A ideologia nos cursos de medicina

Marco Aurélio Da Ros

Da Ros MA. A ideologia nos cursos de medicina. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Araújo JGC (Orgs.). Educação
médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec,
2004. p. 224-244.

A proposta de redigir um trabalho com esse título pode apontar diversos caminhos. O entendimento
que tive foi o de que o grande objetivo deveria ser colaborar para entender os porquês das
dificuldades de introduzir (de fato) uma mudança na formação dos médicos. Temos, hoje, o discurso
e prática da Ministério da Saúde, dos municípios, e o consenso dos dirigentes do ensino de medicina
sobre as necessidades de mudança. Redes de apoio do porte da Abrasco (Associação Brasileira de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva) ou da Rede Unida também participam ativamente, e mesmo
assim as modificações são mais lentas que o desejado. Como pano de fundo para justificar essa
lentidão, surge a pergunta: seria a questão da ideologia na medicina um determinante? A proposta
que me pareceu mais apropriada foi a de começar a dissecar isso. Partindo do princípio de que a
ideologia, se não é a única, representa uma causalidade muito importante, a abordagem do tema se
ateve à tentativa de: entender um pouco do que significa ideologia, especialmente numa relação
hegemonia/contra-hegemonia; a história dos movimentos que caracterizam essa relação, como
determinante do pensar médico; uma pequena reflexão sobre a forma como se produz o
conhecimento (epistemologia); uma tipificação caricatural sobre o médico “não mudancista”; e
como podemos pensar em transformação com esse espectro desenhado. Tento usar uma linguagem
que beira o coloquial, a fim de facilitar a compreensão do tema, e me parece apropriado iniciar por
ideologia.

Alguns entendimentos sobre ideologia

Da profusão de autores que tratam o tema, Marilena Chauí1 me pareceu a mais adequada, por
estudar diversos autores e apontar alternativas para quem quer se aprofundar mais no assunto. O
termo, segundo a autora, surge em 1801 na França, na tentativa de justificar a gênese das idéias no
período napoleônico. A partir daí, foram surgindo outros usos e significados para o termo. Marx,
por exemplo, afirma que o ideólogo é o que inverte as relações entre as idéias e o real; Comte
assume novos entendimentos para embasar o positivismo; Durkheim o retoma para descrever as
regras do método sociológico. Chauí afirma que:

1 Ideologianão é sinônimo de subjetividade oposta à objetividade (...) não é um pré-conceito nem pré-noção,
mas um “fato” social, justamente porque é produzida pelas relações sociais (...) possui razão muito
determinada para surgir e se conservar (...) é uma produção de idéias por formas históricas determinadas das
relações sociais.

Adota e aprofunda a concepção marxista de ideologia, afirmando, para explica-la, que a consciência
está indissoluvelmente ligada às condições materiais de existência e que as idéias nascem, em
última instância, das atividades materiais. Como cada um dificilmente pode escapar da atividade
que lhe é imposta socialmente, todo o conjunto de relações sociais aparece nas idéias como se
tivesse origem por si mesmo, e não fosse conseqüência das ações humanas. Nasce, assim, a
ideologia, propriamente dita, que é sempre a da classe dominante:

1 (...) o sistema ordenado de idéias ou representações, e das normas e regras como algo separado e
independente das condições materiais, visto que seus produtos - os teóricos, os ideólogos e os intelectuais -
não são diretamente vinculados à produção material das condições de existência (...) As idéias aparecem
como produzidas somente pela pensamento (...).

Para relacionar o tema ideologia com a prática médica e com a sua resistência às mudanças, ainda
tomo as idéias de Chauí, a partir de Marx & Engels.2 Ela afirma que a ideologia (entenda-se como
dominante ou hegemônica) é possível em função da alienação:

(...) enquanto não houver um conhecimento da história real, enquanto a teoria não mostrar a
prática imediata dos homens. Enquanto a experiência com a vida for mantida sem crítica e sem
pensamento, a ideologia dominante se manterá.

Ora, é justamente o que penso que ocorre com a categoria médica hegemonicamente.
Ela conhece a história da prática de sua profissão (a não ser para alguns contra-hegemônicos)
apenas como mera sucessão de datas, personagens e inventos, descontextualizada e sem o
entendimento das condições materiais da existência dos homens e duas relações naquelas
épocas. Pios ainda: está convencida de que não tem de entender isso. Que já chegou à verdade
científica. A alienação gerada pela ideologia dominante a faz pensar que sua vida e sua prática
são dirigidas pela ação de entidades como a natureza, os deuses ou a razão (como se esta não
fosse histórica também).

