Nº Processo:

Nº SNS (código de barras):

Josefina Peralta (nome fictício)

Feminino Data Nasc: 1940-04-18 (82 anos)

Tel. :

Nota de Alta
SERVIÇO DE INTERNAMENTO ABC
Internado em: 04 março 2019 Alta administrativa: 10 maio 2019 Alta médica: 10 maio 2019

História clínica
EQUIPA MÉDICA: AB, CD

IDENTIFICAÇÃO
Mulher, 82 anos, autónoma. Reside alternadamente com f ilhas.

ANTECEDENTES PESSOAIS:
- Insuficiência cardíaca, atualmente mantém seguimento anual no Hospital ABCD
- Holter (22/12/18): FA com RV entre 70-108. Sem outras alterações de relevo
EcoTT (22/12/18): Hipertrofia VE com aparente hipocinesia difusa ligeira, FEVE 49%. Auriculas muito dilatadas. Estenose
aórtica moderada, regurgitação mitral ligeira. HTP ligeira (PSAP 47mmHg).
- Fibrilhação auricular, hipocoagulada com varfarina
- Síndrome depressivo
- Apendicectomia
- Síndrome do túnel cárpico à esquerda, operado
- Glaucoma bilateral
- Cirugia a cataratas bilateralmente no Instituto ABCDE
- Defeito cognitivo ligeiro (múltiplos domínios), seguida em consulta Neurologia

MEDICAÇÃO HABITUAL
- Varfarina 3.75 domingo e segunda, 5mg nos restantes dias.
- Bisoprolol 5mg, 1 cp de manhã
- Furosemida 40mg, 1 cp/dia
- Escitalopram 20mg, 1 comprimido à noite
- Mirtazapina 15mg, 1 cp ao deitar
- Trazodona [Triticum] 150mg, 1/3 cp à noite - em SOS mas f ica com muito sono no dia seguinte
Alergias: desconhecidas

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

Tosse produtiva desde há 3 dias associada a dispneia e astenia.
Queda da propria altura a 01/01 sem TCE, perda de consciência.
Sem outra sintomatologia acompanhante.
Transferida do Hospital ABC com hipotese diagnóstica de IC descompensada por pneumonia adquirida na comunidade. Realizou
no Hospital ABC av lab da qual se destaca Leuc 8600 (74%N); PCR 8; proBNP 20620; TnT 149; INR 2.76.
Realizou broncodilatadores inalados e hidrocortisona EV. Fez 80mg furosemida. Fez 1mg de propranolol por FA com FC ~110.
Fez empiricamente 1 toma de ceftriaxone + azitromicina. Colheu 2 HC que se encontram em curso.
Fez GSA com O2 a 2L e pO2 70mmHg

EXAME OBJECTIVO À ADMISSÃO:

Vigil, calma, colaborante. Orientada
Apirética, TA 130/70; FC 85
Corada, hidratada
Algo polipneica em ar ambiente sem outros SDR. SpO2 92%
AC: tons arritmicos
AP: MV rude com aumento do TE, sibilos e crepitações dispersas
Abdomen inocente
Sem edema de declive ou sinais de TVP

EXAMES À ADMISSÃO:
> GSA com O2 a 2L/min: pH 7.33, pCO2 61.1, pO2 116.7, HCO3 27.6, SatO2 98.9%, Lactatos 1.1
> GSA com O2 a 0.5L/min: pH 7.36, pCO2 56.4, pO2 72.9, HCO3 28.2, SatO2 95.6%, Lactatos 1.3
> Bioquímica: Ureia 67 * mg/dL, Creatinina 1.0 * mg/dL, Sódio 141 mmol/L, Potássio 4.7 mmol/L, Troponina T hs 18 * ng/L
 Nº Processo:
Nº SNS (código de barras):

Josefina Peralta (nome fictício)

Feminino Data Nasc: 1940-04-18 (82 anos)

Tel. :

História clínica
> Rx torax: ICT aumentado mas sem evidencia de condensações
> Inf luenza A Negativo, Inf luenza B Negativo, VSR (Vírus Sincicial Respiratório) Positivo, Pesquisa de RNA do Vírus SARS-
CoV-2 Negativo

Foi internada no Serviço de Internamento ABC com os seguintes diagnósticos:

# Infeção respiratória a VSR
# IC descompensada
# IRP ligeira

EVOLUÇÃO NO INTERNAMENTO
Iniciou terapeutica diurética e por broncoespasmo importante foi iniciada prednisolona. Transferida para enfermaria de isolamento
no 2º dia de internamento. Cumpriu 5 dias de prednisolona 40mg/dia e broncodilatadores, com resolução do broncoespasmo.
Fez também terapeutica diurética com resolução da estase pulmonar. À data de alta encontra-se hemodinamica e clinicamente
estável, eupneica em ar ambiente, apirética

