AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE ESCOVAS DENTÁRIAS,

ELÉTRICA SÔNICA E MANUAL, EM PACIENTES COM

APARELHOS ORTODÔNTICOS FIXOS: ESTUDO
CLÍNICO RANDOMIZADO

Área de Concentração: Periodontia

Orientador: Prof. Dr. Eduardo Saba-Chujfi
Mestrando: Elton José Cardoso da Silveira
 INTRODUÇÃO
Freitas et al (2015)
Principais agravos à saúde bucal: Cáries, gengivite e periodontite
(e também as malocusões)

O que têm em comum?

Placa Bacteriana Dentária => Forma de Biofilme organizado

Fator primário para desenvolvimento de cáries, gengivite e periodontite
Maioria dos adolescentes necessitam tratamento ortodôntico

Rocha et al (2005)
Adultos: maior demanda p/ ortodontia
Estes pacientes podem apresentar doença
Elton José Cardoso da Silveiraperiodontal pré-existente 2
 INTRODUÇÃO

Placa Bacteriana / Biofilme:

Gkandtidis N et al (2010)
Aparelhos ortodônticos dificultam a higienização: pode levar a um processo inflamatório

inflamação + movimentação dentária + trauma oclusal

bolsas periodontais e perdas ósseas

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 INTRODUÇÃO

Favorece desenvolvimento

Ácidos bacterianos

Elton José Cardoso da Silveira 4

 INTRODUÇÃO

Gong et al (2011)
Pode ocorrer aumento gengival após a instalação dos aparelhos fixos e
exacerbação do processo inflamatório: relacionado a patógenos periodontais

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 O PORQUÊ DA PESQUISA?

• Escovação = Controle do Biofilme

• Eficácia relativa: escovas manuais versus elétricas?

Não há consenso

Estudos com resultados conflitantes / inconclusivos

Escovas sônicas: poucos estudos

Saba-Chujfi et al (2008)
Melhor saúde bucal = Melhor saúde geral
Alterações não apenas locais, mas também à distância

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 REVISÃO DA LITERATURA

Escovas manuais X elétricas (sem tecnologia sônica)

• Elétricas oscilorrotatórias resultados melhores que as manuais:

Biaviati AS et al. (2010); Erbe C et al. (2013); Yaacob et al. (2014) e Patel D et al. (2015).

• Resultados conflitantes, mas com as oscilorrotatórias ainda em superioridade:

Penick C (2004)

• Resultados conflitantes, com alguma superioridade para escovas manuais:

• Trimpeneers et al. (1997):

• Sem diferenças significativas entre as escovas:

Thiempont V et al. (2001); Ousehal L et al. (2011); Marini I et al. (2014); Kaklamanos EG & Kalfas S (2008)

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 REVISÃO DA LITERATURA

Escovas manuais convencionais ou ortodônticas X elétrica (ultra) sônica

• Ultrassônicas maior eficácia que manuais convencionais:

Costa et al. (2007), Costa et al. (2010)

• Pacientes autistas: melhora significativa com escovas ultrassônicas

Vajawat ML et al. (2015)

• manuais ortodônticas X sônicas: sem diferenças significativas:

Sharma et al. (2015)

• Ultrassônica X manual X manual + interdental: sem diferenças significativas

Zingler S et al. (2013)

• Manual ortodôntica mais eficaz (porém com escova sônica estacionária):

Saruttichart et al. (2017)

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 REVISÃO DA LITERATURA

Cifcibasi et al. (2014)

• Projetos de cerdas de escovas manuais têm pouco impacto na remoção do biofilme dentário

Gomes LK et al. (2012)

• Sem evidência: ortodônticas manuais X convencionais manuais.

Schätzle et al. (2010)

• avaliação “In vitro” 12 com diferentes cabeças de cerdas de escovas.
• Escovas sônica: maior eficácia.
• A pior eficácia para oscilarrotatória ortodôntica.

Yaacob et al. (2014)

• Evidência moderada para escovas oscilorrotatórias em relação às escovas manuais

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 REFERENCIAL

Escovas Edel White® sonic generation:

Site do fabricante: para a Associação Dental Suíça (SDA) a escova de dentes
sônica com ação hidrodinâmica é o método de limpeza dentária mais eficiente que existe.

