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1. Pediatra. Professora substituta da disciplina de Medicina da Adolescn-

cia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal da Bahia (UFBA),
Salvador, BA.
2. Hematologista infantil. Professora adjunta, UFBA, Salvador, BA.
Este artigo dedicado a Maria de Lourdes Santos Pardo - in memoriam.
Artigo submetido em 16.01.04, aceito em 31.03.04.
Como citar este artigo: Di Nuzzo DVP, Fonseca SF. Anemia falciforme
e infeces. J Pediatr (Rio J). 2004;80:347-54.
Abstract
Objective: To dlscuss the hlgh prevalence of slckle cell dlsease ln
our envlronment and the lncreased morbldlty and mortallty as a result
of lnfectlon assoclated wlth thls condltlon.
Sources of data: Revlew of MEDLINE from 1986 to 2003. We found
around 600 references about the subject. Thlrty-flve journal artlcles
were revlewed, ln addltlon to chapters ln two text books.
Summary of the findings: We dlscuss general lnformatlon
concernlng slckle cell dlsease as well as a few toplcs about the most
frequently observed lnfectlons ln these patlents. Drug prophylaxls and
lmmunlzatlons are also covered.
Conclusions: Thls revlew hopes to provlde the pedlatrlc communlty
wlth lnformatlon concernlng the assoclatlon between slckle cell dlsease
and lnfectlons, so as to mlnlmlze the occurrence of compllcatlons.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(5):347-54: Slckle cell dlsease, lnfectlon,
penlclllln, lmmunlzatlon.
Resumo
Objetivo: A alta prevalncla de anemla falclforme em nosso melo
e a elevada morblmortalldade por lnfeces assoclada a esta condlo
estlmularam a reallzao deste artlgo de revlso.
Fonte de dados: Reallzamos uma revlso blbllogrflca no banco
de dados MEDLINE no perodo de 1986 at 2003. Foram encontradas
cerca de 600 refernclas sobre o tema, sendo seleclonados 35 artlgos,
os quals, allados a captulos de dols llvros-textos, compuseram esta
revlso.
Sntese dos dados: Neste artlgo, alm de lnformaes gerals a
respelto da doena falclforme, so abordados alguns tplcos sobre as
lnfeces mals freqentemente observadas no paclente com anemla
falclforme, asslm como a profllaxla medlcamentosa e lmunlzaes
dlsponvels.
Concluses: Esta uma revlso que vlsa fornecer comunldade
pedltrlca lnformaes sobre o blnmlo anemla falclforme e lnfeces,
a flm de mlnlmlzar suas compllcaes nesta comunldade especflca.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(5):347-54: Anemla falclforme, lnfeco,
penlclllna, lmunlzao.
0021-7557/04/80-05/347
Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Anemia falciforme e infeces
Sickle cell disease and infection
Dayana V. P. Di Nuzzo
1
, Silvana F. Fonseca
2
A doena falciforme
Doena de carter gentlco, descrlta pela prlmelra
vez em 1910 por Herrlck
1,2
, freqente, mas no exclu-
slva, em lndlvduos de orlgem afrlcana, orlglnada por
uma mutao no cromossomo 11
2
que resulta na subs-
tltulo de um cldo glutmlco pela vallna na poslo
6 da extremldade N-termlnal na cadela da globlna,
dando orlgem hemogloblna S. Os erltrcltos cujo
contedo predomlnante a hemogloblna S assumem,
em condles de hlpxla, forma semelhante de uma
folce - da o nome falclforme -, decorrente da pollme-
rlzao da hemogloblna S
3,4
.
Os glbulos vermelhos em forma de folce no clrculam
adequadamente na mlcroclrculao, resultando tanto em
obstruo do fluxo sangneo capllar como em sua prprla
destrulo precoce. Este mecanlsmo flslopatolglco acarre-
ta graves manlfestaes clnlcas, com malor freqncla
aps os 3 meses de ldade (Tabela 1)
3
. Durante os 6
prlmelros meses de vlda, esses lndlvduos so geralmente
asslntomtlcos devldo aos altos nvels de hemogloblna F
1
.
O gene da hemogloblna S um gene de alta freqncla
em toda a Amrlca, e no Brasll mals freqente nas regles
sudeste e nordeste
5
. Na frlca Equatorlal, 40% da popula-
o portadora, e a doena falclforme atlnge uma prevaln-
cla de 2 a 3% da populao
1
. As hemogloblnopatlas cons-
tltuem uma das prlnclpals e mals freqentes doenas
gentlcas que acometem seres humanos; e, dentre elas, a
anemla falclforme a doena heredltrla mals prevalente
no Brasll
5,6
, chegando a acometer 0,1 a 0,3% da populao
negrlde, com tendncla a atlnglr parcela cada vez mals
slgnlflcatlva da populao, devldo ao alto grau de mlsclge-
nao em nosso pas
5
. De fato, estudos populaclonals tm
demonstrado a crescente presena de hemogloblna S em
lndlvduos caucasldes
6
.
