Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Módulo Emergencial
de Enfrentamento
da Dengue.

1
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Elaboração, distribuição e Informações: REAL E BENEMÉRITA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE

Projeto Educa DTN -VE – Real e Benemérita Associação BENEFICÊNCIA (BP)
Diretora Execu�va
Portuguesa de Beneficência (BP)
Maria Alice Rocha
EQUIPE TÉCNICA DO PROJETO EDUCA DTN-VE
Gerente Execu�vo PROADI SUS
Coordenação Geral do Projeto:
Dante Dianezi Gambardella
Karina Barros Calife Ba�sta
Gerente de Projetos PROADI SUS
Clélia Neves de Azevedo Rodrigo Quirino dos Reis
Erica Eloize Peroni Ferreira
João Luiz Gaspar Especialista Planejamento Econômico Financeiro
Higor de Oliveira da Silva Erika Palmira Domingues Soares
Marina Parrilha Nunes Pereira
Priscilla Rodrigues Santos Coordenadora de Projetos Filantrópicos
Daniele de Souza Braz
Talita Ran�n Belucci
Thais Rose Baudracco
Consultor de Projetos
Eduardo Augusto Oliveira Barrozo
Colaboração e autoria:
Erica Eloize Peroni Ferreira
Karina Barros Calife Ba�sta
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Marina Parrilha Nunes Pereira
Nísia Verônica Trindade Lima
Talita Ran�n Belucci
Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente
Ethel Leonor Noia Maciel
Projeto gráfico e diagramação:
Cris�ane da Fonseca Amancio
Coordenação Geral de Projetos de Vigilância em
João Luiz Gaspar
Saúde (CGPVS)
Rafael Miranda Campos
Patrícia Bartholomay Oliveira
Marcelo Mafra Leal
Produção audiovisual:
Departamento de Doenças Transmissíveis (DEDT)
João Luiz Gaspar
Alda Maria da Cruz
Lucas Campacci
Karla Neves Laranjeira Braga

Coordenação Geral de Vigilância Arboviroses (CGARB)

Livia Carla Vinhal Frutuoso
Aline Machado Rapello do Nascimento
Poliana da Silva Lemos

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Crea�ve Commons –

Atribuição – Não Comercial – Compar�lhamento pela mesma licença 4.0
Internacional. É permi�da a reprodução parcial ou total desta obra, desde
que citada a fonte

Educa DTN-VE
Educação Integral em Vigilância Epidemiológica e Cuidado
às Doenças Negligenciadas e Infecciosas no Brasil

2
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Conteúdo Educacional

Introdução: O que é Dengue?

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a dengue é uma “doença viral
transmitida por mosquitos que nos últimos anos se espalhou rapidamente por todas
as regiões”. O Ministério da Saúde por meio das Diretrizes para a Organização dos Serviços
de Atenção à Saúde em Situação de Aumento de Casos ou Epidemia de Arboviroses (2022) define:

A dengue é a doença viral transmitida por mosquito de propagação mais rápida no

mundo. O vírus da dengue (DENV) é representado por quatro sorotipos, DENV-1,
DENV-2, DENV-3 e DENV-4, e sua transmissão é feita pelo mosquito Aedes aegypti.
Atualmente, no Brasil, essa doença é caracterizada pela transmissão endêmica e
epidêmica determinada, principalmente pela circulação simultânea dos quatro sorotipos
virais, e se constitui como um sério problema de saúde pública. Esse vírus pode afetar
pessoas de todas as idades e causa um amplo espectro clínico que vai desde a forma
clássica da dengue até as formas mais graves, caracterizadas pelo surgimento dos
sinais de alarme e gravidade. E, embora a maioria dos pacientes se recupere depois de
um curso clínico benigno e resolução espontânea, uma pequena proporção de casos
evolui para a forma grave da doença, caracterizada principalmente por aumento de
permeabilidade vascular, acompanhada ou não de fenômenos hemorrágicos. (p. 7)

O principal vetor dessa doença

é o mosquito urbano Aedes aegypti, e
a transmissão ocorre por meio das pi-
cadas da fêmea do mosquito. O Aedes
aegypti também é conhecido pela
transmissão de outras doenças como
febre amarela, chikungunya e zika.
Entre as doenças transmi-
tidas por arbovírus amplamente
distribuídas no território nacional,
a dengue emergiu como uma das
enfermidades mais prevalentes e reco-
nhecidas dentre a população brasileira. No
momento, há um significativo aumento de casos
de dengue em diversas regiões do país, levando estados
como Minas Gerais, Santa Catarina, Acre e o Distrito Federal,
entre outros, a declararem estado de emergência devido ao
expressivo aumento de casos ainda nos primeiros meses de
2024. Adicionalmente, foram detectados os quatro sorotipos
distintos em circulação no país. As epidemias de dengue
impõem uma carga significativa sobre os serviços de saúde
e a economia do país.

3
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Fonte: Canva.

São diversas as questões que contribuem para o aumento dos casos de dengue no Brasil. O mosquito
Aedes aegypti, originário do Egito, chegou às Américas no século 17 em razão das Grandes Navegações.
Nesse período, sua disseminação ocorreu através dos navios que transportavam escravos, visto que os
ovos do Aedes podem resistir por até um ano em superfícies sem contato com a água.
Vale lembrar que os principais fatores da atual expansão da dengue nas Américas e no Brasil asseme-
lham-se e referem-se, em grande parte, ao modelo de crescimento econômico implementado e caracterizado
pelo desordenado crescimento dos centros urbanos. Apesar de o Brasil concentrar mais de 80% da popula-
ção na área urbana, há importantes deficiências no setor de infraestrutura, como dificuldades para garantir
o abastecimento regular e contínuo de água, além da coleta e destinação adequada dos resíduos sólidos.
Outros fatores, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), incluem a rápida expansão da
indústria de materiais não biodegradáveis, além de condições climáticas desfavoráveis e agravadas pelo
aquecimento global, pelo descarte inadequado de lixo, criando um cenário que dificulta a implementação
de medidas para erradicar o vetor transmissor a curto prazo.

Tema 1: Definição de casos suspeitos

Na definição de casos suspeitos relacionados às arboviroses, é importante ter em mente que os quadros
de adoecimento não se aparecerão tão distintos entre dengue, chikungunya ou zika, mas sim como qua-
dros que se assemelham em seus sintomas. Portanto, é fundamental considerar na avaliação clínica dos
pacientes alguns fatores como:

1. Abordagem sindrômica:
✓ Febre;
✓ Dores pelo corpo (musculares);
✓ Manchas na pele (exantema).

2. Análise das doenças com sintomas comuns:

Influenza, covid-19 e outras viroses respirató-
rias, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikun-
gunya e outras arboviroses (oropouche, Zika).

3. Visão integrada:
✓ Entre o quadro clínico e a situação epidemiológica.

Fonte: Adaptado de Vigilância epidemiológica para atuação na prática dos territórios, 2023.

4
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Veja a seguir os casos relacionados aos sintomas decorrentes às arboviroses:

Quadro 1: principais sintomas relacionados às arboviroses

Caso suspeito de Dengue: Caso suspeito Chikungunya: Caso suspeito Zika:

Febre entre 2 e 7 dias, apresentar
náuseas, vômitos, exantema, mialgia,
artralgia, cefaleia, dor retroorbital, pe-
téquias ou prova do lanço positiva e
leucopenia. Criança com quadro febril
agudo, entre 2 e 7 dias e sem foco de
infecção aparente.
Febre alta, maior que 38,5ºC acompa-
nhada de artralgia intensa ou artrite
aguda (sem correlação quadro clínico
anterior) e que tenham viajado nos
últimos 14 dias para área com trans-
missão de Chikungunya e Aedes spp.
Pacientes que apresentem exantema
maculopapular pruriginoso acompanhado
de um ou mais sintomas como febre baixa
(≤38,5ºC), hiperemia conjuntival, conjun-
tivite não purulenta, artralgia, poliartral-
gia, edema periarticular.