Escova manual convencional Curaprox 5460 Ultra Soft®:

Site do fabricante: a utilização de material mais suave (CUREN®, em lugar do nylon),
em conjunto à maior quantidade de cerdas (+/- 1000, contra 500 a 800 das demais)
possibilita remoção mais eficaz de placa, sem ocasionar agressão aos tecidos moles.

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 PROPOSIÇÃO E OBJETIVO

• Estudo clínico randomizado

Padrão ouro para determinação de efeitos terapêuticos

• Com mascaramento
Desconhecer intencionalmente o tratamento que cada indivíduo recebe
evita subjetividades, tendenciosidades, preconceitos e vieses (bias)

• Para avaliar eficácia de dois tipos de escovas dentárias:

Manual convencional (Curaprox 5460) x Elétrica sônica (Edel White® sonic generation)

• Hipótese nula :
Escovas dentárias sônicas possuem eficácia superior às escovas manuais?
(Conforme a Swiss Dental Association)
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 ASPECTOS ÉTICOS

• Experimento submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa Faculdade SLMandic

• Parecer de aprovação: 1.612.062 de 28 de junho de 2016

• Participantes convidados a participar: (voluntários) informados sobre riscos e benefícios

• TCLE e TA

• Liberdade para deixar o experimento se e quando desejassem

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 MATERIAIS E MÉTODOS

• Local da pesquisa

• Equipe de trabalho

• Delineamento

• Descrição da população avaliada

• Métodos utilizados
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 LOCAL DA PESQUISA

CAMP - Centro de Assistência Social e Motivação Profissional / S. B. do Campo – SP.

ONG – Organização não Governamental: Direção e gestão do Rotary Club.

Valoriza a disciplina, compromisso e a responsabilidade do jovem aprendiz.

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 EQUIPE DE TRABALHO

Sr. Luiz Antônio Novi, Presidente do CAMP de São Bernardo do Campo – SP

Mestranda Márcia Aparecida Pampolim de Carvalho
Mestranda Ana Cristina Antunes Martin
Cirurgiã Dentista Regina Martin
Mestrando Elton José Cardoso da Silveira
Estudante de Odontologia Pedro Henrique Barbosa da Silveira (fotógrafo)
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 MATERIAIS E MÉTODOS
Descrição da População Avaliada

• Ambos os gêneros

• Idades entre 15 e 20 anos

• Alocados em 02 grupos randomizados

• Grupo A : Escova sônicas

• Grupo B : Escovas manuais

50 (48, após T0)

• Inicialmente N= 60
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 MATERIAIS E MÉTODOS
Descrição da População Avaliada

Amostra
• Congruente com estudos de mesma característica;

• OMS: preconiza, para um determinado grupo etário, entre 25 a 50 indivíduos, dependendo da

prevalência e da severidade da doença;

• Cerca de 25 indivíduos para populações com índice de cárie e doença periodontal baixos;

• De 40 a 50 indivíduos para populações com esses índices altos;

• Para populações com índices desconhecidos => necessário um levantamento piloto.

OMS (1999), apud Pereira AC & cols. (2003)

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 MATERIAIS E MÉTODOS
Critérios de inclusão (Anamnese)

1. Possuir ao menos 20 dentes nas arcadas

2. Aparelhos ortodônticos fixos instalados

3. Ausência de cáries

4. Boa saúde geral e oral

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 MATERIAIS E MÉTODOS
Critérios de exclusão (Anamnese)

1. Doença periodontal moderada ou grave

2. Condição sistêmica que afete a função salivar

3. Limitações na destreza manual

4. Uso de medicamentos associados ao crescimento gengival

5. Gestantes

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 MATERIAIS E MÉTODOS

Randomização
(CD Márcia Pampolim de Carvalho - mestranda em Periodontia)

Cada voluntário retirou de uma caixa um papel

correspondente ao seu kit de escova a ser testada

Alocados em dois grupos:

A: Escovas sônicas

B: Escovas manuais

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 MATERIAIS E MÉTODOS

Instruções de Higiene Oral

(CD Ana Cristina Antunes Martin – especialista e mestranda em Periodontia)

• Logo após randomização

• instruções individuais

• vídeo explicativo e palestra

• específicas para cada grupo

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 ESCOVAS AVALIADAS

Escova Sônica Edel White Escova Manual Curaprox

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 DIAGRAMA DE FLUXO DO DESENHO DO ESTUDO
(Com a randomização dos participantes)

