Dra.

Renata Azevedo
Profa. Adjunto do Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP - SP
 Alterações do comportamento vocal são a base de
seu desenvolvimento
 Uso da voz - principal fator causal
 Avaliação perceptivo-auditiva
◦ Subjetiva
◦ Sujeita a erros

◦ Melhora com o treinamento

 Avaliação perceptivo-auditiva
◦ Inúmeras escalas
◦ Procuram quantificar grau de alteração de QV

Nunca a avaliação fonoaudiológica de um paciente disfônico

será puramente objetiva.
E isto não é um problema.
 A audição é tão subjetiva quanto avaliações que
envolvem os outros sentidos

Visão
Tato
Olfato

Fazem parte da clínica médica de rotina

Também se aprimoram com a prática
 Se:
◦ A voz é rouca ou soprosa
Auditivo
◦ A ressonância tem foco
baixo
Visual
◦ A amplitude de vibração
da mucosa é reduzida ou
não
◦ O edema é de grau I ou II
◦ A fenda é grande ou
pequena
 Ao ouvirmos determinado padrão vocal
◦ Correlação fisiológica é fundamental
◦ Visa compreensão de ajustes
◦ Permite raciocínio clínico
 Diagnóstico
 Prognóstico
 Limite terapêutico
 Conduta
 Soberana. Sempre
 Análise acústica é complementar

◦ Parâmetros acústicos e espectrografia são complementares

 1. DF 1árias uso incorreto da voz
 2. DF 2árias por inadaptações vocais
 3. DF por Alterações Psicogênicas
 Falta de conhecimento vocal
 Modelo vocal deficiente

◦ Comportamental
 Resposta rápida
 Frente à modificação de novos ajustes
 Falta de conhecimento vocal
◦ Eventualmente, sem problemas
◦ Ajustes por longo períodos
 Causam disfonias
 Modelo vocal deficiente
◦ Ocorre a qualquer momento da vida
◦ Em crianças – por modelos
 Reforçado pela mídia e sociedade
◦ 35% das crianças comerciais – disfônicas
 Ininteligíveis / distúrbios articulatórios

◦ No adulto: eleição de modelo vocal

 Podendo ou não gerar disfonias
Exemplos de comerciais infantis - desktop
 O que é?
 Falta de adaptação das estruturas do aparelho fonador para a
fonação
 Representam:
 Grupo de condições biológicas que podem ou não restringir o
desempenho vocal
 Equilíbrio vocal aumento da demanda disfonia
◦ Impacto vocal mais comum:
 Reduz resistência vocal
 Presença de fadiga

◦ São divididas em:

 Anatômicas e funcionais
 Inadaptações anatômicas
◦ Assimetrias
 Laringe simétrica, especular – conceito didático
 Assimetrias são freqüentes – boa QV
 Locutores; extremamente assimétricos
 Muitos casos
 Fo grave; pouca modulação
 Assimetrias: forma, massa e posição

◦ Alterações estruturais mínimas de cobertura de ppvv

 AEMc
 Mudanças na configuração e estrutura da laringe, com impacto
apenas na fonação, quando existente
 Tamanho e/ou massa de PPVV
 Ventrículo de Morgagni
 Pregas vestibulares
 Complexo aritenóideo
◦ Tamanho diferente de aritenóides
◦ Fechamento mediano deslocado
◦ Pregas ariepiglóticas de tamanho e angulação diversa
 Conceito polêmico
◦ Simetria/voz normal X assimetria/disfonia
◦ Achado de exame em indivíduos sem queixa vocal
◦ Voz grave e fluida, ausência de sinais e sintomas vocais
 Algumas das queixas mais comuns:
◦ tessitura restrita e dificuldade nos agudos
◦ fadiga, alterações teciduais e constrições supraglóticas
 Desarranjos histológicos na mucosa das PPVV
 Com prejuízo para o ciclo vibratório
 AEMC

◦ indiferenciadas ou
◦ diferenciadas

Diagnóstico diferencial não é fácil

Imperioso um bom exame médico ORL
 Não definidas macroscopicamente
 Sugerem:

◦ enovelamento, colabamento, redução ou ausência de uma

das camadas da mucosa
 Exame clínico - área de rigidez na mucosa
 Características próprias e bem definidas
 Ocorrência:

◦ isolada ou múltipla, uni ou bilateral

 Impacto vocal nem sempre presente
 Presença sugerida pela:

