MANUAL

ODONTOLÓGICO DA
ASSEMBLEIA LEGISLATIVA
DE MINAS GERAIS
MESA DA ASSEMBLEIA LEGISLATIVA
DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Deputado Agostinho Patrus
Presidente
Deputado Antonio Carlos Arantes
1º-vice-presidente
Deputado Cristiano Silveira
2º-vice-presidente
Deputado Alencar da Silveira Jr.
3º-vice-presidente
Deputado Tadeu Martins Leite
1º-secretário
Deputado Carlos Henrique
2º-secretário
Deputado Arlen Santiago
3º-secretário

SECRETARIA
Cristiano Felix dos Santos Silva
Diretor-geral
Luíza Homen Oliveira
Secretária-geral da Mesa
Sumário
Missão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Canais de comunicação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1 – Disposições gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2 – Tipos de atendimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3 – Perícias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4 – Beneficiários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5 – Inscrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
6 – Exclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
7 – Cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
8 – Contribuições . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
9 – Tabela de Procedimentos e Protocolo Parametrizado
para Auditorias Odontológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
9.1 – Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
9.2 – Radiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
9.3 – Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
9.4 – Odontopediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
9.5 – Dentística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
9.6 – Endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
9.7 – Periodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
9.8 – Prótese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
9.9 – Cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
9.10 – Ortodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
10 – Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
 Realizar ações de promoção de saúde para deputados,
servidores da ALMG e seus dependentes, de forma integral e
interdisciplinar, por meio de serviços próprios e contratados,
individualmente ou em grupo, oferecendo acolhimento,
assistência, prevenção e reabilitação.
Apresentação
A Gerência-Geral de Saúde Ocupacional da Assembleia Legislativa de Minas Gerais
disponibiliza este manual para usuários, rede de credenciados e cadastrados do
plano odontológico da ALMG com o intuito de facilitar e agilizar o acesso, de maneira
fácil e organizada, a informações referentes a esse plano e, assim, contribuir para
a melhor operacionalização do atendimento.

Neste manual você encontrará regras gerais de funcionamento do plano odontológico,

tabela de procedimentos, orientações técnicas referentes aos procedimentos
odontológicos, entre outros assuntos importantes.

Leia-o com atenção e tenha-o sempre perto de você, pois o seu correto entendimento
proporcionará uma melhor relação beneficiário/profissional/ALMG.

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Canais de comunicação
a) Para agendamentos, ligue 2108-7860.
b) Para a comunicação entre dentistas e o corpo de peritos (auditores) da
ALMG, utilize somente o seguinte e-mail: pericia.odontologia@almg.gov.br.
Quaisquer outros tipos ou meios de comunicação entre as partes referidas
não serão considerados.

Esse canal será utilizado pelos peritos (auditores) da ALMG para comunicação
de glosas e demais acontecimentos adversos, visando a manutenção do sigilo
profissional. Da mesma forma, poderá ser utilizado pela rede credenciada para
comunicar sua fundamentação do plano de tratamento proposto que foi glosado,
bem como enviar outras mensagens e/ou pedidos de informações ao corpo de
auditores. Poderá, ainda, ser usado para envio de documentação devidamente
digitalizada, devendo-se observar as seguintes instruções:

b.1) assunto do e-mail: deve conter a que se destina a demanda (ex.:

fundamentação de plano de tratamento, recurso de glosa, esclarecimento
ao corpo de auditores, solicitação de informação, entre outros);
b.2) o corpo do e-mail deverá conter:
• nome completo do paciente;
• número da ficha odontológica;
• nome completo do dentista e número da sua inscrição no CRO;
• telefone para contato;
• narrativa sucinta do remetente sobre o assunto, contendo, ao final, sua
solicitação (ex.: de reconsideração da glosa, solicitação de esclarecimento
sobre determinado assunto, entre outros).

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1. Disposições gerais

1.1. O servidor e seus dependentes podem fazer tratamento odontológico com

dentistas credenciados, cadastrados ou particulares. Em qualquer um dos casos,
a Tabela de Procedimentos Odontológicos é a referência em relação ao tipo de
procedimento a ser executado e ao valor atribuído a cada um. Os tratamentos
propostos pelos dentistas credenciados, cadastrados ou particulares precisam
ser submetidos à perícia inicial previamente, para a aprovação da sua execução,
e à perícia final, realizada após a execução dos procedimentos propostos.
1.1.1 Em casos excepcionais (ex.: acidente com trauma facial/dental que
exija atendimento de urgência), o beneficiário deve procurar o Sistema de
Auditoria Odontológica tão logo receba alta do atendimento de urgência,
munido de toda a documentação ou do prontuário, incluindo radiografias e
demais exames, receitas e atestado emitido pelo profissional responsável
pelo atendimento, para que os honorários e os reembolsos possam ser
liberados.
1.1.2 Todas as perícias (inicial, final e em caso de excepcionalidade) devem
ser realizadas pessoalmente, na Gerência de Prevenção e Acompanhamento
Odontológico, localizada no 2° andar do Edifício Tiradentes. O atendimento
será realizado por livre demanda, em ordem de chegada.
1.2. A Tabela de Procedimentos Odontológicos da ALMG contempla todos os
serviços passíveis de cobertura pelo Programa de Assistência à Saúde dos
Servidores da Assembleia Legislativa de Minas Gerais.
1.2.1 A aplicação da tabela, seja para atendimento feito por credenciados
ou cadastrados, seja para ressarcimento de despesas com atendimento
realizado por entidades ou profissionais não credenciados ou cadastrados,
está sujeita às normas de regulamentação da ALMG.
1.2.2 Em caso de atendimento realizado por dentista particular (não
credenciado ou cadastrado), a responsabilidade pela escolha do profissional
recai sobre o beneficiário que assim optou, cabendo a ele informar ao dentista
escolhido sobre as normas de ressarcimento e o rol de procedimentos
instituídos pela ALMG, bem como assumir o ônus de valores cobrados além
daqueles estabelecidos na tabela de procedimentos da Casa.
1.3. A concessão de benefícios relativos a serviços odontológicos será efetuada
com base neste documento.

7
 1.4. A auditoria do convênio odontológico da ALMG observará as normas
emanadas do Conselho Federal de Odontologia para o exercício de suas
atividades e as boas práticas consagradas pelo mercado, além daquelas
contidas nos itens que explicitam os critérios técnicos para a aprovação dos
trabalhos.

2 – Tipos de atendimentos
2.1. Tratamento em clínicas credenciadas
A rede de credenciados limita-se à Região Metropolitana de Belo Horizonte
(RMBH) e sua lista está disponível na intranet/extranet.
O servidor ou dependente deve procurar livre e diretamente a clínica ou o
profissional, levando documento de identidade. O profissional fará a consulta
inicial e elaborará um plano de tratamento em ficha odontológica própria
da ALMG, disponível em toda clínica ou consultório credenciado. O usuário,
então, deverá marcar perícia inicial no setor odontológico. Por ocasião dessa
perícia, será o beneficiário informado sobre o valor que lhe cabe no tratamento,
correspondente a 30% do total, que deverá ser pago diretamente ao profissional
credenciado, após a realização da perícia final. Ao término do tratamento,
deverá ser marcada a perícia final com o dentista da ALMG. Feita a última
perícia, o setor de convênios da ALMG fará o pagamento dos 70% restantes ao
profissional credenciado.

2.2. Tratamento com profissional cadastrado

A Assembleia tem dentistas cadastrados em várias especialidades odontológicas,
na RMBH.
O usuário deve, primeiramente, imprimir o formulário de reembolso odontológico
numerado. O dentista elaborará o plano de tratamento nesse formulário e
encaminhará o usuário para a perícia inicial na ALMG. Finalizado o tratamento, o
paciente pagará o valor total do tratamento ao profissional executante do serviço,
o qual emitirá um recibo em formulário próprio, em nome do servidor e com a
citação do nome do dependente atendido, se for o caso. O dentista cadastrado
tem o compromisso de seguir rigorosamente os valores da tabela da ALMG,
não podendo, por força contratual legal, exigir ou cobrar do beneficiário valores
além daqueles estabelecidos na tabela da ALMG. O formulário preenchido, o
8
recibo de pagamento e as eventuais radiografias devem ser levados para a
perícia final no setor odontológico. O servidor titular será reembolsado com a
quantia, depositada em sua conta bancária, equivalente a 70% do valor total do
tratamento, de acordo com os valores da tabela da ALMG.

