Atenção Primária Da Saude

Ttulo original: Primary Care: balancing health needs, services, and technology
Publicado anteriormente por: 1998 by Oxford University Press, Inc. New York,
N.Y. USA. Edio inglesa; e 2001 por MASSON, S.A., Fundac Jordi Gol i
Gurina, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. Edio espanhola.
UNESCO 2002 Edio brasileira
A edio brasileira foi publicada pelo Escritrio da UNESCO no Brasil e
Ministrio da Sade
A autora responsvel pela escolha e apresentao dos fatos contidos neste livro, bem
como pelas opinies nele expressas, que no so necessariamente as da UNESCO, nem
comprometem a Organizao. As indicaes de nomes e a apresentao do material ao longo
deste livro no implicam a manifestao de qualquer opinio por parte da UNESCO a
respeito da condio jurdica de qualquer pas, territrio, cidade, regio ou de suas autoridades,
nem tampouco a delimitao de suas fronteiras ou limites.
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Ateno Bsica
UNESCO Brasil
Conselho Editorial
Jorge Werthein
Cecilia Braslavsky
Juan Carlos Tedesco
Adama Ouane
Clio da Cunha
Comit para a rea de Educao para a Sade
Maurcio Gomes Pereira
Cristina Raposo
Alessandra Schneider
Traduo: Fidelity Translations
Reviso: Eduardo Percio (DPE Studio)
Reviso tcnica: Ananyr Porto Fajardo
Assistente Editorial: Larissa Vieira Leite
Diagramao: Fernando Brando
Projeto Grfico: Edson Fogaa
UNESCO, 2002
Starfield, Barbara
Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia
/ Brbara Starfield. Braslia : UNESCO, Ministrio da Sade, 2002.
726p.
ISBN: 85-87853-72-4
Ttulo original: Primary Care: balancing health needs, services, and technology.
1. Medicina Familiar 2. Medicina Preventiva 3. Educao e Sade 4. Servios

de Sade 5. Promoo da Sade 6. Tecnologia I. UNESCO III. Ttulo
CDD 610
Organizao das Naes Unidas

para a Educao, a Cincia e a Cultura
Representao no Brasil
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Dab@saude.gov.br
AGRADECIMENTOS
Muitas pessoas contriburam de muitas maneiras para esta

anlise da importncia da ateno primria dentro dos sistemas
de sade. De longe, as melhores contribuies tm sido de meus
colaboradores e amigos que pensaram profundamente a respeito
do assunto da ateno primria no contexto dos sistemas de sade.
Estou em dvida, especialmente, com Juan Grvas e Mercedes
Perez Fernandez, cuja amizade e colaborao constantes me
levaram a novas formas de pensar e questionar. Seu auxlio em
relao BBC (Bibliogrfico CESCA), uma inestimvel bibliografia
internacional anotada mensalmente, responsvel por minha
conscincia e apreciao de um conjunto maior de informaes
do que de outra forma seria o caso.
Minha exposio inicial aos escritos de Kerr L. White e,
posteriormente, a oportunidade de trabalhar como membro da
faculdade em seu departamento, foram certamente influentes em
meu pensamento a respeito da ateno primria, um termo que no
existiria seno pela introduo feita por Kerr no incio dos anos 60.
Seus escritos foram os primeiros a fazer um sentido real para mim,
uma jovem mdica lutando para entender o que eu estava fazendo.
O desafio de Kerr ao sistema de ateno de sade para converter
dados em informaes, ento em inteligncia e a seguir em sabedoria,
so to pertinentes hoje quanto o eram 40 anos atrs.
Agradeo tambm a meus colaboradores especiais no Johns
Hopkins, os quais continuam a tornar a colaborao em pesquisa
verdadeiramente emocionante. Jonathan Weiner, Don Steinwachs,
Chris Forrest e Anne Riley me vm especificamente mente devido
ao nosso trabalho em conjunto sobre assuntos relacionados
ateno primria, medidas de case-mix e a avaliao da condio
de sade de crianas e adolescentes.
Tambm sou grata Margorie Bowman, que me ajudou

consideravelmente com os esboos clnicos, e Karen Rappaport.
Nada suficiente para falar a respeito do enorme desejo de
meus colaboradores internacionais em dividir informaes e idias
suas contribuies especiais esto notificadas, com gratido, no
Captulo 15.
Como sempre, minha famlia merece uma meno especial.
Minha maravilhosa me, Eva Starfield, tomou o papel de
interlocutora e editora no oficial do meu livro depois da morte
de meu maravilhoso pai. Meu marido, Neil Holtzman, por ter
servido como tbua de salvao oficial, apesar dos desconfortos
de ter de conviver com a irritabilidade que acompanha qualquer
empenho intenso, como escrever um livro. Agradeo especialmente
a Rob e April, Jon e Beth, Susan e Steven por me oferecerem tanto
diverso emocional como intelectual na forma de cinco netos
incrveis e Dbora, por ser ela mesma.
Finalmente, sinto uma gratido extrema por minha assistente
Ruth Hurd, que nem piscou nas interminveis alteraes, que
permaneceu perfeitamente calma atravs do que pareceu serem
centenas de rascunhos, e cujo auxlio foi simplesmente inestimvel.
SUMRIO
Prefcio .................................................................................................................. 9
Apresentao ...................................................................................................... 13
Abstract ............................................................................................................... 15
I.
ATENO PRIMRIA E SADE

1. Ateno primria e sua relao com a sade .............................. 19
2. Uma estrutura para a medio da Ateno Primria ................ 43
3. Morbidade na Ateno Primria .................................................... 71
II. PRTICA DE ATENO PRIMRIA

4. Descrevendo a Ateno Primria ................................................. 101
5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas
e outros profissionais no-mdicos ............................................. 133
6. Ateno Primria no contexto dos sistemas de sade............ 177
III. RESPONSABILIDADE NA ATENO PRIMRIA
7. Acessibilidade e Primeiro Contato: A Porta ......................... 207
8. Cadastro de pacientes e ateno orientada para o
paciente ao longo do tempo ......................................................... 247
9. Interao profissional-paciente ..................................................... 291
10. Integralidade da ateno: quem deveria oferecer o que ........ 313
11. Coordenao da ateno: juntando tudo ................................... 365
IV. PACIENTES E POPULAES
12. Qualidade dos servios de ateno primria:
uma viso clnica ................................................................................ 419
13. Avaliao da Ateno Primria: uma viso da populao ..... 481
14. Sade pblica e Ateno Primria orientada para
a comunidade ..................................................................................... 533
ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia
V. POLTICA DE SADE E ATENO PRIMRIA

15. Sistemas de Ateno Primria em naes ocidentais
industrializadas ................................................................................... 565
16. Sistemas de informao para a Ateno Primria ................... 597
17. Necessidades de pesquisa em Ateno Primria ...................... 631
18. Polticas de sade para alcanar efetividade e eqidade ......... 665
Eplogo .............................................................................................................. 697
Apndice: instrumento para avaliao de sistemas de
Ateno Primria em sade infantil ........................................................... 699
ndice Remissivo ............................................................................................. 717
PREFCIO
Nos seis anos desde que a obra Primary Care: Concept,

Evaluation, and Policy [Ateno Primria: Conceito, Avaliao e
Poltica] foi publicada, o mundo dos servios de sade passou por
inmeras mudanas. A reforma da ateno sade caracteriza
quase todos os pases, mesmo aqueles com sistemas de sade
estveis h dcadas. Uma grande parte do mpeto para a reforma
origina-se dos custos sempre crescentes da ateno, decorrentes
do envelhecimento da populao, melhor sobrevivncia de doentes
crnicos como resultado de tratamentos mdicos aprimorados, e
o crescente papel de tecnologias caras no diagnstico e manejo da
doena. Poucos pases podem absorver os custos crescentes sem
uma sria considerao de alternativas. Devido s preocupaes
compartilhadas entre os pases e a centralidade da ateno primria
dentro deles, h uma convergncia de interesses sobre a natureza
da ateno primria e seu papel dentro dos sistemas de sade.
Assim, este livro recorre fortemente ao conhecimento e
experincias de uma ampla variedade de pases.
O livro tem a inteno de ajudar os leitores a entenderem o
papel da ateno primria como um foco de organizao dos
sistemas de sade, oferecer evidncias cientficas disponveis sobre
sua utilidade e ajudar no seu desenvolvimento e crescimento.
Entretanto, as crescentes ameaas qualidade da ateno e as
crescentes iniqidades sociais que ameaam piorar ainda mais as
disparidades entre as populaes socialmente favorecidas e as
socialmente desfavorecidas traz uma nova urgncia ao tpico da
efetividade e eqidade dos servios de sade e o papel da ateno
primria em melhor-las.
Em sua forma mais altamente desenvolvida, a ateno primria
a porta de entrada no sistema de servios de sade e o locus de
9
responsabilidade pela ateno aos pacientes e populaes no decorrer

do tempo. Existe ainda a crena predominante de que a essncia da
ateno primria fundamentalmente simples. Nada pode estar mais
longe da verdade, e este livro testemunha destes desafios.
O livro possui cinco sees principais: Ateno Primria e
Sade; Prtica de Ateno Primria; Responsabilidade na Ateno
Primria; Pacientes e Populaes; e Poltica de Sade e Ateno
Primria.
Ateno Primria e sade. Trs captulos abordam a
relao entre a ateno primria e a sade, traam o
histrico do desenvolvimento da ateno primria como
um conceito e estabelecem o fundamento para o
pensamento a respeito de como as contribuies da
ateno primria tm sido e podem ser avaliadas.
Prtica de Ateno Primria. Trs captulos descrevem
as caractersticas da prtica da ateno primria e os tipos
de profissionais de sade e examinam a ateno primria
como um componente dos sistemas de servios de sade.
Responsabilidade na Ateno Primria. Cinco captulos
abordam a medio e a avaliao dos componentes
essenciais da ateno primria. Quatro descrevem a
importncia de cada uma das principais caractersticas da
ateno primria, as abordagens para avaliar sua obteno
e suas importantes implicaes polticas; outro explora a
importncia das interaes paciente-profissional de sade
na ateno primria.
Pacientes e populaes. Trs captulos exploram a interrelao das abordagens centradas no paciente e centradas
na populao para alcanar uma ateno primria de alta
qualidade, efetiva e eqitativa.
Poltica de Sade e Ateno Primria. Os ltimos quatro
captulos examinam vrios sistemas de ateno primria
em naes industrializadas ocidentais, a importncia dos
sistemas de infor mao na ateno primria, as
10
necessidades de pesquisa que podem ser adotadas como

uma estratgia nacional e ser realizadas por organizaes
de pesquisa ou pesquisadores individuais e uma agenda
de poltica para atingir uma maior eficcia e eqidade.
O livro para aquelas pessoas desafiadas pelo pensamento
crtico a respeito do que a ateno primria, o que deveria ser e
qual a sua contribuio para a melhora da sade. Isto inclui muitos
mdicos que a praticam, educadores que a ensinam, pesquisadores
que a estudam e avaliam, pacientes que a utilizam e desejam
entend-la, e formuladores de poltica interessados em melhorla. O livro tenta servir a cinco pblicos: profissionais de sade de
ateno primria que querem entender o que fazem e por que o
fazem; educadores de profissionais de sade de ateno primria
que desejam uma base para pensar a respeito de suas abordagens
para a aprendizagem; pesquisadores que podem encontrar
estr uturas, conceitos e dicas para direcionar seu trabalho;
formuladores de poltica que se beneficiariam de uma melhor
apreciao das dificuldades e desafios da ateno primria e de
sua importncia; e os consumidores dos servios de sade, os quais
podem achar til entender e interpretar suas prprias experincias.
O livro anterior foi escrito s vsperas da eminente reforma
da ateno sade nos Estados Unidos, na esperana de trazer
maior interesse ateno primria queles esforos. Portanto, os
exemplos usados foram, em sua maioria, desse pas. Agora a situao
mudou; quase todos os pases esto lutando com suas prprias
reformas e os princpios so aplicados em todos os lugares. Os
resultados de estudos em outros pases, escritos principalmente em
lngua inglesa, so agora incorporados a este livro em uma extenso
muito maior. Como a literatura que trata da ateno primria ainda
esparsa, muitos dos captulos neste livro incorporam achados
mencionados no livro anterior, juntamente com as evidncias que
foram adicionadas durante a dcada de 90. Assim, o livro serve
como uma fonte de informaes acumuladas referentes ao
desenvolvimento e avaliao da ateno primria no sculo XX.
11
O livro amplamente direcionado para a ateno fornecida

pelos mdicos. Isso no sugere que outros profissionais,
especialmente enfermeiros, tenham pouca responsabilidade na
ateno primria. Ao contrrio, a tese baseada na suposio,
geralmente considerada precisa para as naes industrializadas,
que o mdico que tem a responsabilidade de enxergar a totalidade
da ateno primria. Outros profissionais podem assumir
responsabilidade por alguns de seus aspectos, mesmo por alguns
dos mais centrais, mas o mdico que deve supervisionar todos
os seus aspectos. O reconhecimento da importncia de outros tipos
de profissionais vem na forma do uso da palavra profissional de
sade ao longo do livro. A expresso profissional de sade, em
vez de mdico, usada sempre que a funo especfica sob
considerao algumas vezes seja, ou possa ser, assumida por um
profissional que no seja mdico. Embora a capacitao especial
dos mdicos de ateno primria os torne especialistas em sua
rea de prtica, o livro adota a designao mais convencional de
profissionais de sade no ligados ateno primria como
especialistas ou subespecialistas. Os leitores devem entender
que isto meramente simblico, uma vez que os mdicos de
ateno primria so, na verdade, especialistas em ateno primria.
A ateno primria complexa. Seus desafios exigiro
esforos conjuntos na pesquisa e na traduo sistemtica do
conhecimento em polticas. Embora a ateno primria tenha se
tornado cada vez mais reconhecida como um aspecto crtico dos
sistemas de sade, ela ainda sofre de uma falta de apreciao de
suas caractersticas e contribuies, sendo que suas funes esto
sob constante ameaa de serem banalizadas no zelo de economizar
em servios de sade. Uma ateno primria forte essencial para
um sistema de sade forte. Se este livro transmitir isso aos leitores,
ter atingido seus objetivos.
12
APRESENTAO
longa a tradio de colaborao entre o Ministrio da Sade

e a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e
a Cultura UNESCO. Essa cooperao tcnica tem objetivado,
desde o incio das atividades de sua Representao no Brasil, a
formulao e operacionalizao de polticas pblicas capazes de
estimular o desenvolvimento humano e a qualidade de vida.
O presente livro, resultado dessa colaborao institucional, tem
importncia mpar para a estratgia brasileira de organizao da
ateno bsica e, em especial, para o Programa de Sade da Famlia.
Desde a promulgao da Constituio de 1988, o Brasil tem
vivido uma reforma sanitria sem precedentes, no sentido da
construo de um Sistema nico de Sade universal, integral e
equnime. A adoo, no incio da dcada de 90, da estratgia de
Sade da Famlia e sua evoluo, agregando importantes atores
polticos e tcnicos e demonstrando seu potencial transformador,
faz com que hoje ela se apresente como uma proposta para a
organizao dos sistemas municipais de sade, viabilizando o
cumprimento dos princpios do SUS.
A expanso do Programa de Sade da Famlia alcanou mais
de um tero da populao brasileira, e tem mostrado que a forma
brasileira de organizao do sistema de sade, a partir da ateno
bsica, possui caractersticas similares s propostas formuladas
pela autora em seu livro. Entretanto, destacam-se particularidades
como a riqueza da contribuio do trabalho dos Agentes
Comunitrios de Sade, o pressuposto do trabalho
multiprofissional nas equipes, o vnculo entre equipe, populao
e territrio, e o estimulo participao da comunidade.
Esta obra, da Professora Barbara Starfield, uma perfeita
expresso da sua criativa e inteligente capacidade de avaliar e
13
entender a ateno primria dentro dos sistemas de sade. Ajudanos a dimensionar a complexidade que a ateno primria
experimenta, na medida em que deve adequar-se s mudanas no
perfil epidemiolgico da populao, aos crescentes avanos tecnocientficos e s necessidades cambiantes da populao, alm de
reafir mar a eqidade como um dos princpios ticos mais
importantes de qualquer sistema ou poltica de sade.
Editar este livro em portugus e distribu-lo aos profissionais
que fazem ateno bsica em nosso pas, aos educadores, aos
investigadores, aos gestores e usurios um marco na construo
do Sistema nico de Sade no Brasil.
14
Barjas Negri
Jorge Werthein
Ministro da Sade
Diretor da UNESCO no Brasil
ABSTRACT
In Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology,

Barbara Starfield presents evidence of the positive impact of
primary care on the health of populations and provides innovative
methods to evaluate the attainment and contribution of primary
care systems and practitioners. This volume is a valuable extension
of the authors 1992 book on primary care, underscoring two
additional areas: the role of primary care in facilitating equity in
health services, and the emerging overlap between clinical medicine
and public health. As primary care increasingly informs health
care decision-making throughout the world, this updated edition
is critical for the future trajectory of health policy.
15
I
Ateno Primria e Sade
1.
ATENO PRIMRIA E SUA RELAO

COM A SADE
... o fracasso em reconhecer que os resultados de
observaes especializadas so, quando muito, apenas
verdades parciais, que precisam ser corrigidas com fatos
obtidos por estudo mais amplo.
... No existe membro mais perigoso da nossa profisso
do que aqueles nela nascidos, os especialistas.
Osler, 1892
Todo sistema de servios de sade possui duas metas principais.

A primeira otimizar a sade da populao por meio do emprego do
estado mais avanado do conhecimento sobre a causa das
enfermidades, manejo das doenas e maximizao da sade. A segunda
meta, e igualmente importante, minimizar as disparidades entre
subgrupos populacionais, de modo que determinados grupos no
estejam em desvantagem sistemtica em relao ao seu acesso aos
servios de sade e ao alcance de um timo nvel de sade.
Em reconhecimento s crescentes iniqidades sociais e de sade
em quase todos os pases, a Organizao Mundial da Sade adotou
um conjunto de princpios para construir a base da ateno primria
dos servios de sade. Conhecida como a Carta de Lubliana, ela prope
que os sistemas de ateno de sade deveriam ser:
dirigidos por valores de dignidade humana, eqidade,
solidariedade e tica profissional;
direcionados para a proteo e promoo da sade;
centrados nas pessoas, permitindo que os cidados
inf luenciem os ser vios de sade e assumam a
responsabilidade por sua prpria sade;
19
focados na qualidade, incluindo a relao custoefetividade;

baseados em financiamento sustentvel, para permitir a
cobertura universal e o acesso eqitativo; e
direcionados para a ateno primria.
A Comunidade Europia adotou esses princpios em 1996,
eles tm como base uma longa tradio de luta em direo eqidade
e solidariedade na maioria das naes europias (BMJ, 1996).
Infelizmente nem todas as naes concordam com estes princpios.
Conforme o conhecimento se acumula, os profissionais
tendem a, cada vez mais, se subespecializar para lidar com o volume
de novas informaes e administr-lo. Portanto, em quase todos
os pases, vemos as profisses da rea de sade ficarem mais
fragmentadas, com um crescente estreitamento de interesses e
competncias e um enfoque sobre enfermidades ou tipos de
enfermidades especficas em vez de sobre a sade geral das pessoas
e comunidades. Em alguns pases, h mais subespecialistas do que
especialistas em ateno primria. A ateno especializada
geralmente exige mais recursos do que a ateno bsica porque
enfatizado o desenvolvimento e o uso de tecnologia cara para
manter viva a pessoa enferma em vez de dar nfase aos programas
de preveno de enfermidades ou reduo do desconforto causado
pelas doenas mais comuns, que no ameaam a vida. Embora
seja possvel que a tendncia especializao baseada no
conhecimento mais atual oferea uma ateno altamente eficaz a
doenas individuais, improvvel que produza uma ateno bsica
altamente efetiva. Por que isso acontece? A especializao
direcionada ao tratamento da enfermidade no pode maximizar a
sade porque a preveno da enfermidade e a promoo de um
timo funcionamento transcendem as enfermidades especficas e
requerendo uma perspectiva mais ampla do que a que pode ser
alcanada pelo especialista na enfermidade. A ateno mdica
eficaz no est limitada ao tratamento da enfermidade em si; deve
considerar o contexto no qual a doena ocorre e no qual o paciente
vive. Alm disso, raramente as enfermidades raramente existem
20
1. Ateno Primria e sua relao com a sade
de forma isolada, especialmente quando apresentadas ao longo

do tempo. Assim, os especialistas em enfermidades podem oferecer
a ateno mais apropriada para as enfermidades especficas dentro
de sua rea de competncia especial, mas um profissional de
ateno primria deve integrar a ateno para a variedade de
problemas de sade que os indivduos apresentam com o tempo.
Um sistema de sade orientado para a subespecializao
possui outro problema: ele ameaa os objetivos de eqidade.
Nenhuma sociedade possui recursos ilimitados para fornecer
servios de sade. A ateno subespecializada mais cara do que
a ateno primria e, portanto, menos acessvel para os indivduos
com menos recursos poderem pagar por ela. Alm disso, os recursos
necessrios para a ateno altamente tcnica orientada para a
enfer midade competem com aqueles exigidos para oferecer
servios bsicos, especialmente para as pessoas que no podem
pagar por eles.
Ao contrrio, a ateno primria envolve o manejo de
pacientes que, geralmente, tm mltiplos diagnsticos e queixas
confusas que no podem ser encaixadas em diagnsticos
conhecidos e a oferta de tratamentos que melhorem a qualidade
global da vida e de seu funcionamento. A regio europia da
Organizao Mundial da Sade props que a sade fosse definida
como a medida em que um indivduo ou grupo capaz, por um
lado, de realizar aspiraes e satisfazer necessidades e, por outro,
de lidar com o meio ambiente. A sade , portanto, vista como um
recurso para a vida diria, no o objetivo dela; abranger os recursos
sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas, um conceito
positivo.
A sade possui muitos tipos de determinantes (Fig. 1.1)
A estrutura gentica altamente influente, tendo evoludo por
milhes de anos, e determina os limites dentro do que os servios
de sade podem alcanar na melhora da sade. A estrutura gentica
continua a evoluir, e a condio de amanh, em termos de potencial
para a sade, dever, provavelmente, ser diferente do que hoje.
Cada vez mais este o caso, j que os cientistas esto aprendendo
21
a mexer nos genes para alterar estados de sade. Alm disso, a

tecnologia moderna torna cada vez mais possvel interferir com a
expresso gentica por meios como modificao do meio ambiente,
alterao de comportamento e o uso de determinados tipos de
ateno mdica. Os outros determinantes da sade ambiente
social e fsico, comportamentos individuais e servios de sade
(prtica mdica) superpostos estrutura gentica (gentipo) so
mostrados na Figura 1.1. Conforme indicado nesta figura, a sade
de um indivduo ou uma populao deter minada por sua
combinao gentica, mas grandemente modificado pelo ambiente
social e fsico, por comportamentos que so cultural ou socialmente
determinados e pela natureza da ateno sade oferecida.
Figura 1.1
Determinantes do estado de sade.
Fonte: Starfield (1973).
22
A Figura 1.2 mostra a provvel rota para estes importantes

determinantes, de acordo com o conhecimento atual. A cadeia de
causas complexa. Ela envolve fatores antecedentes, como o
contexto ambiental, as condies sociais e as relaes sociais, e
os fatores de risco gentico. Alguns destes fatores operam
diretamente (como gua contaminada ou fatores de risco
segurana em casa) e alguns indiretamente por meio de fatores de
mediao envolvendo comportamento, estresses sociais e acesso
ateno mdica. Todos os riscos interagem de vrias formas
(muitas delas desconhecidas) em seu efeito sobre a sade.
Esta viso dos determinantes de sade refere-se tanto ao
indivduo como aos indivduos. Ou seja, o estado de sade de
uma populao determinado pelos mesmos fatores que agem no
nvel ecolgico (populao), em vez do nvel individual. Assim, a
condio de sade de uma comunidade determinada pelas
caractersticas ambientais daquela comunidade, as caractersticas
comportamentais de sua populao e o senso de conexo e de
graus de coeso social na comunidade. O mesmo ocorre para as
condies sociais, como nveis de renda e riqueza na populao, o
nvel geral de educao na comunidade e as caractersticas de
oportunidades de trabalho disponveis para seus membros.
Na maioria das naes industrializadas h diferenas
sistemticas na falta de sade entre comunidades, com
concentraes mais elevadas entre os socialmente desfavorecidos,
independente da medida da morbidade (mortalidade, morbidade
objetivamente verificada, sade auto-avaliada, presena de
limitaes decorrentes de enfermidades crnicas ou simplesmente
a presena de enfermidades crnicas). Muitos estudos demonstraram
que a morbidade se concentra mais entre os socialmente
desfavorecidos, e este o caso em todos os pases em que ela foi
estudada. Entretanto, as disparidades variam de pas para pas, sendo
muito pior em alguns (como nos Estados Unidos) do que em outros
(como os Pases Baixos) (Wagstaff e Van Doorslaer, 1993).
Utilizando a mortalidade de homens entre 35 e 64 anos de idade
como indicador de sade, Kunst (1997) encontrou disparidades
23
Adaptado de Starfield (1990)
24
Figura 1.2
Determinantes de sade e doena.
socioeconmicas persistentes e at mesmo crescentes na sade entre

as dcadas de 70 e 80 em vrias naes industrializadas, mas a
ausncia de consistncia nas diferentes causas de mortalidade levouo a concluir que os fatores ligados ao estilo de vida, como o tabagismo
e a ingesto de lcool, provavelmente tambm desempenhem um
papel na explicao das diferenas entre os pases. Em seu relatrio,
ele reconheceu de forma explcita que estes fatores ligados ao estilo
de vida podem ser fortemente influenciados por diferenas sociais
e econmicas antecedentes entre os indivduos e a comunidade,
como foi previsto pelos modelos de determinantes de sade
representados na Figura 1.2.
Uma maior riqueza nacional no garante as condies
socioeconmicas que produzem um alto nvel de sade. Os
Estados Unidos, por exemplo, esto entre os pases mais ricos,
mas sua populao no colhe os benefcios disso em termos de
uma melhor sade. A falta de uma relao consistente entre vrios
aspectos do estado de sade e a riqueza global do pas est bem
documentada. Por exemplo, existem diferenas substanciais na
sobrevivncia de crianas entre pases com nveis similares de
riqueza global e a sobrevivncia similar em alguns pases com nveis
muito diferentes de sade. Dentro do grupo de naes com um
Produto Interno Bruto (PIB) de mais de 20.000 dlares americanos
per capita, a variao nas taxas de sobrevivncia para crianas abaixo
de 5 anos de idade varia de aproximadamente 990 por 1.000 nos
Estados Unidos a 995 por 1.000 na Finlndia, Sucia e Islndia.
Entre as naes com um PIB entre 1.000 e 2.000 dlares
americanos per capita, a variao de menos de 900 por 1.000 na
Suazilndia e Papua-Nova Guin a 990 por 1.000 em Cuba, que
tem a mesma taxa de sobrevivncia infantil que os Estados Unidos
com um PIB vinte vezes maior.
Os pases tambm diferem amplamente na diferena de renda
entre indivduos pobres e ricos dentro de cada pas. Os Estudos
de Renda de Luxemburgo demonstram a disparidade na renda
familiar, depois de pagos os impostos, entre crianas cujas famlias
so mais pobres do que 90% dos lares no pas e aquelas nos 10%
25
mais ricos da populao, dentro de cada uma das 18 naes

industrializadas do ocidente. A renda familiar dos 10% de crianas
mais ricas mais do que seis vezes maior do que a dos 10% mais
pobres nos Estados Unidos de longe a mais socialmente inqua
entre os pases. A diferena de aproximadamente quatro vezes
na Itlia, Canad e Austrlia. de trs a quatro vezes no Reino
Unido, Frana, Alemanha e Sua, mas menor do que trs vezes
na Finlndia, nos Pases Baixos, na Sucia e na ustria. Este o
mesmo caso quando todas as pessoas, no apenas as crianas, so
levadas em considerao; os Estados Unidos so, de longe, os mais
inquos, sendo a Finlndia, a Sucia e os Pases Baixos os menos
inquos. Entretanto, as iniqidades so piores para todos os
indivduos do que apenas para as crianas no caso da Frana,
ustria, Noruega, Dinamarca, Sucia e Finlndia, sugerindo que
estes pases fazem um esforo especial para oferecer suportes
sociais para as crianas desfavorecidas, mas no tanto para os
adultos. Em contraste, as iniqidades so piores para as crianas
do que para todos os indivduos nos Estados Unidos, Itlia, Canad
e Alemanha (Rainwater and Smeeding, 1995; Smeeding, 1996).
Conforme foi observado acima, a sade est diretamente
associada vantagem social em termos absolutos. Quanto mais
recursos sociais de indivduos e comunidades, maior a probabilidade
de uma sade melhor. Alm disso, a privao social relativa, mais
do que a absoluta, tambm est associada a uma sade pior. Ou
seja, quanto maiores as disparidades na riqueza em qualquer
populao, maior as disparidades na sade. Isso foi demonstrado
por vrias abordagens para avaliao. Wagstaff e Van Doorslaer
(1993) usaram dados de levantamentos populacionais em que foi
pedido s pessoas que descrevessem sua sade. Quanto maior a
desigualdade de renda dentro dos pases, maior a desigualdade na
sade. As diferenas na extenso das disparidades de renda,
conforme medidas pelo percentual de renda depois de pagos os
impostos e do recebimento de benefcios para os 70% menos
favorecidos da populao, esto relacionadas diferena na
expectativa de vida. Quanto menor a disparidade de renda, ou seja,
26
quanto mais eqitativa a distribuio de renda na populao, mais

longa a expectativa mdia de vida, mesmo quando os nveis mdios
de renda no pas so similares (Wilkinson, 1992, 1996, 1997).
Foi demonstrado haver a mesma relao dentro dos pases e
para outros indicadores de sade. Por exemplo, dados dos 50
estados dos EUA mostram uma relao bastante notvel entre os
ndices de desigualdade de renda no estado e a mortalidade
ajustada idade, mortalidade infantil, mortalidade por doena
cardaca, mortalidade por vrios tipos de cncer, mortes por todas
as doenas infecciosas combinadas e por tuberculose, alm de por
pneumonia e bronquite, separadamente, e homicdios. Os achados
persistiram mesmo quando as diferenas nas taxas de tabagismo
foram consideradas (Kennedy et al., 1996). Em outro estudo,
utilizando uma medida diferente de desigualdade de renda, os
achados foram os mesmos. Alm disso, foi descoberto que uma
maior desigualdade de renda estava associada a uma porcentagem
maior de crianas nascidas vivas pesando menos de 2.500 gramas
e taxas maiores de incapacitao entre a populao (Kaplan et al.,
1996). Ou seja, quanto maior a desigualdade de renda, maiores as
taxas de problemas relacionados sade, sem levar em conta a
medida especfica da desigualdade de renda.
Os servios de sade, na qualidade de um dos determinantes
diretos, podem ter um papel na melhora da sade, mesmo em face
das notveis iniqidades na distribuio de riquezas. Como o nvel
global de gastos em servios de sade no est uniformemente
associado a melhores nveis de sade, qualquer efeito dos servios
de sade deve ser uma conseqncia de caractersticas especficas
destes servios de sade. Com base apenas na teoria, provvel
que a obteno de efetividade e eqidade exija que o sistema de
sade tenha uma forte orientao de ateno primria.
Para que a ateno primria otimize a sade, ela deve enfocar
a sade das pessoas na constelao dos outros determinantes de
sade, ou seja, no meio social e fsico no qual as pessoas vivem e
trabalham, em vez de enfocar apenas sua enfermidade individual.
As unidades de ateno primria obtm a eqidade fornecendo
27
ateno no nvel mais apropriado; assim, isso libera recursos que

podem ser usados para diminuir as disparidades na sade entre os
segmentos mais e menos necessitados da populao.
A ateno primria aquele nvel de um sistema de servio
de sade que oferece a entrada no sistema para todas as novas
necessidades e problemas, fornece ateno sobre a pessoa (no
direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece
ateno para todas as condies, exceto as muito incomuns ou
raras, e coordena ou integra a ateno fornecida em algum outro
lugar ou por terceiros. Assim, definida como um conjunto de
funes que, combinadas, so exclusivas da ateno primria. A
ateno primria tambm compartilha caractersticas com outros
nveis dos sistemas de sade: responsabilidade pelo acesso,
qualidade e custos; ateno preveno, bem como ao tratamento
e reabilitao; e trabalho em equipe. A ateno primria no
um conjunto de tarefas ou atividades clnicas exclusivas;
virtualmente, todos os tipos de atividades clnicas (como
diagnstico, preveno, exames e vrias estratgias para o
monitoramento clnico) so caractersticas de todos os nveis de
ateno. Em vez disso, a ateno primria uma abordagem que
forma a base e determina o trabalho de todos os outros nveis dos
sistemas de sade. A ateno primria aborda os problemas mais
comuns na comunidade, oferecendo servios de preveno, cura
e reabilitao para maximizar a sade e o bem-estar. Ela integra a
ateno quando h mais de um problema de sade e lida com o
contexto no qual a doena existe e influencia a resposta das pessoas
a seus problemas de sade. a ateno que organiza e racionaliza
o uso de todos os recursos, tanto bsicos como especializados,
direcionados para a promoo, manuteno e melhora da sade.
Vuori (1985) sugeriu quatro formas de visualizar a ateno
primria: como um conjunto de atividades, como um nvel da
ateno, como uma estratgia para organizar a ateno sade e
como uma filosofia que permeia a ateno sade. J que existem
poucas atividades que sejam exclusivas da ateno primria, a
28
primeira abordagem inadequada. Os nveis de ateno, as

estratgias para organizao da ateno sade e uma filosofia
esto inter-relacionados, sendo que a definio de ateno primria
utilizada neste livro capta suas inter-relaes.
A ateno primria difere da ateno por consulta, de curta
durao (ateno secundria) e do manejo da enfermidade a longo
prazo (ateno terciria) por vrias caractersticas. A ateno primria
lida com os problemas mais comuns e menos definidos, geralmente
em unidades comunitrias como consultrios, centros de sade,
escolas e lares. Os pacientes tm acesso direto a uma fonte adequada
de ateno que continuada ao longo do tempo, para diversos
problemas e que inclui a necessidade de servios preventivos.
Comparada Medicina subespecializada, a ateno primria
menos intensiva, tanto em capital como em trabalho, e menos
hierrquica em sua organizao. Portanto, inerentemente mais
adaptvel e capaz de responder s necessidades sociais de sade
em mudana. Na ateno especializada, os pacientes tipicamente
so encaminhados por um outro mdico que j explorou a natureza
do problema do paciente e iniciou um trabalho de diagnstico
preliminar. O processo de diagnstico resulta em uma definio
precisa de fisiopatologia; as intervenes so basicamente
orientadas para este processo fisiopatolgico. Na ateno
primria, ao contrrio, geralmente, o paciente conhecido pelo
mdico, sendo que, a entrada no sistema dada pelo paciente,
freqentemente com queixas muito pouco especficas e vagas. A
principal tarefa a elucidao do problema do paciente e a
obteno de informaes que levem a um diagnstico e escolha
do manejo mais apropriado. Mdicos da ateno primria, quando
comparados com especialistas, lidam com uma variedade mais
ampla de problemas, tanto com pacientes individuais como com
a populao com a qual trabalham. Como esto mais prximos
do ambiente do paciente do que os especialistas, esto em uma
posio melhor para avaliar o papel dos mltiplos e interativos
determinantes da doena e da sade.
29
CONTEXTO HISTRICO DA ATENO PRIMRIA

Em 1920, oito anos aps a instituio do seguro nacional de
sade na Gr-Bretanha, foi divulgado um texto oficial (Lord Dawson
of Penn, 1920) tratando da organizao do sistema de servios de
sade. Distinguia trs nveis principais de servios de sade: centros
de sade primrios, centros de sade secundrios e hospitais-escola.
Foram propostos vnculos formais entre os trs nveis e foram descritas
as funes de cada um. Esta formulao foi a base para o conceito de
regionalizao: um sistema de organizao de servios planejado para
responder aos vrios nveis de necessidade de servios mdicos da
populao. Este arranjo terico forneceu, posteriormente, a base para
a reorganizao dos servios de sade em muitos pases, os quais
agora possuem nveis claramente definidos de ateno, cada um com
um setor de ateno mdica primria identificvel e em funcionamento.
Em 1977, em sua trigsima reunio anual, a Assemblia Mundial
de Sade decidiu unanimemente que a principal meta social dos
governos participantes deveria ser a obteno por parte de todos os
cidados do mundo de um nvel de sade no ano 2000 que lhes permitir
levar vida social e economicamente produtiva. Hoje conhecida como
Sade para Todos no Ano 2000, esta declarao desencadeou uma
srie de atividades que tiveram um grande impacto sobre o pensamento
a respeito da ateno primria. Os princpios foram enunciados em
uma conferncia realizada em Alma Ata e trataram do tpico da
ateno primria sade. O consenso l alcanado foi confirmado
pela Assemblia Mundial de Sade em sua reunio subseqente, em
maio de 1979. A ateno primria sade foi definida como:
Ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente
comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a
indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo
que tanto a comunidade como o pas possa arcar em cada estgio de seu
desenvolvimento, um esprito de autoconfiana e autodeterminao. parte integral
do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal
do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel
30
de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de

sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as
pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de
ateno continuada sade. (Organizao Mundial da Sade, 1978)
A ateno primria sade foi reconhecida como uma poro

integral, permanente e onipresente do sistema formal de ateno
sade em todos os pases, no sendo apenas uma coisa a mais
(Basch, 1990). A conferncia de Alma Ata especificou ainda mais
que os componentes fundamentais da ateno primria sade
eram educao em sade; saneamento ambiental, especialmente
de guas e alimentos; programas de sade materno-infantis,
inclusive imunizaes e planejamento familiar; preveno de
doenas endmicas locais; tratamento adequado de doenas e
leses comuns; fornecimento de medicamentos essenciais;
promoo de boa nutrio; e medicina tradicional.
Embora estes conceitos de ateno primria sade tenham
sido pensados para serem aplicados em todos os pases, h
discordncias a respeito da extenso na qual eles so aplicveis nas
naes industrializadas, bem como a respeito dos impedimentos
sua aplicao (Kaprio, 1979). O conceito de ateno primria sade,
em sua nfase sobre a proximidade com as pessoas, parece estranho
em pases com sistemas de sade baseados na tecnologia, na
especializao, na supremacia do hospital e no currculo das escolas
de Medicina que esto sob o controle de especialistas que trabalham
em hospitais. Alm disso, o princpio de que a ateno sade deve
ser relacionada s necessidades no facilmente entendido em pases
com sistemas de sade bem estabelecidos, mas sem nenhum sistema
de informao para documentar sistematicamente as necessidades
de sade ou avaliar o impacto dos servios de sade sobre eles. A
orientao para a comunidade tem pouca base histrica nos sistemas
de sade da maioria dos pases industrializados.
Entretanto, alguns pases reorganizaram seus servios de
sade para consolidar os aspectos mdicos e de sade da ateno
primria. Por exemplo, os novos mdicos de famlia, em Cuba,
31
residem onde trabalham. So, portanto, membros da comunidade

qual servem e em seu benefcio que atuam como agentes de
mudana, quando existem circunstncias ambientais ou sociais que
necessitam de melhoria (Gilpin, 1991). Esta integrao dos servios
mdicos convencionais com servios sociais e ambientais se encaixa
no modelo previsto em Alma Ata.
Muitas das metas especficas definidas em Alma Ata j foram
alcanadas em pases industrializados (Vuori, 1984). A maioria destes
pases pode ressaltar com orgulho seus programas de longa durao
para a maior parte das atividades: fornecimento de alimentos,
fornecimento de gua potvel, sade materno-infantil, imunizaes e
controle de doenas endmicas, tratamento bsico de problemas de
sade e fornecimento de medicamentos essenciais. Quando a ateno
primria em sade vista como servios acessveis, muitos destes
pases podem, com justia, assegurar que alcanaram as metas devido
disponibilidade de servios de ateno mdica. Apenas quando as
naes encaram a ateno primria sade como uma estratgia para
integrar todos os aspectos dos servios de sade que ela se torna
igualmente aplicvel como uma meta em naes industrializadas. Esta
viso requer que um sistema de ateno sade seja organizado para
enfatizar a justia e a eqidade social, a auto-responsabilidade, a
solidariedade internacional e a aceitao de um conceito amplo de
sade (Vuori, 1984).
As mudanas necessrias para converter a ateno mdica
primria convencional nas naes industrializadas em uma ateno
primria sade mais ampla, conforme a definio elaborada em
Alma Ata, esto descritas na Tabela 1.1. Todas as orientaes de
mudanas fazem parte das metas de ateno primria de acordo
com a concepo neste livro, o qual utiliza o termo ateno primria
para denotar a ateno mdica primria convencional lutando para
alcanar os objetivos da ateno primria sade. A inteno
sugerir que, ao aumentar a orientao dos servios de ateno
primria em direo resposta das necessidades, tanto das
comunidades como dos indivduos que buscam ateno, a ateno
mdica primria convencional se aproximar da viso de ateno
primria sade de Alma Ata e em direo a uma maior eqidade.
32
Tabela 1.1
Da ateno mdica primria ateno primria sade
Adaptado de Vuori (1985)
ATENO PRIMRIA COMO UM ENFOQUE DE

INTERESSE POLTICO
Em muitas partes do mundo, os benefcios da ateno
primria foram adotados pela f. Conforme foi observado acima,
o Relatrio Dawson, de 1920, apresentou uma estr utura
organizacional baseada em diferentes nveis de ateno, sendo a
mais bsica o centro de ateno primria sade, apoiado por um
nvel secundrio, consistindo de especialistas que forneciam
ateno por consultas que, por sua vez, era apoiado por um nvel
tercirio baseado em hospitais-escola para ateno s doenas mais
incomuns e complicadas. A Declarao de Alma Ata, de 1978,
codificou a santidade da ateno primria sade como um
princpio para todos os sistemas de sade do mundo.
Foi apenas recentemente, entretanto, que evidncias empricas
dos benefcios da ateno primria foram procuradas e encontradas.
33
Comparaes internacionais
Nem todos os pases organizaram seus sistemas de sade
em torno de uma forte base de ateno primria. O imperativo
tecnolgico do sculo XX tem sido responsvel por uma tendncia
especializao e inferioridade do generalista, sendo este
imperativo mais forte em alguns pases do que em outros. Em que
medida estas diferenas na orientao da ateno primria esto
associadas a uma sade melhor, custos mais baixos e satisfao
das pessoas com seu sistema de sade? Uma comparao entre 12
naes industrializadas ocidentais diferentes indica que os pases
com uma orientao mais forte para ateno primria, na verdade,
possuem maior probabilidade de ter melhores nveis de sade e
custos mais baixos (Starfield, 1994).
Foi desenvolvida uma classificao para a fora da orientao
de ateno primria utilizando cinco caractersticas do sistema de
sade que se pensava estarem associadas a uma forte ateno
primria e seis caractersticas das unidades de sade que refletem
uma forte ateno primria. As cinco caractersticas do sistema
foram a medida na qual os profissionais e instalaes de sade
estavam regulados de modo que estivessem geograficamente
distribudos aproximadamente de acordo com o grau de
necessidade; o tipo de mdico designado como mdico de ateno
primria; os honorrios profissionais dos mdicos de ateno
primria em relao a outros especialistas; o nmero de mdicos
de ateno primria em relao a outros especialistas; e a extenso
da cobertura de seguro para os servios de sade.
As seis caractersticas das unidades de sade foram a
extenso na qual as pessoas buscam o primeiro atendimento com
seu mdico de ateno primria antes de ir a qualquer outro lugar;
a fora das relaes entre as pessoas e seu mdico de ateno
primria; a medida em que a unidade de ateno primria tratou
de necessidades comuns, independente de seu tipo; o grau de
coordenao entre a ateno primria e outros servios de sade;
a orientao familiar da ateno primria; e a orientao
comunitria da ateno primria.
34
Cada pas recebeu uma pontuao de 0, 1 ou 2, dependendo

da presena e fora das caractersticas. Os pases foram, ento,
classificados por sua pontuao mdia para as 11 caractersticas.
As medidas de sade e de gastos consistiam do seguinte:
1. Classificao das taxas para 14 indicadores de sade
obtidos por mtodos comparveis e de uma nica fonte
de dados. Os indicadores incluam mortalidade neonatal;
mortalidade ps-neonatal; mortalidade infantil (neonatal
e ps-neonatal combinadas); expectativa de vida na idade
de 1 ano (para eliminar a contribuio da mortalidade
infantil) e nas idades de 20, 65 e 80 anos, para homens e
mulheres, separadamente; taxas de morte ajustadas por
idade; e anos de vida potencial perdidos antes de 65 anos
como resultado de problemas prevenveis. Tambm
incluram uma medida de morbidade: porcentagem de
baixo peso no nascimento.
2. Classificao para gastos totais de sistemas de sade per capita,
expresso pela paridade do poder de compra. Como o caso
com as outras classificaes, a classificao melhor 1.
3. Classificaes para a satisfao de cada populao com
seu sistema de sade, obtida por uma pesquisa por telefone
em que as pessoas classificaram o sistema de sade de
seu pas de acordo com a extenso em que necessitava de
melhoras. A classificao foi baseada na diferena entre
a porcentagem da amostra de populao relatando que
seriam necessrias mudanas importantes e a porcentagem
que dizia que seu sistema necessitava apenas de mudanas
menores para torn-lo melhor.
4. Classificaes para gastos por pessoa para medicamentos
prescritos pela paridade do poder de compra, sendo
conferido grau 1 ao pas com os menores custos de
medicamento prescrito.
A Figura 1.3 mostra que, quanto mais forte o sistema de ateno
primria do pas, melhor a classificao para os impactos combinados.
A Figura 1.4 mostra as classificaes para a fora da ateno primria
35
em um eixo e a classificao para gastos de ateno sade totais, per

capita, no outro eixo, sendo conferido grau 1 para o pas com o mais
baixo custo total. Os grficos tornam claro que os pases com ateno
primria mais forte lidam melhor com resultados e custos.
Figura 1.3
Relao entre a fora da ateno primria e os resultados combinados.
Outras trs facetas importantes desta comparao so

importantes. Primeiro, as pontuaes para as caractersticas do
sistema e para as caractersticas da unidade de sade estavam
altamente relacionadas, ou seja, pases nos quais as polticas de
sade conduziam ateno primria eram os pases em que as
caractersticas das unidades de sade tambm refletiam uma forte
ateno primria (Fig. 1.5). Segundo, as vantagens decorrentes de
uma forte ateno primria foram maiores para grupos jovens, ou
seja, durante a primeira infncia e a fase escolar, em relao
vida adulta (Starfield, 1993). Terceiro, o grupo de pases com
sistemas de sade que tentam distribuir recursos de acordo com a
necessidade em vez da demanda (o mercado) alcanam melhores
nveis de sade do que outros pases (Starfield, 1993).
36
Figura 1.4
Relao entre a fora da ateno primria e os gastos totais
com ateno sade
Figura 1.5
Relao entre as polticas do sistema de sade e as caractersticas da
prtica relacionada ateno primria
37
Outras avaliaes do impacto da ateno primria

As primeiras destas avaliaes mediram o impacto da
ateno primria por meio do exame de diversas medidas de
resultado em reas mais e menos bem servidas de mdicos de
ateno primria e especialistas.
Utilizando dados de todos os condados dentro dos estados
continentais dos Estados Unidos para 1978-1982, Far mer e
colaboradores (1991) foram os primeiros a demonstrar taxas de
mortalidade especficas para a idade consistentemente mais
baixas em condados com propores mais altas de mdicos de
ateno primria para a populao. Embora as taxas de pobreza
(mas no reas rurais, porcentagem de lares chefiados por
mulheres, porcentagem da populao com menos de 12 anos de
escolaridade ou porcentagem de minoria) tambm tivessem sido
consistentemente relacionadas s taxas de mortalidade, a
proporo de mdicos de ateno primria para a populao teve
um efeito independente.
Shi (1994) estendeu esta abordagem ao examinar o efeito
dos mdicos de ateno primria por coeficiente da populao
sobre as chances de vida (taxas de mortalidade total, taxas de
mortalidade por doena cardaca, taxas de mortalidade por
cncer, expectativa mdia de vida ao nascer, mortalidade neonatal
e baixo peso no parto) das propores de mdicos de ateno
primria por populao, proporo de especialistas por coeficiente
da populao, classificao estadual dos indicadores
socioeconmicos (taxa de desemprego, nvel de escolaridade,
ndice de poluio, renda per capita) e as classificaes estaduais
dos indicadores de estilo de vida (taxas de negligncia no uso de
cinto de segurana, obesidade e tabagismo). A Tabela 1.2 resume
os achados, os quais mostram que, quanto mais mdicos de
ateno primria por populao e quanto menor o nmero de
outros especialistas por populao, melhores as chances de vida,
independente do efeito de outros fatores de influncia, como a
renda per capita.
38
Tabela 1.2
Principais determinantes de resultado (mortalidade geral, mortalidade por
doena cardaca, mortalidade por cncer, mortalidade neonatal, durao
da vida, baixo peso ao nascer) em 50 Estados dos EUA
Observao: Todas as variveis so ecolgicas, no individuais.

Fonte: Shi (1994)
Shea e colaboradores (1992) utilizaram uma abordagem de

caso-controle para examinar o impacto de ter um mdico de ateno
primria. Homens que apareceram em um pronto atendimento
numa grande rea metropolitana foram caracterizados como
portadores de complicaes de hipertenso ou portadores de outros
problemas enquanto, ocasionalmente tambm apresentam
hipertenso, que era no complicada. A probabilidade de que
aqueles homens cuja hipertenso foi a causa de sua consulta
tivessem uma fonte regular de ateno primria foi menor do que
os homens cuja hipertenso tinha sido um achado casual. A
presena de uma fonte de ateno primria foi a diferena mais
marcante entre os dois grupos at mesmo mais importante do
que a cobertura do seguro.
Welch e colaboradores (1993) examinaram declaraes para
servios fornecidos a indivduos com mais de 65 anos de idade
em todos os Estados Unidos para explorar as razes para a variao
geogrfica nos gastos com mdicos. Embora os gastos no
estivessem relacionados ao nmero total de mdicos por populao,
39
eles eram menores em reas com uma proporo maior de mdicos

de ateno primria, mesmo aps o controle dos efeitos adicionais
das taxas de admisso em hospitais e altas taxas de pagamento.
Os achados deste estudo foram ainda mais refinados por intermdio
da demonstrao de que uma oferta maior de mdicos de famlia e
internistas generalistas estava significativamente associada a custos
mais baixos para os servios mdicos, mesmo aps o controle para
o efeito de diversas variveis sociodemogrficas e de oferta do
sistema de sade. Em comparao, quanto maior o fornecimento
de especialistas em ateno no-primria mais elevados os gastos.
Avaliaes mais recentes dos benefcios da ateno primria
abordavam mais diretamente as caractersticas da prpria ateno
primria em vez do tipo de profissional de sade que
presumivelmente a fornecia. J que requerem um entendimento
das caractersticas especficas da ateno primria e dos mtodos
para avali-los, eles so discutidos mais frente no Captulo 13.
REFERNCIAS
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42
2.
UMA ESTRUTURA PARA A MEDIO

DA ATENO PRIMRIA
A ateno primria, conforme foi definida no Captulo 1,

oferece o suporte filosfico para a organizao de um sistema de
servios de sade. Mas as definies gerais no ajudam quando a
tarefa determinar se um dado sistema merece a descrio de
ateno primria. necessrio que sejamos mais especficos.
Historicamente, a ateno primria tem sido definida pelo
tipo de mdico que a exerce; mesmo atualmente comum que
seja caracterizada como aquele atendimento oferecido por clnicos
gerais (ou mdicos de famlia). O problema com esta
caracterizao que a norma para a ateno primria transformase naquela que descreve as unidades de medicina de famlia. Como
isto pode variar de lugar para lugar e de pas para pas, necessria
uma melhor alternativa para especificar suas funes.
A ateno primria pode ser distinguida de outros tipos de
ateno pelas caractersticas clnicas dos pacientes e seus problemas.
Estas caractersticas incluem a variedade de diagnsticos ou
problemas observados, um componente identificvel dedicado
preveno das doenas e uma alta proporo de pacientes que j
sejam conhecidos na unidade de sade.
Comumente pensado que os profissionais de sade da ateno
primria possam ser diferenciados daqueles da ateno secundria e
terciria pela variedade dos problemas encontrados. Sobre a totalidade
dos problemas, os subespecialistas podem ter uma maior variedade
de diagnsticos, j que a maioria dos problemas muito raros pode ser
encontrada na ateno especializada e no na ateno primria.
Esperava-se que os profissionais de sade da ateno primria
43
possussem uma maior variedade dos diagnsticos mais comuns,

supunha-se por exemplo, aqueles que abrangem 50% das consultas,
j que seria esperado que os subespecialistas atendessem
principalmente pacientes com um subgrupo destes diagnsticos
comuns que tm complicaes que no podem ser tratadas por
mdicos de ateno primria. Alm disso, os subespecialistas, por
definio, limitam-se apenas a determinados tipos de diagnsticos e,
portanto, tratariam de uma variao menor de diagnsticos. Assim,
profissionais de sade da ateno primria deveriam observar uma
variedade maior de tipos de diagnsticos, pelo menos entre seus
diagnsticos mais freqentes, do que os subespecialistas.
Outra forma de avaliar a variedade de diagnsticos ou a
variedade de problemas apresentados examinar a porcentagem de
todos os diagnsticos que contriburam para os 50 diagnsticos mais
comuns; esta porcentagem deveria ser menor na unidade de ateno
primria do que na unidade subespecializada, j que se imaginava
que as unidades de ateno primria teriam uma variedade maior.
Como a ateno primria o ponto de primeiro contato
dentro do sistema de ateno sade, seus profissionais deveriam
encontrar uma srie muito mais ampla de problemas apresentados
do que no caso da ateno subespecializada. Quando estes
problemas apresentados so catalogados, um nmero muito maior
deles deveria abranger qualquer porcentagem determinada de todos
os problemas na ateno primria do que na ateno especializada.
Tambm podemos supor que nas unidades de ateno
primria haja uma maior porcentagem de consultas classificadas
como relacionadas preveno.
As unidades de ateno primria deveriam envolver uma
proporo maior de pacientes que recebem ateno continuada do
que aqueles que chegam pela primeira vez, sendo que a descrio da
unidade de ateno primria e da subespecializada deveria demonstrar
a diferena. Uma caracterstica relacionada que deveria distinguir a
ateno primria uma maior familiaridade dos profissionais de
ateno primria tanto com o paciente como com seus problemas.
Seria esperado que tanto os mdicos de ateno primria quanto os
44
2. Uma estrutura para a medio da Ateno Primria
subespecialistas examinassem pacientes novos e pacientes antigos,

pacientes com problemas antigos. Os profissionais de sade da ateno
primria devem examinar mais pacientes antigos com problemas
novos porque eles so responsveis pela ateno ao paciente no
decorrer do tempo, sem considerar qual o problema em particular.
Esta abordagem descritiva (emprica) para caracterizar a
ateno mdica foi melhor resumida por White (1973), que
distinguiu a ateno primria, secundria e terciria pela natureza
dos problemas de sade, pelo local da prestao do atendimento,
pelo padro de encaminhamento, pela durao da responsabilidade,
pelas fontes de informao, pelo uso de tecnologia, pela orientao
do interesse e pela necessidade de treinamento. A Tabela 2.1
apresenta sua estrutura. Conforme a tabela indica, as distines
entre os nveis de ateno so feitas de acordo com o grau de
diferena para cada uma das 23 caractersticas.
Estas abordagens, embora geralmente teis para o propsito
de ilustrar a singularidade da ateno primria, no oferecem uma
base apropriada para o estabelecimento de metas para obteno de
um alto nvel de desempenho dos servios de ateno primria.
Abordagens mais novas para avaliao da obteno de uma melhor
ateno primria mudam de uma abordagem de contedo e orientada
para tarefas para uma abordagem que considera o que a ateno
primria deveria estar fornecendo no contexto das caractersticas
dos sistemas de servio de sade. Esta seo mostra que as funes
mais importantes da ateno primria podem ser medidas de uma
forma que oferea uma base para o estabelecimento de metas e
aperfeioamento contnuo em sua realizao.
Todas as avaliaes exigem padres a partir dos quais o
desempenho possa ser medido, seja de acordo com uma meta
preestabelecida, seja atravs da comparao de um sistema (ou
estabelecimento) em relao a outro (Parker et al., 1976). Este
captulo oferece uma estrutura terica para o estabelecimento
destes padres. Os captulos subseqentes mostram como esta
estrutura pode ser usada para avaliar cada uma das principais
caractersticas da ateno primria.
45
Tentativas para definir a ateno primria por suas funes

datam do incio da dcada de 70. A ateno primria , agora,
amplamente aceita como a oferta da Medicina ao primeiro contato; a
suposio de responsabilidade longitudinal pelo paciente sem
considerar a presena ou ausncia de doena; e a integrao de
aspectos fsicos, psicolgicos e sociais de sade aos limites da
capacitao da equipe de sade. Tal descrio foi proposta no
Relatrio Millis (1966) e condiz com as principais caractersticas da
ateno primria: primeiro contato, longitudinalidade, abrangncia e
coordenao (ou integrao) (Alpert e Charney, 1974; Parker, 1974).
Tabela 2.1
Contedo relativo da ateno primria e de outras formas de ateno
O = no caracterstico
+ a ++++ = cada vez mais caracterstico
Adaptado de White (1973)
46
Um comit do Institute of Medicine [Instituto de Medicina]

(1978) sugeriu uma abordagem para avaliar a ateno primria,
listando os atributos da ateno primria como acessibilidade,
integralidade, coordenao, continuidade e responsabilidade. Destes
cinco atributos, apenas a integralidade foi realmente definida
(capacidade da equipe de ateno primria em lidar com os problemas
emergentes na populao qual serve). A responsabilidade foi
reconhecida como uma caracterstica no exclusiva da ateno
primria, embora essencial a ela. O comit reconheceu que a ateno
primria no poderia ser avaliada por caractersticas descritivas como
a localizao da ateno, o campo de treinamento do profissional ou
pela oferta de um conjunto particular de servios. Mas estabeleceu
que os profissionais que treinam homens e mulheres para ateno
primria devem acostumar seus estudantes a um ambiente de prtica
que atenda ou exceda os padres da ateno primria, especificados
na forma de respostas positivas a um conjunto de 21 questes
referentes a seus cinco atributos. Sete questes foram dedicadas
acessibilidade, seis integralidade, quatro coordenao, trs
continuidade e uma responsabilidade.
Os resultados dos esforos deste comit foram um marco
importante na tentativa de delinear um mtodo normativo para medir
a obteno da ateno primria. Entretanto, a lista de questes
apresenta limites. Em primeiro lugar, a maioria dos indicadores na
lista poderia ser atributos da ateno secundria ou terciria, alm da
ateno primria; estes incluem a oportunidade para os pacientes
marcarem consultas; a avaliao da cultura, dos antecedentes, da
condio socioeconmica e circunstncias de vida do paciente; a
disponibilidade para internar pacientes em hospitais, asilos ou clnicas
de recuperao; a oferta de informaes simples e compreensveis
sobre taxas; a aceitao de pacientes sem considerar sua raa, religio
ou etnia; pronturios de sade acessveis e facilmente localizveis;
oferta de um resumo dos registros do paciente a outros mdicos quando
necessrio; e a garantia de responsabilidade por alertar as autoridades
competentes se o problema de um paciente revelar ser uma ameaa
sade que possa afetar a outrem.
47
Em segundo lugar, muitos dos indicadores exigem um nvel

muito alto de desempenho e no per mitem nenhuma
variabilidade, sendo, portanto, difceis de atingir. Um exemplo
a exigncia de que 90% das solicitaes adequadas para
consultas de rotina, como exames preventivos, sejam atendidas
dentro de uma semana.
Em terceiro lugar, muitos dos indicadores representam a
capacidade potencial de oferecer um servio, em vez de sua
realizao concreta. Alguns exemplos so: a oferta de pessoal que
possa lidar com pacientes com barreiras especiais de linguagem
(em vez da existncia concreta de tais servios para aqueles que
deles precisam), a disponibilidade dos profissionais para internar
pacientes em outras instituies (em vez do grau em que podem
faz-lo) e a disposio da unidade de sade para lidar com a grande
maioria dos problemas dos pacientes (em vez da demonstrao de
que a unidade realmente realiza isso).
Uma alternativa ao mtodo de avaliao da ateno primria
sugerido pelo Instituto de Medicina avaliar o nvel real de alcance
de resultados em vez do potencial de obteno do primeiro contato,
da longitudinalidade, da integralidade e da coordenao. Os
padres para avaliar a adequao estariam baseados no grau de
melhoria de uma poca para outra ou pela comparao de um
sistema em relao a outro, em vez de faz-lo em comparao
com um padro absoluto arbitrrio. Assim como a lista do Instituto
de Medicina, a abordagem facilita a auto-avaliao de clnicas ou
unidades de sade, bem como a avaliao por uma instituio
externa, para determinar o grau com que o estabelecimento ou o
sistema de servios de sade oferece ateno primria que responda
aos padres aceitos ou que, pelo menos, alcance um nvel de
desempenho mais alto do que outros.
Para isso, os critrios do Instituto de Medicina foram
adaptados por Smith e Buesching (1986) para verificar o grau em
que a ateno primria era atingida. Perguntaram a uma amostra
casual de pessoas sobre caractersticas selecionadas de seu
atendimento; das respostas resultou um escore de ateno primria.
48
O acesso foi verificado por respostas a afirmativas como

eu poderia telefonar para meu mdico hoje por estar com dor
no peito e receber uma resposta imediata e se eu entrasse em
contato com meu mdico com um problema de sade que no
fosse uma emergncia, ele me examinaria dentro de um perodo
razovel de tempo.
A continuidade foi expressa em respostas como meu mdico
me v para exames regulares mesmo se eu no tenho uma doena
especfica e meu mdico me oferece tratamentos confiveis de
acompanhamento para a doena.
A integralidade foi julgada por respostas como meu mdico
cuida da maioria dos meus problemas mdicos e meu mdico tem
um excelente conhecimento sobre toda minha medicao atual.
As respostas sobre coordenao incluram se eu precisar
de um exame laboratorial ou de radiografias, meu mdico explica
os resultados para mim e se vrios mdicos esto envolvidos no
meu tratamento, meu mdico organiza-o.
Uma caracterstica adicional, a ateno personalizada, foi
avaliada por meio de respostas como meu mdico tem um excelente
conhecimento sobre o tipo de trabalho que eu fao e posso discutir
um problema pessoal, familiar ou emocional com meu mdico. A
satisfao com a ateno estava altamente associada ao escore
derivado da combinao das respostas para estes atributos; tambm
foram associados altos escores de ateno primria a pacientes que
estiveram doentes menos dias e que ficaram menos dias em casa
devido doena, depois que fatores que pudessem gerar confuso,
como percepo do estado de sade e problemas de sade relatados,
fossem levados em considerao. Entretanto, a especialidade do
mdico pessoal no foi associada ao escore de ateno primria e
cerca de 25% da amostra da comunidade indicaram um
subespecialista como seu mdico pessoal.
Um relatrio mais recente sobre ateno primria do Instituto
de Medicina definiu-a como a oferta de servios de ateno
sade integrados e acessveis por meio de clnicos que sejam
responsveis por atender a uma grande maioria de necessidades
49
pessoais de ateno sade, desenvolvendo uma parceria constante

com os pacientes e trabalhando no contexto da famlia e da
comunidade. (Donaldson et al., 1996). Reconhecendo que os
ter mos nesta definio podem estar aber tos a diferentes
interpretaes, o relatrio especificou, ainda, cada um dos
componentes da definio, como segue:
Integrado: integral (tratando qualquer problema de sade em qualquer
estgio do ciclo de vida do paciente); coordenada (assegurando
a oferta de uma combinao de servios e informaes de
sade que atendem s necessidades de um paciente e que
tambm envolva a ligao entre estes servios); continuada
(ateno ao longo do tempo por um nico indivduo ou equipe
de indivduos e comunicao efetiva e oportuna).
Acessvel: de fcil abordagem e eliminao de barreiras geogrficas,
administrativas, financeiras, culturais e de linguagem.
Servios de Ateno Sade: servios oferecidos por profissionais
de ateno sade diretamente ou de acordo com sua
orientao com o propsito de promover, manter ou
restaurar a sade.
Clnico: um indivduo que utiliza o conhecimento cientfico e tem
autoridade para orientar a prestao de servios da equipe
de sade aos pacientes.
Responsvel: responsvel pela abordagem de uma grande maioria
das necessidades pessoais de sade.
Maioria das necessidades pessoais de sade: os clnicos recebem todos
os problemas trazidos pelos pacientes (sem restries por
problema ou sistema do organismo) e so treinados para
diagnosticar e manejar uma grande maioria destes problemas
quando for adequado.
Necessidades pessoais de ateno sade: questes fsicas, mentais,
emocionais e sociais que envolvem o funcionamento de um
indivduo.
Parceria constante: relao estabelecida ao longo do tempo entre
paciente e clnico com a expectativa mtua de continuidade
no decorrer do mesmo.
50
Paciente: indivduo que interage com um clnico devido a uma

doena ou para promoo da sade e preveno de doenas.
Contexto da famlia e da comunidade: entendimento das condies de
vida do paciente, da dinmica familiar e dos antecedentes
culturais referentes comunidade na qual o paciente vive.
Esta definio de ateno primria no incluiu explicitamente
a ateno ao primeiro contato, embora o relatrio, como parte
de uma seo sobre integralidade, reconhea que a ateno
primria a via comum e preferida dentro do sistema de ateno
sade (Donaldson et al., 1996, pg. 38). Alm disso, ela similar
definio anterior do Instituto de Medicina ao incluir algumas
caractersticas que tambm pertencem a outros nveis dos sistemas
de sade. Por exemplo, a responsabilidade se aplica no apenas
ateno primria, mas tambm ao sistema do qual a ateno
primria uma parte. esperado que os especialistas que aceitam
a responsabilidade pelo manejo continuado de pacientes com
problemas raros ou incomumente complexos mantenham parceria
constante. Alm disso, muitos dos conceitos mencionados na
definio esto abertos a vrias interpretaes. No perodo de
apenas um ano depois do surgimento do relatrio, dois grupos
distintos de pesquisadores (Flocke, 1997; Franks et al., 1997)
fizeram referncia definio ao justificarem suas abordagens para
medio da ateno primria; estas abordagens eram bastante
diferentes. Alm disso, a expresso a maioria das necessidades
pessoais de ateno sade ambgua e aberta interpretao
de que se refira maioria dos problemas listados em compndios
como a Classificao Internacional de Doenas (ver Captulo 16).
Ou seja, a maioria (no sentido do relatrio) diz respeito apenas
a indivduos especficos e no s necessidades da populao. Para
as populaes, o conceito de ter todas as necessidades comuns
atendidas a mais relevante.
Esta definio mais recente do Instituto de Medicina tambm
especialmente notvel em seu enfoque sobre os pacientes
individuais em vez da organizao de servios de sade para
atender s necessidades da populao. A prxima seo deste
51
captulo enfatiza a importncia de enfocar a ateno primria dentro

do contexto de um sistema de sade que trata explicitamente das
funes duais para atender tanto s necessidades das comunidades
como s daqueles indivduos que buscam atendimento por si
mesmos (pacientes).
ATENO PRIMRIA A PARTIR DO PONTO DE

VISTA DO SISTEMA DE ATENO SADE
A Canadian Medical Association [Associao Mdica
Canadense] considera, explicitamente, a ateno primria como o
ponto de entrada para o sistema de ateno sade, estando interrelacionada aos outros componentes do sistema. Define a ateno
primria como consistindo de avaliao de um paciente ao
primeiro contato e a oferta de ateno continuada para uma ampla
variedade de questes de sade, alm de incluir a abordagem de
problemas de sade, preveno e promoo de sade; e apoio
continuado, com intervenes familiar e comunitria, quando
necessrio. Difere, assim, do relatrio do Instituto de Medicina
ao distinguir a ateno ao primeiro contato como uma funo
crucial e ao incluir intervenes comunitrias na definio das
funes (Canadian Medical Association, 1994).
A Charter for General Practice/Family Medicine in Europe [Carta
para Clnica Geral/Medicina de Famlia na Europa], desenvolvida
por um grupo de trabalho da regio europia da Organizao
Mundial da Sade (1994), reconhece, explicitamente, o papel da
ateno primria como um sistema de ateno que oferece
atendimento acessvel e aceitvel para os pacientes; assegura a
distribuio eqitativa de recursos de sade; integra e coordena
servios curativos, paliativos, preventivos e promotores de sade;
controla, de forma racional, a tecnologia da ateno secundria e
os medicamentos; e aumenta a relao custo-efetividade dos
servios por meio de 12 caractersticas:
52
1.
Geral: no restrita a faixas etrias ou tipos de

problemas ou condies
2. Acessvel: em relao ao tempo, lugar, financiamento
e cultura
3. Integrada: curativa, reabilitador, promotora de sade
e preventiva de enfermidades
4. Continuada: longitudinalidade ao longo de perodos
substanciais de vida
5. Equipe: o mdico parte de um grupo multidisciplinar
6. Holstica: perspectivas fsicas, psicolgicas e sociais
dos indivduos, das famlias e das comunidades
7. Pessoal: ateno centrada na pessoa e no na
enfermidade
8. Orientada para a famlia: problemas compreendidos no
contexto da famlia e da rede social
9. Orientada para a comunidade: contexto de vida na
comunidade local; conscincia de necessidades de
sade na comunidade; colaborao com outros setores
para desencadear mudanas positivas de sade
10. Coordenada: coordenao de toda a orientao e apoio
que a pessoa recebe
11. Confidencial
12. Defensora: defensora do paciente em questes de
sade sempre e em relao a todos os outros
provedores de ateno sade.
Reconhece, ainda, que determinadas condies estruturais,
melhoras organizacionais e questes de desenvolvimento
profissional devem ser consideradas na oferta de ateno primria
de alta qualidade. As condies estruturais incluam a clara
definio de uma unidade de sade em que os membros da
populao tivessem o direito de optar e mudar a escolha de
profissionais de ateno primria, a capacidade de colocar uma
unidade de sade na comunidade em que sua populao reside,
ateno ao primeiro contato em que o acesso a especialistas
53
dado por meio do profissional de sade de ateno primria e um

sistema de remunerao equilibrado para oferecer toda a
variedade de servios necessrios para a populao.
Tanto a viso de ateno primria centrada na populao
como na pessoa oferecem uma base para um sistema normativo
de medio das funes de ateno primria dentro de um sistema
de servios de sade. Alm disso, introduz a necessidade de levar
em conta tanto a estrutura de sistemas de sade como os
comportamentos que refletem a funo, seja a partir do ponto de
vista da populao, seja do indivduo.
A Figura 2.1 especifica os componentes importantes do
sistema de sade de acordo com seu tipo: estrutura, processo e
resultado (Donabedian, 1966). As caractersticas individuais
dentro de cada componente diferem de lugar para lugar e de poca
para poca, mas cada sistema de servios de sade possui uma
estrutura (ou capacidade) que consiste das caractersticas que
possibilitam que oferea servios, os processos (ou desempenho)
que envolvem tanto aes por parte dos profissionais de sade
no sistema como as aes das populaes e dos pacientes, e o
resultado refletido em vrios aspectos do estado de sade. Estes
componentes interagem com o comportamento individual e so
determinados tanto por ele como pelo ambiente social, poltico,
econmico e fsico em que o sistema de servios de sade existe.
As pginas seguintes descrevem uma abordagem para
medio da ateno primria com base em deter minadas
estruturas e processos ou, como so mais comumente designados,
capacidade e desempenho dentro do sistema de servios de
sade. Esta abordagem para medir a ateno primria presume
que os atributos estruturais estejam em seu devido lugar para
que importantes atividades possam ser realizadas. Tambm
presume a importncia de avaliar o desempenho dessas
atividades. Assim, medir os aspectos principais envolve a
medio de uma caracterstica comportamental e da caracterstica
estrutural da qual ela depende.
54
Figura 2.1
O sistema de servios de sade
Vamos examinar, por sua vez, a capacidade e o desempenho

do sistema de servios de sade para estabelecer o estgio para
escolha destas caractersticas, que so as mais importantes na
ateno primria. O prximo captulo considerar os resultados,
no contexto de uma discusso de medio do estado de sade.
CAPACIDADE DE UM SISTEMA DE SERVIOS

DE SADE
A capacidade do sistema de servios de sade o que
propicia a prestao destes servios. Seus elementos capacitadores
consistem dos recursos necessrios para oferecer os servios.
Conforme mostrado na Figura 2.1, existem, pelo menos, dez
componentes estruturais principais:
55
Pessoal: inclui todos os envolvidos na prestao do servio e sua

educao e treinamento.
Instalaes e equipamentos: inclui os prdios (por exemplo, hospitais,
clnicas ou centros de sade, e consultrios) e os
componentes fsicos das instalaes, incluindo elementos
como instr umental laboratorial e tecnologia par a
diagnstico ou tratamento.
Gerenciamento e comodidades: inclui caractersticas dos servios que
no aquelas diretamente relacionadas ateno clnica. Por
exemplo, os resultados de exames laboratoriais so
registrados de forma moderna? Os pacientes so tratados
com cortesia e respeito?
Variedade de servios oferecidos pelas instalaes: esta gama de servios
pode variar de um pas para outro e de comunidade para
comunidade, mas cada unidade toma decises a respeito
do tipo de ser vios que estar disponvel ou no. A
variedade de servios oferecidos uma considerao
importante para a natureza da ateno primria e discutida
em maiores detalhes no Captulo 10.
Or ganizao de ser vios: o pessoal trabalha em g r upos ou
individualmente? Quais os mecanismos para assegurar a
confiabilidade e quem responsvel por oferecer os
diferentes aspectos da ateno?
Mecanismos para oferecer continuidade da ateno: estes mecanismos
so especialmente importantes na ateno primria, porque
sem eles no haveria maneira de lidar com problemas que
exigem mais do que uma consulta ou exigem transferncia
de informaes. Geralmente, a continuidade oferecida na
forma de profissionais ou equipes de profissionais que
servem como primeiro contato para o paciente, mas, s
vezes, o nico mecanismo de continuidade alguma forma
de pronturio mdico. A continuidade considerada mais
detalhadamente no Captulo 11.
56
Mecanismos para oferecer acesso ao atendimento: no tem sentido possuir

pessoal, instalaes e equipamentos se no puderem ser
utilizados por pessoas que deles necessitem. Existem
diversos tipos de acessibilidade: acessibilidade em relao
ao tempo (ou seja, o horrio de disponibilidade),
acessibilidade geogrfica (adequao de transporte e
distncia a ser percorrida) e acessibilidade psicossocial
(existem barreiras de linguagem ou culturais comunicao
entre os funcionrios, nas instalaes, e os pacientes?). A
acessibilidade e sua importncia especial na ateno primria
so consideradas em maiores detalhes no Captulo 7.
Arranjos para financiamento: qual o mtodo de pagamento dos
servios e como a equipe remunerada por seu trabalho?
Dentre todos os aspectos estruturais, este o mais provvel
de ser diferente de pas para pas e, portanto, de grande
interesse para estudos comparativos entre naes.
Delineamento da populao eletiva para receber os servios: cada unidade
do sistema de servios de sade deveria ser capaz de definir
a comunidade qual serve e conhecer suas caractersticas
importantes em termos sociodemogrficos e de sade.
Membros da populao deveriam ser capazes de identificar
sua fonte de ateno e estar conscientes da responsabilidade
desta pela oferta dos servios requeridos. Este aspecto
estrutural um outro elemento crucial na ateno primria,
especialmente em relao ao aspecto conhecido como
longitudinalidade. Este elemento discutido com mais
profundidade no Captulo 8.
Administrao do sistema de sade: sistemas de sade diferem em
sua responsabilidade em relao queles aos quais servem.
Freqentemente no envolvem a populao em decises
sobre a maneira pela qual os servios so organizados ou
oferecidos. s vezes, conselhos comunitrios servem como
conselho consultivo. Raramente a responsabilidade pela
tomada de deciso compartilhada ou assumida por
comits comunitrios.
57
As abordagens para a administrao variam desde aqueles

com menos poder (capacidade de ser ouvido) aos com mais poder
(capacidade de controlar a organizao). A variao consiste de
trs tipos principais: controle, escolha e persuaso moral/legal
(Saltman, 1994). O controle poltico, no qual as pessoas tm
autoridade sobre os oramentos e alocao de recursos, a forma
mais direta de administrao; tambm condiz com a tomada de
deciso coletiva, democrtica. A escolha, como uma forma
alternativa de administrao, um mtodo muito mais indireto
baseado no princpio de que permitir s pessoas que escolham
onde e de quem desejam receber seus servios encorajar a
competio, e assim, por omisso, a responsabilidade ser
alcanada. Levando o princpio da escolha sua concluso lgica,
o financiamento dos servios permitiria s pessoas buscarem
atendimento por prestadores de servios de sade alternativos e
receberem reembolso como se tivessem sido atendidas por
profissionais mdicos convencionais. (Este o caso nos Pases
Baixos, onde o sistema de seguro reembolsar acupuntura e outras
terapias alternativas, e na Alemanha, onde a terapia nos spas
reembolsvel.) O terceiro mecanismo de administrao mais
indireto e representado pelos sistemas de reparao legal e social
por ser vios inadequados ou prejudiciais. As pesquisas de
satisfao para determinar como as pessoas se sentem a respeito
de seus servios funcionam por persuaso moral, a medida mais
indireta de controle porque as pessoas no tm capacidade de
mudar aspectos dos servios que so considerados inadequados.
DESEMPENHO DE UM SISTEMA DE SERVIOS

DE SADE
Os processos de um sistema de servios de sade so as aes
que constituem a oferta e o recebimento de servios. Assim, existem
dois componentes: aqueles que representam atividades por parte de
58
quem oferece ateno e aqueles que representam atividades da

populao. Os provedores devem, primeiro, reconhecer as
necessidades que existem tanto na comunidade como nos pacientes
individuais. Este aspecto conhecido como reconhecimento de um
problema (ou de necessidades) e uma considerao particularmente
importante em relao ateno primria. O problema pode ser um
sintoma, um sinal, um exame laboratorial anormal, um item anterior
mas relevante no histrico do paciente ou da comunidade ou
necessidade de um procedimento preventivo indicado. O
reconhecimento do problema subentende conscincia da existncia
de situaes que exijam ateno num contexto de sade. Aps
reconhecer o problema, geralmente, o profissional de sade formula
um diagnstico ou um entendimento do problema quando um
diagnstico no for possvel. Isto necessrio para chegar ao passo
seguinte no processo de ateno: a instituio de uma estratgia
adequada para tratamento ou manejo. Subseqentemente, deve ser feito
um arranjo para reavaliao do problema para determinar se seu
reconhecimento original, seu diagnstico e seu tratamento foram
adequados. A esta altura, o processo de ateno inicia um novo
ciclo de monitoramento e acompanhamento, com vigilncia dos
problemas tal qual existem agora.
Os processos de ateno que refletem como as pessoas
interagem com o sistema de ateno tambm so importantes. Em
primeiro lugar, as pessoas decidem se e quando usar o sistema de
ateno sade. Se realmente utilizarem-no, chegam a uma
compreenso sobre o que este servio lhes oferece e, ento,
decidem quo satisfeitos esto com seu atendimento e se aceitaro
as recomendaes ou orientaes dos profissionais de sade. Em
seguida, decidem sobre o quanto querem participar do processo.
Podem decidir realizar as recomendaes ou modific-las da
maneira como pensam ou desrespeit-las parcial ou
completamente. Certos processos de ateno sugeridos por
pacientes so uma considerao importante na avaliao da ateno
primria, como ser observado nos Captulos 7 e 8.
59
MEDINDO A OBTENO DA ATENO

PRIMRIA: A ABORDAGEM CAPACIDADEDESEMPENHO
Tanto o potencial como o alcance dos aspectos cruciais da
ateno primria podem ser medidos pela abordagem da
capacidade-desempenho. Quatro elementos estr uturais do
sistema de servios de sade definem o potencial, enquanto dois
aspectos do processo traduzem o potencial numa atividade
importante.
Os quatro elementos estruturais relevantes ateno
primria so acessibilidade, variedade de servios, populao
eletiva e continuidade. So definidos como segue:
Acessibilidade: envolve a localizao do estabelecimento prximo
da populao a qual atende, os horrios e dias em que est
aberto para atender, o grau de tolerncia para consultas
no-agendadas e o quanto a populao percebe a
convenincia destes aspectos da acessibilidade.
Variedade de servios: o pacote de servios disponveis para a
populao, bem como aqueles servios que a populao
acredita que estejam disponveis.
Definio da populao eletiva: inclui o quanto o servio de ateno
sade pode identificar a populao pela qual assume
responsabilidade e o quanto os indivduos da populao
atendida sabem que so considerados parte dela.
Continuidade: consiste nos arranjos pelos quais a ateno
oferecida numa sucesso ininter r upta de eventos. A
continuidade pode ser alcanada por intermdio de diversos
mecanismos: um profissional que atende ao paciente ou
um pronturio mdico que registra o atendimento prestado,
um registro computadorizado ou mesmo um pronturio
trazido pelo paciente. O quanto o estabelecimento oferece
tais arranjos e a percepo de sua obteno pelos indivduos
na populao indica a extenso da continuidade da ateno.
60
Traduzir o potencial na atividade adequada requer dois

elementos de desempenho do sistema de servios de sade:
utilizao de servios pela populao e reconhecimento de
problemas por profissionais de servios de sade.
A utilizao refere-se extenso e ao tipo de uso dos servios
de sade. A razo fundamental para uma consulta pode ser a
investigao da ocorrncia de um novo problema, o
acompanhamento de um problema antigo ou receber servios
preventivos. A utilizao pode comear pelo paciente ou ser uma
exigncia ou orientao de um profissional de sade, podendo,
ainda, ocorrer como resultado de alguma exigncia administrativa.
O reconhecimento de um problema (ou de necessidade) o passo
que precede o processo diagnstico. Se os problemas ou
necessidades de sade no forem reconhecidos, no haver
qualquer processo diagnstico ou, ento, ser um processo
inadequado. Os pacientes podem no se queixar de problemas por
no estarem cientes deles, ou podem se queixar de uma coisa que
mascara outra. O papel do profissional de sade a determinao
precisa das necessidades de sade de um paciente ou da populao.
Como j foi anteriormente declarado, so necessrios um
dos quatro elementos estruturais (acessibilidade, variedade de
servios, populao eletiva e continuidade) e um dos dois elementos
processuais (utilizao, reconhecimento do problema) para medir
o potencial e o alcance de cada um dos atributos da ateno
primria: ateno ao primeiro contato, longitudinalidade,
integralidade e coordenao. Cada um dos quatro atributos
suficientemente importante para garantir um captulo em separado.
A seo seguinte descreve resumidamente os elementos estruturais
e processuais necessrios para medir cada um.
A ateno ao primeiro contato implica acessibilidade e uso do
servio a cada novo problema ou novo episdio de um problema
pelo qual as pessoas buscam ateno sade. Independente do
que um estabelecimento de sade define ou percebe como
acessibilidade, ele no oferece ateno ao primeiro contato a menos
que os seus usurios em potencial percebam-na como acessvel e
61
isto se reflita na sua utilizao. Portanto, a medio da ateno ao

primeiro contato envolve a avaliao da acessibilidade (elemento
estrutural) e da utilizao (elemento processual).
Diversas questes importantes dizem respeito ateno ao
primeiro contato. Em que medida o sistema oferece fcil acesso,
tanto geograficamente quanto com horrio mais prolongado de
funcionamento? A populao acha este acesso conveniente? O
quanto o acesso mais fcil est associado utilizao do
estabelecimento para problemas novos por sua populao definida?
A ateno ao primeiro contato mais profundamente discutida
no Captulo 7.
A longitudinalidade pressupe a existncia de uma fonte regular
de ateno e seu uso ao longo do tempo. Assim, a unidade de
ateno primria deve ser capaz de identificar a populao eletiva,
bem como os indivduos dessa populao que deveriam receber
seu atendimento da unidade, exceto quando for necessrio realizar
uma consulta fora ou fazer um encaminhamento. Alm disso, o
vnculo da populao com sua fonte de ateno deveria ser refletida
em fortes laos interpessoais que refletissem a cooperao mtua
entre as pessoas e os profissionais de sade.
Diversas questes importantes referem-se longitudinalidade.
Aqueles indivduos claramente identificados como usurios
identificam a unidade de sade como sua fonte regular de ateno
e utilizam-na como tal por um perodo de tempo? Todas as
consultas, exceto as iniciadas pelos profissionais, ocorrem na
unidade? A natureza da interao entre o profissional de sade e
os pacientes reflete sua cooperao mtua? A longitudinalidade
o assunto do Captulo 8.
A integralidade implica que as unidades de ateno primria
devem fazer arranjos para que o paciente receba todos os tipos de
servios de ateno sade, mesmo que alguns possam no ser
oferecidos eficientemente dentro delas. Isto inclui o encaminhamento
para servios secundrios para consultas, servios tercirios para
manejo definitivo de problemas especficos e para servios de
suporte fundamentais, tais como internao domiciliar e outros
62
servios comunitrios. Embora cada unidade de ateno primria

possa definir diferentemente sua prpria variedade de servios, cada
uma deveria explicitar sua responsabilidade tanto para a populao
de pacientes como para a equipe, bem como reconhecer as situaes
para as quais os servios esto disponveis. A equipe deveria oferecer
e reconhecer a necessidade de servios preventivos e de servios
que lidem com sintomas, sinais e diagnsticos de doenas manifestas.
Tambm deveria reconhecer adequadamente problemas de todos
os tipos, sejam eles funcionais, orgnicos ou sociais. Este ltimo
tipo particularmente importante, j que todos os problemas de
sade ocorrem dentro de um ambiente social que freqentemente
predispe ou causa enfermidades.
Diversas questes importantes referem-se integralidade.
O quo inclusivo o pacote de benefcios oferecido? Ele explcito
e compreendido pela populao? Ao oferecer servios, os
profissionais reconhecem um amplo espectro de necessidades na
populao? Eles encaminham a outros especialistas, quando
apropriado? A integralidade assunto do Captulo 10.
A coordenao (integrao) da ateno requer alguma forma de
continuidade, seja por parte dos profissionais, seja por meio de
pronturios mdicos, ou ambos, alm de reconhecimento de
problemas (um elemento processual). Por exemplo, o estado de
problemas observado em consultas anteriores ou problemas pelos
quais houve algum encaminhamento para outros profissionais
deveria ser avaliado nas consultas subseqentes. Este
reconhecimento de problemas ser facilitado se o mesmo
profissional examinar o paciente no acompanhamento ou se houver
um pronturio mdico que esclarea estes problemas. Assim, tanto
a continuidade como o reconhecimento de problemas so
necessrios para avaliar a coordenao da ateno.
Diversas questes importantes referem-se coordenao. Em
que medida o agendamento organizado para permitir que os
pacientes consultem sempre com o mesmo profissional em todas
as consultas? Os pronturios mdicos contm informaes
pertinentes ao atendimento dos pacientes? Existe aumento do
63
reconhecimento de problemas associado melhor continuidade?

Este reconhecimento aumentado funo de pronturios melhores,
da continuidade com um profissional usual, ou de ambos? A
coordenao o assunto do Captulo 11.
AVALIANDO A EFETIVIDADE DOS ATRIBUTOS

DA ATENO PRIMRIA
Funes da ateno primria e tarefas da ateno
primria
Algumas vezes, as funes da ateno primria so
confundidas com as tarefas que so necessrias para realizar
algumas delas. Assim, a ateno primria, freqentemente,
caracterizada pelo tipo de servios que oferece dentro dos interesses
de obteno da integralidade. Exemplos tpicos de tais servios
so a promoo de sade, a preveno de enfermidades (incluindo
tanto a preveno primria como a secundria, ou seja, a deteco
precoce por meio de exames), diagnstico e manejo de uma ampla
variedade de problemas mdicos, ateno sade materno-infantil,
ateno emergencial, ateno reabilitadora, ateno paliativa,
encaminhamentos quando apropriados, manuteno do pronturio
mdico, proteo do paciente, educao em sade e participao
em programas de sade comunitria e de proteo da sade
(Alberta Medical Association, 1996). Definir e medir a ateno
primria pela da obteno de suas funes cardinais resultar, pelo
efeito destas funes, em uma lista de tarefas similar ou idntica.
As funes que so cruciais, porque muitas das tarefas que fazem
parte da ateno primria (por exemplo, preveno, ateno
emergencial, proteo do paciente, educao em sade, ateno
reabilitadora) so tarefas que tambm fazem parte de outros nveis
de ateno e podem, at mesmo, ser assumidas por outros nveis
de ateno (por exemplo, atividades de sade pblica) em vez de
ser oferecidas nas unidades de ateno primria.
64
Diferenas essenciais entre a ateno primria e a

ateno por outros especialistas
Embora a ateno primria e outros nveis de ateno muitas
vezes compartilhem atributos, existem diferenas marcantes na
maneira como as funes so realizadas. A seguir, so discutidas
algumas das principais diferenas:
1. Acessibilidade. Todos os ser vios deveriam ser
adequadamente acessveis. O acesso aos servios de
subespecialistas deveria ser assegurado para aqueles que
deles necessitarem, sendo que o limite de horrio deveria
ser adequado s necessidades dos pacientes e urgncia
de sua situao. Na ateno primria, entretanto, o acesso
deve ser universal e no necessariamente relacionado ao
grau de necessidade, j que no se pode esperar que os
indivduos conheam a gravidade ou urgncia de muitos
de seus problemas antes de buscarem atendimento.
2. Pronturios mdicos. Todos os profissionais de sade
devem manter registros completos e precisos e serem
responsveis pelo contedo por eles gerado. A ateno
primria especial apenas pela responsabilidade de
conhecer os elementos essenciais dos registros gerados
em outros nveis de ateno.
3. Utilizao dos servios pelas populaes. Embora indivduos
nas populaes utilizem todos os nveis de servios de
tempos em tempos, o uso da ateno primria desencadeado
basicamente pelos indivduos, enquanto na ateno
secundria e terciria o uso mais freqentemente
desencadeado pelo profissional de ateno sade.
4. Reconhecimento do problema. Tanto a ateno primria
quanto a no-primria devem reconhecer os problemas
que so trazidos a elas. Na ateno primria, estes
problemas e necessidades so muito pouco definidos e
diferenciados, enquanto em outros nveis de ateno eles
so melhor definidos, porque j passaram por um filtro
de definio.
65
5. Variedade de servios. Tanto a ateno primria quanto

outros nveis de ateno devem especificar a variedade
de ser vios que ser oferecida, de acordo com o
treinamento, a experincia e a competncia do profissional
de sade. Na ateno primria, entretanto, a variedade
deve ser mais ampla, pois ela deve abranger todos os
problemas de sade que so comuns na populao, em
vez de um subconjunto deles.
6. O processo de diagnstico na ateno primria difere
daquele de outros nveis de ateno, j que a
probabilidade de doenas srias, a freqncia de testes
para diagnstico e a prescrio de terapias definitivas so
menores na ateno primria. O valor de tempo (espera
observada) torna-se maior tanto para definir melhor os
problemas apresentados quanto para julgar a
probabilidade de sucesso de medidas alternativas.
Enquanto as ameaas efetividade e eficincia da
ateno primria encontram-se na maior probabilidade de
no observar uma enfermidade quando ela est l e o
possvel atraso no diagnstico de enfermidades menos
comuns, a ameaa efetividade e eficincia da ateno
subespecializada encontra-se na maior probabilidade de
atribuir queixas a enfermidades que no esto presentes e
o conseqente dano como um resultado de exames
excessivos, diagnsticos e tratamentos inadequados
(mesmo temporariamente) e a desnecessria ansiedade por
parte dos pacientes. A ateno primria est mais sujeita
a erros de omisso, enquanto a ateno especializada
mais propensa a erros por realizao.
Na teoria, o elemento estrutural de cada caracterstica
deveria estar relacionado de perto ao elemento processual. Ou
seja, um acesso melhor deve levar a uma melhor utilizao para
cada problema novo de sade; uma melhor identificao de uma
fonte regular de ateno deveria estar associada ao uso mais
66
consistente daquela fonte regular de ateno ao longo do tempo e

a melhores interaes profissional-paciente; uma variedade mais
ampla de servios disponveis deveria estar associada a um melhor
reconhecimento das necessidades para aqueles servios; e uma
melhor continuidade da ateno deveria levar a uma melhor
coordenao de ateno, medida pelo maior reconhecimento de
informaes a respeito dos pacientes. Na prtica, h pouca
pesquisa que teste especificamente a teoria.
Alm disso, os aspectos singulares da ateno primria nem
sempre so claramente separveis. Se existe uma relao entre
um profissional de sade e um paciente que transcende a presena
de problemas ou tipos de problemas especficos
(longitudinalidade), mais provvel que o paciente procure
inicialmente aquele profissional de sade para atendimento no
caso de um novo problema (ateno ao primeiro contato). De
forma semelhante, a longitudinalidade deveria tambm estar
relacionada integralidade, j que um profissional ou unidade
de sade que oferece ateno ao longo do tempo, independente
do tipo de problema, tambm deveria oferecer uma maior
amplitude de servios. Similarmente, quanto maior a variedade
de ser vios oferecidos, maior o peso da coordenao,
especialmente se alguns destes servios tiverem de ser oferecidos
em outro local que no a prpria unidade de ateno primria.
Apesar destas inter-relaes, as quatro caractersticas exclusivas
da ateno primria so, conceitualmente, distintas; apenas
quando so colocadas em uso na prtica que o potencial para
sobreposio torna-se evidente. A extenso da sobreposio ,
na verdade, de alta prioridade para a pesquisa.
A capacidade de medir os aspectos importantes da ateno
primria torna possvel estabelecer metas para alcan-los e medir
sua obteno. Tambm torna possvel garantir que unidades de
sade ou profissionais em particular qualifiquem-se para a
designao de provedores de ateno primria. Ser vios
qualificados como de ateno primria podem ser comparados com
67
outras formas de ateno no que se refere ao impacto dos servios.

