Check List - Diário Maq e Equipamentos - Rev 17 - 28.11.18

Check list veículos Co
Nº Tipo Rev. Nº Check list Rev.

1 Veículos Leves 2 1 2
2 Caminhonete 2 2 3
3 Toyota Bandeirantes 2 3 4
4 Toyota Cabine Dupla 2 4 5
5 Ambulância 2 5 6
6 Caminhão Basculante 2 6 7
7 Caminhão Cabinado 2 7 8
8 Caminhão Munck 2 8 9
9 Caminhão Toco 2 9 10
10 Guindaste 2 10 11
11 Ônibus 2 11 12
12 Micro Ônibus 2 12 13
13 Caminhão Betoneira 2 13 14
14 Caminhão Perfuratriz 2 14 15
15 Caminhão Comboio 2 15 16
16 Caminhão Prancha 2 16 17
17 Caminhão Pipa 2 17
18 Caminhão Baú 2 18
19 Vam 2 19
20 Retroescavadeira 3 20
21 Minicarregadeira 3 21
22 Rolo Compactador 3 22
23 Pá Carregadeira 3 23
24 Escavadeira Hidraulica 4 24
25 Motoniveladora 4 25
26 Trator de Esteira 4 26
27 Central de Concreto 4 27
28 Gerador 5 28
29 Trator de Pneu 6 29
30 P.T.A 7 30
31 Motosserra 8 31
32 Serra Circular de Bancada 9 32
33 Policorte 9 33
34 Betoneira 9 34
35 Compactador Percussão 10 35
36 Placa/Prancha Vibratória 10 36
37 Ferramentas Elétricas 11 37
38 Minicarregadeira 11 38
39 Cinto de Segurança 12 39
40 Vibrador de Concreto 13 40
41 Empilhadeira 14 41
42 Máquina de Solda 14 42
43 Martelete Elétrico 15 43
44 Martelete Pneumático 15 44
45 Furadeira Elétrica de Bancada 16 45
46 Rosqueadeira 16 46
47 Prensa Hidraúlica 17 47
Controle de revisões
Data: Item
3/12/2018 Inicial
3/23/2018 Inclusão n° 20,21,22 e 23
3/26/2018 Inclusão n° 24, 25, 26 e 27
4/10/2018 Inclusão nº 28
4/24/2018 Inclusão n° 29
5/3/2018 Inclusão n° 30
5/9/2018 Inclusão n° 31
5/18/2018 Inclusão n° 32,33,34
5/25/2018 Inclusão n° 35 e 36
6/8/2018 Inclusão nª 37,38
7/5/2018 Inclusão do Item 39
7/17/2018 Inclusão do item 40
8/16/2018 Inclusão do item 41 e 42
11/28/2018 Inclusão do item 47
Formulário de Inspeção Diária de Segurança REV.: 00
(Veículos Leves)
Pagina: 1 de 1
Obra:
Mês/Ano: Nº de Chek List:
IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

Proprietário: Nome:
Modelo: Função:
Combustível: Placa/Identificação: CNH/Curso: Validade:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 CNH e Documento do veículo
2 Cintos de segurança
3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras
4 Farol alto; Farol baixo

5 Setas
6 Luz de freio e de ré
7 Amortecedores e suspensão
8 Freios de serviço e estacionamento
9 Limpador de pára-brisa
10 Combustível / Nível
11 Odômetro e Velocímetro
12 Vazamento
13 Extintor
14 Buzina
15 Nível de óleo
16 Nível de água
Pneus dianteiros; Pneus traseiros; Pneu
17
de estepe;
Parafusos roda dianteira; Parafusos roda
18
traseira
19 Retrovisores interno e externo
20 Macaco; Triângulo; Chave de rodas
Fechamento portas dianteiras;
21
Fechamento portas traseiras
22 Motor: Partida; Motor: Funcionamento;
Bancos: estofamento; Limpeza;
23
Organização
24 Logotipo da empresa
25
26
27
28
29
30
LEGENDA: C = CONFORME/ NC = NÃO CONFORME / NA= NÃO SE APLICA
Visto do Motorista
ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE
MOTORISTA
IGE-9850-022-I-3
(Caminhonete)
Pagina: 1 de 1
Obra:
Mês/Ano: Nº de Chek List: 2

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
12 Vazamento
13 Logotipo da Empresa
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
20 Retrovisores (Interno e Externo)
22
23 Motor: Partida ; Motor: Funcionamento
24
Organização
25 Vedação e trava da tampa traseira
Existe disponível no veículo lista dos
26
hospitais conforme PAE
27
28
29
30
Visto do Motorista
MOTORISTA ENCARREGADO SESMT / TRANSPORTE

IGE-9850-022-I-3
(Toyota Bandeirantes)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
Combustível: Nível; Travamento do
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
25 Alarme sonoro de ré
26 Faixas refletivas
27 Tacógrafo
28 Escada de acesso
29 Capacidade de pessoas
30 ANTT
Existe radio de comunicação e o mesmo
31
funciona
32 Crachá
33
Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
(Toyota Cabine Dupla)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
26
27 Crachá
28
29
30
Visto do Motorista

(Ambulância)
Pagina: 1 de 1
Obra: SE SERRA PELADA


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
12 Vazamento
13 Extintor
14 Buzina
15 Nível do óleo
16 Nível de água
17
de estepe
18
traseira
19 Retrovisores Externo
21

23
Organização
25 Giroflex e Sirene
Existe janela de comunicação entre o
26
motorista e paciente
Existe banco para o acompanhante no
27
compartimento do paciente
28
funciona
30 Possui suporte para soro
31 Possui mascara, cilindro de oxigênio
Possui disponível coletes refletivos para
32
atendimento em rodovias
33 Kit de Primeiros Socorros
34 Maca / Luvas / Talas de Imobilização
Motorista tem curso de condutor de
35
veiculo de emergencia
36 Crachá
Copia do certificado do condutor está no
37
veículo
Visto do Motorista
MOTORISTA
(Caminhão Basculante)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
26 Tacógrafo
27 Escada de acesso
28 Vedação da tampa traseira
29
funciona
30 Crachá
Visto do Motorista
MOTORISTA
IGE-9850-022-I-3
(Caminhão Cabinado)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
20 Retrovisores externos
22
24
Organização
26 Alarme sonoro motorista com a cabine
28 Tacógrafo
29 Escada de acesso a carroceria
A carroceria está em bom estado e não
30
há ferramentas soltas
32 ANTT
33
funciona
34 Crachá
35
36
Visto do Motorista