Marx & Engels2 dizem que “as idéias da classe dominante são em cada época as idéias dominantes
(...) e aos trabalhadores é dada a alienação”. Buss3 confirma a mesma lógica e o papel do Estado
nessas circunstâncias, aplicando-a aos profissionais de saúde. Ou seja, lhes é dado a imaginar que é
natural e verdadeiro que as coisas sejam pensadas da forma como são.

É claro que se torna muito determinista e mecânico imaginar que o pensamento atual do senso
comum, e dos médicos por extensão, seja dado somente porque é assim que o capitalismo ou
neoliberalismo preconizam (já que é neste modo de produção que vivemos). Isto seria
reducionismo. Para entender melhor, Gramsci4 nos apresenta o conceito de hegemonia: a forma
como o poder dominante se mantém. Mas isso não significa homogeneidade. Dialeticamente, há
que pensar na construção de um contrapoder: noutra forma de pensar, que luta contra aquela e que
desnuda a vida real dos homens. No neoliberalismo, a contra-hegemonia. 5,6,7 Como não pretendo
um tratado sobre a questão ideologia-hegemonia-contrahegemonia, e sim um entendimento com
base na prática médica historicamente localizada, acredito que, se desvendarmos um pouco da
história, do século XIX para cá, a compreensão do pensamento tanto hegemônico como contra-
hegemônico ficará mais clara. A construção do pensamento na lógica interna será exposta no item
“Um pouco de epistemologia”, após o entendimento do que ocorria na história nessa época (contada
com óculos contrahegemônicos, é claro).

O início desta história - século XIX

(...) a prática médica está ligada à transformação histórica do processo de produção

econômica. A estrutura econômica determina, como acontece com todos os componentes da
sociedade, a importância, o lugar e a forma da medicina na estrutura social.
Esta afirmação de Almeida8 confirma o que tentava discutir na questão ideológica. Há que se
reportar á história. No início do século XIX, o capitalismo já uma forma hegemônica da
organização da produção no mundo desenvolvido da época - o europeu. E este capitalismo
funcionava com uma superexploração da força de trabalho. Filmes como Germinal ou Daens
mostram a vida do trabalhador da época. Também Engels9 descreve jornadas de trabalho de
dezesseis horas/dia, grávidas tendo filhos na fábrica, crianças com menos de sete anos
impulsionando teares em troca de comida (se chegavam a oferecer tanto). O exército industrial de
reserva era abundante, e a mortalidade, inimaginável para os padrões de hoje. Nas fábricas não
havia janelas, nem vasos sanitários. Os trabalhadores comiam no chão. A idéia era aproveitar até a
morte a força de trabalho, depois... o exército industrial de reserva os substituiria. Nesse contexto, a
teoria prevalecente da origem das doenças ainda era algo semelhante a miasmática, que eludia as
questões sociais. Nessas condições, a contra-hegemonia gesta movimentos de transformação social,
de caráter socialista. No seio desses movimentos sociais é que os médicos desenvolvem um novo
conceito do processo saúde-doença. Esse movimento, chamado de medicina social, acompanha as
tentativas de transformação social entre 1830 e 1870, tornando-se a explicação hegemônica para a
ciência médica da época.

Em 1848, Virchow - considerado o pai da medicina social - afirmava que as doenças

eram causadas pelas más condições de vida e, com Neumann, propõe mudanças nas leis
prussianas, objetivando superar a exploração da força de trabalho e garantir melhores
condições de sua reprodução, colocando no Estado a obrigação de suprir estas necessidades. 10
Leubuscher e Villermé, na França, Chadwick, na Inglaterra, e Grotjahn, na Bélgica, trabalham
simultaneamente com concepções semelhantes.