Fonte: Adaptado de Vigilância epidemiológica para atuação na prática dos territórios, 2023.

Se a suspeita indicar um quadro mais favorável a dengue, cabe ainda saber, por meio de avaliação
clínico-epidemiológica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024):
1. Em que fase da doença se encontra o paciente? (Febril/critica/recuperação)
2. Qual o estado de hidratação? Está em choque? (dengue grave)
3. Tem comorbidades?
4. Requer hospitalização?
5. Há uma transmissão do vírus da dengue na comunidade?
6. O período do ano é compatível com a dengue?
7. Quando se iniciaram os sintomas?
8. Há evidências de sinais de alarme?

Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana (OPAS), não há trata-
mento específico para Dengue. Na definição de casos suspeitos, é fundamental detectar precocemente a
progressão da doença e garantir acesso aos cuidados médicos adequados, o que poderá reduzir as taxas
de mortalidade da dengue grave para menos de 1%. Pacientes de grupos de risco e que possuem outras
comorbidades, além de idosos e crianças, estão entre os grupos mais vulneráveis a desfechos fatais.
Por isso, o diagnóstico correto é fundamental. Identificar os sinais de alarme durante a triagem,
assim como monitorar os sintomas apresentados e avaliar a necessidade de hospitalização, quando indi-
cada, são medidas essenciais para o manejo adequado da doença.

5
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Tema 2: Diagnóstico diferencial para Dengue

A 6ª Edição do manual Dengue Diagnóstico e Manejo Clínico, publicado em fevereiro de 2024 pelo
Ministério da Saúde (MS) apresenta o diagnóstico diferencial em síndromes clínicas entre os adoeci-
mentos mais comuns:
Quadro 2: diagnóstico diferencial em síndromes clínicas

Síndromes Síndromes Síndromes Síndromes Síndromes de Síndromes

febris: exantemáticas hemorrágicas dolorosas choque: meníngeas:
febris: febris: abdominais:

enteroviroses, in- rubéola, sarampo, hantavirose, febre apendicite, meningococcemia, meningites

fluenza, covid-19 escarlatina, amarela, obstrução septicemia, febre virais, meningite
e outras eritema infeccioso, leptospirose, intestinal, abs- purpúrica brasi- bacteriana
viroses respira- exantema súbito, riquetsioses cesso hepático, leira, síndrome do e encefalite.
tórias. Hepatites enteroviroses, (febre maculosa) e abdome agudo, choque tóxico e
virais, malária, mononucleo- púrpuras. pneumonia, choque
febre tifoide, se infecciosa, infecção urinária, cardiogênico
chikungunya e parvovirose, colecistite aguda, (miocardites).
outras arboviroses citomegalovirose, entre outras.
(oropouche, Zika). farmacoder-
mias, doença de
Kawasaki, púrpura
de Henoch-
-Schonlein (PHS),
Zika e outras
arboviroses.

Fonte: Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adultos e criança. 6. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2024, p. 20.

O Ministério da Saúde (MS) destaca que os sinais clínicos semelhantes

observados nos casos de arboviroses podem complicar a adoção de tratamen-
tos clínicos apropriados e, por conseguinte, aumentar o risco de complicações
graves, que podem até levar à morte do paciente. Portanto, é essencial que os
profissionais de saúde estejam atentos aos sinais de alarme relacionados ao
diagnóstico diferencial entre as doenças transmitidas pelo mosquito durante
o atendimento aos pacientes.

Sinais de alarme na Dengue

a) dor abdominal intensa e contínua;
b) vômitos persistentes;
c) hipotensão postural e/ou lipotimia;
d) hepatomegalia dolorosa;
e) sangramento de mucosa ou hemorragias
importantes (hematêmese e/ou melena);
f) sonolência e/ou irritabilidade;
g) diminuição da diurese;
h) diminuição repentina da temperatura
corpórea ou hipotermia;
i) aumento repentino do hematócrito;
j) queda abrupta de plaquetas;
l) desconforto respiratório.

6
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Essas doenças manifestam sintomas bastante parecidos, o que pode complicar a identificação
correta durante a avaliação do paciente. No entanto, compete ao profissional de saúde analisar essas sutis
diferenças, como base para um diagnóstico preciso.

Tabela 1: Diagnóstico diferencial: dengue versus zika versus chikungunya

Manifestação clínica/ Dengue Zika Chikungunya

laboratorial

Sem febre ou febre baixa

Febre alta (>38°C) Febre alta (>38°C)
Febre (duração) (≤38°C)
2-7 dias 2-3 dias
1-2 dias subfebril

Surge do Surge do Surge do

Exantema
3º ao 6º dia 1º ao 2º dia 2º ao 5º dia

Mialgia (frequência) +++ ++ ++

Artralgia (frequência) + ++ +++
Artralgia (intensidade) Leve Leve/ moderada Moderada/ intensa
Edema articuar (frequência) Raro Frequente Frequente

Edema articular (intensidade) Leve Leve Moderado a intenso

50% a 90%
Conjuntivite Rara 30%
dos casos

Cefaleia +++ ++ ++

Linfoadenomegalia + +++ ++

Discreta hemorragia ++ Ausente +

Acometimento neurológico + +++ ++

Leucopenia +++ ++ ++

Linfopenia Incomum Incomum Incomum

Trombocitopenia +++ + ++

Fonte: Brito e Cordeiro (2016), adaptado.

2.1 Avaliação clínica do paciente

Durante a anamnese do paciente com suspeita de dengue, o diagnóstico inicial deverá ser avaliado a partir
dos seguintes sintomas apresentados:

a. Se há febre – referida ou aferida –, incluindo o dia anterior à consulta. É importante conhecer

a data de início da febre e de outros sintomas.
b. Se há presença de sinais de alarme (verificar agravamento no item 2. 3. 2).
c. Se há presença de alterações gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarreia, gastrite,
entre outras.
d. Alterações do estado da consciência, como irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimia, tontura,
convulsão e vertigem.
e. Verificar a diurese e frequência nas últimas 24 horas, do volume e da hora da última micção.
f. Ocorrência de familiares com dengue ou na própria vizinhança, se o paciente possui histórico
de viagem recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início dos sintomas).
g. Condições preexistentes: lactentes (<24 meses), adultos >65 anos, gestantes, obesidade,
asma, diabetes mellitus, hipertensão, entre outras. (Ministério da Saúde, 2024, grifo nosso).

7
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Para o exame físico geral do paciente é necessário avaliar:

a. Valorizar e registrar os sinais vitais de temperatura, qualidade e pressão de pulso, frequência

cardíaca, pressão arterial média (PAM) e frequência respiratória.
b. Avaliar o estado de consciência com a escala de Glasgow.
c. Verificar o estado de hidratação.
d. Verificar o estado hemodinâmico por meio do pulso e da pressão arterial (determinar a PAM
e a pressão de pulso ou pressão diferencial e o enchimento capilar).
e. Investigar a presença de efusão pleural, taquipneia, respiração de Kussmaul.
f. Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite e hepatomegalia.
g. Investigar a presença de exantema, petéquias ou sinal de Herman (mar vermelho com ilhas brancas).
h. Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas, como a prova do laço, sendo
esta frequentemente negativa em caso de obesidade e durante o choque.

2.2 Prova do Laço

Por muito tempo, a prova do laço vem sendo recomendada no estadiamento da dengue. No entanto, revisão
sistemática publicada em 2022 pela Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde
(OPAS/OMS) identificou 217 estudos em que o valor de predição da prova do laço foi baixo para formas
graves e critério de hospitalização. Para essas circunstâncias, sua realização pode trazer discordância na
condução dos casos.

Como realizar a prova do laço?

1. Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS+PAD) / 2.
Exemplo: PA 100x60 mmHg. É igual a (100+60) / 2, que resulta em 160/2 = 80. Então, a média
da PA é igual a 80mmHg.
2. Insuflar o manguito até o calor médio e manter durante cinco minutos, em adultos, e três
minutos em criança.
3. Desenhar um quadrado com 2,5cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias
formadas dentro dele.
4. Para a prova ser positiva, considerar:
✓ Crianças: 20 ou mais petéquias
✓ Adultos: 10 ou mais petéquias (BETHELL, 2001)

Observação: Atentar-se para o surgimento de possíveis petéquias

em todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos.

8
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Figura 1. Esquematização de como realizar a prova do laço.

Fonte: https://www. esp. ce. gov. br/2020/01/20/entenda-o-que-e-e-como-funciona-a-prova-do-laco/

É indicado realizar a Prova do Laço em todos os pacientes?

A prova do laço deve ser realizada em pacientes suspeitos de dengue que não manifestam sinais evidentes
de sangramento. Nos casos em que o resultado é negativo, essa avaliação poderá ser repetida durante o
acompanhamento clínico.
Já os resultados positivos podem corroborar a suspeita de dengue, exigindo uma atenção mais
rigorosa ao paciente. No entanto, é essencial destacar que o resultado da avaliação do laço não confirma
nem descarta o diagnóstico de dengue.

Apoio diagnóstico: teste rápido para Dengue

O atual cenário que o Brasil enfrenta é um período de luta contra o Aedes aegypti, se houver a suspeita de
dengue, podem ser realizados testes rápidos, desde que o paciente atenda à definição de caso suspeito. O
teste rápido para detecção do antígeno viral NS1, proteína não estrutural importante para a replicação
viral, é positivo no período inicial da infecção.
Os testes rápidos são testes de triagem que têm como objetivo investigar a condição imunológica
(contato recente ou passado com o vírus) dos indivíduos que buscam os serviços de saúde. Tem como
objetivo principal estabelecer o diagnóstico o mais rapidamente possível em pacientes com sinais de
gravidade, para que as medidas de cuidado sejam prontamente instituídas.
Este teste deve ser realizado preferencialmente nos primeiros três dias do início dos sintomas. A
presença do antígeno NS1 é indicativo de doença aguda e ativa, porém um resultado negativo, diante de
um quadro suspeito de dengue, não exclui o diagnóstico.

Cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue

É de suma importância, durante o segmento do paciente nos serviços de saúde, o Ministério da Saúde
recomenda a adoção do Cartão de Identificação do Paciente com Dengue que deverá ser entregue após
a consulta ambulatorial. O cartão deverá ser preenchido com as seguintes informações: dados de identi-
ficação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA, prova do laço, hematócrito,
plaquetas, sorologia, orientações quanto a hidratação necessária ou medicações necessárias e alerta sobre
sinais de alarme em que o paciente deverá se atentar (usar o campo informações complementares), além
de conter os possíveis locais de referência para atendimentos nos casos graves na região.

9
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Figura 2. Cartão de acompanhamento do paciente com suspeita de dengue. Fonte: Ministério da Saúde (Brasil, 2024).

2.3 Diagnóstico clínico, sinais de

agravamento e direcionamentos

2.3.1 Dengue versus Dengue

grave: sinais e sintomas
A infecção pelo vírus dengue (DENV) pode ser tanto assintomática,
quanto sintomática (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024). A dengue
sintomática causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo
espectro clínico, variando desde formas oligossintomáticas até
quadros graves, podendo evoluir para o óbito.

Febre
A primeira manifestação é a febre, que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta (39oC a 40oC). É de
início abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e à dor retro-orbitária. Anorexia, náuseas
e vômitos podem estar presentes, assim como a diarreia que cursa de três a quatro evacuações por dia,
cursando com fezes pastosas, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites por outras causas.
O exantema ocorre aproximadamente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular,
atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, incluindo plantas de pés e palmas de mãos. Pode se
apresentar sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Após
a fase febril, grande parte dos pacientes se recupera progressivamente, com melhora do estado geral e
retorno do apetite. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).

10
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Quais são os medicamentos para febre, recomendados

em pacientes com suspeita de dengue?

Dipirona

Posologia para adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas.
Posologia para crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar a dose
máxima por peso e idade).
Formas de apresentação:
✓ Gotas: 500 mg/ml (1 mL = 20 gotas).
✓ Solução oral: 50 mg/mL
✓ Comprimido: 500 mg por unidade.
✓ Injetável: 500 mg/mL.

Paracetamol

Posologia para adultos: 40 gotas ou 1 comprimido (500 mg) de 4/4horas, po-

dendo ser 60 gotas ou 2 comprimidos (500 mg) até de 6/6horas (não exceder
a dose de 4 g no período de 24 horas).
Posologia para crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose
máxima para peso e idade). Não utilizar doses maiores que a recomendada,
considerando que doses elevadas são hepatotóxicas.
Formas de apresentação:
✓ Gotas: 200 mg/mL (1 mL = 20 gotas).
✓ Comprimido: 500 mg por unidade.

2.3.2 Fase Crítica e os Sinais de Alarme

É importante saber reconhecer se o paciente evoluiu para a fase crítica. Por essa razão, medidas diferencia-
das de manejo clínico e observação devem ser adotadas imediatamente. Tem início com a defervescência
(declínio) da febre, entre três e sete dias do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, surgem
nessa fase da doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).

Os sinais de alarme são:

1. Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
2. Vômitos persistentes.
3. Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
4. Hipotensão postural ou lipotimia.
5. Hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal.
6. Sangramento de mucosa.
7. Letargia e/ou irritabilidade.

Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados, assim como os pacientes
orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles.
A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, que marca
o início da deterioração clínica do paciente e sua possível evolução para o choque por extravasamento
plasmático. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).

11
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Dengue Grave
As formas graves da dengue podem se manifestar como choque ou acúmulo de líquidos com desconforto
respiratório, em função do severo extravasamento plasmático.
O derrame pleural e a ascite podem ser clinicamente detectáveis, em função da intensidade do
extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos infundidos. O extravasamento plasmático também
pode ser percebido pelo aumento do hematócrito (quanto maior a elevação, maior a gravidade), pela
redução dos níveis de albumina e por exames de imagem.
Outras formas graves da dengue são o sangramento vultoso e o comprometimento de órgãos
como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o sistema nervoso central (SNC). O quadro clínico é va-
riável, de acordo com o mecanismo de acometimento de cada um desses órgãos e sistema (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2024).

Choque
O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido por meio do extravasamento ou sangra-
mento, o que geralmente ocorre entre o quarto ou quinto dia de doença, com intervalo entre o terceiro e
sétimo, geralmente precedido por sinais de alarme. O período de extravasamento plasmático e choque
leva de 24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial estar atenta às rápidas alterações hemodinâmicas,
conforme Tabela 2.

Tabela 2. Avaliação hemodinâmica: sequência de alterações.

Choque compensado (fase Choque com hipotensão

Parâmetros
Grau de consciência
Enchimento capilar
Extremidades
Intensidade do pulso peri-
férico
Ritmo cardíaco
Pressão arterial
Pressão arterial média (PAM
em adultos)
Frequência respiratória
Choque ausente
Claro e lúcido
Normal (≤2 segundos)
Temperatura normal e rosadas
Normal
Normal para a idade
Normal para a idade
Normal para a idade
Normal para a idade
inicial) (fase tardia)
Claro e lúcido (se o pacien-
Alteração do estado mental
te não for tocado, o choque
(agitação/ agressividade)
pode não ser detectado)
Muito prolongado (>5 segun-
Prolongado (3 a 5 segundos)
dos, pele mosqueada)
Muito frias e úmidas, pálidas
Frias
ou cianóticas
Fraco e filiforme Tênue ou ausente
Taquicardia no início e bradi-
Taquicardia
cardia no choque tardio
Pressão arterial sistólica (PAS
normal, mas pressão arterial Hipotensão (ver a seguir)
diastólica (PAD) crescente
Gradiente de pressão <
Redução da pressão (≤20
10mmHg, pressão não detec-
mmHg), hipotensão postural
tável
Acidose metabólica, polipneia
Taquipneia
ou respiração de Kussmaul

Fonte: Pan American Health Organization (2016) com adaptações.

