Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento | 191

Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Manual de conduta nas
onicomicoses
Diagnstico e tratamento
Sociedade Brasileira de Dermatologia | Departamento de Cabelos
e Unhas
Elaborao: Ligia Rangel B. Ruiz
Nilton Di Chiacchio
Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
192 |Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento
1. Introduo:
Onicomicose uma das dermato-
ses mais freqentes, com uma preva-
lncia variando de 7 a 10 %1,2, sendo
responsvel por 15 a 40 % das altera-
es ungueais. O diagnstico de cer-
teza no clnico, sendo necessria
realizao do exame micolgico
(microscpico direto e cultura). O
sucesso do tratamento vai depender
do diagnstico etiolgico correto, e
alguns cuidados devem ser observa-
dos na coleta e processamento do
material.
3,4
2. Definio:
Onicomicose uma infeco
ungueal causada por dermatfitos,
leveduras e fungos filamentosos no
dermatfitos. So classificadas clini-
camente em onicomicose subun-
gueal distal, onicomicose superficial
branca, onicomicose proximal subun-
gueal e onicomicose distrfica total.
3.Diagnstico laboratorial das
onicomicoses:
3.1.Exame Micolgico
O exame micolgico requer treina-
mento de pessoal especializado.
necessria a limpeza prvia do stio
de coleta com lcool etlico e o instru-
mental deve ser previamente esterili-
zado. A quantidade de material deve
ser adequada e a escolha do local da
coleta varia de acordo com a forma
clnica de onicomicose: distal e lateral
(transio unha sadia-alterada); su-
perficial branca (lmina ungueal); pro-
ximal subungueal (leito ungueal proxi-
mal); distrfica total (leito ungueal por
curetagem); onicomicose por Can-
dida (prega ungueal); oniclise
(subungueal proximal). O exame
micolgico direto realizado aps a
clarificao das escamas com solu-
o aquosa de hidrxido de potssio
e dimetil sulfxido.
Soluo aquosa de KOH + DMSO
(dimetil sulfxido)
DMSO 40 ml
gua destilada 60 ml
KOH 20 g
DMSO
soluo aquosa 100ml
A cultura realizada em gar
Sabouraud com cloranfenicol ou gar
Sabouraud com cloranfenicol e ciclo-
heximida (Mycosel ou Mycobiotic).
Quando no possvel identificar a
espcie do fungo atravs da cultura,
utilizada a tcnica de microcultivo
em lmina.
Alm da coleta e processamento
corretos do material, podemos utilizar
algumas tcnicas para ampliar a pre-
ciso do diagnstico etiolgico.
Quando possvel, as coletas devem
ser realizadas em diferentes oca-
sies, com intervalo de uma semana.
Quando so isolados fungos filamen-
tosos no dermatfitos, devem ser
realizadas culturas repetidas (no mni-
mo trs),
5
sendo o material coletado
em diferentes ocasies. Colnias
sugestivas devem ser repicadas e
isoladas. Quando h dvida diagns-
tica, associao de mtodos diag-
Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento| 193
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nsticos (exame direto + cultura)
pode ser bastante til.
importante salientar que na
coleta do material o paciente deve
estar sem uso de antifngico tpico
h uma semana e/ou antifngico sis-
tmico h dois mses.
4.Aspectos que interferem na escolha do
antifngico e na resposta teraputica:
No tratamento das onicomicoses,
alm do diagnstico preciso, vrios
fatores interferem na escolha do
melhor mtodo teraputico e no
resultado final do tratamento.
4.1 Fatores epidemiolgicos
6,7,8
a) Fatores inerentes idade, em
especial aos grupos etrios abaixo de
10 anos e acima de 60 anos. Estes
grupos tm caractersticas prprias
que tero importncia na escolha da
droga, via de administrao, dose e
durao do tratamento.
b) O sexo tem influncia, seja pela
maior preocupao com o aspecto
esttico, ou por atividades profissio-
nais.
c) O nvel scio-econmico vai ter
importncia no acesso a determina-
das medicaes.
d) Hbitos, hobbies e atividades
desenvolvidas pelos pacientes tam-
bm podem ser determinantes9.