Inicio: data base

3 meses

6 meses

Fonte: CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), 2010. Disponível em http://www.consort-statement.org/consort-statement/flow-diagram

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 MATERIAIS E MÉTODOS
Delineamento Simplificado

3 meses 6 meses

Físico Físico

Físico Critérios de
Inclusão / Exclusão

Curaprox

EdelWhite

Periodontista

de Bass

O experimento consistiu de 3 fases (Cifcibasi et. al., 2014)

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 MATERIAIS E MÉTODOS
Protocolo de Coleta De Dados

Exame fisico:

• Avaliador calibrado e cego

• Espelho clínico nº 5 e sonda periodontal IPC

• Dentes sondados em 6 pontos para IG de Silness e Löe e IPC

• Evidenciação da Placa com fucsina básica a 0,5%

• Índice de Placa específico para ortodontia

• Anotações transferidas para ficha apropriada

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 MATERIAIS E MÉTODOS
PARÂMETROS PARA A AVALIAÇÃO

* Percentual da somatória dos valores

individuais de cada dente dividido * Somatória das zonas coradas
* Boca dividida em sextantes, pelo número de faces examinadas.
anotando-se o escore mais alto dividido pelo número total de zonas
encontrado. examinadas.

Fonte: Ministério da Saúde. Projeto SB2010: condições de saúde bucal da população brasileira no ano 2010. Manual do examinador, 2009, p. 44.

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 MATERIAIS E MÉTODOS

Fonte: Ministério da Saúde. Projeto SB2010: condições de saúde bucal da população brasileira no ano 2010. Manual do examinador, 2009, p. 44.

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PERIOGRAMA

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 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Dados submetidos à análise estatística

• Inicialmente, análises exploratórias dos dados.

• Em seguida, modelos lineares generalizados para medidas repetidas pelo

procedimento genmod do programa SAS = o tempo inicial como covariável.

• Teste Exato de Fisher: associação entre o índice IPC e o tipo de escova

• Análises realizadas nos programas R* e no SAS**: significância de 5%

• Dados apresentados em gráficos tipo boxplot

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 RESULTADOS
Tabela – 1. Distribuição de frequências do IPC em função do grupo e do tempo.

Não houve associação significativa entre o tipo testado de escova e o IPC em todos os tempos estudados.

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 RESULTADOS

IPC
IPC

* Não houve diferença significativa entre os grupos (escovas) e entre os tempos da avaliação (p>0,05).

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 RESULTADOS

Gráfico – 1. Box plot do IPC em função do grupo e do tempo

* Não houve diferença significativa entre os grupos (escovas) e entre os tempos da avaliação (p>0,05).

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 RESULTADOS
IP

* Não houve diferença entre os grupos (escovas) e entre os tempos quanto ao IP (p>0,05), de acordo com a tabela 3 e gráfico 2.

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 RESULTADOS

Gráfico 2. Box plot do IP em função do grupo e do tempo.

* Não houve diferença entre os grupos (escovas) e entre os tempos quanto ao IP (p>0,05), de acordo com a tabela 3 e gráfico 2.

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 RESULTADOS

IG

O IG também não variou significativamente entre os grupos de escovas diferentes e entre os tempos (p>0,05), tabela 4 e gráfico 3.

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 RESULTADOS

O IG também não variou significativamente entre os grupos de escovas e entre os tempos (p>0,05), tabela 4 e gráfico 3.

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 DISCUSSÃO

Yaacob et al. (2014): Revisão sistemática

• 51 ensaios; 4624 participantes; 7 ortodônticos; 1 com escovas (ultra)sônicas
• Evidência moderada para escovas elétricas, especialmente oscilorrotatórias
• Maior padronização da metodologia

Kaklamanos E G & Kalfas S (2008): Meta-análise

• 5 ensaios (apropriados), 1 com escovas sônicas, nenhum mais que 60 dias
• Split-mouth não elegíveis
• Sem evidências para uso de escovas elétricas
• Maior padronização da metodologia

Costa MR et al (2007) Revisão

• Escovas sônicas / manuais convencionais: resultados não conclusivos p/ IG e IP
• Melhores metodologias e projetos experimentais.

