DRENAGEM TORCICA

Cristiano Feij Andrade

Cirurgio Torcico do Hospital da Criana Santo Antnio Santa Casa de Porto
Alegre.- RS
Cirurgio Torcico do Hospital de Clnicas de Porto Alegre- RS
Doutor em Pneumologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Ps-doutorado em cirurgia torcica Universidade de Toronto (Canad)
Jos Carlos Felicetti
Professor Adjunto, Dep. de Cirurgia, disciplina de Cirurgia Torcica. Fundao
Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre.
Cirurgio Torcico do Pavilho Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre - RS.
Mestre em Pneumologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

INTRODUO

A drenagem torcica tem como objetivo a manuteno ou restabelecimento
da presso negativa do espao pleural. Ela responsvel pela remoo de ar,
lquidos e slidos (fibrina) do espao pleural ou mediastino, que podem ser
resultantes de processos infecciosos, trauma, procedimentos cirrgicos entre
outros.
No centro de terapia intensiva a drenagem torcica e a toracocentese so
procedimentos teis, respectivamente, no tratamento e diagnstico das
intercorrncias pleurais. Assim, os mdicos intensivistas devem estar
familiarizados com suas indicaes e tcnicas.

IMPORTNCIA DA TORACOCENTESE

A toracocentese deve preceder qualquer forma de abordagem invasiva na
cavidade pleural, inicialmente, para se obter material para determinar a natureza
do derrame e, ao mesmo tempo, permitir a localizao exata da possvel
drenagem. No pneumotrax hipertensivo a forma de tratamento emergencial,
com base no exame clnico. No pneumotrax residual pode ser a forma
teraputica definitiva e adequada.
Muitas vezes os pacientes gravemente enfermos apresentam piora do estado
geral mesmo com o tratamento clnico ideal. Alguns destes pacientes podem
apresentar derrame pleural que muitas vezes pode ser a nica fonte de material
em busca de uma resposta a deteriorao do paciente. Nestes casos a
toracocentese pode ser til, mesmo em pacientes em ventilao mecnica. A
segurana deste mtodo depende da extenso do derrame, estado geral do
paciente, presena de alteraes do parnquima pulmonar, bem como do
posicionamento do paciente para a realizao do exame.
Pacientes com derrame pleural extenso podem normalmente ser puncionados
sem maiores problemas, mesmo sem auxlio da ecografia. Caso o paciente esteja
em ventilao mecnica pode ser realizada uma pausa expiratria para diminuir os
riscos de leso de parnquima pulmonar. A utilizao de ecografia da parede
torcica util naqueles casos de pouco derrame ou derrames pleurais localizados.
Pacientes enfisematosos, em ventilao mecncia, mesmo com derrames
pleurais de volume moderado apresentam maior risco de complicaes com a
toracocentese e com possibilidade de pneumotrax hipertensivo e
hidropneumotrax. Pacientes com consolidaes pulmonares extensas
normalmente apresentam menor risco de intercorrncias durante a puno da
cavidade pleural, devido a presena de aderncias pleurais pelo processo
inflamatrio e ausncia de ar intra alveolar.
O posicionamento do paciente importante durante o procedimento no CTI. O
paciente colocado em decbito elevado (45), e levemente lateralizado para o
lado da intercorrncia pleural, sempre a procura do ponto de maior declive. A
ausculta e percusso da rea podem ajudar na delimitao do local da puno.
Devem ser respeitada as regras de anti-sepsia sendo realizada anestesia no local
desejado seguida pela puno do espao pleural, onde o material obtido enviado
para anlise. Aps o procedimento um raio-x de trax deve ser solicitado para
controle. Piora dos parmetros ventilatrios aps o procedimento so sugestivos
pneumotrax e a drenagem deve ser realizada.


