UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – UERN
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS-DCB
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-FACS
CURSO DE MEDICINA
DISCIPLINA DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
ATIVIDADE AVALIATIVA INDIVIDUAL
ALUNO:_Jamily_Lima_Bezerra__________________________________________
ORIENTAÇÕES:
● Essa atividade será avaliada e atribuída nota de 0 a 10. Corresponderá a 30% da
média da segunda unidade.
● A atividade é individual e deverá ser entregue até as 23h59 do dia 04/11/2024 no
email olimpioduarte@[Link]
● Como consta no PGCC da disciplina, o conteúdo é cumulativo. Utilize o que aprendeu
nas aulas, nos materiais disponibilizados e na literatura complementar.
● Considere que você é o médico de plantão e que os quadros a seguir são o caso clínico
+ admissão do paciente (no dia 15/09/2024) e a evolução do paciente em seu terceiro
dia de internação hospitalar (no dia 18/09/2024).
● Considere que esses documentos foram feitos por um colega médico.
● Considere que, no presente momento, estamos no quarto dia de internação hospitalar
(ou seja, 19/09/2024).
● Lembre que evolução é DIFERENTE de prescrição de enfermaria.
● Lembre que os controles sempre são referentes ao dia anterior.
● Lembre que medicações de uso contínuo devem ser incluídas na prescrição hospitalar,
no seu devido local.
● As respostas devem ser respondidas nos espaços reservados ou indicados (ANEXO).
Leia atentamente:
15/09/2024 - 16h25m46s
CASO CLÍNICO + ADMISSÃO
Acácio Firmino dos Santos, 73, viúvo, aposentado (atuava como servente de pedreiro), natural e
procedente de Mossoró/RN, comunidade Nova Vida. É hipertenso, diabético (hálux esquerdo
amputado há 6 anos), tabagista de longa data e relata beber socialmente. Foi trazido à UPA do Alto
do São Manoel por insistência de sua neta, Carla.
Acácio relata que a única coisa que sentiu foi uma tontura. Com voz rouca, cita que tosse há muitos
anos e que já se acostumou com a queixa, mas que nos últimos três dias estava mais frequente e com
mais secreção que o habitual. Cautelosamente, Carla conta à equipe que o real motivo que a fez vir
ao serviço é o fato de ter percebido que o avô aparenta estar confuso, faz falas desconexas,
comportamentos atípicos e tem apresentado muita sonolência nos últimos 3 dias.
Acácio faz uso contínuo de: Losartana 50 mg 1 vez ao dia, Hidroclorotiazida 12,5 mg 1 vez ao dia,
Anlodipino 10 mg 1 vez ao dia, Metformina 1000 mg 1 vez ao dia, Gliclazida 30 mg 1 vez ao dia e
Insulina Glargina 10 unidades à noite.
● Na triagem, o técnico de enfermagem aferiu o peso e os sinais vitais: 74 kg/ PA- 77x55 / FC-
138bpm / FR- 34 irpm / Temp 36.9º / SatO2 94% aa
Exame Físico: Ao examinar, o médico percebeu retração de fúrcula e que o paciente tende a adotar
a posição de tripé.
● REG, inicialmente orientado e vigil, hipocorado (+2/4+), acianótico, anictérico, taquipneico,
afebril.
● AP: mv+, simétricos, com RA (estertores bilaterais).
● ACV: taquicárdico, 2T BNF sem sopro.
● ABD: plano, rha+. flácido, indolor, sem visceromegalias, sem fecalomas.
● Pulsos presentes e simétricos, sem edemas, panturrilhas livres.
● Sem nenhuma lesão cutânea aparente.
● Durante o exame, Acácio apresenta episódio de desorientação seguido de agitação e
agressividade, sem conseguir identificar onde está ou como chegou ao serviço.
Apesar de Acácio estar afebril e de ter poucas queixas respiratória, o médico plantonista
considerou o fato de que a pneumonia adquirida em comunidade se apresenta de forma distinta em
idosos e imunocomprometidos, e avaliou pelo CURB-65. Nessa escala o paciente pontuou 4
(confusão mental, hipotensão, taquipnéia e idade), o que definiu a conduta.
Conduta:
1. Internação em enfermaria.
2. Iniciada antibioticoterapia empírica imediatamente com Ceftriaxona 1 g + Azitromicina 500
mg.
