Lindsay Untura

Possui graduação em FISIOTERAPIA pelo Centro Universitário

das Faculdades Associadas de Ensino-FAE (2010)/ Escola
Superior de Tecnologia da Saúde (Lisboa). Aperfeiçoamento
Acadêmico em Anatomia Humana pela Pontifícia Universidade
Católica de Minas Gerais - PUC (2006). Bolsista pelo Programa
de Apoio á Iniciação Científica- PAIC (2009). Especialista em
Fisioterapia Oncológica pela Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais- PUC (2011). Mestre em Desenvolvimento
Sustentável e Qualidade de vida pelo Centro Universitário
das Faculdades Associadas de Ensino-FAE (2012). Formação
internacional no método Pilates solo e aparelhos (2013,
Barcelona - Espanha). Formação em pilates aéreo Madrid (
2016). Formação completa no método Pilates -VOLL Pilates
Group ( 2018). Professora nos cursos de formação profissional
completa em Pilates Solo/ Mat , acessórios e equipamentos
(VOLL Pilates Group) ( 2018).
 Renata V ieira
Fisioterapeuta formada pela Universidade do Sagrado
Coração (2003). Especialista em Fisioterapia na Saúde da
Mulher pela Universidade de Ribeirão Preto (2005). Mestre
em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida
pelo Centro Universitário das Faculdades Associadas de
Ensino de São João da Boa Vista - UNIFAE (2010-2012).
Doutoranda em Fisioterapia pela Universidade Federal de
São Carlos (UFSCAR). Docente do curso de graduação em
Fisioterapia do Centro Universitário do Sul de Minas - UNIS/
MG. Fisioterapeuta do Ambulatório Central do município
de Muzambinho - MG. Atuante nas áreas de Fisioterapia em
Saúde da Mulher, Fisioterapia Oncológica, também atua com
educação em dor em pacientes com dores crônicas.
 Módulo I 1
O CÂNCER DE MAMA

1.1 Epidemiologia
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima-se que em 2018/2019 haja cerca de
1,2 milhões de casos novos de câncer no Brasil. Entre eles, o câncer de mama tem se destacado.
Em 2012, a estimativa mundial revelou que ocorreram 14,1 milhões de casos novos de câncer sendo
responsável por cerca de 8,2 milhões de mortes (FERLAY et al., 2013).

Dentre os tipos de câncer mais incidentes no mundo, os mais comuns foram o de pulmão (1,8
milhão), mama (1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1 milhão).

Estima-se para o biênio 2018-2019 59.700 casos novos de câncer diagnosticados no Brasil (INCA,
2017). Dentre os tumores malignos femininos, o câncer de mama é a primeira causa de morte entre
mulheres no país, sendo que, na maioria das vezes, o diagnóstico ocorre em estágios mais avançados
da doença, aumentando a morbidade, reduzindo a sobrevida e impactando negativamente na QV
(qualidade de vida) dessas mulheres (FERLAY et al., 2013).

1.2 Oncogenes, proto-oncogeneses e genes supressores de tumor

Oncogênese ou carcinogênese é o nome dado ao processo de formação do câncer.

Uma célula normal pode sofrer mutações genéticas que interferem no DNA dos genes. Estas
células, cujo material genético sofreu alterações, passa a receber instruções diferenciadas para
exercer suas atividades. As células sofrem processos de mutação espontânea, que não alteram seu
desenvolvimento normal, independente da exposição a agentes cancerígenos ou cancerógenos.
Tais alterações podem ocorrer em genes especiais, conhecidos como proto-oncogenes, que, em
princípio, são inativos em células normais. Quando ativados, os proto-oncogenes transformam-se
em oncogenes, responsáveis pela malignização (cancerização) das células normais (INCA, 2011).
A oncogênese é composta por 3 estágios, sendo eles o estágio de iniciação, no qual os genes sofrem
ação dos agentes cancerígenos; estágio de promoção, processo no qual os agentes oncopromotores
atuam na célula já alterada, transformando a célula em maligna, de forma lenta e gradual. E o terceiro
estágio, conhecido como estágio de progressão, caracterizado pela multiplicação descontrolada e
irreversível da célula, ou seja, estágio no qual o câncer já está instalado (INCA, 2011).
Genes supressores de tumor são genes que retardam o processo de divisão celular, responsáveis
por reparar erros do DNA ou indicar quando as células devem morrer através do processo chamado
apoptose ou morte celular programada. Em situações em que os genes supressores do tumor não
funcionam corretamente, as células podem se desenvolver fora de controle, o que pode levar ao
câncer (INCA, 2011).

1.3 Carcinogênese e fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de

mama
O câncer, também conhecido como neoplasia maligna, sendo este um conjunto de mais de 100
doenças que se caracterizam pelo crescimento anormal e desordenado das células que se proliferam
descontroladamente, dando origem à formação de tumores e que apresenta como característica a
capacidade de invadir órgãos e tecidos adjacentes (INCA, 2012).

A palavra câncer origina-se do grego Karkinos (para úlceras neoplásicas não cicatrizantes) e
Karkiñoma (para tumores malignos sólidos) e do latim cancer que significa caranguejo, devido à
semelhança existente entre as veias entumecidas ao redor do tumor com as patas do caranguejo. A
capacidade infiltrativa do câncer também é representada pelas patas do caranguejo (INCA, 2011).
O câncer de mama é o tipo de câncer que mais acomete mulheres no Brasil e no mundo. É causada
pela multiplicação desordenada das células da mama, gerando células anormais que se proliferam,
originando o tumor (INCA, 2019).

Existem alguns tipos de câncer de mama, alguns menos, outros mais agressivos. Entre os tipos de
câncer de mama, os mais comuns são: carcinoma ductal in situ (CDIS), carcinoma lobular in situ
(CLIS), carcinoma ductal invasivo (CDI), que correspondem a cerca de 80% dos cânceres da mama
invasivos, carcinoma lobular invasivo (CLI) (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2019).

O câncer de mama apresenta causa multifatorial e fatores genéticos e/ou ambientais contribuem
para sua ocorrência (INCA, 2015). Há diversos fatores de risco que aumentam a possibilidade do
desenvolvimento da doença, incluindo fatores reprodutivos, como menarca precoce, nuliparidade
(não ter tido filhos), idade maior do que 30 anos na primeira gestação, uso de contraceptivos de
alta dose hormonal, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal. Fatores como a idade
avançada, cerca de 4 em cada 5 casos acontecem após 50 anos; alta densidade do tecido mamário
e histórico familiar de câncer, principalmente câncer de mama (SINGLETARY, 2003; TIEZZI, 2009).

Há alguns fatores adicionais que modulam o risco para o câncer de mama, incluem-se fatores
nutricionais, obesidade, sedentarismo e inatividade física, amamentação e exposição à radiação
ionizante.
Muitos estudos têm investigado a associação destes fatores adicionais como fatores moduladores
no câncer de mama. Como, por exemplo, a obesidade e o sobrepeso, há hipóteses em que o
tecido adiposo expresse enzimas capazes de aumentar o estrogênio e maior secreção de insulina,
processos que resultam em um aumento dos níveis de estrógenos circulantes, o que pode aumentar
a proliferação das células mamárias.

A exposição excessiva à radiação ionizante é considerada um fator de risco e, para Ronckers (2005),
as exposições antes dos 20 anos de idade poderiam estar associadas ao maior risco pelo fato da
glândula mamária não estar completamente definida.

Outro fator de risco considerado para o desenvolvimento da doença é a exposição à luz durante
a noite. Isso pode ocorrer por dois motivos: a diminuição da secreção de melatonina, levando ao
aumento de estrogênio circulante e pela própria diminuição da melatonina. Estudos têm apontado
a melatonina como fator de proteção para o risco de câncer de mama pela capacidade desta
em inibir o crescimento de células mamárias humanas cancerígenas, mesmo em concentrações
fisiológicas (SRINIVASSAN et al., 2010).

A literatura aponta diversos indícios em relação à atividade física estar inversamente relacionada ao
risco de desenvolver a doença. Existem vários mecanismos pelos quais a atividade física apresenta
associação inversa (MARUTTI et al., 2008; SHIN et al., 2009), como a modulação do sistema imune, que
apresenta a capacidade em aumentar macrófagos, monócitos, granulócitos e linfócitos circulantes,
retardando a taxa de crescimento e destruindo as células tumorais (SANTOS; KOIFFMAN, 2013).
Além da possível redução na produção de estrógeno e progesterona.

Outro fator bastante estudado é a amamentação; pesquisas apontam que a amamentação é

considerada um fator protetor no desenvolvimento do câncer de mama. Ou seja, é capaz de reduzir
o risco de desenvolver a doença. Amamentando ou ficando grávida, a mulher menstrua menos, o
que estaria associado à prevenção ao câncer. Além disso, a sucção do leite durante a amamentação
é capaz de promover uma espécie de esfoliação do tecido mamário, contribuindo na eliminação e
renovação de células agredidas e, também, com o término do período da lactação, algumas células
das mamas se autodestroem, incluindo algumas que poderiam apresentar lesões no material
genético. Além do mais, a amamentação reduz as taxas de determinados hormônios, que podem
contribuir para o desenvolvimento do câncer de mama (INCA, 2019).

