ARTIGO ARTICLE

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Ateno primria, ateno bsica e sade da famlia: sinergias e singularidades do contexto brasileiro Primary health care, basic health care, and family health program: synergies and singularities in the Brazilian context

Clia Regina Rodrigues Gil

Abstract
1 Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Brasil. Correspondncia C. R. R. Gil Departamento de Sade Coletiva, Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina. Av. Robert Koch 60, Londrina, PR 86038-440, Brasil. reginagil@uol.com.br

Introduo
Este artigo analisa os conceitos de Ateno Primria, Ateno Bsica e Sade da Famlia, presentes no cenrio da reforma sanitria brasileira, no que se refere ao modelo de ateno sade e organizao dos servios municipais que, na trajetria da descentralizao foram sendo incorporados paulatinamente em nosso contexto. As reflexes em torno do legado da Ateno Primria Sade e sua estratgia dos cuidados primrios ainda hoje suscitam debates entre sujeitos e atores sociais envolvidos nos rumos da Poltica Nacional de Sade. No perodo anterior criao do Sistema nico de Sade (SUS), a Ateno Primria Sade representava um marco referencial para a organizao dos servios numa lgica que tinha como proposta ser uma das principais alternativas de mudana do modelo assistencial. Aps sua criao e o desenvolvimento de seus mecanismos financeiros e operacionais, cada vez tem sido mais freqente o uso do conceito Ateno Bsica como referncia aos servios municipais. Nos ltimos anos, vimos crescer no cenrio brasileiro o Programa Sade da Famlia (PSF), que vivificou este debate ao explicitar a superposio destes referenciais que permeiam a organizao dos sistemas locais. H experincias municipais que fazem referncia organizao do PSF na perspectiva da Ateno Primria, outros o fazem na da Ateno Bsica, sendo

This article analyzes the concepts of primary health care, basic health care, and family health care as used in official documents by the Brazilian Ministry of Health, final reports of the National Conferences on Health and Human Resources, the Basic Operational Ruling on Human Resources, and texts accessed on-line by BIREME. The data analysis, through double-entry matrices, showed a lack of these references in Brazilian health policy formulation and implementation. Basic Operational Ruling 96 (NOB/96) plays a distinct role in this regard; the national conference reports show an important gap in this debate, and most of the published articles present the concepts of primary care and basic care with the meaning of health unit or local service. Articles on the Family Health Program refer to it more as a program than a strategy, and the articles analyzing such concepts show the influence of rationalities underlying the different strategies for organization of health services in the Brazilian scenario, namely Health Surveillance and Programmatic Actions in Health and in Defense of Life. Primary Health Care; Family Health Program; Health Policy

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que estes termos so utilizados ora como sinnimos, ora como contraposio. Reconhecendo o papel que o contexto internacional exerce nas definies das polticas de sade e seu poder de influncia na determinao de modelos e prticas assistenciais, observa-se que a criao das agncias internacionais 1 de sustentao do capital financeiro (Fundo Monetrio Internacional FMI, Banco Mundial) e das polticas de segurana e paz no mundo (Organizao das Naes Unidas ONU, Organizao Mundial da Sade OMS, Fundo das Naes Unidas para a Infncia UNICEF), logo aps a Segunda Grande Guerra, mudou a forma e a configurao das relaes internas e externas dos pases, desencadeando uma nova ordem no cenrio mundial. As agncias econmicas configuradas pelas instituies de Bretton Woods, de um lado, cada vez mais criam meios para assegurar a composio dos recursos financeiros das agncias internacionais pela sua estrutura de poder centrada na poltica do voto proporcional, garantindo aos pases capitalistas, detentores dos recursos, mecanismos de influncia e deciso nos rumos das polticas econmicas e sociais dos diferentes pases, principalmente nos do hemisfrio sul. Por outro lado, as agncias internacionais ligadas s Naes Unidas, voltadas s polticas sociais, vm exercendo importante papel no sentido de viabilizar a consecuo de polticas mais equnimes para os povos e entre eles, mediando conflitos de interesses entre financiamento e necessidades sociais dos pases 1,2. A Conferncia Internacional de Alma Ata, realizada em 1978, pela OMS e UNICEF, exemplo 1,3 de um evento internacional que representou um marco de influncia nos debates sobre os rumos das polticas de sade no mundo, reafirmando a sade como direito humano fundamental 3. Em que pese ter sido realizada num contexto acirrado da crise monetria internacional, ela continuou influenciando mudanas no cenrio mundial durante toda a dcada de 1980, considerada a dos anos do ajuste fiscal 1,2,4. Ressalta-se que, mesmo antes dessa crise, muitos pases j vinham enfrentando dificuldades no setor decorrentes da crescente elevao dos gastos em sade, levando necessidade de reformas setoriais em muitos deles, configurando um cenrio de movimento universal em prol da reforma dos sistemas de sade 5 (p. 27), que abarca desde a necessidade de mudanas do modelo assistencial at a melhor alocao, racionalizao e utilizao dos recursos 5 . Aponta-se, como um dos importantes vetores dessa crise, a influncia do modelo mdico hegemnico 5,6,7,8 que, se por um lado tem sido