4.2 Aderncia ao tratamento
O dermatologista deve explicar ao
paciente que o tratamento poder se
estender por longos perodos, a poss-
vel ocorrncia de efeitos colaterais ou
interaes medicamentosas, alm de
orientar minuciosamente o modo de
utilizao da medicao prescrita, seja
ela tpica, sistmica ou de uso combi-
nado.O custo dos medicamentos utili-
zados no tratamento das onicomico-
ses costuma ser elevado, devendo ser
discutido com o paciente.
4.3 Possibilidade de interaes medica-
mentosas
As drogas de uso sistmico utiliza-
dos no tratamento das onicomicoses
pertencem basicamente a dois gran-
des grupos farmacuticos: os deriva-
dos azlicos e as alilaminas.
Por atuarem em enzimas do siste-
ma citocromo P-450, so passveis de
apresentarem interao com outros
medicamentos.
4.4 Fatores relacionados ao estado
clnico do paciente:
a) Condies facilitadoras da ins-
talao das onicomicoses: doenas
da microcirculao
10,11
(diabetes,
hipertenso arterial, etc), imunossu-
presso,
12
hiperhidrose, psorase
ungueal,
13
deformidades ortopdicas,
entre outras.
b) Condies clnicas do paciente
limitadoras do tratamento: hepatopa-
tia, insuficincia renal, sndrome de
m absoro, gastrite.
c) Variante clnica e etiologia da
onicomicose: dependendo da forma
clnica ou agente etiolgico, pode-se
esperar uma resposta teraputica
varivel, maior ou menor dificuldade
diagnstica e maior ou menor dura-
o do tratamento.
14,15
Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
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4.5 Avaliao laboratorial:
Deve ser realizada antes de se ini-
ciar o tratamento (funo heptica,
colesterol e exames gerais), e duran-
te o tratamento, dependente das
condies clnicas do paciente.
5. Teraputica das onicomicoses
Atualmente a teraputica das oni-
comicoses est baseada em trs tra-
tamentos distintos: terapia tpica
(incluindo avulso da lmina ungueal
afetada), terapia sistmica e terapia
combinada.
16
5.1 Terapia Tpica
Est indicada nos casos em que
a matriz ungueal no est envolvida,
quando existir contra-indicao no
tratamento sistmico, na onicomico-
se superficial branca e na profilaxia
ps-tratamento. Tem como vantagem
o baixo nvel de efeito sistmico e
interao medicamentosa.
17
As drogas utilizadas na terapia
tpica das onicomicoses so: amorl-
fina 5% esmalte, ciclopirox 8% esmal-
te e tioconazol soluo 28%.
17
A droga ideal para o tratamento
tpico deve ter penetrao efetiva e
altas concentraes na lmina
ungueal. Estudos demonstram que a
amorolfina 5%
18,19,20
e o ciclopirox
8%21 em veculo esmalte atravessam
a lmina ungueal e atingem o leito
ungueal em concentraes superio-
res concentrao inibitria mnima
para a maioria dos fungos que cau-
sam onicomicose.
A amorolfina um derivado mor-
folnico com amplo espectro de
ao, incluindo dermatfitos, levedu-
ras e fungos filamentosos no der-
matfitos. Age em duas diferentes
enzimas envolvidas na biossntese
do ergosterol, modificando a morfo-
logia da hifa, atuando como fungici-
da e fungisttico.
19,20
O ciclopirox est indicado contra
dermatfitos, Candida spp, e alguns
fungos filamentosos no dermatfi-
tos. Atua em diferentes processos
metablicos da clula, principalmen-
te nas mitocndrias.
21
As solues
22
e cremes mostram-
se pouco efetivos no tratamento das
onicomicoses.
A amorolfina est indicada para
uso semanal enquanto o ciclopirox
8% est indicado para uso dirio,
sendo que alguns trabalhos utilizam
esta droga trs vezes por semana.
23
O lixamento deve ser feito semanal-
mente em ambas.
A avulso qumica, mecnica ou
cirrgica tem como objetivo o debri-
damento da placa ungueal para dimi-
nuir a massa crtica fngica, permitin-
do uma maior concentrao e biodis-
ponibilidade da droga nas camadas
mais profundas da unha e leito
ungueal.
