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Anselmo Tozi
SecreTárIo de eSTado da SaÚde
Anselmo Dantas
GerenTe de reGulação aSSISTencIal
vITórIa, 2008.
1ª Edição
SECRETARIA DE ESTADO
DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO
Vitória, 2008.
Endereço:
Av. Mal. Mascarenhas de Morais, 2025 - 2º andar,
Bento Ferreira, Vitória/ES - CEP 29051-121;
Telefone e FAX (27) 3315-9781 e 3137-2428
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1ª Edição. 2008
INTRODUÇÃO ................................................................................................................9
I. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL ...............................................................................17
1.1 Conceitos Fundamentais .....................................................................................18
1.2 Diagnóstico Situacional.......................................................................................22
1.3 Abordagem Comunitária.....................................................................................64
II. PLANEJAMENTO ..................................................................................................71
2.1 A Humanização como Eixo Norteador das Práticas ..........................................72
2.2 Integralidade ........................................................................................................75
2.3 Planejamento Local .............................................................................................81
2.4 Abordagem Familiar .......................................................................................... 110
2.5 Coordenação da Atenção ................................................................................. 118
III. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO ..................................................................129
3.1 Instrumentos de Monitoramento e Avaliação ..................................................133
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ...................................................................... 141
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................143
a
Secretaria de Estado da Saúde, a fim de estabelecer estratégias e
diretrizes para a melhoria das condições de saúde da população ca-
pixaba, apresenta coletânea intitulada “Coleção uma nova saúde”,
composta por linhas-guia e manuais que orientam a organização das redes de
atenção à saúde.
Anselmo Tozi
Secretário de Estado da Saúde
o
sistema de saúde brasileiro vive, há duas décadas, processo de mu-
dança iniciado com o movimento da Reforma Sanitária na década
de 1980. Após conquistas inegáveis do ponto de vista jurídico legal,
tem-se atualmente como questão central a reformulação das organizações e
dos estabelecimentos sanitários. Torna-se consenso a necessidade de abando-
nar a lógica tradicional que regeu seu funcionamento até então, buscando criar
as condições para que, de forma permanente, o sistema de saúde aproxime-se
mais dos indivíduos e torne-se mais humano, solidário e, sobretudo, resoluti-
vo.
O Ministério da Saúde (MS) tem utilizado o termo Atenção Básica para designar
Atenção Primária, criando-se no Brasil uma terminologia própria em determi-
nado momento histórico. Os dois termos vêm sendo apropriados por vários
autores e pelo próprio Ministério da Saúde, dependendo do contexto da formu-
lação.
Starfield (2004, p.483) aponta que a APS pode ser avaliada a partir das seguin-
tes características “[...] atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integra-
lidade e coordenação da atenção”. Assim, a APS constitui-se numa estratégia
organizativa da atenção à saúde, definida pelos princípios e diretrizes que esses
serviços devem proporcionar.
1
Adotaremos no texto o termo Estratégia Saúde da Família por extenso para evitar confusão de interpre-
tação com Equipe Saúde da Família, que também é utilizada como significado da sigla ESF.
No Espírito Santo foi criado um Grupo de Trabalho (GT) de forma a melhor es-
truturar a Coordenação Estadual de APS, com objetivo de propor instrumentos
e estratégias para sua organização. O GT contou com o apoio de consultores
externos para desenvolver as seguintes atividades:
Prontuário da família
Manual da APS
Processo de certificação
Para cada atividade foi formado um grupo composto por técnicos estaduais dos
níveis central e regional, municipais e demais atores convidados de acordo com
a característica do documento elaborado. Os trabalhos tiveram início no primei-
ro semestre de 2004. A metodologia adotada envolveu a construção individual
Durante sua trajetória o título sofreu alteração, de Manual da APS para Diretrizes
para Organização da Atenção Primária à Saúde no Espírito Santo, por entender
que o conteúdo proposto extrapolava o conceito de um manual, abrangendo
pressupostos que definem a Saúde da Família como estratégia para organiza-
ção da APS.
É importante destacar que todo o processo ora relatado faz parte da implemen-
tação do Plano Diretor da APS elaborado em 2007. Trata-se de um instrumento
político, estratégico e pedagógico, construído através de discussão ampla e co-
letiva, levando em conta as necessidades da população e os investimentos para
o fortalecimento da APS como o centro de um sistema organizado em redes de
atenção à saúde, em um território definido. O objetivo principal é assessorar as
CIBs microrregionais e respectivas Secretarias Municipais de Saúde na organi-
zação do sistema microrregional, com vistas à operacionalização do Pacto de
Gestão, por meio do fortalecimento da APS e da construção das redes integra-
das de atenção à saúde, utilizando os instrumentos da gestão da clínica.
e
ste capítulo tem por objetivo contribuir com a implantação e implemen-
tação da Estratégia Saúde da Família no Espírito Santo, enquanto pro-
posta de reorganização da Atenção Primária à Saúde em nível local.