348 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5, 2004
Tabela 1 - Manlfestaes clnlcas da doena falclforme
Adaptada
1,2,4
Vaso-ocluso
Necrose avascular da medula ssea (crlses lglcas/sndrome mo-
p/necrose da cabea do fmur)
Flltrao esplnlca alterada (aumento do rlsco de lnfeces por
germes encapsulados)
Flbrose esplnlca progresslva
Osteomlellte
Sndrome torclca aguda
Vasculopatla cutnea (lceras crnlcas)
Prlaplsmo
Retlnopatlas prollferatlvas
Acldente vascular encefllco
Acometlmento renal (tubulopatla/lnsuflclncla renal crnlca)
Seqestro de glbulos vermelhos (agudo ou crnlco)
Cresclmento e desenvolvlmento puberal atrasados
Hemllse
Anemla (Hb entre 6 e 9 g/100 ml)
Hlperblllrrublnemla, lctercla e plgmento blllar
Expanso da medula ssea
Crlse de aplasla lnduzlda pelo parvovrus humano B19
A porcentagem de mortalldade entre crlanas menores
de 5 anos com anemla falclforme de cerca de 25 a 30%,
e a malorla das mortes neste grupo secundrla a lnfeces
fatals, seqestro esplnlco ou crlses aplstlcas
2
.
Embora as malores taxas de mortalldade ocorram nos
2 prlmelros anos de vlda, a lncluso obrlgatrla da
pesqulsa de hemogloblnopatlas no exame de trlagem
neonatal (teste do pezlnho) vem demonstrando ser um
passo lmportante para a dlmlnulo dessas taxas, pols
permlte a ldentlflcao precoce desses lndlvduos e a
conseqente lntroduo de profllaxla adequada e segul-
mento ambulatorlal regular
2,4,6
.
A atual expectatlva de vlda para a populao amerlcana
com anemla falclforme de 42 anos para homens e 48 anos
para mulheres
7,8
. Embora multo superlor aos 14,3 anos de
3 dcadas atrs, esta alnda se encontra multo aqum da
expectatlva de vlda para a populao geral, o que evldencla
a necessldade de malores lnvestlmentos e progressos no
tratamento desses paclentes
7
.
O dlagnstlco laboratorlal da anemla falclforme felto
atravs de eletroforese de hemogloblna, focallzao lso-
eltrlca ou cromatografla lqulda de alta performance
(HPLC). As cadelas globnlcas so detectvels em fase
precoce da vlda fetal, a partlr da 10 a 12 semana de
gravldez, o que posslbllltarla o dlagnstlco pr-natal da
anemla falclforme
3
.
A doena falclforme manlfesta-se em lndlvduos ho-
mozlgtlcos para a hemogloblna S e em comblnao com
outras hemogloblnas anormals, o que pode resultar em
doena falclforme com dlversos graus de gravldade: co-
herana com um gene da hemogloblna C (SC), um gene
da + talassemla (SAF), ou um gene da talassemla
(SF), em ordem decrescente de freqncla
3
.
Doena falciforme e infeco
As lnfeces so as compllcaes mals freqentes nos
lndlvduos com anemla falclforme
1
.
Observa-se, na prlmelra lnfncla, uma esplenomegalla
decorrente da congesto na polpa vermelha pelo seqestro
de erltrcltos falclzados nos cordes esplnlcos e slnusl-
des, que evolul com a formao de trombose e lnfartos,
culmlnando com a atrofla e flbrose do rgo. Este fenme-
no, denomlnado de auto-esplenectomla, ocorre geralmente
at os 5 anos de ldade
7,8
. Entretanto, mesmo antes da auto-
esplenectomla, a capacldade fagoctlca medlada por opso-
nlnas e a produo de antlcorpos so afetadas em conse-
qncla da perslstente agresso esplnlca
9
, levando
asplenla funclonal, que se torna permanente em torno do
sexto ao oltavo ano de vlda
10
.
Como conseqncla da asplenla, haver uma malor
susceptlbllldade a lnfeces por organlsmos encapsulados,
notadamente o Haemophilus influenzae tlpo b (Hlb) e o
pneumococo
10,11
. O rlsco de lnfeco por este ltlmo em
crlanas com anemla falclforme menores de 5 anos
aproxlmadamente 30 a 100 vezes malor que em crlanas
saudvels
10
. Essas lnfeces, acompanhadas de acldose,
hlpxla e desldratao, podem desencadear e/ou lntenslfl-
car as crlses de falclzao, j que favorecem a produo de
cltoclnas lnflamatrlas, aumentando, asslm, a expresso
das molculas de adeso endotellals e a adeso das clulas
falclformes e dos pollmorfonucleares no endotllo vascular.
Nessas condles, forma-se um crculo vlcloso perlgoso
para o paclente, que pode ser letal se no tratado adequa-
damente. Este fato justlflca a busca por profllaxla e aborda-
gem eflcazes.
Fol observado, alnda, nos paclentes com anemla falcl-
forme, um rlsco 25 vezes malor de desenvolver lnfeces
por salmonelas, especlalmente em crlanas malores e
adultos
12
. Abalxo de 3 anos de ldade, alnda predomlnam as
lnfeces causadas pelo pneumococo e pelo Hlb
12,13
.
Infeco viral e aplasia medular
Alguns tlpos de vrus esto assoclados crlse aplstlca
transltrla em paclentes com anemla falclforme - com
especlal nfase, o parvovrus B19
14
. Seu prlnclpal alvo a
clula erltrlde lmatura.
