral em
risco. Situações com janela de tempo
Pode ser por trombólise química ou desconhecida: Se considera o início dos
trombectomia. sintomas como o último momento em
que o paciente foi visto bem.
Ajustes antes da trombólise química:
1) Glicemia maior a 50 e menor a 400. Situação 1 (menos de 4,5 horas): RNM de
2) PA: baixar no máximo até 185 x 110 encéfalo com difusão e FLAIR.
mmHg. 1. Difusão alterado (menos de ⅓ do
território da ACM, paciente não
Química: candidato a trombectomia) e FLAIR
Trombólise endovenosa: Até 4,5 horas normal (mismatch): trombólise
do início dos sintomas desde que não autorizada.
haja contraindicações e haja tecido 2. FLAIR alterado: Trombólise
cerebral viável (se verifica na TC, a contraindicada.
hipodensidade extensa indica a
irreversibilidade da morte neuronal e Situação 2 (mais de 4,5 horas e/ou não há
contraindica a trombólise). RNM e/ou mismatch FLAIR-difusão): Se o
paciente estiver nas primeiras 24 horas
→ Em pacientes que não se sabe a hora de com uma angiotomografia com oclusão
início dos sintomas pode se beneficiar proximal e um estudo de perfusão
com RM para avaliar se há área de favorável, ele poderá ser elegível para a
penumbra viável para indicação de trombectomia.
trombólise mecânica.
254
Tratamento na contraindicação de 2. Malformação vascular:

trombólise química e mecânica: É a segunda causa mais comum.
→ AAS 100-300 mg/dia. Geralmente em pacientes de 15 a 30
→ Enoxaparina 40 mg SC 24/24 horas anos.
(profilaxia TVP/TEP).
→ Clínica:
Trombolíticos: 1ª opção = alteplase 0,9 Tríade:
mg/kg.
Cefaleia Súbita
Critérios de inclusão do uso de Holocraniana
trombolíticos:
Clínica de AVC < 4,5 horas
Síncope Rigidez
TAC sem
> 18 anos evidência de de Nuca
HSA
hemorragias.
Critérios de exclusão de uso dos

trombolíticos: É um diagnóstico diferencial das cefaleias.
Sintomas > 4,5

AVCh anterior → Cefaleia: Súbita, “a pior da vida”, “em
horas.
trovão/thunderclap headache”. Um exemplo
Uso de é o início logo após o exercício físico, o que
AVCi ou TCE grave
anticoagulantes
nos últimos 6 meses pode ser indício de ruptura de aneurisma.
com INR > 1,7
→ Síncope: Temporária, com perda de
Endocardite consciência súbita.
PAS > 185 ou PAD >110
infecciosa → Rigidez de nuca: O sangue irrita a
Hemorragia meninge, geralmente tem início depois do
Endocardite
geniturinária ou TGI primeiro dia (quando se espalha).
infecciosa
últimas 3 semanas
Glicemia <50 ou > O déficit focal não é súbito, geralmente
Plaquetas < 100
400 (corrigir ocorre após o terceiro dia quando o sangue
mil/mm3.
antes e reavaliar). se espalha em maior quantidade podendo
levar a isquemia (diferente do AVC
PL últimos 7 dias. MAV cerebral.
isquêmico que o déficit focal é precoce).
Exceção: rompimento de aneurisma em
Hemorragia Subaracnóidea artéria comunicante posterior, o paciente
→ Etiologia: apresenta déficit focal súbito do terceiro
1. Ruptura de aneurisma sacular: par (ptose palpebral, anisocoria, diplopia,
estrabismo divergente).
A ruptura de um aneurisma no
polígono de Willis é a principal
causa de HSA (artérias:
comunicante anterior - principal;
comunicante posterior;
bifurcação da artéria cerebral
média).
Geralmente em pacientes de 35 a
55 anos. 255
Diagnóstico: Conduta e Tratamento:

1. Passo: Internação em UTI.
Tomografia Computadorizada sem Estabilização do paciente
contraste (Monitorização cardíaca, PA invasiva,
95% de sensibilidade. saturação e PIC, 2 acessos calibrosos,
Achados: Se observa sangue nas controle da glicemia, diurese e
cisternas/sucos nos ventrículos eletrólitos, cabeceira elevada a 30).
(hiperdensidade, ou seja imagem Jejum.
branca) - orelha do “Mickey” no Exames laboratoriais.
mesencéfalo. TAC +/- Líquor.
Aprofunde o tema

2º Passo:
Caso a tomografia venha negativa: Se
coleta líquor.
Achados: Se observa sangue ou

líquido amarelado (xantocrômico)
devido a conversão de hemoglobina a
bilirrubina.
Padrão ouro: Arteriografia cerebral

(também é tratamento).
Complicações:
→ Ressangramento: 20% dos pacientes (1-
7º dia).
→ Vasoespasmo por isquemia: 30% (3º-14º
dia).
→ Hidrocefalia: pela síndrome da secreção
inapropriada do hormônio antidiurético
ou síndrome cerebral perdedora de sal.
256
CLÍNICA | NEUROLOGIA | DEMÊNCIAS
16. DEMÊNCIAS
Definição: Degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição.
Perda objetiva Testes feitos pelo médico;

Neuropsicólogo se não confiáveis
Queixa cognitiva
Gera perda de Na habilidade de trabalhar
em ao menos 1 funcionalidade ou executar tarefas habituais
domínio
Visuoespacial Não podem ser

Principalmente episódio
Memória explicados por
depressivo (causa de
Executiva doença
pseudodemência).
Linguagem psiquiátrica
Personalidade
Queixa cognitiva em ao menos de 1 domínio:

Dificuldades para ver, caminhar, ir ao banheiro, diminuição da memória, dificuldade
no trabalho, para realizar tarefas em casa, alteração na linguagem, não lembra
palavras, não consegue escrever, modificação na personalidade (agressividade, agir
por impulso etc).
1. Perda objetiva do domínio:
Testes feitos pelo médico; Neuropsicólogos.
2. Gera perda de funcionalidade:
Precisa de ajuda para realizar as tarefas do dia a dia.
3. Não podem ser explicados por doença psiquiátrica:
Principalmente depressão (causa de pseudodemência). Importante usar a escala de
depressão geriátrica (GDS).
Definições:
→ Déficit cognitivo objetivo + perda de funcionalidade = Demência.
→ Déficit cognitivo objetivo sem perda de funcionalidade = Transtorno cognitivo leve.
→ Déficit cognitivo não objetivo sem perda de funcionalidade = Queixa subjetiva de
memória.
Ou seja:
1º- É constatável ou não o declínio objetivo?
2º- Esse declínio afeta a funcionalidade do paciente?
Rastreio de síndromes perante a suspeita de demência
Vitamina B12 (a deficiência da vitamina B12 pode levar a problemas cognitivos,
emocionais, cansaço, formigamento de extremidades, tonturas, falta de equilíbrio,
cefaléia, palidez, taquicardia, dores musculares, etc).
257
TSH (o hipotireoidismo causa dificuldade na concentração, discurso e movimentos

lentificados, desânimo, intolerância ao frio, ganho de peso, unha e cabelos
quebradiços, bradicardia, cansaço excessivo etc).
Hemograma completo (as anemias como, por exemplo, a ferropriva podem causar
cansaço, palidez, fatigabilidade precoce, dor nas pernas, etc ).
Exame de neuroimagem (TC ou RM de crânio: Ver alterações específicas de certas
demências, infartos lacunares no caso de demências vasculares, MOE etc).
Glicemia (hipo e hiperglicemia).
Ureia e creatinina (função renal diminuída com acúmulo de ureia pode levar a
quadro confusional).
Transaminases (diminuição da função hepática leva ao acúmulo de substâncias
tóxicas (nitrogenadas) que podem levar ao quadro confusional).
Ácido fólico (anemia megaloblástica).
Sorologia para sífilis/VDRL (neurosífilis).
Sorologia para HIV (pacientes menores de 60 anos).
Diagnóstico diferencial das demências

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA EXAME FISICO
*Perda inicial de memória
1* causa: "Demência *Liberação frontal
recente (não é obrigatório)
ALZHEIMER senil (>65 anos) pode ocorrer. Normal
• Variante de atrofia cortical
*Pré-senil (<65 anos) é mais comum.
posterior: Agnosia visual
*Alucinações visuais bem
formadas
*Associação com *Tremor, rigidez,
Em algumas séries,
LEWY parkinsonismo bradicinesia
é a 2 causa.
*Flutuações dos sintomas (parkinsonismo)
*Transtomo comportamental
do sono REM
*Podem ocorrer
*Piora em "degraus"
2ª causa de déficits
VASCULAR *Alteração executiva e de
demência senil neurológicos focais
atenção
2 causa de *Inicio: Sintomas

demência pré-senil comportamentais
FRONTO- Atenção! Pode Disfunção executiva, apatia, *Liberação frontal
TEMPORAL ocorrer em hiperfagia e alteração de pode ocorrer.
idade mais "liberação frontal pode
avançada ocorrer.
*Tríade de Hakim-Adams: *Não há sinais de
HIDROCEFALIA
*Uma das causas de Incontinência urinária + hipertensão
PRESSÃO
demência reversível distúrbio da marcha (apraxia intracraniana (sem
NORMAL
de marcha) e demência. papiledema)
258
Doença de Alzheimer: → As alterações de memória ou mesmo

→ Primeira causa de demência senil e visuo-espacial são achados tardios nessa
pré-senil (antes e depois dos 65 anos). doença (diferente do Alzheimer).
→ Geralmente se manifesta com perda → Quadros de alucinações ocorrem em fases
inicial de memória recente. avançadas.
→Ocorre devido a um processo
neurodegenerativo com acúmulo de Demência com corpos de Lewy:
proteína beta-amiloide entre os → Apresenta-se com quadro de
neurônios, diminuindo suas conexões, parkinsonismo de predomínio rígido-
e posteriormente, por depósitos de acinético (tremor, rigidez e bradicinesia),
proteína tau hiperfosforilada no associado a alucinações visuais precoces e
interior dos neurônios, desintegrando demência de padrão subcortical, com
os microtúbulos, levando à morte predomínio de alterações de atenção e
neuronal. disfunção executiva e sintomas flutuantes.
→ O processo começa no hipocampo, → O quadro cognitivo é idêntico ao da
comprometendo a memória e Doença de Parkinson, sendo a principal
progride lentamente, afetando outras diferença o momento de instalação dos
funções cognitivas. sintomas cognitivos, que é tardio na doença
→ Numa fase mais avançada, o de Parkinson (aparece após um ano do início
paciente pode ter alterações dos sintomas motores) e precoce na
neuropsiquiátricas. Manifestações demência de Lewy (antes ou até um ano
motoras podem ser visualizadas após surgirem as primeiras manifestações
apenas em fases bem avançadas. motoras).
→ Estes pacientes frequentemente
Demência frontotemporal/Pick: apresentam flutuações do nível de
→ Segunda causa mais frequente de consciência e transtorno comportamental
demência pré-senil (antes dos 65 do sono REM.
anos). Pode ocorrer em idades mais → A hipersensibilidade aos neurolépticos
avançadas. aumenta o risco de impregnação pela
→ Cursa com um quadro lentamente medicação, que ao ser usada para controle
progressivo de alteração dos sintomas psicóticos pode desencadear
comportamental, desinibição, muitas um agravamento do quadro motor.
vezes com hiper-religiosidade, certas
manias e crenças, evoluindo Envelhecimento:
posteriormente com → O envelhecimento normal não produz
comprometimento da linguagem e perda de funcionalidade como reflexo de
disfunção executiva. declínio cognitivo.
→ Variante comportamental/frontal: Ex: a paciente não deixa de tomar os
comportamentos bizarros, piadas fora remédios de forma correta. É normal e
de contexto, urinar em público, se esperado o declínio cognitivo como
tornar agressivo e impaciente, alteração na memória, déficit auditivo etc,
hiperssexualizado, hiperfagia e porém, isso não impacta de maneira
períodos de apatia. importante na funcionalidade e
→ Variante de linguagem/temporal: manutenção das tarefas diárias.
incapacidade de comunicar se, não
entende o que lhe é dito, não
consegue se expressar de forma clara
e adequada. 259
Hidrocefalia de Pressão Normal

Aprofunde o tema
→ A hidrocefalia de pressão normal é a
causa de demência reversível mais Acesse o QR Code abaixo e seja
comum. direcionado para a área de estudos e
→ É secundária a qualquer patologia que perguntas sobre o tema que
altere a dinâmica do fluxo liquórico. Mais trabalhamos neste módulo.
frequentemente causada por um déficit
na reabsorção de líquido cefalorraquídeo,
de causa indefinida.
Clinica:
Tríade de Hakim-Adams.
1. Urgência e incontinência urinária.
2. Demência.
3. Alteração de marcha.
Associado a: Alteração da função

executiva, lentificação global, desatenção
e apatia.
Diagnóstico:
TAC/RMN de crânio.
Presença de hidrocefalia: aumento
das dimensões ventriculares.
Tratamento:
Derivação ventrículo-peritoneal.
260
CLÍNICA | NEFROLOGIA | DOENÇAS GLOMERULARES
17. DOENÇAS GLOMERULARES
Quando pensar em doença Diagnóstico

glomerular? Clínico-laboratorial.
Clínica.
Exame de urina com: Consumo de C3.
→ Hematúria glomerular = Cilindros Timing adequado com infecção por
hemáticos, dismorfismo eritro- estreptococo grupo B:
citário (acantócitos >5% - mickey) ou •Faringoamigdalite: 2 semanas.
associada a proteinúria > 2h. •Piodermite: 3 semanas.
→ Proteinúria Nefrótica Contato por estrepto: ASLO (faringe), Anti
DNAse B (pele).
> 3.5 g/dia adultos Não é necessário biópsia, somente se sair
> 50 mg/kg/dia do curso natural da doença.
3 ou +
Indicações de biópsia: Proteinúria nefrótica
Relação P/C em amostra isolada > 3.
> 6 semanas, hematúria macro ou
hipertensão > 4 semanas, queda de
Síndrome Nefrítica complemento prolongado >6-8 semanas,
LRA grave/anúria, oligúria persistente >7
Tríade:
dias, evidência de outra doença sistêmica.
1.Hipertensão arterial. Biopsia: depósito granulos de IgG e C3.
2. Edema. ME: gibas ou corcovas/humps.
3.Hematúria glomerular (cor de
coca/mate). Tratamento:
Suporte
Etiologia:
Restrição hidrossalina.
GNPE/GNDA (acomete mais
Diuréticos.
crianças). → O mais fidedigno para confirmar o
Doença de Alport. diagnóstico é o complemento/C3 baixo.
Nefropatia por IgA (Berger). → O exame mais importante para o
Nefrite Lúpica. seguimento, a longo prazo, da criança é o
Gn pós infecciosa (endocardite). complemento.
Complicação:
Curso natural:
Edema Agudo de pulmão.
Quadro súbito de hipertensão, que
Crise hipertensiva.
pode durar entre 2-4 semanas, Hiperpotassemia/calemia.
oligúria (primeira semana), ECG com onda T picuda = tto gluconato de
hematúria que pode ficar até 1 ano, cálcio.
piora da função renal (4 semanas), Convulsões
diminuição do complemento (até 8
semanas).
261
Nefropatia por IgA: Hematúria sinofaringitica, poucos dias depois aparece a
hematúria, que não consome complemento, mais comum em adultos jovens e pior
evolução a DRC.
GNPE Nefropatia por IgA

Semanas (tipicamente 2 Dias (2 ou 3) antes ou
Latência das infecções
ou 3) antes concomitante
Natureza das infecções Bacteriana Viral
Consumo de
Sim (C3 e CH50) Não
complemento
Faixa etária típica Crianças Adultos jovens
Evolução para doença

Rara Até 25% dos pacientes
renal crônica
Hematúria macroscópica isolada
Apresentação clínica Edema, hipertensão e
Hermatúria Microscópica
mais comum hematúria
persistente
Síndrome Nefrótica Clínica

Instalação insidiosa, PA normal.
1.Proteinúria nefrótica.
2. Hipoalbuminemia, Diagnóstico
3. Edema. Clínico.
4. Dislipidemia. Biópsia renal só se for adulto (outras
5.Trombofilia adquirida. causas).
6.Suscetibilidade a infecções.
Tratamento
Etiologia: Prednisona/Prednisolona 4-6 semanas.
Mais comum Doença de Lesões Mínimas.
É a principal causa de síndrome nefrótica Glomerulonefrite Rapidamente
em crianças de 1-10 anos. Progressiva
Adulto jovem: Gesf (glomeruloesclerose Urgência nefrológica = Evolução a

segmentar focal). disfunção renal rapidamente.
Idoso: Glomerulopatia membranosa.
Hematúria glomerular + piora da função
Lesão mínima = Microscopia óptica renal (dias a semanas).
sem alterações. ME: fusão dos
processos podocitários. Biópsia renal: Hipercelularidade no
Excelente resposta aos corticóides. espaço urinário em formato de lua
crescente (>50% dos glomérulos).
262
Glomerulonef rite
Rapidamente progressiva
Imunoflorecência
Linear Granular Pauci-imune
Nefrite lúpica
Doença
Nefropatia por IgA
antimembrana Vasculite associada
Endocardite
basal glomerucular ao ANCA
GNPE
(Goodpasture)
Crioglobulinemia
Doença de Goodpasture
Doença do anticorpo antimembrana basal glomerular.
10-20% das causas de GNRP (única forma de apresentação).
Síndrome pulmão-rim (comprometimento pulmonar).
Acomete tipicamente adultos homens jovens.
Nefropatía Diabética
Diagnóstico diferencial da doença renal do DM
Nefropatia diabética Nefropatia não diabética
Tempo de doença >= 10 anos <5 anos
Controle glicêmico Ruim Bom
Uso de insulina Sim Não
Retinopatia Sim Não
neuropatia Sim Não
Hematúria Pode estar presente Sim
Proteinúria Sim Sim
Tamanho renal Normal Normal
263
Geralmente não cursa com hematúria glomerular.

E não tem rápida evolução.
O achado histopatológico de uma nefropatia diabética avançada são os nódulos de
Kimmelstiel-Wilson.
Resumo
Síndrome Nefrítica
GNPE, Nefrite Lúpica, Pós infecciosa (Endocardite) e Nefrite por IgA (Berger).
Cx: Quadro súbito de hipertensão, que pode durar entre 2-4 semanas, edema, oligúria
(primeira semana), hematúria que pode ficar até 1 ano, piora da função renal (4
semanas), diminuição do complemento (até 8 semanas).
Dx: Clínica + laboratório com hematúria, proteinúria. GNPE: antecedente de faringite (2s)
ou piodermite (4s), diminuição com complemento C3 (fidedigno), criança.
Berger: Antecedente de infecção viral, f/ renal menos comprometida, jovens.
Endocardite: Sopro, nódulos, petéquias etc.
Biópsia em casos selecionados: MO: depósito grânulos de IgG e C3; ME: gibas ou
corcovas/humps
Tto suporte: Restrição hidrossalina, diurético (furosemida), antihipertensivos (se

necessário), tto complicações. Recuperação completa > 90%.
Complicações: Derrame cavitário, crise hipertensiva, convulsões, hiperpotassemia etc.
GN Rapidamente Progressiva
Síndrome Nefrítica + IRA de rápida evolução.
Biópsia: hipercelularidade no espaço urinário em formato de lua crescente.
Linear: Goodpasture (pulmão/rim); Ac anti membrana basal; plasmaferese + ctc.
Granular: Lupus, endocardite; tto base.
Pauciimune: Vasculites ANCA/Wegener/Poliangeíte microscópica; plasmaferese +

ciclofosfamida + ctc.
264
Nefropatia por IgA (Berger)

Síndrome Nefrítica menos florida (paciente jovem com hematúria micro/macro/
recorrente e mais nada), não prejudica a função renal; antecedente de virose (poucos
dias).
Associada a doença celíaca, dermatite herpetiforme, cirrose hepática e HIV.
Púrpura Henoch Schonlein (vasculite por IgA) púrpura palpável, dor abdominal,
artralgia
Aumento da IgA sérica/depósito de IgA na pele.
Síndrome Nefrótica
Criança: Lesões mínimas.
Jovens: GSEF.
Idoso: Membranoproliferativa.
Aprofunde o tema

265
CLÍNICA | NEFROLOGIA | INFECÇÃO URINÁRIA EM ADULTOS
18. INFECÇÃO URINÁRIA EM ADULTOS

Etiologia: Diagnóstico
→ E coli é o agente etiológico principal de Urocultura > 10³ UFC/mL + sintomas =
ITU (responsável por mais de 80% dos ITU
quadros). Sintomas urinários baixos - cistite
→ O segundo agente varia de acordo a •Sintomas sistêmicos = Pielonefrite
localização da infecção: Infecções repetidas (2 episódios em 6
ITU ALTA meses ou 3 em 12 meses) = ITU de
ITU BAIXA repetição
(pielonefrite)
(cistite) Presença de fator não habitual = ITU
Enterobactéricas
complicada
Enterobactéricas
Staphylococcus Urocultura > 10³ UFC/mL na ausência
Proteus mirabilis
coagulasenegativo de sintomas = Bacteriúria
Klebsiella spp
saprophyticus assintomática.
Enterobacter spp
Enterococos
Pseudomonas
Enterobactéricas
aeruginosa Bacteriúria Assintomática
*Causas de piúria estéril: Uretrite por Definição:
Chlamydia ou Ureaplasma, tuberculose Ausência de sintomas urinários ou
urinária. sistêmicos somado a uma urocultura
positiva com contagem de bactérias
Fatores de risco: maior igual a 10^5 UFC/ml.
Sexo feminino: Maior proximidade Leucocitúria não é igual a bacteriúria.
uretra-ânus, uretra mais curta, uso de
espermicidas. São necessárias duas amostras para
Higiene inadequada. mulheres coletadas com intervalo de
Uso de duchas vaginais. pelo menos 24 horas e uma amostra para
Relações sexuais. homens.
Hipoestrogenismo.
Indicações de Tratamento na
Classificação das Infecções Urinárias: Bacteriúria Assintomática
→ Não complicada: Sintomas típicos → Gestantes.
(disúria, polaciúria, tenesmo), sem → Antes de procedimentos cirúrgicos
anormalidades do trato urinário, sem com manipulação do trato urinário.
gestação. → Transplante renal nos três primeiros
Geralmente mulheres, jovens, hígidas, no meses de pós-transplante.
menacme.
Tratamento:
→ Complicada: Idosos, homens, mulheres → Gestantes:
na pós menopausa, crianças, Cefalexina.
anormalidades do trato urinário Amoxicilina + Clavulanato.
(anatômicas ou funcionais). Fosfomicina.
Nitrofurantoína
→ Não gestantes: Além das citadas
anteriormente, se somam outras drogas.
Ciprofloxacino.
266 Sulfa-TMP.
Todos esses pacientes necessitam de PERMITIDO EVITAR

urocultura antes e depois do
Cefalexina Quinolonas
tratamento (de controle).
Sulfametoxazol +
Amoxicilina
Cistite Trimetoprim
Definição: Fosfomicina Aminoglicosídeos
Infecção urinária baixa (bexiga e Nitrofurantoína*
uretra).
Amplicilina
Em mulheres jovens, previamente
*Nitrofurantoína se evita no primeiro trimestre e
saudáveis, com quadros típicos de
próximo ao termo (2º trimestre).
cistite, não há necessidade de
urocultura. (Somente em casos de Primeira linha:
dúvida diagnóstica e falha no
Nitrofurantoína ou Fosfomicina (cobrem
tratamento com antibióticos).
enterobactérias, estafilococos
saprophyticus e enterococcus).
Tratamento:
→ Não complicada: Pielonefrite
Antibiótico empírico por 3-5 dias. Definição:
Infecção das vias urinárias altas: rins e
ANTIBIÓTICO DOSE DURAÇÃO
ureteres. Sintomas urinários baixos
Nitrofurantoina associados a febre ou sinais sistêmicos
100 mg, 6/6h 5 dias
(1ª escolha) (calafrios, alteração do estado mental). Dor
Fosfomicina (2ª lombar (sinal de Giordano positivo), piúria
3h Dose única
escolha) e/ou bacteriúria.
Sulfametoxazol 800+160mg, Indicações de internação:
3 dias
+ Trimetoprim 12/12h Suspeita de sepse urinária, choque
Amoxicilina + 500+125mg, séptico.
5-7dias
Clavulanato 12/12h Febre persistente.
250mg, Disfunção renal.
Ciptofloxacino 3 dias
12/12h Dor incapacitante.
→ Gestantes: Incapacidade de receber medicamentos
Coleta de cultura + antibiótico 3-7 e hidratação por V.O.
dias + urocultura de controle 1-2 Gestantes.
semanas depois.
Indicação de exame de imagem:
- Sepse ou choque séptico.
- Ausência de melhora após 48-72 horas de
antibioticoterapia dirigida.
- Suspeita de obstrução urinária.
Tratamento ambulatorial
→ Ciprofloxacino 7-14 dias.
ATB DOSE DURAÇÃO

Ciprofloxacino 500mg, 12/12h 5-7dias
Levofloxacino 750mg, 24/24h 5-7dias
Amoxicilina + Clavulanato 875 + 125mg, 12/12h 10-14 dias 267

Infecção Urinária Recorrente ITU em gestantes

→ 2 episódios em 6 meses. Bacteriúria Assintomática e Cistite:
→ 3 episódios em 12 meses.
PERMITIDO EVITAR
Tratamento: Cefalexina Quinolonas
1. Medidas Comportamentais: Micção Sulfametoxazol +
Amoxicilina
após o coito, higiene da região anal após Trimetoprim
a defecação no sentido de frente para Fosfomicina Aminoglicosídeos
trás, evitar duchas vaginais, evitar o uso Nitrofurantoína*
de diafragma, espermicidas, não segurar
Ampicilina
a urina por muito tempo, alta ingestão
hídrica. Pielonefrite:
2. Medidas Farmacológicas: → Sempre se interna pelo menos 24-48
Antibioticoterapia profiláctica. Considerar horas até a melhora dos sintomas e
riscos e benefícios. Sempre iniciar depois remissão da febre.
de tratar a infecção ativa. Forma contínua → Antibióticos por via endovenosa:
ou após o coito (quando ITU relacionada a cefalosporinas de 1ª ou 3ª geração (como
relação sexual). cefazolina) para tratamento empírico de
Nitrofurantoína 100 mg, V.O 1 vez ao pielonefrite em gestante sem fatores de
dia por 3-6 meses. risco para colonização de
Fosfomicina. microrganismos multirresistentes.
3. Menopausa: A mulher na menopausa
pode se beneficiar de cremes vaginais Tratamento de Pielonefrite na gestação
com estrogênio, já que melhoram a
PERMITIDO PROIBIDO
lubrificação vaginal.
4. Gestantes: Respeitar as opções Beta-lactâmicos:
Quinolonas
antimicrobianas seguras e estender até a Cefalosporinas,
Sulfametoxazol-
Piperacilina-
segunda semana do puerpério. Trimetoprim
Tazobactam ou
Aminoglicosídeos
Sempre que há suspeita de ITU, devemos Carbapenêmicos
categorizá-la de duas maneiras: alta x
baixa e complicada x não complicada. Aprofunde o tema
Como não há sintomas sistêmicos como
febre, dor lombar, náuseas ou vômitos,
podemos concluir que a ITU é baixa
(cistite).
Veja que a paciente não apresenta
comorbidades ou relato de alteração
funcional / estrutural do trato urinário,
imunossupressão e não está gestante. É,
portanto, uma ITU não complicada.
Diante de uma cistite não complicada, o
tratamento é empírico, com prescrição
de antibióticos (preferencialmente a
fosfomicina) sem necessidade de cultura
ou exames complementares.
268
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | TUBERCULOSE
19. TUBERCULOSE
Definição: - É um bacilo álcool- ácido resistente (BAAR),