Estudos têm investigado evidências de que a vitamina D possa reduzir o risco de câncer de mama.
Embora algumas metanálises tenham sido conduzidas nestes últimos anos, os resultados ainda não
foram completamente decisivos (SANTOS; KOIFFMAN, 2013).
1.4 Metástase
Metástase é o processo em que ocorre a formação de uma nova lesão tumoral distante do tumor
original. É a disseminação por via sanguínea ou linfática das células tumorais, que se desprendem
do tumor primário e colonizam tecidos distantes, criando novos tumores. Ao espalhar-se pelo corpo
e formar um novo foco da doença em outro órgão, longe do sítio primário da doença, esse novo
tumor é chamado de metastático (INCA, 2011).

A partir do momento pelo qual as células do tumor primário se desprendem, elas podem se fixar
em qualquer local, dando origem a novas formações. Pulmões, fígado, ossos e cérebro são os
locais mais comuns de tumores metastáticos, sendo este o maior desafio no tratamento do câncer
e um dos principais fatores responsáveis pela mortalidade, uma vez que mais de 90% das mortes
por câncer se devam à metástase (INCA, 2011).

Segundo estudo publicado no Jornal The Oncologist, até 30% das mulheres com câncer de mama
sofrerão com metástase, mesmo que a doença seja detectada precocemente (O’SHAUGHNESSY,
2005).
 Módulo II
A MAMA
2.1 Anatomia da mama
As mamas femininas são estruturas glandulares pares, localizadas na parede anterossuperior do
tórax; situadas anteriormente aos músculos peitoral maior e serrátil anterior, entre a terceira e
sétima costela, no espaço entre o bordo do esterno e a linha axilar média, cuja função primordial é
a produção do leite, que é gerado nos lóbulos e é conduzido pelos ductos até os mamilos.

As mamas separam-se entre si através do sulco intermamário (AGUR, 1994; ESPERANÇA, 2004).
Embora apresente forma e volume variável por influência de diversas fases da vida, como gestação,
aleitamento, estado nutricional, menopausa e etc., geralmente são semiesféricas, podendo
apresentar forma cônica ou piriforme (quando o diâmetro anteroposterior é maior); achatada ou
discoide (quando o diâmetro anteroposterior for menor); cilíndrica (diâmetro quase invariável,
não afilada na porção terminal, comum em obesas); pediculada (quando a base possui um menor
diâmetro). Apresentam em média 12 a 13 cm de largura, 10 a 11 cm de altura e 5 a 6 cm de espessura,
podem ser assimétricas e geralmente a esquerda menor que a direita. A aréola, formato circular e
pigmentada, mede de 15 a 60 mm de diâmetro, situada no centro da mama, onde encontra-se uma
saliência denominada papilla mammaria, mais conhecida como mamilo, com aproximadamente 0,7
mm de diâmetro. Sua estrutura anatômica é constituída por tecido glandular epitelial (parênquima),
tecido adiposo e tecido fibroso (estroma). Sua sustentação ocorre pelos ligamentos de Cooper,
estruturas fibrosas que a conectam à pele. A vascularização arterial da mama é realizada através das
artérias torácicas superior, lateral, toracoacromial, torácica interna e intercostais, e a vascularização
venosa realizada pelo sistema venoso superficial e profundo através das veias intercostais, veia
axilar e veias perfurantes da mamária interna (BIAZÚS et al., s/a).

A mama apresenta uma grande rede linfática composta pelos linfáticos do plexo subepitelial, plexo
subdérmico, plexo subareolar, linfático dos ductos lactíferos, plexo perilobular, plexo subcutâneo
profundo drenando para os linfonodos regionais, axilares e da cadeia da mamária interna. Os
linfonodos axilares são extremamente importantes e o primeiro da drenagem da mama (BIAZÚS et
al., s/a).
Basicamente, a mama, em sua porção superior, é inervada pelo terceiro e quarto ramos do plexo
cervical, enquanto sua porção inferior é inervada por ramos do plexo braquial. Sendo a pele que
reveste a mama inervada pelos ramos cutâneos, laterais e anteriores, do segundo ao sexto nervos
intercostais e um ramo supraclavicular, do plexo cervical. A glândula mamária é inervada por ramos
do quarto, quinto e sexto nervos intercostais e fibras simpáticas que acompanham a artéria mamária
externa, e a inervação do mamilo feita através de ramos do quarto nervo intercostal (AGUILAR et
al., 2009).
 Módulo III
EXAMES CLÍNICOS, EXAMES POR IMAGEM E
DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER

3.1 Detecção precoce

3.1.1 Diagnóstico precoce e rastreamento do câncer de mama
As estratégias de detecção precoce do câncer têm o objetivo de diagnosticar os casos de câncer em
fase inicial, podendo resultar num melhor prognóstico e menor mortalidade. Em relação ao câncer
de mama, a detecção precoce consiste em ações de diagnóstico precoce e rastreamento. Dessa
forma, o diagnóstico precoce é a identificação do câncer de mama em indivíduos sintomáticos da
maneira mais precoce possível, enquanto rastreamento é a identificação do câncer de mama em
indivíduos assintomáticos (INCA, 2015).

As formas mais eficazes de rastreamento no câncer de mama são a mamografia, o autoexame

das mamas (AEM), o exame clínico das mamas (ECM), a ressonância nuclear magnética (RNM),
ultrassonografia, termografia e tomossíntese. Já as formas mais eficazes de diagnóstico precoce
envolvem estratégias de conscientização, identificação de sinais e sintomas e a confirmação
diagnóstica em um único serviço, ou seja, em caso de identificação de sinais e sintomas suspeitos
na atenção primária, o Ministério da Saúde recomenda que toda a avaliação diagnóstica seja feita
em um mesmo centro de referência.

3.2 Autoexame das mamas

O autoexame das mamas (AEM) surgiu em 1950 nos Estados Unidos como uma estratégia para
diminuir o diagnóstico de tumores em fase avançada e foi por muitos anos difundido como meio
de rastreamento do câncer. Entretanto, em meados de 1990, estudos mostraram que o AEM
não reduzia a mortalidade pelo câncer de mama; além disso, com o AEM, geralmente a mulher
encontra nódulos que já estão com mais de 2 cm, podendo indicar que o câncer já está avançado
(THORTON, 2008).
Portanto, o Ministério da Saúde e o INCA ressaltam que a técnica ajuda a identificar sinais, mas
não o recomenda como diagnóstico precoce, sendo uma estratégia caracterizada como prevenção
secundária, sem custos e segura.

O AEM caracteriza-se pelo procedimento em que a mulher observa e palpa as próprias mamas
e as estruturas anatômicas adjacentes, com o objetivo de detectar mudanças, anormalidades ou
nódulos suspeitos que possam indicar a presença de um câncer. Por muitos anos foi recomendado
que o AEM fosse realizado uma vez por mês e uma semana após o término da menstruação, caso a
mulher estivesse no período reprodutivo (FARLEX MEDICAL DICTIONARY, 2009).

Atualmente, a orientação é que a mulher faça a observação e a auto palpação das mamas sempre
que se sentir confortável, podendo ser durante alguma situação do cotidiano, como, por exemplo,
durante o banho, durante a troca de roupa, sem a necessidade de uma técnica específica de
autoexame e sem um determinado período do mês, como preconizado durante muitos anos
(INSTITUTO FIO CRUZ, 2018).

Embora haja variações nas técnicas de realização do AEM, normalmente as orientações sobre
como fazer o exame são palpar as mamas, nas posições deitada e em pé, observar a aparência e o
contorno das mamas na frente do espelho e se há alguma secreção mamilar, nódulos ou caroços,
abaulamentos ou retrações da pele e do complexo aréolo-mamilar (bico do seio) e, diante de
alguma anormalidade, procurar um especialista (FARLEX MEDICAL DICTIONARY, 2009; INSTITUTO
FIO CRUZ, 2018).

3.3 Exame clínico das mamas (ECM)

O exame clínico das mamas é realizado durante consulta médica por um profissional de saúde
especializado, por um médico ginecologista, mastologista ou enfermeiro treinado (OLIVEIRA, 2008).

O exame é realizado através de duas etapas, inspeção estática e dinâmica. Durante a inspeção
estática o profissional avalia a simetria das mamas, o aspecto das aréolas e papilas mamárias,
observando a existência de ulcerações ou eczemas. E na inspeção dinâmica é solicitado à paciente
que eleve seus braços acima da cabeça, observando a ocorrência de possíveis abaulamentos ou
retrações. Em seguida, solicita-se à paciente que aperte suas mãos em sua cintura, observando
através da compressão dos músculos peitorais possíveis abaulamentos ou retrações. Então, com
a paciente sentada, é realizada a palpação das axilas e das regiões supraclaviculares, objetivando
a detecção de linfonodos. Em seguida, com a paciente deitada e com as mãos atrás da cabeça, é
realizada a palpação do tecido mamário através da manobra de dedilhamento da mama, visando
identificar nódulos suspeitos e, então, realiza-se a palpação mais profunda da mama, utilizando as
polpas digitais (BARROS et al., 2007; ANDRADE, 2014).
O ECM é um instrumento utilizado tanto para detecção precoce da doença, quanto para
rastreamento em função do seu possível efeito em detectar precocemente lesões palpáveis de
1 cm e, consequentemente, reduzir o estágio da doença no momento do diagnóstico (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2018; MILLER; BAINES, 2014).