O conhecimento a respeito da importncia relativa de cada aspecto
na contribuio para os resultados desejados pode resultar de
pesquisas utilizando esta abordagem para medio. A obteno
de um nvel satisfatrio de ateno ao primeiro contato est
associada com a maior satisfao entre os pacientes, bem como
com uma melhor resoluo do problema? A longitudinalidade est
associada a um melhor reconhecimento de problemas, melhor
entendimento e participao dos pacientes, e resulta em menos
dias de incapacitao e desconforto? A integralidade est associada
a diferentes modelos de utilizao, menos episdios de uma doena
nova ou resoluo mais rpida de problemas? A coordenao est
associada com uma menor utilizao global, melhor compreenso
e aumento na participao do paciente em sua ateno, alm de
resoluo mais rpida do problema com menos problemas novos?
A ateno primria devolve os pacientes mais rapidamente a nveis
timos de atividade, conforto e satisfao com sua sade e faz um
trabalho melhor ao ajudar as pessoas a alcanarem seu potencial
total e capacidade mxima de recuperao contra ameaas sua
sade? Cada uma das quatro caractersticas igualmente
importante, ou algumas so mais importantes do que outras?
Nenhum sistema de ateno primria pode alcanar o
desempenho perfeito em todos os quatro componentes
fundamentais: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade
e coordenao. Se os padres forem muito elevados, os pacientes
ficaro desapontados e os profissionais, fr ustrados. Mas a
justificativa para a necessidade de ateno primria no depende
da obteno de padres timos; suficiente para demonstrar,
apenas, que as metas da ateno primria so melhor atendidas
por profissionais de sade treinados e organizados para oferecer a
ateno primria do que por profissionais treinados para enfocar
doenas especficas, sistemas do organismo ou mecanismos
patognicos especficos e que a obteno das metas melhora
progressivamente com o decorrer do tempo o suficiente.
68
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70
3.
MORBIDADE NA ATENO PRIMRIA
A maioria das abordagens para caracterizao da condio

de sade na prtica clnica baseada na freqncia de diagnsticos
individuais ou nos diagnsticos individuais agrupados por sistemas
de rgos do organismo. Esta pode no ser a melhor abordagem
para a prtica da ateno primria. Muitos indivduos possuem
mais de um diagnstico, sendo que algumas enfermidades
predispem a outras. Assim, as abordagens enfermidade-porenfermidade falham na apreenso das experincias de morbidade
de pacientes individuais ou de populaes de pacientes. Uma vez
que a ateno primria enfoca os pacientes e as populaes de
pacientes em vez de suas enfermidades, as abordagens que
caracterizam a morbidade de acordo com as diferentes
manifestaes de sade e doena seriam mais teis na ateno
primria. Este captulo discute os desafios caracterizao de
padres de morbidade nestas diferentes formas.
CARACTERIZANDO SADE E DOENA

A avaliao de sade e doena (condio de sade) serve
para quatro propsitos: facilitar a prestao de atendimento clnico,
documentar as diferenas entre populaes e subpopulaes para
informar as atividades de sade pblica e a poltica de sade, dispor
e administrar recursos de acordo com a extenso da necessidade e
medir o impacto (resultados) de servios de sade.
71
Facilitando a prestao de atendimento clnico

O atendimento clnico geralmente mais previsvel e mais
efetivo quando as intervenes so direcionadas para a interrupo
da rota patogentica, ou seja, atacando um elo na cadeia de eventos
entre um deter minante da doena e a prpria doena. O
diagnstico, ou o nome dado doena, tem uma funo importante
na ateno mdica porque geralmente implica uma provvel
etiologia e curso da doena, sugerindo, assim, uma estratgia para o
tratamento. Os diagnsticos so a forma convencional de especificar
a morbidade na ateno clnica, embora no seja necessariamente a
mais apropriada na ateno primria.
Avaliando e documentando a sade de populaes e
subpopulaes
Por meio da extenso da ateno clnica, a sade de uma
populao ou subpopulao poderia ser descrita pela freqncia
de diagnsticos individuais na populao, sendo que as diferentes
populaes poderiam ser comparadas com relao incidncia
(freqncia de novas ocorrncias) ou prevalncia (freqncia em
determinado ponto no tempo) de cada diagnstico especfico. Por
exemplo, os Atlas de mortalidade em diferentes pases, ou em
diferentes subdivises polticas de qualquer pas, retratam a
freqncia de ocorrncia de mortes devido a diagnsticos
especficos (Holland, 1991, 1993).
O conhecimento a respeito da incidncia ou da prevalncia
de enfermidades especficas deriva grandemente de dados sobre
consultas mdicas. Entretanto, a maioria dos problemas novos de
sade que surgem nunca chega a chamar a ateno de profissionais
(White, 1961). Alm disso, muitos problemas no podem ser
resolvidos em uma consulta; algumas vezes, so necessrias muitas
consultas para fornecer as informaes necessrias para diagnosticar
e resolver um problema. Um avano conceitual importante na
mudana para ir alm das abordagens baseadas em consultas a
abordagem baseada no episdio de atendimento. Os mdicos
indicam qual consulta de uma srie a inicial para um problema,
72
3. Morbidade na Ateno Primria
caracterizam-no, mantm um registro de quais consultas

subseqentes esto relacionadas ao problema e indicam a consulta
na qual o problema considerado resolvido. (Se o problema estiver
em andamento, um perodo de tempo, como um ano, pode ser usado
para delinear o episdio.) A abordagem tem mais utilidade quando
comea com um problema apresentado (quer relacionado
enfermidade em andamento ou no) e o acompanha at sua
resoluo; o problema denominado, utilizando-se um sistema de
codificao como a Classificao Internacional de Ateno Primria
(ver Captulo 16), e o episdio designado por um diagnstico se e
apenas se um diagnstico for alcanado. Lamberts e Hofmans-Okkes
(1996) descreveram a natureza da prtica da ateno primria nos
Pases Baixos mostrando que, em uma populao de pacientes de
15.158 mulheres, com idade entre 25 e 44 anos, 11.570 (76%)
consultaram com seu mdico de ateno primria pelo menos uma
vez em um ano. Os 20 episdios novos mais comuns constituram
um tero de todos os episdios novos. As 15.158 mulheres
apresentaram uma mdia de 2,9 novos episdios por ano, dos quais
2,4 eram novos e apenas 0,5 eram antigos. (Para as 11.570 pacientes
que consultaram, o nmero mdio de episdios foi de 3,8, dos quais
3,1 eram novos.) O tempo para resoluo, sua correlao com os
diferentes tipos de recursos usados e a quantidade de recursos para
diagnstico e manejo de diferentes problemas podem ser
determinados pela aplicao desta abordagem por episdio.
Entretanto, a morbidade, expressa pelos diagnsticos de um
indivduo, ou mesmo os sintomas ou incapacitaes especficas,
cada vez mais reconhecida como uma medida incompleta e
inadequada do peso da doena. No oferece nenhuma informao
sobre aspectos mais positivos da sade, conforme expressos nas
abordagens mais comuns para definir sade (ver Captulo 1). Alm
disso, os padres de diagnstico de enfermidades individuais variam
de lugar para lugar e de poca para poca. Embora existam critriospadro para alguns poucos diagnsticos, eles no so universalmente
usados; o que chamado de uma enfermidade em um lugar pode
no ser reconhecido como a mesma enfermidade em outros lugares.
73
Assim, embora a Classificao Internacional de Doenas seja usada

em todo o mundo para designar as causas de morte, alm das causas
de hospitalizao e consultas de pacientes no-internados, no existe
nenhuma garantia de que o mesmo diagnstico signifique a mesma
coisa em todos os lugares, j que nenhuma definio foi includa
nas edies anteriores. Tem havido tentativas para reduzir a
variabilidade no estilo de diagnstico por meio do desenvolvimento
de grupos de diagnsticos que refletem, essencialmente, doenas
similares (Schneeweiss et al., 1983), mas estes grupos no incluem
todas as enfermidades, nem so usados com freqncia para
comparao entre as unidades de sade em lugares diferentes.
Sem dvida, a principal razo para a busca de medidas alm
do diagnstico clnico para descrever e comparar a sade de
populaes resulta do reconhecimento de que contar diagnsticos
individuais no representa a sade de forma apropriada. Muitos
pases realizam pesquisas domiciliares de amostras representativas
de sua populao. Estas pesquisas, g eralmente, revelam
infor maes a respeito da percepo da sade das pessoas
(excelente, muito boa, boa, regular, ruim), sobre seus sintomas e
sobre vrias doenas para as quais elas podem ou no ter buscado
atendimento. Estes tipos de dados esto-se tornando fontes
importantes de informao sobre a sade de diferentes grupos
dentro das populaes e mesmo entre populaes de diferentes
pases. Assim, Wagstaff e Van Doorslaer (1993) utilizaram dados
sobre dias registrados de incapacitao por problemas crnicos,
limitao de atividades associadas a elas e a autopercepo de
sade para mostrar que os pases com sistemas de sade mais
eqitativos possuem melhor sade. A principal inconvenincia
deste tipo de dados so as possveis diferenas na tendncia ao
registrar problemas em populaes diferentes.
Planejando e alocando recursos
A disponibilidade eficiente de recursos depende de boas
informaes sobre a existncia de problemas passveis de alterao
pelos servios de sade. A existncia de diferenas na morbidade
74
em diferentes unidades de sade oferece a base para a alocao

dos recursos de forma diferenciada, de acordo com as necessidades
da populao atendida.
Existem trs alternativas para lidar com este desafio da
alocao de recursos: a histrica, a sociodemogrfica e a
categorizao por diagnstico.
1. A abordagem histrica para caracterizao da extenso
da morbidade na unidade de sade: diversos fatores
transformam a abordagem histrica na mais preditora da
situao presente e futura. A maioria das unidades de
sade no muda de ano para ano, e a maioria da populao
das unidades de sade per manece relativamente
constante. A sade de suas populaes tambm
per manece relativamente constante, exceto pelo
crescimento gradual nas enfermidades relacionadas ao
envelhecimento, uma vez que as pessoas continuam dentro
das unidades de ateno primria. Como os determinantes
de sade e doena so biolgicos, sociais e ambientais, a
morbidade geral combinada das unidades de sade
individuais tende a permanecer constante. Assim, os
recursos gastos na ateno populao da unidade e as
experincias de utilizao daquela populao permanecem
relativamente constantes ao longo do tempo, pelo menos
de ano em ano, na ausncia de incentivos ou
desmotivaes externamente impostas para mud-los.
Descrever estes padres de uso de servios em um perodo
de tempo , portanto, altamente preditor dos padres de
uso de recursos no perodo de tempo seguinte, contanto
que no haja fatores extrnsecos que alterem a
probabilidade de uso dos recursos. Entretanto,
freqentemente surgem fatores externos na forma de
novas tecnologias disponveis para inter veno e
incentivos financeiros para empreg-las. Como nem todas
as unidades de sade sero expostas ou respondero da
mesma forma a estes incentivos, as alocaes de recursos
75
com base em seu uso anterior, freqentemente tm a ver

com diferenas nos padres de prtica em vez de
diferenas nas necessidades das populaes atendidas.
2. A abordagem sociodemogrfica: como os padres de
doena so to altamente sensveis ao contexto social e
ambiental, o padro de morbidade em qualquer unidade
de sade especfica ou mais geral ser altamente
dependente das caractersticas sociodemogrficas da
populao da unidade. Caractersticas de importncia
especial so renda e riqueza (incluindo habitao e
nutrio, bem como recursos materiais para lidar com
doenas que possam ocorrer), ocupao (com seus
diferentes riscos sade), estrutura social da rea de
moradia e uma variedade de influncias ambientais na
rea. Estes tipos de fatores so suficientemente preditores
do nvel de morbidade da unidade de sade, de forma
que os recursos podem ser direcionados de for ma
diferenciada de acordo com a natureza da comunidade
atendida. Por exemplo, na Sucia e no Reino Unido so
usados ndices de privao social, s vezes com
informaes adicionais sobre caractersticas de sade
tanto para oferecer nveis diferentes de suporte financeiro
para as unidades, dependendo das caractersticas
sociodemogrficas de suas populaes (Diderichsen et al.,
1997), como para estudos epidemiolgicos na unidade.
3. A abordagem para categorizao por composio
nosolgica (case-mix): enquanto a maioria dos aspectos
da prestao de servios de sade (como nmero de
consultas, quantidade de pessoal ou dinheiro gasto)
permite a quantificao direta, a morbidade no. No h
uma maneira de quantificar o peso da enfermidade, quer
por indivduos quer dentro de uma populao de
indivduos; mesmo que houvesse, a soma no teria sentido,
porque provvel que a severidade de cada componente
de enfer midade individual varie entre indivduos e
76
populaes diferentes (Iezzoni, 1997). As medidas de

combinao de caso so formas de medir a carga total de
morbidade em uma populao de pacientes pela da
combinao de diagnsticos de formas diferentes; so uma
ferramenta importante para avaliar tanto a qualidade
quanto os custos da ateno. Muitos aspectos da avaliao
da qualidade requerem comparaes de diferentes
profissionais e unidades de sade; onde os resultados da
ateno so diferentes, isso pode ser devido ao fato dos
desafios subjacentes serem maiores em um resultado do
que em outro, em vez de resultado das diferenas na
qualidade da ateno oferecida. Assim, todas as
comparaes de qualidade da ateno requerem uma
padronizao da morbidade inicial antes de avaliar as
diferenas nos resultados que so encontrados. De forma
similar, diferenas na necessidade e nos gastos de recursos
entre sistemas, unidades ou profissionais de sade podem
resultar de diferenas na extenso da morbidade em suas
populaes. A existncia de muitos milhares de
enfer midades individuais, cada uma com nveis
amplamente variveis de gravidade e necessidade de
recursos, impossibilita a simples adio de diagnsticos para
alcanar uma descrio do nvel de peso de morbidade.
Resumir as informaes de uma unidade de atendimento
clnico para fornecer perfis da morbidade total existente nas
unidades de sade um desafio difcil. A maioria das unidades
composta por pacientes com centenas, se no milhares, de
diagnsticos; uma medida resumida que leve todos em
considerao um desafio desanimador.
Quando as populaes so razoavelmente homogneas, em
particular no que se refere s caractersticas etrias e sociais, os
padres de morbidade podem ser suficientemente uniformes, de
forma que a freqncia de diagnsticos individuais pode ser usada
para caracterizar o case-mix. Por exemplo, em uma populao de
uma unidade de sade composta principalmente por idosos, a
77
variabilidade na distribuio de enfermidade ser menor do que

em uma populao de faixa etria mista, porque algumas
enfermidades so muito mais comuns em idosos e a variabilidade
na susceptibilidade a outras enfermidades (como aquelas para as
quais a variabilidade gentica ter resultado em morte antes da
idade avanada) ser menor, de forma a resultar em um padro
mais homogneo de enfermidades. As abordagens de case-mix
baseadas na presena de diagnsticos especficos podem, portanto,
ser relativamente bem-sucedidas em populaes mais velhas (Ellis
et al., 1996). Em populaes mais heterogneas, as necessidades
de recursos para diagnstico individual so altamente variveis.
Em reas diferentes e em unidades diferentes, a variabilidade na
severidade de diagnsticos individuais impede o estabelecimento
do perfil da unidade e a alocao de recursos baseada apenas na
presena ou ausncia de diagnsticos individuais encontrados na
unidade, especialmente quando a populao da unidade diversa
em idade e outras caractersticas sociodemogrficas.
Uma abordagem que combine os diagnsticos num nmero
gerencivel de categorias diferentes baseada na similaridade de
sua necessidade de recursos mais til sob estas circunstncias. A
principal fonte de informaes para estabelecer o perfil das
unidades deriva, desta forma, dos diagnsticos registrados em
formulrios de queixas ou achados casuais, os quais tambm
contm informaes para determinar os recursos dedicados a lidar
com eles ao longo do tempo. As unidades de sade podem ser
comparadas com relao ao peso da morbidade em seus pacientes,
bem como os gastos da proviso de ateno para eles. Os sistemas
de case-mix tambm podem ser utilizados para estabelecer taxas de
capitao; se um profissional de sade possui maior peso de
morbidade, um pagamento por capitao mais alto pode ser
justificado. Se determinados estabelecimentos de ateno sade
recebem mais por prestarem servios de ateno a grupos da
populao que so mais doentes, a distribuio de recursos ser
mais justa e no haver nenhuma tendncia de uma unidade ou
profissional tente evitar atender a indivduos especialmente
78
doentes. Conforme os pagamentos por capitao se tornam mais

difundidos, mais provvel que aumente a necessidade de sistemas
de combinao de case-mix.
Embora existam muitos mtodos de case-mix, a maioria est
limitada ao atendimento de pacientes internos. Aqueles que lidam
com a ateno ambulatorial esto fundamentados, basicamente,
em consultas e no em pessoas.
Entretanto, o sistema de ACG (Grupos Clnicos Ajustados
[Adjusted Clinical Groups], antigo Grupo de Ateno Ambulatorial
[Ambulatory Care Groups]) um sistema de case-mix que caracteriza
as pessoas de acordo com as doenas que apresentam em um
perodo de tempo (geralmente um ano). Isto feito pela
combinao de diagnsticos em populaes de pacientes dentro
de grupos relativamente homogneos no uso de seus recursos ao
longo daquele perodo de tempo. Este sistema para categorizao
do peso da morbidade, representada pela combinao de
diagnsticos, foi originalmente desenvolvido para explicar os
padres de utilizao. A pesquisa anterior tinha demonstrado que
indivduos (tanto crianas como adultos) que eram usurios
freqentes de servios tendiam a permanecer usurios freqentes
por longos perodos de tempo (Densen et al., 1959; Starfield et al.,
1985). Contrariamente, aqueles que eram usurios no freqentes
apresentavam a tendncia de permanecer no freqentes no mesmo
perodo longo de tempo. Para determinar se estes padres eram
resultado de uma predisposio para utilizao dos servios de
sade por parte das famlias, resultado da presena de tipos
especficos de doenas (como problemas mdicos crnicos ou
problemas de sade mental), ou algum fator relacionado aos
padres de morbidade, foi desenvolvido um mtodo para
caracterizar a morbidade. Este mtodo conceituou a doena como
um tipo entre vrios: doenas menos importantes que so,
geralmente, autolimitadas se tratadas apropriadamente; doenas
mais importantes, mas tambm limitadas na durao se tratadas
apropriadamente; enfermidades mdicas, geralmente de natureza
crnica e no curveis por de tratamento mdico; doenas
79
decorrentes de problemas anatmicos (como problemas de audio,

viso e ortopdicos) que, geralmente, no so curveis mesmo com
interveno apropriada; e problemas que so considerados de
natureza psicossocial. A explorao das relaes entre estes fatores
(uso familiar de servios, presena de tipos especficos de doenas
e medida do peso da morbidade) indicou que o fator mais
proeminente foi o ltimo: o peso da morbidade. Ou seja, os
indivduos que receberam diagnsticos dentro de mais de cinco
dos diferentes tipos tinham probabilidade muito maior de serem
usurios persistentemente freqentes dos servios; contrariamente,
aqueles com peso baixo de morbidade, manifesto por terem menos
tipos de diagnsticos, tinham maior probabilidade de
persistentemente serem usurios no freqentes dos servios.
Estes estudos sugeriram que uma ampliao desta abordagem
para a peso da morbidade poderia ser til para uma variedade
de objetivos na ateno primria em especfico, na ateno
ambulatorial, no geral, e talvez, mesmo, na ateno total de
indivduos e populaes. Os testes deste potencial indicaram que,
na verdade, este foi o caso. A abordagem envolvia a indicao de
cada diagnstico na Classificao Internacional de Doenas
Modificao Clnica (CID MC) em uma das 32 categorias
relacionadas na Tabela 3.1. (Originalmente haviam 34, mas duas
foram apagadas porque possuam poucos diagnsticos e foram
reclassificadas para outros Grupos de Diagnsticos Ajustados
[Adjusted Diagnostic Groups ADGs] .) A indicao dos diagnsticos
para estas categorias foi realizada por mdicos conhecedores da
apresentao clnica e da epidemiologia das doenas, utilizando
os critrios a seguir, na ordem apresentada:
Probabilidade de que o problema persistisse e o paciente
tivesse de consultar de novo
Probabilidade de uma consulta ou encaminhamento
especializado, no momento e no futuro
Necessidade e custo esperado do diagnstico e
procedimentos teraputicos associados ao problema
Probabilidade de uma hospitalizao associada
80
Probabilidade de uma incapacitao associada

Probabilidade de diminuio associada da expectativa
de vida
Tabela 3.1
Grupos de Diagnstico Ajustado (ADGs)
81
Os 32 agrupamentos esto remontados em 12 grupos

relativamente semelhantes (CADEs) que so, ento, agregados de
acordo com suas combinaes mais comumente encontradas na
prtica clnica. Cada, indivduo em uma populao inscrita,
caracterizado pelos diagnsticos que recebe no perodo de tempo
e colocado naquele agrupamento final (o Grupo Clnico Ajustado
ACG) que representa a constelao de diagnsticos para aquele
paciente. O case-mix de um estabelecimento de sade, ou de
qualquer profissional, pode ser descrita de acordo com o modelo
do ACG. Pode-se considerar que os profissionais ou
estabelecimentos com maior freqncia daqueles ACGs
representam os pacientes mais doentes, necessitando de mais
recursos para ateno para aqueles pacientes em suas unidades.
O aspecto importante do sistema ACG que um nico ACG
indicado para um indivduo, baseado no padro da morbidade
apresentado pelo indivduo em um perodo de tempo de,
geralmente, um ano. Esta indicao de morbidade no depende
da taxa de consultas ou da extenso de uso ou custo do diagnstico
e procedimentos teraputicos porque so usados apenas
diagnsticos para a indicao. Um indivduo pode ter mltiplas
doenas de um tipo, e ainda assim ser indicado para apenas uma
categoria de doena para o ano. Assim, o mtodo no depende do
nmero de doenas, mas de seu tipo, conforme caracterizado
pelos critrios para indicao. Cada uma das 32 categorias bsicas
relativamente homognea em sua probabilidade de consultas e
uso de outros recursos. As categorizaes do ACG resultantes so
altamente preditoras do nmero de consultas para atendimento
ambulatorial e uso de recursos de ateno ambulatorial durante o
perodo de tempo a partir do qual os diagnsticos so indicados;
seu uso tambm preditor para o ano seguinte (Weiner et al., 1991).
Os ACGs tambm possuem validade clnica, j que os
padres de morbidade so relativamente estveis ao longo do
tempo. muito mais provvel que os indivduos em uma categoria
permaneam na categoria no ano seguinte do que seria esperado
no caso de distribuio casual por doena, sendo que as
82
experincias de utilizao no ano subseqente so similares dentro

das categorias (Starfield et al., 1991).
Assim, o sistema de ACG tem uma utilidade potencial para
descrever diferenas no padro de doenas em diferentes populaes
clnicas, ao servir como mtodo para estratificao das populaes
em grupos clinicamente significativos para o propsito de traar o
perfil da prtica de diferentes profissionais ou grupos de profissionais
de sade, e como um mtodo para o estudo do uso de recursos e
planejamento das necessidades de recursos de diferentes populaes.
Tambm possui aplicabilidade na pesquisa que busca explicar a
previsibilidade de vrios fatores do sistema de sade no uso de recursos,
de forma que as diferenas na morbidade em diferentes populaes
possam ser controladas quando da avaliao do impacto do
profissional e dos fatores do sistema sobre o uso de servios e recursos.
O sistema de case-mix ACG est sendo amplamente utilizado
como uma tcnica para traar o perfil em unidades clnicas, para
descrever e entender as diferenas no padro de prtica dos
clnicos, na oferta de um meio para desenvolver uma taxa de
capitao para as unidades, e em estudos de pesquisa que exijam
um mecanismo de controle para o efeito da morbidade, enquanto
examina o impacto de outros fatores sobre o uso de recursos.
Embora originalmente desenvolvido e aplicado apenas em
ambientes ambulatoriais, foram adicionados os cdigos de
diagnstico encontrados para pacientes hospitalizados e recursos
consumidos na ateno hospitalar.
A Tabela 3.2 resume as principais pesquisas utilizando os
ACGs. Cada estudo est descrito de acordo com seu objetivo e
fonte de informaes; os tipos de caractersticas examinadas; se o
sistema ACG tenha sido utilizado em sua forma ACG (um padro
de morbidade para cada indivduo na populao), em sua forma
ADG (cada tipo de morbidade para cada indivduo considerado
isoladamente), ou, em alguns casos, em sua forma CADG (cada
um dos agr upamentos reclassificados para cada indivduo
considerado isoladamente); e o uso do sistema ACG na
interpretao de achados importantes da pesquisa.
83
84
Tabela 3.2
Grupo de diagnostico ajustado (ACGs): perfil, deciso de capitao, pesquisa e estudos metodolgicos
Tabela 3.2
ACGs: perfil, deciso de capitao, pesquisa e estudos metodolgicos (continuao)
85
ACGs no contexto europeu

O sistema ACG no contexto norte-americano tem sido cada
vez mais expandido para abranger todo o uso de servios de sade,
em vez de apenas o uso da ateno primria, porque o oramento
para os servios de sade de indivduos e grupos leva em conta o
uso projetado no apenas para os servios de ateno primria, mas,
tambm, para servios especializados e ateno a pacientes
internados. Ou seja, prmios de seguro, quer sejam parte de seguro
privado ou governamental para idosos ou pobres, geralmente cobrem
todos os servios, embora, muitas vezes, de forma incompleta. Em
comparao, na Europa, o planejamento e oramento para os
servios so, geralmente, realizados separadamente para servios
de ateno primria e para servios especializados (seja oferecidos
em clnicas de pacientes no internados de hospitais, seja como
servios para pacientes internados). Na Europa, o interesse pelo
sistema ACG tem sido largamente aplicado para descrever e
compreender a ateno primria.
O trabalho de desenvolvimento na Espanha mostrou a
aplicabilidade do sistema para a ateno primria no contexto de
um sistema nacional de sade. Juncosa e colaboradores (1998)
usaram os ACGs para traar o perfil de 2.467 pacientes de 13
equipes de ateno primria em nove centros de sade na provncia
de Barcelona, Espanha. Em vez de utilizar todos os diagnsticos
realizados nas 13.269 consultas feitas pelos pacientes, foram usados
os diagnsticos (ou, se no houve diagnstico, o problema)
associados a um episdio de ateno (ver acima). No final de um
perodo de tratamento, os profissionais de sade decidiam quando
o episdio tinha comeado e indicavam apenas um problema ou
diagnstico para todas as consultas associadas quele diagnstico.
Se havia uma doena intercorrente surgindo durante o perodo
entre a primeira consulta para o problema e a ltima, ela formava
a base para um episdio diferente, como ocorreu com todos os
problemas novos que surgiram depois que o episdio terminou.
Assim, os pacientes apresentaram 7.559 episdios diferentes no
ano (dezembro de 1993 junho de 1994), sendo que cada um dos
86
quais teve um diagnstico associado que foi indicado para um

ADG. A distribuio resultante dos ADGs foi muito similar
distribuio encontrada pelos responsveis pelo desenvolvimento
original do sistema, utilizando dados da ateno ambulatorial de
um grupo modelo de uma organizao de manuteno de sade
em grupo nos Estados Unidos.
J que as unidades de ateno primria em muitos pases da
Europa utilizam a Classificao Internacional de Ateno Primria
(CIAP) [International of Primary Care] em vez do CID-MC para
codificar problemas ou diagnsticos, os pesquisadores
desenvolveram um mtodo para apontar problemas e diagnsticos
para os ADGs utilizando o CIAP no lugar do CID. Embora o CIAP
seja compatvel com o CID, possui menos cdigos, de forma que
no existe correspondncia de um para um para problemas ou
diagnsticos individuais. Em alguns casos, um cdigo CIAP
corresponde a mais de um cdigo CID-MC, sendo que cada um
deles pode ser indicado para um ADG diferente. Por meio de um
processo de repetio, levando em conta as freqncias dos
diferentes diagnsticos dentro destes cdigos, os pesquisadores
indicaram cada cdigo CIAP para o seu ADG mais provvel. A
distribuio resultante dos ADGs, utilizando o CIAP em vez do
CID, foi muito similar quela utilizando os CIDs, indicando assim
que eles podem ser usados de forma intercambivel.
Pesquisadores de ateno primria na regio basca da Espanha
(Orueta et al., 1998) tambm encontraram uma forte correspondncia
entre a previsibilidade dos grupos de morbidade, quer conseguida
utilizando os ADGs ou ACGs individuais, e a de estudos norteamericanos. Ou seja, a proporo de varincia no uso do recurso
(considerando os prprios custos de consultas, bem como os testes
diagnsticos a eles associados), que explicvel pela variao de
morbidade varia entre 40% e 50% quando os diagnsticos so
indicados por episdio (como no estudo em Barcelona).
Outros pesquisadores na Espanha esto testando a
aplicabilidade do sistema ACG em um estudo colaborativo
envolvendo mais de 50 unidades de sade em diferentes regies
87
do pas. Um relatrio preliminar com 22 mdicos, incluindo quatro

pediatras, confirmou a similaridade da distribuio de ADGs e
ACGs e a capacidade de previso do sistema para refletir o nmero
de consultas (Carmona et al., 1997).
Assim, um sistema de case-mix que descreva as experincias
de pessoas com sua combinao de morbidade parece altamente
til para responder variedade de necessidades que surgem na
ateno primria, onde quer que seja praticada.
Medir o impacto (resultados) dos servios de sade
sobre a sade
O quarto objetivo da avaliao do estado de sade medir
o impacto dos servios de sade. Quando o efeito da ateno
mdica prevenir a ocorrncia de doenas especficas, o impacto
dos profissionais de sade e das unidades pode ser avaliado pela
medida da freqncia de ocorrncia das enfermidades especficas
prevenveis na populao de pacientes. Entretanto, a maioria das
enfermidades no pode ser prevenida, e o objetivo da ateno
reduzir a durao da doena ou o desconforto e incapacitao
associados a ela. Assim, as medidas de condio de sade mais
apropriadas para avaliar o impacto de intervenes so aquelas
que determinam diretamente o efeito dos servios de sade no
contexto das vidas e aspiraes dirias das pessoas.
Avanos tanto na biologia molecular quanto nas cincias sociais
esto instigando uma mudana na maneira com que a m sade
encarada e medida. Um enfoque sobre a enfermidade est sendo
substitudo por um enfoque sobre a morbidade, ou desconforto,
que uma representao muito mais ampla de m sade.
H um sculo e at relativamente pouco tempo, era pensado
que a base gentica para a enfermidade ocorria pela ao de genes
isolados que, por mutao ou hereditariedade, causariam
determinados problemas em indivduos cujas clulas carregassem o
gene afetado. Quanto mais se aprende a respeito do modo de ao
do material gentico, mais reconhecido que este o caso apenas
para uma pequena proporo das doenas sofridas pelos indivduos
88
(Holtzman, 1989). A enfermidade geneticamente determinada no

s est mais comumente associada aos efeitos de genes mltiplos,
mas muito sensvel presena ou ausncia simultnea de fatores
associados no ambiente (Holtzman, 1989). De forma semelhante,
os avanos nos mtodos para identificar e medir os efeitos de fatores
sociais e ambientais tornaram aparente que o risco de enfermidade
ou suas complicaes depende no de um ou de alguns destes fatores
mas, em vez, de um modelo complexo de sua ocorrncia no tempo
e no espao. A classe social um determinante bem conhecido e
bem documentado da doena, embora muitos indivduos na classe
social mais baixa estejam em boa sade.
Conforme foi acima observado, os nveis educacionais, de
habitao e nutrio, os riscos ambientais (tanto fsicos quanto
sociais), dinmicas familiares e recursos psicolgicos e exposio
aos efeitos mitigadores das intervenes de ateno sade esto
entre a mirade de causas de enfermidades. Como resultado desta
multiplicidade de deter minantes, improvvel que as
manifestaes de enfermidades sejam as mesmas em todas as
pessoas que as apresentam. Assim, a variabilidade na severidade e
na manifestao de qualquer enfermidade dada muito mais
comum do que uma manifestao mdia dela. A maioria das
causas pode no estar associada a uma doena ou pode estar
associada a diferentes manifestaes de doenas (inclusive doenas
mltiplas no mesmo indivduo), sendo que as causas no
necessariamente causam a doena manifesta ou at mesmo
oculta. A Figura 3.1 expressa estes fenmenos, que so conhecidos
como penetrncia, pleotropismo e heterogeneidade etiolgica (Holtzman,
1989); sobreposto a estes fenmenos encontra-se o fenmeno da
susceptibilidade, no qual tanto as causas quanto as doenas
podem estar inter-relacionadas e potencializadas.
Apesar da disseminada falta de valorizao corrente (e,
portanto, de documentao) da heterogeneidade das manifestaes
e prognsticos da maioria das doenas especficas, do conjunto de
enfermidades aparentemente no relacionadas em indivduos j
89
identificados como tendo um diagnstico especfico, e da

conseqente falta de enfoque sobre o indivduo na literatura de
pesquisa, existe uma ampla evidncia de que a morbidade no est
aleatoriamente distribuda na populao, mas sim que tende a se
agrupar em determinados indivduos. Roos et al. (1997) mostraram
que, numa populao de pacientes adultos com hipertenso, apenas
um tero (34%) das consultas realizadas por estes pacientes em um
ano foram devidas a este diagnstico; o prximo motivo mais comum
para a consulta foi o diabetes (que contou para 3% das consultas).
Assim, uma maioria substancial de consultas (63%) foi para um
grande nmero de problemas diferentes, nenhum deles contando
para mais de 1% de todas as consultas. Clouse e Osterhaus (1994)
demonstraram que adultos (com idades de 18 a 64 anos) com
diagnstico de enxaqueca tm gastos 33% mais altos para problemas
no relacionados enxaqueca do que outros pacientes comparados
por idade, gnero, tempo de inscrio na unidade e condio de
titular ou dependente. Em crianas com doenas crnicas, a coprevalncia observada para os pares mais comuns de problemas
crnicos infantis de 140%-380% maior do que os nveis
estatisticamente previstos (Newacheck e Stoddard, 1994). A
severidade da doena geralmente no est relacionada severidade
biolgica medida pela probabilidade de morte prematura ou nvel de
indicadores biomdicos da enfermidade. Com apenas algumas poucas
excees para enfermidade muito incomuns, existe tanta variabilidade
nas manifestaes e impacto de enfermidades especficas quanto h
entre enfermidades diferentes (Stein e Jessop, 1982).
Assim, a condio de sade medida meramente pela
existncia ou probabilidade de ocorrncia de uma enfermidade
especfica ou mesmo de combinaes de enfermidades uma
abordagem incompleta para a caracterizao da sade individual
ou populacional. Uma vez que a avaliao do estado de sade
necessria para o planejamento e prestao adequada da ateno,
os avanos em sua conceituao e medio so importantes tanto
para a poltica de sade quanto para a ateno clnica.
90
Figura 3.1
Base para a variabilidade na causa e manifestaes de enfermidades.
A definio original de sade da Organizao Mundial da

Sade (1948) foi criticada com base no fato de que ela no apenas
inalcanvel, mas, tambm, porque fornece o impulso errado em
seu enfoque no completo bem-estar fsico, mental e social. Se a
civilizao avana como um resultado do desafio contnuo para
tomar o controle do ambiente natural, completo bem-estar
um impedimento ao prog resso. A proposta seguinte do
Departamento Europeu vai mais direto ao ponto: a extenso na
qual um indivduo ou grupo capaz, por um lado, de realizar
aspiraes e satisfazer necessidades e, por outro lado, de lidar com
o ambiente. A sade, portanto, vista como um recurso para a
vida diria, no o objetivo da vida; um conceito positivo
envolvendo recursos sociais e pessoais, bem como capacidades
fsicas (Organizao Mundial da Sade, 1984).
91
Assim, a sade no a ausncia de enfer midade ou

predisposio para a doena; em vez disso, a redefinio contnua
do potencial para o funcionamento mximo para atender aos
desafios da vida da forma mais positiva e produtiva. No futuro, as
abordagens para traar o perfil do peso da morbidade na prtica
tero de mudar para abordagens que no sejam baseadas apenas
em enfermidade ou enfermidades diagnosticadas.
Figura 3.2
Estado de sade/resultado da ateno
Fonte: adaptado de Starfield (1974).
92
Existem muitas formas de considerar o estado de sade e os

resultados da ateno quando vistos a partir desta perspectiva mais
ampla (McDowell e Newell, 1996). A maioria divide a sade nos
componentes mencionados na definio original de sade da
Organizao Mundial da Sade: mental, fsica, social. A Figura
3.2 apresenta um outro tipo de abordagem. Nesta conceituao, a
condio de sade possui sete componentes, variando da
longevidade capacidade de recuperao:
Longevidade: a medida mais comum do estado de sade,
especialmente no nvel populacional, a longevidade ou
expectativa de vida e seu oposto, a mortalidade. Uma
caracterstica importante da sade de indivduos sua
expectativa de vida; a expectativa mdia de vida em uma
populao um descritor importante do estado de sade de
uma nao. Sistemas de ateno sade influenciam a
expectativa de vida, mesmo que esta ltima tambm seja
afetada por outros determinantes, como estrutura gentica,
ambiente social e fsico e comportamentos pessoais.
Atividade: O segundo componente do estado de sade a natureza
da atividade do indivduo ou da populao. Qualidades
relevantes incluem a apresentao de tipos de incapacitao
que afetam o indivduo e, em nvel populacional, a proporo
da populao que pode continuar com as atividades normais.
Desconforto: Inclui dor ou outras sensaes que interfiram com o
trabalho ou o prazer.
Bem-estar e satisfao percebidos: Esta caracterstica denota como as
pessoas vem sua prpria sade e o quanto esto satisfeitos
com ela.
Enfermidade: Envolve a presena de problemas reconhecidos como
uma interferncia potencial ou real no bem-estar do
indivduo ou da populao; inclui tanto patologias mentais
como fsicas.
Alcance: Reflete os aspectos positivos da sade que devem ser
considerados na realizao do que a OMS define como um
estado de bem-estar. Significa o nvel de desenvolvimento
93
ou realizao e o potencial para futuro desenvolvimento de

uma sade melhor. Uma forma comum de descrever o alcance
est relacionada a como os papis sociais normais so
desempenhados.
Capacidade de Recuperao: Esta caracterstica de sade tambm
pertence a um estado de bem-estar. Refere-se capacidade
de lidar com a adversidade e a categoria que mede o potencial
para resistir a uma variedade de possveis ameaas sade. A
capacidade de responder ao estresse de forma construtiva pode
ser medida por tcnicas fisiolgicas, tcnicas psicolgicas ou
pela evidncia de que determinadas defesas conhecidas por
aumentar a resistncia esto presentes ou foram fornecidas.
O prottipo de capacidade de recuperao biolgica o estado
de estar adequadamente imunizado contra doenas
prevenveis. Uma segunda medida da capacidade de
recuperao o alcance de determinados padres nutricionais.
Uma terceira medida o desempenho de determinados
comportamentos de sade ou modificaes ambientais
conhecidos por reduzirem a probabilidade de enfermidades;
um exemplo tpico um nvel definvel de exerccio fsico.
Vulnerabilidade: Esta propriedade da sade reflete as caractersticas
que diminuem a capacidade do indivduo de se precaver contra
ameaas sade. Exemplos de caractersticas que aumentam
o risco incluem o uso errneo de substncias e atividades que
aumentem a probabilidade de ocorrncia de leses.
Ver a sade como uma composio de propriedades permite
o desenvolvimento de perfis que refletem diferentes combinaes
de foras e fragilidades (Starfield, 1974; Riley et al., 1998a; Riley
et al., 1998b).
Uma avaliao da efetividade de um sistema de sade, quer
em relao ao indivduo, comunidade ou a toda a populao,
deveria levar em conta, pelo menos, alguns aspectos de todas estas
caractersticas do estado de sade. (Os Captulos 12 e 13
consideram as diferentes abordagens para avaliao da condio
94
de sade em maiores detalhes.) Para atingir a eqidade entre

subgrupos da populao, tambm necessrio ter informaes a
respeito do estado de sade destes subgrupos populacionais, de
forma a determinar se a sade de grupos vulnerveis da populao
difere daquela do resto da populao e quais so as diferenas.
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98
II
Prtica de Ateno Primria
4.
DESCREVENDO A ATENO
PRIMRIA
Este captulo descreve o contedo da prtica de ateno

primria em dois pases com nfases historicamente diferentes na
ateno primria como alicerce de seus sistemas de servios de
sade. A seguir, feita uma breve discusso sobre a orientao da
ateno primria para a famlia. A ltima seo apresenta uma
cronologia da ateno primria e de mdicos subespecialistas nos
Estados Unidos e uma considerao sobre o futuro dos
profissionais de ateno primria neste pas.
PRTICA DA ATENO PRIMRIA NOS

ESTADOS UNIDOS
A principal fonte de informaes a respeito da natureza da
ateno primria nos Estados Unidos a National Ambulatory Medical
Care Survey [Pesquisa Nacional de Ateno Mdica Ambulatorial]
(NAMCS), uma pesquisa nacional realizada em consultrios. Ela
foi inicialmente realizada em 1974 e continuou a cada ano at o
incio dos anos 80, quando passou a ser realizada uma vez a cada
cinco anos. Em 1990, mais uma vez tornou-se anual.
Setenta por cento dos contatos para atendimento
ambulatorial com mdicos nos Estados Unidos so realizados
nos consultrios ou em estabelecimentos clnicos organizados;
14% em departamentos de pacientes no internados, 13% por
telefone e 4% no domiclio (National Center for Health Statistics,
1997). Isto representa uma discreta diminuio continuada nos
101
contatos em consultrios e um discreto aumento correspondente

nos contatos domiciliares e em clnicas organizadas. Assim, a
NAMCS reflete a natureza da ateno ambulatorial para a grande
maioria de pessoas nos Estados Unidos. Entretanto, no fornece
infor maes a respeito de atendimento por consulta ou
encaminhamento oferecidos dentro dos hospitais, departamentos
de pacientes no internados ou salas de emergncia, que
geralmente esto localizados em reas onde reside uma
porcentagem desproporcional de pessoas socioeconomicamente
desfavorecidas. Portanto, no incio dos anos 90, o National Center
for Health Statistics [Centro Nacional de Estatstica em Sade]
desenvolveu um levantamento comparvel de departamentos de
pacientes no internados e de emergncia; estes dados permitem
comparar a ateno oferecida nestes estabelecimentos com aquela
nos consultrios (Lipkind, 1996; Stussman, 1996).
O quadro de amostragem da NAMCS uma lista de mdicos
mantida pela American Medical Association [Associao Mdica
Americana] (que obtm os nomes de todos os estudantes de
medicina em graduao na faculdade de medicina e solicita,
periodicamente, informaes a seu respeito por meio de um
levantamento por questionrios) e pela American Osteopathic
Association [Associao Osteoptica Americana], que mantm
uma lista de osteopatas. *
O quadro de amostragem est estratificado pela
especialidade e pela rea geogrfica; pedido a cerca de 3.000
mdicos que completem formulrios sobre as consultas realizadas
em seus consultrios em uma semana do ano. Os 16 itens de
infor mao seguintes so obtidos rotineiramente: data de
* Os dados da NAMCS so a nica fonte de informaes rotineiramente coletadas, a
qual inclui mdicos de osteopatia MOs e mdicos em geral MDs. A menos
que esteja indicado diferentemente, todos os outros dados esto relacionados a MDs
apenas, j que no existe informao comparvel sobre osteopatas. Nos dados da
NAMCS, os DOs no so separadamente diferenciados, de forma que no possvel
determinar se e de que forma sua prtica difere da dos MDs.
102
4. Descrevendo a Ateno Primria
nascimento do paciente, etnia, raa, sexo, problema ou queixa

apresentados, se o paciente j tinha sido consultado
anteriormente, se o paciente foi encaminhado por outro mdico,
tipo de motivo para a consulta, diagnstico (podem ser listados
at trs), causa da leso, servios de diagnstico e terapia,
disposio e o nome de todos os medicamentos administrados
ou prescritos. Podem ser obtidos dados adicionais para obter
informaes a respeito de questes de interesse nacional atual.
As infor maes derivam, atualmente, de cerca de 36.000
consultas ao ano; cerca de 75% de todos os mdicos solicitados
a participar realmente cooperam (Woodwell, 1997).
Os diagnsticos so codificados utilizando a Classificao
Internacional de Doenas Modificao Clnica, sendo os
medicamentos codificados de acordo com um sistema especial
projetado pelo Centro Nacional para Estatsticas de Sade. Um
aspecto da NAMCS a codificao dos problemas apresentados
por meio de um sistema no qual os problemas so categorizados
por mdulos, como segue: sintomas; doenas; diagnstico,
exames e preveno; tratamento; leses e efeitos adversos;
resultados de exames; ou administrativo. As informaes obtidas
a partir da NAMCS oferecem a base para estudos que esclaream
a natureza da ateno primria, explorem as razes das diferenas
e avaliem o impacto das diferenas sobre os benefcios e custos
da ateno.
A Tabela 4.1 mostra a distribuio das consultas realizadas
em consultrio por idade do paciente e por tipo de mdico.
Mdicos generalistas e de famlia oferecem menos de um quarto
de toda a ateno e menos de um tero da ateno para adultos
em cada grupo etrio. Bem mais da metade de todas as consultas
de crianas abaixo dos 15 anos de idade so feitas por pediatras;
os generalistas oferecem atendimento em um quinto das consultas
infantis; e outros mdicos de ateno no-primria realizam-na
em cerca de 16% das consultas. Os mdicos internistas oferecem
relativamente mais ateno a pessoas mais velhas, mas ainda
contam com apenas 24% das consultas para pessoas com mais
103
de 65 anos de idade. Com o tempo, a proporo de toda a ateno

prestada por mdicos de famlia vem declinando, com um
aumento correspondente na ateno oferecida por especialistas
em ateno no-primria e, para as crianas, por pediatras.
Tabela 4.1
Porcentagem de consultas em consultrio por idade e tipo de mdico:
estados unidos, 1994
* Nesta tabela, e nas subseqentes, indivduos menores de 15 anos so considerados crianas.

Embora os campos da pediatria e da sade materno-infantil geralmente incluam 15-17
anos de idade, e talvez mesmo at 20 anos como crianas e jovens, as idades de 0-14
anos so usadas para representar as crianas neste captulo porque vrios pases encorajam
ou permitem que pediatras atuem na qualidade de mdicos de ateno primria para
crianas at 15 anos.
A Tabela 4.2 descreve os motivos de consulta a

especialistas de ateno primria e de ateno no-primria por
parte de crianas abaixo dos 15 anos de idade. A maioria das
consultas, tanto com mdicos de ateno primria quanto com
outros tipos de mdicos, so motivadas por sintomas; esta
proporo vem aumentando lentamente no decorrer do tempo,
exceto no caso dos mdicos de famlia. Portanto, provvel que
reflitam ou uma proporo crescente de consultas para primeiro
contato com mdicos de ateno no-primria ou maior nmero
de encaminhamentos de problemas mais indiferenciados por
mdicos de ateno primria. Apenas cerca de uma em cada 20
consultas so realizadas especificamente para uma enfermidade
definida. Os pediatras tambm oferecem, significativamente,
mais atendimentos motivados por diagnstico, exames ou
104
preveno do que no caso dos generalistas. Mdicos generalistas

e de famlia oferecem, relativamente, mais ateno para leses
do que os pediatras.
Tabela 4.2
Consultas por crianas de 0-15 anos em consultrios mdicos, por motivo
da consulta e tipo de mdico: estados unidos, 1994
A Tabela 4.3 apresenta os motivos para as consultas feitas

por adultos. As consultas motivadas por uma necessidade de
dia gnstico, exame ou preveno so consistente e
significativamente menos comuns na prtica dos internistas do
que na prtica dos mdicos generalistas e de famlia. Os internistas
oferecem uma proporo maior de ateno para diagnsticos
especficos do que os mdicos generalistas e de famlia, embora
as diferenas no sejam estatisticamente significativas para as
diferentes faixas etrias separadamente. Mdicos generalistas e
de famlia oferecem relativamente mais ateno para leses
apresentadas por adultos em todas as faixas etrias do que os
internistas. muito mais provvel que as consultas a mdicos
de ateno no-primria (refletidas nas diferenas entre todos
os mdicos e os mdicos de ateno primria) sejam para
tratamento especfico.
105
Tabela 4.3
Consultas por adultos em consultrios mdicos por motivo de consulta e
tipo de mdico: estados unidos, 1994
* Diferena entre 100% e o total da coluna inclui todos os outros motivos e motivos
desconhecidos.
Em suma, mais provvel que as consultas a mdicos

generalistas ou de famlia enfoquem as queixas e leses dos
pacientes, embora as diferenas tenham reduzido com o tempo.
106
mais provvel que os internistas enfoquem enfermidades

especficas e mais provvel que os pediatras enfoquem a
preveno e exames do que os mdicos generalistas ou de famlia.
Para todos os tipos de mdicos de ateno primria, entretanto,
a maioria das consultas motivada por sintomas e queixas; apenas
uma pequena minoria motivada por diagnsticos especficos.
Em geral, no existem diferenas marcantes nem consistentes
entre mdicos de ateno primria e outros especialistas.
O Captulo 1 indicou que a prtica de ateno primria
deveria ser diferencivel da prtica especializada por uma
variedade maior de tipos de problemas apresentados e uma
variedade maior de diagnsticos. A Tabela 4.4 mostra que este
, apenas parcialmente, o caso nos Estados Unidos. A tabela
mostra as similaridades entre a medicina de famlia, a medicina
interna e a cirurgia geral, quando levado em conta o nmero
dos problemas mais comuns necessrio para atingir 50% das
consultas. O nmero muito maior do que para outras
especialidades, incluindo pediatria, indicando, assim, mais
diversidade entre os problemas comuns na prtica de ateno
primria. Com o passar do tempo, esta diversidade vem
aumentando em muitos tipos de prticas subespecializadas,
sugerindo, mais uma vez, ou uma tendncia maior de pacientes
para procurar diretamente atendimento com subespecialistas ou
um aumento nos encaminhamentos de muitos problemas comuns
para subespecialistas. Apenas quando as especialidades so
organizadas pela porcentagem de problemas que responde pelos
50 principais problemas que a pediatria, assim como a medicina
de famlia e a medicina interna, so separadas das
especialidades mais tradicionais. Mesmo neste caso, entretanto,
a cirurgia geral se assemelha ateno primria nos Estados
Unidos e no a outras especialidades, sendo que isto ocorre com
a pediatria apenas quando no so includas consultas de bebs
saudveis. Houve poucas mudanas nestas porcentagens na
dcada passada.
107
Tabela 4.4
Nmero de problemas mais freqentes que respondem por 50% de todas
as consultas e a porcentagem de todos os problemas apresentados
representados pelos 50 problemas mais apresentados, por especialidade
do mdico: Estados Unidos, 1994
* Sessenta e um por cento quando excludas as consultas de bebs e crianas saudveis.
A Tabela 4.5 apresenta um quadro semelhante relacionado

variedade de diagnsticos na ateno primria e em outras
especialidades. Mostra o nmero dos diagnsticos mais comuns que,
considerando suas freqncias, respondem por 50% de todas as
consultas para diferentes tipos de mdicos nos Estados Unidos. Com
exceo da ginecologia/obstetrcia, estes nmeros aumentaram na
ltima dcada, indicando, assim, uma maior diversidade entre os
diagnsticos mais comuns. Se os diagnsticos mais comuns realizados
por profissionais de ateno primria so mais variados, estes
profissionais devem encontrar mais diagnsticos em uma dada
porcentagem de consultas (por exemplo, 50%) do que outros
especialistas. Para os generalistas, internistas e cirurgies gerais, pelo
menos 30 destes diagnsticos devem ser includos para alcanar 50%
das consultas. Para os dermatologistas, psiquiatras, ginecologistas/
obstetras e oftalmologistas, dez ou menos dos diagnsticos mais
comuns respondem por 50% das consultas. Para os pediatras, os oito
diagnsticos mais comuns respondem por 50% das consultas,
assemelhando-os mais com outros especialistas do que com mdicos
108
de ateno primria. Entretanto, quando os diagnsticos de crianas

ou pessoas saudveis so excludos, so necessrios 24 diagnsticos
para atingir 50% das consultas para pediatras, fazendo com que se
paream mais com mdicos de ateno primria. Quando a
porcentagem necessria de consultas para abranger os 50 diagnsticos
mais freqentes considerada (ltima coluna da Tabela 4.5), os
cirurgies se assemelham aos mdicos de famlia e internistas e no
aos especialistas, sendo que os pediatras se assemelham a eles apenas
quando os bebs ou crianas saudveis so excludos. Estas
porcentagens diminuram ao longo da ltima dcada (exceto para
pediatria), indicando uma variedade maior de problemas menos
comuns (embora no necessariamente raros) nas unidades de sade
de todos os tipos. (Deve ser observado que estas porcentagens no
refletem necessariamente o nmero total de diagnsticos diferentes
nas unidades de atendimento dos mdicos de ateno primria versus
outros especialistas, porque as diferenas entre as porcentagens e 100%
podem ser compostas por mais diagnsticos, apesar de muito incomuns,
na ateno subespecializada do que na ateno primria.)
evidente que nem a variedade dos problemas mais comuns
nem dos diagnsticos distingue claramente os generalistas, internistas
e pediatras, considerados como profissionais de ateno primria,
dos cirurgies, que no so considerados como provedores de
ateno primria. (Esta situao pode mudar com o tempo,
entretanto, com as consultas realizadas em outros lugares, exigindo
cada vez mais um encaminhamento do profissional de ateno
primria.) Alm disso, isto pode ser verdade apenas em pases como
os Estados Unidos, onde a maioria da populao, historicamente,
tem tido acesso direto a um especialista sem encaminhamento de
um profissional da ateno primria. Este acesso direto a especialistas
pode levar a uma situao que torne a ateno subespecializada
semelhante ateno primria. Nesta situao, no possvel utilizar
diagnsticos especficos ou variedades de diagnsticos como base
para identificao da unidade de ateno primria, pelo menos com
os esquemas de codificao atuais que no podem distinguir as
diferenas na gravidade do problema ou diagnstico.
109
Tabela 4.5
Nmero de diagnsticos mais freqentes respondendo por 50% de
todas as consultas e a porcentagem de todos os diagnsticos
representados pelos 50 diagnsticos mais comuns, por
especialidade do mdico: Estados Unidos, 1994.
* 56,3 depois da eliminao das consultas de crianas saudveis.

O grande nmero de categorias para nmero de diagnsticos registrado pela variedade
de tipos de fraturas e distenses, cada uma das quais tem um cdigo CID diferente.
Quando reclassificados pelos grupos de Schneeweis, o nmero de diagnsticos de
quatro, com a avaliao completa includa ou no (Schneeweis et al., 1983).
Presume-se que as unidades de ateno primria tenham uma

porcentagem maior de consultas classificadas como relacionadas
preveno, mas, como o caso para vrios diagnsticos e problemas,
os dados nos Estados Unidos no apiam uniformemente esta
distino. A porcentagem de consultas de adultos no associadas a
qualquer sintoma varia de 1,8 para otorrinolaringologistas a 61,4
para ginecologistas/obstetras, com a maioria das outras
especialidades oscilando em torno de 10% (Puskin, 1977).
As Tabelas 4.6 e 4.7 mostram a condio de encaminhamento
de pacientes que consultam mdicos de ateno primria e noprimria. A Tabela 4.6 apresenta as porcentagens de consultas
especficas que foram realizadas por encaminhamento de outro
mdico. Estas porcentagens aumentaram muito na ltima dcada,
110
algumas vezes, mais que o dobro. Entretanto, a porcentagem destas

consultas no excede um quarto (um tero no caso de crianas
examinadas por especialistas de ateno no-primria), mesmo nas
prticas de especialistas de ateno no-primria. As consultas com
internistas ocorrem, provavelmente, mais por encaminhamento do
que no caso dos mdicos generalistas e de famlia, mas, mesmo neste
caso, a porcentagem no excede 10%, exceto para as relativamente
poucas crianas examinadas por internistas. As consultas com outros
especialistas tendem a ocorrer mais por encaminhamento do que as
consultas com mdicos de ateno primria, e esta diferena foi
ampliada na ltima dcada por causa do grande aumento, ao longo
do tempo, na porcentagem de consultas a especialistas de ateno
no-primria devido a encaminhamento.
Tabela 4.6
Porcentagem de consultas em que os pacientes foram encaminhados por
outro mdico: Estados Unidos, 1994
Tabela 4.7
Porcentagem de consultas em que os pacientes foram encaminhados para
outro mdico: Estados Unidos, 1994
111
Entretanto, a porcentagem destas consultas ainda menor

que 50% em todos ou na maioria dos grupos etrios, exceto no
caso da neurologia e da neurocirurgia. A porcentagem de
consultas decorrentes de um encaminhamento para a maioria dos
outros mdicos de ateno no-primria varia de 30% a 50%,
enquanto, h apenas alguns anos (1991), a porcentagem estava
mais comumente entre 10% e 20%. Entre os principais
subespecialistas, a porcentagem est acima de 50% apenas para
os neurologistas e neurocir urgies e abaixo de 20% para
oftalmologistas, psiquiatras e ginecologistas/obstetras.
Nos dados da NAMCS, as consultas de pacientes que tinham
sido encaminhados anteriormente e esto voltando ao especialista
para continuao do tratamento no so contadas como
encaminhamentos. Um estudo nacional de mais de 20
especialidades, em meados dos anos 70, utilizou aproximadamente
as mesmas tcnicas da NAMCS, mas perguntava como o mdico
recebeu, inicialmente, o paciente pelo problema que motivou a
consulta especfica e perguntava, ainda, se o paciente tinha sido
encaminhado apenas para obter um parecer ou aconselhamento
ou se tinha sido permanentemente encaminhado. Mdicos de todas
as especialidades tinham uma proporo maior de pacientes que
foram encaminhados definitivamente do que os enviados para
aconselhamento ou parecer, sendo que a porcentagem de pacientes
examinados por encaminhamento como um todo era, conforme
esperado, consideravelmente maior do que aquelas encontradas
na NAMCS. Os especialistas com a porcentagem mais alta de
encaminhamentos internos foram neurocirurgies, sendo que os
especialistas com a porcentagem mais baixa de encaminhamentos
internos foram os ginecologistas/obstetras, oftalmologistas e
dermatologistas, fato devido, em grande parte, a uma porcentagem
muito menor de pacientes encaminhados de forma definitiva
(Robert Wood Johnson Foundation, 1982). No h dados mais
recentes que possam ser usados para averiguar as tendncias no
decorrer do tempo.
112
Entretanto, os dados de 1994 indicam que a grande maioria

de pacientes no encaminhada de volta ao mdico responsvel
pelo encaminhamento. Alm disso, daqueles pacientes no
encaminhados para consulta, mais de trs quartos (exceto para
dermatologistas, cirurgies gerais e otorrinolaringologistas) so
relatados como antigos pacientes com antigos problemas,
indicando que existe uma substancial continuidade da ateno
continuada nas unidades de atendimento dos especialistas norteamericanos. Daqueles pacientes encaminhados para a consulta, mais
da metade so pacientes examinados anteriormente pelo mesmo
problema, exceto no caso de dermatologistas e neurologistas,
confirmando a tendncia dos especialistas norte-americanos de
examinar o mesmo paciente repetidamente para o mesmo problema.
No se sabe o quanto este padro representa uma delegao da
ateno pelos mdicos de ateno primria aos especialistas, em
vez da ateno compartilhada com os especialistas que atuando
como consultores para os mdicos de ateno primria. Um estudo
recente de pacientes com diabetes em Alberta, Canad, indica que
a maioria dos pacientes encaminhados para especialistas de ateno
no-primria continua a consultar com o mdico de ateno primria
tambm para seu diabetes, sugerindo a probabilidade da ateno
compartilhada, mas a generalizao deste achado para outras reas
e pases desconhecida (Reid, 1998).
A Tabela 4.7 apresenta a porcentagem de consultas que
resulta em um encaminhamento a outro mdico. Esta
porcentagem menor para crianas do que para adultos e
geralmente similar para mdicos de famlia (para consultas
inf antis) e pediatras. Embora a difer ena nas taxas de
encaminhamento de adultos pelos diferentes tipos de mdicos
de ateno primria no seja marcante, mdicos de famlia
encaminham menos adultos mais jovens do que os internistas;
conforme a idade dos pacientes aumenta, a diferena se estreita
at a idade de 65 anos, quando os mdicos de famlia encaminham
discretamente mais pacientes do que os inter nistas. Os
113
especialistas de ateno no-primria encaminham uma

porcentagem menor tanto de seus pacientes adultos quanto
infantis do que os mdicos de ateno primria, mas as taxas
geralmente baixas de encaminhamento por todos os tipos de
mdico marcante. A taxa de encaminhamento vem aumentando
com o tempo e, ao contrrio da percepo que as Organizaes de
Manuteno da Sade [Health Maintenance Organization HMO]
inibem os encaminhamentos de ateno primria para especialistas,
seus pacientes so provavelmente encaminhados, embora tenham
taxas de auto-encaminhamento menores. Apesar do aumento nas
taxas de encaminhamento, entretanto, cerca de metade de todos
os novos pacientes examinados por especialistas so autoencaminhados nos Estados Unidos (Forrest e Reid, 1997).
Outra caracterstica que deveria distinguir os profissionais de
ateno primria dos especialistas a distribuio de consultas do
paciente pela familiaridade tanto com o paciente quando com seus
problemas. Seria esperado que tanto os mdicos de ateno primria
quanto outros especialistas examinassem novos pacientes e vissem
antigos pacientes com problemas antigos. Os profissionais de
ateno primria deveriam ver mais pacientes antigos com problemas
novos, uma vez que so responsveis pela ateno ao paciente ao
longo do tempo, sem considerar o problema em particular. A Tabela
4.8 mostra que a prtica de determinados especialistas e dos mdicos
de ateno primria diferem em alguns aspectos. Os especialistas
de ateno no-primria de todos os tipos examinam menos
pacientes antigos com problemas novos do que os mdicos de ateno
primria. Entretanto, os internistas generalistas examinam menos
desses pacientes do que os mdicos de famlia ou pediatras. As
diferenas so ainda mais marcantes quando apenas as consultas
no encaminhadas so consideradas (Tabela 4.9). Na ltima dcada,
estas porcentagens tm permanecido relativamente constantes,
exceto por um declnio na proporo de pacientes antigos com
problemas novos examinados nos consultrios de ginecologistas/
obstetras, sugerindo, assim, uma diminuio nos aspectos de
longitudinalidade da prtica de ginecologia/obstetrcia.
114
Tabela 4.8
Distribuio de consultas em consultrios por familiaridade com o
paciente ou com os problemas do paciente por especialidade do mdico:
Estados Unidos, 1994
Tabela 4.9
Porcentagem de consultas no encaminhadas por problema anterior
consulta: Estados Unidos, 1994
Fonte: Schappert (1996).
Embora tenha havido poucas mudanas no perodo de 15

anos, de 1978 a 1993, nos problemas clnicos observados na
ateno primria e a proporo de pacientes que tomam
115
medicamentos, houve um aumento na porcentagem de consultas

que envolvem servios de preveno, mudanas nas medicaes
especficas que so mais comumente prescritas e um aumento na
durao das consultas de ateno primria (Stafford et al., 1998).
A durao mais longa das consultas est associada a uma realizao
de mais testes diagnsticos, prescrio de mais medicamentos e
encaminhamento de mais pacientes a outros mdicos, alm de
orientaes. Alm disso, as caractersticas organizacionais tambm
desempenham um papel; as consultas so mais curtas quando o
nmero de funcionrios de apoio de meio perodo menor. No
geral, a durao das consultas, em 1993, foi de 16,2 minutos para
adultos (Blumenthal et al., 1998) e 14,2 minutos para crianas
(Ferris et al., 1998).
A NAMCS tambm obtm infor maes a respeito da
proporo de consultas em que o paciente encaminhado de volta
ao mdico que o encaminhou. Para os mdicos de ateno primria,
estas porcentagens tm permanecido baixas (02%). Com poucas
excees (neurologia, cirurgia cardiovascular, cirurgia torcica),
a porcentagem de consultas em que os pacientes so encaminhados
de volta ao mdico que os encaminhou baixa (menos de 10%),
sendo muito mais baixa do que a porcentagem de consultas
decor rentes de um encaminhamento, sugerindo que uma
porcentagem substancial de pacientes que so encaminhados no
so rapidamente encaminhados de volta ao mdico que os
encaminhou. Na verdade, a porcentagem de todas as consultas
realizadas com pacientes que no foram encaminhados sem
problemas novos (para esta consulta) est acima de 40% para todos
e, geralmente, acima de 50% para a maioria dos especialistas.
Entretanto, a neurologia parece ser relativamente singular entre
as principais especialidades de ateno no-primria ao encaminhar
os pacientes de volta ao mdico que os encaminhou e ao v-los
novamente, mais tarde, para o mesmo problema; tambm tem a
porcentagem mais baixa de pacientes no encaminhados que no
apresentam problemas novos (nesta consulta) (Schappert, 1996).
Ou seja, pode ser que, nos Estados Unidos, os especialistas em
116
neurologia estejam fazendo melhor uso dos mdicos de ateno

primria para a ateno continuada (com um reencaminhamento
quando necessrio) em vez de eles mesmos realizarem o
acompanhamento.
Estes dados a respeito do contedo da ateno nos Estados
Unidos indicam que os mdicos de ateno primria e de ateno
no-primria em consultrio no diferem tanto quanto poderia ser
esperado no que se refere a vrias caractersticas clnicas
importantes de consultas, como os motivos para a consulta e as
caractersticas do encaminhamento. possvel que a incluso de
especialistas baseados nos hospitais revelasse diferenas maiores,
mas no h estudos que forneam dados para esta comparao.
O CONTEDO DA ATENO PRIMRIA NO

REINO UNIDO
Os Estados Unidos e o Reino Unido esto em extremidades
opostas do espectro de fora de seu direcionamento para a ateno
primria (ver Captulo 15). Dados existentes fornecem alguns
contrastes interessantes, basicamente nos tipos de informaes
que so coletadas nos dois pases.
Como os pacientes do Reino Unido registram-se para receber
toda sua ateno primria de um mdico em particular (um clnico
geral), cada profissional de sade tem uma lista de pacientes,
embora estas estejam, cada vez mais, se tornando listas de grupo.
Em 1995, o tamanho mdio da lista era de 1.781, uma diminuio
gradual dos 2.098 em 1980. Destes, 7% tinham idades de 0 a 4
anos, 13% de 5 a 14 anos, 42% de 15 a 44 anos, 22% de 45 a 64
anos, 9% de 65 a 74 anos, e 7% mais de 74 anos. A durao mdia
das consultas era de 8,8 minutos (cerca de metade da durao dos
Estados Unidos). Em mdia, apenas cerca de 16% dos pacientes
vistos no perodo de um ano tinham sido encaminhados a outro
mdico; isto aumentou com cada faixa etria sucessiva de 10%
entre os pacientes com idades de 0 a 4 anos e 6,7% em idades de
117
5 a 15 anos para 45% daqueles acima de 74 anos, tendo o nmero

mdio de encaminhamentos por indivduo encaminhado aumentado
progressivamente de 1,12 na faixa etria mais jovem para 1,27 na
faixa etria mais idosa. Uma em cada dez consultas foi uma
consulta domiciliar (Royal College of General Practice, 1995a).
A Tabela 4.10 compara os dez diagnsticos mais freqentes
na prtica generalista no Reino Unido com a prtica da medicina
de famlia e prtica da medicina interna geral nos Estados Unidos.
H pouca similaridade nos tipos de diagnsticos mais comuns,
exceto para infeco do trato respiratrio superior, asma e
hipertenso, mas o mtodo de clculo difere e a amostra de
medicina interna geral nos Estados Unidos no inclui crianas.
O nmero de prescries por pessoa varia em pases
diferentes. No Reino Unido, em 1993, foi feita uma mdia de 8,8
prescries por pessoa (Royal College of General Practice,
1995c), comparando com 16,6 nos Estados Unidos. Entretanto,
este ltimo nmero inclui todos os tipos de unidades, no apenas
a ateno primria.
A porcentagem de unidades de sade computadorizadas tem
crescido; em 1993, 79% das prticas estavam usando
computadores, um nmero que foi projetado para aumentar para
92% em 1997. Em 1993, quase todas elas (98%) estavam
utilizando computadores para o registro de pacientes; 94% os
estavam usando para prescries, 90% para, pelo menos,
pronturios clnicos parciais, 42% para re-chamada do paciente e
84% para relatrios anuais da unidade. No Reino Unido, o uso de
computadores para trabalhar (em vez do uso para cobrana)
promovido por um reconhecimento especfico pelo Servio
Nacional de Sade [National Health Service] da importncia das
informaes na criao de um sistema de sade melhor e de suas
propostas para desenvolver especificaes mnimas para sistemas
de informao e para apoiar projetos para melhorar a transferncia
eletrnica de informaes para as unidades de sade (Royal College
of General Practice, 1996).
118
Tabela 4.10
Os 10 principais diagnsticos na prtica da Ateno Primria
Fonte: Dados da NAMCS para os Estados Unidos; Royal College of General Practice (1995a)
para o Reino Unido.
A FAMLIA NA ATENO PRIMRIA

Um arteso no especializado 20 anos de idade portador de erupo
cutnea obscura foi encaminhado a um dermatologista por um
cirurgio oftalmolgico. Ele foi tratado sem sucesso por muitas
semanas at que foi examinado por seu clnico geral, que confirmou
que o paciente dividia a cama com seu irmo. O irmo tambm
tinha uma erupo, e ambos se coavam mais noite. O clnico
geral foi, assim, capaz de diagnosticar e controlar a sarna subjacente.
Uma experincia clnica
119
Sempre foi pensado que a orientao para a famlia

contribusse para bons servios de sade. O conhecimento da
famlia oferece no apenas o contexto para avaliao dos problemas
dos pacientes e ajuda para isolar a probabilidade de diversos
diagnsticos possveis, mas tambm importante na deciso a
respeito de uma interveno apropriada, porque as famlias podem
diferir em sua capacidade de realizar diferentes tratamentos e
manejar estratgias. provvel que a famlia se torne ainda mais
importante conforme o conhecimento a respeito da gentica aumenta
e as possibilidades tanto de preveno quanto de manejo aumentem.
Embora a medicina de famlia esteja baseada em um forte
alicerce terico desenvolvido durante a primeira dcada da formao
da disciplina (nos anos 70 nos Estados Unidos), existe uma relativa
escassez de literatura a respeito da orientao para a famlia por
parte dos profissionais de sade da ateno primria. Um estudo do
teor de seis peridicos norte-americanos de medicina de famlia de
1989 a 1993 dividiu a questo em seis categorias: ateno ao
paciente no contexto da famlia, a famlia como paciente,
instrumentos para medir o funcionamento da famlia, genograma e
ciclo de vida, ateno a membros da famlia e artigos de reviso
sobre famlia. No perodo de cinco anos do estudo, foram publicados
apenas 47 textos sobre a famlia nos seis peridicos; destes, pelo
menos a metade (e mais de 60% no jornal com mais artigos) foi
limitada a apenas duas destas seis categorias. Assim, parece haver
poucas evidncias, pelo menos na literatura norte-americana, que
pudessem ajudar a julgar a magnitude das contribuies especiais
ateno primria feitas pelos mdicos de famlia (Smilkstein, 1994).
Muitas tcnicas esto disponveis para ajudar os profissionais
de sade a considerar o contexto da famlia como uma parte de sua
ateno aos pacientes. North e colaboradores (1993) examinaram a
extenso na qual dez destas foram usadas por mdicos de famlia.
Das dez, uma (o genograma) usada para o propsito especfico de
identificar predisposies a doenas em famlias. Oito servem ao
propsito de identificao do contexto da famlia no qual a ateno
aos pacientes ocorre: conferncias de famlia, entendimento do ciclo
120
de vida da famlia, teoria de sistemas de famlia, mapas de famlias,

APGAR (Adaptao, Parceria, Crescimento, Afeco, Resoluo)
da famlia, autoconscincia da dinmica da famlia do prprio mdico
e sesses de aconselhamento familiar. Uma tcnica adicional
especificamente indicada para lidar com o problema de dependncia
qumica e famlias. A mais formal destas tcnicas (genograma, mapas
de famlia e o APGAR da famlia) foi a menos usada: mais da metade
dos mdicos (e 95% no caso do APGAR) nunca as usou. Exceto
para a autoconscincia da dinmica da prpria famlia, menos de
15% dos mdicos empregavam qualquer das tcnicas diariamente.
Embora o treinamento anterior nas tcnicas especficas tenha
aumentado a probabilidade de seu uso, este no foi o caso para a
mais formal das ferramentas (APGAR), sugerindo que as demandas
de tempo do trabalho podem interferir com a ateno sistemtica
para o atendimento orientado para a famlia.
Nos Estados Unidos, onde a medicina de famlia compartilha
a ateno primria com a medicina interna e a pediatria, uma
proporo substancial da populao identifica um mdico de
famlia como sua fonte de ateno primria. Os dados da pesquisa
de Gastos Nacionais em Sade de 1987, uma pesquisa domiciliar
realizada por um perodo de um ano, revelou que em um tero das
famlias, pelo menos um dos pais e um filho estavam sendo
atendidos pelo mesmo mdico. Quando este era o caso, 85% dos
cnjuges dos pais tambm estavam recebendo atendimento da
mesma fonte. Em 80% 90% destas famlias (dependendo se a
me, o pai ou o filho fosse considerado), este mdico era um mdico
de famlia. Quando o mdico procurado pelo pai (ou me) e para a
criana era diferente, era provvel que um mdico de famlia fosse
identificado como a fonte de ateno primria para 49% das mes,
57% dos pais e apenas 18% dos filhos. As famlias cujo
atendimento era pago pelo Medicaid (para os pobres) ou pelo
Medicare (acima de 65 anos ou incapacitados) tinham mais
probabilidade de ter a ateno orientada para a famlia, assim como
as famlias vivendo em reas rurais, mes com nveis educacionais
inferiores e famlias chefiadas pela me (Doescher e Franks, 1997).
121
A proporo substancial da ateno primria prestada por

mdicos de famlia, sem dvida mais alta em muitos pases do que
nos Estados Unidos, indica uma necessidade de entender melhor
as contribuies especiais que so feitas por uma orientao para
a famlia, particularmente com um reconhecimento crescente da
importncia de caractersticas biolgicas, bem como sociais e
ambientais que agrupam as famlias.
PROFISSIONAIS DE SADE DA ATENO
PRIMRIA NOS ESTADOS UNIDOS
Embora o termo ateno primria tenha longa histria,
virtualmente ele no foi utilizado nos Estados Unidos antes de
meados dos anos 60. Mesmo hoje, no amplamente aceito pela
profisso mdica, a qual usa os termos medicina de famlia, medicina
geral interna e pediatria geral para refletir os conceitos que so
incorporados no termo mais amplo ateno primria. Parece
provvel que isto seja um resultado da nfase sobre a especializao
que h muito tem caracterizado a medicina nos Estados Unidos.
A especializao foi bem encaminhada durante a segunda
dcada do sculo (Stevens, 1978). Em 1915, 66% dos alunos das
faculdades de medicina diziam que planejavam se subespecializar.
A oftalmologia foi a primeira especialidade mdica a ser
formalmente organizada (Wechsler, 1976). Nos anos 30, muitas
especialidades surgiram como entidades separadas; em 1937 havia
comisses formais de certificao em oftalmologia (1917),
otorrinolaringologia (1924), ginecologia/obstetrcia (1927),
dermatologia (1932), pediatria (1933), cirurgia ortopdica (1934),
psiquiatria e neurologia (1934), radiologia (1934), proctologia
(1935) a qual tornou-se mais tarde cirurgia do clon e do reto
urologia (1935), medicina interna (1936) e cirurgia (1937). A
formalizao subseqente foi alcanada pela cirurgia neurolgica
(1940), medicina fsica (1947), medicina preventiva e sade pblica
(1948) e cirurgia torcica (1950). Muitas destas especialidades
mudaram seus nomes mais tarde e a Comisso Americana de
122
Cirurgia Torcica no tinha sido oficialmente reconhecida como

uma especialidade importante isolada at 1970. Assim, em 1950,
havia mais de 15 comisses para certificar a competncia de
mdicos que entravam nos campos de especialidade, mas no havia
nenhuma especializao para mdicos de famlia (Wechsler, 1976).
Em 1996, havia 38 certificaes separadas, mais 43 em
subespecialidades e mais de 21 outras certificaes especiais, bem
como a certificao de medicina de famlia (Randolph et al., 1997).
A disponibilidade de fundos federais para fornecer assistncia
para educao de veteranos da Segunda Guerra Mundial acelerou a
entrada de mdicos nas especialidades, resultando na rpida queda
da proporo de mdicos generalistas de 75%, em 1935, para 45%,
em 1957 (Knowles, 1969). Em meados dos anos 60, uma crise na
disponibilidade dos mdicos de ateno primria foi amplamente
antecipada e diversas comisses nacionais recomendaram passos para
reverter a tendncia com propostas de estabelecer uma especialidade
de medicina de famlia. Entretanto, os especialistas tradicionais
resistiram ativamente ao estabelecimento de uma especialidade de
prtica de famlia/geral. Em 1965, a American College of Physicians
[Escola Americana dos Mdicos] (os internistas) chegou ao ponto de
afirmar seu interesse e senso de responsabilidade para promover a
prtica da medicina de famlia (Knowles, 1969). Depois de repetidas
tentativas da Academia Clnica Geral [Academy of General Practice]
para estabelecer uma comisso certificadora na prtica de famlia,
em 1969, uma foi finalmente aprovada. Em 1971, o Congresso
aprovou a legislao The Health Professions Educational Assistance Program
[Programa de Assistncia Educacional para Profisses de Sade] que
autorizou, pela primeira vez, o gasto de fundos para apoiar o
treinamento em medicina de famlia. Desde 1968, muitos estados,
iniciando com Nova York, tm aprovado leis que clamam pelo
desenvolvimento de programas de prtica de famlia em faculdades
estaduais de medicina. Em 1972, 31 faculdades tinham criado
departamentos de prtica de famlia e outras 30 tinham estabelecido
divises de prtica de famlia; estas somaram cerca de trs quintos de
todas as faculdades de medicina do momento. Havia 107 programas
de residncia aprovados em medicina de famlia: 63 em hospitais
123
comunitrios, 41 em hospitais universitrios ou hospitais associados

a universidades e trs em hospitais militares, com um total de mais de
1 mil cargos de residncia (Rousselot, 1973). Mdico da famlia a
designao para os graduados destes programas aprovados de
treinamento em medicina de famlia; generalista reservado para
mdicos similares que se formaram na faculdade de medicina antes
que estes programas de treinamento tivessem sido desenvolvidos.
A legislao aprovou, em 1963 e 1968, a expanso facilitada
na oferta geral de todos os mdicos, incluindo especialistas, mas
em 1971 a legislao federal para apoiar o crescimento da medicina
de famlia no conseguiu afetar a oferta de mdicos de ateno
primria em relao a outros especialistas.
Em 1976, a preocupao a respeito da m distribuio de
mdicos (proporo relativamente baixa mdico/populao na maioria
das reas no urbanas) e o fornecimento defasado de mdicos de
ateno primria levaram o Congresso norte-americano a aprovar a
legislao que fornecia financiamento para programas de treinamento
da ateno primria em medicina de famlia, medicina interna geral e
pediatria. O nmero de mdicos de famlia, internistas e pediatras e a
proporo destes mdicos para a populao aumentou, mais do que
compensando o declnio no nmero de mdicos generalistas. O nmero
de mdicos de ateno primria por 100 mil habitantes aumentou de
69,6, em 1980, para 78.8, em 1985, e 83,7, em 1990. Apesar deste
aumento, o crescimento no nmero de mdicos de ateno primria
foi menor do que o de especialistas de ateno no-primria, de forma
que eles contaram com uma proporo menor de todos os mdicos
em 1990 do que em 1985.
A Tabela 4.11 apresenta a distribuio de especialidades mdicas
nos Estados Unidos de 1963 a 1995. Em 1995, apenas 39% de todos
os mdicos ativos (e 39% de todos os mdicos com consultrio) eram
mdicos de ateno primria. Entretanto, esta porcentagem inclui a
maioria das subespecialidades peditricas, bem como algumas
subespecialidades da medicina interna, j que no so enumeradas
separadamente. Em contraste com a maioria dos especialistas em
medicina de famlia e generalistas, nem todos os especialistas em
medicina interna e pediatria praticam a ateno primria. No final
124
dos anos 80, por exemplo, quase 30% dos mdicos que se classificaram
como pediatras gerais na verdade tinham uma concentrao em
subespecialidades (17%) ou praticavam unicamente uma
subespecialidade (11%) (McCrindle et al., 1989). Entre metade e dois
teros de todos os internistas em treinamento nos anos 80 buscaram
treinamento subespecializado (Instituto de Medicina, 1989; Barnett
e Midtling, 1989). Este aumento na subespecializao ocorreu na
medicina osteoptica tambm; entre 1980 e 1987, o nmero de
certificados de subespecialidade em osteopatia dobrou.
Entre 1990 e 1995, a porcentagem de crescimento em
especialistas de ateno primria variou de 2% para mdicos de famlia
e generalistas para 11% para internistas generalistas e 21% para
pediatras, ou um aumento na porcentagem geral de 9%. Em contraste,
a taxa de aumento nas subespecialidades mdicas foi de 80%,
enquanto o nmero de especialistas em cirurgia permaneceu
relativamente constante, mas outras subespecialidades diminuram
cerca de 12%.
Tabela 4.11
Nmero de mdicos profissionalmente ativos (por 100.000 habitantes),
anos selecionados 1963 e seguintes*
* Alm disso, havia 25.479 mdicos osteopatas nos Estados Unidos em 1986. A osteopatia um ramo
separado e menor da medicina que se baseia em uma filosofia diferente de patologia da medicina alopata
predominante. De todos os mdicos osteopatas em 1986, 61% praticavam a ateno primria, principalmente
a clnica geral. Os mdicos osteopatas englobam 3% de todos os mdicos nos Estados Unidos, mas
representam 9,3% dos mdicos de ateno primria e 12,2% dos mdicos de famlia (Barnett e Midtling,
1989).
Exclui especialidades desconhecidas
Inclui subespecialidades peditricas bem como a pediatria geral
Inclui ginecologia/obstetrcia
Fontes: 1963-1990, U.S. Department of Health, Education and Welfare; 1980, 1990, 1995, Randolph et al.,
(1997), conforme citado em Starfield, B. Primary Care: Concept, Education and Policy, Oxford
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125
A Tabela 4.12 apresenta o nmero geral de pessoas para cada

tipo de mdico nos Estados Unidos em 1990 e em 1995. Em 1995,
havia um mdico ativo para cada 365 pessoas, mas menos da
metade destes eram mdicos de ateno primria. Em mdia, havia
um mdico de ateno primria para cada 1.080 pessoas e apenas
um mdico de famlia/generalista para cada 3.448 pessoas.
Tabela 4.12
Populao por mdico: Estados Unidos, 1990 e 1995
* Includos com especialistas em cirurgia antes de 1995

Fonte: Randolph et al. (1997)
Embora os graduados na faculdade de medicina estejam

cada vez mais escolhendo as especialidades de ateno primria,
a probabilidade de um aumento substancial na proporo de
mdicos de ateno primria parece remota. Em 1996, a
proporo de todos os mdicos que completavam seu treinamento
que eram mdicos de ateno primria era menor que 30%
(American Medical Association, 1997).
O nmero apropriado de mdicos de diferentes tipos difcil
de especificar. Embora comparaes internacionais incluindo
pases que diferem nas propores relativas de tipos diferentes de
mdicos pudessem contribuir para a discusso, no forneceriam
uma resposta definitiva devido ao grande nmero de outras
diferenas entre os pases. Nos Estados Unidos, os sistemas
integrados de sade com bons dados a respeito dos funcionrios
126
fornecem um padro razovel contra o qual outros sistemas de

sade podem ser comparados. Os dados de 106 grupos e modelos
de equipe das HMOs indicaram que a proporo de mdicos de
ateno primria para o total de mdicos (expressa como
equivalentes de perodo integral) variou entre 45% e 49%.
Entretanto, quanto menor a participao no plano, menor a
proporo de mdicos de ateno primria. Nas HMOs com
participaes abaixo de 80 mil, apenas 33%-37% dos mdicos de
perodo integral eram mdicos de ateno primria, enquanto a
porcentagem comparvel para HMOs maiores foi de cerca de 60%
(clculos de Dial et al., 1995). Organizaes menores utilizam um
nmero muito maior de subespecialistas por 100 mil habitantes
inscritos do que as organizaes maiores. No sabido o quanto a
diferena no trabalho destes especialistas em organizaes maiores
e menores difere desconhecida. Embora um estudo mais recente
em dois modelos de HMOs com uma equipe grande sugira que
estas organizaes continuam a ter mais mdicos de ateno
primria por habitante do que o pas como um todo, pode no ser
mais verdade que eles possuam menos subespecialistas,
especialmente subespecialistas mdicos (Hart et al., 1997).
Conforme ser mostrado no Captulo 15, este direcionamento
para a subespecialidade no universal nas naes ocidentais
industrializadas. Alm disso, o crescimento na oferta de todos os mdicos
de ateno primria combinados menor do que na oferta de outros
especialistas, predispondo, assim, a uma orientao especializada cada
vez maior para a prtica mdica nos Estados Unidos.
provvel que a proporo relativa de especialistas de ateno
primria e no-primria tenha um impacto maior sobre os modelos
de prtica em ambos os tipos de especialistas. Nos Estados Unidos,
a proporo de especialistas de ateno no-primria alta
comparada a outros pases e no h uma queda notvel, mesmo
nesta era de ateno monitorada. Isto est refletido em padres de
prtica em que os mdicos de ateno no-primria nos Estados
Unidos tm um papel muito maior na ateno continuada, orientada
para a enfermidade dos pacientes, conseqentemente com maiores
127
custos, do que o caso em muitos outros pases. O nmero de

subespecialistas necessrios para atender s necessidades de consulta
com mdicos de ateno primria ou para o monitoramento
continuado de problemas raros ou incomuns no conhecido e
permanece um desafio para futuras pesquisas orientadas para a
poltica em todos os pases. Existe variao na proporo de mdicos
de ateno primria e de ateno no primria para a proporo de
habitantes: esta variabilidade vista mesmo dentro dos pases.
Assim, est claro que onde existir uma relativa escassez de
mdicos de ateno primria em relao a outros especialistas em
geral (como nos Estados Unidos), deveriam ser consideradas alteraes
tanto na poltica governamental quanto na no-governamental.
Algumas possibilidades incluem (Starfield e Simpson, 1993):
1. Aumentar os ganhos profissionais dos mdicos de
ateno primria para alcanarem uma paridade ou
quase paridade com especialistas.
2. Estabelecer uma base mais racional para o
encaminhamento e especialmente para o manejo de
pacientes a longo prazo (Em particular, os mdicos de
ateno primria poderiam atender mais pacientes com
problemas continuados de sade com marcao de
consultas mais apropriadas e ateno compartilhada com
subespecialistas, reduzindo assim a demanda por servios
diretos de subespecialistas. Ou seja, a ateno primria
com um apoio adequado de especialistas poderia reduzir
a demanda por ateno subespecializada).
3. Reestruturar as polticas de licenciamento estadual
para limitar a oferta de mdicos a reas de necessidade.
4. Fornecer incentivos financeiros a programas que
formam os mdicos de ateno primria.
5. Expandir e melhorar programas de perdo de dvidas
para mdicos de ateno primria.
6. Reestr uturar programas de taxas para a ateno
primria para estimular a oferta de servios importantes
de ateno primria.
128
7.
Reduzir a trabalhosa papelada administrativa associada

a atividades de cobrana e garantia de qualidade.
8. Fornecer bnus ao atingir importantes objetivos da
ateno primria.
9. Fornecer bnus para a equipe na ateno primria.
10. Premiar nveis mais altos de alcance de funes da
ateno primria.
11. Financiar cada vez mais pesquisas de ateno primria
para melhorar seus desafios intelectuais e aumentar a
base cientfica para esta prtica.
12. Envolver estagirios no monitoramento contnuo da
qualidade da ateno para prepar-los para a reviso
crtica de sua prpria prtica.
Muitos pases j instituram polticas orientadas para estes
objetivos. Como mostra o Captulo 15, os esforos polticos esto
refletidos na forma como os mdicos trabalham, fornecendo, assim,
a base para o otimismo a respeito da capacidade dos sistemas de
sade em responder aos desafios para melhorar a oferta de servios
de ateno sade.
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131
5.
PROFISSIONAIS DE ATENO
PRIMRIA, SUBESPECIALISTAS
E OUTROS PROFISSIONAIS
NO-MDICOS
Desde a Antiguidade, o mdico tem sido o profissional de

Medicina oficialmente aprovado, com outros tipos de profissionais
de sade auxiliando ou complementando o papel do mdico na
prestao de servios de sade. Onde a oferta de mdicos era (ou
ainda ) pequena, profissionais de sade como enfermeiros e
auxiliares substituam-nos. A experimentao com os papis da
ateno primria ampliados para estes outros profissionais recebeu
impulso pelo movimento dos mdicos dos ps descalos na
China, depois da revoluo de 1949 e pelo treinamento de
enfermeiros e assistentes mdicos nos Estados Unidos iniciado
nos anos 1960 e 1970.
Embora o papel destes profissionais no-mdicos nunca
tenha sido formalmente delineado, seu treinamento e envolvimento
na ateno primria levanta questes referentes relativa
efetividade e eficincia de diferentes tipos de profissionais de sade
envolvidos na ateno primria. Estas questes eram
particularmente notveis nos Estados Unidos, onde a crescente
especializao estava produzindo um excesso de subespecialistas
s custas dos mdicos de ateno primria. Alm disso, nos Estados
Unidos (em contraste com a maioria dos pases industrializados),
os servios de ateno primria so prestados no apenas por
clnicos gerais e mdicos de famlia, mas tambm por pediatras e
internistas generalistas. A responsabilidade pela ateno primria
pode ser assumida por outros tipos de mdicos mesmo em pases
133
onde o mdico de famlia o suporte da ateno primria. Por

exemplo, na Espanha e na Itlia, os pediatras so os mdicos de
ateno primria para crianas abaixo de 14 anos de idade. Nos
Estados Unidos, at uma poca relativamente recente, os pediatras
eram considerados os mdicos de ateno primria para crianas
abaixo de 14 anos de idade; agora a idade aumentou para incluir
adolescentes. Servios de obstetrcia, algumas vezes, no so
considerados parte da medicina de famlia em alguns pases, onde
a ateno pr-natal de rotina prestada por parteiras ou obstetras.
Assim, a questo de quem oferece ateno primria melhor, e para
quem, relevante em quase todos os lugares porque as decises
influenciam a poltica tanto a respeito do contedo educacional
como da organizao e do financiamento dos servios.
Uma questo envolve os mritos relativos da prestao de
servios de ateno primria sade por mdicos de famlia em
comparao com seus colegas especialides (Fry e Horder, 1994)
(ou seja, pediatras gerais e internistas gerais). O crescimento do poder
e da influncia de especialistas e uma tendncia cada vez maior de
alguns segmentos da populao a acreditarem que a ateno
especializada melhor do que a ateno generalista, bem como
afirmaes precoces que outros especialistas prestam ateno primria
(Aiken et al., 1979), tambm levam a questes a respeito dos mritos
relativos da ateno especializada e generalizada. Um caso especial de
ateno especialista versus a generalista envolve a questo dos
servios a serem prestados a mulheres; em particular: os obstetras so
mdicos de ateno primria se, pelo menos, algumas mulheres
acreditarem que eles so sua principal fonte de ateno? Uma terceira
questo, de interesse particular nos Estados Unidos, refere-se aos
profissionais de sade no-mdicos como prestadores de ateno
primria. Finalmente, o papel da equipe na ateno primria requer
consideraes. As questes especficas a serem respondidas so: A prtica
da ateno primria igualmente efetiva, no importando o tipo de
mdico? Ou existe uma justificativa terica ou prtica para limitar a
prtica da ateno primria a determinados tipos de mdicos, talvez
com auxlio de outros membros de uma equipe?
134
5. Profissionais de Ateno Primria, subespecialistas e outros profissionais no-mdicos
Uma observao especial: alguns mdicos de ateno

primria se ofendem com a designao generalista,
particularmente quando contraposto ao termo especialista
porque denota inferioridade na mente de algumas pessoas. Para os
propsitos deste captulo, o termo generalista mantido porque
o sujeito da especialidade generalismo, que est em
considerao (Smilkstein, 1994).
BASES TERICAS PARA O MDICO DE