altamente eficiente na elevao destes gastos, por outro, tem se mostrado insuficiente quanto ao impacto na melhoria da qualidade de vida e sade da populao e otimizao dos servios. Este modelo tido como um dos fatores da ineficcia e encarecimento do sistema e, no caso brasileiro, aponta para a necessidade de se dar continuidade ao processo da reforma sanitria brasileira em direo a uma nova etapa 5,8, a chamada de a reforma da reforma. Pases como Canad e Espanha que tiveram esse conjunto de fatores agravando a crise setorial, tm encontrado, entre as estratgias para super-la, a adoo da ateno primria sade como marco referencial a partir do qual tem se dado a reestruturao do setor e organizao dos servios 5,9. Entretanto, por ter sido realizada e difundida em um perodo e contexto histrico de fortalecimento das propostas de ajuste fiscal do FMI e Banco Mundial, nos pases latino-americanos, pouca ateno foi dada ao fato de que os princpios defendidos na Conferncia Internacional de Alma Ata podem ter representado um dos ltimos esforos de criao de um padro internacional de pactuao no qual os pases em desenvolvimento tiveram voz e representatividade em um frum internacional 1,2. No caso brasileiro, o referencial proposto em Alma Ata inspirou as primeiras experincias de implantao dos servios municipais de sade 10 no final da dcada de 1970 e incio de 1980, e trouxe aportes conceituais e prticos para a organizao dos mesmos. Porm, no transcorrer do tempo e com o desenvolvimento do SUS, este referencial parece perder gradativamente sua potncia sendo, cada vez mais, substitudo pela concepo da Ateno Bsica Sade e, em meados da dcada de 1990, com a implantao do PSF e dos incentivos financeiros especficos dirigidos aos municpios, em especial o Piso da Ateno Bsica 11 em 1998 que resultou no fortalecimento da Ateno Bsica e do PSF no mbito municipal, percebe-se uma intensificao deste movimento. A pergunta que emerge se h diferentes compreenses acerca dessas concepes e se as mesmas podem ser entendidas como sinnimos no contexto brasileiro. Questiona-se, ainda, se a Sade da Famlia sofre influncias decorrentes da superposio desses conceitos ou diferentes interpretaes sobre Ateno Primria Sade, uma vez que h referncias Sade da Famlia ora como proposta estruturante para a organizao da Ateno Bsica, ora como da Ateno Primria, e ainda, como mais um dos programas da rede bsica de servios. Procurando elucidar tais questes e melhor

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compreender o cenrio de implementao do PSF enquanto poltica pblica, buscou-se, neste estudo, evidenciar como vem se dando este debate no mbito da reforma sanitria e desenvolvimento do SUS, por meio da anlise de documentos oficiais do Ministrio da Sade (MS) e reviso de literatura.

Estratgia metodolgica
Considerando que a organizao dos servios no acontece ao acaso e que as prticas profissionais, no seu interior, ocorrem articuladas a um corpo de idias, a um conjunto de aes coordenadas que configuram um determinado processo de trabalho em sade estruturado pela forma como os servios so organizados, geridos e financiados, julgou-se importante, nesta discusso, conhecer o posicionamento do MS, por ter sido ele o principal rgo formulador e financiador das polticas de sade. Buscaram-se elementos que permitissem identificar a racionalidade que tem pautado a formulao das propostas de estruturao, organizao e financiamento dos servios bsicos priorizados pelo MS. Do mesmo modo, julgou-se importante conhecer o pensamento de diferentes atores sociais ligados aos SUS sobre essa temtica, uma vez que estes tm poder de influncia no processo de implementao (ou no) das polticas de sade e, conseqentemente, na mudana do modelo de ateno. Partindo dessas premissas, foram analisados documentos oficiais do MS, no perodo de 1990 a 2005, nos quais se procurou evidenciar como esse rgo tem apresentado tais concepes e se as mesmas tm sido orientadoras das propostas de desenvolvimento das aes bsicas de sade no mbito do SUS, entendendo desenvolvimento como formulao e implementao das polticas de sade. Para tanto, fez-se uma reviso dos principais documentos normativos do SUS: as Normas Operacionais Bsicas (NOB) 12,13, Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS) 14, Leis Orgnicas da Sade 15,16 e dos principais documentos orientadores da Ateno Bsica, em especial os mais difundidos aos municpios 17,18, 19,20 . Para complementar o estudo, fez-se um levantamento dos relatrios finais da 7 a a 12 a Conferncia Nacional de Sade (CNS) 21,22,23,24, 25,26 , das Conferncias Nacionais de Recursos Humanos em Sade (CNRHS) 27,28 e da Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS (NOB/RH/SUS) 29, considerando-as representativas do debate democrtico entre academia, gestores, profissionais e usurios do SUS,

