A Construção de Um Serviço de Base Territorial A Experiência Do Centro Psiquiátrico Do RJ

ISSN 0103-1104
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
Sade em Debate
DIREO NACIONAL (GESTO 2006-2009) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009) Diretor Ad-hoc Diretor Ad-hoc Nelson Rodrigues dos Santos (SP) Rodrigo Oliveira (RJ) Diretoria Executiva Presidente 1O Vice-Presidente 2O Vice-Presidente 3O Vice-Presidente 4O Vice-Presidente 1O Suplente 2O Suplente Sonia Fleury (RJ) Ligia Bahia (RJ) Ana Maria Costa (DF) Luiz Neves (RJ) Mario Scheffer (SP) Francisco Braga (RJ) Lenaura Lobato (RJ)
A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade
EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR Paulo Amarante (RJ)
CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL Jairnilson Paim (BA) Gasto Wagner Campos (SP) Ligia Giovanella (RJ) Edmundo Gallo (DF) Francisco Campos (MG)
CONSELHO FISCAL /FISCAL COUNCIL quilas Mendes (SP) Jos da Rocha Carvalheiro (RJ) Assis Mafort (DF) Sonia Ferraz (DF) Maura Pacheco (RJ) Gilson Cantarino (RJ) Cornelis Van Stralen (MG)
Paulo Buss (RJ) Eleonor Conill (SC) Emerson Merhy (SP) Naomar de Almeida Filho (BA) Jos Carlos Braga (SP)
Editora Executiva / Executive Editor Marlia Correia CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL Sarah Escorel (RJ) Odorico M. Andrade (CE) Lucio Botelho (SC) Antonio Ivo de Carvalho (RJ) Roberto Medronho (RJ) Jos Francisco da Silva (MG) Luiz Galvo (WDC) Andr Mdici (DF) Jandira Feghali (RJ) Jos Moroni (DF) Ary Carvalho de Miranda (RJ) Julio Muller (MT) Silvio Fernandes da Silva (PR) Sebastio Loureiro (BA) ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782 Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br E-mail: cebes@cebes.org.br revista@saudeemdebate.org.br Indexao / INDEXATION Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cin- cias da Sade (LILACS) Os artigos sobre Histria da Sade esto indexados pela Base HISA Base Bibliogrfica em Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe
SECRETARIA / SECRETARIES Secretaria Geral Mariana Faria Pesquisadora Tatiana Neves
Apoio
A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos
Rio de Janeiro
v.32
n.78/79/80
jan./dez. 2008
RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104
S U M R I O SUMMARY
Editorial / EDITORIAL aPRESENTAO / PRESENTATION Artigos ORIGINAIS / Original articles 108 R elato de E xperincia Grupo como dispositivo de vida em um C aps ad: um cuidado em Sade Mental para alm do sintoma Group of devices of life in Caps ad: Mental Health care beyond symptoms Milena Leal Pacheco, Luiz Ziegelmann 121 Pesquisa Panorama do tratamento dos usurios de drogas no Rio de Janeiro An overview of treatment service for drug-addicts in Rio de Janeiro Magda Vaissman, Marise Rama, Artemis Soares Viot Serra 133 Pesquisa Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experincia em Sade Mental na Estratgia Sade da Famlia Tick-men and their women: a report about Mental Health issue in Family Health Strategy Ionara Vieira Moura Rabelo, Rosana Carneiro Tavares 143 Ensaio Sade Mental e Ateno Bsica Sade: o apoio matricial na construo de uma rede multicntrica Mental Health and primary health care: the matrix support building a multicentric net Mariana Dorsa Figueiredo, Rosana Onocko Campos 150 Pesquisa A crise na rede: o SAMU no contexto da Reforma Psiquitrica The crisis on network: SAMU at Psychiatric Reform context Katita Jardim, Magda Dimenstein 161 R elato de E xperincia A construo de um servio de base territorial: a experincia do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro The construction of a territorial base service: the experience of the Centro Psiquitrico Rio de Janeiro Alexandre Keusen, Andra da Luz Carvalho 172 R elato de E xperincia Articulando planejamento e contratos de gesto na organizao de servios substitutivos de Sade Mental: experincia do SUS em Belo Horizonte Linking planning and management contracts in the organization of substitute services of Mental Health: experience of SUS in Belo Horizonte, Minas Gerais Serafim Barbosa Santos-Filho DocumentoS HISTRICOS / HISTORICAL DocumentS
Ensaio 9 Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialtico Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation: an examination based on the dialectical materialism Alice Hirdes R eviso 18 Psicologia e Sade Mental: trs momentos de uma histria Psychology and Mental Health: three moments of a history Joo Leite Ferreira Neto Ensaio 27 A Estratgia Ateno Psicossocial: desafio na prtica dos novos dispositivos de Sade Mental Eaps : challenge in the practice of the new devices of Mental Health Silvio Yasui, Abilio Costa-Rosa Ensaio 38 Algumas reflexes sobre as bases conceituais da Sade Mental e a formao do profissional de Sade Mental no contexto da promoo da sade Reflections on the conceptual bases of Mental Health and the formation of the Mental Health professional in the context of health promotion Walter Ferreira de Oliveira
Ensaio 49 Breve histria da Reforma Psiquitrica para uma melhor compreenso da questo atual Brief history of the Psychiatric Reform for a better comprehension of the current debate Richard Couto, Sonia Alberti 60 R eviso Sade do trabalhador de Sade Mental: uma reviso dos estudos brasileiros The health of Mental Health workers: a review of Brazilian scientific literature Tatiana Ramminger Ensaio 72 A Escola Livre de Artes Visuais do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea The Visual Arts Free School of Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea Ricardo Aquino, Thiago Ferreira de Aquino, Rita Aquino Ensaio 83 Sade Mental e cultura: que cultura? Mental Health and culture: what culture? Alexandre Simes Ribeiro Ensaio 92 A dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica e a Companhia Experimental Mu...dana The socio-cultural side of Psychiatric Reform and the Companhia Experimental Mu...dana Myrna Coelho Pesquisa 99 A ao territorial do Centro de Ateno Psicossocial em sua natureza substitutiva The territorial action of the Centro de Ateno Psicossocial as indicator of its substitutive nature Renata Martins Quintas, Paulo Amarante
182 Sade Mental: condies de assistncia ao doente mental Comisso de Sade Mental dos Cebes Artigos ORIGINAIS / Original articles
193 Ensaio A crise de dominao no sistema pblico de sade The domination crisis in the Brazilian public health system Arlene Laurenti Monterrosa Ayala 200 Ensaio Franois Dagognet, por uma nova filosofia da doena Franois Dagognet, for a new philosophy of disease Sabira de Alencar Czermak ARTIGO INTERNACIONAL / INTERNATIONAL ARTICLE
207 Ensaio Modelo de salud colombiano: exportable, en funcin de los intereses de mercado Colombian health model: exportable, depending on the interest of the market Mauricio Torres Tovar
Editorial
mbiciosa e revolucionria, a Declarao de AlmaAta completou 30 anos sem que seus objetivos
Mesmo nesse Brasil de tantos avanos no consensual o lugar da ateno primria sade, tampouco so uniformes as abordagens em sua implementao. Vista por alguns gestores como programa seletivo que oferta uma cesta restrita de servios e por outros, meramente como um dos nveis de ateno sade, ainda no foi viabilizada em sua concepo descentralizada, mais abrangente e integral. Estratgica porta de entrada do sistema, a ateno primria tem um papel preponderante no processo de implementao do novo modelo assistencial do SUS, desde que superadas a superposio de redes de assistncia, a falta de uniformidade na execuo do Programa Sade da Famlia (PSF), as desigualdades no acesso e na utilizao dos servios, a pouca valorizao e formao inadequada dos profissionais, a focalizao e seletividade de ofertas do pronto-atendimento mnimo incluem-se nesse tpico as Assistncias Mdicas Ambulatoriais (AMA) na cidade de So Paulo e as Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) no municpio do Rio de Janeiro, alimentadas, na verdade, pelo marketing eleitoral. Desde que proposta a re-fundao do Cebes, tem-se voltado muito a ateno para a necessidade de retomada do esprito crtico, do debate propositivo que deu origem ao projeto da Reforma Sanitria brasileira. No se trata de insistir na ressurreio da reforma em si, mas de reconhecer o seu grande xito na construo do SUS. Da mesma forma, no se trata de reinventar o passado, mas de manter o clima dos movimentos que se organizaram em torno de ideais e projetos coletivos, capazes de exercitar a crtica, de reconhecer as deficincias, de reorientar os compromissos institucionais e de radicalizar a democracia. A DIRETORIA NACIONAL
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 3-4, jan./dez. 2008
fossem totalmente concretizados. O Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) dava seus primeiros passos quando, em setembro de 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) reuniram no Cazaquisto os representantes de 137pases que ungiriam a meta de acesso sade digna por todos, no mais tardar at o ano 2000. A promessa era desenvolver aes urgentes baseadas na participao social e na promoo da ateno bsica sade. O apelo maior era em relao necessidade de uma ordem econmica mundial mais justa e mais solidria. A essncia da Alma-Ata foi perdida, pois os resultados sanitrios nunca foram to desiguais no mundo, assim como nunca foi to precrio e injusto o acesso sade. Hoje, de mais de 40 anos a diferena na expectativa de vida entre as naes mais pobres e as mais ricas. Os gastos pblicos com a sade nesses pases variam, respectivamente, de 20 a 6 mil dlares por pessoa e por ano. Muitos Governos deram respostas inadequadas em relao a esse setor, alm de terem sido incapazes de antecipar os problemas e impotentes na busca de solues. Em ano de efemrides 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS), 30 anos de Alma-Ata, 60 anos da Declarao Universal dos Direitos Humanos O Brasil tem bons motivos para se orgulhar do trabalho realizado na tentativa de melhoria da sade de seu povo. O relatrio anual da OMS de 2008 voltou a recomendar a adoo da ateno primria sade em todos os pases e destacou o Brasil como exemplo. Os avanos na construo da poltica nacional de Sade Mental, um dos temas desta Sade em Debate, representam bem essa conquista.
Editorial
mbitious and revolutionary, the Alma-Ata Declaration has completed 30 years, without the total
Even in Brazil, with so many advances, the placing of primary attention to health is not consensual, and neither are uniform the approaches in its implementation. Considered by many managers as a selective program that offers a restricted basket of services and, by others, as merely one of the levels of attention to health, it hasnt been made possible in its decentralized concept, more extensive and complete. As a strategic front door of the system, primary attention plays a preponderant role in the process of implementing a new SUS assistance model, as long as some issues can be overcome, such as the superposition of assistance networks, the lack of uniformity to execute the Family Health Program (PSF), the inequalities to access and to use the services, the little importance given to professionals and their inadequate qualification, the focalization and selectivity of minimum emergency room offers in this topic are included the Ambulatory Medical Care (AMA), in So Paulo, and the Emergency Rooms (UPA), in Rio de Janeiro, sustained, in fact, by electoral marketing. Since the proposal of re-founding Cebes, there has been a lot of attention into the need to retake the critical spirit, the preposition debate that originated the Brazilian Sanitary Reform project. It is not about insisting on the resurrection of the reform itself, but recognizing its great success in constructing SUS. Also, it is not about reinventing the past, but keeping the atmosphere of the movements that were organized around collective ideas and projects, which were able to exercise the criticism, recognize deficiencies, reorient institutional commitments and radicalize democracy. THE NATIONAL DIRECTORATE
fulfillment of its objectives. The Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) was taking its first steps when, in September, 1978, the World Health Organization (WHO) and the United Nations Childrens Fund (Unicef) brought together in Kazakhstan 137 representatives
of countries that would reach the goal of providing access to a deserving health for all, until 2000, at the latest. The promise was to develop urgent actions based on social participation and on the promotion of basic attention to health. The greatest plea was related to the need for a fairer and more solidary economic world order. The essence of the Alma-Ata was lost, because the sanitary results have never been so unequal in the world, as well as the access to health, which has never been so precarious and unfair. Nowadays, the difference of life expectation rates between the poorest and the richest nations is of more than 40 years. Public expenses with health in these countries vary, respectively, from 20 to 6 thousand dollars per person and per year. Many Governments have given inadequate answers regarding this sector, and have also been incapable of anticipating the problems and impotent in the search for solutions. On an ephemerides year 20 years of National Health System (SUS), 30 years of Alma-Ata, 60 years of the Universal Declaration of Human Rights Brazil has good reasons to be proud of the work accomplished in the attempt to improve peoples health. The World Health Report 2008 has once again recommended the adoption of primary attention to health in all countries, and pointed Brazil as an example. The advances in constructing a Mental Health national policy, one of the subjects of this Sade em Debate, clearly represent this achievement.
Apresentao
sta revista surge num momento muito especial, afinal, comemoram-se os 30 anos da Reforma Psi-
A revista iniciada com uma srie de artigos de natureza conceitual. Aqui se incluem os artigos de Alice Hirdes, com uma leitura da reforma psiquitrica e da reabilitao psicossocial a partir do materialismo dialtico, de Joo Leite Ferreira Neto, com uma anlise histria de trs momentos da psicologia em Belo Horizonte, de Silvio Yasui e Abilio Costa-Rosa, que discorrem sobre a estratgia e os desafios do novo modelo de ateno psicossocial, de Walter Oliveira que aborda as bases conceituais da Sade Mental e sua relao com a formao dos profissionais no contexto da promoo da sade. O artigo de Richard Couto e Sonia Alberti apresenta um histrico sobre o conceito de Reforma Psiquitrica e a tenso entre clnica e ateno psicossocial e, para finalizar a srie, uma importante reviso de estudos brasileiros sobre Sade Mental do trabalhador, de autoria de Tatiana Ramminger. A interveno no campo da cultura tem assumido um papel importante no processo da Reforma Psiquitrica brasileira e, por isso, um outro bloco de artigos dedicado relao entre cultura e Sade Mental. O texto de Ricardo Aquino trata dos fundamentos e princpios da Escola Livre de Artes Visuais do Museu Bispo do Rosrio de Arte Contempornea. Alexandre Ribeiro aborda as articulaes entre Sade Mental e cultura e Myrna Coelho tece comentrios sobre a dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica a partir das experincias vivenciadas na Companhia Experimental Mu...dana. Os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), dispositivos estratgicos da poltica pblica de Sade Mental
quitrica no Brasil. Para celebrar esta data, selecionamos uma capa estranha: a foto da grade de uma cela de um hospital psiquitrico. O objetivo desta imagem provocativa demarcar a distncia histrica, tica e poltica entre o momento inicial, 1978 e 1979, e o cenrio atual de participao dos usurios na construo da poltica, servios e estratgias em Sade Mental. No incio deste ano, em meio s comemoraes dos 30 anos de reforma, foi realizado, no Rio de Janeiro, o II Frum Internacional de Sade Coletiva, Sade Mental e Direitos Humanos. Mais de 3.000 pessoas, militantes das mais diversas reas da sade e dos direitos humanos, participaram desse Frum debatendo e construindo um novo cenrio para a Sade Mental no Brasil e em vrias partes do mundo. Para encerrar o ano com chave de ouro, lanamos este nmero especialmente dedicado ao tema da Sade Mental, no I Congresso Brasileiro de Sade Mental, organizado pela recm-criada Associao Brasileira de Sade Mental (Abrasme). H um consenso na rea da sade coletiva sobre a importante contribuio que o campo da Sade Mental tem trazido para a sade de forma geral, problematizando a relao instituio-usurio e de institucionalizao, destacando a importncia do trabalho e do envolvimento da famlia, bem como a importncia do trabalho no territrio. Enfim, so muitas, e reconhecidas, as contribuies. Sabemos que uma revista sobre Sade Mental no ser consultada apenas por profissionais da rea, mas de toda a sade pblica.
Apresentao
brasileira, so objetos de pesquisa no artigo de Renata Quintas e Paulo Amarante que discorrem sobre as caractersticas inovadoras e substitutivas de tais dispositivos. O artigo de autoria de Milena Leal Pacheco e Luiz Zielgman traz algumas reflexes sobre a terapia em grupo em um Caps especializado em dependncia qumica; contemplamos, ainda, uma anlise do tratamento dos usurios de drogas no Rio de Janeiro no texto de Magda Vaissman et al. Outro tema importante diz respeito s relaes e possibilidades entre a rea da Sade Mental e a Sade da Famlia que, de formas distintas, est presente nas abordagens dos artigos de Ionara Rabelo e Rosana Carneiro Tavares, atravs dos resultados de uma interveno psicossocial em mulheres que faziam uso de ansiolticos, e de Mariana Dorsa Figueiredo e Rosana Onocko Campos, que traz algumas observaes acerca do apoio matricial Sade Mental na ateno bsica sade. A ateno aos usurios em crise um dos aspectos mais srios e que coloca em xeque todo o processo da Reforma Psiquitrica. Trs artigos so dedicados a esse tema: O de Katita Jardim e Magda Dimenstein, que traz um anlise das prticas do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) em Aracaju e suas articulaes com a rede de ateno psicossocial; o artigo de Alexandre Keusen e Andra da Luz Carvalho relata a trajetria de um centro de ateno em Sade Mental que atende crise e se baseia na lgica do trabalho territorial. Serafim Santos-Filho aborda a rica experincia de planejamento e gesto da rede de servios de sade e Sade Mental em Belo Horizonte, indicando importantes caminhos para os gestores. Boa leitura! Paulo Amarante Editor Cientfico Na seo de Documentos Histricos, republicamos uma das primeiras manifestaes polticas do processo de Reforma Psiquitrica no Brasil, um marco da produo crtica em Sade Mental no pas. Trata-se de um documento elaborado pelo Comisso de Sade Mental do Cebes, intitulado Condies de assistncia ao doente mental que, trazendo uma anlise bastante precisa das caractersticas de desassistncia e violncia institucional do modelo psiquitrico de ento, foi apresentado no ISimpsio de Polticas de Sade da Cmara dos Deputados em outubro de 1979. Nesse mesmo simpsio, o Cebes apresentou sociedade brasileira a proposta do Sistema nico de Sade (SUS) a partir do histrico texto A questo democrtica na rea da sade. A capa da presente edio traz uma das ilustraes desse texto. Temos uma pauta bastante ampla e variada, que caracteriza a transdiciplinaridade e enorme dimenso do campo da Sade Mental. Na seo de temas gerais, publicamos os artigos de Arlene Laurenti Ayala com uma instigante anlise sobre a crise de dominao ou controle das instituies de sade por parte dos trabalhadores de sade e da populao. O texto de Sabira de Alencar traz as reflexes do filsofo, mdico e epistemlogo Franois Dagognet, o precursor, a seu modo, da tradio de seu mestre Georges Canguilhem. Na seo internacional, Maurcio Torres analisa em seu artigo os aspectos relacionados estrutura, ao financiamento e funcionamento do modelo de sade colombiano.
Presentation
his magazine appears at a very special moment, after all, the thirtieth anniversary of the Psychiatric
The magazine starts with a series of articles of conceptual nature. Here are included articles by Alice Hirdes, reading the psychiatric reform and the psychosocial rehabilitation from dialectic materialism; by Joo Leite Ferreita Neto, with historical analysis of three moments of psychology in Belo Horizonte; by Silvio Yasui and Abilio Costa-Rosa, who discourse about the strategies and challenges of the new model of psychosocial attention; by Walter Oliveira, who approaches the conceptual basis of Mental Health and its relation to the graduation of professionals in the context of promoting health. The article by Richard Couto and Sonia Alberti presents the history of the Psychiatric Reform concept and the tension between clinic and psychosocial attention and, to end the series, an important review of Brazilian studies about Mental Health of workers, by Tatiana Ramminger. The intervention in the culture field has been assuming an important role in the process of the Brazilian Psychiatric Reform and, because of that, another block of articles is dedicated to the relation between culture and Mental Health. A text by Ricardo Aquino about the fundamentals and principles of the Escola Livre de Artes Visuais from the Museu Bispo do Rosrio de Arte Contempornea is presented. Alexandre Ribeiro approaches the articulations between Mental Health and culture and Myrna Coelho comments on the sociocultural dimension of the Psychiatric Reform from experiences seen in the dancing group Companhia Experimental Mudana. The Psychosocial Care Centers (the so called Caps in Brazil), strategic devices from the public policy of Brazilian Mental Health, are objects of research in the
Reform in Brazil is commemorated. To celebrate this date, we have selected a strange cover: a picture of prison cell bars of a psychiatric hospital. The purpose of this provocative image is to delimit the historical distance, ethics and politics between the initial moment, 1978 and 1979, and the current scenery of users participation in the construction of Mental Health politics, services and strategies. In the beginning of this year, during celebrations for the thirty years of the reform, the 2 International
nd
Forum about Collective Health, Mental Health and Human Rights took place in Rio de Janeiro. More than 3 thousand people, militants in different fields of health and human rights, have participated in this Forum, debating and constructing a new scenery for Mental Health in Brazil and around the world. To end the year with a cherry on top, we have released this issue, specially dedicated to the theme of Mental Health, at the 1st Brazilian Congress of Mental Health, organized by the recently created Associao Brasileira de Sade Mental (Abrasme). There is consensus in the collective health area about the important contribution brought by the Mental Health field for health in general, rendering problematic to the relation institution-user and institutionalization, accentuating the importance of health and family involvement, as well as the importance of field work. Anyway, there many recognized contributions. We know that a magazine about Mental Health will not be consulted only by professionals of the field, but by the whole public health.
Presentation
article by Renata Quintas and Paulo Amarante, who discourse about the innovative and substitutive characteristics of these institutions. The article by Milena Leal Pacheco and Luiz Zielgman brings subjects to reflect about group therapy at a Caps that is specialized in chemical dependence; we also contemplate an analysis of drug users` treatment in Rio de Janeiro, in the text by Magda Vaissman et al. Other important theme argues about the relations and possibilities between the field of Mental Health and Family Health that, in distinct ways, is present in the analysis of articles by Ionara Rabelo and Rosana Carneiro Tavares, through results of a psychosocial intervention in women who were on anxiolytics, and by Mariana Dorsa Figueiredo and Rosana Onocko Campos, that brings some observations about matricial support to Mental Health in the primary health care. The attention to users in crisis is one of the most serious aspects and jeopardizes the whole process of the Psychiatric Reform. Three articles are dedicated to this subject: The one by Katita Jardim and Magda Dimenstein, which brings an analysis of practices of the Mobile Urgency Service (the so called Samu in Brazil) in Aracaju and its articulations with the net of psychosocial attention; the article by Alexandre Keusen and Andra da Luz Carvalho narrates the trajectory of a Psychosocial Care Center that attends to the crisis and is based on the logic of territorial work. Serafim Santos-Filho approaches the rich experience in planning and managing the net of services of health and Mental Health in Belo Horizonte, pointing out important directions for managers. In the section of Historical Documents, we have republished one of the first political manifestations on Paulo Amarante Scientific Editor Enjoy your reading! the process of Psychiatric Reform in Brazil, a mark of critical production on Mental Health in the country. It is a document developed by the Mental Health Committee of Cebes, entitled Condies de assistncia ao doente mental, that, by bringing a very precise analysis of the characteristics of unassistance and institutional violence of the early psychiatric model, was presented at the 1st Symposium of Health Policies in the Deputys in October, 1979. In this symposium, Cebes presented to the Brazilian society the proposal of the Unified National Health System (the so called SUS in Brazil) from the historical text A questo democrtica na rea da sade. The cover of the present edition has one of the illustrations of this text. The subjects are very broad and varied, which characterizes the transdisciplinarity and the huge dimension of the Mental Health field. In the general themes section, we have published the articles by Arlene Laurenti Ayala with a provoking analysis about the domination crisis or the control of the health institutions by the health workers and the population. The text by Sabira de Alencar brings reflections of the philosopher, doctor and epistemologist Franois Dagognet, the predecessor, in his way, of the tradition of his master Georges Canguilhem. In the international section, Maurcio Torres analyzes the aspects related to the structure, financing and functioning of the Colombian health model.
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialtico

Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation: an examination based on the dialectical materialism
Alice Hirdes
Mestre em Enfermagem pela
RESUMO Este estudo traz uma reflexo terica acerca da utilizao do referencial terico metodolgico do materialismo dialtico como suporte para interpretao e discusso do processo de Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial no contexto brasileiro. Para tanto, utilizamos as leis da dialtica e a dialtica do concreto como substrato terico para analisar os movimentos que se desenvolveram historicamente no campo da Sade Mental e assim como na rea da reabilitao psicossocial. PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Servios de Sade Mental; Desinstitucionalizao; Marxismo.
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); docente de Sade Mental da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra). alicehirdes@gmail.com
ABSTRACT This paper is a theoretical reflectionon the use of the methodological theoretical reference ofdialectical materialism as a basis to interpret and discuss the process of Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation in Brazil.The laws of dialectic and the dialectic of the concrete have been used as theoretical support to the analysis of the movements that havetaken placein the field of mental health as well as in psychosocial rehabilitation. KEYWORDS: Mental Health; Mental Health services; Deinstitutionalization; Marxism.
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HIRDES, A. Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialtico
I N T R O D U o
Este artigo tem como objetivo realizar uma reflexo terica sobre o tema da Reforma Psiquitrica e da reabilitao psicossocial a partir do materialismo dialtico. Recorreu-se a autores como Lukcs (1979), Konder (1981), Kosik (1995) e Lefebvre (1991), a fim de se resgatarem os princpios e leis da dialtica que sustentam uma interpretao dos fenmenos com base materialista. Para tais autores, nada que existe eterno, fixo, absoluto. Toda vida humana social e est sujeita a transformaes, ou seja, est historicamente condicionada. O sujeito humano essencialmente ativo e interfere na realidade. Para a histria sociolgica (ou sociologia histrica), os seres humanos no so apenas objeto de investigao, mas sujeitos em relao ao processo investigatrio.
compreender as diferenas numa unidade ou totalidade parcial; buscar a compreenso das conexes orgnicas, isto , do modo de relacionamento entre as vrias instncias da realidade e o processo de constituio da totalidade parcial; entender, na totalidade parcial em anlise, as determinaes essenciais e as condies e efeitos de sua manifestao. (Minayo, 1988, p. 70). Ao abordar a dialtica da totalidade concreta, Kosik (1995) d nfase idia de que esse no um mtodo que pretende conhecer todos os aspectos da realidade, um panorama total da realidade, mas uma teoria da realidade e do conhecimento que se tem dela como realidade. a partir do entendimento da realidade como concretude possuidora de uma estrutura prpria que se desenvolvem concepes da realidade. Dessas concepes decorrem concluses metodolgicas que se convertem em princpios epistemolgicos para o estudo de temas da realidade ou de prticas relativas organizao da vida humana e da situao social. Kosik enfatiza que a totalidade concreta no um mtodo para captar e exaurir todos os aspectos, caracteres, propriedades, relaes e processos da realidade; a teoria da realidade como totalidade concreta. (1995, p. 44). Pontua, tambm, que totalidade no significa conhecer todos os fatos, mas reconhecer a realidade como um todo estruturado, dialtico, no qual um fato ou conjunto de fatos pode vir a ser racionalmente compreendido. O conhecimento de fatos acumulados da realidade no significa o conhecimento da realidade, assim como a reunio de determinados fatos no constitui ainda a totalidade. Se compreendidos como partes estruturais de um todo dialtico, os fatos so conhecimentos da realidade. Konder (1981) tambm ressalta a caracterstica totalizante do conhecimento na dialtica marxista. Essa teoria decompe o todo em partes para depois recomplo e chegar totalidade. Entretanto, o autor salienta que tal totalidade no simplesmente a soma das partes do
UMA BREVE VISO HISTRICA DO MATERIALISMO DIALTICO A lgica dialtica, conforme Minayo (1998), introduz na compreenso da realidade o princpio do conflito e da contradio como algo permanente que explica a transformao (p. 68). Outra tese fundamental da dialtica o carter total da existncia humana e da ligao indissolvel entre histria dos fatos econmicos e sociais e histria das idias (p.69-70). A partir do conceito de totalidade, que busca reter a explicao do particular no geral e vice-versa, ocorre o processo de pesquisa. O princpio metodolgico da totalidade significa:
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todo. Por exemplo, em um trabalho de reabilitao desenvolvido por uma equipe interdisciplinar, ou transdisciplinar, os conhecimentos se entrelaam e os resultados obtidos certamente sero mais ricos do que o trabalho realizado por uma equipe multidisciplinar. Nesta ltima, o trabalho realizado em equipe, entretanto os saberes e prticas so executados de forma isolada, estanque, cada um com um papel fixo, pr-determinado. Isso que dizer que o resultado dessa interveno ser um, ao passo que a ocorrncia simultnea de vrias abordagens articuladas entre si, ser outra. Este autor chama ateno para o fato de que a aproximao da realidade no a realidade, e que a realidade sempre mais rica do que o conhecimento que se tem dela. Outra noo diz respeito viso de conjunto da realidade. Esta viso sempre provisria, pois a realidade no esttica, mas dinmica e em est constante transformao; no se pode pretender o esgotamento da realidade de determinado contexto. Ou seja, nunca a realidade alcana uma forma definitiva, acabada. A dialtica, enquanto conceito grego da arte do dilogo utilizada cotidianamente pelos profissionais de Sade Mental nas negociaes com os usurios e seus familiares, assim como pela interlocuo estabelecida entre profissionais de equipes interdisciplinares. A dialtica enquanto conceito moderno do modo de pensar as contradies da realidade e modo de compreender a realidade em constante transformao nos remete busca constante de novas formas de abordagem da complexidade dos transtornos mentais. Procura-se por formas mais completas nas quais, atravs da construo de novas possibilidades, o portador de sofrimento psquico reencontre e reescreva a sua histria. Por outro lado, dialtica, enquanto modo de pensar as contradies da realidade, a histria humana e a transformao da sociedade, nos leva a uma permanente inquietao, porque no se satisfaz com a aparncia das coisas, est sempre procura de sua essncia. Para
isso necessrio que sejam desveladas as partes, em um constante caminho traado do concreto ao abstrato e vice-versa. Mas isso no significa, de modo algum, deixar de lado a totalidade, a conexo e interligao dos fenmenos do todo. A complexidade da dialtica se d pela busca constante da superao, pela no-satisfao com o j atingido, pela busca por formas mais elevadas de apreenso da realidade e a explicitao que as contradies da realidade e dos fenmenos encerram. De acordo com Lukcs: o conhecimento, que est em condies de apreender dialeticamente as astcias da evoluo histrica, s vlido e eficaz quando suas aquisies forem outros tantos expedientes para a ao prtica, cujas experincias viro, por sua vez, enriquecer o conhecimento e fornecer-lhe uma fora sempre nova. (1979, p. 237). Entendo que o conhecimento dever ser passvel de ser traduzido em uma prtica; prtica essa transformadora e que, se entendida a partir do conceito marxista de prxis unio da prtica com a teoria pode levar emancipao do ser humano. Nessa perspectiva, o estudo de outras formas de tratamento e recuperao de portadores de transtornos psquicos emerge como uma fora que se empenha na busca de solues mais completas e complexas, visualizando a totalidade do ser humano. Na perspectiva dialtica, a transformao das idias acerca da realidade e a transformao dessa realidade devem caminhar juntas. De acordo com Kosik (1995) o homem no est emparedado na subjetividade, mas tem com a sua existncia a capacidade de conhecer as coisas como elas realmente so. E este conhecimento se d atravs da prxis. A dialtica, para o autor, trata da totalidade do mundo revelada pelo homem na histria e o homem que existe na totalidade do mundo (p. 248). O princpio metodolgico da investigao dialtica da realidade social , para o autor anteriormente referido,
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o ponto de vista da totalidade concreta. Isso significa que cada fenmeno pode ser compreendido como um momento do todo. Ressalta-se que um fenmeno social um fato histrico que desempenha dupla funo: definir a si mesmo e definir o todo, ser produtor e produto, ser revelador e ao mesmo tempo decifrar a si mesmo, conquistar o prprio significado e conferir um sentido a algo mais. Essa conexo das partes e do todo demonstra que os fatos isolados so momentos artificiosamente separados do todo, os quais s adquirem verdade e concretude quando inseridos no todo correspondente. Assim como o todo, se os momentos no forem separados tornam-se um todo vazio e abstrato (Kosik, 1995). Nas palavras de Konder (1981), para Hegel, filsofo alemo e um dos expoentes do pensamento dialtico, o trabalho a mola propulsora do desenvolvimento humano atravs da qual pode ser compreendida a atividade criadora do ser. Hegel introduziu a concepo de superao dialtica utilizando a palavra alem aufheben, que significa suspender. O filsofo emprega trs diferentes sentidos palavra: o primeiro sentido negar, anular, cancelar; o segundo, erguer alguma coisa e mant-la suspensa; o terceiro, elevar a qualidade, promover a passagem de alguma coisa para um plano superior. A superao dialtica, para Hegel, a ocorrncia simultnea da negao de uma determinada realidade, a conservao do essencial que existe na realidade negada e a elevao dela a um nvel superior (Konder, 1981). Abstraindo da concepo dialtica a questo negao-superao para o referencial de reabilitao psicossocial, trago a negao da realidade assistencial dos portadores de transtornos mentais centrado no modelo do dano, nos dficits, assim como o resgate e a centralizao do foco nas habilidades e a busca do trabalho para se atingirem os objetivos de reinsero social, cidadania e qualidade de vida. Ou seja, nega-se a primeira realidade, a centralizao do foco nos sinais e sintomas; em suma, na doena resgata-se e centraliza-
se a ateno nos aspectos sadios e concomitantemente busca-se melhorar a vida do ser humano portador de transtornos psquicos atravs de prticas de reabilitao psicossocial. Aos novos servios dever corresponder uma clnica renovada, com tratamentos diferenciados e, na qual simultnea ou seqencialmente, sejam desenvolvidos projetos teraputicos que contemplem as necessidades psicossociais das pessoas envolvidas. Isto o que poder efetivamente trazer uma pessoa a ser cidad. Importante se faz pontuar que os projetos no podem ser modelos construdos a partir dos profissionais; devem ser construdos coletivamente com os maiores interessados: os usurios.
PRINCIPAIS LEIS Segundo Konder (1981), em virtude do pensamento dialtico de Hegel ser considerado abstrato, vago, idealista, Marx e Engels reescreveram a dialtica dentro de uma perspectiva materialista. As trs leis da dialtica formuladas por Engels com base em Hegel so: lei da passagem da quantidade qualidade (e vice-versa); lei da unidade e luta dos contrrios e lei da negao da negao. Alguns autores contemporneos como Lefebvre e Konder entendem que as leis da dialtica no se deixam reduzir a trs. Esse reducionismo, na viso de Konder (1981), arbitrrio, mas isso no significa que as leis devem ser esquecidas, e sim utilizadas com precauo. Lefebvre (1991, p. 237) entende que as leis do mtodo dialtico devero ser universais e concretas. Para este autor o mtodo representa o universal concreto. E estas leis devero ser, ao mesmo tempo, leis do real e do pensamento. Devero ser concretas para atingir toda a realidade, mas no podem subs-
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tituir a investigao e o contato com o contedo. Atravs da investigao das realidades particulares, da experincia e do contato com o contedo pode-se chegar essncia, ao conceito e s relaes das leis particulares. O autor ressalta: o mtodo alternadamente a expresso das leis universais e o quadro de aplicao delas ao particular; ou, ainda, o meio, o instrumento que faz o singular subunir-se ao universal.(1991, p. 237). As grandes leis do mtodo dialtico para Lefebvre so: lei da interao universal (da conexo, da mediao recproca de tudo que existe); lei do movimento universal; lei da unidade dos contrrios; transformao da quantidade em qualidade (lei dos saltos); lei do desenvolvimento em espiral (da superao). A lei da interao universal prev que nada isolado. O isolamento dos fatos e fenmenos significa uma privao de sentido, de explicao, de contedo. A pesquisa dialtica considera cada fenmeno no conjunto da inter-relao com os demais fenmenos e, tambm, o conjunto da realidade na qual ele fenmeno. Essa lei estabelece uma conexo importante dos processos de institucionalizao/ desinstitucionalizao e da discusso da reabilitao psicossocial. Sem o entendimento anterior sobre a conformao do institucionalismo em psiquiatria e dos saberes e prticas que durante dcadas legitimaram essa especialidade, no haver o entendimento ulterior da reabilitao psicossocial em sua totalidade. A reabilitao psicossocial nasceu de um conjunto de situaes: a diminuio dos pacientes internados em hospitais psiquitricos a partir dos anos 1960, em todo o mundo; as demandas dos pacientes ainda hospitalizados e a evoluo dos conhecimentos psiquitricos (Saraceno, 1999). Dessa forma, a reabilitao psicossocial no pode ser tratada como um fenmeno isolado.
E esta lei encontra-se atrelada lei do movimento universal, que reintegra o movimento interno dos fatos e fenmenos e o movimento externo, que os envolve no devir e vir-a-ser universal. A pesquisa dialtica considera cada fenmeno no conjunto de suas relaes com os demais fenmenos e com a realidade. Nessa lei, compreendemos a reintegrao dos fenmenos institucionalizao/desinstitucionalizao/reabilitao psicossocial em seu movimento prprio. Atravs do movimento destes fenmenos se estabelece o entendimento essencial e a conexo entre eles. A lei da unidade (interpretao) dos contrrios nos fornece a idia de que a contradio dialtica uma incluso concreta dos contraditrios um no outro e, simultaneamente, uma excluso ativa. Diferentemente da lgica formal que conserva os dois contraditrios margem um do outro, que estabelece uma relao de excluso. A contradio dialtica se situa no universal concreto, enquanto a contradio formal permanece na generalidade abstrata. O mtodo dialtico busca captar a ligao, a unidade, o movimento que engendra os contraditrios, que os ope, que faz com que se choquem, que os quebra ou os supera. (Lefebvre, 1991, p. 238). Nessa lei, situo a institucionalizao e a desinstitucionalizao em psiquiatria (intrinsecamente contraditrias), como dois lados opostos um ao outro, mas com uma unidade em comum: o foco na abordagem da doena mental. Conforme o contexto, prevalecer um ou outro a institucionalizao ou a desinstitucionalizao. As idias contidas em um e em outro modelo entram em choque na realidade concreta atravs das prticas executadas. A realidade da desinstitucionalizao no pode ser compreendida sem o prvio entendimento da institucionalizao, assim como a conexo estabelecida com a reabilitao psicossocial.
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As modificaes quantitativas, lentas e graduais desembocam em uma modificao qualitativa que apresenta caractersticas bruscas, tumultuosas, expressam a crise e a metamorfose atravs da intensificao de todas as contradies. a transformao da quantidade em qualidade, tambm chamada lei dos saltos. O salto dialtico implica, simultaneamente, a continuidade e a descontinuidade. Ou seja, o movimento que continua e o aparecimento do novo. Trago, nesta lei, as mudanas ocorridas com o processo de desinstitucionalizao identificadas em alguns lugares do mundo a partir da dcada de 1960 e no Brasil mais tardiamente, aps a redemocratizao. As transformaes polticas, a redemocratizao no pas, a Constituio de 1988, a luta pelos direitos humanos e o Movimento pela Reforma Sanitria desembocaram em um movimento pela Reforma Psiquitrica no Brasil. Neste movimento, pode-se observar que ocorreram mudanas bruscas, o salto dialtico, atravs das denncias expostas opinio pblica e o surgimento de novas experincias em Sade Mental, com caractersticas desinstitucionalizantes. Observa-se como caracterstica do salto dialtico a continuidade, ou seja, o hospital psiquitrico como realidade ainda presente, os saberes e prticas hegemnicos de excluso e segregao ainda no superados; e a descontinuidade, que compreende o aparecimento de novos servios respaldados pelas iniciativas das polticas pblicas de Sade Mental. Uma caracterstica da lei se refere ao fato de as coisas no mudarem sempre no mesmo ritmo. Transpondo para a questo da Reforma Psiquitrica, foi possvel observar, nas ltimas dcadas, alguns perodos em que se intensificaram as discusses e o surgimento de novos servios, assim como perodos em que houve uma desacelerao do processo. Historicamente, podemos situar as dcadas de 1980 e 1990 como marcos significativos nas discusses pela reestruturao da assistncia psiquitrica no pas. Em 1987, ocorreu a 1 Conferncia Nacional de
a
Sade Mental; em 1990, realizou-se a Conferncia para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica, em Caracas, que resultou na Declarao de Caracas. Finalmente, em 1992, aconteceu a 2 Conferncia Nacional de Sade Mental. Em seguida, houve uma lacuna no que se refere s conferncias e legislao (porque os servios continuaram sendo constitudos) at a aprovao, em abril de 2001, da Lei de Reforma Psiquitrica. Em 2001, Foi estabelecido um novo frum de discusses por meio da 3 Conferncia Nacional de Sade Mental. A lei do desenvolvimento em espiral defende que h um salto dialtico entre a vida e a matria sem vida, e no uma descontinuidade absoluta. H uma unidade sempre renovada entre o individual e o universal, que submete esse individual s leis universais. na sociedade e no pensamento que se revela o movimento em espiral: o retorno acima do esperado, para aprofund-lo e elevlo em nvel, libertando-o de seus limites. a contradio dialtica da negao da negao.
APLICAO DO MATERIALISMO DIALTICO NA REFORMA PSIQUITRICA E REABILITAO Considero esta lei fundamental para a compreenso das mudanas e movimentos que o processo de Reforma Psiquitrica encerra, pois ela contempla os refinamentos conceituais produzidos. Cita-se como exemplo a diferenciao entre tratamento e reabilitao, o enfoque do trabalho teraputico sobre os aspectos da histria de vida das pessoas portadoras de sofrimento psquico. No modelo tradicional biomdico, centraliza-se no diagnstico, nos sinais e sintomas, nos dficits. Atravs da modificao da centralizao do trabalho teraputico, no no modelo da doena, do dano, mas nos aspectos sadios das pessoas, permitiu-se aprofundar a questo do sofrimento psquico,
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e introduzir novos olhares e perspectivas, libertando o usurio/paciente e o profissional desses limites. Ocorre a um salto dialtico e no uma descontinuidade absoluta, j que o tratamento continua a ser realizado, mas associado com tcnicas de reabilitao psicossocial. A partir da unio tratamento-reabilitao psicossocial a compreenso do indivduo portador de transtorno psquico torna-se aprofundada e, dessa forma, realizam-se abordagens mais completas. A lei da negao da negao promove refinamentos que so introduzidos aos poucos como estratgia para se promover a superao dialtica. Dentro de uma perspectiva mais ampla, de totalidade, considera-se de fundamental importncia o diagnstico de vida de uma pessoa e o conseqente estabelecimento de um projeto teraputico a partir do contexto no qual se insere. Este projeto deve ser suficientemente flexvel para que incorpore mudanas e d margem a possveis redimensionamentos. Ressalta-se a necessidade de leitura do contexto dentro de uma mudana de ptica: comumente, tal leitura realizada em cima dos dficits, dos aspectos negativos. Sublinhar as foras e os aspectos sadios constitui uma transio importante no processo de tratamento e reabilitao, assim como a noo de indissociabilidade de ambos. Lefebvre (1991) assinala que todas as leis dialticas constituem uma anlise do movimento e no movimento real esto implicadas a continuidade e a descontinuidade, o aparecimento e choque de contradies, saltos qualitativos e superao. Encontram-se a os aspectos do movimento. As leis dialticas pressupem uma unidade fundamental, que encontrada no movimento, no devir universal. O que ocorre, segundo o autor, a nfase sobre uma ou outra lei, dependendo do tipo de estudo realizado. A partir desta constatao, utilizo como referncia para o processo analtico neste estudo a lei do desenvolvimento em espiral, representado pela negao superao dialtica. Muitos avanos ocorreram com as experincias
de desinstitucionalizao. Entretanto, penso que, a despeito de muitos servios que trabalham sob a gide da Reforma Psiquitrica em nosso pas, h a necessidade de constantemente redimensionarmos o olhar para as prticas em curso para que aos novos servios correspondam as balizas propostas; nesse caso, particularmente, o referencial da Reforma Psiquitrica italiana. Sabe-se que os projetos de reforma no so homogneos, pois as prticas so executadas conforme a concepo terica dos profissionais da rea. Dessa forma, possvel visualizar a existncia de princpios orientadores gerais, mas que em ltima anlise esto subordinados aos settings especficos das prticas. Atravs da negao da negao, ou seja, a negao de uma determinada realidade centrada na excluso (na doena) para se afirmar outra realidade, focada nos aspectos sadios, na identidade e cidadania dos portadores de sofrimento psquico, dever prevalecer a superao dialtica. Os servios se constituem, para Saraceno (1999), como a varivel que influi no processo reabilitativo. O autor assinala como caracterstica de um servio de alta qualidade a capacidade do servio em se ocupar de todos os pacientes e a todos oferecer possibilidades de reabilitao. Saraceno pontua, ainda, que os servios que no oferecem essas possibilidades acabam gerando hierarquias de interveno, e os menos dotados so excludos do processo. O autor ressalta que um servio de alta qualidade dever ser permevel e dinmico, com alta integrao interna e externa: [...] um servio onde a permeabilidade dos saberes e dos recursos prevalece sobre a separao dos mesmos e em que a organizao est orientada s necessidades do paciente e no s do servio.(1999, p. 96-97). A integrao interna e externa tambm dever acontecer nos movimentos que perpassam o tratamento e a reabilitao psicossocial. Essa integrao se far possvel e concreta se os profissionais visualizarem a importncia da no-dissociao e assumirem ambos,
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o tratamento e a reabilitao. A idia contida nessa proposta enfrenta um embate que se estabelece muitas vezes no cotidiano dos servios: o tratamento executado por uns e a reabilitao, por outros. Ou seja, h a necessidade de no-separao do trabalho manual do intelectual reproduzido dentro dos servios para que haja a superao dialtica. Saraceno (1999) alerta que, na integrao interna de um bom servio devem ser contempladas estratgias organizativas e afetivas. A permeabilidade dos recursos e dos saberes deve superar a sua separao. Compreendemos que esse patamar deveria se constituir no ideal a ser alcanado pelos servios. Os movimentos nos servios, quando encaminhados s questes organizativas e afetivas concomitantemente, conduziro superao dialtica. Da mesma forma, quando os conflitos e contradies forem dialeticamente trabalhados, e no ocultados, ser promovida a descontinuidade; o aparecimento do novo e a explicitao das contradies conduzir a saltos qualitativos que processaro mudanas reais nos servios. Saraceno, Asioli e Tognoni (1997) destacam a atitude de integrao da equipe como uma das muitas variveis que determinam a enfermidade e a eficcia da interveno. Tais variveis, relacionadas organizao e ao estilo de trabalho da equipe, podem ser favorveis ou desfavorveis. Os autores conceituam uma equipe integrada com varivel favorvel e que deve ter as seguintes caractersticas: distribuio do poder; importncia dos conhecimentos; comunicao clara e no-contraditria; discusso e planificao do trabalho; socializao dos conhecimentos; autocrtica e avaliao peridica dos resultados. Entre os fatores que colcoam obstculos integrao interna, os autores apontam a separao prtica entre os diferentes papis profissionais, os diferentes nveis de capacitao e de aspectos culturais dos papis profissionais e os conflitos ou frustraes entre os membros da equipe.
Acrescentam-se aqui as inquietaes que Basaglia (1985) j enfatizava: no a redefinio da instituio em termos estruturais, atravs de novos esquemas, que garantir aes teraputicas, mas as relaes que se estabelecero dentro das novas organizaes assistenciais. Os novos servios devero atentar para as possveis (e concretas) contradies que podem se configurar no seu interior. Uma dessas contradies se refere ao discurso sobre a prtica muitas vezes no ser condizente com a prtica desenvolvida. Basaglia postula que as contradies do real devero ser dialeticamente vividas. importante ressaltar que, nessa tentativa de criao de um mundo ideal, se as contradies no forem ignoradas ou postergadas, mas enfrentadas dialeticamente, a comunidade se tornar teraputica. Para isso, devem existir alternativas, possibilidades.
CONSIDERAES FINAIS Resgato a lei da dialtica, defensora de que a negao a fora motriz do progresso. Negao essa, entendida como a negao de uma determinada realidade e a fora, como aquela que se empenha na construo de outra realidade mais rica e completa. Essa lei poder ser empregada no campo da Sade Mental, mais especificamente na rea da reabilitao psicossocial. Resgata-se, neste processo, toda a potencialidade para a produo de vida significativa ao ser humano. Nesse momento ocorre um salto qualitativo significativo, atravs de uma prxis transformadora que vislumbra todas as possibilidades que se descortinam frente ao cuidado pessoa portadora de transtorno psquico. Isso permite alcanar refinamentos conceituais que, em ltima anlise, proporcionaro um olhar crtico em relao prxis da Reforma Psiquitrica.
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O foco do trabalho teraputico sobre a escuta, a validao da identidade dos usurios, bem como a abordagem aos pontos positivos, introduzem refinamentos conceituais que se traduzem uma filosofia dos novos servios pautada na gide da Reforma Psiquitrica. Esses diferenciais que contornam as aes introduzem saltos qualitativos que se inserem na vida cotidiana das pessoas. A superao dialtica alcanada no momento em que so reunidos, no mesmo sujeito histrico, aspectos subjetivos e objetivos oriundos das demandas singulares de cada pessoa. Enquanto as prticas tradicionais objetalizavam o doente (e o seu corpo), hoje rompe-se uma nova aurora, na qual a subjetividade reintegrada com o corpo social dos portadores de sofrimento psquico. Essa tomada de conscincia sobre a importncia dessas intervenes produz movimentos de superao da objetalizao a que foi submetido o doente e, tambm, a reconstruo de um corpo fsico, subjetivo e social.
Lukcs, G. Existencialismo ou marxismo. So Paulo: Cincias Humanas, 1979. Minayo, M. C. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/ Abrasco, 1998. Saraceno, B.; Asioli, F.; Tognoni, G. Manual de sade mental. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1997. Saraceno, B. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Rio de Janeiro: Instituto Franco Basaglia/Te Cor, 1999.
Recebido: abr./2008 Aprovado: nov./2008
R E F E R N C I A S
Basaglia, F. (Org.). A instituio negada: relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Graal, 1985. Konder, L. O que dialtica. So Paulo: Brasiliense, 1981. (Coleo Primeiros Passos). Kosik, K. Dialtica do concreto. 6. ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1995. Lefebvre, H. Lgica formal/lgica dialtica. 5. ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1991.
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Psicologia e Sade Mental: trs momentos de uma histria