ATENO PRIMRIA
O Dr. S. um mdico e um pesquisador biomdico reconhecido
que comeou a perder a viso no incio de seus 60 anos. Devido
sua formao como mdico e pesquisador distinto, ele no teve
dificuldades em buscar os melhores oftalmologistas na rea. Nem
teve problemas para comunicar-se com eles. Ele falava sua lngua
e compartilhava de seu conhecimento. O Dr. S. recebeu um
diagnstico de degenerao macular, uma causa irreversvel e
progressiva da cegueira, e foi dito a ele que nada poderia ser feito.
Apenas muito mais tarde, e por meio de discusses com outras
pessoas que no eram profissionais, o Dr. S. descobriu que havia
muito que podia ser feito por ele. Estas so suas palavras:
Acredito que raro o mdico que tem tempo, energia e
discernimento para devotar profunda ateno ao que est
acontecendo ao resto de seu paciente. Pode ser que meu mdico
no possa fazer nada por meus olhos, mas por trs destes olhos
encontra-se um homem ansioso e preocupado que precisa
trabalhar, mas que agora est privado de seus ganhos costumeiros,
e h muito que pode ser feito por ele. As complicaes da cegueira
no esto nos olhos, mas em outras partes. Uma delas a sensao
de ulcerao na superfcie anterior de ambas as tbias a cerca de
30 centmetros do cho, que a altura de uma mesa de centro
convencional. Este um problema de um paciente cego, mas no
mencionado em nenhum dos livros de oftalmologia. Acredito
135
que para a maioria dos oftalmologistas a cegueira representa um

fracasso, assim como a morte representa o fracasso para o
internista. O internista no tem de lidar com o paciente que morreu,
mas o paciente que est cego continua a viver, e a incapacidade do
oftalmologista em lidar com a cegueira tem um impacto
importante sobre o paciente. Os oftalmologistas negam ao paciente
qualquer outra ajuda porque eles se sentem derrotados. Os
oftalmologistas no tm conscincia de dezenas de auxlios que
tornam a vida mais tolervel para o paciente cego.
Se meu mdico tivesse me falado a respeito de relgios sonoros
ou audiolivros, meu mundo teria se transformado de um inferno
vivo para um inferno barulhento, e algumas vezes em paraso.
O Dr. S. passou pelos melhores oftalmologistas disponveis de
acordo com todos os critrios profissionais. Ele poderia ter se
sentido melhor se tivesse sido examinado por um mdico de
ateno primria, com a consultoria de um oftalmologista.
De um ponto de vista terico, os interesses e habilidades

envolvidos na prestao da ateno deveriam ser diferentes
daqueles envolvidos na ateno especializada. Os mdicos que
praticam a ateno primria devem tolerar a ambigidade porque
muitos problemas nunca alcanam o estgio de um diagnstico
que possa ser codificado utilizando a nomenclatura padro de
diagnstico. Eles devem sentir-se confortveis em estabelecer e
manter um relacionamento com os pacientes e em lidar com
problemas para os quais no h nenhuma aberrao biolgica
demonstrvel. Eles tambm devem ser capazes de manejar vrios
problemas de uma vez, mesmo que os problemas no estejam
relacionados em etiologia ou patognese. Alm disso, no decorrer
de longos perodos de tempo, os problemas dos pacientes mudam,
e os especialistas que so adequados ao problema para o qual o
paciente originalmente procurou atendimento podem ser
desafiados alm de suas habilidades e interesses quando outros
tipos de problema surgem.
136
O progresso mdico e as novas tecnologias oferecem o

impulso para uma orientao crescentemente especializada cada
vez maior; os mesmos fenmenos tambm requerem habilidades
generalistas bem aguadas. Melhores estratgias para o manejo
melhoraro a expectativa de vida de forma que a complexidade
do manejo da doena aumentar com o tempo; uma maior
sobrevivncia tambm resultar no conglomerado de diferentes
tipos de doenas. Os problemas de sade esto ficando mais
complexos, com mais sndromes, incapacidades, insuficincias e
deficincias do que aqueles que os mdicos esto acostumados a
ver. Tanto o envelhecimento das populaes como o aumento da
sobrevivncia de indivduos atingidos por problemas anatmicos,
fisiolgicos ou psicolgicos esto, provavelmente, aumentando a
necessidade da ateno domiciliar e de conhecimento acerca da
existncia de recursos na comunidade.
Na unidade de ateno primria, a doena se apresenta em
um estgio mais inicial do que ocorre na ateno especializada
porque os especialistas geralmente vem os problemas depois que
os pacientes tenham sido encaminhados por mdicos de ateno
primria. J que o treinamento de especialistas ocorre em centros
mdicos tercirios, ficam sujeitos a pacientes com problemas em
um estgio mais diferenciado. Como resultado, os especialistas
tendem a superestimar a probabilidade de enfermidades srias em
populaes no examinadas, um fenmeno condizente com os
achados de muitos estudos sobre a forma como as pessoas avaliam
a probabilidade de eventos (Kahnemann et al., 1982). Com base
nestas consideraes, um ponto de vista terico sugere que a
ateno primria deveria ser oferecida por indivduos treinados
para ateno primria em estabelecimentos de ateno primria e
no por aqueles treinados em centros mdicos tercirios.
Os argumentos tericos para que os mdicos de ateno
primria assumam a responsabilidade pela ateno primria so
reforados pela experincia em outras profisses, nos sistemas de
sade de outras naes industrializadas, e em sistemas organizados
de ateno sade. Como Moore (1992) observou, a maioria das
137
outras profisses e indstrias emprega a especializao para lidar

com uma complexidade crescente. Entretanto, quando o tamanho
e a complexidade alcanam um determinado nvel, as organizaes
empregam gerentes gerais que planejam, alocam recursos,
supervisionam e coordenam o trabalho de especialistas, alm de
monitorar os resultados. Poucas naes industrializadas confiam
em especialistas para a prestao de ateno primria; a maioria
tem sistemas baseados no mdico generalista com apoio de
especialistas (Kaprio, 1979). Nos Estados Unidos, todos os
sistemas organizados de servio de sade (como as formas de
trabalho em grupo das organizaes de manuteno da sade
[HMOs]) empregam mdicos de ateno primria; no final dos anos
90, virtualmente, todos os graduados de programas de ateno
primria teriam de fazer parte das HMO s se seus programas
crescessem, conforme previsto, em 10% ao ano (Moore, 1992).
Evidncias empricas sobre os benefcios de um mdico de
ateno primria sustentam as noes tericas. Quanto maior a
proporo de mdicos generalistas em uma comunidade, menor a
freqncia de hospitalizao. Experincias na Sucia indicam que
a ateno primria reduz o fluxo de pacientes para servios
especializados em ateno secundria, como consultrios e salas
de emergncia, e diminui os custos totais de ateno sade
ajustados idade (Moore, 1992). Dados de um estudo colaborativo
internacional sobre a utilizao da ateno mdica mostrou que
reas com uma proporo maior de especialistas do que generalistas
possuem maiores taxas de consultas mdicas que no podem ser
consideradas devidas a necessidades maiores de sade (Kohn e
White, 1976). Os especialistas podem tratar demasiadamente os
pacientes de maneira superficial; por exemplo, os alergistas que
tratam crianas e adultos com asma usam mais corticides do que
os mdicos de famlia e os pediatras com quem foram comparados
(Engel et al., 1989).
Determinantes importantes da qualidade de ateno so a
durao do treinamento em ps-graduao, a extenso da
experincia com o problema especfico em considerao e a
138
natureza da organizao em que o mdico trabalha (Palmer e Reilly,

1979). Os diversos papis do mdico podem influenciar
grandemente a tomada de deciso, nem sempre em direes
consistentes. Eisenberg (1986) caracterizou estes papis como
profissionais de sade de auto-satisfao, agentes do paciente
e abonador do bem social. Algumas vezes um papel predomina,
enquanto outras vezes outro prevalece. Os mdicos podem ter
necessidades de auto-satisfao em termos de uma renda
esperada porque encontram determinadas formas de prtica que
so mais satisfatrias para eles, porque foram treinados de
determinadas formas que lhes so, portanto, mais confortveis,
porque o ambiente em que trabalham contm certas expectativas
que podem ser difceis de superar, ou porque suas associaes ou
colegas profissionais recomendam trabalhar de determinada forma.
Atuar como agente do paciente tambm pode produzir diferenas
no padro de trabalho porque mdicos diferentes podem interpretar
as necessidades do paciente de forma diferente, porque os
pacientes podem fazer demandas por determinados tipos de
intervenes, ou porque a convenincia para o paciente pode ser
considerada um fator crucial. Como abonador do bem social, os
mdicos podem tomar decises com base em suas crenas a respeito
das prioridades correspondentes. Por exemplo, eles podem estar
preocupados quanto ao benefcio de uma interveno quando os
recursos necessrios poderiam ser mais benficos para outros
pacientes. Todas estas consideraes podem contribuir de forma
importante para a diferena nos modelos de prtica entre os
diferentes tipos de mdicos para deter minar as melhores
abordagens para reduzir a variabilidade onde isto parecer desejvel.
Se treinar especificamente em ateno primria for
importante para sua prtica, que evidncias existem de que
determinados tipos deste treinamento so superiores a outros? Em
particular, o treinamento de mdicos de famlia, internistas gerais
e pediatras igualmente efetivo? A literatura de pesquisa fornece
uma riqueza de dados a respeito deste assunto. A maioria dos
estudos aqui considerados foram realizados nos Estados Unidos,
139
o nico pas industrializado ocidental em que tanto internistas

como pediatras tm o mesmo status como mdicos de ateno
primria em relao a mdicos de famlia ou generalistas.
A literatura contm vrios tipos de abordagem para comparar
a prtica dos mdicos de famlia com os internistas gerais na ateno
a adultos e dos mdicos de famlia com os pediatras na ateno
peditrica. (Poucos estudos tambm incluram especialistas de
diferentes tipos em sua comparao.) Os mtodos de diagnstico
e tratamento, os encaminhamentos e o uso de recursos foram
estudados por diversos mtodos, incluindo reviso de pronturios
mdicos, dirios de consultas mantidos pelos mdicos por vrios
dias, questionrios enviados a mdicos e pacientes programados
(simulados). Alguns estudos foram de escopo nacional, enquanto
outros foram limitados a instalaes clnicas individuais. Alguns
apenas descrevem as diferenas nas caractersticas da prtica,
enquanto outros avaliaram especificamente a qualidade tcnica
da ateno, a satisfao com a ateno por parte dos pacientes,
redues na utilizao dos servios ou alguns aspectos sobre
resultados ou custos da ateno. Alguns poucos estudos abordaram
a obteno do aspecto singular da ateno; estes esto resumidos
em outros captulos.
Mdicos de famlia, internistas gerais e pediatras gerais:
perfis da prtica
A National Ambulatory Medical Care Havery [Pesquisa Nacional
de Ateno Mdica Ambulatorial] fornece informaes descritivas
a respeito de diversas caractersticas de pacientes, problemas do
paciente e caractersticas da prtica. Esta pesquisa pode ser usada
para comparar as prticas de vrios tipos de mdicos. Por exemplo,
os internistas gastam mais tempo com os pacientes (18,4 minutos)
do que os mdicos de famlia/generalistas (13,0 minutos). Os
internistas pedem mais exames laboratoriais (73% das consultas)
e radiografias (53% das consultas) do que os generalistas (34% e
19%, respectivamente). Os internistas tambm tm maior
probabilidade de oferecer orientaes referentes a problemas de
140
sade (17,8% das consultas) do que os generalistas (12,4%), mas

no h diferenas aparentes na freqncia de terapia para
problemas emocionais (3%) (Noren et al., 1980).
A mesma pesquisa tem sido utilizada para comparar as
caractersticas das prticas de mdicos de famlia e clnicos gerais
com as dos pediatras. Os pediatras pedem mais exames
laboratoriais, mas prescrevem menos medicamentos para as
categorias importantes de doenas (febre, dor de garganta, dor
abdominal, diarria e dor de ouvido) (Fishbane e Starfield, 1981).
Os dirios de consultas mantidos pelos mdicos foram a fonte
de informao em outra pesquisa nacional de entrevistas pessoais
de mdicos de famlia e pediatras. Um estudo desta pesquisa
examinou a ateno fornecida a crianas com cinco tipos de
consultas (paciente saudvel e condies da pele, ouvidos, boca
ou garganta e problemas do trato respiratrio superior) e cinco
diagnsticos principais (exame mdico, infeces do trato
respiratrio superior, pneumonia, faringite, otite mdia) no
ambiente ambulatorial. Os pediatras realizaram mais testes
diagnsticos para todos os diagnsticos, realizaram mais
imunizaes e deram mais orientaes sobre crescimento e
desenvolvimento, mas ofereceram menos terapia especfica do que
os mdicos de famlia. Entretanto, os mdicos de famlia orientaram
mais sobre assuntos de famlia e questes sexuais do que os
pediatras. Os mdicos de famlia tambm apresentaram maior
probabilidade de oferecer uma variedade mais ampla de servios,
especialmente cirurgias menores, para cada faixa etria na infncia
(Starfield et al., 1985).
A mesma pesquisa nacional foi utilizada para estudar uma
amostra de 132 mdicos de famlia e 102 internistas generalistas
que completaram questionrios e mantiveram dirios de consultas
em 3.737 e 2.250 consultas de adultos em consultrio,
respectivamente. A anlise revelou que, em relao aos mdicos
de famlia, era duas vezes mais provvel que os internistas
generalistas pedissem exames de sangue, contagens sangneas,
radiografias torcicas e eletrocardiogramas. Eles tambm gastaram
141
mais tempo com pacientes e os encaminharam e hospitalizaram

em uma taxa maior, quer fossem levados em conta todos os
pacientes, quer apenas aqueles com hipertenso essencial benigna.
O preo mdio por consulta para pacientes de internistas foi cerca
de duas vezes maior que o dos mdicos de famlia, mesmo depois
do controle da variedade de caractersticas dos pacientes, da
unidade de sade e do mdico (Cherkin et al., 1987).
Embora estes dados tenham mais de uma dcada, anlises
similares de dados mais recentes sugerem que a situao nos
Estados Unidos no mudou (D. Blumenthal et al., manuscrito no
publicado; Ferris et al., 1998).
Foram comparados os mtodos de diagnstico de internistas
e mdicos de famlia utilizando assistentes de pesquisa que so
treinados para apresentar problemas como se fossem pacientes
reais. Por exemplo, os mtodos de diagnstico de nove mdicos de
famlia foram comparados com os de nove internistas, utilizando
estes pacientes programados para apresentar trs problemas
clnicos. Os mdicos de famlia fizeram menos perguntas sobre o
histrico, requisitaram menos itens de dados sobre exames fsicos
e pediram menos exames laboratoriais. Em dois dos trs problemas,
o estudo revelou que os mdicos de famlia perguntaram
relativamente mais a respeito do estado mental e da situao de
vida. No houve diferenas significativas nos diagnsticos
alcanados (Smith e McWhinney, 1975).
Em outro estudo utilizando simulaes, foram comparados
os mtodos de diagnstico de residentes do terceiro ano em medicina
interna (n = 31) aos residentes de medicina de famlia (n = 22),
utilizando descries por escrito de cinco pacientes, cada um com
um problema diferente. Os residentes em medicina de famlia
perguntaram muito menos itens de exames fsicos. Os custos
laboratoriais foram maiores para os internistas, mas apenas para duas
das simulaes. Entretanto, os dois grupos de mdicos no diferiram
no nmero de hipteses de diagnstico (Scherger et al., 1980).
Os pronturios mdicos foram a fonte de informaes em
outras comparaes da ateno prestada por diferentes tipos de
142
mdicos de ateno primria. Em um destes estudos 520 pacientes

foram aleatoriamente alocados para uma clnica de medicina interna
ou de prtica de famlia. Depois de aproximadamente dois anos,
as fichas dos pacientes foram avaliadas em relao freqncia
de consultas, solicitao de exames laboratoriais, nmero de
encaminhamentos, consultas clnicas para problemas agudos,
consultas em salas de emergncia e freqncia de consultas
marcadas no realizadas. Os custos associados tambm foram
calculados. Os pacientes examinados pelos internistas tiveram, em
mdia, consultas mais freqentes na clnica de ateno primria,
na sala de emergncia e na clnica de ateno para problemas
agudos. A probabilidade de faltas s consultas marcadas foi maior
na clnica de ateno primria. O custo mediano anual total de
exames laboratoriais para pacientes na clnica de medicina interna
foi significativamente maior por causa das taxas maiores de
encaminhamento para especialistas e valores mais altos de exames
laboratoriais gerados por especialistas (Bertakis e Robbins, 1987).
Pronturios mdicos tambm foram usados para estudar
cerca de 2 mil pacientes internados de mdicos de famlia e de
internistas em relao durao de sua hospitalizao, aos gastos
gerados, aos gastos gerados por dia, disposio, nmero e tipo
de diagnsticos e ao nmero de procedimentos. As nicas
diferenas foram o nmero de diagnsticos; os mdicos de famlia
indicaram menos. A reviso de uma amostra aleatria de 50 fichas
de mdicos de famlia e uma amostra igual de 50 fichas de
internistas no revelou diferenas na gravidade da doena, sendo
que o ajuste multivariado para as diferenas no case-mix no alterou
os achados (Franks e Dickinson, 1986).
Um estudo de ateno prestada a 10.608 adultos por grupos
de 60 mdicos de famlia e 245 internistas generalistas indicou
que os pacientes de mdicos de famlia tinham gastos farmacuticos
mais baixos e se consultaram menos com dermatologistas,
psiquiatras e ginecologistas, mas fizeram uso de mais consultas de
ateno de emergncia (sem marcao), de forma que seus gastos
totais no foram menores que aqueles dos pacientes de internistas
143
generalistas. As taxas de hospitalizao, as taxas de consultas

ambulatoriais e gastos com laboratrio e radiografias foram os
mesmos para os pacientes de mdicos de famlia e de internistas
generalistas (Selby et al., 1998).
Uma pesquisa com mdicos de famlia, internistas e
ginecologistas/obstetras em Maryland solicitou aos mdicos que
relatassem a porcentagem de seus pacientes que havia sido
encaminhada, a porcentagem para quem tinham sido encaminhados
e a porcentagem no encaminhada. Os mdicos de famlia
receberam menos encaminhamentos do que os outros dois tipos
de mdicos, mas encaminharam a mesma porcentagem (10%
11%) de pacientes que os generalistas (Sobal et al., 1988).
Estes estudos indicam que a ateno oferecida por pediatras
e internistas difere da ateno oferecida por mdicos de famlia,
pelo menos de algumas formas. Existe alguma evidncia que sugira
que isto esteja associado a uma menor satisfao, pior diagnstico,
pior manejo ou piores resultados da ateno? As categorias de
estudo a seguir abordam estas questes.
Satisfao do paciente com a ateno. A satisfao dos pacientes
com sua ateno tem sido estudada por entrevistas de
acompanhamento por telefone, bem como por questionrios
enviados por correio. Em um estudo utilizando tanto pronturios
mdicos como entrevistas telefnicas, a satisfao foi maior entre
os pacientes de mdicos de famlia do que um grupo equivalente de
pacientes examinados por internistas e pediatras (Farrell et al., 1982).
Os questionrios enviados aos pacientes forneceram
informaes de um estudo nacional em que os pacientes foram
aleatoriamente amostrados a partir de dirios de consultas mantidos
por mdicos de famlia e internistas. Foi perguntado a estes
pacientes o quo satisfeitos eles estavam com a ateno mdica
que recebiam. Duzentos e treze pacientes adultos de 124 mdicos
de famlia e 218 pacientes de 98 internistas gerais responderam.
Os pacientes de ambos os tipos de mdicos relataram nveis
similares de satisfao sobre as quatro dimenses medidas (acesso,
humanizao, qualidade e satisfao geral), mesmo depois que
144
diversas caractersticas dos pacientes, das unidades e do mdico

tivessem sido controladas (Cherkin et al., 1988).
Qualidade tcnica da ateno. O reconhecimento dos mdicos a
respeito dos problemas dos pacientes e sua aderncia aos padres
profissionalmente definidos de ateno para diagnstico e manejo
na ateno primria foram estudados com vrias abordagens,
incluindo reviso de pronturios, entrevistas com mdicos e
auditoria de formulrios de queixas.
As auditorias de pronturios mdicos foram a base de um
estudo que descobriu que os mdicos de famlia registravam menos
critrios de superviso da sade do que os pediatras, mas tambm
o fazem ao registrar itens relacionados ao manejo da enfermidade
(Thompson e Osborne, 1976).
Quando a qualidade da ateno foi julgada por meio do exame
dos pronturios para verificar o diagnstico e o manejo de
problemas especficos, os especialistas tiveram desempenho melhor
em sua prpria rea de treinamento especializado do que os
mdicos de famlia ou generalistas ou os especialistas atuando fora
de sua rea de especialidade (Payne et al., 1984). Isto condiz com
a conhecida relao entre volume de ateno e qualidade da
ateno em unidades de pacientes internados em hospitais; quanto
maior o volume de ateno para um problema por parte de um
cirurgio especfico ou de um hospital em geral, melhor a qualidade
da ateno. Entretanto, a qualidade geral da ateno por parte de
um determinado profissional ou unidade de sade em particular
no pode ser julgada pela qualidade da avaliao da ateno para
qualquer diagnstico especfico, especialmente quando o
diagnstico selecionado reflete problemas geralmente observados
na ateno especializada ao invs daqueles mais caractersticos
da ateno primria.
Em uma pesquisa, uma amostra representativa de mdicos
em Maryland foi questionada a respeito de suas atitudes em relao
aos pacientes com hipertenso. A probabilidade de que os mdicos
de famlia indicassem que pediriam deter minados exames
diagnsticos para os pacientes foi levemente menor. Eles tambm
145
foram mais cautelosos ao recomendar medicamentos antihipertensivos em casos de presso arterial discretamente elevada,
mas foram mais favorveis a alguns regimes no-farmacolgicos
(reduo de peso e de tabagismo, aumento de exerccios, reduo
da ingesto de lcool e dieta com menos colesterol) do que internistas
ou outros especialistas. A probabilidade de todos os tipos de mdicos
apoiarem o uso de diurticos para o tratamento inicial de pacientes
com hipertenso leve foi a mesma (Cloher e Whelton, 1986).
Os pacientes tambm foram questionados a respeito do
padro de prtica de seu mdico. Em um destes estudos, calouros
de faculdade foram perguntados a respeito de quanto
aconselhamento de sade tinham recebido de seus profissionais
de ateno primria sade. Os pacientes dos internistas receberam
mais orientaes a respeito de tabagismo e uso de lcool do que
os pacientes de pediatras ou mdicos de famlia, receberam mais
orientaes sobre abuso de drogas e preveno de doenas
cardacas do que os pacientes de pediatras, e receberam mais
aconselhamento a respeito de controle de peso e nutrio do que
os pacientes de mdicos de famlia. Os pediatras deram mais
conselhos a respeito de controle de peso do que os mdicos de
famlia, mas no ultrapassaram os internistas em qualquer das reas
acima mencionadas (Joffe et al., 1988).
Em outro estudo, foi aplicado um teste de triagem a 1.452
pacientes que freqentavam duas clnicas de ateno primria em
um grande centro de ateno primria para identificar problemas
psicossociais existentes. A probabilidade dos mdicos de famlia
reconhecerem problemas de sade mental existentes foi menor do
que para os internistas, mas o desenho da pesquisa no pde
determinar se as diferenas ocorreram devido a outras diferenas
no estilo da prtica nas duas clnicas ou devido diferena do tipo
de mdico (Kessler et al., 1985).
Em outro estudo, pronturios mdicos e entrevistas de
mdicos de ateno primria foram usados para estudar a obteno
de um conjunto mnimo de padres (desenvolvidos por consenso
dos mdicos) para o manejo de pacientes com quatro condies
146
indicadoras. As quatro condies eram a ateno a bebs normais,

a ateno a mulheres grvidas, a ateno a adultos com diabetes
recente e a ateno a pacientes com doena cardaca congestiva.
Foi solicitado que uma amostra aleatria de todos os mdicos de
um pas participasse; a amostra inclua 34 mdicos de famlia, 11
internistas, oito pediatras e oito obstetras com 523 bebs. Envolveu
363 gestantes, 244 pacientes diabticos iniciais e 128 pacientes
com doena cardaca congestiva que passaram pelas unidades de
sade durante o perodo do estudo. Os dados foram coletados de
pronturios mdicos e entrevistas com os mdicos. Os escores de
manejo foram melhores para pediatras e obstetras para duas
condies, ateno a crianas nor mais e g estantes,
respectivamente, do que para os mdicos de famlia. Para as outras
duas condies, diabetes inicial em adultos e doena cardaca
congestiva, no houve nenhuma diferena entre os escores do
manejo de mdicos de famlia e de inter nistas. Nem as
caractersticas do paciente nem da enfermidade explicaram as
diferenas encontradas (Hulka et al., 1976).
Tambm foram usados questionrios em um estudo de 200
pediatras e 300 mdicos de famlia na Gergia escolhidos
aleatoriamente para questionar a respeito de seu tratamento para
enurese, seus hbitos de prescrio e seu conhecimento sobre os
efeitos colaterais e txicos de antidepressivos tricclicos. Um total
de 190 mdicos respondeu. Quase metade dos mdicos de famlia
e dos pediatras relatou o uso de antidepressivos tricclicos para o
manejo da enurese. Apenas um tero dos que prescrevem estes
medicamentos estava consciente dos efeitos colaterais ou
toxicidade desta classe de drogas. Entre os mdicos que no
prescreviam o medicamento, uma proporo maior de pediatras
estava consciente dos efeitos colaterais e da toxicidade do que os
mdicos de famlia. Os pediatras tiveram maior probabilidade de
tratar os pacientes por um perodo menor de tempo, de limitar
novas prescries e de promover a disponibilidade do xarope de
ipeca em casa para uso quando a criana acidentalmente tomasse
uma superdosagem (Rauber e Maroncelli, 1984).
147
Em uma avaliao de um sistema de reviso autorizado

estadual, Brook e Williams (1976) verificaram formulrios de queixas
e descobriram que os mdicos generalistas tinham uma proporo
menor de injees negadas pela organizao de reviso autorizada
do que os internistas, mas tiveram mais injees negadas do que os
pediatras. Entretanto, os generalistas tendiam, em mdia, a aplicar
mais injees por consulta e tiveram um nmero absoluto maior de
injees negadas por consulta do que os internistas ou pediatras.
Os profissionais gerais tendiam a aplicar mais injees, em mdia,
por consulta do que outros tipos de mdicos e tiveram nmeros
discretamente maiores de injees negadas por consulta ambulatorial.
Vrios estudos compararam os mdicos de famlia com
pediatras ou internistas apresentando a eles quadros clnicos
hipotticos. Em um estudo, os mdicos foram questionados quanto
ao uso de antibioticoterapia para um episdio agudo de rinite
pur ulenta. Os mdicos de famlia apresentaram maior
probabilidade de relatar a prescrio de antibiticos, e a faz-lo
mais precocemente no curso da doena, do que os pediatras, exceto
para crianas em salas de observao (onde a freqncia de
prescries foi elevada e igual) (Schwartz et al., 1997).
Mdicos de famlia e pediatras foram pesquisados quanto
sua prtica de imunizao, particularmente no que se refere aos
mecanismos para identificar crianas mal imunizadas e o uso de
consultas com presena de doenas para fornecer as imunizaes
necessrias. Uma porcentagem discretamente maior de pediatras
relatou a vacinao de crianas durante a doena crnica e consultas
de acompanhamento e tiveram maior probabilidade de usar sistemas
de rastreamento para detectar a baixa imunizao (Szilagyi et al.,
1994). Entretanto, um estudo em um grande hospital militar sem
qualquer barreira financeira para a ateno descobriu que as crianas
acompanhadas por mdicos de famlia tinham maior probabilidade
de estar atualizadas nas imunizaes do que as crianas
acompanhadas por pediatras (Weese e Krauss, 1995).
Estudos de caso hipottico referentes ateno de um
paciente com diabetes, angina ou hipertenso foram apresentados
148
a mdicos, os quais tambm foram questionados se recomendariam

uma consulta de acompanhamento para o problema. Houve uma
grande variao nas recomendaes relatadas entre os tipos de
doena (Petitti e Grumbach, 1993).
Em alguns lugares, os mdicos de ateno primria cuidam
de seus pacientes quando esto hospitalizados, levantando, assim,
a questo de possveis diferenas entre os mdicos de famlia e
outros especialistas em ateno primria. Em um grande estudo
de 31.321 internaes em todo um estado, as medidas de resultado
da morbidade, mortalidade, durao da hospitalizao e gastos
hospitalares foram verificadas para as dez categorias mais comuns
de diagnstico. A distribuio de diagnsticos de internao foi a
mesma para ambos os tipos de mdicos, e no houve diferena na
mortalidade ou nos gastos hospitalares uma vez que as
caractersticas relevantes do paciente (incluindo a severidade na
internao) e as caractersticas hospitalares foram levadas em
conta. Pacientes de internistas apresentaram uma morbidade
discretamente maior e tiveram hospitalizaes discretamente mais
longas (McCann et al., 1995).
Em nenhuma destas comparaes entre os mdicos de
famlia e pediatras ou internistas foram examinadas as
caractersticas da unidade de ateno primria, independente da
probabilidade de que a fora dessas caractersticas pudesse contar
para diferenas na variabilidade da ateno fornecida, tanto dentro
das especialidades em ateno primria quanto atravs delas.
Utilizao, custos e resultados da ateno. Tanto a abordagem
retrospectiva quanto a prospectiva mostraram poucas diferenas
sistemticas no uso de recursos e nos resultados da ateno.
Alguns estudos sugerem que os mdicos de famlia so os
profissionais de ateno primria mais eficientes e efetivosd,
enquanto outros no mostram nenhuma diferena ou uma
vantagem para internistas e pediatras.
Por exemplo, houve poucas diferenas em um estudo de
ateno em duas clnicas envolvendo pediatras. Em uma das
clnicas, entretanto, os internistas e trabalhadores de sade
149
envolvidos formavam equipes com os pediatras de forma a gerar

uma orientao para a famlia com crianas e pais recebendo
ateno na mesma clnica. Nas duas clnicas, os pronturios
mdicos foram revisados em termos de (1) uso geral do centro, (2)
imunizaes realizadas, (3) processos e resultados em trs
problemas (crie dental, anemia ferropriva e infeces
respiratrias), (4) percepo dos pais sobre o estado de sade dos
filhos, (5) percepo dos pais sobre o comportamento dos filhos,
(6) viso dos pais a respeito do centro, e (7) atitudes dos pais em
relao eficcia da ateno mdica. Houve poucas diferenas
mensurveis na utilizao e no resultado entre os dois grupos de
crianas. Onde houve diferenas, elas tenderam a favor da
abordagem familiar: crianas mais velhas permaneceram na clnica
ao invs de procurar outro lugar conforme cresciam; as imunizaes
foram, de certa forma, mais oportunas; e as crianas pareceram
passar por menos consultas, no decorrer do tempo, em outras fontes
de ateno alm do centro de sade (San Agustin et al., 1982).
Outro estudo envolvendo pediatras encontrou diferenas. Este
estudo utilizou um desenho prospectivo para avaliar a competncia
relativa de pediatras e generalistas no manejo de doenas febris entre
259 crianas abaixo de dez anos de idade, um grupo em uma sala de
emergncia de um hospital infantil, e outro grupo em um hospital
geral do Canad. Ambos os grupos de crianas foram similares em
suas caractersticas demogrficas, nas queixas apresentadas e no grau
e durao da febre. Foi realizada uma entrevista por telefone duas
semanas depois da consulta para determinar resultados com base
na durao da doena aguda, em maiores contatos com o mdico
ou hospitalizaes. Embora no tenha sido encontrada nenhuma
diferena significativa nos resultados medidos de doena febril, pde
ser discernida uma tendncia em favor dos pediatras no que se refere
a duas medidas: sintomas no resolvidos em duas semanas (8,3% vs
12,5%) e hospitalizao subseqente (0,8% vs 3,0%). A freqncia
geral de uso de laboratrio e prescrio de antibiticos foi a mesma
para ambos os tipos de mdicos, mas foram encontradas diferenas
significativas no tipo de exame: generalistas pediram mais
150
radiografias e menos exames microbiolgicos do que os pediatras

(Leduc e Pless, 1982).
Estudos de caso-controle encontraram poucas vantagens
sistemticas na ateno peditrica por um tipo de mdico comparado
a outro. Em um destes estudos, os pediatras e os mdicos de famlia
foram comparados no que se refere sua habilidade em reconhecer
uma doena severa aguda ou em evitar complicaes prevenveis.
Crianas que tiveram contato com um mdico mais de 24 horas antes
de sua consulta na sala de emergncia foram divididas em dois grupos,
um com resultados aceitveis e o outro com complicaes
potencialmente prevenveis ou diagnosticveis, alm de tratamento
ou encaminhamento retardados. Casos e controles foram comparados
por idade, condio socioeconmica e tipo de doena. Em entrevistas
de acompanhamento com os pacientes, no houve evidncias de uma
ateno melhor por parte de pediatras do que de mdicos de famlia
mesmo depois de considerar outros fatores que poderiam ter
influenciado os resultados (Kramer et al., 1984).
Outro estudo de caso-controle utilizou pronturios mdicos
e entrevistas por telefone para avaliar a utilizao e os custos da
ateno em um grupo de 45 pacientes de mdicos de famlia
comparados a 63 pacientes que freqentavam clnicas mdicas e
peditricas em um perodo de 33 meses. Apesar de uma prevalncia
25% maior de problemas mdicos crnicos significativos, os
pacientes de unidades de famlia utilizaram a ateno especializada
menos da metade das vezes dos outros pacientes (0,9 vs 1,8
consultas por ano), embora eles tenham tido uma mdia de uma
consulta a mais por ano devido a taxas de consulta mais altas para
seus mdicos de famlia (4,4 vs 2,5 consultas por ano). Os custos
para os procedimentos no diferiram (Farrell et al., 1982).
Estudos sobre a ateno sade do adulto tambm falharam
em mostrar diferenas sistemticas entre internistas e generalistas.
Em um estudo, os encargos para ateno ambulatorial e ateno
continuada ao paciente prescritos por residentes em medicina interna
foram comparados aos da medicina de famlia para consultas de
pacientes com um de quatro diagnsticos: doena cardaca
151
congestiva, diabetes, doena articular degenerativa ou hipertenso.

Foram verificados os pronturios de 4.991 consultas na clnica de
medicina interna e de 700 consultas na clnica de medicina de famlia
foram auditados. Os encargos por consulta na clnica de medicina
interna foram maiores do que os da clnica de medicina de famlia
depois de considerar as diferenas na idade dos pacientes, no
diagnstico e na severidade do problema. Entretanto, os mdicos
de famlia marcaram consultas de acompanhamento com mais
freqncia, com intervalo mais curto entre as consultas. Como a
durao total da ateno mdica para os problemas selecionados
(mximo de 18 meses) foi menor na medicina de famlia para apenas
dois dos problemas e como o nmero de consultas para cada
problema dentro do perodo total do estudo foi maior, os encargos
totais no perodo do estudo foram similares para os dois tipos de
residentes, embora os encargos por consulta tenham sido muito
maiores para os pacientes dos internistas (Bennett et al., 1983).
Outro estudo comparou o efeito da especialidade do mdico
e de sua certificao sobre os custos e resultados de ateno
sade para 213 pacientes com doena pulmonar crnica,
acompanhados por um ano. A funo pulmonar dos pacientes, a
capacidade funcional, o nmero de problemas mdicos e a condio
do seguro foram preditores do resultado, mas nem a especialidade
do mdico nem a certificao da comisso tiveram um impacto
significativo sobre os resultados ou custos depois de controlar os
outros fatores (Strauss et al., 1986).
Mdicos de famlia e internistas no parecem diferir em sua
prtica de hospitalizao, mesmo depois do controle de vrias
caractersticas relacionadas severidade da doena. Por exemplo, um
estudo de 523 pacientes hospitalizados indicou que a durao da
hospitalizao e a taxa de reinternao na unidade de tratamento
intensivo e no hospital, a severidade da doena, o diagnstico na
alta, a proporo dos pacientes que faleceram, o tempo at a morte, a
taxa de consulta e os encargos hospitalares no diferiram
significativamente entre os pacientes tratados pelos dois tipos de
mdicos (Hainer e Lawler, 1988).
152
Outro estudo comparou o tratamento do paciente internado

por cetoacidose diabtica pelos internistas e pelos mdicos de
famlia em um hospital-escola. O uso do laboratrio e a durao
da hospitalizao foram estudados para 12 pacientes tratados por
internistas e 16 pacientes tratados por mdicos de famlia. A
hospitalizao foi mais longa e o nmero total de procedimentos
laboratoriais e radiografias por paciente foi maior no grupo de
medicina interna. Os nveis de glicose srica e na urina foram
comparveis (Hamburger et al., 1982).
Muitos destes estudos tm limitaes em seu desenho,
incluindo uma falta de possibilidade para detectar as verdadeiras
diferenas e dificuldades em controlar diferenas no case-mix
(Bowman, 1989). Apesar disso, os achados so marcadamente
inconsistentes. Isto sugere que, independente das diferenas que
existam entre os diferentes tipos de mdicos de ateno primria
no perfil da ateno, a satisfao do paciente, a qualidade tcnica
ou a utilizao, os custos e os resultados da ateno podem ter
mais a ver com outros fatores alm do tipo de mdico principal
mdico de famlia, internista ou pediatra.
Mdicos de ateno primria e outros especialistas
Em muitos pases, as fronteiras entre a ateno primria e a
ateno subespecializada so relativamente claras. Em outros,
particular mente quando a prtica subespecializada no est
limitada a hospitais ou onde a ateno ao primeiro contato no
est altamente desenvolvida, de forma que os pacientes podem ir
diretamente a subespecialistas, a qualidade relativa da ateno
prestada pelos dois tipos de mdicos pode ser uma questo
importante. Nos Estados Unidos, o poder e a influncia cada vez
maiores dos mdicos de ateno primria est ameaando o
domnio histrico dos subespecialistas, existindo vrios estudos
recentes que compararam os dois tipos de mdicos.
A maioria das comparaes entre os mdicos de ateno
primria e outros especialistas examina a ateno de condies
selecionadas que esto especialmente dentro do campo de ao
153
dos especialistas no estudo. No de surpreender que eles acreditem

que a ateno especializada superior.
Por exemplo, uma pesquisa nacional (EUA) com
gastroenterologistas, mdicos de famlia e internistas generalistas
coletou dados sobre prescries relatadas de antibioticoterapia para
erradicar o Helicobacter pylori. Os especialistas adotaram a terapia
com antibitico antes que os generalistas, tanto antes quanto depois
do tempo em que a eficcia do tratamento tinha sido estabelecida.
Entretanto, os generalistas que trabalhavam em grupo com
especialistas foram equivalentes aos gastroenterologistas em sua
adoo desta terapia indicada, sugerindo que mais provvel que
os esforos educacionais e promocionais alcancem diretamente
os especialistas orientados para a enfermidade; depois eles os
transmitem aos mdicos de ateno primria que trabalham com
eles (Hirth et al., 1996).
Talvez a maior comparao entre mdicos de ateno
primria e especialistas orientados para a doena tenha sido
realizada em trs reas urbanas dos Estados Unidos. Foi feita uma
amostra de mdicos de famlia, internistas generalistas,
cardiologistas e endocrinologistas foram amostrados das HMOs,
de g randes g r upos multiespecializados e de g r upos de
especialidade nica ou isolada caso apresentassem hipertenso,
diabetes mellitus no insulino-dependente, infarto do miocrdio
recente ou depresso. Depois do ajuste case-mix do paciente (tipo
de doena e co-morbidade), no foi encontrada nenhuma diferena
importante, exceto para as taxas de utilizao mais altas entre os
pacientes de internistas (Greenfield et al., 1992). Uma anlise
adicional da ateno aos pacientes com diabetes mellitus ou
hipertenso examinou a mortalidade e o estado de sade (estados
fisiolgicos e psicolgicos, bem como o funcionamento) depois
de dois e quatro anos; a mortalidade foi acompanhada por sete
anos. As nicas diferenas entre especialidades encontradas foram
uma melhor condio de infeco e ulcerao do p entre pacientes
de endocrinologistas e taxas mais altas de utilizao entre os
pacientes de internistas (Greenfield et al., 1995).
154
Num estudo de 10.608 adultos em um modelo de HMOs em

grupo, a ateno prestada por internistas generalistas foi comparada
ateno prestada por internistas subespecializados. Nesta HMOs,
os internistas subespecializados tiveram de concordar em atuar
tanto como mdicos de ateno primria como subespecialistas
em sua rea especfica de treinamento. Os custos para farmcia e
servios radiolgicos, bem como as consultas de atendimento de
urgncia, foram mais altos entre os pacientes dos internistas
subespecializados, mesmo depois que as diferenas na
complexidade do problema de seus pacientes tivessem sido levadas
em conta (Selby et al., 1998).
Os quadros clnicos referentes a pacientes com sintomas
possivelmente indicativos de sfilis foram enviados a internistas
certificados por comisso e peritos em doenas sexualmente
transmissveis; comparados aos internistas, os peritos em doenas
sexualmente transmissveis pediram exames diagnsticos em uma
probabilidade menor da doena, mas tiveram indicaes mais altas
para a realizao de puno lombar para deteco da evidncia de
neurosfilis do que os internistas. Como os quadros eram hipotticos,
no havia uma forma para determinar a preciso dos diagnsticos
nos dois grupos de mdicos (Winkenwerder et al., 1993).
Em um estado, os profissionais concordaram em registrar
pacientes consecutivos que aparecessem com dor lombar aguda
em um estudo. Os pacientes foram contatados por telefone
periodicamente por at seis meses para avaliar a condio funcional,
a condio de trabalho, o uso de servios de sade e a satisfao
com a ateno recebida. Os pacientes de mdicos de ateno
primria urbanos, mdicos de ateno primria rurais, quiroprticos
ou ortopedistas no diferiram em tempo para recuperao ou volta
ao trabalho; os custos mdios foram mais altos para cirurgies
ortopdicos e quiroprticos. A satisfao foi mais alta entre os
pacientes sob os cuidados dos quiroprticos (Carey et al., 1995).
Em muitos pases (ver Captulo 15), pacientes hospitalizados
so atendidos por mdicos da equipe que so especialistas na
condio especfica ocasionando hospitalizao, presumivelmente
155
devido suposio de que os pacientes hospitalizados exigem a

ateno do especialista orientado para a doena. Nestes pases, h
um papel claro e separado para os dois tipos de mdicos. Em outros
pases, os mdicos de ateno primria cuidam de seus pacientes
hospitalizados, com a consulta de especialistas orientados para a
doena conforme necessrio. Embora este, geralmente, seja o caso
dos Estados Unidos, h propostas para substituir o modelo mdico
de ateno primria/especialista por um modelo que envolveria o
treinamento de um hospitalista. Este tipo de mdico seria um
mdico de ateno primria treinado na ateno de problemas
comuns de pacientes hospitalizados e assumiria seu atendimento
com a consultoria apropriada do mdico de ateno primria do
prprio paciente e outros especialistas adequados. Esta abordagem
est atualmente em uso em algumas organizaes de ateno
manejada (Wachter e Goldman, 1996). As perguntas a respeito da
efetividade relativa da ateno hospitalar fornecida por mdicos de
ateno primria versus especialistas so relevantes em um contexto
em que no h separao clara entre seus dois papis isolados.
A ateno hospitalar de pacientes com infarto agudo do
miocrdio ou acidente vascular cerebral tem recebido considervel
ateno da pesquisa porque ambos os tipos de pacientes so
relativamente comuns e portanto, teoricamente, dentro da rea de
atuao da ateno primria. Um estudo mostrou que os pacientes
admitidos ao servio de neurologia em um hospital tiveram um
perfil melhor de prognstico e por isso tiveram maior probabilidade
de ter melhores resultados do que os pacientes de internistas
generalistas (Horner et al., 1995). Por isso, estudos sobre a
efetividade relativa dos dois tipos de mdicos deveriam controlar
a severidade dos problemas na internao. Um estudo subseqente
pela mesma equipe de pesquisadores indicou que os pacientes
tratados por neurologistas tiveram menor mortalidade e melhor
condio funcional na alta, mas gerou um tero a mais de custos
do que os pacientes de mdicos de famlia e um quinto a mais de
custos do que os pacientes de internistas como resultado da
realizao de mais exames diagnsticos. Os neurologistas tambm
156
apresentaram maior probabilidade de prescrever o anticoagulante

varfarina, de iniciar precocemente a reabilitao e de liberar
pacientes para as clnicas de reabilitao para pacientes internados
do que para asilos (Mitchell et al., 1996). Uma pesquisa de mdicos
em relao a seu manejo de pacientes com estenose da cartida
extracraniana, que esto em alto risco de acidente vascular cerebral,
revelou que os neurologistas e internistas tem maior probabilidade
do que os cirurgies de prescreverem antiagregantes de plaquetas
ou aspirina. As diferenas no uso de anticoagulantes foram ainda
maiores: os mdicos de famlia apresentaram maior probabilidade
de prescrev-los, seguidos por internistas e, depois, neurologistas
(Goldstein et al., 1996).
Um grande estudo realizado em dois estados descobriu que o
atendimento para pacientes internados por um cardiologista por
infarto agudo do miocrdio resultou em melhor sobrevivncia, em
mdia, no ano seguinte, do que no caso de pacientes internados por
mdicos de ateno primria, depois do controle de uma variedade
de caractersticas do paciente e do hospital, embora as diferenas
no tenham sido grandes. Como o caso em geral, o especialista
orientado para a doena teve uma probabilidade muito maior de
usar procedimentos cardacos e medicamentos (Jollis et al., 1996).
Estes achados so apoiados por aqueles de outro estudo conduzido
em dois estados, o qual descobriu que os cardiologistas acreditavam
mais fortemente nos benefcios da terapia medicamentosa e
apresentaram maior probabilidade de relatar a prescrio de
medicamentos a pacientes com infarto agudo do miocrdio do que
os internistas e mdicos de famlia (Ayanian et al., 1994).
A competncia ao lidar com um problema vem no apenas
com o treinamento, mas tambm com a prtica; estudos
demonstraram que a freqncia com a qual um problema
encontrado um importante deter minante da qualidade da
ateno. Portanto, no de surpreender que os subespecialistas
tratando pacientes com diagnsticos dentro do escopo de sua
especialidade, geralmente, so tidos como aqueles que fornecem
ateno de melhor qualidade para estes problemas do que os
157
especialistas de ateno primria. Entretanto, os subespecialistas

gostariam de ser avaliados pela qualidade com que lidam com
sintomas ou enfermidades vagos ou ateno preventiva fora dos
interesses de sua subespecialidade? A questo no apenas como
os mdicos de ateno primria lidam com enfer midades
especficas, mas tambm como os especialistas desempenham as
funes e tarefas da ateno primria.
Um dos desafios da ateno primria decidir quando
encaminhar a um subespecialista. A freqncia de problemas em uma
populao da unidade de sade, e no o interesse dos subespecialistas
na ateno de enfermidades especficas, deveria determinar se a
responsabilidade do mdico de ateno primria ou do especialista.
Os subespecialistas e os mdicos de ateno primria deveriam decidir
conjuntamente quem deve ter a responsabilidade por tratar
deter minados tipos de problemas e em que estgios um
encaminhamento indicado; algumas vezes a ateno compartilhada
indicada. Estas decises podem variar de rea para rea, conforme
variam a incidncia e a prevalncia do problema.
No Reino Unido e na Espanha, por exemplo, a resposta
Declarao de Saint Vincent (que estabelece datas limite para a
reduo de complicaes do diabetes) reverteu, por meio da poltica
governamental e profissional, a tendncia dos mdicos generalistas
de encaminhar pacientes com diabetes mellitus no insulinodependentes a especialistas em diabetes ou endocrinologistas. O
diabetes mellitus no insulino-dependente foi declarado um problema
de ateno primria e os mdicos generalistas recebem pouco
incentivo financeiro para assumir a ateno de pacientes que
apresentam este quadro. Muitas equipes de generalistas
estabeleceram clnicas especiais que seguem os protocolos para a
ateno, envolvendo enfermeiras, como optometristas e pediatras.
Centros de diabetes comunitrios especiais estabelecidos por
hospitais e que servem a populaes de um quarto a um tero de
milho de pessoas apiam as equipes de unidades de sade geral
para educao e para consulta. A troca de ateno especializada
158
pela ateno primria acompanha um aumento do reconhecimento

da seriedade desta doena comum e compe esforos concentrados
para melhorar a ateno por meio de metas compartilhadas, ao invs
de uma competio entre linhas da especialidade (Keen, 1996).
O caso especial da ateno para mulheres
Em alguns lugares, mais notavelmente nos Estados Unidos,
uma proporo substancial de mulheres busca os servios de um
ginecologista/obstetra em vez de um mdico de famlia ou
internista generalista. Certamente, muitas das preocupaes de
sade das mulheres no so diretamente experimentadas por
homens: planejamento familiar, gravidez indesejada, infertilidade,
infeces do sistema reprodutivo feminino, exames para cncer
do sistema reprodutivo feminino, avaliao do risco de concepo
e ateno para maternidade no complicada, bem como abuso
sexual por parte do cnjuge. Nos Estados Unidos, cerca de um
tero dos mdicos de famlia prestam ateno obsttrica. Estudos
que foram relatados no mostram diferenas nos resultados, pelo
menos para pacientes sem distrbios latentes graves.
Vrios estudos compararam os mdicos de famlia e obstetras
para ateno relacionada gestao. Os partos foram atribudos a
mdicos de famlia ou obstetras, de acordo com quem forneceu a
ateno pr-natal. Os escores de risco foram indicados para cada
uma de 1.942 gestaes para explorar a probabilidade de diferenas
em riscos biolgicos nos dois grupos de pacientes; no foi
encontrada nenhuma diferena. As pacientes de mdicos de famlia
tiveram uma incidncia significativamente menor de cesarianas,
uso de frceps, diagnsticos de desproporo cfalo-plvica e
nascimentos prematuros, apesar de uma porcentagem muito maior
de mulheres com alto risco resultante de carncias sociais
(Deutchman et al., 1995).
Em uma reviso retrospectiva de pronturios mdicos em
cinco locais nos Estados Unidos, mulheres que foram atendidas
por mdicos de famlia durante a gestao apresentaram menor
159
probabilidade de receber anestesia peridural durante o trabalho

de parto ou uma episiotomia durante o parto e apresentaram taxas
menores de cesarianas do que as pacientes que foram atendidas
por obstetras, mesmo depois do ajuste para outros fatores que
poderiam ter exercido influncia. Os resultados neonatais e
maternos nos dois grupos de mulheres foram similares (Huetson
et al., 1995a, b). Estes achados so condizentes com aqueles de
um estudo anterior que consistia de um desenho retrospectivo
pareado para comparar os resultados do manejo da ateno na
gravidez de baixo risco prestado por mdicos de famlia ou
obstetras. Os mdicos de famlia tiveram taxas mais baixas de
induo do trabalho de parto, monitoramento fetal interno e
externo, uso de analgesia com narcticos e uso de oxitocina no
ps-parto. Suas pacientes passaram menos tempo no hospital,
tanto durante o trabalho de parto como no ps-parto (MacDonald
et al., 1993).
Para muitos outros tipos de necessidades de sade, estudos
mostraram que as mulheres no recebem ateno equivalente aos
homens, mesmo quando o problema o mesmo. Por exemplo,
mulheres (e minorias) na Califrnia apresentaram
significativamente menos probabilidade de receber sete dos nove
procedimentos estudados, incluindo prtese de quadril,
implantao de marca-passo e cirurgia de bypass coronrio, mesmo
depois do controle de outras caractersticas que pudessem causar
diferena (Giacomini, 1996). Elas tambm apresentam menos
probabilidade de receber a terapia indicada para infarto agudo do
miocrdio (McLaughlin et al., 1996).
Assim, pode ser que a falta de preparo geral de muitos
mdicos de ateno primria e de especialistas orientados para a
doena em relao ateno de problemas entre mulheres necessite
de uma abordagem que melhore a probabilidade de que recebam a
ateno equivalente para necessidades equivalentes. Uma
abordagem de equipe, por exemplo, pode ser a mais apropriada
(ver abaixo).
160
PROFISSIONAIS NO-MDICOS
Em algumas situaes, principalmente nas naes em
desenvolvimento, freqentemente os prestadores de ateno
primria no so mdicos. Eles podem ser enfermeiros trabalhando
na comunidade ou far macuticos ou pessoal treinado
especificamente para um papel que no exige uma educao mdica
tradicional. As tarefas que so necessrias e os recursos disponveis
determinam o tipo de pessoal envolvido (Kaprio, 1979). Em
naes industrializadas, o pessoal no-mdico no desempenha
um papel significativo na prestao da ateno primria, pelo
menos quando definida como a obteno de todos os aspectos
exclusivos e essenciais da ateno primria. Entretanto, podem
exercer um papel importante na melhora de determinados aspectos
da ateno primria.
Poucos mdicos trabalham sozinhos; a maioria tem, pelo
menos, um outro indivduo, que no seja um mdico, para interagir
com pacientes no consultrio. Alguns destes membros da equipe
simplesmente recebem os pacientes, marcam as consultas ou obtm
e registram dados administrativos. Outros participam da consulta
clnica por meio da realizao das instrues do mdico, como
tomadas radiogrficas ou coleta de sangue para exames
laboratoriais, administrao de medicamentos ou imunizaes, ou
auxiliar o mdico a realizar um procedimento cirrgico.
Em alguns lugares, os membros da equipe que no so mdicos
funcionam de forma mais independente, at mesmo examinando
pacientes sob a orientao geral do mdico ou como resultado de
treinamento direcionado a capacit-los para realizar determinadas
funes por si mesmos. Em alguns casos, os membros do quadro
que no so mdicos desempenham funes que os mdicos,
provavelmente, no desempenham bem ou no o fazem com
entusiasmo. Por exemplo, os enfermeiros podem fazer visitas
domiciliares para ajudar a avaliar o problema do paciente, para ajudar
um paciente sobre um tratamento mdico ou para resolver algum
problema social que esteja interferindo no tratamento mdico.
161
Assim, existem trs tipos de funes para profissionais nomdicos. Um tipo desempenha uma funo suplementar, que
amplia a eficincia do mdico ao assumir parte das tarefas,
geralmente aquelas que so de natureza tcnica e, comumente,
sob a orientao do mdico. O segundo tipo existe quando os
profissionais no-mdicos prestam servios que so geralmente
prestados por mdicos; funcionam como substitutos. O terceiro
tipo de papel complementar no qual estes profissionais ampliam
a efetividade dos mdicos fazendo coisas que os mdicos no
fazem, fazem mal, ou fazem relutantemente (Starfield, 1993).
A maioria das avaliaes do papel e da efetividade dos
profissionais no-mdicos como substitutos de mdicos foi
realizada durante uma era em que havia uma diminuio perceptvel
de mdicos e um esforo para treinar profissionais no-mdicos
para compensar esta diminuio. Estas avaliaes foram
consistentes no apoio ao papel para este pessoal na ateno
primria, embora o papel nunca tenha sido especificado com
preciso suficiente para distinguir as funes suplementares,
substitutas e complementares. As poucas avaliaes que foram
realizadas demonstraram que profissionais no-mdicos treinados
poderiam oferecer ateno para muitos problemas agudos e
crnicos, bem como ateno preventiva, em um nvel de qualidade
que igualou ou excedeu aquela fornecida pelos mdicos (LeRoy,
1981; Record, 1981). Existem algumas funes que os profissionais
no-mdicos realizam melhor que os mdicos: identificam mais
sintomas e sinais em seus pacientes e prescrevem mais terapias
no-medicamentosas do que os mdicos (Simborg et al., 1978).
Tambm auxiliam, de forma efetiva, a pacientes para implementar
os tratamentos continuados e difceis em que os efeitos
teraputicos muitas vezes so demorados (Starfield e Sharp, 1968).
Uma reviso de 155 estudos referentes a profissionais de
enfermagem conduzida no Canad e nos Estados Unidos (Canadian
Medical Association, 1995) descobriu apenas um punhado de
estudos que foram considerados metodologicamente slidos e
alcanaram resultados para uma amostra suficientemente ampla de
162
prticas a serem consideradas como aplicveis. Achados

relativamente consistentes foram que o emprego de profissionais
enfermeiros ou assistentes de mdicos na ateno primria forneceu
o potencial para um aumento no tamanho da prtica, sem nenhum
impacto adverso sobre a qualidade da ateno ou os custos gerais.
O tempo gasto por estes profissionais de sade foi muito maior do
que o tempo gasto pelos mdicos; cerca de um tero dos pacientes
foram encaminhados ao mdico para algum aspecto da ateno
(Scherer, 1977). Assim, pode ser inferido que estes profissionais
poderiam contribuir consideravelmente para a ateno primria,
particularmente em reas em que no h mdicos de ateno primria
suficientes para oferecer os servios necessrios.
Infelizmente, nenhum estudo examinou o potencial de
profissionais no-mdicos para realizar ou contribuir com as
funes da ateno primria. Em teoria, pode ser inferido que tais
profissionais podem melhorar a realizao destes quatro aspectos.
O primeiro contato poderia ser melhorado se a disponibilidade
aumentada de servios levar as pessoas a melhorar sua busca da
ateno primria em vez de servios de emergncia ou unidades
hospitalares para pacientes externos. A longitudinalidade poderia
ser melhorada, pelo menos para alguns pacientes, se uma relao
pessoal for estabelecida mais facilmente do que com o mdico.
Contribuies integralidade poderiam surgir se estes profissionais
complementarem o enfoque atual de servios prestados por
mdicos. Como coordenadores da ateno, os enfermeiros podem
ser superiores aos mdicos. Entretanto, o estudo que examina o
reconhecimento das informaes a respeito dos pacientes que foi
gerado fora da unidade de ateno primria indicou que os
enfermeiros tinham funes igualmente fracas s dos mdicos
(Simborg et al., 1978).
evidente que a literatura no apia fortemente um papel
substituto para os profissionais de enfermagem ou assistentes
mdicos, pelo menos enquanto os mdicos de ateno primria
desejarem assumir a prestao destes servios. Entretanto,
provavelmente a ateno sade no funcionaria bem sem a
163
participao de profissionais no-mdicos atuando em papis

suplementares ou complementares. Uma extensa reviso sobre o
papel potencial de assistentes mdicos, nos Estados Unidos,
que esto em uma categoria separada dos profissionais de
enfermagem, revelou que estes profissionais so, pelo menos at
recentemente, cada vez mais empregados em instituies e clnicas
para pacientes internados, em vez de na ateno primria para a
qual foram originalmente indicados. Mesmo quando empregados
em servios para pacientes externos, mais provvel que trabalhem
com um especialista mdico e cirrgico do que com mdicos de
ateno primria. Os estudos mostram que a delegao de tarefas
e a superviso de mdicos um determinante importante da
produtividade do assistente mdico; os papis do assistente mdico
so claramente maiores na rea da suplementao do que na
substituio ou complementao (Jones e Cawley, 1994).
Pouco se sabe a respeito do quanto os servios de sade ou
resultados de ateno so melhorados pelo trabalho em equipe ou
sob quais condies as equipes funcionam mais eficientemente. A
prxima seo aborda esta questo.
A EQUIPE NA PRTICA DA ATENO PRIMRIA

O apoio para o trabalho em equipe na ateno primria
est muito difundido, especialmente no Reino Unido, onde a
prtica de ateno primria mais altamente desenvolvida.
Naquele pas, assim como em outros (por exemplo, Finlndia,
Espanha e Portug al), o trabalho em equipe ativamente
estimulado pela poltica nacional, que at mesmo fornece apoio
financeiro adicional (Pearson e Spencer, 1995). A composio
da equipe de ateno primria varia. Mdicos generalistas,
enfermeiras de unidade e equipe de enfermagem comunitria
(muitos dos quais com treinamento em servio social) so
invariavelmente includos; parteiras e far macuticos, que
geralmente trabalham na comunidade, mas fora da unidade, so
164
geralmente, mas no sempre, includos. A relao com as equipes

de ateno sade mental na comunidade e com os assistentes
sociais foi menos claramente definida.
Uma estrutura (Tabela 5.1) para avaliar o funcionamento da
equipe ajudaria a caracterizar tanto o potencial como as
contribuies reais dos trabalhadores da equipe e para facilitar a
avaliao de sua efetividade na contribuio para uma melhor
efetividade e efecincia dos servios. Esta estrutura apresenta trs
modelos de trabalho em equipe: o modelo Delegado, o modelo
Colaborativo e o modelo Clnico por Consultoria. Provavelmente
o mais comum o modelo Delegado, no qual o mdico o lder
da equipe. Os papis so definidos de acordo com as tarefas que
necessitam ser realizadas; as tarefas so relativamente divididas,
de maneira formal, para que os profissionais no-mdicos recebam
a indicao de um papel amplamente suplementar (embora algumas
tarefas possam ser complementares), sendo que as funes da
ateno primria e da responsabilidade financeira so assumidas
Tabela 5.1
Trs tipos de equipes
165
pelo lder da equipe. Neste modelo, a responsabilidade legal

claramente do mdico.
O segundo modelo o Colaborativo. No h nenhum lder
designado. As tarefas so compartilhadas; cada membro da equipe
enfoca as funes da ateno primria. Tanto os riscos financeiros
quanto as responsabilidade legais so compartilhados. Entretanto,
h um trabalhador-chave escolhido (Stott, 1995), que poderia
ser qualquer membro da equipe, para pacientes individuais; esta
pessoa serviria como o locus da longitudinalidade pessoal para estes
pacientes (Freeman e Hjortdahl, 1997). Assim, cada membro da
populao eletiva da unidade escolheria o indivduo mais
apropriado em virtude dos interesses e habilidades interpessoais
para as expectativas do prprio paciente. Este modelo forma a
base para os servios de sade prestados em muitos centros de
sade comunitrios, como o CLSC [Centre Locaux de Services
Communitaires] em Quebec, e em pelo menos algumas HMOss
(particularmente o modelo de grupo e de equipe) nos Estados
Unidos. Este tipo de modelo pode ser especialmente apropriado
para a ateno sade de mulheres.
O terceiro modelo o Clnico por Consultoria. Os papis
no so padronizados e variam de local para local, dependendo
dos interesses e habilidades pessoais dos membros da equipe que
decidem se afiliar. Este modelo promove a subespecializao
clnica, com especialistas individuais trabalhando para prestar
ateno a problemas em sua rea de interesse, sem considerar se
estes problemas necessitam, realmente, dos ser vios do
subespecialista. O modelo pode tender em direo a uma hierarquia
maior com o tempo, conforme um especialista se torna dominante
sobre o outro, por meio da oferta de servios que demandem mais
recursos. A aceitao da responsabilidade pelas quatro funes da
ateno primria no clara nem estvel, semelhante situao
dos esquemas de manejo do caso de enfermidade (ver captulo 8).
O locus da responsabilidade tanto financeira quanto legal tambm
pode no estar claro.
166
O crescimento no uso de clnicos de medicina alternativa

(como os quiroprticos, naturopatas e profissionais da medicina
oriental) bem como clnicos tradicionais no-mdicos que exercem
em reas superpostas s dos mdicos (como pediatras, psiclogos,
optometristas e parteiras) podem tornar o terceiro modelo cada
vez mais comum. Alm disso, a poltica governamental em muitos
lugares (incluindo o Medicare nos Estados Unidos e o Medicaid
em muitos estados) permite o reembolso especificamente para
alguns destes tipos de profissionais. Os planos de sade nos
Estados Unidos esto oferecendo cada vez mais acesso a estes
clnicos (Cooper e Stoflet, 1996).
Um caso especial de trabalho em equipe encontrado nas
clnicas de manejo de enfermidades que fazem parte das unidades
de ateno primria. Por exemplo, seis unidades de sade gerais
no sul de Londres, Inglaterra, utilizaram um estudo randomizado,
controlado, no qual pacientes adultos com epilepsia foram
indicados para uma clnica administrada por enfermeiros, enquanto
os outros continuaram com seu atendimento mdico. As clnicas
administradas por enfermeiros substituram o consultrio sob
protocolos definidos de atividade. Foi realizada uma consulta inicial
e uma depois de trs meses de acompanhamento e os pacientes
responderam um questionrio depois de seis meses. Foi alcanado
um melhor manejo dos nveis sangneos adequados de medicao
nas clnicas administradas por enfermeiros, o que geralmente
resultou em uma mudana no manejo estabelecido anteriormente
pelo mdico (Ridsdale et al., 1997). Assim, neste exemplo de
trabalho em equipe, os diferentes profissionais que esto envolvidos
complementam as habilidades especficas de outros.
O trabalho em equipe eficiente no fcil de atingir. O mais
evidente dos problemas o desafio da comunicao e da
transferncia de infor maes que so necessrias para a
coordenao da ateno. O nmero de linhas de comunicao
necessrio no linear e descrito pela equao (n2 n) 2, onde
n = nmero de membros da equipe (Stott, 1995). Um mtodo
emprico que a tomada de deciso fica otimizada com seis
167
membros da equipe; o trabalho em equipe altamente improvvel

com mais de 12 membros (Stott, 1993).
Embora o mpeto inicial para o trabalho em equipe (pelo
menos nos Estados Unidos) tenha sido aumentar o potencial dos
mdicos da ateno primria, cuja oferta era baixa, outros
imperativos agora esto frente. Uma populao em
envelhecimento e um aumento nas doenas que duram mais ou
recorrem mais freqentemente tm criado a necessidade de uma
abordagem da ateno primria que mais ampla. o encontro
destas duas novas necessidades, alm da melhora da oferta da
ateno primria, que sustentaro o movimento em relao ao
trabalho de equipe em todos os lugares.
IMPLICAES: O TREINAMENTO DOS

MDICOS DE ATENO PRIMRIA
A ateno primria deve ser prestada pelos clnicos mais
treinados e mais habilitados nesta prtica. A evidncia resumida
neste e nos Captulos de 7 a 11 indicam que os mdicos de famlia,
internistas generalistas e pediatras so mais efetivos e mais
eficintes na proviso das funes da ateno primria do que os
especialistas. Se esta superioridade vai continuar, depende da
capacidade de todos os mdicos de ateno primria em responder
aos desafios impostos pelas mudanas no padro de doenas e em
usar a nova tecnologia adequada para prevenir, curar ou melhorar a
doena. Com as melhoras na sobrevivncia, a complexidade da
doena aumentar. As doenas com manifestaes multissistmicas
e de etiologia multifatorial mudaro a forma como os profissionais
de sade lidam com as necessidades dos pacientes e como eles se
relacionam com a comunidade.
Os mdicos de ateno primria do futuro se tornaro
administradores mdicos e colaboradores de equipe em uma extenso
muito maior do que no passado. Isto exigir habilidades na alocao
de recursos, integrao e coordenao, alm de monitoramento do
168
desempenho e garantia da qualidade. Os servios de ateno

domiciliar sade tornar-se-o mais importantes, no para propsitos
de manejo das doenas agudas, mas sim para a avaliao adequada
de fatores sociais que complicam o diagnstico e o manejo e para o
atendimento de pacientes reclusos como resultado de incapacitao
funcional. Os avanos na tecnologia da informao podem auxiliar
no diagnstico e no manejo. Tambm podem fornecer um
mecanismo melhor para a obteno de aconselhamento por
consultores, bem como a ateno coordenada. Habilidades para
adaptar e utilizar estes sistemas para a ateno primria tero de
ser desenvolvidas. A epidemiologia clnica, a tomada de decises,
a economia e o treinamento nas cincias sociais e comportamentais
relacionados sade e ateno sade sero parte do armamento
para formao do mdico de ateno primria. O sucesso da
ateno primria depende da adoo, por parte da sociedade, de
sua importncia e dos mecanismos para melhor-la como ponto
central em suas polticas de sade para treinamento e prestao
da ateno primria.
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175
6.
ATENO PRIMRIA NO CONTEXTO

DOS SISTEMAS DE SADE
Em uma conversa numa importante reunio profissional,
um colega, ao ser solicitado a especular sobre como a
ateno primria estaria organizada dali a cinco anos,
respondeu que no tinha certeza como seria quando
voltasse ao consultrio naquela tarde!
Relatado por JK (1997)
Muitas caractersticas diferentes determinam a forma como

os sistemas de sade parecem e como eles operam. A
multiplicidade destas caractersticas oferece oportunidade para
inmeras permutas e combinaes, de forma que nenhum sistema
de sade parecido nem atua da mesma forma que outro. Este o
caso da comparao entre pases e entre subsistemas dentro dos
pases. Apesar disso, todos os sistemas de servio sade encaram
desafios similares: prestar servios de sade de forma efetiva,
eficiente e eqitativa.
O rpido acmulo de conhecimento a respeito dos
determinantes de sade e o desenvolvimento de uma tecnologia
complexa esto levando a uma capacidade aumentada de detectar
e manejar a enfermidade, prevenir doenas e promover a sade,
mesmo em face de mudanas nos perfis demogrficos como
envelhecimento das populaes e mudana nos padres e riscos
de enfermidade. Todos os pases esto enfrentando o imperativo
de alterar seus sistemas de sade para responder melhor a estes
desafios sem acabar com suas economias devido a gastos com
servios de sade.
177
Assim, a reforma da ateno sade, que envolve mudanas

importantes nas caractersticas dos sistemas de sade, est
progredindo em muitos pases. Algumas destas mudanas so
realmente inovadoras; outras so modificaes com base em
experincias em outros lugares. Este captulo considera os aspectos
bsicos dos sistemas de ateno sade, as principais abordagens
que esto sendo usadas para reform-los, o provvel impacto
destas reformas sobre a ateno primria, alm do caso especial
de ateno gerenciada. Como h uma tendncia convergncia
de deter minadas caractersticas de sistemas de sade, esta
discusso utilizar literatura internacional derivada basicamente
de experincias das naes ocidentais industrializadas.
TIPOS DE SISTEMAS DE SERVIOS DE SADE

Os aspectos mais importantes que definem os sistemas de
servio de sade no sculo mais recente consistem dos tipos de
cobertura de seguro sade, das caractersticas do provedor de
seguridade (governamental, privado regulado pelo governo e
organizaes amplamente privadas) e dos mecanismos e tipos de
reembolso para os profissionais (Organization for Economic
Cooperation and Development, 1992). Os profissionais (de sade)
podem ser pagos diretamente pelos pacientes (com reembolso ao
paciente para os servios cobertos pelo seguro) ou pela seguradora,
no total ou em parte em ambos os casos. Os trs principais tipos de
pagamento so salrio (compensao fixa paga regularmente),
capitao (pagamento fixo por indivduo identificado como eletivo
para a ateno), ou uma taxa para cada servio, estabelecida de acordo
com o que comum e costumeiro na comunidade, negociada com
grupos de profissionais, com base nos custos relativos dos servios
ou habilidades necessrias ou com base em encargos histricos (Tabela
6.1). No incio do sculo XX, a taxa por servio dominava como
mtodo de reembolso; com o passar do tempo, esta forma de
pagamento diminuiu em todos os lugares. Os pases sempre diferiram,
178
6. Ateno Primria no contexto dos sistemas de sade
entretanto, no compromisso do governo quanto ao seu envolvimento

no financiamento e organizao dos servios de sade.
A Figura 6.1 mostra o grande nmero de possibilidades para
financiamento dos servios de ateno primria. As letras entre A e
F caracterizam os pagadores. Os governos podem pagar os
profissionais diretamente, com fundos obtidos de impostos (A) ou
de fundos de seguridade social designados (B), como no caso do
fundo Medicare, realizado a partir de contribuies de empregadorempregado. As contribuies de empregador-empregado tambm
podem ser pagas em um fundo no-governamental e sem fins
lucrativos (C), geralmente chamado fundo de doena; comumente,
estes so regulados atentamente pelos governos. De forma
alternativa, as contribuies de empregador-empregado podem ser
pagas a uma empresa privada de seguros com fins lucrativos (D),
como , comumente, o caso nos Estados Unidos. Algumas vezes os
prprios indivduos pagam pelos servios (F) (particularmente quando
seu seguro bsico no cobre todos os servios ou quando h um copagamento) e algumas vezes adquirem seguros de empresas de seguros;
este ltimo caso, geralmente, para suplementar a cobertura obtida
por meio de outros mecanismos. Os prprios empregadores (E) podem
ser os financiadores de servios de sade diretamente para os
profissionais ou pelas companhias de seguro privadas.
Tabela 6.1
Trs mtodos de pagamento
179
Figura 6.1
Financiamento e reembolso para servios de ateno primria
Exemplos de diferentes pases*

Alemanha
Austrlia
Canad
Dinamarca
Espanha
Estados Unidos
Medicaid
Medicare (Parte B)
Centros de Sade Comunitrios
Ateno Gerenciada
Finlndia
Frana
Pases Baixos
Reino Unido
Todos os lugares (Seguro Privado)
C (I V c II a)
AIa
AIa
AIc
AIb
A I a, A I c, A (I V c II a,b,c)
A I a , A I V c, II a,b,c
AIb
D (I V a, c; II a, b, c); E (V a, c II a,
b, c); E (III a b c)
AIb
CIa
Legenda:
CIc
I-V Ver Figura Acima
AIc
Reembolso
a taxa por servio
Fa
b salrio
c capitao
* Em quase todos os pases, existem formas adicionais, por combinao e at mesmo algumas
experimentais; por exemplo, contribuies de empregador-empregado para a aquisio de
seguro privado (D I a); contribuies de prmio por pessoa cobrindo aproximadamente 25%
dos encargos do Medicare Parte B (Linha F).
180
At recentemente, os pagadores pagavam diretamente pelos

servios (contratando e administrando os prprios servios e clnicas)
ou pagavam profissionais independentes para organizarem os
servios (rota I). O primeiro tipo era comum em pases em que o
governo tanto pagava como prestava os servios. A introduo de
outra classe, interposta entre pagadores e profissionais, tornou-se
comum em muitos lugares e conhecida como ateno gerenciada.
Instituies governamentais, no-governamentais (rota IV) e os
prprios empregadores (rota V) podem pagar organizaes cuja
funo pagar os profissionais (rota II). Quando os prprios
empregadores pagam pelos servios de sade para seus empregados,
eles podem faz-lo diretamente (rota III) ou por meio de companhias
de seguro ou organizaes administrativas privadas (rota V). O
mecanismo pelo qual os profissionais so pagos no precisa ter
qualquer relao com o modo de financiamento; o reembolso da
taxa por servio, capitao ou salrio pode caracterizar a maioria,
se no todos, os diferentes arranjos de financiamento.
A parte inferior da Figura 6.1 caracteriza a forma mais
comum de arranjos para financiamento e reembolso em vrios
pases ocidentais industrializados diferentes, pelo menos desde
meados dos anos 90, utilizando a designao Rota. Cada pas
caracterizado pela forma principal de arranjo de financiamento
(A-E), quer os profissionais sejam pagos direta ou indiretamente
(I-V), e quer a maioria dos mecanismos de pagamento seja por
taxa por servio, capitao ou salrio (a-c). Em muitos casos,
existem arranjos diferentes mesmo dentro de pases, dependendo
do local e das circunstncias.
TIPOS DE REFORMA DA ATENO SADE

As abordagens para a reforma da ateno sade so to
diversas quanto as possibilidades apresentadas pelas diferentes
caractersticas do sistema de servios de sade. As reformas do
servio de sade, embora possam ser catalogadas de diversas
181
formas (Office of Economic Cooperation and Development, 1996;

Defever, 1995; Etheredge et al., 1996), so de dois tipos principais:
abordagens quanto demanda e abordagens quanto oferta. A
primeira depende da instituio de desestmulos para a busca de
ser vios, enquanto a ltima limita os recursos que so
disponibilizados para sustentar um sistema de servios.
Abordagens relacionadas demanda
Muitos pases esto levando em conta os encargos ao usurio
e outras barreiras para a ateno. Os encargos aos usurios tomam
a forma de dedues (em que o primeiro valor definido de
pagamento em um ano assumido pelo paciente) ou de copagamentos (em que uma determinada proporo ou determinado
valor em dlares pelos servios oferecidos so pagos pelo
paciente). As dedues so particular mente reg ressivas.
Constituem uma importante barreira ao acesso ateno para
indivduos de baixa renda e no so usadas, ou muito pouco usadas,
na maioria dos pases ocidentais industrializados (com exceo da
Sua e dos Estados Unidos) (Organization for Economic
Cooperation and Development, 1995). Em alguns lugares, os copagamentos so impostos, ou so mais altos, apenas para alguns
servios. Este o caso da opo ponto de servio de muitos
planos de ateno sade nos Estados Unidos: exigncias de
pagamento pelo paciente so maiores se o indivduo preferir buscar
ateno de um mdico ou servio no afiliado ao plano de sade
em que o paciente est registrado. Outras barreiras indicadas para
diminuir a demanda pelos servios incluem as caractersticas
organizacionais, como tornar os servios menos acessveis;
geralmente, isto toma forma por meio de exigncias para a
marcao de consulta para servios de ateno aguda, aumento
do tempo de espera para as marcaes ou reduo do nmero de
linhas telefnicas disponveis para marcar rapidamente as
consultas. As barreiras nesta ltima categoria so, geralmente,
institudas pelos planos de sade individuais ou pelos servios e
no por decises polticas de larga escala. Os co-pagamentos,
182
entretanto, esto sendo cada vez mais adotados pelos formuladores

de polticas, como uma forma de reduzir a demanda por servios
de ateno primria. Desde 1995, os nicos pases da Organization
for Economic Cooperation and Development [Organizao para
Cooperao e Desenvolvimento Econmico] que no utilizavam
co-pagamentos para servios de ateno primria eram Alemanha,
Reino Unido, Canad, Grcia, Espanha e Turquia (Organization
for Economic Cooperation and Development, 1995). No Reino
Unido, os generalistas demonstraram publicamente sua oposio
ao compartilhamento de custos por seus servios.
Abordagens relacionadas oferta
Nas abordagens relacionadas oferta, as decises polticas
tm a inteno de mudar os incentivos para a prestao de servios.
Limites globais. Durante os anos 80 e o comeo dos anos
90, muitos pases instituram limites globais para os oramentos
para reduzir as crescentes taxas dos gastos com sade. Em alguns
pases, estes limites foram institudos em nvel nacional; as
negociaes para o reembolso por servios ou contratos para o
fornecimento de servios devem estar adequados dentro de um
oramento global estabelecido. Em outros lug ares, estes
oramentos so estabelecidos em nvel local (no caso de servios
cujo oramento regional e realizado por regio) ou em nvel de
plano de sade. Como estes oramentos devem cobrir todos os
ser vios (no apenas ser vios de ateno primria), eles,
provavelmente, afetam todos os nveis de servios de sade,
embora no necessariamente da mesma forma.
Estratgias de reembolso de mdicos. Nos ltimos 50 anos, as
formas de pagamento outras que no a taxa por servio tm sido
usadas em diferentes pases e mesmo dentro de pases em
diferentes tipos de organizaes. Comumente, os especialistas tm
sido pagos por salrio, particularmente nos lugares em que
trabalham basicamente em hospitais. O pagamento de taxa por
servio estimula a realizao de exames e procedimentos, bem
como o uso de servios por meio de listas de espera mais curtas e
183
o retorno para acompanhamento. A capitao desestimula o uso

de exames e procedimentos desnecessrios (mas corre o risco de
maus servios relativos s necessidades dos pacientes). Entretanto,
facilita o estabelecimento de boas relaes com os pacientes
(porque existe um contrato implcito entre os mdicos e seu grupo
de pacientes) e encoraja uma ateno precoce para evitar o gasto
posterior de mais recursos. O salrio tende a eliminar os incentivos
por produtividade. Alm disso, como implica uma relao
empregador-empregado entre o pagador do salrio e o mdico,
predispe a uma estrutura burocrtica dentro do sistema de
servios de sade. Sem outros incentivos compensadores, tambm
faltam os elementos construtivos de competio para produzir
melhores ser vios. Entretanto, elimina qualquer incentivo
financeiro para fornecer servios a mais ou a menos.
Scott e Hall (1995) revisaram 18 estudos referentes
remunerao de mdicos de ateno primria; sete dos estudos
avaliaram o impacto de diferentes modos de reembolso sobre o
comportamento do mdico, levando em considerao a qualidade
do estudo. (Os 11 estudos restantes tratavam de diferenas no
nvel de reembolso.) Apesar das diferenas no desenho do estudo,
as avaliaes foram consistentes ao mostrar um aumento no uso
de todos os tipos de servios (nmero de visitas ao consultrio e
consultas domiciliares, exames laboratoriais) com mudana de
reembolso por capitao para taxa por servio. Nenhum dos
estudos, entretanto, examinou o impacto das caractersticas do
paciente sobre a natureza do efeito ou o impacto da mudana sobre
aspectos da sade dos pacientes.
Embora, h dcadas, comum em alguns pases, a capitao
teve uma vida mais ampla em outros lugares, basicamente para o
pagamento de mdicos de ateno primria. (Em geral, os
especialistas so pagos por salrio na maioria dos pases, onde
trabalham basicamente em hospitais e dentro do oramento do
hospital.) Mudanas recentes nos Estados Unidos levaram a um
rpido crescimento na proporo de mdicos de ateno primria
que so pagos por capitao e por salrio (como funcionrios de
184
grandes corporaes de organizaes de ateno sade, e no do

governo, como no Reino Unido). Em uma tentativa de encontrar
um meio-termo entre as relativas vantagens e desvantagens dos
diferentes modos de pagamento, muitos pases e organizaes de
ateno sade esto combinando-os em diferentes circunstncias.
Por exemplo, onde o modo a capitao, os incentivos podem ser
oferecidos por meio de taxa por servio, pela ateno a problemas
que tendem a ser negligenciados, ou para o cumprimento de
objetivos de ateno preventiva. Experimentos mais abrangentes
(geralmente sem avaliao formal) esto sendo desenvolvidos em
muitos lugares, incluindo novos esquemas como a retomada da taxa
por servio para os mdicos de ateno primria (para desestimular
o encaminhamento de seus pacientes para especialistas) e a aceitao
da capitao para outros especialistas (para reduzir a tendncia de
pedir exames e de realizar procedimentos).
Gerenciamento da ateno por parte dos mdicos. Mesmo em pases
em que os mdicos de ateno primria tm servido como ligao
para outros servios especializados, tem havido pouco controle tanto
sobre os custos como a natureza da ateno prestada porque, uma
vez que os pacientes so encaminhados, o mdico de ateno
primria tem pouca influncia sobre o teor ou extenso da ateno
prestada. Em muitos lugares, esta situao est mudando. Um tpico
exemplo disso a reteno de fundos, em que os generalistas no
Reino Unido recebem oramentos para o pagamento por servios
(exceto aqueles cobertos por pagamento especial de incentivos).
Estes profissionais da ateno primria contratam, ento, servios
para serem prestados por outros especialistas. Como os hospitais
no recebem mais oramentos completamente abertos, os
pagamentos realizados por generalistas so importantes para os
hospitais e para os especialistas que neles trabalham; a competio
pelos contratos de generalista tenciona tanto melhorar a ateno
como diminuir os gastos gerais da ateno. Nos Estados Unidos,
onde existe pouca experincia histrica com mdicos de ateno
primria atuando como um filtro para a ateno especializada, exceto
para as organizaes com modelo de equipe ou grupo, em que so
185
pagos por salrio ou capitao, esta forma de controle do mdico

relativamente nova e combinada, na maioria das vezes, com o
controle gerencial para garantir que estes mdicos mantenham uma
taxa de encaminhamento relativamente baixa.
Gerenciamento de mdicos por gerentes. Uma variedade de opes
est disponvel para os gerentes cujo objetivo controlar o
comportamento dos profissionais de sade. Como um resultado
da melhor (e, muitas vezes, eletrnica) coleta de dados, possvel
traar o perfil da prtica dos mdicos e compar-lo com outros
para determinar a taxa de uso de vrios tipos de servios (consultas
por paciente ou por tempo; exames laboratoriais por paciente ou
por episdio de doena; taxa de encaminhamento por populao
de pacientes, por paciente ou por doena) e os custos de servios
em categorias diferentes ou no total. Os mdicos que parecem
no coEPOrar podem no ter seus contratos renovados, ou podem
ter seus ganhos reduzidos por falha para atingirem metas
preestabelecidas. Alternativamente, podem ser recompensados por
manter a utilizao ou os custos baixos entre os pacientes pelos
quais so responsveis; estas recompensas podem ter vrias formas,
incluindo a diviso dos lucros acumulados por organizaes de
ateno gerenciada com fins lucrativos. (Observao: a Unio
Europia probe tais programas com fins lucrativos em seus pases
membros.) Outra forma de controle a imposio de diretrizes para
as prticas. Quando estas diretrizes so baseadas em evidncias
adequadas de efetividade, podem melhorar a prtica (embora no
reduzam, necessariamente, os custos). Quando baseadas em
evidncias inapropriadas ou inadequadas, elas se tornam meros
agentes de controle sobre o critrio e o julgamento do mdico.
Restries no mbito da unidade. Em alguns lugares, os
profissionais sofrem restries para determinados tipos de condies
e problemas apresentados por seus pacientes. Em alguns casos, isto
resultado de limitaes nos tipos de problemas cobertos pelo seguro
do paciente; em outros, a restrio um resultado de corte do
plano ou organizao de sade. Nos Estados Unidos, por exemplo,
comum que determinados tipos de problemas sejam financiados
186
separadamente, em geral por capitao, e manejados por um grupo

de profissionais (geralmente no mdicos) que so completamente
separados do mdico de ateno primria. Embora isto seja mais
comum no caso de problemas mentais e comportamentais, tambm
cada vez mais comum para determinados problemas crnicos
comuns, como asma e diabetes.
Existem vrias tendncias na organizao e no financiamento
que parecem ser comuns nas naes ocidentais industrializadas,
se no no mundo em geral (Defever, 1995). Entre elas est uma
tendncia em tornar a competio mais operativa nos servios de
sade. Sob competio, os profissionais e as organizaes de
servios esto menos sujeitos regulamentao pblica ao decidir
como fornecer servios e com quem. Em muitos pases, as
org anizaes de ser vios recebem um nvel definido de
financiamento (incluindo, algumas vezes, ajudas de custo por
perdas para compensar os custos elevados de populaes idosas,
pobres ou enfermas) e so cobradas pela responsabilidade do
fornecimento de servios. Os compradores dos servios (pacientes
ou, mais comumente, agentes de pessoas ou empregadores) so
livres para escolher os profissionais ou organizaes de servios
cujas caractersticas mais lhes agradam.
Outra tendncia difusa a privatizao. Muitos pases que
anteriormente confiaram ao governo o fornecimento de servios,
pelo menos para alguns segmentos da populao, agora esto se
voltando para as organizaes privadas e contratando-as para a
prestao dos servios. Estas abordagens so indicadas para diminuir
a burocratizao e aumentar a probabilidade de resposta dos
consumidores. Entretanto, os custos mais baixos (um fundamento
importante para a competio) geralmente no se materializam no
caso dos servios de sade, principalmente porque o mercado muitas
vezes impe sua prpria demanda aos competidores, resultando em
um aumento nos custos da ateno (Defever, 1995).
Uma terceira tendncia consiste da imposio de uma
estrutura administrativa entre o pagador e o profissional dos
servios de sade. Embora indicada para reduzir os custos por
187
meio do estmulo inovao e ao monitoramento da utilizao

desnecessria dos servios, um aumento na administrao nomdica tem seus prprios custos que, geralmente, mais do que
compensa as redues planejadas. Grandes quantidades de
documentao so necessrias para o microgerenciamento da
utilizao; os custos para a obteno (dos profissionais de sade)
e para anlise e manuteno de sistemas de informao podem ser
considerveis (Defever, 1995).
A aumentada descentralizao das regies tambm um
aspecto de muitas refor mas do sistema de sade. Ela
especialmente forte onde os fundos governamentais de impostos
centrais (como na Dinamarca, Finlndia, Noruega, Espanha e
Sucia) ou de seguradoras pblicas (como na Alemanha, nos Pases
Baixos e na Sua) fluem para os governos regionais. Em alguns
destes pases (Finlndia e Espanha), a regio tanto paga como
organiza os servios de ateno primria, enquanto em outros, os
servios so fornecidos separadamente (Alemanha) ou h uma
experimentao com contratos separados (como na Dinamarca,
Sucia, Reino Unido e Catalunha, Espanha (Grvas, 1996)).
Alguns destes aspectos da reforma fortalecem a posio
do profissional de ateno primria. Outros, entretanto,
enfraquecem diversos aspectos da prtica de ateno primria e
comprometem a obteno de alguns ou todos os aspectos
importantes da ateno primria.
REFORMA DA ATENO SADE E DA

ATENO GERENCIADA
A ateno gerenciada uma tentativa de controlar os custos
e a oferta de servios atravs de um conjunto de incentivos e
desestmulos, impostos de fora, indicados para alterar a utilizao
dos servios. Embora inicialmente imposta, de forma mais seletiva
sobre o setor da ateno primria dos sistemas de servios de
sade, ela tem efeitos indiretos sobre outros nveis do sistema de
188
sade atravs de seu efeito sobre a ateno primria. Assim, a

reforma da ateno sade e a ateno gerenciada tm levado a
novos tipos de vnculo entre os diferentes nveis de sistemas de
sade, com um impulso geral em direo a uma maior integrao
entre eles. Quatro tipos de modelos so encontrados em diferentes
graus, em diferentes lugares. As empresas integradas de sade, que
esto se tornando comuns no setor privado nos Estados Unidos,
renem o seguro e a prestao de ateno sade sob um
patrocnio. Assim, reproduzem os sistemas de sade mais antigos
financiados e operados pelo governo (como era comum nos
sistemas de sade dos pases socialistas), mas desta vez sob
patrocnio privado. Sistemas integrados de prestao, que so
arranjos menos formais, geralmente envolvem contratos entre
diferentes nveis do sistema de sade (como servios mdicos de
ateno primria, outros servios especializados e ateno
hospitalar) sob a administrao conjunta e no uma propriedade
conjunta. Vnculos entre os hospitais-escola e as organizaes de
manuteno da sade (ou grupos de mdicos) nos Estados Unidos
podem formar sistemas integrados de sade. Pouco se sabe a
respeito da forma atravs da qual eles EPOram, sua permanncia
em um sistema de sade mutvel ou seu impacto sobre os custos
ou qualidade da ateno. Um mecanismo bem menos formal de
integrao consiste na melhora do mecanismo para alcanar o fluxo
de informao e coordenao dentro da ateno primria como
parte de uma estrutura administrativa.
O fato de qualquer nao sensata, tendo observado que poderia
oferecer po dando aos padeiros uma compensao financeira
para fabricar pes, deveria ir adiante e oferecer a um cirurgio
uma compensao financeira por cortar sua perna, de perder as
esperanas na poltica humanitria.
George Bernard Shaw (1911)
Os esforos da reforma em muitos pases do mundo h muito

tempo se livraram das compensaes pecunirias de mdicos que
189
tentavam ganhar atravs da realizao de quantos procedimentos

fossem possveis, mesmo os inadequados. Mesmo nos Estados
Unidos, onde a prtica da taxa por servio durou mais tempo do
que em qualquer outra nao ocidental industrializada, este aspecto
do lucro est de sada apenas para ser substitudo por uma
estrutura gerenciada corporativa do sistema de sade com base
no ganho privado e no na melhora da sade da comunidade.
Dentre essas naes ocidentais industrializadas, os Estados Unidos
permanecem como o nico pas que ainda falha na garantia de
cobertura financeira para todos os cidados.
Os arranjos organizacionais que esto assumindo uma
importncia cada vez maior em outros lugares obtiveram seu
prottipo dos Estados Unidos. Estes so caracterizados por vrias
combinaes e permutaes de formato organizacional e reembolso.
A tipologia convencional divide estas combinaes em trs tipos
principais: organizaes de manuteno da sade (HMOs),
organizaes de prestadores preferenciais (PPOs preferred movider
organizations) e planos de indenizao gerenciada (MIPs Managed
indemnity plans). A seo a seguir descreve estas formas de ateno.
Organizaes de Manuteno da Sade
Nos ltimos 40 anos, a freqncia do pr-pagamento por
servios tem aumentado gradualmente. Nesta forma de reembolso,
pagadores terceirizados contratam mdicos ou grupos de mdicos.
Em retorno pelo pr-pagamento, os profissionais concordam em
oferecer um pacote de servios definido em um contrato. Em
algumas formas de pr-pagamento, estes mdicos tambm correm
pelo menos algum risco financeiro de custos da ateno que
resultem de encaminhamentos ou hospitalizaes, embora a maioria
dos esquemas exclua determinados custos catastrficos sobre
os quais o mdico no tem controle. Estes esquemas so
conhecidos como HMOs.
Em 1932, a Commission on the Costs of Medical Care [Comisso
sobre Custos de Ateno Mdica] nos Estados Unidos recomendou
que a ateno sade fosse prestada por grupos organizados de
190
profissionais de sade, preferivelmente em um ambiente hospitalar,

com base no pr-pagamento. Embora a ateno fornecida por tais
grupos organizados seja uma caracterstica de muitos sistemas de
ateno sade, apenas nos Estados Unidos que eles so
organizados basicamente dentro do setor privado e largamente
reembolsados por planos de seguro privado.
Nas HMOs, o pagamento para mdicos ou g rupos
previamente fixado dependendo do nmero (e, algumas vezes, do
tipo) de pacientes inscritos ou est sujeito a alguma participao
nos riscos. Os mdicos que trabalham na HMO devem controlar
os gastos de ateno sade; se for prestada mais ateno do que
a HMO tinha previsto, ela arcar com o dficit. Por outro lado, se
muito pouca ateno for fornecida, a HMO poder ser suspeita de
no prestar a ateno necessria.
Originalmente, as HMOs eram organizaes de servio sem
fins lucrativos que prestavam servios clnicos. Na terminologia
atual, entretanto, a HMO geralmente o agente fiscal que fecha
contrato com uma categoria administrativa ou diretamente com
um grupo de ateno mdica para fornecer servios para sua
populao definida. Os mdicos ou grupos de mdicos dentro de
uma HMO so de diversos tipos:
Modelo em equipes: os mdicos trabalham diretamente para a
HMO, mediante salrio, mas, algumas vezes, com um bnus,
dependendo dos ganhos da HMO ou de sua produtividade.
Modelo em grupo: a HMO contrata um grupo mdico separado
para fornecer seus servios. Estes tambm so conhecidos como
servios pr-pagos em grupo, e os mdicos podem ser pagos por meio
de salrio ou capitao. Em modelos de HMOs em rede, o contrato
celebrado com vrios mdicos ou servios em grupo, em vez de
apenas um.
Associao de unidades individuais (IPA Individual Pratice
Association): a HMO contrata mdicos individuais que esto em
consultrios independentes ou um grupo de mdicos cujos
membros trabalham de forma independente, geralmente em
191
consultrio individual ou em grupos de especialidade nica.