e com papel importante na proposio da agenda poltico-estratgica da sade. Concomitantemente, fez-se uma reviso de literatura acessando a base de dados da BIREME (Biblioteca Virtual em Sade BVS: http://www. saudepublica.bvs.br) a partir dos descritores e palavras-chave Ateno Primria Sade, Ateno Bsica Sade e Programa Sade da Famlia buscando informaes acerca das possveis interpretaes dadas pelos diferentes autores e atores sociais a estes conceitos. Foram selecionados os textos completos apresentados na SciELO por ser possvel ter acesso integral aos artigos e por consider-la fonte da qual muitos pesquisadores e estudiosos fazem uso. Nesses documentos identificou-se o contexto em que apareceram ou foram citados tais conceitos-chave, objetos do estudo. Os dados encontrados foram sistematizados por meio da utilizao de matrizes de dupla entrada, cruzando-se caractersticas e autores/documentos nos quais as mesmas foram encontradas. Isso posto, procedeu-se a anlise final complementando-a com outras referncias pertinentes.

Resultados
Na NOB-93 12 e nas Leis Orgnicas 15,16 no h indicativos sobre modelos de ateno sade e no foram encontradas referncias sobre aes especficas que deveriam estar asseguradas pelo SUS nos diferentes nveis de complexidade do sistema. Explicitamente citadas esto as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, sade do trabalhador, alimentao e nutrio e saneamento bsico. Da mesma forma, no se observa qualquer recomendao sobre organizao dos cuidados primrios ou servios bsicos de sade como responsabilidade do primeiro nvel de assistncia. Na NOB96 que esto as primeiras citaes sobre a mudana do modelo de ateno sade, j destacando o PSF como opo. Considerando que as NOBs tm sido mecanismos de viabilizao do SUS e que cada uma delas imprimiu concepes e ritmos distintos ao processo de descentralizao do SUS 30,31, nos parece que a NOB-96 inaugurou uma nova retrica na organizao dos servios municipais, conforme aponta a Tabela 1. Nos relatrios finais das CNS 21,22,23,24,25,26 percebe-se que nas duas ltimas conferncias a discusso sobre modelo assistencial esteve mais presente e, em ambas, na perspectiva da Ateno Bsica. Observa-se que na 12a CNS, o PSF ganha um espao maior nas discusses, embora perdurando questionamentos em no

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Tabela 1 Referncias sobre Ateno Primria, Ateno Bsica e Sade da Famlia encontradas nos documentos do Ministrio da Sade, 1990 a 2005. Documentos Lei n. 8.080 e Lei n. 8.142 NOB-91 e NOB-93 NOB-93 NOB-96 Ano 1990 1991/1993 1993 1998 Referncias encontradas Nenhuma referncia foi encontrada. Idem. Idem. Cita Sade da Famlia. Aponta para a reordenao do modelo de ateno centrada no apenas no financiamento, mas tambm nos resultados esperados, destaca a importncia de vnculo entre servios e usurios, privilegiando os ncleos familiares e comunidade; ressalta a integralidade das aes e necessidade de incorporar no modelo clnico, o modelo epidemiolgico. Explicita financiamento ao PSF e Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Utiliza os termos servios bsicos e aes bsicas, mas no fala explicitamente em Ateno Bsica. No faz referncia Ateno Primria Sade e nvel primrio de ateno. Nenhuma referncia sobre Ateno Primria Sade ou similar. No documento, trata a Ateno Bsica na perspectiva da organizao dos servios de sade do mbito municipal.

Sade da Famlia no Brasil: Linhas Estratgicas para o Quadrinio 1999/2002 Manual da Ateno Bsica

1999

1999

Nenhuma referncia sobre Ateno Primria ou similar. Prope aes para orientar a organizao da Ateno Bsica nos municpios. Resgata e contextualiza historicamente a Conferncia de Alma Ata e os conceitos de Ateno Primria e cuidados primrios de sade; a Carta de Otawa e a Promoo da Sade, apresentando sucintamente as Conferncias Internacionais de Promoo da Sade; a 8a CNS, a criao do SUS, a descentralizao e participao e, ao falar da Ateno Bsica Sade, os termos ateno primria, assistncia primria, aes do primeiro nvel de assistncia e ateno bsica so tratados como sinnimos. Ao discorrer sobre o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e PSF predomina a fala sobre a Ateno Bsica. Nenhuma citao sobre ateno primria ou similar. Faz referncia aos servios bsicos de sade e rede bsica como integrante da rede de sade. Em todo o documento, trata a Ateno Bsica na perspectiva da organizao dos servios de sade no municpio. Nenhuma referncia sobre ateno primria ou similar. O documento utiliza o conceito de Ateno Bsica na perspectiva de organizao dos servios, trata especificamente da proposta de estruturao da rede de servios. Em todo o documento, no faz uma referncia sequer ao PSF.

