DADOS PESSOAIS:

NOME: ________________________________________________________________________________
PROFISSÃO:___________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _____ / ______ / _______ IDADE: ______________________
SEXO: ( ) FEM ( ) MASC ESCOLARIDADE: __________________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________
CIDADE E CEP: _________________________________________ FONE: ( _____ ) ________________
ENCAMINHAMENTO: ____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:_________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO: __________________________________________________________

ANAMNESE:

Q.P.:
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HMA.: INÍCIO DA PARALISIA (SÚBITO OU DEMORADO); DURAÇÃO E TAXA DE PROGRESSÃO, PARALISIA COMPLETA OU
INCOMPLETA, SINTOMAS ASSOCIADOS (PERDA AUDITIVA, OTORRÉIA, OTALGIA, VERTIGEM, VESÍCULAS, SINTOMAS DO
SNC.
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HF.:________________________________________________________________________________________________________-
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MEDICAMENTOS:
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HISTÓRIA MÉDICA: GRAVIDEZ DIABETES, AVC, DESORDENS PRÉVIAS DE OUVIDO/PARÓTIDA, HISTÓRIA PRÉVIA DE
TRAUMA OU CIRURGIA (OUVIDO, PARÓTIDA), CONVULSÕES /EPLILEPSIA
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EXAMES COMPLEMENTARES (ELETROMIOGRAFIA, ELETRONEUROMIOGRAFIA, IMAGEM, AUDIOMETRIA, ETC)

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IMPACTO NA INCAPACIDADE DE VIDA DIÁRIA:___________________________________________________________________

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DV: P.A: Supino: ______________________ mmHg

Sentado: _______________ mmHg
ortostatismo : mmHg
F.C: repouso: bpm esforço: bpm
FR: irpm
EXAME FÍSICO

AVALIAÇÃO POSTURAL
ÂNGULO DA COMISSURA LABIAL (ÂNGULO DA COMISSURA LABIAL É DETERMINADO POR MEIO DE TRAÇADOS NOS
PONTOS FACIAIS ANTROPOMÉTRICOS PRÉ-ESTABELECIDOS: A LINHA ENTRE A GLABELA E O QUEIXO O CRUZAMENTO
COM OS CANTOS DA BOCA DIREITO E ESQUERDO.)

REFLEXOS, SINAIS CARACTERÍSTICOS, SULCOS E RUGAS:

PRESENTE AUSENTE DIMINUIDO

D E D E D E
Reflexo Corneano
Reflexo nasopalpebral
Sinal de Bell
Sinal de cachimbo
Lagoftalmo
Epifora
Fenda palpebral
Sinal de Negro
Sulco nasomentoniano
Sulco nasolabial
Desvio e depressão do sulco nasolabial

Rugas Frontais

Rugas orbiculares

ESCALA DE FORÇA MUSCULAR

[0] Contração não visível e palpável;
[1] Esboço;
[2] Aparecimento das 1ª rugas, paciente consegue repetir 5 vezes o movimento e o músculo se esgota rapidamente
em relação ao lado são;
[3] O número de rugas e sua profundidade aumentam. O paciente consegue repetir o movimento 10 vezes na
amplitude completa;
[4] Normal, em sincronia com o lado são;
[NT] Não testado.

MÚSCULO AÇÃO PRINCIPAL GRAU D/E

FRONTAL ELEVAÇÃO DAS SOBRANCELHAS

ORBICULAR DO OLHO
ORBITAL FECHAMENTO ATIVO DAS PÁLPEBRAS
PALEBRAL

TRACIONA AS SOBRANCELHAS PARA BAIXO E

CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO MEDIALMENTE, PRODUZINDO RUGAS VERTICAIS NA
FRONTE. MÚSCULOS DA EXPRESSÃO DE SOFRIMENTO.

LEVANTA O LÁBIO SUPERIOR E LEVA-O UM POUCO PARA

LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR
FRENTE. (FRANZIR O NARIZ)

LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR E ASA

DILATA A NARINA E LEVANTA O LÁBIO SUPERIOR (FRANZIR
DO NARIZ O NARIZ)

ELEVA O ÂNGULO DA BOCA E ACENTUA O SULCO

LEVANTADOR DO ÂNGULO DA BOCA
NASOLABIAL (FRANZIR O NARIZ)

AUXILIA NA ELEVAÇÃO DO LÁBIO SUPERIOR E ACENTUA O

ZIGOMÁTICO MENOR
SULCO NASOLABIAL. (CHORO)

TRACIONA O ÂNGULO DA BOCA PARA TRÁS E PARA CIMA.

ZIGOMÁTICO MAIOR
(SORRIR MOSTRANDO OS DENTES)

RETRAI O ÂNGULO DA BOCA LATERALMENTE. (SORRISO

RISÓRIO
CÍNICO)

REPUXA O LÁBIO INFERIOR DIRETAMENTE PARA BAIXO E

DEPRESSOR DO LÁBIO INFERIOR
LATERALMENTE (EXPRESSÃO DE IRONIA)

DEPRESSOR DO ÂNGULO DA BOCA DEPRIME O ÂNGULO DA BOCA (EXPRESSÃO DE TRISTEZA)

ELEVA E PROJETA PARA FORA O LÁBIO INFERIOR E

MENTONIANO
ENRUGA A PELE DO QUEIXO

TRANSVERSO DO MENTO AUXILIA NA DEPRESSÃO DO ÂNGULO DA BOCA

ORBICULAR DA BOCA
FECHAMENTO DIRETO DOS LÁBIOS (PROTUSÃO DOS
ORBITAL
LÁBIOS)
LABIAL

DEPRIME E COMPRIME AS BOCHECHAS CONTRA A

BUCINADOR MANDÍBULA E MAXILA. IMPORTANTE PARA ASSOBIAR E
SOPRAR. (ENCHER A BOCA DE AR)

SINCINESIAS:

AUSENTE PRESENTE
Boca / Olho Motilidade do orbicular
da boca com
participação do
fechamento ocular
Olho / Boca Motilidade do orbicular
dos olhos (voluntária ou
espontânea) com
atração da comissura
labial para cima e para
fora

OUTROS (LÁGRIMAS DE CROCODILO ETC…..)

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Testes especiais (Índice de Incapaciendade Facial, Grau House-Brackman, Categoria de

Tratamento, Sistema de Graduação Facial). Descrever qual foi usado e seu escore final:
 SENSIBILIDADE DA FACE (NERVO TRIGÊMIO) (PRESERVADA = P, DIMINUÍDA = D, AUSENTE = A)

RAMO DOR (D/E) TEMPERATURA (D/E) TATO (D/E)

OFTÁLMICO
MAXILAR
MANDIBULAR

IMPRESSÃO GERAL:
 Colaboração:

 Estado emocional:

______________
 Comunicação:

 Outros:

CONCLUSÃO:
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OBJETIVO DO TRATAMENTO:
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PLANO DE TRATAMENTO:
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