(Caminhão Munck)
Pagina: 1 de 1

Mês/Ano: Jul-21 Nº de Chek List: 8

Modelo: Função: MOT.C/GUINDAUTO SE
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

5 Setas
10
tanque
11 Odômetro, Horímetro e Velocímetro
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
27 Tacógrafo
28 Escada de acesso a corroceria
Patolas e abertura das sapatas estão em
29
perfeito estado
O hidraulico da lança, giro, patolas e
30
sapatas estão em bom estado
A mesa de giro, lança e sapatas estão
31
isentas de trincas
32
As travas e pinos de segurança estão em
33
perfeito estado
As alavancas de comando estão em bom
34
estado
Moitão/Gancho possui trava, está em bom
35
estado e não apresenta deformidades
Existem calços suficientes para o
36
patolamento
Existem cordas guias para a
37
movimentação de cargas
38 Grafico de carga está visivel
A capacidade máxima de carga esta
39
visivel na lança do equipamento
Existem placas de sinalização, cones e
40
fitas zebradas diponivel
41 Kit de primeiros socorros
42 Kit de emergencia ambiental
Copia do certificado do operador do
43
munck esta no veículo
44 ANTT
45
funciona
46 Crachá
47
hospitais conforme previsto no PAE
Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
(Caminhão)
Pagina: 1 de 1
Obra: ALMOXARIFADO REGIONAL ITABIRITO - MG


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
27 Tacógrafo
28 Escada de acesso a carroceria
29
30 ANTT
31
funciona
32 Crachá
30
Visto do Motorista

(Guindaste)
Pagina: 1 de 1
Obra: SE SERRA PELADA Mês/Ano: Jun-21 Nº de Chek List: 10

Proprietário: M A DE ALMEIDA Nome: JOSIMAR DA LUZ
Modelo: SANY QY50C Função: OP. DE GUINDASTE II
Combustível: DIESEL Placa/Identificação: OWR-4103 CNH/Curso: NR 11 Validade: 04/2022
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
25 Alarme sonoro de ré e sirene
27 Tacógrafo
28 Escada de acesso
Patolas e abertura das sapatas estão em
29
perfeito estado
O hidraulico da lança, giro, patolas e
30
sapatas estão em bom estado
A mesa de giro, lança e sapatas estão
31
isentas de trincas
As travas e pinos de segurança estão em
32
perfeito estado
As alavancas de comando estão em bom
33
estado
Moitão possui trava, está em bom estado
34
e não apresenta deformidades
Existem calços suficientes para o
35
patolamento
Existem cordas guias para a
36
movimentação de cargas
37 Plano de rigging
A capacidade máxima de carga esta
38
visivel na lança do equipamento
39
Copia do certificado do operador do
42
munck esta no veículo
43 ANTT
44 Anemômetro
45 Autorização para trafegar em rodovias
46
funciona
47 Crachá
48
Visto do Motorista

(Ônibus)
Pagina: 1 de 1

Mês/Ano: Jun-21 Nº de Chek List: 11

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
27 Tacógrafo
29 ANTT
30
funciona
31 Crachá
33
Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
(Micro Ônibus)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
27 Tacógrafo
29 ANTT
30
funciona
31 Crachá
33
Visto do Motorista

(Caminhão Betoneira)
Pagina: 1 de 1
Obra: SE SERRA PELADA Mês/Ano:

Nº de Chek List: 13
06/2021
Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
27 Tacógrafo
Escada com corrente e quarda-corpo na
28
entrada da plataforma
As alavancas de controles estão em
29 perfeita condições e devidamente
identificadas
30 ANTT

31
funciona
32 Crachá
33
Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
(Caminhão Perfuratriz)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Lanternas dianteiras / traseiras

5 Setas / Buzina
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Tacógrafo
16 Nível do óleo / Nível de água
17
de estepe
18
traseira

21 Fechamento portas dianteiras;
22 Motor: Partida / Funcionamento

23
Organização
26 Escadas / guarda corpos apropriados
27 As partes móveis estão protegidas
Torre da perfuratriz / manômetro estão em
28
boas condições
Mangueiras hidraúlicas / cabos de aço
29
estão em boas condições
Possui cobertura contra intempéries para
30
o operador
31 Possui Aterramento movel
32 ANTT
33
funciona
34 Crachá
35
Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
(Caminhão Comboio)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 CNH / MOPP estão válidos

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
27 Tacógrafo
28 Escada de acesso para o tamque
Dois Calços com dimensões mínimas de
29
150 mm x 200 mm x 150 mm
30 Aterramento provisório
31 Quatro cones para sinalização da via
Placas de identificação de Produtos
32
Químicos
Possui FISPQ Ficha de Informações de
33
Segurança de Produtos Químicos
36 ANTT
37
funciona
38 Crachá
39
Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
(Caminhão Prancha)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
27 Tacógrafo
28 Escada de acesso a corroceria
29 Patolas estão em perfeito estado
30
31
Cabo de aço / Catracas estado de
32
conservação
As travas e pinos da rampa estão em
33
perfeito estado de segurança
Existe calço de travamento dos pneus do

34
veículo / equipamento a ser transportado
O veículo / equipamento a ser

35 transportado esta engrenado e com o
freio estacionário acionado.
As mangueiras Hidraúlicas estado de
36
conservação
39 ANTT
40
funciona
41 Crachá
42
Visto do Motorista

(Caminhão Pipa)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
CNH, Crachá do motorista e Documento
1
do veículo

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
Fechamento portas traseiras.
24
Organização
27 Tacógrafo
28 Escada de acesso ao Tamque e Tampa.
Reservatório/ Tubulações/ Conexões e
29
Valvulas/ estado de conservação.
Conjunto de Motobomba de água
(mangueira, pressurizador a gasolina,
30
parte elétrica, acionador do motor, nivél
de óleo, suporte e parafusos).
31
funciona.
Visto do Motorista
MOTORISTA
IGE-9850-022-I-3
(Caminhão Baú)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
Fechamento portas traseiras/Baú.
24
Organização
27 Tacógrafo
28 Escada de acesso ao Baú
A carroceria / Baú está em bom estado e
29
não há ferramentas soltas.
30 ANTT
31
funciona
32 Crachá
33
Visto do Motorista

