Sobremordida Com Alinhadores PT

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Tratamento da sobremordida com o

aparelho Invisalign
Roozbeh Khosravi,a Bobby Cohanim,a Philippe Hujoel,b Sam Daher,c Michelle Neal,d Weitao Liu,a e
Greg Huanga
Seattle e Kirkland, Washington, e Vancouver, Colúmbia Britânica, Canadá
Introdução: A maior parte da literatura publicada sobre o tratamento da sobremordida com o aparelho
Invisalign (Align Technology, Santa Clara, Califórnia) consiste em relatos de casos e séries de casos.
Métodos: Neste estudo retrospetivo de 120 pacientes, procurámos avaliar a natureza das alterações da
sobremordida com o aparelho Invisalign. Foram recolhidos registos de 3 profissionais, todos com
experiência com a técnica Invisalign. Os pacientes eram adultos (.18 anos de idade) tratados
consecutivamente, que foram submetidos a tratamento ortodôntico apenas com o aparelho Invisalign.
Foram excluídos pacientes com grandes alterações transversais ou anteroposteriores ou com planos de
tratamento de extração. A amostra do estudo incluiu 68 pacientes com sobremordidas normais, 40 com
mordidas profundas e 12 com mordidas abertas. A idade média foi de 33 anos e 70% dos pacientes eram
mulheres. Resultados: As análises cefalométricas indicaram que os pacientes com mordida profunda
tinham uma abertura mediana da sobremordida de 1,5 mm, enquanto os pacientes com mordida aberta
tinham um aprofundamento mediano de 1,5 mm. A alteração mediana para os pacientes com sobremordida
normal foi de 0,3mm. As mudanças na posição dos incisivos foram responsáveis pela maioria das
melhorias nos grupos de mordida profunda e mordida aberta. Foram registadas alterações mínimas na
posição vertical dos molares e no ângulo do plano mandibular. Conclusões: O aparelho Invisalign parece
controlar relativamente bem a dimensão vertical, e o mecanismo principal é através dos movimentos dos
incisivos. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151:691-9)
Universidade de Washing-
T
aparelho Invisalign (Align Technology, Santa ton, Seattle, Wash.
Clara, Califórnia) consiste numa série de conchas cClínica privada, Vancouver, Colúmbia Britânica, Canadá.
dConsultório particular, Kirkland, Washington.
de plástico transparente concebidas por computador Todos os autores preencheram e submeteram o Formulário ICMJE para
que se encaixam sobre os dentes e os movem Divulgação de Potenciais Conflitos de Interesse, e nenhum foi relatado.
gradualmente para a sua posição correcta.1,2 O Financiado pela Associação de Antigos Alunos de Ortodontia da
Universidade de Washington. Endereçar a correspondência para: Roozbeh
tratamento ortodôntico com o aparelho Invisalign Khosravi, University of Washington, Department of Orthodontics, Box 357446,
pode ser esteticamente mais apelativo para alguns Room location: HSB-D5691959, NE Pacific St., Seattle, WA 98195; e-mail:
pacientes quando comparado com os aparelhos Roozkh@uw.edu.
Submetido, maio de 2016; revisto e aceite, setembro de 2016.
fixos convencionais; isto explica em parte a procura 0889-5406/$36.00
crescente de aparelhos Invisalign. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.09.022
para este método de tratamento.3
A técnica Invisalign foi inicialmente proposta
para o tratamento de casos ortodônticos leves.2,4-6 No
entanto, há relatos na literatura de casos ortodônticos
complexos tratados com o aparelho Invisalign.7-9 Por
exemplo, um estudo recente demonstrou o fechamento
bem-sucedido de um
aDepartamento de Ortodontia, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade

de Washington, Se-
attle, Wash.
bDepartamento de Ciências da Saúde Oral, Faculdade de Medicina Dentária,
Mordida aberta anterior de 4 mm por extrusão aprofundamento da mordida foi a remoção da cobertura
dos dentes anteriores usando uma série de 35 oclusal nos segundos molares. A Align Tech- nology
alinhadores Invisalign.9 desenvolveu recentemente novas opções de
Logo após a introdução do sistema Invisalign no tratamento, incluindo attachments especialmente
ARTIGO ORIGINAL concebidos e rampas de mordida virtuais. Os
final da década de 1990, os profissionais notaram
que a aplicação geralmente induzia o attachments são botões de compósito ligados às
aprofundamento da sobremordida.10 Foi sugerido que superfícies vestibulares dos dentes e existem em
os alinhadores que cobriam todos os dentes posteriores várias formas para ajudar na movimentação dentária.
poderiam funcionar como um bloqueio de Especificamente, estes attachments aumentam a
mordida, intruduzindo assim os dentes retenção, transmitem a força desejável aos dentes e
posteriores. Isto resultaria numa redução da suportam funções auxiliares, como a colocação de
dimensão vertical posterior e consequente elásticos.12 As rampas de mordida virtuais funcionam
aprofundamento da sobremordida.11 de forma semelhante às placas de mordida ou turbos
O sistema Invisalign tem evoluído ao longo de mordida. Estas rampas de mordida, incorporadas
dos últimos 16 anos, e várias estratégias foram no alinhador maxilar, contactam os incisivos
desenvolvidas para melhor gerir a dimensão vertical. mandibulares para desocluir os dentes posteriores
Por exemplo, uma estratégia inicial para prevenir o quando os pacientes aproximam os dentes.
691
692 Khosravi et al
Apesar desses avanços no aparelho Invisalign, as correção da mordida cruzada posterior),