O ECM deve ser realizado preferencialmente uma semana após a menstruação, quando as mamas
encontram-se menos doloridas. Embora seja controversa a recomendação da periodicidade desse
exame, a Sociedade Americana de Câncer recomenda que o ECM seja realizado a cada 3 anos, dos
20 aos 39 anos de idade, quando deverá, então, passar a ser realizado anualmente (THULLER, 2003).

3.4 Mamografia
A mamografia é um exame de imagem específico que utiliza um sistema de pequenas doses de
raios X para projetar imagens detalhadas da mama (LANG et al., 2016).

Segundo as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, publicadas em 2015,

a mamografia é o único exame que, aplicado em programas de rastreio, apresenta eficácia
comprovada na redução da mortalidade do câncer de mama. Dessa forma, a mamografia pode
ser utilizada tanto no rastreamento de mulheres que não apresentam sinais e sintomas, visando
detectar o câncer precoce de mama, quanto para diagnosticar patologias mamárias em mulheres
que apresentam dor, nódulos ou secreção. Dependendo da fase em que o câncer de mama se
encontra, não é possível constatá-lo através do exame físico das mamas, mas a mamografia pode
detectá-lo. A mamografia detecta tumores não palpáveis, sendo a forma mais eficiente de descobrir
o câncer de mama antes que seja detectável pelo exame clínico (LANG et al., 2016).

Como a mamografia permite a detecção precoce da doença, aumentando a possibilidade de cura,

de sobrevida e diminuindo os traumas que a doença acarreta, muitos países instituíram programas
de rastreamento para mulheres que não possuem sinais e sintomas da doença. Entretanto, as
recomendações governamentais em relação à mamografia são bastante divergentes no Brasil e
no mundo, levando em consideração o seu alto custo e o excesso de exposição aos raios X que,
embora com doses pequenas, podem elevar o risco da doença pelo excesso de exposições (SBM,
2017).

A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por

Imagem (CBR) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)
recomendam que a mamografia seja realizada uma vez ao ano em mulheres a partir de 40 anos de
idade. Enquanto que o Ministério da Saúde recomenda o rastreamento bianual a partir dos 50 anos.
A mamografia é realizada com um mamógrafo (aparelho de raios X) e, durante o exame, cada
mama é comprimida horizontalmente/obliquamente em uma placa, de forma a oferecer imagens
de alta qualidade (LANG et al., 2016).
Os equipamentos modernos de mamografia de rastreamento emitem doses baixas de radiação,
reduzindo os riscos à saúde, fazendo com que o benefício da detecção precoce exceda os riscos
da radiação (SIEMENS HEALTHCARE, 2019).

A mamografia digital, ou mamografia digital de campo inteiro, também conhecida como FFDM (Full
Field Digital Mammography), utiliza detectores eletrônicos que fazem a conversão dos raios X em
sinais elétricos. A mamografia digital apresenta melhor qualidade de imagens com alta definição,
permitindo uma visualização mais detalhada das mamas. Neste tipo de exame, as imagens já são
geradas digitalmente, permitindo ajustes para melhorar ainda mais a visualização. Além disso,
exigem menos compressão das mamas, gerando menos desconforto nas mulheres (SIEMENS
HEALTHCARE, 2019).

Além da mamografia de rastreamento, existe também a mamografia diagnóstica, esta aplicada em

um tecido anormal, para investigar a existência de um câncer em algum nódulo, caroço ou sintoma
identificado na mamografia de rastreamento. A mamografia diagnóstica pode ser acompanhada
de outros exames de investigação, como ultrassom ou ressonância (SIEMENS HEALTHCARE, 2019).

Na existência de algum sinal ou sintoma anormal detectado na mamografia diagnóstica é necessário

realizar a biópsia, sendo esta a única maneira de confirmar o câncer. Na biópsia é extraída uma
quantidade de tecido do nódulo e examinado através de um microscópio. Sendo assim, a
mamografia, ultrassom ou ressonância podem ser utilizados para conduzir a agulha na mama e
assim obter uma amostra ideal de tecido para a biópsia (SIEMENS HEALTHCARE, 2019).
 Módulo IV
ESTADIAMENTO EM CÂNCER DE MAMA

O estadiamento feito pelo sistema TNM foi desenvolvido por Pierre Denoix, na França, entre 1943
e 1952, para classificação dos tumores malignos (DENOIX, 1944). Adotada pela American Joint
Committee on Cancer (AJCC) e a União Internacional de Controle do Câncer (UICC), o sistema
TNM é uma ferramenta que permite, com base em determinadas normas, planejar o tratamento,
ter indicação do prognóstico, avaliar os resultados das terapêuticas, facilitar a troca de informações
entre os centros de tratamentos e contribuir para uma investigação contínua sobre o câncer
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Sendo que: T - refere-se ao tamanho do tumor; N - refere-se aos linfonodos regionais; e M - refere-
se à metástase à distância. Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a
N3 e de M0 a M1, respectivamente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

No câncer de mama, para o T, indicado para descrever o tamanho do tumor, também pode ser
associada a letra “a” ou “b”, uma subclassificação para expressar o nível de evolução com base
na ulceração e taxa mitótica. Sendo TX tumor primário não pode ser avaliado. T0 sem evidências
de tumor primário. Tis carcinoma in situ. T1 tumor até 2 cm de diâmetro. T2 entre 2 cm e 5 cm de
diâmetro. T3 mais de 5 cm de diâmetro. E T4 tumor de qualquer tamanho com invasão para o tórax
ou a pele (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; AMERICAN CANCER SOCIETY, 2019).

Em relação ao N, que descreve as condições de disseminação para os linfonodos regionais, são

atribuídas as classificações: NX linfonodos regionais não podem ser avaliados. N0 linfonodos
próximos livres. N0 (i+) pequena porcentagem de células cancerosas, denominadas células tumorais
isoladas, encontradas no exame imunohistoquímico. N0 (mol+) células cancerosas não encontradas
nos linfonodos axilares, mas diagnosticados vestígios de células cancerosas com o teste molecular
RT-PCR. N1 indica disseminação para 1 ou 3 linfonodos axilares e/ou linfonodos mamários internos.
N1mi micro metástases em 1 a 3 linfonodos sob o braço. As áreas de disseminação do tumor
nos linfonodos são de 2 mm ou menos. N1a disseminação para 1 a 3 linfonodos no braço com
pelo menos uma área de doença disseminada com mais de 2 mm de diâmetro. N1b disseminação
para linfonodos mamários internos, mas essa disseminação só pode ser diagnosticada na biópsia
do linfonodo sentinela. N1c aplicam-se N1a e N1b. N2 4 ou 9 linfonodos axilares ou linfonodos
mamários internos comprometidos. N2a disseminação para 4 a 9 linfonodos axilares, com uma
área maior que 2 mm. N2b tumor disseminou-se para um ou mais linfonodos mamários internos,
aumentando seu tamanho. N3: N3a de 10 ou mais linfonodos axilares comprometidos com área de
câncer disseminada maior que 2 mm, ou tumor disseminou-se para os linfonodos infraclaviculares e
área de câncer disseminada maior que 2 mm. N3b pelo menos um linfonodo axilar comprometido
com pelo menos uma área de disseminação de câncer maior que 2 mm e aumentou os linfonodos
mamários internos; ou 4 ou mais linfonodos axilares com área de disseminação maior que 2 mm
e pequenos achados são encontradas nos linfonodos mamários internos na biópsia do linfonodo
sentinela. N3c linfonodos claviculares comprometidos, com pelo menos uma área maior do que 2
mm (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; AMERICAN CANCER SOCIETY, 2019).

Na categoria M, que indica se há metástase para tecidos e órgãos distantes, têm-se: MX quando a
disseminação não pode ser avaliada. M0 ausência de metástases à distância. CM0 (i +) pequenas
quantidades de células tumorais encontradas no sangue ou na medula óssea ou nos linfonodos.
M1 metástases à distância (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; AMERICAN CANCER SOCIETY, 2019).

Em relação aos estágios do câncer de mama, são classificados em 5 (de 0 a 4), sendo o estágio zero
o mais inicial e os estágios 3 e 4 os mais graves, conhecidos como câncer de mama avançado ou
câncer de mama metastático. Sendo Estágio 0: Tis, N0, M0. Estágio IA: T1, N0, M0. Estágio IB: T0 ou
T1, N1mi, M0. Estágio IIA: T0 ou T1, N1, M0; T2, N0, M0. Estágio IIB: T2, N1, M0; T3, N0, M0. Estágio
IIIA: T0 a T2, N2, M0; T3, N1 ou N2, M0. Estágio IIIB: T4, N0 a N2, M0. Estágio IIIC: Qualquer T, N3,
M0. Estágio IV: Qualquer T, qualquer N, M1 (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2019).

A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por

Imagem (CBR) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)
recomendam que a mamografia seja realizada uma vez ao ano em mulheres a partir de 40 anos de
idade. Enquanto que o Ministério da Saúde recomenda o rastreamento bianual a partir dos 50 anos.
A mamografia é realizada com um mamógrafo (aparelho de raios X) e, durante o exame, cada
mama é comprimida horizontalmente/obliquamente em uma placa, de forma a oferecer imagens
de alta qualidade (LANG et al., 2016).
 Módulo V
TRATAMENTOS EMPREGADOS NO
CÂNCER DE MAMA

5.1 Tratamentos cirúrgicos

A cirurgia é uma das principais etapas na terapêutica do câncer de mama, que objetiva a retirada
máxima do tumor mais a margem de segurança. As cirurgias para tratamento do câncer de mama
se constituem em cirurgias radicais, conhecidas como mastectomia e cirurgias conservadoras que
podem ser quadrantectomias ou tumorectomias. Além das abordagens cirúrgicas axilares, como a
linfonodectomia axilar (LA) ou a biópsia do linfonodo sentinela (BLS) (MONTEIRO, 2007).