Entre 1870 e 1900, com o desenvolvimento de diversos campos do conhecimento,

aparentemente díspares, como patologia, histologia, química, fisiologia e, principalmente,
microbiologia, eclode verdadeira revolução no conhecimento médico. A partir daí, seja por
interesse do capital e/ou do complexo médico industrial, ou porque o conhecimento na área
inicia sua fragmentação de fato, ou porque as tentativas de transformação social fossem
derrotadas, ou mesmo por todos esses motivos, perde força, na Europa, o entendimento da
saúde como questão determinada socialmente. 11

Behring, em 1898, segundo Rosen10, sintetiza a ruptura com o modelo de medicina

social, dizendo que, graças à descoberta das bactérias, a medicina não precisaria mais perder
tempo problemas sociais. A partir desse discurso de Behring e simultaneamente à teoria dos
germes de Pasteur, a unicausalidade fica assentada.

A hegemonia, definitivamente, não gostava das pesquisas e investigações da medicina

social, que apontavam invariavelmente para mudanças sócias, quer dos capitalistas ou do
Estado que os representava. Teriam que aumentar salários, conceder direitos sociais aos
menores e às grávidas, diminuir a carga horária de trabalho, garantir alimento e moradia
decente, saneamento, lazer, etc. Já a unicausalidade descarregava a culpabilidade do poder e
abria a possibilidade de culpar a vítima - “não usou equipamentos, não usou sapatos, não
lavou as mãos, etc.” -, abrindo a porta ao higienismo na saúde pública e ao desenvolvimento
de tecnologia de investigação para “unicausas” e para os medicamentos que erradicassem
aquela “causa”.

Esta forma parece ser um exemplo típico de como a hegemonia instala ideologicamente um jeito de
pensar (não se pensa mais na questão da sociedade). Na Europa, o pensamento bacteriano convive
com o da medicina social em declínio, mas nos Estados Unidos, por condições particulares quer da
formação social, quer do modelo médico preexistente, o terreno da unicausalidade rapidamente se
torna hegemônico. Os médicos norte-americanos, enfim, faziam as pazes com a ciência.11 E esta
ciência se pautava na possibilidade de o capital amealhar grandes dividendos.12 Instalavam-se as
bases para o chamado complexo médico industrial:13 de aparelhos de investigação, com
microscópios cada vez mais poderosos, a exames hematológicos cada vez mais sofisticados; de
medicamentos sintomáticos a antibióticos; hospitais especializados cada vez maiores e mais
equipados. Sua base científica era a das ciências exatas. Abandona definitivamente a possibilidade
de ser também uma arte.11 A medicina sempre se tentou valorizar-se como ciência exata.14 Portanto,
o biológico era o único pensamento aceitável enquanto pudesse ser convertido em dado
matemático.11 Nestas condições de desenvolvimento do capitalismo norte-americano, de
possibilidades de lucro no setor saúde/doença, com uma teoria que justificava esta lógica, o terreno
era fértil para que ocorresse uma “revolução científica”, na linguagem de Kuhn.15

O modelo norte-americano

Em 1910, Flexner, professor da Johns Hopkins University, financiada pela Rockefeller

Foundation,11 é contratado para realizar uma investigação sobre o ensino médico nos Estados
Unidos. No início do século XX, havia cerca de 150 faculdades de medicina nos E.U.A., com toda
espécie de ensino e qualidade, mais de vinte delas ensinando homeopatia, por exemplo. Flexner
produz com sua equipe um relatório sobre essas faculdades, que aponta um modelo padrão, o da
John Hopkins University. Embora aparentemente fosse um avanço para a época, mais tarde esse
modelo seria caracterizado como negador de uma forma ampla dos aspectos
psicológicos e sociais.16 Cutulo,17 em sua tese sobre educação médica, disseca profundamente
o conteúdo desse relatório. Vejamos o que pode ser um resumo das principais idéias ali
contidas:

(...) A ênfase do ensino deve ser dividida entre básico (dentro do laboratório) e profissionalizante (dentro de
hospitais) (...) denuncia as chamadas seitas médicas como a homeopatia (...) discrimina negros e mulheres
(...) hipervaloriza o ensino de anatomia (...) não há menção ao ensino de saúde mental, saúde pública ou
ciências sociais. A base diagnóstica deverá ser física e biológica (...), e o melhor ensino é por especialidades.
Sua concepção de ciência é manifestadamente positivista.