3. Solicitado hemograma, PCR, procalcitonina, uréia, creatinina, TGO e
TGP.
4. Solicitado hemoculturas.
5. Solicitado Rx de tórax em PA e Perfil.
…alguns dias depois…
18/09/2024 - 19h55m21s
EVOLUÇÃO
#3ºDIH - PAC + Confusão Mental + SEPSE
Alergias: Nega
Recebe:
● Ceftriaxona 1g (D3/D7)
● Azitromicina 500 mg (D3/D7)
HDA: paciente internou por queixas de confusão mental, tosse produtiva, hipotensão e sinais
sugestivos de pneumonia. Afebril.
Controles (17/09/2024): TAS- 63-77 / TAD - 50-55 / FC- 99-141 bpm / FR- 24-37 irpm / Temp
37.7º-38,1º / SatO2 94-96% aa
Evolução: paciente relatava piora da tosse e a falta de ar pioraram, passou a apresentar febre
moderada. Evoluiu com abscesso pulmonar (vide imagem), piora dos parâmetros clínicos e
laboratoriais (pancitopenia).
Exames Laboratoriais:
● (15/09/2024): HB: 12,5 g/dL / Ht: 38% / Plaquetas: 250.000/mm³ / Leuco: 12.880/mm³
(Bastonetes: 10% Segmentados: 75% Linfócitos: 10%) / PCR: 70 mg/L / Procalcitonina:
2,5 ng/mL / Uréia: 80 mg/dL / Creatinina: 1,9 mg/dL / TGO: 40 U/L/ TGP: 35 U/L
● (16/09/2024): Não foi disponibilizado nenhum resultado final ou parcial das hemoculturas.
Aguardo resultado de hemoculturas.
● (17/09/2024): Não foi disponibilizado nenhum resultado final ou parcial das hemoculturas.
Aguardo resultado de hemoculturas.
● (18/09/2024): HB: 8,5 g/dL / Ht: 23% / Plaquetas: 90.000/mm³ / Leuco: 2.300/mm³/
Procalcitonina: 2,6 ng/mL / Uréia: 89 mg/dL / Creatinina: 1,9 mg/dL
● (18/09/2024): Não foi disponibilizado nenhum resultado final ou parcial das hemoculturas.
Aguardo resultado de hemoculturas.
Exames de Imagem:
● (15/09/2024): Opacidade em lobo inferior esquerdo.
● (18/09/2024): Radiografia de pneumonia necrosante no pulmão esquerdo. Abscesso
pulmonar com nível hidroaéreo no pulmão direito.
Conduta:
1. Solicito encaminhamento para unidade de terapia intensiva com
urgência.
2. Suspender Ceftriaxona e Azitromicina.
3. Iniciar Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV a cada 6 horas + Vancomicina 1,5g EV a cada 12
horas). Manter terapia de amplo espectro até resultados das culturas.
4. Norepinefrina em caso de hipotensão persistente (PAS < 70 mmHg).
5. Solicitar avaliação da cirurgia para drenagem de abscesso.
6. Oxigenoterapia se SatO2 < 92% aa.
7. Transfundir concentrado de hemácias para manter Hb > 7-8 g/dL.
8. Manter hidratação com Ringer lactato, monitorando diurese e sinais de sobrecarga hídrica.
9. Reposição de eletrólitos e controle de distúrbios metabólicos
10. Monitorizar função renal e hepática diariamente.
11. SSVV a cada 1 hora.
12. Garantir aporte nutricional adequado, iniciando suporte nutricional enteral, se
indicado.
13. Mobilização precoce para prevenção de tromboembolismo.
1 - Considerando a evolução e a conduta do dia 18/09 feita pelo colega médico, construa a
prescrição hospitalar (prescrição de enfermaria) desse dia. A prescrição deve ser feita A MÃO
no ANEXO I. Atenção: trata-se da PRESCRIÇÃO referente ao dia 18/09. (VALE 5 PONTOS)
2 - Considere que hoje é dia 19/09 e você é o médico de plantão. Considere os dados sobre o
paciente obtidos nas fichas de admissão e evolução (use-a como referência). Com isso, faça a
EVOLUÇÃO do paciente no dia 19/09 (4ºDIH). Dentro dos limites do bom senso, sinta-se livre
para usar da criatividade. Atenção: trata-se da EVOLUÇÃO referente ao dia 19/09. A
evolução pode ser digitada. (VALE 5 PONTOS)