◦ qualidade vocal ou observada em exame laríngeo (fonação

ou respiração)
 Classificadas em:
◦ sulco vocal;
◦ cisto epidermóide;
◦ ponte de mucosa;
◦ microdiafragma laríngeo e
◦ vasculodisgenesia
 AEM – difícil diagnóstico
 Fatores que interferem no diagnóstico

◦ 87 casos
◦ Durante tratamento: confirmação ou não do diagnóstico

 Resultados:
◦ 1ª avaliação: 31% de falsos negativos / 2,3% de falsos
positivos
◦ Dos falsos negativos: 74% com diagnóstico correto somente
na cirurgia após remoção de lesão associada
◦ Diagnóstico correto somente em 1/3 dos casos
 Depressão na prega vocal, paralela à borda livre
 QV pode variar de
◦ Assintomático a disfonia severa
 Grau de invaginação
◦ Sulco oculto
◦ Sulco estria
◦ Sulco bolsa
 Difícil identificação, presença inferida sob estrobo
 Diminuição da mobilidade da mucosa

◦ Movimento em bloco da mucosa ou de uma região

 Impacto vocal mínimo na voz falada habitual
◦ Redução na extensão vocal ou queixa de fadiga vocal
 Tratamento:
◦ reabilitação vocal com bom prognóstico
 Linha atrófica na mucosa:
◦ cinza-azulada, escurecida
 Uni ou bilateral, simétrico ou não, unitário ou não
 Face vestibular ou supraglótica

◦ mais facilmente observado à respiração

 QV - grau de adesão do sulco ao ligamento
 Tratamento – reabilitação vocal
 Minimizar compensações negativas

◦ adquirir melhor equilíbrio muscular

◦ reduzir ou prevenir lesões secundárias
 Abordagem cirúrgica – cirurgia e fono
 Depressão ao longo da prega vocal – imagem típica
 Geralmente bilateral e simétrica

◦ lábio superior mais flexível; inferior mais espesso e rígido,

mais aderido, podendo invadir músculo vocal
 Mobilidade da mucosa pode estar prejudicada
 Voz típica rouco-áspera, bitonal ou não
 “fora de sintonia”
 Freqüência fundamental aguda ou hiperaguda
 Esforço vocal nítido ou não – STME
 Fenda glótica geralmente fusiforme
 Tratamento: cirurgia + fono pré e pós
 Fono com bom resultado - raro
 Técnicas cirúrgicas:
◦ Remoção do sulco e injeção de substância para aumentar
volume da PV
◦ Implantes injetados e Tireoplastia tipo I
◦ Franjamento da mucosa (profundo, agressivo bilateral)
 Fonoterapia pós-franjamento:
◦ Ativar a fonte glótica
◦ Flexibilizar a movimentação da mucosa
◦ Reduzir a freqüência fundamental
◦ Melhorar o equilíbrio ressonantal
◦ Evitar o desenvolvimento de estratégias negativas
 Antes denominado: cisto aberto
 Imagem clínica: duas configurações

◦ 1ª Semelhante ao estria maior

◦ 2ª Semelhante ao cisto
 Estoma revelado apenas na cirurgia
 Vibração de mucosa melhor do que na estria maior
 Segmento adinâmico
◦ área rígida
 Abaulamento ou não da PV – episódios disfônicos
 Presença de monocordites – gera suspeita
 Coaptação glótica:

◦ completa, irregular ou fenda dupla

 Lesões secundárias – mascaram o quadro (70%)
◦ mais evidentes que alteração de base
 Voz rouca, freqüência fundamental grave
 Ataque vocal com degrau de sonoridade
 Grau do desvio de discreto a moderado, flutuante
 Tratamento: fonoterapia

◦ melhorar vibração de mucosa

◦ tratar e reduzir lesões secundárias
◦ desenvolver normas de HV para evitar crises
◦ melhorar QV, estabilizando a voz
 Fono: diagnóstico diferencial com nódulo
 Cirurgia: insucesso fonoterápico

◦ Conservadora: deslocamento da mucosa via incisão

vestibular, ressecando a bolsa e preservando o epitélio
◦ Parcialmente conservadora: epitélio alterado e aderido é
removido junto com o epitélio da lesão
 Imagem sulcada de ppvv
 Devido a:

◦ Mucosa exuberante com depressão natural fisiológica

Nestes casos: voz normal
 Laringite por refluxo
 Desaparece com o tratamento médico

◦ Voz fica boa

 Depressões atróficas na mucosa
◦ cicatrizes ou escaras PO
◦ atrofias por paralisia de PV, processos inflamatórios de
repetição ou presbilaringe
 Outra nomenclatura:
◦ ESCARAS ou ATROFIAS – não se trata de AEMc
Cisto profundo / cisto inclusão epitelial
 Cavidade fechada, em geral na LP

◦ Geralmente sem aderência ao epitélio

◦ Com ou sem aderência ao ligamento vocal
 Outros cistos na parede interna
 Vasculodisgenesias são comuns
 Assintomático não – depende do tamanho e da
localização
 Voz rouca e grave
 Uni ou bilateral – confunde com nódulo
 Tratamento: fono

◦ equilíbrio fonatório
 Crises disfônicas:
◦ Terapia medicamentosa
◦ Desencadeadas por:
 Uso de voz; estresse; refluxo; alergias
 Voz permanece instável: cirurgia + fono
 Atenção: cuidado com a MUDA VOCAL

◦ ruptura do cisto -> sulco vocal

 Variante do cisto epidermóide
 Mais superficial na LP, sem aderência
 Orifício puntiforme ou ovóide

◦ drenagem de conteúdo
◦ mudanças significativas na imagem da laringe
 Tratamento: fonoterapia
◦ Insucesso: cirurgia
 Não faz parte das AEMC
 Cisto de retenção de mucosa
 Drenagem obstruída
 Imagem amarelada típica
 Raro – glândulas migraram (prega vestibular)

 Voz rouca, geralmente sem aspereza

 Remoção cirúrgica
 Recuperação vocal excelente e rápida
 Lesão circunscrita unilateral
 Qualquer região da prega vocal
 Imagem translúcida
 Voz:
◦ Rouca grave, sem aspereza ou bitonalidade
 Reabsorção espontânea
 Remoção cirúrgica

◦ Sem conseqüência vocal ou retração

 Alteração rara
 Alça na mucosa, em forma de arco, epitelizada
 Intrínseca
◦ Arco ao longo das pregas vocais
 Extrínseca
◦ Arco desloca-se da prega vocal em direção ao vestíbulo
laríngeo
 Largura e extensão variáveis
 Freqüentemente participa da vibração de mucosa
 Voz:

◦ Pode ser levemente áspera

 Fadiga vocal
 Pode ter lesão secundária contralateral
 Diagnóstico clínico raro
 Tratamento: remoção cirúrgica (quando indicado)+

fonoterapia
 Membrana mucosa na comissura anterior das
pregas vocais
 Localização subglótica ou glótica
 Impacto vocal depende

◦ rigidez, espessura e nível de inserção

 Disfonia discreta – freqüência fundamental aguda
 Nódulos secundários (8% no Brasil/ 22% na França)
 Meninos: pode dificultar a muda fisiológica
 Tratamento: fonoterapia, se indicado
 Cirurgia rara - recidiva
 Rede vascular normal: arranjo linear longitudinal,
quase nunca visível
 Laringites: dilatação fisiológica dos capilares
 Ectasias, varizes, telangiectasias

◦ alterações patológicas nas paredes dos vasos

◦ ponto isolado, dilatação ou enovelamento restrito
◦ raro, com conseqüências vocais importantes
◦ remoção cirúrgica ou cauterização
 Alteração na rede vascular
◦ vasos transversais à borda livre, aberrantes e tortuosos
◦ alterações segmentares e interrupções abruptas
◦ modificações nos diâmetros dos capilares
◦ enovelamento difuso
◦ disposições direcionais atípicas
◦ formações aracnóideas
 Associada a outras lesões - AEMC
◦ .
 Mudança com aspectos inflamatórios
 Raramente com impacto negativo quando isolada
 Movimento ondulatório pode estar reduzido na

região do desarranjo
 A. Por Incoordenação
 B. Por Alterações Miodinâmicas
A. Por Incoordenação
◦ Incoordenação pneumofônica
◦ Incoordenação fonodeglutitória

