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AGIR EM SADE um desafio para o pblico

EMERSON ELIAS MERHY (ORG) ROSANA ONOCKO (ORG)

LIVRO PUBLICADO EM 1997 HUCITEC SRIE DIDTICA

NA SEQUNCIA CAPTULOS 2 E 3

EM BUSCA DO TEMPO PERDIDO: A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO, EM SADE Emerson Elias Merhy
O TRABALHO VIVO NO PODE EM ATO, NO INTERIOR DO PROCESSO DE TRABALHO, LIBERTAR-SE PLENAMENTE DO TRABALHO MORTO, MAS TEM CONDIES DE COMAND-LO SE CONSEGUIR APRENDER A INTERROG-LO, A DUVIDAR DO SEU SENTIDO E A ABRIR-SE PARA OS RUDOS/ANALISADORES PRESENTES NO SEU COTIDIANO. COM ISSO, E DE POSSE DE UMA CAIXA DE FERRAMENTAS QUE TENHA O COMPROMISSO COM O SUJEITO DA AO, E EM AO, PODE-SE REINVENTAR A LGICA DO PROCESSO DE TRABALHO, SUA GESTO, ORGANIZAO E FINALIDADE, EM ATO, COLETIVA E PUBLICAMENTE.

APRESENTAO No tem sido muito estranho, para os que esto nas mais diferentes frentes de lutas e aes na defesa de um sistema de sade para todos - universal, igualitrio, de qualidade e implicado na construo da cidadania - que um dos temas mais tratados e problemticos na organizao deste, vem sendo o modo como estruturam-se e gerenciam-se os processos de trabalho, nos distintos tipos de estabelecimentos que ofertam servios de sade, essencialmente comprometidos com a defesa da vida individual e coletiva. Alis, no campo da sade coletiva, este tema faz parte de uma discusso muito instigante, j h algum tempo, travada entre vrios pensadores e militantes da reforma sanitria brasileira. Paradoxalmente, porm, entendemos que este exatamente um dos grandes ns crticos das distintas propostas e experincias vivenciadas nestes ltimos anos, que apostam e apostaram na mudana da direo efetiva do atual modelo tecno-assistencial das polticas de sade, que tem se mostrado comprometido com muitos tipos de interesses, exceto com a sade dos cidados. Nestes muitos anos de militncia e de acumulao de experincias vivenciadas na busca da mudana do modo de se produzir sade no Brasil, aprendemos que: ou esta uma tarefa coletiva do conjunto dos trabalhadores de sade, no sentido de modificar o cotidiano do seu modo de operar o trabalho no interior dos servios de sade, ou os enormes esforos de reformas macroestruturais e organizacionais, nas quais nos temos metido, no serviro para quase nada. Assim, de alguns anos para c, temos tentado construir processos de intervenes institucionais em diferentes estabelecimentos de sade que tomem

3 como desafio central a produo de uma reforma publicizante do sistema de direo destes servios, que impliquem em uma coletivizao da gesto dos processos de trabalho em sade, cotidianamente, tomando como referncia-chave o interesse do(s) usurio(s) dos servios, representado enquanto necessidades de sade. Esta foi a direo que vivenciamos em algumas experincias municipais nestes ltimos cinco anos, dentre as quais destacamos as dos municpios de Ipatinga 1 e Belo Horizonte, em Minas Gerais (BR), e que serviram de base para a reflexo que se segue, na tentativa de compreender melhor a dinmica micropoltica do trabalho em sade, para permitir a construo de dispositivos de mudanas que busquem no usurio final dos servios de sade o seu mais profundo significado. Neste caminho, estaremos dialogando com os modos como, no dia-a-dia, os trabalhadores de sade e os usurios dos servios produzem-se mutuamente, como uma mquina permanente de produes de subjetividades, de modos de sentir, de representar e de vivenciar necessidades, na busca de um tempo perdido por ns, reformadores de modelos de ateno sade. INTRODUO Detalhando o problema em discusso Tentando facilitar a compreenso dos complexos temas acima abordados, vamos iniciar nosso trabalho apresentando um jeito de se olhar um servio de sade, de qualquer natureza, que permita perceber algumas situaes e caractersticas importantes sobre o fazer a sade, e que permita refletir sobre como o trabalho no dia-a-dia dos servios, o que lhe prprio, quem trabalha e como o faz, para que, por que, a quem e como serve, etc. Para isto, vamos trabalhar com uma certa ferramenta de anlise que permite ajudar na busca das respostas para estas perguntas e que, como regra, todos ns fazemos quando estamos diante do tema trabalho em sade. Antes, contudo, devemos dizer que neste momento no pretendemos, com esta "ferramenta" de anlise, compreender todas estas questes em torno deste tema, pois temos como pretenso inicial apenas possibilitar a formulao de algumas respostas e a produo de novas perguntas para a abertura de um novo processo de reflexo que permita respond-las. A "ferramenta" que vamos usar chamamos de "fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade" e, hipoteticamente, vamos restringir o nosso local de anlise a um servio de sade (como por exemplo um centro de sade), para mais adiante ousarmos um vo analtico sobre um conjunto maior de servios. O fluxograma, de um modo muito simples, um diagrama muito usado por
1 Veja captulo 3 do livro Inventando a mudana na sade, organizado por Luiz Carlos de Oliveira Ceclio, pela editora Hucitec, no qual fazemos uma de nossas primeiras reflexes nesta direo.

4 diferentes campos de conhecimentos, com a perspectiva de "desenhar" um certo modo de organizao de um conjunto de processos de trabalhos, que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produo. Alguns dos smbolos utilizados para a construo deste diagrama so padronizados universalmente. Por exemplo, com o desenho de uma elipse (confira o diagrama mais adiante), mostra-se tanto o comeo da cadeia produtiva, quanto o fim, chamando a isto uma representao da entrada e da sada do processo global de produo, em anlise. Por meio de um retngulo mostra-se os momentos nos quais se realizam etapas de trabalhos importantes da cadeia produtiva, nas quais se realizam consumos de recursos e produo de produtos bem definidos, que vo servir para abrir novas etapas na cadeia, at o seu final. Atravs de um losango, representa-se momentos em que a cadeia produtiva enfrenta-se com um processo de deciso de caminhos a serem seguidos, que aparecem normalmente aps cada etapa, e que so sempre momentos de decises e de possibilidades de percursos para se atingir etapas seguintes e distintas. Na nossa ferramenta analisadora, alm de procurar com o diagrama representar o que acontece com qualquer servio de sade, particularmente os ligados a um trabalho diretamente "assistencial" - que aqui no tem o significado de ser s mdico, mas sim todos os trabalhos que com suas aes (saberes e prticas), fazem intervenes tecnolgicas tipicamente em sade, tanto individual e/ou coletiva, como por exemplo aes mdicas, sanitrias, educativas, do campo "psi", odonto, entre vrias outras - temos a pretenso de operar, em primeiro plano, com um diagrama-resumo, que permita esquematizar de um modo bsico, como que uma "janela-sntese de todos os processos-chave que ocorrem e caracterizam um determinado servio de sade, e que possa servir de guia para a construo dos outros processos nele presentes. Estamos usando uma idia semelhante a de um programa de computador bem conhecido, o Windows, que funciona com mecanismos de sobretextos e que, quando ligado, mostra no monitor uma tela bsica a partir da qual podemos abrir e mostrar novos textos, desenhos ou programas, que estavam ocultos (virtuais), com o "clique" de um mouse em uma dada imagem. Este primeiro diagrama, no nosso caso o fluxograma-resumo, tem esta mesma perspectiva, isto , a de ser uma primeira janela de todo o processo produtivo bsico de um servio de sade, permitindo a abertura de novos "textos" que esto embutidos nele e que podem ser "acionados" conforme as questes ou perguntas que a gente faa como um olhar analisador, revelando o modelo de ateno sade cotidianamente realizado, em um processo reflexivo e acumulativo. Em sntese, consideramos que qualquer servio assistencial de sade pode ser enquadrado na seqncia mostrada pelo diagrama abaixo:

ENTRADA

RECEPO DECISO

CARDPIO DE OFERTAS

SADA

Z + 100

100

90 SIM 10 NO

90

Aqui a entrada (representada simbolicamente por uma elipse) pode ser analisada pelo movimento que em um dia se faz na "porta" de uma dada unidade de sade e no qual alguns dos usurios acabam por chegar na etapa da recepo enquanto outros, no. Por isso simbolizamos que antes da entrada temos Z + 100 usurios (este nmero fictcio, pois ele obtido anotando-se de fato o que chegou na recepo durante um dia previamente selecionado para o estudo, pela prpria equipe de trabalhadores de uma unidade qualquer). Com o Z procuramos mostrar que h pessoas que ou chegam e no esperam para entrar, ou mesmo por "experincia" nem vo ao servio por saberem que isso no adianta, pois no sero recebidas. Mas, apesar da dificuldade de se conhecer o seu tamanho, importante ter em mente a sua existncia para se poder registrar a informao de que uma parte dos usurios procura, mas no entra no servio. Uma parte deste Z pode ser medido de algum modo, porm isto exige uma investigao mais apurada e prpria. Aqui, neste momento, entretanto, no nos interessa muito medi-lo, porque a nossa preocupao maior e inicial procurar entender quem so e o que ocorre com os cem que entraram. Eles podem ser bem conhecidos e analisados pelo servio, como por exemplo: de onde vm? quem so? so da rea do servio? por que o procuraram? pertencem cidade?, etc. Os cem que entraram vo ser recebidos de alguma maneira e por grupos muito distintos de trabalhadores, mesmo se considerarmos os servios semelhantes de uma mesma rede. Por exemplo, se analisarmos uma rede de Centros de Sade de um mesmo municpio, vamos verificar que h unidades em que uma parte dos cem chega de madrugada e fica esperando sua abertura por um vigia e pela entrega de senhas que definiro se tais pessoas vo ou no ser atendidas, se vo ou no ter acesso ao que "desejam" (aqui como expresso direta de uma vontade imediata). Alm disso, uma outra parte pode ter sido agendada para vir em um dado horrio e provavelmente ser recebida diferentemente. Outros chegaro no meio de um perodo de atendimento e vo ser recebidos de um modo ainda diverso. Como se no bastasse esta distino no prprio servio neste momento da "etapa recepo", se olharmos com ateno os vrios Centros de Sade, vamos ver que um recebe de um jeito distinto do outro. H unidades em que os usurios

6 no chegam de madrugada, pois todos que querem ser atendidos, a qualquer hora, so ouvidos por uma equipe na recepo e alguma forma de interveno sempre esboada. H outras que deixam cartazes na porta dizendo quantos vo ser atendidos, indicando que a partir deste nmero os prprios usurios no devem insistir. A bem da verdade, se formos descrever tudo que conhecemos teramos que relatar uma quantidade enorme de distintos modos de recepes, o que evidenciaria o que j falamos antes. Mas, aqui, gostaramos de mostrar uma outra questo, a de que eles se constituem em processos de trabalhos diferentes de construo desta etapa. Valendo registrar, por enquanto, em cada servio, como os cem foram recebidos, quais as maneiras distintas que o mesmo servio pratica, quem faz este trabalho, em que momento, onde os usurios ficam, etc. Para ns, chama a ateno que o trabalhador de sade - e aqui mesmo um vigia - torna-se um trabalhador neste sentido 2, tendo uma certa autonomia para decidir coisas neste seu encontro com o usurio. Mesmo o vigia domina um certo espao no processo de trabalho, com sua sabedoria e prtica, exercendo um certo "autogoverno" para intervir neste modo de receber os usurios, para alm de tudo que estiver normatizado e protocolado como o "modo de atuar". Pois ele pode ter uma relao mais "acolhedora" ou no, pode decidir se "quebra o galho" daquele usurio, pode at decidir se o usurio est em situao de maior ou menor "necessidade" por servios, e assim por diante. E, deste modo, como qualquer outro trabalhador da sade pode interferir claramente no contedo de uma dada etapa do processo de trabalho, ou mesmo de todo o processo. Mesmo que ainda no nos debruemos sobre algumas das principais questes envolvidas at agora, vale deixar registrado que o encontro entre um usurio, portador de uma dada necessidade de sade, com um trabalhador, portador de um dado arsenal de saberes especficos e prticas, envolve um encontro de situaes no necessariamente equivalentes. Um, ao "carregar" a representao de um dado "problema" como "problema de sade / necessidade de sade", procura obter neste encontro, no mnimo, uma relao de compromisso que tenha como base a "sinceridade", a "responsabilizao" e a "confiana na interveno, como uma possvel soluo"; o outro, tambm est procurando nesta relao algumas coisas, tambm tem necessidades, mas esta procura no necessariamente tem algo a ver com o que o outro espera. Alm do mais, o trabalhador de sade opera em um espao de "autogoverno" que lhe d inclusive a possibilidade de "privatizar" o uso deste espao, conforme o modelo tecno-assistencial, sem ter que prestar conta do que e do como est atuando. Mais tarde, veremos que isto tem a ver tanto com a
2 Esta idia ser desenvolvida no correr deste texto, mas vale assinalar que em qualquer lugar de um estabelecimento de sade onde ocorre um contato entre um trabalhador e um usurio, como no caso do vigia, h a produo de um processo de trabalho em sade atravs das relaes de acolhimento, de vnculo, com forte contedo de interveno teraputica.

7 dimenso tico-poltica do processo institucional, quanto individual. Porm, vamos ver agora algumas das caractersticas do que acontece nos passos seguintes, representados pelo fluxograma-resumo. Aps a etapa da recepo (representada por um retngulo), h um momento de deciso (representado por um losngulo), no qual procura-se registrar os distintos critrios de que os servios se utilizam para poder dizer se o que o usurio est trazendo como um "problema de sade" ser ou no objeto de ao do servio, enquanto uma certa interveno tecno-assistencial. Sabemos que os cem que chegaram na recepo vo ser argidos sobre o que os levaram ao servio e, aps esta "pesquisa", o trabalhador que os estar recebendo, ir "decidir" sobre para onde encaminh-los. Decide se vai mand-los para a prxima etapa do processo de trabalho a ser realizado dentro do prprio servio, que a da interveno tecnolgica em sade propriamente dita, ou se ir mand-los para um outro servio, ou mesmo se simplesmente negar qualquer alternativa de assistncia. importante perceber que os critrios adotados para estas decises so muitos e bem variados. s vezes, para a negao da interveno, usa-se a falta de vagas, s vezes a inexistncia de oferta do tipo de ao que se imagina que ele precisa, s vezes outros critrios muito prprios de quem est atendendo. Alm disso, importante reparar como este atendimento est sendo feito em termos do processo de "interseo" que a relao trabalhador/usurio representa se, ao negar uma assistncia, isto feito como uma simples recusa do usurio ou se esta negao processada dentro de uma certa lgica "acolhedora" e assistencial (a qual destacamos como sendo, por enquanto, aquele espao intercessor trabalhador/usurio que se abre para um processo de escutas dos problemas, para uma troca de informaes, para um mtuo reconhecimento de direitos e deveres, e para um processo de decises que pode possibilitar intervenes pertinentes e/ou eficazes, em torno das necessidades dos usurios finais). importante tambm percebermos que os processos de "aceitao" do "problema de sade/necessidade" tambm so muito variados, em termos dos distintos critrios adotados. O que vale neste momento poder descrever o mais detalhadamente possvel todos os mecanismos utilizados para dizer sim ou no, alm da descrio de como isto feito, por quem feito e para onde mandado. Mapear como os cem se distribuem por estes critrios nos d estas informaes. Muito rapidamente, podemos dizer que so estes critrios que do um certo sentido e concretude ao conceito de "necessidades de sade" que o servio opera, que o servio utiliza. aqui que se v se o "problema de sade/necessidade" representado pelo usurio vai ser ou no base para se construir uma relao com ele. Para o usurio, a "necessidade de sade", neste momento, est sendo representada e sentida como "um problema" que ele "sinceramente" vive, como um sofrimento, ou risco de sofrimento, e que ele "traduz" como uma "questo de sade" a ser enfrentada com a ajuda de "algum", pelo menos para ele, usurio.

8 Vendo que uma parte dos cem vai para a prxima etapa, a da interveno tecnolgica e assistencial propriamente dita, vale verificarmos como esta est sendo traduzida no servio, a partir das ofertas de aes expressas por um verdadeiro cardpio de intervenes a serem realizadas pelos mais diferentes profissionais e nos mais variados lugares. O que conta que nesta etapa concretiza-se um trabalho que toma centralmente um conjunto de sabedorias e de prticas com a finalidade de realizar uma interveno sobre um certo "problema de sade", conforme os critrios adotados pelo modelo de ateno do servio, considerando-o como um "objeto de ao de sade" em um dado processo individual ou coletivo, visando alterar a lgica do sofrimento representada como problema de sade pelo usurio ou o seu percurso no indivduo ou no coletivo, ou mesmo alterar a sua produo ao nvel do conjunto das relaes sociais. Fazem parte deste cardpio tanto os tipos de consultas mais clssicas que um mdico realiza em um consultrio, quanto as que ele realiza no corredor de um modo simples e rpido. Elas representam formatos (modalidades) tecnolgicos e assistenciais distintos. O mesmo conta quando pensamos sobre o trabalho de uma enfermeira ou outro trabalhador qualquer. O que interessa neste momento conseguirmos descrever o que se faz com os que entram, como e quem. E possvel se perceber com facilidade, como aqui indiscutivelmente o "autogoverno" do trabalhador muito amplo, podendo exerc-lo sob um processo intensamente privatizado e fragmentrio, ou no, dependendo centralmente do modelo de ateno, entre vrias outras intencionalidades. Finalmente, os que sofreram intervenes vo sair. E devemos procurar descrever como eles saem. Classicamente os servios de sade do sadas dentro de uma tipologia razoavelmente prevista. Por exemplo: alta por cura, por bito e por abandono (ou fuga), encaminhamento para exames ou para outros servios assistenciais e retornos dos mais diferentes tipos para o prprio servio. Descrever este final chave para se poder analisar tanto se o processo intercessor trabalhador/usurio tambm "acolhedor" na sada, quanto que tipos de "resultados" a cadeia produtiva est realizando. O que servir para a anlise da prpria "adequabilidade" do processo ao que lhe solicitado pelo usurio e ao que ele tem capacidade de atuar, inclusive da prpria anlise da forma como "resolve" os problemas que enfrenta, e at uma dimenso dos problemas que no enfrenta. Permitir equacionar as perguntas-chave sobre um servio, do ponto de vista de um dado modelo de ateno: o que se produz, como produzido, por quem, para que, para quem , etc. Em sntese, este o fluxograma-resumo, analisador do modelo de ateno de um servio. Temos visto que, para mont-lo, como regra geral, basta o estudo de um dia para se visualizar a composio de uma primeira "janela". E isto porque, do ponto de vista de um modelo, um dia igual ao outro. Nas vrias experincias em que temos participado, o uso de tcnicas de visualizao coletiva tem se mostrado bem produtivo, pois o fluxograma pode ser

9 desenhado em um painel e exposto em uma sala do prprio servio, sendo preenchido em uma reunio coletiva pelos prprios trabalhadores, permitindo que a equipe fique em situao de anlise, de modo crtico e pblico. Ela opera em um movimento de busca de alternativas, desde que interroguem que o sentido ltimo de qualquer servio de sade o de se centrar no usurio e intervir a partir de seus problemas, procurando contribuir para um caminhar mais autnomo daquele, no seu "modo de andar a vida". Voltaremos a isto mais adiante. Agora, porm, temos como interesse aprofundar algumas reflexes que nos permitam entender um pouco mais deste espao intercessor e deste exerccio de autogoverno 3 na sade e a sua importncia para a nossa discusso. A presena do trabalho vivo e a organizao do processo de trabalho Neste momento, estaremos procurando compreender melhor os significados de vrias idias colocadas anteriormente, como por exemplo o "exerccio do autogoverno pelos trabalhadores de sade" e o "espao intercessor constitudo na relao trabalhador de sade/produtor e o usurio/consumidor", e que se referem temtica do modo de trabalhar em sade. Entretanto, antes de operar reflexivamente neste tema em particular, vamos procurar nos aproximar de um entendimento mais amplo sobre a questo do trabalho em geral. Para isto, estaremos nos apropriando de muitos conceitos formados pela corrente marxista, que tem elaborado mais "finamente" uma compreenso sobre o sentido e a "mecnica" do trabalho humano, sem entretanto termos a pretenso de expor plenamente sua teoria e muito menos de esgotarmos o debate com esta corrente. Iremos, dentro de um certo pragmatismo, tirar proveito de uma parte do conhecimento gerado por este pensamento neste campo de estudo. E, diga-se de passagem, que teremos como referncia outros autores na rea da sade que se utilizam de um modo pioneiro e bem criativo da abordagem marxista sobre o trabalho humano, dentre os quais destacamos, em particular, a produo intelectual de Ricardo Bruno Mendes Gonalves4 que tem se tornado uma referncia obrigatria quando o tema trabalho em sade 5.
3 O reconhecimento e o debate sobre o exerccio de um certo "autogoverno" dos trabalhadores de sade j vem sendo feito por outros autores, particularmente quando se referem ao trabalho mdico e quando citam a sua "autonomia" no exerccio de seu processo de trabalho. Porm, esta discusso no tem sido consensualizada e vale destacar como relevante o debate entre Gasto Wagner de Souza Campos e Lilia Blima Schreiber. Neste particular ver Sade pblica em defesa da vida e Programao em sade hoje ambos editados pela Hucitec, na coleo Sade em Debate. 4 Sem dvida, este autor um dos principais responsveis pela produo intelectual em torno do estudo do trabalho em sade. Seguindo os passos abertos por M.
Cecilia F. Donnangelo para a investigao do mundo do trabalho na sade, nos forneceu um objeto (o trabalho em sade), ferramentas analticas (a teoria do trabalho) e temas para estudo (como por exemplo os saberes e os modelos tecnolgicos). E, partindo de seus caminhos que neste estudo se procura tomar o debate sobre a micropoltica do processo de trabalho em sade, procurando incorporar outros referenciais analticos que possam recolocar a temtica do fazer cotidiano do trabalho e o espao de autonomia do trabalhador. Adiante isto t interlocutoras.

ornar-se- claro com o debate da produo da rea, inclusive com a citao das obras tomadas como

5 No poderamos deixar de citar um outro autor, que tambm tem sido fundamental na abordagem da sade e que traz grandes contribuies para a compreenso de suas dimenses

10 Para facilitar a nossa compreenso sobre o processo de trabalho humano, vamos nos valer de uma anlise comparativa realizada por Marx sobre o trabalho de uma abelha e de um arquiteto. Antes, porm, deve ficar registrado que, para Marx, o trabalho no compreendido somente em sua dimenso mais operativa enquanto uma atividade mas, antes de tudo, como uma prxis que expe a relao homem/mundo em um processo de mtua produo. E, assim, o trabalho "produz" o homem, mesmo que este seja a fonte daquele e que, em potncia, de modo virtual, seja o lugar da criao e o momento de existncia e expresso do trabalho vivo, em atividade. Vamos ver isto mais de perto, com a comparao da abelha e um arquiteto, para depois analisarmos o processo de trabalho de um marceneiro arteso. Marx, quando se utiliza destes "seres" para tentar entender algumas caractersticas do trabalho humano, afirma que uma das diferenas mais evidentes do trabalho da abelha e do arquiteto na construo de uma "moradia" que a primeira, como que por um comando instintivo, fabrica sua colmia como se estivesse obedecendo a um certo cdigo fixo, gerando sempre um mesmo produto: a colmia, com suas favas, formadas pelos mesmos desenhos e com os mesmos tamanhos e, como regra geral, produzida com os mesmos materiais. Ao ponto que podemos dizer que h uma abelha genrica, uma abelha em geral, que de gerao em gerao repete os mesmos rituais, da mesma forma. Com o arquiteto, ou qualquer homem em atividade de produo de uma moradia, vemos que o produto que realizar, antes de ser construdo concretamente, j est pensado, j foi construdo mentalmente. E esta construo mental se antepe ao processo de trabalho em si, e a ele d um certo sentido de perseguir a finalidade de realizar o projeto pensado. Com isto o homem trabalha a partir de um "recorte interessado" do mundo, projetando-o para as atividades que iro compor o processo de trabalho responsvel pela produo da "moradia". De um modo ainda muito simples, possvel perceber que no se pode falar em homem em geral, neste caso. Pois, diferentemente da abelha, o que morar e o como morar no seguem um cdigo fixo. Nem os materiais a serem utilizados sero os mesmos. H uma certa relao de imbricamento entre o modo interessado como os homens constroem suas formas de morar e a organizao do conjunto do processo de trabalho. Mais ainda, parece que neste caso temos que pensar sobre como o prprio homem se produz do ponto de vista de construir seus interesses e do modo como vai se relacionando com o mundo no processo de trabalho, para realiz-los. Devemos tambm procurar entender como estes interesses se tornam necessidades explcitas a serem buscadas, e mesmo se estas so sempre to explcitas. Podemos tambm procurar compreender como o homem, que trabalho vivo em potncia, em virtualidade, vai sendo "desenhado" para construir uma "ao
micropolticas . o sanitarista argentino Mario Testa, que atravs de suas anlises sobre a temtica do poder e as configuraes polticas das disputas sobre os distintos projetos de sade, que operam no interior das instituies, tem nos alimentado reflexivamente.

