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 Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Suzana Portuguez Viñas
Santo Ângelo, RS-Brasil
2023
 Supervisão editorial: Suzana Portuguez Viñas
Projeto gráfico: Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Editoração: Suzana Portuguez Viñas

Capa:. Roberto Aguilar Machado Santos Silva

1ª edição

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 Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva

Membro da Academia de Ciências de Nova York (EUA), escritor
poeta, historiador
Doutor em Medicina Veterinária
robertoaguilarmss@gmail.com

Suzana Portuguez Viñas

Pedagoga, psicopedagoga, escritora,
editora, agente literária
suzana_vinas@yahoo.com.br

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 Dedicatória
ara todos. Em memória de Ivan Izquierdo. Nunca o conheci

P pessoalmente, mas sempre o tive como meu mestre.

Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Suzana Portuguez Viñas

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Ivan Antonio Izquierdo (16 de setembro de 1937 – 9 de fevereiro de 2021) foi um cientista
argentino-brasileiro e pioneiro no estudo da neurobiologia da aprendizagem e da memória.
Nascido em 1937 em Buenos Aires, Argentina, Izquierdo graduou-se em Medicina (1961) e
concluiu seu doutorado. em Farmacologia (1962), ambos pela Universidade de Buenos Aires
(UBA). Por quase uma década, Izquierdo lecionou na Universidade Nacional de Córdoba
(UNC), na Argentina, mas, por uma série de motivos, tanto políticos (a ditadura argentina)
quanto pessoais (sua esposa, Ivone, é brasileira), mudou-se para Brasil no início da década
de 1970, e radicado em Porto Alegre desde 1978. Por mais de 20 anos trabalhou no "Centro
de Memória" do Departamento de Bioquímica do Instituto de Ciências Básicas da Saúde
(ICBS) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), onde exerceu enorme
influência sobre os jovens cientistas: formou 42 doutores. estudantes, a maioria dos quais
com cargos de pesquisa acadêmica em universidades no Brasil e no exterior.
Posteriormente, transferiu-se para a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
(PUCRS), onde continuou suas pesquisas.
Izquierdo morreu de pneumonia em 9 de fevereiro de 2021, em Porto Alegre. Ele tinha 83
anos.

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 Apresentação

M
ais de 30 anos atrás, um pesquisador escolheu um
pequeno grupo de freiras como sujeitos para um
estudo sobre envelhecimento e deterioração do
cérebro. Ao longo dos anos, o estudo cresceu para incluir quase
700 irmãs nos Estados Unidos e continua a revelar insights
inovadores sobre o processo de envelhecimento e a doença de
Alzheimer.
É o que o livro se propõe a revelar
Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Suzana Portuguez Viñas

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 Sumário

Introdução.....................................................................................8
Capítulo 1 - O Estudo das Freiras: função cognitiva e
proteção contra o desenvolvimento da doença de
Alzheimer.....................................................................................11
Capítulo 2 - Estudo das Freiras e mudanças na cognição: a
doença de Alzheimer em indivíduos sem demência...............18
Capítulo 3 - O que o cérebro de uma freira de 104 anos nos
ensinou sobre a demência vascular.........................................33
Epílogo.........................................................................................40
Bibliografia consultada..............................................................42

7
 Introdução

M
ais de 30 anos atrás, um pesquisador escolheu um
pequeno grupo de freiras como sujeitos para um
estudo sobre envelhecimento e deterioração do
cérebro. Ao longo dos anos, o estudo cresceu para incluir quase
700 irmãs nos Estados Unidos e continua a revelar insights
inovadores sobre o processo de envelhecimento e a doença de
Alzheimer.
O Dr. David Snowdon começou a estudar freiras em Mankato,
Minnesota (EUA), há 31 anos, em 1986. Snowdon esperava poder
aprender por que o cérebro se deteriora com a idade em algumas
pessoas e não em outras.
O “Estudo das Freiras” ("The Nun Study"), como ficou
rapidamente conhecido, cresceu para 678 irmãs nos Estados
Unidos. .
Embora as freiras possam não parecer representativas da
população em geral, levando estilos de vida semelhantes, sem
consumo excessivo de álcool e fumo, vivendo e trabalhando em
ambientes semelhantes – e compartilhando um gênero – fizeram
das freiras grandes participantes do estudo.
Como as freiras compartilham tantas variáveis ambientais, isso
elimina variáveis que a maioria dos estudos deve considerar ao
chegar a conclusões. As freiras também tinham registros médicos
8
que abrangeram toda a sua vida, dando aos pesquisadores
acesso incomparável a histórias familiares e médicas, registros
educacionais, informações sociais e de trabalho.
Todas as irmãs participaram de exames de sangue anuais,
avaliações cognitivas, exames médicos e avaliações físicas ao
longo do estudo, e até concordaram com a doação de cérebro na
morte para pesquisas futuras.

O que as freiras estão nos

ensinando sobre a doença de
Alzheimer
Antes de fazerem seus votos, as freiras escreveram uma
declaração autobiográfica, que deu aos pesquisadores uma visão
de sua habilidade linguística. Pesquisas anteriores indicaram que
a habilidade linguística oral e escrita é um indicador de habilidade
cognitiva e um alto nível de habilidade linguística no início da vida
pode proteger contra o declínio cognitivo na velhice.
Snowdon então avaliou as autobiografias das irmãs para ver se
sua capacidade linguística poderia prever o risco de Alzheimer e
tipos relacionados de demência.
Ele reuniu as autobiografias quase 60 anos depois de terem sido
escritas e, em seguida, pediu às freiras com idades entre 75 e 95
anos que participassem de uma avaliação cognitiva. Ele também
obteve os resultados da autópsia de 14 freiras que morreram
durante esse período. Ele concluiu que as irmãs que

9
demonstraram um baixo nível de habilidade linguística em suas
declarações autobiográficas tiveram pontuações mais baixas em
testes cognitivos mais tarde em suas vidas.
Os pesquisadores acreditam que isso pode significar que o
cérebro começa a mostrar sinais de deterioração muito cedo na
vida, mesmo 50 a 60 anos antes do desenvolvimento dos
sintomas.
O Estudo das Freira (The Nun Study) continua a produzir
resultados fascinantes, dando-nos uma visão única sobre o
processo de envelhecimento.

