Integração

Sensório Motora
Combinando
NDT e SI
 NDT -
Tratamento
Neuro-evolutivo
Foi desenvolvido por Berta Bobath e Karel
Bobath no inicio de 1940.

Tratamento anterior: uso de órteses,

cirurgias e estiramento passivo.

Novo arcabouço: alteração no controle

postural e movimentos contra a gravidade.

Descrição do desenvolvimento anormal

comparado com o normal.
Baseado na premissa de que a presença
de mecanismos reflexos posturais normais
é fundamental para a performance de
habilidade motora.

Reações de endireitamento e equilíbrio -

subjacentes ao tônus normal - inervação
recíproca e padrões normais de
coordenação.
Na paralisia cerebral, liberação de tônus
e reações anormais resultam em padrões
anormais de coordenação muscular.

Liberação de tônus anormal e reflexos

tônicos interferem com o desenvolvimento
de reações de equilíbrio e endireitamento,
as quais são necessárias para a aquisição
do controle postural normal.
NDT, reformulou alguns conceitos , sendo
que, em 1984, os Bobath reconheceram a
necessidade de prover performance
funcional durante o tratamento.

Desde o início, os Bobath identificaram

que as informações sensoriais
representavam um importante papel nas
respostas motoras.
NDT hipotiza que o SNC produz respostas
motoras, que são feedback para o
sistema, identificadas pelo indivíduo como
eficientes, e então incorporadas para o
repertório habitual de movimentos.
Crianças com paralisia cerebral utilizam os
padrões de movimentos anormais até
quando esses padrões podem requerer o
gasto de grandes quantidades de energia.
 Sistema nervoso central

Feedback sensorial Respostas motoras

O feedback sensorial elicitado pelo ato
motor, mais tarde reforça padrão
utilizado.

Os Bobath descreviam a sensação do

movimento como fundamental na produção
de todos os movimentos, uma vez que o
movimento é identificado como pertencente
a um repertório que é repetido, indiferente
de sua eficiência.
 Sistema nervo central anormal

NDT
tratamento

Feedback sensorial Respostas motoras

anormal anormais
NDT foi desenvolvido para dedicar-se a
esse aspecto do movimento.

Ele foi adaptado para gerar uma grande

variedade de experiências de movimento
na criança com paralisia cerebral, o que
providenciará mais experiências sensoriais
normais.
Essas experiências sensoriais são
incorporadas no repertório de movimento
e finalmente repetidas espontaneamente.
Os avanços nas áreas de aprendizagem
motora e controle motor tem modificado
algumas das hipóteses iniciais do NDT.
Achados recentes sugerem que os inputs
sensoriais são importantes para elicitar
ajustamentos posturais.
Entretanto, ajustamentos posturais
também podem ser elicitados por
antecipação individual de um evento, que
requer a troca de postura em relação a
gravidade - feedforward.
SI -Integração
Sensorial
Foi desenvolvida por A. Jean Ayres no
inicio de 1960.

Ayres notou que algumas crianças com PC

eram inábeis para realizar tarefas motoras
por razões outras que o déficit neurológico.

Sua hipótese foi que alguns casos, a

percepção visual inadequada, antes que o
inadequado controle motor, impede a
capacidade da criança para a função.
Primeiramente o interesse de Ayres
focalizou-se na investigação do impacto
da percepção visual no movimento.
Os achados de sua pesquisa com percepção
visual, não forneceram respostas para todos
os problemas perceptivos existentes.
Isso levou-a a estudar a importância dos
processos táteis, cinestésicos e vestibulares no
movimento, aprendizagem, comportamento e
bem-estar emocional.
Ayres conduziu numerosos estudos fator-
analítico em crianças com ou sem
dificuldades de aprendizagem.
Identificou disfunções nos sistemas táteis,
vestibular, proprioceptivo e visual.
Disfunções sensoriais foram encontradas
como responsáveis por interferirem no
desenvolvimento do planejamento motor,
da linguagem, comportamento, cognição
e bem estar emocional.
Essas pesquisas e outras, ajudaram a
estabelecer a teoria de integração
sensorial.

