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Mdulo 16 - Punhos e Mos Mdulo 17 - Quadril Mdulo 18 Joelhos e Pernas Mdulo 19 Ps e Tornozelos Mdulo 20 - Trauma Ortopdico Mdulo 21 Radiologia do Aparelho Locomotor Mdulo 22 Dificuldades do Exame Fsico Pericial Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade Mdulo 24 Crdito de Imagens & Referncias Bibliogrficas Mdulo 25 Relao de Vdeos, na Internet, sobre Exame Fsico do Aparelho Locomotor Eplogo Mdulos
EXAME FSICO ORTOPDICO Busca de sinais da doena que permitem confirmar o diagnstico.
Abordagem Medicina Instrumentos para exame fsico ortopdico Consideraes sobre o exame fsico ortopdico Conhecimento anatmico mnimo necessrio Dermtomos, mitomos e esclertomos Nveis de dano da medula espinal e extenso da paralisia Classificao Neurolgica Padronizada da Leso Medula Espinal -ASIA Princpios do exame fsico ortopdico Exame das articulaes especficas ADAMA (avaliao da amplitude do movimento articular) Tabela para goniometria Avaliao da fora muscular EXAME FSICO ORTOPDICO Assuntos do Mdulo 7
Tabela para teste de fora muscular Formulrio de avaliao musculoesqueltica Autorizao do paciente Exame neurolgico da motilidade Exame neurolgico da sensibilidade Testes fsicos Especiais Avaliao postural Semiologia ortopdica armada (noes bsicas de artroscopia) Semiologia do paciente reumtico Doenas reumticas Interpretao de exames laboratoriais em reumatologia Radiologia Musculoesqueltica
EXAME FSICO ORTOPDICO
EXAME FSICO ORTOPDICO Assuntos do Mdulo 7 Abordagem Medicina A medicina uma profisso que incorpora a cincia e o mtodo cientfico arte de ser mdico.
A arte de cuidar dos doentes to antiga quanto a prpria humanidade. Mesmo em eras modernas, a arte de cuidar e confortar, guiada por milnios de aplicao de bom sendo e por uma abordagem sistemtica mais recente da tica mdica, continua a ser a viga mestra da medicina.
Sem essas qualidades humansticas, a aplicao da cincia moderna medicina fica aqum do ideal, intil e pode at ser deletria.
As qualidades humansticas essenciais ao cuidado e conforto pouco podem fazer se no forem associadas compreenso de como a cincia mdica pode e deve ser aplicada a pacientes com doenas conhecidas ou suspeita de doenas.
Se esse conhecimento, confortar pode no ser uma atitude sensata e gerar equvocos, e cuidar pode ser uma abordagem ineficaz ou contraproducente se impedir que a pessoa doente tenha um acesso alternativo a cuidados mdicos cientficos apropriados.
31/08/2008 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 2 ESSENCIAL Estudar ao longo da vida; O Professor no ensina, ele cria as condies e ambiente propcio aprendizagem; A aprendizagem responsabilidade do aluno; Os roteiros de estudo tem a finalidade de orientar o aluno sobre os pontos essenciais da temtica ministrada; 16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 12 Instrumentos para o Exame Fsico
Lpis para marcao da pele Gonimetro Fita Mtrica Martelo de Reflexo Algodo ou Pincel de Cerdas Pequeno Agulha Hipodrmica ou Clip Metlico Tubos de Ensaio com Rolha Plstica Estetoscpio Diapaso
GONIMETROS Fita Mtrica Marcadores cirrgicos de pele Tubos ensaio c/ H2O quente e fria Estetoscpio O mdico francs Ren Thophile Hyacinthe Laennec (1781-1826) tratava de uma jovem obesa cardaca, mas era difcil ausculat-la da forma como se fazia ento: atravs do tato. Ao ver meninos brincando com uma pulha de madeiras, o mdico teve uma idia. Ao voltar ao hospital, usou um carto e deu-lhe a forma de cilindro. Encostou-o nas costas da paciente e colocou o ouvido na outra extremidade. Assim, pde ouvir melhor o corao da moa estava inventado o estetoscpio. A partir da, Laennec aperfeioou seu invento at conseguir pequenas trombetas de madeira para auscultao, que foram a base do instrumento hoje usado pela cincia mdica. Em 1839, o checo Joseph Skoda aperfeioou o aparelho, equipando-o com dois tubos ocos, o que fez com que ambos os ouvidos pudessem ser utilizados.
Diapaso 256Hz, 126Hz, 512Hz
Algodo Sabonete Achologia Mtodo Cientfico Experimentao Estatstica Clculo Prognstico Diagnstico Avaliao Estimativa Previso Achologia = Teoria do Eu acho que ... ! EXAME FSICO ORTOPDICO O que um exame fsico? - O exame fsico a inspeo, a palpao, medida e ausculta do corpo e suas partes. o passo que se segue tomada da histria de um paciente e precede a solicitao de testes laboratoriais no processo diagnstico.
Qual o propsito do exame fsico? - O exame fsico tem dois propsitos distintos. O primeiro localizar uma queixa, ou seja, associar a queixa a uma regio anatmica especfica. O segundo propsito de um exame fsico o de qualificar as queixas de um paciente. Qualificar a queixa envolve descrever seu carter (ex.: vaga, surda, em pontada, etc.), quantificar sua severidade (graus I, II, III) e definir sua relao com o movimento e a funo. EXAME FSICO ORTOPDICO Qual a utilidade do exame fsico? Relacionando as queixas de um paciente com uma estrutura anatmica, o exame fsico clarifica a histria e os sintomas de um paciente. Isso, contudo, pressupe que o examinador possua um conhecimento profundo de anatomia. Tambm requer uma metodologia para a anlise lgica e uma aplicao das informaes obtidas a partir da histria e do exame fsico de um paciente. Essa metodologia derivada de uma filosofia clnica baseada em conceitos especficos, Esses conceitos incluem: 1) se a pessoa conhece a estrutura de um sistema e compreende sua funo, possvel predizer como o sistema fica vulnervel quebra e insuficincia (leso).
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2)- Um sistema biolgico no diferente de um sistema inorgnico e est sujeito s mesmas leis da natureza (fsica, qumica, mecnica, engenharia,etc). Entretanto, o sistema biolgico, diferentemente do sistema inorgnico, tem o potencial no apenas de responder, mas tambm de adaptar-se as mudanas em seu ambiente.
Tais conceitos formam a base para o entendimento das informaes obtidas no exame fsico. O sistema musculoesqueltico, como qualquer sistema biolgico, no esttico. Est em um estado de equilbrio constante, que denominado homeostase. EXAME FSICO ORTOPDICO Os anatomistas usam os termos extremidade superior e membro superior para descrever uma estrutura conhecida popularmente como brao, e extremidade inferior ou membro inferior para designar aquilo que comumente se conhece como perna.
Quando se identificam os segmentos que compem os membros existe alguma confuso. Anatomicamente os termos antebrao e coxa correspondem aos seus significados populares, o que no ocorre com os termos brao e perna, que , na lngua vulgar, referem-se aos membros superior e inferior, respectivamente.
Em nosso texto o termo brao descreve o segmento do membro superior localizado entre o ombro e o cotovelo, enquanto o termo perna refere-se ao segmento do membro inferior situado entre o joelho e o tornozelo.
Posio Anatmica. A e B Anterior. C e D Posterior. Fotografia de David Christopher, in Bruce Reider, THE ORTHOPAEDIC PHYSICAL EXAMINATION - SECOND EDITION
coxa perna brao antebrao Membro superior Membro inferior Superior Inferior Proximal Distal EXAME FSICO ORTOPDICO
Esse texto organizado em 26 mdulos de forma didtica.
A maioria desses mdulos aborda, cada um deles, um segmento anatmico referente a uma grande articulao ou a uma parte da coluna vertebral.
Essa diviso um tanto arbitrria, porque as estruturas anatmicas e os sintomas apresentados pelo paciente muitas vezes se superpem a segmentos corporais adjacentes.
Assim sendo, tanto a articulao do quadril como a coluna lombar esto intimamente relacionadas com a pelve, enquanto a coxa poderia ser includa com o estudo do quadril e do joelho.
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No corpo desse trabalho so listados inmeros links de outros hipertextos (livros eletrnicos), artigos, vdeos, outras imagens e som, referentes a um mesmo assunto que podem ser acessados, nesse texto, diretamente, da Internet.
a interconectividade da WEB que entrelaa as mdias, possibilitando um entendimento mais abrangente da cincia, no sculo XXI.
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O exame musculoesqueltico de pacientes adultos quase sempre direcionado pelos sintomas.
Queixas musculoesquelticas regionais so muito comuns e o treinamento clnico formal restrito que a maioria dos clnicos recebe na avaliao e conduta nesse tipo de doena explica seu impacto sobre as atividades profissionais dirias do generalista.
A maioria dos pacientes tem dor nas costas em algum momento de suas vidas. A dor nas costas s perde para as doenas respiratrias superiores como motivo de procura de atendimento ambulatorial.
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O objetivo ter certeza de que a dor nas costas no indica a presena de uma doena sistmica e excluir emergncias neurocirrgicas.
A histria do paciente ajuda a avaliar a possibilidade de uma doena sistmica de base ( idade, histria de neoplasia maligna sistmica, perda ponderal inexplicada, durao da dor, resposta terapia prvia, uso de drogas intravenosas, infeco urinria ou febre).
Todos os achados mais importantes do exame fsico de hrnias discais lombares em pacientes com citica tm excelente confiabilidade, inclusive dor provocada pela elevao da perna esticada (perna reta), dor causada por elevao da perna contralateral reta e paresia dorsiflexo do tornozelo ou hlux (todos com K > 0,6). EXAME FSICO ORTOPDICO
No paciente adulto com desconforto do joelho, o mdico generalista deve avaliar a presena de lacerao de meniscos ou ligamentos. As melhores manobras para evidenciar uma ruptura do ligamento cruzado anterior so o sinal da gaveta anterior e a manobra de Lachman, nas quais o examinador detecta a ausncia de uma ponta da extremidade isolada quando a tbia empurrada em direo ao examinador com o fmur do paciente estabilizado. Diversas manobras que avaliam dor, estalidos ou rangidos ao longo da articulao entre o fmur e a tbia so usadas para pesquisar laceraes de menisco. Como nas vrias doenas musculoesquelticas, nenhum achado isolado tem a acurcia do exame do ortopedista, que elabora suas hipteses a partir da anamnese e de diversos achados clnicos. EXAME FSICO ORTOPDICO
O exame do ombro visa avaliar a amplitude dos movimentos, manobras que geram desconforto e incapacitao funcional.
A artrose do quadril detectada por evidncias de restrio da rotao interna e abduo do quadril afetado. Mdicos generalistas frequentemente solicitam radiografias para determinar a necessidade de encaminhamento a ortopedistas, mas radiografias simples so desnecessrias no incio da evoluo da doena. O grau de dor e incapacitao apresentado pelo paciente pode confirmar o diagnstico e indicar encaminhamento para avaliao ortopdica. EXAME FSICO ORTOPDICO
As mos e os ps podem demonstrar evidncias de artrose (local ou como parte de um processo sistmico) artrite reumatide, gota ou outras doenas de tecido conjuntivo.
Alm dos transtornos musculoesquelticos regionais, como a sndrome do tnel do carpo, diversas afeces clnicas e neurolgicas pressupem a realizao rotineira do exame das extremidades distais para prevenir complicaes p.ex., diabetes [neuropatias ou lceras] ou neuropatia sensrio-motora hereditria [deformidade em garra dos artelhos]. EXAME FSICO ORTOPDICO
RESUMO DOS ACHADOS DOS PACIENTES O mdico deve resumir os achados positivos e negativos pertinentes para o paciente e no se constranger em expressar incertezas, contanto que as mesmas se acompanhem de um plano de ao (p.ex.,Voltarei a examin-lo na prxima consulta).
O motivo para solicitao de testes laboratoriais, de imagens e de outras naturezas deve ser explicado. Alm disso, preciso programar o retorno e o esclarecimento dos resultados para o paciente, principalmente se houver possibilidade de ter de dar ms notcias ao paciente. Alguns mdicos perguntam ao paciente se deseja que algo mais seja abordado. Pacientes que refiram novas queixas ao final da consulta podem ter tido medo de mencion-las antes (p.ex.,Alis, doutor, estou tendo muita dor no peito), embora isso no as torne necessariamente menos importantes. EXAME FSICO ORTOPDICO
Os princpios e mtodos empregados na avaliao clnica do aparelho locomotor so os mesmos utilizados para outras especialidades clnicas.
A partir dos dados da anamnese, complementados pelas observaes durante o exame fsico, hipteses diagnsticas so elaboradas e, a partir delas, so tomadas decises sobre a necessidade de investigao adicional por meio de mtodos complementares, definio de um plano teraputico ou de um prognstico.
til reconhecer algumas peculiaridades prprias do aparelho locomotor, principalmente tendo em vista as dificuldades dos mdicos no- especialistas na avaliao clnica dos pacientes. EXAME FSICO ORTOPDICO
H necessidade de slidos conhecimentos de anatomia e fisiologia do sistema musculoesqueltico para a correta obteno e interpretao dos dados semiolgicos. Infelizmente, essa rea de conhecimento com frequncia neglicenciada no ensino mdico, bem como na prtica dos clnicos no-especialistas.
Excetuando-se as patologias de origem traumtica, a maioria das afeces clnicas do sistema locomotor (tambm conhecidas pelo termo genrico de reumatismo) no tem uma etiopatogenia bem-compreendida. EXAME FSICO ORTOPDICO
Portanto, sua classificao nosolgica baseada muito mais no reconhecimento de padres comuns de manifestaes do que em mtodos complementares. Uma exceo so as artropatias microcristalinas, em que a identificao de determinado cristal no lquido sinovial define a doena Os especialistas tem-se esforado em definir critrios diagnsticos para os diversos reumatismos. Por outro lado, frequentemente necessrio buscar achados clnicos que extrapolam o aparelho locomotor: na verdade, alguns critrios diagnsticos envolvem manifestaes em praticamente todos os sistemas importantes. EXAME FSICO ORTOPDICO A ausncia de exames complementares especficos acabam por exigir do mdico assistente, um conhecimento bastante amplo e sofisticado de semiologia no processo de avaliao diagnstica dos reumatimos.
Devido s recentes evolues demogrficas e sociolgicas que vm ocorrendo nas sociedades ps-industriais, especialmente no que se refere ao envelhecimento das populaes (com consequente aumento da prevalncia dos reumatismos) e maior quantidade de tempo disponvel para o lazer (com aumento de eventos traumticos), no h dvida de que diagnosticar e tratar as afeces do aparelho locomotor sero habilidades cada vez mais necessrias de mdicos no-especialistas. Na primeira dcada do sculo XXI assistimos o recrudescimento da violncia urbana, com sequestros, agresses por armas branca ou armas de fogo, homicdios, disseminao do trfico de drogas nas capitais e regies interioranas do Pas e do mundo, o crescente nmero de bitos no trnsito das estradas por acidentes graves...tudo isso reclamando assistncia mdica de urgncia, pois os sobreviventes ficavam na fronteira entre a vida e a morte. EXAME FSICO ORTOPDICO A ausncia de exames complementares especficos acabam por exigir do mdico assistente, um conhecimento bastante amplo e sofisticado de semiologia no processo de avaliao diagnstica dos reumatimos.
Devido s recentes evolues demogrficas e sociolgicas que vm ocorrendo nas sociedades ps-industriais, especialmente no que se refere ao envelhecimento das populaes (com consequente aumento da prevalncia dos reumatismos) e maior quantidade de tempo disponvel para o lazer (com aumento de eventos traumticos), no h dvida de que diagnosticar e tratar as afeces do aparelho locomotor sero habilidades cada vez mais necessrias de mdicos no-especialistas. Na primeira dcada do sculo XXI assistimos o recrudescimento da violncia urbana, com sequestros, agresses por armas branca ou armas de fogo, homicdios, disseminao do trfico de drogas nas capitais e regies interioranas do Pas e do mundo, o crescente nmero de bitos no trnsito das estradas por acidentes graves...tudo isso reclamando assistncia mdica de urgncia, pois os sobreviventes ficavam na fronteira entre a vida e a morte. EXAME FSICO ORTOPDICO
O Exame Fsico, em medicina geral, costuma ser dividido em etapas ou fases: inspeo, palpao, percusso , ausculta e manipulao ou testes especiais.
A ausculta e a percusso foram eliminadas do exame fsico ortopdico. Raramente se utiliza a ausculta, exceto para se detectar rudos devidos a constries vasculares ou a aneurismas ou a crepitaes de tendes , atrito de osso contra aponeurose (snapping hip ou quadril de ressalto) ou de articulaes desgastadas pela artrose.
Como os membros superior e inferior no so estruturas ocas, a percusso no til como o para o delineamento do tamanho dos rgos no trax e abdome. EXAME FSICO ORTOPDICO O indivduo deve ser examinado com o mnimo possvel de roupa, principalmente quando as queixas incluem reas normalmente cobertas. O pudor e o recato do paciente devem ser respeitados.
A amplitude de movimentao articular dada em graus (goniometria), com algumas excees, considerando-se o ponto "zero" aquele da posio anatmica.
Na avaliao da movimentao de uma articulao solicita-se, primeiramente, que o paciente realize alguma movimentao ativa, para depois se pesquisar a movimentao passiva.
Assim, o mdico tem uma idia das limitaes e dor do paciente e conduzir seu exame mais adequadamente.
A movimentao ativa incorpora, na avaliao, a fora muscular, enquanto que a movimentao passiva estuda a excurso articular
EXAME FSICO ORTOPDICO Quando algum teste ou manobra for realizada eles devem ser feitos primeiramente no lado normal ou menos afetado.
De acordo com as queixas do paciente, formule as perguntas adequadas que lhe possibilitem pistas para suas hipteses diagnsticas.
Se possvel, pense e escreva as perguntas que formular ao seu paciente. Faa uma tabela para diagnstico diferencial entre as patologias suspeitas.
Utilize figuras do corpo humano em posio anatmica para registrar graficamente os seus achados. Utilize smbolos grficos com legenda dos mesmos.
Realize, no exame fsico, os testes adequados tendo em vista sempre: procedimento a realizar e condio a ser detectada.
EXAME FSICO ORTOPDICO
O exame fsico do paciente inicia com a inspeo do mesmo, no momento em que entra no consultrio.