(Van)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 Setas
10
tanque
12 Vazamento
14 Extintor
15 Buzina
16 Nível do óleo
17 Nível de água
18
de estepe
19
traseira
22
24
Organização
27 Tacógrafo
29
funciona
30 Crachá
Visto do Motorista
MOTORISTA
(Retroescavadeira)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Acendimento das luzes do painel
Acesso a cabine é adequado e está em
2
boas condições de uso
3 Condições de uso dos pneus e rodas
4 Condições do escapamento
5 Condições Gerais da Limpeza
6 Crachá
Estado geral da estrutura mecanica
7
(trincas, deformações, etc..)
Estado geral dos pinos e contrapinos,
8
Braço e Concha
9 Estado Geral dos Vidros
Existência, Validade, Condições do
10 Casco, carga e fixação do extintor de
incêndio
Fechamento da tampa do tanque de
11
combustivel
12 Fixação, Condições do banco do operador
13 funcioamento das luzes de emergência

14 Funcionamento da buzina
Funcionamento das alavancas de controle
15
de elevação e movimentação
16 Funcionamento das luzes de freio
17 Funcionamento das luzes de ré
18 Funcionamento das luzes dianteiras
Funcionamento das luzes indicadoras de
20
seta (pisca)
21 Funcionamento de portas e maçanetas
22 Funcionamento do alarme sonoro de ré
23 Funcionamento do Cinto de Segurança
24 Funcionamento do Sistema de Freio
Funcionamento dos retrovisores interno e

25
externo
26 Operador Qualificado
27 Os EPI´s estão adequado ao risco
28 Vazamento de agua, oleo ou combustivel
29 Verificar estado geral da cabine
30 ART da atividade
Visto do Motorista
MOTORISTA
IGE-9850-022-I-3
(MiniCarregadeira)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O cabeçote, cabine, lança, trava e braço

1 de articulação estão livres de avarias e
danos (trincas, dentes quebrados, etc)?
Os joystick de comando (giro, lança,

2 direção traseira), sistema operacional e
computadorizado estão funcionando?
Os assentos fixos com cinto de segurança

3 (três pontos na frente) e enconsto de
cabeça?
A buzina, sistema de freios, dispositivos

de comando e chave geral para
4
desenergização do sistema elétrico
funcionando?
Os pneus dianteiros e traseiros estão em

5
bom estado de conservação?
Há extintor de incêndio compativel,

6
carregado e na validade?
O sistema hidráulico, conexões,

mangueiras, etc. se apresenta em boas
7
condições sem vazamentos e com
conexões por dispositivos específicos?
A luz de freio, alarme sonoro de ré, luz de

8 marcha à ré, e transformação dos faróis
alto-baixo estão funcionando?
9 O operador possui identificação ( cracha)?
10 O operador é habilitado e qualificado?
Os epi´s estão adequados e em bom

11
estado de conservação?
13 APR da atividade
O Sistema de ar-condicionado está

14
funcionando?
Visto do Motorista

(RoloCompactador)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 O estado geral da cabine esta em bom estado?
O escada de acesso a cabine, corrimão e

2 puxador estão em boas condições?
As instalações elétricas do equipamento estão

3 em bom estado de conservação?
Os freios estão em bom estado de

4 funcionamento?
As luzes estão em bom estado de
5 conservação?
As rodas estão em bom estado de

6 coservação?
O alame sonoro de ré está em perfeito estado

7 de funcionamento?
Existe extintor de incêndio em perfeito estado

8 de utilização?
Não há existência de vazamentos de água,

9 óleo e/ou combustível?
10 O cinto de segurança está em bom estado?
A proteção superior para o operador e está em

11 bom estado de conservação?
Os EPIs estão adequados aos riscos, quando

12 em atividade?
O operador possui identificação funcional

13 (crachá).?
14 O operador possui qualificação.?
15 APR da atividade
Visto do Motorista
MOTORISTA
(Pá Carregadeira)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
6 Crachá
7
Estado geral dos pinos e contrapinos,
8
Braço e Concha

incêndio
11
combustivel

19
seta (pisca)

24
externo

29 APR da atividade
Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
(Escavadeira Hidraúlica)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A concha, cabine, esteira, lança e braço de
1 articulação estão livres de avarias e danos (trincas,
dentes quebrados, etc)?
2 A tensão da esteira é adequada?
O alarme sonoro de ré e movimentação, buzina,

sistema de freios, sistema de iluminação,
3 instrumentos do painel, horimetro, limpador de
parabrisa e esguicho, amperimetro estão livres de
avarias e danos?
Há extintor de incêndio compativel, carregado e

4 dentro da validade?
Existem espelhos retrovisores e estão em boas

5 condições de uso?
6 Os roletes e roda guia estão livres de vazamentos?
O parafuso de fixação de roletes, roda guia e sapatas

7 estão apertados?
O sistema hidráulico e comando do giro estão

8 funcionando?
9 Os assentos fixos com cinto de segurança ?
A pressão do óleo e temperatura do motor,

10 trasmissão e hidráulico estão adequados?

Os epi´s estão adequados e em bom estado de
13 conservação?
14 APR da atividade
15 Sistema de Ar Condicionado Funcionando
Visto do Motorista
MOTORISTA
IGE-9850-022-I-3
(Motoniveladora)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
6 Crachá
7
Estado geral dos pinos, contra pinos e
8
lamina
incêndio
11
combustivel

Funcionamento das alavancas de controle
15
de elevação e movimentação
20
seta (pisca)

25
externo
30 APR da atividade
Visto do Motorista
MOTORISTA
IGE-9850-022-I-3
(Trator de Esteira)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A concha, cabine, esteira, lança e braço de
2 A tensão da esteira é adequada?
O alarme sonoro de ré e movimentação, buzina,

sistema de freios, sistema de iluminação,
3 instrumentos do painel, horimetro, limpador de
parabrisa e esguicho, amperimetro estão livres de
avarias e danos?
Há extintor de incêndio compativel, carregado e

4 dentro da validade?
Existem espelhos retrovisores e estão em boas

6 Os roletes e roda guia estão livres de vazamentos?
O parafuso de fixação de roletes, roda guia e sapatas

7 estão apertados?
O sistema hidráulico e comando do giro estão

8 funcionando?
9 Os assentos fixos com cinto de segurança ?
A pressão do óleo e temperatura do motor,

10 trasmissão e hidráulico estão adequados?