Infecção pela bactéria mycobacterium o que quer dizer que são resistentes a
tuberculosis/bacilo de Koch, que afeta descoloração, se utiliza outras técnicas de
principalmente o sistema respiratório coloração e identificação como a Ziehl-
baixo (pulmões), mas pode acometer Nielsen (bactéria vermelha em fundo azul).
outros órgãos e sistemas (meningite,
infecção renal, ossos etc). Transmissão:
- Por via respiratória/gotículas através de
Paciente sintomático respiratório: pacientes bacilíferos mediante fala, espirro,
Paciente com sintomas respiratórios tosse, em pessoas conviventes. (Pacientes
como tosse produtiva com mais de 3 com TB extrapulmonar não transmitem a
semanas. doença).
- Não se transmite por meio de objetos.
Epidemiologia: - Alta infectividade (transmite bastante) e
- Doença muito prevalente baixa patogenicidade (a maioria (90%) não
mundialmente, porém apenas 10% das adoece).
pessoas desenvolvem a doença (90%
restantes são só portadores). Contato = formação do complexo de Ghon
- Doença relacionada a locais com e Renke. Granuloma caseoso geralmente no
hacinamento humano: prisões, terço médio do pulmão direito (nódulo de
instituições de moradia, muitas Ghon) associado a linfonodo satélite
pessoas conviventes em um mesmo (complexo primário de Ranke).
quarto etc.
- É a principal causa de mortalidade Classificação:
em pacientes com AIDS. 1. Tuberculose primária ou Primoinfecção:
Ocorre logo após a infecção, somente 5% das
Prevenção: pessoas contaminadas desenvolvem, sendo
- Vacina BCG: Aplicada ao nascer, no mais frequente em crianças. É
máximo até os 5 anos de vida. (Bacilo Paucibacilífera: Pouca transmissão para os
de Calmette-Guérin). outros.
- Protege contra as formas mais graves
da doença (TB miliar e meníngea). - A apresentação mais frequente é a
- Quando o paciente não têm a marca pneumonia “arrastada” + radiografia com
de vacinação, mas têm a constância da infiltrado e adenomegalia hilar.
vacina na caderneta, não se vacina A)Linfonodomegalia mediastinal e hilar: Mais
novamente, mesmo em casos em que comum, associada a atelectasia e
o PPD ou IGRA resultem negativos e consolidação pulmonar (se pode confundir
do tempo transcorrido após a com pneumonia bacteriana comum (PAC).
vacinação.
Etiologia:
- Bacilo de Koch: Mycobacterium
tuberculosis.
269
B)Consolidação parenquimatosa: Clínica de Tuberculose Pulmonar

Opacidade em lobos superiores ou
médios. Geralmente se comporta como → Paciente que consulta por quadro de
uma pneumonia que dura bastante mais de 15 dias de tosse seca, que evolui
tempo e não melhora com tratamento com expectoração (mucopurulenta e/ou
antibiótico comum. sangue), febre, calafrios e sudorese
C)Atelectasia: Colapso pulmonar. noturna, astenia, perda de peso
D)Padrão Miliar: Micronódulos involuntária em pouco tempo.
espalhados no pulmão, mais frequente
em crianças,imunocomprometidos e não Diagnóstico:
vacinados. Paciente Sintomático =
E)Primária progressiva: Mais comum em 1) Radiografia de tórax.
imunocomprometidos. 2) Teste rápido molecular (TRM-TB).
3) Baciloscopia.
2. Tuberculose Pós-primária ou 4) Cultura.
Secundária: É a principal forma de 5) Teste rápido para o HIV.
tuberculose, ocorre geralmente anos
após a infecção (mais de 3 anos) devido a Sempre pedir o teste rápido para o HIV.
queda da imunidade ou contato com Orientar o uso de máscara cirúrgica.
nova carga bacilar, sendo a forma mais Investigar contatos.
comum em adolescentes e adultos. É
multibacilífera (se transmite facilmente). → TRM-TB:
Se apresenta geralmente com cavitações
pulmonares, sem adenomegalias como a Mais sensível que a baciloscopia, é um
anterior. teste de amplificação de ácidos nucleicos
que detecta o DNA do bacilo por meio do
A)Consolidações: Principalmente em lobo PCR.Permite a identificação de cepas
superior (pelo oxigênio) e em lobo inferior resistentes à rifampicina.
contra-lateral (imagem em escada).
B)Cavitações. → Baciloscopia + Cultura:
C)Opacidade heterogênea. São 2 amostras de escarro de 5-10 ml,
D)Padrão reticulonodular por uma na primeira avaliação do paciente
disseminação broncogênica. (no mesmo dia) e outra no dia seguinte,
de preferência de manhã, antes de
3. Tuberculose Latente (ILTB): É a comer e de escovar os dentes.
infecção não ativa, em pacientes
assintomáticos clínica e → Escarro induzido:
radiologicamente, com a PPD ou PT Solução salina hipertônica, lavado
(prova tuberculínica ou reação de broncoalveolar ou broncoscopia.
Mantoux) positiva (≥ 5 mm).
Paciente Assintomático (contactante) =
A investigação depende da idade.
270
→ < 10 anos: RX e PT.

PT < 5 mm: repete em 8 semanas (viragem ou diferença de > 10mm).
PT ≥ 5 mm: tratar ILTB.
→ > 10 anos: PT.

PT < 5 mm: repete em 8 semanas (viragem ou diferença de > 10 mm).
PT ≥ 5 mm: RX tórax, se normal tto ILTB.
Ou seja, você só pede radiografia em caso assintomático se o paciente tiver menos de

10 anos. Só se realiza PPD/PT em pacientes assintomáticos.
Quem trata?
CINCO (C, In, C, O).
1. Contatos.
2.Inibidores de TNF (HIV).
3.Cicatriz radiológica de TB.
4.Órgãos (em caso de transplante).
Droga de
escolha
INFECÇÃO LATENTE PELO
M. TUBERCULOSIS 270 doses
(9 meses) ou
Infecção pelo Isoniazida 180 doses
M. tuberculosis Definição Definição
sem
ou (6 meses)
desenvolvimento Diagnóstico Rifampicina Indicada em
de doença ativa maiores de
50 anos,
menores de
Descartar TB Exames Pessoas com 10 anos e
+ ou hepatopatas
ativa anamnese HIV contactantes
e radiografia de casos
120 doses
de tórax confirmados
(4 meses)
CD4 s 350
Prova
tuberculinica
ou IGRA
2 5mm nos 2 10 mm nas Positivo

CINCO* demais
populações
271
→ Pacientes imunodeprimidos e HIV devem ser tratados para ILTB se PT ≥ 5 mm (não

precisa de rx antes).
Dose imunossupressora de CTC: prednisona ≥ 20 mg/dia por mais de 14 dias (2
semanas).
→ Pacientes com doenças debilitantes (DM descompensado, Silicose, ERC em diálise)
devem tratar ILTB se ≥ 10 mm.
→ Pacientes gestantes recomenda-se postergar o tto para ILTB para depois do parto.
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO PARA ILTB EM PESSOAS QUE VIVEM COM O HIV

(PVHIV)
FONTE: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculos no Brasil -
2019-Ministério da Saúde
1. PVHIV com radiografia de tórax normal e:
Contagem de linfócitos T CD4+ s 350 células/mm³ ou desconhecida,
independentemente da PT ou IGRA;
Contagem de linfócitos T CD4+> 350 células /mm² com PT z 5mm ou IGRA positivo;
Contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com tuberculose (TB) pulmonar
ou laringea, independentemente do resultado da PT ou do IGRA;
Registro documental de PT 2 5mm ou IGRA positivo e não submetido ao tratamento
da ILTB.
2. PVHIV com radiografia de tórax com cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior
para TB, independentemente do resultado da PT (desde que afastada a possibilidade de
TB ativa).
Fármacos:
1ª escolha: Isoniazida 180 dias (6 m) ou 270 dias (9m).
Hepatopatas, crianças menores de 10
Rifampicina 4 meses.
anos, maiores de 50 anos:
B. Tuberculose Pós-primária ou Secundária:

- 4 fármacos (RIPE) por 2 meses.
- 2 fármacos (RI) por 4 meses.
Rifampicina.
Isoniazida.
2 meses
Pirazinamida.
Etambutol.
Rifampicina.
4 meses
Isoniazida.
→ Baciloscopia de controle: Importante na confirmação da eficácia do tratamento e

controle de casos.
→ “Para o controle da doença a cura tem que ser ≥ 85%, então confirmar os curados
aumenta o indicador de cura”.
272
Efeitos Adversos *Melhor opção: Lamivudina, tenofovir e efavirenz.

→ Em geral: Alterações
gastrointestinais (náuseas, vômitos, → Se o paciente já vem tratando o HIV e se
dor abdominal). contagia com TB, não há necessidade de
Etambutol: Neurítica óptica, suspender o tratamento para o HIV.
neuropatia periférica,
hiperuricemia. Aprofunde o tema
Rifampicina: Rash cutâneo, urina e
suor amarelos, hepatotoxicidade. Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
Isoniazida: Depressão, ansiedade, para a área de estudos e perguntas sobre o
rash cutâneo, hepatotoxicidade, tema que trabalhamos neste módulo.
psicose, convulsões.
Pirazinamida: Hepatotoxicidade,
rabdomiólise, mioglobinúria,
insuficiência renal.
Quando se suspende:
→ Transaminasas x 5 sem sintomas.
→ Transaminasas x 3 com sintomas.
*Digestivos (náuseas, vômitos) ou
icterícia.
RN nascido de mãe com TB ativa

→ Dispensa investigação para TB: Se faz
a QMP e não se vacina contra TB no
momento do nascimento.
Isoniazida ou Rifampicina por 3 meses
e se faz a prova tuberculínica/ppd.
PPD <5: Se suspende a qmp e se
vacina.
PPD >5: Se mantém por mais 3
meses (I) ou 1 mês (R).
TB e HIV
→ Em pessoas com HIV já se solicita
TRM-TB e baciloscopia com cultura e
teste de sensibilidade já na primeira
consulta.
→ Não se começa tratamento
concomitante, primeiro se trata a TB e
logo se ingressa com o tto para HIV
dependendo do CD4:
CD4 <50: 2 semanas.
CD4 >50: 2 a 8 semanas.
273
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | PNEUMONIA
20. PNEUMONIA
Etiologia:
Pneumococo é o principal agente etiológico.
1° - Streptococcus pneumoniae
"Pneumococo"
Haemophilus Moraxella Mycoplasma Legionella Chlamydophil

Virus
influenzae catarrhalis pneumoniae pneumophila a pneumoniae
Atípicos
Clínica:
Quadro agudo: poucos dias de evolução (dif TB).
→ Tosse produtiva.
→ Febre (alta).
→ Dor pleurítica - ventilatório dependente.
→ Dispneia/taquipneia.
Estratificação de Risco
CURB 65:
→ Lembrar os valores: 50, 30, 90/60 e 65 anos.
→ Lembrar a divisão com uréia: 0/1 (Ambulatorial) - 2 (Cinza) - 3 (Hospital) - 4 (UTI).
→ CRB 65 (sem uréia): 0 (Ambulatorial) -1/2 (Considerar Internar) -3/4 (Internar).
CURB-65
Confusão Ureia > 50 Frequência PAS < 90 mmHg ou Idade 2 65

mental mg/dl Respiratória > PAD < 60 mmHg anos
30 ciclos/min (Blood pressure)
0-1 2 ≥3
Ambulatorial Ambulatorial Hospitalar

(≥ 4 UTI)
Tratamento
→ Depende do CURB 65 ou CRB 65 (ou seja ambulatorial, internação ou UTI), das
comorbidades ou fatores de risco e do uso de atb prévio (3 meses).
Comorbidades e Fatores de Risco:

DPOC.
274
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | PNEUMONIA
Tratamento - Pneumonia
Ambulatorial (com
Ambulatorial (sem coborbidades / Internação UTI
comorbidades) fatores de risco)
•Betalactâmico + • Cefalosporina • Cefalosporina 3ª
•Amoxicilina ou
macrolídeo 3ª geração ou geração ou
Amoxicilina/ Ampicilina/ Ampicilina/
Clavulanato •Levofloxacino ou Sulbactam +/- Sulbactam +
moxifloxacico ou Macrolídeo macrolídeo
•Azitromicina ou
gemifloxacino
claritromicina •Levofloxacino ou • Cefalosporina
(se alergia aos outros
moxifloxacino ou 3ª geração +
antibióticos)
gemifloxacino quinolona
Cefalosporinas de 3ª geração: Ceftriaxona, cefotaxima etc.
CEFALOSPORINAS
Cefazolina Cefamandol Ceftriaxona Cefepima
Cefalotina Cefuroxima Cefotaxima Cefpiroma
Cefapirina Cefonicide Ceftizoxima

Cefalexina Ceforanide Ceftazidima
Cefradina Cefprozil Cefoperazona
Cefadroxil Loracarbefe Ceftibuteno
Cefpodoxime Cefixima
Cefoletam Cefatamet
Aprofunde o tema

275
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | DERRAME PLEURAL
21. DERRAME PLEURAL

Critérios de Light
Transudato Exsudato
Relação proteína no líquido

≤ 0,5 > 0,5
plenural/proteína no soro
Relação LDH no líquido
≤ 0,6 > 0,6
pleural/LDH no soro
LDH liquido pleural > 2/3 limite
Não Sim
superior da normalidade sérica
Critérios de Light
Lembrar: Os valores são 0,5 e 0,6, LDH: Desidrogenase láctica, uma palavra maior, então
é 0,6, além de ter um terceiro parâmetro só pra ela.
→ Sempre que um derrame pleural não for de aspecto amarelo-citrino já podemos

afirmar que é um exsudato.
→ O líquido exsudativo é rico em proteína e LDH.
→ A etiologia do derrame pleural exsudativo é ampla e inclui diversas causas, como
infecções, neoplasias, doenças autoimunes, embolia pulmonar, quilotórax, entre
outras.
Quilotórax: Forma específica de exsudato pleural, caracterizado pela presença de linfa

no espaço pleural, resultando em um líquido leitoso e rico em triglicerídeos e pode ser
secundário à lesão do ducto torácico.
Quilotórax Pseudoquilotórax
Trigricérides > 110 mg/dL <50 mg/dL
Colesterol <200 mg/dL > 200 mg/dL
Quilomicrons Presente Ausente
Cristias de Colesterol Não Sim
→ Quando fazer toracocentese?

Rx perfil > 5 cm.
Rx Lowell > 1 cm.
Rx PA > 20% do hemitórax ocupado.
→ Quando se drena o líquido pleural?

DP complicado: Glicose baixa, LDH alto, ph baixo, bacterioscopia positiva.
Empiema: Líquido purulento ou com bactérias.
276
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | DERRAME PLEURAL
Lembrar: Ph < 7,2 (mais ácido), DHL > 1000 e Glicose < 40.
ESTÁGIOS ASPECTO CARACTERÍSTICAS CONDUTAS

pH > 7,2
Derrame não Antibiótico
Citrino DHL < 1000 UI/L
complicado Toracocentese
Glicose > 40
pH <7,2 Antibiótico
Derrame
Citrino ou turvo DHL > 1000 UI/L Drenagem torácica
complicado
Glicose < 40 Intervenção cirúrgica
Gram e culturas Gram e culturas
Empiema Pus
podem ser positivas podem ser positivas
Aprofunde o tema

277
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | INFECÇÃO DO SNC
22. INFECÇÃO DO SNC

Meningite
Clínica:
Tríade clássica = Febre, cefaléia, rigidez nuca.
Critério de suspeição do Ministério da Saúde
>1 ano de idade - Febre, cefaleia, vômitos, sinais de irritação meningea (Kernig e
Brudzinski), convulsão e/ou petéquias.
Neonatos - Sinais menos evidentes: atenção à irritabilidade e abaulamento de
fontanela.
Suspeitou = Notificou (imediata – até 24 horas).
Etiologia:
→ Neonato: Bactérias do canal de parto (também produzem sepse precoce e
pneumonia).
→ Listeria monocytogenes: Extremos de idade (neonatos, >50 anos e
imunodeprimidos).
Meningite Bacteriana - Etiologia
Streptococcus Streptococcus Neisseria Neisseria

agalactiae (grupo B) agalactiae (grupo B) meningitidis meningitidis
Transudato
E. coli e outros BGN E. coli e outros BGN Streptococcus Streptococcus
Listeria Neisseria pneumoniae pneumoniae
monocytogenes meningitidis Haemophilus Listeria
Streptococcus influenzae do monocytogenes
MED
pneumoniae tipo B Haemophilus

influenzae do
tipo B
0 1m 2-3m 50 anos
Contraindicações de PL
→ Lesão de pele no local do procedimento.
→ Déficit focal (convulsões, alteração no exame físico neurológico).
→ Suspeita de hipertensão endocraniana (faz TAC antes, se não há CI se faz a PL):
bradicardia, hipertensão, edema de papila (tríade de cushing), alteração da
consciência.
Celulari ≤5 leucócitos/mm³ (adultos)

Celularidade
≤20 leucócitos/mm³ (RN)
Líquor
normal Proteínas ≤40mg/dL
Glicose 2/3 sérica
Aspecto Transparente ("água de rocha")

278
Comparação do Líquor
Análise do LCR - Meningites
Bacteriana Viral Fúngica Tuberculose
Celularidade ↑(PMN) ↑ (LMN) ↑ (LMN) ↑ (LMN)
Glicose Normal
Proteínas Normal ou
PMN: Polimorfonucleares / LMN: Linfomononucleares.
TB: Celularidade com LMN, glicose bastante consumida e proteínas aumentadas

(igual outras bactérias, só que com LMN).
Bactérias: Celularidade com PMN, glicose consumida e proteínas aumentadas.
Vírus: Celularidade com LMN, glicose normal e proteínas normais (ou ambas pouco
aumentadas), parece com a TB, o que muda é o consumo de glicose e as proteínas.
Bacterioscopia
P de Positivo, de Purple, de Pneumococo

Cocos
N de Negativo, de Neisseria
Bacilos Listeria
(Bacilos gram-positivos)
Resumo e comparação:
OPMN
- Agudo (horas / dias)
Glicose
Bacteriana = - Grave +
Proteinas
- Sintomas intensos
Bacterioscopia +
OLMN
Glicose normal (2/3
= - Agudo + sérica)
Viral - Leve ou moderado Proteínas
Bacterioscopia neg.
- Subagudo / crônico
- Progressivo
OLMN
- Sintomas pulmonares
Glicose baixa
Tuberculose = - Perda de peso +
Proteínas
-Alteração do nivel
Bacterioscopia neg.
consciência
- Contato com TB
279
Tratamento - Meningites bacterianas
Neonatos Strepto grupo B Cefotaxima +

Enterobactérias Ampicilina
Listeria monocytogenes ou
Ampicilina +
Aminoglicosídeo
> 2 meses / Adultos S. pneumoniae**

N. meningitidis Ceftriaxona
H. influenzae
Extremos de idade, + Listeria + Listeria

gestante, monocytogenes monocytogenes
imunossuprimidos, câncer
Quimioprofilaxia - Doença Meningocócica
Indicação Droga
Contatos próximos Rifampicina

• Domicilio, creches, • 600mg (adultos)
escolas, dormitórios. • 10mg/kg (crianças)
• 12/12h por 2 dias
Profissionais da saúde
• Manejo de vias aéreas Ceftriaxona
sem EPI. • 125mg: < 12 anos
• 250mg: > 12 anos
• Ciprofloxacino 500mg (18 a)
Lembrar que a indicação de qmp em profissionais da saúde não depende do

atendimento em si do paciente, e sim do manejo das vias aéreas com EPI, como
intubação, coleta de swab nasal etc.
Quimioprofilaxia - Doença Meningocócica
Indicação Droga
Domicílio Rifampicina
• Crianças Imunossuprimidas • 600mg (adultos)
• Crianças < 4 anos • 20mg/kg (crianças)
• 1x/dia por 4 dias
Creches e pré-escolas
• Dois ou mais casos em 60 Meningococo = 2 dias (tem 2 co - co).
dias Haemophilus = 4 dias e < 4 anos.
280
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281
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | LEPTOSPIROSE
23. LEPTOSPIROSE
→Bactéria Leptospira.
→Contato com urina de rato, pouco saneamento.
Dados epidemiologicos
Exposicao de risco:
•Contato corn ratos
•Enchente, alagamento, esgoto etc
•Profissao de risco
Manifestações clínicas
Quadro febril agudo com: Mialgia (panturrilhas), icterícia, sufusão ou hiperemia

conjuntival, exantema pré-tibial.
Alterações laboratoriais
•CPK elevada
•Leucocitose, plaquetopenia
•AST e ALT elevadas (3 a 5 vezes acima da normalidade)
•Hiperbilirrubinemia (predominio de direta)
•Disfuncao renal corn hipocalemia
*CPK elevada: Miosite.
Duas fases (bifásica):

Fase precoce: Mialgia (panturrilhas), acometimento conjuntival e exantema (tronco,
pré-tibial).
Fase precoce
Sinais sugestivos de leptospirose precoce
Mialgia Principalmente em panturrilhas
Acometimento conjultival Hiperemia, hemorragia ou sufusão
Exantema Comum em tronco, mas pré-tibial é o mais sugestivo
Fase tardia (imune): Sme Weil (50% óbito)

1.Icterícia rubínica (laranja).
2.IRA: Não oligúrica e hipocalêmica (orina normal, potássio desce diferente da IRA
comum).
3.Hemorragia (principalmente pulmonar).
282
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | LEPTOSPIROSE
Fase tardia (imune
Síndrome de Weil
Icterícia Insufiência renal aguda Hemorragia
Não olugúrica Mais comum: pulmonar

“Rubínica” (tom alaranjado) (lesão pulmonar aguda e
Hipocalêmica
sangramento maciço)
Tratamento: Depende da fase.

→Precoce: amoxi ou doxi.
→Tardia: Penicilina G cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona ou cefotaxima.
Fase precoce Fase tardia

5 a 7 dias 7 dias
Penicilina G cristalina 1.500.000U IV 6/6h; ou
Amoxicicilina 500mg 8/8h; ou Ampicilina 1g IV 6/6h; ou
Doxiciclina 100mg 12/12h Ceftriaxona 1 a 2g/dia; ou
Cefotaxima 1g 6/6h
Na Fase Precoce é Amoxi, na Fase Tardia Penicilina.
Aprofunde o tema

283
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | ARBOVIROSES
24. ARBOVIROSES
Dengue *Gestantes, <2 anos ou > 65 anos,

doenças crônicas (HAS, DM, DPOC,
→ A doença se divide em 4 fases: Hepatopatías, DRC, autoimunes etc).
1. Incubação: Sem sintomas (<15 dias,
em média 5-6 dias). → Admitir o paciente.
2. Febre (cometa): Elevada, cefaléia, → Tratamento: Verificar hemograma +
mialgia, artralgia (2-7 dias), exantema hidratação por via oral, se normal,
maculopapular difuso, com ou sem tratamento em casa igual grupo A, com
prurido. 75% assintomáticos. retorno diário para reavaliação. O grupo
3. Crítica: Diminuição da febre, B, diferente do A, tem que voltar todos os
extravasamento de plasma, sinais de dias para reavaliação.
gravidade ou alarma (24-48 horas).
Quando o paciente deixa de ter febre, C: Pacientes com sinais de alarme.
é quando vem a fase crítica com → Tratamento: Internação 48 horas,
maior risco de complicações. hidratação parenteral.
4. Recuperação: Reabsorção do plasma,
melhora dos sintomas (2-4 dias). Sangramento de mucosa
Abdomen doloroso contínuo
2ª Fase (2-7 dias) Líquido acumulado*
Cefaléia Retroorbitária Vômitos persistentes
Mialgia Hipotensão postural/lipotímia
Temperatura elevada Hepatomegalia dolorosa
Artralgia Irritabilidade
Exantema Hemoconcentração (hto)
Classificação de risco * Ascite, derrame pleural ou derrame

pericárdico
A: Pacientes sem fatores de risco ou
comorbidades, prova do laço negativa, D: Pacientes com sinais de choque,
sem sangramentos, sem sinais de hemorragia grave e/ou disfunção de
alarme/choque. órgão.
→ Tratamento em Domicílio. Hipotensão, desidratação grave,
→ Tratamento: hidratação oral + desconforto respiratório, encefalite,
analgésicos e antitérmicos (dipirona ou hepatite fulminante.
paracetamol). → Tratamento: UTI com hidratação
→ Voltar em 48 horas para ver. parenteral.
→ Sempre falar as pautas de alarme para
o paciente. Sinais de Choque
Taquicardia
B: Paciente com fatores de risco* ou Extremidades frias
comorbidades e/ou prova do laço Pulso fraco, filiforme
positiva, sem sinais de alarme ou choque. Enchim. capilar > 2 seg
PA convergente (<20)
284
Oligúria (<1,5ml/kg/h)
Chikungunya
Hipotensão arterial
Cianose Quadro agudo de febre elevada, que gera
poliartralgia intensa (dor articular) e
Prova do laço: indicado para todo diferente da dengue cronifica.
paciente com suspeita, sem Fases:
sangramento espontâneo. Aguda: até 14 dias.
1. Média PAS e PAD, insufla manguito Pós- aguda: 14-90 dias.
nesse valor e insufla por 5 min Crônica: > 90 dias.
adultos e 2 em crianças. Clínica
2. Desenha quadrado no antebraço Fase Aguda
2,5 cm 2. Tratamento
3. Positivo: 20 petéquias adulto, 10 Fase aguda: Analgesia (seja com dipirona
petéquias crianças. e/ou paracetamol ou opióides (em dor
intensa).
Dentro das arboviroses a dengue é a
que mais cursa com plaquetopenia.
Diagnóstico etiológico:
→ Detecção do vírus/viremia: NS1 até o
5º dia de sintomas.
→ Sorologia/anticorpos: A partir do 6º
dia de sintomas. Fase subaguda ou crônica (>14 dias): É
importante o controle da inflamação (entra
os anti-inflamatórios que antes não eram
indicados e vai agregando medicação de
Hidratação: acordo com a resposta ao tratamento
Adultos (escalonado).
*Grupo C: 20 ml/kg em 2 horas.