O chamado modelo flexneriano - e chamar dessa forma é mais um mecanismo ideológico para
alienar - poderia ser chamado de medicina positivista ou modelo unicausal, ou modelo da Johns
Hopkins, ou modelo da Rockefeller Foundation, ou modelo norteamericano, ou modelo da medicina
do capital. Consolida-se nos E.U.A., e culpa-se hoje um homem, escondendo de novo, dessa forma,
as relações sociais e econômicas embutidas na proposta. Esse modelo rapidamente torna-se
hegemônico nos E.U.A., possibilitando o desenvolvimento das bases para o capitalismo auferir
lucros com a doença - o chamado complexo médico industrial. Em poucos anos, expande-se para as
Américas do Norte e Central, mas encontra dificuldades de hegemonia na América Latina.11

O complexo médico-industrial no Brasil e o Movimento Sanitário

O modelo flexneriano aporta com toda a força no Brasil em função do golpe militar de 1964. Já
andava entre nós desde 1950, mas não era hegemônico. Nosso país baseava sua formação no
modelo europeu-eclético. Com o golpe a algumas de suas conseqüências - como a reforma
universitária de 1968, a criação do Inamps, a expansão das faculdades de medicina (de 26 em 1963,
para 56 em 1973) -, com o conteúdo curricular determinado pelo governo militar, atendendo aos
interesses do capital, com a supressão do ensino da terapêutica, com a obrigatoriedade do ensino
centrado no hospital, entrávamos, enfim, na “modernidade”. Era, então, criado o modelo que
formou quase todos os professores de nossos atuais cursos de medicina - o modelo flexneriano. O
modelo de saúde imposto pelo governo militar restringia em muito as verbas para prevenção (de 8%
do orçamento em 1963, apara 0,8% em 1973), e sua ênfase era posta na atenção à doença,
privilegiando o uso de tecnologia. Financiava-se com dinheiro público a construção de hospitais
privados. Pagava-se por ações realizadas, e, quanto mais utilizassem equipamentos, melhor
pagamento recebiam. Isso destacava as especialidades de tal modo que a formação das
universidades se voltava para esse novo mercado.18
O local de trabalho dos sonhos passava a ser o hospital, bem equipado, com muitos laboratórios e
abundância de medicamentos. A intervenção era curativa, e o Inamps privilegiava cada vez mais a
compra de serviços em detrimento dos antigos serviços próprios dos IAPs (Institutos de
Aposentadoria e Pensões).11 Os setores que se devolvem são a Federação Brasileira de Hospitais, a
Abifarma (Associação Brasileira da Indústria Farmacêutica), a medicina de grupo (Abrange
-Associação Brasileira de Medicina de Grupo) e os produtores de equipamentos. Hipertrofiam-se as
faculdades de medicina, onde não se ensina mais terapêutica. Fragmenta-se o curso em múltiplas
disciplinas/especialidades, as aulas são ministradas pelo especialista mais atualizado (e não por
quem entende de educação). O estereótipo do profissional subproduto desse modelo será visto no
item “Um pouco de epistemologia”. Os antigos trabalhadores dos IAPs e do Ministério da Saúde
reivindicam a volta de melhores condições de trabalho, exigindo mais verbas para prevenir doenças
e serviços próprios, gerando movimentos denominados, respectivamente preventivistas e
publicistas. A estes se somam o renascimento do movimento estudantil na área da saúde (os ECEM
- Encontro Científico dos Estudantes de Medicina) e o intelectuais das universidades, que pleiteiam
a democratização do país e desenham modelos alternativos de saúde, organizando-se em grupos
como o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde), de caráter nacional. A eles se juntam o
movimento popular de saúde, capitaneado pela Igreja, e o nascente movimento de medicina
comunitária (Murialdo, no RS, as experiências de Londrina) e a organização da categoria médica no
Reme (movimento de Renovação Médica).19,13
O que os irmanava era a luta contra a ditadura, contra a forma de atenção do complexo médico-
industrial e a necessidade de associar prevenção com cura em um só ministério.
Na segunda metade da década de 1970, esses movimentos isolados se unem e constituem um grande
ator social coletivo, chamado Movimento Sanitário ou Movimento pela Reforma Sanitária.
As políticas de saúde, a partir daí, são resultantes do confronto entre essas duas forças
(complexo vs. Reforma), com evidente vantagem para a política dominante até o fim da
ditadura militar.
Quanto a macrotendências ideológicas na medicina, o final dos anos 1980 mostra
esses dois blocos: complexo médico-industrial vs. movimento sanitário.
No governo Tancredo/Sarney, realiza-se a 8ª Conferência Nacional de Saúde - grande
palco para a demonstração de força do Movimento Sanitário em Brasília. Dela se desenha a
necessidade de construir o SUS e resgatar as bandeiras do movimento de medicina social
europeu do século XIX - que a saúde fosse direito de todos e dever do Estado.