Tabela 1 Indicaes de drenagem torcica na unidade de terapia intensiva
Pneumotrax
Espontneo - primrio
- secundrio
Hipertensivo
Traumtico
Iatrognico
Hemotrax
Traumtico
Residual
Derrame Pleural
Exsudato
Empiema
Quilotrax
Drenagem Profiltica


INDICAES DE DRENAGEM PLEURAL (tabela 1).
PNEUMOTRAX
Pneumotrax espontneo
A indicao de drenagem da cavidade torcica de pacientes com
pneumotrax espontneo depende da extenso do pneumotrax, das condies
pulmonares e da sintomatologia. Algumas vezes pode ser realizada apenas a
colocao de catteres para a reexpanso pulmonar. Mas na maioria dos casos
necessria drenagem torcica, normalmente com uso de drenos entre 16 a 28 F.
Pacientes no segundo episdio de pneumotrax espontneo devem ser
submetidos a drenagem e encaminhados para tratamento cirrgico, devido a alta
probabilidade de recidiva. Pacientes com pneumotrax secundrio tambm so
submetidos a drenagem pleural e o tratamento definitivo varia conforme a doena
pulmonar subjacente.

Pneumotrax Hipertensivo
O pneumotrax hipertensivo pode ser espontneo, decorrente de trauma
torcico ou iatrognico e ocorre quando o espao pleural virtual passa a ter
presso positiva pelo aumento rpido de ar coletado na cavidade pleural. Esse
aumento da presso no espao pleural causa compresso e deslocamento das
estruturas mediastinais para o lado oposto. Quando o espao pleural est livre de
aderncias o desvio do mediastino desloca o corao para o lado oposto
angulando a juno cavo-atrial e, consequentemente, diminuindo o retorno
venoso. Se o pulmo est colabado, tem-se, alm da repercusso hemodinmica
de diminuio do retorno venoso, um dficit respiratrio pelo colapso pulmonar. O
diagnstico desta condio clnico sendo caracterizado por hipotenso sem
evidncia de perda sangnea, turgncia jugular, disfuno respiratria
significativa e cianose. No exame fsico, h assimetria do hemitrax acometido,
que fica timpnico e com ausncia de murmrio vesicular. Quando h fratura
costal pode ocorrer a presena de enfisema de subcutneo que, via de regra
observado no lado acometido.
O raio-x de trax dispensvel, mas quando efetuado mostra sinais de
hipertenso na cavidade pleural, ou seja, abaixamento do diafragma, desvio do
mediastino contralateral e ampliao dos espaos intercostais do lado acometido.
Nos pacientes idosos e com pneumopatias associadas comum que o pulmo
no mostre colapso to evidente e que a caracterizao clnica seja o dado mais
importante.
Assim que estabelecido o diagnstico clnico a toracocentese
descompressiva deve ser imediata. Esse procedimento deve ser efetuado com o
auxlio de uma agulha, de preferncia calibrosa, inserida na linha axilar mdia.
injustificvel qualquer demora nessa atitude emergencial. Mesmo em caso de
dvida a descompresso tem indicao devido ao risco de vida eminente por
atraso diagnstico. Aps o tratamento emergencial a drenagem torcica
realizada.

