Medicina, Ribeiro Preto, 30: 437-448, out./dez.

1997

Simpsio: CEFALIA Captulo III

CEFALIAS PRIMRIAS: ASPECTOS CLNICOS E TERAPUTICOS

PRIMARY HEADACHES: CLINICAL AND THERAPEUTIC ASPECTS

Wilson Luiz Sanvito1 & Paulo Hlio Monzillo2

Professor Titular de Neurologia; 2Professor Visitante Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo CORRESPONDNCIA: Faculdade de Ciencias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Rua Doutor Csario Motta Jnior n 176 - 8 andar CEP: 01221-020 So Paulo - SP.
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SANVITO WL & MONZILLO PH. Cefalias primrias: aspectos clnicos e teraputicos. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 437-448, out./dez. 1997 RESUMO: Nesta reviso, as cefalias primrias so conceituadas como doenas crnicas, de apresentao episdica ou contnua, com etiologia desconhecida, mas de natureza disfuncional, no estrutural. As quatro principais formas de cefalia primria (enxaqueca, cefalia em salvas, tensional e crnica diria) so discutidas em seus aspectos etiopatognicos, clnicos e teraputicos. UNITERMOS:

Cefalia. Teraputica.

1. INTRODUO

A dor de cabea uma das queixas mais freqentes na prtica mdica do dia-a-dia. As suas determinantes etiolgicas podem se dever a patologias estruturais nervosas ou extra-nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, sinusopatias), sistmicas (estados infecciosos, lpus eritematoso sistmico) ou a quadros disfuncionais (enxaquecas, cefalias tipo tensional). A queixa de cefalia, com certa freqncia, constitui um desafio para o mdico, em virtude da diversidade dos tipos de cefalia encontrados. s vezes, a abordagem do paciente deve ser multidisciplinar. Existem hoje, bem definidos, mais de 100 tipos de cefalia. O conceito de cefalia primria ainda impreciso, mas, com finalidades didticas, pode-se adotar o conceito que se segue: Trata-se de cefalia crnica, de apresentao episdica ou contnua e de natureza disfuncional, o que significa a no participao de processos estruturais na etiologia da dor. Paradoxalmente, o que nos permite reunir tais tipos de cefalia, num mesmo captulo, o desconhecimento de sua etiopa-

togenia. Com um critrio prtico e meramente descritivo, vamos abordar as seguintes formas de cefalia primria: enxaquecas, cefalia em salvas, cefalia tipo tensional e cefalia crnica diria.
2. ENXAQUECAS

Vamos comear com o conceito de enxaqueca (EXQ). Trata-se de uma reao neurovascular, anormal, num organismo geneticamente vulnervel, que se exterioriza, clinicamente, por episdios recorrentes de cefalia e manifestaes associadas e que, geralmente, dependem da presena de fatores desencadeantes. Esta definio, embora singela, tem a vantagem de incorporar os dois fatores fundamentais da EXQ: o endgeno e o exgeno, e a conjugao de fatores endgenos (genticos) e exgenos (ambientais) fundamental para a deflagrao da crise. A EXQ tem incio, geralmente, na infncia, na adolescncia ou nos primrdios da idade adulta, e mais freqente no sexo feminino, na proporo de 3:1. Sua freqncia bastante alta e se estima que 12% da populao sofra de EXQ. 437

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A EXQ tem sido reconhecida desde o incio da civilizao. Embora haja relato de EXQ com escotomas, em crnicas sumerianas, desde h 3000 anos, a descrio pormenorizada deste tipo de cefalia nos foi proporcionada por Areteu da Capadcia (atual Turquia Asitica) quase no fim do primeiro sculo de nossa era (81 D.C.). Este autor usou a expresso hemicrania, que permanece at nossos dias. Para outros, foi Galeno quem utilizou pela primeira vez a palavra hemicrania, 200 anos depois de Cristo. Embora a datao da EXQ seja da era sumeriana, o desenvolvimento de seu estudo integrado e com bases cientficas comea com Wolff e sua escola, na dcada de 30, nos Estados Unidos. No conceito de EXQ foi valorizada a presena de fatores endgenos (genticos) e fatores exgenos (ambientais). A caracterizao gentica ainda imprecisa, embora esse fator seja inquestionvel. muito provvel que a herana seja do tipo multifatorial. Embora os aspectos genticos da EXQ sejam ainda pobremente compreendidos, pelo menos na enxaqueca hemiplgica familiar, j foram identificadas mutaes no cromossomo 19. No que tange aos fatores ambientais, eles atuam como desencadeantes de uma crise. Entre os principais fatores desencadeantes podem ser arrolados: problemas emocionais (ansiedade ou depresso), modificao do ciclo viglia-sono (excesso ou privao do sono), ingesto de bebidas alcolicas (particularmente de vinho tinto), ingesto de determinados alimentos (chocolate, certos tipos de queijos defumados), jejum prolongado, exposio a odores fortes e penetrantes ou a estmulos luminosos intensos e/ou intermitentes. A EXQ, como mostra a Tabela I, apresenta vrios subtipos, com critrios diagnsticos definidos pela International Headache Society (IHS). Vamos analisar os dois primeiros, em virtude de sua freqncia na populao. A EXQ sem aura a mais freqente na prtica clnica e representa aproximadamente 80% das formas de EXQ. Pode ser definida como dor de cabea idioptica, recorrente, manifestando-se por crises com durao de 4-72 horas. Do ponto de vista clnico, a dor costuma apresentar localizao unilateral, qualidade pulstil, intensidade moderada ou acentuada, sendo exacerbada pelas atividades fsicas de rotina e, habitualmente, fazem parte da crise nuseas e/ou vmitos, foto e fonofobia. A caracterizao da crise enxaquecosa exige a presena de pelo menos duas (ou mais) das caractersticas da dor, que deve ser acompanhada 438

de, pelo menos, uma das manifestaes associadas (nuseas, vmitos, foto, fonofobia). O diagnstico de EXQ exige que o paciente tenha, no mnimo, cinco crises que preencham os critrios considerados. A EXQ com aura menos freqente e representa aproximadamente 10 a 15% das formas clnicas de EXQ. Este tipo de EXQ caracterizado pela presena de aura, que se exterioriza por manifestaes neurolgicas reversveis que, por sua vez, sinalizam comprometimento do crtex cerebral ou do tronco enceflico. Foi estabelecido o tempo mnimo de quatro minutos para a durao da aura como forma de diferenci-la dos sintomas semelhantes observados durante um ataque isqumico transitrio, que so habitualmente mais fugazes. A durao habitual da aura de cinco a vinte minutos, mas pode chegar at a sessenta minutos. Excepcionalmente, a aura prolongada, com durao superior a sessenta minutos. A crise enxaquecosa, habitualmente, comea com a aura, e a fase lgica se instala nos minutos subseqentes, geralmente quinze a vinte minutos aps o incio da aura, podendo este intervalo ser maior, observando-se um perodo mximo de sessenta minutos. Em alguns casos, a dor de cabea pode preceder a aura ou ter incio juntamente

Tabela I - Formas clnicas de enxaqueca*

ENXAQUECA

Enxaqueca sem aura. Enxaqueca com aura.