13 conservação?
14 APR da atividade
15 Sistema de Ar Condicionado Funcionando
Visto do Motorista

(Central de Concreto)
Pagina: 1 de 1
Obra:
SE SERRA PELADA Mês/Ano: Jun-21 Nº de Chek List: 27

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 O Operador possui qualificação compatível
2 O Operador possui identificação funcional (crachá)
Os EPI´s estão adequados aos risco, quando em

3 atividade?
4 APR da Atividade
5 O equipamento encontra-se aterrado
Validade, aplicação e posicionamento do extintor de

6 incêndio
7 Condições das instalações elétricas
Regularidade e acendimento das luzes e comando

8 do painel
Estado e funcionamento do botão liga/desliga de

9 segurança
10 Estado de limpeza do local de trabalho
11 Condições da rampa de acesso à balança
12 Existe proteção das partes movéis
13 Existe proteção das partes energizadas
14 Condições da estrutura e carcaça do equipamentos
15 Sistema de fixação da base da central de concreto
16 Condições do sistema de engate rápido da mangueia
17 condições da esteira de transporte de agregados
18 Condições de empilhamento do cimento
Condições de acesso a plataforma de estocagem de

19 cimento
20 Segurança do local de carregamento dos caminhões
21 Existência de sinalização de segurança
Visto do Motorista

(Gerador)
Pagina: 1 de 1


Proprietário: Nome: ROGER SOUZA PEREIRA
Modelo: Função: ELETRICISTA FC SE
Combustível:diesel Placa/Identificação: CNH/Curso: NR 10 Validade: 26/03/2023
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 O nível de óleo do motor está adequado?
Está instalado em local coberto, com restrição de

2 acesso de pessoas não autorizadas?
Há barreira de contenção construida em material

3 impermeável ?
Há placas de sinalização advertindo o risco de

4 contato acidental com energia elétrica?
As transmissões de força mecânica estão protegidas

5 por anteparos fixos e resistentes?
6 O equipametno encontra-se aterrado?
O tanque de combustível está sem vazamentos e

7 com a tampa fechada?
8 O equipameto não apresenta vazamentos de oleo?
Há extintor de incêndio PQS carregado e dentro da

9 validade?
10 O estado geral da carcaça é satisfatório?
11 No local há o kit de mitigação?
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Visto do Motorista

(Trator de Pneu)
Pagina: 1 de 1
Obra:SE SERRA PELADA


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Acesso a cabine é adequado e está em boas
2 condições de uso
6 Crachá do Operador
Estado geral da estrutura mecanica (trincas,
7 deformações, etc..)

Existência, Validade, Condições do Casco, carga e
9 fixação do extintor de incêndio
10 Fechamento da tampa do tanque de combustivel
12 Funcioamento das luzes de emergência

Funcionamento das luzes indicadoras de seta
18 (pisca)
23 Funcionamento do sistema de transmissão
24 Funcionamento do Sistema lento e rápido
25 Funcionamento dos Retrovisores interno e externo
30 APR da atividade
Visto do Motorista
MOTORISTA
(Plataforma de Transporte Aéreo - P.T.A)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 O operador é treinado na operação da PTA?
2 O operador é treinado para trabalho em altura?
3 A área está sinalizada e isolada?
4 Há distância segura de redes elétricas aéreas?
5 Todos estão com cinto de segurança com talabarte?
6 Os demais EPI´s estão de adequados?

O manual do equipamento está disponível para
7 pronta consulta em caso de necessidade?
Está garantida a estabilidade para evitar
8 tombamento da PTA?
A capacidade da carga está informada em local
9 visível na PTA?
Sistema de tranca da porta em funcionamento
10 adequado?
Braços de levantamento em perfeito estado de
11 conservação?
12 Rodas em perfeito estado de conservação?
13 Pneus em perfeito estado de conservação?

Eixo expansivel do equipamento em perfeito
14 estado de conservação?
Garda corpo em perfeito estado de conservação,
15 sem folgas?
Painel de controle em perfeito estado de
16 conservação?
Painel de comando com botão de parada de
17 emergência adequado?
Há sistema sonoro automático de sinalização
18 acionado durante a subida e a descida?
19 Estado geral de conservação adequado?

Os sistemas de ar, hidráulico e de combustível
20 estão em adequado funcionamento?
21 APR da atividade
Visto do Motorista

(Motosserra)
Pagina: 1 de 1

Mês/Ano: May-21 Nº de Chek List: 31

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Verificar existência e funcionamento do freio
1 manual de corrente.
Verificar existência e funcionamento do pino
2 pega corrente
Verificar existência e condições do protetor de
3 mão direita e de mão esquerda.
Verificar existência e funcionamento da trava
4 de segurança do acelerador.
Verificar condições de conservação e de
5 fechamento do tanque de combustível.
Verificar condições de conservação e de corte
6 da corrente.
Verificar condições de conservação da
7 carcaça.
8 Verificar condições de
Verificar sinalização delubrificação.
advertência indelével e
resistente, em local de fácil leitura e
9 visualização, informando "O uso inadequado
pode provocar acidentes graves e danos à
Verificar a existência e validade da Licença de
10 saúde".
Porte e Uso (LPU).
Verificar se o operador é qualificado e se está
11 identificado.
Verificar se há uma cópia do certificado do
12 operador de motosserra na frente de serviço
Verificar se há na frente de serviço o kit de
13 mitigação exclusivo para motosserra
Verificar se os materiais para afiação da
14 corrente estão em bainhas
Verificar se os EPIs estão adequados aos
15 riscos, quando em atividade.
16 Verificar se há APR da atividade
17
Visto do Motorista
OPERADOR ENCARREGADO SESMT

(Serra Circular de Bancada)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A botoeira liga/desliga está em perfeito estado
1 de conservação ?
O aterramento elétrico da carcaça do motor foi
2 feito?
Quando ligado o motor apresenta ruídos e
3 vibrações anormais?
O disco de corte está em prefeito estado (sem
4 avarias, trincas, dentes quebrados, afiado e
travado). ?
A proteção do disco, por coifa, está adequada

5 e em bom estado?
As lâmpadas próximas possuem proteção
6 contra impactos provenientes da projeção de
partículas ?
7 O piso está nivelado, sem depressões ?