O choque na dengue é de rápida instalação e tem curta duração. Pode levar o paciente ao óbito em
um intervalo de 12 a 24 horas ou à sua recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. Quando
prolongado, o choque leva à hipoperfusão de órgãos, resultando no comprometimento progressivo destes,
acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada (CIVD). Consequentemente, pode levar a he-
morragias graves, causando diminuição de hematócrito e agravando-o ainda mais. As principais diferenças
entre o choque da dengue e o choque séptico. Podem ocorrer alterações cardíacas graves, que se mani-
festam com quadros de insuficiência cardíaca e miocardite (associados à depressão miocárdica), redução
da fração de ejeção e choque cardiogênico. Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), pneumonites
e sobrecargas de volume podem ser a causa do desconforto respiratório. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).

12
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Sinais de choque
• Taquicardia.
• Extremidades distais frias.
• Pulso fraco filiforme.
• Enchimento capilar lento (>2 segundos).
• Pressão arterial convergente (<20 mmHg).
• Taquipneia.
• Oligúria (<1,5 mL/kg/h).
• Hipotensão arterial (fase tardia do choque).
• Cianose (fase tardia do choque).

Hemorragias Graves
Em alguns casos, a hemorragia massiva pode ocorrer sem choque prolongado, sendo esta um dos critérios
de gravidade. Se for no aparelho digestivo, será mais frequente seu surgimento em pacientes com histórico
de úlcera péptica ou gastrites, assim como da ingestão de ácido acetilsalicílico (AAS), anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs) e anticoagulantes. Esses casos não estão obrigatoriamente associados à trombocitopenia
e à hemoconcentração. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).

Disfunções Graves de Órgãos

O comprometimento grave de órgãos, como hepatites, encefalites ou miocardites, pode ocorrer sem o
concomitante extravasamento.
As miocardites por dengue são expressas principalmente por alterações do ritmo cardíaco (taqui-
cardias e bradicardias), inversão da onda T e do segmento ST, com disfunções ventriculares (diminuição da
fração da ejeção do ventrículo esquerdo), podendo ter elevação das enzimas cardíacas.
A elevação de enzimas hepáticas de pequena monta ocorre em até 50% dos pacientes, podendo,
nas formas graves, evoluir para comprometimento severo das funções hepáticas expressas pelo acréscimo
das aminotransferases em dez vezes o valor máximo normal, associado à elevação do valor do tempo de
protrombina.
Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e
irritabilidade.
O acometimento grave do sistema nervoso pode ocorrer no período febril ou, mais tardiamente, na
convalescença, e tem sido relatado com diferentes formas clínicas: meningite linfomonocítica, encefalite,
síndrome de Reye, polirradiculoneurite, polineuropatias (síndrome de Guillain-Barré) e encefalite.
A insuficiência renal aguda é pouco frequente e geralmente cursa com pior prognóstico. (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2024).

Fase de Recuperação
Nos pacientes que passaram pela fase crítica, haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado, com
progressiva melhora clínica.
É importante atentar-se às possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação. Nessa fase, o
débito urinário normaliza-se ou aumenta. Podem ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
Alguns pacientes podem apresentar rash (exantema) cutâneo, acompanhado ou não de prurido
generalizado. Infecções bacterianas poderão ser percebidas nessa fase ou ainda no final do curso clíni-
co. Tais infecções em determinados pacientes podem ter um caráter grave, contribuindo para o óbito.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).

13
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

2.4 Testes e Notificação

Caso Confirmado
O critério de confirmação laboratorial pode ser utilizado a partir dos seguintes testes laboratoriais e seus
respectivos resultados:

a. a. Detecção da proteína NS1 reagente.

b. b. Isolamento viral positivo.
c. c. RT-PCR detectável (até o quinto dia de início de sintomas da doença).
d. d. Detecção de anticorpos IgM ELISA (a partir do sexto dia de início de sintomas da doença).
e. e. Aumento ≥4 vezes nos títulos de anticorpos no PRNT ou teste IH, utilizando amostras pareadas
(fase aguda e convalescente com ao menos 14 dias de intervalo).

Como é realizado o teste laboratorial?

O diagnóstico laboratorial da dengue pode ser feito por métodos sorológicos e virológicos, indicados em
momentos distintos da doença. O método de escolha para diagnóstico de rotina da dengue é a sorologia.

✓ Anticorpos da classe IgM podem ser detectados à partir do sexto dia do

início dos sintomas, embora em infecções secundárias (situação em que já
houve uma infecção por outro sorotipo anteriormente) sua detecção possa
ocorrer a partir do segundo ou terceiro dia, permanecendo em média por 90
dias. Esse período de positividade extenso pode interferir no diagnóstico
de outras quadros infecciosos, como por exemplo, um paciente infectado
de forma assintomática há mais de um mês, apresenta uma síndrome febril
por outra causa e na investigação é solicitada sorologia de dengue.

✓ Anticorpos da classe IgG podem ser detectados à partir do 90 dia na in-

fecção primária e já estar detectável desde o primeiro dia nas infecções
secundárias. A indicação de realização de sorologia pode ser limitada, em
determinada região, por determinado período, quando existir situação de
epidemia.

✓ Os métodos virológicos têm por objetivo identificar o patógeno e moni-

torar o sorotipo viral circulante. Devem ser coletados preferencialmente
nos 3 primeiros dias, até o 50 dia após início dos sintomas. Consistem no
isolamento viral, detecção do genoma viral e detecção de antígenos virais,
métodos geralmente disponíveis nos laboratórios de referência estaduais
e nacionais e de indicação definida pela Vigilância Epidemiológica. A in-
dicação desses exames pode ser ampliada em períodos inter-epidêmicos.

Ressalte-se que a agilidade em reconhecer os casos suspeitos de den-

gue tem repercussões importantes tanto para a saúde do indivíduo quanto para
a saúde coletiva. A identificação e acompanhamento diário de pessoas com
risco de apresentar quadros mais graves, a detecção de sinais de alarme e a
implementação oportuna da hidratação são fatores da assistência que podem
determinar impacto favorável na evolução clínica dos pacientes. A atenção
primária tem papel fundamental nesse contexto, como porta preferencial do
sistema, desenvolvendo ações na promoção, prevenção e assistência, dentro
das Unidades Básicas de Saúde, nos domicílios e demais espaços comunitários.

14
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Conheça os diferentes exames para o diagnóstico laboratorial da Dengue:

Fonte: https://www. fleury. com. br/medico/artigos-cientificos/diagnostico-laboratorial-de-dengue

Notificação
De acordo com a Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de setembro de 2017, dengue é doença de notificação
compulsória, desta forma, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser, obrigatoriamente, notificado ao
Serviço de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde (SMS).
As notificações de casos suspeitos de dengue devem ser registradas na Ficha de Notificação/
Investigação (Anexo I) da dengue e chikungunya e inseridas no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação – Sinan Online (https://portalsinan.saude.gov.br/).
Os óbitos suspeitos pela infecção do vírus dengue (DENV) são de notificação compulsória imediata
para todas as esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), a ser realizada em até 24 horas a partir
do seu conhecimento, pelo meio de comunicação mais rápido disponível. Posteriormente, os dados devem
ser inseridos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

15
Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Ressalta-se a importância de seguir com a notificação, e estas incluem:

✓ Digitar oportunamente os casos no Sinan, de maneira a subsidiar as ações de controle vetorial
e de assistência;

✓ Preparar as equipes para o manejo clínico adequado de pacientes com suspeita de arboviroses
e organizar os serviços de saúde, objetivando reduzir os riscos de agravamento dos pacientes,
óbitos, bem como a sobrecarga nos serviços de assistência;

✓ Intensificar as ações de visitas domiciliares e mutirões de limpeza, remoção de criadouros,

vistorias em Pontos Estratégicos e mobilização com a população, uma vez que as medidas
de controle mecânico oferecem melhor respostas na redução da população de mosquitos, e
oferecem menores riscos ao ambiente;

✓ Realizar tratamento focal, com larvicidas, nos depósitos de água de consumo humano passíveis
de tratamento;

✓ Envolver os setores parceiros (educação, meio ambiente, defesa civil, planejamento, assistência
social etc. ) nas ações de controle vetorial; e

✓ Implementar as medidas previstas nos Planos de Contingência para Resposta às Emergências

em Saúde Pública por dengue, chikungunya e Zika, instrumento norteador para a tomada de
decisão. (PORTARIA DE CONSOLIDAÇÃO Nº 4, DE 28 DE SETEMBRO DE 2017).