evidências que suportam a eficácia dessas (8) não foram usados aparelhos fixos, e (9) o paciente
modalidades de tratamento são limitadas a relatos e tinha radiografias cefalométricas de boa qualidade
séries de casos. Estudos com amostras maiores e antes e depois do tratamento. Dois pesquisadores
melhores desenhos são necessários para entender o (R.K. e W.L.) selecionaram pacientes tratados
mecanismo pelo qual o aparelho Invisalign gerencia a consecutivamente em cada consultório ortodôntico. A
dimensão vertical. Neste estudo retrospetivo, cada sujeito elegível para o estudo foi então atribuído
procurámos investigar as alterações da dimensão um número de identificação anónimo, e os registos
vertical em pacientes com várias relações de foram desidentificados com esses números.
sobremordida pré-tratamento, tratados apenas com
o aparelho Invisalign. Além disso, o nosso objetivo
foi identificar as alterações dentárias e esqueléticas
associadas ao fecho ou abertura da mordida. Ver
Materiais Suplementares para uma breve
apresentação em vídeo sobre este estudo.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo comité de análise
institucional da Universidade de Washington.
A amostra do estudo consistiu em pacientes adultos
tratados consecutivamente com o aparelho Invisalign
em 3 consultórios particulares de ortodontia. Dois
consultórios estavam localizados na área
metropolitana de Seattle, Wash e um em Vancouver,
British Columbia. Um total de 313 registos de
pacientes foram analisados; os registos de 193
pacientes (62%) foram excluídos. A razão mais
comum para a exclusão foi a falta de radiografias
cefalométricas laterais finais. A segunda razão mais
comum foi o facto de os dentes posteriores estarem fora
de oclusão quando a radiografia foi tirada.
A amostra do estudo foi estratificada em
grupos de sobremordida normal, mordida profunda
e mordida aberta com base na sobremordida pré-
tratamento medida em radiografias cefalométricas. A
sobremordida normal foi definida como sobremordida
pré-tratamento variando de 0 mm a menos de 4 mm.
Os pacientes com sobremordida pré-tratamento igual
ou superior a 4 mm foram classificados no grupo de
mordida profunda.13 O grupo de mordida aberta
incluiu pacientes com sobremordida negativa pré-
tratamento.
Os critérios de inclusão foram (1) o paciente tinha 18
anos ou mais no início do tratamento, (2) o
tratamento foi concluído entre 1 de janeiro de 2010 e 1
de janeiro de 2014, (3) foram utilizados 11 a 40
alinhadores para cada arcada,
(4) Foi utilizado um máximo de 3 conjuntos de revisão
de alinhadores,
(5) o plano de tratamento era sem extração, (6) a
relação oclusal ântero-posterior dos molares não foi
alterada (por exemplo, não houve alteração da
oclusão de Classe II para Classe I), (7) as
relações póstero-transversais não foram alteradas
significativamente (por exemplo, não houve
abril de 2017 ● Vol 151 ● American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Número 4 (Jornal Americano de Ortodontia e Ortopedia Facial)
Khosravi et al recolhidos incluíam (1) radiografias
Os registos dos primeiros e segundos molares superiores. 693
cefalométricas laterais pré-tratamento e pós-
tratamento, (2) o formulário Invisalign Treatment
Overview com informação relativa ao número e
localização dos attachments, bem como potenciais
planos de redução interproximal, (3) a idade do
paciente no início do tratamento, (4) o sexo do
paciente, e (5) questionários preenchidos pelos
clínicos relativamente às suas estratégias de
tratamento.
As radiografias cefalométricas laterais
desidentificadas foram importadas para um software
(Dolphin Imaging, Chatsworth, Califórnia) para
efetuar análises cefalométricas. Dezassete pontos
de referência foram marcados nas radiografias
cefalométricas laterais iniciais e finais. Optou-se por
marcar os pontos de referência para as radiografias
pré-tratamento e pós-tratamento de cada paciente
sequencialmente para reduzir potenciais erros de
identificação dos pontos de referência. Em seguida, o
software calculou as medidas lineares e angulares,
que foram utilizadas na análise estatística.
Para avaliar as alterações durante o tratamento,
foram efectuadas 9 medições lineares e 3 angulares (Fig.
1). Os planos palatino, oclusal e mandibular foram
utilizados como linhas de referência. O plano palatino
foi definido como uma linha reta que passa pelos
pontos anterior e posterior da espinha nasal.14 O
plano oclusal foi definido como uma linha reta
traçada através da bissecção das pontas das
cúspides mesio-vestibulares dos primeiros molares e
da bissecção do bordo incisal dos incisivos centrais
mais anteriores.15 O plano mandibular foi definido como
uma linha reta que liga o menton ao gonion
construído.16
Para avaliar as alterações nas dimensões verticais
anteriores, realizamos essas medidas. As medidas
lineares foram a sobremordida, definida como a
menor distância vertical entre a ponta do incisivo
superior e a ponta do incisivo inferior perpendicular
ao plano oclusal, e a posição vertical dos incisivos,
definida como a menor distância entre os incisivos
superiores e inferiores aos planos palatino e
mandibular, respetivamente (linhas de referência).17
Adicionalmente, foi medida a altura linear anterior da
face: definida como a menor distância entre
definida como a menor distância entre a espinha
nasal anterior e o mento.18
As medidas angulares foram o ângulo entre o longo
eixo do incisivo superior e a linha do ponto Násio-A e
o ângulo entre o longo eixo do incisivo inferior e a
linha do ponto Násio-B.19
Para avaliar as alterações na dimensão vertical
posterior, foram efectuadas várias medições
lineares e angulares. As alterações da dimensão
vertical dos molares superiores e inferiores foram
determinadas através de medidas lineares. Foram
medidas as distâncias mais curtas entre o plano
palatino e as pontas das cúspides mesiovestibulares
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics abril de 2017 ● Vol 151 ●
(Jornal Americano de Ortodontia e Ortopedia Facial) Número 4
694 Khosravi et al
Fig. 1. Medidas cefalométricas lineares e angulares utilizadas para avaliar as alterações das dimensões
verticais anteriores e posteriores dos pacientes submetidos a tratamento ortodôntico com o aparelho
Invisalign. A, Medidas lineares: 1, sobremordida; 2, ponta do dente incisivo superior em relação ao plano
palatino; 3, ponta do dente incisivo inferior em relação ao plano mandibular; 4, altura facial anterior; 5,
ponta da cúspide mesial do molar superior em relação ao plano palatino; 6, ponta da cúspide mesial do
molar inferior em relação ao plano mandibular; 7, altura facial posterior. B, Medidas angulares: 8, eixo do
incisivo maxilar ao ponto Násio-A; 9, eixo do incisivo mandibular ao ponto Násio-B; 10, ângulo do plano
mandibular.
Da mesma forma, foram medidas as distâncias mais cefalométricas antes e depois do tratamento, utilizámos
curtas entre as pontas das cúspides
mesiovestibulares dos primeiros e segundos
molares inferiores e o plano mandibular.17 A altura
facial posterior foi medida como a menor distância
entre o gonion construído e o articulare.18 Foi medido o
ângulo entre o plano mandibular e a linha de referência
sela-naso.20
Cerca de 2 semanas após as medições iniciais,
foram seleccionadas aleatoriamente 10 radiografias
cefalométricas pelo pacote estatístico R (versão
2.11.1; RStudio, Boston, Mass) através do
RStudio (versão 0.99.491) para a análise do erro de
medição. Os pontos de referência nessas radiografias
cefalométricas laterais foram reidentificados e as
medidas foram recalculadas usando o software
Dolphin Imaging. O erro de medida foi relatado
como a diferença média entre os valores
cefalométricos iniciais e os retraçados.21
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas em 2
fases. Inicialmente, foram efectuadas análises
descritivas para examinar as medidas
cefalométricas das radiografias pré-tratamento e
pós-tratamento nos 3 grupos. As análises descritivas
detalhadas são apresentadas no Apêndice.
Para examinar a diferença entre as medidas
Khosravi Fiabilidade
Tabela I.et al intra-avaliador para a 695
análise cefalométrica (n 5 10)
Média DP
Posição do incisivo (mm)
Sobremordida 0.03 0.08
U1 ao plano palatino 0.35 0.73
L1 para o plano mandibular 0.14 1.16
Altura facial anterior 0.13 1.24
Posição do incisivo ( )◦
U1-nasion-A-point 1.12 2.19
L1-nasão-B-ponto 0.94 2.03
Posição dos molares (mm)
U6 ao plano palatino 0 0.54
L6 ao plano mandibular 0.56 0.96
U7 ao plano palatino 0.2 0.83
L7 ao plano mandibular 0.18 0.74
Altura facial posterior 0.43 1.28
Plano mandibular ( )◦
SN-plano mandibular 0.31 1.16
U1, incisivo maxilar; L1, incisivo mandibular; U6, primeiro
molar maxilar; L6, primeiro molar mandibular; U7, segundo molar
o teste não paramétrico Wilcoxon signed rank maxilar; L7, segundo molar mandibular.
test ao nível de significância de P 5 0,05.
Optámos por utilizar esta análise porque a
maioria das nossas variáveis não tinha uma
distribuição normal. Adicionalmente, a análise
de Kruskal-Wallis ao nível de significância de P 5
0,05 foi utilizada para investigar as alterações da
sobremordida nos 3 grupos.
696 Khosravi et al
Tabela II. Características dos doentes antes do tratamento