* raramente tais condições aparecem isoladas

B. Por alterações miodinâmicas classificadas de
acordo com o envolvimento/função:
◦ Respiratórias (1)
◦ Cavidades de ressonância (2)
◦ Laríngeas (3)
 Insuficiência respiratória nasal
 Insuficiência do gesto respiratório
◦ Rigidez da par.da caixa torácica à fonação
 Elevação em massa da caixa torácica
 Respiração inversa
 Movimentos exagerados
 Fraqueza da parede abdominal
Impacto pequeno,
mais evidente na voz
profissional
 Cavidade nasal
 Orifício bucal
 Língua
 Faringe
 Véu palatino
 Lábios e bochechas
Impacto na qualidade estética
da voz, voz menos agradável,
foco de ressonância
concentrado
 Pode haver alteração na movimentação da laringe,
das pregas vocais e das estruturas supraglóticas

 a. Alterações Posturais da Laringe

◦ Posição vertical no pescoço
 b. Alterações Posturais das Pregas Vocais
◦ Fendas glóticas
 c. Alterações Cinéticas do Vestíbulo Laríngeo
◦ Constrições supraglóticas: mediana e anteroposterior
 Posição vertical no pescoço
 Ideal é posição relativamente baixa, mas não fixa

 Laringe muito alta:

◦ facilita os agudos: qualidade ruim para voz profissional
(lírico)
 Laringe muito baixa:
◦ graves fracos, pobres em harmônicos e voz pouco
projetada

Avaliação subjetiva
 Fechamento glótico normal = coaptação completa
 Fendas glóticas: imagem geométrica + consistente
 Tamanho da fenda depende de:

◦ Freqüência e intensidade
◦ Vogal emitida
◦ Tipo de exame (tele ou nasofibroscopia)

 Necessário controle cuidadoso durante a emissão

Tipo = imagem geométrica do espaço
remanescente da glote durante a fonação
 Critérios de classificação:

◦ imagem mais comum

◦ imagem na coaptação máxima
◦ identificar a vogal na qual a fenda foi avaliada
 Tipos de fendas
◦ Triangulares
◦ Ampulheta
◦ Paralela

◦ Fusiforme
◦ Dupla
◦ Irregular
 Fenda triangular posterior
 Fenda triangular médio-posterior
 fenda triangular ântero-posterior
 Fenda triangular posterior
◦ Padrão feminino e infantil:
 Aritenóideas + laterais e cricóidea arredondada
◦ Hipotonia do feixe transversos do “A” ?
◦ Sem impacto na voz
◦ Leve aumento do fluxo aéreo
◦ TMF podem estar reduzidos
 Fenda triangular posterior
◦ Padrão anatômico não associado a nenhuma alteração
laríngea
 Observada em 30 a 80% de indivíduos normais
 Maiores na telelaringoscopia do que na

nasolaringoscopia
 Fenda triangular médio-posterior
◦ Hipercinesia laríngea
◦ Contração excessiva dos músculos CAP
◦ Fadiga vocal e IPF
◦ Voz normal ou alterada
 Voz soprosa ou rouco-soprosa
 TMF reduzidos
 AV bruscos
 Fenda triangular médio-posterior
◦ STME
 Predisposição a lesões - nódulos
 Causa comportamental

◦ fenda bastante comum

 Fenda triangular anteroposterior
◦ Hipocontração/hipocinesia da laringe
◦ Hipofunção de CAL e A
◦ Voz sussurrada, soprosa e astênica
 TMF curtos
 AV soproso

 Não fazer exercício de relaxamento!

 Fenda triangular anteroposterior
◦ Disfonias hipofuncionais
◦ Afonia psicogênica/fala articulada
◦ Doença de Parkinson
◦ Miastenia Gravis

◦ Não é muito comum

 Fenda fusiforme posterior
 Fenda fusiforme anterior
 Fenda fusiforme anteroposterior
 Fenda fusiforme posterior
◦ Deficiência no CT
◦ Disfonia Hipocinética
◦ Voz levemente soprosa

◦ Fenda pouco observada

 Fenda fusiforme anterior
◦ Deficiência ação tensora do CT ou TA
◦ Disfonia hipocinética
◦ AEM com sulco ou ponte de mucosa
 Fenda fusiforme anterior
◦ Voz soprosa
◦ Freqüência aguda
◦ Voz levemente astênica

◦ Não é muito comum

 Fenda fusiforme ântero-posterior
◦ Atrofia/ alteração estrutural da mucosa
◦ Deficiência no TA
◦ AEM -> sulco estria
◦ Atrofia muscular - senilidade
◦ Disfonia neurológica -> PKS
 Fenda fusiforme anteroposterior
◦ Voz rouco-soprosa
◦ Voz rouco-áspera
◦ Voz bitonal: QV desagradável