1
Encontramos na literatura nacional também as expressões vigilância da saúde; vigilância à saúde de-
signando, no entanto o mesmo conceito de vigilância em saúde, termo adotado neste manual.
2
Adscrição: do Lat. adscriptiones. f., aditamento, adição ao que está escrito. Territorialização e adscrição
da clientela significa que trabalha – se com território de abrangência definido.
Adstrição: (ADSTRITO) do Lat. Adstrictu adj., apertado, ligado; sujeito; contraído. Os serviços de saúde de-
vem organizar-se com uma base territorial, comprometidos com a população que vive nela. Esse princípio
se baseia no fato empírico de que há uma relação inversa entre a utilização de unidades ambulatoriais e a
distância do local de residência da clientela. (Artmann & Rivera, 2003).
Entende-se Vigilância em Saúde como forma de pensar e agir, tendo como ob-
jetivo a análise permanente da situação de saúde da população e a organização
e execução de práticas de saúde adequadas ao enfrentamento dos problemas
existentes.
A Vigilância em Saúde nasce das questões sociais existentes, por isso precisa
ser construída com a participação ativa dos trabalhadores de saúde e da própria
população, à medida que implica em mudança na forma de pensar e agir de am-
bos. É importante frisar que a Vigilância em Saúde contempla as Vigilâncias Epi-
demiológica, Sanitária e Ambiental tendo por isso um olhar mais abrangente.
3
“Esse é o grande desafio para a prática do Planejamento em Saúde, ou seja, articular como prática
social tanto a explicação dos problemas de saúde dos distintos grupos populacionais...enfatizando as
relações entre os problemas de saúde, as condições de vida e seus determinantes histórico-estruturais,
quanto a compreensão das representações sociais acerca da saúde-doença e atenção à saúde dos diver-
sos grupos. “ (TEIXEIRA, 2002;p. 60).
4
No estudo de Leavell & Clark (1976) sobre o processo saúde/doença denominado História Natural da
Doença (HND) a promoção à saúde está presente na “prevenção primária”, primeiro nível de intervenção
que ocorre no período pré-patogênico, não fazendo, portanto, distinção entre os termos. Por sua vez,
na década de 70 o modelo “campo da saúde” (LALONDE; 1974) subsidia o movimento da Promoção da
Saúde, dando ao conceito de promoção uma conotação maior que a de um “nível de prevenção”, mas um
modelo assistencial. (TEIXEIRA; 2002). Frente a esse dilema, optamos por separar os conceitos apenas
por uma questão didática. No entanto, com a clareza de que são conceitos imbricados, não sendo possível
dissociá-los na prática de saúde.
5
A Política Nacional de Promoção da Saúde, portaria ministerial nº 687/2006, de 30 de março de 2006,
fornece diretrizes e aponta estratégias de organização das ações nas três esferas de gestão do SUS.
6
O termo ”estilo de vida” é utilizado para designar a maneira geral de viver baseada na interação entre
as condições de vida no sentido mais completo e nos modelos individuais de conduta, determinadas por
fatores sócio–culturais e características pessoais (NUTBRAM,1996).
a) Dados primários
São as informações coletadas diretamente através da relação do entrevistador/
pesquisador e o informante-chave. Requer a utilização de roteiro de entrevista
7 Outra forma utilizada com freqüência para avaliação de serviços de saúde é a pesquisa de opinião do
usuário. Sendo instrumentos simples, devem ser aplicados, preferencialmente, por pessoas isentas que
não fazem parte da equipe. Um avaliador externo ou mesmo uma caixa de opiniões deixa as pessoas en-
trevistadas mais à vontade para se expressar.
b) Dados secundários
São aqueles já apresentados e disponíveis por outros organismos governamen-
tais ou não, são essenciais para equipes que estão iniciando seu trabalho e nem
sempre dispõem de tempo suficiente para realizar planejamento adequado.
As informações podem ser obtidas junto a registros oficiais como: IBGE ou de-
mais órgãos oficiais de pesquisa, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde,
Ação Social, Educação, Meio Ambiente, companhias de abastecimento de água,
esgoto, limpeza urbana e energia elétrica; Conselhos de Saúde e Sistemas de
Informações (SIAB, SIM, SINASC, SINAN, SIS-PRENATAL, SISCOLO, HIPERDIA
entre outros). Alguns dispõem de dados com acesso via internet, que podem
ser úteis nessa etapa, como:
II – IDENTIFICAÇÃO DA COMUNIDADE
1 – Como surgiu a comunidade?
2 – Posse da moradia
9- Forma de lazer
2 – Desmatamento
4 – Depósitos de lixo
5 – Indústrias
6 – Terrenos baldios
8 – Utilização de agrotóxicos
3 – Além das doenças, existe algum outro problema que afeta a saúde das pessoas (clima,
agrotóxicos, condições de trabalho etc)?