Do SUS ao Programa Saúde da Família

A aprovação da nova Constituição em 1988 e das Leis Orgânicas em 1990 garante legalmente um
sistema público de saúde que deve ter equidade, integralidade, universalidade, controle social e
hierarquização da assistência. A contra-hegemonia descobre, a duras penas, que a escrita do texto
legal não é suficiente para o enfrentamento de uma hegemonia sanitária capitalista. Cada palavra
destacada nos remte pensar na extrema dificuldade de sua implantação num país sem tradição de
cidadania garantida. Uma entre as múltiplas constatações é a de que as universidades têm de formar
outro tipo de profissional. Um profissional que praticamente inexiste na atenção primária/básica. As
filas nos hospitais são enormes em função disso. E a leitura que a hegemonia faz é de que devem ser
construídos mais hospitais. O aparato ideológico tenta demonstrar sempre que o serviço público é
ineficaz, que é só para pobres. As tentativas de reversão da tendência hegemônica são para reforçar
o controle social, assumir a administração de municípios, elaborar portarias e normas operacionais,
criar programas, fomentar mudanças na trajetória de formação. As histórias dessas tentativas podem
ser simbolizadas pelas lutas da ABEM desde a década de 1970, mas muito mais fortemente a partir
dos anos 1980. E 1991, cria, com outras entidades, a CINAEM, para agrupar essa contra-hegemonia
na formação e apontar um modelo formador diferenciado.20 Os anos 1990 trazem perspectivas de
algum grau de mudança, seja pelos dirigentes das instituições de nível superior na medicina ou por
se iniciar em 1993 (governo Itamar) uma proposta de ênfase ministerial na atenção
básica/primária/integral da família com a criação do Programa Saúde da Família (PSF). A criação e
a manutenção do PSF - que não deveria mais ser chamado Programa Saúde da Família, mas, sim, de
Estratégia de Atenção Básica, porque é estruturante do SUS - permitem redimensionar a
organização dos serviços de saúde municipais. A viabilização de maior aporte de recursos para o
PSF, a partir de 1997, por sobre a verba irrisória do Piso de Atenção Básica (PAB), estimula os
municípios a contratarem, por salário mais digno, médicos que tenham alta resolubilidade e queiram
trabalhar oito horas por dia, em equipe multidisciplinar, promovendo saúde e trabalhando com
grupos terapêuticos nas comunidades onde se localiza o Centro de Saúde, fazendo educação e se
vinculando a uma população adstrita. Pois bem, aí se põe a contradição em evidência. Os
municípios precisam de um profissional que as faculdades de medicina, na grande maioria, não
estão formando, e não querem um especialista, nem trabalho no hospital.
O que nos pode parecer estranho na verdade tem uma razoável explicação. O capitalismo
internacional, no interesse de garantir o pagamento de dívidas externas dos países
aos bancos, passa a se interessar por colaborar com os países que queiram investir em atenção
básica. O entendimento é que esta atende melhor, com menor custo. Isto permite que algumas
diretrizes do SUS tenham financiamento internacional. Este fato, associado à luta do
movimento sanitário, começa a criar outra hegemonia na área da saúde.

Surgem financiamentos internacionais para garantir um novo modelo de formação de profissionais

de saúde, em especial o médico. Mas não se pense que o complexo médicoindustrial não luta pela
sua manutenção. Ou que o Banco Mundial e o Movimento Sanitário pensem da mesma forma.

Ora, se entendemos estes movimentos na área da saúde, entendemos que cada qual tenta manter sua
hegemonia, impregnar sua ideologia. Os movimentos que propugnam a mudança (que também não
pensam exatamente da mesma forma), como ABEM, Rede Unida, Abrasco e CFM, pressionam o
MEC em busca de mudanças. E estas surgem, como por exemplo, a aprovação das diretrizes
curriculares em 2001, para modificar os cursos da área da saúde até 2004.

