NOVA FACULDADE

JULIA GABRIELA MARTINS GAMA

LUIZA MARA GAMA

TDE 3:

Caso Clínico
 CONTAGEM
2022
NOVA FACULDADE

JULIA GABRIELA MARTINS GAMA

LUIZA MARA GAMA

TED 1:

Caso Clínico

TDE como requisito parcial para aprovação

em SAE do 6° módulo do Curso de
Enfermagem da Nova Faculdade.
Orientador: Anamaria
 Contagem
2022

Caso 1

D.R.F., 21 anos, sexo masculino, chegou ao Centro de Saúde com queixa

de tosse com duração de várias semanas. Nos últimos dois meses tem notado
diminuição progressiva do apetite, astenia progressiva e tosse produtiva com
expectoração espessa e amarelada. Há aproximadamente uma semana
observou o aparecimento de febre baixa, não mensurada, principalmente à
tarde e eliminação de escarro esverdeado em grande quantidade e várias
vezes ao dia. Relata ainda, emagrecimento de aproximadamente 6 Kg no último
mês. Nega tabagismo e exposição a poluentes industriais. Nega também,
comportamento de risco para infecção pelo HIV. Pai com diagnóstico de
tuberculose pulmonar há seis meses. Ao exame físico: Temp. axilar – 38°C;
PA: 120X70 mm Hg; FC:120 b.p.m; FR: 32 i.r.p.m. À ausculta pulmonar:
apresentou crepitações inspiratórias e expiratórias audíveis no lobo superior
esquerdo. Foi solicitada a coleta de material de escarro para realização de
exame. Demais sistemas sem alterações.

DADOS:

Dados objetivos/direto : crepitações pulmonares; frequência cardíaca

acelerada; frebre 38;

Subjetivos:febre baixa ao final do dia; escarro esverdeado; perda de 6kg; pai

com diagnóstico de tuberculose; astinea; tosse duradoura; diminuição do apetite;
tosse produtivas m aspectoraçao amarelada.

DIAGNÓSTICOS:

Domínio 2 Nutrição

Classe 1 ingestão

Código 00002
 Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais.

Caracterizado pela perda de peso evidenciado pela falta de apetite.

Domínio 4 atividades/repouso

Classe 4 resposta cardio vascular/pulmonar

Código 00094

Risco de intolerância a atividade evidenciado por astinea

Domínio 11

Classe 2 lesão física

Código 00031

Desobstrução ineficaz das Vias Aéreas caracterizado por ruídos adventícios

respiratórios relacionado a secreção da tosse.

Domínio 11 Segurança/proteção

Classe 6 Processo fisiológico de regulação de calor e energia no corpo com o

objetivo

de proteger o organismo.

Código 00006 Hipotermia

Hipotermia caracteriza por temperatura axilar – 38°C

Planejamentos:
 Melhora do quadro reparatório em até uma semana.

Correção e normalização do quadro nutricional, visando à ganha e

normalização do peso em até 2 meses com um nutricionista.

Regularizar temperatura corporal.

Prescrição:

Realizar aspiração nasal e oral;

Verificar a necessidade de utilização de oxigênio;

Iniciar hidratação com soro de soro;

Acionar nutricionista para iniciar dieta adequada;

Realizar compressas de água fria para diminuir a temperatura axilar.

Caso 2

D.O., 70 anos, sexo masculino, residente em instituição para idosos.

Relata quadro de fadiga, febre, calafrios e tosse produtiva, às vezes, com
eliminação de escarro esverdeado, há aproximadamente quatro dias. Dois dias
após o início do quadro exposto, a dispnéia tornou-se mais grave e a febre
elevou (Temp. axilar = 39,5° C). No momento, queixa-se de dor torácica, em
pontada, na região inferior do hemitórax direito, que se acentua com a tosse e
a inspiração. Nega tabagismo. Relata ser diabético há dois anos.

Ao exame físico: PA: 140X90 mm Hg; FC: 88 b.p.m; FR: 32 i.r.p.m. À

ausculta pulmonar: presença de crepitações na região média do hemitórax
direito. Exames complementares: leucócitos: > 30.000/mm3; com desvio para a
esquerda. Foi solicitada a coleta de escarro para avaliação diferencial. Demais
sistemas sem alterações.

DADOS:
 Subjetivos: fadiga; febre; calafrios; tosse produtiva; escarro esverdeado;
dispneia; dor torácica; diabetes.

Dados objetivos/diretos: PÁ 14x9; crepitações na região média do hemitorax

Dados indiretos: leucócitos > 30.000/mm3

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Domínio 4 Atividade/repouso

Classe 3 Equilíbrio de energia

Código 00093

Fadiga caracterizado pelo cansaço.

Domínio 1 Promoção da saúde

Classe 2 Controle da saúde

Código 00043

Proteção ineficaz caracterizado por fadiga, tosse, dispneia, calafrios e

deficiência da imunidade.

Domínio 11 Segurança/proteção

Classe 6 Processo fisiológico de regulação de calor e energia no corpo com o

objetivo de proteger o organismo.

Código 00006 Hipotermia

Hipotermia caracterizada por temperatura axilar 39,5° C

Domínio 2. Nutrição
 Classe 4. Metabolismo

Código 00179 Risco de glicemia instável

Glicemia instável caracterizada por diagnóstico de diabetes a 2 anos

Planejamento:

Normalizar os níveis de leucócitos em até uma semana, visando melhora no

quadro da tosse e fadiga.

O paciente apresentará melhora no quadro respiratório

Regularizar temperatura axilar

Manter glicemia dentro do padrão

Prescrição:

Auxiliar o paciente na limpeza nasal e oral realizada com soro fisiológico e

seringa;

Realizar limpeza nasal e oral cada 3 horas caso haja necessidade;

Realizar compressas de água fria para diminuir a temperatura axilar;

Acionar nutricionista para iniciar dieta adequada, a fim de não elevar a

glicemia.