10
 Capítulo 1
O Estudo das Freiras:
função cognitiva e proteção
contra o desenvolvimento
da doença de Alzheimer

O
Estudo das Freiras do Envelhecimento e Doença de
Alzheimer (Nun Study of Aging and Alzheimer's
Disease) é um estudo longitudinal contínuo, iniciado em
1986, para examinar o início da doença de Alzheimer. David
Snowdon, o investigador fundador do Nun Study, iniciou a
pesquisa na Universidade de Minnesota, posteriormente
transferindo o estudo para a Universidade de Kentucky em 1986.
Em 2008, com a aposentadoria de Snowdon, o estudo voltou para
a Universidade de Minnesota. O Nun Study foi transferido da
University of Minnesota para a Northwestern University em 2021
sob a direção da Dra. Margaret Flanagan.
As autobiografias das irmãs escritas pouco antes de fazerem seus
votos (idades de 19 a 21 anos) revelaram que a positividade
estava intimamente relacionada à longevidade e à densidade de
ideias, que está relacionada à conversação e à escrita. de ter
capacidade mental suficiente na velhice, apesar das evidências
neurológicas que mostraram o início da doença de Alzheimer.

11
Em 1992, pesquisadores da Rush University Medical Center Rush
Alzheimer's Disease Center (RADC, EUA), com base no sucesso
do Nun Study, propuseram o Rush Religious Orders Study. O
Estudo das Ordens Religiosas foi financiado pelo Instituto
Nacional do Envelhecimento em 1993, estando em curso desde
2012.
O Nun Study começou em 1986 com financiamento do National
Institute on Aging. Este estudo foi focado em um grupo de 678
irmãs católicas romanas americanas que eram membros das
Irmãs Escolares de Notre Dame. O objetivo do estudo foi concluir
se atividades, acadêmicos, experiências anteriores e disposição
estão correlacionados com a capacidade cognitiva, neurológica e
física contínua à medida que os pacientes envelhecem, bem
como a longevidade geral. Os participantes foram reunidos de
forma voluntária após uma apresentação sobre a importância de
doar o cérebro para fins de pesquisa após a morte. Antes do início
do estudo, os pesquisadores exigiam que os participantes
tivessem pelo menos 75 anos de idade e que participassem do
estudo até a morte. A participação no estudo incluiu o seguinte;
todos os participantes deram permissão para que os
pesquisadores tivessem acesso às suas autobiografias e
informações pessoais documentadas e participassem de exames
físicos e mentais regulares. Esses exames foram projetados para
testar a proficiência do sujeito com identificação de objetos,
memória, orientação e linguagem. Essas categorias foram
testadas por meio de uma série de exames do estado mental,
com os dados sendo registrados a cada aprovação no teste. Após

12
a morte, os participantes foram solicitados a dar permissão para
que seus cérebros fossem colhidos post-mortem e estudados
quanto a sinais da doença de Alzheimer por meio de um processo
chamado avaliação neuropatológica.
Todos os participantes assinaram voluntariamente um formulário
concordando com os termos do estudo. Após um período de
pouco mais de um ano, a maioria das freiras originais do estudo
morreu de causas naturais. A partir de 2017, havia três
participantes ainda vivos. Estudar um grupo relativamente
homogêneo (sem uso de drogas, pouco ou nenhum álcool,
moradia semelhante e histórias reprodutivas) minimizou as
variáveis estranhas que podem confundir outras pesquisas
semelhantes.
Durante o processo de exame, Snowdon foi capaz de comparar
os resultados dos testes cognitivos coletados com os dados
recebidos do exame do cérebro do sujeito. Esses resultados
ajudaram a dar novas camadas de compreensão à natureza da
doença de Alzheimer. Ele concluiu que a doença de Alzheimer
provavelmente é causada por experiências ou traumas da
primeira infância, em vez de algo da idade adulta.
Os pesquisadores acessaram o arquivo do convento para revisar
os documentos acumulados ao longo da vida das freiras do
estudo. Eles também coletaram dados por meio de exames
anuais de função cognitiva e física realizados durante o restante
da vida dos participantes. Após a morte de um participante, os
pesquisadores avaliariam os cérebros do falecido para avaliar
qualquer patologia cerebral.

13
Escrita, emoções, estilo de vida e
cognição
Uma das principais descobertas do estudo das freiras foi como o
estilo de vida e a educação dos participantes podem impedir os
sintomas de Alzheimer. Os participantes que tinham um nível
educacional de bacharelado ou superior eram menos propensos a
desenvolver a doença de Alzheimer mais tarde na vida. Eles
também viveram mais do que seus colegas que não tiveram
ensino superior. Além disso, a escolha de palavras e o
vocabulário dos participantes também foram correlacionados com
o desenvolvimento da doença de Alzheimer. Entre os documentos
analisados estavam ensaios autobiográficos que foram escritos
pelas freiras ao ingressar na irmandade. Após revisão, descobriu-
se que a falta de densidade linguística de um ensaio (por
exemplo, complexidade, vivacidade, fluência) funcionou como um
preditor significativo do risco de seu autor desenvolver a doença
de Alzheimer na velhice. No entanto, o estudo também descobriu
que as freiras que escreveram positivamente em seus diários
pessoais tinham maior probabilidade de viver mais do que suas
contrapartes.
Snowdon e associados encontraram três indicadores de vida mais
longa ao codificar as autobiografias da irmã: a quantidade de
frases positivas, palavras positivas e a variedade de emoções
positivas usadas. A menor positividade na escrita correlacionou-
se com maior mortalidade. Havia muitas variáveis que este estudo
14
não conseguiu extrair das autobiografias das irmãs, como
esperança de longo prazo ou desolação na personalidade de
alguém, otimismo, pessimismo, ambição e outros.
A idade média das freiras que começaram uma autobiografia era
de 22 anos. Alguns participantes que usaram palavras mais
avançadas em suas autobiografias apresentaram menos sintomas
de Alzheimer na velhice. Cerca de 80% das freiras cuja escrita foi
avaliada como carente de densidade linguística desenvolveram a
doença de Alzheimer na velhice; entretanto, daqueles cuja escrita
não faltava, apenas 10% desenvolveram posteriormente a
doença. Isso foi descoberto quando os pesquisadores
examinaram a neuropatologia após a morte de freiras,
confirmando que a maioria daqueles que tinham uma baixa
densidade de ideias tinha doença de Alzheimer, e a maioria
daqueles com alta densidade de ideias não.
Snowdon descobriu que o exercício estava inversamente
correlacionado com o desenvolvimento da doença de Alzheimer,
mostrando que os participantes que praticavam algum tipo de
exercício diário eram mais propensos a manter as habilidades
cognitivas durante o envelhecimento. Os participantes que
começaram a se exercitar mais tarde na vida tinham maior
probabilidade de reter as habilidades cognitivas, mesmo que não
tivessem se exercitado antes.

