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Manual Editoracao
Manual Editoracao
Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade Mental www.saude.gov.br Esta publicao faz parte das aes da Estratgia Nacional de Preveno do Suicdio
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Faculdade de Cincias Mdicas Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) Organizao: Carlos Felipe DOliveira e Neury Jos Botega Equipe tcnica responsvel pela elaborao do texto: Carlos Filinto da Silva Cais e Sabrina Stefanello Reviso tcnica: Carlos Felipe DOIiveira e Beatriz Montenegro Franco de Souza
Nosso agradecimento ao Dr. Jos Manoel Bertolote, coordenador da equipe de Gesto dos Transtornos Mentais e Cerebrais do Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias da OMS, por sua colaborao neste trabalho.
Sumrio
Comportamento suicida: a dimenso do problema A importncia das equipes dos centros de ateno psicossocial na preveno do suicdio Alguns fatores de risco para o suicdio Suicdio e transtornos mentais Esquizofrenia Depresso Dependncia de lcool ou uso nocivo Transtornos de personalidade Aspectos psicolgicos no suicdio Como ajudar a pessoa sob risco de suicdio? Como abordar o paciente Pessoas sob risco de suicdio Como lidar com o paciente Encaminhando o paciente com risco de suicdio Referncias
13 15 19 21 33 43 47 51 55 57 61 63 69 73
Apresentao
No ano em que a Organizao Mundial da Sade escolhe como tema do Dia Mundial da Sade Mental 10 de outubro a Preveno do Suicdio, o Ministrio da Sade, aps ter lanado, em agosto deste ano, as Diretrizes nacionais de preveno do suicdio, lana este manual para profissionais das equipes de sade mental dos servios de sade, com especial nfase s equipes dos Centros de Ateno Psicossociais (Caps). Esta iniciativa parte da Estratgia Nacional de Preveno do Suicdio, que visa a reduzir as taxas de suicdios e tentativas e os danos associados com os comportamentos suicidas, assim como o impacto traumtico do suicdio na famlia, entre amigos e companheiros (as), nos locais de trabalho, nas escolas e em outras instituies. Como um srio problema de sade pblica, a preveno do comportamento suicida no uma tarefa fcil. Uma estratgia nacional de preveno, como a que se organiza no Brasil a partir de 2006, envolve uma srie de atividades, em diferentes nveis, e uma delas a qualificao permanente das equipes de sade, uma das diretrizes desta proposta. Uma vez que vrias doenas mentais se associam ao suicdio, a deteco precoce e o tratamento apropriado dessas condies so importantes na sua preveno.
Nesse sentido, este manual um recurso a mais, dentre vrios que esto sendo preparados, resultante de uma cooperao entre o Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade e o Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Sua principal finalidade a transmisso de informaes bsicas que possam orientar a deteco precoce de certas condies mentais associadas ao comportamento suicida, bem como o manejo inicial de pessoas que se encontrem sob risco suicida e medidas de preveno. Jos Gomes Temporo Secretaria de Ateno Sade
Outubro de 2006
O comportamento suicida vem ganhando impulso em termos numricos e, principalmente, de impacto, como podemos ver pelos dados da Organizao Mundial da Sade (OMS): O nmero de mortes por suicdio, em termos globais, para o ano de 2003 girou em torno de 900 mil pessoas. Na faixa etria entre 15 e 35 anos, o suicdio est entre as trs maiores causas de morte. Nos ltimos 45 anos, a mortalidade global por suicdio vem migrando em participao percentual do grupo dos mais idosos para o de indivduos mais jovens (15 a 45 anos). Em indivduos entre 15 e 44 anos, o suicdio a sexta causa de incapacitao. Para cada suicdio h, em mdia, 5 ou 6 pessoas prximas ao falecido que sofrem conseqncias emocionais, sociais e econmicas. 1,4% do nus global ocasionado por doenas no ano 2002 foi devido a tentativas de suicdio, e estima-se que chegar a 2,4% em 2020.
A figura abaixo mostra diversos pases e as faixas de mortalidade de suicdio em que se encontram.
Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed Editora, 2004
O Brasil encontra-se no grupo de pases com taxas baixas de suicdio. Essas taxas variaram de 3,9 a 4,5 para cada 100 mil habitantes a cada ano, entre os anos de 1994 e 2004 (Fonte: MS/SVS, 2006). No entanto, como se trata de um pas populoso, est entre os dez pases com maiores nmeros absolutos de suicdio (7.987 em 2004). A evoluo das taxas de suicdio no Brasil tem variado conforme o sexo, como podemos observar a seguir:
Embora o Brasil apresente uma taxa geral considerada baixa pela OMS, os dados identificados na srie de 1994 a 2004 apontam que alguns estados brasileiros j apresentam taxas comparveis aos pases apontados como de freqncia de mdia a elevada. Alm disso, seguem a mesma tendncia de ascenso e apresentam um coeficiente agregado para os sexos masculino e feminino de 3,7:1 (dados de 2004), semelhante mdia para inmeros pases. Embora a mortalidade no sexo masculino seja mais elevada, o aumento proporcional das taxas, no perodo, foi de 16,4% para os homens e de 24,7% nas mulheres. Na tabela seguinte observamos as taxas de suicdio, por faixas etrias, para os estados brasileiros no ano de 2004. Os dados evidenciam que para determinadas faixas etrias e regies do pas as taxas de suicdio j podem ser consideradas moderadas e elevadas segundo os critrios da OMS.