2.3. Tratamento com dentista particular

O usuário poderá escolher livremente qualquer profissional não credenciado ou
não cadastrado.
Os tratamentos realizados pelos dentistas particulares serão reembolsados em
70% da tabela própria da ALMG, independentemente de apresentarem custo
superior ao previsto na referida tabela. Caso o custo do procedimento seja inferior
ao da tabela da ALMG, o reembolso será de 70% do valor pago pelo usuário.
Também no caso dos profissionais particulares, o servidor deve imprimir o
formulário de reembolso de despesas odontológicas na intranet. É nesse
formulário que o profissional fará o plano de tratamento, que deverá ser
aprovado em perícia inicial, realizada na ALMG. Só então poderá ter início o
tratamento. Finalizado o serviço, o usuário deverá se submeter à perícia final.
Além do formulário de reembolso, é exigido o recibo do profissional em nome
do servidor titular e com uma referência ao nome do dependente no qual foi
realizado o tratamento, se for o caso. Esse documento deve informar o valor total
do tratamento e os números do CPF e do registro profissional (CRO) do dentista.
Quando o tratamento for realizado em uma clínica odontológica (pessoa
jurídica), deverá ser emitida nota fiscal com o valor total do tratamento, em
nome do servidor e com a referência ao dependente usuário, se for o caso. O
documento deverá conter, também, os dados de CRO e CPF do dentista que
realizou os atendimentos previstos no formulário de reembolso.

2.4. Exame radiográfico e tomografia odontológica

A Assembleia dispõe de aproximadamente 15 clínicas radiológicas credenciadas
em Belo Horizonte.
Com o pedido de exame complementar (radiografia ou tomografia) solicitado
pelo dentista (credenciado, cadastrado ou particular) em mãos, o usuário
deverá imprimir a autorização de radiografia odontológica na intranet. No caso
9
 de servidor que não possua senha na intranet, a autorização de radiografia
poderá ser solicitada na Caop. Depois, ele irá à clínica escolhida, onde, mediante
apresentação de documento de identificação, fará o exame radiográfico e
pagará 30% do valor cobrado.
Nos casos de exames radiográficos ou tomográficos realizados em clínica
não credenciada, para receber o reembolso, que é de 70% do valor da
tabela da Assembleia, o servidor deverá comparecer ao setor odontológico
munido de:
a) formulário de reembolso (obtido na intranet e preenchido pelo profissional
responsável pela realização da radiografia ou tomografia);
b) recibo ou nota fiscal em nome do servidor; e
c) radiografias ou tomografias realizadas.

3 – Perícias
3.1. As perícias, de forma geral, são realizadas previamente ao início do
tratamento e na sua conclusão. A perícia realizada no setor odontológico é um
instrumento de proteção ao próprio paciente. A perícia inicial visa resguardar o
beneficiário de procedimentos que não tenham uma correta indicação técnica,
e a perícia final tem o objetivo de verificar a qualidade do trabalho realizado e
a satisfação do paciente.
3.2. Há casos em que as perícias podem ser dispensadas. São eles: consulta,
profilaxia, orientação e técnica de higiene bucal, e evidenciação e controle de
placa bacteriana.
3.3. O convênio odontológico da ALMG poderá determinar a realização de
perícia independentemente do valor do tratamento.
3.4. O perito (auditor) odontológico poderá excluir ou sugerir inclusão/alteração
do que julgar necessário no plano de tratamento, desde que o plano de
tratamento proposto ou o trabalho executado não esteja adequado às normas
estabelecidas pela ALMG ou não apresente a biocompatibilidade necessária
prevista usualmente pela clínica consentânea atualizada.
3.5. Por ocasião da primeira consulta, o profissional responsável pelo
atendimento providenciará:
a) o preenchimento completo do cabeçalho;
b) assinaturas da ficha odontológica, em duas vias;
10
 c) carimbo e assinatura do dentista responsável;
d) anotação dos códigos dos procedimentos;
e) anotação de valores (no caso de reembolso);
f) anotação dos dentes nos quais serão realizados os procedimentos e suas
respectivas faces;
g) endereço de e-mail para comunicação entre o perito (auditor) e o dentista
responsável.
3.6. Ao término do tratamento, as datas de realização dos procedimentos
devem ser preenchidas pelo dentista e assinadas pelo paciente.
3.7. Todos os procedimentos planejados só poderão ser executados após
autorização da ficha odontológica mediante perícia inicial.
3.8. Propostas de alteração no plano de tratamento deverão ser encaminhadas
para análise dos peritos (auditores) odontológicos da ALMG, acompanhadas de
relatório circunstanciado, com justificativa.
3.9. É vedado ao prestador credenciado ou cadastrado, sob pena de
descredenciamento ou descadastramento, cobrar diretamente dos beneficiários
honorários, a qualquer título, por serviços cobertos pelo convênio odontológico
da ALMG, bem como delegar ou transferir a terceiros, no todo ou em parte, os
serviços constantes do orçamento autorizado.
3.10. O pagamento somente ocorrerá após a realização da perícia final.
3.11. É compromisso do credenciado ou cadastrado retificar, sem ônus para o
convênio odontológico da ALMG e para os beneficiários, todos os trabalhos que,
por motivos inimputáveis a eles, necessitem de reparação.
3.12. Todo tratamento será submetido a auditoria técnica do convênio
odontológico da ALMG, que poderá determinar a realização de avaliação
documental, bem como solicitar informações adicionais para subsidiar a avaliação.
3.13. Em caso de não realização de todo o tratamento proposto e autorizado em
perícia inicial, o dentista responsável deverá enviar relatório com justificativa para a
não realização e deverá anular de forma inequívoca os itens da ficha não executados.
3.14. O perito (auditor) da ALMG poderá solicitar, a qualquer momento,
elementos que julgue necessários para avaliar melhor as condutas adotadas,
tais como anamnese completa, diagnóstico, exames complementares, opções
de tratamento e prognósticos, consentimento livre e informado do paciente,
histórico da evolução clínica do tratamento, radiografias e fotografias.
11
 3.15. Os recibos para reembolso odontológico só serão aceitos com data de
emissão de, no máximo, seis meses.
3.16. O servidor exonerado deverá fazer a perícia final em até dez dias contados
do primeiro dia do mês subsequente à exoneração ou à demissão.

4 – Beneficiários
Podem se inscrever como titulares no plano de assistência odontológica da
Assembleia:
a) os servidores efetivos, do Grupo de Execução e de recrutamento amplo,
bem como seus dependentes, e os aposentados;
b) o pensionista de servidor falecido até 28 de novembro de 1984.
Podem ser inscritos como dependentes:
a) o cônjuge;
b) o companheiro que comprove união estável;
c) o filho solteiro menor de 21 anos;
d) o filho/enteado com deficiência que viva sob a dependência econômica
do titular ou do seu cônjuge ou companheiro;
e) o filho solteiro maior de 21 anos e menor de 24 anos, desde que frequente
curso de graduação;
f) o enteado solteiro menor de 21 anos que, comprovadamente, viva sob
a dependência econômica do beneficiário titular ou do seu cônjuge ou
companheiro;
g) o enteado solteiro maior de 21 anos e menor de 24 anos, desde que
frequente curso de graduação e, comprovadamente, viva sob a dependência
econômica do beneficiário titular ou do seu cônjuge ou companheiro;
h) o menor de 18 anos ou a pessoa inválida que, mediante autorização
judicial, esteja sob guarda, tutela ou curatela do titular e dele seja dependente
econômico;
i) a mãe ou a madrasta e o pai ou o padrasto cujas rendas não excedam
cinco salários mínimos, não sendo permitida, ao mesmo tempo, a inscrição
de mãe e madrasta e de pai e padrasto.

5 – Inscrição
A inscrição do beneficiário titular na assistência odontológica pode ser realizada no
ato da posse, bastando que ele assine termo dando ciência da inclusão.
12
Caso o servidor não queira ser incluído de imediato no plano oferecido, deverá
assinar termo de não adesão no ato da posse, podendo requerer sua inscrição
posteriormente, na Caop.
A inscrição dos dependentes é feita na Caop, mediante requerimento do titular e
apresentação da documentação exigida. Em regra, depois de inscrito, o beneficiário
deverá permanecer no plano por, pelo menos, 12 meses.

5.1 – Carência para os servidores de RA

Os servidores de recrutamento amplo e os beneficiários inscritos sob sua
responsabilidade somente terão direito à assistência odontológica:
I) no primeiro dia do mês subsequente ao de sua inscrição/posse, quando realizada
até o décimo sétimo dia do mês;
II) no primeiro dia do segundo mês subsequente ao de sua inscrição/posse, quando
realizada após o décimo sétimo dia do mês.
A reinclusão na assistência complementar odontológica do titular a que se refere
o caput do artigo 44 da deliberação 2565 que tenha interrompido o exercício
de sua atividade, bem como dos beneficiários inscritos sob sua responsabilidade,
observará os prazos previstos no caput, exceto se a interrupção for inferior ou igual
a 30 dias, hipótese em que será imediata.