◦ É a mais comum das fendas fusiformes



 Essencialmente funcional -> muscular
 2 regiões de coaptação incompleta
 STME com lesão de massa

 Fenda posterior –> muscular

 Fenda anterior -> adaptação à presença da massa
 QV rouco-soprosa
 Grau não está relacionado com tamanho da lesão
 Fadiga e diminuição da potência e projeção vocais
 Essencialmente estrutural -> orgânica
 2 regiões de coaptação insuficiente, porém,

aproximação de processos vocais das aritenóides

◦ Adutores ok
 Lesão de massa pode ser útil
 Voz rouco-soprosa ou rouco-áspera
 A região anterior não é adaptativa

 É uma fenda relativamente comum

 Interação complexa
 Inadaptações miodinâmicas e orgânicas
 Mucosa pouco abundante ou AEM
 Pequeno impacto vocal

◦ QV não específica ou astênica leve

◦ Pode ou não haver redução da intensidade vocal

Garantir que a emissão não esteja em falsete

 Essencialmente orgânica
 Hipotonia + atrofia senil

◦ Quadros orgânicos: RGE, atrofia, laringite, leucoplasia, CA,

PO, pós-radioterapia
◦ QV depende da irregularidade
◦ Tende a ser rouco-soprosa, áspera ou tensa
 Ajustes fisiológicos são comumente observados:
◦ sons graves: encurtamento anteroposterior
◦ sons agudos: ampliação do volume

 Independente dos ajustes fisiológicos: alterações

cinéticas -> constrições supraglóticas

 Compressão é glótica(de ppvv) e constrição é

supraglótica
 Aproximação das aritenóideas e epiglote
 Redução do volume do vestíbulo laríngeo
 Pode ser positiva ou negativa
 Coaptação glótica completa:

◦ Constrição AP + (discreta ou moderada)

◦ Volume, brilho e projeção vocal
◦ Aparece na Broadway e pode aparecer na ópera
 Coaptação glótica completa:
◦ Constrição AP + severa = negativa
◦ Esforço vocal
 Pode ser compensatória à presença de AEM
 Pode aparecer em casos de paresia de n. laringeo

superior
 É sempre negativa quando associada à constrição

mediana
 Grau da constrição é determinado visualmente pela
área coberta pelas aritenóideas e epiglote
◦ Discreta: em até 25%
◦ Moderada: de 25 a 50%
◦ Severa: de 50 a 75%
◦ Extrema: 75% ou mais
 Aproximação mediana das paredes laterais do
vestíbulo
◦ Deslocamento das pregas vestibulares

◦ Pode ser constante = negativa

◦ Pode aparecer em trechos da emissão = negativa
◦ Pode aparecer só no ataque = idiossincrasia
 Quando associada com AP = negativa
 Comum em lesões de massa ou paralisia

(contralateral)
 Grau da constrição é determinado visualmente pela
área encoberta pelas pregas vestibulares
◦ Discreta: encobre o ventrículo laríngeo
◦ Moderada: encobre metade da prega vocal
◦ Severa: deslocamento sobre 3/4 das PPVV
◦ Extrema: pregas vestibulares se apõem
 Descrito por Morrinson, Rammage, Belisle, Pullan &
Nichol, 1983.
◦ Instalação lenta
◦ Progressiva
◦ Variação da voz relacionada a pressão emocional
◦ Atingem profissionais e não-profissionais da voz

 Qualidade vocal
◦ Tensa e comprimida; rouquidão
◦ Ataque vocal brusco
◦ Ressonância de foco baixo
 Primária
◦ Sem presença de alterações estruturais da laringe
◦ Comportamentos alterados – fenda triangular médio
posterior
 Secundária
◦ Com reação tecidual
◦ Muitos sinais e sintomas de alteração do comportamento
vocal
Ambos: enorme desconforto com massagem laríngea
e presença de mudança de voz pós técnica
terapêutica
 Compressão mediana de
ppvv e vestibulares
 Constrição anteroposterior
 Laringe alta
 Ataque vocal brusco
 Ombros elevados
 Pescoço alargado
 Tensão de musculatura
supra hióidea
 Travamento articulatório
 Excursão de mandíbula
reduzida
 Articulação horizontal
 Pouca abertura vertical na
fonação
 Hiperextensão de cabeça
 Tensão em musculatura de
face
 Respiração curta e
ineficiente
 Uso de ar de reserva
 Sexo feminino - 34 anos
 Queixa :
“Minha voz está muito ruim, parece rouca”.
 Início: há 1 ano
 Há 1 ano: gripe seguida de disfonia
 Procurou um ORL: “fenda”
 Conduta - fonoterapia