Pneumotrax Iatrognico e traumtico
Os pacientes internados em unidades de tratamento intensivo esto sujeitos a
procedimentos invasivos tais como, toracocentese, cateterizao de via central,
traqueostomias, sondagem naso-gstrica bloqueios intercostais alm da
ventilao mecnica com uso de presso positiva. Estes fatores alm da
ressuscitao cardiorespiratria, quando ocorrem fraturas costais so as principais
causas de pneumotrax em UTI. Outras causas de pneumotrax iatrogncio
incluem a realizao de fibrobroncoscopia com bipsia transbrnquica, puno
transtorcica com agulha fina para diagnstico de doenas pulmonares alm de
leses de via area relacionadas a entubao difcil e broncoscopia rgida.
A associao de pneumotrax e ventilao mecnica situa-se em torno de 5 a
15%. mandatria a drenagem fechada na vigncia de ventilao mecnica,
independente do tamanho do pneumotrax. O risco do barotrauma muito
superior ao risco cirrgico oferecido pela introduo de um dreno no espao
pleural. A drenagem deve preceder a induo anestsica, quando so necessrios
outros procedimentos cirrgicos concomitantes.
No pneumotrax traumtico (fig. 1), independente do tamanho,
recomendada drenagem tubular para monitorizar o espao pleural. Como nesses
casos dificilmente conseguimos precisar a magnitude do trauma prvio, bem como
o momento da estabilizao da cmara de ar, a drenagem oferecer a reexpanso
pulmonar com perodo de permanncia curto do dreno.
HEMOTRAX
Hemotrax Traumtico
Freqentemente o trauma torcico, com hemotrax, vem associado
necessidade de interveno cirrgica. O hemotrax poder ter sido drenado
previamente ou ser detectado na evoluo do atendimento do trauma. Aqueles
solucionados com a drenagem no oferecem preocupao adicional, a no ser a
quando ocorre indicao de toracotomia, baseado no tempo e no volume de
drenagem (sangramento).
Em mais de 80% dos casos a soluo do hemotrax poder ser definida pela
drenagem tubular. Cerca de 10% vo para a toracotomia, na fase de instabilidade
hemodinmica, por sangramento. Outros 10%, quando drenados, deixam resduos
pleurais que precisam ser tratados porque se organizam ou ento infectam
(hemotrax residual).
Hemotrax residual
O hemotrax residual ocorre em 5 a 30% dos pacientes com trauma torcico e
o principal fator de risco para o desenvolvimento de empiema. Quando no
tratado pode resultar em fibrotrax, encarceramento pulmonar e reduo da
funo pulmonar.
O diagnstico realizado pelo radiograma de trax e atualmente a tomografia
computadorizada do trax tem papel importante na identificao e localizao do
hemotrax. A drenagem realizada com drenos de trax de grosso calibre (40F)
com objetivo de evacuar completamente a coleo pleural. Quando a drenagem
pleural inicial no eficiente, observa-se a persistncia de cogulos na cavidade
pleural aps 24h da drenagem. Radiologicamente, eles apresentam-se como
resduos grosseiros. Se a drenagem for mantida por tempo prolongado, e manter-
se ineficaz, ser alta a incidncia de empiema nesses casos (10%).
A preveno da complicao infecciosa e a maior rapidez na evoluo da
intercorrncia pleural podem ser obtidas com o uso da pleuroscopia seguida de
drenagem pleural sob viso direta.

DERRAMES PLEURAIS
Os derrames pleurais que se apresentam na forma de transudatos, com
protena baixa e densidade tambm baixa, raramente necessitam de drenagem
tubular convencional, eventualmente, devem ser esvaziados por toracocentese ou,
ento, por pequenos cateteres. J os exsudatos requerem investigao
complementar para deciso do correto tratamento e nem sempre necessitam
serem drenados.
A constatao da presena de empiema exige o tratamento cirrgico da
coleo pleural por drenagem tubular ou, mais recentemente, a indicao precoce
de pleuroscopia, que seguida da drenagem tubular.
Normalmente o aparecimento de derrames pleurais em pacientes internados
decorre de processos infecciosos, sejam abdominais ou pulmonares. Dois teros
desses derrames so exsudatos que podem evoluir para empiema se no
prontamente identificados e tratados. Sendo assim a drenagem poder ser
realizada na fase exsudativa, antes da instalao do empiema, com ntidas
vantagens e melhor evoluo. A toracocentese para a obteno do perfil
bioqumico desse lquido definir a necessidade de drenagem fechada ou no. Os
critrios laboratoriais do lquido pleural para drenagem pleural so: pH < 7,2,
glicose < 40 mg%, DHL > 1.000 UI/l. Radiologicamente, esses derrames
exsudativos se caraterizam por multisseptaes. Esse o modelo ideal para se
utilizar a drenagem tubular precedida de pleuroscopia. Sob viso direta pode-se
drenar o mximo do contedo exsudativo pleural. Na impossibilidade de utilizao
do pleuroscpio possvel obter um bom resultado com uma inciso intercostal
mnima, o suficiente para introduzir dois afastadores (Farabeufs) e proceder na
aspirao do contedo exsudativo pleural. A lavagem do espao pleural com soro
fisiolgico, antes de instalar o dreno, proporciona ntida vantagem quando
comparada com a simples drenagem tubular convencional.
Os critrios para utilizao de pleurosocopia, seguida de drenagem tubular,
nos derrames parapneumnicos, so os mesmos para o empiema instalado na
fase exsudativa, quando ainda no ocorreu o encarceramento fibrinoso (fase
fibropurulenta).
Constitui erro freqente, nos derrames parapneumnicos e no empiema, a
troca ou a adio de drenos na tentativa de tratar o espao pleural.
O encarceramento pulmonar, decorrente de espao pleural no preenchido
adequadamente pela reexpanso do pulmo, no pode ser tratado exclusivamente
com drenos. Nestes casos h a necessidade de descorticao ou drenagem
aberta.
Em caso de hidropneumotrax o risco potencial de contaminao do espao
pleural quando o pneumotrax no for drenado tem como regra a indicao de
drenagem pleural.