Enxaqueca com aura tpica. Enxaqueca com aura prolongada. Enxaqueca hemiplgica familiar. Enxaqueca basilar. Enxaqueca com aura sem cefalia. Enxaqueca com instalao sbita.

Enxaqueca oftalmoplgica. Enxaqueca retiniana. Sndromes peridicas da infncia que podem ser precursoras de ou associadas com enxaqueca.
Vertigem paroxstica benigna da infncia. Hemiplegia alternante da infncia.

Complicaes da enxaqueca.
Estado enxaquecoso. Infarto enxaquecoso.

Desordem enxaquecosa, no preenchendo os critrios anteriores

*Segundo a International Headache Society

Cefalias primrias

com ela. Para se firmar o diagnstico de EXQ com aura preciso que o paciente apresente, pelo menos, duas crises que preencham os critrios diagnsticos. A durao da fase lgica deste tipo de EXQ, geralmente, mais curta do que a da EXQ sem aura e costuma durar de quatro a seis horas, podendo, entretanto, ser prolongada e atingir at setenta e duas horas. s vezes, a crise se resume aura, com ausncia da fase lgica. a chamada enxaqueca sine enxaqueca. Manifestaes clnicas Alguns enxaquecosos apresentam manifestaes prodrmicas, que precedem a crise propriamente dita em vrias horas ou at por perodo superior a vinte e quatro horas. Estas manifestaes incluem: distrbios do humor (irritabilidade, ansiedade, euforia, depresso), distrbios do sono (bocejos freqentes, sonolncia, insnia), distrbios intelectivos (embotamento mental, diminuio da concentrao, aumento da acuidade mental), distrbios gastrointestinais (inapetncia, bulimia, dispepsia, obstipao). A crise da EXQ sem aura tem incio com dor de cabea holocraniana ou hemicraniana, de tipo contnuo, com intensidade baixa ou moderada e que vai se exacerbando nas horas subseqentes. No perodo de estado da crise, a dor de grande intensidade, assume o carter latejante, e costuma ser acompanhada de fotofobia, fonofobia, osmofobia e nusea. Nessa fase, a dor exacerbada por esforos fsicos e a tendncia do paciente procurar um ambiente silencioso e escuro. O exame do paciente pode evidenciar, nas formas hemicrnicas, um aumento na pulsatibilidade da artria temporal superficial, que se torna visvel, do mesmo lado da dor, fato que pode ser observado simples inspeo do paciente. Em algumas crises, certos enxaquecosos podem apresentar vmitos, no final da fase lgica. As manifestaes neurolgicas da EXQ podem preceder o quadro lgico, acompanh-lo ou, at mesmo, permanecer aps a sua resoluo. a chamada EXQ com aura, e esta pode se traduzir por manifestaes visuais, sensitivas, motoras e afsicas. A aura mais encontradia nos enxaquecosos a visual, que ocorre em mais da metade desta forma de EXQ. A durao, geralmente, fugaz, indo de alguns minutos a at uma hora. As alteraes visuais podem se traduzir por escotomas, quadrantanopsias ou hemianopsias. As amauroses transitrias so menos freqentes. Os escotomas podem ser negativos, com falta de viso num determinado ponto do campo visual. J, os escotomas positivos podem assumir diferentes formas: escotomas cin-

tilantes, moscas volantes, espectros de fortificao, iluso de luzes oscilantes ou sensao de flashes de luz (fosfenos) ou traados em ziguezague. Alguns pacientes se queixam de borramento visual (viso pouco ntida), com a sensao de olhar atravs da gua ou de uma nuvem de vapor. Os escotomas podem aumentar de tamanho, no desenrolar da crise, ou fragmentar-se em partes menores. Os espectros de fortificao so experimentados por cerca de 10% dos pacientes e a denominao deste tipo de escotoma encontra justificativa na aparncia de ziguezague da alucinao visual, que se assemelha figura de uma cidade-fortaleza vista de cima (a comparao com um forte apache). Esta forma de escotoma tambm conhecida como teicopsia, expresso derivada do grego teichos cujo significado parede. Gowers, em 1892, foi um dos primeiros a descrever os escotomas na fase pr-lgica da EXQ Lashley, em 1941, descreveu pormenorizadamente seus prprios escotomas e chegou a calcular, do ponto de vista temporal, sua perda visual em muitas ocasies, e concluiu que a extenso de seu distrbio visual progredia com a velocidade de 3 mm por minuto. Neste ponto, deve ser ressaltado que o fenmeno descrito como depresso alastrante (spreading depression) no crtex cerebral, pelo neurofisiologista brasileiro Leo, progride com a mesma velocidade. Esta uma das teorias postuladas, hoje, para explicar os sinais e sintomas neurolgicos focais, correspondentes aura da EXQ. Embora os escotomas possam variar na sua forma, geralmente so constitudos por alucinaes elementares (flashes de luz, bolas coloridas, linhas em ziguezague, cintilaes, por exemplo), sendo excepcional o aparecimento de imagens visuais de formao mais elaborada. Tal fato encontra explicao no envolvimento mais freqente do lobo occipital na crise enxaquecosa, e a disfuno de certas reas deste lobo pode se traduzir por alucinaes visuais elementares. Tambm alucinaes visuais elaboradas, sob a forma de figuras humanas ou de animais, tm sido descritas, sugerindo um envolvimento do crtex tmporoparietal. Finalmente, no escotoma astentipo, o paciente enxerga as figuras animadas ou objetos cortados ao meio. Outras formas de comprometimento do campo visual podem configurar uma quadrantanopsia (dficit num quadrante do campo) ou uma hemianopsia (dficit numa metade do campo). O dficit do campo visual pode progredir de maneira gradual ou afetar, ab initio, ambas as metades da viso. 439