Tabela 2 Taxas de suicdio, por faixa etria, para estados brasileiros no ano de 2004
Brasil Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear R. G. do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina R. G. do Sul Centro-Oeste M. Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 10 a 14
0,56 0,76 0,58 0,00 2,14 0,00 0,49 0,00 0,00 0,41 0,52 0,55 0,44 0,30 0,50 0,45 0,58 1,38 0,13 0,35 0,59 0,59 0,24 0,25 0,84 0,92 0,00 1,26 1,58 6,10 0,34 0,74 0,48
15 19
3,38 3,91 3,56 4,07 3,53 11,73 3,02 12,02 4,11 2,75 1,61 7,81 5,29 2,46 0,25 3,28 2,62 1,83 1,34 2,49 3,32 3,40 1,53 2,33 5,56 5,43 3,52 6,85 6,31 10,83 5,46 5,87 4,08
20 29
6,14 6,13 7,29 13,47 6,39 16,37 3,62 12,32 7,97 4,64 2,90 8,15 9,15 4,55 2,99 4,35 5,20 5,50 2,55 5,35 7,37 5,04 2,87 5,34 9,94 10,50 8,57 10,14 9,00 14,11 8,98 8,32 6,31
30 39
6,41 4,07 3,62 5,28 4,30 13,69 2,44 9,62 6,54 5,53 2,57 7,18 10,62 6,11 5,25 5,13 5,18 10,10 2,90 5,49 7,81 7,04 3,31 5,12
40 49
7,18 4,42 6,17 0,00 4,25 9,01 3,86 6,75 5,18 6,01 2,15 9,57 9,74 9,62 3,85 7,13 4,41 7,25 3,92 5,81 7,21 8,06 3,74 5,83
50 59
7,55 5,30 9,70 0,00 2,77 5,84 3,03 12,73 16,22 5,60 4,62 9,22 7,96 7,99 4,33 5,15 6,55 5,94 3,69 6,63 8,11 8,72 4,32 6,78
60 69
7,00 4,44 12,32 16,07 3,40 0,00 0,45 22,44 8,29 5,14 2,90 5,93 8,76 5,33 2,76 5,81 5,96 4,03 3,85 5,40 5,49 6,58 4,47 5,69 13,42 8,47 16,22 16,17 12,62 15,42 11,48 11,26 14,62
7079
8,14 7,69 18,72 9,60 11,22 0,00 4,54 16,66 4,10 5,10 1,61 5,21 9,59 4,55 6,74 6,03 4,73 7,04 2,06 6,58 5,80 9,84 5,46 7,24
80 e+
7,84 4,31 0,00 0,00 0,00 0,00 6,12 0,00 9,72 5,46 0,00 12,02 3,02 6,98 13,53 8,75 6,37 4,57 2,32 5,12 2,38 3,12 4,62 6,95
Total
4,46 3,17 4,19 4,23 3,16 7,34 2,03 6,87 4,71 3,30 1,67 5,39 5,80 3,93 2,57 3,54 3,19 4,20 1,90 3,89 4,82 4,58 2,56 3,89 8,16 6,75 7,42 9,88 6,25 8,73 5,89 6,16 4,43
10,78 12,96 13,51 10,09 10,33 11,70 7,88 9,75 7,07 8,48 5,70 10,08 14,24 14,74 9,39 10,49 9,35 9,84 7,27 9,05 11,77 17,93 8,50 9,80 11,33 8,61 3,51
12,92 12,61 12,36 12,03 14,59 9,24 15,36 26,09 9,83 0,00
Os registros oficiais sobre tentativas de suicdio so mais escassos e menos confiveis do que os de suicdio. Estima-se que o nmero de tentativas de suicdio supere o nmero de suicdios em pelo menos dez vezes. Os dados apresentados na figura a seguir referem-se a uma pesquisa multinacional da Organizao Mundial da Sade e foram colhidos na rea urbana de Campinas-SP.
AO LONGO DA VIDA
ATENDIDOS EM PRONTO SOCORRO TENTATIVA DE SUICDIO
0,4%
- - - - - - - - - - - - - 3
TENTATIVA DE SUICDIO
PLANO
2%
PLANO
17
PENSAMENTO
5,3%
PENSAMENTO
Fonte: BOTEGA, N. J.; BARROS, M. A. B.; OLIVEIRA, H. B.; DALGALARRONDO, P.; MARIN-LEN, L. Comportamento suicida na comunidade: fatores associados ideao suicida. Revista Brasileira de Psiquiatria, 27(1), p. 2-5, 2005
Os estudos tm demonstrado que indivduos que padecem de esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo ou transtorno afetivo bipolar possuem maior risco para suicdio. As equipes dos Caps so responsveis pelo cuidado de pessoas que, em grande proporo, padecem de alguns desses transtornos. Essas equipes lidam constantemente com indivduos em situao de crise, quando o risco de suicdio se encontra agudizado. Tambm por estarem em contato prximo e duradouro com os pacientes, seus familiares e sua comunidade, esto em posio privilegiada para avaliao da rede de proteo social dos pacientes em risco de suicdio e a criao de estratgias de reforo dessa rede.
Transtornos mentais
(em participao decrescente nos casos de suicdio) transtornos do humor (ex.: depresso); transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas (ex.: alcoolismo); transtornos de personalidade (principalmente borderline, narcisista e anti-social); esquizofrenia; transtornos de ansiedade; comorbidade potencializa riscos (ex.: alcoolismo + depresso).
Sociodemogrficos
sexo masculino; faixas etrias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos; estratos econmicos extremos; residentes em reas urbanas; desempregados (principalmente perda recente do emprego); aposentados; isolamento social; solteiros ou separados; migrantes.
Psicolgicos
perdas recentes; perdas de figuras parentais na infncia; dinmica familiar conturbada; datas importantes; reaes de aniversrio; personalidade com traos significativos de impulsividade, agressividade, humor lbil;
Estudos em diferentes regies do mundo tm demonstrado que, na quase totalidade dos suicdios, os indivduos estavam padecendo de um transtorno mental. A figura abaixo resulta da compilao de 15.629 casos de suicdio realizada pela OMS.
Outros diagnsticos do Eixo 1 do MDE 5,1% Transtornos de adaptao 3,6% Transtornos de ansiedade/somatoformes 6,1% Outros transtornos psicticos 0,3% Transtornos mentais orgnicos 1,0% Transtornos de personalidade 11,6% Transtornos do humor 35,8% Sem diagnstico 3,2%
Fonte: BERTOLOTE, J. M.; FLEISCHMANN, A. Suicide and psychiatric diagnosis: a worldwide perspective. World Psychiatry I (3), p. 181-185, 2002
Neste livreto enfocaremos os principais transtornos mentais (a seguir) associados ao risco de suicdio, pois com seu diagnstico e tratamento adequados atuamos na preveno do comportamento suicida.
Esquizofrenia
A prevalncia da esquizofrenia situa-se ao redor de 1% da populao em termos tanto globais quanto brasileiros. Aproximadamente 10% dos indivduos que possuem esquizofrenia falecem por suicdio. A maneira mais eficiente de se reduzir o risco de suicdio nessas pessoas (assim como em outros transtornos mentais) o tratamento correto do transtorno de base. Por isso, a seguir, apresentaremos informaes que facilitam o manejo clnico.
Diagnstico
delrios; alucinaes; discurso desorganizado; comportamento desorganizado; sintomas negativos (embotamento afetivo, diminuio da vontade, alogia, hipoedonia); perda de capacidade laboral/acadmica/social.
Definies
Delrios: uma falsa crena baseada em uma inferncia incorreta acerca da realidade externa, firmemente mantida, apesar do que todas as outras pessoas acreditam e apesar de provas ou evidncias incontestes em contrrio. Esta crena no compreensvel por uma diferena de concepo religiosa ou cultural. Alucinaes: uma percepo sensorial que apresenta a sensao de realidade de uma verdadeira percepo, mas que ocorre sem estimulao externa do rgo sensorial em questo. Esquizofrenia refratria: paciente com diagnstico de esquizofrenia que fez uso em dose e por tempo corretos de pelo menos trs diferentes antipsicticos, sendo pelo menos um deles um atpico, sem resposta clnica significativa.