Uma vez que os paclentes portadores de anemlas
hemoltlcas crnlcas tm uma acentuada hlperplasla com-
pensatrla da srle erltrlde, a lnfeco pelo parvovrus
B19, alm de outros vrus, promove uma destrulo das
clulas erltrldes lmaturas, com conseqente parada da
produo de glbulos vermelhos, levando a uma acentua-
o da anemla j exlstente. Leuccltos e plaquetas geral-
mente no so afetados, mas ocaslonalmente pode-se
notar leucopenla e/ou trombocltopenla, com possvel pre-
sena de llnfcltos atplcos e eoslnofllla
15
.
A transmlsso se d atravs das vlas areas superlores,
hemoderlvados e transmlsso vertlcal durante a gestao.
O perodo de lncubao varla de 9 a 17 dlas
14
.
Os prdromos possvels so: febre, mal-estar, dores
e slntomas gastrolntestlnals e resplratrlos leves. Exan-
Anemla falclforme e lnfeces - Dl Nuzzo DVP e Fonseca SF
Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5, 2004 349
tema pode ocorrer em 23% dos paclentes, sendo de dlfcll
vlsuallzao nos paclentes melanodermas e, portanto, na
malorla dos lndlvduos com anemla falclforme. O perodo
prodrmlco seguldo por lmportante queda do hemat-
crlto e grave retlculocltopenla
14
.
A crlse aplstlca perslste por cerca de 10 a 12 dlas
15
e
ocorre mals comumente no lnverno e na prlmavera, com
plcos de lncldncla a cada 2 a 3 anos
14
. Sua prevalncla
aumenta com a ldade, varlando de 2 a 10% em crlanas
menores de 5 anos e de 40 a 60% em adultos malores de
20 anos
16
.
Recentemente, tem sldo observada a ocorrncla de
sndrome nefrtlca durante a lnfeco pelo parvovrus B19
ou dentro de 6 semanas aps a mesma. H tambm relatos
de compllcaes crebro-vasculares, tals como acldente
vascular encefllco concomltante ao eplsdlo de anemla
aguda, menlnglte, encefallte e vascullte
17
.
O dlagnstlco etlolglco especflco reallzado atravs
de testes sorolglcos e/ou lsolamento do vrus em tecldos
ou sangue. Os testes utlllzados so: pesqulsa de IgG e IgM
por mtodos lmunoenzlmtlcos, radlolmunoensalo e lmu-
nofluorescncla, deteco do vrus por hlbrldlzao in situ,
reao em cadela de pollmerase (PCR) ou mlcroscopla
eletrnlca
14
.
O tratamento bslco conslste em transfuso de hem-
clas. A utlllzao de lmunoglobullnas, uma boa fonte de
antlcorpos neutrallzantes, pode ser recomendada para
paclentes lmunossuprlmldos graves
16
. A recuperao da
medula ocorre em 7 a 10 dlas, e crlses recorrentes no tm
sldo descrltas
3,14,17
.
Infeces bacterianas mais comuns
Os prlnclpals agentes etlolglcos assoclados a eplsdlos
de lnfeco bacterlana lnvaslva nos lndlvduos com anemla
falclforme, em ordem decrescente de freqncla, so:
Streptococos pneumoniae, Salmonella spp, Hlb, Escheri-
chia coli e Klebsiella spp
18
.
O pneumococo e o Hlb lncldem predomlnantemente em
crlanas at os 5 anos de ldade, sendo lncomuns aps esta
falxa etrla. Este ltlmo agente acomete mals crlanas do
sexo mascullno
18
.
A salmonela no tem qualquer predlleo por falxa
etrla, mas notado um acrsclmo na sua lncldncla
llnearmente com o aumento da ldade
18
.
A Klebsiella e a Escherichia coli lncldem predomlnante-
mente aps os 10 anos de ldade, prlnclpalmente aps os 20
anos
18
.
extremamente lmportante lembrar que qualquer ln-
feco bacterlana no lndlvduo com anemla falclforme tem
grande potenclal de evolulr para sepse, multas vezes com
xlto letal, se no for ldentlflcada e tratada precocemente.
Vias areas
Otlte mdla aguda pode ser comumente observada,
tendo como prlnclpal etlologla o pneumococo
19,20
.
Pneumonlas por pneumococos, Hlb e salmonelas so
freqentes. Os dols prlmelros agentes cltados so espe-
clalmente mals prevalentes e graves em crlanas meno-
res de 5 anos, prlnclpalmente lactentes
20
. Uma causa
lnfecclosa lnclulndo bactrlas atplcas pode ocorrer em
qualquer ldade
21
.
Pode ocorrer lnfeco secundrla de reas enfartadas no
parnqulma pulmonar na sndrome torclca aguda
22
, que
apresenta manlfestaes clnlcas semelhantes s da pneu-
monla, como febre, tosse, dlspnla e dor pleural. A sndro-
me torclca aguda a segunda causa mals comum de
lnternamentos hospltalares em todos os grupos etrlos de
lndlvduos com anemla falclforme
21
. Na sndrome torclca
aguda, a utlllzao de antlbltlcos geralmente no desenca-
dela uma melhora rplda, e a evoluo freqentemente
desfavorvel
3
.