Neuropatologia

15
Em 1992, um gene chamado apolipoproteína E foi estabelecido
como um possível fator na doença de Alzheimer, mas sua
presença não previu a doença com certeza. A existência de
placas amilóides e emaranhados no cérebro é um achado comum
na patologia de Alzheimer. Os resultados das freiras indicaram
que os emaranhados neurofibrilares localizados em regiões do
cérebro fora do neocórtex e do hipocampo podem ter menos
efeito do que as placas localizadas nessas áreas. Outro fator
potencial era o peso do cérebro, já que indivíduos com cérebros
pesando menos de 1.000 gramas eram vistos como de maior
risco do que aqueles em uma classe de peso mais alto.

Conclusões e pesquisas adicionais

No geral, as descobertas do Nun Study indicaram múltiplos
fatores relacionados à expressão dos traços de Alzheimer. Os
dados afirmaram principalmente que a idade e a doença nem
sempre garantem capacidade cognitiva prejudicada e "que
características no início, meio e fim da vida têm fortes relações
com o risco de doença de Alzheimer, bem como com as
deficiências mentais e cognitivas da velhice".
As descobertas influenciaram outros estudos e descobertas
científicas, uma das quais indicava que, se uma pessoa sofre um
derrame, há um requisito menor de lesões cerebrais de Alzheimer
necessárias para diagnosticar uma pessoa com demência. Outra
é que exames de ressonância magnética pós-morte do
hipocampo podem ajudar a distinguir que alguns indivíduos não
16
dementes se enquadram nos critérios para a doença de
Alzheimer. Os pesquisadores também usaram os dados da
autópsia para determinar que existe uma relação entre o número
de dentes que um indivíduo tem no momento da morte e a
probabilidade de ter demência. Aqueles com menos dentes eram
mais propensos a ter demência durante a vida. Outro estudo
reafirmou as descobertas do The Nun Study de que uma maior
densidade de ideias está correlacionada com uma melhor
cognição durante o envelhecimento, mesmo que o indivíduo tenha
lesões cerebrais semelhantes às da doença de Alzheimer. Um
estudo de 2019 combinou o The Nun Study e as palestras
vocacionais de Max Weber, indicando que a vocação e o estilo de
vida das freiras se correlacionavam com maior potencial de
desenvolver demência. Usando a pesquisa do estudo original,
Weinstein et al. (2019) encontraram uma correlação entre
longevidade e autonomia. Os sujeitos demonstraram ter uma vida
útil mais longa com base na quantidade de comportamento
intencional e reflexivo mostrado em sua escrita.

17
 Capítulo 2
Estudo das Freiras e
mudanças na cognição: a
doença de Alzheimer em
indivíduos sem demência

S
egundo Karen S. SantaCruz e colaboradores (2011), do
Departamento de Patologia da Universidade de
Washington (Seattle, EUA) e dos Departamentos de
Estudos de Saúde e Gerontologia e Psicologia da Universidade
de Waterloo, (Waterloo, Canadá), observações de indivíduos com
Alzheimer A patologia da doença (DA) sem demência levou ao
conceito de 'reserva cerebral' como uma forma de descrever a
resistência relativa ao declínio cognitivo, apesar da presença de
características histopatológicas definidoras da doença da DA
(placas e emaranhados) no cérebro.

Reserva Cerebral e Reserva Cognitiva

Reserva Cerebral: o conceito de reserva cerebral refere-se à
capacidade de tolerar as alterações relacionadas com a idade
e a patologia relacionada com a doença no cérebro sem
desenvolver sintomas ou sinais clínicos claros.
Reserva Cognitiva: é a ideia de que as pessoas desenvolvem
uma reserva de habilidades de pensamento durante suas vidas
e que isso as protege contra perdas que podem ocorrer com o
envelhecimento e doenças.

Esses indivíduos foram descritos de várias maneiras como

apresentando envelhecimento patológico, envelhecimento pré-
18
sintomático, DA pré-clínica, DA assintomática, DA pré-sintomática
ou (como usado aqui) não dementes, mas com patologia de DA
(NDAP, do inglês NonDemented but with AD Pathology). Embora
raramente uma pessoa com características patológicas definidas
de DA possa ter permanecido cognitivamente intacta antes da
morte, muitos estudos sugerem que é muito mais provável que
uma pessoa com placa amilóide substancial e acúmulo de
emaranhado neurofibrilar (NFT, do inglês NeuroFibrillary Tangle)
acabe desenvolvendo demência. No entanto, o grupo NDAP é um
grupo informativo a ser estudado para entender os fatores
genéticos ou ambientais que podem explicar seu desempenho
cognitivo significativamente melhor em comparação com grupos
patologicamente semelhantes.
Acredita-se que as lesões patológicas da DA se acumulem
continuamente por muitos anos antes que alterações patológicas
cerebrais suficientes, presumivelmente incluindo perda sináptica e
neuronal, levem a manifestações clínicas. Um indivíduo com mais
reserva cerebral pode, portanto, acumular mais lesões antes que
a perda sináptica e neuronal resulte em comprometimento
cognitivo do que alguém com menos reserva. O objetivo do
estudo de Karen S. Santa Cruz e colaboradores (2011) foi
desenvolver uma definição de reserva cerebral com foco na
neuropatologia para descrever um grupo NDAP que funcionou em
um nível mais alto do que o esperado para uma determinada
quantidade de patologia da DA.
Esta definição patológica não distingue entre reserva cerebral
estrutural (por exemplo, aumento da densidade sináptica) e