C) Apesar do maior acesso a recursos teraputicos, o prognstico dos indivduos que padecem de esquizofrenia no melhor nos pases desenvolvidos. A maioria dos autores atribui tal fato maior exigncia social que recai sobre os indivduos residentes nesses pases. Conclumos, ento, que exigncias excessivas sobre os pacientes com esquizofrenia no so desejveis. Sabemos tambm que pacientes cronicamente pouco estimulados (como os institucionalizados) apresentam maiores perdas cognitivoemocionais ao longo do tempo. D) Quando um paciente no responde satisfatoriamente a um antipsictico, o primeiro questionamento que devemos fazer se o paciente est realmente tomando a medicao regularmente. E) O histrico de reaes e respostas aos antipsicticos no passado uma importante fonte para a escolha do frmaco atual. F) Medicaes de depsito podem ser usadas quando a questo da adeso um fator muito limitante ao tratamento, desde que o paciente j tenha usado tal frmaco e reaes adversas importantes no tenham aparecido. contra-indicado portanto o uso de medicaes de depsito em situaes de emergncia. G) Estudos em esquizofrenia refratria tm mostrado ganhos significativos de qualidade de vida quando clozapina introduzida para tais pacientes. H) A introduo dos antipsicticos atpicos trouxe, basicamente, ganhos no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia e um perfil de efeitos colaterais mais tolervel para a ampla maioria dos pacientes. Tambm houve um significativo incremento do custo do tratamento farmacolgico da esquizofrenia.
O clnico, na escolha de um antipsictico, deve levar em conta ao menos quatro aspectos centrais: 1. Eficcia do frmaco nos sintomas positivos da esquizofrenia. 2. Eficcia do frmaco nos sintomas negativos da esquizofrenia. 3. Frmaco com perfil de efeitos colaterais mais adequado ao indivduo em questo. 4. Custo do antipsictico. Alguns clnicos, equivocadamente, podem pensar que o custo monetrio do tratamento recomendado pouco lhes diz respeito, devendo ficar a cargo do Estado no servio pblico e do prprio paciente na clnica privada, esquecendo-se que ele, clnico, tem informaes exclusivas e s vezes fundamentais para o balano entre custo e benefcio do tratamento. Duas situaes extremas devem ser evitadas: manter o paciente com antipsictico cujo perfil de efeitos colaterais lhe restringe a qualidade de vida apenas porque este mais barato; introduzir um antipsictico com preo muito superior aos mais antigos, com um ganho bem discreto ou at discutvel para o paciente, sendo s vezes o mesmo volume de recursos suficiente para o sustento completo, em termos de moradia, alimentao, educao, sade fsica para vrios pacientes que padecem do mesmo transtorno. Na tabela a seguir apresenta-se a evoluo dos gastos em alguns setores da sade mental, incluindo-se os valores despendidos com a farmcia de alto custo, no perodo de 1997-2001.
1998
407,2 14,8 18,1 *
1999
445,6 16,3 20,7 3,6
2000
449,1 14,2 30,1 19,2
2001
463,4 15,9 33,4 22,9
Antipsicticos tpicos
Haloperidol Em relao ao uso concomitante de anticolinrgicos, como o biperideno, desde o incio do tratamento com haloperidol, h dois pontos principais antagnicos:
a) A adeso ao tratamento ser facilitada, pois diminuem-se os sintomas parkinsonianos causados pelo haloperidol. b) Somam-se ao conjunto de efeitos colaterais os efeitos anticolinrgicos. A maioria dos autores aprova o uso de anticolinrgicos desde o incio do tratamento, por considerar que a melhor adeso e a diminuio dos sintomas parkinsonianos suplantam o aumento de efeitos colaterais anticolinrgicos, desde que as doses de haloperidol que o indivduo esteja usando no sejam baixas como 2 mg/dia a 3 mg/dia. Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis): 1. parkinsonismo; 2. efeitos extrapiramidais em geral; 3. distonia aguda; 4. discinesia tardia; 5. sedao; 6. sndrome neurolptica maligna; 7. acatisia; 8. acinesia; 9. ganho de peso; 10. hiperprolactinemia (aumento das mamas, galactorria, alteraes menstruais, diminuio da libido). Clorpromazina Os antipsicticos de baixa potncia, como a clorpromazina e a tioridazina, causam, na comparao com o haloperidol, mais efeitos colaterais anticolinrgicos e hipotenso postural e menos parkinsonismo. Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis): 1. sedao; 2. acatisia; 3. ganho de peso;
4. hiperprolactinemia (aumento das mamas, galactorria, alteraes menstruais, diminuio da libido); 5. pseudoparkinsonismo; 6. efeitos extrapiramidais em geral; 7. discinesia tardia; 8. sndrome neurolptica maligna; 9. boca seca; 10. constipao; 11. reteno urinria; 12. tontura; 13. hipotenso postural; 14. reaes alrgicas dermatolgicas; 15. depsito de pigmentos nos olhos; 16. fotosensibilidade cutnea. Tioridazina Doses muito altas aumentam a chance de ocorrncia de pigmentao na retina, uma sria e praticamente irreversvel complicao, relativamente rara em doses baixas. Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis): 1. sedao; 2. acatisia; 3. ganho de peso; 4. hiperprolactinemia (aumento das mamas, galactorria, alteraes menstruais, diminuio da libido); 5. pseudoparkinsonismo; 6. efeitos extrapiramidais em geral; 7. discinesia tardia; 8. sndrome neurolptica maligna; 9. boca seca; 10. constipao; 11. reteno urinria; 12. tontura;
13. hipotenso postural; 14. prolongamento do intervalo QT (eletrocardiograma antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento); 15. ejaculao retrgrada.
Antipsicticos atpicos
Risperidona Uma das melhores relaes custobenefcio. A dose teraputica idealmente deve manter-se entre 2 mg e 7 mg em duas tomadas dirias. Em doses superiores a 8 mg/dia, a risperidona age de maneira semelhante a um antipsictico tpico em termos de efeitos extrapiramidais. Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis): 1. efeitos extrapiramidais em geral (intensificam-se com doses acima de 8 mg/dia); 2. hipotenso ortosttica; 3. agitao; 4. sedao (menos intensa em comparao clozapina, olanzapina, quetiapina); 5. hiperprolactinemia (aumento das mamas, galactorria, alteraes menstruais, diminuio da libido); 6. acatisia. Olanzapina Menor intensidade de efeitos extrapiramidais em comparao risperidona e principalmente em relao aos antipsicticos tpicos. A dose teraputica idealmente deve manter-se entre 10 mg/dia e 20 mg/dia, podendo ser tomada em dose nica, preferencialmente noite.