Sistema steo-articular
A necrose da medula ssea, secundrla ao lnfarto sseo,
predlspe o paclente com anemla falclforme a compllcaes
como osteomlelltes e artrltes sptlcas
12,23
. Essas compllca-
es so mals comuns no sexo mascullno (2:1), sendo rara
sua ocorrncla abalxo de 1 ano de ldade
24
.
Os achados clnlcos mals comuns so dor, edema, calor,
rubor, senslbllldade local aumentada e febre (temperatura
aclma de 38,2 C). Exames laboratorlals podem mostrar
leucocltose (aclma de 15.000/mm
3
) e velocldade de he-
mossedlmentao aumentada
24
. Multas vezes o dlagnstl-
co dlferenclal entre osteomlellte e lnfarto sseo dlfcll
21
,
pols seus slnals clnlcos so semelhantes. Febre alta com
calafrlos e aspecto toxemlado aumentam a suspelta de
osteomlellte, devendo-se manter vlgllncla nesses casos.
Radlograflas slmples so de valor relatlvamente llmltado no
dlagnstlco dlferenclal entre lnfeco steo-artlcular e ln-
farto sseo
24
, exceto quando se observa elevao perlostal
na rea dolorosa, o que favorece o dlagnstlco de osteomle-
llte. Exames de lmagem mals soflstlcados, como clntllogra-
fla ssea ou ressonncla magntlca, tm uma malor sensl-
bllldade no dlagnstlco precoce de osteomlellte. A reallza-
o de culturas recomendada (sangue, asplrado steo-
artlcular), e, eventualmente, lndlca-se blpsla ssea da
rea acometlda.
O agente etlolglco mals freqentemente lsolado nos
casos de osteomlellte na malorla das srles a salmonela
(57%), ocorrendo tambm casos por S. aureus, S. pneumo-
niae, H. influenzae, -streptococcus/Klebsiella e Escheri-
chia coli/Enterococcus
25
.
Observa-se uma malor predlsposlo osteomlellte por
salmonela em paclentes com anemla falclforme do que na
populao geral. Na osteomlellte causada pela salmonela,
fol documentado o freqente envolvlmento de mltlplos
locals no osso, em contraste com outras etlologlas
12
.
Nos casos de artrlte sptlca, no h lndclos de malor
predlsposlo a determlnado patgeno, embora o estrepto-
coco parea ser mals prevalente
24
.
O tratamento conslste em lrrlgao e desbrldamento
clrrglco em casos seleclonados, allado a antlblotlcoterapla
Anemla falclforme e lnfeces - Dl Nuzzo DVP e Fonseca SF
350 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5, 2004
aproprlada por um mnlmo de 21 dlas nos casos de artrlte
sptlca e de 40 dlas nos casos de osteomlellte. A ldentlflca-
o precoce de slnals clnlcos, dlagnstlco e lnstltulo de
tratamento agresslvo so os fatores prognstlcos mals
lmportantes para uma evoluo satlsfatrla
24
.
Sistema nervoso
A menlnglte nos lndlvduos com anemla falclforme apre-
senta alta taxa de mortalldade, alm de atuar como um dos
fatores preclpltantes de um acldente vascular encefllco,
prlnclpalmente o lsqumlco
26
.
Em estudo de meta-anllse em pases em desenvolvl-
mento, observou-se que a menlnglte bacterlana por pneu-
mococo causou mals mortes e seqelas neurolglcas que o
Hlb ou o menlngococo
19
.
A menlnglte causada pelo Hlb tem dlstrlbulo unlver-
sal, sendo geralmente endmlca, com predomnlo nos
cllmas temperados e no lnverno. Sua transmlsso ocorre
atravs de gotculas e secrees nasofarngeas, cessando
24 a 48 horas aps o lnclo da antlblotlcoterapla. O
perodo de lncubao desconhecldo, posslvelmente
varlando de 2 a 4 dlas. Seu curso clnlco semelhante ao
de outras menlngltes, tornando dlfcll sua dlstlno da
menlnglte pneumocclca ou menlngocclca. A mortallda-
de malor na falxa etrla de 0 a 4 anos (em especlal nos
menores de 1 ano), decalndo a partlr da
27
. lmportante
ressaltar que a transmlsslbllldade pode se estabelecer
durante todo o tempo em que o mlcroorganlsmo estlver
presente, podendo ser duradoura, lncluslve na ausncla
de secrees nasals, e os portadores do Hlb predomlnam
na mesma falxa etrla da sua lncldncla, o que torna os
aglomerados (creches, escolas, lnstltules, etc.) focos
de vlgllncla e ateno sade
27
.
Sistema gastrointestinal
Na gastroenterlte aguda causada pela salmonela, os
slntomas se lnlclam algumas horas aps a lngesto de
comlda contamlnada e se manlfestam atravs de nuse-
as, vmltos e dlarrla, evolulndo com dor abdomlnal,
febre e calafrlos
12
.
A doena lnvaslva depende do status lmune do hospe-
delro
12
. Sepse ou osteomlellte por salmonela podem advlr
com certa freqncla do transporte gastrolntestlnal por
eplsdlos lsqumlcos vaso-ocluslvos que rompem a barrelra
mucosa
23
.
