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Angina Instável

Síndrome coronariana aguda sem


supradesnivelamento de ST
Dor torácica
• Os cinco principais grupos de etiologias são:
1. Musculoesqueléticas;
2. Gastrointestinais;
3. Cardíacas;
4. Psiquiátricas;
5. Pulmonares.
Angina Instável
• A angina instável é uma síndrome coronariana
aguda definida pela ausência de evidências
bioquímicas de danos miocárdicos.
• AI e IAMSSST são frequentemente
indistinguíveis na avaliação inicial.
• Elevação da troponina pode não ser detectável
por até 12 horas após a apresentação.
• A angina será considerada instável se:
• Em repouso, geralmente > 20 minutos.
• Início recente, que limita acentuadamente a
atividade física.
• Em crescendo, que dura mais tempo ou ocorre
com menos esforço.
Estratificação de risco na angina instável - AHA/ACC
Risco alto Risco intermediário Risco baixo
Deve estar presente Nenhum achado de alto risco mas Nenhum achado de alto
pelo menos um dos deve ter qualquer dos seguintes: risco mas deve ter
seguintes achados: qualquer dos seguintes:
•Dor em repouso •Angina em repouso ausente no •Angina aumentada em
prolongada (>20min) e momento da avaliação mas não freqüência, gravidade ou
contínua probabilidade baixa de DAC duração
•Edema pulmonar •Angina de repouso (>20 min ou •Angina desencadeada
•Angina com sopro de melhorada com repouso ou com limiar baixo de
insuficiência mitral nitroglicerina) esforço
•Angina com 3ª bulha •Angina noturna •Angina de início recente
ou estertores •Angina de início recente grau III ou IV no intervalo de 2
•Angina com (CCS) nas últimas duas semanas semanas a 2 meses
hipotensão passadas mas baixa probabilidade de •Eletrocardiograma
•Angina em repouso DAC normal ou não alterado
com alts. dinâmicas ST •Ondas Q ou depressão de ST ≥1mm
>1mm em várias derivações
•Idade >65 anos
•Angina com alterações dinâmicas da
onda T
1)Gravidade dos sintomas Classificação de Braunwald para Angina Instável
Classe I Angina de início recente (<2 meses), frequente ou de grande
intensidade (≥3 X ao dia), acelerada (evolutivamente mais freqüente ou
desencadeada por esforços progressivamente menores).
Classe II Angina de repouso subaguda (1 ou mais episódios em repouso nos
últimos 30 dias, o último episódio ocorrido há mais de 48h).
Classe III Angina de repouso aguda (um ou mais episódios em repouso nas
últimas 48h). Duração geralmente >20 minutos.
2) Circunstâncias das
manifestações clínicas

Classe A Angina instável secundária (anemia, febre, hipotensão, hipertensão não


controlada, emoções não rotineiras, estenose aórtica, arritmias,
tireotoxicoses, hipoxemia, etc).
Classe B Angina instável primária

Classe C Angina pós-infarto do miocárdio (mais de 24h e menos de 2 semanas).

3) Intensidade do tratamento

Classe 1 Sem tratamento ou com tratamento mínimo

Classe 2 Terapia antianginosa usual.

Classe 3 Terapia máxima.


Etiologia
• A causa mais comum de AI é o rompimento de
uma placa aterosclerótica com formação de
trombo no local, geralmente não oclusiva.
• Uma causa menos comum é o vasoespasmo
intenso de uma artéria coronariana (angina de
Prinzmetal).
Terapia Inicial
O2
• Saturação < 90%
• Dificuldade respiratória, incluindo aqueles
com insuficiência cardíaca.
Nitratos
• Inicialmente sublingual .
• Seguida por nitroglicerina EV em pacientes
com dor persistente após três comprimidos
SL, hipertensão ou insuficiência cardíaca.
• Não usar em: Infarto de VD, estenose aórtica
grave e uso de inibidores da fosfodiesterase
nas últimas 24h.
Morfina
• Deve ser evitada.
• Reservada a pacientes com nível inaceitável
de dor.
Estatinas
• Para todos os paciente independente do nível
basal de LDL.
• Preferencialmente Atorvastatina 80 mg/dia ou
Rosuvastatina 20-40 mg/dia).
 Antiplaquetários
• Na ausência de contraindicações absolutas:
• Hipersensibilidade conhecida,
• Úlcera péptica ativa;
• Discrasia sanguínea;
• Hepatopatia grave.

• AAS ataque: 160-325 mg mastigados.