Faa o seu exame em ambiente bem iluminado e suficientemente amplo para permitir a realizao das manobras.
Verifique se os instrumentos a serem usados para o exame esto ao seu alcance.
Examine o seu paciente com pouca roupa para melhor vizibilisar o corpo.
EXAME FSICO ORTOPDICO
Se possvel faa-se acompanhar de sua secretaria ou enfermeira durante o exame do paciente.
Examine a postura do paciente e possveis alteraes desta.
Avalie os movimentos ativos e passivos das articulaes.
Quando necessrio faa a mensurao angular destes movimentos e registre estas medidas no pronturio ou na ficha clnica para comparaes evolutivas posteriores.
EXAME FSICO ORTOPDICO Faa a avaliao do grau de fora dos grupos musculares e compare sempre com o lado contraletaral. Teste os reflexos miotendneos e cutneo-abdomiais. Observe o humor do seu paciente. Alerte seu paciente que alguns testes podem despertar dor quando realizados.
Se julgar oportuno, antes de realizar o exame fsico do paciente, faa um termo de consentimento informado/autorizao do paciente com data, assinatura e testemunha. Se restar dvida com alguma manobra realizada faa-a novamente at esclarecer a sua dvida. Faa sempre um bom exame! Isso deixa seu paciente satisfeito. Um bom atlas de anatomia sempre indispensvel. Os textos especializados completam o necessrio conhecimento tcnico.
Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005 Estrutura e Funo Normal dos Tecidos Musculoesquelticos
A anatomia est para a fisiologia, assim como a geografia est para a histria: ela descreve o palco dos eventos.
Jean Ferme (1497 1558) On the Natural Part of Medicine (Cap.1) ANATOMIA MUSCULOESQUELTICA (Os prximos slides trazem o conhecimento anatmico mnimo necessrio) 27/10/2010 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 6 27/10/2010 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 16 Vertebrae.
ANATOMIA MUSCULOESQUELTICA
27/10/2010 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 7
ANATOMIA MUSCULOESQUELTICA
27/10/2010 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 8
ANATOMIA MUSCULOESQUELTICA
27/10/2010 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 24 ANATOMIA PLEXO BRAQUIAL 27/10/2010 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 27 Ramos do plexo lombossacral ANATOMIA PLEXO LOMBOSSACRO FORMAO DE UM NERVO ESPINHAL A PARTIR DAS RAZES NERVOSAS DORSAL (SENSITIVA) E VENTRAL (MOTORA) QUE SE PROJETAM PARA FORA DA MEDULA. 16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 57 REGIO NERVO- SA CERVICAL Cabea e pescoo Diafragma Braos e mos
REGIO NERVO- AS TORCICA Msculos torcicos Respirao Msculos abdominais
REGIO NERVO- AS LOMBAR Pernas e ps REGIO NERVO- AS SACRAL Contrle do in- testino e bexiga
Funes sexuais REGIES DE INERVAO MOTORA Relacionar a fora muscular com os ramos: Diviso anterior de L2, L3 e L4 nervo obturador e msculo adutor da coxa Diviso posterior de L2, L3 e L4 nervo femoral e contrao do msculo quadrceps L4 quadrceps e adutor da coxa L5 msculo extensor do hlux
Dermtomos
A distribuio sensitiva de cada raiz nervosa denominada dermtomo.
Um dermtomo definido como a rea cutnea inervada por uma nica raiz nervosa. Cada paciente apresenta pequenas diferenas e os dermtomos tambm apresentam um grande grau de superposio.
As razes nervosas espinhais possuem um epineuro pouco desenvolvido e no possuem perineuro. Esse desenvolvimento torna a raiz nervosa mais suscetvel a foras compressivas, deformao por trao, irritantes qumicos (p.ex., lcool, chumbo, arsnico) e distrbios metablicos. DERMTOMOS Dor radicular com distribuio dermatomrica 28/10/2010 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 120 Dor esclerognica Mitomos Os mitomos so definidos como grupos de msculos inervados por uma nica raiz nervosa. A leso de uma nica raiz nervosa geralmente associada paresia (paralisia incompleta) do mitomo (msculos) por ela inervados. Consequentemente, demora um certo tempo para que qualquer fraqueza se torne evidente no teste isomtrico resistido ou do mitomo. Por esta razo, o teste isomrtrico dos mitomos mantido por no mnimo 5 segundos.
Por outro lado, uma leso de nervo perifrico acarreta paralisia completa dos msculos por ele inervados, especialmente quando a leso resulta em uma axoniotmese ou neurotmese e, consequentemente, a fraqueza imediatamente evidente. Diferenas na magnitude da paralisia resultante devem-se ao fato de mais de um mitomo contribuir, do ponto de vista embriolgico, para a formao de um msculo.
Esclertomos Um esclertomo uma rea de osso ou fscia inervada por uma nica raiz nervosa. Assim como os dermtomos, os esclertomos podem apresentar uma grande variabilidade entre os indivduos.
a natureza complexa dos dermtomos, mitomos e esclertomos supridos pela mesma raiz nervosa que pode acarretar a dor referida, a qual a dor sentida em uma parte do corpo que geralmente se encontra a uma distncia considervel dos tecidos que lhe deram origem.
A dor referida explicada como um erro de percepo por parte do crebro. Usualmente, a dor pode ser referida no mitomo, dermtomo ou esclertomo de qualquer tecido somtico ou visceral inervado por uma raiz nervosa, mas, estranhamente, ela algumas vezes no referida de acordo com um padro especfico. No se sabe porque isso ocorre, mas clinicamente foi constatado que assim. A dor referida comum em problemas associados ao sistema musculoesqueltico.
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 70 C4 QUADRIPLEGIA
C6 QUADRIPLEGIA
T6 PARAPLEGIA
L1 PARAPLEGIA
NVEIS DE DANO DA MEDULA ESPINAL E EXTENSO DA PARALISIA Avaliao Musculoesqueltica Princpios e Conceitos Para completar uma avaliao msculoesqueltica de um paciente, importante a realizao de um exame sistemtico, adequado e detalhado. Um diagnstico correto depende de um conhecimento da anatomia funcional, de uma anamnese acurada, da observao diligente e de um exame minucioso. O processo do diagnstico diferencial envolve a interpretao de sinais e sintomas clnicos, exame fsico, conhecimento da patologia e mecanismos da leso, testes provocativos, palpao (movimento articular e fora muscular), tcnicas laboratoriais e exames de imagem. Somente atravs de uma avaliao completa e sistemtica possvel estabelecer um diagnstico correto. Fonte: Avaliao musculoesqueltica David J. Magee Avaliao Musculoesqueltica Princpios e Conceitos
espantoso verificar como o exame fsico em ortopedia encontra-se num estgio de contnuo avano.
A expanso da pesquisa clnica e biomecnica, por exemplo, conduziu elaborao de muitos testes novos para a avaliao da frouxido ligamentar anormal (instabilidades ligamentares).
A artroscopia e a tecnologia avanada de imagem, iluminadas pelo tecnicismo do sculo XXI, possibilitou descobrir novas condies, e foram propostos novos exames clnicos para detect-las. Avaliao Musculoesqueltica Princpios e Conceitos
Algumas tcnicas caram em descrdito ou deixaram de ser preferidas, enquanto outras emergiram para substitu-las ou suplement-las.
Assim o exame do sistema musculoesqueltico pelo prisma da ortopedia prtica revela uma paisagem em constante mudana.
A ortopedia uma das poucas especialidades nas quais o exame fsico constitui um tpico suficientemente extenso para servir como assunto de um livro completo.
Ao iniciar a descrio do exame fsico ortopdico, importante relembrar que uma anamnese precisa e um exame fsico bem orientado, aliados a exames complementares simples, solicitados s quando indispensveis, esclarecem a grande maioria das condies musculoesquelticas investigadas
Deve-se ter o cuidado com o relato da queixa principal do paciente, porque mesmo que se relacione a uma determinada regio anatmica, essa queixa pode ser uma manifestao de doena sistmica.
Examine o paciente em ambiente iluminado e amplo de tal modo que permita a movimentao do examinador em torno da maca de exame . Deve haver espao suficiente para testar a marcha e a mobilidade ativa e passiva de todas as articulaes examinadas.
E X A M E F S I C O O R T O P D I C O
PRINCPIOS DO EXAME FSICO
1- informar ao paciente o que voc est fazendo; 2- testar primeiramente o lado normal (no envolvido); 3- realizar primeiramente movimentos ativos, seguidos por movimentos passivos e, a seguir, por movimentos isomtricos; 4- os movimentos dolorosos so realizados por ltimo; 5- aplicar uma sobrepresso para testar o end feel; 6- repetir os movimentos ou manter certas posturas ou posies quando houver indicao na anamnese; 7- realizar os movimentos isomtricos resistidos em posio de repouso;
E X A M E F S I C O O R T O P D I C O Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
PRINCPIOS DO EXAME FSICO
8- nos movimentos passivos e na avaliao ligamentar, tanto o grau quanto a qualidade (sensao produzida) da abertura so importantes; 9- ao testar os ligamentos repita o teste com aumento de estresse aplicado; 10- ao testar um mitomo, as contraes devem ser mantidas por 5 segundos; 11- avisar o paciente que o exame poder provocar exacerbao dos sintomas; 12- respeitar e manter a dignidade do paciente; 13- encaminhar o paciente para consulta especializada caso seja necessrio (lembrar os sinais de advertncia bandeira veremelha);
E X A M E F S I C O O R T O P D I C O Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
SINAIS DE ADVERTNCIA (BANDEIRA VERMELHA) AO EXAME QUE INDICAM A NECESSIDADE DE UMA CONSULTA MDICA
Dor ininterrupta grave Dor no afetada por medicao ou posio Dor noturna intensa Dor intensa sem histria de leso Espasmo grave Componente psicolgico
E X A M E F S I C O O R T O P D I C O EXAME SEGMENTAR O exame segmentar descrito neste hipertexto enfatiza as articulaes do corpo, seus movimentos e sua estabilidade. necessrio que todos os tecidos apropriados sejam examinados para se delinear a rea afetada, a qual pode ento ser examinada detalhadamente. A aplicao de tenso, de distenso ou de contrao isomtrica em tecidos especficos produz tanto uma resposta normal como uma anormal. Essa ao permite ao examinador determinar a natureza e o local dos sintomas presentes e a resposta do paciente aos mesmos. O exame revela se certas atividades provocam ou alteram a dor do paciente. Deste modo, o examinador pode centrar a ateno na resposta subjetiva (das sensaes ou opinies do paciente) bem como nos achados de teste. O paciente deve ser bem esclarecido em relao ao exame.
E X A M E F S I C O O R T O P D I C O
Como todas as avaliaes o exame segmentar depender do que o examinador encontrou na anamnese e na observao.
O Exame Segmentar utilizado quando: - No existe histria de trauma; - Existem sinais radiculares; - H trauma com sinais radiculares; - Existe alterao da sensibilidade no membro; - Existem sinais medulares (trajetos Longos); - O paciente apresenta padres normais; - Existe suspeita de dor psicognica;
E X A M E F S I C O O R T O P D I C O
EXAME DE ARTICULAES ESPECFICAS O examinador deve utilizar um mtodo constante e sistemtico de exame, com variaes mnimas, para elaborar certos indcios fornecidos pela anamnese ou por respostas assimtricas. Por exemplo, se a anamnese for caracterstica de uma leso discal, o exame de todos os tecidos que possam ser afetados pelo disco deve ser minucioso e deve ser sumrio para todas as outras articulaes para excluir sinais contraditrios. Se a histria sugerir artrite do quadril, o exame do quadril deve ser minucioso e deve ser sumrio para as outras, novamente, para excluir sinais contraditrios. Quando a histria sugere uma leso muscular, a dor provavelmente ser desencadeada quando o membro superior for examinado. Mesmo assim, as estruturas supostamente normais no devem ser omitidas no exame.
E X A M E F S I C O O R T O P D I C O As seguintes etapas so realizadas com o paciente em p, sentado e deambulando 1. Inspecione o esqueleto e as extremidades, comparando os lados para: Alinhamento Contorno e simetria das partes corporais Tamanho Deformidade grosseira
2. Inspecione a pele e os tecidos subcutneos sobre os msculos e articulaes e pesquise: Cor Nmero de pregas cutneas Edemas, Cicatrizes Massas E X A M E F S I C O O R T O P D I C O INSPEO POSTURAL GLOBAL Inspeo
A informao que conseguida visualmente inclui fatores como movimentao simtrica ou compensatria nas atividades funcionais, postura corporal, contornos musculares, propores corporais e cor, manchas, cicatrizes, condio e pregas da pele.
O segmento corporal que est sendo avaliado deve ser bem exposto para a inspeo visual. As seguintes etapas so realizadas com o paciente em p, sentado e deambulando As seguintes etapas so realizadas com o paciente em p, sentado e deambulando 3. Inspecione os msculos e compare os lados contralaterais para: Tamanho Simetria Fasciculaes e espasmos
4. Palpe todos os ossos, articulaes e msculos circundantes para: Tnus muscular Calor Dor localizada Edemas Crepitaes
As seguintes etapas so realizadas com o paciente em p, sentado e deambulando
4. Palpe todos os ossos, articulaes e msculos circundantes Os pontos de referncia sseos tambm so usados como pontos de referncia a fim de avaliar a circunferncia dos membros ou do tronco.
O examinador deve ser hbil na palpao a fim de determinar a presena ou ausncia de contrao muscular ao avaliar a fora muscular.
A palpao utilizada para identificar as irregularidades sseas ou dos tecidos moles. A competncia na palpao conseguida atravs da prtica e da experincia.
Existe tanta variao individual na anatomia humana que necessrio praticar a palpao no maior nmero possvel de indivduos. Hazel,M.C. Avaliao Musculoesqueltica amplitude de movimento articular e fora muscular manual -2 ed. 2000 , Lippincott Williams & Wilkins Inc, USA
As seguintes etapas so realizadas com o paciente em p, sentado e deambulando
4. Palpe todos os ossos, articulaes e msculos circundantes
Palpao o exame da superfcie corporal pelo tato (toque).
A palpao feita para avaliar os contornos sseos e dos tecidos moles, a consistncia dos tecidos moles e a temperatura e textura da pele.
O examinador utiliza a inspeo (observao visual) e a palpao para visualizar a anatomia profunda.
O examinador deve ser capaz de localizar os pontos de referncia sseos a fim de alinhar o gonimetro corretamente ao avaliar o arco de movimento articular (ADM articular).
Hazel,M.C. Avaliao Musculoesqueltica amplitude de movimento articular e fora muscular manual -2 ed. 2000 , Lippincott Williams & Wilkins Inc, USA,
As seguintes etapas so realizadas com o paciente em p, sentado e deambulando Palpe os Membros (exame do sistema vascular perifrico) Temperatura, comparando com o membro contralateral. Pulsos femorais, poplteos, tibiais posteriores, pediosos, axilares, braquiais, radiais e ulnares, observando sua amplitude. A descrio dos pulsos feita por uma escala de zero a duas cruzes que consenso publicado em 2000. 0 = pulso ausente + = diminudo ++ = normal Pesquisa de frmitos (indicativo de fluxo turbulento provocado por estenose ou fstula arteriovenosa). Massa pulstil nos trajetos arteriais (sugestivo de aneurisma) Formao de cacifo em regies de edema (ausncia de cacifo sugere linfedema) Dor palpao ou endurecimento de lojas musculares (empastamento) podem estar associados trombose venosa profunda TVP
Uso do Gonimetro para medir o - arco de movimento articular ( 160) 180 160 Avaliao da amplitude de movimento ativo
Uma viso global da avaliao da amplitude de movimento articular (ADMA), do membro superior e inferior e da coluna vertebral pode ser obtida com o emprego de testes que incluem o movimento simultneo em vrias articulaes.
Para uma avaliao detalhada da ADMA, o paciente executa todos os movimentos ativos que ocorrem normalmente nas articulaes afetadas assim como nas articulaes imediatamente acima e abaixo delas. As seguintes etapas so realizadas com o paciente em p, sentado e deambulando Hazel,M.C. Avaliao Musculoesqueltica amplitude de movimento articular e fora muscular manual -2 ed. 2000 , Lippincott Williams & Wilkins Inc, USA
Avaliao da amplitude de movimento ativo
O examinador observa enquanto o examinado executa cada movimento ativo de cada vez e, se possvel, bilateralmente e simetricamente.
A avaliao da ADMA fornece ao examinador informao acerca da disposio do paciente em movimentar-se, da coordenao, do nvel de conscincia, do grau de ateno, da ADM articular, dos movimentos que causam ou afravam a dor, da fora muscular e da capacidade de obedecer s instrues e realizar a atividades funcionais.
A ADM pode estar diminuda em virtude da mobilidade articular restrita do paciente, da fraqueza muscular, da dor, da incapacidade de obedecer s instrues ou da m vontade em executar o movimento. Ao avaliar a ADMA, certificar-se de que o movimento ocorre apenas na articulao que est sendo avaliada. Podem existir movimentos de trapaa ou substitutos. As seguintes etapas so realizadas com o paciente em p, sentado e deambulando Hazel,M.C. Avaliao Musculoesqueltica amplitude de movimento articular e fora muscular manual -2 ed. 2000 , Lippincott Williams & Wilkins Inc, USA
Avaliao da amplitude de movimento passiva A ADM passiva avaliada com a finalidade de determinar a quantidade de movimento possvel na articulao. A ADMP costuma ser ligeiramente maior quer a ADMA em virtude do leve estiramento (alongamento) elstico dos tecidos e, em algumas circunstncias, da menor massa de msculos relaxados.
O examinador conduz o segmento corporal atravs de uma ADMP a fim de estimar a ADM de cada articulao, de determinar a qualidade do movimento atravs de toda a ADM e da percepo terminal, de observar a presena de dor e de determinar se existe um padro capsular ou no- capsular de movimento.
Aps essa avaliao da ADMP, o examinador repete a ADMP para medi-la e registr-la com a utilizao de um gonimetro ou da fita mtrica.
As seguintes etapas so realizadas com o paciente em p, sentado e deambulando Hazel,M.C. Avaliao Musculoesqueltica amplitude de movimento articular e fora muscular manual -2 ed. 2000 , Lippincott Williams & Wilkins Inc, USA
Testes de Hiperelasticidade Ligamentar. A Hiperextenso do cotovelo B. Polegar no antebrao C. Hiperextenso da art. Metacarpofalangiana do dedo indicador. D. Hiperextenso do Joelho Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 Avaliao Da Amplitude do Movimento Articular (ADAMA) Arco de Movimento da Coluna Cervical Amplitude de movi- mento da coluna Torcica e Lombar.
