Caso Brasil COVID-19

Políticas de Saúde Públicas e Privadas Bem Sucedidas

na Prevenção, Tratamento e Controle Epidêmico

Profa. Dra. Nise H. Yamaguchi, Dra. Lucy Kerr, Dr. Antonio Cássio
Habice Prado, Profa. Dra. Rute Alves Pereira e Costa, Enfa. Fábia
Richter, Dra. Maracy Laurindo Dantas dos Santos Andrade, Dr.
Pedromar Valadares Melo, Secretário de Estado de Saúde Juan Me
Gestão Editorial: Sandra Galeotti
 Dois pensamentos devem estar
sempre em suas mentes:
como você pode reconhecer melhor
uma doença e como você pode melhor
tratá-la.
Sir William Osler, M.D.
Dados Catalográficos
INDICE
Parte I - Importância do Tratamento Precoce de COVID-19 e Evidências
Científicas sobre o Coronavirus SARS-CoV-2 e os Fármacos que Salvam Vidas.
Análise Proteômica Quantitativa de Interações entre as Proteínas do Patógeno
SARS-CoV-2 e a Ivermectina.
Capítulo 1 - Características Moleculares, Patogênicas e Etiológicas do
Coronavírus SARS-CoV-2 e das Vias de Ação da Ivermectina
Capítulo 2 – Evidências Científicas da Importância do Tratamento Precoce
Parte II - Relatórios de Diversas Políticas Públicas de Saúde para Controle
Epidêmico e Tratamento Precoce de COVID-19:a experiência do Estado do
Amapá e de Municípios de outras regiões do Brasil.
Capítulo 3 - Protocolo de Profilaxia e Tratamento Precoce da Infecção por
SARS-CoV-2 no Estado do Amapá nos Municípios e População Indígena.
Capítulo 4 – Município de Cristal, RS. Protocolo Municipal de Vigilância,
Monitoramento e Tratamento de Casos Suspeitos de Covid-19
Capítulo 5 - Município de Porto Feliz, SP. Protocolo d Profilaxia, Controle
Epidêmico e Tratamento Precoce de COVID-19.
Capítulo 6 - A Nova Variante P1 de COVID Suas Características Patogênicas e o
Protocolo AndroCoV que Controlou a Epidemia em Manaus em 2021
Parte III - Diagnóstico, Prevenção e Tratamento Precoce de COVID-19 no
Mundo.
Capítulo 7 – Resenhas de Estudos Internacionais:
• Pathophysiological Basis and Rationale for Early Outpatient Treatment of
SARS-CoV-2 (COVID-19) Infection.
• Nebulized Hydroxychloroquine for COVID-19 Treatment: 80x
Improvement in Breathing
• COVID-19 Outpatients – Early Risk-Stratified Treatment with Zinc Plus
Low Dose Hydroxychloroquine and Azithromycin: A Retrospective Case
Series Study.
• Early Outpatient Treatment of Symptomatic, High-Risk COVID-19
Patients That Should Be Ramped Up Immediately as Key to the Pandemic
Crisis.
• Low-dose hydroxychloroquine therapy and mortality in hospitalized
patients with COVID-19: a nationwide observational study of 8075
participants.
• Treatment with hydroxychloroquine, azithromycin, and combination in
patients hospitalized with COVID-19
• Outcomes of 3,737 COVID-19 patients treated with hydroxychloroquine/
azithromycin and other regimens in Marseille, France: A retrospective
analysis.
Capítulo 8 – Retratações de Estudos Publicados sobre Tratamento de COVID-19
em 2020.
Prefácio

As Nefastas Consequências da Mistura de Ideologia Política com

Pseudociência na Epidemia de COVID-19

Testemunhamos nas duas últimas décadas uma crescente inversão de

valores éticos, morais e cívicos, preconizada em altos brados por algumas
autoridades e setores da mídia, elites internacionais bilionárias, alguns
membros de poderes institucionais e setores da comunicação de massa, os quais
parecem ter perdido completamente o pudor de se meter em áreas do
conhecimento e de atribuições além de sua competência pessoal e
institucional.

Partidos políticos se utilizam de correligionários ideológicos

estrategicamente plantados dentro de instâncias do judiciário para processar,
perseguir, difamar e censurar médicos que estão exercendo o seu dever
profissional, ético, legal e regulamentar de salvar vidas, seja por meio de
medidas de prevenção, seja através de tratamentos baseados em evidências do
mundo real.

Uma máquina de desinformação beirando a criminalidade oculta ou

distorce fatos, aterroriza e confunde seu público, além de fazer vista grossa
para a supressão do Estado de Direito e abuso de poder praticado por diversas
prefeituras e governos estaduais em total desrespeito aos direitos
constitucionais e cíveis do cidadão e dos profissionais de saúde. Tudo isso, para
defender causas e agendas indefensáveis de grupos de interesse financeiro,
agendas pessoais e partidárias de políticos e em total prejuízo da maioria da
população e da própria nação brasileira.

Mas esses fenômenos não são novos e se repetem de forma cíclica ao

longo da História, como lembra K. Lee Lerner em seu capítulo “Lysenkoism: A
Deadly Mix of Pseudoscience and Political Ideology” em: “Science and Its
Times: Understanding the Social Significance of Scientific Discovery”, edited
by Neil Schlager and Josh Lauer. Thomson Gale (now Cengage Gale) 2001.

K. Lee Lerner, descreve a aliança entre Joseph Stalin e o cientista

marxista Lysenko, o qual defendia a ideia de que todos os organismos, sob
condição apropriada, possuem a capacidade de ser ou fazer qualquer coisa,
desde que submetidos às pressões que os constrangessem a desenvolver novas
características. Em outras palavras, a opressão da natureza pelo homem. Essa
premissa, passou a ser utilizada como “base científica” para a validação das
teorias sociais de Karl Marx que afirmava que o ser humano é em grande parte
um produto de sua própria vontade. Já naquela época existia dentro e fora da
Rússia uma forte evidência da influência dos genes na estruturação da
personalidade e comportamento do ser humano, mas isso foi completamente
ignorado e desacreditado a favor de políticas de engenharia social e
manipulação de sementes de acordo com as teorias de Lysenko que culminaram
com o fracasso da agricultura nas décadas de 20, 30 e seguintes e levaram
aproximadamente a 6 - 7 milhões de mortes por fome naquele inverno de
1932/33 na Ucrânia, além de outras repúblicas satélites da União Soviética.
Conhecida como holodomor (que significa "morte pela fome" em ucraniano) foi
associado às políticas de coletivização da produção agrícola impostas por Josef
Stalin e Lysenko, sendo historicamente consideradas um genocídio deliberado,
pois a safra ucraniana já deficiente de 1932-33, foi completamente confiscada
para sustentar a propaganda soviética de prosperidade e sucesso agrícola nos
grandes centros urbanos da Rússia.

Cientistas que contestavam a doutrina Lysenko-Stalin, como o geneticista

soviético Nikolay Ivanovich Vavilov, (1887-1943) foram perseguidos e
expurgados; ou seja, enviados a campos de trabalho escravo, os famosos
gulags, que ceifaram as vidas de mais de 25 milhões de cidadãos considerados
dissidentes do regime, apenas durante o governo de Stalin. Os expurgos
continuaram sendo praticados durante toda a história do regime soviético por
outras administrações, como forma de se obter trabalho escravo para o estado
soviético, como atesta o premiado autor, historiador, dramaturgo e romancista
Alexander Soljenítsin, em sua obra “Arquipélago Gulag” (Nobel de Literatura de
1970).

Stalin e Malenkov passaram a perseguir geneticistas e outros cientistas,

censurando a pesquisa e as publicações sobre a Genética Mendeliana e a Teoria
da Evolução das Espécies de Charles Darwin, as quais eram desprezadas e
descreditadas por Lysenko e Stalin como sendo “decadentes”, “teorias
burguesas” e “contra-revolucionárias”, pois Lysenko defendia a teoria evolutiva
de Jean-Baptiste Lamarck, que Stalin achava mais condizente com a teoria
marxista.

Lysenko se tornou sob Stalin o Diretor do Instituto de Seleção Genética

de Odessa e Michurim e da Academia Lenin de Agricultura e preconizava que a
natureza tinha que ser dominada e forçada a responder aos estímulos criados
pela ciência, em vez de pesquisar a natureza das espécies em sua realidade
genética e ambiental. Enquanto isso, as teorias e programas para
aperfeiçoamento de sementes e da agricultura defendidas por Lysenko
causavam um fracasso de colheita atrás do outro na agricultura soviética e o
povo morria de fome nos campos, pois suas magras colheitas eram confiscadas
para ostentar uma opulência artificial em Moscou e Leningrado. Como afirma
K.L. Lerner, “Sob Stalin, a ciência existia para servir a ideologia política” e
tudo o que ameaçava a ideologia era carimbado na imprensa e comunicados
do partido comunista como “anticientífico” e “contra os interesses no
povo” – ou seja politicamente incorreto. Soa familiar????

A União Soviética e seus satélites continuaram prisioneiros da censura à

ciência e defendendo a teoria de Lamarck em associação à ideologia
pseudocientífica de Lysenko até os anos sessenta do século XX. K. Lee Lerner
descreve e analisa em detalhes em seu texto os impactos deletérios que essas
arbitrariedades causaram ao bloco soviético. Nas décadas seguintes e apesar de
todos os fracassos, as teorias Lysenko-Stalin continuaram vigentes, mesmo após
a morte do ditador e só foram oficialmente desacreditadas em 1964, durante o
governo de Nikita Krushchev, quando a Genética Molecular já avançava a passos
largos no Ocidente democrático.

A máquina de propaganda e desinformação aperfeiçoada na União

Soviética e depois exportada para Cuba, China comunista e outras ditaduras, foi
infiltrada nas faculdades de jornalismo e outros cursos universitários e do
ensino médio do Brasil, Estados Unidos, Canadá, e União Europeia e hoje é um
câncer anticultural que ameaça a Comunidade Científica Internacional em
todas as suas áreas, com a livre investigação e publicação de dados sofrendo
uma perseguição sistemática quando não serve aos interesses espúrios do
casamento profano do Grande Capital com a Agenda Político-Ideológica do
Comunismo Internacional.

A aplicação dessas mesmas táticas por grupos de interesse financeiro de

político atuais no Brasil e no mundo teve como principal impacto o maior
genocídio da História da Humanidade. As centenas de milhares de mortes que
ocorreram e ocorrem atualmente em decorrência da persistência de medidas
arbitrárias e comprovadamente ineficazes no controle epidêmico são apenas o
efeito colateral das agendas dos grupos que as promovem ou o objetivo
principal desses grupos, fica para a história investigar e julgar.

Os Fatos vêm demonstrando, desde o início de 2020, que as iniciativas de

gestores de saúde pública e privadas que ousaram continuar seguindo os
Princípios de Boas Práticas Clínicas que sempre orientaram as Artes Médicas,
em todas as epidemias anteriores, obtiveram excelentes resultados na
Prevenção, Controle de Transmissibilidade, Redução de Casos Graves, Redução
de Hospitalizações e, principalmente, das Taxas de Mortalidade.

Nesta publicação relatamos as evidências científicas de estudos

publicados sobre o reposicionamento de medicações já anteriormente
conhecidas por suas propriedades viricidas e imunomoduladores no tratamento
imediato de pacientes com sintomas iniciais e positivados, bem como as
políticas de rastreamento, diagnóstico e tratamento precoces que levaram ao
controle epidêmico da COVID-19 nas regiões que as adotaram.
Nise. H. Yamaguchi, MD, PhD.
Mestra em Imunologia e Doutora
em Medicina -Tumores de Pulmão
 Parte I

Importância do Tratamento
Precoce de COVID-19
e Evidências Científicas sobre
o Coronavirus SARS-CoV-2
e os Fármacos que Salvam Vidas.
Análise Proteômica Quantitativa de
Interações entre as Proteínas do
Patógeno e a Ivermectina
Capítulo 1 - Características Moleculares, Patogênicas e Etiológicas do
Coronavírus SARS-CoV-2 e das Vias de Ação da Ivermectina

Dra. Lucy Kerr – Médica e Professora de Medicina.

Diretora da SONIMAGE, S. Paulo, SP.

Introdução ao novo coronavírus – SARS-COV-2

Os coronavírus causam infecções respiratórias e intestinais em humanos e

animais. A maioria das infecções por coronavírus em humanos são causadas por
espécies de baixa patogenicidade, levando ao desenvolvimento de sintomas do
resfriado comum, no entanto, podem eventualmente levar a infecções graves
“especialmente” em grupos de risco. O período médio de incubação da infecção
por SARS-CoV-2 é estimado em 5 a 6 dias, com intervalo que pode variar de 0 a
14 dias (Ministério da Saúde do Brasil, 2020).

O SARS-CoV-2, um vírus contendo um RNA de cadeia simples, é

classificado como um beta-coronavírus do mesmo subgênero da Síndrome
Respiratória do Oriente Médio (MERS), porém de outro subtipo. O vírus possui
como alvo células através da sua proteína de pico estrutural viral(S) que se liga
ao receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2). Após a ligação do
receptor, a partícula do vírus utiliza receptores de células hospedeiras e
endossomos para entrar nas células. Uma serina-protease transmembranar tipo
2 do hospedeiro, TMPRSS2, facilita a entrada nas células via proteína S. Uma
vez dentro da célula, são sintetizadas poliproteínas virais que codificam para o
complexo replicase-transcriptase. O vírus então sintetiza o RNA por meio de sua
RNA polimerase dependente de RNA. As proteínas estruturais são sintetizadas
levando à conclusão e liberação de partículas virais. Essas etapas do ciclo de
vida viral fornecem alvos em potencial para a terapia medicamentosa como
ilustrados na Figura 1 abaixo (Ministério da Saúde, 2020; Sanders, 2020). Como
todos os Coronavírus, o SAR-Cov2 têm tendência a sofrer mutações em curtos
espaços de tempo. Segundo Hodcroft e col, 2020 no medrxiv.org, ainda não
revisado, uma nova cepa do coronavírus SAR-Cov2 apareceu na Espanha em
junho e se espalhou por toda Europa. Essa variante do foi observada pela
primeira vez na Espanha em junho e está com frequências acima de 40% desde
julho. Fora da Espanha, a frequência dessa variante aumentou durante o verão
europeu de valores muito baixos antes de meados de julho 2020 para 40-70% na
Suíça, Irlanda e Reino Unido em setembro, coincidindo com a suspensão dos
lockdowns e o aumento das viagens entre esses países. Também é prevalente
na Noruega, Letônia, Holanda e França. As sequências neste agrupamento
(20A.EU1) diferem das sequências ancestrais em 6 ou mais posições, incluindo a
mutação A222V na proteína spike e A220V na nucleoproteína e provavelmente
essa variante foi exportada da Espanha para outros países europeus. A
constatação dessa rápida mutação do Corona vírus SAR-Cov2 pode ter
implicações na efetividade das vacinas que estão se desenvolvendo para esse
vírus, um problema compartilhado por todos os Corona vírus até o presente. O
rápido aumento dessas variantes na Europa destaca a importância da vigilância
genômica da pandemia SARSCoV-2. Se 20A.EU1 e/ou a variante 20A.EU2
aumentarem a transmissibilidade do vírus, medidas de controle da infecção,
que eram previamente eficazes, podem não ser mais suficientes. E é
importante entender-se como as novas variantes do SARSCoV-2 afetam a
gravidade da doença.

A resposta do hospedeiro ao vírus é a principal responsável pela fase de

desregulação da imunidade após uma infecção por COVID-19. Na fase
inflamatória não adianta você administrar um antiviral para eliminar o vírus,
pois após o 18º dia termina a replicação viral. O antiviral só funciona nos
primeiros 10 a 18 dias dos sintomas da doença, depois ocorre uma fase de
intensa inflamação e são as partículas virais remanescente no organismo que
desencadeiam a inflamação. O vírus só é cultivável até o décimo dia da
infecção e o paciente só transmite o vírus contagiando outras pessoas até o
quinto ou sexto dia da fase sintomática e depois disso não se detecta mais o
vírus no RT-PCR, somente pedaços do RNA. A inflamação é devido a esses
pedaços de vírus mortos que estimulam a resposta inflamatória do paciente. É
preciso tratar precocemente antes que o vírus morra, para reduzir a quantidade
de vírus que morrem no organismo pois quanto maior for essa quantidade,
maior será a resposta inflamatória.

Os pacientes infectados com o COVID-19 geralmente apresentam

sintomas clínicos como febre, tosse seca, mialgia, fadiga e diarreia, os
sintomas podem variar com a idade e de acordo com comorbidades
preexistentes. Em alguns casos, a grave progressão da doença resulta em Lesão
Pulmonar Aguda/Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (LPA/SDRA),
insuficiência respiratória, insuficiência renal, encefalite, insuficiência cardíaca,
sepse e parada cardíaca súbita dentro de alguns dias.

O exame patogênico de amostras de pulmão de pacientes com COVID-19

leve (que foram retrospectivamente portadores de COVID-19 no momento da
cirurgia para câncer de pulmão) mostrou edema, exsudato proteico com
glóbulos, infiltração celular inflamatória irregular e formação moderada de
membranas hialinas. Em uma avaliação post-mortem de um paciente com
COVID-19 com SDRA grave, amostras de pulmões infectados demonstraram dano
alveolar difuso bilateral com edema, descamação de pneumócitos e formação
de membrana hialina, assemelhando aos aspectos patológicos encontrados na
pneumonia induzida por SARS e MERS.
 No modelo animal infectado por SARS-CoV e MERS-CoV, respostas
inflamatórias e imunológicas marcadas podem ativar uma "tempestade de
citocinas" e apoptose de células epiteliais e células endoteliais,
posteriormente, extravasamentos vasculares, respostas anormais de células
T e macrófagos resultando e induzindo LPA / SDRA ou até morte. As
manifestações graves estão fortemente associadas a uma resposta
inflamatória hiperativa; vários relatórios mostram associações com
interleucina (IL) -6 de citocina regulada por interferon (IFN) -γ e quimiocina
CXCL10 (também conhecida como IP-10) 1. A modulação da inflamação por
meio de corticosteroides tem benefícios clínicos substanciais e agora é o
padrão de tratamento, mas só deve ser administrado após a fase de
replicação viral cessar.

Com base nesses dados é sugestivo que a tempestade de citocinas

também prevaleça em pacientes com COVID-19. Entretanto, um estudo
publicado, após cruzar 2,5 bilhões de combinações genéticas do covid-19,
pelo Supercomputador Summit - Oak Ridge National Lab, Tennessee revelou
uma nova teoria sobre como o Covid-19 afeta o corpo (Garvin, MR; eLife,
julho 2020): a bradicinina é a vilã e não as citocinas, o que explica muitos
aspectos bizarros da Covid-19, que não eram elucidados pela teoria anterior
e também identificou os principais locais onde uma droga antiviral deveria
ligar-se, no hospedeiro ou no vírus, para produzir o máximo efeito antiviral.
O vírus adere ao receptor da Enzima conversora da Angiotensina 2 (ACE2) da
membrana celular usando a glicoproteína Spike, que forma a coroa dos
múltiplos espetinhos na camada externa do vírus. Em seguida há fusão da
proteína Spike com o receptor da ACE2 e a membrana, que entende que
aquele material é adequado à célula e envolve o vírus com uma bolha da
membrana celular chamada capsídeo e carrega o vírus para o citoplasma da
célula, infectando-a. Esse processo é chamado de endocitose. Em seguida o
vírus é transportado para o núcleo celular, onde se replicará e amadurecerá,
com auxílio das importinas α e β. E, quando o vírus está completamente
formado, abre-se a bolha para o espaço extracelular, soltando o vírus por
brotamento. A ACE2 (enzima conversora da angiotensina 2) e a ACE
(angiotensina) são responsáveis pela regulação pressão arterial no Sistema
Renina-Angiotensina.

A ACE2, que é abundante no epitélio nasal e da orofaringe, promove a

vasodilatação com a consequente hipotensão, enquanto a ACE é
vasoconstrictora e promove a hipertensão e, desse equilíbrio, a pressão
arterial é mantida em níveis ideais. Mas, quando o vírus ocupa o receptor de
ACE2 faz o seu papel, que é de intensa vasodilatação e induz a formação de
novos receptores de ACE2 no corpo, até onde não existia, permitindo que
outros órgãos sejam atingidos pelos efeitos patogênicos do Covid-19.
 No sangue de pacientes com COVID-19, ocorre acentuado aumento da
Bradicinina, que também é parte do sistema Renina-angiotensina, além da
interleucina 1-β (IL-1β), interferon-γ (IFN-γ), proteína 10 induzida pelo
interferon-gama (IP-10) e proteína quimio-atrativa dos monócitos 1 (MCP-1),
bem como IL-4 e IL-10 quando comparado ao de pacientes com SARS. Isso
sugere alguma diferença potencial de SARS e MERS na patogênese do
coronavírus (;-).

As principais consequências da ocupação do ACE2 pelo -Covid-19 é

portanto, aumentar a produção da bradicinina, cujo mecanismo no controle
da pressão arterial torna-se totalmente desregulado, promovendo intensa
vasodilatação e extravasamento de líquidos para os tecidos, encharcando o
pulmão e também promove aumento da produção do ácido hialurônico, que
é extremamente ávido por água e, no pulmão, forma uma camada gelatinosa
(hidrogel) intra alveolar, que distancia o oxigênio dos vasos a serem alvos das
trocas gasosas pulmonares. Essa gelatina alveolar é a principal causa da
asfixia do paciente, com quedas progressivas da oxigenação sanguínea do
paciente, mesmo quando o ventilador está funcionando adequadamente e
sabemos que as taxas de óbito dos pacientes que vão para a UTI e são
entubados é muito elevada. A elucidação deste mecanismo da infecção das
células pelo Covid-19 mostra que um dos alvos que seria muito importante
inativar por uma droga antiviral no tratamento da Covid-19 seria a ACE 2
(Garvin, MR; eLife, julho 2020), que bloquearia a própria entrada do vírus na
célula e suas consequências nefastas.

A tempestade de citocinas induzida pelo coronavirus SARS-CoV-2 (doença

COVID-19) é a superprodução de bradicinina que que recruta ácido
hialurônico e induz vários eventos nefastos:

1. a queda do potássio no sangue que induz à fraqueza generalizada;

2. insuficiência cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, hipotensão e

parada cardíaca;

3. hipóxia devido à dilatação de vasos sanguíneos que ficam permeáveis

e extravasam linfa e água para os alvéolos pulmonares, formando
camadas de hidrogel que impedem a oxigenação do sangue através de
trocas gasosas nos alvéolos;

4. queda da pressão arterial e choque.

O acúmulo de líquidos (plasma e hidrogel) nos alvéolos do pulmão

provoca o edema pulmonar e o aumento de ácido hialurônico induzido pelo
Covid-19 promove a formação do hidrogel pulmonar e a consequente asfixia,
mesmo na presença de ventilador eficaz. No cérebro a hipóxia induz
vertigem, desmaios, cefaleias intensas, confusão mental e isquemia. Nos
músculos a bradicinina promove inflamação, fraqueza e fortes dores
musculares.

Relatórios recentes sugerem que em alguns pacientes com COVID-19,

apesar de negativos para o teste viral de ácido nucleico, às vezes ainda
apresentam alto nível de inflamação. Um ensaio clínico usando o anticorpo
monoclonal cetolizumabe pegol (um bloqueador do TNF) junto com outras
terapias antivirais pode ter efeitos benéficos em pacientes com COVID-19.
Coletivamente, a descoberta indica que a inflamação é uma característica
importante nos pacientes infectados. Assim, sugere-se a hipótese de que a
inflamação excessiva, o sistema imunológico deprimido e uma tempestade
de citocinas – bradicinina ativadas contribuem substancialmente para a
patogênese do COVID-19 (Zhang et al, 2020).

Nos estágios iniciais da infecção por coronavírus, as células dendríticas e

as células epiteliais são ativadas e expressam um conjunto de citocinas e
quimiocinas pró-inflamatórias, incluindo IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, ambas IFN-
α/β, fator de necrose tumoral (TNF), quimiocina com motivo CeC 3 (CCL3),
CCL5, CCL2 e IP-10 etc, que estão sob o controle do sistema imunológico.
Assim, a superprodução dessas citocinas e quimiocinas contribui para o
desenvolvimento da doença (Zhang et al, 2020).

A IL-10, produzida por T-helper-2 (Th2), é antiviral, com uma infecção

por coronavírus levando a uma diminuição acentuada desse agente.
Curiosamente, os pacientes com COVID-19 às vezes têm um nível
significativamente elevado de IL-10. Não se sabe se esse é um recurso da
infecção por COVID-19 ou o resultado de tratamento médico. A amplificação
da resposta inflamatória promoveria apoptose ou necrose celular das células
afetadas, o que aumentaria a inflamação, seguida pelo aumento da
permeabilidade dos vasos sanguíneos e pelo acúmulo aberrante de monócitos
inflamatórios, macrófagos e neutrófilos nos alvéolos pulmonares. Esse círculo
vicioso intensificaria a situação à medida que a regulação da resposta imune
é perdida e a tempestade de citocinas é ativada ainda mais, resultando em
consequências terríveis (Zhang et al, 2020).

A transmissão do COVID-19 entre humanos ocorre principalmente por

meio do contato com pessoas sintomáticas (especialmente através das mãos
não higienizadas) e pelo contato com gotículas respiratórias oriundas de
pacientes. Ainda há controvérsias acerca da transmissão do vírus por pessoas
assintomáticas (Ministério da Saúde, 2020).

O diagnóstico definitivo do novo coronavírus é feito com a coleta de

materiais respiratórios (aspiração de vias aéreas ou indução de escarro). O
diagnóstico laboratorial para identificação do vírus é realizado por meio da
amplificação de ácidos nucleicos, sendo a reação em cadeia da polimerase,
do inglês polymerase chain reaction (PCR) a principal delas. Basicamente,
essa técnica consiste em uma reação química in vitro, na qual, por meio de
processos enzimáticos (DNA polimerase), há a síntese de cópias sequenciais
do DNA alvo. A amplificação se dá por meio de ciclos, cada qual composto
por três etapas: desnaturação do DNA alvo, ligação dos primers às sequências
específicas, e extensão dos primers. Um aparelho termociclador é utilizado
para que cada fase do ciclo seja realizada a uma temperatura ideal pré-
determinada, e programas de computação avançados analisam os resultados
gerados. Como essa técnica foi desenvolvida para a amplificação do DNA, e o
SARS-Cov-2 é um vírus composto de material genético RNA, utiliza-se uma
técnica de transcrição reversa, a partir de alvos de RNA, para produzir um
DNA complementar (DNAc), que será utilizado para a amplificação. Essa
técnica é conhecida como PCR pós-transcrição reversa, do inglês reverse
transcription PCR (RT-PCR) e avalia a amplificação de três marcadores (gene
RdRP, gene N e gene E). Na presença dos três marcadores, o resultado é
relatado como detectado. Se apenas um ou dois marcadores forem
detectados, o resultado pode ser relatado como inconclusivo.

Orienta-se a coleta de aspirado de nasofaringe ou esfregaço (swabs )

combinado (nasal/oral) ou também amostra de secreção respiratória inferior
(escarro ou lavado traqueal ou lavado broncoalveolar). Para confirmar a
doença é necessário realizar exames de biologia molecular que detecte o
RNA viral (Ministério da Saúde, 2020).

É importante ressaltar que CR-RT, que é o teste de diagnóstico

laboratorial de SARS-CoV-2 RT-PCR pode ter falso-negativos e falso-positivos
importantes. Um estudo do JAMA, intitulado “Detecções de SARS-CoV-2 em
diferentes tipos de amostras clínicas”, rastreou a sensibilidade dos testes de
RT-PCR coletados de tecidos de vários locais distintos examinado 1070
amostras que foram coletadas de 205 pacientes hospitalizados na China com
COVID-19. Das amostras coletadas, as amostras de líquido do lavado bronco-
alveolar demonstraram as maiores taxas de positividade, de 93% n = 14) e
depois vieram as amostras colhidas do escarro, de 72% (em n = 75), das
cavidades nasais de 63% (n = 5), das biópsia por fibrobroncoscópio de 46%
(6/13), da faringe 32% (n = 126), das fezes de 29% (n = 44) e do sangue a 1%
(n = 3). Os autores demonstraram que a sensibilidade aumenta e o falso-
negativo reduz se a coleta é realizada em vários locais distintos.

Em outro estudo publicado na Radiology, intitulado (Correlação dos testes

de RT-PCR com o TC do tórax na doença de coronavírus 2019) na China”, os
pesquisadores descobriram que a TC DO TORAX teve maior sensibilidade para
o diagnóstico de COVID-19 em comparação com a RT-PCR inicial de amostras
de esfregaço da faringe quando retrospectivamente analisaram 1014
pacientes hospitalizados com suspeita de COVID-19 na China e compararam
com pacientes submetidos a testes seriados de RT-PCR e TC de tórax. Os
principais achados indicativos da doença COVID-19 foram a presença
opacidades e consolidações dos pulmões em vidro fosco bilaterais na maioria
das TC de tórax e identificadas por radiologistas que desconheciam os
resultados da RT-PCR. Sempre que os pacientes testavam RT-PCR negativo,
mas tinham resultado positivos na TC, foi realizada revisão das imagens
evolutivas de TC no tórax para confirmar o diagnóstico por imagem. Um total
de 88% (n = 888) pacientes tiveram resultados positivos de RT-PCR e 59% (n =
601) tiveram tomografias de tórax positivas.

Pacientes com resultados negativos de RT-PCR, 75% (n = 308) tiveram

achados positivos na Tomografia Computadorizada do Tórax, permitindo o
diagnóstico e tratamento correto da doença.

Usando os resultados da RT-PCR como padrão de referência, a

sensibilidade, especificidade e precisão da TC do tórax no diagnóstico de
COVID-19 foram 97% (n = 580), 25% (n = 105) e 68% (n = 685),
respectivamente. O valor preditivo positivo foi de 65% (n = 580) e o valor
preditivo negativo foi de 83% (n = 105).

A sensibilidade inicial do esfregaço por RT-PCR variou de 66% a 80%,

dependendo das suposições feitas sobre pacientes com dados de diagnóstico
conflitantes. Um estudo mais recente publicado na NEJM intitulado
“Características clínicas da doença por coronavírus 2019 na China”,
analisaram registros médicos e compilaram dados de 1099 pacientes
hospitalizados e ambulatoriais com COVID-19 confirmado por laboratório.
Neste estudo, os casos confirmados de COVID-19 foram definidos como um
resultado positivo no sequenciamento de alto rendimento ou no teste de RT-
PCR em tempo real de amostras de esfregaço nasais e faríngeas. No estudo,
86% (n = 840) dos pacientes apresentaram achados tomográficos sugerindo
infecção. Os achados tomográficos positivos incluíram opacidade em vidro
fosco, sombreamento irregular local, sombreamento irregular bilateral ou
anormalidades intersticiais. Além disso, nenhuma alteração radiográfica ou
tomográfica foi encontrada em 17,9% (n = 157) dos pacientes com doença
não grave e em 2,9% (n = 5) dos pacientes com doença grave.

A ANVISA já avaliou mais de 120 pedidos de registro de produtos para

testagens do COVID-19 desde o dia 18.03.2020, sendo os métodos de rastreio
do RT-PCR para identificação de SARS-CoV-2 geralmente de elevada
sensibilidade e especificidade, ainda que os doentes com maior carga viral
possam ter maior probabilidade de um teste positivo e a sensibilidade
relatada variou de 86.43% até 99.9%, mas vários testes não informam a
sensibilidade.
 Embora o RT-PCR seja considerado o padrão ouro para a confirmação da
doença COVID-19 em amostras do trato respiratório superior (secreção
nasofaríngea e orofaríngea), várias falhas potenciais foram observadas no
método, conforme relatado em uma revisão de Oliveira BA e col. intitulada
“SARS-CoV-2 e a doença COVID-19: uma mini revisão sobre métodos
diagnósticos”.

Um estudo clínico de 1.099 pacientes internados em hospitais chineses

com COVID-19 confirmada encontrou que 5,0% dos pacientes foram admitidos
em unidade de terapia intensiva (UTI). Esse paciente geralmente apresenta
aumento da frequência respiratória (>24 incursões respiratórias por minuto,
hipoxemia, saturação de oxigênio (SpO2) <90% em ar ambiente, necessitando
de oxigênio nasal de baixo fluxo (até 5 litros/minuto). Nos pacientes com
infecção pelo coronavírus cerca de 59% apresentam alterações radiológicas
que consistem em vidro fosco periférico (20,1%), infiltrados algodonosos
(floconosos) focais (28,1%), infiltrados algodonosos bilaterais (36,5%) e
infiltrados intersticiais (4,4%) (AMIB, 2020).

Nessa revisão são relatados vários problemas e enfatizam que “os

resultados falso-positivos de RT-PCR estão associados a erros de manuseio e
contaminação cruzada das amostras, enquanto os resultados falso-negativos
estão relacionados à coleta, armazenamento e processamento incorretos de
amostras 6. Mencionam especificamente:

1. O kit RT-PCR distribuído pelo CDC da China foi projetado para

detectar o núcleo-capsídeo (N) e o Open Reading Frame (ORF)1ab do
genoma SARS-CoV-2; a infecção é confirmada quando ambos os
marcadores são amplificados, mas os resultados podem ser
inconsistentes se ocorrer a amplificação de apenas um dos alvos.
2. Coleta e processamento incorretos das amostras permite a perda do
material coletado. Para garantir a qualidade técnica e evitar a
degradação do RNA, após a coleta dos esfregaços, estes devem ser
imersos em meio adequado (meio de transporte viral, tampão de lise
ou solução salina estéril) armazenadas a 2 a 8°C por até 72 horas
após a coleta ou -70 °C após esse tempo.
3. A etapa de extração de RNA é demorada, especialmente quando não
há plataforma automatizada para realizar este processo e pode haver
contaminação cruzada entre amostras. Se utilizada técnica que não
requer extração do RNA esse erro é minimizado segundo Grant e col.
4. Requer conhecimentos específicos e treinamento técnico
especializado para a realização dessas amplificações, além dos altos
custos com reagentes e termo-cicladores.
 O diagnóstico clínico ou clínico-radiológico de presunção diagnóstica,
ganhou mais força diante destas evidências, embora não haja nenhuma
condição patognomônica. Os sintomas mais frequentes são:
• Febre, é o sintoma mais frequente, mas não é muito específico;
• Tosse seca, como o segundo sintoma mais comum; no entanto, isso
nem sempre acontece;
• Dispneia e dor no peito são menos frequentes que as anteriores;
• Hipossaturação arterial de oxigênio. Pressão de saturação sustentada
de O2 (PsatO2) inferior a 93% no ar ambiente, sugere dano ou inflamação
alveolar que gera uma diminuição severa na troca de oxigênio e CO2;
• ANOSMIA (perda do sentido do olfato) e AGEUSIA (perda do paladar) são
sintomas muito característicos e precoce da doença de COVID-19, mas
não é patognomônico. No caso de novas cepas, como a P1, anosmia e
ageusia se tornaram quase inexistentes.
• Cefaleias intensas, confusão mental, dor nos olhos e borramento da
visão;
• Astenia, mialgia e distúrbios gastrintestinais como diarreia, náusea,
dor abdominal e vômito, são outros sintomas presentes.

Muitos pacientes permanecem com sintomas prolongados após terem se

curado da fase aguda, no que se denominou síndrome pós covid-19, para a
qual não temos ainda explicação científica, ocorre quando há persistência dos
sintomas do COVID-19 após a fase aguda, como se houvesse cronificação da
doença esse quadro tem sido muito comum nos locais onde não adotam terapia
antiviral eficaz contra o COVID-19 na fase aguda. Ela é caracterizada por um
mal-estar prolongado, dores de cabeça, fadiga generalizada, dores articulares,
falta de ar, dor no tórax e disfunções cognitivas.

Um estudo italiano realizado por Carfì A e col, 2020 descobriu que 87,4%
dos pacientes hospitalizados ainda apresentavam pelo menos um sintoma
persistente 60 dias após o primeiro sintoma e, no momento da avaliação,
apenas 18 (12,6%) estavam completamente livres de qualquer sintoma
relacionado ao COVID-19, enquanto 32% tinham 1 ou 2 sintomas e 55% tinham 3
ou mais. E sintomas persistentes podem existir mesmo com formas mais leves
de Covid-19.