19
reserva cognitiva (ou seja, ‘‘enfrentamento cognitivo’’). A definição
de um diagnóstico clinicopatológico funcionalmente significativo
de DA no contexto da reserva cerebral é complicada pela
presença de anormalidades e condições estruturais adicionais,
como hidrocefalia de pressão normal e doenças metabólicas, e
pela sobreposição de processos patológicos, como doença do
corpo de Lewy e doença vascular, todos os quais contribuem para
a cognição reduzida. Outra dificuldade em definir a reserva
cerebral com base em critérios neuropatológicos é que a
categorização de características clínicas e patológicas cria
separações artificiais quando o processo da doença pode ser
mais apropriadamente considerado um continuum. No sentido
biológico, as alterações patológicas não se encaixam
perfeitamente nas categorias predefinidas de DA possível,
provável e definitiva. Por exemplo, como o estadiamento de Braak
é baseado na presença de marcadores patológicos em locais
específicos, e não em critérios quantitativos específicos, um caso
avançado de estágio IV de Braak pode ser muito semelhante a
um caso inicial de estágio V de Braak se apenas raros NFTs
neocorticais estiverem presentes.

Estágio de Braak refere-se a dois métodos usados para

classificar o grau de patologia na doença de Parkinson e na
doença de Alzheimer. Esses métodos são usados tanto na
pesquisa quanto no diagnóstico clínico dessas doenças e são
obtidos por meio de uma autópsia cerebral.

Além disso, os neuropatologistas individuais têm limites diferentes

para essas categorias. Como a doença pode progredir de forma
inconsistente entre os indivíduos, as categorias artificiais de
20
capacidade cognitiva e estágios neuropatológicos podem ser
enganosas. Uma boa definição neuropatológica de reserva
cerebral levaria em conta esses fatores complicadores.

População do estudo
O projeto do Nun Study foi descrito em detalhes. Resumidamente,
é um estudo de coorte de 678 irmãs católicas que vivem nos
Estados Unidos, nascidas antes de 1917 e que foram recrutadas
em 1991 com 75 anos ou mais.

Estudos de coorte são um tipo de estudo longitudinal – uma

abordagem que segue os participantes da pesquisa durante um
período de tempo (geralmente muitos anos). Especificamente,
os estudos de coorte recrutam e acompanham participantes
que compartilham uma característica comum, como uma
ocupação específica ou similaridade demográfica.

Os participantes com demência no início do estudo foram

incluídos, e todos os participantes foram submetidos a várias
ondas anuais de testes neuropsicológicos, bem como coleta de
dados neuropatológicos detalhados na autópsia. As análises
foram baseadas em um período de vigilância que terminou em
julho de 2006. A doação de cérebro ocorreu em 542 (95%) dos
participantes que morreram durante esse período e 498 tiveram
avaliações neuropatológicas completas no momento deste
estudo. O estudo Mudanças Adultas no Pensamento (ACT, do
inglês Adult Changes in Thought) é um estudo prospectivo
baseado na comunidade sobre envelhecimento cerebral e
demência. O ACT inscreveu aproximadamente 3.700 indivíduos
21
do Grupo Cooperativa de Saúde (Group Health Cooperative), um
provedor de assistência médica gerenciado de aproximadamente
23.000 pessoas em King County, Washington (EUA).
Aproximadamente 20% dos indivíduos inscritos que morrem
passam por uma autópsia com exame neuropatológico detalhado.
O presente estudo analisou as 323 autópsias consecutivas iniciais
do ACT.

Dados neuropatológicos
Os pesos cerebrais foram registrados frescos para os
participantes do Nun Study e fixados para os participantes do
estudo ACT. Para ambos os estudos, o estadiamento de Braak e
a pontuação do Consórcio para Estabelecer um Registro para a
Doença de Alzheimer (CERAD, do inglês Consortium to Establish
a Registry for Alzheimer Disease) foram realizados de acordo com
critérios de consenso. Os corantes incluíram hematoxilina e
eosina, histoquímica de Bielschowsky e Gallyas modificada para
placas e emaranhados e imunohistoquímica de >-sinucleína (anti-
monoclonal de camundongo > sinucleína) para coloração de
corpos de Lewy. Contagens detalhadas de características
patológicas correlacionadas com demência, incluindo placas
neuríticas e contagens de NFT em múltiplas seções do córtex
límbico e isocórtex, estavam disponíveis em um banco de dados
organizado e bem mantido para correlação com as variáveis
clínicas acumuladas durante os 16 a 18 anos dos estudos. Dados
neuropatológicos, como NFT e carga de placa neurítica, foram
22
coletados em seções de 8 mm de espessura de maneira
consistente com os esquemas de classificação CERAD e Braak.
Recomendações específicas descritas nas recomendações de
consenso de 1997 (critérios de Reagan) foram seguidas com
relação à coloração de Bielschowsky e Gallyas de seções
neocorticais (temporal, parietal, frontal e visual primário e
associação) e do hipocampo amostradas para determinação do
estágio de Braak.

Critérios de Reagan: os critérios do Consortium to Establish a

Registry for Alzheimer Disease (CERAD) para a avaliação
neuropatológica da doença de Alzheimer (DA) enfatizam placas
senis ou neuríticas, idade e história clínica. Um novo esquema
enfatizando o estadiamento topográfico de alterações
neurofibrilares, além de placas neuríticas, foi proposto pelo
National Institute on Aging (NIA)-Reagan Institute Consensus
Conference. Este esquema atribui casos a categorias de alta,
intermediária ou baixa probabilidade de que a demência seja
devida à DA.