A- Flexo
B- Hiperextenso
C- Inclinao lateral
D- Rotao da parte superior do tronco Amplitude de movimento do ombro. A- Flexo frontal e hiperextenso A- Abduo e aduo C- Rotao interna D- Rotao externa E- Encolhimento dos ombros C D E Amplitude de movimento do cotovelo. A Flexo e Extenso. B- Pronao e supinao. Amplitude de movi- mento da mo e do punho. Amplitude de movi- mento do quadril. Amplitude de movimento do Joelho. Flexo e Hiperextenso. Amplitude do movimento do p e do tornozelo. A Dorsiflexo e flexo plantar B- Inverso e everso C- Abduo e aduo Avaliao da Fora Muscular Avaliao individual dos Movimentos. Escala do Conselho de Pesquisa Mdica. - Escala MRC (Medical Research Council) 0 = no h contrao muscular.
1 = h apenas contrao do msculo mas no movimento.
2 = vence por pouco tempo a gravidade.
3 = sustenta o msculo contrado contra a gravidade, mas no vence resistncia.
4 = vence pequena resistncia.
5 = msculo normal
Grau = Nvel de funo muscular A. Teste da fora do m. quadrceps femoral contra a gravidade e resistida. B. Teste da fora do quadrceps femoral com eliminao da gravidade.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 Avaliao da Fora Muscular ( graus de 0 a 5) - flexo normal do cotovelo direito contra-resistncia - (fora muscular = grau 5) Observao!
Para aprofundar o estudo da avaliao musculoesqueltica recomenda-se o livro Avaliao Musculoesqueltica de autoria de Hazel M. Clarkson, publicado em 2 edio, no Brasil, pela Guanabara Koogan, 2002.
Em um nico volume, este texto apresenta os princpios e a metodologia da avaliao tanto da amplitude de movimento (ADM)/goniometria articular quanto da fora muscular manual para a cabea, pescoo, tronco e extremidades. Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005 Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005 Exame da Motilidade Leses do Neurnio Motor Superior ou do Sistema Nervoso Central Acarretam:
Fraqueza: Nas extremidades superiores, a fraqueza se caracteriza pelo desvio de um brao estendido do lado contralateral leso, com os extensores geralmente mais fracos que os flexores. Nas extremidades inferiores os flexores geralmente se mostram mais fracos que os extensores.
O tnus muscular se mostra aumentado aos movimentos passivos (espasticidade);pode haver efeito de canivete de mola; leses do trato piramidal iniciais podem causar flacidez, que evolui ento para a espasticidade em questo de dias. Consideraes Antomo-Fisiolgicas - Via Motora
Trato Piramidal - Via Crtico- espinhal - Via Crtico-nuclear - Leso NMS: hiper-reflexia, hipertonia, hipertrofia, espasticidade. - Leso do NMI: hipo/arreflexia, hipotonia, hipotrofia e fasciculaes.
Exame da Motilidade Leses do Neurnio Motor Superior ou do Sistema Nervoso Central Acarretam: O tnus muscular se mostra aumentado aos movimentos passivos (espasticidade); pode haver efeito de canivete de mola; leses do trato piramidal iniciais podem causar flacidez, que evolui ento para a espasticidade em questo de dias.
A rigidez uma alterao do tnus semelhante espasticidade, exceto por no depender da velocidade do movimento do membro; alterada comumente nos transtornos extrapiramidais (p.ex.,doena de Parkinson); no associada a aumento dos reflexos ou sinais de Babinski.
Os reflexos tendinosos profundos esto exagerados.
Reflexos patolgicos com frequncia esto presentes, incluindo o reflexo de Hoffman (reflexo flexor do dedo aumentado) e sinais de Babinski. Exame da Motilidade Leses do Neurnio Motor Inferior ou do Sistema Nervoso Perifrico Acarretam:
A fraqueza se limita aos msculos inervados envolvidos (p.ex., uma leso do nervo ulnar vai envolver muitos msculos intrnsecos da mo e o flexor ulnar do carpo, a leso do nervo fibular vai acarretar a queda do p).
O tnus muscular est sempre reduzido (flacidez). Podem estar presentes fasciculaes.
Os reflexos tendinosos profundos esto sempre reduzidos ou ausentes.
No esto presentes reflexos patolgicos (p.ex., sinal de Babinski). Exame da Motilidade Escala da fora muscular (0-5)
0: Ausncia de contrao muscular 1: A contrao muscular est presente, mas a extremidade no pode ser movida 2: H algum movimento, mas o paciente no consegue sustentar a extremidade contra a gravidade 3: A extremidade pode ser movida contra a gravidade, mas no contra uma resistncia externa 4: Capaz de movimento contra alguma resistncia 5: Fora integral Exame da Motilidade Mitomos teis
C5: Deltide (abduo do brao), bceps (flexo do cotovelo) C6: Extenso do punho C7: Flexo do punho C8: Flexo do dedos T1: Aduo e abduo dos dedos L1, L2, L3: Iliopsoas (flexo do quadril) L2, L3, L4: Quadrceps (extenso do joelho) L5: Dorsiflexo, everso e inverso do p S1: Flexo plantar Se, S3, S4: Esfnter anal externo
Teste dos Reflexos Tendinosos Profundos Os reflexos tendinosos profundos incluem geralmente o reflexo supinador (basicamente C6 nervo radial), o reflexo do bceps ( basicamente C5 nervo musculocutneo), o reflexo do trceps (C7- nervo radial), o reflexo patelar (basicamente L4 nervo femoral) e o reflexo do tornozelo (S1 nervo tibial posterior).
A hiperreflexia generalizada sugere uma neuropatia perifrica.
Uma hiporreflexia unilateral sugere radiculopatia, plexopatia, mononeuropatia.
A hiper-reflexia sugere uma doena do neurnio motor superior e se associa geralmente a espasticidade e ao sinal de Babinski. Exame da Motilidade Exame da Motilidade Teste dos Reflexos Tendinosos Profundos
A hiporreflexia das extremidades superiores com hiper- reflexia das extremidades inferiores sugere ELA ou acometimento da coluna cervical.
O sinal de Babinski indica uma doena do neurnio motor superior, mas normal em lactentes.
O reflexo mandibular deve ser testado caso se suspeite de uma paralisia pseudobulbar.
Os reflexos superficiais (p.ex., reflexos abdominais) podem estar ausentes em pacientes normais. Mtodo de Pesquisa dos Reflexos Mtodo: - percusso com martelo de borracha:
Sempre fazer o reflexo da direita ser seguido pelo da esquerda (ou vice- versa); Posicione o paciente de maneira que os membros estejam relaxados, e em posio simtrica; Na face teste os reflexos glabelar, nasolabial e mentoniano;
Nos membros superiores, teste os reflexos dos flexores dos dedos, o estilorradial, o estilocubital, o bicipital e o tricipital. Se houver evidncia de hiperreflexia deve-se prosseguir e averiguar a presena do reflexo peitoral e dos reflexos patolgicos de Hoffmann e Trmner (variantes do flexor dos dedos);
Nos membros inferiores, teste os reflexos patelar, aquileu e do adutor da coxa.
Reflexos patolgicos de Hoffmann e Trmner (variantes do flexor dos dedos) nos MMSS; Reflexo de Hoffmann - um sbito aperto na unha do indicador, dedo mdio e anelar produz flexes na falange terminal do polegar e da segunda e terceira falange de alguns outros dedos. Reflexo de Trmner - Escala de Reflexos Escala de Reflexos 0 = Reflexo ausente 1 = Reflexo diminudo 2 = Reflexo normal 3 = Reflexo aumentado 4 = Clono transitrio (contrao repetida de um membro hiperestendido) 5 = Clono prolongado
Escala de Reflexos Escala de Reflexos, como registrar? 0 = Reflexo ausente + = Reflexo diminudo + + = Reflexo normal +++ = Reflexo aumentado, mas no patolgico ++++ = marcadamente hiperativo, com Clnus* associado *(contrao repetida de um membro hiperestendido) +++++ = Clnus prolongado
Reflexos axiais da Face REFLEXOS Pesquisa Resposta Via Aferente Centro de Integrao Via Eferente Observaes Orbicular das plpebras Percusso da glabela, arcada supra-orbitria ou frontal. Contrao bilateral do orbicular: Ocluso da rima palpebral. Intermdio Ponte Facial Hiperativo nas leses supranucleares, bilaterais, especialmente nas sndromes extra- piramidais. Reflexo glabelar inesgotvel - Sinal de Myerson (DP) Orbicular dos lbios Percusso do lbio superior, sem interposio do dedo do examinador, na linha axial. Rima bucal levemente aberta e relaxada Contrao dos msculos peribucais, especialmente do orbicular dos lbios: Projeo dos lbios para diante. Trigmeo Ponte Facial Exaltado nas leses supra-nucleares bilaterais. Quando prominente gera a resposta de afocinhamento (snouch) Mandibular (Massetrico) Percusso do mento, com interposio do dedo do examinador, estando a boca entreaberta. Contrao dos masseteres: Elevao da mandbula. Trigmeo Ponte Trigmeo Hiperreflexia (s vezes clnus de mandbula) em leses bilaterais supranucleares. Reflexos dos MMSS Reflexos dos MMSS Reflexos Pesquisa Resposta Nervo Integrao Observaes Reflexos do Tronco Reflexos dos MMII Reflexos dos MMII Reflexos Pesquisa Resposta Nervos Integrao Observaes A. Delineando uma rea de sensibilidade alterada. B. Teste para discriminao de dois pontos, para leses de nervos perifricos ou radiculopatias que afetam a ponta dos dedos ( clipe curvado de tal modo que a distncia entre suas duas pontas de 5 mm). A B Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 CLONO (OU CLNUS) UMA SRIE DE CONTRAES MUSCULARES CLNICAS, RTMICAS E INVOLUNTRIAS INDUZIDAS PELA DISTENSO PASSIVA SBITA DE UM MSCULO OU TENDO. A durao varivel, subordinada ao tempo em que se mantm a distenso. Ele acompanha frequentemente a espasticidade e os reflexos profundos hiperativos vistos frequentemente em ACOMETIMENTO DO TRATO CORTICOESPINHAL.
CLONO ou CLNUS OS LOCAIS MAIS COMUNS DE OBTENO DO CLNUS SO: TORNOZELO (CLONO DO P), JOELHO (CLONO DA PATELA), PUNHO (CLONO DA MO E DEDOS) E MANDBULA.
CLONO NO-SUSTENTADO DESAPARECE APS ALGUMAS BATIDAS E O CLONO SUSTENTADO (OU PROLONGADO) PERSISTE ENQUANTO O EXAMINADOR CONTINUAR A MANTER LIGEIRA PRESSO DE DORSIFLEXO SOBRE O P. Clono no-sustentado (transitrio, esgotvel) e simtrico do tornozelo pode ocorrer em indivduos normais com RTP fisiologicamente vivos.
CLONO SUSTENTADO, PORM, NUNCA NORMAL.
CLONO ou CLNUS CLONO ou CLNUS Quando a espasticidade particularmente intensa, excitaes mnimas podem desencadear o clono, que muitas vezes j se denuncia por ocasio da pesquisa dos reflexos profundos do trceps sural, do quadrceps, dos flexores dos dedos ou masseter.
Mesmo uma ligeira presso de flexo plantar, como ao pisar no acelerador de um carro, pode causar abalos violentos, incontrolveis e repetidos do p.
Clono do Tornozelo O CLONO DO TORNOZELO consiste em uma srie de flexes e extenses rtmicas alternadas do tornozelo. mais fcil obt-lo se o examinador apoiar a perna, de preferncia com uma das mos sob o joelho ou a panturrilha, segurar o p por baixo com a outra mo e efetuar a dorsiflexo rpida do p enquanto mantm ligeira presso sobre a sola do p ao final do movimento. A perna e o p devem estar bem relaxados, o joelho e o tornozelo em flexo moderada e o p em ligeira everso. A resposta uma srie de contraes alternadas.
Clono Patelar O CLONO PATELAR consiste em uma srie de movimentos rtmicos da patela para cima e para baixo. Ele pode ser evocado se o examinador segurar a patela entre o dedo indicador e o polegar e executar um sbito e agudo movimento descendente, suspendendo a presso descendente ao final do movimento. A perna deve estar estendida e relaxada. Clono patelar pode ser obtido durante a pesquisa do reflexo patelar.
Clono do Punho CLONO DO PUNHO pode ser produzido por sbita extenso passiva do punho ou dos dedos.
CLONO DO MAXILAR ocorre ocasionalmente.
No tornozelo, geralmente se pode fazer cessar um clono verdadeiro por flexo plantar passiva aguda do p ou do hlux; um falso clono (visto em transtornos psicognicos) no alterado por esta manobra, alm de ser irregular quando a freqncia, ritmo e excurso.
Fisopatologia do Clono Do ponto de vista fisiopatolgico (dois mecanismos podem estar envolvidos). DUPLO ESTIRAMENTO 1- Uma explicao mais simples consiste em reflexos extensores alternados. Dorsiflexo aguda do p pode desencadear um reflexo extensor nos flexores plantares, com a flexo plantar provocando ento um reflexo extensor nos dorsiflexores, o que resulta em uma oscilao rtmica por contrao e relaxamento alternados do agonista e do antagonista. FUSO / GOLGI 2- No clono do tornozelo, a extenso sbita do msculo gastrossleo evoca uma contrao basicamente anloga a um reflexo extensor que causa uma contrao com conseqente flexo plantar do p. O p desce. Essa contrao aumenta a tenso nos rgos tendinosos de Golgi no tendo gastrossleo, enviando uma salva de impulsos pelas fibras Ib que inibem ento a contrao do gastrossleo e facilitam a contrao do seu antagonista, o msculo tibial anterior. O p se ergue. Isto por sua vez estende passivamente o gastrossleo e o ciclo se repete.
Exame da Sensibilidade Avaliar as Sensaes de Dor, Temperatura e Toque Leve A dor, a temperatura e o toque leve so transmitidos pelas terminaes nervosas sensitivas, os tratos espinotalmicos, o ncleo ventroposterolateral (NVL) do tlamo e o crtex sensitivo ps-central no lobo parietal.
A sensao de dor testada pelo uso de um alfinete descartvel. No caso de leses do SNC, testar todo o lado do corpo. Na presena de uma disfuno sensitiva cortical, o brao vai se desviar sem uma direo definida quando estendido. Em casos de suspeita de leso da medula espinhal, procurar um nvel sensitivo (uma rea do tronco em que haja uma diferena clara na sensao). Nas leses do sistema nervoso perifrico, o alfinete deve ser usado sobre dermtomos ou sobre a distribuio de nervos perifricos.
Consideraes Anatomo-Fisiolgicas Via Sensitiva
Via Espinotalmica - Decussa ao entrar na medula; - Neo / Paleo Espinotalmica; - Dor ; Temperatura ; Tato Protoptico.
Via Coluna Dorsal Lemnisco - Decussa no Bulbo; - Vibrao ; Posio (Propriocepo) e Tato Epicrtico.
Exame da Sensibilidade Avaliar as Sensaes de Dor, Temperatura e Toque Leve
Os achados para a apreciao da temperatura vo ser os mesmos que para a sensao da dor.
O toque leve testado pelo uso de um dedo ou de um chumao de algodo. Raramente ele se encontra inteiramente ausente, devido a grande superposio no sistema sensitivo.
Avaliar a sensao vibratria e Posicional
As sensaes vibratria e posicional so transmitidas pelas terminaes nervosas sensitivas, as colunas posteriores da medula espinhal, o lemnisco medial, o tlamo e o crtex sensitivo.
A sensao vibratria testada movendo-se um diapaso (128 Hz) sobre cada articulao, comeando pelos artelhos.
A sensao de posio articular testada movendo-se um artelho ou um dedo da mo rapidamente e perguntando-se ao paciente em que direo o dedo se moveu. Este o teste ideal para a funo da coluna posterior. Exame da Sensibilidade Avaliar a sensao vibratria e Posicional
O sinal de Romberg avalia se o paciente pode permanecer estvel ao ficar de p com os olhos fechados.
A instabilidade com os olhos fechados indica uma disfuno dos nervos perifricos de grandes fibras ou das colunas posteriores nas extremidades inferiores.
A instabilidade com os olhos abertos indica uma leso cerebelar.
Exame da Sensibilidade Avaliar a Sensao Cortical (Avalia a Funo Parietal)
Teste de discriminao de dois pontos (2PD) Grafestesia: capacidade de identificar nmeros escritos sobre a palma de cada mo com o dedo do examinador. Topognosia: Capacidade de localizar a sensao ( o paciente tem de determinar se est sendo apalpado com os olhos fechados). Estereognosia: Capacidade de identificar formas e tamanhos pelo tato (colocar os objetos na palma da mo do paciente) Exame da Sensibilidade Dermtomos teis e Movimento Segmentar C5 : Deltide (abduo do brao),Bceps (flexo do cotovelo) C6 : Extenso do punho C7 : Flexo do punho C8 : Flexo dos dedos T1 : Aduo e abduo dos dedos L1, L2, L3 : Iliopsoas (flexo do quadril) L2, L3, L4 : Quadrceps (extenso do joelho) L5 : Dorsiflexo, everso e inverso do p S1 : Flexo plantar S2, S3, S4: Esfncter anal externo Exame da Sensibilidade A. Delineando uma rea de sensibilidade alterada. B. Teste para discriminao de dois pontos, para leses de nervos perifricos ou radiculopatias que afetam a ponta dos dedos ( clipe curvado de tal modo que a distncia entre suas duas pontas de 5 mm). A B Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 Precaues no Exame Fsico Lista de condies que merecem ateno especial durante a realizao de testes de amplitude de movimento ou de testes fsicos ortopdicos e neurolgicos:
Os testes fsicos, ortopdicos especficos destinam-se a sobrecarregar funcionalmente as estruturas teciduais isoladas em termos de patologia subjacente.
Os testes fsicos no constituem isoladamente um diagnstico, e sim, uma avaliao biomecnica a ser usada como parte de um exame clnico completo. Testes Fsicos Especficos cuidados iniciais
Antes de realizar determinados testes especficos voc deve ter certeza de que eles no sero prejudiciais condio do paciente.