Psychology and Mental Health: three moments of a history
Joo Leite Ferreira Neto
Professor do Programa de Ps-
RESUMO Neste artigo so apresentados e analisados trs momentos da trajetria dos psiclogos no Sistema nico de Sade (SUS), a partir do campo da Sade Mental, no municpio de Belo Horizonte, Minas Gerais. O primeiro aqui chamado de implantao, o segundo de antimanicomial e o terceiro de apoio matricial. Trabalha-se com reviso de literatura e com documentos da rea. Conclui-se que o psiclogo na Sade Mental tem, por um lado, uma formao clnica que no o preparava para a opo prioritria do Programa de Sade Mental e, conseqentemente, sua formao ocorreu em servio. Por outro lado, a nfase presente em sua formao para prticas grupais o capacita para a presente prtica matricial. PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Psicologia; Movimento antimanicomial; Apoio matricial; Psicoterapia de Grupo.
graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC Minas); doutor em psicologia da PUC So Paulo. jleite.bhe@terra.com.br
ABSTRACT This article presents an analysis of three moments of psychologists trajectory in the Brazilian Single Health System (SUS), starting with the field of Mental Health, in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. The first moment is herein named implantation, the second, anti-asylum, and the third, matrix support. This paper is examines a literature review and documents of the area. The conclusion is that the psychologist in Mental Health has a clinical training which wasnt enough to prepare him to the priority option of the Mental Health Programme, and his training happened at work. The current emphasis in training on group practices and psychosocial interventions, on the other hand, enables the professional to work with present-day practice in matrix support. KEYWORDS: Mental Health; Psychology; Anti-asylum movement; Matrix support; Psychotherapy, Group.
FERREIRA NETO, J.L.
Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria
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I N T R O D U o
A polaridade entre abordagens individuais e coletivas, e a composta pela especificidade da Sade Mental e da reforma psiquitrica so o contexto mais amplo da sade geral e reforma sanitria. Alm da necessria reviso de literatura sobre o tema, nossa fonte de
Quando a psicologia foi reconhecida como profisso em 1962, suas trs reas de atuao eram: as psicoterapias, dentro do modelo liberal-privado de consultrio, a organizacional e a educacional. A sade pblica ainda no era tratada como campo de atuao, e aps 44 anos essa situao mudou drasticamente. Uma pesquisa realizada a partir dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) contabilizou 14.407 psiclogos no Sistema nico de Sade (SUS) em 2006, o que representa 10,08% dos profissionais registrados no Sistema Conselhos de Psicologia (Spink, 2007). Diversos estudos apontam que a crescente presena dos psiclogos na sade pblica no Brasil aconteceu em associao com a reforma psiquitrica e com a criao do campo chamado de Sade Mental (Dimenstein, 1998; Ferreira Neto, 2004). O objetivo deste artigo a apresentao de alguns elementos da histria da entrada e do percurso dos psiclogos no SUS, a partir do campo da Sade Mental, no municpio de Belo Horizonte, Minas Gerais. As fontes bibliogrficas e documentais pesquisadas indicam que a construo desse percurso nesse municpio ocorreu em trs momentos, marcados por caractersticas prprias, em que a noo de Sade Mental sofreu variaes quanto a seu sentido e suas diretrizes, na direo de sua consolidao e de sua integrao no contexto do SUS. Na dcada de 1980, ocorreu o primeiro perodo chamado de implantao, seguido pelo antimanicomial e o apoio matricial, respectivamente nas dcadas de 1990 e 2000. Essa anlise histrica abordar com maior ateno a presena de duas polaridades que atravessam este campo.
dados ser um conjunto de documentos produzidos no decorrer da histria mineira e da nacional.
Momento implantao anos 1980 O Programa de Sade Mental foi oficialmente implantado em Minas Gerais, na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, em 1984, durante a gesto do governador Tancredo Neves pelo Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (Pmdb). Nesse perodo, um nmero expressivo de profissionais de sade com perfil progressista ocupou postos importantes na Secretaria de Estado de Sade. importante lembrar que o perodo de abertura democrtica no pas consolidou uma [...] ttica desenvolvida inicialmente no seio do movimento sanitrio, de ocupao de espaos pblicos de poder e de tomada de deciso como forma de introduzir mudanas no sistema de sade. (Amarante, 1998, p. 91). A chamada Nova Repblica tornou-se o apogeu dessa ttica de ocupao, quando o movimento sanitrio, juntamente com o da reforma psiquitrica, se confundiu com o prprio Estado. Os antecedentes dessa iniciativa so: o Programa Integrado de Sade Mental (Pisam), proposto na VI Conferncia Nacional de Sade, que teve curta durao entre 1977 e 1979 e, grupos de profissionais isolados atendendo em centros de sade sem ligao com um projeto ou programa que organizasse aes em Sade Mental.
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A proposta do Pisam parte da avaliao de uma prevalncia de transtornos mentais de 18% e uma demanda atendida de 0,28%. Suas diretrizes envolvem aes de preveno primria, integrao da Sade Mental nas atividades bsicas de sade, utilizao de leitos em hospitais gerais e a integrao de profissionais no-mdicos na assistncia psiquitrica. Na preveno primria era considerada eficaz a realizao de grupos operativos de gestantes, mes, professores e o atendimento a crises (Mendona Filho; Alkimin, 1998, p. 25). Particularmente, o grupo de professores deveria ser conduzido por psiclogos. Quanto ao atendimento clnico individual, os pacientes egressos de hospitais psiquitricos e os casos graves eram a prioridade. Entretanto, mantinha-se uma franca diviso nesses atendimentos: os egressos com os psiquiatras e, os neurticos e as crianas com a psicologia. O Pisam teve curta durao devido, entre outras causas, falta de apoio poltico e presso dos grupos privados (Mendona Filho; Alkimin, 1998). Na Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, desde 1984, havia 12 psiclogos distribudos por oito centros de sade. No relatrio de atividades de 14 de dezembro de 1984, possvel observar que nesse ano ocorreram as primeiras reunies dos psiclogos que atuavam em centros de sade no municpio. A atuao na poca era voltada para a demanda infantil, para a participao em outros programas em andamento nas unidades (puericultura, pr-natal) e conselhos de sade e, para atuao junto a instituies comunitrias. Existe uma indicao no documento pela priorizao do trabalho em grupos, por permitir uma melhor resposta a demanda (Secretaria Municipal, 1984, p. 2). Nenhuma meno feita
Nos antecedentes oficializao do Programa de Sade Mental, temos uma compreenso ampliada e genrica do que poderia ser definido como Sade Mental na rede pblica. Algumas vezes, era entendida como parte mental da sade geral, incluindo tanto o doente grave, como as aes preventivas e a participao nos programas prevalentes de sade pblica. Contudo, mesmo quando as aes incluam o paciente grave, ainda pertencia ao domnio exclusivo do psiquiatra. J no Programa de Aes da Sade Mental da Regio Metropolitana realizado em 1985, incio oficial do programa na regio metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, e anterior municipalizao da sade, foram apresentadas 23 equipes de Sade Mental divididas em 18 centros de sade e em cinco unidades em servios de pronto atendimento e da rede hospitalar, em parceria com algumas prefeituras. As equipes so estabelecidas como referncia secundria, ou seja, como atendimento especializado. A princpio, o Programa de Sade Mental buscava formular, de modo ainda primrio, uma concepo integral de sade o famoso trinmio do bio-psico-social. Por isso, as primeiras equipes de Sade Mental respeitavam essa conformao: psiquiatra (bio), psiclogo (psico) e assistente social (social). A falta de experincia para uma formulao mais sofisticada do que seria um trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar, conduziu a essa opo por uma alternativa mais bvia. O documento retoma o histrico anterior do Pisam e faz referncia s prticas isoladas de psiclogos com muitos pacientes em centros de sade, afirmando seu objetivo de sistematizao das aes em Sade Mental. Sua atuao preconiza seis eixos: atendimento demanda especfica (doena mental), apoio aos demais programas dos centros de sade integrando a Sade Mental no contexto global da sade, apoio tcnico ao nvel primrio, articulao com os recursos das comunidades (escolas, creches, hospitais e associaes
ao paciente psictico ou mesmo ao egresso hospitalar, eixo fundamental da reforma psiquitrica. Em suma, a expresso Sade Mental era tomada de um modo genrico, sem relao com as propostas da reforma psiquitrica.
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de bairro), atendimento criana e avaliao peridica do programa. Apenas no primeiro eixo mencionada a necessidade de uma ateno especial aos egressos. Finalmente, as equipes foram cogitadas para um trabalho de integrao com os hospitais psiquitricos, no sentido de evitar internaes desnecessrias (Secretaria substituio do modelo hospitalar. A nfase nas aes coletivas permanecia: o atendimento em grupos tem lugar privilegiado como forma de abordagem das questes de Sade Mental (Secretaria de de
Pisam, quando a questo do atendimento aos casos graves aparece, essa clientela aparece ainda como domnio da psiquiatria. Somente quando Programa de Aes implantado, em 1984, esse quadro comea a se alterar, e o momento seguinte antimanicomial consolidar a atuao dos psiclogos aos pacientes graves. Nesse momento, marcante a preocupao da integrao da Sade Mental no contexto geral da sade e a participao de seus profissionais em aes coletivas com outros profissionais do servio. As prticas de grupo se constituem numa importante diretriz de trabalho, tendo nos psiclogos um de seus principais agentes. Alm disso, preconizado o apoio tcnico ao nvel primrio, estratgia que somente se consolidar no terceiro momento de apoio matricial.
Estado de Sade, 1985, p. 8). Ainda no se falava em
Estado de Sade, 1985, p. 7). Aponta ainda
que a interveno em grupos um trabalho que exige constante discusso e aprofundamento por parte dos profissionais envolvidos e deve ser acompanhada por avaliao de seus impactos. A partir desse perodo os psiclogos continuam envolvidos com as prticas coletivas nos programas dos servios, mas tambm comeam a receber a clientela prioritria do Programa de Sade Mental e os pacientes com transtornos graves e persistentes. Como notificado no documento, a formao em servio por meio de supervises de casos clnicos passa a ser uma prtica mais constante. Alm disso, inicia-se o curso de Especializao em Sade Mental, formando os primeiros grupos de psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais da rede, oferecido pela Escola de Sade de Minas Gerais (Esmig), com forte acento na prtica clnica de base psicanaltica lacaniana tendo parte do corpo docente pertencente ao Simpsio do Campo Freudiano, que mais tarde se tornar Escola Brasileira de Psicanlise. Conclui-se que o momento de implantao portador de algumas caractersticas. Anterior implantao oficial temos a presena da ao dispersa de profissionais de Sade Mental, com uma concepo genrica desse campo. No caso dos psiclogos, a nfase nos programas gerais de promoo da sade j desenvolvidos e na ateno clnica voltada criana. Mesmo no perodo do
Momento antimanicomial anos 1990 A passagem entre os dois primeiros momentos analisados est atravessada por alguns importantes eventos. O primeiro deles, no ano de 1987, foi o II Encontro Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental em Bauru. Nesse encontro foi produzida a consigna por uma sociedade sem manicmios e institudo o dia 18 de maio como o Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Os psiquiatras j no so mais maioria entre os trabalhadores presentes, grande parte desses so psiclogos. Contando com a participao de intelectuais de diversas reas, elaborou-se uma pauta de conceitos para instrumentalizar a luta pela reforma psiquitrica, visando autonomia do movimento em relao ao Estado. As diretrizes apontavam para um caminho de alargamento das fronteiras da luta para uma ao no interior da prpria cultura, trazendo a discusso sobre a loucura para o cotidiano da sociedade, numa estratgia que ampliava a atividade puramente assistencial e criava pontes entre as aes no
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mbito do Estado com a sociedade civil. Prevaleceu, desde ento, um iderio de desinstitucionalizao ou da desconstruo/inveno (Amarante, 1998, p. 93), induzindo a uma disjuno com o movimento sanitarista e sua ttica de ocupao da mquina estatal. Desde essa nova direo, seriam visadas alianas com a sociedade civil e os movimentos populares e com as associaes de usurios e de familiares, em busca da rua, da imprensa e da opinio pblica. Atravs do segundo evento, em 1989, a reforma psiquitrica assumiu repercusso nacional com a interveno da Secretaria de Sade do Municpio de Santos na Casa de Sade Anchieta e a seqente criao de dispositivos antimanicomiais na cidade, numa gesto que inspirou vrias experincias posteriormente conduzidas por todo o pas (Amarante, 1998, p. 83). Finalmente, no mesmo ano temos a apresentao ao Congresso do Projeto de Lei 3.657/89 visando regulamentar o processo de reestruturao da ateno Sade Mental no pas, de autoria do deputado federal Paulo Delgado (Partido dos Trabalhadores de Minas Gerais, PT/MG). Em Belo Horizonte, somente durante a gesto municipal do prefeito Patrus Ananias, do PT (1993 a 1996), a Secretaria de Municipal de Sade (SMSA) de Belo Horizonte definiu e conduziu suas aes para priorizar, essencialmente, o atendimento clnico dos pacientes graves, impedindo assim que as agendas dos profissionais ficassem comprometidas e congestionadas com a inesgotvel demanda espontnea ou encaminhada de crianas com dificuldade escolar, pacientes com quadros de ansiedade, aqueles pertencentes clientela cativa dos centros de sade. Nessa gesto, foi nomeado para a SMSA o psiquiatra Csar Campos, engajado, j de longa data, com os movimentos de luta contra o aparato asilar. Iniciou-se a construo de dispositivos substitutivos ao hospital, os centros de convivncia e os
centros de referncia em Sade Mental (Cersam, verso mineira dos Centros de Ateno Psicossocial Caps). Um importante documento que avalia esse perodo foi publicado numa coletnea organizada por tcnicos da sade, com a assessoria do professor Emerson Merhy, sobre a gesto da sade. O captulo que nos interessa assinado pela coordenadora do Frum Mineiro de Sade Mental e pela coordenadora da Sade Mental da SMSA (Lobosque; Abou-Yd, 1998). Nesse documento, intitulado A cidade e a loucura entrelaces, o projeto de Sade Mental apresentado em uma verso marcadamente antimanicomial, tendo como perspectiva a extino do hospital psiquitrico e sua substituio por outro modelo de ateno (p. 244). O texto, que possui uma funo de relatrio da gesto, possui um marcado tom poltico de ruptura comparado ao de anteriormente. Essa ruptura afirmada em pelo menos quatro aspectos. O primeiro deles, de cunho mais ideolgico e organizacional, era a postulao de uma incompatibilidade com certa vertente do movimento sanitrio com seu acento nos cuidados primrios, em detrimento do tratamento das doenas. Segundo as autoras esse modelo sanitarista, considerado autoritrio, estabelecida uma diviso indesejada [...] nos hospcios, os loucos; nos centros de sade, os pequenos desviantes crianas ditas problemticas, mulheres ditas deprimidas e as prticas preventivistas em geral. (1998, p. 245). O projeto prope o abandono do modelo americano de psiquiatria comunitria, adotado anteriormente pelo Programa da Regio Metropolitana de 1985, com seus nveis primrio (rede bsica), secundrio (servios especializados) e tercirio (hospital), pois valida a permanncia do hospital no topo do modelo assistencial. Por isso, afirma que os Cersam no se caracterizam como servios intermedirios ou secundrios (p. 252), mas
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compem uma rede de assistncia que visa substituir os hospitais psiquitricos, sem hierarquizar os nveis de ateno. O segundo tem componentes de gesto de pessoal, uma vez que a coordenao encontrou certa oposio por parte de profissionais de Sade Mental, os quais se mostravam resistentes a assumir as novas diretrizes do trabalho (Lobosque; Abou-Yd, 1998, p. 253). A proposta aponta uma mudana de foco da ateno das crianas robustas e gestantes saudveis, consideradas clientela majoritria das unidades bsicas, para os psicticos e neurticos graves, que passam a ser qualificados como prioridades assistenciais (p. 247). Isso acarretou, por parte da gesto, uma ao de desestmulo ao atendimento dos casos considerados mais leves, bem como a presena em grupos de outros programas, como aqueles voltados para gestantes ou diabticos (p. 246). O tom depreciativo de avaliao do trabalho em grupos e da participao em outros programas de promoo da sade, questionvel, deve ser entendido a partir desse contexto de uma gesto que se compromete com a direo antimanicomial da Sade Mental. No presente momento o debate se faz no esforo de evitar a dissociao entre aes clnicas e de promoo de sade. O terceiro aspecto, de carter poltico-administrativo, configurou-se como passo fundamental para garantir a reorganizao da assistncia a partir das diretrizes antimanicomiais: a nova relao da SMSA com os hospitais psiquitricos. Isso envolveu a gesto dos hospitais privados conveniados por parte da Secretaria. Nesse sentido, foram realizadas vrias aes visando efetivar a desmontagem do aparato manicomial: superviso hospitalar efetiva nos hospitais privados conveniados ao SUS, proibio de novas internaes fora dos dois hospitais pblicos, disponibilizao de todos os leitos hospitalares privados conveniados na central de internao municipal. Uma das medidas mais eficazes para a organizao da nova rede de assistncia em Sade
Mental foi o procedimento de garantir a cada paciente, antes de sua alta hospitalar, o agendamento de consulta, via Distrito Sanitrio, com um profissional de Sade Mental no centro de sade mais prximo de sua casa. A organizao desse fluxo impediu que os pacientes em alta ficassem sem atendimento ambulatorial e fossem reinternados aps nova crise. Garantiu tambm a chegada dos egressos nas unidades bsicas de sade, rompendo o circuito: alta, residncia, crise e nova internao. Pacientes e familiares passaram a conhecer uma nova possibilidade de ateno profissional, prxima de suas casas. Decorridos alguns anos aps esse conjunto de aes, possvel deduzir que para romper com o circuito hospitalar no suficiente somente a implantao de equipes nas unidades, necessrio uma poltica de organizao do fluxo da demanda. Caso contrrio, os profissionais permaneceriam com sua atividade drenada com a clientela cativa do servio, sem que os egressos se tornassem parte de sua clientela habitual. O quarto aspecto, de carter tico e tcnico, diz respeito concepo de clnica que subsidia um projeto antimanicomial. De um lado, existe o destaque psicanlise: sem a psicanlise, [...] sem a referncia que nos inspira, nossas prticas de pensamento e de trabalho no seriam o que so (Lobosque; Abou-Yd, 1998, p. 249). As autoras reconhecem que a psicanlise usualmente no est presente em momentos polticos incisivos, sendo, portanto esta uma rara articulao. Ainda necessrio se fazer uma anlise mais acurada dos limites e dificuldades oriundos da hegemonia da psicanlise no campo da Sade Mental (Ferreira Neto, 2008). De qualquer modo, a contribuio da psicanlise, isoladamente, no suficiente para se pensar sobre a atuao na sade pblica. Permanece a dificuldade presente no despreparo para conduzir uma clnica sem setting definido. necessrio, ento, desfazer sua colagem com a clnica de consultrio, uma vez que os espaos da primeira so mltiplos, ou seja, abordagem
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de um paciente morador de rua, visita domiciliar, etc. Isso no se apresenta como tarefa simples, uma vez que a formao prevalente ainda atende a esse modelo. As autoras reconhecem que os profissionais no receberam anteriormente este tipo de formao e perguntam: quem a recebe, alis?! (p. 263). O texto relata tambm duas importantes aes extraclnicas desenvolvidas pela Sade Mental junto demanda infantil. A primeira foi a criao de fruns regionais de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente, envolvendo variados segmentos, tais como os tcnicos de Sade Mental e da educao, membros de Conselhos Tutelares e de outras instncias comunitrias, com o objetivo de criar espaos de dilogo e busca de solues na ateno infncia tanto individual quanto coletivamente. A ao dos psiclogos nesse processo foi de suma relevncia. O segundo foi o Projeto Arte na Sade, como postura clnico-poltica de no psicologizar as dificuldades infantis, utilizando espaos comunitrios com monitores da prpria comunidade, desenvolvendo atividades com crianas, idealizado por uma psicloga de unidade bsica. Vemos, portanto, nesse segundo momento, a psicologia comparecer com suas fraquezas e virtudes. No mbito da ao clnica junto ao paciente com transtornos graves e persistentes, havia muito que aprender, o que ocorreu processualmente e no sem dificuldades e resistncias. No mbito das aes extra-clnicas, a trajetria da psicologia junto s crianas, adolescentes e at mesmo junto ao dilogo interinstitucional agregou contribuies importantes ao projeto.
ateno sade (Brasil, 2004A). um movimento de reorientao do modelo assistencial, operacionalizado mediante a implantao de equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade, tendo vnculo formal com uma parcela da populao adscrita. Foi formulado pelo Ministrio da Sade em 1994, mas comeou a ser implantado, em Belo Horizonte, em 2002 com o nome de BH Vida. O documento municipal a ser analisado, datado de 2 de julho de 2003, foi intitulado Sade Mental na assistncia bsica (Secretaria Municipal da Sade, 2003), e visava estabelecer parmetros para as relaes entre o projeto de Sade Mental e o BHVida. Seu contorno busca atender funo de apoio matricial preconizada pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2004B). Seu diferencial em relao a outros documentos sua redao conjunta entre a coordenao de Sade Mental e as gerncias de Ateno Sade, ainda que a linguagem e o iderio que ele apresenta tenham clara ligao com a Sade Mental. O documento aponta para o desenvolvimento de aes que vo da assistncia e da clnica s dimenses relativas reabilitao/reinsero no mundo do trabalho, da cultura, da reproduo social ampla(p. 2). Discute tambm a importncia do atendimento na crise, evento que alimenta o sistema manicomial sem a busca apressada da internao. Finalmente, indica o trabalho em equipe como instrumento para superao do paradigma mdico, alargando competncias comuns, desmontando e reorganizando poderes e saberes estabelecidos(p. 3). No mbito da integrao das Equipes de Sade Mental (ESM) com as Equipes de Sade da Famlia (ESF), o documento preconiza que as primeiras
Momento apoio matricial anos 2000 O Programa de Sade da Famlia (PSF) a principal estratgia para reorientao do modelo assistencial de
[...] priorizaro o atendimento aos portadores de sofrimento mental grave e persistente e as ESF se responsabilizaro pelas necessidades clnicas desta clientela. (p. 4).
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As ESM continuariam acolhendo outras demandas mais leves, mas estas seriam atendidas pelas ESF com apoio das ESM. Os usurios e familiares devem participar da formulao dos projetos teraputicos, e do controle e planejamento das aes de Sade Mental. As aes de apoio matricial devem realizar a [...] discusso conjunta dos casos entre ESM/ESF, como forma de intercambiar cotidianamente, no trabalho concreto, saberes e competncias, bem como, progressivamente, ir delimitando a clientela. (p. 5). Em janeiro de 2008, o Ministrio da Sade aprovou a portaria 154, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), fortalecendo as aes de apoio matricial, atravs da criao de ncleos multiprofissionais, numa composio escolhida entre 13 opes profissionais, com nfase nas aes de planejamento, educao continuada, promoo da sade e atendimento de casos. No caso da Sade Mental deve-se priorizar as abordagens coletivas. Recomenda tambm a presena de pelo menos um profissional de Sade Mental em cada Nasf (Dirio Oficial
da
maneira de evitar dissolver acontecimentos singulares em uma suposta continuidade ideal teleolgica (Foucault, 1979, p. 28). Tambm cerceia a tentao sempre presente da produo de uma verso oficial da histria que, em geral representa uma mitologia construda por um grupo hegemnico. O recorte histrico aqui apresentado, que tem por eixo a atuao do psiclogo, possui vrias hipteses de interpretao. Uma delas que as direes previstas em 1984 na implantao do programa, o iderio de integrao na sade geral de prtica de apoio s equipes de sade e da valorizao das prticas grupais, retorna com vigor no apoio matricial. Podemos deduzir tambm que a ao antimanicomial, que num primeiro momento ops a ao clnica s prticas grupais, se configurou como um momento essencial para garantia do projeto de ateno ao paciente grave. O antagonismo clnica versus promoo foi estrategicamente necessrio para permitir uma conjuno de esforos dos profissionais de Sade Mental na rede, sempre escassos frente demanda de trabalho. Contudo, com a consolidao da assistncia ao paciente grave, possvel pensarmos em fazer uma agenda de integrao em que aes de promoo caminhem juntas com aes clinicas nas prticas de apoio matricial. A Sade Mental um projeto sempre em movimento, composto por diferentes atores sociais, que em diferentes momentos, tm contribudo para sua contnua reinveno. No caso do psiclogo, encontramos inicialmente as deficincias de uma formao clnica baseada num modelo liberal-privado de consultrio, o que no o preparava para a opo prioritria do programa. Sua formao se deu, portanto, em servio, atravs das prticas de atendimento aliada s supervises. Sua entrada no Sus transformou sua concepo de clnica e introduziu novas perspectivas de clnica ampliada (Ferreira Neto, 2008).
Unio, 2008, p. 39). Na portaria so considerados
profissionais de Sade Mental: psiclogos, psiquiatras e terapeutas ocupacionais (e no mais os assistentes sociais). Esse apoio matricial ainda d seus primeiros passos, sendo que avaliar seu real impacto necessitar de um tempo maior. Inicialmente nota-se uma preocupao muito centrada na diminuio e qualificao da demanda para a Sade Mental (Sirimim, 2007). Contudo, podemos esperar que a aproximao no trabalho cotidiano entre as ESM e as ESF, ter vrios outros desdobramentos.
Consideraes finais Refletir a partir de estudos histricos com enfoques e recortes variados sobre trajetria da Sade Mental uma
Mais recentemente, a nfase presente em sua formao para prticas grupais e intervenes psicossociais pode capacit-lo de modo diferencial para a presente prtica de apoio matricial.
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FERREIRA NETO, J.L.
R E F E R N C I A S
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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A Estratgia Ateno Psicossocial: desafio na prtica dos novos dispositivos de Sade Mental
Eaps: challenge in the practice of the new devices of Mental Health
Silvio Yasui 1 Abilio Costa-Rosa
Doutor em Sade Pblica pela
RESUMO O processo social complexo da Reforma Psiquitrica, concretizado como Poltica de Sade Mental, nas ltimas dcadas tem levado a uma profunda transformao na prtica dos cuidados em Sade Mental. Isso conduz a mudanas no modelo tcnico-assistencial que organiza e sustenta as prticas desses profissionais que, por sua vez, encontram resistncia em outros campos. O objetivo deste trabalho refletir sobre os desafios cotidianos das Instituies de Sade Mental, que buscam implantar o novo modelo assistencial, apesar de se depararem com prticas hegemnicas do paradigma que tentam superar. Foi realizado um mapeamento preliminar das caractersticas da Estratgia Ateno Psicossocial e possveis avanos, a partir de sua implantao, so apontados. PALAVRAS-CHAVE: Centros de Ateno Psicossocial; Sade Mental; Assistncia Integral Sade; Sade coletiva.
Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz); docente do Departamento de Psicologia Evolutiva, Social e Escolar e do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Faculdade de Cincias e Letras da Universidade Estadual de So Paulo (Unesp), Assis. syasui@assis.unesp.br
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Doutor em Psicologia Clnica pela
Universidade de So Paulo (USP); docente do Departamento de Psicologia Clnica do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Faculdade de Cincias e Letras da Unesp, Assis. abiliocr@assis.unesp.br
ABSTRACT Once the complex social process of Psychiatric Reformation, materialized in Brazil as Mental Health Policy, involves a deep transformation in mental health assistance and causes several changes in the traditional technical assistance model that organizes professional practices, it finds many resistances inside several fields of knowledge. The main objective of this paper is to think about the everyday challenges of Mental Health Institutions that aim to establish a new model of care but still have problems with the old hegemonic practices that they intend to deny. It has been made a preliminary mapping of Psychosocial Attention Strategy characteristics and some possible advances, which could happen after its deployment, are herein stated. KEYWORDS: Mental Health Services; Mental Health; Comprehensive Health Care; Public health.
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YASUI, S.; COSTA-ROSA, A.
I N T R O D U o
no que diz respeito aos desdobrementos a partir da proposta de aes de matriciamento em implantao nas diretrizes do Ministrio da Sade. Parte-se da hiptese de que esses esclarecimentos poderiam contribuir como importantes fatores de municiamento na luta
A poltica de Sade Mental, construda e pactuada por diferentes atores sociais desde meados da dcada de 1980, preconiza e almeja profundas transformaes da ateno, isto , o atendimento e os cuidados ao sofrimento psquico e demais impasses subjetivos. Essas transformaes apontam para mudanas na concepo do processo sade-adoecimento, no modelo terico e tcnico-assistencial que organiza e sustenta as prticas dos profissionais; que orienta e sustenta o arcabouo jurdico e o universo de prticas e valores culturais. Mudanas que apontam, tambm, para proposies ticas em relao aos efeitos e desdobramentos das aes no campo da Sade Mental (Amarante, 2007; Costa-Rosa, 2000). Algumas dessas transformaes esto na constituio maior do pas e regulamentadas em forma de lei como, por exemplo, a participao da populao no planejamento, gesto e controle das prticas de Ateno, e at mesmo na gesto dos dispositivos institucionais. Esse conjunto amplo de transformaes prticas e proposies tericas, tanto ticas quanto polticas, incorporado e vivenciado na atual Poltica de Sade Mental suficiente para que possamos falar em Estratgia Ateno Psicossocial (Eaps), assim como foi proposta a Estratgia Sade da Famlia (ESF). Analisar os avanos, as resistncias e os impasses no campo da Sade Mental atualmente, em termos de Eaps, nos ajudar a explicitar algumas das relaes atuais entre o Centro de Atendimento Psicossocial (Caps) e o Ambulatrio de Sade Mental, bem como entre esses dois e a Ateno Bsica. Essas relaes se do, sobretudo,
pelos avanos da Eaps. As mudanas que j se processam, entretanto, no se do sem muitas resistncias ou claras oposies advindas de vrios setores e direes. J temos situado o processo complexo a partir do qual se desdobram as lutas pela Reforma Sanitria e pela Reforma Psiquitrica, sob a gide de uma luta de hegemonia quanto ao controle dos interesses e valores que se encarnam tambm nas instituies de Sade Mental (CostaRosa; Luzio; Yasui, 2003). Um de ns tem realizado um avano nos referenciais de anlise desse processo de aes e reaes, especificando a forma geral dos antagonismos em termos de luta paradigmtica de dois paradigmas: o Paradigma Psicossocial e o Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador. CostaRosa (2006) prope que paradigma seja entendido como uma agregao dos diferentes vetores das pulsaes tanto em termos de ao instituinte quanto de resistncias do institudo no campo da Sade Mental. O termo medicalizador utilizado com o duplo sentido do radical medic: centrado no discurso e na ao mdica (Clavreul, 1983) e orientado pela utilizao da medicao como resposta preferencial s demandas do sofrimento psquico. Nessa perspectiva, o objetivo principal do presente trabalho refletir sobre os desafios cotidianos das Instituies de Sade Mental que buscam implantar o novo modelo assistencial, mas ainda se deparam com prticas hegemnicas do paradigma que buscam superar. Procuraremos, tambm, realizar um mapeamento preliminar das caractersticas da Eaps e indicar possveis avanos a partir de sua implantao.
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A mudana de modelo e a prtica dos profissionais: desafios do cotidiano dos servios As transformaes propostas pelo complexo campo da Reforma Psiquitrica brasileira apresentam grandes desafios, especialmente aos profissionais de sade que cotidianamente tm a tarefa de expandir e consolidar essa mudana. Para isso, seus principais instrumentos so: sua formao permanente, que faculte a redefinio e reorganizao de seu processo de trabalho, e a articulao das alianas, ou mesmo foras antagnicas, entre os diferentes setores da sociedade; em suma, que viabilize a criao e expanso concretas de uma rede de ateno e cuidados baseada em um territrio e pautada nos princpios de integralidade e participao popular. Esse processo emergente de trabalho deve pautar sua organizao cotidiana na ruptura com o modelo tradicional. O modelo tradicional, pois, baseia-se no princpio doena-cura e compreende de forma predominantemente orgnica o processo sade-doena, alm de ser estratificado e hierarquizado por nveis de Ateno. Suas premissas so concretizadas em estratgias de cuidado centradas na sintomatologia e, em conseqncia, predominantemente medicamentosas; alm disso, por causa da herana deixada pelas instituies da recluso, essas premissas so tambm hospitalocntricas. As aproximaes clientela e populao seguem modelos verticalizados e reproduzem os moldes socialmente dominantes da subjetividade serializada do Modo Capitalista de Produo. As aes tendem a ser funcionalistas por proporem uma adaptao de indivduos queixosos, desequilibrados ou desajustados. Um aspecto dessa prtica que merece ser explicitado, por sua importncia radical, a ao medicamentosa como nica soluo para todos os males e sofrimentos, subsumindo as pulsaes instituintes que por ventura estejam presentes nas queixas e impasses, funcionando
como um poderoso suporte para a valia da prspera indstria farmacutica. A proposta de ao da Eaps exige a superao desse paradigma e sua substituio por um novo que seja capaz de se situar de modo afirmativo: um paradigma que situe a Sade Mental no campo da Sade Coletiva, compreendendo o processo sade-doena como resultante de processos sociais complexos e que demandam uma abordagem interdisciplinar, transdisciplinar e intersetorial, com a decorrente construo de uma diversidade de dispositivos territorializados de Ateno e de cuidado. Mais ainda, para esse novo paradigma, produo de sade e produo de subjetividade esto entrelaadas e so indissociveis, o que traz como conseqncia a radical superao das relaes sociais e intersubjetivas sintnicas com o Modo Capitalista de Produo, que o alicerce do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador (Costa-Rosa, 2006). Esses desafios se tornam ainda maiores, considerando que essa mudana de paradigma ainda no est presente na formao bsica dos profissionais de Sade. Essa formao continua sendo organizada em disciplinas e especialidades, com pouca ou nenhuma integrao, levando os profissionais em formao a um olhar fragmentado da realidade, conseqncia do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador, ainda dominante. Formados e formatados no modelo mdico-centrado hegemnico e em prticas disciplinares, os profissionais se vem diante da responsabilidade de implantar uma proposta de mudana de modelo assistencial que requer uma ruptura radical da maioria dos conceitos estudados ao longo dos anos de formao, alm de necessitarem rever radicalmente concepes ideolgicas e ticas. Tal situao assume, por vezes, caractersticas de um impasse. Esse conflito entre proposta e prtica, inteno e gesto, gera uma tenso permanente no cotidiano institucional revelando a contradio entre os paradigmas
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que sustentam os diferentes modelos de cuidado. Via de regra, os profissionais foram moldados em cursos norteados pelo paradigma hegemnico, foram organizados em torno de disciplinas fragmentadas, compartimentalizadas, com pouca ou nenhuma articulao entre si. Os profissionais so estimulados, por exigncia do mercado, a se super-especializarem com o aprendizado e o domnio de tecnologias pretensamente mais sofisticadas. Uma vez graduados, esto aptos a agir de forma especfica, a ler fragmentos da realidade. Os mdicos aprendem a medicar e a ver na medicao a soluo primeira para qualquer tipo de situao; os psiclogos aprendem a realizar uma terapia centrada no indivduo e em seu sofrimento privatizado; os terapeutas ocupacionais aprendem a coordenar atividades, etc. No entanto, nenhum desses profissionais aprende a lidar com as situaes cotidianas que os usurios dos servios de sade e Sade Mental necessitam quando procuram pelo Sistema nico de Sade (SUS) como, por exemplo, impasses na subjetividade das pessoas e seu sofrimento, na maioria das vezes, desencadeados pelo cotidiano, que se desenrola em duras condies sociais. Esses profissionais so incapazes de ouvir o sujeito e sua dor alm da doena, de forma que articule os sintomas e sinais em um quadro mais amplo e complexo; raramente estabelecem dilogos que produzam uma integrao com outros profissionais que trabalham a seu lado; no compreendem as dificuldades das pessoas em aderir ao tratamento estruturado dessa forma; estranham e se incomodam com as reivindicaes das pessoas a respeito de seus direitos; apresentam grandes dificuldades em construir estratgias que ampliem a participao e autonomia dos usurios. A mudana de paradigma no uma agenda especfica da Sade Mental. Pelo contrrio, ela se inclui no conjunto de transformaes prticas que tm como prioridade a construo do SUS no contexto da Reforma Sanitria.
Nesse contexto cresce a conscincia de que a crise na Sade nada mais que uma expresso fenomnica de causas mais profundas que tm sua raiz no modelo de ateno mdica vigente, estruturado pelo paradigma flexneriano. Sair da crise implica, necessariamente, transitar de um modelo de ateno mdica, fruto do paradigma flexneriano, para um modelo de ateno sade, expresso do paradigma da produo social da sade (Mendes, 2006). A sade seria concebida como estado geral decorrente do modo de se levar a vida em todos os aspectos: fsicos, psquicos, sociais, econmicos, culturais e ambientais. Ao Paradigma da Produo Social da Sade corresponde o Paradigma Psicossocial. H uma sintonia das concepes ideolgicas, tericas e ticas entre a Reforma Psiquitrica e a Reforma Sanitria. Isso torna ainda mais inadivel a questo da formao de novos trabalhadores de Sade Mental e do redirecionamento de outros que se encontram ainda em prticas tpicas dos modelos vigentes, cuja superao se exige. Nossa experincia tem demonstrado que, no campo da Ateno ao sofrimento psquico, os avanos na direo da Eaps aparecem como o passo mais apropriado para a superao de uma srie de impasses decorrentes dessas heranas do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador. Tais impasses apresentam-se tanto na forma direta do modelo asilar como na forma do preventivo-comunitrio, cujo estabelecimento modelo o Ambulatrio de Sade Mental. O relatrio final da III Conferncia de Sade Mental, promovida pelo Ministrio da Sade em 2002, apresenta propostas referentes poltica de Recursos Humanos, destacando-se que: [...] uma poltica de recursos humanos deve visar implantar, em todos os nveis, o trabalho interdisciplinar e multiprofissional no campo da Sade Mental, na perspectiva do rompimento dos especialismos e da construo de um novo trabalhador em sade men-
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tal, atento e sensvel aos diversos aspectos do cuidado, garantindo que todo usurio dos servios de sade seja atendido por profissionais com uma viso integral e no fragmentada da sade. (Brasil, 2002, p. 68). importante referir, aqui, as aes do Ministrio que, no setor da Sade Mental, tendo frente representantes dos interesses diretos da Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica, empreende preciosas aes politicamente orientadas para essa direo, em termos de formao permanente, anlise e superviso institucional dos Caps. Um passo imprescindvel nesse momento reunir e sistematizar todos os conhecimentos capazes de configurar claramente a Eaps. A partir da sistematizao desse corpo de conhecimentos, possvel ampliar as bases de reflexo e anlise da prxis, tanto da Ateno Psicossocial quanto da prpria formao de trabalhadores em ao. Essa nossa experincia indica que a formao em ao a nica estratgia capaz de se contrapor efetivamente aos efeitos desastrosos de uma formao universitria que se referencia mais pelas demandas ideolgicas conectadas aos interesses socialmente dominantes e menos pelas exigncias ticas concretas da realidade da Ateno Psicossocial e da Eaps.
(UBS), acompanhada de um texto que apresentava uma srie de sugestes de organizao do trabalho das equipes de Sade Mental nessas Unidades de Sade e nos Ambulatrios. A abordagem era designada como bio-psico-social. O trabalho em equipe era uma espcie de terra prometida onde, afinal, seria possvel mudar o modelo asilar e exercer uma boa assistncia Sade Mental. Mas a concretizao dessa proposta de trabalho em equipes multiprofissionais fez com que ela se transformasse, ao longo dos anos, em um dispositivo burocrtico. Tal organizao de assistncia hierarquizada, tendo a equipe de Sade Mental da UBS como porta de entrada, contribuiu para se configurarem novas demandas, sobretudo um conjunto de aes ambulatoriais paralelas s do Hospital Psiquitrico. No entanto, no foi capaz de produzir qualquer impacto na lgica hospitalocntrica; pelo contrrio, produziu um aumento na demanda de internaes ao ampliar o acesso da populao s consultas psiquitricas. A multiprofissionalidade continua na agenda do dia da Eaps; por isso oportuno refletirmos um pouco sobre ela. Podemos levantar uma questo referente ao fato de a reproduo da diviso social do trabalho no campo da Sade gerar uma hierarquizao das relaes, na qual o saber mdico impera sobre outros saberes, que cumprem
O Ambulatrio de Sade Mental como estratgia que visou contrapor-se lgica hospitalocntrica Nos anos 1980, a criao dos Ambulatrios de Sade Mental, constitudos por equipes multiprofissionais, era apontada como um promissor instrumento de mudana na realidade o primeiro passo da Reforma Psiquitrica. No estado de So Paulo, a Secretaria de Estado da Sade elaborou tambm uma proposta de ao em Sade Mental nas Unidades Bsicas de Sade
um papel secundrio, o que reproduz a diviso tpica do Modo Capitalista de Produo. Isso produz uma espcie de diviso de atividades e tarefas em compartimentos com pouca ou nenhuma relao entre si. Um exemplo desta diviso uma dada situao em que a consulta do psiquiatra tomada como a atividade prioritria e essencial. Isso gera uma agenda repleta, atendimentos de curtssima durao e com grandes intervalos de tempo entre uma consulta e outra, visando uma alta produtividade, medida pelo nmero de consultas. H, tambm, a consulta, geralmente individual, com o psiclogo, que
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tem longa lista de espera, repetindo o modelo da prtica liberal tpica de parte do trabalho desse profissional; por fim, h os grupos de orientao, coordenados pela enfermeira ou pela assistente social, sempre pedaggicos e geralmente margem das demandas subjetivas especficas daqueles indivduos. Esses encaminhamentos de um profissional para outro so feitos mediante preenchimento de uma guia entregue pela recepo, onde se agendam as consultas. Todos os profissionais se renem (com dificuldade) uma vez por ms e discutem questes administrativas. Nos cinco minutos finais, um ou outro caso mais grave trazido ateno da pequena parte da equipe que permanece at o final da reunio. A propsito do conceito multidisciplinar, do qual surgiu o termo multiprofissional, Japiassu (1976) j afirmava que a abordagem multidisciplinar estuda um objeto sob diferentes pontos de vista, mas sem que tenha havido um acordo prvio sobre os mtodos a se seguirem ou sobre os conceitos a serem utilizados. H apenas uma justaposio de disciplinas sem que fiquem evidentes as relaes que possam existir entre elas. Na mesma linha de pensamento, Almeida Filho (2000) descreve a multiprofissionalidade como uma justaposio de disciplinas em um nico nvel, sem cooperao sistemtica entre os diversos campos disciplinares. Dessa forma, e segundo esses autores, pode-se definir o multidisciplinar como uma somatria de diferentes campos que no estabelecem dilogo e no apresentam nenhuma cooperao entre si necessariamente, mantendo seus limites e fronteiras e olhando sob suas perspectivas e a partir de seus lugares para um mesmo objeto, no caso, o sofrimento psquico. A equipe multiprofissional, por esta caracterizao, j est fadada a ser um apenas um agrupamento de profissionais de distintas reas que ocupam o mesmo espao fsico. Essa configurao multiprofissional, j analisada e criticada desde muito cedo, est de acordo com a lgica do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medica-
lizador que, por sua vez, est em sintonia com a lgica da diviso do trabalho do Modo Capitalista de Produo (Costa-Rosa, 1987). No h dvidas de que, sem uma crtica radical diviso do trabalho e ao processo de produo da Ateno vigente no campo da Sade Mental, no poderemos obter avanos na superao da estratgia asilar e preventivista ainda dominantes. A Eaps exige um modo de organizao de diviso do trabalho mais coerente com a lgica dos modos de produo de cooperao uma vez que, para o Modo Psicossocial, no se distinguem o processo produtivo dos efeitos da produo e dos beneficirios de tais efeitos. No campo psquico h uma indissociabilidade entre produo de sade e produo de subjetividade. Levar em conta a radicalidade dessa proposio conduz a uma possvel superao do modo de produo comum e a um drible das diferentes formas do atravessamento capitalstico dessa produo. Para a Eaps, a superao da diviso parcelada do processo de produo (diviso em especialidades), ainda dever vir acompanhada da capacidade de vislumbrar formas para se alcanar a transdisciplinaridade. A superao do princpio doenacura, pois, exige tambm a superao do modelo sujeitoobjeto que define as especialidades e aes no paradigma hegemnico. A Eaps implica tambm na superao da racionalidade implcita no modelo mdico hegemnico que determina um modo de organizao das prticas de sade, caracterizadas por atividades curativas, individuais, assistencialistas e organizadas em especialidades. O Paradigma da Produo Social da Sade pressupe o planejamento das aes de Ateno de modo integral, baseadas no trabalho em equipe e nas prticas coletivas de sade, superando a atual racionalidade que est pautada numa prtica privada e regida por uma lgica de mercado. Nessa lgica existe apenas a sociedade colocada de modo figurado, ou a parceria, movida a interesses comerciais.
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Uma proposta de trabalho em equipe para a Eaps precisa reconhecer os processos cotidianos de trabalho como reas de tenso e interesses sociais conflitantes encarnados por distintos atores, para justamente pr a salvo desse conflito maior os interesses imediatos dos sujeitos do sofrimento. Com isso, seria permitido que eles tomassem uma posio nos conflitos e contradies que os atravessam; conflitos esses que se expressam no sofrimento que, por sua vez, manifesta-se em sua histria. Alm disso, remover as conquistas da Reforma Sanitria sobre a participao dos usurios e da populao no planejamento, gesto e avaliao dos dispositivos institucionais no deixa de ser um modo de abrir a oportunidade para eles de participao na metabolizao da contradio maior. Sair da posio de objeto exigir um exerccio rotineiro nos vrios aspectos da prxis concernente ao novo paradigma.
qual tambm j se conhecem vrias coordenadas e que enunciado como estratgia dominante no discurso oficial do Ministrio da Sade. Um sujeito em crise que se recusa a ir instituio sob pretexto de que l lugar de louco; a famlia que exige internao de um de seus membros em um hospital psiquitrico, reproduzindo a inrcia do hbito j institudo; o morador de rua que incomoda os vizinhos por se encontrar em sofrimento psquico grave; o usurio que estabelece uma relao de dependncia com a instituio. Como resposta da equipe a essas situaes, ouvimos com muita freqncia as seguintes falas: O usurio no quer vir? No mais de nossa responsabilidade, ento.; A famlia pede internao? Pois que interne.; Morador de rua? Isso problema da Assistncia Social do municpio.; O usurio est em crise no servio? Chama o psiquiatra para medicar!; Se o usurio est tendo uma crise no meio da rua, Chama-se a polcia Alm das caractersticas que j foram apresentadas
A permanncia micropoltica do hegemnico A prtica encontrada em diferentes Caps, principal dispositivo para a implantao da atual poltica de Sade Mental, revelam que a lgica ambulatorial ainda est amplamente presente no sistema e de forma aparentemente intacta. Prtica essa bem distante daquela idealizada pelo modo da Ateno Psicossocial, cuja tica implica na ousadia de buscar o novo. Isso ocorre ainda com mais freqncia nos lugares em que a implantao do Caps se deu a partir do Ambulatrio de Sade Mental. Os exemplos a seguir demonstram situaes desafiadoras que as equipes encontram no cotidiano, nas quais se apresenta a tenso permanente que h entre um paradigma hegemnico de cuidados que j se conhece, e que o discurso oficial pretende superar, e outro paradigma que se pretende construir a partir da prtica, do
sobre esse modelo hegemnico, oportuno apresentar outras caractersticas desanimadoramente freqntes nas aes realizadas em muitos dos Caps: atos norteados por valores e julgamentos morais como No faa mais isso, fulano. muito feio!; Quem no se comportar direito no ganha o ovinho de Pscoa!; Quem vai acompanhar os usurios? Eles no podem sair sozinhos!; Que gracinha, nem parece que so doentes mentais! Frases como essas revelam que o sujeito do sofrimento infantilizado e a atuao da equipe se pauta na correo e educao de seus comportamentos. Certa vez, um usurio, irritado, afirmou, a respeito do Caps que freqenta: Isto aqui parece uma creche para doido! Sobre esse tema Foucault afirma: [...] a loucura encontra-se inserida no sistema de valores e das represses morais. Ela est encerrada
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num sistema punitivo onde o louco, minorizado, encontra-se incontestavelmente aparentado com a criana, e onde a loucura, culpabilizada, acha-se originariamente ligada ao erro. (1975, p. 84). A lgica presente nesse modo de ateno Sade Mental submete os sujeitos do sofrimento e os prprios trabalhadores a um lugar de sujeio, produo e reproduo de subjetividades enquadradas, conformadas e bem-comportadas: produo de afetos tristes, renncia potencialidade criativa, ao desejo, autonomia. No h Caps aqui, apenas mais uma instituio de Sade Mental organizada a partir da mesma lgica hegemnica do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador. Essa persistncia micropoltica da lgica paradigmtica hegemnica tambm s poder ser adequadamente enfrentada com a ampliao dos espaos de formao (formao continuada) e de exerccio analisado (anlise e superviso institucional), que j fazem parte das iniciativas de formao dos Trabalhadores de Sade Mental (TSM), componentes da atual poltica de Ateno Psicossocial do Ministrio da Sade.
sua demanda, e do trabalhador com sua subjetividade e caixa de ferramentas (Merhy, 2002). Ao romper com a viso biolgica reducionista e propor a desmontagem dos conceitos basilares da psiquiatria hospitalocntrica e medicalizadora, a Reforma Psiquitrica, alinha-se na perspectiva de uma crtica aos fundamentos da racionalidade cientfica moderna (relao sujeito-objeto, reducionismo, determinismo) e prope inventar o seu campo terico-conceitual, estabelecendo um intenso dilogo entre os diferentes campos do saber e conhecimentos acerca do humano. Produz, tambm, um turvamento entre os limites e fronteiras, constituindo possibilidades diversas para pensar e fazer. Essa uma perspectiva semelhante que Passos e Barros (2000) denominam transdisciplinaridade que: subverte o eixo de sustentao dos campos epistemolgicos, graas ao efeito de desestabilizao tanto da dicotomia sujeito/objeto quanto da unidade das disciplinas e dos especialismos. (p. 76). Essa proposta ousada, de alto risco e, ao ser introduzida na prxis cotidiana, visa produo do disforme, emergncia do sem contornos, que mais desorganiza do que orienta, que institui o prprio processo de instituir. Dessa forma, o pensamento corre riscos, assume o perigo de se perder na indiferena e no relativismo, estando
Inventar a transdisciplinariedade como meio necessrio da Eaps A equipe o alicerce, o principal instrumento de interveno, inveno e produo dos cuidados em Ateno Psicossocial. Produo que se d no agenciamento das pulsaes da demanda social e dos afetos para se produzirem vnculos na negociao de interesses divergentes e se construir a tica da Ateno Psicossocial na pactuao familiar e social para um projeto de cuidado; agenciamento esse, enfim, das relaes que emergem no encontro que se d entre o sujeito do sofrimento com
sujeito inrcia do tudo ou nada vale o mesmo. um grande desafio constituir esse saber fazer nos interstcios dos campos disciplinares. Ou, como propem Passos e Barros (2000), com base em um conceito de Deleuze, nos intercessores, naquilo que se d no entre, no momento em que ocorre. No so apenas diferentes disciplinas que analisam um mesmo objeto; a prpria consistncia do objeto transformada. preciso se abrir s fronteiras e fazer transitarem conceitos e categorias, transmudarem os olhares dos sujeitos em ao, transformarem-se os modos de pensar, transformarmo-nos como sujeitos, j que se trata
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de um processo de construo de novas subjetividades. Como diz Edgar Morin (2000), trata-se do desafio do pensar complexo que remete dialtica e reviso das teorias de subjetividade. No meio de aparentes desencontros que reside a estratgia para se produzirem os encontros dos sujeitos do sofrimento com a equipe. Como concretizar, no dia-a-dia de trabalho e de produo da ateno, esta transdisciplinaridade? Aqui, podemos evocar a experincia vivenciada no Caps Luiz Cerqueira, no qual foi possvel realizar um trabalho que muito se aproximou da proposta transdisciplinar, e que poderia ser sintetizado da seguinte forma: o trabalho em equipe aquele em que os profissionais adotam uma posio de humildade frente ao sofrimento psquico, este nosso objeto complexo, e o existir por ele contextualizado. Apenas uma solidria e despojada atitude de dilogo (intenso e complexo), pode comear a sondar e contemplar a amplitude de tal complexidade (Yasui, 1989). Isso se reflete na organizao dos processos de trabalho, construdos como uma criao coletiva, de relaes horizontais, que aspira transversalidade proposta por Felix Guattari (1981), e com uma efetiva participao dos sujeitos do sofrimento e seus familiares. A concretizao desse projeto implica em: considerar e ativar os dispositivos existentes no territrio; na responsabilizao pela demanda, especialmente nos momentos de crise; na criao de mltiplas e diversas estratgias de cuidado aumentando a responsabilidade de cada profissional, no apenas nas decises e nas competncias para o projeto de cuidados, mas tambm na gesto dos dispositivos institucionais. Isso implica, de outra parte, uma flexibilidade na execuo de tarefas distintas e intercambiveis. necessrio reconhecer, e no esquecer, que somos atores de uma prtica social, que tm a potencialidade, por meio dos encontros que ensejamos no cotidiano de nossa prxis, de produzir novos processos de subjetivao, de produzir modos mais autnomos de viver e de fazer a diferena. Essa diferena est encarnada em diferentes
formas de sada da subjetividade serializada que, mormente, vem associada ao sofrimento e aos sintomas, para outras subjetividades e subjetivaes capazes de escapar ao Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador e ao Modo Capitalista de Produo. Conectar-se aos horizontes tericos, tcnicos e ticos da Ateno Psicossocial significa estar sempre atento aos riscos de se recair na alienao do que j est institudo. preciso estarmos sempre atentos para que nas finas teias do cotidiano no sejamos capturados pela lgica do conformismo e da repetio, pois este um processo que se constri em um movimento contnuo de desfazer e fazer, desconstruir e construir. Desconstruir conceitos e categorias, redefinir as modalidades dos vnculos intersubjetivos, inventar novas possibilidades semnticas e tericas, desfazer os limites disciplinares para tornar novas as produes. Trata-se aqui de um novo agenciamento de pulsaes da demanda social e dos afetos, para se produzirem vnculos, que no deixam de ser transferenciais; negociaes entre interesses divergentes presentes nas dimenses micro e macropoltica do territrio; pactuaes para um projeto de Ateno e cuidado, que se fazem a partir das relaes e nas relaes que emergem no encontro entre as demandas dos sujeitos e as ofertas de possibilidades transferenciais, ou seja, entre o sofrimento dos sujeitos e a capacidade de continncia da equipe. No h dvidas de que essa capacidade de agenciamento por parte das equipes tambm moldada pela plasticidade de sua subjetividade e pela desenvoltura complexa de sua caixa de ferramentas.
A Estratgia Ateno Psicossocial A seguir so apresentados alguns pontos para um incio de discusso acerca de uma definio possvel da Eaps.
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Yasui (2006) apresenta a idia de compreender o Centro de Ateno Psicossocial como uma estratgia de transformao da assistncia, concretizada pela organizao de uma ampla rede de cuidados em Sade Mental, e que no se limita ou se esgota em sua implantao como um servio de sade. Neste texto, nomeamos claramente e E aps , definindo-a a partir dos quatro parmetros do Modo Psicossocial e das transformaes nas dimenses epistemolgicas, tcnico-assistenciais, jurdico-polticas e culturais (Costa-Rosa; Luzio; Yasui, 2003; Amarante; 2007). Tal definio deve incluir, ainda, os princpios e diretrizes da Reforma Sanitria, particularmente a participao popular no planejamento, gesto e controle das instituies de Sade, bem como a concepo de integralidade das problemticas de sade e da ao territorializada sobre elas. Essa realizao prtica da Eaps se opera pela agregao da ttica do Matriciamento, j exercitada em alguns municpios e posta em ao pelo o Ministrio da Sade, conforme a Portaria 154/2008 (Brasil, 2008), que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf). A Eaps uma lgica que perpassa e transcende as instituies enquanto estabelecimentos, tomando-as dispositivos referenciados na ao sobre a demanda social do territrio, distanciando-se, dessa forma, de um sistema organizado e hierarquizado por nveis de complexidade da Ateno. A Eaps, uma vez operando e concretizando o principio da integralidade na produo da ateno e cuidado, atravs do matriciamento, da ateno bsica e com a Estratgia de Sade da Famlia, poder dar outro sentido aos estabelecimentos Caps e seu atual segmento de aes ambulatoriais. Poder ajudar, tambm, na compreenso de que a persistncia do Ambulatrio, que convive com o Caps em um mesmo territrio, significa a reincidncia no preventivismo, longe, portanto, da lgica da Ateno Psicossocial. Permitir, ainda, re-configurar os Caps como
instncias aptas a responder especificidade das demandas que lhes so atribudas: demandas especficas de sofrimento psquico com exigncias de intensidade variada, que vo da exigncia mxima que define o Caps atual, at as intensidades variadas que definem atualmente, de modo geral, o Ambulatrio. Sobretudo, a Eaps permitir considerar a ateno a um conjunto importante e numeroso de problemticas dentro da especificidade da ateno sade, impedindo a medicalizao e psicologizao, geralmente resultantes do modelo atual. necessrio ressaltar, tambm, que na Eaps no interessa mais se as problemticas so de alta ou baixa complexidade. Nas aes de matriciamento, ou nas aes especficas dos servios Caps, tudo considerado de alta complexidade, o que pode diferir a especificidade do saber e da ao exigidos. Tambm no se trata apenas de organizar os novos dispositivos institucionais em algum sistema de referncia e contra-referncia: o sujeito ser sempre compreendido como aquele que est inserido no territrio e, mesmo quando for alvo de aes especficas de Caps ou ambulatoriais, no deixar de estar adscrito ESF nem de participar das aes simultaneamente realizadas por ela; por isso a ESF dever ser sempre a referncia maior da Eaps.
R E F E R N C I A S
Almeida Filho, N. A cincia da sade. So Paulo: Hucitec, 2000. Amarante, P. Sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.
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Recebido: abr./2008 Aprovado: jul./2008
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Algumas reflexes sobre as bases conceituais da Sade Mental e a formao do profissional de Sade Mental no contexto da promoo da sade
Reflections on the conceptual bases of Mental Health and the formation of the Mental Health professional in the context of health promotion
Walter Ferreira de Oliveira
Doutor; professor do Departamento
RESUMO Este texto discute algumas bases conceituais da Sade Mental e aspectos relativos insero do profissional de Sade Mental no Sistema nico de Sade (SUS), na perspectiva da promoo da sade. Algumas enunciaes do conceito de Sade Mental so examinadas luz dos confrontos paradigmticos proporcionados pela perspectiva multiprofissional. Os temas abordam as necessidades fundamentais da formao em Sade Mental, fortemente influenciada por fatores culturais, econmicos e sociais. Aponta-se uma necessidade de maior discusso, no campo da Sade Mental, sobre suas bases conceituais e outros temas inter-relacionados. PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Sade pblica; Sistema nico de Sade.
de Sade Pblica do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). walter@ccs.ufsc.br
ABSTRACT This paper brings a discussion about some conceptual bases of Mental Health and aspects related to the insertion of the Mental Health professional in the Single Health System (the so called SUS in Brazil), in the perspective of health promotion. The conceptualization of Mental Health is examined in light of the paradigmatic confrontations propitiated in the multiprofessional context. The themes herein stated respond to a fundamental need in the context of professional formation in Mental Health which is strongly influenced by cultural, economic and social factors. The need of more discussion on the Mental Health concepts and other related themes are herein pointed out. KEYWORDS: Mental Health; Public health; Single Health System.
OLIVEIRA, W.F. Algumas reflexes sobre as bases conceituais da Sade Mental e a formao do profissional de Sade Mental no contexto da promoo da sade
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I N T R O D U o
texto da Reforma Psiquitrica. Prope-se um novo olhar sobre e um novo lugar social para a loucura, tomada como referncia emblemtica; preciso identificar a Reforma Psiquitrica a partir desse novo olhar e desse novo lugar social (Amarante, 1995). Mas h outros temas a
Desafios conceituais e paradigmticos em Sade Mental O campo profissional da Sade Mental vasto, multidimensional e tem grande importncia no contexto da sade coletiva. Encontra-se em um momento histrico de transio paradigmtica, que tem como uma de suas caractersticas a fora que ganham propostas de reestruturao epistemolgica, tcnico-assistencial e poltico-jurdica, cujo maior impacto reside no desafio da psiquiatria hegemnica como dispositivo de mximo poder na rea (Amarante, 1995). O enfraquecimento da hegemonia psiquitrica favorece abordagens, em Sade Mental, a partir de bases conceituais mais diversificadas e, particularmente, uma viso mais fenomnica, mais social e interativa do universo psquico, que desprivilegia o domnio quase exclusivo do referencial nosogrfico da psiquiatria descritiva tradicional, inclusive no campo clnico (Moreira; Sloan, 2002). A Reforma Sanitria brasileira apia-se em uma definio ampla de sade, que procura no usar a doena como referncia primordial. No caso especfico da Sade Mental, a busca por uma definio de sanidade que no tome como referncia fundamental a patologia sob a ptica mdico-psiquitrica. Essa idia no s provoca novos entendimentos do processo sade-doena, na perspectiva psicossocial, como estrutura o modelo de ateno para a rede de Sade Mental como um todo. O compromisso da responsabilidade sanitria, que se vem discutindo intensamente no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), inclui um reexame das posturas ticas profissionais (Campos, 1997). Novas posturas e novas abordagens tornam-se temas importantes no con-
serem explorados na perspectiva do cuidado, da promoo da sade e das aes preventivas. Alguns passos tm sido dados nesse sentido, por exemplo, ampliando-se a compreenso de certos estados psquicos diagnosticveis como possveis insanidades, para modos diferenciados de vivenciar o cotidiano e que traz conseqncias para a qualidade da vida de muitos sujeitos estigmatizados como loucos ou anormais. Apesar dos avanos, na prtica, os profissionais, nem sempre conseguem deixar de ter como foco principal o controle dos sintomas, dos corpos e das vontades de pessoas diagnosticadas como portadoras de transtornos mentais (Rosa, 2006; Scalzavara, 2006; Oliveira; Dorneles, 2005). Coloca-se, ento, uma questo crucial: como desenvolver aes de Sade Mental na perspectiva da responsabilidade sanitria exercida efetivamente em servios territorializados e promotores da sade? A questo ressalta a necessidade de se continuar com questionamentos, reflexes, problematizaes sobre e a busca pela operacionalizao dos novos conceitos e paradigmas na prtica cotidiana do cuidado sanitrio, bem como na perspectiva das relaes interpessoais, interdisciplinares e multiprofissionais, de forma a se construrem e operarem interaes promotoras de sade. Alm disso, ressalta-se a necessidade de as prticas preventivas e reabilitadoras serem repensadas de forma que sejam contextualizadas no projeto do SUS. A formao dos profissionais de Sade Mental, entretanto, ainda se constitui, explcita e, s vezes, subrepticiamente como uma anttese das propostas das Reformas Sanitria e Psiquitrica. O profissional est, via de regra, merc de currculos que marginalizam a Sade Mental e o submetem psicopatologia tradi-
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cional, privilegiam procedimentos clnicos quase que exclusivamente aplicveis a consultrios e ambulatrios tradicionais e promovem a medicalizao da vida cotidiana, o que vai alm da corriqueira medicamentao, passando para toda uma postura cultural que transforma condies sociais e culturais em problemas de ordem mdica. Alm disso, h o currculo oculto, que desfavorece a autonomia do cidado usurio dos servios de Sade Mental, fomentando a tutela e as assimetrias de poder que permeiam as relaes profissionais e institucionais (Oliveira, 2003). A superao dessa situao um dos maiores desafios no contexto da Reforma Psiquitrica. Nesse sentido, ainda h muito a se debater (sobre a evoluo das bases conceituais e das representaes sociais da Sade Mental, por exemplo) e a se repensar como, por exemplo, as idias que foram se cristalizando no campo da psiquiatria e que estruturam grande parte do pensamento dos profissionais de Sade Mental, no momento de sua formao acadmica. Nossa reflexo sobre a evoluo do universo conceitual em Sade Mental extremamente limitada, e toma por base metodolgica uma anlise bibliogrfica focada em obras de autores que se tornaram marcos proeminentes tanto no que se refere historicidade da formao acadmica como no que diz respeito formao profissional a partir do que prope a Reforma Psiquitrica. Torna-se possvel, dessa forma, esboar algumas consideraes frente s atuais polticas de Sade Mental propostas no contexto do SUS.
vs de seus questionamentos. Mas, esse profissional tambm traz consigo contradies inerentes sua formao, com sua raiz na literatura psiquitrica tradicional. Esta, atravs dos tempos, cristalizou idias que so assimiladas, repetidas e perpetuadas de forma ostensiva ou sub-reptcia nos ambientes curriculares e extracurriculares. O contraponto dado pela incorporao gradativa, ainda que marginal, de um corpo literrio que vem surgindo nos ltimos 30 anos a partir do movimento da Reforma Psiquitrica. No perodo de graduao dos cursos da rea da sade, embora os nveis de discusso variem de acordo com o curso, as idias so em geral apresentadas sem que se enfatizem os embates epistemolgicos travados, desde o sculo 18, em torno dos conceitos de sade, Sade Mental e doena mental. Na ps-graduao, esse quadro melhora para os profissionais que atendem s reas confluentes da sade e das Cincias Humanas e Sociais. Afinal, quais so as idias, os conceitos e a filosofia da prtica que so transmitidas aos estudantes da rea como verdades inquestionveis e, alm de tudo, em um ambiente de sala de aula, intimidador, pouco convidativo crtica e perenemente condicionado pelas notas obtidas nas avaliaes? A histria da psiquiatria constitui uma rota conceitual que tem como marco o trabalho de Philippe Pinel, considerado por muitos o pai da psiquiatria e defensor dos direitos humanos, conforme os cnones da Revoluo Francesa, da qual foi deputado. Pinel era adepto do chamado tratamento moral, baseado na idia de que a disciplina e a moralizao do comportamento, exercidas
VERTENTES FUNDAMENTAIS NA FORMAO EM SADE MENTAL O profissional de Sade Mental contribui, com sua emergente presena nas unidades de sade geral, para oxigenar o sistema de sade como um todo atra-
em ambiente hospitalar, eram os principais elementos potenciais de cura das doenas mentais (Alexander; Selesnick, 1980). Isto se coadunava perfeitamente com al-
guns preceitos estabelecidos pela nova ordem capitalista imposta pela burguesia, agora dominante. A organizao da existncia humana nos moldes capitalistas torna de-
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sejvel que os corpos no abriguem condies limitantes ao trabalho, condies que podem ser produzidas por problemas inatos ou por vidas desregradas. preciso cuidar dos corpos, atitudes e comportamentos, alm de control-los e normaliz-los. A noo de normalidade torna-se importante e a preveno e reabilitao passa pelo controle, inclusive moral, das pessoas em todas as suas instncias (Foucault, 1986; 1999). Surge, desta forma, uma linha de pensamento e ao em sade, cujo objetivo a normalizao dos comportamentos e cuja principal medida a capacidade de produo. A medicina se compromete, concomitantemente, com o pensar cientfico da poca, que busca as causas definitivas das doenas em substratos patolgicos orgnicos subjacentes. No final do sculo 19 surgiu, como resultado, a nosologia de Emil Kraepelin, psiquiatra alemo que se dedicou descrio minuciosa de todos os comportamentos apresentados pelos doentes mentais e definio de sndromes identificadas com estes comportamentos, permitindo uma sistematizao substancial do trabalho semiolgico em psiquiatria e conferindo um status de cincia clnica a esta especialidade, tornando-a mais respeitvel no mbito da medicina geral. As obras de Pinel e Kraepelin, assim como as de outros psiquiatras como Esquirol e Janet, permitem que diagnsticos psiquitricos cada vez mais especficos, que levem em considerao os comportamentos (sinais) e sentimentos (sintomas) expressados pelos pacientes, sejam estabelecidos. Essa psicopatologia descritiva permite que os mdicos psiquiatras estabeleam verdades cientficas e mantenham sob controle a determinao do cuidado doena mental. A verdade sobre a doena mental, estabelecida pelo esquema nosogrfico-comportamental, afirma-se como instrumento de poder mdico; uma vez ensinada sob esta ptica, a psicopatologia passa a ser aceita como verdade natural. E ela apresentada dessa forma at hoje, tendo como bblia o DSM-IVTR da American Psychiatric Association (2003).
Um dos legados da nosologia de Kraepelin a idia de que no h cura para transtornos mentais graves, como as sndromes psicticas. Existe tambm a palavra alienado, oriunda da dicotomia colocada e usada para se explicar e descrever a doena mental entre razo e desatino. O doente mental, por no dispor da razo, no pode participar adequadamente da comunidade social; sua prpria natureza o aliena da convivncia sadia e normal (Almeida Filho, 1999). As idias de que os alienados no so capazes de contribuir produtivamente com a sociedade e de que apresentam um razovel potencial de periculosidade so, ento, estabelecidas. O esquema moral e nosogrfico impregnou as pginas dos textos didticos utilizados largamente na formao de psiquiatras e, por contingncia, de outras disciplinas ligadas Sade Mental. Passou-se a aceitar como verdades absolutas essa idia de que as pessoas com problemas mentais so desatinadas, improdutivas, perigosas, incurveis e que seu tratamento deve ser feito em regime de estrita tutela, baseado no controle cuidadoso de seus comportamentos, normalizando-os e moralizando-os. Na contra-hegemonia surge o trabalho de Freud, mas algumas questes importantes pendiam sobre sua obra. Primeiro, a psicanlise no se enquadra no restrito esquema experimental que a cincia positivista dominante aceitava como legtimo; segundo, Freud trabalhou com populaes restritas, principalmente com a classe social mais privilegiada da Europa do fim do sculo 19 (embora os estudos das foras hegemnicas tambm tenham sido, em sua quase totalidade, restritos a sujeitos internados em manicmios). Apesar de sua psicologia dinmica ser considerada contra-hegemnica, ainda de natureza essencialmente determinista e baseada em estudos de casos patolgicos. Em 1913, Karl Jaspers lanou Psicopatologia geral, propondo uma abordagem fenomenolgica e existencial do psiquismo. Localizamos trs vertentes importantes (psicopatologia descritiva, psicologia dinmica e fenomenologia
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existencial) para o futuro desenvolvimento do pensamento em Sade Mental; vertentes essas que at hoje marcam profundamente a formao dos profissionais da rea.
mana tem um significado maior e um valor profundo, tem mais resistncia descompensao emocional do que aqueles que tm atitudes e sentimentos que levam insegurana.(p. 2324). Por outro lado, Ginsburg (1955) privilegia a capacidade de se relacionar com o meio, que se manifesta
DESENVOLVIMENTO CONCEITUAL EM SADE MENTAL No incio do sculo 20, o movimento higienista ganha grande fora na psiquiatria, afirmando o interesse pela anormalidade e a interveno preventiva da psiquiatria na vida pessoal, comunitria e institucional. A essa altura o repertrio psiquitrico j inclua a noo de impossibilidade de os esquizofrnicos estabelecerem relaes adequadas, o grande sintoma da esquizofrenia na viso da nosologia de Kraepelin. Essa caracterstica, aliada a noes de periculosidade e improdutividade, passou a estereotipar por contraposio as maneiras de ser da normalidade na viso da psiquiatria; viso essa que consolidava a afirmao peremptria do sistema capitalista. Algumas repercusses desse jogo de foras ideolgicas no territrio da epistemologia da Sade Mental so flagrantes. Em 1947, Karl Menninger (apud Brown, 1958, p. 2324), enuncia a seguinte definio de Sade Mental: Adaptao dos seres humanos ao mundo e a outros com o mximo de efetividade e felicidade. No somente eficincia, ou apenas contentamento - ou a graa de obedecer alegremente s regras do jogo. tudo isto junto, os comportamentos que implicam considerao social, e uma disposio alegre. Tambm emblemticos, Ewalt e Fansworth (apud Brown, 1975) definem o indivduo saudvel como sendo aquele: que tem confiana em si mesmo e nos outros, um senso de competncia e um sentimento de que a situao hu-
em trs reas principais: amor, trabalho e prazer. Ele enfatiza como sinais de uma mente s a habilidade de reter um emprego, ter uma famlia, manter-se sem problemas com a lei e aproveitar as oportunidades de obteno de prazer. (p. 2324). A noo de sanidade estava centrada, portanto, na adaptao social e cultural mediada pela segurana pessoal e confiana na vida e no prximo, na participao alegre de um jogo cujas regras eram estabelecidas no contexto de um complexo social e ideolgico hegemnico e na habilidade em se adaptar sociedade como ela , aproveitando as oportunidades que ela oferece para o encontro da felicidade. Tornam-se automaticamente suspeitos no s aqueles que se encontram em forma radical de alienao (os chamados loucos), mas tambm aqueles que questionam, angustiam-se ou no aceitam as propostas de participao social oferecidas pelo sistema. Essas, e outras definies de mesmo tom, tornam-se importantes referncias e compem o universo conceitual dos livros-texto de psiquiatria dos pases alinhados com o sistema de produo e o modus vivendi capitalista, como o Brasil. Tais definies acabaram por nortear, nas dcadas seguintes, os principais textos psiquitricos, como os de Mayer-Gross (Inglaterra), Kaplan (EUA), Honrio Delgado (Espanha) e Henry Ey (Frana) entre outros; passaram, tambm, a apresentar ressonncia em textos das reas de psicologia, enfermagem psiquitrica e terapia ocupacional que, mesmo trazendo eventuais crticas ao modelo biomdico, aceitavam como base as verdades cientficas j estabelecidas nos textos psiquitricos a respeito da loucura.
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Essa linha de pensamento, assim como as linhas contra-hegemnicas, continuava abordando a Sade Mental a partir da doena. A Organizao Mundial da Sade (OMS) problematizou o assunto ao lanar no prembulo de sua constituio, em 1946, a idia de que sade no podia ser considerada apenas como a ausncia de doenas, mas um estado de bem-estar fsico, mental e social. Essa forma de compreender a sade simultnea ao lanamento de O normal e o patolgico (1943), de Canguilhem, que questiona a epistemologia vigente at ento na sade e com grandes repercusses na Sade Mental. Esse filsofo discutiu de forma aprofundada a questo de a sade poder ou no ser considerada como um conceito dentro dos padres da cincia. O autor conclui que sim, mas faz uma ressalva: h uma forma de encarar a sade que subjetiva, pessoal e outra mais objetiva, cientfica (Canguilhem, 1990). Essa idia se contrapunha quelas de alguns autores da escola fenomenolgica, sobretudo os mais radicais, para os quais a sade uma manifestao exclusivamente de carter pessoal, absolutamente privado, s podendo ser avaliada pela pessoa que a vivencia (Almeida Filho, 1999). Tal problematizao epistemolgica, tanto quanto a definio da OMS de 1946, trouxe conseqncias para decises sobre sade coletiva. A partir desse entendimento da sade, como sendo um estado de bem-estar, ou uma manifestao subjetiva, um atributo que se pode objetivar e at mensurar, fundam-se diferentes maneiras e possibilidades de programar, ou no, aes a promovam e reabilitem. Dependendo do conceito de Sade Mental sobre o qual se fundamenta, possvel pensar em que consiste a sua manuteno, promoo e reabilitao. Embora o discurso da sade coletiva inclua o objetivo da promoo, as discusses acima colocadas no so, a nosso ver, suficientemente contempladas nas discusses clnicas, curriculares ou nos processos de gesto e planejamento. Essa evaso intensifica a confuso que se instala a partir da contraposio de uma prtica, for-
temente vinculada a uma epistemologia essencialmente positivista, ao discurso da promoo, privilegiando-se a quantificao de procedimentos, a protocolizao de aes e a avaliao por alcance de metas gerenciais estabelecidas por planejamentos normativos. A promoo da sade questiona a atuao dos servios com base na objetividade e na quantificao. Como estabelecer medidas efetivas para a Sade Mental, ou objetivar a anlise da condio psquica, sem voltar a privilegiar uma nosologia hoje posta sob suspeita do ponto de vista da eficcia teraputica? (Moreira; Sloan, 2002). No existem definies claras que nos ajudem a elucidar e quantificar a Sade Mental, para fins de diagnstico e tratamento e as que existem tm sua credibilidade em cheque, como o caso dos testes psicolgicos e de muitas escalas diagnsticas baseadas em contagem de itens sintomticos. A questo pode ter significados diferentes para profissionais que subscrevem uma abordagem fenomenolgica, existencial, qualitativa ou dinmica, e para gestores e avaliadores que determinam, com base no desempenho objetivo e quantitativo, a alocao de recursos nos mbitos pblico e privado. Na medida em que se acirram, e no se resolvem, as tenses entre a hegemonia do modelo tradicional e a postura de Reforma Psiquitrica, os profissionais de Sade Mental sofrem a ao de fatores estressantes que obstaculizam seu desempenho profissional, obrigados a fazer, muitas vezes, concesses que os desmotivam e os angustiam.
CONTRIBUIES DO MODELO CULTURALISTA, DA ANTIPSIQUIATRIA E DA PSICOLOGIA SOCIAL O modelo biomdico segue a tradio hegemnica e, portanto, dicotomiza sade e doena. Na lgica prevalente, o avano de um lado significa a menor
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ingerncia do outro, isto , quanto mais uma pessoa se encontra doente menos possibilidades h de que seja considerada saudvel e vice-versa. Essa premissa, aceita com reservas, na clnica mdica, torna-se complicada no terreno mental que contempla a idia de que um indivduo pode, por exemplo, apresentar sinais de doena mental e, ao mesmo tempo, funcionar de forma saudvel em outros planos existenciais ou temporais. O modelo tradicional, ancorado na descrio e quantificao de sintomas, se traduz em uma prtica institucional que desconsidera as potencialidades humanas e estigmatiza por meio de diagnsticos que definem uma condio como irreversvel, apenas controlvel por medicamentos. Por outro lado, essa mesma maneira institucional refora a promiscuidade terminolgica sade/doena como Zusman (1975) ilustra: Instituies de sade mental normalmente atendem a doentes mentais. Profissionais de sade mental so especialistas em tratamento de doenas mentais e tm relativamente pouco treino em sade mental. Muitos questionrios aplicados populao com a inteno de medir a sade mental na verdade focalizam sintomas de doenas mentais. (p. 2324). Para Ronald Laing (1959; 1967) e Thomas Szasz (1974), o diagnstico uma construo social e poltica de base econmica e cultural; essa discusso retomada no campo da Antropologia Mdica sobretudo por Kleinman (1988) e Young (1982). A contribuio epistemolgica desses autores suficientemente vasta para merecer uma reviso parte, trabalho a que se dedicou Almeida Filho (1999). Limitamo-nos aqui a enfatizar o reconhecimento, por Kleinman, das diferenas biolgicas e culturais no estado de doena (sickness). O autor prope duas categorias na anlise da doena, usando o termo patologia (disease) para categorizar as alteraes biolgicas ou psicolgicas, de acordo com a classificao biomdica,
e o termo enfermidade (illness) para as caractersticas culturais da doena. Patologia refere-se ocorrncia objetiva de funcionamento anmalo dos sistemas orgnicos ou fisiolgicos. Na categoria enfermidade, incorpora-se a experincia e a percepo individual relativas a uma variedade de problemas decorrentes da patologia, bem como a reao pessoal e social enfermidade, ou seja, o significado atribudo pessoal e culturalmente doena. A Antropologia Mdica potencializou um novo olhar sobre a apresentao e o curso das doenas mentais. Sob sua ptica, as apresentaes, percepes, significados e evoluo das doenas no constituem uma realidade objetiva e inquestionvel, como preconiza a psicopatologia descritiva, mas ocorrem de acordo com o sujeito, com o grupo sociocultural e com a interpretao e significncia que lhe so atribudas pela sociedade e pelos prprios profissionais da rea. Alm de se contrapor a uma nosologia que reconhece uma evoluo da doena independentemente da subjetividade, a abordagem antropolgica tira o foco da doena e o coloca na pessoa que sofre e nos sujeitos que a circundam, inclusive o profissional que a diagnostica e trata. Essa uma proposta radical para evoluo do pensamento sobre a doena mental, embora, como enfatiza Almeida Filho (1999), a doena ainda seja a referncia para se pensar a sade. A antipsiquiatria, na dcada de 1960, marcou uma nova aderncia fenomenologia existencial e uma transio para as definies reformistas contemporneas, enfatizando o condicionamento social da construo coletiva da experincia e das identidades de grupos e indivduos (Szasz, 1974). Uma criana, argumenta Laing (1967), comea j em tenra idade a perpetuar valores, crenas e atitudes aprendidos no contexto da vida familiar e por conta dos meios de comunicao. medida que se desenvolve pela socializao que acontece na igreja, na escola, nos clubes e em outras instituies nas quais se estabelecem relaes, cujo acesso determinado por sua classe socioeconmica e pelas oportunidades que
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lhe so apresentadas (ou negadas) de acordo com sua insero sociocultural. A definio da insanidade mental, aponta Szasz (1974), produzida a partir dessas normas e padres de desenvolvimento, que obedecem a regras morais e servem opresso de minorias socioeconmicas e aos interesses de indstrias de servios e de produo farmacolgica, que dependem da sistematizao da insanidade para o seu sustento econmico e poltico. A fenomenologia existencial, na viso da antipsiquiatria, conceitua a experincia humana como experincia comum, compartilhada socialmente. Lane (1984) corrobora esta viso, apontando que toda psicologia psicologia social; no h como dicotomizar ser individual e ser social. A autora trabalha a idia de indivduo social, argumentando que a formao da identidade completamente relacional, que ocorre no s em funo de fatores pessoais, mas das relaes com o mundo exterior. Eu sou o que o outro ajuda a definir. Minha experincia parte da experincia geral do mundo. Minha percepo do mundo exterior, meus desejos, atitudes e ambies so fruto do que os outros determinam. Os outros so pessoas, grupos e instituies com os quais estou envolvido direta e pessoalmente, ou aqueles que nem mesmo suspeito quem sejam, mas que podem influenciar minha maneira de ser. A idia de que a Sade Mental da pessoa depende, alm dela mesma, de suas relaes com o outro e com o mundo, tambm se contrape radicalidade nosogrfica-positivista, j que essa busca a explicao da determinao da Sade Mental primordialmente a partir da gentica e da bioqumica.
destacando-se a atuao de Franco Basaglia na Itlia, que adicionou sua viso epistemolgica uma prtica poltica que visava o fim dos manicmios. Vastas revises sobre a Reforma Psiquitrica, na Itlia e no Brasil, tm sido conduzidas, como na obra de Basaglia (1985), Amarante (1995) e Rotelli, Leonardis e Mauri (2001). Uma srie de definies de Sade Mental ainda tm sido propostas, seguindo as vrias vertentes que compem os eixos terico-conceituais da rea. Kaplan, Sadock e Grebb (1997) revisam o conceito e apontam diversos fatores considerados nessas definies, entre eles, a resistncia funcional, a constncia da personalidade, a disposio pessoal, o crescimento e o desenvolvimento compatveis com ciclo vital, a auto-afirmao, as atitudes com o self, a percepo da realidade, a previsibilidade de aes, as formas de reao perante circunstncias internas e externas, as caractersticas adquiridas e adaptadas em relao ao meio-ambiente, a habilidade de se relacionar com o meio ambiente e os graus de autonomia, entendida como uma independncia das influncias sociais. Se pensarmos as tendncias a partir do Relatrio Lalonde, um dos marcos da Promoo de Sade, lanado em 1974, teramos ainda que considerar o estilo de vida, a capacitao das comunidades e a oferta de servios como fatores condicionantes da sade. A Sade Mental, nessa perspectiva, depende tambm da responsabilidade pessoal e admite a influncia dos poderes socioinstitucionais. Finalmente, em 2001 a Organizao Mundial de Sade enunciou uma definio de Sade Mental, como um:
TENDNCIAS CONTEMPORNEAS DE DEFINIO DE SADE MENTAL A dcada de 1970 foi marcada pelo desenvolvimento de uma srie de movimentos de reforma, Estado de bem-estar no qual o indivduo realiza suas habilidades, consegue lidar com os estresses normais da vida, pode trabalhar produtivamente e frutiferamente e est em condies de contribuir com sua comunidade. (Organizao Mundial de Sade, 2005).
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Pode-se dizer, ainda, que a evoluo conceitual no campo da Sade Mental, em seus aspectos mais progressistas, propicia um retorno da filosofia existencial como base interpretativa para a experincia subjetiva (Amarante, 2007). A compreenso ampla desta evoluo nos ambientes curriculares, acadmicos e clnicos, pode se fortalecer com o fomento de discusses sobre a natureza da sade, da doena, da cura, da reabilitao, da promoo e da preveno; assim como discusses sobre temas como a inter e a transdisciplinaridade, o interparadigmatismo, as relaes de poder e a contratualidade exercida entre profissionais, servios e usurios, direitos humanos, autonomia e cidadania das pessoas com transtornos psquicos, natureza, misso e funcionamento das instituies, institucionalizao e desinstitucionalizao, determinao multifatorial envolvida nos processos sade-doena e, enfim, sobre a natureza essencialmente poltica da epistemologia em Sade Mental (Vasconcelos, 2002; Almeida Filho, 1999). Essas discusses podem viabilizar o exerccio de novas formas de relao, novas linguagens, novas prticas e novas tecnologias sociais nos projetos teraputicos, bem como nortear a participao do profissional de Sade Mental em aes comunitrias. importante discutir como se efetiva e se constri, conceitualmente e na prtica, a postura, o olhar, do profissional e das instituies em relao ao sujeito que procura por seus servios ou colocado involuntariamente na condio de usurio. O debate entre correntes positivistas, biologicistas, fenomenolgicas, existencialistas, culturalistas, entre outras, tem um potencial frutfero se exercido como um dilogo no qual podem emergir livremente as discusses sobre estes e outros temas relevantes para o avano do projeto sanitrio do SUS.
CONSIDERAES FINAIS Frente a um mundo em constante transformao, o profissional de Sade Mental enfrenta questionamentos sobre temas emergentes e persistentes e, particularmente, sobre o desenvolvimento de seu campo profissional. Uma das formas de definir o campo da Sade Mental como um sistema aberto que pensa a natureza, as condies e as interaes humanas, contextualizando sua existncia cognitivo-intelectual e suas interaes simblicas. Esse sistema funciona em meio a uma perspectiva sociocultural que constantemente avalia comportamentos, determinando quais so adequados e quais so inadequados. Nessa perspectiva, o campo da Sade Mental um universo no qual constantemente se elaboram, checam, discutem e restabelecem valores, smbolos e significados; um campo que contribui com a formao, compreenso e elaborao de atitudes e comportamentos pessoais, profissionais e institucionais, diretamente influenciadores na qualidade da vida dos indivduos e das comunidades por meio do poder que os profissionais detm sobre os processos privados e coletivos de sade-doena. O avano neste campo crucial para uma sociedade mais sadia, mais justa e humanizada e se materializa no seio de processos sociais complexos, como as Polticas Pblicas. A discusso das bases conceituais em Sade Mental contrasta e dialoga, assim, com um pano de fundo social, poltico e cultural. As maneiras de conceituar sade e Sade Mental, transcendem disciplinas cientficas e territrios de ao em sade, colocando em perspectiva a necessidade de o profissional de Sade Mental encarar, em sua permanente formao, os papis que exerce frente realidade da experincia humana da forma como ela se apresenta no cotidiano de indivduos, grupos, comunidades e instituies.
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R E F E R N C I A S
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Recebido: maio/2008 Aprovado: set./2008
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Breve histria da Reforma Psiquitrica para uma melhor compreenso da questo atual*
Brief history of the Psychiatric Reform for a better comprehension of the current debate
Richard Couto Sonia Alberti 2

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Mestre em Pesquisa e Clnica em
RESUMO O presente artigo visa fornecer um breve histrico do que se convencionou denominar Reforma Psiquitrica, partindo do pressuposto de que a psiquiatria moderna, como especialidade mdica, nasceu com uma reforma que seria, portanto, um conceito intrnseco a ela. Das vrias nuanas do termo, em particular, nos desdobramentos nos anos 1950, na Frana, Inglaterra, Itlia e Estados Unidos, visase depreender o campo institudo da Sade Mental dos manuais de Psiquiatria Psicanlise, passando pelas Polticas da sade pblica , supondo que o conhecimento da histria possa trazer instrumentos para uma melhor compreenso do que se apresenta atualmente como tenso entre clnica e ateno psicossocial. PALAVRAS-CHAVE: Reforma Psiquitrica; Polticas de sade; Manuais psiquitricos; Psicanlise.
Psicanlise pelo Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IP/UERJ). rhmoz@yahoo.com.br
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Professora adjunta do IP/UERJ;
e pr-cientista da UERJ; Doutora em Psicologia pela Universidade de Paris X-Nanterre; ps-doutorada pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Ipub/UFRJ); pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq); psicanalista membro da Escola de Psicanlise dos Fruns do Campo Lacaniano. alberti@fcclrio.org.br
ABSTRACT The article proposes a brief history of the so called Psychiatric Reforms. It begins with the idea that modern Psychiatry was born as a reform which would, in consequence, be intrinsic to psychiatry. Plural nuances of the term are studied, particularly, those arisen from the movements in 1950s and changes in Psychiatry occurred in France, England, Italy and the United States. The instituted field for Mental Health will then be examined as a derivation from the effects of Psychiatric manuals and Psychoanalysis, as well as public health politics, assuming that the fact of better knowledge of the history may provide instruments for a better comprehension than the actual one, which presents a tension between the clinic work and the psychological and social care. KEYWORDS: Psychiatric Reform; Health politics; Psychiatric manuals; Psychoanalysis.
* Texto que se baseia no primeiro captulo da dissertao de Mestrado de Richard Couto, orientando da professora Sonia Alberti, que foi defendida e aprovada em 30 de abril de 2008.
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COUTO, R.; ALBERTI, S. Breve histria da Reforma Psiquitrica para uma melhor compreenso da questo atual
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quitrico moderno desde seu nascimento, como uma das muitas especialidades da Medicina. No Brasil, nos ltimos 20 anos, no Brasil, que o termo Reforma Psiquitrica ganhou ares de grande novidade, principalmente com aprovao da lei federal 10.216, em 6 de abril 2001, con-
Em toda sua histria, a primeira vez, no Brasil, que a atual Reforma Psiquitrica tem uma pretenso prtica. O intuito desta pesquisa no refazer, em todos os seus aspectos, a trajetria desta reforma, mas percorrer sua noo, que est intimamente ligada psiquiatria moderna, a ponto de se poder levantar a hiptese de que a prpria psiquiatria moderna nasce com uma reforma. Com efeito, quando Pinel abriu os portes do Hospital de Bictre para a sada dos mendigos, dos rfos e dos pobres, de modo geral, que foram enclausurados devido grande mudana dos meios de produo na Europa e que gerou modificaes sociais contundentes no sculo 18, os loucos foram mantidos enclausurados (Morrissey, Goldman e Klerman, 1980). Assim, pode-se dizer que a primeira Reforma Psiquitrica foi empreendida por Pinel, como uma maneira de delimitar os loucos e suas questes no espao hospitalar, submetendo-os ao poder psiquitrico, sustentado pelo saber mdico. Tal observao no data de hoje, veja-se, por exemplo, o texto de Tuke (1892). Por outro lado, no Brasil, a Reforma Psiquitrica , atualmente, elevada categoria de conceito, guardando relao com os documentos oficiais que regulamentam, viabilizam e concretizam as propostas engendradas pelo movimento sustentado pela lei 10.216. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Lei n. 10216, de 06 de abril de 2001.
solidando a desospitalizao gradual dos pacientes psiquitricos e a diminuio dos leitos hospitalares, bem como a inveno de dispositivos substitutivos. Da a questo: que implicao h entre o antigo e os novos dispositivos de atendimento para os portadores de sofrimento psquico e para os usurios da assistncia em Sade Mental no Brasil, como so denominados pela lei 10.216? Com base do que foi apresentado na introduo (a reforma ocorrida no sculo 18), o intuito desta pesquisa verificar que, com Pinel, a circunscrio dos doentes mentais nos hospitais psiquitricos (locais onde se poderia melhor estudar e tratar os doentes por meio do ento proposto tratamento moral), se consolidou como uma reforma. Para tal tratamento, considerava-se que a cura das patologias mentais deveria ser conduzida mediante a ateno integral mente do doente, partindo da suposio de que restava algo ntegro da razo perdida com a doena. Pinel sustentava-se em sua relao com a histria natural e a filosofia para especificar as particularidades das doenas mentais (Bercherie; 1989). Em nome do saber cientfico, a psiquiatria, para contestar Pinel, mais uma vez projeta uma reforma excluindo de seu campo o tratamento moral da loucura e visa uma nova maneira de tratamento, baseada no empuxo ao cientificismo presente no sculo 19, em particular a partir de sua segunda metade (Alberti, 2003). Contudo, o que os historiadores mostram que por trs dessa reforma est a exigncia feita Psiquiatria de retirar das grandes cidades, tanto na Europa,
AS VRIAS NUANAS DO TERMO REFORMA PSIQUITRICA Primeiramente, parte-se da hiptese de que o termo Reforma Psiquitrica est presente no corpo do saber psi-
quanto na Amrica do Norte, aqueles que poderiam abalar e perturbar a ordem vigente dessas sociedades (Foucault, 1972; Resende, 1987; Candiotto, 2007). A massa que ocupou os hospitais psiquitricos por longos anos, especialmente a partir do incio do sculo
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20, e o prprio modelo asilar, somente foram novamente postos em questo depois da Segunda Guerra Mundial. Muitos fatores contriburam para esse questionamento e por uma nova argumentao de Reforma Psiquitrica. Dentre os principais fatores que exerceram influncia para a desmobilizao das internaes psiquitricas, nos anos do ps-guerra esto: o crescimento econmico de alguns pases, a reconstruo social e os movimentos sociais e civis. H outros fatores importantes: os psicofrmacos apesar dos freqentes questionamentos quanto aos efeitos de sua comercializao , a entrada da psicanlise nos meios psiquitricos. Tanto nos hospitais ingleses quanto nos franceses, o nmero de psiquiatras com formao psicanaltica cresceu consideravelmente, o que gerou uma nova forma de postura diante do paciente psiquitrico. Nos Estados Unidos, essa influncia da Psicanlise gerou a chamada Psiquiatria Psicodinmica; identificada com uma prtica liberal, a Psicanlise que se imps no campo da Psiquiatria, nos anos 1950, era aquela praticada na American Psychoanalytic Association (APA), restringindo o exerccio da Psicanlise aos mdicos apesar das crticas veementes a essa prtica levantadas por Freud j em 1926 e 1927. Tal conjuntura tambm trouxe, ao campo da doena mental, a reivindicao da participao da sade pblica de competncia do Estado, obrigando-o a uma maior implicao nessa rea. Isso foi de grande relevncia para os diferentes movimentos de Reforma Psiquitrica surgidos a partir da dcada de 1950, como: a Psicologia Institucional e a Poltica de Setor, na Frana; a Psiquiatria Comunitria e Antipsiquiatria, na Inglaterra; a Psiquiatria Antiinstitucional, na Itlia, e a Desinstitucionalizao, nos Estados Unidos. Segundo Desviat (1999), apesar de haver diferenas entre todos esses movimentos de Reforma Psiquitrica, as condies norteadoras e essenciais para suas efetivaes
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foram as mesmas: 1) um clima social favorvel ao questionamento do modelo manicomial, respaldado num consenso tcnico, poltico e social, que permitia a elaborao de objetivos alternativos ao hospital psiquitrico; 2) a legitimao administrativa, que deveria partir do Estado em forma de um compromisso de levar adiante o processo de reforma, auxiliado por um corpo tcnico qualificado. Para o autor mencionado, todas as tentativas de Reforma Psiquitrica so marcadas por estas duas condies.
DA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL S COMUNIDADES A Psicoterapia Institucional e a Poltica de Setor, na Frana, formaram um conjunto de reformas que influenciaram vrias regies da Europa, mas tambm a Amrica Latina, como o Brasil. A Psicoterapia Institucional foi o brao terico-clnico da poltica de setor francesa, aquela que orientava o atendimento aos doentes mentais de forma setorizada. Tal forma de servio pde ser verificada depois em outros movimentos de Reforma Psiquitrica que estabeleceram sempre a diviso em zonas para os servios de atendimento. Pode-se dizer que a experincia francesa foi a primeira a pr, na prtica, o atendimento em zona. Naquele pas, a marca da Psicoterapia Institucional foi uma forte adeso Psicanlise, principalmente a de orientao lacaniana. A hiptese inicial da Psicoterapia Institucional estabelecia que a instituio total, seja ela hospital, presdio, entre outros, estava doente. Com isso, no s os pacientes ou usurios eram doentes, mas tambm os funcionrios e agentes da instituio, e ambos deveriam ser tratados. Assim, o marco da Psicoterapia Institucional e da Poltica de Setor se fez em razo de sua proposta: ser uma ao de sade pblica1.
Tal proposta da Poltica de Setor tinham como princpios fundamentais: o princpio da setorizao ou zoneamento - delimitaram-se reas com 50 mil a 100 mil habitantes; o princpio da continuidade teraputica - uma mesma equipe, no conjunto de cada setor, deveria fornecer o tratamento e se encarregar do paciente, nos diferentes servios e momentos do tratamento, desde a preveno at a cura e ps-cura; o eixo da assistncia deslocou-se do hospital para o espao extra-hospitalar - o paciente deveria ser atendido, na medida do possvel, na prpria comunidade e o efeito cronicizador da instituio deveria ser evitado (Desviat, 1999).
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J a Comunidade Teraputica forneceu subsdios Psiquiatria do Servio Nacional de Sade da GrBretanha. As comunidades teraputicas tiveram seu incio ainda nos tempos da Segunda Guerra Mundial, principalmente pelo trabalho realizado pelo psicanalista ingls W. Bion, por meio do atendimento em grupo aos soldados que apresentavam problemas quanto ao engajamento na guerra. Essa foi a forma que ele encontrou para atender um grande nmero de pacientes. No entanto, seu trabalho diferia o grupo daquele identificado por Freud (1976C) na medida em que propunha um grupo sem chefe. Bion trabalhou com a possibilidade da existncia: de um grupo que no se baseia no Ideal do Um (como Exrcito e a Igreja nas clebres anlises freudianas), mas que fizesse existir o particular do sujeito promovendo a heterogeneidade inassimilvel a qualquer fuso identificatria. (Laurent et al.; 1998, p. 259). Deve-se salientar que as diretrizes da Lei de Sade Mental britnica no tinham como objetivo abolir do sistema o hospital psiquitrico ou diminuir leitos psiquitricos nas unidades; o fechamento deveria ser tributrio do estabelecimento de outras unidades de assistncia aos pacientes e de servios presentes nas comunidades onde os pacientes se encontravam. A estruturao dos servios, a partir do seu planejamento em regies, com a nfase nos programas de atendimento parcial e nos servios residenciais completos nas comunidades, logo foi elogiada por rgos internacionais como a Organizao Mundial de Sade (OMS). Finalmente, notria a modificao do tratamento da questo com essa contribuio especificamente inglesa e que tange designao do campo j no mais chamado de doena, mas de Sade Mental, pois foi a iniciativa inglesa que adotou este termo em seus documentos, tanto que hoje a privilegia em detrimento doena mental.
ENTRE HUMANIZAO E ECLETISMO A Psiquiatria Antiinstitucional, que se fez ponto de partida para a Reforma Psiquitrica italiana, teve seu incio na experincia do psiquiatra Franco Basaglia, quando, em 1961, ele assumiu a direo do Hospital de Gorizia, provncia italiana. O movimento basagliano se caracterizou pela tentativa de humanizao e a transformao da instituio psiquitrica, apoiando-se no modelo de Comunidade Teraputica. Porm, em seguida, a tentativa era de levar a experincia dos pacientes para fora dos muros do hospital, para a sociedade que os excluiu: Uma comunidade que se queira teraputica deve levar em conta esta realidade dupla, a doena e a estigmatizao, para poder reconstruir gradualmente o rosto do doente, como devia ser antes de a sociedade, com seus inmeros atos de excluso e atravs da instituio que inventou, agir sobre ele com sua fora negativa. (Basaglia; 1967 [1985], p. 124). Ao contrrio dos movimentos na Frana e na Inglaterra, o movimento de Basaglia realizou uma contestao incondicional do modelo manicomial. Uma das crticas mais enfticas ao hospital psiquitrico, realizadas por Basaglia e seu grupo, foi a violncia praticada contra o doente mental, como o choque eltrico, os mtodos de induo ao desmaio, a conteno e outros. Para o psiquiatra italiano, a violncia tributria, direta das instituies, sejam elas a famlia ou o hospital psiquitrico, alm de ser condio essencial para o estabelecimento e a efetivao da instituio e tendo uma funo meramente adaptativa maquilada por um discurso respaldado no campo mdico a inferir uma causalidade biolgica ao sofrimento psquico. O psiquiatra respalda a objetivao que fica ainda mais acentuada devido ao assujeitamento do paciente instituio e ao saber psiquitrico. Basaglia ainda afirma que o problema no a doena em si, mas
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a relao que se estabelece com ela, pois tanto o psiquiatra quanto a sociedade sempre tentaram se defender do doente mental. A Desinstitucionalizao norte-americana no ofereceu resultados satisfatrios; na verdade gerou um grande nmero de abandonados. At hoje, o estado norte-americano no dispe de Polticas Pblicas de Sade, tais como os estados europeus ou como o Brasil. Salvo o perodo em que John Kenndy foi presidente, o estado americano pouco fez para se ter uma Reforma Psiquitrica no pas. Isso no quer dizer que nos Estados Unidos no havia hospitais psiquitricos pblicos. Em 1955, havia, no pas, cerca de 600 mil leitos psiquitricos e at 1958 houve uma crescente no nmero de internos, sendo que os mtodos de tratamento foram questionados tanto pela opinio pblica quanto por psiquiatras da Associao Norte-Americana de Psiquiatria. Diante desse quadro, em 1963, John Kennedy realizou um discurso intitulado Mensagem sobre a doena e o retardo mentais , no Congresso Nacional
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a facilidade de acesso pela populao aos servios, que inclua uma boa localizao e descentralizao dos referidos servios; informaes populao da rea sobre os servios, a assistncia e suas caractersticas. Alm disso, tais servios deveriam ser gratuitos e disponveis a todos. Outra marca do projeto implantado por Kennedy foi sua nfase na preveno da doena mental, como tambm a tentativa de abrangncia das necessidades da comunidade atendida e no somente dos doentes mentais, que j tinham tratamento. O mtodo utilizado para realizar o tratamento poderia ser considerado ecltico ou multidisciplinar: psicoterapia de vrias orientaes, psicofrmacos, terapia ocupacional, etc. Todavia, a orientao que mais se destacou nos centros de Sade Mental foi a Psiquiatria Preventiva, de Gerald Caplan, que pode ser considerado o seu criador. A concepo de doena mental para a Psiquiatria Preventiva residia na postulao de que as vrias formas de doena mental, nas diferentes populaes, eram resultado de fatores contrastantes, fatores positivos, denominados subsdios e fatores negativos, denominados prticas de risco. O trabalho da Psiquiatria Preventiva seria identificar tais fatores negativos e tentar corrigi-los de maneira positiva, para que eles no viessem a desencadear uma doena mental. A teoria da crise, desenvolvida em 1944 por Lindemann, tornou-se a base da Psiquiatria Preventiva. Caplan tambm se valeu das noes de crises evolutivas e acidentais do psicanalista norte-americano Erik Erikson. O projeto apresentado por Kennedy previa a criao de 2.000 centros, mas foram criados somente 600. Alm disso, na ausncia de um sistema nacional de sade e o estado crnico de alguns pacientes e a pouca importncia que se deu ao fator da causalidade social to enfatizada na Mensagem do Presidente, em 1963 acabou por restringir os efeitos originalmente desejados ao funcionamento dos centros de Sade Mental.
Norte-Americano, para lanar seu programa de Sade Mental, que chegou a ser considerado uma revoluo na psiquiatria norte-americana. Depois da mensagem, foi apresentado ao Congresso Nacional, o projeto cujo ttulo era Community Mental Health Centers Act of 1963, que estabelecia a criao de servios que visassem a preveno e/ou o diagnstico das doenas mentais e que o atendimento a esses pacientes seria realizado ao nvel comunitrio. As propostas dos centros de Sade Mental norteamericanos a serem estabelecidos, a cada 75 a 200 mil habitantes, eram de oferecer comunidade servios essenciais tais como atendimento de emergncia e hospitalizao no perodo de 24 horas, todos os dias da semana. Como todo projeto de Reforma Psiquitrica, os centros de Sade Mental tinham como princpios:
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Special Message to the Congress on Mental Illness and Mental Retardation.
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A SADE MENTAL COMO CAMPO DE LUTA E DEBATE: OS MANUAIS E A PSICANLISE Logo aps as iniciativas de Kennedy, um movimento de psiquiatras, surgido da Psiquiatria universitria de orientao bioqumica, iniciou uma campanha de retorno da Psiquiatria aos pressupostos mdicos e cientficos do sculo 19, movido pelas pesquisas de cunho psicobiolgico e psicofarmacolgico, principalmente os trabalhos publicados em 1962 por Donald Klein sobre a eficcia da imipramina. Esse movimento ficou conhecido como a Escola de Saint Louis, que, na dcada de 1970, deu partida eliminao, por meio da eficcia do medicamento, da diferena existente entre psicose e neurose, iniciando a depreciao das entidades clnicas presentes na Psiquiatria clssica e mantidas pela Psicanlise, com Lacan, que, na Frana, conceituou-as como estruturas clnicas. No lugar da descrio e conceituao das entidades clnicas como psicose, neurose e perverso, preferiu-se uma lgica do conceito descritivo, apoiada na noo de transtorno (disorder). As condies para estabelecer o DSM-III e suas posteriores edies estavam dadas: O Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Norte-Americana (DSM) constitui o resultado melhor acabado das propostas empricooperacionais da chamada Escola de Saint-Louis, liderada por Feighner, Robins e Guze na dcada de 70. A criao de um sistema operacional de diagnstico para pesquisa como o RDC (Research Diagnostic Criteria) e, posteriormente, do DSM-III derivam diretamente das proposies daquele grupo. (Pereira, 1998, p. 4). Os manuais que se seguiram pretenderam ser cada vez mais desvinculados do saber psiquitrico, a ponto de, atualmente, a prpria prtica da Psiquiatria neles sustentada ser de interesse cada vez menor para os estudantes de Medicina: deliberadamente atericos
[...excluem] toda e qualquer hiptese etiopatognica, como tambm [fazem desaparecer] o prprio conceito de doena (Quinet, 2006, p. 12). Por que no considerar a criao dos manuais de diagnsticos atericos como uma Reforma Psiquitrica? Porque a Reforma Psiquitrica no somente movimentos que contestam o saber psiquitrico e visam a substituio do modelo asilar de recluso, mas tambm aqueles movimentos que tentam salvar a Psiquiatria, seja com propostas de trabalho diferentes das anteriores, seja instrumentalizando-a com as descobertas do saber mdico-cientfico ou tentando eliminar a confuso conceitual entre as diversas disciplinas psiquitricas. Levantou-se a hiptese de que a proposta do DMS de ser aterico, alm de ser um projeto emprico-pragmtico, tambm deve ser examinada como uma proposta de Reforma Psiquitrica. Segundo Pereira, a orientao aterica uma tentativa de no estar submetido aos pressupostos de qualquer uma das inmeras disciplinas concorrentes no campo da psicopatologia (1998, p. 4). Tal tentativa centrada de maneira enftica no empirismo dos fatos clnicos, ou seja, to somente nos fenmenos clnicos, identificados e sustentados pela chamada Medicina Baseada em Evidncias (MBE). A confeco do DSM tambm se serviu da dimenso sanistarista que sempre esteve subsidiada pela epidemiologia e pela Medicina Social, encontrando, assim, um lugar dentro das polticas de sade pblica. Tendo em vista que o estado considera necessria a interveno da Medicina no social, no cotidiano, principalmente quando a clnica passa a ser regida por parmetros normatizados, o DSM acabou sendo bem recebido por se fazer um instrumento para o estado. A marca dos ltimos 30 anos a busca de um ideal de eficcia que a consolidao do DSM visa em garantir a normatizao dos usurios, apagando as diferenas subjetivas que cada paciente pode ter se lhe dada a oportunidade de comparecer com sua singularidade.
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No sem razo que muitos governos, inclusive no Brasil, adotaram como modelo de tratamento, em muitos hospitais e ambulatrios, as prescries dadas pelos Manuais de Diagnsticos, como a classificao diagnstica e o uso de medicao correspondente; as fichas de pronturios so a prova disso, tendo em vista que exigem a sigla do transtorno que se supem ser os mais adequados ao paciente. Numa vertente oposta eficcia normatizada, biologizao e medicalizao do sofrimento humano est a Psicanlise. O rompimento da ortodoxia psicanaltica se deu, em parte, mediante o ensino de Lacan, na Frana, que possibilitou o reconhecimento da Psicanlise por tericos do campo da Sade Mental como um saber que tem contribuies importantes Sade Mental (cf. Figueiredo, 1997). Mas o uso da Psicanlise nessas iniciativas no deixou de causar questes em Lacan, que, em vrios momentos de seu ensino, advertiu seus alunos sobre a extraterritorialidade da Psicanlise em relao Medicina, aos psiclogos e outros distintos assistentes teraputicos (Lacan, 1966[2001], p. 32).
desses mdicos era limpar a cidade do Rio de Janeiro do risco de infeco gerada pela falta de saneamento e planejamento urbanos e da massa de desempregados e indigentes que habitavam as ruas (Resende, 1987). Por meio de Juliano Moreira, criaram-se os hospitais colnia, promovendo o uso do trabalho agrcola como instrumento de tratamento global dos doentes mentais. Como tal projeto no vingou, os hospitais agrcolas acabaram aderindo a sua verdadeira funo, isto , a excluso dos doentes mentais em locais geograficamente distantes. A massa presente nos hospitais psiquitricos, nas colnias e as condies dessas instituies no sofreram grandes modificaes na era Vargas, no Estado Novo. Pelo contrrio, houve apenas reforma e ampliao das instalaes j existentes e a criao em larga escala de outros hospitais estaduais, financiados pelo Governo Federal, que obedeciam ao modelo de colnia agrcola. O modelo manicomial sempre foi a mola mestra das Polticas Pblicas de Sade Mental no Brasil. Com o governo militar na dcada de 1960, o que se testemunhou foi a criao de clnicas e hospitais privados subsidiados pelo estado, movidos pelos favorecimentos polticos e o enriquecimento de seus proprietrios, s custas das dirias pagas pelo estado por cada paciente internado. Em contraposio, durante os anos 1970, o mo-
A CONJUNTURA QUE LEVOU ATUAL REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA Em 1852 foi o surgimento da instituio psiquitrica brasileira. O hospital Dom Pedro II, inaugurado pelo prprio imperador, destinado aos doentes de todo o territrio nacional, tinha uma capacidade para somente 350 doentes e, no momento de sua abertura, j contava com 144 internos. Uma caracterstica peculiar da Psiquiatria brasileira foi sua associao Medicina Higienicista. No governo de Rodrigues Alves (19021906), dois nomes se destacaram na ento cincia brasileira: Oswaldo Cruz e Juliano Moreira. A misso
vimento que resultou nas Comunidades Teraputicas instaladas em alguns hospitais psiquitricos, passou a apostar na possibilidade de efetivamente sustentar um trabalho teraputico em funo das propostas que vinham das reformas realizadas em outros pases e dos investimentos pessoais de alguns psiquiatras. Delgado (1998) circunscreve trs eventos polticos que desencadearam o incio da contestao e aquilo que se denominou Reforma Psiquitrica brasileira: 1. Congresso Brasileiro de Psiquiatria, entre agosto e setembro de 1977, em Cambori, Santa Catarina; 2. I Congresso Brasileiro de Trabalhadores de Sade Mental, em So Paulo, em janeiro de 1979; 3. III Congresso Mineiro de
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Psiquiatria, em novembro de 1979, com a presena de Franco Basaglia, que teve uma influncia marcante no movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil. A partir do projeto de lei, conhecido como projeto Paulo Delgado, apresentado Cmara Federal, em 1989, iniciou-se, em nvel nacional, um movimento crescente de reformulao das Polticas Pblicas de Sade Mental, que abriu as portas dos hospitais psiquitricos tanto para a entrada de pesquisadores e tcnicos de diversas reas quanto para a sada de pacientes que, muitas vezes, encontravam-se internados h dcadas. Uma das grandes contribuies da primeira verso do projeto de lei foi possibilitar o debate sobre a Lei Federal de Sade Mental, tendo em vista que a referida lei datava de 1934, baseando-se, mormente, na excluso dos pacientes do convvio social.
elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria. (Amarante, 1995, p. 91, grifo nosso). No Brasil, associa tal processo redemocratizao do pas e crtica estrutural ao saber e s instituies psiquitricas clssicas, no bojo de toda a movimentao polticosocial que caracteriza essa mesma conjuntura de redemocrtatizao. (Amarante, 1995, p. 91) Trs anos depois, Delgado (1998) chamava a ateno para certa impreciso do termo Reforma Psiquitrica, do qual seria feito uso para designar as modificaes do modelo da assistncia pblica no servio psiquitrico brasileiro, no qual se deu incio um dilogo entre a Psiquiatria e outras reas do campo da Sade Mental: Reforma psiquitrica uma expresso algo imprecisa. Nela temos insistido como recurso de designao para o conjunto de modificaes recentes que vm sendo produzidas ou tentadas, a partir do final da dcada de 70, interessando ao modelo assistencial psiquitrico pblico, sua sustentao terica e tcnica, e as relaes discursivas que se vm estabelecendo entre a Psiquiatria, as demais disciplinas de sade e do campo social, e as instituies e movimentos sociais. (1998, p. 42, grifo nosso). Ainda trs anos depois, Amarante (2001) apresenta uma outra definio, o que permite depreender um avano no prprio uso do termo. O autor mantm o termo processo, mas ele deixa de ser histrico e passa a ser social e complexo, tendo uma dimenso epistemolgica, tcnico-assitencial, jurdico-poltica e cultural, pois haveria vrias dimenses nesse movimento: sendo um processo, antes de tudo permanente, no tem fim predeterminado e articula vrias dimenses simultneas e inter-relacionadas (Amarante, 2001, p. 104).
o conceito de reforma psiquitrica no Brasil A partir de 1995 Nos textos estudados, deparou-se, algumas vezes, com uma referncia Reforma Psiquitrica como um conceito (cf. Delgado, 1998; Amarante, 1995). Sua formulao como conceito depende de cada autor que o prope e seu uso tributrio das afinidades intelectuais e/ou polticas daquele que escolhe utiliz-lo. interessante acompanhar o desenvolvimento desse conceito ao longo dos ltimos anos e por isso que se retomam aqui algumas de suas incidncias. Em 1995, Amarante identificava a Reforma Psiquitrica com um importante questionamento e conseqente elaborao de propostas contrrias ao modelo asilar. Propunha a Reforma Psiquitrica como um: processo histrico de formulao crtica e prtica que tem como objetivos e estratgias o questionamento e a
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Nesse momento, l-se uma primeira tentativa de, efetivamente, definir o termo Reforma Psiquitrica, no como um termo cujas incidncias histricas podem ser buscadas em vrios contextos, mas que passou referncia do que acontecia no Brasil, no final do sculo 20, ou seja, a desinstitucionalizao que estabelece outro modelo de tratamento, diferente do modelo de isolamento teraputico e a mudana que redefine o conceito de doena mental. O autor defende que debater o conceito de doena suficiente para transformar as relaes das pessoas envolvidas com a questo da Sade Mental, alm de viabilizar a modificao dos servios, dos dispositivos e dos espaos na maneira de ver o usurio. Esse novo paradigma j traz consigo tambm o debate da dimenso jurdico-poltica dos direitos dos doentes cidadania, pois exige que se rediscuta e redefina as relaes sociais e civis em termos de cidadania, direitos humanos e sociais (Amarante, 2001, p. 105). Promover o resgate dos direitos de cidados dos usurios, quase que perdido devido s internaes foradas no passado, tornou-se a principal reivindicao da Reforma Psiquitrica, pois o movimento entende cidadania como a tentativa de garantir, por meio de meios legais e oficiais, e da apresentao de projetos e aprovao de leis, os direitos civis e sociais dos portadores de sofrimento psquico. Alm disso, necessria a implantao de servios e/ou modificaes dos servios j existentes para que a cidadania possa ser uma conquista diria. Com a lei 10.216, por exemplo, a internao passou a ser voluntria ou involuntria; neste caso obrigatrio inform-la, via formulrio, ao Ministrio Pblico Estadual, justificando os motivos da deciso. Em sete anos, a lei 10.216 promoveu grandes mudanas os Caps, as residncias teraputicas, o trabalho articulado em rede , principalmente nos grandes centros. Nas reas mais afastadas deles, ainda h muita resistncia e, freqentemente, as coisas avanam muito lentamente.
O que fica notrio, tanto na idia central da lei 10.216 quanto nas propostas dos dispositivos criados a partir dela, a centralizao da cidadania e o resgate da contratualidade social, de modo que no h dvida quanto importncia que a lei sustenta no cuidado e na ateno, ambos em primeiro plano, revertendo um quadro calamitoso do contexto da institucionalizao.
CONSIDERAES FINAIS Nos ltimos anos, no entanto, multiplicaram-se os estudos sobre a necessidade de investimento na clnica da Reforma Psiquitrica, sintagma retomado no ttulo do livro de Fernando Tenrio (2001). Apesar de serem criados locais de tratamento que tm como objetivo sustentar a clnica da Reforma Psiquitrica, observa-se, por um lado, que a cidadania e o cuidado so tomados como referncia do tratamento dos usurios, mas, por outro, promove-se uma preocupao maior com a especificidade de uma clnica que caminhe paralelamente ateno psicossocial. Neste mbito, percebe-se, nos ltimos anos, que sem um trabalho clnico que leve em conta o sofrimento psquico, o prprio resgate da cidadania e da autonomia pode ficar comprometido. Assim, surge uma nova tenso: entre clnica e ateno psicossocial, no campo da Sade Mental. Algumas propostas por uma soluo sugerem ser preciso sustentar um enfoque multidisciplinar: o campo da sade mental [...] multidisciplinar, heterogneo e plural, onde diversos saberes e prticas se entrecruzam (Rinaldi, 2006, p. 142). Essa orientao visa o enlaamento de vrios saberes. Mas, seria possvel sustentar a clnica propriamente dita sem uma orientao clnico-terica que tenha consistncia para enfrentar os problemas dirios de nossa prtica? (Barbosa, 2004) Desde o incio da histria
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da psiquiatria moderna, com Pinel e Esquirol, no h clnica sem orientao definida (Bercherie, 1989). Por razes que transcendem este artigo e que precisariam ser aprofundadas no futuro, o campo psicanaltico que mais se ocupa com essa busca na atualidade, o que no deixa de levantar novos questionamentos. Por ora, nota-se que a reao que alguns setores da Reforma Psiquitrica atual dirigem contra o trabalho de psicanalistas que se instrumentalizam do movimento da reforma e, ao mesmo tempo, procuram instrumentaliz-lo com as contribuies de sua prpria formao, relaciona-se com o que j se observou, na dcada de 1970, nos Estados Unidos, quando da publicao dos manuais como o DSM. Revisitar a histria para verificar possveis incidncias anteriores de questes atuais transcende a funo da histria como registro e permite estudar as determinaes nem sempre conhecidas de movimentos e resistncias com as quais se tem que lidar atualmente.
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Recebido: abr./2008 Aprovado: ago./2008
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Sade do trabalhador de Sade Mental: uma reviso dos estudos brasileiros

