Araujo Neto SA et a/.

Padio| Bras 2004;37(6).445448 445

peita de HAD
(3,8)
e vrios estudos tm de-
monstrado sua eficcia
(68,1015)
. A maioria
dos radiologistas parece usar apenas ava-
liao subjetiva da RC. No entanto, evidn-
cias sugerem que alguns parmetros obje-
tivos de mensurao so mais acurados e
precisos
(10)
.
Este texto uma reviso de literatura,
com o objetivo de definir o mtodo obje-
tivo de avaliao da HAD pela RC que
mais se adapta pratica clnica rotineira.
A AVALIAO RADIOGRFICA
E OS MTODOS DE MENSURAO
Na RC, a adenide se traduz por opa-
cidade com densidade de partes moles, de
contorno convexo anterior, localizada jun-
to parede posterior da nasofaringe (Fi-
gura 1). A avaliao subjetiva da adeni-
de pela RC amplamente adotada. No en-
tanto, existem evidncias que indicam a ne-
cessidade de estabelecer um parmetro ob-
jetivo de mensurao, principalmente para
casos duvidosos. Por exemplo, foi demons-
trado que a razo adenide-nasofaringe
(explicada mais adiante) apresenta melhor
correlao com o quadro clnico de HAD
e com o peso do tecido adenoidiano ex-
trado cirurgicamente do que a avaliao
radiogrfica subjetiva. Alm disso, usando
kVkl|k(k0 kk0|00kkI|0k 0k k0fk0|0f fN 0k|kk(k8:
Nf10008 0f Nfk80kk(k0 f PkkkNf1k08 0k k0kNkl|0k0f'
Sever|nc A|res de Ara[c Netc
1
, Sue||c Mar|nbc de Oue|rcz
2
, Fm|||c Car|cs F||as aracat
3
,
Ins M|nn|t| Pcdr|gues Pere|ra
4
A rad|cgraI|a da nascIar|nge (cu rad|cgraI|a dc cavum) a|nda e c exame cr |magem ma|s usadc ara a
ava||ac dc tamanbc da aden|de. Dada a var|edade e a ccm|ex|dade dcs metcdcs de mensurac recc-
n|zadcs, mu|tcs rad|c|cg|stas reIerem a ava||ac sub[et|va, que cde ser |mrec|sa e nc-acurada. Fsta
rev|sc enumera e descreve cs d|verscs metcdcs de mensurac rad|cgraI|ca da aden|de rccstcs na ||-
teratura, ccns|derandc rat|c|dade, acurac|a e rec|sc, ccm c cb[et|vc de |nd|car cs ma|s adequadcs ara
a rat|ca cct|d|ana.
Unitermcs: Adenoide; NasoIaringe; Obstruco nasa|; Padio|ogia.
Radicgrahic eva/uaticn cI adencida/ size in chi/dren: methcds cI measurement and arameters cI ncrma/ity.
Pad|cgrab cI tbe nascbarynx |s st||| tbe mcst ccmmcn|y used |mag|ng metbcd tc |nvest|gate tbe adenc|-
da| t|ssue. Due tc tbe var|ety and ccm|ex|ty cI rccsed metbcds tc measure tbe adenc|d s|ze, scme ra-
d|c|cg|sts reIer sub[ect|ve eva|uat|cn, wb|cb can, bcwever, be |mrec|se and |naccurate. We rev|ew and
descr|be severa| metbcds tc determ|ne tbe adenc|d s|ze, tak|ng |ntc acccunt tbe ract|c|ty, accuracy and
rec|s|cn w|tb tbe a|m cI c|nt|ng cut tbe best metbcds tc be a||ed |n da||y rcut|ne ract|ce.
Key vcrds: Adenoids; Nasopharynx; Airvay obstruction; Padio|ogy.
Pesumc
Abstract
Jrabalhc realizadc pelcs Departamentcs de Pediatria e de
Radiclcgia da Faculdade de Cincias Mdicas da universidade
Lstadual de Campinas (FCM-unicamp), Campinas, 3P.
1. Mdicc Radiclcgista dc Centrc de /ssistncia lntegral
3ade da Mulher (C/l3M), Mestre pelc Centrc de lnvestigac
em Pediatria (Ciped) FCM-unicamp.
2. Diretcr Clinicc da Jcmcvale, 3c 1cs dcs Campcs, 3P.
3. Prcesscr dc Departamentc de Pediatria, Cccrdenadcr da
0raduac da FCM-unicamp.