Sobremordida normal (n 5 68) Mordida profunda (n 5 40) Mordida aberta (n 5 12)
Dados demográficos Mediana Média SD Median Média SD Mediana Média SD

a
Idade (y) 32 34 12 38 40 14 30 34 11
Sobremordida 2.3 2.3 1.1 5.1 5.3 1.0 -0.8 -1.1 0.9
Sobrejacto 3.3 3.3 1.1 3.9 4.0 1.2 2.3 2.8 2.2
U1 para o plano palatino 27.7 27.9 2.8 29.5 29.0 3.4 28.9 29.6 3.6
L1 para o plano 41.3 41.0 3.3 40.6 41.1 4.3 43.5 43.2 4.1
mandibular
Altura facial anterior 65.9 65.4 5.0 64.2 65.0 6.9 69.8 72.1 7.3
U1-nasion-A-point 19.1 19.9 5.9 12.7 12.8 6.2 25.2 23.0 8.2
L1-nasion-B-point 25.4 25.9 5.9 20.1 21.7 8.8 27.6 30.4 6.2
L6 ao plano mandibular 32.5 32.4 2.8 31.5 32.3 3.3 31.8 33.3 3.8
L7 ao plano mandibular 30.3 29.9 2.9 28.8 29.3 3.1 29.2 30.3 3.7
Altura facial posterior 87.6 86.9 7.2 85.1 86.6 8.1 84.8 85.6 9.0
Plano SN-mandibular 29.2 29.6 7.1 29.9 28.9 7.1 34.3 35.6 8.7
U1, incisivo maxilar; L1, incisivo mandibular; U6, primeiro molar maxilar; L6, primeiro molar mandibular; U7, segundo molar maxilar; L7, segundo
molar mandibular.
As análises estatísticas foram efectuadas utilizando A dimensão vertical anterior em pacientes com
o pacote estatístico R (RStudio). sobremordida normal pré-tratamento mostrou
alterações mínimas (Fig. 2). A alteração mediana da
RESULTADOS
sobremordida foi de -0,3 mm em
Um total de 120 pacientes (grupo com