Crianças:
285
Subaguda
Hidroxiclo- Metotrexate
roquina +
Hidroxicloroquina
Corticosteroide Sulfassalazina
AINES
(Prednisona até
(ibuprofeno,
0,5mg/kg/dia)
naproxeno)
4. Febre baixa - Dengue e chikungunya

Zika
são doenças que causam febre elevada.
→ Suas manifestações clínicas costumam Assim, relato de febre baixa (geralmente
ser mais brandas que as outras abaixo de 38 °C) é habitual em questões
arboviroses. sobre zika.
→ Importante: Relação com malformação
fetal. Diagnóstico:
→ Risco prolongado de infecção sexual Viremia: 5 dias (RT-PCR em sangue), 15
(semen) e vertical. dias (RT-PCR em urina).
Sorologia: Reação cruzada com FA,
Clínica: dengue, encefalite japonesa e febre do
Paciente com exantema maculopapular nilo ocidental.
pruriginoso + 1 dos sinais ou sintomas a
seguir: Malformação fetal:
Febre baixa ou ausência de febre. Microcefalia.
Hiperemia conjuntival não purulenta
(mais comum na Zika). Complicação:
Mialgia/artralgia leve/moderada. Guillain - Barré.
Edema articular discreto.
Quadro de exantema maculopapular

pruriginoso + olhos vermelhos não
purulentos.
1. Exantema - É o achado clínico mais

frequente;
2. Conjuntivite não purulenta - É mais
comum em zika do que em outras
arboviroses;
3. Mialgia e/ou artralgia leve a moderada -
Essa é uma característica muito
empregada pelas bancas para sugerir
que o paciente do caso clínico tem
infecção por zika, já que esses sintomas
são mais intensos em dengue ou
chikungunya;
286
Tratamento
Tratamento de zika
Controle de Controle de Medidas Manifestações

Contraindicações
dor e febre purido gerais neurológicas ou visuais
Paracetamol/ Anti- Repouso e Avaliação por Anti-

Dipirona histaminico estimulo à neurologista ou inflamatórios
ingestão oftalmologista- não esteroidais
hídrica tratamento de acordo e ácido
com a complicação acestilsalicilico
Análise do LCR - Meningites

Dengue Chikungunya Zika
Período de incubação Até 14 dias Até 12 dias Até 7 dias
Febre baixa ou
Febre alta Febre alta
ausente
Mialgia leve,
artralgia
Cefaleia retro-orbitária, Artralgia intensa,
leve a moderada,
mialgia intensa edema articular
Manifestações clínicas edema articular leve
a moderado
Exantema (50%) - 3º ao Exantema (50 %) - 2º Exantema ( >90%) -
6º dia ao 5º dia 1⁹ ao 2º dia
Conjuntivite (50 a
Conjuntivite: Incomum Conjuntivite (30%)
90%)
Muito frequente, Incomum (leve a
Trombocitopenia Rara
podendo ser intensa moderada)
Discrasia hemorrágica Comum Incomum Ausente
Aprofunde o tema

287
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | ENDOCARDITE INFECCIOSA (2023)
25. ENDOCARDITE INFECCIOSA (2023)

→ Agentes etiológicos mais comuns:
Valva nativa: S. viridans, S. aureus, Enterococcus spp.
Outros mais raros; S. coagulase-negativos, Streptococcus spp, grupo HACKER e
fungos.
Mudança dos critérios de DUKE 2023

Separação em 3 categorias:
1) Endocardite Definida.
Critérios Patológicos:
A. Identificação microbiológica ou histopatológica + sintomas.
B. Endocardite ativa, aguda ou subcrônica.
- Critérios Clínicos:
A. Maiores: 3 categorias = Microbiológicos, imagem e cx (tabela).
B. Menores: 7 categorias = Predisposição, febre, fenômenos vasculares, fenômenos
imunológicos, microbiologia, exame físico e análise de imagem.
2) Endocardite Possível.
3) Endocardite Descartada.
CRITÉRIOS DE DUKE-ISCVID (2023)

Microrganismo comumente associado
com El isolado em pelo menos 2
hemoculturas separadas
Cultura
Positiva Microrganismo raramente associado com
El isolado em pelo menos 3 hemoculturas
separadas
MICROBIOLOGIA
Única cultura ou sorologia positiva (IgG >
1:800) para Coxiella bumetii, Bartonella ou
Sorologia Tropheryma whipplei
Positiva
Sorologia positiva (IgM ou IgG > 1:800)
para Bartonella henselae ou Bartonella
quintana por imunofluorescência indireta
Ecocardiograma e/ou TC cardíaca com
evidências de endocardite
IMAGEM Ecocardiograma
ou TC cardíaca Nova deiscência parcial da válvula protética
Nova regurgitação valvar
Atividade metabólica anormal com válvula
nativa ou protética, enxerto aórtico
PET/CT ascendente, eletrodos de dispositivos
intracardíacos ou outros materiais protéticos
CIRÚRGIA Evidência de El em inspeção cirúrgica
288
CRITÉRIOS MENORES DE DUKE-ISCVID (2023)
História prévia de El
Válvula protética
Reparo de válvula prévio
Doença congênita cardíaca

PREDISPOSIÇÃO
Regurgitação ou estenose de qualquer etiologia (moderada-
grave) Dispositivos eletrônicos Implantáveis endovasculares
Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica
Uso de drogas injetáveis

FEBRE >38°C
Embolia arterial
Infartos pulmonares sépticos
Abscesso cerebral ou esplénico
FENÓMENOS
Aneurisma micótico
VASCULARES
Hemorragia intracraniana, hemorragias conjuntivais
Lesões de Janeway
Púrpura de Henoch-Schónlein
Fator reumatóide positivo
FENÓMENOS Nódulos de Osler

IMUNOLÓGICOS Manchas de Roth
Glomerulonefrite mediada por imunocomplexos

Identificação do microrganismo causador, de forma que não se
EVIDÊNCIA
encaixa nos critérios maiores (hemocultura ou amplificação de
MICROBIOLÓGICA
nucleotideos)
IMAGEM Alteração metabólica em PET/CT < 3 meses de cirurgia cardíaca
289
Endocardite definida
Endocardite definida é identificada por critérios patológicos e clínicos. O diagnóstico

pode ocorrer em qualquer uma das seguintes:
1.Na presença de 1 ou 2 critérios microbiológicos/patológicos + 2 critérios maiores.
2.Na presença de 1 ou 2 critérios microbiológicos/patológicos + 1 critério maior e 3

menores.
3.Na presença de 1 ou 2 critérios microbiológicos/patológicos 5 menores.
Endocardite possível
Presença de 1 critério maior e 1 menor ou 3 critérios menores. Suge- re-se maior

investigação.
Endocardite descartada
O diagnóstico é descartado em qualquer uma das seguintes condições

Outro diagnóstico com certeza explica os sinais e sintomas.
Na ausência de recorrência apesar da antibioticoterapia por menos de 4 dias.
Na ausência de identificações macroscópicas cirúrgicas (ou na autópsia), com
antibioticoterapia por menos de 4 dias.
Paciente não se enquadra nos critérios de doença definida ou possível.
Aprofunde o tema

290
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
26. SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

Definição de Sepse:
Resposta inflamatória desregulada do organismo frente a uma infecção, causando
uma grave disfunção orgânica.
Definição de Choque Séptico:

É a manutenção da instabilidade hemodinâmica, logo após a ressuscitação volêmica
adequada em paciente com sepse definida. Neste caso é necessário o uso de
vasopressores para manter uma pressão arterial média maior a 65 mmHg, além do
paciente apresentar um lactato maior a 2 mmol/L (18 mg/dl).
Etiologia:
→ Agente mais frequente identificado: bacilos gram negativos, logo de coco gram
positivos (S. aureus) e fungos.
SOFA: Classificação da afectação por sistema.
Respiratório: Relação pressão parcial de oxigênio

arterial (PaO₂) / fração inspirada de oxigênio (FiO₂).
Hematológico: Contagem de plaquetas.
Fígado: Bilirrubina sérica.
Renal: Creatinina sérica ou débito urinário.
Cérebro: Escala de coma de Glasgow.
Cardiovascular: Hipotensão e necessidade de vasopressor.
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291
CLÍNICA | INFECTOLOGIA | MALÁRIA
27. MALÁRIA
Epidemiologia: Hiperparasitemia: Pode ser descrita
99% na região da Amazônia legal (acre, como número de formas assexuadas
amapá, amazonas, mato grosso, pará, superior a 250.000/mm3, ou mais de
rondônia, roraima, maranhão, tocantins). 5% das hemácias parasitadas.
Imunodeprimidos (incluindo
Etiologia: asplenia).
90% Plasmodium vivax. Crianças com idade inferior a 5 anos.
O período de incubação varia de acordo Aprofunde o tema

com a espécie de plasmodium:
P. falciparum — 8 a 12 dias; Acesse o QR Code abaixo e seja
P. vivax — 13 a 17 dias; direcionado para a área de estudos e
P. malariae — 18 a 30 dias. perguntas sobre o tema que
Clínica:
A) Pródromos.
B Acessos Maláricos: Febre terçã (48h) ou
quartã (72h), náuseas, vômitos, mialgia;
frio (38ºC) → calor (41ºC)→ sudorese.
Diagnóstico:
Detectar o plasmódio em sangue
periférico.
→ Gota grossa: Método de escolha no
Brasil; fura o dedo (sangue), coloração
Walker ou Giemsa, observação em
microscópio com visão do parasita.
Notificação compulsória (imediata

somente na região extra-amazônica).
Algumas condições ou fatores estão

relacionados ao maior risco de doença
grave:
Primeira infecção: Pacientes com
infecções repetidas tendem a ter
doenças menos graves, devido ao
desenvolvimento de anticorpos.
Gestação.
Infecção por P. falciparum.
292
CLÍNICA | DERMATOLOGIA | CÂNCER DE PELE
28. CÂNCER DE PELE

Principal fator de risco: Radiação Tratamento
ultravioleta. → Alto risco: cirurgia com margem > 4mm.
UVA: Absorvida até a derme profunda (alto risco de recidiva, os da face).
(envelhecimento e rugas). → Baixo risco: cirurgia, curetagem +
UVB: Epiderme e derme superficial eletrocoagulação, criocirurgia.
(queimadura solar, dano ao DNA e → Radioterapia só em casos inoperáveis, não
câncer de pele). B de BAD. se faz quimio.
→ Recomendação do uso de filtro solar
Carcinoma basocelular. (mínimo 30 FPS), boné ou similares, evitar
→ Ca de pele mais comum (“é a base exposição solar em horários de pico (depois
dos ca de pele”). das 10 até as 16).
→ Associado à exposição solar
intermitente de alta intensidade com Carcinoma espinocelular:
queimadura solar (igual ao → 2º ca de pele mais comum.
melanoma). → Associado à exposição solar crônica.
→ Tipo nodular é o mais comum. → Dx diferencial: Ceratoacantoma.
→ Pápula ou nódulo perláceo → Derivado de lesões pré-malignas:
(translúcidos) com vasos arboriformes Ceratose actínica (mais comum).
ou telangiectasias. Queilite actínica.
→ Raro metástase, geralmente a Corno cutâneo.
cirurgia é curativa. Úlceras crônicas (marjolein - pior
→ Biópsia: Células basalóides com prognóstico).
células em paliçada (parecem Cicatrizes.
queratinócitos).
Carcinoma espinocelular invasivo:
→ Placa ceratósica infiltrada.
→ Risco de metástase (5%).
Tratamento
→ Alto risco: Cirurgia com margem > 6 mm
(alto risco de recidiva, os da face, lábios,
orelhas ou derivados de úlceras ou
cicatrizes).
→ Baixo risco: Cirurgia, radioterapia,
criocirurgia.
Nódulo ou tumor perolado/perláceo

= Carcinoma basocelular.
293
Diferenças entre os carcinomas
Característica Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular
Tumor maligno mais 2º tumor maligno mais

Epidemiologia comum comum. Mais comum em
transplantados
Brilho perolado e Tumor mais queratósico e

Clínica
telangiectasias infiltrado
Não se origina de lesão Ceratose actínica, úlceras,

Lesão precursora
precursora queimaduras, cicatrizes
Raro (cerca de 5%) - maior

Risco de metástase Muito raro
em lábios e cicatrizes; úlcera
Melanoma Clínica
→ Ca de pele mais agressivo. Regra do ABCDE.
→ Alto risco de metástase (hematogênica → A: Assimetria (divide em 4 ou 2 e
e linfática). compara).
→ Adultos entre 20-50 anos. → B: Bordas
→ Homem: tronco. (irregularidades/entrecortadas).
→ Mulheres: MMII. → C: Cor (modificações ou várias cores no
mesmo nevo).
Principais fatores de risco → D: Diâmetro > 6 mm.
→ História pessoal ou familiar de → E: Evolução (crescimento, mudança de
melanoma (parente de primeiro grau ou cor).
recidivas).
→ Fototipo baixo (pele clara, olhos claros, *O melanoma pode ser amelanótico, ou
ruivos). seja, com lesão rosada.
→ História de queimaduras solares *Pode ter prurito.
(bolhas, vesículas) e exposição solar
crônica. Classificação
→ Múltiplos nevos melanocíticos (>100). 1) Extensivo superficial.
2) Nodular.
O melanoma é um câncer relacionado à 3) Lentigo maligno.
exposição solar e queimaduras, em 4) Lentiginoso acral.
indivíduos jovens de 20-50 anos, claros,
ruivos de olhos claros (não se bronzeiam, Melanoma extensivo superficial
já se queimam), logo é mais frequente na Mais comum.
América do norte, Oceania e Europa. Placa enegrecida de crescimento
assimétrico.
294
Melanoma nodular Margens indicadas de ampliação da

2º mais comum. cicatriz do melanoma
Nódulo preto simétrico de
Espessura Margem indicada
crescimento rápido (foge a regra do
abcde). In situ 0,5 cm
Rápida invasão. < ou igual 1mm 1 cm
Entre 1mm e 2mm 1 a 2 cm
Melanoma Lentigo Maligno
Mais comum em idosos. > 2mm 2cm
Exclusivo de áreas fotoexpostas → Avaliação linfonodal: Palpar linfonodos.
crônicas. Palpável: Biópsia do linfonodo.
Crescimento lento. Não: Avaliar necessidade de linfonodo
sentinela (retirada do 1º linfonodo).
Melanoma Lentiginoso Acral
Mais comum em negros e asiaticos. Indicações de pesquisa de linfonodo
Exclusivo de palmas, plantas e região sentinela
subungueal. Índice Comentário
Os melanomas passam por duas fases
Índice de Breslow >
de crescimento: Radial e vertical. O Pesquisa indicada
ou igual a 1mm
crescimento radial é o crescimento
Índice de Breslow ≥
lateral do tumor, ou seja, a fase que os
0,8mm com Pesquisa indicada
melanócitos malignos se proliferam
ulceração ou mitoses
dentro da epiderme. Já o crescimento
vertical ocorre quando as células Índice de Breslow
< 0,8mm com Conduta compartilhada
malignas invadem e se proliferam em
ulceração ou mitose com o paciente.
direção à profundidade da derme.
Quando isso ocorre, o risco de
metástase se torna real. Índice de Breslow < 0,8 mm com
ulceração ou mitose a pesquisa do
O lentigo maligno é o tipo histológico linfonodo sentinela pode ser realizada.
que apresenta a maior face de
crescimento radial, portanto, ele *O dx é feito em 2 etapas, porque se você já
demora muito tempo para invadir. O retirar a lesão com margens amplas na
lentiginoso acral também, aumenta de primeira abordagem, pode haver
tamanho, mas não penetra comprometimento dos vasos linfáticos e o
profundamente. exame de linfonodo sentinela pode perder a
Já o melanoma nodular é um tipo que acurácia.
praticamente não apresenta
crescimento radial e logo passa para a → Exames de imagens: TC, PET CT etc.
fase de crescimento vertical.
Tratamento: Cirurgia em 2 etapas:

→ Suspeita = Biópsia excisional (1 a 3
mm).
→ Confirmou o diagnóstico = Ampliar
margens de acordo com a invasão
(índice de breslow: Quanto maior o
índice pior o prognóstico). 295
Prognóstico:
Principais fatores prognósticos no melanoma

Espessura tumoral (índice de Breslow e Clark)
Espessura tumoral (índice de Breslow e Clark)
Ulceração
Envolvimento linfonodal e metástase à distância
Sexo masculino
Idade (mais idosos)
Localização na cabeça e pescoço
Aprofunde o tema

296
CLÍNICA | DERMATOLOGIA | HANSENÍASE
29. HANSENÍASE
Generalidades: Hanseníase virchowiana: Imunidade

→ Doença infectocontagiosa crônica humoral = anticorpos, doença
(pelo período de incubação longo de 3 disseminada.
a 5 anos). Dimorfos: No meio do caminho (ambas).
→ Doença hematoneurológica (pele e
SNP) Como avaliar a imunidade do indivíduo =
→ Notificação compulsória semanal e Teste de Mitsuda.
investigação obrigatória dos contatos Teste na pele, verifica a enduração
(igual TBC). ≥ 5 mm positivo.
→ Alta infectividade e baixa ≤ 5 mm negativo.
patogenicidade. NÃO FAZ DX, pode ser negativo e ter a
→ Alta morbidade (sequelas), baixa doença e vice-versa. Serve para
mortalidade e letalidade. PROGNÓSTICO (boa imunidade para
→ O principal reservatório é o humano. hanseníase).
Epidemiologia: História Natural da doença:

→ Associado a baixas condições → Cura espontânea (boa imunidade).
socioeconômicas. → MHI (forma indeterminada da doença):
→ Mais comum em homens. 70% evolui a cura espontânea e 30% evolui
→ Maioria dos casos diagnosticados para outras formas.
entre 50-59 anos.
→ A maior parte dos pacientes são Clínica
classificados como multibacilares. → Lesões de pele + alteração de sensibilidade
+ ausência de pelos (alopecia) + anidrose.
Etiologia:
Agente infeccioso: Mycobacterium Calor (térmica) → Dor (álgica) → Tato
leprae. (pressão).
-BAAR.
-Intracelular obrigatório. Teste da histamina: Aplica-se na pele
-Parasita de macrófagos e células de normal, e na área suspeita se perfura com
Schwann (bainha do nervo do SNP) agulha, sem sangrar.
-Não é cultivado in vitro (não há meio 1º Eritema (primeira fase): 20 segundos.
de cultura). 2º Eritema (reflexo secundário - segunda
fase): Não é formado na hanseníase.
Transmissão: Pelas vias aéreas Pápula urticária no local da punctura
superiores, pela pele é muito raro, não (terceira fase).
se transmite por objetos. *Ou seja, na hanseníase não há a segunda
fase ou eritema completo da tríplice reação
Imunologia: Define que tipo de reação de Lewis, podemos dizer que apresenta
(clínica) o paciente vai ter. reação de Lewis incompleta.
Hanseníase tuberculóide: TH1
imunidade celular = Granulomas,
doença localizada.
297
Teste de pilocarpina: A pele é pincelada Classificação operacional

com tintura de iodo, pilocarpina e amido, → Até 5 lesões de pele: Paucibacilar (PB).
nas lesões de hanseníase há ausência de → Mais de 5 lesões: Multibacilar (MB).
suor (hipoidrose ou anidrose) e o amido
permanecerá branco. A presença de 2 ou mais nervos
acometidos ou baciloscopia positiva
*Quando há sudação, o amido fica azul. classificam o paciente como MB.
Formas clínicas *Exemplo: 2 nervos palpáveis espessados.

Hanseníase indeterminada
Máculas hipocrômicas com alteração Lesões de pele com perda de
da sensibilidade e hipoidrose. sensibilidade
Não há comprometimento do tronco
neural.
Baciloscopia negativa. Hanseníase
Até 5 lesões Mais de 5 lesões

Hanseníase tuberculóide (TH1)
Poucas lesões cutâneas.
Doença localizada. Paucibacilar Multibacilar
Comprometimento neural (PB) (MB)
assimétrico (só no local da lesão,
A presença de 2 ou mais nervos
exemplo em 1 braço, 1 perna).
acometidos e/ou baciloscopia positiva
Placa eritematosa com bordas bem
classificam o paciente com MB
delimitadas e clareamento na região
automaticamente!
central.
Mitsuda positivo. Na hanseníase paucibacilar a
Baciloscopia negativa. baciloscopia é sempre negativa, caso
Biópsia = Granulomas. seja positiva o doente deverá ser
reclassificado como multibacilar.
Hanseníase Virchowiana (TH2)
Múltiplas lesões, pele infiltrada Na hanseníase multibacilar a
(edema). baciloscopia pode ser positiva ou
Infiltração de outros órgãos. negativa.
Comprometimento neural mais tardio
e simétrico. Estados reacionais ou reações
Alopecia da sobrancelha, amaurose, hansênicas: São exacerbação do S.
face leonina IMUNE AGUDAS, principal causa de
Mitsuda negativo, baciloscopia sequela neurológica.
positiva. Ocorrem devido a presença de
Biópsia: Parasitas. antígenos do M. leprae no organismo.
Podem ocorrer antes, durante ou
Hanseníase Dimorfa após o tratamento da hanseníase.
Instável.
Principal causadores de reações.
Lesões em “queijo suiço” ou foveolar.
298
Reação do tipo 1 e tipo 2. Tratamento:

Tipo 1 ou Reação Reversa: Inflamação Todos os pacientes:
das lesões prévias e surgimento de → 3 drogas: RIFAMPICINA + DAPSONA +
algumas novas + neurite (piora das CLOFAZIMINA.
lesões (mais vermelhas, infiltração Paucibacilar: 6 cartelas em até 9 meses.
(edema), maior neurite, mas bom Multibacilar: 12 cartelas em até 18 meses
estado geral/ausência de sintomas (dobrado).
sistêmicos). Tto com prednisona. → Gestação e amamentação não alteram o
tto.
Tipo 2 ou Eritema nodoso hansênico:
nódulos dolorosos pelo corpo, Avaliação e conduta dos contatos
acometimento do estado geral (febre, → Contatos: Exame físico.
náusea, vômito, mialgia, cefaleia, Alterado: Confirmação e tto.
icterícia, polineurite etc), leucocitose, Normal: Seguimento.
acometimento de outros órgãos → Seguimento anual dos contatos por 5 anos.
(testículos, olhos, rins, fígado etc). Tto → Vacina BCG: Ausência ou 1 cicatriz recebe 1
com talidomida. dose, 2 cicatrizes nenhuma dose. Menos de 1
ano de idade já vacinados (1 dose), não
*Em gestantes não se pode usar a precisam receber outra dose.
talidomida, se usa a pentoxifilina.
*Em alguns casos se associa
Aprofunde o tema
prednisona (quando há lesões
cutâneas extensas, neurite intensa ou Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
acometimento grave de órgãos). para a área de estudos e perguntas sobre o
Diagnóstico
Definição de caso de hanseníase;
Lesões e/ou áreas da pele com
alteração da sensibilidade térmica
e/ou dolorosa e/ou tátil; ou
Espessamento de nervo periférico,
associado a alterações sensitivas
e/ou motoras e/ou autonômicas; ou
Presença de bacilos M. leprae,
confirmada na baciloscopia do
esfregaço intradérmico, ou na
biópsia de pele.
Caso índice: É o primeiro, entre vários

casos de natureza similar e
epidemiologicamente relacionados, é
a fonte de contaminação/infecção.
299
CLÍNICA | CARDIOLOGIA | HIPERTENSÃO ARTERIAL
30. HIPERTENSÃO ARTERIAL

Definição: Aumento sustentado da PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg.
Classificação:
Classificação PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
Ótima <120 <80

Normal 120-129 80-84
Pré-hipertensão 130-139 85-89
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
120 → 130 → 140 → 160 → 180.

80 → 85 → 90 → 100 → 110.
#O valor mais alto que classifica a HAS.
Diagnóstico:
Duas consultas: >140/90 (preferência MAPA/MRPA).
Uma consulta: Se HTA grau III (>180/110) ou >140/90 com alto risco cardiovascular.
VISITA 2
PA < 140/90:
normotensão ou solicitar
VISITA 1
MAPA/MRPA na suspeita
dde hipertensão mascarada
PA medica ≥ 140/90 com
risco cardiovascular baixo
ou moderado
PA ≥ 140/90:
Hipertensão ou MAPA/MRPA
na suspeita de hipertensão do
avental branco
VISITA 1
PA medica ≥ 140/90 com risco

Diagnóstico de hipertensão
cardiovascular alto ou PA ≥
180/ 110
ESTADIO 1 (>140/90) com alto risco cardiovascular já faz diagnóstico em uma visita.
300
Hipertensão do avental branco: PA alta → Ácido úrico (medicação hiperuricemiante -

somente diante do médico. tiazidas).
Hipertensão mascarada: PA no → Lipidograma.
consultório baixa, em casa alterada → Urina (EAS) (microalbuminúria).
(MAPA/MRPA), lesão de órgão alvo → ECG
com PA normal no consultório.
Estratificação de risco cardiovascular.
Exames complementares 1. Classificar a HTA (estágio 1,2,3).
obrigatórios: 2. Buscar LOA, DCV, DRC (estágio ≥ 3) ou
→ Glicemia. DM (já é de alto RCV).
→ Hemoglobina glicada. 3. Ver fatores de risco adicionais.
→ Ionograma.
→ Creatinina.
→ Filtração glomerular.
Pré-hiperten- HAS Estágio HAS Estágio

HAS Estágio
são PAS 130- 1 PAS 140- 2 PAS 160-179
3 PAS ≥ 180
139 ou PAD 159 ou PAD ou PAD 100-
ou PAD ≥ 110
85-89 90-99 109
Sem fator Sem risco Risco Risco Risco

de risco adicional baixo moderado alto
1-2 fatores Risco Risco Risco Risco

de risco baixo moderado alto alto
≥ 3 fatores de Risco Risco Risco Risco

risco moderado alto alto alto
Presença de
Risco Risco Risco Risco
LOA, DCV, DRC
alto alto alto alto
ou DM
Impacto na Meta: ✓ Cessar o tabagismo.
Alto risco CV: <130/80 e >120/70. ✓ Dieta DASH.
Baixo e moderado risco: <140/90. ✓ Consumo de sódio < 2g/dia ou 5g de NaCl.
✓ Controlar o peso (IMC < 25).
Tratamento em idoso: ✓ Exercício físico (pelo menos 150 minutos de
Idoso: frágil ≥ 160/90; hígido ≥ 140/90. AF moderada por semana - aeróbico).
Meta idoso frágil: <150/80. ✓ Reduzir o consumo de álcool (homem 2
Meta idoso hígido: <140/80. doses e mulher 1 dose).
Tratamento: Quem não precisa de remédio

Não medicamentoso: inicialmente?
Indicado a todos os pacientes ✓ Estágio 1 e baixo risco (< 150x99).
diagnosticados com HAS.
301
✓ Pré hipertensão e DCV ou risco alto (<140x90).