A seção do lobo occipital continha áreas estriadas, paraestriadas

e periestriadas, todas usadas no estagiamento de Braak e na
geração de dados quantitativos do córtex occipital.
Muitas outras seções descritas como ótimas nos critérios de
consenso de Reagan também foram amostradas. O principal
neuropatologista do Nun Study (William Markesbery) gerou
contagens médias regionais de placas e emaranhados em
campos selecionados usando metodologia publicada
anteriormente. Resumidamente, os 5 campos de concentração
subjetivamente mais altos foram contados para placas neuríticas
e para NFTs. O neuropatologista desconhecia as informações
clínicas, exceto a idade. Placa neurítica regional e contagens de

23
NFT não foram realizadas para o estudo ACT. Análises
suplementares restritas eliminaram casos com processos de
doença definidos, além da DA, que poderiam contribuir para a
demência. Estes incluíram infartos císticos grosseiros, corpos de
Lewy neocorticais, esclerose hipocampal e carcinoma metastático
cerebral.

Teste cognitivo
Os participantes do Nun Study foram avaliados anualmente
quanto à função cognitiva e física. A última avaliação cognitiva
antes da morte foi usada nessas análises. A bateria de testes
cognitivos administrada aos participantes do Nun Study incluiu as
medidas compiladas na bateria de avaliação neuropsicológica
CERAD. Essa bateria avalia memória, linguagem, habilidade
visuoespacial, concentração e orientação e foi administrada por 2
gerontologistas de campo treinados no prédio em que os
participantes moravam. Os testes incluíram nomeação de Boston
(BNT, do inglês Boston Naming Test), fluência verbal (VRBF do
inglês Verbal Fluency), aprendizado de lista de palavras (WRL do
inglês Word List Learning), reconhecimento de lista de palavras
(WRCO do inglês Word List Recognition), recordação de lista de
palavras (WRCL do inglês Word List Recall), praxis construcional
(CNPR do inglês Constructional Praxis) e o Mini-Mental Status
Examination (MMSE). ). Foram avaliadas 5 atividades básicas
(alimentar-se, vestir-se, ficar de pé, andar e ir ao banheiro) e 5
atividades instrumentais (ler, usar o telefone, contar as horas,
24
tomar remédios e lidar com dinheiro) da vida diária. Medidas
baseadas no desempenho foram usadas para todas as atividades,
exceto ir ao banheiro, onde a independência foi determinada a
partir dos relatórios de enfermagem para os participantes que
receberam cuidados de enfermagem e autorrelatos para os
demais participantes.
O status de demência foi determinado usando um esquema de
classificação de nível 6 do status cognitivo desenvolvido pelo
Estudo das Freiras (Nun Study), conforme relatado anteriormente.
Essa definição neuropsicológica substitui um diagnóstico feito por
um neurologista usando critérios aceitos. Resumidamente, os
indivíduos que preencheram os critérios clínicos para demência
demonstraram prejuízos na memória e em pelo menos um outro
domínio cognitivo, bem como um declínio na função cognitiva.
Eles também foram prejudicados nas atividades da vida diária. Os
participantes foram considerados cognitivamente intactos se não
apresentassem prejuízos nas atividades da vida diária ou em
quaisquer testes cognitivos. O número T SD médio de anos entre
a última avaliação cognitiva e a morte foi de 0,94 T 0,49 anos para
o grupo NDAP e 0,79 T 0,53 anos para o grupo AD; estes não
diferiram significativamente entre os grupos. A duração média
entre a última avaliação e a morte não diferiu significativamente
entre o grupo Braak zero e toda a amostra de 498.
No estudo, os participantes foram acompanhados a cada 2 anos
com um exame e avaliação baseados em protocolo que usaram o
MMSE e o Instrumento de Triagem de Avaliação Cognitiva (CASI
do inglês Cognitive Assessment Screening Instrument). Uma

25
pontuação CASI de 85 ou menos desencadeou um exame de
demência. A demência foi diagnosticada por conferência de
consenso e seguiu os critérios do Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais, Quarta Edição. Os
participantes foram estratificados com base no estado de
demência clínica e no escore CASI mais recente anterior à morte.
Os participantes não passam por avaliações cognitivas
subsequentes uma vez que um diagnóstico de consenso de
demência é feito. Portanto, o tempo desde o último teste até a
morte é maior para indivíduos dementes. Aqueles indivíduos sem
diagnóstico de demência e que foram submetidos a exame
baseado em protocolo dentro de 2 anos após a morte foram
considerados não dementes.

Apolipoproteína E
A apolipoproteína E (ApoE) é uma classe de apolipoproteínas
presente nas quilomicra e nas proteínas de densidade intermédia
(IDL), sendo fundamental para o normal catabolismo dos
constituintes lipoproteicos ricos em triglicerídeos. A
apolipoproteína E é uma proteína envolvida no metabolismo de
gorduras no corpo de mamíferos. Um subtipo está implicado na
doença de Alzheimer e nas doenças cardiovasculares. É
codificado no ser humano pelo gene APOE. Apo-E pertence a
uma família de proteínas de ligação à gordura chamadas
apolipoproteínas.

26
Para o Nun Study, a genotipagem da apolipoproteína E (ApoE) foi
determinada por zaragatoas bucais coletadas de participantes que
viviam na época do estudo original ou de amostras de tecido
congeladas ou embebidas em parafina de participantes falecidos.
As amostras de sangue foram utilizadas para o estudo.

Características demográficas e
morfológicas do cérebro
A comparação de grupos projetados para representar AD
clássico, NDAP e envelhecimento saudável (definido como Braak
zero) para ambos os estudos Nun Study e ACT revelou que o
grupo NDAP parecia ser um tanto intermediário entre AD clássico
e participantes de Braak zero com relação à educação, cérebro
peso e probabilidade de ter um alelo ApoE-ꞷ 4. No entanto, não
houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos
NDAP e AD ou Braak zero em relação às características
demográficas e morfológicas do cérebro. Em contraste, os grupos
AD e Braak zero foram diferentes em relação ao status ApoE-ꞷ 4
e idade da morte, mas não peso cerebral ou educação. Os pesos
cerebrais não foram comparados entre os participantes do Nun
Study e do ACT porque todos os participantes do Nun Study são
mulheres e os pesos cerebrais do Nun Study foram baseados em
tecido fresco, enquanto os pesos cerebrais do ACT foram
baseados em tecido fixo.