sobremordida normal, 68; grupo com mordida
profunda, 40; grupo com mordida aberta, 12)
foram incluídos neste estudo. A idade média foi de 33
anos (intervalo interquartil 5 17), e 70% dos
pacientes eram mulheres. Especificamente, 46
(67%) pacientes no grupo de sobremordida normal,
28 (70%) pacientes no grupo de mordida profunda
e 8 (66%) pacientes no grupo de mordida aberta
eram mulheres.
A análise do erro intraexaminador indicou um erro
de medição de 0,03 6 0,08 mm para a
sobremordida, que foi o resultado primário neste
estudo. Os outros erros de medição linear foram
inferiores a 1 mm. O erro nas medições
angulares que avaliam a posição dos incisivos foi
de cerca de 1◦ . O erro de medição para o ângulo
do plano mandibular foi de 0,3◦ 6
1.2◦ . Os pormenores da análise intraexaminador são
apresentados no Quadro I.
A Tabela II resume as medidas cefalométricas pré-
tratamento. Um resumo pormenorizado dos valores
cefalométricos é apresentado no Apêndice (Tabelas
I-III).
O aparelho Invisalign manteve a sobremordida em
pacientes com sobremordida normal pré-
tratamento.
Khosravi
este et al
grupo. Além disso, nossos resultados sugeriram 697
pequenas pro- clinações dos incisivos superiores
e inferiores que foram estatisticamente
significativas apenas para os incisivos superiores
(DU1-NA 5 -0,7◦ e DL1-NB 5 0,6◦ ). A altura facial
anterior aumentou em 0,7mm, o que foi uma
alteração estatisticamente significativa. No entanto,
essa alteração está dentro da margem de erro de
mensuração.
A dimensão vertical posterior, semelhante à
dimensão vertical anterior, foi amplamente mantida
no grupo com sobremordida normal. A alteração
mediana do ângulo do plano mandibular foi de 0,4◦ ,
dentro do intervalo de erro de medição.
O aparelho Invisalign reduziu a sobremordida em
pacientes com mordida profunda pré-tratamento.
Observou-se uma abertura mediana de
1,5mm da sobremordida nos pacientes com
mordida profunda. O principal mecanismo
responsável pela redução da sobremordida
nesse grupo parece ser a proclinação dos incisivos
inferiores e a intrusão dos incisivos superiores (Fig.
3). Os resultados sugerem que os primeiros e
segundos molares inferiores foram extruídos em
média 0,5mm, dentro da margem de erro de
mensuração. Alterações semelhantes foram
detectadas no ângulo do plano mandibular (Tabela II
do Apêndice). Em conjunto, parece que a
sobremordida se manifesta em pacientes com
mordida profunda pré-tratamento. A proclinação
dos incisivos mandibulares foi o principal
mecanismo de abertura da mordida.
O aparelho Invisalign aprofundou a sobremordida em
pacientes com mordida aberta pré-tratamento.
698 Khosravi et al
Fig. 2. Alterações na dimensão vertical em pacientes Fig. 3. Alterações na dimensão vertical em pacientes
com sobremordida normal tratados com o aparelho com mordida profunda tratados com o aparelho
Invisalign (n 5 68). Foram analisadas as radiografias Invisalign (n 5 40). Foram analisadas radiografias
cefalométricas laterais de adultos com sobremordida cefalométricas laterais de adultos com mordida
normal pré-tratamento. Os gráficos de caixa profunda pré-tratamento. As alterações nas medidas
representam as alterações entre as medidas cefalométricas iniciais e finais, que examinaram a
cefalométricas iniciais e finais, que examinaram as dimensão vertical anterior e posterior, são mostradas
alterações da dimensão vertical anterior e posterior. Os nos gráficos de caixa. Os detalhes das medidas
resultados dessas medidas são apresentados no cefalométricas são apresentados no Apêndice. O
Apêndice. O aparelho Invisalign pareceu afetar aparelho Invisalign pareceu normalizar a sobremordida
minimamente as dimensões verticais anterior e principalmente através da proclinação dos incisivos
posterior. inferiores e da intrusão dos incisivos superiores. Os
molares inferiores também estavam ligeiramente
A sobremordida melhorou em todos os pacientes extruídos.
com mordida aberta pré-tratamento (Fig. 4), com um
aprofundamento médio de 1,5 mm (Tabela III do Não foram detectadas alterações significativas nas
Apêndice). A correção da sobremordida nestes medições lineares da dimensão vertical posterior em
pacientes foi conseguida principalmente pela pacientes com mordida aberta pré-tratamento (Tabela
extrusão dos incisivos maxilares e mandibulares III do Apêndice). Além disso, as alterações do ângulo
(DU1-PP 5 0,9 mm, DL1-MP 5 0,8 mm). do plano mandibular foram insignificantes (DSN-MP 5
0,3 ◦ ).
Khosravi et al 699
700 Khosravi et al
A técnica mais eficaz para manter a sobremordida

em pacientes com sobremordida pré-tratamento
normal foi cortar a porção terminal dos alinhadores
distal aos primeiros molares e manter a curva de
Spee.
Para corrigir a mordida profunda, os ortodontistas
do estudo utilizaram a sobrecorrecção da
sobremordida, o nivelamento da curva de Spee e
rampas de mordida virtuais.
A utilização de attachments para extrusão dos
incisivos foi uma estratégia comum entre os 3
ortodontistas para gerir a mordida aberta anterior.
DISCUSSÃO
A ideia de mover gradualmente os dentes com
aparelhos transparentes amovíveis foi introduzida na
década de 1970.22 Em 1999, a Align Technology
introduziu a técnica Invisalign, que utilizava
tecnologia digital virtual para reposicionar
sequencialmente os dentes nas suas localizações
correctas.1 Em seguida, foram fabricadas cápsulas de
plástico com base nos modelos sequenciais.
O aparelho Invisalign tem sido muito melhorado nos
últimos 16 anos. No entanto, a nossa compreensão do
aparelho é em grande parte limitada às
reivindicações de marketing da Align Technology e
alguns relatos de casos na literatura ortodôntica.23
Uma revisão sistemática recente sobre a
eficiência dos alinhadores transparentes no controlo
do movimento dentário ortodôntico identificou 11
publicações de 2000 a 2014.23 Seis desses estudos
tinham um risco moderado de viés, enquanto o risco
de viés nos outros estudos não era claro. Assim,
poder-se-ia pensar que são necessários estudos com
amostras de grandes dimensões e desenhos de
Fig. 4. Alterações na dimensão vertical em pacientes
investigação rigorosos para compreender melhor
com mordida aberta tratados com o aparelho Invisalign como o aparelho Invisalign corrige as más
(n 5 12). Foram analisadas as radiografias oclusões. Para este fim, relatamos o tratamento da
cefalométricas laterais de 12 adultos com mordida sobremordida com o aparelho Invisalign, utilizando
aberta pré-tratamento. Para examinar as mudanças na os registos de pacientes tratados
dimensão vertical anterior e posterior, as diferenças consecutivamente em 3 clínicas privadas.
entre as medidas cefalométricas iniciais e finais foram O primeiro objetivo deste estudo foi investigar
analisadas e são apresentadas nos gráficos de caixa. o controlo da sobremordida com o aparelho
Os detalhes das medidas cefalométricas estão Invisalign em pacientes com sobremordida normal
apresentados no Apêndice. O aparelho Invisalign pré-tratamento. Nossos resultados sugerem que o
reduziu a sobremordida anterior através da extrusão
aparelho Invisalign é tipicamente bem sucedido em
dos incisivos superiores e inferiores.
manter a dimensão vertical anterior e posterior
nesses pacientes (Fig. 5). Esse achado contradiz
Foram relatadas estratégias de tratamento a noção comum entre os clínicos de que o
semelhantes para gerir a sobremordida com o aparelho Invisalign aprofunda a mordida. A
aparelho Invisalign. suposição de que o aparelho Invisalign aprofunda a
A Tabela III apresenta um resumo das respostas dos sobremordida é muitas vezes apoiada pela
questionários preenchidos pelos 3 profissionais. Duas experiência diária do profissional, bem como por um
abordagens comuns que estes clínicos utilizaram para estudo inicial que sugeriu que o aparelho Invisalign
intrude
Khosravi etosal dentes posteriores durante o 701
tratamento, aumentando assim a sobremordida.10
Os nossos resultados indicam uma tendência de
menor extrusão dos dentes posteriores em
pacientes com sobremordida normal. Melhorias na
técnica Invisalign, tais como rampas de mordida
virtuais, podem ser em parte
702 Khosravi et al
Tabela III. Estratégias de tratamento para gerir a sobremordida