Tratamento de 1-3 meses, em falência do tratamento se inicia medicação após 3
meses.
Indicações de tto medicamentoso:
Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 1

Risco baixo Risco moderado ou alto
Pré-hipertensão e DCV
Hipertensão estágio 2
preexistente ou risco alto
Hipertensão estágio 3
Idosos hígidos com

PAS ≥ 140mmHg
Idosos frágeis com PAS

≥ 160mmHg
APÓS 3 MESES EM CASO

AO DIAGNÓSTICO
DE FALÊNCIA DO TNM
#Monoterapia: Em casos selecionados 1) IECA/BRA → 2) BCC → 3) Tiazídicos → 4)

como falha do tratamento em estágio 1 Espironolactona
com baixo risco e pré hipertenso, idoso
Mecanismo de Ação, Efeitos Colaterais
frágil e ancião (> 80 anos).
e Contra Indicações dos principais
#Combinação de 2 fármacos: Estágio 1
medicamentos utilizados na HA:
com alto risco vascular, estágio 2 e 3.
IECAs:
Primeira linha: IECA, BRA, BCC, MA: Inibidor da enzima conversora de
TIAZÍDICOS. angiotensina = Vasodilatação da arteríola
Combinação de 2 fármacos: IECA/BRA + eferente.
BCC ou TIAZÍDICO ou BCC.
Combinação de 3 fármacos: IECA/BRA + EC:
TIAZÍDICO + BCC. Hipercalemia.
Combinação de 4 fármacos: IECA/BRA + Tosse.
TIAZÍDICO + BCC + ESPIRONOLACTONA. Angioedema.
Adição de outros fármacos: BB, Anafilaxia.
alfabloqueadores, vasodilatador direto
etc. CI
Hipercalemia.
“O tratamento da HA visa a redução da
morbimortalidade CV e isso não depende do
fármaco empregado, mas fundamentalmente
da redução da PA (dentro da meta)”.
302
BRAs: Betabloqueadores:
EC: EA:
Insuficiência renal. Bradicardia.
Pioram a função renal no caso de Broncoespasmo.
estenose renal. Hipotensão ortostática.
Hipercalemia.
Hepatotoxicidade. CI:
Distúrbios neuropsiquiátricos. Asma/DPOC.
Bloqueio AV.
BCC: Feocromocitoma.
EC: Cuidado em diabéticos: Pode interferir
Edema periférico (dose na liberação de insulina e aumentar sua
dependente/ anlodipina). resistência endógena. Também podem
Cefaleia. mascarar os sintomas de hipoglicemia e
Lipotimia. prolongar uma crise hipoglicêmica.
Hiperplasia gengival.
Palpitações. Indicações em casos especiais:
Náuseas. Diabéticos: Leca/Bra (proteção renal),
Dor abdominal. principalmente em pacientes com
Rubor facial nefropatia diabética com albuminúria.
Dermatite Ocre. Prevenção de enxaqueca:
Betabloqueadores.
Tiazídicos:
Doença coronariana, insuficiência cardíaca,
MA: Inibe a reabsorção de sódio nos
taquiarritmias: betabloqueadores.
túbulos distais, causando um aumento
da excreção de sódio e água, além de
Hipertensão Maligna
íons potássio e hidrogênio.
A hipertensão maligna é definida pelo
EC: 4 hiper e 5 hipo.
aumento abrupto da pressão arterial (PA)
Hiponatremia. com PA sistólica ≥ 180 mmHg e/ou PA
Hiperuricemia. diastólica ≥ 120 mmHg associada a lesão
Hipocalemia,
Hiperglicemia.
Hipomagnesemi aguda de órgão alvo como encefalopatia,
Hipercolesterole
a. Hipovolemia. acidente vascular cerebral, papiledema,
mia.
Hipofunção isquemia miocárdica, dissecção de aorta,
Hipercalcemia.
sexual (DE). edema agudo de pulmão ou eclâmpsia.
Disfunção Erétil. Fraqueza
CI:
Diabéticos.
Pacientes com gota.
303
Rastreio de comorbidades nos

Aprofunde o tema
pacientes hipertensos
Dislipidemias direcionado para a área de estudos e
Homens: perguntas sobre o tema que
Recomendado em homens maiores trabalhamos neste módulo.
de 35 anos (grau A de recomendação).
Recomendado em homens de 20-35
anos de alto grupo de risco para
doença coronariana (grau B de
recomendação).
Não há recomendação contra ou a
favor das desordens lipídicas em
homens de 20-35 anos se não
estiverem em grupo de alto risco
cardiovascular (grau de
recomendação C).
Mulheres:
Recomendado em mulheres maiores
de 45 anos ou com alto grupo de risco
para doença coronariana (grau A de
recomendação).
Recomendado em mulheres de 20-35
anos de alto grupo de risco para
doença coronariana (grau B de
recomendação).
Não há recomendação contra ou a
favor das desordens lipídicas em
mulheres maiores de 20 anos se não
estiverem em grupo de alto risco
cardiovascular (grau de
recomendação C).
Homens Mulheres
> 35 anos: sim > 45 anos: sim
20-35 anos alto RCV: 20-35 anos alto RCV:
Sim Sim
20-35 anos sem alto > 20 anos sem RCV:
RCV: Não Não
304
CLÍNICA | GASTRO | REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
31. REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)

Definição: Sinais de alarme:
Doença caracterizada pelo fluxo Maiores de 40 anos
retrógrado do conteúdo Disfagia Odinofagia Emagrecimento
gastroduodenal para o esôfago, o que
História
irrita a mucosa de forma contínua. Hemorragia
Anemia Familiar de
É a doença crônica mais comum do digestiva
Câncer
esófago.
Sinais de alarme = indicações de EDA.
Fatores de risco:
→ Idade entre 30-60 anos. Pacientes de mais de 40 anos têm maior
→ Obesidade. associação a complicações e outros
→ Sexo masculino (controverso, diagnósticos diferenciais como câncer de
algumas guias dizem feminino). esôfago, por isso também é um sinal de
→ Tabagismo. alarme.
→ Álcool.
→ Gravidez. Complicações:
→ Alimentos: café, chocolates, → Esôfago de Barrett (transformação do
refrigerantes, gordura. epitélio escamoso em epitélio colunar, em
→ Hérnia de hiato por deslizamento consequência do estímulo ácido crônico).
(tipo I). → Esofagite (inflamação da mucosa
esofágica).
Clínica: → Estenose Péptica (retração cicatricial).
Sintomas esofágicos (típicos):
→ Pirose (queimação retroesternal O esôfago de Barrett aumenta o risco do
ascendente cerca de 30-60 minutos paciente desenvolver adenocarcinoma,
após a alimentação). principalmente quando está acompanhado
→ Regurgitação de alimentos/ácido com displasia, por isso é uma doença que
até a boca. exige vigilância endoscópica com biópsias.
Sintomas extraesofágicos (atípicos):

Vigilância
10-30%.
ESÔFAGO DE
Tosse RECOMENDAÇÃO
BARRETT
Asma Dor torácica
crônica
Inibidor da bomba de
Rouquidão/ Laringite prótons
Bronquite SEM displasia
Pigarro crônica Vigilância endoscópica
Globus a cada 3 a 5 anos
Erosão do
Aftas/Halitos (sensação de
esmalte do
e bola na
dente
garganta).
305
Vigilância → Medidas farmacológicas:

Inibidores de bomba de prótons.
ESÔFAGO DE
RECOMENDAÇÃO
BARRETT
→ Tratamento cirúrgico:
Inibidor da bomba de Se faz em pacientes refratários ao
prótons
SEM displasia
Vigilância endoscópica a
tratamento.
cada 3 a 5 anos Cirurgia antirrefluxo ou
fundoplicatura.
Otimizar IBP e EDA com bx
após 3 a 6 meses SE Quadro leve: Medidas comportamentais
Displasia de CONFIRMADA DBG: + bloqueador H2 ou antiácidos na
BAIXO grau Erradicar o epitélio presença de sintomas.
metaplásico: Ablação por
RADIOFREQUÊNCIA (RFA)
Quadro moderado - grave: Medidas
comportamentais + antiácidos se
Erradicar o epitélio
Displasia de ALTO sintomas fortes + Inibidores de bomba de
metaplásico:
grau
RFA OU CIRURGIA. prótons em dose plena por 4-6 semanas.
Se não houver melhora em 2
*Sem displasia = metaplasia intestinal.
semanas, dobrar a dose para 2 vezes
ao dia.
Diagnóstico:
→ A phmetria esofágica de 24 horas é o
Logo após 6-12 semanas:
padrão ouro para o diagnóstico de
- Melhora: Suspensão do medicamento.
doença do refluxo gastroesofágico, mas
- Recidivas:
nunca será o exame inicial de
Utilizar inibidores de bomba de
investigação, especialmente se o
prótons em dose plena.
paciente apresenta sinais de alarme,
onde será indicada a endoscopia
prótons quando houver sintomas.
digestiva alta com biópsia.
→ A manometria é indicada para estudar
prótons um mês sim, outro não.
distúrbios motores do esôfago, por
Cirurgia.
exemplo quando um paciente apresenta
disfagia e a EDA com biópsia e o
Indicações de cirurgia:
resultado é normal, se faz diagnóstico
Pacientes refratários ao tratamento
diferencial com acalasia.
clínico.
Pacientes com sintomas atípicos
Tratamento:
refratários.
Medidas não Pacientes jovens que irão utilizar
IBP 4-6 semanas
farmacológicas inibidores de bomba de prótons por
→ Medidas comportamentais: mais de 10 anos.
Evitar gorduras, frituras, café, álcool. Incapacidade financeira para compra
Ingerir fibras. de medicamentos.
Fracionar as refeições. Pacientes com complicações
Dormir com a cabeceira elevada em 15 (controverso).
cm.
Evitar deitar após as refeições.
Perder peso em obesos e sobrepeso.
306
Quando se visualiza muita inflamação CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON MODIFICADA

no esôfago na EDA, se evita realizar PARA ÚLCERA GÁSTRICA
biópsias, por conta do sangramento e PRODUÇÃO
dificuldade no diagnóstico TIPO LOCALIZAÇÃO
DE ÁCIDO
anatomopatológico. Por isso, se deixa
Pequena
o paciente com alta dose de IBP e se TIPO I NORMO OU
curvatura junto à HIPOCLORIDRIA
repete a EDA em 6-8 semanas para 60 a 70%
incisura angularis
realizar a biópsia.
TIPO II Gástrica e
HIPERCLORIDRIA
15% duodenal
Úlcera péptica
→ A úlcera duodenal é a mais comum Canal pilórico ou
TIPO III
(posterior, não perfora, corrói vaso e até 3 cm do HIPERCLORIDRIA
20%
causa hemorragia digestiva - sangra piloro
mais). Úlcera alta, corpo
TIPO IV NORMO OU
→ Gástrica (anterior, maior risco de proximal ou
<5% (rara) HIPOCLORIDRIA
corroer e perforar → abdome agudo cárdia
perfurativo). Várias úlceras,
qualquer região,
TIPO V NORMOCLORIDRIA
Fisiopatologia: causadas por
Nervo vago: Acetilcolina. AINES
Células G: Produtoras de gastrina. Tratamento
Células Enterocromafins: Histamina. → 2 meses de IBP.
Faz a bomba de prótons funcionar.
Úlcera por hipercloridia: muita H. pylori
produção de ácido. Bactéria associada a gastrite, úlceras e
Úlcera por normo ou hipocloridria: câncer gástrico (carcinógeno tipo 1).
problema na defesa (uso de aines Produtora de urease.
que bloqueia a prostaglandina).
Diagnóstico
Clínica → Testes invasivos: Urease (endoscopista) ou
Dor epigástrica, queimação, clocking anatomopatológico ou cultura.
(acorda com dor epigástrica intensa). → Testes não invasivos: Sorologias
Duodenal: Dói - come - passa (dói em (anticorpos contra H.pylori – fica positivo pra
jejum, comida melhora). sempre, não significa que ele está em
Gástrica: Não dói - come - dói - passa atividade no momento, serve para estudos
(dói depois da alimentação). populacionais), teste respiratório do carbono
Diagnóstico marcado (pra ver cura ou não, é o melhor
→ Clínica + Endoscopia digestiva alta. teste de controle de cura), antígenos fecais
Toda úlcera gástrica tem que ser (pouco utilizados).
biopsiada. Gástrica tem que fazer endoscopia para
E depois de tratada tem que repetir a verificar se melhorou, então o controle de
endoscopia. cura já faz pela endoscopia.
Classificação de Johnson
Serve para saber onde ficam as
úlceras mais frequentes, fora disso
pensar em câncer de estômago
ulcerado.
307
Tratamento Aprofunde o tema

→ Assintomático: Não trata.
→ Indicações de erradicação: Acesse o QR Code abaixo e seja
Câncer gástrico anterior. direcionado para a área de estudos e
História familiar de câncer gástrico. perguntas sobre o tema que
Úlcera péptica. trabalhamos neste módulo.
Linfoma MALT.
Uso de aines/aas contínuas.
Gastrites intensas (atrófica/metaplasia
intestinal).
Dispepsia funcional (sem causa
orgânica).
Não melhora com o tratamento
sintomático.
Esquema triplo
1. IBP: Exemplo omeprazol 20 mg 12/12
horas.
2. Amoxicilina 1 g 12/12 horas.
3. Claritromicina 500 mg 12/12 horas.
por 14 dias.
Quando tem ulcera gástrica: Segue com

IBG. Duodenal geralmente não.
Retratamento
1. IBP: Exemplo omeprazol 20 mg 12/12
horas.
2. Amoxicilina 1 g 12/12 horas.
3. Levofloxacina 1/dia.
308
CLÍNICA | GASTRO | DIABETES MELLITUS TIPO 2
32. DIABETES MELLITUS TIPO 2

Definição: Como muitos pacientes são assintomáticos
Doença endocrinológica caracterizada por muitos anos, se recomenda o rastreio de
por uma resistência periférica à diabetes mellitus em grupos selecionados.
insulina associada em diferentes graus (Prevenção secundária = diagnóstico e
a uma deficiência secretória das tratamento precoce).
células beta pancreáticas.
Rastreamento de Diabetes Mellitus em
Epidemiologia: adultos:
→ Responsável por 90% de todos os ≥ 45 anos: Qualquer idade com sobrepeso,
tipos de diabetes. obesidade + 1 fator abaixo:
→ Relacionada aos hábitos de vida: Asiático ou descendente IMC ≥ 23.
sobrepeso, obesidade, alimentação, Hipertensão arterial.
sedentarismo etc. História familiar de DM tipo 2.
→ Importante associação genética (1º Doença cardiovascular.
grau). SOP.
→ Mais frequente na idade adulta. HDL-colesterol < 35 mg/dL e/ou
triglicérides > 250 mg/dL.
Fatores de Risco: Sedentarismo.
Presença de obesidade grave: Grau 2
Idade ≥ 45 anos Sobrepeso/Obesidade.
(IMC 35-39,9 kg/m2) ou grau 3 (IMC ≥ 40
Parente com kg/m2).
Sedentarismo
DM (1º grau) Presença de sinais de resistência à
Hipertensão Diabetes Gestacional insulina (acantose nigricans).
Dislipidemias Etilismo Etnias em que o risco de DM tipo 2 é
Uso crônico de maior que o da população em geral.
SOP
corticoides Informação importante:
Clínica: 1. Indivíduos com pré-diabetes devem ser
→ A diabetes é uma doença testados, pelo menos anualmente.
progressiva e silenciosa. Os sintomas 2. Mulheres com diabetes gestacional
geralmente aparecem quando há devem ser testadas, pelo menos, a cada 3
lesões em órgãos alvos. anos.
Assintomáticos. 3. Indivíduos com teste de rastreamento
Sintomas catabólicos e/ou de normal devem ser testados a cada 3 anos
descompensação: Polifagia, ou em intervalo inferior se o risco
polidipsia, perda de peso, poliúria aumentar (por exemplo, se no período
(4P). houver o diagnóstico de hipertensão, o
Sintomas inespecíficos: Acantose paciente deve ser novamente testado).
nigricans (lesão aveludada
hiperpigmentada em dobras).
Sintomas relacionados a lesões dos
órgãos alvo (retinopatia, neuropatia
periférica e/ou autonômica,
nefropatia, pé diabético,
arteriopatias).
309
Diagnóstico: Complicações agudas: Hipoglicemia,

Critérios cetoacidose diabética, estado
1. Glicemia de jejum ≥ 2. Hemoglobina Glicada
hiperglicêmico hiperosmolar.
126 mg/dl ≥ 6,5%
4. Glicemia ao azar ≥ 200 Tratamento:
3. TTOG ≥ 200 mg/dl Depende da progressão da doença e do
mg/dl associada a
(2h)
sintomas comprometimento dos órgãos alvo.
→ Os critérios 1,2,3 devem ser repetidos
para a confirmação diagnóstica, se 2 → Orientações gerais:
exames diferentes são pedidos juntos não - Controle glicêmico pelo menos 3 vezes
há necessidade de realizar a confirmação ao dia.
com um terceiro. -Metas:
→ Se um alterado e um normal, se repete Jejum/Pré prandial: 70-130 mg/dl.
o alterado. Pós prandial: < 180 mg/dl.
→ O critério 4 não necessita de outros Hb AC1 <7%.
exames para a confirmação diagnóstica.
→ Tratamento das condições
Diabetes tipo 1 x Diabetes tipo 2: associadas:
→ Se suspeita de acordo a clínica e ao tipo Hipertensão (alvo <140x90 mmHg).
de paciente (diabetes tipo 1 geralmente Dislipidemias (alvo CT <200 mg/dl,
aparece em crianças e jovens, não HDL > 45 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, TAG
estando relacionada a sobrepeso, < 150 mg/dl)..
obesidade etc). AAS em maiores de 50 anos ou com
→ Em caso de dúvida diagnóstica: Auto DCV.
anticorpos (ICA e anti GAD) = presentes
na diabetes tipo 1 e/ou Insulina e → Não farmacológico:
peptídeo C = Diminuídos na diabetes tipo Alimentação: De preferência dieta
1, aumentados na diabetes tipo 2. especializada e controle com
nutricionista.
Rastreio de dano em órgãos alvo e Exercícios físicos: 30-40 minutos por
condições associadas: dia 5 vezes por semana.
1. Dislipidemias: Lipidograma a cada 1-5 Redução do consumo de álcool.
anos (HDL, LDL, Colesterol Total, Deixar de fumar (comportamental/
Triglicéridos). farmacológico: Adesivo, chiclete de
2. Cardiovascular: Exame físico e nicotina, bupropiona, vareniclina).
Eletrocardiograma.
3. Retinopatia: Fundo de olho a cada 1-5 → Farmacológico:
anos. 1. Fármacos Orais:
4. Neuropatia: Exame físico Biguanidas: metformina.
principalmente de membros inferiores Sulfoniluréias: glibenclamida,
(sensibilidade e reflexos). gliclazida etc.
5. Nefropatia: Creatinina, Ureia, Glitazonas: pioglitazona.
Albuminuria, Relação A/C. Inibidores do SGLT2: Dapagliflozina,
canagliflozina.
Inibidores de alfa glicosidase:
Acarbose.
310
Glinidas: repaglinida etc. Classificação dos Antidiabéticos

Análogos do GLP 1: semaglutida/
→ Inibidores do SGLT2
ozempic, liraglutida etc.
Primeira Linha (AD1) → Agonistas do GLP 1-
Inibidores da dipeptidil peptidase
RA
4: Vildagliptina, alogliptina etc.
Pranlintida. → Gliptinas
Outros (AD) → Glitazonas
2. Insulina. → Sulfonilureias
→ Insulina Basal
Algoritmo de conduta/tratamento: → Insulina Basal +
De acordo com a Glicemia em Jejum: Terapia baseada em
Insulina Prandial
Insulina
→ < 200 mg/dl = Metformina. → Insulina Basal +
→ 200-300 mg/dl = Metformina + outro Análogo do GLP 1
antidiabético oral.
→ > 300 mg/dl = Insulina. Efeitos colaterais mais importantes dos
antidiabéticos:
De acordo com a Hemoglobina
Biguanidas (Metformina)
Glicosilada:
Negativo:
Diarreia, dor abdominal (no início do
Como escolher o antidiabético na DM 2
tratamento), por isso se recomenda começar
HbA1C HbA1C HbA1C em doses baixas (500 mg e ir subindo até a
6.5 - 7.5 % 7.5 - 9.0 % >9%
dose máxima 2550 mg); Acidose Láctica
METFORMINA METFORMINA (raramente); Pode alterar a absorção da
METFORMINA + + vitamina B12.
AD1 AD1 ou TBI Positivo:
Auxilia na perda de peso; Não é
Importante:
hipoglicemiante.
→ A metformina é a droga de primeira
Indicação:
escolha no tratamento do DM tipo 2. Primeira escolha no início do tratamento de
→ Já a segunda droga a ser inserida diabetes e pré-diabetes.
depende do perfil do paciente. Contraindicação:
IC ou DRC leve a moderada (TFG > Insuficiência Renal e Hepatopatia grave.
30): SGLT2.
DAC: SGLT2 ou GLP1 (ambos de 1ª Sulfonilureias (Gliclazida, Glibenclamida,
linha). Clorpropamida etc)
Obesidade: GLP 1. Negativo:
Hipoglicemia, não se associa com insulina;
Aumento de peso.
Positivo:
Maior eficácia na redução da Hba1c.
Contraindicação: Insuficiência renal,
hepatopatia grave.
311
Agonistas do GLP 1 Esquema Basal-Bolus ou Insulinização

plena: → Insulina basal (NPH) em dose
Negativo:
plena (cobre 24 horas).
Náuseas, Vômitos, pancreatite aguda
(raramente).
Positivo: Efeito ou Fenômeno Somogyi
Perda de peso. Paciente que acorda hiperglicêmico, com
Indicação: mal estar, palpitações, sudorese e
Obesidade, doença arterial coronariana. pesadelos pela liberação de hormônios
Contraindicação: contra reguladores.
Insuficiência renal, hepatopatia grave, Isso acontece quando o paciente aplica
distúrbio do TGI grave. antes do jantar ou em dose excessiva,
que causaria uma hipoglicemia, porém
Inibidores do SGLT2 há contra regulação dos hormônios que
Negativo: estimulam processos de gliconeogênese
Infecções urinárias, vulvovaginites. e glicogenólise aumentando a glicemia.
Positivo:
Perda de peso, melhora da função renal. Pré Diabetes:
Indicação: Definição:
Insuficiência renal (TFG > 30).
Alteração da glicemia, que não alcançam
Contraindicação:
os níveis requeridos para o diagnóstico
TFG < 30.
de diabetes mellitus.
Critérios de Insulinização: É importante diagnosticar e tratar esses
1. Sinais de catabolismo (cetose, perda pacientes, já que apresentam um alto
de peso, hipertrigliceridemia). risco de desenvolverem a DM tipo 2 em
2. Sinais e sintomas de um curto período de tempo (30% em 5
hipertrigliceridemia descompensada anos).
(poliúria, polidipsia, noctúria, perda de
peso. Diagnóstico:
3. Glicemias muito elevadas: → Glicemia de Jejum entre 100-125 mg/dl.
Glicemia plasmática de jejum: ≥ 300 → Hemoglobina Glicada entre 5.7-6.4%.
mg/dl.
HbA1c ≥ 10% (ADA). Nos pacientes só com Hb AC1 alteradas:
se realiza um TTOG para diferenciar a
Importante: A insulina pode ser
pré-diabetes da diabetes mellitus.
associada a metformina, SGLT2, GLP 1 e
→ TTOG: entre 140-199 (pré-diabetes); >
inibidores da DPP4, mas não a
200: DM tipo 2.
sulfonilureias que são hipoglicemiantes.
Tratamento:
Esquema Basal inicial ou Bed time:
→ Não farmacológico: Semelhante ao da
→ Insulina basal (NPH) ao se deitar 10 UI
DM tipo 2, com alimentação/dieta
ou 0,1-0,2 UI/kg.
balanceada, com acompanhamento com
Depois geralmente se adiciona uma
nutricionista, perda de peso, realização
segunda antes do café da manhã.
de exercícios físicos.
→ Insulina NPH antes do café da manhã.
→ Farmacológico: Metformina quando
indicado.
312
Indicações de Metformina na Pré-

Diabetes
Idade inferior a 60 Obesidade IMC >
anos 35kg/m2
Anteced. DM
Síndrome Metabólica
gestacional
Acantose
Hipertensão Arterial
Nigricans/SOP
Anteced. DCV Dislipidemias
Aprofunde o tema

313
CIRURGIA | ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
1. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Apendicite Aguda Tratamento:
Forte probabilidade = Cirurgia.
Principal causa de abdome agudo Com peritonite localizada: Incisão
inflamatório. mcburney ou davis (laterais, não dá pra
lavar toda a cavidade).
Clínica Com peritonite difusa: Só vídeo
Geralmente um paciente jovem, com dor laparoscopia (dá pra lavar a cavidade) ou
com início em epigástrio, que migra a laparotomia mediana.
FID no ponto de Mcburney, afebril ou Ou seja…
febre baixa, anorexia.
Apendicite não complicada:
Sinais propedêuticos mais importantes apendicectomia por videolaparoscopia.
Blumberg: Dor à descompressão brusca Apendicite complicada/peritonite
da FID, no ponto de McBurney. difusa ou paciente instável:
Rovsing: Dor na FID na compressão da Laparotomia ou videolaparoscopia
FII. (estável) + antibióticos.
Obturador: Dor no hipogástrio/FID com Apendicite complicada com fleimão:
compressão da coxa e rotação interna do antibióticos por 4-7 dias e programar
quadril direito (apêndice pélvico). apendicectomia posterior.
Psoas: Dor a extensão do quadril direito Apendicite com abscesso
com o paciente em DLE (apêndice periapendicular > 4 cm e paciente
retrocecal). estável: Atb + drenagem percutânea
guiada por USG, programar
Alterações laboratoriais apendicectomia posterior.
Leucocitose leve com desvio à esquerda.
Também pode haver alterações no Importante: Na apendicectomia mesmo
exame de urina, com leucocitúria e que o apêndice esteja normal e haja ou
hematúria (apêndice retroperitoneal). não outra patologia qualquer intra-
abdominal, se retira o apêndice da
Diagnóstico mesma forma.
→ O diagnóstico da apendicite é clínico,
não é necessário USG ou TC (somente em → Não se adia cirurgia de emergência
suspeita de complicações). para esperar PCR da covid.
Se necessário: USG abdominal, TAC de
abdome sem contraste (mais sensível, → As principais complicações da
importante em pacientes obesos e apendicectomia/cx abdominal são:
quadros mais arrastados). abscesso, infecção do sítio cirúrgico e
→ TC na apendicite: Fecalito (branco), broncopneumonia.
distensão e espessamento da parede
apendicular.
314
Estágios da apendicite aguda
Estágio I: Edematosa Apêndice edemaciado.
Aumento da vascularização, edema e