Segundo Dr. Paul Marik, intensivista americano que comanda campanha

para adoção da Ivermectina no tratamento do Covid-19 nos EUA, mesmo os
pacientes que tiveram o quadro mais leve da doença podem persistir com
sintomas por meses após a infecção aguda e quase metade dos pacientes
relatam redução da qualidade de vida. Os sintomas neurológicos pós-COVID-19,
que podem estar relacionados a doença tromboembólica macro ou
microvascular, mais recentemente, foi relacionado à anóxia prolongada durante
a fase aguda do COVID-19.
 O estudo realizado por Frontera J A e col não mostrou nenhum caso de
inflamação do cérebro ou dos nervos, incluindo condições como meningite ou
encefalite, indicando que não houve invasão imediata desses órgãos pelo vírus
pandêmico, síndrome respiratória aguda grave do SARS-Cov-2. De 4.491
pacientes com COVID-19 hospitalizados durante o período do estudo, 606
(13,5%) desenvolveram distúrbio neurológico após infecção pelo COVID-19. Os
diagnósticos mais comuns foram: encefalopatia tóxica / metabólica (6,8%),
convulsão (1,6%), acidente vascular cerebral (1,9%) e lesão hipóxica /
isquêmica (1,4%). Nenhum paciente apresentou infecção cerebral ou medular,
atribuível à infecção por SARS-CoV-2.

Segundo Frontera J A “as complicações neurológicas observadas no

COVID-19 são predominantemente os efeitos secundários de estar gravemente
doente e sofrer de baixos níveis de oxigênio no corpo por períodos
prolongados”. O estudo sugere aos médicos serem mais agressivos na
estabilização dos níveis oxigênio corporal pacientes com covid-19 e que a
oximetria normal é terapia chave para interromper, prevenir e /ou reverter
problemas neurológicos.

A fibrose pulmonar após o covid-19 afeta um número desconhecido de

pacientes que se recuperaram após uma pneumonia pelo Covid-19 e
desenvolveram fibrose pulmonar associada a limitação da atividade. Esses
pacientes devem ser encaminhados ao pneumologista com especialização em
fibrose pulmonar, pois a terapia anti-fibrótica pode ter um papel importante
nesses pacientes.

Embora a causa da síndrome COVID-19 ainda tenha sido identificada,

sabe se que durante uma infecção grave por SARS-CoV-2 está ligada à presença
de autoanticorpos contra múltiplos alvos, incluindo fosfolipídios e interferons
tipo I, conforme descrito em outubro de 2020 por Woodruff M C e col, que
também identificaram a ativação de uma via de resposta de células B com
tendência autoimune relacionada a infecção grave por COVID-19 grave,
levantando a possibilidade de produção de anticorpos auto-reativos de
novo durante a resposta antiviral, uma característica comum as forma graves
do COVID-19 grave. Os autores identificaram que o corpo cria "autoanticorpos"
que atacam as células humanas e não o vírus, como no caso do lúpus e da
artrite reumatóide. Este estudo de Woodruff , MC e col, publicado no Nature
Immunology ( 2020 ), identificou biomarcadores de quebras de tolerância,
podem eventualmente sinalizar para um subconjuntos de pacientes que podem
se beneficiar particularmente da imunomodulação.
Tratamentos Farmacológicos para o COVID-19 e a Ivermectina

A pandemia do novo coronavírus 2019 (COVID-19) causada pela Síndrome

Respiratória Aguda Grave (SRAG) representa atualmente um grande desafio
para toda a comunidade científica no intuito de identificar medicamentos
eficazes para sua prevenção e tratamento. Até o presente momento não foram
identificados tratamentos eficazes para esta infecção e não há evidências
científicas originadas de ensaios clínicos randomizados (ECR) demonstrando que
uma terapia potencial melhore os resultados em pacientes com suspeita ou
confirmação de COVID-19 ou que apoiem qualquer terapia profilática.

A maioria dos tratamentos utilizados atualmente nos centros hospitalares

incluem medidas de suporte à vida (suporte hemodinâmico e suporte
ventilatório) e os tratamentos farmacológicos estão baseados em experiência
clínica prévia sem considerar os resultados de ensaios randomizados
controlados, pois estes ainda não foram conduzidos ou ainda estão em
condução. Nesse sentido, os centros hospitalares e sociedades médicas têm
desenvolvido protocolos e/ou recomendações sobre tratamento terapêutico e
farmacológico para o COVID-19.

Relacionado aos tratamentos farmacológicos, atualmente os protocolos

hospitalares incluem o uso de fármacos que obtiveram resultados positivos em
outras síndromes respiratórias virais com o uso de antivirais e o uso de
antibióticos para tratar possíveis infecções oportunistas causadas por bactérias
como na pneumonia bacteriana. Nos casos dos antivirais o objetivo é inibir a
replicação do agente etiológico, nesse caso o novo coronavírus, o uso de outros
agentes anti-inflamatórios é usado com o objetivo de diminuir a exacerbação
da resposta imunológica do hospedeiro. Outros medicamentos são utilizados
como forma de suporte à vida como os vasopressores nos casos de sepse.

Alguns estudos estão sendo realizados na busca de alternativas, para o

tratamento da COVID-19, muitos com uso off label em protocolos hospitalares e
em estudos clínicos, como os antimaláricos (hidroxicloroquina e cloroquina),
antivirais (lopinavir/ritonavir, remdesivir, atazanavir), corticosteroides,
anticoagulantes, anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (iECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), uso de
plasma convalescente, uso de antiparasitários (ivermectina e nitazoxanida)
(Brasil, 2020; Sanders et al, 2020) e uso de Ivermectina associada a Doxiciclina
e zinco (Chowdhury ATMM e col).

Em março de 2020, o FDA divulgou um guia emergencial de investigação

de novas drogas e rastrear doadores para o plasma convalescente da COVID-19.
Há também relatórios descrevendo o desenvolvimento pré-clínico de um
anticorpo monoclonal humano contra um epítopo comum para bloquear a
infecção por SARS-COV-2. A estratégia de longo prazo mais eficaz para a
prevenção de futuros surtos desse vírus seria o desenvolvimento de uma vacina
que proporcionasse imunidade protetora. No entanto, um período mínimo de 12
a 18 meses seria necessário antes da implantação generalizada da vacina.

O FDA, surpreendentemente, aprovou Remdesivir(R) para o tratamento

Covid-19, que não mostrou qualquer benefício na mortalidade em vários
estudos controlados com pacientes hospitalizados com Covid19. O fato da
farmacêutica americana Gilead nunca ter relatado dados que provem que o
Remdesivir(R) reduz substancialmente a carga viral é extremamente
preocupante, particularmente quando a ivermectina, na presença de zinco,
proporciona grandes reduções na carga viral em 5 a 7 dias, E mesmo se
estipularmos que alguns pacientes tratados com Remdesivir com Covid19
experimentam uma recuperação ligeiramente mais rápida após 5 dias, não
houve diferença na marca de 10 dias, e nenhum benefício na mortalidade em
comparação com o placebo;

De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, Brasil,

descritas no documento “Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da Covid-19
Versão 4 (2020) “Até o momento, não existem evidências robustas de alta
qualidade que possibilitem a indicação de uma terapia farmacológica
específica para a Covid-19” (Ministério da Saúde, 2020). Inúmeros estudos
estão em condução com a finalidade de encontrar algum agente farmacológico
seguro e eficaz no tratamento da doença.

O Estudo Recovery da Universidade de Oxford com o medicamento

dexametasona mostrou efeitos positivos no tratamento da COVID-19. A
pesquisa mostra que o medicamento resultou uma redução de mortalidade de
33% nos pacientes em ventilação mecânica. Nos pacientes precisando de
oxigênio sem assistência de ventilação mecânica, a queda da mortalidade foi de
20%. Já entre os pacientes que não necessitaram de oxigênio, não houve
diferença com a prescrição do medicamento (RECOVERY, 2020).

O National Instituto of Health (NIH) do governo dos Estados Unidos

passou a abordar formalmente a ivermectina em suas Diretrizes de Tratamento
COVID-19 com plena aprovação da Food and Drug Administration (FDA). Sua
única recomendação é que seja para uso em ensaios clínicos, o que há meses
atrás ainda não permitiam. Devido à pressão crescente de pesquisadores e
médicos independentes dos EUA, junto ao Senado Americano e a agências
reguladoras para liberação de financiamento público da Ivermectina, dada a
existência de dados suficientes apoiando este medicamento genérico
econômico e amplamente disponível para o controle epidêmico da COVID-19.
Em janeiro de 2021, finalmente, o FDA aprovou o uso terapêutico da
ivermectina para tratamento de COVID-19 dentro da prática clínica
ambulatorial e hospitalar.
 A ivermectina (IVM) apresenta um largo espectro de ação, com ampla
capacidade lipofílica. Esta droga tem ainda uma variedade de mecanismos de
ação que lhe confere efeitos tóxicos contra nematódios, artrópodes,
micobactérias (não-tuberculose) e alguns vírus (HIV, Febre Amarela, dengue,
síndrome respiratória de suínos, influenza aviaria A, entre outros). Estes dados
são amparados por uma vasta gama de literatura com estudos in vitro e in vivo
em animais e humanos. Adicionado a estes fatores, existem poucos estudos que
relacionam a IVM com imunomodulação do hospedeiro. O medicamento é
seguro para uso, tendo demonstrado dados muito reduzidos de efeitos
colaterais, desde a década de 80 até os dias hoje.

A ação da IVM como droga auxiliar na terapia contra a COVID-19, foi

demonstrada primeiramente in vitro e posteriormente in vivo. O mecanismo
sugerido foi que a IVM competiria pelo sítio de ligação das proteínas importinas
com seus dois isômeros alfa-e-beta1 dependentes, pelo transporte do vírus para
o interior do núcleo da célula. Ocorre que a IVM pode entrar na célula por
penetração ativa e competir ativamente com o local de acoplamento das
importinas alfa e beta, fazendo com que o vírus tenha a sua capacidade de vida
útil interrompida e seja eliminado, sem que haja o transporte.

A ivermectina fica armazenada nos adipócitos e persiste ativa por mais

tempo do que é detectável em circulação. "Devido à sua natureza altamente
lipofílica, a ivermectina é amplamente distribuída com amplos volumes de
distribuição (Vd) em todas as espécies. Ela tende a se acumular no tecido
adiposo, que atua como um reservatório da droga e os níveis mais elevados de
ivermectina são encontrados no fígado e na gordura e a mais baixa em tecido
cerebral. A ivermectina persiste no corpo por um período prolongado, devido
não apenas à baixa depuração plasmática, mas também a esse acúmulo no
tecido adiposo." (A. Gonzalez Canga et al., 2009).

Estudos Clínicos Controlados Observacionais – Evidência do Mundo Real

Um dos protocolos mais consistentes do uso de ivermectina, que reflete

a experiência clínica de um dos primeiros grupos de médicos que o adotou, foi
do grupo Rescue da República Dominicana, presidido pelo Dr. Jose Natalio
Redondo. Lá se optou por aplicar 0.4 mg/kg em paciente diagnosticado com
COVID-19. Os primeiros relatos realizados pelo grupo indicam uma cura de até
99% em 1300 pacientes que apresentaram o quadro pré-hospitalar da doença. O
grupo concluiu que o uso da Ivermectina para tratamento do Covid-19 seria
positivo ao paciente, que pode ter uma melhora clínica com significativa
redução de sintomas e reduzir o comprometimento hospitalar. Já na população
que a ser tratada preventivamente, a IVM poderia formar uma barreira química,
reduzindo a taxa de primeira contaminação. E o vírus poderia ter sua
circulação reduzida e até mesmo descontinuada em certas regiões, dependendo
da amplitude da cobertura. A IVM poderia servir como barreira humana
primária caso o mecanismo descrito acima se comprove. Os protocolos de uso
da medicação de suporte na clínica têm sido motivo de centenas de estudos no
mundo, sendo que várias drogas candidatas têm sido sugeridas com ação
antiviral e imunomoduladora.

Estudo observacional realizado por outra equipe de médicos,

farmacêuticos e profissionais de saúde liderada por Rajter JJ e equipe do
Broward Health (Fla., USA) decidiu determinar se a ivermectina estava
associada a uma taxa de mortalidade mais baixa em pacientes hospitalizados
com COVID-19. Eles estabeleceram um estudo de coorte retrospectivo de
pacientes consecutivos hospitalizados em quatro hospitais da Broward Health
no sul da Flórida com SARS-CoV-2 confirmado entre 15.03 e 11.05 de 2020. No
total, eles trataram 280 pacientes com infecção confirmada por COVID-19, 173
foram tratados com ivermectina e 107 receberam tratamento padrão e os dois
grupos de tratamento foram estabelecidos com base no fato de eles terem
recebido pelo menos uma dose de ivermectina durante a hospitalização pelo
critério profissional dos médicos responsáveis pelo tratamento. Os resultados
revelaram que a ivermectina está associada à menor mortalidade durante o
tratamento de COVID-19, inclusive em 75 pacientes com doença pulmonar grave
internados em UTI, que necessitaram de suporte ventilatório, onde a
mortalidade diminuiu 52% (38,8% versus 80,7%) e em apenas 1-2 dias reverteu
hipóxia, indicando rápida absorção e distribuição IVM administrada via oral. A
ivermectina diminuiu a mortalidade hospitalar geral em 40.4% (25,2% versus
15,0%) durante o tratamento de COVID-19. A equipe do estudo reconhece que
essas descobertas são baseadas em dados observacionais, mas devem avançar
em estudos controlados randomizados na busca desse caminho promissor.

Estudo realizado por Chowdhury ATMM e col em Bangladesh de 2.05.20 a

05.06.20 com 181 pacientes com COVID-19 foi subdividido em 2 grupos: A (n =
60) receberam Ivermectina 200 µgm/kg, dose única e Doxaciclina 100 mg duas
vezes ao dia (BID) por 10 dias; B (n=56): receberam Hidroxicloroquina (HCQ)
400mg 1º dia e 200mg BID por 9 dias mais Azitromicina (AZT) 500mg
diariamente por 5 dias. A taxa de recuperação no grupo A foi de 100% e ocorreu
em 5,93 dias. No grupo B a taxa de recuperação foi de 96,36% em 6,99 dias e o
PCR negativado em 9,33 dias. E 72 horas após o recebimento do medicamento
no Grupo A, todos os pacientes apresentaram resultado negativo para o vírus e,
no quarto dia, haviam se recuperado e concluem que o efeito adverso e a
segurança do grupo que recebeu a Ivermectina foi superior ao uso da terapia
com da HCQ + AZT no grau leve a moderado do COVID-19.Os autores concluem
que o resultado do tratamento, efeito adverso e segurança da combinação IVM
com a doxiciclina foi superior ao uso da terapia com HCQ com AZT no grau leve
a moderado do COVID-19. A HCQ foi dada por 9 dias consecutivos e teve muito
mais efeitos colaterais (Chowdhury ATMM e col., 2020).
 Gorial e col. estudaram a eficácia da ivermectina como terapia
complementar no tratamento com COVID-19 em 87 pacientes adultos
hospitalizados com COVID-19 leve a moderado da OMS e 16 pacientes
receberam 1 dose IVM 200mcg/kg no dia da admissão juntamente com a HCQ e
AZT. E 71 controles receberam só HCQ e AZT. E 100% pacientes grupo IVM
foram curados quando comparados com controles ou 16 (100%) vs 69 (97,2%),
sendo que dois pacientes morreram nos controles (3%). E o tempo médio de
hospitalização do grupo IVM foi quase a metade do grupo controle: 7,62 (± 2,75)
vs 13,22 ± (0,90) dias. Os autores concluem que o uso adicional de IVM ao de
HCQ e AZT teve melhor eficácia, menor tempo de internação e foi
relativamente seguro em comparação com os controles.

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu uma carta “Study
May Proceed” para o investigador clínico e a organização de pesquisa do local
do ensaio liderado pela médica e pesquisadora Sabine Hazan, e sua organização
chamada ProgenaBiome, LLC para realizar um ensaio clínico de Fase 2
investigando a eficácia da ivermectina em combinação com a doxiciclina, bem
como a combinação bem-sucedida testado por Tarek Alam do Bangladesh
Medical College, em combinação com suplementos dietéticos incluindo Zinco,
Vitamina D3 e Vitamina C. O estudo de ivermectina de Fase 2 NCT04482686
envolveu o tratamento de 300 pacientes COVID-19 com uma combinação de
terapias ou um placebo e tratamento padrão. A duração do tratamento do
estudo é de 10 dias com acompanhamento por 6 meses.

Outro estudo, oficialmente intitulado. Um ensaio clínico duplo-cego

randomizado de terapia combinada para tratar a infecção por COVID-19, foi
iniciado em agosto 2020 e previu no seu protocolo acompanhamento por 2 anos
dos 300 participantes incluídos. O patrocinador estabeleceu quatro (4) medidas
de desfecho primário, incluindo 1) tempo para resultado negativo de RT-PRC
indicando que o paciente não está mais infectado; 2) tempo para reduzir a
progressão dos sintomas em dias conforme medido pelo sistema de pontuação
NEWS (National Early Warning Score); 3) Melhoria do tempo até o sintoma
medida pelo sistema de pontuação NEWS e 4) Eficácia do tratamento medida
pelo TITER.

O efeito antiviral da ivermectina já está comprovado para diversos outros

vírus. Uma extensa revisão foi realizada por Heidary e Gharebaghi em 2020,
onde relataram efeitos antivirais da ivermectina em vírus de RNA, como Zika,
dengue, febre amarela, West Nile, Hendra, Newcastle, Encefalite equina
venezuelana, chikungunya, Floresta Semliki, Sindbis, influenza A aviária,
reprodutiva e respiratória suína.A droga ainda demonstrou eficácia contra o
retrovírus da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida Humana do tipo 1 e
contra a síndrome respiratória aguda grave coronavírus tipo 2 (COVID-19). Os
autores também relataram estudos que demostraram os efeitos antivirais da
ivermectina contra vírus de DNA, como herpes equino tipo 1, vírus do polioma
BK, pseudo-raiva, circovírus suíno tipo 2 e vírus da herpes-bovina tipo 1.

A ivermectina desempenha um papel em vários mecanismos biológicos,

portanto pode servir como um candidato potencial no tratamento de uma
ampla gama de vírus, incluindo COVID-19 e de outros tipos de vírus de RNA de
fita simples de sentido positivo. No Journal of Antibiotics da Australia, no
relatório de 12 de junho de 2020 sobre Ivermectina diz: “Vários estudos
relataram efeitos antivirais da ivermectina em vírus de RNA, como Zika, febre
amarela, Nilo Ocidental, Hendra, Newcastle, Encefalite Equina Venezuelana,
Chikungunya, Semliki Forest, Sindbis, influenza aviária A, Síndrome reprodutiva
e respiratória porcina, tipo de vírus da imunodeficiência humana 1, e
coronavírus de síndrome respiratória aguda grave.

Análises da Proteômica da Ivermectina na Neutralização de Proteínas do

Vírus SARS-CoV-2

O mecanismo descrito inicialmente para explicar atividade da IVM contra

a SARS-CoV-2 é a inibição do transporte nuclear pelas proteínas α / β da
importina (Caly L,2020; Wagstaff, 2020; Caly 2012). Estudo de Dayer M e col
de maio 2020 sugere que IVM atua bloqueando entrada do vírus na célula o
SARS-CoV mediada pela glicoproteína Spike (S) que se liga ao receptor da
enzima conversora da Angiotensina 2, ACE2, funde-se com a membrana celular,
confunde e “engana” a célula a fim dela permitir a entrada do vírus na célula
(Trindade GG, 2020). Se a glicoproteína Spiky for bloqueada o vírus não
penetra na célula. O autor também avaliou mais de 100 medicamentos quanto
ao potencial de bloquear proteína spike do SARS-CoV-2 do hospedeiro
receptores celulares e concluiu que a IVM é a principal droga que atua contra o
vírus.

Segundo estudo de Garvin MR e col. 2020, a tempestade da bradicinina

pode ser inativada se a droga antiviral conseguir impedir a ocupação do
receptor da ACE2, responsável por desencadear a sequência de eventos:
elevação da Bradicinina, desregulação do sistema renina-angiotensina e
elevação do ácido hialurônico. No caso de a infecção já estar mais avançada,
com múltiplos vírus ativos secretando suas toxinas, a droga antiviral ideal para
tratar o Covid-19 também deveria inativar ou inibir 3 substâncias produzidas
pelo vírus e muito prejudiciais ao organismo: (a) a protease 3CLpro viral,
secretada pelo vírus, que promove a inativação do interferon do hospedeiro, a
primeira linha de defesa das células hospedeiras, degradando o sistema
imunitário do hospedeiro; (b) a protease viral PLpro, que é responsável pela
maturação do vírus e impede que seja eliminado pelo hospedeiro, ao inibir a
ubiquitina, proteína que reconhece as proteínas prejudiciais ao organismo
humano e assinala que devem serem eliminadas; (c) a proteína não estrutural
do domínio único SARS (SUD), que regula a replicação viral, combate a resposta
imune da célula hospedeira infectada, enfraquece as defesas imunológicas
hospedeiro e garante a sobrevivência do vírus.

Mesmo quando os vírus já foram debelados no início da terceira fase da

infecção, permanecem no organismo as proteases virais 3CLpro, PLpro e a
proteína SUD do vírus mortos, em quantidade tão maior quanto maior tenha
sido a infecção da fase aguda da doença; e podem seguir deprimindo a função
imunológica em pacientes com COVID-19, sendo a hipoalbuminemia, linfopenia,
neutropenia e porcentagem reduzida de células T CD8+ um reflexo dessas
ações. Em resumo: três proteínas virais seriam importantes inativar pela droga
antiviral que pretenda atuar contra o Covid-19: 3CLpro - PLpro - SUD, além de
impedir a ocupação do ACE2 pelo vírus, segundo estudo de Woodruff, MC e col.
o corpo cria "autoanticorpos" que atacam as células humanas, não o vírus omo
no lúpus e a artrite reumatóide. Este estudo, que foi publicado na revista
Nature Immunology (2020), identificou biomarcadores de quebras de
tolerância, que podem eventualmente sinalizar para um subconjunto de
pacientes que se beneficiariam particularmente da imunomodulação
proporcionada pela Ivermectina, não apenas na fase aguda da infecção viral,
mas após o vírus já ter sido morto, mas com as proteínas tóxicas ainda
presentes e prejudicando ativamente a imunidade do organismo, caso não
sejam neutralizadas pela droga. Ou seja, nesses pacientes estaria indicada a
terapia mais prolongada da Ivermectina com dois objetivos: inativar a
toxicidade das proteínas virais e realizar a imunomodulação.

Mais recentemente, o estudo de Monerris e col, 2020, empregou

simulações da dinâmica molecular avançada para avaliar IVM em vários alvos
importantes de proteínas virais e revelou as bases moleculares dos mecanismos
antivirais contra SARS-CoV-2. Os vírus possuem algumas proteínas em sua
superfície que reconhecem as proteínas das células hospedeiras e no Covid-19
essa proteína do vírus é denominada Spike ou, simplesmente, S, e é capaz de
reconhecer uma proteína chamada Enzima Conversora de Angiotensina do tipo 2
(ACE-2), presente nas células do trato respiratório, que serve como um
receptor para o vírus. Por meio desse receptor, ele invade a célula e injeta seu
ácido nucleico (RNA). Na verdade, a impressionante desestabilização do
complexo RBD / ACE2 na presença de ivermectina suporta uma inibição direta
da entrada do SARSCoV-2 na célula hospedeira, garantindo função fisiológica
normal de ACE2 e, assim, evitando os efeitos indesejados do cancelamento
desta função pela IVM. Por outro lado, a inibição do sítio ativo de ambas as
proteases virais 3CLpro e PLpro também pode contribuir para inibir a
maturação do vírus após a infecção como dificultar o reconhecimento da
ubiquitina da PLpro, ajudando o sistema imunológico a se recuperar.

Finalmente, ivermectina também pode impedir a interação entre o SUD

viral e o RNA humano, que são reconhecidos como mecanismos usados por
coronavírus para enfraquecer as defesas imunológicas do hospedeiro e,
portanto, garantir a sobrevivência do vírus. Nas simulações da dinâmica
molecular da ivermectina Monerris e col constataram que ela promove bloqueio
do reconhecimento pelo Receptor SARS-CoV-2, impedindo as Glicoproteínas
spikes (S) de se fundirem com membrana celular em 2 etapas: primeiro
bloqueia o domínio de ligação (RBD) da enzima conversora angiotensina 2
(ACE2) e depois impede a proteína S de reconhecer a ACE2, sem bloquear as
funções fisiológicas da ACE2, permitindo que atue normalmente no sistema
Renina-angiotensina na modulação da pressão arterial. A Ivermectina também
interage com 2 proteases virais bloqueando a 3CLpro, que deprime a imunidade
hospedeiro ao impedir a ação do Interferon e a PLpro, essencial para replicação
e maturação viral. Ainda a droga consegue bloquear a proteína não estrutural
do domínio único SARS (SUD), impedindo a replicação viral, a depleção da
resposta imune da célula e garantindo a imunidade hospedeiro, além de
interromper diretamente a sobrevivência vírus que seria garantida pelo SUD.

Especificamente os autores concentraram os estudos nas seguintes

estruturas moleculares: (a) a enzima conversora da angiotensina 2 (ACE2) /
ligação ao receptor Complexo de domínio (RBD), usado pelo vírus para penetrar
na célula humana; (b) proteína de domínio único SARS (SUD), associada ao
reconhecimento das sequência da guanina quadruplexa do mRNA para
enfraquecer resposta do sistema imunológico do hospedeiro; (c) a principal
protease semelhante a 3-quimotripsina 3CLpro (ou Mpro), usado para catalisar a
clivagem de ligações peptídicas específicas em precursores de poliproteínas
virais; e protease semelhante à papaína (PLpro), que cliva a poliproteína viral
em locais diferentes do Mpro e que pode contribuir para a evasão do sistema
imunológico por interferir nas vias de sinalização celular por meio de sua
ubiquinação.

Ao todo, esses resultados sugerem que a ivermectina pode tanto inibir a

protease PLpro e dificultar o reconhecimento da ubiquitina, ajudando o sistema
imunológico para se recuperar, quanto inibe a ação da protease CLpro e da
proteína SUD, tão danosas ao sistema imunitário humano.

Dessa forma são acrescentados mais vários mecanismos da ação antiviral

da IVM contra múltiplos alvos à já conhecida capacidades da ivermectina para
bloquear o transporte de proteínas virais para os núcleos celulares mediados
pelas importinas α / β1, um espectro de ações que indicam uma sinergia sem
precedentes entre efeitos dirigidos ao hospedeiro e ao vírus que explicam o
alto nível de atividade observada anti-SARS-CoV-2 da ivermectina: interferência
com a célula infectada; a inibição da replicação viral e a capacidade de
impedir o ataque ao sistema imunológico do hospedeiro.

Os autores concluíram que a ivermectina deve ser considerada um

agente multialvos, capaz de interferir em diferentes etapas chaves do ciclo de
multiplicação do SARS-CoV2, o que provavelmente explica a recuperação rápida
do paciente infectado pelo Covid-19 quando administrado a ivermectina, já
descrita por inúmeros pesquisadores e médicos que a utilizaram. Seus achados
são importantes no desenvolvimento de desenho de drogas ou estratégias de
reaproveitamento de drogas antigas já testadas na luta contra COVID-19 e que
a ivermectina foi essencial ao destacar os diferentes locais de proteínas virais
ou hospedeiras que deveriam ser direcionados para inibir as funções virais
responsáveis pela sua capacidade de infecção e patogenicidade, além de
demonstrar uma sinergia sem precedentes entre os mecanismos de ação
dirigidos pelo hospedeiro e pelo vírus para a ivermectina, um primeiro passo no
exploração deste mecanismo duplo. A Ivermectina pode diminuir a infecção
celular por bloqueio do complexo ACE2 / RBD, bem como replicação viral e
maturação, interferindo com proteases virais e SUD. Estes efeitos podem
complementar a inibição das importinas α e β para núcleos já observada em
experimentos.

Um artigo publicado por Li N e col no Journal of Cellular Physiology de

22 de setembro de 2020 analisou a questão de termos muitas evidências de que
a ivermectina é útil para COVID-19, mas seu mecanismo de ação estaria menos
esclarecido. Os autores utilizaram tecnologia de identificação das alterações
nas vias de ação do vírus causadas pela ivermectina utilizando o método
designado proteômica quantitativa.

O proteoma é o conjunto de todas as proteínas feitas pelo DNA de um

organismo, e a proteômica é o estudo em larga escala das proteínas. Este
estudo identificou as vias de ação relacionadas ao vírus que são inibidas ou
neutralizadas por ivermectina, através de análise proteômica quantitativa
SILAC. O método de Análise Proteômica Quantitativa SILAC realiza a marcação
de isótopos estáveis de aminoácidos em cultura de células e revelou uma
propriedade antiviral de amplo espectro da ivermectina, aumentando os alvos
de ação da droga contra o vírus e a eliminação de suas proteínas tóxicas.

As proteínas inibidas pela ivermectina estão presentes no SARS-CoV-2, e

isso pode ajudar no uso de biomarcadores relacionados à ivermectina no
tratamento de COVID-19, assim como auxiliou nossa compreensão sobre os
mecanismos moleculares subjacentes à ivermectina usada para o tratamento da
infecção por SARS-CoV-2.

Esse estudo com marcador radioisotópico das moléculas de ivermectina

permitiu que os pesquisadores pudessem rastrear suas vias de ação e atividade
quando submetidos a uma variedade de patógenos. A atividade antiviral da
ivermectina foi demonstrada contra o HIV Tipo 1 e a COVID-19, além de mostrar
que tem propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras, que
provavelmente ajudam a reduzir a "tempestade de citocinas".
 Foram analisadas 52 proteínas produzidas pelo SARS ‐ CoV ‐ 2 e a ação
inibitórias delas pela ivermectina, incluindo AKT1, ALB, ANPEP, APOE, APP,
ATG5, B2M, BSG, CASP3, CAV1, CDC42, COL4A2, COPB2, CTSB, EEF1A2, EGFR,
G6PD, HLA ‐ A, HMGB1, HSPA4, IDH2, IFITM3, IL18 , ITCH, ITPA, KPNA2, KPNB1,
LIMS1, MAPK1, MAPK14, MAPK8, MB, MGMT, MTOR, NFKB1, PAK1, PARP1, PML,
PPP1CA, PRKAA1, RB1, SARS, SARS2, SLTM, STAT1, TGFB1, TIMM8 , UBL5,
ZC3HAV1, HMOX1 e IL1F10.

As proteínas relacionadas com SARS-CoV-2 supra descritas que são

reguladas pela ivermectina incluem 50 proteínas, com a redução de seus níveis
no grupo TOV-21G tratado com ivermectina (SILAC: H) em comparação com o
grupo TOV-21G normal (SILAC: L). No total, foi comprovado que as 52
proteínas relacionadas ao SARS-CoV-2 são inativadas pela ivermectina. A
sobreposição de proteínas relacionadas com SARS-CoV-2 reguladas por
ivermectina foi construída pelo diagrama de Venn. As proteínas especialmente
relacionadas ao SARS-CoV-2 identificadas são: ZC3HAV1, ITPA, ALB, COPB2,
IL1F10, KPNB1, SLTM, HMOX1, CTSB, IDH2, LIMS1, G6PD, UBL5, TGFB1, PML,
IFITM3, CAV1, SARS, ITCH, MGMT, ATG5, HSPA4, SARS2, KPNA2, PRKAA1,
ANPEP, APP, MB, BSG, TRPV1, IL18, TIMM8A, PPPP1CA, HMGBE, APPP1CA,
HMGBE1 e EEF1A2.

Os autores concluíram que as vias relacionadas ao vírus reguladas pela

ivermectina por meio de análise proteômica quantitativa do SILAC,
evidenciaram a propriedade antiviral de amplo espectro da ivermectina. As
proteínas reguladas por ivermectina identificadas incluíram algumas proteínas
relatadas de SARS-CoV-2 e facilitou compreender os mecanismos moleculares
subjacentes à ivermectina usada para o tratamento da infecção por SARS-CoV-
2.

Antes deste estudo de Li e cols, os “opositores” poderiam alegar que

houvesse falta de evidências dos mecanismos de ação da ivermectina contra
SAR-CoV-2, mas o fato deste artigo ter utilizado tecnologia proteômica
consagrada de alta precisão (SILAC) e ter sido publicado e revisado por pares
em revista de reputação ilibada é uma refutação eficaz a essas opiniões.

Segurança e Atividade Antiviral de Amplo Espectro da Ivermectina

A segurança e baixa toxicidade deste medicamento foi amplamente

comprovada não apenas em estudos toxicológicos, mas também através de sua
administração regular e periódica a milhões de pessoas na África, Ásia e
Américas ao longo de mais de 40 anos. Segundo artigo toxicológico revisional
de Scheim D, 2020, nosso organismo tolera doses IVM até 10 vezes maiores que
dose padrão de 200mcg/kg, o que oferece potencial para melhorar benefícios
clínicos da IVM no COVID-19 com doses mais altas ou mais frequentes,
principalmente em obesos, devido à grande afinidade IVM pelo tecido adiposo.

Em estudos realizados por (Guzzo e col, 2002; Lankas e col, 1989) o

organismo tolera dose oral de até 1700 µg/kg e o aumento da dose melhora a
resposta antiviral IVM (Gieschke e col 1999; Schen e col, 2011). Doses até
2.000 µg/kg (10 vezes acima da dose padrão da bula, de 200 µg/kg) foram
usadas de IVM provaram-se seguras (Badhan R 2018; Lawrence e col 2015). A
IVM foi bem tolerada, sem diferença nos eventos adversos entre o placebo e
essas doses mais altas (Guzzo e col, 2002). Estudos farmacocinéticos em
voluntários saudáveis, sugeriu que doses únicas de até 120 mg de ivermectina
provaram ser seguras e bem toleradas (Chaccour, Hammann, Ramón ‐ García, &
Rabinovich, 2020).

Esses estudos são importantes ao permitir uso de doses maiores de

Ivermectina para tratamento das pessoas infectadas pelo Covid-19, o que
acelera a cura e a recuperação dos pacientes e evita os prolongados sintomas
pós infecção, pois estudos atuais indicam que muitos pacientes contaminados e
que se recuperaram, permaneceram com sintomas por meses. A maioria dos
efeitos colaterais está relacionada à liberação do antígeno e não à própria
ivermectina (Boussinesq, 2005). Pessoas infectadas por parasitas podem referir
sintomas após a primeira ingesta da dose curativa ou profilática relacionadas à
morte do parasita e liberação de seus antígenos.

A boa tolerância da ivermectina foi demonstrada até em crianças ou

bebês. Um total de 170 bebês e crianças (peso <15 kg) foram tratados com
ivermectina oral, e apenas sete indivíduos foram relatados como eventos
adversos leves, mas não muito graves (Levy e co, 2020). Quando avaliada a
evidência existente de eventos graves (natimortos, abortos espontâneos, morte
neonatal e anomalias congênitas) após a exposição à ivermectina em mulheres
grávidas, 893 mulheres grávidas não relataram baixo peso ao nascer, mortes
neonatais, partos prematuros ou morbidade materna, que indicou que a alta
segurança da ivermectina, mas ainda era evidência insuficiente para concluir a
segurança certa da ivermectina durante a gravidez (Nicolas e col, 2020). O
grande número de pacientes tratados com ivermectina desde a década de 80,
demonstrou que é uma droga segura e bem tolerada.

Atividade Antiviral de Amplo Espectro da Ivermectina

A atividade antiviral da ivermectina tem sido estudada por vários

autores, demonstrando-se que acarreta redução da síntese do RNA do vírus
Chikungunya, bem como a regulação negativa da expressão da proteína viral,
para afetar o ciclo infeccioso viral (Varghese e col, 2016).
 A ação inibitória da ivermectina sobre o transporte nuclear do vírus pelas
importinas α / β provou ser esta uma ação antiviral de amplo espectro, capaz
de inibir a replicação do HIV-1 e do vírus da dengue (Wagstaff e col, 2012).
Também inibe a infecção do vírus da pseudo-raiva ao interromper a síntese do
DNA viral e a produção do vírus da progênie dose-dependente.

A análise proteômica de SILAC já citada, demonstrou que as quatro vias

de replicação e multiplicação do SARS-CoV-2 são vulneráveis à ivermectina e
implicam impacto sobre outras 362 proteínas intimamente associadas aos
resultados da infecção por vírus.

A ivermectina também suprimiu o vírus herpes simplex e a infecção por

HPV, na qual 107 proteínas relacionadas ao vírus foram neutralizadas pela
ivermectina. Na via de infecção por EBV, um total de 79 proteínas reguladas
pela ivermectina foram identificadas. Em termos de via de infecção pelo HIV1,
um total de 91 proteínas relacionadas à ivermectina foram identificadas,
algumas delas em estudos anteriores, como a autofagia induzida por
ivermectina (Dou e col, 2016).