4. Prcesscra e Chee dc Departamentc de Radiclcgia da FCM-
unicamp.
Lnderec para ccrrespcndncia: Dr. 3everinc /ires de /rajc
Netc. Rua 1cs Ferreira Lameirc, 77, ap. 32. Campinas, 3P,
13070-380. L-mail: severincaires@hctmail.ccm
Recebidc para publicac em 22/10/2003. /ceitc, aps re-
visc, em 24/11/2003.
krt|ge e kev|se
INTRODUO
A adenide uma coleo de tecido
linfide na parede posterior da nasofarin-
ge, que atinge o maior tamanho em crian-
as entre dois e dez anos de idade
(1,2)
. A
hiperplasia da adenide (HAD) pode ocor-
rer em crianas saudveis ou resultar de
infeces, como a mononucleose
(3)
. Quan-
do a HAD determina obstruo da nasofa-
ringe, advm manifestaes clnicas como
roncos, apnia do sono e otite mdia recor-
rente. Estas so as principais indicaes de
adenoidectomia
(38)
, um procedimento ci-
rrgico comum e eficaz em crianas
(4,9)
.
A radiografia do cavum (RC) adota-
da por muitos como mtodo inicial de ava-
liao complementar para descartar a sus-
Figura 1. Radicgraia dc cavum. 0pacidades de te-
cidcs mcles na regic pcstericr da nascaringe, ccr-
respcndendc adenide (/); ccluna area da aringe
(aia radicluzente pcntilhada); palatc mcle (PM);
base dc crnic (setas pretas); palatc durc (setas
brancas).
critrios objetivos, a variao interobserva-
dor menor
(10)
.
Apesar de vrios mtodos de mensura-
o terem sido estudados desde a dcada
de 60, ainda no existe consenso sobre
qual o mais adequado
(8,11)
. A maioria per-
manece afastada da prtica clnica por fa-
tores como complexidade, falta de evidn-
cias consistentes acerca de sua acurcia e
\
\
\
\
A
PM

Padio| Bras 2004;37(6).445448 446

Ava||ac rad|cgraI|ca da aden|de em cr|anas
preciso, pontos de referncia anatmicos
mal definidos, dentre outros. Vale ressal-
tar que, alm de uma boa acurcia e preci-
so, a praticidade um predicado indispen-
svel a um mtodo que se prope ao uso
cotidiano. Os mtodos mais conhecidos
esto ilustrados nas Figuras 2 a 4.
Outros mtodos preconizados, no re-
presentados neste trabalho, so as medidas
de reas de adenide e nasofaringe
(6)
, com
o auxlio de computador, e o mtodo de
Cohen e Konak (relao do palato mole e
a via area)
(14,16)
.
Segundo Johannesson
(12)
, uma espes-
sura da adenide (linha tracejada na Figu-
ra 2) acima de 15 mm na RC indicaria a ne-
cessidade de adenoidectomia. Contudo,
esta premissa foi posta em cheque frente a
observaes mais recentes em imagens por
ressonncia magntica (RM), de que tal
espessura pode medir at 23 mm em crian-
as assintomticas
(1,2)
. A simples medida
da espessura adenoidiana pode, dessa for-
ma, no ser suficiente. A largura das vias
areas tambm merece ateno (linhas s-
lida e pontilhada na Figura 2). Hibbert e
Stell
(15)
notaram que o tamanho da adeni-
de na RC no diferia entre crianas sinto-
mticas e assintomticas, ao passo que a
largura da via area da nasofaringe era sig-
nificativamente menor, como esperado, nas
crianas sintomticas. De fato, Sorensen et
al.
(8)
observaram que as medidas da naso-
faringe apresentavam maior correlao
com os sintomas de obstruo e com a ri-
nomanometria do que as medidas da espes-
sura da adenide. Adicionalmente, Jeans
et al.
(6)
compararam vrios mtodos de
mensurao com a quantidade de tecido
adenoidiano extrado cirurgicamente e
concluram que o mtodo mais facilmente
reproduzvel, com boa correlao com os
achados cirrgicos, foi a medida da via
area do palato (linha pontilhada na Figura
2). Na sua srie, a mdia dessa medida foi
de 4,0 mm (desvio-padro = 2,22).
Se a obstruo da via area depende
tanto do espao livre disponibilizado pela
amplitude da nasofaringe quanto do tama-
nho da adenide, seria esperado que um
ndice confivel levasse em conta ambos os
fatores em conjunto, em vez de considerar
um ou outro isoladamente. Com esse intui-
to, vrios autores pesquisaram a razo ade-
nide-nasofaringe (RAN)
(5,10,11)
(Figura 3).