6 – Exclusão
A exclusão de beneficiário titular/dependente da assistência odontológica ocorrerá:
a) a pedido, observado o período mínimo de 12 meses de permanência no
plano;
b) por insuficiência da remuneração do titular para comportar os descontos
relativos às contribuições mensais;
c) por perda da condição de dependente;
d) pelo cometimento de falta gravíssima;
e) pela exoneração ou demissão do titular;
f) pelo falecimento do titular.

O requerimento solicitando a exclusão deve ser protocolado na Caop até o dia 17 de

cada mês para que a exclusão se opere a partir do primeiro dia do mês subsequente.
A perda da condição de dependente ocorre em razão de: falecimento; requerimento
13
do beneficiário titular; exclusão do beneficiário titular; ou não atendimento aos
requisitos estabelecidos pela Mesa da Assembleia. A exclusão do beneficiário titular
implicará a exclusão de todos os beneficiários inscritos sob sua responsabilidade,
bem como a perda dos direitos inerentes a essa qualidade.

6.1 – Permanência de servidor afastado ou licenciado

O beneficiário titular afastado ou licenciado sem direito à remuneração pode manter
a sua condição de beneficiário, bem como a de seus dependentes, na assistência
complementar odontológica, mediante pagamento do valor das contribuições
mensais diretamente na GPE, até o quinto dia útil do mês.

6.2 – Servidor exonerado

Em caso de exoneração ou demissão do titular, o beneficiário deverá fazer a perícia
final em até dez dias contados do primeiro dia do mês subsequente à exoneração ou
à demissão. O servidor exonerado ou demitido terá direito a reembolso de despesas
relativas a tratamentos ou procedimentos odontológicos realizados até o último dia
do mês da exoneração ou da demissão, observado o disposto no § 3º do art. 63 da
deliberação 2565. Essas regras valem também para os dependentes dos servidores.

7 – Cobertura
A assistência odontológica compreende várias especialidades odontológicas
reconhecidas pelo Conselho Regional de Odontologia, nos termos da Tabela de
Procedimentos Odontológicos adotada pela ALMG.

7.1. Escolha de profissionais

A pesquisa pode ser feita por especialidade, bairro ou nome do profissional, por
meio da intranet/extranet. Se a procura for pelo nome do credenciado/cadastrado,
digite-o de forma completa ou parcial, sem acentuação. O resultado obtido será a
lista de todos os profissionais que contenham a expressão informada em alguma
parte do nome.

7.2. Atendimento de urgência

Os atendimentos de urgência realizados no setor odontológico envolvem exame clínico,
pedido de exame de imagem, realização de curativos, restaurações de pequenas
14
fraturas dentárias, cimentação provisória de restaurações e encaminhamento para
clínica especializada.
Já o atendimento de urgência no período noturno ou em finais de semana e feriados
é realizado nos seguintes locais:
a) Alivare Odontologia de Urgências Ltda. – Rua Guajajaras, 2.003 – Barro
Preto – Tel.: (31) 2552–7710 – www.alivare.com.br
b) Clínica Odontológica SOS Eireli Ltda. – Rua Cláudio Manoel, 223 –
Funcionários – Tel.: (31) 3586-0900 e 3657-0600.

8 – Contribuições
As contribuições mensais para a assistência odontológica, relativas ao servidor
e a seus dependentes, serão descontadas na folha de pagamento do servidor,
conforme Tabela de Valores de Contribuição:

TABELA DE VALORES DE CONTRIBUIÇÃO MENSAL – ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

VALORES DE CONTRIBUIÇÃO MENSAL

BENEFICIÁRIOS % do valor do Padrão de
vencimento vencimento
Servidor ocupante de cargo de 10 grau de
0,20% VL – 26
escolaridade e cada um de seus dependentes

Servidor ocupante de cargo de 20 grau de

0,20% VL – 41
escolaridade e cada um de seus dependentes

Servidor ocupante de cargo de 30 grau de

0,20% VL – 51
escolaridade e cada um de seus dependentes

15
9 – Tabela de Procedimentos e Protocolo Parametrizado para
Auditorias Odontológicas

9.1 – DIAGNÓSTICO
Código do procedimento
110 – Consulta inicial (exame clínico e planejamento)
120 – Urgência (noturna, sábado, domingo e feriados)
140 – Falta à consulta, sem justificativa
9.1.1. Considera-se consulta inicial o primeiro atendimento, destinado
a anamnese, exame clínico, diagnóstico e preenchimento de ficha de
planejamento, de prontuário e de outros documentos.
9.1.2. O código 110 (consulta inicial) só poderá ser lançado uma vez a cada
seis meses por paciente, pelo mesmo profissional ou CNPJ.
9.1.3. O código 120 compreende a urgência em finais de semana e feriados ou
urgência noturna (horário das 20 às 7 horas).
9.1.4. O código 140 (falta à consulta sem justificativa), quando utilizado,
deve ser acompanhado da assinatura do paciente ou responsável e não será
reembolsado ao beneficiário.
9.1.5. Para urgência realizada fora dos horários especificados no item 9.1.3., o
profissional deverá lançar apenas o código do procedimento realizado. Deverão
ser enviados laudo e fotografia comprovando a necessidade da consulta de
urgência.

9.2 – RADIOLOGIA
Código do procedimento
210 – Radiografia periapical
220 – Radiografia bite-wing (interproximal)
230 – Radiografia oclusal
240 – Radiografia póstero-anterior
250 – Radiografia da ATM série completa (três incidências)
260 – Radiografia panorâmica
270 – Radiografia cefalométrica
280 – Traçado cefalométrico
290 – Radiografia carpal (punho e mão)
16
 295 – Idade óssea (punho e mão) com traçado
300 – Modelos ortodônticos (par)
320 – Fotos (unidade impressa em papel fotográfico)
330 – Documentação ortodôntica completa (panorâmica, radiografia cefalométrica,
traçado cefalométrico, 8 fotos/slides, modelos)
340 – TC maxila/mandíbula total
345 – TC maxila/mandíbula (seis dentes)
350 – TC maxila/mandíbula (quatro dentes)
355 – TC maxila/mandíbula (dois dentes)
360 – TC ATM (três segmentos)
365 – TC ATM (dois segmentos)
370 – TC da face

Serão sujeitas à repetição ou à glosa de pagamento, sem ônus para o convênio

odontológico da ALMG, radiografias com erros grosseiros de angulagem ou de
processamento que não permitam visualização adequada da área de interesse,
radiografias tomadas em películas seccionadas (exceto para odontopediatria) e
radiografias não acondicionadas em cartelas, sem identificação e sem data de realização.
Os exames impressos ficarão sob responsabilidade do beneficiário, que deverá
portá-los sempre que for submetido à auditoria inicial ou final, ou quando lhe for
solicitado pelo serviço de assistência odontológica da ALMG.

9.3 – PREVENÇÃO
Código do procedimento
515 – Profilaxia (polimento coronário, raspagem supragengival, aplicação tópica de
flúor nas quatro hemiarcadas)
516 – Orientação e técnica de higiene bucal, evidenciação e controle de placa
bacteriana

9.3.1. O código 515 (profilaxia) inclui uma aplicação tópica de flúor e o polimento
de restaurações anteriormente executadas.
9.3.2. O código 515 e o código 516 (orientação e técnica de higiene bucal,
evidenciação e controle de placa bacteriana) só são permitidos uma vez a cada
seis meses por paciente. Para ocorrer em intervalo inferior a seis meses, o
paciente deve apresentar alta atividade cariogênica, e o profissional deverá
enviar para a perícia inicial parecer em receituário próprio, anexado na ficha,
justificando os procedimentos preventivos em intervalos inferiores a seis meses.
17
 9.3.3. É obrigatória a indicação, por escrito, dos números dos dentes a serem
tratados, na relação de procedimentos propostos.