Se for estabelecido que os testes fsicos especficos podem prejudicar o paciente, devem ser usados testes estruturais e/ou funcionais, como radiografia, TC, RM, ENMG antes de qulaquer teste fsico. Sensibilidade/Confiabilidade dos testes Especiais Cada teste especial desta apresentao tem o seu grau de sensibilidade / confiabilidade avaliados por uma escala.
Para cada diagnstico apresentado existem vrios testes.
Alguns deles so mais sensveis/confiveis do que outros.
Os testes foram classificados com base na biomecnica do movimento para isolar as estruturas afetadas.
A escala numerada de 0 a 4, sendo que um grau de sensibilidade/confiabilidade de 1 a 2 ruim, de 2 a 3 moderado e de 3 a 4 muito bom.
Os testes de maior sensibilidade/confiabilidade devem ser aplicados primeiro. Isso ajuda a avaliar o estado do paciente com maior rapidez. Escala de Sensibilidade/Confiabilidade de Teste Semiolgico Especial Feita com base na biomecnica do movimento para isolar as estruturas anatmicas afetadas.
Pontuao da escala: 0 a 4 Sensibilidade/Confiabilidade do Teste RUIM = (1-2) Sensibilidade/Confiabilidade do Teste MODERADA = (2-3) Sensibilida de/Confiabilidade do Teste MUITO BOA = (3-4)
Fonte: - Cipriano, J. - Manual de testes Ortopdicos e Neurolgicos 4 ed. - Manole 2005 RESUMO dos
TESTES ESPECIAIS
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO l e t a l
S y s t e m PROCEDIMENTO CONDIO DETECTADA Medida do Membro (3,5) Assimetria no tamanho do membro Teste de Neer (3,5) Ruptura ou Impacto do manguito rotador Teste de Hawkins (3) Ruptura ou Impacto do manguito rotador Diagrama de mo de Katz (3) Integridade do nervo mediano Teste de abduo do polegar (3,5) Integridade do nervo mediano Sinal de Tinel (2,5) Integridade do nervo mediano A L G U N S T E S T E S E S P E C I A I S PARA AVALIAO DO SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO Teste de Phalen (3,5) Integridade do nervo mediano Elevao da perna estendida (3,5) Irritao da raiz nervosa de L4, L5, S1 Teste da distenso de Bragard (3,5) Irritao da raiz nervosa de L4, L5, S1 Teste da distenso femoral (3) Irritao da raiz nervosa de L1, L2, L3, L4 (raiz nervosa lombar alta) Rechao patelar (2,5) Derrame ou excesso de lquido no joelho Teste de Apley (3,5) Ruptura meniscal no joelho Teste de Thomas (3,5) Contratura em flexo do quadril Sinal de Trendelenburg (3,5) Fraqueza dos m. abdutores do quadril Sinal do abaulamento (3) Excesso de lquido no Joelho Teste de McMurray (3,5) Ruptura de menisco no Joelho Teste da gaveta anterior e posterior (3,5) Integridade dos ligamentos cruzados anterior e posterior Teste de estresse em varo/valgo (3,5) Instabilidade do ligamento colateral mdio- lateral no joelho Teste de Lachman (3,5) Integridade do ligamento cruzado anterior Procedimento = Medida do membro - comprimento Condio Detectada = Assimetria no tamanho do membro Procedimento = Medida do membro - circunferncia Condio Detectada = Assimetria no tamanho do membro
Teste de Galeazzi
A Procedimento = Teste de Neer B- Procedimento = Teste de Hawkins Condio Detectada = Ruputura ou Impacto do Manguito Rotador do Ombro Procedimento = Diagrama de mo de Katz Condio Detectada = Integridade do nervo mediano (avaliao da sndrome do tnel do carpo) PADRO CLSSICO- Sintomas afetam pelo menos dois entre os dedos 1, 2 ou 3. O padro clssico permite sintomas no quarto e quinto dedos, dor no punho e irradiao da dor proximal ao punho, mas no permite sintomas na regio palmar ou no dorso da mo. PADRO PROVVEL- Mesmo padres dos sintomas descritos para o clssico, exceto sintomas palmares, so permitidos, a menos que confinados unicamente face ulnar. PADRO POSSVEL no apresentado, os sintomas envolvem somente um dos dedos 1, 2 ou 3. Dormncia Dor Formigamento Diminuio da sensibilidade Procedimento = Teste da abduo do polegar Condio Detectada = integridade do nervo mediano Procedimento = Sinal de Tinel Condio Detectada = Integridade do nervo mediano Procedimento = Teste de Phalen Condio Detectada = Integridade do nervo mediano Procedimento = Teste da distenso de Bragard Condio Detectada = Irritao da raiz nervosa L4, L5 e S1 Procedimento = Teste da distenso femoral Condio Detectada = irritao nervosa de L1, L2, L3 e L4 (irritao de raiz nervosa lombar alta) Procedimento = Rechao da patela Condio Detectada = derrame ou excesso de lquido no joelho. Procedimento= Sinal do abaulamento Condio Detectada = Excesso de lquido no joelho A Ordenhe a face medial do joelho 2 ou 3 vezes B Colpeie a face lateral da patela Procedimento = Teste de McMurray Condio Detectada = Ruptura do menisco do joelho O Joelho flexionado aps a rotao medial da perna. Procedimento = Teste da gaveta anterior e posterior Condio Detectada = integridade dos ligamentos cruzados anterior e posterior ( estabilidade anterior e posterior do joelho) Procedimento = Teste de estresse em varo/valgo Condio Detectada = instabilidade do ligamento colateral ndio-lateral no Joelho (Teste de estresse em valgo com o joelho estendido) Procedimento = Teste de Lachman Condio Detectada = Integridade do ligamento cruzado anterior No teste de Lachman a quantidade de deslizamento anterior ou posterior da tbia sobre o fmur avaliada com o joelho fletido a 20 graus. Tal teste tem sido apresentado como de maior confiabilidade Procedimento = Teste de Apley Condio Detectada = Ruptura meniscal do joelho Procedimento = Teste de Thomas Condio Detectada = Contratura em flexo do quadril Procedimento = Sinal de Trendelenburg Condio Detectada = fraqueza dos msculos abdutores do quadril. Esq. Dir. MIE MID
Musculoskeletal Examination
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Neck Shoulder Elbow Wrist & Hand Back Hip Knee Testes Fsicos Especiais Ortopdicos Para descrio pormenorizada com ilustraes das manobras e das condies detectadas voc precisa acessar , nesse hipertexto, o mdulo da articulao de interesse. Para cada articulao do corpo e para os diferentes segmentos da coluna cervical, existe um mdulo especfico, com a descrio do exame ortopdico correspondente. Para descrio pormenorizada com ilustraes das manobras e das condies detectadas voc precisa acessar , nesse hipertexto, o mdulo da articulao de interesse.
Ento, para ver a abordagem dos testes fsicos especiais para Joelho abra o mdulo 18. Para acessar os mdulos do hipertexto
Retornar para o ndice Geral
ou, usar o boto voltar na barra de navegao. Boto voltar Boto avanar Avaliao Musculoesqueltica Princpios e Conceitos
espantoso verificar como o exame fsico em ortopedia encontra-se num estgio de contnuo avano.
A expanso da pesquisa clnica e biomecnica, por exemplo, conduziu elaborao de muitos testes novos para a avaliao da frouxido ligamentar anormal (instabilidades ligamentares).
A artroscopia e a tecnologia avanada de imagem, iluminadas pelo tecnicismo do sculo XXI, possibilitou descobrir novas condies, e foram propostos novos exames clnicos para detect-las. Avaliao Musculoesqueltica Princpios e Conceitos
Algumas tcnicas caram em descrdito ou deixaram de ser preferidas, enquanto outras emergiram para substitu-las ou suplement-las.
Assim o exame do sistema musculoesqueltico pelo prisma da ortopedia prtica revela uma paisagem em constante mudana.
A ortopedia uma das poucas especialidades nas quais o exame fsico constitui um tpico suficientemente extenso para servir como assunto de um livro completo.
Testes para Coluna Cervical O exame motor da musculatura intrnseca da coluna cervical indica qualquer hipotonia muscular e determina a integridade do suprimento nervoso. O exame neurolgico testa todo membro superior por nveis neurolgicos.
- Flexo: paciente sentado, fixe a parte superior do trax (esterno) do paciente, com uma das mos de modo a impedir a substituio a flexo do pescoo por flexo do trax. Coloque a palma de sua mo que imprimir resistncia de encontro a testa do paciente, mantendo-a fixa de modo a estabelecer uma firme base de suporte. Em seguida pea ao paciente para fletir o pescoo vagarosamente. Quando ele o fizer, aumente gradativamente a presso at determinar o mximo de resistncia que ele capaz de suportar. Correlacione seus achados com a tabela de eficincia muscular.
Testes para Coluna Cervical
Grau de Eficincia Muscular Grau de Fora Muscular Descrio 0 - zero No h evidncia de contratilidade 1 Dificultado Evidncia de pouca contratilidade, no havendo mobilidade articular 2 Sofrvel Movimento completo eliminando a gravidade 3 Mediano Movimento completo contra a gravidade 4 Bom Movimento completo contra a gravidade e uma pequena resistncia 5 Normal Movimentao completa contra a gravidade e contra resistncia -Extenso: paciente sentado, antes de testar a extenso do pescoo, coloque sua mo estabilizadora sobre a linha mdia da face spero-posterior do trax e da escpula para impedir uma falsa impresso de extenso. Espalme a mo que imprimir resistncia sob a regio occipital, promovendo-a assim de uma firme base de suporte. Pea ao paciente para estender o pescoo. Enquanto ele o faz, aumente gradativamente a resistncia at determinar o mximo de resistncia que ele capaz de vencer. Para avaliar o tnus do trapzio durante a construo, palpar com a mo destinada a fixao.
- Rotao Lateral: ficamos de p frente ao paciente e coloque sua mo estabilizadora sobre o ombro esquerdo do paciente, o que ira impedi-lo de substituir a rotao da coluna cervical por rotao da coluna toracolombar. Espalme a mo que oferecer resistncia ao longo da margem direita da mandbula. Pea ao paciente para rodar a cabea em direo a sua mo que impem-se resistncia mxima que ele capaz de suportar. P/ examina ECM (D) e mandbula contra. Lavoral, compare os resultados.
- Inclinao Lateral: o examinador coloca sua mo estabilizadora sobre o ombro direito do paciente, impedindo desta forma a substituio do movimento que se quer avaliar por elevao da escpula. Espalme a mo que impor resistncia por sobre a face direita da cabea do paciente. Para obter uma firme base de resistncia, a palma do examinador dever se sobrepor tmpora do paciente, com os dedos se estendendo posteriormente. Pea para o paciente inclinar a cabea lateralmente em direo a sua palma, tentando encostar a orelha no ombro. Quando ele comear a inclinar a cabea, v gradativamente aumentando a presso at determinar o mximo de resistncia que ele capaz de vencer.
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- Distrao da coluna cervical: a trao alivia a dor causada por estreitamento do forme neural (o que resulta na compresso nervosa), capaz de ampliar o forme e alivia o espasmo muscular pois obtm o relaxamento da musculatura contrada. Coloque a mo espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mo ser colocada no occipital. Em seguida eleve (tracione) a cabea removendo o peso que ela exerce sobre o pescoo.
- Compresso da coluna cervical (teste de Spurling) : poder auxiliar a localizar o nvel neurolgico da patologia que por ventura exista. Mas pode agravar a dor causada por estreitamento do forame neural, presso sobre e as superfcies articulares das vrtebras ao a espasmo musculares. Pressione para baixo o topo da cabea do paciente, que deve estar sentado. Observara-se a dor circunscrita a algum dos dermtomos.
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- Teste de Valsalva: este teste aumenta a presso intratecal. Se o canal cervical estiver tomado por alguma leso que ocupe espao intra-canal vertebral, como os tumores ou hrnia de disco cervical, o aumento da presso liqurica far com que o paciente se queixe de dor. A dor poder se irradiar pela distribuio do dermatomo correspondente ao nvel neurolgico da patologia da coluna cervical. Pea ao paciente para prender a respirao e fazer fora como se quisesse evacuar. Em seguida, questiona-se o paciente se a dor piorou, e em caso afirmativo pede-se para que descreva a localizao da dor no membro superior. um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas. - Teste de Adson: serve para determinar a permeabilidade da artria subclvia, que pode estar comprimida por contratura dos msculos escalenos, por costela cervical, por bridas aderenciais congnitas. Palpe o pulso radial do paciente, continue palpando e abduza, estenda e rode externamente o brao doexaminado. Em seguida, pea-lhe para prender a respirao e voltar a cabea em direo ao brao examinado. No caso de haver compresso da artria subclvia, o pulso radial diminuir de amplitude, podendo at desaparecer ( sndrome do desfiladeiro cervical).
Testes para Coluna Cervical
- Entorse X Distenso: Entorse uma srie de leses variveis segundo o tipo de articulao e a intensidade do trauma, no chega a ocasionar luxao, resultando em traumatismo ligamentar. Distenso uma trao excessiva e/ou violenta que provoca deslocamento ou repuxo.
Com o paciente na posio sentada, o paciente ir realizar todos os movimentos da coluna cervical em toda sua amplitude de movimentos ativamente com o examinador impondo-lhe resistncia, e a seguir os movimentos sero realizados de forma passiva. Dor durante os movimentos contra- resistncia ou contrao muscular isomtrica significa distenso muscular.
Testes para Coluna Cervical
Contrao Isomtrica tambm conhecida por contrao esttica a contrao muscular que no provoca movimento ou deslocamento articular, sendo que o msculo exerce um trabalho esttico. No h alterao no comprimento do msculo, mas sim um aumento na tenso mxima do mesmo. Dor durante a movimentao passiva pode indicar uma entorse de ligamentos.
Obs.: esta manobra pode ser aplicada a qualquer articulao para determinar comprometimento ligamentar ou muscular. Lembrando-se de que durante um movimento contra a resistncia a principal estrutura a ser testada o msculo, e de que durante o movimento passivo a principal estrutura a ser testada o ligamento. Deve-se conseguir determinar entre Distenso Muscular ou Entorse Ligamentar, ou uma combinao destas.
Testes para Coluna Cervical
Teste da Artria Vertebral Usado para diagnosticar a estenose da artria vertebral, a qual causa sinais e sintomas como tonturas, vertigens e nistagmo. O paciente posicionado em decbito dorsal, e a coluna sequencialmente colocada em diferentes posies (extenso, rotao para esquerda e direita e extenso), as quais so mantidas por 30 segundos. O aparecimento da sintomatologia indica o diagnstico.
Teste de Lhermitte O paciente mantido em posio sentada, enquanto o examinador faz a flexo passiva da coluna cervical Em casos de irritao menngea ou de esclerose mltipla, o paciente apresentar dor irradiada para o tronco ou para os membros.
Testes para Coluna Cervical
Teste de Bruzinski Usado para determinar se h irritao menngea. Em posio supina, o examinador tenta fletir passivamente a coluna cervical do paciente. Quando h irritao menngea, isto impossvel e pode ser acompanhado de flexo dos joelhos. Testes para Coluna Cervical * Nervo Mediano (C5 T1): paciente em decbito dorsal, com flexo de cotovelo e extenso de punho e ombro abduzido. O terapeuta ir realizar uma extenso total de cotovelo e punho. O teste deve ser realizado primeiramente de forma passiva e depois feito ativamente. A cabea deve estar rodada para o lado oposto ao teste.
* Nervo Radial (C5 T1): paciente em decbito dorsal, com flexo de cotovelo e flexo de punho e ombro abduzido. O terapeuta realizar uma extenso total de cotovelo e flexo total de punho. O teste deve ser realizado primeiramente de forma passiva e depois feito ativamente. A cabea deve estar rodada para o lado oposto ao teste.
Estresse Neural para os membros superiores
* Nervo Ulnar (C7 T1) ou teste da flexo bilateral dos cotovelos: paciente em decbito dorsal, com extenso de cotovelo e extenso de punho e ombro abduzido. O terapeuta realizar abduo total de ombro, uma flexo total de cotovelo e extenso total de punho. O teste deve ser realizado primeiramente de forma passiva e depois feito ativamente. A cabea deve estar rodada para o lado oposto ao teste.
Estresse Neural para os membros superiores
Manobra de Adams (teste minuto) O paciente, em posio ortosttica, instrudo a fazer a inclinao anterior do tronco. O examinador, ento, lhe observa a coluna de forma tangencial. Em casos de escolioses estruturadas, ser notado um desvio ou uma giba no lado da convexidade da curvatura. Em casos de curvas no estruturadas (dismetria dos membros inferiores e curvaturas causadas por dor), a assimetria no tronco corrigida. Testes para Coluna Torcica
A coluna lombar d mobilidade s costas, fornece sustentao ao tronco e transmite o peso do corpo pelve e aos MMII. O paciente deve despir-se. A presena de sinais pilosos ou manchas na pele cor de caf-com-leite, nas costas pode traduzir algum distrbio na coluna. Observar se o paciente evita se curvar, torcer e promover outros movimentos. Se o paciente apresentar lombalgia localizada, sem nenhum componente radicular, ento poder se suspeitar de espasmo muscular lombar ou capsulite facetria.
- Dor Citica: Serve para avaliar se h hrnia discal lombar ou uma leso expansiva capaz de comprimir as razes nervosas podendo sensibilizar o nervo citico. A dor do nervo citico corre na coxa para baixo do joelho em direo ao p, e, se divide nos ramos nervosos terminais tbial e fibular. O examinador deve fletir o quadril do paciente e localizar o ponto mdio entre a tuberosidade isquitica e o grande trocnter. Ento ir pressionar firmemente nesse ponto, palpando o nervo que de fcil localizao.
Testes para Coluna Lombar Testes para Coluna Lombar - Flexo lateral: movimento contralateral, com dor no outro lado, investigar a cpsula articular. - Inclinao: detecta leso ligamentar. Fixe a crista ilaca do paciente e se pede para que ele incline o tronco para direita e/ou para esquerda. Compare os dois lados. Para realizar o teste passivo de inclinao, fixe a pelve do paciente e segure o ombro, inclinando-o para direita e depois para a esquerda. Verificar os dois lados. - Rotao: coloque-se atrs do paciente e fixe a pelve colocando a mo sobre a crista ilaca e outra sobre o ombro, em seguida fixe o tronco que ser conseguido rodando a pelve e o ombro posteriormente. Verificar os dois lados.