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 DISCUSSÃO

Aspecto crítico apontado em revisões sistemáticas e metanálises:

• Necessário melhores diretrizes metodológicas, controle e padronização
(Yaacob et al., 2014; Kaklamanos EG & Kalfas S, 2008; Costa MR et al. 2007b; Penick C, 2004; Trimpeneers et al., 1997)

Trimpeneers et al. (1997)

• Grande dificuldade (impossibilidade) de estudos perfeitamente controlados

• Muitos fatores (variáveis) de influência

* Desenvolvimento de novos materiais, desenhos, formas, diferentes tecnologias.

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 DISCUSSÃO

Proposição (Trimpeneers et al, 1997):

1. estudos de longo prazo (efeito Hawthorne);

2. índices numéricos para avaliação objetiva dos resultados;

3. uso de tantos critérios quanto possível para verificar eficácia;

4. grupos experimentais mais similares e comparáveis;

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 DISCUSSÃO

1 -ESTUDO DE LONGO PRAZO

Evitar efeitos residuais (EFEITO HAWTHORNE)
Avaliações em intervalos maiores => Tempo de estudo tb maior
torna desnecessário “washout” => Maior fidelização dos resultados.
Cifcibasi et al. (2014): data base, após 3 meses e após 6 meses.
• Biaviati A S et al. (2010) - 8 semanas;
• Ousehal L et al. (2011) - 4 semanas;
• Marini I et al. (2014) - 20 semanas;
• Patel D et al. (2015) - 60 dias;
• Vajawat ML et al. (2015) - 12 semanas;
• Sharma et al. (2015) - 12 semanas.

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 DISCUSSÃO

ÍNDICES NUMÉRICOS PARA AVALIAÇÃO OBJETIVA DOS RESULTADOS

• IPO = específico para pacientes com aparelhos ortodônticos fixos
Trimpeneers et al. (1997); Thiempont V et al. (2001); Costa et al. (2007); Al-Anezi & Harradine (2012); Beberhold et al. (2012); Patel D et al. 2015; Sharma et al. 2015).

• Registros = dicotomizados quanto a ausência e presença de placa visível

0 (zero) ausência de placa visível
1 (um) presença de placa visível
Elimina-se o fator subjetividade
Ainamo & Bay (1975) apud Costa et al. (2007).

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 DISCUSSÃO

USO DE TANTOS CRITÉRIOS QUANTO POSSÍVEL PARA VERIFICAR A EFICÁCIA

IP, IG e IPC
• Além do IP específico e dicotomizado

Diferencial do IPC (OMS, 2013) avalia 3 condições:

Presença de bolsa periodontal, cálculo dentário e sangramento gengival

• IPC + IG: maior rigor, mais precisão

• IPC: considerados todos os dentes de todos sextantes

• Dentes sondados em 6 (não apenas 4) pontos para IG Silness e Löe e IPC

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 DISCUSSÃO

GRUPOS SIMILARES E COMPARÁVEIS.

• Pacientes da mesma faixa etária

• Nível socioeconômico similar

• Mesmo grau de escolaridade

• Homogeneização do grau de informação (higiene) através das OHO

Elton José Cardoso da Silveira 43

 DISCUSSÃO

IMPORTANTE LEMBRAR:
• Avaliações profissionais (consultas ortodônticas)

em intervalos curtos: proporciona maior controle

• Padrão mínimo e perene de HIGIENE BUCAL

é estabelecido pelos ortodontistas (motivação)

Elton José Cardoso da Silveira 44

 CONCLUSÕES

Não ficou demonstrada superioridade das escovas sônicas em

relação às escovas manuais na remoção de placa bacteriana

dos grupos de pacientes com aparelhos ortodônticos fixos

avaliados (p>0,05.), conforme os parâmetros estabelecidos de

IP, IG e IPC.

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 CONCLUSÕES

A despeito da considerável evolução tecnológica, a limpeza

adequada dos dentes somente é conseguida e mantida se

realizada da forma e frequência apropriadas, já que o biofilme

se desenvolve rapidamente, e deve ser removido regularmente.

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 CONCLUSÕES

Saba-Chujfi et al (1992)
Motivação do paciente é fundamental na
redução e controle do biofilme dentário

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CONCLUSÕES

Elton José Cardoso da Silveira 48

 Agradeço
!

Elton José Cardoso da Silveira

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Elton José Cardoso da Silveira 50