Estágio II: Úlcera- flegmonosa vermelhidão.
Estágio III: Fibrino-purulenta Supurada/pus, fibrina e secreção.
Estágio IV: Necrose ou perfuração. Necrose ou extravasamento.
Um dos diagnósticos diferenciais da Apresentação Clínica da Diverticulite

apendicite aguda, principalmente em Aguda:
crianças e adolescentes é a Dor abdominal em quadrante inferior
linfadenite mesentérica: Inflamação esquerdo.
dos nódulos linfáticos do mesentério Náuseas, vômitos e febre baixa.
causada por uma GECA viral ou Alteração do hábito intestinal:
bacteriana (olho sempre no constipação ou diarreia.
antecedente de virose ou resfriado!) Exame físico: Peritonite localizada ou
O tratamento é clínico de suporte, massa palpável na FIE.
mas a dor pode persistir por até 10 → A dor na diverticulite não necessariamente
semanas. é na FII. Pode ser no hipogástrio + FID com
→ Pode dar febre alta (em contra da sinais inflamatórios (abdome agudo
apendicite). inflamatório), constipação (cuidado para não
confundir com abdome agudo obstrutivo).
Diverticulite Aguda Diagnóstico
→ Tomografia de abdome (padrão-ouro).
Definição
→ Nunca se realiza colonoscopia nos quadros
Inflamação de um divertículo
de diverticulite aguda, somente após 3-4
intestinal.
semanas da resolução do quadro (risco de
perfuração ou exacerbação da inflamação
Fatores de risco
existente).
1. Alta ingestão de carne vermelha,
→ Laboratório:
baixa ingestão de fibra alimentar,
-Leucocitose.
baixa ingestão hídrica.
-Aumento PCR.
2. Obesidade.
-Leucocitúria.
3. Sedentarismo.
-Se cultura positiva = Pensar em fístula
4. Tabagismo.
colovesical.
5. Uso de alguns medicamentos: Aines,
corticoides e opiáceos.
6. Pacientes com síndromes de Ehler-
Danlos, Marfan e Williams-Beuren.
7. Infecção por HIV.
8. Idade maior a 50-60 anos.
315
Classificação (por tomografia)

→ Não complicada: hinchey 0.
→Complicada: Presença de abscesso, peritonite purulenta ou fecalóide, fístula,
perfuração.
Classificação de Hinchey
Estágio I: Abscesso mesentérico

Ambulatorial. Clínico + ATB.
ou pericólico pequeno (< 4 cm).
Estágio II: Abscesso pélvico Drenagem percutânea guiada por TC

bloqueado (> 4 cm). ou USG + ATB.
Estágio III: Peritonite purulenta

Hartmann +
generalizada.
Estágio IV: Peritonite fecal

Hartmann +
generalizada
Classificação de Hinchey
Estágio 0: Diverticulite leve, não

Ambulatorial.
complicada (espessamento parcial e
Clínico + ATB.
discreto borramento da gordura)
Estágio Ia: Inflamação/fleimão, sem Ambulatorial.
abscesso Clínico + ATB.
Estágio Ib: Abscesso mesentérico ou < 4 cm: clínico + ATB
pericólico > 4 cm: drenagem percutânea.
< 4 cm: Clínico + ATB
Estágio II: Abscesso pélvico à distância.
> 4 cm: Drenagem percutânea.
Estágio III: Peritonite purulenta
ATB + Hartmann.
generalizada
Estágio IV: Peritonite fecal generalizada ATB + Hartmann.
316
Antibiótico: Cirurgia em hinchey I ou II só em falha no

→ Ciprofloxacina + Metronidazol V.O ou tratamento: Aumento da dor abdominal,
E.V. febre persistente, desenvolvimento de
→ Ceftriaxona + Metronidazol V.O ou peritonite difusa, aumento de leucocitose.
E.V.
Fístula colovesical: Pneumatúria e fecalúria,
Resumo da conduta uma das complicações da diverticulite
HINCHEY la: Antibioticoterapia aguda (75%), também pode ser causada
endovenosa. neoplasia colorretal (20%), Crohn (5%) → más
HINCHEY Ib e II: comum em homens ou mulheres sem útero
✓ Abscesso não passível de drenagem (proteção).
(<4 cm): Antibioticoterapia
endovenosa; Divertículo de Meckel: Sempre congênito e
verdadeiro (todas as camadas), 45-60 cm da
✓ Abscesso passível de drenagem (24 válvula ileocecal no intestino delgado.
cm): Antibioticoterapia endovenosa e Assintomático, pode causar sangramento
drenagem percutânea, guiada por retal indolor pela mucosa gástrica ectópica
exame de (crianças), inflamação, obstrução (adulto).
imagem (ultrassonografia ou Tto/ressecção só nas complicações (não
tomografia). Manter dreno até um ráfia!).
débito mínimo (<10 ml/24 hs).
Após resolução do caso: Colonoscopia
HINCHEY III e IV: Antibioticoterapia programada depois de 3-4 semanas.
endovenosa e laparotomia com Tratamento ambulatorial, correção dos
cirurgia de Hartmann. fatores de risco, acompanhamento na UBS.
Alguns autores defendem a
laparoscopia, irrigação da cavidade Aprofunde o tema
com soro aquecido e drenagem da
cavidade para diverticulite Hinchey Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
III. para a área de estudos e perguntas sobre o
Se houver falha no tratamento
conservador com
antibioticoterapia e/ou drenagem
percutânea, a conduta será
cirúrgica com ressecção do
segmento acometido, geralmente
o sigmoide. E se não houver
grande contaminação da cavidade,
já que se trata de abscessos
bloqueados, uma anastomose
primária pode ser realizada.
Falha no tratamento conservador =

Aumento da dor abdominal, febre
persistente, desenvolvimento de
peritonite difusa, aumento da
leucocitose. 317
CIRURGIA | ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
2. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

Etiologia: Clínica:
→ A causa mais comum de obstrução
intestinal alta são as aderências Alta: Quadro com vômitos precoces,
intestinais e bridas. biliosos, cólicas frequentes, pouca
→ A causa mais comum de obstrução distensão abdominal, parada de
intestinal baixa são as neoplasias de eliminação de fezes e gases tardia (alto),
cólon. poucos níveis hidroaéreos, sinal de pilhas
→ As causas mecânicas (visível e de moedas, geralmente mais central,
palpável/massa) de obstrução intestinal somente no intestino delgado.
são mais frequentes que as Baixa: Quadro de vômitos mais tardios,
causasfuncionais (íleo paralítico, fecalóides, cólicas mais esparsas, muita
geralmente relacionada à cirurgia distensão abdominal, parada de
abdominal recente, e pseudo-obstrução eliminação de gases e fezes precoce
colônica aguda (sme ogilvie) que (quando é em cima vai eliminando desde
geralmente acomete pacientes com cima até a obstrução).
algum fator de risco, como sepse, doença
cardíaca, pós-operatório de cirurgia Nível da
obstrução/
ortopédica, distúrbios metabólicos, entre
características Alta Baixa
outros). clínicas ou
radiológicas
Causas mais comuns de obstrução intestinal Precoces, Tardios,
Vômitos
biliosos fecaloides
1. Neoplasia colorretal; Cólicas Frequentes Esparsas
2. Íleo biliar;
Paciente Distensão
3. Estenose por doença Leve Pronunciada
idoso abdominal
diverticular;
4. Estenose por colite isquêmica.
Parada de
eliminação de Tardia Precoce
1. Brida; gases e fezes
Paciente
2. Aderência;
operado
3. Hérnia interna. Vários, no
Poucos,
intestino
1. Brida/aderência; Níveis somente no
grosso se há
Obstrução 2. Hérnia interna; hidroaéreos intestino
obstrução de
alta 3.Tumor de delgado; delgado
colo
4. Bolo de áscaris.
1. Neoplasia colorretal;
2. Volvo de sigmoide/megacólon/
Obstrução
chagásico;
baixa
3. Estenose de ileo terminal;
4. Invaginação.
318
Radiografia Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução

colônica): Obstrução funcional do cólon que
Alta Baixa
geralmente acomete pacientes mais graves,
Distensão Distensão colônica (bem em sepse, com doença cardíaca,
delgado maior que delgado).
(menor). Haustracoes colonicas.
politraumatizados etc. Na radiografia da
Pilha de Mais periférica. síndrome de Ogilvie, encontramos distensão
moedas. Ausência de ar na ampola colônica, principalmente do cólon direito até
Mais central. retal. a flexura esplênica.
Válvula ileocecal competente:
Distensão gasosa limita-se ao
cólon na radiografia.
Válvula ileocecal incompetente:
Distensão ocorre em intestino
delgado e cólon.
Tratamento obstrução intestinal alta:

Tto clínico:
Sonda nasogástrica:
Descompressão e previne
broncoaspiração. 24-48 horas no
máximo.
Hidratação endovenosa com
cristalóide.
Correção dos distúrbios
hidroeletrolíticos e acidobásicos; Íleo paralítico: Mais comum no pós-
Analgesia (dependendo do nível de operatório de uma cirurgia abdominal
dor). recente e a radiografia simples apresenta
dilatação universal das alças, ou seja, tanto
Tratamento cirúrgico de urgência: de delgado quanto de cólons.
descompensado, muitas bridas
(laparoscopia) etc.
Tratamento obstrução intestinal

baixa:
Tto clínico igual da alta +:
Volvo do sigmóide: colonoscopia
descompressiva.
Neoplasia: Depende, tto da neoplasia
depois da descompressão.
Tratamento cirúrgico de urgência: A

presença de sinais de peritonite e o
ceco maior que 12 cm (acima de 11 cm
há alto risco de isquemia e
perfuração).
319
Íleo biliar: Fístula entre a vesícula e cólon,

Aprofunde o tema
passagem de lito.
Tríade de Rigler: Pneumobilia + Acesse o QR Code abaixo e seja
visualização do cálculo + distensão das direcionado para a área de estudos e
alças intestinais (obstrução). perguntas sobre o tema que
Invaginação intestinal: Mais frequente
em crianças de 6 meses até aos 3 anos de
idade.
Pode iniciar com sintomas semelhantes
aos da gastroenterite (diarreia, vômitos,
febre) e, em seguida, progredir para
sinais obstrutivos (vômitos biliosos,
distensão abdominal, parada de
eliminação de flatos e fezes)
Eliminação de fezes em "geleia de
framboesa” (sangue e muco), sendo um
sinal tardio de sofrimento intestinal.
Massa abdominal palpável, mas a

ausência dessa não exclui o diagnóstico.
Tríade clássica: Dor abdominal aguda,

“fezes em geleia de framboesa” e a massa
palpável, está presente em cerca de 50%
dos casos em pediatria.
Em alguns casos associada a vacina

rotavírus aos 2 meses.
Dx: USG (sinal do alvo).
O principal distúrbio metabólico

presente nos casos de obstrução
intestinal é a alcalose hipoclorêmica e
hipocalêmica, sendo mais comum nos
casos de obstrução alta, pois os vômitos
são mais precoces e frequentes. Mas o
que define se o AAO (abdome agudo
obstrutivo) é alto ou baixo, é a localização
anatômica da obstrução, sendo a
obstrução alta de intestino delgado
(proximal à válvula ileocecal) e a
obstrução baixa de intestino grosso
(distal à válvula íleo cecal).
320
3. ABDOME AGUDO PERFURATIVO

Definição → Associada ou não a sinais de choque ou
Síndrome que ocorre em virtude de sepse (hipotensão, mal estado geral,
perfurações de vísceras ocas do trato taquicardia, rebaixamento do sensório, febre
gastrointestinal, como estômago e alta etc).
intestino.
Ao exame físico:
Fatores de Risco → Abdome em tábua: Defesa abdominal
Depende da etiologia. generalizada (peritonite).
A mais frequente é a úlcera péptica, → Dor à descompressão brusca.
então os fatores de risco são: → Hipersensibilidade cutânea.
Paciente do sexo masculino, maior → Sinal de Jobert positivo (timpanismo na
de 50 anos, portador de gastrite região da loja hepática, por
crônica, uso regular de aines, pneumoperitônio).
tabagista. → Íleo adinâmico.
Etiologia Diagnóstico
1. Úlcera péptica perfurada. Exames laboratoriais:
2. Rotura de apêndice (compilação Hemograma, coagulograma, ionograma,
de apendicite). função renal e hepática, lactato, amilase,
3. Rotura de divertículo (complicação lipase.
de diverticulite).
4. Síndrome de Crohn. Exames de imagem:
5. Neoplasias com alto grau de - Raio x simples de tórax (AP e perfil): sinal de
invasão. Popper/pneumoperitônio.
6. Iatrogenia. - Tomografia.
Fisiopatologia
→ Perfuração: Saída de líquido
corrosivo na cavidade abdominal
causando peritonite regional que logo
evolui a generalizada.
Clínica
→ Dor abdominal súbita, difusa,
lancinante ou em pontada, de
evolução rapidamente progressiva,
irradiação variável e sem fator de
melhora.
→ Agitação psicomotora (devido ao
desconforto abdominal).
→ Inapetência.
→ Febre.
→ Náuseas, Vômitos.
321
Tratamento
Internação em UTI.
Jejum.
Acesso venoso periférico.
Hidratação endovenosa.
Inibidor de bomba de prótons
(omeprazol ou pantoprazol).
Analgésicos.
Antieméticos.
Antibiótico de amplo espectro.
Cirurgia.
Aprofunde o tema
322
CIRURGIA | POLITRAUMA E TRAUMA TORÁCICO
4. POLITRAUMA E TRAUMA TORÁCICO

Objetivos: Condutas possíveis:
Atendimento escalonado e criterioso. Compressões + Elevação do membro
Avaliação geral do paciente. afetado.
Não piorar os danos. Ligadura do vaso sanguíneo, se
Estabilizar e direcionar ao tratamento disponível.
definitivo. Torniquete.
Etapas: 1. Compressões: Com a mão, com gaze,

1. Cinemática do trauma - te fornece bandagens, aplicando pressão. Se eleva o
muita informação sobre o que pode membro.
estar lesionado.” O que passou? AVP, 2. Ligadura do vaso sanguíneo: Quando se
briga, uso de armas, de fogo ou branca pode visualizar o vaso maior a 2 mm, e não
etc. foi possível controlar a hemorragia com a
2. Avaliação primária: XABCDE ou compressão externa.
ABCDE. Se realiza com pinças hemostáticas.
3. Controle e estabilização do paciente. 3. Torniquete: Quando não foi possível
4. Avaliação secundária. controlar a hemorragia com compressões
ou ligadura, também utilizado em
X: Controle de hemorragias. amputação traumática com hemorragia
A: Airway - Via aérea permeável. moderada ou severa.
B: Breathing - Respiracão, FR. - Se eleva o membro antes de realizar o
C: Circulation - FC, pulsos, TA. procedimento.
D: Disability - Glasgow. - Se coloca o torniquete de 5-10 cm acima da
E: Exposure - Inspeção geral do lesão.
paciente. - Se o tempo de isquemia é maior a 2 horas
se retira o torniquete para verificar se
Avaliação primária continua sangrando ou não.
Maneira rápida de avaliar o paciente:
ABCD em 10 seg. A: airway - Via aérea.
“Oi senhor/senhora, sou médico, Abertura de vias aéreas + colar cervical.
como você se chama?, o que
aconteceu?”. Sinais de obstrução da via aérea:
- Fraturas (crepitações, olhos de mapache
→ Fala= A ok (via aérea permeável). etc).
→ Respira = B ok. - Queimaduras faciais e de pelos nasais.
→ Sabe dizer o nome e o que - Ronqueira (som na fala).
aconteceu = D ok (orientado). - Cornagem (som na inspiração).
X - Controle de hemorragias
Se faz em ambiente extrahospitalario.
Quando há hemorragia ativa, o ideal é
tentar controlá-la em primeira
instância, senão o paciente se
desestabiliza e não adianta realizar o
restante do ABCDE.
323
*Causas de obstrução da via aérea: Em casos de grandes queimados ou

- Fratura do maciço facial (ex: trauma extenso evitar a succinilcolina
mandíbula). porque é polarizante, aumenta o
- Queda da base da língua (inconsciente). potássio, pode gerar hiperpotassemia e
- Secreções (sangue) arritmias (FA).
- Corpo estranho.
- Queimaduras. Em caso de falha da IOT
- Máscara laríngea.
*Colar cervical. - Cricotireoidostomia por punção ou
- Chin Lift: Elevação da mandíbula e cirúrgica.
hiperextensão cervical.
- Jaw Thrust: Protrusão da mandíbula. Indicações de Crico:
Com cuidado para não mover a coluna. Falha de intubação orotraqueal, edema
de glote/distorção anatômica cervical
Manobras possíveis: ,traumatismo maxilofacial extenso,
1. Cânula de Guedel: Para elevar a base da hemorragia profusa com impossibilidade
língua. de visualização da laringe (cordas vocais).
Não, se presença de vómitos ou náuseas
(broncoaspiração). Se a saturação não melhora, primeiro se
2. Aspirar secreções checa a intubação, pode ser que
3. IOT assistida por medicamentos. entubou somente o brônquio direito
(intubação seletiva), depois se pensa em
Indicações do IOT: outras causas como pneumotórax,
Queimaduras faciais, escarro hemotórax etc.
carbonáceo, pelos nasais queimados.
Glasgow < 8. B: Respiração/ventilação.
Inspeção: Avaliar pescoço e tórax:
Sequência rápida de intubação (1 min). como se expande, se há assimetrias
Analgésico → Sedativo → BNM → Intubar → na respiração, se o pescoço está
Verificar inserção. lateralizado (pneumotórax
hipertensivo), se há crepitação e
Analgésico: edema (enfisema subcutâneo).
Morfina 0,1 mg/kg/dose (3-5 mg ideal). Palpação: Crepitação.
Fentanilo: 2-3 mcg/kg/dose (interação Percussão: Sangue (macicez), ar
com midazolam). (hipertimpanismo).
Auscultação: MV presente ou abolido.
Sedante: Saturação: Oxímetro (cuidado com
Etomidato 0,3 mg/kg. uso de esmalte, unhas de gel,
Midazolam 0,3 mg/kg. extremidades frias).
BNM:
Succinilcolina 1,5 mg/kg/dose.
Rocurônio 0.6-1.2 mg/kg/dose.
324
Alterações mais comuns: EV: Expansão volêmica com duas vias de

*Pneumotórax aberto: Dispneia, lesão grande calibre e passagem de SF ou RL 20-
de contiguidade no tórax; MV abolida 30 ml/kg em 1 hora.
no hemicampo pulmonar, timpanismo
de percussão; Curativo de 3 pontos. *Se o paciente estiver compensado não há
necessidade de colocar duas vias calibrosas.
*Pneumotórax simples: Dispneia, MV
abolido em hemicampo pulmonar, Sangue “total”
percussão com timpanismo , 1:1:1 (concentrado de hemácias/plasma
drenagem em selo d'água na 5ª EIC. fresco/plaquetas).
2 Unidades.
*Pneumotórax hipertensivo: Dispneia,
hipotensão arterial, turgência jugular, Objetivo: PAS > 90 mmHg.
desvio de traquéia, MV abolido,
percussão com hipertimpanismo , Controle de hemorragias: Busca de
punção no 5ª EIC LAM e drenagem hemorragias externas e internas.
“em selo d'água"- na prática a punção - Estabilidade da pelve.
pode ser feita na 2ª EIC, no LHC - Toque retal.
(magros e crianças). - USG Fast beira leito ou lavado peritoneal
(no caso de paciente instável com suspeita
*Tamponamento cardíaco: Hipotensão, de sangramento interno).
turgência jugular, bulhas cardíacas
hipofonéticas; pericardiocentese. Janelas:
*Hemotórax: Hipotensão arterial, 1. Subxifóide: Coração (janela de pericárdio),
ausência de turgência jugular, macicez diâmetro da VCI e aorta abdominal.
à percussão, drenagem ou cirurgia. 2. Peri-hepática: Líquido no espaço
morrison (entre o fígado e o rim direito).
C: Circulação - PA, pulso e perfusão 3. Periesplênico: Líquido no espaço
periférica (cor/cianose/palidez, esplenorrenal (rim esquerdo).
enchimento capilar). 4. Suprapúbico: Líquido no espaço
retovesical retouterino (FDS em mulheres).
*Pele fria, úmida, cianose periférica,
taquicardia, alteração do *Pocus USG: ponto de atendimento
sensório/diminuição da consciência = ultrassonográfico.
choque hipovolêmico. É um protocolo/forma de utilização da
ultrassonografia para não radiologistas
Choque hipovolêmico como adjuvante ao exame físico - protocolo
I: Leve. RUSH (coração, tanque e tubos).
II: + taquicardia (FC > 100 bpm) =
Expansão Volêmica.
III: + hipotensão (PAS <100 mmHg)
= EV + sangue.
IV: + coma = EV + sangue.
325
Cateterismo vesical: 3. Resposta motora: Obedece, localiza,

Controle da diurese (normal: 0,5 retira, flexiona, estende, não responde.
ml/kg/hora). 4. Pupilas: Reativas e simétricas
(fotorreatividade), anisocoria, miose,
D: Déficit neurológico (glasgow). midríase (simétrica/assimétrica).
Parâmetros:
1. Abertura dos olhos: Espontânea, Valor: 3-15.
voz/chamado, dor, não abre = 4. Com as pupilas se agrega 3 = 1-15 é
2. Resposta verbal: orientada, confusa, adicionado.
inadequada, sons guturais, não fala = 5.
Escala de Coma de Glasgow
PARÂMETRO RESPOSTA OBTIDA
Abertura ocular Espontânea 4
Ao estímulo sonoro 3
Ao estímulo de pressão 2
Nenhuma 1
Resposta verbal Orientada 5
Confusa 4
Verbaliza palavras soltas 3
Verbaliza sons 2
Nenhuma 1
Resposta motora Obedece comandos 6
Localiza estímulo 5
Flexão normal 4
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Trauma leve Trauma moderado Trauma grave
13 - 15 9 - 12 3-8
Reatividade pupilar
Inexistente Unilateral Bilateral

-2 -1 0
326
E: Exposição - exposição. Lesões traqueobrônquicas.

Secar se necessário e cobrir o paciente - Como o paciente está falando, rouquidão,
= Prevenção de hipotermia (desligar o cornagem?
ar condicionado). - Palpação: Enfisema subcutâneo
Corta a roupa do paciente (na costura). (crepitações).
Retirada de ornamentos (brincos, - Abrir o colar para buscar lesões.
colares, anéis etc.) - ATLS: A fibroscopia é a melhor opção para
Inspeção e palpação de todo o corpo. ver as vias aéreas antes de intubar, porém, é
Procura de lesões na pele, contusões, cara e muitas vezes indisponível, por isso
fraturas, crepitações etc. geralmente se faz traqueostomia (Não
critico, porque não pode haver lesão no local
Trauma Torácico de punção e a IOT pode não ser suficiente,
Para facilitar o entendimento e o também devido a lesão, pode-se tentar IOT
manejo do trauma torácico, ele é seletiva + cx.
dividido em 3 partes:
Tamponamento cardíaco
1.Esterno, 1º e 2º arcos costais: - TRÍADE DE BECK: turgência jugular +
atenção máxima. Mortalidade 35%. hipofonese + hipotensão arterial.
•Lesões traqueobrônquicas. - A ultrassonografia é feita para verificar se
•Contusão pulmonar. há acúmulo de sangue na janela pericárdica
•Tamponamento cardíaco. (se rompem vasos entre o epicárdio e o
•Lesão nos vasos da base. endocárdio).
- Conduta: Pericardiocentese com controle
2.3º ao 8º arcos costais: Lesões mais no ECG.
comuns.
•Pneumotórax aberto. Lesões vasculares na base
•Pneumotórax hipertensivo. Aorta, Veia Cava.
• Hemotórax. - Grave.
•Tórax instável. - Raio X de tórax.
•Contusão pulmonar. - Cuidado com a PA.
- Hipotensão.
3.9º ao 12º arcos costais: Transição
toracoabdominal. Lesões/Fx do 3º ao 8º arcos costais
•Ruptura de vísceras (baço, fígado).
Pneumotórax hipertensivo
•Ruptura do diafragma.
Dispneia
Lesões no esterno e/ou 1º e 2º arco Turgência jugular
costal MV abolido
Hipertimpanismo
Hipotensão
Desvio da traqueia para o lado não afetado
(dif atelectasia).
Conduta imediata: punção em 5º EI LAM.
327
Punção
Lesões/FX do 9º ao 12º arco costal
Pode ser realizada no 2ª EI na linha
hemiclavicular ou no 5º EI na linha axilar Lesões de vísceras abdominais.
média.
É feita com abocath 14 + seringa 20 ml. Lado direito: Fígado.
Lado esquerdo: Baço, diafragma.
Drenagem torácica
A drenagem é feita em selo d'água no Atenção a lesões associadas → tórax +
mesmo 5º EI na LAM. abdome.
Pneumotórax aberto Dor abdominal + Distensão abdominal.

