Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento

Sociedade Brasileira de Dermatologia | Departamento de Cabelos e Unhas

Elaborao:

Ligia Rangel B. Ruiz Nilton Di Chiacchio

Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento | 191

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

1. Introduo: Onicomicose uma das dermatoses mais freqentes, com uma prevalncia variando de 7 a 10 %1,2, sendo responsvel por 15 a 40 % das alteraes ungueais. O diagnstico de certeza no clnico, sendo necessria realizao do exame micolgico (microscpico direto e cultura). O sucesso do tratamento vai depender do diagnstico etiolgico correto, e alguns cuidados devem ser observados na coleta e processamento do material. 3,4 2. Definio: Onicomicose uma infeco ungueal causada por dermatfitos, leveduras e fungos filamentosos no dermatfitos. So classificadas clinicamente em onicomicose subungueal distal, onicomicose superficial branca, onicomicose proximal subungueal e onicomicose distrfica total. 3.Diagnstico laboratorial das onicomicoses: 3.1.Exame Micolgico O exame micolgico requer treinamento de pessoal especializado. necessria a limpeza prvia do stio de coleta com lcool etlico e o instrumental deve ser previamente esterilizado. A quantidade de material deve ser adequada e a escolha do local da coleta varia de acordo com a forma clnica de onicomicose: distal e lateral (transio unha sadia-alterada); superficial branca (lmina ungueal); proximal subungueal (leito ungueal proxi-

mal); distrfica total (leito ungueal por curetagem); onicomicose por Candida (prega ungueal); oniclise (subungueal proximal). O exame micolgico direto realizado aps a clarificao das escamas com soluo aquosa de hidrxido de potssio e dimetil sulfxido. Soluo aquosa de KOH + DMSO (dimetil sulfxido) DMSO gua destilada KOH DMSO soluo aquosa 40 ml 60 ml 20 g 100ml

A cultura realizada em gar Sabouraud com cloranfenicol ou gar Sabouraud com cloranfenicol e cicloheximida (Mycosel ou Mycobiotic). Quando no possvel identificar a espcie do fungo atravs da cultura, utilizada a tcnica de microcultivo em lmina. Alm da coleta e processamento corretos do material, podemos utilizar algumas tcnicas para ampliar a preciso do diagnstico etiolgico. Quando possvel, as coletas devem ser realizadas em diferentes ocasies, com intervalo de uma semana. Quando so isolados fungos filamentosos no dermatfitos, devem ser realizadas culturas repetidas (no mnimo trs),5 sendo o material coletado em diferentes ocasies. Colnias sugestivas devem ser repicadas e isoladas. Quando h dvida diagnstica, associao de mtodos diag-

192 |Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

nsticos (exame direto + cultura) pode ser bastante til. importante salientar que na coleta do material o paciente deve estar sem uso de antifngico tpico h uma semana e/ou antifngico sistmico h dois mses. 4.Aspectos que interferem na escolha do antifngico e na resposta teraputica: No tratamento das onicomicoses, alm do diagnstico preciso, vrios fatores interferem na escolha do melhor mtodo teraputico e no resultado final do tratamento. 4.1 Fatores epidemiolgicos 6,7,8 a) Fatores inerentes idade, em especial aos grupos etrios abaixo de 10 anos e acima de 60 anos. Estes grupos tm caractersticas prprias que tero importncia na escolha da droga, via de administrao, dose e durao do tratamento. b) O sexo tem influncia, seja pela maior preocupao com o aspecto esttico, ou por atividades profissionais. c) O nvel scio-econmico vai ter importncia no acesso a determinadas medicaes. d) Hbitos, hobbies e atividades desenvolvidas pelos pacientes tambm podem ser determinantes9. 4.2 Aderncia ao tratamento O dermatologista deve explicar ao paciente que o tratamento poder se estender por longos perodos, a possvel ocorrncia de efeitos colaterais ou interaes medicamentosas, alm de