11 tecnolgica" em direo a uma casa nos moldes atuais, como moradia unifamiliar, ou em direo a uma oca que contenha um agrupamento familiar, ou mesmo a uma gruta. Considerando, a priori, que todas estas formas so "moradias" e expresses de interesses, ao mesmo tempo que produtos realizadores da satisfao de necessidades, mostrando-se como produtos histricos e no naturais, pois morar em cada situao desta no a mesma coisa. Vamos nos debruar um pouco sobre a "mecnica" do processo de trabalho para entendermos melhor o que estamos dizendo, porm nos atendo ao mundo "humano" do trabalho, deixando as abelhas para trs, pois que j cumpriram seu papel nesta discusso. E agora imaginaremos, como material para a nossa anlise, a situao vivenciada no trabalho por um arteso-marceneiro. Quando um arteso-marceneiro est produzindo, por exemplo, uma cadeira, ns podemos afirmar que no seu processo de trabalho existem componentes que esto sempre presentes, de modo permanente: o trabalho em si do marceneiro, o conjunto dos elementos que so tomados como matrias-primas, os que so utilizados como "ferramentas" ou instrumentos do trabalho. Sabemos que se juntarmos estes componentes no necessariamente teremos produo de cadeiras, pois fundamental que eles estejam sendo articulados por um certo modo de organiz-los em torno da realizao de um certo projeto. E este modo de organiz-los se constitui em uma certa sabedoria que o arteso possui, como qualificao, para juntar todos estes componentes e com seus atos vivos, permitir a realizao de um certo produto: uma cadeira. Isto , no basta ele s ter pensado antes o projeto sobre a cadeira, ele tem que ter um certo "saber tecnolgico", um certo modo de saber fazer, para juntar os trs componentes anteriores e transform-los em um produto especfico, aquela cadeira pensada, que poder ter quatro pernas, ou trs, um assento maior ou menor, etc. Vamos tentar ver isto mais de perto ainda, com o uso do diagrama abaixo: ORGANIZAO TRABALHO EM + MATRIAS + INSTRUMENTOS ----------------------- PRODUTO SI PRIMAS DO PROCESSO

o arteso em atividade colo cando seu trab. vivo em ao

madeira prego

serrote martelo

a ao do marce neiro dentro de uma certa forma de saber trabalh ar como ao tec nolgica

cadeira rea lizando pro jeto pensa do

Como neste diagrama h muitas coisas a serem vistas, que envolvem

12 questes levantadas at agora, vamos procurar analis-las por parte. Inicialmente, gostaramos de destacar trs questes: uma sobre o trabalho vivo e o trabalho morto; a outra sobre a noo de tecnologia e, por ltimo, a de produo, consumo e necessidade; entretanto, dentro do limite desta reflexo inicial contida no desenho do trabalho do arteso-marceneiro. Chamamos de trabalho morto, neste processo, a todos aqueles produtosmeios que nele esto envolvidos - ou como ferramenta ou como matria-prima, como o martelo e a madeira - e que so resultados de um trabalho humano anterior, isto , no existiam antes da sua produo como resultado de um processo de trabalho, anteriormente realizado. E os chamamos de trabalho morto neste processo do marceneiro porque, apesar de ser produto de um trabalho vivo, agora ele incorporado como uma cristalizao deste trabalho vivo, e de uma maneira distinta do prprio trabalho vivo em si do marceneiro, que neste momento o trabalho em ato que permite a produo da cadeira, que alis ser um representante a mais do universo de cristalizao do trabalho vivo em morto. Esta diferenciao no s didtica, tendo implicaes na anlise do processo de trabalho em pauta, pois o trabalho vivo em ato do marceneiro neste momento o trabalho criador, e o trabalho morto que ele utiliza para realizar a produo da cadeira j est institudo, dado, e lhe ofertado como um conjunto de situaes que entra comandando uma parte de sua atividade produtiva e criativa. Assim, o seu trabalho vivo instituinte, que est em ao, em um certo dando 6, pode tanto fazer uso do que est dado, quanto em uma certa medida exercer com alguma autonomia este uso do que j est dado. O marceneiro, neste sentido, tambm pode ter um certo autogoverno neste processo. Este autogoverno, por sua vez, estar marcado pela ao do seu trabalho vivo em ato sobre o que lhe ofertado como trabalho morto e s finalidades que persegue. Vale observar que, nesta situao, h componentes do trabalho morto que so distintos, como j falamos atrs quando apontamos suas diferentes formas como ferramenta ou como matria-prima. Com isto estamos querendo voltar a ateno sobre um destes termos em particular, que aquele que vai se constituindo como a parte do trabalho morto que se faz presente, tanto como uma certa sabedoria do marceneiro-arteso em saber ser marceneiro e assim operar a produo de determinados produtos tpicos deste trabalhador, quanto como o trabalho morto que se faz presente na forma de uma ferramenta da qual o marceneiro se utiliza para realizar o seu trabalho especfico. Estamos, assim, procurando destacar aquela parte do trabalho morto que est vinculada ao modo de atuar como marceneiro, como aquele conjunto de situaes que definem o universo tecnolgico do arteso-marceneiro, para mostrar que a idia de tecnologia est muito vinculada no s a de equipamento tecnolgico, mas tambm a de um certo saber fazer, e a um ir fazendo, que inclusive do sentidos ao que ser ou no a razo instrumental do equipamento.
6 O uso destes termos dado ou dando para mostrar que o institudo est constitudo, produzido, e o instituinte est em processo, produzindo. Usamo-los
inspirados em Felix Guattari. Para uma melhor explicao didtica consultar Compndio de anlise institucional de Gregrio Baremblit, edio Rosa dos Tempos.

13 Chamamos a ateno, portanto, para uma parte deste processo de trabalho, constituda por algumas das suas dimenses tecnolgicas, que entra neste momento como componente do conjunto do trabalho morto, porm no se apresentando como um elemento qualquer, mas sim como fundamental. Este, inclusive, captura o trabalho vivo em ato, de tal modo que ele pode no conseguir exercer nenhuma ao de forma autnoma, ficando, assim, completamente amarrado pela lgica do trabalho morto expresso por algumas das dimenses tecnolgicas. Aqui h uma discusso interessante, qual voltaremos mais adiante, vinculada possibilidade do trabalho vivo em ato estar ou no sendo institudo plenamente pelo trabalho morto que, para ser pensada, nos remete ltima das questes em pauta, que a de atentarmos para a temtica da produo, consumo e satisfao de necessidade que est em jogo neste trabalho do arteso-marceneiro. Para falarmos um pouco sobre isto, pois voltaremos ao tema quando analisarmos especificamente o processo de trabalho em sade, vamos considerar duas situaes: uma na qual o arteso-marceneiro produz a cadeira para o seu prprio uso e, a outra, quando a produo visa a troca da cadeira por um outro artefato produzido por um outro trabalhador 7. No primeiro caso, a cadeira produzida tem um valor de uso para o marceneiro, dado pela sua utilidade privada, por exemplo, em um uso domstico pelo trabalhador que a produziu para descansar, reunir-se com pessoas no seu espao, colocar coisas em cima para serem guardadas, etc. Enfim, a cadeira foi produzida porque seu consumo poderia satisfazer uma necessidade sentida pelo marceneiro. A cadeira tem neste caso um valor, medida que vai sendo consumida pelo prprio trabalhador, e na sua produo o trabalhador poder ir desenhando a cadeira do jeito que lhe interessar e em busca de muitas funcionalidades que ela possa ter para ele. Usar o trabalho morto contido na sua tcnica, nos seus instrumentos de trabalho, a partir da ao do seu trabalho vivo em ato, como componentes de uma caixa de ferramentas (que contm o conjunto de suas tecnologias como trabalhador da marcenaria) para elaborar cadeiras especficas, para si, que ele supe serem teis no seu espao privado, mesmo que usada por outra pessoa dentro de sua casa (a do marceneiro). O trabalho vivo, nesta situao, sofre uma captura de sua autonomia por parte do que est dado, institudo, como por exemplo ter de produzir cadeira e no outra coisa qualquer, ou mesmo ter de satisfazer necessidades dadas de sentar, mas mesmo assim ele poder exercer um poder instituinte grande sobre que cadeira estar desejando aquele seu produtor/consumidor. No segundo caso, a cadeira ser produzida porque o marceneiro poder troc-la por um outro produto qualquer - como por exemplo, dinheiro - , que um equivalente geral no mercado e que, por sua vez, pode ser trocado por qualquer outro produto que possa servir para o marceneiro realizar ou satisfazer uma outra necessidade qualquer, no vinculada ao consumo direto do produto-cadeira. Nesta
7 Estaremos fazendo uso de uma parte dos estudos de Marx sobre a Teoria do Valor, mas sem a pretenso de atrelamento a todas as implicaes de seus conceitos.

14 situao, este produto-cadeira tem um valor de uso para ele, mas que no dado no seu consumo imediato, e sim o de poder troc-la por outros bens. Neste caso, a cadeira vai ter um valor de troca (de alguma forma expressa na quantidade de dinheiro que ele vale) que ser til para o marceneiro ter acesso a um outro produto, que ter um valor de uso imediato, para ele. Agora, o marceneiro vai ter que se relacionar, atravs do mercado, com algum que tenha na cadeira a satisfao de uma necessidade e que possa proporcionar uma troca que, no fim, permita a obteno de um outro bem pelo marceneiro, para satisfazer a sua necessidade como consumidor final. O mercado, que permite a troca, vai funcionar como um objeto intermedirio para o acesso do produtor a outros produtos para passar a ser consumidor final. A bem da verdade, at o acesso como produtor para a obteno de suas ferramentas, matrias-primas, d-se em uma ida ao mercado, e a relao produo, consumo e necessidade uma rede bem complexa. Mas a necessidade do marceneiro, em busca de um consumo no imediatamente produtivo, vai se expressar por um duplo movimento de valores de uso: o da cadeira, cujo valor de uso o de poder ser trocado por dinheiro ou outro bem; e o do produto obtido nesta troca, cujo valor de uso vai satisfazer uma necessidade ao ser diretamente consumido. E o acesso a esta troca de valores de uso dar-se- devido presena de um intermedirio, o mercado de trocas, regido por valores de trocas, que permite comparar, abstratamente, quantidades de trabalhos concretos diferenciados. Deste mesmo modo, a questo das necessidades aparece tambm como duplos movimentos: de um lado, h uma primeira necessidade sentida que o trabalho do marceneiro no pode satisfazer, que est representada pelo consumo do produto final, mas ao qual ele poder ter acesso atravs da satisfao de uma outra necessidade que est exposta pelo mercado, e que expressa tambm pela de um outro a quem recorre com os seus produtos de trabalho. As necessidades evidenciadas, de usar e de trocar, tm que se realizar para que, no consumo do produto final, o marceneiro tenha sua necessidade como consumidor - no imediatamente produtivo - satisfeita, e assim possa continuar trabalhando como trabalhador/consumidor. Aproveitando estas idias, Gasto Wagner de Sousa Campos 8 diz que, no caso da sade, o usurio de um servio vai atrs de um consumo de algo (as aes de sade) que tem um valor de uso fundamental, caracterizado como sendo o de permitir que a sua sade seja ou mantida ou restabelecida e, assim, a troca lhe permite o acesso a algo que para ele tem um valor de uso por produzir um bem - para ele com um valor de uso inestimvel -, cuja finalidade mant-lo vivo e com autonomia para exercer seu modo de caminhar na vida. Estas idias do autor esto postas aqui para podermos imaginar o quanto possvel a utilizao do exemplo do marceneiro para entendermos a questo da
8 Veja em particular seus textos dos livros Sade pblica em defesa da vida e Reforma da reforma, publicados pela editora Hucitec, 1992.

15 produo, consumo e necessidades em sade. Pois para ns, e de acordo com este autor, estamos diante de um processo que tem especificidades muito prprias que lhe do caractersticas um pouco distintas para o processo de trabalho, quando o que est em discusso o tema da necessidade de sade. E, alm disso, tambm nos permite ficar atentos ao fato de que, na sade, o consumo pelo usurio d-se imediatamente na produo da ao, esta no est sendo ofertada no mercado como coisa externa, que se vai e pega (No confundir com o consumo de procedimentos, como exames ou raios-x, que s vezes ocupam imaginariamente o lugar do consumo das aes produtoras de sade). E, deste modo, no caso da produo/consumo nos momentos finais em sade, assistenciais, temos a construo de um espao intercessor 9 entre o usurio e o trabalhador produtor do ato (e isto vale mesmo para aes coletivas de sade, para no ficarmos com a imagem que s existe nos momentos individualizados), no qual o trabalhador vem instituindo necessidades e modos capturados (e em processo de captura) de agir, e o usurio tambm. Neste momento, temos um encontro e uma negociao, em ato, dos encontros de necessidades. No senso comum, e por influncia de uma longa tradio na qual se inscrevem o marxismo e a psicanlise, temos uma imagem de necessidade exclusiva da carncia, como falta de algo que procuramos para consumir. Mas efetivamente podemos afirmar que, alm deste formato especfico que as necessidades adquirem, h a dimenso da necessidade como expresso de um ser que em potncia deseja ser, deseja positivamente existir, ser mundo e parte dele, deseja como uma vontade de potncia de ser, como uma mquina desejante 10. E, assim, aquele espao intercessor tambm expressa esta positividade, como por exemplo, a do usurio que busca nos servios de sade um meio de ser mais autnomo no seu modo de caminhar no mundo 11. Neste momento, voltamos reflexo em torno do trabalho do marceneiroarteso, para explorar outras dimenses importantes deste tema do processo de trabalho. Este trabalhador, na segunda situao por ns mostrada, a de produzir a cadeira para a troca, aparentemente no ter tanta autonomia para, no ato da
9 O termo Intercessores est sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversaes, do qual j falamos e que discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari constituram quando produziram o livro Antiedipo, que no uma somatria de um com o outro e produto de q uatro mos, mas um inter. Assim, usamos este termo para designar o que se produz nas relaes entre "sujeitos", no espao das suas intersees, que um produto que existe para os "dois" em ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo, e na qual os inter se colocam como instituintes n busca de a novos processos. Tratamos com mais detalhes desta questo, no texto O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gesto e a lgica do processo de trabalho em sade, publicado como captulo do livro Movimento sanitrio: 20 anos de democracia, organizado por Sonia Fleury Teixeira, em edio comemorativa dos 20 anos do CEBES. 10 Tomamos este termo de Felix Guattari e Giles Deleuze que afirmam, desde a produo do livro Antiedipo, que os vivos operam como mquinas desejantes. Voltaremos a isto adiante. 11 Em torno destas questes fazemos um exerccio sobre o tema Universalidade, eqidade e acesso, apresentado em um texto ao V Encontro Municipal de Sade de Belo Horizonte, em 1996, e editado nos Cadernos deste evento.

16 produo, usar o seu trabalho vivo sobre a caixa de ferramentas (a qual contm os trabalhos mortos: instrumentos e tecnologias) e produzir cadeiras de um modo muito livre, pois dever orientar esta produo com uma certa dose de normatizao em torno do que est sendo desejado por consumidores de cadeiras que, alm do mais, queiram fazer trocas conforme um certo acordo social (contrato social) que define quem ele e quem so os outros, dentro de uma certa regra social, legtima, legal e imaginria. Assim, o seu trabalho vivo estar sendo no s comandado por uma parte do trabalho morto contido no seu universo tecnolgico, como tambm pelo modo como se constroem socialmente as necessidades dos consumidores de cadeiras e as maneiras sociais de satisfaz-las. O trabalho vivo em ato estar sendo quase que plenamente capturado por foras institudas (como as tecnologias duras, representadas pelas mquinas; e leve-duras, representadas pelos saberes estruturados12 - da sua caixa de ferramentas, o modo como socialmente se produz necessidades e os modos de satisfaz-las), mas mesmo assim o trabalho vivo do marceneiro pode exercer variaes no processo de produo da cadeira. Veremos que, em grande parte, isto se deve ao fato de estarmos falando de um arteso, pois a situao seria bem diferente se estivssemos falando de um operrio em uma fbrica de cadeiras em sociedades capitalistas, onde a captura do trabalho vivo em ato pelo controle capitalista tem que ser total. Mais adiante notaremos que, quando se trata de trabalho em sade, esta autonomia do trabalho vivo em ato bem ampla, independentemente de estar ou no sob a forma empresarial, em relao aos movimentos de captura pelas tecnologias mais estruturadas (duras e leve-duras) 13 e pelas necessidades. Pois ambas - tecnologias estruturadas e necessidades - capturam o trabalho vivo em ato, no processo intercessor que, em sade, sempre um processo quaseestruturado. Para entendermos isto com mais detalhe, voltemos ao produtor e consumidor, na busca de uma melhor explicitao deste conceito de intercessores que estamos utilizando. Esta idia de intercessores, como j anotamos em rodap, est inspirada em Deleuze, que a expe no livro Conversaes, quando procura explicar que seus textos produzidos junto com Guattari no so produtos de suas simples somatrias, pois nascem da interseo que formavam naquela produo. com esta noo que gostaramos de trabalhar agora, a da interseo formada pelo produtor e pelo consumidor, e como ela se apresenta distinta para os processos nos quais os produtos so consumidos em movimentos separados dos da produo, dentro da
12 Esta classificao tipolgica de tecnologias em sade est mais sistematizada no captulo adiante, Em Busca de ferramentas analisadoras... 13 Verificar-se-, mais adiante, que h uma terceira modalidade de tecnologias, no to estruturadas e que denominamos de leves, que so produtoras de relaes intercessoras, como o caso do processo de acolhimento ou de vnculo, como prticas intercessoras em sade ou mesmo o prprio jogo transferencial dos processos psicanalticos.

17 lgica da empresa capitalista, daqueles nos quais o consumo se d imediatamente na produo, como na sade, formatando-se processos mais estruturados e quase-estruturados 14. Isto est sendo lembrado para percebermos que tanto os produtores como os consumidores so instituintes de necessidades e atuam como foras no espao intercessor produo/consumo, expondo distintamente suas intencionalidades, desejos15, necessidades, processos de capturas que estejam sofrendo, etc. Portanto, interessa-nos perceber que no processo intercessor produo/consumo vai haver um jogo de instituintes entre produtores e consumidores, no prprio ato de produo, que os pem em confronto, nem sempre conflituoso, a partir de distintos formatos de necessidades - tanto como carncia quanto como potncia e, tambm, de distintas formas de satisfaz-las. Por exemplo, o produtor de aes de sade pode estar em busca de dinheiro, mas o consumidor estar sempre, bem ou mal, atrs de defender um bem, a sua sade, que lhe diz respeito quanto a sua capacidade de caminhar pela vida, com uma certa qualidade. No caso do marceneiro, a interseo no se d entre ele e o consumidor de modo direto e imediato, mas mediado pelo mercado e pelos distintos produtos, expressos representativamente em seus valores de troca e de uso. Na sade, ela se d de modo imediato, tudo ao mesmo tempo. E, neste sentido, importante nos debruarmos um pouco mais delicadamente sobre este tpico processo de trabalho, o de sade, refletirmos um pouco mais sobre o conjunto destas questes e o modo como ele operado, tanto do ponto de vista da produo material de produtos, bens simblicos - como o a sade, alm de tentar entender que, enfim, falar em satisfazer necessidades e realizar finalidades coloca-nos, inevitavelmente, diante de uma discusso no campo da subjetividade humana. Nos prximos itens, vamos nos expressar em torno da realidade do processo de trabalho em sade, tomando como referencial a micropoltica do trabalho vivo em ato. E neste contexto que procuraremos operar com os conceitos bsicos para esta reflexo que estamos propondo, buscando explicar os processos que compem a micropoltica do trabalho vivo na sade e sua ao nas dobras da gesto dos estabelecimentos de sade: como o lugar onde se governa os processos institucionais, ao ser o espao da formulao e deciso de polticas, e como o lugar que permite imprimir direcionalidade aos atos produtivos, no interior dos servios, ao governar processos de trabalho. Primeiramente, temos que reconhecer que boa parte do contedo deste debate no tem sido de todo estranha aos estudos sobre a mudana dos processos de trabalho, pois h um conjunto de idias e de teorias que o focalizam e que, em parte, o reconhecem. E, adiante, alm de tentarmos trazer esta
14 Este uso de estruturado e quase-estruturado feito de emprstimo de Carlos Matus ao falar dos tipos de problemas que os atores em situaes nomeiam e que refletem a sua maior ou menor consensualizao, em um dado jogo social no qual atuam, devido s suas vivncias ou no do problema e pela
possibilidade de compartilh-los ou no.

15 Gostaramos de lembrar que a palavra desejo tem conotaes muito amplas conforme o referencial que a utiliza, e aqui no estamos tentando cobrir seu pleno sentido psicanaltico associado questo libidinal, pois a estamos colocando como um momento de expresso inclusive de vontades mais ou menos ,
conscientes.

18 discusso para dentro da nossa reflexo, iremos tomar a sua contextualizao partindo de uma situao mais genrica, isto , da realidade do mundo do trabalho nas organizaes, para depois nos debruarmos sobre o tema da sade. A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM SADE: UMA QUESTO INSTITUCIONAL E TERRITRIO DE TECNOLOGIAS LEVES Mexer em processo de trabalho mexer com cabeas e interesses Antes de mais nada, vale lembrar que essa discusso - a da mudana do processo de trabalho em sade - no nova. Nem do ponto de vista do setor pblico e privado, nem do ponto de vista da medicina e da sade pblica. A bem da verdade, essa idia de mudana de processo de trabalho, em geral, muito mais abrangente do que o que se tem demonstrado nas anlises das mudanas de modelos de ateno sade. Toda a discusso atual sobre a mudana do padro de organizao do capitalismo no Brasil e no resto do mundo, de um certo modo, passa pela questo da mudana do processo de trabalho em geral. Alguns autores chegam a trat-la, do nosso ponto de vista, partindo de algumas premissas confusas, como uma discusso sobre a "revoluo tecnolgica da comunicao informatizada". Outros a confundem com a modernizao tecnolgica e a robotizao dos processos de trabalho. Percebe-se porm que, de um modo ou de outro, estas diferentes perspectivas esto tratando e reconhecendo que as anteriores bases tecnolgicas do processo de produo esto mudando. Dentro deste debate, interessante observar o que alguns autores, considerados "papas" da gesto empresarial e do processo de trabalho nas organizaes, como Peter Drucker, vm produzindo como reflexo sobre o tema da gesto organizacional neste momento de mudana. Peter Drucker aponta algumas questes interessantes ao afirmar que a grande caracterstica vivida pela revoluo tecnolgica hoje marcada pela contaminao predominante do setor tercirio no mundo da produo material, que ele entende como sendo um movimento no sentido de que: da etapa inicial das sociedades, quando a produo material era muito vinculada ao setor primrio (agricultura), passamos para as primeiras revolues industriais, quando obteve relevncia o setor secundrio, chegando-se inclusive ao ponto de se poder falar em industrializao do campo, da agricultura. A partir disto, contemporaneamente, atingimos a terceirizao do processo de produo industrial. Mas vale a ressalva de que no dessa terceirizao que falamos comumente, do ponto de vista de flexibilizao da fora de trabalho ou da contratao de uma outra empresa prestadora para fazer parte de algum servio, como por exemplo, a limpeza dentro de um hospital. Ele no est falando sobre terceirizar as atividades. O que o autor est falando sobre a natureza do espao da produo. Mesmo considerando como limitada esta maneira como ele compreende

19 este processo ao vincul-lo ao conhecimento como principal fora produtiva, parece ser bem estratgica a observao que faz ao relacionar esta transformao como tendo algo a ver com o papel que vem desempenhando, neste momento, a questo do conhecimento. Entretanto, no parece perceber o que est alm desta questo do saber, caracterizada como uma dimenso quase que exclusiva e vital da subjetividade e at como representativa universal desta, no destacando, no interior dos processos produtivos, o lugar ocupado pelas tecnologias de captura do trabalho vivo, isto , o quanto a atual revoluo tecnolgica vem sendo marcada pelo papel que o trabalho vivo em ato vem adquirindo no interior dos processos de trabalho em geral, no espao tercirio da produo em particular, inclusive como produtor de mecanismos gerenciais que visam a captura dos trabalhos vivos diretamente vinculados cadeia produtiva material. Esta uma questo que, devido a sua importncia, retomaremos em detalhe mais adiante, ao tratarmos das organizaes e do trabalho vivo. Alis, diga-se de passagem, fato nunca negligenciado pelo capitalismo contemporneo que vem se alimentando de um territrio especial de tecnologia para municiar os processos de mudanas capitalistas, e que a do campo da gesto das organizaes e da micropoltica do processo de trabalho. H um autor brasileiro, Paulo Roberto Motta, que de uma certa forma capta esta situao sob um aspecto muito interessante, ao dizer que o enfrentamento de questes destas ordens, atualmente, muito vinculado a um recurso vital: a capacidade de gesto 16. Este autor, em seu trabalho, mostra como hoje estamos vivendo uma situao histrico-social, que tem definido para as organizaes produtivas um desafio que s pode ser enfrentado atravs dos modelos gerenciais cada vez menos burocrticos, e que permitem s organizaes uma plasticidade que as transformam quase em uma organizao inteligente 17, que consiga assimilar o que ocorre no seu interior e na sua volta, e elaborar solues adequadas para cada problema novo que lhe aparece. A gesto seria o campo tecnolgico para dar s organizaes esta plasticidade. Entretanto, compreender esta questo dentro do tema deste trabalho exige um aprofundamento sobre a dinmica do trabalho vivo no interior das organizaes produtivas e, para fazer isto, usaremos como exemplo a comparao entre uma fbrica de automveis e um centro de sade. Entretanto, estaremos utilizando-o, neste momento, de um modo bem simplificado, pois para explorar melhor todas as implicaes desta reflexo faz-se necessria a construo de um texto especfico, que tenha como objetivo tratar das relaes entre as organizaes e o trabalho vivo, tematizando em particular a gesto como expresso do trabalho vivo em ato e suas dimenses tecnolgicas.
16 Veja tanto As Sociedade Ps-Capitalistas,
Record. de Peter Drucker, editado pela Pioneira, quanto A Gesto Contempornea de Paulo Roberto Motta, editado pela

17 Este termo nosso, pois P.R.Motta no o utiliza. Alm de concordarmos com parte de suas idias, achamos que tambm h, hoje, um profundo movimento para redefinir o que trabalho produtivo e o que mercadoria, como mais adiante discutiremos ao dizermos que o trabalho em sade produz bens-relaes.