27
Correlação entre marcadores
patológicos e testes cognitivos
Correlações foram realizadas para determinar as características
neuropatológicas em sub-regiões específicas que se
correlacionam melhor com testes cognitivos relevantes para sub-
regiões específicas do cérebro.
Um subconjunto dessas correlações apóia a seleção da
pontuação geral de Braak, em vez de placas regionais ou
contagens de emaranhados. As correlações tenderam a ser um
pouco mais fortes em um pequeno subconjunto de participantes
que não apresentavam processos de doenças sobrepostos, como
infartos e doença do corpo de Lewy.

A demência com corpos de Lewy (LBD) é uma doença associada a

depósitos anormais de uma proteína chamada alfa-sinucleína no
cérebro. Esses depósitos, chamados corpos de Lewy, afetam
substâncias químicas no cérebro cujas alterações, por sua vez,
podem levar a problemas de pensamento, movimento,
comportamento e humor.

Designamos esse grupo como "grupo restrito". Embora houvesse

diferenças sutis nas correlações de vários aspectos da cognição
com vários tipos (placas ou emaranhados difusos ou neuríticos) e
locais de marcadores de doenças, nenhum tipo ou local específico

28
de patologia foi identificado como mais fortemente correlacionado
com qualquer aspecto da cognição ou função cognitiva geral do
que o estágio de Braak. Portanto, optamos por examinar um
grupo de participantes do Nun Study com patologia de estágio V-
VI de Braak para encontrar um grupo que teve um desempenho
melhor do que o esperado em testes cognitivos. Os critérios foram
os seguintes: patologia em estágio V-VI de Braak e demência
clínica para o grupo AD, estágio V-VI de Braak sem demência
clínica para o grupo NDAP e estágio zero de Braak sem demência
clínica para o grupo zero de Braak.

Grau patológico e estado de

demência
A maioria (71%) dos participantes do Nun Study, com demência,
apresentou patologia de estágio III de Braak ou superior, com os
maiores grupos (50%) classificados como estágio V-VI. Os
participantes não dementes mostraram mais comumente
alterações de Braak menores que o estágio III. A proporção de
participantes não dementes com estágio de Braak inferior a III foi
de 52% Nun Study. O maior número entre este grupo não era
daqueles com alterações de estágio 0, mas sim daqueles com
patologia de estágio I-II: apenas 17 (6,7%) dos participantes não
dementes no estudo Nun Study não mostraram essencialmente
nenhum NFT patologia .

29
Prevalência de correlação clínico-
patológica ruim
Embora os números fossem pequenos, alguns indivíduos
mostraram incompatibilidades aparentes de alterações
patológicas no estado cognitivo. Apenas 3 participantes com
demência do Nun Study mostraram um estágio de Braak igual a
zero, embora 29% dos participantes com demência do Nun Study
tenham apresentado alterações no estágio II ou menos. Em
contraste, 12% dos participantes do Nun Study, respectivamente,
que não eram dementes, foram classificados como estágios Braak
V-VI (NDAP). Os participantes com razões patológicas claras
alternativas para demência foram removidos das análises para
determinar se a patologia da DA estava mais fortemente
associada à demência clínica neste subconjunto. O resultado
mais impressionante desta análise foi que dos 71 participantes
originais do Nun Study com demência e estágio II de Braak ou
menos, apenas 12 participantes do Nun Study permaneceram na
amostra restrita para quem não havia explicação neuroanatômica
ou clínico-neuropatológica clara para a demência. Nesta
subamostra restrita, apenas 11% dos participantes do Nun Study
com patologia de estágio V ou VI de Braak não eram dementes
(NDAP).

30
Características dos participantes
com má correlação clínico-
patológica
As características clínicas e neuropatológicas do grupo NDAP no
Nun Study diferiram dos participantes com alta patologia que
eram dementes (grupo AD). Uma comparação dos 2 grupos de
alta patologia mostrou que, no lobo frontal e no córtex temporal,
as contagens de NFT foram significativamente menores no grupo
NDAP versus o grupo AD (intervalo temporal de NFT, 2,4-31,7
para NDAP e 5,8-57,3 para AD, p G 0,0001; faixa NFT frontal, 0-
16 para NDAP e 1,7-59,4 para AD, p G 0,0001). Em geral, não
houve diferença significativa entre os grupos AD e NDAP em
relação à patologia NFT do hipocampo, possivelmente devido a
um efeito teto da patologia límbica. O número de placas senis
(definidas como placas difusas mais neuríticas) no grupo NDAP
não foi significativamente diferente daquelas no grupo AD em
qualquer região isocortical. Em contraste, as contagens de placas
neuríticas foram menores no grupo NDAP versus o grupo AD em
todas as regiões isocorticais examinadas, incluindo a área 9 de
Brodmann do córtex frontal e a área 18 a 19
periestriada/paraestriada do córtex occipital; a única exceção era
o hipocampo.
Indivíduos com preservação antemortem da cognição que
mostram evidências de autópsia de pelo menos patologia
moderada da doença de Alzheimer (DA) sugerem a possibilidade

31
de reserva cerebral, ou seja, resistência funcional a danos
cerebrais estruturais. Esta reserva, no entanto, só seria relevante
se os marcadores patológicos se correlacionassem bem com a
demência. Usando dados do Nun Study (n = 498), mostramos que
o estadiamento de Braak se correlaciona fortemente com o estado
de demência. Além disso, os participantes com patologia de DA
grave (fase V-VI de Braak) que permaneceram não dementes
representam apenas 12% (Estudo Nun) dos indivíduos não
dementes. A comparação desses indivíduos com aqueles que
eram dementes revelou que o primeiro grupo frequentemente
tinha um comprometimento significativo da memória, apesar de
não ser classificado como demente. A maioria desses
participantes não dementes apresentou apenas patologia
neurofibrilar estágio V e contagens de emaranhados frontais
ligeiramente menores do que um grupo de demência comparável
(estágio V de Braak). Em resumo, esses dados indicam que, em
indivíduos com patologia do tipo DA que não preenchem os
critérios para demência, os emaranhados neurofibrilares
neocorticais estão um pouco reduzidos e o declínio cognitivo
incipiente está presente. Nossos dados fornecem uma base para
ajudar a definir fatores adicionais que podem prejudicar ou
proteger a cognição em adultos mais velhos