- Teste de Lasgue modificado: flexo + aduo + rot. int.(inverso) + elevao da perna. Se o paciente sentir dor, suspeitar-se- de lombociatalgia (dor citica verdadeira).
Teste de elevao do membro inferior O paciente em decbito dorsal, tem seu membro inferior elevado com o joelho estendido ( teste de elevao da perna reta). A partir de 35at 70, os pacientes que apresentam radiculopatia secundria a compresso das razes nos nveis L4-L5 ou L5-S1 (razes lombares baixas) tm seus sintomas exacerbados. Quando a dor exacerbada no membro inferior contralateral ao que est sendo elevado, o valor preditivo positivo para uma hrnia muito grande. No confundir radiculopatia com dor posterior na coxa por encurtamento dos mm. isquiotibiais. Testes para Coluna Lombar Teste de Schober O paciente mantido em posio ortosttica. Um ponto ao nvel de S1 marcado em sua pele com uma caneta dermogrfica (S1 fica ao nvel das espinhas ilacas pstero-superiores). A partir desse ponto, so marcados outro dois, um a 5 cm distal e outro a 10 cm proximal marca. Ento, solicitado ao paciente que faa flexo mxima da coluna lombar. Em situaes normais, essa distncia deve sumentar em 6 a 8 cm com a flexo. Se isso no ocorrer, o paciente pode apresentar diagnstico de espondilite anquilosante. Testes para Coluna Lombar
Teste do estiramento femoral Usado para diagnosticar compresso das razes lombares altas que do origem ao nervo femoral (razes de L2 L4). O paciente, em decbito ventral (posio pronada), submetido a extenso do quadril e flexo do joelho passivas. Ele apresentar mais dor ou parestesias na face anteromedial da coxa (territrio inervado pelo n. femoral) caso haja radiculopatia das referidas razes.
Teste da espondillise O paciente, em posio ortosttica, orientado a manter o peso somente sobre um dos membros inferiores e a estender a coluna lombar (aproximando os processos espinhosos uns dos outros). Haver dor naqueles com fratura da pars intearticularis ou com patologia das facetas articulares. Testes para Coluna Lombar Teste de Hoover Usado para detectar pacientes com queixas falas. Neste teste, o paciente fica em decbito dorsal, com ambos os calcanhares apoiados nas palmas do examinador, sendo orientado a elevar ativamente um dos membros inferiores. Em situaes normais, o membro inferior contralateral pressiona a palma da mo do examinador. Se isso no ocorrer, o paciente est fingindo que no consegue elevar o membro inferior. Testes para Coluna Lombar * Nervo Femural (L2, L3 e L4): paciente em p apia um dos joelhos (flexionado 90) em uma cadeira, ento se pede que faa a inclinao lateral do tronco. O teste ser positivo se houver dor citica (irritao das razes lombares altas que formam o nervo femoral). Se a dor for local o problema est na cpsula articular do quadril;
* Nervo Citico (L4-S3): pode-se usar os testes de Lasgue (verdadeiro), Slump e Calo (paciente em p e com o ante p apoiado sobre um calo , por exemplo um livro, o examinador pede para que o paciente faa flexo do tronco. Se positivo haver ciatalgia).
Estresse Neural para os membros inferiores
Teste de Gaenslen O paciente, em decbito dorsal, com ambos os joelhos juntos ao corpo, colocado na borda da mesa de exames (maca) O membro a ser testado levado em direo ao solo, sempre tendo suporte do examinador. O correr dor na regio sacroilaca ispsilateral de pacientes com patologia inflamatria ou degenerativa dessa articulao. Testes para art. sacroilacas Testes para art. sacroilacas
Teste de Patrick (Fabere) O paciente posicionado em decbito dorsal, com abduo, flexo e rotao externa do quadril. O tornozelo posicionado sobre o joelho do membro inferior contralateral. O examinador aplica fora para baixo sobre o joelho do membro a ser testado com uma das mos e sobre a pelve contralateral com a outra. Se houver processo inflamatrio na articulao sacroilaca, haver aparecimento de dor. Testes Especiais para Ombro Testes para tendes Speeds test Yergasons test Empty/full can tests External rotation lag sign Lift-off sign Teste de Impacto Neers sign HawkinsKennedy impingement test Internal rotation resistance strength test Posterior impingement test Testes para o lbio glenoidal Crank test Biceps load II test Anterior slide test SLAP prehension test Testes para instabilidade Apprehension and relocation test Load and shift test Norwood stress test Sulcus sign Teste para articulao acromioclavicular Active compression test Scarf test Shear test Nomenclatura dos testes em ingls - para acesso literatura estrangeira.
Testes para Ombro
Teste do Supraespinhoso ( Teste de Neer) Indica alterao do supraespinhaso que testado pela elevao ativa do membro superior (no plano da escpula) em extenso e rotao neutra, contra resistncia oposta pelo examinador, a resposta poder ser apenas dor na face anterolateral do ombro acompanhada ou no de diminuio de fora ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites at rupturas completas do tendo do supraespinhoso.
Tesde do Supraespinhoso (Teste de Hawkins) Usado para diagnosticar impacto subacromial do supraespinhoso contra o ligamento coracoacromial. O paciente permanece em posio ortosttica, e seu ombro posicionada a 90 de abduo. Aps, o examinador roda internamente o ombro procurando provocar dor. Drop arm test teste da queda do brao Indicado para determinar a presena de leses do manguito rotador. Posiciona-se o ombro do paciente a 90 de abduo, solicitando, a seguir que retorne o ombro posio neutra. Quando h uma leso do manguito, ele pode no conseguir realizar esse movimento lentamente, deixando o brao cair.
Testes para Ombro
Teste do Supraespinhoso ( Teste de Jobe) O paciente faz elevao ativa do membro superior (no plano da escpula) em extenso e rotao interna contra a resistncia oposta pelo examinador, posio que sensibiliza a tenso exercida no tendo do supra-espinhal; a resposta poder ser apenas dor na face anterolateral do acompanhada ou no de diminuio de fora ou mesmo da incapacidade de elevar o membro superior indicando desde tendinites at roturas completas do tendo. Se o teste for inconclusivo faz- se o teste anestsico de Neer e se repete o teste de Jobe.
Testes para Ombro
Teste para o Infraespinhoso O paciente em ortostatismo, com os ombros em posio neutra e flexo dos cotovelos a 90, orientado a realizar rotao externa forada considerado positivo quando causa dor ou perda de fora, indicando tendinites e rupturas, respectivamente. Esse mesmo msculo pode ser testado pela manobra de Patte, quando uma rotao externa contra a resistncia feita com o ombro abduzido a 90 e o cotovelo fletido a 90.
Testes para Ombro
Teste do Bceps braquial ( Teste de Speed) Indica a presena de alterao da cabea longa do bceps (tendinite da poro longa do Bceps). testado pela flexo ativa do membro superior, em extenso e rotao externa, contra a resistncia oposta pelo examinador; o paciente acusa dor ao nvel do sulco intertubercular (goteira bicipital do mero) com ou sem impotncia funcional associada.
Teste do Subescapular ( Teste de Gerber) O paciente coloca o dorso da mo ao nvel de L5 e procura ativamente afast-la das costas rodando internamente o brao, a incapacidade de faz-lo ou de manter o afastamento da regio lombar caracteriza, indica leso do m. subescapular.
Testes para Ombro
Teste de Yergason Usado para diagnosticar patologia do tendo da cabea longa do bceps (tendinites ou subluxao). O paciente pode estar sentado ou em ortostatismo. O ombro posicionado em posio neutra, com flexo do cotovelo a 90. O paciente ento orientado a resistir a rotao externa do ombro, extenso do cotovelo e pronao do antebrao.
Testes para Ombro
Teste da Apreenso Anterior O examinador, colocando-se por trs do paciente, faz, com uma das mos, abduo, rotao externa e extenso passivas foradas do brao do paciente, ao mesmo tempo que pressiona com o polegar da outra mo a face posterior da cabea do mero; quando h instabilidade anterior a sensao de luxao iminente provoca temor e apreenso do paciente. (Ele testa a integridade do ligamento glenoumeral inferior, da cpsula anterior, dos tendes do manguito rotador e do lbio glenoidal).
Testes para Ombro
Teste da Instabilidade Posterior- O examinador faz a aduo, flexo e rotao interna passiva do brao do paciente procurando deslocar posteriormente a cabea do mero; quando h instabilidade posterior a cabea do mero resvala na borda posterior da glenide e subluxa. (instabilidade glenoumeral posterior).
Teste de Fukuda Usado para detectar instabilidades posteriores. O ombro do paciente submetido a flexo, aduo e rotao interna. Uma fora axial exercida em seu cotovelo com a inteno de lux-lo posteriormente. O teste considerado positivo se gerar a apreenso no paciente ou subluxao glenoumeral posterior.
Testes para Ombro
Teste de Rockwood Usado para detectar instabilidades anteriores. O paciente deve permanecer em posio ortosttica. O examinador exerce uma rotao externa do ombro do paciente com abduo de 0 a 120. O teste considerado positivo quando o paciente exibir dor e apreenso acentuadas a 90.
Teste do Sulco Usado para detectar instabilidades inferiores ou multidirecionais. exercida uma trao longitudinal para baixo no membro superior do paciente, que pode estar sentado ou em ortostatismo, com o ombro em posio neutra. Em casos de instabilidade, haver uma translao inferior aumentada, com o aparecimento de um sulco sob o acrmio. A rotao externa do ombro tende a normalizar esse sulco pelo tensionamento do intervalo rotador.
Testes para Ombro
Testes Especiais para Cotovelo Testes para tendo Tennis elbow test Golfers elbow test Testes para instabilidade ligamentar Valgus test Varus test Posterolateral pivot shift test Chair push-up test Testes Neurolgicos Tinels test Pressure provocation test Ulnar nerve flexion test Nomenclatura dos testes em ingls - para acesso literatura estrangeira.
Testes para Cotovelo
- Teste para Epicondilite Medial (Tennis golfers elbow): paciente sentado, estende o cotovelo e o punho e supina a mo; paciente vai flexionar o punho contra resistncia. Os tendes que flexionam o punho esto fixados ao epicndilo medial. Se for provocado dor no epicndilo medial, deve-se suspeitar de sua inflamao (epicondilite medial). - Teste para Epicondilite Lateral (Tennis elbbow ): fixar o antebrao em pronao, e pedir para o paciente para fechar a mo e estender o punho. A seguir, forar o punho estendido para flexo contra a resistncia do examinador. Se for provocado dor no epicndilo lateral (origem comum dos extensores), dever suspeitar de epicondilite lateral (teste de Cozen)
Teste de Mill Tem a mesma finalidade que o teste de Cozen (investigao de epicondilite lateral), e, feito de forma semelhante, porm o cotovelo do paciente mantido em extenso.
Teste da extenso contra-resistncia do 3 quirodctilo Serve para investigar epicondilite lateral do cotovelo. O paciente mantm o cotovelo e o punho extendidos. A mo fica em pronao. O examinador ope resistncia a extenso ativa do 3 quirodctilo do examinado. Se houver inflamao na insero da musculatura extensora-supinadora, o paciente vai referir dor no epicndilo lateral.
Testes para Ombro
- Teste de Esforo de Aduo: com o paciente sentado, estabilizar o brao medialmente, e colocar uma presso de aduo ( em valgo) no antebrao lateralmente. Se for provocado uma folga e dor no local, so indicadoras de instabilidade do ligamento colateral radial.
- Teste de Esforo de Abduo: com o paciente sentado, estabilizar o brao lateralmente, e colocar um presso de abduo ( em varo) no antebrao medialmente. Se for provocado uma folga e dor no local, so indicadores de instabilidade do ligamento colateral ulnar.
Testes para Cotovelo
Teste do Piv Indicado para diagnosticar as instabilidades posterolaterais rotatrias. O paciente posicionado em decbito dorsal, com o cotovelo semifletido e o antebrao supinado. O examinador estende lentamente o cotovelo, enquanto aplica uma compresso axial e um estresse em valgo. O teste ser positivo quando, prximo da extenso total, a cabea do rdio subluxar para posterior.
Testes para Cotovelo
Testes Especiais para Punho e Mo Testes para instabilidade ligamentar Piano key test Radial collateral ligament stress test Ulnar collateral ligament stress test Scaphoid shift test Lunotriquetral shear test Capitate apprehension test
Fibrocartilagem Triangular COMPLEX (TFCC) TESTS ou (TCCT) Teste para o complexo da cartilagem triangular TFCC load test
Testes para o Polegar Axial compression test Finkelsteins test Ulnar collateral ligament laxity test
Testes para Tnel do Carpo Phalens test Tinels test Carpal compression test Nomenclatura dos testes em ingls - para acesso literatura estrangeira.
Testes para Punho
- Phalen Invertido: paciente deve estender o punho juntando as palmas das mos uma contra a outra, durante 1 minuto. Formigamento nos dedos (polegar, indicador, mdio e metade lateral do anular) pode indicar uma compresso do nervo mediano, no tnel do carpo, devido inflamao do tendes flexores que passam embaixo do retinculo dos flexores do carpo.
- Phalen: flexionar ambos os punhos e encost-los, mantendo por 60 segundos. Se o paciente sentir queimao, dor, ou parestesia nos trs primeiros dedos, o examinador suspeitar de uma compresso do nervo mediano (sndrome do tnel do carpo).
-Teste da compresso do n. mediano no punho: tem grande sensibilidade para diagnosticar Sndrome do Tnel do Carpo. O examinador aperta com o seu polegar a face volar do punho sobre as pregas cutneas volares (anteriores) do punho (entrada do n. mediano no tnel do carpo), durante 1 minuto. Se houver parestesias e dor relatada no trajeto do mediano na face palmar o teste positivo. - Teste da Abduo do Polegar contra a resistncia: teste com grande sensibilidade e especificidade para diagnstico de STC. Paciente com a palma da mo em supinao e polegar afastado em abduo. O examinador ope resistncia a abduo ativa do polegar feita pelo examinado. Se houver reduo na fora muscular par realizar a abduo do polegar o teste positivo. O m. abdutor do polegar inervado exclusivamente pelo n.mediano.
Testes para Punho
- Teste de Allen: para verificar a irrigao das artrias radial e ulnar, solicitar ao paciente que abra e feche a mo algumas vezes e liberar uma artria de cada vez, observando a colorao da palma da mo ( cor branca ou plida se torna rsea para teste normal).
- Teste de Finkelstein: testa o tendo abdutor longo do polegar ELP e extensor curto do polegar ECP. Fechar o punho e for-lo com desvio radial. Dor distal ao processo estilide do rdio indicativo de tenossinovite estenosante do tendo do polegar (doena de de Quervain).
Testes para Punho
- Sndrome do canal de Guyon: inspecionar e palpar o punho do paciente, procurando dor palpao em cima do canal de Guyon, garra do dedo anular e atrofia hipotenar. Se estes sinais forem positivos, indicaro compresso do nervo ulnar, no canal de Guyon. - Teste do pinamento ( teste de Froment): pedir ao paciente para pinar um pedao de papel entre os dedos do polegar, indicador e mdio por 1minuto, enquanto o examinador puxa o pedao de papel. Com a compresso do nervo mediano, o paciente poder, se o teste for positivo, deixar o pedao de papel escapar de sua pina digital que feita polpa a polpa digital, e, referir entorpecimento e/ou cimbras dos dedos daquela regio (sndrome do nervo intersseo anterior que inerva o m. flexor longo do polegar).
Testes para Punho
Teste de Finkelstein:- Usado para diagnosticar tenossinovite estenosante de De Quervain, a qual a inflamao dos tendes que passam no primeiro compartimento extensor do punho, a saber: tendo do abdutor longo do polegar ALP e tendo do extensor curto do polegar ACP. O punho do paciente submetido a um desvio ulnar forado, com o polegar dobrado sobre a palma e sob os demais quirodctilos. O aparecimento de dor ao nvel da estilide radial tpico da tendinite de De Quervain. Mas, preciso fazer o diagnstico diferencial com a artrose da articulao trapziometacarpiana que tambm produz dor neste local.
Testes para Punho
Teste de Watson:- O examinador estabiliza o punho do paciente com uma das mos e pressiona o tubrculo do escafide com seu polegar. Aps, o examinador move o punho de desvio ulnar para radial. palpao, haver um estalido (o qual poder ser audvel) acompanhado de dor, o que traduz uma dissociao escafossemilunar.
Teste do cisalhamento (teste de Kleinman):- Usado para diagnosticar a instabilidade semilunar-piramidal. O examinador estabiliza, com uma das mos, o semilunar, e com a outra tenta provocar uma translao anteroposterior do piramidal. Quando positivo, o teste apresentar um estalido acompanhado de dor.
Testes para Punho
Catch-up clunk test:- Usado para diagnosticar as instabilidades mediocarpais. O punho submetido a uma carga axial e movido do desvio radial para o ulnar, estando fletido e com antebrao pronado. A presena de um estalido durante o teste aponta para o diagnstico.
Teste do impacto ulnocarpal:- Indicado para diagnosticar o impacto ulnocarpal. Se presente, o paciente aprtesentar dor no lado ulnar do punho quando este for submetido a compresso axial e desvio ulnar, estando o antebrao em pronao.
Testes para Punho
Teste do estado das artrias ulnar e radial no punho Teste de Allen:- Usado para diagnosticar o fluxo arterial para a mo. O examinador comprime as artrias ulnar e radial ao nvel da face volar (anterior) do punho. Solicita ao paciente que realize uma preenso forada da mo para melhorar o retorno venoso. A seguir, o paciente orientado a abrir completamente a mo. Nesse momento, o examinador perceber que a palma da mo est plida. Ento, o examinador libera uma das artrias para verificar se h revascu- larizao ( a palma da mo de plida se torna rsea). O teste deve ser repetido, porm com liberao da outra artria. Dessa forma o profissional pode determinar se ambas as artrias esto prvias e, caso contrrio, qual no est. Teste de Allen - Teste de esforo em Varo e Valgo: testam a integridade dos ligamentos colaterais e da cpsula que rodeia as articulaes. Com uma preenso em pina, pegar a articulao suspeita (interfalangeana distal ou proximal) com uma mo. Com a mo oposta, pegar como pina o osso adjacente e colocar um esforo em varo ou em valgo na articulao. Se dor for provocada (teste positivo), ento uma entorse capsular, subluxao ou luxao da articulao sero suspeitadas; e uma frouxido pode indicar uma ruptura na cpsula articular ou nos ligamentos colaterais, secundria a trauma.
