FORMULRIO DE REQUERIMENTO DE REGISTRO DE EMPRESA QUE COMERCIA ORGANISMOS AQUTICOS VIVOS A.

Caracterizao do Requerimento
1. Tipo de Requerimento: ( ) Registro Inicial ( ) Atualizao/ Alterao do Registro ( ) Renovao de Registro 2. Enquadramento do Empreendimento: ( ) Peixes Ornamentais 3. Nmero do 1 RGP: 5. rgo Emissor do 1 RGP: ( ) SUDEPE ( ) IBAMA ( )MAPA ( ) Outros _________________________________ 4. Data do 1 RGP: ( ) MPA

B. Identificao do Interessado
1. Nome ou Razo Social: 3. Nome do Principal Dirigente da Empresa: 4. Cargo do Dirigente: 6. N da identidade: 9. CPF: 11. Data de Nascimento: 7. rgo emissor / UF: 12. Email: 5. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino 8. Data de emisso: 10. Nacionalidade: ( ) Brasileira ( ) Naturalizado ( ) Estrangeira (Data do Visto): 2.CNPJ:

C. Endereos para Correspondncias

1. Endereo da Empresa (logradouro / nmero): 3. Municpio: 6. Telefone da empresa: ( 8. E-mail da empresa: 10. Endereo do principal dirigente(logradouro / nmero): 12. UF: 14. Telefone: ( ) 13. CEP: 15. Fax: ( ) ) 4. UF: 5. CEP: 7. Fax da empresa: ( ) 11. Bairro: 9. Site da Empresa (URL): 2. Bairro:

D. Espcies Comercializadas:
1. Tipos de organismos comercializados: ( ) Peixes Marinhos ( ) Peixes de gua Doce ( ) Crustceos Marinhos ( ) Crustceos de gua Doce ( ) Moluscos ( ) Anfbios ( ) Invertebrados ( ) Outros____________ 2.3. Origem (Nome do 2.6.Forma de 2.1. Nome Vulgar 2.2. Nome Cientfico 2.4. N do RGP do Fornecedor Fornecedor) obteno ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura ( ) Pesca extrativa ( ) Aquicultura

E. Requerimento Assumo total responsabilidade pelas informaes prestadas neste formulrio, bem como assumo o 1

compromisso de cumprir a legislao vigente. Estou ciente de que a declarao falsa constitui crime previsto no art. 299 do Cdigo Penal. _____________________, ____ de ______________ de ______. Local Data ________________________ Assinatura

Data, carimbo e assinatura do servidor do MPA

_____________________, ____ de ______________ de ______. Local Data

________________________ Assinatura