9.4 – ODONTOPEDIATRIA
Código do procedimento
620 – Aplicação de selante (por elemento)
650 – Remineralização (fluorterapia, por sessão – quatro hemiarcadas)
670 – Adequação do meio bucal com IRM (por hemiarcada)
680 – Restauração a ionômero de vidro (uma face)
700 – Coroa de aço
720 – Pulpotomia
731 – Tratamento endodôntico de dentes decíduos anteriores
732 – Tratamento endodôntico de dentes decíduos posteriores
740 – Exodontia de decíduos
750 – Mantenedor de espaço (fixo ou removível)
780 – Condicionamento em Odontopediatria, por sessão (máximo de duas sessões)
800 – Ulectomia

9.4.1. As sessões de condicionamento estão limitadas a duas, cobradas

separadamente, de acordo com a necessidade do caso, não podendo ser
cobradas de forma cumulativa com a consulta inicial.
9.4.2. Não serão cobertas pelo convênio odontológico da ALMG aplicações
de selantes associadas a restaurações de resinas, como forma de proteção
adicional.
9.4.3. O código 650 (remineralização: fluorterapia, por sessão – 4 hemiarcadas)
só poderá ser utilizado em pacientes com alta atividade cariogênica (4 aplicações
de flúor/1 vez ao dia/4 dias ou 1 vez por semana/4 semanas, sendo incluída a
aplicação de flúor que consta no código 515).
9.4.4. O código 620 (aplicação de selante – por elemento) só poderá ser
indicado em pacientes cárie-ativos ou com risco de cárie comprovado, cujos
dentes posteriores sejam recém-irrompidos. A aplicação de selantes será
admitida apenas em dentes hígidos de pacientes com até 14 anos.
9.4.5. É obrigatória a indicação, por escrito, dos números dos dentes a serem
tratados, na relação de procedimentos propostos.
18
9.5 – DENTÍSTICA
Código do procedimento
910 – Restauração de amálgama (uma face)
920 – Restauração de amálgama (duas faces)
930 – Restauração de amálgama (três faces)
940 – Restauração de amálgama (quatro faces)
961 – Restauração de resina fotopolimerizável (classes I, III, V, VI)
980 – Restauração de resina fotopolimerizável (classes II e IV)
990 – Faceta de resina
1030 – Núcleo de preenchimento de ionômero de vidro ou resina

9.5.1. Para as restaurações, independentemente do material utilizado, será

exigida periodicidade de três anos para novo uso por elemento dentário.
9.5.2. As restaurações, para serem aceitas pelo convênio odontológico da
ALMG, devem atender aos seguintes critérios técnicos:
a) ponto de contato adequado;
b) anatomia adequada;
c) acabamento e polimento adequados;
d) contorno cervical adequado (não apresentar excesso ou falta cervical).
9.5.3. O convênio odontológico da ALMG não custeia substituições de
restaurações de dentes posteriores por motivos estéticos.
9.5.4. Não será permitido o uso de restaurações indiretas quando o caso clínico
apresentar indicação para restaurações diretas. No valor da restauração já está
incluído o ajuste oclusal.
9.5.5. As facetas de resina serão cobertas apenas para o segmento anterior
(canino a canino), desde que as indicações sejam comprovadas por meio de
perícia.
9.5.6. Lesões cariosas incipientes não cavitadas, como lesões de mancha
branca, ativas e inativas, sulcos pigmentados e lesões restritas ao esmalte
proximal em radiografia bite-wing, deverão ser mantidas sob controle.
9.5.7. O código 1030 (núcleo de preenchimento de ionômero de vidro ou resina)
pode ser usado em cavidades profundas e bastante profundas.
9.5.8. É obrigatória a indicação, por escrito, dos números dos dentes a serem
tratados, na relação de procedimentos propostos.
19
9.6 – ENDODONTIA
Código do procedimento
2010 – Tratamento endodôntico (um conduto)
2020 – Tratamento endodôntico (dois condutos)
2030 – Tratamento endodôntico (três condutos)
2040 – Tratamento endodôntico (quatro condutos)
2050 – Retratamento endodôntico (um conduto)
2060 – Retratamento endodôntico (dois condutos)
2070 – Retratamento endodôntico (três condutos)
2080 – Retratamento endodôntico (quatro condutos)
2090 – Tratamento de perfuração
2100 – Remoção de núcleo intrarradicular
2110 – Capeamento pulpar (excluindo-se restauração final)
2120 – Pulpotomia
2130 – Recromia (por elemento)
2140 – Preparo para núcleo intrarradicular
2150 – Tratamento de dentes com rizogênese incompleta (por sessão)
2160 – Urgência endodôntica (independentemente da sequência do tratamento)

9.6.1. Para o tratamento e o retratamento endodôntico, será exigida periodicidade

de três anos. Nos casos em que o profissional considerar necessário, poderá ser
enviado termo de intercorrência informando o prognóstico do caso em questão.
9.6.2. Não serão consideradas como radiografias iniciais a radiografia
de odontometria ou prova do cone. A radiografia final, realizada após a
condensação e a finalização da obturação endodôntica, deve apresentar os
condutos dissociados.
9.6.3. Nos dentes que já apresentam lesões periapicais, o profissional deverá
fazer observações em ficha e orientar o paciente sobre a necessidade de
controle radiográfico e possível cirurgia paraendodôntica.
9.6.4. As dotações previstas para os tratamentos endodônticos incluem o custo
de drenagem de abscesso por canal, que não será enquadrada em nenhum
outro código da tabela.
9.6.5. Será considerado um número máximo de quatro radiografias por
elemento tratado endodonticamente, as quais deverão ser encaminhadas
à perícia final. As radiografias deverão ser enviadas à perícia em cartão que
20
contenha: nome completo do paciente; número do dente; data de realização; e
nome do profissional.
9.6.6. As radiografias deverão apresentar bom contraste e estar sem
alongamento e sem cortes de partes essenciais à avaliação do tratamento. Caso
haja necessidade de averiguação da qualidade do tratamento, será solicitada
radiografia digital.
9.6.7. Ao término do tratamento endodôntico, o cone de guta-percha não deve
ultrapassar o ápice radicular; da mesma forma, não deve haver instrumentos
fraturados.
9.6.8. Em caso de extravasamento de cimento, o profissional deverá encaminhar
ao convênio odontológico da ALMG laudo em que conste o tipo de cimento
utilizado, responsabilizando–se e comprometendo–se a manter o controle do
caso. Nessa situação, o prestador deverá dar ciência do ocorrido ao paciente,
mediante coleta de assinatura deste no próprio laudo, e explicitar o prognóstico
do caso.
9.6.9. Não serão admitidos tratamentos ou retratamentos endodônticos com
condensação lateral deficiente. As situações de exceção serão analisadas
mediante relatório do profissional e termo de responsabilidade.
9.6.10. A perícia analisará os casos de subobturações (maiores que 3 milímetros),
condutos não obturados, falhas na obturação (bolhas, pouco material obturador,
pouca ampliação dos condutos) e demais casos com prognóstico duvidoso/
desfavorável.
9.6.11. Em dentes com acentuada perda óssea visualizada radiograficamente,
mas com prognóstico favorável, será obrigatório o envio de relatório periodontal
descrevendo as condições clínicas do dente que justifiquem sua manutenção.
9.6.12. A recromia será restrita aos dentes incisivos, caninos e primeiros pré-
molares que tiverem sido submetidos a tratamento endodôntico, há mais de
um ano.
9.6.13. A urgência endodôntica não será coberta em conjunto com a consulta
inicial.
9.6.14. O código 2140 (preparo para núcleo intrarradicular) poderá ser utilizado
uma vez pelo endodontista e outra pelo protesista. O procedimento de preparo
para núcleo intrarradicular não será aceito nem remunerado nos casos em que,
21
 ao final do tratamento, não restem pelo menos 4 milímetros de guta–percha
obturando a região apical do conduto radicular.
9.6.15. É obrigatória a indicação, por escrito, dos números dos dentes a serem
tratados, na relação de procedimentos propostos.