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Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis): 1. ganho de peso; 2. sedao; 3. acatisia; 4. boca seca; 5. constipao; 6. hipotenso ortosttica; 7. parkinsonismo (menor que risperidona e principalmente menor que os tpicos); 8. elevao em enzimas hepticas. Quetiapina A dose teraputica idealmente deve manter-se entre 300 mg/dia e 800 mg/dia, devendo ser tomada em pelo menos duas doses dirias, sendo a maior concentrao noite por causa da sedao. Apesar de a associao com catarata no estar comprovada, recomenda-se um exame oftalmolgico em lmpada de fenda a cada seis meses. Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis): 1. sedao (maior que risperidona e ziprasidona); 2. tontura; 3. hipotenso ortosttica; 4. ganho de peso (menor que olanzapina e clozapina). Ziprasidona o antipsictico atpico que causa o menor ganho de peso. Necessita ser tomada em pelo menos duas tomadas dirias, recomenda-se, assim, que sejam no almoo e no jantar, porque a tomada junto com alimento aumenta significativamente a biodisponibilidade da ziprasidona.
Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis): 1. sedao (menor que olanzapina, quetiapina, clozapina); 2. dispepsia; 3. constipao intestinal; 4. nusea; 5. hipotenso ortosttica; 6. prolongamento do intervalo QT (eletrocardiograma antes de iniciar tratamento e durante o tratamento). Clozapina No causa parkinsonismo, distonia ou discinesia. o tratamento mais efetivo da discinesia tardia. Est bem indicada para esquizofrenias refratrias. A dose habitual vai de 300 mg/dia a 600 mg/dia, em raros casos podemos chegar cuidadosamente dose de 900 mg/dia, mas recomenda-se a associao de um anticonvulsivante (ex.: cido valprico) pelo risco de convulses. Deve-se evitar a associao com a carbamazepina pelo aumento do risco de agranulocitose. Hemogramas para monitoramento da ocorrncia de agranulocitose grave (1,2%) so necessrios por pelo menos 18 semanas na freqncia semanal, e depois, se no tiver havido intercorrncias nesse sentido, pode-se espaar a freqncia dos hemogramas para mensal. A introduo deve ser gradual, inicia-se com 25 mg/dia chegando-se a 200 mg/dia somente aps duas semanas. A dose deve ser dividida em duas tomadas, com a poro mais concentrada noite, para diminuir a sedao. A fluvoxamina pode aumentar significativamente os nveis teraputicos; e o ltio concomitante pode favorecer a ocorrncia de sndrome neurolptica maligna, a qual pode ter uma apresentao atpica com a clozapina.
Possveis efeitos adversos (no esto listados todos os possveis): 1. sedao; 2. ganho de peso; 3. taquicardia; 4. hipotenso ortosttica; 5. sintomas gastrointestinais; 6. sintomas imitando uma gripe; 7. salivao excessiva noturna; 8. enurese noturna; 9. febre; 10. agranilocitose (quando os leuccitos caem abaixo de 3.000, a medicao deve ser interrompida).
Depresso
Acomete, ao longo da vida, entre 10% e 25% das mulheres e entre 5% e 12% dos homens. Quanto mais precoce o tratamento, mais rpida a remisso e menor a chance de cronificao. Entre os gravemente deprimidos, 15% se suicidam. Cerca de 2/3 das pessoas tratadas respondem satisfatoriamente ao primeiro antidepressivo prescrito.
Diagnstico de depresso Os sintomas a seguir tm de estar presentes h mais de duas semanas, trazer sofrimento significativo, alterar a vida social, afetiva ou laboral do indivduo e no serem por causa de um luto recente. sentir-se triste, durante a maior parte do dia, quase todos os dias; perder o prazer ou o interesse em atividades rotineiras (anedonia); irritabilidade (pode substituir o humor deprimido em crianas e adolescentes);
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desesperana; queda da libido; perder peso ou ganhar peso (no estando em dieta); dormir demais ou de menos, ou acordar muito cedo; sentir-se cansado e fraco o tempo todo, sem energia; sentir-se intil, culpado, um peso para os outros; sentir-se ansioso; sentir dificuldade em concentrar-se, tomar decises e dificuldade de memria; ter pensamentos freqentes de morte e suicdio. O episdio depressivo ainda pode ser classificado em: Leve: dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de interesse (anedonia), falta de energia e mais dois dentre os expostos anteriormente. O paciente no pra suas funes completamente. Moderado: dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de interesse (anedonia), falta de energia e mais trs dentre os expostos anteriormente, alguns em grande intensidade. O paciente apresenta dificuldade em executar suas funes. Grave: dois dos sintomas a seguir, humor deprimido, perda de interesse (anedonia), falta de energia e pelo menos mais quatro dentre os expostos anteriormente, alguns em grande intensidade, mais considervel inquietao e agitao, ou retardo psicomotor; s vezes com sintomas psicticos, como delrios e alucinaes. Alm do episdio depressivo e do transtorno depressivo recorrente (repetidos episdios depressivos), preciso lembrarmos da distimia. Nela o paciente possui rebaixamento crnico do humor, persistindo ao menos por vrios anos, mas cuja gravidade no suficiente, ou na qual os episdios individuais so muito curtos para responder aos critrios de transtorno depressivo recorrente leve, moderado ou grave.