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Outros tipos de aura, como as sensitivas e psquicas, podem ocorrer de modo isolado ou associadas aura visual. O comprometimento sensitivo unilateral uma queixa relativamente freqente no incio da crise. Os distrbios sensitivos, geralmente, adotam a forma de adormecimento ou formigamento (parestesias) nas extremidades distais dos membros ou na face. Freqentemente, assumem uma distribuio unilateral (localizando-se num segmento corporal ou num hemicorpo). Com certa freqncia, o distrbio sensitivo pode ocorrer sob a forma de parestesia quiro-oral (mo-boca), associada ou no a escotomas. Certos enxaquecosos apresentam distrbios sensitivos mais complexos ou elaborados, denunciando envolvimento de reas tmporoparietais (alteraes psicossensoriais). Nesses casos so comuns alteraes do esquema corporal, descrevendo, os pacientes, percepes distorcidas de sua imagem corporal: sensao de membros enormes ou de um segmento corporal deformado. Lewis Carroll, que sofria de enxaqueca, descreve, de modo magnfico, essas sensaes, no seu famoso conto Alice no Pas das Maravilhas. Entretanto, vem sendo questionado, ultimamente, se as descries de Carroll esto calcadas na sua vivncia de enxaquecoso, pois, sabe-se agora, que Alice foi redigido antes de o autor comear a sofrer de enxaqueca. Tambm alucinaes olfatrias, idnticas s observadas nas crises epilpticas ditas uncinadas, assim como manifestaes assemelhadas epilepsia do lobo temporal (dej vu, jamais vu) tm sido relatadas como auras enxaquecosas. O diagnstico diferencial, com epilepsia focal, nessa eventualidade, difcil; entretanto alguns critrios podem auxiliar, como o aparecimento de cefalia do tipo enxaquecoso ou a instalao de crise do tipo Grande Mal aps a aura. Por outro lado, o desenvolvimento da aura enxaquecosa costuma ser mais lento do que o da epilptica. No nos esqueamos de que a associao entre epilepsia e enxaqueca, comprovadamente, no fortuita, o que nos deve deixar atentos, tratando-se de pacientes com os quais ocorra concomitncia ou dificuldade de interpretao dos sintomas. Outras manifestaes neurolgicas podem ocorrer na fase pr-lgica, lgica ou ps-lgica: hemiparesia, afasia, vertigem, diplopia. 2.1. Tratamento da enxaqueca Procuraremos traar estratgias para o tratamento do enxaquecoso e no da enxaqueca, o que significa que vamos inverter o enfoque, procurando tratar o 440

paciente e no a doena. Embora o uso de frmacos seja o prato de resistncia do tratamento do enxaquecoso, preciso considerar que este um ser inserido em seu meio ambiente e que reage aos mais diversos estmulos (biolgicos, psicolgicos, sociais, culturais) de maneira anmala, o que pode gerar, em seu organismo, geneticamente vulnervel, uma crise. Neste sentido, ns temos que desdobrar o tratamento do enxaquecoso em dois itens: 1) medidas gerais; 2) medidas farmacolgicas. (Tabela II).

Tabela II - Tratamento da enxaqueca

MEDIDAS GERAIS (p/ casos leves)

- Compresso das artrias temporais - Aplicao de gelo ou spray gelado na tmpora - Escalda-ps quente, mais toalha fria na cabea - Banho de contraste (quente - frio) - Tcnicas de bio-feedback - Inalao de O2 puro (5-7 L/min por 15 - 20 min.) - Respirao em saco plstico (por 5 - 8 min.) ou de carbognio - Induo de sono no medicamentoso (crianas)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

1. Crise aguda - Anlgesico no narctico - Antiinflamatrio no esteroidal, mais antiemtico - Derivados ergticos - Isometepteno - Sumatriptan 2. Estudo de mal enxaquecoso - Corticosterides: Dexametasona 16 mg/dia ou Metilprednisolona 80 mg/d mais antiemtico - Clorpromazina 0,7 mg//kg (mais 50 mg) EV diluda em 250 ml SF em 1h - Diidroergotamina EV: no disponvel no Brasil 3. Tratamento profiltico - Bloqueadores dos canais de clcio: Flunarizina 5-10 mg/d - Betabloqueadores: Propanolol 40-160 mg/d ou Atenolol (50-100 mg/d) - Antidepressivos: Amitriptilina 50-150 mg/d - Derivados do ergot: Maleato de Metisergida 3-6 mg/d ou Pizotifeno (2-4 mg/d) - Valproato de Sdio: 1200 mg/d - Naproxen Sdico: 1000 mg/d nos dias - 5 a + 2 da menstruao

Cefalias primrias

Nas medidas gerais, preciso considerar a abordagem do paciente na primeira consulta, levando em conta o seu perfil psicolgico e os hbitos de vida, os fatores desencadeantes da crise e a adoo de medidas teraputicas no farmacolgicas (relaxamento muscular, acupuntura, massagens, do-in, psicoterapia, bio-feedback), j utilizadas ou no. Por outro lado, preciso considerar ainda que o tratamento pode ser desdobrado em sintomtico (tratamento da crise) e profiltico (tratamento preventivo ou de manuteno). Como podemos interromper uma crise de EXQ? Se a crise no for de grande intensidade, a simples compresso da artria temporal, na tmpora, proporciona, muitas vezes, alvio. Do mesmo modo, uma venda apertada na cabea ajuda no alvio da dor. Alguns enxaquecosos preferem a aplicao de uma bolsa de gelo na tmpora ou a aplicao de um spray gelado nessa regio. Outro procedimento usado pelos pacientes um escalda-ps em gua bem quente, associado aplicao de uma toalha fria na cabea. O banho de contraste pode ser til: um banho quente seguido de um frio. Tambm tcnicas de bio-feedback podem ser teis para alguns pacientes, com o objetivo de desviar excesso de sangue do segmento ceflico para outros segmentos corpreos. Em certas circunstncias, quando o uso de frmacos est contra-indicado, na gestante, por exemplo, pode-se lanar mo da inalao de oxignio puro (cinco a sete litros por minuto durante quinze a vinte minutos). Nos casos de aura prolongada, pode-se tentar a respirao durante cinco a oito minutos, num saco plstico ou a inalao de carbognio. Na criana, o melhor tratamento para a crise a induo do sono no medicamentoso. Enfim, estes recursos podero ser acionados, mas, seguramente, so inteis nas crises de grande intensidade, prolongadas ou de recorrncia muito freqente. Nestes casos, o uso de frmacos se impe. Os critrios para o tratamento da fase crtica da EXQ dependem de uma srie de fatores: 1) tipo de EXQ; 2) intensidade da crise; 3) durao da crise; 4) presena de manifestaes associadas dor, particularmente mal-estar com nuseas, vmitos, tontura; 5) presena de aura prolongada; 6) condies fsicas e psicolgicas do paciente; 7) idade do paciente, levando em conta, principalmente, a crise nas crianas; 8) presena de doenas associadas (cardiopatias, lceras, asma brnquica); 9) uso abusivo de analgsicos; 10) presena de gravidez. O primeiro aspecto que deve ser analisado, no tratamento medicamentoso, o uso abusivo de analgsicos pelo enxaquecoso e, s vezes, at mesmo por