9.7 – PERIODONTIA
Código do procedimento
3005 – Procedimento preventivo e de manutenção do tratamento periodontal
(quatro hemiarcadas)
3011 – Tratamento não cirúrgico de doença periodontal (por segmento – presença
de bolsa periodontal)
3012 – Evidenciação e controle de placa bacteriana, orientação de higiene bucal
e técnica de escovação
3030 – Tratamento de processo agudo (por segmento)
3050 – Dessensibilização dentária (por segmento)
3060 – Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (obrigatória indicação
dos elementos)
3070 – Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas)
3110 – Gengivectomia/gengivoplastia – por segmento
3115 – Aumento pré-protético de coroa clínica
3120 – Cirurgia a retalho (por segmento)
3130 – Sepultamento radicular (por raiz)
3140 – Cunha distal
3150 – Extensão de vestíbulo (por segmento)
3160 – Enxerto pediculado (por elemento)
3170 – Enxerto gengival livre epitelial (até três elementos)
3180 – Frenectomia
3190 – Bridectomia
3200 – Hemissecção (por elemento)
3210 – Rizectomia sem obturação retrógrada (por raiz)
3220 – Rizectomia com obturação retrógrada (por raiz)
3230 – Enxerto conjuntivo subepitelial
3240 – Membrana RTG (até três elementos)

9.7.1. Nas intervenções cirúrgicas, estão incluídos troca de cimento cirúrgico e

eventuais curativos pós–operatórios.
22
9.7.2. A gengivectomia ou a gengivoplastia só serão abonadas quando não
houver outro tipo de cirurgia na mesma área ou segmento.
9.7.3. Por segmento ou área compreende-se: de canino a canino ou de
primeiros pré-molares a terceiros molares.
9.7.4. O planejamento referente ao tratamento de periodontite avançada deve
ser acompanhado de periodontograma especificando a localização e a extensão
das bolsas periodontais.
9.7.5. O aumento de coroa clínica (código 3115) é indicado para remoção
óssea e recuperação do espaço biológico.
9.7.6. Pacientes com periodontite somente terão tratamentos protéticos
autorizados após a liberação, por escrito, do periodontista.
9.7.7. Não será autorizado o tratamento não cirúrgico de periodontite junto com
tratamento cirúrgico no mesmo segmento.
9.7.8. A cirurgia a retalho (código 3120) somente será autorizada após a
realização da perícia final do tratamento não cirúrgico da periodontite avançada,
sendo obrigatório o envio do periodontograma ao convênio odontológico da
ALMG. O código 110 poderá ser utilizado em período inferior a seis meses para
consulta de reavaliação após a fase de terapia periodontal não cirúrgica.
9.7.9. No tratamento de processo agudo realizado em sessão única, é obrigatória
a explicitação dos elementos envolvidos e do diagnóstico.
9.7.10. Não será autorizado novo tratamento não cirúrgico de periodontite leve
ou avançada em prazo inferior a seis meses, contados a partir da data do final
do tratamento anterior. Em situações excepcionais, mediante autorização prévia
e apresentação de relatório circunstanciado, a critério do convênio odontológico
da ALMG, esse prazo poderá ser reduzido para três meses.
9.7.11. O procedimento cunha distal não será autorizado quando houver
cirurgias indicadas para o mesmo local (segmento).
9.7.12. Enxerto conjuntivo subepitelial, enxerto gengival pediculado e enxerto
livre de gengiva:
a) não serão autorizados quando houver cirurgias para o mesmo segmento,
incluindo-se exodontias;
b) poderão ser autorizados para o tratamento das recessões gengivais, com
exposição da superfície radicular e/ou correção de tratamento da recessão e
fenestração peri-implantar em implantes dentários, no segmento a ser tratado.
23
 9.7.13. O código 3005 (procedimento preventivo e de manutenção do
tratamento periodontal – 4 hemiarcadas) consta de procedimentos de raspagem
supra e subgengival, polimento coronário e, se necessário, aplicação tópica
de flúor, sendo utilizado para pacientes com histórico de periodontite, como
manutenção do tratamento periodontal. É permitido uma vez a cada seis meses
por paciente, salvo casos de alta atividade e/ou risco de doença periodontal.
Nessas situações, o profissional deverá enviar para a perícia inicial parecer
em receituário, anexo à ficha, justificando os procedimentos e a periodicidade
necessários.
9.7.14. O código 3011 (tratamento não cirúrgico de doença periodontal)
é permitido uma vez a cada seis meses por paciente e inclui os mesmos
procedimentos clínicos do código 3005. Para o uso desse código, é obrigatória
a constatação de presença de bolsa periodontal. O profissional deverá enviar o
periodontograma.
9.7.15. O código 515 não pode ser usado com o 3005 (procedimento preventivo
e de manutenção do tratamento periodontal – 4 hemiarcadas).
9.7.16. O código 3011 não pode ser usado com os códigos 515 e 3005.
9.7.17. O código 516 (orientação e técnica de higiene bucal, evidenciação
e controle de placa bacteriana) não pode ser usado com o código 3012
(evidenciação e controle de placa bacteriana, orientação de higiene bucal e
técnica de escovação). O código 3012 apenas deverá ser usado para pacientes
em fase ativa de terapia periodontal e terapia de manutenção periodontal.
9.7.18. O código 3120 (cirurgia a retalho) não poderá ser aplicado em conjunto
com os códigos das demais cirurgias periodontais (exemplo: 3110, 3120,
3160, 3170) ou dos enxertos ósseos (exemplo: 5930, 5920).
9.7.19. O Convênio Odontológico da ALMG não custeia cirurgias periodontais
para correção de exposição gengival excessiva (sorriso gengival).
9.7.20. Os relatórios periodontais, quando solicitados, devem conter:
a) diagnóstico;
b) descrição da situação clínica;
c) grau de mobilidade;
d) profundidade de sondagem e nível clínico de inserção;
e) prognóstico; e
f) aspectos clínicos relevantes da avaliação do paciente.
24
 9.7.21. É obrigatória a indicação, por escrito, dos números dos dentes a serem
tratados, na relação de procedimentos propostos.

9.8 – PRÓTESE
Código do procedimento
4010 – Planejamento em prótese (modelos de estudo e montagem em articulador
semiajustável)
4030 – Ajuste oclusal protético (por sessão)
4040 – Restauração metálica fundida
4050 – Restauração inlay e onlay de cerômeros
4060 – Remoção de restaurações metálicas e coroas
4070 – Recolocação de restauração metálica fundida e coroa
4080 – Núcleo metálico fundido
4090 – Restauração provisória em acrílico
4100 – Coroa total provisória de resina prensada sobre dente
4110 – Reembasamento e repreparo de coroa provisória
4121 – Pino de retenção intracanal (metálico ou não metálico, de fibra de vidro,
de fibra de carbono, Unimetric ou similares – inclui núcleo de preenchimento)
4131 – Coroa total de cerâmica pura
4141 – Coroa total metalocerâmica
4151 – Coroa total de Venner
4161 – Coroa total metálica
4180 – Facetas laminadas cerâmicas
4191 – Prótese fixa metalocerâmica (por elemento)
4195 – Prótese fixa metaloplástica (por elemento)
4210 – Prótese fixa adesiva provisória
4220 – Prótese fixa adesiva indireta metalocerâmica ou cerâmica pura (três elementos)
4230 – Prótese fixa adesiva indireta metaloplástica (três elementos)
4240 – Prótese parcial removível provisória em acrílico (com ou sem grampos)
4250 – Prótese parcial removível bilateral com grampos
4260 – Prótese parcial removível por encaixes
4270 – Encaixe fêmea ou macho (por elemento)
4280 – Reembasamento de prótese total ou parcial removível
4290 – Prótese total
4300 – Prótese total caracterizada
4310 – Prótese total imediata
4340 – Ponto de solda
4350 – Guia cirúrgico
25
 4360 – Restauração inlay e onlay de cerâmica ou porcelana
4361 – Placa estabilizadora em acrílico
4370 – JIG ou front-plateau
4380 – Conserto em prótese removível, prótese-protocolo ou prótese fixa sobre
implantes (incluindo substituição de dentes)
4390 – Coroa total ou ponte fixa sobre implante (incluindo componentes)
4400 – Prótese-protocolo sobre implante (valor multiplicado pelo número de implantes)
4410 – Prótese-protocolo provisória sobre implante (necessária a apresentação da
prótese na perícia final)
4420 – Manutenção e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para
fechamento do istmo)
4430 – Coroa total em cerômero para dentes anteriores
4440 – Sessão de fisioterapia para tratamento de bruxismo (limitado a 12 sessões)
4450 – Overdenture tipo O´ring, Equator ou similares, independentemente do
número de dentes
4460 – Overdenture tipo barra-clipe, independentemente do número de implantes
4470 – Coroa total provisória de resina prensada sobre implante (incluindo
componentes)