TERAPEUTICA PROPOSTA:
- Rivaroxabano 20mg, 1 cp ao peq-almoço
- Bisoprolol 5mg, 1 cp de manhã
- Furosemida 40mg, Meio cp/dia
- Escitalopram 20mg, 1 comprimido ao peq-almoço
- Mirtazapina 15mg, 1 cp ao deitar
- Trazodona [Triticum] 150mg, 1/3 cp à noite - em SOS mas f ica com muito sono no dia seguinte

SUSPENDE:
- Varfarina 3.75 domingo e segunda, 5mg nos restantes dias.

INDICAÇÕES PÓS-ALTA:
- Foi pedida Consulta Externa de Cardiologia para continuação de seguimento no Hospital da Área de Residência conforme
pedido pela doente e família. Deve aguardar marcação com agendamento a receber por carta/telefone.

Alergias
Estado: Ativo Data da Observação: 04-03-2019
Utente/Doente | Sem conhecimento de alergias |

Focos e diagnósticos de enfermagem ativos

Foco: [ AUTO CUIDADO ]
04-03-2019 19:08 - Auto Cuidado Dependente, Em Grau Moderado
Foco: [ Dispneia ]
04-03-2019 12:45 - Sem Dispneia
Foco: [ Dor ]
04-03-2019 19:16 - Sem Dor
Foco: [ Queda ]
04-03-2019 19:11 - Alto Risco De Queda
Foco: [ Ulcera de Pressão ]
04-03-2019 19:12 - Baixo Risco De Úlcera De Pressão

Intervenções de enfermagem ativas

04/03/2019 | 10.MAI-19 Monitorizar Sinais Vitais [Sem Horário]
04/03/2019 | 10.MAI-19 | Monitorizar Consciência Através De Escala De Comas De Glasgow [Sem Horário]
04/03/2019 | 10.MAI-19 | Vigiar Eliminação Intestinal [Sem Horário]
04/03/2019 | 10.MAI-19 | Vigiar Eliminação Urinária [Sem Horário]
04/03/2019 | 10.MAI-19 | Assistir No Auto Cuidado: Higiene [Turno: 08h - 16h]
04/03/2019 | 10.MAI-19 | Assistir No Uso Do Sanitário [Turno: 08h - 16h]
04/03/2019 | 10.MAI-19 | Avaliar Auto Cuidado [3 em 3 dias]
04/03/2019 | 10.MAI-19 | Gerir Medidas De Segurança [Sem Horário]
 Nº Processo:
Nº SNS (código de barras):

Josefina Peralta (nome fictício)

Feminino Data Nasc: 1940-04-18 (82 anos)

Tel. :

Intervenções de enfermagem ativas

04/03/2019 | 10-MAI-19 | Otimizar Ambiente Físico [Sem Horário]
04/03/2019 | 10-MAI-19 | Avaliar Risco De Queda [7 em 7 dias]
04/03/2019 | 10-MAI-19 | Vigiar Sinais De Úlcera De Pressão [Sem Horário]
04/03/2019 | 10-MAI-19 | Avaliar Risco De Úlcera De Pressão [2 em 2 dias]
04/03/2019 | 10-MAI-19 | Avaliar Dispneia [Sem Horário]
04/03/2019 | 10-MAI-19 | Vigiar Respiração [Sem Horário]
04/03/2019 | 10-MAI-19 | Vigiar Dor [Sem Horário]
04/03/2019 | 10-MAI-19 | Monitorizar Dor [Sem Horário]

Dados da alta do internamento

Estado Clínico: Melhorado Destino: Ars/ Centro De Saude

Notas de enfermagem :
Srª Josefina Peralta, 82 anos, internada a 04/03/2019 por tosse produtiva desde há 3 dias associada adispneias e
astenia. Queda da própria altura a 01/03/2019 sem TCE, perda de consciência.
Durante o internamento, doente com necessidade de oxigenoterapia. A data de alta, eupneica em ar ambiente. Mantém
perf il hipotensivo, com tonturas posturais e taquicardia, cansaço para pequenos esforços. Apresentou cefaleias que cede
com paracetamol 1g oral em SOS. Doente com necessidade de supervisão nas AVD¿s.
Alta para domicilio hoje, 10/05/2019, após evolução do internamento.
Não tem infeções nosocomiais identificadas e não precisa de medidas de isolamento.
Foram realizados os ensinos necessários e entregues os folhetos informativos complementares aos ensinos.