Testes para Quirodctilos
- Teste do extensor comum dos dedos: com os dedos flexionados, instruir o paciente para estend-los. Incapacidade de estender qualquer dos dedos, indicadora de uma leso desta poro particular do tendo extensor comum dos dedos.
Testes para Quirodctilos
Teste para o flexor superficial dos dedos: - Cada dedo deve ser testado separadamente, mantendo os demais em posio neutra. Solicita-se, ento, ao paciente que faa a flexo do dedo. Se o flexor superficial estiver funcionando, ocorrer a flexo da articulao IFP.
Teste para o flexor profundo dos dedos :- Cada dedo deve ser testado separadamente, mantendo os demais em posio neutra. O dedo testado deve ter sua articulaoIFP estabilizada tambm na posio neutra. Solicita-se , ento, ao paciente que faa a flexo da IFD. Se isso for possvel, o flexor profundo daquele dedo est ntegro. Testes para Quirodctilos Testes articulares FAIR test McCarthy test FABER test Torque test Active straight leg raise (SLR) test
Testes para Msculos e Tendes Thomass test Modified Obers test Trendelenburg test
Outros Testes Craigs test Sign of the buttock Testes para Quadril Nomenclatura dos testes em ingls - para acesso literatura estrangeira. - Teste de Thomas: teste obrigatrio, sendo usado para verificar se h contratura em flexo do quadril. Patologias intra-articulares ou na vizinhana do quadril, freqentemente, desencadeiam uma resposta reflexa antlgica no quadril que fica em semiflexo. Geralmente, esta atitude no percebida porque compensada pela inclinao da pelve.
A manobra de Thomas consiste na eliminao da atitude compensatria da pelve, para se observar a posio real do quadril. O paciente colocado deitado em decbito dorsal.Faz-se flexo de ambos os quadris. Com isto desfaz-se a inclinao plvica. Mantm-se o quadril normal em flexo mxima para segurar a pelve e, vagarosamente estende-se o quadril que se quer testar. Quando h contratura em flexo o quadril no estende completamente e o ngulo formado entre a face posterior da coxa e o plano da mesa de exame corresponde contratura em flexo existente.
Testes para Quadril - Manobra de Trendelenburg:
usada para verificar se h insuficincia do msculo glteo mdio. Como visto, este msculo tem a importante funo de manter a pelve nivelada durante a marcha.
Se ele est insuficiente a pelve tende a cair para o lado contrrio ao do apoio. As insuficincias do glteo mdio e mnimo so ocorrncias freqentes em patologias do quadril e podem existir por doenas do prprio msculo ou de sua inervao (exemplos: seqela de poliomielite, miopatias, leses de razes nervosas), ou, ainda, por encurtamento da distncia entre a origem e insero do msculo.
Isto faz com que ele fique relativamente frouxo e perca a eficincia. So exemplos: a luxao congnita do quadril e deformidades em varo do tero proximal do fmur (coxa vara ou seqelas de fratura).
Testes para Quadril - Manobra de Trendelenburg: Para realizar a manobra o paciente fica de p, de frente para o examinador. Segura-se, firmemente, as duas mos do paciente e se pede que ele levante o p do lado normal, fazendo apoio do lado que se quer testar. Com isto, a pelve tende a cair para o outro lado e o msculo glteo mdio contrai-se para manter o nivelamento dela.
Se o glteo mdio estiver insuficiente o nivelamento no mantido e a pelve cai para o lado oposto ao do apoio. Reflexamente, o paciente para no se desequilibrar, inclina o tronco para o lado do membro apoiado. Com isto, ele consegue trazer o centro de gravidade sobre o quadril, diminuindo o brao de alavanca e aliviando o msculo.
Condio detectada
Portanto, o Trendelenburg testa o msculo do lado do apoio e quando positivo, a pelve cai para o lado contrrio ao apoio e o tronco inclina-se para o mesmo lado do apoio . A manobra feita, primeiramente, no lado normal ou menos afetado.
Testes para Quadril -Teste de Patrick (FABERE): Este teste destina-se a detectar tanto as patologias do quadril, como as da articulao sacro-ilaca. Com o paciente em decbito dorsal, colocamos o calcanhar do membro inferior em questo sobre o joelho do lado oposto; o examinador aplica ento uma fora sobre o joelho fletido e outra sobre a espinha ilaca ntero-superior oposta, como se estivesse abrindo um livro.
Se a dor for referida na regio inguinal, pode haver patologia na articulao do quadril; caso a dor seja referida na regio posterior, pode haver patologia na articulao sacro-ilaca. Este teste tambm chamado de Fabere, em virtude da posio que o membro assume durante sua realizao.
Testes para Quadril e Sacroilaca Teste para Quadril Teste de Ober: Usado para diagnosticar a contratura do trato iliotibial. O paciente posicionado em decbito lateral, com o quadril a ser testado posicionado para cima. O quadril e o joelho so fletidos a 90. O examinador estende o quadril at 0, verificando se h aduo suficiente para repousar o joelho sobre a mesa de exame. Se isso no for possvel, a contratura est diagnosticada. O teste pode ser realizado tambm com o joelho estendido. Assim, o examindor pode detectar contraturas mais sutis. Teste de Ober Teste para Quadril Teste de Ely:- O paciente posicionado em decbito ventral. Em situaes normais, o joelho pode ser fletido totalmente, at que o calcanhar do paciente atinja a regio gltea. Quando existe retrao do reto femoral, isso no possvel, ou somente o ser havendo flexo associada do quadril ipsilateral.
Teste de Craig: - O paciente posicionado em decbito ventral, e o joelho fletido a 90, aps palpa-se o grande trocanter. O quadril rodado internamente at que o grande trocanter fique na regio mais lateral possvel da coxa. O ngulo formado entre a perna e a vertical fornece uma idia da anteverso do colo femoral. Teste de Ely Teste de Craig Teste de Ortolani: este teste utilizado para o diagnstico da instabilidade do quadril.
Consiste em colocar a criana em decbito dorsal, segurando os membros inferiores pelos joelhos e fletindo os quadris em 90 graus; o polegar colocado na face medial da coxa e os dedos indicador e mdio sobre o trocnter maior.
A partir desta posio faz-se a abduo simultaneamente para os dois quadris ou fixa-se um lado e testa-se o outro.
Quando existe a instabilidade, sentimos um ressalto durante a realizao desta manobra (Sinal de Ortolani positivo).
Teste para Quadril Infantil Teste de Ortolani:
Classicamente, este ressalto descrito como um click. A coxa agora ento aduzida e se exercendo uma fora com o polegar em direo lateral, a cabea sofre um novo ressalto e o click novamente percebido.
Deve ser pesquisado preferencialmente nos primeiros dois dias de vida, pois depois sua percepo dificultada.
Devemos ainda destacar que este sinal est presente nos casos de displasia leve e moderada do quadril, quando podemos mobilizar anormalmente a cabea femoral dentro do acetbulo, denotando a instabilidade; nos casos de displasia grave, o ressalto no produzido, pois a cabea femoral encontra-se fixa em uma posio deslocada no neoacetbulo e no pode ser trazida de encontro ao acetbulo real.
Teste para Quadril Infantil Teste para Quadril Infantil - Teste de Galeazzi: detecta deslocamento unilateral congnito do quadril em crianas. A criana posicionada em DD com os quadris fletidos a 90 e os joelhos completamente fletidos. O teste positivo se um joelho estiver mais alto que o outro.
- Teste provocativo de Barlow: identifica instabilidade do quadril em lactentes. Com o beb na mesma posio usada para o teste de Ortolani, o examinador estabiliza a pelve entre a snfise e o sacro com uma mo. Com o polegar da outra mo, o examinador tenta deslocar o quadril com uma presso posterior leve mais firme.
Testes Motores do Quadril - Testes Motores do Quadril: os msculos so testados por grupos , conforme descrito anteriormente. Os flexores (inervados por L1,L2 e L3) so testados com o paciente sentado, com as pernas pendentes para fora da mesa,solicitando-se que o mesmo flexione o quadril enquanto o examinador oferece resistncia no tero distal da coxa.
Para se testar os extensores (S1) o paciente deve estar em decbito ventral e com o joelho fletido, tentando estender o quadril enquanto o examinador oferece resistncia na face posterior da coxa.
Os abdutores (L5) so testados com o paciente em decbito dorsal,enquanto o examinador coloca suas mos sob as faces laterais dos tornozelos , impondo resistncia e solicitando ao paciente que abduza os membros; pode tambm ser testado com o paciente em decbito lateral, quando ento o examinador impe resistncia na face lateral da coxa .
E os adutores (L2,L3 e L4) so testados com o paciente em decbito dorsal, estando os membros abduzidos e com o examinador impondo resistncia na face interna dos tornozelos enquanto o paciente solicitado a realizar o movimento de aduo.
Testes Motores do Quadril Testes Sensitivos do Quadril
- Testes Sensitivos do Quadril: as razes que suprem sensitivamente a pele da regio do quadril e coxa so:
T12(rea do ligamento inguinal), L1(tero superior da coxa), L2(tero mdio da coxa), L3(tero inferior da coxa), todos estes na face anterior do membro.
Na face posterior do membro, as razes de S1 e S2 suprem a sensibilidade de extensa rea que vai desde a prega gltea at a fossa popltea.
Testes Especiais para Joelho Teste de um-plano Valgus test Varus test Posterior drawer test Anterior drawer test Lachmans test Testes de Mltiplos Planos Anteromedial rotatory instability (AMRI) Slocum (AMRI) test Anterolateral rotatory instability (ALRI) Slocum (ALRI) test Pivot shift test Posteromedial rotatory instability (PMRI) Posteromedial drawer test Posterolateral rotatory instability (PLRI)
JOELHO Posterolateral drawer test Reverse pivot shift test Dial test External rotation recurvatum test Testes Meniscais Apleys test McMurrays test Weight-bearing/rotation meniscal test Testes Patelofemorais McConnell test Patella apprehension test Patellofemoral grind test Outros Testes Nobles compression test Mediopatellar plica test Nomenclatura dos testes em ingls - para acesso literatura estrangeira.
Testes para Joelho
Testes para Joelho Testes
- Membros Pendentes: paciente em decbito ventral com as pernas para fora da maca observar o tensionamento dos squiostibiais.
- Flexo e Extenso (ativa e passiva): observar o grau de fora muscular, sempre testando primeiro ativamente e depois passivamente.
- Patela : verificar se h liquido em excesso; teste do rechao (percutir com 2 dedos em cima da patela e observar se ela vai flutuar). Observar tambm o movimento dela (passivamente), se h crepitao ou hipersensibilidade.
- Teste para Joelho de Saltador: oferece-se resistncia contra o movimento de extenso do joelho; detecta tendinite patelar (infra, supra) ou do quadrceps (acima de 3 dedos).
- Teste da Gaveta Anterior: detecta a instabilidade anterior do joelho. O paciente deita em decbito dorsal, com o joelho fletido em 90. O examinador senta-se sobre o ante-p do paciente. Com o p do paciente em rotao neutra, o examinador puxa para frente segurando na parte proximal da panturrilha. Ambos os membros inferiores so testados. O teste positivo se houver movimento anterior excessivo (>5 mm) da tbia em relao ao fmur.
Testes para Joelho
- Teste Cruzado: detecta instabilidade anterolateral do joelho. Com o paciente em p e com a perna no afetada cruzada sobre a perna de teste, o examinador firma o p da perna de teste pondo o seu prprio p cuidadosamente sobre ele. O paciente roda o dorso superior para o lado oposto da perna lesada aproximadamente 90. Nesta posio o paciente solicitado a contrair os msculos do quadrceps. Se a contrao produzir uma sensao de falha no joelho, ento o teste positivo.
- Teste de Godfrey: detecta frouxido do LCP. Paciente decbito dorsal, segura-se a perna do paciente distalmente em 90. Teste positivo se houver um deslizamento da tbia posteriormente, em comparao com o lado contralateral normal.
Testes para Joelho
- Childress: detecta leso meniscal. Paciente ir agachar-se com uma perna fletida e a outra estendida. Pedir para ele se levantar; caso haja leso meniscal o paciente ir relatar dor neste movimento.
- Teste de Hugston e Losee jerk test (sinal de solavanco): identifica a presena de instabilidade rotatria anterolateral do joelho. Realizado com o paciente em decbito dorsal, flexo do quadril de 45 e do joelho de 90. O joelho submetido a um estresse em valgo e rotao interna medida que extendido O teste positivo quando o joelho gradualmente estendido, entre 30 e 40 de flexo ,ento o plat tibial lateral repentinamente d um ressalto (subluxa para frente com uma sensao de solavanco).
Testes para Joelho
- Teste de Lachman: identifica leso no ligamento cruzado anterior (LCA). O paciente deita-se em decbito dorsal e o examinador estabiliza o fmur distal com uma mo e segura a tbia proximal com a outra mo. Com o joelho mantido em flexo leve 20, a tbia movimentada para frente sobre o fmur. O teste positivo quando h uma sensao final macia e um movimento excessivo da tbia (> 5 mm).
Testes para Joelho
- Teste de Losee: identifica instabilidade rotatria anterolateral do joelho. Com o paciente em decbito dorsal e relaxado, o examinador apia o p do paciente de modo que o joelho fique fletido em 30 e a perna externamente rodada e encostada no abdmen do examinador. Mo na fbula + extenso da perna + rot. int.(inverso) + apoio em valgo no joelho.
- Teste MacIntosh (deslocamento piv lateral): identifica instabilidade rotatria anterolateral. O examinador segura a perna com uma mo e coloca a outra mo sobre a face lateral proximal. Com o joelho em extenso, aplica-se uma fora em valgo e roda-se internamente a perna enquanto o joelho fletido. Entre 30 a 40 de flexo, observa-se um salto repentino quando o plat tibial lateral, o qual tinha subluxado anteriormente em relao ao cndilo femoral, repentinamente se reduz
Testes para Joelho
- Teste Slocum ALRI: identifica instabilidade rotatria ntero-lateral. O paciente deita-se em decbito lateral sobre a perna no afetada, com os quadris e joelhos fletidos a 45o. O p da perna de teste apoiado sobre a mesa em rotao medial com o joelho em extenso. O examinador aplica uma fora em valgo no joelho enquanto o flete. O teste positivo se a subluxao do joelho reduzida entre 25 e 45.
- Teste de Slocum: identifica leso ntero-lateral do joelho. O paciente posicionado em decbito dorsal, com o joelho fletido a 90 e o quadril fletido a 45. o examinador senta-se sobre o p do paciente, o qual est rodado internamente a 30. o examinador segura a tbia e aplica sobre ela uma fora direcionada anteriormente. O teste positivo se o movimento tibial ocorre primeiramente do lado lateral. O teste tambm pode ser usado para identificar instabilidade rotatria anteromedial. Esta verso do teste feita com o p rodado lateralmente a 15; o teste positivo se o movimento tibial ocorre primariamente no lado medial.
Testes para Joelho
- Teste do Toque ou Deslizamento (esfregadela): identifica um derrame leve no joelho. Comeando abaixo da linha articular na face medial da patela, o examinador desliza proximalmente a palma e os dedos at a bolsa suprapatelar. Com a mo oposta, o examinador desliza os dedos sobre a face lateral da patela. O teste positivo se uma onda de lquido aparece como uma leve salincia na borda distal medial da patela.
- Teste do Golpe Patelar: identifica derrame articular significativo. O joelho fletido ou estendido at o desconforto e o examinador bate levemente sobre a superfcie da patela. O teste positivo se o examinador sentir flutuao da patela.
Testes para Joelho
- Teste de Estresse da Aduo (varo): o examinador aplica um estresse varo no joelho do paciente enquanto o tornozelo est estabilizado. O teste feito com o joelho do paciente em extenso completa e ento com 20 a 30 de flexo. Um teste positivo com o joelho estendido sugere um rompimento importante dos ligamentos do joelho, enquanto que um teste positivo com o joelho fletido indicativo de leso de ligamento colateral lateral.
- Teste de Estresse da abduo (valgo): o examinador aplica um estresse valgo no joelho do paciente enquanto o tornozelo est estabilizado. O teste feito primeiramente com o joelho em extenso completa e depois repetido com o joelho a 20 de flexo. O movimento excessivo da tbia distanciando-se do fmur indica um teste positivo. Os achados positivos com o joelho em extenso completa indicam um rompimento importante dos ligamentos do joelho. Um teste positivo com o joelho fletido indicativo de leso do ligamento colateral medial.
Testes para Joelho
- Teste de compresso de Apley (teste da moagem): detecta leses meniscais. O paciente deita-se em decbito ventral com os joelhos fletidos em 90. O examinador aplica uma fora compressora na planta do p para baixo e faz uma rotao interna e externa. O teste positivo se o paciente relata dor em qualquer lado do joelho, sendo indicador de leso meniscal no respectivo lado doloroso.
- Teste de trao de Apley (teste da distrao): detecta leso ligamentar. O paciente na mesma posio do teste acima, s que se fazendo uma trao no lugar de uma compresso. O teste dar positivo se o paciente relatar dor.
Testes para Joelho
- Teste de Desvio Palpao de Steinman: com o paciente em decbiro dorsal, flexionar o quadril e o joelho a 90 graus. Colocar os dedos polegar e indicador sobre as linhas articulares medial e lateral do joelho respectivamente. Com a mo oposta, pegar o tornozelo e alternadamente, flexionar e estender o joelho, enquanto voc palpa a linha articular. Quando o joelho estendido, o menisco move-se para frente; e quando flexionado, o menisco move-se para trs. Se o paciente sentir a dor mover-se anteriormente na extenso, ou posteriormente quando o joelho flexionado; ento suspeitada uma ruptura ou leso do menisco.
- Teste de Retorno: identifica leses meniscais. O paciente deita-se em decbito dorsal e o examinador segura o calcanhar do paciente com a palma da mo. O joelho do paciente fletido totalmente e ento estendido passivamente. Se a extenso no for completa ou apresentar uma sensao elstica (bloqueio elstico), o teste positivo.