A teoria da SI enfatiza que o sistema

táctil, proprioceptivo e vestibular
contribuem para o desenvolvimento do
tônus muscular, reações automáticas e
bem estar-emocional.
Desde o nascimento as ações do bebê são
freqüentemente em resposta a input dos
canais sensoriais.
Os reflexos e reações presentes no bebê
são elicitados por processos tácteis,
vestibular e proprioceptivo, por exemplo:
reflexo de procura, de preensão e de
colocação ocorrem em resposta a input
táctil, enquanto a reação de endireitamento
da cabeça ocorre por input do labirinto
Sistema Sensorial tônus muscular
reflexos Coordenação
reações de olho-mão
endireitamento aprendizagem
planejamento ideação
reações de
equilíbrio motor comportamento
reações de percepção organizado
proteção
atenção
bem-estar
emocional
vínculo mãe-filho
Os sistemas tácteis, proprioceptivo e
vestibular também contribuem para o
bem-estar emocional e o vínculo mãe-
filho.
Assim um bebê se acalma quando enrolado
em um cueiro ou quando gentilmente
embalado.
Estas respostas emocionais são afetadas
pelos input sensoriais, tais como pressão
e movimento.
Com a maturação da criança e a expansão
do seu relacionamento com o ambiente,
os sistemas auditivo e visual tornam-se
mais importantes e integrados com os
outros sistemas sensoriais.

Por exemplo: um bebê aprende a focalizar

um objeto e dirigir sua mão para esse
objeto.
Essa coordenação olho-mão requer a
integração de vários tipos de input
sensoriais: vestibular, proprioceptivo, e
informação visual para manter a postura
retificada e visão e propriocepção para
guiar a aproximação do alvo.
Quando a mão do bebe faz contato com
o objeto, o bebe integra informações
tácteis sobre a textura do objeto com
informações visuais sobre tamanho,
forma e cor.
Futuras manipulações de objetos irão
gerar feedback proprioceptivo e
cinestésico do movimento das mãos da
criança em resposta ao objeto, o qual
pode ajuda-lá a clarificar informações
sobre tamanho e forma.
Inadequado processo de input sensorial
pode causar impacto negativo no
desenvolvimento motor, cognitivo e
sócio-emocional.
A Integração sensorial ( SI ) foi
desenvolvida para ajudar a criança que
apresenta problemas no desenvolvimento
motor, cognitivo e sócio-emocional que
são relacionados com inadequado
processo sensorial.

A diferença das abordagens anteriores

utilizadas está no foco dado ao aspecto
sensorial da ação.
Bases teóricas de
NDT e SI
Quando combina-se abordagens de
tratamento, é importante determinar
se a hipótese de cada teoria oferece
explicações congruentes para o
mesmo fenômeno
NDT e SI são abordagens que
oferecem complementares explicações
para diferente fenômeno
Enquanto SI focaliza-se no aspecto
do processo sensorial do ato motor,
NDT focaliza-se na resposta motora ao
input sensorial.