O estudo de Li e col 2020, até onde sabemos, foi o primeiro a fornecer

vias relacionadas ao vírus regulado por ivermectina pela análise proteômica
quantitativa do SILAC e revelou uma propriedade antiviral de amplo espectro
da ivermectina. O mais empolgante foi que as proteínas reguladas por
ivermectina identificadas incluíram algumas proteínas relatadas de SARS-CoV-2
e poderiam auxiliar na exploração de potenciais biomarcadores relacionados à
ivermectina e os novos mecanismos no tratamento da infecção por SARS-CoV-
2. Os resultados de Li e col 2020 forneceram as bases moleculares que reforçam
a inclusão da ivermectina como uma opção para o tratamento de COVID ‐ 19 no
contexto da pesquisa e na prática.

A combinação de ivermectina com outras drogas pode resultar em prognósticos

mais favoráveis para pacientes com COVID‐19. Um estudo levantou a hipótese
de que a combinação de hidroxicloroquina e ivermectina pode mostrar uma
ação consequencial e sinérgica para o tratamento de COVID ‐ 19 (Patrì &
Fabbrocini, 2020). A ivermectina atua como um agente antiparasitário e ao
mesmo tempo antibacteriano, antiviral e antitumoral porque interage com
múltiplos alvos moleculares, incluindo o fator de desregulação epigenético
SIN3A (Juarez, Schcolnik ‐ Cabrera, & Dueñas ‐ Gonzalez, 2018).

Estudos de Profilaxia com a Ivermectina

Aguirre e col relatam, em artigo que foi publicado no servidor de pré-

impressão medRxiv em julho de 2020, de 33 casos em Lima, Peru, de profilaxia
com ivermectina implementada em profissionais de saúde a partir de 7 de abril
de 2020 em pessoas inicialmente testadas negativas para SARS CoV-2 no
laboratório e que tiveram contato com pacientes infectados. Foi dada uma dose
inicial de Ivermectina de 0,2 mg por quilograma de peso corporal no primeiro
dia em homens com mais de 45 anos foi indicada uma segunda dose de
Ivermectina no dia 2 ou 3, caso outras pessoas na residência ou local de
residência apresentassem sintomas característicos de COVID-19. Todos os
participantes foram diariamente acompanhados clinicamente até vigésimo
primeiro dia da ingestão de ivermectina. E, dos 33 participantes, nenhuma
pessoa com sintomas de COVID-19 foi identificada. Os autores concluíram que o
estudo mostrou a utilidade do uso de ivermectina como profilaxia para COVID-
19 e recomendam a realização de estudos clínicos semelhantes sobre profilaxia
para COVID-19 com um número maior de participantes.

Em final de agosto de 2020 foi completado o estudo duplo-cego

randomizado por Shouman e col da Universidade de Zagazig do Egito,
denominado “Use of Ivermectin as a Prophylactic Option in Asymptomatic
Family Close Contacts with Patients of COVID-19”, demonstrando a eficácia da
ivermectina como profilática do COVID-1, com 304 participantes, 203
recebendo a ivermectina e 101 do grupo controle. O objetivo dos investigadores
foi determinar se a ivermectina poderia servir como profilática e incluiu 14 dias
de seguimento envolvendo o diagnóstico de sintomas para COVID-19. Dos 203
indivíduos no braço da ivermectina, 15 contatos (7,4%) desenvolveram COVID-19
em comparação com 59 (58,4%) no braço sem intervenção e a diferença entre o
braço da ivermectina e o braço sem intervenção foi “altamente significativa” (p
<0,001). O autor passou a relatar que a mediana (intervalo) de dias para o
desenvolvimento da doença foi 2 (2-6) no grupo ivermectina e 4 (2-10) no grupo
sem intervenção com uma diferença significativa de (p < 0,017). Curiosamente,
o autor observa que nos primeiros 3 dias no grupo da ivermectina, dez (10)
contatos (66,6%) desenvolveram sintomas, enquanto nenhum desenvolveu após
6 dias. Enquanto no braço sem intervenção, 25 (42,3%) desenvolveram sintomas
nos primeiros 3 dias e continuaram a apresentar até o 10º dia. O autor
descreveu as chamadas “taxas de proteção” da ivermectina como 92,6% versus
41,6% para o grupo sem intervenção.

Os achados revelaram que a ivermectina demonstrou benefícios

estatisticamente significantes para o uso profilático e preventivo dos sintomas
do COVID-19 em indivíduos que tinham sido expostos a membros próximos da
família diagnosticados com o COVID-19 e confirmou a hipótese dos autores de
que a ivermectina de fato possui um efeito antiviral e demonstra eficácia na
prevenção do desenvolvimento dos sintomas da infecção sintomática para
aqueles indivíduos que estão próximos no contato familiar com membros
diagnosticados com o COVID-19. A ivermectina não somente reduziu
grandemente a incidência da infecção pelo COVID-19 em indivíduos altamente
expostos a doença, mas aqueles que de fato contraíram o vírus tiveram uma
doença muito menos severa devido ao tratamento, com taxa de proteção
superior a 90%, o que é muito melhor do que qualquer vacina poderia produzir.
Esse estudo concluído por Shouman e col, 2020 ainda não foi revisto por pares e
não foi publicado, mas se soma a outros importantes estudos observacionais,
séries de casos e mesmo estudos controlados randomizados como o do Iraque e
Bangladesh, que aumentam substancialmente o peso da ivermectina como uma
alternativa de baixo custo, facilmente disponível é consideravelmente inibitória
do COVID-19, particularmente indicada para países que tenho baixa renda da
população. É uma droga que tem sido utilizada há décadas para parasitas de
diferentes espécies, com baixíssimos efeitos colaterais e este estudo é parte de
outras 30 investigações clínicas já autorizadas pelo FDA.

O recente estudo, realizado pela AIIMS Bhubaneswar da India, e

publicado no servidor de pré-impressão medRxiv em 03.11.2020 evidenciou a
ivermectina com potencial profilático contra COVID-19. O estudo foi conduzido
entre profissionais de saúde do All India Institute Of Medical Sciences, Nova
Delhi (AIIMS), que corriam maior risco de contaminação, de setembro a outubro
de 2020. Os pesquisadores fizeram uma análise de 186 caso-controle combinada
com teste positivo e negativo, respectivamente, para COVID-19 por RT-PCR. Os
pesquisadores na Índia descobriram que a ivermectina em dose de 300 μg / kg
administradas duas vezes com intervalo de 72 horas foi associada a uma
redução de 73% da infecção por COVID-19 entre os profissionais de saúde para o
mês seguinte. Trata-se de mais uma evidência de que a ivermectina é eficaz
tanto para prevenir das infecções pelo COVID-19, como para tratamento
potente do paciente já infectado.

Um estudo conduzido por Carvallo e col 2020 demonstrou que a

combinação da Ivermectina e a Iota-Carragenina, denominado IVERCAR,
mostrou resultados positivos para combater o Covid-19 . A hipótese envolvendo
a Iota-carragenina vem de um estudo publicado recentemente no pre-prints de
medRxiv and bioRxiv por Bansal e col, relata que este composto, um polímero
sulfatado de algas vermelhas, normalmente utilizado como um agente
espessante em produtos alimentícios, inibiu com sucesso a SARS-CoV-2 em
culturas de células em uma concentração tão baixa quanto 6ug/ml. A
combinação de ivermectina e Carragenina, recentemente ficou bem
estabelecido em resultados divulgados pela PharmaLetter confirmando o
potencial do polímero sulfatado da alga vermelha denominado carragenina,
como uma força inibidora contra SARS-CoV-2. Neste estudo recente da
IVERCAR, envolvendo pesquisadores do Tennessee, EUA e Argentina, mostrou
que um spray nasal combinando ivermectina e Carragenina “oferece um nível
muito alto de proteção quando usado como medida preventiva”.

O estudo observacional IVERCAR (NCT04425850) incluiu dois braços: A.

controle; B. Carragenina e ivermectina. A equipe do estudo procurou testar a
hipótese de que a ivermectina mais Carragenina introduzem efeitos viricidas
materiais que têm o potencial de realmente reduzir o contágio. O estudo
“Usefulness of Topic Ivermectin and Carrageenan to Prevent Contagion of
COVID Among Healthy People and Health Personnel”, realizado de 1.06.20 a
10.08.20 por Hector E. Carvallo do Hospital Público de Eurnekian, recrutou
1.195 profissionais de saúde, dos quais 407 não receberam tratamento e 788
gotas orais de ivermectina auto-administradas e um spray nasal de iota-
carragenina cinco vezes por dia durante um período de 14 dias. Os
participantes no grupo de controle 58% estavam infectados com COVID-19
durante o período do estudo e nenhum contágio foi registrado no braço da
Carragenina e da ivermectina, mostrando que os efeitos viricidas do composto
protegeram contra COVID-19. Dos 788 participantes que se auto-administraram
a IVERCAR, nenhuma pessoa adoeceu com SARS-CoV-2. O objetivo de “reduzir
drasticamente o contágio” para o pessoal de saúde foi alcançado. A equipe
também relatou que "ambas as moléculas se acumulam nas glândulas salivares,
portanto, têm o potencial de prevenir a disseminação viral por pacientes
assintomáticos, inativando as partículas virais na saliva".

Evidências da Eficácia da Ivermectina no Controle Epidêmico da COVID-19

Em 07 de julho de 2020 a Prefeitura de Itajaí, SC iniciou a distribuição

massiva de ivermectina para a população e agora temos os resultados dos
pacientes internados. Foram 397 pacientes hospitalizados em Itajaí em situação
muito grave: 125 faleceram; 272 sobreviveram, sendo que do total de pacientes
hospitalizados, 246 não receberam ivermectina e 151 receberam ivermectina.

Para a análise da mortalidade, foi considerado um modelo linear

generalizado misto, assumindo a distribuição binomial da robustez e confiança
nas inferências que foram realizados. Importante ressaltar que não foi avaliado
apenas o efeito da ivermectina, mas foram consideradas todas as variáveis
clínicas presentes na amostragem que poderiam ter afetado a mortalidade, tais
como: diabetes, asma, doenças respiratórias, câncer, riscos cardíacos,
hipertensão, fumante, acidente vascular cerebral, cor, sexo e idade do
paciente. Foram identificadas e isoladas as variáveis que tiveram influência da
recuperação dos pacientes e quais não tiveram para se obter melhor inferência,
quando analisado o impacto da ivermectina.

Observou-se que a ivermectina foi o segundo fator mais importante em

afetar a sobrevivência do paciente, sendo o primeiro mais importante a idade:
na medida que aumenta a idade a chance de sobreviver diminui. O segundo
fator mais importante para determinar a taxa de sobrevivência foi a
ivermectina, e a terceira foram as comorbidades. Não foi corroborada a
hipótese muito difundida nesta pandemia de que diabetes, hipertensão, doença
pulmonar crônica aumentam significativamente o risco de morte. Esse risco
não foi confirmado em nossos dados entre os pacientes que receberam
ivermectina. Em outras palavras o fator de risco de morte representado por
comorbidades teve menos peso estatístico no grupo de pacientes que recebeu
ivermectina, sendo suplantado pelo benefício do tratamento. Desta forma, no
caso deste estudo, as comorbidades (diabetes, hipertensão) só representaram o
segundo maior fator de risco de morte no grupo de pacientes que não recebeu
ivermectina. Dentre as comorbidades representadas em nosso estudo como
terceiro maior fator de risco de mortalidade, a existência de doença
respiratória crônica pré-existente (doença pulmonar congestiva crônica,
enfisema, asma ou bronquite asmática) foi a que teve maior influência sobre a
taxa de mortalidade. Os demais fatores foram quase irrelevantes, sendo os dois
fatores de maior impacto tanto no aumento como na redução do risco de morte
a idade do paciente (aumento do risco de morte) e ivermectina (redução do
risco de morte).

Pacientes hospitalizados em estado grave que receberam ivermectina

apresentaram aumento de sobrevida na ordem de 25% em relação aos pacientes
que não foram tratados com ivermectina. Resultado formidável, se
considerarmos que pacientes com COVID-19 nas fases graves ou agudas têm
taxas de mortalidade de 75%. No entanto, em nosso estudo essa taxa de
mortalidade foi reduzida a 50% coma administração de ivermectina a pacientes
graves ou gravíssimos internados no hospital, independentemente de raça,
sexo, doenças respiratórias, diabetes, hipertensão, asma, tabagismo (i.e.,
comorbidades). Não houve interação entre idade e resposta clínica na
administração de ivermectina, o que evidenciou a importância de sua
administração no tratamento do COVID-19, pois há melhora da sobrevida em
qualquer faixa etária. Do ponto de vista estatístico o paciente responde à
ivermectina em qualquer idade, mas essa resposta vai diminuindo acima dos 75
anos. Desta forma, é importante administrar a ivermectina em qualquer faixa
etária, pois a taxa de sobrevida será sempre melhor do que se não administrar,
pois a sobrevida aumenta em qualquer idade, ainda que seja menos robusta em
idosos acima de 75 anos (Idade média foi de 59 anos, mas a amostra é bem
heterogênea). (Tabela1).

Os autores concluíram que obtiveram muita robustez dos dados com os

397 pacientes hospitalizados para declarar estes resultados, pois o estudo foi
feito com todo rigor científico. A amostragem foi considerada quase perfeita,
embora tenha sido constituída casualmente no hospital, na medida em que
ocorreram as internações.

Tabelas 1. Resultados da análise estatística para mortalidade: A idade e se o paciente tomou

ou não IVM afetaram significativamente (p<0.05) a probabilidade de o paciente sobreviver,
sendo que a idade é o principal fator em afetar a mortalidade. Dentro das morbidades previas,
a mais importante em afetar a mortalidade foi doenças respiratórias pré-existentes (p=0.0567).
 Type III Tests of Fixed Effects

Num Den
Efeito/Variável DF DF F Value Pr > F
Ivermectina 1 380 6.88 0.0091
Idade 1 380 42.80 <.0001
Diabetes 1 380 1.07 0.3015
Asma 1 380 0.00 0.9872
Enfisema 1 380 0.00 0.9777
Outra_doença_respiratória 1 380 3.65 0.0567
Cardiaco 1 380 1.01 0.3159
Hipertensao 1 380 0.79 0.3745
Cancer 1 380 1.19 0.2758
Fumante 1 380 0.29 0.5911
Avc_derrame 1 380 0.78 0.3785
Infarto 1 380 0.51 0.4755
Sexo 1 380 0.80 0.3714
Cor 3 380 0.28 0.8427

Em relação ao efeito da dosagem da ivermectina é importante destacar

que essa análise foi feita com os 151 pacientes que tomaram a ivermectina. A
dosagem média de comprimidos foi de 14 e variou de 2 a 38 comprimidos de
6mg, na dose de 1 comprimido para cada 30 kg de peso corporal por dia).
Nesse grupo menor da amostragem, o fator idade continuou o mais importante
a influenciar a sobrevida ao COVID-19 e o segundo foi a dosagem da
ivermectina: à medida que aumenta a dosagem de ivermectina administrada
aos pacientes, aumenta linearmente a chance de sobrevida.

Type III Tests of Fixed Effects

Num Den
Efeito / variável DF DF F Value Pr > F
Idade 1 134 18.20 <.0001
Diabetes 1 134 0.22 0.6393
Asma 1 134 0.00 0.9916
Enfisema 1 134 0.00 0.9766
Outra_doenca_resp 1 134 0.00 0.9930
CardÍaco 1 134 0.00 0.9839
 Type III Tests of Fixed Effects
Num Den
Efeito / variável DF DF F Value Pr > F
Hipertensao 1 134 0.37 0.5454
Cancer 1 134 0.05 0.8295
Fumante 1 134 0.00 0.9841
Avc_derrame 1 134 0.00 0.9880
Infarto 1 134 0.00 0.9994
Sexo 1 134 0.13 0.7225
Cor 3 134 0.68 0.5647
Dosagem ivermectina 1 134 5.29 0.0230
Tabelas 2. Resultados da análise estatística para mortalidade e dosagem: A idade do paciente e o nível de dosagem
de IVM afetaram significativamente (p<0.05) a probabilidade de o paciente sobreviver, sendo que a idade é o principal
fator em afetar a mortalidade. Tomar 1 dose de IVM aumenta em 0.002% a probabilidade ajustada de sobrevida
(Estimate= 0.08669 +/- 0.03769; p=0.023).

A ivermectina também afetou positiva e significativamente (p<0.05) os

seguintes marcadores clínicos:
• concentração da creatinina: ivermectina reduziu concentração da
creatinina no sangue;
• dosagem de ureia no sangue: ivermectina reduziu concentrações,
demonstrando proteção renal ou redução da lesão renal por COVID-19;
• frequência cardíaca: foi significativamente menor nos pacientes que
tomaram ivermectina, um resultado muito importante, pois na fase
aguda há taquicardia induzida por COVID-19 e sobrecarga cardíaca;
• dosagem de proteína C reativa (PCR): ivermectina reduziu
concentração do PCR no sangue;
• taxas sanguíneas de TGO e TGP: significante redução da concentração
plasmática dessas enzimas hepáticas.

Todas essas variáveis clínicas ajudam a eficácia da ivermectina. Se a

resposta à ivermectina fosse por acaso, não haveria concordância com as outras
variáveis clínicas, diferentemente do que ocorreu. Mas todos os pacientes que
receberam ivermectina apresentaram melhor condição clínica do fígado,
coração e rins. Essas variáveis clínicas foram ajustadas para esses outros fatores
e, para melhor avaliação dos efeitos da ivermectina, foram validados com base
nas alterações clínicas que acompanhavam a maior taxa de sobrevida.

A única limitação do nosso estudo é o fato de ter sido realizado em um

único hospital, mas a amostra é ótima e suficientemente grande e heterogênea
para significância estatística, particularmente no quesito da idade, o que dá
grande consistência aos resultados e inferências estatísticas. Há apenas um
hospital na cidade, o que impossibilitou a comparação dos resultados deste
estudo com outros hospitais. Foi usado o melhor tipo de análise para analisar
estes dados. A metodologia que foi utilizada é a mesma das melhores revistas
científicas na análise de doenças.

Além do uso terapêutico da ivermectina em pacientes hospitalizados, foi

instituída posteriormente a distribuição controlada e profilática de ivermectina
à população de Itajaí, SC, bem como autorizada a prescrição ambulatorial nos
serviços municipais de saúde a pacientes com sintomas gripais iniciais, com o
devido seguimento médico e monitoração por agentes de saúde. Os resultados
estatísticos e epidemiológicos dessas medidas no controle da incidência e
prevalência de COVID-19 na população serão objeto de nova análise em futuro
próximo.

O Estudo brasileiro supra-citado é também qualificado como Evidência do

Mundo Real (RWE-Real World Evidence) o que significa evidência médica obtida
a partir dados observacionais controlados e baseados em respostas clínicas
concretas que derivam da experiência clínico-médica e são produzidas durante
a prática clínica de rotina. O 21o Century Cures Act, promulgado como lei
em 2016 nos EUA, exige o uso de evidências do mundo real para agilizar o
processo de aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) de novos
medicamentos ou novas indicações de medicamentos já existentes.

Com o início da pandemia COVID-19, um estudo australiano, liderado

pela Monash University, já em janeiro de 2020, identificou um medicamento
aprovado pela FDA, com um histórico de segurança bem estabelecido, a
ivermectina, como um potente inibidor do vírus causador (SARS-CoV-2). Eles
relataram que in vitro houve uma redução de ~ 5000 vezes no RNA viral do
SARS-CoV-2 em 48 horas.

Em consequência, a droga passou a ser utilizada em muitas dezenas de

séries de casos clínicos e em estudos observacionais controlados, além de
alguns estudos randomizados. Foi também recomendada por autoridades de
saúde pública da Austrália para tratamento de COVID-19. No total, casos de
uso off-label da ivermectina surgiram em muitos países ao redor do mundo,
pois estamos frente a uma pandemia mortal que não está diminuindo. Entre os
grupos de médicos que estão lutando para concretizar esse objetivo está o
Front Line COVID-19 Critical Care Alliance (FLCCC), que é mais conhecido por
seu protocolo de tratamento hospitalar do COVID-19, que inclui a ivermectina.

O FLCCC foi formado como um grupo de trabalho de médicos e

pesquisadores que reconheceram as condições de emergência da pandemia e a
necessidade de reduzir a alta taxa de mortalidade que ocorrem quando os
pacientes são tratados apenas com os "cuidados de suporte", conforme
orientaram inicialmente as as principais organizações de saúde.
 A FLCCC foi fundada por médicos intensivistas com mais de 1.000
publicações médicas, que trabalham nos principais centros médicos e
acadêmicos dos Estados Unidos e que se uniram para ajudar os pacientes
durante a pandemia de COVID-19. São eles: ∙ Pierre Kory, MPA, MD, Professor
Associado de Medicina, Aurora St. Luke's Medical Center; G. Umberto Meduri
MD, Professor de Medicina, University of Tennessee; Jose Iglesias, DO, Professor
Associado de Medicina, Hackensack School of Medicine, Seton Hall; Joseph
Varon, MD, Professor de Medicina, University of Texas Health Science Center;
Keith Berkowitz, MD, Center for Balanced Health, Nova York; Howard Kornfeld,
MD, Diretor Médico, Recovery Without Walls; Eivind Vinjevoll, MD Chefe do
Departamento de Cuidados Críticos e Emergências, Volda, Noruega; Scott
Mitchell, MRCS, Especialista Associado, Hospital Princesa Elizabeth, Guernsey;
Fred Wagshul, MD, Lung Center of America, Dayton, Ohio e Paul E. Marik, MD,
Professor de Medicina, Eastern Virginia Medical School.

Este grupo de médicos, altamente qualificados em cuidados intensivos são

liderados pelo Dr. Paul Marik, com larga experiência em infecções graves,
incluindo septicemia bacteriana. A recomendação da FLCCC é baseada no
seguinte conjunto de conclusões derivadas dos dados:

1. Desde 2012, vários estudos in vitro demonstraram que a ivermectina

inibe a replicação de muitos vírus, incluindo influenza, Zika, Dengue e
outros (124-131).
2. A ivermectina inibe a replicação do SARS-CoV-2, levando à ausência de
quase todo o material viral por 48h em culturas de células infectadas
(132).
3. A ivermectina tem propriedades anti-inflamatórias potentes com dados
in vitro que demonstram intensa inibição da produção de citocinas e da
transcrição do fator nuclear-κB (NF-κB), o mediador de inflamação mais
potente (133-135).
4. A ivermectina diminui significativamente a carga viral e protege contra
danos a órgãos em múltiplos modelos animais quando infectados com
SARS-CoV-2 ou coronavírus semelhantes (136-137).
5. A ivermectina previne a transmissão e o desenvolvimento da doença
COVID-19 em pessoas expostas a paciente infectado (138-140,43).
6. A ivermectina acelera a recuperação e evita a deterioração em pacientes
com leve a moderada doença tratada logo após os sintomas (147-150,74,
43, 16).
7. A ivermectina acelera a recuperação e evita a admissão na UTI e morte
em hospitalizados pacientes (14, 43, 140-143).
8. A ivermectina reduz a mortalidade em pacientes gravemente enfermos
com COVID-19 (14,141,43).
9. A ivermectina leva a reduções notáveis nas taxas de letalidade em
regiões com uso generalizado (144-146).
 10. A segurança, disponibilidade e custo da ivermectina são quase
incomparáveis devido ao seu medicamento quase nulo interações
juntamente com apenas efeitos colaterais leves e raros observados em
quase 40 anos de uso e bilhões de doses administradas (151).
11. A Organização Mundial da Saúde há muito inclui a ivermectina em sua
“Lista de Medicamentos Essenciais” (152).

Devido ao alto número de pacientes sobreviventes com a aplicação dos

protocolos terapêuticos do FLCCC, “colegas igualmente preocupados e
motivados de outras especialidades” uniram seus esforços. Os médicos do
FLCCC, envolvidos com o tratamento e prevenção do COVID-19, têm como
principal objetivo salvar vidas e consideraram que a ivermectina já foi
aprovada pelo FDA e tem um perfil de segurança bem conhecido, podendo se
enquadrar na Lei (21ª Century Cures Act) para fins de acelerar a aprovação da
FDA nos EUA.

Em 31 de outubro, o grupo formalizou um novo protocolo de prevenção e

tratamento precoce do COVID-19, desta vez denominado I-MASK +. O “I”
significa ivermectina, que agora é o ingrediente-chave do protocolo em vez de
uma opção. O Protocolo de Tratamento Hospitalar MATH + foi formulado em
março e tem sido usado com sucesso desde então para os gravemente
enfermos. Agora foi formulado um outro protocolo, o I-MASK + para profilaxia e
tratamento ambulatorial precoce de pacientes com COVID-19, centrado no uso
de ivermectina, com as propriedades antivirais e anti-inflamatórias descobertas
e uma base de evidências médicas publicadas em rápido crescimento, que
demonstra sua capacidade única e altamente potente de inibir Replicação do
SARS-CoV-2. Os protocolos I-MASK + e MATH + são complementares, pois o
primeira é ambulatorial e o segundo para pacientes hospitalizados e com perfis
de segurança bem estabelecidos. Quanto ao nome do novo protocolo,
conforme observado, "I" é para ivermectina, "MASK" significa simplesmente usar
uma máscara e o "+" significa quantidades diferentes de vitamina D3, vitamina
C, quercetina, melatonina, zinco e aspirina.

O FLCCC observa que estudos recentes foram negativos para muitos

tratamentos. Estes incluem: Remdesivir, Lopinavir, Interferon, plasma- terapia
com anticorpos monoclonais. No momento, a única droga que está
efetivamente comprovada que funciona são os corticosteroides para doenças
moderadas a graves. O novo protocolo é baseado no acúmulo de ensaios
publicados e não publicados que mostram que “o medicamento Ivermectina,
um antiparasitário com propriedades antivirais e anti-inflamatórias cada vez
mais conhecidas, demonstrou profunda atividade contra COVID-19”.

De acordo com o FLCCC, as evidências disponíveis mostram que a

Ivermectina: inibe a replicação do SARS-CoV-2, evita a transmissão dentro das
famílias, acelera a recuperação e interrompe a deterioração em casos leves a
moderados, acelera a recuperação no UTI ou a evita e "leva a reduções
marcantes dos casos - taxas de fatalidade em regiões com distribuição e uso
em toda a população”. Talvez o mais importante, uma dose por semana pode
“levar à proteção de toda a população e reduzir a transmissão de uma forma
mais fácil de alcançar, mais eficaz e menos cara do que a vacina, ainda elusiva
e amplamente suspeita”. Um estudo que a FLCCC acredita merecer atenção
especial é o do Dr. Juan Chamie (gráfico 1 e gráfico 2); seu estudo dá-nos uma
análise de “grandes quantidades de dados epidemiológicos do mundo real em
apoio à ivermectina como uma intervenção eficaz em toda a população no
Peru”. Ao comparar e contrastar oito regiões, algumas das quais usavam
ivermectina profilática para toda a população, o Dr. Chamie conseguiu obter
uma forte confiança na droga.

Gráfico 1

Gráfico 1 – mostra a acentuada redução da mortalidade pelo Covid-19 após a 4ª semana da administração
da Ivermectina à população peruana acima de 60 anos. Fonte: dados abertos do Governo do Peru.
Gráfico 2. COVID-19 no Peru em pessoas com mais de 60 anos. Total de mortes e casos de Covid
detectados antes e depois dos dias de pico de morte Lima vs. Oito estados peruanos (dados
combinados).

Esta análise avaliou o impacto das intervenções com ivermectina na

mortalidade e letalidade do vírus. Especificamente, avaliou o efeito de grandes
distribuições de ivermectina relatadas pelas autoridades regionais sobre a
variação no número de mortes associadas ao COVID-19 na população com mais
de 60 anos e a taxa de letalidade no mesmo grupo. Nessas análises de oito
estados peruanos, as distribuições de ivermectina precederam reduções sólidas
na quantidade de mortes e na taxa de mortalidade por infecção (IFR). A
variação no número de casos detectados ou a diminuição da população
vulnerável não explicam a melhora da mortalidade e letalidade. Da mesma
forma, outras explicações possíveis, como imunidade cruzada com dengue, ou
mera causalidade, foram descartadas por falta de consistência ou
implausibilidade. Fonte: https://www.researchgate.net/figure/COVID-19-in-Peru-in-
people-older-than-60-years-Total-deaths-and-detected-Covid-cases_fig1_344469305 TY. (E-
Book: Chamie, Juan. - 2020/10/05. - Real-World Evidence: The Case of Peru. Causality
between Ivermectin and COVID-19 Infection Fatality Rate.)

Um estudo realizado por lgazzar e col 2020, da Universidade Benha e

Kafrelsheikh do Egito, concluiu recentemente um ensaio clínico multicêntrico,
randomizado e controlado (RCCT), intitulado Eficácia e segurança da
ivermectina para tratamento e profilaxia da pandemia de COVID-19, disponível
no servidor de pré-impressão, que envolveu 600 indivíduos, incluindo 400
pacientes com diagnóstico de COVID-19 e 200 cuidadores da saúde e contatos
domiciliares nos hospitais.

O estudo foi iniciado em 8 de junho e concluído em 15 de setembro de

2020. Foram avaliados a ivermectina e o tratamento padrão da região, que
inclui azitromicina, vitamina C, zinco, lactoferrina, acetilcisteína e
anticoagulantes (em dose profilática ou terapêutica se o dímero D fosse maior
que 1000) para o tratamento de casos leves a moderados e enfermos
gravemente infectados por COVID 19. Também investigou o benefício da
profilaxia dos cuidadores de saúde e / ou contatos domiciliares em comparação
com a hidroxicloroquina mais o tratamento padrão.

Os 600 indivíduos participantes foram divididos em 400 pacientes

sintomáticos confirmados com COVID-19 e 200 que se expuseram a pacientes
contaminados nos domicílios ou como cuidadores de saúde e foram distribuídos
em 6 grupos: (Grupo I) 100 pacientes com infecção leve / moderada por COVID-
19 Curso de 4 dias de ivermectina mais tratamento padrão; (Grupo II) 100
pacientes com infecção leve / moderada por COVID-19 tratados com
Hidroxicloroquina mais tratamento padrão; (Grupo III) 100 pacientes com
infecção COVID-19 grave tratados com Ivermectina mais tratamento padrão;
(Grupo IV) 100 pacientes com infecção COVID-19 grave tratados com
Hidroxicloroquina mais tratamento padrão; (Grupo Grupo V) 100 pacientes
(cuidadores de saúde ou de contatos domésticos protegidos com Equipamento
de proteção individual (EPI) e com ivermectina 400mcg/kg repetido após uma
semana; (Grupo VI) 100 pacientes (cuidadores de saúde e/ou contatos
domiciliares) somente EPI.

Os grupos 5 e 6 foram acompanhados por duas semanas. Os pacientes

que receberam tratamento padrão mais ivermectina tiveram melhora
substancial nos parâmetros laboratoriais e de gravidade; TLC, linfócitos
(%), CRP, D-dímero e dias de conversão de RT-PCR (6,4 ± 2,1, 32,4 ± 6,8, 4,8
± 2,1, 94,8 ± 48,6, 0,54 ± 0,06 e 5 ± 1, respectivamente), em comparação
com o Grupo II que recebeu tratamento padrão (7,1 ± 2,3, 28,2 ± 3,9, 8,3 ±
3,6, 98,4 ± 54,8, 0,68 ± 0,21 e, 10 ± 4, respectivamente) uma semana após
o início do tratamento. Os pacientes com infecção grave que receberam
tratamento padrão mais ivermectina (pacientes do Grupo III) relataram uma
melhora significativa em % de Hg, TLC, linfócitos (%), PCR, ferritina sérica,
dímero D e dias de conversão de RT-PCR (13,8 ± 1,2, 8,9 ± 2,4 , 34 ± 6,7,
28,6 ± 9,4, 104 ± 19,6, 0,72 ± 0,12 e 6 ± 1, respectivamente) em
comparação com pacientes graves com tratamento padrão apenas (Grupo
IV), (12,6 ± 1,9, 14,2 ± 3,8, 24,6 ± 5,8, 58,6 ± 24,4, 294 ± 78,6, 1,86 ± 0,6 e
12 ± 4, respectivamente), uma semana após o início do tratamento.

O prognóstico da doença melhorou significativamente nos grupos

que receberam ivermectina mais tratamento padrão (grupos I e III), (99% e
94%, respectivamente) comparado com os que
receberam hidroxicloroquina + tratamento padrão apenas (Grupo III e IV),
(74% e 50% respectivamente). A taxa de mortalidade foi reduzida
significativamente nos pacientes tratados com ivermectina do grupo I e III
(0,0% e 2%, respectivamente) em comparação aos grupos
de hidroxicloroquina II e IV (4% e 20%, respectivamente).

Os resultados deste estudo incentivam o uso da ivermectina em casos

graves e são corroborados pelos estudos de Yan et col. e Zhang et col, que
relataram ter a ivermectina reduzido o processo inflamatório ao diminuir
a produção de múltiplas citocinas, como TNF-α, IL-1ss, IL-6, IL-4, IL-13 e
IL5. Portanto, a ivermectina pode suprimir uma diversidade de citocinas
inflamatórias que tiveram um papel importante na iniciação da “tempestade
de citocinas”.

Segurança do Uso de Ivermectina

A ivermectina tem um perfil de segurança bem estabelecido, pois a

droga já foi aprovada pelo FDA dos EUA há muitos anos. Durante este estudo, os
investigadores documentaram a incidência de eventos adversos em todos os
grupos, identificando uma taxa mais baixa (24%) entre o grupo Ivermectina do
que o placebo (35%) e não houve impacto associado ao aumento da dose.

Com base neste estudo, os pesquisadores concluíram que a ivermectina é

um medicamento muito eficaz para o tratamento de pacientes com COVID-19,
oferecendo uma redução significativa na taxa de mortalidade em comparação
com a hidroxicloroquina mais o tratamento padrão. Além disso, os resultados
deste estudo indicam que o uso precoce de ivermectina não é apenas eficaz
para controlar infecções por COVID-19, mas também como profilaxia, além de
contribuir para a melhoria da tempestade de citocinas potencialmente mortal.
Tabela 1. Ivermectina é efetiva para o COVID-19 :metanálise de Dr. Paul Marik de 21 estudos sobre a
ivermectina. Análise do Covid1-19 de 26 de novembro 2020. Fonte:
https://covid19criticalcare.com/wp-content/uploads/2020/11/FLCCC-Ivermectin-in-the-prophylaxis-
and-treatment-of-COVID-19.pdf
Tempo de Nº de estudos Total nº % de estudos Probabilidade de Resultado do
tratamento relatando de relatando resultado positivo com efeito
resultados estudos resultados % maior ou igual de um randomizado
positivos positivo tratamento inefetivo da metanálise
Tratamento 3 3 100 0.13 91% de melhora
precoce 1 em 8 RR 0.09 (0.02-
040)
Tratamento 12 12 100 0,00024 60% de melhora
tardio 1 em 4 mil RR 0.40 (0.24-
0.66)
Profilaxia 4 4 100 0.063 98% de melhora
pré 1 em 16 RR 0.02 (0.00-
exposição 1.27)
Profilaxia 2 2 100 0.25 87% de melhora
pós 1 em 4 RR 0.13 (0.05-
exposição 0.39)
Todos os 21 21 100 0,00000048 75% de melhora
estudos 1 em 2 milhões RR 0.25 (0.16-
0.40)
Conclusão

A crônica da ivermectina começou após a descoberta da Monash

University envolvendo o estudo in vitro da ivermectina. Desde então,
apareceram dezenas de séries de casos, estudos observacionais e ensaios
clínicos randomizados que evidenciam eficácia e segurança. Anvisa, FDA e INH e
outras autoridades regulatórios do Japão e Europa declararam que precisariam
ver as evidências derivadas de ensaios clínicos randomizados antes de
considerar a aceitação em países desenvolvidos. Os resultados estão aí e
continuam se acumulando, com mais de 40 estudos revisados por pares,
segundo o banco de dados público de análise da qualidade estatística de
estudos clínicos publicado na literatura acadêmica internacional, o
https://www.c19study.org.

Dados clínicos emergentes, incluindo duplos cegos randomizados indicam

que a ivermectina traz benefício clínico importante em todo o espectro de
fases da doença COVID-19, ou seja, profilaxia na pré-exposição, profilaxia pós-
exposição, bem como durante a fase sintomática e durante a fase pulmonar
aguda. [14,16,43,100,101, 77, 102-107, 14,16,43,100,101,] [14,16,43, 18, 111-
114, 4, 109-110, 115-121].

Nas dosagens recomendadas, a ivermectina é extremamente segura. No

entanto há potencial para interação medicamentosa séria e contraindicação aos
pacientes com suspeita de meningite ou outras vulnerabilidades na barreira
hemato-cerebral.