16
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Tema 3: Classificação de risco e

prioridades no atendimento
A classificação de risco do paciente com dengue é uma medida específica que busca reduzir o tempo de
espera nos serviços de saúde e aprimorar a assistência oferecida. Essa classificação se baseia nos critérios
estabelecidos pela Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde, bem como no estágio
da doença, como vemos no quadro a seguir.
Quadro 3: Classificação de risco de acordo com os sinais e sintomas.

AZUL Grupo A Atendimento conforme horário de chegada.

VERDE Grupo B Prioridade não urgente.
AMARELO Grupo C Urgência, atendimento o mais rápido possível.
VERMELHO Grupo D Emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato.
Fonte: Ministério da Saúde, 2024.

Os dados de anamnese e exame físico obtidos pelo profissional de saúde serão usados para o
estadiamento e orientação das medidas terapêuticas adequadas. É relevante destacar que, além dos
recém-nascidos, os idosos, gestantes e indivíduos com condições médicas pré-existentes requerem uma
atenção especial e fazem parte do grupo prioritário. Portanto, é essencial observar os sintomas listados a
seguir para a correta classificação:
Quadro 4 - Classificação dos casos suspeitos de dengue, segundo sinais de alarme, presença
de comorbidades e condições sociais para orientar as medidas terapêuticas.

GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D

Dengue não grave, sem Dengue não grave, que pode
Dengue com sinais de alarme. Dengue grave.
complicações. evoluir com complicações.
Manifestações hemorrágicas,
Ausência hemorragias Sinal de alarme, manifestações
Petéquias e prova do laço po- comprometimento grave de ór-
e prova do laço nega- hemorrágicas (sangramento de
sitiva. gãos, podendo ou não ter sinais
tiva. mucosas) sem sinais de choque.
de choque.
Dor abdominal intensa e contí- Sinais de gravidade: extravasa-
nua, ou dor na palpação, vômi- mento de plasma, levando ao
tos persistentes, acúmulo de lí- choque ou acúmulo de líquidos:
Ausência de sinais de Ausência de sinais de alarme ou quidos, sangramento de mucosa, derrame pleural, ascite, derra-
alarme. choque. letargia ou irritabilidade, hipo- me pericárdico.
tensão postural e/ou lipotimia, Sangramentos graves, sinais de
hepatomegalia (>2cm), aumento disfunção de órgãos e sinais de
progressivo do hematócrito. choque.
Faixa etária: > 2 anos e
Faixa etária: > 2 anos e < 65 anos Todos os pacientes e suas con-
< 65 anos Todos os pacientes e suas condi-
- Lactentes e gestantes. dições especiais.
Gestante: Não ções especiais.
Sem comorbidades, Em qualquer nível de complexi-
- Comorbidades (HAS, Diabetes
sem risco social ou Sinais de alarme advertem sobre dade. Obrigatória a internação
melitus, DPOC, Asma, outras do-
condições clínicas es- o extravasamento de plasma e/ venosa rápida, inclusive duran-
enças crônicas e doenças au-
peciais ou hemorragias, podendo evoluir te a transferência para uma uni-
toimunes)
ao choque grave e óbito. dade de referência.
Requer leito de terapia inten-
- Risco social: Não - Risco social: Sim siva.
Acompanhamento em leito de in- Acompanhamento em leito de
Acompanhamento em unidade
ternação até estabilização e cri- UTI até estabilização (mínimo
Acompanhamento am- de saúde com leitos de observa-
térios de alta, por um período de 48 horas), e, após estabiliza-
bulatorial ção até resultados de exames e
mínimo de 48 horas, leito de in- ção, permanecer em leito de in-
realizada a reavaliação clínica.
ternação até a estabilização. ternação (terapia intensiva)
Baixa prioridade de Prioridade não urgente de Prioridade de atendimento
Atendimento de urgência
atendimento médico atendimento médico médico (emergência)

17
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue
GUIA RÁPIDO DE MANEJO CLÍNICO E CONDUTA
GRUPO A GRUPO B
Coletar hemograma, avaliar he-
matócrito (hemoconcentração) e
Hidratação oral na sala
plaquetas; hidratação conforme
de espera; manter hi-
recomendado no Grupo A até o
dratação por 24-48 ho-
resultado do hemograma.
ras após o 1º dia sem
Em caso de vômitos ou recusa
febre.
de ingestão, a hidratação deverá
ser endovenosa.
Aumento do hematócrito após
Existindo sinal de alar-
reavaliação ou surgimento de si-
me, o retorno deverá
nais de alarmes: seguir condu-
ser imediato.
ta Grupo C.
Se hematócrito normal, trata-
mento ambulatorial e reavalia-
ção diária até 48h sem febre.
Se hematórcrito > 10% ou crian-
Cartão de acompanha- ças >42%, mulher >44%, ho-
mento ao paciente c/ mens >50% manter paciente em
orientação adequada. observação, hidratação (oral ou
EV c/ soro ou Ringer Lactato – 40
ml em 4h) e reavaliação do qua-
dro clínico e hematócrito/pla-
quetas.
Fonte: Adaptado de OPAS (2016) e Ministério da Saúde (2024).
A recomendação pelo Ministério da
Saúde se pauta na atenção aos sintomas logo
nos primeiros dias de ocorrência, quando o
adoecimento ainda se apresenta de forma tê-
nue no paciente e sem agravamento, para que
sejam adotadas as medidas para manejo clínico
adequado, ressaltando a importância de se fa-
zer toda a diferenciação dos quadros de dengue
em relação às outras viroses, uma vez que tais
doenças apresentam elevado potencial de com-
plicações e possíveis sequelas aos pacientes.
18
GRUPO C GRUPO D
Iniciar imediatamente fase de
Hidratação EV imediata e ade-
expansão rápida parental, com
quada (10 ml/kg na 1ª e 2ª hora),
solução salina isotônica (20 ml/
independente nível de comple-
kg até 20 min); se necessário,
xidade do serviço e durante o
repetir até 3x conforme ava-
transporte.
liação.
Reavaliação de hematócrito 2h
Reavaliação clínica a cada 15-
após expansão.
30min e hematócrito a cada 2h.
Internação mínima por 48 horas
Se houver melhora clínica e la-
até garantia de condições clíni-
boratorial, retornar para a fase
cas estáveis. Se não houver me-
de expansão e conduzir confor-
lhora clínica e laboratorial, con-
me Grupo C.
duzir conforme Grupo D.
Se não houver melhora do he-
matócrito ou dos sinais hemo- Permanecer em leio de UTI até
dinâmicos, repetir fase de ex- estabilização (mínimo de 48
pansão mais de 1x (total 3x); se horas), e após estabilização,
melhora, fase de manutenção (1ª permanecer e leito de inter-
fase: 25ml/kg em 6h – 2ª fase: na++ção.
25 ml/kg em kg).

Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgia, artralgia; cefaleia,
dor retro-orbital; petéquias;
Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço,
condição clínica especial, risco social ou comorbidades).
Não
Grupo A
Dengue sem sinais de alarme, sem condição
especial, sem risco social e sem comorbidades.
Acompanhamento
Ambulatorial. Em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.
Exames
complementares
A critério médico.
Conduta
Hidratação oral
Adulto
60 ml/Kg/dia, sendo
1/3 com sais de
reidratação oral e no
início com volume
maior. Para os 2/3
restantes, orientar a
ingestão de líquidos
caseiros (água, suco
de frutas, soro caseiro,
chás, água de coco
etc.)
Crianças
(< 13 anos)
até 10 Kg: 130
mil/kg/dia, acima de
10 a 20 kg: 100
ml/kg/dia e acima de
20 kg: 80 ml/kg/dia
Importante
Os sinais de alarme e agravamento
do quadro costumam ocorrer na
fase de remissão da febre.
Retorno Imediato na presença de
sinais de alarme ou no dia da
melhora da febre (possível
Início da fase crí�ca); caso não
haja defervescência,retornar no 5º
dia da doença.
Entregar cartão de acom-
panhamento de dengue.
Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue
SUSPEITA DE DENGUE
usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.
Tem sinal de alarme ou gravidade?
Não Sim
Grupo C Grupo D
Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes Dengue grave
• • Extravasamento grave de plasma, levando ao choque
• Vômitos persistentes. evidenciado por taquicardia; extremidades distais frias;
Sim • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame peri-
cárdico). segundos); pressão arterial convergente (< 20 mm Hg);
• taquipneia; oliguria (< 1,5 ml/kg/h ); hipotensão arterial
Grupo B* • Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal. (fase tardia do choque); cianose (fase tardia do choque);
• Sangramento de mucosa.
Dengue sem sinais de alarme, com condição es- • Letargia e/ou irritabilidade. • Sangramento grave.
pecial, ou com risco social e com comorbidades. • Aumento progressivo do hematócrito. •
Hidratação oral para pacientes dos grupos A e B. Hidratação venosa para pacientes dos grupos C e D.
Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento
Em leito de internação até estabilização – mínimo de 48h. Em leito de UTI até estabilização – mínimo de 48h.
Exames complementares
• Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases.
•
•
•
Conduta Conduta
Iniciar reposição volêmica imediata (10ml/kg de soro Reposição volêmica (adulto e criança). Iniciar ime-
diatamente fase de expansão rápida parenteral, com
atenção, independente do nível e complexidade,
Exames complementares mesmo na ausência de exames complementares. em qualquer nível de complexidade, inclusive durante
Hemograma completo: obrigatório. eventual transferência para uma unidade de referência,
mesmo na ausência de exames complementares.
Reavaliação clínica após 1h
Reavaliação
Conduta (Adulto e crianças) Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e
Após uma hora: reavaliar o paciente (sinais vitais, de hematócrito em 2h.
Conduta PA, avaliar diurese – desejável 1 ml/kg/h). A reavaliação deve acontecer após cada etapa
de expansão. Estes pacientes precisam ser
Hidratação oral (conforme Grupo A) até o resultado a 0,9%) na segunda hora. Até avaliação do hema-
dos exames tócrito (que deverá ocorrer em até duas horas da
reposição volêmica). Melhora clínica e de hematócrito.
Retornar para fase de expansão do grupo C.
Reavaliação clínica e laboratorial após Resposta inadequada caracterizada pela
2h. persistência do choque. Avaliar hematócrito.
Melhora clínica e laboratorial. Sinais vitais e PA Hematócrito em elevação. Hematócrito em queda.
estável, diurese normal e queda do hematócrito.
Hematócrito normal Hemoconcentração Persistência do
Sim Não (albumina 0,5 - 1 g/kg); preparar choque.
Tratamento ambulatorial. ou sinais de alarme solução de albumina a 5% (para
Conduzir como grupo C.
Sem melhora do hematócrito ou
cada 100 ml desta solução, usar
25 ml de albumina a 20% e 75
dos sinais de hemodinâmicos ml de SF a 0,9%); na falta desta, Não Sim
•
• Manter reavaliação clínica (sinais kg/hora.
vitais, PA, avaliar diurese) após 1h e de
hematócrito em 2h (após conclusão de
cada etapa).
• Sem melhora clínica e laboratorial,
conduzir como grupo D.
Com resolução do
Se hemorragia, transfundir
choque, ausência de
concentrado de hemácias (10
sangramento, mas a 15 ml/kg/dia).
Melhora clínica e laboratorial com surgimento -
após a(s) fase(s) de expansão de outros sinais de cessidade de uso de plasma
Alta gravidade, observar: fresco (10ml/kg). Vitamina K
Iniciar a fase de manutenção
Retorno diário para • Sinais de desconfor- endovenosa e criopecipitado
Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver
reavaliação clínica e to respiratório, sinais (1 U para cada 5 - 10 kg).
melhora, iniciar segunda fase.
laboratorial (até 48 horas Transfusão de plaquetas ape-
Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas.
após a remissão da febre). hiperhidratação. nas nas seguintes condições:
Manter hidratação oral . • Tratar com diminui- sangramento persistente
ção importante da não controlado, depois de
Critério de Alta infusão de líquido, corrigidos os fatores de coa-
Paciente precisa preencher todos os gulação e do choque, e com
seis critérios a seguir: drogas inotrópicas, trombocitopenia e INR > que
quando necessário.
*Condições clínicas especiais e/ou risco social • Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. 1,5 vez o valor normal.
• Ausência de febre por 24 horas.
ou comorbidades: lactentes(<24 meses), gestantes, • Melhora visível do quadro clínico. Se resposta adequada, tratar como grupo C.
adultos >65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças • Hematócrito normal e estável por 24 horas.
cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar • Plaquetas em elevação. Interromper ou reduzir a infusão de líquidos
obstru�va crônica (DPOC), asma, obesidade, doenças à velocidade mínima necessária se:
hematológicas crônicas, doença renal crônica, doença ácido
pép�ca, hepatopa�as e doenças autoimunes.
Retorno •
Após preencher critérios de alta, o retorno • Normalização da PA, do pulso e da perfusão periférica.
para reavaliação clínica e laboratorial segue • Diminuição do hematócrito, na ausência de sangramento.
Esses pacientes podem apresentar evolução
orientação, conforme grupo B. • Diurese normalizada.
desfavorável e devem ter acompanhamento
Preencher e entregar cartão de acompanhamento. • Resolução dos sintomas abdominais.
diferenciado.
Fonte: SVSA/MS.
19
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Tema 4: Aspectos clínicos da Dengue

em Gestantes e Crianças

Gestação e Dengue
O comportamento fisiopatológico da dengue na gravidez é o mesmo para ges-
tantes e não gestantes. Com relação ao binômio materno-fetal, na transmissão
vertical há o risco de abortamento no primeiro trimestre e de trabalho de parto
prematuro, quando a infecção for adquirida no último trimestre. Há também
incidência maior de baixo peso ao nascer em bebês de mulheres que tiveram
dengue durante a gravidez.
Quanto mais próximo ao parto a mãe for infectada, maior será a
chance de o recém-nato apresentar quadro de infecção por dengue.
Gestantes com infecção sintomática têm risco aumentado para ocor-
rência de morte fetal e nascimento de prematuro.
Com relação à mãe, podem ocorrer hemorragias tanto no
abortamento quanto no parto ou no pós-parto. O sangramento
pode ocorrer tanto no parto normal quanto no parto cesáreo,
sendo que neste último as complicações são mais graves e a
indicação da cesariana deve ser bastante criteriosa.
A letalidade por dengue entre as gestantes é superior
à da população de mulheres em idade fértil não gestantes, com
maior risco no terceiro trimestre gestacional.
A gestação traz ao organismo materno algumas modificações
fisiológicas que o adaptam ao ciclo gestacional, como:

✓ Aumento do volume sanguíneo total em aproximadamente 40%, assim como aumento da

frequência cardíaca (FC) e do débito cardíaco (DC).
✓ Queda do hematócrito por hemodiluição, apesar do aumento do volume eritrocitário.
✓ Declínio da resistência vascular periférica e da pressão sanguínea.
✓ Hipoproteinemia por albuminemia.
✓ Leucocitose sem interferência na resposta a infecções.
✓ Aumento dos fatores de coagulação.