Alguns mtodos qumicos podem
ser utilizados. A pasta de uria a 40%
resulta em oniclise, possibilitando a
remoo da lmina ungueal.
17
A abraso mecnica da placa
ungueal pode ser utilizada com aux-
lio do dermabrasor, utilizando lixas
dgua esterilizadas.
24
A avulso cirrgica total da unha
est em desuso, pela possibilidade
Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento | 195
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de distrofia temporria ou permanen-
te da lmina, conseqente a traumas
da matriz ungueal. A avulso parcial
pode ser feita por meio da remoo
da rea afetada.
5.2 Terapia Sistmica
Est indicada nos casos em que
a matriz ungueal est envolvida.
Apresenta riscos de interaes medi-
camentosas e efeitos colaterais,
porm considerada mais efetiva.
17,25
As drogas mais utilizadas em
nosso meio so a Griseofulvina,
Terbinafina, Itraconazol, Fluconazol.
As doses diferem para tratamentos
das unhas das mos e dos ps e so
apresentadas nos quadros 1 e 2.
As apresentaes, espectro de
ao, efeitos colaterais e interaes
medicamentosas destas drogas
encontram-se nos anexos.
5.3 Terapia Combinada
A combinao da terapia tpica e
sistmica pode aumentar as taxas de
cura ou mesmo diminuir o tempo de
tratamento, no entanto ainda no exis-
tem trabalhos conclusivos. Tem a mes-
ma indicao da terapia sistmica e a
vantagem de ser mais efetiva quando
comparada a monoterapia oral por
possibilitar um efeito sinrgico.
As indicaes absolutas para
esta modalidade teraputica so o
dermatofitoma, a hiperceratose da
placa ungueal (espessura maior de 2
mm) e a forma distrfica total. Outras
indicaes relativas incluem a
resistncia do paciente ao tratamen-
Dose Durao
ITZ contnuo 200 mg/d 6- 12 sem
ITZ pulso 400 mg dia/7 d/ms 2 3 pulsos
TBF contnuo 250 mg/d 6 12 sem
TBF pulso 500 mg dia/7 d/ms 2- 3 pulsos
FLZ 150 mg/sem at cura clnica
GRV 500 1000 mg at cura clnica
Quadro.1 Tratamento Sistmico - Unhas das Mos
Dose Durao
ITZ contnuo 200 mg/d 12 - 24 sem
ITZ pulso 400 mg dia/7 d/ms 3 6 pulsos
TBF contnuo 250 mg/d 12 24 sem
TBF pulso 500 mg dia/7 d/ms 3- 6 pulsos
FLZ 150 300 mg/sem at cura clnica
GRV 500 1000 mg at cura clnica
Quadro 2. Tratamento Sistmico - Unha dos Ps
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to monoterpico e as demais formas
de onicomicose.
A associao de medicamentos
sistmicos deve priorizar drogas de
mecanismo de ao diferentes (ex.
itraconazol ou fluconazol + terbinafi-
na) e ser escolhida de acordo com
cada caso.
25,26,27,28
Os tipos de associaes esto
apresentados no quadro 3
- avulso qumica + tratamento tpico
- avulso mecnica / fsica + tratamento tpico
- avulso qumica , mecnica / fsica ou cirrgica + tratamento sistmico
- avulso qumica + tratamento tpico + tratamento sistmico
- avulso mecnica / fsica + tpico + sistmico
- tratamento tpico + tratamento sistmico
- tratamento sistmico + tratamento sistmico (sequencial)
Quadro 3. Tipos de Terapia Combinada
Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento | 197
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1. Griseofulvina (GRV)
Fungisttico, especfico para dermatfitos, tratamento de longa durao e recidivas freqentes
Categoria: C
Apresentao: comprimidos de 500 mg (ingerir aps alimentao)
Eventos adversos principais: desconforto gstrico, fotossensibilidade, eritema multiforme,
urticria, tontura, fadiga, cefalia, neurite perifrica, letargia, confuso, granulocitopenia, leucopenia,
exacerbao do LE
Interaes medicamentosas: ver anexo II
2. Terbinafina (TBF)
Fungicida, lipossolvel, espectro menor que os triazlicos.
Categoria: B
Apresentao: comprimidos de 125 e 250 mg.
