PR-REITORIA DE PESQUISA

COMIT DE TICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS - CEP/UFJF

36036-900 JUIZ DE FORA - MG BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(No caso do responsvel pelo menor)
(LEMBRE-SE: O TCLE NO DEVE SER UMA COLAGEM DO PROJETO, COM
TERMOS TCNICOS; AQUI, A LINGUAGUEM DEVE SER ADAPTADA AO
PARTICIPANTE, OU SEJA, SIMPLIFICADA).
O menor __________________________________________, sob sua responsabilidade, est
sendo convidado (a) como voluntrio (a) a participar da pesquisa TITULO DA
PESQUISA. Nesta pesquisa, pretendemos OBJETIVO.
O motivo que nos leva a pesquisar esse assunto JUSTIFICATIVA DA PESQUISA e
BENEF!CIOS.
Para esta pesquisa adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s): DESCREVER OS
PROCEDIMENTOS METODOL"GICOS.
Para participar desta pesquisa, o menor sob sua responsabilidade no ter nenum
custo, nem receber qualquer vantagem !nanceira. "le ser esclarecido (a) em
qualquer aspecto que dese#ar e estar livre para participar ou recusar$se a participar.
%oc&, como responsvel pelo menor, poder retirar seu consentimento ou interromper
a participa'o dele a qualquer momento. ( participa'o dele voluntria e a recusa
em participar no acarretar qualquer penalidade ou modi!ca'o na )orma em que
atendido (a) pelo pesquisador que ir tratar a identidade do menor com padr*es
pro!ssionais de sigilo. O menor no ser identi!cado em nenuma publica'o. "sta
pesquisa apresenta RISCO M!NIMO+ (ou risco maior que o m,nimo, se )or o caso), (#
CEP $%&#'%()* +,% &*)* -%.+,/.*)#$ -%(.% (#. $/.&#. '*/. &#'-*012%/. *
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identi!cados e comprovados danos provenientes desta pesquisa, voc& tem
assegurado o direito - indeni.a'o. O participante ser RESSARCIDO de =
======= - (%7-5/&/0*$, .% >#,2%$ *54,' 0/-# )% 4*.0# -*$* #. -*$0/&/-*(0%.
&#' * -%.+,/.*). Os resultados estaro - sua disposi'o quando !nali.ada. O nome
ou o material que indique a participa'o do menor no ser liberado sem a sua
permisso. Os dados e instrumentos utili.ados na pesquisa !caro arquivados com o
pesquisador responsvel, por um per,odo de /(cinco) anos, e ap0s esse tempo sero
destru,dos. "ste termo de consentimento encontra$se impresso em duas vias originais,
sendo que uma ser arquivada pelo pesquisador responsvel, no ?LOCAL DA
PESQUISA? e a outra ser )ornecida ao senor.
"u, _________________________________________, portador (a) do documento de
1dentidade ____________________, responsvel pelo menor
____________________________________, )ui in)ormado (a) dos ob#etivos do presente
estudo de maneira clara e detalada e esclareci minas d2vidas. 3ei que a qualquer
momento poderei solicitar novas in)orma'*es e modi!car a deciso do menor sob
mina responsabilidade de participar, se assim o dese#ar. 4ecebi uma c0pia deste
termo de consentimento livre e esclarecido e me )oi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minas d2vidas.
5ui. de 6ora, ____ de ______________ de 78___.
_____________________________________
(ssinatura do (a) 4esponsvel
_____________________________________
(ssinatura do (a) Pesquisador (a)
"m caso de d2vidas com respeito aos aspectos ticos desta pesquisa, voc& poder
consultar:
CEP - C#'/0@ )% 0/&* %' P%.+,/.*AUFJF
9ampus :niversitrio da :656
Pr0$4eitoria de Pesquisa
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