Quilotrax
O diagnstico estabelecido na toracocentese, na qual o lquido pleural tem
aspecto leitoso e apresenta uma concentrao de triglicerdeos superior a 110
mg/dl. Pode ocorrer em trauma torcico ou cirrgico bem como em pacientes com
linfoma. A monitorizao por drenagem fechada associada dieta com
triglicerdeos de cadeia mdia e algumas vezes a administrao de nutrio
parenteral podero ser a forma definitiva de tratamento. Caso ocorra persistncia
do quilotrax com tratamento clnico ideal, est indicada a interveno cirrgica
com ligadura do ducto torcico preferentemente por videotoracoscopia. Quando
neoplsico, dificilmente regredir sem o tratamento da causa bsica.

Empiema

Empiema pode ser definido como a presena de coleo purulenta no espao
pleural. Embora esta infeo normalmente seja originria atravs de processos
infeciosos pulmonares, ela tambm pode ter incio atravs da parede torcica,
mediastino ou infeces abdominais. Complicaes por procedimentos cirrgicos,
tanto torcicos como abdominais alm de traumatismo de trax tambm podem
ser responsveis pelo aparecimento de empiema. O acmulo de sangue ou outros
lquidos, bem como a presena de ar no espao pleural igualmente favorecem a
formao de coleo purulenta na cavidade pleural.
A definio das fases evolutivas do empiema so fundamentais ao
planejamento teraputico da doena. Nas fases iniciais do empiema o pulmo
encontra-se livre (exsudativa) ou parcialmente encarcerado (fibrinopurulenta). Em
ambas as fases pode ser realizada drenagem pleural fechada, caso esta no seja
eficiente est indicada pleuroscopia. Na fase crnica, quando ocorre aderncia ou
encarceramento pulmonar, podem ser realizadas drenagem aberta (pleurostomia)
ou descorticao pulmonar, devendo cada caso ser avaliado individualmente.

DRENAGEM PROFILTICA DO ESPAO PLEURAL
A drenagem profiltica do espao pleural realizada naqueles pacientes que
apresentam fraturas e/ou enfisema subcutneo decorrentes de trauma e que
necessitam de assistncia por ventilao mecnica ou procedimentos sob
anestesia geral.
O QUE NO DEVE SER DRENADO
Transudatos
Transudatos (protenas < 2,5, densidade < 1.016): acmulo de lquido na
cavidade pleural que ocorre por alterao na dinmica da presso hidrosttica e
osmtica. As insuficincias cardaca e heptica (ascite) podem desenvolver
grandes derrames pleurais, que regridem com o tratamento clnico. Quando
refratrios e com repercusso hemodinmica, podem ser esvaziados por
pequenos cateteres. Mais recentemente, tm sido usados shunts
pleuroperitoneais subcutneos.
Derrames parapneumnicos com boa evoluo clnica
Aqueles derrames com evoluo clnica favorvel, em que a causa pulmonar
esteja tratada, mesmo moderados, podem ser absorvidos na medida em que a
pneumonia regrida. Esses derrames precisam ser monitorizados por
toracocentese. Os parmetros estabelecidos por Light, em 1983, para no
submet-los drenagem tubular so: pH > 7,2, glicose> 50, DHL < 1.000 UI/l e
bacteriologia negativa. Freqentemente tais derrames so drenados
inadvertidamente sem monitorizao prvia pela toracocentese. Como possuem
grande quantidade de fibrina, eles no tm evacuao satisfatria pelo dreno
tubular inserido s cegas. Mesmo sem necessidade de drenagem tubular, ficam
subtotalmente drenados pelo sistema de drenagem e, em conseqncia,
contaminam e, a sim, precisam ser tratados na fase empiemtica por
descorticao ou drenagem aberta.
Hemotrax tardio por trauma torcico fechado
comum o hemotrax conseqente ao trauma torcico fechado, identificado
tardiamente, permanecer livre no espao pleural. Isso acontece pela absoro
rpida do fibrinognio nas pleuras, j na primeira hora ps-trauma. Tais derrames
hemticos, mesmo volumosos, podero ser tratados simplesmente com
toracocentese ou utilizao de pequenos cateteres. No havendo a necessidade
de drenagem tubular fechada.
DRENAGEM TUBULAR FECHADA
Tcnica
A introduo correta de um dreno de torcico reduz o desconforto sofrido pelo
paciente, no oferece dificuldades para o cirurgio e assegura o posicionamento
adequado na cavidade pleural.
A anestesia local com lidocana geralmente deve incluir a pele, o peristeo
das costelas superior e inferior e o feixe vsculo-nervoso que fica posicionado na
borda inferior do arco costal (fig. 2). Nesse mesmo local, a toracocentese
ascendente (fig. 3B ) identifica a intercorrncia por ar ou lquido, permitindo que se
introduza o dreno no local desejado. Um dreno torcico, sem auxlio da
toracocentese, poder ser deslocado inadvertidamente abaixo do diafragma,
resultando principalmente de leso de fgado ou bao.