32
 Capítulo 3
O que o cérebro de uma
freira de 104 anos nos
ensinou sobre a demência
vascular

N
as últimas três décadas, condições que danificam os
vasos sanguíneos, como obesidade, pressão alta e
colesterol alto, também foram associadas à demência e
ao mal de Alzheimer. As observações levantam a intrigante
possibilidade de que problemas vasculares – em vez de proteínas
tóxicas – desencadeiem o processo da doença.

Uma peça negligenciada do

quebra-cabeça
Vestida com um hábito preto e branco, a irmã Matthia, de 104
anos, sorri para a câmera. Suas mãos enrugadas seguram um par
de agulhas de tricô. Uma luva rosa acabada está em seu colo.
Três meses antes de sua morte em dezembro de 1998, a irmã
Matthia permaneceu perspicaz e perspicaz.

33
Como participante do histórico Nun Study, a irmã Matthia foi uma
das 678 freiras em conventos nos EUA que se ofereceram para
ajudar o epidemiologista David Snowdon a estudar o
envelhecimento e a doença de Alzheimer. Eles concordaram em
completar uma bateria regular de avaliações cognitivas e físicas, e
a maioria também doou seus cérebros para o esforço de pesquisa
após a morte.
O trabalho, que começou na Universidade de Minnesota em 1986
e mudou-se para a Universidade de Kentucky antes de retornar a
Minnesota em 2009, revelou lições importantes sobre o
envelhecimento saudável, incluindo por que algumas pessoas,
como a irmã Matthia, resistem à doença de Alzheimer, embora
seus cérebros exibiam os sinais reveladores.

Os pesquisadores do Nun Study descobriram suas primeiras

pistas em 1997, depois de examinar os cérebros de 102 freiras

34
que morreram, cada uma das quais passou por uma bateria de
testes cognitivos cerca de um ano antes da morte. Dos 61 que
possuíam placas pegajosas e proteínas emaranhadas
características da doença de Alzheimer, aqueles cujos cérebros
também mostravam sinais de derrame tinham muito mais
probabilidade de serem dementes.

Em outras palavras, problemas com os vasos sanguíneos que

irrigam o cérebro agravaram os danos causados pela doença de
Alzheimer.

Desde então, a ligação entre condições que danificam os vasos

sanguíneos, como obesidade, pressão alta e colesterol alto, e
declínio cognitivo e demência, incluindo a doença de Alzheimer,
só se fortaleceu. Ainda assim, nos últimos 30 anos, todos os
esforços para combater a doença de Alzheimer se concentraram
nas formas errantes de duas proteínas: beta-amilóide e tau.
Apesar dos avanços significativos em nossa compreensão da
doença, não estamos mais perto de uma cura.

A fim de progredir, os cientistas estão olhando novamente para

uma peça negligenciada do quebra-cabeça: danos à notável rede
de vasos sanguíneos que nutrem o cérebro.

A possibilidade de prevenção
35
A massa rosa e enrugada de tecido que é o cérebro humano
inexplicavelmente dá origem à memória, à consciência e à
experiência humana. Tal esforço o torna voraz. Com apenas 2%
da massa corporal, o cérebro humano consome 20% do
suprimento de energia do corpo.
Encarregada de fornecer oxigênio e nutrientes, uma rede única de
vasos sanguíneos cobre o cérebro. Ao contrário de quaisquer
outros vasos sanguíneos, eles agrupam suas células firmemente,
isolando o cérebro de toxinas e patógenos. Eles mantêm o fluxo
sanguíneo cerebral consistente, apesar das quedas e picos na
pressão sanguínea. Eles sentem mudanças na atividade cerebral,
redirecionando o fluxo sanguíneo para onde é mais necessário.

Os vasos sanguíneos são a primeira linha de defesa do cérebro

contra toxinas e patógenos. As células endoteliais que revestem
os capilares cerebrais são compactadas, restringindo o que entra
no cérebro. Células de suporte chamadas astrócitos fornecem
suporte estrutural e ajudam a nutrir as células endoteliais.

O sistema é vulnerável a pequenas perturbações. “Como qualquer

coisa complicada, mais cedo ou mais tarde, algo vai dar errado”,
diz o neurologista e neurocientista da Weill Cornell Medical
College (EUA), Costantino Iadecola, que passou as últimas três
décadas estudando a relação entre o cérebro e seus vasos
sanguíneos e como isso contribui para a demência. .
Quando Alois Alzheimer descobriu as placas características da
demência pré-senil em 1907, os cientistas pensaram que a
36
demência era causada pelo endurecimento, enrijecimento e
estreitamento das artérias que irrigam o cérebro. Ainda assim,
experimentos de imagem na década de 1970 mostraram que o
fluxo sanguíneo era relativamente normal em idosos com
demência.
Em um relatório de pesquisa de 1974, o neurocientista da
Western University, Vladimir Hachinski, sugeriu que a
aterosclerose danifica o cérebro causando derrames, cada um
dos quais interrompe o fluxo sanguíneo, causando a morte de
pequenos pedaços de tecido. Dependendo do número, tamanho e
localização dessas áreas necróticas – chamadas de infartos –
pode ocorrer demência. Isso provou ser uma mudança de
paradigma porque, ao contrário da aterosclerose, o AVC poderia
ser evitado. “Ele nos deu esperança de que talvez prevenindo o
AVC, pudéssemos prevenir a demência”, diz Iadecola.
Mas não a doença de Alzheimer, porque a teoria de trabalho
sustentava que ela era causada pelo acúmulo de placas tóxicas.
Essa suposição recebeu impulsos significativos nas décadas de
1980 e 90, quando grupos de pesquisa separados isolaram e
identificaram a proteína mal dobrada nas placas como beta-
amilóide e identificaram a mutação genética responsável pela
doença hereditária de início precoce e a responsável pela doença
esporádica de início tardio.