5 – Quando algum produto ou serviço prejudica a saúde das pessoas, elas denunciam ao
órgão competente? Qual é o retorno?
Obs.: podem ser inseridas outras questões de acordo com o interesse das equipes.
8
Cartografia é a ciência de preparar cartas, mapas e planos para os mais variados fins, com diversos ní-
veis de complexidade e informação, baseados em elementos científicos, técnicos e artísticos de extremo
apuro, tendo por base os resultados da observação direta ou da análise de documentos.
9
A aerofotogrametria constitui um método de medida e representação do terreno por meio da fotogra-
fia aérea, que é uma perspectiva cônica do terreno. As deformações ópticas são corrigidas no momento
da fotografia ou em laboratório.
Os letreiros do mapa são importantes, devendo ficar próximos ao fato sem cau-
sar dúvida e prejudicar as demais informações. A escolha da cor deve facilitar
a visualização e interpretação. Utiliza-se em azul os elementos da hidrografia
(oceanos, mares, lagos, rios), em castanho as formas de relevo, em verde a ve-
getação, e em vermelho e preto os demais símbolos e letreiros.
Para elaboração do mapa, não é preciso que o profissional seja bom desenhis-
ta. É necessário que o mapa seja de fácil entendimento e permita visualizar os
caminhos mais acessíveis para todos os locais; planejar as visitas de cada dia
sem perder tempo; marcar todas as microáreas de risco; identificar com sím-
bolos as casas com famílias em situação de risco (sem proporcionar estigmas
que possam constranger alguma família); marcar as barreiras geográficas que
dificultam o caminho das pessoas (rios, morros, mata cerrada).
Organização
Moradia
social
Indicadores Abastecimento
Serviços
de água
para definição
de microárea
Violência
de risco Coleta
de lixo
Perfil Renda
morbimortalidade familiar
Escolaridade Transporte
Fonte: Adaptado do quadro elaborado pelo Pólo de Capacitação e Formação Permanente de Saúde da
Família – Ponta Grossa – Paraná, para o Curso Introdutório de Saúde da Família, 2000 (ANDRADE, SOARES,
CORDONI JUNIOR, 2001).
10
Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
(2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.
1.2.3 cadaStramEnto
observações.
O cadastro deve ser atualizado nas visitas mensais do ACS, para que se cons-
titua instrumento eficaz de identificação das situações e/ou problemas que exi-
jam atenção especial dos serviços de saúde, sendo importante no acompanha-
mento dos indicadores.
11
Mais informações sobre o SIAB e formulários, visite o site w3.datasus.gov.br/siab/siab.php
12
Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
(2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.
Exemplos:
A classificação por risco deve ser segundo o que é preconizado pelo IBGE,
ou seja, 30% da população total deve ser considerada de risco. O cálculo
deve ser aplicado sobre o total de famílias e indivíduos cadastrados;
claSSIFIcação de rISco
GruPo de rISco I
POP.-ALVO POP.-ALVO
ATIVIDADE PARâMETRO %
ESTIMADA ATENDIDA
Mãe com baixa
escolaridade,
adolescente, deficiente
mental ou soropositiva
para HIV; morte
materna; história de
óbito de menores
de 1 ano na família;
condições ambientais,
sociais e familiares
10% das crianças
desfavoráveis; pais
(corresponde ao total de 30%
ou responsáveis
de crianças de risco diminuído
dependentes de
do percentual de crianças
drogas lícitas e ilícitas;
com maior risco - 20,27%)
criança nascida de
parto domiciliar não-
assistido; RN retido na
maternidade; desmame
antes do sexto mês
de vida; desnutrição
leve; internação prévia;
criança não-vacinada
ou com vacinação
atrasada.
13
Roteiro adaptado da “Planilha para desenvolver o perfil de risco dos domicílios”, proposta pelo Pro-
grama da Família Avançado de Gerenciamento em Atenção Primária à Saúde (PAG-APS), apresentada na
monografia de Residência em Saúde da Família NATES/UFJF (ARAÚJO; JUSTE; MOLICA, 2004) e material
cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais.
n° de domicílios
A coluna ordem deve ser preenchida pela equipe ao analisar o peso que
deverá ser dado a cada condição. A definição desse peso deverá ser con-
senso, dele se definirá a ação prioritária.
A próxima planilha é uma sugestão de instrumento que pode ser usado para a
programação e o monitoramento das ações necessárias ao cuidado de deter-
minada família.
Identificação Profissional
Situação/ Ação de Agenda de
por membro responsável Observações
problema acompanhamento* acompanhamento
da família pela ação
Mais importante que relacionar as variáveis dos registros dos dados (que são
inúmeras) é entender como os dados são processados nos mais variados sis-
temas existentes.
Vale ressaltar que o SIAB permite trabalhar com uma gama de variáveis que
proporcionam o monitoramento de indicadores e atividades realizadas, sendo
possível analisar as informações não apenas em seu componente eletrônico,
mas através das planilhas que ficam de posse das equipes. As informações
devem ser utilizadas pelos municípios, balizando os serviços nas análises dos
níveis locais: família, microárea, área de risco, seguimento territorial e território
municipal como um todo.