Como o caso com outros tipos de HMOs, os planos da IPA
exigem, tipicamente, que os mdicos de ateno primria atuem
como portas de entrada para seus pacientes. Este papel exige
que aprovem encaminhamentos, hospitalizaes e procedimentos
e exames de alto custo. Uma taxa de capitao paga HMO
para cada pessoa inscrita. Os mdicos podem receber uma
capitao por ser vios de ateno primria ou podem ser
reembolsados de acordo com um esquema de taxa fixa para os
servios prestados; as taxas so tipicamente baseadas em uma
porcentagem da taxa usual do mdico. Os mdicos de ateno
primria podem receber capitao adicional pelo encaminhamento
e servios auxiliares arranjados pelo mdico de ateno primria
e pagos por taxa por servio ou por um esquema de pagamento
pr-arranjado. Geralmente, uma parte da taxa ou do pagamento
de capitao retido pela IPA. Se a utilizao e os custos
estiverem alinhados com as expectativas, o valor retido
devolvido aos mdicos.
Todas as formas de planos da HMO podem ter um arranjo
por ponto de servio, no qual os pacientes so livres para buscar
atendimento de mdicos que no pertencem HMO, mas pagam
consideravelmente mais por faz-lo.
Exceto nos modelos de HMOs em grupo ou equipe, os
profissionais podem fechar contrato com as HMOs para atender a
pacientes inscritos. Tipicamente, mantm o direito de prestar
servios para vrias HMOs e/ou para pacientes por taxa por servio.
Planos de indenizao gerenciada e organizaes
prestadoras preferenciais
Embora muitas vezes no estejam includas sob a rubrica
da ateno gerenciada, porque no apresentam capitao nem
ar ranjos salariais, pelo menos outras duas for mas de
microgerenciamento so comuns, principalmente nos Estados
Unidos. Um plano de indenizao gerenciada um arranjo
192
convencional (indenizao) de taxa por servio, no qual o uso

dos servios e dos procedimentos cuidadosamente monitorado.
Uma PPO uma entidade administrativa que contrata
empregadores ou seguradoras para fornecer servios a indivduos
por uma taxa negociada, geralmente descontada abaixo do nvel
corrente. Em uma PPO, os pacientes podem escolher um mdico,
no importando se ele faz parte da PPO ou no. Se utilizarem
um mdico que no seja da PPO, os pacientes devem pagar uma
taxa mais alta para cobertura do prejuzo. Em uma EPO
(exclusive provider organization [organizao prestadora
exclusiva]), o uso de mdicos que no faam parte da PPO no
coberto, exceto em situaes de emergncia. A EPO, portanto,
similar IPA, com a exceo de que a EPO paga a seus mdicos
uma taxa por servio negociada, enquanto a IPA, geralmente,
divide o risco com seus mdicos (e sempre com seus mdicos de
ateno primria) pela reteno de uma parte da capitao ou da
taxa por servio at que todas as despesas sejam cobradas. Esta
parte no devolvida a menos que as metas financeiras tenham
sido atingidas.
Como parte integrante das PPOs, existe uma organizao
gerenciadora que exerce determinadas funes administrativas
para monitorar o uso dos ser vios. Estas podem incluir a
autorizao de pr-hospitalizao (ou seja, aprovao de
hospitalizaes eletivas), opinies de outros mdicos antes de
cirurgias, autorizao de planos de tratamento para determinados
servios no-emergenciais, como servios de sade mental, e
reviso da ateno mdica prestada.
Muitos aspectos da ateno gerenciada so comuns em
diferentes naes, embora em diferentes graus e extenso. Estes
incluem a capitao, as portas de entrada (mdicos de ateno
primria como o ponto de primeiro contato para cada nova
necessidade), taxas de usurios, educao do consumidor,
diretrizes de prtica mdica, maior utilizao de profissionais
no-mdicos quando estes podem substituir os mdicos, melhores
193
sistemas de infor mao clnica e telemedicina, como uma

extenso dos servios de ateno primria (Smith, 1997).
Na Europa, a ateno gerenciada tende a ser definida como
um processo para maximizar o ganho em sade de uma
comunidade, dentro de recursos limitados, assegurando que uma
variedade e um nvel apropriado de servios seja prestado e pelo
monitoramento de um caso baseado em casos, para garantir a
melhora continuada para atender s metas nacionais para sade
e as necessidades do indivduo (Fairfield et al., 1997a). Esta
viso enfoca os ganhos em sade comunitria pela integrao
das polticas, descentralizao do gerenciamento e manejo da
ateno sade individual, incluindo o manejo da enfermidade
que nunca moldado, mas sim uma extenso da relao entre
a ateno primria e os especialistas. Polticas nacionais (ausentes,
de forma comparvel, nos Estados Unidos, mas existentes em
alguns graus apenas em poucos estados norte-americanos) tomam
a forma da definio das necessidades em sade, da avaliao
da efetividade e do custo-efetividade do tratamento e o
estabelecimento de prioridades (Fairfield et al., 1997b). O
estabelecimento das prioridades locais (substitudo nos Estados
Unidos pelas organizaes privadas) enfoca o contrato com
hospitais, especialistas e diferentes tipos de profissionais para
fornecer os servios alm da ateno primria; a prtica clnica
cada vez mais encorajada por diretrizes, e no pelo perfil mdico,
o que, geralmente, usado de forma punitiva contra os mdicos
nos Estados Unidos. Os membros da Comunidade Europia lidam
com a exigncia de que os servios de sade sejam fornecidos de
acordo com arranjos sem fins lucrativos o oposto da tendncia
crescente de obteno de lucro nos Estados Unidos. Alm disso,
o conceito de eqidade na proviso de servios de sade, refletido
no termo solidariedade, assegura que os valores subjacentes que
guiam o desenvolvimento dos sistemas de servio de sade na
Europa h dcadas no esto sendo sacrificados nas reformas da
ateno sade dirigidas para a conteno de despesas e melhora
da qualidade da ateno.
194
ATENO GERENCIADA E ATENO PRIMRIA

Apesar da incluso quase universal do conceito de porta
de entrada, a ateno gerenciada no conduz, necessariamente,
obteno da ateno primria. Onde a delegao de poderes ao
mdico de ateno primria para tomar decises a respeito da
ateno recebida pelas populaes de pacientes est enfatizada,
provvel que os quatro aspectos da ateno primria sejam
facilitados. A ateno ao primeiro contato ser melhorada no
apenas tendo um mdico de ateno primria como ponto de
contato para todas as novas necessidades, mas, tambm, colocando
a responsabilidade nas mos dos mdicos de ateno primria para
realizarem encaminhamentos informados, quando necessrio. A
longitudinalidade ser promovida por meio da vinculao formal
da populao com uma fonte identificvel de ateno primria e,
se este mdico tiver sido livremente escolhido pelas pessoas, e de
uma melhor probabilidade de que sejam desenvolvidas relaes
de long o prazo. A integ ralidade ser estimulada pelo
desenvolvimento de sistemas integrados, nos quais as necessidades
das populaes so documentadas e os servios planejados, de
for ma que o nvel mais adequado de ateno tenha a
responsabilidade de fornecer os ser vios apropriados. A
coordenao tambm ser facilitada por meio de vnculos mais
for mais entre os nveis de ateno e melhores linhas de
comunicao e ser aprimorada por mecanismos eletrnicos de
fluxo de informaes, para melhor integrar a ateno em diferentes
nveis e tipos de profissionais. Nos Estados Unidos, por exemplo,
a antiga equipe sem fins lucrativos e o modelo das HMOs em
grupo, geralmente, desempenharam bem estas caractersticas.
Entretanto, as direes tomadas pela ateno gerenciada em
sistemas de ateno sade, em que as principais metas so a
conteno de custos e a competio, apresentam a probabilidade
de serem contrrias obteno dos aspectos da ateno primria
(Reid et al., 1996; Starfield, 1997).
195
J.A. uma cabeleireira de classe mdia que desenvolveu espores

de calcneo, os quais fizeram com que ela interrompesse seu
exerccio dirio de caminhada. Ela tem uma cirurgia marcada como
paciente ambulatorial, mas relatou que lhe foi solicitado que
consultasse seu mdico preliminar para obter o encaminhamento.
Quando perguntada se o que realmente quis dizer com ateno
preliminar era ateno primria, ela disse, Oh sim, ateno
primria; esta a palavra certa.
J.A. (1997), Estados Unidos
Ao invs de ver a ateno de primeiro contato como uma

estratgia para dar poder aos pacientes e seus mdicos para entrar
em um acordo em relao estratgia de manejo clnico mais
apropriada, a ateno gerenciada pode ser vista como uma barreira
(a preliminar necessria) para outros servios. Assim, o acesso ao
primeiro contato ameaado por motivos lucrativos que impem
barreiras busca da ateno primria com o interesse de reduzir os
custos em curto prazo. A ateno gerenciada, que enfatiza a inscrio
de populaes mais saudveis (como os empregados com ganhos),
pode extrair, seletivamente, recursos dos segmentos menos saudveis
da populao (desempregados, pobres, idosos), reduzindo, assim,
seu acesso aos servios necessrios. Alm disso, os planos por ponto
de servio, que permitem que os pacientes busquem atendimento
em outros lugares sem discutir com seus mdicos de ateno
primria, podem melhorar a satisfao do consumidor em curto
prazo, enquanto interfere ativamente com os benefcios da ateno
de primeiro contato.
Embora a ateno gerenciada em teoria promova a
longitudinalidade por meio da vinculao de pacientes com uma
fonte de ateno primria, uma falta de apreciao da essncia da
longitudinalidade interfere ativamente em sua obteno.
Uma recente comparao dos benefcios relativos de ateno
fornecida por mdicos de ateno primria e especialistas usou
um estudo controlado, no qual homens idosos muito doentes,
que receberam alta hospitalar, foram aleatoriamente indicados para
196
receber ateno continuada de uma equipe de mdico-enfermeiro

de ateno primria ou de uma clnica especializada, na qual tinham
sido atendidos antes da hospitalizao. Os indivduos que j tinham
uma fonte identificvel de ateno primria foram excludos do estudo. O
acompanhamento seis meses depois no conseguiu encontrar
qualquer diferena nos custos ou resultados de ateno para
indivduos nos dois grupos do estudo.
Estudo relatado em um peridico
mdico norte-americano de prestgio (1996).
Quando existe uma pequena familiaridade com o conceito

ou significado da ateno primria, h uma tendncia de equalizla com o tipo de mdico que a fornece, e no com o prprio conceito.
A longitudinalidade no pode ser alcanada sem tempo para
fornecer o conhecimento necessrio para atingir a ateno
orientada para a pessoa. Os benefcios da longitudinalidade no
podem ser alcanados em perodos inferiores a um ano, e quando
a utilizao no freqente, geralmente, leva vrios anos. Muitas
organizaes de ateno gerenciada no apenas limitam a livreescolha do mdico; elas tambm quebram ativamente as relaes
mdico-paciente por meio de negociaes contratuais peridicas
entre os empregadores e as organizaes de ateno gerenciada,
ou empregadores e grupos de mdicos, que mudam a lista de
grupos e mdicos eletivos para participao no plano que
escolhido pelos pacientes. Como a competio, por definio, leva
em si a expectativa de que estas mudanas realmente ocorram
como pacotes mais atraentes disponibilizados no mercado, ela
interfere ativamente no alcance da longitudinalidade. Vrios
estudos demonstram que a manuteno das relaes com mdicos
especficos, geralmente, interrompida por este processo
(Commonwealth Fund, 1995; National Committe for Quality
Assurance, 1995; Kerstein et al., 1994; Commonwealth Quarterly,
1992). Por exemplo, em um estudo de pacientes em uma rede de
138 mdicos comunitrios em uma rea urbana dos Estados
Unidos, um em cada quatro pacientes com seguro de sade de
197
IPA ou PPO apresentou uma mudana involuntria de mdicos

em um perodo de 2 anos (Flocke et al., 1997).
Os sistemas de sade direcionados ao mercado
comprometem a integralidade pelo enfoque sobre a oferta de
servios que economizam dinheiro em curto prazo. Uma vez que
no h incentivos para que mantenham um grupo especfico de
pacientes em longo prazo, eles no tm incentivos para fornecer
servios precoces no curso do desenvolvimento da m sade ou
para fornecer servios preventivos com retornos do investimento
apenas em longo prazo.
A coordenao da ateno no , necessariamente,
comprometida por sistemas de sade direcionados ao mercado;
na medida em que so partes de sistemas de sade integrados
com sistemas comuns de informao, a coordenao pode at
mesmo ser melhorada. Entretanto, determinados aspectos destes
sistemas agem contra o alcance da ateno coordenada. Os grupos
limitados de subespecialistas reduzem a probabilidade de que o
mais apropriado possa ser escolhido em casos de necessidade
especial. Alm disso, ela restringe a capacidade dos mdicos de
ateno primria de escolher o mais apropriado, porque, muitas
vezes, eles devem fazer o encaminhamento para subespecialistas
com os quais eles no esto familiarizados. Resumos escritos
esto substituindo as discusses pessoais acerca dos pacientes
(Roulidis e Schulman, 1994).
A histria natural da ateno gerenciada nos Estados Unidos,
com seu enfoque no ganho a curto prazo, no um bom prognstico
para melhoras futuras na ateno primria. Existe pouco incentivo
para os gerentes trabalharem com g r upos de mdicos e
consumidores para adaptar modos de prestao de servios que
demonstraram melhorar a ateno. Muitas organizaes de ateno
gerenciada esto permitindo que os pacientes escolham os
especialistas, principalmente ginecologistas/obstetras, como seu
mdico de ateno primria, ou que escolham tanto um generalista
quanto um especialista como mdicos de ateno primria duplos,
negando, assim, todas as vantagens das quatro caractersticas da
198
ateno primria. Dessa forma, a ateno gerenciada, da maneira

como est implementada nos Estados Unidos, est assumindo
muitas das caractersticas da ateno primria convencional,
ficando diferente apenas na autonomia reduzida do mdico e no
critrio individual na ateno aos pacientes.
Na medida em que a ateno gerenciada invadiu meu consultrio,
a logstica da competio para permanecer na Medicina tornouse impraticvel, porque o sistema exigia cada vez mais disputa
com as companhias de seguros. Finalmente, vendi meu consultrio
ao hospital comunitrio. O quadro de funcionrios aumentou para
trs empregados mais uma equipe de administrao do servio
no controle de todas as operaes. Teoricamente, as horas de
funcionamento foram expandidas, mas o mdico estava cada vez
menos disponvel.
Dr. R.M., mdico em New Jersey
O FUTURO DA REFORMA DA ATENO

PRIMRIA SADE
Os imperativos para a reforma decorrem de inadequaes
observadas na organizao e no financiamento dos servios que
vm ocorrendo h dcadas. Estes imperativos incluem a conteno
dos custos; os servios de gerenciamento burocrtico em sistemas
altamente controlados; uma ausncia de resposta aos consumidores
em uma era de crescente informao ao consumidor, conhecimento
e expectativa; e ausncia de competitividade. Embora nem todos
os sistemas estejam igualmente expostos a estas inadequaes,
todos apresentam algum grau delas em todos os pases. A imposio
de estratgias de reforma, na ausncia de pesquisa e avaliao
anteriores adequadas (e com pouca probabilidade de coleta
sistemtica de dados para monitorar seu impacto), certamente
levar a suas prprias ineficincias e dficits. Onde est ocorrendo
a reforma no setor privado com pouco envolvimento pblico ou
199
omisso de um rgo publicamente responsvel, o nico recurso

para o desempenho inadequado o recurso legal ou social para os
dficits identificados. Nos Estados Unidos, esta microrregulao
j est em evidncia. As restries ao acesso aos ser vios
resultaram em meios alternativos de oferta de servios, onde so
considerados necessrios. A forma de crescimento mais rpida de
planos de sade o plano por ponto de servio, no qual os
indivduos podem optar por outro mdico, alm do mdico de
ateno primria ou especialista designado, pagando uma taxa extra
para buscar atendimento com um mdico de sua prpria escolha
fora do plano. Como apenas os que podem pagar taxas extras
utilizaro esta opo, esta estratgia est basicamente direcionada
atrao de indivduos de renda mais alta para os planos de sade.
Outros recursos so mais eqitativos em seu efeito. Srias
restries quanto ao uso dos servios, incluindo hospitalizaes
mximas obrigatrias para vrias condies (incluindo hospitalizao
de recm-nascidos no ps-parto) tm sido obser vadas por
comprometerem a qualidade da ateno e, especialmente, por
interferirem na autonomia do mdico para julgar as necessidades
especficas de um paciente individual. Assim, muitos estados
aprovaram leis em resposta proteo do profissional e do consumidor
para subverter estas prticas de plano. Muitas regulamentaes
estaduais agora obrigam a cobertura de servios especficos, como
sade mental, abuso de lcool e drogas, mamografia e ateno prnatal. Alguns estados obrigam que os planos de sade permitam que
as pessoas busquem atendimento diretamente de especialistas; vrios
outros tm tais leis de acesso direto para servios de ginecologia/
obstetrcia. Muitos estados estabeleceram durao mnima de
hospitalizao para impedir que os planos de sade se recusassem a
pagar pela ateno hospitalar, especialmente para recm-nascidos
(Hellinger, 1996). Infelizmente, nem todos os planos de sade esto
sujeitos s regulamentaes estaduais, tornando, assim, estes recursos
inaplicveis a todos. Alm disso, muitos destes recursos que so
direcionados limitao dos abusos da ateno gerenciada so
contrrios obteno de uma boa ateno primria.
200
A reforma da ateno sade (na for ma de ateno

gerenciada nos Estados Unidos) geralmente vinculada reduo
da taxa de aumentos em seus custos, mas no na reduo destes
custos ou em sua redistribuio. A evidncia deste impacto sobre
a qualidade da ateno misturada, mas a avaliao est
comprometida pelo excesso de tipos organizacionais e uma
conseqente incapacidade em atribuir o desempenho a arranjos
organizacionais e financeiros especficos (Miller e Luft, 1997).
Talvez seu principal efeito tenha sido a desprofissionalizao dos
mdicos, principalmente os mdicos de ateno primria, cuja
autonomia sobre a tomada de deciso mdica tem sido
grandemente reduzida como resultado das estratgias de
gerenciamento no setor privado. Efeitos similares ameaam a
Europa, embora a magnitude de seu efeito depender das polticas
especficas assumidas pelos governos nacionais. A lio a ser tirada
tanto do sucesso quanto das falhas da experincia norte-americana
a importncia do desenvolvimento, da introduo e do uso de
padres cientficos profissionais de qualidade, no apenas para os
aspectos tcnicos de ateno, mas, tambm, para os aspectos de
prestao de servios de sade. A diviso de responsabilidade para
o desenvolvimento destes padres com grupos de consumidores
corre o risco de contribuir para o processo de desprofissionalizao
(Groenewegen e Calnan, 1995), mas provvel que este seja bem
mais prefervel do que a perda da autonomia com base no controle
gerencial com a meta principal da conteno de despesas.
O futuro de vrios aspectos da ateno gerenciada incerto.
A Nova Zelndia abandonou a competio em favor da
colaborao apenas alguns anos depois de sua implementao
(Ham, 1997). Uma retrao na vigorosa expanso da reteno
competitiva de fundos no Reino Unido foi instituda com a volta
do governo Trabalhista ao poder, em 1997. Mesmo nos Estados
Unidos, o futuro da ateno gerenciada est em questo. Os
esforos governamentais para colocar a populao idosa (por quem
o governo financeiramente responsvel na forma do Medicare) e
as populaes socialmente carentes (por quem os estados mantm
201
a responsabilidade financeira na for ma do Medicaid) nas

organizaes de ateno gerenciada, provavelmente, levaro a um
aumento na inscrio dos indivduos mais doentes nas organizaes
de ateno gerenciada, ameaando, assim, a lucratividade que foi
calculada a partir da inscrio preferencial de indivduos menos
doentes. Grupos de mdicos tm mostrado um crescente interesse
em competir com as organizaes de ateno gerenciada pelos
contratos com hospitais e empregadores. A preocupao pblica
quanto s inadequaes observadas da ateno gerenciada,
provavelmente, tambm ampliar e ameaar ainda mais a
liberdade relativa do setor privado de ateno gerenciada na
determinao da forma que os servios de sade so prestados.
Alm disso, o rpido crescimento da inscrio em organizaes de
ateno gerenciada no impediu grandes aumentos nos custos da
ateno sade, que quadruplicou de 1980 a 1995. Conforme a
ateno gerenciada torna-se menos lucrativa, improvvel que
continuar a atrair o capital que necessrio para sua expanso
(Ginzburg e Ostow, 1997).
A multiplicidade dos possveis arranjos para financiamento
e organizao de sistemas de ateno sade deixa um espao
considervel para a experimentao por diferentes sistemas de
sade pelas naes e dentro das naes. No passado, os esforos
da reforma no foram acompanhados por esforos sistemticos
para avaliar seu impacto. Uma maior ateno necessidades para
estas avaliaes, e com nfase especfica no impacto sobre a
ateno primria, devem fornecer a melhor base para a escolha
entre as abordagens alternativas.
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204
III
Responsabilidade
na Ateno Primria
7.
ACESSIBILIDADE E PRIMEIRO
CONTATO: A PORTA
Quando eu era residente, tive uma experincia que mudou minha

carreira. Comecei na cirurgia e, freqentemente, os pacientes vinham
clnica com dores e padecimentos e no apresentavam qualquer
problema cirrgico, ento eu os encaminhava para a clnica apropriada
e lhes dava um nmero de telefone para ligar. Presumi que eu tinha
cuidado do problema. Mas, um dia, eu telefonei para aquele nmero
s para ver o que os pacientes estavam passando. A primeira vez que
telefonei, a ligao caiu. Ento tentei novamente, e a ligao caiu mais
uma vez e na vez seguinte fui colocado em espera, e na outra me
disseram que iriam transferir minha ligao. Acabei por fazer 14 ligaes
para marcar uma consulta. E eu falo ingls. Ento comecei a me
preocupar sobre como eu estava encaminhando meus pacientes, onde
eles estavam indo e o que estvamos fazendo com eles. Funcionamos
bem porque conhecemos o sistema, mas a maioria das pessoas vai
para casa e logo encontra barreiras e no sabem como lidar com elas.
Mudei de cirurgia para Medicina de famlia e agora fao tudo o que
posso por eles. Apenas quando sinto que no posso fazer mais nada
eu os encaminho, e no os deixo partir at que a consulta esteja marcada.
Estou disponvel para cuidar de enfermidades, mas isso no tudo o
que fao. Meus pacientes so muito mais complexos que suas
enfermidades. Agora sinto que realmente estou fazendo alguma coisa
pelos pacientes que realmente h algo de extraordinrio na prtica
da Medicina. O melhor que podemos fazer pelos pacientes entender
o que dizem, e um pr-requisito ouvir. bvio que cuido de suas
enfermidades estou disponvel para faz-lo da forma que eles
necessitarem mas essa uma pequena parte do que fao.
Dr. C., mdico
207
A idia de que existe um ponto de entrada cada vez que um

novo atendimento necessrio para um problema de sade e que
este ponto de entrada deve ser de fcil acesso inerente
organizao de servios de sade por nvel de ateno (primria,
secundria, terciria). Em linguagem mais clara, este ponto de
primeiro contato conhecido como porta de entrada.
A idia de uma porta faz sentido. Primeiro, a pessoa no
conhece suficientemente os detalhes tcnicos da ateno mdica
para avaliar de maneira informada a fonte e a poca apropriadas
para ateno a muitos de seus problemas. Os indivduos que
acreditam que tm um problema de sade deveriam poder consultar
com um profissional que pudesse ajud-los a entender se o
problema srio o suficiente para necessitar de ateno adicional
ou se um problema autolimitado que no necessita de ateno
adicional. A ausncia de um ponto de entrada facilmente acessvel
faz com que a ateno adequada possa no ser obtida ou seja
adiada, incorrendo em gastos adicionais. esperado que o conselho
e orientao de um mdico de ateno primria facilite a seleo
da melhor fonte de ateno.
Nem todo mdico pode estar igualmente habilitado em todas
as facetas da ateno mdica, e o nvel de entrada da ateno
oferece desafios especiais. Os problemas trazidos pelos pacientes
so geralmente vagos e no relacionados a sistemas orgnicos
especficos. Devido aos limares variados para busca da ateno,
alguns pacientes procuram atendimento antes do que outros, no
curso de sua doena. Portanto, os mdicos de ateno primria
defrontam-se com uma variedade muito maior de formas de
apresentao da doena do que os especialistas, que, geralmente,
vem os pacientes em estgios posteriores e mais diferenciados da
doena. Os mdicos de ateno primria trabalham na comunidade
em que as manifestaes de doenas so grandemente influenciadas
por seu contexto social. Em contraste, outros especialistas,
especialmente aqueles que trabalham em hospitais, lidam com
problemas mais afastados de seu contexto social.
208
7. Acessibilidade e primeiro contato: a porta
A evidncia para os benefcios de um primeiro contato bemsucedido importante para apoiar sua incluso como uma
caracterstica-chave da ateno primria. A seo a seguir tece
consideraes sobre estes benefcios.
BENEFCIOS DA ATENO AO PRIMEIRO

CONTATO
A importncia do fcil acesso ateno para reduzir a
mortalidade e morbidade reconhecida h muitos anos. A natureza
da evidncia foi resumida para a sade infantil (Starfield, 1985);
tipos similares de evidncias esto disponveis para adultos. Por
exemplo, devido aos dficits oramentrios, muitos indivduos no
tiveram permisso para receber servios como pacientes externos
do Veterans Administration Hospital [Hospital de Administrao dos
Veteranos], por eles, anteriormente, utilizado como fonte de ateno.
Quando questionados, a probabilidade de que relatassem ter acesso
ateno mdica necessria e de que estivessem de fato recebendo
ateno foi muito menor. Tambm foi mais provvel que relatassem
que esto com a sade debilitada e apresentavam maior
probabilidade de mau controle da presso arterial um ano depois do
que os indivduos que continuaram em tratamento, embora estes
ltimos estivessem, inicialmente, mais doentes (Fihn e Wicher,
1988). Quando a Califrnia acabou com os benefcios de ateno
sade, para muitos adultos indigentes, houve um declnio no
uso dos servios e uma deteriorao da condio de sade que
persistiu pelo menos por um ano (Lurie et al., 1986).
A maximizao do acesso para uma fonte de ateno primria
tambm importante. Vrios estudos indicam que os pacientes
deveriam ver um generalista antes de consultar um especialista.
Evan R. um menino de 15 anos que, um dia, voltou da escola para
casa com um p inchado, depois de passar vrias horas jogando
basquete com os amigos. A me de Evan levou-o a um ortopedista
209
que ela conhece, o qual tirou uma radiografia que mostrou uma possvel
fratura fina. O ortopedista decidiu enviar Evan a um reumatologista,
que o atendeu imediatamente e mencionou a possibilidade de
sarcoidose. Evan fez uma radiografia torcica (normal) e teve sangue
coletado para vrios exames, incluindo enzima conversora de
angiotensina (ECA), um exame utilizado para o diagnstico de
sarcoidose em adultos. O nvel de ECA estava elevado. Isto sugeria
que Evan fosse acompanhado por seis meses para confirmar ou
descartar o diagnstico de sarcoidose. A me de Evan ficou apavorada,
achando que este era um problema fatal. Evan passou por uma
tomografia ssea para descartar um possvel cncer sseo. Antes de
voltar para casa, ele voltou ao ortopedista para que seu tornozelo
fosse engessado. Uma semana depois, seu tio (um pediatra) visitouos e o encontrou fazendo arremessos na entrada de casa, com o p
engessado. O pediatra mencionou me que o sarcide raramente se
apresenta desta forma e que o exame de ECA inespecfico e
altamente sensvel s mudanas hormonais da puberdade. Evan estava
na puberdade. A enfermidade que deveria ter sido tratada com uma
bolsa de gelo e elevao do p resultou em uma conta de milhares de
dlares por exames diagnsticos desnecessrios. Uma semana depois,
o pediatra convenceu o ortopedista a remover o gesso.
B.G. (1994)
Utilizando dados de uma pesquisa em grupos envolvendo

uma amostra nacional de indivduos nos Estados Unidos, Forrest
e Starfield (1998) demonstraram que uma melhor acessibilidade
aos servios estava associada a uma maior probabilidade de ateno
ao primeiro contato e continuidade com o mdico de ateno
primria. A acessibilidade foi medida por intermdio de respostas
a uma pergunta sobre barreiras geogrficas (tempo de viagem maior
do que 30 minutos), uma pergunta sobre barreiras financeiras
(nenhum seguro durante todo o ano, ou parte dele) e trs perguntas
referentes a barreiras organizacionais (disponibilidade de ateno
depois do horrio comercial no centro de ateno primria, cinco
ou mais dias de espera para obter uma consulta e mais de 30
minutos de espera no consultrio). O prprio componente da
210
ateno, depois do horrio comercial, possui cinco componentes:

horrio de emergncia, chamadas domiciliares, horrio noturno,
horrio nas manhs de sbado, outros horrios durante o fim de
semana). O primeiro contato foi avaliado pela proporo de
consultas em um ano para qualquer dos 24 tipos de problemas
agudos, nas quais a primeira consulta no episdio foi com o autoidentificado mdico especfico, que geralmente consultado no
centro de ateno primria. A continuidade foi avaliada pela
medio da proporo de todas as consultas no ano que foram
realizadas com o mdico, no importando onde ocorreram. Um
aumento no nmero de barreiras ao acesso foi associado a menos
ateno ao primeiro contato e continuidade mais baixa, mesmo
depois do controle de vrias caractersticas influentes do paciente,
tipos de centro de ateno primria e tipos de profissionais de
ateno primria.
Um experimento solicitou que os pacientes registrados em
um programa de seguro sade recebessem atendimento primeiro
de um mdico generalista; nenhuma hospitalizao ou consulta a
um especialista era permitida sem o encaminhamento de um mdico
de ateno primria. Depois de um ano de inscrio, aqueles
includos no programa passaram menos dias no hospital do que
aqueles cujo seguro permitia que buscassem ateno inicial em
qualquer lug ar (Moore, 1979). Entretanto, uma avaliao
subseqente no conseguiu demonstrar qualquer diferena nos
custos de ser vios de pacientes internados ou exter nos,
principalmente porque a porta de entrada da ateno primria
no foi capaz de controlar os servios de outros especialistas que
foram pagos com base em taxas por servio, sem nenhum risco
financeiro. Na verdade, 70% das hospitalizaes foram controladas
por especialistas outros que no mdicos de ateno primria
(Moore, 1983).
Estudos no Canad mostraram que as indicaes apropriadas
para tonsilectomia e/ou adenoidectomia estavam mais presentes
em crianas que tinham sido encaminhadas por um pediatra ou
que tiveram alguma consulta peditrica do que no caso de crianas
211
que consultaram apenas especialistas de ouvido, nariz e garganta.

Os resultados da ateno tambm foram melhores para as crianas
vistas inicialmente por um pediatra; estas crianas tiveram menos
complicaes ps-operatrias, uma maior diminuio de episdios
respiratrios aps cirurgias e uma maior diminuio em episdios
de otite mdia aps cirurgia (Roos, 1979).
Em um estudo comparativo das taxas de consultas em dois
servios em grupos pr-pagos (Starfield, 1983), as crianas, no
plano de prtica de grupo que necessitaram de encaminhamento
de prestadores de ateno primria antes de consultas com outros
especialistas, tiveram menos consultas com estes especialistas do
que as crianas no plano que no exigia encaminhamento. No h
evidncias de que consultas adicionais neste ltimo plano tenham
levado a uma melhor sade das crianas.
A solicitao de uma consulta a um ponto de entrada antes
que uma consulta possa ser realizada em qualquer lugar est
associada utilizao reduzida tanto de outros ser vios
especializados como de consultas em sala de emergncia. Em um
estudo em que os novos inscritos foram aleatoriamente
encaminhados para um sistema que exigia uma consulta numa
porta de entrada ou para um com benefcios iguais mas sem
exigncia de porta de entrada, os pacientes do plano com
exigncia de porta de entrada tiveram uma mdia de 0,3 menos
consultas a um especialista no perodo de um ano do que os
pacientes do outro grupo (Martin et al., 1989). Em outro estudo
de amostras aleatrias estratificadas de pacientes inscritos em
quatro programas demonstrativos do Medicaid que exigiam uma
porta de entrada, os pacientes tiveram grandes redues na
proporo de pacientes com, pelo menos, uma consulta em sala
de emergncia, variando de 27 a 37% para crianas e de 30 a 45%
para adultos (Hurley et al., 1989).
Um estudo nacional em grupo de experincias com doenas
e utilizao de ateno mdica forneceu uma boa base para estimar
a economia nos custos de atendimento ao primeiro contato com
um mdico de ateno primria. Todos os episdios de ateno
212
para 24 consultas de preveno e doena aguda foram estudados

no que se refere ao local no qual se buscou, inicialmente, o
atendimento. Os episdios que comearam com consultas a
prestadores de ateno primria auto-identificados pelo indivduo
foram, em geral, 53% menos onerosos: 62% para doenas agudas
e 20% para ateno preventiva depois do controle de muitas outras
caractersticas associadas aos custos da ateno. A economia foi
quase a mesma, inclusive depois que as consultas em sala de
emergncia (que so caras) tinham sido excludas (Forrest e
Starfield, 1996).
A relao entre a ateno ao primeiro contato e uma
porcentagem inferior do produto interno bruto gasto em servios
de sade foi confirmada utilizando-se dados de um grande estudo
internacional. Os pases europeus foram classificados de acordo
com a porcentagem de especialistas mdicos que eram diretamente
acessveis s pessoas no pas (Crombie et al., 1990). Os pases
com uma porcentagem mais alta dedicaram uma proporo maior
do produto interno bruto sade do que os pases com
porcentagens inferiores (ou seja, os que exigiam encaminhamento
por um profissional de ateno primria) (Fry e Horder, 1994).
Um pequeno estudo em um grande hospital infantil urbano
confirmou os benefcios da ateno ao primeiro contato em
crianas com doena aguda (apendicite). Estas crianas, cujos pais
contataram seu prestador de ateno primria antes da chegada
ao hospital, apresentaram uma menor probabilidade de perfurao
do apndice do que aquelas que no o fizeram, independente da
cobertura ou do tipo de seguro. Se elas se apresentaram em um
fim de semana, tambm tiveram maior probabilidade de ser
imediatamente operadas. As consultas por telefone foram to
efetivas quanto o exame pessoal realizado pelo mdico no alcance
destes benefcios (Chande e Kinnane, 1996).
Outro estudo de crianas com apendicite mostrou os mesmo
achados gerais. As crianas que pertenciam a uma organizao de
manuteno da sade (com exigncias de que os pacientes
consultem com seu mdico de ateno primria antes de buscar
213
ateno em outros lugares) tiveram uma menor durao dos

sintomas antes de se apresentarem no hospital e perodos menores
de hospitalizao do que as crianas em programas de sade sem
uma consulta exigida com um mdico de ateno primria. A
consulta no apenas no retardou o atendimento, como tambm
facilitou-o (OToole et al., 1996).
Por que estes benefcios aumentam na ateno ao primeiro
contato?
Era uma vez, um Porteiro e uma Feiticeira. O trabalho do Porteiro
era decidir quem poderia ver a Feiticeira. A maioria das pessoas
que viam o Porteiro no viam a Feiticeira. Geralmente elas estavam
apenas um pouco doentes ou com a preocupao de estarem
doentes e o Porteiro era muito bom em decidir quem precisava
ver a Feiticeira. A maioria das pessoas que a viam estavam muito
doentes e ela poderia lanar seus feitios para fazer com que
melhorassem. A Feiticeira e o Porteiro precisavam um do outro.
O problema foi que quanto mais pessoas ouviam a respeito das
poes mgicas da Feiticeira, mais queriam v-la, e as filas de espera
tornaram-se cada vez mais longas. Algumas vezes, o Porteiro tinha
de mandar algumas pessoas de volta Feiticeira, porque elas no
pegaram poes mgicas suficientes. As pessoas ficaram muito
bravas e contaram Rainha. A Rainha disse, Deixe as pessoas
que desejam ver a Feiticeira ir diretamente a ela e que elas mesmas
a paguem. As pessoas que podiam pagar ficaram muito felizes. O
problema era que as filas de espera ficaram maiores porque a
Feiticeira passava mais e mais tempo vendo aqueles que podiam
pagar. Na verdade, a maravilhosa bola de cristal comeou a dar
mais e mais respostas erradas. Descubra o que est acontecendo,
gritou a Rainha. O Porteiro teclou o DataSpell em sua bola de
cristal e l apareceu a mensagem: O valor de um exame
diagnstico depende da prevalncia da condio na populao
examinada. A Feiticeira muito boa ao decidir quem est muito
doente, mas nada boa ao decidir quem est bem. O Porteiro
muito bom ao decidir quem est bem, mas no to bom ao decidir
quem est muito doente. Os Porteiros usam os exames e testes
214
para determinar se as pessoas esto normais ou no, enquanto a

Feiticeira usa os testes para detectar a doena. Se a bola de cristal
da Feiticeira estiver funcionando de forma adequada, ela deveria
ver apenas as pessoas que o Porteiro suspeita que esto doentes o
suficiente para precisar de mais ateno. E o Porteiro veria as
pessoas que ele pensa estarem doentes e tentaria descobrir se
realmente esto. E ento o sistema funcionar. Longe de ser um
arranjo para privar as pessoas de escolha e acesso Feiticeira, a
forma mais eficiente de cuidar de pessoas doentes. A Rainha
descobriu, entretanto, que persuadir as pessoas disso era muito
mais difcil uma vez adquirido o gosto pelo acesso direto bola
de cristal e s poes mgicas, ele no facilmente esquecido.
Adaptado de Mathers e Hodgkin (1989)
A razo pela qual o primeiro contato importante que o

treinamento dos mdicos de ateno primria ocorre com pacientes
que tm baixa probabilidade de estarem doentes com problemas
raros ou srios. O treinamento de outros especialistas, entretanto,
se d com pessoas que apresentam grande probabilidade de ter
um problema raro ou srio em sua rea de especializao. A
probabilidade de que um deter minado exame diagnstico
diagnosticar corretamente uma condio em um determinado
paciente depende da freqncia provvel daquela doena nos
pacientes que o mdico examina. Se o problema for incomum, o
exame dar vrios resultados falso-positivos em relao aos
resultados corretos. Os exames que os subespecialistas usam so
calibrados para um bom desempenho em pacientes com maior
probabilidade de ter a enfermidade. Se muitas pessoas com baixa
probabilidade da enfermidade (como aquelas no encaminhadas
por mdicos de ateno primria) forem submetidas ao exame, na
maioria das vezes ele no ter resultados precisos. Assim, as
pessoas estaro, desnecessariamente, sujeitas a uma cadeia de
exames diagnsticos, cada um dos quais com uma probabilidade
finita de produzir um efeito adverso, sendo que os custos no sero
justificveis devido ao seu baixo rendimento.
215
A Dr G. uma cirurgi que primeiro procurou atendimento de

um especialista em ouvido, nariz e garganta (ONG) por causa de
terrveis dores de cabea e um auto-diagnstico de sinusite. O
mdico ONG pediu uma tomografia computadorizada e, depois,
receitou esterides para a sinusite, mas as dores de cabea da Dr
G. pioraram, a ponto de ela ser incapaz de continuar a operar.
Neste nterim, ela procurou seu ginecologista para um check-up de
rotina, que a aconselhou a parar de tomar suas plulas
anticoncepcionais e a encaminhou a um neurologista que
diagnosticou enxaqueca e receitou medicamentos para este
problema. Logo ela desenvolveu falhas na fala, o que levou o
neurologista a aumentar a dose. A no-remisso dos sintomas fez
com que ela consultasse seu internista generalista, que pediu exames
para a funo da glndula tireide. Diagnstico: Hipertireoidismo.
A Dr G. agora est assintomtica e voltou a trabalhar, tomando
medicamentos para seu problema.
Para qualquer sintoma ou queixa apresentados, a

probabilidade de verdadeira enfermidade ser mais baixa na
populao de ateno primria do que nas prticas de outros
especialistas, por causa da freqncia maior da doena nestas
ltimas prticas (Sox, 1996). Assim, encarando os mesmos
problemas de pacientes que os especialistas, os mdicos de ateno
primria pediro menos exames e procedimentos e ainda assim
obtero os mesmos resultados, ou at melhores, em termos de
diagnsticos precisos, da variedade de condies na ateno
primria (Rosser, 1996).
Steven C. um menino de 5 anos de idade que desenvolveu dor
articular em vrias articulaes. Seus pais o levaram ao seu mdico,
que alm de ser pediatra era professor acadmico, especializado
em hematologia. Preocupado com a presena de artrite
reumatide, o pediatra realizou uma bateria completa de exames
de sangue e radiografias; todos eles foram relatados como normais
vrios dias mais tarde. Steven no precisava ter passado por este
caro exame completo, que foi desconfortvel para ele e produziu
ansiedade em seus pais; ele tinha recebido imunizao contra
216
sarampo alemo na semana anterior, mas este pediatra especialista

no estava ciente da ocorrncia, razoavelmente comum, de dores
migratrias nas articulaes em crianas aps a imunizao.
Na medicina ocidental, julgar que uma pessoa doente est

bem considerado mais notrio do que julgar se uma pessoa que
est bem est doente. Assim, as caractersticas mais altas de falsopositivo dos diagnsticos na ateno subespecializada so
consideradas mais aceitveis do que as caractersticas mais altas de
falso-negativo de diagnsticos na ateno primria. H muitos
anos, Scheff (1964) descreveu o impacto adverso destas suposies
sobre a sade dos pacientes. Suas advertncias receberam pouca
ateno nos anos de interveno, pelo menos parcialmente, porque
a tendncia surpreendente dos mdicos preferirem aceitar um
diagnstico exagerado do que um diagnstico fraco altamente
compatvel com os incentivos econmicos para o uso da tecnologia
cada vez mais sofisticada e cara. Ainda assim, os fortes argumentos
de Scheff, a grande quantidade de evidncias para uma grande carga
de doena iatrognica e a predominncia de danos mdicos
resultantes de erros por realizao, e no omisso, de procedimentos,
oferecem a justificativa terica para os benefcios da ateno ao
primeiro contato com os profissionais da ateno primria.
A definio de uma pessoa saudvel algum que no passou por
exames suficientes.
Annimo
IMPLICAES DA POLTICA E DA PESQUISA DA

ATENO AO PRIMEIRO CONTATO: DIVISO
DE CUSTOS E PORTAS DE ENTRADA
Quando os custos da ateno parecem estar fora de
controle, os responsveis pela poltica, freqentemente, recorrem
idia de que podem ser reduzidos pela imposio de exigncias
217
para diviso de custos sobre os usurios dos servios. Esta

uma abordagem que parece ter um apelo mundial, porque muitos
pases esto impondo exigncias cada vez maiores sobre os
pacientes para contriburem com o suporte dos custos de seu
prprio atendimento. A diviso de custos tem duas formas: exigir
o pagamento de uma parte dos custos do prmio do seguro e
dividir os custos na forma de co-pagamentos ou dedues. O
ltimo tipo o que apresenta a barreira mais imediata ao acesso
porque imposta no ponto em que tomada a deciso de se
buscar os servios. A ampla experincia mostra que os copagamentos ou dedues reduzem o uso dos servios (Rasell,
1995) sem reduo do custo (Saltman e Figueras, 1997). Como
resultado, eles podem ser garantidos em situaes em que
acredita-se que a utilizao suprflua e desnecessria. Em um
pas em que as taxas de utilizao j so relativamente baixas e
em que existem barreiras conhecidas ao acesso, sua utilidade pode
ser questionada (Tabela 7.1).
Tabela 7.1
Mdicos e hospitais, incio dos anos 1990
Fonte: Schieber et al. (1994)
218
O x da questo que a diviso de custos no ponto de

deciso da busca pelos ser vios reduz tanto as consultas
necessrias quanto as desnecessrias (Rasell, 1995).
Acompanhando esta reduo nos servios, os mdicos em sistemas
de pagamento por servio parecem compensar as redues na
renda aumentando o nvel dos servios para aqueles que o recebem;
como um resultado, os custos gerais aumentam (Fahs, 1992),
enquanto os resultados de sade, incluindo a persistncia dos
sintomas da enfermidade entre indivduos de baixa renda, pioram
(Shapiro et al., 1986). Em uma situao em que os custos
excessivos esto associados maior intensidade dos servios
fornecidos por mdicos, e no busca excessiva de atendimento
pelos pacientes, a imposio de barreiras financeiras para a busca
da ateno um instrumento grosseiro e indireto para o controle
dos custos. Essa situao existe nos Estados Unidos, onde a diviso
de custos comum. A Tabela 7.1 mostra que os nmeros de leitos
hospitalares, hospitalizaes, durao da hospitalizao, nmero
de mdicos e nmero de contatos mdicos per capita so geralmente
mais baixos nos Estados Unidos do que em muitos pases.
improvvel que a imposio de controles de custo adicionais
reduzam mais os custos sem comprometer a sade. Uma melhor
estratgia criar mecanismos que identifiquem os servios
desnecessrios, tanto por parte dos profissionais quanto por parte
dos pacientes, instituir prtica de melhora da qualidade para reduzir
diagnsticos e intervenes teraputicas desnecessrios.
Em janeiro de 1996, 80% dos canadenses consultados aprovaram
o registro junto a um mdico de famlia para a ateno mdica
necessria, encaminhamentos a especialistas e outros prestadores,
e atendimento depois do horrio comercial.
Canada Health Monitor, Pesquisa 13, janeiro de 1996
Mesmo nos Estados Unidos, a idia de uma porta de

entrada no nova. De 1953 a 1978, no Hunterdon Medical Center
[Centro Mdico de Hunterdon, em New Jersey], no foi permitido,
219
aos pacientes que consultassem outros especialistas a menos que

tivessem sido encaminhados pelos mdicos de ateno primria.
A porta de entrada tambm , geralmente, usada na rea militar
para controlar o acesso aos especialistas. No final dos anos 80,
mais de 85% das organizaes de manuteno da sade
restringiram a consulta direta dos pacientes com subespecialistas,
e mais de 50% exigiam que os pacientes consultassem primeiro
um prestador de ateno primria antes que pudessem ser vistos
por outro especialista (Reagan, 1987).
Em sistemas em que tradicionalmente existe livre, escolha
de mdicos e acesso desimpedido dos pacientes a qualquer tipo
de mdico, o benefcio de uma porta de entrada pode no ser
intuitivamente bvio. Se as pessoas acreditarem que um
subespecialista tem maior percia e habilidade e acreditarem que
seja competente para decidir de forma apropriada a respeito de
seu problema, se sentiro privados da ateno melhor se
tiverem que procurar ateno em algum outro lugar primeiro. Se
eles esto corretos na avaliao de seus problemas, o acesso
desimpedido a um especialista poderia ser mais eficiente, porque
economiza os gastos de uma consulta intermediria. O acesso
desimpedido tambm propicia uma convenincia maior, pois os
pacientes no tm de ter tempo para marcar duas consultas em
vez de uma, fazendo, assim, com que os pacientes recebam
ateno mais rapidamente.
Por outro lado, o treinamento de mdicos de ateno primria
torna-os mais familiarizados com a forma como os problemas se
apresentam em estgios iniciais e, a partir da, eles so mais capazes
de avaliar a importncia relativa de vrios sintomas e sinais em
estgios iniciais da doena. Seu conhecimento dos pacientes facilita
a avaliao da natureza das mudanas nos sinais e sintomas, e
mais provvel que eles sejam mais eficientes no uso de recursos
para avaliar a importncia das mudanas. Os mdicos de ateno
primria podem, tambm, facilitar o acesso a outros especialistas e
orientar o paciente para o mais apropriado, o que tambm pode
encurtar o tempo para a ateno apropriada ao invs de aument-lo.
220
Assim, a questo das portas de entrada controversa e estse tornando cada vez mais controversa conforme mais tipos de
organizaes de ateno sade a adotam. Em um contexto
internacional, os pases com portas de entrada, em que os pacientes
no buscam ateno de especialistas antes de consultar seu mdico
de ateno primria, no so, necessariamente, pases cujas
populaes esto menos satisfeitas com seus sistemas de servio
de sade (Grvas et al., 1994). Entretanto, nos Estados Unidos,
existe uma suspeita muito difundida de que a base para a porta de
entrada a conteno de despesas e no a racionalidade da
organizao, que historicamente o caso em muitos pases na
Europa. As portas de entrada so, cada vez mais, usadas para
dificultar a utilizao de especialistas, levantando, assim, a
possibilidade de que a ateno necessria seja negada. A falha da
porta de entrada no encaminhamento pode, at mesmo, levar a
uma ateno inadequada; se a porta de entrada no for
suficientemente reconhecida ou habilitada nos diagnsticos ou
manejo do problema, a ateno necessria adiada. Quando o
cliente se inscreve no sistema de sade, ele ou ela pode escolher
um mdico (pelo menos do quadro de mdicos), mas cada contato
subseqente deve ser por este mdico. A escolha do subespecialista
pode ser mantida no momento de cada encaminhamento, mas
provvel que esta escolha seja restrita a apenas um gr upo
relativamente pequeno de subespecialistas. Existem preocupaes
importantes a respeito da eqidade com a imposio de portas de
entrada quando a responsabilidade pelo pagamento do pagador,
que tem um grande interesse financeiro na reduo do uso dos
servios especializados. Os pacientes cuja ateno paga pelos
empregadores ou seguradoras, que ganham financeiramente a partir
dos baixos nveis destes servios correm um risco especial de no
serem apropriadamente encaminhados.
O impacto da porta de entrada tambm depende dos
incentivos financeiros dos profissionais de ateno primria.
Estudos da ateno gerenciada nos anos 80 indicaram que a porta
de entrada reduziu a probabilidade dos pacientes consultarem outro
221
especialista, com um conseqente aumento nas consultas de

ateno primria se o mdico fosse pago por taxa por servio. Alm
disso, os pacientes visitaram menos lugares diferentes do que antes
do registro no plano (Hurley et al., 1991).
A porta de entrada envolve algumas consideraes ticas.
Quando a restrio ao acesso a especialistas est vinculada aos
incentivos financeiros para o mdico de ateno primria, h um
conflito potencial de interesses entre a preocupao do mdico com
sua renda e a preocupao com o bem-estar dos pacientes. O direito
dos pacientes de conhecer os conflitos potenciais precisa de proteo.
A maioria destas consideraes a respeito das portas de
entrada no acontece em muitos pases onde o conceito de um ponto
de primeiro contato tem uma longa tradio. Em todos estes pases,
a livre-escolha do mdico de ateno primria e o manejo de relaes
a longo prazo com eles (ver Captulo 8) melhoram a probabilidade
de que os pacientes confiaro em seu mdico de ateno primria
para escolher o local apropriado para o encaminhamento. Na
Dinamarca, todas as pessoas tm o direito de escolher um entre
dois planos. No primeiro, eles tm direito a servios livres de
encargos de um mdico de ateno primria escolhido e de outros
especialistas mediante encaminhamento deste mdico. No segundo,
eles podem consultar qualquer mdico, mas devem pagar uma parte
das taxas. Apenas 3% das pessoas escolhe o segundo plano.
Geralmente, eles so mais idosos, tm renda maior, so mais
saudveis e utilizam mais a ateno subespecializada. O que torna
a situao diferente nos Estados Unidos a ligao do processo de
encaminhamento com um imperativo de conteno de despesas e
conseqente interferncia com a autonomia do mdico na tomada
de deciso, o que levanta o espectro do racionamento e no da
organizao racional. Desde meados dos anos 90, um nmero
crescente de estados norte-americanos que est aprovando leis para
permitir o acesso direto a subespecialistas, em especial, mas no
apenas, para ginecologistas/obstetras, arriscando assim,
potencialmente, os benefcios da ateno ao primeiro contato. Estas
222
leis f azem par te de um ataque legislativo mais extenso,

impulsionado por uma reao geral contra muitos dos abusos
observados da ateno gerenciada (Hellinger, 1996). Em 1996,
entretanto, houve sinais de que esta abordagem fragmentada para
a regulamentao destes abusos estava sendo substituda por uma
exigncia mais integral de mecanismos de clculo da
responsabilidade pelas unidades de sade e pelos resultados da
ateno sade.
Se o propsito da porta de entrada for fornecer um uso
mais racional de recursos, deveria haver uma fundamentao
cientfica para a crena de que os profissionais de ateno
primria podem julgar de forma eficaz e eficiente quem deve ser
encaminhado a um especialista ou no. Sem uma clara
fundamentao para o que deveria ser mantido na ateno
primria e o que deveria ser encaminhado, sempre haver a
suspeita de que fatores como as contenes de despesas esto
controlando as decises.
As taxas de encaminhamento dos mdicos de ateno
primria a outros especialistas variam consideravelmente,
embora, em mdia, cerca de 5% das consultas na clnica geral
resultem num encaminhamento para um especialista (Christensen
et al., 1989; Wilkin e Smith, 1987). Algumas variaes ocorrem
devido a diferenas nas caractersticas dos pacientes,
especialmente a idade (Penchansky e Fox, 1970), e algumas esto
associadas com o tipo de organizao. Por exemplo, os mdicos
nas clnicas em grupo pr-pago (incluindo as organizaes de
manuteno da sade) encaminham menos do que os mdicos
em outros tipos de clnicas, e os mdicos de famlia encaminham
menos do que os internistas (Perkoff, 1978). Dados mais recentes
indicam que este continua a ser o caso, pelo menos para os
pacientes adultos (Franks e Clancy, 1997). Entretanto, a
variabilidade permanece mesmo depois que estas caractersticas
tenham sido levadas em considerao. Por exemplo, Penchansky
e Fox (1970) encontraram um grau de variao de 2 a 18% dos
223
pacientes encaminhados entre os internistas e de 2 a 10% dos

pacientes encaminhados entre os pediatras. Estudos mais recentes
mostram at quatro vezes mais variaes nos encaminhamentos
por profissionais de ateno primria, tanto nos Estados Unidos
quanto na Inglaterra (Wilkin e Dornan, 1990).
Um determinante importante das taxas de encaminhamento
a disponibilidade dos subespecialistas na comunidade. Por exemplo,
o nmero de pacientes externos examinados nas clnicas
especializadas nas diferentes regies da Gr-Bretanha est fortemente
associado ao nmero de profissionais que realizam as consultas e
est apenas fracamente associado s taxas de doena, medidas pela
relao padronizada de mortalidade e pelo nmero mdio de
prescries por paciente feitas por profissionais gerais (Roland e
Morris, 1988). Na Dinamarca, a taxa de encaminhamentos entre
todos os 141 profissionais gerais em um condado estava mais
altamente relacionada ao nmero de especialistas em diferentes reas
dentro do condado (Christensen et al., 1989).
Nos Estados Unidos, onde muitas pessoas podem buscar
atendimento de outros especialistas sem um encaminhamento
de um mdico de ateno primria, as taxas de consultas a estes
outros especialistas so diretamente proporcionais capacidade
das pessoas irem ou voltarem a um especialista sem o
aconselhamento ou orientao de um mdico de ateno primria
(Perkoff, 1978; Starfield, 1983).
A crescente ateno e o uso das portas de entrada foram a
considerao da natureza da ateno subespecializada, bem como
da ateno primria. Pesquisas fornecero aos planejadores a base
para os critrios de formalizao para os encaminhamentos, de
forma que os motivos diferentes das necessidades mdicas sero
reduzidos. A especificao dos critrios justificveis para o
encaminhamento tambm facilitar o desenvolvimento de sistemas
para melhorar a capacidade do mdico de ateno primria para
coordenar a ateno um importante corolrio de um papel
racional da porta de entrada. As questes envolvidas na melhora
da coordenao da ateno so abordadas no Captulo 11.
224
MEDIO DA ATENO AO PRIMEIRO

CONTATO
A idia de que deveria haver um lugar ou prestador
especfico de ateno sade, atuando como um ponto de entrada
para o sistema de sade, cada vez que um novo problema fosse
apresentado, inerente ao conceito de primeiro contato. Apesar
das dvidas quanto adoo difundida das portas de entrada,
o conceito de um local ou pessoa para primeiro contato se tornou
bem aceito como uma abordagem desejvel para a organizao
dos servios. Alm disso, h a concordncia geral de que a porta
de entrada seja um mdico generalista, geralmente um mdico
de famlia/generalista, um internista generalista ou um pediatra
generalista. Esta fonte deve ser acessvel populao, que deve
us-la sempre que surgirem novos problemas.
Os termos acesso e acessibilidade so usados de for ma
intercalada e, geralmente, ambgua. Uma definio (Millman,
1993) avanou o suficiente para definir acesso como o uso
oportuno de servios pessoais de sade para alcanar os melhores
resultados possveis em sade, implicando, assim, que o acesso
no importante na ausncia de efetividade a demonstrada dos
servios. Como a efetividade da maioria dos servios de sade
especficos desconhecida, tal definio no tem utilidade.
A acessibilidade possibilita que as pessoas cheguem aos
servios. Ou seja, este um aspecto da estrutura de um sistema
ou unidade de sade e este aspecto necessrio para se atingir a
ateno ao primeiro contato. Acesso a forma como a pessoa
experimenta esta caracterstica de seu servio de sade. A
acessibilidade no uma caracterstica apenas da ateno
primria, uma vez que todos os nveis de servios devem estar
acessveis. Entretanto, os requisitos especficos par a a
acessibilidade diferem na ateno primria porque este o ponto
de entrada no sistema de ser vios de sade. Confor me
anteriormente observado, a incerteza em relao urgncia e
225
severidade de problemas recentes ou recorrentes torna a facilidade

de acesso ao atendimento um aspecto importante para a ateno
s pessoas.
A Figura 7.1, baseada nos componentes do sistema de sade
conforme apresentados no Captulo 2, mostra aqueles aspectos
do sistema de ateno sade que esto envolvidos na obteno
do primeiro contato: a caracterstica estrutural da acessibilidade
e a caracterstica comportamental do uso dos servios no ponto
em que cada necessidade percebida.
A seo a seguir revisa as for mas de medio do
componente estrutural (capacidade) da ateno ao primeiro
contato acessibilidade. A seo subseqente trata da medio
do componente de desempenho utilizao.
Medio da acessibilidade e do acesso
A acessibilidade o elemento estrutural necessrio para
a primeira ateno. Para oferec-la, o local de atendimento deve
ser facilmente acessvel e disponvel; se no, a ateno ser
postergada, talvez a ponto de afetar adversamente o diagnstico
e manejo do problema.
Existem vrios tipos de acessibilidade. Donabedian
(1973) distinguiu o acesso socioorganizacional do acesso
geogrfico. O primeiro inclui aquelas caractersticas de recursos
que facilitam ou atrapalham os esforos das pessoas para
chegarem ao atendimento. Um exemplo a exigncia de que os
pacientes paguem uma taxa de consulta antes de receber o servio,
o que pode gerar uma barreira para o acesso. Preconceitos sociais
menos explcitos como idade, raa ou classe social tambm so
exemplos. O acesso geogrfico, por outro lado, envolve as
caractersticas relacionadas distncia e ao tempo necessrios
para alcanar e obter os servios.
A acessibilidade e o acesso podem ser medidos a partir do
ponto de vista tanto da populao quanto da unidade de ateno
sade.
226
Figura 7.1
Sistema de servios de sade: componentes do primeiro contato.
Resumido da Figura 2.1
Avaliao do acesso para as populaes

Pesquisas sobre barreiras ao uso dos servios. As pesquisas de
sade freqentemente detectam informaes sobre a existncia
de vrios impedimentos ao uso dos servios (como a ausncia de
seguro ou outra cobertura de terceiros dos custos dos servios)
bem como informaes quanto extenso em que os servios
necessrios no so recebidos e os motivos. Foram feitas perguntas
como as que seguem:
Voc tem de pedir folga no trabalho para ir ao mdico?
Quanto tempo voc leva para ir ao mdico?
O mdico fala sua lngua nativa (Edwards e Berlin, 1989)?
227
Vrias outras pesquisas nos Estados Unidos contm

perguntas a respeito do acesso aos servios de sade (Kovar, 1989).
Pesquisas sobre a percepo das pessoas a respeito da acessibilidade
da ateno. Penchansky e Thomas (1981) descreveram uma pesquisa
na qual as pessoas responderam a 16 perguntas a respeito da
acessibilidade da ateno. A acessibilidade foi dividida em cinco
tipos: disponibilidade, acessibilidade, comodidade, custos
acessveis e aceitabilidade. As perguntas foram as seguintes:
Disponibilidade
Levando tudo em conta, o quanto voc acredita que
capaz de obter boa ateno mdica para voc e sua famlia
quando necessrio?
O quanto voc est satisfeito com sua capacidade de
encontrar um bom mdico para cuidar de toda sua famlia?
O quanto voc est satisfeito com seu conhecimento de
onde obter ateno mdica?
O quanto voc est satisfeito com sua capacidade de obter
ateno mdica em uma emergncia?
Acessibilidade
O quanto voc est satisfeito com a convenincia do
consultrio de seu mdico em relao sua casa?
O quo difcil para voc chegar ao consultrio do seu
mdico?
Comodidade
O quanto voc est satisfeito com o tempo de espera para
marcar uma consulta?
O quanto voc est satisfeito com a convenincia de
horrios do consultrio do seu mdico?
O quanto voc est satisfeito com o tempo em sala de
espera at ser atendido?
O quanto voc est satisfeito com a facilidade para entrar
em contato com seu mdico?
228
Possibilidade de pagamento
O quanto voc est satisfeito com seu seguro-sade?
O quanto voc est satisfeito com o preo da consulta de
seu mdico?
O quanto voc est satisfeito com o tempo que tem para
pagar a conta do mdico?
Aceitabilidade
O quanto voc est satisfeito com a aparncia do
consultrio de seu mdico?
O quanto voc est satisfeito com a vizinhana do local
onde se encontra o consultrio?
O quanto voc est satisfeito com os outros pacientes
que geralmente voc v no consultrio?
Na medida em que o limiar das pessoas para a adequabilidade
seja similar, as respostas para pesquisas como esta poderiam
fornecer uma base para avaliao da adequao da acessibilidade
ou para comparar a adequao da acessibilidade em reas diversas.
Entretanto, se grupos distintos de pessoas diferirem nos padres,
esta pesquisa pode concluir que no h diferenas quando, de fato,
elas so considerveis.
Os mtodos restantes (relao uso/incapacidade, relao
sintomas/resposta e anlise do episdio da doena) no so to
direcionados s barreiras reais ao acesso quanto s reflexes sobre
a provvel existncia de barreiras conforme manifestadas pelo uso
dos servios inferior ao esperado. Alm disso, nenhum deles
especfico para os servios de ateno primria e teriam de ser,
significativamente, adaptados para serem teis neste contexto.
Relao uso/incapacidade. Esta medida de acessibilidade (Aday
et al., 1980), como a anterior, aplicada em pesquisas com a
populao. Os pesquisados devem responder se houve dias em
que foram incapazes de realizar suas atividades normais por causa
de um problema de sade e se procuraram ateno mdica. Quanto
menor a relao uso/incapacidade, menor o acesso ateno.
229
Obviamente, a medida til apenas para propsitos comparativos

porque no h resposta correta. Presume-se que os grupos da
populao que diferem em sua relao mdia de uso/incapacidade
diferem no acesso ateno. Os principais problemas com a medida
so que tanto o numerador quanto o denominador dependem da
memria do pesquisado e fica presumido que todas as incapacidades
sejam similares em sua necessidade por ateno mdica ou que as
populaes diferentes so similares quanto natureza de suas
incapacitaes. Ambas as suposies podem estar incorretas. Outro
problema com o uso da relao uso/incapacidade que o nmero
de consultas mdicas usado no numerador pode no estar ligado
ao nmero de incapacidades no denominador (Yergan et al., 1981).
Relao sintomas/resposta. Esta medida, tambm usada em
pesquisas com a populao (Andersen, 1978), traz tona
informaes sobre a possvel apresentao de sintomas especficos
pelos pesquisados e cuja ateno mdica, geralmente,
considerada necessria por profissionais. Um grupo de mdicos
forneceu a proporo de pacientes que deveriam ter procurado
atendimento ara os sintomas. A resposta se eles realmente
buscaram ateno mdica. A relao derivada como segue:
(Pessoas que contataram) (Pessoas que precisam contatar)
Pessoas que precisam contatar
No caso da relao uso/incapacidade, a medida til apenas
para propsitos comparativos; os grupos da populao com
relaes diferentes, presumivelmente, diferem em seu acesso
ateno. A principal limitao da medida que a avaliao dos
mdicos em relao necessidade de ateno est baseada na
opinio e no em dados. Alm disso, a freqncia de complexos
de sintoma que so esclarecidos baixa (Yergan et al., 1981), de
forma que so necessrias grandes amostras para estimativas
estveis. Outro problema que todos os complexos de sintoma
so contados, e no apenas um por paciente.
230
Anlise do episdio de doena. Conforme usada originalmente

(Richardson, 1970), os indivduos respondem se estiveram
doentes durante um perodo definido, o nmero de dias
associados incapacitao e o nmero de dias associados ao
uso de ateno mdica. Aday et al. (1980) expandiram a
abordagem perguntando sobre os resultados do atendimento e
categorizando o tipo de doena como necessitando ou no de
ateno (de acordo com o julgamento profissional) e o grau de
preocupao do paciente em relao ao problema. A maior
desvantagem do mtodo que ele problemtico para os
pesquisados com doenas complexas. Embora no haja mtodo
validado para a derivao de um ndice de resumo da resposta
apropriada, Yergan et al. (1981) sugeriram um mecanismo para
a categorizao dos dados para projetar tal mtodo. Quando o
resultado includo na anlise, o acesso considerado
inadequado, mesmo que o resultado tenha sido bom, mas a
ateno no tenha sido prestada para problemas que causaram
grande parte das preocupaes do paciente.
Deveria ser obser vado que os trs ltimos mtodos
descritos (uso/incapacidade, sintomas/resposta, episdio de
doena) fazem inferncias a respeito do acesso a partir das
medidas que envolvem a utilizao. Na terminologia de Aday
et al. (1980: 35), estas medidas de acesso refletem o acesso
realizado. importante reconhecer que estas medidas de
acesso no esto especificamente relacionadas fonte de
ateno primria, embora pudessem ter sido adaptadas para tal.
O acesso ateno tambm pode ser avaliado no nvel
das unidades (prestadores). Todos os mtodos usados no nvel
da populao tambm podem ser aplicados aos pacientes que
vm unidade de ateno sade. Na interpretao dos
achados, entretanto, estes mtodos subestimaro a extenso da
dificuldade no acesso aos servios, porque os pacientes com
problemas de acesso que limitam seu uso estaro pouco
representados entre os pacientes disponveis para a entrevista.
231
Avaliao da acessibilidade e do acesso nas unidades

ou entre os pacientes
Em um mtodo de avaliao da acessibilidade (Weiner e
Starfield, 1983), os profissionais respondem a uma srie de
perguntas a respeito das caractersticas da disposio de seu
consultrio, associadas acessibilidade. Estas incluem:
disponibilidade de horrios para consultas de emergncia;
tempo desde o pedido de consulta at sua marcao para
problemas agudos mas no-emergenciais e para problemas
no-agudos;
durao mdia do tempo de espera na recepo;
disponibilidade para chamadas domiciliares;
uso de um servio de uma secretria eletrnica quando o
consultrio est fechado
prestao de atendimento aps o horrio comercial;
disponibilidade de um programa de taxas flexveis
relacionado capacidade de pagamento;
aceitao de pagamento pelo Medicare para indivduos
eletivos.
A suposio do mtodo que todas estas caractersticas de
acesso devem ser fornecidas, mas seu uso principal comparativo:
avaliar as diferenas na acessibilidade para a ateno entre
diferentes tipos de mdicos e grupos de mdicos. Entretanto,
quando agregado para uma rea, ele pode ser usado para comparar
o acesso do sistema em diferentes reas.
Em outra abordagem para avaliar a acessibilidade, os padres
so estabelecidos para cada um de seus vrios aspectos, e depois
uma clnica ou unidade avaliada (ou auto-avaliada) em relao
aos padres (Institute of Medicine, 1978). So feitas 16 perguntas
sobre acessibilidade. As seis primeiras esto diretamente
relacionadas acessibilidade, as trs seguintes abordam a
convenincia e as sete restantes abordam a aceitabilidade. As
questes so:
O acesso aos servios de ateno primria oferecido 24
horas por dia, 7 dias por semana?
232
Existe oportunidade para um paciente marcar uma

consulta?
O horrio de funcionamento do consultrio compatvel
com o trabalho e o modo de vida da maioria dos pacientes?
A maioria (90%) dos casos de urgncia mdica pode ser
atendida dentro de uma hora?
A maioria dos pacientes (90%) com problemas agudos,
mas no urgentes, pode ser atendida dentro de um dia?
A maioria (90%) das solicitaes adequadas para
marcao de consulta de rotina, como exames preventivos,
pode ser atendida dentro de uma semana?
A unidade de sade est convenientemente localizada para
que a maioria dos pacientes possa chegar a ela por meio
de transporte pblico ou particular?
A unidade de sade projetada de forma conveniente
para pessoas portadoras de deficincias fsicas ou idosos?
A unidade de sade aceita pacientes que possuam meios
para o pag amento, no impor tando qual a fonte
(Medicare, Medicaid)?
O tempo de espera para a maioria (90%) dos pacientes
marcados de menos de meia hora?
Se uma minoria substancial (25%) de pacientes falam uma
lngua especfica ou possuem outra barreira de
comunicao, a equipe do consultrio inclui pessoas que
possam lidar com este problema?
As acomodaes para espera so confortveis e espaosas?
A equipe da unidade demonstra, consistentemente,
interesse e apreciao pela cultura, antecedentes,
condio socioeconmica, ambiente de trabalho e
condio de vida do paciente?
Os pacientes recebem infor maes simples,
compreensveis a respeito de taxas, procedimentos de
cobrana, marcao de consultas, contato com a unidade
depois do horrio comercial e procedimentos de
reclamaes?
233
Os pacientes so estimulados a perguntar sobre sua

doena e seu atendimento, a discutir seus problemas de
sade livremente e a revisar seus pronturios, se desejado?
A unidade de sade aceita pacientes independente de sua
raa, religio ou identidade tnica?
O acesso, medido a partir do ponto de vista dos pacientes,
pode ser avaliado utilizando-se pacientes simulados. Nesta
abordagem, os indivduos so treinados para marcar uma consulta
por telefone e depois so observados em sua visita unidade. So
usados dois tipos de medidas, a relao de urgncia e a relao de
frustrao. Para determinar a relao de urgncia, um grupo de
indivduos, consistindo de profissionais de sade, administradores
da unidade e pacientes, decide previamente se queixas especficas
so crticas, srias, crnicas ou rotineiras. Estas designaes esto
baseadas no tempo mximo que deveria passar antes que o paciente
fosse visto para cada categoria de sintomas. Depois, para cada
paciente simulado com o problema calculada uma relao de
tempo at a consulta dividida pelo tempo apropriado para a
consulta para os pacientes em cada categoria de condio.
O ndice de frustrao tem trs componentes: tempo gasto
ao telefone para marcar a consulta, tempo da chegada unidade
at o momento de ser recebido e tempo gasto na espera por exames
laboratoriais comuns. O tempo apropriado (em minutos) para cada
um destes componentes tambm foi estabelecido pelo grupo, e os
dados de pacientes reais, independente de sua condio, so
monitorados e comparados aos padres.
As unidades podem estabelecer seus prprios padres de
desempenho em qualquer um destes ndices. Alternativamente, as
unidades podem ser comparadas a outras para determinar qual
tem melhor desempenho.
O crescente interesse pela avaliao de todos os aspectos
importantes da ateno primria levou ao desenvolvimento de
instrumentos que abordam componentes mltiplos da ateno,
incluindo acessibilidade e acesso. Estes esto apresentados no
Captulo 13 no contexto de instrumentos que medem todas as
quatro caractersticas conjuntas da ateno primria.
234
Medio do uso da unidade quando a ateno

inicialmente considerada necessria
O uso dos servios um aspecto dos processos de ateno
para dois de seus aspectos singulares: primeiro contato e
longitudinalidade. A caracterstica da utilizao relevante para a
ateno ao primeiro contato a extenso em que a primeira consulta
para um novo problema feita na fonte regular de ateno. Ela
distinta da utilizao no caso da ateno longitudinal em que ela
deveria sempre ocorrer (exceto para as consultas de
encaminhamento) na fonte de ateno primria, sem considerar
nem o estgio do problema especfico nem o tipo de problema.
A medio do primeiro contato melhor realizada no nvel
da populao do que no nvel da unidade. A razo para isto que
as medidas no nvel da unidade excluiro, sistematicamente,
indivduos que no procuram os servios porque tm dificuldade
de acesso ou por causa de algum outro motivo. Os indivduos com
poucas consultas na unidade tambm estaro sub-representados nos
dados coletados de amostras aleatrias de seus usurios. As
concluses a respeito do acesso ou da utilizao que derivam de
entrevistas de pacientes no refletem, necessariamente, as
experincias daqueles que apresentam maior probabilidade de um
acesso ruim ou subutilizao, a menos que a unidade utilize uma
lista de seus pacientes para selecionar as amostras para a entrevista.
Por este motivo, os estudos da ateno ao primeiro contato com
base na populao so preferidos aos baseados na unidade.
A medio do componente comportamental da ateno ao
primeiro contato envolve o esclarecimento de infor maes
referentes ao local em que a ateno foi buscada. Estas informaes
podem ser obtidas de fontes como pronturios mdicos,
formulrios de queixas ou dados para cobrana, mas no se pode
ter certeza de que este tipo de registro englobe todo o uso dos
servios. Outra desvantagem para esta tcnica que este tipo de
registro, geralmente, no indica se a consulta foi por iniciativa do
paciente ou resultado de um encaminhamento. Como a ateno
ao primeiro contato refere-se apenas a consultas iniciadas pelos
235
pacientes, a ausncia desta informao falha na indicao precisa

da extenso em que a ateno ao primeiro contato atingida.
Uma alternativa perguntar aos indivduos onde eles
receberam atendimento quando buscaram-no da ltima vez para
um novo problema e se a consulta foi realizada a conselho de outro
mdico. Outra alternativa explorar tanto a acessibilidade como
o uso dos servios ao mesmo tempo, por meio de perguntas como
as que seguem:
Qual sua fonte regular de tratamento, ou seja, o lugar
aonde voc geralmente vai quando tem um novo problema
que voc acha que precise de ateno mdica?
Onde voc foi da ltima vez que teve um novo problema
que voc achou que precisasse de ateno mdica?
Foi fcil obter ajuda do mdico que voc procurou? (Vrios
aspectos do acesso podem ser explorados pelo
desdobramento desta pergunta.)
Qual foi o motivo pelo qual voc no foi sua fonte de
ateno regular para esta ltima consulta? (Uma escolha
dos motivos incluiria vrios deles claramente relacionados
aos aspectos que melhoram a acessibilidade aos servios
e facilidade da utilizao.)
Tabela 7.2
Resumo do primeiro contato
236
Adaptaes mais recentes de mtodos para avaliar o uso dos

ser vios de ateno primria para o primeiro contato so
apresentadas no Captulo 13, no contexto da avaliao de todas
as caractersticas da ateno primria. A Tabela 7.2 resume a
abordagem para medir a ateno ao primeiro contato.
O QUE SE SABE SOBRE A OBTENO DA

ATENO AO PRIMEIRO CONTATO?
Acesso e acessibilidade ateno primria
Existem vrios exemplos de como as medidas
anterior mente descritas foram utilizadas para for necer
informaes a respeito do acesso ateno e a adequabilidade
do primeiro contato na ateno primria.
Houve uma melhora marcante no acesso ateno nos
Estados Unidos nos anos 70 como resultado da aprovao da
legislao da Guerra contra a Pobreza em meados dos anos 60.
Entr etanto, no incio dos anos 80, houve redues nas
cober turas terceirizadas para ateno, especialmente para
aqueles com baixa renda. Uma pesquisa nacional por telefone,
realizada em meados dos anos 80, mostrou como o acesso aos
servios mudou devido a estas redues nas coberturas dos seguros.
Houve um aumento marcante no nmero de pessoas que relatou
no ter nenhuma fonte regular de ateno e que,
conseqentemente, tinha muito menos consultas e menos
hospitalizaes (Freeman et al., 1987). A situao foi
especialmente notvel entre os indivduos que no tinham seguro;
31% no tinham qualquer fonte de ateno regular em 1986 (Robert
Wood Johnson Foundation, 1987). Embora a reduo no uso da
ateno no fosse, necessariamente, restrita ateno ao primeiro
contato, a reduo no nmero de indivduos que relataram no ter
uma fonte de ateno regular sugere que a ateno ao primeiro
contato de uma fonte de ateno primria foi seriamente
comprometida, devido s redues na cobertura do seguro.
237
Os mdicos de diferentes especialidades diferem no grau em

que suas unidades so acessveis. Estudos (Weiner, 1981; Starfield
et al., 1973; Cherkin et al., 1986) indicam que:
Mdicos de famlia apresentam menor probabilidade de
exigir marcaes para consultas do que outros mdicos.
Mdicos de famlia apresentam maior probabilidade de
manter o funcionamento do consultrio no horrio
comercial durante os fins de semana do que os internistas
generalistas.
Mdicos de famlia e internistas apresentam maior
probabilidade de relatar que atendem chamadas
domiciliares ou consultas especiais em salas de emergncia
e asilos que realizam mais estas consultas do que outros
tipos de mdicos.
Pacientes de mdicos de famlia esperam menos tempo
para marcar consultas no-urgentes do que os pacientes
de outros tipos de mdicos.
Consultrios de generalistas e pediatras ou internistas nocertificados pelo conselho so mais acessveis do que os
pediatras ou internistas certificados pelo conselho ou
outros especialistas.
Pesquisas nacionais indicaram que as pessoas que relatam
no ter nenhuma fonte de ateno regular consultaram
substancialmente menos do que precisavam, conforme foi medido
pela relao sintomas/resposta. As pessoas que tinham
subespecialistas como sua fonte regular de ateno relatam
consultar mais do que os peritos considerariam necessrio. Em
contraste, aqueles com um clnico ou um mdico de ateno
primria como sua fonte de ateno tiveram, aproximadamente, o
mesmo nmero global de consultas que os peritos consideravam
necessrias (Taylor et al., 1975).
Um estudo mais recente do atendimento realizado por 60
mdicos de famlia, 245 internistas generalistas e 55 internistas
subespecializados que trabalhavam em um plano de sade
238
organizado (Grumbach et al., 1998) indicou que havia poucas

diferenas nos relatos dos pacientes sobre a acessibilidade, com
um ndice discretamente maior para internistas generalistas.
Entretanto, os internistas tinham grupos menores de pacientes e
receberam menos pacientes por unidade de tempo de trabalho do
que os mdicos de famlia. No houve nenhuma diferena entre
os internistas gerais e os subespecializados, mas neste plano de
sade, os internistas subespecializados tinham de concordar em
devotar a maior parte de seu tempo ateno primria, e no para
ateno subespecializada.
Uso da ateno primria para o primeiro contato
A taxa de consultas a especialistas em alguns ambientes
organizacionais muito maior do que em outros, principalmente
porque os planos (incluindo alguns tipos de organizaes de
manuteno da sade) permitem que os pacientes marquem
consultas diretamente com subespecialistas, enquanto outros
exigem que os pacientes sejam encaminhados por um mdico
de ateno primria (Perkoff, 1978; Starfield, 1986). Assim,
pelo menos em algumas unidades, a ateno ao primeiro contato
no alcanada pelos mdicos de ateno primria. Quer a
situao seja resultado da escolha do paciente para ir
diretamente ao subespecialista, quando isto permitido, quer
seja resultado de uma falta de acessibilidade ou falta de
interesse do mdico de ateno primria, isso no pode ser
determinado a partir dos dados; apenas um estudo subseqente
esclareceria o motivo para a falha do primeiro contato nestes
ambientes de ateno primria.
Em um estudo multicntrico do uso dos servios, pessoas
que relataram um generalista como sua fonte de ateno
apresentaram uma probabilidade muito maior de procurar este
mdico, inicialmente, quando sofrem de uma doena aguda, do
que as pessoas que relataram que um especialista era sua fonte de
ateno regular (Spiegel et al., 1983).
239
Um estudo nacional de uma amostra representativa dos

mdicos com consultrio mostrou que os mdicos gerais e de
famlia tinham uma proporo mais alta de primeiras consultas
(na qual o paciente no tinha sido visto antes) do que os pediatras.
Estes ltimos, em contraste, tiveram uma proporo maior de
pacientes que j os tinham consultado anteriormente, mas para
outros problemas, e no para o problema que ocasionou a consulta
(Fishbane e Starfield, 1981). O mesmo ocorreu para os
generalistas quando comparados a outros tipos de mdicos,
embora a diferena entre os generalistas e internistas,
oftalmologistas e otorrinolaringologistas no fosse grande
(Puskin, 1977). Estes achados sugerem que os generalistas podem
atuar melhor como ponto de primeiro contato para novos
problemas do que os pediatras, internistas, ou outros
especialistas, pelo menos historicamente.
Em alguns lugares nos Estados Unidos, a obteno da ateno
ao primeiro contato ocorreu menos nos anos 90 do que nos anos
70. Por exemplo, os pais das crianas que foram examinadas em
uma sala de emergncia urbana em 1976 e em 1993 foram
questionados quanto presena de uma fonte regular de ateno (
qual levavam seus filhos com mais freqncia, estando eles bem ou
doentes). Embora a porcentagem de crianas com uma fonte regular
tenha sido maior em 1993 do que em 1976, uma proporo menor
tinha contatado sua fonte regular antes de ir sala de emergncia
(Shah-Canning et al., 1996). Assim, as pessoas que no esto inscritas
em organizaes de ateno gerenciada com a ateno ao primeiro
contato institucionalizada podem ter menor probabilidade de
receb-la agora do que no passado.
Dessa for ma, os poucos estudos que examinaram a
extenso da ateno ao primeiro contato indicam que os
indivduos, cuja fonte regular de ateno um mdico de ateno
primria, tm maior probabilidade de receber a ateno ao
primeiro contato desse mdico do que os indivduos que tm
outros tipos de mdicos como sua fonte regular de ateno.
240
RESUMO
Existem importantes justificativas tericas e empricas
para a funo da ateno primria como porta.
A ateno ao primeiro contato envolve a prestao de
servios que sejam acessveis (uma caracterstica estrutural ou
de capacidade da ateno) e a utilizao destes servios quando
surge uma necessidade de ateno (uma caracterstica do
processo ou desempenho da ateno).
Informaes referentes acessibilidade da ateno devem
ser averiguadas tanto no nvel da populao quanto no nvel
das unidades.
A melhor forma de esclarecer as informaes a respeito
da obteno da ateno ao primeiro contato perguntar aos
indivduos na populao ou analisar os dados de todas as
consultas realizadas pelos indivduos na populao para
determinar onde eles foram quando buscaram a ateno pela
primeira vez para um novo problema ou necessidade de ateno.
A acessibilidade da ateno varia com o tipo de mdico.
Em geral, os mdicos de ateno primria, especialmente
mdicos de famlia, so mais acessveis do que outros tipos de
mdicos, em particular no que se refere flexibilidade na
prestao do atendimento sem consulta ou horrios para
marcao.
O acesso ateno importante na reduo de
mortalidade e morbidade. O uso dos profissionais de ateno
primria em vez de especialistas para a ateno ao primeiro
contato, provavelmente, leva a uma ateno mais apropriada,
melhores resultados de sade e custos totais mais baixos.
O crescente enfoque sobre as portas de entrada deveria
ser acompanhado por uma estratgia para obter informaes
referentes natureza e extenso dos encaminhamentos, o
desenvolvimento de melhores critrios para encaminhamento e
o papel adequado dos subespecialistas na ateno aos pacientes.
241
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246
8.
CADASTRO DE PACIENTES E
ATENO ORIENTADA PARA O
PACIENTE AO LONGO DO TEMPO
Gostaria que meu mdico tivesse se encarregado de tudo.
Ele me conhece e ns podemos conversar e nos entender.
Sra. P., depois do nascimento de seu filho, que era
normal, mas que passou por exames minuciosos
devido a sintomas passageiros.
Longitudinalidade no uma palavra que aparece em

qualquer dicionrio. Ela derivada de longitudinal, que definido
como lidar com o crescimento e as mudanas de indivduos ou
grupos no decorrer de um perodo de anos. Embora a palavra
continuidade seja usualmente empregada no lugar de longitudinalidade,
esta ltima transmite melhor a idia do que a anterior.
Longitudinalidade, no contexto da ateno primria, uma relao
pessoal de longa durao entre os profissionais de sade e os
pacientes em suas unidades de sade. A continuidade no
necessria para que esta relao exista; as interrupes na
continuidade da ateno, por qualquer motivo, necessariamente
no inter rompem esta relao. Por tanto, o ter mo
longitudinalidade, cunhado por Alpert e Charney em 1974,
oferece um sentido muito melhor sobre a caracterstica que uma
parte crucial da ateno primria.
O alcance da ateno primria implica a existncia de um
local, um indivduo ou uma equipe de indivduos associados que
sirva como fonte de ateno por um determinado perodo de
tempo, independente da presena ou ausncia de problemas
especficos relacionados sade ou do tipo de problema. Ter
247
ateno longitudinal significa que aqueles indivduos na populao

identificam uma fonte de ateno como sua; que os prestadores
ou grupos de prestadores reconhecem, pelo menos implicitamente,
a existncia de um contrato formal ou informal para ser a fonte
habitual de ateno orientada para a pessoa (no para a doena); e
que esta relao existe, por um perodo de tempo definido ou
indefinido, at que seja explicitamente alterada.
H uma distino entre a identificao de um mdico, uma
equipe de mdicos ou um local especfico de ateno como locus
de longitudinalidade. Quando uma equipe ou um local a fonte
da longitudinalidade, o peso da coordenao provavelmente
maior do que se um indivduo especfico for a fonte, j que
provvel que os pacientes sejam examinados por um nmero maior
de profissionais. Por outro lado, quando um indivduo a fonte de
longitudinalidade, os desafios de prestar a ateno ao primeiro
contato e a integralidade so maiores, pois mais difcil para um
indivduo do que para uma equipe ou organizao mdica estar
sempre disponvel e prestar ou disponibilizar uma variedade de
servios necessrios.
A essncia da longitudinalidade (Alpert e Charney, 1971)
uma relao pessoal ao longo do tempo, independente do tipo de
problemas de sade ou at mesmo da presena de um problema de
sade, entre um paciente e um mdico ou uma equipe de mdicos
e profissionais no-mdicos. Por intermdio desta relao, os
profissionais passam a conhecer os pacientes e os pacientes passam
a conhecer seus profissionais com o passar do tempo. Isto captado
no Medicines Revoton on Primary [Relatrio do Instituto de Medicina
sobre a Ateno Primria] como uma parceria sustentada na qual
o paciente tratado como uma pessoa completa, cujos valores e
preferncias so levados em considerao (Institute of Medicine,
1997). Seria esperado que os benefcios deste conhecimento
resultassem em uma variedade de formas. Por exemplo, os pacientes
consultariam menos, pois muitos problemas podem ser manejados
por telefone, sem necessidade de marcar uma consulta para
averiguar informaes j conhecidas. Tambm resultariam em
248
8. Cadastro de pacientes e ateno orientada para o paciente ao longo do tempo
menos hospitalizaes, j que os profissionais, provavelmente,

seriam mais capazes de averiguar se o problema poderia ser
manejado em casa.
A continuidade da ateno uma expresso usada
freqentemente para descrever o quanto os pacientes consultam
com o mesmo profissional ou visitam a mesma unidade de sade
entre uma consulta e outra ou mesmo em um determinado perodo
de tempo. Neste sentido, a continuidade poderia ser uma
caracterstica tanto da ateno especializada como da ateno
primria, mas estaria orientada para o manejo dos problemas e
no da ateno s pessoas, independente do problema que elas
possam ter. O Captulo 11 discute estas diferenas entre
longitudinalidade e continuidade de forma mais completa.
Tenho, repetidamente, ido de hospitais a consultrios mdicos e
tenho feito perguntas. As dores comearam depois da minha
cirurgia. Todos os mdicos fazem exames e mais exames qualquer
exame que possam encontrar, pedem que eu faa, de um enema
com brio a uma srie de exames do trato gastrointestinal superior
a qualquer outra coisa. E continuo fazendo perguntas, e eles apenas
continuavam receitando mais e mais, me dizendo para tomar os
remdios, que at hoje ainda no pararam a dor. Eu pergunto a
eles: Por que vocs esto me receitando tantos remdios se sou
to alrgica a tantos deles? Quando fiz todas estas perguntas,
eles s me disseram para confiar neles. Ento, no comeo, eu tomei
tudo o que me foi receitado, o que no me ajudou. Cansei daqueles
mdicos que estavam me ajudando e que ficavam me dizendo
como eu me sentia e no ouviam quando eu dizia o que realmente
sentia. Voc tem apenas que dizer a eles que esperem um pouco.
Ento mudei de mdico porque eu queria uma segunda opinio.
Quando fui a este outro mdico, ele me examinou e balanou a
cabea e disse: No sei, mas tome este remdio. Ele fez a receita
para que eu tomasse o medicamento e pediu para eu voltar em
duas semanas. A dor no estava melhorando e o remdio no
estava fazendo efeito. Ento voltei a ele, ele me examinou de novo
e eu pedi a ele o resultado dos exames que ele tinha pedido, mas
ele disse que ainda no os tinha. Ele ficou l sentado por cinco
249
minutos, sacudindo sua cabea, e depois me fez cinco receitas! E

quando perguntei para o que eram, ele disse: Apenas tome-os.
Confie em mim, tome-os e chegaremos a uma soluo. Eu disse
t bom, e ele disse que pediria para outro senhor entrar para
me examinar e que eu deveria voltar em cinco semanas. Eu fiquei
l sentada por uns cinco minutos at que o outro mdico entrou.
Ele pegou seu estetoscpio e ouviu de um lado lado direito
deu a volta na mesa, se virou e me passou outras duas receitas.
Quando perguntei para o que eram, ele disse apenas para confiar
nele e voltar em duas semanas. Eu lhe disse que eu no era uma
cobaia e que no tomaria todas aquelas receitas. Rasguei todas as
receitas e sa do consultrio.
Finalmente voltei mdica de famlia que tem cuidado de mim
por 20 anos. Ela me conhece muito bem e foi maravilhosa. Ela
me ouviu e no tentou me dizer como eu estava me sentindo. Ela
retirou todos os medicamentos e a dor comeou a desaparecer.
Sra. M., garonete de 50 anos.
Como o caso de cada um dos quatro atributos da ateno

primria, a longitudinalidade est relacionada aos outros. O
relacionamento com uma fonte habitual de ateno implica que o
local ser o local de ateno ao primeiro contato. Isso tambm implica,
conforme ser observado nos prximos dois captulos, que a fonte
habitual de ateno assegurar que esta seja integral e coordenada.
OS BENEFCIOS DA LONGITUDINALIDADE
Os benefcios da associao com uma fonte habitual de ateno
tm sido documentados em uma ampla variedade de estudos. Embora
ter um local (por exemplo, clnica ou centro de sade do bairro) como
a fonte habitual de ateno no seja equivalente a ter um mdico
como fonte habitual de ateno, at recentemente havia poucas
evidncias a este respeito porque a maioria dos estudos sobre os
benefcios da longitudinalidade foi realizada utilizando ou o local ou
250
o mdico como base para o estudo, havendo poucas comparaes

entre os dois. Entretanto, pelo menos metade dos pacientes em vrios
grupos de unidades de sade na Inglaterra (onde os pacientes,
geralmente, se registram com um profissional especfico) valorizava
uma associao com um mdico especfico, de forma suficientemente
notvel para esperar mais tempo por uma consulta e esperar mais
tempo no consultrio para ver o mdico (Freeman e Richards, 1994).
Os pacientes no cadastro do prprio mdico apresentavam
probabilidade muito maior de terem consultado com aquele mdico
num perodo de seis anos do que os pacientes relacionados a um grupo
de mdicos em vez de pacientes de um mdico especfico (Freeman e
Richards, 1990). Outro estudo, envolvendo mais de 2 mil pacientes
em 89 unidades de sade britnicas, descobriu que os pacientes em
clnicas com cadastros pessoais (e no de grupo) estavam
significativamente mais satisfeitos com sua ateno, no importando
a forma como a satisfao tenha sido avaliada (Baker e Streatfield,
1995; Baker, 1996).
Uma pesquisa nacional de pacientes realizada nos Estados
Unidos em 1988 descobriu que os indivduos com um mdico
especfico, como sua fonte habitual de ateno, receberam
melhores prescries de imunizaes recomendadas, melhores
exames para cncer de mama, melhor uso dos servios por parte
dos que apresentavam a sade fragilizada e menos hospitalizaes
para problemas ambulatoriais simples (ver Captulo 13) do que os
indivduos que relataram apenas um local como sua fonte habitual.
Entretanto, estes achados estavam restritos queles que relataram
um centro no-tradicional (por exemplo, uma clnica hospitalar de
pacientes no-internados ou outro tipo de clnica) como sua fonte.
Alm disso, o estudo no fez distino entre ter um especialista
como fonte habitual e ter um mdico de ateno primria como
esta fonte (Lambrew et al., 1996).
Porm, um estudo que classificou a adequao da ateno
primria recebida em reas urbanas de um estado norte-americano
mostrou que os pacientes com tima adequao de ateno primria
(uma combinao de disponibilidade, continuidade, integralidade e
251
comunicao com os profissionais) no tinham maior probabilidade