Já temos estudos randomizados e controlados revelando a eficácia da

ivermectina, o que impõe que estas entidades precisam começar a estudar
seriamente esta droga. Não discutimos nem contestamos o mérito de vacinas e
terapias avançadas, mas sim, defendemos que outras abordagens profiláticas e
terapêutica também são importantes, como mostra a própria história da
Medicina, pois terapias eficazes, seguras e de baixo custo e alta disponibilidade
são essenciais a todos os países e, principalmente, aos países de média e baixa
renda per capita. A economia e a saúde dos povos estão em jogo aqui.

Esta não é uma situação do tipo “isso ou aquilo”: a maioria dos habitantes
da Terra são de baixa renda e o combate eficaz desta pandemia requer
vacinas e terapias avançadas, bem como opções genéricas de baixo custo
que sejam eficazes.

ANEXO

Protocolo de Tratamento Precoce de COVID-19 Recomendado pela FLCCC

 Fonte: Paul Marik - https://covid19criticalcare.com/wp-content/uploads/2020/12/FLCCC-
Protocols-%E2%80%93-A-Guide-to-the-Management-of-COVID-19.pdf

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Capítulo 2 – Evidências Científicas da Importância do Tratamento
Precoce de COVID-19
Profa. Dra. Nise H. Yamaguchi, Oncologista Clínica e Imunologista
Diretora Clínica do Instituto Avanços em Medicina.
Professora Convidada do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade
Estadual de São Paulo – FAMUSP.
Fundadora do World Prevention Alliance – Lyon, França.
Coordenadora do Comitê de Saúde da ALAGOV – Aliança Latino-Americana de Governança

Os Coronavirus SARS-CoV-1 e MERS-CoV versus SARS-CoV-2

Assim como no caso do SARS-CoV-2, o coronavírus SARS-CoV-1,

identificado em 2003, infectou cerca de 8.000 pessoas em todo o mundo, com
uma taxa de mortalidade de aproximadamente 10% (muito superior à da cepa
atual). A infecção das células-alvo pelo SARS-CoV é mediada pela interação da
proteína da espícula (spike) viral e seu receptor na célula hospedeira, o
receptor de enzima tipo 2 de conversão de angiotensina 2 (ACE2) (1) (Freund et
al. 2015). Na infecção por MERS-CoV no Oriente Médio em 2012 ocorreram os
mesmos fenômenos do SARS-CoV-1, com exceção do celular receptor de
entrada, o receptor da enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP4) (2); (Li et al.2003;
Raj et al. 2013).

Estudos relataram que a cloroquina tem fortes efeitos antivirais na

infecção por SARS-CoV e inibição de propagação in vitro (3,4,5,6). (Keyaerts et al.
2004; Vincent et al. 2005; De Wilde et al. 2014). Além do já então conhecido efeito
da cloroquina, de elevar pH endossômico, a droga demonstrou interferir com o
glicosilação do receptor celular ACE2, o que impede o coronavirus de acoplar-se
a ele, impedindo a infecção da célula alvo. Foi realizada a triagem de uma
biblioteca de 348 medicamentos aprovados pelo FDA para verificar atividade
contra MERS-CoV em culturas de células e apenas quatro compostos
(cloroquina, clorpromazina, loperamida e lopinavir) foram identificados como
inibidores de replicação viral (Concentrações eficazes de 50%, EC50 8 lmol / L)
(6). (De Wilde et al. 2014).

E o que é Medicina Baseada em Evidência?

É a prática da clínica médica baseada nos resultados obtidos ao se tratar

pacientes, ou seja, nas Respostas Clínicas obtidas com um determinado
medicamento ou combinação de medicamentos. Tal resposta clínica contra o
COVID-19 foi amplamente confirmada e comprovada em estudos observacionais
controlados envolvendo mais de três mil casos clínicos relatados pelo eminente
médico e pesquisador francês, Professor Doutor Raoult Didier e sua equipe (7).
Na publicação de 11 de abril do corrente (7), o grupo de pesquisadores
liderados por Didier já relatava que de um total dos 1061 pacientes internados
em hospital de Marselha com COVID-19, durante março e início de abril de
2020, 973 tiveram alta em tempo igual ou inferior a dez dias, 47 pacientes após
15 dias de hospitalização e 23 ainda estavam hospitalizados em enfermaria de
baixa complexidade ao tempo daquela publicação, além de 8 pacientes com
idade média de 79 anos, que portavam comorbidades e que já estavam em
estado crítico ao serem admitidos no hospital, e tinham ido a óbito. O estudo
concluiu que “A combinação precoce de Hidroxicloroquina e Azitromicina
(HCQ + AZM) é um tratamento seguro e eficiente para COVID-19”.

Estudo de José A. Oteo et al (8), usou protocolo semelhante ao francês e

tratou 80 pacientes com COVID-19 da Unidade de Assistência Domiciliar
Hospitalar. Prescreveram a administração oral aos pacientes ambulatoriais
positivos para COVID-19 de hidroxicloroquina (HCQ) mais azitromicina (AZM),
por período de 5 dias. Resultados: interrupção do agravamento da infecção,
redução do número de hospitalizações e do número de pacientes que
desenvolveram complicações. Dos 80 pacientes incluídos no estudo, nenhum foi
a óbito e apenas um único caso com comorbidades de alto risco requereu
ventilação mecânica. Seis pacientes foram hospitalizados com internação
convencional e tiveram alta. Os demais receberam tratamento e seguimento
por telemedicina, após diagnóstico de COVID-19. O estudo concluiu que esse
protocolo precoce reduziu drasticamente o número de internações por
COVID-19 nos pacientes tratados com HCQ+AZM.

O estudo retrospectivo observacional da Henry Ford COVID-19 Task Force

(9) acompanhou a evolução clínica de 2.541 pacientes (idade média de 64 anos)
hospitalizados com COVID-19 em seis hospitais, de 10 de março a 02 de maio,
que foram tratados ou com hidroxicloroquina (HCQ) ou com azitromicina (AZM)
ou com a combinação de ambas ou nenhuma das duas. Relataram 13% de óbitos
nos tratados só com HCQ e 26,4% de mortes no grupo que não recebeu HCQ.
Nenhum efeito cardíaco adverso foi registrado. Dos pacientes que morreram
88% tinham mais de 65 anos e comorbidades sérias: doença pulmonar ou renal
crônica. O estudo concluiu que “o tratamento com hidroxicloroquina sozinha
ou em combinação com azitromicina foi associada com importante redução
de mortalidade em pacientes hospitalizados, quando comparada à
mortalidade de pacientes que não receberam hidroxicloroquina”.

Na cidade de Nova York, EUA, a equipe clínica do Dr. Vladimir Zelenko,

tratou entre março de 2020 e janeiro de 2021, mais de 3.000 pacientes, dos
quais 99,3% eram pacientes de alto risco. O protocolo adotado foi a
nebulização de hidroxicloroquina: 6 ml (25 mg HCQ por ml), durante 15 minutos
de nebulização, com duas sessões na primeira hora, em pacientes com
comprometimento pulmonar de grau leve a moderado (10). Esse procedimento
reduziu de 80 horas (comprimidos de HCQ e/ou Ivermectina) para 1 hora (HCQ
nebulizada) o tempo de início de melhora dos sintomas. A nebulização de HCQ
sob a forma de micro gotículas diretamente nos pulmões alcança a
concentração alveolar ideal em aproximadamente 1 hora e se mostrou
associada a tempo mais curto de recuperação, com significativa redução de
complicações respiratórias.

Diversos estudos anteriores já haviam confirmado a eficácia da

nebulização de antibióticos diretamente nos pulmões (10, 11,12), inclusive a
hidroxicloroquina, em estudos clínicos randomizados duplo cegos (13,14).

As evidências clínicas apresentadas no Relatório Zelenko que acaba de

ser encaminhado para pré-impressão, foram geradas durante a prática
médica de rotina e são consideradas “Evidência do Mundo Real” pelo 21st
Century Cures Act promulgado em 2016 pelo Congresso dos Estados Unidos.
(Vladimir Zelenko, M.D. Nebulized Hydroxychloroquine for COVID-19 Treatment: 80%
Improvement in Breathing. January 24, 2021. Key Priority: Radically improve breathing) .
Segundo essa lei federal do governo dos Estados Unidos, o FDA, agência
reguladora que aprova/rejeita novos tratamentos, exige que os estudos clínicos
randomizados, duplo-cegos e os estudos open lable ou basket apresentem
também Evidências do Mundo Real, ou seja, resposta clínica obtida pela prática
médica de rotina, para aprovação e validação de seus resultados. (15).

A seção 3022 do 21st Century Cures Act de 2016 define como

evidência do mundo real os "dados sobre o uso e os benefícios ou riscos
potenciais de um medicamento derivado de outras fontes que não ensaios
clínicos randomizados ... incluindo vigilância de segurança contínua, estudos
observacionais, solicitação de registros e atividades de pesquisa de
resultados centradas no paciente ...” Estabelece ainda que “Evidências do
Mundo Real devem confirmar e servir de suporte para novas indicações
terapêuticas de medicamentos genéricos já em uso para outras indicações”.

Nível de Evidência Científica do Uso de Protocolos Incluindo HCQ no

Tratamento de COVID-19 nas Fase Inicial (Fase 1) e Intermediária (Fase 2A)
da COVID-19

A tão propalada “inexistência de comprovação científica” da ef2Aicácia

do tratamento contra COVID-19 que mais de quinze mil médicos brasileiros
preconizam, possui de fato a mais forte evidência médico-científica que a
Medicina busca obter por meio de estudos clínicos, randomizados, duplo-cegos
ou open label ou basket, bem como de estudos observacionais prospectivo
controlados, estudos randomizados controlados e estudos observacionais
retrospectivos. A saber, Resposta Clínica e Segurança no combate a uma
dada doença!
Nos estudos acima, ficou evidente que o protocolo terapêutico com
hidroxicloroquina (HCQ) associada à azitromicina (AZM) é mais eficaz na fase
inicial de sintomas (primeiros 4 a 6 dias) porque sua função é reduzir a
atividade viral, impedir sua entrada nas células e atrapalhar a replicação viral
(16,17,18). Enquanto as bactérias têm taxa de replicação de 500 mil a cada 30
segundos, a taxa de replicação de vírus em geral é de um milhão ou mais no
mesmo tempo (30 segundos).

A importância de se iniciar o tratamento antiviral logo nos primeiros

sintomas é impedir que a carga viral aumente a níveis que reduzam a eficácia
dos medicamentos antivirais. Isso também é verdade para a influenza H1N1 e
outras em relação ao medicamento oseltamivir (Tamiflu®). Por essa razão, o
fabricante recomenda sua introdução nas primeiras 72 horas de sintomas de
gripes por influenza A ou B (gripes tipo A ou tipo B).

Além disso, quanto maior a carga viral, mais grave e violenta será a
reação da imunidade celular, a partir da segunda fase da infecção, o que causa
a chamada “tempestade de citocinas” que danifica e compromete a
funcionalidade de diversos órgãos e tecidos (coração, sangue, rins, pulmão,
sistema nervoso). São as tempestades de citocinas que causam os maiores
danos em qualquer tipo de infecção viral ou bacteriana (19).

A hidroxicloroquina possui ação antinflamatória comprovada, associada à

inativação de várias citocinas, tais como interferon alfa (TNF-α), Interleucina
beta 1 (IL-1β) e interleucina 6 (IL-6), sendo utilizada há muitos anos no
tratamento de doenças autoimunes crônicas, como o Lupus eritomatoso e a
artrite reumatoide, além de reduzir os danos de processos inflamatórios
pulmonares agudos, induzidos por diversas infecções e afecções respiratórias
(14,15,16), sendo utilizada por nebulização em pediatria neonatal há quase
uma década e em pediatria em geral (20 - 25)

As duas primeiras medicações citadas (HCQ, AZM) têm propriedades

antivirais reconhecidas em diversos estudos anteriores ao surto de CoVID-19 e
têm sido testadas para várias outras doenças (26); e sua segurança foi
reconhecida para uso até mesmo em mulheres grávidas (27, 29).

Os coronavírus do surto do Oriente Médio, causado pelo MERS-CoV em

2012 e do SARS-Cov-1 de 2003, possuem muitas semelhanças genéticas e
etológicas com o SARS-CoV-2, causador do COVID-19 (26, 29, 30, 31). A triagem
de uma biblioteca de drogas desenvolvidas clinicamente ou com uma via celular
bem definida de diferentes classes de terapêuticas identificou, já nos surtos de
SARS-CoV1 (2002/2003) e MERS-CoV (2012/2013) uma série de fármacos já
existentes que apresentavam atividade contra os coronavirus dessas duas
epidemias, entre elas a hidroxicloroquina, cuja atividade antiviral e mecanismo
de ação já havia sido identificada em outros vírus, como o HIV (31, 32, 33, 34)
(Leroux-Roels et al. 2014; Martinson et al. 2014; Mizuguchi et al. 2015; Savarino and Shytaj
2015).

Vírus de diferentes espécies precisam acidificar o citoplasma da célula

hospedeira para poder realizar a tradução de suas proteínas nos ribossomas.
Além da conhecida inibição da invasão celular através do bloqueio do receptor
ACE2, a cloroquina e a hidroxicloroquina alcalinizam o citoplasma, o que
impede a tradução das proteínas virais. A tabela abaixo demonstra os
resultados de Estudos Clínicos (Humanos) e de Estudos com Animais de
cloroquina e hidroxicloroquina e outros medicamentos análogos a estes no
controle de diversas infecções virais, via alcalinização do citoplasma da célula
hospedeira. É por esse mesmo mecanismo de ação (elevação do pH do
endossoma celular que a cloroquina e seus análogos inibem replicação do vírus
da dengue tipo 2 (DENV-2) (35,36, 37,38). (Farias et al. 2013) (Boonyasuppayakorn et
al. 2014). (Gandini et al. 2013) (Farias et al. 2015,).

Como se pode constatar na tabela 1, pelo menos 15 anos de estudos

sobre o efeito antiviral desses fármacos já estavam comprovados, além de
outros benefícios clínicos (39). (Md. Abdul Alim Al-Bari. Endosomal pH Targeting by
Chloroquine Analogs. Pharma Res Per, 5(1), 2017, e00293, doi:10.1002/prp2.293) .
 A ação antinflamatória e imunomoduladora de análogos de cloroquina
também foram benéficos no tratamento de infecções virais e patologias
associadas, visto que inúmeros estudos ao longo de décadas têm demonstrado
que a causa principal de óbitos nas infecções virais é a resposta pró-
inflamatória intensa desencadeada pela resposta celular (mediada por linfócitos
T) que ocorre a partir da formação da memória celular, visto que esta ataca e
destrói as células invadidas pelo vírus. Quando a carga de antígenos virais nas
células de diferentes órgãos é muito alta (o que é comum em infecções virais
respiratórias), a resposta pró-inflamatória é intensa devido a altos níveis de
citocinas, quimiocinas e outros fatores induzidos também por monócitos e
macrófagos (ROS, NO, TNF-alfa)(40-46). (Yang et al. 1998; Baize et al. 2002; Marzi et
al. 2012; Geisbert et al. 2015) (Tracey and Cerami 1994; Baize et al. 2002) (Schroder et al.
Isso leva a extensivas lesões de tecidos e órgãos durante a
2004) (Murr et al. 2002)
chamada “tempestade de citocinas” que aumenta o risco de falha sistêmica de
órgãos e morte, mesmo nos casos de gripes por influenza vírus.

Citocinas são substâncias tóxicas produzidas por células imunitárias, para

matar o agente causador de infecção. Elas são liberadas tanto pelas células da
defesa inata que policiam constantemente nosso organismo em busca de
invasores, como por células envolvidas na atividade de imunidade celular
adquirida – ou seja, aquelas células capazes de memorizar as características de
um agente invasor específico e atacar esse invasor, mesmo depois de anos, se
ele invadir novamente aquele organismo.

O problema da “tempestade” de citocinas é que, em grandes

quantidades, elas não são apenas tóxicas para vírus e bactérias, mas também
danificam vasos sanguíneos, o próprio sangue, as capas protetoras (mielina) de
nervos e tendões (podendo causar problemas neurológicos permanentes e até
fatais), intoxicam o fígado e os rins, podendo levar à falência múltipla de
órgãos que caracteriza o choque séptico que é seguido de morte, nos casos
agudos de diversas infecções, inclusive a COVID-19. Um exemplo de citocina é
a enzima mieloperoxidase produzida por neutrófilos nas primeiras horas de
qualquer infeção, a qual induz a formação de ácido hipocloroso, que causa
aquele primeiro sintoma que todos conhecemos ao pegar um resfriado forte ou
gripe ou o próprio coronavírus da COVID-19: cansaço, corpo dolorido, dores
musculares e mal-estar generalizado. O ácido hipocloroso é produzido através
da liberação de mieloperoxidase que recruta átomos de cloro circulantes nos
fluídos entre as células e promove a formação do ácido hipocloroso. O sintoma
de dor corporal e fraqueza generalizada decorre de seu acúmulo nos músculos e
fibras nervosas, destruindo a capa protetora de mielina que envolve essas
fibras, como a capa de borracha dos fios elétricos isola o fio de cobre por onde
passa a corrente elétrica (28).

Portanto, estudos clínicos observacionais para tratamentos de novas

doenças com medicações já utilizadas em outras doenças têm base na extensa
literatura científica publicada ao longo dos anos, onde se descobriu potencial
benefício em outras patologias, através de pesquisas in vitro (culturas de
células) e in vivo (animais), bem como em estudos clínicos (humanos) prévios e
relatórios de casos clínicos. Esses estudos ampliam periodicamente o
entendimento das características farmacológicas e toxicológicas de
medicamentos já aprovados e em utilização por bilhões de pacientes, bem
como buscam descobrir sua atividade terapêutica em novas doenças. Isto é
denominado reposicionamento de medicamentos.

É Princípio Universal da Medicina que o médico tem a obrigação de tratar

e acompanhar o mais precocemente possível o paciente que se queixa de
sintomas - em vez de o enviar para casa com uma infecção potencialmente
letal como a COVID-19 só com aspirina ou outro antipirético, dizendo que
retorne ao serviço de saúde quando estiver em fase mais avançada da doença
(falta de ar. Essa recomendação do ex-ministro Mandetta, infelizmente
amplamente seguida por médicos e gestores da saúde pública em muitas UBAS e
UPAS, feriu todos os princípios éticos e morais da Medicina e dos Direitos
Humanos, bem como os Direitos do Paciente descritos no Código do Consumidor
e pode configurar omissão de socorro ou negligência médica.
 “Fique em casa e só procure o médico quando sentir falta de ar” custou
milhares de vidas que poderiam ser salvas com um atendimento e
acompanhamento competente desde o início dos sintomas – mesmo sem a
introdução de medicações antivirais off-label, já que prednisona ou
dexametasona (a partir do quinto ou sexto dia), a suplementação de vitamina
C, D3, zinco e acetilcisteína são amplamente usadas por pneumologistas na fase
inflamatória das infecções, tanto no Brasil como em todo o mundo há décadas,
no tratamento adjuvante de infecções respiratórias graves. Segundo o banco
estatístico de análise de estudos publicados https://c19hcqmeta.com, a
estimativa de mortes em todo o mundo que poderiam ter sido evitadas com
o uso adequado de HCQ era de 564.256 em 29/10/2020 às 17:00 horas.
Esse banco cooperativo de dados (c19study.com) utiliza uma ferramenta
de informática (aplicativo) que analisa em tempo real a qualidade estatística
de estudos clínicos de tratamento de COVID-19, revisados por pares e
publicados em periódicos científicos conceituados e também os preprints. O
referido banco de dados é administrado pela Front Line COVID-19 Critical Care
Alliance – FLCCC, formada em Março de 2020 por renomados especialistas em
Cuidados Intensivos, tais como Paul E. Marik, M.D., FCCM, FCCP, Pierre Kory,
M.D., M.P.A., Flávio A. Cadegiani, MD, MSc, Ph.D., Joseph Varon, M.D., FCCP,
FCCM, Jose Iglesias, D.O., Keith Berkowitz, M.D., M.B.A., Fred Wagshul, M.D.,
Scott Mitchell, MBChB, Eivind H. Vinjevoll, M.D., e conta com mais de 1500
médicos associados em todos os Estados Unidos, todos profissionais de linha de
frente no atendimento a pacientes de COVID-19 em hospitais. Em audiência no
Senado dos Estados Unidos em Washington DC no início de 2021, defenderam o
uso de Ivermectina em pacientes diagnosticados em quaisquer das três fases de
evolução da COVID-19, por sua demonstrada atividade antiviral, antinflamatória
e imunomoduladora, amplamente demonstrada por evidências do mundo real e
por eles registradas na prática clínica hospitalar.

Bryant A, Lawrie TA, Dowswell T, et al. Ivermectin for Prevention and

Treatment of COVID-19 Infection: A Systematic Review, Meta-analysis, and Trial
Sequential Analysis to Inform Clinical Guidelines. American Journal of
Therapeutics. 2021 Jun;28(4):e434-e460. DOI: 10.1097/mjt.0000000000001402.
PMID: 34145166; PMCID: PMC8248252.

Estudos Randomizados e Duplo-Cegos são geralmente usados para

avaliação de novas drogas ou para comparar eficácia entre drogas com mesma
indicação. Por outro lado, Estudos Clínicos Observacionais, Randomizados ou
não, avaliam novas indicações terapêuticas de medicamentos já prescritos para
certas doenças, porque já se registrou na literatura evidências farmacológicas
de benefícios potenciais para essas doenças, mas que ainda não foram incluídas
na lista de indicações daquela medicação. Hidroxicloroquina (HCQ),
Azitromicina (AZM) e Ivermectina (IVM), entre outros, se encaixam nessa
categoria.

Estudos observacionais sérios são realizados respeitando as doses já

estabelecidas por estudos farmacológicos e toxicológicos prévios e levando
em conta os efeitos colaterais já identificados na literatura e nas bulas.
Estudos observacionais controlados, visando à redução da epidemia, foram
bem-sucedidos com HCQ e AZM para o combate ao COVID-19 e ocorreram em
regiões da China, Portugal, Suíça, Espanha, Itália, França, Austrália, Suécia,
Coréia do Sul, Índia, Estados Unidos, República Dominicana, Rússia, Polônia,
cidade de Trinidad na Bolívia e em várias regiões do Brasil.

Estudo de revisão sistematizada e metanálise foi publicado em julho de

2020, comparando evidências do mundo real (Real-World Evidence) com os
dados publicados de estudos diversos (alguns atualmente desacreditados por
diversas razões), denominados “Estudos Big Data” por envolverem grandes
instituições, centenas de milhares de pacientes ou serem patrocinados por
indústrias farmacêuticas. Por exemplo, autores de uma dessas metanálises
identificaram vinte estudos envolvendo 105.040 pacientes (19.270 pacientes
tratados) de nove países (Brasil, China, França, Irã, Arábia Saudita, Coréia do
Sul, Espanha e EUA). Os Estudos Observacionais de Big Data estavam
associados a conflitos de interesse, falta de informação sobre dosagem ou
dosagem heterogênea falta de uniformidade na duração do tratamento e
ausência de dados sobre desfecho favorável. Em contraste, os estudos clínicos
foram associados a resultados favoráveis e detalhes sobre a terapia (47). Million
M, Gautret P, Colson P, Roussel Y, Dubourg G, Chabriere E, Honore S, Rolain JM, Fenollar F, Fournier
PE, Lagier JC, Parola P, Brouqui P, Raoult D. Clinical efficacy of chloroquine derivatives in COVID-19
infection: comparative meta-analysis between the big data and the real world. New Microbes New
Infect. 2020 Jun 6; 38:100709. doi: 10.1016/j.nmni.2020.100709. PMID: 33088574; PMCID:
PMC7558783.).

Entre os estudos clínicos, três dos quatro ensaios clínicos randomizados

relataram um efeito favorável significativo. Nesses estudos clínicos, um efeito
sumário favorável significativo foi observado para a duração de tosse (OR 0,19,
p 0,00003), duração da febre (OR 0,11, p 0,039), cura clínica (OR 0,21, p
0,0495), morte (OR 0,32, p 4,1 × 10−6) e eliminação viral (OR 0,43, p 0,031).
Uma tendência para um efeito favorável foi observada para o resultado taxa de
mortalidade e/ou transferência para unidade de terapia intensiva' (OR 0,29, p
0,069) com uma estimativa pontual notavelmente semelhante à observada para
mortalidade (~ 0,3). Os autores concluíram na metanálise que os relatórios
clínicos disponíveis publicamente demonstram que os derivados da
cloroquina são eficazes para melhorar os resultados clínicos e virológicos
(i.e., redução ou eliminação da carga viral) e, mais importante, redução da
mortalidade por um fator de 3 em pacientes com COVID-19. Ressaltaram
que, em contraste, os artigos Big Data carecem de definições básicas de
tratamento e estão vinculados a conflitos de interesse. Mencionaram ainda
que um estudo Big Data que havia associado HCQ a um efeito significativamente
deletério foi retirado (retracted) da publicação no dia seguinte (5 de junho de
2020) à aceitação do estudo que estamos citando (4 de junho de 2020) – o que
confirma a relevância do presente trabalho destes autores (Gautret P et al. New
Microbes New Infect. 2020 Jun 6;38:100709. doi: 10.1016/j.nmni.2020.100709. PMID: 33088574;
PMCID: PMC7558783). (Tabela abaixo).

Fonte: Gautret P et al. New Microbes New Infect. 2020 Jun 6;38:100709. doi:
10.1016/j.nmni.2020.100709. PMID: 33088574; PMCID: PMC7558783.

Outra revisão sistematizada e metanálise foi realizada com todos os

estudos publicados até agosto de 2020 que comparavam HCQ e CQ com outros
medicamentos ou protocolos de tratamento. Identificaram nesses estudos as
seguintes falhas (48). (Elavarasi, A., Prasad, M., Seth, T. et al. Chloroquine and
Hydroxychloroquine for the Treatment of COVID-19: a Systematic Review and Meta-
analysis. J GEN INTERN MED 35, 3308–3314 (2020). https://doi.org/10.1007/s11606-020-
06146-w):
 1. Heterogeneidade significativa nos critérios de inclusão dos estudos
nos quais os pacientes variaram de COVID-19 assintomáticos a graves
e criticamente enfermos.
2. Heterogeneidade na dosagem de HCQ e o uso de outras intervenções
de cuidados de suporte, incluindo corticosteroides, medicamentos
antivirais, tocilizumabe e IVIG.
3. Estágio da doença em que o medicamento foi administrado e os
fatores do hospedeiro, como idade e comorbidades, também foram
diferentes entre os vários estudos.
4. A depuração virológica foi verificada em vários pontos de tempo do
dia 6 ao dia 28.
5. Risco significativo de viés devido ao desenho do estudo não ser
randomizado em 12 dos 15 estudos incluídos.
6. Os randomizados não eram cegos e estavam repletos de risco de viés
de avaliação.
7. A razão para administrar HCQ / CQ em alguns pacientes e não em
outros não foi explicitamente mencionada em nenhum dos estudos de
coorte.

A ferramenta Cochrane de risco de viés foi usada pelos autores da

metanálise para avaliar criticamente os estudos randomizados controlados e a
Escala de Ottawa de Newcastle para avaliar o risco de viés em estudos de
coorte. Os autores concluíram que está faltando qualidade e consistência
metodológica nos estudos sobre este tema publicados no período analisado,
com a evidência de qualidade muito baixa para o desfecho mortalidade,
deterioração clínica / SDRA / necessidade de ventilação mecânica,
depuração viral (estudos de coorte), tempo para resolução da febre (estudos
de coorte) e anormalidades de ECG. Elavarasi, A., Prasad, M., Seth, T. et al.
Chloroquine and Hydroxychloroquine for the Treatment of COVID-19: a Systematic Review
and Meta-analysis. J GEN INTERN MED 35, 3308–3314 (2020).
https://doi.org/10.1007/s11606-020-06146-w)Para os resultados dos estudos
randomizados controlados referentes à cura (eliminação da carga viral) e tempo
de remissão da febre, o estudo concluiu que as evidências eram de baixa
qualidade. Os autores da análise sistemática e da Metanálise concluíram que,
“A evidência existente que sugere que no COVID-19 nem cloroquina, nem
hidroxicloroquina melhoram a mortalidade ou o curso clínico da doença ou a
eliminação de carga viral é de qualidade muito ruim”. Portanto, defendem
que estudos randomizados bem desenhados e executados precisam ser
realizados, antes de se descartar o valor terapêutico de HCQ e CQ no
tratamento de COVID-19.

A UNIMED do Estado do Pará, por exemplo, tratou precocemente

(primeiros 4 a 6 dias de sintomas) mais de 55 mil pacientes com
hidroxicloroquina (HCQ) + azitromicina (AZM) nos primeiros meses da pandemia
em 2020 e quase zerou a necessidade de internações hospitalares entre seus
conveniados, muitos deles, com mais de 60 anos de idade. Enquanto isso, na
rede pública daquele estado a mortalidade por COVID-19 e o colapso do sistema
hospitalar atingiam seu ápice – apesar de terem recebido do Ministério da
Saúde milhares de doses de hidroxicloroquina, azitromicina e zinco – as quais
não foram utilizadas na rede pública.

A Prevent Senior de São Paulo, que adotou como padrão ouro o

diagnóstico precoce de COVID-19 por imagem dos pulmões (tomografia
computadorizada – TC), tratou com o mesmo protocolo, em estudo clínico de 26
de março a 4 de abril de 2020, 412 pacientes adultos comparados com grupo
controle de mesmo perfil clínico, em sua maioria com mais de 60 anos e
comorbidades, apresentando sintomas de COVID19 e com lesões pulmonares
típicas dessa infecção (aparência de vidro fosco moído) e fez a qualificação do
grau de doença através do seguinte critério: Presença de <25% de lesões:
doença inicial, leve a moderada; de 25% a 50% de lesões, início da fase
inflamatória com envolvimento pulmonar. Como resultado, no grupo tratado
com HCQ e AZM, houve redução nos casos que necessitaram de internação
hospitalar em comparação ao grupo controle (1,9% vs. 5,4% respectivamente).
O protocolo utilizado pela Prevent Senior foi semelhante ao utilizado pela
UNIMED do Pará, incluindo hidroxicloroquina e azitromicina nas doses padrão
utilizadas para outras indicações.

Ambos os serviços de saúde citados acima reduziram drasticamente os

casos graves de COVID-19 entre seus conveniados, bem como o número de
internações hospitalares, além de reduzir significantemente os casos críticos
necessitando internação em UTI. O mesmo efeito vem acontecendo na
experiência de outros convênios de saúde e com alguns serviços públicos de
saúde de estados e municípios brasileiros onde se adotaram os princípios de
Boas Práticas em Medicina, como relata e registra este relatório.

Minha própria experiência com pacientes oncológicos que tiveram COVID-

19 foi muito boa com a administração de hidroxicloroquina associada à
azitromicina e zinco, com excelente resposta clínica em mais de 100 pacientes
tratados (alguns deles durante o próprio tratamento oncológico) e a maioria
deles permaneceu em sua residência durante o tratamento.

Existe ampla evidência científica de Resposta Clínica ao tratamento

precoce (i.e., primeiros 3 a 6 dias de sintomas) da COVID-19 com esses
medicamentos reposicionados, bem como da eficácia de seu uso coadjuvante
(i.e., em associação com corticoides, anticoagulantes, etc.) e nas doses
adequadas (i.e. HCQ 400 mg/dia por 5 a 7 dias) na segunda etapa da fase
inflamatória dos casos de gravidade intermediária da infecção.
 Em 27 de janeiro de 2021 o número de estudos publicados na literatura
internacional avaliando exclusivamente os benefícios do tratamento precoce de
COVID-19 com HCQ totalizava 25 publicações, envolvendo 18.479 pacientes. A
metanálise dos resultados desses estudos foi de 67% de melhora clínica (50). A
análise posterior de 195 estudos de tratamento precoce de COVID-19 com HCQ
(hidroxicloroquina) demonstrou que:
a), a probabilidade desse tratamento ser ineficaz é praticamente nula (1
chance em 1 quatrilhões);

b), que o tratamento precoce é o mais eficaz, com 100% dos estudos
relatando um efeito positivo e uma redução de mortalidade da ordem de 67%
nos efeitos medidos (número de mortes e hospitalização);

Quadro 1. COVID-19 Analysis Oct. 20, 2020 (Version 62, Jan 24, 2021) https://c19hcq.com/

c), 91% dos Estudos Randomizados Controlados para tratamento

precoce e para tratamento profilático relataram resultados positivos;

d), distorções tendenciosas relatando resultados negativos foram mais

frequentes em estudos observacionais retrospectivos, do que em estudos
prospectivos e, ocorrem com mais frequência nos Estados Unidos.
 Apesar do mencionado viés negativo, 72% dos estudos retrospectivos
relataram efeitos positivos de HCQ no tratamento precoce de COVID-19
enquanto os estudos prospectivos relataram 88% de efeitos positivos. O Quadro
1 original da metanálise mencionada demonstra de forma resumida esses
achados. Acesse as referências deste estudo e demais estudos desta Hub de
Metanálises em https://hcqmeta.com/#references, onde eles estão ordenados
alfabeticamente.

A resposta clínica encontrada na metanálise de outros estudos que

avaliaram o efeito de medicamentos na fase inicial de sintomas de COVID-19 é
demonstrada na Tabela 1.A abaixo. Na Tabela 2.A vemos os efeitos as taxas de
redução da mortalidade a diversos medicamentos coadjuvantes, tais como
vitamina D3, C, zinco etc.

Tabela 2.A. Taxa de resposta clínica a diversos medicamentos na metanálise de todos os estudos
sobre tratamento precoce de COVID-19 (primeiros 5-6 dias) publicados até a data (3/maio/2021)
Fonte: https://c19early.com/#fpearly
Tabela 2.A. Mostra os diversos medicamentos utilizados em diferentes estudos e a taxa de redução da
mortalidade dos mesmos. Fonte: https://c19early.com/#fpearly

Esses dados conferem o Nível de Evidência Científica de eficácia da

hidroxicloroquina no tratamento de COVID-19 na ordem de Evidência Nível 1A
para estudos randomizados; e Nível 2A para estudos controlados coortes
observacionais na Tabela de Evidência Científica por Tipo de Estudo, segundo o
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. (Tabela 3. Tabela Oxford).

Nível de Evidência de Medicamentos da Farmacopeia Médica e Toxidades

É preciso ainda notar que o nível de evidência de 70 a 80% dos

medicamentos prescritos atualmente por médicos de diferentes
especialidades, bem como a maioria dos vendidos sem prescrição, não
possuem nível de evidência científica de níveis 1 ou 2 A e nem mesmo 1 ou
2 B. (Tabela 4)
 Tabela 3. Percentual de Nível de Evidência Científica 1A de Medicamentos em Uso.

No entanto, na classificação de toxidade hepática, renal,

hematológica e cardíaca do FDA e do CDC do governo dos Estados Unidos
esses medicamentos possuem níveis preocupantes de toxidades hepáticas e
renais e muitos causam alterações de intervalo QT bem superiores aos da
hidroxicloroquina, azitromicina ou da ivermectina. Como por exemplo,
Tilenol®, dipirona e ibuprofeno (51 – 56).

Ivermectina – um antiviral de amplo espectro

Como visto no Capítulo 1, outro grande recurso terapêutico para COVID-

19 (entre outras viroses) é a ivermectina, que foi recentemente consagrada nos
Estados Unidos para tratamento precoce (fase viral, primeiros 6 dias) e,
também, na fase intermediária (fase inflamatória, sexto dia ao décimo) e na
fase crítica (tempestade de citocinas, décimo dia em diante). No entanto, a
ivermectina já estava sendo utilizada em muitos hospitais do país à revelia do
FDA, pelos membros da FLCCC coalisão formada por milhares de médicos
intensivistas e pneumologistas dos Estados Unidos, em sua luta pela vida dentro
das UTIs.

Estudos avaliando a eficácia antiviral da ivermectina no tratamento

precoce de COVID-19 somavam em 26 de janeiro do corrente 35 publicações
envolvendo 228 autores e 10.338 pacientes, o que vêm corroborar a experiência
de alguns gestores de saúde pública do Brasil e de todo o mundo que a
adotaram para controle da epidemia (Porto Feliz - SP, Cristal – RS) - como foi
feito na Austrália, no município de Trindade na Bolívia, no Peru e alguns países
da América Central e do Caribe. Do total de estudos publicados, 17 são Estudos
Clínicos Randomizados e Controlados, envolvendo 115 autores e 2.528 pacientes
(57).
 Segue abaixo o quadro de resultados da metanálise, versão 24 de
26/01/2021). (Ivermectin is effective for COVID-19: real-time meta-analysis of
35 studies. Covid Analysis, Nov 26, 2020 (Version 24, Jan 26, 2021)
https://ivmmeta.com/ ou para acessar estudos citados:
https://ivmmeta.com/#references). Notem que as referências dos estudos
publicados até o dia 3 de maio de 2021 estão em ordem alfabética).