De acordo com a Lei 8.080/90 em seu artigo 3º, a saúde tem como fatores de-
terminantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o sanea-
mento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte,
o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. O parágrafo único do Artigo
1º acrescenta que dizem respeito também à saúde as ações que se destinam
a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e
social.
Desse modo, a equipe de saúde deve articular essa rede social, fornecendo
informações sobre o que afeta a saúde da população local, valorizando os re-
cursos da comunidade, propiciando os espaços para que ela possa refletir so-
bre seus direitos, estimulando formas de vida saudável e identificando pontos
fortes e débeis que ocorrem no entorno, para construir soluções em conjunto,
sempre em busca da autodeterminação.
No entanto, esse trabalho deve ser realizado de maneira que o usuário se sinta
co-participe de sua elaboração e execução. Não deve ser um processo de en-
sino-aprendizagem, no qual o profissional de saúde repassa seu saber técnico
para um usuário que supostamente não sabe e não conhece esse processo de
saúde-doença.
o
planejamento no campo da saúde busca o “desenvolvimento de pro-
cessos que conduzam à construção coletiva de alternativas de orga-
nização e operacionalização de práticas socialmente orientadas em
função da melhoria das condições de vida e saúde dos indivíduos grupos e
populações” (Teixeira;2002,p.17).
1
A dimensão trabalho no setor saúde ganha especificidade quando se fundamenta no cuidado com o
outro, na valorização da vida que está sob a responsabilidade de um serviço, uma equipe, um profissional.
(MERHY, 1997).
Situação indesejada
Processo Situação desejada
Sistematizado
Assim, este capítulo tem o objetivo de abrir novas possibilidades para repensar o
fazer profissional com o auxílio de ferramentas que proporcionam planejamento.
DISPOSITIVOS
CONTEÚDOS
Adequar o ambiente à cultura local, respeitando a
Ambiência privacidade e promovendo a ambiência acolhedora
e confortável.
Oferecer acolhimento com resolutividade, sem
Acolhimento preconceitos (racial, sexual, religioso, de origem,
dentre outros).
Ampliar o diálogo entre trabalhadores, usuários,
gestores, promovendo a gestão participativa,
Gestão Participativa /
aumentando o grau de co-responsabilidade na
Co-gestão
produção de saúde e de sujeitos e provocando
mudanças no modelo vigente.
Clínica Ampliada Participação efetiva do sujeito e de seu coletivo
– Prontuário no processo de produção da saúde, bem como da
Transdisciplinar equipe multiprofissional.
Direitos e Deveres do
Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde.
Usuário
Constitui-se por pessoas interessadas em discutir
Grupo de Trabalho de
os serviços prestados, a dinâmica das equipes de
Humanização/GTH
trabalho, as relações entre usuários e profissionais.
Gestão e Formação nos Compreender situações no cotidiano dos processos
Processos de Trabalho de trabalho para propor ações de mudança.
Todo usuário saberá quem são os profissionais
Equipe de Referência e envolvidos nas ações voltadas para a promoção
Apoio Matricial da sua saúde, com suporte de outras equipes
profissionais quando necessário.
Acreditamos num SUS engajado na defesa da vida e que, para tanto, inclui o en-
volvimento de todos os atores, o fortalecimento da APS e, conseqüentemente,
a garantia de um acolhimento mais humanizado.
2.2 INTEGRALIDADE
c) Cuidado: deve ser orientada pela criação de vínculos afetivos e efetivos entre
o usuário e o profissional ou equipe dos sistemas de saúde, entendido, nesse
contexto, como uma relação contínua, pessoal e calorosa.
A Unidade Básica de Saúde não pode ser pensada apenas como lugar para
atendimento de problemas de saúde de menor complexidade (BRASIL, 2000).
Deve ofertar serviços que estejam condizentes com as necessidades locais,
levantadas no diagnóstico, de forma a garantir a integralidade nesse nível de
assistência. Conhecer o perfil epidemiológico e o que leva as pessoas ao adoe-
cimento determinará as ações e os serviços disponibilizados no nível local.
Profissional
N° Data Motivo Serviço Retorno
responsável
2
Para Kadt e Tasca (1993) por trás do termo desigualdade repousa a imagem da dessemelhança, não
necessariamente embutida à idéia de iniqüidade. Ao contrário, iniqüidade implica o conceito de injustiça e
não uma parte restrita à idéia de desigualdade, e refere-se à questão de justiça social, relacionadas com a
distribuição de renda, riquezas e outros benefícios, assim como opções políticas quase sempre associa-
das à alocação de recursos.
Definição de prioridades
Acesso significa proporcionar aos usuários a atenção em saúde que ele neces-
sita, entendido não somente quanto à localização geográfica, mas, também, ao
tempo gasto para alcançar e obter os serviços.