No lncomum tambm a gastroenterlte de etlologla
pneumocclca
13
.
Dor abdomlnal no portador de doena falclforme nor-
malmente atrlbuda a eplsdlos de vaso-ocluso, sendo
a apendlclte um evento raro nesses lndlvduos, com uma
lncldncla mals balxa do que na populao em geral
28
. As
bases blolglcas para este achado permanecem desco-
nhecldas.
Desde 1950, artlgos tm sldo publlcados demonstrando
que hepatlte uma das causas de doena heptlca em
lndlvduos com anemla falclforme, e o vrus C fol destacado
como o prlnclpal agente etlolglco de hepatlte ps-transfu-
slonal. Esses lndlvduos apresentam o rlsco de adqulrlr
lnfeco pelo vrus da hepatlte C atravs das hemotransfu-
ses s quals so submetldos
1,29
, especlalmente aqueles
que receberam hemotransfuses antes do screening soro-
lglco para antlcorpos antl-HCV nos bancos de sangue.
Estudo reallzado em Pernambuco tambm demonstrou uma
prevalncla malor de lnfeco pelo HCV entre os lndlvduos
que receberam mals de 10 unldades de componentes
sangneos
29
. A prevalncla de lnfeco pelo vrus da
hepatlte C varla de 2 a 30% nos lndlvduos com anemla
falclforme, quando na populao geral estlmada em 3%
29
.
Sistema genito-urinrio
Indlvduos com anemla falclforme so susceptvels a
lnfeco do trato urlnrlo. H predomnlo em mulheres, e os
prlnclpals agentes etlolglcos so os germes gram-negatl-
vos, especlalmente a Escherichia coli, que lnclde predoml-
nantemente aps os 20 anos de ldade, posslvelmente
refletlndo a atlvldade sexual, com malor probabllldade de
lnfeces do trato urlnrlo com dano lsqumlco renal
18
.
H tambm malor lncldncla de lnfeco do trato
urlnrlo em gestantes: aproxlmadamente duas vezes
malor que na populao normal
30
, com posslbllldade de
evolulr para septlcemla.
Septicemia
um rlsco permanente devldo reduo ou ausncla de
funo esplnlca
31
, prlnclpalmente nos 6 prlmelros anos de
vlda
32
, sendo a prlnclpal causa de morte entre lactentes
com anemla falclforme
18
.
Devemos lembrar que a sepse pode ser o evento lnlclal
na apresentao da anemla falclforme alnda no dlagnostl-
cada
13,33
, uma vez que a malorla dos eventos ocorre antes
dos 3 anos de ldade.
Os prlnclpals agentes etlolglcos, por ordem decrescen-
te de freqncla, so: pneumococo, Hlb, Salmonella sp,
Escherichia coli, Enterobacter sp e Acinetobacter sp. Em um
estudo jamalcano, os mlcrorganlsmos gram-negatlvos fo-
ram lsolados em 50% das hemoculturas posltlvas
34
.
A lncldncla de sepse por Hlb tem dlmlnudo, dlferen-
temente do que se verlflca com o comportamento do
pneumococo
35
.
A etlologla pneumocclca representa um malor rlsco nos
prlmelros 3 anos de vlda, com plco de lncldncla entre 1 e
2 anos, sendo lncomum antes dos 6 meses e reduzlndo-se
aps os 5 anos. Deve ser suspeltada em qualquer quadro
sptlco severo em crlanas com anemla falclforme apresen-
tando febre elevada. A apresentao clnlca lnlclal se d
atravs de febre, vmltos e toxemla, ocorrendo com menor
freqncla achados torclcos anormals, menlnglsmo, pet-
qulas, choque e coagulao lntravascular dlssemlnada
33
. A
conflrmao se faz atravs de hemocultura.
A lncldncla de sepse por salmonela multo grande na
Jamalca, sendo o organlsmo mals comumente lsolado de-
pols dos 6 anos de ldade. Em um estudo publlcado, septlce-
Anemla falclforme e lnfeces - Dl Nuzzo DVP e Fonseca SF
Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5, 2004 351
mla por salmonela no fol observada em crlanas menores
de 3 anos, mas representou 30% dos casos em crlanas
entre 6 e 9 anos de ldade, na sua grande malorla (77%)
assoclados com osteomlellte
12
.
Septlcemla por salmonela tem sldo assoclada a altas
taxas de mortalldade. Os slntomas mals comuns so: dor
ssea, sndrome torclca aguda, lctercla lntensa, dor abdo-
mlnal, lnapetncla, vmltos e cefalla
36
.
Na sepse causada pelo Hlb ou pela salmonela, o paclente
apresenta-se serlamente doente, com febre alta e lctercla
acentuada. A conflrmao dlagnstlca se d atravs da
hemocultura. Tratamento precoce deve ser lnstltudo com
ceftrlaxona (100 mg/kg/d, 12/12h, endovenoso) ou, na
falta desta, penlclllna crlstallna (100.000 a 200.000U/kg/d
em dose nlca dlrla) assoclada a cloranfenlcol (50 a 100
mg/kg/d, 6/6h, endovenoso)
3
.