de relatar um profissional especfico como sua fonte habitual de
ateno do que aqueles que relataram o local como sua fonte (Stewart
et al., 1997). Ou seja, quando um local atinge altos nveis de
atributos de ateno primria, os benefcios podem ser to grandes
quanto ter um mdico especfico. Assim, o x da questo se um
local ou uma pessoa especfica tem maior probabilidade de alcanar
os atributos da ateno primria. Infelizmente, a ausncia (at muito
recentemente) de ferramentas para medir estes atributos e a falta
geral de apreciao da importncia de estud-los impediu o acmulo
de evidncias a este respeito.
Como a literatura sobre os benefcios da longitudinalidade
algumas vezes aborda a associao a um local especfico e, algumas
vezes, a uma pessoa especfica, os exemplos de benefcio a seguir
esto divididos de acordo com o fato da fonte ser um profissional
ou um local especfico. Na maioria dos exemplos, havia uma real
associao com uma fonte habitual de ateno (em vez do mero
relato da presena de uma fonte habitual de ateno).
Estudos em que a fonte habitual de ateno era um
profissional individual
A longitudinalidade facilita a observncia da medicao
prescrita. Em um estudo anterior, no norte do estado de Nova
York, Charney et al. (1967) demonstraram que a ingesto de
medicamentos foi maior entre as crianas cujos prprios mdicos
tinham feito a prescrio. Becker et al. (1972) demonstraram um
efeito similar para as crianas em tratamento para otite mdia.
Os pacientes que tinham uma fonte habitual de ateno, mas
que no consultavam com esse mdico habitual, apresentaram maior
probabilidade de que o mdico que os atendeu considerasse que
no precisavam de ateno para um problema do que seria o caso se
seu prprio mdico os tivesse avaliado. Este achado sugere que os
mdicos que desenvolveram uma relao com os pacientes so mais
capazes de avaliar suas necessidades do que os mdicos que no
esto familiarizados com o paciente (Steinwachs e Yaffe, 1978).
252
A longitudinalidade da ateno facilita o reconhecimento

de determinados tipos de problemas. Por exemplo, Becker et al.
(1974) demonstraram que as crianas indicadas aleatoriamente para
receber ateno de uma equipe, consistindo de um mdico,
enfermeiro e nutricionista, que permaneceu constante no decorrer
do tempo, apresentaram maior probabilidade de ter seus problemas
comportamentais reconhecidos do que as crianas vistas na mesma
unidade de sade pelo prximo profissional disponvel.
Um estudo noruegus com 1.401 adultos atendidos por 89
mdicos generalistas descobriu que o relatrio dos mdicos sobre
o quanto eles conheciam os pacientes estava associado a um melhor
reconhecimento da maioria dos tipos de problemas psicossociais
que os pacientes registraram, de for ma independente, em
questionrios depois das consultas, mesmo depois do controle de
outros fatores influentes, como caractersticas sociodemogrficas
do paciente e do mdico (Gulbrandsen et al., 1997).
A corroborao do impacto de ter um mdico pessoal vem de
um grande estudo nacional de 10.250 crianas em 172 centros de
ateno primria. O determinante mais notvel do reconhecimento
pelos mdicos dos problemas psicossociais das crianas era a
familiaridade com o paciente, determinada pelo fato de o profissional
que atendeu criana ter relatado que o paciente era seu paciente
pessoal, e no paciente de grupo ou paciente de ateno no-primria
em sua unidade de sade (Kelleher et al., 1997).
A ateno preventiva de alguns tipos, particularmente para
crianas, melhor se o indivduo possuir um profissional que sirva
como sua fonte de ateno primria. Assim, as crianas j
associadas a um local especfico, onde recebem seu atendimento,
tm maior probabilidade de receber uma imunizao indicada se
tiveram, anteriormente, uma relao com um mdico ou enfermeiro
especfico (Lieu et al., 1994).
Tambm foi descoberto que os mdicos fazem mais
diagnsticos precisos (entre as mulheres que apresentam sintomas
no trato urinrio) e (acertadamente) no prescrevem tratamento
se conhecem melhor a paciente (Nazareth e King, 1993).
253
Os pacientes que passaram por consultas em um centro

mdico tm maior probabilidade de voltar ao mdico que os
encaminhou se consideram este mdico sua fonte habitual de
ateno (Lawrence e Dorsey, 1976). Isso significa que a
identificao de uma fonte de longitudinalidade melhora a extenso
na qual os pacientes completam o processo de encaminhamento,
voltando ao mdico que os encaminhou.
Quando os pacientes visitam o mesmo profissional, em vez
de profissionais diferentes, a ateno mais eficiente. Um estudo
com base populacional, envolvendo a reviso de todas as queixas
de uma amostra aleatria dos pacientes do Medicaid (com idade
entre 0 e 21 anos) por trs anos, revelou que a longitudinalidade
estava associada a uma reduo nas internaes hospitalares e nos
custos globais (Flint, 1987).
Menores taxas de hospitalizao e menores custos globais podem
exigir uma durao ainda mais longa da relao mdico-paciente em
alguns grupos da populao. Em um estudo nacional com idosos, foram
necessrias relaes de pelo menos cinco anos e, particularmente, aquelas
de 10 anos, para atingir estes benefcios. Nenhuma influncia da durao
das relaes nos procedimentos preventivos, tabagismo ou obesidade
foi encontrada (Weiss e Blustein, 1996).
A longitudinalidade est associada a uma satisfao
aumentada por parte dos pacientes, conforme mostrado em vrios
estudos (Wasson et al., 1984; Becker et al., 1972, 1974). Quanto
mais longa a relao mdico-paciente, maior a satisfao, mesmo
quando fatores como nmero de consultas; idade e sexo do paciente;
idade, sexo, localizao e tipo de unidade de sade e de reembolso
do profissional; e tipo de consulta, doena e durao do problema
forem considerados. Por exemplo, os pacientes em 133 centros de
clnica geral na Noruega que estavam relacionados aos mesmos por
mais de cinco anos tinham uma probabilidade mais de um tero
maior de relatar estarem muito satisfeitos, em relao queles cuja
relao durava de um a cinco anos (Hjortdahl e Laerum, 1992).
Obviamente, a satisfao no uma boa medida dos
benefcios da longitudinalidade porque os indivduos insatisfeitos
254
tm maior probabilidade de mudar de profissional, se puderem

faz-lo. Entretanto, h uma corroborao independente dos
benefcios da longitudinalidade a partir de um estudo relacionado
nos mesmos 133 centros da Noruega. Os mdicos dos pacientes
relataram conhecer mais a respeito de seu histrico mdico, sua
personalidade e sua rede social quando a durao da relao era
mais longa; os mdicos levaram, pelo menos, um ano e, muitas
vezes, cinco anos para atingirem uma boa base de conhecimento a
respeito dos pacientes (Hjortdahl, 1992). Eles tambm apresentam
maior probabilidade de manejar, de forma adequada, em vez de
prescrever medicamentos (Hjortdahl e Borchgrevink, 1991).
O que conta para os efeitos benficos da longitudinalidade?
Embora os mecanismos especficos no tenham sido explorados,
existem vrias possibilidades. Ao longo do tempo, um senso de
confiana no mdico pode deixar os pacientes mais confortveis
para relatar informaes relevantes e a responder melhor s suas
recomendaes. Similarmente, os mdicos envolvidos em ateno
longitudinal podem ser mais sensveis a informaes relativamente
sutis que ajudam a esclarecer a natureza do problema do paciente.
O conhecimento acumulado a respeito dos antecedentes do
paciente e as experincias de doenas podem ajudar o mdico a
chegar a uma avaliao mais precisa de seu problema.
Meu filho de 18 anos acampa, esquia, nada e estuda em uma escola
secundria rural local. Ele depende de um computador para falar,
de uma cadeira de rodas eltrica para se movimentar, pela casa e na
escola, e de seus pais para a maioria de suas necessidades fsicas. Ele
tem uma enfermidade neurolgica no-diagnosticada que parece
ser progressiva; ele adotado e seu distrbio , provavelmente,
gentico. Nosso mdico de famlia cuida das imunizaes, dores de
garganta e esse tipo de coisas, mas, para algumas necessidades
especiais, Nick continua consultando com um especialista. Os dois
mdicos trabalham de forma muito prxima, mas nosso mdico
de famlia quem pode explicar melhor a Nick o que est
acontecendo, como quando ele comeou a ter convulses.
Sra. A., me.
255
O mdico, na qualidade de um depositrio de informaes,

a base para a idia de que a continuidade da ateno um aspecto
til dos servios de sade. Este assunto abordado no Captulo 11.
No passado, foi demonstrada uma preocupao de que a
longitudinalidade poderia retardar o reconhecimento de problemas
srios (Evang, 1960; Miller, 1973), mas isso nunca foi
documentado de forma apropriada como um problema sistemtico.
Estudos em que a fonte de ateno era um local
especfico
Crianas que recebem atendimento de uma fonte habitual
identificvel apresentam maior probabilidade de receber ateno
preventiva do que outras crianas. Alpert et al. (1976) mostraram que
crianas indicadas aleatoriamente a uma unidade de sade especfica
para todo seu atendimento tiveram taxas muito mais altas de consultas
para superviso da sade e taxas mais baixas de consultas para ateno
a doenas do que os pacientes no-inscritos na unidade, embora suas
taxas de consultas anteriores para os dois tipos de consultas fossem
similares. McDaniel et al. (1975) demonstraram que as crianas que
receberam toda sua ateno de um centro peditrico tinham maior
probabilidade de ter imunizaes completas do que as que receberam
ateno de um pediatra particular e de uma clnica da secretaria de
sade. (Entretanto, os achados no foram consistentes nos quatro
grupos de pediatras estudados, indicando que o achado no pode ser
generalizado para todos os centros).
Um estudo nacional de crianas relatando os centros de sade
comunitria (CHCS Community Health Centers) como sua fonte
habitual de ateno mostrou que aqueles que usaram os CHCS
para a ateno para a enfermidade e para a ateno de rotina
apresentaram maior probabilidade de receber uma ateno
preventiva adequada idade do que as crianas que usaram os
CHCS apenas para a ateno de rotina. Se, alm disso, tambm
havia uma relao com um mdico especfico dos CHC, a
probabilidade de ter recebido uma ateno de rotina apropriada
para a idade era ainda maior (OMalley e Forrest, 1996).
256
Ter uma fonte habitual de ateno foi o determinante mais

potente (at mais do que a presena de seguro) do recebimento de
servios preventivos entre as mulheres na Califrnia. Alm disso,
se aquela fonte de ateno forneceu uma obteno otimizada das
caractersticas da ateno primria, conforme foi relatado pelos que
responderam a este estudo baseado na comunidade, o recebimento
da ateno preventiva foi ainda maior. O componente mais notvel
da avaliao da ateno primria foi uma caracterstica da
longitudinalidade: a adequao relatada da extenso e da facilidade
para comunicar-se com os mdicos do local (Bindman et al., 1996).
Pacientes que consultam mais vezes numa unidade de sade
durante um perodo de tempo tm maior probabilidade de receber
a ateno preventiva indicada. Isto foi demonstrado como sendo
o caso tanto de crianas (Benson et al., 1984) como de adultos,
que se beneficiaram mais dos sistemas de lembretes
computadorizados para a ateno preventiva caso tivessem
consultado mais em vez de menos vezes (Chambers et al., 1989).
As pessoas que possuem uma fonte de ateno primria
apresentam maior probabilidade de manter suas consultas de
reviso. Spivak et al. (1980) mostraram que as crianas que tinham
uma fonte de ateno primria tinham duas vezes mais chances
de manter as consultas de reviso do que as crianas sem tal fonte.
Elas tinham, pelo menos, 50% mais probabilidade de faz-lo do
que as crianas cuja fonte de ateno primria era usada para
ateno de rotina e pequenas enfermidades, mas que foram levadas
para a sala de emergncia por problemas mais srios, ou crianas
que usaram mais de uma fonte de ateno primria, com ou sem
uso da sala de emergncia.
As pessoas cuja ateno longitudinal apresentam menos
hospitalizaes de emergncia e perodos de hospitalizao mais
curtos, como foi demonstrado por um estudo no qual homens acima
de 55 anos foram, aleatoriamente, indicados para dois grupos diferentes
de ateno: um longitudinal e o outro no (Wasson et al., 1984).
Um estudo mais recente, que incluiu tanto crianas como
adultos no-idosos, mostrou que os indivduos com melhor
257
longitudinalidade em um ano tinham taxas significativamente menores

de hospitalizaes no ano subseqente (Gill e Mainous, 1998).
Pessoas socialmente desfavorecidas (ou seja, aquelas que
recebem assistncia pblica para ateno mdica na forma de
Medicaid em duas reas nos Estados Unidos [Califrnia e cidade de
Nova York]) apresentavam menor probabilidade de precisar de
hospitalizaes e maior probabilidade de ter hospitalizaes mais
curtas, em hospitais, se fossem usurios habituais de um centro de
sade comunitrio do que se uma grande parte das consultas fosse
em outras fontes de ateno. Os custos totais da ateno para estes
pacientes foram menores, mesmo que tenham passado por mais
consultas de ateno ambulatorial. Alm disso, o caso foi o mesmo
entre o subgrupo de pacientes com asma ou diabetes; ou seja,
hospitalizaes e custos foram menores se eles tinham buscado, mais
consistentemente, atendimento em um centro de sade comunitrio
do que se no o tivessem feito (Duggar et al., 1994).
Crianas urbanas apresentaram maior probabilidade de
receber ateno para episdios indiferenciados de doena e para
dores de ouvido, alm de estar sob ateno habitual para asma, se
tivessem uma fonte longitudinal de ateno do que se no a
tivessem (German et al., 1976; Salkever et al., 1976).
Pessoas cuja ateno fornecida longitudinalmente tm
menor probabilidade de contrair doenas prevenveis, como foi
mostrado em um estudo sobre ocorrncia de febre reumtica aguda
em crianas em Baltimore (Gordis, 1973). A longitudinalidade da
ateno tambm pode reduzir a probabilidade de maus resultados
ao nascimento, especialmente baixo peso. Quando a ateno prnatal uma continuao da ateno em andamento, os bebs tm
maior probabilidade de ter um peso normal ao nascer do que se
sua ateno pr-natal no tenha feito parte de um programa de
ateno que tenha antecedido gestao (Starfield, 1985).
Os custos da ateno so reduzidos para indivduos que
recebem ateno longitudinal. Uma anlise de dados nacionais feita
por Butler et al. (1985) mostrou que crianas que relataram uma
fonte habitual de ateno tiveram custos totais de ateno
258
aproximadamente 25% menores do que as crianas sem nenhuma

fonte de ateno habitual; os custos para este ltimo grupo de
crianas tiveram um desvio padro muito maior (indicando uma
maior heterogeneidade de experincias) do que no caso das crianas
com fonte de ateno habitual.
Em muitos estudos impossvel determinar se a presena de
uma fonte usual de ateno causa o efeito benfico ou est meramente
associada a ele. Por exemplo, Ettner (1996) usou uma tcnica (variveis
instrumentais) para determinar se a presena de uma fonte habitual
de ateno levou a ou resultou de diferenas na recepo dos servios
preventivos. Para exames de rotina em crianas e para determinados
procedimentos preventivos (por exemplo, tempo desde a ltima
verificao da presso arterial) em adultos, o fato da existncia de
uma fonte de ateno habitual no teve impacto; ela melhorou o
recebimento para outros procedimentos (exame de Papanicolao,
palpao de mama e mamografias). Portanto, a relao entre
longitudinalidade da ateno e o uso dos servios depende da forma
como a questo investigada. Os estudos em que a fonte de ateno
habitual identificada retrospectivamente (isto , depois do perodo
em estudo) indicam que a presena de uma fonte de ateno habitual
est associada a um nmero crescente de consultas (Andersen e Aday,
1978; Scitovsky et al., 1979; Marcus e Stone, 1984). Estudos em que
a fonte habitual de ateno identificada prospectivamente (isto ,
antes dos modelos de uso serem examinados) indicam que ter uma
fonte de ateno habitual reduz o uso (Breslau e Reeb, 1975; Alpert
et al., 1976). O motivo para isto que o uso relativamente recente
dos servios apresenta probabilidade de gerar uma percepo de uma
relao habitual; os indivduos que usam mais o servio tm maior
probabilidade de relatar que o mdico que os atendeu a fonte de
ateno habitual. Estudos prospectivos, portanto, oferecem uma
avaliao mais precisa do impacto benfico da longitudinalidade sobre
o uso dos servios; eles mostram que a freqncia dos servios,
especialmente para ateno s doenas, reduzido.
A Tabela 8.1 resume a natureza das evidncias sobre o
benefcio de uma associao com um local ou profissional
259
especficos. Os benefcios da associao com um local especfico

so mais extensos e condizentes com a idia de que o maior
conhecimento a respeito das pessoas, que deriva de uma relao
pessoal, confere benefcios adicionais na forma de um melhor
reconhecimento das necessidades e diagnsticos mais precisos. Em
contraste, alguns benefcios podem decorrer da existncia de um
depsito de informaes armazenadas (como em um pronturio
mdico) a respeito dos indivduos; isto poderia contar para a melhor
ateno preventiva, que est simplesmente associada a um local
especfico de relao, ao invs da no existncia deste local ou
melhor coordenao da ateno levando a custos mais baixos.
Tabela 8.1
Benefcios da longitudinalidade, com base em evidncias da literatura
++: Boas evidncias; +: Evidncias moderadas (o efeito pode resultar de uma maior
probabilidade de se ter um profissional especfico em um local especfico)
Assim, as evidncias sobre os benefcios da longitudinalidade

indicam que sua utilidade deriva do conhecimento obtido ao longo
do tempo. Estes benefcios so mais consistentemente encontrados
no reconhecimento dos problemas dos pacientes do que nos
aspectos da ateno tcnica, como o desempenho dos
procedimentos preventivos. Quando os profissionais conhecem os
pacientes, eles so mais capazes de julgar a necessidade de
intervenes diagnsticas e de avaliar os mritos relativos de
260
diferentes modos de interveno. Essas vantagens so melhor

alcanadas quando a relao com um profissional em particular,
e no com um local especfico. As vantagens decorrentes da
associao com um local especfico, ao invs da no existncia de
um local identificvel, derivam, mais provavelmente, da crescente
probabilidade de ver o mesmo profissional ou grupo de profissionais
naquele local e de outros atributos da ateno primria que esto
associados ao local, em particular, a existncia de um registro que
facilita o reconhecimento de determinadas necessidades, como os
servios preventivos.

LONGITUDINALIDADE: LIVRE ESCOLHA,
ATENO GERENCIADA E MANEJO DE CASOS
DE DOENA
A livre escolha do mdico de ateno primria a norma na
maioria dos pases industrializados. A corroborao da importncia
da livre escolha dos mdicos de ateno primria vem de um grande
estudo de 10.205 pacientes inscritos em uma HMO com modelo em
grupo. Os 47% dos pacientes que escolheram seu mdico de ateno
primria apresentaram muito mais probabilidade de classificar sua
satisfao com a ateno como excelente ou muito boa do que os
53% dos pacientes que foram indicados a um mdico de ateno
primria por no terem escolhido um (Schmittdiel et al., 1997).
O advento da ateno gerenciada (ver Captulo 6) foi
projetado, pelo menos no conceito, sobre o princpio da
longitudinalidade. Teoricamente, a ateno gerenciada deveria
promover o alcance da longitudinalidade porque geralmente exige
a identificao com um profissional de ateno primria. Na
realidade, ela parece impedir o alcance da longitudinalidade.
Muitas organizaes de ateno gerenciada nos Estados Unidos
no apenas limitam a livre escolha do profissional de ateno
primria; elas tambm, muitas vezes, quebram as relaes
261
estabelecidas entre os pacientes e os mdicos porque o mdico

no est no quadro de profissionais da organizao. Quase metade
de todos os norte-americanos que recebem seguro-sade atravs
de seus empregadores tem seus planos escolhidos por estes; cerca
de metade do restante pode escolher apenas entre dois planos
(Institute of Medicine, 1996; Angell e Kassirer, 1996). A ausncia
da livre escolha do mdico interfere com o estabelecimento de
uma boa relao com um profissional de ateno primria. Alm
disso, como os mecanismos de mercado implicam a existncia
da competio entre os planos de sade e na eterna livre escolha
dos compradores, um sistema de ateno gerenciada com base
nos mecanismos de mercado promover mudanas freqentes nos
planos e profissionais na for ma de pacotes novos e
aparentemente mais atraentes de ser vios oferecidos para
melhorar a posio no mercado. Uma pesquisa nacional recente
descobriu que quase metade de todos os mdicos relatou uma
perda de 10% de seus pacientes nos mercados com alta
penetrao da ateno gerenciada como resultado de mudanas
nos planos de seguro dos pacientes (Commonwealth Fund
Quarterly, 1996). O advento dos planos de ateno gerenciada
por ponto de servio, enquanto teoricamente aumentam a livre
escolha, na verdade anulam os benefcios da longitudinalidade
ao aumentar a capacidade dos pacientes na busca de ateno em
qualquer local, sem discutir com o clnico de ateno primria.
Virtualmente, todos os estudos sobre o impacto da ateno
gerenciada direcionada pelo lucro sobre relaes de longa durao
entre profissionais e pacientes indicam que estas relaes de longa
durao so interrompidas na medida em que os empregadores e
outros compradores trocam, periodicamente, de planos de sade
e, assim, mudam o paciente para planos aos quais seus
profissionais habituais de ateno no esto associados (Sturm
et al., 1996; Davis et al., 1995). Vinte por cento dos inscritos em
uma HMO do Medicare deixam sua HMO no perodo de 12 meses
depois da inscrio (Brown et al., 1993). Nas HMOs do Medicaid,
cerca de 5% se desassocia a cada ms, geralmente por perder a
262
eletividade (Woolhandler e Himmelstein, 1996). Quarenta por

cento de todas as mulheres nos Estados Unidos trocam de
profissional a cada ano em busca de uma relao mais satisfatria
(Commonwealth Fund, 1993). Entre os inscritos em programas
de ateno gerenciada de associaes de consultrios individuais
e de organizaes profissionais preferenciais (ver Captulo 6), os
indivduos que foram forados a trocar seu mdico de ateno
primria tiveram escores significativamente mais baixos para
vrios aspectos da longitudinalidade (incluindo a qualidade da
comunicao interpessoal, relatrio de conhecimento mdico de
seus pacientes e percepo dos pacientes de que podem ir ao seu
mdico para quase todos os seus problemas) do que os indivduos
que puderam permanecer com seu mdico (Flocke et al., 1997).
O termo manejo de caso tem uma longa histria, originandose do servio social. Possui significados variados dependendo
do contexto profissional, com apenas uma linha comum, sendo
essa a idia de um mecanismo para encontrar e coordenar diversos
servios nos quais a ateno deve ser recebida a partir de vrias
fontes. Alguns servios podem ser clnicos, enquanto outros
podem ser administrativos (Hurley, 1986). Entretanto, o uso da
palavra caso no condiz com o conceito de longitudinalidade, que
se refere s pessoas como mais do que apenas a soma de servios
necessrios.
Uma vez que o manejo de caso pode abranger tantos tipos
diferentes de funes, algum que no seja mdico pode ser necessrio
para preencher o papel. Liptak e Revell (1989) pesquisaram mdicos
de famlia e pediatras que trabalhavam em clnicas especializadas de
centros mdicos e os pais de pacientes com doena crnica das mesmas
clnicas. Cerca de 60% dos mdicos acreditavam que o mdico de
ateno primria deveria ser o gerenciador do caso, 20% pensavam
que os pais eram mais apropriados para o papel, 15% sugeriram uma
clnica ou mdico especializado e 5% sugeriram um enfermeiro
comunitrio. Os mdicos no estavam certos quanto a quem estava
manejando o caso para 51% de seus prprios pacientes crnicos.
Consideraes especficas que os mdicos pensavam ser mais
263
importantes em seu prprio papel de gerenciadores do caso foram o

diagnstico, a severidade da doena e os recursos disponveis na rea
de especialidade. Os pais, entretanto, classificaram as clnicas
especializadas e os mdicos de ateno primria quase como
igualmente reconhecveis a respeito da sade de seus filhos bem, como
igualmente acessveis.
A abordagem do New York State Department of Social Jenices and
Health [Secretaria de Servio Social e Sade do Estado de Nova
York] (Child Health Financing Report, 1990), que pagava aos
mdicos para assumir a ateno continuada de crianas de baixa
renda, abriu caminho para muitas instituies estaduais do Medicaid
para adotar o manejo de caso da ateno primria (PCCM Primary
Care Case Management), no qual os pacientes escolhem ou so
indicados para um mdico especfico. Os mdicos, geralmente,
devem prestar cobertura 24 horas para a unidade de sade, devem
providenciar internaes hospitalares, consultas com especialistas
e servios auxiliares, e devem aderir s diretrizes da ateno
preventiva. Os especialistas tambm devem fornecer resumos das
consultas aos mdicos de ateno primria e informar a estes ao
agendar internaes. Assim, a ateno gerenciada neste contexto
inclui a integrao (coordenao) da ateno, bem como a ateno
ao primeiro contato atravs do estmulo longitudinalidade.
O financiamento do manejo de caso foi incorporado poltica
pblica norte-americana com a aprovao da Seo 9.508 da
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act [Lei Consolidada de
Reconciliao Oramentria de Dispositivos Diversos] de 1985, que
forneceu fundos para a prestao do manejo de caso dentro da Social
Jecusity Act [Lei de Seguridade Social] (Medicaid). Similarmente, a
Lei Pblica 99.457 Intervention Program for Infants and toddlers with
Handrcap [Programa de Interveno Precoce para Bebs e Crianas
Pequenas com Necessidades Especiais] determina a prestao de
servios de manejo de caso para crianas que fazem parte do programa.
A teoria do manejo de caso, bem como as consideraes sobre
custos, fornece a base para a moda atual do manejo de caso para
doenas, em que a ateno de determinadas doenas cortada da
264
ateno primria e entregue a uma equipe separada orientada para a

doena. O corte da ateno realizado atravs de contratos separados
com empresas, geralmente com fins lucrativos, e sob o patrocnio de
empresas farmacuticas, para prestar servios para uma doena
especfica, ou, at mesmo mais comumente, para a sade mental e
problemas de abuso de substncias. Pessoas com estas doenas vo
diretamente a estes profissionais indicados, e no ao seu profissional
de ateno primria quando seu problema encontra-se no mbito do
corte. O manejo de caso da doena, como o manejo de caso em
geral, no compatvel com os princpios da longitudinalidade se, na
verdade, enfocar o manejo da doena, e no uma parceria para a
ateno do paciente como um todo ao longo do tempo.
Em uma grande reunio nacional, o diretor mdico de uma grande
organizao de ateno gerenciada com fins lucrativos estava
enaltecendo o manejo de caso de doenas como uma estratgia para
melhorar a ateno e conter as despesas. Apresentou os dados de tal
programa para crianas com asma. Seus dados demonstravam
claramente que os custos da ateno eram inferiores para estas crianas
do que era o caso antes da instituio do programa. Entretanto, quando
os custos da ateno eram divididos entre os associados ateno
asma e os associados ao restante da ateno, a economia estava toda
na categoria da ateno no associada asma. Quando questionado
por um membro da platia para explicar este ponto, ele comentou:
O enfermeiro gerenciador de caso no cuidou apenas da asma, mas
de todas as necessidades das crianas. Moral da histria: para atingir
a economia nos custos de um programa de manejo da doena,
necessrio oferecer uma boa ateno primria ao mesmo tempo.
Qualquer avaliao dos benefcios expressos do manejo de

caso de doenas deve levar em considerao no apenas seu
impacto sobre a doena e os custos de seu manejo, mas tambm a
extenso na qual afeta (de forma negativa ou positiva) todos os
outros aspectos da ateno aos pacientes. O futuro destes arranjos
subtrados no est claro, e muitos acreditam que eles
desaparecero na medida que as organizaes de ateno
265
gerenciada integrarem-se mais com mdicos especializados em

centros mdicos acadmicos ou na comunidade.
Uma questo relacionada a justificativa potencial para se ter
duas fontes habituais de ateno quando as duas diferem em seu
enfoque. Nos Estados Unidos, um tero das mulheres adultas indica
que tanto um mdico de famlia (ou internista geral) quanto um
ginecologista/obstetra so fontes habituais de ateno, sendo que
buscam ateno para os assuntos referentes ao sistema reprodutor junto
a estes ltimos. Estas mulheres apresentam nmeros mais elevados de
consultas globais e uma probabilidade mais alta de terem recebido
exames de Papanicolao, mamografias e exames de colesterol mais
recentes do que as mulheres que recebem ateno apenas de um mdico
de famlia ou internista (Weisman et al., 1995). Embora seja possvel
que as mulheres que deliberadamente buscam atendimento de um
mdico de ateno primria e de um ginecologista tambm busquem
deliberadamente o atendimento preventivo, provvel que o
recebimento da ateno de um ginecologista melhore o recebimento de
servios preventivos no mbito ou relacionados quela rea de interesse
e treinamento daquele mdico internista. desconhecido o quanto
estas mulheres recebem de outros aspectos da ateno primria
(primeiro contato, relaes interpessoais, integralidade global e
coordenao). Como muitos sistemas de sade integrados, pelo menos
nos Estados Unidos, agora permitem que as mulheres escolham tanto
um mdico de famlia ou internista generalista quanto um ginecologista/
obstetra como seus profissionais de ateno primria, a necessidade de
avaliao do impacto destes arranjos no recebimento de ateno
primria de alto nvel (no apenas ateno preventiva) est aumentando.
MEDIO DA LONGITUDINALIDADE
Como ocorre com os quatro aspectos chave da ateno primria,
a abordagem para medio depende grandemente da definio da
caracterstica. A definio proposta pelo Instituto de Medicina, ou
266
seja, Uma parceria continuada refere-se relao entre o paciente e

o clnico com a expectativa mtua de continuidade no decorrer do
tempo e fundada no desenvolvimento da confiana, respeito e
responsabilidade mtuo, pode ser igualmente pertinente tanto na
ateno subespecializada como na ateno primria, se ela no estiver
claramente orientada para a pessoa, e no centrada no manejo de
longa durao de algum problema de sade.
Um aspecto central da medio da longitudinalidade a idia
de que os indivduos deveriam ser capazes de identificar sua fonte de
ateno primria, sendo que esta fonte deveria ser capaz de identificar
sua populao eletiva (o aspecto da capacidade). Alm disso, os
indivduos deveriam utilizar essa fonte habitual para todos os
problemas, exceto aqueles para os quais h um encaminhamento por
parte do mdico de ateno primria (o aspecto do desempenho).
A medio desta consistncia de uso ao longo do tempo requer um
bom sistema de informao que documente para onde as pessoas se
dirigem para obter ateno no encaminhada por diferentes tipos de
motivos. Portanto, nem sempre possvel avaliar este aspecto do
desempenho da ateno primria. Alm disso, esta pode no ser a
melhor abordagem. Freeman e Hjortdahl (1997) consideram
obrigatria a substituio da longitudinalidade temporal pela
longitudinalidade pessoal ( qual eles designam continuidade).
A longitudinalidade temporal denota uma relao em um perodo longo
de tempo, enquanto a longitudinalidade pessoal enfoca mais a fora
da relao entre pacientes e profissionais de sade. possvel, na
viso deles, ter uma relao de longa durao baseada num
relacionamento ruim e que um bom relacionamento possa se
desenvolver at mesmo em um curto perodo de tempo. Assim, parece
mais razovel e apropriado avaliar a fora do vnculo interpessoal
entre as pessoas e sua fonte de ateno, o que pode ser determinado
atravs de observao, fitas de udio ou vdeo ou atravs de
entrevistas. Os estudos mostram que a acreditar que o profissional
far o que melhor para o paciente est altamente relacionado
satisfao com a ateno (Thom e Campbell, 1997), sendo, portanto,
267
altamente preditor da busca dos servios daquele local ou pessoa. Assim,

uma medio apropriada da probabilidade de uso da fonte habitual de
ateno a adequao da relao interpessoal entre profissional e
paciente. Como a necessidade de acreditar no mdico
presumivelmente importante para todos os nveis da ateno e no
est limitada ateno primria, a avaliao de sua adequao na ateno
primria requer a identificao daqueles aspectos da interface que so
particularmente relevantes para estabelecer uma ateno orientada para
a pessoa (no para a doena) ao longo de perodos de tempo.
A Figura 8.1 mostra estas caractersticas da capacidade e do
desempenho dos sistemas de sade que esto envolvidos na
obteno da longitudinalidade.
Figura 8.1
Sistema de servios de sade: longitudinalidade. Resumido da Figura 2.1.
268
O restante desta seo discute formas de medir a fonte

habitual de ateno e a populao eletiva e, depois, discute as
duas abordagens para medio apropriada do uso da fonte habitual
de ateno primria: uso ao longo do tempo para diversos tipos de
problemas e, alternativamente, a fora da relao entre o
profissional de ateno primria e os pacientes.
Identificao de uma fonte habitual de ateno e
definio de uma populao eletiva
No nvel populacional, a extenso na qual os indivduos tm
uma fonte habitual de ateno primria geralmente avaliada por
meios de uma pesquisa domiciliar, como a U.S. National Health
Intersinew Jurvey [Pesquisa Nacional de Sade por Entrevista nos
Estados Unidos]. Esta pesquisa em andamento de uma amostra
nacionalmente representativa de lares avalia periodicamente se as
pessoas tm uma fonte habitual de ateno e se esta fonte um
mdico ou local especfico. Existem dados disponveis para
determinar as tendncias de tempo no relato de uma fonte habitual
de ateno, bem como as mudanas no tipo de fonte.
Ao longo dos anos, tm sido realizadas muitas pesquisas
especficas por investigadores e pesquisadores de opinio pblica,
algumas delas de natureza peridica. Entre as mais extensas,
encontram-se aquelas realizadas pela Universidade de Chicago
(Andersen et al., 1976; Aday et al., 1980, 1984). Mais tarde, a
Robert Wood Johnson Foundation (atravs de um instituto
profissional de pesquisa) realizou vrias sries de entrevistas por
telefone (Freeman et al., 1987).
No nvel das unidades de sade, a identificao com uma fonte
habitual de ateno refletida na existncia de cadastros de
pacientes que indicam que o profissional ou grupo identifica uma
populao eletiva pela qual responsvel. Nos Estados Unidos, a
existncia destes cadastros no comum, embora as organizaes
de ateno gerenciada dependam de sua existncia para identificar
os pacientes pelos quais so responsveis.
269
Em muitos outros pases, as listas (cadastros) de pacientes

so uma parte integral da ateno primria e freqentemente
servem como base para o pagamento dos profissionais. Estes
cadastros so uma parte integral da ateno primria em pases
como Reino Unido, Itlia, Pases Baixos, Portugal e Dinamarca.
Na Nova Zelndia e na Irlanda, o cadastro usado apenas para
parte da populao. Na Sucia, Finlndia e Noruega, o uso de um
cadastro experimental (Organization for Economic Cooperation
and Development, 1995; BMJ, 1997). Os cadastros de pacientes
constituem a base para o estabelecimento de um senso de
responsabilidade por um grupo de pessoas, e so os meios pelos
quais os profissionais podem acompanhar as necessidades de seus
pacientes e o quanto esto sendo respondidas.
O Dr. G. um mdico generalista na Espanha. Uma vez ao ano, ele
e a enfermeira com quem ele trabalha revisam seus cadastros para
determinar quais indivduos com mais de 75 anos no consultaram
no ltimo ano. Todos estes pacientes so contatados para avaliar
como esto indo e para determinar se h algum servio indicado.
Para estudar a validade de um cadastro de pacientes de um

centro de sade na provncia de Ontrio, Canad, onde nenhum
cadastro de pacientes exigido, uma pesquisa por correio e telefone
calculou a extenso na qual pacientes e unidades de sade
concordavam que esta era sua fonte habitual de ateno. A relao
era formada por todos os indivduos que indicaram que pretendiam
usar a unidade como sua fonte habitual de ateno. No caso dos
pacientes j conhecidos da clnica no momento em que a inscrio
foi feita, aqueles cujos registros indicaram um padro de utilizao
compatvel com o uso habitual foram includos. O cadastro foi
aumentado com o nome dos membros da famlia identificados pelos
novos pacientes. A unidade de sade foi considerada como a fonte
habitual de ateno se os entrevistados indicassem que era sua fonte
usual. A preciso do cadastro, comparada com a pesquisa por correio,
neste centro de sade, foi de mais de 90% (Anderson et al., 1985).
270
Uso adequado da fonte habitual de ateno: mtodo

baseado no histrico de utilizao
Pesquisas sobre o uso da fonte habitual de ateno tm
confundido os conceitos de ateno longitudinal, prevalncia da
ateno e ateno seqencial (Dietrich e Marton, 1982; Wall, 1981;
Starfield, 1980). Como resultado, alguns dos mtodos descritos nesta
seo foram mencionados como medidas de continuidade, apesar
de, na verdade, abordarem o fenmeno da ateno longitudinal.
No foi proposto qualquer padro para a longitudinalidade.
Portanto, todas as medidas descritas neste captulo so medidas
relativas comparao dos resultados de uma avaliao com outra;
escores mais altos refletem melhor longitudinalidade.
No nvel populacional e em algumas unidades de sade,
possvel documentar, a partir dos sistemas de dados existentes,
onde as pessoas tm ido para atendimento e se foi uma consulta
por encaminhamento. Quatro medidas tm sido usadas no nvel
populacional. Deveria ser observado que os mtodos mencionados
abaixo no foram desenvolvidos nem aplicados ateno primria
em si. Para us-los no contexto da longitudinalidade, teriam que
ser modificados para incluir no numerador apenas aqueles servios
procurados a partir da fonte de ateno primria. Alguns abordam
a longitudinalidade temporal (consistncia de uso uma vez).
Outros so de carter intermedirio entre a longitudinalidade
temporal e pessoal.
1. ContiNuidade do profissional usual (UPC usual provider
continuity). Nesta avaliao, o nmero de consultas a uma
fonte habitual de ateno dividido pelo nmero total
de consultas no mesmo perodo de tempo. A razo
resultante conhecida como UPC (Breslau e Reeb, 1975).
Quanto mais prxima de 1 for a razo, mais alta a
longitudinalidade.
2. Continuidade da ateno (COC continuIty of care). O
escore da UPC muito sensvel ao nmero total de
consultas; por exemplo, se um indivduo consultar apenas
uma vez num ano e tiver sido em sua fonte habitual de
271
ateno, a UPC 1. Quanto menor o nmero de

consultas, mais fcil ser alcanar uma UPC alta. A COC
corrige este problema estatstico ao requerer dados
detalhados da consulta e ao utiliz-los para corrigir o
efeito do nmero de consultas em seus clculos. Tambm
corrige o nmero total de profissionais diferentes que
so consultados e considera as consultas a especialistas
que so feitas por encaminhamento da fonte de ateno
primria como uma consulta ao mdico de ateno
primria (Bice e Boxerman, 1977).
3. Probabilidade da continuidade (LICON Likelihood of
continuity). Esta medida corrige o efeito do nmero disponvel
de fontes bem como o nmero total de consultas. Quanto
maior o nmero disponvel de fontes, maior a probabilidade
de que outros profissionais, que no a fonte habitual de
ateno, sejam consultados (Steinwachs, 1979).
Cada uma dessas trs medidas, quando aplicadas a todas as
consultas dentro de um perodo determinado de tempo (geralmente
um ano), indica a extenso na qual uma fonte habitual de ateno
usada ao longo do tempo. As medidas no determinam a extenso na
qual as consultas so feitas para problemas especficos ou para uma
gama completa de servios. Tambm no determinam se qualquer
uma das consultas foi feita por encaminhamento. Portanto, ao aplicar
qualquer uma destas medidas para avaliar a longitudinalidade,
importante eliminar consultas que resultem de um encaminhamento
pelo profissional de ateno primria para outro profissional.
A UPC, a COC, a LICON e o local de consulta por vrios
tipos de motivos so medidas da longitudinalidade com base na
unidade de sade quando a fonte de informaes obtida de
registros ou de pacientes na mesma. O ndice k (Ejlertsson e
Berg, 1984) uma medida de longitudinalidade no nvel
institucional. Esta medida similar UPC (proporo do total de
consultas realizadas na fonte habitual de ateno), exceto pelo
fato de considerar a fonte habitual de ateno como o indivduo
procurado pelo paciente em uma consulta em particular, e no o
272
mdico identificado pelo paciente como sendo a fonte habitual de

ateno. O ndice f (Smedby et al., 1986) similar ao ndice k
no que se refere frao de consultas durante um perodo definido
de tempo feitas a um mdico consultado em uma visita especfica.
Uma comparao da UPC, da COC e do ndice k, com exemplos
de diferentes nmeros e modelos de uso da ateno, fornecida
por Ejlertsson e Berg (1984).
4. O ndice modificado de continuidade (MMCI Modified
continuity index) foi projetado para levar em considerao o
nmero de profissionais visitados e o nmero de consultas
com os pacientes. O numerador da taxa expresso como 1
(nmero de profissionais [nmero de consultas + 0,1])
e o denominador como 1 (1 por [nmero de consultas
+ 0,1]). Foi aplicado no programa de residncia em medicina
de famlia para avaliar a obteno da longitudinalidade no
contexto do treinamento (Magill e Senf, 1987).
5. Outra medida de longitudinalidade considera,
explicitamente, a natureza do problema pelo qual o
atendimento foi procurado. Os indivduos so contatados
pela pesquisa para determinar sua fonte habitual de ateno.
Queixas, pronturios mdicos ou entrevistas com pacientes
so usados para determinar a natureza da ateno prestada
(na melhor das hipteses, o motivo do atendimento, mas
geralmente o diagnstico feito) e o local em que foi
prestada. A medida da longitudinalidade o grau no qual o
caso no encaminhado foi buscado na fonte habitual de
ateno (em vez de outra fonte) por diversas razes.
Embora esta medida no tenha sido amplamente aplicada,
foi utilizada de forma modificada no Rand Health Insurance
Experiment [Experimento Rand de Seguro-Sade] (Spiegel
et al., 1983), uma demonstrao em nvel nacional do efeito
de co-pagamentos sobre a utilizao e o estado de sade.
Neste uso, foi solicitado aos indivduos que indicassem o
nome de seu mdico pessoal, ou seja, o indivduo a quem
deveria ser enviado o resultado de um exame de triagem
273
multifsico agendado. Os pronturios foram revisados para

determinar o mdico que prestou diversas consultas, bem
como para determinar o tipo de mdico que os pacientes
consultavam para infeces do trato respiratrio superior,
hipertenso e exames em geral. Apenas 12% dos pacientes
indicaram especialistas como seu mdico pessoal e apenas
6% indicaram mdicos relacionados como especialistas e
de ateno no-primria no American Medical Association
Masterfile [Arquivo Mestre da Associao Mdica
Americana] e no American Medical Directory [Diretrio
Mdico Americano]. Quando o mdico de ateno primria
foi definido como aquele que prestou a pluralidade da
ateno, um em cada trs pacientes foi classificado como
tendo um especialista em ateno no-primria como
mdico de ateno primria. Quando o mdico de ateno
primria foi definido como o local onde era buscada a
ateno para problemas comuns, aproximadamente 1 em
cada 10 pacientes tinha um especialista em ateno noprimria como sua fonte de ateno primria.
Seria til uma modificao adequada deste mtodo para
determinar a extenso da longitudinalidade de ateno. Neste
mtodo, os pacientes so questionados a respeito de sua fonte
habitual de ateno, a qual pode ser definida tanto como o mdico
com o qual consultam quando tm um problema novo como aquele
para quem gostariam que fossem enviados resultados de exames
mdicos. Pronturios de todas as consultas durante um perodo de
tempo so revisados para determinar onde um indivduo foi em
busca de ateno por razes preventivas ou administrativas, por
sintomas ou sinais de novas doenas em potencial, para ateno a
problemas existentes e para diagnstico ou razes teraputicas.
So consideradas apenas consultas que ocorreram por iniciativa
do paciente (ou seja, so excludas consultas como resultado de
encaminhamento pela fonte habitual de ateno). Quando os
pronturios mdicos ou formulrios de queixas no especificam
274
se a consulta foi feita por iniciativa do paciente, os pacientes podem

ser questionados para determinar onde foram na ltima vez por
estas razes e se foi por encaminhamento de sua fonte habitual de
ateno ou por sua prpria iniciativa. A quantidade de consultas
sem encaminhamento pelos diferentes motivos pelos quais foram
at a fonte habitual de ateno indica a extenso da
longitudinalidade de ateno que foi alcanada.
Uma abordagem interessante para avaliar a longitudinalidade
encontrada na obra de Sweeney e Gray (1995), na Inglaterra. Ao
definir a ausncia de longitudinalidade como quatro consultas
consecutivas que no ocorreram com o mdico com o qual os
pacientes estavam registrados, eles descobriram que os pacientes
sem longitudinalidade tinham maior probabilidade de pertencer a
classes sociais inferiores e com mltiplos tipos de problemas.
A informao a respeito da obteno da longitudinalidade
em nvel populacional requer a obteno de informaes sobre a
fonte habitual de ateno atravs de um mtodo baseado na
populao, isto , atravs de um mtodo que contate os indivduos
independentemente de suas consultas unidade. Contudo,
qualquer dos mtodos acima mencionados poderia ser calculado
com informaes fornecidas pelos pacientes quando aparecessem
na unidade de sade. Neste caso, a medida poderia ser considerada
como baseada na unidade de sade e no na populao. No nvel
de unidades de sade, os mtodos para avaliar a longitudinalidade
utilizam informaes obtidas a partir de pronturios da prpria
unidade. Portanto, a extenso de longitudinalidade pode ser inferida
apenas para aqueles indivduos que realmente utilizaram a unidade
durante o perodo de tempo de interesse.
Um aspecto importante da longitudinalidade a ateno de
pacientes hospitalizados pelo profissional de ateno primria
tem recebido pouca ateno. Na maioria dos sistemas de sade,
os pacientes hospitalizados so tratados por mdicos da equipe
do hospital, e no pelos mdicos de ateno primria (com
consultoria adequada dos mdicos da equipe do hospital). Em
muitos lugares nos Estados Unidos, comum que os mdicos
275
estabelecidos na comunidade cuidem de seus pacientes quando

hospitalizados, como a consulta de registro. Perrin e
colaboradores (1996) descobriram que esta prtica varia muito de
lugar para lugar e at mesmo dentro de reas especficas,
dependendo do tipo de unidade de ateno primria. Em geral, os
mdicos assalariados em grupos organizados (HMOs de modelo
em equipe) apresentam maior probabilidade de estar encarregados
por seus pacientes hospitalizados, seguidos pelos mdicos
estabelecidos na comunidade em consultrios particulares; mdicos
que trabalham nos centros de sade do bairro (servio pblico) e
nas clnicas hospitalares so as que apresentam menor
probabilidade de o fazerem (Perrin et al., 1996).
Outros mtodos novos para avaliao da existncia de uma
fonte longitudinal de ateno so apresentados no Captulo 13 no
contexto da avaliao global da ateno primria.
Uso adequado da fonte habitual de ateno: mtodo
baseado nas caractersticas da inter-relao entre
clnico e paciente (longitudinalidade pessoal)
Conforme observado acima, difcil avaliar o uso da fonte
de ateno primria para os vrios tipos de necessidades que
constituem o teor da ateno primria devido falta de sistemas
de dados que documentem aonde as pessoas vo pelos vrios tipos
de ateno que recebem. Um mtodo alternativo, utilizando as
pesquisas entre os pacientes em unidades de sade ou as populaes
em geral, pode avaliar a fora da relao interpessoal entre o
profissional e o paciente, a qual seria esperado estar associada ao
uso consistente ao longo do tempo.
A confiana (segurana em relao ao carter, capacidade,
fora e sinceridade de algum ou alguma coisa Websters New
Collegiate Dictionary, 1981) algumas vezes considerada como a
caracterizao desta relao; mas no , necessariamente, exclusiva
das relaes de ateno primria. Um pequeno estudo (Thom e
Campbell, 1997) em uma unidade de sade de ateno primria
indicou que os pacientes consideravam confiana a relao
276
especfica e que se desenvolve no decorrer do tempo, mas isso pode

caracterizar a ateno especializada de longa durao com o propsito
de manejar uma enfermidade em particular, bem como uma relao
orientada para o paciente caracterstica da ateno primria. Assim,
o desafio avaliao da caracterstica da relao orientada para o
paciente distinguir aqueles aspectos da relao que so especficos
da pessoa daqueles que podem estar associados ateno s
enfermidades ou problemas especficos. A importncia disto
destacada pela observao de que metade de todas as consultas com
mdicos de ateno primria realizada para problemas que no se
enquadram no modelo biomdico convencional (Leopold et al., 1996).
Leopold et al. (1996) especificaram seis aspectos da ateno
que facilitariam o alcance de parcerias sustentadas, orientadas para
a pessoa: enfoque na pessoa como um todo; conhecimento do
mdico sobre o paciente; ateno e empatia; confiana do paciente
no mdico; ateno adequadamente adaptada; e a participao do
paciente e tomada de decises compartilhada. Como apenas os
dois primeiros aspectos so especficos da ateno primria, a
abordagem para medio da longitudinalidade pessoal deveria
enfatizar sua avaliao. (Os outros so mais apropriadamente
considerados como aspectos importantes das relaes entre mdico
e paciente em geral e so considerados no Captulo 9.)
Muitos dos instrumentos disponveis evocam a satisfao das
pessoas com a relao com seu profissional e no as verdadeiras
caractersticas desta relao. Alm disso, a maioria dos instrumentos
no distingue entre a natureza da relao com o profissional de
ateno primria e o profissional visto em uma consulta ou uma
srie de consultas, o qual poderia ser um especialista orientado para
a enfermidade. As caractersticas das relaes entre ateno primria
e paciente incluem a extenso do entendimento entre o profissional
e o paciente, a tranqilidade dos pacientes em falar aos profissionais
a respeito de suas preocupaes, e quanto os pacientes sentem que
seu profissional est interessado neles como uma pessoa e no como
algum com um problema mdico e que entende quais problemas
so mais importantes para eles.
277
Outros mtodos de avaliao de aspectos da longitudinalidade, tanto temporal quanto interpessoal, esto
apresentados no Captulo 13 no contexto da avaliao global da
ateno primria.
O QUE SE SABE SOBRE A OBTENO DA

LONGITUDINALIDADE
Vrias pesquisas indicam que generalistas (mdicos de famlia,
mdicos generalistas, pediatras ou internistas generalistas) so
indicados como fonte habitual de ateno pela maioria da populao.
Nos Estados Unidos, onde tanto internistas generalistas e pediatras,
como mdicos de famlia, so considerados profissionais de ateno
primria, mdicos de famlia e generalistas respondem por
aproximadamente 50% de todos os mdicos identificados como
fonte habitual de ateno; internistas e pediatras respondem por
14% cada um, pelo menos a partir da dcada de 80. Os 20% restantes
de mdicos identificados como fonte habitual de ateno so outros
especialistas. Para a populao infantil, os pediatras so identificados
como fonte habitual de ateno para 56% das crianas entre 1 e 5
anos de idade e para 33% das crianas entre 6 e 17 anos de idade. A
renda da famlia est relacionada ao tipo de mdico que indicado:
famlias de renda mais baixa tm maior probabilidade de identificar
um mdico de famlia ou generalista e menor probabilidade de
identificar um internista ou pediatra do que as famlias de alta renda
(Aday et al., 1980, pg. 53). Alm disso, mesmo quando famlias de
baixa renda identificam um especialista em ateno primria (como
um internista ou pediatra), menos provvel que o mdico tenha
certificado (Starfield et al., 1973).
No Rand Health Insurance Experiment (que excluiu pessoas
acima de 62 anos de idade e os 7% da populao dos grupos com
renda mais alta), 88% da populao em trs reas do pas indicaram
um mdico de ateno primria como seu mdico pessoal. Quase
a metade (49%) indicou clnicos gerais ou mdicos de famlia, 16%
278
indicaram internistas e 22%, pediatras. Cerca de uma em cada 8

pessoas (12%) indicou um especialista: 5% ginecologistas/
obstetras, 4% cirurgies, 2% internistas-subespecialistas e o
restante outros tipos de mdicos ou mdicos com especialidade
desconhecida (Spiegel et al., 1983).
Weiner (1981), em um estudo sobre a distribuio e alcance
da ateno primria dentro de toda uma rea metropolitana
(Baltimore), pediu aos pacientes que visitavam uma amostra
aleatria de todos os tipos de mdicos para indicar o ano em que
tinham primeiro consultado o mdico. A durao da relao mdicopaciente foi calculada a partir desta informao e a partir do ano
corrente. Foi feita a suposio de que uma durao mais longa
refletiria mais provavelmente uma relao em andamento no
associada ateno para um problema ou tipo de problema em
particular. Tanto pacientes de internistas como de mdicos de famlia
relataram relaes de aproximadamente 7 a 8 anos, em mdia, cerca
do dobro daquelas relatadas por pacientes de outros tipos de mdico
(cerca de 3 a 4 anos em mdia); isto sugere que mdicos generalistas
oferecem mais longitudinalidade do que especialistas.
A Pesquisa Nacional de Ateno Mdico Ambulatorial, uma
pesquisa peridica de uma amostra representativa de mdicos que
trabalham em consultrio nos Estados Unidos, fornece uma
maneira para avaliar a longitudinalidade em sua avaliao sobre
se as consultas so primeiras consultas, consultas de
acompanhamento (isto , houve uma consulta anterior pelo mesmo
problema), ou primeiras consultas por um problema em particular
por um paciente previamente visto devido a outros problemas.
Puskin (1977) analisou consultas realizadas por adultos e calculou
um grau de longitudinalidade para cada tipo de mdico. Esta
proporo consistia no nmero de pacientes examinados antes por
outros problemas dividido pelo nmero de pacientes nunca vistos
antes. Mdicos generalistas e de famlia tiveram os ndices mais
altos (2,36); internistas generalistas vieram a seguir com 1,65.
Diversos tipos de outros especialistas tiveram graus ligeiramente
menores do que aqueles dos internistas (especialistas
279
cardiovasculares com 1,54; cir urgies g erais com 1,40 e

ginecologistas/obstetras com 1,14), mas o ndice de outros
especialistas foi muito mais baixo (0,23 a 0,42).
Foi feita uma anlise similar para consultas peditricas, mas
apenas pediatras e clnicos generalistas/mdicos de famlia foram
comparados (Fishbane e Starfield, 1981). O grau de
longitudinalidade para pediatras (4,65) foi muito mais alto do
que o de generalistas (2,27), embora a proporo de 2,27 para
generalistas fosse similar quela encontrada para pacientes
adultos e muito mais alta do que a proporo para outros tipos
de mdicos no estudo com adultos.
Estes achados indicam que generalistas, pediatras e
internistas tm maior probabilidade de oferecer ateno
longitudinal do que outros mdicos especialistas.
Estudos que examinam quanta ateno mdicos de
diferentes tipos oferecem para diversos problemas tambm
indicam que mdicos generalistas tm maior probabilidade de
oferecer ateno longitudinal do que especialistas. Por exemplo,
no estudo com os mdicos de Baltimore, no qual os pacientes
foram questionados onde tinham feito um check-up habitual por
ltimo e onde tinham sido atendidos por gripe ou resfriado,
apontou que pediatras, internistas e mdicos de famlia tinham
uma probabilidade entre duas e trs vezes maior de serem
indicados como fonte de ateno para ambos os problemas do
que os mdicos especialistas (Weiner, 1981).
Investigadores do estudo Rand sobre Seguro-Sade (Spiegel
et al., 1983) chegaram o mais prximo possvel da avaliao do
alcance da longitudinalidade ao determinar a porcentagem de
pessoal que consultavam com o mesmo mdico todas as vezes, a
maioria das vezes e menos do que a maioria das vezes num ano,
conforme o tipo de mdico que era a principal fonte de ateno
(definido como o mdico consultado na maior parte das consultas,
determinado pelas fichas clnicas). Pacientes que contavam com
um generalista como a fonte principal tinham mais que o dobro
280
de probabilidade de consultar com o mesmo mdico em todas as

consultas em relao aos pacientes atendidos por especialistas
na maioria das vezes (36% versus 16%). Outras anlises indicaram
que pacientes cuja principal fonte de ateno era um especialista
tinham muito menor probabilidade de consultar aquele especialista
para infeces do trato respiratrio superior (33%) em
comparao com pacientes cuja fonte principal de ateno era
um generalista; estes ltimos consultavam um generalista 99%
das vezes. Mesmo pacientes examinados para um problema como
hipertenso tinham maior probabilidade de consultar com sua
fonte principal de ateno se esta fosse um generalista do que se
fosse outro especialista. Todos os pacientes cuja fonte de ateno
era um generalista consultavam com este para a hipertenso;
apenas 53% dos pacientes de outros especialistas consultavamnos devido a hipertenso, enquanto 47% consultavam um
generalista. Estes achados indicam que a longitudinalidade um
aspecto muito mais freqente da ateno de generalistas do que
de especialistas.
Todos estes estudos foram realizados nos Estados Unidos
numa poca em que a maioria das pessoas tinha liberdade para
consultar com qualquer mdico. Como este no o caso em
muitos pases e cada vez menos o caso nos Estados Unidos, os
achados especficos podem ter pouca relevncia para a prtica
corrente. Certamente o caso que a extenso na qual as pessoas se
identificam com um local ou indivduo especficos como sua fonte
de ateno varia de um sistema de sade para outro e de lugar para
lugar. Nos Estados Unidos, no incio dos anos 90, cerca de 60%
identificaram um indivduo e 40% um local como sua fonte habitual
de ateno. Em toda uma cidade no Canad, onde h seguro-sade
universal, menos de um tero das crianas com idades entre 1 e 5
anos alcanou a longitudinalidade (definida como, pelo menos, 80%
da ateno total prestada pelos mdicos ou unidades mdicas mais
freqentemente consultados ou por encaminhamento dessa unidade)
num perodo de 5 anos (Mustard et al., 1996).
281
Em pases sem cobertura financeira universal para servios

de sade, os indivduos e as famlias de baixa renda tm muito
menos probabilidade de relatar que possuem um mdico de
ateno primria ou at mesmo uma unidade de sade de ateno
primria. Por exemplo, em 1993, homens adultos nos Estados
Unidos, com idades entre 18 e 24 anos, sem educao secundria
completa, pobres, negros, hispnicos ou desempregados
apresentavam maior probabilidade de no ter seguro e,
concomitantemente, no ter uma fonte habitual de ateno
(Centers for Disease Control and Prevention, 1995).
Conforme foi observado acima, o estabelecimento da ateno
gerenciada nos Estados Unidos deveria melhorar a extenso na qual
sua populao relata uma associao com um mdico de ateno
primria e utiliza essa fonte de forma consistente ao longo do tempo.
Na prtica, entretanto, mudanas anuais, ou mais freqentes, e
involuntrias nos planos de seguro esto interferindo no
desenvolvimento de relaes de longa durao.
Em sistemas de ateno sade nos quais a associao de
uma populao ou de pacientes com um generalista faz mais parte
da tradio da ateno mdica, mais provvel que a
consistncia da busca de ateno com generalista escolhido seja
at mesmo maior do que vem sendo nos Estados Unidos.
RESUMO
A Tabela 8.2 resume a natureza da longitudinalidade. A
longitudinalidade implica a existncia de um mdico ou grupo de
mdicos habitual e o uso desta fonte para a ateno que no est
limitada a determinados problemas ou tipos de problemas. Sua
avaliao envolve a medio de aspectos estruturais da ateno
(a identificao da fonte habitual de ateno pelas pessoas e a
identificao da populao eletiva por parte do mdico ou grupo)
e determinados aspectos do desempenho (uso adequado da fonte
de ateno e a fora das relaes interpessoais).
282
Tabela 8.2
Resumo da longitudinalidade
Existem vrios mtodos de avaliao da longitudinalidade

da ateno. A maioria pode ser adaptada para uso em pesquisas e
estudos com base na populao e nas unidades de sade.
A longitudinalidade da ateno no to bem alcanada por
determinados segmentos da populao, especialmente indivduos de
classe social mais baixa e outros grupos relativamente desprovidos.
A longitudinalidade est associada a diversos benefcios,
incluindo menor utilizao de servios, melhor ateno preventiva,
ateno mais oportuna e adequada, menos doenas prevenveis,
melhor reconhecimento dos problemas dos pacientes, menos
hospitalizaes e custo total mais baixo. A longitudinalidade
envolvendo uma relao com um profissional especfico confere
benefcios que so mais extensivos do que aqueles envolvendo
apenas uma relao com um local especfico.
O manejo de caso um conceito relativamente novo em
servios de sade. Como uma funo orientada para o paciente ao
longo do tempo, est mais intimamente relacionada ao aspecto
longitudinal da ateno primria. Suas funes so tanto clnicas
283
quanto gerenciais, envolvendo prioridades centradas na

necessidade dos pacientes, bem como nos imperativos
profissionais. As funes que exigem capacitao clnica (como
ateno ao primeiro contato, integralidade e coordenao da
ateno) so componentes lgicos do manejo de caso, mas
necessrio haver mais pesquisa e avaliao para determinar a
plausibilidade e o impacto dos mdicos assumirem mais funes
gerenciais. Em um ambiente de ateno gerenciada e de manejo
de caso de enfermidade, deve haver ampla oportunidade para o
estudo da forma na qual a longitudinalidade alcanada e o sucesso
dos esforos para obt-la.
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290
9.
INTERAO PROFISSIONALPACIENTE
O Dr. K pratica medicina na parte leste de Manhattan. Ele diz,

Muitas vezes os pacientes entram e apresentam todos os tipos
de histrias estranhas at serem corajosos o suficiente para contar
a verdadeira razo pela qual esto aqui. Ontem uma paciente veio
e me falou sobre dores e desconfortos, dores de cabea e
problemas em todas as partes do seu corpo, e ela tinha certeza
que no era gripe e que havia algo errado com ela que ela no
sabia o que era. Eu a examinei mas no encontrei nada de anormal.
Ento a encorajei a falar sobre o que estava sentindo. Percebi seu
olhar ansioso e observei-a. Finalmente, ela se rendeu e disse: Olha,
eu estou usando drogas. Ento tornou-se claro que os problemas
que ela estava apresentando eram sintomas de abstinncia. No
acho que se eu tivesse feito uma poro de perguntas, ou mesmo
perguntado a ela se estava usando drogas, ela teria me contado.
Ela teve de criar coragem para faz-lo e precisou de um pouco
de tempo e que eu a encorajasse. A questo , se voc puder
quebrar barreiras, voc pode descobrir o verdadeiro motivo pelo
qual vieram a voc e resolver o problema sem uma poro de
consultas, exames e medicamentos. Eu poderia ter dito Voc
sente muita dor e desconforto, ento vou fazer alguns exames e te
dar aspirina para tomar em casa e voc vai voltar em dois dias e
vamos ver o que acontece. Se voc simplesmente ouvir e observar
os pacientes, voc aprender com eles. Quando voc percebe um
olhar ansioso, voc sabe que o paciente quer lhe contar algo, e
voc tem apenas que deixar que ele coloque para fora quando
estiver pronto para isso. Um mdico cuida de pacientes, no de
toaletes, aparelhos eltricos ou condicionadores de ar. Um ser
humano complexo, no uma mquina, ento voc realmente
291
tem que tentar entender as coisas. Qualquer um pode pedir um

exame ou fazer uma prescrio. A grande coisa da prtica da
medicina descobrir por qu.
As interaes entre profissionais e pacientes contribuem

para o estabelecimento de relaes de longa durao, que
facilitam a efetividade na ateno primria. So os meios pelos
quais os mdicos aprendem a respeito de muitos, se no da
maioria, dos problemas dos pacientes e como os pacientes
aprendem a respeito da maioria dos aspectos de sua ateno.
Embora as interaes entre pacientes e profissionais ocorram no
decorrer da consulta e do encaminhamento, a amplitude e a
profundidade do contexto que distingue as interaes na ateno
primria daquelas de outros nveis de ateno.
Geralmente as pessoas tm medo de contar as coisas aos mdicos.
Eles podem ficar bravos, ou dizer que voc est imaginando coisas,
ou pensar que comum. Muitas pessoas tm medo de mdicos.
Talvez o mdico as classifique como pacientes com distrbios
mentais. Como elas tm medo, aprendem a esconder coisas dos
mdicos, presumindo que de qualquer forma eles descobriro
porque so treinados para isso. Acho que os mdicos deveriam
agir como seres humanos, no como mdicos. Mdicos deveriam
saber que cada paciente uma pessoa viva, com sentimentos.
Mesmo se o mdico j tiver tratado do mesmo problema vrias e
vrias vezes, cada paciente diferente.
Sr. M., empreiteiro de 50 anos
Tanto os profissionais quanto os pacientes contribuem para o

processo de ateno mdica. Quando os pacientes buscam
atendimento, eles se apresentam e expressam seus problemas,
preocupaes e necessidades utilizando o sistema (utilizao); o
profissional tem a responsabilidade de reconhecer os problemas,
necessidades ou preocupaes do paciente (reconhecimento de
problemas) e de formular estas necessidades em um diagnstico
para o qual um manejo adequado pode ser sugerido. Os pacientes
292
9. Interao profissional-paciente
participam atravs de seu entendimento das sugestes e

recomendaes e de sua aceitao, se for apropriado. Tambm
participam do regime sugerido seja por sua implementao, pelo
retorno na poca recomendada, ou pela busca de alternativas quando
as recomendaes no parecem apropriadas ou so inadequadas.
Os profissionais reavaliam, ento, a situao, determinando se o
problema est resolvido, se as preocupaes diminuram ou se as
necessidades foram atendidas de forma adequada.
A relao de longa durao que caracteriza a ateno
primria ser difcil de se manter se uma das partes estiver
desconfortvel com sua consulta. Como muitos dos problemas que
os pacientes trazem aos mdicos de ateno primria so de causa
ou prognstico incerto, a relao deve estar forte o suficiente para
tolerar a ambigidade, pelo menos em alguns estgios no
desenvolvimento dos problemas. Esta fora construda, em parte,
sobre um livre fluxo de informaes relevantes entre ambas as
partes e sobre a conexo que oferece o contexto para a relao.
Muito da comunicao serve para transmitir itens especficos
necessrios para lidar diretamente com os problemas, preocupaes
ou necessidades. A conversa verbal a forma de comunicao
mais comum. O profissional faz perguntas para esclarecer o
problema e informa o paciente a respeito do diagnstico, o plano
de interveno dirigido para a resoluo ou melhora do problema
e o plano para a reavaliao. Os pacientes oferecem informaes
a respeito de seus problemas, preocupaes e necessidades e depois
questionam o mdico se aspectos do diagnstico, terapia ou plano
de acompanhamento no estiverem claros.
Esta a situao ideal. Na prtica, podem ocorrer atalhos,
ou os pacientes podem no conseguir dizer muito a respeito de
seu problema quanto gostariam, seja porque o profissional
direciona o fluxo de informaes fazendo apenas determinadas
perguntas, seja porque o paciente no tem tempo suficiente.
Algumas vezes o profissional pode fornecer muito pouca
informao, de forma que o paciente incapaz de entender o
diagnstico, o plano de interveno ou o plano para reavaliao.
293
Minha me descobriu que tinha guaicina nas fezes em um exame de

rotina. Ela tem um histrico anterior de lceras e ns suspeitamos
de uma recorrncia, mas ela foi enviada a um gastroenterologista
para uma colonoscopia. Durante o procedimento, o mdico
verbalizou suas observaes, exclamando, de forma audvel, num
determinado momento para si e para a enfermeira auxiliar, L
est ele; l est o cncer. No momento da concluso do exame,
perguntei ao mdico se minha me e eu poderamos sentar e
conversar com o mdico, que respondeu efusivamente, Claro.
No consultrio, o mdico me fez um interrogatrio intempestivo
enquanto, simultaneamente, ditava notas de seu exame.
Dr. C.D., eminente pediatra
A importncia das limitaes na comunicao mdicopaciente indicada pela sua relao com processos judiciais por
impercia. Mdicos de ateno primria com histrico de queixas
por impercia tm uma probabilidade muito maior de ter ms
habilidades comunicativas (com base em fitas de udio de suas
consultas com os pacientes) do que outros mdicos. As
caractersticas mais importantes da interao so educar o paciente
sobre o que esperar e sobre o fluxo de sua consulta; mdicos sem
queixas de impercia passam mais tempo com seus pacientes
(Levinson et al., 1997).
Nas teorias tradicionais sobre a interao mdico-paciente, o
papel do profissional recebeu uma parte desproporcionalmente
grande da ateno. Tericos sociais presumiram que o mdico tinha
um papel de comando por causa das funes atribudas interao
mdico-paciente. Alguns tericos consideravam o mdico como um
agente de controle social que legitimava um desvio social, como
a ausncia no trabalho devido a doena. De acordo com essas teorias
tradicionais, o papel do paciente relativamente passivo e o do
profissional dominante. Outros acreditavam que os interesses
econmicos do mdico demandavam que eles mantivessem os
pacientes satisfeitos para que no buscassem atendimento em outras
fontes. Isto requer a manuteno de uma conduta profissional
envolvendo conhecimento especializado e uma linguagem misteriosa.
294
Conforme estas teorias, o paciente pode no ser passivo, mas

qualquer conflito entre o paciente e o mdico seria minimizado de
forma a engrandecer o mdico (Freidson, 1972).
A suposio pelo mdico de um papel dominante interfere
com a apreciao do papel da mirade de determinantes da sade,
influenciando a ao sobre pacientes e com o fato de que os pacientes
no necessariamente vem sua ateno mdica como o determinante
ou a influncia mais notvel. Alm disso, mdicos e pacientes
freqentemente discordam a respeito da natureza do problema dos
pacientes; em geral, mdicos e pacientes concordam em cerca de
metade do tempo apenas (Starfield et al., 1979, 1981; Connely et al.,
1989). Apenas cerca de metade de todos os pacientes relata exercer
um papel ativo na interao com seu mdico; a outra metade acredita
que seu papel passivo (Brody et al., 1989a).
O Sr. R. um engenheiro de 42 anos de idade que apresentou
uma dor aguda no peito quando levantou uma carga de
aproximadamente 9 kg. Como ele possui um histrico familiar de
doena cardaca, ele procurou atendimento com um cardiologista.
Seguiu-se este dilogo:
Mdico: Uma das vantagens de ser um cardiologista que posso
aliviar seus medos. Olhei seus exames e no acredito que voc
tenha apresentado um evento coronrio significativo.
Sr. R.: Obrigado doutor. Mas o senhor no diminuiu meus medos.
Sou um homem estudado e quando ouo o senhor usar as palavras
acredito, significativo e evento em uma frase, me preocupo com
o que o senhor est me dizendo. No estou nem um pouco seguro.
Preo da consulta: $400.
Preo dos exames laboratoriais: $375
Algumas conceituaes sobre a interao mdico-paciente

atribuem um papel maior ao paciente. Szasz e Hollander (1956),
295
por exemplo, descrevem trs modelos para a interao mdicopaciente. No primeiro, modelo atividade-passividade, o mdico
toma as decises. Isto ocorre em situaes em que o paciente est
anestesiado ou inconsciente. No segundo, modelo orientaocooperao, o mdico fornece as instrues e o paciente as realiza
(coopera). No terceiro, modelo de participao mtua, o mdico
auxilia os pacientes a se ajudarem; os pacientes participam na
tomada de deciso. Neste terceiro modelo, o mdico no presume
saber o que melhor para o paciente; os pacientes esto
conscientes das restries em suas prprias circunstncias de vida
que tornam determinados mtodos de interveno mais ou menos
viveis. O que melhor para o paciente surge da interao entre
paciente e mdico para a qual ambos contribuem com sua prpria
informao exclusiva e depois negociam a abordagem mais
apropriada para o manejo (Szasz e Hollander, 1956).
O crescimento do movimento de consumidores e a crescente
sofisticao da populao estreitaram, inevitavelmente, a brecha
entre a competncia profissional e o conhecimento do consumidor
(Haug e Levin, 1981), levando a tipos diferentes de explorao da
dinmica da interao.
Dependendo do grau de controle do profissional sobre a
interao versus o do paciente, atualmente so reconhecidos quatro
tipos de interao. Quando tanto o paciente como o profissional
possui um alto controle, a interao caracterizada como
mutualidade. Quando o paciente tem um alto controle mas o do
mdico baixo, a interao consumista. O baixo controle do
paciente e o alto controle do mdico produzem uma interao
paternalista, enquanto o baixo controle das duas partes produz
uma interao falha (Stewart e Roter, 1989).
Esta categorizao similar quela indicada como uma
estrutura para descrever a comunicao mdico-paciente. Esta
estrutura possui quatro modelos: paternalista (o mdico articula
o problema e o tratamento); informativo (o mdico fornece as
informaes para o paciente escolher entre as alternativas);
interpretativo (o mdico esclarece os valores do paciente e o auxilia
296
a selecionar uma interveno); e deliberativo (o mdico ajuda o

paciente a determinar e escolher entre seus prprios valores)
(Emanuel e Emanuel, 1992).
Green (1988), um advogado de defesa em processos por
impercia, observou que quase todos os litgios por impercia
mdica decorreram de mal entendidos a respeito do processo de
tomada de deciso e argumentou que a doutrina do consentimento
informado deveria ser substituda por alguma manifestao
tangvel da tomada de deciso compartilhada, talvez na forma de
contratos que reflitam a concordncia a respeito das decises
por parte dos pacientes e dos mdicos. Sua abordagem sugerida
envolve um formulrio curto que explica os quatro modelos de
tomada de deciso (tradicional, consentimento infor mado,
colaborao e escolha do paciente) e solicita que tanto os pacientes
como os mdicos indiquem qual preferem.
Apesar de sua importncia, o teor verbal da interao no
pode sustentar, sozinho, a relao profissional-paciente. Tanto
profissionais quanto pacientes respondem ao contexto da interao,
como cada um se sente em relao ao outro e como estes
sentimentos so transmitidos. Este contexto pode ser avaliado pela
anlise dos tons de voz ao invs do teor da interao ou pela
observao de posturas fsicas e maneirismos. O tom e a emoo
da voz tm mais influncia sobre o que os pacientes levam de suas
consultas do que o teor da interao, mesmo quando itens
especficos da informao estejam envolvidos.
A literatura sobre a dinmica da consulta mdica enfoca
ambas as partes na consulta atravs do exame da natureza tanto
da comunicao verbal como dos comportamentos no-verbais.
Embora a comunicao entre profissional e paciente no esteja
limitada ateno primria, a maior parte do conhecimento a
respeito do indivduo deriva de estudos nas unidades de ateno
primria. impossvel codificar o teor da interao, bem como o
tom da comunicao vocal. Vrios mtodos para codificar os
componentes da interao esto disponveis (Roter e Hall, 1989),
sendo as duas categorias principais de componentes a transferncia
297
verbal de infor maes entre pacientes e mdicos e os

comportamentos socioemocionais. A transferncia de informaes
envolve questionamentos, infor maes relevantes sobre a
enfer midade ou problema de sade e seu manejo, alm da
concordncia a respeito da identificao e tratamento do problema.
As tcnicas para calcular e avaliar a transferncia de informaes
geralmente envolvem a gravao de fitas de udio na consulta,
embora a observao e a escuta direta por um observador neutro
tambm seja efetiva. O teor da interao verbal ento analisado.
Componentes socioemocionais envolvem a comunicao explcita
dos sentimentos; sentimentos transmitidos como nervosismo ou
ansiedade; amabilidade ou empatia; ou expresso da satisfao e
confiana. O teor socioemocional da interao tambm avaliado
a partir de fitas de udio, mas neste caso as vozes passam por um
filtro eletrnico que elimina as freqncias mais altas de voz e
torna o teor verbal ininteligvel, embora preserve o ritmo, o
andamento e outras qualidades no-verbais (Hall et al., 1987).
As caractersticas da interao mdico-paciente contribuem
substancialmente para o que os pacientes pensam e fazem
confor me refletido em sua satisfao, sua recordao das
informaes pertinentes para seu problema, seu entendimento
daquela informao e sua observncia em relao s orientaes.
A satisfao dos pacientes com sua ateno est mais
relacionada quantidade de informaes dadas pelo profissional,
especialmente de informaes gerais, em vez de tcnicas (Roter e
Hall, 1989). Exemplos de informaes gerais incluem explicao
a respeito de problemas de sade e seu tratamento, aconselhamento
sobre estresse e discusso da idia dos pacientes a respeito do
problema e seu manejo. As informaes tcnicas incluem itens
como os resultados de exames e testes (Brody et al., 1989b). A
satisfao do paciente tambm melhorada por uma maior
comunicao global, especialmente pela conversao social,
conversao para formao de parceria, sentimentos positivos e
conversa positiva, mas reduzida pela transmisso de sentimentos
ou informaes negativas.
298
Embora os mdicos aprendam a fazer perguntas, a maioria

dos pacientes no faz tantas perguntas mesmo quando querem
informaes. O desafio para o mdico estabelecer um dilogo
no qual as preocupaes do paciente surjam num contexto
diferente do questionamento direto. Os pacientes ficam mais
satisfeitos, tanto com os aspectos tcnicos como interpessoais da
ateno, quando os mdicos os envolvem na tomada de decises
perguntando se o paciente concorda com a deciso a respeito do
problema, de suas causas e de seu manejo. O interesse demonstrado
pelo mdico, na viso do paciente, tem um impacto maior sobre a
satisfao do que a capacidade percebida do paciente de fazer
perguntas ou o relato do paciente sobre comentrios iniciados por
ele mesmo. Na verdade, a capacidade do paciente de fazer
perguntas ou de iniciar os comentrios melhora a satisfao apenas
com os aspectos tcnicos da ateno e no tem nenhum efeito
sobre os aspectos interpessoais (Lerman et al., 1990). Assim,
quando os mdicos solicitam o envolvimento de pacientes, estes
ficam muito mais satisfeitos com a ateno, um fenmeno que
apia as teorias mais recentes de compartilhamento da interao
mdico-paciente, em vez dos antigos modelos autoritrios.
Fui ao dermatologista e a enfermeira me levou sala de exame e
me disse para tirar toda a roupa e deitar na maca. O mdico veio e
me examinou. Foi como estar em um laboratrio de patologia. Ele
estava ditando uma bela descrio da minha erupo cutnea para
um microfone no teto. Depois de me examinar por completo, a
primeira coisa que disse foi, Bem, tenho 99 por cento de certeza
que isso no um fungo, mas vou fazer um exame para ter 100 por
cento de certeza. O que ele no me disse naquele momento foi
que o exame custaria $20. Ele poderia ter dito Voc gostaria que
eu fizesse o exame agora, ou se isso no desaparecer dentro de
alguns dias, faremos o exame mais tarde? mas sua enfermeira
entrou, me raspou com uma pequena faca, e o mdico me disse
para virar-me. Ali estava eu nu, deitado de barriga para baixo e ele
disse Vou lhe dar uma injeo de cortisona. Acredito que isso vai
cur-lo, ou pelo menos espero que sim. E ento a enfermeira me
299
espetou com uma agulha. No gosto de tomar muitos remdios

mas no tive tempo de pensar em nada e quando voc est l, com
seu traseiro sendo espetado, voc est meio vulnervel, e assim,
antes que eu tivesse chance de decidir qualquer coisa, recebi a injeo.
Depois ele me entregou um frasco de comprimidos e, quando
perguntei o que eram, ele me disse que era cortisona e me passou
uma receita para mais comprimidos. Ento eu disse, eu tenho que
tomar estes comprimidos? Ser que a injeo no seria suficiente?
Bem, ele disse, voc no tem que tomar os comprimidos, ento
ele os pegou de mim e jogou no cesto. Ento eu disse, vou levar a
receita e, se a erupo no desaparecer, eu tomo o remdio. No,
ele disse, voc sabe o que melhor, e rasgou a receita.
Sr. C., contador de 30 anos
Os pacientes tm maior probabilidade de aceitar conselhos

e instrues quando o profissional fornece mais informaes, faz
menos perguntas gerais (mas mais perguntas a respeito da adeso)
e fornece mais devolues positivas e menos negativas. Alm disso,
os pacientes entendem melhor o aconselhamento, especialmente
quando o profissional se esfora para construir uma parceria.
Estratgias teis para melhorar o entendimento do paciente em
relao ao aconselhamento (Roter e Hall, 1989) incluem:
Apresentao das informaes no incio da consulta
Cuidado com as instrues para que sejam especficas e
no gerais
Organizao das informaes por blocos claros
Repetio das informaes mais importantes
Pedir devoluo dos pacientes em relao a seu
entendimento
Resumo das informaes no fechamento da consulta
As caractersticas da interao entre mdicos e pacientes
tambm influenciam os resultados da ateno mdica. Quando
ambos concordam sobre a natureza do problema, mais provvel
que o resultado seja considerado como uma melhora quando
avaliado pelo paciente e pelo mdico no momento da consulta de
300
acompanhamento (Starfield et al., 1979, 1981; Bass et al., 1986;