Quadro 3. Ivermectina metanálise de 35 estudos clínicos. Covid Analysis (V. 24)

As metanálises do quadro acima mostram que 100% dos estudos

publicados até 26 de janeiro de 2021 relataram resultados positivos para
tratamento de COVID-19 com ivermectina. Tratamento precoce apresentou 84%
de resultados positivos em todos os parâmetros medidos na metanálise e o uso
profilático também se mostrou altamente eficaz. Os 17 Estudos Clínicos
Randomizados Controlados relataram resultados positivos e a probabilidade
de o tratamento com ivermectina ser ineficaz é de 1 para 34 bilhões. Este
site de metanálise fornece as referências completas de todas as publicações
utilizadas, além de identificar o tipo de metodologia de estudo adotado por
cada estudo publicado. Portanto, não nos pareceu necessário citar todos eles
aqui os atuais 333 artigos por eles listados até 5 de maio de 2021 (data atual).
Seguem abaixo as referências que utilizamos diretamente e o Link de Acesso às
referências daquele site: https://ivmmeta.com/#references ou
https://hcqmeta.com/#references.

O capítulo sobre as características e fases de evolução da síndrome

respiratória aguda induzida pelo coronavirus SARS-CoV-2 e sobre os estudos com
ivermectina como um amplo e eficiente antiviral, bem como a análise
proteômica quantitativa de suas interações com outras proteínas, inclusive as
proteínas do coronavirus SARS-CoV-2, foi escrito por Doutora Lucy Kerr para a
presente publicação e poderá informar e esclarecer todas as dúvidas sobre a
importância desse medicamento para as ciências médicas, não apenas no
controle da COVID-19, como também contra os vírus da Dengue, Zika e
Chicungunha, além do AIDS tipo 1 (HIV Tipo 1).

É preciso cessar a interferência política e ideológica na Medicina e deixar

que cientistas façam ciência e médicos salvem vidas, honrando assim sua
profissão e respeitando o Código de Ética Médica do Conselho Federal de
Medicina, o Código de Ética de Pesquisa Médica de Nuremberg, os Direitos
Humanos rezados na Constituição Federal, O Código de Defesa do Consumidor
nos artigos sobre Direitos do Paciente e a Carta de Direitos Humanos das Nações
Unidas. Essa interferência e campanha de desinformação - seja por motivação
política, ideológica ou por interesses escusos - pode estar custando vidas de
pacientes a quem foi negado tratamento precoce e posteriormente não
resistiram às complicações das fases avançadas da COVID-19.

Proibir o médico de exercer a Medicina de forma legítima e responsável e

persegui-lo, coagi-lo ou ameaça-lo por quaisquer meios por exercer seu direito
e obrigação de informar corretamente seu paciente, socorrê-lo e auxilia-lo a
tomar decisões informadas e administrar procedimentos preventivos ou
terapêuticos - seja por meio de decretos lavrados por autoridades municipais,
estaduais ou pareceres judiciários - é um desrespeito e uma afronta
inadmissível à classe médica e aos pacientes que buscam socorro médico. Isso
é especialmente grave para aqueles pacientes que dependem de Unidades
Básicas de Saúde e de Unidades de Pronto Atendimento do SUS e não sabem a
quem recorrer quando são mandados para casa com instruções para só voltarem
ao posto de atendimento depois de dez dias ou quando os sintomas ficarem
graves (i.e., sentirem falta de ar) - ou quando pedem tratamento com
hidroxicloroquina ou ivermectina e lhes é negado.

Quando interesses político-partidários e ideologias se misturam com

Medicina o resultado demonstrado pela História é sempre o desrespeito aos
Direitos Humanos, o genocídio ativo ou passivo, armas químicas e biológicas ou
extermínio étnico. Em resumo, Crimes Contra a Humanidade.

Não falta (e não faltou desde o início da pandemia), comprovação

científica sólida e fornecida por estudos com autores de conhecida
competência científica e credibilidade acadêmica consagrada em todo o
mundo. Mentiras, desinformação, propagação de pânico, manipulação dolosa
de dados e até estudos fraudulentos e criminosos têm sido utilizados como
arma de uma guerra política infame contra a humanidade, os direitos humanos
e a VIDA, para facilitar negociatas, esquemas criminosos de enriquecimento
ilícito, propaganda política, sabotagem de governos e tentativas de assassinato
de reputações.
 A Tabela 4 abaixo, publicada originalmente pelo Centro Oxford de
Medicina Baseada em Evidência, demonstra claramente que abundam
Evidências Científicas sólidas da eficácia do Tratamento Precoce com
Hidroxicloroquina com ou sem Azitromicina, bem como com Azitromicina e
associações - tanto em estudos randomizados como nos estudos controlados
baseados em Evidências do Mundo Real.

Tabela 4. Classificação Oxford de Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo

Patrulhas ideológicas compostas por militantes ideológicos e analfabetos

funcionais se arvoram em “fact checkers” de parte da mídia e nos provedores
de plataformas sociais (Facebook, Youtube, Twitter) como “juízes” do que é
falso ou verdadeiro em termos de Ciência e Medicina, censurando, deletando
informações, aulas, palestras e entrevistas de médicos e pesquisadores
conceituados no meio acadêmico nacional e internacional e até mesmo
difamando alguns laureados com o Prêmio Nobel de Medicina.
Se o impacto dessa censura autoritária e seletiva, promovida por
provedores de redes sociais e jornais não estivesse custando incontáveis vidas
humanas, seria apenas ridículo e motivo para se processar e multar por crimes
de propaganda enganosa e difamação e lesa direitos garantidos pela
Constituição do Brasil. Ou no caso do usuário, desinstalar esses aplicativos; mas
na verdade, este é mais um dos crimes contra a humanidade que hoje se
pratica impunemente, até o momento; e que vem somar-se à militância da
desinformação, no melhor estilo da prática da antiga KGB soviética (hoje FSB).
Voltamos à Idade Média, ao Obscurantismo, quando a censura à ciência e a
perseguição da verdade custou centenas de milhares de vidas por mais de cinco
séculos.

Está na hora de alguns profissionais da saúde tomarem um banho de bom

senso e humanismo. Cabe a nós salvar vidas e prevenir doenças sempre que
possível, além de reduzir ou prevenir os danos e sequelas de quadros
infecciosos graves e potencialmente letais, como os da COVID-19.

Não podemos misturar ideologia e interesses políticos com Medicina.

Cabe a nós médicos, biomédicos e enfermeiros estudar continuamente,
investigar e nos atualizar constantemente em nossas respectivas profissões,
para melhor cuidar de nossos pacientes. E para isso não faltam oportunidades
de acesso gratuito a um amplo acervo de publicações científicas internacionais
que adotaram a política do Open Access no que diz respeito a estudos e artigos
sobre COVID-19, visando à rápida difusão do conhecimento e melhor controle
da epidemia.

Sobre a Autora:
Nise Hitomi Yamaguchi é Mestra em Imunologia com área de concentração em virologia
(HIV) e Doutora em Medicina, com área de concentração em aspectos moleculares dos
tumores de pulmão. Graduada em Medicina em 1982 pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, após a Residência Médica, fez vários estágios em hospitais da
Suíça, Alemanha e nos Estados Unidos (Sloan-Kettering Cancer Center, N. York), curso de
Pesquisa Clínica na Universidade de Harvard, além de ter atuado como pesquisadora
visitante no MD Anderson Cancer Center da Universidade no Texas, EUA, onde desenvolveu
parte da pesquisa que embasou sua Tese de Doutorado, defendida na Universidade de São
Paulo, em 2000. Fala Inglês, Alemão e Espanhol.

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Parte II

Relatórios de Diversas Políticas

Públicas de Saúde para Controle
Epidêmico e Tratamento Precoce
de COVID-19:
a experiência do Estado do Amapá
e de Municípios de outras regiões
do Brasil
 Introdução ao Relatório do Estado do Amapá

Protocolo de Profilaxia e Tratamento Precoce da Infecção por SARS-CoV-2 no

Estado do Amapá nos Municípios e População Indígena

Profa. Dra. Rute Alves Pereira e Costa

Mestrado em Fisiopatologia Médica pela UNICAMP
Doutorado em Ciências pela UNICAMP
Pós-Doutorado em Ciências pelo LNBio/Harvard Medical School.

No mês de março de 2020 a pandemia de COVID 19 chegou à região norte

do Brasil e as condições de resposta e enfrentamento do estado do Amapá eram
umas das mais críticas do país, configurando previamente um colapso crônico,
com baixa capacidade instalada de leitos, mínima disponibilidade de médicos
por cem mil habitantes, ausência de exames básicos e tomografia na rede
pública. Ambiente propício para a tempestade perfeita.

Preocupados com o que poderia acontecer, um grupo de médicos se

mobilizou e criou voluntariamente um Comitê Médico de Enfrentamento à
COVID-19 no estado e se apresentou ao Governador e demais gestores para
oferecer auxílio na gestão da crise, sendo criado oficialmente por decreto
governamental no dia 28 de março de 2020, como Comitê Consultivo Anexado
ao COESP (Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública) do estado
do Amapá. A partir daí os membros do Comitê se dedicaram, dia e noite,
levando várias sugestões, montando fluxogramas para as unidades COVID, lista
de insumos e equipamentos, criaram propostas de escalas, visitaram locais para
montagem de leitos clínicos e de UTI dentre outras ações.

Após vislumbrar que não haveria tempo nem condições para uma
resposta adequada, criaram também um Protocolo de Tratamento para a fase
inicial da doença, baseado na avaliação clínica e utilização de medicamentos:
Hidroxicloroquina ou Cloroquina com Azitromicina, além de Nitazoxanida e
Ivermectina.

Apesar de alertas dados em uma reunião com a ABIN regional pelo

Presidente do Tribunal de Justiça sobre o risco de “uma chuva de processos” e
da negativa inicial dada pela Promotoria de Saúde do MPE (que deveríamos
seguir a recomendação inicial do MS: cloroquina somente para pacientes
graves), o protocolo avançou e foi apresentado para os gestores estaduais e
municipais através de um Parecer Técnico da Defesa Civil, assinado em 11 de
abril de 2020, propondo uma Medida Emergencial Em Saúde Pública mediante
Desastre Biológico, sugerindo aos gestores que as unidades deveriam ser
abastecidas para oferecer aos médicos e à população uma opção terapêutica
para combater o vírus ainda no início da doença, respeitando sua autonomia e
os princípios da beneficência e não maleficência.

Após aprovação pelo Governador, o Parecer foi avaliado e aprovado em

tempo recorde pelo Conselho Regional de Medicina, Superintendência de
Vigilância em Saúde, Procuradoria Geral do Estado e Ministério Público
Estadual, construindo uma base de segurança ética, técnica, jurídica e de
gestão, para dar a opção da ABORDAGEM com TRATAMENTO PRECOCE aos
gestores, médicos e população.

O passo seguinte foi adaptar o protocolo para o Enfrentamento da

doença na ATENÇÃO PRIMÁRIA e apresentá-lo aos Prefeitos que adotaram e
passaram a aplicar o protocolo em todos os municípios. Grande vitória!

O Comitê então passou a divulgar, pelos meios de comunicação e mídias

sociais, para a população que as pessoas com sintomas deveriam procurar logo
atendimento médico nas unidades de saúde para serem medicadas e evitar o
agravamento da doença e necessidade de internação em leitos de UTI.

Quando chegou o pico da pandemia no período do final de maio e início

de junho, a prefeitura de Macapá já havia abastecido suas unidades COVID com
as medicações propostas para tratamento na fase 1 e 2, e mais de 90% dos
médicos adotaram e aplicaram essa conduta.

No transcorrer do tempo, o Amapá alcançou a triste marca de maior

incidência de casos por cem mil habitantes, porém, ao passo que aumentava o
número de infectados, a letalidade teve comportamento oposto e começou a
cair, ao contrário do que ocorreu nos estados vizinhos, Pará e Amazonas, que
mantiveram uma taxa de letalidade entre 4 a 5% acima da média nacional.

O que aconteceu no Amapá, então?

Grande aumento da capacidade instalada de leitos? Houve aumento, mas

bem inferior ao que seria necessário para atender toda a demanda no período
mais crítico, se o Protocolo de Atendimento e Tratamento Precoce não fosse
instituído.

Aumentou a disponibilidade de médicos por cem mil habitantes como

seria necessário? Não, o aumento foi de apenas 3% durante toda a pandemia.

Aumentou a disponibilidade de exames complementares de laboratório e

de imagem para tratamento adequado? Infelizmente não, também.
Continuamos sem a disponibilidade de tomografia na rede pública.
 O nosso Protocolo de Atendimento e Tratamento Precoce ocupou um
espaço “vazio”, disputando com a recomendação inicial do Ministério da Saúde
de: tome dipirona ou paracetamol, fique em casa e procure atendimento
somente se sentir falta de ar. O Amapá, porém, manteve as demais medidas
de isolamento e distanciamento social e proteção individual, de acordo com um
protocolo racional a ser aplicado a cada região segundo critérios
epidemiológicos, como explicado no relatório a seguir.

Nosso Protocolo foi também disponibilizado para a população indígena e

apresentado ao DSEI regional e aos Caciques que compõem o Protocolo dos
Povos Indígenas e, após sua aprovação, foi aplicado com sucesso em duas
grandes ações de atendimento aos indígenas na região de Oiapoque e no Parque
do Tumucumaque, minimizando o número de internação hospitalar e óbitos
naquela população.

Contando com a Abordagem e Tratamento Precoce o Amapá está em fase

de flexibilização progressiva e mantendo uma baixa taxa de ocupação de leitos
clínicos e de UTI, poucos óbitos de pacientes internados nas semanas
anteriores, com desativação de três UTIs na rede privada e em breve a
desativação de dois centros COVID montados pela Secretaria de Estado da
Saúde. Ou seja, além de salvar vidas, o Protocolo de Tratamento Precoce
também tem ajudado a economia do estado!

O Direito de Acesso ao Tratamento Precoce na rede pública foi instituído

de forma pioneira em todo o estado e a despolitização ou “politização do bem”
para priorizar o mais importante, que é salvar vidas, será um dos maiores
legados do “passo de fé” dado no início desta guerra sanitária.

Seguem abaixo os seguintes documentos:

1. Protocolo de Enfrentamento da COVID-19 na Atenção Primária

preconizado pelo Comitê Médico de Enfrentamento à COVID-19 de
Estado do Amapá contendo:
a. Anexo 1 - Protocolo de Administração de Medicamentos para
Tratamento Precoce na Atenção Primária;
b. Anexo 2 - Farmacologia dos Medicamentos Propostos na
Abordagem da COVID-19 na Atenção Primária;
c. Anexo 3 - Sugestão de Medicamentos Estratégicos da Atenção
Primária para Enfrentamento à COVID-19 no Estado do Amapá.
d. Anexo 4 – Proposta de Profilaxia Contra COVID – 19.
e. Anexo 5 – Resumo Prático do Protocolo de Atendimento na
Atenção Primária de Saúde – UPAS / HE.
2. Parecer Técnico do Comitê Científico do COESP- Centro de Operações
de Emergência em Saúde Pública apresentando tabelas e gráficos de
morbidade e mortalidade nos municípios do estado, bem como o
impacto das ações de Atendimento e Tratamento Precoce da COVID-
19 sobre a letalidade e índices de hospitalização.

“Salve! Rico torrão do Amapá”

(Trecho do hino do Amapá)
 GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ
CENTRO DE OPERAÇÕES DE EMERGÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA - COESP
COMITÊ CIENTÍFICO
Av. 13 de Setembro, 1889 - Buritizal, Macapá - AP, 68902-865

Enfrentamento da COVID-19 na Atenção Primária

Apresentação:
É de importância essencial ao controle epidêmico a assistência ao portador de
síndrome gripal na atenção primária de saúde (UBS, UPAs, programa saúde da
família, hospitais de emergências e unidades mistas).

Objetivos:
1) Atendimento precoce da síndrome gripal na atenção primária.
2) Identificar já na porta das unidades portadores de síndrome gripal com
sintomas respiratórios.

Fluxo de Atendimento:
1) Equipes de saúde deverão fazer a triagem desses pacientes já na porta
das unidades de saúde.
2) Separar sintomáticos dos não sintomáticos.
3) Classificar (se possível) os pacientes sintomáticos, em: ▪ Pacientes com
síndrome gripal sem sinais de alerta. ▪ Pacientes síndrome gripal com
sinais de alerta. ▪ Pacientes portadores de comorbidades, maiores de 60
anos com ou sem sinais de alerta.

Triagem:
Proteção Individual dos Profissionais:
1) As equipes devem estar paramentadas com máscara cirúrgica, avental,
luvas e óculos.
2) Máscaras tipo N95 devem ser usadas somente em procedimentos que
gerem aerossóis.
3) Devem lavar as mãos após cada atendimento e dispor de álcool em gel.
4) Necessita-se para triagem oxímetro portátil, termômetro,
esfigmomanômetro e estetoscópio.

Registro de Sinais Clínicos de Pacientes:

1) Registrar a saturação, frequência cardíaca, frequência respiratória,
temperatura e pressão arterial com agilidade e precisão dos parâmetros,
antes do atendimento médico.
2) Identificar portadores de comorbidades, sendo as principais,
independentes da idade: doenças cardiovasculares como insuficiência
 cardíaca, hipertensão, obesidade, déficits por AVCS, diabetes, DPOC,
asma, doença renal crônica e câncer

Síndromes Clínicas Associados à COVID-19:

1) Assintomáticos: correspondem a grande a maioria dos infectados.
2) Sintomas leves: correspondem a 81% dos pacientes sintomáticos.
• Febre (> 37.8°c e < 38.9°c)
• inapetência alimentar
• Mialgia
• Tosse seca ou produtiva
• Fadiga
• Cefaléia
• Congestão nasal é pouco frequente
• Frequência respiratória é < 24 IPM
• SatO2> 95%
• Perda do paladar e olfato
3) Sintomas de gravidade e síndrome respiratória aguda grave:
correspondem a 14% dos pacientes.
• Febre (> 38.9 ° c)
• Tosse persistente
• Dispneia
• Frequência respiratória >24 IPM
• Hipoxemia Sat O2 > 92% e < 95%
• Fala entrecortada
• Cansaço
4) Pacientes críticos: correspondem a 5 % dos pacientes.
• Sintomas de síndrome respiratória aguda grave
• Frequência respiratória >30
• Sat O2 < 92%

Abordagem Inicial em Serviços de Atenção Primária

Sintomas Leves
- Avaliar o início do tratamento precoce com medicação do protocolo do comitê
médico associado a sintomáticos, principalmente em idosos e portadores de
comorbidades, por serem do grupo de risco para complicações graves e pelo
baixo número de leitos instalados no estado.
- Orientações
- Atestado médico por 14 dias
- Isolamento domiciliar
SINTOMAS MODERADOS
- Sat O2 92 a 95%
- Desconforto leve
- FR < 30
- Não estão desorientados
- Entre o 3º e 7 º dia de evolução
• Iniciar o tratamento na unidade
• Manter o paciente em observação por duas horas.
• Iniciar medidas terapêuticas propostas pelo comitê médico: difosfato de
cloroquina ou hidroxicloroquina e/ ou ivermectina e/ou nitazoxanida,
associados a azitromicina e/ou amoxicilina + clavulanato.
• Se no exame físico houver broncoespasmo leve: podemos usar salbutamol
Spray e corticosteroides por via oral.
• Se for do grupo de risco para H1N1 iniciar oseltamivir.
• Se houver melhora avaliar seguimento com tratamento clinico para COVID-19
(com base no protocolo do comitê médico do Amapá) pela equipe da atenção
primária ou com retorno programado pelo médico assistente.
• Se não houver resposta clínica proceder com internação.
SINTOMAS GRAVE
- Sat O2 < 92%
- Desconforto respiratório evidente
- Tiragem intercostal
- Retração de fúrcula
- Cianose
- Letargia
- Confusão metal
- Hipotensão
- Desidratação
- Mais que 7 dias de evolução
• Devem ser e estabilizados antes de serem transferidos serviço hospitalar.
• Devem receber precocemente oxigênio em cateter nasal.
• Se houver necessidade de intubação orotraqueal deverá ser realizada com
Segurança (EPIs).
• Assegurar acesso venoso periférico calibroso.
• Realizar monitorização.
• Iniciar antibiótico venoso precocemente (sugerimos ceftriaxone 1g Ev na
unidade antes da transferência).
• Pacientes com broncoespasmo sugerimos Salbutamol em spray com uso de
espaçador. • Avaliar corticosteroide venoso metilprednisolona ou
dexametasona, salvo contraindicações (vide anexo 2 ).
• Iniciar medidas terapêuticas do protocolo do comitê médico do Amapá.
• Acionar regulação e transferência rápida desse paciente para unidade hospital
de referência.
Anexo 1

As medicações utilizadas e os protocolos preconizados estão descrito na tabela

abaixo:
Anexo 2

Medicamentos Propostos na Abordagem da Covid-19 na Atenção Primária

1 - Hidroxicloroquina e Cloroquina
A hidroxicloroquina (HCQ) e a cloroquina (CQ), são conhecidas como
antimaláricos. Sao drogas utilizadas no tratamento da malária, doenças
imunomediadas como eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, doenças
dermatológicas e muitas outras. O uso em doenças virais não é novidade, é
utilizada na artrite da febre chikungunya e da hepatite C.

Mecanismos de ação:
O mecanismo de ação dos antimaláricos não é completamente
conhecido. Sabemos que promove a alcalinização dos lisossomos e de outros
compartimentos ácidos intracelulares. Promove o bloqueio da resposta de
células T e redução de produção de citocinas pró- inflamatórias, incluindo INF,
TNF, IL-1 e IL-6; inibição da produção do INF que inibição da atividade de
fosfolipases A2. Promove o efeito antitrombótico por meio da inibição da
agregação plaquetária e diminuição da produção de ácido aracdônico pelas
plaquetas ativadas e da atuação sobre anticorpos antifosfolípidios. Possui
efeitos positivos sobre a glicemia e sobre o perfil lipídico.

Segurança:
Por serem medicamentos utilizados há muito tempo, o seu perfil de
segurança é conhecido. Não há aumento do risco de infecções ou mesmo
neoplasias com o uso a longo prazo. Os eventos adversos gerais mais
frequentemente são os relacionados ao trato gastrointestinal, como
desconforto abdominal, náuseas ou diarreia. Pacientes com psoríase ou porfiria
podem ser mais suscetíveis a eventos adversos cutâneo.

Com relação à interação com outras medicações, as enzimas do

citocromo P450 dealquilam os antimaláricos para seus metabólitos ativos.
Assim, o uso concomitante de antimaláricos pode ocasionar elevação dos níveis
de digoxina, ciclosporina e metoprolol, por exemplo.

Pode ocorrer interação com outras drogas que também podem levar a
alargamento do intervalo QT, como macrolídeos, quinolonas, alguns anti-virais
e antipsicóticos, nāo contra indicando porem exigindo maior atencao do medico
prescritor. Recomendamos redução da dose do fosfato de cloroquina em 50%
quando a taxa de filtração glomerular é inferior a 10 mL / minuto.
 Toxicidade ocular: Tanto a CQ como a HCQ se ligam fortemente à
melanina e podem depositar nos olhos, efeito este mais associado com a CQ. O
risco de toxicidade em até 5 anos é abaixo de 1%, até 10 anos abaixo de 2%.

Toxicidade cardíaca: Embora bastante raro, pode ocorrer . São

descritos tanto cardiomiopatia como distúrbios de condução (por exemplo,
prolongamento do intervalo QT) ocorrem em pacientes com doses acumulativas
elevadas após anos ou décadas de uso.

Apresentações e posologia:
Hidroxicloroquina 400mg - comprimidos (Reuquinol®, Plaquinol®):
Administrar 1cp 2 x ao dia no primeiro dia, seguidos de 1cp de 400mg no
segundo, terceiro, quarto e quinto dia.
Difosfato de cloroquina 250mg - comprimidos (Quinacrisis) equivalente a
cloroquina base 150mg. Administrar 2cps 2x ao dia no primeiro dia, seguidos de
2cps 1x ao dia no segundo, terceiro, quarto e quinto dia.

2- Ivermectina
A ivermectina é um medicamento antiparasitário de amplo espectro,
com ação em vários vermes e parasitas como os nematódeos, em especial o
Strongyloides stercolaris, além de combater ácaros como o Sarcoptes scabiei,
entre outros; e que possui registro aprovado pela Agência de Vigilância
Sanitária (ANVISA). Nos últimos anos, estudos tem demonstrado que esta droga
tem atividade antiviral contra uma ampla gama de vírus in vitro.

Mecanismos de ação:
Embora a eficácia da Ivermectina no tratamento de um amplo espectro
de infecções parasitárias esteja bem estabelecida, seu modo de ação é menos
claro. Em concentrações nanomolares, a ivermectina afeta a motilidade, a
alimentação e a reprodução dos nematóides e atua por meio de canais de
cloreto dependentes de ligantes. Em concentrações micromolares, a
ivermectina pode interagir com uma ampla gama de canais dependentes de
ligantes encontrados em invertebrados e vertebrados, incluindo GABA (gamma
butiric acid), glicina, histamina e receptores nicotínicos de acetilcolina.
A ivermectina possui ação antiviral contra o isolado clínico SARS-CoV-2 in
vitro, com uma dose única capaz de controlar a replicação viral em 24 a 48
horas. O provável mecanismo é a inibição da importação nuclear de proteínas
virais mediada por IMPα / β1 (importinas alfa e beta1), como mostrado para
outros vírus de RNA, podendo atuar como antiviral eficaz para SARS-CoV-2, se
administrado a pacientes no início da infecção, ajudando a limitar a carga viral,
impedindo a progressão grave da doença e a transmissão pessoa a pessoa.
Segurança: A ivermectina possui um perfil de segurança estabelecido
para uso humano e é aprovada pela FDA e ANVISA para diversas infecções
parasitárias. É importante ressaltar que revisões recentes e metanálises
indicam que a ivermectina em altas doses tem segurança comparável ao
tratamento padrão em baixas doses, embora não haja evidências suficientes
para tirar conclusões sobre o perfil de segurança na gravidez. Não há relatos
sobre interações medicamentosas com a Ivermectina; no entanto, deve ser
administrada com cautela a pacientes em uso de drogas que deprimam o
Sistema Nervoso Central.
As reações adversas são, em geral, de natureza leve e transitória.
Durante o tratamento com ivermectina podem ocorrer (raramente) as seguintes
reações: diarreia e náusea, astenia, dor abdominal, anorexia, constipação e
vômitos.
Como ainda não se dispõe de dados clínicos suficientes referentes ao
tratamento de crianças menores de 5 anos ou com menos de 15 kg, o uso deste
medicamento por pacientes desta faixa etária não deve ser realizado. Não
foram estabelecidas a segurança e eficácia em crianças com menos de 15 kg ou
menores de 5 anos. A Ivermectina é excretada no leite materno em baixas
concentrações. O tratamento de mães que planejam amamentar somente deve
ser feito quando o risco de retardar o tratamento da mãe superar o possível
risco para o lactente.
Apresentação e posologia:
Ivermectina 6mg comprimidos, administrar:
< 50kg 1 e ½ cp VO no primeiro e 1 e ½ cp no segundo dia
>50 kg 2 cps VO no primeiro e 2 cps no segundo dia.
>90kg 3cps VO no primeiro e 3 cps no segundo dia.

3 - Nitazoxanida
A Nitazoxanida é um antiparasitário sintético, de amplo espectro,
derivado da nitrotiazolil-salicilamida, para administração oral. É um pó
cristalino amarelo brilhante, pouco solúvel em etanol e praticamente insolúvel
em água. Quimicamente é a 2-acetiloxi-N-(5-nitro-2-tiazolil) benzamida. Além
de sua atividade antiparasitária, a nitazoxanida possui uma ampla gama de
atividades contra bactérias gram-positivas e gram-negativas anaeróbias
obrigatórias e facultativas. Nos últimos anos, verificou-se que a nitazoxanida
possui ampla atividade antiviral e é ativa contra etiologias da gastroenterite
viral, como rotavírus, norovirus e coronavírus. É um agente antiviral de amplo
espectro em desenvolvimento clínico para tratamento da gripe e outras
infecções respiratórias virais.

Mecanismos de ação:
O mecanismo de ação da nitazoxanida contra vírus, em geral, envolve a
ativação de proteínas cinases, que fosforilam o fator de iniciação eucariótico 2
alfa e modulam a resposta antiviral do hospedeiro. Em relação ao rotavírus
especificamente, a nitazoxanida inibe as glicoproteínas estruturais envolvidas
na replicação e impede a maturação do rotavírus impedindo a síntese da
proteína 7, que constitui a porção externa do virion. Os mecanismos específicos
de ação contra norovírus ou adenovírus ainda não são bem conhecidos.
A atividade antiviral de amplo espectro da tizoxanida, o metabólito ativo
circulante da nitazoxanida, é atribuída à interferência nas vias reguladas pelo
hospedeiro envolvidas na replicação viral, em vez de um mecanismo
direcionado a vírus. Essas vias podem incluir interferon ou vias de sinalização.
No caso da gripe, a tizoxanida acaba por bloquear a maturação da
hemaglutinina viral na fase pós-tradução. A nitazoxanida inibe a produção de
citocinas pró-inflamatórias TNF-α, IL-2, IL-4, I-5, IL-6, IL-8 e IL-10 em células
mononucleares do sangue periférico. A nitazoxanida pode apresentar resultados
em pacientes infectados com SARS-CoV2 por suprimir a superprodução de
citocinas pró-inflamatórias, incluindo a IL-6.

Segurança: A nitazoxanida possui excelente farmacocinética, ou seja, é

bem absorvida no trato gastrointestinal, até que chega a seu alvo, efetua sua
ação e se transforma em um produto a ser eliminado pelas vias fecal e renal. A
nitazoxanida não tem efeitos significativos na inibição do citocromo P450 e,
portanto, não são esperadas interações medicamentosas.

Interações medicamentosas: a nitazoxanida possui alta taxa de ligação

às proteínas plasmáticas e, por isso, seu médico deve ter cautela no caso de
coadministração com outros fármacos com elevada taxa de ligação proteica,
como os anticoagulantes cumarínicos (por ex., varfarina) e o anticonvulsivante
fenitoína.

Efeitos adversos: Ocorrem entre 1% e 10 % dos pacientes que utilizam

este medicamento: dor abdominal do tipo cólica, diarreia, náusea (enjoo),
vômito e dor de cabeça. Ela não pode ser usada por pessoas que sejam
alérgicas (ou tenham conhecimento de que alguém da família tenham tido
reação semelhante) ao seu princípio ativo ou a qualquer outro componente de
sua fórmula. Não devem utilizar esses medicamentos os seguintes grupos de
pacientes: Diabéticos (a suspensão tem alto nível de açúcar), portadores de
doenças do fígado e rins. Como não existem estudos de segurança feitos com
grávidas e lactantes, essas pacientes devem ser avaliados quanto ao risco
versus benefício do uso do medicamento.

Apresentações e posologia:
Nitaxozanida 500mg comprimidos - (Annita®, Azox®): administrar 1cp VO
8/8horas por 3 a 5 dias dias.
Nitaxozanida 20mg/ml suspenção: administrar 7,5mg/kg VO 8/8h por 3 a
5 dias.
4 – Corticosteróides

Os corticosteroides possuem efeitos imunomodulador, anti-inflamatório e

imunossupressor. Tem como ação transpor a membrana celular e atuam em
receptores situados no citoplasma de linfócitos, monócitos e neutrófilos,
inibindo a síntese de prostaglandinas, inibem a COX 2 e a transcrição de várias
citocinas TNF-alfa, IL-1, IL2, Il-6 e interferon gama. Outros efeitos importantes
são o bloqueio da expressão da molécula de adesão intercelular (ICAM-1), da
molécula de adesão endotelial de leucócitos (ELAM-1) e atuam na ECA que
degrada a bradicinina, resultando na redução do exsudato inflamatório. Ações
diretas no endotélio diminuem a permeabilidade celular e evidenciam
receptores adrenérgicos vasos sanguíneos, além de possuir ação
mineralocorticoide a nível renal.
Apresentaçōes comerciais e equivalência entre os corticosteróides:
Equivalência (potência dos glicocorticóides):
Prednisona 5mg equivale a metilprednisolona 4mg ou a hidrocortisona
20mg. (Para a dose equivante faça regra de 3 e respeite a meia-vida).
Prednisona e prednisolona 5 mg e 20 mg compr. Equivale a 5mg.
Metilprednisolona 125mg e 500mg injetável equivale a 4mg.
Dexametasona 4mg/ml injetável, 0,5 mg ELIXIR e 4 mg compr. equivale
a 0,75 mg.
Hidrocortisona injetável 100 mg e 500 mg equivale 20mg.
Betametasona, injetável intramuscular equivale 0,6mg.

Principais Indicaçōes:
• Indicação no Choque Séptico Refratário - Preferir hidrocortisona 50-
100 mg EV 6/6h ou 8/8h
• Broncoespasmo /Asma/DPOC - Hidrocortisona 100 A 300 mg EV 8/8h.
Metilprednisolona 30 mg a 100 mg EV 12/12h ou 8/8h.
• Como Antinflamatório - Prednisona ou prednisolona VO 5 a 40 mg /
dia. Dexametasona VO / EV / IM 0,5 a 6 mg / dia.
• Como Terapia Imunossupressora - Prednisona ou prednisolona VO >
60 mg /dia ou 1-2 mg/Kg/dia. Dexametasona VO /EV /IM > 10 mg / dia.
Metilprednisolona EV > 50 mg / dia.
• Terapia Imunossupressora na Fase II COVID-19 - (após 05 dias de
sintomas) em pacientes moderados ou graves:
• Paciente Previamente Hígido - Metilprednisolona 80 a 250mg EV
primeiro dia, 80mg segundo dia, 80mg terceiro dia.
• Idosos - Metilprednisolona 80mg EV primeiro dia, 80mg segundo dia,
80 mg no terceiro dia.
•Diabéticos ou Cardiopatas – (avaliar risco benefício)
Metilprednisolona 80 mg EV primeiro dia, 80 mg segundo dia, 80 mg
terceiro dia.
• Diluição e Tempo de Infusão: Diluir metilprednisolona em SF0.9% 250
ml correr EV em 30 a 60 minutos.
• Na Falta de Metilprednisolona - Considerar Dexametasona 4
mg / ml injetável. Dexametasona EV 20 mg primeiro dia , 15 mg
segundo dia, 10 mg terceiro dia.
• Observações Importantes: Fazer cobertura antimicrobiana e
proteção gástrica Ceftriaxone 2 g EV 1X dia: Omeprazol 40 mg EV
1X dia ou equivalente.

Opção de Prescrição Fase II - Na Impossibilidade de Internação

Hospitalar:
• Pulsar o paciente na emergência com metilprednisolona 80 a 250 mg +
SF0.9% 250 ml correr em 60 minutos.
• Continuar em domicílio prednisona 40 a 120 mg / dia VIA ORAL por 02 a
05 dias.
▪ A terapia oral é uma exceção em pacientes graves.
▪ A critério do médico prescritor avaliar o cenário.
• Opção: Acetato Betametasona (celestone ) 2 amp. IM dose única ou
Diprospam /Betatrinta/Duoflam 2amp IM dose única.

5- Enoxaparina Sódica na COVID-19

• Enoxaparina é um antitrombótico que inibe a formação e atividade do
fator Xa. promove anticoagulação previsível de acordo a dose.
• Apresentação: Enoxaparina Sódica 20mg/40mg/60mg/80mg Seringa
preenchida uso subcutâneo. (Clexane®,Versa®,Enoxalow®).
• Avaliar estado geral, comorbidades e fase da COVID-19 e
Individualizar a critério do médico assistente. Nos casos de risco de
hemorragia digestiva usar omeprazol ou equivalente.

• Tratamento (injeções subcutâneas no abdômen):

• Pacientes < 80 kg enoxaparina 40 mg SC diário 07 a 14 dias.
• Pacientes > 80 kg enoxaparina 60 mg SC diário 07 a 14 dias.
• Pacientes > 100 kg enoxaparina 80 mg SC diário 07 a 14 dias.
• FG < 30 enoxaparina 20 mg SC diário.
• Paciente alto risco trombose ou suspeita ENOXAPARINA 1,5 mg /kg
/dia.
• Excepcionalidade:
✓ Uso de heparina não fracionada é recomendada em ambiente
hospitalar devido a necessidade de ajuste pelo TTPa.
✓ Em situação excepcional passiveis de vigilância pelo médico a cada
24-48h heparina sódica 5000 UI SC cada 12 ou 8h, se houver acesso a
laboratório manter TTPa entre 1,5 e 2,5.
 ✓ Em caso de sangramento – antídoto: Protamina 5000 UI / ml cada
1ml neutraliza 1000 UI de heparina.