9.8.1. Para os trabalhos de prótese, a periodicidade será de três anos para

novo uso por elemento dentário.
9.8.2. A concessão de benefício relativo a procedimentos protéticos estará
condicionada à apresentação das radiografias posteriores à colocação, quando
necessário.
9.8.3. As radiografias iniciais e as finais deverão ser acompanhadas de cartão
que contenha: nome completo do paciente; número do dente; data de realização;
e nome do profissional que as efetuou. As radiografias deverão apresentar bom
contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais à avaliação
do tratamento. O perito (auditor) poderá solicitar radiografia para avaliação de
qualquer procedimento ou plano de tratamento.
9.8.4. É obrigatória a indicação, por escrito, dos números dos dentes a
serem tratados, na relação de procedimentos propostos. Na perícia inicial
serão verificados aspectos técnicos da indicação, bem como oportunidade e
viabilidade do planejamento protético, avaliando-se as condições endodônticas
e periodontais dos elementos.
9.8.5. Reavaliações de endodontistas e periodontistas poderão ser solicitadas
pela auditoria quando a radiografia sugerir comprometimento pulpar, presença
26
de lesão periapical, qualidade insatisfatória do tratamento endodôntico, perda
óssea, envolvimento de furca, etc.
9.8.6. A realização de restaurações ou próteses após o tratamento endodôntico
deve ser avaliada com critério pelo profissional, pois endodontias insatisfatórias
impossibilitam o repasse de trabalhos posteriores.
9.8.7. O convênio odontológico da ALMG não custeia a colocação de próteses,
sua troca ou remoção por razões meramente estéticas.
9.8.8. Pacientes com periodontite avançada (caracterizada por bolsas
periodontais que ultrapassam 4,5 milímetros de profundidade) somente terão
tratamentos protéticos autorizados após liberação, por escrito, do periodontista.
9.8.9. O trabalho protético inclui ajuste oclusal, que não será abonado de forma
cumulativa.
9.8.10. A recolocação e a remoção de trabalhos protéticos não serão autorizadas
para elementos suspensos em prótese fixa, sendo considerados apenas os
dentes pilares envolvidos.
9.8.11. O código 4010 (planejamento em prótese) é empregado somente para
casos de reabilitação oral. É utilizado nos casos de tratamento de, no mínimo,
três elementos dentários e/ou alteração de guias de desoclusão.
9.8.12. O código 4030 (ajuste oclusal protético) é autorizado uma única vez para
casos protéticos de reabilitação oral (tratamento de, no mínimo, três elementos
dentários e/ou alteração de guias de desoclusão) e de ajuste após tratamento
ortodôntico. Para ajustes de placa estabilizadora são autorizadas três sessões.
9.8.13. Os códigos para restaurações provisórias em acrílico são:
a) 4100, para coroa total;
b) 4090, para inlay/onlay.
9.8.14. O código 4080 será usado exclusivamente para núcleo metálico fundido,
e o código 4121 é empregado para pino de retenção intracanal (metálico ou
não metálico, de fibra de vidro, de fibra de carbono, Unimetric ou similares –
inclui núcleo de preenchimento).
9.8.15. Os códigos 4080 ou 4121 só serão aprovados após tratamento
endodôntico auditado. Para confecção da restauração definitiva, os códigos 4080
ou 4121 deverão ser auditados previamente. Portanto, esses procedimentos
deverão ser solicitados em guias separadas quando se referirem a uma
sequência operatória do mesmo elemento dentário.
27
 9.8.16. Critérios técnicos para pinos intrarradiculares e núcleos metálicos fundidos:
a) é necessário o envio de imagem radiográfica dissociada, de boa qualidade,
na qual seja possível a visualização do pino intrarradicular ou núcleo metálico
fundido;
b) comprimento mínimo equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida;
c) o diâmetro do pino/núcleo deve apresentar até 1/3 do diâmetro total da raiz;
d) quantidade mínima de 4 mm de material obturador na região apical do
conduto radicular;
e) o pino/núcleo deve preencher todo o espaço desobstruído durante o
preparo do conduto.
O pino intrarradicular ou o núcleo metálico fundido que não contemple os critérios
técnicos supracitados ou não seja visualizado em exame radiográfico não será
aprovado em perícia final pelo convênio odontológico.
9.8.17. Critérios técnicos para substituição de restaurações diretas e indiretas
Para a substituição serão utilizados os seguintes critérios:
a) presença de lesão cariosa recidivante nas margens da restauração,
detectável clinicamente e/ ou no exame radiográfico;
b) defeito estético em restaurações de dentes anteriores, com comprometimento
da cor e da forma do elemento dentário;
c) presença de lesão cariosa primária que comprometa a integridade da
restauração;
d) integridade marginal deficiente, impossibilitando higienização adequada;
e) fratura dentária ou da restauração;
f) forma anatômica incompatível com o sucesso clínico da restauração
(sobrecontorno, subcontorno, excessos proximais, incompatibilidade da
crista marginal e contatos interproximais inadequados);
g) contatos oclusais inadequados, os quais prejudiquem a função mastigatória
do paciente ou causem patologias oclusais;
h) textura da superfície insatisfatória, que leve a retenção de placa e a
queixas do paciente;
i) invasão de espaço biológico;
j) problemas pulpares;
k) excessos ou defeitos cervicais que prejudiquem a homeostasia tecidual
e a higienização;
l) baixa durabilidade do material restaurador.
28
 9.8.18. Critérios técnicos para prótese total removível mucossuportada ou
sobre implantes
Para aprovação da perícia final de prótese total removível serão observados os
seguintes itens:
a) acabamento;
b) retenção;
c) estabilidade;
d) suporte;
e) áreas de compressão;
f) extensão das bordas da prótese;
g) oclusão;
h) estética e fonética.

9.8.19. Critérios técnicos para prótese parcial removível

Para aprovação da perícia final de prótese parcial removível serão observados
os seguintes itens:
a) distribuição e inserção dos apoios;
b) acabamento;
c) estabilidade;
d) áreas de compressão;
e) extensão das bordas da prótese;
f) oclusão;
g) estética e fonética.

9.8.20. Critérios técnicos para facetas de cerâmica

As facetas serão autorizadas quando houver necessidade de modificação de cor,
forma e comprimento dentário, em situações de comprometimento significativo da
estética e da função, estando restritas aos elementos dentários anteriores.
Lentes de contato cerâmicas não serão aprovadas.
As facetas de cerâmica serão contraindicadas:
a) nos casos em que o preparo não possibilite a preservação de pelo menos
50% do esmalte e quando as margens não ficarem totalmente localizadas
dentro do esmalte;
b) para dentes tratados endodonticamente e que apresentem alteração de
cor, antes de realização da recromia;
29
 c) em pacientes com oclusão inadequada, portadores de sobremordida
pronunciada;
d) para dentes com coroa clínica excessivamente curta ou muito delgada na
região incisal, sendo isso mais frequente nos incisivos inferiores;
e) em pacientes com alta atividade de cárie;
f) para dentes que apresentem restaurações múltiplas e/ou amplas;
g) em elementos dentários com doença periodontal ativa;
h) em pacientes que apresentem bruxismo e outros hábitos parafuncionais.
9.8.21. Para a perícia final, as facetas de cerâmica devem apresentar forma,
textura, contorno (ausência de sobrecontorno), cor, adaptação marginal,
contatos oclusais e interproximais adequados.

Prótese sobre implante

9.8.22. Para os trabalhos de prótese sobre implante, será exigida periodicidade

de três anos para novo uso por região ou elemento reposto.
9.8.23. No valor de custeio das próteses sobre implante, estão contemplados
todos os componentes protéticos e os materiais de moldagem necessários
à realização do trabalho. Para prótese sobre implante parafusada, não será
permitida a cobrança concomitante de códigos de dentística (restaurações)
para o fechamento oclusal.
9.8.24. O elemento suspenso ou o elemento fixo que não estiver assentado
sobre implante não será coberto como prótese sobre implante, devendo ser
enquadrado como elemento de prótese fixa (código 4191).
9.8.25. No valor do protocolo, estão incluídos todos os componentes protéticos
e a barra, bem como a confecção e os ajustes necessários da prótese.
9.8.26. Para provisório unitário usar o código 4470.
9.8.27. O código 4390 não se aplica a maxila ou mandíbula totalmente edêntulas.
9.8.28. Utilizar código 4400 para prótese protocolo sobre implante (multiplicado
pelo número de implantes), limitado a seis implantes para cada arcada.
9.8.29. Para manutenção e limpeza de prótese protocolo (incluindo resinas para
fechamento do istmo) deve ser usado o código 4420, com periodicidade de seis
meses. Esse código deverá ser aplicado para caso de ponte fixa aparafusada
sobre implantes a partir de seis elementos.
30
9.8.30. Na manutenção de protocolo e de prótese sobre implante, já está
incluído o valor de eventual substituição da resina para fechamento do parafuso.
9.8.31. Para prótese protocolo provisória sobre implante deverá ser usado o
código 4410, para prótese fixa sobre implante deverá ser usado o código 4470.
É obrigatória a apresentação das provisórias na perícia final.
9.8.32. Para conserto de prótese protocolo usar os seguintes códigos:
a) 4380; e
b) 961 (multiplicado pelo número de acessos aos implantes).
9.8.33. O conserto da prótese protocolo não será aprovado se o trabalho estiver
dentro do prazo definido na periodicidade exigida pelo convênio da ALMG. Essa
regra se aplica também ao fechamento do istmo de próteses fixas parciais
múltiplas ou unitárias.
9.8.34. Critérios técnicos para prótese sobre implante tipo protocolo
a) A barra da prótese tipo protocolo deverá apresentar adaptação na região
de conexão aos implantes. A critério do perito (auditor), poderá ser solicitado
exame radiográfico.
b) A prótese deverá possuir adequado espaço para higienização mecânica,
permitindo o acesso à terminação do implante.
c) Os seguintes itens também serão observados para a aprovação durante
a perícia final:
• acabamento;
• estabilidade;
• suporte;
• áreas de compressão;
• extensão das bordas da prótese;
• oclusão;
• estética e fonética.
9.8.35. Para overdenture tipo O’ring, Equator ou similares, independentemente
do número de implantes, deverá ser utilizado o código 4450.
9.8.36. Para overdenture tipo barra-clipe, independentemente do número de
implantes, deverá ser utilizado o código 4460.