20 Para dar seqncia anlise comparativa, em primeiro lugar, necessrio imaginarmos que a experincia taylorista pode nos mostrar que as organizaes capitalistas sempre tiveram que conviver com a existncia de um certo autogoverno do trabalhador no processo de trabalho e que aprenderam, em parte, a domesticlo e mesmo otimiz-lo, para poder caminhar para processos de organizaes do trabalho nas linhas de produo dentro dos moldes mais clssicos das empresas, como o que ocorreu com as automobilsticas. Taylor soube perceber esta situao e, a partir de ento, acabou por propor a conformao de uma certa tecnologia para operar estes contextos organizacionais produtivos, mostrando como possvel atuar tecnologicamente no espao da gesto do processo de trabalho, no interior dos estabelecimentos produtivos, e que acabam constituindo-se em poderosos meios de produo, que mais tarde se constituem em um dos lugares privilegiados do exerccio da atual revoluo tecnolgica, como veremos mais adiante. Alm disso, este processo pode nos revelar, em termos da discusso sobre o trabalho vivo nas organizaes, as muitas perspectivas que apontam para a mudana dos processos de trabalho. Podemos dizer que o desenvolvimento do universo tecnolgico que tem como centro a gesto das organizaes produtivas, enquanto uma tecnologia do tipo leve-dura 18, acompanhou quase passo a passo o que classicamente entendemos por desenvolvimento tecnolgico do mundo da produo, desde a introduo de tecnologia dura, como a mquina-ferramenta, que cada vez mais necessita de menos trabalhadores para obter pores maiores de mais-valia, e que o que se denomina, na discusso clssica do marxismo, de mais-valia relativa e absoluta. Com isso queremos dizer que as revolues no mundo tecnolgico da produo no se fazem s com a entrada em cena de novas mquinas, mas tambm de novos modos de gerir as organizaes, a fim de garantir a captura do trabalho vivo em ato na produo, permitindo que os autogovernos tenham que ser coerentes com a natureza do processo produtivo capitalista. Alm de estarmos sugerindo que quanto mais intensiva a explorao direta do trabalho vivo na linha de produo, h a necessidade de se ampliar a capacidade de captura deste por estratgias organizacionais localizadas nos processos de gesto do equipamento institucional, devido ao do trabalho vivo no duplo espao da gesto: de um lado a dobra da gesto no espao do processo de trabalho, de outro lado a dobra no espao da gesto organizacional do estabelecimento produtivo. Porm, estas questes no se apresentam de modo idntico quando o processo produtivo o das prticas de sade, por causa de sua natureza muito menos estruturada e do fato de que, no interior destas prticas, est-se permanentemente diante da constituio de um espao intercessor trabalhadorusurio, como o lugar que d factibilidade ao trabalho vivo em ato e ao jogo de necessidades, que como vimos define-se no interior de um processo quase18 Uma discusso bem mais detalhada sobre esta tipologia das tecnologias encontra-se no texto Em busca de ferramentas..., j citado acima.

21 estruturado. Vejamos isto mais de perto na comparao entre o caso da fbrica e o do centro de sade. De um modo bem genrico, ao descrevermos a produo de automveis em uma fbrica brasileira, podemos dizer que h uma tal ordem imposta ao processo produtivo na linha de produo que, se uma rea como a forjaria no seguir os padres definidos para ela na fabricao de seu produto, como por exemplo uma certa porta do carro, a rea seguinte, como a da pintura, no ir nem aceitar o produto ofertado pela forjaria. Deste modo, h uma lgica na linha de produo que tem que ser seguida sempre em termos de padres a serem perseguidos para o produto de cada rea de produo e, se estes padres no forem obedecidos, o trabalho vivo nele incorporado ser rejeitado. Isto , neste tipo de organizao, a captura do trabalho vivo dever ser total e completa na linha de montagem do produto final, pois esta organizao no pode viver com um autogoverno do trabalhador ao ponto deste alterar os padres dos produtos a serem manufaturados e a sua vinculao com o jogo da criao dos valores 19. Logo, uma organizao deste tipo deve desenvolver permanentemente um conjunto de aes cuja finalidade o de garantir a plena captura na linha de produo, do trabalho vivo em ato, sendo que estas aes devem atuar para aparar o sentido do autogoverno colocando-o, o tempo inteiro, a servio da sua lgica capitalista empresarial, previamente definida. Podemos afirmar, ento, que uma organizao deste tipo age na busca permanente de um processo bem estruturado na sua linha de produo final, e que para ser atingida desenvolve uma frente de trabalho cujo objetivo controlar e viabilizar a captura do trabalho vivo naquele processo, estruturando-o. Esta nova frente de trabalho, no diretamente comprometida com a elaborao do produto final, d-se no espao da gesto organizacional e graas a um conjunto de trabalhos vivos, tambm, que visam tornar o trabalho vivo diretamente comprometido com a elaborao do produto final, um trabalho capturado plenamente pela lgica capitalstica, no nosso caso, do trabalho morto que opera e padroniza o processo diretamente produtivo. Uma organizao deste tipo centra ateno muito especial neste trabalho vivo, que tem como misso matar e domesticar o autogoverno da linha direta de produo, que pretenda alterar a sua lgica. E, se observarmos o mundo das necessidades que esto sendo satisfeitas, podemos afirmar que a do possvel usurio do produto final no se faz presente imediatamente no ato da produo, inclusive sendo encarado como algo a ser comandado e estruturado pelo prprio processo produtivo, que procura captur-lo tambm. Nesta dinmica de captura do trabalho vivo em ato na linha direta da produo, em uma fbrica de automvel, realizada pelos componentes do trabalho morto, tanto contido nas mquinas (como tecnologias duras), quanto nos saberes
19 J tratamos disso na introduo quando abordamos a teoria do valor.

22 normatizados (como tecnologias leve-duras), como j expusemos, podemos tambm sentir a presena de um conjunto de outros componentes institudos por distintas lgicas, que atuam como processos de conteno das possibilidades instituintes do trabalho vivo em ato, produtor de bens finais. Em particular, destacamos os papis que jogam os processos de constituio e reproduo dos territrios existenciais auto-referenciais aos quais os trabalhadores esto colados, como resultado de processos agenciadores subjetivantes, que os produzem como grupos sujeitados, no dizer de Guattari. Vale, neste sentido, destacar tanto o papel capturante de subjetividades que desempenham, por exemplo, as ideologias domesticadoras sobre os trabalhadores, quanto as conformaes subjetivantes que a prpria dinmica do trabalho impe ao modelar o corpo como ferramenta de trabalho, seus espaos, tempos 20, e mesmo modos de sentir. Assim, o modo como as cabeas esto sendo fabricadas tambm opera na micropoltica do processo de trabalho vivo, como foras instituintes de processos de resistncia s mudanas, como vemos cotidianamente nos servios de sade; ou no, quando estamos diante de processos inovadores em termos de agenciamentos como os casos de movimentos constestadores e anti-hegemnicos 21. Entretanto, qualquer possibilidade de mexer em processos de trabalho encontra, como parte de seus desafios, mexer com as cabeas e interesses, e suas formas de representao como foras que atuam molecularmente no interior dos processos micropolticos 22,23. Sem dvida, dentro das organizaes bem estruturadas como a fbrica que tomamos para anlise, temos descries de rupturas destas capturas em geral, mas isto tem ocorrido comumente s em momentos sociais bem especiais, quando ocorre a apario de atores sociais novos e organizados com capacidade de confrontamento com o processo institudo. Entretanto, s vezes assistimos a processos intra-organizacionais que tm a pretenso de provocar mudanas de modo controlado e, neste sentido, vale destacar como tem-se buscado um conjunto de tecnologias que tm como desafio no s o controle do trabalho vivo em ato na produo de bens, mas tambm o da sua prpria capacidade de mudanas. Alis, este tem sido um tema bem permanente para algumas das correntes que compem a Teoria Geral da Administrao, que foram e so produzidas com a finalidade de construir modos de aes, os quais visam a uma gesto organizacional capturadora do trabalho vivo

20 Nesta direo apontam os estudos de Felix Guattari, no livro Caosmose, e de Michel Foucault, no livro Microfsica do Poder. 21 A anlise que se realiza aqui est abstraindo que muitos operrios inventam modos prprios de gerir seu cotidiano no trabalho, inclusive com a perspectiva de no adeso aos processos capturantes. Fatos que podem ser evidenciados pelas faltas, pelo quebra-mo, etc. Entretanto, como tendncia organizacional estes so ,
eliminados se no se constituem em um movimento.

22 Deve ficar claro que os processos institudos, como as ideologias hegemnicas, c omportam-se tambm como instituintes nos espaos micropolticos, disputando com outras foras instituidoras, de naturezas semelhantes e distintas, processo de produo de grupos sujeitos no interior das organizaes produtivas . 23 Chamamos ateno aqui para a observao de Baremblitt de que no podemos encarar o instituinte como positivo e o institudo como negativo.

23 produtor de produtos finais e a sua direcionalidade, a fim de provocar mudanas24,25. Como vimos at agora, o processo de trabalho em sade atravessado por distintas lgicas instituintes, como qualquer processo de trabalho, alis. Mas nele, em particular, o jogo produo, consumo e necessidades tem um dinmica muito peculiar, que faz com que esteja sempre em estruturao, dentro de um quadro permanentemente incerto sobre o que o padro do seu produto final, realizado, e o modo de satisfao que o mesmo gera. Assim, em um centro de sade, diferentemente da fbrica que analisamos, no possvel obter-se estratgias plenamente competentes que consigam capturar plenamente o trabalho vivo, realizador imediato de bens finais, e que ocorre tanto ao nvel da prtica mdica, quanto ao de qualquer outra prtica de sade. A captura global do autogoverno nas prticas de sade no s muito difcil e restrita, mas impossvel pela prpria natureza tecnolgica deste trabalho. Os servios de sade tm que atuar em situaes nas quais o jogo do processo de gesto do trabalho invade permanentemente o de gesto do equipamento institucional e est sempre nos limites das relaes entre o pblico e o privado, entre a intencionalidade poltica e a de produo de bens, tornando-se um desafio possvel para ele a busca de uma forma de publicizar estes espaos de gesto, em todas as suas dimenses, mesmo que em muitos projetos e modelos tecno-assistenciais esta forma se d sob o modo privatizante. Nos servios de sade, o trabalho vivo em ato, produtor de bens finais, intervem permanentemente na dupla dimenso (dobra) da gesto: ao sobre o processo de definio micropoltico da poltica e ao operadora da produo de bens. Neste sentido, fazer uma interveno institucional na direo da mudana de processos de trabalho e de sistemas de direo no s ter uma receita de programao para este processo e segui-la, pois isto muito mais complicado, particularmente nos ambientes organizacionais do tipo de um servio de sade. Quando se chega num lugar como um Centro de Sade que possui trinta trabalhadores, por exemplo, necessariamente estamos diante de uma dinmica profundamente complexa se considerarmos o conjunto dos autogovernos em operao, o jogo de interesses organizados como foras sociais, que atuam na micropoltica do processo de trabalho, cotidianamente, e as cabeas presentes neste cenrio. A bem da verdade, basta a existncia de duas pessoas, em um ato de produo e consumo em sade, para que esta situao se torne altamente complexa, em termos dos distintos processos instituintes e institudos que operam
24 Adiante teremos um item destacando a anlise destas teorias luz deste modelo terico. D epois seria interessante, inclusive, vermos
como fica esta discusso diante de novos processos produtivos que procuram explorar o autogoverno na linha de produo como fator de qualificao deste e retomar as reflexes de Drucker e Motta sobre isto.

25 Um exemplo particular de como isto um fato importante, e que hegemoniza esta discusso no interior das empresas, o tema da gesto de qualidade total que, apesar de ser um caso particular desta questo, no imaginrio da sociedade considerada como a gesto estratgica das instituies , embora este tema seja mais amplo. Ademais, isto ocorre, mesmo considerando-se que a anlise dos resultados obtidos com isso no mostrem nenhuma
situao muito favorvel. Peter Drucker e Paulo Roberto Motta fazem avaliaes do impacto desses projetos indicando suas limitaes.

24 neste espao 26. Com isto, talvez, fique mais claro que pensar a mudana de um processo institucional sempre nos posiciona diante de uma situao de alta complexidade, e que no basta possuirmos o controle de uma receita para a ao, com tcnicas puramente administrativas, mesmo considerando (e com o que concordamos) que deter o controle de tecnologias para realizar intervenes em organizaes, que visam a mudana de processos de trabalho, seja um componente importante e bsico da caixa de ferramentas dos grupos envolvidos. Mas, sem dvida, isto no o suficiente. Devemos compreender que os distintos gestores, micro e macro, que buscam operar nesta perspectiva, tm a necessidade de procurar o desenvolvimento no s de uma postura mais ecltica sobre os vrios instrumentais que esto em oferta, como tambm o de novas possibilidades de aes instrumentais, desde que percebam: - que tero sempre que enfrentar situaes de alta complexidade, em termos qualitativos, os quais caracterizam o conjunto das instituies do ponto de vista produtivo, em particular as da sade. E que, nestes processos, deve-se procurar trabalhar com a capacidade de problematizar cabeas e interesses, em um processo institucional que atua sobre a permanente dinmica privatizao/ publicizao dos autogovernos dos trabalhadores; e - que devero sempre buscar interrogaes, no fundo sempre ticopolticas, para poderem gerar processos de liberao, sobre o sentido da captura do trabalho vivo em ato, pelas foras instituintes do trabalho morto, que est cristalizado nos meios de produo e no processo j institucionalizado do modo de trabalhar, conforme determinados saberes e interesses que buscamos questionar. (O que nos remete percepo de quanto esta liberao pode ser transformadora, particularmente no trabalho em sade, alm do quanto vital o lugar ocupado pelo trabalhador, neste tipo de perspectiva 27). Neste momento, vamos deixar esta discusso e a anlise dos inmeros desdobramentos que ela possa ter e nos debruar mais ainda sobre a temtica da micropoltica do trabalho vivo em sade e seu papel transformador do sentido das prticas, para podermos compreender melhor esta discusso da relao entre os processos organizacionais e as distintas estratgias que a rea da sade tem adotado, visando uma ao no espao de interveno do trabalho vivo em ato. O papel transformador do trabalho vivo em ato na sade e suas dobras tecnolgicas O processo de trabalho em sua micropoltica deve ser entendido como um
26 J sugerimos, e estamos s reforando, que a leitura do Compndio de Anlise Institucional ,
de Gregrio Baremblit

t, pode ajudar na compreenso destas

questes, bem como o texto sobre psicanlise do livro Encruzilhada do Labirinto I, de Cornelius Castoriadis, editado pela Paz e Terra.

27 Vale dizer que, em suas distintas produes tericas, Gasto Wagner de Sousa Campos vem escrevendo sobre o lugar privilegiado que os trabalhadores podem ocupar no papel de reinventar os modos de trabalhar cotidianamente nos servios. Em particular c , onfira seus textos presentes nos livros Planejamento
sem normas, A sade pblica em defesa da vida e Reforma da reforma, editados pela Hucitec.

25 cenrio de disputa de distintas foras instituintes: desde foras presentes claramente nos modos de produo - fixadas por exemplo como trabalho morto e mesmo operando enquanto o trabalho vivo em ato -, at as que se apresentam nos processos imaginrios e desejantes, e no campo do conhecimento que os distintos "homens em ao" 28 constituem. Na micropoltica do processo de trabalho no cabe a noo de impotncia, pois se o processo de trabalho est sempre aberto presena do trabalho vivo em ato, porque ele pode ser sempre "atravessado" por distintas lgicas que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo disto a criatividade permanente do trabalhador em ao numa dimenso pblica e coletiva, podendo ser explorada para inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abri-lo em outras direes no pensadas. Mas no se pode desconhecer que isto pode ocorrer nos momentos em que abrem-se fissuras nos processos institudos e em que a lgica estruturada da produo, bem como o seu sentido, so postos em xeque, incluindo a prpria maneira como est sendo gerida pelos trabalhos vivos precedentes que se cristalizaram, alis, na potncia do trabalhador. Portanto, atuar nestes processos trabalho vivo dependentes, permite-nos sair em busca da construo de distintas linhas de fuga, como por exemplo em relao lgica que preside o processo de trabalho como produo e satisfao de necessidades; ao modo de como se sabe trabalhar, isto , sua configurao tecnolgica; maneira como o espao institucional, da gesto deste processo, est ordenado. Repensarmos a potncia e a impotncia como uma caracterstica situacional que pode ser atravessada por distintos processos instituintes - e mesmo agenciada - torna-se, assim, uma das ousadias. Uma anlise mais detalhada das interfaces entre os sujeitos institudos, seus mtodos de ao e o modo como estes sujeitos se interseccionam, permite-nos realizar uma nova compreenso sobre o tema da tecnologia em sade, ao se tomar como eixo norteador o trabalho vivo em ato, que essencialmente um tipo de fora que opera permanentemente em processo e em relaes 29. Fazemos uma aposta na possibilidade de se constituir tecnologias da ao do trabalho vivo em ato e mesmo de gesto deste trabalho que provoquem rudos, abrindo fissuras e possveis linhas de fuga nos processos de trabalho institudos, que possam implicar na busca de processos que focalizem o sentido da captura sofrido pelo trabalho vivo e o exponham s possibilidades de "quebras" em relao aos processos institucionais que o operam cotidianamente. Sem mencionar que isto implica em que os "disparadores" destes processos de fuga estejam explicitamente vinculados a um olhar tico-poltico interrogador e ruidoso, mais do que centrados em um outro modelo prvia e totalmente definido
28 A pretenso aqui marcar uma posio distinta do racionalismo que opera com a noo de homem da razo, subsumindo esta racionalidade aos processos que governam o homem em situao e na ao. 29 Veja de novo o tema dos intercessores, j abordados anteriormente.

26 que se contraponha globalmente ao trabalho morto cristalizado no institudo 30. Entender esta dupla dimenso da ao do trabalho vivo em ato, de gerir processos institucionais e de realizar produes propriamente ditas, assim como as possibilidades de toc-la com processos diretamente referentes aos seus modos tecnolgicos de existir, primordial na reflexo que estamos propondo, pois com ela pretendemos interferir nos modos como o trabalho vivo opera uma dada produo concreta - enquanto um modo essencialmente intercessor de ser e atravs de suas formas tecnolgicas leves de agir, capturadas de determinadas maneiras em relao ao trabalho morto que opera coetneo consigo -, ao mesmo tempo em que pretendemos tambm tocar nas maneiras como institucionalmente este processo um espao de ao governamental, privado e pblico, que define os processos de penetrabilidade mais ampla ou restrita, das arenas onde se decidem o sentido da instituio. Queremos pensar tecnologias que possam tanto redefinir os processos de captura do trabalho vivo em ato, enquanto um dado modelo de ateno, quanto tornar mais pblico os processos que governam a sua direcionalidade. Vale assinalar que, de uma certa forma, estas possibilidades no so totalmente estranhas a alguns pensadores, plenamente aderidos ao sistema capitalista atual, o que pode ser percebido quando analisamos algumas produes contemporneas no campo da gesto empresarial, no qual vamos tambm buscar interlocutores para pensarmos aquelas tecnologias. H autores, como Fernando Flores 31, que tm percebido que o conjunto das contribuies da Teoria Geral da Administrao 32 (TGA) tem aprisionado o potencial "revolucionrio" do trabalho vivo - mesmo que no se utilize desta denominao - para implementar as modificaes que se fazem necessrias (ou que ele supe como necessrias), hoje, no interior das empresas capitalistas. Partindo de uma leitura da administrao como fenmeno lingstico, procura explorar uma dimenso da prtica gerencial que, do nosso ponto de vista, muito devedora ao momento da presena do trabalho vivo em ato no processo de gesto. Mesmo que este autor acabe propondo depois capt-lo com um mtodo informatizado, atravs do seu Programa Gerencial (software): El Coordinador. Resumidamente, Flores critica a tradio da TGA dizendo que, a partir de uma postura sistmico-funcionalista, as suas vrias correntes tm tratado os "quebras" cotidianos que ocorrem nas prticas administrativas como disfunes, mas no tm conseguido perceber que estes "quebras" so constitutivos destas
3097 Ver Gasto Wagner Sousa Campos, em texto impresso, no qual faz uma reflexo sobre a metodologia de trabalho do LAPA e no qual aponta que , mais do que portadores de um modelo tecno-assistencial devemos ser "provocadores" de interrogaes. , 31 Para maiores detalhes, consultar o livro Inventando la empresa del siglo XXI, publicado pela Hachete, no Chile. 32 Podemos, inclusive, a partir desta perspectiva micropoltica, tratar as prprias tecnologias para a ao de governar organizaes, como as produzidas pela Teoria Geral da Administrao, como contribuies a serem constitudas na forma de ferramentas disponveis para o sujeito da ao em sua atividade de gestor do processo de trabalho, desde que sejam "desencarnadas" de suas lgicas instituintes dadas pelo trabalho morto que representam e, deste modo, possam ser apossadas por outras (lgicas instituintes).

27 prticas, que como fenmenos lingsticos expem sempre um ato de linguagem entre pares, que ilocucionariamente esto pondo em jogo o estabelecimento de um compromisso de ao. E, neste sentido, aponta que, sempre que ocorre um ato de linguagem, faz-se presente uma intencionalidade para alm daquela mais presente na mensagem emitida (a forma locucionria do ato de fala), e que como inteno ilocucionria deste ato, est sempre criando uma situao comunicativa de explicitao de um dado compromisso para a ao, que no se d de maneira imediatamente na fala, mas sim nos atos, o qual tem de ser aprendido, explicitado e compreendido para que, no plano gerencial, possa ser compatibilizado com a busca de um processo cooperante de compromissos, entre os pares, no interior das empresas. Com isso, o cotidiano de uma organizao est sempre aberto possibilidade de um no-compartilhamento ou mesmo de uma no-adequabilidade entre o compromisso ilocucionrio que o ato de linguagem comporta e as aes, que se tornam vitais para o cumprimento da misso institucional. O cotidiano seria, ento, permanentemente atravessado por estes rudos. Ser gestor, nesta situao, seria desenvolver a capacidade de escut-los, construindo um processo de busca de entendimento deles e de um certo estado de nimo cooperativo para a execuo da misso institucional. Mesmo considerando-se que, para Flores, os instituintes capitalsticos, que instituiram e instituem os lugares dos "falantes", e at o processo do falar, o parmetro do que so os interesses missionrios da organizao, a sua contribuio expe uma dimenso muito prpria de um dos momentos do trabalho vivo em ato nas organizaes, que o expresso pela identificao do ato das "conversas" que criam compromissos para a ao, entre as distintas reas de produo e os diferentes nveis organizacionais.Tambm identifica a ao gestora cotidiana que todos detm como o lugar vital para se pensar o processo organizacional. Na perspectiva do que estamos buscando, ou seja, a possibilidade de tomar os rudos cotidianos como "abridores" de linhas de fugas do institudo, consideramos limitada a perspectiva de Flores, pois no permite explorar os "quebras" como analisadores que viabilizam agenciamentos de novos processos no campo da subjetividade que opera nos espaos de autogoverno do trabalho vivo em ato, possibilitando a inveno de novas "misses" organizacionais e novos sentidos para o processo de trabalho, ao mesmo tempo em que no compreende com clareza a dimenso propriamente tecnolgica do trabalho vivo em ato, nos processos produtivos propriamente ditos, com as suas aes tecnolgicas intercessoras. Mas, mesmo assim, Flores evidencia o quanto o trabalho vivo ocupa um lugar estratgico na ao de "desenhar" a organizao 33, podendo ser operado com certas ferramentas gerenciais que ponham sua captura em xeque,
33E
que aqui,

neste texto

entendido mais amplamente ainda, pois o tomamos substancialmente como espao da subjetividade em produo que

"carrega" em si muitas outras racionalidades, para alm da que aquele autor apreende na dimenso da linguagem e que est implicado com o trabalho em si

28 tornando-se fonte inesgotvel de produo de possveis novos mundos e cenrios no interior do mundo do trabalho, dado o institudo em jogo que estejamos questionando e querendo superar. O processo de trabalho, desta forma, pode ser exposto nevralgicamente como micropoltica e lugar estratgico de mudana, como vimos afirmando ao longo do texto. Tirar proveito desta maneira de olhar para o campo da gesto do processo de trabalho em sade o que se pretende, ao propormos uma reflexo em torno do: a - processo de trabalho em sade sobre a tica do trabalho vivo, como uma dimenso que o abre para prticas criadoras de permanentes processos tecnolgicos para enfrentar a complicada temtica das necessidades de sade, que deve ser vista tambm sob a perspectiva de sua instituio; b - processo de trabalho em sade sobre a tica do trabalho vivo, como uma maneira de analisar a distino entre o lugar que ocupa - e da prpria forma de sua captura - para um modelo como o mdicohegemnico e aquele que pode ocupar para um outro, como o de defesa da vida (Nisto temos que reconhecer que temos pouco acmulo, inclusive para se criar detetores, como os indicadores de sade, da presena desta tecnologia do trabalho vivo em ato, alm do quanto o modelo atual de informao centrado nos indicadores de trabalho morto do mdicohegemnico ou mesmo da sade pblica mais tradicional, criando-nos dificuldades adicionais para operarmos com estas novas dimenses. Este tema ser alvo de anlise mais apurada, entretanto, no captulo seguinte, sobre as ferramentas analisadoras); c - processo de trabalho em sade sobre a tica do trabalho vivo, abrindo uma caixa-preta em torno da presena das "tecnologias leves", tecnologia de (e das) relaes - dos intercessores, no interior dos processos que podem gerar alteraes significativas no modo de se trabalhar em sade - e a importncia de se incorporar os interrogadores dos espaos intercessores que se constituem entre o trabalhador em sade e o usurio (que portam processos instituintes distintos sob a forma de diferentes necessidades na construo de seus espaos), sob uma tica analisadora pautada pela tica do compromisso com a vida e expressas em ato nas dimenses assistenciais do trabalho vivo em sade, como a relao de acolhimento, a criao do vnculo, a produo da resolutividade e a criao de maiores graus de autonomia, no modo das pessoas andarem a vida 34,35.
34 Estes elementos esto presentes em maior es detalhes nos captulos do livro Inventando a mudana na sade e nos captulos e anexos expostos adiante quando se trabalha a anlise de situaes concretas. Presente no texto impresso do autor Atuar em sade. , 35Que, no nosso argumento, parecem permitir explorar a potncia reformadora do trabalho vivo na micropoltica do processo de trabalho em sade, ao se constiturem em dispositivos analisadores, interrogadores ruidosos, do cotidiano institucional onde se realiza o agir em sade enquanto servio, e no qual pode-se p r a captura do trabalho vivo e m xeque. Ver esta discusso em maior detalhe no captulo sobre as ferramentas analisadoras.