Eventos adversos principais: GI (sensao de plenitude gstrica, perda de apetite, dispepsia,
nuseas, dor abdominal leve, diarria), mialgia, hepatotoxicidade, hipersensibilidade, exantema,
urticria, artralgia, neutropenia, trombocitopenia, eritema multiforme. Contra indicada em pacientes
com hepatopatia prvia, aguda ou crnica.
Interaes Medicamentosas: ver anexo II
3. Itraconazol ( ITZ )
Fungisttico, lipossolvel, amplo espectro.
Categoria: C
Apresentao: cpsulas de 100 mg (ingerir com alimentos).
Eventos adversos principais: GI (nuseas, diarria, dor abdominal, dispepsia, flatulncia),
cefalia, hipersensibilidade, toxicidade heptica, rash cutneo, rinite, sinusite. Relatos de disfuno
miocrdica levando ICC.
Interaes Medicamentosas: ver anexo II
4. Fluconazol (FLZ)
Fungisttico, hidrossolvel, amplo espectro, mais eficaz para leveduras (Candida albicans).
Categoria: C
Apresentao: cpsulas de 50, 100 e 150 mg.
Eventos adversos principais: G.I. (dor abdominal, nuseas, diarria, flatulncia, dispepsia,
vmitos), hipersensibilidade, alopecia, anorexia, emagrecimento, cefalia, convulses, trombocitopenia,
toxicidade heptica, edema facial, prurido, eritema multiforme.
Interaes medicamentosas: ver anexo II
ANEXO I : DROGAS DISPONVEIS
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ANEXO II : INTERAES MEDICAMENTOSAS DOS ANTIFNGICOS
ITRACONAZOL
Digoxina +
Fluoxetina +
Quinidina +
Vincristina +
Amitriptilina ++
Astemizol ++
Ciclosporina ++
Haloperidol ++
Metilprednisolona++
Anticoagulantes orais+++
Bloqueadores canal de Ca +++
Hidantona +++
Hipoglicemiantes orais +++
Indinavir, ritonavir +++
Midazolan, triazolan +++
Omeprazol +++
Rifampicina +++
Sinvastatina, lovastatina +++
FLUCONAZOL
Antidepressivos tricclicos +
Cafena +
Amitriptilina ++
Ciclosporina ++
Teofilina ++
Zidovudina ++
Anticoagulantes orais +++
Bloqueadores do canal de Clcio +++
Hidantona +++
Hipoglicemiantes orais +++
Ritonavir, indinavir +++
Midazolan, triazolan +++
Rifampicina +++
Tacrolimus+++
TERBINAFINA
Anticoagulantes orais
Cafena
Niacina
Teofilina
II.1 Antifngico levando ao aumento do nvel plasmtico de drogas:
FLUCONAZOL
Anticoncepcionais orais
(diminuio do nvel de
estradiol e levonorgestrel)
TERBINAFINA
Ciclosporina
II. 2 Antifngico levando diminuio do nvel plasmtico de drogas :
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ITRACONAZOL
Anfotericina B
Bloqueadores H2, anticidos
Carbamazepina*
Didanoside
Fenobarbital
Hidantona
Inibidores de bomba de prton : omeprazol
Isoniazida
Rifampicina
*a nveis indetectveis
FLUCONAZOL
Hidantona
Rifampicina
TERBINAFINA
Fenobarbital
Rifampicina
II. 3 Drogas levando diminuio do nvel plasmtico de antifngico:
Agradecimentos
Este guia de conduta foi baseado principalmente no consenso sobre onicomi-
coses, realizado no dia 20 de maio de 2005, em So Paulo. Agradecemos a cola-
borao dos seguintes colegas que participaram ativamente deste evento:
Ana Maria Tchornobay, Celso Luis Madeira, Clarisse Zaitz, rico de Santis,
Glaysson Tassara, Jane Yamashita, Luis Guilherme Martins de Castro, Nilceo
Michalany, Regina Schechtman, Ren Digenes, Rosane Orofino Costa, Silvio
Alencar Marques, Sonia Antunes de Oliveira Mantese, Valria Maria de Souza Framil.
Manual de Conduta|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
200 | Manual de conduta nas onicomicoses Diagnstico e tratamento
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