3
Alguns estudos apontam que cerca de 25% da população residente procura os serviços de saúde com
alguma regularidade.
Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova ati-
tude no fazer em saúde:
Para que a equipe de saúde possa reorganizar a sua prática assistencial e esta-
belecer um novo processo de trabalho, faz-se necessário o desenvolvimento de
novas tecnologias em saúde.
NÃO SIM
Profissional inscreve o usuário e
Profissional orienta o agenda o atendimento, seguindo
usuário quanto às as diretrizes das linhas-guia
medidas de promoção
à saúde e prevenção
de doenças Profissional realiza o
atendimento e procede o
registro das ações, conforme
as diretrizes das linhas-guia
NÃO SIM
Equipe de saúde realiza ACS realiza busca ativa e agenda
o monitoramento novo atendimento para o usuário
4
Material elaborado com base no Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Criança, 2004.
As crianças acima de cinco anos deverão ser avaliadas a partir das queixas
apresentadas e do estado clínico geral.
Aparelho Digestivo:
Vômitos, cólicas abdominais, diarréia, sinais de desidratação, queda do es-
tado geral, dor epigástrica, pirose, pensar em gastroenterite ou gastrite.
Aparelho Gênito-urinário:
Dor em baixo ventre acompanhado de febre ou não, além de fluxo vaginal
com odor fétido no sexo feminino, pensar em anexite.
Dor em baixo ventre, febre, disúria, urgência miccional e dor lombar, pensar
em infecção urinária.
Aparelho Cardiovascular:
Dor torácica ou abdominal de início súbito, pensar em aneurisma de aorta
torácica ou abdominal.
Dor torácica tipo aperto ou queimação, com irradiação para membro su-
perior esquerdo e, às vezes, membro superior direito, região mandibular,
palidez cutânea, sudorese fria, náuseas e/ou vômitos, pensar em infarto
agudo do miocárdio.
Dor súbita e de forte intensidade unilateral de membro inferior, pele fria e pá-
lida, além de cianose de extremidade, pensar em trombose arterial aguda.
Aparelho Respiratório:
Dispnéia, cianose, sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, pensar em crise
asmática.
Aparelho Digestivo:
Febre, vômitos, cólicas, diarréia com fezes líquidas em grande volume, si-
nais de desidratação, pensar em gastroenterite.
Aparelho Gênito-urinário:
Dor em região lombar de forte intensidade, com irradiação para fossa ilíaca,
náuseas e/ou vômitos, palidez cutânea e sudorese fria, pensar em litíase de
vias urinárias.
Dor lombar, febre, queda do estado geral, disúria, polaciúria, urgência mic-
cional, pensar em infecção urinária.
Aparelho Cardiovascular:
Dor torácica com irradiação para membro superior esquerdo e, às vezes,
para membro superior direito, regiões mandibular ou posterior torácica,
pensar em infarto agudo do miocárdio.
Aparelho Respiratório:
Dispnéia, sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, tosse, pensar em doença
pulmonar obstrutiva crônica, associada à infecção respiratória ou não.
Aparelho Digestivo:
Dor abdominal, episódios diarréicos, enterorragia, pensar em tumores do
aparelho digestivo ou ainda pólipos, divertículos ou varizes hemorroidárias.
OBSERVAÇÕES:
1) Lembrar que os sinais e sintomas no paciente idoso nem sempre são
típicos como no adulto jovem, por exemplo: náuseas, desorientação e
agitação psico-motora podem significar infarto agudo do miocárdio.
2) Lembrar que pacientes idosos depressivos, com baixa auto-estima e
apáticos, podem estar sendo vítimas de violência psicológica ou física
em seus lares, devendo, portanto ,ser observados mais atentamente
pela equipe de saúde, garantindo o mais rápido possível o atendimento
multiprofissional.
5
Material elaborado com base no Protocolo Vitória da Vida Atenção à Saúde da Mulher, 2004.
Consulta Médica ou de
Enfermagem Agendada CONSULTA MÉDICA
IMEDIATA
Profissional orienta o usuário
para a identificação de
SINAIS DE ALERTA ou de piora Profissional define a conduta
e presta orientações
adequadas a cada caso
Na identificação de SINAIS DE
ALERTA ou de piora o usuário
deve retornar de imediato a UBS
6
Este instrumento foi construído com base em documentos cedidos pela Secretaria Estadual de Minas Ge-
rais (2005) sob a consultoria de Maria Emi Shimazaki com a complementação do material utilizado no CBSF.
1°
2°
3°
4°
5°
Exemplo de preenchimento:
1° HAS
2° Alcoolismo
3° Drogas
4° Desnutrição infantil
Problema:
Causas Consequências
1°
2°
3°
4°
5°
Exemplo:
Seguindo o exemplo anterior, a partir do problema identificado como prioritário,
a HAS. Buscou-se um indicador que permitisse medir a capacidade de resolu-
ção da equipe.