Dor e disfunção temporomandibular (DTM)

9.8.37. Para pacientes com DTM, pode ser autorizado o código 4440 (fisioterapia
para tratamento de bruxismo – até 12 sessões anuais). As sessões de fisioterapia
31
 devem ser lançadas na ficha de forma individual, com as respectivas datas de
realização. Não serão abonadas sessões de fisioterapia com a mesma data.
9.8.38. Os códigos 4010 (planejamento em prótese) e 4370 (JIG) podem
ser usados para confecção da placa estabilizadora. Se for utilizado o JIG, é
necessário enviá-lo para a perícia final.
9.8.39. Critérios técnicos para placa estabilizadora
Para aprovação na perícia final, a placa deve apresentar as seguintes
características:
a) confecção com resina acrílica;
b) superfície oclusal plana e lisa;
c) adaptação total à arcada dentária, com estabilidade e retenção;
d) contatos bilaterais e simultâneos, ligeiramente mais fortes nos dentes
posteriores que nos anteriores, em fechamento;
e) guia anterior (toques nos caninos e nos incisivos);
f) desoclusão em guia de canino;
g) polimento adequado.

9.8.40. Não serão aprovadas as placas confeccionadas em acetato.

9.9 – CIRURGIA
Código do procedimento
5010 – Exodontia
5020 – Exodontia a retalho
5030 – Exodontia de raiz residual
5040 – Alveoloplastia (por segmento)
5050 – Ulotomia
5060 – Biópsia de cavidade bucal
5070 – Sulcoplastia por arcada
5080 – Cirurgia para tórus palatino
5090 – Cirurgia para tórus unilateral
5100 – Cirurgia para tórus mandibular bilateral
5110 – Apicetomia unirradicular
5120 – Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada
5130 – Apicetomia birradicular

32
5140 – Apicetomia birradicular com obturação retrógrada
5150 – Apicetomia trirradicular
5160 – Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada
5200 – Remoção de dentes inclusos/impactados e cirurgia de tracionamento
5210 – Cirurgia de osteoma e odontoma
5230 – Marsupialização de cisto
5240 – Remoção de corpo estranho no seio maxilar
5250 – Sinusotomia
5260 – Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusal ou buconasal com retalho
5270 – Excisão de glândula sublingual
5280 – Excisão de glândula submandibular
5290 – Excisão de glândula parótida
5300 – Excisão de rânula
5310 – Excisão de tumor em glândula salivar
5320 – Retirada de cálculo salivar
5330 – Plástica do canal de Stenon
5340 – Excisão de mucocele
5350 – Palentolabioplastia bilateral
5360 – Tratamento cirúrgico do lábio leporino
5370 – Reconstrução parcial do lábio traumatizado
5380 – Reconstrução total do lábio traumatizado
5390 – Redução cirúrgica de luxação de ATM
5400 – Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (por lado)
5410 – Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face
5420 – Excisão de sutura de lesão da boca com rotação de retalho
5430 – Suturas simples de face
5440 – Suturas múltiplas de face
5450 – Incisão de drenagem de abscesso
5460 – Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário
5500 – Osteotomia e osteoplastia de maxila – tipo Le Fort I
5510 – Osteotomia e osteoplastia de maxila – tipo Le Fort II
5520 – Osteotomia e osteoplastia de maxila – tipo Le Fort III
5530 – Reconstrução total de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese
5540 – Reconstrução parcial de mandíbula/maxila com enxerto ósseo em bloco
ou prótese
5550 – Reconstrução de sulco gengivolabial
5560 – Excisão em cunha de lábio e sutura

33
 5570 – Cirurgia de hipertrofia do lábio
5580 – Cirurgia para microstomia
5590 – Redução de fratura de ossos próprios do nariz
5600 – Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula
5610 – Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula
5620 – Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula
5630 – Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula
5640 – Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula
5650 – Redução de fratura de côndilo mandibular
5660 – Fraturas alveolodentárias – redução cruenta
5670 – Fraturas alveolodentárias – redução incruenta
5680 – Reimplante de dente (por elemento)
5690 – Redução incruenta de fratura Le Fort I
5700 – Redução incruenta de fratura Le Fort II
5710 – Redução incruenta de fratura Le Fort III
5720 – Redução cruenta de fratura Le Fort I
5730 – Redução cruenta de fratura Le Fort II
5740 – Redução cruenta de fratura Le Fort III
5750 – Fraturas complexas do segmento fixo da face
5760 – Fraturas complexas do segmento da face com fixação pericraniana
5770 – Fratura do arco zigomático – redução cirúrgica sem fixação
5780 – Fratura de osso zigomático – redução cirúrgica e fixação
5790 – Osteoplastia zigomático-maxilar
5800 – Retirada de fios intra ou transósseo
5810 – Retirada de bloqueio maxilomandibular
5820 – Retirada de ancoragem e cerclagem
5830 – Ulectomia
5840 – Cirurgia de cisto
5900 – Implante ósseo integrado
5910 – Cirurgia para abertura de implantes (por segmento)
5920 – Enxerto ósseo com utilização de biomaterial (osso liofilizado)
5930 – Levantamento de seio maxilar com utilização de biomaterial
5940 – Sedação (apenas para PNE, com apresentação de laudo de médico
anestesiologista)
5950 – Cirurgia para remoção de implante
5960 – Mini-implante
5970 – Anestesia geral para tratamento odontológico (apenas para PNE, com
apresentação de laudo de médico anestesiologista)

34
9.9.1. O planejamento referente a atos cirúrgicos que tenham envolvimento
ósseo deverá ser acompanhado de radiografia inicial, e a cobertura estará
condicionada à apresentação da radiografia final.
9.9.2. Os procedimentos de extração dentária incluem alveoloplastia.
9.9.3. As reduções de fraturas alveolodentárias incluem esplintagem.
9.9.4. As reduções de fraturas incluem sempre o aparelho de contenção.
9.9.5. O convênio odontológico da ALMG custeia a realização de implantes
osteointegrados com a utilização obrigatória de sistema cujos componentes
estejam devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa). O profissional deverá enviar para a perícia final etiqueta contendo as
especificações do implante utilizado.
9.9.6. Na perícia inicial da fase cirúrgica para colocação do implante, além do
planejamento e das radiografias, será exigida declaração de consentimento livre
e esclarecido, devidamente assinada pelo beneficiário, na qual constarão: laudo
detalhado; plano de tratamento; prognóstico; indicação; riscos; condições e cuidados
de manutenção; e importância do acompanhamento para êxito do implante. É
necessário o envio de exame tomográfico para perícia inicial de implantes.
9.9.7. A instalação de implantes será evento único por região operada ou
elemento dentário, sendo de inteira responsabilidade do especialista a avaliação
das condições que os indiquem e o respeito ao protocolo de instalação. Não
serão aceitas práticas não regulamentadas, tampouco, em caso de insucesso,
alegações fundamentadas em rejeição biológica, orgânica, de ordem de saúde
geral ou de espessura, altura ou textura óssea. Fica a cargo do prestador que
realizou a cirurgia de implante sua eventual remoção, sem custo adicional para
o convênio odontológico da ALMG.
9.9.8. Para cirurgia de reabertura de implantes, usar o código 5910. Tal código
somente poderá ser aplicado quando os implantes e cicatrizadores forem
instalados em procedimentos cirúrgicos distintos. É necessária a perícia final dos
implantes para a aprovação da cirurgia de reabertura.
9.9.9. Os tratamentos odontológicos realizados em ambiente hospitalar serão
remunerados com base nos valores estabelecidos na Tabela de Procedimentos
Odontológicos da ALMG.
9.9.10. Para enxerto em bloco, usar o código 5540 (reconstrução parcial
de mandíbula/maxila com enxerto ósseo ou prótese). É imprescindível a
35
 apresentação de radiografias inicial e final, além de outros exames de imagem
que o perito (auditor) julgar necessários.
9.9.11. O código 5540 (reconstrução parcial de mandíbula/maxila com enxerto
ósseo ou prótese) não poderá ser usado no mesmo momento que o código
5900, devendo o enxerto ser auditado, obrigatoriamente, em separado.
9.9.12. Para o uso de osso liofilizado (ex: Bio-Oss) deve ser usado o código
5920, por segmento. Será solicitado que o profissional responsável envie laudo
com a etiqueta do produto anexada.
9.9.13. Para remoção de implantes usar o código 5950.
9.9.14. Para levantamento de seio maxilar (traumático ou atraumático) com
utilização de biomaterial utilizar o código 5930, que inclui o uso de biomaterial.
Para a perícia final, enviar radiografias inicial e final. Esse código é usado por
segmento e não poderá ser aplicado em conjunto com o código 3120 (cirurgia a
retalho) nem com o código 5920 (enxerto ósseo com utilização de biomaterial).
9.9.15. Para sedação deve ser usado o código 5940. Esse código é usado
apenas em casos de pacientes portadores de necessidades especiais (PNE),
sendo necessária a apresentação de relatório do dentista e laudo de médico
anestesiologista para a aprovação.
9.9.16. É obrigatória a indicação, por escrito, dos números dos dentes a serem
tratados, na relação de procedimentos propostos.
9.9.17. Em caso de anestesia geral para tratamento odontológico, deve ser
usado o código 5970. Esse código é usado apenas em casos de pacientes
portadores de necessidades especiais (PNE), sendo necessária a apresentação
de relatório do dentista e laudo de médico anestesiologista para a aprovação.

