COMEO DA ACO COM VARFARINA Dose de inicio: 5mg/dia DOSE 5mg 5mg 2.5mg 1.0 - 2.5mg 0 5-10mg 2.

5 - 5mg 0 - 2.5mg 0 - 2.5mg 0 10mg 5 - 7.5mg 0 - 5mg 0 10mg 7.5 - 10mg 0 - 5mg 0 7.5 - 12.5mg 5 - 10mg 0 - 7.5mg 0

MODIFICAOES DO ESQUEMA NO AMBULATRIO

Dia 1

INR < 1.5 1.5-1.9 2.0-2.5 > 2.5 < 1.5 1.5-1.9 2.0-2.5 2.5-3.0 > 3.0 < 1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 > 3.0 < 1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 > 3.0 < 1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 > 3.0

INR 2.0 - 3.0 < 2.0 2.0 - 3.0 3.1 - 3.5 3.6 - 4.0

ATITUDE RECOMENDADA
AUMENTAR A DOSE SEMANAL 5-15% MANTER O ESQUEMA DIMINUIR A DOSE SEMANAL 0-15% 1) SUSPENDER UMA TOMA 2) DIMINUIR A DOSE SEMANAL 5-15% 1) SUSPENDER AT INR NA FAIXA TERAPUTICA 2)PONDERAR 2MG FITOMENADIONA

INR 2.5 - 3.5 < 2.5 2.5 - 3.5 3.6 - 4.0 4.1 - 4.5

> 4.0

3) UMA VEZ ATINGIDO INR ESTVEL, DIMINUIR A DOSE SEMANAL 10-20%

> 4.5

QUANDO REPETIR O INR Se foi suspensa uma toma por INR elevado: 1-2 dias. Se mudamos o esquema teraputico: 1-2 semanas Se alteramos o esquema h<2 semanas: 2-4 semanas. INR rotineiro em doentes estveis: Cada 4-6 semanas. INR rotineiro nos doentes pluripatolgicos ou com suspeita de falhas nas tomas: Semanal.

ATITUDES RECOMENDADAS ANTE ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE IATROGNICA

INR

SITUAAO CLINICA
Sem sangramento

Opes Teraputicas
Suspender a Varfarina at o INR na faixa teraputica +/- Fitomenadiona 2mg via oral Suspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 2 mg ev Suspender a Varfarina at o INR na faixa teraputica +/- Fitomenadiona 2 2mg via oral Suspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 2mg ev ou 5mg via oral Suspender a Varfarina at o INR na faixa teraputica +/- Fitomenadiona 5mg via oral ou 2mg ev. Pode-se repetir no dia a seguir se precisar Suspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 10mg ev, repetindo cada 6 horas se precisar Suspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 10mg ev. Administrar Plasma Fresco Congelado Repetir at controlar o INR

<5

Necessidade de reverter rapidamente a hipocoagulao Sem sangramento

5.0-8.9 Necessidade de reverter

rapidamente a hipocoagulao Sem sangramento

>9

Necessidade de reverter rapidamente a hipocoagulao Sangramento importante

Qualquer INR