Headache Study Group, 1986). Alm disso, quando os pacientes
acreditam que foram participantes ativos na consulta mdica, eles
relatam menos desconforto, maior alvio de seus sintomas e mais
melhoras em sua condio geral no acompanhamento uma semana
depois da consulta. Tambm relatam menos preocupaes com
sua doena e um maior senso de controle sobre ela (Brody et al.,
1989a; Wasserman et al., 1984). Os sinais objetivos do melhor
controle da doena tambm so evidentes quando os pacientes
participam ativamente da interao mdico-paciente. Por exemplo,
um maior envolvimento do paciente resulta em um melhor controle
do diabetes, melhor controle da presso arterial e qualidade
melhorada de vida (Greenfield et al., 1985, 1988; Roter, 1977;
Kaplan et al., 1989; Orth et al., 1987; Stewart, 1995).
Um grande estudo realizado em trs cidades nos Estados
Unidos, envolvendo adultos com doena crnica sob os cuidados
de mdicos de ateno primria, endocrinologistas ou
cardiologistas, mostrou que a tomada de deciso mtua (estilo
participativo) nas consultas aumentou de forma linear, conforme
a durao da relao aumentava de uma primeira consulta at 5
anos ou mais (Kaplan et al., 1995). Uma escala para a participao
na tomada de deciso resultou de respostas a trs perguntas,
questionando se o mdico pediria ao paciente para ajudar a tomar
uma deciso a respeito da escolha do tratamento, se faria algum
esforo para oferecer aos pacientes algum controle sobre o
tratamento e se ele pediria ao paciente para que assumisse alguma
responsabilidade pelo tratamento. Entretanto, a importncia do estilo
participativo foi muito mais significativa em relao durao
subseqente da relao. Pacientes de mdicos com estilos de maior
tomada de deciso participativa tinham menos probabilidade de
mudar de mdico durante o primeiro ano de acompanhamento
subseqente. Mdicos de famlia e endocrinologistas tiveram maior
probabilidade de serem classificados como tendo boa capacidade
do que os cardiologistas, principalmente se estavam em unidades
de sade pequenas (Kaplan et al., 1996).
301
Apesar dos muitos estudos e da extensa literatura a respeito

da comunicao mdico-paciente, muito ainda deve ser aprendido.
Embora a maioria dos estudos tenha sido realizada em
estabelecimentos de ateno primria, no houve tentativa de
determinar a relao entre os estilos de comunicao e a extenso
da obteno das caractersticas de ateno primria. Como
resultado, no sabemos se os mdicos que fornecem melhor
ateno primria em geral tambm tm melhores habilidades de
comunicao. Fora o estudo acima mencionado (Kaplan et al.,
1996), que examinou a influncia do estilo de comunicao sobre
a durao da relao mdico-paciente, os estudos no tm
explorado a extenso de sua associao com a ateno ao primeiro
contato, a integralidade ou a coordenao da ateno. Alm disso,
tem havido uma confuso considervel nos conceitos que tm sido
estudados, especialmente em relao aos fenmenos
aparentemente superpostos da confiana, comunicao e satisfao
(Thom e Campbell, 1997). Todos os trs podem ser importantes
no contexto da longitudinalidade, a qual envolve uma relao
contnua, orientada para a pessoa, ao longo do tempo (Leopold et
al., 1996). Ainda assim, a confiana no algo exclusivo das
relaes entre mdico e paciente na ateno primria, sendo
igualmente importante para que os pacientes estejam satisfeitos
com a ateno recebida tanto de subespecialistas como de mdicos
de ateno primria. Entretanto, pouco se sabe a respeito da
importncia dos vrios aspectos da comunicao mdico-paciente
em diferentes tipos de unidades de sade. Evidncias de que os
processos por impercia na ateno especializada, especialmente
em relao aos cirurgies, no esto relacionadas ao estilo de
comunicao sugerem que ou os padres de comunicao so
relativamente muito menos importantes ou que a natureza da base
para o processo difere. Por exemplo, se os processos por impercia
protocolados contra cirurgies so basicamente realizados por
erros cometidos, enquanto aqueles protocolados contra os mdicos
de ateno primria so erros por omisso, as implicaes para a
natureza da comunicao mdico-paciente sero diferentes.
302
Embora acreditar tenha sido definida como a crena de

uma pessoa de que as palavras e aes do mdico so dignas de
confiana (ou seja, confiar), os instrumentos que tm sido usados
para medi-la no abordam exatamente a confiana. A ferramenta
mais usada (Anderson e Dedrick, 1990) contm questes como
duvido que meu mdico realmente se importe comigo como pessoa
e geralmente, meu mdico leva minhas necessidades em
considerao e as coloca em primeiro lugar; isto reflete a natureza
das interaes paciente-mdico em vez dos estados de crena. Alm
disso, cinco das 11 questes na escala usam a palavra confiana
sem defini-la. Os estudos no tm conseguido esclarecer a natureza
das coincidncias e interaes entre confiana, satisfao e
comunicao, e no so claros quanto s causas subjacentes dos
benefcios decorrentes de suas influncias relativas. Satisfao com
um mdico e estilos de comunicao esto relacionados, mas no
de forma extrema, ou seja, a grande satisfao nem sempre est
associada boa comunicao e a boa comunicao nem sempre
est relacionada grande satisfao. Pelo menos parte da associao
pode se referir ao fato de que as mesmas questes so usadas para
medir ambos os aspectos. Ambos tm sido associados a uma melhor
concordncia, mas os estilos de comunicao participativa (e,
portanto, a concordncia entre o mdico e o paciente a respeito da
natureza do problema do paciente) esto mais altamente associados
a melhores resultados, sugerindo, dessa forma, uma maior salincia
da natureza da comunicao. Ou seja, parece provvel que a cadeia
de efeito vai do tipo de comunicao para a concordncia
profissional-paciente a respeito dos problemas e estratgias para
interveno para uma melhor concordncia e entendimento do
paciente, e da, para melhores resultados. Confiana e satisfao,
nesta conceituao, so subprodutos destas relaes.
Infelizmente, nenhum estudo foi desenhado para testar os
caminhos que resultam em melhores resultados da ateno e a
aplicabilidade dos resultados aos diferentes tipos de necessidades
do paciente em diferentes ambientes. Do ponto de vista da ateno
primria, a necessidade de esclarecimentos particularmente aguda
303
por causa da maior diversidade de tipos de necessidades que devem

ser atendidas. Os subespecialistas lidam basicamente com um tipo
de necessidade: manejo de um problema apresentado que j foi
definido em algum nvel. Os mdicos de ateno primria no
apenas tm de lidar com os problemas atuais, pelo menos metade
dos quais so suficientemente vagos para que no possam ser
explicados por diagnsticos mdicos convencionais (Weston e
Brown, 1989; Pollack et al., 1993), mas eles tambm tm de lidar
com seu impacto sobre os futuros padres de utilizao e busca
de auxlio por parte do indivduo, com o manejo de problemas em
andamento, e com a promoo oportunista da sade (Stott e Davis,
1979). A natureza dos desafios comunicao profissionalpaciente pode no ser a mesma para todos, e nenhum estudo
considerou as possveis diferenas no impacto de diferentes estilos
de comunicao em cada uma destas situaes.
Embora a consulta mdica seja, h tempos, considerada uma
arte e no uma cincia, novas vertentes de pesquisa demonstram
como as antigas tcnicas so receptivas a estudos e mudanas.
Existe uma tecnologia que pode ser ensinada. Conversar com
os pacientes pode ser uma arte antiga, mas tambm existe uma
cincia moderna baseada em evidncias empricas. O treinamento
em habilidades de comunicao realmente melhora o desempenho
dos mdicos, pelo menos no julgamento dos pacientes (Kaplan et
al., 1995). Mdicos treinados em habilidades que resultem em
pacientes que participam mais ativamente da consulta mdica
conseguem deles melhores informaes para o diagnstico (Maguire
et al., 1986). Este treinamento tambm melhora a qualidade da
explicao que o mdico d aos pacientes e melhora a utilidade
daquilo que o paciente conta ao mdico (Putnam et al., 1988).
Esto disponveis listas de verificao para avaliar as habilidades
de entrevista mdica no nvel de graduao (Kraan et al., 1989).
Existem modelos para ensinar habilidades em comunicao
mdico-paciente durante a residncia (Schofield e Arntson, 1989).
Ao receber este treinamento, os residentes em ateno primria
so mais capazes de detectar doenas psiquitricas entre seus
304
pacientes (Goldberg et al., 1980). Se as habilidades em

comunicao no fizerem parte do treinamento mdico, podem
ser aprendidas mais tarde (Kurtz, 1989).
Em uma era em que os pacientes so encorajados a participar
mais ativamente nas consultas mdicas e os mdicos so exortados
a dedicar mais ateno s causas socioeconmicas da doena e
enfermidade, dito que em propagandas mdicas as formas como
os pacientes so representados so, cada vez mais, semelhantes a
espcimes desmembrados, seres mecnicos, sexuados, fisicamente
ativos. Todas estas so representaes biomdicas das pessoas.
Elas apiam a tendncia da medicina biomdica para dar
importncia tecnologia e ao tratamento medicamentoso para
problemas localizados, para estimular o anonimato do paciente,
para promover a viso do ser dividido, e desvalorizar os
aspectos afetivos da relao mdico-paciente.
D.L., International Journal of Health Services (Lupton, 1993)
A adequao da interao paciente-mdico inclui mais do

que a simples transferncia de informaes. O que os pacientes
sabem a respeito de seus problemas e de seus tratamentos
determinado por mais do que aquilo que os profissionais contam
a eles. A doena possui significados para o paciente que vo muito
alm de sua manifestao fsica porque toda doena produz
alguma perturbao na vida de uma pessoa. A cura de uma doena
remove a anormalidade fsica, mas requer a restaurao das
relaes perturbadas pela doena. Se um profissional no se ativer
a correlatos no fsicos da doena por no explorar seu significado
para o paciente, o resultado pode ser insatisfatrio (McWhinney,
1989). Os pacientes chegam com preconceitos que influenciam
a forma como interpretam tanto sua doena como os conselhos
mdicos. Quando os profissionais exploram com os pacientes o
que eles sabem e o que pensam a respeito de sua doena, seus
efeitos e seu manejo, estes preconceitos podem ser revelados.
Ento o mdico pode fornecer informaes em um contexto
significativo para o paciente. Por este motivo, a franqueza no
305
aconselhamento factual no , geralmente, a melhor abordagem,

embora possa parecer eficiente (Maynard, 1990). A forma como
as informaes so transmitidas aos pacientes e seu envolvimento
como participantes ativos no dilogo tm um impacto poderoso
sobre o que pensam, como se sentem e como reagem s
orientaes mdicas.
Como a sade fortemente influenciada pelo contexto social
em que as pessoas vivem e trabalham, seria esperado que os fatores
sociais fossem um componente importante das interaes mdicopaciente. Muitos estudos demonstraram que este no o caso. O
treinamento de mdicos geralmente enfoca os determinantes
biolgicos da doena, em vez dos determinantes sociais, e no
existe um mtodo aceito de categorizar os fatores sociais como no
caso dos fatores biolgicos. A anlise filosfica e emprica de
Waitzkin (1991) sobre a natureza da interao entre mdicos e
pacientes mostra como a ideologia determina o teor do discurso e
como ela leva os mdicos a evitarem as questes sociais que causam
as doenas e influenciam seu curso e a resposta ao tratamento.
Por exemplo, uma meta bem aceita de ateno mdica fazer com
que os indivduos voltem ao trabalho. Como os pacientes possuem
sistemas de valores diferentes e podem no compartilhar estas
metas, a discusso aberta de estratgias para reduzir a doena, a
incapacitao e o desconforto podem produzir discordncia e
conflitos. Muitos dos determinantes da enfermidade e do estado
de sade esto alm do controle dos indivduos. Mesmo aqueles
comportamentos individuais comumente tidos como iniciados e
mantidos por escolha do indivduo so fortemente influenciados
pelo contexto social e ambiental (ver Fig. 1.2). Assim, solucionar
muitos problemas de sade requer muito mais do que lidar com os
indivduos apenas; as interaes profissional-paciente, muitas
vezes, tm de levar em considerao o contexto da populao.
Como resultado, a soluo para muitos problemas de sade est
na ao coletiva que leva alterao ambiental e social das
condies que predispem e mantm a doena.
306
Tradicionalmente, o ensino mdico no consegue reconhecer

que os prprios indivduos no podem mudar muitas das
circunstncias nas quais se encontram. O resultado desta falha
leva a intervenes mdicas paliativas, e no curativas, porque
so direcionadas ao aumento da capacidade do indivduo em se
acomodar a situaes que afetam adversamente sade, e no em
mud-las. Por exemplo, o estresse e suas influncias sobre a
predisposio a doenas so, g eralmente, tratados com
medicamentos que ajudam a pessoa a se adaptar s condies do
ambiente, embora continuem a causar danos ao indivduo e a outras
pessoas expostas s mesmas adversidades.
O reconhecimento adequado da natureza destes determinantes
da m sade vem de interaes com pacientes individuais pode se
tornar uma ferramenta importante para os profissionais em seu papel
como protetores da sade das populaes. Sem este reconhecimento,
as tenses subjacentes na interao profissional-paciente
permanecem sem soluo, conforme os indivduos passam a
reconhecer que seus profissionais tm pouco a oferecer no caminho
das solues definitivas para seus problemas de sade. A abordagem
de curta durao para alterar esta tenso subjacente no discurso
mdico est fundamentada em uma tentativa consciente, por parte
dos mdicos, de reconhecer a existncia desta tenso subjacente,
entender seu fundamento e evitar solues tcnicas, como
medicamentos, para reduzir o estresse relacionado ao trabalho e
induzido pelo ambiente e seus efeitos fisiolgicos. Em vez de
supermedicar o problema de sade, os mdicos poderiam ajudar
os pacientes a entender a gnese de seus problema e encoraj-los a
se envolver em atividades coletivas, e no individuais, para lidar
com os determinantes subjacentes dos problemas. Em curto prazo,
ser necessria a reestruturao mais fundamental dos sistemas de
sade e das interaes profissional-paciente para traz-los para uma
relao mais prxima com outros sistemas sociais, no contexto da
ateno sade de populaes, para tornar a ateno mdica mais
efetiva e eqitativa na preveno, cuidado e cura das doenas, e na
promoo da sade.
307
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311
10.
INTEGRALIDADE DA ATENO:
QUEM DEVERIA OFERECER
O QUE
Alisa uma criana de quatro anos de idade cujo crescimento e

desenvolvimento tm sido normais. No ltimo ano, entretanto,
tem sofrido de otite mdia aguda que parece nunca curar apesar
do tratamento aparentemente adequado. Faltou a diversas
consultas mdicas e sua me no telefona para cancelar ou
remarcar. Numa reunio mensal para estudo de caso, a situao
foi discutida e foi decidido que a Dr S. faria uma visita domiciliar.
A famlia vive num prdio de apartamentos em um bairro de
baixa renda. O prdio tem um elevador, mas os corredores so
escuros. O apartamento da famlia, entretanto, iluminado e bem
arrumado. Quando a Dr S. tocou a campainha, foi afetuosamente
recebida pela Sr M. e seus trs filhos, que no tinham ido
escola naquele dia. Ao longo da discusso sobre a famlia e seus
problemas de sade, a Dr S. perguntou onde as crianas
dormiam e a Sr M. se ofereceu para mostrar-lhe o apartamento.
Quando se sentaram na sala para tomar o caf preparado pela
Sr M, a Dr S. notou uma porta fechada na entrada da sala e
perguntou que quarto era aquele. A Sr M. ofereceu-se para
mostrar-lhe e abriu a porta. Sentada no canto estava uma velhinha
de cabelos brancos balanando-se para frente e para trs e
falando sozinha. Poucos minutos de observao convenceram a
Dr S. de que a mulher, av materna, estava em franca alucinao.
A inter veno posterior do ser vio social resultou numa
internao adequada da av. O problema do ouvido de Alisa,
que persistia porque a Sr M. estava distrada com a esquizofrenia
313
da prpria me e conseqente incapacidade de centrar-se no

tratamento prescrito, foi resolvido.
A integralidade exige que a ateno primria reconhea,

adequadamente, a variedade completa de necessidades relacionadas
sade do paciente e disponibilize os recursos para abord-las.
As decises sobre se a ateno primria, e no outro nvel de
ateno, detm a capacidade de prestar servios especficos variam
de lugar para lugar e de poca para poca, dependendo da natureza
dos problemas de sade de diferentes populaes.
As interaes profissional-paciente especficas no fornecem
apenas discernimento quanto aos provveis determinantes da m
sade e suas possveis interaes em pacientes individuais. Elas
tambm fornecem indicaes quanto probabilidade de m sade
entre outras pessoas que possam ser examinadas pelo profissional
ou pela unidade ou plano de sade. Ou seja, as mesmas
predisposies doena que ocorrem no paciente especfico tambm
podem existir em outros que vivem na mesma comunidade ou esto
expostos s mesmas condies sociais, ambientais ou ocupacionais.
O reconhecimento adequado da gnese do problema de um paciente
fornece, assim, uma poderosa ferramenta para o profissional a fim
de influenciar a natureza dos servios que deveriam ser prestados
populao sob cuidado na unidade, na unidade de sade, pelo plano
de sade ou pelo sistema de sade integrado.
A ateno primria o ponto de entrada para a ateno
sade individual, o locus da responsabilidade continuada pelos
pacientes em populaes e o nvel de ateno na melhor posio
para interpretar os problemas apresentados no contexto histrico
e meio social do paciente. Assim, a forma pela qual formulada
para prestar os servios e de como faz-lo de forma adequada so
componentes-chave de uma estratgia para melhorar a efetividade
e a equidade dos servios de sade.
Entretanto, a ateno primria apenas um componente
(embora seja o componente fundamental) dos sistemas de sade. Seu
papel prestar, diretamente, todos os servios para as necessidades
314
10. Integralidade da ateno: quem deveria oferecer o que
comuns e agir como um agente para a prestao de servios para as

necessidades que devem ser atendidas em outros lugares.
A experincia continuada necessria para manter a
competncia ao lidar com problemas; no deve ser esperado que
nenhum tipo de profissional lide sozinho com todas as necessidades
na populao. Ao invs disso, a integralidade requer que os servios
estejam disponveis e sejam prestados quando necessrios para os
problemas que ocorrem com freqncia suficiente para que os
profissionais mantenham sua competncia. A variedade de servios
disponveis e prestados na ateno primria pode, assim, variar de
comunidade para comunidade conforme incidncia ou prevalncia
de problemas forem diferentes. J que a ateno primria est
orientada para o atendimento das necessidades das pessoas, deve
disponibilizar uma variedade de servios voltados para estas
necessidades e alcanar um alto nvel de desempenho no
reconhecimento de necessidades existentes na populao. As
necessidades podem ser sintomas, disfunes, desconfortos ou
enfer midades; tambm podem ser intervenes preventivas
indicadas ou at mesmo intervenes para promoo da sade. O
desafio reconhecer as situaes nas quais uma interveno
necessria e justificada. A variedade de tipos de problemas de
sade na ateno primria muito maior do que em qualquer outro
tipo de ateno, sendo mais ampla, portanto, a variedade de todos
os tipos de intervenes. Reconhecer quando os servios so
necessrios um desafio no apenas para aqueles que esto doentes
e buscam atendimento. Como a ateno primria continuada, as
funes de cuidado e cura so provavelmente mais prolongadas,
extensivas e mais variadas. Tipos mais extensivos de recursos
devem, muitas vezes, ser aplicados. Os servios normalmente no
prestados na ateno subespecializada, como consultas
domiciliares e outros esforos alm, so freqentemente
necessrios como parte da ateno integral. Como a ateno
primria lida com um conjunto maior de preocupaes quanto
sade e o faz dentro de um contexto social mais amplo, deve
possuir um amplo conjunto de tipos de recursos sua disposio.
315
Embora possa parecer que quanto maiores a variedade e a

aplicao dos servios disponveis, melhor o cuidado, isto no
necessariamente verdade. Alguns tipos de servios podem no ser
efetivos, alguns podem ser efetivos mas no valem o custo, e alguns
podem ser prejudiciais. Como observado mais adiante neste
captulo, tomar uma deciso sobre uma variedade adequada de
servios uma questo poltica importante e um componente
chave do papel dos servios de ateno primria.
Em pequenas unidades de sade, como o consultrio de um
profissional individual, a variedade de servios disponveis ser,
necessariamente, menor do que nas unidades de sade maiores porque
a eficincia exige que equipamentos e instalaes estejam disponveis
apenas se o uso for suficientemente alto. Nas pequenas unidades de
sade, em que a variedade de servios menor, o prestador deve
assegurar que seja feito um encaminhamento adequado e que os
servios necessrios sejam recebidos. A reforma da ateno sade
para o sculo XXI envolver cada vez mais organizaes e populaesalvo maiores; as decises polticas referentes a uma variedade
adequada de servios, ao mesmo tempo, tornar-se-o mais fceis e
mais complexas. Isso resultar em um maior alvio porque haver uma
capacidade maior para o uso de informaes para aprender sobre a
natureza e a distribuio dos problemas de sade. Por outro lado, isso
resultar em maior complexidade devido ao reconhecimento crescente
de que diferentes populaes tm diferentes necessidades e, portanto,
requerem um complexo de servios.
A integralidade da ateno um mecanismo importante
porque assegura que os servios sejam ajustados s necessidades
de sade. Quando os servios so muito limitados em alcance ou
profundidade, as doenas prevenveis podem no ser prevenidas,
enfermidades podem evoluir por mais tempo do que o justificvel,
a qualidade de vida pode ser colocada em risco e as pessoas podem
morrer mais cedo do que deveriam. Os prprios pacientes
reconhecem a importncia da integralidade e expressam sua
insatisfao em sua ausncia. Por exemplo, Fletcher e colaboradores
(1983) descobriram que a integralidade a segunda caracterstica
316
mais importante do cuidado (depois da continuidade) para os

pacientes que procuram uma clnica de ateno primria para adultos.
Hickson e colaboradores (1988) descobriram que o terceiro motivo
mais comum para a insatisfao dos pais, depois da falta de resposta
ao tratamento e localizao inconveniente do consultrio, foi a falta
de interesse pelos problemas comportamentais de seus filhos.
A integralidade , assim, julgada pelo quanto a variedade
disponvel de servios atende s necessidades que so comuns em
todas as populaes e as necessidades que so comuns na
populao atendida, bem como a extenso na qual h evidncias
de que os servios so usados de forma adequada para atender a
estas necessidades.
Fui consultar um otorrinolaringologista porque sentia dor de
ouvido. Ele enfiou algo no meu ouvido, forou e forou e disse
que no via nada de errado. Eu falei, mas doutor, di tanto que
s vezes chega a doer o olho. Ele examinou de novo meu ouvido
com aquela luz e girou e depois disse que era tudo imaginao
minha. Quando ele disse que era tudo imaginao minha, comecei
a ficar com raiva, e quando ele disse aquilo me levantei e disse
Muito obrigada por no descobrir nada de errado com meu
ouvido, Doutor. Quanto a consulta? Ele me disse e eu falei
Por que o senhor no imagina que eu acabei de pag-lo? E sa.
Eles ficam com raiva da gente e isso faz com que a gente tenha
vontade de comear a gritar Ei, eu sinto dor. Por que no me
escuta por cinco minutos? Eu venho at aqui pedir ajuda e voc
me diz que eu no tenho tais dores e est tudo na minha cabea.
Eu no acho que eles devam dizer qualquer coisa at que me
escutem primeiro e depois cheguem concluso sobre o qu est
errado. Se no tem nada errado com meu ouvido, ento o mdico
deveria descobrir o qu est causando a dor e no achar, s porque
no tenho um problema na parte do corpo que eles cuidam, que
no tem nada errado. Eu gosto dos mdicos, mas eles tm que
escutar e ter um pouco de compaixo pelo paciente e no apenas
pensar naquela partezinha do meu corpo.
Sr R., secretria de 60 anos de idade.
317
BENEFCIOS DA INTEGRALIDADE:
A PREVENO COMO UM EXEMPLO
Os benefcios da ateno integral podem ser deduzidos a
partir dos benefcios conhecidos da ateno preventiva (Russell,
1986) e a partir dos benefcios da prestao de servios que tm
sua efetividade conhecida para as populaes com necessidades
especficas de sade. Um estudo cruzado nacional, entretanto,
questiona a suposio de que todos os servios necessrios devem
ser prestados ou providenciados pela fonte de ateno primria.
Depois de comparar os sistemas de sade nos Estados Unidos
com aqueles em vrias naes da Europa ocidental, Silver (1978)
concluiu que as crianas tinham mais probabilidade de ter
recebido a ateno preventiva indicada, como imunizaes,
naqueles sistemas em que a responsabilidade por estes
procedimentos preventivos estava dissociada da prtica de
ateno primria e tinha sido assumida por um rgo pblico. Se
este o caso em geral ou se apenas o caso quando os servios
de ateno primria no so adequados ainda deve ser
determinado. O fator crtico pode ser quo suficientemente bem
organizado o rgo pblico para prestar o servio de forma
sistemtica e integrada. Nos Estados Unidos, onde o
envolvimento local na sade pblica na prestao de servios
tem diminudo muito nas ltimas dcadas, pode no haver
recursos adequados para manter estes esforos. Por exemplo,
quando o acesso aos profissionais de ateno primria
melhorado como resultado de uma melhor cobertura de seguro
para ateno preventiva (incluindo imunizaes e ateno prnatal), famlias com cobertura de seguro deficiente ou sem
cobertura tem maior probabilidade de receber estes servios de
seu prestador de ateno primria do que de unidades de sade
pblica separadas (Rodewald et al., 1997; Simpson et al., 1997).
A preveno uma necessidade especial na ateno
primria. Historicamente, a preveno tem uma funo de sade
318
pblica; as atividades mais preventivas foram direcionadas s

populaes, principalmente para proteger o bem-estar do pblico,
e no a sade do indivduo. freqentemente regidas por leis e
regulamentaes, elas tratavam a todos igualmente: todo mundo
precisava de imunizaes. Todo mundo precisava de proteo
contra doenas induzidas pelo ambiente. Entretanto, a preveno
se expandiu do simples conceito de proteo das populaes
contra a doena para interveno em sua fonte ambiental. A
preveno, atualmente, considera os riscos que apenas alguns
indivduos enfrentam devido a suscetibilidades biolgicas ou
sociais especficas. Quando todos esto sob risco, ou quando a
probabilidade de estar sob risco desconhecida, freqentemente
h um bom caso para uma estratgia de sade pblica, e no
clnica, em relao preveno. As estratgias baseadas na
populao podem nem sempre ser as mais eficientes ou nem as
mais seguras quando nem todos esto sob risco, e se tornam menos
justificveis conforme diminui a probabilidade de risco. Alm
disso, nem todos querem se engajar na preveno quando isso
requer aes pessoais ou quando imposto atravs de uma
burocracia visvel.
A prestao de servios preventivos para todos os indivduos
tem a vantagem de parecer eqitativo; um caso neste ponto foi a
recomendao norte-americana de examinar todos os bebs em
busca de anemia falciforme, embora esta seja 168 vezes mais
comum entre afro-americanos do que entre americanos brancos,
baseada na idia de que o exame beneficiaria igualmente a todos
os bebs (Sickle Cell Disease Guideline Panel, 1993). Entretanto,
cada interveno (incluindo as intervenes preventivas) tem
riscos, e sujeitar os indivduos de baixo risco para o problema aos
riscos da interveno, provavelmente, causa mais danos do que
seria esperado pela ocorrncia improvvel do prprio problema.
Alm disso, no h garantia de que mesmo uma estratgia para
alcanar a todos na populao atingir aqueles mais difceis de
alcanar e que podem apresentar maior necessidade.
319
Muitas atividades clnicas de preveno esto relacionadas

a enfer midades especficas; outras so mais orientadas,
geralmente, melhora da capacidade de recuperao contra uma
variedade de ameaas sade. Exemplos na primeira categoria
so mamografias para detectar cncer de mama, exame de
hipertenso para detectar a susceptibilidade a enfermidades
cardiovasculares e exame de recm-nascidos para detectar doenas
metablicas congnitas em um estgio inicial pr-sintomtico. Na
ltima categoria constam as atividades primrias preventivas, como
cintos de segurana e capacetes, aleitamento materno e interrupo
do tabagismo. Como nem todos esto sob risco de efeitos adversos,
seja de doenas especficas, seja da multiplicidade de problemas
que podem ser prevenidas pela interveno, a probabilidade de
estar sob risco precisa ser investigado. O desafio para os servios
de sade determinar quando a averiguao ser melhor realizada
atravs de uma abordagem baseada na populao e quando uma
funo da medicina clnica ser mais adequada.
As intervenes para toda a populao, que so geralmente mais
apropriadamente realizadas pelas atividades de sade pblica, so
mais apropriadas quando a avaliao do risco individual impossvel
ou difcil, quando h um baixo risco de efeito adverso, e quando o
problema a ser prevenido tanto comum como tem implicaes srias
para a populao. (As abordagens para toda a populao tambm so
mais apropriadas quando sabido que todos esto sob risco, como
o caso de problemas ou leses induzidas pelo ambiente.)
Freqentemente, a escolha entre a abordagem generalizada
(toda a populao) e a seletiva (populaes selecionadas) para
investigao dos riscos, e, portanto, dos mritos relativos de uma
abordagem de sade pblica ou de medicina clnica, no fcil. A
seleo da abordagem mais apropriada requer um conhecimento
preexistente sobre a probabilidade do risco (Rose, 1992). Isso exige
uma ferramenta que seja capaz de identificar os riscos, de modo
que tenha sensibilidade e especificidade aceitveis, que tenha
limites razoavelmente precisos e pouca ambigidade na zona limite
320
entre o anormal e o normal, seja aceitvel aos pacientes e

prestadores de servios, no cause efeitos adversos quando as
pessoas forem falsamente classificadas, seja vivel na prtica, e
no seja inaceitavelmente cara para ser realizada. A questo de
evitar efeitos adversos desnecessrios devido a resultados falsos
mais crtica nas abordagens da populao em geral do que nas
seletivas porque mais efeitos colaterais podem ser tolerados em
populaes que j se encontram em alto risco. O alto custo mais
facilmente tolerado nas abordagens seletivas pelo mesmo motivo:
o alto custo mais aceitvel quando o risco mais alto. Algumas
vezes as abordagens generalizadas so melhores apenas porque as
oportunidades para se alcanar as pessoas so melhores; as
abordagens seletivas, geralmente, requerem que haja um
mecanismo especial para alcanar aqueles em risco. As abordagens
generalizadas so melhores para problemas que so comuns na
populao ou impem um problema de sade pblica. Esta a
razo pela qual as imunizaes, algumas vezes, so realizadas como
funo da sade pblica e no da medicina clnica. As abordagens
consagradas sade pblica tambm so, muitas vezes, justificadas
como mais efetivas porque a medicina clnica tem sido lenta ao
assumir o desafio da preveno (Starfield e Vivier, 1995).
A Tabela 10.1 indica que as diferentes caractersticas da
unidade de sade, obser vadas a partir da perspectiva dos
componentes do sistema de sade, que influenciam o fato de uma
abordagem populacional (todos recebem a interveno preventiva,
quer por um plano ou centro de sade, quer atravs de um esforo
da sade pblica) ou uma abordagem seletiva (a interveno
indicada apenas para as populaes de alto risco) ser,
provavelmente, a melhor estratgia quando h uma escolha a ser
feita. Os tipos, o treinamento e a motivao dos funcionrios na
unidade de sade, a adequao das informaes disponveis e sua
transferncia, os incentivos financeiros e a clara definio da
populao abrangida pela unidade so todas consideraes
estruturais relevantes.
321
Tabela 10.1
Requisitos do sistema de sade para as abordagens bem sucedidas de
preveno populacional versus seletivas
Vrios esforos anteriores, incluindo a educao mdica

convencional continuada e o uso de diretrizes para melhorar a
extenso em que as atividades preventivas so realizadas na prtica
clnica, tiveram efetividade limitada. A complexidade da prtica
de ateno primria est associada extraordinria variabilidade
no desempenho (Crabtree, 1997). A totalidade com a qual as
unidades de sade so capazes de reconhecer os problemas e
necessidades na populao, a adequao de seu diagnstico e os
procedimentos de tratamento, alm das caractersticas da
populao, que significam a probabilidade de aceitao das
atividades preventivas, influenciaro a escolha entre as abordagens
de ateno primria e de sade pblica.
322
IMPLICAES POLTICAS E DE PESQUISA DA

INTEGRALIDADE DA ATENO: SERVIOS A
SEREM PRESTADOS PELA ATENO PRIMRIA
Em alguns pases, a especificao dos ser vios que
deveriam ser prestados na prtica clnica ao invs de serem
oferecidos nas atividades de sade pblica estabelecida por
uma poltica nacional. Freqentemente, as decises quanto ao
que deveria ser coberto so tomadas pela limitao da
disponibilidade de recursos para a ateno clnica; onde existe
pouco ou nenhum recurso para prestar um servio definido, no
necessrio nenhuma deciso individual sobre sua utilidade para
qualquer indivduo especfico porque simplesmente no est
disponvel para ningum (Grogan, 1992). Claramente, esta a
abordagem mais eqitativa para especificar a variao de servios
a serem prestados. Em outros pases, o nico limite para os
servios que esto disponveis a demanda dos profissionais e
dos pacientes; como os mercados podem gerar sua prpria
demanda, geralmente existe um alto grau de iniqidade na
variedade de servios disponveis para suas populaes. O efeito
desta diferena demonstrado pela considerao da freqncia
com a qual determinadas tecnologias so usadas em diferentes
pases (Fig. 10.1). Embora nenhuma destas seja interveno de
ateno primria, os mesmos tipos de diferenas tambm so
encontrados para a tecnologia disponvel na ateno primria,
assim como especialmente notvel na Frana e na Alemanha.
Mesmo em pases em que a demanda direciona a variedade de
ser vios que so prestados, os crescentes mandatos por
responsabilidade resultante dos gastos pblicos crescentes de
fundos, provavelmente, produza uma maior homogeneidade da
variedade de servios disponveis para diferentes grupos da
populao. Entretanto, onde a privatizao do financiamento
cada vez mais comum, maior a probabilidade de resultar em
heterogeneidade e iniqidade.
323
Figura 10.1
Ordenao das taxas de uso de tecnologia
Fonte: Baseado em Battista et al (1994).
As decises polticas referentes ao locus apropriado de

responsabilidade no esto limitadas aos servios preventivos. A
questo poltica relevante para a integralidade, em geral, est
embasada na deciso de quais servios pertencem, adequadamente,
ateno primria e quais devem ser disponibilizados em outro lugar.
Na melhor das hipteses, a variedade de servios prestados
seria determinada apenas pela necessidade e prestada em nveis
de ateno em que os clnicos encontrem esses servios de forma
suficientemente freqente para manter a competncia em lidar com
eles. Na prtica, so necessrios ajustes porque os recursos so
limitados e h necessidades concorrentes para vrios tipos de
servios de sade e para outros servios sociais alm da sade,
como habitao e educao.
Em qualquer sistema de sade, organizao de ateno
sade, ou consultrio, devem ser tomadas decises em relao aos
324
servios que sero diretamente prestados ou disponibilizados.

Embora nem todos os servios sejam prestados no setor da ateno
primria, o profissional de ateno primria tem a responsabilidade
de reconhecer as necessidades de ateno sade e providenciar
ou coordenar a prestao de servios a serem disponibilizados em
outros locais. Portanto, a natureza do pacote de benefcios
bastante notvel na ateno primria, mesmo que no oferea todos
os servios necessrios.
Em muitos (se no na maioria) dos sistemas de sade, as
hospitalizaes e os servios especializados mais caros so cobertos
pelos planos de seguro ou pelos sistemas nacionais de sade. Em
comparao, muitos servios de ateno primria freqentemente
no esto includos, algumas vezes com base no argumento de que
so mais irrestritos e, portanto, sero utilizados excessivamente
se forem reembolsados, que eles so previsveis e, portanto, no
necessitam de segurana contra incertezas, ou que eles no
precisam ser cobertos pelo seguro porque so relativamente baratos
e, sendo assim, podem ser adquiridos.
Vrias consideraes ditam os servios que devem estar
disponveis. Estas consideraes so de vrios tipos:
disponibilidade de padres, especificao das necessidades a serem
atendidas, critrios baseados em evidncias, e o mercado. A poltica
resultante depende de qual abordagem tomada. Uma discusso
de cada uma destas quatro consideraes encontra-se a seguir.
Embora nenhuma das quatro seja til na determinao exata do
que deve ser oferecido na ateno primria, cada uma pode servir
como um modelo para faz-lo.
Padres
A Health Policy Agenda [Agenda de Poltica de Sade] foi produto
de vrios anos de deliberaes por parte dos representantes das
principais associaes profissionais nos Estados Unidos. Em geral,
seu pacote de benefcios especificados inclui servios mdicos para
pacientes internados ou no, servios hospitalares, ser vios
laboratoriais e radiogrficos, prescrio de medicamentos, ateno
325
institucional para idosos e pessoas com incapacidades fsicas ou

mentais, servios odontolgicos, exames iniciais e peridicos,
incluindo servios de diagnstico e tratamento, servios de
planejamento familiar, servios de ateno domiciliar e pessoal e
outros servios mdicos necessrios (Tallon, 1989).
A poltica sobre os benefcios sade propostos pela American
Academy of Pediatrics [Academia Americana de Pediatria], em 1989,
ainda mais detalhada. Os planos de seguro-sade deveriam
cobrir os servios para crianas, do nascimento aos 21 anos de
idade. Estes servios deveriam ser solicitados por um mdico e
prestados em um hospital ou consultrio mdico... a seguir
encontra-se uma lista ideal dos benefcios... pela qual cada servio
coberto pelo plano deve ser comparado. A lista inclui o seguinte:
Ateno mdica, incluindo super viso de sade e
tratamento de problemas agudos e diagnstico de doena
grave e de longa durao
Tratamento de problemas preexistentes
Ateno cirrgica, incluindo etapas para correo de
defeitos de nascimento
Servios de sade mental, abuso de lcool e outras substncias
Servios de emergncia e trauma
Servios hospitalares para pacientes internados
Consultoria com pediatras subespecializados
Servios de planejamento familiar
Servios para gestantes, incluindo ateno pr-natal,
consultoria pr-natal com um pediatra e ateno para a
gestao de um nico dependente do detentor da aplice
Ateno a todos os bebs recm-nascidos, incluindo um
pediatra especializado para atender gestaes de alto risco
Exames e testes de sade a partir do momento do
nascimento e tratamento de defeitos e outras doenas ou
leses de nascimento
Servios laboratoriais e de patologia
Ser vios de diagnstico radiolgico e radioterapia;
servios de anestesia
326
Servios solicitados pelo mdico para ajudar a criana a se

recuperar de uma doena ou leso, incluindo fisioterapia
Fonoterapia e terapia ocupacional
Ateno domiciliar sade ou servios de uma enfermeira
licenciada privada
Ateno hospitalar para crianas com doenas terminais
Ajuda aos pais ou responsveis que necessitam de ajuda
pela necessidade constante de cuidar de crianas com
doenas de longa durao
Servios de ateno de longa durao prestados em um
centro de ateno intermediria ou de enfer magem
habilitado ao invs de hospitais
Manejo e superviso de caso dos servios sociais e
mdicos especiais necessrios por crianas cronicamente
doentes ou incapacitadas
Servios sociais e mdicos para avaliar e tratar crianas
com suspeita de abuso ou negligncia
Transporte para o hospital ou centro de sade
Ateno odontolgica preventiva e restauradora
Aconselhamento nutricional e exames completos
peridicos
Prescrio de medicamentos e suprimentos cirrgicos e
mdicos
culos ou lentes corretivas
Aparelhos auditivos e suplementos nutricionais especiais
Aluguel ou compra de equipamentos mdicos durveis,
como camas especiais ou muletas
A lista de servios, extensa como , ainda exclui determinados
servios como consultas domiciliares por mdicos e vaga a respeito
da extenso de outros servios. A ateno cirrgica inclui cirurgias
cosmticas outras que no para correo de defeitos de nascimento?
O que est includo nos servios laboratoriais? Apesar disso, bvio
que a proposta da Academia Americana de Pediatria muito mais
integral do que a maioria dos pacotes de benefcios dos seguros e
programas pblicos existentes.
327
Os padres para a ateno preventiva podem ser derivados

de diretrizes publicadas para uma ampla variedade de tipos de
procedimentos, incluindo exames, aconselhamento e imunizaes
ou quimioprofilaxia. Estas diretrizes (U.S. Preventive Services Task
Force, 1996) oferecem uma reviso da efetividade de mais de 100
intervenes clnicas para a preveno de 60 doenas e problemas
e fazem recomendaes em relao a suas indicaes e a poca, e
freqncia dos servios que foram considerados efetivos por um
grande grupo de peritos que revisaram as evidncias.
Necessidades de sade comunitria
Outra abordagem para especificar o contedo dos pacotes
de benefcios est baseada na variedade de necessidades de uma
comunidade. Em um mtodo para defini-la, uma organizao
prestadora de ateno sade documenta as necessidades de sade
de sua populao e usa os dados para estabelecer as prioridades.
Em comparao ao estabelecimento de prioridades de acordo com
metas e objetivos, conforme acima descrito, este mtodo poderia
levar a diferentes prioridades de uma comunidade para outra e
isso depende de que dados cada comunidade decide coletar e dos
critrios usados para interpret-los. Esta abordagem discutida
em maiores detalhes no Captulo 14.
Evidncias sobre a efetividade dos servios
O terceiro elemento do pacote de benefcios estabelece as
prioridades de acordo com o grau de benefcios oferecidos. Ao
invs de utilizar os dados para determinar as necessidades de sade
da comunidade, esta abordagem estabelece prioridades de acordo
com a percepo do pblico do valor de uma interveno, de seu
impacto sobre os resultados da ateno, e de seus custos. Isso foi
tentado em Oregon, onde uma comisso governamental era
responsvel por obter as informaes necessrias e por desenvolver
a variedade de servios que seriam disponibilizados. A comisso
buscou contribuies do pblico atravs de reunies na cidade e
pesquisas aleatrias. As pessoas responderam o quanto valorizam
328
problemas como mobilidade, capacidade mental, alvio da dor e

capacidade de continuar trabalhando. Os dados tornaram-se, ento,
parte de um clculo de custo-benefcio envolvendo consideraes
sobre quantos dos resultados desejados uma interveno especfica
alcana, incluindo critrios como melhoria da expectativa de vida,
qualidade de vida e o nmero de pessoas que seriam beneficiadas.
Foi desenvolvida uma lista de prioridades, de forma que o
tratamento de problemas abaixo de determinada classificao no
seria reembolsado. Embora tenha sido projetada e implementada
apenas para o programa Medicaid (isto , para pessoas sem seguro
com renda muito baixa), ela foi bem-sucedida no aumento da
quantidade de dinheiro disponvel para aumentar o nvel de renda
para a eletividade o Medicaid e, assim, reduzir o nmero de
indivduos sem seguro- sade (Bodenheimer, 1997).
Os critrios de cobertura propostos para incluso de
intervenes nos planos de sade em geral (no a ateno primria
em especfico) so (1) a interveno usada para um problema
mdico, (2) existem evidncias de sua efetividade na sade, (3)
esperado que sua aplicao produza o efeito desejado
imediatamente, (4) seus efetividade superam seus efeitos prejudiciais,
e (5) tem a melhor relao custo-benefcio para o objetivo planejado
(Eddy, 1996). Esta abordagem est baseada em evidncias da
efetividade do manejo para problemas que acredita-se serem mais
importantes na populao, e no os mais comuns. Assim, uma
abordagem que presta servios onde os recursos so insuficientes
para atender aos padres de integralidade que poderiam ser
estabelecidos com base nas necessidades da populao.
O mercado
Em um sistema de sade baseado no mercado, diferentes
unidades de sade freqentemente utilizam a integralidade dos
servios para ganhar distncia dos concorrentes. Freqentemente, uma
integralidade mnima necessria determinada pelas regulamentaes
governamentais que exigem servios como ateno mdica em
consultrio; hospitalizao; transplantes de corao, rins ou crnea;
329
e controle da infertilidade. A maioria das adeses a estes pacotes

bsicos, os quais algumas vezes aumentam consideravelmente o custo,
derivam de negociaes com empregadores ou companhias de seguro
que, freqentemente, expem suas exigncias s propostas de
diferentes provedores de sade. O pacote final de benefcios negociado
, freqentemente, revisado baseada na experincia e nas negociaes
anuais subseqentes.
Nos Estados Unidos, a integralidade dos benefcios est
geralmente baseada nos problemas do mercado. Como resultado, os
benefcios disponveis para os indivduos, famlias, grupos
registrados ou empregados em vrias indstrias ou empresas, so
amplamente discrepantes. Uma comparao entre 15 planos de seguro
(Alpha Center, 1990), cada um desenvolvido para fornecer
financiamento para pessoas anteriormente sem seguro, demonstrou
que alguns servios foram sempre cobertos, alguns foram geralmente
cobertos (em 10 a 12 planos), alguns cobertos apenas algumas vezes
(de seis a oito planos) e alguns foram cobertos apenas raramente
(um a trs dos planos). Os itens a seguir foram sempre cobertos:
Consultas em consultrio
Exames laboratoriais e radiografias para diagnstico de
pacientes no internados
Cirurgia de pacientes ambulatoriais, incluindo os encargos
mdicos e da unidade de sade
Ateno a bebs saudveis
Servios de ambulncia
Servios em sala de emergncia
Servios para pacientes hospitalizados, incluindo quarto
semiparticular e refeies, taxas do cirurgio, taxas do
anestesista, consultas mdicas no hospital e prescries
Entretanto, nem todos os planos cobriam estes servios na
mesma medida. Os servios que eram quase sempre cobertos
incluam exames fsicos de rotina para pacientes ambulatoriais;
imunizaes para pacientes ambulatoriais; fisioterapia para
pacientes ambulatoriais; e enfermeira particular no hospital. Mais
uma vez, contudo, a medida dos benefcios variava.
330
Os servios que eram geralmente cobertos incluam prescries

para pacientes ambulatoriais; consultas domiciliares; e exames
auditivos e oculares de rotina.
Os servios que eram apenas algumas vezes cobertos incluam
ateno ao convalescente ou ateno num estabelecimento de
enfermagem habilitado; servios de sade mental para pacientes
ambulatoriais; e ateno em asilos. Tipicamente, estes benefcios
tinham limitaes quanto ao nmero destes servios ou quanto ao
valor fornecido.
Os servios que eram fornecidos apenas raramente incluam
equipamentos mdicos durveis; aparelhos protticos e ortpticos;
pediatria; e exames e aconselhamento genticos.
Em geral, as decises a respeito do contedo do pacote de
benefcios tm sido amplamente determinadas pelo parecer do
profissional e por consideraes sobre custos. Onde os servios
necessrios no esto includos, ou no so recebidos, ou so
adquiridos por aqueles que necessitam ou so fornecidos diretamente
pelo setor de sade pblica. A prestao de servios atravs do setor
de sade pblica corre o risco de fragmentar os servios e reduzir a
probabilidade de alcance da longitudinalidade, da ateno ao primeiro
contato e da coordenao do cuidado. Em naes em desenvolvimento,
pode ser justificado o foco sobre a ateno seletiva, em vez da integrada,
dado o estgio de subdesenvolvimento do setor de servios de sade e
o tipo de necessidades da populao (Walsh e Warren, 1979). Mas,
mesmo nesta situao, pode ser que a ateno integrada seja uma
estratgia mais apropriada de longa durao (Rifkin e Walt, 1986).
Uma abordagem para definir o que apropriado para ser
coberto pela ateno primria fornecida pelas deliberaes dentro
da British Medical Association [Associao Mdica Britnica]
(General Medical Services Committee, 1996). Estas deliberaes
resultaram de mudanas na forma que os mdicos generalistas
(mdicos de ateno primria no Reino Unido) so pagos por seus
servios. Novos mecanismos de contrato esto questionando
muitos dos servios prestados at o momento por muitos, se no
pela maioria, dos mdicos generalistas. A Tabela 10.2 relaciona os
331
servios que so considerados centrais e aqueles considerados

como exigindo um pagamento adicional se realizados (no centrais).
Tabela 10.2
Servios centrais e no-centrais: propostas da British Medical
Association 1996
De acordo com os princpios, o que considerado estar dentro

da esfera de ao da ateno primria, e no atravs de
encaminhamento para outro lugar, deveriam depender da freqncia
do problema ou necessidade; os profissionais de ateno primria
devem ser treinados (inicialmente ou atravs da educao continuada)
para atender estas necessidades comuns. Se procedimentos mais
demorados ou mais arriscados so indicados na unidade, os grupos
de pacientes deveriam ser menores ou deveria ser fornecida uma
compensao pelo tempo extra para permitir que o profissional inclua
o servio na unidade de ateno primria. Um recente relatrio sobre
a incorporao bem-sucedida da colonoscopia (geralmente realizada
332
por no especialistas em ateno primria) na unidade geral um

exemplo da resposta de um grupo de mdicos de famlia norteamericanos para uma necessidade crescentemente maior de servios
preventivos (Pierzchajlo et al., 1997). Nesta unidade, 100 colonoscopias
foram feitas por ano por um mdico de famlia em uma rea rural, o
qual tinha sido treinado para realizar o procedimento. Em um perodo
de 7 anos, houve apenas uma complicao maior relacionada ao
procedimento manejado de forma bem-sucedida pelo profissional.
O apoio emprico para a proposio de que a necessidade de
encaminhamento est relacionada freqncia com a qual os
problemas so encontrados na populao vem de um grande estudo
nacional de pediatras de ateno primria que atendem em consultrio.
A probabilidade de encaminhamento para uma ampla variedade de
problemas infantis estava direta e altamente relacionada infreqncia
com a qual o problema era encontrado pelos profissionais em sua
prtica diria (CB Forrest et al., em preparao).
No futuro, as decises referentes variedade adequada de
servios a serem prestados na ateno primria, bem como na
ateno secundria e terciria, estaro cada vez mais baseadas na
responsabilidade pblica, levando em considerao as necessidades
da comunidade, a equidade do acesso e a eetividade dos servios.
Embora os mtodos para estabelecer as prioridades ainda sejam
primitivos e no haja consenso quanto abordagem a ser usada, o
reconhecimento dos limites dos recursos direcionar a ateno ao
desafio e impelir consideraes cuidadosas das vrias alternativas.
O Dr. M um pesquisador bolsista de ps-graduao que estuda
experincias de ateno primria de pacientes que esto sendo
examinados em trs clnicas peditricas especializadas, em um hospital
muito bem conceituado. Como ele estava entrevistando os mdicos
a respeito de seus pacientes, tambm perguntou a respeito da
probabilidade de durao de sua relao com cada paciente. Nenhum
dos mdicos pde responder pergunta, uma vez que eles nem tinham
pensado sobre o papel que estavam exercendo no cuidado dessas
crianas ao longo do tempo.
333
MEDIO DA INTEGRALIDADE
Assim como ocorre com os outros atributos da ateno primria,
a avaliao da integralidade pode ser orientada tanto para o nvel do
sistema/populao como para o nvel de unidades de sade/paciente.
No nvel populacional, as necessidades da comunidade definem a
variedade de servios que deveriam ser oferecidos, enquanto a
integralidade medida pela penetrao destes servios na comunidade.
No nvel institucional, a variedade de servios estabelecida,
geralmente, de acordo com diretrizes profissionais como programas
de imunizao ou recomendaes para procedimentos, como
mamografias. A avaliao neste nvel geralmente usa tabelas de
auditoria ou outros registros, como formulrios de queixas.
A Figura 10.2 retrata os componentes da integralidade no
contexto do sistema de servios de sade para populaes e pacientes.
Figura 10.2
Sistema de servios de sade: Integralidade. Resumido da Figura 2.1
334
Variedade de servios
A variedade de servios que esto disponveis deveria
consistir de um ncleo que seja relevante para toda a populao,
bem como servios adicionais para populaes com necessidades
de sade especiais que sejam comuns.
No nvel populacional, os padres para a gama de servios
necessrios pelas comunidades so declarados em termos to gerais
que a medio de uma variedade, geralmente, no vivel. Por
exemplo, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda que
para que a ateno primria seja integral, todas as atividades
orientadas para o desenvolvimento deveriam estar interrelacionadas e equilibradas de forma a enfocar os problemas de
maior prioridade conforme so mutuamente percebidos pela
comunidade e pelos sistemas de sade, e que as intervenes
culturalmente aceitveis, tecnicamente adequadas, manejveis e
adequadamente selecionadas devem ser implementadas em
combinaes que atendam s necessidades locais. Isto implica que
os programas com um nico objetivo deveriam estar integrados
dentro das atividades de ateno primria sade da forma mais
rpida e fcil possvel. OMS, 1978
Esta declarao esclarece que a integralidade no consiste

de programas com objetivos nicos, mas oferece pouca orientao
para determinar quais os problemas tm a mais alta prioridade e
como as decises devem ser tomadas em relao medio da
aceitabilidade cultural, adequao tcnica e manejo.
A variedade de servios adequados para a assistncia primria
consiste de trs componentes: os problemas e necessidades das
populaes e dos pacientes, as tarefas que so necessrias para
abordar estes problemas e o local em que so realizados. Ou seja,
so levados em considerao com quais problemas lidam, como eles
so tratados de forma adequada, e onde. Rivo e colaboradores
(1994) usaram os achados de uma pesquisa nacional de unidades
de sade nos Estados Unidos para identificar a freqncia de
problemas encontrados nas unidades de ateno primria e
compilaram uma lista de competncias a elas associadas.
335
A Tabela 10.3 lista um subgrupo de tipos de problemas que

so adequadamente considerados como problemas de ateno
primria. (Problemas que esto indiscutivelmente dentro do mbito
da ateno primria devido a sua freqncia muito alta, como o
resfriado comum, no esto includos nesta lista.)
Tabela 10.3
Tipos e exemplos de problemas no mbito da Ateno Primria
Adaptado de Rivo et al. (1994)
A Tabela 10.4 lista as tarefas e habilidades que esto

relacionadas ao reconhecimento e manejo de problemas encontrados
na ateno primria
Os profissionais de ateno primria tambm devem estar
familiarizados e utilizar outros servios de ateno ambulatorial,
servios baseados no hospital, ateno domiciliar e asilos e clnicas,
quando apropriado.
Rivo et al. (1994) usaram esta lista para estabelecer a
integralidade dos programas de treinamento para diferentes
especialidades que so comumente pensadas como oferecendo
ateno primria. A contagem do nmero de competncias
indicadas nos diferentes programas indica, claramente, uma maior
variedade de servios na unidade de famlia, de pediatria e de
medicina interna em comparao com a medicina de emergncia e
a ginecologia/obstetrcia.
336
Tabela 10.4
Tarefas e habilidades necessrias na Ateno Primria
Adaptado de Rivo et al. (1994)
As comparaes entre os vrios sistemas de ateno podem

oferecer informaes para estabelecer a adequao relativa (e no
absoluta) da integralidade dos servios disponveis. Por exemplo,
uma abordagem baseada na populao para avaliar a variedade de
servios poderia vincular programas de comparao entre pases
para determinar o quanto os vrios tipos de servios de ateno
primria esto includos na ateno primria (por exemplo, servios
de sade mental, exames e servios de sade preventiva, ou servios
de sade bucal). Existem poucos estudos deste tipo: um estudo
notvel o International Collaboration Study of Medical Care Utilization
[Estudo de Colaborao Internacional sobre a Utilizao da Ateno
Mdica] (Kohn e White, 1976). Uma parte deste estudo descreveu
aspectos selecionados da prestao do cuidado sade no final dos
anos 60 em sete pases que participaram do estudo: Canad, Estados
Unidos, Argentina, Reino Unido, Finlndia, Polnia e Iugoslvia
(Kohn e White, 1976, pgs. 420-37).
337
A abordagem institucional para avaliar a variedade de servios

compara os servios disponveis em vrios tipos de planos de sade
ou organizaes de ateno sade e os equipamentos de
consultrio para lidar com a variedade de servios. Alm disso, a
avaliao deveria considerar a competncia da equipe para lidar
com uma ampla variedade de problemas ou a existncia de uma
abordagem sistemtica para obter os servios em outro lugar se
no forem oferecidos na unidade.
O X da questo da avaliao da integralidade requer a
determinao da freqncia das necessidades de sade necessrias
na populao a ser atendida, estabelecendo a variedade de servios
para atender quelas necessidades que ocor rem de for ma
suficientemente freqente para os mdicos de ateno primria
manterem a competncia em lidar com eles, e ento oferecer estes
servios quando houver necessidade. Como ser observado abaixo
na seo sobre a obteno da integralidade, h poucas evidncias
na literatura relacionadas a estas questes.
Medio do reconhecimento das necessidades
No nvel populacional, a obteno da integralidade refletida
pela extenso em que os servios de sade abordam as necessidades
evidentes da populao. O no reconhecimento destas
necessidades manifestado por um subdiagnstico sistemtico de
problemas que so comuns na populao ou por evidncias da
falta de recebimento ou prestao dos servios indicados na
populao de pacientes examinados nos estabelecimentos de
ateno primria.
Uma abordagem adaptada avaliao da integralidade da
ateno no nvel populacional foi desenvolvida por investigadores
do programa Indian Health Services [Servios Indgenas de Sade]
no Arizona (Schorr e Nutting, 1977). A abordagem estava
relacionada extenso em que o sistema de sade abordava,
adequadamente, certas necessidades reconhecidas da populao
e traava a ateno para os problemas atravs de seus estgios
sucessivos. Os investigadores identificaram sete problemas de
338
sade (hipertenso, diabetes no adulto, tuberculose, infeco do

trato urinrio, laceraes da cabea, gastroenterite infantil e otite
mdia aguda) e determinaram a extenso na qual houve um achado
de caso adequado (reconhecimento do problema) para os
problemas, juntamente com procedimentos adequados de
diagnstico, terapia e acompanhamento.
Este tipo de abordagem para avaliar a integralidade
particularmente bem adaptada a situaes em que as necessidades
da comunidade so conhecidas por estudos anteriores de
mortalidade e morbidade.
Uma abordagem alternativa para julgar a adequao da
variedade de servios necessrios em uma comunidade presume
que diferentes comunidades deveriam ter a sade aproximadamente
equivalente, particularmente para problemas que respondem
ateno mdica. Se os servios forem adequadamente integrais,
deveria haver paridade nas comunidades quanto freqncia e
gravidade destas doenas em que a ateno mdica efetiva em
sua preveno e tratamento.
O potencial deste mtodo na identificao das reas em que
a melhora na integralidade era necessria demonstrado em dois
estudos, um nos Estados Unidos e um no Canad.
Em um estudo nos Estados Unidos, Woolhandler et al.
(1985) compararam as taxas de morte em diferentes idades entre
brancos e negros para problemas em que a morte pode ser prevenida
por ateno mdica, com as taxas de todas as causas de morte.
Em todas as idades abaixo de 60 anos, a relao da taxa de mortes
prevenveis entre brancos e negros foi maior do que a relao de
mortes de negros para brancos por todas as causas, indicando que,
pelo menos, algumas das mortes em excesso ocorreram devido
falha do sistema de sade em prevenir as mortes por estes
problemas. A disparidade nas taxas de mortes associada a causas
prevenveis foi particularmente marcante para jovens e adultos
jovens. Se o problema fosse simplesmente uma maior
suscetibilidade a doenas que ameaam a vida entre negros, a
relao para os problemas prevenveis seria igual relao para
339
todas as causas. As relaes desiguais sugerem um problema com

a adequao dos servios de sade que podem ser disparidades no
acesso a servios de sade ou na amplitude dos servios disponveis
para os dois tipos de populaes.
No Canad, Wilkins e Adams (1983) usaram dados de
estatsticas de vida e pesquisas de sade em cinco regies
diferentes tanto no tamanho da populao quanto nos nveis de
renda para calcular a expectativa de vida e expectativa de vida
ajustada qualidade de homens versus mulheres. Houve diferenas
sistemticas em ambas as medies do estado de sade em reas
com diferentes rendas familiares. Como o sistema de sade
canadense projetado para reduzir as barreiras financeiras ao
acesso aos servios, provavelmente as diferenas no ocorrem
devido a diferenas nesse acesso; ao invs disso, provavelmente
ocorrem devido, pelo menos em parte, ao fato de os servios serem
insuficientemente amplos para atender s necessidades de sade
da populao menos favorecida.
No nvel institucional, uma abordagem emprica para medio
depende da disponibilidade de informaes a respeito dos tipos
de problemas e diagnsticos que so vistos e manejados em
diferentes unidades de sade e por diferentes profissionais. Na
ausncia de diferenas nas necessidades populacionais, deveria
haver uma paridade geral na freqncia de problemas observados
por diferentes profissionais ou observados por diferentes grupos
de profissionais que parecem prestar uma ateno integral. Por
exemplo, provvel que as unidades de sade que tm diferena
em suas taxas de diagnstico de depresso em adultos e problemas
comportamentais em crianas sejam diferentes em sua
integralidade da ateno, a menos que possa ser mostrado que suas
populaes diferem na freqncia real destes problemas.
Dados da National Ambulatory Medical Care Survey [Pesquisa
Nacional de Ateno Mdica Ambulatorial] (ver Captulo 4)
oferecem informaes a respeito de problemas e diagnsticos em
uma amostra representativa de consultrios de diferentes
especialistas (e, mais recentemente, tambm em ambulatrios
340
hospitalares) nos Estados Unidos. Os dados podem ser usados

para comparar a distribuio de problemas e/ou diagnsticos em
sua integralidade. Se os dados so obtidos de todos os tipos de
unidades de sade em uma comunidade ou pas, os resultados so
equivalentes a um mtodo baseado na populao para comparar a
integralidade entre tipos de mdicos.
Em uma abordagem normativa para avaliar a integralidade, um
padro estabelecido e as unidades de sade so medidas de acordo
com sua obteno do padro. A lista de verificao do Institute of
Medicine [Instituto de Medicina] (1978) para ateno primria inclui
sete questes em sua seo sobre integralidade. Quatro das sete tratam
da disponibilidade de uma variedade de servios, mas elas podem ser
reestruturadas para captar a prestao real de servios, determinando
se as unidades de sade realizam a atividade:
A unidade est disposta a lidar, sem encaminhamento,
com a maioria (mais de 90%) dos problemas que ocorrem
na populao atendida (por exemplo, queixas gerais como
febre ou fadiga, traumas menores, garganta inflamada,
tosse e dor no peito)?
Os profissionais na unidade esto dispostos, quando
apropriado, a internar e atender pacientes em hospitais?
Os profissionais na unidade esto dispostos a internar e
atender pacientes em asilos ou clnicas para
convalescentes?
Os profissionais de sade na unidade esto dispostos,
quando apropriado, a visitar o paciente em casa?
Seguem as trs questes que tratam diretamente do aspecto
processual da integralidade:
As medidas preventivas primrias e secundrias
adequadas so usadas para aquelas pessoas em risco, como
imunizao para ttano ou plio, deteco precoce de
hipertenso e controle de fatores de risco para doena
coronariana?
Os pacientes so estimulados e auxiliados na prestao
do atendimento e a participar do planejamento de sua
341
prpria sade, como instrues nutricionais, dieta,

exerccios, preveno de acidentes, planejamento familiar
e problemas de adolescentes?
Os profissionais da unidade oferecem apoio s instituies
que promovem a sade comunitria, como programas
pblicos de educao da sade, programas de deteco de
doenas, programas de medicina do esporte e de sade
escolar e treinamento para atendimento de emergncias?
Embora esta abordagem tenha sido pensada para uso no nvel
institucional, ela tambm pode ser adaptada aos ser vios
organizados no nvel populacional. Por exemplo, todas as unidades
na rea lidam com a grande maioria dos problemas na populao?
Os servios preventivos primrios e secundrios adequados so
usados pelas pessoas sob risco?
Uma terceira abordagem para medir a integralidade est
baseada na extenso do reconhecimento das necessidades dos
pacientes. Estudos repetidos demonstraram que os profissionais
freqentemente no conseguem reconhecer problemas que os
p a c i e n t e s e x p r e s s a m q u a n d o b u s c a m a t e n d i m e n t o. A s
deficincias so par ticularmente pronunciadas quando os
problemas so de natureza psicolgica ou psicossocial. Para
avaliar a extenso do reconhecimento das necessidades dos
pacientes, deve existir um mecanismo para averiguar, de forma
independente, a natureza dos problemas apresentados pelos
pacientes. Uma tcnica pedir que os pacientes escrevam suas
queixas e preocupaes enquanto esperam para ver o
profissional ou pedir que a recepcionista ou pessoa equivalente
pergunte ao paciente sua opinio a respeito da aparncia da
unidade de sade. Estas queixas so, ento, comparadas com
aquelas identificadas pelos profissionais em um formulrio
especial de coleta de dados ou escritos no pronturio mdico.
Uma quarta abordagem, que pode ser usada, tanto no nvel
populacional quanto no nvel institucional, avalia a proporo de
indivduos na populao da unidade que so atendidos por
342
especialistas em um ano. Se no h motivo para acreditar que uma

populao tenha uma necessidade maior de servios especializados
do que a populao de referncia, uma proporo maior de
pacientes que so atendidos pelos especialistas indica que a
integralidade da unidade de ateno primria na cobertura dos
problemas insuficiente. Embora as normas para esta proporo
devessem ser facilmente obtidas a partir de uma variedade de
planos centros de sade, existem poucos dados de referncia.
Estimativas sintticas sugerem que no mais do que um quarto
dos indivduos em uma populao deveria necessitar de servios
clnicos, alm daqueles oferecidos pela ateno primria em um
ano. Estas estimativas so baseadas em suposies quanto
proporo de pacientes (ou pessoas na populao) que tenham
distrbios incomuns ou complicaes incomuns de distrbios (e
que, portanto, seria esperado que necessitassem de ateno de
especialistas) e a proporo de pacientes que necessitam de
encaminhamento de curta durao para fins de prestao de
orientaes por mdicos de ateno primria ou intervenes de
curta durao que exigem habilidades de especialistas (como uma
cirurgia maior ou investigaes e procedimentos laboratoriais
complexos). Pases, reas geogrficas dentro de pases ou
populaes em diferentes unidades de sade ou centros de sade
que variam grandemente na proporo de indivduos examinados
por especialistas deveriam realizar sem demora investigaes para
determinar se este um resultado de maiores necessidades de sade
ou de integralidade inadequada da ateno primria. Os motivos
para esta inadequao podem estar em um treinamento insuficiente
dos profissionais, cargas excessivas de pacientes que levam a um
tempo inadequado para lidar com determinados tipos de problemas,
recursos inadequados para lidar com eles ou incentivos errados
para encaminhar individualmente ou em combinao.
Outros mtodos para avaliao da integralidade dos servios
oferecidos esto apresentados no Captulo 13, no contexto das
avaliaes da ateno primria em geral.
343
O QUE SABEMOS A RESPEITO DA OBTENO DA

INTEGRALIDADE
Um neurologista que conheo freqentemente questionado pelos
pacientes se ele pode assegurar que est tudo bem com seus exames
cardacos, enquanto ele est preocupado com outras coisas. Ele
responde, Claro, se voc me lembrar onde fica seu corao.
Dr. K., pediatra residente
A integralidade foi avaliada de duas formas. Em alguns

estudos, foi averiguada a disponibilidade de uma variedade de
servios, enquanto em outros foi determinada a extenso em que
os servios necessrios foram prestados.
Existem poucas informaes que fornecem uma base para
decidir o que pode ser adequadamente diagnosticado e manejado
pelo mdico de ateno primria e o que requer encaminhamentos
para outros nveis de ateno. Alguns tipos de encaminhamento
so de curta durao e objetivam principalmente receber
aconselhamento, orientao ou um segundo parecer. Lawrence e
Dorsey (1976) categorizaram estes motivos para encaminhamento
como segue:
1. Uma necessidade de um diagnstico especializado ou
procedimento de tratamento que o mdico de ateno
primria no oferece. Estes tipos de encaminhamento so
caracterizados por uma percepo relativamente clara, por
parte do paciente, do mdico de ateno primria e do
mdico especialista em relao ao que deve ser feito; a
durao do encaminhamento breve e o paciente nunca
deixa a rea do mdico de ateno primria.
2. Confirmao para o paciente ou mdico em relao a um
segundo parecer em casos em que o paciente ou uma
terceira parte pagante tem dvidas a respeito de um curso
de ao sugerido, em que h motivo para suspeitar que os
critrios outros que no medicamente justificveis, possam
estar operando como incentivos financeiros ou ameaas
344
de impercia ou em que h uma legtima incerteza a respeito

de um curso de ao proposto para um problema mdico.
3. Para uma avaliao mais extensa ou mais geral, como em
situaes em que o problema do paciente complexo e no
est claro. Nestas situaes, o consultor tem maior
probabilidade de tomar mais iniciativa, e o perodo de
consultoria pode ser mais longo do que os dois tipos de
motivos para encaminhamento mencionados anteriormente.
Em cada uma destas situaes o encaminhamento objetiva
a consultoria, o perodo de encaminhamento relativamente breve,
e h uma clara expectativa de que o paciente retorne ao mdico de
ateno primria dentro de um perodo de tempo que pode,
geralmente, ser pr-especificado.
Em comparao, alguns tipos de encaminhamento so de
prazo relativamente longo e podem envolver uma interrupo
significativa ou at mesmo abandono dos papis por parte dos
mdicos de ateno primria. Os motivos para este tipo de
encaminhamento so dois:
Para problemas incomuns ou crnicos srios em que o
manejo requer conhecimento tcnico presente apenas em
centros mdicos maiores, em que o envolvimento em
pesquisa oferece as informaes mais atualizadas a
respeito de novas terapias e intervenes.
Por motivos logsticos, convenincia ou viabilidade, como
a disponibilidade de recursos financeiros que paguem por
servios apenas se prestados em tipos especficos de
unidades de sade. Esta categoria de encaminhamentos
deveria ser minimizada se for desejvel haver uma
previsibilidade relativa em um sistema.
Conforme ser observado no prximo captulo, h uma
crescente tendncia de muitos encaminhamentos manterem um
papel para o profissional de ateno primria, mesmo para o
manejo de problemas que levaram ao encaminhamento. Assim,
existem quatro tipos de encaminhamentos:
345
1.
2.
3.
4.
Consultoria: ateno compartilhada de curta durao

Manejo em conjunto: ateno compartilhada de longa durao
Transferncia temporria: manejo de curta durao
Transferncia prolongada: transferncia de longa durao
para manejo.
As indicaes para encaminhamento por problemas
especficos fazem parte da estrutura bsica dos captulos em alguns
livros apenas (por exemplo, Dershewitz, 1988; Stein, 1998). Nestes
livros, as indicaes especificadas so quase todas relacionadas
presena de determinados sintomas ou sinais, e no presena de
diagnsticos, sugerindo que so feitos mais encaminhamentos para
diagnstico ou aconselhamento teraputico do que para ateno
continuada. Outros vrios tipos de indicaes tambm sugerem
uma necessidade de consultoria de curta durao ao invs de
encaminhamento de longa durao. Esto includos confirmao
ou diagnstico; esclarecimento da etiologia; avaliao de rotina
que exige habilidades especializadas como monitoramento, servios
sociais ou terapia de apoio; e aconselhamento sobre dosagens de
medicamentos. Outro tipo de indicao, problemas refratrios ou
recorrentes, poderia exigir tanto um encaminhamento de longa
durao como uma consultoria de curta durao, dependendo do
problema e da estratgia de manejo.
Muito pouco sabido a respeito das freqncias relativas de
encaminhamentos por diferentes tipos de motivos. Um estudo de
1.041 consultas relatadas por 40 mdicos de famlia forneceu
algumas informaes a respeito desta questo; 90% das consultas
foram manejadas no estabelecimento de ateno primria, 7%
foram categorizadas como ateno compartilhada na qual apenas
uma consultoria foi solicitada e 3% foram encaminhamentos para
atendimento de apoio (encaminhamento) (Taylor, 1981). Mas
este foi um estudo relativamente pequeno de um grupo no
representativo de mdicos de ateno primria. Vrios estudos
nacionais grandes nos Estados Unidos, em andamento durante a
produo deste livro, devem lanar uma nova luz sobre estes
aspectos importantes da ateno primria.
346
Alguns exemplos da avaliao da integralidade esto

relacionados abaixo. Alguns utilizam a disponibilidade da
variedade de servios, enquanto outros usam a extenso na qual
os servios so prestados. Todos os estudos usam a abordagem
emprica em vez da normativa.
1. Em um estudo baseado em unidades de sade de uma
amostra representativa de profissionais em uma grande
cidade norte-americana, foi determinada a proporo de
unidades que foram capazes de prestar amplos servios a
seus pacientes habituais. Os servios foram sigmoidoscopia,
eletrocardiograma, audiometria, exame plvico, bipsia
superficial, suturas menores, tonometria, testes de funo
pulmonar, determinao sangunea de hematcrito/
hemoglobina, consultas de aconselhamento com mais de 45
minutos, imunizaes e exame fsico completo. A partir de
seis das medidas acima, foi criado um ndice de integralidade.
Internistas, pediatras e mdicos de famlia foram melhor
classificados, ou ofereceram maior integralidade, conforme
o ndice; psiquiatras e cirurgies subespecializados tiveram
a classificao mais baixa; e outros tipos de especialistas
foram intermedirios. A variabilidade relativamente alta para
subespecialistas mdicos indicou a grande variabilidade na
obteno de integralidade por estes tipos de mdicos (Weiner,
1981; Weiner e Starfield, 1983).
2. Dados nacionais derivados de dirios de consultas mantidos
pelos mdicos (como na Pesquisa Nacional de Ateno
Mdica Ambulatorial) foram usados para avaliar a variedade
de servios prestados por vrios tipos de mdicos. Um destes
estudos (Starfield et al., 1984) averiguou a distribuio de
todas as consultas feitas por crianas, incluindo adolescentes,
de acordo com o tipo de mdico. Revelou o seguinte:
Enquanto cerca de um tero de todas as consultas de
pacientes ambulatoriais feitas por crianas foram com
pediatras, apenas cerca de uma em oito consultas para
cirurgia menor foram feitas com eles.
347
Mdicos de famlia e generalistas, por outro lado,

tiveram aproximadamente a mesma proporo de
consultas peditricas para cirurgias menores que a
proporo de crianas que examinaram para problemas
em geral, sugerindo que so mais integrais em sua
ateno, pelo menos no que se refere realizao de
cirurgias menores.
Pediatras tambm foram sub-representados em relao
ao tratamento de problemas psicolgicos; prestaram
menos de um quinto dos atendimentos para estes
problemas, embora fossem a fonte habitual de ateno
para mais de um tero das crianas.
Mdicos de famlia e generalistas, por outro lado,
prestaram aproximadamente a mesma proporo de
atendimentos para problemas psicolgicos peditricos
que a proporo de profissionais que eram a fonte habitual.
Estes achados sugerem que os generalistas podem fornecer
ateno com maior integralidade diretamente s crianas
do que os pediatras, que enfocam, de forma relativamente
forte, a ateno preventiva e a ateno para doenas
mdicas. A confirmao adicional da crena de que existe
uma maior integralidade na unidade de famlia deriva do
achado que tanto os mdicos de famlia quanto os
generalistas examinaram, relativamente, mais pessoas
jovens por problemas obsttricos, bem como por
problemas ambientais e econmicos.
Um estudo mais recente utilizando dados da Pesquisa
Nacional de Ateno Mdica Ambulatorial de 1985 a 1992
examinou os relatos dos encaminhamentos feitos para
internistas, mdicos de famlia e generalistas durante as
consultas com adultos. Anlises de regresso revelaram que
ser um paciente do sexo masculino (exceto em unidades de
HMO); ter menos medicamentos prescritos, um novo
problema (nunca ter sido examinado antes pelo problema),
consultas mais longas ou menos concentrao do mdico
348
em tipos especficos de diagnsticos; e ser uma mdica, enfim

todos estes itens aumentaram, de forma independente, a
probabilidade de encaminhamento. Alm disso, as unidades
de sade com uma proporo maior de pacientes de HMO
tiveram taxas mais altas de encaminhamento, mesmo quando
os pacientes de HMO foram removidos da anlise. Assim,
mesmo os pacientes que eram capazes de procurar um
encaminhamento por si prprios devido no exigncia de
uma porta de entrada tinham maior probabilidade de ser
encaminhados se estivessem em unidades com uma grande
proporo de pacientes de HMO. Entretanto, deveria ser
observado que as HMOs durante o tempo do estudo eram
diferentes das organizaes de gerenciada mais comuns
durante a dcada corrente, que, sem dvida, imps mais
desincentivos e barreiras ao encaminhamento do que era o
caso no perodo anterior (Franks e Clancy, 1997).
3. Um estudo, baseado nas unidades de sade de uma
amostra nacional de graduados recentes de residncias
de medicina interna e medicina de famlia atualmente
trabalhando em consultrio, usou questionrios e dirios
de todas as consultas com pacientes por 3 dias. Os
mdicos de famlia tiveram, relativamente, mais pacientes
com distenses e luxaes e relativamente mais pacientes
com problemas psicossociais. Eles examinaram mais de
trs vezes o nmero de pacientes adultos com trauma e
muito mais pacientes para consultas de pr e ps-natal
do que os internistas. Estes ltimos examinaram mais
pacientes por doenas crnicas, principalmente pacientes
jovens e de meia-idade (Cherkin et al., 1986). Estes
achados sugerem que os mdicos de famlia prestam uma
variedade maior de tipos de atendimento do que os
internistas generalistas, cujo enfoque relativamente
maior sobre o manejo de doenas mdicas crnicas.
4. Um estudo baseado em unidades de sade, realizado em
cinco tipos de unidades de sade em diferentes reas
349
geogrficas, descobriu taxas muito discrepantes de

diagnstico de determinados tipos de problemas entre
crianas (Starfield et al., 1980). As taxas de diagnstico de
problemas psicossociais variaram de 5% a 15% sem
nenhuma consistncia pelo tipo de unidade. A variabilidade
entre as unidades de dois grupos multiespecializados foi
to g rande quanto aquela entre os g r upos
multiespecializados, o grupo peditrico e a medicina de
famlia. Entretanto, as taxas de diagnstico de problemas
psicossomticos, todos dos quais tiveram uma
manifestao somtica, foi altamente consistente (cerca de
9%). Estes achados sugeriram que a integralidade, pelo
menos como as unidades de sade lidavam com problemas
psicossociais em crianas, variou nas unidades de sade,
provavelmente como resultado de fatores outros que no
o tipo de organizao ou especialidade de ateno primria.
Um estudo de adultos em vrios tipos de unidades de sade
de ateno sade em trs cidades norte-americanas
alcanou concluses similares. Um exame diagnstico
padro para distrbio depressivo foi realizado com os pais,
e os resultados foram comparados com os formulrios de
relato de consulta preenchidos pelos mdicos que viram
os pacientes para o problema sob atendimento. Apenas
cerca de metade de todos os pacientes deprimidos
examinados por seu internista tiveram sua depresso
diagnosticada; a proporo variou de 46% a 51%,
dependendo do tipo de unidade de sade (Wells et al., 1989).
5. Em um estudo comparando unidades de grupo pr-pago com
unidades com pagamento por servio, 1.580 adultos e
crianas foram aleatoriamente indicados para receber ateno
sem cobrana de encargos tanto por um mdico de escolha
do paciente que cobre por servio ou uma unidade de grupo
pr-pago. Os pacientes que receberam seu atendimento pela
unidade de grupo pr-pago tiveram taxas mais altas de ateno
preventiva do que os pacientes que receberam ateno do
350
mdico pago por taxa por servio. Este estudo indicou que a
integralidade, pelo menos como est refletida na ateno
preventiva, pode diferir de acordo com o tipo de organizao
na qual a ateno recebida (Manning et al., 1984).
6. Em um estudo, baseado nas unidades de sade, sobre
quanto das diretrizes profissionais para procedimentos de
preveno foi atendido mostrou que no havia diferena
consistente entre generalistas (mdicos de famlia e
internistas gerais) e inter nistas subespecializados.
Entretanto, os pacientes que passaram por um exame
fsico completo apresentaram maior probabilidade de ter
recebido os procedimentos indicados. O determinante
mais marcante foi o grau de importncia que o mdico
atribua ao procedimento. Pacientes cujos mdicos
acreditavam que o procedimento era importante tinham
maior probabilidade de t-los realizado. Este estudo
indica a importncia dos padres de prtica profissional
individual na obteno da integralidade da ateno em
situaes em que no existem mecanismos especficos
dentro da unidade de sade para garantir a realizao dos
procedimentos indicados (Dietrich e Goldberg, 1984).
Tanto adultos quanto crianas que consultam mais tm mais
probabilidade de receber os procedimentos preventivos indicados
(Benson et al., 1984; Fontana et al., 1997). Entretanto, aqueles com
uma doena sintomtica crnica comum, especialmente aqueles que
relatam ms condies, tm menos probabilidade do que os
indivduos em comparao de receber uma ampla variedade de
procedimentos preventivos indicados, pelo menos de acordo com
um estudo de mais de 4.000 adultos com idades entre 52 e 64 anos
atendidos por 42 unidades de grupo de ateno primria (Fontana et
al., 1997). Ou seja, a integralidade parece ser prejudicada quando
um profissional de ateno primria enfatiza o manejo de uma
doena, e no as necessidades do paciente como um todo.
A adeso s diretrizes para a integralidade no pode ser
presumida. Por este motivo algumas unidades mdicas de sade
351
adotaram sistemas computadorizados para lembrar os mdicos que

determinados procedimentos so indicados para pacientes individuais.
Para melhorar ainda mais a realizao destes procedimentos, podem
ser entregues cartes-postais carimbados endereados aos pacientes ao
mdico com os lembretes. Uma melhor adeso s diretrizes ocorre
quando estes mecanismos so colocados em ao (Schoenbaum, 1990).
Um estudo da ateno prestada a 10.608 adultos de grupos de
60 mdicos de famlia, 245 internistas gerais e 55 internistas
subespecializados indicou que havia muito poucas diferenas, embora
estatisticamente significativas, na integralidade medida pelo
recebimento de servios preventivos ou promotores de sade, com
os internistas gerais apresentando um desempenho discretamente
melhor. Os escores para os primeiros foram 84,1 e 86,6,
respectivamente, sendo 47,1 e 49,0 para os ltimos (em uma escala
de 0-100) (Grumbach et al., 1998).
Um estudo de todos os pediatras no estado do Texas (Feigin et
al., 1996) averiguou a freqncia com a qual os procedimentos
selecionados foram realizados em um ano. A Tabela 10.5 relaciona estes
procedimentos de acordo com o fato de serem comuns nas unidades de
pediatria (estabelecidos em duas vezes por ms como suposio arbitrria
de que esta freqncia seria necessria para manter uma competncia
razovel) e de que houve diferenas significativas nas taxas de realizao
em reas rurais (onde a disponibilidade de especialistas para realizar os
servios necessrios pode ser limitada) versus reas urbanas.
Os achados mostraram que a disponibilidade de outros
especialistas determina a integralidade das unidades de ateno primria.
Em nenhum caso os pediatras apresentaram maior probabilidade de
realizar um procedimento em uma rea urbana. Os achados tambm
levantam a questo se alguns pediatras (particularmente aqueles nas
reas rurais) estariam realizando os procedimentos que agora esto
realizando, considerando a baixa freqncia com a qual so necessrios.
Ou seja, pode ser que a m distribuio de especialistas no esteja
apenas comprometendo a integralidade da ateno primria, mas
tambm est resultando em um potencial para uma qualidade ruim
da ateno em algumas unidades de ateno primria.
352
Tabela 10.5
Procedimentos comuns e incomuns na unidade peditrica
Fonte: Feigin et al. (1996)
Um estudo de 161 unidades gerais selecionadas aleatoriamente

das 5.825 unidades nos Pases Baixos examinou a taxa de
encaminhamento para 27 tipos diferentes de procedimentos. A taxa
de encaminhamento estava bem abaixo de 50% para 18 dos 27
procedimentos e acima de 80% apenas para 9 deles. Estes
profissionais prprios da ateno primria realizavam de mais de
75% das suturas para feridas abertas, lidavam com unhas encravadas
e infiltraes de ombro e cotovelo, enfaixe de toro de cotovelo,
insero ou ajuste de dispositivos intra-uterinos, ajuste de pessrios,
exame de corrimento vaginal, realizao de exames diagnsticos para
infeces fngicas de pele e tratamento de lceras varicosas e por
presso. Realizaram entre metade e trs quartos das excises de cistos
sebceos, excises de nevos e lipomas cutneos, incises de
abscessos, drenagem de bursa do joelho e do cotovelo, tratamento
353
de leses na crnea, exames de audiometria, remoo de corpos

estranhos do ouvido, nariz ou garganta e bipsias de pele. Os
procedimentos que ocuparam menos da metade do tempo incluram
punes de hidrocele (6%), tratamento conservador de fraturas
(26%), tratamento conservador de dedos do p, cotovelos e ombros
deslocados (39%), drenagem de cisto mamrio (2%), proctoscopia
(9%), tonometria e fundoscopia (17%), paracentese (1%), exame
para infertilidade (6%) e exames para alergia (4%) (Delnoij, 1994).
Existem pelo menos algumas evidncias de que estimular os
mdicos de ateno primria a expandir a variedade de servios
que oferecem pode ter o efeito de encorajar os pacientes a buscarem
a interveno quando, de outra forma, no o fariam e quando no
, necessariamente, desejvel que o faam. sabido que a
disponibilidade aumentada de equipamentos para exames
diagnsticos e intervenes teraputicas aumenta a taxa de
realizao de muitos procedimentos acima e alm do que seria
considerado necessrio (Coulter, 1995; Rink et al., 1993).
Assim, a integralidade requer o conhecimento da freqncia
dos problemas e necessidades na rea especfica em que as unidades
esto localizadas (ver Captulo 14). Como a educao mdica no
necessariamente treina os profissionais para a prtica em reas
especficas, a educao continuada deve ter a responsabilidade de
garantir que a competncia seja mantida para os servios que
deveriam ser oferecidos na ateno primria.
Uma comparao internacional de taxas de encaminhamento
realizada em unidades de ateno primria (unidade geral de sade)
em 15 pases oferece uma evidncia indireta das diferenas na
integralidade nos diferentes pases. A Figura 10.3 indica as diferenas
em porcentagens de consultas que resultam em um encaminhamento
para um especialista de ateno no primria. No geral, as
porcentagens variam de 1,5 em Portugal a 45,7 na Blgica, com a
preponderncia de porcentagens entre 5 e 20. Em geral,
porcentagens mais altas refletem porcentagens mais altas para
especialistas mdicos, cirrgicos e outros tipos, mas h excees
notveis: a baixa taxa de encaminhamento em Portugal ocorre devido
354
s baixas taxas de encaminhamento apenas para especialistas

mdicos; no Reino Unido, os encaminhamentos para outros tipos
de especialistas so relativamente altos; na Alemanha, os
encaminhamentos para cirurgies so especialmente altos. Neste
estudo, os pases com altas taxas de consultas com mdicos
generalistas tambm foram pases com porcentagens mais altas de
consultorias resultado de encaminhamentos, mas esta relao no
se manteve para os mdicos individuais dentro dos pases (Fleming,
1991). Uma limitao na interpretao dos dados, entretanto, o
clculo das porcentagens baseado nas consultas e no nas pessoas
consultadas. Os pases com altas taxas de encaminhamento podem
ser aqueles pases em que os indivduos realizam menos consultas
para ateno primria, enquanto os pases com baixas porcentagens
de consultas resultando em um encaminhamento tambm podem
ter altas taxas de consultas por pacientes individuais. Quer o caso
seja de um ou de ambos, as taxas de encaminhamento para pacientes
individuais sero menos variveis do que parecem nesta comparao.
Figura 10.3
Encaminhamentos por 1000 consultas
Fonte: Fleming (1991).
355
No norte da Noruega, um tero das pessoas consulta pelo

menos com um especialista no perodo de um ano, em um sistema
de ateno sade que requer o encaminhamento de um generalista
para uma consulta com um especialista em ateno no primria e
que no apresenta barreiras financeiras para estas consultas. As reas
com relao mdico generalista/populao mais alta e aquelas com
um hospital tiveram propores mais altas de pessoas que consultaram
com um especialista em ateno no primria; o nvel educacional e o
problema de sade mais debilitada estavam, cada um
independentemente, associados s taxas mais altas de encaminhamento
(Fylkesnes, 1993). Em comparao, um estudo em 183 unidades em
Nottinghamshire, Inglaterra, descobriu que 22% dos indivduos foram
encaminhados em um ano: 14% por motivos mdicos e 8% por
necessidades cirrgicas (padronizado para proporo de idosos versus
no idosos na unidade). As taxas de encaminhamento foram mais altas
entre as unidades isoladas e em reas de baixa renda (Hippisley-Cox et
al., 1997), demonstrando a necessidade de se considerar a extenso das
necessidades de sade e caractersticas scio-demogrficas relacionadas
ao interpretar as diferenas nas taxas de encaminhamento.
Nos Pases Baixos, as taxas de encaminhamento foram
calculadas baseadas na proporo de episdios de ateno primria
que resultaram em um encaminhamento a um especialista de ateno
no primria. As taxas de encaminhamento caram de 16% em 1971
para 11% (padronizadas para as mudanas na idade e sexo) em 1994,
apesar de um aumento no nmero de especialistas em ateno no
primria; a queda foi mais notvel de 1980 a 1985, especialmente no
caso de encaminhamentos a especialistas cirrgicos, que em 1994
abrangiam cerca de metade de todos os encaminhamentos. Estes achados
sugerem que a ateno primria pode ter se tornado mais integral neste
perodo de 20 anos naquele pas (Van de Lisdonk e Van Weel, 1996).
Um estudo de taxas de encaminhamento entre 121.958
consultas de 242 mdicos generalistas na Espanha revelou uma
ampla variabilidade que foi associada a vrias caractersticas de
pacientes, de mdicos e da unidade. As taxas de encaminhamento
mais altas foram encontradas para pacientes do sexo masculino,
356
mdicos acima de 65 anos, mdicas, grandes arquivos de pacientes,

menor nmero de consultas por semana, unidade localizada em
rea urbana, presso percebida dos pacientes e o no trabalhar em
uma equipe de ateno primria. A significncia estatstica do
modelo de regresso na predio da taxa de encaminhamento nas
prticas foi muito alta (Garca Olmos et al., 1995).
RESUMO
A Tabela 10.6 resume a natureza da integralidade. A
integralidade dos servios requer que o contedo dos servios seja
explcito e que haja o reconhecimento de situaes onde sua
aplicao seja adequada. Assim, ela deveria ser avaliada atravs
do exame da variedade de servios disponveis (um aspecto
estrutural) e o reconhecimento das necessidades (um aspecto
processual). A variedade de servios que esto disponveis deveria
consistir de um ncleo que se aplicaria a cada populao e servios
adicionais que estariam disponveis para atender necessidades
especiais que so comuns na populao atendida. A falha em
reconhecer as necessidades e problemas manifestada atravs de
um subdiagnstico sistemtico dos problemas sabidamente comuns
na populao de pacientes ou pela evidncia de falta de
recebimento de servios indicados naquela populao.
A deciso sobre o locus apropriado dos servios no direta.
Para servios preventivos, a considerao da probabilidade de risco,
bem como a natureza dos aspectos organizacionais dos servios
clnicos, influenciam as decises quanto as vantagens relativas das
abordagens de sade pblica versus as de medicina clnica.
Estudos baseados em consultrios ou nas unidades de sade
podem oferecer informaes referentes ao grau de disponibilidade
e de prestao de uma completa variedade de ser vios aos
pacientes que ali recebem sua ateno, mas no consegue oferecer
as informaes necessrias para determinar se a unidade de sade
atende s necessidades da populao pela qual ela responsvel.
357
Tabela 10.6
Resumo da integralidade
* Considerando as necessidades da populao
A avaliao da adequao da integralidade fica comprometida

na ausncia de uma terminologia aceita para a especificao das
necessidades. Quando no existem padres bem validados para
especificao da variedade de servios, as diferenas populacionais
na freqncia de problemas acessveis ateno mdica servem
para identificar a integralidade inadequada.
Embora os mdicos de ateno primria, geralmente, prestem
atendimento mais integral do que outros especialistas, existem
disparidades persistentes na integralidade entre as especialidades
de ateno primria, e mesmo dentro delas.
As taxas de encaminhamento variam amplamente, tanto entre
pases como dentro deles. Isto sugere haver diferenas seja nas
necessidades da populao, seja na integralidade dos servios de
ateno primria.
A poltica imperativa relacionada integralidade envolve as
diferenas na extenso do pacote de benefcios fornecido por
vrias seguradoras, governos e organizaes de servios de sade.
No momento, estes benefcios variam amplamente. No futuro, as
abordagens que empregam as consideraes das necessidades
358
populacionais, a freqncia destas necessidades na populao, a

efetividade de vrios tipos de intervenes sobre o estado de sade
e nos resultados em sade, e os custos das intervenes fornecero
uma abordagem mais consistente e racional para definio da
variedade de servios a serem disponibilizados.
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363
11.
COORDENAO DA ATENO:
JUNTANDO TUDO
Fui a tantos mdicos nos ltimos meses, preciso de um
mdico que junte tudo.
Um paciente em uma sala de emergncia
(incio dos anos 90)
A coordenao, o quarto componente da ateno, essencial

para a obteno dos outros aspectos. Sem ela, a longitudinalidade
perderia muito de seu potencial, a integralidade seria dificultada
e a funo de primeiro contato tornar-se-ia uma funo puramente
administrativa. Descries de ateno primria, sob o ponto de
vista do mdico, freqentemente, referem-se ao profissional de
ateno primria como o defensor do paciente (Robinson, 1977)
ou em termos do compromisso do mdico de ateno primria
com as pessoas (McWhinney, 1975; Draper e Smits, 1975). Para
chegar ao que estes termos indicam, o profissional de ateno
primria deve estar ciente de todos os problemas do paciente em
qualquer contexto no qual estes apaream, pelo menos no que se
refere sade. A ampliao do alcance da prtica em consultrios
individuais para unidades de grupo e como parte de sistemas
integrados de sade fornece tanto novos desafios como melhores
oportunidades para coordenar os servios.
Coordenao um estado de estar em harmonia numa ao
ou esforo em comum. Esta definio expressa, formalmente,
o que as descries mais realistas indicam. A essncia da
coordenao a disponibilidade de informaes a respeito de
365
problemas e servios anteriores e o reconhecimento daquela

informao, na medida em que est relacionada s necessidades
para o presente atendimento.
A expresso manejo de caso, que foi recentemente utilizada
para descrever esforos para conter custos, pode-se sobrepor
idia de coordenao da ateno, mas existe pouca concordncia
sobre uma definio operacional padro de manejo de caso. Neste
livro, manejo de caso considerado como uma funo da ateno
que deriva da presena de uma fonte habitual, ou seja,
longitudinalidade (ver Captulo 8).
O seguinte relato ilustra os desafios da coordenao:
Uma mulher de 41 anos de idade est em atendimento numa
clnica de ateno primria devido hipertenso moderada.
Este esboo contm informaes sobre seu atendimento entre
uma consulta na clnica at a prxima consulta de reviso
marcada, num intervalo de aproximadamente trs meses. Com
o propsito de avaliar a coordenao, o interesse recai no quanto
de informaes relevantes para o atendimento da mulher o
profissional de ateno primria reconheceu no intervalo entre a
consulta inicial e a consulta de acompanhamento.
na consulta zero, na clnica de ateno primria, o mdico
notou que a paciente tinha um resfriado e apresentava sinais
condizentes com o diagnstico. O mdico solicitou uma
radiografia torcica e prescreveu um tratamento sintomtico. Na
consulta de acompanhamento, trs meses depois, o profissional
fez referncia infeco respiratria em suas anotaes, mas
no mencionou os resultados da radiografia nem se a paciente
tinha tomado a medicao ou sentido alguma melhora.
duas semanas depois da consulta zero, a paciente apareceu
sem marcar consulta na mesma clnica ainda se queixando de
sintomas de infeco respiratria. Foi fornecida uma receita
de antibitico, mas o profissional de ateno primria no
fez referncia a isto na sua folha de acompanhamento.
duas semanas mais tarde a paciente apareceu inesperadamente
em outra clnica da mesma instituio com o mesmo tipo de
366
11. Coordenao da ateno: juntando tudo
sintoma; o profissional observou que ela tomava Valium

regularmente e que fumava. Recomendou que parasse de fumar
e prescreveu tratamento sintomtico adicional.
na consulta de acompanhamento na unidade de ateno primria,
o profissional no mencionou esta consulta nem o tratamento
ou conselho em suas anotaes no pronturio mdico.
um ms depois (e um ms antes da consulta de
acompanhamento agendada), a paciente foi atendida na sala
de emergncia aps uma aparente tentativa de suicdio.
Novamente, no houve referncia a esta consulta ou ao
problema associado nas anotaes do mdico de ateno
primria nesta consulta de acompanhamento.
A reviso do pronturio mdico da paciente referente ao perodo
anterior consulta zero revelou que ela vinha sofrendo de dores
de cabea h alguns anos e estava sendo acompanhada na clnica
neurolgica, a qual no descobriu nenhuma anormalidade em
repetidos exames. Em uma consulta, foi observado que estava
moderadamente hipertensa e foi encaminhada clnica de ateno
primria, na qual vinha sendo atendida a cada trs meses para
acompanhar a evoluo da hipertenso moderada. Pelo menos
em uma ocasio anterior, um ano antes, tinha tentado suicdio por
superdosagem de sua medicao. Apesar deste histrico, os srios
problemas de sade mental da paciente no foram integrados
sua ateno primria. Houve pouca ou nenhuma coordenao na
ateno a esta paciente por parte do mdico de ateno primria.
Starfield et al. 1977
O conhecimento sobre a extenso dos desafios da coordenao

e sobre os impactos relativos de diferentes formas de alcan-la
extremamente esparso. O desenvolvimento de sistemas organizados
de servios de sade, com integrao da ateno em diferentes nveis
e locais de prestao de servios, aumenta a conscincia da ausncia
de uma slida informao de base, bem como a necessidade de
tentativas mais sistemticas de desenvolv-la.
Nem todas as necessidades podem ser atendidas dentro da
ateno primria (ver Captulo 10). Isto significa que as pessoas
tm de ir a outros lugares por vrios aspectos de suas necessidades
367
de sade. Algumas vezes, elas o fazem com o reconhecimento

explcito do clnico de ateno primria, por meio dos processos de
consultoria e encaminhamento. Em outras ocasies ou em outras
circunstncias, podem buscar estes servios por si mesmos (acesso
direto ou auto-encaminhamento). Alm disso, h uma necessidade,
dentro da prpria ateno primria, de integrar ou coordenar os
servios prestados por diferentes membros da equipe de profissionais.
Apesar do fato de eu o t-lo avisado, um cirurgio deu a um
paciente meu de aproximadamente 250kg sua insulina regular e
uma dieta de 2.500 calorias quando ele foi internado para um
procedimento cirrgico eletivo. O paciente entrou em coma a
partir de uma hipoglicemia. Eu sabia que o paciente ingeria grandes
quantidades de alimento em sua casa (muito mais que 2.500
calorias) e que a quantidade habitual de insulina poderia ser um
problema. Seu desjejum normal era um litro de Coca-Cola, 900g
de bacon, duas dzias de ovos e um pacote de po. Acho que o
cirurgio teve problemas em acreditar em mim.
A Figura 11.1 fornece uma representao esquemtica dos

desafios da coordenao. Retrata a ateno primria em relao
ateno oferecida por especialistas em ateno no-primria. A
rota 1 reflete as situaes em que os pacientes buscam
atendimento diretamente dos outros profissionais. As outras rotas
refletem o primeiro contato com a ateno primria e a ateno
subseqente por outros tipos de profissionais. A rota 2 indica os
encaminhamentos feitos dentro da ateno primria por motivos
administrativos, como exigncia de certificao; o paciente pode
at mesmo no ter sido atendido por um profissional de ateno
primria antes do encaminhamento.
A rota 3 mostra os encaminhamentos como resultado da
incerteza ou incapacidade do profissional de ateno primria para
levar um problema ao diagnstico, sendo que o encaminhamento
feito com o propsito de obter orientao ou confirmao de outro
especialista. A rota 4 ocorre mais frente no processo da ateno,
quando um diagnstico foi feito mas o aconselhamento, ou segunda
368
opinio, a respeito da terapia adequada necessria. A rota 5 ocorre

quando os pacientes necessitam de reavaliao e manejo continuados
que os profissionais de ateno primria so incapazes de oferecer,
seja por falta de recursos, seja por falta de conhecimento para lidar
com um problema incomumente complexo ou raro.
As rotas 6 a 9 representam o retorno dos pacientes de outros
especialistas para a ateno primria. A rota 6 ocorre quando os
especialistas so incapazes de averiguar a natureza do problema do
paciente e acreditam que o mdico de ateno primria est em
uma melhor posio para faz-lo. Nas rotas 7 e 8, os pacientes so
reenviados ateno primria com orientaes sobre como fazer
um diagnstico ou qual tratamento instituir, respectivamente. Na
rota 9, o tratamento foi institudo e os pacientes so reenviados
ateno primria para continuao do manejo. Nas rotas 10 e 11, os
pacientes so encaminhados de um especialista para outro, sem (rota
10) ou com (rota 11) conhecimento do mdico de ateno primria.
Figura 11.1
Desafios da coordenao
369
Assim, os desafios da coordenao se dividem em trs partes:

1. Dentro do estabelecimento de ateno primria, quando
os pacientes so vistos por vrios membros da equipe e
as informaes a respeito do paciente so geradas em
diferentes lugares (incluindo laboratrios).
2. Com outros especialistas chamados para fornecer
aconselhamento ou intervenes de curta durao.
3. Com outros especialistas que tratam de um paciente
especfico por um longo perodo de tempo, devido
presena de um distrbio especfico.
Uma amiga minha, de 45 anos, com um forte histrico familiar de
cncer de mama, foi informada por seu ginecologista de que tinha
um ndulo na mama, no local de uma bipsia anterior, e que ele
deveria ser melhor avaliado. Quando a paciente foi consultar o
cirurgio com quem vinha consultando anualmente desde a bipsia
original, ele ignorou o novo ndulo, considerando-o como tecido
cicatricial da bipsia. No ano seguinte, o ginecologista ficou
desapontado ao descobrir que nada tinha sido feito e insistiu com a
paciente que a cicatriz poderia estar mascarando algum outro
processo em andamento dentro da mama. Minha amiga voltou ao
cirurgio, que ento diagnosticou um cncer. Em algum momento,
o cirurgio perguntou a ela, Por que voc no me alertou a respeito
deste ndulo no ano passado?, apesar do fato de ela ter feito isso.
Minha amiga, esposa de um proeminente advogado de causas
trabalhistas, nunca quis culpar os mdicos. Ela desenvolveu
metstase no ano passado, cinco anos depois do diagnstico, e
agora est-se recuperando de um transplante de clulas-tronco.
Seu marido a v como sendo muito azarada, mas no como uma
vtima de impercia mdica. Ela est to acostumada a ir a tantos
especialistas diferentes para seu atendimento mdico, em vez de ir
a um bom mdico de ateno primria, que ela no avalia que o
sistema, com sua falta de mecanismos para coordenao da ateno
entre os especialistas, deixou-a na mo.
Dra. R., mdica
370
Um caso excelente pode resultar em um modelo

deliberativo de relao paciente-profissional de ateno primria
que considera o mdico como anlogo a um professor que ouve e
depois aconselha os pacientes a respeito das questes relacionadas
sade. Este modelo bilateral extensivo para um trilateral
quando outro especialista est envolvido na ateno ao paciente.
O papel especial do profissional de ateno primria moderar a
tendncia em relao dominncia na tomada de decises do
paciente, evitar duplicao desnecessria de exames e
procedimentos e minimizar a expresso, para o paciente, de
diferenas insignificantes no julgamento com outro profissional
que esteja envolvido. O papel especial de outros especialistas o
de fazer apenas o que lhes pedido e de se submeter ao julgamento
definitivo do mdico de ateno primria (feito em conjunto com
o paciente) a respeito da necessidade de outras intervenes.
Ambos os profissionais mantm a confiana dos pacientes no outro
mdico se o paciente o desejar e isso no interfere com o bemestar definitivo do paciente (Emmanuel, 1994).
Um dermatologista prescreveu esterides orais para uma paciente
com algumas pequenas (a meu ver) leses de sarcoidose ao redor
dos olhos, resultando em uma perda de controle de seu diabetes.
Ela queria que as leses fossem curadas, o dermatologista queria
cur-las, e eu queria controlar o diabetes.
A complexidade do processo de encaminhamento e a

multiplicidade dos motivos para encaminhamentos complicam o
estudo dos motivos para a grande variabilidade nas taxas de
encaminhamento que tm sido obser vadas em diferentes
populaes, diferentes reas geogrficas, e at mesmo diferentes
pases, como foi descrito no captulo anterior. Salem-Schatz e
colaboradores (1994) demonstraram que as caractersticas dos
pacientes, incluindo idade, sexo e case-mix (medido pelo mtodo
do Ambulatory Care Group [Grupo de Ateno Ambulatorial] ao
caracterizar ao peso da morbidade nos pacientes ver Captulo 3)
371
somaram metade da variabilidade nas taxas de encaminhamento

em uma grande organizao de manuteno da sade (HMO) com
52 consultrios mdicos e quase 38.000 pacientes no perodo de
um ano. Uma vez que estas caractersticas foram controladas, as
diferenas na idade do mdico, posse da unidade de sade,
localizao da unidade e quantos pedidos de exames laboratoriais
no tinham mais qualquer relao com as taxas de encaminhamento.
Sullivan (1992) descobriu que o diagnstico especfico foi o preditor
mais importante da probabilidade de que um encaminhamento
fosse de longa durao, ao invs de curta, para adultos; os pacientes
com artrite reumatide ou doena vascular perifrica tinham mais
chances de continuar com um especialista alm da consulta inicial
do que os pacientes com osteoartrite, psorase ou eczema.
Assim, os desafios da coordenao variam com os motivos
para encaminhamento e a natureza das necessidades dos pacientes.
O restante deste captulo trata da natureza dos desafios para a
coordenao presentes na ateno primria, como so atendidos,
como estes desafios e os mtodos de lidar com eles so medidos,
e as questes polticas que esto envolvidas na eliminao das
lacunas entre os diferentes profissionais envolvidos na ateno
dos pacientes.
Um de nossos gastroenterologistas locais faz endoscopia em todos
os pacientes que examina. Para mim, muitos destes exames no
devem ser indicados. Para ele, o paciente foi enviado a ele porque
no est bem e precisa de uma avaliao completa.
BENEFCIOS DA COORDENAO
At recentemente, no havia nenhum estudo que examinasse
especificamente os benefcios da coordenao da ateno. Os
benefcios decorrentes da coordenao dependem do tipo de
coordenao necessria. Quando necessria uma consultoria para
um aconselhamento, orientao ou interveno de curto prazo, a
372
comunicao com o profissional de ateno primria precisa apenas

resumir a natureza das recomendaes ou ateno prestadas, com
qualquer instruo especial que seja necessria para que os
profissionais de ateno primria reassumam a ateno continuada.
Quando a consultoria faz parte de um manejo continuado de um
problema especfico pelo outro especialista, o desafio da
coordenao maior porque requer um processo de dilogo
contnuo entre os dois nveis de ateno para solucionar qualquer
mal-entendido ou para evitar a ausncia de informaes que poderia
interferir com seu melhor manejo.
Um de meus pacientes, um senhor idoso, casado, descobriu que
tinha cncer no clon depois de um exame. Ele passou por uma
cirurgia, mas desenvolveu metstase nos pulmes cerca de quatro
anos mais tarde. O cirurgio disse a ele que no havia muito que
pudesse ser feito, e o paciente no queria que muito fosse feito. O
cirurgio continua a ver o paciente a cada seis meses e pede uma
tomografia computadorizada do peito (que mostra que ele tem
um crescimento contnuo da metstase). Acho que o cirurgio quer
fazer alguma coisa; eu me preocupo mais com o resultado, o que
no ser mudado pelos exames de tomografia. Aps telefonar
para o cirurgio, ele parou de pedir os exames, embora continue
a querer ver o paciente, apesar de eu ser o responsvel por seus
problemas mdicos e os problemas relacionados ao cncer.
Em uma grande pesquisa com mdicos generalistas

britnicos, Coutler et al. (1989) descobriu que o encaminhamento
foi buscado para tratamentos especficos ou procedimentos
cirrgicos (36%), investigao de diagnsticos especficos (35%),
aconselhamento sobre o manejo (15%), confir mao para
generalistas ou pacientes (4%) e transferncia de longa durao
da responsabilidade da ateno primria para a ateno
especializada (10%). Assim, a grande maioria dos
encaminhamentos para consultoria e atendimento de curta
durao, sendo esperado que o paciente volte diretamente para a
ateno primria.
373
A coordenao requer tanto um meio de transferncia de

informaes (o componente estrutural ou de capacidade) quanto
o reconhecimento de informaes (o componente processual ou
de desempenho) (Fig. 11.2).
Figura 11.2
Sistema de servios de sade: coordenao. Resumido da Figura 2.1.
A ateno compartilhada um meio de melhorar o fluxo

de informaes do mdico de ateno primria para outros
especialistas e de volta para aquele. Como observado a seguir,
na seo sobre Implicaes Polticas, a ateno compartilhada
um mecanismo cada vez mais usado de intercmbio de
infor maes a respeito dos pacientes com problemas em
andamento. Entretanto, a ateno compartilhada tambm pode
ser usada para melhorar os benefcios dos encaminhamentos de
curta durao.
374
Um estudo holands incluiu 12 mdicos generalistas com

pacientes entre 10 e 75 anos de idade, com problemas ortopdicos
para os quais os mdicos estavam pensando em encaminhar por
causa de incertezas a respeito do diagnstico ou manejo teraputico.
Os pacientes foram aleatoriamente indicados para sesses de
consultoria conjunta com um ortopedista ou para a ateno
usual, na qual eles mesmos deveriam decidir se seriam
encaminhados ou no. Um ano depois, os pacientes foram avaliados
por um ortopedista no envolvido no atendimento. Houve,
significativamente, menos encaminhamentos e aes para
diagnstico no grupo de ateno compartilhada, sem efeitos
negativos no resultado subseqente. Na verdade, mais pacientes
estavam livres de sintomas no acompanhamento de um ano neste
grupo do que no grupo de ateno usual (Vierhout et al., 1995).
Um estudo norte-americano explorou o potencial do manejo
colaborativo para alcanar as diretrizes de tratamento para adultos
com depresso. Os pacientes de 22 mdicos de ateno primria
foram aleatoriamente indicados para um de dois grupos. Os
pacientes no grupo de interveno alternaram consultas com um
mdico de ateno primria e um psiquiatra, com consultoria verbal
entre os dois tipos de mdicos. Os pacientes no grupo de
comparao foram manejados de acordo com a vontade do mdico
de ateno primria. A avaliao dos resultados em um ms e trs
meses revelou uma melhor adeso terapia no grupo de interveno
e melhor resoluo dos problemas do paciente, mas estes ltimos
benefcios ocorreram apenas em pacientes com depresso
importante (Katon et al., 1995).
Mtodos mais convencionais (embora no necessariamente
mais fceis) para melhorar a transferncia de infor maes
envolvem melhorias na continuidade dos profissionais ou equipes
de profissionais, pronturios mdicos ou sistemas de informaes
computadorizados.
Vrios estudos indicam que o reconhecimento de
informaes a respeito dos pacientes pode ser melhorado por meio
do aprimoramento dos mecanismos de continuidade. Por exemplo,
375
a continuidade do profissional resulta num melhor reconhecimento

das informaes do paciente. Em uma srie de estudos realizados
em seis unidades de ateno primria diferentes, a continuidade
do profissional melhorou o reconhecimento de vrios tipos de
informaes, particularmente no que se refere a problemas e
terapias claramente identificados. A continuidade do profissional,
entretanto, no facilitou o reconhecimento, por parte do
profissional, de consultas realizadas em outros lugares (Starfield
et al., 1976; Simborg et al., 1978).
A adio da lista de problemas aos pronturios resulta em
um melhor reconhecimento do problema. Estudos nas seis
clnicas indicam que este aperfeioamento nos pronturios
mdicos facilitou o reconhecimento das informaes. As listas
de problema melhoraram o reconhecimento de problemas de
pacientes especialmente se o perodo entre as consultas foi longo
e se houve um profissional diferente em cada uma (Simborg et
al., 1976). Benefcios similares decorreram da insero de
informaes impressas por computador. Isto resultou num melhor
reconhecimento do mdico sobre problemas e terapias anteriores
do paciente, mas no melhorou o reconhecimento de consultas
feitas em outros lugares entre uma consulta unidade de ateno
primria e um acompanhamento subseqente. Ocorreram
melhoras, quer tenha havido continuidade do profissional ou no,
de uma consulta para a outra, na unidade de ateno primria
(Starfield et al., 1977).
A devoluo computadorizada de determinados tipos de
informaes tambm melhora a ateno ao paciente ao facilitar a
coordenao. A continuidade melhorada, na forma de um resumo
computadorizado nos pronturios mdicos, em uma clnica sem
continuidade dos mdicos, pode melhorar diversos aspectos da
ateno. Um estudo consistiu de uma avaliao aleatria controlada
envolvendo pacientes que foram acompanhados em trs clnicas
mdicas especializadas. Um resumo continha as informaes
atualizadas a respeito do paciente e inclua uma lista de problemas,
medicaes e resultados de exames laboratoriais, alm de aes
376
sugeridas referentes ao processo de ateno. Os pacientes cujos

mdicos receberam os resumos apresentaram maior probabilidade
de ter os procedimentos e encaminhamentos indicados realmente
realizados, maior implementao das dietas indicadas e mais
descobertas tanto de problemas novos como resolvidos. Estes
pacientes tambm passaram, em mdia, menos dias no hospital
(Rogers e Haring, 1979).
A continuidade aperfeioada, na for ma de um perfil
computadorizado de medicamentos, tambm pode resultar no uso
mais efetivo das informaes. Em um estudo, o computador gerava
um resumo atualizado de cada medicao atual e passada do
paciente sempre que um medicamento era retirado da farmcia.
Utilizando uma amostra aleatria de pacientes examinados em um
ambulatrio de pacientes no-internados, este perfil era inserido
em seu pronturio mdico em 24 horas. A durao das interaes
medicamentosas apresentadas pelos pacientes foi mais curta para
estes pacientes do que para aqueles sem os perfis registrados. Os
perfis tambm foram associados a um nmero reduzido de
consultas em um ano de estudo, presumivelmente devido a uma
diminuio no nmero de consultas para renovaes de prescrio
de medicamentos.
O reconhecimento de informaes importantes por parte dos
profissionais tambm pode ser melhorado por vrios outros
mtodos. Por exemplo, a presena de um observador durante a
interao profissional-paciente pode aumentar o senso de
responsabilidade do profissional para com o paciente de forma
que ele possa investigar os problemas de importncia para o
paciente. Um estudo demonstrou este efeito ao mostrar que a
presena de um observador melhora o reconhecimento dos
problemas que o paciente julga que necessitem de acompanhamento
(Starfield et al., 1979a).
Em estudos como os resumidos, o efeito provavelmente
um resultado do mero reconhecimento aperfeioado das
necessidades do paciente por parte dos profissionais, e portanto,
de uma maior concordncia entre os pacientes e os mdicos em
377
relao aos problemas do paciente. Quando pacientes e

profissionais concordam sobre os problemas do paciente, a
probabilidade dos problemas melhorarem maior do que quando
apenas o paciente ou o mdico nota sua existncia. Foi descoberto
ser este o caso, quer a melhora da sade do paciente tenha sido
julgada pelo mdico (Starfield et al., 1981), quer pelo paciente
(Starfield et al., 1979b).
Embora a maior parte das evidncias mencionadas acima
esteja disponvel h muitos anos, elas no so amplamente
reconhecidas, no sendo auto-evidente que muitos subespecialistas
recebam bem as oportunidades para melhorar a interao com os
mdicos de ateno primria. Contudo, pelo menos alguns
especialistas o fazem. No Canad, uma pesquisa com oncologistas
em um centro mdico de ateno terciria indicou seu desejo de
que os mdicos de famlia mantivessem um papel no atendimento
dos pacientes com cncer em remisso. As sugestes especficas
incluram desenvolvimento de diretrizes, seminrios informais para
melhorar a probabilidade do compartilhamento de informaes,
melhores mecanismos para o fluxo de informaes, polticas
explcitas para incluir os mdicos de famlia em discusses de
planos de tratamento e diviso dos papis no manejo continuado
com o mdico de famlia fazendo parte da equipe (Wood e
McWilliam, 1996). Entretanto, os interesses de outros especialistas
em uma melhor coordenao com os mdicos de ateno primria
pode variar em grau. Nos Estados Unidos, onde os mdicos de
ateno primria no tm tido uma histria recente de centralidade
na ateno ao paciente, outros especialistas do menos valor ao
receber informaes de mdicos de ateno primria do que os
mdicos de ateno primria que as enviam, sendo que ambos os
tipos de mdicos classificam o valor da definio de papis e
procedimentos de monitoramento especfico abaixo dos outros
aspectos do processo de consultoria. Ambos os tipos de mdicos
classificam altamente o valor da comunicao verbal inicial seguida
por relatrios escritos, e ambos classificam altamente o valor das
informaes a respeito das medicaes atuais, crenas e atitudes
378
do paciente em relao sade, sensibilidade a medicamentos,

questes que os pacientes, provavelmente, no discutiriam com o
profissional que presta a consultoria, motivos para o
encaminhamento, sintomas importantes e sua cronologia, achados
e diagnsticos do mdico que encaminha (Williams e Peet, 1994).
Uma melhor comunicao entre os profissionais de ateno
primria e outros especialistas pode levar a situaes em que exista
discordncia em relao ao curso de ao adequado. Os
especialistas tendem a favorecer as estratgias que melhoram o
problema do paciente, enquanto os mdicos de ateno primria
enfocariam mais a situao global do paciente. Algumas vezes,
estas metas podem estar em conflito. Nestas circunstncias, o
paciente ou o representante do paciente que deve tomar a deciso
definitiva depois de conhecer as alternativas e sua fundamentao.