Quando ocorre o extravasamento plasmático, as manifestações como taquicardia, hipotensão

postural e hemoconcentração serão percebidas numa fase mais tardia, uma vez que podem ser confun-
didas com as alterações fisiológicas da gravidez.
A gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver indicação de
reposição volêmica deverá receber volume igual àquele prescrito aos demais pacientes, de acordo com
o estadiamento clínico. Durante a reposição volêmica, deve-se ter cuidado para evitar a hiper-hidratação.
A realização de exames complementares deve seguir a mesma orientação para os demais
pacientes. Radiografias podem ser realizadas a critério clínico e não são contraindicadas na gestação.
A ultrassonografia abdominal pode auxiliar na avaliação de líquido livre na cavidade. Importante lembrar
que o aumento do volume uterino, a partir da 20ª semana de gestação, leva à compressão da veia cava.
Toda gestante, quando deitada, deve ficar em decúbito lateral preferencialmente esquerdo.
O diagnóstico diferencial de dengue na gestação, principalmente nos casos de dengue grave,
deve incluir pré-eclâmpsia, síndrome de HELLP e sepse, que não só podem mimetizar seu quadro clínico,

20
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

como também estarem presentes de forma concomitante.

Na eventualidade de parada cardiorrespiratória com mais de 20 semanas de idade gestacional,
a reanimação cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com o deslocamento do útero para a esquerda,
para descompressão da veia cava inferior.
Considerar a realização de cesárea depois de 4 a 5 minutos de RCP, se não houver reversão da pa-
rada, com a finalidade principal de aliviar os efeitos da compressão do útero sobre a veia cava. De acordo
com a viabilidade do feto, poderá haver também a possibilidade de sua sobrevida. O melhor tratamento
para o feto é o adequado tratamento materno. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).

Aspectos Clínicos na Gestante

Devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico da dengue e necessi-
tam de vigilância, independentemente da gravidade. O médico deve atentar-se
aos riscos para a mãe e o feto.
Em relação à mãe infectada, os riscos estão principalmente relacionados
ao aumento de sangramentos de origem obstétrica e às alterações fisiológicas
da gravidez, que podem interferir nas manifestações clínicas da doença.
Gestantes com sangramento, independentemente do período gestacional,
devem ser questionadas quanto à presença de febre ou ao histórico de febre nos
últimos sete dias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).

Aspectos Clínicos na Criança

A dengue na criança pode ser assintomática, apresentar-se como
uma síndrome febril clássica viral ou ainda com sinais e sintomas
inespecíficos, como adinamia, sonolência, recusa da alimentação e
de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas.
Em menores de 2 anos de idade, os sinais e sintomas de dor
podem se manifestar por choro persistente, adinamia e irritabilidade,
sendo capazes de serem confundidos com outros quadros infecciosos
febris, próprios da faixa etária.
O início da doença pode passar despercebido e o quadro grave pode ser identificado como a pri-
meira manifestação clínica. No geral, o agravamento é súbito, diferentemente do que ocorre no adulto, em
que os sinais de alarme são mais facilmente detectados. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).

Orientações gerais para a hidratação oral

A hidratação é altamente recomendada para pacientes com suspeita de Dengue,
Chikungunya e Zika. A finalidade da hidratação é prevenir a desidratação e
ajudar na recuperação do paciente em qualquer uma das fases da doença. As
infecções causadas pelas arboviroses provocam uma resposta inflamatória no
organismo que pode levar ao aparecimento de sinais e sintomas como febre,
dor de cabeça e dor muscular. Por sua vez, essa resposta inflamatória pode
ocasionar a perda de líquidos de dentro dos vasos sanguíneos e provocar
desidratação, pressão arterial baixa e choque, a depender da intensidade da
doença apresentada pelo indivíduo. A hidratação oral deverá ser administrada
conforme recomendação pelo Ministério da Saúde (MS):

21
Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Quadro 4. Recomendação de hidratação em pacientes com suspeita de dengue.

Iniciada ainda na sala de espera, enquanto os pacientes aguardam por consulta médica

VOLUME DIÁRIO DA HIDRATAÇÃO ORAL

» ADULTOS
60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral (SRO) e com volume maior no início. Para os 2/3 restan-
tes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, entre outros),
utilizando os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente.
Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar a ingestão de 60
mL/kg/dia, totalizando 4,2 litros/dia. Assim, serão ingeridos, nas primeiras 4 a 6 horas, 1,4 litros, e os demais 2,8
litros distribuídos nos outros períodos.

» CRIANÇAS (<13 anos de idade)

Orientar o paciente e o cuidador para hidratação por via oral.
Oferecer 1/3 na forma de SRO, e os 2/3 restantes por meio da oferta de água, sucos e chás.
Considerar o volume de líquidos a ser ingerido, conforme recomendação a seguir (baseado na regra de
Holliday-Segar, acrescido de reposição de possíveis perdas de 3%):
até 10 kg: 130 mL/kg/dia;
acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia;
acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia.

Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento, considerar a oferta de 1/3 do volume.

Especificar, em receita médica ou no cartão de
acompanhamento da dengue, o volume a ser ingerido.
A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação e sim administrada de acordo com a aceitação
do paciente.
A amamentação dever ser mantida e estimulada.

Manter a hidratação durante todo o período febril

e por até 24 a 48 horas, após a defervescência da febre.

Fonte: Protocolo para Atendimento aos Pacientes com Suspeita de Dengue (2013), adaptado. Apud: Ministério da Saúde, 2024, p. 31.

ALERTA SOBRE HIDRATAÇÃO EM IDOSOS (com estadiamento nos grupos C e D)

Apesar do risco maior de complicações e choque, pacientes desse grupo correm um risco maior
de sobrecarga de fluidos, em parte pela presença de comorbidades, pelo maior risco de lesão
renal e redução da função miocárdica. A hidratação deve ser minuciosmanete acompanhada, na
busca de sinais de edema pulmonar (crepitação à ausculta). (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024, p. 35)

22
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Tema 5: Ações Medidas de proteção

individual e coletiva, uso de
repelentes, roupas longas etc.

Vacinação

Você sabia que o Brasil é o primeiro país do mundo

a incorporar o imunizante no sistema de saúde?

A vacina utilizada contra a dengue no SUS é conhecida como

Qdenga, da farmacêutica Takeda e foi incorporada no Programa
Nacional de Imunizações (PNI) pelo Ministério da Saúde. Com essa
iniciativa, o Brasil se torna o primeiro país do mundo a oferecer o
imunizante no sistema público de saúde!
Por limitações de produção do imunizante pelo laboratório nesse momento, o Ministério da Saúde
adquiriu apenas 6 milhões e 300 mil doses da vacina QDenga para 2024.
Vamos aprender agora como se dá a proteção da vacina contra dengue, como ela funciona e quais
os grupos prioritários e como as doses serão distribuídas no SUS:
Assim, nesta 1ª. fase da imunização, o Ministério da Saúde vai vacinar apenas as crianças (entre
10 e 14 anos) de 521 cidades do Brasil com alta incidência da dengue.
A vacina já está sendo distribuída nestes municípios,
de forma gratuita para crianças de 10 a 14 anos. E deverá ser
administrada em um esquema de duas doses, com intervalo de
3 meses entre elas.
A vacina contém vírus vivos atenuados da dengue. Essa
técnica permite desencadear uma resposta imunológica eficaz
sem causar a doença, possibilitando uma reação mais rápida do
sistema imunológico, em casos de exposição real à doença.
A dengue possui quatro sorotipos, e quando alguém é
infectado por um deles, adquire imunidade contra aquele tipo
específico, mas ainda fica suscetível aos demais. Embora o labo-
ratório responsável pela produção da vacina tenha divulgado uma
eficácia global de 80%, esse percentual engloba os resultados
de todos os sorotipos.
Ao analisá-los individualmente, a eficácia do imunizante
variou para cada sorotipo. Para o tipo 1, a taxa foi de 69,8%. Para
a dengue 2, o melhor resultado, de 95,1%, e para o subtipo 3, o
menos satisfatório, de 48,9%. Em relação ao subtipo 4, não há
quantidade de casos testados suficientemente.