The health of Mental Health workers: a review of Brazilian scientific literature
Tatiana Ramminger
Psicloga; mestre em Psicologia
RESUMO Neste artigo apresentamos uma reviso dos estudos brasileiros sobre a sade do trabalhador de Sade Mental, considerando o processo de implantao da Reforma Psiquitrica no pas. A bibliografia disponvel recente, datando de pouco menos de uma dcada. No final dos anos 1990 havia um predomnio de estudos em torno do conceito de estresse, com profissionais da enfermagem e de hospitais psiquitricos. Atualmente, sobretudo a partir de 2006, os estudos no apenas apresentaram um crescimento significativo, como se tornaram mais complexos e ganharam em qualidade, privilegiando, os trabalhadores de Sade Mental dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps). PALAVRAS-CHAVE: Servios de Sade Mental; Sade do trabalhador; Literatura de reviso.
Social e Institucional pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); doutoranda em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). ramminger@ensp.fiocruz.br
ABSTRACT Thispaper presents a literature review under the theme health of Mental Health workers as considered the introduction of the Psychiatric Reform in Brazil. The available bibliography is recent, with less than a decade. In the end of the 1990s, studies on the concept of stress carried out with professionals of nursing and in psychiatry hospitals were predominant. Nowadays, mainly since 2006, the studies not only increased significantly, but also became more complex and acquired quality, favouring the workers of Mental Health of the Psychosocial Care Centers (Caps). KEYWORDS: Mental Health services; Workers Health; Review literature.
RAMMINGER, T. Sade do trabalhador de Sade Mental: uma reviso dos estudos brasileiros
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I N T R O D U o
concepo de loucura e nas formas de tratamento dos usurios (Passos, 2003). Farta bibliografia preocupa-se em (re)discutir a funo dos diferentes profissionais nas equipes dos novos servios de Sade Mental como, por exemplo,
Neste artigo, procurou-se questionar a formar como o campo Sade do Trabalhador dialoga com a sade dos trabalhadores de Sade Mental. Ressaltamos que esse no um tema muito pesquisado nem na rea de Sade Mental, que tem priorizado as discusses em torno das mudanas no cuidado ao portador dos transtornos mentais e no entendimento da loucura, nem no campo da Sade do Trabalhador, que acumula estudos em organizaes privadas e industriais. Tentando potencializar esse dilogo necessrio, nosso esforo aqui ser reunir e discutir a produo cientfica brasileira a respeito da relao entre sade/adoecimento e trabalho na rea da Sade Mental, sobretudo a partir do processo de implantao da Reforma Psiquitrica no pas. Para tanto, foram utilizados os bancos de dados de teses e dissertaes1 das universidades que disponibilizam este recurso, bem como a base de dados da Biblioteca Virtual em Sade (Bireme, www.bireme.br), que inclui Lilacs, Medline, Cochrane e SciELO, com pesquisa feita a partir dos seguintes descritores: Sade do Trabalhador; Sade Mental; reforma psiquitrica; trabalhador de Sade Mental; trabalhador psiquitrico; hospital psiquitrico. A ltima consulta foi feita em abril de 2008, sendo que tambm recorremos, eventualmente, a resumos de congressos cientficos e captulos de livros. Em consulta literatura que aborda o trabalho na rea da Sade Mental, principalmente aos textos publicados a partir do processo de implantao da Reforma Psiquitrica no pas, percebemos que os estudos privilegiam as mudanas recentes nesse campo, sobretudo na
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a atuao do terapeuta ocupacional (Mangia, 2000; Ribeiro; Oliveira, 2005), do psiclogo (Bandeira, 1992; Figueiredo; Rodrigues, 2004), do assistente social (Vasconcelos, 2000), do psicanalista (Figueiredo,
2001), do acompanhante teraputico (Palombini,
2004) e, sobretudo, dos enfermeiros (Dalmolin, 1998; Bertoncello; Franco, 2001; Kirschbaum; Paula, 2001; Casanova, 2002; Lima; Amorim, 2003; Oliveira; Alessi, 2003; Silveira, 2003; Silveira; Alves, 2003; Silva; FonsecA, 2005), tcnicos e auxiliares de Enfermagem (Maranho, 2004; Zerbetto; Pereira, 2005). Destaca-se, ainda, a tendncia a repetir padres comuns ao hospital psiquitrico, mesmo com severas crticas a esse modelo (Brda; AugustO, 2001; Campos; Soares, 2003; Oliveira; Alessi, 2005A, 2005B; Bichaff, 2006; Antunes; Queiroz, 2007; Leao; Barros, 2008). Por outro lado, a bibliografia existente sobre a relao entre sade e trabalho em Sade Mental recente, datando de pouco menos de uma dcada. Recordemos que os estudos sobre a relao entre sade/adoecimento e trabalho, tendem a estar ligados ao que visvel, ou seja, ao que pode ser medido, examinado ou medicado, estabelecendo-se objetivamente um nexo entre determinada situao de trabalho e respectivas conseqncias para a sade do trabalhador (como no caso de uma perda auditiva por exposio ao rudo, por exemplo). Dificilmente considera-se, portanto, a mobilizao cognitiva e afetiva do trabalhador, ambas caractersticas importantes do trabalho em sade, especialmente do trabalho em Sade Mental. Sendo assim, quase a totalidade dos textos tem carter qualitativo e poderiam
Quando parte das concluses das dissertaes ou teses possuam publicao em peridicos cientficos, privilegiou-se o artigo publicado.
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ser reconhecidos como parte do campo de estudos denominado Sade Mental e Trabalho. Como este campo no homogneo, ou seja, no h consenso sobre quais seriam suas principais correntes tericas (Fernandes; Melo; Gusmo et al., 2006; Jacques, 2003), fizemos nossa prpria diviso em trs blocos, conforme os temas privilegiados em cada estudo.
apontada como recorrente entre os profissionais da educao, da sade e da segurana, sobrecarregados em suas formas de prover cuidado (Codo, 1999). Segundo Codo, as principais caractersticas dessa sndrome so a exausto emocional, a despersonalizao da ateno e a falta de compromisso com o trabalho. As pesquisas acerca dos trabalhadores de Sade Mental que seguem esse referencial apontam um alto ndice de esgotamento emocional e estresse crnico entre eles, diretamente proporcional ao tempo e intensidade do cuidado direto
ESTRESSE, CARGA E SOBRECARGA NO TRABALHO EM SADE MENTAL Estabelecer a relao entre doena/Sade Mental e trabalho no tarefa fcil. O processo de adoecimento psquico sempre singular e envolve vrias dimenses da vida do sujeito, o que pode dificultar pesquisas quantitativas. Talvez seja essa a explicao para o reduzido nmero de estudos epidemiolgicos encontrados, ainda que sejam fundamentais para nos dar a dimenso deste invisvel que pode se tornar mais palpvel na medida em que comea a ser reconhecido estatisticamente (Tittoni, 1997). Alis, foi o peso das estatsticas, somado ao esforo dos pesquisadores e dos movimentos sociais, que possibilitou o reconhecimento legal da relao entre Sade Mental e trabalho no Brasil a partir de 1999, atravs do Decreto 3.048 do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social que discrimina os Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho. Dentre esses transtornos, h a sndrome do esgotamento profissional, ou burnout, descrita pelas teorias do estresse. As teorias do estresse, embora tenham como referencial bsico a Fisiologia, originaram modelos mais complexos, com a incluso da perspectiva social e da subjetividade (Seligmann-Silva, 2003). A sndrome de burnout, mesmo que de incio no estivesse ligada exclusivamente s situaes de trabalho, hoje tem sido
ao paciente (Fensterseifer, 1999; Rego, 2000; Rosa, 2001; Costa; Lima, 2002; Ramminger, 2002; Vianey; Brasileiro, 2003). Por outro lado, Carvalho e Felli (2006), buscaram analisar o processo sade-doena vivenciado pela equipe de enfermagem de um hospital psiquitrico a partir dos conceitos de carga de trabalho e desgaste, chegando concluso que esses trabalhadores apresentam um intenso desgaste mental muito mais pelas condies de trabalho do que pelo convvio com os pacientes. As cargas de trabalho (fsicas, qumicas, biolgicas, fisiolgicas e psquicas), segundo Laurell e Noriega (1989), so elementos do processo de trabalho que interagem dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador gerando processos de adaptao e que resultam em desgaste, entendido como uma perda da capacidade potencial e/ou efetiva corporal e psquica. Nessa direo, Bandeira, Pitta e Mercier (2000) validaram, no Brasil, escalas internacionais de avaliao de satisfao (SATIS-BR) e sobrecarga (IMPACTO-BR) das equipes tcnicas de servios de Sade Mental. Tais escalas passaram a ser utilizadas em pesquisas de avaliao, fornecendo importantes subsdios para estudos epidemiolgicos. Alm disso, os estudos de satisfao vm crescendo em importncia na avaliao da qualidade dos servios de Sade Mental por considerarem a percepo dos diferentes segmentos envolvidos na ateno (usurios, familiares e trabalhadores), assim
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como a escala de sobrecarga constitui um preditor do estresse apresentado pelos trabalhadores de Sade Mental (Bandeira; Ishara; Zuardi, 2007, p. 280). No entanto, Reboucas, Abelha, Legay et al. (2008, p. 625) ressaltam que, embora os estudos brasileiros sejam realizados com todos estes segmentos, a pesquisa dirigida equipe tcnica tem despertado menos interesse do que as que avaliam usurios e familiares. Percebemos que de sua validao (ano 2000) at a publicao das primeiras pesquisas feitas a partir dessas escalas em relao ao trabalho em Sade Mental, passaram-se sete anos. Tivemos acesso a quatro estudos, sendo um de validao do construto das escalas, realizado em um municpio de So Paulo (Bandeira, Ishara; Zuardi, 2007), dois realizados em instituies do municpio do Rio de Janeiro (Reboucas; Legay; Abelha, 2007; Reboucas;
os nveis mais baixos de satisfao e mais elevados de sobrecarga entre os trabalhadores com indicativo de estresse (Bandeira; Ishara; Zuardi, 2007). As demais pesquisas confirmam que quanto maior o grau de sobrecarga dos profissionais, menor o seu nvel de satisfao no trabalho, assim como a relao inversa entre o nvel de escolaridade e satisfao. Em duas pesquisas, a satisfao no trabalho esteve relacionada atuao em projetos novos e de status diferenciado, maior idade e ao contrato de trabalho precrio. As pesquisadoras atribuem tal resultado ao fato de que, provavelmente, os profissionais mais jovens tm menos recursos para lidar com os problemas inerentes ao desempenho das atividades e quando possuem escolaridade mais elevada, maiores expectativas em relao ao trabalho. (Reboucas; Legay; Abelha, 2007; Godoy; Rigotto; Maciel et al., 2007). Em relao ao impacto do trabalho, os resultados foram diferentes. Enquanto os resultados encontrados no Rio de Janeiro (Reboucas; Legay; Abelha, 2007; Reboucas; Abelha; Legay et al., 2008) no remetem associao significativa com a escolaridade, Godoy, Rigotto, Maciel et al. (2007) apontam a relao direta entre a baixa escolaridade e o impacto menor do trabalho na vida dos profissionais.
Abelha; Legay et al., 2008) e um que apresenta os
resultados preliminares da aplicao do instrumento em toda rede de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) do Cear (Godoy; Rigotto; Maciel et al., 2007). Nesses estudos, a satisfao considerada um estado emocional que envolve a interao das caractersticas pessoais, valores e expectativas dos profissionais em relao ao ambiente e organizao do trabalho. J o impacto diz respeito s repercusses do trabalho sobre a sade e o sentimento de bem-estar do trabalhador (Reboucas; Legay; Abelha, 2007). Todas as pesquisas apontam para a predominncia significativa das mulheres no trabalho em Sade Mental, culminando no caso do Cear, onde 72,8% dos trabalhadores dos Caps so mulheres (Godoy; Rigotto; Maciel et al., 2007). A pesquisa de Reboucas, Legay e Abelha (2007) destaca que esse segmento concentrou o menor nvel de satisfao com o trabalho e o maior impacto sobre a sade, interpretado pelas autoras como conseqncia da dupla jornada feminina. No estudo de validao de construto foi constatada a relao negativa entre os escores de satisfao e sobrecarga, bem como
SOFRIMENTO E PRAZER NO TRABALHO EM SADE MENTAL Passemos agora aos estudos que consideram a relao entre prazer e sofrimento no trabalho em Sade Mental. A pesquisa de Lanzarin (2003), ancorada na Psicodinmica do trabalho, procurou analisar as relaes entre trabalho, prazer e sofrimento das auxiliares de enfermagem de um hospital psiquitrico. Luz da Psicanlise, Dejours (1988) entende que, frente s vivncias de sofrimento, os trabalhadores desenvolvem,
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coletivamente, estratgias defensivas que podem ser muito teis, pois permitem que as pessoas continuem trabalhando, sobrevivendo angstia. No entanto: [...] as estratgias defensivas podem atenuar o sofrimento, mas, por outro lado, se funcionarem muito bem e as pessoas deixarem de sentir o sofrimento, pode-se prever a alienao. (Dejours, 1999). Lanzarin (2003) percebeu grande envolvimento emocional entre as auxiliares de enfermagem e a clientela atendida. Segundo a pesquisadora, se por um lado essa intensificao do lao afetivo constitui-se fonte de gratificao para as auxiliares, e funciona como uma estratgia defensiva frente ao medo e angstia, por outro lado contribui para a explorao do trabalho. Mulheres em sua maioria, as auxiliares acabam tomando para si algumas responsabilidades que no esto relacionadas funo que desempenham. Ao mesmo tempo, esse cuidado no reconhecido como uma qualificao ou competncia da trabalhadora, mas como a expresso de um instinto maternal inato. Ferrer (2007) e Silva (2007) nos apresentam anlises similares de estudos realizados com os profissionais dos C aps de Campinas, interior de So Paulo (Ferrer, 2007) e Goinia, Gois (Silva, 2007), embora no utilizem apenas o referencial dejouriano, privilegiando as vivncias de sofrimento dos trabalhadores. Ambas as anlises citam como importantes componentes que contribuem para o sofrimento do trabalhador de Sade Mental a baixa remunerao, os contratos diferenciados e, por vezes, precrios de trabalho, a m condio fsica e material dos estabelecimentos, a limitao das demais redes de suporte e promoo social, a carncia de uma poltica de cuidado aos trabalhadores da sade e o prprio fato de haver contato com a loucura. Por outro lado, as duas pesquisadoras tambm apontam a implicao e o prazer desses trabalhadores com sua atividade.
Considerando o referencial da Psicologia Institucional e da Psicanlise de grupos, Koda e Fernandes (2007) analisam os conflitos e contradies que se instauram a partir da implantao de um servio substitutivo internao psiquitrica que exige um contato mais prximo com o paciente e um trabalho mais articulado com profissionais de outras reas e instituies. Segundo as autoras, isso leva a um desenraizamento do trabalhador, que v sua identidade profissional posta em questo. Os cdigos anteriores, ainda que fossem avaliados como inadequados, asseguravam um modelo de prticas e representaes comuns em relao ao lugar do trabalhador, relao profissional/usurio, concepo da loucura, entre outras. A transformao desses cdigos leva a um momento de fragilidade, muitas vezes vivenciado como ameaa contra o sujeito e o grupo ao qual pertence. Corroborando esse entendimento, Rabelo e Torres (2005) pretenderam avaliar a relao entre a adeso a determinado paradigma norteador de prticas em Sade Mental, e a sade fsica e psicolgica dos profissionais da rea em Goinia. As autoras consideraram dois paradigmas: o biolgico e o psicossocial. O primeiro est ligado ao discurso mdico psiquitrico, com nfase nas causas orgnicas do adoecimento; o segundo, ao discurso da Reforma Psiquitrica. Participaram da pesquisa, trabalhadores de seis servios de Sade Mental substitutivos e seis clnicas psiquitricas. Os resultados mostraram que os maiores nveis de bem-estar fsico e psicolgico no estiveram relacionados ao local de trabalho, mas adeso ao paradigma biolgico que, segundo as autoras, por ser mais legitimado, oferece maior segurana ao profissional nesse momento de transio no qual o modelo biolgico no foi abandonado, nem o modelo psicossocial definitivamente implantado. No entanto, no podemos deixar de questionar a validade da separao estanque entre esses dois paradigmas, bem como das escalas de bem-estar fsico e psicolgico utilizadas.
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SUBJETIVIDADE, DISCURSOS, PRTICAS E VIVNCIAS DOS TRABALHADORES DE SADE MENTAL Por fim, aqui destacamos os artigos que no tratam diretamente da relao entre sade e trabalho em Sade Mental, mas que apresentam contribuies para o tema. Considerando a anlise do discurso dos trabalhadores, encontramos os trabalhos de Bernardes e Guareschi (2004) e Garcia e Jorge (2006). O primeiro parte do referencial foucaultiano para compreender as formas de subjetivao, ou o modo como os profissionais constituem a si mesmos e se reconhecem como trabalhadores de Sade Mental. J Garcia e Jorge (2006) procuram destacar a vivncia dos trabalhadores de um Caps luz do pensamento de Martin Heidegger e Hans-Georg Gadamer. Embora sigam caminhos diferentes, os dois estudos se valem da figura do humano e da humanizao para retratar as transformaes no cuidado em Sade Mental. A concluso que a Reforma Psiquitrica, ao reivindicar a humanizao do atendimento em Sade Mental, no pode deixar de lado o humano que cuida (Garcia; Jorge, 2006), j que os prprios trabalhadores reconhecem que a humanizao deles [dos pacientes] ser a nossa humanizao (Bernardes; Guareschi, 2004). Em um estudo que privilegiou o ponto de vista dos trabalhadores de Sade Mental sobre a relao entre a sade e suas atividades de trabalho (Ramminger, 2006; Ramminger; Nardi, 2007), evidencia-se que a precariedade das polticas pblicas de ateno sade do servidor pblico reflete nos servios de Sade Mental. O acolhimento (ou no) das questes relacionadas sade no trabalho depende do funcionamento e das diretrizes particulares de cada servio. A anlise dos discursos e prticas possibilita o entendimento de que os trabalhadores habitam um espao de tensionamentos e confrontos. Primeiro, pela circulao de diferentes formaes
discursivas, incluindo desde a crena de que cuidar uma forma de caridade (discurso religioso), a afirmao de que a cincia que pode falar do tratamento da loucura (discurso cientfico), at o entendimento de que o trabalho em Sade Mental no pode ser reduzido a um domnio de tcnicas, devendo incluir a implicao poltica e afetiva com a construo de outro modo de se relacionar com a loucura (discurso antimanicomial). Em segundo lugar, pela oscilao dos trabalhadores entre um papel desafiador e criativo, como agentes de um dispositivo que se pretende inovador, e a constante desvalorizao de sua funo enquanto servidor pblico, traduzida pela falta de investimentos e aes intersetoriais que impem limites prtica e responsabilizam o trabalhador individual, excessiva e exclusivamente pela resolutividade dos servios. Da mesma forma, o artigo de Silva (2005) sobre os discursos e prticas em torno da responsabilidade no campo da Sade Mental, aponta para o aumento da responsabilidade e autonomia do trabalhador de Sade Mental em seu processo de trabalho. No entanto, a exigncia do trabalhador apto a resolver problemas complexos no acompanhada do aumento dos necessrios recursos tericos, financeiros ou emocionais, em uma clara tendncia precarizaco do trabalho, somada a expectativas cada vez maiores em relao ao trabalhador. Alm disso, a tomada de responsabilidade jargo do campo da sade no apenas do servio (pelo territrio), mas tambm do trabalhador (por seu processo de trabalho), do usurio (por sua condio subjetiva), da famlia e da comunidade de modo geral (responsabilizao social dos atores), em um processo no qual distintas reas Sade Pblica, Anlise Institucional e Psicanlise unem-se em torno da convocao responsabilidade. Tambm os estudos que privilegiam as teorias sobre a representao social corroboram com a compreenso do trabalho em Sade Mental como uma
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atividade complexa, com a circulao de distintos discursos e um sobre-encargo do trabalhador, principalmente pelo desinvestimento no trabalho e nos servios pblicos (Koda, 2002; Antunes; Queiroz, 2007; Leao; Barros, 2008). Andrade (2007) prope, inspirado em Nourodine (2004), considerar o risco no e do trabalho em Sade Mental no apenas como negatividade ou algo que deva ser combatido, mas como positividade e potencialidade, um ato de criatividade necessrio e jamais dominado para agir, produzir, inventar e realizar (Andrade, 2007, p. 85). No entanto, a no ser pelo risco de reproduzir os modelos manicomiais ou enclausurar-se nas prprias defesas frente ao sofrimento do outro, o autor no se aprofunda em relao aos riscos da atividade do trabalhador de Sade Mental. Merhy (2007), embora sem a pretenso de apresentar um estudo mais sistematizado, compartilha suas reflexes, a partir de sua experincia como supervisor de um Caps. Ele diz que buscar a produo de cuidados em sade para alm das prticas hegemnicas, estar no olho do furaco, sendo necessrio construir um campo de proteo para aqueles que tm que moldar suas caixas de ferramentas em ato. Descreve o trabalho nos Caps como algo rduo, com intensa demanda de mltiplos cuidados, o que faz o trabalhador experimentar sentimentos intensos e antagnicos, cobrando de si mesmo e da equipe uma disponibilidade e uma abertura difceis de serem mantidas permanentemente, sobretudo para quem oferta seu trabalho vivo para vivificar a vida do outro. So sentimentos de tristeza, exausto e impotncia que caminham lado a lado com a exigncia de acolhimento e resoluo de problemas complexos de forma criativa e entusiasmada. Assim, o autor prope a alegria e o alvio como dispositivos analisadores.
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A alegria tomada como indicador da luta contra a tristeza e o sofrimento, sendo necessrio um espao de apoio, para alm das supervises institucionais e clnicas, que permita retomar a produo de vida, consumida em meio ao fazer cotidiano. Essa imagem do consumo da vida pelo trabalho remete exausto ou combusto (burnout) do trabalhador e da equipe, pois um coletivo que consome sua prpria vida com o objetivo de construir novas possibilidades de vida para outros, se no a produzir o tempo todo, exaure. Da mesma forma, o segundo analisador proposto por Merhy o alvio aponta para a necessidade de alvio tambm daquele que se ocupa do alvio dos outros. Uma equipe de trabalhadores dos Caps que no possa usufruir de alvios produtivos e de estados de alegria, de forma implicada, no tem muito a ofertar a no ser exaurir para gerar alvios nos outros, como o manicmio j fazia e faz. (Merhy, 2007, p. 65). Alis, a precarizaco e a falta de condies de trabalho em Sade Mental, bem como o nmero sempre insuficiente de trabalhadores, com excesso de encargos e responsabilidades, salientados nos estudos aqui apresentados, integram uma herana que acompanhou o hospital psiquitrico desde a sua fundao e parece ter se perpetuado nos novos servios de Sade Mental2. Esses ltimos estudos, j apontam a relao intrnseca entre a gesto do trabalho e o trabalho como gesto, ou seja, a indissociabilidade entre as formas de ateno e gesto. O abismo entre um e outro gera sofrimento e adoecimento entre os trabalhadores (Santos-Filho; Barros, 2007). Jorge, Guimares, Nogueira et al. (2007) trata especificamente da gesto de recursos humanos em trs Caps de Fortaleza (CE). Os autores afirmam que os servios de Sade Mental enfrentam os mesmos desafios do sistema de sade geral como, por exemplo,
A esse respeito, consultar os relatrios dos primeiros hospitais psiquitricos citados nos trabalhos de Wadi (2002) e Machado et al. (1978).
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a precarizao do trabalho em sade, que pode ser definida como a flexibilizao ou ausncia de direitos trabalhistas e de proteo social, baixa qualificao profissional e condies de trabalho insatisfatrias. Na pesquisa, 60% dos trabalhadores manifestaram algum desconforto em relao ao processo de trabalho; suas queixas compreenderam desde o volume de tarefas e a burocracia excessiva, at a falta de colaborao e apoio dos colegas e do prprio gestor. As condies de trabalho relacionadas estrutura fsica dos servios, tambm deixa muito a desejar. No entanto, mesmo com todas essas limitaes, 80% dos trabalhadores declararam que seu nvel de satisfao, por trabalhar no Caps, bom ou excelente. Os autores concluem que h um descompasso entre as polticas de recursos humanos implantadas como a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS e o Programa Nacional de Desprecarizao do Trabalho no SUS e sua operacionalizao no nvel local.
de loucura e cuidado. O trabalho em Sade Mental compreendido como uma atividade, ao mesmo tempo singular e coletiva, criativa e angustiante, gratificante e desgastante e que, para alm do corpo do trabalhador, deve contar com sua capacidade relacional. Os conceitos mais utilizados nesses estudos, mesmo que por vezes mal definidos, so aqueles relacionados ao campo da Sade Mental do Trabalhador, tais como: estresse, desgaste, sobrecarga, impacto, sofrimento psquico, modos de subjetivao e vivncia subjetiva.
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CONSIDERAES FINAIS Analisando a bibliografia brasileira disponvel sobre a relao entre sade e trabalho na rea da Sade Mental, percebemos que trata-se de um tema recente, que data de pouco menos de uma dcada. No final dos anos 1990, predominaram os estudos em torno do conceito de estresse em profissionais da enfermagem e trabalhadores de hospitais psiquitricos. Atualmente, os estudos no apenas cresceram significativamente, como se tornaram mais complexos e ganharam em qualidade, privilegiando os trabalhadores de Sade Mental dos Caps. A bibliografia tende a destacar os desafios colocados aos trabalhadores pela proposta cuidar sem segregar que exige a redefinio de seu papel como profissional, sua relao com a equipe e os usurios, bem como sua concepo
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Recebido:abr./2008 Aprovado: nov./2008
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A Escola Livre de Artes Visuais do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea

The Visual Arts Free School of Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea
Ricardo Aquino 1 Thiago Ferreira de Aquino Rita Aquino 3
Diretor; curador do Museu Bispo do
RESUMO apresentado o modo de funcionamento, princpio tico e os fundamentos da Escola Livre de Artes Visuais, um setor do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea que oferece experincia com a criao artstica. O museu define-se pela criao e constitudo como instituio inventada na luta da cultura contra a psiquiatria disciplinar. PALAVRAS-CHAVE: Arte; Criao; Museu; Psiquiatria; Terapia artstica.
Rosrio Arte Contempornea. ricardoaquinorico@hotmail.com

2
Msico; mestrando do Programa
de Ps-graduao em Msica na Universidade Federal do Rio de Janeiro (Unirio); professor da Escola Livre de Artes Visuais (Elavi). thiago_aquino1@yahoo.com.br
3
ABSTRACT One presents the modus operandi, ethical principles and foundations of Escola Livre de Artes Visuais (Elavi). Elavi is a section of Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea which offers experience with artistic creation. The museum is defined by the creation and stands as an invented institution in the fight of culture against disciplinary psychiatry. KEYWORDS: Art; Creation; Museum; Psychiatry; Art therapy.
Danarina; mestre em Dana pela
Universidade Federal da Bahia (UFBA); professora da Elavi em 2005-2006. aquino.rita@gmail.com
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 72-82, jan/dez. 2008
AQUINO R.; AQUINO T.F.; AQUINO R. A Escola Livre de Artes Visuais do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea
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I N T R O D U o
a criao artstica como uma estratgia de combate cincia psiquitrica e aos seus efeitos. Benedetto Saraceno recomenda que: No necessitamos de esquizofrnicos pintores, necessitamos de esquizofrnicos cidados, no necessitamos que faam cinzeiros, necessitamos que exeram a cidadania. (Saraceno, 1996, p. 16). De fato, a Elavi enquanto setor do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea, que oferece experincias com a arte, se coloca no campo da mudana e do novo, contra o paradigma psiquitrico clssico e o seu positivismo cientificista. O museu coloca em ao as palavras de Friedrich Nietzsche, as quais sintetizam sua insero no debate das questes sustentadas pela Reforma Psiquitrica: A histria e as cincias naturais foram teis para vencer a Idade Mdia: o saber contra a crena. Agora lanamos a arte contra o saber: o retorno vida! (Nietzsche, 1987, p. 11). O funcionamento por trs anos motivou esta apresentao em que so contemplados os fundamentos e, justificado o recurso da arte contra a psiquiatria.
Neste trabalho apresentada a Escola Livre de Artes Visuais ( Elavi) do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea inaugurada em 18 de maio de 2005. A Elavi o segmento do museu que oferece a possibilidade de experimentao artstica, seu perodo de funcionamento de segunda a sexta-feira, matutino e vespertino, nas dependncias do museu localizado no permetro do Instituto Municipal de Assistncia Sade Juliano Moreira, na cidade do Rio de Janeiro, e aberta a usurios dos servios de sade mental, tcnicos e comunidade. A caracterstica essencial da Elavi decorre do fato de ser um dispositivo sem medicamentos que oferece a possibilidade de experimentar a arte fora do circuito de tratamento, de oficina de terapia ocupacional, da arteterapia, ou outros. Trata-se de um espao catalisado por artistas, sem a presena de qualquer profissional relacionado Sade Mental. O nome escolhido para a escola tem por referncia o trabalho do psiquiatra e psicanalista Osrio Csar desenvolvido na Colnia do Juqueri entre 1949 e 1971. O psicanalista denominava de Escola Livre de Artes Plsticas. A escolha da denominao Escola Livre de Artes Visuais foi dada em conformidade com a ampliao do campo das artes plsticas, por intermdio do uso de novas mdias. O nome deste setor transmite a idia de que os freqentadores no so doentes mentais sob tratamento, mas sim estudantes ou aprendizes de vivncias artsticas. Portanto, a escola desloca o foco da sade e doena para o da criao e cultura. Entende-se criao artstica como algo inerente ao que todos os homens so potencialmente capazes. Desta forma, a Elavi sustenta
MUSEU E REFORMA PSIQUITRICA A Reforma Psiquitrica se empenha pela mudana do paradigma psiquitrico que foi construdo tendo por base o asilo e saber psiquitrico. A Modernidade foi construda sobre as bases das instituies e dos saberes de matiz disciplinar. A Reforma Psiquitrica problematiza as bases disciplinares da Psiquiatria: o asilo e o saber, e o correlato disto na cidadania. Mais do que isto, a Reforma Psiquitrica luta por um novo lugar social na cultura a
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ser ocupado pela loucura e pelos que se encontram na condio de sofrimento psquico. Joel Birman (1992, p. 72) destaca este como o eixo central da luta do movimento. Isto vem ao encontro das seguintes palavras de Michel Foucault: A percepo que o homem ocidental tem de seu tempo e de seu espao deixa aparecer uma estrutura de recusa, a partir da qual denunciamos uma palavra como no sendo linguagem, um gesto como no sendo obra, uma figura como no tendo direito a tomar lugar na histria. (Foucault, 2000, p. 157). A desconstruo das instituies e do saber que sustentam a psiquiatria exigiu a construo de novos dispositivos, denominados por Franco Rotelli (1990A) como instituio inventada. Esta necessidade decorre da mudana do foco do mal obscuro (Rotelli, 1990B, p. 91) os indivduos recolhidos numa instituio para ter como objeto as pessoas em situao de sofrimento psquico. A instituio inventada inventa uma nova maneira de cuidar, a partir de um novo olhar, sobre um novo objeto. O Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea uma instituio inventada pelas necessidades e especificidades da luta na cultura. O foco de sua atuao a defesa da cidadania plena da criao artstica dos usurios dos servios de Sade Mental (Aquino, 2004). Com outras palavras, o Museu uma instituio inventada na dimenso da luta na cultura que tem como proposta o empenho em prol da Reforma Psiquitrica da criao artstica dos usurios, museus e experincias com a arte. Se a Reforma Psiquitrica luta pela cidadania dos usurios e por instituies de cuidados em sade que respeitem estes direitos, o museu, por sua vez, uma instituio inventada que luta pela cidadania plena da criao dos usurios. H trs observaes que ajudam a contextualizar a Elavi:
o conceito do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea se baseia na crtica ao modelo disciplinar de museu que se estrutura e define sobre a coleo de objetos. A coleo funda o museu disciplinar localizado em um edifcio, o qual funciona como um pan-ptico, como qualquer instituio disciplinar na qual se dirige o pblico a receber passivamente uma narrativa que tem por base uma histria mestra, seja na esfera da arte, como da histria humana ou natural. Pode-se sintetizar o modelo disciplinar de museu da seguinte maneira: museu = coleo + edifcio + pblico. A crtica a este modelo exigiu do Museu uma nova definio assentada sobre a criao. A criao artstica o que possibilita estabelecer uma linha de fuga do controle do poder psiquitrico. Como estudou Gilles Deleuze (2003) a criao a resistncia por excelncia ao poder, sendo, conseqentemente, o que funda o Museu. Segundo Deleuze (2003, p. 4), existe uma afinidade fundamental entre a obra de arte e o ato de resistncia. Para ele fazer arte resistir: [...] Quando dizemos que criar resistir, trata-se de uma afirmao de fato; o mundo no seria o que se no fosse pela arte, (...) as pessoas no agentariam mais. (Deleuze, 2003, p. 5). A criao pode ocorrer em qualquer lugar denominado conforme Michel de Certau (2002, p. 202) lugar praticado. Esta criao que realizada no lugar praticado e no mais no edifcio sede do museu agencia relaes em ressonncia naqueles pontos da rede do tecido social que entram em contato com a ao de criao do museu. Com isto de forma abreviada, o modo de funcionamento do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea : museu = criao + lugar praticado + rede. A criao o elemento que funda o Museu em todo e cada segmento do seu funcionamento, inclusive na Elavi;
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quando se fala em luta contra a psiquiatria deve-se levar em considerao a observao de Foucault, referente obra de Robert Castel: [...] a psiquiatria no nasceu no asilo; ela foi, de sada, imperialista; ela sempre fez parte integrante de um projeto social global (Foucault, 2002, p. 325). Esta afirmao ganha maior relevo quando focada para o fato de que a funo de controle das instituies disciplinares tende a se espalhar por todo o corpo social. Para Foucault, [...] o esquema pan-ptico, sem se desfazer nem perder nenhuma de suas propriedades, destinado a se difundir no corpo social; tem por vocao tornar-se a uma funo generalizada. (Foucault, 1977, p. 183). A tendncia prevalente a disseminao das funes, entre elas o controle, exercidas dentro de cada instituio disciplinar pela sociedade, exacerbado a partir de 1945. Com isto, Deleuze (1996) denominou sociedade de controle a nova modalidade do poder de demarcar o tecido social que se observa cada vez mais na contemporaneidade. Assim, o poder psiquitrico de controle circula pelo tecido social. Na sociedade de controle, sustentar a resistncia atravs da criao artstica sustentar a prpria vida, pois, a vida se torna resistncia ao poder quando o poder toma como objeto a vida. (Deleuze, 1988, p. 99) Com isto, amplia-se a definio: o Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea se estrutura tendo por base a criao para se colocar como uma estratgia de resistncia ao controle do poder psiquitrico que se exprime na cultura; a Modernidade foi marcada pela construo das instituies disciplinares e por uma nova racionalidade ou maneira de correlacionar as palavras e coisas. Foucault denominou a este arranjo do pensamento
de epistm. A epistm da Modernidade, a terceira e ltima estudada por Foucault, se alicerou sobre o historicismo e o deciframento. O historicismo se apoiou no darwinismo e reservou ao doente mental o lugar do primitivo, arcaico, no-culturalizado e mais prximo ao animal. O deciframento a atribuio daqueles racionais, adultos, machos, brancos, europeus, de interpretar o sentido oculto das coisas e o ltimo segredo dos fatos humanos. A psicanlise e a etnologia atravessam os saberes da modernidade (Foucault, 1981, p. 396). A crise da sociedade disciplinar concomitante crise da epistm da Modernidade. Para George Ydice (2004), atualmente na sociedade de controle vive-se sob uma nova epistm, a contempornea, que caracterizada pela ultrapassagem do historicismo e do deciframento: [...] propor uma quarta epistm baseada na relao entre as palavras e o mundo que resulta das epistms anteriores semelhana, representao e historicidade-, mas que, no entanto, as recombina levando em considerao a fora constitutiva dos signos. ( Ydice, 2004, p. 53). Este o patamar para a apresentao da Elavi, enquanto setor do Museu que uma instituio inventada pela Reforma Psiquitrica na crtica do museu disciplinar e que se afirma como um museu da criao. A criao organiza e sustenta todos os aspectos do seu funcionamento: a prpria escola livre, as exposies, a ao educativa, etc. O foco a luta pela cidadania da criao dos usurios na cultura. O seu funcionamento se exerce em sintonia com a sociedade de controle enquanto uma estratgia de resistncia ao controle exercido pelo poder psiquitrico e tambm com a racionalidade contempornea em contraposio com a moderna.
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A RACIONALIDADE CONTEMPORNEA Antonio Negri e Michel Hardt (2000, p. 453458) indicam as caractersticas da nova racionalidade. Eles comeam por identificar as cinco oposies que caracterizam a contemporaneidade: (1) criao contra o limite e a medida; (2) procedimento e processo contra o mecanismo dedutivo; (3) igualdade contra o privilgio; (4) entre diversidade e uniformidade e (5) cooperao contra o comando.
Cooperao contra o comando O exerccio do comando a afirmao do constitudo, institudo, normatizado e do uniformizado. Ao contrrio, cooperao inovao. As prticas com a arte na Elavi rompem com o esquema da racionalidade moderna. Isso significa estimular a criao artstica, sustentar o procedimento, afirmar a igualdade, pressupor a diversidade e atuar em cooperao. Portanto, surgem os trs eixos de sustentao da Elavi.
Trs eixos de sustentao da Elavi A nova racionalidade da Elavi Efetiva subjuno da concepo de espao Criao contra o limite e a medida afirmado o carter ilimitado e desmedido da potncia de criao. Quando a potncia cria, cria a si mesma, alterando todas as relaes e colocando-se em um movimento de ultrapassar os limites e medidas, as quais, contra o poder da criao, lutam por reduzi-la. Procedimento e processo contra o mecanismo dedutivo Trata-se da afirmao da liberdade e do processo em luta com os enquadramentos externos da norma, da verdade, da instituio, do saber e da autoridade. Acrescenta-se, entre outros, da instituio e dos saberes psiquitricos. a afirmao da criao de novas singularidades agenciadas pela potncia da arte. Igualdade contra o privilgio O privilgio, por exemplo, dos tcnicos ou do saber contraditrio ao movimento da potncia, ilimitada, desmedida, no-institucionalizada. O privilgio promove o bloqueio do processo. Entre diversidade e uniformidade Decorre logicamente da oposio entre igualdade e privilgio concepo de tempo Hardt e Negri afirmam que a potncia constituinte rompe o espao e o transpe para o tempo (Hardt; Negri, 2000, p. 439). Esta mudana, no eixo da temporalidade, implica redimensionar o referencial de espao para o de lugar praticado: o tempo da criao, no presente, que funda o espao. Continuidade da crise instaurada pela potncia Implica na valorizao do evento da criao e no do lugar institudo, a Elavi um lugar praticado pela criao artstica que instaura a crise que a possibilidade de mudana que o acontecimento possibilita. Os acontecimentos ou eventos como define Milton Santos no se repetem, so singulares: Onde ele se instala, h mudana (Santos, 2002, p. 146). A definio da Elavi ampliada com a idia de ser um lugar praticado pela criao artstica, que institui a crise permanente, a crise da criao desmedida, sustentando-se assim enquanto uma clnica da desmedida, da criao permanente a provocar crises, ou seja, mudanas tanto externas no ambiente quanto internas nos alunos e professores. Esta dinmica do evento, no caso, da criao artstica, pode ser alcanada quando este evento est catalisado e ocorre levando-se em contas
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as cinco oposies j descritas que levam a superar a racionalidade moderna. Mudana da natureza da prxis constitutiva Para Hardt e Negri, sua definio no dada pela efetividade do xito, mas pela ao efetiva no sentido de tentar sempre um novo xito (Hardt; Negri, 2000, p. 440). Na Elavi a prxis sempre re-proposta. A potncia se afirma em cada evento ou acontecimento, criando novas relaes de tempo e espao. Isto pode gerar, em cada nvel, novas subjetividades que so proporcionadas pela experimentao repetida. O objeto a memria do ato e o importante a aposta na criao desmedida atravs da arte. Na Elavi toma-se a potncia da arte como a possibilidade de criao de novas subjetividades que resistem ao controle. Fica esclareido que o processo de afirmao da potncia de criao mais importante que o produto final o objeto a memria do ato. Todo o esforo se dirige valorizao do ato de criao e no do objeto final. A Elavi no quer fabricar artistas, pois estes so valorizados pelos objetos criados. A afirmao desta produo, enquanto arte apoiada no fato de que o processo a ser ativado o da criao artstica, sendo o seu produto, o objeto, de natureza artstica. Isto atingido, desde que no se interponha outra lgica, a da razo e do pensamento. A Escola valoriza a produo artstica dos pacientes, no como objeto artstico ou produto final a ser reconhecido como arte de qualidade e o seu produtor, artista, mas sim, deve-se valorizar a produo artstica, no qual os usurios se empenham. Pois, nesta produo eles se fazem, constituindo novas subjetividades, segundo Nietzsche: A obra, aquela do artista, do filsofo, inventa em primeiro lugar aquele que a criou, que se supe que a tenha criado (Nietzsche, s/d, p. 199).
Possibilita-se que os usurios criem o seu fazer artstico, valorizando a cooperao, sem a sugesto ou a cobrana de um saber psiquitrico. Esta produo no est subjugada em seu nascedouro pelo olhar interpretativo redutor a outra lgica ou saber. Nem mesmo concesso que se faz em arteterapia, quando se afirma que possibilitam os pacientes se exprimir em outra linguagem, mais prxima daquela que predomina no inconsciente, ou seja, por imagens e no por palavras.
A Elavi: TICA E FUNDAMENTOS Um princpio tico: as trs metamorfoses A ilustrao do que a postura tica adotada na Escola Livre pode ser encontrada em Nietzsche (1988, p. 43-44), quando ele menciona as trs metamorfoses: do esprito da suportao (camelo) ao esprito de rebeldia (leo) e, deste ao esprito de criao (criana). E indica ento qual atitude do esprito que leva verdadeiramente criao: o dizer sim vida. O artista aquele que v o mundo com o frescor de uma criana, ou seja, com a total abertura para o novo, aquele cuja postura no a de ficar aprisionado ao Sim, tal qual a postura do camelo, submisso aos ditames de, por exemplo, uma oficina, em que lhe seria solicitado que este criasse naquele momento, com aquelas pessoas, a partir daquele material, em muitas at, que crie determinada forma de objeto, para tal ou qual finalidade: a cura; um bazar; uma exposio; para agradar ao profissional, etc. A postura de dizer Sim o condena ao simulacro e o afasta da possibilidade de criao, condenando aquele que a isto se submete a uma falsa identidade, alienado na submisso ao outro. Da mesma forma, a atitude de afirmar o No, tal qual na postura do leo. Quando
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algum se coloca nessa postura, sua identidade construda em referncia contrria a este outro. A postura tica levar s ltimas conseqncias a atitude de criar as condies para que as pessoas se outrem, do verbo outrar, qual seja o exerccio da capacidade da pessoa poder vir a ser um outro pelo recurso da arte. Os outramentos, ou novas subjetividades de um tipo distinto daquelas constitudas pela repetio automatizada de padres podem se afirmar quando ocorre um mergulho na criao, quando se afirma a desmedida da criao artstica. Denomina-se clnica da desmedida a clnica ampliada no sentido definido por Maurcio Garcia (1996, p. 11) que se calca na criao artstica, pois a arte no tem medida. Se houver medida no h arte, pois esta disruptiva por natureza, conforme afirmou Felix Guattari (1986, p. 36). Deve-se estar atento para que no se sucumba iluso de que o fato de uma determinada oficina produzir produtos, seria algo interessante sob o ponto de vista da Reforma Psiquitrica. Assim, at mesmo a realizao de uma exposio no deve iludir. Deve-se atentar para o fato de esta determinada oficina ou exposio estar fabricando ou no falsas identidades, constituindo ou no falsos selves, mesmo que o de artista. E, refletir se dinamiza a construo de uma nova possibilidade ou se est condenada ao passado, reproduzindo a lgica disciplinar. Para que a Elavi sustente as condies de afirmao do devir criana, deve-se estar atento para que os catalisadores tambm participem criando. Com isto, eliminada a distncia entre um olhar de fora tcnico ou profissional, dotado de um saber artstico ou de uma verdade psicolgica -, no encontro com os aprendizes. A atitude dos catalisadores deve estar pautada pelo recomendado pelo psicanalista Wilfred Bion, sem memria e sem desejo. Deve-se colocar junto ao aluno sem ser o portador de nenhum de seus traos biogrfi-
cos sejam de sua histria pessoal ou institucional e sem nenhuma expectativa direcionada a uma finalidade, objetivo, inteno ou projeto. O devir criana o apagamento de qualquer sentimento ou ressentimento prvio ao processo de criao. Trata-se de promover o encontro da sensibilidade consigo mesma sem a interferncia de nenhum pensamento, nenhum trao de identidade ou referncia de papel. O catalisador no deve olhar o criador a partir de nenhuma expectativa: de ser artista ou doente; de continuar o ltimo trabalho; de criar algo para uma exposio; de fazer algo para vender; de se colocar em tratamento; de ser um artista plstico; ou seja, a postura deve ser sem memria e sem desejo; sem nenhuma referncia ao que passou e sem nenhuma expectativa para o futuro. O silncio das emoes no se aplica no caso da Escola. Vive-se no cotidiano um ruidoso e radical envolvimento, principalmente, com o processo de criao. As relaes e os afetos circulam entre as pessoas no cotidiano das prticas. A intensidade dos afetos entre os freqentadores acontece com as caractersticas daquelas prevalentes dentro de qualquer grupo humano. possvel definir que o grupo constitudo na Elavi um grupo homogneo com todos alunos e professores igualmente irmanados na criao artstica. Trata-se de relaes transferenciais, sim, como qualquer outra relao humana. A relao transferencial no operacionalizada, entendida no plano da objetividade das relaes humanas. Nem mesmo se coloca a ressalva de que numa atividade de arteterapia ou terapia ocupacional a transferncia se desenvolve mediada pela imagem ou objeto. Na escola, o afeto que catalisa a paixo de criar; a captura que a arte agencia em cada um e esta paixo no deve ser mediada por nenhuma relao teraputica ou transferencial. A atitude de se colocar sem memria e sem desejo implica sustentar as questes surgidas e no obstru-las
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com alguma verdade, respondendo s solicitaes ou oferecendo respostas, promessas e perspectivas. Trata-se de no oferecer respostas s questes e sim sustentar a indagao. Busca-se sair da iluso de verdade, que o ancoradouro da cincia falsa proteo de um saber que lana previses e que transcendente para se colocar numa relao imanente sensibilidade. Localizando-se no aqui e agora da criao, sem certezas e verdades, mas com a potncia da abertura para o novo, inesperado, disruptivo, a desmedida, enfim, a criao artstica. Outro aspecto derivado da postura tica o que Frieda Fromm-Reichmann (1984, p. 27) postula, referindo-se aos profissionais que atuam na Sade Mental, de que o paciente no deva ser uma fonte de satisfao, realizao, segurana para o terapeuta, nem mesmo nas fantasias. A aposta no processo de criao e no nos resultados, benefcios advindos do resultado, uso que vai haver do resultado, ou na promoo e gratificao dos profissionais envolvidos. Fromm-Reichmann chama a ateno para a situao em que o profissional inseguro ou insatisfeito no garanta uma transferncia positiva dos usurios, reforando laos de admirao e de gratido, o que estimula uma relao de dependncia e infantilizao. Isto deve ser levado em conta, pois se trabalha com a arte e com produtos que podem vir a ser valorizados no mercado repercutindo em ganhos financeiros ou de prestgio. Enfim, na Escola Livre, apostar num devir criana no se resume a uma recomendao tcnica. Mais que isto: trata-se de um princpio tico, visto que se articula com uma postura bsica de aposta radical na arte e na criao artstica. a afirmao da vontade de alinharse numa postura contra o controle que possa ocorrer mesmo em dispositivos extramuros, pois, estas podem reproduzir com a mesma intensidade uma relao de natureza asilar, como destacou Deleuze (1996, p. 220).
Fundamento primeiro: por uma esttica noaristotlica Indica-se sumariamente que o Museu se insere na luta contra o paradigma clssico da esttica concebida segundo os mesmos princpios que fundamentam a cincia para Aristteles, uma lgica do geral; algo que pode ser entendido e reproduzido por qualquer um, desde que leve em conta as condies de emergncia do fenmeno e que se assenta na possibilidade de se afirmar os princpios gerais segundo os quais, dado efeito se externaliza. A esttica foi concebida tal qual uma cincia. A arte, ao contrrio, de natureza singular e individual. Fernando Pessoa (1986, p. 240) sistematizou a crtica a esta arte aristotlica, caracterizando que esta tem por finalidade a beleza. Tambm indica os princpios que caracterizam uma esttica no-aristotlica, apontando para a idia de fora em contraposio a de beleza. Na Elavi no interessa uma esttica aristotlica que se baseie na noo de beleza, que vem ao lado da de catarse, contemplao, acomodao ou adaptao.
Fundamento segundo: a loucura ausncia de obra A Elavi apoiada no ensinamento de Foucault (2000, p. 156), que evidencia a relao de excluso: a loucura a ausncia de obra (Foucault, 2000, p. 156). Deleuze (1990) desenvolveu a seguinte tese, o paciente quando est criando se coloca num devir artista e clinica o mundo. Neste momento, o criador se coloca numa postura contrria da compulso repetio, prevalente na doena. As prticas da Elavi estimulam o processo criativo e atravs deste possibilitam a construo de novas subjetividades. Isto leva a um processo inverso ao da loucura, enquanto a ausncia de obra entrega repetio do mesmo, sem diferenciao, sem a afirmao da diferena. A sade entendida como o fluir do processo de criao e a doena como a interrupo deste processo. O objeto final a que se
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atinge a memria do ato de criao. O que importa de fato a criao de novas possibilidades para o criador.
F Os produtos so deles: o produto final pertence a seus criadores. Os usurios podem dispor de sua criao. G Eles explicam: os autores ou criadores pro-
Fundamento terceiro: o objeto a memria do ato A Elavi investe no processo de criao artstica: no importa o objeto ou o produto final originado. Valoriza-se o processo de criao, sendo entendido o objeto como a memria do ato.
duzem discursividade sobre suas obras, recebem os visitantes e comentam suas obras. H Exibir, segundo as correntes: Expem-se as obras segundo as correntes reconhecidas na Histria da Arte. O Museu combate o uso das denominaes que este segmento da criao humana recebeu no campo psiquitrico, que as toma como sintoma de
A prtica na Elavi: sumrio A Alunos: usurios, tcnicos, artistas e comunidade. B Artistas como catalisadores: artistas oriundos do campo da Sade Mental ou do campo artstico conduzem os trabalhos. Estes so os propositores ou professores, denominados catalisadores. O catalisador, tal qual na reao qumica, o agente que cria as condies para que determinada reao qumica se processe. Ele no est presente, nem no incio nem no resultado do processo, sua ao a de facilitar para que a reao ocorra, de forma mais rpida, mais eficiente. O professor no ensina a fazer arte, mas sim se coloca como exemplo e estimula a atitude da criao. C Fazer junto: todos os envolvidos nas prticas devem fazer juntos as mesmas atividades para evitar o olhar controlador ou decifrador. Rompe-se com a prtica de deciframento da criao sob qualquer teoria, escola ou autor. D Diferentes linguagens: diferentes linguagens facilitam a livre escolha. E Sadas semanais: os alunos so convidados a circularem pelos espaos sociais consagrados arte, a conhecer outros artistas e seus atelis, a receberem a visita de outros artistas interessados em intercmbio e troca de experincias.
doena mental: arte psictica, psicopatolgica, louca, teratolgica, degenerada ou imagem do inconsciente. Da mesma forma, combate as denominaes que surgiram no campo artstico conferindo minoridade social estas obras: arte virgem, bruta, outside art ou folk art. I Busca do estilo: Busca-se criar condies para a constituio de novas subjetividades, a afirmao do estilo de cada um, numa direo contrria da psiquiatria, de tratamento e cura.
CONCLUSES Definir o Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea, como um museu de criao, implica privilegiar a criao artstica na exposio, na ao educativa, na E lavi , entre outros. So criadas as condies para que o processo da criao se expresse em seu mais elevado grau, na forma mais radical da arte, numa perspectiva que denominada Clnica da Desmedida, posto que se operacionalize a arte sem amarras numa postura de se contrapor lgica psiquitrica, procurando atravs da criao artstica, a criao de novas subjetividades como resistncia ao controle do poder psiquitrico.
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Na Elavi, a criao artstica no usada enquanto terapia e se rompe com o deciframento da obra de arte. Quando se fala em cura, tratamento, terapia e outros a partir do referencial terico da psiquiatria, diz-se: a Elavi no cura, no trata, no terapia. Porm, cura, trata, e age no corpo terico da psiquiatria: a arte contra a cincia. A criao catalisada exclusivamente por artistas. Praticar oficinas com a arte pode implicar na repetio da lgica disciplinar, a qual fundou o saber psiquitrico e o asilo. Nesse caso, se lana mo da arte domesticada , como j se lanou mo da psicanlise, dos grupos, das comunidades teraputicas, do lazer e do trabalho. A Elavi permite a afirmao da obra em contraposio loucura, ao criar as condies pra que estes gestos sejam reconhecidos, enquanto obra e estas falas so entendidas como linguagem. A prtica clnica da Escola Livre inserida no campo em construo da clnica ampliada que interessa Reforma Psiquitrica, no qual o eixo da cidadania um dos referenciais e o alvo o indivduo em situao de sofrimento psquico.
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Sade Mental e cultura: que cultura?

Mental Health and culture: what culture?
Em toda fronteira h arames rgidos e arames cados (Canclini, Culturas hbridas, p. 349)
Alexandre Simes Ribeiro
Psicanalista; doutor em filosofia pela
RESUMO A partir de uma crtica s perspectivas mentalistas fortemente presentes entre os dispositivos da Sade Mental, busca-se valorizar a articulao da Sade Mental coletiva com a cultura. Entretanto, questiona-se sobre que concepo de cultura estaria perpassando com justeza os avanos no campo da Sade Mental coletiva. H conceituaes de cultura que restabelecem posies reacionrias e, enquanto tais findam por se mostrar condizentes com o reforo das concepes mentalistas na Sade Mental, o que seria um retrocesso para posturas excludentes. Porm, mostram-se mais proveitosas as concepes ps-estruturalistas de cultura. Para tal, so expostas linhas gerais dos conceitos de descoleo e hibridao a partir das anlises sobre a cultura empreendidas por Canclini. PALAVRAS-CHAVE: Psicanlise; Psicologia clnica; Sade Mental
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); professor da Universidade do Estado de Minas Gerais (UEMG) no campus da Fundao Educacional de Divinpolis (Funedi). alexandresimoes@terra.com.br
ABSTRACT From a critical point of view to the mental perspectives, strongly operating between devices of Mental Health, there has been an attempt to searching the joint of collective Mental Health with the culture. However, it is put in question what conception of culture would be supporting the advances in the field of the collective Mental Health. There are culture conceptualizations that reestablish reactionary positions and, therefore, are combined with traditional positions in the Mental Health, what would be a retrocession to the excluding postures. However, the conceptions after-critical of culture are more beneficial. The general lines of descollect concepts and hibridation from the analyses on the culture are herein displayed in the words of Canclini. KEYWORDS: Psychoanalysis; Clinical psychology; Mental Health
Sade em Debate, Rio de Janeiro. v. 32, n. 78/79/80, p. 83-91, jan./dez. 2008
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Salas-ao-Lado
de produo antagnicos. Um pouco mais adiante no tempo, tudo isso se torna agudo, pois a esse cenrio incorporam-se os fenmenos decorrentes da mobilidade das fronteiras (s vezes, com efeitos devastadores para as pessoas mais diretamente envolvidas nestas questes), ou
Nos ltimos dez ou 20 anos, vem se percebendo um interessante deslocamento nas rotinas e desafios que compem o campo da Sade Mental no Brasil. Se formos mais rigorosos, poderemos encontrar circunstncias propulsoras desse deslocamento em uma temporalidade bem maior do que os dez ou 20 anos apontados. Contudo, percebe-se que, na ltima dcada, aquilo que ainda era um tanto quanto isolado, s vezes disperso, discreto e, em alguns casos, incipiente e amrfico se imps de tal maneira que, atualmente, ultrapassa limites setoriais, fronteiras profissionais e delimitaes epistemolgicas do conhecimento e do fazer para se mostrar mais enredado e consistente. Alis, como sugerido neste artigo, parece que as iniciativas de vanguarda presentes na Sade Mental poderiam usufruir muito dos debates e circunstncias vindos de outros campos e problemticas, no s relacionados doena, loucura, normalidade versus anormalidade. Em suma, parece-me que uma forma de aprimoramento na sade mental, para alm de aparatos adaptacionistas ou normalizadores e taxonmicos, pode ser obtida se ousarmos visitar, por assim dizer, a sala-ao-lado. Uma dessas salas-ao-lado, que vem apresentando potentes desconstrues e agudas complexidades, precisamente a que se mostra sensvel s consideraes psestruturalistas acerca da cultura. Tais circunstncias e resensibilizao dos olhares iniciaram-se, de certa forma, com a tradio inglesa dos Estudos Culturais (cf. Silva, 2004): era preciso pensar o que vinha a ser educao, conhecimento e cultura face s novas condies dos trabalhadores no mundo ps-guerra, demarcado pela bipolaridade de um globo dividido por dois sistemas
seja, os fenmenos oriundos de um mundo ps-colonial em que a presena e a produo de diferenas, bem como a diversidade de identidades (o louco, a mulher, o negro, o africano, o sul-americano etc.), colocam em derrocada olhares e fazeres at ento aparentemente estveis e que garantiam a verdade, a ordem e o futuro. justo sublinhar, porm, a necessria discusso acerca da loucura (em especial) e da Sade Mental (em geral) de maneira no restrita s especialidades (a identidade-psiclogo, a identidade-mdico, a identidadefamlia etc.) que se voltam, em tese, para tais temas, j devidamente abordada por alguns autores (Lobosque, 2001; Amarante, 2003). De certa forma, essa parece ser a tnica difusa, mas sempre presente, na abordagem do modo psicossocial de ateno Sade Mental (CostaRosa; Luzio; Yasui, 2003). Certamente, a articulao das questes suscitadas pelos caminhos da loucura (em todas as suas formas) em relao cultura tem como repercusso a produo de um novo tom ou nimo e, at mesmo, esperana em meio Sade Mental. E isso, por si s, j bastante louvvel. Contudo, se no nos indagarmos minimamente acerca do que se entende por cultura, no conseguiremos ir alm de uma extravagante idolatria do at-ento-marginal (sob o escopo de um ideal de compensao ou reparao sociais) ou de uma frgil tica da tolerncia, que nos conduz a acolher, suportar e tolerar a diferena (por exemplo, sob a forma do louco). Ora, se h de fato uma possibilidade e o desejo de se fazer uma transformao no campo da Sade Mental que no resulte em niilismo ou em uma hierarquizao disfarada (somos to superiores que aceitamos a diferena!), trata-se de se produzir a diferena e no exatamente aceit-la piedosamente. Em suma,
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[...] procuramos deixar claro desde o incio que o projeto antimanicomial no se reduz a reformas assistenciais. Por eficazes que sejam, as reformas no mbito da assistncia s adquirem um carter transformador quando se articulam com uma interveno na cultura, tendo a recriao das idias sobre a figura do louco ao mesmo tempo como objetivo e efeito de sua implementao. (Lobosque, 2001, p. 30). Mas vital estarmos atentos para a seguinte possibilidade: O conceito de cultura profundamente reacionrio. uma maneira de separar atividades semiticas (atividades de orientao no mundo social e csmico) em esferas s quais os homens so remetidos. Tais atividades, assim isoladas, so padronizadas, institudas potencial ou realmente e capitalizadas para o modo de semiotizao dominante - ou seja, simplesmente cortadas de suas realidades polticas. (Guattari; Rolnik, 2000, p. 15). Ou ainda: Atrs da falsa democracia da cultura continuam a se instaurar de modo completamente subjacente os mesmos sistemas de segregao a partir de uma categoria geral da cultura. Os Ministros da Cultura e os especialistas dos equipamentos culturais, nessa perspectiva modernista, declaram no pretender qualificar socialmente os consumidores dos objetos culturais, mas apenas difundir cultura num determinado campo social, que funcionaria segundo a lei de liberdade de trocas. No entanto, o que se omite aqui que o campo social que recebe cultura no homogneo. (Guattari; Rolnik, 2000, p. 20).
tiva que, em ntido contraste com aquela, apresentarse-ia mais porosa, aberta e extensiva, mas no por isso isenta de rigor e, muito menos, de vigor. Reflexes desenvolvidas entre ns por Jairo Goldberg (1992), Paulo Amarante (2003), Ablio Costa-Rosa (2003), Ana Pitta (1994), Joel Birman (2005) e muitos outros, certamente influenciados por uma srie de movimentos, tendncias e suspeitas deflagradas por cenrios que se impuseram no perodo ps anos 1950, em muitos pases, apresentam-se como relevos distintos, mas integrantes de um mesmo territrio; territrio este que j coloca em xeque a prpria noo enrijecida de territrio, de espao com fronteiras discernveis e de identidade fundante (por conseguinte, de diferena). Ao articular essas circunstncias, promovedoras de descentramentos, com o rpido quadro que cheguei a ilustrar acerca da possibilidade de se freqentar salas-ao-lado, indagaramos: quais so as possibilidades de interveno em Sade Mental em um mundo ps-colonial?
A esfera e a clnica estrita Principalmente atravs dos diversos discursos e aes que compem a psicologia, algo se imps em nossos imaginrios (e digo isto sem desconhecer a amplitude desse campo, bem como a larga, e s vezes discrepante, variedade de teorias que a se apresentam oficialmente desde a segunda metade do sculo 19): a apreenso do psquico como uma interioridade, como algo que se apresenta como posse individualizada e, em contrapartida, demarcadora de uma imprescindvel marca individualizante e, por isso, identitria. O psquico, como um emaranhado de traos, mem-
O deslocamento Qual seria o deslocamento que, em tese, justificaria a freqentao de salas-ao-lado? Trata-se da migrao de uma concepo de clnica e de todos os seus aparatos calcados em prerrogativas mentalistas para uma perspec-
rias, fantasias, idias e desejos privados, nos seduz h tempos, fomentando nossos imaginrios e adensando discursos e aes que extrapolam de forma marcante o campo da psicologia, ainda que sempre porte sua marca e presena maiores: a psicologizao. A constituio de identidades
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calcadas em atributos e afetaes privados uma decorrncia direta desse homo psychologicus, finamente construdo ao longo da modernidade e aprimorado em um mundo industrializado. Vejam como recorrente, por exemplo, a idia de Freud (a princpio, um perspicaz anti-mentalista) enquanto descobridor do inconsciente. To recorrente e homognea essa imagem s prerrogativas do mentalismo que fazemos dela uma marca de cientificidade (no sentido de episteme, ou seja, saber articulado a uma coerncia do discurso) e cauo das aes do psicanalista. Porm, uma leitura mais atenta e aberta s curvaturas internas do que Freud nos props pode verificar que a coisa mais estranha que poderia lhe ser imputada , precisamente, a condio de ele ter sido o descobridor de algo que at ento escapava aos outros. Mas, para tanto, preciso nos desvencilharmos do seqestro constante e naturalizado que nos traz uma espcie de servido voluntria para, ento, retomar a incmoda expresso de La Botie (1999). Essa servido, que implica em um curioso seqestro, consubstancia-se em mentalismo. Todavia, justo frisar que a noo de interioridade psicolgica (e a operao psicologizante) encontra, antes mesmo do estabelecimento inaugural do corpus da psicologia a partir da segunda metade do sculo 19, seu rastro em Santo Agostinho e em suas reflexes confessionais. A partir de outro ngulo, podemos notar que com Descartes (1596-1650), a interioridade elevada a uma dimenso que, em muito, convir instrumentalizao da razo, ou seja, a esta localizao da razo como ferramenta que mover, doravante, o mundo. Alis, essa imagem da mobilidade do mundo utilizada pelo prprio autor: Arquimedes, para tirar o globo terrestre de seu ligar e transport-lo para outra parte, no pedia nada mais, exceto um ponto que fosse fixo e seguro. Assim, terei o direito de conceber altas esperanas, se for bastante feliz para encontrar somente uma coisa que seja certa e indubitvel. (Descartes, 1979, p. 91).
Para continuarmos a localizar grandes marcos e momentos de inflexo que ainda hoje se impem a ns todos, contudo, no poderamos nos descuidar de Montaigne que possibilitou, com Ensaios e o tom que ali se produziu, a ampliao da prtica da introspeco ao leitor comum como via de prospeco de uma idiossincrasia enigmtica. Est claro, contudo, que Montaigne (1533-1592) no preconizou, nesse espao, o universal e o apodctico, supostamente inscritos no homem, debruando-se sobre as opinies, os costumes e os dogmas de sua poca, sensvel diversidade, ele soube matricialmente chamar ateno para um caminho que se abriu nas margens da filosofia, da literatura e da falade-si para o outro do externo, do dado a ver: o nosso interior. A notria frase de Montaigne, o que sou eu sou para mim mesmo importa mais do que eu significo para os outros (1991, p. 47), ilustra precisamente a dimenso que a se inaugurou, no s em Montaigne ou por ele, mas em seu tempo, desde ento. A ampliao desse processo para aqueles que nem leitores eram, j que ele moldou imaginrios e conformou uma cultura (que, erroneamente, toma-se como erudita) foi provocada, sob outra via, por Shakespeare que, segundo Harold Bloom (1995), nos levou a reconhecermo-nos como dominados por uma profundidade obscura e insondvel e, portanto, que nos levou a entreouvir-nos. O projeto de dominao, discernimento e adestramento desse insondvel no est em Shakespeare; sejamos justos, pois ele privilegia perspicazmente o paradoxo, o oxmoro e a fugacidade como poucos, desde ento. Ele soube nos interiorizar possibilitando que, ao mesmo tempo, nos descompletssemos e transformssemos. A colonizao do psquico interiorizado foi, a despeito disso, uma decorrncia da modernidade. Curiosamente, debates que parecem ser bipolarizados, tal qual o estabelecido entre, as mltiplas escolas materialistas (hoje, significativamente reerguidas com
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o respaldo dos diversos organicismos e marcadamente paramentadas de um efeito de cientificidade espetacularizadora) e as escolas introspeccionistas firmam-se, ao que tudo indica, em um mesmo ponto arquimediano: a posse (podendo ou no passar por desenvolvimentos, regresses, etapas etc.) de uma essncia que demarcaria o espao mental e o espao do mental. A prpria idia de mente ou de aparelho psquico, na maioria das vezes, um corolrio dessas perspectivas. Para se opor a isso, uma boa parcela da filosofia, sobretudo a anglo-sax declaradamente influenciada por Wittgenstein, plasmou uma crtica que denunciava o fantasma na mquina (para retomarmos o tropo proposto por Gilbert Ryle em 1949, em O conceito de mente; cf. Bouveresse, 1987) a ttulo de patrocinador do mito da interioridade. Mas sabemos tambm que esta crtica, tendo trazido de incio uma espcie de pharmakon aos excessos essencialistas, acabou por solidificar uma certa, e nefasta, reiterao do pragmatismo no campo terico e em muitas prticas, enclausurando-nos curiosamente em outra forma de essencialismo. Certamente, h razes para que essa imagem da mente como espao internalizado (ou locus privado) seja to atraente e, s vezes, at mesmo se imponha como bvia, de forma a no haver outra maneira de se falar em psiquismo, subjetividade e clnica seno sob esta ptica, ou na tentativa desesperada de se desvencilhar da mesma, adotar um trajeto diametralmente oposto que resultaria em uma forma de behaviorismo radical. O estabelecimento de espaos a serem conquistados, demarcados e apreendidos em sua totalidade uma das importantes decorrncias da razo instrumental e da modernidade. Surgindo o indivduo como mola-propulsora, produto e processo dessa cena, conforme Dumont (1985), restava apenas categorizar, demarcar e apreender o espao interior hipostasiado sob a forma de mente.
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Esse imaginrio que promulga a deteno privada e, em extremo, solipsista, de uma substncia-espao mental to impregnante que nem mesmo uma apreenso da psicanlise, como j cheguei a sinalizar, conseguiu se desvencilhar inteiramente dela. Mesmo a densa afirmao freudiana, proferida ao menos de trs formas explcitas ao longo de sua obra, e ecoada a cada circunstncia clnica que levasse o mesmo Freud a sempre reconstruir a posio do psicanalista o eu no senhor em sua prpria morada (1976, p. 178) no conseguiu levantar barreiras densas indexao da psicanlise a essa tica esfrica acerca de ns mesmos. tica esfrica de ns mesmos. O que isso significa? Essa organizao que nos conduz a um pathos dicotmico: dentro-fora, sujeito-objeto etc. Nota-se, pois, que as esferas semelhana do que Guimares Rosa (1988) prope acerca dos espelhos1, so muitas. Quo comum , entre psicanalistas, professores e alunos de psicologia e o senso-comum, presenciarmos a postulao do inconsciente menos como descontinuidade e mais como contedo oculto, menos como impossibilidade de totalizao e mais como duplo que, substancialmente, me habita? Essas localizaes sempre comportam efeitos clnicos de grande envergadura. Em companhia de Foucault, somos levados a compreender que na passagem do sculo 18 para o 19, a medicina deu um salto que trouxe implicaes agudas que ultrapassaram em muito seus espaos mais visveis de operao. Instituiu-se ento a clnica mdica moderna e foi a partir da que muitos outros campos obtiveram seus delineamentos. Tornou-se possvel, a partir da medicina, amparada principalmente pelo mtodo antomo-patolgico, estabelecer um saber sobre o individual mediado por seu sofrimento, a comear pela instalao do mesmo em um corpo que j no se contm: fisiologia, embriologia, anatomia e, por fim,
Conto O espelho (Rosa, 1988, p. 65.)
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gentica embaralhadas, mas convidando ao saber. Saber este que no mais se volta para o estudo das doenas tomadas como realidade em si, mas como especficas a quem afetado por elas. A clnica tornou possvel uma episteme do particular. O passo seguinte, no campo das psicologias, foi conectar esse aparato ao lugar da mente e engendrar, assim, a clnica do psquico. Dessa forma, a clnica pde se sentir inteiramente vontade com sua prpria linhagem etimolgica, fazendo com que o klinos implicasse em um reclinar-se hierarquicamente sob outro que estivesse abaixo, deitado, recolhido em sua profundidade.
Mas, muitas vezes, o avesso do interior pode nos conduzir a uma superfcie ou exterioridade que insiste em se contrapor quela mesma interiorizao, em uma espcie de platonismo s avessas. No a essas paragens que lanamos o nosso olhar, na busca de uma possvel mitigao quando no-desconstruo do mito da interioridade. Compreendo que um psiquismo que se coloca no entre-dois e no exatamente em um in ou out seria uma rota vivel e oblqua aos poderes dos discursos essencialistas. Porm, sobretudo a partir da performtica conciliao de mitos cientificistas (talvez o maior de todos seja a possibilidade de a cincia, atravs de uma englobante parafernlia tecnolgica, scannear o espao) com os atuais modos de produo, circulao e consumo de
A dobra da esfera Pois bem, o deslocamento ao qual me referi no incio desse texto tem ntima relao com o afrouxamento, a derrocada desse espao esfrico, desse locus mental. Na atualidade, comeamos a ser atravessados tanto para o melhor quanto para o pior, por um outro pathos: no mais cabem to hegemonicamente narrativas sobre ns mesmos, bem como sobre os fenmenos contemporneos, que partam de perspectivas solipsistas. O solipsista aquele que nos prope que meu mundo meu mundo, tamanho o compromisso com essncias, apriorismos e categorias universais que independem da histria e da poltica, ou seja, que no se inscrevem em e atravs de processos contestados. Solipso, ele segue sua rota hedonista apresentando-se como a medida da vida. Apresento a hiptese de que a crescente reflexo, ao e interlocuo que vm se dando no mais na Sade Mental enquanto espao bem demarcado, mas na Sade Mental coletiva como espao poroso e afeito a uma constante reterritorializao do psquico, no seria possvel sem que se instale uma sincronicidade entre esses processos e as reterritorializaes implicadas nos estudos voltados cultura, desde um vis antiessencialista.
bens (rapidamente chamados de globalizao), temos a inundao de explicaes e imagens fisicalistas do funcionamento da vida em todos os seus aspectos e, em especial, de nosso pathos. A exacerbao do espao individual, e no mais opaco ao organismo, colocou o sujeito (ainda sobremaneira hipostasiado) na pele. Benilton Bezerra Jnior (2002) argumenta perspicazmente a forma como palavras e processos demarcadores de alguns aspectos de nossa condio, tais como tristeza, desencanto, angstia e percalos da vida, deram lugar a expresses mais abertas tcnica, correo e adaptao, tais como depresso, distimia, sndrome do pnico, ansiedade e afetivo-bipolar. Nitidamente, temos o mercado aberto a todos os especialistas do bemestar que buscam um patamar de qualidade total, versatilidade e assepsia do psiquismo. Eis aqui um fantasma que, ao sair da mquina, assombra a Sade Mental. O mal-estar ganha, pois, uma visibilidade performtica (e as teraputicas, idem). Nas palavras de Benilton Bezerra (2002, p. 235): Se na cultura do psicolgico e da intimidade o sofrimento era experimentado como conflito interior ou como choque entre aspiraes e desejos reprimidos e as
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regras rgidas das convenes sociais, hoje o quadro outro. Na cultura das sensaes e do espetculo, o malestar tende a se situar no campo da performance fsica ou mental falha, muito mais que em uma interioridade enigmtica que causa estranheza. Os quadros sintomticos prevalentes parecem atestar isso: fenmenos aditivos (incapacidade de restringir ou adiar a obteno de satisfao, que se torna compulsiva pela via das drogas ilcitas, dos medicamentos, do consumo, da ginstica e do sexo), transtornos vinculados imagem ou experincia do corpo (bulimias, anorexias, ataques de pnico), depresses menores e distimias (ausncia de desejo, motivao, empenho).
Compreendo que os profissionais atuantes na rea da Sade Mental possam obter uma interessante dobra em seus tecnicismos realizando visitas sala-ao-lado. Um empolgante espao de desconstruo de categorias e perspectivas essencialistas vem sendo empreendido nas problematizaes acerca da cultura. Dentre diversas possibilidades que participam de um amplo quadro (que poderamos denominar ps-crtico ou ps-estruturalista a ttulo de uma nomeao um tanto quanto precria), encontramos a argumentao de Nestor Garca Canclini em seu livro Culturas hbridas: estratgias para entrar e sair da modernidade. Ali, Canclini empreende uma lcida crtica em relao ao tratamento dicotmico e essencialista reservado, classicamente, cultura (suas produes, seus processos, suas lgicas e demarcaes), mas, notemos bem: no s cultura. Recorrendo a dois conceitos mutuamente implicados os conceitos de hibridao e de descoleo Canclini procura argumentar que no mais podemos compreender e lidar com a cultura a partir de dualismos (por exemplo, cultura erudita/cultura popular, cultura massiva/cultura popular, hegemnico/subalterno, tradicional/moderno etc.) e, muito menos, a partir da suposta segurana dos lugares em que ela produzida ou, a princpio, contida. Trata-se, por conseguinte, de se desomogeneizar a cultura. Nesse sentido, Canclini apresenta uma forte argumentao que questiona o estatuto de locais destinados cultura e preservao da histria ou do patrimnio cultural de um povo, uma etnia ou grupo, tal como se d usualmente com os museus e os monumentos. Ao falar em hibridao, isto , a constante articulao entre elementos supostamente puros e discretos, promovendo outros elementos, estruturas, processos que apagam as certezas em relao s fronteiras demarcadoras, conforme Canclini (2006, pxix), somos conduzidos a rever os lugares das coisas e dos processos. Segundo Canclini:
Sade Mental COLETIVA E CULTURA: ENTRANDO E SAINDO DA SALA-AO-LADO Uma das caractersticas mais marcantes do campo da Sade Mental coletiva, bem como de todas as possibilidades de afetao que ali se colocam no mais sob a primazia do mentalismo, mas em suas clivagens, que as prticas no seguem protocolos, estruturas, mapas rgidos e previamente estabelecidos. Em relao ao modelo de clnica calcado no mentalismo essencialista, diria que no modo psicossocial os conceitos, aes, perguntas e dvidas esto em estado de descoleo, isto , esto desterritorializados quando cotejados com a situao anterior. Descolecionar leva a deslocar, decolar, descolar e, muitas vezes, a des-escolarizar. Na Sade Mental coletiva, portanto, presenciamos muitas prticas espera de uma conceituao, bem como de novos modos de conceituar e pensar. Conceituao, aqui, no implica em um aparato terico que conduza representao do real em suas mincias para melhor compreend-lo e, ento, submet-lo a um poder de dominao. Comporta, sim, a possibilidade constante de tornar a novidade algo transmissvel.
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O desenvolvimento moderno tentou distribuir os objetos e os signos em lugares especficos: as mercadorias de uso atual nas lojas, os objetos do passado em museus de histria, os que pretendem valer por seu sentido esttico em museus de arte. Ao mesmo tempo, as mensagens emitidas pelas mercadorias, pelas obras histricas e artsticas, e que indicam como usa-las, circulam, pelas escolas e pelos meios massivos de comunicaes. Uma classificao rigorosa das coisas, e das linguagens que falam delas, sustm a organizao sistemtica dos espaos sociais em que devem ser consumidos. Essa ordem estrutura a vida dos consumidores e prescreve comportamentos e modos de percepo adequados a cada situao2. (2006, p. 300). A descoleo uma decorrncia da hibridao e, enquanto tal, implica em repensar os modos e usos dos poderes: A partir do que viemos analisando, uma questo se torna fundamental: a reorganizao cultural do poder. Trata-se de analisar quais so as conseqncias polticas ao passar de uma concepo vertical e bipolar para outra descentralizada, multideterminada, das relaes sociopoltica. (Canclini, 2006, p. 345). Talvez tivesse valia a amplificao de uma descoleo na Sade Mental. Certamente, muitos daqueles que por a transitam e produzem seus modos de subjetivao j o sabem ou j o fazem. Entendo que seja a o lugar em que a psicanlise ainda pode ter sua chance, no bem como tcnica de revelao do incgnito ou arte interpretativa que busque esclarecer, mas como ao que instaura descontinuidades e, portanto, devires. Tal como convidam as palavras de Benilton Bezerra: O que determinar o lugar da psicanlise no cenrio social das prximas dcadas ser sua capacidade de atualizar aquilo que est na origem da sua clnica: a sustentao de um campo de prtica que pe qualquer tipo de experincia humana sob o crivo da interrogao. (2002, p. 238).
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Recebido: abr./2008 Aprovado: jun./2008
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica e a Companhia Experimental Mu...dana