A bancada do equipamento está bem presa e
8 estável?
Os sistemas de transmissão de força
9 (correias, polias, etc.) possuem proteção ?
As correias estão em bom estado, ajuste e
10 sem desgaste ?
Os eixos estão em perfeito estado de
conservação (não apresentam empeno,
11 agarramentos) e estão devidamente montados
sobre o mandril?
Ha extintor de incêndio em perfeito estado de

12 conservação e bem localizado?
Há coletor de serragem e o mesmo está em
13 bom estado ?
O espaço ao redor da serra circular está livre e
14 desobstruído ?
Há placas de segurança informando os riscos
15 e os EPIs necessários para utilização da
máquina?
Há no equipamento a relação nominal das
16 pessoas (operadores) autorizadas a utilizá-lo?
Há dispositivo empurrador para auxiliar na

17 operação ?
Há guia de alinhamento e está em perfeito
18 estado para uso?
As tomadas estão em bom estado de
19 conservação, com tampas de proteção e sem
fios desencapados?
A chave de parada de emergência está em
20 perfeitos estado ?
O equipamento possui botão de parada de
21 emergência conforme NR 12

Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
(POLICORTE)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A instalação do equipamento está em
1 superfície regular e firme?
O disco de corte encontra-se livre de
2 rachaduras?
3 A proteção do disco está adequada e segura?
Há nas proximidades placas indicativa de uso

4 obrigatório de EPI?
As partes móveis, como correias, etc, estão

5 adequadamente protegidas?
6 A máquina está com aterramento elétrico?

7 O local de tabalho está limpo e organizado?
A fiação elétrica está adequadamente
8 protegida ?
Há identificação dos autorizados a operação
9 do equipamento?
10 As partes móves estão protegidas?
11 O local é iluminado ?
A botoeira liga/desliga está em perfeito estado
12 de conservação ?
Ha extintor de incêndio em perfeito estado de
13 conservação e bem localizado?
17
Visto do Motorista

(BETONEIRA ESTACIONÁRIA)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 O botão liga e desliga ao alcance do operador
O equipamento apresenta aterramento da
2 carcaça, motor e demais partes metálicas
3 A chave blindada ou disjuntor identificado
4 Os cabos elétricos estão protegidos
5 As partes moveis estão protegidas
6 Os freios em bom estado de uso

Possui dispositivo contra queda acidental da
7 caçamba
Os dentes da gremalheira estão em perfeito
8 estado
Apresenta placas de segurança uso
9 deEPI/identificação do operador
10 Apresenta extintor de incêndio no local

Aparesenta cobertura contra intempérie/piso
11 nivelado
12 Há espaço de ciruculção em torno da betoneira
13 As lâmpadas estão protegidas contra impacto

O operador está treinado pela segurança e
14 possui crachá de identificação
Os EPI´s estão em bom estado e usado pelo

15 operador e auxiliares
Os cabos de aço/carreias estão em bom

16 estado e devidamente fixados
17 A betoneira é limpa diariamente

As partes elétricas estão protegidas contra
18 agua, ou umidade
Na limpeza do equipamento a tomada está

19 desligada e desconectada da alimentação
elétrica
22
Visto do Motorista

(COMPACTADOR A PERCUSSÃO)
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Partida do Equipamento
2 Acelerador
Afogador do Equipamento (Corte da
3
Gasolina)
4 Chave Reguladora de Compactação
5 Funcionamento do Motor
6 Suporte de Operação
7 Fixação dos Cabos

Fixação do Condutores de Combustivel e
8
Filto (mangueira)
9 Estado da Sanfona de Proteção
10 Estado da Fixação da Sapata
11 Estado do Tanque de Combustivel
12 Estado dos Condotores Elétricos (Vela)

Estado das Braçadeiras Superior e
13
Inferior
14 Estado dos Suporte de Amortecimento
15 Estado do Suporte de Içamento
16 Identificação do Equipamento
17 Vazamentos
Os EPI´s estão em bom estado e usado

19
pelo operador e auxiliares
Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
(PLACA/PRANCHA VIBRATÓRIA)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O guidão encontra-se em bom estado de
1
conservação? (sem deformidades)
O equipamento apresenta o silenciador e
2
está funcionando?
3 O equipamento possui filtro de ar?
O equipamento apresenta as proteções
4
do motor?
As alças de elevação encontram em
5
perfeito estado?
O reservatório de combustivel está em
6
perfeito estado? (sem vazamentos)
O reservatório de água está em perfeito
7
estado? (sem vazamentos)
O vibrador encontra-se em perfeito
8
estado? (sem deformidades)
9 A placa encontra-se em perfeito estado?
10 A base do motor está em perfeito estado?

O equipamento contem a tampa
11
(proteção) da correia?
O equipamento contém amortecedor de
12
vibração?
O Motor encontra-se em bom estado (sem
13
vazamentos, avarias)?
O cordel de partida encontra-se em
14
perfeito estado ? (sem deformações)
Os EPI´s estão em bom estado e usado
15
pelo operador e auxiliares
16 Operador encontra-se treinado

Visto do Motorista

IGE-9850-022-I-3
MINI-CARREGADEIRA(BOBCAT)
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O cabeçote, cabine, lança, trava e braço de
Os joystick de comando (giro, lança, direção
2 traseira), sistema operacional e computadorizado
estão funcionando?
Os assentos fixos com cinto de segurança (três

3 pontos na frente) e enconsto de cabeça?
A buzina, sistema de freios, dispositivos de comando

4 e chave geral para desenergização do sistema
elétrico funcionando?
Os pneus dianteiros e traseiros estão em bom

5 estado de conservação?
Há extintor de incêndio compativel, carregado e na

6 validade?
O sistema hidráulico, conexões, mangueiras, etc. se

7 apresenta em boas condições sem vazamentos e
com conexões por dispositivos específicos?
A luz de freio, alarme sonoro de ré, luz de marcha à

8 ré, e transformação dos faróis alto-baixo estão
funcionando?

11 conservação?
12 O Sistema de ar-condicionado está funcionando?
13 Verificar se há APR da atividade?
14
15
16
17
18
19
20
Visto do Motorista

Formulário de Inspeção Diária de Segurança
LIXADEIRA/MAQUITA/ESMERILHADEIRA/ ESMERIL/ SERRA MARMORE/ REV.: 02
FURADEIRA ELÉTRICA
Pagina: 1 de 1

Mês/Ano: 07/2021 Nº de Chek List:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 O executante encontra-se treinado e habilitado?
2 O executante encontra-se identificado por crachá?
3 O equipamento está fixado em bancada?
Há sistema que impeça o contato do disco com a

4 bancada?
5 Existe morça para prender material a ser cortado?
6 Existe proteção de parte do disco?
7 A carcaça encontra-se sem rachadura?
8 O equipamento emite vibrações anormais?
O botão liga desliga está em perfeito estado de

9 funcionamento?
O plug para alimentação elétrica encontra-se em
10 pefeito estado de conservação?
11 O cabo elétrico encontra-se sem emendas?
12 O cabo está com dupla isolação?
O equipamento encontra-se aterrado e com