◦ 7 meses
◦ Exercícios de relaxamento e técnicas de empuxo (!)
 Não houve melhora
 Encaminhada para avaliação psicológica :
◦ Descartou qualquer problema de origem psicológica
 Dor cervical e pigarro constante
 Tosse principalmente à fonação
 Rouquidão e cansaço vocal
 Esforço à fonação
 Ardor na região da garganta
Voz
 Voz bitonal / tensa / Soprosa – grau 3
◦ Sonoridade intermitente
◦ Ataque vocal aspirado
◦ Pitch agudo +++
◦ Tensão fonatória
 E ainda
◦ Loudness reduzida
◦ Modulação reduzida
◦ TMF reduzidos
◦ IPFA
◦ Fadiga vocal evidente
 Submetida a 6 sessões de terapia
◦ 2 vezes por semana:
◦ Reduzir a tensão fonatória
◦ Promover um melhor ajuste motor para a produção vocal
 /b/ prolongado – negativo
 Sons nasais com variação de freqüência –

negativo
 Vocal fry - positivo
Pré Pós

Pós
 Identificação
 Sexo feminino, 52 anos
 São Luís do Maranhão
 Aposentada – Invalidez
 Queixa Vocal

◦ “ Eu não falo mais direito há 4 anos. Às vezes a voz sai

muito fina e às vezes sai muito grossa”.
 HPEA
 Alteração de voz há 4 anos
 Discussão no trabalho – Nervosa / Gritos
 Procurou ORL – Encaminhada para fonoterapia / 6

meses
 Junho/02 – Microcirurgia de laringe / Piora da

qualidade vocal
 Fonoterapia – Pouca melhora
 Atualmente
 Flutuação da voz ao longo do dia
 Momentos de afonia
 Esforço para falar
 Sente muita dor na região da cintura escapular
 Análise Perceptivo-Auditiva – 08.10.04
 2 padrões de emissão

◦ Voz sussurrada
◦ Voz soprosa, tensa
 Pitch agudo ++
 Loudness fraca
 Ressonância laringo-faríngea
Espectrografia
Vogais Sustentadas
• F0 306 Hz
• Ruído entre os harmônicos
• Irregularidade no traçado

Fala Encadeada
• Ruído
• F0 Alta
• Poucos harmônicos
Contagem de Números
 Laringoscopia
 Paquidermia laríngea
 FFA
 Zona silente 2/3 anterior PVE
 Constrição mediana e ântero-posterior
 H.D.: Síndrome de tensão musculoesquética
 Conduta: Terapia de voz
 Submetida a 3 sessões de fonoterapia
 Reduzir a tensão fonatória
 Padrão vocal confortável
 Aumentar a estabilidade vocal
 Técnicas Vocais
 /b/ prolongado
 Sobrearticulação
 Som nasal

◦ Escala descendente ++
 Pré-Terapia F0 306Hz

Pós-Terapia F0 242Hz
 ♫

A
Voz
Hu
man
a...
Renata Azevedo 152
 ♫

A
Voz
Hu
man
a...
Renata Azevedo 153
 Quadros muito interessantes
 Aumento da incidência / diagnóstico
 Evolução rápida
 Vozes variadas
 Diagnóstico diferencial fundamental:

◦ Síndrome de tensão músculo-esquelética

◦ Quadros neurológicos
 Central e periférico
◦ AEMs
◦ Simuladores
 Anamnese rica: início preciso e brusco
◦ Detalhistas sobre os episódios
◦ Não relaciona alteração de voz com quadro emocional
 Outras associações (IVAS, traumas, gripes)
◦ Voz muito alterada alterna com voz normal
◦ Variação excessiva da QV no decorrer da entrevista
◦ Busca de tratamentos variados
 Incluindo terapias variadas, profissionais de outras áreas e até
mesmo procedimentos invasivos (cirurgia)
 Avaliação Fonoaudiológica
◦ Emissão glótica preservada nas funções vegetativas de
laringe e ausente para fala
 Riso, choro, tosse, pigarro, suspiro, com boa sonoridade
 Exercícios sonoros com sonoridade normal ou quase normal
◦ TMF reduzidos
◦ Variação da Qvocal com manobras que não interferem no
processo fonatório
◦ Apresenta qualquer voz que seja possível imitar
◦ Lombard pode apresentar melhora de QV (muitos falsos
negativos e falsos positivos)
◦ Presença da “la bélle indifference”
 Avaliação Médica ORL
◦ Laringe pode estar normal em estrutura
◦ Pode haver lesão de prega vocal associada ao quadro
◦ Constrições supraglóticas compensatórias são comuns

◦ Não costuma ter: tremor e espasmos musculares

 Cuidados especiais:
◦ Evitar excesso de exames e procedimentos
 Fixam os sinais e sintomas
 Dificulta a reabilitação
◦ Não dizer: “você não tem nada, não fala porque não quer”
 Não é verdade!
◦ Realizar todo o protocolo de avaliação, mesmo que o quadro
seja claro logo de início
◦ Não confrontar o paciente com gravações de sua própria
voz: não ajuda, pois o paciente acredita que tem algo
orgânico de base
◦ Cuidar do diagnóstico diferencial – descartar o orgânico
Moses (1954)
 Tensões do dia-a-dia necessitam de relaxamento

◦ Para manter a homeostase

◦ Na ausência deste recurso: compensações corporais são
comuns
Goostein (1958)
 Estudo de variáveis psicológicas:

◦ Grupos ajustados
◦ Sem desvio de personalidade
Aronson (1965)
◦ Abordagens terapêuticas diversas:
 Fonoterapia
 Psicoterapia
 Fonoterapia e psicoterapia
◦ Comparação dos resultados obtidos
 Aronson,Peterson, Litin (1966)
◦ sexo feminino, egocêntrico, dependente, manipulador,
histriônico, labilidade emocional e superficial
 Surge a partir da dificuldade em lidar com um
conflito
 Sem homeostase efetiva: gera mais tensão
 Necessidade de válvula de escape

◦ Incompetência do órgão em questão

◦ Resolver o conflito

 Sempre há forte simbolismo com a comunicação

◦ Este fato costuma surgir no retorno da QV

Processo INCONSCIENTE!!
“Transmutação de energia quase-
mágica, na substituição de um
problema pessoal por um estado
corporal alterado, numa defesa
contra a ansiedade”
 Atinge mais a populaçãofeminina (95%)
 Literatura indica:

◦ quarta e quinta décadas de vida

 Raros casos infantis
 Grupos musculares voluntários

◦ sem risco de vida

 Significado simbólico com o conflito
 Produzem alterações não permanentes
 Oferecem ganhos primários

◦ Infantil e imaturo
 Terminologia “disfonia histérica”
◦ Termo estigmatizante e inadequado
◦ Origem:
◦ Útero errante desejo de filho
bloqueio de vias áereas superiores
PLATÃO
 patologia FEMININA
◦ O que não é verdade
◦ Não é exclusivamente feminina
 Fonoterapia
◦ Remoção sintomática com melhora da qualidade vocal
 Não encaminhar para psicologia como primeira
opção
 Importante: mostrar habilidade fonatória

◦ Importante incluir exercícios sonoros

◦ Não incluir palavras e frases completas no iñício
 Som nasal
 Vibração de língua e lábios sonoros
 Fricativos sonoros
 Manipulação laríngea
 Pigarro e tosse seguidos de emissão sonora

Conflito resolvido não garante retorno da QV ao normal

 Retorno da qualidade vocal pode ser gradual
 Tempo de terapia

◦ Média de 5 sessões
◦ Seguidas por acompanhamento mensal por três meses
 Resgate do conflito vivido:
◦ Após retorno de QV
◦ Nem sempre ocorre
◦ Neste momento: encaminhamento para psicoavaliação
 Medicina utiliza de remoção sintomática como
procedimento terapêutico há séculos
◦ Aspirina, massagem, soluços crônicos, blefarospamos, etc.
SPIRGEL, 1967

 Atenção:
◦ Se houver migração de sinais e sintomas e recidivas constantes da
piora da QV, encaminhamento para psiquiatria e/ou psicologia é
fundamental
Síndrome do Barão de Munchausen
Síndrome de Tensão músculo-esquelética
Simuladores
Quadros neurológicos
 Afonia de conversão
◦ Fala articulada Mais comuns
◦ Fonação sussurrada