orientar minuciosamente o modo de utilizao da medicao prescrita, seja ela tpica, sistmica ou de uso combinado.O custo dos medicamentos utilizados no tratamento das onicomicoses costuma ser elevado, devendo ser discutido com o paciente. 4.3 Possibilidade de interaes medicamentosas As drogas de uso sistmico utilizados no tratamento das onicomicoses pertencem basicamente a dois grandes grupos farmacuticos: os derivados azlicos e as alilaminas. Por atuarem em enzimas do sistema citocromo P-450, so passveis de apresentarem interao com outros medicamentos. 4.4 Fatores relacionados ao estado clnico do paciente: a) Condies facilitadoras da instalao das onicomicoses: doenas da microcirculao10,11 (diabetes, hipertenso arterial, etc), imunossupresso,12 hiperhidrose, psorase ungueal,13 deformidades ortopdicas, entre outras. b) Condies clnicas do paciente limitadoras do tratamento: hepatopatia, insuficincia renal, sndrome de m absoro, gastrite. c) Variante clnica e etiologia da onicomicose: dependendo da forma clnica ou agente etiolgico, pode-se esperar uma resposta teraputica varivel, maior ou menor dificuldade diagnstica e maior ou menor durao do tratamento.14,15

Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento| 193

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

4.5

Avaliao laboratorial: Deve ser realizada antes de se iniciar o tratamento (funo heptica, colesterol e exames gerais), e durante o tratamento, dependente das condies clnicas do paciente. 5. Teraputica das onicomicoses Atualmente a teraputica das onicomicoses est baseada em trs tratamentos distintos: terapia tpica (incluindo avulso da lmina ungueal afetada), terapia sistmica e terapia combinada.16 5.1 Terapia Tpica Est indicada nos casos em que a matriz ungueal no est envolvida, quando existir contra-indicao no tratamento sistmico, na onicomicose superficial branca e na profilaxia ps-tratamento. Tem como vantagem o baixo nvel de efeito sistmico e interao medicamentosa.17 As drogas utilizadas na terapia tpica das onicomicoses so: amorlfina 5% esmalte, ciclopirox 8% esmalte e tioconazol soluo 28%.17 A droga ideal para o tratamento tpico deve ter penetrao efetiva e altas concentraes na lmina ungueal. Estudos demonstram que a amorolfina 5%18,19,20 e o ciclopirox 8%21 em veculo esmalte atravessam a lmina ungueal e atingem o leito ungueal em concentraes superiores concentrao inibitria mnima para a maioria dos fungos que causam onicomicose. A amorolfina um derivado morfolnico com amplo espectro de

ao, incluindo dermatfitos, leveduras e fungos filamentosos no dermatfitos. Age em duas diferentes enzimas envolvidas na biossntese do ergosterol, modificando a morfologia da hifa, atuando como fungicida e fungisttico.19,20 O ciclopirox est indicado contra dermatfitos, Candida spp, e alguns fungos filamentosos no dermatfitos. Atua em diferentes processos metablicos da clula, principalmente nas mitocndrias. 21 As solues22 e cremes mostramse pouco efetivos no tratamento das onicomicoses. A amorolfina est indicada para uso semanal enquanto o ciclopirox 8% est indicado para uso dirio, sendo que alguns trabalhos utilizam esta droga trs vezes por semana. 23 O lixamento deve ser feito semanalmente em ambas. A avulso qumica, mecnica ou cirrgica tem como objetivo o debridamento da placa ungueal para diminuir a massa crtica fngica, permitindo uma maior concentrao e biodisponibilidade da droga nas camadas mais profundas da unha e leito ungueal. Alguns mtodos qumicos podem ser utilizados. A pasta de uria a 40% resulta em oniclise, possibilitando a remoo da lmina ungueal.17 A abraso mecnica da placa ungueal pode ser utilizada com auxlio do dermabrasor, utilizando lixas dgua esterilizadas.24 A avulso cirrgica total da unha est em desuso, pela possibilidade