O Trabalho do Agente Comunitrio de Sade

2000

Guia Prtico de Implantao do Programa Sade da Famlia (PSF) Regionalizao da Assistncia Sade: NOAS/SUS 01/01

2001

2002

torn-lo uma proposta minimalista de ateno sade. A Tabela 2 apresenta uma sntese das principais idias contidas nos documentos das conferncias. Nos relatrios finais das CNRHS 27,28 e no documento da NOB/RH/SUS 29, nenhuma referncia especfica sobre tais concepes foram encontradas. Na pesquisa on-line da BVS, no cone Terminologia em Sade, foram pesquisados os descritores Ateno Primria Sade, Ateno Bsica Sade e Programa Sade da Famlia e foi observado que o descritor Ateno Primria Sade, ao estabelecer os sinnimos para cuidados primrios de sade, deixa margem interpretao reducionista da sade, pois aparece li-

gado s concepes de pacote bsico de servios, cesta bsica de sade, entre outros, indo ao encontro das crticas sobre as idias difundidas pelas agncias internacionais de racionalizao do financiamento em sade. Nada foi encontrado na busca ao descritor Ateno Bsica Sade, o que refora a impresso de que esta concepo recente. O descritor Programa Sade da Famlia apresenta uma definio ampla que explicita seu propsito de reorganizao da prtica de ateno sade e a substituio do modelo tradicional, a composio das equipes e os parmetros populacionais. Sintetizamos os resultados deste detalhamento na Figura 1. Acessando a opo de busca Brasil/Sade Pblica, foram encontradas indexaes para

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Tabela 2 Referncias sobre Ateno Primria, Ateno Bsica e Sade da Famlia presentes nos relatrios finais das Conferncias Nacionais de Sade, 1980 a 2005. Conferncias nacionais VII (Maro/1980) Ministro: Waldir Arcoverde Tema central Extenso das aes de sade atravs dos servios bsicos. Referncias encontradas Ministro destaca a intersetorialidade e a Ateno Primria sade como caminho para mudar a sade no Brasil. Cita aes bsicas e assistncia bsica de sade. Diretor geral da OMS enfatiza a Ateno Primria Sade e a Conferncia de Alma Ata. O presidente destaca a integrao e coordenao entre ministrios da Sade, da Previdncia e da Educao e a importncia das aes bsicas de sade (aes de preveno e diagnstico precoce). No relatrio final, nas recomendaes dos 11 subtemas discutidos, aparece o conceito de servios bsicos como avano e alguns fazem meno Ateno Primria Sade como nvel de organizao dos servios; h apontamentos para a descentralizao do sistema, municipalizao e integrao da rede bsica com os servios secundrios e tercirios. Ministro faz pequena referncia aos cuidados primrios e grande destaque s aes integradas de sade, regionalizao, descentralizao e municipalizao dos servios. Diretor Geral da OMS faz referncia ao marco sade para todos e ressalta os princpios da eqidade e universalizao. No faz referncia Ateno Primria Sade ou similar. O presidente faz referncias s desigualdades sociais no Brasil, aborda a dificuldade de acesso sade e destaca a racionalidade administrativa mediante descentralizao dos servios. O relatrio final ressalta: tema 1 a importncia de uma nova Constituio; tema 2 a necessidade de criao do SUS e seus princpios norteadores e a municipalizao; tema 3 a criao dos Fundos de Sade. No h referncias sobre Ateno Primria Sade, ateno bsica ou assistncia bsica. Esta CNS centrou-se no sistema nacional de sade. Faz recomendaes sobre mudana do modelo assistencial, apontando para as bases epidemiolgicas; fala em prticas diferenciadas segundo realidades locais, fala em complexidade crescente dos servios e da ateno integral sade. Nenhuma citao sobre a Ateno Primria Sade ou sobre Ateno Bsica em Sade. No relatrio final no constam os discursos das autoridades.

VIII (Maro/1986) Ministro: Roberto Santos Temas centrais Sade como direito inerente personalidade e cidadania; reformulao do sistema nacional de sade. Financiamento setorial.

IX (Agosto/1992) Ministro: Adib Jatene Tema central Sade: municipalizao o caminho X (Setembro/1996) Ministro: Adib Jatene Tema central SUS: construindo um modelo de ateno sade para a qualidade de vida

Ministro recupera as CNS anteriores, menciona a influncia de Alma Ata nos anos 80 e do slogan Sade para todos no ano 2000. Relatrio final: vrias citaes sobre ateno integral sade; repdio cesta bsica proposta pelo Banco Mundial; nfase nas proposies de concurso pblico para ingresso nos servios pblicos. PSF e Programa de Agentes Comunitrios de Sade aparecem em item especial, destacando a necessidade de debate com os Conselhos de Sade para definir a necessidade ou no de implantao destes programas que no deve ser feita de forma centralizada e vertical. A NOB 96 bastante debatida nesta CNS Nenhuma citao sobre Ateno Primria Sade e Ateno Bsica ou similares. No Relatrio Final desta Conferncia no constam os discursos das autoridades oficiais. Nenhuma citao sobre APS ou cuidados primrios de sade. Encontram-se muitas referncias sobre Ateno Bsica. Aparecem questionamentos e divergncias sobre o PSF como estratgia de reorganizao da Ateno Bsica e preocupaes quanto ao PSF tornar-se modelo de sade pobre para os pobres.