As mastectomias consistem na retirada de toda a mama. A primeira mastectomia foi descrita em

1894 por Halsted e consistia na retirada do tecido mamário, músculo peitoral maior e menor e
linfonodos axilares. A partir de então muitos foram os esforços para tornar este procedimento
menos agressivo e mutilante para a mulher (HALSTED et al., 2014).

Dessa forma, em 1948, Pattey sugeriu a conservação do músculo peitoral maior durante a cirurgia,
pois, segundo suas observações, não teria interferência a retirada deste músculo, ficando esta
técnica conhecida como mastectomia radical modificada (MRM). A partir de então, em 1965, ainda
na tentativa de tornar este procedimento menos agressivo e com melhores resultados estéticos
e psicológicos, Madden modificou a MRM, propondo a preservação do músculo peitoral menor
(MADDEN et al., 1972). Atualmente existem vários tipos de mastectomia, como a mastectomia
simples que consiste na retirada da mama, mamilo, preservando o tecido muscular e os linfonodos
axilares, que podem ou não ser removidos. A mastectomia dupla ou bilateral, quando realizada
em ambas as mamas. Na maioria das vezes, esse procedimento é considerado preventivo para
mulheres com alto risco de desenvolver câncer na outra mama, como àquelas que apresentam
mutação no gene BRCA. Existem também as mastectomias poupadora de pele e mastectomia
poupadora de mamilo. O tipo de abordagem cirúrgica adotado em cada caso é determinado de
acordo com o estadiamento da doença (ONCONEWS, 2017).

O tratamento cirúrgico do câncer de mama sofreu expressivas mudanças nas últimas décadas. A
cirurgia conservadora é o tratamento padrão nos estágios mais precoces da doença e têm sido
cada vez mais abordado e pode ser executada de duas maneiras clássicas. A quadrantectomia e a
tumorectomia.
A quadrantectomia é definida pela ressecção de um quadrante da mama, incluindo a pele e a fáscia
do músculo peitoral maior (VERONESI et al.,1981). Enquanto que a tumorectomia ou lumpectomia
consiste na remoção de todo o tumor com uma margem de tecido mamário livre de neoplasia ao
seu redor (FISHER et al., 1985).

Um dos fatores mais importantes no tratamento do câncer de mama é a presença ou ausência

de metástases. Geralmente a disseminação ocorre para os linfonodos mais próximos, portanto, a
abordagem axilar é um importante fator prognóstico da doença (GIULIANO et al., 2011). Inicialmente,
era realizada a remoção das estruturas da cavidade axilar nos procedimentos cirúrgicos do câncer
de mama (COSTA et al., 1994), entretanto, esse método associa-se a morbidades expressivas,
fazendo-se necessárias alternativas menos agressivas.

Atualmente existem técnicas conservadoras capazes de predizer o estado dos linfonodos axilares,
como a técnica da biópsia do linfonodo sentinela (BLS), descrita por Krag em 1993 com o objetivo
de evitar a dissecção axilar em casos desnecessários, reduzindo complicações e morbidades (ALEX
et al., 1993).

A BLS é realizada através de uma injeção com substância radioativa ou azul patente na região
do tumor, áreas adjacentes ou próximo ao mamilo. Essa substância será disseminada através dos
vasos linfáticos, percorrendo o caminho que o câncer provavelmente se propagaria. O primeiro
linfonodo que a substância alcança é o linfonodo sentinela. Identificado o linfonodo sentinela, é
então removido para análise histopatológica (RAUPP et al., 2017). Se este encontra-se acometido,
é indicada a linfadenectomia axilar.

A linfadenectomia consiste na retirada dos linfonodos axilares e está associada a inúmeras

complicações, dentre elas seromas, linfedemas, dor crônica, escápula alada, limitação de ADM da
articulação acromioumeral, atrofia dos músculos peitorais e parestesias no braço e axila homolaterais
à cirurgia, sequelas que afetam negativamente a qualidade de vida das mulheres (WARMUTH et al.,
1998; PAREDES; PUENTES, 1990).

5.2 As reconstruções mamárias

O diagnóstico e tratamento do câncer contribuem para o desenvolvimento de complicações
físicas e transtornos psicológicos. Provocam perdas e sintomas adversos, acarretam prejuízos nas
habilidades funcionais, vocacionais e incerteza quanto ao futuro. Muitas fantasias e preocupações
em relação à morte, mutilações e dor encontram-se presentes (SILVA et al., 2010).

A mama representa a feminilidade, sua ausência altera a imagem corporal da mulher, produz sensação
de mutilação e perda da sensualidade. Os sentimentos de vergonha, angústia, constrangimento e
impactos na sexualidade são frequentemente relatados (SHEPPARD; ELY, 2008; DUARTE; ANDRADE,
2003).
Na tentativa de reduzir o sofrimento desencadeado pela mastectomia, melhorar a autoestima e
suprir a falta da mama, muitas mulheres optam pela reconstrução cirúrgica (KEITH et al., 2003).

As reconstruções podem ser imediatas ou tardias com base em critérios de estadiamento (DE
LA TORRE et al., 2001). A cirurgia é imediata quando a mulher passa pela mastectomia e pela
reconstrução em um único momento cirúrgico, evitando um período de ausência da mama. E tardia
quando a paciente não tem condições clínicas para realizar o procedimento imediato, ou quando
prefere focar no tratamento e recuperação, analisando posteriormente as opções de reconstrução.

A reconstrução mamária pode ser classificada em autóloga, não autóloga ou uma combinação
de ambas. São consideradas autólogas quando é utilizado o tecido da própria paciente para a
reconstrução, e não autóloga quando composta por material prostético, implantes ou expansores.
Existem vários procedimentos cirúrgicos descritos para sua realização, podendo ser realizada através
de retalhos miocutâneos pediculados, como do músculo grande dorsal, ou o retalho transverso do
músculo reto abdominal, materiais aloplásticos com expansores teciduais temporários ou definitivos
e implantes de silicone (MALATA et al., 2000).

Retalho miocutâneo do reto abdominal (TRAM) foi descrito por Denver em 1977 e posteriormente
modificado por Hartrampf e Gandolfo, tornando-se uma alternativa importante nas reconstruções
mamárias. A técnica utiliza retalhos do músculo reto abdominal, podendo ser monopediculado
(um reto) ou bipediculado (dois retos). É criado um túnel de interpolação entre a área doadora e
receptora, conduzindo o tecido até a mama (GOMES; PESSOA, 2010).

O retalho do músculo grande dorsal (RGD) foi descrito por Tansini e modificado em 1978 por
Bostwick e colaboradores; consiste na dissecção, secção e a rotação do músculo grande dorsal do
mesmo lado da mama que será reconstruída. O RGD frequentemente está associado a próteses
ou expansores de silicone, com o intuito de aumentar o volume e dar forma ao cone mamário
(BOSTWICK et al., 1978).

O desenvolvimento de hiperlordose lombar após a TRAM e escoliose após RGD são comumente
observados, sendo importante técnicas de correção postural como objetivo do tratamento
fisioterapêutico (D’ALESSANDRO et al., 2015).

O uso de material prostético na reconstrução mamária iniciou-se nos anos 60 com implantes
mamários de silicone, desde então as técnicas cirúrgicas evoluíram, conferindo mais qualidade às
reconstruções. Em relação aos materiais de enchimento, os implantes podem ser de silicone ou
salinos, sendo os de silicone de maior escolha por atribuírem um aspecto mais natural (CORDEIRO,
2008).
As reconstruções com material prostético podem ser realizadas numa única etapa, de forma
imediata, com a colocação de prótese permanente, quando há revestimento cutâneo suficiente,
ou em duas etapas distintas, através da colocação de um expansor, no ato da mastectomia,
objetivando permitir a expansão do revestimento cutâneo, sendo preenchido com solução salina
por injeção percutânea, em intervalos semanais e, posteriormente, inserindo um implante mamário
permanente, entre 3 e 6 meses após a mastectomia, até que o expansor atinja o volume desejado
e o tecido se expanda suficientemente (CORDEIRO, 2008; THORNE et al., 2007).

Tanto os implantes quanto os expansores são encontrados em diferentes dimensões, formas e

graus de projeção, de modo que se efetue a escolha que melhor se adapta à paciente (CORDEIRO,
2008; THORNE et al., 2007).

Hilton Becker, nos anos 80, desenvolveu os expansores permanentes de mama, constituindo uma
nova alternativa às reconstruções de mama. É indicada nas mastectomias poupadoras de pele,
com ou sem retirada do complexo aréolo-mamilar e, preferencialmente, nos casos em que não
será realizada a radioterapia. Dentre as vantagens da técnica, há menor morbidade, não causa
cicatrizes em demais áreas do corpo e há possibilidade de ajuste de volume (BECKER, 1984). A
inserção do expansor é realizada elevando o músculo peitoral maior, adjacente ao músculo reto
abdominal e serrátil anterior, constituindo uma bolsa submuscular, de forma que o expansor fique
completamente coberto. Não havendo complicações, a expansão pode iniciar 15 dias de pós-
operatório, com intervalos de 2 semanas, variando o volume de 60 a 100 ml até atingir a simetria
desejada (GUIMARÃES et al., 2008).