Sobremordida normal Mordida profundaMordida aberta
Profissional ● Rampa de ● Rampa de ● Anexos para extrusão de
mordida
A virtual mordida
Corte de molares ou pré-molares terminais Elásticos virtualposteriores
verticais dentes anteriores
● Corte distal ao canino no tratamento - ●Nenhum contacto nos ● Anexos para intrusão de
incisivos induzido pela mordida pós-aberta, por vezes ao longo da ● dentes posteriores
Sobrecorrecção da sobremordida
com elásticos verticais ● Curva de nível de
Spee
Profissional ● Aparar a parte distal dos segundos ● Rampas de mordida virtuais ● Acessório para extrusão de
B molares ● Por vezes, não há contactos nos incisivos
● Não utilizar rampas de mordida incisivos ● Espessura extra dos plásticos que
virtuais ● Sobrecorrecção da sobremordida cobrem os dentes posteriores
● Utilizar alinhadores de correção ● Sobrecorrecção da sobremordida
excessiva ● Exercício de aperto para
intrusão de dentes
posteriores
Praticante ● Manter a curva de Spee ● Curva de nível de Spee por ● Acessório para extrusão
C Manter contactos oclusais positivos nos extrusão de pré-molares de incisivos (1-1,5 mm no
dentes posteriores mandibulares e intrusão de máximo)
incisivos mandibulares ● Intrusão de dentes
● Curva de nível de Wilson posteriores maxilares e
mandibulares
posterior, apesar do potencial efeito bite-block

deste aparelho. Uma explicação alternativa poderia
ser a
Fig. 5. Alterações na sobremordida em pacientes com

mordidas profundas e mordidas abertas normais pré-
tratamento (n 5 120). Análises cefalométricas foram
usadas para determinar as alterações na sobremordida
em pacientes tratados com o aparelho Invisalign. O
box plot representa as alterações da sobremordida
entre os pacientes com sobremordida normal, mordida
profunda e mordida aberta. A análise de Kruskal-Wallis
indicou que as alterações da sobremordida nos 3
grupos foram estatisticamente significativas (P 5
0,0001).
responsável pela manutenção da dimensão vertical
Khosravi et de
utilização al estratégias de tratamento pelos 703
ortodontistas para prevenir o aprofundamento da
sobremordida.
O segundo objetivo deste estudo foi determinar a
eficácia do aparelho Invisalign na correção de
mordidas profundas e mordidas abertas. Os nossos
resultados nos pacientes com mordida profunda
indicam que a dimensão vertical anterior foi
melhorada na maioria destes pacientes (Fig. 5).
Tanto quanto sabemos, este é o primeiro
relatório de uma grande amostra de pacientes
tratados consecutivamente que fornece evidências
de que o aparelho Invisalign é eficaz na correção da
sobremordida em pacientes com mordida profunda.
No entanto, algumas das mordidas profundas mais
severas no nosso estudo não foram corrigidas para
valores normais de sobremordida. Para além disso,
os nossos sujeitos foram todos tratados antes da
introdução da tecnologia G5 da Invis- align,
especificamente concebida para tratar pacientes com
mordida profunda.1 As nossas análises
cefalométricas para determinar o mecanismo pelo
qual o aparelho Invisalign corrige as mordidas
profundas sugerem que a proclinação dos incisivos
inferiores, juntamente com a intrusão dos incisivos
superiores e a extrusão dos molares inferiores, é a
principal fonte de correção da mordida profunda
com o aparelho Invisalign. Estes resultados
contradizem a recomendação de uma recente
revisão sistemática que sugere que o aparelho
Invisalign só pode ser utilizado para tratar mordidas
profundas ligeiras.23
Parte do segundo objetivo deste estudo
concentrou-se em pacientes com mordidas abertas
pré-tratamento. Verificámos que o aparelho
Invisalign parece ser bem sucedido na melhoria da
sobremordida em pacientes com mordida aberta
anterior moderada (Fig. 5). Além disso, estas
correcções estavam principalmente relacionadas com a
extrusão dos incisivos. Uma revisão sistemática sugeriu
que não se pode confiar no aparelho Invisalign para
corrigir mordidas abertas,23 com base em um
704 Khosravi et al
utilizados para corrigir ou controlar a sobremordida na

nossa amostra estudada. Ficámos a saber que os
profissionais têm estratégias de rotina, que muitas
vezes não estão completamente documentadas nos
registos dos pacientes. No entanto, parece que essas
estratégias (Tabela III) são geralmente eficazes na
manutenção ou obtenção de dimensões verticais
anteriores normais.
Uma revisão sistemática recente sobre a eficácia do
aparelho Invisalign recomendou que
Fig. 6. Gráfico de dispersão mostrando a sobremordida

pós-tratamento como uma função da sobremordida
pré-tratamento (n 5 120). As sobremordidas medidas
nas radiografias cefalométricas pré-tratamento e pós-
tratamento foram plotadas para examinar a associação
da sobremordida pós-tratamento com a sobremordida
pré-tratamento. Este gráfico mostra que os pacientes
com sobremordida normal (pontos verdes)
permanecem na faixa de sobremordida normal (zona
cinzenta). Adicionalmente, os nossos resultados
indicam que a sobremordida melhorou em todos os
pacientes com mordidas profundas (pontos azuis) e
mordidas abertas (pontos vermelhos), e que a maioria
destes pacientes alcançou uma sobremordida entre 0
e 4 mm, o que pode ser considerado como estando
dentro do intervalo de sobremordida normal.
O nosso estudo é, de certa forma, consistente com