orientao mdica. comum esse tipo de comportamento, e o fato pode redundar em danos de vrias ordens: 1) perpetuao da cefalia, pelo efeito rebote das drogas (principalmente com o uso de derivados ergticos, cafena e, at mesmo, com os analgsicos comuns); 2) efeitos colaterais srios, em vrios setores do organismo (efeitos nefrotxicos, hepatotxicos, gstricos, intestinais, na medula ssea, por exemplo); 3) refratariedade ao tratamento profiltico pelo amortecimento do sistema endgeno de analgesia. Como evitar tais inconvenientes? Pelo uso racional dos medicamentos analgsicos e pela introduo do tratamento profiltico nos casos com crises freqentes. A nossa orientao, no tratamento com frmacos, a utilizao inicial de um analgsico comum (no narctico) do tipo cido Acetilsaliclico, Paracetamol, Fenacetina ou cido Mefenmico. Outra opo o uso de antiinflamatrios no esterides, principalmente o Naproxen Sdico ou o Ibuprofen. O Naproxen, numa dose de 1.100 mg/dia, por perodos de dois a trs dias; o Ibuprofen deve ser utilizado com uma dose de ataque de 1200 mg e mantido com 600 mg, cada doze horas durante dois a trs dias. Respeitar sempre as contra-indicaes destas drogas (lcera pptica em atividade, gastrite erosiva). Sempre associar ao analgsico a Metoclopramida ou Domperidona, drogas que, alm de ao antiemtica, melhoram a motricidade gstrica (comprometida na crise) e que, por conseqncia, facilitam a absoro dos medicamentos ingeridos por essa via. Outro recurso, bastante til e muito empregado, so os derivados ergticos, introduzidos no tratamento das enxaquecas, h mais de quarenta anos e, portanto, suficientemente testados. A forma mais empregada o tartarato de ergotamina, que encontrado, em nosso pas, sob vrias apresentaes: oral, injetvel, retal, sublingual e spray nasal (esta ltima sob a forma de Diidroergotamina). O derivado ergtico deve ser utilizado no incio da crise e, se ela persistir por mais de quatro horas, aps o incio do medicamento, certamente, a ergotamina no ser eficaz. A escolha do tipo de apresentao depende dos seguintes fatores: 1) necessidade de ao rpida; 2) presena ou no de nusea e/ou vmito; 3) disponibilidade da preparao no incio da crise; 4) preferncia do paciente. Geralmente, a ergotamina est associada cafena, em virtude da ao sinrgica dessas drogas. Lembrar que um efeito colateral comum da ergotamina a nusea. A dose dos derivados ergticos no deve exceder a 6 mg/dia e 12 mg/semana. O uso abusivo dessa droga pode levar ao fenmeno de dependncia 441

WL Sanvito & PH Monzillo

do "ergot", e a sua absteno determina cefalia. O consumo exagerado de ergotamina pode determinar sintomas de vasoconstrico, traduzidos por extremidades frias e midas. Os ergticos esto contra-indicados nas doenas vasculares perifricas, angina do peito, hipertenso arterial grave, doena renal ou heptica, gestao, estados infecciosos e devem ser evitados em pacientes idosos. Outro abortivo de crise, de alguma eficcia, o isometepteno, que apresenta ao simpaticomimtica e vasoconstrictora. Esta droga est disponvel, no mercado farmacutico brasileiro, associada cafena e dipirona. Est contra-indicada em pacientes com glaucoma, hipertenso arterial e cardiopatia. No deve ser utilizada em pacientes que estejam usando inibidores da monoaminoxidase (IMAO). Nesta dcada, foi introduzido o Sumatriptan no tratamento da crise de enxaqueca. Este medicamento um agonista de receptor 5-HT 1D, apresentando uma alta eficcia no controle da crise. encontrado sob a forma injetvel (6 mg/ampola) e oral (50 e 100 mg/comprimido). O Sumatriptan no exige o uso de antiemticos, porque age tambm na nusea. Alguns efeitos colaterais tm sido relatados com esta droga: formigamento no trax e membros, rubor na face, fadiga, sonolncia, dor na nuca e sensao de aperto na regio precordial. No estado de mal enxaquecoso (crise intensa que se prolonga por mais de setenta e duas horas), a hospitalizao do paciente, s vezes, se impe pela necessidade de uso de medicamentos injetveis (vide captulo VI): Dexametasona por via venosa na dose de 16 mg/dia ou Acetato de Metilprednisolona na dose de 80 mg/dia, tambm na veia e sempre com a associao de um antiemtico. A Diidroergotamina injetvel parece ser eficaz para reverter a situao, entretanto esta forma no est disponvel no mercado farmacutico brasileiro. Tambm tem sido preconizado, nestes casos, o uso de Clorpromazina. Em nosso servio, temos utilizado a dose de 0,7 mg/kg, respeitando a dose mxima de 50 mg. A droga administrada em 250 ml de soluo fisiolgica num prazo de uma hora. Durante este perodo e por mais sessenta minutos aps o trmino da infuso, o paciente permanece deitado, para se evitar hipotenso ortosttica. Os resultados foram timos (paciente sem dor ao trmino da infuso) em mais de 90% dos casos. A eficcia deste grupo de drogas guarda relao com uma possvel hiperatividade dopaminrgica, presente nestes pacientes com enxaqueca. 442