Resposta ao tratamento
67% Responsivos
33% No responsivos
Depresso 8 semanas 24 semanas
Fonte: KUPFER, D. J. Long-term treatment of depression. J. Clin. Psychiatry, 52, p. 28-34, 1991
Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS), cujo representante disponvel na rede de sade a fluoxetina, devem ser iniciados lentamente, pois podem trazer um aumento da ansiedade nos primeiros dias de tratamento. Quando, mesmo com a introduo lenta dessa droga, a ansiedade continua sendo um empecilho, pode-se usar um benzodiazepnico em doses baixas por um prazo de duas semanas. Deve-se evitar ao mximo seu uso prolongado. Benzodiazepnicos no devem ser usados isoladamente como tratamento para a depresso. A fluoxetina diminui a impulsividade e o comportamento suicida no mdio e no longo prazos. Os tricclicos podem ser fatais em superdosagem, de forma que enquanto houver risco de suicdio pactuamos com um familiar o controle das medicaes. No caso dos tricclicos, a dose deve ser aumentada gradualmente, at se atingir a dose mnima efetiva para o tratamento. Os indivduos que apresentarem sintomas psicticos devero ser tratados, alm do antidepressivo, com antipsictico enquanto durarem esses sintomas. Sintomas de abstinncia ocorrem principalmente, mas no exclusivamente, na retirada da paroxetina e da venlafaxina. Portanto, sua diminuio dever ser lenta e gradual. Por fim, importante estar atento para doenas e medicamentos que podem causar depresso. Algumas das doenas so: doena cerebrovascular, hipo/hipertiroidismo, diabete melito, tumor de pncreas, pulmo e sistema nervoso central, Aids (sndrome da imunodeficincia adquirida), deficincias de folato, B2 e B12, lpus eritematoso sistmico, infarto agudo do miocrdio. Entre os principais medicamentos temos: anfetamnicos, anti-hipertensi-
vos, antiinflamatrios no esteroidais, betabloqueadores, cimetidina, digitlicos, benzodiazepnicos, corticosterides, interferon, levodopa e outros. Apesar da desconfiana de alguns profissionais e do pblico em geral, a eletroconvulsoterapia (ECT) permanece como o tratamento mais eficaz para a depresso. Para que seja feita com segurana e conforto para o paciente necessrio que seja realizada em centro cirrgico, com a participao do anestesista e do psiquiatra, de modo que a reservamos para os casos mais graves, principalmente quando h sintomas psicticos ou estupor depressivo. Principais neurotransmisses ativadas e faixa teraputica de alguns antidepressivos
Antidepressivo Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Bupropiona Venlafaxina Mirtazapina Noradrenalina 0 0 0 0 +/++ + Serotonina ++ +++ ++ ++ 0 ++ ++ Dopamina 0 0 0 0 ++ 0 0 Doses 20-60 20-60 50-200 20-60 100-300 75-225 15-45
0 = sem efeito; + a +++ = efeito crescente; +/- = pouco efeito. Fonte: BOTEGA, N. J.; FURLANETTO, L.; FRGUAS Jr., R. Tentativa de suicdio. In: BOTEGA, N. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 2. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2006
0 = ausente; 1 a 4 = de presente a muito pronunciado. Fonte: BOTEGA, N. J.; FURLANETTO, L.; FRGUAS, Jr., R. Tentativa de suicdio. In: BOTEGA, N. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 2. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2006
Durante este perodo trs ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes num grau significativo: auto-imagem inflada ou grandiosidade; menor necessidade de sono; logorria; aumento da velocidade do pensamento; hipotenacidade (no consegue concentrar-se em uma atividade); tenta realizar vrias atividades simultaneamente ou agitao psicomotora; pe-se em situaes de risco (inadequao social, hipersexualidade, compras inadequadas). O TAB associado a um maior risco de suicdio, especialmente nas fases de depresso e nos casos de ciclagem rpida. Em vrias condies o tratamento com ltio a primeira opo (ver prxima tabela). Mas ateno: assim como nos casos dos tricclicos, a ingesto excessiva de ltio pode ser fatal. Em casos de risco de suicdio, aconselhvel que algum prximo do paciente controle a medicao.
Tabela de manejo clnico de indivduos com TAB (nas colunas, opes em ordem decrescente de eficcia)
Estabilizao do humor em pacientes de difcil manuteno em eutimia Depresso leve ou levemoderada 1) dose do estabilizador 2) Estabili-zador 2) ECT* + lamotrigina 1) dose do estabilizador + antidepressivo 1) ECT* Depresso moderadagrave ou grave 1) Ltio + olanzapina Depresso grave Episdio com sintomas manaco psicticos 1) dose do estabilizador + antipsictico 2) dose do estabilizador + antidepressivo + antipsictico 3) Outras opes 2) dose do estabilizador + associao de outro estabilizador 3) ECT*
Estabilizao do humor
1) Ltio
1) cido valprico
2) cido valprico
2) Carbama-zepina
3) Ltio
3) Ltio + carbamazepina
3) Outras opes
3) Outras opes
4) Outras opes
4) Outras opes
* ECT = eletroconvulsoterapia.
Cerca de 11,2% da populao brasileira dependente de lcool. O nmero de pessoas que faz uso nocivo do lcool mas no atinge um padro de dependncia ainda maior. O uso nocivo e a dependncia do lcool tm atingido populaes cada vez mais jovens. Ambos esto fortemente relacionados a outras importantes questes sociais, tais como: acidentes de trnsito, comportamento sexual de risco, violncia domstica. Uma parte importante das doenas clnicas atendidas na ateno primria, ou que requerem internao hospitalar, conseqncia ou condio agravada por tais padres de uso. A dependncia do lcool est associada a vrios transtornos psiquitricos, sendo responsvel por uma boa parte das internaes psiquitricas. Tambm est relacionada a faltas no trabalho e diminuio da capacidade laboral. O lcool aumenta a impulsividade e, com isso, o risco de suicdio.
2) O incio ou agravo de um problema de sade relacionado ao uso de lcool um momento importante para ser usado na motivao do paciente para tratamento. Procure evitar uma posio confrontadora e auxilie o paciente a assumir ele prprio a responsabilidade pela mudana. 3) Atuar de acordo com o estgio de prontido para mudana que o indivduo se encontra (a seguir).
Manuteno: o paciente j modificou seu hbito de beber, porm a recada uma ameaa. Ex.: Sinto-me forte, sei o que devo fazer para continuar longe da bebida, mas em determinados momentos tenho medo de no resistir. Atuao do profissional enfatizar os ganhos com a mudana e utilizar estratgias de preveno de recada. Recada: por algum motivo, o paciente voltou a beber. Ex.: Todo o esforo foi por gua abaixo, voltei estaca zero. Atuao do profissional esclarecer que a recada faz parte do processo de cura e que, em geral, o paciente volta a percorrer as etapas de melhora de maneira mais rpida e menos sofrida.
Fonte: baseado em AZEVEDO, R. C. S.; SILVA, V. F. Tentativa de suicdio. In: BOTEGA, N. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 2. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2006
4) At recentemente, a internao era vista como nica alternativa teraputica no tratamento do alcoolismo. Atualmente, com o aprimoramento das intervenes psicossociais, o surgimento de novos frmacos, a reduo do carter moral na compreenso das dependncias e com a maior participao da famlia no tratamento, possvel que o tratamento seja ambulatorial. Manter o paciente na sua vida cotidiana facilita a identificao e o enfrentamento dos riscos do consumo, alm de permitir a reorganizao de sua vida sem ter o lcool como prioridade.