13 disjuntor?
14 O disco encontra-se sem tricas / ou fissuras?
Há chave para troca do disco e está em boas

15 condições?
16 O disco esta devidamente ajustado ao eixo?
Há velocidade de rotação do disco é superior a do

17 equipamento?
18 Odisco foi testado antes da instalação?
Os EPI´S estão disponivéis (capacete acoplado com

19 viseira e protetor auricular, luvas, botina de
segurança, avental/mangote, perneira de raspa)?
Há biombo de proteção contra projeção de

20 fagulhas/partículas?
O disco esta sendo usado para a atividade
21 recomendado pelo fabricante?
Na troca do disco a tomada é desconectada da
22 alimentação elétrica?
Existe identificação no local de instalação de pessoal
23 autorizado a usar o equipamento?
24 Há extintor na area?
25 Verificar se há APR da atividade?
Visto do Motorista

CINTO DE SEGURANÇA TIPO PARARQUEDISTA
Pagina: 1 de 1

Mês/Ano: / /2021 Nº de Chek List:
ASSINATURA IDENTIFICAÇÃO DO COLABORADOR

Nome:
Função:
ENCAREGADO DE TURMA COLABORADOR TAG Validade:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 O cinto encontra-se limpo, isento de óleo e graxa?
O cinto encontra-se completo? (não existe ausência

2 de partes,componentes)
O cinto está em perfeito estado de conservação sem

3 partes deformadas,partidas,fendidas ou frouxas?
4 As argolas estão em boas condições e sem trincas?
O talabarte do cinto encontra-se em perfeito estado

de conservação, sem cortes,fios rompidos,ilhós
5 oxidado, ressecado ou corroído por produtos
químicos?
6 O mosquetão está travando corretamente?
Os ilhoses e fivelas do cinto de segurança estão em

7 bom estado, e não apresentam sem sinais de
ferrugem?
A trava do gancho encontra-se em perfeito estado?

8 (,trava quebrada,parte metálica oxidada,etc.)
As fitas do cinto e do talabarte estão em bom estado

9 e não apresentam avarias e cortes?
As fitas do cinto e do talabarte estão em perfeito
10 estado não apresentando desfiamento?
Os pontos de costura estão em perfeito estado sem
11 descostura?
O número do CA está identificado com gravação
12 visível?
13
14
VISTO DO COLABORADOR

VIBRADOR DE CONCRETO
Pagina: 1 de 1
Obra:SE SERRAPELADA

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 AS PARTES MOVEIS ESTÃO PROTEGIDAS?
AS PARTES COM RISCO DE QUEIMADURA ESTÃO
2 PROTEGIDAS?
O TAMPA DO COMBUSTÍVEL ESTÁ VEDANDO

3 CORRETAMENTE?
A SINALIZAÇÃO INFORMANDO O RISCO DE

4 INCÊNDIO E QUEIMADURA?
O CORDEL DE PARTIDA ENCONTRA-SE EM BOM

5 ESTADO DE CONSERVAÇÃO E FUNCIONAMENTO?
EXISTE AFOGADOR E ENCONTRASE EM BOM

6 ESTADO DE CONSEVAÇÃO?
AS ALÇAS ESTÃO EM BOM ESTADO DE

7 CONSERVAÇÃO SEM TRINCAS OU SOLDAS
IRREGULARES?
EXISTE PONTO DE ATERRAMENTO NO

8 EQUIPAMENTO?
O ENGATE DO MANGOTE ENCONTRA-SE EM BOM

9 ESTADO?
O MANGOTE ENCONTRA-SE EM BOM ESTADO DE
10 CONSERVAÇÃO (SEM RACHADURAS)
O VIBRADOR DE IMERSÃO ENCONTRA-SE SEM
11 RACHADURAS, TRINCAS OU DEFORMIDADES?
O VIBRADOR DE IMERSÃO ESTÁ EM PERFEITO
12 ESTADO DE FUNCIONAMENTO?
OS COLABORADORES ESTÃO COM OS EPIS
13 NECESSÁRIOS?
14 OS RISCOS ESTÃO CONTEMPLADOS NA APR
Visto do Motorista
FUNCIONÁRIO ENCARREGADO SESMT

IGE-9850-022-I-3
EMPILHADEIRA
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 O operador está habilitado a operar o equipamento?
2 Os faróis dianteiros estão funcionando normalmente?
3 O stop de freio está funcionando normalmente?
O sinal sonoro (buzina) está funcionando

4 normalmente?
5 O giroflex está funcionando?
A empilhadeira possui ré sonora e está funcionando

6 normalmente?
7 Os pneus estão em boas condições?
O sistema hidráulico (mangueiras e bomba)
8 apresenta algum aspecto que indique vazamento de
óleo?
O sistema de refrigeração do motor (radiador)

9 apresenta nível de água normal?
A empilhadeira possui extintor de incêndio com carga
10 plena e no prazo de validade para recarga?
A empilhadeira está com os retrovisores em boas
O cinto de segurança está em boas condições de
12 uso?
A torre, corrente e garfos estão em boas condições
13 de uso?
Possui equipamentos para isolamento e sinalização
14 de área?
Os equipamentos estão em bom estado de
15 conservação?
16 Possui placa de manutenção de equipamento?
Óleo (motor, cilindro elevação, inclinação) precisa ser

17 trocado?
18 Cabo de aço, corrente, torre, trava estão com avaria?
19 Indicação de carga máxima está apagada?
20 Escapamento está danificado?
G.L.P (suporte, mangueiras, conexões) estão

21 danificados?
EPI - Protetor Conjugado (Capacete e Concha),
22 Óculos e Luvas estão indisponíveis?
Visto do Motorista
EMPREGADO ENCARREGADO SESMT

IGE-9850-022-I-3
MÁQUINA DE SOLDA
Pagina: 1 de 1
Obra:

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Eletricista autorizado realizou teste prévio antes de
1 ligar a máquina
Tomada de alimentação de 440V/220 com no
2 máximo 3m de comprimento.
3 Cabo de alimentação sem emenda.
Cabos de soldagem e terra devidamente conectados

4 e isolados.
EPI's adequado e bom estado de conservação.