6- N-Acetilcisteína:
A acetilcisteina possui efeitos mucolitico, antioxidante e anti-inflamatório.
É um fármaco mucolítico direto, que atua sobre características reológicas do
muco, destruindo as pontes de dissulfeto das macromoléculas mucoproteicas,
presentes na secreção brônquica, e contribui para maior fluidez do muco.
Possui efeito antioxidante e anti-Inflamatório conhecido, demostrado no DPOC,
bronquites agudas, fibrose cística e pneumomias intersticiais difusas tanto
primárias como as secundárias às colagenoses. Atua reduzindo o PCR, inibe
produção de citocinas induzidas por lipopolissacarídeos, inibe quimiotaxia de
neutrófilos, inibe expressão de moléculas coestimuladoras que liberam sinais
necessários para a ativação dos linfócitos T. É um medicamento seguro e bem
tolerado e com poucas interações medicamentosas.
• Apresentação:
• Acetilcisteína 20mg/ml (xarope) – Administrar por via oral (VO) 15 a
30ml 2 ou 3 vezes ao dia por 7 a14 dias.
• Acetilcisteína Adulto 40mg/ml (xarope) - Administrar VO 15ml 2 ou 3
vezes ao dia por 7 a 14 dias.
• Acetilcisteína Granulado 100mg /200mg /600mg (sachê) - Diluir sache
200mg a 600mg em 100ml de água VO 2 ou 3 vezes ao dia por 7 a 14 dias.

7- Antibióticos Na COVID-19:
Os antibióticos não possuem ação direta no coronavírus. Porém, sabe-se que
algumas classes de antibióticos (macrolídeos) têm ação de bloqueio da capsula
proteica de alguns vírus. São indicados classicamente para evitar infecção
bacteriana secundária, devido à quebra da barreira de proteção, à disfunção
ciliar, acúmulo de exsudados e hemorragia alveolar. No paciente grave também
ocorre translocação bacteriana de outros sítios devido à resposta inflamatória
sistêmica.

7.1 - Macrolídeos
São derivados da Eritromicina, possuem ação bacteriostática e bactericida em
especial contra patógenos intracelulares, inibem a síntese proteica e
crescimento bacteriano. Possuem também ação antinflamatória, inibem a
produção de algumas citocinas pro-inflamatórias reduzindo a inflamação
neutrofílica pulmonar. Existem estudos na bronquiolite aguda, asma e fibrose
cística há de mais três décadas, demostrando benefícios na redução da
inflamação pulmonar, independe da ação antibacteriana.
• Apresentação:
 • Azitromicina 500mg compr. (AZI®, ASTRO®) - Administrar 500mg VO
diário por 3, 5 ou 7 dias. - Em adultos pode-se fazer dose de ataque de
1000mg primeiro dia e 500mg nos demais dias.
• Azitromicina 600mg (suspensão) - Administrar VO 10-20mg/kg por 3 a 5
dias.
• Claritromicina 500mg compr. (KLARICID®) - Administrar VO 500mg
12/12h por 5 a 7 dias.

7.2 - Beta-Lactâmicos (Penicilinas e Cefalosporinas):

Inibem a síntese da parede bacteriana, controlam a infecção secundária devido
ao acúmulo de exsudados, muco e hemorragia alveolar, após lesão do epitélio
alveolar. Possuem boa cobertura para gran-positivos da comunidade e
enterobactérias provenientes de possível translocação bacteriana.
• Apresentação:
• Amoxicilina+ Clavulanato 500/125mg (comprimidos) - Administrar VO
1cp 8/8h por 5 a 14 dias.
• AMOXICILINA + CLAVULANATO 875mg (compr.) - Administrar VO 1cp
12/12h Por 5 A 14 Dias.
• Amoxicilina + Clavulanato 250/62,5mg (suspensão) - Administrar VO 20
a 60mg/Kg/Dia - Três Vezes ao Dia.
• Cefalexina 500mg (compr.) - Administrar VO 1cp 6/6horas De 7 A 14
Dias.
• Cefalexina 250mg/5ml (SUSP)m - Administrar VO 25 A 100mg/Kg/Dia -
Quatro Vezes ao Dia.
• Ceftriaxone 500mg e 1g (injetável IV) - Administrar 1 A 4 G EV em 1 ou
2 Vezes ao Dia.

7.3 – Quinolonas:
Atuam na inibição da síntese do DNA bacteriano, possuem boa absorção por via
oral e boa biodisponibilidade nos tecidos. Apresentam boa cobertura para gran-
positivos e gran-negativo, em especial enterobacterias. Evita-se associar à
azitromicina. São contraindicadas em gestantes e crianças.
• Apresentação:
• Levofloxacino 500mg (compr.) - Administrar 1cp diário por 5 a 14 dias
• Ciprofloxacino 500mg (compr.) - Administrar 1cp 12/12horas por 5 a 14
dias.

8-Colchicina:
Colchicina é um alcaloide derivado do Colchicum autumnale que interfere nas
funções do citoesqueleto celular pela inibição da polimerização da β-tubulina
em microtúbulos, inibindo a ativação, a degranulação e a migração dos
neutrófilos associados com a mediação dos sintomas da gota. Na Febre Familial
do Mediterrâneo, a Colchicina pode interferir com a montagem do
inflamassomo presente nos neutrófilos e monócitos que medeia a ativação da
interleucina (IL)-1β. É usada na reumatologia de maneira off-label para ulceras
orais e genitais do lúpus e doença de Bechet, na pericardite, pleurite da artrite
reumatoide, lúpus e outras colagenoses.
• Apresentação: Colchicina 0,5mg comp (Colchis®) administrar 1cp
8/8horas por 5 a 7 dias.

No Anexo 3 a seguir, estão relacionadas todas as medicações consideradas

estratégicas na Atenção Primária para o tratamento de COVID-19 no Estado do
Amapá.

Anexo 3
Sugestão de Medicamentos Estratégicos da Atenção Primária para
Enfrentamento à Covid - 19 no Amapá.

• Azitromicina 500mg cp • Azitromicina 600mg/frasco sus

• Amoxicilina+clavulanato 875mg+125mg cp
• Ceftriaxone 1g injetável IV
• Cefalexina 250mg/5ml sus
• Claritromicina 250 mg / 5 ml sus
• Prednisolona 1mg/ml sus
• Oseltamivir (tamiflu) 75mg cp
• Difosfato de cloroquina 150mg cp
• Ivermectina 6mg cp
• Dipirona 500mg cp
• Paracetamol 500mg cp
• Acetilcistena 40mg/ml xarope
• Heparina sódica 5000Ui/ 0,25ml amp
• Omeprazol 20mg caps.
• Amoxicilina clav.250mg+62,5mg sus
• Cefalexina 500mg cp
• Claritromicina 500 mg cp
• Prednisona 20mg cp
• Dexametasona 0,5mg/5ml sus
• Salbutamol 100mcg spray
• Hidroxicloroquina 400mg cp
• Nitazoxanida 500mg cp
• Dipirona gotas 500mg/ml
• Metilprednisolona 500mg injetável
• Enoxaparina 20mg /40mg seringa
• Levofloxacino 500mg cp

Anexo 4

Proposta de Profilaxia Contra a Covid – 19

Proposta 1 - Profilaxia para Profissionais da Saúde:

1.A – Hidroxicloroquina 400mg 1cp 12/12h primeiro dia, seguido de 1cp por
mais 6 dias, depois 1 comprimido uma vez por semana durante 7 semanas.
Total 15 comprimidos de sulfato de hidroxicloroquina 400mg
1.B - Hidroxicloroquina 400mg primeiro dia, seguido de ½ cp (200mg) por mais
14 dias, depois uma vez por semana durante 7 semanas. Total de 15
comprimidos de sulfato de hidroxicloroquina 400mg. (Nível de Evidência C)

Contra-Indicações:
• Não usar em pacientes com porfiria, miastenia gravis e arritmia não
controlada
• Não usar em paciente com prolongamento Q-T em uso de digoxina,
metoprolol, amildarona e verapamil.
• Pacientes com cardiopatia conhecida devem realizar ECG prévio.
• Pacientes com insuficiência hepática ou renal reduzir dose em 50%.
• Não utilizar em pacientes com alergia conhecida a componentes da fórmula.
• A cloroquina e a hidroxicloroquina são medicações amplamente utilizadas nos
pacientes com artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, outras doenças
autoimunes e malária há mais de 70 anos com conhecido perfil de segurança.
• Efeitos colaterais em períodos curtos de utilização estão relacionados a
alterações do trato gastrointestinal e erupções cutâneas.
• Deve ser ingerida logo após a principal refeição do dia.
• Uso crônico maior que 3 meses requer avaliação oftalmológica.

Adesão à profilaxia é opcional e requer termo de consentimento informado

assinado, de acordo com o formulário e termo abaixo..

Ciência e Consentimento Hidroxicloroquina/Cloroquina para COVID-19.

Paciente:_______________________________________________Sexo:__________
Registro: __________________ Data de Nasc. ____/_____/_____
Convênio:___________________________________________________________ Data:
______/______/______ Unidade: ___________ Leito: _______________
Médico:_______________________________________________________________
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO –
Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objetiva e pelo(a) médico(a), de que as
avaliações e os exames realizados revelaram a seguinte alteração e/ou diagnóstico: COVID-19
causada pelo coronavírus SARS-COV-2.
E com base neste diagnóstico me foi recomendado o seguinte tratamento/procedimento:
Cloroquina ou Hidroxicloroquina.
O PROCEDIMENTOS, SEUS BENEFÍCIOS, RISCOS E ALTERNATIVAS
Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objet6iva pelo(a) médico(a), que:
1. A cloroquina e a hidroxicloroquina são medicamentos disponíveis há muitos anos para a
prevenção e tratamento da malária e também para o tratamento de algumas doenças
reumáticas como artrite reumatoide e lúpus. Investigadores chineses demostraram a
capacidade dessas drogas de inibir a replicação do coronavírus em laboratório (in vitro). Um
estudo francês mostrou que a eliminação do coronavírus da garganta de portadores da COVID-19
se deu de forma mais rápida com a utilização da combinação de hidroxicloroquina e o
antibiótico azitromicina, quando comparados a pacientes que não usaram as drogas.
Entretanto, não há, até o momento, estudos demonstrando melhora clínica dos pacientes com
COVID-19 quando tratados com hidroxicloroquina;
2. A Cloroquina e a hidroxicloroquina podem causar sérios efeitos colaterais como redução dos
glóbulos brancos, disfunção do fígado, disfunção cardíaca e arritmias, e alterações visuais por
danos na retina.
3. O ministério da saúde, apesar de considerar o medicamento como off label, liberou a
cloroquina para uso em pacientes muito graves e entubados, a critério da equipe médica.
4. O conselho federal de medicina liberou a utilização da cloroquina em todos os estágios da
doença.
5. A Cloroquina ou hidroxicloroquina é utilizada por via oral ou por sonda gástrica/enteral por 5
a 10 dias.
Compreendi, portanto, que não existe garantia de resultados positivos, e que o medicamento
proposto pode inclusive agravar minha condição clínica, pois não há estudos demonstrando
benefícios clínicos; Estou ciente de que o tratamento com cloroquina ou hidroxicloroquina pode
causar efeitos colaterais descritos acima, e outros menos graves ou menos frequentes, os quais
podem levar à incapacidade temporária ou permanente, e até ao óbito. Também fui
informado(a) que independente do uso da cloroquina ou hidroxicloroquina, será mantido o
tratamento padrão e comprovante benéfico que inclui medidas de suporte da respiração e
oxigenação, ventilação mecânica, drogas para sustentar a pressão e fortalecer o coração,
hemodiálise e antibióticos, entre outras terapias oferecidas a pacientes que estão criticamente
doentes;
AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL
Por livre iniciativa, aceito correr os riscos supramencionados e dou permissão/autorização
voluntária para que o(s) medicamento(s) seja(m) utilizado(s) da forma que foi exporto no
presente termo;
Esta autorização é dada ao (à) médico(a) abaixo identificado(a), bem como ao(s) seu(s)
assistente(s) e/ou outro(s) profissional(is) por ele selecionado(s);
Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas aos(s) procedimento(s),
após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes de sua assinatura;
Apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas
todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas reservo-me o
direito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s), objeto deste
documento, se realize(m).
Macapá, ____ de ____________ de 20__________ ______:_______ (hh:mm) []Paciente
[]Responsável Nome:_________________________________________________________
Assinatura: _____________________________________________________
DECLARAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o(a) paciente e/ou seu(s) familiar(res), ou
responsável(eis), o propósito, os benefícios, os ricos e as alternativas para o
tratamento(s)/procedimento(s) acima descritos, respondendo às perguntas formuladas pelos
mesmos, e esclarecendo que o consentimento que agora é concedido e firmado poderá ser
revogado a qualquer momento antes do procedimento. De acordo com o meu entendimento, o
paciente ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Macapá, ____ de ____________ de 20__________ ______:_______ (hh:mm) Nome do Médico:
____________________________________________ CRM: _____________ Assinatura:
___________________________________________________________________

Proposta 2: Uso Profilático de Ivermectina para Grupos Específicos

• Profilaxia para profissionais da saúde.
• Profilaxia para comunicantes assintomáticos.
• Profilaxia para situações especiais, como portadores de necessidades
especiais com dificuldades de adotar medidas de proteção individual e
nos locais de confinamento de pessoas (asilos, casas de repouso, áreas
indígenas e penitenciárias).
2.A – Posologia de Ivermectina - 6 mg 1cp cada 30 kg, repetir em 15 dias ou a
cada 30 dias conforme maior ou menor exposição.
• Cálculo de Dose de Ivermectina 6mg comprimidos por peso
corporal: até 30kg peso corporal mínimo de 15 kg.) = 1 compr.;
> 30kg e < 60kg = 2 comprimidos (cps);
> 60kg e < 90kg = 3 cps.; > 90kg = 4 cps.

Administrar em dose única ou 1 comprimido ao dia, de acordo com orientação

médica

Anexo 5

Resumo Prático do Protocolo de Atendimento na Atenção Primária de Saúde

- UPAS / HE

• Pacientes com Síndrome Gripal com Menos de 6 Dias de Sintomas e Sem

Critérios de Gravidade (SAT > 95 % FR < 20 IPM).
Difosfato de cloroquina 150mg VO 2 cp 12/12h primeiro dia, depois 2cps do
segundo ao quinto dia e/ou Ivermectina 6mg < 50 Kg 1 e ½ cps VO no primeiro e
segundo dia, 50Kg a 90Kg 2 cps VO no primeiro dia e segundo dia, > 90 Kg 3 cps
no primeiro e segundo dia e/ou Nitazoxanida 500mg VO 1cp 8/8h por 3 a 5 dias.
Sempre associado à Azitromicina 500mg VO 1cp do primeiro ao quinto dia.

• Pacientes com Mais de 6 Dias de Evolução com Sintomas Leves a

Moderados, Sem Critérios de Gravidade (SAT >94% FR < 24 IPM).
Azitromicina 500mg 1cp diario por 5 dias / ou Amoxicilina com Clavulanato
875/125mg 1cp 12/12 h por 7 dias + Acetilcisteina 600mg sache ou xarope de
12/12h por 7 dias.
• Avaliar necessidade de Prednisona 20 a 40mg VO de 12/12h por 3 a 5
dias.
• Avaliar Enoxaparina caso fatores de risco para TEP/TVP. Reavaliação
presencialmente ou por telefone em 24 a 36 horas.
• Avaliar a critério médico Difosfato de cloroquina após 6 dias de sintomas
• Avaliar colchicina 0,5mg VO 8/8h por 5 a 7 dias.

• Pacientes com Sintomas Moderados a Severos com Critérios de Gravidade

(SAT < 94% > 24 IPM).
• Iniciar tratamento imediatamente no Pronto Atendimento.
• Metilprednisolona 80mg a 250mg + SF 0,9% 250ml correr EV em 1hora.
• Ceftriaxone 2g EV dose única “agora “. - Azitromicina 500mg 1cp VO “
agora “.
• Enoxaparina SC 1x dia < 80 Kg 40 mg, 80 Kg a 100 Kg 60 mg e > 100 Kg
80mg.
 • Reavaliar em 2 horas: Caso não apresente melhora ou problema social:
INTERNAÇÃO.
• Caso apresente melhora e tenha acompanhante, alta com seguimento
ambulatorial e as seguintes orientações:
• Azitromicina 500mg VO 1cp por 5 dias e/ou Amoxicilina com
Clavulanato 875mg VO 12/12h por 7 dias.
• Prednisona 20mg a 60mg VO 12/12h por 3 a 5 dias.
• Acetilcisteina 600mg VO 12/12h por 7 dias. - Avaliar enoxaparina,
caso fatores de risco para TEP/TVP.
• Reavaliação presencial ou por telefone em 12 a 24 horas.
• Avaliar Colchinina 0.5mg 8/8horas por 5 a 7 dias.
• Pacientes Graves ou Críticos (Alteração Nível De Consciência, Saturação <
92%, Frequência Respiratória > 30 IPM, cianose, PA sistólica < 100 MMHG E
desidratação.
• Iniciar medidas imediatamente no PA – Oxigênio – Veia - Monitor.
• Metilprednisolona 80mg a 250mg + SF 0,9% 250ml correr EV em 1 hora
“agora”.
• Ceftriaxone 2g EV “agora” manter por 7 a 10 dias.
• Azitromicina 500mg VO 1cp, caso Glasgow>12, depois 1cp por mais 4
dias.
• Enoxaparina SC 1x dia 40mg < 80Kg, 60mg 80Kg a 90Kg e 80mg > 90Kg.
• Manter metilprednisolona 80mg EV no segundo e dia terceiro dia.
• Após estabilização internar em Unidades de Pacientes Graves ou UTI se
disponível.
• Na indisponibilidade de enoxaparina usar heparina sódica. -Avaliar
Colchicina 0.5mg 8/8horas por 5 a 7 dias.

Referências Bibliográficas

1. CMEC - Fluxo de assistência em caso de COVID-19, Estado do Amapá. Março 2020.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de ciência, tecnologia e insumos estratégicos.
Revisão sistemática rápida sobre alternativas terapêuticas para coronavírus humano.
Brasília 2020.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância
Epidemiológica. Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional pela Doença
pelo coronavírus 2019. Vigilância Integrada de Síndromes Respiratórias Agudas Doença
pelo coronavírus 2019, Influenza e outros vírus respiratórios (03/04/2020). Distrito
Federal: Ministério da Saúde, 2020, p. 8.
https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/07/GuiaDeVigiEpidemC
4. CFM. PROCESSO CONSULTA CFM no 8/2020 – PARECER CFM no 4/2020. Tratamento de
pacientes portadores de COVID-19 com cloroquina hidroxicloroquina.
https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2020/4
5. Sociedade Brasileira de Reumatologia. 2020,
https://www.reumatologia.org.br/noticias/covid- 19-sbr-alerta- sobre-o-uso-de-
cloroquina-e-hidroxicloroquina/.
6. Proposta de esquema profilático para profissionais de saúde assintomáticos envolvidos
no tratamento de casos suspeitos, ou confirmados, da COVID-19. Universidade Federal
do Ceará. Potential dual therapeutic approach against SARS-CoV-2/COVID-19 with
Nitazoxanide and Hydroxychloroquin.
https://www.researchgate.net/publication/339941717_Potential_dual_therapeutic_ap
proach_against_SARS-CoV-2COVID19_with_Nitazoxanide_and_Hydroxychloroquine
7. Beneficial effects of colchicine for moderate to severe COVID-19: an interim analysis of
a randomized, double-blinded, placebo controlled clinical trial.
www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.06.20169573v2.full.pdf
8. Treatment of MERS-CoV: Information for Clinicians Clinical decision-making support for
treatment of MERS-CoV patients 23.
9. Hinton DM. Food and Drug Administration. FDA Emergency use authorization (EUA) of
chloroquine and hydroxychloroquine. 28 Mar 2020
https://www.fda.gov/media/136534/download.
10. Leon Caly, Julian D Druce, Mike G Catton, David A Jans, Kylie M Wagstaff. The FDA-
approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral
research, 104787, 2020.
11. Renuka Choudhary, Anil K Sharma. Potential use of hydroxychloroquine, ivermectin and
azithromycin drugs in fighting COVID-19: trends, scope and relevance. New Microbes
and New Infections, 100684, 2020.
12. Richard I Horowitz, Phyllis R Freeman Three Novel Prevention, Diagnostic and
Treatment Options for COVID-19 Urgently Necessitating Controlled Randomized Trials.
Medical Hypotheses, 109851, 2020.
13. Renyi Wu, Lujing Wang, Hsiao-Chen Dina Kuo, Ahmad Shannar, Rebecca Peter, Pochung
Jordan Chou, Shanyi Li, Rasika Hudlikar, Xia Liu, Zhigang Liu, George J Poiani, Louis
Amorosa, Luigi Brunetti, Ah-Ng Kong. An update on current therapeutic drugs treating
COVID-19. Current Pharmacology Reports, 1, 2020.
14. Rajith KR Rajoli, Henry Pertinez, Usman Arshad, Helen Box, Lee Tatham, Paul Curley,
Megan Neary, Joanne Sharp, Neill J Liptrott, Anthony Valentijn, Christopher David,
Steve P Rannard, Ghaith Aljayyoussi, Shaun H Pennington, Andrew Hill, Marta Boffito,
Stephen A Ward, Saye H Khoo, Patrick G Bray, Paul M O'Neill, W Dave Hong, Giancarlo
Biagini, Andrew Owen. Dose prediction for repurposing nitazoxanide in SARS-CoV-2
treatment or chemoprophylaxis. www.medRxiv, 2020
15. MD Srivatsan Padmanabhan. Potential dual therapeutic approach against SARS-CoV-
2/COVID-19 with Nitazoxanide and Hydroxychloroquine. Researchgate, 2020
16. Bula Colchis Marca registrada de Apsen Farmcêutica S.A
 GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ
CENTRO DE OPERAÇÕES DE EMERGÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA - COESP
COMITÊ CIENTÍFICO
Av. 13 de Setembro, 1889 - Buritizal, Macapá - AP, 68902-865

COMITÊ MÉDICO DE ENFRENTAMENTO À COVID- 19

CMEC /AMAPÁ

Comitê Científico:

• Maracy Laurindo Dantas dos Santos Andrade – Médica Pneumologista e Medicina

Interna, Secretaria Especial para COVID-19
• Pedromar Valadares Melo – Médico e Assessor Técnico do CEDEC/AP
• Margarete do Socorro Mendonça Gomes – Farmacêutica Industrial, Doutora em
Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários – Superintendência de Vigilante em
Saúde.
• Juan Mendes da Silva - Enfermeiro - Secretário de Estado de Saúde do Amapá
• Dorinaldo Barbosa Malafaia – Enfermeiro – Mestre em Desenvolvimento Regional,
Superintendência de Vigilância em Saúde.
• Iracilda Costa da Silva Pinto – Enfermeira Especialista em Epidemiologia, Mestre em
Vigilância da Saúde na Amazônia, Superintendência de Vigilância em Saúde.
• Luzilene de Sousa Prudêncio – Enfermeira, Mestre em Saúde Pública pela UFSC e
Doutora em Saúde Coletiva/UFSC - Superintendência de Vigilância em Saúde.
• Wagner Coelho Pereira – Comandante Geral do CBMAP e Coordenador Estadual de
Defesa Civil.
• Roberto Carlos Malcher – Tecnólogo Ambiental – Núcleo de Vigilância Sanitária,
Superintendência de Vigilância em Saúde.

PARECER TÉCNICO-CIENTÍFICO Nº 26/2020

Considerando o Decreto nº 1375 de 17 de março de 2020, que determina

situação anormal, caracterizada como Situação de Emergência, em todo o
território do Estado do Amapá, visando a prevenção, mitigação, preparação e
resposta ao risco de Desastre Natural – Biológico – Pandemia – Epidemia –
Doença infecciosa viral causada pelo novo Coronavírus - COVID-19, com
Codificação COBRADE nº 1.5.1.1.0 e dá outras providências;
Considerando o Decreto nº 1376 de 17 de março de 2020, que instituiu no
âmbito do Estado do Amapá o Centro de Operações de Emergências em Saúde
Pública (COESP) em virtude do risco de epidemia causado pelo Coronavírus
(Covid-19), para o fim que específica;
Considerando o Decreto nº 1538 de 18 de abril de 2020, que decreta
estado de calamidade pública em todo o território do Estado do Amapá afetado
pelo Desastre Natural - Biológico – Epidemia – Doença infecciosa viral, causada
pelo novo Coronavírus Covid-19, e adota outras providências;
Considerando a relevância de avaliação da epidemia pelo novo
coronavírus e da capacidade de resposta do sistema de saúde local, bem como,
a necessidade de certificação do atual estágio de propagação do vírus
ponderando a evolução da pandemia, são desta feita, expostos alguns aspectos
a serem analisados no estado do Amapá;
Considerando a evolução temporal dos casos acumulados da COVID-19 de
30 de abril a 05 de setembro de 2020 por data de divulgação, em que, na
referida última data o estado do Amapá registou 42.771 casos confirmados,
conforme gráfico abaixo, observa-se que no final do mês de abril houve um
número moderado de novos casos confirmados, que acentuou-se
exponencialmente em junho, contudo, a partir do final de junho iniciou-se uma
estabilização dos casos, mantendo-se na quinzena inicial julho, mas em seguida
uma retomada de elevação.
Nas últimas três semanas do período analisado (16/08 a 05/09/2020), a
tendência de casos novos pela média móvel a cada 7 dias, foi estável, com
acréscimo no final do período, a média móvel na penúltima Semana
Epidemiológica (SE-35) foi de 249 novos casos por dia e na última SE (36) foi de
273 casos por dia, uma variação percentual de + 9,33%, contudo, vem
mantendo-se dentro do percentual de variação de 15% considerado como
estabilidade de tendência.

Gráfico 1. Amapá – novos casos de COVID-19 entre agosto e setembro de 2020

Considerando o acumulado dos casos confirmados da COVID-19 e

analisando os que estão ativos, os recuperados e o que vieram a óbito até o dia
05 de setembro de 2020, o estado do Amapá apresentou 44.682 casos
confirmados, deste total 671 evoluíram para óbito (1,50%), 14.076 casos
continuam em seguimento evolutivo da doença (31,49%), entretanto, há um
crescimento diário gradativo de casos recuperados com 32.579 (72,91%) que já
se recuperaram da doença.
Considerando os mesmos casos confirmados acumulados por COVID-19 de
44.682, a figura abaixo demonstra o percentual de casos ativos, de óbitos e de
recuperados por município no estado do Amapá até 05 de setembro de 2020.
Todos os 16 municípios registraram casos recuperados da doença, e em
seguimento, bem como, há registro de óbitos em 15 municípios, com exceção
de Itaubal do Pirirím.

Destaque para os 13 municípios que apresentam mais de 70% de

indivíduos recuperados da doença, são eles: Cutias do Araguari (98,64%)
Pracuúba (98,01%), Itaubal (97,59%) Ferreira Gomes (96,70%), Pedra Branca
(96,14%), Tartarugalzinho (92,73%), Porto Grande (87,47%), Amapá (82,32%),
Mazagão (82,21%), Laranjal do Jari (81,34%), Serra do Navio (80,31%), Oiapoque
(80,08%), Calçoene (72,40%) e três municípios apresentam mais de 60% de
indivíduos recuperados, Macapá (66,74%), Vitória do Jari (62,16%) e Santana
(61,54%). Os casos ativos representam os confirmados em seguimento ainda
recentes da doença (com menos de 21 a 28 dias), que necessitam de atenção e
assistência à saúde para evitar o agravamento e o risco de surgimento de novos
óbitos no Estado. Ressalta-se que essa análise depende da informação dos
dados atualizados no sistema, estando assim, sujeita a atualizações com novas
representações.
Considerando a semana epidemiológica de notificação que mostra a
procura dos pacientes pelo atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e
também a busca ativa dos comunicantes domiciliares e a semana
epidemiológica de início de sintomas que retrata o tempo exato quando ocorreu
a doença, proporcionando conhecer o início, aumento, pico e diminuição dos
casos no município:

O gráfico abaixo demonstra o percentual de casos ativos, recuperados e óbitos

de COVID-19 no Estado do Amapá em 05 de setembro de 2020, detalhado por
município.

Fonte: CIEVS/SVS/AP. Sujeito a alterações.

Observa-se que a Semana Epidemiológica (SE) de início de sintomas,

demonstrada no gráfico abaixo, a doença no estado do Amapá iniciou na SE 10
que compreende o período de 01 a 07 de março de 2020, crescendo nas
semanas seguintes e chegando ao pico máximo na SE 22, entre os dias 24 a
30/05/2020, a partir da SE 24, o número de casos vem reduzindo nas semanas
seguintes. Em relação a semana epidemiológica de notificação o pico se
observou na SE 24.

Fonte: Sistema e-SUS-VE. Acessado em 30/08/2020 as 0h19min. Mistério da Saúde

 Chama a atenção as três últimas semanas de notificação onde ocorreu
um aumento na SE 35, mais quando se compara com a SE de início de sintomas,
verifica-se que embora tenha ocorrido o aumento na notificação, os casos são
de semanas anteriores ou até meses anteriores, isto se deve a realização de
ações isoladas nos municípios e aplicação de testes rápidos.
Considerando que foram registrados 671 óbitos por COVID-19, no estado
do Amapá, confirmados após investigação pela equipe da vigilância em saúde
dos municípios até a dia 05 de setembro de 2020, sendo todos os óbitos por
data de ocorrência, alocados nos dois gráficos abaixo.

Gráficos A e B: Óbitos por COVID-19 no Estado do Amapá até 05/09/2020

Fonte: Dados públicos, http://www.transparencia.ap.gov.br/nformações/covid, 2020.

Os primeiros óbitos registrados no Estado ocorreram exatamente no dia

03 de abril no município de Santana e 04 de abril em Macapá. O maior número
de óbitos ocorreu no mês de maio. A partir deste ponto observa-se o declínio
nos dias consecutivos e, em seguida, leve aumento e posterior diminuição a
partir 19 de agosto. Ainda existem óbitos possíveis de terem como causa a
COVID-19, porém, encontra-se em investigação aguardando confirmação pela
vigilância em saúde dos municípios.
Ressalta-se que, os registros de óbitos por COVID-19, nas últimas três
semanas epidemiológicas, vêm se mantendo estável no estado do Amapá,
havendo dias com 01 (um) óbito ou (0) zero óbito. A taxa de letalidade do
estado do Amapá se mantém como a 3ª menor dentre os estados da região
Norte, e, a 4ª menor do país, com 1,50%, ficando atrás apenas de Santa
Catarina, Roraima e Tocantins.

Fonte: Dados públicos. Ministério da Saúde, 2020

Considerando que o número efetivo de reprodução Rt determina o

potencial de propagação de um vírus dentro de determinadas condições, se ele
é superior a 1, cada pessoa transmite a doença a pelo menos mais uma pessoa,
e o vírus se dissemina. Se é menor que 1, cada vez menos indivíduos se
infectam e os contágios retrocedem.
O valor de Rt anotado para o Estado do Amapá no dia 29 de junho de
2020 correspondeu a Rt = 1, a partir do dia 30 de junho reduziu para menos de
1, mantendo-se neste valor diário por doze dias consecutivos, entretanto, no
dia 16 julho de 2020 o Rt retornou ao valor de 1, reflexo da chegada de
resultados massivos represados oriundos do Instituto Evandro Chagas referentes
ao mês de maio, junho e à primeira quinzena de julho de 2020, o que impactou
no número de casos divulgados na última semana apresentada, e assim
manteve-se nos dias consecutivos com valores superiores a 1, porém, a partir
do dia 20 de julho voltou a apresentar valores abaixo de 1, sendo superado a
partir do 29/08/2020 com Rt no valor de 1.01, mantendo-se no mesmo valor no
dia 05 de setembro de 2020.
Gráficos abaixo mostram as taxas de transmissibilidade no Estado do Amapá em 29/08/2020
e em 05/09/2020

Fonte: https://loft.science/

A transmissão sustentada da COVID-19 já ocorre em 100% dos municípios

do Estado. A capital Macapá foi a primeira a registrar casos da doença em 13 de
março de 2020 e por ter o maior contingente populacional, contribuía até a
semana SE-34 com o percentual 40,58% de casos, diminuindo na semana
seguinte e chegando na SE-36 com a contribuição de 39,40% de casos
confirmados do novo coronavírus (SARS-CoV-2). Somando os outros municípios
se observa que eles continuam aumentando esse percentual a cada semana com
mais casos que a capital (Gráficos abaixo) e a tendência será aumentar esse
percentual com a intensificação da aplicação dos testes rápidos e busca ativa
de casos nas semanas seguintes.

Gráfico. Percentual de contribuição de casos confirmados da COVID-19 dos municípios do

estado do Amapá. Período de 19 de março a 05 de setembro de 2020, SE-34, SE-35 e SE-36.

O gráfico abaixo mostra a Taxa de Incidência de COVID-19, de acordo

com os municípios de residência, em 05 de setembro de 2020 e demonstra o
percentual decrescente das maiores incidências de casos, sendo liderado pelo
município de Pedra Branca do Amaparí com a incidência (155,38 por 1.000 hab)
e os Municípios de Macapá e Porto Grande ocupando as menores incidências de
casos (34,97 e 51,57 por 1.000 habitantes respectivamente). O gráfico da
Letalidade nos municípios em 05 de setembro de 2020, demonstra o percentual
decrescente das taxas de letalidade, o município de Itaubal do Piririm se
destaca por não ter ocorrido nenhum óbito por Covid-19, a segunda menor taxa
é de Pedra Branca do Amapari com 0.20% e a maior taxa de letalidade é do
Município de Macapá (2,59%).

Fonte: CIEVS/SVS/AP. Sujeito a alterações

Considerando os atendimentos de pacientes e receitas nas unidades

Básicas de Saúde (UBS's) de Macapá, pela série histórica de atendimentos ao
novo coronavírus, no período de 08 de agosto a 05 de setembro de 2020,
observa-se que na penúltima semana da série temporal, houve acréscimo de +
3,18% para atendimento de pacientes nas UBS’s e na última houve redução de -
6,73% e para dispensação de receitas o comportamento ficou semelhante,
mantendo-se dentro do percentual de variação de 15% considerado como
estabilidade de tendência temporal.

Fonte: Dados públicos. Acessado em 05/09/2020 as 22h45min

Considerando a taxa de ocupação de leitos para a COVID-19, em 05 de

setembro de 2020 no estado do Amapá, as informações disponibilizadas pela
Secretaria de Estado de Saúde e hospitais privados demonstram que há
disponibilidades de leitos clínicos e de UTI, para pacientes infectados pelo novo
coronavírus, conforme figura abaixo, com disponibilidade de 86,41% de leitos
de UTI e 82,42 % de leitos clínicos na rede pública do estado do Amapá.
Ressalta-se que, entre a SE:35 (29/08/2020) e a SE:36 (05/09/2020) na taxa de
ocupação de leitos UTIs houve redução de 50,95%, e redução de 32,66% nos
leitos clínicos.

Taxa de Ocupação de leitos em 05 de setembro de 2020

Taxa de Ocupação de leitos em 29 de agosto de 2020

Fonte: http://painel.corona.ap.gov.br/leitos/,
Secretaria de Estado da Saúde do Amapá, 2020.

Série Histórica da Taxa de Ocupação Operacional de Leitos Exclusivos COVID-19 (05/09/20)

COVID-19: Estratégia de Gestão – 2ª versão

Instrumento para apoio à tomada de decisão na resposta à Pandemia da
COVID-19 na esfera local. (Em anexo).

A análise situacional da COVID-19 no Estado do Amapá será aqui avaliada

de acordo com os indicadores do instrumento lançado pelo CONAS/ CONASEMS
em 22 de junho de 2020, versão.1 e a segunda versão em agosto de 2020. A
proposta foi desenvolvida com a participação de representantes dos Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde (CONASEMS), Organização Pan-Americana da
Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), visando disponibilizar um
instrumento para a avaliação de riscos em resposta à COVID-19, descrever
orientações sobre as medidas de distanciamento social, considerando os
cenários locais, além de nortear o planejamento de ações de gestão do Sistema
Único de Saúde (SUS).

1. EIXO: Capacidade de Atendimento - indicadores:

Taxa de ocupação de leitos de uti adulto por srag/covid 19
No dia 05 de setembro a taxa de ocupação de leitos de UTI adulto na rede
pública foi de 13,59%. Pontuação 0 (zero) no quadro de risco (abaixo).
Taxa de ocupação de leitos clínicos adulto por srag/covid 19
No dia 05 de setembro a taxa de ocupação de leitos clínicos adulto na rede
pública foi de 17,58%. Pontuação 0 (zero).
Esgotamento de leitos clínicos de uti por srag/covid 19.
No dia 05 de setembro a previsão de esgotamento de leitos de UTI por SRAG /
COVID-19 foi de 30 dias. Portanto conclui-se neste indicador pelo ponto de
corte: pontuação= 2 na avaliação de risco.