esse achado, uma vez que os nossos pacientes com
mordida aberta tinham apenas mordidas abertas leves
e moderadas, e nem todos obtiveram sobremordida
positiva no final do tratamento.24 O nosso estudo é, de
certa forma, consistente com este achado, uma
vez que os nossos pacientes com mordida aberta
tinham apenas mordidas abertas ligeiras a
moderadas, e nem todos atingiram uma
sobremordida positiva no final do tratamento.
Os resultados do nosso segundo objetivo indicaram
que a sobremordida foi corrigida para valores normais
na maioria dos doentes (Fig. 6). A sobremordida na
maioria dos pacientes com sobremordida normal
pré-tratamento permaneceu na faixa normal (Fig.
6).
O terceiro objetivo do estudo foi identificar a
eficácia das estratégias de tratamento frequentemente
utilizadas para manter ou corrigir a sobremordida
com o aparelho Invisalign. Não foi possível recolher
informação completa e específica sobre os pacientes
Khosraviclínicos
ensaios et al randomizados com uma metodologia seleccionados tinha planos de tratamento cirúrgico, 705o
rigorosa devem ser conduzidos para determinar a sua que os eliminou do nosso estudo. São necessários
eficácia.23 Embora concordemos com os autores, mais estudos com amostras maiores de pacientes com
uma barreira essencial para a realização de mordida aberta para verificar os nossos resultados.
ensaios clínicos randomizados para avaliar a Finalmente, todos os 3 profissionais têm uma
eficácia do aparelho Invisalign é a falta de experiência considerável com o aparelho Invisalign. Isto
financiamento disponível. Portanto, neste não é necessariamente uma limitação, mas é
momento, estudos retrospectivos bem possível que os resultados nos seus
desenhados podem melhorar o nosso
conhecimento até que ensaios randomizados
possam ser realizados.
Os nossos resultados sugerem que se pode
esperar uma melhoria de cerca de 1,5 mm na
sobremordida quando o aparelho Invisalign é utilizado
em pacientes com mordida profunda. Uma revisão
sistemática anterior sobre a estabilidade da correção
da mordida profunda relatou uma média de 3 mm de
correção da sobremordida com aparelhos fixos.13 O
nosso resultado de uma correção mediana de 1,5
mm em pacientes com mordida aberta é metade
da média de correção da mordida aberta com uma
abordagem não cirúrgica com aparelho fixo.25 Estas
comparações podem indicar que os alinhadores
podem normalmente melhorar as mordidas profundas
e as mordidas abertas, mas podem não conseguir
tanta correção como os aparelhos fixos.
Os desafios na análise cefalométrica lateral foram a
principal limitação deste estudo.26
Posicionamento inconsistente da cabeça,
movimento durante a exposição, exposições
inconsistentes, erro de ampliação e identificação de
pontos de referência são todos desafios potenciais
em estudos com radiografias cefalométricas
laterais. Para reduzir o potencial erro de medição e
viés, optámos por utilizar o software Dolphin
Imagination para as nossas análises
cefalométricas. Isto permitiu-nos reduzir o potencial
erro apenas à identificação dos pontos de referência,
uma vez que o software calcula automaticamente
as medidas lineares e angulares.21 Todos os
radiofotogramas cefalométricos pré-tratamento e
pós-tratamento foram efectuados com as mesmas
máquinas de raios X cefalométricos em cada um
dos 3 consultórios, o que ajudou a reduzir ainda
mais o erro de medição. Além disso, as
identificações das marcas de terra nas radiografias
pré-tratamento e pós-tratamento de cada paciente
foram efectuadas sequencialmente para
minimizar o erro de identificação das marcas de
terra.
A segunda limitação deste estudo foi o facto de
quase 50% dos doentes seleccionados não terem
sido incluídos devido à ausência de radiografias
cefalométricas pós-tratamento. Não se sabe se
este facto poderá ter introduzido um viés de
seleção neste estudo.
O pequeno tamanho da amostra para o grupo de
mordida aberta é a terceira limitação deste estudo. A
maioria dos pacientes com mordida aberta
706 Khosravi et al
Os resultados obtidos pelos doentes podem ser melhores 8. Castroflorio T, Garino F, Lazzaro A, Debernardi C. Controlo da
do que os obtidos por clínicos menos experientes. raiz do incisivo superior com aparelhos Invisalign. J Clin
Orthod 2013;47: 346-51.
CONCLUSÕES 9. Guarneri MP, Oliverio T, Silvestre I, Lombardo L, Siciliani G.
Tratamento de mordida aberta com alinhadores
Os nossos resultados indicam que o aparelho transparentes. Angle Orthod 2013; 83:913-9.
Invisalign é relativamente bem sucedido no controlo da 10. Boyd RL, Miller RJ, Vlaskalic V. O sistema Invisalign na
sobremordida. Ele mantém a sobremordida em ortodontia de adultos: casos de apinhamento ligeiro e de
encerramento de espaços. J Clin Orthod 2000;34:203-12.
pacientes com sobremordida normal. Adicionalmente,
11. Kuster R, Ingervall B. O efeito do tratamento da mordida