Testes para Joelho
- Teste da Plica de Hughston: identifica uma plica suprapatelar anormal. O paciente em decbito dorsal o examinador flete o joelho e roda medialmente a tbia com brao e mo enquanto que, com a outra mo, a patela levemente deslocada medialmente com os dedos sobre o curso da plica. O teste positivo se um pop provocado na plica enquanto o joelho fletido e estendido pelo examinador.
- Teste de McMurray: identifica leses meniscais. Com o paciente em decbito dorsal, o examinador segura o p com uma mo a palpa a linha articular com a outra. O joelho fletido completamente e a tbia movimentada para frente e para trs e ento mantida alternadamente em rotao interna e externa enquanto o joelho estendido. Um clique ou crepitao pode ser sentido na linha articular no caso de leso meniscal posterior, quando o joelho estendido.
Testes para Joelho
- Teste de Wilson: identifica osteocondrite dissecante. O paciente senta- se com a perna na posio pendente. O paciente estende o joelho com a tbia rodada medialmente at a dor aumentar. O teste repetido com a tbia rodada lateralmente durante a extenso. O teste positivo se no houver dor quando a tbia estiver rodada lateralmente.
- Teste de Apreenso: identifica deslocamento da patela. O paciente deita-se em decbito dorsal com o joelho em 30o de flexo. O examinador cuidadosa lentamente desloca a patela lateralmente. Se o paciente parece apreensivo e tenta contrair o quadrceps para trazer a patela de volta posio neutra, o teste positivo.
Testes para Joelho
- Sinal de Clarke: identifica a presena de condromalcia da patela. O paciente deita-se relaxado com os joelhos estendidos enquanto o examinador pressiona proximalmente base da patela com a mo. O paciente ento solicitado a contrair o quadrceps enquanto o examinador aplica mais fora. O teste positivo se o paciente no consegue completar a contrao sem dor.
- Teste de Waldron: identifica condromalcia da patela. O paciente faz diversas flexes lentas e acentuadas do joelho enquanto o examinador palpa a patela. O teste positivo no caso de dor e crepitao durante o movimento.
Testes para Joelho
- Teste de Gaveta Pstero lateral de Hughston: detecta a presena de instabilidade rotatria posterolateral do joelho. O procedimento semelhante ao teste postero-medial de Hughston, exceto que o p do paciente levemente rodado lateralmente. O teste positivo se a tbia roda posteriormente em demasia sobre a face lateral quando o examinador a puxa posteriormente.
- Teste da Gaveta Pstero medial de Hughston: identifica instabilidade rotatria posteromedial do joelho. O paciente em decbito dorsal com o joelho fletido a 90. O examinador fixa o p em leve rotao.
Testes para Joelho
Teste de Jacob (pivot-shift reverso):- O paciente posicionado em decbito dorsal, com o quadril fletido a 45 e o joelho a 90. aplicado um estresse em valgo no joelho, que mantido em rotao externa. medida que estendido progressivamante, h um ressalto (reduo da subluxao posterior do plat tibial lateral) a 20 de flexo. Apesar de apresentar um grande ndice de falso-positivos, sua positividade aponta para o diagnstico de leso do CPL (compartimento posterolateral.
Testes para Joelho
Testes Especiais para Tornozelo e P Testes de Estresse Ligamentar Anterior talofibular ligament stress test Calcaneofibular ligament stress test Calcaneocuboid ligament stress test Medial collateral ligament stress test
Testes de Instabilidade Ligamentar External rotation stress test Talar tilt test Drawer test
Outros Testes Thompsons test Peroneal subluxation test Metatarsal squeeze test Nomenclatura dos testes em ingls - para acesso literatura estrangeira.
- Teste de Thompson: detecta rupturas no tendo de Aquiles. O paciente colocado em decbito ventral ou de joelhos com os ps estendidos sobre a borda da cama. O tero mdio da panturrilha comprimido pelo examinador, e em caso de ausncia de uma flexo plantar normal, deve-se suspeitar de ruptura do tendo de Aquiles.
- Sinal de Homan: detecta a existncia de Estenose Venosa Profunda, na parte inferior da perna. O tornozelo dorsifletido passivamente observando-se qualquer aumento repentino de dor na panturrilha ou no espao poplteo.
Testes para Tornozelo
- Sinal de Gaveta Anterior: identifica instabilidade ligamentar do tornozelo. O paciente deita-se em decbito dorsal e o examinador estabiliza a poro distal da tbia e fbula com uma mo, enquanto segura o p em 20 de flexo plantar com a outra mo. O teste positivo se ao trazer o talus para frente no encaixe do tornozelo, a translao anterior for maior do que a do lado no afetado.
- Teste de Kleiger: detecta leses no ligamento deltide. O paciente est sentado com os joelhos em 90. O examinador segura o p do paciente e tenta abduzir o ante-p. O teste positivo se o paciente se queixar de dor medial e lateralmente. O examinador pode sentir o astrgalo se deslocar levemente do malolo medial.
Testes para Tornozelo
- Inclinao Talar: identifica leses do ligamento calcaneofibular. O paciente est em decbito dorsal ou em decbito lateral com o joelho fletido a 90. Com o p em posio neutra, o astrgalo inclinado medialmente. O teste positivo se a aduo do lado afetado for excessiva.
Teste da compresso laterolateral da perna:- A compresso da fbula contra a tbia pelas mos do examinador provoca estresse nos ligamentos tibiofibulares distais e dor em casos de leso da sindesmose. A rotao externa do p, mantendo-se a tbia em posio neutra, causa efeito semelhante.
Testes para Tornozelo
Estresse em varo do tornozelo:- Quando h varizao excessiva do tornozelo indica leso do complexo ligamentar lateral. O examinador aplica o estresse em varo na face lateral do calcneo enquanto estabiliza a tbia. Pode ser feito com radiografias, demonstrando, desse modo, um dado objetivo quando comparado com o lado normal.
Estresse em valgo do tornozelo:- Quando h valgizao excessiva do tornozelo, indica leso do complexo ligamentar medial, e executado de maneira oposta ao anterior.
Testes para Tornozelo
29/08/2008 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 12 Arcos longitudinal e transverso do p. Testes para P Sinal de Mulder:- A compresso ltero-lateral da cabea dos metatarsianos causa um clique palpvel em casos de neuroma de Morton.
Teste de Coleman e Chesnut:- Teste realizado em trs fases nas quais blocos de madeira so colocados de forma a determinar a causa do varismo do retrop: primeiro raio, antep e o prprio retrop. importante salientar que este teste s funciona em casos de varo flexvel. Teste de Jack:- A extenso passiva do hlux causa elevao do arco plantar e indica mobilidade subtalar. A rotao ativa ou passiva da tbia sobre o p tem o mesmo resultado e significado que os teste de Jack.
Teste da ponta dos ps:- O retrop apresenta um valgismo fisiolgico quando plantgrado e apoiado sobre o solo. Quando o paciente solicitado a ficar na ponta dos ps, nota-se uma varizao progressiva do retrop, o que indica uma unidade motora do tibial posterior funcionante e uma articulao subtalar mvel. Tal varizao no ocorre em casos de ps planos rgidos e em fases avanadas da insuficincia do m. tibial posterior, ou em casos de barras tarsais. Testes para P Para acessar os mdulos do hipertexto
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ou, usar o boto voltar na barra de navegao. Boto voltar Boto avanar AVALIAO POSTURAL www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/.../pdf/Postura.pdf Noes Bsicas de Artroscopia Semiologia Ortopdica Armada Instrumentos e Equipamentos Artroscpio: So usados trs sistemas pticos bsicos nos artroscpios rgidos: 1 clssico sistema de lentes delgadas; 2 sistema de lentes espessas projetado por Hopkins; 3 Sistema de lentes de ndice graduado (GRIN). Artroscpio Artroscpio
A luz e as imagens so transmitidas atravs do sistema de troca de lentes, at uma lente ocular, que por sua vez transmite imagem para o olho do observador. Sistema de lentes espessas o mais usado nos aparelhos modernos. Lentes Artroscpio Aspectos importantes: dimetro (1,7 a 7mm), ngulo de inclinao (ngulo entre eixo do artroscpio e uma linha perpendicular superfcie da lente varia de 0 a 120) e campo da viso (ngulo abrangente na lente varia de 90 a 105).
Fontes de iluminao
Fonte luminosa de xennio, tungstnio e halognio de 300 a 500 watts. Cabo de fibra ptica: delicado. Para cada 30cm de cabo perde-se 8% da luz. Cmeras de televiso
Melhorou posio do cirurgio, diminuio de infeco. Podem ser esterilizadas em cmaras de gs ou cidex. Atualmente existem sistemas que conectam a lente diretamente no artroscpio. Instrumentos acessrios Artroscpio de 30 e 70. Sonda (probe): DEDO DO ARTROSCOPISTA. Tesouras. Pina em cesto (basquete). Pinas de conteno (preenso). Facas com lminas descartveis. Cortador e aparador motorizado (shaver) para meniscos. Instrumentos eletrocirrgicos e a laser. Instrumentos acessrios Cuidados e esterilizao
Melhor mtodo por gs (xido de etileno). Maioria usam glutaraldedo ativado CIDEX. Tempo mnimo de 10 minutos. Sistema de irrigao Soluo salina durante toda cirurgia.
Vantagens Reduo da morbidade ps-operatria. Menores incises. Resposta inflamatria menos intensa. Maior eficcia diagnostica. Ausncia de efeitos secundrios. Reduo do custo hospitalar. Reduo do percentual de complicaes. Melhor avaliao no acompanhamento. Possibilidade de realizar procedimentos inviveis via aberta.
Desvantagens
So poucas. Em geral por falta de pacincia e dedicao do cirurgio. Vantagens so maiores. Indicaes e Contra-indicaes
Diagnstica: para avaliao pr-operatria e confirmao de diagnstico clnico. Em desuso. Teraputica: para quase todas as articulaes principalmente o joelho, ombro, cotovelo, tornozelo e quadril. Contra-indicaes: risco de sepse articular, ancilose completa ou parcial, leso cpsulo-ligamentar excessiva que permitir extravasamento de soro. Artroscopia
Princpio da Triangulao: o artroscpio forma o pice com os outros instrumentos. Complicaes: hemartrose, infeco, doena tromboemblica, complicaes anestsicas, algodistrofia, paresia ppr garrote, leso vascular e neurolgica, artrofibrose e fraturas. Portais em Artroscopia
Joelho. Portais comuns: ntero-lateral (mais importante), ntero-medial, pstero-medial e supero-lateral. Opicionais: pstero-lateral, mdio patelares proximais medial e lateral; acessrios: medial e laterais distantes. Central transtendopatelar ou portal sueco. Portais do Joelho Portais em Artroscopia
Tornozelo. Trs anteriores: lateral, medial e central. Trs posteriores: medial, lateral e transtendo de Aquiles. Transmaleolares. Portais do tornozelo Portais em Artroscopia
Quadril.
Portais em Artroscopia
Ombro: como atingir a articulao? Posterior, anterior e lateral. Portais em Artroscopia
Cotovelo anterior, laterais, mediais e posteriores.
Bibliografia Cirurgia Ortopdica de Campbell. Volume 3.
Artroscopia http://www.iof.com.br/int_default.php?p=artigos/art_artroscopia Artroscopia do Joelho http://www.wheelessonline.com/ortho/arthroscopy_of_the_knee Artroscopia -Livro Texto ( clique aqui) Filme do LCA Reconstruido ps 6 e 12anos( Prof.Dejour) http://www.cto.med.br/cirurgia_joelho/artroscopia/lca12.rm Leses Meniscais - Texto e fotos Cisto de menisco lateral - RNM Aula sobre :Artroscopia do Joelho - Dr.Olavo Moretzsohn Grupo de Estudo do Joelho de Campinas http://www.grupodojoelho.com.br/ Artroscopia Joint Arthroscopy: ankle arthroscopy elbow arthroscopy hip arthroscopy arthroscopy of the knee joint shoulder arthroscopy - arthroscopic rotator cuff repair wrist arthroscopy -----------------------------------------------
The Effect of Irrigation Solution at Different Temperatures on Articular Cartilage Metabolism
Original Text by Clifford R. Wheeless, III, MD.
Last updated by Data Trace Staff on Wednesday, July 27, 2011 3:20 pm Para acessar os mdulos do hipertexto
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Semiologia do Paciente Reumtico
Semiologia do Paciente Reumtico
A avaliao adequada dos sintomas e sinais do paciente reumtico, no difere de pacientes de outras clnicas, a no ser na necessidade de que ele seja aprofundada no que tange ao aparelho locomotor.
I. Identificao A. Idade Ex. FR 5 15 anos AR em qualquer idade maior pico 20-40 anos EA jovens com lombalgia LES mulheres jovens Artrose aps os 40 anos Gota 30 40 anos
B. Sexo LES mulher Gota homem Soro negativo homem N. de Heberden mulher
C. Profisso determinadas atividades predispem a certas afeces do aparelho reprodutor Ex. Costureiras, militares, escrives, datilgrafos e cozinheiros.
D. Procedncia Ex. Coxartrose em europeus Gota dem
E. Raa AR + em branco Kawasaki mais em raa amarela II. Antecedentes mrbidos pessoais: - Litase renal - AVE Sndrome ombro-mo - Amigdalite - Uretrite blenorrgica Artrite sptica - Histrico de alergia a medicamentos
III. Antecedentes mrbidos familiares - Nd. de Heberden - Espondilite anquilosante - Gota - F.R.
Semiologia do Paciente Reumtico
IV. Histria da molstia atual
A queixa mais comum DOR ARTICULAR a localizao anatmica da dor b modo de incio c intensidade d irradiao e ritmo f fatores de melhora e ou de piora g carter h padro de envolvimento articular i ciclo j sinais inflamatrios concamilitantes
V Sintomas Gerais - Febre - Anorexia - Perda de peso - Adinamia - Alteraes do sono
VI Aparelhos e sistemas - Pele - Aparelho crdio-vascular - Aparelho digestivo - Sistema nervoso central e perifrico - Sistema respiratrio - Sistema hematopoitico - Aparelho msculo-esqueltico - Aparelho gnito-urinrio Semiologia do Paciente Reumtico
Semiologia do Paciente Reumtico
Semiologia do Paciente Reumtico
Semiologia do Paciente Reumtico
Semiologia do Paciente Reumtico
Semiologia do Paciente Reumtico
Semiologia do Paciente Reumtico
Semiologia Reumatolgica Doenas Reumticas - Factores de risco
Idade A maior frequncia observa-se > 50-65 anos Sexo O sexo feminino mais atingido por estas doenas. Profisso A populao industrial mais afectada (50%) Fatores raciais e genticos Fatores metablicos Obesidade ( artrose; osteoporose) Doenas Reumticas - Factores de risco
Defeitos estticos e fatores mecnicos Defeitos estticos; Esporte. Tabagismo Osteoporose Gravidez Ps-parto e agravamento de AR Fertilidade Fertilidade reduzida associada a risco de AR Contraceptivos orais Associada a menor risco de AR Medicamentos Corticides e heparina associados a risco de osteoporose.
Semiologia reumatolgica Manifestaes musculo-esquelticas - dor - rigidez articular - tumefaco articular - limitao de movimentos
Manifestaes Sistmicas Semiologia reumatolgica DOR Modo de incio Localizao Tipo Intensidade Durao e horrio Carter Irradiao Relao com os movimentos e o repouso Resposta medicao Semiologia reumatolgica Dor Modo de incio: Sbita Intermitente Insidiosa Intensidade: Forte Fraca . Semiologia reumatolgica Dor Localizao: Articular Todo o membro .. Extenso: Local generalizada Semiologia reumatolgica Topografia das articulaes atingidas: A.R. MCF, IFP, MTF (simetricamente) Gota MTF do 1 dedo Om Bursite
Dores referidas Semiologia reumatolgica Dor referida Leso da coxofemural DOR:
Joelho Virilha e face anterior da coxa Grande trocanter Ndega e face posterior da coxa Crista ilaca Face interna da coxa
Dor referida Semiologia reumatolgica Irradiao da dor
Devido, quase sempre, a comprometimento de um tronco ou de uma raiz nervosa. Cervicobraquialgias Citica Nevrites intercostais Cruralgia Outras Semiologia reumatolgica Padro da dor Saltitante Envolvimento articular por adio Comprometimento articular bilateral e simtrico. Semiologia reumatolgica Ritmos da dor
Ritmo inflamatrio
Ritmo mecnico Semiologia reumatolgica Dor
Ritmo inflamatrio Intensas ao acordar prolongando-se por toda a manh. Obriga o doente a levantar-se uma ou mais vezes durante a noite.
Semiologia reumatolgica Dor
Ritmo mecnico Podem surgir de manh, ao acordar, mas so de curta durao. Exacerbam-se com as situaes de sobrecarga. Aliviam com o repouso. No perturbam o sono.
Semiologia reumatolgica Rigidez articular Inflamatria longa durao (vrias horas)
Mecnica curta durao (alguns minutos) Semiologia reumatolgica Capacidade funcional Avaliar o grau de dificuldade do doente em realizar as suas tarefas ( da sua profisso e das suas atividades dirias - AVDs)
Existem numerosas tabelas.
Perfis clnicos de doenas reumticas frequentes Doena Incio dor Ritmo dor rigidez Envolvim. articular Manifest. sistmicas Artrose gradual mecnico minutos Mono ou poliarticul No simtrico no Artrite Reumat. Insidioso ao longo semanas. Inflamat. horas Poliarticul simtrico MCF, MTF IFP sim Gota Sbito. Perodos intercrticos assintomt. Inflamat. Monoartic no simet. 1 MTF Joelho, punho, tibiotarsic. Tofos, litase renal. IRC Semiologia reumatolgica Outras manifestaes: Astenia Adinamia Anorexia Perda de peso Febrcula Leses cutneas (rash malar no LED; fenmeno de Raynaud na ES). Semiologia reumatolgica Como tem evoludo a doena ? Por surtos breves (como no incio da gota);
Por surtos mais prolongados e de menor intensidade (fase inicial das artroses);
Surtos de agudizao sobre um fundo doloroso (na AR ou fase mais avanada das artroses);
Evoluo de modo contnuo (algumas situaes de AR ou de outras conectivites); Antecedentes pessoais Locais de residncia Profisses anteriores Doenas anteriores: - Infeces: amigdalites de repetio. tuberculose, brucelose, ... - Traumatismos - Doenas da pele - Doenas oculares A artrite e os olhos Doenas da pele e reumatismo Antecedentes familiares Existncia de doenas reumticas na famlia Devemos tentar caracteriz-las.