Os critrios fundamentais para a instituio do tratamento profiltico so de trs ordens: freqncia, durao e intensidade das crises. Adota-se, como pr-requisito para este tipo de tratamento, a ocorrncia de, pelo menos, uma crise/ms, entretanto crises de longa durao (dois a trs dias) e de grande intensidade podem justificar um tratamento de manuteno, mesmo que ocorram com menor freqncia. O tratamento profiltico pode requerer medidas diferenciadas para cada tipo de EXQ e para cada paciente em particular. Ns contamos, hoje, com cinco tipos de drogas de primeira linha para este tratamento: bloqueadores dos canais de clcio (Flunarizina), betabloqueadores (Propranolol, Atenolol e o Nadolol), Maleato de Metisergida, Amitriptilina e Pizotifeno. Embora os bloqueadores dos canais de clcio constituam uma grande famlia farmacolgica, a Flunarizina a droga mais eficaz no tratamento da EXQ. utilizada na dose de 5 a 10mg/dia, durante pelo menos cento e oitenta dias. O paciente deve ser alertado para o fato de que a droga poder demorar at trinta dias para iniciar seu efeito benfico. Os principais efeitos colaterais; so ganho de peso, depresso do humor e sonolncia. Os quadros de impregnao do sistema nervoso central, com manifestao parkinsoniana, praticamente no ocorrem com doses baixas e em pacientes jovens. Outros bloqueadores dos canais de clcio, como a Nimodipina e o Verapamil, so de eficcia duvidosa no tratamento da EXQ. Os betabloqueadores so tambm muito eficazes no controle do enxaquecoso e no se conhecem os mecanismos de sua ao. As doses de Propranolol se situam entre 40 e 160 mg/dia (mdia de 120 mg/dia), e a estratgia iniciar com doses baixas e fazer incrementos peridicos, com monitoramento da presso arterial sistmica e da freqncia cardaca. Alguns efeitos colaterais podem surgir, como fadiga, depresso, bradicardia, hipotenso arterial e broncoespasmos. Essa droga est contra-indicada em asmticos, cardacos (insuficincia cardaca congestiva) e diabticos. O Atenolol utilizado na dose de 50 a 100 mg/dia em duas tomadas dirias, e as doses eficazes do Nadolol so parecidas ao do Propranolol. Dos antidepressivos do humor, a Amitriptilina o mais eficaz e as doses teis se situam entre 50 e 150 mg/dia. Aqui tambm se deve iniciar com doses baixas e fazer incrementos de modo gradativo. Efeitos colaterais, como secura na boca, taquicardia, ganho de peso, hipotenso ortosttica e sonolncia, podem ocorrer.

Cefalias primrias

Dos derivados do "ergot", o Maleato de Metisergida o medicamento mais eficaz e deve ser usado na dose de 3 a 6mg/dia. O tratamento deve ser programado para quatro meses, com interrupo de um a dois meses e, se necessrio, repetir a medicao por mais quatro meses. Essa estratgia se justifica pelo risco de aparecimento de fibrose retroperitonial, pericrdica ou pleural, quando do uso prolongado da Metisergida. O Pizotifeno um derivado ergtico menos eficaz que a Metisergida e as doses variam de 2 a 4mg/dia. comum o aparecimento de sonolncia e ganho de peso com tal droga. Outros frmacos podero ser utilizados no tratamento profiltico: Valproato de Sdio, em doses que podem chegar at 1200mg/dia, em duas ou trs tomadas dirias. A Clonidina, Bromoergocriptina e o Naproxen Sdico tm sido preconizados no tratamento da EXQ relacionada ao perodo menstrual. Nossa primeira opo seria o Naproxen Sdico, utilizado desde cinco dias antes da data provvel do incio do fluxo at o primeiro ou segundo dia aps, quando, geralmente, ocorre o maior pico de incidncia.
3. CEFALIA EM SALVAS

A cefalia em salvas (CS) foi, por muito tempo, conhecida atravs de vasta sinonmia: eritroprosopalgia de Bing, neuralgia ciliar, eritromelalgia da cabea, cefalia de Horton, cefalia histamnica, neuralgia petrosa, neuralgia do esfenopalatino, neuralgia vidiana, neuralgia de Sluder e outras tantas. Nos Estados Unidos, esse tipo de cefalia recebe a denominao de cluster headache que, em nosso pas, recebeu a traduo livre de cefalia em salvas. A IHS, em 1988, classificou esta cefalia como mostrado na Tabela III.

Tabela III - Classificao da cefalia em salvas* Cefalia em salvas

Cefalia em salvas, de periodicidade indeterminada Cefalia em salvas, episdica Cefalia em salvas, crnica Forma crnica, primria Forma evoluda de uma forma episdica Formas assemelhadas de cefalia em salvas que no preenchem todos os critrios descritos

*Segundo a International Headache Society

A forma episdica caracterizada por surtos de dor que desaparecem num prazo de sete dias a um ano, separados por perodos livres de dor superiores a catorze dias. Na forma crnica, as crises ocorrem por perodo superior a um ano sem que haja remisses ou com remisses menores que catorze dias. Segundo Kudrow, a CS tem uma prevalncia de 0,4 a 1%. Os homens so mais acometidos, numa proporo de 6:1 e os primeiros surtos costumam aparecer entre os vinte e cinqenta anos de idade. As crises de dor so de incio sbito, atingindo seu pico entre dois e quinze minutos. Sua intensidade referida como excruciante, sua qualidade, explosiva, sendo, ocasionalmente, de carter latejante. Em cerca de 10 a 20% dos pacientes com CS, h relato concomitante de paroxismos de dor na regio ocular, de curtssima durao (segundos) que ocorrem em rpida sucesso ice-pik syndrome. O quadro lgico localiza-se no globo ocular ou ao seu redor, ou, mais raramente, nas tmporas, sendo extremamente raras as localizaes na face, pescoo, ouvido ou num hemicrnio. Cerca de 50% dos pacientes fazem referncia a um aumento de sensibilidade na juno occipitocervical, homolateral dor. As crises ocorrem apenas num lado da cabea, mesmo em surtos sucessivos, havendo troca de lado somente em 15% dos casos. A durao das crises de vinte minutos a duas horas. O nmero de crises nas vinte e quatro horas, na forma episdica, pode chegar a oito crises/dia (mdia duas crises/dia). Nas formas crnicas, as crises deixam de ter carter dirio e acontecem duas a trs vezes na semana. As crises costumam ocorrer no mesmo horrio do dia (o paciente, geralmente, sabe o horrio em que vai ter a crise) e pelo menos 50% dos pacientes tm crises noturnas, que costumam ocorrer, aproximadamente, duas horas aps o incio do sono, na chamada fase REM. Nas formas episdicas, os perodos de remisso variam de um ms a dois anos. O quadro lgico costuma ser acompanhado de manisfestaes autonmicas, bem evidentes no lado acometido. O lacrimejamento o fenmeno mais freqente, embora outros devam ser considerados: congesto ocular e nasal, rinorria, sudorese, palidez na regio frontal, discreto edema palpebral. Estas manifestaes disautonmicas tm ntido predomnio no lado da dor, embora possam ser observadas bilateralmente. Em cerca de 2/3 dos pacientes, na fase crtica, pode ser observada a sndrome de Horner (miose/ptose palpebral parcial). Embora excepcionalmente, os slvicos podem referir fotofobia e parestesias nos perodos crticos. muito comum 443