29

TRABALHO VIVO EM SADE E SUAS TECNOLOGIAS LEVES NO EXERCCIO DOS AUTOGOVERNOS E NOS PROCESSOS INTERCESSORES Como j dissemos, em momentos anteriores deste trabalho, tomamos algumas das contribuies de Ricardo Bruno Mendes Gonalves e de Cornelius Castoriadis para entender as questes que se referem prpria capacidade do trabalho vivo em ato na sade em interrogar o sentido de sua captura". Assim procuramos conversar, mesmo que correndo o risco de em muitos casos sermos bem superficiais, com a produo terica destes autores, tentando compreender algo sobre a tecnologia do trabalho vivo em ato e sua relao com a prtica de duvidar, analisar e procurar revelar (atravs de dispositivos interrogadores) o sentido e a direcionalidade (intencionalidade) do processo de trabalho em sade e os seus modos de operar cotidianamente nos processos produtivos. Procuramos trabalhar com a reflexo desenvolvida por Ricardo Bruno sobre o processo de trabalho em sade e o seu olhar sobre a "micropoltica" deste processo, com a qual tenta apreender o comando que o trabalho morto institudo (como modelo tecnolgico) realiza sobre o trabalho vivo, em sade, a partir da consagrao de alguns determinados modos de organizao do processo de trabalho em sade, como uma dada singularidade histrica e social. Ricardo Bruno apreende de forma bem competente a presena de um conjunto de foras instituintes do sistema capitalstico, na organizao do processo de trabalho em sade, a partir da compreenso do modo como os processos molares 36 deste sistema se fazem "determinantes" no micropoltico deste trabalho. Instrumentaliza-nos, nesta dinmica, quanto possibilidade de se detectar alguns mecanismos fundamentais de captura do trabalho vivo em ato, na sade, pelo trabalho morto "capitalisticamente" institudo; abrindo espectros de interrogaes sobre esta captura", que possam pr em xeque os seus sentidos, porm quando pensa os processos alternativos, quando pensa a mudana destes, fica preso a estas mesmas lgicas "determinantes" e, do ngulo de anlise que temos adotado at agora, neste estudo, no explora a riqueza da micropoltica do processo de trabalho do ponto de vista do "revolucionrio" que h de indeterminado, na "substncia" trabalho vivo em ato e na sua potencialidade para interrogar em processo, em autogoverno, a intencionalidade do trabalho em sade que o aprisionou e os seus modos de operar. Com o trabalho de Cornelius Castoriadis, j citado, pretendemos exatamente abrir esta possibilidade analtica, realizando uma reflexo sobre o trabalho vivo em ato, a partir do que este autor constata, quando afirma, dentre vrias outras questes, que uma teoria, como a psicanaltica, no consegue e no pode dar ( e tomar) conta de todas as dimenses do processo psicanaltico ao vivo. Diz que, diante de um caso concreto de anlise, de um processo intercessor
36 Nesta questo so muito interessantes os textos contidos no livro Revoluo molecular, de Felix Guattari, editado pela Brasiliense, em 1981.

30 em ato entre terapeuta e terapeutizado, no possvel, baseado no arcabouo terico, no saber estruturado construdo a partir dele, dizer qual ser o seu caminho e desfecho, mesmo que reconhea que a teoria e os saberes possam contribuir para este percurso (lembrar desta posio no modo como discutimos atrs sobre "caixa de ferramentas"). Castoriadis abre, assim, alternativas tericas para corroborarmos a maneira como estamos tratando, neste estudo, a dimenso mais processual e transformadora do trabalho vivo (em ato), ao sugerir que o trabalho psicanaltico em ato tem algo que o faz singular, por ser um trabalho que tem sua essencialidade na ao e no que esta tem de prprio no seu momento de estar sendo, assim como nos momentos em que as tecnologias deste trabalho vivo em ato, produtoras dos processos intercessores de relaes, como tecnologias leves, constituem o prprio processo teraputico. interessante verificar que Freud, sem o denominar deste jeito, est tratando deste universo tecnolgico ao falar da importncia da transferncia e da contra-transferncia como substrato deste processo. Baseados nesta mesma abordagem que tratamos o acolhimento e o vnculo como componentes deste universo tecnolgico do trabalho vivo em ato na sade, e os consideramos como o substrato tecnolgico que pode dar o sentido do usurio no interior do processo de trabalho em sade, se forem capturados para criarem aumentos dos graus de autonomia deste no seu modo de caminhar na vida, instituindo suas normas vitais37. Em Ricardo Bruno, a presena do molar/institudo como determinante tem muita fora explicativa, o que dificulta a visualizao do que, neste processo, pode lhe abrir as portas, no sentido da sua prpria superao, que neste autor tratado como uma possibilidade externa, de um modelo versus outro modelo, j dado, que carregaria uma intencionalidade estrutural distinta, e que portadora de uma outra direo para o sentido do trabalho em sade, j instituda e polarizada. Neste autor, cabe encontrar os agentes sociais deste novo modelo e no constitu-los em processo, como resultados da produo de novos sujeitos, agenciados e agenciadores, na interrogao do que est dado, do modo cotidiano como se produz e reproduz o agir em sade. Em Ricardo Bruno, os modelos em si tornamse sujeitos plenos da conservao e/ou da mudana, e os homens so s seus substratos. Assim, na contribuio deste autor o trabalho vivo presente no processo de trabalho em sade, sempre considerado em sua tica como aprisionado pelo trabalho morto contido na organizao de modelos tecnolgicos, deixa de ser portador de uma potncia de "desdobramento" em um universo criativo e "ruidoso", com reinvenes das prprias tecnologias disponveis, como "produtos" da sua ao em ato. Deixa de ser um trabalho instituinte, no necessariamente cristalizado e condenado pelos saberes estruturados, mortos, presentes nas normas,
37Neste particular, ver O normal e o patolgico, de G.Canguillen, editado pela Graal, e A sade pblica em defesa da vida, de Gasto Wagner de Sousa Campos, editado pela Hucitec.

31 procedimentos e instrumentos. Este autor no consegue perceber o trabalho vivo como fonte de tecnologias, que reinventam o sentido do que est cristalizado, construindo outros universos institudos, ao abrir linhas de fuga no j dado, atravs de um processo de "revelamento", que pode ser explorado cotidianamente pelos dispositivos analisadores prprios da natureza tecnolgica deste processo de trabalho, em agenciamento, e que pem em xeque o sentido do trabalhar e sua captura, expondo-o a novas racionalidades e lgicas institucionais. Nos trabalhos de Ricardo Bruno 38, ou nele inspirados 39, revela-se um predomnio do aprisionamento do processo de trabalho em sade a uma lgica instituda e dada estruturalmente, especialmente quando toma os saberes tecnolgicos constitudos, como a presena instituinte e determinante da totalidade histrico-social, na micropoltica do trabalho. Isto pode ser visto nas seguintes passagens elaboradas por Maria Ins, em uma apreenso bem precisa do pensamento daquele autor: " (...) dentro do processo de trabalho em sade, as relaes que se estabelecem entre objeto, instrumento e produto, face das necessidades sugeridas e que direcionam a finalidade do mesmo, so dirigidas pela intencionalidade do trabalho frente a um certo saber operatrio que encaminha os agentes para o cumprimento de um certo projeto de vida em sociedade"; e ainda, ao compreender que o modelo de organizao tecnolgica do trabalho contm como caractersticas "o saber (...) uma inteleco anterior ao momento do trabalho; os objetos (...) no so dados mas pensados pelo saber; cada objeto contm a necessidade social que gerou o trabalho; os agentes, os objetos e os instrumentos do trabalho so momentos de um s conjunto que realiza interna e externamente as necessidades de reproduo social". Entendendo-se o processo de trabalho, praticamente como aprisionado por uma dada lgica instituda, concebida a partir de uma posio totalizadora do capital como fora instituinte, em uma lgica de articulao entre o momento produtivo e a sua cristalizao instituda pela lgica do trabalho criador de valor. O trabalho abstrato comandando o concreto, o produtivo dirigindo o improdutivo (digase de passagem que, do ponto de vista terico, estas so categorias analticas clssicas da economia marxista para compreendermos o processo operatrio do capitalismo) e o trabalho vivo s como expresso do morto e, portanto, sem chances de, ao ser um trabalho com substrato tambm prprio, vivificar em ato os agires do trabalho. Ao tratar este momento da implicao do capital sobre a organizao do processo de trabalho como totalizador, perde a possibilidade de compreender o complexo universo construdo pelos outros processos instituintes, presentes nesta micropoltica, em particular, o lugar do trabalho vivo em ato.
38Alm do trabalho citado, ver tambm Prticas de sade: processo de trabalho e necessidades, publicado nos Cadernos Cefor ,
Municipal de Sade de So Paulo. em 1992, pela Secretaria

39Como o de Maria Ins B. Nemes, na sua dissertao de mestrado Hansenase e as prticas sanitrias em So Paulo, de 1989, FMUSP.

32 E, neste sentido, aquela autora, centrada no pensamento de Ricardo Bruno, afirma que: " (...) os instrumentos correspondem forma pela qual a energia se incorpora ao processo de trabalho...No trabalho em sade, estes instrumentos correspondem s formas materiais e no materiais que possibilitam a apreenso do objeto de trabalho...voltado para a consecuo da finalidade de atendimento das necessidades de sade (...) necessidade - carecimento que orienta o processo de trabalho (...) a atividade humana articulada a uma finalidade sempre presente, antes e durante o processo." Sendo necessidades compreendidas como: " (...) criaes sociais, i.e., da vida coletiva. (...) As necessidades e suas formas de satisfao variam, como tambm as relaes sociais que os homens entre si estabelecem atravs de seus trabalhos.". E, de novo, devemos perguntar: qual energia se incorpora ao processo de trabalho? A do trabalho vivo capturado pelo trabalho morto, preso nas configuraes tecnolgicas dos processos de trabalho, comandados pelos saberes estruturados, pelas normas, pelas mquinas, pelos procedimentos, etc? E a energia do trabalho vivo em ato e em potncia, o que tem a ver com tudo isto? Ser que ele no um componente permanentemente ruidoso deste processo, portador de outras lgicas tecnolgicas, para alm do que est sendo capturado como modelo tecnolgico de organizao do trabalho? Tecnologia do trabalho vivo em ato, que e pode ser fonte de linhas de fugas a este processo institudo, capitalstico, e que est na base de qualquer possibilidade de interveno no sentido da mudana, centrada no usurio, como o sentido ltimo do prprio trabalho em sade? No ser que a subjetividade em ato, como essencialidade do homem em ao, no extravasa o sujeito da prtica, das atividades, se esta for s entendida exclusivamente como momento capturado? Por que ser que aquele, como um processo em ato, tem que ser permanentemente capturado? Cremos que na vida em movimento, o trabalho vivo em ato vai alm dos limites do institudo, provocando permanentemente novas instituies. Se assim for, se possvel pensar o trabalho vivo como fonte de novos procederes, como algo que tem que ser plenamente capturado para no abrir outras linhas de ao e que, ao mesmo tempo, como no caso da sade, no pode ser globalmente capturado, expressando-se como autogoverno e processos intercessores, porque, ento, este componente da ao no processo de trabalho em sade tem sido e ser permanentemente o lugar do novo e das novas possibilidades de intervenes. partindo deste princpio que devemos, e podemos, refletir sobre uma clnica como atividade que procura tudo capturar versus uma outra clnica como ao que se abre para novos processos territorializantes, em busca de novas singularidades e processos emancipadores, uma outra clnica que se faa em ato, centrada na incorporao tecnolgica comandada pela tecnologia leve. E neste sentido, uma clnica presente tanto na medicina, quanto na sade pblica, pois uma clinica que enquanto ao se constitui como um espao de

33 interveno em processos de intersubjetividades, como lugar dos intercessores, no qual os instituintes situados disputam a direcionalidade do processo. O olhar interrogador deste processo ser sempre percebido atravs de seus rudos, atravs de indicadores indiretos de sua efetivao porque, como j vimos, o ato de produo no trabalho em sade se d no imediato ato de consumir, e o trabalho vivo em ato um processo que se realiza imediatamente com a produo, sempre um sendo, um dando, em um espao publicizado, onde penetra a lgica dos intercessores, tambm em ato, como constitutiva imediata deste trabalho. possvel considerarmos que a tecnologia do trabalho vivo em ato sempre um elemento ruidoso e permanente na construo dos sentidos dos processos de trabalho em sade, como j vimos na abertura deste texto no momento do fluxograma analisador do modelo de ateno, revelando a presena dos autogovernos. E isto, por sua vez, mostra como relativa a discusso da caracterizao histrico-social determinante do processo de trabalho em sade, pois h que se reconhecer que este est aberto para o que nele h de indeterminado, do que se define em ato, em produo permanente, nos espaos das intersees, produes e consumos. Com isto, o prprio mundo das necessidades est em permanente processo de captura pelas tecnologias dos saberes estruturados porque pode e deve ser inventado em processo, no fazer do trabalho vivo que se publiciza para uma nova validao tico-esttica no campo do trabalho em sade, portanto na intimidade entre o repensar a micropoltica do processo de trabalho em sade e o seu processo de gesto. A necessidade instituda pressupe que no haja singularidade, mas modos coletivos de instituir, que massificam sentidos de necessidades. Porm, ao mesmo tempo, estes se singularizam em territrios existenciais auto-referenciais que vivem sempre a possibilidade do atravessamento, da desterritorializao, da autoemancipao, de ser agenciada por processos de outra ordem, inclusive pelo seu encontro no espao intercessor com outras direes que o trabalhador procura imprimir com sua ao. Neste caminho, tomamos como desafio a criao de processos de outra ordem tecnolgica para o trabalho vivo em ato na sade, como um permanente interrogante do institudo, como trabalho morto, e de seus compromissos ticopolticos, no que diz respeito natureza, diga-se sempre situacional, de seus procederes eficazes, direcionalidades e intencionalidades. Chama-nos a ateno, do que falamos at agora sobre o trabalho vivo em ato, o fato de haver uma ntima relao entre a constatao da sua existncia operante e a de que todos os atores sociais governam, como diz Carlos Matus. Com isto entendemos que uma dimenso chave do trabalho vivo em ato o de estar sempre em situao de governo e, assim, mantendo sempre uma estreita vinculao com a discusso sobre os sujeitos em (e da) ao e o conjunto de teorias (caixas de ferramentas) que tem procurado pensar esta questo, em particular aquelas que contribuem para esclarecer a relao entre o sujeito em

34 ao e o permanente estado de governar cotidianamente o seu caminhar no mundo e, em particular, o seu trabalhar no mundo. Por este ngulo, procuramos abrir uma reflexo sobre os processos instalados no interior das instituies de sade como exerccios de governos que o conjunto dos agentes realizam e que operam como mecanismos instituintes no cotidiano em um dado modo de gerir o conjunto do trabalho em sade, dando-lhe uma cara de um determinado modelo tecno-assistencial em realizao, abrindo, portanto, a possibilidade de compreender estes distintos autogovernos, pondo-os em xeque atravs da busca de mecanismos que pretendam "desprivatiz-los", sem anul-los, mas sim expondo-os a discusses mais pblicas dos seus sentidos, submetendo-os a um "controle" pelo coletivo dos interessados, presentes no interior de um espao "publicizado" de gesto, tanto dos estabelecimentos institucionais quanto dos processos de trabalho em sade. Por um outro ngulo, tentamos tirar conseqncias tambm das distintas escolas tericas que permitem refletir sobre esta tecnologia do trabalho vivo em ato, enquanto um dado modo operatrio de governar situaes, cruzando com esta discusso as suas implicaes com a temtica e o debate sobre "o governar organizaes". E, na busca de entender estas possibilidades de aprender o universo tecnolgico do trabalho vivo em ato na sade, procuramos compreender as tecnologias que a teoria geral da administrao produziu, no sentido de capturar o trabalho vivo em ato, tentando refletir sobre a pertinncia dos modelos de gesto dos equipamentos institucionais que a T.G.A. oferta para o campo particular do trabalho em sade. Alm disso, tomando como relevante o agir micropoltico do trabalho vivo em ato na sade como fora instituinte, que opera nos espaos intercessores e que intervem pela sua capacidade de gerir os processos de trabalho e os processos organizacionais, dentro da dobra da gesto como processo de produo de polticas e de bens. O desdobramento desta busca de ferramentas que possam expressar este modo de agir do trabalho vivo em ato pe-nos diante da possibilidade de operar, de um lado com instrumentos analisadores que podem viabilizar a compreenso dos processos gerenciais e de trabalho, nas suas concomitncias com os modos de captura do trabalho vivo em ato, que se expressam em definidos modelos de ateno e, de outro, ao mesmo tempo, como uma dobra daqueles instrumentos, com dispositivos analisadores que permitem, como ferramentas/tecnologias de gesto, uma interveno nos espaos gerenciais por viabilizarem um agir nos processos, seja de formulao de projetos, como campo de construo das intencionalidades dos sujeitos, seja de deciso sobre a direcionalidade de polticas, ou nos processos de operacionalizao e institucionalizao das mesmas polticas. O que, em parte, o centro temtico do captulo seguinte: Em Busca das Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Sade.

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EM BUSCA DE FERRAMENTAS ANALISADORAS DAS TECNOLOGIAS EM SADE: A INFORMAO E O DIA A DIA DE UM SERVIO, INTERROGANDO E GERINDO TRABALHOS Autores: Emerson Elias Merhy e Mauricio Chakkour Mdicos sanitaristas, professores do DMPS / FCM / Unicamp Co-autores*: Eduardo Stfano, Maria Erclia Stfano, Claudia Menezes Santos, Rodrigo Arnaldo Rodrigues e Patricia Conceio Pires de Oliveira INTRODUO Antes de iniciarmos uma reflexo mais objetiva sobre a informao e a gesto cotidiana de um servio de sade, seria necessrio apontar alguns pressupostos bsicos, importantes na discusso que travamos neste texto e que nos serviram de referenciais bsicos. Vamos, para isso, supor duas situaes explicativas sobre o que seria o dia-a-dia de um servio, a partir do exemplo de uma unidade bsica qualquer, como um centro de sade. Para efeito de anlise, tomaremos descritivamente duas explicaes bem polares para mostrarmos as distintas implicaes destas situaes, quanto ao tema em foco. Quando solicitamos a descrio de seu servio a algum trabalhador de sade que ocupa a direo de um centro de sade, a imensa maioria mostra o desenho de um organograma procurando explicar onde fica o sistema de direo e os seus caminhos de relacionamento com os diversos rgos que o compem, alm de tentar mostrar o que cada um faz e qual o seu papel na formao do todo orgnico, que em ltima instncia representaria o servio, globalmente. Nesta lgica explicativa, o dirigente talvez no perceba que acaba tambm expondo uma viso do que deveria ser a gesto e, dentro disto, o que seria a informao para a gesto. Pois, provavelmente, neste esquema, a gesto seria todo o conjunto de aes de governo que procurasse manter a organicidade funcional das partes com o todo, dentro de uma articulao funcional, e a informao seria uma ferramenta que mostraria ou mesmo denunciaria a execuo ou no desta funcionalidade. Diga-se, de passagem, que esta funcionalidade esperada marcada pela prpria lgica do papel que missionariamente se d a um centro de sade, servindo de parmetro para as possveis ticas avaliadoras do cumprimento ou no das funes do organismo do servio em tela.
* A co-autoria diz respeito parte final deste texto, quando expomos a aplicao de algumas ferramentas analisadoras em um servio de sade e para a qual esta equipe foi fundamental. Veja a parte IV deste texto.

36 Sem querer partir do princpio de que esta idia explicativa, muito comum, parcialmente equivocada, vamos tentar demonstr-lo procurando contempl-la com uma outra possibilidade. Vamos supor, agora, que a descrio sobre o que seria o centro de sade procure mostrar que ele no bem um organismo, mas sim uma certa arena, onde operam distintos agentes institucionais com perspectivas de ao nem sempre comuns, todavia no necessariamente contraditrias tambm, mas, simplesmente, uma arena. Neste caso, o centro de sade seria visto como uma trama de agentes que teriam certas intencionalidades nas suas aes e que disputariam, naquela arena, o sentido global de sua misso. Aqueles (agentes) atuariam fazendo uma mistura, nem sempre muito evidente, entre seus territrios privados de ao e o processo mais pblico, formado pela presena conjunta dos agentes, suas intervenes e interaes. A gesto, neste caso, no poderia s ser o que foi exposto no outro exemplo, pois ela de fato teria que ser encarada como uma propriedade de cada um dos agentes e de todos eles ao mesmo tempo. Pr outro lado, mais do que buscar a funcionalidade no cumprida, a gesto institucional seria operar com o jogo de disputas dos distintos agentes, inclusive no modo como conformariam o espao institucional no jogo pblico e privado. A gesto institucional seria toda interveno de governo que possibilitasse publicitar os processos de disputas e revelar a contratualidade que os agentes instituem entre si, definindo uma certa cara instituda para o servio. Neste caso, a informao no poderia ser um simples medidor de funcionalidade cumprida ou no, mas teria de ser uma ferramenta que permitisse analisar permanentemente estes jogos do aparente funcional e o no funcional, do pblico e do privado, balizando de que ponto tico-poltico pode-se julgar os sentidos a serem adquiridos pelo servio e a que interesses explicitamente vai se centrar. Vejamos, atravs de outro exemplo, o que pode significar esta percepo de um centro de sade como um equipamento institucional, no qual distintas foras instituintes atuam e conformam um processo, cotidianamente visto por ns atravs do que est institudo. Alm do que, como uma ferramenta analisadora (como a informao, por exemplo) poderia nos revelar os rudos que as foras instituintes provocam neste cotidiano, possibilitando-nos interrogar os sentidos funcionais do servio, as distintas modalidades de jogos de interesses e as alternativas de caminhos para oper-lo cotidianamente. Utilizando-se do jogo de xadrez para entender um pouco mais sobre o cotidiano como um processo em permanente definio Para podermos aprofundar as questes apontadas acima, vamos lanar mo de uma reflexo a partir de uma situao vivida em um jogo de xadrez 40.
40Uma parte destas idias deve-se s produes de autores como Felix Guattari (Caosmose),

37 Imaginando este jogo em ao, podemos dizer que os jogadores compartilham de um mundo de significaes que baliza um certo contrato de relaes, que pode ser expresso, inclusive, em uma rede de petio e compromissos entre eles, dentro da qual uma definida funcionalidade cria um processo de previsibilidade e certezas. Como fazem alguns autores, poderamos dizer que estas certezas so complexas dentro de um modelo probabilstico muito difcil para definir os percursos que cada jogador ir realizar, o que permite a estes mesmos autores, inclusive, falarem sobre um jogo governado por uma certa incerteza operacional. Porm, em termos do contrato que conforma tambm quem jogador e quem no , como joga, e assim por diante, no h incerteza nenhuma. Ao contrrio, tudo previsto, at mesmo o fato de que os jogadores no podem ser sujeitos plenos, mas sujeitos bem-sujeitados, correndo seno o risco de ultrapassarem o limite do mundo das significaes que os define e que define o prprio jogo. Baseados nestas idias, podemos dizer que um cotidiano institucional tem aparentemente esta cara exclusiva do mundo das significaes. Entretanto, h uma complicao que redefine tudo na comparao com o jogo de xadrez e que, mesmo no dentro do mesmo esquema explicativo, percebido por distintos pensadores. mais ou menos a partir disto que Carlos Matus 41 denomina o jogo social de incerteza dura, pois os jogadores podem inclusive alterar a lgica do mundo das significaes. Mas, como isto opera? Entendemos que o cotidiano institucional se expressa como uma dobra (uma prega) na qual, de um lado, h o cenrio do mundo das significaes, alis de vrios mundos das significaes atravessados e no necessariamente compartilhados pelo conjunto dos agentes em situao institucional e, do outro lado, e talvez pelo cenrio pouco estruturado dos atravessamentos dos distintos mundos das significaes, opera um mundo distinto, o dos sentidos e sem sentidos, que se mostra atravs de falhas ocorridas no anterior. Para pensar nisto, vamos nos reportar vivncia que temos no plano individual com o sonho, que muitas vezes aparece para ns como um outro, como algo que ruidoso, mostrando falhas no nosso mundo da identidade, das significaes, em que construmos nosso territrio existencial como o lugar de uma certa referncia identitria e de desempenho de certos papis, onde achamos que ali sabemos quem somos e onde capturamos estes processos diferentes, estranhos. A, em um sonho, percebemos que um outro em ns se revela, mostrando que aquele mundo de significaes onde nos encontramos, definindo-nos e aos outros, pode ser esburacado, pois tudo que j tinha um
Gregrio Baremblitt (Compndio de anlise institucional), Fernando Flores (Inventando a empresa del siglo XXI) e, em particular, Miguel Benasayag, em Pensar la libertad, Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, 1996 - em quem nos inspiramos, particularmente, na anlise realizada a partir do jogo de xadrez. 41MATUS, C. Poltica, planificao e governo. IPEA, Braslia, 1995.