194 | Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

de distrofia temporria ou permanente da lmina, conseqente a traumas da matriz ungueal. A avulso parcial pode ser feita por meio da remoo da rea afetada. 5.2 Terapia Sistmica Est indicada nos casos em que a matriz ungueal est envolvida. Apresenta riscos de interaes medicamentosas e efeitos colaterais, porm considerada mais efetiva.17,25 As drogas mais utilizadas em nosso meio so a Griseofulvina, Terbinafina, Itraconazol, Fluconazol. As doses diferem para tratamentos das unhas das mos e dos ps e so apresentadas nos quadros 1 e 2. As apresentaes, espectro de ao, efeitos colaterais e interaes

medicamentosas destas encontram-se nos anexos.

drogas

5.3 Terapia Combinada A combinao da terapia tpica e sistmica pode aumentar as taxas de cura ou mesmo diminuir o tempo de tratamento, no entanto ainda no existem trabalhos conclusivos. Tem a mesma indicao da terapia sistmica e a vantagem de ser mais efetiva quando comparada a monoterapia oral por possibilitar um efeito sinrgico. As indicaes absolutas para esta modalidade teraputica so o dermatofitoma, a hiperceratose da placa ungueal (espessura maior de 2 mm) e a forma distrfica total. Outras indicaes relativas incluem a resistncia do paciente ao tratamen-

Quadro.1 Tratamento Sistmico - Unhas das Mos

ITZ contnuo ITZ pulso TBF contnuo TBF pulso FLZ GRV Dose 200 mg/d 400 mg dia/7 d/ms 250 mg/d 500 mg dia/7 d/ms 150 mg/sem 500 1000 mg Durao 6- 12 sem 2 3 pulsos 6 12 sem 2- 3 pulsos at cura clnica at cura clnica

Quadro 2. Tratamento Sistmico - Unha dos Ps

ITZ contnuo ITZ pulso TBF contnuo TBF pulso FLZ GRV Dose 200 mg/d 400 mg dia/7 d/ms 250 mg/d 500 mg dia/7 d/ms 150 300 mg/sem 500 1000 mg Durao 12 - 24 sem 3 6 pulsos 12 24 sem 3- 6 pulsos at cura clnica at cura clnica

Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento | 195

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

to monoterpico e as demais formas de onicomicose. A associao de medicamentos sistmicos deve priorizar drogas de mecanismo de ao diferentes (ex.

itraconazol ou fluconazol + terbinafina) e ser escolhida de acordo com cada caso.25,26,27,28 Os tipos de associaes esto apresentados no quadro 3

Quadro 3. Tipos de Terapia Combinada

- avulso qumica + tratamento tpico - avulso mecnica / fsica + tratamento tpico - avulso qumica , mecnica / fsica ou cirrgica + tratamento sistmico - avulso qumica + tratamento tpico + tratamento sistmico - avulso mecnica / fsica + tpico + sistmico - tratamento tpico + tratamento sistmico - tratamento sistmico + tratamento sistmico (sequencial)

196 | Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

ANEXO I : DROGAS DISPONVEIS 1. Griseofulvina (GRV)

Fungisttico, especfico para dermatfitos, tratamento de longa durao e recidivas freqentes Categoria: C Apresentao: comprimidos de 500 mg (ingerir aps alimentao) Eventos adversos principais: desconforto gstrico, fotossensibilidade, eritema multiforme, urticria, tontura, fadiga, cefalia, neurite perifrica, letargia, confuso, granulocitopenia, leucopenia, exacerbao do LE Interaes medicamentosas: ver anexo II

2. Terbinafina (TBF)
Fungicida, lipossolvel, espectro menor que os triazlicos. Categoria: B Apresentao: comprimidos de 125 e 250 mg. Eventos adversos principais: GI (sensao de plenitude gstrica, perda de apetite, dispepsia, nuseas, dor abdominal leve, diarria), mialgia, hepatotoxicidade, hipersensibilidade, exantema, urticria, artralgia, neutropenia, trombocitopenia, eritema multiforme. Contra indicada em pacientes com hepatopatia prvia, aguda ou crnica. Interaes Medicamentosas: ver anexo II