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que, nos perodos suscetveis, tais pacientes tenham as suas crises desencadeadas pela ingesto de bebidas alcolicas, independentemente da quantidade ingerida. As crises ocorrem, geralmente, cinco a quarenta e cinco minutos aps a sua ingesto. Outro fato observado que boa parte dos slvicos grande consumidora de lcool e fumo. Para alguns autores, tal fato contribui para o aparecimento da facies leonina, presente em alguns pacientes. Outros fatores, de menor importncia, tambm so referidos como possveis desencadeantes da crise: stress emocional, exposio ao calor ou frio, estados infecciosos e a ingesto de determinados alimentos (chocolate, ovo). Poucos procedimentos podem ter efeito benfico para aliviar uma crise. Ekbom refere que a compresso da artria temporal provoca alvio temporrio em cerca de 40% dos casos; de forma semelhante, a prtica de exerccios vigorosos, iniciados concomitantemente com o deflagrar de uma crise, por vezes, tem a capacidade de abort-la. Casos familiares de CS so descritos na literatura, entretanto com uma incidncia muito menor que os relatados para as enxaquecas. Por vezes, crises assemelhadas s da CS podem vir associadas a outras entidades, como se segue: 1) cefalia em salvas e neuralgia trigeminal, envolvendo, geralmente, o primeiro ramo do trigmeo (cluster-tic syndrome); 2) cefalia em salvas e vertigem, descritas primeiramente por Gilbert, em 1965. Nesta situao, as crises vertiginosas acompanham algumas ou at todas as crises de CS, desaparecendo completamente nos perodos de remisso (cluster-vertigo); 3) cefalia em salvas e enxaqueca, quando uma crise enxaquecosa pode ser acompanhada de manifestaes autonmicas prprias da CS, ou esta pode ser acompanhada de sintomas associados, prprios da enxaqueca (cluster-migraine). Do ponto de vista fisiopatolgico, duas teorias devem ser consideradas. A teoria central, na qual se atribui um papel fundamental ao hipotlamo, cujos ncleos caudais tm a funo de modular funes autonmicas, enquanto os ncleos localizados rostralmente agem como moduladores circadianos. Esse relgio biolgico, que explicaria, por exemplo, a periodicidade das crises de CS, modulado pela serotonina e, talvez, semelhana com o mecanismo das enxaquecas, possa ocorrer uma instabilidade na funo deste neurotransmissor. A teoria perifrica baseia-se em achados, por alguns autores, da ocorrncia, durante as crises, de fluxo sangneo aumentado na vasculatura extracraniana. 444

Essas alteraes, entretanto, so provavelmente secundrias a descargas neuronais operacionalizadas atravs do V nervo (sistema trigminovascular). A dor, durante as crises, envolve, geralmente, a 1 e 2 divises do nervo trigmeo, atravs dos quais, por conduo drmica e antidrmica, seriam liberadas substncias provocadoras de dor (bradicinina, galanina e substncia P, entre outras). No que tange s alteraes bioqumicas, no existem, at o momento, dados que expliquem completamente a patognese da CS. Assim, discretas elevaes nos nveis de serotonina so observadas durante os episdios de dor, em alguns pacientes, bem como aumentos sricos de histamina e de mastcitos. A histamina foi, por longo tempo, envolvida com a CS, porque pacientes com ela apresentam uma maior incidncia de lcera pptica, ou pela capacidade da histamina de desencadear uma crise. O diagnstico da CS se impe pelo quadro clnico, no havendo exames complementares que possam auxiliar na sua comprovao. O uso de alguns frmacos pode reproduzir uma crise de CS, a saber, a histamina, os vasodilatadores coronarianos e, at mesmo, a ingesto de bebidas alcolicas. A induo de crises de CS s ser possvel nos perodos suscetveis. No diagnstico diferencial, devem ser consideradas doenas: da rbita, neoplsicos do tronco enceflico ou da transio occipitocervical, do seio cavernoso (aneurismas, tromboses), do nervo trigmeo (particularmente neuralgias). O tratamento da CS pode ser desdobrado em sintomtico (da crise) e profiltico (de manuteno). No sintomtico, a inalao de oxignio puro (5 a 7 litros/minuto durante cinco a quinze minutos) pode debelar uma crise rapidamente, em cerca de 70% dos pacientes. O tratamento farmacolgico poder ser feito com Tartarato de Ergotamina (particularmente na apresentao sublingual) ou com Diidroergotamina injetvel (no disponvel no mercado brasileiro). Entretanto, o medicamento mais eficaz no combate crise o Sumatriptan (via subcutnea), eficaz em 90% das vezes. O tratamento profiltico, cujo objetivo evitar que o paciente tenha crises durante os perodos de surtos, pode ser feito com vrios tipos de frmacos. O mais eficaz o Verapamil, bloqueador de canal de clcio, na dose de 80 a 360 mg ao dia (mdia de 240 mg/dia) em duas tomadas. A Flunarizina (outro bloqueador de canal de clcio) poder ser utilizada como alternativa (5 a 10 mg/dia), sem a mesma eficcia clnica.

Cefalias primrias

A Prednisona tambm bastante eficaz, na dose de 40 a 60 mg/dia, numa nica tomada, pela manh. O perodo de administrao de quatro semanas, fazendo-se diminuies progressivas at sua retirada total. preciso respeitar suas contra-indicaes (osteoporose, hipertenso arterial e diabetes). O Maleato Metisergida, outra opo preventiva, deve ser administrado na dose de 3 a 8mg/dia, em trs tomadas dirias. O Valproato de Sdio, na dosagem de 600 a 1500 mg/dia, pode ser utilizado, quando as outras medicaes no tiverem sucesso. Na forma crnica, o Verapamil tambm a droga de escolha, nas mesmas dosagens preconizadas para tratamento da forma episdica. O Carbonato de Ltio (600 a 900 mg/dia, com monitorizao da litiemia) tem se revelado eficaz no tratamento desta forma de CS. Outros procedimentos tm sido utilizados, como aplicao de bloqueios anestsicos com lidocana, capsacina ou cocana, atravs de gotas para instilao nasal. Alguns procedimentos invasivos tm sido indicados nos casos rebeldes s medidas farmacolgicas. Dentre tais procedimentos, devem ser considerados os seguintes: injees de glicerol na cisterna trigeminal; rizotomia trigeminal; neurectomia do nervo petroso superficial e a descompresso do intermdio.