As sucessivas gestões do Ministério da Saúde aportam mais e mais recursos para colaborar com a
mudança, seja por intermédio do PROMED ou agora com os Pólos de Educação Permanente,
trabalhando em todos os níveis: desde parcerias com o serviço às residências ou mestrados
profissionalizantes.

Mesmo assim, nas faculdades de medicina, a mudança é lenta; com muitas dificuldades. Parece
haver uma tendência a não mudar, e isto nos remete a pensar nas teorias do conhecimento.

Um pouco de epistemologia
Fleck,21 médico epistemólogo, ao estudar estilos/coletivos de pensamento, nos explica como se dá a
instauração de um estilo, como dentro de um coletivo ele se mantém e granjeia novos “adeptos”, e
como um estilo tende a persistir e a não dialogar com os diferentes. Na gênese da mudança de um
estilo de pensamento, vários autores adotam, na lógica construtivista, maneiras semelhantes. Já nos
parece suficientemente explicado que a determinação é externa, social e ideológica; mas é preciso
esclarecer um pouco mais a lógica interna. Autores como Kuhn,15 falando de revolução científica
para mudança de paradigmas, Bachelard,22 tratando de rupturas epistemológicas, ou Piaget,23
dizendo das desequilibrações para construir um novo pensar, nos trazem as dificuldades estruturais
internas de mudança no pensar.

Esquematicamente, podemos dizer que há três níveis de dificuldade para mudança:

a) Estruturais externas - as que envolvem o capitalismo internacional e nacional. Da organização
Internacional do Comércio ao complexo médico-industrial. As do governo, como a estrutura do
MEC, a lógica do Ministério da Ciência e Tecnologia; b) Estruturais internas - dependentes do
contexto social: como se constrói um estilo de pensamento; c) Conjunturais - GED (gratificação das
universidades federais); não-contratação de mais professores; professores que não acreditam em
educação; falta de disponibilidade horária para reuniões; não haver dedicação exclusiva; a estrutura
dos guetos departamentais; a nãoprática acadêmica; a separação básico-profissionalizante; o
reconhecimento de liderança para chamar uma reunião só se for do “seu time”. O caso que nos
interessa examinar neste trabalho é a existência de dois grande blocos ideológicos e a diferença
entre eles, para tentar caracterizar as dificuldades estruturais internas. O agrupamento a seguir
radicaliza as diferenças, mas a partir delas poderemos pensar em matizes.24

Grosso modo, hoje as tendências ideológicas podem ser divididas assim:

MUDANÇA NÃO-MUDANÇA
Movimento pela Reforma Sanitária Atuação/valorização do complexo médicoindustrial
Verdade como processo/provisioriedade Verdade absoluta
Valorização da pesquisa qualitativa Só interessa a pesquisa quantitativa
Valorização da psicologia e do cultural Valorização da célula e da química
Valorização da atuação multiprofissional/interdisciplinar
Todo poder ao médico
Valorização da pessoa como um todo Valorização do conhecimento fragmentado
Permeabilidade/humildade Onipotência
Flexibilidade Rigidez
Pensamento crítico político Alienação
Centro de saúde/comunidade Hospital/indivíduo
Inclui promoção de saúde Só trará o doente
Educação como relação sujeito-sujeito, na relação médico-paciente
Educação com o médico-sujeito e o paciente como objeto
Flexibilidade para outras racionalidades médicas
Fechamento para outras racionalidades (chamadas de charlatanismo, etc)
Valorização da saúde pública Negação à saúde pública
É claro que são estereótipos, mas servem como balizamento para entender os grandes confrontos
ideológicos.