The socio-cultural side of Psychiatric Reform and the Companhia Experimental Mu...dana
Myrna Coelho
Psicloga; coregrafa; mestre em
RESUMO Este artigo trata dos percursos da construo coletiva do espetculo de dana-teatro das loucuras Da Histria, pela companhia Experimental Mu... Dana, no municpio de Diadema entre 1999 e 2001, e seus desdobramentos at 2005. A Companhia Experimental Mu...Dana um grupo de dana-teatro formado em 1999 por pessoas com grave sofrimento psquico e militantes do Movimento da Luta Antimanicomial. Esse espetculo tem 80 minutos de durao divididos em 16 coreografias criadas coletivamente, a partir de dois eixos definidos pelos participantes: como o grupo vivenciou o processo de enlouquecimento e o conceito de loucura. A partir da interface arte-loucura, essas experincias so definidas como criao de um espao de participao poltica. PALAVRAS-CHAVE: Transtorno mental; Aceitao social; Poltica social.
Esttica e Histria da Arte pela Universidade de So Paulo (USP); professora do curso de Psicologia da Universidade Nove de Julho (Uninove); myrnacoelho@usp.br
ABSTRACT This paper presents the construction trajectory of the dance-theater show das loucuras Da Histria created by the Experimental Company Mu... Dana, in the city of Diadema, So Paulo, Brazil, between 1999 and 2001, as well as its development until 2005. This is a dancing-theater company created in 1999 by people with psychiatric disorders and militants of the antimanicomial movement. The referred show has 80 minutes and presents 16 choreographies that have been developed by the integrants of the group, based on two subjects: how the group experienced the process of becoming crazy and the concept of craziness. Supported by the art/craziness interface, these experiences are defined as the creation of a space with political participation. KEYWORDS: Mental disorder; Social desirability; Public policy.
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I N T R O D U o
a prtica de oficinas teraputicas como uma das principais formas de tratamento oferecido nos Caps (Brasil, 2004). Ressalta-se que nessas manifestaes artsticas, os dispositivos materiais e institucionais que as atraves-
O presente trabalho tem por objetivo discutir um dos aspectos principais da Reforma Psiquitrica brasileira: a dimenso sociocultural. Segundo Amarante (2007, p. 73), a dimenso sociocultural expressa o objetivo maior da Reforma Psiquitrica, ou seja, a transformao do lugar social da loucura, pois o imaginrio social decorrente da ideologia psiquitrica tornada senso-comum relaciona a loucura incapacidade do sujeito em estabelecer relaes sociais e simblicas. Dessa forma, o aspecto estratgico desta dimenso diz respeito ao conjunto de aes que visam transformar a concepo de loucura no imaginrio social, transformando, assim, as relaes estabelecidas entre sociedade e loucura. De acordo com o ideal da Reforma Psiquitrica, as transformaes devem transcender simples reorganizao do modelo assistencial e alcanar as prticas e concepes sociais, intervindo no apenas no funcionamento dos servios e na formao profissional dos tcnicos envolvidos, mas no profundo e complexo fenmeno da representao social da loucura. Devemos pensar o campo da Sade Mental no como um modelo, mas como um processo. Para tanto, a dimenso sociocultural fundamental. Nesse processo, novas prticas surgem constantemente, em especial aquelas que fazem uso das linguagens artsticas. Com o advento e a proliferao, especialmente nas duas ltimas dcadas, de servios substitutivos ao manicmio no Brasil, as prticas artsticas passaram a ser amplamente utilizadas e, com isso, estudadas particularmente no campo da Sade Mental. Inclusive, a legislao brasileira que regulamenta o funcionamento dos Centros de Atendimento Psicossocial (Caps) insere
sam, isto , o ambiente onde o indivduo manifesta sua criao, bem como aqueles de que dispe para efetuar sua criao, as referncias de sua histria de vida, de sua prpria subjetividade e da relao de si com a instituio qual est subordinado, marcar as possibilidades de sua obra. Mas, infelizmente, o fato de inserirmos prticas artsticas em Sade Mental no garante que elas sejam antimanicomiais e, portanto, subordinadas teoricamente ao paradigma da Reforma Psiquitrica, o que garantiria sua insero real na dimenso sociocultural. Nesse processo, muitas aes acabam por afirmar o pensamento manicomial, reforando preconceitos e prestando um no-servio populao. Por isso torna-se to necessrio que tais prticas contemporneas possam ser discutidas.
A Companhia EXPERIMENTAL MU...DANA E A DIMENSO SOCIOCULTURAL DA REFORMA PSIQUITRICA Mesmo sendo Poltica Ministerial, as oficinas artsticas dentro de um Caps no so unanimidade terica. Os saberes do campo da Sade Mental no so nicos, h muitas divergncias que se colocam especialmente entre dois paradigmas. De um lado, o manicomial baseia-se, como nos adverte Foucault (2000), em uma inveno da loucura como doena mental que pede um tratamento fundamentado na moralidade e na medicamentao, propondo, num processo de banalizao do sofrimento e da natureza humana, que qualquer investimento de
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cuidado em Sade Mental seja um investimento voltado para a doena, nunca para os sujeitos da experincia. J o paradigma antimanicomial, desenvolve vrias aes que buscam transformar o imaginrio social em relao loucura, doena mental, anormalidade e que se referem a um conjunto de prticas sociais que possam construir solidariedade, a incluso dos sujeitos em desvantagem social, a diferena e a diversidade (Amarante, 1999, p. 51). Temos o relato de uma experincia paradigmtica da dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica, possibilitada pelo trabalho iniciado em 1999 no Centro de ateno Psicossocial (Capsi) de Diadema (municpio da periferia de So Paulo), poca em que trabalhvamos com arte na tentativa de encontrar novas formas de convivncia respeitosa e digna com as pessoas que buscavam auxlio em Sade Mental, coisa que o pensamento manicomial no leva em conta. Como estagiria de psicologia, uma das atividades propostas pela comisso de ensino da instituio a serem cumpridas era a realizao de um projeto que unisse a experincia de coordenao de grupo com um desejo pessoal do estagirio. Por conta de minha histria pessoal como bailarina, eu e minha supervisora de estgio, Patrcia Villas-Boas Valero, decidimos montar um grupo de dana .
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da regio nordestina, tornou-se interessante a criao de um projeto que resgatasse, a partir das danas populares, histrias culturais das pessoas que estavam no Capsi, das origens de suas famlias, de antigos costumes e rituais. Iniciamos o projeto como grupo aberto e, com o passar do tempo, pudemos perceber que nossa proposta de trabalho no fazia sentido: o grupo queria danar seu encontro com a loucura, suas histrias de vida e enlouquecimento. A partir da, mudamos os objetivos do grupo. Num processo coletivo de discusso e deciso, inventamos a Companhia Experimental Mu...Dana e construmos seu primeiro espetculo, das loucuras Da Histria. Decidimos, em primeiro lugar, coreografar coletivamente um espetculo que problematizasse as histrias de enlouquecimento dos participantes com o objetivo de apresent-lo o mximo possvel para militarmos na reinsero social da loucura, ou seja, travar debates com as platias sobre a loucura e o Movimento da Luta Antimanicomial, divulgando-o e contribuindo para modificar o lugar social do louco. As apresentaes eram, portanto, um norteador fundamental do trabalho sem o qual o mesmo no se justificaria. A construo coletiva surgia em nosso trabalho a partir de Hannah Arendt (2003) e sua distino entre trabalho e labor, distino esta gerada por uma sociedade da produo. A idia do trabalho est comumente ligada ao suor e supresso, mas Arendt chama nossa ateno para o quanto estes aspectos relacionam-se com a idia de labor, conceito que expressa ciclos repetitivos, de longa durao. J no trabalho, transcendemos nosso prprio universo na medida em que, necessariamente, nos identificamos com nossa produo criativa, diferindo-a da natureza. Isso faz do trabalho uma atividade tipicamente humana, que nos possibilita construir histrias. a diferena entre fabricar bens durveis e no durveis, produzir fruio de beleza e produzir escravido.
A princpio, esse grupo se preocupava em recontar as histrias culturais familiares dos participantes atravs das danas populares brasileiras, pois hipotetizvamos que um dos causadores do enlouquecimento a vivncia da aculturao. Segundo Redko (1998), tanto a incidncia quanto a evoluo de graves sofrimentos psquicos esto ligados aos conflitos psquicos inescapveis ligados questo da imigrao, vivncia pessoal ou familiar, ao distanciamento de elementos de sua cultura tradicional. Sendo a populao de Diadema composta em sua maioria por migrantes, especialmente naturais de Minas Gerais e
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Esta experincia est descrita e analisada em nossa dissertao de mestrado das loucuras Da Histria: dana-teatro, sofrimento psquico e incluso social, apresentada ao programa de ps-graduao Iterunidades em Esttica e Histria da Arte da USP, 2007.
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O segundo ponto fundamental do trabalho da Companhia Experimental Mu...Dana era que, alm de recontar as prprias histrias de enlouquecimento, pudssemos questionar o conceito de loucura estabelecido em diferentes culturas e pocas histricas. Para tanto, montamos um horrio de grupo de estudos que ocorriam por meio de visitas biblioteca e videoteca municipais e discusses acerca de livros como Histria da loucura, de Michel Foucault e Dom Quixote de La Mancha, de Miguel de Cervantes. Esse segundo ponto viabilizava a construo de uma viso crtica a respeito da prpria loucura, e foi proposto pelos bailarinos do grupo no momento em que deixaram de olhar apenas para o prprio sofrimento e despertaram para os fenmenos que contriburam com a construo social da loucura. Um terceiro ponto do trabalho foi a definio de que, como militantes e aspirantes da divulgao da nossa causa, deveramos ocupar a cidade, levando o delrio praa pblica (Pelbart, 1990, p. 134), ou seja, no deveramos ensaiar no ambulatrio, mas em espaos dedicados a atividades culturais da cidade, onde se encontrava nosso pblico-alvo. Assim, ensaiamos no Centro Cultural Okinawa em dois momentos: quando funcionava como um centro cultural, e quando abrigou a guarda municipal. Ensaiamos, tambm, no Centro Poliesportivo da cidade, no Teatro Municipal (Centro Cultural Clara Nunes) e na sala de dana do Centro Cultural Serraria. Nosso ltimo ponto fundamental do trabalho foi a definio da tcnica artstica utilizada: a dana-teatro, em especial sua expresso contempornea desenvolvida pela bailarina e coregrafa alem Pina Bausch. As obras de Bausch no apenas utilizam-se da repetio como mtodo ou artifcio coreogrfico, mas a incorporam como um tema a ser criticamente retalhado e decomposto, at gerar o inesperado e, supostamente, o oposto: a diferena, a transformao. A dana-teatro de Bausch no rejeita nem serve fora disciplinria da
repetio, mas a usa consistentemente para subverter seu prprio processo de dominao corporal, no aspecto esttico, cognitivo e social, para danarinos e para o pblico. Atravs da repetio, sua companhia, o Wuppertal Dana-Teatro, transforma estveis polaridades. Simultaneamente natural e lingustico, experiencial e automtico, pessoal e social, o corpo reconta e redana sua prpria histria de fragmentao, ausncia e dominao, repetindo e transformando constantemente, ou seja, redefinindo a dana (Fernandes, 2000). Vale lembrar que durante todo o processo de construo de Pina Bausch, as preocupaes coreogrficas centram-se na valorizao e reapropriao da gestualidade individual. Assim, na Companhia Experimental Mu...Dana, construmos pontes destas preocupaes coreogrficas com o grupo, ampliando as possibilidades criativas (Castro, 1992). Em nossa Companhia entendemos que na contemporaneidade estamos muito distantes de nosso corpo e, no caso de pessoas que tiveram histrias de confinamento em instituies psiquitricas, a relao com o corpo fica ainda mais prejudicada. O corpo visto como meio para a obteno de lucro (Weil, 1990), tornando-se visvel apenas no binmio trabalho-consumo, distante do que Keleman (2001) chama de experincia da corporificao. Partindo dos pilares apresentados, as pesquisas do grupo levaram a construo do espetculo por trs eixos norteadores: histrias/experincias de enlouquecimento dos bailarinos, histrias de tratamento dos bailarinos, estudo sobre a histria da loucura e sua insero em algumas culturas. Assim, o espetculo das loucuras Da Histria conta com 16 coreografias distribudas em 80 minutos, criadas a partir das biografias dos prprios bailarinos e pesquisadas a partir de trs temas escolhidos pelo grupo: O que loucura? No decorrer da histria da civilizao, ela recebe o mesmo significado? Esse(s) significado(s) existe(m) independentemente da cultura e da poca em que o fenmeno est inserido?
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Em nossa dissertao, conclumos que a Companhia Experimental Mu...Dana possibilitou aos bailarinos desgrudarem-se das experincias de enlouquecimento e deix-las no passado, saindo do lugar de troca-zero da loucura para a descoberta de outros lugares do mundo. A metodologia de construo desse espetculo tornou-se visvel. A partir da anlise do espetculo apontamos e refletimos sobre as mudanas despertadas nos bailarinos. A possibilidade de sair de um lugar de troca-zero para um lugar de criao abriu caminho para que outras potencialidades fossem exploradas por eles. Sair do papel social do louco abrir-se para a possibilidade de ocupar mltiplos papis sociais. A apropriao de uma nova linguagem, a vivncia de uma construo grupal, a ampliao da percepo sobre si e dos outros e a luta pela mudana do imaginrio social a respeito da loucura trouxeram ao grupo uma vivncia do trabalho como construo de linguagem. A transformao do sintoma do sujeito em uma caracterstica de estilo da personagem que ele representaria apresentou-se durante todo o trabalho como um mtodo bastante significativo. Uma sada para a construo da tarefa e das personagens, mas tambm uma maneira diferenciada de trabalhar com aquelas pessoas. Percebemos que ao transformar o sintoma em estilo fornecamos um novo sentido do sintoma para o sujeito, que poderia, a partir de ento, entend-lo como algo que fosse alm dele mesmo. Com o passar do tempo, pesquisando e estudando as personagens, o sintoma desgrudava minimamente dos bailarinos, que assumiam novas possibilidades de identidade produzindo algo alm da loucura: a arte. Com a valorizao da formao do vnculo como intermedirio da tarefa, todos puderam perceber que para que o objetivo do grupo fosse alcanado com xito era necessrio que todos se empenhassem e expressassem sincera opinies. Esse fato sustenta o paradigma antimanicomial na medida em que essa tarefa, tal como
foi proposta e construda, tornou-se um facilitador para que o grupo pudesse despir-se do manicmio mental (Pelbart, 1990). Apesar de todos ns sermos militantes do Movimento da Luta Antimanicomial e, ainda, apesar dos Caps serem instituies baseadas na lgica da Reforma Psiquitrica, comum percebermos que as relaes estabelecidas nessas instituies ainda so baseadas em relaes de saber-poder, ou seja, os profissionais psi tm uma posio privilegiada sobre os sujeitos acometidos de sofrimento psquico. Enquanto os profissionais so bombardeados desde o incio de sua formao com uma verdade paradigmtica que institui as relaes de certo e errado, profissional e paciente, doente e so, louco e arrazoado, os pacientes, em suas histrias de tratamento (ou tentativa de tratamento) so bombardeados com informaes a respeito de certa doena incurvel, da dependncia do saber profissional e mesmo da subordinao a ele. Mudar essa relao mudar a si mesmo. Assim como a Companhia Experimental Mu... Dana, muitos outros projetos inseridos na dimenso sociocultural da reforma se tornaram paradigmticos. Portanto, torna-se necessrio que pesquisas sejam feitas de modo a sistematizar tais experincias para que seja possvel compreender os procedimentos metodolgicos comuns que garantiriam uma verdadeira insero na dimenso sociocultural e a facilidade de novas experincias.
CONSIDERAES FINAIS No momento em que a Secretaria Nacional de Identidade e Diversidade Cultural criou uma poltica especfica para financiar projetos culturais no campo da Sade Mental, veemente que esse financiamento seja direcionado pela qualidade dos trabalhos realizados
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e efetivo apoio s pessoas com sofrimento psquico, promovendo uma poltica de cura que garanta a disseminao do Movimento da Luta Antimanicomial na cultura. Sabemos que no atual estgio do capitalismo, no qual tcnica e razo se sobrepem subjetividade e ao sentimento, as artes podem transformar essa situao em criao para a autodeterminao. Nesse contexto a arte se mostra um meio de conhecimento, instrumentos de aprendizado e, por ser uma ao coletiva, possibilita o encontro e a atitude. Ao falar em ao, somos remetidos ao conceito proposto por Arendt (2003). Para a autora, a ao a nica atividade exercida diretamente entre os homens sem a mediao das coisas ou da matria. Para que ela ocorra, necessrio que exista um espao pblico, ou seja, um espao correspondente condio humana da pluralidade. Um espao em que iniciativa e palavra circulem, conferindo a todos o mesmo direito de expressar suas diferenas na construo coletiva. A ao a condio para a vida poltica, a condio necessria para que os sujeitos sejam protagonistas de seus papis como zoon politikon2 na construo coletiva de transformaes das realidades humanas. A ao se consolida, ento, como a condio humana fundamental. Se pensarmos que a construo do espao pblico justamente proporcionada por um espao horizontal e criativo onde as subjetividades circulam, podemos afirmar que a experincia de criao artstica coletiva pode ser uma tentativa de construo de espao pblico, ou seja, de experimentao da ao, a principal caracterstica dos homens. A criao artstica coletiva proporciona aos envolvidos a experincia da ao. Todos sabem que podem tomar a iniciativa da palavra para colocarem suas
idias e opinies, pois o trabalho realizado de todos e diz respeito aos processos de subjetivao e interao de todo o grupo, ao passo que cria uma concretude para esse processo, tornado visvel justamente no fazer artstico, na arte. Assim, hipotetiza-se, a partir da experincia da Companhia Experimental Mu...Dana que, alm da qualidade tcnica dos trabalhos realizados na dimenso sociocultural da reforma, o que garante a essas experincias seu verdadeiro envolvimento pelos ideais da Reforma Psiquitrica , justamente, a existncia da ao.
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Animal Poltico
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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A ao territorial do Centro de Ateno Psicossocial em sua natureza substitutiva

The territorial action of the Centro de Ateno Psicossocial as indicator of its substitutive nature
Renata Martins Quintas Paulo Amarante 2
Psicloga; mestre em Sade Pblica
RESUMO Tomou-se como campo de investigao um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), situado no municpio do Rio de Janeiro, para verificar como se organiza o seu cotidiano, investigando as possibilidades de suas aes tanto no seu interior quanto em relao ao territrio. Foram eleitas como categorias de anlise: a responsabilidade pela demanda, a porta aberta, a ateno s situaes de crise e o trabalho territorial, por estas caractersticas se articularem em um servio substitutivo. Utilizou-se de observao participante e de entrevistas semiestruturadas com profissionais do servio. A investigao ressalta a importncia de chegar ao cotidiano deste dispositivo um entendimento das transformaes que pode operar. PALAVRAS-CHAVE: Territrio; Servio substitutivo; CAPS; Reforma Psiquitrica.
pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/ Fiocruz). renata_quintas@yahoo.com.br
2
Doutor em Sade Pblica, pesquisador
titular da Ensp /Fiocruz. pauloamarante@ensp.fiocruz.br
ABSTRACT The Psychosocial Attention Center (Caps) in the state of Rio de Janeiro, Brazil, was taken as a field of investigation in order to verify how its everyday praxis is organized, investigating the possibilities of its actions, either inside the institution or in relation to the territory. It was elected as analysis category the responsibility towards demand, the open door, the attention to crises situations and the territorial work, for these characteristics are articulated to a substitutive service. A participant observation was used as well as semi-structured interviews with some professionals who work in the CAPS. The investigation emphasizes the importance of making the everyday work reach an understanding of the transformations it can operate. KEYWORDS: Territory; Substitutive services; CAPS; Psychiatric Reform.
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QUINTAS, R.M.; AMARANTE, P. A ao territorial do Centro de Ateno Psicossocial em sua natureza substitutiva
I N T R O D U o
A capacidade do Caps em substituir o manicmio deve estar articulada ao modo com que a sociedade lida com a diferena e como representa a loucura na era da supremacia da razo. Trata-se, portanto, da quantidade de foras que o Caps pode mobilizar, e que o torna capaz
A Reforma Psiquitrica, no Brasil, constitui-se de processos com caractersticas locais, envolvendo lutas sociais pela transformao do modo de concepo da loucura e como lidar com o dito louco. Luta-se tambm, para transformar o modo como a Psiquiatria, em nome da razo, permite-se categorizar, trancar e tratar a loucura, em relao articulao e inveno de possibilidades de insero social para as pessoas que sofrem com transtornos mentais. Alm disso, compreende, ainda, um processo permanente de utilizao de jogos de foras que engendram saberes e poderes, e configuram a sociedade em que se vive. O referencial terico fornecido pela Psiquiatria Democrtica Italiana e pela experincia santista de Sade Mental introduz servios que atuam como substitutivos ao modelo manicomial, por promoverem rupturas em relao ao modo de funcionamento centrado do hospital psiquitrico. Enquanto conjunto de referncias sociais, de cdigos de funcionamento intrapessoais que conformam um imaginrio e uma realidade social que inclui ou exclui o diferente, o territrio palco de exerccio para a transformao cultural em relao ao fenmeno da loucura. No contexto do Sistema nico de Sade (SUS), o Centro de Ateno Psicossocial (Caps) surge como promessa de composio de uma assistncia mais articulada ao territrio (Portaria 336 de 19/02/02), virtualmente capaz de conhec-lo em suas peculiaridades, de lidar com as necessidades de seus usurios, com as demandas que se produzem, enfim, de compor com as foras do territrio em favor da autonomia, a fim de que se encontrem solues ao sofrimento psquico.
de operar uma revoluo na forma como que se lida com a loucura na atualidade. Portanto cabe aqui a pergunta: do que se trata ao se constituir um Caps? E, uma vez que no territrio onde essas foras configuram o imaginrio e concretizam relaes, torna-se estratgico indagar a cerca do que pode um Caps em relao ao territrio. O objetivo da pesquisa foi caracterizar o funcionamento do Caps no que diz respeito s novas prticas assistenciais, verificando sua capacidade de articular ou no s caractersticas do territrio, como indicativo de sua capacidade de promover uma transformao na relao da sociedade com a loucura. No se props uma avaliao do Caps, mas contribuir com a compreenso da noo de servio substitutivo, a partir do conjunto de aes que sua atuao territorial possibilita.
DESENHO METODOLGICO Trabalhou-se com a abordagem qualitativa, que de acordo com Minayo (1993, p.10), possibilita incorporar a questo do significado e da intencionalidade, permitindo evidenciar importantes questes que se fazem presentes na construo cotidiana do Caps e definem sua tomada de posio em relao ao territrio. Aps a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa, foi obtida permisso para realiz-la tanto no servio de Sade Mental pesquisado quanto na Coordenao da rea Programtica. Para caracterizar o funcionamento do Caps em relao s prticas assistenciais, foi necessria a insero em campo, tendo como instrumentos de coleta de dados
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a observao participante e as entrevistas realizadas com os profissionais do servio. A estada no servio ococrreu por um perodo de quatro meses. Neste intervalo de tempo, buscou-se adentrar gradativamente nos espaos de atuao dos profissionais, na medida em que havia consentimento. A observao foi guiada por um roteiro que contemplava aspectos como: a estrutura fsica do servio; seu funcionamento rotineiro; a dinmica de equipe; as relaes construdas no interior do Caps, com demais atores e instituies do territrio. Procurou-se, tambm, desenvolver o hbito de estar no Caps de diversas maneiras, isto , ao experimentar o lugar de algum na sala de espera, nas discusses da equipe de profissionais no espao de superviso, ao observar as interaes entre os profissionais e destes com a clientela, nas oficinas, assemblias, e em atividades e reunies fora do Caps. No entanto, foi possvel perceber que havia um limite para a presena em alguns espaos. As entrevistas fizeram-se necessrias tanto para abrir o campo de explanao sobre situaes no acompanhadas como para aprofundar o nvel de informaes e opinies quanto construo do servio (Minayo, 1993). As anotaes feitas no dirio de campo foram separadas por categorias, as quais foram entrecruzadas, promovendo uma sistematizao que permitiu a formulao de alguns temas principais, que, no final, compuseram a anlise dos resultados, alm do levantamento de hipteses esclarecidas nas entrevistas. Optou-se por entrevistas abertas, por possibilitarem aos entrevistados discorrer livremente sobre os temas de interesse para a pesquisa, favorecendo a elaborao de um discurso em que pudessem expressar suas idias, crenas, maneiras de atuar e de conceber o Caps. As entrevistas foram realizadas aps algum tempo de participao no dia-a-dia do Caps.
A partir dos dados obtidos na observao, foram elaboradas perguntas que permitiram colher dos entrevistados suas opinies acerca dos temas pretendidos. Para isso, utilizaram-se perguntas disparadoras, no intuito de deixar que os entrevistados discursassem livremente sobre os temas de interesse, expondo, por meio das associaes de idias, os sentidos que do s suas prticas no Caps. Foram realizadas seis entrevistas, no perodo de agosto a novembro de 2005, concedidas no local de trabalho dos entrevistados. Os entrevistados, pela Resoluo 196/96, concederam livre e esclarecidamente seus depoimentos, conforme o termo de consentimento livre esclarecido. As categorias de anlise foram retiradas de Niccio (2003), que entende a proposta de um servio substitutivo como servio no/do territrio, quando nele se articulam caractersticas, como a responsabilidade pela demanda, a porta aberta, a ateno s situaes de crise e o trabalho territorial, que levam a uma relao com as pessoas que nele vivem, quais sejam. Estes princpios expressam e compem a transformao da prtica teraputica e efetivam a substituio da lgica manicomial, ao constiturem servios fortes. Para Rotelli (2001), o servio torna-se forte, territorial ou substitutivo, ao reconhecer o usurio em sua complexidade, mas tambm considerando sua singularidade e sua diversidade, elaborando respostas dinmicas e individualizadas que tentam preservar e ampliar a riqueza da vida das pessoas.
A PORTA ABERTA A porta aberta delineia novas bases na relao com o usurio, em que a acessibilidade e a permeabilidade do uso do servio, por parte de qualquer pessoa, tra-
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duzem uma flexibilidade em sua organizao. Manter a porta aberta implica, na capacidade plstica, de acolher a demanda, de forma a garantir ateno a todas as pessoas que chegam ao servio, oferecendo uma possibilidade de resposta a sua questo, mesmo que seja sua escuta apenas. Na experincia santista, a porta aberta traduz um conjunto de relaes institucionais, num movimento contnuo de questionar e eliminar a conteno concreta e simblica das instituies asilares, pelas quais se dava o controle do paciente, que: [...] requer uma dinmica de trabalho que distante de concepes burocrticas seja capaz de operar no movimento de ordem-desordem, instituinte-institudo na qual as aes so construdas, desmontadas, reconstrudas a partir das necessidades dos usurios em seu contexto de relaes [...]. (Niccio, 2003, p.221). O dia-a-dia do servio evidenciou a falta da compreenso da noo de porta aberta. Observou-se, por meio da fala de um entrevistado, um ritmo ambulatorial de funcionamento, com uma freqncia maior de tcnicos trabalhando nos consultrios ou em oficinas: a gente ainda t preso a esse modelo do atendimento, da consulta, os grupos (T3). Poucas pessoas freqentavam o servio de forma diria e as diversas atividades funcionavam com poucos, sendo quase sempre com os mesmos pacientes. A presena das famlias restringia-se ao grupo familiar ou ao acompanhamento s consultas, e no foi observada a presena de pessoas da comunidade, mesmo em momentos mais coletivos, como em festas. A dinmica do servio deixava pouco espao para a inveno de aes por parte dos pacientes (mesmo aquelas requeridas para cada caso), funcionando com atividades padro: consultas e psicoterapias individuais, oficinas, visitas domiciliares, assemblia e superviso. Havia uma repartio dos espaos em que o paciente
era autorizado ou no a participar, o que evidencia que o servio no funcionava segundo a dinmica da porta aberta. Esse paciente foi indo por conta prpria. Ele sabia que tinha oficina do papel tal dia, ele vinha na oficina do papel. E a, quando a gente se deu conta, ele tava freqentando vrias atividades no Caps. At ele levou a criar uma regra na equipe, de que paciente de recepo no poderia participar das atividades ainda, s depois que j tivesse cadastrado, que tivesse projeto teraputico que podia participar, porque meio que fugiu das nossas rdeas. (T2). A porta aberta tambm significa a abertura para o outro, no reconhecimento e acolhimento dos usurios e ao responsabilizar-se pelos problemas de sade da regio, numa relao em que Campos (1994) estabelece entre um coeficiente de acolhida e a plasticidade do modelo de ateno, quando se trata de acessar, junto com o paciente, toda uma variedade de problemas da demanda, que incluem questes sociais, econmicas, culturais, alm da inconstncia dos recursos disponveis.
RESPONSABILIDADE PELA DEMANDA A tomada de responsabilidade aponta para a ao no territrio da vida dos pacientes, a partir da necessidade de assumir uma interao ampla e direta com a condio do paciente e das suas relaes, e chegando aos seus ambientes de vida (Dellacqua, 1991). O servio no o nico local de exerccio da tomada de responsabilidade, pois a prtica teraputica orientada para o enriquecimento da existncia global, complexa e concreta dos usurios, que os faz sujeitos ativos nas relaes dentro e fora do servio (Rotelli, 2001).
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Ao contrrio da direo da prtica em relao aos ambientes de vida dos usurios dos servios substitutivos, observou-se uma tendncia na dinmica do Caps de trazer para o servio as situaes de trabalho com seus pacientes. No caso de uma paciente, a falta de um trabalho mais articulado com a vizinhana e os familiares resultou em ela ser vista como monstro por uma pessoa prxima, que exigiu que a tirassem dali e que a internassem. A dificuldade em conviver com a diferena de seu comportamento tornou-se insuportvel para sua me, que optou por sua internao j na primeira reao de agressividade da filha. Assim como o olhar de estranhamento da me, o olhar do servio enxergava a doena, algum retardo mental a junto psicose, deixando de encontrar solues teraputicas que ampliassem a rede de relaes para a aceitao e promoo da diferena. A hospitalidade oferecida pelo servio deixou de mobilizar uma quantidade maior de energia humana e recursos institucionais (Dellacqua, 1991, p.65).
depende da disponibilidade da equipe para situaes que desafiam novas formas de comunicao entre os envolvidos, sem protocolos de interveno pr-constitudos, ou mesmo equipes especiais de interveno (Dellacqua, 1991, p.61). Lidar com a crise requer a permisso de entrada em cena de todos que participam do contexto relacional dos usurios. Segundo os discursos dos profissionais, a forma de o servio lidar com a crise era ruim, acentuada pela falta de condies materiais. Evidenciava-se o mau funcionamento em equipe e o medo dos profissionais em lidar com o paciente em crise e articular possibilidades de atuao que substitussem a internao. Precisava no a mesma estrutura que o hospital tem, mas o mnimo de estrutura pra poder ficar com uma pessoa que est de fato agitada. Porque assusta, n?, ameaa de bater, fica falando sem parar.[...] As pessoas chamam logo a ambulncia. Muito rapidamente, a 1 coisa que se pensa. Voc pode tentar fazer outras coisas, voc pode chamar a ambulncia e paralelamente ir tentando abordar essa pessoa.[..] Tem situaes com colegas onde a gente ficou l embaixo e as pessoas olhando da escada de cima. (T3). A resposta s situaes de crise est relacionada organizao das prticas do servio, em sua capacidade de acolhimento e reconhecimento que se constitui como alternativa internao psiquitrica: Depende de cada equipe, de como o servio se organiza. (...) Acho que essa a questo da relao com o territrio, o cara ao invs de ir pra emergncia, vem pro servio porque ele sabe que pode ser resolvido ali ou acolhido, esse sofrimento foi acolhido e foi conduzido de alguma forma. (T4). Evidenciou-se que a forma como o Caps lida com a crise guarda relaes com a orientao terica que organiza suas prticas e com o movimento de sair para atuar nos espaos de vida dos usurios.
A ATENO DO Caps S SITUAES DE CRISE A capacidade de responder de forma diversa s situaes de crise se insere nas prticas dos servios substitutivos como capacidade cotidiana de sustentar a ateno crise, pelo exerccio do trabalho em equipe, e ao articular tutela, direitos e responsabilidade (Niccio, 2003). A complexidade envolvida nas situaes de crise demanda a criao de estratgias de contato, pautados na possibilidade de transformao da interveno violenta, ressignificando os conflitos em direo inveno de sade. A base para tais possibilidades constitui-se na relao de contrato e de reciprocidade com o usurio, e
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A RELAO COM O TERRITRIO O territrio o local onde desguam todas as transformaes ocorridas no interior do servio. A interveno precisa chegar s instncias reais e imaginrias para se disseminar a norma e a excluso, e passar ao mbito da poltica, do direito, das legislaes, do trabalho e da cultura. Colocar-se assim em movimento, articulandose no convvio entre as pessoas, o que Santos (1988) chama de territrio da vida, territrio onde se do as trocas materiais e simblicas e as relaes sociais. Para Niccio (1994), o trabalho territorial construdo na articulao de aes diretas e indiretas, abrindo espaos para a ressignificao do fenmeno da loucura e o reposicionamento sociopoltico do paciente na sociedade. A incorporao da noo de territrio e o alcance das questes que ela implica indicam a assimilao de mudanas concretas ao mesmo tempo na sua dinmica e em relao sociedade. O entendimento que traz a relao do Caps com o territrio apontado na fala de um profissional quando diz que A gente t tentando fazer esses trabalhos mais externos (T1). Existe a conscincia de que o trabalho do Caps em articulao com outros atores pode mudar a percepo que se tem do sofrimento mental, a comear da prpria famlia. No entanto, freqente, nas falas da maioria dos entrevistados, a meno carncia de recursos, que lhes dificulta sair do ambiente de trabalho, apesar do reconhecimento de que o Caps deve atuar no territrio: uma cilada tambm, que os Caps tm que ter o cuidado de sair, porque o trabalho te toma, n? Tem casos muito graves que se deixar voc fica s dentro do Caps! E a idia estar ocupando espao no territrio. Ento esse um desafio. (T1). A relao com o exterior, no entanto, ainda se reduz s iniciativas pessoais de alguns poucos profissionais, que procuram trabalhar com algumas instituies
localizadas no territrio, estabelecendo parcerias para venda de trabalhos confeccionados pelos pacientes: algo que t no projeto, mas que na prtica precisa de disponibilidade pra isso. (T2). O questionamento de que o Caps possui de fato um trabalho no territrio se deve ao fato de que a ao no territrio mais do que a presena fsica do servio na regio. O discurso de um profissional chama ateno para uma necessidade de entender o trabalho fora do Caps, a partir da tica da insero social, e reconhece que uma atuao nesse sentido ainda incipiente no Caps. O fato de voc estar l fora com eles no significa que eles estejam integrados. Se a gente s coloca eles pra vender, no incentiva uma crtica a respeito disso, por exemplo, s vai vender nos fruns de sade mental, a gente no pode achar que isso o externo propriamente dito. O externo o cara poder pr a barraquinha dele, ou ser um ambulante como um outro, com as dificuldades que ele tem. A gente tendo que ajudar da forma que ele precisa, mas no estar to dependente de situaes como essas. (T3). O trabalho territorial precisa avanar mais, para chegar possibilidade de convvio social, fora da proteo institucional. Trabalha-se para a construo de um novo pacto social, que cria campos de troca entre os diversos segmentos da sociedade, e interfere nos processos de excluso social, alm de possibilitar uma nova tica, em cujo espao seria possvel reciclar tudo aquilo que seria descartvel na lgica de uma sociedade excludente (Barros, 1994, p.103).
CONSIDERAES FINAIS Percebe-se, por meio da observao participante, assim como pelas falas dos profissionais entrevistados, que o servio pesquisado tem-se utilizado tanto de
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iniciativas diretas como indiretas. So realizadas visitas domiciliares, acompanhamento aos pacientes internados em instituies psiquitricas, viabilizao de atendimento na rede de sade, alm de passeios, e negociaes com instituies de lazer, educao, trabalho, e da rede de sade, como ambulatrios de Sade Mental da regio, nos casos de referncia e contra-referncia. No entanto, no Caps pesquisado, a temtica da atuao territorial pouco presente nas discusses dos tcnicos, no cotidiano do servio, fruto de uma dinmica institucional no qual as atividades encontram-se centradas na clnica tradicional. Ao mesmo tempo, algumas atividades e crticas ensaiam movimentos de questionamento desse funcionamento. No entanto, no h um envolvimento suficiente dos profissionais para criar uma participao da equipe nos contextos reais de vida da clientela, e que mobilizem pessoas diversas na articulao de redes sociais, responsabilidades e potenciais de ao. Para Basaglia, o territrio: [ o] lugar da expresso plena das contradies de classe, espao real que tornaria mais clara a prpria colocao e mais natural o resultado das alianas. (2005, p.242). A partir de ento, coloca-se como servio que convive com o manicmio e o realimenta, quando suas prticas no alcanam a reproduo social de sua clientela. justamente essa discusso poltica e estratgica da relao com o territrio que se encontra ainda pouco presente no entendimento do lugar do Caps, conforme observado, instituindo um servio que se coloca como intermedirio na relao com o hospital psiquitrico. A gente no quer ser chamado de um servio substitutivo. A gente t longe disso. A gente ainda uma coisa mais ou menos alternativa, no sentido que a gente no substitui o hospital, a gente recorre internao com muita freqncia. Ento no h essa coisa da apropriao do espao. (T3). A desinstitucionalizao no se restringe retirada de pacientes da instituio psiquitrica. Ela , funda-
mentalmente, a luta contra o que fundamenta a instituio, seja ela psiquitrica ou no. Trata-se de dar voz queles que tradicionalmente encontram-se na posio de inferiorizados, e lutar pela sua liberao, uma vez que a desinstitucionalizao , em ltima instncia, a luta pela liberao do homem (Venturini, 2003, p.165). A desinstitucionalizao o questionamento dos lugares de produo de valores da sociedade, uma luta poltica. Faz-se necessrio colocar em questo a prpria normalizao do espao que constitui o Caps enquanto instituio. Na grande maioria das vezes, este dispositivo vem funcionando como um espao organizado, de maneira procedimento-centrado, de forma em que as prticas e as relaes interpessoais se localizam no seu interior, numa dinmica centrada na interveno medicamentosa e psicoteraputica, que tende a produzir uma cronicidade dos prprios profissionais dentro do servio. Apesar do tempo de Reforma Psiquitrica empreendida no pas, entende-se que a superao do manicmio no se reduz a uma modernizao da assistncia, mas se trata de uma luta contra os mecanismos de controle da populao, que precisa ser melhor trabalhado no cotidiano dos atores da Reforma Psiquitrica. Essa percepo acerca da capacidade de inveno que um servio precisa ter para substituir a lgica psiquitrica ainda no chegou ao ponto de transformar suas prticas e construir servios de Sade Mental que se coloquem como substitutivo. Para Venturini, a presena de usurios, familiares, diversos cidados e a construo de um clima de cooperao social constituem-se em indicadores rigorosos da eficcia da desinstitucionalizao (2003, p.173). Desse ponto de vista, o servio precisa redefinir sua prtica, flexibilizar-se no exerccio de seu poder, ao abrir-se para permitir o conflito dos atores e incorporar uma capacidade de negociao que considere as necessidades de sua clientela. A penetrao no territrio acontece quando os servios se organizam para acolher e trabalhar a pessoa em sua existncia concreta, o que impulsiona a um trabalho
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permanente de inscrio na dinmica do territrio, ao identificar os atores que esto relacionados s aes de reconstruo de relaes com a loucura e ultrapassando iniciativas isoladas, como sair em busca de determinada parceria para alguma ao pretendida. Da arquitetura hospitalar, que exerce seu poder de controle e de formao de corpos dceis pela anulao das possibilidades de existncia prpria, ao espao aberto do territrio, o tema ainda a convivncia com um poder invisvel e onipresente, e a ampliao da capacidade de singularizao1 de pessoas e de grupos. Trata-se mesmo de facilitar rebeldias cotidianas, revolues moleculares, de refazer territrios de resistncia e existncia, no totalmente imunes ordem dominante, mas poder ampliar a funo de autonomizao dos grupos, tornando-os mais hbeis quanto capacidade de operar seu prprio trabalho de semiotizao, de cartografia, de se inserir em nveis de relao de fora local, de fazer e desfazer alianas, etc. (Guattari; Rolnik, 1986, p. 46). Em relao a isso, h perseguio dos operadores dos servios substitutivos, chamando de inveno de sade e de vida.
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R E F E R N C I A S
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Por singularizao Guattari e Rolnik (1986) entendem a capacidade de captar os elementos da situao, de construir as prprias referncias prticas e tericas, saindo da dependncia total em relao ao poder global, para ler a prpria situao e o que se passa ao redor, adquirindo a possibilidade de criao e de autonomia.o e o que se passa ao redor, adquirindo a possibilidade de cria, e de ter a capacidadestmento dos tles atores que dele se util
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Recebido:maio/2008 Aprovado: ago./2008
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Grupo como dispositivo de vida em um Caps ad: um cuidado em Sade Mental para alm do sintoma
Group of devices of life in Caps ad: Mental Health care beyond symptoms
Milena Leal Pacheco Luiz Ziegelmann 2
Psicloga com Residncia Integrada
RESUMO A dependncia qumica envolve aspectos sociais, ocupacionais, econmicos, polticos e psquicos, e necessita, portanto, de diferentes olhares sobre a vida dos sujeitos para que haja uma aproximao de um cuidado integral. Entretanto, durante muito tempo, os modelos de ateno em Sade Mental centraram-se na atenuao de sintomas, deixando em segundo plano outras questes vinculadas existncia. Neste artigo, objetivou-se refletir sobre as possibilidades existentes para a clnica de grupos, dentro de um Centro de Ateno Psicossocial lcool e Outras Drogas (Caps ad), por meio do relato de experincia com um grupo teraputico. Utilizaram-se os conceitos de produo de subjetividade, clnica, desejo, sade, cuidado, integralidade e grupo dispositivo para problematizar alguns relatos dos participantes. PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Centro de ateno psicossocial; Psicoterapia de grupo
em Sade (RIS) com nfase em Sade Mental no Grupo Hospitalar Conceio (GHC). milena.lealpacheco@hotmail.com
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Mdico psiquiatra do Hospital Nossa
Senhora da Conceio (HNSC) do GHC. lziegelmann@terra.com.br
ABSTRACT Chemical dependency encompasses social, occupational, economic, political and psychical aspects and, therefore, it demands numerous views of peoples life in order to provide full care, as much as possible. However, for a long time, attention on Mental Health standards focused on diminishing symptoms, while other issues concerning existence were lagged behind. In this paper, we have aimed at reflecting on opening up opportunities for group clinic at a Center of Psychosocial Alcohol e drugs (Caps ad) by means of the report of an experience with a therapeutics group. We considered the concepts of subjectivity production, clinic, desire, health, care, integrity and groups of devices with the purpose of questioning some participants speech. KEYWORDS: Mental Health; Psychosocial care center; Psychotherapy, group
PACHECO, M.L.; ZIEGELMANN, L.
Grupo como dispositivo de vida em um Caps ad: um cuidado em sade mental para alm do sintoma
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I N T R O D U o
usurias de lcool e outras drogas e a seus familiares. Por intermdio de cuidados de ateno diria, os Caps ad possibilitam cuidados integrais sade, propondo uma nova abordagem, ligada ao social, do sofrimento psquico, distinta do modelo manicomial, que acaba sendo
Este estudo fruto de uma experincia clnica com um grupo de adultos que se encontrava em tratamento para dependncia qumica1 em um Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (Caps ad) de Porto Alegre, em 2006, durante meu primeiro ano de Residncia Integrada em Sade (RIS) com nfase em Sade Mental no Grupo Hospitalar Conceio (GHC)2. O Caps ad do Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC) surgiu com o objetivo de oferecer um cuidado contnuo s pessoas, com idade a partir de 12 anos, que apresentassem graves problemas decorrentes do uso de substncias psicoativas e/ou do comprometimento scio familiar tais quais: intenso sofrimento psquico, dificuldades no convvio social e familiar, escassez de recursos sociais, polticos e econmicos, entre outros. Inscrito na proposta de descentralizao e territorializao do
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gerador de excluso e estigma social (Brasil, 2004B). Embora historicamente a problemtica do uso, do abuso e da dependncia de substncias psicoativas tenha sido abordada por um modelo mdico-centrado, em 2003, a Poltica Nacional de Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas foi apresentada pelo Ministrio da Sade. Esse documento assinala a necessidade de se facilitar o acesso de usurios ao tratamento, de se ampliar o olhar dos profissionais, bem como considerar os processos subjetivos, as heterogeneidades, as multiplicidades e as particularidades e diferenas dos sujeitos (Brasil, 2004A). Em maro de 2006, eu e um colega, psiclogo e residente em Sade Mental, fomos convidados pela equipe do Caps ad para coordenar o chamado Grupo de Sentimentos. Com abordagem centrada nos sujeitos e suas relaes, a proposta foi a de criar um espao coletivo onde os usurios pudessem refletir sobre suas vidas alm do uso dessas substncias, buscando outros sentidos em suas experincias. O Grupo de Sentimentos foi iniciado com oito homens e quatro mulheres, mas alguns pacientes optaram por deixar o espao e permanecer nos atendimentos individuais em outros grupos de apoio ou, mesmo optaram por se desvincularem do Caps. As falas apresentadas neste artigo so de seis adultos: cinco homens e uma mulher, com idade entre 35 e 60 anos, pertencentes a camadas populares e, com exceo de um dos integrantes, que no estavam empregados no momento.
Sistema nico de Sade (SUS), esse servio destinado populao das regies Norte/Eixo Baltazar, Nordeste e Noroeste de Porto Alegre/RS, e fornece atendimento individual e grupal aos dependentes e seus familiares, por intermdio de equipes multidisciplinares composta por profissionais das reas de Medicina, Psiquiatria, Psicologia, Servio Social, Terapia Ocupacional e Enfermagem. Os Caps ad so considerados a principal estratgia da Reforma Psiquitrica para o desenvolvimento de servios substitutivos em Sade Mental. Esses servios so voltados s pessoas portadoras de sofrimento psquico,
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Considera-se dependente qumico uma pessoa que faz uso abusivo de lcool e/ou drogas, que apresenta problemas sociais, psquicos, familiares, ocupacionais, econmicos e polticos recorrentes e que sente dificuldade em reduzir ou suspender tal uso (Brasil, 2004A). O GHC uma instituio federal considerada eminentemente pblica, uma vez que a populao atendida , em sua totalidade, usuria do Sistema nico de Sade (SUS). Atualmente, possui quatro ncleos hospitalares: Nossa Senhora da Conceio, Criana Conceio, Cristo Redentor e Fmina, mais doze Postos de Sade Comunitria (Brasil, 2007).
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O territrio no (apenas) o bairro do sujeito ou uma rea geogrfica, mas o conjunto de referncias socioculturais e econmicas que permeiam o cotidiano do sujeito. constitudo, sobretudo, pelas pessoas que o habitam, com seus conflitos, interesses e relaes (Brasil, 2004B).
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No primeiro dia de encontro, aps nos apresentarmos, solicitamos que cada um dos presentes fizesse o mesmo. Todos os participantes revelaram o nome e o tipo de droga que utilizavam. Dissemos a todos que a forma como eles haviam se apresentado no nos contava quase nada a respeito de suas vidas e apenas mostrava que a existncia deles se restringia a uma determinada substncia. Apresentando-se dessa forma, (re)afirmavam a idia de que suas identidades eram constitudas predominantemente pela dependncia de determinada substncia. O grupo ficou surpreso com tal afirmao, j que, segundo um dos integrantes, isso tudo o que as pessoas querem saber da gente [...] a nica coisa que importa se eu bebi ou no, s vezes isso acontece at mesmo aqui no Caps. A partir dessa experincia e de trechos das falas, verifiquei o modo como um cuidado que aborda aspectos alm dos sintomas de dependncia contribui no tratamento, refletindo sobre as aberturas produzidas na clnica de grupos. Assinalam-se momentos em que o grupo buscou compartilhar diferentes situaes vividas, produzir outras subjetividades e desmitificar alguns modos de ser e viver. Este estudo foi fundamentando em idias, de autores como Birman, Rolnik, Benevides, Brasil, Naffaf Neto, Foucault, entre outros, que dizem respeito a produes de subjetividade, clnica, cuidado, desejo, integralidade na ateno e grupo dispositivo.
oportunidades durante a vida. Benevides e Josephson (2006) localizam, nesse perodo, o surgimento de um paradigma enraizado na individualizao, no autocentramento e na totalizao, denominado modoindivduo. Marcado por uma oposio entre indivduo e sociedade, esse modo-indivduo visa corpos teis, produtivos e objetos de cuidado, determinando certas formas de estar, sentir, pensar, desejar e viver o mundo (Benevides, 1994). Diferentemente dessa idia da subjetividade centrada no eu, as produes de subjetividades, ou modos de subjetivao, so fabricadas e modeladas no registro social (Benevides, 1995). Essas produes se iniciam no nascimento e envolvem tudo aquilo que produz sentido, como o contato com o ambiente familiar, a relao com amigos, afetos, msica, arte, cinema, poltica, ou seja, expressam-se atravs do modo como os indivduos pensam, sentem e agem em relao a si, ao outro e ao mundo. tudo aquilo que singulariza e diferencia e so processadas no encontro do sujeito com o ambiente social, resultando tanto em marcas singulares como em valores compartilhados na cultura, na histria, na poltica e no coletivo. Segundo Benevides (2001), tal noo de subjetividade, no-dicotomizante, impossibilita uma separao entre o que do indivduo e o que do social. Miranda (2000) afirma que possvel conceber as produes subjetivas a partir de dois plos. No primeiro, os indivduos apresentam certa passividade em relao s instituies produtoras de subjetividade como
PRODUES DE SUBJETIVIDADE O surgimento do Estado moderno, oriundo de conjunturas investidoras na anulao das diferenas entre os sujeitos, como o Iluminismo, a Revoluo Francesa, a Revoluo Industrial e a Psicologia Comportamental, inseriu na sociedade a idia de que todos os indivduos so iguais e possuem as mesmas
a famlia, o Estado, o trabalho, o sofrimento psquico, repetindo suas formas de agir e pensar. No segundo, os indivduos e os grupos criam processos mltiplos e heterogneos, que engendram relaes livres e criativas (p. 41) assumindo, dessa maneira, suas existncias de forma singular, criando diferentes valores, novas formas de pensar e agir e tornando, por fim, a produo de subjetividade singularizada.
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Para Benevides (1994) o corpo-indivduo tornouse objeto de controle e vigilncia, impulsionando a busca de um cuidado de si. Inspirada em pensamentos foucaultianos, a autora afirma que os modos de subjetivao tanto constroem determinados objetos de interesse, como afirmam formas de existir: a cada momento da histria, prevalecem certas relaes de poder-saber que produzem sujeitos-objetos, necessidades e desejos. (p. 28). Guatarri e Rolnik (1986) assinalam que as subjetividades so produzidas tambm pelas Cincias Humanas, porque so elas que criam, juntamente com a Medicina, a possibilidade de investimento em formas de viver a partir do modo-indivduo. Essas cincias podem tanto incentivar a manuteno de processos subjetivos homogeinizados sem criar sadas para a singularizao, como investir em modos de subjetivao heterogneos. No caso do uso nocivo do lcool e outras drogas, mesmo com a implementao da Reforma Psiquitrica e da Poltica Ministerial, o sujeito, nesse caso dependente qumico, inserido em um registro social que o individualiza Eu sou alcoolista e o circunscreve em um determinado territrio de existncia ainda marcado pelo estigma, pelo preconceito e pela excluso. Assim, servios de ateno sade, como os Caps, podem funcionar tanto como mecanismos de controle e vigilncia, como de auxlio na criao de subjetividades mais livres, criativas e autnomas. Afinal, como pensar uma clnica produtora de subjetividades?
vestir, tratar (Bezerra Jnior, 2001, p. 29) aqueles que eram considerados loucos, marginais, bbados e indesejados pela sociedade. Ou seja, nssa poca, as intervenes serviam apenas para impedir novas produes subjetivas. No caso da Psicologia, Medeiros, Bernardes e Guareschi (2005) afirmam que ela surgiu com o intuito de descobrir o que tornava os seres humanos sujeitos da razo. (p. 265), criando uma srie de recursos para o indivduo governar a si mesmo. Esses recursos avaliaes, exerccios comportamentais, falar de si eram (e ainda so) utilizados, muitas vezes, para que o indivduo soubesse (saiba) quem ele e entendesse (entenda) como e por qu age em determinadas circunstncias: tudo para atentar para as prprias condutas, controlar os excessos, responsabilizar-se por seus atos. (Medeiros; Bernardes; Guareschi, 2005, p. 266). Nesse caso, o foco no est na sade e sim na materializao de uma interioridade do indivduo para subsidiar, segundo Bernardes (2007), formas de poder sobre a vida. Para Foucault (1992), a invarincia da clnica aparece na histria medida que os modos de ver e de sentir so mudados, assim como a prpria objetividade da doena. A clnica atual ainda apresenta: [...] posturas clnicas que reproduzem, acriticamente, as clssicas dicotomias interior/exterior, consciente/ inconsciente, sujeito/objeto, clnica/poltica, e tantas outras, porm procurando ajust-las aos novos tempos. (Neves; Josephson, 2001, p. 99). De acordo com Coimbra (2002), essa clnica se depara com:
CLNICA, CUIDADO E INTEGRALIDADE Durante muito tempo as prticas teraputicas foram utilizadas para remover, excluir, abrigar, alimentar,
[...] histrias e trajetrias que falam de experincias, aventuras, desventuras, sonhos, utopias, massacres fraquezas, cumplicidades, omisses, convivncias. (p. 19).
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Tudo isso envolve os mais diversos processos subjetivos. Assim como a contemporaneidade, a clnica atravessada pela complexidade e pela desestabilizao e deve ser entendida, segundo Deleuze (1992) como experincia de desvio, de desestabilizao e de crise uma vez que acompanha a criao de territrios existenciais, atravs de um carter processual. Envolve, tambm, questes individuais e coletivas que interpelam o sujeito e seus modos de subjetivao. Esses atravessamentos ocorrem atravs de movimentos de territorializao, desterritorializao e reterritorializao do desejo. Desejo, de acordo com Rolnik e Guatarri (1986) uma potncia de criao de vida, capaz de inventar e transformar modos enrijecidos de ser, sentir e pensar. Todo desejo um devir, que constri e reconstri objetos e seus correspondentes modos de subjetivao (Rolnik, 2006). Na clnica, a manifestao do desejo se d no corpo, ele que comunica. O surgimento do SUS e seus princpios (universalidade, eqidade, hierarquizao, integralidade, descentralizao e participao comunitria) colocou no cenrio da sade pblica outros olhares em relao ao sofrimento e ao sujeito, abrindo possibilidades para se dar espao ao que vem do corpo, ao desejo, ao afeto e ao impulso para a vida, aspectos esses que, muitas vezes, so capturados pelas convenes que enrijecem e doutrinam certos modos de vida indesejados para a sociedade. Alm disso, a partir da 8a Conferncia Nacional de Sade, a sade passa a ser vista no apenas como ausncia de doena ou esbatimento de sintomas, mas como um encadeamento de interaes em vrios nveis de complexidade interdependentes (Giordan, 1998). Sendo assim, sade e doena passaram a no ser conceitos definitivos ou opostos, pois dizem respeito sobrevivncia, qualidade de vida ou prpria produo de vida (Ceccim, 2000, p. 28), estando relacionados s condies fsicas, psicolgicas e sociais; ou seja, o indivduo torna-se um ser tridimensional e biopsicossocial.
As novas concepes de sade e doena vo ao encontro da proposta de integralidade, na qual o principal interesse j no o sintoma, mas o sujeito e seu contexto biopsicossocial. Para Mattos (2001), a integralidade est relacionada ao ideal de uma sociedade mais justa e solidria, pois sua ateno diz respeito ao cuidado s pessoas, aos grupos e coletividade em seus contextos histricos, sociais, polticos, econmicos, culturais e tambm subjetivos. Nesse sentido, os espaos teraputicos podem possibilitar que os sujeitos encontrem novas formas para resolver seus conflitos a partir de outras leituras de sua prpria vida. Naffah Neto (1994) utiliza o termo psicoterapia-genealgica (p. 20) para destacar a importncia de o terapeuta denunciar tudo aquilo que empobrece a vida das pessoas, produzindo, juntamente com o paciente, pequenas revolues no cotidiano. Segundo o autor, psicoterapia significa, etimologicamente, o cuidado pela vida (p. 21), capaz de desenvolver o que Nietzsche chamou de vontade de potncia (p. 21): uma potncia autnoma, nos seus movimentos de expanso/retrao, construo/destruio, enchentes, contrao/consonncia (p. 110). Segundo o autor, a vida doente : [...] enredada por valores que a intoxicam, obstruem, empobrecem, necessitando desenvolvimento, soltura, liberdade, para recuperar a sua potncia criadora e produzir novas formas. (Naffah Neto, 1994, p. 23). Assim, tudo aquilo que vem do corpo, os afetos, as intensidades, os desejos, as vontades, os movimentos, reprimido e a vida se torna limitada. A concepo de clnica acima descrita nos oferece uma abertura para o conceito de cuidado proposto por Boff (2000). O autor assinala que o cuidado contribui para a reinveno. Aquele que cuida, no entanto, deve considerar a liberdade do sujeito, sua liberdade e
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capacidade de escolha e seu potencial para estabelecer normatizaes prprias. Pautado na integralidade, e no na seleo, aquele que cuida de outrem percebe que cada sujeito possui necessidades que atravessam campos mltiplos e singulares; sendo assim, seu olhar precisa ser deslocado da doena, atingindo um conjunto de fatores que envolvem a vida.
O uso abusivo de lcool e outras drogas est, portanto, relacionado s produes da atualidade: narcisismo, consumismo e imediatismo. O indivduo busca desesperadamente atingir a plenitude narcsica atravs de uma poo mgica que inviabilize o reconhecimento de sofrimentos e desiluses inerentes ao ser humano. Nesse pacto de morte o valor que direciona o sujeito um antivalor (Birman, 2005, p. 23), pois o no-saber sobre sua existncia, alienando-se da vida e do outro por meio de um objeto que
ALGUMAS CONSIDERAES ACERCA DA DEPENDNCIA QUMICA A compreenso ampliada do sujeito oferece, de acordo com Birman (2005), instrumentos para a formulao de um pensamento crtico sobre o mal-estar da contemporaneidade e sua forma de expresso: o narcisismo. Segundo o autor, para entender os processos subjetivos, necessrio investigar os destinos do desejo. Nas ltimas dcadas, no Ocidente, o eu passou a assumir uma posio privilegiada na construo de subjetividade. O autocentramento do sujeito no eu, oriundo das noes de interioridade e reflexo construdas no incio da modernidade, conjugou-se ao valor da exterioridade e a subjetividade, por sua vez, acabou tendo uma configurao estetizante, em que o olhar do outro no campo social e meditico passa a ocupar uma posio estratgica em sua economia psquica. (Birman, 2005, p. 23). Com isso, o exibicionismo e o autocentramento atingiram o valor da solidariedade/alteridade, impedindo que os sujeitos reconhecessem os outros em suas diferenas e singularidades. Desse modo, o narcisismo torna-se uma forma de subjetivao tributria de uma organizao social que incita o consumo desenfreado, o autocentramento e a necessidade de prazer imediato.
satisfaz e mortifica ao mesmo tempo. Ao encontrar na substncia um alvio imediato (e passageiro) para angstias, sofrimentos, desiluses, tristezas, entre tantos outros sentimentos despertados, o sujeito se volta para si. No contexto da dependncia qumica, em que os destinos do desejo ficam autocentrados no indivduo, oferecida uma abertura para a discusso do trabalho com grupos como uma possibilidade de produo de modos de vida, como prope Benevides (1995): s portas do sculo XXI, quando observamos o crescente processo de individuao e privatizao das prticas sociais e psquicas, pensar o grupo nos aparece como uma possibilidade de colocar em questo a problemtica da economia do desejo, dos processos de subjetivao e, quem sabe, chamar a ateno para a urgncia de se criarem laos de solidariedade e alianas de cidadania. (p. 143).
O DISPOSITIVO GRUPO Os espaos grupais foram utilizados na sade pblica durante muito tempo com o objetivo nico de atender um maior nmero de pacientes atravs da otimizao dos recursos humanos. De fato, em um grupo abrangemos um maior nmero de pacientes. No
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entanto, preciso refletir sobre a riqueza desses espaos quando tomados como dispositivos para a sade. Conforme Benevides (1994) o termo dispositivo indica algo capaz de acionar um processo de decomposio, produzir novos acontecimentos e romper com o que se encontra impedido de criar, por meio de tensionamentos, movimentos e novos agenciamentos. A clnica de grupos tem carter processual. Esse processo de mudana no se restringe a uma tomada de conscincia, pois essa, muitas vezes, capturada por sentimentos de culpa e valores morais. Para funcionar como provocador de inquietaes, esse tipo de cuidado precisa provocar inquietaes, suscitar perguntas e trazer respostas novas (Brasil, 1995). Essa experincia pode tirar o olhar do sujeito de si, de seu lugar. Naffaf Neto (1994) afirma que as relaes em um grupo teraputico podem estabelecer tanto identificaes ligadas s representaes, ou formas extensivas, circunstanciais, histricas, que transpassam todos e os fazem sentir no mesmo barco (p.104), como singularizaes. Passos (2005) utiliza-se de Guatarri (1981) para falar das diferenas entre grupo-sujeitado e grupo-sujeito. O primeiro o grupo dos esteretipos, da hierarquia, da autoconservao, da excluso, da unificao, da totalizao e verticalizao e que estabelece formas especficas de ser e de viver. O segundo abre-se para os processos criativos de outrem e para a alteridade porque precisa do diferente; suporte para diversos modos de expresso emergentes e diferentes enunciados. Frente a uma situao de conflito trazida por algum dos participantes, perguntvamos com freqncia para os demais: Algum j passou por uma vivncia parecida?. Buscvamos, como aponta Ziegelmann (2005), outros modelos de sade que no reduzissem os sujeitos a categorias diagnsticas, mas tomassem as formas de viver e os processos de composio de si como construes coletivas.
GRUPO DE SENTIMENTOS: OUTRAS POSSIBILIDADES A proposta de trabalho com o Grupo de Sentimentos j aparece no campo da Sade Mental h muitas dcadas. Entretanto, em grande parte, apresenta uma conotao voltada para a individualizao do sintoma, o que recorrente em modelos psiquitrico-psicolgicos voltados para aquilo que ns, enquanto coordenadores/facilitadores, questionvamos. A nossa idia era intervir tanto no grupo como no Caps, problematizando alguns modos de subjetivao acerca do tratamento de dependncia qumica. Sentvamos em crculo a fim de visualizarmos uns aos outros, em encontros semanais com durao de uma hora. Entramos em acordo a respeito de as faltas serem comunicadas. A ausncia de algum membro, quando no notificada anteriormente, geralmente fazia os outros pensarem que o colega havia tido uma recada: O fulano no est vindo faz tempo. Ser que ele recaiu?. Em relao abstinncia, o nico critrio colocado pelo grupo era de que no se deveria comparecer aos encontros sob efeito de lcool ou outras drogas. Porm, em duas ocasies, um paciente compareceu alcoolizado e os demais participantes disseram que aquilo era uma falta de respeito com a gente que est levando a srio e enfatizaram que ns, os coordenadores, deveramos barrar a participao dos usurios naqueles dias. Embora os pacientes fizessem uma crtica dizendo que a sociedade s aceita quem no bebe, eles mesmos esperavam que cada integrante mantivesse a abstinncia. O simples fato de eles relacionarem a ausncia uma recada refora essa idia. Essa viso da abstinncia e da recada est de acordo com as idias de Moraes (2008), que, em um estudo realizado em um Caps ad, concluiu que, tanto para os usurios como para os profissionais, a abstinncia o principal objetivo do tratamento e a recada entendida como um mau comportamento:
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Talvez a abstinncia seja a expresso mxima de que algum se encontra em condies de ajustamento e purificao, necessrios para serem aceitos socialmente. Mesmo assim, parece que o carter de vigilncia sobre essas pessoas se manter permanente [...] uma vez alcoolista, sempre uma pessoa diferente, em que no se pode confiar por estar sujeita permanentemente a recadas e crises. (Moraes, 2008, p.128). No incio, os participantes se restringiam aos sintomas: tudo por causa da maldita da cachaa. Desconheciam que o grupo pelo potencial criativo que insere a partir das transversalizaes de idias, sentimento e experincias do outro (Ziegelmann, 2003, p. 9), oferece outras subjetivaes e territrios existenciais capazes de ressignificar vidas. Aos poucos, o grupo foi trazendo outras inquietaes: Eu queria que vocs me ajudassem com o meu casamento. Eu tenho vontade de sair de casa, mas fico com pena das crianas. Percebamos que essas pessoas tinham uma necessidade de falar sobre diferentes aspectos de suas vidas e no apenas aos sintomas relacionados dependncia qumica e buscavam outras respostas atravs de uma experincia coletiva para desconstruir aquilo que h anos se repete: Eu lembro do primeiro dia em que a gente conversou. Todo mundo s falava na droga, como se aquilo fosse a gente. Aos poucos, o grupo passou a desnaturalizar seu territrio existencial: No incio achei que aqui s me perguntariam se eu tinha bebido ou no. Vi que nesse grupo a gente pode falar do que quiser e se no quiser falar nada pode ficar quieto tambm, s escutando o outro. De um modo em geral, as pessoas procuram os servios pblico de sade acreditando que devem manifestar somente a queixa de seus sintomas, que no podem falar de si, de suas vidas. O tempo de atendimento curto. No entanto, se por um lado essas pessoas falam
de seus sintomas repetitivamente na tentativa de se sentirem aliviadas, por outro, reproduzem certas prticas hegemnicas tradicionais que direcionam seu olhar doena e no ao sujeito e sua complexidade. O uso abusivo de substncias psicoativas juntamente com a sociedade e seus valores morais que determinam o que certo e errado, o que bom ou ruim inibem a produo subjetiva do sujeito, bem como o surgimento de outras formas de ser, estar e sentir. A pessoa passa a se subjetivar principalmente atravs da droga: Meu nome fulano e o meu problema a bebida. Se por um lado a tomada de conscincia faz com que o sujeito reconhea a dependncia qumica como um problema, ela tambm o captura. Nesse caso, a produo subjetiva marcada pelo estigma, preconceito, culpa, tristeza e alienao: L em casa eu no posso opinar porque eu sou o bbado. Apresentavam-se escravos(as) do lcool e das drogas, enxergando a dependncia qumica como uma marca de sua identidade e a substncia, como uma marca de si e um meio de se relacionar socialmente: Eu sou o Fulano, eu bebo. Benevides (1994) afirma que devemos buscar a desnaturalizao: [...] tentar ver historicamente como se produzem determinados efeitos de verdade nos discursos e prticas, efeitos estes que no so, em si, nem verdadeiros, nem falsos. (p. 24). Ao questionarmos o modo como cada participante se apresentava, tentvamos tambm provocar o surgimento de outros territrios, desejos e modos de vida. A auto-identificao dos sujeitos como dependentes parece estar em consonncia com um imaginrio que a prpria sociedade criou, atravs dos dispositivos de tratamento que reforam sua postura de impotncia diante do controle do uso de drogas [...] como se a partir do momento em que esses sujeitos assumissem a posio de impotncia perante a droga, dizendo eu sou adicto, isso tornasse sua condio inquestionvel e natural. (Santos, 2007, p. 195).
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De acordo com Brasil (1995), a troca de experincias com o outro propicia a criao de diversos sentidos, o questionamento de estruturas duras, e a desnaturalizao de modos estereotipados de viver, oferecendo mudanas objetivas e subjetivas. O entrecruzamento de idias e a coletivizao de aes, afetos e pensamentos, algumas vezes, promovem o rompimento das estereotipias paralisantes que dificultam o viver: Cada um de vocs uma fora que me ajuda. um reforo que eu levo comigo. O confronto com as diferenas facilita o rompimento com as habituais dicotomias existentes entre o pensar, o sentir e o fazer, agindo criativamente sobre os conflitos e inovando as relaes atravs da criao de novos vnculos: s vezes eu estou em casa e me lembro do que um de vocs falou e a paro de pensar bobagens. No grupo, os participantes compartilhavam a experincia da solido e do empobrecimento dos vnculos: Os amigos de bar no so amigos de verdade. Falavam de intenso sofrimento psquico proveniente de sentimentos de desvalia, solido, tristeza e excluso. Eu queria falar para vocs que eu ando me sentindo muito sozinho. A famlia no tem me procurado mais, procuram muito pouco. L na comunidade o pessoal gente boa, mas no a mesma coisa. Ao oferecer um espao de escuta e de reflexo, o grupo permitiu que os sujeitos vivenciassem outros sentimentos, significados, pensamentos, valores, fazeres: Eu acho que a gente mesmo acaba fugindo dos amigos de verdade, da famlia. Hoje eu sei dar valor para a minha velha. A proposta de clnica grupal d oportunidade para que se formarem laos e solidariedade, aliviando sentimentos de vazio, solido e desesperana: Aqui a gente tem cumplicidade e confiana. Por terem vivido anos ou dcadas escondidos atrs de um sintoma, as relaes consigo e com o outro encontram-se desgastadas, desacreditadas.
Luz (2001) assinala que as relaes de solidariedade renovam a sociabilidade e podem restaurar o tecido social, formando pequenos e mltiplos pontos de resistncia ao individualismo dominante, colocando a amizade e a cooperao no lugar do valor dominante da competio. (p. 41). O restabelecimento da confiana no outro faz com que o isolamento seja substitudo pela convivncia, gerando otimismo e esperana nos sujeitos. Por outro lado, Naffaf Neto (1994) escreve que o termo amizade no condiz com a realidade de um grupo teraputico: mesmo as grandes amizades sempre preservam um certo pudor, um certo recato (p. 103). Os grupos so mais como laboratrios da vida social, pois renem pessoas que nunca se encontrariam ou criariam vnculos um com o outro, mas que nesses espaos aprendem a compartilhar experincias fundamentais. Proposto como dispositivo analtico, o grupo serviu para descristalizar posies e papis a partir dos quais esses sujeitos construram suas identidades: Antes era tudo por causa da maldita cachaa. Quando pensamos os grupos em geral com dispositivos, sem separ-los por objetivos clnicos ou ligados re-socializao, poderemos habitar em outro regime de enunciao, no qual clnica e poltica formariam um espao de mtuo engendramento. Transversalizamos, com isso, as questes ditas sociais e polticas bem como as chamadas subjetivas ou ntimas (Benevides, 2001): Depois que eu comecei a participar desse grupo eu vi que eu tenho que ir atrs das minhas coisas. No posso ficar s me queixando, querendo que os outros mudem. O tempo est passando e eu vou fazer o que da minha vida? O espao pode ser visto como um aprendizado. A gente precisa de novas idias, novas experincias para se reciclar. Isso ocorre na medida em que trabalhamos
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sob a perspectiva da integrao social e da produo de autonomia, incentivando os prprios sujeitos a buscarem outros modos de existncia: como eu j disse para vocs uma vez: no adianta mudar os caminhos, mas sim o jeito de caminhar. Em um dos encontros, um participante do grupo comunicou seu afastamento devido a uma cirurgia de reduo de estmago que sofreria: Eu queria dizer para vocs que eu terei que me afastar do grupo. Eu fui chamado para fazer uma cirurgia de reduo de estmago e agora isso que est me faltando. Eu quero poder caminhar, andar de nibus, hoje eu no caibo nas poltronas do nibus. Eu quero poder comprar roupas, sair, danar, voltar a trabalhar. Eu tenho s 35 anos e quero mais viver. Escutar o desejo desse participante e perceb-lo como responsvel por sua prpria vida cuidar de forma integral, tom-lo como sujeito capaz de ter autonomia para fazer suas prprias escolhas. O rompimento com o paradigma tradicional desloca o objeto de cuidado da doena para o sujeito em sua existncia-sofrimento (Alves, Guljor, 2006). Atravs de trocas, os participantes transformam suas questes em problemas e realizam novas aes, na tentativa de solucion-los. A fala de cada um pode convidar o outro a novos entendimentos, ampliando os domnios de significao: Ao escutar as outras histrias, eu pude rever a minha prpria histria. O grupo possibilita a experincia genuna da alteridade como valor orientador de vida. Estamos mergulhados em uma sociedade centrada no indivduo, onde o outro serve como objeto de usufruto de cada um. O contato com o coletivo pode despertar novos posicionamentos frente a esse modo de individualizao dominante que perpassa as formas do sujeito se relacionar consigo e com os outros: No incio eu achava que os meus problemas eram maiores e mais importantes do que os dos outros.
Outro ponto importante foi a percepo de que os resultados alcanados vo alm do espao grupal: O que a gente vive aqui, leva para l fora. Quando eu estou em casa eu penso naquilo que a gente conversou aqui. A vivncia pode servir para descristalizaes de lugares e papis que o sujeito-indivduo constri e reconstri em suas histrias (Benevides, 1995, p. 152): Antes eu pensava que o meu problema era o maior de todos, s pensava em mim. Ver o grupo como disparador de novos modos de subjetivao, considerar que as diferenas, e no as igualdades, possibilitam novas formas de existir e significar a vida. Em grupo so desenvolvidas as habilidades interpessoais, o desempenho de papis designados pela cultura, a participao nos processos coletivos e as solues para os problemas. Esse grupo forte porque aqui a gente fala a verdade. Eu venho aqui porque me faz bem. Essa fora qual o membro do grupo se refere mostra que poder falar do cotidiano e de seus diferentes atravessamentos saudvel e produz autonomia. O cuidado para alm do sintoma da dependncia incentiva o sujeito a buscar outras respostas, a dar novos sentidos aos seus desejos e s suas relaes libertando-se, assim, dos sintomas. E a que reside a sua fora. Em nossos encontros, os participantes procuravam outras maneiras de viver a vida. Ao invs de usar drogas para aliviar sentimentos, pensavam na companhia da famlia, dos amigos e, muitas vezes, na companhia de si mesmo. Na metade do ano, os participantes comeavam a chegar um pouco antes do horrio do grupo para conversar entre eles dentro do Caps, sem a presena dos doutores. Era uma conversa informal, mais livre, de amigo. Nos grupos, os participantes mencionavam que gostariam de se encontrar: fora do Caps, a gente poderia marcar um churrasquinho. Nesse momento, o grupo passou a caminhar com mais autonomia ou, segundo
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Maturana e Varela (1997), a partir de um andar autopoitico. Ainda de acordo com esses autores, o grupo j funcionava como dispositivo para o desenvolvimento de duas caractersticas bsicas do viver: a potncia de criao de si e sua capacidade de autonomia, produzindo o aumento progressivo das potncias criativas e de autonomia na busca de novas composies de si.
duziu pequenas rupturas nos modos de subjetivao do coletivo em relao ao sofrimento, s relaes e s histrias individuais. O desenvolvimento desses atributos produziu nos sujeitos um aumento de algumas potncias criativas e da autonomia, construindo novas composies de si.
PARA FINALIZAR Este trabalho, escrito por vrios outros alm de mim, buscou contribuir com a criao de campos de atuao que reivindiquem a singularidade, a multiplicao de modos de subjetivao, o resgate da criatividade, tomando a clnica como desvio. Tivemos como objetivo abrir reflexes acerca de cuidados em Sade Mental, incentivando mais pesquisadores a criar problematizaes e construir outros saberes. No tenho a pretenso de fechar a discusso e nem de afirmar que a clnica de grupos voltada para a produo de subjetividade seja melhor ou pior do que outras modalidades de grupo ou da individual, mas procurei mostrar que o modelo de ateno integral e o espao grupal possibilitam que os sujeitos no fiquem to fragmentados em sua escuta. A ao teraputica proposta foi a de cuidar da pessoa a partir da escuta de sua vida, com a inteno de produzir outros modos de existncia, potencializando, dessa froma, a sade, a autonomia e a liberdade, mesmo que isso se mostrasse desafiante. Foi preciso pensar em uma clnica integral voltada para outras produes subjetivas; um cuidado que considerasse a complexidade de vida dos sujeitos, tomando o sofrimento psquico, no caso o consumo de lcool e drogas, no apenas como algo provocado pelo indivduo, mas como algo decorrente de uma produo social. No desenrolar dessa experincia, pude perceber que o grupo funcionou como dispositivo quando pro______. Grupo: a afirmao de um simulacro. 1994. Tese (Doutorado) Faculdade de Psicologia da PUC, So Paulo, 1994. Benevides, R.D.B.; Josephson, S.C.; Cataln, L.E.G.; Mascarenhas, W.F.; Santos, A.D.; Oliveira, F.P. A desinstitucionalizao da loucura, os estabelecimentos de cuidado e as prticas grupais. In: Jac-Vilela, A.M.; Cerezzo, A.C.; Rodrigues, H.B.C. (Org.). Clio-Psych hoje: fazeres e dizeres psi na histria do Brasil. Rio de Janeiro: Relume Dumar/FAPERJ, 2001. Bernardes, A. Restos da existncia: articulaes entre o pblico e a psicologia. Entrelinhas. Revista do Conselho Regional de Psicologia. Porto Alegre, ano 8, n. 38, p. 3-12, mar./abr. 2007. Benevides, R.D.B. Dispositivos em ao: o grupo. In: Lancetti, A. (Org.). Sade e loucura 6. So Paulo: Hucitec, 1997. ______. Grupo e produo. In: Lancetti, A. (Org.). Sade e loucura 4. So Paulo: Hucitec, 1995. Alvez, D.; Guljor, A. O cuidado em sade mental. In: Pinheiro, R.; Mattos, R. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: UERJ/IMS/Abrasco, 2001. p. 221-240. R E F E R N C I A S
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Panorama do tratamento dos usurios de drogas no Rio de Janeiro