O imunizante é considerado seguro e

eficaz para pessoas de 4 a 60 anos.

Quem tem idade fora do grupo prioritário escolhido pelo

Ministério da Saúde (MS), neste momento, só consegue se vacinar
em clínicas privadas.

23
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

E existem opções na rede privada? Sim!

Em clínicas privadas e laboratórios, a QDenga também está disponí-

vel, porém com limitações de estoque e instabilidade na oferta, pelo mesmo
motivo de insuficiência de produção da vacina pela farmacêutica nesse mo-
mento. Além do Brasil, a QDenga também é ofertada no sistema privado em
países como a União Europeia, Indonésia, Tailândia e Argentina.
A QDenga pode ser administrada em qualquer paciente, mesmo se
a pessoa nunca teve dengue. Essa é uma mudança importante em relação à
última vacina aprovada pela Anvisa no Brasil, a Dengvaxia, que tinha como
pré-requisito uma infecção prévia.

Como evitar a dengue?

Alguns dos cuidados mais importantes para a prevenção da dengue são:

1. Eliminar os focos de água parada

✓ O mosquito que transmite a dengue se prolifera
em locais com água parada, por isso eliminar os
focos de água é um cuidado essencial para evitar
que o mosquito se reproduza;
✓ Manter os pratos de vasos de flores e plantas com
areia;
✓ Guardar garrafas com a boca virada para baixo;
✓ Limpar sempre as calhas dos canos;
✓ Não jogar lixo em terrenos baldios;
✓ Colocar o lixo sempre em sacos fechados;
✓ Manter baldes, caixas d´água e piscinas sempre
tampados;
✓ Deixar pneus ao abrigo da chuva e da água;
✓ Eliminar copinhos plásticos, tampas de
refrigerantes, cascas de coco em sacos que possam
ser lacrados;
✓ Furar latas de alumínio antes de ser descartadas para não acumular água;
✓ Lavar bebedouros de aves e animais pelo menos uma vez por semana.
Caso uma pessoa identifique um terreno baldio com lixo acumulado e objetos com água parada é
preciso avisar uma autoridade competente, como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) pelo
telefone 0800 642 9782 ou ligar para prefeitura da cidade.

2. Aplicar larvicidas
Em locais com bastantes focos de água parada como depósitos de sucata,
ferros-velhos ou lixões, é realizada a aplicação de larvicidas, ou seja, produtos
químicos que eliminam os ovos e as larvas do mosquito. Entretanto, essa apli-
cação deve ser sempre feita por profissionais treinados, sendo indicada pelas
secretarias de saúde das prefeituras. O tipo da aplicação depende da quantidade
de larvas do mosquito encontradas e, geralmente, não causam nenhum dano à
saúde das pessoas. Essas aplicações podem ser:
✓ Focal: consiste na aplicação de pequenas quantidades de larvicidas
diretamente nos objetos com água parada, tipo vaso de planta e pneus;

24
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

✓ Perifocal: é parecida à dedetização e baseia-se em colocar larvicidas com aparelho que solta
gotículas de produto químico, deve ser feito por pessoas treinadas e com equipamentos de
proteção individual;
✓ Ultrabaixo volume: também conhecido como fumacê, que é quando um carro emite uma
fumaça que ajuda a eliminar as larvas do mosquito, sendo que é realizado em casos em que
há surto de dengue.

3. Evitar ser picado pelo mosquito

Como a dengue é transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, é possível prevenir a doença através
de medidas que evitem a picada deste mosquito, como por exemplo:
✓ Usar calça comprida e blusa de manga comprida em tempos de epidemia;
✓ Passar repelente diariamente nas áreas expostas do corpo, como rosto, orelhas, pescoço e mãos
(antes de aplicar qualquer repelente, é necessário ver se o produto é liberado pela Anvisa e se
contém menos de 20% dos princípios ativos como DEET, icaridina e IR3535);
✓ Ter telas de proteção em todas as janelas e portas da casa;
✓ Evitar idas em locais já identificados com epidemia de dengue ou outras arboviroses.

25
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Considerações Finais
Esperamos que o conteúdo do Módulo Emergencial sobre Dengue tenha sido útil e oferecido informa-
ções relevantes na orientação dos profissionais de saúde em suas práticas e condutas. Em um momento
epidemiológico tão crítico, onde vemos a ocorrência de diversos surtos e epidemias pelo país, é essencial
mobilizar as autoridades para essa emergência, alertar profissionais de saúde e a população em geral para
que estejam atentos e às recomendações do Ministério da Saúde, bem como aos sinais de agravamento
e prevenção dessa doença.
Nosso objetivo é contribuir para a construção de um cenário mais estável e de controlado em relação
às arboviroses, oferecendo conhecimento preciso e oportuno por meio de nossa iniciativa educacional.
Estamos comprometidos com o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) e desejamos que todos
tenham acesso a serviços de saúde de qualidade.

Atenciosamente,
Coordenação Educa DTN-VE

26
 Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Referências
BETHELL, D. B. et al. Noninvasive Measurement of Microvascular Leakage in Patients with Dengue Hemorrhagic Fever.
Clinical Infectious Diseases, [S. l. ], v. 32, n. 2, p. 243-253, jan. 2001.

Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes
nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue; Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 160 p. (Série A.
Normas e Manuais Técnicos)

Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância
em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde recurso eletrônico, 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2021, 1. 126 p. : il.

Brasil, Ministério da Saúde. Nota Informativa Nº 38/2023-CGARB/DEDT/SVSA/MS Nota informati-

va acerca do aumento das arboviroses no Brasil, e errata dos dados do Distrito Federal. Disponível em: ht-
tps://www. gov. br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/estudos-e-notas-informativas/2023/
nota-informativa-no-38-2023-cgarb-dedt-svsa-ms

Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adultos e criança. 6. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2024.

Brasil. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Diretrizes para a organização dos serviços de atenção à saúde em situação de
aumento de casos ou de epidemia por arboviroses [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
Especializada à Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. – Brasília: Ministério
da Saúde, 2022. 36 p. : il. Disponível em: http://bvsms. saude. gov. br/bvs/publicacoes/servicos_atencao_saude_epi-
demia_arboviroses. pdf

Organização Pan-Americana da Saúde. Dengue [Internet]. Disponível em https://www. paho. org/pt/topicos/den-

gue#:~:text=A%20dengue%20%C3%A9%20uma%20doen%C3%A7a,Mundial%20da%20Sa%C3%BAde%20
(OMS). Acesso em 21 fev 2024.

Vigilância epidemiológica para atuação na prática dos territórios / [organização Karina Barros Calife Batista, Clelia Neves
de Azevedo, Erica Eloize Peroni Ferreira]. São Paulo, SP: Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência, 2023.

Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue – 2014. Belo
Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde, 2013. Disponível em: https://ftp. medicina. ufmg. br/ped/arquivos/2014/
dengue_14082014. pdf. Acesso: 23 fev. 2024.

27
Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Anexo I SINAN - SISTEMA DE INFORMAÇÃO

DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

28
Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

29
Módulo Emergencial de Enfrentamento da Dengue

Educa DTN-VE
Educação Integral em Vigilância Epidemiológica e Cuidado
às Doenças Negligenciadas e Infecciosas no Brasil

30