Um espectro de demências

37
A pesquisa médica geralmente se move mais rapidamente
quando os cientistas direcionam drogas para moléculas
específicas e vias biológicas. A descoberta de genes e proteínas
responsáveis pela doença de Alzheimer desde o início precoce
até o início tardio levantou esperanças significativas.
“Todo o campo mudou para … a doença de Alzheimer a ponto de
ninguém mais pensar na demência vascular como uma
contribuição importante”, diz Iadecola.
Mesmo assim, estudos epidemiológicos relacionaram pressão
alta, diabetes e altos níveis de triglicerídeos com o
desenvolvimento de demência mais tarde na vida. Os
pesquisadores do Nun Study descobriram que metade dos
pacientes com demência possuíam placas amilóides e infartos em
seus cérebros.
Em 1997, Iadecola examinou camundongos geneticamente
modificados para superproduzir beta-amilóide. Os camundongos
sofreram com o fluxo sanguíneo prejudicado em seus cérebros
muito antes de acumularem placas ou problemas cognitivos.
E se problemas vasculares – e não placas – iniciarem o processo
da doença?
Em 2016, pesquisadores do Instituto Neurológico de Montreal
(Canadá) analisaram exames cerebrais, sangue e líquido
cefalorraquidiano de mais de 1.000 adultos mais velhos. Parte da
Iniciativa de Neuroimagem da Doença de Alzheimer, que rastreia
a progressão do comprometimento cognitivo ao longo do tempo
para identificar biomarcadores precoces de demência, os
pesquisadores descobriram que os problemas vasculares foram

38
os primeiros e mais fortes preditores do Alzheimer de início tardio.
Em 2019, pesquisadores da University of Southern California
(EUA) descobriram que adultos mais velhos com deficiência
cognitiva tinham barreiras hematoencefálicas mais permeáveis.
Quase um em cada três adultos mais velhos possui placas
características de Alzheimer, mas não apresenta nenhum dos
déficits cognitivos esperados. Além disso, estimativas de vários
estudos sugerem que a demência mista – marcada por placas e
danos vasculares – pode ser a forma mais comum de demência.
Iadecola vê a demência como um continuum: em uma
extremidade reside o raro distúrbio genético CADASIL, que
danifica os vasos sanguíneos e invariavelmente leva à demência.
No outro, a forma hereditária de início precoce da doença de
Alzheimer, na qual as placas se acumulam e sufocam o cérebro.
Cinquenta por cento das pessoas com demência ficam em algum
lugar no meio, diz Iadecola.
“Precisamos treinar uma geração de pessoas que pensem
neurônios e vasos juntos”, diz Iadecola. “Só assim poderemos
avançar em doenças como a demência, em que as duas estão
intimamente relacionadas.”

39
 Epílogo

O
Estudo das Freiras. Envelhecimento e Doença de
Alzheimer (Nun Study of Aging and Alzheimer's
Disease) é um estudo longitudinal contínuo, iniciado em
1986, para examinar o início da doença de Alzheimer. David
Snowdon, o investigador fundador do Nun Study, iniciou a
pesquisa na Universidade de Minnesota (EUA), transferindo
posteriormente o estudo para a Universidade de Kentucky (EUA)
em 1986. Em 2008, com a aposentadoria de Snowdon, o estudo
voltou para a Universidade de Minnesota. O Nun Study foi
transferido da University of Minnesota (EUA) para a Northwestern
University (EUA) em 2021 sob a direção da Dra. Margaret
Flanagan.
Os pesquisadores acessaram o arquivo do convento para revisar
os documentos reunidos ao longo da vida das monjas do estudo.
Eles também coletaram dados por meio de exames anuais de
função cognitiva e física conduzidos durante o restante da vida
dos participantes. Após a morte de um participante, os
pesquisadores avaliariam os cérebros do falecido para avaliar
qualquer patologia cerebral.
Uma das principais descobertas do estudo das freiras foi como o
estilo de vida e a educação dos participantes podem impedir os
sintomas de Alzheimer. Os participantes que tinham um nível
educacional de bacharelado ou superior eram menos propensos a

40
desenvolver a doença de Alzheimer mais tarde na vida. Eles
também viveram mais do que seus colegas que não tiveram
ensino superior.

41
 Bibliografia consultada

B
BRAIN FACTS. What the brain of a 104-year-old nun taught us
about vascular dementia. Disponível em: <
https://blog.eneuro.org/sitecore/content/home/
brainfacts2/diseases-and-disorders/neurodegenerative-
disorders/2020/what-the-brain-of-a-104-year-old-nun-taught-us-
about-vascular-dementia-051420 > Acesso em: 13 fev. 2023.

S
SANTA CRUZ, K. S.; MD, SONNEN, J. A.; PEZHOUH, M. K.;
DESROSIERS, M. F.; NELSON, P. T.; TYAS, S. L. Alzheimer
Disease pathology in subjects without dementia in 2 studies of
aging: the nun study and the adult changes in thought study. J
Neuropathol Exp Neurol., v. 70, n. 10, 832-840, 2011.

42
SAUER, S. 2017. What nuns are teaching us about Alzheimer's.
Disponível em: < https://www.alzheimers.net/1-09-17-what-nuns-
are-teaching-us-about-alzheimers > Acesso em: 12 fev. 2023.

SNOWDON, D. A. Aging with grace: what the nun study

teaches us about leading longer, healthier, and more
meaningful lives. New York, New York: Bantam Books. 2002.

W
WEINSTEIN, N.; LEGATE, N.; RYAN, W. S.; HEMMY, L.
Autonomous orientation predicts longevity: new findings from the
Nun Study. Journal of Personality, v. 87, n. 2, p. 181-193, 2019.

43
44