Transtornos de personalidade
O elemento central dos transtornos de personalidade, segundo Kurt Schneider, que o indivduo apresenta as seguintes caractersticas bsicas: sofre e faz sofrer a sociedade; no aprende com a experincia. Embora, de modo geral, produzam conseqncias muito penosas para a prpria pessoa, familiares e pessoas prximas, no facilmente modificvel por meio de experincias da vida; tende a se manter estvel ao longo de toda a vida. A adaptao ao estresse ou aos problemas mais srios torna-se crtica nos casos de pacientes que sofrem de certos transtornos mentais ou que tm alguns traos marcantes de personalidade. As defesas psicolgicas usadas so consideradas mais primitivas, geradoras de problemas com a equipe assistencial. Geralmente, h um maior risco de comportamento suicida em pessoas com as caractersticas de personalidade descritas no quadro a seguir:
Borderline
Relaes pessoais muito instveis Atos autolesivos repetitivos Humor muito instvel Impulsivo e explosivo Sentimentos intensos de vazio Transtorno de identidade
Narcisista
Quer reconhecimento como especial ou nico Considera-se superior Fantasias de grande sucesso pessoal Requer admirao excessiva freqentemente arrogante
Anti-social
Frio, insensvel, sem compaixo Irresponsvel, inconseqente No sente culpa ou remorsos Agressivo, cruel Mente de forma recorrente Aproveita-se dos outros
Fonte: baseado em DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000
Manejo
Estes pacientes necessitam de apoio da equipe assistencial e de limites para se adequar ao ambiente em que vivem e s limitaes existentes. Pode-se fazer uma interveno em duas partes, sempre de maneira firme, sem agressividade e sem um sentimento de punio: 1. Reconhea as dificuldades pelas quais a pessoa est passando, enaltea os aspectos positivos que ela possui e no incite reaes de raiva. Evite estimular demandas por cuidados e proximidades excessivas. 2. Estabelea limites objetivos calma e firmemente. Se houver ameaas de agresso a si ou a terceiros, assegure que todas as medidas sero tomadas para proteg-la. A seguir, apresentam-se, de maneira esquemtica, 11 regras gerais para manejo clnico dos indivduos com transtorno de personalidade, mais voltadas para situao de crise e iminncia de incorrerem em tentativa de suicdio.
1. Dar mais apoio-reasseguramento do que o habitual, ou seja, no evitar dar apoio por temer uma desmobilizao para mudana. 2. Construir, conjuntamente com o paciente, objetivos escalonados, evitando metas demasiadamente ambiciosas no curto prazo. 3. Mesmo sabendo que o comportamento suicida envolve motivaes alegadas (conscientes) e no alegadas (inconscientes), iniciar a abordagem pelos fatores desencadeantes trazidos pelo paciente. 4. Distores cognitivas devem ser mostradas e trabalhadas, como, por exemplo, estreitamento de repertrio, desesperana, pensamentos tipo tudo ou nada e viso dos obstculos como intransponveis. 5. Devem-se reforar os vnculos saudveis do paciente. 6. Fortalecer a sensao subjetiva de pertena do indivduo, em termos de grupos, comunidades, instituies. 7. Caso o indivduo tenha usado uma tentativa de suicdio como maneira de mudar o ambiente e/ou pedir socorro, trabalhar com a finalidade de desenvolver outras estratgias, que no a tentativa de suicdio, para os mesmos fins. 8. Nos casos de psicoterapia, no confundir neutralidade teraputica com passividade teraputica, ou seja, podem ser necessrias medidas ativas por parte do terapeuta. 9. Frmacos podem ser usados no s para tratamento dos transtornos psiquitricos que porventura venham a ser diagnosticados, como tambm para eliminar sintomasalvo, como, por exemplo, impulsividade. Com essa finalidade, dependendo do caso, podem ser usados fluoxetina, estabilizadores de humor ou neurolpticos. 10. Estar atento ao fato de que no incio do uso de antidepressivos pode-se ter incremento da ideao suicida. Devemos tambm evitar frmacos com baixo ndice teraputico.
11. Por ltimo, a regra que consideramos a mais importante: se, num primeiro momento, optamos por apoio, tcnicas cognitivas, frmacos, no devemos perder de vista que, se no todos, pelo menos a grande maioria desses pacientes necessita de importante reestruturao psicodinmica a longo prazo, ou seja, em um segundo tempo tcnicas que privilegiem insight so bem-vindas. A percepo de quando transitar o tratamento do primeiro para o segundo tempo e a maneira de conduzi-la , a nosso ver, um dos principais aprendizados necessrios ao clnico que atende pacientes em risco de suicdio.
Existem estgios no desenvolvimento da inteno suicida, iniciando-se geralmente com a imaginao ou a contemplao da idia suicida. Posteriormente, um plano de como se matar, que pode ser implementado por meio de ensaios realsticos ou imaginrios at, finalmente, culminar em uma ao destrutiva concreta. Contudo, no podemos esquecer que o resultado de um ato suicida depende de uma multiplicidade de variveis que nem sempre envolve planejamento. Existem trs caractersticas prprias do estado em que se encontra a maioria das pessoas sob risco de suicdio: 1. Ambivalncia: atitude interna caracterstica das pessoas que pensam em ou que tentam o suicdio. Quase sempre querem ao mesmo tempo alcanar a morte, mas tambm viver. O predomnio do desejo de vida sobre o desejo de morte o fator que possibilita a preveno do suicdio. Muitas pessoas em risco de suicdio esto com problemas em suas vidas e ficam nesta luta interna entre os desejos de viver e de acabar com a dor psquica. Se for dado apoio emocional e o desejo de viver aumentar, o risco de suicdio diminuir.
2. Impulsividade: o suicdio pode ser tambm um ato impulsivo. Como qualquer outro impulso, o impulso de cometer suicdio pode ser transitrio e durar alguns minutos ou horas. Normalmente, desencadeado por eventos negativos do dia-a-dia. Acalmando tal crise e ganhando tempo, o profissional da sade pode ajudar a diminuir o risco suicida. 3. Rigidez/constrio: o estado cognitivo de quem apresenta comportamento suicida , geralmente, de constrio. A conscincia da pessoa passa a funcionar de forma dicotmica: tudo ou nada. Os pensamentos, os sentimentos e as aes esto constritos, quer dizer, constantemente pensam sobre suicdio como nica soluo e no so capazes de perceber outras maneiras de sair do problema. Pensam de forma rgida e drstica: O nico caminho a morte; No h mais nada o que fazer; A nica coisa que poderia fazer era me matar. Anloga a esta condio a viso em tnel, que representa o estreitamento das opes disponveis de muitos indivduos em vias de se matar. A maioria das pessoas com idias de morte comunica seus pensamentos e intenes suicidas. Elas, freqentemente, do sinais e fazem comentrios sobre querer morrer, sentimento de no valer pra nada, e assim por diante. Todos esses pedidos de ajuda no podem ser ignorados. Fique atento s frases de alerta. Por trs delas esto os sentimentos de pessoas que podem estar pensando em suicdio. So quatro os sentimentos principais de quem pensa em se matar. Todos comeam com D: depresso, desesperana, desamparo e desespero (regra dos 4D). Nestes casos, frases de alerta + 4D, preciso investigar cuidadosamente o risco de suicdio.
Frases de alerta
Eu preferia estar morto. Eu no posso fazer nada. Eu no agento mais. Eu sou um perdedor e um peso pros outros. Os outros vo ser mais felizes sem mim.