 Uso divergente de registro

 Falsete de conversão
 Sonoridade intermitente
 ......
Renata Azevedo
 Passagem não harmônica de voz infantil para voz
adulta
◦ Em geral: processo rotineiro e sem queixas
◦ Fase de crescimento intenso

 No homem: 13-15 anos abaixa uma oitava

 Na mulher: 12-14 anos abaixa 2 a 4 semitons
 Desenvolvimento Normal:
◦ 1. Testículos
◦ 2. Crescimento físico, laringe e ppvv
◦ 3. Pelos pubianos
◦ 4. Pelos em axilas e face
qualidade vocal: estabilidade - 12 meses
 Imaturidade
 Passividade
 Sexualidade indefinida
 Instabilidade emocional
 Fraqueza

◦ Física e emocional
 Literatura: causa comum medo de assumir
responsabilidades
 Outras causas:

◦ Interesses profissionais
 Ex.: manter voz de cantor
◦ Deficiência auditiva
◦ Muda precoce
◦ Anomalias e assimetrias
◦ ...
 Importante !!!
◦ Diagnóstico diferencial
◦ Exame ORL
◦ Descartar causas hormonais
◦ Exame detalhado e completo
◦ Definir o tipo
 Persiste por mais de seis meses
 Pode gerar fadiga vocal e laringites
 QV:

◦ rouca com instabilidade

◦ quebras de F e I
 Quando ocorre descida de somente 4 ou 5 tons
 QV:

◦ Voz aguda
◦ Fadiga vocal
 Pouco valorizada na literatura
 QV:

◦ Muito grave
◦ Modulação restrita
◦ Laringe baixa
◦ STME
 Fadiga vocal: importante sintoma
 Em geral  orgânica de base
◦ Acompanhada de amadurecimento sexual precoce
 QV:
◦ F grave para idade
 Constrangimento e vergonha
 Quando inicia depois dos 15 anos
◦ Causa orgânica ou funcional

 QV:
◦ Freqüência aguda
◦ Voz incompatível com a idade
 Freqüência muito aguda  em falsete
 Laringe alta  descartar D. A.
 QV:

◦ F pode estar duas oitavas acima do normal

 Descartar disfonia conversiva !!
 Definido depois de descartar causas orgânicas
 Sendo funcional  conduta:

◦ Terapia vocal
 Resposta deve ser efetiva e rápida
 Terapia deve desativar ajuste infantil
 Escolha dos exercícios

◦  a partir dos dados da qualidade vocal

 Estabilizar voz pode ser demorado
 Aceitar a “nova voz” pode ser processo gradual e

lento
 Encaminhamento pode ser importante
 Mulheres  menos evidente
 Disfonias em casos de muda podem ser

acompanhadas de patologia de laringe

 Alguns sugeridos incluem:
◦ Sons nasais
◦ Vocal fry
◦ Usar sons de apoio com Fs graves
◦ Ataques vocais bruscos
◦ Escalas
◦ Manipulação laríngea
◦ Tosse e pigarro
◦ ......
 Foco em região da glote
◦ Orientação pelo diagnóstico médico e fonoaudiológico
 Foco em trato vocal
◦ Orientação pelo diagnóstico médico e fonoaudiológico
 Aproximar ppvv
◦ Compensação
◦ Regiões específicas
 Suavizar aproximação de ppvv
◦ Quadros hiperfuncionais
 Ampliar padrão vibratório de mucosa
◦ Aderências, redução de amplitude de vibração da mucosa
 Afastar ou aproximar supraglote
◦ Aproximação e/ou vibração de pregas vestibulares
◦ Suavizar musculatura intrínseca de laringe
◦ Ampliar região de faringe
◦ Direcionar fluxo aéreo
 Região de cavidades nasais
 Região de cavidades orais
 Buscar pelo equilíbrio de ressonância / amplificação
harmônicos
 Ampliar movimento vertical de laringe
 Órgãos fonoarticulatórios (língua, lábios, véu, etc)

◦ Relaxar
◦ Aumentar mobilidade
◦ Melhorar precisão
◦ Ganhar agilidade e resistência
◦ Aprimorar controle de mecanismos integrados para a
fonação