OBJETIVOS/
POPULAÇÃO META E
RESULTADOS ATIVIDADE RECURSOS RESPONSÁVEL PARCERIAS
-ALVO PRAZO
ESPERADOS
Reduzir a taxa Atualizar o n° de hi- Ficha A, ACS Acompanhar Professor
de internação cadastro pertensos transporte 100% dos de Educa-
Enfermeira e
por AVC na de todos os cadastrados para o ACS; hipertensos ção Física
ACS
população de hipertensos; no território cadastrados e inserção
Panfletos,
30 a 59 anos Enfermeira em um ano de outros
Realizar cam- cartazes,
profissionais
panhas de equipamento
presentes no
busca ativa para aferir a
município.
em todo o pressão;
território;
Espaço para
Realizar reuniões
atividades de grupo,
educativas, lanche.
incluindo
ações como
caminhadas.
6. A base de cálculo utiliza como padrão oito horas diárias de trabalho multiplicada
por 365 dias, totalizando 2.920 horas anuais. Descontando período de férias e
feriados oficiais, esse valor cai para 1.760 horas/ano. Desse total, 50%, ou seja,
880 horas, no mínimo, devem ser disponibilizadas para demanda programada.
rEFErênciaS
Tempo para realização de duas consultas médicas = 120 horas ([ 0,5 hora X
2 consultas X 10 pacientes] X 12 meses).
Tempo para realização de uma consulta pela equipe = 60 horas ([ 0,5 hora
X 1 consulta X 10 pacientes] X 12 meses).
Atividade educativa
Visita domiciliar
Educação
permanente
Reuniões
Ações de vigilância
Total de horas
semanais
Total de horas
mensais
Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 109 11/6/2008 15:05:10
10º passo abrange a avaliação das intervenções realizadas sobre os problemas
priorizados. É importante avaliar se os objetivos propostos foram alcançados ou
não, identificar novamente os problemas prioritários e estabelecer quais seriam
as intervenções necessárias, dando movimento ao processo de planejar. En-
tende-se que a avaliação faz parte do planejamento, devendo ser incorporada
de forma contínua na prática de trabalho dos profissionais de saúde. A planilha
contempla problemas, indicadores utilizados, diagnóstico situacional, objetivos
e metas preconizadas, alcançadas e não-alcançadas.
É vital compreender o que a doença significa para a família. Sabe-se que ocorre
e é resolvida no contexto da família. Ela pode ajudar a definir o comportamento
de uma doença e muitas vezes influencia a decisão de procurar cuidados mé-
dicos.
Cabe ao profissional agir com ética e solidariedade e entender seu limite de in-
tervenção, influenciando de forma positiva o movimento familiar para que seja
superado o sofrimento a partir do referencial da própria família e comunidade.
Isso nos remete a um trabalho de tempo indeterminado, dinâmico, de grande
colaboração, cujo objetivo maior é o de potencializar o desenvolvimento fami-
liar, por meio do seu funcionamento e recursos.
Gravidez
Doenças genéticas
Doença terminal
Luto
Suspeita de drogadição
Gravidez na adolescência
Esse instrumento é útil para ser usado como fator educativo, permitindo ao pa-
ciente e a sua família ter a noção das repetições dos processos que vem ocor-
rendo e em como esses vem se repetindo, facilitando o “insight” necessário
para acompanhar a proposta terapêutica a ser desenvolvida.
Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 113 11/6/2008 15:05:16
CICLO DE vIDA: as pessoas, assim como as famílias têm os seus ciclos, in-
fluenciando-as no viver do seu dia a dia. Compreender esses ciclos e como eles
influenciam o processo saúde-doença permite a equipe de saúde uma melhor
previsão de quando e como as doenças podem ocorrer (MELLO, 2005).
Cada fase que a família vive tem tarefas específicas que, se cumpridas, permi-
tem o seguimento normal da vida das famílias; porém, quando essas não são
efetuadas, podem surgir disfunções no relacionamento, aumentando a possibi-
lidade do surgimento das doenças. A equipe de saúde que percebe o momento
em que uma nova fase na vida das famílias se aproxima, ou que percebe alguma
dificuldade no cumprimento das tarefas, está na posição de auxiliar a família,
fazendo a prevenção do surgimento de patologias.
Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 114 11/6/2008 15:05:16
QUADRO- CICLO DE VIDA DA FAMÍLIA
Estágio Tarefas a serem cumpridas
Estabelecer a independência pessoal.
1. Sair de casa
Iniciar a separação emocional de seus pais.
2. Compromisso Estabelecer relação íntima um com o outro.
com o seu parceiro Maior desenvolvimento da separação emocional com
(esposo, esposa) seus pais.
Dividir os vários papéis do casal de modo equilibrado.
3. Aprender a viver
junto Estabelecer uma nova relação mais independente com
a família e os amigos.
4. Chegando o Abrir a família para a inclusão de um novo membro.
primeiro filho Dividir o papel dos pais.