XI (Dezembro/ 2000) Ministro: Jos Serra Tema central Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanizao na ateno sade, com controle social. XII (Dezembro/2003) Ministro: Humberto Costa Tema central Sade um direito de todos e um dever do Estado. A sade que temos, o SUS que queremos.

No eixo temtico A organizao da Ateno Sade coloca-se, logo no incio, que a mudana do modelo de ateno sade hoje o principal desafio do SUS e aponta, nas diretrizes gerais, a recomendao de ampliao da cobertura dos servios em todos os nveis de complexidade, com nfase na Ateno Bsica, priorizando a estratgia Sade da Famlia e outras semelhantes que possibilitem a mudana de orientao do modelo de ateno. Apresenta um item especfico sobre Ateno Bsica e Sade da Famlia com recomendaes de criao e fixao de incentivos tcnicos e financeiros nas trs esferas de governo para implementao da Ateno Bsica a partir da Sade da Famlia, e criao de equipes de referncia e servios de apoio. Nenhuma referncia Ateno Primria Sade ou similar, faz sempre referncia ateno bsica.

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Figura 1 Descritores encontrados na Biblioteca Virtual em Sade (BVS) e seus respectivos descritores em portugus.

Descritores

Pacote bsico de prestaes

Servios bsicos garantidos pelo Estado; pacote de cobertura bsica; cesta de servios bsicos; pacote de servios bsicos; pacote de servios essenciais; pacote bsico de servios.

Ateno primria sade

Cuidados primrios de sade Cuidados de sade; prestao de assistncia sade; sistemas de assistncia sade; prestao de cuidados odontolgicos; assistncia sade.

Prestao de cuidados de sade

Ateno bsica sade

No consta

Servios de sade

Organizao & administrao; administrao de servios de sade.

Programa Sade da Famlia

Programa Sade da Famlia

Servios bsicos de sade

Cesta bsica de sade; pacote bsico de sade; prestao bsica de servios.

as trs palavras-chave, sendo 16.844 sobre Ateno Primria Sade, 160 sobre Ateno Bsica Sade ambas concentradas no MEDLINE e 772 sobre PSF, concentradas no LILACS. Na SciELO, 50 textos completos sobre Ateno Primria Sade, 48 sobre Ateno Bsica Sade e 59 sobre PSF foram encontrados e, destes, 26 foram excludos por serem repetidos, restando 131 artigos que foram lidos e analisados visando a apreender o contexto em que tais conceitos foram apresentados pelos autores. A Tabela 3 demonstra como o total de artigos est disponibilizado ao pblico. A literatura pesquisada mostra que a produo cientfica envolvendo esse tema est disseminada pelos mais conceituados peridicos do pas, sendo os trs primeiros avaliados com conceito A internacional pela Coor-

denao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES). A produo mdia nesses 14 anos foi de aproximadamente um artigo/ms. Entretanto, ao analisar os contextos dos artigos, evidencia-se que a maioria dos trabalhos sobre Ateno Primria Sade e Ateno Bsica Sade trata de pesquisas e estudos de avaliao de problemas/agravos de sade em unidades locais, ora denominadas de unidades/servios de ateno primria, ora de unidades bsicas. Menos da metade dos artigos contextualizaram suas experincias na tica do SUS e menos de um tero problematizaram estes conceitos na perspectiva do modelo de ateno e/ou poltica de sade. Isso se repete em relao aos artigos sobre PSF, mas neste subconjunto, verifica-se maior variedade de assuntos e a produo mais re-

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Tabela 3 Textos completos disponibilizados pelo SciELO a partir das palavras-chave: Ateno Primria Sade, Ateno Bsica e Programa Sade da Famlia, por peridico. Janeiro de 1990 a maro de 2005. Peridico Ateno Primria Sade 26 8 6 1 3 6 50 Ateno Bsica Sade 23 9 2 5 9 48 Programa Sade da Famlia 38 6 6 9 59 Total

Cadernos de Sade Pblica Revista de Sade Pblica Revista Panamericana de Salud Pblica Cincia & Sade Coletiva Revista da Associao Mdica Brasileira Outros Total

69 22 6 9 3 22 157

Fonte: BIREME (http://www.saudepublica.bvs.br, acessado em 21/Mar/2005).

cente aponta temas mais voltados ao cuidado em sade. Na Tabela 4 sintetizamos as idias centrais que permeiam os textos lidos.

