SAO PAULO, 01 DE SETEMBRO DE 2023.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Sr(a). APARECIDA VASCONCELOS THOMAZ

R DOUTOR MARREI JUNIOR 124 APTO 09 - VILA DOM PEDRO II
Cep. 02244-020 - SAO PAULO - SP

Contrato: 49864213

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante Vossa Senhoria,
fornecer as informações solicitadas em 01/09/2023, conforme abaixo:
Figura Vossa Senhoria APARECIDA VASCONCELOS THOMAZ, nascido em 16/05/1950, portador do
CPF nº 360.202.908-59, desde 10/11/1997, como beneficiário titular do contrato Nº 49864213, firmado
em 10/11/1997. Com atendimento até 06/06/2023.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

451794427 APARECIDA VASCONCELOS THOMAZ 10/11/1997 06/06/2023 16/05/1950 360.202.908-59

466574215 CAMILA APARECIDA THOMAZ 10/11/1997 10/09/2001 17/12/1982 null

Possui(em) o produto MEDIAL STANDARD PREMIUM cadastrado na ANS sob o número 117807 e
adaptado à Lei 9656/98, Tipo de contratação Pessoa Física com acomodação Coletiva, segmentação
Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia com área de abrangência geográfica Nacional.

VALOR DAS TRÊS ULTIMAS MENSALIDADES DO CONTRATO :

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento
05/2023 1615768325 R$ 519,67 15/05/2023 12/06/2023
04/2023 1614608597 R$ 516,79 15/04/2023 25/04/2023
06/2022 1603837261 R$ 437,31 15/06/2022 09/06/2022

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br