Dispneia Instabilidade hemodinâmica.
MV abolido.
Timpanismo. Conduta imediata: Reposição volêmica.
PA normal.
Conduta imediata: Curativo de 3 pontos. Avaliação da radiografia de tórax
Rx tórax AP = A, B, C, D, E -
Hemotórax
Dispneia - A: Via aérea = Visualização das vias
MV abolido. aéreas, traquéia e brônquios.
Percussão com macicez. - B: Respiração = Respiração, infiltrados
Hipotensão + ausência de turgência no parênquima pulmonar.
jugular. - C: Circulação = Coração e grandes vasos.
Peq: < 500 ml; Médio: < 1500 ml; Sólido: > - D: Diafragma = Velamento do seio
1500 ml. costofrênico, elevações.
- E: Esqueleto = Esterno, clavículas,
Conduta imediata: Reposição volêmica costelas, coluna.
com cristaloides, evitar/tratar choque
hipovolêmico. *Incidência de Laurell: Decúbito lateral
com raios horizontais → Diagnóstico
Tórax instável diferencial de derrame pleural e
2 ou mais fraturas em 2 ou mais locais. espessamento pleural (o líquido cai ou
Segmento torácico instável. não?).
Movimento paradoxal.
Está intimamente associado à contusão
pulmonar (hipóxia).
Dispneia
Hemoptise (hematoma no pulmão pela
contusão e sangue extravasado).
Dessaturação.
Infiltrado no raio-x.
Conduta imediata: O2 +/- IOT + VM (se sat
< 90%).
328
Aprofunde o tema
329
CIRURGIA | TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO
5. TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

Trauma Abdominal Classificação segundo o mecanismo:
Trauma abdominal fechado: Acidente de
O trauma abdominal é um desafio, pois trânsito, agressão física (socos/chutes),
há muitos órgãos e estruturas passíveis quedas de altura.
de danos. Trauma abdominal penetrante: Arma
branca e/ou arma de fogo.
MECANISMO DO
ÓRGÃOS ACOMETIDOS
TRAUMA
Intestino
TRAUMA ABDOMINAL Baço Fígado
delgado
FECHADO (40-55%) (35-45%)
(5-10%)
Estruturas
TRAUMA ABDOMINAL Intestino
Colon Fígado vasculares
PENETRANTE POR delgado
(40%) (30%) abdominais
ARMA DE FOGO (50%)
(25%)
TRAUMA ABDOMINAL
Figado Intestino delgado Diafragma Colon
PENETRANTE POR
(40%) (30%) (20%) (15%)
ARMA BRANCA
Órgão mais acometido no trauma abdominal fechado: Baço.
Órgão mais acometido no trauma penetrante por arma de fogo: Intestino
delgado.
Órgão mais acometido no trauma penetrante por arma branca: Fígado.
As lesões em geral podem ser:

- Vasculares ou maciças: Repercussão imediata ou tardia - sangramento, choque
hipovolêmico. Ex: VCI, aorta, baço, fígado.
Vísceras ocas: Impacto em geral mais tardio. Ex: estômago, intestino delgado, reto,
bexiga.
Conduta:
Em geral
Tem peritonite e/ou evisceração? Se sim = Laparotomia.
330
Arma de fogo Loparotomia
Instabilidade hemodinâmica =
Loparotomia
Penetrante
Arma branca Violou Peritônio?
Sim = Loparotomia
Não/Não sei = LPD/ FAST/ TC
Estável Hemodinamicamente TC
Fechado
Só abdômen = Loparotomia
Instável Hemodinamicamente Politrauma = FAST / LPD
Trauma Abdominal Fechado FAST:

Paciente instável com FAST positivo →
Indicações de Laparotomia Imediata: LAPAROTOMIA.
1. Trauma abdominal com dor e Paciente estável com FAST positivo → TC*.
irritação peritoneal/descompressão
brusca/abdome em tábua (peritonite). *Pegadinha! No paciente estável com FAST
2. Paciente instável com FAST ou LPD positivo, se faz TC e não laparotomia,
positivo (está instável devido a um provavelmente o paciente tem uma lesão
sangramento abdominal). pequena, então a TC vai mostrar onde é a
3. Pneumoperitônio, lesão (fonte, que o FAST não permite ver) e a
retropneumoperitônio (Rx e/ou TC). sua classificação (em graus). Fast também
4. Evidência de ruptura diafragmática não vê retroperitônio.
(Rx e/ou TC).
5. Sangramento gastrointestinal Agora se a TC mostrar pneumoperitônio,
persistente e significativo na retroperitônio, lesão do TGI, intravesical de
drenagem nasogástrica ou vômito ou bexiga, de pedículo renal ou alto grau na
retal (paciente estável, mas vai classificação da lesão (parenquimatosa
descompensar, está perdendo muito grave), aí SIM se faz a laparotomia.
sangue).
6. TC de abdome com lesão do trato
gastrointestinal, lesão intraperitoneal
da bexiga, lesão de pedículo renal e de
lesão parenquimatosa grave (qualquer
órgão).
Paciente instável → FAST ou LPD, se

positivo LAPAROTOMIA.
Paciente estável → TOMOGRA
331
TC com contraste: → Arma de fogo: Maioria das vezes

Estável: cirúrgico/laparotomia.
Sem líquido livre na TC → Observar. → Arma branca: Exploração digital da
Com líquido livre na TC → Verificar as ferida.
vísceras maciças.
Sem lesão de vísceras maciças: - Exploração digital local da ferida com
Laparotomia exploradora anestesia: Verificar se houve ou não
(provavelmente de víscera oca que violação do peritônio parietal.
não se identifica na TC).
Lesão de víscera maciça: Verificar se Sem penetração: Assepsia, sutura, anti-
há sangramento ativo ou não tetânica e alta hospitalar.
(contraste com blush = sangramento
ativo). Penetração da cavidade:
Não tem blush: Observação. Indicações de Laparotomia imediata:
Blush: Arteriografia com embolização. peritonite, paciente instável,
Evisceração.
Trauma Abdominal Penetrante:
Avaliação seriada: exame de imagem
Indicações de Laparotomia Imediata:
(TAC ou LPD): Observação por 24
horas, exame físico seriado e
1. Ferimento por arma de fogo com
hemograma a cada 8 horas.
trajeto transperitoneal (cuidado se for por
Se o paciente evoluir com
trás, na coluna por exemplo, ou projétil
instabilidade, peritonite, leucocitose,
velho que só marca e não ultrapassa o
queda de 3 pontos da hemoglobina
abdome).
se indica a laparotomia.
2. Instabilidade hemodinâmica.
Se o paciente não apresentar
3. Evisceração.
nenhuma alteração nas primeiras 24
4. Irritação peritoneal.
horas pode receber dieta e alta.
5. Sangramento peritoneal (observado
na sonda nasogástrica ou retal ou trato
Importante:
geniturinário).
Avaliar se as lesões são torácicas,
toracoabdominais, abdominais e/ou
Conduta
pélvicas.
Na maioria das vezes a conduta é
Nas lesões exclusivamente torácicas, as
cirúrgica (quando passa o
manifestações hemorrágicas e
peritônio/cavidade).
respiratórias são mais evidentes. São
órgãos mais nobres com manifestações
Paciente Instável → laparotomia.
mais imediatas (coração, pulmões).
Paciente estável que não tem
nenhuma indicação de laparotomia
Em lesões abdominais ou pélvicas pode-
imediata → Explorar digital para ver se
se subestimar o trauma por demorar
penetrou ou não a cavidade/aponeurose.
mais para gerar um choque
Penetrou a cavidade → Laparotomia.
hipovolêmico, por exemplo. Além disso,
Não penetrou → Observação, sutura e
alterações no nível de consciência, uso de
alta.
drogas, álcool, podem dificultar o
diagnóstico.
332
Cuidado: Leve sempre em conta o 2. Auscultação:

mecanismo de trauma + a localização Difícil avaliação, pode haver silêncio ou
das lesões de acordo com a topografia diminuição dos RHA por líquido na cavidade
abdominal (qual órgão foi acometido). abdominal.
Avaliação seriada: sempre verificar se houve
Localização anatômica diminuição dos RHA → alguma víscera foi
Pode ser dividido em 4 porções perfurada, há extravasamento de líquidos?
importantes.
1. Transição toraco-abdominal 3. Percussão/palpação:
2. Retroperitônio/flancos Verificar defesa voluntária/involuntária
3. Abdome = Vísceras ocas (abdome plano). Percussão dolorosa, pontos
4. Pelve de dor positivos.
Transição toraco-abdominal 4. Avaliação da estabilidade pélvica:

Órgãos maciços → Fígado, baço, A manobra bimanual é realizada com
diafragma, estômago - complicações elevação e depressão da pelve (A-P) e
imediatas. lateralização (D-I). Verificar se abre/ fecha
(fratura de livro aberto).
Retroperitônio/flancos
Grandes vasos, rins, duodeno, NUNCA é feita se:
pâncreas → Complicações imediatas. Rotação em membro inferior (suspeita
de fratura pélvica, pode estar tamponada
Abdome - Vísceras ocas e com a manobra sangrar novamente).
Intestino delgado, cólon → Sangue no meato uretral (ruptura
Complicações tardias. indireta da uretra).
Hematoma no períneo.
Pelve
Bexiga, uretra → Complicações tardias. A manobra é realizada apenas uma vez.
*Fraturas (sangramento - Em caso de dúvida diagnóstica, são
complicações imediatas). solicitados exames complementares.
Sequência de cuidados Exames complementares são feitos na

dúvida diagnóstica, como exames pré-
1. Inspeção: cirúrgicos. Se lesões graves o paciente vai
Exposição completa e rolamento do para a sala de cirurgia.
paciente em bloco, busca de lesões
externas, equimoses, sinais de Radiografia abdominal
hemorragia retroperitoneal (cullen, Muito pobre para o diagnóstico.
grey etc). Pneumoperitônio (ar na cúpula
Avaliar: Abdome, dorso, períneo, diafragmática) → Ruptura de vísceras
nádegas, uretra. ocas.
Atenção: Cubra sempre o paciente Fratura na pélvis.
após a inspeção → Evitar hipotermia
(tríade da morte).
333
Efast - adiciona 2 janelas torácicas (pneumotórax e hemotórax).
LPD
Lavagem peritoneal diagnóstica: De fácil execução, mas depende do cirurgião,
invasiva. Ajuda a verificar o que há dentro do abdômen (sangue, líquido, fezes etc).
Positivo: Sangue.
Duvidoso: Se envia pro laboratório → Mais de 100 mil hemácias ou 500 leucócitos =
Positivo.
Contraindicações: Cirrótico, obeso, coagulopatias.
COMPARAÇÃO ENTRE LPD, FAST E TOMOGRAFIA NO TRAUMA ABDOMINAL

LPD FAST TOMOGRAFIA
Indicação precoce de Diagnóstico
Indicação precoce
laparotomia anatômico
de laparotomia
Rápido Não invasivo
Rápido
Não invasivo Pode ser repetido
Vantagens Pode detectar lesão
Pode ser repetido Visualiza pneumo e
intestinal
Realizado na sala de retroperitônio, ossos
Realizado na sala de
trauma e partes moles
trauma
Examinador
Invasivo dependente
Maior custo
Risco de iatrogenia Distorção das
Exposição à
Necessita de imagens por gases,
radiação e ao
descompressão enfisema subcutâneo
contraste
gástrica e vesical Não detecta lesões
Pode não identificar
Não pode ser diafragmáticas e
lesões
repetido intestinais
diafragmáticas,
Baixa especificidade Não acessa o
Desvantagens pancreáticas e
Não detecta lesão retroperitônio
intestinais
retroperitoneal e Não visualiza
Requer transporte
diafragmática pneumoperitônio
Requer estabilidade
Interfere na Limitado em obesos/
Demanda maior
interpretação do fraturas pélvicas
tempo para
FAST e TC Limitado se pequena
realização
subsequentes quantidade de líquido
livre (< 200 mL)
Trauma abdominal
Trauma abdominal
Trauma abdominal fechado com
fechado com
fechado instável estabilidade
instabilidade
Trauma penetrante Trauma penetrante
Indicações Trauma penetrante
sem indicação em dorso ou flanco
sem indicação
imediata de sem indicação
imediata de
laparotomia imediata de
laparotomia
laparotomia
334
Tomografia
Mais específico.
É sempre feito com um paciente estável.
Sujeito a disponibilidade.
Tratamento em trauma abdominal / pélvico:
1. ABCDE.
2. Otimizar a reposição volêmica e a oxigenoterapia.
RV com cristalóide (1000 ml de solução aquecida).
Transfusão sanguínea precoce (choques classe III e IV).
4 bolsas + crioprecipitado.
Laparotomia mediana (estancar o sangramento).
3. Verificar o mecanismo do trauma.
4. Exame físico minucioso.
5. Reconhecer rapidamente possíveis locais de hemorragia.
Estabilização da pelve.
Cirurgia (laparotomia).
6. Realizar testes de diagnóstico.
RÁPIDO - LPD - TC.
7. Reavaliação seriada.
Lesões de baixo grau = Observação
Paciente
Lesão com extravasamento ativo
estável
de contraste (grau III, IV, V) =
Embolização hepática
TRAUMA Instável no intra-operatório:

HEPÁTICO Damage control -
Paciente instável
Empacotamento
Irritação peritoneal
hepático
Outras lesões
cirúrgicas abdominais Laparotomia
Falha no tratamento Estável no intra-operatório:
não cirúrgico Tratamento definitivo da
lesão hepática
Controle de danos
1 - Controle da hemorragia: Realizado através de ressecções de órgão não vitais
(por exemplo o baço), empacotamento abdominal (colocação de compressas),
reparo ou ligadura de vasos abdominais.
2 - Controle da contaminação: Reparo rápido ou ressecção intestinal (de preferência
com grampeadores). Não realizar anastomoses.
3 - Fechamento abdominal temporário (peritoneostomia): Curativos por
pressão negativa, permite efluxo de fluido peritoneal.
335
Trauma Pélvico
Suspeita de Fratura de pelve:
Equimose perineal, uretrorragia.
1. Item C (do A,B,C,D,E): Lençol/estabilização da pelve.

2. Realizar o FAST (ver se realmente está sangrando e se tem outras fontes de
sangramento).
3. Fast positivo = Lençol, cirurgia/laparotomia, se o paciente permanecer instável se faz
a fixação externa.
4. Só se fixa/imobiliza a pelve em caso de instabilidade do paciente e da pelve.
5. A fixação externa imediata só se faz com FAST negativo.
ATLS: Item C. Paciente em choque, bacia instável
Passar lençol FAST
Positivo Negativo
Laparotomia Com lençol Sem lençol

exploratória
Arteriografia Fixar externo

Paciente estável Paciente instável ou
packing
intrapélvico Arteriografia
Tratado Fixar bacia ou
Fixar externo packing
intrapélvico
336
Paciente/Pelve Estável Instável
Estável Não fixar Não fixar
Instável Não fixar Fixar
Trauma de Uretra
Geralmente está relacionado a fratura de pelve, que lesiona a uretra posterior
(membranosa) ou queda do cavaleiro/trauma direto que lesiona a uretra anterior
(bulbar).
Clínica:
Uretrorragia (sangue que sai pela uretra).
Globo vesical palpável (retenção urinária).
Equimose/hematoma perineal em forma de borboleta (por ruptura da fáscia de
Buck, podendo se estender para o escroto).
Próstata flutuante ao toque retal (ATLS 10ªed não considera a palpação de próstata
um sinal confiável de lesão uretral.
Uretra anterior: Disúria
.
*O grau de uretrorragia não se relaciona com a gravidade do caso.
Conduta:
→ Não SONDAR.
→ Uretrocistografia retrógrada e cistostomia se confirmada a lesão.
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sobre o tema que trabalhamos neste módulo.
337
CIRURGIA | PRÉ OPERATÓRIO E COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
6. PRÉ OPERATÓRIO E COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Pré-Operatório Complicações pós operatórias
Tipos de Cirurgia Seroma

1. Limpas: Sem sinais de inflamação, sem Coleção de gordura liquefeita, soro e linfa
contato com cavidade (trato respiratório, sob a incisão no TCS.
gastrointestinal, genital e urinário).
Angioplastia, esplenectomia, cirurgias Clínica:
plásticas, revascularização miocárdica → Abaulamento na ferida operatória.
etc. → Sem sinais flogísticos (calor, rubor,
2. Potencialmente contaminadas: edema).
Contato com cavidade, referente ao trato → Líquido claro, levemente amarelado e
respiratório, gastrointestinal ou urinário. viscoso.
Nefrectomia, gastrectomia.
3.Contaminadas: Feridas abertas Tratamento: Se grande e incomodando o
acidentalmente ou com grande paciente.
contaminação do TGI, cirurgias com → Retirar alguns pontos para Drenagem
inflamação e ausência de infecção. por técnica estéril, curativo compressivo
Feridas traumáticas recentes (fratura pra não voltar, colocação de dreno para
exposta < 4 horas), feridas com prevenção da formação do seroma.
drenagem com secreção não
purulenta. Colecistectomia com Seroma x Hematoma x Abscesso
inflamação.
4. Infectadas: Infecção de vísceras, lesões
Hematoma
com tecido desvitalizado, contaminação
fecal, perfuração de víscera. Coleção anormal de sangue no TCS ou
Perfuração intestinal, fratura exposta dentro da cavidade abdominal.
> 4 horas, presença de secreção Ou por erro técnico: Hemostasia
purulenta. inadequada.
Ou por distúrbios de coagulação e
medicamentos que afetam a coagulação
Pré-Operatório
(AAS, Warfarina).
Antibioticoprofilaxia
Objetivo: Evitar infecção do sítio Clínica
cirúrgico (complicação pós-operatória). → Manchas arroxeadas (equimose).
Para isso, o antibiótico deve ter nível → Abaulamento na ferida, dor a palpação.
tecidual no momento da incisão → Líquido vermelho-escuro (sangue
cirúrgica, devendo ser administrado de pisado).
→ Maior potencial de infecção.
preferência 60 minutos antes do
procedimento.
Indicações: Cirurgias com alto risco
de infecção (contaminadas,
potencialmente contaminadas, ou
cirurgia limpa com próteses ou
cardíacas).
338
Tratamento Radioterapia prévia.

→ Retirar alguns pontos para Colonização por S. aureus.
Drenagem do hematoma da ferida, Se
o sangramento persiste, reavaliação Fatores locais:
em CC, Corrigir distúrbios de Cirurgia aberta.
hemostasia e coagulação. Má preparação da pele.
Contaminação cirúrgica.
Infecção do Sítio Cirúrgico Antibiótico profilaxia inadequada.
Tempo operatório prolongado.
São infecções relacionadas a Necrose.
procedimentos cirúrgicos que Hipóxia, hipotermia.
ocorrem na incisão ou perto dela,
dentro de 30 dias após o Tratamento:
procedimento OU 90 dias se houver → Retirar os pontos, lavar a ferida com SR,
implante de próteses na cirurgia. desbridar se necessário.
→ Manter a ferida aberta (fechar por segunda
Clínica: intenção).
→ Saída de secreção purulenta. → Antibiótico só se sinais sistêmicos (febre -
→ Com cultura positiva (não vale swab). ou seja infecção mais profunda).
→ O local abre espontaneamente e
drena secreção purulenta. Deiscência de Ferida Operatória
→ A incisão é aberta pelo médico.
Falha na cicatrização da camada
Classificação: musculoaponeurótica abdominal.
→ Superficial: Pele e TCS = dor,
endurecimento local, edema, calor, Mais comum do 5º-7º dia do pós operatório.
hipertermia junto da incisão cx.
→ Profunda: Fáscia e músculo = + febre Fatores de risco:
(> 38ºC) Erro da técnica de fechamento - Muito
→ Órgão/Cavidade: Intracavitária = tensa, muita isquemia da borda.
variável, poucos sintomas até sinais de Cirurgia de emergência.
sepse. Infecção intra abdominal (secreção
*Se mais de um plano anatômico, purulenta atrapalha cicatrizar).
considera o mais profundo. Hematoma.
Seroma.
Fatores de risco: Pressão intra abdominal elevada:
Idoso (>60 anos). Obesidade, DPOC, Ascite,Tosse crônica.
Imunossupressão. Idoso.
Processo inflamatório crônico. Radioterapia prévia.
Obeso. Quimioterapia.
Diabetes. Diabetes.
Desnutrição. Sexo masculino.
Tabagismo.
Anemia.
IR.
DVP.
339
Febre pós-operatória Complicações Gastrointestinais

→ Comum (⅔ dos pacientes). Íleo Paralítico
→ Causas: desde resposta inflamatória ao Constipação e intolerância à ingestão oral
trauma cirúrgico (REMIT) até infecções devido a fatores não mecânicos que
graves como pneumonia até 72 horas. interrompem a atividade motora
anormal coordenada do TGI após cirurgia
Importante para acertar a questão: abdominal ou não abdominal.
1. Dia que começou a febre.
2. Sintomas acompanhantes. Principal causa: Cirurgia abdominal.
3. Fatores de risco do paciente/cirurgia.
Fatores de risco: Uso de fármacos
1º-3º dia (24-72h): REMIT ou Atelectasia (opioides, antihistamínicos,
pulmonar. anticolinérgicos, antidepressivos
3º-5º dia: Pneumonia ou Infecção tricíclicos), uremia, cetoacidose diabética,
urinária. sepse, hemorragia, inflamação
5º-7º dia: Infecção de ferida operatória, abdominal, hipocalemia, hipocalcemia.
fístula intestinal ou deiscência de
Clínica: Náuseas, vômitos (biliosos),
anastomose.
ausência de eliminação de fezes e flatos,
> 7º dia: Abscesso intra-abdominal.
distensão abdominal, RHA diminuídos ou
Atelectasia pulmonar: Colapso parcial ou ausentes, intolerância a dieta por V.O.
total do pulmão.
Principais FR: Tabagismo, idade > 60 Radiografia: Distensão gasosa universal
anos, DPOC, cirurgia de emergência, das alças intestinais em geral, ar no cólon
cirurgia torácica ou abdominal. e ampola retal.
Clínica: Febre nas primeiras 24-48 horas, Tratamento: Analgesia (retirar opioides e
dispneia e dor torácica, queda de medicações que podem dar íleo),
saturação, MV diminuído em bases. hidratação, correção eletrolítica, repouso
Prevenção: Cessar tabagismo, ventilação intestinal, SNG se vômitos, avaliar NPT.
protetora, pré condicionamento
pulmonar. Deiscência de Anastomose
Rx: Hemitórax opaco, redução do volume Vazamento do conteúdo luminal por
pulmonar, mediastino desviado pro lado uma falha na cicatrização da ferida.
da atelectasia, cúpula diafragmática e
seios costofrênicos livres. Maior risco: Esofágica, pancreatojejunal,
Tto: Fisioterapia respiratória, aspiração de colorretal abaixo da reflexão peritoneal.
secreções, controle álgico.
Clínica: Taquicardia inexplicada é o
achado mais precoce na deiscência de
anastomose.
340
Febre (5º-7º dia), mal estar, drenagem

de secreção purulenta, dor abdominal,
infecção do sítio cirúrgico, fístula,
sinais de sepse.
Diagnóstico: TC Abdome/Pelve com

contraste.
Fístula intestinal:
Comunicação anormal entre duas
superfícies epitelizadas (uma sendo
um órgão oco).
Enterocutâneas: Falha na pele, são as
mais comuns.
Baixo débito: < 200 ml/24 hrs.

Alto débito: > 500 ml/24 hrs.
Frente a uma fístula de baixo débito,

que não promova distúrbios
hidroeletrolíticos, sem sinais de
infecção associada, estamos
autorizados a indicar tratamento
expectante. A cirurgia é necessária nos
casos em que não há resolução
espontânea em 6 semanas ou ainda
quando existam sinais de
complicação.
Aprofunde o tema

341
CIRURGIA | CIRURGIA PEDIÁTRICA
7. CIRURGIA PEDIÁTRICA
Estenose hipertrófica do piloro. Massa palpável móvel e indolor no
Invaginação intestinal. hipocôndrio direito (palpação da oliva
Hirschsprung. pilórica/tipo azeitona por debaixo do
Atrofia esofágica. íleo).
Divertículo de Meckel.
Neuroblastoma/Wilms. Diagnóstico
Gastrocele/Gastrosquise. → Clínico, confirmação por USG.
Patologias escrotais. → Radiografia direta do abdome
(distensão gástrica por acúmulo de
Estenose Hipertrófica do Piloro líquido e ar).
Definição → Radiografia com contraste (sinal da
Hipertrofia das fibras musculares vela).
pilóricas (válvula que comunica o → USG abdominal (canal pilórico >17 mm,
estômago com o duodeno). músculo pilórico com espessura > 3mm e
diâmetro transverso pilórico > 13mm).
Epidemiologia/Etiologia
→ Mais frequente em meninos. Diagnóstico Diferencial
→ Até 28 dias de vida. → Dificuldade na
→ Primogênito. alimentação/aleitamento.
→ Genética. → Refluxo gastro esofágico (vômitos não
→ Etiologia não definida, possível são em jato, há arrotos, criança um pouco
associação com o uso de eritromicina maior de 2-6 meses, regurgitação sem
neonatal. esforço).
→ Tabagismo. → Espasmo pilórico.
→ Ausência do aleitamento materno. → Malrotação intestinal (vômitos biliosos).
→ Estenose duodenal.
Clínica → Hiperplasia suprarrenal congênita.
Paciente geralmente neonato (até 30
dias), com início na 2ª ou 3ª semana Tratamento
de vida. Cirurgia: Piloromiotomia extramucosa
Vômitos pós prandiais (logo após a Fredet-Ramstedt-Webber.
alimentar se) não biliosos em jato Correção das alterações
(leite, não há bile no estômago), do hidroeletrolíticas.
tipo progressivo.
Invaginação Intestinal
Perda ou não ganho de peso.
Desidratação. Definição
Alcalose metabólica hipoclorêmica Ocorre quando um segmento do
hipopotassêmica. intestino se introduz dentro de outro
Ondas peristálticas visíveis (ondas de segmento intestinal no sentido
Kussmaul). peristáltico.
Há compressão vascular do mesentério
com consequente edema, isquemia e
necrose
342
Epidemiologia Massa palpável e móvel no hipocôndrio

→ Mais frequente em meninos (60- direito (massa alongada
70%). tubuliforme/salsicha), com a fossa ilíaca
→ Incidência maior entre 5-9 mês de vazia (sinal de Dance).
vida (lembrar da vacina Rotavírus e O toque retal é obrigatório se não há
sua contraindicação por idade). evacuação na fralda (ver se tem
→ É a principal causa de abdome enterorragia característica).
agudo no 2º semestre de vida.
Diagnóstico
Etiologia → Clínico, confirmação por USG (sinal do
→ Idiopática, podendo se associar a um alvo).
quadro de infecção respiratória prévia Radiografia de abdome (níveis hidroaéreos,
em até 90% dos casos. O que leva a silêncio no intestino distal).
uma hipertrofia das placas de peyer Ecografia abdominal (sinal de pseudo rim
ou tecido linfático parietal gerando em corte em sentido longitudinal, sinal do
um ponto de maior volume intestinal. alvo em corte transversal).
→ Secundária a fatores predisponentes Cólon por enema (sinal da taça?)
(divertículo de Meckel, cisto
enterógeno, pólipos, linfomas etc) - Tratamento
geralmente a invaginação de etiologia → Não cirúrgico: Descompressão por água ou
secundária se dá em uma criança ar por endoscopia;
maior de 2 anos. Se realiza em caso de menos de 12 horas
com ausência de sangramento retal,
Localizações obstrução intestinal, sem sinais de
→ Delgado-Cólon: Íleo-cólicas (mais complicações.
frequentes 80%). Crianças menores de 2 anos.
→ Delgado-Delgado: Íleo ileal, Enema ar com controle radioscópico.
yeyunoileal. Enema líquido guiado por ultrassom.
→ Cólon-Cólon: Ceco cólica. Contraindicações: paciente instável, sinais de
perfuração, peritonite.
Clínica → Cirúrgico: cirurgia por videolaparoscopia,
Tríade clássica: Dor abdominal + laparotomia.
massa palpável + enterorragia tipo Peritonite, instabilidade hemodinâmica.
geleia de morango/groselha.
Criança de 5-9 meses.
Antecedente de vacinação ou
quadro respiratório nos últimos 15
dias.
Dor súbita, intensa e cólica com
choro forte e irritabilidade.
Sensório flutuante (excitação/
depressão), a criança chora muito
e depois fica pálida e sudorosa.
Vômitos biliosos.
Distensão abdominal.
Enterorragia: Sinal importante,
sangue nas fezes com aspecto de
geleia de morango/framboesa. 343
Doença de Hirschsprung Complicações