Discusso
O encontrado na pesquisa on-line est de acordo com o que vimos sobre as diferentes interpretaes sobre ateno primria 5, que se explicam pela trajetria histrica de como esse conceito foi gerado, de como evoluiu e pela ambigidade das definies estabelecidas em fruns internacionais em relao ao termo Ateno Primria. Essas interpretaes 5 variam de: (1) Ateno Primria Sade como estratgia de reordenamento do setor sade; (2) Ateno Primria Sade como estratgia de organizao do primeiro nvel de ateno do sistema de sade e (3) Ateno Primria Sade como programa com objetivos restritos e voltados especificamente satisfao de algumas necessidades mnimas de grupos populacionais em situao de extrema pobreza e marginalidade. Nos pases do terceiro mundo, predomina a interpretao da Ateno Primria Sade como um programa especfico para os marginalizados e excludos e materializada na proposta poltico-ideolgica da ateno primria seletiva destinada s populaes pobres 5. Enquanto a primeira corrente defendida por alguns autores 5,30,32,33,34, outros 35,36,37 manifestam suas preocupaes quanto a Ateno Primria Sade e o PSF serem polticas oficiais reducionistas da sade. Estas crticas corroboram argumentaes 38,39,40 quanto a insero da Ateno Primria Sade em nosso contexto como proposta minimalista, voltada

focalizao da sade, e transportam estas inquietaes ao PSF, questionando se o mesmo no seria o sucedneo dos cuidados primrios de sade ou fazendo ressalvas quanto necessidade de mudanas significativas na estruturao desses servios. Os trabalhos que apontam inquietaes quanto Ateno Primria Sade ou ao PSF se constiturem em medicina simplificada 40 ou prtica de sade pobre para pobres 39 so minoritrios. Alguns autores utilizam os termos ateno primria sade e ateno bsica sade como sinnimos e na perspectiva de unidades locais ou nvel de assistncia. Outrossim, parte dos artigos situa a ateno primria sade enquanto servios de sade do primeiro nvel de ateno, indo ao encontro de sua definio como porta de entrada para o sistema, tendo, nas unidades bsicas, sua instncia operacional com nvel prprio de atendimento 41. A percepo que se tem ao analisar tais artigos a de que esta concepo de Ateno Primria Sade predomina em nosso contexto, dado o volume de trabalhos que se utilizaram desta perspectiva em seus estudos. Entre os que abordam esses conceitos na perspectiva de modelo, alguns discorrem sobre os diferentes modelos de ateno sade 35,36 ou modelos de organizao tecnolgica do trabalho em sade 42 que permeiam o cenrio brasileiro desde a dcada de 1990. So apontados como modelos: Vigilncia Sade, Aes Programticas de Sade e Em Defesa da Vida. Em que pese os autores colocarem tais modelos como singulares, no encontrou-se evidncias que demonstrem a predominncia de um sobre outro e, a nosso ver, estas formulaes podem ser comparadas a um caleidoscpio de experincias que tm, em comum, a intenciona-

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Tabela 4 Caractersticas e contextos encontrados a partir das referncias sobre Ateno Primria, Ateno Bsica e Sade da Famlia presentes nos textos completos, SciELO, 1990 a 2004. Palavras-chave Ateno Primria Sade Caractersticas e contextos encontrados nos artigos Predominam estudos de avaliao de programas (pr-natal, puericultura, aleitamento materno), problemas de sade (diabetes, hipertenso, transtornos mentais, asma), agravos (violncia domstica, aborto); questes gerenciais deste nvel de prestao de servios (sistemas de informao, gerncia, processo de trabalho). A Ateno Primria Sade aparece caracterizada mais como unidade/servio local (avaliao da preveno da diabetes em uma unidade de ateno primria) do que como servios de mbito municipal, estratgia ou modelo de organizao de servios. Alguns artigos referem-se Ateno Primria Sade como aes de preveno primria, educao em sade. Dos 42 artigos, cinco se caracterizaram por abordar a Ateno Primria Sade numa perspectiva mais ampla, (modelo de ateno, estratgia de organizao de sistemas municipais de sade). Nos 42 textos sobre Ateno Bsica Sade percebe-se maior diversificao dos temas, sendo nove estudos sobre mortalidade, dez de avaliao de programas, doenas ou agravos de sade; quatro sobre atividades gerenciais; dois sobre acesso/territorializao; cinco sobre prticas profissionais; um sobre anlise de polticas pblicas e 11 sobre modelos de ateno sade. Quarenta porcento deles fazem referncia estratgia ou programa sade da famlia. Vrios fazem referncia ao SUS, contextualizando-o no corpo do texto. Nos 47 textos sobre PSF observa-se uma variedade de temas, embora os agravos/doenas predominem (21 artigos). H produo sobre prticas profissionais, incluso de temas como acolhimento, vnculo, processo de trabalho, trabalho em equipe (dez artigos). H estudos sobre o trabalho do agente comunitrio de sade (trs), sade do trabalhador (dois), gerncia de equipes (um), qualidade de vida e promoo (dois). Oito textos trazem reflexes sobre modelo de ateno no mbito do SUS. Constata-se que muitos trabalhos falam no PSF como estratgia da Ateno Primria Sade; os termos Ateno Primria Sade e Ateno Bsica Sade aparecem como sinnimos, mas nos que mais discutem o modelo assistencial o conceito de Ateno Bsica Sade aparece com mais freqncia.