An overview of treatment service for drug-addicts in Rio de Janeiro
muito antes do pio que minhalma enferma Fernando Pessoa Magda Vaissman 1 Marise Rama 2 Artemis Soares Viot Serra
Mestre e doutora em Psiquiatria pelo
RESUMO Este artigo reflete sobre a construo de uma rede de assistncia em lcool e outras drogas no Rio de Janeiro durante 1980 a 2004, mediante movimento da Reforma Psiquitrica e os primrdios da formulao de polticas pblicas no campo. Utiliza-se de abordagem qualitativa, baseada na histria de vida de atores sociais, e sua relao com a implantao de instituies e servios ligados a este cuidado especializado. Apesar da implantao de um modelo de assistncia baseado nos Centros de Ateno Psicossociais, neste perodo permaneceram vrias contradies e dicotomias, como se o modelo da Reforma Psiquitrica passasse ao largo das prticas efetivamente propugnadas.
Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/ UFRJ); coordenadora da Unidade de Problemas Relacionados ao Uso de lcool e outras Drogas (UNIPRAD) do Hospital Escola So Francisco de Assis (HESFA) da UFRJ; mdica psiquiatra desta unidade. mvais@terra.com.br
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Mestre e doutora em Psicologia
Clnica pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC-Rio); supervisora do Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (CAPS ad) Man Garrincha, do Rio de janeiro. ramoalobato@uol.com.br
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PALAVRAS-CHAVE: Assistncia Sade Mental; Dependncia qumica; Reforma dos servios de sade.
ABSTRACT This article deals with the reflexion, concerning the installation of a service for the assistance of alcoholics and drug-addicts in Rio de Janeiro, during the period of 1999 to 2004, by means of the Psychiatric Reform movement which anticipated the public policy of treatments in the field. It covers a qualitative approach based on the history of the social actors and its relations with the introduction of services and instructions devoted to this specialized care. Despite the implantation of an assistance model based on the psychosocial scope centers, during the period it was verified a lot of contradictions and dichotomies, like the Psychiatric Reform model would navigate far from the effectively supported practices. KEYWORDS: Assistance to Mental Health; Drug addiction; Health services reform.
Mestre em Servio Social pela Escola
de Servio Social (ESS) da UFRJ; assistente social da UNIPRAD/HESFA/ UFRJ. artemisviot@yahoo.com.br
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Vaissman, M.; Rama, M.; Serra, A.S.V.
I N T R O D U o
O paralelo entre o campo da Sade Mental e a organizao de servios de drogas, teve o objetivo de contribuies para conscientizao da necessidade de consolidao e desenvolvimento de polticas pblicas na rea em nosso estado. Em 1980 surgiram os Centros
O estudo sobre a construo de uma rede de ateno ao uso de drogas no estado do Rio de Janeiro. Nos ltimos vinte anos foi observada uma discrepncia entre as propostas e implementaes de servios pautados no movimento da Reforma Psiquitrica1, no que se refere assistncia loucura e dependncia de drogas. O objetivo foi desenvolver um histrico dessa assistncia e da situao dos dispositivos de tratamento. Utilizou-se uma abordagem qualitativa com entrevistas com profissionais representativos do campo e anlise de cadastros de servios. Neste perodo, prevaleceu a iniciativa privada na oferta de servios e no treinamento de recursos humanos, devido ausncia de poltica pblica. Mas, a partir de 2002, o Ministrio da Sade estabelece poltica para o setor2. Nos primrdios da estruturao deste campo, os servios ambulatoriais ou hospitalares eram privados e inspirados em experincias pessoais3. Tinham a hiptese de que a vivncia pessoal construiu uma prtica bastante solidria4, mas, pouco teorizada, com influncias norteamericanas e metodologia pragmtica. Nesse perodo, existia um profundo debate entre profissionais da Sade Mental, no mbito da Reforma Psiquitrica, referente s noes de doena, de periculosidade e da internao como excluso social entre outras.
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de Ateno Psicossocial (Caps), dispositivos usados para psicticos e neurticos graves, como resposta ineficcia do sistema ambulatorial em reduzir o nmero de internaes em hospitais psiquitricos. Mas os dependentes de drogas que se encontravam internados em hospitais psiquitricos ou que j estavam sendo atendidos em ambulatrios, com vrias reinternaes, no foram beneficiados por tal poltica, a no ser no caso de comorbidade. O termo dependncia qumica apareceu freqentemente nas falas dos entrevistados referentes a servios neste perodo estudado. Ressaltando a noo de doena, valorizando o produto em si e confundindo as vrias formas de relao do usurio com as drogas, como o uso, abuso e a dependncia. A dependncia qumica apresenta-se como objeto dos campos dos saberes mdico e jurdico, numa nfase dada droga, o que pode levar a aes repressivas, com carter de guerra s drogas e manuteno do desaparecimento do sujeito. No campo do saber mdico o dependente de outras drogas visto como doente que requer cuidados especializados e no campo jurdico como doente e criminoso5. Deve-se pensar em uma assistncia ao usurio de drogas que no o remeta sempre sua impotncia e sim a sua potncia de vida, pois justamente isso que o paciente busca em seu af por um grande xtase.
No contexto de Reforma, a Psiquiatria difere da Sade Mental. De acordo com Saraceno (1999, p. 144-145), a primeira se refere ao trato da doena mental e a segunda coloca no centro da interveno a dinmica da sade-doena, em que, alm de tratar o trabalho de preveno e promoo de sade tambm so imprescindveis para o desenvolvimento do bem-estar das pessoas. Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas, 2003. Portaria 816/GM (30/04/2002) e em maio dispe sobre as normas para funcionamento e cadastramento de Caps ad.
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na criao de servios e unidades de tratamento de dependentes qumicos sempre estiveram presentes vrios atores que tm em comum uma histria escrita de muito suor, sofrimento e sangue. (Freire, E., comunicao oral).
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Porm, segundo Richard Rorty (1993), as pessoas so solidrias quando aceitam as diferenas, o que no ocorreria, portanto, num grupo de iguais.
A legislao a respeito (1976 a 2001) sempre foi muito confusa, pois um usurio e traficante eram criminalizados e penalizados, pois sempre houve graves dificuldades de se avaliar essa distino, visto que muitos usurios, em funo da situao de violncia nas bocas de drogas optam por comprarem grandes quantidades de substncia para uso, mas seriam enquadrados como traficantes, pois o critrio usado pela Justia o de quantidade.
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Mas o que houve historicamente para que o campo tenha se organizado isoladamente da Sade Mental e das propostas de polticas pblicas, at o final dos anos 1990? Um setor da medicina tentou preencher a falta de polticas especficas na rea, com iniciativas privadas, marcadas pelo isolamento, entendendo a internao como medida teraputica ou como o tratamento. Pensou-se na organizao de servios para usurios de drogas no campo da Sade Mental e a possibilidade de articulao de diversos saberes para a construo de uma prtica com os usurios, que se baseie em uma assistncia de mbito territorial6, na prtica possvel dos Caps ad e na constituio de uma rede.
Paralelamente, realizou-se um levantamento das instituies disponveis no estado do Rio de Janeiro at agosto de 2004, a partir de dados organizados pelo Conselho Estadual Antidrogas, e do cadastro organizado pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Ipub/UFRJ) em parceria com o Nepad/UERJ.
ALGUNS ASPECTOS CONJUNTURAIS Atualmente vive-se uma pandemia de drogas com a exploso do consumo, da criminalidade e da violncia a elas relacionadas a partir da dcada de 1980. Se anteriormente, nos anos 1970, o uso de drogas estava aliado a um enfrentamento poltico, jovens protestavam
METODOLOGIA Utilizamos a abordagem de pesquisa social em sade como apreenso da realidade e a estratgia de histria de vida (Minayo, 1996, p. 126-129) por ser apropriada para ser traada uma histria dos primeiros servios para dependentes de drogas no Rio de Janeiro e conseqentemente, sobre impasses e possibilidades de construo de uma rede para atendimento de usurios de drogas. Foram realizadas seis entrevistas com atores que identificamos a partir de nossa vivncia no campo da assistncia, como importantes, os quais atuaram no perodo inicial de 1980 a 1990. Posteriormente, procedemos anlise qualitativa das histrias de vida contidas nestes depoimentos e foi desenvolvida uma anlise do discurso, o que possibilitou o levantamento de algumas questes.
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contra a poltica militarista norte-americana no bojo da guerra do Vietn e manifestavam seu apoio a Martin Luther King pela paz, hoje a relao do sujeito com a droga outra, sendo a droga representada por um objeto de consumo, em uma busca desenfreada por prazer individualista (Ramoa, 1999). O resultado da poltica de represso ao trfico de cocana dos pases sul-americanos, estabelecida pelos Estados Unidos e Europa, o Brasil torna-se importante rota e parte considervel da produo passa a ser destinada ao consumo interno, com conseqente agravamento da violncia urbana. A partir da dcada de 1990, o uso de drogas, sua produo e comercializao passaram a representar um problema mundial ao lado da Aids, fome, violncia e corrupo. Torna-se conseqentemente motivo de posicionamento da Organizao das Naes Unidas (ONU) na 20 Sesso Extraordinria da Assemblia Geral das
Territrio entendido no apenas como regio, mas no sentido de um pulsar das relaes entre horizontalidades e verticalidades. As horizontalidades sero dos domnios da contigidade, daqueles lugares vizinhos reunidos por uma continuidade territorial, enquanto as verticalidades seriam formadas por pontos distantes uns dos outros, ligados por todas as formas e processos sociais. (Santos, M.; Silveira, M., 2002.)
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Naes Unidas em 12 de dezembro de 1996, quando foram propostas medidas de cooperao internacional no enfrentamento do problema das drogas. Houve tambm neste colquio o reconhecimento do princpio de reduo de demanda, essencial no enfrentamento do problema, com o compromisso de introduzir programas e estratgias nacionais pretendendo-se obter resultados significativos e mensurveis at 2008 (Brasil/Senad, 2001). Assim, em 2001 o Brasil adota em mbito nacional uma Poltica Antidrogas que representa um avano, ao aderir as diretrizes da reduo da demanda, ao invs de priorizar somente aes de cunho repressivo e de segurana e um retrocesso, no que se refere ao que j vinha acontecendo em termos de poltica de reduo de danos. Em 1998, a Casa Militar da Presidncia da Repblica assume a coordenao da Secretaria Nacional Antidrogas (Ramos, 1998). A proposta de reduo da demanda corre o risco de ser atrelada idia de criminalizar o usurio e/ou dependente de drogas e responsabilizar tal parcela da populao pela existncia do trfico de drogas, ao invs de questionar a necessidade de descriminalizao da droga. Porm, a institucionalizao e a globalizao do narcotrfico na contemporaneidade devem ser levadas em considerao como questes que apontam para a necessidade de uma assistncia ao usurio de drogas, que seja pautada em uma prtica territorial, visto que deve pensar em criar condies de enfrentamento do trfico de drogas a partir de alternativas de lazer, de trabalho etc., para que o usurio de drogas e que muitas vezes se introduz no trfico para obter a droga, adquira de fato e de direito seu lugar de cidado na sociedade, no sendo visto como doente ou criminoso, mas como uma
existncia em sofrimento (Procpio: 1999, p.70-94;
Rotteli; Leonardis; Mauri,1990, p. 17-59). A Reforma Psiquitrica traz a preocupao no s com a doena, mas com o sujeito que sofre e foi influenciado pelo movimento de Reforma Sanitria na sua constituio7.
OS SERVIOS PARA USURIOS DE DROGAS E SUA PERIODIZAO H pouco tempo no setor pblico s havia a recluso nos hospitais psiquitricos como proposta de tratamento para usurios de lcool e outras drogas. Os servios psiquitricos encontravam-se8, em sua grande maioria, altamente despreparados tecnicamente para enfrentar esta questo. No havia centros de ateno psicossocial especializados, ambulatrios, hospitais-dia, leitos hospitalares, etc. O primeiro centro de tratamento especializado para usurios de drogas foi o Centro de recuperao de dependentes qumicos Credeq9, conveniado com o Sistema nico de Sade (SUS), surgiu na dcada de 1980 e havia dificuldade para ter acesso ao mesmo, cujo perodo de internao era de cem dias, o que implicava em baixa rotatividade do leito hospitalar. Em meados dos anos 1980, a conjuntura epidemiolgica do uso abusivo de drogas era evidente e com isso surgiu uma demanda de ateno mdica e psicolgica mais especializada, visto que o atendimento em hospitais psiquitricos, desde seu surgimento, trouxe como herana dos hospitais gerais, a viso de filantropia e de atendimento leigo-religioso.
Amarante (1995, p. 93-99) apud Silveira da Silva (2000) destaca trs momentos da estruturao da Reforma Psiquitrica Brasileira: 1-Trajetria Alternativa (de meados de 1970, no movimento contra a ditadura militar); 2-Trajetria Sanitarista (no incio dos anos 1980, profissionais reformistas da sade incorporam-se ao aparelho de Estado); 3-Trajetria da desinstitucionalizao (desconstruo/inveno), que surge na I Conferncia Nacional de Sade Mental, abrindo o caminho para a mudana do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental para o da Luta Antimanicomial.
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Ainda hoje a situao no muito diferente. Credeq instituio da Assistncia Social evanglica.
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Logo, no Rio de Janeiro, at a dcada de 1980, ou se tinha uma alta quantia para custear um tratamento especializado ou ia-se para o hospcio. Naquele momento era predominante a filosofia de tratamento baseada na excluso do usurio do contexto social, laboral e familiar. A internao em clnica especializada constitua-se como a nica alternativa de tratamento. Surgem, ento, os primeiros servios de ateno a dependentes de drogas na cidade do Rio de Janeiro, cuja historiografia encontra-se sintetizada no Quadro 1 (em Anexo 1)10. Nos depoimentos levantados e j mencionados anteriormente bastante relevante que a histria pessoal destes precursores com a droga, funcione como um mecanismo propulsor de criao de servios, podendo levar a uma posio de maior solidariedade ou de maior dificuldade de suporte terico para as referidas prticas. O motivo em se envolver no cuidado aos usurios de lcool e outras drogas deve-se existncia de algum membro com este problema na prpria famlia ou por vivncia pessoal com esta problemtica. A nica exceo at 2001 o Ncleo de Estudos e Pesquisas em Ateno ao Uso de Drogas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Nepad/UERJ), pois a equipe de profissionais que criou este ncleo buscou na psicanlise subsdios para sua metodologia de trabalho em ateno s toxicomanias seguindo o modelo francs em sua fundamentao prtica e terica, inclusive sob superviso do psicanalista francs Claude Olievenstein do Centro Marmotan de Paris. Esta instituio foi a primeira de carter universitrio no estado, sendo responsvel pela formao de inmeros pesquisadores deste campo de saber. Desenvolveu os primeiros levantamentos epidemiolgicos sobre o consumo de drogas entre estudantes do ensino
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fundamental e mdio no estado. No entanto, em face de sua perspectiva filosfica baseada no modelo francs de toxicomania na atuao clnica, o Nepad passou a ficar solitrio em relao a outros ncleos, pois sua rea de atuao restringia-se s drogas ilcitas, sendo os usurios de lcool encaminhados a outros servios. Se por um lado o setor pblico no apresentava alternativas ou condies de acesso ao dependente de drogas, por outro a assistncia psiquitrica mostrava-se inadequada e despreparada. Diante deste panorama, o setor privado vislumbra a possibilidade de um grande negcio na rea da sade, sem concorrentes. Todavia, assume um papel importante e prope como estratgia de tratamento o modelo chamado Modelo Minnesota, inspirado nos passos e tradies dos Alcolicos Annimos e que fomentou o surgimento de toda uma gerao de profissionais e instituies seguidoras de seus ensinamentos, a partir de um centro de tratamento para dependentes qumicos chamado Vila Serena. Esta instituio teve um papel fundamental de formao de uma ideologia de tratamento aos usurios de lcool e outras drogas e de articulao de uma poltica privatista de ateno, no somente no Rio de Janeiro como em todo o Brasil. Vila Serena, cujo bero foi no Estado de So Paulo, se tornou aps alguns anos uma franchising, a primeira no Brasil em termos de tratamento de dependentes qumicos, e exportou seu modelo de atendimento a vrias capitais brasileiras e cidades do interior; sendo inicialmente financiada por grandes empresas multinacionais como McDonalds e a Johnson & Johnson para a internao de seus executivos. Fundada em l983 pelo ex-padre John Burns, o qual trouxe ao Brasil o modelo de tratamento de abordagem norte-americana do confronto com a realidade do adicto e de prticas psicopedaggicas atravs de dinmicas e
Cabe ressaltar que na retrospectiva no foi feita uma separao clara entre os setores pblicos e privados, pois se sabe que so complementares dentro do SUS, cabe ao poder pblico: a regulamentao, normalizao, auditoria e controle do sistema como j vigora para o funcionamento de comunidades teraputicas, segundo o modelo psicossocial (Resoluo - RDC /Anvisa, n 101 de 30 de maio de 2001).
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Quadro 1 - Principais servios na rea de lcool e outras drogas de 1971 a 2005 no Rio de Janeiro.
19711980 19801985 1985 1990 Instituio Comunidade S8 1971 Hospital Pedro Ernesto 1980 Vila Serena 1983 Hospital Pinel UTA 1985 Hospital Estadual Pedro II * (Santa Cruz) Credeq 1985* Nepad (UERJ) 1985 OPJ 1987 Clnica Contexto 1989 Hospital da PM 1988 Fundao Osvaldo Cruz 1988 Clnica Jorge Jaber 1989 Clnica Aldeia 1991 Casa do Caminho Cepral/UFRJ 1995 Projad/UFRJ 1996 Unidade Certa* 1996 (Casa de Sade Dr. Eiras) Centro Vida 1996 Projeto Bem-Te-Vi* 1997-1999 Santa Casa da Misericrdia (RJ) 1998 NAAD 1998 Integrarte Petrpolis 1998 Celeiro da Sade 1999 Caps ad Estadual Centra-Rio 1999 Rede FIA-1998 1. Criaa UFF (Niteri) 1998 2. Resgate (Campos) 1998 3. Ceata (Duque de Caxias) 1998 4. AADEQ* (Jacarepagu)* 2000-2005 5. CASA DO LINS* Fundao Simonton IBMR 1999-2005 6. Reencontro Casa da Vila (S. Joo do Meriti) 1998 7. Gaia (Volta Redonda) 8. Amai (Campos) 9. Casa de Guaratiba* (Rio de Janeiro) 1998-2000 Cead/Deprid (SEAS)1998 Clnica Michelle de Morais 2000 Projeto Nossa Casa (Degase) 2000 Cepuad/UFRJ 2001-2005* Cead Ambulatrio Intensivo 2001 RecuperandoVidas (Degase) 2001 REVIVA (Barra Mansa) 2001 Semente do Amanh (Barra Mansa) 2003 Uniprad/UFRJ 2005 Caps ad Raul Seixas 2003 Transformando Viver (FIA) 2005 Semente do Amanh (FIA) 2003 Clnica Nise da Silveira 2003 Clnica Ricardo Iber Gilson 2001 Cepuad/UFRJ 2001-2005* Cead Ambulatrio Intensivo 2001 RecuperandoVidas (Degase) 2001 REVIVA (Barra Mansa) 2001 Semente do Amanh (Barra Mansa) 2003 Uniprad/UFRJ 2005 Caps ad Raul Seixas 2003 Transformando Viver (FIA) 2005 Semente do Amanh (FIA) 2003 Clnica Nise da Silveira 2003 Clnica Ricardo Iber Gilson 2001 Modelo Comunidade Teraputica Psicossocial Minessotta Psicossocial Psicossocial Minessotta Psicanalista Day-Top Minessotta Minessotta Psicossocial Minessota Minessota Minessota Psicossocial Psicossocial Minessota Minessota Minessota Psicossocial Psicossocial Psicossocial Minessota Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Minessota Psicossocial Minessota Minessota Psicossocial Minessota Minesota Minessota Psicossocial Psicossocial Minessota Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Minessota Minessota Minessota Minessota Psicossocial Minessota Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Minessota Minessota Minessota Minessota Tipo Filantrpica Tipo de Ateno Internao e Ps-tratamento Universitrio Privada Ambulatrio Pblica Internao Pblica (SES) Internao Internao Filant. (SUS) Internao Universitria Ambulatrio Filantrpica Internao Privada Corporativa Ambulatrio Universitria Internao Ambulatrio Privada Internao Privada Internao Filantrpica Internao Universidade Ambulatrio Universidade Ambulatrio Privada (SUS) Internao Filantrpico Centro-dia Filantrpico Ambulatrio Universidade Ambulatrio Pblico (SMS) Ambulatrio Filantrpico Centro-dia Filantrpico Centro-dia Pblico Hospital-dia Universitrio ONG ONG ONG ONG ONG ONG ONG ONG Pblico ONG (SEAS) Pblico Universidade Deprid-SEJ Pblico ONG ONG Universidade Pblico (SMS) ONG ONG Pblico (SEAS) Pblico (SEAS) Universidade Deprid-SEJ Pblico ONG ONG Universidade Pblico (SMS) ONG ONG Pblico (SEAS) Pblico (SEAS) Centro-dia Ambulatrio Ambulatrio Ambulatrio Ambulatrio Ambulatrio Ambulatrio Ambulatrio Internao Ambulatrio Internao Ambulatrio Ambulatrio Ambulatrio Internao Internao Internao Ambulatrio Hospital-dia Centro-dia Internao Internao Internao Ambulatrio Ambulatrio Internao Internao Internao Ambulatrio Centro-dia Internao Internao Internao
19901995 19952000
2001 2005
2001 2005
*No realizam mais esse tipo de assistncia. O Hospital Estadual Pedro II, aps participao em curso de atualizao na rea de lcool e outras drogas, para a zona oeste, promovido em 2007 pela coordenao de sade mental do municpio do Rio de Janeiro, tenta reativar atendimento a dependentes de drogas. Fonte: Catlogo de Servios para Dependncia Qumica, 4 edio, Conselho Municipal de Entorpecentes (Comen), Prefeitura do Rio de Janeiro; Catlogo de Servios Ncleo de Estudos e Pesquisas em Ateno ao Uso de Drogas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro (Nepad/UERJ/UFRJ)
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palestras baseadas na filosofia dos grupos de mtuaajuda. Outra forma de atuao deste grupo preconizava a interveno especfica para dependncia qumica nas empresas, mais conhecidos como Programas de Assistncia ao Empregado (PAE), atravs de treinamento de assistentes sociais e supervisores, que ao identificar casos de usurios pesados11, deveriam encaminh-los para tratamento interno em Vila Serena. Aps a alta da internao de 28 dias, em mdia, os trabalhadores seriam acompanhados pelas assistentes sociais no setor de trabalho nas empresas, sendo que estes grupos nos locais de trabalho foram chamados de ps-tratamento .
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ajuda, seriam justamente os que estariam aptos a tratar dos dependentes surgem, ento, os conselheiros em dependncia qumica. Vila Serena trouxe a prtica do aconselhamento14, ofereceu cursos e palestras a leigos e profissionais interessados em temas de dependncia de drogas. Baseada na metodologia da Fundao Halzenden/Minnesota, a qual valorizava a ponte com os Alcolicos Annimos, o grupo dirigente de Vila Serena sai fortalecido por membros dos movimentos de mtua-ajuda. Nesse perodo, com a valorizao profissional da metodologia dos 12 passos, h uma estimulao tambm de criao de Grupos de Narcticos Annimos e de familiares (Naranon), j que se iniciava o grande boom de consumo
Em Vila Serena tambm era ofertado um grupo de reflexo e acompanhamento para ex-residentes e que fazia parte do chamado ps-tratamento (Burns, 1995, p. 25-27). Isto implica na idia de que tratamento se faz sob regime de internao e que o seguimento no tratamento e sim ps-tratamento, ou seja, posterior excluso social, em que pese ficar marcada como instrumento teraputico semelhana do tratamento moral dado aos loucos de toda sorte dos primrdios da psiquiatria pineliana. Naquela poca, havia uma carncia de profissionais aptos para o atendimento aos dependentes. Mdicos e outros profissionais estavam distantes desta realidade; no havia elo de identificao, alm da sabida falta total de preparo de profissionais da rea de sade e da Sade Mental. Surge ento como proposta de ateno aos usurios: utilizar-se daqueles que vivenciaram o processo de uso de drogas e que saram do pesadelo das drogas13, atravs da ajuda de grupos de mtua11 12
das drogas ilcitas. Neste cenrio de ambientes de tratamento percebese o surgimento de um novo ator na figura do ex-dependente, o qual se prontifica a contar seu drama pessoal a outro, ainda em fase de recuperao, possibilitando, a princpio, que o internado ou residente realize a identificao a partir de suas vivncias pessoais. Estes conselheiros passam a atuar junto da equipe de sade como agentes de motivao e em certas unidades at mesmo como figura central em programas de recuperao sob regime de internao, conforme ainda hoje adotado na grande maioria das comunidades teraputicas15 que oferecem tratamento leigo e sem a necessidade da presena de pelo menos um mdico clnico/psiquiatra na equipe, conforme a Portaria Anvisa 101/2001. Esta modalidade de atuao, aconselhamento, at ento no existia no escopo de atuao da equipe
Termo utilizado por entrevistado.
Esta abordagem compreende a questo das drogas como sendo uma doena de carter exclusivamente orgnico e moral, sendo necessrio o reconhecimento e a reparao do mal cometido a outros pelo uso da droga. O cunho religioso evanglico esteve presente desde a fundao dos Alcolicos Annimos (Ramoa, 1999).
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Termo utilizado por entrevistado. Ocupao muito consagrada nos Estados Unidos e desconhecida at ento no Brasil.
No estado do Rio de Janeiro, a experincia das comunidades teraputicas teve pouco xito. No entanto, a Comunidade S8 em Niteri, criada em 1971, bastou para formar posteriormente uma forte tradio evanglica de ateno a dependentes. Esta comunidade leiga e de carter filantrpico foi a pioneira e se mantm hoje como a mais antiga instituio de tratamento de dependentes .
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de Sade Mental. Foi e continua sendo mal interpretada e sem maiores aportes tcnicos e tericos ou de representao profissional. Verificou-se, assim, que o aperfeioamento e o treinamento foram desde o incio uma grande preocupao do pessoal que atuava nesta rea. No caso de aconselhamento, contudo, houve um verdadeiro boom. Todos se arvoraram de cuidadores de dependentes de drogas e houve uma vasta proliferao de pequenos treinamentos, de modo geral capitaneados pelas clnicas privadas para atender a qualquer interessado, sem quaisquer requisitos acadmicos prvios. No perodo de 1980 a 1989, o papel da equipe de Sade Mental e do profissional de sade ainda tinha pouca relevncia. Esta situao perdurou at 1990, quando se se constataram inmeros casos de comorbidade psiquitrica .
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Enfim, em todos os centros (com orientaes metodolgicas diversas) abandonava-se uma postura clnica baseada na forma hierrquica de cuidado e passava-se a uma atuao mais horizontal contando-se com uma equipe multidisciplinar. At 1995, o modelo predominante no Rio de Janeiro foi centrado no hospital e totalmente desarticulado com o sistema ambulatorial. Em termos de seguimento, existia o que se chama ainda hoje de pstratamento, geralmente um atendimento semanal em grupo, pelo prazo de 12 meses, o mesmo ocorria nos programas financiados pelas empresas. Estas encaminhavam seus empregados s clnicas particulares, que realizavam um acompanhamento, geralmente dentro da empresa, em grupos de empregados que passaram por internao em clnica particular. O prprio termo ps-tratamento j mostra o quanto se enfatiza que o tratamento do dependente de drogas se d via internao em um centro de tratamento e em regime de excluso. No se falava ainda em reabilitao psicossocial e reinsero social, pois pela metodologia dos 12 passos a abstinncia e sua manuteno eram a nica meta no tratamento. Outro modelo de assistncia aos usurios foi a comunidade teraputica, mas praticamente no existiu modelo de assistncia em nosso estado, exceto pela presena da Comunidade S8. No entanto, foi largamente adotado em vrios estados brasileiros, principalmente por comunidades ligadas s entidades religiosas catlicas e evanglicas17. Realizava acompanhamento de ps-internao por nove meses, o qual envolvia o ambulatrio
Exceto a necessidade premente de utilizao de tcnicas especficas de terapia de famlia e de outros suportes psicoteraputicos, os psiquiatras assumiram naquela poca a liderana de muitas equipes. Mas, comeava a se delinear uma psiquiatria diferente na relao com o poder mdico, em que o cuidado obrigatoriamente compartilhado com o restante da equipe, frente por um lado, ao pobre arsenal psicofarmacolgico disponvel, e por outro, magnitude do problema drogas com suas mltiplas causas e a necessidade de atuao multidisciplinar, assumindo-se, assim, o compartilhamento das decises em grupo, seja com relao ao diagnstico ou para traar, em conjunto, as estratgias teraputicas no plano de trabalho. Negociam-se metas com o prprio paciente que assume um papel ativo no seu tratamento.
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Estudos americanos em epidemiologia de comorbidade de transtornos relacionados ao lcool, drogas e outras desordens psiquitricas como o Epidemiologic Cathment Area (ECA) Study mostram que mais da metade dos usurios de lcool e/ou de drogas teriam, pelo menos, uma comorbidade associada. No caso da cocana, 76% dos usurios teriam um transtorno psiquitrico adicional. Assim, existiriam as seguintes prevalncias: 15,7% no ltimo ms, 19,5% nos ltimos seis meses e 32,7% ao longo da vida. Em outro estudo importante, o National Comorbidity Survey (NCS) de 1994, estima que 48% de 8.098 entrevistados entre as idades de 15 a 54, reportaram abuso de substncias e de lcool e/ou de transtornos psiquitricos ao longo da vida. Dos 26,6% que possuam algum transtorno ligado ao uso de substncia, a metade seria devido ao lcool. Quadro de ansiedade (24,9%) e doenas afetivas (19,3%) respondem pela maioria destes transtornos. (apud Beeder, A.B; Millman, R.B, 1997) A comunidade teraputica baseia-se num modelo que busca integrar diversas abordagens: a mdica (psiquiatria e clnica mdica), a psicossocial (o modelo de base psicanaltica, terapia familiar) e a cultural (atividades de carter espiritual, recreativo e intelectual), preconizando um regime de internao muito longa, em torno de nove meses, com fortes caractersticas de incentivo a mudanas comportamentais.
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de dois meses e a freqncia a grupos de mtua-ajuda. E os trabalhos da Clnica Day Top e Synanon18 dos Estados Unidos so adotados como sistema de tratamento. No perodo de 1995 a 2000 inicia-se a incluso de novos atores no panorama de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas no estado, at ento dominado por iniciativas lucrativas. Houve um importante avano e inicia-se o processo de especializao dos servios em nossa rea, com a criao na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) do Centro de Estudos e Reabilitao do Alcoolismo (Cepral) no Instituto de Neurologia (INDC) e do Programa de Assistncia ao Usurio de Drogas (Projad) do Instituto de Psiquiatria (Ipub), bem como, a implantao na Santa Casa da Misericrdia dos Programas de Tabagismo e de Alcoolismo. Finalmente, inicia-se neste perodo, no mbito da universidade, a consecuo de sua misso primordial que a de treinamento, ensino e pesquisa. So defendidas as primeiras teses universitrias no Rio de Janeiro neste campo de saber. Consolida-se, no Rio de Janeiro, uma nova gerao de professores e pesquisadores sobre dependncia de drogas e com grandes perspectivas de criar novas linhas de pesquisas no futuro. No mbito privado de ensino criam-se as primeiras ps-graduaes em dependncia qumica na Universidade Estcio de S e no Instituto Brasileiro de Reabilitao (IBMR) para formar, capacitar e oficializar novos profissionais da rea de Sade Mental e afim, desejoso de atualizarem um conhecimento algumas vezes previamente adquirido na suas prticas, mas sem a sistematizao de um ensino formal acadmico. Ocorre um verdadeiro boom nesta rea, at ento, to carente. Viu-se a instalao macia de novos servios e mesmo de novas formas de financiamento do setor pblico e foi aberto um amplo leque de parcerias entre
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o setor publico filantrpico e de ONGs (organizaes no-governamentais) consignados no Programa de Ateno a Criana e ao Adolescente Usurio de Drogas, da Fundao para a Infncia e Adolescncia, ligada a Secretaria de Ao Social e Cidadania do estado permitindo uma ampla cobertura a outras cidades do estado do Rio de Janeiro. Totalizam sete unidades ambulatoriais e de internao e trs instituies ligadas preveno instaladas e que mantm convnios com a FIA. Os modelos de tratamento so os mais diversos, desde servio universitrio como o da Universidade Federal Fluminense, aos de cunho religioso e so oferecidos programas a adolescentes infratores ou no, na rea de preveno, internao e ambulatorial. Neste momento histrico surgem duas novas instituies que trazem um novo paradigma para o panorama da assistncia pblica no estado: o Centro de Recuperao de Adictos (Centra-RIO), o primeiro hospital-dia pblico na zona sul da cidade criado no final de 1998, que apresentou um crescimento vertiginoso no volume de atendimentos aos usurios de lcool e drogas, atualmente conta com cerca de cem casos novos/ms o que confirma a nosso ver a previso de que ainda h uma grande demanda reprimida de pessoas com estes transtornos que necessitam de ajuda. O segundo momento foi com a implantao do setor de atendimento ao usurio de lcool e outras drogas junto ao Conselho Estadual Antidrogas (Cead). O Cead logo assumiu a tarefa do estabelecimento de diretrizes polticas na rea de assistncia a dependncia de drogas. As recomendaes preconizadas durante o I Frum Estadual Antidrogas, realizado pelo Cead, cuja tarefa foi de organizar as polticas de atuao no setor de preveno, tratamento e reabilitao de dependentes, desenhadas naquele encontro. O Cead, atravs do Deprid, assume
Segundo Sad (2001, p. 18), por volta de 1953, surge na Califrnia uma nova modalidade de tratamento, a comunidade teraputica denominada Synanon. Seu fundador utilizou conceitos de comunidades teraputicas psiquitricas da medicina militar e conceitos de Alcolicos Annimos, mas a comunidade teraputica estava mais compatvel com os conceitos de reabilitao psicolgica da viso criminal do uso de drogas, exceto que estava empenhada em construir uma comunidade policialesca como um passo para a redeno dos adictos.
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a misso de operacionalizar uma poltica de assistncia aos usurios de drogas em nosso estado. Deixa de ser um rgo meramente consultivo, passando a ocupar um espao poltico de ponta, em termos da formulao de polticas de sade pblica na rea de alcoolismo e outras drogas e na assistncia ao usurio de drogas. Naquele momento poltico o governo do estado do Rio de Janeiro assumiria atravs do Cead uma poltica de assistncia aos usurios enfatizando o seu vetor social no estado. Assim, ao assumir a funo de assistncia e acolhimento aos usurios de drogas e suas famlias, favorecendo a eqidade e acessibilidade ao cuidado, de forma universal, modifica drasticamente o panorama da assistncia que no incio da dcada passada estava restrito s clinicas privadas, a algumas obras filantrpicas ou ao hospital psiquitrico. No se pode deixar de ressaltar o fato de que durante esse perodo vinham sendo pensadas formas de implantao de uma poltica pblica para o setor, no campo da Sade Mental e que a iniciativa do Cead de implantar um espao de assistncia ocorre de forma totalmente desarticulada com as propostas divulgadas pelas Conferncias Nacionais de Sade Mental, estando inclusive, na contramo de tal proposta, que privilegia uma assistncia pautada no modelo de reabilitao psicossocial, no se baseando na internao como elemento primordial de uma assistncia. Na virada do sculo, ou seja, de 1999 para 2000, assiste-se a um crescimento de 300% nos atendimentos no Cead. Pelas estatsticas divulgadas no ano de 2001, observou-se um aumento de mulheres dependentes de drogas procurando ajuda, a maioria associada ao uso indiscriminado de tranqilizantes. Diante do enorme incremento de seu ambulatrio, o Cead prope ao Governo do Estado a implementao da primeira clnica popular de internao pblica especializada no estado, a Clnica Michelle de Morais, em dezembro de
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1999, localizada no bairro de Santa Cruz no espao arquitetnico asilar, onde funcionou o Hospital Psiquitrico Raimundo Nonato. Em 2001 implementada a segunda clnica de regime de internao, a clnica Ricardo Iber Gilson, em Valena, na qual funcionou um reformatrio para adolescentes infratores. E a terceira clnica Nise da Silveira em Barra Mansa. Tais unidades (perfazem o nmero de trs, com proposta de expanso, tendo cada uma 90 leitos disponveis) esto ligadas Secretaria de Ao e Desenvolvimento Social e relegam ao SUS/Secretaria de Estado da Sade um papel secundrio na formulao e implementao desta poltica, o que tenta ser modificado a partir de uma poltica de Sade Mental implantada pelo Ministrio da Sade e que privilegia a implantao dos Caps ad. a partir de 2001. O Ipub/UFRJ, ao criar o Programa de Estudos e Assistncia a Usurios de Drogas (Projad/UFRJ), faz no contexto de tornar-se um centro de referncia formador de recursos humanos junto ao Ministrio da Sade no tocante ao treinamento e capacitao de profissionais do setor pblico que atuaro nos Centros de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (Caps ad), os quais seriam implementados a partir de 2003. No campo da Sade Mental no foi traado at 2001, alguma poltica oficial especfica para a dependncia de drogas ainda que por parte do SUS houvesse previso oramentria para recuperao dos viciados19. Pelo contrrio, no Brasil, o foco das polticas pblicas de lcool e outras drogas saram do mbito do Ministrio da Sade e foi para o mbito do Ministrio da Justia, inicialmente com a criao do Conselho Federal de Entorpecentes (Confem) em 1987, o qual pautou o momento de sua atuao no plano governamental nos ltimos anos no estabelecimento de polticas ligadas aes de represso aos entorpecentes.
Artigo 32 1que diz que metade da receita de que trata o inciso I do artigo um deste artigo, apurada mensalmente, a qual ser destinada recuperao de viciados.
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Em 2001, o Brasil adota em mbito nacional uma Poltica Antidrogas que representa um grande avano ao aderir s diretrizes da Reduo de Demanda, no lugar de priorizar somente as aes de cunho eminentemente repressivo e de segurana. Opera a partir de quatro dimenses da ao antidrogas: preveno, represso, tratamento e recuperao, reinsero social e a reduo de danos. O Ministrio da Justia ao assumir a liderana na questo lcool e outras drogas, torna uma questo de estado por fora de presses internacionais. Posteriormente, aps a 20 Reunio das Naes Unidas em l998, a Presidncia da Repblica extingue o Confem e transfere suas atribuies ao Gabinete Militar da Presidncia da Repblica com a criao da Secretaria Nacional Antidrogas (Senad) e fomenta seus desdobramentos aos nveis estaduais e municipal na luta antidrogas. Ou seja, o combate s drogas passa a ser visto como uma poltica de capital importncia para a preservao e manuteno do estado brasileiro. a partir desse contexto histrico apresentado que se deve entender os impasses para a implantao de uma nova poltica para lcool e outras drogas, como proposta pelo Ministrio da Sade quando lana o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e outras Drogas (Portaria 816/GM, 30/04/2002) e quando dispe sobre as normas para funcionamento e cadastramento de Caps ad, bem como sobre o Programa Permanente de Capacitao para a Rede de Caps ad (Portaria 305/SAS de 03/05/2002). Para que se crie uma rede de ateno ao usurio de drogas preciso efetivar a atual legislao em Sade Mental, articular os diversos setores produtivos da sociedade, para que a mesma possa ser de fato uma sociedade solidria, na qual cuidar do diferente torne-se uma conduta tica por parte de todos. Para tal preciso que ideologias sejam desconstrudas e para isso nada melhor do que fazer com que os profissionais de Sade Mental estejam inseridos nas comunidades e que possam atuar a
partir do saber da mesma e no que estejam defendidos em posies rgidas apoiadas em saberes pr-estabelecidos. Ou seja, a criao dessa rede algo extremamente novo e na contramo de propostas como Justia Teraputica ou prticas centradas na internao como modelo de interveno. Foram propostas articulares prticas novas, tais como internao domiciliar a programas j existentes de Sade Mental e de sade da famlia, para que se possa a partir de demandas produzir mudanas efetivas na vida de quem sofre ou de quem compartilha do sofrimento associado ao uso indevido de drogas.
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experincia em Sade Mental na Estratgia Sade da Famlia
Tick-men and their women: a report about Mental Health issue in Family Health Strategy
Ionara Vieira Moura Rabelo Rosana Carneiro Tavares 2
Psicloga do Centro de Apoio
RESUMO Este trabalho apresenta os resultados de uma interveno psicossocial planejada para atender mulheres que estavam usando medicao ansioltica. Esta interveno foi organizada por uma equipe de profissionais do Centro de Ateno Psicossocial (Caps ii) em conjunto com equipes de sade da famlia (ESF). Ao todo foram realizados dez encontros com diferentes dinmicas de grupo, desenvolvidas para o grupo de mulheres e ESF com o objetivo de problematizar o papel da mulher em conjunto com o significado do remdio na construo desta identidade. Constatou-se que o grupo ajudou estas mulheres a entenderem seu sofrimento para alm do sintoma, uso racional, bem como a retirada da medicao. PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Gnero; Programa Sade da Famlia.
Psicossocial (Caps) Beija Flor SMS Goinia; doutoranda em Psicologia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp). ionaravmr@yahoo.com.br
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Psicloga do Caps Beija Flor SMS
Goinia; mestre em psicologia. rosana.carneirotavares@gmail.com
ABSTRACT This paper presents the results of a psychosocial intervention planned to attend women who were taking anxiolytic medicines. This intervention was carried out by a professional team from the Mental Health Services (Caps ii) along with professional groups of the family health strategy. In total, ten weekly meetings using different group dynamic techniques were accomplished developed for women and professionals from the family health strategy. These meetings aimed at discussing the womens role, together with the meaning of the medicine in the construction of a identity. It was found that the group helped the participants to understand their suffering beyond the symptoms, the rational use and the withdrawal of the medication. KEYWORDS: Mental Health; Gender; Family Health Program.
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RABELO, I.V.M, TAVARES, R.C. Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experincia em Sade Mental na Estratgia Sade da Famlia.
I N T R O D U o
da especializao, e, portanto, ampliam para fora do hospital psiquitrico todas as estratgias de ateno em Sade Mental. A partir destas consideraes coloca-se a relevncia deste trabalho, a qual prope relatar uma experincia realizada no municpio de Goinia a partir
A Reforma Psiquitrica coloca-se como um desafio s aes de Sade Mental na ateno bsica, pois confronta a lgica do encaminhamento, bem como reafirma a comunidade como o locus para o atendimento aos transtornos metais. a partir deste princpio que os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) se propem a trabalhar em conjunto com as equipes de ateno sade da famlia, atualmente nomeadas como Estratgia Sade da Famlia (ESF), atravs de diferentes estratgias de atuao em cada regio do pas. Desde as primeiras oficinas propostas pelo Ministrio da Sade, realizadas no ano de 2001, para se avaliar a incluso de aes de Sade Mental na ateno bsica, houve a discusso tanto dos principais problemas e situaes de risco em Sade Mental, bem como, o direcionamento para estratgias de intervenes comunitrias conjuntas, estudos de caso, construo de projeto teraputico individualizado, evitando assim a lgica do encaminhamento. Percebe-se que a princpio o Governo Federal optou por uma lgica nomeada como matriciamento (ou apoio matricial) para a atuao de equipes de Sade Mental em conjunto com as ESF. O apoio matricial uma estratgia que busca conhecer e interagir com as equipes de ateno bsica em seu territrio; procura estabelecer iniciativas conjuntas de levantamento de dados relevantes sobre as demandas em Sade Mental no territrio; atender conjuntamente situaes complexas, realizar visitas domiciliares acompanhadas da equipe e atender casos complexos em conjunto (Brasil, 2007). importante ressaltar que tais estratgias confrontam o modelo manicomial, pois rompem com a lgica
do ano de 2006, entre a equipe de um Caps II que atende a usurios com transtorno mental e duas equipes de sade da famlia. Este trabalho iniciou-se a partir de um levantamento realizado pela equipe de mulheres atendidas nesta comunidade que faziam uso continuado de ansiolticos. A proposta de busca apenas por mulheres ocorreu em funo de estudos que indicam uma prevalncia de pessoas do sexo feminino como sendo o pblico que mais faz uso abusivo de ansiolticos. Sendo assim, justificam-se a relevncia e a contemporaneidade deste estudo por avaliar que a consolidao de novos paradigmas de ateno em Sade Mental depende das possibilidades de reinveno da atuao em comunidades.
OS ENCONTROS POSSVEIS: SADE MENTAL E ESTRATGIA SADE DA FAMLIA O compromisso com a interveno nos processos de adoecimento, atravs de aes localizadas na comunidade, tem sido um eixo norteador da poltica de ateno bsica em sade que se fortaleceu com a implantao da Estratgia Sade da Famlia (ESF), anteriormente nomeada como Programa de Sade da Famlia (PSF). At o ano de 2007, estas equipes totalizaram aproximadamente 29 mil em todo o territrio nacional, atingindo cerca de 90 milhes de brasileiros. Porm, percebe-se que essas equipes apresentam deficincias quanto s atuaes em Sade Mental visto a hegemonia do modelo biomdico (Filho; Rocha;
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Frana, 2006). Dessa forma, nota-se a importncia na reflexo e pesquisa sobre estas novas prticas que se inserem no processo da reforma sanitria brasileira, elegendo neste instante o ncleo familiar como possibilidade de interveno e manejo do processo sade e doena. Simultaneamente implantao e implementao das equipes de sade da famlia, o Ministrio da Sade totalizou a implantao de aproximadamente 1.100 Caps em todo Brasil. Para detectar a necessidade de expanso da rede de Sade Mental, a proposta do Ministrio da Sade (Brasil,
janeiro de 2008. Tal portaria cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), compostos por profissionais de diferentes reas de conhecimento com o objetivo de apoiar, atuar em conjunto e compartilhar com a ESF, prticas em sade nos territrios sob responsabilidade das mesmas. A portaria recomenda a presena de pelo menos um profissional de Sade Mental na implementao das equipes dos Nasf, porm, no h exigncia que este profissional esteja lotado nos Caps do territrio, mas apenas que esteja lotado em uma das unidades de sade do territrio. Tal fato deve ser objeto de discusso dentro de cada municpio, pois ficar a critrio do gestor local a escolha da composio e lotao das equipes dos Nasf. Esta proposta fomenta novos debates, e prope que profissionais dos Caps fiquem atentos para que as Nasf e os Caps no passem a desenvolver atividades paralelas, mas que possam funcionar em rede para a ateno em Sade Mental no mesmo territrio. Ao mesmo tempo em que novos dispositivos so criados, os trabalhadores de Caps e equipes de sade da famlia j tm construdo experincias muito ricas em Sade Mental, mesmo que nomeadas diferente, mas que mantm entre si a lgica do matriciamento, onde so priorizadas a superviso, o atendimento compartilhado e a capacitao em servio, com o objetivo de aumentar a capacidade resolutiva das aes de Sade Mental naquele territrio. A atuao de forma compartilhada permite a integralidade das aes e favorece o trabalho de questes de forma transversal como o conceito de gnero, o qual capaz de interligar situaes de explorao, discriminao, violncia, salientando determinantes sociais e culturais que interferem na sade de mulheres. Para melhor especificar como o conceito de gnero se inscreve de maneira importante no cotidiano de Sade Mental, so discutidos alguns estudos que abordam esta temtica.
2005) de um Caps para cada 100 mil habitantes,
porm o critrio populacional no deve ser o nico para se planejar a rede de Sade Mental, cabendo ao gestor local junto a outras instncias planejar os dispositivos que melhor atendam populao local. Ao avaliar-se apenas os Caps direcionados para o atendimento aos usurios com transtornos mentais, considera-se que os Caps I d resposta efetiva a 50 mil habitantes, os Caps II d cobertura a 100 mil habitantes, e os Caps III a 150 mil habitantes, sendo assim, de acordo como Ministrio da Sade, h dficit em todas as regies brasileiras, pois atualmente os Caps esto assim distribudos: regio Norte com 0,19 Caps; regio Nordeste com 0,28 Caps; regio Centro-Oeste com 0,27 Caps; regio Sudeste com 0,34 Caps e regio Sul com 0,41 Caps por 100 mil habitantes. Mesmo ao se considerar um mapa com tantas deficincias, para um pas de dimenses continentais, importante ampliar o debate sobre a Sade Mental, pois a lgica do territrio como espao de relaes e trocas, que permeiam os princpios do Caps e da Sade da Famlia, terminam por contribuir para a convergncia de aes apoiadas por um mesmo paradigma em sade. A integrao prevista entre os Caps e a ESF passa a ser discutida sob um novo enfoque quando, o Ministrio da Sade (2008) publica a Portaria 154 em 24 de
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INTERFACES SADE MENTAL E GNERO Para confrontar o cotidiano excludente das relaes em sociedade necessrio pensar as relaes historicamente construdas de explorao da mulher, pobre, negra, analfabeta, louca, desempregada que mora longe e sofre violncia fsica por parte do parceiro. Dar nome, cor, sentido, data e hora para o sofrimento, pode possibilitar aos trabalhadores e usurios dos servios construrem reflexes sobre o que esto vivenciando, possibilitando a transformao desta identidade nomeada como vtima-doente, podendo ser reposicionada e no s ceder mera repetio de uma identidade pressuposta pelo outro (Ciampa, 2001). Ao se procurar estudos que tentam compreender as trajetrias e pontos de aproximao e afastamento das categorias Sade Mental e gnero, percebem-se duas grandes bases tericas: abordagens epidemiolgicas com base no modelo biomdico e abordagens sociolgicas que tentam compreender os determinantes sociais e as representaes compartilhadas que esto presentes no fenmeno. Os estudos de base epidemiolgica (Nunes Filho; Bueno; Nardi, 2000) afirmam que a prevalncia de transtornos mentais leves maior entre mulheres, principalmente em reas urbanas. Com relao ao transtorno depressivo, ele ocorre trs vezes mais em mulheres que em homens, tais dados avaliam de forma essencialista a Sade Mental, transformando sofrimento em adoecimento. Por outro lado, as abordagens sociolgicas iro enfatizar os estudos sobre como as situaes de violncia, explorao e gnero interferem no processo sade-doena. Como exemplo pode-se citar o estudo de Adeodato; Carvalho; Siqueira e Souza (2005), no qual em uma amostra de 100 mulheres que foram agredidas por seus parceiros e fizeram denncia na Delegacia da Mulher do Cear, 72% apresentaram quadro sugestivo
de depresso, 78% queixavam-se de sintomas de ansiedade e insnia, 39% confirmavam ideao suicida e 24% iniciaram o uso de medicao ansioltica aps as situaes de agresso. Mesmo que tal estudo seja norteado pela semiologia psiquitrica, ele vlido no sentido de apontar como a rede de conflitos sociais que, em alguns casos configuram-se tambm como violncia intrafamiliar, constituinte do campo da Sade Mental. A situao de violncia familiar constri diferentes processos e resistncias, porm, pode-se avaliar o quanto crianas, adolescentes e mulheres (mes de crianas, vtimas de abuso sexual) tambm apresentam conflitos e sofrimento diante da lei do silncio imposta pelas relaes de poder (Arajo, 2002). Pode-se tambm, encontrar discusses como as realizadas por Maragno; Goldbaum, Gianini e Novaes, em que se detectaram diferenas significativas na prevalncia de transtornos mentais comuns em determinados grupos populacionais, sendo maior entre mulheres, idosos e pessoas com menor renda ou de menor escolaridade. Este estudo foi realizado em regies perifricas da cidade de So Paulo e demonstra o quanto os processos que envolvem o sofrimento psquico conectam-se aos indicadores de vulnerabilidade social. Neste cenrio de turbulncia das relaes de violncia e explorao sociais, necessrio salientar o conceito de gnero como categoria que se afasta dos princpios essencialistas ao tentar explicar o ser humano, e tenta investigar a realidade de maneira plural, histrica e cultural (Guacira,1997). Neste sentido, pode-se pensar como as experincias vivenciadas por mulheres, que no se igualam sob esta nomenclatura, podem produzir sofrimentos psquicos (refora-se aqui o plural porque tambm plural ser o sofrer) diante da significao que do e recebem sobre seu cotidiano. Como exemplo desta perspectiva, cita-se o estudo de Alves (2002) no qual o sofrimento descrito por mulheres idosas, ao narrarem suas histrias de vida, nomeado
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como nervoso, ou seja, relatam como uma vida vinculada pobreza e violncia gerando experincias de fragilizao, e tais experincias so objetivadas num sofrimento culturalmente compartilhado, como relatos do nervoso. A partir da concepo de que Sade Mental e gnero tecem fios que podem ser tocados nas relaes entre profissionais de sade e comunidade, pode-se pensar em tais fios que ao mesmo tempo em que produzem sentidos para as mulheres, tambm constroem barreiras entre profissionais e pacientes, na medida em que existam trabalhadores que no conseguem mais ouvir o sofrer e o transformam em dor ou querelncia, e a resposta para este problema ser a coisificao-medicalizao. Com base no que foi exposto acima, pode-se refletir o grande investimento que o Brasil tem feito a fim de criar novos dispositivos de ateno em Sade Mental. Dessa forma, torna-se essencial que os trabalhadores de Sade Mental estejam envolvidos nesse processo, transversalizando o aparato biomdico com possibilidade de intervenes que possam enriquecer no s o referencial terico, mas tambm as estratgias utilizadas. Sendo assim, fundamenta-se a discusso de gnero como um dos prismas que pode transversalizar este emaranhado, pois esta temtica capaz de tocar diferentes experincias, ao mesmo tempo em que desencadeia reflexes pertinentes ao viver em comunidade. A conectividade do sofrimento psquico s questes transversais da vida em sociedade, como por exemplo, as questes de gnero, torna-se a principal referncia para a atuao em Sade Mental. Nessa perspectiva, destaca-se o trabalho desenvolvido por um Caps de Goinia, em conjunto com duas equipes de sade da famlia, cujo principal objetivo foi retomar o sofrimento psquico pelo vis do sofrimento scio-afetivo relacionado s questes de gnero, e proporcionar aos profissionais de sade da famlia a ampliao das possibilidades de reflexo e compreenso do adoecimento psquico para alm dos aspectos biomdicos dos sintomas.
O Caps E A ESF: CO-AUTORIA EM SADE MENTAL O trabalho desenvolvido foi planejado em conjunto com as enfermeiras de duas equipes de sade da famlia e com os agentes comunitrios destas equipes. O planejamento em conjunto teve como principal objetivo possibilitar a aproximao da equipe do Caps com as equipes de sade da famlia e romper com o estigma de que trabalhar a Sade Mental ao restrita de unidades de Sade Mental, cuja compreenso coloca a atuao do ESF na lgica de encaminhamentos quando se detecta problemas de ordem psquica. O planejamento deu-se por meio de reunies com as equipes de Sade da Famlia, a fim de fazer levantamento da demanda, de quais seriam os problemas vivenciados pela populao do bairro que pudessem indicar a existncia de sofrimento psquico. Buscou-se nesta fase priorizar a ateno populao feminina que estivesse fazendo uso continuado de ansioltico ou que estivesse solicitando equipe de sade o uso da medicao. Para este levantamento foram feitas buscas em todos os pronturios das duas equipes, a fim de detectar aquelas famlias que tivessem mulheres em uso de ansiolticos e/ou de antidepressivos. Com este levantamento foram encontradas nas duas equipes, 53 mulheres com este perfil (27 de uma equipe e 26 de outra). Aps este primeiro levantamento foram planejadas visitas domiciliares a todas essas mulheres, a fim de conhecer a histria de vida e uso de ansiolticos. Tais visitas foram realizadas pelos agentes comunitrios de sade (ACS) e tiveram importante papel para a capacitao em servio dos ACS, pois constituram elementos de re-significaes do que adoecimento psquico e de como os sintomas aparecem no curso de vida das pessoas. Todos os casos visitados foram discutidos em equipe e propiciaram aos ACS trabalhar com crenas, tais como, usam remdio porque no conseguem dor-
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mir; e reelaborar novos significados que permitissem compreender os sintomas como no desconectados da vida e da realidade dessas mulheres. Com os estudos de caso a equipe de sade da famlia pde conectar, por exemplo, a insnia com a realidade de vida das mulheres, com relaes de poder e com questes sociohistricas de gnero. O passo seguinte foi planejar quais seriam as intervenes a serem realizadas. Decidiu-se, assim, organizar reunies semanais e convidar essas mulheres a participarem. O planejamento das reunies era realizado semanalmente com as equipes de sade da famlia. As reunies semanais com as mulheres ocorriam com a participao de duas psiclogas do Caps, de uma enfermeira da equipe de sade da famlia e de uma ACS. Aps cada reunio com o grupo de mulheres foram realizadas reunies com todo o restante dos ACS, a fim de apresentar os contedos trabalhados, avaliar o desenvolvimento do grupo de mulheres e planejar o que seria trabalhado na semana seguinte. Os encontros semanais com as mulheres tinham como objetivo problematizar o papel da mulher na realidade histrico-social, em conjunto com o significado do remdio na construo da identidade feminina. Foram desenvolvidas dinmicas e vivncias que pudessem transportar as mulheres ao ncleo de seus sentimentos e sofrimento, como meio de fazer a juno entre os sintomas (que exigiam o uso da medicao) e a realidade vivenciada (opressora e impeditiva de rompimentos). De todas as experincias realizadas destacam-se algumas mais provocadoras de reflexes e importantes para a compreenso da efetividade do trabalho ora apresentado. So descritas a seguir algumas destas dinmicas: apresentao com figuras: no primeiro encontro foi realizada uma dinmica de apresentao, cujo objetivo foi conhecer as mulheres que estavam participando, propiciar o conhecimento entre elas, esclarecer o objeti-
vo do grupo e motiv-las para a participao nos encontros. Foi desenvolvida uma dinmica de apresentao, com gravuras de contedos diversos e solicitou-se que cada uma das mulheres escolhesse a gravura que melhor representasse o seu jeito de ser e que permitisse a sua apresentao por meio desta gravura. Essa dinmica foi suficiente para uma significativa mobilizao de algumas mulheres e permitiu a reflexo quanto necessidade de propor vivncias e dinmicas menos complexas e mais ldicas, a fim de evitar a auto-exposio desnecessria, mas muitas vezes inevitvel, dadas as poucas oportunidades de fala e reflexes que essas mulheres tm no seu cotidiano; complementao de um pensamento: foi solicitado que cada mulher do grupo completasse a seguinte frase: Se eu pudesse, eu trocaria meu remdio por.... O objetivo era possibilitar a reflexo do sentido do uso do remdio na vivncia de cada mulher, ou seja, buscar, minimamente, conectar o sintoma gerador do uso da medicao realidade vivenciada por cada mulher. Nesta dinmica foi possvel emergir contedos relativos ao desejo por estabilidade financeira, vontade de sentir-se feliz, ao desejo de ter novamente a alegria de antes e de retomar vnculos com familiares, o qual foi colocado por algumas como tendo sido perdido, em funo do casamento, das dificuldades financeiras (muitos familiares moravam em outras cidades ou o marido as impedia de v-los, etc). Foram expressos contedos de identidade de gnero e sua relao com o casamento, o sofrimento de algumas mulheres pelo fato de serem obrigadas a romper com o seu ncleo familiar primrio e ter de se adaptar cultura imposta pelo esposo; recortes de nomes e caractersticas: tal dinmica foi planejada, em funo dos contedos emergentes na dinmica anterior com relao ao afastamento do ncleo familiar primrio. Foi solicitado que cada mu-
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lher escrevesse o seu nome e sobrenome em uma folha, destacando cores diferentes para cada nome/sobrenome e caractersticas que pudessem definir cada nome. O objetivo foi trabalhar a construo da identidade destas mulheres em cada eixo familiar (me, pai e esposo). Foram emersos contedos relativos formao da identidade no seio familiar, como por exemplo, a famlia materna e paterna produzindo preconceito de raa; e a construo da identidade familiar se contrapondo identidade construda com o casamento. Ou seja, foram contedos que marcaram as contradies vivenciadas por essas mulheres, que ao se casarem renunciavam a identidade construda em seu ncleo familiar e se rendiam exigncia de uma aceitao incondicional da identidade da famlia construda com o esposo (esposa, me, cuidadora). Para o desenvolvimento desta dinmica houve um problema: algumas mulheres no sabiam ler e escrever. Na reunio de avaliao deste encontro com todos os ACS, estes avaliaram que o ambiente familiar dessas mulheres opressor e dificulta que os agentes possam intervir. Os ACS refletiram tambm sobre as especificidades do bairro: distante, tem alto ndice de criminalidade que gera preconceito e dificulta o acesso da populao masculina a empregos, fazendo com que as mulheres tornem-se arrimo de famlia. Foram reflexes feitas pela equipe de sade da famlia que, concretamente, retiraram o sofrimento como sendo apenas o sintoma (no dorme e por isso toma remdio) e possibilitou sua compreenso pelo vis do sofrimento scio-psico-afetivo. linha da vida: foi trabalhada a dinmica da linha da vida, iniciando-se aos 15 anos e utilizando intervalos de cinco anos. Foi solicitado que cada mulher representasse em um papel pardo (por meio de escrita ou qualquer outra expresso grfica, como desenhos ou smbolos) cada perodo de sua vida, iniciando-se aos 15 anos e passando pelos 20, 25, 30,
e assim sucessivamente. Com essa dinmica surgiram elementos que possibilitaram trabalhar questes de gnero relativas ao papel da mulher no casamento, no qual ficou marcado um modelo idealizado de casamento perfeito e o sofrimento advindo da realidade, ou seja, da impossibilidade de realizao de uma relao homem/mulher plena. Foram trabalhados ditados como: Quem faz o casamento a mulher; por trs de um grande homem h sempre uma grande mulher. Foi constatada a dificuldade das mulheres em abandonarem as escolhas de forma ativa, de sair de relaes infelizes sem necessitar fugir, os rompimentos relatados eram todos sem autonomia. Os contedos foram trabalhados buscando refletir a necessidade de que as mulheres construam recursos pessoais e sociais que permitam os rompimentos necessrios ao bem-estar e Sade Mental. Dificuldade de lidar com a prpria sexualidade foi outro elemento que emergiu com essa dinmica e permitiu que fossem, minimamente, discutidos aspectos relacionados a gnero e sexualidade. Na avaliao com os ACS muitos se identificaram com os relatos das mulheres, pois a maioria eram mulheres, e neles elas puderam refletir suas prprias vidas. Foi evidente a coincidncia do incio do uso da medicao com o confronto e a realidade do casamento infeliz. A realizao da dinmica da linha da vida durou trs encontros e permitiu amplas reflexes, ressalta-se que o contedo mais homogneo que emergiu dos encontros entre todas as mulheres que freqentaram o grupo a condio histrico-social da identidade feminina construda para o casamento perfeito, no qual a mulher se incumbe do papel de fazer tudo o que o homem solicita ou deseja; nunca dizer no ao homem; e sempre permitir que o marido sugue todas as energias. Uma condio que coloca na mulher a posio de impossibilitada de romper com uma relao infeliz e na qual muitas vezes no h, inclusive, percepo dessa infelicidade, visto que
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culturalmente se o casamento no est bom porque a mulher est agindo errado. Esta condio histrica da mulher de se colocar como principal responsvel pela felicidade do casamento, aliada condio do homem de no fazer concesses na relao marital impe mulher, principalmente quela que se encontra em desvantagem socioeconmica e educacional uma postura de no conseguir romper com uma relao infeliz e nem superar os estigmas socioculturais. Houve relatos de mulheres que se percebiam infelizes na relao, mas no tinham recursos pessoais para superar suas dificuldades e romper com essa relao, assim, algumas vezes, sentiam-se obrigadas a conviver com um homem-carrapato. A expresso homem-carrapato foi utilizada por uma dessas mulheres e retomada no presente artigo como sendo a forma mais fidedigna de expressar sua condio de vida ao lado de um homem que a massacra e que a impede de viver a prpria vida, um homem cuja ao se limita a sugar o sangue da uma mulher presa a uma situao, cuja condio histrico-social a impede de se libertar. Assim, possibilitar a essas mulheres momentos de reflexo e compartilhamento de todo o seu sofrimento, advindo muitas vezes de sua prpria condio sociohistrica, cria possibilidades de re-significao do sofrimento e de ampliao de recursos pessoais e afetivos para lidar com o seu sofrimento. Fornece condies, mesmo que minimamente, de reelaborar o papel da mulher na formao do homem-carrapato, pois se ela procura de todas as formas atender a todos os desejos ou exigncias do homem, obviamente ele se sentir muito tranqilo na relao e utilizar de todos os seus potenciais masculinos para manter-se nessa condio. Aps seis meses, foi realizada avaliao das atividades no grupo, e encerramento do mesmo. Neste perodo foram realizadas reunies para estudo de caso de algumas mulheres que participavam do grupo e estavam h vrios
anos utilizando a medicao em funo de prescries anteriores, requisitavam a continuidade da medicao apenas porque entendiam que este tratamento era o mais adequado, at o momento que perceberam, no grupo realizado, que sua relao necessitava de algo mais que abafar quimicamente seu sofrimento. Aps estudo de caso com equipe do Caps, os mdicos das ESF fizeram novas avaliaes para hiptese diagnstica e, contando com o apoio do grupo, foi possvel a retirada do ansioltico em alguns casos, uso racional e troca de medicao em outros. Algumas mulheres que foram ao grupo em busca do medicamento encerraram o processo compreendendo melhor os mecanismos geradores de sofrimento e as habilidades sociais para lidar com os mesmos, sem que para isso precisassem silenciar-se com o medicamento.
CONSIDERAES FINAIS O trabalho desenvolvido entre o Caps e as equipes de sade da famlia, como capacitao em servio por meio de estudos de caso e realizao de grupos de gnero possibilitou s ACS e s enfermeiras das equipes de sade da famlia a compreenso do sofrimento psquico para alm do sintoma, pois inicialmente a associao feita por esses profissionais era de que o uso de ansioltico era devido e justificado por um sintoma especfico: a insnia. Ao final, todos os profissionais da equipe de sade da famlia demonstraram novas compreenses a respeito da insnia como indicando a existncia de um sofrimento socioafetivo, mesmo que ainda no totalmente declarado. O trabalho em conjunto com as equipes de sade da famlia permitiu no s a aproximao das equipes, mas tambm, a garantia da capacitao em servio, haja vista que no decorrer desta atividade, no s as mulheres acompanhadas no grupo foram re-avaliadas
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com a possibilidade de se beneficiarem tanto das temticas trabalhadas no grupo, bem como, da utilizao do uso racional da medicao. Por outro lado, entende-se que estes estudos de caso funcionam como capacitao em servio, pois o conhecimento compartilhado entre todos os profissionais ultrapassa os casos estudados e serve de apoio para manejos em outras situaes que se configurem demandas em Sade Mental. Pode-se considerar que o trabalho em equipe, com relao estratgia sade da famlia, propicia a re-significao do sofrimento e a ampliao das aes do Caps, rompendo com a lgica do encaminhamento. Tal ao traz para o profissional da unidade de ateno famlia a condio de ser capaz de intervir efetivamente na Sade Mental das pessoas da comunidade de sua abrangncia, sem necessitar encaminhar a um servio especializado uma possibilidade que se d pela transversalidade das temticas trabalhadas em Sade Mental, como a proposta aqui relatada de insero da categoria gnero para a compreenso do sofrimento psquico. importante ressaltar que houve uma mudana significativa na percepo dos ACS, pois durante este processo eles comearam a trazer casos novos de pessoas em grave sofrimento psquico, que se encontravam isoladas em casa h vrios anos. Este fato chama ateno, pois, por mais que os ACS j soubessem e trabalhassem com o Caps nesta regio, ainda assim no conseguiam enxergar como situaes de Sade Mental os casos de isolamento como o do exemplo acima. At mesmo a descrio de casos novos quando precisavam solicitar visitas domiciliares com a equipe do Caps, passou a ser detalhada, contextualizada e j com as nuances de vulnerabilidade social tpicas das vivncias em Sade Mental. A experincia de trabalho em apoio ESF tambm foi essencial para a criao de alguns protocolos para o funcionamento da ateno em rede. Com relao dispensao de alguns medicamentos psicotrpicos, o Caps passou a garantir a entrega
desta medicao para as usurias do grupo em acompanhamento na ESF, pois tais medicaes no existem nestas unidades. Tambm com relao ao pronturio, foi estabelecido que haveria a evoluo do pronturio da famlia (ESF), como forma de privilegiar uma comunicao nica, e mesmo que os/as usurios(as) tambm estivessem em atendimento no Caps, a equipe de Sade Mental teria um pronturio na unidade, mas manteria atualizado o pronturio na ESF. Tal conduta facilitou o monitoramento do uso de medicamentos, pois o ACS passou, a saber, por exemplo, o projeto teraputico do usurio e apoi-lo na implementao do mesmo, seja no uso dirio da medicao, seja na busca por escolas e atividades de gerao de renda da regio. Como parte do protocolo, tambm com relao s visitas domiciliares dos tcnicos dos Caps, passouse a agend-las com antecedncia para que fossem sempre realizadas com ACS e enfermeiras da ESF. Tal procedimento fez com que novas redes de suporte social comeassem a interagir com as famlias com pessoas com sofrimento psquico grave. Tal fato foi e crucial na diminuio das internaes psiquitricas e manejo das situaes de crise, pois a famlia passa a contar com vrios atores, e, portanto, no mais recorre lgica crise-doena-internao. Tambm a equipe de sade da famlia passou a compreender o sofrimento psquico conectado com as experincias vividas, e, sentindo-se mais prxima da equipe do C aps passou a evitar o uso da ambulncia (tanto no sentido literal como no figurado), acreditando e reinventando estratgias para atender ao sofrer sem necessariamente encaminh-lo. Novas estratgias para a compreenso do sofrimento psquico tambm foram viabilizadas para a equipe do Caps, que na interlocuo com a ateno bsica tem conseguido aliar no s novos atores para confrontar a lgica asilar, mas tambm tem encon-
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trado suporte para a criao de projetos teraputicos individualizados de usurios de Sade Mental, que sem nunca colocar os ps no Caps j comeam a estabelecer laos contratuais na comunidade, graas ao empoderamento construdo pelos trabalhadores e trabalhadoras das ESF.
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ARTIGO ORIGINAL
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Sade Mental e Ateno Bsica Sade: o apoio matricial na construo de uma rede multicntrica
Mental Health and primary health care: the matrix support building a multicentric net
En medio de la maraa, Dios, la araa.
Mariana Dorsa Figueiredo Rosana Onocko Campos 2
1
Alejandra Pizarnik
Mestre; doutoranda em Sade
RESUMO Neste artigo discute-se a insero da Sade Mental na Ateno Bsica como uma das necessidades atuais para a continuidade da Reforma Psiquitrica, considerando que a ateno em Sade Mental deve ser feita dentro de uma rede ampla e interligada de cuidados capaz de agenciar as demandas dos usurios. Em seguida, problematizado o apoio matricial como arranjo de gesto para organizar as aes de Sade Mental na Ateno Bsica e sua potencialidade como disparador da ampliao da clnica das equipes interdisciplinares para as dimenses subjetiva e social dos sujeitos, a fim de produzir uma assistncia resolutiva sade. PALAVRAS-CHAVE: Gesto; Sade Mental; Ateno bsica sade; Apoio matricial.
Coletiva pelo Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (DMPS/ FCM/ Unicamp). madorsa@hotmail.com
2
Doutora em Sade Coletiva;
professora do DMPS/FCM/Unicamp. rosanaoc@mpc.com.br
ABSTRACT In this article, it is argued the insertion of Mental Health in the basic system, as one of the current necessities for the continuity of the Psychiatric Reform, considering that the attention to Mental Health must be made inside an ample and linked net of cares. After that, the matrix support is analyzed as a powerful management arrangement to organize the actions of Mental Health in the basic attention and as a trigger for the amplification of the clinic in the health teams, in order to produce a more resolute assistance to the health system. KEYWORDS: Management; Mental Health; Primary health care; Matrix support.
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FIGUEIREDO, M.D.; CAMPOS, R.O. Sade Mental e Ateno Bsica Sade: o apoio matricial na construo de uma rede multicntrica
I N T R O D U o
disciplinar, por meio de uma rede interligada de servios de sade, a qual permita a articulao das aes que, em Sade Mental, uma necessidade inquestionvel.
Uma rede ou um emaranhado? Durante as ltimas duas dcadas, a implementao do modelo dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps) tem sido o principal investimento da poltica de Sade Mental no Brasil. O processo de extenso da cobertura desses servios demonstra a crescente e intensiva difuso da rede substitutiva de Sade Mental pelo pas, numa trajetria frutfera de reverso do modelo assistencial centrado no hospital psiquitrico para um modelo baseado no restabelecimento das relaes afetivas e sociais dos sujeitos e na reconquista de seu poder social. Com o desafio de desconstruir conceitos sobre a loucura e romper com as formas de tratamento j h muito tempo arraigadas na lgica sanitria hegemnica (Amarante, 2001), o modelo dos Caps ganhou grande visibilidade no decorrer da Reforma Psiquitrica brasileira, ocupando um lugar de destaque na reorganizao da assistncia em Sade Mental. Porm, essa rede de ateno doena mental grave, ainda que inserida no rol das polticas pblicas de sade e alinhada aos princpios do SUS, veio se constituindo de forma bastante afastada da rede de Ateno Bsica sade, resultando num certo descompasso entre as prticas de Sade Mental e as prticas de sade em sua acepo mais ampla. Essa configurao traz desdobramentos importantes para o SUS, enquanto sistema unificado e integral, assim como para a eficcia tanto da Ateno Bsica, quanto dos Caps, devido a dificuldade de estabelecer parcerias necessrias para uma ateno resolutiva em Sade Mental. Uma ateno integral, como a pretendida pelo SUS, s poder ser alcanada atravs da troca de saberes, prticas e de profundas alteraes nas estruturas de poder estabelecidas, instituindo uma lgica do trabalho interresponsabilizar-se [...] pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio e [...] desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial. (Brasil, 2004, p. 126). Considerando a complexidade das demandas em Sade Mental, h atualmente uma grande discusso sobre a necessidade de articular a assistncia prestada nos Caps com outros servios de sade, equipamentos sociais e a rede social nos territrios, na construo de uma diversidade de possibilidades de produo de sade, desenvolvimento da autonomia e fortalecimento dos vnculos sociais. Ainda que a clnica das psicoses e das neuroses graves esteja baseada em cuidados intensivos de especificidade de equipamentos como os Caps (Tenrio, 2002), a Ateno Bsica tem um importante papel no processo de reinsero social, j que est imersa nos territrios e , afinal, um espao de produo de sade, tanto para os usurios, quanto para suas famlias. Alm disso, atende a uma diversidade de demandas em Sade Mental e o espao de promoo, preveno e tratamento dos principais problemas de sade. A questo mencionada aqui vai alm da definio de qual servio deveria se incumbir das demandas de maior gravidade, se os Caps ou a Ateno Bsica, tambm, e est na relao a ser construda entre os dois tipos de servios. O Ministrio da Sade, em sua Portaria 336, define que um Caps deve: UMA REDE MULTICNTRICA
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Ora, se os Caps forem considerados ordenadores da rede, como prope o Ministrio, no estar se reiterando o foco nesse equipamento e o seu isolamento em relao quela rede ampla e entrelaada de sade que tanto almejada? Neste caso, seria mais apropriado trabalhar com o conceito e imagem de uma rede multicntrica, em que o Caps pode funcionar como agenciador das demandas em Sade Mental, mas no qual, por outro lado, cada um dos atores sociais e servios envolvidos na ateno se destacam, em determinado momento, de acordo com o andamento do Projeto Teraputico de cada usurio, tendo uma rede que permita o entrelaamento das aes e relaes. Uma rede pulsante e viva, que se movimente para dar sustentao s necessidades dos usurios, que seja sem centralidade, porm suficiente para agenciar as demandas dos usurios, e se transformar em um suporte efetivo para as dificuldades que esses usurios possuem. Assim, destaca-se a necessidade da integrao dos servios, h casos comuns entre os servios, ou situaes que dizem respeito tanto aos Caps quanto Ateno Bsica. Seria o caso do usurio do Caps, aquele da regio de abrangncia de determinada equipe da UBS ou o garoto usurio de drogas que em dado momento precisa de uma contenso de crise. Nestas situaes fundamental a articulao dos servios, a discusso do caso comum e o envolvimento dos diversos atores no caso em questo. emergente a discusso sobre a insero da Sade Mental no Programa de Sade da Famlia (PSF), j que tem sido crescente a demanda pela ateno aos transtornos psquicos leves, mais prevalentes, manifestos geralmente sob a forma de queixas somticas e nervosas, transtornos de ansiedade, quadros depressivos, relacionados a problemas sociais e familiares, decorrentes do abuso de psicotrpicos. Para alm destes transtornos, so diversos os problemas advindos das faltas concretas na vida, geradas pela ordem socioeconmica vigente. A
misria em que se encontra a maior parte da populao brasileira, sobretudo na periferia das grandes cidades, se traduz em condies de existncia favorveis s dificuldades afetivas, emocionais e relacionais. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) os problemas de Sade Mental respondem por 12% da carga mundial de doenas (OMS, 2001). No Brasil, o Ministrio da Sade avalia que cerca de 3% da populao apresenta transtornos mentais severos e necessita de cuidados contnuos, intensivos (especficos dos Caps). Nove por cento da populao apresenta transtornos mentais leves e de 6 a 8% apresentam transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas, pelos quais a Ateno Bsica que deve responsabilizar-se (Brasil, 2003). Existe, ainda, um componente subjetivo associado ao processo de adoecimento. Muitas vezes ele atua como entrave ao tratamento, adeso as prticas preventivas e at mesmo como intensificador da doena. Por exemplo, uma pessoa que j no v tanto valor na vida e no mais se importa se o cigarro potencializa sua doena cardaca; ou o paciente com cncer que no encontra resistncia para enfrentar a doena. Esses casos poderiam se beneficiar com a ampliao da clnica das equipes do PSF (Campos, G.W.S., 2003). Atualmente, o desenvolvimento do PSF na rede de Ateno Bsica vem tencionando a incorporao das dimenses subjetiva e social na prtica clnica, atravs do princpio da ateno integral ao sujeito e por meio do vnculo, a fim de propiciar maior resolutividade aos problemas de sade. Isso faz com que as equipes se deparem cotidianamente com problemas de Sade Mental. Uma pesquisa do Ministrio da Sade mostra que 56% das equipes de PSF referem realizar alguma ao de Sade Mental (Brasil, 2003), ainda que essas equipes nem sempre estejam capacitadas para lidar com esta demanda. Por outro lado, por sua proximidade com as famlias e as comunidades, elas se constituem
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num recurso estratgico para o enfrentamento do sofrimento psquico. Alm disso, a OMS e o Ministrio da Sade estimam que quase 80% dos usurios encaminhados aos profissionais de Sade Mental no trazem, a priori, uma demanda especfica que justifique a necessidade de uma ateno especializada (Brasil, 2003). o caso da senhoraque se costuma denominar poli-queixosa, e que representa uma demanda freqente para a Ateno Bsica. Se for ampliada a escuta, possvel deparar com sua existncia pobre de sentido, com a ausncia de espaos de convivncia, lazer e trabalho. Nesses casos, o empreendimento de longos processos psicoterpicos e a administrao de antidepressivos so insuficientes como nicas respostas, sendo preciso mobilizar outros dispositivos de ateno, disparadores de produo de vida, de fortalecimento da auto-estima e de sociabilidade (Campos; Nascimento, 2003). Assim, na continuidade da Reforma Psiquitrica e para propiciar maior consistncia s intervenes em Sade Mental, torna-se fundamental desenvolver estratgias que modulem a insero da Sade Mental na Ateno Bsica, promovendo a interlocuo entre os diferentes profissionais e servios de sade e qualificando as equipes de Sade da Famlia para uma ateno ampliada em sade que contemple a subjetividade e o conjunto de relaes sociais que determinam desejos, interesses e necessidades, conforme Gasto Wagner de Souza Campos (2000; 2003). Campos (1999) props, ainda, a reorganizao da Ateno Bsica, a partir do arranjo de gesto denominado por ele como apoio matricial. Esse arranjo permite se inserir a Sade Mental e outras reas especializadas na Ateno Bsica, ao mesmo tempo em que opera como disparador da ampliao da clnica das equipes locais de sade. Tratase de uma importante discusso na atualidade, j que a estratgia do apoio matricial foi recentemente incorporada em nvel nacional a partir da Portaria n 154, na qual o
Ministrio da Sade (Brasil, 2008) aprovou a criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf). Similar ao modelo do apoio matricial que ora apresentamos, os
nasf
so compostos por profissionais de diferentes reas
especializadas as quais atuaro no apoio s Equipes de Sade da Famlia, ampliando a abrangncia das aes e resolutividade dessas equipes.
O APOIO MATRICIAL: IMBRICANDO SADE E SADE MENTAL
Onde a brasa mora e devora o breu Como a chuva molha o que se escondeu O seu olhar melhora o meu Arnaldo Antunes e Paulo Tatit Na proposta de Campos (1999), profundas reformas estruturais seriam necessrias para produzir sade com maior grau de resolutividade e desalienar os trabalhadores em relao ao objetivo de seu trabalho. O autor prope uma rotao dos organogramas, de modo que os antigos departamentos especializados (outrora verticais) passam a ser horizontais, oferecendo apoio especializado s equipes interdisciplinares. Essas equipes, denominadas pelo autor como Equipes de Referncia, tm como princpio a adscrio de clientela, garantindo um sistema de referncia e valorizando o vnculo entre profissionais e usurios. A relao teraputica, horizontal no tempo, passa ento a ser a linha reguladora do processo de trabalho. Assim, toda vez que o usurio procura o servio, ele atendido por sua Equipe de Referncia, o que permite o acompanhamento do processo sade/doena/ interveno (Campos, 1999). Gradativamente, isto estimula a responsabilizao pela produo de sade, pois quando o usurio passa a ter um nome e uma histria,
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a implicao da equipe tende a aumentar e as respostas profissionais a serem menos estereotipadas. As Equipes de Referncia, portanto, seriam responsveis por realizar os projetos teraputicos, promovendo, assim, o vnculo e a responsabilizao. Dessa forma, o apoio matricial seria uma ferramenta para agenciar a indispensvel instrumentalizao das equipes na ampliao da clnica1, subvertendo o modelo mdico dominante que se traduz na fragmentao do trabalho e na produo excessiva de encaminhamentos, muitas vezes desnecessrios, s diversas especialidades, segundo Rosana Onocko Campos (2003). O apoio matricial se configura como um suporte tcnico especializado (Campos, 1999) que ofertado a uma equipe interdisciplinar de sade, a fim de ampliar seu campo de atuao e qualificar suas aes. Ele pode ser realizado por profissionais de diversas reas especializadas, mas estamos tomando aqui a especificidade da Sade Mental, considerando que as questes subjetivas transpassam quaisquer problemas de sade e devem ser abordadas em toda relao teraputica. A proposta que os profissionais possam aprender a lidar com os sujeitos em sua complexidade, incorporando as dimenses subjetiva e social do ser humano, mas que estejam acompanhados por algum especializado que lhes d suporte para compreender e intervir neste campo. No apoio matricial da Sade Mental, conhecimentos e aes, historicamente reconhecidos como inerentes rea psi, so ofertados aos profissionais de sade de uma equipe, de modo a auxili-los a ampliar sua clnica e a sua escuta, a acolher o sofrimento psquico e a lidar com a subjetividade dos usurios. Seria uma oferta do ncleo profissional psi ao campo dos profissionais de sade (Campos, 2000), na construo de um novo saber, um saber que se pretende transdis1
ciplinar. A transdisciplinaridade que, no sentido dado por Passos e Barros (2000) uma das grandes apostas do apoio matricial. A noo de transdisciplinaridade subverte o eixo de sustentao dos campos epistemolgicos, graas ao efeito de desestabilizao [...] da unidade das disciplinas e dos especialismos. (p. 76). A Sade Mental sai do eixo das especialidades e passa a compor a rede matricial de apoio. Constitui uma linha de interseo entre as diferentes reas, a fim de superar a lgica da especializao e da fragmentao do trabalho e romper com o sistema de referncia e contra-referncia, que produzem encaminhamentos consecutivos para as diferentes especialidades e que se traduzem em desresponsabilizao pela produo de sade (Campos, 1999). A partir de discusses clnicas conjuntas, apoio para a construo de projetos teraputicos ou mesmo intervenes conjuntas concretas com as equipes (consultas, visitas domiciliares, entre outras), os profissionais matriciais podem contribuir para o aumento da capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para uma ateno ampliada em sade que contemple a complexidade da vida dos sujeitos. Os atendimentos conjuntos com o profissional matricial tm uma importante funo pedaggica, j que as equipes podem aprender in loco a intervir no campo da Sade Mental e se autorizar nas aes que nem sempre cabem nos protocolos, lidando com situaes de excluso social, violncia, luto, as mais diversas perdas, que no devem ser encaminhadas e sim acolhidas durante a prpria consulta clnica. Ou ainda quando se trata de um usurio de referncia do Caps que est em tratamento na Ateno Bsica: muitas vezes, os profissionais sentem-se inseguros para lidar com pacientes psicticos ou com
Campos, G.W.S. (2003) denomina clnica ampliada, uma resignificao da clnica tradicional, de modo a deslocar sua nfase na doena para centr-la num sujeito concreto e singular, portador de certa enfermidade. Ampliar a clnica significa que os profissionais possam aprender a lidar com os sujeitos em sua totalidade, considerando o biolgico como determinante do processo sade e doena, mas tambm incorporando em suas prticas as dimenses subjetiva, social e cultural como outros determinantes.
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quadros psiquitricos mais graves e o atendimento conjunto com o apoiador matricial pode proporcionar um encontro desmistificador do sofrimento psquico e da doena mental, ajudando a diminuir o preconceito e a segregao da loucura. Nesse sentido, o trabalho na lgica matricial permite distinguir as situaes individuais e sociais, comuns vida cotidiana, que podem ser acompanhadas pela Equipe de Referncia e por outros recursos sociais do entorno, daquelas demandas que necessitam de uma ateno especializada da Sade Mental a ser oferecida na prpria Unidade Bsica pelos profissionais matriciais ou de acordo com o risco, vulnerabilidade e gravidade, pelo Caps da regio de abrangncia. Pretende-se, com isso, produzir co-responsabilizao entre Equipe de Referncia e profissionais matriciais, de modo que o encaminhamento preserve o vnculo e possa ser feito de forma dialogada. Assim, possvel promover a eqidade e o acesso, garantindo coeficientes teraputicos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usurio, favorecendo a construo de novos dispositivos de ateno em resposta s diferentes necessidades dos usurios e a articulao entre os profissionais na elaborao de projetos teraputicos pensados para cada situao singular. O apoio matricial, portanto, provoca e explicita uma intensa impreciso das fronteiras entre os diversos papis e as diversas reas de atuao profissional. Quando
Segundo Campos (1999), essa reordenao do desenho institucional da rede de Ateno Bsica permite que a complexidade da vida dos sujeitos e de suas necessidades seja trazida para o coletivo e possa ser enfrentada atravs do trabalho conjunto, favorecendo a gesto do processo de trabalho e a formao de outra subjetividade profissional, centrada no dilogo e na transdisciplinaridade. No entanto, deve-se reconhecer que a mudana da lgica de trabalho proposta pelo apoio matricial no fcil de ser assumida pelas equipes e no ocorre automaticamente. Ela deve ser especificamente trabalhada junto s equipes, instalando espaos destinados reflexo e anlise crtica sobre o prprio trabalho, e que possam ser continentes aos problemas na relao entre a equipe, aos preconceitos em relao loucura, dificuldade de entrar em contato com o sofrimento do outro e sobrecarga trazida pela lida diria com a pobreza e a violncia. Todas essas questes podem dificultar o trabalho com o apoio matricial, se os profissionais no tiverem espaos de reflexo e formao permanentes para process-las, que sejam capazes de realimentar constantemente a potencialidade do apoio matricial, enquanto arranjo transformador das prticas hegemnicas na sade. Assim, afirmamos a importncia de espaos coletivos em que se possa agenciar uma rede na qual sade e Sade Mental sejam tomadas como instncias interligadas e complementares. Uma rede que, sobretudo, incite o movimento de acordo com as necessidades sociais e de sade das pessoas s quais ela se destina. Uma rede efetiva de ajuda e socorro ao usurio da Sade Mental e no uma teia na qual ele fique preso, sem acesso, perdido nos emaranhados da desresponsabilizao, uma rede de salvamento e no de captura e impotncia.
as questes subjetivas no se encaixam na rigidez dos