(Capacete, luvas, mangotes, aventais, perneiras,
5 protetor facial com lentes especificas, calçado de
segurança, mascara descartavel tipo PFF2)
Local nas proximidades da solda limpo e sem

6 materiais combustíveis.
Existência de extintores e/ ou mangueira de incêndio
7 aberta.
Chave elétrica de alimentação está aterrada

8 eletricamente.
9 Porta eletrodo com capas de proteção íntegras.
Carcaça da máquina de solda integral ( sem

10 amassado ).
Máquina de solda protegida contra chuva ou
11 umidade.
Tomada de ligação da máquina isento de pouca água
12 ou umidade.
Anteparo(biombo) para evitar que radiações e
13 fagulhas atinjam colaboradores.
14 Uso respiração autônoma ou máscara adequada.
Sistema de exaustão para bancadas fixas de

15 soldagem.
16 Inspeção da supervisão.
17 APR da atividade
Visto do Motorista

MARTELETE ELÉTRICO
Pagina: 1 de 1


Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
VERIFICAR SE A CARCAÇA ENCONTRA-SE LIMPA E
1 EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO
VERIFICAR SE O DISPOSITIVO DE PLUG ENCONTRA-

2 SE EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO
VERIFICAR SE O CABO ELÉTRICO POSSUI DE DUPLA

ISOLAÇÃO E ECONTRA-SE EM BOM ESTADO DE
3 CONSERVAÇÃO (não possui emendas, o isolamento
está integro)
VERIFICAR SE O EQUIAPMENTO POSSUI SISTEMA

4 DE ATERRAMENTE EM PERFEITO ESTADO DE
FUNCIONAMENTO
VERRICAR SE A PONTEIRA ENCONTRA-SE EM BOM
5 ESTADO DE USO E FUNCIONAMENTO
VERIRICAR SE O GATILHO ENCONTRA-SE EM BOM
VERIRICAR PROTEÇÃO DAS LAMPADAS CONTRA

7 IMPACTO (QUANDO APLICÁVEL)
8 VERRIICAR CONDIÇÕES DE LUBRIFICAÇÃO
VERIFICAR SE A TRAVA DA PONTEIRA/TALHADEIRA

9 ESTÁ EM BOAS CONDIÇÕES DE USO
VERIFICAR SE AS MANOPLAS ESTÃO EM BOAS

10 CONDIÇÕES DE USO
VERIFICAR SE O OPERADOR POSSUI QUALIFICAÇÃO

11 COMPATI´VEL E DENTRO DA VALIDADE
VERIFICAR SE O OPERADOR POSSUI IDENTIFICAÇÃO

12 FUNCIONAL (CRACHÁ)
VERIFICAR SE OS EPI´S ESTÃO ADEQUADOS AOS
13 RISCOS, QUANDO EM ATIVIDADE
VERIFICAR A EXISTENCIA DE APR PARA A

14 REALIZAÇÃO DO SERVIÇO, QUANDO EM ATIVIDADE
VISTO DO OPERADOR

IGE-5000-022-I-3
MARTELETE PNEUMÁTICO
Pagina: 1 de 1
Obra:
Mês/Ano: Feb-21 Nº de Chek List: 44

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
VERIFICAR SE A CARCAÇA DA PISTOLA ENCONTRA-
1 SE LIMPA E EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO
VERIFICAR SE A MANGUEIRA ENCONTRA-SE EM

2 BOM ESTTADO DE CONSERVAÇÃO (SEM RASGOS
OU VAZAMENTOS)
VERIFICAR SE OS ENGATES DA MANGUEIRA

3 ENCONTRA-SE EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO
(TRAVANDO DE FORMA ADEQUADA)
VERIFICAR EXISTENCIA DE DISPOSITIVO (CABO DE

AÇO, CORRENTE) FIXADO NAS CONEXÕES E
4 ENGATES QUE IMPEÇAM O RICOCHEAMENTO DA
MANGUEIRA EM CASO DE DESACOPLAMENTO
VERIFICAR SE A PONTEIRA ENCONTRA-SEE AFIADA

5 E EM BOM ESTADO DE CONSEVAÇÃO (SEM
TRINCAS, FERRUGEM E PARTES QUEBRADAS)
VERIFICAR SE O GATILHO EENCONRA-SE EM BOM

7 VERIFICAR CONDIÇÕES DE LUBRIFICAÇÃO
VERIFICAR SE A TRAVA DA PONTEIRA/ TALHADEIRA

8 ESTÁ EM BOAS CONDIÇÕES DE USO
VERIFICAR SE AS MANOPLAS ESTÃO EM BOAS

9 CONDIÇÕES DE USO
VERIFICAR SE O OPERADOR POSSUI QUALIFICAÇÃO

10 COMPATÍVEL E DENTRO DA VALIDADE
VERIRICAR SE O OPERADOR POSSUI IDENTIFICAÇÃO

11 (CRACHÁ)
VERIFICAR SE OS EPI´S ESTÃO ADEQUADOS AOS

12 RISCOS, QUANDO EM ATIVIDADE
VERIFICAR A EXISTENCIA DE APR PARA REALIAÇÃO

13 DO SERVIÇO, QUANDO EM ATIVIDADE
VISTO DO OPERADOR

FURADEIRA ELÉTRICA DE BANCADA
Pagina: 1 de 1
Obra:
SE SERRA PELADA Mês/Ano: May-21 Nº de Chek List: 45

Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A CARCAÇA ENCONTRA-SE SEM
1 RACHADURAS E/OU FISSURAS?
NÃO EXISTEM VIBRAÇÕES ANORMAIS