Sentimentos
4D Depresso Desesperana desamparo Desespero
Quem quer se matar, se mata mesmo. Essa idia pode conduzir ao imobilismo teraputico, ou ao descuido no manejo das pessoas sob risco. No se trata de evitar todos os suicdios, mas sim os que podem ser evitados. Quem quer se matar no avisa. Pelo menos dois teros das pessoas que tentam ou que se matam haviam comunicado de alguma maneira sua inteno para amigos, familiares ou conhecidos. O suicdio um ato de covardia (ou de coragem). O que dirige a ao auto-inflingida uma dor psquica insuportvel e no uma atitude de covardia ou coragem. No lugar dele, eu tambm me mataria. H sempre o risco de o profissional identificar-se profundamente com aspectos de desamparo, depresso e desesperana de seus pacientes, sentindo-se impotente para a tarefa assistencial. H tambm o perigo de se valer de um julgamento pessoal subjetivo para decidir as aes que far ou deixar de fazer.
Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed Editora, 2004
Quando as pessoas dizem eu estou cansado da vida ou no h mais razo para eu viver, elas geralmente so rejeitadas, ou ento so obrigadas a ouvir sobre outras pessoas que estiveram em dificuldades piores. Nenhuma dessas atitudes ajuda a pessoa sob risco de suicdio. O contato inicial muito importante. Freqentemente, ele ocorre numa clnica, casa ou espao pblico, onde pode ser difcil ter uma conversa particular. 1. O primeiro passo achar um lugar adequado, onde uma conversa tranqila possa ser mantida com privacidade razovel. 2. O prximo passo reservar o tempo necessrio. Pessoas com ideao suicida usualmente necessitam de mais tempo para deixar de se achar um fardo. preciso tambm estar disponvel emocionalmente para lhes dar ateno. 3. A tarefa mais importante ouvi-las efetivamente. Conseguir esse contato e ouvir por si s o maior passo para reduzir o nvel de desespero suicida. O objetivo preencher uma lacuna criada pela desconfiana, pelo desespero e pela perda de esperana e dar pessoa a esperana de que as coisas podem mudar para melhor.
Uma abordagem calma, aberta, de aceitao e de no-julgamento fundamental para facilitar a comunicao. Oua com cordialidade. Trate com respeito. Empatia com as emoes. Cuidado com o sigilo.
Como se comunicar
Ouvir atentamente, com calma. Entender os sentimentos da pessoa (empatia). Dar mensagens no verbais de aceitao e respeito. Expressar respeito pelas opinies e pelos valores da pessoa. Conversar honestamente e com autenticidade. Mostrar sua preocupao, seu cuidado e sua afeio. Focalizar nos sentimentos da pessoa.
Como no se comunicar
Interromper muito freqentemente. Ficar chocado ou muito emocionado. Dizer que voc est ocupado. Fazer o problema parecer trivial. Tratar o paciente de uma maneira que possa coloc-lo numa posio de inferioridade. Dizer simplesmente que tudo vai ficar bem. Fazer perguntas indiscretas. Emitir julgamentos (certo x errado), tentar doutrinar.
Como voc se sente ultimamente? Existem muitos problemas na sua vida? O que tem tentado fazer para resolv-los? Em geral essas perguntas abrem espao para as pessoas falarem de si mesmas e de como esto lidando com as dificuldades. A partir da, se a pessoa demonstra estar cansada de viver, parece estar querendo fugir, acha a morte atraente, ou quando a equipe de sade suspeita que exista a possibilidade de um comportamento suicida, os seguintes aspectos necessitam ser avaliados: Estado mental atual Parece estar sob efeito de alguma substncia? Apresenta discurso coerente, porm com pensamentos sobre morte e suicdio? Plano suicida atual Quo preparada a pessoa est, grau de planejamento e quo cedo o ato est para ser realizado. Sistema de apoio social da pessoa (famlia, amigos, etc.). A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem pensamentos de suicdio perguntar para ela. Ao contrrio da crena popular, falar a respeito de suicdio no inocula a idia na cabea das pessoas. Elas at ficaro muito agradecidas e aliviadas de poder falar
Preveno do suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental | 57
abertamente sobre os assuntos e as questes com as quais esto se debatendo. Necessariamente, voc tambm no ter de carregar o problema da pessoa caso no se sinta momentaneamente capaz: poder pedir ajuda para outros profissionais da equipe de sade.
Como perguntar?
A maioria das pessoas acredita que no fcil perguntar para o outro sobre ideao suicida e no se sente preparada para lidar com isso. Ser mais fcil se voc chegar ao tpico gradualmente. Desde o incio tente estabelecer um vnculo que garanta a confiana e a colaborao do paciente, pois este pode ser um momento em que ele se encontra enfraquecido, hostil e nem sempre est disposto a colaborar. Respeite a condio emocional e a situao de vida que o levou a pensar sobre suicdio, sem julgamento moral, em uma atitude de acolhimento. Algumas questes teis so: Voc se sente triste? Voc sente que ningum se preocupa com voc? Voc sente que a vida no vale mais a pena ser vivida? J pensou que seria melhor estar morto ou tem vontade de morrer?
Quando perguntar?
Desde o primeiro contato voc j vai criando um momento para isso. No existe um momento especfico, cada um tem sua forma de conversar e cada caso diferente do outro, mas a vo umas dicas de momentos oportunos.
quando voc percebe que a pessoa tem o sentimento de estar sendo compreendida; quando a pessoa est confortvel falando sobre seus sentimentos; quando a pessoa est falando sobre sentimentos negativos de solido, desamparo, etc.
O que perguntar?
Estas perguntas o ajudaro a quantificar o risco, por isso so importantes. 1. Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicdio: Voc fez algum plano para acabar com sua vida? Voc tem uma idia de como vai faz-lo? 2. Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar: Voc tem plulas, uma arma, veneno ou outros meios? Os meios so facilmente disponveis para voc? 3. Descobrir se a pessoa fixou uma data: Voc decidiu quando planeja acabar com sua vida? Quando voc est planejando faz-lo?
Todas essas questes precisam ser perguntadas com cuidado, preocupao e compaixo.
Resumindo:
NO! CONTINUE A AVALIAO. VOC PODER CONTAR COM A AJUDA DE OUTRAS PESSOAS.
Como j falamos anteriormente, as pessoas que pensam sobre suicdio em geral falam sobre isso. Entretanto, existem alguns sinais que podemos procurar na histria de vida e no comportamento das pessoas. Esses sinais indicam que determinada pessoa tem risco para o comportamento suicida. Portanto, deve-se ficar mais atento com aqueles que apresentam: 1. comportamento retrado, inabilidade para se relacionar com a famlia e amigos, pouca rede social; 2. doena psiquitrica; 3. alcoolismo; 4. ansiedade ou pnico; 5. mudana na personalidade, irritabilidade, pessimismo, depresso ou apatia; 6. mudana no hbito alimentar e de sono; 7. tentativa de suicdio anterior; 8. odiar-se, sentimento de culpa, de se sentir sem valor ou com vergonha; 9. uma perda recente importante morte, divrcio, separao, etc; 10. histria familiar de suicdio;
11. desejo sbito de concluir os afazeres pessoais, organizar documentos, escrever um testamento, etc.; 12. sentimentos de solido, impotncia, desesperana; 13. cartas de despedida; 14. doena fsica crnica, limitante ou dolorosa; 15. meno repetida de morte ou suicdio.