diagnsticos, como as dificuldades afetivas e relacionais, a capacidade maior ou menor de enfrentar os problemas cotidianos, a potncia do apoio matricial est justamente em desfazer a delimitao entre as diferentes disciplinas e tecnologias, e, atravs das discusses de caso e da regulao de fluxo, evitar prticas que levam psiquiatrizao e medicalizao do sofrimento humano.
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A crise na rede: o SAMU no contexto da Reforma Psiquitrica

The crisis on network: SAMU at Psychiatric Reform context
Katita Jardim 1 Magda Dimenstein
Psicloga; mestre em Psicologia
RESUMO Esta pesquisa investigou as prticas dos profissionais do Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) no que diz respeito aos atendimentos psiquitricos na cidade de Aracaju (SE) e suas possveis articulaes com a Rede de Ateno Psicossocial (Raps). A primeira etapa da pesquisa foi realizada atravs de entrevistas semi-estruturadas com trabalhadores do Samu. Os resultados indicam que a concepo de urgncia psiquitrica deles se baseia no conceito de agressividade e que o tempo gasto nas ocorrncias psiquitricas e a falta de capacitao em Sade Mental dificultam o transcorrer desses atendimentos. Na segunda etapa, participamos das reunies de construo do protocolo psiquitrico do Samu.
pelo Programa de Ps-graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN); supervisora clnico-institucional do Centro de Apoio Psicossocial (Caps) Irm Augustinha; Membro da coordenao pedaggica da Escola Tcnica do SUS de Sergipe. katita.jardim@gmail.com
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Psicloga; doutora em Sade Mental
pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ); docente do Programa de Ps-graduao em Psicologia da UFRN. magda@ufrnet.br
PALAVRAS-CHAVE: Crise; Urgncia; Sade Mental.
ABSTRACT This research investigated the professional practices from Samu (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) at psychiatric cases of the city of Aracaju (SE), Brazil, and its possible articulations to psychosocial services network. Fieldwork first step was made with Samu workers by semi-structured interviews. The results indicate that their urgency psychiatric conception is based on aggressiveness concept and that the wasted time at psychiatric cases support and low training in mental health care are dificulties to emergency service. The second step was to attend meetings to build a new psychiatric urgencies protocol for Samu. KEYWORDS: Crisis; Urgency; Mental Health.
Apoio financeiro: Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes)
JARDIM, K.; DIMENSTEIN, M. A crise na rede: o SAMU no contexto da Reforma Psiquitrica
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I N T R O D U o
servios substitutivos. Tais servios passam a operar como meros servios alternativos, alternativas fracas, diga-se de passagem, visto que no momento de maior necessidade devolvem o louco ao manicmio. Por isso, se faz necessria uma discusso acerca da ateno crise no somente pelos servios substitutivos, mas com foco nas conexes
Com o avano da luta pela consolidao da Reforma Psiquitrica, que vem se desenrolando desde o final da dcada de 1970 no Brasil, aps concretizaes importantes, nos encontramos, hoje, em um momento crucial. Um dos grandes empecilhos do Movimento Nacional de Luta Antimanicomial (MNLA) e da Reforma Psiquitrica est diante dos nossos olhos de forma gritante: os caminhos tortuosos de ateno e resposta crise. Se o intuito da Reforma Psiquitrica questionar a lgica manicomial, a psiquiatria tradicional e o hospcio, smbolo mximo de excluso da diferena, preconizando o cuidado em liberdade, ateno integral e servios substitutivos, devemos nos perguntar qual posicionamento adotamos diante de uma pessoa em crise. importante mencionar que as situaes de crise so um dos principais motivos de internao psiquitrica no Brasil atualmente ( Jardim, 2008). Isso porque, nesses momentos, a Rede de Ateno Psicossocial (Raps) que deveria se responsabilizar tambm pela ateno pessoa em crise, delega essa funo Rede de Urgncia e Emergncia (Reue). A Reue uma das mais medicalizadas pela sua prpria tradio e apesar da estrutura de rede pensada para organizar o Sistema nico de Sade (SUS), a Raps e a Reue tm linguagem, timing e aparelhagem muito diferentes e que, em vrios momentos, chegam a ser discrepantes, dificultando seu dilogo. Assim, ao delegar a ateno crise para as urgncias (que por ser uma das portas de entradas do SUS, podem regular a demanda diretamente para dentro dos grandes hospitais psiquitricos) sem nenhuma discusso ou comunicao inter-redes, estaremos reforando deliberadamente a lgica manicomial e enfraquecendo os nossos
inter-redes, envolvendo tambm a Reue e outras. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi investigar a atuao de profissionais do dispositivo mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), frente s ocorrncias psiquitricas, bem como as articulaes desse servio com a Raps do municpio de Aracaju (SE).
Algumas definies Antes de comearmos a falar sobre o histrico do Samu, importante conceituarmos urgncia e emergncia, j que esse o foco do atendimento prestado pelo servio. As vrias definies destes termos ainda no so claras para a maioria dos profissionais de sade, que as usam indiscriminadamente no seu dia-a-dia. Para tanto, vamos delimitar o sentido em que estamos utilizando esses termos para fins de esclarecimento do leitor. Urgncia uma ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia imediata (Fernandes, 2004, p. 2). Portanto, a urgncia se caracteriza por uma situao em que h necessidade de atendimento imediato, porm, sem risco de perder a vida, apresentando uma gravidade considerada ameaadora integridade fsica ou psicolgica da pessoa. Como exemplo podemos citar fraturas com necessidade de imobilizao e crises de asma. no mbito da Urgncia que se localiza o atendimento psiquitrico. J a emergncia definida como a constatao de condies de agravo sade que implicam em risco de morte ou sofrimento intenso, leses irreparveis, normalmente caracterizadas por declarao do mdico
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assistente. Os exemplos seriam as hemorragias, ataques cardacos, amputamentos etc. (Fernandes, 2004). A escolha dos conceitos foi feita mediante comparao de algumas definies de urgncia e emergncia (Conselho
segundo regulao mdica concernente gesto dos fluxos de ofertas de cuidados mdicos, triando as ocorrncias, a fim de evitar o uso inadequado dos recursos pblicos (Brasil, 2002; Brasil, 2003). a regulao mdica que interliga o Atendimento Pr-hospitalar (APH) ao hospital. A funo do mdico : julgar e decidir sobre a gravidade do caso e enviar os recursos necessrios ao local, monitorar e orientar o atendimento realizado por outro profissional de sade [...] ou [...] por um popular. Define e aciona o hospital de referncia ou outro meio ao atendimento necessrio. (So Paulo, 2001 apud Campos, 2005, p. 16). A partir do recebimento de uma chamada na central reguladora, atendida por um Tarm, que deve acalmar o solicitante e preencher um formulrio eletrnico com a localizao da vtima, dados detalhados do local, pontos de referncia e o motivo da chamada. A partir de ento, o Tarm passa a ligao para o mdico regulador que avalia o caso em questo, decidindo se h necessidade de mandar uma ambulncia ou se apenas uma orientao mdica basta. Se houver a necessidade de se mandar a ambulncia, ele escolher qual delas ser acionada, j que h dois tipos de ambulncia no Samu: as Unidades de Suporte Bsico (USBs), que contam com uma equipe de auxiliares de enfermagem e condutor veicular, e as Unidades de Suporte Avanado (USAs) com uma equipe formada por mdico, enfermeiro, auxiliar e condutor veicular, sendo esta ltima uma espcie de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Depois disso, o mdico decide para qual hospital, ou outro servio da rede, ser direcionado o caso, preparando a equipe hospitalar para receber o usurio.
Federal
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Medicina, 1995; Sterian, 2002;
Fernandes, 2004 e Campos, 2005), que nos levaram constatao de que, salvo algumas divergncias, elas convergem para o exposto. Em 1986, foi criado no Rio de Janeiro o Grupo de Socorro e Emergncia (GSE) que finalmente contava com uma equipe composta por mdico e enfermeiros da prpria equipe de sade do Corpo de Bombeiros. Foi nesse contexto que o Samu foi institudo no Brasil, mais especificamente na cidade de So Paulo, atravs de um acordo bilateral com a Frana. O Samu brasileiro estruturado com base no modelo francs, mas baseia-se em muitos conceitos do modelo americano para seus treinamentos, como as diretrizes do Pre Hospital Trauma Life Suport (PHTLS)1. S em 2002, com a instaurao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, que o Samu deixou de ser um servio opcional existente em algumas cidades, passando a fazer parte oficialmente do SUS como seu dispositivo pr-hospitalar de urgncia. O servio foi regulamentado atravs da Portaria 1864 GM de 29 de setembro de 2003 (Brasil, 2002; Brasil, 2003). Deste modo, conta com uma equipe composta por mdicos, enfermeiros, tcnicos/auxiliares de enfermagem, condutores veiculares e aqueles responsveis pelo suporte na central de regulao2, Tcnicos Auxiliares de Regulao Mdica (Tarms) e rdio operadores. O Samu atende urgncias e emergncias clnicas, traumticas, gineco-obsttricas, peditricas e psiquitricas; funciona
Prehospital Trauma Life Support Committee and the National Association of Emergency Medical Technicians in cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons (1999). PHTLS: Basic and advanced prehospital trauma life support. 4a ed. St. Louis.
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A regulao mdica o elemento ordenador e orientador do Sistema de Ateno Integral s Urgncias, que estrutura a relao entre os vrios servios, qualificando o fluxo dos pacientes no Sistema e gerando uma porta de comunicao aberta ao pblico em geral, atravs da qual os pedidos de socorro so recebidos, avaliados e hierarquizados. (Brasil, 2001, p. 1).
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Hoje em dia,a rede nacional do Samu conta com 112 unidades implantadas. No total,924 municpios so atendidos pelo Samu, cerca de 92,4 milhes de pessoas. Algumas das capitais brasileiras que possuem a estrutura do Samu so: Aracaju, Belm, Belo Horizonte, Braslia, Campo Grande, Curitiba, Florianpolis, Fortaleza, Goinia, Joo Pessoa, Macei, Manaus, Macap, Natal, Palmas, Porto Alegre, Porto Velho, Recife, Rio Branco, Rio de Janeiro, Salvador, So Lus, So Paulo, Teresina e Vitria3.
Reforma Psiquitrica, a Poltica Nacional de Sade Mental e as capacitaes realizadas no servio. O segundo roteiro de entrevista foi elaborado para os auxiliares de enfermagem com sete questes. Neste, tratamos tambm das Urgncias Psiquitricas, da Poltica Nacional de Sade Mental e da Reforma Psiquitrica, alm da formao tcnica e das participaes nos atendimentos psiquitricos. Neste momento, abriu-se espao para relatos de experincias. Levando-se em considerao que o funcionamento do Samu se d atravs de protocolos nos quais so circunscritas e especificadas as medidas tomadas para cada
UM ENSAIO METODOLGICO A pesquisa foi realizada em duas etapas; a primeira em janeiro de 2007 e a segunda, de maio a setembro do mesmo ano. A primeira etapa teve como corpus de anlise dez profissionais vinculados ao Samu de Aracaju, sendo cinco deles homens e cinco mulheres, com idade entre 25 e 36 anos, e perodo de vinculao ao servio de quatro anos e dois meses. Cinco integrantes dessa equipe eram auxiliares de enfermagem, trs eram mdicos reguladores, sendo que dois deles aglutinavam funes de coordenao: um enfermeiro tambm coordenador e uma assistente social gerente (contabilizando quatro gestores). Escolhemos informantes de influncia direta nos atendimentos psiquitricos4, na gesto das capacitaes e na regulao mdica, pontos fundamentais para a prtica. A coleta de dados foi realizada atravs de entrevistas semi-estruturadas gravadas. Para isso, construmos dois roteiros: o primeiro deles, feito para os mdicos e gestores, era composto por nove questes e dizia respeito Portaria 2048/GM e s Urgncias Psiquitricas. Abordava, alm disso, a
tipo de ocorrncia atendida, o fato de o Samu no possuir um protocolo psiquitrico constitui um problema. Em maio de 2007, os integrantes das equipes dos servios responsveis pelo atendimento s urgncias psiquitricas decidiram sentar e discutir, num grupo operativo, o que fazer com essa situao. Geralmente, quem lida com isso tende a colocar a crise do paciente como foco de sua preocupao, no conseguindo enxergar as necessidades e demandas excessivas da clientela que o prprio servio pode estar colapsando (DellAcqua; Mezzina, 2005). Nesse nterim, o Samu decidiu lidar com a crise do servio como lida com a crise do paciente: criando um protocolo especfico, uma normatizao, que serviria para produzir um padro a ser seguido, o que no de todo negativo, pois necessria a construo de um parmetro que guie os profissionais. Porm, haveria problema se esses parmetros se sobrepusessem s pessoas e tica de cuidado, tornando-se um mero procedimento tcnico e, por fim, mortificando as relaes. Assim, a segunda etapa da pesquisa, realizada de maio a setembro de 2007, compreendeu o acompanhamento das reunies para a construo do protocolo psi-
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Boletim: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23745&janela=1. Acesso em 6 de maro de 2007.
Tendo em vista que os profissionais que realizam o atendimento s ocorrncias psiquitricas no Samu de Aracaju so os mdicos (indiretamente, por telefone), os auxiliares de enfermagem e os condutores veiculares (diretamente, no local).
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quitrico e a realizao dos atendimentos psiquitricos junto s equipes das USBs. No entanto, nesse artigo, abordaremos somente as reunies de protocolo. As reunies intersetoriais contaram com uma psicloga representante da Coordenao de Sade Mental, dois psiquiatras, uma mdica sanitarista, a gerente do servio de Urgncia Clnica e Mental do So Jos, o coordenador clnico do Samu de Aracaju e da Urgncia Clnica e Mental (UCM) do Hospital Filantrpico So Jos, rgo responsvel pela regulao da demanda de Sade Mental na Reue, e o coordenador clnico do Samu estadual. Nas reunies foram observados a relao entre os servios e quais direcionadores a gesto usava para idealizar esse instrumento. Alm disso, a nossa participao constituiu uma interveno, tendo em vista que acompanhamos a realidade dos casos assistidos pelas ambulncias do Samu, geramos discusses a partir dos casos assistidos e da literatura esquisada. Alm da nossa participao nas reunies, de maio a setembro de 2007 foram realizadas entrevistas abertas com alguns dos participantes: uma mdica sanitarista, responsvel pelo Ncleo de Cuidado em Sade Mental na Ateno Bsica, um dos psiquiatras, que comps o delineamento de cinco sndromes, base do protocolo que guiar os profissionais do Samu, quanto a sua regulao e abordagem no local de ocorrncia, o coordenador clnico do Samu de Aracaju e do UCM e a psicloga representante da coordenao de Sade Mental.
A concepo de urgncia psiquitrica foi associada de forma unnime pelos entrevistados a agressividade. interessante destacar isso porque a idia dos tcnicos de que em uma ocorrncia psiquitrica lidaro com algum que pode ameaar sua integridade fsica os leva s prticas adotadas nos atendimentos. Por acharem que sero agredidos, os profissionais adotam uma postura de defesa, que acaba se transformando em ataque, ou uma postura de medo, que acaba gerando omisso do cuidado. Assim, ambas as posturas geralmente progridem para uma conteno mecnica e, para lidar com isso, o Samu conta com o auxilio do Corpo de Bombeiros, cordas e muitas ataduras. Alm das prticas in loco, a concepo da urgncia psiquitrica ligada agressividade tambm influencia diretamente na regulao mdica. Esta, por sua vez, organiza os fluxos dos atendimentos, decide se libera ou no uma ambulncia para o caso e responsvel pelo encaminhamento dos pacientes a um servio de sade fixo. Dessa forma, os reguladores acabam por selecionar a demanda dos casos atendidos, tendo em vista que utilizam a lgica de que os casos que devem ser removidos pelo Samu so aqueles que no podem ser transportados num carro comum, ou seja, os casos que precisam de um aparato especfico para imobilizao. Com isso, o Samu refora o estigma contra as pessoas em sofrimento psquico e encoraja a utilizao de mtodos manicomiais em seus atendimentos. Outra questo importante a do tempo. Os servios de urgncia tm de funcionar da maneira mais
A primeira etapa da pesquisa de campo: urgncia, tempo, capacitaes e o protocolo A primeira etapa da pesquisa de campo foi constituda por intermdio de entrevistas. Os dados mais relevantes produzidos dizem respeito a trs aspectos: a concepo que a equipe tem de urgncia psiquitrica, a questo do tempo no atendimento, a falta de capacitao e a ausncia do protocolo psiquitrico.
breve possvel. Quando falamos em casos referentes Sade Mental, porm, o tempo acaba se esticando. Um dos entrevistados relatou que, em alguns momentos, os atendimentos psiquitricos chegam a demorar quatro vezes mais do que um atendimento clnico. Como agir a tempo nesses servios significa salvar vidas, eles acabam resistindo em liberar ambulncias ou at mesmo em realizar os atendimentos; entendem que uma garota com
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asma precisa muito mais de uma USB do que um louco surtando e isso acaba fortalecendo o estigma. Apesar de o Samu ter um Ncleo de Educao Permanente, nenhuma capacitao em Sade Mental ministrada atualmente, sendo que apenas duas aconteceram em 2004. Os gestores afirmaram que a falta de capacitao sobre esse tema se deve falta de informao sobre o assunto publicada na literatura e, tambm, falta de interesse dos profissionais. Muitos tcnicos afirmaram que no gostam de realizar os atendimentos psiquitricos; quando perguntamos o motivo, responderam no saber como agir nesses casos. importante ressaltar que o Samu um servio que funciona com base em protocolos e sua rotina consiste em segui-los, j que so eles que guiam as atitudes dos profissionais durante as ocorrncias. Por isso, a falta de protocolo psiquitrico foi apontada como um item negativo, um agravante desestabilizador do funcionamento do servio. Atualmente, est sendo desenvolvido o protocolo da psiquiatria pela coordenao de Sade Mental de Aracaju, juntamente com a gesto e os psiquiatras da UCM e com a gesto clnica dos Samus estadual e municipal. Esse protocolo busca delinear quais critrios devero ser usados na regulamentao para guiar os mdicos a respeito dos procedimentos que devem ser seguidos no caso de ocorrncias psiquitricas. Delinear esses procedimentos importante para o funcionamento do Samu no campo da Sade Mental, afinal, isso enquadra o paciente psiquitrico definitivamente no hall dos casos atendidos e com alta resolutividade. Entretanto, h a necessidade de segurana e, por isso, busca-se o controle em tudo que se faz. A estabilidade dos espaos, porm, ilusria e ignorar isso acaba por emperrar os fluxos da vida, causando o sofrimento. A sade a fluidez desse processo. Assim, a formatao de prtica rgidas, como as propagadas pelo Samu quando
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se trata de Sade Mental, acaba sendo parte mais de um grande problema do que de uma soluo. Configurar um servio dessa forma no seria emperrar os fluxos? Ser que, em lugar de enxergarmos esse no saber o que fazer como uma grande questo a ser extirpada o quanto antes, no residiria a uma grande potencialidade de afirmao vital? Ao final dessa primeira experincia, percebemos que somente entrevistas focadas na legislao5, na concepo de urgncia psiquitrica e nas capacitaes no levariam a discusso muito longe, porque poderia desvelar problemas, mas seria pouco til na proposio de solues prticas. Por conta disso, foi necessrio dar continuidade pesquisa de campo com a segunda etapa, que problematizaria no s as bases epistemolgicas das urgncias psiquitricas realizadas pelo Samu de Aracaju, mas tambm o movimento dos usurios na rede e a criao do protocolo psiquitrico (que ocorria desde o primeiro semestre de 2007 e no chegou sua concluso at ento). Tendo em vista essa proposta, o espao do Samu, como um lugar de fluxo contnuo, condensou as questes levantadas, configurando o ponto de partida para se discutir as conexes inter-redes e o prprio funcionamento dos atendimentos psiquitricos. Partindo da necessidade premente de se organizarem estratgias que dem conta da ateno Sade Mental, o Samu decidiu construir o protocolo psiquitrico. Assim, a nossa anlise foi feita a partir do acompanhamento das reunies do grupo operativo e, a bordo das ambulncias, da participao do atendimento aos casos que entram nesse circuito pelo Samu e desembocam na Urgncia Clnica e Mental do So Jos. Escolhemos esse destino com base na conexo entre os dois servios: o Samu como a porta de entrada da demanda e a UCM de So Jos como regulador do fluxo das urgncias psiquitricas na rede.
A Portaria 2048/GM e a Poltica Nacional de Sade Mental.
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Segunda etapa da pesquisa de campo: sobre as reunies de construo do protocolo psiquitrico Em maio de 2007, o Samu fervilhava em meio a uma crise decorrente de um processo que se arrastava desde a abertura do servio, quando a Portaria 1864/ GM de 29 de setembro de 2003 foi escrita e publicada (Brasil, 2003). A Portaria, que institui o Samu como dispositivo mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias (Brasil, 2002), estrutura um servio capaz de resolver as questes mais complicadas, de aplacar o mal-estar nos lugares mais distantes, ainda que houvesse a necessidade de os profissionais ficarem pendurados numa corda de rappel para um salvamento vertical ou embaixo de ferragens, resgatando uma vtima. Os tcnicos do Samu devem se tornar agentes preparados para enfrentar qualquer situao, com nervos de ao construdos sob um considervel alicerce identitrio. Poucas coisas poderiam tirar a estabilidade de um servio como o Samu, mas a comoo gerada pelas urgncias psiquitricas levantava questes todos os dias. Os mdicos reclamavam por no saberem regular, os auxiliares de enfermagem tinham medo de serem assassinados durante os atendimentos, o relacionamento com a UCM era complicado e com os Caps, inexistente. Surgiu, ento, a necessidade de se idealizar um protocolo psiquitrico. Nesse sentido, ficou decidido que o delineamento desse protocolo seria feito em conjunto pela Sade Mental e pela UCM, o que contribuiria para conectar a rede. Entretanto, estavam sempre lidando com uma linha tnue que poderia simplificar esse objetivo ao focar na simples criao de uma normalizao para diminuir a crise, no s dos pacientes, mas dos prprios servios inquietos com as suas incertezas. No era s o Samu que estava em crise. A UCM tambm dava seus sinais. A sua atribuio de urgncia clnica foi retirada um ms aps a sua inaugurao e com isso, todos os seus instrumentos para esse tipo de atendimento foram desativados. Nesse sentido, o mdico clnico geral,
que fazia parte da equipe, deixou de ser plantonista e passou a ser diarista: tem de se apresentar uma vez por dia e checar todos os internos. O caso preocupante. Alguns pacientes com diagnstico prvio de transtorno psiquitrico com intercorrncias clnicas que foram encaminhados para l por conta de uma regulao desatenta chegaram a bito graas falta de estrutura do servio. Geralmente, nos casos em que o solicitante atesta que a pessoa a ser atendida tem um diagnstico psiquitrico prvio, o fluxo da rede unilinear, ou seja, no existe conexo direta ou indireta nem encaminhamentos para a Raps ou para um ncleo de Ateno Bsica: o atendimento delegado Reue comea e termina em si mesma. Pode-se dizer que um circuito fechado um circuito mortificado. O primeiro passo para o tratamento da crise em ambos os servios foi programado para ser a construo do protocolo. No entanto, o que poderia dar, de fato, corpo articulao e extrapolar essa norma o que se constri ao longo desse processo: a aproximao dos gestores a fim de se formar uma rede de apoio social, a familiarizao com o tema e a inveno de estratgias flexveis capazes de dar suporte aos trabalhadores e aos usurios. Problemas de articulao da rede surgiram aos montes. O Samu no entendia porque os Caps tm carros prprios mas nunca podem us-los, mesmo quando um de seus usurios surta e precisa ser levado UCM. A prioridade do Samu atender pessoas que estejam nas ruas, pacientes encaminhados de algum outro servio ficam em segundo lugar na escala de prioridade. A gesto do Samu justifica que pacientes nos servios esto mais bem assistidos do que aqueles que esto em via pblica, podendo, dessa forma, esperar para serem transportados. Quando, em uma das reunies, os representantes dos Caps compareceram, a questo de que eles no tm como atender crise foi colocada, ou seja, eles precisariam com urgncia da ajuda do Samu, pois nem sempre seus carros estariam disposio ou mesmo funcionando.
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Surge, ento, uma questo crucial: a falta de resposta aos episdios de crise dos usurios dos Caps e de outros cidados no vinculados aos servios um dos principais fatores que contribuem para o fortalecimento da lgica manicomial, exatamente por direcionar essa demanda aos hospitais psiquitricos, que ainda se mantm fortes por serem consagrados pela prpria rede substitutiva como o servio indicado para atender prontamente a crise do usurio por meio de internaes e intervenes medicamentosas. Enquanto ambulatrio que acompanha longitudinalmente um usurio constante, essa realidade do Caps pode ser a base da idia, sustentada pelo grupo das reunies de construo do protocolo, de que o mdico o profissional mais capacitado para lidar com a crise, visto que a tradio psiquitrica das internaes compulsrias se sustenta na grande maioria das vezes por conta das crises. Da mesma forma, a falta de preparo dos profissionais para lidarem com esses momentos de sofrimento intenso indiscutvel, j que eles costumam se colocar na defensiva, com medo do que pode acontecer. Isso fortalece a idia de que, nessa situao, o melhor a se fazer conter o paciente. Essa posio centrada no mdico, principalmente no que diz respeito ao atendimento crise, dificulta os trabalhos e nos faz regredir. Como assim? Um dos principais argumentos utilizados como justificativa para a no-ateno crise nos Caps a falta de psiquiatras na rede. Muito ainda gira em torno do psiquiatra quando nos reportamos crise. Apesar disso, ns j tivemos vrias experincias bem sucedidas de resposta crise sem psiquiatras ou, at mesmo, sem profissionais da Sade Mental (Lancetti, 2006).
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Raps se desfaz daquele usurio e o deixa a cargo da Reue que, mais do que qualquer outra rede, absolutamente medicalizada. Tendo em vista que tanto a Raps quanto a Reue compem o SUS, mas, no conversam muito entre si, o que poderia ser o encaminhamento cabvel vira uma agresso vida da pessoa. A construo do protocolo ser muito eficaz para o Samu funcionar, mas em nenhum momento foi questionado se a crise ser mais bem assistida e, conseqentemente, se de um servio padronizado e rpido ou de um mdico que lhe diga o que fazer e quais remdios tomar que uma pessoa em crise mais precisa. Isso uma simplificao diante da complexidade da vida. A crise, vista como um diagnstico, cola as duas principais aes de supresso: a medicao e a internao compulsrias. Tendo isso em vista, questionamos: a quem serve esse protocolo? O que significa um protocolo nesse contexto? Seria possvel enquadrarmos as diferenas em protocolos? O trabalho na urgncia requer uma sensibilidade do tcnico que o faa captar o que se passa no campo, produzir sentido para o que est acontecendo, buscar informaes do usurio e adaptar as suas possibilidades s necessidades dele. Apesar de o protocolo buscar certa uniformidade, nunca demais lembrar que, em uma urgncia psiquitrica, estamos lidando com pessoas em momentos de intenso sofrimento; alis, sofrimento que lhe infligido por sua diferena e desafia, questiona um mundo que preza pela identidade. Utilizar um protocolo ao p da letra refora a idia de que a loucura precisa ser enquadrada em uma norma, favorecendo a violncia simblica. Para isso, trazemos baila outros princpios do SUS (integralidade, eqidade e humanizao), importantes norteadores de uma prtica ampla. A integralidade consiste na ateno geral ao usurio, buscando atender a todas
Esses pontos mostram como a crise o ponto central da captura da loucura. A crise o momento em que a
Para um maior aprofundamento sobre isso consultar Lancetti, A. Clnica Peripattica. So Paulo: Hucitec, 2005; Rotelli, F.; Leonardis, O.; Mauri, D. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 2001.
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as suas necessidades e, para isso, importante que haja integrao das aes, pressupondo a articulao da sade com outras polticas pblicas que tenham repercusso na rea e na qualidade de vida dos indivduos. A eqidade tem como objetivo diminuir as desigualdades levando-se em conta as diferenas, ou seja, tratar desigualmente os desiguais: dar mais a quem precisa de mais e menos a quem precisa de menos (Cunha; Cunha, 1998). A humanizao a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade (Brasil, 2004). Com base nisso e nos princpios da Reforma Psiquitrica que defendemos uma flexibilizao do protocolo, que deve servir como um dispositivo para disparar aes consoantes com a necessidade imediata do sujeito, transformando-o em agente ativo no processo, fazendo-o cooperar com a equipe, incorporando-o prpria interveno, dando-lhe um lugar privilegiado. O Samu, em vez de servir como um mero transporte com ares manicomiais, deve intervir de forma incisiva e que contemple as diretrizes da Reforma Psiquitrica. Sabemos dos impasses de um servio como esse funcionar com uma lgica oposta a que est acostumado. Exatamente por isso as urgncias psiquitricas acabam se constituindo enquanto analisadoras do Samu de uma maneira geral. Em vez de tentarmos adequar o atendimento do sujeito em crise aos moldes protocolares, por que no pensarmos em estratgias que humanizem o Samu de forma que todas as ocorrncias possam seguir, de maneira palpvel, as diretrizes do SUS?
A acomodao e convencionalizao de uma verdade, a caracterizao de uma s ttica como eficaz, nos faz voltar estaca zero, conhecida lgica manicomial. Esse imperativo por constantes criaes e movimentaes a grande inspirao dos movimentos antimanicomiais. Buscamos consideraes que dem abertura e propiciem uma fluidez da vida em todas as direes, e no a instituio de concluses definitivas, simplificadoras e precipitadas. Por isso, o nosso campo de atuao tende a se expandir e a se reinventar todos os dias. Assim, focar o Samu, um servio altamente medicalizado que, para alguns, no compatvel em nada com os objetivos antimanicomiais e de desinstitucionalizao da Reforma Psiquitrica, se tornou algo desafiador que nos abriu possibilidades para pensarmos em potencialidades ainda no exploradas. A nossa pesquisa, em suas inmeras idas e vindas, percorreu caminhos inter-redes para conhecer o trabalho dos tcnicos do Samu, pensar em suas possveis articulaes a fim de problematizar a ateno e a resposta crise na cidade de Aracaju. Apesar de o Samu ter um histrico de hesitaes no atendimento a casos psiquitricos, o que inclui uma falta de adeso aos treinamentos e capacitaes sobre o tema, de acordo com atribuio da Portaria 2048/GM de 5 de novembro de 2002, a demanda psiquitrica continuar chegando at ele. Por conta disso, houve a deciso de aproximarem-se da Raps a fim de construir o protocolo. Esse momento especialmente importante, a despeito de estar, ainda, em fase embrionria, porque j comea a gerar frutos; na ltima reunio para a construo do protocolo, realizada em meados de novembro, alguns gestores da Raps e da Reue decidiram que, aps quase
GUISA DE UMA CONCLUSO A Reforma Psiquitrica ainda muito recente e por buscar a descontruo de uma instituio secular, como o caso da Psiquiatria tradicional, exige de ns cada vez mais estratgias de guerra e um caminhar constante.
um ano de reunies e negociaes, chegara a hora de compartilharem essas questes com todos os trabalhadores de ambas as redes. Para tanto, no primeiro semestre de 2008, aconteceu o I Encontro Inter-Redes de Ateno Pessoa em Crise, destinado discusso da problemtica das urgn-
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cias psiquitricas, incluindo a construo e validao do protocolo e as possveis articulaes inter-redes a fim de se estimular a co-responsabilizao dos servios e tcnicos em relao ao usurio em crise. Esse foi o primeiro encontro de muitos outros j planejados. Alm disso, o Samu se mostrou um servio com possibilidades inesgotveis de acolhimento crise, visto que os tcnicos podem chegar at a pessoa em sofrimento, o que viabiliza a incluso da famlia no processo, bem como a rapidez no atendimento que, feito no momento propcio, pode evitar internaes e permitir encaminhamentos mais eficazes e potentes. O acolhimento se mostrou a principal fora para o estabelecimento de vnculos que auxiliem a pessoa em crise na produo de sentido. Assim, a crise pode ser reinventada como potncia transformadora, momento para engendrar mudanas e afirmar uma emancipao teraputica. Sendo o acolhimento um procedimento que utiliza a comunicao como fundamento e os afetos como direo, ele se torna improtocolvel, aberto, totalmente flexvel para se adequar s situaes que se apresentarem. Isso nos remete a uma discusso que j comea a se alastrar mais enfaticamente pelos servios e entre os gestores da Sade Mental: o papel dos Caps na ateno crise. Com a recusa dos Caps ao atendimento crise e seu funcionamento morno de ambulatrio, estamos vivendo o que mais temamos: a verdadeira institucionalizao dos servios mais emblemticos da Reforma Psiquitrica. A estratgia que deveria abrir caminho para a vida e seus territrios est se fechando, ocupado demais com sua burocracia a ponto de fechar os olhos para a rede, os usurios e seus problemas factuais. Um servio fechado cheira a manicmio. Se ao invs de nos preocuparmos com o usurio e sua liberdade, com o seu direito de usufruir a sua vida e emancipao, nos fecharmos, achando que terapias e passeios vo dar conta disso e esquecermos que o trabalho que procuramos realizar so atos de forte cunho
poltico, cairemos na mesma ditadura da lgica manicomial. Por isso, impera um incmodo, um movimentar incessante e criativo que rodopia no caos da vida. As certezas, as verdades, as seguranas slidas, as identidades que, apesar de flexveis, cortejam uma invariabilidade de essncia podem conferir um territrio confortvel e sem surpresas, que pode nos fazer descansar do movimento. Entretanto, esse conforto esttico equivale prpria morte. Vivemos numa guerra constante contra a cristalizao dos fluxos, contra a acomodao que gera uma reproduo incessante de burocracia e sofrimento. Deveramos, antes, nos abrir fluidez e s possibilidades que podem ser criadas com o intuito de despertarmos para a transitoriedade potente e criativa da vida. A necessidade de preparar os tcnicos de ambas as redes frisante; aproxim-los de seu tema comum necessrio. As oficinas viro com esse propsito, mas no podem ser a nica tentativa. Alm da programao de capacitaes e treinamentos em conjunto, seria significativo intercambiar os profissionais para que conhecessem a fundo os problemas e possibilidades da rede. Porm, por se tratarem de redes muito distintas importante haver prudncia ao aproxim-los. No que diz respeito ateno crise e urgncia psiquitrica, seria interessante que pessoas fossem estrategicamente plantadas nos servios de ambas as redes. Esses profissionais serviriam como aproximadores, disseminadores de idias e semeadores de pequenas dvidas, seriam incitados a usar a imaginao auxiliando a desemperrar alguns fluxos previamente estabelecidos. Precisamos nos aventurar em outros mundos possveis; se a crise a principal responsvel pela internao de pessoas em sofrimento, o que refora a lgica manicomial, esse o desafio que precisamos encarar; a questo da crise e de quais significados ela pode assumir que precisamos discutir e pelos quais precisamos nos responsabilizar. Os movimentos antimanicomiais ainda so muito jovens, mas j deram vrios indcios
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de que so eficazes naquilo que se propem a fazer. Sua operacionalizao e reinveno esto em nossas mos e cabe a todos ns lev-las a diante. Este trabalho uma convocao, um chamado para uma guerra que no permitir acomodao sob pena de nos aprisionar em sua mortificao. Portanto, este um convite experimentao e inveno de outros mundos possveis para a loucura e para ns mesmos enquanto pessoas e profissionais.
trabalho (Samu). Dissertao (Mestrado em Cincias da Sade) Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2005. Conselho Federal De Medicina. Resoluo n 1451 de 10 de maro de 1995. Define Urgncia e Emergncia, equipe e equipamentos para os primeiros socorros. Dirio Oficial da Unio. Seo I, p. 3666. Braslia, 1995. Disponvel em http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=2989. Acesso em 16 out. 2008. Cunha, J.P .P .; Cunha, R.E. Sistema nico de Sade: princpios. In: Campos, F.E.; Tonon, L.M.; Oliveira Jnior, M. (Org.). Planejamento e gesto em sade. Cadernos de Sade, n. 2. Belo Horizonte: Coopmed, 1998. Dellacqua, G.; Mezzina, R. Resposta crise: estratgia e intencionalidade da interveno no servio psiquitrico territorial. In: Amarante, P. (Org.). Archivos de sade mental e ateno psicossocial 2. Rio de Janeiro: Nau, 2005. p. 161-194. Fernandes, R.J. Caracterizao da ateno pr-hospitalar mvel da Secretaria de Sade do Municpio de Ribeira Preto SP. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da USP, Ribeiro Preto, 2004. Jardim, K. O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) no contexto da reforma psiquitrica: em anlise a experincia de Aracaju SE. Dissertao (Mestrado em Psicologia) Centro de Cincias do Homem, Letras e Artes da UFRN, Natal, 2008. Lancetti, A. Clnica peripattica. So Paulo: Hucitec, 2005. Rotelli, F.; Leonardis, O.; Mauri, D. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 2001. Sterian, A. Emergncias psiquitricas: uma abordagem psicanaltica. 2. ed. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2002.
R E F E R N C I A S
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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A construo de um servio de base territorial: a experincia do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro

The construction of a territorial base service: the experience of the Centro Psiquitrico Rio de Janeiro
Alexandre Keusen 1 Andra da Luz Carvalho
Mdico psiquiatra; doutor em
RESUMO O artigo relata a trajetria do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro (CPRJ), centro de ateno sade mental pertencente Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, no atual contexto da Reforma Psiquitrica no Brasil. A partir das polticas estaduais e municipais de Sade Mental, que orientam a substituio de hospitais psiquitricos por uma rede de servios de sade mental de base comunitria, o CPRJ vem se transformando em um servio territorial cada vez mais voltado a atender s necessidades da clientela do seu territrio de forma complexa, incluindo o desafio de acompanhar clinicamente pacientes com transtornos mentais graves e moradores de rua. PALAVRAS-CHAVE: Psiquiatria Comunitria; Reforma Psiquitrica; Sade Mental; Poltica de Sade; Servios de Sade Mental; Reforma dos Servios de Sade.
Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); diretor do Centro Psiquitrico do Rio de Janeiro (CPRJ) de 1998 a 2006; atualmente funcionrio do setor de Terapia de Famlia do Instituto de Psiquiatria da UFRJ. keusen@globo.com
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Psicloga sanitarista; mestre em Sade
Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UERJ); analista de Gesto em Sade da Diretoria de Planejamento Estratgico da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). andreadaluz@fiocruz.br
ABSTRACT The article states the trajectory of the Centro Psiquitrico Rio de Janeiro, a center of attention to mental health belonging to the State Clerkship of Health of Rio de Janeiro in the current context of the Brazilian Psychiatric Reform. Starting from the state and municipal politics of Mental Health, that gives orientation to a replacement of psychiatric hospitals for a net of services of Mental Health of community base, Centro Psiquitrico Rio de Janeiro have been transformed throughout years into a territorial service of complex assistance focused on the needs of the patients, including the challenge of following-up patients with serious mental disorders and homeless people.
KEYWORDS: Community Psychiatric; Psychiatric Reform; Mental Health; Health Policy; Mental Health Services; Reformulation of Health Services.
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KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. A construo de um servio de base territorial: a experincia do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro
I N T R O D U o
a experincia das modificaes ocorridas na assistncia de um hospital psiquitrico que procurou aproxim-lo cada vez mais dos modelos comunitrios atualmente preconizados pela poltica de Sade Mental.
A partir do final da dcada de 1970, um movimento poltico que questionou o tratamento hospitalocntrico de doentes mentais (Amarante, 1995) e criou as bases das polticas e tcnicas na rea da Sade Mental do final da dcada de 1980 e da dcada de 1990, ajudou a fundar o conceito de Reforma Psiquitrica atualmente j absorvido no dia-a-dia de gestores, profissionais da Sade Mental e usurios. A Reforma Psiquitrica1 consiste em um conjunto terico e prtico de transformaes nas reas da poltica de sade, da clnica e da cultura, que tem como pressuposto e critrio tico a incluso do doente mental na sociedade, bem como o seu tratamento em servios de base comunitria e a sua inscrio social como um cidado de direitos2. A reduo dos leitos psiquitricos e a expanso de uma rede de servios comunitrios tm sido uma das estratgias implantadas pelo Ministrio da Sade a partir da dcada de 1990, que visa incluso social do doente mental e o seu tratamento prioritrio em servios abertos como, por exemplo, os Centros de Ateno Psicossociais (Caps). Este artigo pretende relatar a histria da transformao de um hospital psiquitrico em um Centro Integrado de Sade Mental. Hoje, considerando-se a poltica que privilegia a implantao de uma rede comunitria, de extrema importncia se pensar no que pode ser feito com os equipamentos hospitalares psiquitricos pblicos. nesse sentido que o artigo pretende acrescentar algo: relatando
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BREVE HISTRICO DO CENTRO PSIQUITRICO RIO DE JANEIRO O Centro Psiquitrico Rio De Janeiro (CPRJ) um centro de ateno integrado de Sade Mental sob a administrao da Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro (SES/RJ). Criado em agosto de 1998, a partir da transferncia do Posto de Atendimento Mdico (PAM) Psiquitrico localizado na Avenida Venezuela (antiga emergncia psiquitrica que, nos anos 1970, centralizava todas as internaes dos pacientes segurados do Instituto Nacional de Previdncia Social, INPS), caracteriza-se por um servio com emergncia psiquitrica que conta com uma Enfermaria, dispe de 18 leitos psiquitricos (oito femininos, sete masculinos e trs extras), um ambulatrio e um hospital-dia. A misso do CPRJ tem sido desenvolver projetos e aes voltados clientela com transtornos mentais, em especial queles com quadros mais graves e dificuldades nas relaes sociais. De 1998 a 2006, foi concebido em adequao s Polticas Pblicas voltadas para a Reforma Psiquitrica desenvolvidas pelo Ministrio da Sade (MS), SES/RJ e pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SMS/RJ). Atuando de forma integrada, os servios do CPRJ buscavam atender essa clientela em situaes de crise e de acordo com suas demandas cotidianas.
O conceito de reforma psiquitrica no Brasil sofreu a influncia dos movimentos de reforma psiquitrica na Europa e EUA, mas principalmente teve como inspirao o modelo de reforma italiano (ver Desviat, 2001 e Rotelli; Leonardis; Mauri, 1990). A lei 10.216/2001 (Brasil, 2004A) regulamenta os direitos dos doentes mentais e os tipos de internao. As repercusses clnicas e polticas desta legislao so analisadas por Delgado (2001).
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No incio, em 1998, era como um hospital psiquitrico; possua 15 leitos para curta permanncia nos quais era feita a avaliao da internao psiquitrica e, quando necessrio, o encaminhamento de pacientes para clnicas privadas contratadas do SUS. Possua, tambm, um ambulatrio predominantemente de psiquiatras e um hospital-dia incipiente. Seu papel era ser mais um hospital psiquitrico que concentrasse os recursos e a clientela de todo o municpio e estado do Rio de Janeiro. Com o avano das Polticas Pblicas voltadas abertura de servios territoriais que dessem conta das demandas da clientela em seu entorno, como os Centros de Ateno Psicossociais (Caps), a poltica de controle e regulao dos leitos psiquitricos3 bem como o incio das discusses entre os servios do entorno do hospital atravs do Frum de Sade Mental da rea Programtica 1.0 (a partir do segundo semestre de
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famlia devem ser considerados relevantes para o tratamento dos transtornos mentais. nesse sentido que a sua clientela alvo, prioritria para acompanhamento no ambulatrio e hospital-dia, a residente na rea do centro do municpio do Rio de Janeiro e adjacncias (rea programtica 1.0). No entanto, ele ainda permanece como um dos quatro plos de emergncia psiquitrica da cidade do Rio de Janeiro5, oferecendo atendimento 24 horas e sendo responsvel pela avaliao da necessidade de internao. Seus leitos so regulados desde maio de 2003 pela Central de Regulao da SMS/RJ. importante destacar, ainda, os projetos voltados a especificidades de determinadas clientelas. O atendimento populao de rua com transtornos mentais realizado no hospital-dia, em parceria com o Instituto de Psiquiatria/UFRJ, e o projeto Pater, desenvolvido no ambulatrio e voltado para a populao idosa tambm portadora de transtornos mentais, so exemplos desses projetos. Ressalta-se que o projeto teraputico da instituio oferecer servios (internao, atendimento mutiprofissional na emergncia e consultas em diversas especialidades tais quais: psiquiatria, psicologia, assistncia social, enfermagem, terapia ocupacional, oficinas teraputicas, atendimento famlia, grupos teraputicos e atividades artsticas) para a clientela com transtornos mentais, levando-se em considerao o quadro clnico e a situao social dos pacientes. O desafio do CPRJ criar projetos que respondam s diversas necessidades de sua clientela.
2006), o CPRJ realizou transformaes em seu projeto teraputico institucional no sentido de caminhar para o perfil de uma unidade assistencial em Sade Mental mais engajada em responder s necessidades e demandas da populao adscrita ao hospital. preciso ressaltar que, na rea de Sade Mental, a oferta de recursos mais prximos do local de moradia dos pacientes e o sentido de responsabilizao das equipes pelo seu acompanhamento o modelo que traz melhores resultados em relao diminuio na necessidade de se utilizar a internao, que geralmente um recurso que onera o sistema de sade e no deve ser utilizado como nico recurso teraputico. Outro ponto importante a ser destacado, que os contextos do paciente e da sua
A partir de maio de 2003, a SMS Rio de Janeiro passou a regular todos os leitos psiquitricos pblicos e privados contratados da Cidade do Rio de Janeiro. O CPRJ, junto com os outros trs plos de emergncia psiquitrica (Hospital Municipal Jurandyr Manfredini (HMJM), Instituto Municipal Philippe Pinel (IMPP) e Instituto Municipal Nise da Silveira), passou a integrar esse processo de regulao, configurando-se como avaliadores da internao psiquitrica da cidade (solicitantes e executantes de internao psiquitrica). Seus leitos eram preferencialmente reservados sua clientela.
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O CPRJ est localizado na Praa da Harmonia, no bairro Sade, na rea programtica 1.0. Essa rea possui uma projeo da populao para 2007 de 228.549 habitantes, segundo dados do Instituto Pereira Passos (Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro). Os bairros oficiais que compem esta AP so: Centro, Sade, Gamboa, Rio Comprido, So Cristvo, Santa Tereza, Mangueira, Paquet, Santo Cristo, Cidade Nova e Caju.
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Os outros trs plos psiquitricos so o HMJM, o PAM Rodolpho Rocco e o IMPP, sendo que o HMJM e o IMPP so tambm hospitais psiquitricos.
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Na poca da mudana do antigo PAM Venezuela, o centro se encontrava em clara decadncia, sendo descrito como uma pocilga pelo coordenador de sade do Ministrio da Sade em 1987. J o seu processo de transformao foi avaliado duas vezes pelo Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar (PNASH) (Brasil, 2004A) como a melhor unidade do Estado do Rio de Janeiro. Neste texto relataremos a evoluo desta experincia, avaliando o ano de 2006 em comparao com o perodo de 2000 a 20056, atravs da compilao de indicadores da assistncia e outros relatos sobre as mudanas dos servios que objetivavam construir um servio de Sade Mental de base territorial.
O ambulatrio aberto preferencialmente aos pacientes que residem na rea programtica 1.0 do municpio do Rio de Janeiro, mas mantm assistncia a todos os pacientes de outras regies do municpio e Estado do Rio de Janeiro que j se encontravam em acompanhamento na Unidade. O hospital-dia acompanha preferencialmente novos pacientes, moradores da rea programtica 1.0 do municpio do Rio de Janeiro, e pacientes antigos de outras regies do municpio e Estado do Rio de Janeiro. Esse um dos poucos servios no Estado que possuem um projeto teraputico para o acompanhamento de populao de rua. As equipes realizam reunies semanais internas para discusso dos casos e dos problemas dos servios; seus coordenadores renem-se semanalmente com a Direo para que haja maior integrao entre os vrios
O FLUXO DE PACIENTES NO CPRJ Como j dito anteriormente, o CPRJ se configura como um dos quatro Plos de Emergncia Psiquitrica no Municpio do Rio de Janeiro, responsvel pela avaliao da necessidade de internao. A porta de entrada para os seus diversos servios como enfermaria, ambulatrio e hospital-dia a emergncia que funciona 24 horas, sete dias por semana. Caso haja necessidade do paciente permanecer internado, ele encaminhado enfermaria, onde a equipe realiza uma avaliao sobre a sua permanncia ou solicita Central de Regulao um leito para a sua transferncia. Essa deciso feita com base em diversas variveis como o local de moradia do paciente, acompanhamento do paciente por algum servio do CPRJ e, sobretudo, sua situao clnica.
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servios. As equipes tambm fazem reunies entre si para discutir casos.
INDICADORES DA ASSISTNCIA
Emergncia e enfermaria Houve um aumento nos atendimentos feitos na emergncia e no ambulatrio no perodo de 2000 a 2005, sendo que registrou-se uma diminuio no nmero de atendimentos na emergncia nos anos 2000 e 2001, enquanto no ambulatrio manteve-se um aumento em todo o perodo. Em 1999, o ambulatrio realizava 14.996 atendimentos; em 2005 esse nmero
O CPRJ comeou a desenvolver um sistema prprio de registro de informaes desde a sua inaugurao, em 1998. Todos os pacientes que entram na emergncia so registrados nesse sistema. No decorrer desses oito anos, foram feitas discusses com as equipes dos diversos servios nas reunies semanais de Direo visando integrar suas informaes, ou seja, que o registro do paciente poderia ser visualizado em todas os departamentos de aes teraputicas no hospital. Tal sistema permitiu tambm a realizao de estudos sobre a reinternao dos pacientes para uma melhor formulao dos projetos teraputicos das equipes. A partir do ano 2000, o sistema passou a ser alimentado com informaes mais contnuas.
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cresceu em 95% (29.257 atendimentos). J no ano 2006, houve uma diminuio de 12% nos atendimentos de emergncia em relao a 2005 (Grfico1). Dentre os fatores para a diferena no desempenho da emergncia e do ambulatrio, destacam-se: a anlise da demanda que chega ao CPRJ e que, em grande parte, reflete a oferta ainda insuficiente de servios de sade mental na Cidade do Rio de Janeiro; as dificuldades de articulao entre os diversos servios em uma cidade de aproximadamente seis milhes de habitantes e com uma histria marcada pela presena macia de hospitais psiquitricos na resoluo dos problemas de quem sofre de alguma desordem psquica. O desafio da implantao da Reforma Psiquitrica na Cidade do Rio de Janeiro est no s no aumento de servios extra-hospitalares que se responsabilizam pelo acompanhamento de determinada clientela, mas tambm na elaborao de processos de trabalho que estejam mais direcionados necessidade da clientela de ser considerada em sua integralidade e no fato de o recurso da internao ser utilizado com critrio tcnico definido por uma equipe multidisciplinar. De 2004 a 2005, houve um aumento significativo dos atendimentos feitos pela emergncia do CPRJ em
relao aos nmeros anteriores, que variavam entre 10.000 e 12.500 atendimentos anuais. Em 2004, houve 16.059 atendimentos e em 2005 esse nmero subiu para 17.125. Destacamos que no segundo semestre de 2005, houve a transferncia de uma das Emergncias Psiquitricas do Instituto Municipal Nise da Silveira para o PAM Rodolpho Rocco. Esse acontecimento causou alguns transtornos para a clientela, j acostumada ao atendimento feito pelo Instituto Mdico Nise da Silveira j que foi feita uma distribuio desta clientela entre os outros trs plos de emergncia. A diminuio no nmero de atendimentos em 2006 pode estar relacionada a alguns fatores internos e externos ao funcionamento do CPRJ. Os fatores externos dizem respeito a uma tendncia, que se iniciou em 2003 e acelerou durante esse ano, dos servios a se responsabilizarem preferencialmente por suas clientelas mais adscritas, visando o seguimento desses pacientes inclusive com aes em seu territrio de moradia; outro fator importante foi a ao da Assessoria de Sade Mental da SES/RJ no auxlio aos municpios do Estado do Rio de Janeiro para organizar suas portas de entrada. J os fatores internos dizem respeito rigorosa avaliao dos pacientes no CPRJ pela equipe que, neste perodo
Grfico 1 - Distribuio de atendimentos na emergncia e no ambulatrio no CPRJ de 1999 a 2006