38 sentido pode comear a se revelar sem sentido, ou mesmo a mostrar outros sentidos e, em alguns casos, este outro vem com tal fora que a captura mostra-se difcil. Como uma analogia, possvel imaginar, para alm deste exemplo, no plano individual, que este processo ocorre nos lugares/arenas onde somos agentes institucionais coletivos, no interior de estabelecimentos institucionais como um servio, com territrios de significaes bem definidos (veja a idia de contratos exposta anteriormente), mas nos quais tambm opera a existncia de processos estranhos que mostram falhas, provocando rudos cotidianamente neste esquema que almeja uma boa funcionalidade e que, sem dvida, muito marcado pela natureza e tipo de arena que est formada, pelos tipos de agentes em cena e pelos tipos de disputas que neles esto presentes. Na dobra do sentido e do sem sentido operam estes outros/estranhos, tanto nos planos individuais como coletivos, isto , h processos ruidosos operando dentro de cada singularidade, bem como entre elas. Alm disso, operam buscando e possibilitando novos caminhos instituintes, como linhas de fuga do que est estabelecido, possibilitando a emergncia de novos institudos no mundo das significaes, desterritorializando o anterior para novos e incertos trajetos. Agem como foras que aparecem do nada e se fazem presentes de modo no funcional, causando estranhamentos no cotidiano. Estas dobras, das significaes e dos sentidos e sem sentidos, so expresses dos homens enquanto operadores do (e sobre o) mundo na sua busca desejante e criadora, que d sentidos para si e para o mundo com suas aes, operando como uma mquina viva, no definida em todos os seus contornos, como um devir (poder acontecer), como homens em ao enquanto mquinas desejantes e polticas, criadoras de coisas substanciais a partir da virtualidade do mundo das coisas, do nada, e sendo, portanto, em potencial, uma incerteza em ao 42. Assim, o cotidiano no , de modo exclusivo, nem de um lado o aparente/falso e o funcional, em que opera o mundo harmnico das identidades e papis; nem do outro o lugar s do dissonante, mas sim uma dobra expressiva da simultaneidade destes mundos. O cotidiano o lugar onde h permanentemente as mtuas invases dos dois mundos entre si. , portanto, onde se produz os estranhamentos, os rudos, as falhas do mundo com sentido no institudo, e cheio de significados, onde os acordos e os contratos existem e funcionam, e ao mesmo tempo onde os instituintes impem estranhamentos, quebras, linhas de fuga, novos possveis em disputas. O homem em ao paradoxalmente dotado de sentidos, explcitos e no explcitos, um atuante permanente entre um dito e um no dito, mas no porque no queira dizer e sim porque no pode e no consegue dizer tudo, por no ser
42Uma grande parte desta elaborao devedora da produo de Felix Guattari e Giles Deleuze, em suas elaboraes conjuntas (em suas obras intercessoras).

39 um ser pleno de (e da) razo, por no ser exclusivamente sujeito enquanto conhecimento. Enquanto um sujeito desejante, operando inconscientemente tentando produzir um mundo para si, um agente em ao que no pode ser tomado como o sujeito da razo, consciente, que a tudo pode representar, produzindo em ato, de modo permanente, o consciente e o inconsciente. Por esta perspectiva, possvel dizer que debruar-se sobre um servio de sade como uma arena de (e em) disputas, sob a tica da informao, abrir-se para a produo da informao como uma ferramenta analisadora que pode nos auxiliar para agir nos interstcios dos processos institudos, ao mostrar os rudos do mundo dos sentidos e sem sentidos sobre o das significaes permitindo, a partir deste prprio mundo (o das significaes), perceber os rudos espontneos e naturais de situaes cotidianas singulares, ou mesmo os rudos provocados, com pretenso analisadora, que podem possibilitar possveis aberturas para processos mais pblicos, partilhveis entre os operadores do cotidiano e nos quais se possa, atravs de uma certa tecnologia, atuar conformando novos sentidos para o servio, enquanto uma certa arena institucional. COMO A INFORMAO PODE SER UMA PODEROSA ARMA ANALISADORA AO PERMITIR OPERAR SOBRE OS RUDOS DO COTIDIANO NOS SERVIOS Para avanarmos na elaborao de algumas idias na direo do pargrafo anterior, temos diante de ns pelo menos duas questes-chave: de um lado, aquela que procura pensar sobre o cenrio de um servio de sade como um lugar de produo (em um duplo sentido) tanto de relaes quanto de bens/produtos; e, de outro, aquela que possibilita interrogar sobre como se pode pensar sobre a informao em sade na dinmica cotidiana deste processo de produo dos servios, enquanto uma ferramenta a revelar as falhas das aes de sade no seu cotidiano, e com isso remeter a anlise sobre os seus sentidos. O cenrio de um servio assistencial como lugar de produo de relaes e de bens/produtos: falando sobre tecnologias em sade Ao procurar descrever o que estamos querendo dizer neste item, lanaremos mo de uma discusso que envolve o tema da tecnologia em sade, pois acreditamos que atravs dela podemos expor, de um modo mais claro, o significado do tema da produo de relaes e de bens/produtos neste campo de atividades sociais - alm de podermos considerar a informao como uma ferramenta de anlise dos sentidos das aes (de sade) e de seu operar ruidoso, na busca da abertura de novas possibilidades de agir em sade. O caminho que adotaremos para pensar sobre a tecnologia em sade o de fazer uma reflexo sobre sua incorporao no interior das prticas

40 assistenciais, a partir do paradigma da micropoltica do trabalho vivo em sade 43 para conseguirmos, ento, explorar a temtica da informao nos moldes expostos neste texto, ou seja, o de uma ferramenta analisadora a provocar e/ou revelar as falhas das aes de sade, no cotidiano dos servios. Na busca de uma descrio mais didtica deste tema, que se mostra um territrio muito pouco consensual no conjunto das produes tericas sobre o campo da sade, procuraremos apresent-lo sob a forma da enumerao e descrio de algumas teses que possam demonstrar os nossos referenciais mais importantes a fim de pensarmos esta questo da tecnologia em sade. Vejamos: tese 1 - falar em tecnologia ter sempre como referncia a temtica do trabalho; e falar em trabalho falar em ao intencional sobre o mundo na busca da produo de coisas (bens/produtos) - que funcionam como objetos, mas que no necessariamente so materiais, duros, pois podem ser bens/produtos simblicos - que satisfaam necessidades; tese 2 - a ao intencional do trabalho realiza-se em um processo no qual o trabalho vivo em ato, possuindo de modo interessado instrumentos para a ao, captura interessadamente um objeto/natureza para produzir bens/produtos (as coisas/objetos); e que pode ser esquematicamente visualizado no desenho, exemplificado a partir do trabalho de um artesomarceneiro 44, em geral; e no qual o trabalho em si atua como trabalho vivo em ato e os instrumentos de trabalho, bem como a organizao do processo, como trabalho morto. A rigor, a prpria matria-prima trabalho morto, pois ela no um dado bruto da natureza, mas um produto de um trabalho vivo anterior que a produziu como natureza modificada; tese 3 - o modo do trabalho vivo em ato realizar a captura do mundo como seu objeto vinculado ao modo como o trabalho vivo que o antecedeu, e que agora se apresenta como trabalho morto, atua, enquanto um determinado processo de produo tambm capturante, mas agora do prprio trabalho vivo em ato, e que se expressa como um certo modelo (dentro de um certo modo) de produo; tese 4 - neste modo de possuir, o trabalho vivo em ato opera como uma mquina de guerra poltica, demarcando interessadamente territrios e defendendo-os; e, como uma mquina desejante, valorando e construindo um certo mundo para si (dentro de uma certa ofensiva libidinal); tese 5 - este modo de possuir (como produo) instrumentos e pedaos da natureza, produzindo-os como ferramentas e objetos, dando-lhes uma razo instrumental, apresenta-se como tecnologia enquanto saber. As mquinasferramentas, por sua vez, so suas expresses como tecnologias-equipamentos;
43Neste particular, ver o texto do autor Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em ato, que est sendo publicado nesta mesma edio. 44Este esquema est sendo usado no texto Em busca do tempo perdido..., acima referido.

41 tese 6 - as mquinas-ferramentas so expresses tecnolgicas duras, das tecnologias-saberes (leve-duras) e, como equipamentos tecnolgicos, no tm razo (instrumental) por si, pois quem a torna portadora desta intencionalidade racional-instrumental o trabalho vivo em ato com seu modo tecnolgico (seu modelo de produo) de agir; tese 7 - o trabalho em sade centrado no trabalho vivo em ato permanentemente, um pouco semelhana do trabalho em educao. Alm disso, atua distintamente de outros processos produtivos nos quais o trabalho vivo em ato pode e deve ser enquadrado e capturado globalmente pelo trabalho morto e pelo modelo de produo; tese 8 - o trabalho em sade no pode ser globalmente capturado pela lgica do trabalho morto, expresso nos equipamentos e nos saberes tecnolgicos estruturados, pois o seu objeto no plenamente estruturado e suas tecnologias de ao mais estratgicas se configuram em processos de interveno em ato, operando como tecnologias de relaes, de encontros de subjetividades 45, para alm dos saberes 46 tecnolgicos estruturados; tese 9 - por isso, classificamos as tecnologias envolvidas no trabalho em sade como 47: leve (como no caso das tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto como uma forma de governar processos de trabalho), leve-dura (como no caso de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e dura (como no caso de equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais); tese 10 - no trabalho em sade no cabe julgar se os equipamentos so bons ou ruins, mas qual razo instrumental os esto constituindo e dentro de que jogo de intencionalidades; cabendo, portanto, perguntar sobre que modelagem de tecnologia do trabalho vivo em ato se est operando, como ela realiza a captura das distintas dimenses tecnolgicas, e o lugar que os usurios/necessidades, como inteno, ocupa na rede de relaes que a constitui; tese 11 - o trabalho vivo em ato opera com tecnologias leves como em uma dobra: de um lado, como um certo modo de governar, de gerir processos, construindo seus objetos, recursos e intenes; de outro lado, como uma certa maneira de agir para a produo de bens/produtos; sendo uma das dimenses
45ver o texto O SUS e um de seus dilemas: mudar a gesto e a lgica do processo de trabalho em sade (um ensaio sobre a micropoltica do trabalho vivo), parte da publicao Movimento Sanitrio 20 anos de democracia, comemorativa dos 20 anos do CEBES, organizada por Sonia Fleury, e no qual desenvolvemos o conceito de relaes intercessoras para trabalhar conceitualmente com estas questes. Uma parte deste texto ser apresentada mais adiante. 46 Neste particular, muito interessante a reflexo sobre a Psicanlise de Castoriadis, C. Encruzilhada do Labirinto I. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1987. 47 Adiante, no prximo item, estaremos retomando esta classificao de modo mais descritivo.

42 tecnolgicas capturantes que d a cara de um certo modelo de ateno; tese 12 - para compreender os modelos tecnolgicos e assistenciais em sade, portanto, deve-se tomar como eixo analtico vital, o processo de efetivao da tecnologia leve, e os seus modos de articulao com as outras; tese 13 - a tecnologia em sade, dividida em tecnologia leve, leve-dura e dura, permite expor a dinmica do processo de captura do trabalho vivo, pelo morto, e vice-versa, no interior dos distintos modelos tecno-assistenciais em sade; tese 14 - a efetivao da tecnologia leve do trabalho vivo em ato na sade, se expressa como processos de produo de relaes intercessoras em uma de suas dimenses chaves, que o seu encontro com o usurio final, que representa, em ltima instncia, necessidades de sade como sua intencionalidade 48, e, portanto, aquele que pode com seu interesse particular publicizar as distintas intencionalidades dos vrios agentes em cena do trabalho em sade; tese 15 - neste encontro do trabalho vivo em ato com o usurio final, que se expressam alguns componentes vitais da tecnologia leve do trabalho em sade: as tecnologias articuladas produo dos processos intercessores, as das relaes, que se configuram, por exemplo, atravs das prticas de acolhimento, vnculo, autonomizao 49, entre outras; tese 16 - deste lugar pode-se interrogar o formato de realizao da tecnologia das relaes, como um mecanismo analisador estratgico dos modelos de ateno em sade, que tem capacidade de expor intensamente as falhas dos mundos do trabalho em sade, como o jogo dos sentidos e sem sentidos das prticas de sade; tese 17 - o sentido deste interrogar deve ser o de repensar as lgicas das intencionalidades, que permita caminhar para a publicizao do espao da gesto do processo de trabalho em sade, no qual elas se efetivam, pondo em jogo a possibilidade de incorporao de um outro campo de tecnologias, que aquele que se articula com os processos de governar estabelecimentos (enquanto equipamentos institucionais), e nos quais se faz presente o encontro do trabalho vivo em ato com os distintos agentes e processos vinculados aos diferentes espaos da gesto. Neste sentido, interrogar tanto as lgicas de captura do trabalho vivo pelo trabalho morto em sade ou vice-versa, quanto o modo de governar o processo de trabalho e a organizao, tornam-se perspectivas vitais para uma informao
48 As reflexes de Gasto Wagner de S. Campos sobre a sade como um bem de uso para o usurio e seus contrastes com a sua formatao como bem de mercado para os servios e produtores so fundamentais para esta anlise. Neste sentido, ver Reforma da reforma. So Paulo, Hucitec, 1992. 49 Aqui, autonomizao est referida ao processo intersujeitos que pe em xeque a produo da autonomia, como graus (capacidade) de governar o modo de caminhar na vida.

43 em sade que tenha o compromisso de revelar as falhas nos cotidianos dos servios de sade, na busca da construo de um compromisso pblico com a vida do usurio, individual e/ou coletivo. Nesta direo, procuraremos mostrar algumas possibilidades de operar a informao em sade, para alm do modo predominante como a mesma vem se constituindo 50. procurando interrogar os modos de ao das tecnologias em sade (leves, leve-duras e duras) Agora, aps esta breve descrio de algumas caractersticas do processo de produo em sade, tentaremos mostrar como operar dentro deste esquema com a informao como uma ferramenta interrogadora dos sentidos e significados do agir em sade, na possibilidade de se buscar novos referenciais tico-polticos, que se apresentam como rudos no seu interior. Em primeiro lugar, vale destacar, que corriqueiramente quando temos que pensar, ou mesmo falar sobre a informao em sade nos servios, somos imediatamente tomados pela idia de que neste campo encontra-se uma boa parte dos principais problemas que os servios de sade tm passado, que representamos como a carncia da informao dos profissionais de sade, tanto no sentido dos dados que podem registrar algumas dimenses dos servios, quanto as que podem se referir sua prpria populao alvo. Assim, no sentido mais comum - que aquele que identifica a informao como uma ferramenta que s pode, e mesmo que s deve, apontar funcionalidades (ou mesmo a sua outra face: a disfuncionalidade), no interior dos processos organizacionais - apregoa-se que a montagem de sistemas de informaes em sade seria um bom antdoto gerencial para o enfrentamento de uma boa parte dos problemas em sade, por se entender que a sua correta montagem permitiria uma verdadeira viso das necessidades de sade e dos modos necessrios de operar os modelos de ateno, vistos como funcionais para enfrent-las; o que permitiria, inclusive, planejar/programar da melhor forma possvel o conjunto dos recursos necessrios para efetiv-los. Novamente, sem querer negar como um todo estas possibilidades, mesmo porque os processos institudos, expressos enquanto o mundo de significaes, tm essencialmente estas caractersticas sistmico-funcionais, gostaramos de chamar a ateno ao fato de que ao se pensar deste jeito, quase de modo exclusivo sobre o setor sade, acaba-se por se restringir perspectiva de que os problemas de sade seriam unicamente do tipo bem estruturados, e assim, permeveis a uma representao, imediata e direta, por um pool de indicadores e coeficientes, bem estruturados, elaborados a partir de
50 Neste sentido, consultar CAMPOS, Francisco E. de. Resolutividade: uma aproximao avaliao qualitativa dos servios de sade (tese de doutoramento, apresentada na ENSP/FIOCRUZ, R.J., 1988) e Moraes, Ilara H. S. de. Informao em sade: da prtica fragmentada ao exerccio da cidadania. S.P./R.J., Hucitec-Abrasco, 1994.

44 saberes, tambm bem estruturados, como a demografia, a epidemiologia, a clnica, e que possibilitariam expressar o que deveria verdadeiramente ocorrer de modo funcional no dia-a-dia dos servios de sade. E, com isso, falhas e rudos, em vez de serem escutados como emergncia de possibilidades de novas intencionalidades no campo de ao, fundamentalmente no campo das necessidades, seriam vistas como disfunes a serem corrigidas. Deste modo, operar neste campo de atividades como se o mesmo fosse s captador e portador da lgica sistmica e instrumental das prticas - sob a idia de que os servios de sade funcionariam como mquinas cibernticas, a exemplo de um computador, que tem um hardware (estrutura), um modo fechado de operar (processo) e produzisse resultados bem definidos, e passveis de serem apreendidos plenamente pela conformao de um sistema de informao baseado na exclusiva lgica destes indicadores de estruturas, processos e resultados em sade - negar a expresso vital e estratgica da informao como uma poderosa ferramenta que pode contribuir para os processos de interveno institucional, na linha que temos sugerido at agora. Alm disso, dentro deste paradigma que tem conformado uma viso preponderante sobre a sade, hoje em dia, todas as dobras possveis da tecnologia em sade se reduziriam aos processos bem estruturados, ao predomnio do trabalho morto contido nas tecnologias leve-dura e dura - no permitindo-se uma abertura para novas possibilidades de se trabalhar com outras dimenses tecnolgicas. Operar nestas novas possibilidades ir alm da informao como uma ferramenta que exclusivamente possuidora de uma lgica instrumental sistmica, pois a mesma tem que se tornar analisadora dos jogos instituintes e institudos que atravessam permanentemente as instituies de sade. Para avanarmos nesta direo, devemos superar a viso simplista de que h um despreparo das equipes de sade para trabalhar com a informao, pois esta s vista sob a tica restrita da lgica da montagem dos sistemas de informaes em sade, no qual o conjunto dos problemas tem sido: como montar indicadores, como colet-los, como process-los e como devolv-los aos dirigentes. Pois, no dia-a-dia, o conjunto dos diferentes profissionais na rea de sade, seja nos servios pblicos ou privados, hospitalares ou no, operam constantemente com a produo de dados e informaes, dentro de suas lgicas particulares de exercerem seus autogovernos, e sem serem coletiva e publicamente interrogados sobre o sentido deste modo de operar, e em torno de uma busca de processos mais pblicos e compromissados com o usurio final das aes de sade. Por isso, cabe pensarmos sobre o que cotidianamente tem virado informaes, nos servios de sade? Como? Informao do qu? E, afinal de contas, o que se faz com esta quantidade enorme de dados que so produzidos e coletados em nome dos sistemas de informao? Servem para qu? Com que finalidade opera-se com outras informaes? Como? E ainda, o trabalhador que

45 opera o dia-a-dia, usa qual informao? Produz qual? Evidencia-as nos processos gerenciais mais pblicos? Como? De uma maneira rpida, se olharmos para estas questes no dia-a-dia dos servios, perceberemos que os dados que so utilizados mais cotidianamente, servem para a construo de determinados tipos de servios e de determinadas maneiras de geri-los, e no de outros; ou mesmo, servem privadamente de modos distintos para intenes distintas e conflituosamente operantes no dia-adia. Por isso, este processo em si um grande rudo a ser percebido, pelos gestores dos estabelecimentos de sade. Para dar conta destes novos modos de olhar para o tema da informao, como ferramenta analisadora e como instrumento efetivo de ao, de todos que se encontram em processos de governos - lembrando aqui a mxima de Matus de que todos governam - procuramos em situaes concretas desenvolver mtodos de anlises dos processos de informao em servios de sade que possibilitem expor o jogo gerencial pblico e privado que impera no cenrio dos estabelecimentos (equipamentos institucionais) de sade. Nesta discusso, tomamos como primeiro passo o uso de ferramentas analisadoras, que operam com a informao, possibilitando a exposio do modelo cotidiano (institudo) de construir uma certa modalidade de ateno sade, imperante no servio, e expresso da rede de articulao dos vrios nveis tecnolgicos das prticas de sade. Para isto temos feito um uso intenso de uma ferramenta analisadora, o fluxograma analisador, a partir do qual procuramos ir penetrando as distintas lgicas institucionais que atuam em um dado servio sob foco analtico 51. Com este texto, do captulo apontado acima, que explicita o uso do fluxograma, cremos que fica mais claro a discusso sobre a necessidade da informao em sade ser uma ferramenta analisadora do modo como as tecnologias em sade operam nos modelos de ateno e as possveis linhas de fuga que se apresentam, para podermos repens-los. Uma parte da reflexo que extramos deste tipo de anlise, para a construo das ferramentas analisadoras, como esta, e que aponta para novas possibilidades no campo da informao em sade, est tambm apresentada em um outro texto52 que produzimos, baseados na viso terica da micropoltica do trabalho vivo em sade, para uma compreenso crtica dos vrios projetos intervencionistas e mudancistas do movimento sanitrio brasileiro, neste contexto atual de Ajuste Econmico - que no dizer de vrios estudiosos argentinos 53 refere-se ao atual momento de reformas neo-liberais que passamos na A. Latina, no que toca a relao entre o Estado e a sociedade.
51 Para ver a definio e uso desta ferramenta, ver em detalhe o captulo Em busca do tempo... 52 Neste sentido, veja citao do rodap nmero 112. 53 Neste sentido reporte-se aos trabalhos de Mario Testa; Celia Iriart e Francisco Leone (Las politicas de salud en el marco del ajuste. Cuadernos Mdico Sociales, 1995), sobre os atuais processos de reformas das instituies de sade na Argentina, no interior do Governo Menem.

46 Neste outro material, em um trecho denominado Dos rudos do cotidiano a novos modos de gerir e trabalhar em sade - as possibilidades de algumas ferramentas que armam os olhares (analisadores), afirmamos na busca de dispositivos que permitissem analisar e intervir em processos institucionais no campo da sade, o seguinte:
Com a compreenso destas questes, no fica difcil entender da possibilidade de se criar analisadores institucionais sobre o espao intercessor em sade, que permitam interrogar o modo como o trabalho vivo opera com esta tecnologia leve das relaes e como produz estes produtos da interseco, que consideramos como bens-relaes fundamentais em sade; e que tambm permitem analisar o modo como o processo de gesto do trabalho se realiza, apropriando-se do espao institucional da gesto organizacional, inclusive expondo a dinmica da relao de apropriao pblica ou privada deste processo. Atravs da interrogao sobre o processo de trabalho do ponto de vista, por exemplo, do acolhimento, podemos demonstrar a potencialidade deste caminho para se repensar processos de trabalho em sade, alm de permitir a abertura para um olhar sobre o modo como os modelos de ateno capturam o trabalho vivo em ato; potencialidade que se expe nas distintas possibilidades de linhas de fuga que podem se constituir no interior do processo produtivo e gerencial. Vale a pena, antes, falar um pouco sobre o que pode significar a perspectiva de operar em um terreno que pretende criar ferramentas para intervir em processos institucionais, produtores de bens-relaes. Parece-nos, mesmo que de uma maneira no to elaborada, que isto no deve ser muito idntico aos modos de como se atua em processos produtivos mais diretamente vinculados realizao de um produto material explcito e bem definido, alm de ter algumas implicaes distintas sobre a compreenso do que deve ser entendimento sob a tica do saber tecnolgico. Como j dissemos em vrios outros momentos, tecnologia no confundida aqui exclusivamente com instrumento (equipamento) tecnolgico, e nem valorizada como algo necessariamente positivo, pois damos a este termo uma imagem dos saberes que permitem, em um processo de trabalho especfico, operar sobre recursos na realizao de finalidades perseguidas e postas para este processo produtivo. Deste modo, uma mquina como um computador no seria em si a grande representao de uma tecnologia, mas sim a de um equipamento tecnolgico como expresso de uma tecnologia, que se apresenta para ns como saberes que buscam na mquina-computador uma ferramenta que possibilita operar com processamentos rpidos e massivos de dados, por exemplo. A tecnologia mais estratgica, neste caso, seria ento o saber, ou saberes, que permitiram constru-la e que esto comprometidos com a realizao de determinadas finalidades previamente postas para os processos de trabalhos que lhe so pertinentes. Nesta perspectiva, tratamos a clnica e a epidemiologia como saberes tecnolgicos, por serem saberes que so produzidos comprometidamente com a realizao de intervenes produtivas do trabalho humano sobre os processos da vida, como a sade e a doena. E que esto, deste modo, imediatamente implicados com processos de interveno. So distintos, nesta dimenso, de outros saberes que no tenham esta implicao imediata. Entretanto, isto no lhes retira a possibilidade de estarem tambm produzindo

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conhecimento sobre a realidade de modo no imediatamente comprometido com a ao operatria. Um saber tecnolgico opera em uma dobra na qual, de um lado, expressa seu compromisso com a razo instrumental e, de um outro, com a razo terica. Devendo como tal estar aberto s leituras de seus pressupostos de construo, de suas intencionalidades e finalidades, em ambas as dimenses. De um lado reverso, um saber que se proponha a ser conhecimento cientfico mais do que tecnolgico, tambm apresenta esta dobra de revelar o mundo e de permitir uma ao sobre ele. Mas aqui estamos operando com saberes que tm uma distino importante a se considerar e que o fato de como um saber tecnolgico est imediatamente referido e concretizado em processos de trabalhos bem definidos, que expem diretamente suas intencionalidades. Entretanto, tudo indica que, quando estamos diante de uma tecnologia do tipo leve (como o acolhimento, o vnculo, etc. ), a situao um pouco distinta de quando estamos frente a uma tecnologia do tipo dura (como a de se realizar uma conduta totalmente normatizada), e isto nos mostra que, no operar das leves, como a prpria clnica (levedura) ou as das relaes (leve), o processo operatrio bem mais aberto ao modo de proceder do trabalho vivo em ato. O que tambm permite-nos redefinir o conceito que temos de recursos escassos, pois tecnologia leve nunca escassa, ela sempre em processo, em produo. (Aqui temos que rever a noo cara s polticas de sade pblica, que opera com o conceito de escassez permanente e o de priorizao focal excludente). Neste sentido, procurar ferramentas para operar sobre relaes institucionais uma tarefa um pouco mais rdua do que estar tratando de um processo bem definido e normatizado, pois ele vem impregnado de uma quase igual importncia tanto do seu lado de instrumentalizar a ao humana de intervir na realidade, como em um processo de trabalho, quanto do seu lado de estar revelando o mundo e seus sentidos e significados para os operadores/interventores. Afinal, estamos diante de uma situao muito parecida com a dinmica do trabalho vivo na sade, que nos pe diante de uma realidade operatria que sempre um em processo, um dando, no qual os homens so ao mesmo tempo operadores, sujeitos e objetos dos trabalhos-intervenes. A perspectiva de construir analisadores ruidosos para a compreenso de processos de trabalho em sade marcada pela idia de se criar dispositivos que tenham o compromisso com a abertura de linhas de fuga em processos institudos e reveladores dos interesses em disputa, mais do que com a produo de receitas sobre como construir o trabalho de sade, correto e certo. A criao destes dispositivos no obedece a um processo aleatrio qualquer, pois, como j dissemos, tais dispositivos esto marcados pelas distintas lgicas instituintes que operam no interior dos processos de trabalho em sade. Assim, tomar os processos instituintes que operam no interior dos espaos intercessores e tentar operar com ferramentas-dispositivos que abrem estas presenas lgicas uma perspectiva vital para a criao de olhares analisadores ruidosos sobre o modo como se constituem as prticas de sade, suas tecnologias e direcionalidades, bem como seus modelos de gesto. Em algumas experincias em servios nas quais vivenciamos estas situaes, estivemos diante de uma situao-problema que mostrava que um determinado grupo populacional - crianas desnutridas - s tinham acesso aos servios da rede bsica de sade quando estavam sem problemas imediatos, pois sempre que apresentavam uma intercorrncia eram recusadas (nunca havia vaga, filas enormes para chegarem