Ateno Bsica Sade

Programa Sade da Famlia (PSF)

lidade de produzir transformaes no modelo por meio da reorganizao dos servios, reorientao das prticas e dos mecanismos de gesto. E ainda, at a expanso da Sade da Famlia, no tinham alcanado visibilidade para integrar as diferentes agendas polticas do SUS (MS, Conferncias de Sade) que priorizaram, histrica e necessariamente, as discusses em torno do financiamento do sistema. O crescimento do PSF trouxe para a centralidade dos debates a insuficincia dos arranjos organizacionais atuais e a falncia das prticas profissionais e de gesto no que se refere especificamente mudana dos paradigmas que regem o tradicional modelo de ateno sade. Neste sentido, pode-se considerar que o PSF avanou de programa para estratgia em parte devido ao acmulo subjacente ao debate e experincias em torno destes referenciais. No nosso entendimento, o PSF apia-se mais no referencial da Vigilncia Sade 5 (organizao das aes a partir do territrio e problemas de sade, intersetorialidade, discriminao positiva de sade, paradigma da produo social da sade) que sustenta a Sade da Famlia como estratgia de organizao da Ateno Primria,

negando as verses de que esta seria um arranjo contemporneo da medicina simplificada, um programa, apenas medicina familiar e somente ateno materno-infantil. Por sua vez, as Aes Programticas de Sade 41 (inspiradas na Programao em Sade revisitada que trata, fundamentalmente, da discusso sobre a medicina enquanto um recurso essencialmente epidemiolgico e da transio da dimenso mdica individual para a coletiva) tambm tm seus pressupostos permeando a organizao dos servios e influenciando o PSF. Vrias experincias relatadas representam buscas em torno do equilbrio demanda espontnea versus oferta organizada, com padronizao de condutas e definio de protocolos e uso da epidemiologia para a priorizao das aes de sade. Estas orientaes esto incorporadas nas discusses sobre a organizao dos sistemas locais e permeiam o trabalho das equipes de Sade da Famlia cotidianamente. A proposta Em Defesa da Vida 42,43, com seu foco mais voltado aos processos de trabalho em sade, ao investir em mtodos, instrumentos de gesto e de organizao do trabalho coletivo para produzir mudanas no interior do sistema

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e transformaes das pessoas e de suas prticas, privilegia o acolhimento, o vnculo, o contrato e a autonomia dos sujeitos na organizao progressiva do cuidado como estratgias de transformao do sistema e, como as anteriores, estas formulaes esto bastante contidas nas reflexes contemporneas e nos debates em torno da estruturao da Sade da Famlia. Portanto, h que se concordar quando Teixeira 44 afirma que essas experincias so mais estratgias do que propriamente proposta de modelos, considerando que h espaos distintos para e entre elas no mbito do SUS. Estes referenciais privilegiam reflexes em distintas dimenses que vo desde os microprocessos relativos aos processos de trabalho em sade, presentes no Em Defesa da Vida; os macroprocessos de organizao dos servios presentes nas Aes Programticas de Sade; e as macropolticas de organizao do sistema presentes na Vigilncia Sade. Destarte, essa anlise, embora inicial, ela aponta a necessidade de um esforo sinrgico entre essas vertentes considerando que as tecnologias de gesto do sistema, a organizao da rede de servios e as transformaes no processo de trabalho esto contidas nesse debate e so condies essenciais para que haja a converso do paradigma de modelo 44. O dilogo proporcionado pela leitura e anlise desses documentos e artigos permitiu identificar que, no contexto brasileiro, a Ateno Primria Sade traz consigo as seqelas do debate travado nos anos 70, decorrentes do carter racionalizador defendido por alguns atores das agncias financeiras que preconizavam a reduo do financiamento e gastos em sade, em detrimento das reais necessidades de sade das populaes dos pases perifricos. Mesmo no tendo sido essa a racionalidade de muitos dos formuladores das polticas de sade da poca, que defendiam, inclusive, o aumento de recursos para o setor, a Ateno Primria Sade, por ter sido implementada num contexto no qual a expanso da cobertura veio acompanhada das propostas de conteno do financiamento 1, teve seus pressupostos estruturantes de um novo modelo (universal, equnime, inclusivo, integral) obscurecidos pelo iderio neoliberal racionalizador (focalizao, baixo custo, pacote bsico, excludente). Mesmo assim, esse debate tem sido salutar por manter alerta e vigilante os diferentes segmentos sociais da reforma sanitria brasileira em relao aos rumos da poltica de sade, do prprio SUS e da concepo de poltica setorial que se quer imprimir no pas.