COORDENAO DA ATENO
O manejo da doena est-se tornando mais complexo.
Conforme a tecnologia avana, existem maiores possibilidades para
diagnstico, interveno e mais especializao de pessoal para
oferecer os novos servios. A natureza da doena tambm est
mudando: o envelhecimento da populao e a sobrevivncia cada
vez mais longa de indivduos com condies complexas ou
incapacitantes colocam um fardo crescentemente maior sobre o
sistema de ateno sade para coordenar a ateno. O apoio da
funo de coordenao depende do desenvolvimento de melhores
meios de transferncia de informao e de manejo do paciente,
especialmente quando recebem ateno das vrias fontes para as
quais foram encaminhados.
Uma figura surpreendente da Medicina do sculo XX e ex-editor
de um peridico de Medicina de prestgio desenvolveu um
adenocarcinoma. Depois de uma operao bem-sucedida que
379
restaurou sua capacidade de engolir, ele enfrentou uma difcil

escolha: passar pela quimio e radioterapia, questionavelmente
efetivas e altamente desconfortveis, para uma possvel, mas no
detectvel metstase ou esquecer estes tratamentos. Ironicamente,
a rea na qual o cncer se desenvolveu era uma qual o mdico
eminente tinha devotado muita ateno em sua carreira como
pesquisador. Enquanto tentava decidir qual plano seguir, ele recebia
de colaboradores profissionais de todo o pas um dilvio de
conselhos bem-intencionados, mas contraditrios. Como
resultado, ele e sua famlia (incluindo um filho e uma filha que
eram mdicos) ficaram cada vez mais confusos e angustiados.
Finalmente, um sbio amigo mdico disse: O que voc precisa
de um mdico. Quando este conselho foi seguido, ele relatou
que sua famlia e ele sentiram um alvio imenso e imediato. A
incapacidade gerada pela preocupao nervosa foi dispersa e eu
pude voltar s minhas ansiedades costumeiras, como decidir o
destino dos manuscritos.
Relatado por S.J.R., The Pharos (Inverno de 1995)
Como os encaminhamentos requerem que os pacientes

consultem com profissionais diferentes, a continuidade no pode
ser alcanada ao no ser mantido o mesmo profissional. Outros
mecanismos so necessrios. Historicamente, os pronturios
mdicos tm fornecido este mecanismo, mas os pronturios
mdicos padro no so adequados para a tarefa. A maioria deles
serve apenas como auxlio para a memria e til basicamente
para o profissional que os escreveu; outros profissionais apresentam
uma probabilidade muito menor de utilizar as informaes, mesmo
que estejam disponveis.
Algumas melhoras nos sistemas de pronturio mdico so
projetadas para facilitar outros propsitos, como cobranas e
reembolso, documentao do processo de ateno, reviso da
qualidade, monitoramento ou funes legais. Elas no melhoram
o reconhecimento das infor maes de consultas de
encaminhamento ou aquelas realizadas em outros locais por
iniciativa do paciente.
380
O imperativo para a coordenao est crescendo

rapidamente como resultado de uma importante troca de polticas
no financiamento e organizao dos servios de sade, como por
meio da abordagem de reteno de fundos no Reino Unido, e da
expanso da cobertura dos pagamentos por capitao para incluir
a ateno especializada nas HMOs e sistemas de sade
integrados nos Estados Unidos. Nestes sistemas, os profissionais
de ateno primria (no Reino Unido) e as organizaes de ateno
gerenciada (nos Estados Unidos) esto sob risco para cobertura
de servios prestados fora da ateno primria; se seus oramentos
forem ultrapassados por encaminhamentos para estes servios, eles
tero menos capital disponvel para expanso ou melhoria em sua
unidade, e podem, at mesmo, correr o risco de no ter seus
contratos renovados.
Assim, foi desenvolvida nos ltimos anos uma variedade de
mecanismos para melhorar a probabilidade da coordenao. Variam
do desenvolvimento de diretrizes formais para superao dos
servios de subespecialistas ao crescente uso da telemedicina e
ateno compartilhada entre mdicos de ateno primria e outros
especialistas.
Diretrizes for mais computadorizadas esto em
desenvolvimento em alguns lugares. Estas diretrizes operam na
forma de programas que ajudam os mdicos de ateno primria a
saber quando adequado encaminhar; quais exames e
procedimentos so adequados para realizao antes do
encaminhamento; quais os exames inadequados para realizao,
porque podem ser desnecessrios; e quais informaes fornecer a
outros especialistas. Estes prog ramas so, g eralmente,
desenvolvidos com base nos julgamentos informados feitos por
grupos de peritos especialistas; na sua forma mais desejvel,
estes grupos tambm incluiriam mdicos de ateno primria. No
conhecida nenhuma avaliao do impacto desta abordagem para
melhorar a coordenao.
Uma das estratgias mais amplamente usadas, especialmente
no Reino Unido, a clnica de longo alcance na qual uma equipe
381
de especialistas presta um servio de diagnstico ou tratamento

nos estabelecimentos de ateno primria, e no nos
estabelecimentos de consultoria, como hospitais. Bailey e
colaboradores (1994) avaliaram a extenso e a natureza destes
esforos por meio de entrevistas telefnicas com 50 gerentes
hospitalares, 96 especialistas, 88 mdicos generalistas e 122
detentores de fundos de clnica geral na Inglaterra. A maioria (60%)
dos hospitais estava envolvida nestas atividades de longo alcance,
e 32 detentores de fundos identificaram um adicional de 61 clnicas
de longo alcance cobrindo especialidades cirrgicas, mdicas e
ser vios de sade mental (nesta ordem de freqncia). Os
benefcios relatados mais comumente foram, para os pacientes,
facilidade de acesso e perodos de espera mais curtos; para os
profissionais, a comunicao aprimorada foi mais comumente
mencionada como um benefcio. Entretanto, tambm foram
relatados os problemas associados a estes esforos, sendo o mais
comum os 5 a 10% de especialistas que relataram problemas
decorrentes do aumento na demanda de tempo (Bailey et al., 1994).
A ateno compartilhada um esforo para aprimorar a
coordenao tornando explcitas as responsabilidades dos mdicos
de ateno primria e de outros especialistas na ateno aos
pacientes. Ela foi avaliada de forma mais extensiva no caso da
ateno a pacientes com diabetes. A reviso de Greenhalgh (1994)
sobre estas avaliaes vale como modelo para uma avaliao mais
extensiva e de maior alcance de seu valor potencial. Os resultados
de estudos anteriores de falhas na coordenao enfocaram sua
considerao sobre a falha inequvoca da ateno desestruturada
por mdicos generalistas para produzir nveis aceitveis de processo
e resultado, o potencial para altos padres de ateno quando a
ateno estruturada de uma equipe de ateno primria foi
acompanhada por um alto grau de apoio e entusiasmo dos
especialistas, o achado que estes extremos de qualidade podem
coexistir dentro das reas locais e at mesmo dentro de um nico
esquema de ateno compartilhada, e a importncia dos trs R:
382
registro, relembrar e reviso regular. Greenhalgh avaliou que todos

os trs estudos aleatrios controlados da ateno compartilhada
publicados desde 1991, bem como a maioria dos estudos
longitudinais e contagens descritivas mais recentes produzem
resultados favorveis no geral. Ele catalogou vrias formas de
ateno compartilhada como segue: correio eletrnico, exigindo
uma base de dados comum com portas de mltiplo acesso; ateno
compartilhada auxiliada por computador, com um conjunto de
dados aceitos a ser coletado; cartes de registro compartilhados,
que podem tanto ser mantidos pelo paciente como ser enviados
pelo correio, bem como entre mdicos de ateno primria e
especialistas; reunies de contato (usadas mais freqentemente
para sade mental e problemas de abuso de substncias);
comunicao regular por carta ou folha de registro padro; clnicas
comunitrias, onde um mdico consultor ou enfer meiro
especializado realiza atendimento nos estabelecimentos de ateno
primria; ou (e mais radicalmente) compartilhamento de recursos
onde os consultores no vem os pacientes, mas oferecem
educao, apoio e planejamento estratgico para o mdico de
ateno primria. O compartilhamento bem-sucedido da ateno
tem sido demonstrado at para problemas peditricos difceis e
para esforos direcionados, como exame de retina.
O pediatra e o cirurgio ortopdico marcaram suas consultas
seguidas para que eu no tivesse que fazer duas consultas
separadas. Eles dividiram um cadastro, me poupando da
responsabilidade de passar informaes incompletas. As consultas
foram marcadas sem que eu tivesse que ligar para cada um
independentemente com um fisioterapeuta, um terapeuta
ocupacional, um fonoaudilogo, um oftalmologista e um
psiclogo. As informaes foram compartilhadas entre os
membros da equipe de for ma que o fonoaudilogo, por
exemplo, sabia que a avaliao psicolgica indicou a possibilidade
de um distrbio de aprendizagem.
W. Sibbald, The Medical Post (3 de janeiro de 1996)
383
A telemedicina uma das formas de uma tcnica que

melhoraria cada apoio. Embora as vantagens tenham sido
demonstradas h tanto tempo, nos anos 70 (Dunn et al., 1977),
no est claro que a coordenao da ateno seria melhorada por
um maior uso deste recurso (Wyatt, 1996). A participao ativa
do paciente pode ser reduzida pela preocupao com a tecnologia,
no existindo h garantias de que a interao ativa entre o mdico
de ateno primria e o consultor poderia ser reduzida, deixando
menos escolha ao mdico de ateno primria e ao paciente. Alm
disso, os problemas logsticos em reunir mdicos e pacientes, bem
como os custos da tecnologia, tambm podem interferir com seu
uso difundido, mesmo quando apropriado.
Infelizmente, a ausncia de uma distino clara entre a
ateno secundria (consultiva) e a terciria (encaminhamento)
impede o desenvolvimento de sistemas de informaes ajustados
para necessidades especficas. Pelo menos um estudo demonstrou
que as clnicas secundrias podem ser distinguidas das tercirias;
tanto a continuidade do profissional quanto a coordenao da
ateno dentro de unidades de sade so maiores em clnicas
caracterizadas como tercirias do que em clnicas caracterizadas
como secundrias. Apesar destas diferenas, os especialistas que
trabalham nestas clnicas so incapazes de especificar se os
pacientes esto sob seus cuidados apenas para aconselhamento e
orientao de curta durao ou se perceberam um papel de longa
durao envolvendo o fato de assumir a responsabilidade para uma
ateno mais integral do que os especialistas geralmente oferecem
(Mawajdeh, 1988).
Um entendimento das responsabilidades relativas dos
mdicos de ateno primria e de outros especialistas pode facilitar
a ateno aos pacientes, conforme foi demonstrado em um estudo
de alcolatras com problemas encaminhados a uma clnica especial
de alcoolismo por seus mdicos generalistas na Gr-Bretanha.
Depois de uma sesso inicial na qual receberam conselhos e
orientaes na clnica, os pacientes foram aleatoriamente alocados
384
para um grupo que recebeu ateno continuada da clnica ou para

um grupo encaminhado de volta ao seu generalista, o qual tinha
sido contatado e apoiado pelos especialistas da clnica. Depois de
seis meses, os pacientes atendidos por seu generalista melhoraram,
pelo menos, tanto quanto aqueles atendidos pelos especialistas.
Os pacientes atendidos por especialistas consultaram muito mais
na clnica, enquanto aqueles atendidos pelo generalista consultaram
mais no consultrio do generalista mais conveniente. Neste caso,
a responsabilidade claramente definida para a ateno de curta
durao pelos especialistas, com orientao adequada para o
mdico de ateno primria, serviu para melhorar a efetividade
sem sacrificar a eficcia da ateno (Drummond et al., 1990).
O desafio para o desenvolvimento de polticas referentes
coordenao da ateno depende do desenvolvimento de mais
conhecimento a respeito do processo de encaminhamento, da
transferncia de informaes derivadas dos encaminhamentos e
do quanto os mdicos de ateno primria reconhecem estas
informaes. As questes polticas incluem o desenvolvimento de
pelo menos alguns padres para encaminhamento e que podem
ser ensinados durante o processo de educao mdica e que podem
ser usados para monitorar a qualidade de vrios componentes da
ateno mdica. So necessrios novos mtodos de transferncia
de informaes para facilitar o reconhecimento das informaes
geradas em consultas com mdicos outros que no o de ateno
primria. Os registros mantidos pelo cliente, ou passaportes
mdicos, podem ser uma abordagem frutfera que est sendo
implementada em vrios lugares e parte da poltica nacional de
sade na Frana desde 1997. Tambm provvel que uma melhor
coordenao exija um reconhecimento mais explcito, no nvel dos
sistemas de sade dos papis e responsabilidades relativos da
ateno primria, da secundria e da terciria.
A coordenao entre estes trs setores conhecida como
r egionalizao. Com a regionalizao, h um vnculo bem
estabelecido entre a ateno primria, a secundria e a terciria.
385
Os ser vios so organizados confor me as necessidades da

populao e so projetados de forma que existam profissionais e
unidades suficientes em cada nvel para cuidar das necessidades
naquele nvel, mas no exced-lo.
A necessidade de recursos em cada nvel pode ser calculada
tanto empiricamente, baseada na experincia de sistemas de sade
existentes, como pela estimativa do nmero de profissionais e
unidades de sade necessrias em cada nvel, a partir dos clculos
tericos baseados nas necessidades ou demandas existentes.
Em muitos pases, a ateno organizada de forma que
existe, geralmente, um profissional de ateno primria para cada
um mil a trs mil pacientes, dependendo da idade e do nvel de
doena na populao e sua distribuio geogrfica. Os hospitais
comunitrios atuam como um recurso para consultas e para
hospitalizaes no-complicadas. Hospitais de ateno terciria
esto, geralmente, associados a instituies de ensino mdico e
ser vem como um local para encaminhar os pacientes com
problemas incomumente complicados ou raros.
Os clculos tericos da necessidade de recursos em cada
nvel podem estar baseados na avaliao dos profissionais sobre
quais servios deveriam idealmente ser oferecidos. A avaliao
baseada nas necessidades foi usada por Lee e Jones (1933) e
subseqentemente por um grupo na Universidade de Yale
(Schonfeld et al., 1972) no incio dos anos 70. Um grupo de peritos
desenvolveu estimativas sobre o nmero mdio de consultas
necessrias para proporcionar atendimento primrio para problemas
crnicos e agudos especficos para diferentes faixas etrias.
Nas estimativas de Yale, cada problema agudo foi considerado
como necessitando de uma consulta e meia por ano, em mdia;
adultos no-idosos com problemas crnicos e aqueles acima de
65 anos de idade com problemas crnicos foram avaliados como
necessitando de trs a sete consultas por ano, respectivamente.
Foram utilizados dados da U.S. National Health Interview Survey
[Pesquisa de Entrevista Nacional de Sade, Estados Unidos], para
386
determinar a prevalncia de problemas crnicos e agudos nos

diferentes grupos etrios. A prxima etapa no processo de
estimativa exigiu avaliaes referentes ao nmero de consultas
que o mdico poderia realizar em mdia. A partir destas estimativas,
foi calculado o nmero de mdicos necessrios.
Pesquisas baseadas em unidades de sade (como a National
Ambulator y Medical Care Survey [Pesquisa Nacional de Ateno
Mdico-Ambulatorial] nos Estados Unidos) fornecem dados a
respeito do nmero e tipo de consultas que so manejadas pelos
mdicos, de forma que as estimativas de profissionais no so mais
necessrias para esta etapa dos clculos. O Graduate Medical
Education National Advisory Committee [Comit Nacional Assessor
em Educao Mdica de Ps-graduao] (1978) forneceu uma
maior preciso para as estimativas elaboradas pelas tentativas
anteriores. A simples substituio da taxa real de consultas pela
taxa terica de consultas aumentou a estimativa para o nmero de
mdicos necessrios em 20 a 40%, dependendo da especialidade.
As estimativas baseadas na demanda de servios utilizam
informaes como na National Health Interview Survey, na qual os
pesquisados so questionados a respeito do nmero de consultas
que fizeram com os mdicos. As correes podem ser feitas para
alteraes previstas que influenciaro a utilizao (como a
expanso de um seguro-sade) ou para mudanas esperadas no
equilbrio entre profissionais no-mdicos e mdicos. Utilizando
estes tipos de procedimentos, o Graduate Medical Education
National Advisory Committee elaborou estimativas sobre o nmero
de mdicos que seriam necessrios tanto na ateno primria
como em outras especialidades. Em geral, as estimativas baseadas
na demanda so consideravelmente inferiores s estimativas
baseadas nas necessidades.
Conforme foi observado no Captulo 4, as experincias de
sistemas integrados maduros de sade podem fornecer
estimativas sobre o nmero de profissionais de ateno primria
e outros especialistas. Entretanto, as diferenas nas caractersticas
387
populacionais e nas necessidades de ateno sade tornam

perigoso adotar qualquer um deles sem uma cuidadosa avaliao
de tais diferenas. Por outro lado, estudos sobre os motivos para
a variabilidade em diferentes sistemas podem fornecer dicas
importantes quanto ao modo mais eficaz de prestar servio
primrio, consultoria e encaminhamento, particularmente no que
se refere aos papis relativos que cada um deveria desempenhar
no alcance de uma ateno otimizada com o mnimo de recursos.
Alm disso, o distanciamento da unidade de ateno primria
certamente influenciar a natureza e o modo de interao entre
os clnicos de ateno primria e outros especialistas.
Os principais desafios para a coordenao da ateno
quando diferentes profissionais esto envolvidos variam de
acordo com o tipo de situao. Onde vrios profissionais esto
envolvidos como resultado de consultas iniciadas pelo paciente,
a coordenao ocorrer apenas se os prprios pacientes atuarem
como condutores da transferncia de informaes ou se houver
um pronturio mdico compartilhado. Se um encaminhamento
estiver envolvido, o desafio depender se a ateno de curto
ou longo prazo. No primeiro caso, a principal preocupao com
a devoluo opor tuna de infor maes aos pacientes e ao
profissional que os encaminhou. Os mecanismos devem estar no
lugar para assegurar que o paciente e todos os profissionais
envolvidos estejam cientes das anormalidades e recomendaes
para a inter veno. Em comparao, os desafios para a
coordenao quando o paciente est sob ateno especializada
de longa durao decorrem dos compromissos potenciais em
relao longitudinalidade da ateno. Ou seja, quando a maior
parte da ateno est centrada no manejo de uma doena
especfica, deve haver um mecanismo para assegurar que a
ateno necessria no relacionada quela doena (como os
servios preventivos indicados) seja prestada. Conforme indica
a prxima seo, poucos estudos enfocaram este ltimo aspecto
da coordenao.
388
MEDIO DA COORDENAO
O alcance da coordenao no nvel da populao pode ser
avaliado pela agregao das medidas no nvel do indivduo. Como
o caso de cada um dos outros trs atributos, a avaliao da
coordenao no nvel individual requer a considerao de um
elemento estrutural da ateno, o qual fornece a capacidade para
o alcance do atributo, e um aspecto processual, o qual fornece a
contrapartida do desempenho (Fig. 11.2).
O elemento estrutural essencial para a coordenao a
continuidade da ateno; deve haver um mecanismo que deixe o
profissional ciente dos problemas sempre que ocorrerem, de forma
que possveis inter-relaes possam ser detectadas e manejadas.
A continuidade , geralmente, alcanada pela manuteno do
mesmo mdico ou outro profissional de ateno sade para o
paciente de uma consulta para outra. Mas existem outros
mecanismos para alcanar a continuidade, como uma equipe de
indivduos cujos canais de comunicao permitam que eles
transmitam informaes importantes a respeito dos pacientes
entre si seja por um pronturio mdico contendo informaes
precisas e completas a respeito do paciente, um computador que
contm informaes a respeito dos pacientes, ou registros feitos
pelos prprios pacientes.
O elemento do desempenho superior coordenao o
processo de reconhecimento do problema ou reconhecimento das
informaes a respeito da ateno dos problemas. Apenas quando
os problemas so reconhecidos que os profissionais podem agir
sobre eles. Como no pode haver tr atamento sem um
reconhecimento inicial do problema existente, esta etapa a mais
crtica. Quando os mdicos no agem baseados em informaes,
isso constitui um er ro por omisso, e no um er ro por
cometimento. Ou seja, o problema decorre de uma falha no
reconhecimento da existncia de informaes, e no uma falha
na ao sobre elas.
389
Medio da continuidade
Para alcanar a coordenao da ateno, deve haver um
mecanismo para transferir as informaes a respeito dos problemas
do paciente ou da ateno recebida para estes problemas. A
continuidade, no contexto da medio da coordenao, envolve a
presena de tal mecanismo para assegurar uma sucesso ininterrupta
de eventos entre as consultas. A longitudinalidade e a continuidade
diferem porque na primeira a sucesso de eventos est relacionada
ao tempo e ocorre no espectro completo de problemas ou motivos
em potencial para consultas. Para a continuidade, a questo
importante a sucesso de eventos entre as consultas sem importar
onde ocorreram e por quais motivos. Muitos estudos a respeito do
assunto da continuidade foram publicados, mas a maioria no
distingue entre os conceitos separados de longitudinalidade (a
presena e o uso de uma fonte habitual de ateno no decorrer do
tempo) e de continuidade (a seqncia de consultas nas quais h
um mecanismo de transferncia de informaes). Como o uso do
mesmo termo para denotar fenmenos diferentes impede o processo
de pesquisa e de acmulo de conhecimento, importante distinguir
entre os conceitos de longitudinalidade e de continuidade (Starfield,
1980). A Tabela 11.1 compara a longitudinalidade e a continuidade
e, alm disso, distingue estes conceitos do primeiro contato.
Freqentemente, os pacientes no tm uma fonte identificvel
de ateno que alcance a longitudinalidade e ainda alcance a
continuidade da ateno para problemas especficos. Ou seja,
possvel ter continuidade sem longitudinalidade. Por exemplo, um
pronturio mdico completo pode estar disponvel para todos os
profissionais, enquanto os pacientes podem consultar com um
profissional diferente ou ir a uma unidade diferente para cada consulta.
Nesta situao, existe continuidade mas no longitudinalidade.
Inversamente, os pacientes podem ter uma fonte habitual
de ateno, na qual a longitudinalidade razoavelmente bem
alcanada, mas, ainda assim, faltar a continuidade para os eventos
que ocorrem em seqncia. Por exemplo, um paciente que consulta
com o mesmo profissional toda vez alcana a longitudinalidade,
390
Tabela 11.1
Resumo: longitudinalidade versus continuidade versus primeiro contato
mas pode no haver nenhum mecanismo, alm da memria humana,

para a transferncia de informaes. Alm disso, a continuidade
da ateno pode ser um aspecto da ateno terciria, tanto quanto
da primria, no sentido de que os indivduos que so acompanhados
por especialistas de ateno terciria para seus problemas raros
ou complexos podem alcanar um alto grau de continuidade. Por
exemplo, no havia diferena na continuidade da ateno por
generalistas e por subespecialistas para os pacientes com doena
crnica examinados em um estudo de adultos de meia-idade e
idosos no Quebec (Beland, 1989) ou em um para pacientes em
unidades grandes privadas e multidisciplinares na Califrnia
(Goldberg e Dietrich, 1985). Existem vrios mtodos de avaliao
da continuidade de profissionais e outros para a avaliao da
continuidade alcanada por meios alternativos:
391
GINI e CON (Standardized Index of Concentration [ndice

Padronizado de Concentrao]) (Shortell, 1976): estas
duas medidas da continuidade foram embasadas na
economia internacional, na qual so usadas para avaliar
a concentrao de recursos. S so teis quando
aplicadas no nvel populacional. Shortell (1976) aplicouas para avaliar a fonte de utilizao durante um episdio
de doena envolvendo, pelo menos, cinco consultas. As
medidas no conseguem, no entanto, distinguir os
padres de uso (por exemplo, consultar com o mesmo
mdico vrias vezes e com outro para outras consultas
resultaria no mesmo ndice dos pacientes que alternavam
mdicos no nmero total de consultas). Assim, os ndices
no conseguem captar a sucesso de eventos numa
seqncia de ateno.
Continuidade Seqencial (SECON Sequential Continuity):
esta medida a frao de pares seqenciais de consultas
com o mesmo profissional. Ela varia de zero a um, com
um valor esperado de um dividido pelo nmero de
profissionais disponveis se a busca de ateno e o
agendamento forem aleatrios (Steinwachs, 1979).
Probabilidade de Continuidade Seqencial (LISECON
Likelihood of Sequential Continuity): esta medida a
probabilidade de que a SECON (continuidade
seqencial) seja maior do que ocorreria se a distribuio
de profissionais nas consultas seqenciais fosse aleatria
(Steinwachs, 1979).
Tanto a SECON como a LISECON so medidas de
probabilidade que controlam o nvel de uso e o nmero de
profissionais disponveis.
ndice s: neste mtodo (Smedby et al., 1986), o
paciente identificado numa consulta especfica. Esta
medida considera se o profissional visto naquela ocasio
392
o mesmo que tinha sido visto na consulta anterior na

unidade de sade. Tem um valor de um se o profissional
for o mesmo, e o valor zero se no o for. Os valores
podem ser agregados pela mdia ao longo das consultas
de cada pessoa.
Taxa de retorno do encaminhamento (Holmes et al., 1978):
este mtodo mede a disponibilidade de informaes
referentes a um aspecto especfico da ateno (por
exemplo, encaminhamentos). baseado nas informaes
dos pronturios mdicos e averigua a porcentagem de
encaminhamentos que resultou num retorno de
informaes a respeito do encaminhamento.
Todas as medidas acima so empricas (ou seja, medidas
relativas). Como elas no apresentam padres para uma
continuidade adequada, so basicamente usadas na comparao
entre uma unidade de sade ou profissional e outro ou entre um
grupo populacional e outro. A medida desenvolvida pelo Institute
of Medicine, por outro lado, normativa, ou seja, ela tem um padro
definvel em relao ao qual as medidas podem ser classificadas.
Medidas do Institute of Medicine: a lista do Institute of
Medicine (1978) contm trs questes referentes
continuidade. Um paciente que assim desejar pode marcar
consultas subseqentes com o mesmo profissional? Os
pronturios completos so mantidos de forma que sejam
prontamente encontrados e acessados? Os itens ou
problemas relevantes no registro do paciente so
ressaltados, regular mente revisados e usados no
planejamento da ateno?
Das seis medidas de continuidade, apenas as duas ltimas
tratam de mecanismos de continuidade outros que no da
continuidade de pessoal. Dois dos critrios do Institute of Medicine
reconhecem explicitamente a importncia dos pronturios mdicos.
Seu papel no alcance da continuidade tem sido demonstrado por
vrios estudos. Por exemplo, Martin (1965) mostrou que os
393
pacientes apresentam maior probabilidade de manter as consultas

agendadas quando as datas de acompanhamento esto escritas no
pronturio mdico. Outro estudo (Zuckerman et al., 1975) mostrou
que os pacientes apresentam mais chances de obter informaes a
respeito de sua ateno (por exemplo, dosagem e aes do
medicamento) se as informaes estiverem no pronturio.
Para que os pronturios sirvam como um mecanismo de
continuidade, eles devem conter informaes importantes a
respeito dos pacientes. No h padres para pronturios mdicos,
para sistemas de informao computadorizados ou para registros
mantidos pelos prprios pacientes, exceto para as categorias mais
gerais, incluindo diagnstico e terapia. Nem todos os tipos de
informaes so igualmente bem registrados nos pronturios
mdicos. Por exemplo, Thompson e Osborne (1976) realizaram
um extenso estudo nacional de profissionais peditricos e
mostraram que muitos itens de infor maes que foram
considerados, de forma mais ampla, como evidncias de ateno
de alta qualidade, no foram registrados. Os itens que foram
consistentemente registrados incluam determinadas medies de
rotina na primeira infncia e idade pr-escolar, histrico de sintomas
nas crianas com um problema agudo recorrente, terapia
medicamentosa e um programa para a continuao do tratamento
em crianas com alergia, queixas importantes, sintomas, bem como
alguns tipos de exames diagnsticos. A abordagem para avaliar a
adequao dos pronturios mdicos para fins de alcanar a
continuidade compara a ocorrncia real com a que foi registrada e
que pode ser averiguada. Isto envolve diversas tcnicas:
Entrevista com pacientes e mdicos: Para obter
informaes atravs deste mtodo, tanto pacientes quanto
mdicos deveriam ser questionados porque nem sempre
concordam a respeito dos eventos relacionados
consulta. Na verdade, os estudos mostram que: (1) os
pacientes e seus mdicos concordam a respeito da
natureza do problema do paciente em apenas metade de
todas a consultas; (2) em um quarto das consultas, um
394
problema mencionado apenas pelo paciente; e (3) em

um quarto das consultas um problema mencionado
apenas pelo mdico (Starfield et al., 1979b, 1981; Romm
e Putnam, 1981).
Gravao da consulta em fitas de udio e vdeo
(Zuckerman et al., 1975).
Ter um observador registrando o contedo de uma
consulta e compar-lo com o pronturio mdico (Starfield
et al., 1979a).
As inovaes nos pronturios mdicos podem melhorar sua
utilidade para fins de continuidade. As listas de problema inseridas
na frente do pronturio realmente melhoram o reconhecimento dos
problemas sob ateno dos profissionais. Resumos computadorizados
tambm podem alcanar o propsito para alguns, mas no todos, os
aspectos da ateno. Ressaltar as informaes, em observaes por
escrito (Williamson et al., 1967) ou por computador (Barnett, 1976),
alcana o mesmo propsito. (O Captulo 16 fornece mais detalhes a
respeito dos sistemas de informao.)
A avaliao da extenso da transferncia de informaes
uma abordagem convencional para avaliar os aspectos estruturais
da coordenao. Um instrumento padronizado e bem testado para
avaliar a adequao da comunicao entre mdicos de ateno
primria e outros especialistas tornaria esta abordagem mais til
na avaliao tanto do alcance relativo como absoluto de padres
para esta comunicao. Embora no exista atualmente nenhum
instrumento desse tipo, existem muitas iniciativas que sugerem as
orientaes para seu contedo.
Em 1996, a Welsh Secretary of Health [Secretaria de Sade do
Pas de Gales] (1997) estabeleceu 20 metas para a sade, entre
elas metas para melhorar a transferncia de informaes da ateno
primria para a secundria: Os resultados de todos os exames
diagnsticos (exceto para doenas sexualmente transmissveis)
deveriam ser recebidos pelo mdico generalista do paciente dentro
de dois dias teis, e todas as informaes referentes ao manejo
395
clnico do paciente deveriam ser recebidas pelo mdico generalista

dentro de 24 horas aps a alta hospitalar.
O College of Family Physicians of Canada [Escola de Mdicos
de Famlia do Canad] e o Royal College of Physicians and Surgeons of
Canad [Escola Real de Mdicos e Cirurgies do Canad] (1993)
propuseram, conjuntamente, diretrizes para a transferncia de
informaes, incluindo o seguinte:
Os mdicos que realizam encaminhamentos deveriam
envolver os pacientes na deciso de encaminhar, na
escolha do especialista e no plano de manejo proposto,
incluindo o acompanhamento e a continuidade da ateno;
deveriam comunicar, claramente, aos especialistas/
consultores o objetivo e os problemas para os quais
precisam de ajuda necessria e enviar a eles os resultados
de achados e investigaes, incluindo radiografias, para
estarem disponveis no momento da consultoria; e devem
participar na reviso similar e sistemtica do processo de
consultoria/encaminhamento.
Os pacientes deveriam entender a necessidade e o
objetivo do encaminhamento; demonstrar cortesia com
ambos os mdicos; entender a hora e o lugar da consultoria
e o que os levou a ela, e avisar ambos os mdicos se no
for capaz de comparecer; entender que os resultados sero
comunicados a eles pelo especialista/consultor; entender
que os resultados dos exames sero relatados a eles pelo
mdico que os solicitou; entender que deveriam voltar
ao mdico que os encaminhou para continuao da
ateno como resultado do encaminhamento; e participar
da reviso de caso sistemtica do processo de consultoria/
encaminhamento.
Os especialistas/consultores deveriam oferecer fcil
acesso a seus servios; oferecer consultoria em horrios
adequados ou auxiliar os mdicos que encaminham a
encontrar alternativas apropriadas; demonstrar cortesia e
respeito para com os pacientes e mdicos que
396
encaminham; comunicar, clara e prontamente, os

resultados da consultoria ao mdico que encaminhou e
ao paciente; relatar, prontamente, os resultados dos
exames laboratoriais para os pacientes no contexto clnico
adequado; orientar os mdicos que encaminham,
prontamente, a respeito da hospitalizao do paciente e
fornecer relatrios imediatos no momento da alta;
reconhecer as preocupaes do mdico que encaminha a
respeito dos encaminhamentos laterais ou cruzados;
reencaminhar os pacientes aos mdicos que encaminharam
para continuao da ateno no momento apropriado e,
quando for necessria a ateno continuada para algum
problema complexo ou especfico, envolver o paciente e
o mdico de ateno primria na deciso; e participar da
reviso de caso sistemtica do processo de consultoria/
encaminhamento.
Medio do reconhecimento de infor maes que

exigem acompanhamento
Cinco mtodos tm sido usados para avaliar o
reconhecimento de informaes referentes aos problemas dos
pacientes ou ateno prestada a eles.
1. As medidas do Institute of Medicine (1978) so baseadas
nas respostas a vrias perguntas que servem como uma
medida normativa do alcance da coordenao. Cada uma
lida, de alguma forma, com a transferncia de informaes
para facilitar a integrao da ateno, embora nenhuma
avalie, realmente, o reconhecimento das informaes. As
questes so as seguintes: (a) Os profissionais na unidade
fornecem informaes pertinentes a outros profissionais
que atendem ao paciente, buscam ativamente uma
devoluo relevante dos consultores e outros
profissionais, e atuam como ouvidores em contatos com
outros profissionais? (b) fornecido um resumo ou
397
sumrio do pronturio do paciente a outros mdicos

quando necessrio? (c) Os profissionais na unidade
desenvolvem um plano de tratamento que considere a
capacidade do paciente para compreend-lo? (d) Os
profissionais usam diversas tticas para garantir que o
paciente cooperar com o tratamento? (e) O plano de
tratamento reflete a capacidade fsica, emocional e
financeira do paciente para ser implementado? As duas
primeiras perguntas facilitam a coordenao ao melhorar
a probabilidade de que os profissionais reconheam as
informaes importantes. As trs ltimas perguntas esto
mais relacionadas qualidade da ateno do que ao
processo de coordenao em si.
2. O mtodo da University of North Carolina [Universidade da
Carolina do Norte] (Fletcher et al., 1984) avalia, mais
diretamente, a coordenao. Esta definida como uma
evidncia escrita de que o especialista est consciente do
envolvimento do mdico de ateno primria com o paciente
e que ou o mdico de ateno primria marcou a consulta
ou sabia dela de antemo. Alternativamente, a coordenao
alcanada se o mdico de ateno primria souber de uma
consulta que um paciente j tenha feito a outro mdico.
3. A avaliao da coordenao da ateno foi mais aperfeioada
pelo Dartmonth Primary Care Cooperative Project [Projeto
Dartmouth de Ateno Primria Cooperativa] (COOP), uma
rede colaborativa baseada em consultrios no norte da Nova
Inglaterra. A ateno s era considerada coordenada se o
mdico de ateno primria soubesse com antecedncia das
consultas feitas em qualquer lugar. Isso poderia ocorrer
quando o mdico de ateno primria marcasse, ele mesmo,
a consulta, ou quando o mdico discutisse sua necessidade
antes que o paciente a marcasse ou quando o mdico
soubesse de antemo das consultas que o paciente planejasse
fazer em outros lugares por sua prpria iniciativa. A
informao sobre as consultas foi obtida por telefonemas
398
peridicos aos pacientes que mantinham dirios registrando

todos os seus contatos com mdicos, hospitalizaes,
consultas ambulatoriais no mdicas e o preenchimento de
prescries medicamentosas. Houve coordenao em 75%
das consultas mdicas ambulatoriais, 81% das hospitalizaes
no-emergenciais e 78% de todas as prescries
medicamentosas, mas em apenas 33% das consultas com
profissionais no-mdicos (Dietrich et al., 1988).
4. Em outra abordagem para avaliar a coordenao, foi
perguntado aos pacientes onde e por que tinham ido para
obter atendimento. Foi perguntado aos profissionais se o
paciente tinha sido atendido em outro lugar e, em caso
positivo, onde e por que. Alternativamente, os sistemas de
informao podem ser usados como fonte de informao
sobre onde os pacientes foram e por qual razo. Esta
alternativa fundamentalmente til onde o sistema de
informao contm dados sobre todas as consultas feitas
pelos pacientes; se forem obtidos formulrios de queixas de
todas as consultas, a base de dados que os contm seria uma
fonte adequada. O reconhecimento da informao pelos
profissionais avaliado tanto pelo questionamento em
relao ao seu conhecimento a respeito destas consultas e
seu contedo como pela reviso de seus pronturios em busca
de evidncia do reconhecimento da informao. Este o
mtodo utilizado no estudo que forneceu o caso usado no
incio deste captulo (Starfield et al., 1977).
5. Determinados aspectos do reconhecimento de informaes
podem ser obtidos diretamente do pronturio mdico. Por
exemplo, existe um mecanismo para os profissionais anotarem
o resultado de exames e indicarem que notificaram os
pacientes, bem como os outros mdicos envolvidos, a
respeito das anormalidades? Existem mecanismos para
garantir que os pacientes saibam da necessidade de uma
consulta de retorno ou de procedimento, estando estes
mecanismos implementados e registrados?
399
Todos estes mtodos esto relacionados, basicamente, aos

desafios da coordenao resultante de encaminhamentos de curta
durao. Mtodos mais recentes de medio do reconhecimento
de informaes que exigem acompanhamento so apresentados
no captulo 13, no contexto da avaliao global da ateno
primria. A avaliao da adequao da coordenao quando os
encaminhamentos so de longa durao enfoca, basicamente, as
avaliaes da adequao do reconhecimento das necessidades dos
pacientes que no esto relacionadas ao problema especfico sob
ateno a longo prazo. Consistente com a grande preponderncia
do encaminhamento de curta durao, a maioria dos estudos sobre
o alcance da coordenao enfoca este ultimo.
O QUE SABEMOS A RESPEITO DA OBTENO DA
COORDENAO
T.M. um adolescente que relatou ter consultado com sete
profissionais em sete planos de sade diferentes. Ele tambm
revelou que tinha tantas metas a alcanar com estes sete mdicos
que ele escolheu no se tratar com nenhum deles porque ele estava
sobrecarregado.
Responsvel pelo caso
Muitas unidades de ateno primria, bem como de ateno

especializada, no possuem altos nveis de continuidade. Estudos
descritos abaixo fornecem as evidncias deste fato.
Estudos iniciais sobre o processo de encaminhamento e
transferncia de informaes associadas foram realizados na
Inglaterra. Depois da reorganizao de 1948, os departamentos
de pacientes ambulatoriais tornaram-se o centro para o qual um
mdico generalista poderia encaminhar um paciente para obter o
parecer de um especialista. Vrios estudos foram realizados em
consultrios individuais hospitalares para determinar o tipo de
pacientes que era encaminhado pelos profissionais. Os achados
destes estudos (Chamberlain, 1965) foram os seguintes:
400
Quase 10% das cartas de profissionais que acompanhavam

os pacientes tinham menos de 15 palavras; apenas 15%
tinham mais de 100 palavras.
Houve uma significativa associao entre o tamanho da carta
e a classe social das pessoas que moravam prximas ao
hospital. Quanto mais alta a classe social, mais longa a carta.
Menos da metade das cartas pedia que o paciente fosse
visto por um consultor especfico. A grande maioria dos
encaminhamentos no continha qualquer tentativa de
diagnstico, mas simplesmente solicitavam que o
consultante examinasse e orientasse.
A qualidade da comunicao entre o mdico e o consultor
era inferior para os mdicos que viviam prximos ao hospital.
Nos anos 50, os estudos, hoje clssicos, de Williams e seus
colaboradores na Carolina do Norte examinaram o processo de
encaminhamento e as caractersticas das informaes a ele
associadas. Nestes estudos, foram entrevistados mdicos que
encaminharam e seus pacientes encaminhados foram entrevistados,
tendo sido revisados os pronturios mdicos. A adequao do
processo de encaminhamento foi julgada de acordo com os cinco
critrios seguintes (William et al., 1961):
Definio e especificao das necessidades e objetivo do
encaminhamento, incluindo entendimento mtuo entre
pacientes e mdicos
Comunicao adequada do objetivo ao consultor
Ateno ao objetivo por parte do consultor
Comunicao adequada dos achados e recomendaes ao
mdico que encaminhou
Claro entendimento por parte do paciente, do mdico que
encaminhou e do consultor da responsabilidade pela
continuao da ateno ao paciente (Williams et al., 1961).
A especificao do objetivo para o encaminhamento foi
determinada para 99% dos encaminhamentos. Apenas em um
quarto das vezes o propsito foi especificado; um motivo mdico
401
no especfico foi dado num outro tero dos encaminhamentos. O

motivo mais comum (39% das vezes) foi em resposta solicitao
do paciente. Cerca de um em 25 encaminhamentos estava
relacionado a uma incapacidade do paciente de custear os servios
medicamente necessrios.
O motivo para a consultoria solicitada foi especificado em
um comunicado em apenas quatro de dez casos; foi mais provvel
encontrar o motivo na comunicao por escrito quando o mdico
tinha declarado-o claramente nas entrevistas.
Em apenas um de seis casos o motivo para o encaminhamento
foi mencionado no comunicado do consultor de volta ao mdico
generalista.
Os critrios relacionados comunicao de volta ao mdico
que encaminhou era uma poltica do centro mdico e foi alcanado
100% das vezes. Entretanto, as comunicaes subseqentes nunca
foram enviadas por 24% dos pacientes para os quais elas foram
asseguradas.
A responsabilidade pela continuidade da ateno ao paciente
foi estudada por meio do exame do pronturio mdico e por
entrevista com os pacientes e os mdicos que encaminharam,
quanto ao fato do paciente ter voltado a consult-los ou no. Os
pacientes apresentaram maior probabilidade de voltar ao mdico
que encaminhou quando o pronturio mdico especificava
claramente esta inteno. No total, 62% dos pacientes voltaram
ao seu mdico generalista, mas a porcentagem foi de 79% se a
observao era clara e apenas 42% se a observao no estivesse
clara quanto ao arranjo (Williams et al., 1961).
Estudos mais recentes na Gr-Bretanha confir mam os
achados dos estudos anteriores. Uma proporo substancial de
cartas de encaminhamento omitia informaes como detalhes de
terapia medicamentosa e doenas anteriores. A adoo de cartas
em formato fixo no tem sido muito difundida, embora elas
contenham, mais consistentemente, as informaes necessrias.
As cartas de consultores para os mdicos de ateno primria so,
freqentemente, evasivas ou, quando muito, no so claras no
402
auxlio ao mdico de ateno primria e esto, com freqncia,

consideravelmente atrasadas (Wilkin e Dornan, 1990). Mdicos
generalistas, pacientes e consultores tm diferentes percepes do
motivo para encaminhamento, e estas diferenas, geralmente, no
so explcitas. Nestas situaes, difcil, se no impossvel, julgar
a adequao do encaminhamento, da natureza das informaes
transferidas e dos procedimentos para o encaminhamento e para o
retorno ao mdico de ateno primria (Grace e Armstrong, 1987).
Tenho certeza que o paciente fica, de certa forma, confuso, mas
esta carta a voc uma tentativa para tornar a posio clara. Ela
no precisa marcar outra consulta na clnica do hospital.
Carta de um mdico de famlia britnico
para um especialista no hospital
Deficincias na transferncia de informaes de consultores

de volta aos mdicos de ateno primria parecem ser um problema
em muitos pases, mesmo naqueles com caractersticas de ateno
primria muito diferentes. Um estudo de 340 encaminhamentos
por 20 mdicos generalistas mostrou uma ampla variabilidade nas
taxas de encaminhamento (de 1,6 a 10,0%); foram recebidas cartas
de consultores em apenas um tero dos casos, mesmo quando o
encaminhamento resultou em uma mudana de medicao ou
diagnstico (Haikio et al., 1995).
Dar informaes por escrito ao paciente pode ser muito
importante. Em uma pesquisa de 300 consultorias consecutivas
realizadas na Inglaterra, foi perguntado, tanto aos pacientes como
aos mdicos, quais os conselhos dados a eles a respeito da necessidade
de uma consulta de retorno. Mdicos e pacientes concordaram em
menos da metade das vezes a respeito de qual foi o conselho dado.
Os pacientes, principalmente, tinham maior probabilidade de discordar
de seu mdico quando nenhum conselho especfico tinha sido dado
durante a consulta mdico-paciente; nestes casos, os pacientes tinham
uma probabilidade muito maior de indicar que uma consulta de retorno
era necessria (Armstrong et al., 1990).
403
Um estudo, realizado em uma importante HMO nos Estados

Unidos, confirmou a importncia das informaes escritas; se um
formulrio escrito tivesse sido dado a um paciente para uma consulta
de reviso com o mdico que o encaminhou, o paciente apresentava
uma probabilidade muito maior de voltar ao mdico do que se as
informaes tivessem sido fornecidas verbalmente. Os pacientes
tambm apresentaram maior probabilidade de voltar ao seu mdico
se o considerassem seu mdico de famlia (Lawrence e Dorsey, 1976).
Outro estudo mostrou que os consultores comunicam seus
achados aos profissionais que encaminham em apenas 55% das
consultorias. Caso tenha sido marcada uma consulta de retorno
para o paciente voltar ao mdico de ateno primria, o mdico
tinha maior probabilidade de saber o resultado da consultoria
(McPhee et al., 1984).
Num estudo realizado durante o perodo de sete meses em
seis unidades de sade diferentes (trs peditricas e trs para adultos),
houve uma ampla variabilidade na porcentagem de pacientes
observados pelo mesmo clnico em duas consultas consecutivas em
que a segunda era um retorno da primeira. O percentual em cinco
unidades variou de 46 a 79%, e em apenas uma estava acima de
90% (93%). Apesar do fato de que aproximadamente um em cada
nove pacientes em cada unidade tivesse consultado em outro lugar
por recomendao de seu prprio mdico e at mesmo mais de uma
vez por sua prpria conta, freqentemente, os pronturios mdicos
destes pacientes no continham informaes sobre estas consultas
(Tabela 11.2) (Starfield et al., 1976).
Smedby et al. (1984) calcularam nveis seqenciais de
continuidade em consultas para nove problemas diferentes numa
unidade de ateno primria. O percentual de consultas com
continuidade de profissional variou de 10%, no caso de doena
pulmonar obstr utiva, a 28%, para diabetes. Os nveis de
continuidade foram maiores para consultas agendadas do que para
as no-agendadas e para aquelas nas quais o paciente era visto por
um mdico que tivesse trabalhado na unidade por perodos maiores
de tempo. No geral, a continuidade foi de apenas 22%.
404
Tabela 11.2
Continuidade da ateno conforme pronturios mdicos:
porcentagem de tabelas contendo o teor das consultas de interveno
(nmero de fichas entre parnteses)
Fonte: Starfield et al. (1979a)
Holmes et al. (1978) compararam o encaminhamento com

retorno garantido para pacientes de mdicos de famlia que
tivessem feito residncia em Medicina de famlia em relao a
pacientes de mdicos generalistas, cujo conhecimento veio apenas
de sua experincia prtica. Os dois tipos de mdicos no tinham
nveis de retorno diferentes aps o encaminhamento, que era de
cerca de 80%.
Existem poucos estudos sobre quanto de continuidade
aprimorada de profissionais ou informaes est associada a um
melhor reconhecimento das informaes importantes para a
ateno adequada ao paciente.
Num estudo sobre a extenso da coordenao entre a unidade
de Medicina interna em ateno primria e outras unidades na
University of North Carolina [Universidade da Carolina do Norte], a
porcentagem de consultas que eram coordenadas variou entre 22%,
para as clnicas de especialidade, a 47%, para consultas de
entrada (Fletcher et al., 1984). A coordenao das consultas, na
sala de emergncia, foi de 28%. Em comparao, a porcentagem
de hospitalizaes nas quais havia coordenao com a unidade de
ateno primria foi de 75%. No total, cerca de apenas um tero
(35%) dos casos que exigiam a coordenao obtiveram-na.
405
Uma mulher pobre, por volta dos 30 anos, sofre de distrbio do

pnico, para o qual est sendo tratada. Ela trabalha meio turno, no
possui seguro e seu marido est incapacitado, devido a uma leso nas
costas e por doena psiquitrica. Devido a suas dificuldades financeiras,
ela gradualmente comeou a espaar sua medicao em intervalos
cada vez maiores. Uma noite, meia-noite, ela teve dor no peito e
perda de flego. Sua irm, que nunca tinha presenciado isto
anteriormente, correu com ela para a sala de emergncia onde ela
passou por vrios exames e recebeu uma conta de US$2.500. Telefonei
para o mdico da sala de emergncia. Por que todos aqueles exames
para um ataque de pnico? Ele achou que a dor no peito se adequava
ao seu protocolo para excluso de infarto do miocrdio e no tinha
determinado quais medicamentos ela tomava, nem se tinha um
histrico de distrbio do pnico. Esta paciente est pagando por sua
consulta em sala de emergncia, US$10 por vez, mas agora ela ter
ainda menos dinheiro para sua medicao.
Dr. M.
Outro estudo sobre a obteno da coordenao foi realizado

em seis unidades de ateno primria diferentes, trs de Medicina
interna e trs peditricas, todas associadas a um grande centro
mdico. Envolveu pacientes que tinham sido agendados para uma
consulta de reviso seis meses depois de uma consulta anterior e
que foram identificados na consulta de reviso. Antes de sua segunda
consulta, seus pronturios foram revisados para averiguar as
informaes geradas na primeira consulta, bem como aquelas geradas
em consultas subseqentes em qualquer outro lugar, seja por
encaminhamento pela unidade de ateno primria, seja por iniciativa
do prprio paciente. Em todas as unidades, o reconhecimento das
informaes geradas dentro da clnica de ateno primria, quer o
paciente tenha sido atendido pelo mesmo profissional que na consulta
inicialmente identificada ou no, foi muito maior do que a extenso
do reconhecimento das informaes geradas em consultas realizadas
em algum outro lugar. A Tabela 11.3 mostra que este o caso para
todos os tipos de infor maes: (1) problemas claramente
identificados, ou seja, aqueles ressaltados no pronturio mdico
406
porque foram registrados como queixas ou diagnsticos importantes;

(2) problemas mencionados no texto de observaes no pronturio
mdico; (3) terapias prescritas; ou (4) exames realizados (Starfield
et al., 1976). A extenso do alcance da coordenao para as consultas
que ocorreram em outro lugar foi similar quela obtida no estudo
da Universidade da Carolina do Norte.
Tabela 11.3
Efeito da continuidade do profissional sobre o reconhecimentos das informaes
Adaptado de Starfield et al. (1976)
Apesar do grande destaque do processo de encaminhamento

tanto do ponto de vista da necessidade cada vez maior por
encaminhamentos como dos altos custos da ateno associada
(Glenn et al., 1987), existem poucos estudos mais recentes nos
Estados Unidos referentes transferncia de informaes e
coordenao da ateno.
Jenkins (1993) desenvolveu e aplicou um questionrio de
11 itens para 39 especialistas para avaliar a qualidade da carta de
encaminhamento. Os especialistas foram instrudos a comparar
as informaes na carta com as informaes obtidas do paciente
pelo histrico e pelo exame clnico. Nove das 11 questes estavam
relacionadas a importantes aspectos das informaes clnicas (erros
ou omisses de dados clinicamente relevantes), uma refletia a
ausncia de intervenes adequadas antes do encaminhamento, e
407
outra se referia qualidade do texto da carta. Entre 5 e 28% das

705 cartas tinha erros de omisso (dependendo do tipo de
informao), e 23% refletiam a ausncia de uma investigao prencaminhamento relevante. As taxas de ambos os tipos de
inadequaes foram maiores para os encaminhamentos para
especialistas mdicos do que para especialistas cirrgicos. Embora
a preciso da deciso dos especialistas a respeito da adequao do
encaminhamento tenha sido testada contra uma avaliao
independente por um mdico generalista no envolvido, nem a
validade, nem a confiabilidade das avaliaes a respeito da exatido
e da preciso foram testadas. Apesar disso, o estudo mostra o
potencial deste mtodo para deter minar a adequao das
informaes que so necessrias para a coordenao da ateno.
Maiores evidncias de dficits na coordenao vm de um
estudo da condio de imunizao de crianas em atendimento
tercirio para espinha bfida (Raddish et al., 1993). Embora esteja
claro que estes pacientes necessitam de ateno continuada de
um especialista, devido ao seu problema raro e complexo, parece
que este atendimento no substitui, nem est coordenado com a
ateno primria. Neste estudo de 120 crianas de um centro de
encaminhamento tercirio, todas as crianas, exceto uma, tiveram
um mdico de ateno primria identificado. Entretanto, o atraso
na imunizao aumentou de 20 para 50% a partir da primeira nas
sries de imunizaes indicadas para 18 meses de idade; ao ingressar
na escola, apenas um quarto das crianas estava com sua
imunizao atualizada.
Outro estudo da ateno prestada a 10.608 adultos de grupos
de 60 mdicos de famlia e 245 internistas generalistas mostrou
que os pacientes dos internistas generalistas classificaram melhor
seus mdicos em termos de coordenao (medida pelos relatos de
que o mdico sabia a respeito de outros mdicos e profissionais
de sade consultados) do que os pacientes de mdicos de famlia
(Grumbach et al., 1997).
Poderia ser esperado que o advento da ateno gerenciada
(ver Captulo 6) melhorasse a coordenao devido a uma maior
408
probabilidade dos modos de integrao dentro de um sistema de sade

organizado. Dados de uma pesquisa de 84 internistas generalistas na
equipe de um grande hospital-escola em Washington, DC., no
forneceram motivos para otimismo. Quarenta e um dos mdicos que
participaram tanto dos planos de ateno gerenciada como nogerenciada relataram que seus pacientes na ateno manejada foram
encaminhados mais freqentemente a um especialista desconhecido,
que os pacientes falaram pessoalmente menos vezes com o especialista
e que enviaram um resumo escrito a especialistas com menor
freqncia (Roulidis e Schulman, 1994).
RESUMO
A Tabela 11.4 resume a natureza da coordenao. Alcanar
a coordenao um desafio para profissionais de ateno primria
devido multiplicidade de tipos de motivos para encaminhamento
e das dificuldades tcnicas na transferncia e reconhecimento de
informaes geradas em diferentes lugares. Freqentemente os
pacientes consultam em outros lugares, quer mediante
recomendao de seu mdico ou por sua prpria vontade, e a
transferncia de informaes a respeito destas consultas ou o que
ocorreu durante elas, geralmente, est ausente.
Tabela 11.4
Resumo da coordenao
409
A continuidade do profissional facilita o reconhecimento de

informaes referentes ateno aos pacientes dentro da unidade
de ateno primria, mas no melhora o reconhecimento de
informaes a respeito de consultas em outros lugares.
Atualmente, as melhoras disponveis nos pronturios mdicos
e outras tecnologias facilitam o reconhecimento das informaes
geradas a respeito de pacientes e a melhora da ateno prestada
aos pacientes, mas elas no se estendem ao reconhecimento de
informaes que ocorrem em outros lugares, seja mediante
encaminhamento, seja por iniciativa do paciente.
Quanto maior o reconhecimento dos problemas dos pacientes
pelos profissionais, maior a probabilidade dos pacientes mostrarem
uma melhora subseqente.
Na maioria dos estudos, a coordenao da ateno
considerada fraca. Existem vrios mtodos para avaliao do
impacto da coordenao da ateno. Tentativas sistemticas para
aplic-los forneceriam uma oportunidade para detectar as
deficincias sistemticas e instituir mecanismos para super-las.
As implicaes de novas polticas esto levando explorao
de uma diversidade de novas abordagens, incluindo a ateno
compartilhada entre os mdicos de ateno primria e os especialistas.
As decises polticas informadas a respeito da coordenao da ateno
requerem mais pesquisas sobre as diferenas nas necessidades,
dependendo do tipo de encaminhamento, do emprego das medidas
para distinguir, claramente, entre os conceitos de continuidade e
coordenao no contexto da ateno por consultoria (curta durao)
e por encaminhamento (longa durao), e dos mecanismos de
compartilhamento da ateno, quando apropriado.
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415
IV
Pacientes e Populaes
12.
QUALIDADE DOS SERVIOS DE

ATENO PRIMRIA: UMA VISO
CLNICA
Os sistemas sociais devem ser responsveis por seu

desempenho. No sistema de sade, esta responsabilidade leva a
for ma da garantia de qualidade. Este captulo descreve os
mtodos para avaliar e garantir a qualidade da ateno em
estabelecimentos de ateno primria.
O QUE SIGNIFICA QUALIDADE DA ATENO?

No contexto da otimizao da efetividade e eqidade, a
qualidade da ateno significa quanto s necessidades de sade,
existentes ou potenciais, esto sendo atendidas de for ma
otimizada pelos servios de sade, dado o conhecimento atual a
respeito da distribuio, reconhecimento, diagnstico e manejo
dos problemas e preocupaes referentes sade. Assim, os
servios de alta qualidade levam em considerao a conscincia
dos problemas de sade na populao, bem como as caractersticas
populacionais e subpopulacionais que geram ameaas, bem como
o potencial para a sade no futuro. Os servios de sade de alta
qualidade esto preocupados no somente com a adequao dos
servios para o diagnstico e manejo de doenas, mas tambm
com a adequao dos servios que previnem doenas futuras e
promovem melhoras na sade. Obviamente, a qualidade da
ateno uma questo para todos os nveis dos servios de sade,
incluindo os servios de emergncia e a ateno especializada.
419
Este captulo trata das questes especialmente relevantes para a

ateno primria. *
O termo qualidade tambm tem sido usado em um sentido
amplo para refletir no apenas a qualidade da ateno conforme
definida acima, mas tambm a satisfao com os servios, os custos
da ateno, a qualificao do pessoal dos servios de sade, a
segurana e aparncia agradvel das unidades de sade em que os
servios so fornecidos, e a adequao dos equipamentos (como
nos laboratrios) que contribuem para a prestao dos servios.
F.S., o av de minha esposa, recebia atendimento de alta qualidade.
Seu mdico tirou trs dias para viajar com ele a uma clnica
conhecida para o diagnstico e tratamento. Embora ele tenha
falecido logo aps a viagem, suas expectativas foram atendidas.
Ele tinha confiado que a ateno mdica faria o melhor possvel,
teve evidncias de que tentaram e aceitou os resultados. O que era
adequado foi decidido por seu mdico sem questionamento de
qualquer pessoa. Quanto mais, melhor.
R.H. 1996
A satisfao com os servios no , em si, uma medida da

qualidade da ateno conforme foi definida acima. Entretanto, ela
pode estar indiretamente relacionada com a qualidade, porque pode
influenciar a busca de determinados tipos de servios que influenciam
o estado de sade. Similarmente, os custos da ateno esto
indiretamente relacionados qualidade porque influenciam quais
servios podem ser custeados. Como os recursos financeiros
disponveis para os servios de sade no so ilimitados, mesmo em
pases ricos, o dinheiro gasto em servios menos efetivos ou em
servios para as populaes menos necessitadas deixa menos dinheiro
disponvel para servios mais efetivos, especialmente populaes que
* Na verdade, pouco se sabe a respeito da qualidade da ateno por consultoria e por
encaminhamento a partir do ponto de vista de sua organizao, suas atividades ou
sua resposta s necessidades dos pacientes.
420
12. Qualidade dos servios de Ateno Primria: Uma Viso Clnica
mais precisam deles. Assim, os custos da ateno esto fortemente

relacionados s iniqidades na distribuio da efefetividade dos
servios de sade de acordo com a lei de ateno inversa, pela qual
aqueles que menos necessitam recebem mais servios (Hart, 1971).
A qualidade da ateno pode ser vista tanto de uma perspectiva
populacional como de uma perspectiva clnica (ou seja, individual).
A partir de uma perspectiva clnica, a preocupao est centrada no
impacto dos profissionais individuais, ou grupos de profissionais, sobre
a sade de seus pacientes. Vista a partir de uma perspectiva
populacional, a preocupao est centrada no impacto dos sistemas
de sade da populao e sobre a reduo das disparidades na sade
entre os subgrupos populacionais. Como a organizao e a prestao
de servios de sade mudaram com o tempo de um enfoque sobre os
pacientes para um ponto de vista sobre populaes definidas e, em
alguns pases, para enfocar a populao como um todo, os limites
entre a qualidade vista clinicamente e a qualidade observada do ponto
de vista da populao tornaram-se menos distintos. Apesar disso, o
mbito da preocupao da medio da qualidade difere de acordo
com a perspectiva. Este captulo trata do assunto da qualidade da
ateno primria vista clinicamente; o captulo 13 trata do assunto a
partir da perspectiva populacional. A Figura 2.1 informa a escolha
dos assuntos tratados nas duas abordagens; na perspectiva clnica, os
pacientes que so enfocados, enquanto na populacional, o interesse
recai sobre todas as pessoas.
O Dr. S. estava dando uma aula para uma classe de alunos calouros
de medicina a respeito do assunto da qualidade da ateno. Na
metade da aula, um aluno no fundo da sala levantou a mo e
disse: Dr. S., no sei por que precisamos de uma aula a respeito
da qualidade da ateno. Em primeiro lugar, tivemos que ser muito
inteligentes para entrar na faculdade de medicina e todos ns
devemos estar entre os melhores para termos sido aceitos por
esta faculdade de medicina, que a melhor do pas. No acredito
que haja qualquer dvida de que a ateno que prestaremos ser
de alta qualidade, ento por que precisamos de uma aula a respeito
da qualidade da ateno?
421
ABORDAGENS INICIAIS PARA AVALIAO DA

QUALIDADE DA ATENO NO SETOR
AMBULATORIAL
Historicamente, os esforos para garantir a qualidade da ateno
comearam no hospital. Conforme a base cientfica da prtica mdica
se desenvolvia, a adequao do treinamento do mdico tornou-se
uma questo. No incio do sculo XX, reformas instigadas por Flexner,
nos Estados Unidos, transformaram a educao no foco das atividades
que tinham o objetivo de melhorar a qualidade da prtica mdica. Na
primeira metade do sculo, as nicas tentativas sistemticas de
melhorar a qualidade da ateno consistiram no credenciamento das
faculdades de medicina e na instituio de exigncias estaduais de
que os graduados fossem aprovados por um exame padro antes de
serem licenciados. Codman, um cirurgio em Massachusetts, defendeu
a avaliao dos resultados finais da ateno hospitalar por meio do
exame do que ocorreu aos pacientes depois que tiveram alta. Rejeitada
por seus colaboradores, esta abordagem permaneceu adormecida por
mais de 50 anos at que reviveu, assim como o movimento dos
resultados, nas ltimas dcadas do sculo XX.
Na metade do sculo, o interesse na qualidade da ateno
reviveu, mas enfocava, basicamente, a ateno aos pacientes
internados. Lembcke (1956), por exemplo, usou a literatura mdica
para definir a boa ateno para os diagnsticos selecionados e
desenvolveu uma lista de critrios para avaliao da ateno a
pacientes com informaes no pronturio mdico. Ele props que
todos os hospitais mantivessem uma auditoria interna com base
nos critrios da literatura. Mais tarde a Joint Commission on the
Accreditation of Hospitals exigiu que, como uma condio para a
acreditao, os hospitais tivessem comits para realizar auditorias
internas, mas no especificou o que deveria ser auditado nem exigiu
que as deficincias fossem corrigidas.
O uso que Cochrane fez da nova tcnica do estudo clnico
controlado aleatrio (1972) desencadeou o potencial para a avaliao
da eficcia das intervenes baseadas em evidncias cientficas.
422
Nos anos 60, o interesse se voltou para a avaliao da qualidade

na ateno ambulatorial porque, nos Estados Unidos pelo menos, os
rgos pblicos responsveis (governamentais) comearam a pagar
por esta ateno para determinados subgrupos populacionais. A
garantia da qualidade da ateno um desafio mais no ambiente
ambulatorial do que no ambiente de pacientes hospitalizados (Palmer,
1988). Uma hospitalizao um episdio claro para o qual existe
um motivo definvel e que tem um ponto de entrada e um ponto final
claro quando os resultados da hospitalizao podem ser descritos. O
resultado mais claramente definido; os pacientes morrem ou recebem
alta, e sua condio no momento da alta relativamente fcil de
descrever. No ambiente ambulatorial, o produto difcil de definir
e at mesmo mais difcil de medir.
Na ateno primria, muitos problemas dos pacientes so
to pouco entendidos que a natureza de seu curso ou progresso
desconhecida. Portanto, difcil determinar que mudanas nas
condies dos pacientes resultam da terapia e quais teriam ocorrido
ao longo do tempo sem tratamento. Em comparao com a ateno
aos pacientes internados, o contato com os pacientes limitado a
poucos minutos em intervalos infreqentes. Portanto, a equipe de
sade menos capaz de observar as mudanas na doena e tem
menos controle sobre o manejo do tratamento do que no ambiente
de pacientes internados. A unidade de ateno, freqentemente,
no definvel. Muitos problemas de sade tm um aparecimento
indeterminado, e os mdicos de ateno primria encontram as
doenas em diferentes estgios, em diferentes pacientes. Alm
disso, a resoluo dos problemas de sade, na maioria das vezes,
gradual, sem um ponto final claro, e alguns problemas nem so
resolvidos, mas ao invs disso passam por perodos de progresso
e remisso. O tempo, e no a consulta, uma unidade de anlise
mais til para a garantia da qualidade na ateno ambulatorial do
que na ateno a pacientes internados, embora o perodo adequado
de tempo possa ser difcil de especificar. As medidas de resultado
que enfocam os nveis de incapacitao e mobilidade, bem como
o funcionamento fsico e mental, so, pelo menos, to importantes
423
quanto a resoluo da enfermidade e a melhora na manifestao

biolgica da doena. As medidas que no dependem de diagnsticos
especficos fazem parte do arsenal porque a ateno primria
considera a pessoa em primeiro lugar e a doena na medida de sua
influncia sobre a pessoa apenas.
Os ambientes de ateno ambulatorial so muito mais
isolados da influncia de colegas do que aqueles dentro do hospital,
de forma que os problemas de qualidade podem ser mais crnicos
e mais arraigados do que seria esperado para os mdicos que
trabalham em hospitais. Alm disso, os sistemas de dados
ambulatoriais no esto to bem desenvolvidos quanto aqueles
da ateno hospitalar, apesar dos importantes avanos que
ocorreram recentemente. Os pronturios mdicos ambulatoriais
so, geralmente, muito menos acessveis e menos completos do
que os pronturios hospitalares.
Estas diferenas na ateno ambulatorial complicam os
desafios da garantia de qualidade; so necessrias abordagens
diferentes daquelas utilizadas em hospitais. Na ateno primria
os desafios so ainda maiores. A funo da ateno primria ,
algumas vezes, curar, mas, mais freqentemente cuidar dos
pacientes at que seus problemas sejam resolvidos, estabilizados
ou pelo menos parem de progredir. Em qualquer caso, ou mesmo
quando nenhum deles possvel, fazer com que os pacientes se
sintam confortveis e capazes de funcionar at os limites de sua
capacidade desafia o profissional de ateno primria.
MTODOS PARA AVALIAO DA QUALIDADE DA

ATENO AMBULATORIAL: UMA CRONOLOGIA
As primeiras abordagens para avaliao da qualidade da
ateno dependiam grandemente dos pronturios mdicos; elas
tambm enfocavam, basicamente, a ateno aos pacientes
internados, provavelmente por estes pronturios serem mais
acessveis e de formato mais padronizado do que os da ateno
424
ambulatorial. As tcnicas usadas pelos primeiros investigadores,

entretanto, so igualmente aplicveis na ateno primria. Uma
tcnica usa os perfis da ateno nos quais as informaes a
respeito de vrias caractersticas, como diagnstico, operaes,
exames laboratoriais e consultas so abstradas dos pronturios
mdicos e usadas para comparar os hospitais em determinada rea
(Eisele et al., 1956). Outra tcnica, a auditoria mdica, conta com
o desenvolvimento a priori de critrios para a boa ateno.
Quando foi institudo o financiamento governamental para
determinados segmentos da populao nos Estados Unidos nos anos
60, foram decretadas auditorias de pronturios mdicos para os
programas de servio de ateno ambulatorial financiados pelo
governo, e os programas de demonstrao receberam apoio para
desenvolverem os procedimentos (Morehead e Donaldson, 1974). No
todo, os procedimentos de auditoria mdica foram empregados, embora
a escolha dos diagnsticos diferisse daqueles usados para a ateno a
pacientes internados; as metas comuns para as auditorias mdicas
incluam a ateno a bebs e crianas saudveis, reconhecimento e o
manejo de anemia ferropriva e asma em crianas, hipertenso, diabetes
e lcera pptica em adultos; gestaes de alto risco na obstetrcia; e
doena inflamatria plvica ou sintomas de menopausa na ginecologia.
Aspectos que foram cuidadosamente verificados incluam diagnsticos
justificveis, os componentes do exame fsico, estudos laboratoriais
ou radiografias indicados, aceitabilidade da terapia e procedimentos
e consultas de acompanhamento.
Payne et al. (1984) utilizaram uma tcnica similar nos estudos
da qualidade da ateno em cinco tipos diferentes de unidades de
sade, que incluam ginecologia, medicina de famlia, medicina interna
e pediatria. As cinco unidades eram de consultrios individuais, duas
clnicas de ensino universitrio, uma unidade de g rupo
multiespecializado de taxa por servio e uma unidade de grupo
multiespecializado (capacitado) pr-pago. Foram escolhidas dez
condies para reviso: exames mdicos peridicos em adultos, exame
ginecolgico peridico, exame mdico peditrico peridico, uso
teraputico de medicamentos com efeitos colaterais importantes,
425
anemia, hipertenso, doena cardaca crnica, vulvovaginite, infeces

aguda e crnica do trato urinrio. Os critrios para o bom desempenho
foram estabelecidos por mdicos representantes dos cinco locais. Estes
estudos mostraram que (1) os especialistas tiveram melhor
desempenho, mas apenas em sua rea especializada de treinamento,
(2) mdicos mais jovens tiveram melhor desempenho, e (3) a titulao
no estava consistentemente relacionada ao bom desempenho. Um
estudo mais recente das unidades de atendimento no Canad
confirmou a importncia do treinamento de residncia em medicina
de famlia no alcance da boa qualidade de ateno avaliada por
auditoria de pronturios mdicos (tabulao adequada, atividades
preventivas, procedimentos de avaliao e prescrio de
medicamentos) (Borgiel et al., 1989).
A tcnica de estagiamento (Gonella et al., 1984) fornece um
mtodo para caracterizar as enfermidades de acordo com seu grau
de progresso; quanto mais avanado o estgio, presume-se que
menos adequada foi a ateno anterior. As avaliaes a respeito
da adequao da ateno so relativas, dependendo da comparao
dos estgios da enfermidade observados em uma unidade com
aqueles observados em outra (Gonella et al., 1977).
A abordagem do algoritmo (Greenfield et al., 1981) outra
tcnica adaptada para a avaliao do exame e manejo dos problemas,
bem como de outros aspectos da ateno. Em comparao com outros
mtodos, a abordagem do algoritmo comea com o problema do
paciente, e no com o diagnstico. Os fluxogramas iniciam-se com
um problema do paciente (como dor de cabea) e consistem de uma
srie de ramificaes dependendo de como as questes subseqentes
do histrico e exame mdico do paciente so respondidas.
Na cidade de Nova York, vrias unidades hospitalares para
pacientes no internados incorporam esta abordagem na ateno
continuada. O uso destas orientaes especificadas para o
diagnstico e manejo de crianas com problemas respiratrios, otite
mdia aguda, asma e gastroenterite resulta em uma melhor
documentao no pronturio mdico, menos procedimentos
laboratoriais no indicados, mais prescries adequadas de
426
antibiticos e gastos reduzidos para os servios em geral. A melhora

no manejo, medida pela resoluo mais rpida e mais completa
dos sintomas na unidade, tambm foi demonstrada, pelo menos
para asma (Cook e Heidt, 1988).
Em outra abordagem, o mtodo do marcador (Kessner et al.,
1973), os pacientes so escolhidos a partir de pesquisas comunitrias
para detectar indivduos com determinados tipos de problemas. Seu
mdico ou mdicos so identificados e seu processo de atendimento
seguido para determinar o reconhecimento, diagnstico e terapia
do problema, bem como o acompanhamento. Embora este mtodo
seja muito caro e pouco prtico para uso rotineiro, poderia ser utilizado
baseado numa amostra em combinao com outras pesquisas, como
a Pesquisa Nacional de Entrevista de Sade (National Health Interview
Survey) em andamento. Dessa forma, os custos dos pacientes
inicialmente identificados com problemas poderiam ser previstos,
deixando apenas os custos do acompanhamento.
Uma abordagem similar foi usada em uma grande reserva
indgena nativa no Arizona (Nutting et al., 1981, 1982). O processo
da ateno para cada uma das nove condies foi traado a partir
de sua prevalncia na comunidade em relao a seleo de
procedimentos, avaliao do diagnstico, tratamento e
monitoramento, alm da instituio do manejo continuado, quando
necessrio. Nem todas as condies foram adequadas para a
vigilncia em cada estgio; por exemplo, apenas o manejo contnuo
foi til para os distrbios convulsivos. Para a maioria das condies
(hipertenso, ateno pr-natal, ateno a bebs, incluindo
imunizaes, laceraes, faringite estreptoccica e gonorria) pelo
menos trs fases de ateno puderam ser avaliadas. Foram
observadas as diferenas sistemticas no desempenho entre
diferentes unidades de servio de sade na reserva.
A vantagem dos mtodos marcadores sua aplicabilidade
s populaes, em vez de apenas os pacientes em uma unidade de
sade; a avaliao comea com a prevalncia de um problema na
comunidade e segue-o por meio dos processos de ateno mdica
para determinar quando, e se existe ateno de m qualidade.
427
Uma outra abordagem sobre a melhora da qualidade da

ateno comea com a suposio de que impossvel para os
mdicos se lembrarem de todas as informaes necessrias para
fornecer uma ateno de tima qualidade. Para superar este
problema, um computador fornece lembretes para determinadas
coisas em determinadas circunstncias, como por exemplo, um
lembrete para pedir um exame laboratorial se um paciente estiver
tomando um medicamento que causa desequilbrio de eletrlitos
(McDonald, 1976).
ABORDAGENS PARA AVALIAR A QUALIDADE DA

ATENO PRIMRIA
A maior parte da literatura a respeito da qualidade da ateno,
como foi definida e descrita acima, tem focalizado o desempenho
clnico orientado para a doena e, muitas vezes, at mais
estreitamente a respeito dos aspectos da ateno que refletem o
manejo de distrbios diagnosticados ou a respeito da preveno
de algumas doenas especficas, predominante, mas no
necessariamente, na ateno primria. Conforme indicado pela
definio fornecida acima, o conceito de qualidade visto, mais
adequadamente, como uma estratgia que envolve mais do que a
preveno e o manejo enfocados na enfermidade, particularmente
na ateno primria (que inerentemente orientada para a pessoa).
Quatro aspectos so importantes na considerao e avaliao dos
servios de ateno primria a partir desta perspectiva mais ampla:
capacidade do recurso, prestao de servios, desempenho clnico
e avaliao do estado de sade (Tabela 12.1).
1. Capacidade para organizar a ateno primria
A adequao dos recursos para a oferta de ateno clnica
envolve a considerao de todos os aspectos da estrutura conforme
descritos na Figura 12.1, como por exemplo, o nmero de pessoal
adequadamente treinado para prestao da ateno primria aos
428
Tabela 12.1
Quatro aspectos importantes para a qualidade da Ateno Primria
Figura 12.1
Qualidade da ateno. Capacidade do sistema/unidade/plano.
429
pacientes atendidos, o nmero e o tipo de unidades de sade nas

quais os servios so prestados, a adequao do financiamento para
os servios de ateno primria e a variedade de servios que eles
cobrem, providncias para garantir a acessibilidade, a adequao
dos sistemas de informao para prestar servios e avali-los, alm
dos mecanismos administrativos para garantir que as unidades de
sade sejam projetadas e operadas para atender s necessidades da
populao. Como a maior parte destes assuntos discutida em outros
captulos deste livro, eles no esto descritos aqui.
Nos Estados Unidos, no h padres governamentais para a
organizao ou prestao da ateno primria. A Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations [Junta da Comisso sobre
Acreditao de Organizaes de Sade] (1997), uma organizao
profissional privada, historicamente autorizou hospitais e agora
realiza entrevistas e visita unidades de sade para ateno
ambulatorial para fins de acreditao. Vrias outras abordagens para
a garantia de qualidade foram desenvolvidas e empregadas pelas
unidades de sade para seus prprios objetivos, e no para a
acreditao. Por exemplo, a AmbuQual (Anderson et al., 1989)
projetada para classificar 10 parmetros da ateno ambulatorial.
Estes parmetros abordam a qualificao da equipe de profissionais
e da equipe de apoio, mecanismos para alcanar a continuidade da
ateno, caractersticas dos sistemas de informao, manejo do risco
do paciente (mecanismos de controle de qualidade), satisfao do
paciente, observncia do tratamento pelo paciente, acessibilidade,
adequao (servio disponvel) e custo dos servios (como
monitoramento do produto), cada um pesado de acordo com os
julgamentos profissionais de seu relativo destaque ao influenciar o
estado de sade. O sistema projetado, basicamente, para avaliaes
internas, e no para a comparao entre unidades de sade, pois
tanto os mtodos de coleta de dados como as formas de medi-los
podem variar de lugar para lugar. Alm disso, as unidades de sade
podem substituir os indicadores especficos por outros que eles
acreditem ser mais relevantes para sua situao.
430
Embora existam muitas pesquisas sobre a satisfao dos

pacientes com vrios aspectos organizacionais de sua unidade de
ateno sade, como fcil acesso e competncia observada de seus
profissionais, houve poucas tentativas para avaliar a satisfao de
forma objetiva. Uma exceo a comparao da ateno prestada
em trs planos de ateno gerenciada em uma grande cidade no oeste
dos Estados Unidos (Borowsky et al., 1997). Neste estudo, foi
solicitado aos mdicos que classificassem vrios aspectos da
capacidade de seu plano. A seguir h exemplos do tipo de caractersticas
do plano que os mdicos foram solicitados a classificar.
Em relao ao pessoal
Oferece educao mdica continuada para os mdicos
Facilita a enfermagem domiciliar
Treina os mdicos para obter autorizao para a ateno
Seleciona profissionais que no utilizam exames e
procedimentos em excesso
Em relao organizao
Oferece acesso ateno especializada para pacientes que
precisam dela
Em relao variedade de servios
Geralmente inclui a ateno necessria nos benefcios do plano
Inclui ateno sade mental
Manejo
Possui sistemas de lembrete efetivos para ateno preventiva
Oferece tempo suficiente para examinar os pacientes
Oferece autorizao eficiente quando necessrio
Polticas de autorizao no interrompem as relaes
profissional-paciente
Evita o fornecimento de informaes conflitantes para
pacientes e profissionais
Implementa as diretrizes clnicas
431
Financiamento
Evita co-pagamentos que interfiram na busca da ateno
necessria
Sistemas de informao
Aconselha o profissional se o paciente
Estiver recebendo narcticos duplicados de diferentes fontes
Necessitar de servios preventivos
Fornece perfis da ateno de forma que os profissionais
possam comparar sua prtica com outras.
Comunica claramente os critrios usados para avaliar o
desempenho do profissional;
Usa critrios justos e realistas para julgar o desempenho do
profissional
Fornece material educacional de alta qualidade para pacientes
a respeito de exames e procedimentos e a respeito dos
benefcios do plano
2. Componente da prestao de servios
Este componente enfoca as caractersticas da prestao de
servios que so importantes no alcance de uma boa ateno
primria, segundo descrito nos Captulos 7-11 e conforme
observado na Figura 12.2. Como o alcance da efetividade e da
eqidade dos servios de sade depende de um forte sistema de
ateno primria, a obteno da ateno ao primeiro contato,
longitudinalidade, integralidade e coordenao importante na
avaliao da qualidade da prestao dos servios na ateno
primria. A avaliao da adequao dos servios de ateno
primria envolve aspectos da capacidade como desempenho das
unidades de sade ou dos consultrios.
Bob um estudante de medicina do quarto ano. Durante as trs
primeiras semanas de seu estgio em medicina de famlia, ele
enfatizou somente os problemas mdicos. Um paciente idoso que
sofria de doena pulmonar obstrutiva crnica em estgio final
432
tentou, repetidamente, obter alguma segurana e perguntava a Bob

se ele faria um milagre consigo naquele dia. Na terceira semana
deu-se o seguinte dilogo:
Bob: Ligue-me se precisar.
Paciente: Estou falando com o senhor agora.
Bob: No h muito que eu possa fazer.
Depois da visita ele comentou: Vou passar para a radiologia, a
medicina muito deprimente.
Na quarta semana, deu-se o seguinte dilogo:
Bob: Se acontecer alguma coisa me ligue.
Paciente: E o que voc poderia fazer de bom?
Bob: Podemos conversar.
Paciente: Isto seria apoio moral.
Bob: s vezes o apoio moral ajuda muito.
Em um exemplo anterior de um estudo envolvendo crianas

examinadas em um centro mdico tercirio, a unidade peditrica
de ateno primria foi comparada aos consultrios na comunidade
para oferecer uma base para o julgamento da adequao relativa
do desempenho no que se refere ao alcance da caracterstica da
longitudinalidade da ateno primria. Na unidade em estudo,
os mdicos mantinham registros das consultas e os pacientes
respondiam a quatro perguntas: Esta a primeira visita da criana
clnica? Algum mdico de fora deste hospital a enviou a esta
clnica? A ltima vez que esta criana passou por um exame regular
completo, ela foi a algum outro lugar ou veio a esta clnica? A
ltima vez que esta criana recebeu cuidados mdicos para um
resfriado ou gripe, ela foi a algum outro lugar ou veio aqui?
As respostas a estas perguntas serviram como base para a
categorizao das consultas como ateno primria, ateno
primeira consulta, ateno especializada ou ateno por consultoria.
Foi obtido um escore que foi comparado com os escores obtidos
de consultrios peditricos na mesma comunidade. Os resultados
desta avaliao indicaram que a clnica hospitalar era to efetiva
quanto os mdicos em consultrio na extenso da oferta de
433
longitudinalidade da ateno (Wilson et al., 1989). Neste estudo,

o paciente foi a unidade de anlise e os resultados foram agregados
para caracterizar a unidade clnica.
Figura 12.2
Qualidade da ateno. Avaliao da prestao de servios.
Resumido do da Figura 2.1
Os estudos da adequao da prestao dos servios nos

estabelecimentos de ateno primria podem tambm envolver
pesquisas de pacientes tanto na unidade como atravs da coleta
de uma amostra aleatria dos usurios e contatando-os por telefone
ou correio. Tambm podem ser realizadas pesquisas paralelas sobre
seus profissionais ou representantes da administrao da unidade
ou do plano. Quando os profissionais e os pacientes concordam
que existem inadequaes na prestao dos servios, existe um
claro caso para modificao da organizao dos recursos. Quando
eles divergem, necessrio explorar os motivos para as
discrepncias e desenvolver um mecanismo que as resolvam para
modificar a prestao dos servios. Os instrumentos para avaliao
434
da adequao da ateno primria so os mesmos, no importando

se eles enfocam os pacientes ou as populaes e so, portanto,
descritos no Captulo 13.
3. Desempenho clnico
O terceiro componente da qualidade aborda a adequao
do componente clnico da prestao de servio, ou seja, a forma
na qual a sade e os problemas relacionados a ela so tratados. As
medidas do desempenho clnico so aquelas nas quais a
contribuio dos clnicos identificvel (Conquest 1.0, 1996, pg.
3). Podem focalizar as enfermidades ou problemas especficos ou
os aspectos mais gerais da sade da pessoa, e no seu distrbio
especfico. O primeiro enfoque chamado especfico por problema e
o segundo, genrico.
Medidas especficas desempenho clnico por problema. Estas medidas
podem refletir os servios preventivos, curativos ou reabilitadores
para diagnsticos especficos. Sua adequao envolve, em primeiro
lugar, saber se os servios so apropriados dado o estado atual do
conhecimento a respeito das indicaes para a ateno, se so
prestados de forma adequada ou inadequada quando so indicados
(qualidade tcnica) e se so oportunos; os servios podem ser
indicados e tecnicamente adequados, mas no ser prestados no
melhor momento. A Figura 12.3 indica que os aspectos do processo
que exigem considerao so o reconhecimento dos problemas e
necessidades, a avaliao do diagnstico, as inter venes
teraputicas e as reavaliaes. A maior parte da vasta literatura a
respeito da qualidade dos processos de ateno aborda a adequao
do processo diagnstico at chegar ao diagnstico selecionado ou,
ainda mais comum, a adequao da terapia administrada devido
presena de um diagnstico. Mas h muito mais que isso nos
processos de ateno. Como a maioria das avaliaes do processo
de ateno comea com a presena de um diagnstico, todo o
processo da avaliao do diagnstico e, particularmente, aquele
aspecto que aborda a adequao do reconhecimento dos problemas
das pessoas, geralmente no considerado.
435
Figura 12.3
Qualidade da Ateno. Avaliao do desempenho clnico.
Um estudo interessante num estabelecimento de ateno

primria apresenta evidncias grficas da variabilidade na avaliao
do diagnstico para 150 adultos e crianas, em trs unidades gerais,
apresentando a mesma queixa: dor abdominal. Houve 15 modelos
diferentes de exames, nove modelos diferentes de manejo e 30
diagnsticos diferentes, englobados em cinco tipos diferentes de
diagnstico; um adicional de 36 diagnsticos s pode ser especificado
como desconhecido(21), viral no especfico(9) ou outros(6)
(Edwards et al., 1985). Este estudo indica quo inadequadas podem
ser as avaliaes de diagnstico quando comeam com o diagnstico
como base para a avaliao da qualidade: ignoram completamente a
considerao da qualidade da ateno para aqueles pacientes que
apresentam um problema, mas no necessariamente recebem um
diagnstico pelo qual a qualidade da ateno avaliada.
436
O outro aspecto do desempenho clnico especfico por

problema, a reavaliao para garantir que os resultados esperados
foram alcanados, tambm ignorado. Entretanto, sua importncia
cada vez mais reconhecida, principalmente por meio do
desenvolvimento de abordagens para determinar se os profissionais
monitoraram adequadamente os pacientes com doenas crnicas
que necessitam de acompanhamento peridico.
A adequao do desempenho clnico na unidade ou no nvel
de consultrio , geralmente, avaliada durante as abordagens
convencionais desenvolvidas nos ltimos 50 anos (conforme
descrito anteriormente neste captulo).
Medidas genricas do desempenho clnico. Os mtodos convencionais
especficos por problema esto sendo, cada vez mais, complementados
com abordagens menos focalizadas nas enfermidades e mais focalizadas
nos problemas dos pacientes e na sade vista de forma mais ampla.
Como esta orientao para a pessoa, e no para a enfermidade, mais
condizente com o enfoque da ateno primria, estas abordagens
genricas so especialmente relevantes no contexto da ateno primria.
So indicadas como genricas porque no esto relacionadas a
enfermidades, problemas ou condies especficas, podendo ser
aplicadas a todos os pacientes no importando sua condio.
Louise era uma estudante de 26 anos de idade que estava planejando
se especializar em medicina de famlia. Com um sucesso
considervel, ela procurou estabelecer e manter uma forma de
interao dominada pelo mdico em suas visitas domiciliares.
Durante sua entrevista com os pacientes ela se mantinha
estritamente atenta aos problemas mdicos. Quando o paciente
pedia ajuda, a resposta era mdica.
No dilogo a seguir, Louise ignorou o item fundamental da
informao referente ao repentino ganho de peso do paciente:
Paciente: Quanto mais eu tento diminuir o consumo de sal, mas
eu aumento. Minha esposa me d manteiga de amendoim com
sal. Temo que terei que ir ao hospital para obter comida sem sal.
Louise: Voc tem problemas para urinar?
437
Paciente: No, mas desconfortvel. Mas o que me preocupa o sal.

