MINISTÉRIO DA AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTO

SECRETARIA DE AQUICULTURA E PESCA

REGISTRO GERAL DA ATIVIDADE PESQUEIRA

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE LICENÇA DE EMPRESA PESQUEIRA

A. CARACTERIZAÇÃO DO REQUERIMENTO
1. Tipo de Requerimento:
( ) Licença Inicial (se a empresa não possui licença)
( ) Renovação de Licença (quando a licença ainda vai vencer)
( ) Reinscrição de Licença (quando a licença já venceu ou estava suspensa/cancelada)
( ) Alteração/Atualização de Licença (quando dados da licença vigente serão alterados ou incluídos)
( ) Suspensão ou Cancelamento de Licença
- Motivo:__________________________________________________________________________
2. Caracterização da atividade da Empresa:
2.1.Categoria do Empreendimento: 2.2.Produto Principal:
( ) Beneficiamento ( ) Ornamentais
( ) Processamento ( ) Isca-viva
( ) Comércio ( ) Engorda para aquicultura
3. Número do Primeiro RGP:
(exceto para Licença Inicial)
4. Data do Primeiro RGP:
5. Órgão Emissor do Primeiro RGP:
( ) SUDEPE
( ) IBAMA
( ) MAPA
( ) MPA
B. IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
1.Nome ou Razão Social: 2.CNPJ:

3.Endereço da Empresa: 4.Bairro:

5.Município: 6.UF: 7.CEP: 8.Telefone (s):

9.E-mail da Empresa:
C. IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE DO EMPREENDIMENTO:
1.Nome do Representante da Empresa:

2.CPF: 3.Data de Nascimento:

4.RG n°: 5.Local de Emissão do RG: 6.Data de Emissão do RG:

7.Nacionalidade:
8.E-mail:
- Para preenchimento em caso de Empresas que possuem embarcações pesqueiras ou realizem
comércio diretamente com embarcações pesqueiras:
D. Relação das Embarcações:
1.Nome da Embarcação: 2.Arqueação Bruta: 3.N° do RGP:
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SECRETARIA DE AQUICULTURA E PESCA

REGISTRO GERAL DA ATIVIDADE PESQUEIRA

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE LICENÇA DE EMPRESA PESQUEIRA

-Para preenchimento em caso de Comércio de Isca-Vivas, Ornamentais para distribuição ou Exportação

e Engorda para Aquicultura:
D. Espécies comercializadas:
1. Tipo de Organismos: (mais de uma opção pode ser selecionada)
( ) Peixes Marinhos
( ) Peixes de água doce
( ) Crustáceos marinhos
( ) Crustáceos de água doce
( ) Moluscos
( ) Invertebrados
( ) Anfíbios
( ) Outros ______________________________________________________________________
2.Nome Vulgar: 3.Nome Científico: 4.Forma de Obtenção: 5.Origem: (nome do 6.RGP do 7.País de Origem:
( )Pesca extrativista fornecedor) Fornecedor: (e Estado em caso do
( )Aquicultura Brasil)
( )Importação
2.Nome Vulgar: 3.Nome Científico: 4.Forma de Obtenção: 5.Origem: (nome do 6.RGP do 7.País de Origem:
( )Pesca extrativista fornecedor) Fornecedor: (e Estado em caso do
( )Aquicultura Brasil)
( )Importação
2.Nome Vulgar: 3.Nome Científico: 4.Forma de Obtenção: 5.Origem: (nome do 6.RGP do 7.País de Origem:
( )Pesca extrativista fornecedor) Fornecedor: (e Estado em caso do
( )Aquicultura Brasil)
( )Importação
2.Nome Vulgar: 3.Nome Científico: 4.Forma de Obtenção: 5.Origem: (nome do 6.RGP do 7.País de Origem:
( )Pesca extrativista fornecedor) Fornecedor: (e Estado em caso do
( )Aquicultura Brasil)
( )Importação
2.Nome Vulgar: 3.Nome Científico: 4.Forma de Obtenção: 5.Origem: (nome do 6.RGP do 7.País de Origem:
( )Pesca extrativista fornecedor) Fornecedor: (e Estado em caso do
( )Aquicultura Brasil)
( )Importação
2.Nome Vulgar: 3.Nome Científico: 4.Forma de Obtenção: 5.Origem: (nome do 6.RGP do 7.País de Origem:
( )Pesca extrativista fornecedor) Fornecedor: (e Estado em caso do
( )Aquicultura Brasil)
( )Importação
2.Nome Vulgar: 3.Nome Científico: 4.Forma de Obtenção: 5.Origem: (nome do 6.RGP do 7.País de Origem:
( )Pesca extrativista fornecedor) Fornecedor: (e Estado em caso do
( )Aquicultura Brasil)
( )Importação
2.Nome Vulgar: 3.Nome Científico: 4.Forma de Obtenção: 5.Origem: (nome do 6.RGP do 7.País de Origem:
( )Pesca extrativista fornecedor) Fornecedor: (e Estado em caso do
( )Aquicultura Brasil)
( )Importação
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO INTERESSADO / REPRESENTANTE LEGAL DO EMPREENDIMENTO
Assumo total responsabilidade pelas informações aqui prestadas, bem como assumo o compromisso de cumprir a legislação vigente,
Inclusive no que concerne às espécies aqui listadas para comercialização. Ademais, estou ciente de que declaração falsa constitui crime
previsto no art. 299 do Código Penal.

____________, _______ de ______________ de ______, ________________________________________________

Local Data Assinatura