O processo de expansão pode alongar e afinar a musculatura e, por essa razão, deve-se evitar
sobrecarga no membro, como levantamento de peso ou exercícios resistidos homolaterais à
reconstrução (ASSOCIATION OF BREAST SURGERY, 2007).

A fisioterapia auxilia no tratamento de fibroses, retrações, encurtamentos musculares e demais

complicações que possam estar associados a este tipo de reconstrução.

5.3 Tratamentos complementares

5.3.1 Radioterapia
A radioterapia é o tratamento local que consiste na utilização de radiações ionizantes para destruir
ou inibir o crescimento das células anormais que constituem o tumor. De acordo com Lipsett et
al. (2017), o tratamento com radioterapia adjuvante é o padrão adotado para mais de 90% das
pacientes que realizam cirurgia por câncer de mama, sendo que a radioterapia após as cirurgias
conservadoras da mama está associada a uma redução de 22% da recorrência local em 10 anos,
redução de 5% no câncer de mama em 15 anos, redução de 5% na mortalidade global de 15
anos. Comparando-se o tratamento com e sem radioterapia, a técnica reduz consideravelmente o
número de recorrência da doença, bem como a mortalidade.
A radioterapia pode ser utilizada de duas formas, através da radioterapia externa, também
conhecida por teleterapia, ou através da radioterapia interna, também denominada braquiterapia
(ONCONEWS, 2017).

Na braquiterapia, um material radioativo é inserido dentro ou próximo ao órgão a ser tratado. A

palavra braqui vem do grego brachys e significa perto ou em curta distância. Portanto, a braquiterapia
utiliza fontes de radiação interna de várias formas e intensidades, através de sondas ou cateteres.
A braquiterapia pode ser de alta taxa de dose (High Dose Rate - HDR) ou baixa taxa de dose (Low
Dose Rate - LDR) (ONCONEWS, 2017).

Os tipos de braquiterapia mais comuns são intracavitária e intersticial. Na braquiterapia intracavitária,

a fonte radioativa é colocada próximo ao tumor, enquanto na braquiterapia intersticial, a fonte é
colocada no tecido alvo do local afetado, diretamente no tumor (ONCONEWS, 2017).

A principal vantagem da braquiterapia no tratamento ao câncer de mama é o período de tratamento,

sendo relativamente mais curto comparado à radioterapia externa, além de não atingir tecidos
saudáveis adjacentes, minimizando complicações. A maior desvantagem da braquiterapia é por se
tratar de um método invasivo, gerando desconforto para as pacientes no período em que estão
com os cateteres inseridos na mama, liberando o material radioativo, além de ser um tratamento
de alto custo (ONCONEWS, 2017).

A radioterapia externa, ou teleterapia, é a forma de tratamento radioterápico mais comumente

utilizada no Brasil. Na teleterapia, ou radioterapia externa, a mulher é submetida à radiação emitida
por um aparelho, ou seja, a paciente estará deitada sob o aparelho, que estará direcionado para a
área do corpo a ser tratada (ONCONEWS, 2017).

O tratamento com radioterapia pode ser neoadjuvante, utilizado antes da cirurgia, com o objetivo
de reduzir o tamanho do tumor, ou adjuvante, quando aplicado após a cirurgia, com o intuito de
destruir focos microscópicos de células tumorais, minimizando o risco de recidiva local (ONCONEWS,
2017).

O tratamento com radioterapia adjuvante no câncer de mama é indicado nos casos em que a
paciente apresente pelo menos uma das seguintes situações: quatro ou mais linfonodos positivos;
tumores maiores ou iguais a 5 cm, cirurgia conservadora de mama; margem positiva e/ou quando
não for possível nova intervenção cirúrgica. O risco-benefício da radioterapia nos casos em que a
paciente apresenta um a três linfonodos positivos deve ser analisado (BARLOW et al., 2002; PIERCE
et al., 2002).

A radioterapia também é indicada como forma paliativa nos casos de metástase óssea, metástase
cerebral e síndrome de compressão medular neoplásica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).
O número de sessões varia de acordo com o estadiamento da doença, ou seja, a extensão,
localização e características do tumor (INCA, 2019).
A radioterapia é um recurso terapêutico que, além de destruir as células cancerosas, também
atinge os tecidos sadios adjacentes irradiados, acarretando complicações e efeitos colaterais que
impactam a qualidade de vida das pacientes (HWANG et al., 2008).

Várias são as complicações acarretadas nas pacientes que recebem terapia de radiação, dentre
elas a radiodermite caracterizada por hipersensibilidade local, prurido, queimação, irritação, dor e
desconforto limitando as AVDs (atividades de vida diária) da mulher. Lesões vasculares que podem
evoluir para fibrose e aderência entre a pele e músculos da parede torácica, ombro e cavidades
supraclavicular e axilar (SHAMLEY et al., 2007); tais complicações podem ocasionar linfedema,
prejuízo na mobilidade do ombro, dor, rigidez e fadiga (AGHILI et al., 2007).

5.3.2 Quimioterapia
A quimioterapia é um tratamento potencialmente curativo, capaz de destruir células tumorais,
impedindo que elas cresçam e se multipliquem. Duas em cada três pessoas com câncer são tratadas
com quimioterapia, tratamento responsável pelo aumento de sobrevida e com papel importante
no controle da doença (CASEIRO, 1997).

A quimioterapia, diferentemente da cirurgia e radioterapia, que promovem o controle locorregional

das neoplasias, age de forma sistêmica no controle da doença (LOPES et al., 2008).

A quimioterapia consiste no tratamento através de medicações que atuarão em diversas fases do

ciclo celular. Os primeiros medicamentos eficazes para o tratamento do câncer foram introduzidos
em meados e final da década de 1940. Atualmente existem mais de 100 quimioterápicos que
poderão atuar de forma isolada ou combinada. Os primeiros medicamentos eficazes para o
tratamento do câncer eram drogas isoladas, conhecida como monoquimioterapia, que se mostrou
ineficaz em induzir respostas completas ou parcialmente significativas no tratamento da doença
(WYNGAARDEN; SMITH, 1990). A partir daí, por volta de 1960, passou-se a associar agentes
quimioterápicos, a poliquimioterapia, através da combinação de medicamentos, com o objetivo de
atingir populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, tendo uma eficácia comprovada,
principalmente por utilizar a ação sinérgica das drogas, diminuindo o desenvolvimento de resistência
às drogas e promovendo maior resposta por dose administrada, além de diminuir a toxicidade,
permitindo melhor índice remissivo (INCA, 2009).
Existem várias drogas utilizadas no tratamento do câncer, sendo que os agentes antineoplásicos
mais empregados são os alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais
e os inibidores mitóticos (WYNGAARDEN; SMITH, 1990).

Esses medicamentos possuem diferentes composições químicas, formas de administração e ações

específicas contra a doença, sendo administrados em intervalos regulares, variando de acordo com
os esquemas terapêuticos que atuarão na destruição do tumor (WYNGAARDEN; SMITH, 1990).

A quimioterapia destrói as células cancerosas, impedindo que elas cresçam e se multipliquem,

no entanto, esse processo também afeta tecidos saudáveis, desencadeando uma série de efeitos
deletérios em função da citotoxicidade.

Os principais efeitos colaterais ou toxicidades do tratamento quimioterápico são alterações

hematológicas, sendo a mielodepressão e anemia os efeitos mais comuns; toxicidades
gastrointestinais manifestados através de mucosite, diarréia, anorexia, constipação intestinal,
anorexia e hepatotoxicidade; cardiotoxicidade em que a síndrome de cardiomiopatia é a mais
comum; toxicidade pulmonar podendo se manifestar através de sintomas como tosse não produtiva,
dispnéia, ortopnéia, estertores pulmonares, febre e cianose; neurotoxicidade através de alterações
na cognição e memória e confusão mental; toxicidade vesical e renal apresentados por alterações
no volume urinário, vômitos, edema periférico; toxicidade dermatológica em que os sintomas
mais comuns são alopecia, eritema, hiperpigmentação, fotossensibilidade, urticária, alterações nas
unhas e reações alérgicas. Além de outros efeitos colaterais sistêmicos, como disfunção reprodutiva,
alterações metabólicas e anafilaxia (BARACAT et al., 2000).

A manifestação dos sintomas provocados pelos efeitos colaterais depende do tipo de quimioterápico
e/ou combinação administrados e podem ser agudos ou tardios, no entanto, a maioria desses
sintomas desaparece com o fim do tratamento (HOSPITAL DO CÂNCER A. C. CAMARGO, 2008).

Entre os efeitos permanentes estão a chegada precoce da menopausa e a infertilidade, tanto em

homens quanto em mulheres com mais de 40 anos. Além disso, pode haver dano ao coração com o
uso prolongado de alguns quimioterápicos, como a droga adriamicina. Muito raramente, algumas
pacientes desenvolvem leucemia mielóide aguda, anos após a quimioterapia, mas os benefícios
da quimioterapia superam em muito os riscos dessa ocorrência rara (HOSPITAL DO CÂNCER A. C.
CAMARGO, 2008; WYNGAARDEN; SMITH, 1990).