estes resultados não suportam a ideia de que os aberta esquelética com dois tipos de blocos de mordida.
dentes posteriores se intrometem durante o tratamento Eur J Orthod 1992;14: 489-99.
com o aparelho Invisalign. Este estudo também sugere 12. Tuncay OC. O sistema Invisalign. Chicago: Quintessence; 2006.
que o aparelho Invisalign melhora as mordidas 13. Huang GJ, Bates SB, Ehlert AA, Whiting DP, Chen SS, Bollen AM.
Estabilidade da correção da mordida profunda: uma revisão
profundas principalmente pela proclinação dos incisivos
sistemática. J World Fed Orthod 2012;1:e89-96.
mandibulares. Os nossos resultados indicam que o 14. Jacobson A, Jacobson RL. Radiographic cephalometry.
aparelho Invisalign corrige mordidas abertas Chicago: Quintessence; 2006.
anteriores ligeiras a moderadas, principalmente 15. Downs WB. Análise do perfil dentofacial. Angle Orthod 1956;
através da extrusão dos incisivos. 26:191-212.
16. Conselho Americano de Ortodontia. Construção do plano
mandibular. Disponível em:
AGRADECIMENTOS
https://www.americanboardortho.com. Acessado em 15 de
fevereiro de 2016.
Agradecemos aos membros da equipa dos 17. Burke M, Jacobson A. Alterações verticais em doentes com Classe
consultórios privados de ortodontia que forneceram a II, divisão 1, de ângulo elevado, tratados com arnês de tração
amostra para este estudo e aos pacientes cujos cervical ou occipital. Am J Orthod Dentofacial Orthop
registos nos permitiram realizar este estudo. 1992;102:501-8.
18. Bishara SE, Peterson LC, Bishara EC. Mudanças nas dimensões e
relações faciais entre as idades de 5 e 25 anos. Am J Orthod
DADOS SUPLEMENTARES 1984;85:238-52.
Os dados suplementares relacionados com 19. Steiner CC. Cefalometria para si e para mim. Am J Orthod 1953;39:
este artigo podem ser encontrados online em 729-55.
20. McNamara JA. Um método de avaliação cefalométrica. Am J Or-
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo. 2016.09.022. thod 1984;86:449-69.
21. Erkan M, Gurel HG, Nur M, Demirel B. Fiabilidade de quatro
REFERÊNCIAS programas de análise cefalométrica computorizada diferentes.
1. Sistema para mover dentes de forma incremental. Santa Clara, Eur J Orthod 2012;34:318-21.
Califórnia: Align Technology; 1998. 22. Ponitz RJ. Aparelhos de contenção invisíveis. Am J Orthod
2. Joffe L. Invisalign: experiências iniciais. J Orthod 2003;30:348-52. 1971;59:266-72.
3. Lingenbrink JC, King G, Bollen AM, Hujoel P, Huang G, Orsini- 23. Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, Deregibus A, Debernardi CL.
Alcalde G. Comparação da qualidade de vida entre a ortodontia Eficácia dos alinhadores transparentes no controlo da
removível transparente e a ortodontia convencional. J Dent Res movimentação dentária ortodôntica: ment: uma revisão
2002;81(suppl)434. sistemática. Angle Orthod 2015;85:881-9.
4. Bollen AM, Huang G, King G, Hujoel P, Ma T. Tempo de 24. Kravitz ND, Kusnoto B, BeGole E, Obrez A, Agran B. How well does
ativação e rigidez do material de aparelhos ortodônticos Invisalign work? Um estudo clínico prospetivo que avalia a
removíveis sequenciais. Parte 1: capacidade de completar o eficácia da movimentação dentária com Invisalign. Am J Orthod
tratamento. Am J Orthod Dentofacial Or- thop 2003;124:496- Dentofacial Orthop 2009;135:27-35.
501. 25. Greenlee GM, Huang GJ, Chen SS, Chen J, Koepsell T,
5. Phan X, Ling PH. Limitações clínicas do Invisalign. J Can Dent Hujoel P. Estabilidade do tratamento para a má-oclusão
As- soc 2007;73:263-6. de mordida aberta anterior: uma meta-análise. Am J
6. Vlaskalic V, Boyd R. Tratamento ortodôntico de uma má Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:154-69.
oclusão ligeiramente apinhada utilizando o sistema Invisalign. 26. Houston WJ, Maher RE, McElroy D, Sherriff M. Fontes de erro em
Aust Orthod J 2001; 17:41-6. medições de radiografias cefalométricas. Eur J Orthod
7. Boyd RL. Tratamento ortodôntico complexo usando um novo 1986;8:149-51.
protocolo para o aparelho Invisalign. J Clin Orthod
2007;41:525-47.
Khosravi et al 699.e2
Apêndice Tabela I. Análise cefalométrica dos pacientes com sobremordida normal pré-tratamento tratados com o
aparelho Invisalign (n 5 68)
Wilcoxon
assinou a
Média Mediana DP Mínimo Máximo classifica
ção
Medições T0 T1 D T0 T1 D T0 T1 D T0 T1 D T0 T1 D Valor P
Sobremordida 2.3 1.9 -0.4 2.3 1.7 -0.3 1.1 1.0 1.0 0.2 -0.2 -2.6 3.9 4.0 3.1 0.0012*
U1 ao plano palatino 27.9 28.0 0.1 27.7 27.8 0.0 2.8 2.9 1.1 20.3 20.9 -2.2 34.5 35.0 3.1 0.4824
L1 para o plano mandibular 41.1 0.1 41.3 41.1 0.1 3.3 3.3 1.0 34.0 34.2 -2.3 49.0 49.2 2.4 0.6554
41,0
Altura facial anterior 65.4 66.1 0.7 65.9 66.1 0.7 5.0 5.3 1.8 51.4 53.2 -3.5 75.6 76.9 5.0 0.0032*
U1-nasion-A-point 19.9 18.2 -1.7 19.1 18.8 -0.7 5.9 5.3 5.4 5.9 2.7 -17.7 35.6 30.4 8.0 0.0454*
L1-nasion-B-point 25.9 26.0 0.1 25.4 25.7 0.6 5.9 4.6 4.8 11.4 8.7 -15.1 51.6 42.3 9.3 0.5311