O paclente com hlstrla prvla de bacteremla tem uma
malor susceptlbllldade a relncldncla
37
, devendo ser sub-
metldo a lnvestlgao dlagnstlca da forma mals precoce
e agresslva possvel. Essa susceptlbllldade est dlreta-
mente lnterllgada perda mals precoce da funo espl-
nlca. O desenvolvlmento de esplenomegalla clnlca nos
prlmelros 6 meses de vlda tem se mostrado slgnlflcatlva-
mente assoclado a um malor rlsco de subseqente sepse
pelo pneumococo. A possvel lmportncla desta perda
precoce da funo esplnlca embasada por dados da
Arbla Saudlta, onde a concentrao de hemogloblna
fetal est assoclada com funo esplnlca mantlda e uma
menor lncldncla de sepse
18
.
Profilaxia
A profllaxla de compllcaes da prprla doena lndls-
pensvel para uma evoluo o menos desfavorvel possvel
nesses lndlvduos. Quatro so os passos fundamentals:
- dlagnstlco neonatal seguldo de orlentao e programa
de educao famlllar atravs de regular acompanha-
mento ambulatorlal;
- profllaxla medlcamentosa com penlclllna;
- vaclnao contra pneumococos e Hlb nas ldades apro-
prladas;
- ldentlflcao precoce e manejo aproprlado dos epls-
dlos febrls, conslderando-os como potenclals eventos
sptlcos.
O dlagnstlco precoce da anemla falclforme posslblllta o
acompanhamento da crlana antes do surglmento da slnto-
matologla e suas compllcaes e permlte lnlclar a profllaxla
antlbltlca desde os 3 meses de vlda, conjuntamente
vaclnao contra germes encapsulados
1,2,5
. Isso reduz de
manelra slgnlflcatlva as mortes assocladas a esta enferml-
dade, prlnclpalmente por problemas lnfecclosos (de 30 para
1%)
1
, alm de proporclonar a chance de melhor qualldade
de vlda
5
. Em pases onde o screening neonatal para hemo-
globlnopatlas fol lnstltudo, tem se demonstrado que o
acompanhamento dessas crlanas em centros especlallza-
dos pode reduzlr a mortalldade por lnfeces pneumoccl-
cas de 40 para 10% e a mortalldade geral de 8 para 1,8%
6
.
A proposta de dlagnstlco neonatal das sndromes falcl-
formes j bastante conheclda e teve lmpulso na dcada de
70 nos EUA e na Jamalca, entre outros locals
5
. O dlagnstlco
neonatal, assoclado a uma abordagem agresslva dos epls-
dlos febrls em lactentes, fol efetlvo na preveno de mortes
por septlcemla antes da era da profllaxla com penlclllna
32
.
Um ponto multo lmportante e fundamental para o
adequado manejo do paclente com anemla falclforme um
rlgoroso acompanhamento ambulatorlal, o qual deve ser
sempre prlorlzado nos servlos de sade.
Profilaxia medicamentosa
Antipneumoccica
Tornou-se rotlna desde 1986
37
. Quando lnlclada preco-
cemente, tem reduzldo slgnlflcatlvamente a lncldncla de
bacteremla pelo pneumococo
31,21
. Alguns estudos relatam
84% de reduo de sepses pelo pneumococo em crlanas
que fazlam correta profllaxla com penlclllna
39
.
Orlenta-se o seu lnclo aos 4 meses de ldade ou to logo
se faa o dlagnstlco da anemla falclforme, com manuten-
o at os 4 anos
3,13,34
(alguns autores sugerem sua
contlnuldade at os 5 anos
37,40
). Aps esta ldade, no tem
sldo evldenclada uma relao custo-benefclo que justlflque
a contlnuldade da profllaxla
32,41
. Em alguns centros de
atendlmento, a ltlma dose de penlclllna dada concoml-
tantemente ltlma dose de vaclna antlpneumocclca,
dlferentemente de outros centros, que sugerem flrmemen-
te a manuteno deste tlpo de profllaxla, prlnclpalmente
naquelas crlanas com eplsdlos recorrentes de sepse por
pneumococo. O Hospltal de Buffalo, em Nova Iorque, por
exemplo, recomenda esta contlnuldade, mantendo um es-
quema posolglco de penlclllna admlnlstrada por vla oral e
um acompanhamento ambulatorlal rlgoroso: blmestral at
os 6 meses de ldade, trlmestral dos 6 meses at os 2 anos
e, a partlr da, semestralmente
40
.
lmportante ressaltar que este tlpo de profllaxla,
embora necessrla, pode no ser suflclente para evltar a
ocorrncla de lnfeces graves conseqentes falta de
adeso ao tratamento, surglmento de reslstncla pneumo-
cclca penlclllna, ou pela posslbllldade de lnfeces por
outros organlsmos encapsulados.
A reslstncla do pneumococo penlclllna um problema
crescente em todo o mundo. As taxas de reslstncla total ou
lntermedlrla penlclllna vm aumentando, conforme mos-
tram alguns estudos reallzados em pases da Europa
13,19
.
Os prlmelros relatos de cepas de pneumococo penlclll-
no-reslstentes foram publlcados em 1967. Em 1974, a
prlmelra lnfeco nos EUA por uma dessas cepas se deu em
um paclente com anemla falclforme. Desde ento, houve
uma progresso nos casos de lnfeces lnvaslvas por essas
cepas, embora sua lncldncla varle amplamente conforme
a locallzao geogrflca
18
.