A quimioterapia pode ser administrada por várias vias de acesso, tais como (INCA, 2018; CAPLAN
et al., 1999):

1) Via endovenosa: através de uma veia periférica (mãos ou braços), ou por um cateter, sendo a via
de acesso mais comum.

2) Via intramuscular: o medicamento é injetado nos músculos, podendo ser nos braços, pernas ou
glúteos.
3) Via subcutânea: é aplicada abaixo da pele, por meio de injeção aplicada no tecido adiposo
acima do músculo. Pode ser aplicada na região dos glúteos, abdômen, braços ou pernas.

4) Via oral: a medicação é tomada em horários pré-estabelecidos para facilitar a absorção. A

medicação pode apresentar-se na forma de comprimido, cápsula ou líquido. Sendo a via de acesso
mais confortável para o paciente.

5) Via intratecal: é pouco comum, o medicamento é administrado no canal espinhal e entra no

líquido cefalorraquidiano (LCR) que envolve o cérebro e a medula espinhal para alcançar as células
tumorais.

6) Via intralesional: utiliza-se uma agulha para inserir uma pequena quantidade do medicamento
quimioterápico diretamente no tumor.

7) Via tópica: a administração do medicamento é feita sobre a pele na forma de creme, gel ou
pomada.

A quimioterapia é classificada de acordo com suas finalidades, dividindo-se em curativa ou paliativa

(INCA, 2009).

O tratamento curativo tem como objetivo o completo controle sobre o tumor (INCA, 2009), podendo
ser neoadjuvante ou adjuvante. No tratamento neoadjuvante, no qual antecede o tratamento local
definitivo, o objetivo principal é a preservação do órgão (LOPES et al., 2008). Já o tratamento
adjuvante é empregado para combater micro metástases após o controle local da doença (LOPES
et al., 2008).

De forma geral, para a quimioterapia adjuvante, são consideradas as características clínicas da

paciente e as características do tumor, sendo indicações as pacientes com risco intermediário e alto
risco.

Segundo consenso Saint Gallen (2007), são classificações de risco intermediário: linfonodo negativo
e pelo menos um dos seguintes critérios - T maior que 2 cm, - Grau 2 - 3, - RE (receptor de estógeno)
ou RP (receptor de progesterona) negativos, - subtipo molecular luminal B (HER-2 negativo), - Idade
abaixo de 35 anos ou - 1 a 3 linfonodos positivos se RH (receptores hormonais) positivo.
E, de alto risco, pacientes que tenham 4 ou mais linfonodos positivos ou - linfonodo negativo com
RE e RP negativos, T maior que 2 cm e HER-2 negativo ou - linfonodo negativo, T maior que 1 cm e
HER-2 positivo (GOLDHIRSCH et al., 2007).

A quimioterapia também pode ser considerada tratamento paliativo, sem finalidade curativa, tendo
como objetivo melhorar a qualidade da sobrevida da paciente (INCA, 2009).
5.3.3 Hormonioterapia
A hormonioterapia é um tratamento complementar do câncer que consiste na utilização de
medicamentos com a função de inibir a atividade dos hormônios que tenham influência no
crescimento de um tumor, sendo a manipulação do sistema endócrino um procedimento bem
estabelecido no tratamento de algumas doenças malignas hormoniossensíveis (WYNGAARDEN;
SMITH, 1990; INCA, 2009).

Alguns tumores têm como principal “combustível” os próprios hormônios sexuais produzidos
pelo indivíduo, como o de mama e próstata. É possível tratar estes pacientes a partir do bloqueio
específico da ação destes hormônios.

A via de administração de hormonioterápicos mais comum é a via oral. Dificilmente a hormonioterapia

tem objetivo curativo quando usada de forma isolada. É comum sua associação, concomitante ou
não, com a quimioterapia, com a cirurgia e com a radioterapia. A hormonioterapia também pode
ser indicada para tratamento paliativo de metástases ósseas de tumores hormoniossensíveis (LEAL
et al., 2010).

Os principais fármacos utilizados na terapia hormonal no câncer de mama são tamoxifeno, inibidores
de aromatase e fulvestranto.

O tamoxifeno bloqueia a ação do hormônio sexual, que é a fonte de combustível em alguns

tumores, este é administrado via oral, por um período de 5 anos após a cirurgia para reduzir os
riscos de recidiva (HOSPITAL DO CÂNCER A. C. CAMARGO, 2008). Além disso, a droga também é
usada para reduzir o surgimento de tumores em mulheres consideradas de alto risco (LOPES et al.,
2008). O tamoxifeno é utilizado em mulheres na pré-menopausa (FIELDS et al., 2016).

Os inibidores de aromatase são medicamentos que bloqueiam a enzima responsável pela conversão
de hormônios adrenais em hormônios femininos. São empregados no tratamento do câncer de
mama com receptor hormonal positivo em mulheres na pós-menopausa.

Já o fulvestranto atua nos receptores hormonais celulares, reduzindo a quantidade destes receptores.
Dentre os efeitos adversos deste tratamento destacam-se as artralgias, mialgias e redução da
densidade mineral óssea (MINA et al., 2017).
 Módulo VI
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS E PÓS-TRATAMENTOS
COMPLEMENTARES POR CÂNCER DE MAMA

As cirurgias e os tratamentos empregados no câncer de mama podem resultar em algumas

complicações físicas, dentre elas: infecção, necrose de pele, seroma, aderência e deiscência
cicatriciais, limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro, síndrome da rede axilar, dor,
alteração sensorial, lesão de nervos, linfedema e fadiga.

6.1 Limitação da amplitude de movimento (ADM) e dor

As cirurgias realizadas para retirada do tumor (quadrantectomia) ou retirada total da mama
(mastectomia), bem como as reconstruções mamárias, levam a uma série de alterações para a mulher,
dentre elas podendo destacar-se a disfunção do quadrante superior que engloba limitação de ADM
de ombro, braço e coluna cervical. Sabe-se que de 60 a 70% das pacientes são encaminhadas para
radioterapia e os efeitos colaterais são bem especificados, entre eles os mais comuns englobam a
limitação de ADM de ombro e a formação do linfedema, ambos limitando as funções de trabalho e
as atividades de vida diária, diminuindo significativamente a qualidade de vida das mulheres (MINA
et al., 2017). Estudos demonstram o impacto dessas alterações na qualidade de vida das mulheres
em longo prazo, podendo ter impacto em períodos de até 5, 7 ou 12 anos de pós-operatório
(MARTINS da SILVA e FERREIRA, 2013).

A presença de dor é um dos sintomas mais relatados pelas pacientes, a dor no ombro, conhecida
por ser uma dor persistente, acomete 43% das mulheres no pós-operatório de câncer de mama
(RANGON et al., 2017), outros fatores colaboram para esta dor se tornar ainda mais relevante,
Fernández-Lao et al. (2012) demonstram a importância de averiguar a presença dos trigger points
nessas mulheres, uma vez que eles podem estar presentes em região cervical, acometendo o músculo
trapézio superior, esternocleidomastoideo, peitoral maior, elevador da escápula, infraespinhoso e
escaleno. As intervenções miofasciais para melhorar os trigger points são bem-vindas e promovem,
consequentemente, melhora da dor neuropática.

6.2 Síndrome da rede axilar

A síndrome da rede axilar (SRA) é uma complicação decorrente da cirurgia do câncer de mama,
caracterizada por um ou mais cordões fibrosos e palpáveis que podem ter início na axila e seguir
até o polegar. Este cordão também pode ser encontrado na mama, na parede do tórax e parede
abdominal (YEUNG et al., 2015).
Estes cordões são constituídos por coágulos de fibrina e são formados devido a espessamento
dos coletores linfáticos e trombose, causados pela interrupção do fluxo linfático pela retirada dos
linfonodos (MOSKOVITZ et al., 2001).

Cerca de 85,4% dessa complicação surge nas primeiras semanas de pós-operatório, apresentando
possível resolução espontânea em até 3 meses (YEUNG et al., 2015).

A síndrome decorre de procedimentos como a mastectomia, cirurgia conservadora da mama

e abordagem axilar, sendo mais comum nas pacientes que realizaram linfonodectomia axilar
comparado às mulheres que realizaram biópsia do linfonodo sentinela (YEUNG et al., 2015).

Mesmo sendo uma síndrome de resolução espontânea, os desconfortos e limitações implicados pela
SRA, como dor, contraturas musculares e limitações de ADM necessitam de atenção fisioterapêutica.
As condutas fisioterapêuticas consistem em alongamentos passivos, principalmente em flexores,
abdutores e rotadores externos de ombro e cotovelo. Terapia manual, técnicas de liberação
miofascial, taping e drenagem linfática manual (YEUNG et al., 2015).

6.3 Síndrome dolorosa pós-mastectomia

A síndrome dolorosa pós-mastectomia (SDPM) foi relatada pela primeira vez por Wood na década
de 70. A International Association for Study of Pain (IASP) define esta síndrome como uma dor
crônica que se inicia após mastectomia ou quadrantectomia com linfadenectomia axilar, localizada
na face anterior do tórax, axila e/ou na metade superior do braço e que persiste por período superior
a três meses após a cirurgia (IASP, 1994).