Enterocolite (10-30%).
Definição Ruptura intestinal.
A doença de hirschsprung ou megacólon Choque séptico.
congênito é uma condição caracterizada Volvo.
pelo não desenvolvimento dos plexos Constipação crônica.
nervosos no cólon e no reto, o que leva a
uma disfunção do peristaltismo intestinal Tratamento
(ausência de células dos plexos de → Cirúrgico.
Auerbach/mioentérico e Meissner/
submucoso). Atresia Esofágica
Epidemiologia Definição
→ A maioria dos casos são diagnosticados Doença congênita caracterizada por uma
antes dos 10 anos de idade. estenose luminal esofágica até o
→ Mais frequente em meninos (4:1). fechamento completo do esôfago.
→ Associação com síndrome de Down Muitas vezes relacionada a uma fístula
(9%). entre o esôfago e a traquéia.
Etiologia Epidemiologia/Etiologia
Importante associação genética. → Associação genética.
Há diversas associações de malformações
Clínica congênitas (VACTERL).
Leve: Retardo da eliminação do
mecônio nas primeiras 48 horas de V: Coluna vertebral
vida. Geralmente quando se realiza o A: Atresia Anal
toque retal há uma ampola vazia e C: Cardiovasculares
esfíncter anal contraido, logo após o T: Fístula Traqueoesofágica
toque é frequente a eliminação E: Atresia Esofágica
explosiva de fezes e gases. R: Renais ou rádio
Grave: Obstrução completa com L: Membros (limbs)
distensão abdominal, vômitos
biliosos/fecalóides, instabilidade etc. Classificação
Tipo A: Atresia de esôfago sem fístula
Diagnóstico (cerca de 7%);
→ Enema opaco: Visualização de um Tipo B: Atresia do esôfago com fístula
segmento estreitado (cone de transição, proximal (cerca de 2%);
patognomônico da doença). Tipo C: Atresia de esôfago com fístula
→ Manometria anorretal. distal (85-90%).
→ Biópsia retal (padrão-ouro): Ausência de Tipo D: Atresia de esôfago com fístula
células ganglionares, nervos não distal e proximal (cerca de 1%)
mielinizados espessos, aumento da Tipo E: Fístula sem atresia ou em H
atividade da acetilcolinesterase. (4% dos casos).
344
Pode apresentar tecidos ectópicos, como

mucosa gástrica ou pancreática. Mais de
70% dos pacientes sintomáticos têm
mucosa gástrica heterotópica e outros 5%
possuem tecido pancreático associado. Em
geral, os sintomas clínicos são relacionados
com complicações do divertículo:
hemorragia, obstrução, inflamação ou
Clínica perfuração. O sintoma mais comum é o
Depende do tipo de classificação do sangramento gastrointestinal inferior
quadro (presença ou não de fístulas, maciço e indolor em crianças com idade
tipo de fístula). inferior a cinco anos. A inflamação do
→ Regurgitação, tosse, sialorréia, divertículo geralmente simula um quadro
dificuldade respiratória. de apendicite aguda.
Diagnóstico O tratamento do divertículo de Meckel

→ Gestação: Polihidrâmnios, ausência complicado é essencialmente cirúrgico.
de bolha gástrica. Uma simples diverticulotomia em forma de
→ Nascimento: Ausência de progressão “V” com fechamento transversal do íleo é a
de sonda nasogástrica para mais de 10- abordagem cirúrgica ideal quando o achado
15 cm. Radiografia de tórax AP ou é restrito ao divertículo. Em pacientes nos
abdominal (cateter enrolado no coto quais houver ulceração ou inflamação
distal do esôfago). Em suspeita de envolvendo o íleo na base do divertículo, a
fístula sem atresia se realiza ressecção do íleo envolvido com
endoscopia e/ou broncoscopia. anastomose primária término-terminal é
preferível.
Tratamento
→ Cirúrgico. Tratamento
Não complicado: Expectante.
Divertículo de Meckel Complicado: Cirúrgico com ressecção.
Divertículo verdadeiro (intestino Neuroblastoma x Tumor de Wilms

delgado).
Tecido gástrico e pancreático. Neuroblastoma
Sangramento, obstrução, invaginação, Mais frequente.
inflamação, perfuração. Massa abdominal endurecida, irregular.
Atravessa a linha média.
O divertículo de Meckel ocorre em 2% Aumento de catecolaminas: Hipertensão,
da população, com predomínio do taquicardia.
sexo masculino (3 : 1), podendo se Perda ponderal, mal estado geral, astenia
manifestar em qualquer idade, com etc.
incidência decrescente com o passar
dos anos. Trata-se de um divertículo Diagnóstico
verdadeiro, localizado na borda TAC
antimesentérica do íleo, geralmente a
45 a 60 cm da válvula ileocecal,
chegando até a 120 cm.
345
Tratamento
Cirurgia + Quimioterapia neoadjuvante.
Tumor de Wilms (Nefroblastoma)

Idade aproximada de 5 anos.
Massa lisa, regular, não ultrapassa a linha
média.
Dor abdominal.
Não há sintomas constitucionais.
Metástase: Pulmão, fígado.
Diagnóstico
TAC
Tratamento
Cirurgia + Quimioterapia.
Onfalocele x Gastrosquise
Onfalocele: Afeta a linha média,

recoberto por saco peritoneal, associado
a outras malformações, com o cordão
umbilical.
Gastrosquise: Mais inferior, não

recoberto por saco peritoneal, somente o
intestino.
Aprofunde o tema

346
CIRURGIA | HÉRNIAS
8. HÉRNIAS
Definição B. Encarcerada x Estragulada.
Protrusão anormal de um órgão ou → Encarcerada: Quando a hérnia é
tecido, por meio de um defeito nas irredutível, mas o suprimento sanguíneo do
paredes circundantes. conteúdo herniado não está comprometido.
Clínica: Presença de massa/abaulamento
Diferente de: irredutível associada a dor a palpação
Hérnia incisional: Protrusão de um superficial e profunda, vômitos, distensão
órgão em locais que houveram abdominal, parada de eliminação de gases,
penetração da pele (cirurgia). RHA diminuídos, hipertimpanismo, (abdome
Evisceração: Saída de órgãos por fora agudo obstrutivo), sem sinais flogísticos,
da pele. descompressão brusca negativa e presença
de fezes em ampola.
Fatores de Risco
Depende do tipo de hérnia. → Estrangulada, quando há
Em geral: comprometimento vascular e sofrimento do
Tudo que aumenta a pressão intra- conteúdo herniado (isquemia intestinal).
abdominal: Clínica: Presença de massa/abaulamento
Obesidade. irredutível associada a dor repentina, sinais
Gravidez. flogísticos/inflamatórios no local da massa,
Trabalhos com sobrecarga de peso. descompressão brusca positiva, febre,
taquicardia.
Tudo o que pode levar a uma
debilidade da parede: *A hérnia que mais sofre encarceramento e
Tabagismo. estrangulamento é a hérnia femoral, devido
Desnutrição. ao tamanho estreito e inelástico do canal
Idades avançadas. femoral.
Anomalias na estrutura do
colágeno. Hérnias e localização
Inguinal: Mais frequente.
Cirurgias: Femoral.
Hérnias incisionais. Umbilical.
Spiegel: Margem lateral do músculo reto
Genética. abdominal.
Familiares de primeiro grau com Richter: Hérnia abdominal da borda
hérnias antimesentérica do intestino.
Grynfelt: Hérnia lombar localizada no
Classificação triângulo superior.
A. Redutível x Irredutível. Petit: Hérnia lombar localizada no
→ Redutível, quando seu conteúdo triângulo inferior.
retorna para a cavidade abdominal
→ Irredutível, quando esse retorno não
acontece.
347
CIRURGIA | HÉRNIAS
Littré: Qualquer hérnia da parede abdominal com o conteúdo de divertículo de

Meckel.
Hérnia Inguinal x Hérnia Femoral

A. Hérnia Inguinal
→ Hérnia mais frequente em ambos sexos.
→ Localizada acima do ligamento inguinal.
→ Direta:
Debilidade da parede/debilidade da fascia transversalis.
Pessoas de maior idade.
Medial aos vasos epigástricos.
Protrusão pelo triângulo de Hasselbach (delimitado pelo ligamento inguinal, borda
lateral do músculo reto abdominal e vasos epigástricos inferiores).
No exame digital a hérnia é sentida na lateral/polpa do dedo.
→ Indireta:
Geralmente por permeabilidade do conduto peritoneovaginal/canal inguinal.
Maioria congênita.
Mais frequente em crianças.
Protrusão pelo anel inguinal interno e externo.
No exame digital a hérnia é sentida na ponta do dedo.
B. Hérnia Femoral
→ É mais frequente em mulheres.
→ Localizada abaixo do ligamento inguinal.
Tratamento da hérnia inguinal e femoral

→ Redutível: cirurgia eletiva.
→ Encarcerada:
Se menos de 6-8 horas de evolução, paciente deseja adiar a cirurgia ou apresenta
alto risco cirúrgico: Tentativa de redução manual.
Redução manual com sucesso: Programar cirurgia eletiva.
Redução manual sem sucesso: Cirurgia imediata.
→ Encarcerada com mais de 6-8 horas de evolução ou Estrangulada: tratamento
cirúrgico de urgência, via inguinotomia.
348
CIRURGIA | HÉRNIAS
*Se houver isquemia ou perfuração: Tratamento

não corrigir a hérnia com telas Cirúrgico (não há regressão espontânea em
sintéticas pelo risco de infecção. hérnias inguinais), o tratamento sempre é
Quando há isquemia intestinal, se cirúrgico, a partir do momento que a criança
realiza ressecção do segmento apresente condições clínicas para tal.
desvitalizado. → Tratamento eletivo, indicado ao
diagnóstico.
Hérnia na criança
→ A hérnia mais frequente na idade *Hérnia encarcerada na criança: primeira
pediátrica é a inguinal. conduta é redução manual da hérnia (bem
→ Mais frequente em meninos (6:1) que sucedida em até 70% dos casos), logo
meninas. cirurgia em caráter eletivo.
→ Associação com prematuridade. *Hérnia estrangulada na criança: cirurgia de
urgência.
Clínica
Abaulamento inguinal, redutível, Aprofunde o tema
indolor e com transiluminação
negativa (relação com defecção e Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
choro). para a área de estudos e perguntas sobre o
Diagnósticos diferenciais
Adenomegalia, cisto de Nuck - Em
meninos, considerar também as
possibilidades de cisto de cordão e
hidrocele.
Adenomegalia: Cursam com dor, não

cursam com a redução do conteúdo
em repouso.
Cisto de Nuck/hidrocele feminina: Não

apresenta redução espontânea no
exame físico. Além disso, tem
transiluminação positiva e o
tratamento é cirúrgico.
Cisto de cordão espermático: Falha no

fechamento do conduto, secundária a
sua obliteração parcial.
Hidrocele comunicante: Passagem de

conteúdo líquido através do conduto
peritônio-vaginal patente.
349
CIRURGIA | PROCTOLOGIA
9. PROCTOLOGIA
Doença Hemorroidária Diagnóstico:
→ Clínico: Anamnese (fatores de risco) +
Definição: exame proctológico (anuscopia e toque
A doença hemorroidária é caracterizada retal).
por dilatação anormal das veias do plexo
hemorroidário interno, distensão das Tratamento:
anastomoses arteriovenosas, prolapso Hemorroidas externas:
dos coxins anais e destruição do tecido 1)Banho de assento 3 vezes ao dia.
conectivo de ancoragem. 2)Pomadas analgésicas/cicatrizantes.
3)Alteração da dieta: Equilibrada, com
Fatores de Risco: aumento no consumo de fibras.
→ Constipação crônica. 4)Aumento da ingestão hídrica.
→ Obesidade. 5)Evitar o uso de papel higiênico (realizar
→ Alimentação desbalanceada, pobre em duchas).
fibras, rica em gorduras e alimentos 6)Evitar ficar muito tempo sentado no
processados. vaso sanitário.
→ Genética. 7)Ajuste da posição defecatória (joelhos
→ Aumento da pressão intra-abdominal acima do umbigo).
(gestação, obesidade, etc).
→ Sedentarismo. Hemorroidas internas:
O tratamento das hemorróidas internas
Classificação de acordo com o plexo depende de sua classificação segundo a
hemorroidário acometido: presença e características de prolapso.
1) Interna (acima da linha pectínea, plexo
hemorroidário superior). Hemorroida Grau 1:
2) Externa (abaixo da linha pectínea, Nunca descem para
plexo hemorroidário inferior). baixo da linha dentada
3) Mista.
Hemorroida Grau 2:
Clínica: Projetam-se sobre o
Hemorroidas externas: canal anal ao defecar
→ Dor (são inervadas por fibras e desaparecem ao
somáticas). terminar o esforço
→ Sem sangramento ou com
Hemorroida Grau 3:
sangramento discreto.
Prolapsam durante o
→ Coceira, irritação local.
esforço defecatório, mas
o doente pode
Hemorroidas internas: reintroduzi-las
→ Sangramento indolor sangue vivo que manualmente.
suja o papel higiênico.
Hemorroida Grau 4:
As hemorroidas são
irredutíveis e estão
sempre prolapsadas.
350
→ Grau I: Tratamento ambulatorial com alteração dos fatores de risco modificáveis

(alimentação, ingesta de água, tratamento da constipação, hábitos etc).
→ Grau II e III: Tratamento ambulatorial cirúrgico (proctologista) com ligadura elástica

ou escleroterapia ou eletrocoagulação.
→ Grau IV: Hemorroidectomia.

Fechada (Ferguson): Retirada das hemorroidas internas e sutura.
Aberta (Milligan e Morgan): Retirada das hemorroidas internas e externas sem sutura
(fechamento por 2ª intenção).
Grampeador (PPH): Não é hemorroidectomia, é uma fixação no canal anal.
Complicações:
Hemorroidas externas:
O tratamento da hemorroida externa envolve o manejo nutricional, a prevenção de
constipação e a higiene anal apropriada e delicada. Os pacientes devem ser orientados
a aumentar a ingesta de fibras para 25 a 30 gramas por dia, a beber mais líquidos e a
modificar as preferências alimentares, evitando alimentos constipantes e ingerindo
verduras, legumes, e cereais em maior quantidade. Também devem ser incentivados a
melhorar a higiene local, evitando esfregar excessivamente a região perianal e
realizando limpeza suave com lenços umedecidos e banhos de assento frequentes. A
ressecção das hemorroidas exclusivamente externas raramente é indicada, exceto na
presença de trombose hemorroidária externa aguda.
Tabela 1: Classificação da doença hemorroidária interna
Não sofrem prolapso, localizando-se sempre acima da linha pectínea. O

Grau I principal sintoma é o sangramento, geralmente gotejamento ou até esguicho
de sangue no vaso sanitário.
Sofrem prolapso para fora do canal anal aos esforços, mas reduzem
Grau II
espontaneamente.
Sofrem prolapso para fora do canal anal aos esforços, necessitando de redução
Grau III
digital.
Grau Iv Sofrem prolapso para fora do canal anal, que não pode ser reduzido.
Abscesso Perianal
A manifestação mais comum do abscesso anorretal na sua prova!
Resultado da disseminação descendente de uma infecção interesfincteriana para a
margem anal. O paciente com abscesso perianal apresenta dor anal aguda, latejante e
pode referir febre e retenção urinária. Ao exame físico, possui área endurada próxima a
borda anal, extremamente dolorosa, com hiperemia da pele e aumento da
temperatura local.
Agora que você tornou-se capaz de diagnosticar a presença de um.
Fatores de risco (obesidade e diabetes)

Antibioticoterapia e drenagem do abscesso (mesmo que não haja ponto de flutuação).
Apresentando flutuação somente em fases tardias, ou nem mesmo apresentando
flutuação.
351
Classificados em interesfincteriano, A identificação da abertura interna,

perianal, isquiorretal e supraelevador. entretanto, pode ser mais desafiadora.
Abscesso anorretal diagnosticado =
abscesso anorretal drenado. O tratamento da fístula perianal é
cirúrgico, em caráter eletivo. O
Embora os abscessos anorretais sejam TRATAMENTO TRADICIONAL DA
mais comumente diagnosticados com FÍSTULA É SEMPRE CIRÚRGICO e visa
base nas manifestações clínicas, os eliminá-la, prevenir sua recorrência e
exames radiológicos auxiliares podem preservar a continência anal. Pode ser
fornecer informações valiosas em realizada a fistulotomia (a abertura do
determinadas situações. A imagem de trajeto fistuloso), fistulectomia (ressecção
tomografia computadorizada ou de do trajeto fistuloso), uso de cola de
ressonância magnética da pelve pode ser fibrina, aplicação de plugs e avanço de
valiosa para identificar abscessos ocultos retalho endoanal, a depender da
como o abscesso supraelevador, o do complexidade da fístula.
espaço pós-anal profundo, o
interesfincteriano ou ainda os abscessos Fissura Anal
isquiorretais profundos. A fissura anal aguda caracteriza-se por
lesão ulcerada, em sua maioria, na linha
Conduta correta seria início da mediana (6 ou 12h).
antibioticoterapia, avaliação com exame
de imagem (quando mais profundos) e A fissura anal crônica (sintomas há mais
drenagem cirúrgica da lesão. O atraso no de 6-8 semanas) caracteriza-se pela
tratamento dessas afecções leva a presença de lesão ulcerada na linha
quadros infecciosos graves, com sepse e mediana, potencialmente associada a
possibilidade de evolução para Gangrena plicoma sentinela e hipertrofia da papila
de Fournier. anal.
O tratamento inicial é com medidas
Fístula Perianal higienodiéticas e medicamentos tópicos.
Maioria dos casos deriva de uma infecção
que se origina nas glândulas do canal Aprofunde o tema
anal, ou seja, de um abscesso anorretal
que, após drenagem espontânea ou até
mesmo cirúrgica, forma um trajeto
epitelizado, que conecta o ânus ou reto à
pele da região perianal.
Drenagem espontânea e persistente de
secreção com odor desagradável, que
suja as vestes íntimas, além de dor ou
desconforto e prurido anal.
A simples inspeção da região perianal
possibilita, frequentemente, a
identificação do orifício externo do trato
fistuloso, visível como uma elevação
avermelhada de tecido granulado, com
ou sem drenagem concomitante.
352
CIRURGIA | FERIMENTOS E SUTURAS
10. FERIMENTOS E SUTURAS

Princípios básicos do tto de Irrigação/Lavar: Irrigação abundante com
um ferimento agudo solução fisiológica.
A irrigação da ferida (lavagem) é mais
1. Ferida deve estar limpa e sem
eficiente que adm antibióticos de
corpos estranhos.
profilaxia para infecção de ferida.
2. Todo tecido desvitalizado deve ser
removido.
Remoção de corpos estranhos e
3. Os métodos de sutura devem
debridamento: Exploração e retirada de
eliminar todo o espaço morto (se
corpos estranhos sob visão direta,
não acúmulo de líquido e infecção
desbridamento de tecidos desvitalizados.
e deiscência).
A presença favorece a infecção e dificulta
a cicatrização.
Etapas:
1. Antissepsia das margens.
Revisar hemostasia: Buscar sangramentos,
2. Anestesia local.
difuso ou de margens da lesão e parar com
3. Irrigação e limpeza da ferida.
compressão ou infiltração de solução com
4. Retirada de corpos estranhos
vasoconstritor.
5. Debridamento
Vaso identificável: Ligadura do vaso com
6. Hemostasia
fio 4.0 ou 5.0 ou ponto hemostático.
7. Fechamento.
Evitar o uso de eletrocautério.
Antissepsia: Nas margens da lesão
Sutura:
com PVPI (iodopovidona ou
1. Para pele: Agulha triangular/cortante,
Clorexidina.
pontos separados com fio inabsorvível
Evitar antisséptico no leito cruento
monofilamentar (poliamida (nylon) ou
(necrose dos tecidos, prejudica a
polipropileno (prolene)).
cicatrização).
2. Para mucosa: Agulha circular e fio
absorvível (como categute).
Anestesia local: Anestésico de escolha
3. Para planos profundos (músculo, fáscia,
é a lidocaína 2% (tempo de latência é
subcutâneo): Fio absorvível e pontos com
baixo e duração é suficiente 1-2 horas).
nó invertido (para dentro da ferida).
Local de aplicação nas margens da
lesão (pele sadia).
Não esmagar a pele com o nó e respeitar
Dose máxima sem vasoconstritor: 5-7
as linhas de força da pele.
mg/kg (menor!)
Com vasoconstritor: 7-10 mg/kg;
Ampola 2% (2g/100ml → 20 mg/ml).
Não usar anestésico com
vasoconstritor em áreas de
circulação terminal. Como pênis,
ponta dos dedos (isquemia distal).
A adrenalina diminui o risco de
dose tóxica e aumenta o tempo de
latência da lidocaína.
353
Tipos de fechamento/síntese: Não espremer a pele circunjacente ao

- Primário: Aproximação borda-borda da abscesso (deixar drenar, não é pra
ferida. espremer como espinha, aumenta a
- Primário retardado: Aguarda de 3 a 5 disseminação local das bactérias -
dias para suturar (ferida muito suja por celulite).
ex). Explorar a cavidade com pinça
- Tratamento aberto (segunda intenção): hemostática (ver se tem septos de
esperar a ferida fechar sozinha. fibrina, aderências, que se tiver tem
- Fechamento secundário (terceira que tirar com a pinça).
intenção): Espera a ferida fechar um Irrigar a cavidade com SF e introduzir
pouco (tratamento aberto), depois de um dreno de látex (penrose).
algumas semanas debrida as bordas e Curativo.
fecha. Retirar o dreno em 1-2 dias.
Orientar compressas mornas 4x/dia.
Contraindicações ao fechamento 1º: Trocar curativos todos os dias.
→ Intervalo superior a 6-8 horas do Orientar sinais de alarme: Febre,
trauma e início do tto. É relativo calafrios, recidiva do abscesso.
(depende da idade e do tipo de lesão, se Antibioticoterapia está indicada só se:
está sujo por exemplo, melhor não celulite adjacente (infecção),
fechar). imunocomprometido ou implantes
→ Tecidos com suprimento sanguíneo (cateteres, válvulas, próteses
inadequado (tecido desvitalizado). vasculares, telas) → Cefalosporina de 1ª
→ Não consegue aproximar as bordas da geração (cefalexina).
ferida.
→ Ferida por mordedura = fechamento da
ferida por 2ª intenção. Fases da Cicatrização
1) Inflamação: Exsudato fibrinoso
Abscessos (macrófagos).
É o acúmulo cutâneo de pus na derme e 2) Proliferação/fibroplasia: Tecido de
tecidos adjacentes. granulação (fibroblastos).
É a infecção mais comum da pele e 3) Maturação: Remodelamento
tecidos moles. (miofibroblastos).
S. Aureus é o agente mais comum.
Primeira fase: Inflamatória ou
Clínica: Nodulação/abaulamento Exudativa.
doloroso + eritema + calor local + Principais células: Macrófagos.
flutuação + drenagem purulenta. 2 etapas:
1. Hemostasia: Vasoconstrição,
Tratamento: Drenagem. plaquetas, trombo plaquetário,
Técnica de bloqueio → infiltração no liberação de citocinas e fatores de
perímetro de abscesso + local da crescimento.
incisão (anestesia ao redor e depois 2. Inflamatória: Vasodilatação e
no local da incisão). aumento da permeabilidade celular.
Incisão única, longa e profunda (que
dê pra drenar).
354
Segunda fase: Proliferativa. Mais frequente em negros e asiáticos.