Acredito que uma caricatura de um exemplo prático seja a forma mais fácil de decodificar como se
dá a entrada de um novo integrante num estilo de pensamento e como este vai reproduzi-lo depois.
Tomemos um médico, que trabalha como professor vinte horas por semana num hospital-escola e
outras vinte horas semanais em seu consultório privado, numa policlínica, em sua especialidade.
Faz dois plantões em emergência por semana. Fez sua especialização num hospital em Ohio
(E.U.A.), tendo morado lá durante quatro anos. É professor há dois anos, e seu salário como tal
beira o ridículo. Um de seus alunos na décima terceira fase do curso pergunta sobre um detalhe
anatômico raro num músculo que só uma cirurgia especializada consegue visualizar. O professor
sabe a resposta, estudou muito sobre aquilo (aquele pedaço do corpo), já salvou vidas em função
disto, ganha dinheiro com esse saber, fez um curso recente de atualização e aprendeu novos exames
e medicamentos a recomendar. Ele não lembra o nome de seu paciente, também não sabe se tem
família ou em que trabalha; refere-se a ele como “o do leito 14”. Lembra que suas aulas (quando
ainda era aluno) eram para cem alunos, e ele tinha que estudar muito em casa para decorar novas
inserções musculares (era isso que caía na prova); teve de “ralar” muito para conseguir fazer
sua residência; teve de copiar o discurso de seus professores (estudando por cadernos), se não
“rodava”. Lembra quando o professor disse que, se não usasse as palavras científicas, não
seria aceito no coletivo. Lembra também quando ouviu o “rolar protodistólico” no leito 37,
que o professor de semiologia tanto valorizou; seus colegas não ouviram (Ah! Que satisfação
tão grande ganhar uma competição de conhecimentos...). Portanto, aprendeu um jeito de falar,
teve reforço psicológico por ouvir de uma determinada forma, tirou notas boas por decorar
técnicas, e em função disso foi aceito num coletivo. Acabava, dessa forma, de entrar no estilo
de pensamento hegemônico, sem ao menos saber o que é hegemonia ou os grandes blocos
históricos.7

Além disso, dentro do estilo de pensamento gerado, ele só será aceito e respeitado se
cumprir algumas regras do coletivo, tais como: nossa verdade científica não aceita que
possam existir outras verdades (a isso Fleck chama de incongruência/incomensurabilidade
entre estilos de pensamento); os outros profissionais da saúde estudaram menos, sabem
menos, tem menos responsabilidade, portanto quem deve tudo mandar é o médico. E, como
conseqüência, trabalho interdisciplinar não cabe. Para manter o monopólio do conhecimento
do fragmento, deve participar de muitos congressos de especialidade, onde não existem
questionamentos sobre o caráter geral/social que a medicina deve ter.

Quando for professor vai fazer uma “suave coerção”21 para que os alunos tenham os mesmos rituais
de iniciação, falem a mesma linguagem e reproduzam o estilo de pensamento, e que construam
muros para não deixar entrar outras idéias “alienígenas”. E entende que, para ser bom professor,
basta aprofundar o conhecimento técnico da especialidade e despejar este conteúdo no recipiente
vazio, que é a cabeça do aluno.25 O objetivo é reproduzir o seu modelo (considerando que seja bem
intencionado), e, portanto, será o da medicina privada, que lhe dá dinheiro. Pede muitos exames e
receita muitos remédios porque senão diz que os pacientes não acreditam nele. E ainda, se não pedir
e acontecer algum contratempo, poderá sofrer uma ação judicial. Fala uma linguagem de círculo
esotérico/só para iniciados,21 o que lhe dá a impressão de que os pacientes e os alunos ficarão
embevecidos de ouvi-lo. Tudo o que não esteja de acordo com o seu pensamento cartesiano é “falsa
medicina”, perda de tempo ou politicagem. Não conhece o SUS, ou o que seja promover saúde.
Saúde pública é para sanitaristas. Desconhece ou nega que epidemiologia é a base de seu
raciocínio.26 Acredita que, se a maioria da categoria médica pensa de uma forma, nada vai mudar
nas políticas de saúde (nem para ele), por isso não precisa estar atualizado nelas. O melhor lugar
para pedir exames é uma clínica que já tenha laboratório ou um hospital. Ah! O hospital!!! Entende
que não é possível saber toda medicina, então se aprofunda na parte (oportunamente na víscera).
Acredita que sabe tratar prescrevendo: exercício, dieta, mudança de hábitos, medicamentos e
cuidados. Mas atenção!

É aqui que a falácia se estabelece: - Onde ele aprendeu medicamentos? Na farmacologia da quarta
fase? Como os representantes de laboratório? Copiando como verdade o que o professore do leito
prescreve? - O que sabe de dieta, se em seu curso não gastou mais que (no máximo) vinte horas
estudando alimentos? - Exercícios adequados ele aprendeu com fisioterapeuta ou com professor de
educação física? Já que médico tem de ensinar médico, qual o médico que sabe disso? - Para mudar
hábitos há implicações pedagógicas. Onde aprendeu educação? Vendo os seus professores? As
propagandas do Ministério? Já estudou alguma vez Paulo Freire ou pedagogia problematizadora ou
PBL? Existem, portanto, dois grandes blocos/macrotendências ideológicas. Dentro deles, diversas
nuanças. O estereótipo acima pode até nem existir de forma tão radicalizada, mas...