Aumentar a flexibilidade das fronteiras para permitir
que o(s) adolescente(s) se mova(m) para dentro e para
5. Vivendo com um fora do sistema da família.
adolescente
Rever o foco no meio de vida marital e da carreira
profissional.
Aceitando a multiplicidade de saídas e entradas na
6. A saída dos família.
filhos: o ninho vazio
Ajuste ao fim do papel de pais.
Ajuste ao fim do salário regular.
7. Aposentadoria Desenvolvimento de novas relações com filhos, netos e
com o cônjuge.
Lidando com a perda de habilidade e maior
dependência dos outros.
8. Velhice
Lidando com a perda de amigo, familiares e
eventualmente do cônjuge.
O estudo do ciclo de vida das famílias serve para identificar uma situação em
que o paciente se apresenta com quadros mal definidos e iniciais – e qual fator
de mudança que está precipitando o surgimento da doença. Trabalhando dessa
maneira, torna mais fácil atender o paciente por inteiro, auxiliando-o em vários
aspectos de sua vida.
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O Ciclo de Vida das Famílias também representa o princípio da longitudinalida-
de dentro da atenção primária à saúde. Tem como foco o acompanhamento de
mudanças individuais e a detecção de necessidades que surgem ao longo da
vida e provém de uma relação estabelecida entre usuário e serviço ao longo do
tempo. Pode-se dizer que longitudinalidade é uma relação pessoal de longa
duração entre profissionais de saúde e usuários em suas unidades de saúde
(STARFIELD, 2004).
BENEFÍCIOS DA LONGITUDINALIDADE:
é importante saber:
Quem visitar: o ideal seria realizar as visitas domiciliares a todos os moradores da
área, no entanto, é preciso priorizar aqueles que demandam atenção, em virtude de
uma questão social ou patológica. O ACS é um importante ator nessa dinâmica.
Por que: a realização de uma visita deve ser planejada previamente, com vistas
a atender um objetivo. Assim, a participação do profissional deve ser orientada
por uma idéia preliminar de forma a proporcionar melhor aproximação com a re-
alidade do que se quer observar ou atender. No entanto, é preciso estar atento
aos imprevistos que surgem como demanda espontânea.
É importante que a equipe se reúna para definir qual a melhor forma de opera-
cionalizar essa técnica, decidindo de forma conjunta os itens acima abordados
e tendo claro que essa técnica se diferencia da consulta domiciliar, cujo ob-
jetivo é realizar atendimento clínico a determinado indivíduo que não pode se
deslocar até a Unidade Básica.
Esse instrumento não tem o intuito de definir no nível local quem deverá ocupar
cargos de coordenação, e sim de contribuir num balizamento de atribuições
por meio da identificação de elenco de atividades que são de competência das
coordenações estadual, regionais, municipais de atenção primária à saúde/es-
tratégia saúde da família, além das competências inerentes ao coordenador da
Unidade Básica de Saúde.
7
Material elaborado com base em registros da então Coordenação Estadual da Estratégia Saúde da
Família e de roteiro cedido pela Secretaria Municipal da Saúde de Viana, acrescido da validação dos coor-
denadores municipais que participaram de oficinas macrorregionais em 2005.
8 Elaborar plano para enfrentamento dos problemas de saúde aos quais aque-
la população está exposta, executar ações de acordo com a qualificação de
cada profissional;
8
As atribuições dos profissionais que compõe a equipe mínima da Estratégia Saúde da Família estão na
Portaria GM n°648/2006. Vale ressaltar que as linhas-guia das áreas estratégicas trazem ações específicas
por categoria profissional, servindo de orientação de prática.
A Unidade Básica de Saúde (UBS) deve ser concebida dentro da lógica com
maior capacidade de ação para atender às necessidades de saúde da popula-
ção de sua área de abrangência. A UBS não pode ser pensada apenas como
lugar para atendimento de problemas de saúde de menor complexidade.
Para tanto, deve ser estruturada de maneira que atenda, de forma eficiente, efi-
caz e efetiva, às necessidades de saúde da população adscrita. Essa estrutura
deve ser sempre planejada com objetivo de facilitar o atendimento da popula-
ção (fluxo dentro da UBS), evitar a disseminação de infecções e ser confortável
o suficiente para a espera e durante o atendimento. É importante que a con-
cepção arquitetônica das UBS se integre ao entorno, de acordo com os valores
da comunidade local; que o acesso seja facilitado e que a identificação das
unidades seja clara. Ao proporem-se projetos arquitetônicos próprios e diferen-
ciados para as UBS exige-se um olhar sobre as peculiaridades dos serviços de
Atenção Primária à Saúde e sua organização.
a
necessidade de institucionalização do monitoramento e avaliação na
APS é uma prerrogativa do Sistema Único de Saúde, uma vez que
a avaliação constitui-se num recurso importante para determinar se
uma intervenção deve ter continuidade, se está sendo efetiva ou ainda se ne-
cessita de financiamento adicional. A avaliação permite, portanto, a mudança
de atitudes e práticas em busca de resultados positivos para o desempenho
dos serviços de saúde. Ainda, a avaliação acontece paralelamente ao processo
de planejamento e implantação de um programa, constituindo-se num proces-
so contínuo de fornecimento de feed back sobre o desenvolvimento, subsi-
diando a reflexão de resultados, possibilitando obter dados para elaboração de
estratégias futuras.