9.9.18. Critérios para aprovação de implantes:

a) O espaço interdental mesiodistal deverá contemplar ao menos as
seguintes dimensões: tamanho do implante + 1mm de osso preservado de
cada lado + 0,5mm de ligamento periodontal dos dentes adjacentes.
b) A distância interoclusal mínima deve ser de 6,5mm.
c) O espaço vestibulolingual deve contemplar ao menos as seguintes dimensões:
tamanho do implante + 1mm de osso lingual + 1,5 a 2,0mm de osso vestibular.
d) O espaço ósseo entre os implantes deve ser maior que 3mm e a distância do
implante ao dente adjacente de, no mínimo, 2mm. Implantes colocados muito
próximos não serão aprovados em perícia final pelo convênio odontológico.
36
 e) Para cirurgia de levantamento do seio maxilar, é necessário o envio de
exame tomográfico da área a ser operada.
f) A instalação de implante simultânea ao levantamento do seio maxilar
somente será autorizada na presença de, no mínimo, 5mm de osso alveolar
remanescente entre o assoalho do seio e a crista óssea.
g) Nos casos de implantes adjacentes, deverá ser solicitado exame tomográfico
com guia indicando a posição de instalação dos implantes para a perícia inicial.
SUGESTÃO PARA PRÓTESE: Evitar cantiléver e conexão dente-implante.

9.10 – ORTODONTIA
Código do procedimento
6010 – Aparelho extrabucal
6015 – Barra palatina, arco lingual, botão de Nance e batente fixo
6030 – Placa labial ativa
6040 – Disjuntor palatino/Pendulum/Pendex
6045 – Máscara facial
6050 – Quadri-hélice
6060 – Grade palatina fixa
6070 – Grade palatina removível e aparelhos removíveis
6080 – Placa de Hawley (contenções removíveis)
6090 – Mentoneira
6100 – Ortopedia funcional dos maxilares (Bionator de Balters, Monobloco, Planos,
Bimler, Frankel, Herbst ou similares)
6110 – Aparelho ortodôntico fixo total (uma arcada)
6120 – Aparelho ortodôntico fixo parcial (uma arcada)
6130 – Controle de aparelhos removíveis e disjuntores
6140 – Manutenção de aparelho fixo (controle mensal)
6160 – Placa de apneia e ronco
6170 – Controle de contenções ortodônticas (limitado a cinco)
6180 – Contenção ortodôntica fixa, superior ou inferior

9.10.1. O planejamento deverá ser submetido à autorização prévia, por meio

da perícia inicial. Para isso, a ficha odontológica preenchida pelo ortodontista
deverá conter os itens a seguir:
a) identificação do paciente (nome, matrícula, idade);
b) identificação do profissional (número de registro no CRO, número de
CNPJ/CPF, endereço, telefone e especialização);
37
 c) laudo com as seguintes informações:
• diagnóstico da má oclusão;
• planejamento;
• técnica empregada;
• tipos de aparelhos a serem utilizados;
• duração estimada do tratamento;
• prognóstico e objetivos previstos com o tratamento.
d) documentação ortodôntica completa: par de modelos das arcadas, análise
cefalométrica com laudo, radiografia panorâmica, radiografia periapical
completa e fotos.
9.10.2. A cobertura do convênio odontológico da ALMG para tratamentos
ortodônticos preventivos, interceptativos e corretivos ocorrerá apenas uma vez,
e não haverá cobertura para a reposição de peças ou de aparelhos danificados,
quebrados ou perdidos.
9.10.3. Não será abonada consulta odontológica em conjunto com a sessão de
manutenção. Na guia de cobrança da sessão de manutenção, deverá constar
a data do atendimento, e ela não poderá ser cobrada no primeiro mês da
colocação do aparelho ortodôntico, nem no mês de remoção.
9.10.4. As manutenções ortodônticas são limitadas a 24 sessões. Eventual
prorrogação poderá ser admitida mediante prévia apresentação de relatório
circunstanciado que justifique a continuidade do tratamento e avaliação do
paciente por perícia do convênio odontológico da ALMG. É necessário envio da
documentação ortodôntica inicial e da radiografia panorâmica atualizada.
9.10.5. Concluído o tratamento corretivo, o paciente deverá ser encaminhado ao
convênio odontológico da ALMG para avaliação do resultado, antes da remoção da
aparatologia. Para essa avaliação, deverá ser encaminhada, junto com o paciente,
a documentação ortodôntica inicial e a radiografia panorâmica atualizada. O perito
(auditor) também poderá solicitar, caso julgue necessário, radiografias intermediárias
do tratamento, com o objetivo de verificar se o ortodontista assistente fez controle
adequado do caso, no que diz respeito a reabsorções radiculares.
9.10.6. Para mini-implante utilizar o código 5960. É necessária a apresentação
de relatório justificando seu uso (limitado a dois mini-implantes por hemiarco).
9.10.7. Para controle de aparelhos removíveis e disjuntores, deverá ser usado
o código 6130. Não poderá ser utilizado esse código somado ao código de
instalação desses aparelhos.
9.10.8. Para controle de contenções ortodônticas, deverá ser usado o código
6170, limitado a cinco sessões.
38
10. Bibliografia

ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE MINAS GERAIS. Deliberação 2.565, de

10/6/2013. Disponível em: <http://www.almg.gov.br/consulte/legislacao/completa/
completa–nova–min.html?tipo=DLB&num=2565&ano=2013>. Acesso em: 6 out. 2017.
CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Resolução CFO–20/2001. Disponível em:
<www.cfo.gov.br.>. Acesso em: 6 out. 2017.
COSTA, Sérgio Carvalho; RODRIGUEZ LÓPEZ, Julio Cesar Rebollal; BRAZ, Denise
Boaventura Ude. Descomplicando a prótese total: perguntas e respostas. Nova Odessa,
SP: Napoleão, 2012.
LEWGOY, H. R. et al. Estabelecimento de um protocolo de higienização para prevenção de
mucosites e peri–implantites. ImplantNews, São Paulo, 2012, v. 9, n. 1, p. 11–19.
OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4. ed. São
Paulo: Artes Médicas, 2000.
PEGORARO, L. F. et al. Prótese fixa: bases para o planejamento em reabilitação oral. 2. ed.
São Paulo: Artes Médicas, 2013. 488 p.
PIMENTA, L. A. F. As restaurações e as decisões de substituí–las ou repará–las. In:
Baratieri, L. N. et al. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo:
Editora Santos, 2001. p. 725–735.
SHILLINGBURG JÚNIOR, H. T. et al. Fundamentos de prótese fixa. 4. ed. São Paulo:
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TORRES, C. R. G. et al. Diagnóstico e plano de tratamento. In: Odontologia restauradora
estética e funcional: princípios para a prática clínica. São Paulo: Editora Santos, 2013.

Planos odontológicos consultados

ArcelorMittal
Banco Central do Brasil
Cemig
Odontoprev
PMMG
Unimed Odonto
Uniodonto

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