Fig 2 Feixe vsculo-nervoso (seta) durante anestesia do peristeo da costela
inferior e superior.












Fig 3 A posicionamento do paciente; B- Toracocentese ascendente para
identificao de local de insero de dreno torcico; C- explorao digital da
cavidade; D- insero de dreno torcico.
A B
C D

Quando a regio axilar usada como referncia para a introduo do dreno
tubular, deve-se evitar a transfixao dos msculos peitoral e dorsal, por menor
risco de acidentes ou dor. Para tratamento do hemotrax prefervel que o
posicionamento seja o mais baixo na linha axilar posterior. Na mulher, por razes
estticas aconselhvel a introduo do dreno junto ao sulco mamrio, na linha
axilar mdia ou anterior, dependendo do volume da mama.
A escolha do dreno feita de acordo com a natureza da intercorrncia pleural.
Um pneumotrax simples pode ser tratado com um dreno de dimetro interno de 5
a 9 mm (n. 16 a 28 F); um exsudato ou um hemotrax necessitaro de drenos
mais calibrosos, de 9 a 12 mm (n. 36 a 40 F). recomendvel que no trauma
sejam usados drenos mais calibrosos, no inferiores a 28 F para o adulto.
Uma inciso de 2 a 3 cm, transversal, feita paralela costela, de preferncia
tracionando-se a pele antes de incisar, no sentido cranial. Essa pequena manobra
favorecer a verticalizao do dreno, orientando-o no sentido do pice da
cavidade torcica. Alguns drenos torcicos possuem um guia trocater, que serve
com introdutor. Na prtica, usado um trocater ou, mais freqentemente, uma
pina hemosttica curva Crile. Inicialmente, ela introduzida com a ponta
perpendicular ao bordo superior da costela, com a concavidade da pina para a
parede do trax, e, ao passar o msculo intercostal e a pleura parietal, sua ponta
orientada no sentido da pleura parietal, com sua convexidade para a parede do
trax. Com essa manobra, diminumos os riscos de lesar o pulmo e o feixe
nervoso. Naqueles casos em que h uma suspeita clnico-radiolgica de
aderncias pleuropulmonares, prefervel a substituio da pina pelo dedo
indicador, promovendo uma dissecao romba para localizar a coleo pleural e,
aps, introduzir o dreno (Fig.3C e 3D)
aconselhvel que se determine o quanto o dreno ser introduzido no espao
pleural. A medida aproximada pode ser obtida com o prprio dreno, medindo-se
externamente a linha clavicular at o limite da pequena inciso na qual se
introduzir o dreno. Os furos laterais ou canaletas no podem ficar localizados
no subcutneo, mas pelo menos de 3 a 5 cm da pleura parietal. A constatao de
seu adequado posicionamento pode ser obtida com radiografias de trax de frente
e perfil, se necessrio.


