FICHA DE ATENDIMENTO

INDIVIDUAL
DIGITADO POR:
CONFERIDO POR:
DATA:
FOLHA N:
CBO
N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL
N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL CBO N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL
CBO
Cd. CNES UNIDADE DATA: Cd. EQUIPE (INE) TURNO
M T N
Local de atendimento
Consulta Agendada Programada / Cuidado Continuado
Consulta Agendada
Escuta Inicial / Orientao
Consulta no Dia
Atendimento de Urgncia
Peso (kg)
Altura (cm)
Aleitamento Materno
DUM ( Dia / Ms )
Modalidade AD: 1, 2 ou 3 AD AD AD AD AD AD AD AD AD AD
Pr-natal
Puerprio (at 42 dias)
Sade Sexual e Reprodutiva
Puericultura
Hipertenso Arterial
Diabetes
Obesidade
Desnutrio
Asma
DPOC
Tabagismo
Usurio de lcool
Usurio de outras drogas
Sade Mental
Reabilitao
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Tuberculose
Hansenase
Dengue
DST
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Avaliao
Antropo-
mtrica
Criana
Gestante
Idade Gestacional ( Semanas )
Ateno
Domiciliar
N PRONTURIO
N CARTO SUS
Dia / ms
Ano
Data de nascimento
Local de Atendimento: 01 - UBS 02 - Unidade Mvel 03 - Rua 04 - Domiclio 05 - Escola/Creche 06 - Outros
Aleitamento Materno: 01 - Exclusivo 02 - Predominante 03 - Complementado 04 - Inexistente
Ateno Domiciliar: 01 - AD1: Atendidos pela ESF e NASF 02 - AD2: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP 03 - AD3: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CIAP 1
CIAP 2
CID
Citopatolgico
Colesterol total
Creatinina
Eletrocardiograma
Espirometria
Exame de escarro
HDL
Hemoglobina Glicada
LDL
Mamografia
Retinografia / Fundo de Olho com oftalmologista
Sorologia para Dengue
Sorologia para HIV
Sorologia para Sfilis
Teste da orelhinha
Teste do pezinho
Teste do olhinho
Teste de Gravidez
Ultrassonografia obsttrica
Glicemia
EAS
Hemograma
Urocultura
Sim
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Vacinao em dia?
Se usou alguma PIC, indicar qual
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Avaliao / Diagnstico
Procedimentos Clnicos / Teraputico
Prescrio Teraputica
Retorno para consulta agendada
Retorno p/ cuidado continuado/programado
Agendamento p/ NASF
Alta do episdio
Encaminhamento p/ Servio Especializado
Encaminhamento p/ CAPS
Encaminhamento p/ Internao Hospitalar
Encaminhamento p/ Urgncia
Encaminhamento p/ Servio de Ateno Domiciliar
Encaminhamento Intersetorial
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Cncer de Mama
Cncer do Colo do tero
Risco cardiovascular
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PIC: 01 - MTC/Acupuntura 02 - Antroposofia aplicada sade 03 - Homeopatia 04 - Fitoterapia 05 - Termalismo/Crenoterapia 06 - Prticas corporais e mentais em PICs 07 - Tcnicas manuais em PICs