• I P2Y12 ataque: 300mg Clopidogrel ou 180mg
Ticagrelor.
Anticoagulantes
• Recomendado para todos, assim que possível.
CRUSADE Bleeding Score.

• Fondaparinux: 2,5mg, SC, 1x/d.


• Enoxaparina: 1mg/kg, SC, 2x/d.
• HNF: Bolus 4000 UI => 12 UI/kg/h
Beta-bloqueadores
• Para todos que não apresentem:
• Sinais de insuficiência cardíaca.
• Comprometimento hemodinâmico.
• Bradicardia.
• Hiperreatividade brônquica grave.
IECA
• Em pacientes com diabetes,
• Insuficiência cardíaca,
• FEVE <40 %,
• Hipertensão.
Estratificação de Risco
TIMI
História/Clínica Pt Risco de Eventos Cardíacos em 14 Dias (%)
Idade ≥ 65 anos 1 Escore Morte ou Morte, IAM,
IAM Revasc.
≥ 3 fatores de risco para DAC 1 Urgente
DAC conhecida (estenose > 50%) 1 0/1 3 5
Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 2 3 8
Angina grave recente (últimas 24h) 1 3 5 13
Elevação de marcadores cardíacos 1 4 7 20
Infra de ST >0,5mm 1 5 12 26
TOTAL 7 6/7 19 41

GRACE
PURSUIT
Reperfusão e Revascularização Imediata
 Aqueles com:
• Instabilidade hemodinâmica ou choque
cardiogênico.
• Disfunção grave de VE ou insuficiência cardíaca.
• Regurgitação mitral nova ou piora
• Novo defeito do septo ventricular.
• Arritmias ventriculares sustentadas.

 Terapia fibrinolítica não é benéfica.


Abordagem Invasiva
Realizar angiografia dentro de 24 a 48 horas:
• ICP no prazo de 6 meses ou CRM prévia;
• Infra de ST novo ou presumivelmente novo;
• Troponina elevada;
• Angina recorrente, angina em repouso ou
angina em vigência de terapia máxima;
• FEVE < 40%;
• TIMI maior que 2 ou GRACE> 108.
Abordagem Conservadora
• Pacientes TIMI 0 a 2 ou GRACE ≤108.
• Geralmente não apresentam alteração de ST
e/ou alteração de troponina.

• Teste de estresse deverá ser realizado nestes


pacientes.
Avaliação Funcional das
Obstruções Coronarianas
• Funcionalmente, isquemia é definida pela
incapacidade de fornecimento de fluxo
sanguíneo ótimo, numa situação de aumento
das necessidades (ex.: exercício, administração
endovenosa de adenosina).
Avaliação Funcional das
Obstruções Coronarianas
Pode ser feita por métodos não-invasivos :
• Prova de esforço,
• Ecocardiograma de stress,
• Cintilografia de perfusão miocárdica,
• Estudo de perfusão por RNM.
Cintilografia de Perfusão Miocárdica
• Injeção de um radiotraçador que se distribui
no miocárdio proporcionalmente ao fluxo
coronariano.
• Imagens adquiridas por técnica tomográfica.

• Estresse farmacológico (dipiridamol ou


adenosina).
• Estresse em esteira.
Avaliação Funcional das
Obstruções Coronarianas
Ou métodos invasivos:
• Doppler intracoronário,
• Reserva de Fluxo Fracionado(FFR)
Reserva de Fluxo Fracionado(FFR)
• Padrão ouro para avaliação funcional de
estenoses intermediárias (50-70%).
• Após angiografia, é medida a pressão média
distal à lesão coronariana e apressão na aorta
durante a vasodilatação máxima com
adenosina.
• FFR <0,80 representa isquemia.
Bibliografia
• UpToDate - Classification of unstable angina and non-ST elevation
myocardial infarction.
• UpToDate - Overview of the acute management of non-ST
elevation acute coronary syndromes.
• Santanna.F.M., Brito.M.B - Fluxo Fracionado de Reserva do
Miocárdio: conceitos e aplicações. Rev SOCERJ. 2009;22(1):43-55.
• Teixeita.T.G. et al. - Importância de diferentes técnicas na avaliação
da significância de estenoses coronárias. Rev Port Cardiol.
2011;30(7-8):679-682
• G.B. Grossman - O papel da cintilografia miocárdica na avaliação
da cardiopatia isquêmica. Revista da Sociedade de Cardiologia do
Rio Grande do Sul - Ano XVII nº 16 Jan/Fev/Mar/Abr 2009