3. Itraconazol ( ITZ )
Fungisttico, lipossolvel, amplo espectro. Categoria: C Apresentao: cpsulas de 100 mg (ingerir com alimentos). Eventos adversos principais: GI (nuseas, diarria, dor abdominal, dispepsia, flatulncia), cefalia, hipersensibilidade, toxicidade heptica, rash cutneo, rinite, sinusite. Relatos de disfuno miocrdica levando ICC. Interaes Medicamentosas: ver anexo II

4. Fluconazol (FLZ)
Fungisttico, hidrossolvel, amplo espectro, mais eficaz para leveduras (Candida albicans). Categoria: C Apresentao: cpsulas de 50, 100 e 150 mg. Eventos adversos principais: G.I. (dor abdominal, nuseas, diarria, flatulncia, dispepsia, vmitos), hipersensibilidade, alopecia, anorexia, emagrecimento, cefalia, convulses, trombocitopenia, toxicidade heptica, edema facial, prurido, eritema multiforme. Interaes medicamentosas: ver anexo II

Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento | 197

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

ANEXO II : INTERAES MEDICAMENTOSAS DOS ANTIFNGICOS II.1 Antifngico levando ao aumento do nvel plasmtico de drogas: ITRACONAZOL
Digoxina + Fluoxetina + Quinidina + Vincristina + Amitriptilina ++ Astemizol ++ Ciclosporina ++ Haloperidol ++ Metilprednisolona++ Anticoagulantes orais+++ Bloqueadores canal de Ca +++ Hidantona +++ Hipoglicemiantes orais +++ Indinavir, ritonavir +++ Midazolan, triazolan +++ Omeprazol +++ Rifampicina +++ Sinvastatina, lovastatina +++

FLUCONAZOL
Antidepressivos tricclicos + Cafena + Amitriptilina ++ Ciclosporina ++ Teofilina ++ Zidovudina ++ Anticoagulantes orais +++ Bloqueadores do canal de Clcio +++ Hidantona +++ Hipoglicemiantes orais +++ Ritonavir, indinavir +++ Midazolan, triazolan +++ Rifampicina +++ Tacrolimus+++

TERBINAFINA
Anticoagulantes orais Cafena Niacina Teofilina

II. 2 Antifngico levando diminuio do nvel plasmtico de drogas :

FLUCONAZOL Anticoncepcionais orais (diminuio do nvel de estradiol e levonorgestrel) TERBINAFINA Ciclosporina

198 | Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

II. 3 Drogas levando diminuio do nvel plasmtico de antifngico: ITRACONAZOL

Anfotericina B Bloqueadores H2, anticidos Carbamazepina* Didanoside Fenobarbital Hidantona Inibidores de bomba de prton : omeprazol Isoniazida Rifampicina *a nveis indetectveis

FLUCONAZOL
Hidantona Rifampicina

TERBINAFINA
Fenobarbital Rifampicina

Agradecimentos Este guia de conduta foi baseado principalmente no consenso sobre onicomicoses, realizado no dia 20 de maio de 2005, em So Paulo. Agradecemos a colaborao dos seguintes colegas que participaram ativamente deste evento: Ana Maria Tchornobay, Celso Luis Madeira, Clarisse Zaitz, rico de Santis, Glaysson Tassara, Jane Yamashita, Luis Guilherme Martins de Castro, Nilceo Michalany, Regina Schechtman, Ren Digenes, Rosane Orofino Costa, Silvio Alencar Marques, Sonia Antunes de Oliveira Mantese, Valria Maria de Souza Framil.

REFERNCIAS
1. 2. Heikkila H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995; 133: 699703 Elewski BE, Charif MA. Prevalence of onychomycosis in patients attending a dermatology clinic in north eastern Ohio for other conditions. Arch Dermatol 1997; 133: 11723. Ellis DH.Diagnosis of onychomycosis made simple.JAm Acad Dermatol 1999;40:S3-S8. Weinberg JM et al. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003; 49:2 (193-197). Grupta A. The incremental diagnostic yield of successive re-cultures in patients with a clinical diagnosis of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2005; 52:3 (poster 495) Faergemann J, Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis. Br J Dermatol 2003; 149: 14.