NDT e SI portanto completam-se, pois,

fornecem elementos cada um, que eram
ausentes ao outro e assim resultam
numa abordagem mais compreensiva dos
problemas da criança.
As primeiras duas diferenças entre
NDT e SI são encontradas no objetivo
e foco de tratamento.
NDT foi originalmente desenvolvido
como uma abordagem de tratamento
para um diagnóstico já identificado
( paralisia cerebral )
SI, em contraste, foi criada para
entender como o processo do input
sensorial impacta o desenvolvimento ...
... normal e contribuí para a condição de
disfunção, sendo que o tipo da disfunção
pode não ter sido anteriormente
identificado na literatura.
O foco do NDT é aumentar o controle
motor durante a performance de uma
habilidade funcional.
O foco do SI é compreender o processo
sensorial e o seu impacto no
desenvolvimento motor, cognitivo e
emocional.
Diferenças e semelhanças entre NDT e
SI também são encontradas nos
métodos de avaliação.
Os métodos de avaliação de ambas
abordagens incluem observação clínica
das respostas motoras, entretanto
NDT focaliza-se na disfunção da
resposta motora, enquanto o SI
concentra-se na disfunção no processo
sensorial.
Por outro lado, o corpo teórico da SI
inclui ferramentas de avaliações
estandardizadas (SCSIT e SIPT), que
desenvolvem-se em conjunção com
teoria e tratamento.

Até recentemente, ferramentas de

avaliações estandardizadas para medir a
qualidade do movimento não estavam
disponíveis. No presente temos poucas
ferramentas.
Essas ferramentas analisam
objetivamente os componentes do
movimento: Movement Assesment of
Infants, T.I.M.E., Alberta Infant Motor
Scale.
Essas ferramentas irão facilitar a
avaliação e pesquisas em NDT e
intervenção precoce.
Finalizando a última principal área de
comparação é a evolução dos
conceitos teóricos.

As questões que impeliram o

desenvolvimento tanto do NDT como do
SI, originaram-se de situações clínicas.
Para os Bobaths a maior preocupação foi
como tratar a criança com paralisia
cerebral; para Ayres foi identificar
previamente os processos sensoriais ...
... subjacentes a aprendizagem,
comportamento e movimento.

A abordagem para cada questão foi

diferente.

Os Bobath relacionaram a questão dentro

de um “setting” clínico.
Eles desenvolveram uma abordagem de
tratamento e nesse processo, descreveram
a...
...movimentação patológica da paralisia
cerebral de forma diferente que
anteriormente documentado.
Depois que os Bobaths avaliaram o sucesso
da intervenção, eles procuram a literatura
para formar a base das hipóteses
neurofisiológicas que explicavam sua
eficácia.
As questões que dirigiram o
desenvolvimento do SI originaram-se na
clínica, mas as respostas foram
primeiramente relacionadas através de
uma revisão da literatura e de pesquisa.
No processo da aprendizagem sobre os
processos sensoriais, Ayres desenvolveu
ferramentas de avaliações padronizadas
que posteriormente ajudaram a definir a
estrutura teórica.
Depois de Ayres ter formulado
algumas respostas observando como
identificar disfunções sensoriais, ela
retornou a clínica para conduzir mais
pesquisas, sobre a eficiência da
intervenção.
Ayres continuou a conduzir pesquisas
sobre a natureza das desordens até
sua morte em 1988.
SI - Questões clínicas > revisão da
literatura > pesquisa ( avaliações ) >
conceitos de tratamento > pesquisa
(tratamento ).