Principais células: fibroblastos. Sintomas: Prurido e dor.
3 etapas: Mais frequente em regiões com altas
1. Fibroplasia: Síntese de colágeno concentrações de glândulas sebáceas
tipo I (80%), tipo 2 (20%) pelos (tórax, pescoço e região pubiana).
fibroblastos, além de
proteoglicanos, Onicocriptose:
glicosaminoglicanos, para formar a Ocorre quando a unha, na região lateral,
matriz extracelular. AA: Glicina, perfura a prega ungueal lateral e penetra a
lisina e prolina. pele.
2. Angiogênese: Formação de novos Isso leva a → Inflamação e Infecção
vasos por células endoteliais. secundária → Granuloma de corpo estranho.
3. Reepitelização: Cobertura da lesão → Mais frequente no hálux.
por queratinócitos. Inicia em 24 → Casos crônicos sem resposta ao tto -
horas, concluída em 48 horas. considerar neoplasia.
Terceira fase: Maturação e Tratamento:

Remodelamento. Casos agudos ou secundários a trauma:
Principais células: Miofibroblastos. ressecção da porção encravada e
Ocorre a contração da ferida, mediada cuidados locais (solta a unha da pele e
por fibroblastos e metaloproteinases corta fora). Orientações pro paciente:
ao degradar a matriz extracelular. cortar a unha direito (reta, sem curva),
Redução de glicoproteínas e higiene adequada.
mucopolissacarídeos, aumento da Casos crônicos ou recorrentes: cirurgia -
resistência da ferida. Há predomínio cantoplastia.
de colágeno tipo I (responsável pela
força tênsil da cicatriz).
Diminuir a quantidade de cicatriz Aprofunde o tema
desorganizada.
Esse mecanismo pode ser exacerbado
e levar a limitação funcional.
Cicatriz hipertrófica: Lesões que não
ultrapassam a margem da cicatriz
original.
Cicatriz queloide: Lesões de

comportamento benigno decorrente
de um processo de cicatrização
patológica com superprodução de
matriz extracelular. São lesões que
ultrapassam a margem da cicatriz
original comportando-se como um
tumor benigno.
Apresentam grande recivida.
Não regride de forma espontânea.
355
11. DOENÇAS DA VESÍCULA E TRATO BILIAR

Colelitíase
Definição:
Cálculo na vesícula biliar.
Fatores de Risco:
Genética Obesidade Sexo feminino

Gravidez Dislipidemias >40 anos
Nativos americanos e Dieta pobre em fibras, rica Doença de Crohn/

europeus em carboidratos refinados Ressecção Ileal
Anemia hemolítica
Medicamentos (ACO,
(cálculo pretos). Reposição hormonal fibratos, ceftriaxona).
Cirróticos
Perda ponderal rápida (cálculos pretos). Infecções (E. coli)
Composição:
Por aumento do colesterol, queda dos sais

75% Cálculos de Colesterol e Cálcio biliares, ácidos e fosfolipídios.
Pretos (bilirrubina).
25% Cálculos de Cálcio de Bilirrubina Castanhos (infecção por E.coli).
Lama biliar: Ou barro biliar, é uma Diagnóstico:

massa fluida constituída de cristais de Achado Ultrassonográfico de rotina
colesterol, bilirrubinato de cálcio e ou devido aos sintomas.
mucina. Ecoendoscopia ou ultrassom
No USG pode ser confundido com endoscópico: Consegue visualizar
pólipos e tumores de vesícula, se microcálculos que não foram
diferencia por ter mobilidade à mudança visualizados na USG ou em pacientes
de decúbito. nos quais não é possível realizar
outros exames de imagem
Clínica: (superobesos).
A maioria dos pacientes são Laboratório: Hemograma completo,
assintomáticos. bilirrubina total e frações, enzimas
1-3% sintomáticos: canaliculares (fosfatase alcalina e
Cólica biliar com duração menor a 6 gama-GT), transami-nases
horas: em epigástrio e HD, com (TGO/TGP).
irradiação para a escápula.
A dor geralmente é pós prandial,
relacionada à alimentação
gordurosa.
356
Tratamento:
Indicações de colecistectomia em pacientes assintomáticos.
INDICAÇÃO DE COLECISTECTOMIA PROFILÁTICA
Pacientes com ANEMIA FALCIFORME
Paciente com VESÍCULA EM PORCELANA
Cálculo > 25 mm (2,5 cm)
MICROCÁLCULOS (pelo risco aumentado de pancreatite biliar)
Paciente que será submetido a transplante
Presença de cálculo associado a pólipo de vesícula biliar
Pacientes que irão para áreas isoladas. sem atendimento médico por períodos longos
História familiar de câncer de vesícula
Pacientes que serão submetidos a by-pass gástrico ou gastrectomias (Billroth II ou Y-de-

Roux, em que a via biliar fica na alça exclusa)
O que costumam perguntar sobre a cirurgia eletiva em pacientes assintomáticos:

Tamanho do cálculo.
→Maiores de 2,5 cm (25 mm).
→Microcálculos (pelo risco aumentado de pancreatite biliar).
“A colecistectomia profilática não é indicada para a maioria dos pacientes com

cálculos biliares assintomáticos, pois o risco de desenvolver complicações graves com
risco de vida é baixo e, se ocorrerem sintomas, eles geralmente são leves inicialmente”.
Colelitíase sintomática = colecistectomia eletiva por videolaparoscopia.
→ Exceção: pacientes com alto risco cirúrgico, cálculos pequenos (<1 cm), vesícula biliar
funcionante, tratamento clínico conversador com ácido ursodesoxicólico (torna a bile
menos saturada/”solubiliza os cálculos).
Complicações:
Colecistite: Inflamação da vesícula biliar.
Íleo biliar: Migração do cálculo biliar através de uma fístula entre o intestino e a
vesícula biliar, onde o cálculo se impacta na válvula íleo-cecal.
Obstrução intestinal alta: Dor, distensão abdominal, náuseas, vômitos biliosos,
parada de eliminação de fezes e flatos, hipertimpanismo à percussão.
USG: Triade de Rigler -espessamento da parede da vesícula, pneumobilia/aerobilia,
cálculo biliar >2,5 cm impactado no íleo terminal.
Síndrome de Mirizzi: Cálculo impactado no conduto cístico que comprime o ducto
hepático comum. Podem surgir fístulas entre oinfundíbulo e o ducto biliar comum.
Dor biliar crônica intermitente.
Icterícia.
357
Colecistite Aguda Febre baixa a moderada.

Geralmente não há icterícia, só
Definição: quando há síndrome de mirizzi,
Processo inflamatório na vesícula biliar. coledocolitíase, perfuração da vesícula
etc.
Etiologia:
→ 95% por obstrução do ducto cístico por Diagnóstico:
um cálculo (colelitíase). USG abdominal (identifica a vesícula,
→ A obstrução permanece por mais de 6 cálculos acima de 0,3 cm, ductos
horas, levando a inflamação da vesícula, biliares, pâncreas).
sendo diferente da colelitíase, onde a Achado típico: Cálculo impactado no
obstrução é intermitente e na maioria infundíbulo que não se move a
assintomática. mudança de decúbito, vesícula
→ A infecção bacteriana é secundária: E. distendida (> 8 cm), edema/
coli (mais frequente), Klebsiella, espessamento da parede (>4mm) e
Enterococcus e outros. coleções perivesiculares.
Laboratório: Hemograma completo,
4%: Alitiálisico. PCR, bilirrubina total e frações,
Pacientes acamados, em terapia enzimas canaliculares (fosfatase
intensiva, diabéticos, queimados, em alcalina e gama-GT), transaminases
nutrição parenteral, pós operatório, (TGO/TGP).
lúpus etc. Padrão ouro: Cintilografia biliar
A resposta inflamatória generalizada (Positivo = Vesícula não visível).
e/ou o jejum leva à estase vesicular e
formação de lama biliar, que gera
inflamação, congestão, colonização
bacteriana, isquemia e necrose.
1%: Enfisematosa.
Pacientes idosos (homens) e
diabéticos.
Relacionada a bactérias Clostridium
perfringens e Clostridium welchii.
Clínica:
Dor de início súbito/aguda em região
do epigástrio, HD, com irradiação
para a escápula e dorso ipsilateral
que se mantêm por mais de 6 horas.
Sinal de Murphy positivo.
Náuseas, vômitos, anorexia, sudorese,
calafrios.
358
Critérios de Tóquio para o diagnóstico de colecistite aguda:

Baixo risco cirúrgico (ASA <= 2)
COLECISITE AGUDA NÃO Colecistectomia precoce

COMPLICADA Antibioticoprofilaxia
Alto risco cirúrgico: Antibioticoterapia.
Programar Colecistectomia
COLECISITE AGUDA Colecistectomia (drenagem
COMPLICADA
Antibioticoterapia percutânea)
Complicações:
Perfuração Empiema
Absceso hepático Íleo biliar
Colecistite Enfisematosa Colecistite Gangrenosa
Fístula colecistoentérica Síndrome de Mirizzi
Tratamento: →A cirurgia é realizada em até no máximo

72 horas.
Colecistite Aguda Litiásica: Jejum.
A- Sinais locais de inflamação: Hidratação E.V.
1. Sinal de Murphy Proteção Gástrica.
2. Massa QSD* / dor / sensibilidade Antieméticos.
Analgesia/Antiespasmódicos.
B- Sinais sistêmicos de inflamação: Controle hidroeletrolítico, ácido-base e
1. Febre glicêmico.
2.PCR elevado Profilaxia de TVP.
3.Contagem elevada de leucócitos
→Antibióticos: Há convergências na
C - Resultados da imagem: bibliografia.
Achados de imagem Não complicada: Cefalosporina de 2ª
característicos da colecistite geração.
aguda. Complicada: Ceftriaxona e metronidazol
Diagnóstico suspeito: Um item em ou ciprofloxacino e metronidazol.
A + um item em B.
Diagnóstico definitivo: Um item
em A + um item em B + C
359
Colecistite aguda na gestante:

→ Baixo risco:
1º e 2º trimestre: colecistectomia laparoscópica.
3º trimestre: antibióticos, postergar a colecistectomia para o pós parto (6
semanas).
→Alto risco ou instável:

Drenagem percutânea (colecistostomia).
Coledocolitíase
Definição:
Presença de cálculo no ducto colédoco (ducto biliar comum).
Cálculos que se formam no interior do colédoco.

Primária Marrons, associados a infecção bacteriana e estase
5-10% biliar. Comuns em asiáticos.
Secundária 90- Cálculas que migram da vesícula biliar para o

95% colédoco.
Fatores de risco: Diagnóstico:

Como 90-95% das coledocolitíase são USG abdominal: Exame inicial.
consequência da migração de um Colangiorressonância: Padrão outro.
cálculo da vesícula biliar, os fatores de CPRE: Exame tanto diagnóstico como
risco para a doença são os mesmos terapêutico.
relacionados à formação da colelitíase. Laboratório: Hemograma completo,
bilirrubina total e frações, enzimas
Clínica:
canaliculares (FA, gama GT),
Quando a obstrução é parcial/transitória
transaminases (TGO/TGP).
os sintomas podem ser intermitentes,
com períodos assintomáticos (colestase
flutuante).
A clínica é decorrente da obstrução do

ducto colédoco, que gera uma síndrome
coledociana com a tríade característica
clássica: Icterícia, colúria (urina escura) e
acolia fecal.
Dor na região epigástrica e do
hipocôndrio direito, com irradiação
para a escápula e dorso ipsilateral,
geralmente de início gradual,
chegando na intensidade máxima
em 15 minutos, podendo se manter
em platô por 4 horas.
360
Suspeita de
coledocolitíase
Suspeita de coledocolitíase
Cálculo (+) Cálculo (-) Dilatação da via biliar (+)
CPRE
Colangiofrafia intraoperatória
Colangioressonância
(opção nos locais que não
magnética (padrão-ouro)
dispõem de RNM)
Cálculo (+) Cálculo (-) Cálculo (+) Cálculo (-)
CPRE CPRE Exploração Encerrar

Colecistectomia
cirúrgica da via
pós-operatória cirurgia
biliar
Tratamento: Colangite Aguda

→ Coledocolitíase na USG = CPRE
(papilotomia). Definição:
Riscos: Sangramento, pancreatite, Infecção bacteriana das vias biliares.
colangite, perfuração duodenal.
Após a CPRE, está indicada a Etiologia:
colecistectomia pelo risco de 60% coledocolitíase.
recorrência de coledocolitíase. O
ideal é que seja por via Outras causas: Neoplasias periampulares
laparoscópica na mesma (via biliar, ampola, duodeno, pâncreas),
internação. estenose das vias biliares, CPRE,
colangiografia, obstrução das vias biliares
→ Ausência de cálculo na USG e por parasitas.
suspeita de coledocolitíase:
Colangioressonância magnética Infecção bacteriana: É polimicrobiana.
(padrão-ouro). → E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Enterococcus, Pseudomonas e Citrobacter
Quando se faz derivação spp.
biliodigestiva?
Colédoco > 1.5-2 cm.
361
Clínica:
DOR HD Pêntade de REYNOLD
60%
Colangite
+
aguda
Hipotensão
Triade de
Triade de
CHARCOT Confusão
CHARCOT
FEBRE mental
90% ICTERÍCIA
80%
→ Sinal de Courvoisier-Terrier: Presença USG: Exame inicial: Dilatação da via

de icterícia e vesícula biliar palpável e biliar, cálculos no ducto biliar.
indolor (sugestivo de neoplasia Colangiorressonância: Melhor
periampular). acurácia diagnóstica, pode delinear
Diagnóstico: claramente o ducto biliar, é mais
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO TG18 / preciso para fazer o diagnóstico de
TG13 PARA COLANGITE AGUDA obstrução de causa biliar.
TAC: Dilatação da via biliar, baixa
A.Inflamação sistêmica sensibilidade para cálculos no ducto
1.Febre (> 38°) e/ou calafrios biliar.
2.Dados laboratoriais: Evidência de CPRE: Diagnóstico e terapêutico.
resposta inflamatória: Laboratório: Hemograma completo,
Contagem anormal dos leucocitos: <4 bilirrubina total e frações.
ou> 10 x 1.000 / pL Enzimas canaliculares (FA, gama GT),
Aumento PCR 1 mg/dL transaminases (TGO/TGP).
Outras alterações indicando Suspeita em todo paciente com o
inflamação quadro clínico compatível, bilirrubina
aumentada (predomínio direita),
B. Colestase aumento de enzimas canaliculares
1.Icterícia (Bilirrubina mg / dL) (fosfatase alcalina e gama-GT) e
2.Dados laboratoriais: Testes de função leucocitose.
hepática anormais (FA, GGT, TGO ou Sempre colher hemocultura.
TGP > 1,5 vezes o limite superior do
normal)
C. Imagem
1. Dilatação biliar
2. Evidência da etiologia na imagem
(cálculo, estenose, stent etc.)
Diagnóstico suspeito: Um item em A +
um item em B ou C.
Diagnóstico definitivo: um item em A,
um item em B e um item em C.
362
Tratamento:
Aprofunde o tema
→Medidas de suporte:
Jejum. Acesse o QR Code abaixo e seja direcionado
Hidratação E.V. para a área de estudos e perguntas sobre o
Proteção Gástrica. tema que trabalhamos neste módulo.
Antieméticos.
Analgesia/Antiespasmódicos.
Controle hidroeletrolítico, ácido-
base e glicêmico.
Profilaxia de TVP.
→ Antibioticoterapia:
Ceftriaxona + Metronidazol EV.
Cefepima + Metronidazol EV.
Ampicilina + Sulbactam EV.
→Drenagem da via biliar:

CPRE.
CTPH (transparieto-hepática)
Drenagem por endoscopia.
Drenagem cirúrgica.
→ Quadro não grave (não supurativa, só

tríade de Charcot, paciente
estável):
CPRE “semi-eletiva”, ou seja, após o
controle da infecção (mediante
hemograma e ausência de febre),
na mesma internação +
colecistectomia também
preferencialmente na mesma
internação.
→ Quadro grave (supurativo, tríade de

Reynold, paciente instável)
Drenagem de forma emergencial.
363
CIRURGIA | HEMORRAGIA DIGESTIVA
12. HEMORRAGIA DIGESTIVA

Definição:
Hemorragia proveniente do trato digestivo.
Classificação:
Alta (80%): Originada proximamente ao ângulo de Treitz (boca, esôfago,
estômago, até o duodeno). Geralmente cursa com hematemese e/ou melena
(sangue digerido, negro, odor fétido).
Baixa (20%): Originada depois do ângulo de Treitz, do intestino delgado (jejuno e
íleo) até o reto. Geralmente cursa com hematoquezia (sangue com fezes) ou
enterorragia (sangue vivo), ou melena em pacientes com trato digestivo lento.
Hemorragia Digestiva Alta
Causas:
Úlcera Péptica
→ É a principal causa de HDA.

→ Paciente com idade média de 40-50 anos.
→Antecedentes: Dispepsia (queimação, refluxo, pirose retroesternal, dor em
epigástrio, infecção por H. pylori, uso crônico de aines, estresse, alimentação com
excesso de gordura, cafeína, refrigerantes, tabagismo, álcool etc.
Clínica:
→ Depende da gravidade do quadro.
Geralmente hematêmese (vômito com sangue vivo ou em “borra de café”, dor no
epigástrio, até taquicardia, hipotensão (choque hipovolêmico).
364
→ Antecedentes: Dispepsia
Se repete o tratamento endoscópico 2
(queimação, refluxo, pirose
vezes, antes de buscar outros
retroesternal, dor em epigástrio,
tratamentos em caso de falha terapêutica.
infecção por H. pylori, uso crônico de
O maior risco de ressangramento na
aines, estresse, alimentação com
úlcera péptica, é o Forrest IA (90%), a
excesso de gordura, cafeína,
partir do IB já diminui drasticamente a
refrigerantes, tabagismo, álcool etc.
chance (30% pra baixo).
Clínica:
→ Depende da gravidade do quadro.
Geralmente hematêmese (vômito
com sangue vivo ou em “borra de
café”, dor no epigástrio, até
taquicardia, hipotensão (choque
hipovolêmico).
Conduta:
1.Estabilização: Verificar e tratar se
choque hipovolêmico.
A) ABC, 2 acessos venosos periféricos
de grosso calibre, expansão volêmica
com RL ou SF, uso ou não de
transfusão sanguínea (choque graus 3
e 4) e drogas vasoativas.
B) Coleta de exames gerais:
Hemograma completo,
coagulograma, creatinina, uréia,
ionograma, gasometria arterial etc.
C)Sonda vesical: Avaliar diurese
(normal > 0,5 ml/kg/hora).
D) Jejum.
2. Medicamentos:
A) Omeprazol em bolus 80 mg (2
ampolas) na suspeita de úlcera
gástrica.
B) Inibidores da bomba de prótons.
3.Endoscopia digestiva alta:

A) Diagnóstico e tratamento.
B) Injeções de epinefrina,
eletrocoagulação, clipes, metálicos.
C) Alto risco de ressangramento
(mais de 20% ou seja até IIB) = 2
técnicas endoscópicas
(escleroterapia, hemostasia
mecânica (clip), hemostasia térmica
(cauterização etc).
365
Classificação de Forrest
Risco de Ressangramento
Classificação endoscópica de Forrest para H DA por úlcera péptica
Risco de Hemostasi endoscópica

Classe Estigma
ressangrar
necessária?
PULSÁTIL Até 90%
Ia Sim
FORREST I
lb BABAÇÃO (LENÇOL) 20 a 25 % Sim
lla VASO VISÍVEL 43 a 50 % Sim
FORREST II llb COÁGULO 20 a 30 % Quase sempre
llc HEMATINA < 10 % Não
FUNDO LIMPO <5% Não

FORREST III
Etiologia Varicosa
→ Paciente com estigmas de hepatopatia crônica: Ascite, circulação colateral,
ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias, hepatoesplenomegalia ou fígado
diminuído, nodular.
→ Antecedentes de etilismo, hepatites virais.
Conduta:
1. Estabilização: verificar e tratar se choque hipovolêmico.
A) ABC, 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre, expansão volêmica com RL ou
SF, uso ou não de transfusão sanguínea (choque graus 3 e 4) e drogas vasoativas.
B) Coleta de exames gerais: Hemograma completo, coagulograma, creatinina, uréia,
ionograma, gasometria ar terial.
C) Exames específicos: Enzimas hepáticas (TGO/TGP), fosfatasa alcalina, gama GT,
albumina.
D) Sonda vesical: Avaliar diurese (normal > 0,5 ml/kg/hora).
E) Jejum.
2. Medicamentos:
A) Drogas vasoconstritoras esplâncnicas na suspeita de varizes esofágicas:
Octreotida, Somatostatina ou Terlipressina.
B) Profilaxia para peritonite bacteriana espontânea: Norfloxacina, ciprofloxacina
ou ceftriaxona.
3.Endoscopia digestiva alta:
A) Ligadura elástica ou escleroterapia.
B) Refratariedade: TIPS ou cirurgia.
C) Pacientes instáveis ou não há endoscopia: Balão de Sengstaken-Blakemore.
*Balão de SB: Se deixa no máximo por 24-48 horas até a estabilização e logo se tenta o
tratamento por EDA.
366
O risco de ressangramento da HDA varicosa é uma das mais altas, com

risco de até 80%, com risco de óbito de 30%.
Outras etiologias de HDA:

Neoplasias:
→ Paciente com síndrome constitucional, perda de peso, astenia, caquexia, massa
palpável, linfoadenomegalias.
Mallory Weiss:
→ Paciente com histórico de vômitos a repetição, gestantes com hiperemese, etilismo,
uso de quimioterápicos.
Lesão de Dieulafoy:
→ Ruptura de uma arteríola dilatada, tortuosa na submucosa gástrica.
→ O caso típico é de um sangramento abrupto, sem relação com qualquer fator de
risco ou doença pré-existente, sendo capaz de provocar grande instabilidade
hemodinâmica.
→ O local mais comum é a pequena curvatura do corpo gástrico proximal (60% dos
casos), porém essa lesão pode ocorrer em qualquer outro local do tubo digestivo,
inclusive o fundo gástrico ou o duodeno.
→ EDA com sangue na câmara gástrica, mucosa gástrica e duodenal sem alterações,
coágulo aderido no fundo gástrico.
Hemorragia Digestiva Baixa
Causas:
Cólon (95% dos casos).
Delgado (5% dos casos).
Segundo a idade do paciente:

→ Crianças e Jovens: Infecções intestinais, pólipos juvenis, divertículo de Meckel.
→ Adulto < 50 anos: Hemorroidas, fisura anal.
→ Adulto > 50 anos: Doenças diverticulares, angiodisplasias, tumores.
367
A doença hemorroidária é a que mais sangra, mas geralmente o paciente não busca
atendimento no PS por isso.
→ Sangue vivo, que não se mistura com as fezes, em pouca quantidade, visível por
anoscopia.
→ As hemorroidas internas sangram mais, enquanto as externas fazem trombose
e/ou infecções/abcessos/flegmões.
Doença diverticular
→ Protusão da mucosa por debilidade da parede e/ou aumento da pressão

intraluminal.
→ Geralmente em pacientes do sexo masculino, 50-60 anos, com antecedente de
doença diverticular, que consulta por enterorragia indolor (sangue vivo). Os do cólon
esquerdo sangram mais.
Angiodisplasia:
→Pacientes com mais de 60 anos, que utilizam aspirina ou anticoagulantes.
Neoplasia de cólon:
→Pacientes com mais de 50-60 anos.
Cólon direito: Enterorragia, anemia ferropriva (taquicardia, palidez, astenia), febre de
origem desconhecida, síndrome constitucional (caquexia, perda de peso etc) e massa
palpável.
Cólon esquerdo: Também pode sangrar, porém a complicação mais frequente é a
obstrução mecânica, pode gerar hematoquezia, fezes em fita, constipação/diarréia e
tenesmo.
Conduta:
1.Estabilização: Verificar e tratar se choque hipovolêmico.
A) ABC, 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre, expansão volêmica com RL
ou SF, uso ou não de transfusão sanguínea (choque graus 3 e 4) e drogas vasoativas.
B) Coleta de exames gerais: hemograma completo, coagulograma, creatinina, uréia,
ionograma, gasometria ar terial.
C. Jejum
2.Buscar a causa:
A) Toque retal e anuscopia: Afastar hemorróidas e fissuras ativas.
B) Endoscopia digestiva alta: A causa mais frequente de HD é alta, portanto, em todos
os casos há indicação de EDA.
C) Endoscopia digestiva baixa/colonoscopia: Avaliar sangra mento proveniente do
cólon.
D) Cintilografia/Arteriografia: Em caso de não encontrar o foco de sangramento.
Tratamento definitivo:
A) Pela colonoscopia: Injeção de epinefrina, clipes endoscópicos, eletrocoagulação.
B) Pela arteriografia: Em caso de fracasso do tratamento colonoscópico.
C) Por cirurgia: Em último caso: desde colectomia segmentar até colectomia total.
→Permite diferencial HDA e HDB: Se passa a sonda, se realiza irrigação com soro, se
refluir sangue pela sonda é alta, se vier bile é baixa.
368
Choque hipovolêmico
Classificação:
Perda estimada de sangue baseada na condição inicial do paciente
CLASSE 1 CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Perda sarapinta Ate 750 750-1500 I500-2000 >2000

01.1
Perda sanpinea
(ti voaste Até 15% I5%-30% 30%-40% >40%
sarapinto)
frequência de
pulso OPM) <100 100-120 120-140 >140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão de Normal ou Diminuída Diminuída Diminuída

pulso (mm Hg) aumentada
Frequência 14-20 20-30 33-40 >35

respiratória
>30 20-30 Desprezível
Diurese (mL/h) 5-15
Estado mental/ Levemente Moderadamente Ansioso, Confuso,

SNC ansioso ansioso confuso letárgico
Reposição Cristalóide Cristalóide Cristalóide e Cristalóide e

volêmica sangue sangue
Facilitando…
FC > 100 Grau 2
PAS < 100 Grau 3
↓ SNC + ↑ FC + ↓ PA Grau 4
Expansão volêmica:
→RL ou SF 1000-2000 ml.
→Alvo: PAS > 90 mmHg e Diurese > 0,5 ml/kg/hora.
→Grau 3 e 4: hemoderivados. -1 CH: 1 Plasma :1 Plaquetas
Ácido tranexâmico (Transamin). Uso controverso.
Aprofunde o tema
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área de estudos e perguntas sobre o tema que
369

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Agradecimentos Especiais aos Doutores Contribuintes

É com imenso prazer que expresso meus sinceros agradecimentos

Dr. Esdras Barbosa

A habilidade e experiência desses médicos revalidados foram cruciais

Que este livro, enriquecido pelo conhecimento desses profissionais

Diretrizes (Princípios organizacionais)

Conferências e os Divisão dos conselheiros (em ambas)

Em outras palavras, tais práticas são

Acesse o QR Code abaixo e seja

2. SUS - DESCENTRALIZAÇÃO Participação popular

Princípios: Universalidade, Território

Transferência do poder central para Decreto 7508/11

Hierarquização Espaço geográfico contínuo (1 do lado do

Composição mínima da região de saúde Ou seja,

3. ASP/POLÍTICA NACIONAL Atributos da APS

Objetivos da APS: Territorialização: “Plano estratégico

Universalidade Equidade Integralidade Composição mínima: Médico,

Tipos de Unidades na APS Participar da descrição de família

Papel do médico na eSF Segundo a nova lei de 2018 o ACS

4. Trabalho em equipe multidisciplinar: O Matriciamento é um processo

Núcleo de Apoio à Saúde da Família Nutricionista

Quem faz isso agora é o gestor Cabe ao NASF participar do

Quantitativo potencial de pessoas cadastradas por

Equipe de atenção Equipe de atenção

1 - Urbano 4000 pessoas 3000 pessoas 2000 pessoas

3 - Rural Adjacente 2750 pessoas 2063 pessoas 1375 pessoas

5 - Rural Remoto 2000 pessoas 1500 pessoas 1000 pessoas

Perceba que o quantitativo de pessoas cadastradas por equipe na eAP modalidade

2. Indicadores de desempenho: Pontos importantes

3. Incentivo para ações estratégicas:

A Atenção Básica deve funcionar

Ou seja, por exemplo, coordena o

Programa Cuida Mais Brasil

Programa UBS Digital

4. VIGILÂNCIA EM SAÚDE Vigilância Epidemiológica

Vigilância: Estar atento a circunstâncias/ “Conjunto de ações que proporcionam o

O que a vigilância epidemiológica faz

1. União: coordena a PNVS e define Vigilância Sanitária

Que âmbito realiza a vigilância

Vigilar os fatores ambientais que

→ Uso de agroquímicos, mercúrio,

5. DECLARAÇÃO DE ÓBITO Cartório de Registro Civil - somente

Documento que alimenta o sistema de Quando se emite uma DO?

Apenas médicos. Mortalidade fetal: Óbito “intrauterino”:

Destino das vias: Como preencher uma declaração de

Causa terminal NÃO pode ser PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA.

Quem preenche a DO?

Causas naturais: depende se tem ou não assistência médica.

Com assistên- Sem assistên-

Ambulância Hospital Ambulatório Domicílio SVO

O médico não pode cobrar para emitir uma DO.

Acesse o QR Code abaixo e seja

Paciente conhecida. Atendimento à criança e adolescente:

Setting up the interview Lei de Esterilização cirúrgica

A autorização dependerá do cônjuge Lei do Aborto

O aborto é ilegal, somente será Mesmo assim, quando em pedido

Como determinar/testar? Documentos legais

C. 1 exame complementar Quando determinar a hora do óbito?

**A angiografia cerebral e o doppler

7. MEDICINA DA FAMÍLIA E 2) Entendendo a pessoa como um todo

Estágios do ciclo familiar

Classe popular Funções do genograma

1.Saindo de casa. Combinar informação biomédica e