Fixao do dreno na parede do trax
A pequena inciso transversal fechada com um ponto em U (fig. 5),
circundando o dreno. Apenas um n dado na borda superior da pele, e o fio
trana o dreno, terminando por um meio-tope, semelhante ao do cadaro do
sapato. Outro fio atado no dreno transversalmente sobre o fio tranado
longitudinalmente. Podero auxiliar na fixao externa pequenas fitas adesivas
pele, nunca ao fio da sutura.
Essa manobra permitir o fechamento do orifcio da pele com a utilizao do
prprio fio usado na fixao, quando o dreno for dispensado.









Fig. 5 Fixao do dreno parede do trax (ponto em U) e fio de segurana em
dreno torcico
CONTRA INDICAES PARA COLOCAO DE DRENO PLEURAL
Praticamente no existem contra indicaes para a colocao de dreno
torcico. Pacientes com distrbios de coagulao merecem um cuidado maior
durante a insero do dreno. A presena de aderncias pleurais algumas vezes
podem complicar o procedimento e a presena de derrames loculados
normalmente necessitam de localizao pr operatria das colees. Outras
contra indicaes relativas incluem pacientes com bolhas gigantes onde existe
risco de perfurao das bolhas e pacientes com obstruo completa de brnquios
principais com atelectasia pulmonar total que sugere a presena de grande
derrame pleural. Nestes casos a presena de desvio mediastinal e elevao da
cpula diafragmtica deste lado podem complicar ou mesmo contra indicar o a
drenagem tubular.
Derrames pleurais por doena heptica so uma contra indicao relativa de
drenagem torcica devido a uma drenagem persistente que pode resultar perda
macia de protenas e eletrlitos podendo levar ao bito. A colocao de dreno
torcico deve ser realizada com extremo cuidado em pacientes com suspeita de
leso diafragmtica. Nestes casos recomendo que a ruptura diafragmtica seja
descartada antes da drenagem pleural.
SISTEMA DE DRENAGEM SUBAQUTICA
Normalmente so utilizados frascos com capacidade superior a 5 litros e
altura de 20 a 25 cm. Podem-se utilizar at trs frascos, para um sistema de
drenagem sob aspirao, com um coletor isolado ao produto da drenagem, ou
apenas um frasco, com lquido impedindo o colapso pulmonar por uma haste
imersa no mnimo 2cm abaixo da gua (fig. 6).
Os frascos para drenagem simples podem ter uma haste imersa e um ou dois
orifcios laterais na tampa em contato com o ar ambiente. O detalhe do segundo
frasco permite que ele possa ser usado tambm em um sistema de drenagem
aspirativa, quando necessrio um conjunto de dois frascos pelo menos (fig. 7).
Ao se utilizar um conjunto de dois frascos, necessariamente um deles
funcionar como vlvula unidirecional, no sentido eferente das pleuras. O segundo
frasco controlar a quantidade de suco aplicada ao espao pleural, por uma
fonte de aspirao contnua, que depende da diferena da coluna lquida entre os
dois frascos.
Existe a possibilidade de usarmos um sistema coletor ligado ao dreno pleural,
sem a colocao de haste imersa ou lquido no frasco coletor. Nesse frasco, pode-
se inserir aspirao contnua ou no No trauma no qual h sangramento
continuado, ele utilizado para coletar sangue com a finalidade de
autotransfuso(fig.8). . Esse recipiente pode ser substitudo por filtros e bolsas
coletoras de sangue, contanto que mantenham o sistema fechado.
O sistema de trs frascos requer uma fonte geradora de suco contnua. O
primeiro vidro coletor no interfere com o sistema de drenagem aspirativa. O
segundo funciona como vlvula unidirecional e o terceiro controla a suco
exercida sobre o sistema. A fonte geradora de suco estar condicionada
diferena de profundidade das hastes submersas (2-20 = 18 cm H
2
O) (fig. 9).
Atualmente existem sistemas de drenagem mais simplificados onde os frascos
de drenagem so substitudos por apenas um nico sistema, constitudo por uma
cmara coletora, cmara de selo dgua e cmara para controle de suco (fig.
10).