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recepo, etc. ) e acabavam sendo atendidas em um pronto-atendimento qualquer, sem o mnimo compromisso mdico-sanitrio e sem capacidade resolutiva. Frente a uma situao deste tipo, consideramos como fundamental pr o conjunto dos trabalhadores das unidades de sade em situao, produzindo um certo conhecimento sobre o seu cotidiano, sobre o seu modo de trabalhar para que, a partir de ento, interrogassem este cotidiano e pensassem sobre a situao-problema. Trabalhamos intensamente com o fluxograma (veja citao anterior do texto Em busca do tempo perdido....), com o qual fizemos coletivamente uma anlise dos processos de acolhimento que permeavam o modelo de ateno em pauta. Tal acolhimento adquiriu, inclusive, uma dupla dimenso nas discusses, pois se de um lado era uma etapa do conjunto do processo de trabalho, realizado em servios concretos, em particular no momento da recepo destes servios, que estabelecia o modo como o servio fazia o seu primeiro contato com a sua clientela, em um processo mtuo de reconhecimento - no qual o usurio se reconhecia como cliente daquele servio e o servio o reconhecia como um usurio com direitos em relao ao servio realizado -, criando suas barreiras e mecanismos de acesso; por outro lado era tambm uma tecnologia leve do processo intercessor do trabalho em sade que ocorria em todos os lugares em que se constituam os encontros trabalhadores-usurios. Nestas experincias, dentre as quais destacamos a da rede municipal de Belo Horizonte, vivenciamos um processo coletivo diretamente comprometido com a busca de ferramentas analisadoras que procuravam mostrar com mais clareza o nosso papel de construtores e/ou fazedores de processos interrogadores, que permitissem pr em questo o espao da gesto do processo de trabalho, lugar privilegiado de realizao do trabalho vivo em ato, junto ao conjunto do processo de trabalho em si. Com isso, conseguimos criar modos de intervir no interior do processo de trabalho, nas unidades de sade, no espao dos autogovernos, atravs de situaes interrogadoras da forma como se opera no espao da gesto (no qual se decide a partir de pressupostos tico-polticos, que se refletem em lemas e misses, em que se atua de modo pblico e/ou privado, com compromissos de responsabilizaes mais ou menos aderidas aos usurios, etc.), alm de procurar pr em xeque o modo como se desdobravam as realizaes de um trabalho em ato, em um outro trabalho em ato, cristalizados nas configuraes de intercessores destes trabalhos como construo conjunta trabalhador-trabalhador; alm de expor na relao trabalhador-usurio as prticas de produo do acolhimento, bem como do vnculo e da responsabilizao. Tudo isto nos permitiu analisar o quanto os trabalhadores estavam efetivamente comprometidos ou no com os processos de "autonomizao" do usurio no seu modo de andar a vida, e com as aes de defesa da vida individual e coletiva. Esta busca de ferramentas disparadoras destes processos de interrogao sobre o trabalho vivo em ato, que podem abri-lo para novos modos instituintes e a possibilidade de seu compartilhamento pblico no interior dos coletivos de trabalhadores, foi o grande desafio destes trabalhos experimentados em servios. No que toca em particular a relao de interseco de um trabalho em ato com outro em ato (trabalhador-trabalhador), operamos com uma ferramenta analisadora distinta do fluxograma, que a rede de petio e compromisso, a qual permitiu abrir uma caixapreta das relaes micropolticas institucionais reveladora dos tipos efetivos de contratos, como compromissos estabelecidos, que os vrios agentes institucionais em cena realizam entre si, em um processo silencioso, muitos dos quais obedecendo a um padro do tipo

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pacto da mediocridade, no qual o usurio sai sempre como o grande prejudicado. Esta rede pode ser organizada em qualquer situao em que se identifique um certo jogo entre foras institucionais bem territorializadas que realizam e cristalizam interesses de distintos tipos e que se organizam com linhas de foras, disputando as vrias lgicas que a instituio est expressando, explcita ou implicitamente. De um modo genrico, uma rede de petio e compromisso para a anlise do modelo de gesto do processo de trabalho e do equipamento institucional deve ordenar, para interrogar, uma rede de expectativas entre as unidades produtoras que atuam no interior de um equipamento institucional governando recursos e fins. Estes processos expem privilegiadamente a dinmica de prestador-consumidor intra-equipamento, porm podemos tambm abrir com ele o jogo de expectativas envolvido na relao entre o servio e o usurio final das prticas de sade, procurando problematizar as prprias disputas entre o que so necessidades do ponto de vista do modelo de ateno e do ponto de vista do usurio, abrindo uma reflexo sobre representaes sociais do sofrimento como doena e dos agravos como problemas de sade e o seu modo de incorporao pelos servios.Isto para que, em ltima instncia, possamos perguntar: deste jeito que vale a pena trabalhar? isto mesmo que queremos produzir como resultados? Neste sentido, e para haver a possibilidade de viabilizar as respostas s questes acima, o conjunto das ferramentas analisadoras devem ter a capacidade de instrumentalizar o conjunto dos trabalhadores, como gestores efetivos do processo de trabalho, em pelo menos trs campos de interrogaes sobre os modelos de ateno e os processos gerenciais, e que so: a. devem ter a capacidade e sensibilidade, como qualquer instrumento, para abrir a caixa-preta sobre o como se trabalha, e neste sentido revelar qualitativamente o modo de operar cotidianamente a construo de um certo modelo de ateno em servios concretos; b. devem ter a capacidade e sensibilidade para revelar o que este modo de trabalhar est produzindo, e assim mostrar em que tipo de produtos e resultados se desemboca com este modo de operar o cotidiano do trabalho em um dado servio; c. devem tambm, pelo menos, ter a capacidade e sensibilidade de permitir a interrogao sobre o para que se est trabalhando, tentando revelar os interesses efetivos que se impem sobre a organizao e realizao cotidiana dos modelos de ateno nos diferentes servios. Este momento privilegiadamente uma interrogao sobre os princpios tico-polticos que comandam a existncia de um servio de sade.

A perspectiva de revelar o agir tecnolgico como um lugar que mostra uma dimenso estratgica da produo de falhas no interior dos servios de sade por ns tomada como um desafio fundamental, hoje, para se repensar as prticas e os modelos de ateno. E, neste movimento, o lugar especial que o agir tecnolgico do trabalho vivo em ato, na sua expresso tecnolgica leve, tem de ocupar, tanto no que apontamos na linha da produo de bens/produtos vinculados ao processo de consumo em busca da produo da sade, quanto no modo de operar para governar os processos institucionais. Isto permite, enfim, ao coletivo dos agentes interessados nestes processos, responder se vale a pena fazer do jeito que se est fazendo, e deste

50 modo pr em xeque os distintos processos capturantes, abrindo-se para novos mundos de significaes, mais publicamente interrogveis e tico-politicamente comprometidos com a capacidade que o trabalho em sade tem em ser uma poderosa arma em defesa da vida individual e coletiva. Antes, porm, de concluir estas anlises propostas neste texto, vale destacar um pouco mais algumas questes referentes aos processos de interveno do trabalho vivo em ato no seu governar (gerir) as relaes institucionais, em particular o prprio processo de trabalho. O lugar central ocupado pelo trabalho em sade como ncleo vital para a conformao micropoltica dos processos de produo de sade e dos modelos de interveno j deve ter ficado claro, inclusive devido ao tipo de anlise que atravessa toda a linha de produo deste material. Ademais, deve ter ficado bem explicitado o lugar estratgico ocupado pelo trabalho vivo em ato no interior destes processos, tanto no que se refere aos momentos propriamente produtivos que geram os bens/produtos das aes de sade, quanto os que se vinculam s intervenes gestoras pertinentes a estes processos produtivos. E, exatamente por procurarmos caminhar nesta direo, sentimos como estratgico compreender o movimento de um conjunto de conhecimentos (inter ou mesmo transdisciplinares) que tem tomado como seu tema a questo das tecnologias de controle dos processos de gesto do trabalho em ambientes organizacionais produtivos, para verificar de que modo podemos dispor das distintas contribuies que permitem abrir as caixas-pretas que se conformam nestes processos institucionais. Isto possibilitaria novas visibilidades dos modos concretos como os processos de captura do trabalho vivo so realizados, nos sentidos da produo em si e da sua gesto, e configurados pelos desenhos adquiridos pelas distintas formas de expresses tecnolgicas do trabalho em sade e pelos lugares que ocupam nestes processos as distintas intencionalidades imprimidas pelos sujeitos institucionais, componentes (e compostos) no interior destas organizaes produtivas (os servios de sade), como os trabalhadores, os usurios, os governantes, sob suas diferentes configuraes e composies. Nesta linha, pedindo ajuda para alguns saberes, como aqueles que se conformaram no interior da teoria geral da administrao, podemos dizer que este campo de conformao de tecnologias de gesto permite mostrar uma dimenso fundamental das tecnologias leves e leve-duras, que aquela articulada aos processos de governar organizaes produtivas e processos de trabalho. Este o sentido mais geral do conjunto destes conhecimentos, que j tnhamos em mente, quando realizamos uma reflexo especfica sobre o planejamento como tecnologia de gesto em um texto 54, a partir das produes
54 Ver o texto Planejamento como tecnologia de gesto..., no livro organizado por Edmundo Gallo (Razo e planejamento, editado pela Hucitec, em 1994). Ver, tambm, no livro de Fernando Prestes Mota (Introduo teoria geral da administrao) um apanhado mais geral

51 mais sistemticas de Taylor e Fayol, no comeo do sculo XX. De distintas maneiras, mas no necessariamente de modo conflitante, estes autores buscavam respostas tecnolgicas para o desafio de governar processos e organizaes produtivas. E, nesta direo, abriram uma picada na produo de conhecimentos sobre a gesto do processo de trabalho e das organizaes, como uma maneira de responder sobre o como(?) se realizavam as misses (o para qu?) das organizaes-empresas. Elementos que em sua juno poderiam expor tanto as finalidades que de fato comandam o conjunto dos processos de trabalho cotidianamente realizados (como um articulado mundo das significaes diariamente efetivado no processo de captura que o trabalho vivo sofre, expresso nos modos como so operadas as tecnologias em sade), quanto exporiam a sua outra dobra, o mundo dos sentidos e dos sem sentidos, na qual as distintas intencionalidades se fazem presentes, atravs da gerao dos rudos ou falhas expressas neste cotidiano e no modo como se trabalha e se opera com os jogos de necessidades, no interior dos servios de sade. OLHANDO DE PERTO UMA SITUAO ANALISADORA: O RELATO DE UM CASO Na descrio que se segue, nossa pretenso ofertar ao leitor uma descrio de um caso que vivenciamos em um servio de sade em conjunto com a sua equipe de trabalhadores, para que possamos ter uma viso bem mais efetiva de muitas das questes levantadas at agora. No temos a pretenso de esgotar todo o potencial analisador que vivenciamos, pois este de fato se realiza quando a equipe de trabalhadores se encontra em situao coletiva de anlise. Procuraremos, entretanto, demonstrar como as ferramentas utilizadas permitiram a esta equipe operar com a informao na direo de uma prtica interventora sobre parte dos processos micropolticos, constitutivos dos seus modos de ao em sade. Vejamos: Este trabalho foi realizado no Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira (SSCF), em Campinas, So Paulo, que presta assistncia em sade mental e vem participando, nos ltimos seis anos, do movimento antimanicomial no Brasil. Procuramos realizar, atravs da trajetria vivenciada pelo usurio P.G.S., de janeiro de 1988 a outubro de 1996 ( desde seu primeiro contato com este estabelecimento at a sua transferncia para internao, em outro estabelecimento de sade mental), uma anlise interrogadora do modelo de ateno em sade mental que vem se construindo naquele servio. Para operar nesta direo, tivemos a sua relao com o Hospital Dia55
sobre a produo de conhecimento no campo da tecnologia de gesto de organizaes produtivas. 55 O SSCF composto por quatro Unidades Assistenciais: o prprio Hospital Dia (HD), o Ncleo de Oficinas de Trabalho (NOT), a Internao de agudos e Moradores.

52 como eixo. Entretanto, a partir deste, foi possvel mostrar a rede de petio e compromisso (as inter-relaes) entre o conjunto dos equipamentos assistenciais ofertados pelo SSCF: HD, NOT, Internao e Moradores. Para tal, utilizamos como fontes, na elaborao deste fluxograma, as informaes dos pronturios e entrevistas junto a alguns profissionais que participaram ativamente neste processo de ateno 56. P.G.S. natural de Tanabi (SP), tendo nascido em 30 de outubro de 1961. No est claro se chegou a viver em sua cidade natal, qual foi o momento e por que teria ido morar com suas tias em Campinas. alfabetizado e j trabalhou como operrio e vigilante. Segundo suas tias, aps o incio da doena em 1986, quando tinha 24 anos de idade, abandonou o emprego e no mais conseguiu fixar-se em nenhum outro, estando desempregado havia 6 meses na data da sua primeira internao no SSCF. Em relao sua histria familiar, relatam que seu pai era alcoolista e, provavelmente, teria falecido quando P. tinha cerca de 17 anos, que sua me era uma pessoa nervosa e teria falecido quando ele tinha cerca de sete anos. H referncia a trs primos alcoolistas (sendo um epilptico) e a uma tia com deficincia mental, decorrente de uma meningite que teve quando criana. Antes da sua primeira internao no SSCF, em 1988, h uma histria de quatro internaes em hospitais psiquitricos, no ficando especificado em quais e nem se j residia em Campinas. Nesta primeira entrada no SSCF - que na poca era ainda um sanatrio tradicional - encontramos, no pronturio, como justificativa na guia de internao, o seguinte relato: reagudizou um quadro que j teve antes: acha que querem envenen-lo, ideao delirante persecutria, interpretaes delirantes. Em decorrncia do delrio fica agressivo. A partir deste ano, teve cinco internaes na Unidade de Internao deste estabelecimento conforme diagrama acima, sempre com encaminhamentos da UPU ( Unidade Psiquitrica de Urgncia ) do Hospital Universitrio Celso Pierro, da PUCCAMP, e com justificativas semelhantes: persecutoriedade, agressividade decorrente, acreditando que os parentes querem envenen-lo, alm de jogar os remdios fora. Na 5a internao, passa a ser absorvido pelo SSCF, tendo sido encaminhamento com pr-alta para o Hospital Dia. A partir deste momento, apresentaremos o processo de ateno realizado, atravs da explicitao das etapas de um fluxograma analisador, como se segue: vem o fluxograma 1 do fluxogramashd1 (s no livro) 1 - Em 9 de junho de 1993 P. chega ao HD encaminhado pelo setor de internao, 20 dias antes de sua alta (29 de junho), com o objetivo de aderir a
56 As informaes sobre a histria pregressa de P. so pouco disponveis nos pronturios. Encontramos um breve relato realizado por duas tias, com quem morava em Campinas, na poca da internao de 15 de janeiro de 1988.

53 algum tipo tratamento, principalmente o medicamentoso. 2 - No mesmo dia, feita a triagem (recepo esta feita por qualquer profissional, no mdico da equipe). O caso discutido entre a gerente do HD e uma profissional do servio, confirmando-se o diagnstico do encaminhamento: esquizofrenia paranide. Rudo: com que saber se est operando e quais suas implicaes para um projeto teraputico, com que arsenais tecnolgicos? 3- Decide-se por sua entrada no HD, para freqentar o Grupo Marrom, com previso de tratamento para seis meses. Manteve-se o mesmo objetivo da interveno teraputica do encaminhamento. Grupo Marrom - Segundo a responsvel na poca, este grupo, com atividades trs vezes por semana, era constitudo de psicticos com melhor nvel de verbalizao e pragmatismo. Este grupo, com o passar do tempo, acabou por se tornar um grupo misto pois, na prtica, todos os quadros duvidosos, entre o enquadramento de psicose ou uma neurose grave, acabavam sendo absorvidos pelo grupo at uma melhor definio diagnstica ser alcanada. Rudo: grupo marrom arsenal teraputico com que finalidade, o que realiza, com que modo de trabalhar em termos das distintas configuraes tecnolgicas? 4 - Durante os seis meses previstos adere bem ao grupo, com relato de melhoras em casa por suas tias. Embora permanea certa persecutoriedade e relate uso espordico de lcool, no deixou de usar medicao e no apresentou reagudizao do quadro. Rudo: o que melhora? 5 - Em dezembro de 1993, com a concluso dos seis meses previstos, pensa-se em sua alta do HD para seguir tratamento no Centro de Sade. Devido ao fato de P. apresentar-se resistente em relao sua alta, e sendo esta percebida como uma possibilidade de provocar uma reagudizao do quadro, decide-se pelo adiamento da mesma. Rudo: baseado em que modelo pensa-se alta. P. resiste mostrando possvel comeo de vnculo, o que a equipe do HD e do Grupo Marron achou disto? 6 - Aps a alta ser considerada inadequada para o momento, em janeiro de 1994 P. continua no Grupo Marrom. Vem o fluxograma 2 do fluxogramashd1 (s no livro) 7- Em janeiro de 1994, a equipe do HD discutiu o caso e ficou decidido que P. no deveria continuar o tratamento no Grupo Marrom, com o objetivo de prosseguir o processo de alta e de estimul-lo a procurar um emprego. transferido para o Grupo Salmo. Grupo Salmo: Segundo uma profissional do HD, um grupo com menor freqncia de atividades, as quais ocorrem duas vezes por semana, constitudo de psicticos com nvel de verbalizao e contatos interpessoais mais preservados. Rudo: arsenal para que, como opera, o que realiza? E as

54 distintas tecnologias: como aparecem aqui? 8- At agosto de 1994 apresenta bom envolvimento com o novo grupo, aguardando vaga no NOT. Rudo: como feita a relao do HD com o NOT, qual a rede de petio e compromisso que est funcionando de fato e qual a que se deseja? Ao final do ms consegue-se uma vaga na oficina de grfica do NOT, porm P. comea a ausentar-se do HD. Rudo? P. recusa-se a tomar medicao, agride fisicamente os familiares, momento em que suas tias telefonam para o HD pedindo ajuda. 9 - Diante desses acontecimentos, a equipe decide pela realizao de visitas domiciliares. 10 - So realizadas trs visitas domiciliares no ms de setembro de 1994. 11 - Para a terceira visita domiciliar, decide-se por trazer P. para ser internado na Unidade de Internao. Rudo: em que o modelo de interveno est falhando?A equipe discutiu isto como um problema? Como, quem, o que props? Vem com o fluxograma 3 do fluxogramashd1 (s no livro) 12- No dia 22 de setembro de 1994, P. d entrada na Unidade de Internao para sua sexta internao. 13 - feita a entrevista de triagem (processo realizado por qualquer profissional, no mdico, da equipe e, quando necessrio, solicitada a avaliao clnica). 14 - Nesse momento do processo fica decidido que P. ficar internado. 15 - P. permanece internado durante 34 dias. Durante o perodo de internao, a equipe do HD decide que a Dra. X manteria contato com P., porm no foram encontrados dados no pronturio que esclarecessem em que nvel se deu este contato. Rudo: que tipos de registros h, como so feitos, o que deixam de fazer, quem so os responsveis? 16 - Decide-se que P. ter alta da unidade de internao no dia 25 de outubro de 1994. Rudo: como feita a relao entre HD e Internao, qual a rede de petio e compromisso de fato, e o que se deseja? Vem com o fluxograma 4 do fluxogramashd1 (s no livro) 17- No mesmo dia de sua alta, P. retorna ao HD. 18 - Sua recepo feita diretamente no Grupo Salmo. 19 - A partir de seu retorno ao HD, a equipe decide que P. continuar no

55 Grupo Salmo, sob a coordenao provisria de Y, at o retorno de Z, quando o caso ser discutido novamente. Rudo: o que tm significado as relaes de P. com X, Y e Z, como foram feitas, com que grau de compromisso, com que aes teraputicas, com que saberes e perspectivas? 20 - Com o retorno de A. em novembro de 1994, cerca de um ms aps a alta de P. da unidade de internao, decidiu-se pela sua permanncia no Grupo Salmo. 21 - 12 de dezembro de 1994: P. apresenta delrios persecutrios, comparecendo de maneira irregular ao HD. Comparece corretamente, porm, nos dias de sua medicao injetvel. Rudo: mais uma vez h indcios positivos no explorados pela equipe? No incio de janeiro de 1995, devido ao aumento de sua persecutoriedade, P. resolve abandonar o tratamento. 22 - Devido a sua ausncia no dia 10 de janeiro de1995, dia da medicao injetvel, a equipe decide entrar em contato com a famlia, por telefone, para orientao a respeito do dia da medicao injetvel de P. 23 - No dia seguinte ao contato telefnico, P. comparece ao HD. Em 13 de janeiro de 1995, P. relata estar melhor e que ir freqentar o grupo com regularidade. Nesta etapa do processo aconteceram fatos significativos que explicitaremos de acordo com as datas referentes: 07/02/1995 - A profissional A entra como observadora no grupo, com o objetivo de vir a ser sua nova coordenadora. No primeiro ms em que entra no grupo, esta considera que P. demonstra bom nvel intelectual e que poderia ser melhor investigado - Mereceria um investimento institucional... Necessrio avaliar pragmatismo no sentido de outra ocupao. Rudo: que novo projeto este, como se diferencia do outro? 29/03/95 - P. rejeita a proposta de trabalhar no NOT, justificando que sua casa fica muito longe para iniciar to cedo o trabalho (7:00 hs). 06/04/95 - Novamente, a profissional A questiona a situao de P. em reunio de equipe- Creio ser preciso pensar e abrir algumas possibilidades junto a P., que j est aqui h um ano e nove meses. 26/04/95 - P. pede, no grupo verbal, para a Dra. B substituir a medicao injetvel por medicao oral. 24 - A Dra. B discute o pedido de P. com a profissional A, ficando decidida a substituio da medicao. 25 - Em 19 de maio de 1995, P. pede alta para dar continuao ao tratamento no centro de sade prximo sua casa. Neste momento lhe explicado que, para ter alta definitiva, ele j teria que estar sendo atendido no centro de sade de referncia. 23/05/95 - No relato consta que P. no comparece nas duas ltimas sesses. 26 - Devido a esta ausncia, decide-se entrar em contato telefnico com a

56 famlia. 27 - Sua tia informa, neste telefonema, que P. tem bebido. Ele justifica, por telefone, que se ausentou devido a dores na coluna mas que retornar no dia seguinte. 23/06/95 - P. tem comparecido regularmente ao HD, por vezes falta s sextas-feiras. Inicialmente, ele se nega a concorrer a uma vaga na rouparia, alegando ser muito longe de sua casa, no compensando o esforo. Termina por dizer que talvez vir no horrio marcado para a entrevista. 27/06/95 - No dia da entrevista, P. no comparece rouparia e nem ao HD. 27/09/95 - P. questionado a respeito de sua insero no NOT, onde argumenta que no quer enfrentar nibus diariamente e ganhar pouco. P. vem freqentando o HD, no especificado se de forma regular. Em 13 de outubro foi realizado contato telefnico para agendar uma reunio, momento este em que as tias solicitam sua internao Em 17 de outubro de 1995, a gerente do HD recebe um recado, a pedido de P., de que fora internado, aps uma crise, no Hospital Tibiri (servio de sade mental de modelo mais tradicional, localizado em Campinas). Rudo: tantos indcios de piora e no h intervenes mais efetivas. Mas, se h, quais so? 18/10/95 - A profissional A.M. liga para o Hospital Tibiri dizendo que P. faz tratamento no HD. Rudo: HD responsabiliza-se como? 20/10/95 - P. retorna ao HD e, durante a atividade desenvolvida, relata que foi ele quem quis ser internado no Hospital Tibiri, pois pensava que l poderia estar melhor do que no SSCF. Percebendo que era pior, solicita alta. Rudo: novamente, sinais positivos de vnculo? 28 - levantada a possibilidade de P. ir morar no Lar Abrigado (Lar) equipamento extra-hospitalar da Unidade de Moradores. Decide-se que as doutouras A e B iro reunio de equipe da Unidade de Moradores para expor o caso de P. Rudo: estes seriam sinais espordicos de como funcionam as redes de petio e compromissos entre os servios do estabelecimento, possveis de serem explicitadas, no jogo dos atos de falas e dos atos, para serem pensadas? vem o fluxograma 5 do fluxogramashd1 (s no livro)

29 - A partir desse momento, inicia-se uma srie de discusses que pode, inclusive, amadurecer e aprofundar o trabalho entre as diversas unidades do Hospital, observao descrita pela profissional A. Rudo: P., ao pr em xeque todo o modelo do SSCF, o que se faz com estes sinais?