60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Emergncia Ambulatrio Total
Fonte: Centro Psiquitrico Rio de Janeiro SES/RJ. Censo Hospitalar 1999-2006
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de oito anos, tornou-se multidisciplinar, inibindo cada vez mais a distribuio de receitas (prtica usual nas emergncias em geral) fazendo com que, dessa forma, o paciente se engajasse em um tratamento contnuo. Um dos indicadores que ajuda a acompanhar o desempenho das equipes de emergncia o percentual de atendimentos na emergncia que se tornam internaes. Como j foi dito anteriormente, esse indicador reflete o esforo do CPRJ em tornar mais complexo o atendimento em sua porta de entrada, de forma que a deciso acerca da internao seja um critrio tcnico consentido pelo mdico juntamente com o psiclogo e o assistente social. Os dados apresentados no Quadro1 mostram a relao entre o nmero de atendimentos na Emergncia Psiquitrica do CPRJ e o nmero de internaes. Nesse perodo, a mdia percentual de internaes girou em torno de 16%. A partir de 2002, houve uma tendncia de queda mais expressiva com estabilizao entre 2004 e 2005 e nova queda em 2006. Analisando-se os nmeros absolutos de atendimentos na emergncia e o nmero de internaes, percebemos, no entanto, que houve uma queda significativa das internaes em comparao aos anos de 1999 e 2006 (com uma diferena de 943 internaes, ou seja, queda de 41%). Chama-se ateno para o fato de o CPRJ ter uma enfermaria dispondo de leitos de curta permanncia.
Como j constatado, esses leitos foram inseridos na Central de Regulao da SMS/RJ em maio de 2003, quando os leitos psiquitricos comearam a ser regulados na cidade do Rio de Janeiro. O CPRJ uma das quatro portas de entrada que avaliam a necessidade de internaes psiquitricas sendo que os 18 leitos da Enfermaria de Curta Permanncia so disponibilizados para o prprio CPRJ; quando h necessidade de transferncia, o hospital solicita um leito Central de Regulao. Segundo dados do Datasus/MS, o faturamento das internaes em um perodo de seis anos (2000 a 2005) tm sido em mdia R$ 95.638,83, o que representa uma mdia de 836 Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIH) por ano. Chamamos a ateno para o fato de que o faturamento da AIH corresponde ao pagamento das internaes de 24 horas e que muitas vezes o paciente tem alta em menor perodo. Na enfermaria, h um esforo da parte da equipe em tornar essa internao o mais breve possvel com a finalidade de inserir o paciente em servios extra-hospitalares. A enfermaria conta com uma equipe multidisciplinar formada por mdicos psiquiatras, enfermeiros, tcnicos em enfermagem, auxiliares de enfermagem, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais. A estada do paciente no CPRJ no se limita permanncia no leito e administrao de medicamentos; a equipe multidisciplinar
Quadro 1 - Percentual de atendimentos da emergncia psiquitrica do CPRJ que se tornaram internaes de 1999 a 2006
Anos 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Nmero de atendimentos 12.050 10.130 10.572 11.956 12.679 16.059 17.125 11.882 Nmero de internaes 2.295 2.205 2.114 2.051 1.881 1.967 2.106 1.352 % 19,05 21,77 20,00 17,15 14,84 12,25 12,30 11,38
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deve qualificar a assistncia, oferecendo atividades no ptio interno da enfermaria, e realizar grupos dirios com as famlias dos pacientes internados. Dessa forma, acredita-se que o que faz diminuir o tempo de internao a interlocuo da equipe multidisciplinar com os recursos apresentados para cada paciente visando, em muitos casos, a sua intensificao e articulao. O caminho para o setor assumir integralmente toda a clientela de seu territrio, tendo-se inclusive ampliado o nmero de leitos voltados ao atendimento, e no transferncia dos pacientes do territrio, e procurar encaminhar os pacientes de outras localidades para os outros plos. Durante o ano de 2006, a equipe da enfermaria comeou a dar prioridade ao atendimento a essa clientela, no mais transferindo aqueles que morassem na regio, fortalecendo os laos com o hospital-dia e com ambulatrio. Uma dificuldade evidente, em funo da limitao de recursos para se lidar com os pacientes de outras regies, ocorria especialmente em relao clientela feminina que possua poucas alternativas de leitos disponveis na cidade do Rio de Janeiro. Em 2005, iniciamos um processo de discusso no CPRJ que resultou em uma nova organizao denominada de Setor de Atividades. O hospital-dia foi dividido em um setor de atividade e um setor teraputico, com o objetivo de se organizar a demanda dos projetos teraputicos da clientela. Na enfermaria a equipe do ptio, desde 2003, iniciara atividades no ambulatrio com a clientela da sala de espera e com atendimentos programados. Em 2006, com a fuso de todas as equipes envol-
vidas em projetos de atividades, houve a possibilidade de oferecer a toda a clientela do CPRJ, independentemente do local do atendimento, a possibilidade de envolv-la com programas de ateno especfica, seja em termos de terapia ocupacional, musicoterapia, arte-terapia, projetos vocacionais, entre outros. Isso, juntamente com as transformaes pelas quais a enfermaria passava, apontava para o encaminhamento do projeto do CPRJ como uma unidade de ateno territorial no campo da Sade Mental. De acordo com os dados apresentados no Quadro2, as mdias dos indicadores hospitalares (taxa de ocupao e tempo mdio de permanncia) aumentaram no perodo de 2000 a 2005. Esses valores (principalmente o tempo mdio de permanncia) expressam, em parte, resultados do incremento das atividades na enfermaria nesse perodo. O Quadro 2 mostra, tambm, uma diferena de 23 pontos entre as mdias na taxa de ocupao de 2000 e 2006. Esse aumento pode estar relacionado s dificuldades de obteno de leitos femininos na cidade do Rio de Janeiro. Principalmente em 2005, houve uma drstica combinao de suspenso e reduo de leitos devido aos vrios processos de auditoria e interdies em hospitais psiquitricos privados contratados pelo SUS realizados pela Vigilncia Sanitria da SES/RJ e SMS/RJ. Em 2006, houve a suspenso de internaes na Clnica Valncia, que oferecia 200 leitos ao sistema. Essa medida resultou na modificao dos leitos psiquitricos pblicos que passaram a atender mais mulheres do que homens, j que h uma oferta maior de leitos
Quadro 2 - Taxa de ocupao e tempo mdio de permanncia do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro no perodo de 2000 a 2006 mdias
Indicadores hospitalares Taxa de ocupao Tempo mdio de permanncia (dias) 2000 71% 2 2001 79% 2 2002 82% 2 2003 80% 2 2004 89% 3 2005 85% 2,3 2006 94% 3,9
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masculinos nas clnicas privadas contratadas pelo SUS na cidade do Rio de Janeiro. Em 2006, o CPRJ registrou em cinco meses (janeiro, maro, abril, maio e setembro) taxas de ocupao maiores que 100%. Os tempos mdios de permanncia nos leitos femininos (6,6 dias) sempre foram, em mdia, maiores do que os masculinos (1,6 dias). No entanto, ao analisar as altas dadas no perodo (com exceo daquelas devido a bito, transferncia e evases), percebe-se que este indicador vem aumentando gradativamente, podendo estar relacionado, mais uma vez, ao trabalho da equipe da enfermaria. O Quadro3 demonstra que a mdia percentual de altas dadas pela equipe da enfermaria em relao mdia do total de internaes no perodo aumentou significativamente, havendo uma diferena de 15 pontos entre 2005 e 2006. Houve apenas 11 bitos no perodo de 2000 a 2006: dois no ano de 2000, um em 2001, um em 2002, dois em 2003, dois em 2004, trs em 2005 e um em 2006. Segundo portaria do Ministrio da Sade n
o
estrutura e funcionamento dos hospitais psiquitricos, o CPRJ deve ter uma estrutura de pouca complexidade atender s ocorrncias clnicas. Observa-se que a maior parte das causas de morte esteve relacionada dificuldade de tal paciente ser inserido e acompanhando clinicamente pela rede de sade em geral e no desordem psiquitrica.
Ambulatrio e hospital-dia O ambulatrio do CPRJ oferece atendimento individual e em grupo por mdicos psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais, para pessoas maiores de 18 anos. Nos ltimos quatro anos, definiu-se que a clientela de primeira vez deveria ser moradora dos bairros localizados na rea programtica 1.0 do Municpio do Rio de Janeiro, mas h ainda pacientes de outras reas programticas do municpio e da Baixada Fluminense que so acompanhados. Essa escolha se deu devido a um grande nmero de faltas s consultas marcadas de pacientes de reas mais distantes e, tambm, para que o servio pudesse utilizar melhor toda sua capacidade. De acordo com o Quadro4, houve
251/2002 do Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar (PNASH) (Brasil, 2004B) que orienta a
Quadro 3 - Internao e alta hospitalar no Centro Psiquitrico Rio de Janeiro no perodo de 2000 a 2006 mdias
Indicador hospitalar Internao Altas hospitalares % 2000 187 36 19% 2001 176 36 20% 2002 176 43 24% 2003 158 42 27% 2004 159 43 27% 2005 175 39 22% 2006 113 42 37%
Quadro 4 - Atendimentos de primeira vez e subseqentes no Ambulatrio do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro perodo 2000 a 2006
Tipo de atendimento Inicial Subseqente Total 2000 1.651 18.901 20.552 2001 1.565 19.705 21.270 2002 2.545 22.768 25.313 2003 1.839 28.577 30.416 2004 1.782 28.832 30.614 2005 1.300 30.523 31.823 2006 1.012* 27.736* 28.748*
* No est contabilizado o ms de janeiro Fonte: Centro Psiquitrico Rio de Janeiro SES/RJ. Boletim de Atendimento Ambulatorial 2000-2006
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um aumento de 55% nos atendimentos do ambulatrio no perodo de 2000 a 2005. O ambulatrio do CPRJ desenvolve um projeto especial voltado para a populao idosa (projeto Pater), que realiza avaliao neuropsicolgica de pacientes com suspeitas de demncia e Mal de Alzheimer; dessa forma, projetos teraputicos especficos para estas clientelas podem ser elaborados. Outro projeto desenvolvido no ambulatrio foi a formao do ncleo de Psicanlise, com reunies dos tcnicos de vrios setores semanalmente. Essa equipe ampliou de forma significativa o atendimento psicoterpico na Unidade e, com sua discusso, influenciou projetos na emergncia e no hospital-dia. O hospital-dia do CPRJ voltado ao atendimento de pacientes com transtornos mentais graves e persistentes cujos laos sociais encontram-se esmaecidos. tambm composto por uma equipe multidisciplinar: psiclogo, mdico psiquiatra, terapeuta ocupacional, assistente social, auxiliares de enfermagem e oficineiros. Alm das tradicionais consultas realizadas por profissionais de nvel superior, o hospital-dia oferece atividades que visam reinsero psicossocial de pacientes como oficinas de
arte, marcenaria e culinria. Esse servio oferece alimentao para pacientes que freqentam o servio em regime integral. O hospital-dia do CPRJ possui, tambm, uma associao de familiares, a Associao dos Familiares, Usurios, Amigos e Funcionrios do Centro Psiquitrico do Rio de Janeiro (Afaucep), que apia as famlias e pacientes do hospital-dia. O Quadro5 mostra o aumento de 22% nos atendimentos feitos no hospitaldia do CPRJ, comparando-se os anos 2000 e 2006. Segundo dados do Datasus/MS apontados no Quadro6 houve tambm um crescimento no faturamento do hospital-dia no perodo 2000 a 2005. O hospital-dia ainda realiza parcerias com as reas sociais da SES/RJ, da SMS/RJ e com o Instituto de Psiquiatria da UFRJ para o cuidado e acompanhamento de pacientes com transtornos mentais graves e persistentes em situao de moradores de rua, em especial aqueles que moram no centro da cidade e adjacncias. Essas parcerias implicam no abrigamento desses pacientes em albergues e hotis; a contrapartida dada pelo CPRJ o tratamento destes pacientes. Esse projeto foi includo entre as dez experincias bem sucedidas na III Conferencia Nacional de Sade Mental.
Quadro 5 - Nmero de atendimentos de pacientes e familiares no hospital-dia do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro perodo de 2000 a 2006
Clientela atendida Pacientes Familiares Total 2000 8.626 1.227 9.853 2001 10.523 849 11.372 2002 10.006 698 10.704 2003 11.135 592 11.727 2004 12.656 420 13.076 2005 11.852 270 12.122 2006 11.799 271 12.070
Fonte: Centro Psiquitrico Rio de Janeiro SES/RJ. Boletim de Atendimento Hospital-dia 2000-2006
Quadro 6 - Valores totais anuais, em reais, de faturamento do hospital-dia do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro Perodo 2000 a 2005
Unidade CPRJ 2000 180.421,7 2001 205.837,4 2002 222.553,6 2003 172.012,8 2004 210.219,4 2005 195.396,5
Fonte: DATASUS/Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Hospitalares 2000-2005
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CONSIDERAES FINAIS: UM SERVIO DE SADE MENTAL TERRITORIAL NO MEIO DO CAMINHO7 Destacamos que, ao final desses quase dez anos, o CPRJ tm ampliado sua produo em todos os seus servios, procurando qualificar a assistncia em Sade Mental de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica, ou seja, garantir os direitos dos pacientes e um tratamento humanizado, inserindo-o no social para romper preconceitos. A arte adquiriu um papel especial como instrumento teraputico e elemento de enfrentamento do processo de excluso e da luta contra o estigma dessa clientela. Destacamos o projeto, chamado Convivendo com a Msica, que gerou o grupo musical Harmonia Enlouquece composto pela clientela e tcnicos da Unidade, que j lanou dois CDs e vem se apresentando em eventos pblicos de importncia social e Casas de Espetculos no projeto Loucos por Msica e outros, no Rio de Janeiro, Salvador, Santos, Braslia e Porto Alegre. No projeto Convivendo com a Msica, semanalmente, a clientela se rene para ouvir e tocar msica; pelo menos uma vez por ms eles recebem um msico convidado: j foram recebidos um violinista da Sinfnica de Sttugart, uma banda punk de meninas do Rio de Janeiro, uma banda de forr entre outras participaes. Alm da msica as artes plsticas, poesia, teatro e outras expresses artsticas foram vivenciadas durante este perodo no CPRJ. Em 2006, o hospital comeou a desenvolver projetos de visitas domiciliares sistemticas para pacientes que residem da rea do entorno do hospital, mas que no conseguem aderir a nenhum dos seus servios e,
tambm, servios teraputicos para moradores de rua com transtornos mentais graves e persistentes e que no tm onde morar. Analisando-se o modelo assistencial desenvolvido pelo CPRJ de 1998 at o momento, pode-se dizer que esse modelo est em processo de transio, ou seja, ao longo deste perodo o hospital foi agregando sua funo de avaliao da internao psiquitrica outros servios como ambulatrio e hospital-dia, servios que se responsabilizam pelo acompanhamento de clientelas e tornam o CPRJ uma instituio mais complexa voltada ao seguimento da populao residente nas reas prximas ao hospital. Esta apresentao de uma experincia vivenciada no CPRJ destaca que seu atual modelo assistencial se aproxima mais das funes de um Caps tipo III8 (Brasil,
2004C), ou seja, uma unidade de Sade Mental
voltada populao com transtornos mentais graves e persistentes e que tenham dificuldade em estabelecer laos sociais. A grande diferena o fato de que o CPRJ ainda possui uma emergncia psiquitrica e ainda cumpre a funo de avaliao da internao psiquitrica para a cidade do Rio de Janeiro. Isso nos permite demarcar a possibilidade de haver, nas grandes cidades, um desenvolvimento de servios que possam atuar de forma integral e ser integrado rede, atendendo de forma territorial a clientela, seja na crise, em sua demanda cotidiana ou no processo de reabilitao. Por fim, ressalta-se que as modificaes realizadas em seu modelo assistencial relacionam-se s necessidades e negociaes junto s Secretarias Estadual e Municipal de Sade do Rio de Janeiro com o intuito de se implantar a poltica da Reforma Psiquitrica.
Este ttulo se deve ao fato de que o CPRJ, apesar de todas as modificaes apresentadas o aproximarem de um servio territorial, sua posio no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade ainda de hospital psiquitrico.
7
Um Caps tipo III se constitui como um servio de ateno psicossocial de base territorial que funciona 24 horas e possui no mximo cinco leitos para internao psiquitrica exclusiva de seus pacientes em acompanhamento.
8
171
Ao mesmo tempo, todo o processo de construo da diversidade de atividades s foi possvel por causa do engajamento de tcnicos, usurios e seus familiares que, atravs de debates pblicos, assemblias e reunies de equipe, procuraram encontrar solues para a melhoria da assistncia dada pelo CPRJ.
Rotelli, F.; Leonardis, O.; Mauri, D. Desinstitucionalizao, uma outra via: a Reforma Psiquitrica italiana no contexto da Europa e dos pases avanados. In: Niccio, F. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 1990. p. 17-59.
R E F E R N C I A S
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Articulando planejamento e contratos de gesto na organizao de servios substitutivos de Sade Mental: experincia do SUS em Belo Horizonte
Linking planning and management contracts in the organization of substitute services of Mental Health: experience of SUS in Belo Horizonte, Minas Gerais
Serafim Barbosa Santos-Filho
1
Mdico sanitarista; mestre em
RESUMO Neste artigo aborda-se a experincia de articulao de um conjunto de instrumentos de gesto subsidiando a organizao dos servios substitutivos de Sade Mental do Sistema nico de Sade (SUS) de Belo Horizonte, Minas Gerais h cerca de dez anos. Enfatiza-se o modo de aporte das diretrizes do planejamento e dispositivos agregados, para avanar num modelo de co-gesto dos processos locais de trabalho. Alm da utilidade na organizao interna dos servios, explicita-se o potencial dessas ferramentas de gesto na organizao da rede e no desenvolvimento de aes articuladas. O aprofundamento dessas aproximaes pode contribuir para a consolidao dos processos coletivos de trabalho em Sade Mental e potencializar a integrao da rede. PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Planejamento; Gesto; Rede.
sade pblica e epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); consultor do Ministrio da Sade, atualmente realiza acompanhamento/apoio aos Servios de Sade Mental do Sistema nico de Sade (SUS) em Belo Horizonte eRegio Metropolitana na rea de planejamento e gesto. serafimsantos@terra.com.br
ABSTRACT In this article it is approached the articulation experience of a set of management tools subsidizing the organization of substitutive Mental Health services of the Single Health System (SUS) of Belo Horizonte (Minas Gerais), in about ten years. The emphasis is in the mode of intake of the planning guidelines and aggregated tools to improve a model of participating management. In addition to the utility in the services internal organization, it is clear that these tools potential for managing the organizations network and development of coordinated actions. It is suggested that these approaches deepening can do much to the consolidation of the collective work processes in Mental Health and to enhance the network integration. KEYWORDS: Mental Health; Planning; Management; Network.
Santos-Filho, SB. Articulando planejamento e contratos de gesto na organizao de servios substitutivos de Sade Mental: experincia do SUS em Belo Horizonte
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I N T R O D U o
ao que tem sido apontado por Campos (2000, 2003, 2006) como inovaes nos modelos de gesto, atualmente enfatizando-se a metodologia de apoio institucional, como estratgia de assessorar os coletivos na discusso e enfrentamento de situaes, compartilhando e fazendo
Historicamente, no mbito dos servios tradicionais de Sade Mental no eram utilizados recursos de planejamento focados nos processos de trabalho e organizao da ateno. A aproximao das diretrizes e instrumentos de planejamento estratgico e outras ferramentas de gesto no campo da Sade Mental algo que vem ocorrendo recentemente, a partir das mudanas no paradigma da ateno, especialmente com a Reforma Psiquitrica e proposta dos servios substitutivos (Amarante, 1992). A apropriao dos referenciais do planejamento, atrelados uma concepo de gesto participativa, contribui no somente para articular a dinmica dos servios em torno de sua misso e metas, mas sobretudo para fomentar o exerccio da construo coletiva de objetivos, processos e viabilidade para os projetos desejados. O planejamento pode, portanto, ser exercitado em um carter pedaggico, de aprendizagem coletiva. Nesse sentido, nossa aproximao sistemtica em curso h cerca de 10 anos, inicialmente com um dos Centros de Referncia de Sade Mental (Cersam/Caps) do Sistema nico de Sade de Belo Horizonte (SUS/ BH), pautou-se exatamente por essa linha, fomentando a perspectiva de um jeito compartilhado de conduzir servios, marcando a importncia do envolvimento efetivo de todos os atores na produo do seu prprio fazer e das prticas de ateno, jeito que sugeria a importncia da atitude de co-responsabilizao em torno de planos de ao, planos sempre cuidadosamente revistos, e vistos no numa perspectiva burocrtico-protocolar, mas como norteador dos movimentos considerados necessrios para a consolidao dos servios. Essa sistemtica de aproximao e acompanhamento dos servios alinha-se
ofertas, inclusive de ferramentas. Nesse eixo, trabalhar com ferramentas de planejamento e de avaliao abre caminhos para repensar permanentemente o qu (metas) est sendo alcanado, com quais estratgias, em quais direes, atinando-se para um acompanhamento avaliativo das mudanas propostas e esperadas com o servio. Esse processo ajuda na reflexo contnua sobre a proposta de desinstitucionalizao, sobre o que ela traz como objetivos e quais componentes (indicadores) realmente delimitam o carter substitutivo dos servios, isto , faz pensar sobre os objetivos e o que est efetivamente sendo posto em prtica. No presente artigo, esses e outros aspectos so levantados e analisados, tendo-se por base um projeto de interveno/apoio que comeou com uma srie de oficinas de planejamento ocorridas em um Cersam/ Caps do SUS/BH, no incio de seu funcionamento, em meados dos anos 1990. Essas oficinas propiciaram a orientao do processo de trabalho no servio, avanando em discusses que extrapolam a tessitura do seu modus operandi, abrigando importantes questes nessas direes que acabamos de mencionar, no sentido de fomentar o protagonismo da equipe na co-construo do sentido daquele servio substitutivo que se inaugurava. A pergunta que sempre levantamos para inquietar: a que viria um servio substitutivo? E, quais frentes de ao poderiam ser construdas para corresponder nova misso que se colocava. A seguir, so sintetizadas algumas reflexes sobre os movimentos desencadeados com o servio que foi mencionado, agregando tambm nossas outras experincias, estendidas aos demais servios da rede do SUS/ BH e outros municpios mineiros.
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A demanda pelo planejamento e os rumos da interlocuo estabelecida O primeiro servio que nos foi demandado para contribuir com a organizao no incio de sua estruturao foi o Cersam/Caps Noroeste. Esse Cersam foi criado no final de 1995, a partir da reestruturao de um grande servio ambulatorial ligado ao Instituto Nacional de Previdncia Social (Inamps), no processo de municipalizao de servios. Os gestores do Sistema, no qual o Servio estava inserido, articularam um grupo de apoio sua reorganizao, includos como assessores para a discusso de seu planejamento. A participao deu-se, ento, desde o planejamento das estratgias para desconstruir o servio institudo (Inamps), caminhando para ajudar em todas as etapas de sua estruturao como Cersam/Caps. No Cersam/Caps em sua nova misso e organizao como servio substitutivo seria um servio de curta permanncia, devendo estar articulado a uma rede ambulatorial para acompanhamento aps o perodo de crise. Aps o incio de funcionamento, a equipe do novo servio manifestou interesse em discutir sistematicamente os problemas que estavam sendo observados, expressos no processo de trabalho, nos resultados das atividades e principalmente nas insatisfaes que comeavam a despontar no grupo. A partir de uma reunio inicial e co-validao da demanda que se apresentava, delinearam-se os possveis movimentos a serem disparados, enfatizando e explorando especialmente o interesse e mobilizao dos envolvidos na construo de um possvel projeto para o servio. Como grandes grupos de problemas pode-se citar: (I) aqueles que tocavam na dificuldade de compreenso, de forma coletiva, das diretrizes centrais do projeto institucional da Sade Mental dentro de um novo modelo assistencial; (II) os relacionados a recursos humanos, principalmente quanto ao desenvolvimento, qualificao
e adeso ao modelo proposto; (III) os relacionados ao processo de trabalho, mostrando a inexistncia ou insuficincia de definio ou clareza de papis, atribuies, arranjos para o trabalho em equipe, rotinas operacionais e fluxos; (IV) as dificuldades de viabilizar algumas propostas previstas no modelo, especialmente as do mbito da reabilitao psicossocial; (V) e as questes estruturais inicialmente trazidas como uma percepo de limitao de recursos materiais e humanos. Seguindo na problematizao das situaes, mais do que aes sistemticas para superao dos problemas levantados, o planejamento passou a ser uma estratgia da equipe para a construo de um projeto diretor do Cersam/Caps. Clareou-se para a equipe a dimenso poltico-instrumental implicada no planejamento estratgico, possibilitando entender a necessidade de uma permanente atitude de participao e negociao, no somente na definio de uma ao/projeto, mas principalmente para assegurar a sua operacionalizao. Vislumbrou-se a dimenso poltico-decisria implicada no ato de planejar, envolvendo interesses, desejos, recursos fsicos e mobilizao de poderes dos diversos atores implicados. As principais aes propostas englobaram aspectos que contemplavam desde a necessidade de discusses continuadas e ampliadas em torno do projeto institucional da Sade Mental, at a estruturao de rotinas administrativas para o servio. Permeando esses extremos, o processo de trabalho foi o alvo central do enfoque, criando-se critrios e fluxos organizadores do trabalho da equipe e para articulao com outros rgos e servios, problematizando-se a idia de rede. Os momentos da construo das matrizes operacionais concluram uma primeira fase do planejamento do Cersam/Caps, desenhando o que era preciso ser explorado mais minuciosamente. A concluso dessa fase foi ligada diretamente ao estabelecimento de cronogramas de trabalho, constando de subprojetos e atividades a
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serem desenvolvidas no mbito interno e nas articulaes com rgos externos.
E nesses movimentos, o servio/equipe foi crescendo em seu potencial de inventar rumos e buscar a consolidao dos apoios considerados necessrios como desafios. Do ponto de vista do planejamento, havia que
Para alm de uma abordagem instrumental de planejamento: contribuio das oficinas e movimentos de planejamento na ampliao das discusses Vale ressaltar uma dimenso de aes que naquele momento foi de vital importncia para o Servio, ou seja, a preocupao em se demarcar como uma das pautas prioritrias a discusso da (nova) clnica que se desejava fazer e que j se experimentava no prprio exerccio de um aprendizado coletivo. Na medida em que foram se desenvolvendo as oficinas de planejamento, inicialmente no mbito da explorao dos problemas gerais (organizacionais) e, depois como desdobramento dessas, outros assuntos emergiam do prprio cotidiano de experincias, vivncias, desafios que se apresentavam em meio a muitas inquietaes, inclusive, pela prpria novidade e intensidade do que estava sendo construdo. As oficinas, portanto, contriburam funcionando como um cenrio no qual se acolhia e provocava a discusso das demandas e ofertas do Servio a clientela-alvo, os produtos a lhes serem ofertados, o modo de ofertar, as marcas (qualidade) a serem impressas nessas ofertas/aes, e as respostas esperadas com esses investimentos. Como isso era efetivamente o cerne do trabalho, na medida em que se ia aprofundando a discusso sobre o fazer e conduzir os casos, foi sendo observado ou reforado a necessidade de tratar dessas questes tambm em outra esfera, ampliando os loci de sua problematizao. Nesse momento, despontou e fortaleceu-se na prpria equipe a demanda por atividades de superviso clnica. interessante lembrar que essa demanda se apresentou como uma operao colocada em um dos planos de ao da equipe, a partir das primeiras oficinas de planejamento.
se exercitar esse apoio com direcionamento cuidadoso dos problemas levantados, principalmente para no correr o risco de enviesar ou supervalorizar as dimenses mais aparentes dos problemas ou as que apareciam como sintomas mais diretos, a exemplo das situaes de demanda excessiva ou das vrias faltas estruturais, queixas que j naquele momento eram largamente manifestadas. Portanto, a necessidade de ajudar a tratar dos problemas trazendo-os para o mbito do processo de trabalho, processo complexo por se pretender como inovador e em ruptura (ou superao) com os modelos tradicionais de fazer. Por outro lado, o cuidado tambm na perspectiva propositiva, ajudando a equipe a encontrar rumos, mas sem passar a idia de que as solues dos problemas passavam por um eixo de total organizao, de modo acrtico, com o risco de se criar uma viso dura de um processo de planejar; risco de tentar responder com estruturas rgidas, protocolos e fluxos inflexveis s situaes que na verdade eram revestidas de outros desafios e necessidades. Na verdade, o mais importante era provocar e inquietar a equipe para perceber o processo de planejamento e organizao atrelado perspectiva da clnica que o caminho pelo qual se apresentam, e so reveladas as necessidades reais dos sujeitos/usurios. Portanto, no mbito da clnica que se conhece a necessidade e se direciona a ao; e nesse contexto que essa necessidade e essa ao poderiam ser debatidas, organizadas, sistematizadas, direcionadas, luz de um planejamento planejamento que viria ajudar a pensar critrios, prioridades, fluxos, constituio de equipes, papis, etc, mas tudo em torno de um objeto claro/esclarecido (necessidades, demandas, prioridades).
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Evidentemente, a potncia do planejamento se estende quando se pensa que tudo isso est na perspectiva de rede, uma vez que os casos (as necessidades, demandas) circulam em vrios pontos de uma rede, para tal carecendo de bons (e pactuados) arranjos e fluxos. Mas, tudo na perspectiva do que so exatamente as necessidades (compreendidas no mbito da clnica ampliada) dos sujeitos-usurios da sade mental. Pode-se notar que o que se nomeia como dispositivo de projetos teraputicos, em um sentido, ocupam esse lugar de necessria indissociao entre clnica e planejamento e entre ateno e gesto . Ressalta-se a importncia atual dessas reflexes, inclusive porque no incomum os servios/equipes de Sade Mental em incio de funcionamento ou em fases de reorganizao solicitarem planos/intervenes em certa dureza na concepo de organizao, como que sufocados por problemas e crentes em sua soluo, por meio de arranjos apenas estruturais, formais, externos, como que externos clnica, ao objeto mais central nesses/desses servios. Ainda no rastro dessa reflexo enfatizada pertinente a perspectiva de um desenho de apoio aos servios, compondo-se de momentos regulares de superviso clnica (realizadas por um supervisor especfico) e de momentos de oficinas em uma tica mais ampliada de planejamento. Observa-se que em determinados momentos isso benfico para os servios. Essa alternncia de espaos de problematizao, cada um com suas especificidades e jeitos prprios, foi experimentada no Cersam Noroeste e tambm vivenciada ou sugerida em outros servios. Deve ser vista no exatamente como uma complementaridade de abordagens, mas como espaos de levantamentos, exploraes e conduo de
1
situaes (baseadas nos casos e na vida do servio) que, ora podem ser da ordem de discusso em fruns especficos (superviso), ora devem ser ampliadas, na tica da gesto (tambm em sentido ampliado), para resultar em reviso dos modos de funcionamento e em intervenes e respostas mais eficazes e satisfatrias (tanto para usurios quanto para os trabalhadores/ equipe, e para a instituio/gesto). importante observar o quo interessante (e coerente) tem sido a pauta dos seminrios regulares que o Cersam Noroeste vem fazendo bianualmente, cujos temas vm a refletir exatamente essa interlocuo entre clnica e eixos de planejamento/gesto. Acredita-se, e h esse retorno a partir de nossas atividades de acompanhamento, que a mxima ampliao de espaos de discusso possibilita no somente a ampliao de alternativas, mas tambm gera desestabilizaes interessantes, provocativas. As discusses ampliadas ajudam a no cristalizar a prtica, a no se colocar apenas em funo da demanda, a refletir sobre uma srie de pontos crticos do processo e relaes de trabalho, enfim, fazendo aparecer e/ou fortalecer estratgias que tm coerncia com as prticas substitutivas. Possibilitam, com diferentes olhares e questionamentos, tocar em indicativos que estariam refletindo a eficcia na gesto e resultados dos servios. Esses novos servios de carter substitutivo (ao modelo manicomial), na medida em que se consolidam, acenam cada vez mais a desafios em torno do processo e metas para o enfrentamento dos modelos tradicionais. Por um lado, podem ser elencados vrios indicadores de resultados satisfatrios, como por exemplo, os casos progressivos de desospitalizao dos pacientes, a reduo nos ndices de reinternao ou de primeiras internaes,
O aprofundamento dessa discusso, em diferentes direes, tem sido feito por Gasto Wagner Sousa Campos (Campos, 2000, 2003, 2006) e tem sido retomada suas bases na formulao das diretrizes e dispositivos do Humaniza SUS/Poltica Nacional de Humanizao. Para maior conhecimento sobre o marco tericopoltico do Humaniza SUS, bem como seus dispositivos, recomenda-se uma consulta aos materiais disponibilizados no site do Ministrio da Sade: www.saude. gov.br/humanizasus
1
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a ampliao de acesso e outros. Por outro lado, no cotidiano dos servios, os profissionais tm convivido com problemas de diferentes ordens, de mbito estrutural e de processos de trabalho, resultando em desgastes com mltiplos fatores em seu entorno vm acarretando uma sobrecarga diria aos profissionais, traduzida no desgaste que vivido para se conseguir levar adiante o projeto proposto. Essas questes acenam para a necessidade de aprofundar a discusso da organizao dos servios nesse momento de consolidao. E para isso importante o aporte de referenciais que ajudem a problematiz-los, isto , dando visibilidade aos resultados (indicadores quanti-qualitativos), evidenciando as falhas no processo e sugerindo caminhos para correo de rumos e viabilizao de novas frentes. A apropriao de ferramentas de planejamento e de avaliao assume relevncia especial no mbito do movimento e desempenho dos gestores (e equipes), que muitas vezes expressam a sua limitao quanto a habilidades em conduzir os processos cotidianos. Mais do que um carter instrumental, esses aportes so um arsenal importante para efetivar o processo coletivo da gesto, ampliando e consolidando dispositivos de gesto participativa, como os colegiados/fruns de deciso e conduo dos servios.
em prol da legitimidade dos planos (Onocko, 2003). Isto implica, assumir uma perspectiva mais descentralizada de mundo, trazendo tona o mundo social dos atores para alm da fria compreenso do planejamento enquanto tecnologia (Onocko,2003), o que potencializa sua relevncia enquanto ao comunicativa. Considerando as dimenses tcnica e poltica do planejamento e da atuao intersetorial, deve-se enfatizar o seguinte: O trabalho no se restringe, portanto, a um simples preenchimento de planilhas e corresponde a uma verdadeira anlise do estado da arte em termos do conhecimento e da tecnologia disponvel para o enfrentamento do problema selecionado, ao tempo em que liberta a imaginao dos participantes para que possam pensar em formas inovadoras de organizao das atividades previstas, com os recursos disponveis. (Teixeira; Paim, 2002). Se tais princpios valem para o setor sade em geral, destaca-se aqui sua pertinncia na rea da Sade Mental, considerando os desafios para ampliao e consolidao dos seus novos servios e prticas (servios e prticas inovadoras) e a estruturao de projetos intersetoriais.
Ilustrando o potencial do planejamento participativo O PLANEJAMENTO PERMEANDO A AO INTERSETORIAL EM SADE MENTAL A intersetorialidade pode ser vista como estratgia de reorganizao das respostas aos problemas, necessidades e demandas sociais dos diversos grupos da populao (Teixeira, 2002), refletindo em projetos e planos efetivos de ao; e o planejamento como meio de revalorizar as estratgias de negociao e de cooperao, na ampliao de aes intersetoriais em Sade Mental luz do planejamento participativo, as situaes que se apresentam como situaes-problema objetos de interveno so realidades a serem conhecidas, reconhecidas e exploradas pelos diversos sujeitos que as vivenciam. O ponto central que se destaca nesse eixo o reconhecimento dos outros atores na articulao desejada para propostas de soluo (construo de alianas para atuao e soluo). No atual momento da Reforma Psiquitrica,
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tanto no plano mais macro, como na esfera local de implementao de aes, indiscutvel a necessidade de potencializar a reunio dos diversos sujeitos/agentes envolvidos nesse assunto, no intuito de possibilitar a manifestao de suas diferentes percepes e interesses, e disparar movimentos de interveno. No plano local, por exemplo, deve-se refletir sobre at que ponto se avanou no envolvimento do ator famlia/familiares na dinmica dos novos servios; indo mais longe: at que ponto foram disparadas aes para envolvimento da comunidade local. Por outro lado, deve-se refletir permanentemente sobre o grau de articulao que se tem conseguido efetivar entre os prprios servios de sade, buscando sempre manter em pauta a discusso sobre rede. De outro lado, numa perspectiva bastante ampliada, exemplos recentes da Sade Mental podem ser tomados para ilustrar experincias efetivamente inovadoras no mbito de um plano intersetorial. o caso da iniciativa de propiciar aos usurios atividades como visitas/entradas nos cinemas da cidade, mobilizando, para isso, diferentes setores, incluindo a rede de empresas de cineclubes. Isso demonstra a incorporao e intercmbio de desejos, interesses, saberes e recursos distintos, bem como de operaes tticas desencadeadas para viabilizar essas intenes, essas aes. E, um exemplo de situao que deve ser colocada em anlise, nos espaos do cotidiano de trabalho, para delas serem extradas as lies como experincia pedaggica, de aprendizado no aporte de habilidades e instrumentos de planejamento/negociaes. Certamente essa uma dentre vrias outras experincias, e foi aqui destacada por permitir demarcar de forma muito pertinente coerncia entre o que se prope como projeto inovador (mbito da incluso social efetiva dos sujeitos), o exerccio de uma clnica ampliada (contemplando recursos ampliados nos projetos teraputicos) e a perspectiva organizativa (do planejamento) contribuindo para isso. (Comentrio do autor)
Em um seminrio da rede de servios de Sade Mental da criana e do adolescente, tendo como tema central a Intersetorialidade, foi possvel contribuir no aprofundamento da discusso sobre a construo de aes articuladas com diferentes atores sociais. Os desdobramentos desse seminrio levaram reviso dos marcos de organizao da ateno criana e do adolescente, sendo um dos produtos desse movimento a elaborao de um documento/projeto de construo compartilhada, envolvendo a coordenao, equipes de trabalhadores e gestores locais (dos servios), abrindo-se para o envolvimento de outras reas. Reafirma-se com isso a potncia do trabalho construdo em parcerias. O esforo para a realizao de um trabalho conjunto por si mesmo um indicador de aprendizagem na perspectiva da atuao integrada, desafio que deve levar em conta as diferenas reais existentes (de objetos, de saberes, de momentos, de gerncia, etc.) entre os diferentes servios que compem a rede, o que torna fundamental a premissa de flexibilidade para buscar integrao, inclusive numa perspectiva que pode ser chamada poltico-pedaggica. Especialmente o momento estratgico do planejamento deve ser terreno frtil, como salienta Onocko (2003), para, nesses contextos, a equipe se confrontar com as perguntas: Quem somos? Quem so os outros? Estamos imaginando o mesmo futuro? Desejamos as mesmas coisas?. Desponta nesse contexto uma importante problematizao de sentidos, de interesses e de espaos de governabilidade, que pode apontar para desafios maiores, como reflexo sobre a (re)construo coletiva de objetivos, produtos esperados e processos de trabalho, estimulando a mobilizao, motivao, criatividade e assuno de responsabilidades, como a atitude poltica. A implicao no processo passa a ir alm da assuno ou delegao de funes e competncias restritas ao plano tcnico. Acredita-se que a democratizao das relaes e intensificao das aes comunicativas (entre dirigentes, tcnicos e usurios, e
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interservios em rede) deve-se constituir como um dos produtos dos instrumentos de gesto, firmando espaos para mudanas das prticas institucionais (Campos, 2000; Teixeira; Paim, 2002). No momento atual da Sade Mental, a explorao de todas essas perspectivas pode potencializar em muito o desenho, abrangncia e inveno coletiva de aes. Vale ressaltar que alguns dos servios substitutivos, como os centros de convivncia, vm demonstrando, segundo sua prpria percepo, que no h limites para disparar experincias inovadoras, muito para alm de abordagens tecnicistas. E quanto mais sistemticas forem as interlocues, subsidiadas por arranjos/planos poltico-instrumentais possvel aumentar o alcance e qualidade dessas iniciativas e seus resultados.
Cersams e Coordenao de Sade Mental. O incio desse processo deu-se a partir de uma nova srie de oficinas chamadas pelos prprios servios (gestores) e coordenao, para discusso de problemas gerais no funcionamento dos servios e articulao da rede. Ao serem levantadas coletivamente algumas questes, foi proposta a continuao do debate canalizando-o de forma a apontar e direcionar, coletivamente, metas e estratgias de ao (para enfrentamento dos problemas identificados), definindo e negociando as metas possveis de serem alcanadas, considerando a realidade de cada servio e dentro de prazos julgados pertinentes. Assim seriam trabalhados com metas que norteariam o acompanhamento e avaliao de desempenhos, conforme acordos firmados entre partes (Coordenao e Gestores Locais). Os prprios instrumentos avaliativos seriam negociados e definidos de forma compartilhada. Apesar de terem
AVANANDO NO APORTE DE FERRAMENTAS DE GESTO: APOSTANDO NOS DISPOSITIVOS DE CONTRATUALIZAO, CONTRATOS DE GESTO, PARA CONSOLIDAR A REDE DE SADE MENTAL At a presente discusso, foi enfatizada a abordagem dos instrumentos de planejamento e organizao de servios em seu potencial de abrir campo para problematizaes e negociaes. E na inteno de explorar ao mximo essa perspectiva do compartilhamento dos processos, das metas e do fazer cotidiano, pautam-se agora os chamados contratos de gesto, dispositivos que tm sido enfatizados a partir da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) (Brasil, 2006) e que possibilitam avanos nos modos de definir coletivamente os modos de fazer e os rumos de um projeto, servio ou da rede. Parte-se de uma situao concreta que comeou a se experimentar na rede de Sade Mental do SUS/ BH mais recentemente, envolvendo todos os Caps/
sido envolvidos cerca de seis meses nesses primeiros movimentos (de problematizao, definio e pactuao de metas), esse processo foi apenas iniciado e, aqui, importante ressaltar tal movimento enquanto potencial que se apresenta para ajudar na consolidao da rede de Sade Mental do SUS/BH. Destacam-se duas vertentes capazes de abrigar a riqueza desse processo de contratualizao e o que efetivamente ele pode potencializar.
Quanto ao alcance do mtodo/dispositivo A perspectiva da contratualizao est atrelada efetivao de um processo de co-gesto, extrapolando uma compreenso de contrato no sentido formal, normativo ou mesmo jurdico. No mbito que mais interessa ao presente artigo, contratar significa, ento, a capacidade de estabelecer contato, criar conexes, redes uma estratgia de pr as aes, os servios, para funcionar de outro modo; para alterar os modos
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de relao e os modos de gerir o/no trabalho. Em termos instrumentais, os contratos devem-se compor de metas discutidas e definidas coletivamente, pelas partes envolvidas no processo, co-construindo projetos, encadeando-se co-anlises e co-elaborao de propostas viveis. Em sua metodologia, importante serem desencadeados movimentos simultneos em duas direes: em uma, o movimento de oficinas envolvendo gestores dos servios e coordenao central; em outra, um desdobramento e aprofundamento de discusses entre gestores e suas equipes, no somente repassando informes, mas criando-se espaos efetivos de atualizao das diretrizes dos projetos, propiciando sua apropriao pelo conjunto dos trabalhadores e ajustamento coletivo de metas no nvel local. Em ambas as direes, o eixo fundamental o de abertura a processos de pactuao, com coresponsabilidade em torno de metas no-definidas de modo apenas externo, mas de forma compartilhada. Nesse eixo, deve-se valorizar tambm a perspectiva de formao dos gestores quanto capacidade de gesto baseada na escuta; quanto ao aprimoramento de uma das funes do gestor como apoiador institucional, a de fazer ofertas, provocando e estimulando inovaes no trabalho, sustentando os processos e movimentos. A essa tica atrela-se a perspectiva pedaggica de fortalecimento dos gestores (e da gesto) quanto ao aporte de conceitos, ferramentas e instrumentos de gesto, que podem ser mais sistematicamente utilizados no dia-a-dia, envolvendo os trabalhadores em prticas institucionais de planejamento, avaliao, contratualizaes (com base em metas), ampliando a capacidade de intervenes de toda a equipe. Esse aspecto formativo, na prpria prtica, um aspecto que deve ser ressaltado inclusive pela necessidade e compromisso institucional com a atualizao dos gestores, alguns novos na rede, e com pouco conhecimento das reas de planejamento, gesto e avaliao.
Quanto aos contedos previstos nos contratos e seu acompanhamento avaliativo As metas que foram contempladas nos contratos internos de gesto refletem pautas ampliadas, nas quais se pode observar o avano do projeto de Sade Mental no SUS/BH, sobretudo dando passos para ajudar a ampliar/consolidar um trabalho em rede, com esforos e instrumentos mais sistemticos para viabilizar e sustentar articulaes e pactuaes entre os servios. Por outro lado, e ao mesmo tempo, mostram-se claros os diferentes momentos de cada servio/Cersam, cada um apontando suas metas especficas, seus jeitos e seus tempos para desencadear processos (para isso podendo-se proceder a uma decomposio das metas a serem programadas de forma gradativa num cronograma de implementao). O respeito aos diferentes perfis, momentos e especificidades de cada servio uma diretriz cara ao mbito dos contratos de gesto. um dos seus diferenciais de outros instrumentos de definio de metas, comumente estabelecidas de modo prescritivo e unilateral. O que poderia parecer apenas um processo de programao, ganha outra relevncia, de mbito poltico e de rede de compromissos. Uma estratgia fundamental do processo de contratualizao instituir um mtodo de acompanhamento avaliativo, cuidando para que as metas sejam aferidas (em seu cumprimento), no no sentido de uma fiscalizao de seu alcance absoluto, mas no que se concebe como avaliao formativa, capaz de ir incluindo as razes que explicam seu maior ou menor xito, subsidiando regulaes no processo e repactuao de metas. Vale destacar as metas/iniciativas que foram apontadas, buscando-se cada vez mais efetivar o funcionamento dos servios na perspectiva de uma atuao transdisciplinar, crescendo em sua proposta de se constituir como servio inovador, produtor de conhecimento, de uma clnica feita por muitos (utilizando uma expresso da rea e que serviu como mote de um dos grandes semin-
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rios bianuais que se organizou com o Cersam Noroeste). Tudo isso vai de encontro ao que se quer enfatizar no mbito da misso dos servios de sade, marcando seu compromisso com a produo de servios (mbito da ateno), mas tambm com a produo de sujeitos, conhecimento, aprendizagem no coletivo (mbito da gesto) (Campos, 2000; 2003; 2006). A democratizao das relaes e intensificao das aes comunicativas entre dirigentes, tcnicos e usurios deve-se constituir como um dos produtos desses instrumentos de gesto, instituindo-se como espao para mudana das prticas institucionais.
______.Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec, 2000. Onocko, R.C. O planejamento no labirinto. 1. ed. So Paulo: Hucitec, 2003. Teixeira, C.F; Paim, J.S. Planejamento e programao das aes intersetoriais para a promoo da sade e da qualidade de vida. In: Teixeira, C.F. (Org.) Promoo e vigilncia da sade. Salvador: ISC, 2002.
Recebido: abr./2008 Aprovado: out./2008
R eferncias
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Documento Histrico
/ Historical Document
SADE MENTAL
Condies de assistncia ao doente mental*
Comisso de Sade Mental dos C e b e s
O quadro sabidamente distorcido da assistncia mdica no Brasil, com a perversa tendncia privatizao e ao abandono pelo Estado da responsabilidade pela assistncia mdica da populao, delegando essa obrigao social aos grupos privados, consideravelmente mais grave na rea de cuidados ao doente mental. Se verdade que a tendncia privatizao um fenmeno geral atingindo os mais variados segmentos da assistncia mdica, ou fora dela, no menos verdadeiro que a previdncia conta com alguns hospitais de conhecida eficincia tcnica, no raro os mais procurados nas diferentes especialidades por seu reputado padro de qualidade e que, se no atendessem ao universo de segurados, devido ao seu nmero aqum do mnimo necessrio num Estado estruturado para atender s necessidades mnimas de todos os setores sociais, constituir-se-iam um servio modelo, a partir do qual os particulares seriam medidos, num sistema em que o controle de qualidade sobre os servios contratados fosse efetivo. Essa possibilidade, todavia, nem mesmo possvel na psiquiatria, especialidade da sem nenhuma unidade hospitalar oferecida pela Previdncia, deixando a totalidade da assistncia entregue aos hospitais particulares atravs da compra de servios. No resta, pois, Previdncia, a possibilidade de controlar a qualidade dos servios comprados, medida por comparao com a assistncia diretamente prestada, como exeqvel noutras especialidades. Desse modo, de se estranhar que a psiquiatria seja o setor da assistncia mdica onde as denncias sobre as distores, a eficincia e o baixo padro tenham se tornado lugar comum, motivo que faz dela assunto permanente
* Texto extrado de: Condies de assistncia ao doente mental. In: Assistncia psiquitrica no Brasil: setores pblicos e privados. Revista Sade em Debate, Rio de Janeiro, n.10, p. 49-55, abr./jun. 1980.
Comisso de Sade Mental dos Cebes Sade Mental: condies de assistncia ao doente mental
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nas pginas dos jornais. Uma nota oficial do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental do Rio de Janeiro, em setembro de 1978, j apontava a necessidade de: 1. Denunciar que o modelo assistencial psiquitrico em funcionamento ineficaz, cronificador e elitista. Ineficaz, j que o ndice de recuperao insignificante e a prevalncia de doena mental na populao s tem aumentado. Cronificador porque elege mtodos que, usados isoladamente, provam ser francamente nocivos, como a segregao de doentes em hospitais, com internaes repetidas. E elitista, porque deliberadamente exclui o acesso das camadas mais amplas da populao a tcnicas mais eficazes, como a psicoterapia. 2. Denunciar que tal distoro permite florescer uma verdadeira indstria da loucura, constituda por gigantescos hospitais, os quais tm na eterna reinternao de doentes mentais, tornados crnicos, uma fonte inesgotvel de lucro, financiada principalmente pela previdncia Social. Temos razo para acreditar que a alarmante situao, denunciada h cerca de um ano, no mostra sinal algum de mudana. Pelo contrrio, a desativao dos prprios da Diviso Nacional de Sade Mental (Dinsam), o incremento da poltica de credenciamento, o vertiginoso crescimento do setor privativo e a diminuio das oportunidades de preparao de recursos humanos pintam com cores mais sombrias a situao do setor. A seguir, sero feitas consideraes sobre o quadro atual da ateno ao doente mental com base na cidade do Rio de Janeiro, observando-se como se articulam a atuao do Ministrio da Sade, da Previdncia Social e o setor privado.
A atuao do Ministrio da Sade A Dinsam, rgo do Ministrio da Sade, antigo Servio Nacional de Doenas Mentais, foi criada com o objetivo de prestar assistncia mdica ao doente mental e ditar a poltica de sade do setor. Uma das poucas reas em que o Ministrio da Sade ocupa-se de parte do atendimento mdico assistencial s pessoas, a Dinsam parece passar por um processo irreversvel de deteriorao. Criada em 1941, essa Diviso orientou as polticas do setor e estimulou a construo de frenocmios por todo o pas, sendo que o setor pblico deteve a responsabilidade maior por essa parte especializada da assistncia. Alm da fixao das polticas e da parte normativa, a Dinsam desincumbiu-se da prestao direta da assistncia no antigo Distrito Federal atravs da Colnia Juliano Moreira, do Centro Psiquitrico Pedro II, do Engenho de Dentro, do Manicmio Judicirio Heitor Carrilho, e, posteriormente, do Hospital Pinel. Com a transferncia da Capital para Braslia e com a criao do Estado da Guanabara, os hospitais permaneceram sob a administrao do Ministrio da Sade, situao diferente das verificadas nas demais unidades da federao. Embora devesse oferecer um atendimento de padro modelar, prprio para uma instituio que normatiza a assistncia, a verdade que a assistncia prestada se caracterizou, com breves e escassas excees, como retrgrada, ineficaz e aqum do padro mnimo aceitvel. O Hospital Pinel, talvez por estar localizado na Zona Sul carioca e prestar pronto-socorro a uma camada socialmente privilegiada da populao, funcionou desde a sua criao em moldes mais modernos, oferecendo uma assistncia de melhor qualidade. Tanto foi assim que logo se transformou em um dos principais centros de formao de recursos
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humano, acolhendo estagirios de todo o pas; essa situao perdurou at o ltimo ano. No Centro Psiquitrico do Engenho de Dentro, no curto perodo de 1972 a 1974 ocorreram experincias bastante interessantes tanto do ponto de vista tcnico, com a introduo de novas formas de tratamento, quanto do ponto de vista de formao profissional, com a instituio da residncia mdica e o incremento das possibilidades de aperfeioamento tcnico para as diversas categorias profissionais que atuam nos programas de ateno ao doente mental. Tais experincias no tiveram, porm, longo flego. Experincias promissoras em seu incio, dotando a Dinsam de atividade acadmica, propulsora de melhorias no padro de atendimento, elevando o conceito dos profissionais e da populao beneficiaria dos hospitais do Engenho de Dentro, no foram adiante. Injunes polticas, interferncias na orientao tcnica adotada e mmacartismo fizeram com que esses hospitais regredissem a uma poca que se acreditava estar ultrapassada. As tcnicas mais liberais e eficazes de tratamento, com psicoterapia, o atendimento familiar, a comunidade teraputica, e mesmo o internacionalmente conhecido Museu do Inconsciente, considerados subversivos pela maior liberdade e participao que propiciavam ao interno e foram substitudos pelo encarceramento sumrio e pela brutal opo do eletrochoque, alm das altas doses de medicamentos. Deve-se lembrar, a bem da verdade, que o padro de atendimento do Hospital Pinel relativamente razovel por comparao e esses fugazes ventos inovadores no Engenho de Dentro em nenhum grau transportaram as sementes modernizantes Colnia Juliano Moreira com seus milhares de internos, insignificante nmero de tcnicos, deixados ao longo do caminho, entregues prpria sorte. Para se ter uma vaga idia do desamparo a que foram relegados esses infelizes, um grupo de mdicos, assistentes sociais e psiclogos, contratados em 1974 como estagirios, foram encarregados de fazer um levantamento sobre o nmero e a situao dos pacientes ali internados2. Para a perplexidade desses tcnicos, dentre os inmeros absurdos constatados, descobriu-se que o nmero real de internos era bem maior do que a capacidade a instituio, doentes (?) sem registro, sem pronturio nem tratamento. Para citarmos apenas mais um dado, tendo em vista o nmero exaustivo de problemas apontados, boa parte dos pacientes no via um mdico havia mais de dez anos, o que da indcios do descaso da instituio em relao recuperao dos pacientes. Isso nos permite, ainda, fazer uma dramtica interferncia sobre os ndices de recuperao naqueles hospitais, posto que a Dinsam no divulga dados sobre perodo de internao e ndice de altas. O fim da residncia mdica no Engenho de Dentro e a represso s formas mais modernas de tratamento, no sustaram os programas de estgio, que prosseguiram no Hospital Pinel, foram estendidos ao Engenho de Dentro e, em menor grau, Colnia e ao Manicmio Judicirio. Entende-se isso, em primeiro lugar, pela dramtica carncia de profissionais nesses hospitais, o que poderia ser minimizado pela ampliao do nmero de estagirios no remunerados ou bolsistas sub-remunerados, mas se tornaria mais oneroso com a utilizao de profissionais regularmente contratados; em segundo lugar porque, com o afastamento da direo que implementara inovaes, estimulando a participao de tcnicos e pacientes na conduo do tratamento, novos tcnicos foram ento admitidos para trabalhar com rdeas curtas e mantendo o mesmo controle sobre os pacientes. Os tcnicos que para ali se dirigiram, em geral recm-formados e em busca de aprimoramento e experincia, acharam-se usados como mo-de-obra substitutiva, farta e barata, nem ao menos recebendo em troca a especializao procurada. Estiolou-se a formao, subverteu-se a experincia, e o estgio para profissionais e estudantes foi oficializado atravs de concursos para as bolsa de sade mental, com verbas da Campanha Nacional de Sade Mental, expediente que ao mesmo tempo sub-remunerava o profissional utilizado como mo-de-obra para sanar a crnica deficincia
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de tcnicos (o ltimo concurso para o provimento de cargos data de 1957), e mascarava o processo de explorao existente por no reconhecer o vnculo trabalhista, expediente tpico de leso aos direitos do trabalhador assalariado, perpetrado por instituies pblicas ou privadas nesses 15 anos de regime autoritrio. A partir de ento, o peso maior da responsabilidade com a assistncia caiu predominantemente nos ombros de estudantes e profissionais denominados estagirios ou bolsistas, frmula mgica atravs da qual o Ministrio da Sade desconhecia os direitos trabalhistas de mais de duas centenas de trabalhadores. Para evitar discusses estreis, julgamos relevante ressaltar que no se tratava, absolutamente, de cursos de especializao ou de estgios de treinamento profissional, como demonstravam a inexistncia de um programa de ensino, a falta de superviso e, at mesmo, a assuno de cargos com responsabilidade de chefia por esses trabalhadores que, ademais, cumpriam funo de ensino ao orientar a prtica dos estudantes que faziam Internato no Hospital Pinel. No restam dvidas, pois, tratar-se de uma forma de velar a relao de emprego, escamotear a legislao trabalhista e lesar os direitos desses trabalhadores3. Naturalmente, a progressiva mobilizao de amplos setores da sociedade civil e dos trabalhadores, em particular, em prol da reconquista dos direitos usurpados a partir de 1964, teve forte ressonncia entre os profissionais da Dinsam4. Alargada a tomada de conscincia do esbulho aos seus direitos e criadas as condies para sua organizao e mobilizao, com a criao do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental do Rio de Janeiro, esses trabalhadores, aps insistirem na regularizao de sua situao trabalhista e na melhoria da assistncia, razes pelas quais se viram acuados por ameaas e punies diversas, at a concretizao de demisses, paralizaram suas atividades; foi nica maneira encontrada para deixar clara a discordncia da parte deles com o tipo de atendimento que vinham sendo obrigados a prestar, especialmente no Engenho de Dentro e na Colnia Juliano Moreira, e exercer legtima presso no sentido de ver tal situao regularizada. Na ocasio, foi enviado um documento direo da Dinsam e ao Ministro da Sade, Sr. Almeida Machado, do qual, entre outras reivindicaes, destacamos: 1. Reconhecimento do vnculo trabalhista conforme prev o cap. V decreto 60.252, que cria a Campanha Nacional de Sade Mental, para os tcnicos funcionalmente denominados bolsistas [...] 2. Regularizao da situao trabalhista, conforme determinada a Lei 3.999 de 15 de dezembro de 1961, para os tcnicos funcionalmente caracterizados como estagirios, que cumpram carga horrio semanal mnima de 20 horas e que tenham tempo de servio superior a 6 meses. O art. 3 da referida Lei dispe sobre a remunerao para os mdicos ditos estagirios e acadmicos internos aps cumprido esse prazo. 3. Regularizao da situao trabalhista dos demais tcnicos em sade mental, em conformidade com o disposto na CLT. 4. Criao da Residncia Mdica em Psiquiatria, oficializada junto ao MEC, e de acordo com as normas da Associao Nacional dos Mdicos Residentes.5 Na realidade, em sua luta pela dignidade profissional e melhores condies de atendimento populao6, esses trabalhadores exigiam to somente o cumprimento da legislao em vigor, tornada letra morta pelo prprio poder pblico. Data da o ritmo acelerado de deteriorao, at agora irreversvel, do atendimento psiquitrico prestado pela Dinsam, bem como a paralisao dos programas de aperfeioamento de recursos humanos levados a cabo, principalmente no Hospital Pinel, e que deixaram seqelas de extrema gravidade mesmo com a contratao de alguns profissionais pelo Departamento Administrativo do Servio Pblico (Dasp), pequeno nmero, considerada a popu-
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lao de internos e o volume de atendimentos outrora prestados nos ambulatrios que at hoje continuam mostra, desafiando uma soluo. Essas seqelas, conseqncias da irresponsabilidade da direo da Dismam e do Ministrio da Sade, podem ser assim resumidas: 1. Extino do atendimento psicoterpico populao infanto-juvenil, sem recursos para tratamento particular; 2. Extino do Ambulatrio de Crise do Hospital Pinel, para preveno de suicdios e atendimento a problemas emocionais prementes; 3. Paralisao do Centro de Informao Toxicolgica (CIT) do Bloco Mdico Cirrgico do Engenho de Dentro; 4. Comprometimento da qualidade do trabalho assistencial dos demais setores, pela sobrecarga de trabalho sobre os trabalhadores que permaneceram incapazes de arcar com as duas centenas de servios que, mesmo contando com as duas centenas de demitidos, era demasiado7. No toa que o Ministrio da Sade, rgo normativo da assistncia mdica e que deveria prest-la em nvel modelar, oferece populao uma assistncia que, para evocarmos uma palavra que designava certo tipo de doente mental, srdida. A Colnia Juliano Moreira, com seus 4.000 internos, parece estar situada fora do tempo, cuja marcha parece ignorar, e cumprir seu inexorvel destino de campo de concentrao8. O Centro Psiquitrico do Engenho de Dentro est com seus ambulatrios desativados, pavilhes semi-abandonados e internos assistidos por um nmero insuficiente de tcnicos. O Hospital Pinel, outrora disputado campo de treinamento profissional e dotado de servios de conceituada reputao, encontra-se semi paralisado. Os hospitais do Ministrio da Sade so hoje, mais do que nunca, baluarte da psiquiatria mais retrgada. Brioche para os idelogos da privatizao; prova da incapacidade da privatizao; prova da incapacidade do poder pblico em prestar assistncia mdica populao.
A Previdncia Social e a soluo asilar Ao contrrio do que ocorre na rea do Ministrio da Sade, onde a assistncia prestada diretamente atravs da Dinsam, na rea previdenciria, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) arca com apenas parte do atendimento ambulatorial, oferecendo a grupos privados, e outros, toda a assistncia hospitalar. O destaque, para efeito de exposio, da assistncia previdenciria privativista, por equvoco, no marca como poderia uma oposio ao Ministrio de Sade. Pelo contrrio, somos levados a acreditar em uma complementaridade entre as duas reas: na medida em que parece ocorrer uma progressiva e intencional atrofia do Ministrio da Sade, tem-se como conseqncia a retrao de sua rea de atuao na assistncia psiquitrica direta, ocorre simultaneamente, grande crescimento da oferta de ateno mdica por terceiros, atravs da venda de servios Previdncia. Ou seja, a retratao do Ministrio da Sade na prestao de servios, no Rio de Janeiro, coincide com a hegemonia absoluta da ateno previdenciria, entregue a terceiros. Faz-se necessria a pergunta: quem lucra com essa poltica de sade?
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Parece que a resposta est diante dos olhos de quem quer enxergar. Isso no quer dizer (desfaamos logo qualquer equvoco) que apoiemos ou faamos apologias psiquiatria asiliar prestada pelo Ministrio da Sade ou por quem quer que seja. O problema que a progressiva desmobilizao dos prprios do Ministrio da Sade, longe de representar uma diminuio no ndice de reinternao no Rio de Janeiro, apenas mudou o locus, situado agora no hospital privado, cujo objetivo o lucro e onde o paciente apenas um meio para isso, uma mercadoria. Bem entendido, a retrao da ateno psiquitrica pelo Ministrio da Sade determinou apenas um repasse do paciente ao lucrativo setor privado. Esse modelo assistencial adotado pela Previdncia, entregando a terceiros a responsabilidade pela assistncia, proporcionou um verdadeiro boom psiquitrico, representado pelo vertiginoso crescimento do nmero de leitos psiquitricos e, em seu rastro, da populao asilar. Seria o resultado do surgimento de demanda reprimida, constituda por pessoas at ento sem acesso aos hospitais? Parece tratar-se de algo diferente, todavia. No temos notcia, pelo menos neste sculo, de pacientes psiquitricos sem tratamento por ausncia de vagas em hospital. Ao contrrio de outras especialidades, em que existem at mesmo filas de pacientes aguardando vagas para tratamento clnico ou cirrgico em regime de internao, na psiquiatria, os leitos existentes, j no perodo anterior adoo da linha privatizante, davam conta da assistncia a ser prestada. Apesar disso, entretanto, o credenciamento de leitos foi crescente, fazendo-nos supor que isso era realizado sempre diante da demanda. Coloca-se, ento, a pergunta: Qual a natureza dessa demanda? Pergunta difcil de ser respondida, dada a inexistncia de estudos mais aprofundados nesse campo; dificuldade essa, acrescida inclusive pela imprecisa delimitao do conceito de doena mental. Isso, porm, no nos impede de adiantar a seguinte hiptese, plausvel a nosso ver: o sistema poltico e econmico, implantado neste pas nos ltimos 15 anos, pelo que vem provocando de opresso, explorao e misria, constitui-se como um fator permanente de excluso do tecido social ao elevar a criminalidade, a morbidade e a marginalizao em geral a ndices inimaginveis. As instituies de sade, a psiquitrica em especial, ao tomarem para si esses marginalizados, enquanto doente, exime a sociedade da responsabilidade de sua produo. Ou seja, o processo de desenvolvimento adotado no pas, alienante e excludente, deixa sua margem uma parcela de indivduos que no suportaram o peso da marcha. A instituio mdica, ao medicar o problema, psiquiatriz-lo ao inseri-lo nas classificaes nosogrficas, esconde a relao causal existente, prestando-se ao papel ideolgico de escamotear a questo da produo social da doena. A contrapartida da dissimulao ideolgica oferecida ao sistema est representada nos ganhos que aufere, em decorrncia da linha privatizante adotada, tendo o Estado abandonado sua funo de produtor de direto aos servios de sade. Para que no restem dvidas: estamos falando da cumplicidade entre o Estado, que deveria representar a todo heterogneo da sociedade, e a parcela dominante desse todo, representada aqui, nesse setor especfico do sistema, pelos empresrios da sade. De um lado, o Estado ao adotar um modelo poltico-econmico marginalizador de mais de 70% da populao em relao aos benefcios materiais e culturais do crescimento econmico, possibilita um aumento econmico, possibilita um aumento dos ndices de morbidade e, com ele, de doenas mentais, ao mesmo tempo em que privatiza a assistncia; de outro, esses setores privados, beneficiados pela linha privatizante e que, em contrapartida, isenta a organizao social imprimida pelo Estado, pela responsabilidade da produo das doenas, ao medicar ou psiquiatrizar o problema.
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Para se ter uma idia a respeito da produo desse tipo especial de marginalizados9, o doente social e o papel ideolgico de encobrimento da medicalizao, vale consultar o ensaio Assim enlouquecem nossos operrios10, publicado recentemente, que aponta como alternativa para fugir da fome e da misria, a loucura como estatuto, isto , uma condio que permite ao trabalhador receber o benefcio doena da Previdncia e fugir da explorao do trabalho. Ainda sobre a natureza desse tipo de marginalizao continuam ou autores: Ele est alienado do controle social e do controle da produo, produz sem prazer e sem nenhum outro ganho secundrio de origem psicolgica, s motivado pela permanente necessidade imediata de sobrevivncia. mquina submetida a stress contnuo, a desgaste oriundo das massacrantes jornadas de trabalho, o que ganha no d nem para a alimentao e, portanto, no h a mnima possibilidade de lazer, as frias so vendidas em troca de um salrio extra, a vida um imenso e doloroso cansao. Insistindo ainda na caracterizao dessa demanda, para que no pairem dvidas sobre a cumplicidade que denunciamos, entre Estado e empresrios da sade, citamos uma matria, publicada no ltimo boletim informativo do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental do Rio de Janeiro11, sobre a regio de Paracambi (RJ) que, diante do fechamento de sua maior indstria e o aumento extraordinrio do ndice de desemprego e misria: assiste expanso de um hospital psiquitrico, que lentamente vai absorvendo, no seio acolhedor da medicina mental, os desempregados e suas famlias: o hospcio substitui a fbrica; o desemprego e a misria se acomodam no diagnstico psiquitrico. Considerada assim a natureza da demanda12, entende-se o que significa o crescimento do nmero de leitos psiquitricos enquanto plo de atrao para essa massa de marginalizados sociais, feitos doentes, e que encontram no Estatuto do Doente Mental uma forma de subsistncia, atravs do benefcio-doena. A internao representa, para o paciente, a prova da gravidade de seu estado de sade e a garantia do recebimento do auxlio e, para o hospital, lucro certo e garantido no ato do credenciamento com a Previdncia. Acusada a linha privatista vigente e caracterizada a demanda, faz-se mais claro o predomnio asilar em detrimento do tratamento ambulatorial, implantado nos ltimos anos, embora sabiamente ultrapassado e mais oneroso. Ultrapassado porque, ao invs de contribuir para o ponto restabelecimento do paciente, contribui justamente para institucionaliz-lo ao cronificar as suas mazelas; e oneroso porque comparado ao custo do tratamento realizado em carter ambulatorial (mais eficaz inclusive e, por isso, menos interessante do ponto de vista econmico) o que conta dentro da lgica capitalista para as empresas mdicas13. Estas exercem, atravs da Federao Brasileira de Hospitais (FBH), uma influncia na fixao das linhas polticas para a sade, sem a contrapartida da influncia do segurado. Da a orientao vigente, nitidamente privativista e empresarial, autocrtica e antipopular, no sentido que, se atende s presses dos setores empresarias, no responde s necessidades de sade da populao. O prprio Ministrio da Sade aponta o quadro da assistncia psiquitrica no Brasil da seguinte forma: 1. O sistema assistencial brasileiro, baseado na soluo custodial, que consiste na internao em massa dos pacientes em hospitais psiquitricos, est inteiramente superado, pois seu abandono vem sendo preconizado h cerca de trinta anos.
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2. As internaes em hospitais psiquitricos do pas so feitas, em proporo aprecivel, de modo indiscriminado sem a devida triagem especializada. 3. As despesas com hospitais psiquitricos alcanam 90% dos custos operacionais totais, havendo Estados que no utilizam recursos em servios estra-hospitalares.14 O Ministrio da Sade reconhece, pois, a natureza anmala e indefensvel da tendncia asilar da assistncia psiquitrica ao privilegiar o asilo, em detrimento do ambulatrio e ao estimular o uso abusivo do leitor hospitalar. Dessa forma, o ndice de internao em relao ao nmero de consultas efetuadas superam qualquer estimativa tcnica. Para se ter uma noo em nmeros, prova irrefutvel de que o interesse do segurado ou de que os parmetros ditados por estudos idneos ficam em segundo plano diante da lgica empresarial, confrontamos a estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), segundo a qual o percentual de admisso hospitalar dever atingir 3% das consultas psiquitricas, com a estimativa da Previdncia que calcula em 13,7% as consultas psiquitricas que resultaram em internaes em 1975 e em 36% o clculo referente apenas ao Estado de So Paulo em 197315. Ao menos no que diz respeito a discursos, publicaes, mensrios estatsticos, etc, no tm o Ministrio da Sade ou a Previdncia como negar a ndole perversa de um modelo voltado exclusivamente a interesses alheios recuperao da sade do segurado. No que diz respeito prtica, entretanto, aliam-se na cumplicidade ao estimularem a medicina de mercado, omitirem-se na apurao das denncias s distores apontadas e propiciarem o credenciamento de crescente nmero de leitos hospitalares construdos com financiamento do Fundo de Apoio Social, recurso pblico, portanto. Em dados de 1973, tmidos para refletir a aberrao de hoje, as aes de sade do Ministrio da Previdncia, quanto a gastos, se realizam em mais de 90% atravs do setor privado, dos quais 80% em hospitalizao16. Atualizem-se esses dados, considerando a privatizao crescente e, ademais, considere-se que nessa rea especializada a Previdncia no conta com nenhum prprio e teremo, na devida dimenso, o carter perverso, anacrnico e cmplice, que os setores pblico e empresarial conferem ao modelo assistencial. Essa caracterstica, nesse setor especializado, reflete e complementaridade e adequao entre o sistema poltico-econmico alienador-enfermizante e a prtica mdica psiquiatrizante. No seria acaso necessrio perguntarmos: a existncia de instituies que acolham em seu seio esse marginalizado social, diagnosticado como doente mental, encobrindo com o manto de seu reconhecimento cientfico e a reivindicao da propriedade de sua interveno tcnica, os mecanismos socioeconmicos da marginalizao? No integrar, organicamente, um sistema calcado na defesa de interesses particularistas e na represso e marginalizao daqueles que se lhes opem? justamente a confirmao da existncia da organicidade dessa relao, que estivemos discutindo, que faz do modelo assistencial o que ele hoje. Indicada a inclinao estrutural da assistncia perverso estrutural e de como se d nele a insero da instituio psiquitrica, faz-se necessria, ainda que em rpidas pinceladas, uma observao sobre o papel desempenhado pelos tcnicos de sade mental e suas condies de trabalho. Como se sabe, o modelo capitalista de desenvolvimento imps no apenas uma alienao do trabalhador em relao aos instrumentos de produo e ao produto de seu trabalho, mas tambm determinou um rumo na evoluo das relaes de produo, no sentido de uma socializao cada vez mais ampla da atividade produtiva. Ora, julgando ter ficado claro o exposto at aqui, se a prtica mdica organizada em termos empresariais e obedecendo lgica
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do mercado, nenhuma estranheza deve causar a verificao de que uma evoluo no mesmo sentido tenha ocorrido na medicina17. De fato, o predominante no cenrio da assistncia mdica so as clnicas, hospitais, etc, geridos como empresas, voltadas para o lucro como qualquer empresa capitalista, transformando o mdico e demais tcnicos em trabalhadores assalariados. Empregado, trabalhar cumprindo orientao da empresa, atribuindo prioridade ao lucro financeiro do patro, o que significa aumentar o perodo de internao, efetuar internaes desnecessrias e outros expedientes, sem contar aqueles que correm o risco de serem sumariamente dispensados18. No por outra razo que o total de intervenes em psiquiatria no pas, na rea previdenciria, chegou a 305 mil quando a estimativa da Previdncia ficava em 105 mil, calculando-se em bilho o gasto desnecessrio, no ano de 197719. Como desvincular esse tipo de distoro do processo de aviltamento da dignidade do profissional acuado diante da presso dos empresrios, sob a angustiante necessidade de garantir o emprego? Assim se explicam as condies de explorao a que os profissionais esto submetidos e que, por sua vez, est intimamente relacionada com o tipo da assistncia prestada: 1) o empresrio, dispondo de foras de trabalho em excesso, sustentado pela proliferao indiscriminada de escolas mdicas, impe sua lei ao mercado, explorando o mdico e interferindo em seu trabalho. Impe critrios de admisso, altas, tratamentos e etc, que visam ao lucro e no cura; 2) o padro de atendimento, em conseqncia, o pior possvel, com o tratamento sofrendo a interveno de fatores extra tcnicos, no raro danosos ao paciente; 3) o mdico, impotente, aviltado: primeiro, na sua autonomia tcnica, ao se ver constrangido a adotar critrios com os quais no concorda, cassada sua liberdade de escolha do tratamento adequado, independentemente do fato de a empresa receber mais ou menos por ele; segundo, em sua condio de trabalhador, ao ver freqentemente desrespeitados os direitos trabalhistas elementares. Quando o profissional mostra discordncia com o papel que lhe obrigam exercer, invariavelmente perde o emprego. E os casos de demisso, sobretudo nesses dias em que, depois de anos de severa represso, os mdicos e demais tcnicos voltam a discutir a questo da assistncia psiquitrica e a reivindicar melhores condies de trabalho, so cada vez mais freqentes. Situam bem o problema das demisses e ameaas diversas, aqueles que as consideram como: investida dos empresrios da loucura contra aqueles que se negam a compactuar com as condies vergonhosas de trabalho e com o precrio atendimento dispensado aos pacientes.20 Diante desse quadro sombrio, onde se combina o desrespeito aos direitos e dignidade do profissional, o tratamento repressivo aos pacientes e o super-faturamento das empresas, a Previdncia cruza os braos, abdicando sua responsabilidade, a no ser que atribuamos seriedade e eficcia aos relatrios que locupletam as gavetas dos burocratas, ou as prosaicas incertas do atual titular da pasta. O mal de que sofre o modelo mdico assistencial e, em particular, a assistncia psiquitrica, estrutural. No se trata apenas de evitar distores, recuperar ou aperfeioar o atual modelo. A perverso estrutural que denunciamos tem seu ponto de partida na abdicao, pelo Estado, prestao de um servio bsico: o servio de sade, direito inalienvel do homem. Ao delegar sua prestao a terceiros, o Estado mostra, na rea especfica da sade, a feio particularista que vem assumindo nos ltimos quinze anos.
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NOTAS*
1. Jornal do Brasil, 2/9/78. 2. Dados obtidos com profissionais que fizeram parte desse grupo de trabalho. O relatrio final desse levantamento foi arquivado pela Dinsam. 3. Para melhor caracterizao da situao dos profissionais denominados bolsistas, consultar o artigo Subemprego na Dinsam, publicado no Sinmed, abril de 1978. p. 6 (RJ). 4. Ver documento enviado pelos bolsistas e estagirios, datado de 6/6/78, ao Diretor da Dinsam, exigindo a readmisso de trs colegas demitidos, por denunciarem as precrias condies da assistncia e a irregularidade do vnculo trabalhista. A resposta a este documento foi a demisso imediata de mais 80 profissionais. 5. Documento enviado ao Ministro da Sade em julho de 1978. 6. Idem. 7. Nota oficial do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental do Rio de Janeiro, em O Globo, setembro de 1978. 8. Jornal do Brasil, 23/9/79. 9. A marginalizao social gerada pelo modelo de desenvolvimento a que o pas vem sendo submetido a partir de 64 se manifesta ao aumento da criminalidade, dos menores abandonados, uso de drogas, etc. A doena mental representa apenas uma das formas de marginalizao. 10. Revista Rdice, pg. 21, n 10, ano II, jul-agost, 1979. 11. Boletim Informativo do M.T.S.M., n 5, agosto de 1979. 12. A caracterizao da demanda, feita aqui superficialmente, est a exigir estudos mais aprofundados. Tornado doente mental pelo trabalho ou excludo do processo de produo, marginalizado e acolhido numa instituio psiquitrica, essa diferena no tira a validade da nossa argumentao. 13. Que o setor privado mantenha a situao pela recusa em investir em ambulatrios compreende se facilmente porque a consulta mdica que iro vender ao Inamps custa Cr$ 86.00 e o leito hospitalar 5.000 ao ms. Apesar disso, em alguns Estados como Pernambuco e So Paulo, um sistema ambulatorial privado comea se a estruturar, Talvez nesses casos o ambulatrio e hospital psiqitrico estejam se retro alimentando no tem que prove aos empresrios que os ambulatrios podem ser lucrativo. Santana, S. A Situao da Assistncia Psiquitrica no Brasil. III Encontro Nacional de Assessores de Psiquiatria do Inamps/MPAS, Porto Alegre, RS, outubro de 1978, mimeografado. 14. Brasil, MS. Poltica Nacional de Sade, Braslia, 1973. 15. Gentile de Mello, C. A Irracionalidade da Privatizao da Medicina Previdenciria. Revista Sade em Debate, n 3, 1977, SP. 16. Gentile de Mello, C. Perspectivas de Medicina da Previdncia Social, Ver. Paulista de Hospitais, 21(12):54046, dez. 1973, SP.
* As citaes do presente documento foram mantidas na formatao da publicao original.
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17. Na psiquiatria a socializao do trabalho favorecida ainda mais por ser a assistncia desempenhada por uma equipe multidisciplinar. 18. Sinmed, jun-jul., 79, pg. 13, RJ.1 19. Gentile de Mello, op. Cit., 1973. 20. B. I. do M.T.S.M., op. Cit., n 5.
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
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A crise de dominao no sistema pblico de sade

The domination crisis in the Brazilian public health system
Arlene Laurenti Monterrosa Ayala
Mestre em Sade Pblica pela
RESUMO A crise atual das instituies pblicas de sade evidenciada pela freqncia sempre crescente com que surgem notcias, veiculadas na imprensa escrita, manifestaes de insatisfao dos usurios e trabalhadores da sade. Procurando compreender melhor essas manifestaes, este artigo examina o enfraquecimento dos mecanismos de dominao/controle dessas instituies sobre os trabalhadores de sade e populao. Em segundo lugar, apontam-se as formas de coero adotadas por essas instituies em situao de oposio e conflito. E, finalmente a necessidade de um controle verdadeiramente democrtico sobre o setor reafirmada. Foram utilizadas como prova da situao atual de crise no setor, notcias de jornais de difuso nacional e regional. PALAVRAS-CHAVE: Dominao-subordinao; Participao social; Sistemas de sade; Setor pblico.
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); enfermeira da Secretaria Municipal de Sade de Joinville, (SMS). alayala@bol.com.br
ABSTRACT The current crisis in the Brazilian public health institutions becomes evident through the users and healthcare workers manifestations of dissatisfaction shown in the increasing number of news in the press. Aiming at understanding those manifestations, this paper analyzes the institutions weakening of the control/ domination mechanisms over healthcare workers and the population. The ways of coercion adopted by some institutions in situations of conflict and opposition are herein pointed out. Finally, this paper also reinforces the need of a true democratic control over the health sector. As a means of highlighting the current situation, news printed in both local and national newspapers were used. KEYWORDS: Dominance-subordination; Social participation; Health systems; Public sector.
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AYALA, A.L.M. A crise de dominao no sistema pblico de sade
I N T R O D U o
escrita s quais, muitas vezes, no damos nenhuma importncia e sequer percebemos as manifestaes de uma crise ali explicitadas.
Como pode a 8 Conferncia Nacional de Sade e o movimento pela Reforma Sanitria dos anos 1970 e 1980 ter tido sucesso em identificar um modelo terico de ateno sade com base em premissas e diretrizes da universalidade, integralidade, equidade, descentralizao e participao da sociedade, mas no nas formas e modalidades de transio para que tais premissas e diretrizes fossem alcanadas? tarefa de uma teoria de transio articular as questes especficas do processo social em andamento, identificando com preciso suas limitaes. Desse modo, as restries da teoria da Reforma Sanitria com relao aos problemas da transio hoje se afirmam, primordialmente, pela ausncia de uma estrutura organizativa, composta por indivduos livremente associados capaz no s de negar a ordem dominante, mas tambm de exercer as funes de participao na efetivao dos ideais da Reforma Sanitria. A participao, como resultado de tradies culturalmente estabelecidas na sociedade no intercurso material, o elemento estratgico para a reestruturao dos rumos da to desejada Reforma e retomada do compromisso com os valores de uma sociedade produzida na prpria realidade. Hoje, somos testemunhas da atual crise pela qual o setor pblico de sade vem passando. Tal crise, nem preciso dizer, vem violando o direito mais elementar dos indivduos: decidir sobre sua prpria existncia. A leitura de jornais com informaes sobre o nosso dia-a-dia pode constituir uma fonte importante para a explicitao da crise e dos embates polticos contemporneos do setor da sade. Nessa perspectiva, procurou-se mostrar um olhar sobre o nosso cotidiano e uma leitura mais atenta das informaes veiculadas pela imprensa
O trajeto problemtico do setor de sade Durante o percurso de organizao do setor sade no Brasil, a funo da participao na definio das polticas de sade foi alienada dos setores da sociedade e transferida para as instituies pblicas. Assim, essas instituies adquiriram o poder de aglutinar os trabalhadores de sade e setores da sociedade num padro hierrquico estrutural e funcional segundo um critrio que define a maior ou menor participao no controle e definio dessas polticas. A centralizao do poder de deciso nos nveis centrais de comando e a arrogncia dos especialistas em planejamento e gesto em sade no tm sido capazes de imprimir a eficcia, no sentido de controlar o nmero de pessoas que vm adoecendo e morrendo diariamente. Prticas determinadas em tais bases tm privado os trabalhadores do setor e usurios, de participar efetivamente na definio das polticas de sade, o que vem ampliando consideravelmente a incapacidade do setor em responder s necessidades bsicas de sade dos indivduos e da coletividade. A prova disso a crise estrutural da sade, que j vem ocorrendo h algum tempo e, a cada dia, aprofundando-se, ainda que sua intensificao no assuma a forma de grandes confrontaes. A seguir, mostraremos trechos de manchetes publicadas em jornais que explicitam a crise. Prefeitura fecha maternidade alagada: grvidas e bebs so transferidos A Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro fechou, ontem de manh, a Maternidade Leila Diniz, em Jacarepagu, onde um beb morreu no incio do ms e outros trs foram contaminados, supostamente por uma bactria. [...]. H um ano, outros cinco bebs tambm adoeceram por causa de uma bactria e trs
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deles morreram, aps inundaes na maternidade (Albuquerque, 2005). Outra notcia veiculada no Jornal Folha de So Paulo expe a gravidade da situao atual. Em nome da necessidade de racionalizao, estuda-se de que forma poder ser negado aos pacientes com quadro clnico grave o acesso a tratamentos que poderiam salvar suas vidas. Constata-se que, na tentativa de resolver o problema do dficit do nmero de leitos de UTI, o governo prope a restrio do acesso aos pacientes, sem que em momento algum faa referncia s reais necessidades de ampliao do nmero de leitos. Segundo o presidente da Associao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib): existe oferta de 21,5 mil leitos de UTI em todo pas, no entanto, seriam necessrios no mnimo 26 mil vagas, embora o nmero ideal, segundo recomendao da Organizao Mundial de Sade (OMS), de no mnimo 44 mil. (apud Colluci, 2005, p. C1). Governo federal quer restringir UTI a doentes com chances de recuperao O Ministrio da Sade vai criar normas que permitam selecionar o tipo de paciente que ocupar um leito de UTI. A idia que entrem e permaneam nas unidades de terapia intensiva das redes pblicas s pacientes com chances reais de recuperao. Para isso, sero estabelecidos indicadores de prognstico, baseados em evidncias cientficas, utilizadas tanto na internao como na alta [...] (Colluci, 2005, p. C1). O absurdo, na notcia acima referida, a delegao de responsabilidade, imposta pelos burocratas aos mdicos, de condenar morte. Essa delegao desloca a responsabilidade do setor de salvar ou melhorar a vida para os profissionais mdicos. Desses exemplos, que poderiam ser multiplicados, parece ficar evidente que no se poderia chegar a outra concluso que no a da possibilidade de esta crise ser posta como o limite da prpria vida.
Ironicamente, porm, a padronizao do trabalho intelectual no topo das hierarquias tcnicas, o monoplio da informao e deciso democracia representativa atravs da institucionalizao e cooptao dos Conselhos Municipais de Sade, entre outras questes e o acesso limitado dos indivduos ao acesso universal, trazem consigo uma bomba social em forma de uma constante insatisfao da parte dos usurios em grande escala, medida em que o sistema no consegue absorver as demandas por servios e que as formas de organizao, sadas da lutas autnomas, comeam a se submeter s formas de organizao da classe gestora, sendo os representantes do corpo social transformados em novos gerentes da instituio. A contradio estabelecida entre a forma vigente de controle e a perda dos comandos centrais do setor do controle e da dominao, dado o funcionamento problemtico do setor, que produz um padro de atendimento desumano e com baixa resolutividade aos grupos populacionais. A prtica de dominao do setor sade vem encontrando resistncia da populao, que mostra sua insatisfao atravs da imprensa, em funo do difcil acesso s tecnologias em sade, desde as mais simples at as mais complexas; do outro lado, h uma resistncia por parte dos trabalhadores de sade, em conflito com as formas de organizao do trabalho impostas pela estrutura central de comando, que exigem vrios pressupostos operacionais e tcnicos; destaca-se, sobretudo, o pressuposto de perseguio de eficincia, num contexto de pouca valorizao dos trabalhadores e sobrecarga de trabalho. O insucesso dos programas de sade reflete na prtica das unidades de sade responsveis pelo atendimento aos indivduos e coletividade. A superlotao dos prontos atendimentos dos hospitais e os agravos sade dos portadores de doenas crnicas que poderiam ser prevenidos, e exigem tratamentos mais agressivos,
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podem ser um indicativo da baixa resolutibilidade desses programas. Igualmente significativo o modo persistente com que esses gestores acreditam que novos programas de sade, contempladores dos efeitos dissociados de seus determinantes, possam resolver os problemas de sade da populao sem que sejam consideradas as dimenses geradoras do adoecimento: a econmica, a poltica e a social. Ou ainda, como se pode constatar na manchete a seguir, atribuir a culpa da ineficcia do sistema ao fato de os especialistas mdicos realizarem concursos em instituies pblicas simplesmente para testar suas capacidades profissionais, ignorando que, para esses profissionais, os salrios oferecidos pelo sistema pblico esto aqum do mercado. Para Pierantoni (2001), essa remunerao desloca esses profissionais para setores ligados assistncia supletiva sade. Est difcil conseguir vaga nos postos de sade [...] A me de Pablo, de um ano e um ms, deveria levar o filho a cada 30 dias no mdico para acompanhar a doena do filho, que sofre de sopro no corao. Desde janeiro, porm, ela no consegue vaga no posto de sade da Vila Nova.[...]. Desde o incio do ano, apenas uma especialista est atendendo a populao do bairro na parte da manh. Gerente se justifica Por lei, no podemos renovar os contratos, temos de chamar mdicos aprovados no concurso pblico de 2004. A gerente complementa: H quem faa o concurso s por fazer, da mesma maneira que prestam vestibular para testar a prpria capacidade [...] (Weber, 2005, p. 6). Vista de outra forma, a justificativa explicitada acima no jornal do municpio de Joinville, Santa Catarina, A Notcia, deixa claro que o setor pblico de sade nem sempre representa uma alternativa profissional atrativa e, por isso, no logra sucesso no preenchimento de seus quadros. A resposta dada pela gerente dissimula a falta de atratividade, jogando, mais uma vez, ao profissio-
nal de sade, a responsabilidade pela leviandade ao afirmar que o mesmo s presta concurso pblico para testar seus conhecimentos, distorcendo a verdade. Essa resposta no pode identificar as reais causas do nopreenchimento das vagas disponibilizadas. Uma delas, a falta de atratividade pela remunerao do trabalho, j vista como resultado da poltica de no-priorizao da sade nas aes dos governos. Assim, se evita no apenas enfrentar as causas, mas simultaneamente essa evasiva torna-se uma conveniente justificada perante a populao.
Represso ao dissenso Quando o setor de sade no consegue enfrentar manifestaes de dissenso e, ao mesmo tempo, impor sua tolerncia repressiva, entra em cena a defesa deliberada da represso. A concretude dos fatos evidenciados nos leva a abordar com especial ateno uma pequena parte da histria dos trabalhadores de sade da instituio na qual a autora trabalha h tantos anos, sobretudo em razo de prticas dessa instituio pblica, que tm como base uma determinada forma de resposta ao dissenso na qual a dominao deve sempre prevalecer. A atitude de expor a situao, de certa forma representa uma fonte de dados e, espera-se que, com esse procedimento, seja possvel esclarecer que o episdio ocorrido no final do ano de 2003 e durante o ano de 2004 teve substancial importncia no que diz respeito ao estudo do tema proposto. As manchetes de jornal a seguir, ilustram muito bem o que hoje vivenciamos no setor: Perseguio e poltica Uma das fiscais que prestou depoimento ontem na CEI que investiga denncias contra o setor de vigilncia sanitria, da Secretaria de Sade de Joinville, disse que foi vtima de perseguio por parte do chefe hierrquico, Domingos Alacon [...] (Neves, 2003, p. 8).
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Cmara vai prorrogar trabalhos da CPI da sade [...] A secretria municipal de sade, Tnia Eberhardt, admitiu ontem ter conhecimento de que o ex- chefe da vigilncia sade, engenheiro Domingos Alacon, era scio de uma empresa que poderia ter afinidade com o setor que ele dirigia [...]. Nos depoimentos anteriores, dois fiscais disseram sentir-se constrangidos ao autuar empresas que eram clientes do Centro de Assistncia Integral ao Trabalhador (Cait), empresa de Alacon. Todos sabemos que as pessoas, s vezes, procuram diretamente as instncias superiores, mas isso no nenhum crime, disse a secretria, sobre o fato de empresrios no quererem falar com os fiscais, mas diretamente com o ex-chefe do setor [...] (Junges, 2003, p. 5). Os fatos ocorridos na Secretaria Municipal de Sade de Joinville despertaram na autora uma profunda inquietao a respeito das questes dos interesses explicitados pelos gestores de sade, indignao com a injustia e a opresso para com os trabalhadores de sade que tiveram a coragem de denunciar o uso da estrutura pblica pelos setores privados e, tristeza em relao aos 1.700 trabalhadores de sade e Conselho Municipal de Sade que se omitiram, permanecendo em silncio e alheios perante os acontecimentos da poca. Tais acontecimentos sugerem uma anlise inquietante, primeiro por tratar-se de uma tentativa de colocar as instituies pblicas a servio dos setores privados e, segundo, por tornar-se evidente que o fato foi totalmente ignorado pelos setores representantes da populao, principalmente pelo Conselho Municipal de Sade e pela Comisso Municipal de Sade do Trabalhador, esta ltima composta por sindicatos de trabalhadores. Isso nos leva a concluir que esses setores no possuem um projeto poltico voltado para o interesse coletivo, ou talvez que no possuam projeto poltico nenhum ou podem estar sendo cooptados pelos interesses dominantes no poder. Por ltimo, pode-se constatar que a defesa da intolerncia institucionalizada, na forma de punio dos
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trabalhadores de sade1, relaciona-se legitimao de tais prticas por meio da sujeio desses trabalhadores a processos disciplinares.
Ao poltica como expanso do setor privado As matrias jornalsticas a seguir expem, de forma reveladora, que as formas de controle indireto das decises so obrigadas, em funo dos grandes interesses de expanso dos setores privados, a permitir um controle direto, atravs de representantes de grandes empresas aos mais elevados postos polticos do executivo, ou ainda, por intermdio das instituies de direito privado, denominadas de Organizaes Sociais (OS). Portanto, a poltica atualmente nada mais que a aplicao de medidas utilizadas como instrumento de manipulao do corpo social em detrimento de seu desenvolvimento, sendo tambm de sua responsabilidade responder sistematicamente s crises do sistema. Vejamos outra manifestao da mdia na qual as estratgias de ocupao privada das macroestruturas afinada com os princpios de expanso encontram seu equivalente tambm nas microestruturas. Prefeito de Itabuna (BA) acusado de realizar repasses ilegais [...] o prefeito de Itabuna, Geraldo Simes (PT), foi acusado pelo Ministrio Pblico de efetuar repasses ilegais (no total, R$ 7 milhes) para a Aias (Associao Itabunense de Apoio Sade). [...] As transferncias so ilegais e configuram, em tese, ato de improbidade administrativa, que causa prejuzo ao errio, escreveu o procurador [...]. Segundo o promotor, a irregularidade est no fato de uma entidade privada, sem fins lucrativos, gerir recursos do governo [...] (Martinez, 2003, online). O modo como a ao poltica tem sido utilizada para a expanso do setor privado ainda mais revelador,
Os trs trabalhadores de sade que denunciaram as irregularidades na Secretaria Municipal de Sade foram transferidos e respondem ou responderam por processo administrativo interno. Um deles sofre de distrbios psiquitricos e se encontra em tratamento.
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mesmo quando tais aes so desvirtuadas e apresentadas como interesse da sociedade. Na manchete a seguir constatamos esta revelao, medida que o atendimento das reais e prioritrias necessidades da populao no se constitui pr-condio para o financiamento das empresas do setor privado, prestadoras de atendimento em sade. Governo Lula cria programa de apoio financeiro para os planos de sade O governo Luiz Incio Lula da Silva prepara medidas de socorro financeiro para as empresas de planos e seguros de sade, o polmico setor que rene 1.797 operadoras e responde pela assistncia a 40,1 milhes de brasileiros. A inteno criar duas linhas de crdito, ambas com recursos do mercado financeiro, a princpio de duas instituies estatais[...]. Uma das linhas servir para estimular fuses e aquisies. [...] Se aprovada, ela poder criar monoplio no mercado, diz Arlindo de Almeida, presidente da Abramge[...]. Segundo Cardoso, os principais grupos de setor, o de operadoras e seguradoras de sade, perderam clientes nos ltimos quatro anos, [...] (Leite, 2005, p. C1). A medida acima, proposta pelo atual governo, visa equilibrar as enormes perdas do setor privado. Conseqentemente, ela prescreve a transferncia de subsdios pblicos a esses setores. Essas medidas polticas tm servido, portanto, para responder s crises das instituies privadas e aos ditames do Capital Monopolista, numa freqncia crescente. No h dvidas de que no sistema atual se desenvolve uma crise estrutural em sua totalidade, hoje manifestada atravs do crescente e contnuo distanciamento entre os interesses da maioria da populao e das estruturas do sistema, de maneira que as perturbaes acentuam-se e a observao a ser feita refere-se ao fracasso evidente das instituies pblicas e privadas no enfrentamento dos problemas da sociedade. E isso nos faz evidenciar a necessidade urgente de um controle social que garanta uma maior eficcia do sistema pblico de sade e, portanto, a melhoria das condies de vida dos indivduos e da coletividade.
A necessidade de um controle social Se h necessidade de retornar aos princpios originais da Reforma Sanitria imprescindvel uma anlise da forma como se instituiu o controle social do Sistema nico de Sade (SUS). A lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990 instituiu os conselhos e as conferncias como instncias de controle social do SUS (Radis Dados, 2005). Ao analisar esse importante aspecto da proposta, deparamo-nos com grandes dificuldade por entendermos que a instituio de uma entidade jurdica no garantir o controle social, e pela completa transformao dos ideais da Reforma Sanitria em uma realidade que substitui a participao coletiva dos indivduos livremente associados pela participao forada de homens governados por uma fora poltica que lhes alheia, na forma dos Conselhos Municipais e Locais de Sade. Sob tais circunstncias, cabe ao movimento pela Reforma Sanitria refletir se a institucionalizao do controle social tem levado sustentao e legitimao das aspiraes da sociedade ou do sistema. Estamos convictos de que as aspiraes do corpo social s podem ser plenamente estabelecidas se as condies para sua realizao forem expressas concretamente, na prpria realidade.
CONSIDERAES FINAIS Quando a sobrevivncia dos indivduos est ameaada, e de fato est, pela estrutura pblica ineficiente, ineficaz, corrupta e pela administrao, das instituies pblicas e privadas, inadequada e descomprometida com o bem-estar da sociedade, a sada a mudana das regras do jogo social; colocar os indivduos no controle dos seus interesses. Reconhecer essa necessidade significa no ser condescendente com as polticas atualmente praticadas pelas instituies, que privilegiam o capital e
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utilizam medidas manipuladoras e repressivas, alm de imporem a penria, a falta de alternativas, a humilhao e a misria aos indivduos, descumprindo, com rigor, o seu objetivo. E isso nos faz retornar ao corpo de nosso trabalho. Caracteriza-se aqui que no passado, os defensores da Reforma Sanitria discursaram em prol de uma poltica antiliberal. Agora, precisam retomar,com o mesmo vigor a anlise da conjuntura atual. Deve-se considerar aspectos que nos limitamos a simplesmente mencionar, como, por exemplo, emancipar as aes coletivas dos interesses econmicos e conceber programas e instrumentos de ao sciopolticos elaborados pela prpria realidade. Assim, as instituies no devem ser definidas em detalhe antes que sua articulao prtica acontea, mas devem ter como pressuposto as necessidades e, portanto, a flexibilidade das demandas sociais. O ltimo ponto a enfatizar o controle social, que dever incorporar o poder poltico de deciso com o corpo social, dando origem a uma ao poltica determinada pelos interesses coletivos da sociedade.
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Recebido: maio/2008 Aprovado: nov./2008
R E F E R N C I A S
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Franois Dagognet, por uma nova filosofia da doena