4. CEFALIA DO TIPO TENSIONAL

A cefalia do tipo tensional (CTT), comumente denominada de cefalia de contrao muscular ou cefalia psicognica, , ainda, pobremente compreendida e definida de maneira imprecisa. Este tipo de cefalia descrito como uma dor ou sensao de aperto, presso ou constrico, amplamente variveis na freqncia, intensidade e durao. De durao habitualmente prolongada e, geralmente, de localizao suboccipital. Tambm comum afirmar-se que essa forma de cefalia est associada a uma contrao prolongada dos msculos esquelticos do segmento ceflico (cabea/pescoo), como parte da reao do indivduo a situaes de stress do cotidiano, sem que existam alteraes estruturais permanentes. A partir de 1988, a IHS definiu melhor esse tipo de cefalia, classificando-a em forma episdica e crnica (Tabela IV). Cefalia do tipo tensional episdica Definida como episdios recorrentes de cefalia, que preenchem os critrios diagnsticos especificados pela IHS.

Esta forma de cefalia no apresenta prdromos ou aura. A dor de carter contnuo, no pulstil, referida como presso ou aperto. Sua intensidade varia de um grau leve a moderado, diferentemente da crise de enxaqueca, cuja variao de intensidade de moderada a muito intensa. Sua localizao varivel, envolvendo as regies frontal, temporal occipital e parietal, de modo isolado ou combinado, podendo mudar de localizao no decorrer de uma crise. Acompanha a crise uma certa sensao de desconforto da regio cervical. Apenas 10 a 20% dos pacientes referem suas crises como sendo unilaterais. No est comprovada a associao dessa forma de cefalia com ansiedade e/ou depresso, ao contrrio das enxaquecas, onde tal relao estreita. A cefalia tipo tensional (CTT) e as enxaquecas tm sido consideradas como entidades distintas, orientao mantida pela IHS, podendo os pacientes apresentarem formas mistas de cefalias. Recentemente, alguns autores postulam que a EXQ e a CTT faam parte de um contnuo, com uma mesma fisiopatologia, diferindo apenas nas caractersticas clnicas da dor. Nesse sentido, alguns argumentos devem ser alinhados. Ambas as formas de cefalia so recorrentes, sendo que 62% dos enxaquecosos relatam sofrer tambm de CTT e, no decurso do quadro, desenvolvem caractersticas enxaquecosas tpicas. Por outro lado, sintomas associados ao quadro lgico da EXQ, como: nuseas, vmitos, foto/fonofobia e tontura, raramente aparecem na CTT , talvez porque a presena destas manifestaes esteja relacionada intensidade da dor, que raramente atinge uma intensidade forte neste tipo de cefalia. Outros argumentos que contribuem para distinguir (ou no) essas duas formas de cefalia o fato de

Tabela IV - Classificao da Cefalia tensional* Cefalia do tipo tensional.

Cefalia do tipo tensional, episdica. Cefalia do tipo tensional, episdica, associada a desordem dos msculos pericranianos. Cefalia do tipo tensional, episdica, no associada a desordem dos msculos pericranianos.

Cefalia do Tipo tensional, crnica. Cefalia do tipo tensional, crnica, associada a desordem dos msculos pericranianos. Cefalia do tipo tensional, crnica, no associada a desordem dos msculos pericranianos.
*Segundo a International Headache Society

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ambas responderem a analgsicos comuns, ressaltando-se que a CTT no melhora com o uso de derivados ergticos ou at pioram. O exerccio fsico pode causar certo alvio na intensidade da dor, na CTT, enquanto que agrava sobremaneira a crise de enxaqueca. Mesmo se levando em conta os elementos alinhados acima, para o diagnstico diferencial, h casos em que a distino bastante difcil. Certamente, as semelhanas entre elas so maiores do que as dessemelhanas. Raskin & Appenzeller chegam a afirmar que essas modalidades no seriam diferentes, apenas estariam em localizaes no superponveis, dentro de um continuum. Cefalia do tipo tensional crnica Os critrios para se firmar esse tipo de diagnstico exigem que os pacientes apresentem dor de cabea no mnimo durante quinze dias por ms e por um perodo que varia, entre diferentes fontes, de trs a seis meses. A maioria, entretanto, chega a referir cefalia diria ou quase diria. Acredita-se que em tais pacientes coexistam patologias da esfera psicoafetiva (ansiedade ou depresso), ficando difcil se estabelecer uma relao de causa e efeito. Sabe-se, hoje, que a serotonina um dos principais neurotransmissores envolvidos na depresso, ansiedade e na enxaqueca. Existem trabalhos que demonstram, que os pacientes com CTT apresentam diminuio de serotonina intraplaquetria. bem possvel que as entidades nosolgicas, aqui discutidas, s vezes, em situao de comorbidade, tenham uma base biolgica comum. Mecanismo da CTT Acreditava-se ser essa forma de cefalia corolrio de contrao prolongada da musculatura pericraniana, determinada por reao emocional ou pela prpria dor. Esta contrao tnica levaria a uma isquemia tecidual e dor conseqente. Entretanto, estudos posteriores evidenciaram que os pacientes enxaquecosos apresentam alteraes na musculatura pericraniana, durante uma crise, em nvel proporcionalmente mais elevado que o daqueles com CTT. Medidas do fluxo sangneo muscular, na vigncia da CTT, se mostraram absolutamente normais, o que abalou seriamente o conceito de isquemia muscular como fator gerador de dor nesse tipo de cefalia. A Tabela V aponta evidncias de mecanismos fisiopatolgicos comuns entre as enxaquecas e as CTT. Acredita-se que a dor crnica dependa de uma solicitao mecnica excessiva da membrana miofacial, que envolve os msculos. Na regio em que ocorre a contrao, a membrana liberaria certas substncias 446

qumicas, como radicais cidos, que irritam as terminaes nervosas, livres, e induziriam o aparecimento de dor. Olesen et al. propem um modelo vasculomiognico supra-espinhal para os pacientes com EXQ e CTT. Nesse modelo, o nucleo caudalis (parte do complexo trigeminal), que recebe influxos nociceptivos dos vasos sangneos enceflicos e da musculatura pericraniana, exerceria um papel relevante. Tanto na EXQ como na CTT podem ocorrer impulsos facilitadores supra-espinhais com ativao dos nociceptores do nucleo caudalis. Nos pacientes com enxaqueca, o nociceptor vascular est hipersensvel, enquanto, nos pacientes com CTT, o nociceptor miofacial seria o hiperativo. Ficariam, assim, explicadas as variaes nas expresses clnicas das duas vertentes (vascular e muscular), predominando a estimulao vascular na EXQ e a miofacial na CTT.