A dor é homolateral à cirurgia e caracteriza-se por queimação, pontadas, fisgadas, formigamentos e

sensação de choque, com intensidade que varia de leve a forte, de caráter intermitente ou contínuo
alternados por períodos de piora e acalmia que pode ter início em uma hora, semanas ou meses
após o procedimento cirúrgico (WOOD, 1978; IASP, 1994; CUNHA, 2002).

A SDPM é descrita como dor crônica de origem neuropática, decorrentes de lesões nervosas
ocasionadas durante o procedimento cirúrgico, nos nervos intercostobraquial, peitoral medial,
peitoral lateral, toracodorsal e torácico longo (BRACKSTONE, 2016).

A dor pode ser resultante de qualquer lesão nervosa decorrente de procedimento cirúrgico realizado
na mama, inclusive sem doença neoplásica, como colocação de próteses, reduções mamárias, entre
outras, entretanto, por estar comumente relacionada às mastectomias, recebe a denominação de
SDPM.
A SDPM afeta de 20 a 50% das mulheres que realizam tratamento cirúrgico da mama com abordagem
axilar. A dor interfere nas suas atividades de vida diária (AVDs) e tem impacto negativo na qualidade
de vida dessas mulheres (SMITH et al., 1999). O tratamento para a dor é medicamentoso (GILRON
et al., 2005) e fisioterapêutico (RETT et al., 2012).

Técnica de dessensibilização da área dolorosa e protocolos cinesioterápicos são muito efetivos no

tratamento fisioterapêutico da SDPM (RETT et al., 2012).

6.4 Seroma
Seroma caracteriza-se por acúmulo de líquido composto por plasma sanguíneo e linfa no tecido
subcutâneo (BAROUDI; FERRARI, 1998). É uma complicação cirúrgica frequente com incidência
variando de 18 a 89% (RIBEIRO et al., 2006).

A formação do seroma geralmente tem início no sétimo dia pós-operatório, atingindo um pico de
crescimento no oitavo dia, diminuindo continuamente até o décimo sexto dia (MENTON; ROEMER,
1990).

O seroma é um fator de morbidade importante, seu tratamento requer eventuais punções que
podem gerar dor e desconforto, associados a outras complicações e possíveis perfurações
acidentais, como pneumotórax (CAMMAROTA et al., 2016). Além disso, podem estar associados
a maior predisposição à sepse, prejudicam a função do ombro e pode atrasar a terapia adjuvante
(BOSMAN; PILLER, 2010).

Embora o seroma ainda seja um desafio para a fisioterapia, a drenagem linfática manual e o uso do
taping têm demonstrado efetividade (BOSMAN; PILLER, 2010; EZZO et al., 2015).

6.5 Linfedema
O linfedema do braço homolateral à cirurgia por câncer de mama é uma complicação que acomete
aproximadamente 21% das mulheres e caracteriza-se por inchaço regional, tipicamente nos
braços, devido ao acúmulo de líquido proteico nos tecidos corporais. As mulheres com linfedema
desenvolvem alterações físicas e psicológicas, incluindo sensação alterada no membro, perda de
confiança corporal, diminuição da atividade física, fadiga, sofrimento psicológico e redução da
qualidade de vida, bem como diminuição da mobilidade e função do membro superior, além de
frustração, angústia, depressão e ansiedade (MERCHANT et al., 2015).

O linfedema é uma forma localizada de inchaço tecidual resultante da retenção excessiva de fluido
linfático no compartimento intersticial e causado pela drenagem linfática danificada, podendo ser
classificado como primário ou secundário, sendo este segundo advindo de um traumatismo ou de
uma cirurgia, sendo que nos EUA e países ocidentais, o linfedema secundário é mais comumente
relatado em pacientes submetidos a linfadenectomia axilar ou radioterapia para tratamento de
câncer de mama (GRADA; PHILLIPS, 2017).

Para mulheres que trataram de câncer de mama, o linfedema pode surgir e se apresentar em 4
estágios. No primeiro estágio, conhecido como “estágio subclínico”, não existem sinais clínicos,
mas as pacientes relatam uma sensação de peso e/ou dormência do membro. No segundo
estágio, chamado “linfedema leve”, a paciente apresenta-se com edema sem a presença de
fibrose, diminuindo com a elevação do membro. O terceiro estágio é conhecido como “linfedema
moderado”, já existe a presença de fibrose que reduz a capacidade da pele para recuar com pressão
e a elevação dos membros por si só raramente reduz o inchaço. No quarto estágio, conhecido
como “linfedema grave”, há uma grave fibrose e alterações cutâneas hipertróficas, tais como
hiperqueratose. No quinto estágio, chamado de “linfedema de estágio final”, há progressão para
malignidade, tal como o linfangiosarcoma (MERCHANT et al., 2015).

6.6 Fadiga oncológica

Um dos sintomas comuns e que merece atenção é a fadiga, esta é uma sensação subjetiva de
cansaço, fraqueza e falta de energia, em que fatores somáticos e psicossociais estão envolvidos
neste processo. Para a The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a fadiga oncológica
é definida como uma sensação persistente e subjetiva de cansaço relacionada ao câncer e ao
tratamento, que interfere na funcionalidade usual do indivíduo. Ela é o sintoma mais comum
e considerado o mais angustiante durante o tratamento por câncer de mama, com estimativas
variando de 25 a 99%; sua prevalência é maior durante o tratamento por quimioterapia (LIPSETT et
al., 2017; REINERTSEN et al., 2016).

Até o momento, os mecanismos fisiopatológicos em torno da fadiga relatada por pacientes com
câncer de mama não são bem definidos, no entanto, a evidência sugere que a ativação imune
desempenha um papel no desenvolvimento de fadiga e a ativação de citocinas pró-inflamatórias a
iniciem. Um dos fatores preditores em seu desenvolvimento é a anemia, em que níveis de controle
de hemoglobina superior a 12 g/dl obtiveram melhor controle da fadiga. Embora a fadiga melhore
geralmente após a cessação do tratamento de câncer de mama, um número substancial de pessoas
experimentam condições mais duradouras, sendo, então, a fadiga crônica definida como níveis
elevados por mais que seis meses, afetando aproximadamente 30% das mulheres com sobrevida
maior que cinco anos por câncer de mama, reduzindo significativamente a função diária e qualidade
de vida das pacientes (LIPSETT et al., 2017; REINERTSEN et al., 2016).
A radioterapia, assim como a quimioterapia, tem seus efeitos correlacionados com a fadiga, cerca
de 75 a 77% das pacientes com câncer de mama submetidas à radioterapia sofrem de fadiga. Os
níveis de fadiga geralmente melhoram aproximadamente sete meses após a radioterapia (LIPSETT
et al., 2017).

Atualmente, o conhecimento em relação à fadiga para mulheres que trataram por câncer de mama
ainda é limitado, especialmente em relação aos fatores associados à fadiga crônica e aqueles
associados aos riscos dos tratamentos. Uma revisão recente abordando essas questões concluiu que
são necessários estudos que rastreiam os doentes antes, durante e após a terapêutica oncológica e
avaliação exaustiva dos fatores de risco biocomportamentais (REINERTSEN et al., 2016).
 Módulo VII
CINESIOTERAPIA NO CÂNCER DE MAMA

7.1 A cinesioterapia
A cinesioterapia é uma das técnicas mais conhecidas e difundidas da fisioterapia, tendo como
princípio os exercícios fisioterapêuticos. Embasada na cinesiologia que, em resumo, é a ciência que
estuda os movimentos do corpo humano, a cinesioterapia, traduzida como a terapia do movimento,
é usada por todas as áreas da fisioterapia, exatamente por abranger programas que auxiliam na
melhora ou restabelecimento da função do indivíduo.

Para Kisner e Colby (2005), “exercício fisioterapêutico é o treinamento sistemático e planejado de

movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com a intenção de proporcionar ao paciente:
tratar ou prevenir comprometimentos; melhorar, restaurar ou aumentar a função física; evitar ou
reduzir fatores de risco relacionados à saúde; otimizar o estado de saúde geral, o preparo físico ou
a sensação de bem-estar.”

Para facilitação do entendimento dos exercícios fisioterapêuticos que serão discutidos a seguir,
seguem algumas importantes definições (KISNER; COLBY, 2005):

Amplitude de movimento (ADM): trata-se da realização de um movimento por uma dada

articulação em sua forma completa, ou seja, realizando o arco de movimento total.

Mobilização articular: técnica que auxilia na modulação da dor e tratamento das alterações de
amplitude de movimento (ADM), abordando especificamente a mecânica da articulação que
se encontra alterada. Para sua execução, é necessário que o profissional conheça a anatomia, a
artrocinemática e a doença do sistema neuromioarticular, para assim identificar quando esta técnica
será indicada.

Mobilização e manipulação: são sinônimos e tratam-se da realização de técnicas passivas nas

quais se aplicam movimentos fisiológicos ou acessórios a uma articulação e seus tecidos moles
envoltórios, aplicando-se velocidades e amplitudes, variando de pequenas a altas. A mobilização
articular pode ser definida em 3 situações: passiva (quando o fisioterapeuta realiza os movimentos
para o paciente na articulação a ser tratada), ativo assistida (quando o fisioterapeuta auxilia o
início do movimento e o paciente realiza parte dele), ou ativa (quando o paciente realiza sozinho o
movimento solicitado).
7.2 Avaliação fisioterapêutica
A prática de exercícios fisioterapêuticos aplicados com o objetivo de melhora das complicações
pós-tratamento de câncer de mama e sua eficiência são amplamente conhecidas.