Outras doenas Histria Clnica
Semiologia Reumatolgica
Exame Objetivo Histria Clnica Exame Objetivo Ter presente noes de: Anatomia Fisiologia
S assim possvel a interpretao da semiologia musculoesqueltica Exame objetivo osteoarticular
Inspeo Palpao Percusso
Apreciao dos movimentos: - ativos - passivos
Exame objetivo osteoarticular Inspeo Atitude do doente Dificuldade na marcha Deformidade articular Modo como se movimenta: sentar, deitar, levantar. Exame objetivo Inspeo Olhar as diferentes faces da articulao em anlise. Pele que reveste a articulao: Alteraes da colorao Presena de equimoses: Traumatismo prvio. Rupturas tendinosas
Exame objetivo Inspeo Massas musculares: Atrofia isolada ou difusa: Leso de nervo. Desuso. Alteraes dos relevos articulares: Sequelas de fraturas Processos degenerativos Processos inflamatrios Exame objetivo Palpao Identificao de zonas ou pontos dolorosos: Interlinha articular. reas de insero dos tendes. Apreciar alterao da temperatura cutnea: Sinovite Bursite Procurar sensao tctil de crepitao durante a mobilizao articular Exame objectivo Explorao dos movimentos Permite: Localizao da dor e sua origem. Quantificar o grau de limitao da mobilidade articular. Deve incluir anlise: Movimentos activos. Movimentos passivos. Movimentos contrariados. Exame objetivo Explorao dos movimentos Movimentos ativos Devemos apreciar a amplitude dos movimentos Se h limitao devemos quantific-la em graus. Se h abolio: Leses neurolgicas com dficet motor. Ruptura completa de um tendo. Exame objetivo Explorao dos movimentos Movimentos passivos A sua execuo explora, fundamentalmente: A cpsula articular Articulao. Artrite: Movimentos passivos globalmente comprometidos Tendinite: Movimentos passivos conservados Exame objetivo Explorao dos movimentos Permite: Avaliar a fora muscular. Explorar, eletivamente, cada uma das estruturas musculoesquelticas. Localizar leses responsveis pelas queixas dos doentes. O LABORATRIO NAS DOENAS REUMTICAS
DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA
AULA: LABORATRIO EM REUMATOLOGIA
PROF. DR. PAULO SERGIO MASSABKI UNIFESP - EPM LABORATRIO EM REUMATOLOGIA DOENAS REUMTICAS-----------------------INFLAMAO 1- PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATRIA
Quando ocorre um estmulo inflamatrio dentro do organismo, algumas protenas plasmticas sofrem uma alterao em sua concentrao. Isso faz parte da resposta metablica sistmica injria tissular e infeco. Essas alteraes so denominadas genericamente de resposta de fase aguda e as protenas cuja concentrao aumenta, protenas de fase aguda.
PROTENA C REATIVA PROTENA SRICA AMILIDE A LABORATRIO EM REUMATOLOGIA O mecanismo para o aumento dessas protenas o seguinte: em ocorrendo injria formar-se-iam mediadores, provavelmen-te citocinas, tais como interleucina-I, interleucina- 6, fator de necrose tumoral, gama-interferon, fator de transformao do crescimento, fator inibidor da leucemia e fator de crescimento epidrmico.
Esses agiriam sobre os hepatcitos determinando que a sntese das protenas de fase aguda seja aumentada.
Cada uma dessas protenas ajudaria o organismo a reagir. contra o estmulo nocivo de uma maneira especfica. LABORATRIO EM REUMATOLOGIA As provas de atividade inflamatria mais utilizadas so:
VHS (velocidade de hemossedimentao)
Protena C reativa
Dosagem de mucoprotenas. LABORATRIO EM REUMATOLOGIA Velocidade de hemossedimentao
WESTERGREN :
2 ml de sangue so misturados com 0,5 ml de citrato de Na+ e colocados verticalmente em um tubo milimetrado at uma marca de 200 mm. L-se em uma hora.
WINTROBE :
=> O sangue anticoagulado com oxalato colocado em um tubo de 100 mm. LABORATRIO EM REUMATOLOGIA *Os valores normais variam com a idade e o sexo
=>homens jovens, at 15 mm na primeira hora
=>mulheres jovens, at 20 mm na primeira hora
=>pessoas idosas, existe uma pequena regra: em homens, a VHS normal igual idade, dividida por dois; em mulheres, igual idade + 10, dividida por 2.
=>A correo da VHS para anemia tem sido ignorada de manei-ra geral; a correo para a forma dos eritrcitos seria muito mais importante, mas isso, na prtica, impossvel.
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA *Uso clnico
1. como screening grosseiro de doena inflamatria ou doena na qual exista injria tissular;
2. para monitorizar a atividade dessas doenas bem como a sua resposta teraputica.
3. uma prova sem especificidade diagnstica. Est aumentadaem infeces bacterianas, desordens linfoproliferativas e situa-es em que exista injria tissular. Infeces virais acarretam um aumento discreto (exceo: poliomielite e caxumba que cursam com VHS bem alta).
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA 4. Alm disso, a VHS aumenta em final de gestao, aps uso de contraceptivos, hipo- e hipertireoidismo, e aps injees intramusculares (principalmente penicilina benzatina).
5. Uma VHS normal no afasta a existncia de doena, assim como ela pode aparecer temporariamente alterada na ausncia de qualquer patologia.
6. A grande vantagem da VHS est no seu baixo custo e na facilidade de obteno. LABORATRIO EM REUMATOLOGIA Protena C reativa
Essa protena tem esse nome por ter sido descoberta por con-ta de sua habilidade em precipitar o polissacardeo C somtico do pneumococo em presena de clcio.
A protena C reativa praticamente no existe no indivduo normal, aparecendo apenas em resposta a situaes patolgicas.
Ativao da via clssica do complemento.
A interleucina-6 considerada a citocina responsvel pela induo de sntese de PCR. LABORATRIO EM REUMATOLOGIA AUMENTO DA PROTENA C REATIVA
Exerccio vigoroso Gripe Gravidez Angina Asma
IAM Neoplasias Doenas do tecido conjuntivo
Infeco bacteriana aguda Traumas vasculites
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA
Todas as provas de atividade inflamatria servem para detectar inflamao e, portanto, NO tm especificidade diagnstica. LABORATRIO EM REUMATOLOGIA 2- AUTO-ANTICORPOS
**So imunoglobulinas que reconhecem antgenos presentes nas clulas e nos rgos do prprio indivduo.
=>naturais: polirreativos, baixo ttulos, pessoas hgidas =>patognicos: altos ttulos, fisiopatologia da doena.
*Fator reumatide *Fator antinuclear *Anti-DNA *Anti-ENA (extraveis do ncleo) *ANCA (anticitoplasma de neutrfilo) *Antipeptdeos citrulinados LABORATRIO EM REUMATOLOGIA
** Rastreamento:
FAN fator antincleo Imunofluorescncia indireta *Imprint *Hep-2 ** Especificidade:
Imunodifuso dupla
ELISA
Contraimunoeletroforese
Hemaglutinao passiva LABORATRIO EM REUMATOLOGIA AUTO-ANTICORPOS
FATOR REUMATIDE
=>Fatores reumatides so auto-anticorpos dirigidos contra determinantes antignicos do fragmento Fc de uma molcula de IgG. Ocorre em uma grande variedade de doenas nas quais exista estimulao antignica crnica.
=>Os fatores reumatides podem pertencer classe IgM, IgG, IgA e IgE embora o grupo predominante seja de IgM. Esses anticorpos podem ser detectados e quantificados por radio-imunoensaio e pelo mtodo ELISA. O fator reumatide do tipo IgM pode ser detectado pelas provas do ltex e do Waaler Rose LABORATRIO EM REUMATOLOGIA Metodologia e Titulao
DOENAS FATOR REUMATIDE POSITIVAS:
DOENAS REUMTICAS: artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, esclerodermia, doena mista do tecido conjuntivo, Sndrome de Sjogren.
INFECES VIRAIS AGUDAS: mononucleose infecciosa, hepatite e aps vacinaes.
OUTROS ESTADOS HIPERGLOBULINEMICOS: crioglobulinas, doena heptica crnica, prpura hiperglobulinmica, sarcoidose.
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA DOENAS FAN POSITIVAS Doena % de FAN + Lpus por droga 100 LES 99 Esclerodermia 97 Sndrome de Sjgren 96 Doena mista do tecido conjuntivo 93 Polidermatomiosite 78 FATOR ANTINUCLEAR LABORATRIO EM REUMATOLOGIA LABORATRIO EM REUMATOLOGIA LABORATRIO EM REUMATOLOGIA LABORATRIO EM REUMATOLOGIA LABORATRIO EM REUMATOLOGIA LABORATRIO EM REUMATOLOGIA ANTI-DNA
=>Anticorpos anti-DNa nativo
*IFI (Crithidia luciliae)
ANTI-ENA
=>Anticorpos contra antgenos nucleares extraveis
*Imunodifuso dupla *contraimunoeletroforese
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA
ANCA
=>Anticorpo anticitoplasma de neutrfilo
=>Padro de imunofluorescncia:
* ANCA-C e o ANCA-P.
O ANCA-C (C = clssico), tam-bm chamado de PR3-ANCA, um anticorpo dirigido contra PR3 que uma proteinase catinica. altamente especfico para a Sndrome de Wegener.
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA
O ANCA-P (P = perinuclear), tambm chamado de MPO-ANCA, est dirigido contra a mieloperoxidase, uma enzima que desempenha um papel importante na gerao de radicais de oxignio livre.
Doenas auto-imunes, como vasculite de Churg Strauss, poliarterite micros-cpica, Sndrome de Goodpasture, retocolite uIcerativa, colangite esclerosante e glomerulonefrite crescntica pauci imune.
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA ANTIPEPTDEOS CITRULINADOS
=>Anticorpos antifilagrina, antiprfilagrina e anticitrulina
*IFI *antifator perinuclear *peptdeos citrulinados das clulas epiteliais *Artrite reumatide *S 70-80%; E 95% *fases precoces da enfermidade
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA 3- COMPLEMENTO
=>Dosagem do complemento total e fraes
Complemento hemoltico total CH50 *imunohemlise
Frao C2 atividade *imunohemlise
Clivagem C3, MAC *ELISA
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA LABORATRIO EM REUMATOLOGIA 4- CRIOGLOBULINAS
Igs que precipitam em temperaturas abaixo de 37 o C
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA 5- LABORATRIO EM DOENAS MUSCULARES
Leso de fibras musculares---------enzimas contidas no seu interior vazam para a circulao.
Creatinofosfoquinase (CK OU CPK)
Essa enzima composta de duas subunidades, a M e a B, de tal maneira que trs formas de isoenzimas so reconhecidas: MM, MB, BB.
Desidrogenase ltica (LDH)
Aldolase
LABORATRIO EM REUMATOLOGIA 6- ASLO
7- CIDO RICO
*SRICO *URINA DE 24 HS *EXCESSO DE PRODUO OU DIMINUIO DA EXCREO?
8- ESTUDO DO LQUIDO SINOVIAL
*Contagem de clulas *Glicose *Bacterioscopia e cultura *pH *Complemento, FAN , Fator Reumatide LABORATRIO EM REUMATOLOGIA Fonte: Almeida, M; Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, 2009 Introduo Exames laboratoriais a serem abordados: Hemograma Enzimas musculares Avaliao urinria Dosagem de fraes C3 e C4 do complemento VHS PCR Alfa-1-glicoprotena cida ASLO Fator reumatide FAN Fonte: Almeida, M; Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, 2009 Provas inespecficas
A investigao laboratorial das doenas reumticas deve ser analisada de modo crtico, subordinada sintomatologia de cada paciente.
Raramente os exames tero elevada especificidade.
A presena ou ausncia de determinada alterao laboratorial dificilmente definir ou excluir um diagnstico. Provas inespecficas
Hemograma Imprescindvel para a investigao inicial Leucocitose, trombocitose e anemia: Artrite idioptica juvenil (AIJ) Pancitopenia Anemia hemoltica: Lupus Trombocitose: Sndrome de Kawasaki
Enzimas musculares DHL, CPK, TGO, TGP, aldolase
Urina Proteinria, hematria, cilindros hemticos Clearance de creatinina
Sistema complemento
Provas inespecficas VHS velocidade de hemossedimentao
Reflete indiretamente a quantidade de protenas de fase aguda no sangue. Fatores que a alteram: Quantidade e forma das hemcias; Idade, gnero; Outras protenas que no de fase aguda; Drogas. Provas inespecficas PCR Protena C reativa
Protena de fase aguda produzida pelo fgado. Altera-se significativa e rapidamente frente a um estmulo inflamatrio inespecfico. Nveis sricos caem paralelamente resoluo do processo inflamatrio. Nas doenas reumatolgicas, tem valores acima de 0,5 mg/dl. Altera-se por diversas situaes clnicas, como a VHS. Provas inespecficas -1-glicoprotena cida
Protena de fase aguda muito utilizada no controle da cardite reumtica. Mantm nveis elevados at que se cesse o processo de cardite. til para determinar o tempo de corticoterapia e o momento do incio da retirada gradual do corticide. Figura 1. Modificaes tpicas nas protenas de fase aguda aps estmulo inflamatrio ASLO Antiestreptolisina O Anticorpo direcionado contra componentes celulares do estreptococo. Importante para o diagnstico de febre reumtica (FR), mas a determinao isolada do ASLO, desprovida da clnica de FR, indica apenas contato com esta bactria. No se obtm nveis sricos indetectveis com a profilaxia secundria para FR. A curva srica do ASLO varia entre os pacientes. Nveis sricos normais At 5 anos: 330 UI Acima de 5 anos: 500 UI Fator reumatide Anticorpo IgM contra poro Fc da IgG humana. No tem utilidade diagnstica nas doenas reumatolgicas.
Usado apenas como indicador de classificao e prognstico na AIJ.
Condies clnicas associadas ao fator reumatide: infeces bacterianas e virais, parasitoses, neoplasias. FAN O fator antinuclear (FAN) um grupo de auto-anticorpos;
Os auto-antgenos detectado pelo FAN podem estar no ncleo, nuclolo, citoplasma ou aparelho mittico;
Est associado s doenas auto-imunes, mas pode ocorrer em diversas outras situaes.
Imunofluorescncia com clulas HEp-2: padro ouro, teste qualitativo e quantitativo.
Ttulos Padro nuclear homogneo Figura 2. Padro por imunofluorescncia http://medlib.med.utah.edu/WebPath/GENERAL.html Associaes do FAN Doenas reumticas Lupus eritematoso sistmico (LES) Doena mista do tecido conjuntivo Miosites inflamatrias (dermatomiosite, polimiosite)
Outras situaes Neoplasias Hepatites (auto-imunes, B ou C) Infeces Prteses de silicone Indivduos sadios (5-15%) Indivduos acima de 60 anos (30-40%)
Fonte: Dellavence A, Jnior AG, Cintra AFU et al. II Consenso Brasileiro de Fator Antinuclear em Clulas HEp-2. Rev Br Reumatol Nomenclatura
1. FAN Pesquisa de anticorpos contra componentes do ncleo, nuclolo, citoplasma e aparelho mittico 2. FAN Pesquisa de auto-anticorpos 3. Pesquisa de auto-anticorpos (FAN e citoplasmticos) 4. Pesquisa de anticorpos contra componentes do ncleo (FAN), nuclolo, citoplasma e aparelho mittico 5. Pesquisa de auto-anticorpos ncleo (FAN), nuclolo, citoplasma e aparelho mittico 6. Pesquisa de auto-anticorpos contra antgenos intracelulares (FAN).
Fonte: Dellavence A, Jnior AG, Cintra AFU et al. II Consenso Brasileiro de Fator Antinuclear em Clulas HEp-2. Rev Bras Reumatol 2003;43(3):129-40. Prevalncia do FAN
Doenas auto-imunes Prevalncia do FAN (%) Doenas em que o FAN necessrio como critrio diagnstico Doena mista do tecido conjuntivo* Lupus induzido por droga** Lupus eritematoso sistmico
Doenas em que o FAN muito til para o diagnstico Esclerodermia sistmica
Doenas em que o FAN de alguma utilidade diagnstica Sndrome de Sjgren Miosites inflamatrias
Doena em que o FAN no til para o diagnstico, mas para prognstico Artrite idioptica juvenil
100 100 100
60 a 90
40 a 90 30 a 80
40 a 70 * Anticorpos anti-U1-RNP ** Anticorpos anti-histona Tabela 1. Adaptada de: Wanchu A. Antinuclear Antibodies: Clinical Applications. J Postgrad Med 2000;46:144-148. FAN na prtica clnica Limitaes No possibilita diagnstico definitivo, Prevalncia de at 15% na populao sadia Especificidade de 20 a 40% Valor preditivo positivo 10 a 30% Exame de triagem Sensibilidade de 90 a 95% Alto valor preditivo negativo Fonte:
Figura3 . Padres do FAN e suas associaes www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/RevistaMedicinaESaude/pages/95dile masnainterpretacaodofan.aspx FAN na prtica clnica Mau uso do exame Solicitaes sem indicao M interpretao
Para se maximizar a utilidade do FAN Solicite como triagem somente em pacientes com forte suspeita clnica de doena reumtica Ateno ao padro de IFI e titulao Confirme os anticorpos especficos Fonte: Almeida, M; Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, 2009 RADIOLOGIA MUSCULOESQUELETICA
http://www.info-radiologie.ch/index-portugues.php Muse du Louvre Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ou Raio X Simples Musculoesqaueltico Radiografia da coluna cervical Radiografia da coluna torcica Radiografia da coluna lombar Radiografia de trax Radiografia do ombro Radiografia do cotovelo Radiografia do antebrao Radiografia do punho Radiografia da mo Radiografia do abdmen Radiografia da bacia (pelve) Radiografia do quadril
Fonte: info-radiologie.ch Radiografia do joelho Radiografia do tornozelo Radiografia do p RM Musculoesqueltica Ressonncia Magntica de ombro Ressonncia Magntica do cotovelo Ressonncia Magntica do quadril Ressonncia Magntica da coxa Ressonncia Magntica do joelho Ressonncia Magntica do tornozelo
TC Musculoesqueltica Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do P
Fonte: info-radiologie.ch La Dfense - Paris Para acessar os mdulos do hipertexto
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