57 06/11/95 - P. demonstra interesse em morar no Lar. Cr que pode, enfim, conciliar o NOT com esta nova morada. 13/11/95 - A equipe do HD no consegue estabelecer contato com a gerente do NOT para que houvesse uma rpida aceitao de P. Rudo? 14/11/95 - As duas tias de P. foram atendidas no HD para esclarecer o seu quadro, a possibilidade de morar no Lar e freqentar o NOT, e a importncia da colaborao delas no prosseguimento do tratamento. 24/11/95 - P. traz a informao ao grupo (HD) que j tinha comeado a trabalhar na reciclagem de papel (NOT). Rudo? 30 - Na evoluo de seis de fevereiro de 1996 consta que P. voltou a beber, apresentando uma leve reagudizao dos sintomas, A questionou: ...ser que uma internao pode ajud-lo, inclusive dando um breque na ingesto de lcool? . No primeiro momento, A e a Dra. B pensaram em se reunir com o Dr. C para, juntos, cobrarem e comunicarem a P. que seria impossvel ir para o Lar nesse estado. Optaram por falar diretamente com P. Nessa conversa questionaram-no sobre uma possvel internao a fim de ajudlo. Este no concordou, embora houvesse pedido uma internao para a Dra. B na semana anterior. Foi feito um contato informal por Acom o gerente dos moradores, que se mostrou preocupado com o estado de P., dizendo que ele estava mais sintomtico e que talvez uma internao fosse teraputico. Apesar dos questionamentos feitos, P. no internado. Rudo: novamente, a rede de petio e compromisso e limites dos arsenais teraputicos e seus modos de ao esto em xeque? 31 - Em sete de fevereiro de 1996, P. procura A.M. dizendo que ir abandonar o NOT, pois este servio fica distante de sua casa. A profissional A.M. comunica-se com a Dra. B, a qual diz no ver o abandono do NOT como um obstculo para ir ao Lar, mas sim o fato de estar bebendo. 16/02/96 - P. parou de beber e parece estar melhor. Faz a entrevista com o Dr. C para a vaga no Lar, ficando sua mudana marcada para o dia 13 de maro de 1996. 22/02/96 - A relata que entrar em contato com a famlia para esclarecer a mudana de casa e at orientar sobre a possibilidade de no dar certo, juntamente com o Dr. C, se este julgar adequado. 13/03/96 - Apesar de a equipe tcnica dos moradores no ter se organizado para tal, o prprio P. faz sua mudana para o Lar. Ficar em avaliao nos primeiros dois meses e, se voltar a beber, no poder permanecer na casa ( questo que esclarecida para os familiares em visita domiciliar de A e ao prprio P.). Rudo: Por que um problema como o de P. no tratado com maior integralidade pelo estabelecimento? 29/03/96 - O Dr. C assume a coordenao do Grupo Salmo concomitantemente com a coordenao do Lar. Rudo: O Grupo Salmo continua o mesmo, esta interveno uma tentativa de soluo para problemas

58 que a equipe est sentindo? Quais, como so explicados e que solues so pensadas? 12/04/96 - P. parece apresentar uma reagudizao. Menciona em grupo que as perseguies voltaram, sente-se incomodado no Lar, faz referncia a percepes delirantes l e a ideao delirante ainda no constituda, tendo como objeto a equipe e os pacientes do HD. 16/04/96 - O Dr. C atende P. individualmente ( j tendo discutido o caso com a Dra. B). Estabelece com a equipe responsvel pelo Lar uma monitorizao mais prxima. Apesar da reagudizao, P. mantm freqncia no HD e no NOT. Rudo: O Dr C mudou o modelo? Como? Por qu? Que novos papis as tecnologias tm agora? 06/05/96 - Relato de que P. apresenta quadro psictico agravado e percepes delirantes h duas semanas. 07/06/96 - P. pede licena de 45 dias para viajar a Manaus, onde j viveu e tem filhos. Ele acredita que se no realizar tal viagem, algo de ruim lhe acontecer. Apresenta reagudizao da persecutoriedade que leva o Dr. C a realizar visitas ao Lar durante o fim de semana, com o objetivo de evitar internao. Vem com o fluxograma 6 do fluxogramashd1 (s no livro) 32 - Devido ao agravamento do quadro, a Dra. B e o Dr. C decidem-se pela internao (11/06/96). 33 - Ficou decidido que P. continuar a freqentar o HD durante a internao, porm no fica explcito se continuar no NOT. Rudo: O HD assume claramente o caso como seu e o que significa isto em termos de responsabilizao, produo do acolhimento, do vnculo? Quem vai assumir isto e de que modo? P. se vincula a quem: portaria do HD ou s pessoas? Quais? 34 - 25/06/96 - Enquanto est internado, P. comparece irregularmente ao HD. 04/07/96 - As equipes do HD, NOT e Internao decidem que P. continuar internado at a melhora do quadro. Rudo: H novamente explicitao de situaes que permitem explorar a rede de petio e compromisso? 06/07/96 - Uma possvel alta suspensa, diante da recusa de P. em voltar ao Lar. 16/07/96 - P. no tem comparecido ao HD, tem representado grande dificuldade para a equipe da Internao. 29/07/96 - P. no comparece ao HD. Seu caso discutido entre as equipes da Internao e Moradores. 05/08/96 - feita uma nova discusso com as equipes das unidades envolvidas e o Dr. C, referncia de P. no HD e no Lar Abrigado, solicita que a

59 alta ocorra no incio da semana para que seu retorno ao Lar seja trabalhado. O retorno ao HD ocorre no dia 06/08/96 e ao NOT no dia 08/08/96. 06/08/96 - P. recebe alta da unidade de internao e retorna ao Lar. A equipe do HD foi informada por um morador do Lar de que P. havia bebido no fim de semana, dias dez e 11 de agosto. Rudo: o modelo est em exausto, e as mudanas introduzidas tambm no funcionaram. Por qu? 15/08/96 - P. saiu pela manh com as malas, dizendo que iria viajar . As polcias civil e rodoviria de So Paulo so avisadas. O gerente da Unidade dos Moradores e um enfermeiro da Internao foram at a estao rodoviria de Campinas, na tentativa de encontr-lo. Eles tambm comunicaram famlia sobre o acontecimento e agendaram visita. Na visita informaram que P. no mais moraria no Lar e, assim, deveriam providenciar seu quarto. Na manh seguinte P. retorna ao HD, permanecendo no perodo da manh, quando o Dr. C lhe comunica que dever permanecer internado at que a famlia providencie o quarto para a sua mudana. P. foge de novo, deixando as malas no HD, sendo repetidos os mesmos procedimentos na tentativa de localiz-lo. 16/08/96 - Discutido o caso com os gerentes das unidades Moradores, HD e Internao, concluem que P. no retornaria mais ao Lar devido ao uso de lcool, que motivo de excluso do equipamento extra-hospitalar. Rudo: O SSCF, em vez de assumir exausto e seus problemas, opta por excluso? 21/08/96 - P. retorna ao HD, sendo atendido pelo Dr. W, superintendente do servio, e pela gerente do HD. Ele demonstra no estar bem, voltou a beber, no est tomando a medicao e mostra-se muito resistente a qualquer negociao. Fica marcado um retorno para o dia 26 de agosto de 1996. Rudo:Usar superintendente no esgotamento das relaes de compromisso e reponsabilizao do HD? Passar o caso para um de cima, de mais poder burocrtico, significa que projeto, em ltima instncia? Neste perodo j voltou a residir com seus familiares. 25/08/96 - P. foi trazido pela ambulncia para internao. 02/09/96 - De acordo com a gerente da internao, P. est bastante delirante e ameaando outras pessoas. 18/09/96 - Ocorrem dificuldades importantes no manejo do caso pela equipe da internao e P. transferido para o SEARA - Sanatrio Esprita de Americana. Rudo: O SSCF e seu modelo antimanicomial encontrou seu limite? 23/09/96 - Contato telefnico feito pelo Dr. C com a assistente social do SEARA. 01/10/96 - O Dr. C discute o caso com mdica responsvel do SEARA. Far novos contatos na poca da alta. concluses##
## uma grande parte da sntese foi feita em situao com o conjunto da equipe do HD, muitas questes foram tratadas, mas o que se segue uma pequena sntese para efeito demonstrativo do texto.

60 Como finalizao deste trabalho, apresentaremos questionamentos sobre o(s) modelo(s) de interveno prestado(s) pelas equipes dos vrios equipamentos do SSCF, centralmente pela equipe do Hospital Dia, tendo em foco os apontamentos dos rudos como guia para um processo de anlise da dinmica institucional57. Com a insero de P. nas atividades do HD, Grupo Marrom, aps alta da quinta internao na Unidade de Internao, ocorre sua adeso ao projeto teraputico, no apresentando reagudizao do quadro neste perodo de junho de 1993 a janeiro de 1994 (7 meses). Tendo em vista os parmetros do movimento da Luta Antimanicomial como diretrizes operacionais, na busca da autonomia e ressocializao, no qual este estabelecimento est envolvido, desde dezembro de 1993, a equipe questiona sua alta. P. transferido para o Grupo Salmo em janeiro de 1994, porque a alta foi considerada inadequada para o momento. Nos primeiros oito meses nesta atividade, at agosto de 1994, P. apresenta bom envolvimento com o grupo. No final deste ms, ofertada vaga no NOT, quando comea a ausentar-se do HD, por causa de uma reagudizao do quadro, culminando com a sexta internao na Unidade de Internao, em 22 de setembro de 1994. importante observarmos que, no decorrer de 15 meses (de junho de 1993 a setembro de 1994) da insero no HD nas atividades de dois grupos Marrom e Salmo -, P. apresenta estabilizao do quadro, principalmente na comparao com o fato de ter tido trs internaes no decorrer de 18 de setembro de 1992 a sete de maro de 1993 (nove meses), o que nos leva a entender que esta oferta tecnolgica foi adequada, na poca. Apesar do que se descreve acima, evidenciam-se algumas questes: ser que se tivessem sido ofertadas atividades com maior freqncia no HD, a sexta internao poderia ter sido evitada? Se P. tivesse mantido relao teraputica com o HD, como ocorreu na quinta internao, o seu tempo de permanncia teria sido mais breve? No seria j a hora de se pensar mais criticamente o significado dos grupos e o tipo de rede de petio e compromisso que est operando? Continuando: com sua volta ao HD em outubro de 1994, decidida, mais uma vez, sua insero no Grupo Salmo; relataremos uma seqncia de eventos (rudos), ocorridos com P., que nos leva a questionar esta deciso, enquanto proposta de interveno tecnolgica:
57 Na anlise dos rudos viu-se a necessidade de se aprofundar mais internamente na compreenso da dinmica de algumas etapas, descrevendo-as em maior detalhe e recuperando, na memria coletiva da equipe, os processos que as compunham, relacionando-as com momentos de deciso, de crises e estranhamentos, e procurando revelar como P. era efetivamente acolhido, a quem se vinculava e quem se vinculava a ele, alm de como isto era feito, em um esforo de tentar mapear a conformao e a dinmica das distintas tecnologias em operao e seus modos de configuraes, sem falar na tentativa de perceber que alternativas a equipe ia produzindo diante do fracasso, do no esperado, da falha no processo, e com que perspectivas.

61 * At meados de outubro de 1995, P. apresenta vrios momentos de aumento dos delrios persecutrios e ingesto alcolica e, como decorrncia, ausenta-se por alguns dias/perodos das atividades do HD. Neste perodo, proposto a P. iniciar atividades no NOT, mas ele no aceita. Alm deste fato, a equipe no prope que o HD oferte nenhuma outra forma de interveno tecnolgica. Apesar de ele continuar no HD, em 17de outubro de 1995 a gerente desta unidade recebe recado de que P. est internado em outro estabelecimento de sade. ** Apesar de ter sado de uma internao, quando de sua volta ao HD, P. permanece no Grupo Salmo. Porm, agora ofertam-se outras alternativas tecnolgicas estabelecendo-se, de alguma maneira, um processo de petio e compromisso entre as Unidades do HD e Moradores, pela possibilidade de ir morar no Lar Abrigado e, tambm, entre o HD e NOT, com sua insero no NOT, em novembro de 1995. Ocorre uma alternncia entre a possibilidade de ir para o Lar e uma internao. P. vai para o Lar, em 13 de maro de 1996, permanece no HD, Grupo Salmo, e no NOT. Apesar desta variedade de ofertas tecnolgicas, apresenta exacerbao dos delrios persecutrios. Inicia-se um processo de maior vinculao com o coordenador do Grupo, o qual comea a atender P. individualmente. Mesmo com todas estas intervenes ocorre nova internao em junho de 1996, quando continua a freqentar o HD de maneira irregular. Aps estes 57 dias de internao, em seis de agosto de 1996 retorna para as mesmas alternativas de intervenes anteriores, sendo que neste momento reinicia ingesto alcolica e em uma reunio com os gerentes das trs unidades, conclui-se que este fato motivo de excluso do Lar. decidido e comunicado que dever permanecer internado at seu retorno casa das tias, quando P. foge do SSCF. No mesmo ms, no dia 21, P. retorna ao HD e, diante da situao, atendido pelo superintendente do SSCF conjuntamente com a gerente do HD, na tentativa de negociao sobre o encaminhamento do seu caso, ficando marcado um retorno para o dia 26. No questionada a falta de alternativas de ateno que poderiam ser ofertadas para pacientes que, como P., no se enquadram com o modelo de interveno teraputica, habitualmente ofertado. Um dia antes de seu retorno, P. aparece no SSCF, trazido por uma ambulncia, e internado. Est bastante delirante, ameaando outras pessoas e no aceitando as orientaes propostas. Neste momento, a equipe da Unidade de Internao no consegue apresentar uma proposta de interveno teraputica condizente com o movimento Antimanicomial a que se prope, opta pela sua transferncia para outro estabelecimento de sade mental, o qual presta ateno aos moldes mais tradicionais. Vem o fluxograma geral do fluxohd (s no livro)

62

ENFIM Perseguir a indicao de como operam as tecnologias em sade e suas falhas a grande perspectiva que tem nos animado na produo da informao como analisadora58, procurando pr em xeque o modo como os sujeitos institucionais governam o seu cotidiano e os seus jogos intencionais. Nesta direo, temos procurado construir ferramentas que interroguem os para qus, os qus e os comos dos processos de trabalho, e ao mesmo tempo revelem a maneira de govern-lo no interior de uma dinmica entre o pblico e o privado. Aderido em parte a algumas destas pretenses, na busca de dispositivos tecnolgicos que interroguem estes processos de governar e suas modelagens tecno-assistenciais nos servios de sade, procuramos tirar proveito de algumas ferramentas analisadoras, como j citamos acima, ao falarmos do fluxograma e da rede de petio e compromisso nas distintas direes analticas que permitam explorar, na micropoltica dos processos de trabalho em sade, a dobra que expressa, de um lado, o modo como se governa e se efetiva o processo produtivo propriamente dito e, do outro, a maneira como se gerencia os processos institucionais, em que h efetivamente o encontro das distintas intencionalidades, em um jogo entre o pblico e o privado, instituindo uma certa configurao da ateno sade. Portanto, no espao da gesto que possvel interrogar sobre como o interesse privado do usurio est sendo capturado, abrindo-nos para focalizar este prprio processo de captura e, por crermos que este o nico interesse privado evidenciado nas disputas das intencionalidades dos trabalhos em sade, que pode permitir a publicizao dos outros interesses privados em jogo, como os das corporaes profissionais, os dos dirigentes, entre outros. Nesta linha, tomamos o usurio final, sob qualquer aspecto, individual e coletivo, sempre como um territrio-referncia para interrogarmos acerca das outras territorialidades que se configuram no interior dos processos micropolticos do trabalho em sade, procurando em ltima instncia abrir a caixa-preta dos processos de operao da tecnologia leve do trabalho vivo em ato na sade, pois esta tecnologia ao mesmo tempo comandante dos processos de configuraes tecnolgicas no cotidiano dos servios, como o momento em ato que incorpora as outras tecnologias; e, o lugar onde o institucional privado do usurio se encontra com o do(s) trabalhador(es), em um processo mtuo de agenciamento.
58 Vale citar o trabalho de Cludia Travassos, que tambm aponta nesta direo, sobre a anlise da tecnologia em sade utilizando a tcnica dos casos trilhas. Ressalta-se, porm, que mesmo nesta autora h uma forte inspirao tomada dos paradigmas analticos da teoria do trabalho presente em Ricardo Bruno e das concepes sobre avaliao de servios de sade expressas por Donabedian.

63 Assim, a informao em sade que tem operado consensualmente em torno das tecnologias duras e leve-duras, deve ser girada de ponta cabea e comear a operar com as tecnologias leves, que se realizam em processo e comandam os modos de incorporao das outras tecnologias abrindo-se, neste caso, para repensar o processo de produo da subjetividade (e, portanto, dos sujeitos) no interior das prticas de sade, na direo que explora as falhas na busca de novas possibilidades de intervenes institucionais e subjetivaes.

DE LAMBUJA OFEREO UM TEXTO DO CECILIO QUE CONSIDERO BEM TIL UMA SISTEMATIZAO E DISCUSSO PLANEJAMENTO ESTRATGICO GOVERNAMENTAL Luiz Carlos de Oliveira Cecilio INTRODUO Temos tido a oportunidade de utilizar, desde o incio da dcada de 1980, em rgos governamentais da regio de Campinas (SP), no setor Sade, uma srie de tecnologias de planejamento estratgico, sempre na perspectiva de aumentar a capacidade de governo e a governabilidade de atores com um determinado projeto poltico, mas com pouco recursos para sua execuo60. Entre estas tecnologias de planejamento estratgico, podemos citar aquela desenvolvida por Robirosa (1982), ligado Faculdade Latino Americana de Cncias Sociais (FLACSO), o Planejamento Estratgico Situacional (PES) de Carlos Matus e o Planejamento Orientado por Objetivos (ZOPP, em alemo) j bem analisado em trabalho anterior do autor (Cecilio, 1994). O que se pretende fazer no presente artigo uma apresentao e discusso de um certo modo de operar uma tecnologia mais light de planejamento estratgico, que , em grande medida, um hbrido das tecnologias mencionadas acima. Esta tecnologia resultante acaba ficando sem um nome prprio, sendo s vezes chamada de PES modificado ou de ZOPP enriquecido com PES, o que, alis, no importa muito. A autoria que se reivindica aqui a de uma longa aplicao destas tecnologias, com inmeros
59 A discusso sobre tecnologia leve apresentada em captulo anterior de Merhy, E.E. e Chakkour, M. faz algumas distines com o adotado neste texto. 60Aqui estamos usando as categorias do Tringulo de Governo, conforme desenvolvido por Carlos Matus em Politica Planificacion y Gobierno, Fundacion Altadir/ILPES, 1987. pp 73-76.

DE TECNOLOGIA LEVE59 DE APLICADA AO SETOR

64 grupos dirigentes e sua gradual testagem e adaptao em funo de duas variveis principais: o tempo como recurso escasso dos dirigentes e a necessidade de tornar acessvel o manuseio de tais tecnologias a um nmero crescente de pessoas. O princpio bsico que temos procurado preservar neste longo processo de desconstruo e reconstruo de mtodo(s), em funo das necessidades de atores reais e em situao, tem sido um s: simplificar, sem amesquinhar, sem abrir mo do rigor com que certas categorias devem ser trabalhadas. Na nossa prtica, temos aprendido que existem duas condies mais importantes para o sucesso de um plano: a clareza e o rigor com que elaborado e a competncia da sua gesto. Neste artigo, procuramos trabalhar cada etapa do mtodo, mostrando as suas dificuldades e dando algumas orientaes que ajudem a sua operacionalizao com mais rigor. A tecnologia que estaremos mostrando se alimenta de duas fontes principais, quais sejam, o PES e o ZOPP. Do primeiro, incorpora elementos que falam da complexidade dos sistemas sociais, da incerteza e de condies de pouca governabilidade de quem faz o plano, mas principalmente a idia de que possvel criar governabilidade. Do segundo, incorpora uma certa simplificao metodolgica que tem se apresentado muito til na nossa experincia. O mtodo PES, traduo operacional de uma metodologia muito sofisticada de planejamento, de difcil operacionalizao, devido ao grande nmero de etapas e planilhas de que se utiliza, que afinal redunda em uma quase normatizao do poltico, como analisa Rivera (1995). O ZOPP pouco potente para nossas situaes de baixa governabilidade, na medida em que sua lgica construda a partir do pressuposto de que o ator que planeja j tem o controle de todos os recursos necessrios para o sucesso do plano. OS PASSOS DE UM MTODO DE PLANEJAMENTO ESTRATGICO PARA EQUIPES DE GOVERNO DE NVEL ESTADUAL, MUNICIPAL OU REGIONAL Definir claramente o ator que planeja Ter claro quem est assinando o plano. Por exemplo, h uma diferena muito grande entre o ator ser a prefeito ou ser o secretrio de Educao, por mais que o cargo do secretrio seja um cargo de confiana do prefeito. que nunca h uma transferncia automtica de recursos de um autor para o outro. Dito de outra forma, o ator- prefeito controla recursos, inclusive boa parte deles sob o controle de outros atores sob o seu comando, como por exemplo os recursos financeiros controlados pelo secretrio das Finanas, que extrapolam, e muito, o campo de governabilidade do secretrio da Educao. Outra coisa: Secretaria de Educao no um ator. O secretrio da Educao, sim. A prefeitura no um ator. O prefeito, sim. Porque, como sabemos, tanto a prefeitura como qualquer secretaria so organizaes muito complexas, habitadas por inmeros atores que controlam inmeros recursos. Outro

65 exemplo: um grupo gerente de projeto no um ator. O ator, no caso, a autoridade que instituiu o grupo. Assim, um projeto coordenado por um grupotarefa designado pelo secretrio da Educao - que, supe-se, assume integralmente o plano - tem como ator o prprio secretrio e no o grupo. A clareza sobre quem assina o plano um bom ponto de partida. Ter bem clara qual a misso da organizao qual est vinculado o ator que formula o plano Nem sempre h muita clareza sobre o conceito de misso. Em geral, a misso enunciada em termos bem genricos, na forma de propsitos. Ns temos trabalhado com um conceito mais amarrado de misso. Misso deve conter, em seu enunciado, trs idias bsicas: quais produtos, para que clientela e com quais caractersticas um determinado servio ou organizao se compromete a oferecer. Alguns exemplos de misso: a) uma escola municipal tem a seguinte misso: oferecer ensino de primeiro grau (o produto), para crianas na faixa etria tal (a clientela), de forma gratuita e com boa qualidade, com nfase na afirmao do sentimento de cidadania e solidariedade, etc.(com que caractersticas). b) um hospital pblico de pediatria tem a seguinte misso: oferecer atendimento ambulatorial, atendimento de urgncia/emergncia, cirurgias e internaes (os produtos), para crianas at 15 anos (a clientela), de forma gratuita e garantindo fcil acesso e boa qualidade no atendimento (com que caractersticas). Na nossa experincia mais recente, temos enfatizado, cada vez mais, a formulao bem clara da misso da organizao como forma de dar centralidade para o cliente/usurio no momento de elaborao do plano. Isto pode parecer bvio mas, como veremos na seqncia, como os planos so construdos a partir de problemas, muitas vezes o grupo tem tendncia de se distrair em problemas-meio, perdendo de vista a funo social da organizao. Falamos de misso das organizaes, mas poderamos trabalhar com a misso de um grupo-tarefa, tambm construda com a mesma lgica. Formular bem o(s) problema(s) que ser(o) enfrentado(s) pelo

plano

Tanto o PES como o ZOPP so estruturados a partir de problemas. O PES, em particular, muito rigoroso e rico de indicaes para esta etapa decisiva do plano, que a formulao a mais precisa possvel dos problemas. Para Carlos Matus (1987), os problemas podem ser agrupados em vrios tipos de taxonomias. Uma delas aquela que classifica os problemas em estruturados e quase-estruturados. O plano se ocupa, de uma maneira geral, com os ltimos. Os problemas quase-estruturados so aqueles mais complexos, medida que difcil enumerar todas as suas causas (portanto so multicausados). Tambm no so vistos como problema por todos os atores e as

66 solues nem sempre so vistas como tais por todos. Por exemplo, o nocumprimento do horrio pelos mdicos nas organizaes pblicas um problema para a direo, mas uma soluo para os mdicos. Da mesma forma que a introduo do relgio-ponto no hospital poder ser uma soluo para a direo, mas um problema para os mdicos. Outra taxonomia aquela que agrupa os problemas em intermedirios e finais. Os ltimos, podemos dizer, so aqueles vividos pelos nossos clientes. Os primeiros so aqueles que vivemos no cotidiano da organizao e que interferem na qualidade final do produto. No caso dos alunos do exemplo da escola primria, interessam os problemas finais: m qualidade do ensino, alto ndice de repetncia, evaso escolar, etc. Os problemas intermedirios que devero ser trabalhados no plano so: baixos salrios dos professores, sucateamento da rede fsica das escolas, etc. Podemos dizer que o alvo do plano devem ser sempre os problemas finais e a modificao destes que mede o seu sucesso. A definio do problema que ser trabalhado no plano um momento muito importante. Para aumentar a chance de escolhermos bem o problema que ser trabalhado, pode ser til fazermos a seguinte questo para o grupo que est elaborando o plano: quais so os problemas que nossos usurios tm vivido? No caso da escola municipal, possvel medir o grau de evaso e repetncia e o nvel de aprendizado dos alunos atravs de proves para a avaliao. Um bom exemplo de problema para ser trabalhado: alto percentual de repetncia entre os alunos de primeiro grau de determinada escola. Este o problema final. A escolha do problema deve ser orientada pela misso da organizao. Os problemas intermedirios aparecero, inevitavelmente, mas lidos sob a tica dos problemas finais que, afinal, so os que interessam61. Descrever bem o problema que se quer enfrentar Este um ponto que sempre apresenta algum grau de dificuldade para quem no tem muita prtica de trabalhar com formulao de planos. No entanto, uma etapa muito importante por duas razes principais: a) para afastar qualquer ambigidade diante do problema que se quer enfrentar. b) quando bem feita, tem como produto os indicadores que sero utilizados para avaliar os impactos do plano. Mas, afinal, o que descrever um problema? caracterizlo da forma a mais precisa possvel, na maioria das vezes, inclusive, fazendo sua quantificao. Vamos a alguns exemplos na tabela 1. Tabela 1. Exemplos de problemas e seus descritores Problemas Descritores

61Este tipo de abordagem devedora das tecnologias de gesto da qualidade total, muito em voga no Brasil desde a dcada de 1980, com o seu mrito de pr o cliente/usurio como centro do processo de planejamento e gesto.