É fato que sempre antes de decidir qual procedimento iniciar, uma avaliação das condições do
paciente feita adequadamente é um fator primordial. Para que se realize avaliações poderá ser
seguido um protocolo pré-definido (ficha de avaliação) ou aplicar instrumentos desenvolvidos e
validados para averiguação de sinais e sintomas em pacientes, no caso do câncer de mama, tem-se
o exemplo do FACT-B que se trata de um instrumento que avalia qualidade de vida em mulheres
que tiveram câncer de mama *(MICHELS et al, 2012).

Wilson (2017) sugere que se realize antes de iniciar a fisioterapia com cinesioterapia a avaliação
com itens importantes, como: a avaliação postural, a perimetria (medida feita com fita métrica,
utilizando-se pontos pré-definidos nos membros superiores, comparando-se os seus volumes),
verificar as amplitudes de movimento de membros superiores (MMSS) (podendo ser feita através
de goniometria), verificar o índice de massa corpórea (IMC), bem como investigar se havia ou não a
prática regular de atividade física por parte da paciente, analisando a periodicidade, intensidade e
quais exercícios eram praticados.

7.3 Contraindicações da cinesioterapia para pacientes com câncer de mama

Considerações muito importantes devem ser feitas em torno de indicações e contraindicações de
exercícios para pacientes que se encontram em tratamento por câncer de mama. Leeden et al.
(2016) abordam que 60% das pacientes que são diagnosticadas com câncer de mama têm 65 anos
ou mais de idade, o que caracteriza em muitos casos a presença de comorbidades associadas e
o planejamento de exercícios deve respeitar a individualidade de cada uma. O monitoramento
rotineiro dos parâmetros apresentados em exames (como o número de contagem de plaquetas,
hematócritos e hemoglobinas) e sintomas clínicos é recomendado como parte importante do
programa de exercícios, verificando a possibilidade ou não de usar determinados exercícios, os
indicando ou contraindicando para determinados parâmetros. Os principais fatores induzidos por
quimioterapia incluem leucopenia, trombopenia e anemia. Os sintomas que podem estar presentes
incluem: fadiga, febre, náuseas, vômitos, diarreia, tonturas, dor no peito, dispneia, alteração do
peso corporal, aumento da frequência cardíaca, dormência/perda de sensibilidade e alterações
cutâneas/unhas.

Em casos de leucopenia com contagem de células de glóbulos brancos abaixo de 4000/ml de

sangue deve-se evitar o contato com pessoas pelo risco de infecções, nos casos de trombopenia
(contagem de plaquetas baixa), o cuidado se dá em torno dos exercícios com intensidade elevada
e a manobra de Valsalva, deve-se monitorar sempre a hidratação da paciente e verificar se há
sinais de sangramento (LEEDEN et al., 2016), no entanto, deve-se considerar a contraindicação
para realização de exercícios e fisioterapia se a contagem de plaquetas estiver abaixo de 20.000/
m3, assim como a anemia extrema (HB menor que 6) também é contraindicação extrema para
realização de exercícios e fisioterapia (LEEDEN et al., 2016).

7.4 Prescrição de exercícios fisioterapêuticos

Após avaliação fidedigna da paciente, deverão ser prescritos os exercícios direcionados para
reabilitação da paciente pós-tratamento de câncer de mama, os protocolos abordados envolvem
mobilizações passivas, ativo assistidas e ativas de ombro, braço e coluna cervical, alongamentos dos
mesmos segmentos corporais, exercícios aeróbicos, como a caminhada, exercícios de relaxamento
com auxílio da respiração (BEURSKENS et al., 2007; RANGON et al., 2017; WILSON, 2017) e
fortalecimento do membro superior (WILSON, 2017).

São recomendados que se realize exercícios para braço e ombro, correção postural, exercícios
de coordenação, exercícios para melhora da força muscular e melhoria da atividade física geral.
Exercícios para prevenção do linfedema. Instruções e massagem na cicatriz cirúrgica deverá ser
feita se necessário (BEURSKENS et al., 2007; RANGON et al., 2017).

Os músculos primários utilizados durante a rotação externa são infraespinhoso, peitoral menor e
deltoide posterior; todos estes músculos são afetados pela cirurgia de câncer de mama ou pela
falta de movimento após esta cirurgia. Portanto, realizar exercícios específicos traçados para tais
músculos aliviam as tensões e cicatrizes que obstruem o fluxo linfático, promovem melhora da dor
e das disfunções do ombro, bem como a postura (BEURSKENS et al., 2007).

7.5 Fortalecer ou não os membros superiores?

O fortalecimento muscular envolvendo o membro superior homolateral à cirurgia por câncer de
mama foi assunto contraditório durante alguns anos, no entanto, estudos atuais demonstram a
sua importância para a reabilitação das mulheres operadas por câncer de mama. Haverá de se
considerar que, para todo procedimento aplicado à paciente, uma avaliação prévia deve ser
realizada e, após, o fortalecimento do membro superior se faz importante, pois ao contrário do
que se acreditava, ele não oferece risco de formação de linfedema, há de acordar que um músculo
hipotônico e com dificuldade de ter sua ação/função muscular adequada limita a ADM completa de
uma dada articulação. Para tal, os estudos demonstram a importância de ter um músculo com força
suficientemente aceitável, preconizando o uso de cargas progressivas, variando de 0,5 a 1 kg (pós-
operatório imediato - 2 semanas de pós-operatório) e observando a fadiga muscular apresentada
pela paciente na execução do exercício (WILSON, 2017).
7.6 Fisioterapia pré-operatória ou pré-reabilitação
Não há dúvidas sobre todo o conhecimento acerca da importância da reabilitação e melhora dos
sintomas pós-operatórios e pós-tratamentos por câncer de mama, seja imediato ou tardio, no entanto,
sempre atrelado ao tratamento posterior, deve-se pensar na conduta pré-operatória ou na “pré-
reabilitação”. Este procedimento traz parâmetros e condutas importantes para o restabelecimento
físico e psicológico da paciente após ter feito a cirurgia e/ou tratamentos adjuvantes.

Em oncologia, a pré-reabilitação é definida como “processo de cuidados contínuos que ocorre entre
o tempo de diagnóstico do câncer e o início do tratamento, inclui avaliações físicas e psicológicas
que estabelecem um nível funcional basal, identifica prejuízos e fornecem intervenções direcionadas
que melhoram a saúde do paciente e reduzem a incidência e a severidade dos prejuízos atuais e
futuros” (MINA et al., 2017). Realizar a fisioterapia pré-operatória significa prevenir e/ou diminuir os
efeitos deletérios dos tratamentos, especialmente da cirurgia e da quimioterapia. O tratamento pré-
operatório direcionado envolve o uso de exercícios específicos para uma região corporal suscetível
à doença e/ou disfunção relacionada com o tratamento. Exercícios pré-operatórios destinam-
se à aptidão aeróbica, combinada com reabilitação pós-cirúrgica e o recondicionamento pré-
quimioterapia, que podem ajudar a prevenir a cardiotoxicidade e a morbidade relacionada. Alguns
estudos sugerem que as disfunções podem aparecer mesmo antes dos procedimentos cirúrgicos
e complementares, como em um estudo de Flores e Dywer que descreveram uma diminuição na
abdução em pacientes com câncer de mama após biópsia, indicando que um declínio na função
é observado mesmo antes de um paciente sofrer a cirurgia. É válido lembrar também que, para
receber a radioterapia, a paciente necessariamente deverá fazer abdução e rotação externa de
ombro, se houver alguma alteração nestes movimentos antes dos procedimentos de tratamento,
deverá ter-se cuidado para garantir a melhora dos padrões de movimento e para que não haja
interferência destes no tratamento aplicado. Exercícios para manutenção da mobilidade são
muito importantes no período pré-operatório, como os exercícios de Coodman com movimentos
circulares, a manutenção da capacidade respiratória com exercícios aeróbicos e exercícios de
padrão respiratório, bem como o fortalecimento global. Exercícios de relaxamento associados a
exercícios respiratórios também são indicados (meditação, yoga, práticas de relaxamento) (MINA
et al., 2017).

Cirurgias de reconstrução levam à fraqueza abdominal e dor nas costas. Há um risco de assimetria
umbilical, assimetria da parede abdominal e abaulamento ou hérnia após a reconstrução. Fisioterapia
após a reconstrução inclui exercícios isométricos de membros inferiores, bem como exercícios de
fortalecimento abdominal várias semanas após a cirurgia. A fisioterapia poderá incluir exercícios
como co-contração dos músculos abdominais oblíquos e transversos do abdômen, bem como
fortalecimento do reto abdominal para preservar a competência postural após o tratamento (MINA
et al., 2017).
 Módulo VIII
CONCLUSÃO

Conclui-se, portanto, que a fisioterapia atua em todas as faces do tratamento de câncer de mama,
com participações importantes no pré, pós-operatório imediato e tardio. Os exercícios são sempre
direcionados para prevenção/tratamento das complicações advindas da cirurgia ou dos tratamentos
adjuvantes, como a quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia, preconizando sempre a melhora
da ADM, flexibilidade e função de ombro, braço e região cervical, bem como o restabelecimento
da força muscular e direcionamento do fluxo linfático e sanguíneo.
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