Fig. 6 Sistema de drenagem subaqutica.

Fig. 7 Sistema de drenagem sob aspirao.


Fig. 8 Sistema de drenagem simples com frasco coletor.


Fig. 9 Sistema de drenagem sob aspirao com frasco coletor.




Fig. 10 Sistema de drenagem fechada simplificado.
COMO AVALIAR A PERMEABILIDADE DO SISTEMA DE DRENAGEM
Quando o funcionamento do sistema de drenagem questionado, algumas
manobras podem ser empregadas para test-lo. Primeiramente, todos os
componentes do sistema devem ser testados: drenos conectores, haste e orifcios
da tampa dos vidros. Depois, observar o sincronismo dos movimentos
respiratrios, elevando ou diminuindo o nvel de gua na haste imersa, sendo um
bom parmetro para teste de permeabilidade do sistema. A fuga area outro
parmetro, mas no to seguro, porque pode dar uma idia falsa do dbito de
fstula broncopleural. Por exemplo, uma fuga area contnua, no-interrupta, na
inspirao pode corresponder cmara hipertensiva residual subdrenada. Em tal
situao, observado, no vidro coletor, um fluxo areo contnuo, no-sincronizado
com os movimentos respiratrios.
Por outro lado, o sistema de drenagem pode estar prvio, porm danificado,
com entrada de ar atmosfrico. Essa danificao pode ser detectada com a
imerso do sistema de drenagem em recipiente com gua. Fazendo o paciente
tossir, surgiro bolhas. No admissvel a introduo de um segundo dreno
pleural para tratar a mesma intercorrncia, com base exclusivamente na
radiografia de trax.
CRITRIOS PARA A RETIRADA DO DRENO
a) Fluxo de drenagem lquida menor de 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia);
b) de 12 a 24 horas aps cessada a fuga area;
c) resoluo de intercorrncia pleural
d) tempo mximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando no resolvida a
intercorrncia pleural.
e) pulmo completamente expandido

O dreno pleural dispensado quando a intercorrncia que determinou sua
colocao estiver resolvida. O tempo de permanncia de um dreno inserido na
pleura varivel. No hemotrax no deve ultrapassar 72 horas; no pneumotrax
com fstula broncopleural, sua durao poder ser superior a esse perodo. Nos
derrames pleurais infectados ou de natureza neoplsica, o fluxo de drenagem
lquida em princpio dever ser abaixo de 150 ml/24 horas, onde haver
necessidade de um tempo maior de permanncia do dreno. Naqueles casos em
que h infeco associada, em geral um fluxo mnimo corresponde remisso do
processo infeccioso. No entanto, dois exames bacteriolgicos negativos do lquido,
em dias subseqentes, ajudam na deciso de retirar.
A retirada do dreno torcico realizada atravs de anestesia local e no
momento de sua retirada, o fio utilizado para sua fixao serve para ocluir a
comunicao pleura-parede. til solicitar ao paciente que execute uma manobra
de Valsalva, para impedir a entrada de ar pelo orifcio deixado pelo dreno.
Nos casos em que o perodo de drenagem for igual ou superior a 10 dias,
certamente esse dreno no resolver a intercorrncia para a qual foi colocado. O
pulmo pode estar expandido, ou no, e mesmo assim persistir fuga area pelo
sistema de drenagem. Nesses casos, procede-se da seguinte maneira: retira-se a
gua do vidro de drenagem de trax e imediatamente aps realizada radiografia
de trax para afastar colapso pulmonar. Repete-se a radiografia 12 ou 24 horas e,
se no houver colapso do pulmo, o dreno removido. Nessa situao, o orifcio
da pele no pode ser ocludo. Certamente, a fstula que determina a fuga area j
estar orientada para a parede e fechar em pouco tempo. Quando o fluxo de
lquido persistente, com espao pleural residual mantido, provvel que esteja
acontecendo infeco nesse espao pleural. Aps 10 dias, na presena de
infeco, e no teste com sistema aberto, o pulmo estar encarcerado, persistindo
um espao residual na pleura. A substituio do dreno por uma drenagem aberta
ou descorticao nos casos de hemotrax resolver o problema.
Em momento algum o clampeamento temporrio do dreno serve como critrio
de retirada, porque retarda o tratamento da intercorrncia pleural enquanto
clampeado. O sistema de drenagem oclui por falta de fluxo, de tal forma que o
dreno precisa ser substitudo se a intercorrncia pleural se mantiver. Alm disso,
favorece as complicaes inerentes presena do dreno: enfisema subcutneo,
acmulo de lquido, infeco da parede torcica e pleural. Uma boa medida, e
muito superior ao clampleamento, favorecer a tosse por meios eficazes:
includos nessas medidas esto o catter endotraqueal e a fibrobroncoscopia,
quando houver a necessidade de remoo de secrees por esse mtodo. Uma
via area e o pulmo expandido formam a combinao ideal para diminuir o tempo
de permanncia do dreno pleural.
Pacientes em ventilao mecnica podem permanecer por mais tempo com o
dreno de trax, sendo sua retira aconselhvel aps o desmame, devido a recidiva
da interferncia pleural que determinou sua indicao. No entanto, pacientes que
foram submetidos a drenagem pleural por lquido, que apresentam fluxo baixo,
expanso pulmonar total e ausncia de leses parnquimatosas, que podem ser
responsveis pelo aparecimento de pneumotrax, podem ter seus drenos
retirados mesmo na vigncia de ventilao mecnica. Para isto basta realizar uma
pausa inspiratria e retirar o dreno.