3. 4. 5.

6.

Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento| 199

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

7.

Sigurgeirsson B, Steingrimsson O. Risk factors associated with onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18 : 4851. 8. Scher RK, Baran R. Onychomycosis in clinical practice: factors contributing to recurrence. Br J Dermatol 2003; 149: 59. 9. Caputo R, De Boulle K, Del Rosso J, Nowicki R. Prevalence of superficial fungal infections among sports-active individuals: results from the Achilles survey, a review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 312316. 10. Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey. Br J Dermatol 1998; 139 : 665671. 11. Gupta AK, Gupta MA, Summerbell RC et al . The epidemiology of onychomycosis: possible role of smoking and peripheral arterial disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 466469. 12. Gupta AK, Taborda P , Taborda V et al. Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive individuals. Int J Dermatol 2000; 39: 746753. 13. Larsen GK, Haedersdal M, Svejgaard EL.The prevalence of onychomycosis in patients with psoriasis and other skin diseases. Acta Derm Venereol 2003; 83: 206209. 14. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: clinical features and response to treatment of 59 cases. J Am Acad Dermatol 2000; 42 : 217224. 15. Faergemann J, Correia O, Nowicki R, Ro BI. Genetic predisposition understanding underlying mechanisms of onychomycosis.J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 1719. 16. Lecha M, Alcina M, Rodriguez JMT, Erenchun FR, Miranda A, Rossi AB. An open-label multicenter study of the combination of amorolfine nail lacquer and oral itraconazole compared with oral itraconazole alone in the treatment of severe toenail onychomycosis. Current Therapeutic Research. 2002; 63: 366-379. *17. Lecha M, Effendy I, Chauvin MF, Di Chiacchio N, Baran R. Treatment options development of consensus guideline. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2005; 19 (Suppl 1): 25-33. 18. Polak A. Kinetics of amorolfine in human nails.Mycoses 1993; 36: 101103. 19. Nishiyama Y, Asagi Y, Hiratani T et al. Morphological changes associated with growth inhibition of Trichophyton mentagrophytes by amorolfine. Clin Exp Dermatol. 1992; 17: 13-17. 20. Muller J, Polak-Wyss A, Melchinger W. Influence of amorolfine on the morphology of Candida albicans and Trichophyton mentagrophytes. Clin Exp Dermatol. 1992; 17: 1825. 21. Bohn M, Kraemer KT. Dermatopharmacology of ciclopirox nail lacquer

200 | Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

topical solution 8% in the treatment of onychomycosis. J Am Acad. Dermatol. 2000a; 43: S57-S69. 22. Hay RJ, MacKie RM, Clayton YM. Tioconazole nail solution an open study of its efficacy in onychomycosis. Clin Exp Dermatol 1985; 10: 11115. 23. Sidou F, Soto P . A randomized comparison of nail surface remanence of three nail lacquers, containing amorolfine 5%, ciclopirox 8% or tioconazole 28%, in healthy volunteers. Int J Tissue React 2004; 26: 1724. 24. Di Chiacchio N, Kadunc BV, Almeida ART, Madeira CL. Nail abrasion. J Cosm Dermatol 2004; 2: 150152. 25. Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychoycosis. Br J Dermatol. 2004; 150:537-544. 26. Baran R, Chauvin MF, Datry A, Goettmann S, Pietrini P , Viguie C, Badillet G, Larnier C, Czernielewski J. A randomized trial of amorlfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region. Br J Dermatol. 2000; 142: 1177-1183. 27. Olafsson J B, Sigurgeirsson B, Baran R. Combination therapy for onychomy cosis. Br J Dermatol. 2003; 149 (Suppl 65): 1-4. 28. Gupta AK, Lynch LE. Management of onychomycosis: examining the role of monotherapy and dual, triple, or quadruple therapies. Cutis 2004; 74: 59. 29. Gupta AK, Katz I, Shear N. Drug interactions with itraconazole, fluconazole and terbinafine and their management. J Am Acad Dermatol 1999; 41:2(237-249).

Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento | 201