Em estudo reallzado utlllzando-se placebo versus penl-
clllna, a lncldncla de sepse por pneumococo fol 84%
menor, e no ocorreram mortes por esta causa no grupo que
utlllzou a penlclllna
41
. Esse estudo fol contlnuado com
crlanas malores, mostrando uma balxa lncldncla de sep-
Anemla falclforme e lnfeces - Dl Nuzzo DVP e Fonseca SF
352 Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5, 2004
se, mas sem apresentar benefclos estatlstlcamente slgnl-
flcantes na contlnuldade deste tlpo de profllaxla aps os 5
anos de ldade. Encontraram-se 4% dos paclentes colonlza-
dos por pneumococos penlclllno-reslstentes, mas a proflla-
xla com penlclllna no fol assoclada a alta taxa desta
colonlzao
41
. Um total de 33% das cepas lsoladas era
reslstente penlclllna, com 64% destas apresentando
reslstncla lntermedlrla
35
. Na Jamalca, organlsmos resls-
tentes penlclllna so lnfreqentes
13
.
A profllaxla com penlclllna no parece aumentar a taxa
de colonlzao por cepas de pneumococos reslstentes
35
.
A dlflculdade em obter adeso a este tlpo de profllaxla
pode estar na dlflculdade do paclente em compreender a
necessldade do uso contnuo da medlcao mesmo estando
asslntomtlco, sendo que, para multos deles, o fato desta
prtlca prevenlr restrlto rlsco de lnfeco no aceltvel
42
.
Em estudo reallzado para avallar a adeso do paclente
a este tlpo de profllaxla, notou-se que a mesma era malor
em paclentes com seguro-sade prlvado do que naqueles
dependentes do slstema pbllco de sade. As razes deste
achado no foram esclarecldas
40
. Em multos estudos,
relatada a balxa adeso a qualquer tlpo de lnterveno
medlcamentosa por parte de paclentes portadores de doen-
as crnlcas. No caso da anemla falclforme, allada a este
motlvo est a falta do lmedlatlsmo de resultados
40
.
O esquema aconselhado :
- penlclllna oral na dose de 125 mg em crlanas menores
de 2 anos e 250 mg em malores de 2 anos, dlarlamente,
de 12 em 12 horas; ou
- penlclllna benzatlna a cada 21 dlas, na dose de 300.000
UI em crlanas com peso lnferlor a 10 kg, 600.000 UI
naquelas com peso entre 10 e 27 kg, e 1.200.000 UI
naquelas aclma de 27 kg.
Aos lndlvduos alrglcos penlclllna, orlentado o uso
de erltromlclna na dose de 125 mg, duas vezes ao dla,
dlarlamente, dos 4 meses aos 3 anos, e de 250 mg, na
mesma forma de admlnlstrao, dos 3 aos 4 anos de
ldade
13
.
Em recente congresso reallzado na rea de lnfectologla
pedltrlca, fol sugerlda a orlentao aos pals de admlnlstra-
rem amoxlclllna na dose de 20 mg/kg/dla crlana com
anemla falclforme que apresentasse eplsdlo febrll em
casa, segulndo-se lmedlata procura por atendlmento mdl-
co (XIII Congresso Brasllelro de Infectologla Pedltrlca,
novembro de 2002, Salvador, Bahla).
O uso contnuo da penlclllna no lnterfere na resposta
lmunolglca revaclnao
38
.
Imunizaes
Vacina antipneumoccica
A cpsula pollssacardlca o prlnclpal fator de vlrulncla
do pneumococo, e 90 sorotlpos dlferentes j foram descrl-
tos. Sua prevalncla varla freqentemente com a falxa
etrla e rea geogrflca
43
.
O preparo da vaclna antlpneumocclca mals complexo
que o da vaclna antl-Hlb. H sels sorotlpos de Hlb causado-
res de lnfeco lnvaslva, em contraste com o pneumococo,
onde h mals de 90 sorotlpos j lsolados. Alm dlsso, as
vaclnas conjugadas s podem conter alguns sorotlpos,
devldo a problemas de volume
43
.
Vaclnas antlpneumocclcas foram lnlclalmente llcencla-
das nos EUA em 1946, mas sumlram do mercado com o
advento do uso de antlbltlcos, especlalmente da penlclllna.
Mas, a despelto do uso dos antlmlcroblanos, as doenas
causadas pelo pneumococo mantlveram sua vlrulncla e
altas taxas de mortalldade em todo o mundo, fazendo com
que o lnteresse pelas vaclnas antlpneumocclcas ressurgls-
sem em 1977. Em 1983, fol llcenclada a vaclna antlpneumo-
cclca 23-valente, lndlcada para crlanas a partlr de 2 anos
de ldade, prlnclpalmente as asplnlcas
40
.
Apesar das alteraes lmunolglcas observadas em
lndlvduos com anemla falclforme, estudos amerlcanos
demonstraram que eles respondem vaclna antlpneumoc-
clca
10
, dlferentemente do estudo reallzado por Bjornson,
que relatou uma resposta pequena vaclnao entre
paclentes com anemla falclforme
20
.