Baixo risco
A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como eu no consigo continuar, eu gostaria de estar morto, mas no fez nenhum plano. Ao necessria Oferecer apoio emocional. O ideal seria ter algum na equipe treinado para orientar o indivduo a falar sobre as circunstncias pessoais e sociais emergentes que o colocam sob risco. Trabalhar sobre os sentimentos suicidas. Quanto mais abertamente a pessoa fala sobre perda, isolamento e desvalorizao, menos confusas suas emoes se tornam. Quando essa confuso emocional cede, a pessoa pode se tornar reflexiva. Esse processo de reflexo crucial, ningum seno o prprio indivduo pode revogar a deciso de morrer e tomar a deciso de viver. Focalize nos aspectos positivos da pessoa, fazendo-a falar sobre como problemas anteriores foram resolvidos
sem recorrer ao suicdio. uma forma de motiv-la e ao mesmo tempo recuperar a confiana em si mesma. Se voc no conseguir identificar uma condio tratvel e/ou a pessoa no demonstrar melhora, no conseguir refletir sobre sua condio, encaminhe-a para um profissional de sade mental. Pelo menos at que ela receba tratamento adequado, encontre-a em intervalos regulares e mantenha contato externo. Nem todos os pacientes com pensamentos suicidas sero encaminhados aos servios especializados, portanto esses pacientes com baixo risco no devero ser a maioria nesses servios.
Mdio risco
A pessoa tem pensamentos e planos, mas no tem planos de cometer suicdio imediatamente. Ao necessria Oferea apoio emocional, trabalhe com os sentimentos suicidas da pessoa e focalize nos aspectos positivos (j descritos anteriormente). Em adio, continue com os passos seguintes. Focalize os sentimentos de ambivalncia. O profissional da sade deve focalizar na ambivalncia sentida pelo indivduo em risco de suicdio entre viver e morrer, at que gradualmente o desejo de viver se fortalea. Explore alternativas ao suicdio. O profissional da sade deve tentar explorar as vrias alternativas ao suicdio, at aquelas que podem no ser solues ideais, na esperana de que a pessoa v considerar ao menos uma delas.
Faa um contrato, negocie, aqui o momento para usar a fora do vnculo existente entre voc e o paciente. Extraia uma promessa sincera do indivduo de que ele ou ela no vai cometer suicdio: 1. sem que se comunique com a equipe de sade; 2. por um perodo especfico. O objetivo ganhar tempo at conseguir ajuda especializada ou at que as medidas tomadas comecem a dar resultado. Encaminhe a pessoa ao psiquiatra da equipe ou agende uma consulta o mais breve possvel dentro do perodo em que foi feito o contrato. Entre em contato com a famlia, os amigos e/ou colegas e reforce seu apoio. Antes de fazer esse contato, pea autorizao ao paciente, para deix-lo ciente sobre quais informaes sero dadas, preservando seu direito ao sigilo. Oriente sobre medidas de preveno ao suicdio que podero ser realizadas pelos familiares/ amigos/colegas, como: - impedir o acesso aos meios para cometer suicdio. Exemplos: esconder armas, facas, cordas, deixar medicamentos em local que a pessoa no tenha acesso, de preferncia trancados, e com algum responsvel em administr-los. Tudo isso tambm deve ser esclarecido ao paciente, solicitando sua autorizao. Explicar que essas medidas so temporrias, at que ele/ela melhore o suficiente para reassumir o controle. Negocie com sinceridade, explique e pea o aval do paciente para todas as medidas a serem tomadas.
Alto risco
A pessoa tem um plano definido, tem os meios para faz-lo e planeja faz-lo prontamente. Muitas vezes j tomou algumas providncias prvias e parece estar se despedindo. Ao necessria Estar junto da pessoa. Nunca deix-la sozinha. Gentilmente falar com a pessoa e remover plulas, faca, arma, venenos, etc. (distncia dos meios de cometer suicdio). Explicar que voc est ali para ajud-la, proteg-la e que no momento ela parece estar com muita dificuldade para comandar a prpria vida. Fazer um contrato, como descrito anteriormente, e tentar ganhar tempo. Informar a famlia e reafirmar seu apoio, j descritos. Se onde voc trabalha o psiquiatra no est acessvel ou no tem hospitalidade diurna e noturna, esta uma situao de emergncia. Entre em contato com um profissional da sade mental ou do servio de emergncia mais prximo. Providencie uma ambulncia e encaminhe a pessoa ao pronto-socorro psiquitrico, de preferncia. Explique ao profissional que ir receb-la o resultado da sua avaliao, pois indispensvel que ele entenda o motivo do encaminhamento. Alm do mais, voc j conseguiu obter informaes importantes. Se no local em que voc trabalha pode ser feita a avaliao psiquitrica ou existe hospitalidade diurna e noturna, um acolhimento pode ser feito, seguido de investigao inicial e posterior tratamento. Tente convencer a pessoa a permanecer no servio para receber ajuda e os cuidados necessrios. Mesmo em um ambiente protegido, ela dever ficar sob maior observao, pois ainda existe o
risco de ela tentar o suicdio utilizando os meios que estiverem ao seu alcance.
Se voc esgotou todas as tentativas de convencimento do paciente para uma internao voluntria e percebe um risco de suicdio iminente, pea ajuda da famlia, pois uma internao involuntria poder ser ne cessria.
Recursos da comunidade
As fontes de apoio usualmente disponveis so: famlia; companheiros/namorados; amigos; colegas; clrigo; profissionais de sade; grupos de apoio, ex.: Centro de Valorizao da Vida (CVV) www.cvv.com.br. Como obter esses recursos? Tente conseguir permisso do paciente para recrutar quem possa ajud-lo, em geral algum de sua confiana, e depois entre em contato com essas pessoas. Mesmo que a permisso no seja dada, em uma situao de risco importante tente localizar algum que seria particularmente compreensivo com o paciente. Procure, dentro do possvel, preservar o sigilo do paciente. Fale com o paciente e explique que algumas vezes mais fcil falar com um estranho do que com uma pessoa amada, para que ele ou ela no se sinta negligenciado ou ferido. Fale com as pessoas de apoio sem acus-las ou faz-las sentirem-se culpadas. Assegure novamente seu apoio nas aes que sero tomadas. Fique atento tambm s necessidades dos que se propuseram a ajudar.
O que no fazer Ignorar a situao. Ficar chocado ou envergonhado e em pnico. Tentar se livrar do problema acionando outro servio e considerar-se livre de qualquer ao. Falar que tudo vai ficar bem, sem agir para que isso acontea. Desafiar a pessoa a continuar em frente. Fazer o problema parecer trivial. Dar falsas garantias. Jurar segredo. Deixar a pessoa sozinha.
Referncias
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