Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Data : Nome : Endereo : Bairro : Fones : Etnia : Indicao : Motivo da Visita : Res: Cidade: Comercial: Est. Civil : E-mail : / / Idade Sexo : Data Nasc : CEP : Profisso :

Em caso de emergncia avisar:

Nome : Mdico : Convnio Md. : Cart: Telefone: Telefone: Hospital:

Histrico
Costuma permanecer muito tempo sentada ? Antecedentes cirrgicos ? Trat. esttico anterior ? Antecedentes alrgicos ? Funcionamento intestinal regular ? Pratica atividade fsica ? fumante? Alimentao balanceada ? Ingere lquidos com frequncia ? gestante ? Tem algum problema ortopdico ? Faz algum tratamento mdico ? Usa ou j usou cidos na pele? J fez algum tratamento ortomelecular ? Cuidados Dirios e produtos em uso: Portador de Marcapasso ? Presena de metais ? Antecedentes oncolgicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa mtodo anticoncepcional ? Varizes ? Leses ? Hipertenso ? Epilepsia ? S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Tipo ? Quanto ? Filhos ? Qual ? Qual ? Quais ? Qual ? Qual ? Qual ? Local ? Qual ? Obs.: Qual ? Grau : Quais ? Hipotenso ? Diabetes ? S S N N S N Quantos ? Quais ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas. Local e Data Assinatura Cliente

Medidas
Incio / Peso Busto Brao Esq. Brao Dir. Abdomen Cintura Quadril Culote Coxa Esq. Altura Coxa Dir. Panturilha Esq. Panturilha Dir. Sesso Data Tratamento Eletroforese Estim. Musc. Drenagem Linf. Ionizador Vcuo Termo Endermologia Ultra Som 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / Meio / Fim /

Superviso

Relatrio