NDT - Questões clínicas > conceitos

de tratamento > revisão de literatura >
conceitos de tratamento > pesquisa
U.S.A.
 Aplicações
Clínicas do SI e
do NDT
Tanto PC quanto disfunção sensorial
tem uma base neurológica.
Entretanto enquanto a PC ocorre como
resultado de uma lesão dos centros
corticais e subcorticais que controlam
o movimento, a disfunção sensorial é
considerada uma disfunção de
mecanismos subcorticais do processo
sensorial
A disfunção sensorial de um portador
de paralisia cerebral pode ter várias
causas e pode ser de ordem primária
ou secundária.
Primária: ocorre como resultado de lesão
cortical ou subcortical que são
responsáveis pelo déficit motor.
Secundária: ocorre como resultado de
uma perda de movimento que priva a
criança de experiências normais
sensoriais.
A redução do movimento resulta numa
inabilidade para obter informação
significante do ambiente.
Tanto para NDT quanto para SI o
controle dos automatismos posturais e
de coordenação são importantes para
o movimento.
NDT focaliza-se na habilidade para usar
os ajustes automáticos posturais em
resposta a mudanças no ambiente e no
corpo durante uma performance de
atividade funcional.
As atuais descobertas sobre o controle
motor e teorias sobre o aprendizado
motor impactaram as abordagens dos
terapeutas. Como resultado os
avanços nessas teorias afetaram a
evolução do NDT e SI
Para SI, a mais evidente utilização do
controle motor e das teorias de
aprendizagem motor, é encontrada na
explicação sobre as desordens práticas.
Ayres recorreu a literatura sobre
aprendizagem motor para ajudá-la a
explicar a natureza da dispraxia: uma
desordem de relacionamento entre um
limitado desenvolvimento prático e as
demandas de um ambiente físico
(1985)
Fisher (1991) aplica os achados das
teorias de aprendizado motor para
explicar o papel do feedforward na
praxis.
Baseada nos trabalhos da Ayres,
Fisher subdivide desordens práticas
em quatro grupos: de base táctil ou
somatodispraxia; de base vestibular ou
desordens de integração bilateral e
sequenciamento; de percepção visual
ou desordens de habilidade de
construção e déficit práxico no
comando verbal ou disfunção do
hemisfério esquerdo.
Somatodispraxia afeta o mecanismo
de feedback sensorial. Desordens de
integração bilateral e sequenciamento
são afetadas por um inadequado
mecanismo de feedforward, ou
habilidade para antecipar ações no
espaço e no tempo.
Essas descobertas também afetaram a
aplicação dos princípios do NDT. Bly
(1991) aplicou esses achados e propôs
que as limitações de movimento da
criança com...
... paralisia cerebral são tentativas de
reduzir graus de liberdade em uma
articulação e assim obter controle
sobre o movimento de outra
articulação ( tradicionalmente
chamava-se esse procedimento de
“fixações”)
Terapeutas que utilizam a abordagem
NDT usam pontos chaves de controle
para ajudar a criança a obter controle
sobre o movimento.
Essa redução de graus de liberdade por
uma fixação também é observado na
criança com déficit de integração
sensorial, que poderá assim beneficiar-se
adicionalmente de uma abordagem NDT.

Tradicionalmente NDT tem enfatizado a

aplicação do input sensorial para elicitar uma
resposta motora, entretanto, Bly assegura
que o mecanismo postural necessita contar
com o feedforward ou antecipação tanto
quanto com o feedback do ambiente.
Em tratamento, nós necessitamos motivar
a criança a iniciar o controle postural
durante uma atividade funcional, e nem
tanto, exclusivamente confiar na
imposição do movimento pelo terapeuta.

A importância da motivação numa

atividade dirigida e em atividades de
contexto relevante é enfatizada nas
novas teorias de aprendizado motor.
Esses procedimentos também são pertinentes
à teoria SI e à tradicional terapia ocupacional.

Horak ( 1991) descreve uma abordagem de

atividade dirigida como preferível a “mãos
sobre” .
Na clínica, menos “mãos sobre” requer ênfase
na função através da prática de padrões de
movimentos em atividades funcionais
contextualizadas e no ensinamento de
estratégias para solucionar problemas
encontrados nas demandas do ambiente.
Em NDT esses achados enfatizam a
necessidade da criança participar ativamente
da solução de problemas de movimento ao
invés de ser um passivo recipiente de
movimentos impostos.
A produção de respostas adaptativas foi
definida por Ayres como sendo “uma eficiente
resposta de interação” com o meio ambiente.
Um indivíduo qualquer responde ao impulso
sensorial apresentado pelo ambiente, tal como
produzindo uma reação postural, ou
iniciando...
... uma ação sensório-motora em resposta a
um convite do ambiente, ou ainda
manobrando por meio de obstáculo em curso.

São três as diferenças de aplicações

terapêuticas entre SI e NDT: propósito do
tratamento, papel do terapeuta e o
ambiente de tratamento.