Vinte anos depois de Alma Ata emerge o conceito de Ateno Bsica que, assim como a Ateno Primria Sade, sofreu influncia do Banco Mundial na organizao das aes de sade. Surge igualmente num contexto de importantes ajustes econmicos, inclusive permeados por polticas de reduo do papel do Estado (Estado Mnimo) que caracterizaram a dcada de 1990 e, apesar disso, parece ter sido mais facilmente incorporado ao cotidiano do setor sade. Inferimos que a explicao disso reside na prpria trajetria de construo do SUS, que, ao longo de sua histria veio formulando instrumentos e normas para orientar a descentralizao e organizao do sistema, como as NOB, o PAB, as formas de habilitao do sistema etc. Esta aprendizagem institucional intensifica-se durante as negociaes em torno da NOB-96, ressaltando que a partir da que se observa sua incorporao nos documentos oficiais do MS, Relatrios das Conferncias e mesmo nos artigos pesquisados, demonstrando certa preferncia por esse conceito. Por fim, a estratgia Sade da Famlia, embora tenha crescido sobremaneira no pas, atravessa atualmente seu maior desafio para viabilizar-se como estratgia estruturante dos sistemas municipais, que sua consolidao nos grandes centros urbanos. Vive, com isso, um paradoxo: ao mesmo tempo em que cresce, desvenda importantes fragilidades inerentes a processos de mudana. Em relao s prticas profissionais, estas no conseguem atender adequadamente as novas necessidades de prestao dos cuidados de sade (integralidade, viso ampliada do processo sade-doena, formao de vnculos, abordagem familiar, trabalho em equipe). O mesmo ocorre em relao gesto do sistema (lgica quantitativa da produo, rigidez nos processos de trabalho, fixao das equipes, normatizao excessiva, baixa capacidade de inovao gerencial, grande dependncia dos servios secundrios, referncia e contra-referncia). Nesse sentido, a Sade da Famlia agudiza o debate no interior do SUS, demonstrando a fragilidade do nosso processo de construo social da sade que tem avanado pontualmente, mediante gradativas acumulaes e superposio de experincias que contemplam os enfoques das Aes Programticas de Sade, Vigilncia da Sade e Em Defesa da Vida e das concepes da Ateno Primria e da Ateno Bsica. A nosso ver, dada a complexidade e heterogeneidade do nosso pas com seus 5.564 sistemas municipais de sade, a adoo e mesmo superposio desses diferentes referenciais , de certa forma, esperada. Entretanto, se por

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um lado afirma as singularidades das experincias, por outro, tambm demonstra a inconsistncia terico-conceitual presente em nosso cenrio. Se o fundamental potencializar esforos que impulsionem mudanas em direo construo de um novo paradigma no setor, nos parece que o aclaramento destas questes pode resultar numa importante sinergia em torno no apenas da Sade da Famlia enquanto prin-

cipal estratgia da Ateno Bsica, como da reforma sanitria brasileira em si. Uma agenda pactuada entre gestores das trs esferas de governo, aprofundando e qualificando os debates em torno desses referenciais tericos pode contribuir para tornar a gesto pblica em sade comprometida com mudanas mais efetivas que atendam as necessidades de sade da populao.

Resumo
O objetivo deste trabalho analisar os conceitos de Ateno Primria, Ateno Bsica e Sade da Famlia, com base em documentos oficiais do Ministrio da Sade, relatrios finais das Conferncias Nacionais de Sade e Conferncias Nacionais de Recursos Humanos, da Norma Operacional Bsica/Recursos Humanos e de textos disponibilizados on-line pela BIREME. A anlise dos dados, feita mediante matrizes de dupla entrada, evidenciou a falta destes referenciais na formulao e implementao das polticas de sade. A NOB-96 tem papel diferenciado neste aspecto; os relatrios das conferncias nacionais demonstram uma lacuna importante neste debate e os artigos publicados apresentam, na maioria, os conceitos de ateno primria e ateno bsica com o significado de unidade de sade ou servio local. Os artigos sobre Programa Sade da Famlia se referem a ele mais como programa do que como estratgia, e entre os artigos que problematizam tais conceitos evidencia-se a influncia das racionalidades que so subjacentes s diferentes estratgias de organizao dos servios presentes no cenrio brasileiro, que so as da Vigilncia Sade, das Aes Programticas de Sade e da Em Defesa da Vida. Cuidados Primrios de Sade; Programa Sade da Famlia; Poltica de Sade

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Agradecimentos
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, pela iniciativa em proporcionar aos alunos dos cursos de Mestrado e Doutorado, a Oficina de Redao de Artigos Cientficos, desejando que esta iniciativa tenha continuidade. Em especial, quero agradecer a colaborao das professoras Dra. Virgnia Hortale e Dra. Sarah Escorel (orientadora) pelas contribuies ao artigo.

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