2 QUANDO EM FUNCIONAMENTO?
POSSUI DUPLA ISOLAÇÃO OU

3 ENCONTRAM-SE ATERRADAS(TODAS AS
PARTES METÁLICAS)
O CABO ELÉTRICO POSSUI ISOLAMENTO

4 ADEQUADO (TIPO PP OU PB)
O CABLO ELÉTRICO NÃO POSSUI

5 EMENDAS
CABOS ELETRICOS PROTEGIDOS CONTRA

6 IMPACTOS OU UMIDADE E FORA DA AREA
DE CIRCULAÇÃO
CHAVE BLIDADADA OU DIJUNTOR COM

7 IDENTIFICAÇÃO DE TENSÃO E COM
SISTEMA DE CADEADO
BOTOEIRA LIGA/DESLIGA SEM AVARIAS E

8 LOCALIZADA AO ALCANCE DO OPERADOR
O MANDRIL ESTÁ PERFEITO E SEM

9 DENTES QUEBRADOS
EXITEM CHAVES APROPRIADAS PARA

10 TROCA DA BROCA
A BROCA É ADEQUADA AO TIPO DE

11 MATERIAL A SER PERFURADO
A BROCA NÃO SE ECONTRA TORTA E

12 ESTA AFIADA
MESA ESTÁVEL E EM BOM ESTADO DE

13 CONSERVAÇÃO
14 PISO NIVELADO E ANTIDERRAPANTE
15 COBERTURA CONTRA INTEMPERIES

LAMPADAS PROTEGIDAS CONTRA
16 IMPACTOS
ÁREA DE CIRCULAÇÃO E ESPAÇOS EM

17 TORNO DA BANCADA LIVRES
EXTINTOR DE INCÊNDIO ADEQUADO NAS

18 PROXIMIDADES
PLACAS DE SEGURANÇA / USO DE EPI /

19 IDENTIFICAÇÃO DO OPERADOR
20 OPERADOR TREINADO E QUALIFICADO

VISTO DO OPERADOR

ROSQUEADEIRA
Pagina: 1 de 1

06/2021
Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
CABO DE ALIMENTAÇÃO SEM
1 RACHADURAS OU FISSURAS
2 ESTADO DE CONSERVAÇÃO DA PINTURA
3 LIMPEZA DA MÁQUINAS
4 MARCADOR DE TENSÃO/AMPERAGEM
ESTADO DE CONSERVAÇÃO DOS

5 COSSINETES
ESTADO DE CONSERVAÇÃO DO CORTA

6 FRIO
7 POSSUI BOTÃO DE LIGA/DESLIGA
ESTADO DE CONSERVAÇÃO DOS

8 CABEÇOTES OS COSSINETES
9 OLEO LUBRIFICANTE
10 PINO DE LIMPEZA INTERNA
11 ATERRAMENTO ELÉTRICO
12 BACIA DE CONTENÇÃO PARA OLEO
MESA ESTÁVEL E EM BOM ESTADO DE

13 CONSERVAÇÃO
14 PISO NIVELADO E ANTIDERRAPANTE
15 COBERTURA CONTRA INTEMPERIES
LAMPADAS PROTEGIDAS CONTRA

16 IMPACTOS
ÁREA DE CIRCULAÇÃO E ESPAÇOS EM

17 TORNO DA BANCADA LIVRES

18 PROXIMIDADES

20 OPERADOR TREINAD E QUALIFICADO
VISTO DO OPERADOR

PRENSA HIDRAÚLICA
Pagina: 1 de 1

06/2021
Modelo: Função:
DESCRIÇÃO: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
VERIFICAR SE A CARCAÇA ENCONTRA-SE
1 LIMPA E EM BOM ESTADO DE
CONSERVAÇÃO.
2 VERIFICAR SE A ALÇA DE TRANSPORTE

ENCONTRA-SE EM BOM ESTADO DE USO.
VERIFICAR SE OS MANGOTES
VERIFICAR SE A FLANGE DE
3 ENCONTRAM-SE EM BOM ESTADO DE
ACOPLAMENTO DA MANGUEIRA
CONSERVAÇÃO.
ENCONTRA-SE LIMPA E EM BOM ESTADO
4 DE CONSERVAÇÃO (TRAVANDO DE
MANEIRA ADEQUADA)
5 VERIFICAR SE AS PARTES MÓVEIS DO

MOTOR ENCONTRAM-SE PROTEGIDAS.
VERIFICAR SE O DISPOSITIVO DE PARTIDA
6 MANUAL ESTÁ FUNCIONANDO
VERIFICAR SE O TANQUE DE
CORRETAMENTE.
VERIFICAR SE AS CONEXÕES DE
COMBUSTÍVEL ENCONTRA-SE EM BOM
ACOPLAMENTO PARA COMBUSTÍVEL
7 ESTADO DE CONSERVAÇÃO (TRINCAS,
ENCONTRAM-SE LIMPAS E EM BOM
VAZAMENTOS OU OXIDAÇÃO).
ESTADO DE CONSERVAÇÃO (SEM
8 VAZAMENTOS, OXIDAÇÃO OU
DESGASTES).
VERIFICAR SE O EQUIPAMENTO POSSUI
9 SISTEMA DE ATERRAMENTO EM PERFEITO
ESTADO DE FUNCIONAMENTO.
10 VERIFICAR AS CONEXÕES DAS

MANGUEIRAS.
VERIFICAR SE OS EPIs ESTÃO
11 ADEQUADOS AO RISCO, QUANDO EM
VERIFICAR A EXISTÊNCIA DE APT
ATIVIDADE.
(ANÁLISE PREVENCIONISTA DA TAREFA)
12 PARA A REALIZAÇÃO DO SERVIÇO,
QUANDO EM ATIVIDADE.
13
VERIFICAR O ÓLEO HIDRÁULICO.
14 VERIFICA SE HÁ VAZAMENTOS NAS

MANGUEIRAS.
15 VERIFICAR O LAUDO AFERIÇÃO NOS

MANÔMETROS VÁLIDO (VALIDADE 1 ANO)
16
VERIFICAR A MARCHA LENTA DO MOTOR.
17
VERIFICAR O ÓLEO LUBRIFICANTE.
18 VERIFICAR AS CONDIÇÕES DE LIMPEZA

DO EQUIPAMENTO.
19 PROXIMIDADES

21 OPERADOR TREINAD E QUALIFICADO
VISTO DO OPERADOR

Check List - Diário Maq e Equipamentos - Rev 17 - 28.11.18

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Check list veículos Co

Nº Tipo Rev. Nº Check list Rev.

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

MOTORISTA ENCARREGADO SESMT / TRANSPORTE

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

MOTORISTA ENCARREGADO SESMT / TRANSPORTE

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

MOTORISTA ENCARREGADO SESMT / TRANSPORTE

Obra: SE SERRA PELADA

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

Bancos: estofamento; Limpeza;

Obra: SE SERRA PELADA

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

Obra: SE SERRA PELADA

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

MOTORISTA ENCARREGADO SESMT / TRANSPORTE

Obra: ALMOXARIFADO REGIONAL ITABIRITO - MG

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

MOTORISTA ENCARREGADO SESMT / TRANSPORTE

Obra: SE SERRA PELADA Mês/Ano: Jun-21 Nº de Chek List: 10

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

MOTORISTA ENCARREGADO SESMT / TRANSPORTE

Obra: SE SERRA PELADA

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

MOTORISTA ENCARREGADO SESMT / TRANSPORTE

IDENTIFICAÇÃO DO VEÍCULO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO IDENTIFICAÇÃO DO MOTORISTA/OPERADOR

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE

MOTORISTA ENCARREGADO SESMT / TRANSPORTE

Obra: SE SERRA PELADA Mês/Ano:

3 Lanternas dianteiras; Lanternas traseiras

4 Farol alto; Farol baixo