Franois Dagognet, for a new philosophy of disease
Sabira de Alencar Czermak
Psicanalista; mestranda em Sade
RESUMO O texto pretende apresentar o filsofo, psiquiatra e epistemlogo francs Franois Dagognet, ainda pouco conhecido no Brasil apesar de sua vasta obra transdisciplinar que compreende mais de cinqenta livros com temas diversos e de grande importncia, na atualidade. Aluno de Georges Canguilhem, Dagognet retoma problemticas tais como normal/patolgico, corpo/vivente, distanciando-se em alguns pontos de seu mestre por estar inserido em um novo contexto de progresso cientfico e tecnolgico, com novas pautas de discusses. Sempre atento aplicao dos saberes (mdico, jurdico, filosfico, esttico) na realidade, esse pesquisador traz imensa contribuio para o campo da sade. PALAVRAS-CHAVE: Vitalismo; Normatividade; Epistemologia; Corpo.
Coletiva no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). sabira@alternex.com.br
ABSTRACT This article aims to present the French philosopher, psychiatrist and epistemologist Franois Dagognet, still unknown in Brazil despite his transdisciplinary work that includes more than fifty books and a wide variety of important nowadays themes. As he was Georges Canguilhems student, Dagognet recovers issues such as normal/pathological, body/living beings, but disagrees with the master for he was in a new context of scientific and technological progress, with new kinds of subjects on the agenda. He turned his attention to the application of knowledges (medical, juridical, philosophical, aesthetical) in the current reality, bringing precious contributions for the health field. KEYWORDS: Vitalism; Normativity; Epistemology; Body.
CZERMAK, S.A. Franois Dagognet, por uma nova filosofia da doena
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de Franois Dagognet. Filsofo e mdico desde os primrdios da psicofarmacologia e da poca em que ainda no existia raio X, completa 84 anos de idade e ainda agita o cenrio francs com seus elogios ao Prozac, instrumentao mdica, ao transtorno (trouble), com sua
Georges Canguilhem foi, para muitos, um grande mestre, um terico que deu o que falar em sua poca, tecendo crticas severas tradio filosfica e mdica ou mesmo incentivando atos polticos de importncia histrica. Sua filosofia de vida foi um divisor de guas na tradio da medicina. O livro O normal e o patolgico, concludo em 1966, a sua obra mais conhecida e a principal representao de seu pensamento. Quase meio sculo depois, a discusso central do livro ainda um valioso argumento crtico em relao s perspectivas reducionistas que sempre assolaram as velhas discusses no terreno das patologias: como as definir, de onde vm e o que se faz com elas. Canguilhem formou um nmero importante de intelectuais franceses, sobretudo nos anos 1960. Dentre seus pupilos, esteve Michel Foucault, seu orientando na elaborao de A histria da loucura na idade clssica (1961). Foucault afirma em um artigo escrito em 19851, no qual homenageia o mestre, que, sem Canguilhem, diversos debates no teriam sido to bem compreendidos. E acrescenta: Este homem, cuja obra austera, voluntariamente bem delimitada, e cuidadosamente devota a um domnio particular numa histria das cincias que, de todo modo, no se faz passar por uma disciplina de encenao aparatosa, encontrou-se de certa maneira presente nos debates em que ele prprio tomou bastante cuidado de nunca aparecer. (p. 763)2. nesse sentido, entre outros motivos, que se enfatiza a importncia de um pensador com a experincia
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briga pela homoparentalidade e pelo direito fecundao post-mortem3. Trata-se de um terico ecltico visto que seu interesse se estende da geologia qumica, passando pela epistemologia, neuropsiquiatria, direito, sociologia, psicanlise e por onde mais a contemporaneidade exigir. A proposta deste artigo apresentar a leitura que Dagognet faz do pensamento de Canguilhem, de quem se distancia em algum ponto de sua trajetria.
DAGOGNET, ALUNO DE CANGUILHEM Georges Canguilhem e Franois Dagognet so reconhecidos como dois grandes mestres no domnio da filosofia da Medicina. O primeiro, nascido em 1904 em Castelnaudary, sul da Frana, lecionou em vrias instituies acadmicas francesas como filsofo. Sua tese de doutorado, porm, foi defendida no curso de Medicina sob o ttulo O Normal e o patolgico, com diversas atualizaes de seus argumentos at ser publicada como a sua obra-prima. Vinte anos mais jovem e nascido em Landres, tambm no sul da Franca, Franois Dagognet seguiu os passos do mestre. Assim como Georges Canguilhem, cursou Filosofia e depois Medicina. Trilhou um percurso terico marcado pela epistemologia de Bachelard, de quem tambm foi aluno e amigo. Exerceu, durante dez anos (na dcada de 1950) atividade clnica e reivindica a tradio francesa de Ren Laennec e Ren Leriche (Dumas, 2005, p. 261).
La vie: lexprience et la science Traduo da autora. Para mais informaes, consultar Questions interdites (2002) e Penser le vivant: lhomme, matre de la vie? (2003) de Dagognet.
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possvel perceber a reciprocidade entre os dois a partir das referncias mtuas nas obras de um e outro, como se v nos livros La Raison et les Remdes (1964), de Dagognet e O Normal e o patolgico, dois clssicos escritos na mesma poca. Em 1983, Canguilhem organizou o primeiro colquio sobre a obra ainda em construo de Dagognet, em Saint-Julien-en-Beaujolais, cidade de Claude Bernard. Nessa data, Dagognet havia concludo treze dos mais de cinqenta livros que escreveu at hoje. Em 1997, o autor publicou o primeiro estudo sobre o conjunto da filosofia de vida proposta por Canguilhem, dando origem ao livro Georges Canguilhem: philosophe de la vie. Entre suas teorias acerca da normatividade, das normas, da mquina, da evoluo, de Auguste Comte, Claude Bernard ou Gaston Bachelard, o eixo central do legado deixado por Canguilhem , sem dvida, o vivente (vivant). Em Georges Canguilhem: philosophe de la vie, Dagognet retoma a perspectiva canguilhemiana para expor seu pensamento fundamental, confront-lo a novos impasses e, acima de tudo, apontar a busca de Canguilhem pela essncia da vitalidade (Dagognet, 1997, p. 167). Talvez seja nesse ponto que se encontra a crtica mais importante de Dagognet ao mestre: a tese central de Canguilhem traz os equvocos da tradio mdica bem como sua incapacidade de reconhecimento de situaes de fato e valor na clnica. Como nos esclarece Dagognet, na denncia epistemolgica a respeito da ambigidade que acompanha o termo normal, geralmente dedutvel para o uso do conceito de patologia, Canguilhem termina deslizando no mesmo erro: parece acreditar ter encontrado um finalismo para a vida, ou seja, um princpio que explicaria a organizao biolgica dos seres vivos por um fim ao qual eles seriam destinados, uma espcie de adaptao a uma ordem universal advinda de um princpio ou de uma vontade superior prpria vida.
Ao desacreditar que a vida redutvel a seus processos qumico-fsicos e acreditar que algo mais do que a soma de todos os seus aspectos, Canguilhem reincide em um vitalismo epistemologicamente contraditrio, mas compreensvel, tendo-se em vista os efeitos ticos que o objetivismo da poca devia engendrar. De alguma maneira, para ele a vida se tornou inobjetivvel. Por isso a pretenso da Medicina em objetivar a questo do patolgico e do normal deveria ser combatida. Vale lembrar que nenhum estudioso da dcada de 1940 fazia as experincias que atualmente se fazem, na tentativa de manipular a vida. Houve com freqncia, nesse perodo crtico da histria, experimentos de cunho eugenista e de efeitos sociais devastadores. Hoje, conhecemos o cdigo gentico, fazemos experincias entre espcies e a Medicina, sem dvida, foi muito beneficiada com tais avanos. A idia da vida artificial passa a ter um sentido que na poca no existia. Os limites entre o artificial e o natural hoje esto cada vez mais turvos. Se as idias de Dagognet parecem mais pragmticas que as de Canguilhem, preciso que seja lembrada a poca em que foi escrita a sua obra-mestre. O prprio autor reconhece que suas idias se modificaram enormemente desde La raison et les remedes (1964). No prefcio de Georges Canguilhe: philosophe de la vie, uma questo importante introduz as discusses do livro: por que o jovem filsofo teria escolhido, sem inteno de exerc-la, o domnio da Medicina? Dagognet sugere que isso tenha se dado pelo interesse inicial do mestre por Auguste Comte, pela insatisfao que sentia diante das idias de ordem e progresso que atravessavam o sculo 20 e, ainda mais, pela relevncia que as investigaes sobre o corpo vivo tinham para ele. Contra o positivismo da poca, Canguilhem defende a concepo de corpo como uma potncia criativa que contm sua normatividade vital. A vida, para ele, tem sua base na idia de normatividade, conceito que usa contra as instituies que queriam disciplin-la ou contra os saberes
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objetivistas e reducionistas que tentavam control-la. A Medicina parece ter sido fundamental para o esclarecimento do positivismo experimental do conhecimento (atravs do hospital e do laboratrio) e seus limites, ou seja, o esquecimento do corpo doente e da experincia da doena qual o sujeito resiste e atravs da qual se renova. Nessa poca, marcada pela tradio positivista, era como se coubesse apenas ao filsofo lembrar o mdico da questo essencial: interrogar-se sobre o que significa estar doente (Dumas, 2005, p. 263). Esse rebelde escolheu a Medicina porque, de um lado, ele precipita o comeo de uma importante ciso entre a sade e aqueles que dela tratam; de outro, percebe no fundo desse problema a filosofia maior do corpo, da existncia e da liberdade. Enfim, essa disciplina lhe permite abordar uma questo que lhe essencial, a da tcnica, da instrumentao e da aplicao real. Ora, o mdico valoriza a eficcia. (Dagognet, 1997, p. 51). Como era de se esperar, o livro privilegia esse conceito central do projeto canguilhemiano de normatividade, mostrando como essa noo tornou-se complexa e foi enriquecida ao longo de sua obra (sobretudo com as contribuies do campo da gentica) em oposio a outras perspectivas. Trata-se de uma nova filosofia do corpo, como afirma Dagognet, diferente do reducionismo da teoria molecular e de toda Medicina clssica, construda sobre trs eixos complementares: um corpo dialetizado, um corpo semafrico e um corpo rebelde. Canguilhem sugere que o corpo no advm de uma nica extenso e, portanto, no pode ser reduzido a um objeto composto por vrias partes que se somam entre si. O corpo s pode ser compreendido em unidade e somente atravs dessa concepo holstica possvel entender a potncia integradora, compensadora e regeneradora da totalidade que comanda as partes e as absorve. O terico parece ter ultrapassado uma concepo uniformizada do corpo mostrando que ele
mantm suas diferenas ao mesmo tempo em que as integra. Dagognet acolhe uma noo semelhante do corpo dialetizado, ou seja, um todo que no deixa de se fracionar para melhor atender ao conjunto e torn-lo mais rico em sua diferenciao. As partes do corpo, no entanto, s podem funcionar se o conjunto, aquele que as integra e recompe, no estiver alterado (Dagognet, 1997, p. 174). De acordo com Dagognet, foi Canguilhem quem introduziu no campo da Medicina a idia de um corpo que no cessa de emitir todo tipo de sinal. Dagognet o chamar de corpo semafrico. A partir de O Normal e o patolgico, os corpos doentes ganham outra importncia; o pathos ir preceder o logos e, conseqentemente, a clnica passar a ser soberana. O autor no s seguiria de modo fiel esse princpio, como o ampliaria afirmando que ao mdico caber a tarefa de aprender e colher os menores sinais que o corpo entrega. A ele cabe saber question-lo e interpret-lo (Dagognet, 1997, p. 179). Provavelmente pelo fato de ter permanecido vivo ao longo de tantas transformaes, o saber clnico para Dagognet em muito se beneficia das tcnicas que sofisticam o olhar e a escuta do mdico. Dagognet se preocupa em mostrar o quanto a clnica progrediu com os aparelhos de captura, de gravao e visualizao em tela, tornando mais claro aquilo que antes precisava ser dissecado. Se tambm para Canguilhem o corpo emite sinais que devem ser minuciosamente colhidos e interpretados, Dagognet escancara um elogio tecnologia mdica e instrumentao que permite dispensar o dilaceramento do corpo para aperfeioar a leitura mais acurada e objetiva de suas perturbaes. Por mais que a exteriorizao possa parecer objetivao, Dagognet no deixar de frisar que a doena cardaca, por exemplo, nunca poder ser reduzida a um simples trao eltrico, ou a um eletrocardiograma. Mesmo que o laboratrio seja indispensvel, no h razo para que se exclua a
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subjetividade. De acordo com a idia canguilhemiana, exatamente devido existncia de doentes que existe uma doena e no o contrrio. O doente bem mais do que sua estrutura fsico-qumica. Mas, para equilibrar a valorizao da instrumentao e retomar a lio do mestre, Dagognet profere um elogio ao perifrico, acreditando no haver afeco grave que no possa se projetar na pele. em relao ao corpo rebelde que o caminho desses dois filsofos parece se bifurcar. Em seus primeiros trabalhos, Canguilhem ope a potncia afirmativa e singular do corpo a tudo aquilo que a captura para, dessa forma, inseri-lo nas normas. Ele se faz advogado da vitalidade transbordante do corpo em oposio lgica corretiva e normalizante dos profissionais da sade, dos educadores e higienistas. A relao de conflito que h entre a normatividade no submetida s normas disciplinares est, para Dagognet, no centro das contradies do campo mdico. Ele no compactua com essa idia, mas defende justamente que as normas disciplinares de Canguilhem muitas vezes servem normatividade, e no parece concordar que a Medicina seja uma rplica da vida. A fundao da Medicina para Dagognet parece sim estar na vida, mas no deixa de estar na cincia, na poltica, no social, na filosofia. Canguilhem toma partido do ser vivo em seu carter resistente e reativo ao examinador que quer compreender as razes do seu comportamento. Ele se posiciona contrrio s tcnicas de dosagem e aos exames numricos da poca em prol de uma singularidade que transcenderia a qualquer tabela de medidas. Claro que ele no se ope a uma abordagem racional da corporeidade, mas rigidez dogmtica de uma razo que submeteria o corpo a teorias pr-existentes. A crtica de Dagognet justamente que Canguilhem, como filsofo da vida, mobiliza a razo, purifica-a de seu positivismo, mas termina propondo uma espcie de vitalismo racional. Esse oximoro reflete bem a tenso presente nessa
filosofia entre um lado obscuro, irredutvel razo, e o poder analtico que exige inteligncia ou racionalidade para ser alcanado. Encantado como pela qumica, Dagognet defende outra idia de organismo. O corpo no , para ele, rebelde razo, tampouco o corpo doente inacessvel, pois permanece idntico em sua impermanncia: [...] no s seus principais constituintes oscilam apenas dentro de limites bastante estreitos [...] mas, sobretudo o cdigo matricial, aquele que marca ou sela fundamentalmente o ser, permanece o mesmo. No mudamos. (Dagognet, 1997, p. 268). E por isso que a razo deve ser astuta ao criar meios de, sem trair a si prpria, entrar nessa lgica do corpo vivente que se auto-constitui ao lutar contra os obstculos. Isso no significa, para Dagognet, desqualificar a experincia do doente. Estar doente perder a sua liberdade e viver na dependncia. A doena a dor, eu percebi que como filsofo eu no tinha nenhuma idia da dor, da morte e do sofrimento (Dagognet, 1996, p. 21). Para ele, a enorme adeso s idias de Foucault acentua o vitalismo rebelde da filosofia de Canguilhem.
POR UMA FILOSOFIA DA DOENA Dagognet no se props a refletir sobre a doena, mas a partir da doena e de seus efeitos. Em Pour une philosophie de la maladie (1996), ele contextualiza o campo do saber, criticado na primeira parte de O normal e o patolgico. Explica, ainda, que a filosofia da Medicina existe desde Hipcrates, no sculo 4 antes de nossa era, e que a tradio hipocrtica influenciou por muito tempo pensadores, como Auguste Comte, e clnicos, como Franois Broussais, quanto ao entendimento da doena e quanto sua filosofia.
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Desde o fim do sculo 19, duas escolas principais se desenvolveram. De um lado, a escola de fisiologia alem, sintonizada com os trabalhos de Franois Magendie e Claude Bernard, que denunciava a necessidade de hospitais e laboratrios, apoiava o diagnstico e seus instrumentos. A doena aqui objetivada tanto quanto possvel. De outro lado est a Medicina hospitalar, escola dos grandes clnicos (onde se encontram Ren Laennec e Xavier Bichat), que prioriza o olhar do mdico, a decifrao dos sinais, a tomada da histria do doente. Esta ltima, qualificada como humanista, desenvolveu-se com mais fora na Frana aps a Revoluo Francesa (1789-1799) e se manteve at o sculo 20, por exemplo, com Ren Leriche. Segundo Dagognet, Leriche revolucionou a cirurgia ao abrir espao para a instrumentao sem se afastar do doente (Dagognet, 1996, p. 12-13). Trata-se de um confronto entre a escola instrumentalista dos tcnicos, que desvaloriza o olhar mdico e a escuta do doente em prol de sua objetivao, e a escola semiolgica, que prioriza a leitura dos sinais. Dagognet questiona para que lado preciso pender para que se defina e compreenda realmente a patologia. A maior parte dos objetivistas se fixou na doena e deixou de lado o doente. Observa-se, no entanto, com alguma complacncia, que foi um momento importante para a anatomia patolgica, para a bioqumica e para a parasitologia, ainda que o sujeito tanto quanto o seu lado social (a maneira de se viver, o meio, os riscos) fossem minimizados. Esse frenesi tecnicista, como ele chama, de importncia em certo aspecto, atingiu seus limites. Ento, foi preciso voltar a ateno ao subjetivo. Da surgem questes fundamentais como: onde situar a fronteira entre a irregularidade (a anomalia, a singularidade) e a anormalidade (o patolgico), assim como outras que giravam em torno da oposio entre o objetivo e o subjetivo, o resultado cifrado e a disfuno. No sculo 20, medida em que a Medicina se
tornava cada vez mais sofisticada e eficaz, os problemas tambm ganharam complexidade e fizeram com que se repensassem a essncia do ato mdico e a velha relao mdico-paciente. No mbito da filosofia da doena, Dagognet descreve a luta que sempre existiu entre suas correntes de pensamento. Ainda nesse livro (1996), o autor descreve Canguilhem como o fortalecedor da tradio francesa neste campo, aquele que mostrou a instrumentao e as anlises biolgicas da tcnica reportadas ao corpo do doente. Dagognet posiciona O normal e o patolgico enquanto marca dessa perspectiva humanista e ressalta a crtica canguilhemiana dirigida a uma concepo ontolgica da doena e da sade contrapondo-a ao foco sobre a normatividade individual presente tanto no estado patolgico quanto no estado de sade. Apesar da crtica que faz ao vitalismo de Canguilhem, esses conceitos continuam sendo centrais em todo o seu percurso. Tambm concorda com a contraposio que o mestre sugere viso puramente quantitativa da doena e sua descentralizao em partes do organismo, falando sobre o carter histrico e singular de toda doena. Prope que o corpo seja colocado entre a clnica e a instrumentao, ou seja, considera-se partidrio da Medicina objetivada, mas sem deixar de reconhecer seus limites. Com relao ao status ontolgico da doena, questo filosfica que dividiu o pensamento mdico desde a Antigidade, o discurso mdico oscilou entre duas concepes distintas. Uma que se propunha a reificar a doena e outra chamada tradicionalmente de dinmica ou, depois do sculo 19, de fisiolgica. Dagognet acredita que tais concepes no constituem uma real oposio, mas uma espcie de conluio entre a idia segundo a qual o estado de doena eminentemente individual e a verso cientfica da Medicina. Em sntese, o que esse pensador prope que o estado da doena no seja compreendido
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unicamente a partir da relao da Medicina com o indivduo doente, visto que a mediao da sociedade ser sempre fundamental. Para concluir, vale reforar que alm da riqueza histrica e terica que as filosofias desses dois grandes pensadores apresentam, a importncia de ressuscitar tais discusses est em se pensar o processo teraputico, seja ele de que ordem for, no sentido de uma recuperao da normatividade, diferente da orientao de normalidade que o presente nos traz preponderantemente. A normatividade existe na sade ou na doena, e esta ltima no pode mais ser compreendida simplesmente como um mal a ser erradicado. Apesar das contradies apontadas por Dagognet no vitalismo materialista canguilhemiano, no h dvida de que valorizar a normatividade e no a normatizao a melhor opo para os agentes de sade, ou melhor, os intrpretes da vida, quanto aos efeitos ticos, morais e clnicos de tal perspectiva.
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Recebido:abr./2008 Aprovado: out./2008
R E F E R N C I A S
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ARTIGO INTERNACIONAL
/ INTERNATIONAL ARTICLE
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Modelo de salud colombiano: exportable, en funcin de los intereses de mercado

Colombian health model: exportable, depending on the interest of the market
Mauricio Torres Tovar
Mdico, Salubrista Ocupacional,
RESUMEN Este artculo describe los aspectos relacionados con la estructura, financiacin y funcionamiento del modelo de salud colombiano y los resultados sanitarios que ha producido luego de 14 aos de implementacin. La informacin presentada es principalmente secundaria, proveniente de fuentes institucionales y acadmicas del pas y el anlisis hace parte de los procesos de reflexin acadmica y poltica que impulsa el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Se revela la accin devastadora del modelo de salud colombiano sobre las estructuras y funciones pblicas de la salud y la violacin sistemtica del derecho a la salud de la poblacin. PALABRAS-CLAVE: Sistema de Salud; Derecho a la salud; Mercado; Colombia.
Coordinador de la Regin Andina de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (Alames), Vocero Poltico del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social de Colombia. maot99@yahoo.es
ABSTRACT This article describes the aspects related with the structure, financing and operation of the Colombian health model and the sanitary results after 14 years of implementation. The information presented is mainly from secondary institutional and academic sources of the country. The analysis is part of an academic and political reflection which promotes the National Movement for Health and the Social Security, from witch the author is the political spokesman. It will also show the devastating action of the Colombian health model over its public health functions and structures, and the systematically violation of the health right. KEYWORDS: Health System; Right to health; Market; Colombia.
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Tovar, M.T. Modelo de salud colombiano: exportable, en funcin de los intereses de mercado
I N T R O D U o
namentales y d) la descentralizacin de los servicios gubernamentales. Bajo esta gida Colombia, en su reforma Constitucional de 1991 defini la salud como un servicio pblico permanente (sin reconocimiento explcito de
Colombia fue una de las naciones latinoamericanas ms juiciosas en acoger e impulsar, desde comienzos de los aos 1990 del Siglo XX, el conjunto de orientaciones dadas por el Banco Mundial en materia de reformas econmicas, sociales y polticas, en el marco de la globalizacin neoliberal que propuso la liberalizacin del mercado y el ajuste estructural del Estado. En este sentido, Colombia impuls un conjunto de reformas tanto del aparato estatal (reforma judicial y administrativa), como del sector econmico y social (reformas tributaria, educativa, laboral, de seguridad social y de salud) y avanz en una reorientacin del Estado llevndolo a un papel ms de regulador de mercado que de oferente directo de servicios . Esto produjo cambios profundos en
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su condicin de derechos humanos), que puede ser prestado por el Estado o por los particulares; base constitucional sobre la que se reestructur administrativa y financieramente la Seguridad Social en el pas a travs de la Ley 100 de 1993. La imposicin de la nueva organizacin de la salud en Colombia no se dio sin previa lucha. Para avanzar en este modelo, la tecnocracia colombiana, formada principalmente en Harvard y puesta al servicio de la poltica privatizadora de salud, desarroll una batalla de ideas para ganar terreno ideolgico en el campo de la salud, esgrimiendo el argumento de que hay recursos insuficientes para grandes demandas de salud, por lo cual se requera un modelo regulador, y el mejor para ello es el mercado, en la lgica de la oferta y la demanda que regula el consumo, distribuye adecuadamente y con calidad el servicio, y hace uso eficiente de los recursos. Estas tesis permitieron que los empresarios de la salud ganaran en la batalla de ideas un asunto fundamental que ha logrado que el modelo de salud en Colombia contine inclume luego de 14 aos, a pesar de sus efectos devastadores: hacer entender y creer que la salud es un bien privado de consumo que se resuelve individualmente en un mercado de servicios de atencin. As, se despoj a la salud de su condicin de derecho humano fundamental, deber de Estado. Para reafirmar la experiencia como un modelo de salud que enfrenta adecuadamente los problemas de ineficiencia, baja calidad e inequidad, se han adelantado
la esfera del mundo del trabajo generando flexibilizacin laboral con efectos de precarizacin de las condiciones de trabajo, mayor desempleo, crecimiento importante de la economa informal, arrastre hacia la pobreza y la miseria de amplios sectores de la poblacin y prdida de soportes de proteccin social con los que se contaba. En el campo especfico de la seguridad social en salud, Colombia acogi la orientacin de reforma a este sector propuesta por el Banco Mundial (Banco Mundial, 1993), que tena como eje central la reforma del financiamiento de los servicios de salud en cuatro aspectos bsicos: a) el cobro de tarifas a los usuarios de servicios estatales, b) la provisin de seguros frente a los riesgos econmicos relacionados con la atencin mdica, c) el empleo eficiente de recursos no guber1
Esta orientacin internacional respondi a la necesidad de la recomposicin del modelo de acumulacin capitalista, en lo cual los servicios pblicos se empezaron a ver como un campo para explorar y explotar por el mercado, lo que implic reconocer al Estado de bienestar, ya no como un salvador sino como un gran competidor. Tal fue el entendimiento de fondo, que llev a que de manera especfica en el sector Salud, el aseguramiento y la prestacin de los servicios de atencin a la enfermedad fueran incorporadas en la lgica de mercado.
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diversas estrategias, una de las mas sobresalientes fue la de haber ubicado a Colombia en el informe mundial de salud del ao 2000 como el pas con mayor equidad financiera en salud en el mundo (Organizacin Mundial de la
sabilidad directa de los individuos, quienes acceden a ella a travs de un mercado de servicios, en donde el Estado, a travs de una poltica de focalizacin de subsidios, incorpora a los miembros de la comunidad que no tienen capacidad econmica. Esta poltica que ha orientado la salud en el pas durante los ltimos 14 aos ha consolidado la concepcin de salud como una mercanca, alejando las polticas pblicas de la comprensin de la salud como un derecho humano que debe ser garantizado por el Estado a todos los ciudadanos (Torres; Paredes, 2005).
Salud, 2000). Si estos son los resultados,
pues es claro que se debe acoger la experiencia exitosa y debe impulsarse en muchos pases, como efectivamente viene ocurriendo . El modelo as, ha ganado legitimidad
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exportable. En este escrito y bajo una postura de deber tico, se describe la estructura del modelo de salud colombiano y sus impactos, que evidencian por que este modelo de salud no debe ser acogido por los pueblos de Amrica Latina y el mundo, dada su accin devastadora sobre las estructuras y funciones pblicas de la salud y por su violacin sistemtica del derecho a la salud de la poblacin.
Organizacin El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) se organiza en la lgica de un seguro popular de salud, que implica una vinculacin a l va aseguramiento individual a travs de una cuanta que se paga (cotizacin), bien por lo cual se tiene
EL MODELO DE SALUD COLOMBIANO En desarrollo del mandato de la Constitucin Poltica de 1991, se adelant el proceso de reforma a la seguridad social que llev a la expedicin de la Ley 100 de 1993 mediante la cual se cre el Sistema de Seguridad Social Integral, con cuatro componentes: pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios. Este sistema opt por un modelo de aseguramiento individual como va para alcanzar la universalizacin de los servicios de salud y por la creacin de un mercado de servicios de atencin para superar los problemas de calidad y eficiencia, bajo la lgica de regulacin de mercado va oferta y demanda. A la Ley 100 de 1993 subyace una comprensin de la salud como un bien de consumo privado, respon2
capacidad de pago o que se recibe un subsidio para el pago. Esto implic que el seguro pblico de salud fue sometido a una desintegracin en sus componentes de administracin y prestacin de servicios, para lo cual se cre un mercado para administrar este seguro y articularlo con el de prestacin de servicios. A su vez, implic la generacin de mecanismos de regulacin de mercado para facilitar un desarrollo armnico de tales mercados (Grupo Economa De La Salud, 2002). Para esto, el SGSSS gener una organizacin de la oferta de los servicios del aseguramiento y de la prestacin de los servicios de atencin con criterios de mercado y separ las funciones de afiliacin, administracin, prestacin y regulacin. Esto implic el surgimiento de un conjunto de actores o agentes de mercado responsables de estas funciones:
El caso de Repblica Dominicana y recientemente Mxico.
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las aseguradoras denominadas Empresas Promotoras de Salud (EPS), bien del Rgimen Contributivo (EPS-C) o del Rgimen Subsidiado (EPS-S) quienes estn encargadas de realizar la afiliacin de los asegurados, administrar los recursos del aseguramiento y contratar la prestacin de los servicios de atencin. En este sentido las EPS hacen una funcin de articulacin entre los usuarios que se aseguran con las instituciones que les prestan los servicios; las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), quienes prestan los servicios de salud definidos en un paquete denominado POS (Plan Obligatorio de Salud), segn grados de complejidad de la atencin (desde el primer nivel el menos complejo, hasta el cuarto el ms complejo); las Empresas Sociales del Estado (ESE), hospitales de carcter pblico que debieron convertirse en empresas autosostenibles financiera y administrativamente, para lo cual como cualquier IPS venden servicios y compiten en el mercado por los contratos. Cuando muchas de ellas no resistirn a la competencia, se quebraron, por lo que el patrimonio pblico que el Estado y la sociedad conservaban en salud, han venido pasando a manos privadas (Paredes, 2000); al Estado se le asign la funcin de coordinacin y modulacin del sistema, de promover la incorporacin de las personas que no pueden pagar su seguro y de realizar acciones de impacto colectivo que poseen externalidades (es decir aspectos que no controlan el propio sector salud), inmersas en el Plan de Salud Pblica (anteriormente conocido como Plan de Atencin Bsica, PAB). La incorporacin al SGSSS se hace va afiliacin al aseguramiento segn la condicin socioeconmica de la persona a travs de varias vas:
por el rgimen contributivo, si se tiene capacidad de pago, bien como trabajador formal, servidor pblico, pensionado o trabajador independiente, afilindose a las EPS-C, recibindose un paquete de servicios del rgimen contributivo (POS-C) a travs de las IPS; por el rgimen subsidiado, a travs de las EPS-S (antes denominadas Administradoras del Rgimen Subsidiado ARS), mediante el subsidio del Estado (subsidio a la demanda) que se recibe por la condicin socioeconmica de pobre, atribuido por un sistema de identificacin de beneficiarios (Sisben), subsidio que puede ser completado si clasificado en el nivel 1 o 2 del Sisben o si un subsidio parcial esta clasificado en el nivel 3 de Sisben. Reciben un paquete de servicios de rgimen subsidiado (POS-S) si es subsidio completo o reciben atencin a las enfermedades crnicas (denominadas enfermedades de alto costo) a travs de las IPS y ESE; cuando las personas no pueden acceder al rgimen contributivo por su incapacidad de pago y han sido identificados como beneficiarios por el Sisben pero no alcanzan los subsidios para cobijarlos, quedan en condicin de poblacin pobre no asegurada (inicialmente llamada vinculada) y son atendidos por los municpios a travs de las Empresas Sociales del Estado (ESE) o por IPS privadas que tengan contrato con los municpios, con los recursos del subsidio a la oferta en salud (subsidios dados directamente por el Estado a los municipios para los contratos con los hospitales pblicos); hay un grupo de personas que pertenecen a regimenes de excepcin, es decir que cuentan con su propio sistema de seguridad social. Estos sectores son de las fuerzas militares y el sector pblico de la educacin.
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Hay una franja poblacional que el SGSSS no tiene en cuenta, que en el lenguaje popular se le ha denominado poblacin sandwich, por no tener capacidad adquisitiva para vincularse al rgimen contributivo, pero que no son lo suficientemente pobres para obtener el subsidio, y por lo tanto no reciben ningn tipo de beneficio por parte del SGSSS, a no ser que lo paguen completamente de su bolsillo. Esta poblacin es compuesta principalmente por personas de clase media desempleadas, grupo que viene creciendo dado las reestructuraciones laborales y los cambios en el mundo del trabajo en Colombia. En relacin al componente de beneficios que brinda el SGSSS, el cotizante y su ncleo familiar reciben un paquete de servicios en salud denominado POS, lo cual es diferenciado, siendo ms amplio para el rgimen contributivo que para el subsidiado y ms restringido para los que reciben el subsidio parcial. El contenido del POS se define teniendo como criterio el perfil epidemiolgico de la poblacin colombiana, el ciclo de vida, la disponibilidad tecnolgica para su atencin y el costo de efectividad de los tratamientos. El POS incluye servicios de promocin, prevencin, atencin de la maternidad y la enfermedad general, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin fsica y provisin de medicamentos esenciales en su presentacin genrica. Para el rgimen contributivo incluye intervenciones en los tres niveles de atencin en salud, mientras que el POS para los afiliados al rgimen subsidiado slo incluye intervenciones del primer nivel de atencin, excepto para mujeres embarazadas y nios menores de un ao cuyas intervenciones incluyen todos los niveles de complejidad. Para aquellos que reciben subsidio parcial el POS se restringe a la atencin a un grupo de enfermedades de alto costo (enfermedades catastrficas como las denomina la Ley 100, referidas a un conjunto de enfermedades principalmente crnico
degenerativas, que demandan altos recursos para su atencin). Las EPS reciben un pago por la garanta del POS al asegurado denominada unidad de pago por capitacin (UPC), que es un pago anual por persona dependiente del ciclo vital de ella, siendo mayor, por ejemplo, cuando hay mayor riesgo de enfermar como en el caso de la poblacin infantil, de la poblacin adulta mayor, o de las en mujeres en edad frtil. En este aspecto de beneficios del SGSSS se expresa de manera clara parte de las inequidades que genera, en tanto a la poblacin afiliada al rgimen contributivo le brinda un paquete de servicios que es mayor en comparacin al que recibe la poblacin afiliada al rgimen subsidiado, y ni que decir en relacin al que recibe la poblacin con subsidio parcial (que recibe un pequeito POS como popularmente se le viene diciendo). Hay otro conjunto de acciones que las EPS deben garantizar relacionadas con promocin de la salud y prevencin de la enfermedad (PyP), acciones no relacionadas directamente con la atencin de la enfermedad y que buscan precisamente mantener la salud de las personas. Estas acciones han entrado en la lgica de mercado, por lo cual son reconocidos que lo desarrollado en PyP es muy dbil y lo pago por ello se convierte ms bien en un rubro de ganancias para las EPS, como lo mostr la Defensora del Pueblo al evidenciar el incumplimiento de las Aseguradoras en estos aspectos (Defensora del Pueblo, 2003). Para garantizar la prestacin del POS, las EPS contratan con las IPS o ESE a travs de mecanismos de mercado. Entonces, se establecen relaciones contractuales entre ellas, en las cuales se observa una lgica, por la cual las EPS buscan sacar el mejor partido. En ese sentido las EPS han incorporado variantes para la contencin de costos como la contratacin por capitacin (se contrata la atencin de un nmero determinado
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de personas por un monto fijo de dinero, mecanismo a travs del cual le traslada el riego a las instituciones prestadoras de servicio); glosan los servicios, es decir no aceptan las condiciones en que las prestadoras han brindado un servicio y por lo tanto no le reconocen el pago; lentifican el flujo de pago (pueden pasar ms de seis meses para que se les pague los servicios prestados a las IPS y ESE). Esto lleva a su vez a que las IPS y ESE generen barreras de acceso para contener costos y evitar asumir el riesgo3. Complementario a las acciones del POS se define un conjunto de acciones establecidas en el Plan de Salud Pblica (antes PAB). Este plan aborda un conjunto de intervenciones dirigidas a la colectividad o a los individuos pero que tienen altas externalidades, o sea asuntos que no son de exclusivo control del sector salud, tales como la informacin pblica, educacin y fomento de la salud, el control de consumo de sustancias psicoactivas, complementacin nutricional, planificacin familiar, control de vectores, entre otras. La organizacin del SGSSS en Colombia descrita respondi a un enfoque llamado pluralismo estructurado o como otros mencionan de competencia o mercado regulado, bajo el precepto y la comprensin que la salud es un bien privado de consumo que debe regularse en una oferta de mercado, lo que garantiza su distribucin adecuada, su calidad y el uso eficiente de los recursos. Producto de este modelo se organiz el SGSSS en torno a cuatro funciones bsicas: articulacin, prestacin, financiacin y modulacin, por lo cual se procura la integracin de todos los agentes en torno al suministro del plan nico de salud (POS), financiado con un pago por capitacin UPC (Frenk; Londoo, 1997). En este modelo, las EPS son el centro financiero al recaudar la cotizacin, descontar la capitacin cor3
respondiente a cada uno de sus afiliados y son los que administran el plan de salud para estos mediante la prestacin directa o la contratacin de servicios con otros agentes. Las EPS actan en el marco de un contrato pblico, son delegadas por el Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga) y hacen parte de un mercado altamente regulado en el cual lo producto (POS), el precio (UPC) y ciertas pautas de la entrada y operacin en el sistema estn determinadas por normas (Grupo Economa de la Salud, 2002). Es claro que el SGSSS es un modelo de aseguramiento pblico, lo cual separa las funciones de aseguramiento, prestacin y regulacin, que genera un conjunto de actores de mercado para estas funciones y que establece un conjunto de mecanismos de regulacin del mercado, establecidos por el aseguramiento obligatorio, el POS, la UPC, el Fosyga, la prohibicin de la seleccin del riesgo por parte del asegurador; la prohibicin de la seleccin adversa por parte del paciente por medio de los tiempos mnimos para beneficios; y el control del riesgo moral por parte de los usuarios por medio de las cuotas moderadoras denominados Copagos (Hernndez, 2003A). Bajo esta concepcin y modelo se asume entonces que el mercado regulado distribuye eficientemente la provisin de servicios individuales, mientras el Estado incorpora a los pobres al mercado a travs de los subsidios, vigila el cumplimiento de las reglas de mercado y dispensa los servicios estrictamente pblicos, es decir, con altas externalidades ubicados en el denominado Plan de Salud Pblica (Hernndez, 2003B). Tal separacin, sustentada en la teora econmica neoclsica, deja a los servicios de atencin de enfermedades en calidad de bienes privados (los individuos estn dispuestos a pagar por ellos ya que satisfacen sus necesidade
Tal situacin en gran medida es responsable por el denominado paseo de la muerte, en donde una persona en una condicin crtica de salud solicita atencin y empieza a ser llevada de una a otra institucin, que niegan el servicio por que no demuestra quien paga o que lo que se paga por ella no es suficiente para cubrir la condicin clnica que se debe atender, hasta que se presenta una atencin tarda o simplemente no se da, y la persona fallece. Paseos de la muerte que no son situaciones aisladas, y s vueltos constantes, y son otros indicadores de la lgica mercantil de la poltica de salud.
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des particulares) y a las acciones colectivas de salud como bienes pblicos (son bienes que satisfacen necesidades de muchas personas al mismo tiempo, es decir, tienen altas externalidades y las personas no estn dispuestas a pagar por ellos, por lo cual deben ser financiados con recursos pblicos y ejecutados por el estado descentralizado), lo que genera un proceso estructural de fondo impidiendo una accin integrada e integral del SGSSS y lleva a que no se garantice la salud como derecho humano para todas y todos (Hernndez, 2003B).
El rgimen subsidiado se financia mediante cuatro fuentes de recursos que fueron definidos por la Ley 60 de 1993 y luego ajustado por la Ley 715 de 2001, el sistema general de participaciones (que incluye la suma del situado fiscal y la participacin de los municpios en los ingresos corrientes de la nacin), los recursos de solidaridad del Fosyga, el esfuerzo propio de las entidades territoriales y los recursos de las cajas de compensacin familiar. Lo dinero del rgimen subsidiado es administrado bajo un esquema de subsidio a la demanda, que se concreta va una poltica de focalizacin, la cual identifica
Financiacin En el SGSSS coexisten articuladamente, para su financiamiento y administracin, un rgimen contributivo de salud y un rgimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el Fosyga. El financiamiento del rgimen contributivo se basa en un esquema de aporte obrero patronales debiendo cubrir los costos del POS para todos los afiliados y sus beneficiarios, y, adems, realizar una contribucin solidaria para la financiacin del rgimen subsidiado. El monto actual de la cotizacin, ajustado por la Ley 1.122 de 2007, es del 12.5% del ingreso base de cotizacin (IBC); en el caso de los trabajadores dependientes, el 8.5% lo paga el patrn y el 4% el trabajador; y en el caso de los independientes, stos pagan el 12.5% del IBC que declaren. El manejo de los recursos financieros est a cargo del Fosyga, el cual esta adscrito al Ministerio de la Proteccin Social y se maneja mediante un encargo fiduciario. Posee cuatro cuentas: compensacin, solidaridad, promocin y eventos catastrficos. En la cuenta de compensacin se administra el rgimen contributivo y su saldo se determina por la diferencia entre los aportes de los cotizantes, descontando 1.5 que se trasfiere al rgimen subsidiado, y el valor de la UPC que debe reconocerse a las EPS por todos los afiliados.
al beneficiario y le asigna el subsidio que le da ingreso a la EPS-S y recibe un POS-S.
CONSOLIDACIN DE INEQUIDADES E INJUSTICIAS EN SALUD PROPIAS DEL MERCADO En trminos de los resultados sanitarios y sociales que ha ocasionado este modelo neoliberal de salud durante estos 14 aos de implementacin, se evidencian un conjunto de efectos entre los que se destacan (Torres, 2003):
No se logr la Universalidad La ley 100 de 1993 estableci que para el ao 2001 existira cobertura en salud para toda la poblacin, con igualdad de benefcios. Segn las cifras de aseguramiento presentadas por el Concejo Nacional de Seguridad Social en su informe de 2007 al Congreso de la Repblica, se refiere que hay 37.3% de la poblacin total asegurada al rgimen contributivo, 46.9% asegurada al rgimen subsidiado, 4.5% en regmenes especiales y 11.3% de la poblacin
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no tiene aseguramiento. Cabe distinguir que del porcentaje de poblacin asegurada en rgimen subsidiado, el 9.4% son subsidios parciales (Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 2007). Hay una diferencia ostensible entre cobertura de aseguramiento y acceso real a los servicios. Estar asegurado no es garanta de acceder a los servicios, por el conjunto de barreras que el sistema ha desarrollado de carcter administrativo, geogrfico, econmico y de informacin (Restrepo; Echeverry; Vsquez; Rodrguez,
dificultades econmicas para la mayora de estas instituciones, llevando a muchas de ellas incluso al cierre (por mencionar como ejemplo vergonzoso el cierre del hospital emblemtico de mayor nivel de formacin acadmica en el pas, el Hospital San Juan de Dios de Bogot), desestructurando de esta manera la red hospitalaria pblica, base de la proteccin social en salud para extensos sectores de la poblacin colombiana. La salud de la gente se deterior La situacin de salud debe ser la manera adecuada para medir los impactos de una poltica de salud. Aunque al modelo se le pueden atribuir el mejoramiento en indicadores tradicionales, como el de mortalidad materna y infantil de manera global4, el nfasis del modelo en la atencin a la enfermedad ha reducido el componente de salud pblica, dejndolo contenido a un plan (PAB, ahora plan territorial de salud pblica), que esta en la misma lgica del paquete de servicios. Esto ha llevado a debilitar programas de promocin y prevencin tan importantes como los relacionados con la prevencin y atencin a la fiebre amarilla, la tuberculosis y la malaria, enfermedades estas que han tenido un crecimiento importante en el pas (entre 1995 a 2000 la fiebre amarilla report un total de 21 casos; la tasa promedio anual de tuberculosis pulmonar fue de 12 por 100.000 y el promedio anual de casos de malaria lleg casi a los 100.000). El componente de inmunizacin se ha debilitado completamente, segn informacin del Ministerio de la Proteccin Social en 2003, 15 de los 32 departamentos en el pas no lograron alcanzar las coberturas promedios del 90% para ninguna de las vacunas del plan ampliado de inmunizaciones; en 2006 la cobertura en vacunacin fue de 86.5% para polio, 86.1% para DPT, 88.2% para BCG, 86.1% para HEPb; 86% para HiB y 88.3% para
2006).
Parte del problema de no lograr la cobertura universal obedece a que el aseguramiento se soporta sobre el empleo formal y Colombia tiene un escenario de desempleo del 13.6% (Dane, 2007) y de informalidad y subempleo que supera el 60%. Lo privado se ha favorecido a costa de lo pblico Uno de los efectos positivos ms destacado por los defensores del modelo est en relacin con el incremento de los recursos financieros para el sector salud, que sin lugar a dudas es cierto; pero tambin es cierto que estos recursos han servido para enriquecer las arcas de las intermediadoras (EPS). Es claro que hay un incremento de los recursos para el sector salud, lo cual no redunda en aumentos suficientes de la cobertura de salud, ni en resultados positivos para la salud, lo que esta en relacin con la evidencia de que 30% de estos recursos quedan en la administracin de la intermediacin que hacen las aseguradoras y 5% va para infraestructura (Leguizamn, 2007). El cambio central del esquema de financiamiento pasando del subsidio de oferta al subsidio a la demanda exigi a los hospitales pblicos a generar sus propios recursos para sostenerse econmicamente a partir de la venta de servicios, lo que acarre un aumento de las
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Si, por que en quinquenio 2000 a 2005 la tasa de mortalidad infantil nacional fue de 19 por 1.000 nacidos vivos, pero en el rea rural fue de 24, de madres con educacin superior fue 14, en madres sin educacin fue 43, en estratos ricos 14 y en estratos pobres 32 (Encuesta Nacional de Demografa y Salud, 2005).
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TV (Ministrio de la proteccin Social/ Organizacin
Asunto que se constata con el resultado de la investigacin de tutela en salud de la Defensora del Pueblo que arroj un resultado impactante revelando que en el pas se presentan 60.000 tutelas en salud anuales. La mayora de acciones de tutela fueron interpuestas por negacin de servicios, por falta de oportunidad en el tiempo para la atencin y por la no entrega de medicamentos, aspectos del POS por el que las EPS reciben pago a travs de la UPC; lo que evidencia la gran vulneracin general del derecho a la salud ocurriendo en Colombia, con sus obvias consecuencias para la salud, la vida y la integridad de la poblacin colombiana (Defensoria del Pueblo, 2007). Precarizacin de las condiciones laborales de los trabajadores del sector salud El modelo de salud llev a que el ejercicio de las profesiones del rea de la salud se rija por la lgicas de mercado, por lo cual las aseguradoras y las prestadoras interpretan el acto teraputico como un componente del negocio y por lo tanto ejercen sobre l las tcnicas administrativas para que sea lo ms rentable posible (Torres, 2006A). El sector de la salud tambin entr en el proceso de flexibilizacin laboral. Miles de trabajadores despedidos por la liquidacin y reestructuracin de las instituciones pblicas de salud, contratacin temporal que se hace a travs de cooperativas intermediadoras precarizando las condiciones de trabajo y disminuyendo el monto salarial. La situacin es tan grave que para cientos de trabajadores formales del sector pblico se ha vuelto comn que pasen meses sin recibir salario. Esta situacin es reflejo de la lgica de mercado que contiene costos y aumenta ganancias tambin por la va del manejo de lo laboral. Un alto porcentaje de la fuerza de trabajo de salud pas a ser contratado por las aseguradoras y prestadoras en modalidades temporales y de subcontratacin (en ge-
Panamericana
de la
Salud, 2007). Coberturas
no tiles de vacunacin, lo que ha generado la reemergencia de enfermedades infectocontagiosas. Para citar un ejemplo, en estos momentos en Colombia se vienen presentando casos de rabia humana, un indicador que evidencia que la salud pblica con este modelo de salud entro en la debacle. Las inequidades en salud se incrementaron Los datos muestran que el sistema colombiano aument las inequidades en salud, es decir que quienes ms necesitan menos reciben y quienes ms tienen ms reciben. Segn estudio hecho por el Observatorio de la Seguridad Social de la Universidad de Antioquia en junio de 2003 al desagregar la distribucin porcentual del subsidio en salud por condiciones socioeconmicas se encontr que el decil 1 (los ms pobres) reciban el de 4.8%, mientras que para el decil 9 era del 12.8% y para el decil 10 (los ms ricos) era del 14%. Al observar los denominados gastos de bolsillo se observ tambin discriminaciones de ndole econmica ya que mientras los hogares donde los jefes pertenecan a regmenes especiales gastan el 5.7% de su ingreso, los del rgimen subsidiado gastan el 14% y los que no estn afiliados el 12.4% (Grupo Salud, 2003). En relacin con el uso efectivo de los servicios de salud las razones ms frecuentes para no acudir a stos tiene que ver con los costos que generan, bien por las cuotas moderadoras y los Copagos en el rgimen contributivo, o por el pago porcentual que se deben hacer del costo de los servicios en el rgimen subsidiado. Quejas, reclamaciones y tutelas en salud por doquier Son miles de casos de violacin al derecho a la salud, muchos de los cuales se evidencian en el conjunto de tutelas (recurso de amparo) para proteger este derecho.
de
Economa
de la
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neral a travs de una figura perversa llamada cooperativas o asociaciones de trabajo que desvirta la esencia del cooperativismo) y desde esta relacin laboral subordinada se imponen condiciones en aspectos bsicos de la relacin del profesional de la salud con el paciente. Esta situacin ha implicado que las aseguradoras y las prestadoras definan la forma como se contrata el talento humano de salud, la manera como debe trabajar en trminos de tiempos y ritmos, que tipo de conductas teraputicas pueden o no pueden desarrollar y el monto de pago de sus honorarios. Esto explica la imposicin sobre la mano de obra mdica de ver un volumen alto de paciente por hora (por lo cual los tiempos de consulta se redujeron, sin tener en cuenta los estndares internacionales) y de imponer ahorro de gastos por diversas vas: solicitud del mnimo de exmenes clnicos y prescripcin del menor nmero de medicamentos. Esto a su vez ha llevado a un deterioro de la calidad de los servicios asistenciales. Los casos de iatrogenia ahora son mltiples. Degradacin de la institucionalidad pblica de la seguridad social Este modelo desestructur la institucionalidad pblica en seguridad social con que contaba el pas. La Caja Nacional de Previsin (Cajanal) que cubri la seguridad social de los trabajadores oficiales fue liquidada hacia finales del ao 2000. El Instituto de los Seguros Sociales (ISS) se fue desmontando paulatinamente y en el ao 2003 solo tena tres millones de afiliados estando en 1996 con diez millones, asunto que fue inverso para las EPS privadas (Torres, 2006B) y en 2007 se le dio la estocada final a partir de separar sus reas administrativas de las de prestacin y empezarse a liquidar esas reas de prestacin. En este ao de 2008 se dar el proceso de liquidacin completo del ISS. Al caso de Cajanal y el ISS, se suma al caso de otras empresas del Estado que fueron vendidas o li-
quidadas. Por supuesto se entiende claramente que lo que ac ha primado son los grandes flujos de capital que atraviesan a estos sectores y que el sector privado se los viene apropiando. No es gratuito que algunas de las EPS privadas estn ranqueadas dentro de las 100 empresas ms grandes de Colombia, con un crecimiento financiero para el ao 2003 del 18.26%, cinco veces superior al promedio nacional que fue del 3.74% (Informe Especial, 2004).
Ruptura del tejido social El modelo esta fijado sobre una base de focalizacin de subsidios para incorporar sectores pobres de la poblacin al aseguramiento, y ha generado disputas entre sectores sociales por el acceso a estos subsidios llevando a rupturas dentro de las comunidades e incluso al interior de organizaciones sociales, asunto que ha sido denunciado por las propias organizaciones, especialmente del campo y del sector indgena.
LOS AJUSTES DE TUERCA A LA POLTICA PRIVATIZADORA DE SALUD Durante estos aos de implementacin de la poltica de estado en salud en Colombia a travs de la puesta en escena de la Ley 100 de 1993, los gobiernos de turno han buscado profundizar el modelo privatizador, que de entrada no lograron, dada la resistencia de sectores progresistas en el pas. Como estrategias para avanzar en esta va se han utilizado principalmente tres herramientas. De un lado, la orientacin del Banco Mundial de impulsar la nueva concepcin de proteccin social derivada del denominado manejo social del riesgo, que lleva a impulsar programas de transferencias en efectivo condicionadas
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para los ms pobres, junto con reformas estructurales de los sistemas de salud hacia sistemas de aseguramiento individual con subsidio a la demanda para pobres. Modelo acogido por Colombia y que viene impulsando el pas a travs del programa de familias en accin y del rgimen subsidiado de salud. De otro lado, la suscripcin de un tratado de libre comercio con Estados Unidos, que busca en el componente de salud profundizar la privatizacin del sector al ahondar la concepcin de la salud como bien privado de consumo, ampliar el mercado de servicios de salud a las multinacionales farmacuticas, de aseguramiento y de prestacin de servicios tanto de atencin, como de educacin en salud, alejando a la salud de su realizacin como derecho humano y bien pblico. Este Tratado de Libre Comercio (TLC) de ser firmado (afortunadamente se detuvo su firma en el Congreso de Estados Unidos), ser sin lugar a duda un ajuste de tuerca en el proyecto neoliberal de privatizacin de sectores como el de la seguridad social y la salud (Torres, 2006C). Por ltimo, por las presiones polticas de diversos sectores se impulso una reforma a la Ley 100 dada sus limitaciones y efectos negativos, la cual quedo normada en la Ley 1.122 de 2007, la cual mantuvo el modelo de aseguramiento e intermediacin, garantizando el juego de los actores privados tanto en el componente de aseguramiento como de prestacin de servicios a la enfermedad, sin resolver los problemas de fondo que derivan de una poltica con este tipo de orientacin (Torres, 2007).
ciudadanos demostrar capacidad de pago para acceder al aseguramiento, definiendo un conjunto mnimo de intervenciones en salud (POS), cambiando la concepcin de salud pblica al restringirla al desarrollo de acciones de bajo costo y alto impacto a partir de la lgica de factores de altas externalidades y un cambio en los subsidios estatales pasando de los de oferta a los de demanda, entregados a travs de una poltica de focalizacin que incorpora al aseguramiento a sectores sociales marginales (Carmona; Molina; Casallas, 2003). La implementacin de este modelo de salud de corte neoliberal ha venido instalando un conjunto de conceptos y procesos en el pas en contra va de la garanta del derecho a la salud, entre los que se destacan (Hernndez, 2003A; Carmona, 2006): se naturaliza que la salud es un bien privado de consumo al satisfacer necesidades individuales por las que se esta dispuesto a pagar; se separa la atencin individual de la enfermedad de la atencin colectiva. Los campos de la salud pblica y la promocin de la salud son marginados y disminuidos en su potencial transformador de la situacin de salud. En esta lgica de mercado promocionar y prevenir la salud no es rentable, el negocio esta en la venta de servicios individuales de atencin a la enfermedad; se producen exclusiones e inequidades propias del mercado: hay una salud para ricos (medicina privada); una salud para sectores asalariados (aseguramiento) y una salud para pobres (redes pblicas desalud);
CONCLUSIONES se produce una serie de barreras administrativas, La Ley 100 de 1993 instaur en Colombia un sistema de aseguramiento individual en salud que modific el papel del Estado en la prestacin de estos servicios dando mayor participacin al sector privado; imponiendo a los econmicas, geogrficas y culturales para el acceso a los servicios, como mecanismos de contencin de costos para el aumento de las utilidades del actor de mercado ms beneficiado: las aseguradoras (EPS) privadas;
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el modelo de salud es homogenizador, no reconoce las diferencias en trminos de territorio, clase, etnia, gnero, diversidad sexual; el modelo se entronc perfectamente con la nueva orientacin de comienzo de milenio del Banco Mundial denominada manejo social del riesgo, que promueve el enfrentamiento y resolucin de las diversas contingencias sociales, sanitarias y econmicas a que estn expuestas las personas desde el mbito individual y familiar, reforzando que la proteccin social es un asunto de mercado donde el Estado es regulador de este y asignador de subsidios. Las orientaciones y resultados del modelo de salud en Colombia que se han descrito, permiten decir que no puede ubicarse como un modelo exitoso y con legitimidad exportable y que ms bien se ve la urgente necesidad de establecer una poltica que coloque el bienestar y la promocin de la salud en el centro y razn de ser del modelo de salud, en una perspectiva universal y pblica, y no como un asunto subordinado a la lgica de los intereses particulares del mercado, lo que debe permitir concretar la realizacin del derecho a la salud y constituirse en un componente de un modelo de proteccin social integral que enfrente y supere el conjunto de inequidades sanitarias y sociales presentes en el pas.
Carmona, L.D. (Org.). Ley 100: balance y perspectivas. Bogot: Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social y Corporacin para la Salud Popular Grupo Guillermo Fergusson, 2006. Carmona, L.D.; Molina, N.; Casallas, A.L. La desproteccin social. En: Paredes, N. (Org.). El embrujo autoritario: primer ao de gobierno de lvaro Uribe Vlez. Bogot: Ediciones Antropos Ltda., 2003. Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Informe Anual del Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud a las Comisiones Sptimas de Senado de la Repblica y Cmara de Representantes 2006 2007. Bogot, 2007. Departamento Administrativo Nacional dstica. Informe pblico. Bogot, 2007.
de
Eesta-
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Recebido: maio/2008 Aprovado: out./2008
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AGRADECIMENTOS
/ ACKNOWLEDGEMENTS
A revista Sade em Debate agradece a cooperao dos Consultores ad hoc que colaboraram no processo editorial das revistas n.76/75/77 e n.78/79/80
AMLIA COHN ANA LUIZA STIEBLER VIEIRA ANA MARIA COSTA ANA MARIA MALIK ANDRA GUERRA ANNA CHIESA QUILAS MENDES ASSIS MAFORT CLIA MARIA DE ALMEIDA DULCE MARIA SENNA ELIANE GONALVES EMIKO EGRY ESTELA AQUINO EVERARDO DUARTE NUNES FTIMA CORRA OLIVIER FERNANDO FREITAS GREICE MENEZES GUILHERME CASTELO BRANCO IANNI REGIA SCARCELLI IZABEL PASSOS JOS AUGUSTO C.BARROS JOS JUSTO STERZA JOS LUIS TELLES JUAN STUARDO ROCHA JUAREZ PEREIRA FURTADO KAREN GIFFIN KATHIE NJAINE LUCIA C. DOS SANTOS ROSA LUCIENE KANTORSIKI LYGIA MARIA FRANA PEREIRA MAGDA DIMENSTEIN MAGDA VAISSMAN MRCIA CAR MARIA HELENA MACHADO MARIA HELENA MENDONA MARIA ISABEL BALTAR DA ROCHA MARIA LUIZA HEILBORN MARIA TERESA S. SOARES DE BRITO E ALVES MARIANA BARCINSKI MARTA MARIA ALVES DA SILVA MYRNA COELHO NINA ISABEL SOALHEIRO PATRCIA DORNELLES RENATO VERAS ROBERTO PASSOS NOGUEIRA ROSANA ONOCKO CAMPOS SARAH ESCOREL SILVIO YASUI SIMONE GONALVES SIMONE MONTEIRO SONIA BARROS SONIA FLEURY TERESA SEABRA THOMAS JOSU SILVA TLIO FRANCO VICTOR VALLE VOLNEI GARRAFA WALTER OLIVEIRA WANDA ESPIRITO SANTO WILZA VILLELA
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 220, jan./dez. 2008
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A revista Sade em Debate, criada em 1976, uma publicao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), voltada para as Polticas Pblicas na rea da sade. Publicada quadrimestralmente nos meses de abril, agosto e dezembro, distribuda a todos os associados em situao regular com a tesouraria do Cebes. Aceita trabalhos inditos sob forma de artigos originais, resenhas de livros de interesse acadmico, poltico e social e depoimentos. Os textos enviados para publicao so de total e exclusiva responsabilidade dos autores. permitida a reproduo total ou parcial dos artigos desde que identificada a fonte e a autoria. A publicao dos trabalhos est condicionada a pareceres do Conselho Editorial Ad-Hoc estabelecido para cada nmero da revista. Eventuais sugestes de modificaes da estrutura ou de contedo, por parte da Editoria, sero previamente acordadas com os autores. No sero admitidos acrscimos ou modificaes depois que os trabalhos forem entregues para a composio. Seqncia de apresentao do texto MODALIDADES DE TEXTOS ACEITOS PARA PUBLICAO Artigos originais 1. Pesquisa: artigos que apresentem resultados finais de pesquisas cientficas, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 2. Ensaios: artigos com anlise crtica sobre um tema especfico de relevante interesse para a conjuntura das polticas de sade no Brasil, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 3. Reviso: artigos com reviso crtica da literatura sobre um tema especfico, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 4. Relato de experincia: artigos com descries de experincias acadmicas, assistenciais e de extenso, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Resenhas Sero aceitas resenhas de livros de interesse para a rea de polticas pblicas de sade, a critrio do Conselho Editorial. Os textos devero apresentar uma noo do contedo da obra, de seus pressupostos tericos e do pblico a que se dirige em duas ou trs laudas. Os artigos podem ser escritos em portugus, espanhol ou ingls. Os textos em portugus e espanhol devem ter ttulo na lngua original e em ingls. Os textos em ingls devem ter ttulo em ingls e portugus e o ttulo, por sua vez, deve expressar claramente o contedo do artigo. A folha de apresentao deve trazer o nome completo do(s) autor(es) e, no rodap, as referncias profissionais (contendo filiao institucional e titulao) e o e-mail para contato. Quando o artigo for resultado de pesquisa com financiamento, citar a agncia financiadora. Apresentar resumo em portugus e ingls (abstract) ou espanhol e ingls, no qual fique clara uma sntese dos propsitos, mtodos empregados e principais concluses do trabalho com o mnimo de trs e mximo de cinco descritores (keywords), no ultrapassando o total de 700 caracteres (aproximadamente 120 palavras). Para os descritores, utilizar os termos apresentados no vocabulrio estruturado (DeCS), disponveis no endereo http://decs.bvs.br. Caso no sejam encontrados descritores relacionados temtica do artigo, podero ser indicados termos ou expresses de uso conhecido. APRESENTAO DO TEXTO A revista est estruturada com as seguintes sees: Editorial Apresentao Artigos Temticos Artigos de Tema Livre Artigos Internacionais Resenhas Depoimentos Documentos SEES DA PUBLICAO Documentos e depoimentos Sero aceitos trabalhos referentes a temas de interesse histrico ou conjuntural, a critrio do Conselho Editorial.
Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito: a. as marcaes de notas de rodap no corpo do texto devero ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitria1 b. para as palavras ou trechos do texto destacados a critrio do autor, utilizar aspas simples. Ex.: porta de entrada. c. quadros e grficos devero ser enviados em impresso de alta qualidade, em preto-e-branco e/ou escala de cinza, em folhas separadas do texto, numerados e intitulados corretamente, com indicaes das unidades em que se expressam os valores e fontes correspondentes. O nmero de quadros e grficos dever ser, no mximo, de cinco por artigo. d. os autores citados no corpo do texto devero estar escritos em caixa-baixa (s a primeira letra maiscula), observandose a norma da ABNT NBR 10520:2001 (disponvel em bibliotecas). Ex.: Conforme Mario Testa (2000). e. as referncias bibliogrficas devero ser apresentadas, no corpo do texto, entre parnteses com o nome do autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando de citao direta, da indicao da pgina. Ex.: (Miranda Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).
Declarao de autoria e de responsabilidade Segundo o critrio de autoria do International Committee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar as seguintes condies: a) Contribuir substancialmente para a concepo e planejamento, ou anlise e interpretao dos dados; b) Contribuir significativamente na elaborao do rascunho ou reviso crtica do contedo; c) Participar da aprovao da verso final do manuscrito. Para tal, necessrio que se assine a seguinte Declarao de Autoria e de Responsabilidade: Certifico que participei de forma suficiente na concepo deste trabalho para tornar pblica minha responsabilidade pelo seu contedo. Certifico que o manuscrito representa um trabalho original e que nem este manuscrito, nem outro com contedo substancialmente semelhante de minha autoria foi publicado ou submetido a apreciao do Conselho Editorial de outra revista, quer seja no formato impresso ou no eletrnico. Conflitos de interesse
As referncias bibliogrficas devero ser apresentadas no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR 6023:2000 (disponvel em bibliotecas). Exemplos: Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112. Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR), n. 38, p. 90-93, 1993. Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991. Extenso do texto O artigo deve ser digitado no programa Microsoft Word, ou compatvel, em pgina padro A4, com fonte Times New Roman tamanho 12 e espaamento entre linhas de 1,5.
Os trabalhos encaminhados para publicao devero conter informao sobre a existncia de algum tipo de conflito de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse financeiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ao financiamento direto da pesquisa, mas tambm ao prprio vnculo empregatcio. tica em pesquisa No caso de pesquisas iniciadas aps janeiro de 1997 e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informaes ou materiais) dever ser encaminhado um documento de aprovao da pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde foi realizada. No caso de instituies que no disponham de um Comit de tica em Pesquisa, dever ser apresentada a aprovao pelo CEP onde ela foi aprovada.
Fluxo dos originais submetidos publicao Todo original recebido pela secretaria do Cebes encaminhado ao Conselho Editorial para avaliao da pertinncia temtica e observao do cumprimento das normas gerais de encaminhamento de originais. Uma vez aceitos para apreciao, os originais so encaminhados a dois membros do quadro de revisores (pareceristas) da revista. Os pareceristas sero escolhidos de acordo com o tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros que no sejam do mesmo estado da federao que os autores. Os conselheiros tm um prazo de 45 dias para emitir o parecer. Ao final do prazo, caso o parecer no tenha sido enviado, o consultor ser procurado e a oportunidade de encaminhamento a outro conselheiro ser avaliada. O formulrio para o parecer est disponvel para consulta no site da revista na Internet. Os pareceres sempre apresentaro uma das seguintes concluses: aceito para publicao; aceito para publicao (com sugestes no impeditivas); reapresentar para nova avaliao aps efetuadas as modificaes sugeridas; recusado para publicao.
Caso haja divergncia de pareceres, o artigo ser encaminhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro parecer). No caso de solicitao de alteraes no artigo, podero ser encaminhados em at trs meses. Ao fim desse prazo, e no havendo qualquer manifestao dos autores, o artigo ser considerado como retirado. O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Cientfico est disponvel em: http://www.saudeemdebate.org.br Envio do artigo Os trabalhos para apreciao do Conselho Editorial devem ser enviados atravs do site da revista: www.saudeemdebate.org.br. Endereo para correspondncia Avenida Brasil, 4.036, sala 802 CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ) Tel.: (21) 3882-9140 Fax: (21) 2260-3782 E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
INSTRUCTION FOR AUTHORS - SADE EM DEBATE

The magazine Sade em Debate, created in 1976, is a publication by Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), directed to Public Policies in the health field. Published every four months, in April, August and December, it is distributed to all of the associates in regular situation with Cebes treasurers office. It receives unpublished works under the form of original articles, book reviews of academic, political and social interest and declarations. The texts that are sent for publication are of total and exclusive responsibility of the authors. The total or partial reproduction of the articles is permitted, as long as identified the source and authorship. The publication of papers is conditioned to the opinions of the Editorial Board Ad-Hoc established for each issue of the magazine. Occasional suggestions of alterations in structure or content, from the Board, will be previously resolved with the authors. Additions or modifications will not be admitted once the works have been delivered for composition. TEXT PRESENTATION MODALITIES OF TEXTS ACCEPTED FOR PUBLICATION Original articles Research: articles that present final results of scientific researches, between 10 and 15 sheets. Assays: articles containing a critical analysis about a specific subject of relevant interest for the health policies conjuncture in Brazil, between 10 and 15 sheets. Review: articles with a critical review of literature about a specific subject, between 10 and 15 sheets. Experience report: articles containing descriptions of academic, attendance and extension experiences, between 10 and 15 sheets. Reviews Book reviews of interest for the health public policies field will be accepted under the criteria of the Editorial Board. The texts must present a notion about the content of the paper, of its theoretical purposes and of the public to which it is directed in two or three sheets. Sequence of text presentation The articles may be written in Portuguese, Spanish or English. The texts in Portuguese and Spanish must contain the title in the original language and in English. The texts in English must contain the title in English and in Portuguese, and it must express the content of the article clearly. The presentation sheet must have the authors full name and, at the footnote, the professional references (containing institutional affiliation and title) and e-mail for contact. When the article is a result of financed research, cite the financing agency. Present the abstract in Portuguese and English, or Spanish and English, so that a summary of the purposes, methods used and main conclusions of the paper is clear with the minimum of three and maximum of five keywords, without exceeding the total of 700 letters (approximately 120 words). For the keywords, use the terms presented in the structured vocabulary (DeCS), available on http://decs.bvs.br. In case the The magazine is structured with the following sections: Editorial Presentation Thematic articles Free theme articles International Articles Reviews Declarations Documents SECTIONS OF THE PUBLICATION Documents and declarations Papers referring to themes of historical or conjectural interest will be accepted under the criteria of the Editorial Board.
keywords related to the theme of the article are not found, it is possible to indicate terms or expressions commonly used. After, the article itself is presented: a. the footnote markings must be superscribed. Ex: Sanitary Reform1 b. for words or extracts of the text that stand out under the authors criteria, use simple quotation marks. Ex: front door. c. boards and graphs must be sent in high quality printing, black and white and/or gray scale, in sheets that are apart from the text, numbered and correctly entitled, containing indications of the units in which are expressed the correspondent values and sources. The number of boards and graphs must be, at most, five per article. d. the authors that are cited in the text must be written in small letters (only the first one is capital), observing the ABNT NBR 10520:2001 norm (available in libraries). Ex: According to Mario Testa (2000). e. bibliographical references must be presented in the text, in parenthesis, with the name of the author in capital letters followed by the year and, in the case of a direct quotation, the indication of the page. Ex: (Miranda Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).
Text extension The article must be typed on Microsoft Word software, or compatible, in pattern page A4, font Times New Roman, size 12 and 1,5 between lines. Declaration of authorship and responsibility According to the criteria of authorship of the International Committee of Medical Journal Editors, the authors must contemplate the following conditions: a) to contribute substantially for the conception and planning, or data analysis and interpretation; b) to contribute considerably for the elaboration of the draft or critical review of the content; c) to participate in the approval of the final version of the manuscript. For that, it is necessary to sign the following Declaration of Authorship and Responsibility: I certify that I have participated sufficiently for the conception of this paper to make public my responsibility for its content. I certify that the manuscript represents an original paper and that not this manuscript nor any other with a substantially similar content of my authorship has been published or submitted to the analysis of an Editorial Board from another magazine, printed or electronic. Conflicts of interest
Bibliographical references must be presented at the end of the article, observing the ABNT NBR 10520:2001 norm (available in libraries). Examples: Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112. Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR), n. 38, p. 90-93, 1993. Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991.
The texts sent for publication must contain information on the existence of any kind of conflict of interest among the authors. The conflicts of financial interest, for instance, are not only related to the direct financing of the research, but also to the employment bond itself. Ethics in research For researches initiated after January 1997 that involve human beings under the terms of the incise II, Resolution 196/96 of the Health Councils (research that individually or collectively involves the human being, directly or indirectly, in its totality or partially, including the management of information or materials), a document of approval of the research by the Committee of Ethics in Research from the institution where it was developed must be sent. In the case
of institutions that do not have a Committee of Ethics in Research, an approval by the Post Office Region where it has been approved must be presented. Flow of originals submitted to publication Every original received by Cebes office is forwarded to the Editorial Board for the evaluation of thematic pertinence and the observation of the fulfillment of general rules for directing originals. Once they have been accepted for analysis, the originals are forwarded to two members of the reviewers board (reporters) of the magazine. The reporters will be chosen according to the expertise and the theme of the article, giving priority to counselors who are not from the same State of the federation as the authors. The counselors have 45 days to emit the report. On the deadline, if it has not been sent, the consultant will be informed and the opportunity to forward it to another counselor will be analyzed. The form for the report is available for consultation in the website of the magazine in the internet. The reports will always present one of the following conclusions: accepted for publication; accepted for publication (with non restraining suggestions); present again for new evaluation after making the suggested modifications; refused for publication.
In case there is a divergence in reports, the article will be sent to a third counselor to decide (the Editorial Board is allowed, under its criteria, to emit a third report). In the case of alteration requirements in the article, they can be sent in up to three months. At the end of this deadline, and if there is no manifestation from the authors, the article will be considered as cancelled. The model of the report used by the Scientific Council is available on http://www.saudeemdebate.org.br. Sending the article The work to be analyzed by the Editorial Board must be sent by the magazines website: www.saudeemdebate.org.br. Mail address Avenida Brasil, 4.036, sala 802 CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ) Phone: (21) 3882-9140 Fax: (21) 2260-3782 E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
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This publication was printed in Rio de Janeiro on november, 2008. Cover in premium card 250 gr Core in kromma silk 80 gr
Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./dez. 1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2008. v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm Quadrimestral ISSN 0103-1104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES CDD 362.1

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SECRETARIA / SECRETARIES Secretaria Geral Mariana Faria Pesquisadora Tatiana Neves

RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 3-4, jan./dez. 2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 5-8, jan./dez. 2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 5-8, jan./dez. 2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 5-8, jan./dez. 2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 5-8, jan./dez. 2008

Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialtico

Mestre em Enfermagem pela

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 9-17, jan./dez. 2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 9-17, jan./dez. 2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 9-17, jan./dez. 2008

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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 9-17, jan./dez. 2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 9-17, jan./dez. 2008

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 9-17, jan./dez. 2008

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Psicologia e Sade Mental: trs momentos de uma histria

Joo Leite Ferreira Neto

Professor do Programa de Ps-

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 18-26, jan./dez. 2008

FERREIRA NETO, J.L.

Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria

dados ser um conjunto de documentos produzidos no decorrer da histria mineira e da nacional.

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FERREIRA NETO, J.L.

Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria

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FERREIRA NETO, J.L.

Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria

Estado de Sade, 1985, p. 8). Ainda no se falava em

Estado de Sade, 1985, p. 7). Aponta ainda

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FERREIRA NETO, J.L.

Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria

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FERREIRA NETO, J.L.

Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria

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FERREIRA NETO, J.L.

Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria

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FERREIRA NETO, J.L.

Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria

Unio, 2008, p. 39). Na portaria so considerados

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FERREIRA NETO, J.L.

Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria

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Silvio Yasui 1 Abilio Costa-Rosa

Doutor em Sade Pblica pela

Doutor em Psicologia Clnica pela

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YASUI, S.; COSTA-ROSA, A.