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monitoramento realizadas a partir das informações produzidas no cotidiano da
atenção. Essas, embora sejam insuficientes para apreender todas as mudanças
desejáveis, são essenciais para orientação dos processos de implantação, con-
solidação e reformulação das práticas.
2 A primeira Portaria Ministerial que definiu os indicadores foi a GM/MS nº 3925 de 13/11/1998, apro-
vando o Manual para a Organização da Atenção Básica. Desde então, vêm sendo anualmente publicadas
Portarias Ministeriais, culminando na de nº 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela
Saúde 2006, Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto e, por último, a
nº 91/GM de 10 de janeiro de 2007.
Fonte Medina et al. Avaliação da Atenção Básica. Div. Saúde Debate 2000
Um problema para efetivar essa transição aparece nas oficinas de avaliação dos
pactos realizadas pelo MS e pelos estados, onde é visível o pouco envolvimen-
to de atores sociais interessados e responsáveis pela condução dos processos
políticos que se dão no âmbito da saúde (CASER, 2006).
MaTrIZ de InTervenção
Área:
RESULTADO POPULAÇÃO-
ATIVIDADE PARâMETRO RESPONSÁVEL META
ENCONTRADO ALVO
Como preencher:
Área: é a condição ou ciclo de vida que de forma prioritária é preciso intervir:
criança ou hipertensão.
LEAVELL, H.; CLARCK, E.G. Medicina Preventiva. São Paulo. Ed. Mc Graw-Hill
do Brasil Ltda, 1976.
d
urante todo o período de construção deste instrumento vários atores
foram envolvidos, por adesão ou convite da coordenação. Podemos
citar os profissionais de saúde envolvidos tanto na elaboração do
material como na validação do mesmo, que atuam nas gerências de Vigilância
em Saúde e Regulação Assistencial, no Núcleo de Desenvolvimento de Recur-
sos Humanos e nas Regionais de Saúde da Sesa, além dos técnicos das Se-
cretarias Municipais de Saúde, favorecendo um momento de integração entre
profissionais de diversas áreas técnicas nos diferentes níveis de gestão. Essa
participação foi extremamente enriquecedora e propiciou aprofundar o debate
sobre o papel da APS dentro do sistema de saúde, assim como fortalecer a
visão da Saúde da Família enquanto estratégia de organização da saúde no
nível local.
Anselmo Dantas
Gerente de Regulação Assistencial
orGanIZadoreS:
Celia Márcia Buchler Célia Márcia Birchler
Glória Maria Souza de Oliveira
coordenação eSTadual da aTenção
Rosane Benevides Calheiros
PrIMárIa À SaÚde
colaboradoreS:
Alda Vieira Lindonésia Maria Dias de Castro
Ana Rita Vieira de Novaes Marcela Vieira Calmon (Linhares)
Andréa Maria Nunes Nobre Marcello Dala Bernardina Dalla
Camila Verane Delboni Márcia élida Furrech
Célia Márcia Birchler Márcia de Oliveira Barcellos
Cláudia Lopes Falqueto (Brejetuba) Márcia Portugal Siqueira
Duse Eleonora Moraes Spelta Maria Cirlene Caser
Equipe da Atenção Básica Semus/PMV Maria de Fátima Bertollo Dettoni
Equipe da Coordenação de Educação em Maria das Graças Serrano
Saúde da Semus/PMV Maria Nazaré de Oliveira Trarbach
Eliane Moreira Costa Marisa Tietz
Eliete T. Melotti da Rocha Rita de Cássia Cunha Rocha
Elizabeth Barcellos Azoury Rosane Benevides Calheiros
Elizio Sequim (Linhares) Rosiane Ramos Catharino
Euli Ruela Bahia Franca Ruskaia Heringer Rosário Poyares
Glória Maria Souza de Oliveira Sebastião Honofre Sobrinho
Hélia Márcia Silvia Mathias Silvana Pirchiner (Linhares)
Ipojucan José Oliveira Dias de Almeida Silvio Machado
Joanna D’Arc Victoria Barros De Jaegher Tânia Mara Ribeiro dos Santos
Karina Pizzol de Oliveira Morandi (São Thadeu Sartório (Linhares)
Gabriel da Palha) Wallace de Medeiros Cazelli
Luciana M. Vilela Mugrábi Wanêssa Lacerda Poton (Vila Velha)
Luciana Andrade Jorge de Oliveira (Linhares)