Faz pensar. Como se faz então para que a mudança, na direção que a contra-hegemonia
deseja, possa acontecer?

As possibilidades de mudança

Se a ideologia está baseada nas condições materiais de existência, e estas produzem o pensamento
hegemônico, a mudança do mercado de trabalho é um potente mecanismo indutor de mudanças.
Com uma nova lógica de financiamento para a atenção básica e sendo o grande agente contratador
os municípios - que recebem mais por terem médicos gerais que promovam saúde -, há um estímulo
para que formação se dê de forma diferenciada. Ao lado dessa questão estrutural, as forças que
apostam na mudança têm de investir numa ruptura epistemológica/revolução científica/novo estilo
de pensamento dentro das academias. Isso se dá sensibilizando os serviços/comunidades onde os
alunos começaram a conviver, os diretores das faculdades e, principalmente, passando pela
ideologia dos alunos e professores dos departamentos. Aí é que está o nó. Em sua maioria, os
professores não abrem brechas em suas muralhas, não querem conversar, são impermeáveis,
boicotam a mudança, pois esta os deixa inseguros (isso é a incongruência fleckiana de pensamento).
As possibilidades nas universidades estão no trabalho interdisciplinar; no ouvir os alunos; na
inserção precoce destes, em contato com as pessoas das comunidades; na imclusão do conteúdo
educação/pedagogia nos cursos; na criação de rodas de discussão (no começo só os permeáveis
virão; é necessária a insistência permanente na abertura aos outros, às diferenças).

Portanto, ouvir o outro, respeitar opiniões diferentes, permitir-se considerar que seu pensamento
não está pronto - que não há um jeito de olhar, que existem possibilidades boas de atuações
diferentes da sua, que as respostas que temos dado podem ser muito melhoradas. O problema é que
quem admite essas premissas já está permeável ou em processo de mudança, pois está construindo o
novo modelo. Os que não aceitam isso é que não querem o novo modelo. Para trabalhar a questão,
que é fundamental, temos que entender cada vez mais como funcionam “as cabeças” dos médicos
do modelo tradicional. Não adianta iniciar as discussões por filosofia/epistemologia, porque eles
nem virão se o tema for este. Só admitirão reconhecer esses assuntos como importantes se sua
“verdade médica” for abalada. É o que Cutulo17 chama de criar ou buscar complicações para este
raciocínio linear do positivismo. Desestabilizar as “verdades”. Portanto, trabalhar com o desmonte
dessas verdades médicas que não incorporam o psicológico, o cultural e o social.27 Desconstruir o
“paradigma” biologicista. Desmascarar as certezas (saber remédios, dietas, exercícios, cuidados;
onde aprenderam?). Será necessário formar novos profissionais, mesmo que o grupo contra-
hegemônico seja minoritário, para que estes sejam os novos professores. O Ministério da Saúde tem
feito a sua parte, estimulando as rodas de Educação Permanente, também como fonte de
financiamento para projetos. A Portaria 198 do Ministério da Saúde de fevereiro de 2004
(MS-2004) caracteriza a Educação Permanente como a continuidade da luta pela reforma sanitária e
a ruptura dos monopólios do saber; não é a academia que tudo sabe, nem o serviço, porquanto fruto
também dessa academia, mas a interface dos dois, com os atores do controle social, que pode
apontar as verdadeiras necessidades da população. Teremos de continuar a pressionar o MEC,
ampliando o número de aliados nesta direção, para rever sua política de pós-graduação,
compatibilizar as necessidades da população com as residências médicas (aliás, por que não
multiprofissionais?), contratar novos professores, mudar a graduação, etc.

Não se trata de abandonar a prática médica clínica tradicional, mas redimensiona-la, ressignificá-la,
enquadra-la numa prática humanizada, crítica, reflexiva, que veja a pessoa como um todo nas suas
relações e que amplie as possibilidades de resolubilidade. Em suma, contribuir para que o povo
reaja às situações de opressão física, mental e social, e possa ser mais feliz. E isso inclui as
possibilidades para que o médico também possa ser.

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