2. EIXO: EPIDEMIOLÓGICO - INDICADORES:

Variação do número de óbitos por srag nos últimos 14 dias;
Neste indicador verificou-se que o Estado do Amapá, obteve redução de 70% no
número de óbitos no período da semana 36 em relação a 34. Portanto conclui-
se neste indicador pelo ponto de corte: pontuação= 0 (Quadro 1).
Variação do número de casos de srag nos últimos 14 dias;
Neste indicador utilizou-se o SIVEP Gripe e o SISREG III. E o resultado está
consolidado no quadro 2 abaixo. (Pontuação: 0)
Taxa de positividade para covid 19 (%): No estado do Amapá da
semana epidemiológica 34 a 36, das 2.465 amostras de exames realizados,510
foram positivas, obtendo uma taxa de 20,69%, portanto, pontuação = 2 na
avaliação de risco (Quadro 1).
Quadro 1. Descrição dos eixos, indicadores e pontos de cortes.
Período: Semanas Epidemiológicas 34 a 36/2020, Amapá, 2020, atualizado em 05/09/2020.
 Fonte: ****GAL/LACEN***Sivep-Gripe e SISREG III, **CIEVS/AP, *
Observa-se no quadro acima a mudança da pontuação da
semana epidemiológica (SE 36) em relação a SE 35, mudando de 9 para 4
pontos, continuando no risco baixo (amarelo), reduzindo 5 pontos dentro
do mesmo risco. Isto se deve a a taxa de ocupação de leitos clínicos e de
UTI, assim como os casos de SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave) e
óbitos por COVID 19 no estado do Amapá que reduziram.

Quadro 2. Descrição dos eixos, indicadores, cálculo de dados, forma de agregação dos dados, pontos de
cortes e pontos relacionados.
 Fonte: Instrumento para apoio à tomada de decisão à Pandemia da COVID-19, 2020.

Foi estabelecida uma tabela de classificação de risco com cinco níveis,

contendo as respectivas estratégias de controle epidêmico a serem adotadas
em cada nível. A classificação de níveis de risco foi baseada na somatória dos
pontos obtidos na avaliação dos critérios epidemiológicos adotados (Quadro 2),
tais como incidência, prevalência, capacidade de atendimento, taxa de
diagnósticos positivos, por semana epidemiológica. (Quadro 3.)

Quadro 3. Orientações para medidas de distanciamento social a serem avaliadas em cada

situação pelos gestores por nível de risco.
Fonte: Instrumento para apoio à tomada de decisão à Pandemia da COVID-19, 2020.

Para as cinco classificações elencadas, foram descritas as medidas de

distanciamento, recomendadas a serem avaliadas pelos gestores locais em
resposta à COVID-19, sendo o Distanciamento Social Seletivo, a medida mínima
e a Restrição Máxima, a medida máxima. (Quadro 4 abaixo).
O estado do Amapá em 05 de setembro de 2020, de acordo com a
classificação final da avaliação de riscos, segundo a pontuação, obteve 4
(quatro) pontos, apresentando risco baixo (sinalização da cor amarela) no que
tange ao novo coronavírus.
 Quadro 4. Classificação final da avaliação de riscos, segundo pontuação obtida
e medidas de distanciamento.

Fonte: Instrumento para apoio à tomada de decisão à Pandemia da COVID-19, 2020.

As orientações sugeridas para enfrentamento da COVID-19 são:

1. Distanciamento social seletivo, conforme orientação do quadro 3

acima.
Manutenção das medidas de distanciamento social associadas às demais
medidas não-farmacológicas, como estratégias mais efetivas para redução da
velocidade de contágio e de óbitos pela COVID-19, assim como para a
prevenção do colapso do sistema de saúde.
Os mapas abaixo (no Anexo) projetam os municípios do estado do Amapá,
segundo a pontuação obtida pela classificação final da avaliação de riscos para
resposta ao novo coronavírus na pandemia da COVID-19 em 2020, nas semanas
epidemiológicas:
• SE- 34 (de 16 a 22 de agosto).
• SE- 35 (de 23 a 29 de agosto);
• SE- 36 (de 30/08 a 05/09 de agosto);

2. Tratamento Precoce dos Casos de Covid-19 (Conforme Descrito no

Relatório a seguir, “Enfrentamento da COVID-19 na Atenção Primária”

Destaca-se que, as medidas de restrições adotadas pelos decretos

governamentais e municipais no combate à propagação do Coronavírus, dentre
elas, a adoção do protocolo de tratamento precoce implantado nos dezesseis
municípios, com busca ativa de casos, testagem da população, a adoção do
lockdown no período de pico da pandemia (de 18 de maio a 02 de junho),
associada à ampliação de novos leitos clínicos e de UTI, bem como o
abastecimento das unidades de saúde, da atenção primária dos municípios, com
as medicações definidas pelo protocolo terapêutico, como também, adesão da
população ao isolamento social.
Esse conjunto de medidas, aqui relacionadas, vem contribuindo para
controlar a propagação e conter o agravamento dos casos.
Nesse contexto, este parecer técnico-científico mostra evidências da
tendência de expansão de casos da pandemia pelo novo coronavírus no estado
do Amapá apontada pelo Rt maior que 1, entretanto, isto se deve a detecção e
divulgação de casos antigos como casos novos. A taxa de ocupação de leitos
clínicos e UTI vem apresentando comportamento de estabilidade nas últimas
semanas com redução das taxas no período analisado. O Instrumento de Gestão
também corrobora para uma estabilização no Estado. Adicionalmente,
evidencia-se a interiorização da epidemia, que se expandiu da capital Macapá
para as cidades do interior do estado, estando presente nos 16 municípios.
Desta feita, este parecer destaca, dentre outras, a necessidade de
manutenção das medidas de distanciamento social seletivo 1, assim como, o
monitoramento e controle das atividades que gerem aglomerações de pessoas,
e as demais medidas não-farmacológicas, considerando o efeito a ser
ponderado da recente flexibilização das atividades não essenciais e seus
impactos nos números de casos, assim como o aumento da testagem na
população.
Considerando o panorama epidemiológico no estado do Amapá,
recomenda-se a manutenção das medidas de prevenção coletiva e de controle
da COVID-19, manutenção da suspensão das atividades escolares presenciais e
proibição de qualquer evento com aglomeração excessiva de pessoas, de forma
a preservar a saúde e a vida das pessoas, com a permanência das medidas que
orientem sobre o distanciamento social, os cuidados de proteção individual e
coletiva, e o atendimento das normas higiênico-sanitárias, considerando o
controle da doença no estado do Amapá.

Macapá, 05 de setembro de 2020

Referências:

Painel Coronavírus Brasil

Endereço: https://covid.saude.gov.br
Painel de vírus respiratórios
Endereço: http://plataforma.saude.gov.br/laboratoriais/virus-respiratorios

Painel Dados Abertos

Endereço: http://plataforma.saude.gov.br/dados-abertos/OpenData SUS
Endereço: https://opendata.saude.gov.br/

MAPA BRASILEIRO DA COVID-19. Disponível em:

https://mapabrasileirodacovid.inloco.com.br/pt/

Estratégia de Gestão, Instrumento para apoio à tomada de decisão

na resposta à Pandemia da COVID-19 na esfera local

Fontes de Dados Oficiais Amapá

Boletins e informes epidemiológicos da SVS

Endereço: https://svs.portal.ap.gov.br/publicações

Portal Coronavírus Amapá

Endereço: http://corona.portal.ap.gov.br/

Portal da Transparência do Amapá

Endereço:https://www.portal.ap.gov.br/noticia/1504/portal-da-transparencia-do-
coronavirus-e-ativado-pelo-governo-do-amapa

MUNICÍPIO DE CRISTAL, Rio Grande do Sul

Gestão 2017/2020
 Apresentação:

No município de Cristal (RS) foi estabelecido um Protocolo de Vigilância,

Monitoramento e Tratamento de Casos Suspeitos de Covid-19, o qual é
operacionalizado através de uma equipe multiprofissional e prevê atendimento
para todo e qualquer caso suspeito conforme definição.
Os casos suspeitos sejam eles, usuários com sintomas gripais ou contatos
próximos de casos positivos de COVID-19, são agendados para atendimento
Médico - Médico Danilo Guedes Evangelista do Programa Mais Médicos,
deslocado para atendimento no Centro de Atendimento COVID criado - e
conforme avaliação, agendados para coleta de RT-PCR para diagnóstico.
O protocolo de tratamento precoce foi utilizado desde o primeiro caso
Covid positivo, no dia 06/07/2020.
Até o dia 13/11/2020 foram atendidos 1814 pacientes suspeitos, todos
estes realizando teste de diagnóstico RT-PCR e recebendo tratamento conforme
avaliação médica. O protocolo de tratamento precoce segue a orientações
descritas nas tabelas referentes à População em Geral: Dose de Proteção e
Dose de Manutenção, do Relatório abaixo.
Ainda, como medida profilática o município disponibilizou doses de
Vitamina D3, em doses de manutenção e proteção, descritas no Programa
Especial de Fortalecimento da Imunidade com Suplementação de Vitamina
D. A vitamina foi disponibilizada a partir do dia 26 de junho deste 2020,
primeiramente para a população acima de 35 anos.
Em uma segunda etapa foi distribuída aos pacientes com doenças
crônicas uma dose única de 600.000 UI de Vitamina D3. A partir do dia 31 de
agosto deste ano, a vitamina passou a ser disponibilizada para toda a população
do município, conforme os critérios descritos na tabela a seguir referentes a
“População em Geral” acima mencionada.
Dentre os 1814 pacientes atendidos pelo Centro de Atendimento COVID,
a faixa etária estendeu-se de menores de 1 ano até 102 anos. Destes, 77%
apresentavam sintomas de síndrome gripal, e 124 pacientes tiveram diagnóstico
positivo para infecção pelo novo coronavirus. Dos pacientes positivos, 98%
apresentaram sintomas leves, se mantendo todos em isolamento e tratamento
domiciliar.
Foram contabilizados 2 óbitos no município. O primeiro óbito, ocorreu
com um paciente que foi internado com suspeita de obstrução devido a
transtornos prévios circulatórios, e durante a internação se contaminou com
COVID19, resultando em transferência para UTI e óbito. Este não fez uso de
tratamento precoce, já que adquiriu o vírus no hospital.
O segundo óbito, ocorreu com uma paciente de 82 anos, com diagnóstico
prévio de Hipertensão Arterial. No dia 11 de setembro foi atendida no Centro
COVID referindo tosse, recebeu medicação para o tratamento precoce e
realizou teste RT-PCR para diagnóstico de infecção por coronavírus, que teve
resultado negativo. Segundo relatos da agente comunitária de saúde que
acompanhava a paciente, ela não fez uso corretamente das medicações.
Retornou ao Pronto Atendimento 24 Horas do município quatro dias depois (15
de setembro), apresentando tosse e dispneia. Com Raio-X indicando
Broncopneumonia e Saturação de O² a 88% foi transferida para Santa Casa de
São Lourenço do Sul, sendo coletado novamente exame de RT-PCR. No dia
seguinte teve resultado confirmado para infecção por Sars-COV-2 e no dia 20 de
setembro faleceu.
Analisando os dados, o tratamento proposto teve impacto sobre a
evolução dos sintomas, e gravidade dos casos. Em 98% dos casos os pacientes
apresentaram sintomas leves, com comprometimento pulmonar inferior a 25%,
com recuperação dentro dos 14 dias de isolamento e retorno de suas
atividades.
Segue abaixo o Protocolo do Município de Cristal, Rio Grande do Sul,
desenvolvido com vistas a Prevenir, Controlar e Tratar precocemente os casos
de COVID-19, o qual inclui:

➢ Protocolo Municipal de Vigilância, Monitoramento e Tratamento de

Casos Suspeitos de Covid-19.
➢ Programa Especial de Fortalecimento da Imunidade com
Suplementação de Vitamina D3.

Fábia Richter
Enfermeira e Gestora de Saúde Pública
Prefeita do Município de Cristal
Gestão 2017-2020.
 Protocolo Municipal de Vigilância, Monitoramento e Tratamento de Casos
Suspeitos de Covid-19

Fábia Richter – Prefeita Municipal (2017-2020)

Ângelo Marinho – Secretário Municipal de Saúde

Elaboração e Coordenação:
Enfª Viviane Vieira - Coordenação Técnica da Atenção Básica
Med. Vet. Cláudia Meirelles – Coordenação Atenção Básica
Méd. Danilo Evangelista - Médico da Atenção Básica

O presente documento regulamenta o Centro de Vigilância de Casos

Suspeitos de SARS-COV-2 no Município de Cristal, apresentando os fluxos de
vigilância, rastreamento, monitoramento e tratamento de casos suspeitos de
Covid19, conforme definição e gravidade dos sintomas.

1. Definições de Caso:

1.1. Definição Caso Suspeito 1:

Síndrome Gripal (SG): Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado

por sensação febril ou febre, mesmo que relatada, acompanhada de tosse OU
dor de garganta OU coriza OU dificuldade respiratória.

Em Crianças (Menores de 2 Anos de Idade): considera-se também obstrução

nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.

Em idosos: a febre pode estar ausente. Deve-se considerar também critérios

específicos de agravamento como síncope, confusão mental, sonolência
excessiva, irritabilidade e inapetência.

1.2. Definição Caso Suspeito 2:

Contato Próximo de Caso Confirmado por Critério Laboratorial: contato de

caso confirmado por critério laboratorial, próximo e continuado na mesma sala,
mesmo dormitório, mesmo veículo, entre outros.

1.3. Definição de Caso Confirmado por Critério Laboratorial:

Caso suspeito que realizou teste RT-PCR conforme o protocolo e teve resultado
positivo.
1.3. Definição de Caso Descartado por Critério Laboratorial:

Caso suspeito que realizou teste RT-PCR conforme o protocolo (até o 7 dia
de sintomas, preferencialmente entre o 3º e 5º) e teve resultado negativo OU
caso suspeitos de contatos de positivos, que fizeram o teste de rastreamento de
RT-PCR com resultado negativo e após 7 dias de isolamento não apresentou
sintomas.

2. Vigilância de Casos Suspeitos:

Os casos suspeitos, sejam eles pacientes com síndrome gripal ou contatos

próximos de casos positivos com confirmação laboratorial irão entrar em
contato com a Central de Vigilância do COVID19, através do telefone (051)
99701-8490.
A recepção dos serviços de saúde que receberem ligações de pacientes
buscando informações sobre agendamento de coletas, resultados de exames,
referindo sintomas gripais e/ou outras informações sobre a COVID-19 será
orientado a ligar para o telefone da Central de Vigilância do COVID19.
Caso o paciente relate a impossibilidade de fazer este contato, será
registrado o seu telefone e encaminhado à Central para que a mesma retorne a
ligação.

2.1. À Central de Vigilância Compete:

a. Atender toda e qualquer ligação telefônica, seja de casos suspeitos ou

pessoas em busca de informações;

b. Coletar as informações básicas contidas na ficha de notificação de

Síndrome Gripal (Anexo 01);

c. Agendar coleta de RT-PCR conforme diretrizes de coleta de exames e

disponibilidade para confirmação laboratorial;

d. Proceder o isolamento domiciliar, assim como de seus contatos

domiciliares (Anexo 02);

e. Agendar a avaliação médica conforme disponibilidade;

f. Acompanhar a avaliação médica;

g. Auxiliar na orientação de isolamento e administração de
medicamentos (Termo de Consentimento – Anexo 03);
h. Informar diariamente a lista de casos suspeitos às equipes de ESF.

i. Enviar os laudos.
2.2. Em caso de pacientes que procuram a Policlínica 24h, fora do horário
comercial, a Enfermeira plantonista fará contato com a Central de
Vigilância e a esta compete:

1. Contactar o Médico para avaliação médica via tele consulta;

2. Dispensar Medicação conforme prescrição virtual;

3. Realizar orientação de isolamento e administração de medicamentos

(Termo de Consentimento)

2.3. Em caso de remoção de pacientes com sintomas respiratórios á

Enfermeira plantonista compete:

1. Realizar coleta de amostra para teste de RT-PCR.

2. Notificar a remoção a Central de Vigilância.

2.4. No caso de pacientes residentes de áreas afastadas onde não há a

possibilidade de retorno em outro horário para coleta e avaliação médica,
a Enfermeira plantonista compete:

a. Proceder a coleta de amostra para RT-PCR conforme diretrizes,

imediatamente;

b. Contactar a Central de Vigilância solicitando avaliação médica

imediata.

A Policlínica 24h é Referência no Atendimento de Pacientes Suspeitos de

Covid-19 para Tratamento de Suporte e Alívio de Sintomas, assim como,
Intervenção de Urgência e Emergência nos Casos Agravados.

3. Testagem e Isolamento:
 A coleta de amostras será realizada na Policlínica 24h, por profissional de
enfermagem responsável e deve ser agendada diretamente com a Central de
Vigilância por telefone.
A coleta de amostra clínica (swab de nasofaringe e orofaringe ou
aspirado nasofaríngeo) para teste RT PCR segue a orientação da Nota
Informativa do COE/CEVS-RS e do laboratório conveniado. Os laudos de RT PCR
serão enviados para o paciente a partir de 72 horas da coleta, através do seu
telefone de contato pessoal pela Central de Vigilância do COVID.

3.1. Monitoramento:

O monitoramento consiste em contactar diariamente os casos suspeitos de

infecção por SARSCOV2 e será realizado pelas equipes de ESF de referência.

3.2. O monitoramento deve contemplar:

a. Informações a respeito da evolução dos sintomas;

b. Verificação de adesão ao tratamento prescrito;

c. Verificação de adesão ao isolamento;
d. Comunicação a Central de Vigilância, quando os casos em isolamentos
apresentarem alterações no quadro clínico.

4. Tratamento:
Os casos suspeitos terão avaliação médica agendada para início de tratamento
precoce. O agendamento será realizado pela Central de Vigilância.

4.1. Ao Médico Compete:

a. Realizar avaliação clínica do caso suspeito;

b. Prescrever tratamento conforme Recomendação Municipal e
medicações disponíveis na Farmácia Municipal, em duas vias (uma para o
paciente e outra para controle da farmácia)
c. Dispensar medicações;
d. Orientar isolamento do caso suspeito, assim como de seus contatos
domiciliares
e. Orientação do Termo de Ciência e Consentimento;
f. Registrar atendimento e prescrição em prontuário eletrônico.

4.2. Recomendação Tratamento Precoce Municipal:

As tabelas 1.a e 1.b estabelecem os protocolos de tratamento precoce

em ambiente ambulatorial e a diferentes opções medicamentosas.
Tabela 1.a. Tratamento Precoce Ambulatorial

Tabela 1.b. Tratamento Precoce Ambulatorial

5. Programa Municipal Especial de Fortalecimento da Imunidade com
Suplementação de Vitamina D3

5.1. Justificativa

Deficiências nutricionais na população mundial têm indicado a necessidade de

políticas e programas de suplementação nutricional e alimentar.

A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PAN) do Sistema Único de Saúde

(SUS) contempla o Programa Nacional de Suplementação da Vitamina A – PNSVA; o
Fortificação da Alimentação Infantil com Micronutrientes em Pó (vitaminas e
minerais) - NutriSUS e o Programa Nacional de Suplementação de Ferro – PNSF,
com o objetivo de controlar agravos nutricionais de parte da população,
especialmente crianças.

Estudos epidemiológicos têm constatado que uma parcela significativa da

população mundial, independente de idade, etnia e localização geográfica,
apresenta baixos níveis séricos de vitamina D (JORGE et al., 2018). Assim como, o
uso da Vitamina D tem sido recomendado em casos de deficiência desta vitamina,
como no caso de idosos e mulheres acima de 40 anos, entre outros benefícios
relacionados com as contribuições da vitamina D como potencial regulador da
resposta do sistema imunológico.
Deste modo, diante da importância da Vitamina D3 no processo de revitalização
da imunidade, justifica-se a implantação de um Programa Especial de
Suplementação de Vitamina D para a população Cristalense, com a finalidade de
contribuir com possíveis benefícios do fortalecimento da resposta imunológico
dos indivíduos expostos à infecção por COVID19.

5.2. Metodologia

5.2.1. Local: Cristal é um município da região sul do Rio Grande do Sul, situado
às margens da BR 116, aproximadamente 150 km de Porto Alegre, e possui uma
população de aproximadamente 7 mil pessoas. Conta com uma estrutura de
serviços de saúde de 04 ESF, com 100% de cobertura, e 01 Policlínica 24h.

5.2.2. População Alvo:

Serão considerados os seguintes critérios de inclusão e exclusão da população

para recomendação e prescrição e utilização da suplementação:

a) População com idade superior a 12 anos de Idade para dose de

proteção (dose única)

b) População acima de 35 Kg de peso corporal para dose de proteção

(dose única)

c) Pacientes com histórico de doenças crônicas renais, suplementação

somente com após avaliação médica.

5.2.3. Ações de educação em saúde no enfrentamento a pandemia da

Covid-19:
Elaboração de estratégias de comunicação: divulgação das orientações e do
programa através de diversas mídias, como folhetos, Youtube, Facebook,
WhatsApp, rádio, etc;

Orientações básicas: Exposição à luz solar de 15 a 20 minutos por dia, com

exposição do máximo de superfície corporal, em angulação horizontal. Manter
ingestão hídrica.

Levantamento da população alvo: com fins de suplementação de nutrientes por

territórios. A tabela 1 abaixo descreve o levantamento de habitantes por região
do município de Cristal, RS., com base na população cadastrada.

5.2.4. Protocolo de recomendação, prescrição, administração e

dispensação do composto de nutrientes:
 A prescrição da Vitamina D3 (hormônio colecalciferol) poderá ser
realizada por médicos e enfermeiros(as) da Rede de Saúde Municipal, conforme
determina o
DECRETO n° 2477– de 27/04/2017.
A primeira etapa foi iniciada em 26 de junho de 2020, com previsão para
dois ciclos (dois meses)

Tabela 2. Levantamento da população cadastrada no Município de Cristal,

RS.

5.2.5. Etapa 1:

Período: Início 26/06/20, com previsão para 2 ciclos (dois meses)

Protocolo: Como descrito na Tabela 3, abaixo.

Tabela 3. Protocolo de administração de Vitamina D3

5.2.6. Etapa 2:

Período: Início 30/07/20

Protocolo: Como Descrito na Tabela 4 abaixo

Tabela 4. Dose de Proteção para Idosos e Grupos de Risco

4.2.7. Etapa 3:

Período: Início 31/08/20, previsão para até Dezembro de 2020

Protocolo: Como descrito na Tabela 5 abaixo

Tabela 5. Protocolos de Reforço da Imunidade com Vitamina D3

Tabela 6. Dose de Proteção na População em Geral

Tabela 7. Dose de Manutenção na População em Geral

**Dados aproximados considerando população cadastrada e peso corporal médio d50-80 Kg

5.2.8 Cálculo de doses necessárias, conforme levantamento da população
alvo:

Dispensação na Farmácia Municipal:

A dispensação da Vitamina D será realizada na Farmácia Municipal, a

qual se responsabiliza em ajustar as doses de manutenção conforme as etapas
deste protocolo, assim como realizar toda e qualquer orientação sobre o uso de
vitaminas, retorno para os demais ciclos e demais dúvidas sobre a utilização.
A dispensação da Dose de Proteção (dose única) prevê o consentimento
do usuário a respeito da utilização, afirmado no Termo de Ciência e
Consentimento em anexo, entre o Médico e o paciente.
Os Agentes Comunitários de Saúde, assim como os demais componentes
da ESF, estão aptos para sanar dúvidas sobre a utilização das vitaminas,
podendo estes realizar a distribuição nas casas de pacientes que, por ventura,
não poderem se deslocar a farmácia municipal.

Ações de EPS com os trabalhadores da rede:

• Reuniões semanais com a equipe técnica do programa;

• Reunião de divulgação e orientação com as ESF;
• Reunião de divulgação e orientação com ACS;

6.0. Avaliação dos níveis séricos de Vitamina D3:

Para fins de avaliar a absorção da Vitamina D nos diferentes usuários do

município, o programa prevê realizar a dosagem dos níveis séricos de Vitamina
D de uma amostragem aleatória dos usuários, assim como dos pacientes
suspeitos de SARSCOV2.

Cronograma:

As ações do Programa estão previstas para aproximadamente 8 meses do ano de

2020, durante a pandemia da COVID-19, sendo prorrogáveis de acordo coma
avaliação do programa.
7.0. Avaliação

O Programa será avaliado mensalmente, durante as reuniões da equipe técnica.

Prevê a avaliação de acordo com os seguintes indicadores:
Referências Bibliográficas:

ARNSON, Y.; AMITAL, H.; SHOENFELD, Y. Vitamin D andautoimmunity: new

aetiologicalandtherapeuticconsiderations. Annalsoftherheumaticdiseases, v. 66,
n. 9, p. 1137-1142, 2007.

BIASETTO E MAZUR, Relação do consumo de vitaminas e minerais com o sistema

imunitário: Uma breve revisão (2019)

GREDEL, S. Nutrição e imunidade no homem. 2. ed. Bélgica: Ilsi European

Concise Monograph Series, 2012. 32 p

JORGE, Antonio José Lagoeiro; CORDEIRO, Jamerson Reis; ROSA, Maria Luiza
Garcia and BIANCHI, Diego Braga Campos. Deficiência da Vitamina D e Doenças
Cardiovasculares. Int. J. Cardiovasc. Sci. [online]. 2018, vol.31, n.4 [cited 2020-
05-21], pp.422-432. Available at:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2359-
56472018000400422&lng=en&nrm=iso>. Epub May 21, 2018. ISSN 2359-5647.
https://doi.org/10.5935/2359-4802.20180025.

LEITE, H.P.; SARNI, R.S. Radicais livres, antioxidantes e nutrição. Revista

Brasileira de Nutrição Clínica, v. 18, n. 2, p. 87-94, 2003.
 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PORTO FELIZ
Secretaria de Saúde
Rua João Portela Sobrinho, 368 – Centro Tel. (15) 3262-3837 / 3262-4200.
E-mail: saude@portofeliz.sp.gov.br

Introdução

A infecção pelo novo Coronavírus ou COVID-19 ou SARS-CoV-2,

inicialmente descrita na China em 31 de dezembro de 2019, considerada uma
pandemia pela Organização Mundial de Saúde desde 11 de março de 2020, vem
trazendo desafios ao sistema de saúde em todo o mundo.
Embora seja uma questão de saúde global, cada país, estados e municípios
apresentam sua peculiaridade, o que gera meios de enfrentamento distintos em
cada lugar.
Motivada pelas notícias do novo vírus na Ásia, bem como por uma carta
de pedido de ajuda da nossa cidade irmã na China, Naning, para o envio de
insumos e EPIs, Porto Feliz antes mesmo da declaração de pandemia pela OMS
trabalhou para reforçar sua estrutura de saúde, bem como articular medidas de
contenção sanitárias para minimizar os impactos dessa nova doença em nossa
população, todos elencados a seguir:

1. Aquisição de Tomógrafo
No início do ano ocorreu a instalação de um Tomógrafo Canon Toshiba
Multislice de 16 canais na Santa Casa de Misericórdia de Porto Feliz, que de
março a agosto realizou 4610 exames, sendo fundamental para o diagnóstico
por imagem, contribuindo tanto para o enfrentamento em tempo oportuno,
quanto na precisão da fase instalada da doença garantindo o melhor tratamento
para cada momento. (Foto 1)

Foto 1. Tomógrafo
2. Criação do Grupo de Trabalho
Em 06 de fevereiro de 2020, ou seja, 40 dias antes da Declaração da
Pandemia pela OMS, foi criado um grupo de discussão em um aplicativo de
mensagens para iniciar as discussões para o enfrentamento a Covid-19, grupo
que existe até a presente data e conta com médicos, enfermeiros, tanto da
rede municipal, quanto da Santa Casa de Misericórdia, além de integrantes da
Vigilância Sanitária e Epidemiológica, Secretaria Municipal de Saúde e o
Prefeito.

3. Decreto 8045/2020
Esse foi o primeiro de uma série de decretos para estimular o
distanciamento social, que tem como seu artigo de destaque a suspensão das
atividades escolares a partir de 16 de março, com encerramento de 100% em 23
de março.

4. Reestruturação da rede
Realizamos uma reorganização dos serviços de saúde, no dia 20 de março
de 2020. O principal objetivo era evitar a disseminação da doença dentro do
ambiente do hospital, para tanto fizemos a seguinte organização:
Separamos duas unidades para atendimento de sintomáticos respiratórios
leves e as outras para as demais doenças.
Para o hospital ficaram exclusivamente urgências e emergências. Ao
longo dos meses ajustamos a organização ao fluxo de pacientes, atualmente há
apenas uma unidade para sintomáticos respiratórios, a Unidade Sentinela da
Popular, e a Santa Casa de Misericórdia está retomando suas atividades de
rotina. (Foto 3)
Foto 2. Medidas de Prevenção

5. Decreto 8052/2020
Considerando o índice de internação de outros países que iniciaram a
transmissão antes do nosso, verificou-se que poderia haver uma sobrecarga na
estrutura da saúde, em seu art. 9º o presente decreto determina que todos os
leitos de UTI, leitos semi-intensivo e leitos hospitalares existentes no Município
de Porto Feliz ficam requisitados/ reservados para atendimento aos munícipes,
gerenciado pela Secretaria Municipal de Saúde. E houve a aquisição e
recebimento de doações de equipamentos para estruturá-los. (Foto 4)

Foto 3. Equipamentos Hospitalares Doados e Adquiridos

7. Montagem de tendas
Nas unidades onde o espaço da recepção é diminuto, o que não favorece
o distanciamento, bem como em nosso hospital foram montadas tendas na área
externa para receber os pacientes para garantir o conforto, o distanciamento e
a circulação de ar para minimizar os riscos de contágio quando há procura por
nossos serviços. (Foto 4)

Foto 4. Montagem de Tendas para Triagem de Casos Leves

9. Decreto 8053/2020
Em 19 de março de 2020 foi elaborado o decreto instituindo o Comitê
Gestor para enfrentamento da Pandemia Corona Vírus, incluindo profissionais
da Santa Casa, Secretaria de Saúde e Prefeitura.

10. Decreto 8055/2020

As atividades comerciais são por sua natureza centros de aglomeração de
pessoas, para evitar tais acúmulos foram suspensas, a partir de 21 de março, os
atendimentos presenciais em todos os estabelecimentos comerciais e
prestadores de serviços considerados não essenciais e os essenciais tiveram seu
funcionamento regulamentado, com restrições de acesso e rigoroso controle de
higiene.

11. Desinfecção com amônia quaternária

Desde o início do enfrentamento ao Covid-19 em Porto Feliz, 22 de
março, adotamos como estratégia a desinfecção com quaternário de amônio,
desinfetante hospitalar, em locais que ainda há acúmulo de pessoas ou locais
de potencial contaminação: unidades sentinelas, hospital, ambulâncias e mais
recentemente estamos realizando a aplicação do desinfetante nas ruas
próximas aos suspeitos, com auxílio de um trator acoplado a um pulverizador. A
medida conta com a participação do SAAE e Secretaria de Desenvolvimento,
além da de Saúde. (Foto 6)

Foto 6. Desinfecção com Amônia Quaternária

12. Alojamentos
Para garantir a segurança e tranquilidade dos profissionais da linha de
frente, transformamos, com a valiosa contribuição do 2º GRUPO DE ARTILHARIA
DE CAMPANHA LEVE - REGIMENTO DEODORO, uma de nossas CEIMs em um
alojamento com capacidade de 20 leitos para àqueles profissionais que não se
sentirem seguros em retornar para sua casa, considerando o alto índice de
transmissibilidade do COVID 19. A de se esclarecer que se trata do prédio
público mais próximo a Santa Casa de Misericórdia, com chuveiros e salas que
puderam ser adaptadas para tal fim.

13. Decreto 8063/2020

Desde o dia 13 de abril todas as pessoas devem utilizar máscaras de
proteção para saírem de suas casas, todavia há de se esclarecer que essa é uma
medida complementar de proteção, não eliminando a necessidade de
distanciamento social. Inicialmente as máscaras eram oferecidas de forma
graciosa para as pessoas inscritas em programas sociais, depois de um certo
número de máscaras confeccionadas, para quem se interessasse, uma vez que
houve uma rede de voluntários e doares, juntamente com o SENAI de Porto
Feliz, que confeccionaram mais de 50 mil máscaras de proteção.
Foto 7. Máscaras e Distanciamento Social

14. Decreto 8077/2020

Considerando a baixa adesão da população nos “bares” às determinações
sanitárias e restrições ao atendimento presencial em detrimento do grande
esforço de conscientização realizado pela equipe de fiscalização municipal, em
24 de junho de 2020 foi decretada a proibição do consumo de bebidas
alcoólicas em todo e qualquer espaço público, bem como que os bares estariam
proibidos de abrir após as 18 horas de dias de semana e as 12h aos domingos.
Nesse mesmo diploma também há vedação de eventos que possam aglomerar
pessoas, tais como festas, eventos, comemorações, etc.

15. Transparência das informações

Diariamente é vinculado nas redes sociais oficiais o número de casos,
para que todas as pessoas tenham o conhecimento da evolução da Covid-19 em
nosso município. (Foto 8)

Foto 8. Transparência com Boletins Epidemiológicos Regulares

16. Protocolo Municipal de Tratamento Precoce e Profilaxia
A principal medida adotada foi a elaboração de um Protocolo Municipal
para Manejo de Pacientes em Fase Inicial, estimulando o tratamento precoce,
desde 13 de abril, elaborado por uma equipe multidisciplinar, com a separação
do KITs de salvamento e treinamento com todos os profissionais. Evitando-se
assim a evolução da doença, diminuindo o risco de complicações e o índice de
ocupação dos leitos do hospital, bem como o de letalidade. (Foto 8)

Foto 8. Kit de Medicações para Tratamento Precoce de COVID-19

 O protocolo passou por 10 atualizações ao longo dos meses, a atual
datada de 12 de agosto de 2020, conforme eram realizados novos estudos e a
melhor prática medicamentosa se aperfeiçoava.
Dentre as atualizações foi adotada extensão desse Protocolo para os
profissionais da saúde de maneira profilática, garantindo assim a saúde de
nossos profissionais, o que refletiu em números, pois até a presente data
nenhum profissional da Equipe Sentinela da Popular foi diagnosticado com a
Covid-19. Outra bastante expressiva foi a adoção da profilaxia com a
Ivermectina 6mg para os contatos dos suspeitos, o que seguramente contribui
para o não disseminação da doença dentro das casas, de modo especial àquelas
em que o distanciamento social era mais prejudicado.
Até o final de agosto de 2020 foram prescritos 3.882 tratamentos com o
Kit Medicamentoso personalizado para cada paciente e realizados 19.183
profilaxia com Ivermectina 6mg.

16.1. Ivermectina 6mg em Profilaxia - Jardim Vante

Considerando a transmissão comunitária dentro do Município, onde já
não era mais possível estabelecer o vínculo epidemiológico entre os suspeitos,
verificou-se a oportunidade de estender a profilaxia dos contatos com a
Ivermectina 6mg para todos aqueles que desejassem e tivessem prescrição
médica, afinal todos em algum momento devem ter tido contato com a doença.
Foi escolhido um determinado bairro do município como piloto, levando-
se em conta o número de novos casos e vulnerabilidade da população, no dia
30/05 foi realizado um mutirão onde houve a profilaxia de 290 moradores.
Até aquele dia eram 19 casos em localidades diferentes do bairro e 2
casos na quadra onde foi realizado a profilaxia. Após 3 meses surgiram mais 122
casos confirmados no bairro, nenhum destes em moradores que realizaram a
profilaxia.
Com esse resultado, até o final de agosto, realizou-se diversos novos
mutirões em pontos distintos do município, totalizando 12.683 tratamentos
profiláticos prescritos dos 19.183 já oferecidos.

16.2. Evolução Histórica – Casos confirmados por Semana Epidemiológica

Entretanto houve diversas alterações dos critérios do Ministério da Saúde
e recentemente realizamos uma revisão dos prontuários, adequando-os às novas
orientações.
Realizando uma evolução semanal até o dia de hoje temos o seguinte
(Foto 9) abaixo:
 Com as atualizações já distribuídas ao longo das semanas
epidemiológicas, levando-se em conta a data dos primeiros sintomas,
verificamos claramente que o pico se deu entre as semanas 25 a 29, período
referente a segunda quinzena de junho e primeira de julho e que estamos em
evidente queda do número de casos.
16.3. Comparativo – Letalidade

Portanto, levando-se em conta os dados do índice de letalidade, em

consonância com o Protocolo do Ministério da Saúde, Porto Feliz registra um
índice 4 vezes menor que a média do Brasil e 5 vezes menor que a média do
Estado de São Paulo. (Porto Feliz, 14 de setembro de 2020).
A Nova Variante P1 de COVID Suas Características Patogênicas e o Protocolo
AndroCoV que Controlou a Epidemia em Manaus em 2021

Profa. Dra. Nise H. Yamaguchi

Retrospectiva

Uma nova variante do coronavirus SARS-CoV-2, atualmente responsável

por aproximadamente 80% dos casos de COVID-19 no Brasil em 2021, surgiu em
Manaus no início daquele ano com características diferentes das cepas
disseminadas em 2020, sob o nome COVID-19.