Recente estudo reallzado na cldade de So Paulo avallou
a resposta lmunlzao com vaclna antlpneumocclca 23-
valente e relatou uma produo adequada de antlcorpos,
embora a lntensldade da resposta tenha sldo malor em
crlanas aclma de 6 anos. Sua eflccla em menores de 2
anos fol multo balxa
10
.
Antes dos 24 meses de ldade, a vaclna antlpneumoc-
clca 23-valente no apresenta boa resposta, com balxa
produo de antlcorpos, queda rplda dos nvels srlcos e
ausncla de resposta lmunolglca
20
.
Atualmente, h no mercado quatro tlpos de vaclnas
antlpneumocclcas conjugadas, de acordo com os sorotlpos
contldos:
- 7-valente: sorotlpos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F,
responsvels por 69 a 79% dos casos de doena pneu-
mocclca lnvaslva em crlanas menores de 5 anos
(dados epldemlolglcos europeus);
- 9-valente: adlclona anterlor os sorotlpos 1 e 5,
cobrlndo 77 a 87% dos casos;
- 11-valente: adlclona os sorotlpos 3 e 7F, cobrlndo 82 a
91%;
- 23-valente: sorotlpos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F
e 33F.
A resposta vaclna apresenta varlaes lndlvlduals, no
se mostrando homognea para todos os lndlvduos. A
vaclnao confere bom grau de proteo, mas no comple-
to. Desse modo, recomenda-se manter a profllaxla antlbl-
tlca com penlclllna assoclada lmunlzao. A lmunlzao
antlpneumocclca parece abrandar o curso clnlco da doen-
a lnvaslva, mas no altera sua taxa de mortalldade
13
.
Crlanas vaclnadas aps os 2 anos de ldade apresentam
boa resposta lmunlzao, porm com queda rplda de
antlcorpos, necessltando revaclnao 5 anos aps a prlmel-
ra dose
20
. A Organlzao Mundlal de Sade recomenda
revaclnao 10 anos aps a prlmelra dose, mas crlanas
menores de 10 anos lmunodeprlmldas apresentam queda
Anemla falclforme e lnfeces - Dl Nuzzo DVP e Fonseca SF
Jornal de Pedlatrla - Vol. 80, N5, 2004 353
mals precoce de antlcorpos e devem ser revaclnadas 3 a 5
anos aps a prlmelra dose
20
.
A vaclna 7-valente llberada para uso dos 2 meses aos
2 anos (quatro doses).
recomendada a vaclna 23-valente aos 2 anos, com
dose de reforo aos 5 anos.
Atualmente, conslderada uma prlorldade o desen-
volvlmento de vaclnas com boa proteo para uso em
lactentes.
Sugere-se o segulnte esquema vaclnal: vaclna
antlpneumocclca conjugada 7-valente aos 2, 4 e 6
meses, com dose de reforo entre os 12-15 meses. Esta
ltlma dose pode ser reallzada com a vaclna antl-
pneumocclca 23-valente, o que, segundo alguns estu-
dos, permlte ttulos de antlcorpos slgnlflcatlvamente
malores. Nas crlanas aclma de 7 meses no vaclnadas,
sugere-se o segulnte esquema: entre 7 e 11 meses,
reallzar trs doses (0-1 ms a 1 ano). Entre 12 e 23
meses, duas doses (0-2 meses). Entre 2 e 9 anos, uma
nlca dose.
Vacina anti-Hib
As cepas encapsuladas do Hlb so dlferencladas em sels
sorotlpos, com base na estrutura antlgnlca da cpsula
pollssacardlca
43
. A vaclna conjugada fol desenvolvlda em
1980 e provou ser segura, lmunognlca e altamente efetlva
quando usada em lactentes, fato que levou a uma extensa
campanha para lntroduzlr esta vaclna no calendrlo obrlga-
trlo de lmunlzao, prlnclpalmente nos pases em desen-
volvlmento, onde so estlmadas altas taxas de morblmor-
talldade pelo Hlb em crlanas abalxo de 5 anos. Isso levou
ao desapareclmento vlrtual da doena lnvaslva em multos
pases lndustrlallzados
44
.
A vaclnao contra o Hlb fol lnlclada h cerca de 11 anos
em quase todo o mundo e tem se tornado a prlnclpal medlda
preventlva contra a forma clnlca mals lnvaslva deste
mlcroorganlsmo, especlalmente a menlnglte
27
. A vaclnao
rotlnelra tem a capacldade de prevenlr a colonlzao de
portadores do Hlb, dlmlnulndo, deste modo, sua transmls-
so para a populao susceptvel. A eflccla da vaclna
elevada, varlando de 95 a 100%, mas a efetlvldade alnda
no atlnglu 100% da populao-alvo, mantendo-se entre 87
e 88%. De acordo com as recomendaes do Center for
Disease Control and Prevention (CDC), as falhas desta
vaclna so eventos lnfrequentes
27
.
A lncldncla de doena lnvaslva pelo Hlb tem sldo
drastlcamente reduzlda atravs da vaclnao
34
.
Sugere-se o segulnte esquema vaclnal: aos 2, 4, 6 e 15
meses. Nas crlanas entre 12 e 18 meses no vaclnadas,
reallzar duas doses com lntervalo de 2 meses.
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Correspondncla:
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