Figura 3. Mtcdc de Fujicka AJ =.
(5)
. Razc adenide-nascaringe (R/N): uma linha traada ac lcngc da
pcrc reta da base dc crnic (linha tracejada). / linha ccntinua representa a espessura da adenide (/) e
traada dc pcntc de maicr ccnveidade da margem antericr da adenide at a linha tracejada, perpendi-
cular a esta ltima. / linha pcntilhada representa a medida da nascaringe e traada da etremidade
pcstericr dc palatc durc (PD) at a sinccndrcse esencccipital (3). uandc esta nc visualizada, a reerncia
pcde ser c pcntc cnde a linha da adenide (linha ccntinua) cruza a base dc crnic. / R/N dada pela
divisc da medida da linha da adenide (linha ccntinua) pela medida da linha da nascaringe (linha pcnti-
lhada). Lm , cbservar que, apesar da pequena abertura da bcca neste paciente, que pcderia reduzir a
nascaringe pela elevac dc palatc mcle, a R/N manteve-se abaic dc limite supericr, calculada em 0,66.
Figura 2. Mtcdcs de mensurac. Linha tracejada espessura da adenide (/)
(12)
: distncia ac lcngc de
uma linha que parte perpendicular base dc crnic e vai at a ccnveidade adencidiana; Linha ccntinua
largura da via area supericr
(13)
: distncia entre a margem nterc-supericr da adenide e a parede pcstericr
dc antrc mailar (M); Linha pcntilhada largura da via area dc palatc
(7,9)
: distncia mais curta entre a
ccnveidade adencidiana e c palatc mcle (P). (3, sinccndrcse esencccipital; PD, palatc durc). Lm , as
mesmas linhas descritas, representadas scbre uma RC.
A
A RAN pode, teoricamente, variar de 0 a
1. O limite superior da normalidade para
a RAN foi estipulado inicialmente por
Fujioka et al.
(5)
em 0,8, por meio de clcu-
los da mdia e do desvio-padro em um es-
tudo envolvendo 1.398 crianas (Tabela
1). Acima de 0,8 dever-se-ia julgar as ade-
nides aumentadas, potencialmente deter-
minando obstruo da via area. Em crian-
as assintomticas, os nveis mais elevados
da RAN ocorre entre quatro e 11 anos de
idade
(1,5)
(Tabela 1). A partir de 11 anos,
o tamanho declina at a vida adulta
(2)
.
Simplificada por alguns autores, a RAN
pode ser obtida de uma nica linha, com
resultados semelhantes
(11)
(Figura 4). Ape-
A
Desenhc esquemticc da nascaringe
Desenhc esquemticc da nascaringe
Araujo Neto SA et a/.
Padio| Bras 2004;37(6).445448 44?
Figura 4. R/N mcdiicada
(11)
. Linha nica que parte da etremidade pcstericr dc palatc durc (PD), cruzandc
c pcntc mais antericr da ccnveidade adencidiana, e indc at a base dc crnic. / linha tcda representa
a nascaringe (N), enquantc sua pcrc scbre a adenide representa a espessura da adenide (/) (R/N ~
//N). Lm , casc em que a R/N ~ 0,47.
A
0,1.5
0,4.5
0,9
1,3
1,9
2,6
3,6
4,6
5,6
6,6
7,6
8,6
9,6
10,6
11,6
12,6
13,6
14,6
15,6
33
51
74
56
45
78
82
85
79
98
85
73
74
79
93
81
84
85
63
0,33
0,46
0,51
0,55
0,54
0,55
0,57
0,59
0,59
0,57
0,55
0,57
0,54
0,51
0,53
0,52
0,46
0,43
0,38
0,56
0,71
0,73
0,75
0,73
0,75
0,77
0,82
0,80
0,81
0,78
0,79
0,81
0,81
0,81
0,63
0,76
0,72
0,69
1abela 1 R/N numa pcpulac de 1.398 crianas
de vrias idades (adaptadc de Fujicka AJ =.