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Muita evaso escolar no primeiro grau na escola x.

d1 - 24% na primeira srie (1996) d2 - 19% na segunda srie (1996), etc. Muita repetncia no primeiro d1 - 31% na primeira srie (1996) d2 - 27% na segunda srie grau na escola x. (1996), etc. Muito absentesmo no hospital d1 - 18% dos trabalhadores tiveram pelo menos uma falta (primeiro x. tri.97) d2 - 45% do total das faltas no PS. Desemprego elevado na cidade d1 - 14% da PEA desempregada (prim.tri.97) . x Mortalidade infantil elevada (1996) d1 - 42% de MI total (1996) d2 - 64% de Mort. perinatal.

Inmeros outros exemplos poderiam ser fornecidos, mas os da tabela acima so suficientes para que possamos comentar alguns aspectos que, na nossa opinio, so relevantes: - De uma maneira geral, um problema pode ser bem descrito com poucos descritores. s vezes, basta um. Quando dizemos que o problema de determinado pas um alto dficit na balana comercial, o descritor seria algo como dficit de quatro bilhes e 300 milhes de dlares no ano de 1996. O descritor, de uma maneira geral, quantifica o problema. Dois pases podem ter aparentemente o mesmo problema dficit na balana comercial. Mas um, como no exemplo anterior, tem dficit de 4,3 bilhes, enquanto o outro tem dficit de 15 bilhes de dlares. Vemos a uma diferena nos problemas. Da ento, muitas vezes, um segundo descritor ser muito til. No caso do primeiro pas, podemos ter um segundo descritor que diz que o dficit na balana representa quase 5% do Produto Interno Bruto (PIB). Porm, o segundo descritor do outro pas mostra que o dficit representa pouco menos de 1% do PIB. Agora d para ver que o problema do primeiro pas mais grave do que o do segundo, embora, primeira vista, seu dficit seja maior. Esta uma das funes do descritor: dar uma dimenso mais precisa do tamanho do problema que estamos enfrentando ou pretendemos enfrentar. - Muitas vezes, o descritor quantifica ou qualifica diretamente o problema. o caso do item anterior. Porm, em alguns casos, s podemos contar com descritores mais indiretos. Por exemplo, como descrever o problema baixa

68 adeso dos funcionrios ao projeto de qualidade que est sendo trabalhado pela direo de uma instituio? Indicadores indiretos podem ser a taxa de absentesmo e o percentual de comparecimento nas reunies de presena no obrigatria. Uma forma mais direta de descrever o problema seria atravs de uma pesquisa de opinio que garantisse o sigilo e procurasse medir mais direta e objetivamente como os trabalhadores esto avaliando o projeto. - O descritor no explica o problema, apenas o caracteriza, descreve, mede, mostra o seu tamanho ou a sua dimenso. Os descritores de um problema modificam-se quando o plano bem sucedido. As modificaes nos descritores so os indicadores da eficcia do plano. Entender a gnese do problema, procurando identificar as suas causas At aqui o problema foi declarado como tal por um determinado ator, bem descrito ou caracterizado. Agora chegou a vez de entend-lo, de explic-lo melhor. De identificar que outros problemas esto antes dele, fazendo com que ele exista. Esta a etapa que Carlos Matus (1987) denomina de momento explicativo. Todos os modelos de planejamento estratgico que foram citados como tendo influncia sobre o nosso trabalho tm tal momento explicativo. O ZOPP utiliza como instrumento uma rvore de problemas, que nada mais que uma seqncia deles encadeados de baixo para cima, tendo aquele que est sendo analisado em uma posio mais central, as causas abaixo (as razes da rvore) e as conseqncias acima (os galhos da rvore)62 . Nessa medida, a cadeia causal visualizada de baixo para cima. J no PES, o instrumento utilizado um fluxograma situacional que descreve uma cadeia causal em linha horizontal, indo da esquerda para a direita, de forma que, quanto mais esquerda, mais profunda a causa ou a explicao, situando-se no campo das regras. Quando se avana da esquerda para a direita, as causas vo sendo posicionadas em planos mais superficiais, ao nvel das acumulaes e, depois, dos fluxos de outros fatos mais prximos ao problema observado. Para Matus, quanto mais profundas as causas enfrentadas, maiores os impactos sobre o problema. Temos tido problemas com a utilizao dos dois instrumentos. O fluxograma situacional do PES tem a seu favor o grande rigor conceitual com que opera as categorias explicativas. Um fluxograma bem feito um instrumento de grande valia para quem est planejando, principalmente em espaos de governabilidade maior. Tem contra si o fato de que o mesmo rigor, que uma vantagem, torna-se inibidor de grupos que o esto aplicando, medida que exige sempre a presena de um monitor ou coordenador com boa experincia prvia. Na nossa opinio, este um fator dificultador da
62Para visualizar uma utilizao da rvore, em uma situao concreta, pode ser consultado o livro do autor Inventando a mudana na Sade. So Paulo, Hucitec,1994.

69 construo da autonomia dos grupos e um criador de eterna dependncia de um consultor externo. A rvore de problemas do ZOPP um instrumento mais leve, embora propicie menos rigor que o PES. Mesmo assim, freqente um mal uso da rvore, principalmente no sentido de que as pessoas acabam fazendo uma cadeia causal forada, com relaes de causalidade muito confusas, o que acaba no ajudando na compreenso do problema, que , afinal, a razo de ser da adoo deste ou daquele instrumento. Ns temos adotado a seguinte forma para explicar o problema: a - feito um brainstorming (tempestade cerebral uma traduo muito feia...), em que todos os presentes escrevem, livremente, sobre cartes de cartolina (12 x 22 cm), quais so as explicaes ou as causas do problema. Aqui supe-se que o grupo tenha bastante conhecimento sobre o assunto ou que trar especialistas da rea para colaborar no momento explicativo. b- Os cartes so pregados em um grande painel para que todos possam ler o que cada um dos participantes escreveu. feita uma classificao ou agrupamento de causa por afinidades, de forma a serem formadas pilhas de causas ou explicaes afins. As explicaes muito parecidas devem ser sintetizadas. c- A etapa seguinte tentar verificar se alguma das causas que esto nas pilhas tem poder de sintetizar tudo que est escrito. Ou ento, o grupo instado a escrever uma causa sntese para encabear a pilha de causas. d- Aquelas que encimam as pilhas podem ser consideradas como as causas ou as explicaes mais prximas do problema que est sendo analisado. Estas causas devem tambm ser descritas, do mesmo modo que o problema central, pois, na verdade, elas no passam de problemas que esto causando outros problemas. O plano ser, afinal, uma forma de enfrentar problemas que esto causando o meu problema principal. Um exemplo domstico: o problema que vivo uma goteira dentro de casa; mas a causa dele outro problema que so as telhas quebradas no telhado, que so, por sua vez, conseqncia de outro problema que minha falta de dinheiro para fazer a manuteno, que por sua vez conseqncia do arrocho salarial, que fruto da poltica econmica do governo, que por sua vez faz parte do ajuste econmico ditado pelo Fundo Monetrio Internacional, que... Esta compreenso da seqncia de causas e sua localizao em espaos diferenciados de governabilidade, extrada do exemplo trivial da goteira, nos ajudar no momento seguinte, que o do desenho do plano. - Agora que temos nosso problema descrito e suas causas mais prximas tambm descritas, podemos fazer mais um anlise da pilha para vermos se no encontramos outras causas que consideramos importantes na gnese do problema e que queremos ou precisamos tambm enfrentar. Podemos utilizar aqui um conceito que vem do PES, qual seja, o n crtico. O que um n crtico?

70 uma causa do problema que, se for atacada ou modificada, ter um grande impacto sobre o problema. O n crtico traz tambm a idia de ser algo sobre o qual eu posso intervir, que est dentro do meu espao de governabilidade. No exemplo da goteira, a poltica de arrocho do governo, e muito menos a do FMI, no so tecnicamente ns crticos para mim, medida que eu no posso intervir sobre elas. J consertar o telhado ou arrumar um bico para depois do trabalho so formas de enfrentar os ns crticos que, nesta situao concreta, so o telhado quebrado e meu aperto financeiro. Os produtos desta etapa so, ento, as pilhas de causas mas, principalmente, os ns crticos ou as causas mais importantes, j devidamente descritas, que ns pretendemos atacar com nosso plano. bom lembrarmos que, a despeito de toda a experincia e conhecimento do grupo, esta primeira abordagem explicativa sempre incompleta. Claro que, quanto maior a experincia do grupo e a presena de especialistas no assunto que est sendo tratado durante a oficina, podem reduzir a impreciso do momento explicativo. Mas ser sempre necessria uma reviso ou reavaliao do peso ou importncia das causas apontadas inicialmente como mais importantes do problema. Desta maneira, fica mais fcil compreender que o plano nunca se completa, devendo ser revisto e refeito muitas vezes, no interior de um sistema de gesto que propicie sua reavaliao de forma dinmica e permanente, como pensado por Matus (1987). Nossa aposta que, se nosso plano for bem sucedido, haver modificaes dos descritores dos ns crticos. Os descritores, tanto dos ns crticos como do problema principal, so os indicadores do plano. Podemos passar agora para o desenho do plano. Desenhar operaes para enfrentar os ns crticos Agora que nosso problema est bem explicado ou, pelo menos, supomos que conseguimos evidenciar suas causas mais importantes, chegou a hora de iniciarmos o plano propriamente dito. Ele composto por operaes desenhadas para impactar as causas mais importantes do problema ou os ns crticos encontrados no momento explicativo. As operaes so conjunto de aes ou agregados de aes, consumidoras de recursos de vrios tipos, que sero desenvolvidas no correr do plano. A efetivao de uma operao sempre consome algum tipo de recurso, seja ele econmico, de organizao, de conhecimento ou de poder. Nas formas mais tradicionais ou economicistas de planejamento, o recurso mais visvel ou valorizado quase sempre o recurso econmico ou financeiro. Valoriza-se pouco o fato de que, muitas vezes, a escassez de recursos de conhecimento, de poder ou de organizao so mais importantes para explicar o fracasso de um plano do que a simples falta de dinheiro. Toda operao implementada deve resultar em produto(s) e resultado(s). Produto o que fica de mais palpvel, imediatamente observvel. O resultado

71 o impacto sobre o problemas ou sobre as causas do problema e percebido como tal pelo ator que planeja. No exemplo da goteira na casa, se a operao que desenvolvo chamar um pedreiro para consertar o telhado, o produto ser as telhas trocadas e os resultados sero fim da goteira e bem-estar de quem vive na casa. Tabela 2. Exemplo de seqncia de operaes, produtos e resultados. OPERA ES 1reciclagem professores OS PRODUT S RESULTADO

Realizar 1- x oficinas de dos sensibilizao realizadas 2- y horas de treinamento oferecidos 2 - Reformar o 1 - Telhado trocado prdio da escola 2 Paredes pintadas

Professores mais capacitados para lidar com alunos especiais em salas de aula. Maior conforto e condies de ensino para os professores e melhores condies de aprendizagem para os alunos. 3 Criar a 1- A associao Envolver os pais no associao de pais e criada processo educativo e mestres desenvolver cultura de solidariedade e cidadania. 4 - Contratar um 1- O segurana Maior segurana segurana para a escola contratado dos alunos e professores e reduo do absentesmo. Esta tabela pode ser referida, retrospectivamente, aos exemplos usados no momento da descrio: alta taxa de repetncia e evaso dos alunos de uma escola x. Os resultados esperados, a partir das operaes, devem impactar em ns crticos ou explicaes para o(s) problema(s) do tipo: despreparo dos professores, precrias condies fsicas da escola, no-envolvimento dos pais no processo educativo e falta de segurana na escola. As operaes devem ser formuladas, sempre, com verbos de ao. So verbos de ao: reciclar, contratar, reformar, criar. No so boas formulaes de operaes: melhorar o ensino, elevar a qualidade de vida, exercitar a cidadania e outras formulaes que tm o carter de objetivos genricos. Uma prova para sabermos se a formulao da operao est boa verificarmos se possvel identificarmos produto(s) concreto(s) decorrente(s) dela. Para elevar a qualidade de vida (um objetivo), so necessrias operaes concretas, que tero produtos

72 tambm concretos, tais como empregos criados, salrios adequados, saneamento implantado, escolas criadas e assim por diante. Cada um destes produtos resultado de operaes que comporo o plano. Na nossa experincia, no trabalhamos com a idia de objetivos, pois a elaborao do plano - seqenciando problemas, ns crticos, operaes, produtos e resultados vai construindo uma lgica que leva idia de objetivos. Podemos considerar, tambm, que os resultados so objetivos especficos na perspectiva do objetivo maior do plano, que modificar o problema central e suas conseqncias. Toda operao consumidora de recursos. No momento da elaborao do plano, importante que o grupo liste quais os recursos crticos que sero consumidos em cada operao, usando uma planilha como a apresentada na tabela 3. A visualizao dos recursos crticos consumidos um primeiro passo para a anlise de viabilidade do plano, como ser visto no ponto seguinte. Tabela 3. Exemplos de recursos consumidos por operaes. OPERAES Op. realizar reciclagem professores RECURSOS CRTICOS - Docentes capacitados para fazer a reciclagem. - Material didtico Op. reformar o prdio da escola - X R$ em material de construo - X R$ em mo-de-obra Op. criar associao de pais e - Adeso dos pais e professores. mestres dos A partir do exemplo, possvel perceber que os recursos crticos consumidos nas diversas operaes so de naturezas muito distintas, pois, se para reformar o prdio da escola os recursos so financeiros, para criar a associao de pais e alunos os recursos consumidos falam de adeso, convencimento, capacidade de organizao e persistncia. certo que, para criar a associao, outros recursos sero consumidos, como um local para se realizar as reunies, papel e fotocpias para fazer as convocaes, o cafezinho que ser servido. Tais recursos no so considerados crticos medida que a escola j dispe deles, sendo j praticamente garantidos. Em comparao, a adeso dos pais um recurso a ser mobilizado. Ele, em princpio, e na escola x, ainda no est garantido. Para finalizar este ponto, bom lembrarmos que as operaes so sempre agregados de aes. Por exemplo, a operao realizar reciclagem dos professores dever ser desdobrada nas seguintes aes: Fazer um levantamento das necessidades mais importantes de reciclagem. - Contatar o docente que far a reciclagem. - Elaborar o programa de reciclagem.

73 - Preparar material didtico para a reciclagem. - Reservar o local para a reciclagem. - Providenciar os certificados e assim por diante. Por isto, no plano, s aparecem as operaes, que so formas mais agregadas de apresentao. Cada responsvel pelas operaes que far o seu prprio plano operativo, detalhando as aes. Passemos agora ao momento de anlise de viabilidade do plano. Analisar a viabilidade do plano e/ou organizar-se para criar a sua viabilidade A idia central que preside esta etapa de anlise de viabilidade de que o ator que est fazendo o plano no controla todos os recursos necessrios para a sua execuo. Como j dissemos antes, na elaborao de projetos com a tecnologia do ZOPP, dado, como pressuposto, que o ator tem controle dos recursos necessrios para a sua execuo. Mais ainda: o projeto elaborado para orientar a utilizao de recursos que esto sendo recebidos. Ns trabalhamos com a orientao adotada pelo PES de que o plano um instrumento para ser utilizado em situaes de baixa governabilidade, ou seja, aquelas nas quais o ator no controla, previamente, os recursos necessrios para o alcance de seus objetivos. Esta , de fato, a situao mais freqente para quem faz planejamento na rea governamental. A anlise de viabilidade do plano significa um reconhecimento preliminar a respeito de que outros atores controlam recursos crticos para o plano, quais so esses recursos e quais so as motivaes destes atores em relao aos objetivos pretendidos com o plano. As motivaes dos outros atores so classificadas em: favorvel, indiferente ou contrria. Tem motivao favorvel aquele ator que controla determinado(s) recurso(s) crtico(s) e que o(s) deixar disposio ou o(s) ceder para a execuo do plano. como se o ator que assina o plano controlasse os recursos crticos, por uma transferncia do ator favorvel. Um exemplo: o secretrio municipal de sade quer contratar pessoal para a rede. O recurso crtico, neste caso, a autorizao para a realizao do concurso. Quem controla este recurso outro ator, o prefeito. Se o prefeito favorvel ao plano, ele como que transfere o controle do recurso para o secretrio, que passa a considerar a operao vivel. No caso da motivao indiferente, pressupe-se que ainda no garantido um claro apoio do autor que controla o recurso crtico, nem que o mesmo se opor, ativamente, utilizao do recurso para a execuo do plano. Esta ltima situao caracteriza a motivao contrria, isto , uma posio ativamente contra o plano. preciso ficar claro que a avaliao que se faz das motivaes dos outros atores totalmente situacional, instvel e sujeita a mudanas. A idia de criar viabilidade sustenta-se na possibilidade explorada pelo PES, e que ns adotamos, de que possvel, at um certo ponto, modificar motivaes, atravs de operaes estratgicas de mobilizao, presso, convencimento ou

74 cooptao. No exemplo acima, da necessidade da realizao de concurso pela secretaria de sade, o recurso crtico pode ser a criao de cargos para o concurso, controlado pela Cmara Municipal. Se a Cmara for contra o prefeito e, portanto, contrria ao plano que est sendo elaborado pelo Executivo, sua posio de intransigncia o inviabiliza. Esta a situao no momento da elaborao do plano. A execuo de operaes estratgicas (mobilizar o Conselho Municipal de Sade, sensibilizar a opinio pblica a respeito da necessidade de contratao de mdicos, utilizao da imprensa para mostrar os prejuzos que a no contratao significa, etc.) poder resultar numa mudana de postura da Cmara, no sentido de ter uma motivao favorvel operao apontada pelo plano. No caso, a mudana foi conseguida por estratgias de presso. Se o prefeito oferecesse aos vereadores cargos no Executivo em troca de votos para a ampliao do quadro da secretaria municipal de sade, a estratgia teria sido de negociao. O que importa reter aqui a idia de que uma anlise preliminar de invialibilidade no significa o abandono de uma determinada operao. sempre possvel lutar pela sua viabilizao, atravs da utilizao de recursos que o ator do plano controla. Tabela 4. Exemplo de anlise preliminar de viabilidade feita na montagem de um plano. Ator: Secretrio Municipal de Sade. OPE RECUR ATOR SO CRTICO QUE CONTROLA OPERA VAO O(ES) ESTRATGIC A(S) Recurso Cmara Contr -Debate de poder: Municipal ria na comisso criao de de sade. cargos -Debate com o conselho mun.sade -Artigos na imprensa. Recurso Prefeito Favor de poder: municipal vel autorizao para a realizao do concurso. Recurso SMS: O s financeiros: R$26.000,00 j prefeito j foi R$100. previstos no sondado e MOTI

RAES

Contrata r mdicos

Contrata r pessoal de enfermagem

Construi r dois centros de sade

75 000,00 oramento favorvel. prprio O restante depende de autorizao do prefeito para transferncia

No exemplo da tabela 4, foram mostradas algumas das operaes que esto contidas em um plano hipottico, cujos objetivos so a ampliao da oferta de servios bsicos populao. Podemos considerar que algumas operaes dependem de recursos crticos controlados pelo secretrio municipal de sade e por isso nem foram analisadas. A primeira operao que aparece no quadro (contratar mdicos) no , no momento da elaborao do plano, vivel. Como ela uma operao muito importante, o prprio plano j prev o desenvolvimento de operaes estatgicas, criadoras de viabilidade. As outras duas operaes so viveis porque, apesar de o secretrio de sade no controlar diretamente os recursos, o prefeito, por sua motivao favorvel, pode transferi-los para o secretrio de sade. Este tipo de construo lgica, traduzida em tabelas muito simples (incomparavelmente mais simples que o instrumental utilizado pelo PES), de grande potncia tanto para uma maior clareza sobre as condies reais de governabilidade de um plano quanto para orientar a elaborao de operaes estratgicas para sua viabilizao. Reconhecer a prpria fragilidade, os limites de sua governabilidade, um fator de fortalecimento do ator que faz o plano, medida que se organiza para contornar, enfrentar ou superar suas limitaes. O segredo da anlise da viabilidade que ela seja refeita sempre no processo de gesto do plano, como ser mostrado mais adiante. Elaborar o plano operativo o momento de preparar-se para pr o plano em ao. Tem a finalidade principal de designar o responsvel pelas operaes desenhadas no plano, bem como a de estabelecer um prazo inicial para o seu cumprimento. O responsvel ou gerente da operao aquela pessoa que ficar com a responsabilidade de acompanhar a execuo de todas as aes necessrias para o seu sucesso. Isto no significa que o responsvel v executar todas as aes. Ele poder (e dever) contar com o apoio de outras pessoas. O seu papel principal o de garantir que as aes sejam executadas de forma coerente e sincronizada e prestar conta deste andamento no sistema de gesto do plano (ver prximo ponto). Tabela 5. Exemplo de um plano operativo.

76

OPERA O Contratar mdicos -Contratar pessoal de enfermagem - Construir dois centros de sade VEL

RESPONS Joo Pedro Maria

PRAZO at 30/07/97. at 30/05/97 at 30/07/98.

Joo, responsvel pela operao contratar mdicos, dever coordenar o andamento, inclusive das operaes estratgicas, elas prprias compostas por vrias aes. Por exemplo, a operao organizar um simpsio com a comisso de sade, implica em um conjunto de aes do tipo fazer contato com o presidente da comisso, preparar material para o simpsio e assim por diante. O responsvel pela operaes poder tanto desenvolver as aes pessoalmente, como pedir ajuda ou delegar a outra pessoa. Seu papel o de coordenar e avaliar o bom andamento das aes e prestar contas do andamento no sistema de gesto do plano. Depois do quadro de pessoal de mdicos aprovado pela Cmara, caber a Joo acompanhar a operao realizar concurso com suas inmeras aes - que vo desde elaborar o edital, organizar a banca, at o momento da posse dos novos profissionais. Joo poder ou no ser o diretor do rgo de recursos humanos. Se no o for, dever atuar em parceria com ele. No momento de desenho do plano operativo, bom trabalhar com o conceito de seqncias de operao, tambm devedor do mtodo PES. Uma seqncia de operaes implica no ordenamento temporal de operaes, de forma que algumas podero ser desencadeadas imediatamente e outras podero aguardar mais um pouco, seja porque o autor precisa acumular poder para desencade-las, seja porque elas dependem de que alguma operao seja previamente realizada (dependem, para sua realizao, de algum produto, fruto de outra operao antecedente). A gesto do plano Como j havamos afirmado antes, o sucesso do plano, ou ao menos a possibilidade de que ele seja implementado, depende de como ser feita sua gesto. A gesto de um plano significa, centralmente, a criao de um sistema de alta responsabilidade no sentido desenvolvido por Matus (1987). Em tal sistema de gesto, entre outras coisas, as pessoas assumem, diante de um superior hierrquico ou diante de um coletivo, COMPROMISSOS de executar, dentro de determinado tempo, tarefas bem especficas. Implementa-se, ento, um sistema de petio (pelo superior ou por algum com esta funo no coletivo)

77 e prestao (pelo responsvel pela operao) de contas. Presta-se contas, regularmente, do andamento das operaes que compem o plano. Prestar contas no apenas dizer fiz ou deixei de fazer. analisar por que no foi possvel fazer, reavaliando a adequao da operao proposta e/ou a existncia de controle real de recursos para sua execuo. Prestar contas tambm conseguir avaliar, de forma sistemtica, o impacto das operaes sobre o(s) problema(s) que est(o) sendo enfrentado(s). Pressupe, portanto, um sistema permanente de conversaes, conforme trabalhado por Flores (1989). Sabemos bem que a maioria das nossas organizaes trabalha com sistemas de direo que poderiam ser chamados de baixssima responsabilidade, ou seja, no h tradio das pessoas trabalharem com a declarao de compromissos diante de determinadas tarefas e, muito menos, nenhuma cobrana efetiva sobre possveis compromissos assumidos. Alm do mais, as agendas da direo superior, bem como das gerncias intermedirias, vivem lotadas com problemas emergenciais, que aparentemente no podem ser deixados para depois, de modo que nunca sobra tempo para trabalhar com planejamento. Fazer uma boa gesto do plano significa conseguir, minimamente que seja, sua insero no sistema de direo adotado pela organizao. O plano, para ter chances de ser executado com sucesso, precisa de sistema de direo altamente comunicativo, com clara definio de responsabilidades e dispositivos de prestao regular de contas. Na nossa experincia, mesmo que no haja radicais e - muitas vezes, desnecessrias - reformas estruturais, alguns (re)arranjos institucionais, ainda que provisrios, devero ser adotados para a execuo do plano: a) Gesto colegiado do plano com a participao da direo superior e das gerncias intermedirias; b) Organizao das pautas de reunies do colegiado, de forma que apenas as importncias sejam trabalhadas, ou seja, no haja uma distrao, pelo menos neste colegiado, com problemas emergenciais; c) Envolver as gerncias formais com as operaes que lhe so mais pertinentes, como por exemplo, a diretoria do rgo de recursos humanos responsabiliza-se pela operao contratar mdicos, de forma que v havendo uma superposio de uma estrutura gerencial mais matricial (centrada no plano) sobre a velha estrutura verticalizada e fragmentada. Nesta medida, espera-se que o plano colonize a vida da instituio, influenciando, inclusive, sua reformatao estrutural. Por esta lgica, reformas administrativas e de organogramas seriam sempre secundrias ou caudatrias introduo de uma nova forma de funcionamento, centrada no alcance de objetivos do plano estratgico. Assim, planejamento e gesto se fundem no que poderia ser designado como gesto estratgica. Bibliografia. - CECILIO, L.C.O. (org.) Inventando a mudana na Sade. So Paulo,

78 HUCITEC, 1989. 1994.

- FLORES, C.F. Inventando la empresa del siglo XXI. Chile, Hachete, Caracas, Fundacion

- MATUS, C. Politica, Planificacion y Gobierno. Altadir, 1987.

- RIVERA, F.J.U. Agir comunicativo e planejamento social (uma crtica ao enfoque estratgico). Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 1995. - ROBIROSA, M.C. Planificacion para las necessidads basicas y resultados concretos: una estratgia de gestin de asentamientos humanos. FLACSO, mimeo, 1982. - ZOPP. Planejamento de projetos orientado por objetivos. Frankfurt, Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit GmbH, mimeo, sem data.