CUIDADOS NO TRANSPORTE DE PACIENTES DRENADOS

Durante o transporte de pacientes com dreno de trax existem cuidados
que devem ser respeitados, como: a) cuidado na passagem dos pacientes de
uma maca para outra, pois o dreno pode ficar preso em alguma salincia e ser
arrancado inadvertidamente do paciente. b) Cuidar para que a extremidade do
sistema de drenagem no fique fora dgua. Isto pode acontecer quando o frasco
se inclina, tomba quebra-se. Para evitar uma destas possibilidades o frasco deve
ser adequadamente fixo cama ou maca. c) Jamais ocluir o dreno durante o
transporte. Caso o paciente apresenta escape de ar, ser criado, com o
clampeamento, um sistema fechado, um sistema sem drenagem alguma, o que
determinar a ocorrncia de um pneumotrax. Se o dbito areo for grande, o
pneumotrax resultante ser rapidamente hipertensivo podendo ser fatal para o
paciente. Assim o procedimento correto para o transporte envolve o cuidado para
que o dreno no fique fora dgua ou seja fechado. Se este ltimo for
absolutamente essencial - quando o frasco deve passar por cima do paciente em
nvel superior ao espao pleural ou em caso de quebra acidental do frasco - o
clampeamento deve durar o menor tempo possvel devendo o mesmo ser desfeito
ao menor sinal de dificuldade respiratria, cianose, arritmia cardaca ou enfisema
sub-cutneo. Importante lembrar que um pneumotrax aberto melhor
tolerado pelo paciente, que um pneumotrax fechado.

COMPLICAES DA DRENAGEM PLEURAL COM TUBO
As complicaes da drenagem pleural com tubo incluem erros tcnicos como
a introduo do dreno na parede do trax ou abaixo do diafragma, com leso do
fgado, estmago e bao. Tambm podem ocorrer leses inadvertidas no corao,
aorta, veia cava, pulmo, bem como paralisia frnica. A no ocorrncia de tais
erros est fundamentada na realizao da toracocentese prvia para localizar a
intercorrncia pleural. A leso do parnquima pulmonar mais comum, naqueles
casos em que existe uma snfise pleural prvia, causada por toracotomia ou
processos inflamatrios pleuropulmonares no passado. O risco de lesar o pulmo
maior quando utilizado trocater durante a tcnica de drenagem.
A artria, veia e nervo intercostal tambm podem ser lesados se o bordo
superior da costela no for usado como referncia na introduo instrumental e do
dreno.
As complicaes inerentes presena do dreno incluem enfisema
subcutneo, infeco no orifcio do dreno e contaminao das pleuras. O uso de
antibiticos, nesses casos, no diminui o risco dessas complicaes, e seu uso
profiltico sistemtico no recomendado.
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