U6 para o plano palatino 22.3 22.5 0.2 22.4 22.1 0.2 2.3 2.4 0.9 15.8 16.5 -2.2 30.4 30.4 3.3 0.0651
L6 ao plano mandibular 32,4 32.7 0.3 32.5 32.3 0.4 2.8 2.9 1.0 25.7 26.8 -2.1 38.2 38.4 2.1 0.0228*
Altura facial posterior 86.9 87.2 0.3 87.6 88.0 0.3 7.2 7.0 1.6 72.4 70.5 -3.8 103.3 102.1 3.3 0.1228
Plano SN-mandibular 29.6 29.9 0.3 29.2 29.5 0.4 7.1 7.0 1.6 13.2 15.4 -4.1 53.1 50.4 4.4 0.0935
Resumo das medidas cefalométricas lineares e angulares para pacientes com sobremordida normal. Os valores de p e os intervalos de confiança de
95% foram calculados utilizando o teste de Wilcoxon a P 5 0,05. T0, pré-tratamento; T1, pós-tratamento; D, alterações do pré-tratamento
para o pós-tratamento.
U1, incisivo maxilar; L1, incisivo mandibular; U6, primeiro molar maxilar; L6, primeiro molar mandibular; U7, segundo molar maxilar; L7, segundo
molar mandibular.
*Estatisticamente significativo ao nível de P 5 0,05.
Apêndice Tabela II. Análise cefalométrica dos pacientes com mordida profunda pré-tratamento tratados com o
aplicativo Invisalign (n 5 40)
Wilcoxon
Classifica
Média Mediana DP Mínimo Máximo ção
assinada
Sobremordida 5.3 3.7 -1.6 5.1 3.6 -1.5 1.0 0.9 0.9 4.0 0.9 -3.1 8.0 6.2 -0.1 0.0001*
U1 ao plano palatino 29.0 28.6 -0.4 29.5 28.4 -0.5 3.4 3.3 1.1 22.4 22.7 -2.1 35.6 37.9 3.2 0.0259
L1 para o plano mandibular 41.1 41.2 0.0 40.6 41.4 0.0 4.3 4.4 1.3 32.9 33.7 -3.9 53.4 53.0 3.1 0.8718
Altura facial anterior 65.0 66.0 1.0 64.2 64.9 0.9 6.9 6.8 1.7 53.5 55.3 -2.6 81.0 80.9 4.7 0.0009*
U1-nasion-A-point 12.8 13.3 0.4 12.7 12.9 0.5 6.2 7.4 5.5 -0.1 0.3 -8.6 30.1 28.1 18.1 0.8350
L1-nasion-B-point 21.7 24.2 2.5 20.1 23.4 1.6 8.8 7.9 5.8 4.6 7.3 -7.7 42.8 42.3 17.7 0.0201*
U6 ao plano palatino 21.9 21.8 -0.1 21.8 21.3 0.1 3.2 3.2 0.9 15.6 16.3 -2.3 29.1 29.1 1.5 0.9458
Plano SN-mandibular 28.9 29.4 0.5 29.9 30.6 0.4 7.1 7.0 1.0 10.7 12.2 -1.3 44.7 44.6 3.2 0.0104*
Resumo das medidas cefalométricas lineares e angulares dos pacientes com mordida profunda. Os valores de p e os intervalos de confiança de
95% foram calculados utilizando o teste de Wilcoxon a P 5 0,05. T0, pré-tratamento; T1, pós-tratamento; D, alterações entre pré-tratamento
e pós-tratamento.
U1, Incisivo maxilar; L1, Incisivo mandibular; U6, Primeiro molar maxilar; L6, Primeiro molar mandibular; U7, Segundo molar maxilar; L7,
Segundo molar mandibular.
699.e1 Khosravi et al
Apêndice Tabela III. Análise cefalométrica de pacientes com mordida aberta pré-tratamento tratados com o aplicativo
Invisalign (n 5 12)
Wilcoxon
assinou a
Média Mediana DP Mínimo Máximo classifica
ção
Sobremordida -1.1 0.2 1.3 -0.5 0.1 1.5 1.0 0.9 0.6 -2.4 -1.5 0.0 -0.1 1.4 2.2 0.005*
L1 para o plano mandibular 43.5 0.8 43.5 43.5 0.8 3.6 4.1 1.0 38.0 37.3 -0.7 49.4 52.4 3.0 0.029*
42,8
Altura facial anterior 71.6 71.6 0.0 69.8 69.4 0.0 6.9 7.4 1.5 61.8 61.1 -2.2 82.1 82.8 2.8 0.878
U1-nasion-A-point 22.3 20.9 -1.4 25.1 22.7 -2.3 7.6 6.6 4.7 11.0 6.5 -9.2 34.3 30.2 6.4 0.248
L1-nasion-B-point 30.2 30.1 -0.1 27.6 30.0 1.2 6.0 5.7 2.9 22.7 20.2 -6.0 37.4 37.6 3.6 1
L6 ao plano mandibular 33.1 33.3 0.2 33.6 32.8 -0.1 2.9 3.7 1.1 29.4 29.2 -1.1 40.0 42.6 2.6 0.929
U7 ao plano palatino 19.9 19.9 0.0 19.6 19.6 -0.2 3.5 3.6 0.8 15.7 15.4 -0.9 25.8 25.6 1.4 0.790
L7 ao plano mandibular 30,0 30.2 0.2 29.8 29.6 -0.3 2.8 3.9 1.4 27.0 25.3 -1.7 37.4 40.4 3.0 0.965
Plano SN-mandibular 36.5 36.9 0.4 36.1 36.2 0.3 8.0 7.0 1.7 25.7 26.6 -2.1 51.5 51.5 3.5 0.445
Resumo das medidas cefalométricas lineares e angulares dos pacientes com mordida aberta. Os valores de p e os intervalos de confiança de
95% foram calculados utilizando o teste de Wilcoxon a P 5 0,05. T0, pré-tratamento; T1, pós-tratamento; D, alterações do pré-tratamento
para o pós-tratamento.
U1, Incisivo maxilar; L1, Incisivo mandibular; U6, Primeiro molar maxilar; L6, Primeiro molar mandibular; U7, Segundo molar maxilar; L7,
Segundo molar mandibular.

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Tratamento da sobremordida com o

aDepartamento de Ortodontia, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade

Apesar desses avanços no aparelho Invisalign, as correção da mordida cruzada posterior),

Tabela II. Características dos doentes antes do tratamento

Dados demográficos Mediana Média SD Median Média SD Mediana Média SD

Um total de 120 pacientes (grupo com

A técnica mais eficaz para manter a sobremordida

Tabela III. Estratégias de tratamento para gerir a sobremordida

posterior, apesar do potencial efeito bite-block

Fig. 5. Alterações na sobremordida em pacientes com

responsável pela manutenção da dimensão vertical

utilizados para corrigir ou controlar a sobremordida na

Fig. 6. Gráfico de dispersão mostrando a sobremordida

O nosso estudo é, de certa forma, consistente com

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