Tabela V - Mecanismos patognicos comuns s enxaquecas e s cefalias tensionais

Aumento de sensibilidade na musculatura pericraniana; Achados eletromiogrficos anormais; Diminuio da serotonina plaquetria; Concentraes reduzidas de betaendorfinas de lquido cefalorraqueano.

4.1. Tratamento da CTT O enfoque teraputico deste tipo de cefalia tambm pode ser desdobrado em sintomtico e profiltico. O tratamento sintomtico, principalmente nas formas episdicas, deve ser orientado com analgsicos comuns ou com antiinflamatrios no esterides. s vezes, o emprego de benzodiazepnicos (com a finalidade de relaxamento muscular), por curto perodo, poder ser til. Procedimentos no medicamentosos podem ser empregados, com o objetivo de diminuir o grau de tenso muscular: massagens suaves na musculatura cervical, aplicao de calor mido local, banhos quentes de imerso, exerccios de ioga, meditao transcendental e outras tcnicas de relaxamento. Uma das tcnicas utilizadas com esta finalidade, o aprendizado do relaxamento com o aparelho de bio-feedback. Algumas tcnicas de medicinas alternativas tm sido preconizadas: acupuntura, do-in, acupressura.

Cefalias primrias

O tratamento profiltico comea com a abordagem do paciente, na primeira consulta, atravs de um esclarecimento do seu tipo de problema. importante que o terapeuta indague o tipo de ocupao do paciente, pois a cefalia pode estar relacionada com o tipo de ocupao desta pessoa, como o caso da datilgrafa, do dentista, do digitador, que trabalham por horas seguidas numa mesma postura. Tambm importante saber como o paciente lida com seus problemas do dia-a-dia. No tratamento farmacolgico so empregadas as mesmas drogas utilizadas no preventivo das enxaquecas.
5. CEFALIA CRNICA DIRIA

Dos pacientes que procuram tratamento mdico para suas dores de cabea, cerca de 35 a 40% tm cefalia com uma freqncia quase que diria. Apesar de a cefalia crnica diria no estar includa na classificao da IHS, existe um consenso sobre sua caracterizao clnica. So pacientes que iniciam sua histria de crises de enxaqueca, com ou sem aura, ao redor dos 20 anos de idade, e que, progressivamente, vo se tornando mais freqentes. O paciente passa, ento, a referir um padro de cefalia tipo tensional, de carter dirio ou quase dirio, associado a episdios de dor, com caractersticas e comemorativos das enxaquecas. Da populao de pacientes com cefalia crnica diria (CCD), cerca de 20% so considerados como primrios (crises dirias desde o incio), enquanto a maioria (80%) advm de um quadro de enxaqueca transformada (ET). Esta entidade (ET) foi primeiramente descrita por Mathew et al., em 1987. Alguns fatores podem predispor o seu aparecimento, como: consumo abusivo de analgsicos (presente em cerca de 80% dos pacientes); alteraes psicoafetivas (depresso e ansiedade); situaes traumticas da vida; hipertenso, reposio hormonal feminina; stress, entre outros. Nas mulheres, as crises do tipo enxaqueca

esto geralmente relacionadas ao perodo perimenstrual. Algumas comorbidades esto relacionadas a esta entidade: quadros de hipertenso intracraniana benigna e a apnia do sono. As mais importantes, entretanto, se referem s alteraes do humor, como a depresso e a ansiedade. Alm do fato de que esses pacientes estariam mais sujeitos prtica de uso abusivo de drogas ilcitas, alto consumo de nicotina (grandes tabagistas) e tendncia suicida. Dois fatores parecem ter grande influncia no prognstico desses pacientes. O uso abusivo de analgsicos e a presena de comorbidades. Os pacientes com uso abusivo de analgsicos (consumo de analgsicos ou ergotamina mais de trs vezes por semana), devero, obrigatoriamente, se abster de seu uso, condio para a obteno de resposta clnica ao tratamento profiltico a ser proposto. Os pacientes devero ser informados de que, nesta fase, poder ocorrer uma piora temporria na intensidade de suas crises (cefalia rebote). Cerca de 20% dos pacientes tm seu quadro melhorado pelo simples fato de interromperem a utilizao das drogas analgsicas. Nesta fase, somos da opinio de que os doentes devam ser tratados com antiinflamatrios no hormonais, utilizados diariamente, desde que no existam contra-indicaes. As drogas mais utilizadas so o Naproxeno e o Ibuprofeno, com preferncia para o primeiro, por sua maior eficcia. Tais drogas devem ser utilizadas diariamente, por duas semanas. Concomitante utilizao destas drogas, inicia-se o tratamento com drogas profilticas. So utilizados os antidepressivos tricclicos (preferencialmente a Amitriptilina), os betabloqueadores, o Valproato de Sdio, nas mesmas doses preconizadas para o tratamento das enxaquecas. A estas medicaes podem ser associadas medicaes especficas no tratamento das comorbidades, quando existirem. O seguimento longitudinal mostra que 31% desses pacientes pouco alteram a histria de suas crises, a despeito dos tratamentos propostos, farmacolgicos ou comportamentais.

SANVITO WL & MONZILLO PH. Primary headaches: clinical and therapeutic aspects. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 437-448, oct./dec. 1997 ABSTRACT: In this review, primary headaches are defined as chronic diseases of episodic or continuous clinical presentation and unknown etiology, but of dysfunctional, not structural nature. The four main categories of primary headache (migraine, cluster headache, stress headache or chronic daily headache) are discussed in their etiopathogenic, clinical and therapeutic aspects. UNITERMS:

Headache. Therapeutics.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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Recebido para publicao em 05/11/97 Aprovado para publicao em 10/12/97

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