(5)
). 0
limite supericr de 0,8 ci estipuladc pelcs autcres a
partir da scma de dcis desvics-padrc (+ 2 DP)
mdia. Nctar que cs maicres indices enccntram-se
entre cerca de quatrc e 11 ancs de idade, variandc,
nessa aia etria, entre 0,79 e 0,82.
ldade mdia
(ancs, meses)
N de
crianas
R/N
mdia
(+ 2 DP)
Vrios fatores podem explicar esta de-
ficincia. A RC oferece uma reproduo
esttica e bidimensional de uma regio
anatmica dinmica e complexa
(1,10)
. Ob-
servou-se que ocorre estreitamento do es-
pao areo do palato mediante respirao
bucal, expirao, fonao, choro e deglu-
tio
(9,18)
. Alm disso, a avaliao dos te-
cidos moles da parede posterior da naso-
faringe pobre por meio da RC, havendo
somao de msculos, fscia e membrana
mucosa com o tecido adenoidiano
(6)
. Estu-
dos com fluoroscopia e RM dinmica po-
dem sobrepujar essas interferncias
(1,2,4)
.
Dificuldades tambm podem ser causadas
por artefatos de malposicionamento e de
movimentao do paciente, o que parti-
cularmente comum em crianas
(2,4)
.
Para minimizar tais adversidades, a tc-
nica radiogrfica correta deve ser obede-
cida sempre que possvel. A RC deve ser
realizada com a criana calma, ereta, em
perfil absoluto e a cabea orientada no
plano horizontal, com a boca fechada e em
inspirao. A distncia focofilme e os pa-
rmetros de exposio propostos so varia-
dos
(3,10)
. No nosso servio, usamos 7080
kV e 46 mAs, com 1,80 m de distncia
focofilme.
CONCLUSO
Existem correlaes positivas fortes en-
tre parmetros clnicos, cirrgicos e de ou-
tros exames complementares com a RC na
avaliao da HAD
(1,615)
. Unido ao baixo
custo, vasta disponibilidade e simplicidade
do exame, esta observao refora a esco-
lha da RC como mtodo inicial de avalia-
o complementar
(5)
.
O uso de mensuraes objetivas acon-
selhvel, principalmente nos casos duvido-
sos, pois apresenta melhores resultados do
que a avaliao subjetiva. Vrios mtodos
tm demonstrado suas qualidades, porm
a RAN inclusive suas variantes simpli-
ficadas o mais amplamente estudado.
Por unir praticidade e evidncias consisten-
tes de sua acurcia e preciso, a RAN pode
ser usada com segurana na prtica radio-
lgica cotidiana.
Deve-se, no entanto, conhecer as limi-
taes da RC, bem como observar sua exe-
cuo sob tcnica correta. Exames adicio-
nais mais complexos e dispendiosos que
sar dessa e de outras adaptaes tcnicas
propostas em alguns trabalhos, as medidas
da RAN em crianas assintomticas tm-
se mantido constantes, variando de 0,73 a
0,8
(10,11)
. Este fato indica a fcil reprodu-
tibilidade e preciso desse parmetro. A
acurcia da RAN tambm tem sido aceit-
vel. Num estudo realizado na Turquia, que
adotou como limite superior uma RAN de
0,73, os falso-positivos ocorreram em 2%
dos casos assintomticos. Os falso-negati-
vos ocorreram em 6%
(10)
, ou seja, de cada
100 crianas que poderiam se beneficiar
com a adenoidectomia, a RC seria normal
em apenas seis. Ainda nesse estudo, per-
cebeu-se que a RAN apresenta correlao
positiva com o quadro clnico, sendo tanto
mais alta quanto mais proeminente forem
os sintomas obstrutivos
(11)
.
Evidncias de que outros mtodos pro-
postos, como o de Cohen e Konak
(16)
, po-
dem ser mais acurados do que a RAN fo-
ram apresentadas
(17)
, correlacionando a
RC, a avaliao clnica e a endoscopia. Po-
rm, utilizando o mtodo de Cohen e Ko-
nak, Oliveira et al.
(9)
observaram pobre
correlao com o exame clnico e a naso-
fibroscopia.
AS LIMITAES TCNICAS
A RC tem seus limites. Um estudo en-
volveu 60 crianas com quadro clnico de
obstruo nasal, que apresentaram RC
normal. Todas foram ento examinadas por
nasofaringoscopia. A despeito do resulta-
do negativo da RC, a endoscopia revelou
hiperplasia adenoidiana em cerca de um
tero dos pacientes
(9)
.
Desenhc esquemticc da nascaringe
Padio| Bras 2004;37(6).445448 44B
Ava||ac rad|cgraI|ca da aden|de em cr|anas
podem auxiliar na deciso da conduta so
a fluoroscopia convencional, a rinomano-
metria, a RM e a endoscopia.
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