A nova variante foi denominada SARS-CoV-2- P1 e deu origem ao surto

de COVID-21BRA tendo como característica taxa de transmissibilidade cinco
vezes maior que a COVID-19, rápida evolução para fase inflamatória grave,
maior letalidade e tempo de morbidade.

Enquanto a COVID-19 tinha como alvo preferencial os pulmões e os rins,

a nova variante P1 afeta primeiramente o fígado desde a fase viral, podendo
levar rapidamente à hepatite, além de ter desenvolvido uma preferência por
receptores de hormônio androgênicos, em vez dos receptores para conversor de
angiotensina tipo 2 (ACE2), anteriormente descritos. Essa nova preferência por
receptores androgênicos mudou também as características do público-alvo do
coronavirus SAR-CoV-2-P1 que passou a ser justamente aqueles onde esses
receptores são mais abundantes: adultos jovens sem fatores de risco, mulheres
na pós-menopausa com pelos corporais e faciais abundantes, homens calvos. As
outras características clínico-patológicas da COVID-19 continuam presentes na
COVID-21BRA, tais como promoção de trombose difusa (vasos capilares
alveolares, além de trombose coronária e periférica). Inflamação pulmonar
intensa e aguda, além de infecções oportunistas secundárias graves, seja de
ordem bacteriana ou fúngica.

O Estudo Clínico Proxa-Rescue AndroCoV

“The Proxa-Rescue AndroCoV Trial”;

Aprovado CEP/CONEP: CAAE 41909121.0.0000.5553; parecer 4.513.425
ClinicalTrials.gov: NCT 04728802.

O estudo foi desenhado e executado por Carlos G. Wambier, Andy Goren,

Daniel Fonseca Ricardo A. Zimerman no SAMEL Hospital em Manausestudo
clínico randomizado e duplo cego (AM) e multicêntrico, com as características
metodológicas abaixo descritas.

População estudada e critérios de inclusão: Mais de 600 pacientes

distribuídos por 12 hospitais de 9 municípios do Amazonas incluídos, dos quais
590 finalizaram o estudo e grupo controle recebendo placebo e terapias
convencionais de suporte, já em uso.

Foram incluídos no estudo os pacientes hospitalizados por COVID de qualquer

idade acima de 18 anos, com taxa de saturação de oxigênio <90% em ar
ambiente, com necessidade de oxigênio de alto fluxo, com acometimento
pulmonar mínimo 25 a 50%, sem disfunções importantes no fígado e nos rins.

Foram randomizados para receber proxalutamida (grupo Proxa) 294 pacientes

(56,9% homens com idade média de 53,5 anos) enquanto 296 (57,8% homens,
idade média de 53 anos) receberam placebo (grupo Plac). No grupo Proxa 97%
dos pacientes precisavam de suplementação contínua de oxigênio, dos quais
69% precisavam de ventilação de alto fluxo (não-Invasiva), enquanto no grupo
Plac 96% precisavam de oxigenação contínua, dos quais 67% ventilação não-
invasiva de alto fluxo.

Resultados.

No grupo Proxa o tempo de hospitalização necessário foi de 5 dias, enquanto no

grupo Plac foi de 14 dias ou mais.

Gráfico 1. Resultados do Tempo de Resposta Clínica Completa

No grupo Proxa houve uma redução de 60% no número de intubações,

com apenas 4,4% de pacientes intubados, enquanto no grupo Plac 52,7%
precisaram de intubação. O tempo médio de melhora clínica foi seis vezes mais
rápido (3 dias) no grupo Proxa e de 19 dias no grupo Plac. A mortalidade foi
também drasticamente reduzida em 92% no grupo Proxa, como mostra o gráfico
a seguir.

O Estudo concluiu que a Proxalutamida reduziu significativamente a

mortalidade, o tempo de hospitalização e a progressão da COVID para fases
mais graves, o que sugere que esse medicamento atua nos mecanismo
principais que causam morte por COVID-19.

Gráfico 2. Taxas de mortalidade nos grupos Proxa vs. Plac

 Reflexões sobre Fatos do Mundo Real
Ao finalizar a Parte II desta publicação é importante ressaltar que,
apesar de todas as resistências por parte de alguns setores da classe médica
(seja qual for o motivo), bem como da agressiva campanha de desinformação
da opinião pública por grande parte da mídia tradicional e de setores
ideológicos da política brasileira, os Fatos, Estudos Randomizados Controlados e
as Evidências Clínicas do Mundo Real estão inexoravelmente se impondo.

Um número crescente de países está revendo suas políticas públicas de

combate ao Surto de COVID-19, agora que uma nova onda de variantes do SARS-
CoV-2 se impôs, enquanto as velhas e ineficazes medidas até aqui praticadas
continuam ceifando um número obsceno de vidas e destruindo o emprego e a
economia das nações que as adotaram.

No Brasil, país de dimensões continentais e grandes contrastes entre

regiões e mesmo dentro de cada região, o bom senso e o resgate dos melhores
princípios das Boas Práticas Clínicas também rasgam a selva do pânico e da
confusão, através de resultados concretos como descritos a seguir.

1. Na medida que os relatórios acima descritos foram sendo divulgados nas

redes sociais e nas páginas oficiais de municípios, do Estado do Amapá e
do Ministério da Saúde, outros gestores de saúde pública e privada
buscaram informação e passaram a adotar medidas semelhantes ou
 idênticas em suas áreas de atuação. Em consequência, os relatos de
sucesso no controle epidêmico precoce e a redução de número de casos
graves vêm aumentando diariamente nessas regiões.

2. Outras iniciativas louváveis e simultâneas às aqui descritas foram as da

Dra. Raissa Soares em Porto Seguro, (BA), do Dr. Albert Dickson em Natal
(RN), e das Prefeituras de Itajaí e de Chapecó (SC), da Prefeitura de
Figueirão (MS), Búzios (RJ), Patos de Minas (MG), e do Dr. Alessandro
Loiola (UPA do Município de Ubatuba – SP) entre muitas outras.
Atualmente, cerca de 50 municípios estão adotando ou se preparando
para adotar alguns dos modelos bem-sucedidos de diagnóstico e
tratamento de pacientes com COVID-19.

3. O movimento Médicos Pela Vida (https://medicospelavidacovid19.com.br/)

divulga para o público a lista crescente de médicos de todas as
especialidades que adotaram o tratamento precoce de COVID-19 com
sucesso e informa os respectivos meios de contatos.

4. Um número crescente de Seguros e Planos Privados de Saúde vem

também adotando e oferecendo a seus segurados protocolos de
diagnóstico e tratamento precoce, após a iniciativa bem-sucedida da
Rede Hospitalar da Prevent Senior em São Paulo, no início de 2020, a
qual reduziu rapidamente o número de casos de pacientes idosos que
evoluíram para fases mais graves da infecção e o número de internações
e de complicações graves, após instituírem protocolos de triagem e
detecção precoce de sintomáticos, diagnóstico por imagem e tratamento
a partir dos primeiros cinco dias de sintomas, bem como de seus
familiares a eles expostos. Exemplos são a UNIMED do Pará, Hapvida de
Fortaleza (CE) e a UNIMED do Rio de Janeiro (RJ).

5. Mais detalhes e análises sobre a validade científica dos diversos

protocolos de tratamento precoce podem ser consulados em Nota
Técnica de 24 de fevereiro de 2021 ao Ministério Público Federal.
http://www.mpf.mp.br/go/sala-de-imprensa/docs/not%202541-
nota%20tecnica.pdf
 PARTE III

DIAGNÓSTICO, PREVENÇÃO
E TRATAMENTO PRECOCE
DE COVID-19 NO MUNDO
Capítulo 7 – Resenhas de Estudos Internacionais

@2020 The Authors. Published by Elsevier Inc. This is an open access article under the CC BY-NC-ND
license. (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) The American Journal of Medicine (2021)134:16−22
https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(20)30673-2/fulltext
 Este artigo, assinado por respeitados pesquisadores e clínicos de diversas
Universidades dos Estados Unidos e de consagrados centros de referência em
Medicina dos Estados Unidos e da Itália, ressalta a importância do Tratamento
Precoce de pacientes com sintomas iniciais de infecção por SAR-COV-2 (COVID),
para o controle epidêmico e redução de hospitalizações e óbitos, enquanto a
pesquisa de novas soluções terapêuticas e profiláticas se desenvolvem a seu
próprio tempo. Segue abaixo o Protocolo Ambulatorial preconizado pelos autores:

PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS DESENVOLVIDOS NOS ESTADOS UNIDOS POR

DOUTOR VLADIMIR ZELENKO, PARA DIVERSAS FASES DA INFECÇÃO COVID-19

Enviamos convite ao Dr. Vladimir Zelenko em janeiro de 2021 para

contribuir com este relatório, relatando sua experiência no controle da
evolução da doença em milhares de pacientes de sua clínica, durante o surto de
COVID-19 de 2020 que atingiu gravemente Nova York. Ele gentilmente
respondeu enviando-nos o seu e-book sobre tratamento precoce e autorizando-
nos a traduzi-lo e divulgá-lo livremente e sem pagamento de royalties, bem
como nos enviou, ainda em janeiro de 2021 seu estudo mais recente com
hidroxicloroquina nebulizada, antes mesmo de enviá-lo para publicação, devido
à relevância das respostas clínicas obtidas em mais de 80% das aplicações em
pacientes com comorbidades de alto risco e já apresentando comprometimento
pulmonar.
Portanto, vamos aqui descrever o Protocolo de Nebulização e incluir a
tradução de seu Protocolo Profilático e de Tratamento Precoce.
 Nebulized Hydroxychloroquine for COVID-19 Treatment:
80x Improvement in Breathing [1]
Vladimir Zelenko, M.D. [2]
January 24, 2021
Key Priority: Radically improves breathing

Nebulized hydroxychloroquine as 150 mg HCQ in 6 ml (25 mg/ml) of isotonic sterile

solution within the first five (5) days of COVID-19 symptoms (“ Nebu HCQ ”) has
resulted in immediate improvement (<1 hour after use) in breathing in COVID-19
infected patients. Nebu HCQ served as a rescue medication with an 80x improvement
in time and efficiency when compared to HCQ tablet (400-600 mg per day) combination
therapy or Ivermectin combination therapy. No adverse events were reported outside of a
bitter taste that quickly subsided.

The protocol used is as follows: 6 ml (25 mg HCQ per ml) per nebulizer session (15
minutes). Two sessions (12 ml total) in the first hour for patients with mild to
moderate pulmonary symptoms from COVID-19.

Since March 2020, my team has successfully treated over 3,000 patients with Covid-19
with the Zelenko Protocol. Our high-risk patient survival rate was >99.3% (0.7%
mortality) which represents a radical improvement when compared to national data of
high-risk patients with a survival rate of 92.5% (7.5% mortality). I have provided counsel
to governments, physicians and hospital networks regarding prophylaxis and prehospital
care of Covid-19 and I am fully familiar with their results. Based on this real-world
experience and data, nebulized hydroxychloroquine significantly improves patient
outcomes and should be considered as part of the armamentaria against Covid-19.

Tradução do texto acima e dos Dados Demográficos do estudo por Sandra

Galeotti:

Hidroxicloroquina Nebulizada para Tratamento de COVID-19:

Melhora em 80 vezes a Respiração [1]
Vladimir Zelenko, M.D. [2]
24 de janeiro de 2021

Prioridade de Publicação: Melhora Radicalmente a Respiração

(Resumo):

A nebulização de hidroxicloroquina a 150 mg de HCQ em 6 ml (25 mg / ml) de

solução estéril isotônica nos primeiros cinco (5) dias de sintomas de COVID-19
("Nebu HCQ") resultou em melhora imediata (<1 hora após o uso) na respiração
em pacientes infectados com COVID-19. O Nebu HCQ serviu como um
medicamento de resgate com uma melhoria de 80 vezes no tempo e na
eficiência, quando comparado à terapia combinada de comprimido de HCQ
(400-600 mg por dia) ou à terapia combinada de ivermectina. Nenhum evento
adverso foi relatado, exceto o sabor amargo que desapareceu rapidamente.
O protocolo utilizado foi o seguinte: 6 ml (25mg de HCQ por ml) em cada
sessão de nebulização (15 minutos). Duas sessões: (12 ml no total) na
primeira hora para pacientes com sintomas leves a moderados de COVID-19.

Desde março de 2020 minha equipe tratou com sucesso mais de 3.000 pacientes
com COVID-19 usando o Protocolo Zelenko. A taxa de sobrevida de nossos
pacientes de alto risco foi de >90,3% (0,7% de mortalidade), o que representou
uma melhora radical, quando comparada aos dados nacionais para pacientes de
alto risco que apresentaram uma taxa de sobrevida de 92,5% (7,5% de
mortalidade). Prestei consultoria a governos, médicos e redes hospitalares
sobre profilaxia e tratamento ambulatorial de COVID-19 e estou completamente
familiarizado com seus resultados. Com base nos dados e na experiência de
mundo real, a nebulização com hidroxicloroquina melhorou significativamente a
resposta dos pacientes e deveria ser considerada como parte do armamento
contra COVID-19.

Demografia dos Pacientes Nebulizados com HCQ

• Os pacientes foram estratificados conforme o risco e somente os pacientes

com alto risco foram tratados com Nebu HCQ.

• A estratificação de risco incluiu: idade, profissionais de saúde, deficiência

de Fator XI, miocardite, obesidade, diabetes, gota, histórico de câncer,
Doença de Crohn, hipotensão, hipertensão, DCV (doença cardiovascular),
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), (outra) doença pulmonar,
doença renal, apneia de sono, doença da tireoide, osteoporose, esclerose
múltipla, histórico cardiovascular.

• Pacientes selecionados para Nebu HCQ receberam tratamento coadjuvante

com várias medicações orais: Azitromicina, Doxiciclina, Prednisona,
Dexametasona, Motrin/Tilenol, zinco, Vitamina C e D e quercetina.

• Os sintomas dos pacientes de alto risco incluíram: febre, hipóxia,

dificuldade de respirar, anosmia (perda de olfato e/ou paladar), fraqueza,
tosse, cefaleia, coriza, mialgia, diarreia e ou sensação de pressão no peito.

O autor explica que “Nebu HCQ, ou seja, a solução isotônica de HCQ

administrada via nebulizador como micro gotículas sob a forma de aerossol
aumenta rapidamente a potência de HCQ no tecido pulmonar e respiratório e
atinge em aproximadamente uma hora a concentração de tecido pulmonar
equivalente à dose acumulada ao longo de 3 a 7 dias de ingestão de comprimido
via oral de HCQ. [7] Nebu HCQ traz rapidamente altas concentrações de HCQ
nos tecidos para os pulmões e vias aéreas, com exposição significativamente
menor da exposição geral do corpo ao medicamento, quando comparado ao
HCQ oral.”
Quanto à forma de absorção de HCQ nebulizado, o autor explica que “HCQ
em sua forma natural molecular alcalina se difunde livremente através das
membranas celulares e é sequestrado como conjugados protonados em
organelas celulares ácidas (por exemplo, endossomos). Essas organelas são
abundantes no tecido pulmonar e nas células alveolares em particular. [8]
Consequentemente, mesmo quando administrados por via oral ou intravenosa,
esses agentes vão se acumular no tecido pulmon do HCQ ar em concentrações
100 vezes maiores, ou mais, do que no plasma. [9] ...Aproximadamente, 90%
das micro gotículas liberadas no pulmão são sequestradas pelos alvéolos o que
resulta em uma concentração 80 vezes superior, quando comparada com a via
oral. A confirmação clínica desse dado em pacientes d

Mostra uma melhora da função pulmonar dentro de uma hora de uso que
equivale a aproximadamente 80 horas de administração oral de HCQ.”

“HCQ suprime citocinas pró-inflamatórias, incluindo TNF-alfa, TNF-beta, sendo

amplamente usada no tratamento de doenças autoimunes [11].”

Quanto à redução da mortalidade por COVID-19 com uso de HCQ, o autor

demonstra dados da Coreia do Sul e da Índia [12] (Tabela 1), onde esse
medicamento está sendo agressivamente utilizado no tratamento de COVID-19,
além de citar o estudo de Didier Raoult, M.D., Ph.D., um dos mais eminentes
especialistas em doenças infecciosas da Europa. “O governo francês baniu o uso
de HCQ no tratamento de COVID-19. Dr. Raoult ignorou o banimento e
continuou a tratar seus pacientes com terapia combinada com HCQ, enquanto o
restante da França acatou o banimento. Em julho de 2020, a taxa de
mortalidade entre pacientes do Dr. Raoult (n>3.000) era inferior a 1%,
enquanto no resto da França a taxa de mortalidade era superior a 15% [13].”
(Tabela 2)

Tabela 1. Taxa de Mortalidade/milhão de habitantes em Julho de 2020

Tabela 2. Taxa de mortalidade por COVID-19 com uso de HCQ e sem HCQ
 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920304258

Este estudo retrospectivo de série de casos clínicos analisou a resposta clínica de

de 141 pacientes ambulatoriais positivos para COVID-19, tratados com baixas doses
de hidroxicloroquina, azitromicina e zinco, no primeiro semestre de 2020, durante
o surto de Nova York.

Inclusão de Pacientes no Estudo: De um total de 335 pacientes com COVID-19

testados positivamente por PCR, 127 foram tratados com a terapia tripla
HCQ+AZI+ZN. Pacientes que não atenderam aos critérios de estratificação de risco
de inclusão do estudo (n=208) não foram tratados e 127 foram incluídos, aos quais
se acrescentaram 37 pacientes já tratados e elegíveis, que foram confirmados por
testes de IgG. (total N = 141). Após 4 dias (mediana, IQR 3-6, disponível para N =
66/141) do início dos sintomas, 141 pacientes (idade mediana de 58 anos, IQR 40-
67; 73% do sexo masculino) receberam uma prescrição de terapia tripla para 5
dias. Dados de referência públicos independentes de 377 pacientes confirmados
com COVID-19 da mesma comunidade foram usados como controle não tratado.
Resultados: 4 de 141 pacientes tratados (2,8%) foram hospitalizados, o que foi
significativamente menor (p <0,001) em comparação com 58 de 377 pacientes não
tratados (15,4%) (odds ratio 0,16, IC 95% 0,06-0,5). Portanto, a chance de
hospitalização dos pacientes ambulatoriais tratados a partir do quarto dia de
sintomas foi 84% menor do que no grupo não tratado. Um paciente (0,7%) morreu
no grupo de tratamento versus 13 pacientes (3,5%) no grupo não tratado (odds
ratio 0,2, IC 95% 0,03-1,5; p = 0,16). Não houve efeitos colaterais cardíacos.

Conclusões: O tratamento baseado na estratificação de risco de pacientes

ambulatoriais com COVID-19 o mais cedo possível após o início dos sintomas com a
terapia tripla usada, incluindo a combinação de zinco com baixa dose de
hidroxicloroquina, foi associado a significativamente menos hospitalizações e 5
vezes menos mortes por todas as causas.
 https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.106144

Retrospectiva: A Bélgica adotou o tratamento de COVID-19 com hidroxicloroquina

(HCQ), em pacientes já além da fase viral (5 primeiros dias de sintomas) e
hospitalizados. HCQ foi utilizada tanto em monoterapia como em Adjuvância com
antibióticos e em doses baixas, conforme recomendado no país. Os autores
conduziram uma análise retrospectiva para avaliar o impacto do uso de HCQ nas
taxas de mortalidade de pacientes COVID-19 hospitalizados em comparação com
pacientes que não receberam esse medicamento.

Resultados: De 8.075 pacientes com dados completos de alta em 24 de maio de

2020
e diagnosticados antes de 1 de maio de 2020, 4.542 receberam HCQ em
monoterapia e 3.533 estavam no não-HCQ grupo, tratados apenas com terapias de
suporte. A morte foi relatada em 804/4.542 (17,7%) e 957/3.533 (27,1%),
respectivamente. Na
análise multivariável, a mortalidade foi menor no grupo HCQ em comparação com
o grupo sem HCQ ou seja, uma redução na mortalidade de 9,4% no grupo HCQ em
comparação ao grupo controle (não-HCQ) [razão de risco ajustada] (aHR) = 0,684,
intervalo de confiança de 95% (CI) 0,617–0,758]. Comparado com o grupo sem
HCQ, mortalidade no grupo HCQ foi reduzida em pacientes com diagnóstico ≤5 dias
(n = 3975) e >5 dias (n = 3.487) após o início dos sintomas [aHR = 0,701 (IC 95%
0,617–0,796) e aHR = 0,647 (IC 95% 0,525–0,797), respectivamente].

Conclusão: Em comparação com o grupo recebendo apenas os cuidados de suporte,

a monoterapia com baixa dose de HCQ foi associada de forma independente com
menor mortalidade em pacientes hospitalizados com COVID-19 diagnosticados e
tratados precocemente ou posteriormente após início dos sintomas.
Desenho: Estudo observacional retrospectivo multicêntrico. Local: O Sistema de
Saúde Henry Ford (HFHS) no sudeste de Michigan: seis grandes hospitais de sistema
integrado de saúde; o maior dos hospitais é um hospital universitário quaternário
com 802 leitos na área urbana de Detroit, Michigan.

Participantes: Pacientes consecutivos hospitalizados com internação relacionada

ao COVID no sistema de saúde de 10 de março de 2020 a 2 de maio de 2020 foram
incluídos. Apenas a primeira admissão foi incluída para pacientes com múltiplas
admissões. Todos os pacientes avaliados tinham 18 anos ou mais e foram tratados
como pacientes internados por pelo menos 48 horas, a menos que expirassem em
24 horas.

Tratamento: hidroxicloroquina sozinha, hidroxicloroquina em combinação com

azitromicina, azitromicina sozinha ou nenhuma dessas medicações (apenas
tratamento de suporte). Desfecho primário: taxa de mortalidade hospitalar.

Resultados: De 2.541 pacientes, com um tempo médio de hospitalização total de 6

dias (IQR: 4-10 dias), idade mediana de 64 anos (IQR: 53-76 anos), 51% do sexo
masculino, 56% de afro-americanos, com tempo médio de acompanhamento de
28,5
dias (IQR: 3–53). A mortalidade hospitalar geral foi de 18,1% (IC 95%: 16,6% –
19,7%); e por tratamento foi de: (a) hidroxicloroquina + azitromicina, 157/783
(20,1% [IC 95%: 17,3% -23,0%]); (b) hidroxicloroquina sozinha,162/1202 (13,5% [IC
95%: 11,6% –15,5%]); (c) azitromicina sozinha, 33/147 (22,4% [IC 95%: 16,0% –
30,1%]); (c) e
nenhuma das duas drogas, 108/409 (26,4% [IC 95%: 22,2% –31,0%]). Dentre os casos
de óbitos, a causa primária de mortalidade foi insuficiência respiratória (88%);
nenhum paciente teve torsade de pointes documentada.

Conclusões e relevância: ao controlar os fatores de risco COVID-19, o tratamento

com hidroxicloroquina sozinho e em combinação com azitromicina foi associado
com redução da mortalidade associada a COVID-19. Conforme algoritmo de
tratamento baseado no protocolo, o uso de hidroxicloroquina isoladamente e em
combinação com azitromicina foi associado a uma redução significativa da
mortalidade em comparação ao não tratamento com hidroxicloroquina e/ou
azitromicina. Os resultados deste estudo observacional forneceram dados cruciais
sobre a experiência em terapia com hidroxicloroquina, oferecendo as orientações
necessárias para a prática terapêutica do COVID-19. © 2020 o (s) autor (es). Publicado pela
Elsevier Ltd em nome da International Society for Infectious Diseases.

Contexto: Em nosso instituto em Marselha, França, iniciamos uma triagem precoce

e massiva para a doença coronavírus 2019 (COVID-19). Hospitalização e tratamento
precoce com hidroxicloroquina e azitromicina (HCQ-AZ) foi proposto para os casos
positivos.
Métodos: Relatamos retrospectivamente o manejo clínico de 3.737 pacientes
triados, incluindo 3.119 (83,5%) tratados com HCQ-AZ (200 mg de HCQ oral, três
vezes ao dia por dez dias e 500 mg de AZ oral no dia 1 seguido por 250 mg por dia
durante os próximos quatro dias, respectivamente) por pelo menos três dias e 618
(16,5%) pacientes tratados com outro regime (“outros”). Os desfechos primários
(primary endpoints) foram morte, transferência para a unidade de terapia
intensiva (UTI), >10 dias de hospitalização e eliminação viral.
Resultados: A idade média dos pacientes foi de 45 (sd 17) anos, 45% eram do sexo
masculino e a taxa de letalidade foi de 0,9%. Foram realizados 2.065 exames de
tomografia computadorizada (TC) de baixa dose destacando lesões pulmonares em
592 dos 991 (59,7%) pacientes com sintomas clínicos mínimos (pontuação NEWS ¼
0). Uma discrepância entre dispneia espontânea, hipoxemia e lesões pulmonares
foram observadas. Fatores clínicos (idade, comorbidades, pontuação NEWS-2),
fatores biológicos (linfocitopenia; eosinopenia; diminuição do zinco no sangue; e
aumento dos dímeros D, lactato desidrogenase, creatinina fosfocinase, troponina e
proteína C reativa) e lesões moderadas e graves detectadas em baixas doses. As
varreduras de TC foram associadas a um desfecho clínico ruim. O tratamento com
HCQ-AZ foi associado a uma diminuição risco de transferência para a UTI ou morte
(Hazard ratio (HR) 0,18 0,11–0,27), diminuição do risco de hospitalização �10 dias
(odds ratios 95% CI 0,38 0,27-0,54) e menor duração da eliminação viral (tempo
para PCR negativo: HR 1,291,17-1,42). O prolongamento do QTc (> 60 ms) foi
observado em 25 pacientes (0,67%) levando à interrupção do tratamento em 12
casos, incluindo 3 casos com QTc> 500 ms. Nenhum caso de torsade de pointes ou
morte súbita foi observado.

Conclusão: Embora esta seja uma análise retrospectiva, os resultados sugerem que
o diagnóstico precoce, o isolamento precoce e precoce o tratamento de pacientes
com COVID-19, com pelo menos 3 dias de HCQ-AZ, levou a um resultado clínico
significativamente melhor e uma redução mais rápida da carga viral do que outros
tratamentos. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101791. Received 27 May 2020; Received in revised form 12 June
2020; Accepted 14 June 2020
Afiliations
1 St. Luke’s Aurora Medical Center, Milwaukee, WI. 2 Univ. of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN.
3 Hackensack School of Medicine, Seton Hall, NJ. 4 University of Texas Health Science Center, Houston, TX.
5 Center for Balanced Health, New York 6 Recovery Without Walls. 7 Volda Hospital, Volda, Norway. 8 Princess
Elizabeth Hospital, Guernsey, UK. 9 Lung Center of America, Dayton, Ohio. 10 Eastern Virginia Medical School
*Correspondence to: pierrekory@icloud.com

Avanços

Apesar da lista crescente de terapias fracassadas no COVID-19, o FLCCC descobriu

recentemente que ivermectina, um medicamento antiparasitário, possui
propriedades antivirais e anti-inflamatórias altamente potentes propriedades
contra SARS-CoV-2 e COVID-19. Esta conclusão é baseada no estudo crescente
resultados relatando eficácia, não apenas em modelos in vitro e animais, mas
também em vários ensaios clínicos de centros e países ao redor do mundo.
Melhorias recorrentes, consistentes e de grande magnitude nos resultados clínicos,
foram relatadas quando a ivermectina é usada não apenas como um agente
profilático, mas também em estados de doença leve, moderada e até grave, de
diversos grandes, estudos clínicos randomizados e observacionais controlados.
Além disso, os dados mostram impactos os resultados de saúde na população em
geral decorrentes de "experimentos naturais" que parecem ter ocorrido quando
vários ministérios de saúde regionais e autoridades governamentais em países da
América do Sul iniciaram campanhas de “distribuição de ivermectina” para suas
populações de cidadãos na esperança de que
droga fosse eficaz (na prevenção de COVID-19). O resultado consistente e
reproduzível ao longo do tempo na redução de casos de COVID-19 e nas taxas de
mortalidade em cada uma dessas regiões, em comparação com as regiões próximas
sem tais campanhas, sugere que a ivermectina está provando ser uma solução
global para a pandemia. Isso agora é mais evidenciado pela recente incorporação
de ivermectina como agente de profilaxia e tratamento para COVID-19 nas
diretrizes de tratamento nacional do Egito, bem como do estado de Uttar Pradesh,
no norte da Índia, o qual tem população de 210 milhões de pessoas.
Estudo Clínico: NCT04591600

Objetivos: Os pacientes com COVID-19 sofrem com a falta de terapia curativa.

Portanto, há uma necessidade urgente de tentar medicamentos antigos
reaproveitados no COVID-19.
Métodos: Estudo controlado randomizado em 70 pacientes COVID-19 (48 pacientes
leves a moderados, 11 graves e 11 críticos) tratados com 200ug / kg PO de
ivermectina por dia por 2-3 dias junto com 100mgPO de doxiciclina duas vezes por
dia por 5-10 dias mais terapia padrão; o segundo braço é de 70 pacientes COVID-19
(48 pacientes leves a moderados e 22 pacientes graves e zero críticos) em terapia
padrão. O tempo de recuperação, a progressão da doença e a taxa de mortalidade
foram os parâmetros de avaliação dos resultados.
Resultados: Entre todos os pacientes, inclusive os graves, no grupo Ivermectina +
Doxiciclina apenas 3 de 70 pacientes (4,28%) e 1 de 11 pacientes (9%),
respectivamente, progrediram para um estágio mais avançado da doença em
comparação com 7 de 70 pacientes (10%) e 7 de 22 pacientes (31,81%),
respectivamente, nos grupos controle (P> 0,05). A taxa de mortalidade foi de 0/48
(0%), 0/11 (0%) nos grupos com doença moderada ou severa do grupo IVM + Dox e
de 2 em cada 11 pacientes (18.2%) no grupo com doença crítica; enquanto no
grupo controle foi de 0/48 (0%) para doença moderada e de 6/22 (27.27%) para
pacientes com doença severa tratados com terapias de suporte padrão (p=0.052).
Além disso, o tempo médio de recuperação foi de 6,34, 20,27 e 24,13 dias em
pacientes com COVID-19 leve-moderado, grave e crítico, respectivamente no grupo
Ivermectina-Doxiciclina versus 13,66 e 24,25 dias em pacientes com COVID-19 leve-
moderado e grave, respectivamente no grupo de terapia padrão (P <0,01).
Conclusões: A ivermectina associada a doxiciclina reduziu o tempo de recuperação
e a porcentagem de pacientes que progrediram para um estágio mais avançado da
doença; além disso, a IVM + Dox reduziu a taxa de mortalidade em pacientes
graves de 22,72% para 0%; no entanto, 18,2% dos pacientes em estado crítico foram
a óbito mesmo com terapia IVM + Dox. Em conjunto, quanto mais cedo se inicia o
tratamento com Ivermectina + doxiciclina, maior é a taxa de sucesso da terapia.
Capítulo 8 - Retratações de Estudos Publicados sobre Tratamento de COVID-19

Até dezembro de 2020, 39 artigos sobre o novo coronavírus foram retirados

(apagados) de publicações nos servidores pre-print bem como de publicações
revisadas por pares, por conterem erros metodológicos, distorções estatísticas,
sérios conflitos de interesse, dados falsos ou por induzirem a informações
distorcidas do próprio resultado obtido pelo estudo por meio de conclusões
capciosas ou omissões parciais de resultados. Vamos resumir abaixo alguns destes
casos.

1. Os apagões mais espetaculares envolveram um par de artigos que apareceu em

duas das mais prestigiados revistas médicas. Tanto a The Lancet quanto o The
New England Journal of Medicine foram forçados a remover esses artigos que se
baseavam em dados de uma questionável empresa chamada Surgisphere, que se
recusou a compartilhar seus resultados e revelar a origem dos dados aos
coautores e editores envolvidos. (The Lancet também se retratou e substituiu
um editorial que havia publicado que citava o malfadado artigo. Antes de ser
desacreditado, o artigo publicado na The Lancet teve uma influência tremenda,
levando à suspensão de ensaios clínicos com hidroxicloroquina e seu uso em
diversos países.

2. Um terceiro estudo que causou impacto e que foi também baseado na

Surgisphere foi retirado do servidor SSRN a pedido de um dos coautores. A
retirada da pré-impressão, que questionava os benefícios potenciais do
antiparasitário ivermectina, recebeu pouca fanfarra e muito menos uma nota
de retratação.

3. Embora as conclusões negativas dos artigos da The Lancet e do New England

Journal of Medicine sobre a hidroxicloroquina tenham sido finalmente
desconsideradas, numerosos estudos publicados a seguir afirmando que a droga
é ineficaz contra COVID-19 citaram esses estudos desacreditados que também
serviram de base para decisões açodadas de saúde pública que levaram por
exemplo, a Suíça a descontinuar o uso do medicamento no controle da
epidemia, o que causou um violento aumento de óbitos nas semanas seguintes
naquele país, antes de retornarem ao uso precoce da hidroxicloroquina, quando
então a incidência, prevalência e mortalidade por COVID-19 voltou a despencar
(1).

4. Nenhum dos estudos sobre tratamento ambulatorial e hospitalar com

hidroxicloroquina e azitromicina, publicados pela equipe médica de Marselha,
foi desmentido, retratado ou apagado das revistas científicas que os publicou,
após revisão por pares.
5. Apesar da campanha difamatória contra Didier e outros médicos e
pesquisadores, contra eles dirigida por setores político-ideológicos e pelo lobby
de alguns grupos farmacêuticos interessados em comercializar drogas
experimentais de alto custo e inacessíveis para o público que depende do SUS
no Brasil ou de serviços de saúde pública em outros países em desenvolvimento,
essas duas drogas (hidroxicloroquina e ivermectina), bem como a azitromicina e
outras reposicionadas mais recentemente, continuam salvando vidas. (2). O
artigo original, revisto por pares, recentemente publicado (março de 2021) no
Archives of Microbiology and Immunology, com abstract abaixo reproduzido (2)
ilustra bem a questão dos vieses que levaram à distorção de informações sobre
os dados de não poucos estudos sobre o tratamento de COVID-19 com
antimaláricos e antibióticos macrolídeos, fármacos estes sem reserva de
patente e de baixo custo e lucratividade, por serem parte obrigatória da
farmacopeia genérica popular.

Received: 22 January 2021; Accepted: 02 February 2021; Published: 09 February 2021

Objetivo: Analisar o impacto de uma seleção de estudos sobre os resultados de
um relatório publicado recentemente de metanálise da eficácia de
hidroxicloroquina (HCQ) e hidroxicloroquina mais azitromicina (AZI) em
pacientes Covid-19.

Métodos: 31 estudos foram revisados procurando identificar viés crítico. Razões

de risco combinadas e intervalos de confiança foram calculados para ambos os
tratamentos usando um modelo fixo de tamanho de efeitos e um modelo de
efeitos aleatórios. Foi feita análise quantitativa em relação à toxicidade da
associação HCQ mais AZI.

Resultados: Metanálises realizadas nos 11 estudos que consideramos

criticamente imparciais mostrou uma redução de 55% na mortalidade para HCQ
e de 66% para HCQ mais AZI.

Conclusão: Para ambos os tratamentos, nossa metanálise indica eficácia

significativa na redução da mortalidade em pacientes Covid-19 hospitalizados
com o uso combinado de HCQ e AZI.

Referências:

1. France Soir. Covid-19 : histoire d’une découverte sur l'hydroxychloroquine. (2020)

https://www.francesoir.fr/societe-sante/covid-19-histoire-dune-decouverte-sur-
lhydroxychloroquine-jusqua-sa-publication-sur
2. Valère Lounnas, Alexis Lacout, Xavier Azalbert, Christian Perronne. Revisiting a Meta-
analysis Shows that Hydroxychloroquine with Azithromycin may be Efficient in Covid-19
patients. Archives of Microbiology & Immunology 5 (2021): 154-175.
https://fortunejournals.com/articles/revisiting-a-metaanalysis-shows-that-
hydroxychloroquine-withazithromycin-may-be-efficient-in-covid19-patients.html.