Conforme foi mostrado, mas no de forma evidente para Louise,
a animosidade permanente entre o paciente e sua esposa estava
exacerbada por sua condio de repouso devido doena e ela
buscava a retribuio dando a ele uma dieta alta em sal, enquanto
ele permanecia incapaz de fazer qualquer coisa a respeito.
A Tabela 12.2 mostra as caractersticas de uma avaliao de

uma clnica de ateno primria para adultos (Barker et al., 1989).
Os profissionais na clnica estabeleceram a priori um nvel
hipottico de desempenho que eles consideraram adequado. O
desempenho da clnica de ateno primria foi ento avaliado em
comparao quele de padres absolutos.
Os pacientes que estavam mantendo as consultas agendadas
para acompanhamento foram escolhidos para o estudo se a consulta
de acompanhamento ocorresse dentro de seis meses aps a consulta
anterior. Antes da consulta de reviso, os pronturios foram revisados
para se obter todos os itens de informaes da consulta anterior.
Depois da consulta, os pronturios foram revisados novamente para
se garantir o reconhecimento das informaes.
Tabela 12.2
Avaliao do programa numa clnica de ateno primria para adultos:
metas e mecanismos de avaliao
Adaptado de Barker et al. (1989).
438
A investigao mostrou que:

o reconhecimento dos problemas identificados na
consulta zero ficou prximo do nvel de critrio de 75%,
mas o reconhecimento foi consistentemente melhor
quando o problema estava em uma lista de problemas;
o reconhecimento das terapias que foram prescritas
atendeu aos padres preestabelecidos, mas foi melhor
para medicamentos importantes (91%) e medicamentos
menos importantes (70%) do que para terapias no
medicamentosas (38%);
o reconhecimento de todos os exames agendados na
consulta anterior (59%) no alcanou os padres tanto
para exames com resultados anormais como para aqueles
com resultados normais;
o reconhecimento tambm foi inadequado para as
consultas de interveno, agendadas ou no.
Como um resultado da avaliao, os diretores clnicos alteraram
a ficha de consulta para exigir o registro separado de todas as terapias
no-medicamentosas, bem como as consultas de interveno.
Outra avaliao na mesma clnica examinou o
reconhecimento das necessidades dos pacientes conforme estavam
refletidas pelas informaes nos pronturios mdicos (Kern et al.,
1990). Foram usados dezesseis itens para avaliar o reconhecimento
das necessidades: legibilidade, histrico mdico passado, presena
de uma lista de problemas na primeira pgina do pronturio mdico
do paciente, preenchimento da lista de problemas, histrico de
alergia na primeira pgina, histrico de tabagismo e alcoolismo na
primeira pgina, preenchimento do histrico social na primeira
pgina, clareza no registro do estado funcional e clareza do regime
de medicao. Tambm avaliaram o registro de observncia, a
orientao para o problema das anotaes da consulta, anotaes
da consulta no formato SOAP (ver Captulo 16), uso de uma folha
de fluxo para os problemas ativos, adequao da ateno para
problemas ativos, documentao da escolaridade do paciente e
uso de uma folha de fluxo para ateno preventiva.
439
A ateno preventiva foi avaliada pela oferta de vacina de

difteria/ttano no perodo de 10 anos, vacina pneumoccica em
pacientes de alto risco, vacina anual contra gripe em pacientes de
alto risco, exame retal/prosttico a cada dois anos em pacientes
com 45 anos ou mais, exame anual de sangue oculto nas fezes em
pacientes acima de 45 anos, exame para cncer cervical pelo menos
a cada trs anos, exame anual da mama pelo mdico para pacientes
com 40 anos ou mais, um teste sorolgico para sfilis e um teste
para tuberculose. A auditoria ocorreu por seis anos consecutivos
e a adequao do desempenho foi definida como o registro dos
procedimentos indicados em pelo menos 75% dos pronturios; o
desempenho de menos de 50% foi considerado uma inadequao
importante. Apenas trs dos 26 itens alcanaram o padro de 75%;
15 tiveram deficincias importantes.
As melhoras no desempenho ocorreram no perodo de seis anos.
Os itens que mostraram a menor melhora foram a documentao da
condio funcional, compromisso do paciente com o tratamento,
escolaridade do paciente (ambos acima de 50% inicialmente) e a
documentao de alguns itens da ateno preventiva.
As medidas genricas do processo de ateno foram usadas
com sucesso, em combinao com as medidas especficas por
problema, em uma comparao da qualidade da ateno prestada
em diferentes tipos de unidades de ateno primria para a
populao do Medicaid, no estado de Maryland (Starfield et al.,
1994). Os indicadores especficos por problema foram divididos
em trs categorias: acesso ateno primria, qualidade tcnica e
adequao da ateno para vrios problemas ou tipos de ateno
diabetes, asma e hipertenso em adultos (bem como a ateno
de rotina para adultos com estes tipos de problemas) e asma, otite
mdia e ateno a crianas saudveis, no caso de crianas.
Indicadores do acesso (para todos, exceto ateno de rotina em
adultos) incluram consultas para ser vios emergenciais ou
hospitalizao presumindo-se que a oferta de ateno primria
acessvel minimizaria estes tipos de atendimento. Os indicadores
440
da qualidade tcnica refletiram os padres atuais para os

procedimentos direcionados ao diagnstico, tratamento e
monitoramento mdico dos pacientes com problemas especficos.
Os indicadores de adequao foram aqueles no indicados para
pacientes com estes problemas, como por exemplo, radiografias
torcicas para pessoas com ataque agudo de asma. (Uma categoria
adicional de indicador, o resultado, foi representado pelo controle
da glicose sangnea entre os indivduos com diabetes).
Os indicadores genricos foram aplicados a todos os
indivduos, no apenas queles com as condies especficas. Eles
incluram a presena ou ausncia de uma lista de problemas no
pronturio mdico, a presena de uma lista de medicaes no
pronturio mdico, ausncia do conhecimento de consultas a outros
profissionais (refletido pela ausncia de meno no pronturio
mdico da consulta ou de qualquer coisa que tenha ocorrido na
consulta ou decorrente dela), documentao dos problemas
psicossociais (presumindo-se que uma proporo finita de pacientes
teria um diagnstico de um problema psicossocial no perodo de
um ano se os problemas dos pacientes fossem adequadamente
reconhecidos), e taxas de hospitalizao para condies sensveis
ateno ambulatorial (Captulo 14). No total, havia 21 indicadores
da qualidade da ateno. Embora nem sempre estatisticamente
significativas, havia diferenas nos escores por tipos de unidade para
19 dos 21 indicadores. Em 11 dos 19 indicadores, os pacientes que
receberam ateno nos centros de sade comunitrios tiveram
escores melhores e em outros oito tiveram o segundo melhor escore.
Os pacientes que receberam sua ateno primria nas clnicas
hospitalares tiveram os piores escores para 10 indicadores, e os
mdicos de consultrio tiveram os piores escores para nove deles.
Um tipo de abordagem genrica para avaliao do
desempenho da prestao de servios recebeu pouca ateno na
avaliao da qualidade dos processos de ateno: testes,
procedimentos ou formas diferentes de terapia, inapropriados ou
contra-indicados.
441
O potencial para esta abordagem foi demonstrado em um

estudo em 133 grupos de mdicos que faziam parte de uma grande
organizao de manuteno da sade (HMO) na Califrnia. O
diretor de garantia mdica ou de qualidade de cada grupo foi
questionado a respeito das formas com as quais a qualidade era
monitorada no grupo. Os indicadores que abordavam um possvel
uso excessivo e a porcentagem de grupos que os monitoravam
foram partos por cesariana (92%), medicamentos prescritos a
pacientes no internados (70%) e angioplastias (57%). (Em
comparao, entre 50% e 66% monitoravam os ser vios
preventivos possivelmente subutilizados, como imunizaes
infantis, mamografias, acompanhamento de exames de
Papanicolao anormais, vacina da gripe em idosos e pacientes entre
42 e 64 anos de idade, com uma consulta mdica h no mximo
dois anos.) O monitoramento menos freqente da subutilizao
potencial incluiu tratamento de acompanhamento aps infarto do
miocrdio, exame anual de retina para pacientes diabticos e exame
de acompanhamento anual para pacientes asmticos; foi
demonstrado que, pelo menos, o primeiro destes teve seus
resultados melhorados (Kerr et al., 1996).
Um homem por volta de seus 50 anos foi ao seu mdico se queixando
de dor no peito. Como parte de um cuidadoso exame, o mdico
examinou sua prstata. Ele achou que estava anormal e pediu um
exame para verificar a presena de cncer da prstata. Os resultados
foram normais, e ento o paciente foi encaminhado a um cardiologista,
que, sem consultar o mdico de famlia, solicitou o mesmo exame.
Quando os resultados foram relatados como limite, o cardiologista
solicitou outro; desta vez os resultados foram anormais.
O cardiologista encaminhou o paciente a um urologista, que
solicitou um quarto exame; os resultados foram normais. O
urologista agendou o paciente para um ultra-som e bipsia da
prstata. O paciente se recusou a passar por estes procedimentos,
j que no tinha clareza sobre sua necessidade.
442
Por exemplo, muitos estudos convencionais da qualidade da

ateno examinam a extenso na qual medicaes indicadas
(efetivas) so fornecidas, mas poucos examinam a extenso na qual
so prescritas medicaes no indicadas. Um resumo de 33 artigos
que avaliam a adequao da prescrio mostrou uma taxa global
de 43% de inadequao, bem acima da metade do que no caso de
uma indicao inadequada para a medicao ou escolha inadequada
do medicamento (Einarson et al., 1989). Mais informaes esto
disponveis a respeito de prescrio inadequada para idosos; em
geral, cerca de 5% de todos os idosos numa populao receberam
prescrio inadequada em um ano (Lexchin, 1998). No Reino
Unido, Espanha e Itlia, a qualidade cada vez maior da prescrio
na prtica geral um objetivo explcito. No Reino Unido, por
exemplo, um sistema conhecido como PACT (Prescribing Analysis
and Costs [Anlise e custos da Prescrio]) uma reviso
computadorizada de todas as medicaes prescritas na medicina
geral. Ele usado para ajudar a estabelecer oramentos para
prescrio, examinar os motivos para a variabilidade na prescrio
e desenvolver indicaes para a prescrio de medicaes
especficas. O sistema contm marcadores tanto de prescries
boas quanto ms (Majeed et al., 1997).
Infelizmente, no h compndio disponvel de indicaes
inadequadas para medicaes especficas. A melhor fonte atual destas
informaes est contida no livro Worst Pills, Best Pills (Wolfe et al.,
1993), que se refere particularmente aos idosos. Como provvel
que a prescrio inadequada seja a evidncia mais comum da qualidade
comprometida da ateno, ela deveria ser uma parte importante da
avaliao da qualidade e dos esforos da garantia. Buetow et al. (1996)
reuniram 10 peritos para sugerir critrios de avaliao da adequao
da prescrio. Estes peritos sugeriram 19 indicadores que foram
reunidos em cinco categorias: indicao invlida; escolha inadequada,
contra-indicao ou duplicao de medicamento; superdosagem ou
durao excessiva; histrico medicamentoso inadequado ou prescrio
inadequada; e monitoramento inadequado. Depois, foram revisados
443
62 estudos em relao adequao da prescrio. Embora no haja

garantia de que os estudos que foram revisados sejam representativos
das unidades em geral, eles cobriram a variedade de medicamentos
prescritos para problemas comuns de longa durao, como asma,
hipertenso, insnia e ansiedade. Os indicadores que foram
desenvolvidos so aplicveis para a reviso dos pronturios mdicos
ou outros sistemas de informao de consultrios e poderiam servir
como uma base inicial para o monitoramento da adequao do
desempenho em termos genricos. Outra estratgia til examina a
prescrio real em comparao com as diretrizes-padro para
prescrio, conforme representadas pelas indicaes aprovadas.
Embora a ausncia desta indicao pudesse refletir a inadequao do
padro (resultante de evidncias cientficas no disponveis) e no a
m qualidade da ateno, a falha consistente na adeso aos padres
poderia identificar como inadequado o desempenho clnico em
pacientes de alto risco. Esta abordagem foi utilizada tendo como
critrios os padres da Food and Drug Administration [Agncia de
Administrao de Alimentos e Medicamentos] (McKinzie et al., 1997).
A importncia da prescrio inadequada destacada por um
estudo realizado pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Este estudo concluiu que mais de um tero das prescries de
antibiticos feitas anualmente no so necessrias. Isto inclui todas
as prescries de antibiticos para resfriado; um tero dos antibiticos
para crianas com resfriado e fluido no ouvido mdio sem dor de
ouvido, inflamao do tmpano ou febre; metade dos antibiticos para
garganta inflamada (aquelas no causadas por infeces
estreptoccicas); 80% das prescries de antibiticos para bronquite
(aquelas que no ocorrem devido a algumas infeces especficas ou
em pacientes sem doena pulmonar grave); e metade das prescries
de antibiticos para sinusite (aquelas sem dor facial ou edema nos
primeiros 10 dias de sintomas) (CDC, dados no publicados, 1997).
Outro enfoque importante, mas ignorado do desempenho da
clnica genrica refere-se oferta oportuna de informaes aos
pacientes. Embora haja muitas evidncias de demora em dar
444
infor maes aos pacientes, particular mente em relao a

resultados de exames, no tem havido ateno, nem para
atividades de pesquisa nem de avaliao da qualidade para este
aspecto da ateno. Os desafios para a avaliao envolvem a
considerao da transferncia de informaes ao profissional, o
reconhecimento da informao por parte do profissional e o
tempo para que isto ocorra, alm da transmisso oportuna das
infor maes aos pacientes e seus mecanismos. Assim, este
aspecto da qualidade do desempenho est intimamente ligado
funo de coordenao da ateno primria e merece muito mais
ateno do que a que recebeu no passado.
4. Resultados do componente da ateno
Embora o estado de sade e os resultados sejam
conceitualmente equivalentes, o primeiro geralmente usado quando
o foco de interesse est nas populaes ou subpopulaes, enquanto
o ltimo, geralmente, se aplica a situaes em que o atendimento
clnico de um g r upo de pacientes est sendo avaliado.
Historicamente, os resultados da ateno foram inicialmente
medidos pelas taxas de mortalidade, porque elas estavam disponveis
na maioria das vezes, enquanto outros aspectos do estado de sade
no. A Classificao Internacional de Doenas (CID) trouxe padres
internacionais ao esforo de desenvolver mtodos de codificao
das causas de morte de forma que elas podem ser comparadas de
rea para rea e de pas para pas, com relao ocorrncia de
mortalidade evitvel. Dcadas mais tarde, um enfoque na morbidade
foi adicionado ao arsenal da avaliao da qualidade clnica. As
revises do CID adicionaram sees que possibilitaram a codificao
das condies raramente letais, se que o eram; nos anos 80, foi
desenvolvida uma adaptao mais simptica ateno primria
conhecida como International Classification of Health Problems in Primary
Care [Classificao Internacional de Problemas de Sade na Ateno
Primria] (World Organization of National Colleges, Academies,
and Academic Associations, 1979). As avaliaes clnicas dos
445
resultados da ateno, freqentemente, enfocam as mudanas na

morbidade conforme manifestadas pelas tendncias nos valores
laboratoriais que acredita-se reflitam a severidade ou estgio da
enfer midade. O reconhecimento crescente da importncia
adicional da funo fsica para a sade e o bem-estar das
populaes levou ao desenvolvimento, pela Organizao Mundial
da Sade (1980), da International Classification of Impairments,
Disabilities and Handicaps [Classificao Internacional de Leses,
Incapacitaes e Deficincias].
Seguiram-se novas for mas de pensar a respeito dos
resultados a partir da considerao relativamente recente de que
a doena definida pelas caractersticas biofisiolgicas uma
representao inadequada tanto do impacto da doena sobre as
pessoas como do impacto dos servios de sade. O novo enfoque
est no quanto elas so capazes de desempenhar as atividades
de suas vidas e na qualidade de vida relacionada sade
(HRQOL). O estado funcional a representao da morbidade
na vida diria da pessoa. Assim, considera como a doena afeta
a forma como as pessoas se percebem e como ela influencia suas
atividades profissionais e pessoais. O HRQOL um conceito
mais amplo, que leva em considerao como as pessoas se sentem
a respeito de suas vidas e o que elas so capazes de fazer. Na
prtica, a maioria das avaliaes do HRQOL so formulrios
das avaliaes do estado funcional no qual existe um escore
global, e no um escore representando o perfil em um campo
diferente da sade. Uma vantagem de um escore global que a
sade de diferentes populaes (representada pelo escore global)
pode ser comparada de forma simples e direta.
A Figura 12.4, que foi adaptada de um trabalho feito por
Wilson e Cleary (1995), representando os tipos de preocupaes
que esto envolvidas nestas abordagens para a avaliao dos
resultados, enquanto a Figura 12.5 especifica os componentes de
uma abordagem multidimensional para a avaliao do estado de
sade que tem sido usada para caracterizar a sade dos jovens
entre 11 e 17 anos, descrita posteriormente neste captulo.
446
Figura 12.4
Relaes entre diferentes medidas de resultados de pacientes.
Adaptado de Wilson e Cleary (1995)
Figura 12.5
Qualidade da ateno. Avaliao dos resultados/estado de sade.
447
Estes novos mtodos so particularmente relevantes para a

avaliao dos resultados da ateno primria. Como apenas uma
pequena minoria de pessoas nos estabelecimentos de ateno primria
morrero dentro de qualquer perodo de tempo, a mortalidade no
adequada como uma medida de resultado, a menos que haja uma
suspeita de ateno muito fraca ou m conduta que leve morte a
partir de causas iatrognicas. Os nveis de morbidade tambm so
menos relevantes na ateno primria do que em outros nveis de
ateno (especialmente ateno especializada) porque as doenas na
unidade de ateno primria, muitas vezes, no podem ser atribudas
a diagnsticos especficos. Entretanto, a morbidade pode ser um
resultado da ateno primria em trs tipos de casos: complicaes
resultantes de terapia inadequada, esforos inadequados na preveno
de problemas prevenveis e reconhecimento inadequado da existncia
de problemas que ento progridem ento, para os estgios finais da
enfermidade. O estado funcional ou medidas HRQOL, em
comparao, so particularmente relevantes para a ateno primria por
causa de sua orientao para as pessoas, e no para sua enfermidade.
Assim, as avaliaes dos resultados, como a avaliao do
desempenho clnico, podem ser encaradas como especficas do
problema (relacionadas a problemas especficos) ou genricas (no
especficas para qualquer problema em particular).
Abordagens especficas por problema. As medidas especficas por
problema so o arsenal convencional da avaliao dos resultados
dos pacientes, condizente com a predisposio dos mdicos e
outros profissionais de sade de migrar para medidas de resultado
que refletem a melhora do estado da enfermidade. Devido sua
relativa facilidade de medio e compatibilidade com os fenmenos
biofisiolgicos, as medidas empregadas encontram-se,
freqentemente, no domnio dos resultados ou achados
laboratoriais a respeito do exame fsico. Exemplos tpicos so nveis
sangneos de hemoglobina A1c como a manifestao da
efetividade do controle do diabetes ou medies peridicas da
presso arterial como um efeito do controle de hipertenso. Como
448
a maior parte da ateno preventiva objetiva evitar a ocorrncia

de enfer midades especficas (por exemplo, doena arterial
coronria no caso de nveis de colesterol; cncer cervical no caso
de esfregao de Papanicolao; cncer de mama no caso de triagem
por mamografia), a adequao com a qual as pessoas recebem os
procedimentos, algumas vezes, uma representao dos resultados
em casos em que h uma forte ligao entre o recebimento da
resposta e a ocorrncia subseqente da enfermidade. O documento
da U.S. Preventive Services Task Force (1996), Guide to Clinical Preventive
Services [Guia para Servios Clnicos Preventivos], fornece a base
cientfica para o estabelecimento do elo, bem como evidncias
atuais sobre a justificativa para implementao destas intervenes.
Abordagens genricas para a avaliao dos resultados
Pensei que eu fosse aprender muito sobre o diabetes. Aprendi
mais do que imaginava. Isto muito dramtico, mas aprendi mais
a respeito de como voc realmente deve olhar para a pessoa como
um todo porque na verdade o manejo do diabetes o que eu
deveria aprender, mas esta uma parte muito pequena da vida do
meu paciente. Eu estava lidando com o fato de como isso a tinha
limitado, o que eu no esperava...
D., uma estudante de medicina do quarto ano
que acabou seu estgio em medicina de famlia
A abordagem genrica para avaliao dos resultados a mesma,

no importando se o foco sobre o paciente ou sobre as populaes;
observa o estado de sade ou os resultados como separados de
qualquer enfermidade ou tipo de enfermidade em particular e envolve
a coleta de informaes diretamente dos pacientes. As informaes
englobam comportamentos, como limitao nas atividades da vida
diria normal (trabalhar, brincar, ir escola, atividades fsicas
necessrias para viver de forma independente) e tambm podem
englobar as atividades que refletem a propenso para melhorar a sade
no futuro (por exemplo, habilidade e aptido fsicas, ou sua reduo,
como tabagismo e abuso de outras substncias, andar de bicicleta ou
de moto sem capacete).
449
Em sua maioria, as medidas so usadas de forma individual;

os dias de trabalho perdidos devido a doenas agudas, a medida na
qual h limitaes da capacidade de realizar atividades dirias
normais ou atividades importantes, ou a porcentagem da populao
que se exercita regularmente, so exemplos. As adies mais recentes
ao arsenal destes tipos de medidas so as baterias de perguntas que
combinam diversos itens numa escala que representa o
funcionamento fsico, emocional e social. A variedade de tipos de
estado funcional ou das escalas HRQOL ampla. Estas ferramentas
tm sido testadas em sua integridade psicomtrica (confiabilidade e
validade) e, geralmente, elas fornecem escores da escala em vrios
campos (Stewart e Ware, 1992; Feeny et al., 1995; Landgraf e Abetz,
1996; McDowell e Newell, 1996).
A abordagem genrica para avaliar os resultados
particularmente apropriada no monitoramento dos efeitos adversos
das intervenes, em que a natureza do efeito pode no ser previsvel.
Vrios estudos mostraram que entre 4% e 16% dos pacientes
hospitalizados so prejudicados pelo tratamento, embora metade dos
casos fosse prevenvel (Brennan et al., 1991; Wilson et al., 1995). A
freqncia de efeitos adversos do manejo do paciente no internado,
particularmente dos efeitos adversos de medicamentos, no
conhecida, mas , provavelmente, substancial. Apenas medidas
genricas do resultado seriam capazes de detectar a maioria dos
problemas devido a medicaes que no tm efeito colateral especfico
conhecido atualmente.
O potencial para as avaliaes do estado de sade com enfoque
na pessoa foi aprimorado pelo desenvolvimento do conceito de perfis.
Em comparao com as avaliaes de condio de sade mais
convencionais, que abordam diferentes aspectos da sade (por
exemplo, fsico, social psicolgico) de forma separada e independente,
os perfis possibilitam caracterizar a sade de acordo com um modelo
no campo da sade. Por exemplo, o Child Health and Illness ProfileAdolescent Edition (CHIP-AE) [Perfil de Sade e Doena da CrianaEdio para Adolescentes] (Starfield et al., 1995) possui seis campos
da sade: satisfao com o estado de sade, desconforto, riscos,
450
capacidade de recuperao, distrbios e alcance. Treze combinaes

dos quatro primeiros destes campos abrangem a taxonomia dos perfis
de sade, e os adolescentes se encaixam em apenas um destes perfis
dependendo se seus escores nos diferentes campos estiverem no tero
mais alto, mdio ou mais baixo da distribuio de escore nas
populaes de adolescentes. Os resultados dos servios podem ser
avaliados de acordo com o fato dos indivduos ou populaes de
indivduos mudarem para perfis que caracterizem melhor a sade,
mudarem para perfis piores ou permanecer nos mesmos (Starfield e
Riley, 1998; Riley et al., 1998). Estes perfis tm sido testados entre
adolescentes em escolas, estabelecimentos para tratamento de doenas
agudas, clnicas especializadas para o manejo de doenas crnicas e
entre jovens com distrbios mentais; eles mostram como tanto as
debilidades como a resistncia, esperadas e inesperadas, dos indivduos
so manifestadas e interagem entre si. Ferramentas como estas so
particularmente adequadas avaliao do impacto de intervenes
que objetivam melhorar o conjunto da sade, particularmente em
grupos de indivduos. Ver a sade a partir da perspectiva dos
indivduos, e no da perspectiva de vrios aspectos dos indivduos,
oferece oportunidades para ajustar a ateno primria da forma que
seja mais adequada para este conjunto de necessidades, que
provavelmente interagem de maneiras que transformam as abordagens
categricas mais convencionais em intervenes ineficientes.
Resoluo de problemas especficos do paciente como uma medida de
resultado. Uma abordagem genrica subutilizada e potencialmente til
para avaliar os resultados de determinados aspectos da ateno clnica
est baseada na idia de que as pessoas buscam ateno para
necessidades ou problemas percebidos e que a ateno efetiva deveria
amenizar estes problemas. Necessidades ou problemas que as
pessoas trazem aos servios de sade incluem a ateno preventiva
indicada, tratamento para problemas agudos autolimitados e melhora
das manifestaes de doena crnica, debilitaes, deficincias e
incapacidades. A Classificao Internacional de Problemas na Ateno
Primria (ver Captulo 16) torna possvel categorizar e codificar estas
necessidades e problemas. As abordagens para implementao deste
451
aspecto da avaliao dos resultados requerem uma documentao

cuidadosa dos problemas quando eles so apresentados aos profissionais
de sade, como queixa principal ou motivo para consulta ou quando
eles ocorrem no decorrer da interao paciente-profissional. A ateno
mdica de alta qualidade deveria, geralmente, levar resoluo dos
problemas ou, pelo menos, reduo de sua intensidade, severidade
ou manifestaes, no importando o problema ou como manifestado.
Portanto, esta abordagem rene informaes de pacientes depois de
um perodo de tempo que considerado adequado para alcanar uma
resposta. As diferenas entre os profissionais de sade, ou entre as
diferentes unidades de ateno ou sistemas de sade, no momento
do alcance da melhora dos problemas de sade podem refletir as
diferenas na efetividade dos servios prestados. Em uma aplicao
anterior deste mtodo (Mushlin e Appel, 1980) os pacientes foram
contatados vrios dias depois de uma consulta para determinar se
ainda tinham sintomas, quanta limitao das atividades apresentaram
e seu entendimento da causa e do prognstico de seus problemas.
Quando estas avaliaes dos resultados foram comparadas com as
auditorias dos pronturios mdicos padro, as avaliaes foram mais
sensveis do que as auditorias na deteco da ateno abaixo do padro,
pelo menos quando medida em comparao com os julgamentos da
qualidade da ateno global feitos por peritos.
A Duke Severity of Illness Checklist [Lista de Checagem da
Severidade de Doenas de Duke] (Parkerson et al., 1993) uma
abordagem similar, exceto pelo fato de que ela julga a severidade dos
nveis de sintoma, as complicaes, o prognstico sem tratamento e a
resposta esperada ao tratamento a partir do ponto de vista dos mdicos.
Ela foi testada por 22 mdicos de famlia voluntrios em nove pases
para pacientes adultos. Os profissionais acreditavam que a ferramenta
seria til basicamente para pacientes mais velhos e aqueles com
problemas crnicos de sade (Parkerson et al., 1996). Como ele requer
que seja feita uma consulta para a avaliao, no seria til para julgar a
melhora dos pacientes sem uma consulta de retorno, a menos que fosse
adaptada atravs do uso de telefone ou correio.
452
Quando sistematicamente empregada em unidades de sade,

esta abordagem direciona as consideraes para os dficits ou,
contrariamente, para os sucessos no manejo dos problemas dos
pacientes ou por profissionais especficos ou tipos de profissionais e
servindo assim como uma educao continuada constante focalizada
nos resultados da ateno. Ela tambm oferece uma base para gerar
pesquisas clnicas para determinar por que nveis esperados de
resoluo ou melhora de problemas no ocorreram e para o
estabelecimento de metas para a melhora.
QUAIS SO OS DETERMINANTES DA ATENO

DE ALTA QUALIDADE?
Estudos mostraram que existem trs determinantes principais
da qualidade da ateno: o perodo de experincia do mdico no
manejo de um problema especfico em estudo, a natureza da
organizao na qual o mdico trabalha e a durao do perodo de
treinamento em ps-graduao no assunto sendo estudado (Palmer e
Reilly, 1979). Estudos mais recentes sugerem o destaque contnuo
das caractersticas da organizao. Por exemplo, os arranjos por
capitao nos quais os mdicos trabalham em grupos, e no de forma
independente, tiveram melhores resultados no papel e no
funcionamento fsico para pacientes deprimidos (Rogers et al., 1993).
Entretanto, a ampliao do foco para aspectos da ateno mais
genricos, enfocados na pessoa pode tornar caractersticas como a
natureza da interao mdico-paciente muito mais importantes.
Est claro que diferentes tipos de abordagem para avaliar a
qualidade podem nem sempre levar s mesmas concluses. Os
servios que superam em alcance as caractersticas da ateno primria
podem nem sempre fornecer a melhor qualidade da ateno medida
pelas intervenes clnicas especficas e nem so garantia de que
alcance os melhores resultados todas as vezes. Contrariamente, os
servios de qualidade tecnicamente elevada podem no ser espelhados
pelo desempenho adequado nas formas de prestao de servios e
453
podem nem sempre alcanar aqueles que mais necessitam deles.

Embora pouco seja sabido a respeito da correlao no julgamento da
qualidade da ateno medida pelas diferentes abordagens, sabemos
que os julgamentos da qualidade da ateno que so baseados na
avaliao dos resultados nem sempre concordam com os julgamentos
feitos com base em uma reviso das caractersticas da ateno prestada,
ainda que seja no mesmo paciente. Por exemplo, Brook et al. usaram
informaes de questionrios de histrico mdico, exames, queixas
do seguro e entrevistas com mdicos e pacientes para julgar a
qualidade da ateno ambulatorial (no necessariamente limitada aos
mdicos de ateno primria) para trs problemas crnicos em adultos
e quatro problemas crnicos em crianas. Peritos sugeriram que embora
aproximadamente 70% dos pacientes estivessem recebendo ateno
subotimizada de acordo com os critrios predeterminados, uma
melhor ateno resultaria em mais do que uma pequena melhora em
menos da metade dos pacientes (Brook et al., 1990). Vrios estudos
mostraram que os profissionais que esto abaixo do padro em um
conjunto de julgamentos no esto necessariamente abaixo do padro
em outros (Palmer et al., 1996; Brook et al., 1996).
Se os objetivos da ateno mdica so melhorar a sade e aliviar
o sofrimento, as avaliaes que tratam diretamente destas
caractersticas so de maior valor do que as avaliaes dos
procedimentos para alcan-los. Um estudo em grande escala realizado
nos consultrios de mdicos em vrias cidades nos Estados Unidos
fornece um exemplo interessante do emprego tanto dos determinantes
especficos dos problemas como dos determinantes genricos do
resultado para os indivduos com quatro problemas crnicos
(hipertenso, diabetes mellitus no insulino-dependente, doena
cardaca congestiva e distrbio depressivo) observados em tipos
diferentes de arranjos organizacionais e por diferentes tipos de
profissionais, incluindo mdicos de famlia, internistas, cardiologistas,
endocrinologistas, psiquiatras, psiclogos clnicos e outros
profissionais de sade mental (Tarlov et al., 1989). Os resultados
incluam medidas clnicas como presso arterial; funcionamento fsico,
social e desempenho dos pacientes na vida diria; percepes do
454
paciente sade geral e bem-estar; e satisfao do paciente com o

tratamento (Tarlov et al, 1989). No houve diferenas sistemticas
por tipo de organizao nem por especialidade mdica na qualidade
da ateno medida pelos resultados entre os pacientes com diabetes
e hipertenso (Greenfield et al., 1995). Entretanto, os pacientes idosos
e de baixa renda (com qualquer um dos quatro problemas) tiveram
piores resultados da sade fsica do que os pacientes em sistemas de
sade caracterizados pelos pagamentos capitados; contrariamente,
pacientes idosos no pobres com doena crnica tiveram melhores
resultados da sade fsica sob estas circunstncias. Nenhuma diferena
consistente foi encontrada para os resultados da sade mental. Os
autores formularam a hiptese de que pacientes com menos recursos
sociais e de sade so menos capazes de ser beneficiados pelos novos
tipos de estabelecimentos de sade do que os indivduos com maiores
recursos (Ware et al., 1996). Outras anlises do estudo mostraram
que, para os pacientes em geral, a maioria das diferenas no
funcionamento e no bem-estar, no foram explicadas pela presena
de problemas mdicos crnicos especficos nos pacientes (Stewart et
al., 1989). Alm disso, todas as medidas de estado de sade foram
piores se os pacientes apresentavam sintomas depressivos (Wells et
al., 1989). Assim, fica claro que a avaliao dos resultados da ateno
para problemas de sade especficos deve levar em considerao tanto
fatores do paciente, como a presena de outros problemas
(comorbidade) apresentados pelos pacientes como as caractersticas
dos estabelecimentos em que a ateno oferecida.
Como a qualidade da ateno uma redefinio sucessiva do
inalcanvel, ser, indubitavelmente, impossvel estabelecer padres
normativos absolutos para a qualidade, que sejam invariveis no decorrer
do tempo. A qualquer momento, entretanto, rgos normativos e de
acreditao podem querer estabelecer padres mnimos em cada uma
das quatro reas de avaliao da qualidade. Atualmente a aplicao
principal da avaliao da qualidade para o manejo interno em que as
unidades de sade individuais examinam sua qualidade de acordo com
as metas estabelecidas por eles e depois projetar mecanismos para
melhorar o que parece ser um desempenho abaixo do padro. O
455
advento da ateno gerenciada competitiva, na qual a qualidade

freqentemente definida como a comercializao bem-sucedida e
o retorno adequado do lucro dos investidores, tem preparado
esforos para desenvolver as avaliaes da qualidade que so, de
alguma forma, mais condizentes com os componentes da qualidade
descrita neste captulo. Condizente com o enfoque competitivo
do sistema de servios de sade atual, a adequao da qualidade
derivada, basicamente, de comparaes entre as unidades e os planos
de sade, direcionadas ao alcance de padres preestabelecidos.
FONTES DE INFORMAO PARA MEDIO DO

DESEMPENHO CLNICO
Uma vez que a ateno primria agora freqentemente coberta
pelos planos de seguro ou pelos programas governamentais, na maioria
dos pases, embora em alguns (como nos Estados Unidos) de forma
incompleta, a qualidade da ateno uma preocupao crescente
destes pagadores terceiros. Para manter a vigilncia da qualidade
da ateno, estes rgos agora exigem ou estimulam a coleta de
informaes para as atividades de garantia de qualidade. Algumas
destas informaes vm dos mesmos formulrios de queixas que so
usados para fins de cobrana, em locais em que os pagamentos de
taxas por servio ainda so comuns. Entretanto, um problema que
as informaes ligadas aos propsitos de cobrana algumas vezes so
mostradas de forma a maximizar os reembolsos, e no para refletir a
ateno clnica. Os formulrios de consulta computadorizados servem
para os mesmos propsitos que os formulrios de queixas e tm
limitaes similares, ou seja, preciso e exatido incertas. Entretanto,
geralmente contm mais informaes do que os formulrios de queixas,
so mais fceis de usar e esto disponveis na maior parte das vezes.
As avaliaes a respeito da adequao da ateno clnica podem
ser baseadas tanto nos padres estabelecidos a priori como por
comparaes com outras unidades de sade. Quando as unidades de
sade so comparadas, as diferenas na qualidade da ateno so,
456
geralmente, difceis de interpretar porque podem ser devidas s

diferenas na qualidade da ateno ou na extenso ou severidade das
doenas nas populaes, nas vrias unidades de sade. Esta uma
questo preocupante se o foco em considerao recair sobre
enfermidades especficas ou sobre medidas genricas de qualidade.
Em qualquer dos casos, as comparaes da qualidade entre as duas
unidades de sade so interpretveis somente se a extenso da
morbidade de suas populaes for a mesma. Algumas populaes
podem ser mais doentes do que outras e exigir um tipo diferente de
ateno mesmo para os mesmos problemas sob investigao. Se o grau
de morbidade no for o mesmo, os mesmos critrios para a adequao
da ateno podem ser inadequados e podem no ser aplicveis a ambos.
Outra abordagem para a caracterizao da comorbidade nos
estabelecimentos ambulatoriais o mtodo do Ambulatory Care Group
(ACG) [Grupo de Ateno Ambulatorial]. Este mtodo caracteriza
os pacientes de acordo com os tipos de combinaes de seus problemas
de sade em um perodo de tempo, e no em consultas individuais. O
sistema ACG prev o uso concomitante e subseqente dos servios e
tambm distingue as populaes que sabidamente tm cargas
diferentes de morbidade. Tambm pode ser usado para examinar os
motivos para a variabilidade nos padres das unidades de atendimento
nas reas geogrficas e entre os mdicos de ateno primria (Starfield
et al., 1991). Tcnicas como o mtodo ACG so necessrias na
avaliao da qualidade da ateno para caracterizar a comorbidade
de forma que as comparaes entre as diferentes unidades de sade
possam ser interpretadas de forma mais exata.
Os pronturios mdicos so a fonte mais comum de dados
para estudos de pesquisa de qualidade da ateno que lidam com o
desempenho clnico. Devido aos gastos da reviso dos registros
individuais em papel, esta abordagem geralmente no prtica para
o uso em atividades de monitoramento contnuo. Os formulrios
de queixas computadorizados ou resumos de consultas fornecem
uma fonte mais prtica; os pronturios mdicos computadorizados
devem, eventualmente, tornar o monitoramento da qualidade da
ateno mais exata e vivel.
457
Entretanto, uma vez que os formulrios de queixa esto

facilmente disponveis, eles so uma fonte lgica de informao a
respeito de vrios aspectos da qualidade da ateno. Dados dos
formulrios de queixas, especialmente quando ligados a arquivos
de beneficirios para obter infor maes a respeito das
caractersticas demogrficas, so teis para atividades para melhorar
a qualidade nas populaes inscritas (como aqueles que recebem o
Medicare nos Estados Unidos) ou pacientes em uma organizao
de ateno sade. Weiner et al. (1990) recomendaram 60
indicadores da qualidade que empregam informaes obtidas a partir
dos formulrios de queixas e que podem ser usadas para monitorar
a qualidade da ateno nestas populaes. Algumas so especficas
por problema, enquanto outras so genricas.
Uma categoria destes indicadores reflete a ateno preventiva;
ela inclui os procedimentos que previnem enfer midades e
procedimentos de exame para detectar a doena em um estgio inicial.
Um exemplo desta categoria a porcentagem de crianas ou adultos
que recebem as imunizaes recomendadas no momento apropriado.
Exemplos dos critrios para a triagem incluem a porcentagem de
pessoas que recebem um teste recomendado (como exame de
Papanicolao para cncer cervical em mulheres adultas) e a
porcentagem de crianas que recebem o nmero recomendado de
consultas para crianas saudveis.
Uma segunda categoria dos indicadores refere-se adequao
dos procedimentos diagnsticos. Um exemplo a porcentagem de
pessoas com um determinado diagnstico que recebeu os exames
diagnsticos recomendados; outro o uso excessivo de procedimentos
ou medicaes que expem, sem necessidade, os indivduos a
problemas iatrognicos.
Uma terceira categoria referente ao tratamento e manejo tem o
maior nmero de indicadores sugeridos. Entre os indicadores esto
aqueles referentes s medicaes, como taxas de pacientes que recebem
medicaes inadequadas ou contra-indicadas, e aqueles referentes aos
procedimentos cirrgicos teraputicos, como as taxas de tonsilectomia
458
ou a extenso na qual os critrios para o desempenho das tonsilectomias

so atendidos. Tambm includos nesta categoria esto os procedimentos
de acompanhamento, como a porcentagem de pacientes perdidos para
o acompanhamento. Os indicadores de continuidade ou de acesso
para a ateno incluem elementos como a porcentagem de todas as
consultas sem um encaminhamento feito para o profissional de
ateno primria do paciente, a porcentagem de pacientes que
apresentaram demora no recebimento dos procedimentos indicados
e a porcentagem de consultas para a ateno de emergncia que um
contato anterior com o profissional de ateno primria poderia ter
evitado. Os encaminhamentos a especialidades so outro tipo de
indicador desta categoria; um exemplo a porcentagem de pacientes
com mais de 50 anos de idade com diabetes insulino-dependente que
deveriam ser examinados regularmente por um oftalmologista.
Outra categoria ainda de indicadores aquela que reflete as
funes gerais como as taxas de hospitalizao, reinternao e
eventos-sentinela, que nunca, ou apenas raramente, deveriam ocorrer
sob condies em que os servios de sade so adequados. Categorias
adicionais de indicadores refletem a ateno aos pacientes internados
que podem estar sob controle do mdico de ateno primria.
Taxas altas ou baixas de ocorrncia de indicadores so a base
para interpretar alguns dos critrios, enquanto para outras a ocorrncia
de eventos adversos especficos apontam um problema com a
qualidade. Indicadores como as atividades preventivas refletem
eventos desejveis enquanto outros representam os indesejveis.
Quando as informaes a respeito da qualidade da ateno
so obtidas dos formulrios de queixas, elas so limitadas aos
usurios de servios que no so, necessariamente, representantes
daqueles eletivos para receber a ateno. Outra limitao dos
registros de queixas a relativa escassez de informaes referentes
aos detalhes da ateno clnica. Alm disso, e como os pronturios
mdicos, eles so de pouca utilidade na avaliao da extenso na
qual os profissionais reconhecem adequadamente as preocupaes
que fazem com que os pacientes busquem a ateno. Esta ltima
459
faceta da ateno ainda no um aspecto das atividades de maior

melhora da qualidade. A avaliao de outros aspectos de diagnstico,
terapia e reavaliao requer informaes adicionais de fontes outras
que no os formulrios de queixas, para identificar a natureza e a
fonte da ausncia de qualidade, de forma que possam ser tomadas
atitudes para remediar a situao. Pesquisas de pessoas
aleatoriamente selecionadas de relaes de inscritos (listas de
pacientes), e no entre aqueles que fazem consultas de forma
inconstante, so mais adequados para as avaliaes que envolvem
as pessoas eletivas para a ateno que no a utilizam, bem como
aquelas que o fazem.
O monitoramento dos resultados da ateno decorrentes do
desempenho clnico um desafio porque freqentemente os dados
no esto disponveis. Os resultados da ateno no so relatados
freqentemente nos pronturios mdicos e nunca so relatados nos
formulrios de queixa ou registros da consulta. Devido a esta lacuna
nas informaes, o National Committee on Vital and Health Statistics
[Comit Nacional sobre Estatsticas Vitais e de Sade] recomenda
que os dados sobre o estado funcional sejam rotineiramente relatados
para cada consulta. Como no h nenhum um mtodo bem aceito
para avaliar o estado funcional em pacientes ou em populaes, a
implementao desta recomendao no ocorrer at que o campo
da avaliao dos resultados avance mais.
Vrias outras tcnicas podem facilitar o aprimoramento da
qualidade no estabelecimento de ateno primria. Pesquisas
peridicas e sistemticas de pacientes por telefone so fontes de
informaes referentes aos julgamentos dos pacientes a respeito de
sua ateno e sua resposta s terapias mdicas. Os pacientes podem
ser questionados a respeito do tempo que levou at a remisso dos
sintomas e a respeito das dificuldades que possam ter apresentado
com o tratamento prescrito. O emprego de pacientes simulados de
forma regular pode fornecer informaes a respeito da forma como a
ateno prestada e se os pacientes tiveram preocupaes a respeito
de qualquer um de seus aspectos.
460
Como as unidades de sade clnicas assumem a responsabilidade

para com as populaes definidas por um perodo de tempo, a
orientao destas abordagens baseadas no paciente iro em direo
s medidas do desempenho clnico, que so mais orientadas s pessoas
do que a suas enfermidades. O mpeto em relao a isto
explicitamente reconhecido pelo trabalho da FAACT (Foundation for
Accountability [Fundao pela Responsabilidade]), uma organizao sem
fins lucrativos fundada em 1995 por vrias organizaes de
consumidores, rgos governamentais e empregadores privados nos
Estados Unidos para garantir a disponibilidade de informaes
confiveis para tomar decises relativas ateno sade (Lansky,
1996). Embora sua meta seja expandir o interesse para as categorias
em questo, outras que no as enfermidades especficas, at o
momento seu trabalho foi limitado ao cncer de mama, diabetes,
distrbio depressivo importante e alguns riscos sade como uso de
tabaco ou lcool. Ela opera atravs da compilao e anlise das
informaes existentes, que so revisadas por peritos e por grupos de
consumidores em relao e relevncia em trs reas: etapas para a
boa ateno (aspectos da ateno que atuam como marcadores de
qualidade), satisfao do consumidor com a ateno recebida, e os
resultados (impacto da ateno determinado pelo estado funcional
e a no-utilizao preventiva de ser vios de sade como
hospitalizaes). Por exemplo, o arquivo do diabetes consiste de 11
medidas de qualidade; seis esto baseadas em informaes de
pesquisas anuais com pacientes, e o lembrete vem dos registros de
queixas, registros laboratoriais ou pronturios mdicos. Das 11
medidas, seis esto relacionadas especificamente aos resultados, e
trs so as medidas de resultados derivados de pesquisas anuais,
incluindo quo bem os pacientes lidam com sua enfermidade,
interrupo do tabagismo e capacidade de manter atividades dirias.
A inteno da FAACT tornar seu trabalho definitivamente mais
genrico atravs do desenvolvimento de uma ampla variedade de
arquivos que englobem a completa variedade de caractersticas da
sade nas populaes inscritas.
461
QUESTES POLTICAS RELACIONADAS AO

DESEMPENHO CLNICO NA ATENO PRIMRIA
Dois tipos de abordagens que se reforam mutuamente formam
atualmente a base para o desenvolvimento da poltica referente s
atividades de garantia da qualidade: medicina baseada em evidncias
e estratgias para o auto-aprimoramento.
A medicina baseada em evidncias (Sackett e Rosenberg, 1995)
uma abordagem para melhorar a qualidade da ateno especfica ao
problema por meio do uso de informaes derivadas de revises
sistemticas de estudos cientificamente completos, geralmente estudos
clnicos controlados aleatrios. Onde h este tipo de evidncia, ela
fornece uma poderosa ferramenta para pensar sobre o que adequado
e inadequado na prestao de servios clnicos, no importando se o
servio de ateno primria ou especializada. Infelizmente, a maior
parte da prtica mdica tem evoludo sem evidncias sistemticas que
as justifiquem. Este particularmente o caso na ateno primria, uma
vez que a maioria das pesquisas mdicas realizada em grandes centros
mdicos dominados por especialistas, outros que no mdicos de
ateno primria. O argumento de que a evidncia deveria ser a base
para a prtica mdica fornece a fundamentao para o desenvolvimento
de diretrizes clnicas para essa prtica. Embora milhares de diretrizes
tenham sido desenvolvidas por muitos grupos profissionais, normativos
e de pesquisa, muitas vezes elas so inconsistentes entre si mesmo
quando abordam o mesmo tpico clnico, indicando, assim, a imperfeio
das evidncias nas quais so baseadas (Merritt et al., 1997; Dixon, 1990).
Alm disso, no est claro que evidncias cientificamente slidas
poderiam esperar informar a maioria das decises clnicas que devem
ser tomadas na prtica mdica diria. Estudos clnicos controlados,
aleatrios, por sua prpria natureza, requerem que as condies da
pesquisa sejam cuidadosamente especificadas e controladas, impedindo,
assim, a incluso de populaes que no atendem aos critrios para
incluso no estudo. Dessa forma, estes estudos incluem subgrupos
relativamente pequenos de pessoas com o problema em estudo uma
situao mais exacerbada pela falta de pessoas eletivas serem voluntrias
462
para participar do estudo. Assim, muitos dos achados de estudos clnicos

controlados, aleatrios no so generalizveis para a prtica comum
com vrios tipos de populao porque as condies a serem preenchidas
no estudo no so aplicveis.
A extraordinria variabilidade entre as pessoas e suas doenas,
que resulta das caractersticas biolgicas e sociais (incluindo a extenso
na qual os pacientes concordam em aderir s recomendaes do
profissional), ainda mais complicada pela variabilidade que existe
nas condies de trabalho e as caractersticas dos profissionais. A
avaliao da qualidade da ateno com o propsito de melhor-la
devem levar em considerao os motivos da falha em atender aos
padres ou expectativas. O problema est na qualificao, treinamento
ou conhecimento do profissional? um resultado das condies em
que os profissionais trabalham, que limitam a extenso na qual eles
podem implementar as prticas indicadas ou encorajam prticas
inadequadas? porque seus pacientes diferem suficientemente nas
caractersticas pessoais ou da enfermidade dos pacientes tpicos de
forma a tornar inaplicveis os critrios para adequao da prtica? A
outra limitao da avaliao a respeito da qualidade da ateno baseada
nas evidncias que eles so teis apenas para o assunto especfico
em avaliao, que geralmente um problema ou diagnstico especfico.
Como foi observado acima, no h evidncias de que as avaliaes a
respeito da ateno padro para uma prtica mdica sejam
generalizveis para outras.
Devido s vrias dificuldades na especificao de critrios
cientificamente slidos para a qualidade, muitas abordagens para avaliar
e aprimorar a qualidade so baseadas na idia de que as tcnicas para
auto-avaliao em longo prazo fornecero uma base melhor do que a
insistncia na adeso s normas para a ateno clnica (Berwick, 1989;
Oxman et al., 1995). Estas abordagens levam vantagem da variabilidade
entre os profissionais e unidades de sade para examinar os possveis
motivos para as diferenas nas prticas e, a partir da, penetrar nas que
esto mais associadas a melhores resultados e resultados equivalentes
a custos menores do que as outras. Esta abordagem para a melhora da
qualidade tem muitas vantagens, entre elas permitir a considerao da
463
variedade completa de atividades clnicas ao invs de estar limitado

apenas quelas para as quais as evidncias cientficas foram acumuladas.
Isso tambm fornece maiores incentivos para os profissionais fazerem
mudanas em suas prticas, j que as evidncias so mais imediatamente
relevantes para suas prprias prticas. Entretanto, a existncia de um
bom sistema de informao derivado das experincias de ateno ao
paciente necessria (ver Captulo 16), bem como esforos conjuntos
dos profissionais para revisar, sistematicamente, estas experincias como
um foco importante de sua prpria educao continuada.
Um dos principais desafios para o treinamento clnico est na
incorporao dos componentes que estimulam o desenvolvimento
de habilidades de auto-avaliao. Para isto ser alcanado, os programas
de treinamento necessitam de um sistema de informao bem
desenvolvido com o qual os treinandos podem revisar, peridica e
sistematicamente, seu prprio desempenho e compar-lo com suas
observaes e com as evidncias na literatura cientfica.
Em geral, a abordagem baseada na reviso cuidadosa de
evidncias cientficas mais til na identificao dos aspectos da
ateno que no so indicados. Em comparao, a abordagem com
base nas revises e comparaes das experincias dos prprios
profissionais, especialmente quando so comparadas com aquelas de
tipos similares de prticas, promete maior melhora do nvel global
dos servios, em especial na ateno primria em que a base para a
tomada de deciso cientfica est ausente. Este tipo de abordagem
foi chamada epidemiologia clnica ajustada populao. Ela requer que os
profissionais unam foras num esforo colaborativo para documentar,
sistematicamente, as caractersticas de seus pacientes, seus problemas,
as intervenes oferecidas a eles e seus resultados. Ela se origina no
reconhecimento de que a maioria das evidncias usadas para apoiar a
medicina baseada em evidncias vm de populaes no
representativas e altamente selecionadas. A experincia, tanto nacional
quanto internacional, com a rede de pesquisa baseada na prtica
demonstrou como a sabedoria convencional, baseada na pesquisa em
instituies mdicas acadmicas, muitas vezes est errada.
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O principal desafio para o futuro da qualidade da ateno a

relevncia para as necessidades da populao. Em algumas provncias
do Canad, particularmente em Manitoba, os dados administrativos
dos formulrios de queixas so usados de forma bem-sucedida para
examinar a qualidade da ateno a partir da perspectiva de uma
populao (Roos et al., 1995). Existem muitos exemplos de sua
utilidade para destacar as inadequaes clnicas; a abordagem pode
encontrar uma aplicabilidade muito mais ampla em todos os sistemas
de sade que coletam as queixas no formulrio de consulta com as
formas padro de coleta e registro de informaes clnicas. Estas
abordagens formam as bases para muitas estratgias nacionais para
avaliar e melhorar o desempenho clnico.
ABORDAGENS NACIONAIS PARA A AVALIAO E

APRIMORAMENTO DO DESEMPENHO CLNICO
A preocupao crescente a respeito da utilidade de muitas
intervenes mdicas e a disponibilidade, cada vez maior, de tcnicas
para document-las e compar-las em diferentes estabelecimentos e
reas geogrficas tem estimulado o desenvolvimento de atividades
em maior escala do que nos estabelecimentos clnicos individuais.
Por muitos anos grupos de profissionais tm se engajado no
estabelecimento de padres para uma variedade de intervenes
mdicas contra as quais os modelos de prtica profissional possam
ser avaliados. Por exemplo, a American Academy of Pediatrics publicou
uma srie de manuais que fornecem orientao para os profissionais
em relao aos componentes da ateno a bebs e crianas saudveis
e o diagnstico e manejo adequados de enfermidades infecciosas em
crianas (American Academy of Pediatrics, 1997a, b). Alm disso,
grandes seguradoras de sade, como a Blue Cross e a Blue Shield
Associations, tm tentado estabelecer diretrizes para a adequao de
muitos servios de diagnstico e tratamento.
O Dutch College of General Practitioners [Colgio Holands de
Clnicos Gerais] desenvolveu 45 diretrizes para a clnica geral; elas
465
abrangem problemas como diabetes no insulino-dependente, toro

do tornozelo, otite mdia e distrbios do sono (Grol et al., 1995).
Um esforo comparvel est em andamento na Nova Zelndia
(Hadorn e Holmes, 1997), embora com menos nfase nos problemas
da ateno primria do que o caso para as diretrizes holandesas.
Os governos nacionais tambm esto envolvidos no estabelecimento
de diretrizes. Nos Estados Unidos, a Agency for Health Care Policy and
Research [rgo para Pesquisa e Poltica de Sade] tinha um programa
organizado de desenvolvimento de diretrizes que foi abandonado
em meados dos anos 90, pelo menos parcialmente, devido a muitos
esforos no-governamentais.
Nos Estados Unidos, o advento da ateno gerenciada tem gerado
preocupaes de que a nfase no controle de gastos levar ao sacrifcio
da qualidade da ateno. Em resposta, o National Committee on Quality
Assurance [Comit Nacional pela Garantia da Qualidade] (um grupo
patrocinado, principalmente, por grandes empregadores e organizaes
de ateno gerenciada) props um conjunto de medidas de desempenho
para os planos de sade para considerar a adoo e compartilhamento
de seus resultados. Cinco categorias principais englobam o Health
Employers Data and Information System [Sistema de Dados e Informaes
dos Empregadores em Sade] HEDIS: qualidade, acesso e satisfao,
utilizao, manejo do plano e financiamento. As medidas de qualidade
esto basicamente relacionadas s medidas de desempenho clnico dos
processos de ateno para condies e ateno preventiva selecionadas
utilizando, basicamente, abordagens para a avaliao da qualidade que
foram projetadas nos anos 60 para a avaliao da ateno em unidades
de sade patrocinadas pelo governo. O HEDIS fornece manuais
contendo orientaes para a seleo de pacientes para o estudo e
para as formas de compilar e relatar os dados. Para a maior parte
dos indicadores, so necessrios perodos mnimos de inscrio para
os pacientes serem eletivos para a incluso nas anlises de qualidade.
Portanto, o HEDIS estritamente uma abordagem orientada para o
paciente (e no para a populao) para a avaliao da qualidade
porque as pessoas que no so inscritas no plano, que se retiram do
plano por qualquer motivo (incluindo insatisfao ou resultados
466
fracos) ou que aderiram a ele ou o deixaram recentemente no esto

representados nas avaliaes da qualidade (National Committee on
Quality Assurance, 1997).
Nos Estados Unidos, o governo tambm tem um papel na
garantia da qualidade da ateno. As atividades de garantia de
qualidade impostas pelo governo foram conferidas s organizaes
de reviso de observaes (PROs Perrenew Organizations) criadas
pelo Congresso em 1982 para supervisionar os servios de sade pagos
pelos fundos federais (basicamente aqueles para idosos na forma do
Medicare). A Health Care Financing Administration [Administrao para
Financiamento da Ateno Sade], um rgo do Department of
Health and Human Services [Ministrio da Sade e Servios
Humanos], responsvel por estas atividades. O programa mais
recente intitulado Health Care Quality Improvement Initiative
[Iniciativa de Aprimoramento da Qualidade da Ateno Sade]
(HCQII); ele opera por meio das organizaes de reviso de
observaes (organizaes de mdicos em reas locais) para empregar
critrios nacionais uniformes, explcitos para examinar os padres de
ateno e resultados (Jencks e Wilensky, 1992). Estas PROs enfocam,
basicamente, as diferenas persistentes entre as deficincias
observadas e alcanveis na oferta de ateno, e no nas ocasionais e
incomuns. As PROs identificam as deficincias e as destacam para os
profissionais, que devem, ento, realizar um estudo mais intensivo
para identificar as causas e propor solues. Entretanto, este programa
, basicamente, enfocado na ateno hospitalar e, assim, limitou a
aplicao ateno primria.
O Bureau of Primary Health Care [Escritrio de Ateno Primria
Sade] (1995), um rgo da Health Resources and Services Administration
[Administrao de Servios e Recursos Humanos] do U.S. Department
of Health Services [Ministrio da Sade e Servios Humanos dos Estados
Unidos], desenvolveu recomendaes para a medio do impacto dos
centros de sade sobre a reduo das lacunas no estado de sade entre
as minorias ou as populaes de baixa renda e as populaes norteamericanas como um todo. O enfoque basicamente na avaliao da
capacidade, desempenho e resultados para um conjunto de problemas
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clnicos especficos, incluindo diabetes, enfermidade cardiovascular,

cncer de mama, cncer cervical, enfermidades infecciosas (como
sndrome da imunodeficincia adquirida e gastroenterite em crianas),
taxas de imunizao em crianas, asma e resultados da gestao. A
Tabela 12.3 fornece exemplos da abordagem para duas destas condies.
Alm disso, ela inclui a avaliao das taxas de hospitalizao para
condies sensveis ateno ambulatorial (ver Captulo 13).
Tabela 12.3
Exemplos de medidas para avaliao da Ateno Primria
Fonte: Bureau of Primary Health Care (1995)
Uma combinao de grupos governamentais e nogovernamentais produziu um carto de relato para servios de sade
mental, alguns dos quais poderia ser esperado que fizessem parte dos
servios de ateno primria. Este esforo o resultado da colaborao
entre grupos de consumidores, grupos de defesa da sade mental e a
Substance Abuse and Mental Health Services Administration [Administrao
de Servios de Sade Mental e Abuso de Substncias] do Department
of Health and Human Services (Mental Health Statistics Improvement
Program, 1966). Ele enfoca a perspectiva do consumidor, os resultados
e as pessoas com doena mental sria. Suas atividades so organizadas
em campos, incluindo acesso, adequao, resultados e preveno.
468
O sistema ORYX da Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organizations [Comisso Conjunta sobre Acreditao
de Organizaes de Ateno Sade], uma organizao de
acreditao no-governamental nos Estados Unidos, tem por
objetivo a integrao do uso das avaliaes dos resultados e a
medio do desempenho clnico no processo de acreditao.
As unidades e planos de sade tm permisso para escolher
entre 60 sistemas para a avaliao da ateno. Entretanto,
nenhum destes sistemas capaz de abordar a prestao de
ser vios de ateno primria de qualidade. Seu enfoque
basicamente (56 de 60) sobre a medio do desempenho clnico;
17 tambm incluem a avaliao da satisfao, que pode, em
parte, conter informaes relevantes para o alcance dos aspectos
mais importantes da ateno primria. J que a grande maioria
destes instrumentos exclusiva e no de domnio pblico, seu
t e o r e s p e c f i c o, m t o d o d e i n t e r p re t a o d e d a d o s e
aplicabilidade ateno primria, em particular, no so
conhecidos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations, 1997).
Nenhum destes esforos norte-americanos na formulao
de abordagens nacionais para garantir a qualidade do
desempenho clnico enfoca especificamente os servios de
ateno primria. Entretanto, a centralidade da ateno
primria implicitamente reconhecida em todas elas, e os
indicadores que foram escolhidos representam as questes que
so, geralmente, questes de ateno primria. Alm disso, elas
representam o espectro de interesses a respeito da capacidade
e organizao dos servios, desempenho clnico e em uma
medida muito mais limitada, os resultados da ateno. A grande
maioria de indicadores do esforo do HEDIS envolve a
c a p a c i d a d e e o d e s e m p e n h o, c o m o o d e s e m p e n h o d e
procedimentos indicados para condies especficas. As taxas
de imunizao entre os usurios de organizaes de ateno
gerenciada representam uma tentativa de incluir pelo menos
469
uma medida de resultado presumindo-se que a imunizao est

diretamente relacionada a impedir determinadas enfermidades.
Os indicadores do Mental Health Statistics Improvement Program
[Programa de Melhoria das Estatsticas em Sade Mental]
(1966) envolvem a avaliao dos resultados em 43%, as
avaliaes do processo em 23% e a avaliao das caractersticas
estruturais em 34%.
Outros pases esto desenvolvendo mtodos para melhorar
a qualidade dos servios de ateno primria. Por exemplo, na
Espanha, o Insalud [Servio Nacional de Sade] envia, uma vez
por ms aos generalistas, uma lista de medicaes que eles
prescreveram, seu custo e as indicaes da qualidade de sua
prescrio conforme medida pela prescrio dos medicamentos
sem valor teraputico conhecido (por exemplo, medicao para
veias varicosas). Estas listas so personalizadas para os
indivduos, com as consideraes de idade e sexo baseadas na
lista de pacientes do mdico, e so acompanhadas de um resumo
dos desempenhos combinados dos profissionais no mesmo centro
de sade, de forma que os profissionais possam comparar seus
desempenhos com o desempenho geral no centro de sade.
A divulgao pblica das informaes uma abordagem
que pode ser cada vez mais usada, especialmente em sistemas de
sade orientados para o mercado. A suposio que fornecer
informaes aos consumidores a respeito do desempenho das
organizaes de ateno sade ajude-os a selecionar os mdicos
e unidades de sade cujo desempenho melhor, encorajando,
assim, todos os mdicos e unidades de sade a fornecer servios
superiores. Esta abordagem potencial foi reconhecida pelo
Institute of Medicine (1981), que declarou que a viabilidade e
efetividade da publicao dos casos de qualidade inferior
persistente pelos profissionais individuais devem ser exploradas.
O Institut of Medecine tambm endossou a poltica de divulgao
para o pblico de todas as informaes exceto as que identificam
pacientes especficos. Recomendou que estejam disposio
470
informaes de forma que instituies sejam identificadas e numa

forma que identifique os mdicos por um cdigo inviolvel sem
incluir seu nome. Tambm recomendou que as organizaes de
reviso da qualidade divulguem a um paciente solicitante ou
representante do paciente qualquer dado a respeito do paciente
que possa derivar de um resumo de registro mdico (Institute of
Medicine, 1981). Um maior desenvolvimento de abordagens para
a especificao dos resultados adequados da ateno ambulatorial
levaria divulgao pblica referente a este aspecto do
desempenho dos mdicos de ateno primria tambm. Deve ser
reconhecido, entretanto, que esta uma abordagem muito indireta
para o aprimoramento da qualidade da ateno porque operaria
apenas atravs da insatisfao expressa difundida levando ao
cancelamento de planos de sade com conseqentes incentivos
para que os planos determinassem os motivos da insatisfao.
Melhores sistemas de informao agora so capazes de
superar quaisquer dificuldades iniciais na obteno de dados a
respeito da qualidade da ateno. Novas organizaes integradas
de sade apresentam maior probabilidade de ter sistemas de
informao que sejam relativamente acessveis e relativamente
completos, pelo menos quando comparados com registros na
maioria dos consultrios individuais ou pequenos grupos de
mdicos. As prticas e planos que agora envolvem os pacientes
na tomada de deciso ou em uma poltica de proteo tambm
poderiam desenvolver prottipos para a participao do
consumidor na garantia da qualidade. As organizaes de ateno
primria com populaes definidas tambm poderiam
experimentar tcnicas para combinar as medidas orientadas para
a clnica e para a populao para fornecer uma melhor base para
o planejamento e a formulao da poltica.
Assim, as tentativas atuais de avaliao e garantia da
qualidade da ateno pelos rgos de acreditao esto
comeando a mudar dos focos iniciais sobre as caractersticas
estruturais e do desempenho para um enfoque sobre os resultados
471
da ateno, para envolver mdicos na reviso de seu prprio

desempenho em relao a outros e para envolver os pacientes
no apenas no julgamento de sua prpria ateno, mas tambm
como participantes ativos fazendo uso das quantidades cada vez
maiores de dados a respeito da qualidade da ateno para
informar suas prprias escolhas sobre a busca da ateno. Os
princpios ticos necessitam de considerao da autonomia,
beneficncia, mau procedimento e justia na prestao do servio
de sade. As preocupaes tradicionais de efetividade, eficincia,
adequao, aceitabilidade e acesso tratam, basicamente, da
autonomia e da beneficncia. Mais considerao sobre a
inadequao tratar a questo do mau procedimento. Finalmente,
um foco sobre a avaliao da extenso na qual os servios so
oferecidos onde so mais necessrios trar considerao questo
da justia, uma rea convencionalmente ignorada na considerao
dos esforos para a qualidade da ateno. Como uma importante
limitao de todas estas avaliaes a disponibilidade de dados
para apoi-los, seu sucesso depender muito do movimento para
o desenvolvimento de mtodos para obter informaes de sistemas
de informao baseados na prtica, das prprias pessoas, e, por
ltimo, dos sistemas de informao comunitrios que capacitam
as unidades de sade a irem de um enfoque estritamente sobre o
paciente para um enfoque populacional.
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479
13.
AVALIAO DA ATENO
PRIMRIA: UMA VISO DA
POPULAO
Os tpicos para avaliao dos sistemas e programas de ateno

primria so os mesmos que aqueles para estudo da qualidade da
ateno, com a exceo de que enfocam as populaes, e no os
pacientes. Estes tpicos incluem a capacidade do recurso e prestao
de servios, bem como os resultados (estado de sade da populao).
Entretanto, as fontes de dados so diferentes e o enfoque sobre a
populao em geral, e no sobre uma populao registrada ou uma
populao de usurios das unidades. No contexto das populaes em
geral, dois aspectos merecem considerao especial: a adequao da
prestao de servios de ateno primria e a avaliao dos resultados
que esto, particularmente, dentro da rea da ateno primria. (A
importante questo da eqidade abordada nos captulos 14 e 18.)
No mnimo, a avaliao dos sistemas e programas de ateno
primria exige a considerao da obteno dos aspectos da ateno
primria. Alm disso, os sistemas de ateno primria podem ser
avaliados ou comparados de acordo com o impacto que tm sobre o
estado de sade das populaes e das pessoas. Este captulo comea
fornecendo um resumo dos atributos da ateno primria que podem
ser avaliados e as fontes de informaes que podem ser usadas nas
avaliaes. Depois, volta-se para exemplos especficos de quatro
abordagens diferentes: a partir de uma perspectiva educacional, a partir
de uma perspectiva da populao como usuria e das perspectivas da
populao como pertencente a uma comunidade. O restante do
captulo aborda a avaliao do impacto da ateno primria sobre
condies projetadas na populao.
481
AVALIAO DA OBTENO DAS

CARACTERSTICAS DA ATENO PRIMRIA
Trs tipos de caractersticas esto envolvidos na avaliao dos
programas de ateno primria: (1) aspectos exclusivos da ateno
primria, (2) aspectos derivativos, e (3) aspectos fundamentais, mas
no exclusivos. A maioria das avaliaes da ateno primria far
mais do que enfocar os aspectos exclusivos da ateno primria
(primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao)
atravs da incorporao de sua avaliao quelas das caractersticas
relacionadas. A Tabela 13.1 resume as diversas caractersticas, o
tipo de for mao necessria para avali-las, e as fontes de
informao necessrias para o propsito. Para fornecer mais detalhes
do que apresentado na Tabela 13.1, segue uma breve descrio de
cada uma das caractersticas.
Aspectos exclusivos da ateno primria
Os captulos 7-11 forneceram as bases tericas para estas
caractersticas da ateno primria e para as formas de avali-las. Os
mecanismos da avaliao exigem a especificao da caracterstica,
bem como as fontes e mtodos para obteno de informaes.
Ateno no primeiro contato. So necessrias trs reas de informao
para a avaliao. A primeira envolve a acessibilidade das unidades, que
pode ser determinada a partir do projeto do programa. Caractersticas
especiais da avaliao envolvem (1) horrio de disponibilidade, (2)
acessibilidade ao transporte pblico, (3) oferta de ateno sem exigncias
para pagamento adiantado, (4) instalaes para portadores de
deficincias, (5) providncias para horrios noturnos, (6) facilidade da
marcao de consulta e de tempo de espera pela mesma e (7) ausncia
de barreiras lingsticas e outras barreiras culturais.
A segunda rea de informao refere-se s experincias pessoais
com o acesso ateno. Isto pode ser determinado pela entrevista
dos pacientes ou populaes sobre seu ponto de vista a respeito das
caractersticas temporais, espaciais, organizacionais ou culturais,
conforme foi observado no pargrafo anterior.
482
13. Avaliao da Ateno Primria: uma viso da populao
Tabela 13.1
Medio da obteno de Ateno Primria
483
A terceira rea de informao refere-se ao uso real da unidade

como um local para primeiro contato. Esta informao obtida por
meio de entrevistas com os pacientes e pela auditoria de pronturios
mdicos ou formulrios de queixa para determinar o local da
consulta para os problemas recentemente apresentados ou para
necessidades de sade.
Longitudinalidade. O alcance da longitudinalidade requer que
tanto pacientes quanto profissionais saibam que tm uma relao
mtua. Ela geralmente alcanada mediante de alguma forma de
registro do paciente e a manuteno de um cadastro de pacientes na
unidade. A relao mtua pode ser testada atravs da confirmao
de que os membros da populao inscrita realmente conhecem o local
responsvel por sua ateno e sabem que o cadastro de pacientes
realmente existe. A avaliao da longitudinalidade requer um
conhecimento dos pacientes no programa e seu meio social. Isto pode
ser captado por meio de entrevista com os pacientes e mdicos e por
intermdio de exame do pronturio em busca de informaes
importantes a seu respeito. As caractersticas especiais a serem
consideradas so histrico social e exposies, histrico de trabalho
e exposies, habitao, dieta, histrico de sade, histrico familiar e
perfil gentico. As caractersticas especiais a serem determinadas a
partir dos pacientes so a identificao com a fonte habitual de ateno
e experincias com a relao de longa durao.
A fonte habitual de ateno pode fornecer informaes para
avaliar a longitudinalidade. A entrevista dos pacientes sobre a
regularidade do uso para ateno no encaminhada e seus relatos a
respeito de aspectos focalizados na pessoa de suas interaes com
profissionais so os elementos-chave. As reas especficas referemse ao grau com que os pacientes sempre usam a fonte de ateno
primria para consultas, incluindo o manejo de doenas, manejo de
sinais e sintomas, objetivos administrativos (necessidade de atestado
de doena e sade), resultados de exame, ateno preventiva,
necessidade e retorno de consultoria ou encaminhamento e prescrio
de medicamentos ou outras terapias. As caractersticas de sua interao
deveriam enfocar os aspectos que so especialmente relevantes para
484
a ateno primria: entendimento e apreciao mtuos dos aspectos

da pessoa que esto relacionados sua sade global.
Um terceiro tipo de informao necessria para a avaliao da
longitudinalidade envolve a extenso da relao entre um paciente e
um profissional alm do manejo especfico da enfermidade. Entrevistar
pacientes e examinar pronturios podem suprir esta informao.
Integralidade da ateno. So necessrios vrios tipos de
informaes para a avaliao. O primeiro envolve a variedade de
atividades com as quais o sistema foi projetado para lidar. Esta
informao pode ser determinada mediante exame da adequao do
pessoal, das unidades, dos equipamentos e dos servios de apoio. As
reas especficas para considerao incluem a capacidade de prestar
atendimento para doenas de curta durao, longa durao e
recorrncias; educao em sade; cirurgias menores; sade mental; e
encaminhamento para servios auxiliares. Em particular, a unidade
de ateno primria deveria estar equipada para reconhecer e manejar
todos os problemas de sade comuns em sua populao, no
importando de que tipo.
O segundo tipo de informao envolve o desempenho de
atividades relacionadas ao atendimento das necessidades da populao.
Estas incluem as atividades preventivas primrias e secundrias como
imunizaes, educao em sade e procedimentos de exame indicados,
bem como as atividades direcionadas para deteco e manejo dos
problemas de sade na comunidade atendida. Elas podem ser
verificadas a partir dos pronturios mdicos e formulrios de queixas.
Um desafio particular mente relevante envolve o
reconhecimento e manejo dos problemas existentes na populao.
Estas informaes esto disponveis a partir dos pronturios mdicos,
atravs de entrevistas com pacientes e mdicos e a partir do projeto
do programa, como a capacidade de realizar consultas domiciliares
quando parecerem aconselhveis. Existem vrias tcnicas para avaliar
esta caracterstica. Por exemplo, elas incluem a taxa de registro de
diagnsticos para a maioria dos problemas importantes em cada faixa
etria e a determinao se ela est de acordo com as taxas conhecidas
na populao atendida; a adequao do reconhecimento dos
485
problemas em comparao com os resultados dos inventrios de

exames padro administrados aos pacientes; e o uso de consultas
domiciliares para determinantes sociais suspeitos de doena (alergias,
ms condies de aquecimento, mau saneamento, substncias
perigosas e ambientes). Um prottipo til para a avaliao refere-se
ao reconhecimento de problemas psicossociais, o qual deve alcanar
nveis comparveis extenso de sua existncia na populao.
Uma quarta forma de examinar a integralidade examinar as
taxas de encaminhamento. Onde elas forem elevadas, isso pode
sugerir falta de integralidade para uma ou mais categorias de
necessidades de sade.
Coordenao da ateno. A primeira rea a ser examinada o
mecanismo para a continuidade. O projeto do programa e os registros
do pessoal fornecero esta informao. A continuidade do profissional
ou equipe, a pronta disponibilidade dos pronturios e a fcil localizao
das informaes devem ser levadas em considerao. Segundo, o
pronturio deve ser examinado para reconhecimento das informaes
das consultas anteriores. Um terceiro item de informao refere-se
aos encaminhamentos para consultoria ou ateno continuada. Isto
pode ser aprendido a partir do projeto do programa e da auditoria do
pronturio. As caractersticas especiais so o uso de um sistema
organizado para encaminhamento e para localizao de informaes
referentes aos resultados do encaminhamento e o reconhecimento
documentado de seus resultados.
Os aspectos derivativos da ateno primria
Um alto nvel de alcance das qualidades exclusivas e fundamentais
da ateno primria resulta em trs aspectos adicionais denominados
aspectos derivativos. Eles so a centralizao na famlia, a competncia
cultural e a orientao para a comunidade. Tanto a anlise terica
quanto a emprica apiam esta designao como derivativa.
A centralizao na famlia resulta quando o alcance da
integralidade fornece uma base para a considerao dos pacientes
dentro de seus ambientes, quando a avaliao das necessidades para
a ateno integral considera o contexto familiar e sua exposio a
486
ameaas sade e quando o desafio da coordenao da ateno se

defronta com recursos familiares limitados.
A centralizao na famlia avaliada atravs da entrevista com
membros da famlia e por meio da comparao de informaes com as
entrevistas dos mdicos ou com as informaes dos pronturios mdicos.
O conhecimento dos membros da famlia avaliado mediante
entrevista com membros da famlia e pela comparao das informaes
com outras entrevistas com mdicos ou informaes do pronturio
mdico. As reas de interesse particular incluem a conscincia da
comunicao intrafamiliar e o apoio e apreciao dos recursos
familiares (incluindo seus nveis educacionais e meios financeiros)
para lidar com os problemas de sade do paciente.
Um segundo aspecto da centralizao na famlia requer um
conhecimento dos problemas de sade dos membros da famlia. Esta
informao tambm pode ser obtida por meio de entrevistas com
pacientes e mdicos e mediante exame do pronturio. O conhecimento
a respeito dos padres de doena nas famlias pode esclarecer possveis
mecanismos de etiologia e de resposta terapia.
A competncia cultural envolve o reconhecimento das necessidades
especiais das subpopulaes que podem no estar em evidncia devido
a caractersticas tnicas, raciais ou outras caractersticas culturais
especiais. Se a integralidade, particularmente o aspecto relacionado
com o reconhecimento do problema, for bem alcanada, estas
necessidades especiais deveriam ser reconhecidas e abordadas no
projeto da variedade de servios e o quo bem eles so aplicados. A
avaliao requer a determinao de que estes so arranjos para
identificar a existncia de necessidades culturais especiais e a extenso
na qual populaes especiais percebem suas necessidades especiais
como sendo atendidas.
Orientao para a comunidade, o terceiro aspecto derivativo,
resulta de um alto grau de integralidade da ateno geral. Todas as
necessidades relacionadas sade dos pacientes ocorrem em um
contexto social; o reconhecimento dessas necessidades
freqentemente requer o conhecimento do contexto social. Os
487
pacientes podem no perceber que necessitam de servios de sade

porque lhes falta conhecimento a respeito da importncia de uma
estratgia preventiva ou porque no percebem que um problema
tem uma base mdica ou pode ser passvel de intervenes
mdicas. Um entendimento da distribuio das caractersticas de
sade na comunidade e dos recursos disponveis nela disponveis
fornece uma forma mais extensa de avaliar as necessidades de
sade do que uma abordagem baseada apenas nas interaes com
os pacientes ou com suas famlias.
A avaliao da orientao para a comunidade requer trs tipos
de informaes. A primeira um conhecimento das necessidades
de sade da comunidade, que pode ser obtido atravs de entrevistas
com mdicos e da comparao de suas respostas com as estatsticas
da comunidade. As reas que podem ser examinadas so conscincia
e uso das estatsticas de morbidade e mortalidade, pesquisas de
sade, incluindo nveis de incapacidade e de doenas, alm de taxas
de absentesmo na escola ou no trabalho. Um segundo tipo de
informao quanto os profissionais se envolvem nos assuntos da
comunidade, uma faceta verificvel atravs de entrevistas. As
caractersticas especficas incluem o conhecimento a respeito das
redes sociais e dos sistemas de apoio disponveis, incluindo recursos
recreacionais, religiosos, polticos ou filantrpicos. Um terceiro tipo
de informao abrange quanto o profissional envolve a comunidade
em questes relacionadas prtica, como a oferta de uma equipe de
aconselhamento comunidade ou aos pacientes ou pesquisas
peridicas de satisfao do paciente e sugestes para a melhora.
Anlises psicomtricas de dados de questionrios do
consumidor indicam que tanto a centralizao na famlia quanto a
competncia cultural esto relacionadas integralidade. A
orientao comunidade muito pouco alcanada na maior parte
dos consultrios para examinar sua integridade exclusiva ou seu
carter derivativo (Cassady et al., 1998). Conforme ser discutido
no prximo captulo, este um importante desafio para os sistemas
de sade de ateno primria.
488
Os aspectos fundamentais, mas no exclusivos, da

ateno primria
Vrias caractersticas so importantes na ateno primria,
embora sua importncia no seja limitada a ela; so importantes tanto
na ateno especializada como na ateno primria. Incluem uma
responsabilidade de ser organizadas e eficazes na oferta de ateno;
de entender, aconselhar e orientar os pacientes; e de prestar proteo
aos pacientes quando houver necessidade. Estas caractersticas so
importantes em todos os nveis de ateno.
Ao avaliar os aspectos da ateno primria que so
fundamentais, mas no exclusivos a ela, cinco reas merecem
investigao. Elas so (1) a adequao dos pronturios mdicos, (2) a
continuidade do pessoal, (3) a comunicao profissional-paciente, (4)
a qualidade da ateno e (5) a proteo dos pacientes. Cada uma
delas tem seu tipo especfico de fonte de informao e seu mtodo
para avaliao da caracterstica.
Registros adequados. Todo registro deve conter uma lista atualizada
de problemas inclua novos problemas e apague os resolvidos. As
informaes referentes lista de problemas podem ser obtidas a partir
de pronturios mdicos ou de impressos computadorizados.
O formato das anotaes da consulta tambm apresenta
informaes relevantes. Cada unidade pode ter seu prprio estilo,
incluindo lista atualizada sobre medicao e alergias, fluxogramas de
ateno preventiva ou laboratorial, registro oportuno dos resultados
dos exames laboratoriais ou encaminhamentos pertinentes, ou um
formato orientado para o problema para as anotaes da consulta. A
avaliao de todos estes itens requer auditorias de pronturios, embora
estes possam precisar de complementao de outras informaes para
avaliar se o pronturio est completo.
Conforme os componentes dos pronturios se tornam mais
padronizados (U.S. Department of Health and Human Services, 1996)
a avaliao de sua exatido e adequao ser cada vez mais possvel.
Continuidade de pessoal. A continuidade de pessoal de uma
consulta para a outra pode ser conhecida a partir do pronturio mdico.
489
O fator importante a porcentagem de pacientes que consultam com

o mesmo profissional ou membro da equipe no acompanhamento.
Comunicao profissional-paciente. Esta caracterstica refere-se ao
teor e qualidade da interao entre o paciente e o profissional, alm
daqueles aspectos que so exclusivos na manuteno do enfoque
interpessoal da ateno primria. Estas informaes podem ser obtidas
a partir de fitas de udio e vdeo ou por meio das entrevistas com
pacientes e mdicos. Os aspectos a serem avaliados so a concordncia
a respeito dos problemas do paciente, um entendimento conjunto
dos procedimentos para avaliao diagnstica e o manejo das
estratgias e satisfao do paciente com a abordagem do mdico para
o entendimento das suas necessidades. A avaliao da comunicao
profissional-paciente tambm pode envolver a indicao de que o
profissional permite que o paciente tenha um papel ativo em sua
ateno respondendo de forma construtiva a suas perguntas e suas
preocupaes e considerando, com seriedade, suas sugestes para
abordagens alternativas.
Qualidade clnica da ateno. A qualificao adequada de pessoal
o aspecto estrutural que facilita a qualidade da ateno. Ela
determinada atravs da reviso do projeto do programa e dos registros
administrativos. As informaes referentes aos processos e resultados
da ateno podem ser encontradas no pronturio, atravs da
observao, entrevista com os pacientes ou utilizao de atores
atuando como pacientes (pacientes simulados). Os aspectos da
qualidade incluem o desempenho de processos de ateno genricos
ou especficos da doena adequados, incluindo a adequao do
reconhecimento dos problemas apresentados, procedimentos
diagnsticos e teraputicos e reavaliao, monitoramento e vigilncia
para a adequao das respostas biolgicas, psicossociais e sociais e
do estado funcional.
Proteo para os pacientes. A avaliao da proteo por um programa
baseada no grau de conscincia e a extenso da utilizao de muitos
dos rgos de sade, sociais, ocupacionais e fiscais que tm um impacto
sobre a sade e os servios de sade. Entrevistas com pacientes e
mdicos podem determinar seu conhecimento destes rgos e dos
490
recursos que eles podem oferecer. Os aspectos que caracterizam a

proteo so assegurar as melhoras necessrias na habitao, condies
de trabalho, segurana no bairro, saneamento e na obteno de recursos
financeiros relacionados melhora e manuteno da sade.
AVALIAO A PARTIR DE UMA PERSPECTIVA

EDUCACIONAL
Uma abordagem para a avaliao de uma perspectiva
educacional usa a unidade na qual o treinamento ocorre. Um destes
estudos avaliou quanto um programa de subvenes financiado pelo
Governo Federal obteve sucesso na melhora do treinamento dos
mdicos de ateno primria. Um aspecto da avaliao desenvolveu
um levantamento detalhado pelo correio de todos os programas de
treinamento em pediatria e medicina interna e abordou a medio da
ateno primria. Todos os diretores do programa foram questionados
se possuem atualmente um programa de treinamento em ateno
primria ou se possuram-no no passado. Um programa de treinamento
da ateno primria foi definido como um programa especialmente
projetado para treinar mdicos para carreiras como generalistas. Em
comparao, um programa tradicional foi definido como um programa
projetado para oferecer treinamento para mdicos que seguiro carreira
prestando servios de medicina subespecializada exclusivamente ou
em combinao com a ateno generalista. Definiu, ainda, um
programa de treinamento em ateno primria como aquele que dedica
mais tempo ao treinamento na ateno ambulatorial do que faz um
treinamento tradicional, e este enfatiza a prtica da ateno
continuada e o treinamento em estabelecimentos em que os
residentes oferecem ateno contnua (no episdica) e abrangente
(no especializada) (Noble et al., 1992).
Anlises separadas compararam os programas tradicionais com
os programas de ateno primria em relao aos escores de
continuidade, integralidade no ensino e integralidade nos estgios
rotativos. Os programas de ateno primria financiados por um rgo
491
federal foram comparados aos programas financiados por rgos no

federais em relao aos trs aspectos da porcentagem do tempo gasto
no estabelecimento da continuidade, da integralidade do ensino e da
integralidade dos estgios rotativos; tambm foi avaliado quanto foi
alcanado dos outros aspectos (Tabela 13.2). Estes outros aspectos
incluam quanto eram usados locais na comunidade para treinamento,
proporo corpo docente/treinando, diversidade do corpo docente,
seleo de minorias, extenso da avaliao interna dos programas e
obteno dos aspectos da ateno primria. Os aspectos
especificamente pertinentes prtica de ateno primria incluam
(1) acesso (um componente da ateno ao primeiro contato), (2)
tamanho do grupo acompanhado no perodo de residncia (um
representante da longitudinalidade), (3) a variedade de servios
fornecidos (o componente estrutural da integralidade), (4) continuidade
(o aspecto estrutural da coordenao), e (5) mecanismos para melhorar
o reconhecimento das informaes a respeito dos pacientes (o aspecto
do desempenho da coordenao). As questes a seguir estabeleceram
a relao entre estes elementos da ateno primria:
Tabela 13.2
Comparaes dos programas de treinamento
* Componentes do escore do resumo
492
Medida de acesso
Quando a unidade de continuidade est fechada, como no
caso das noites e dos fins-de-semana, os pacientes tm acesso
a um membro da equipe mdica da unidade por telefone?
Medida de longitudinalidade
Qual o tamanho mdio do grupo de treinandos na unidade
de continuidade (nmero total de pacientes) ao final do
terceiro ano de treinamento?
Medida de continuidade
Quando a unidade de continuidade est fechada, como os
pacientes so tratados se precisam ver um mdico antes do
prximo dia marcado? Foram listadas trs opes.
Que envolvimento esperado que os treinandos em ateno
primria tenham com seus pacientes da unidade de
continuidade durante a hospitalizao destes pacientes?
Foram listadas trs opes.
Medidas de integralidade
Quem o responsvel pela garantia da prestao rotineira
de medidas preventivas primrias e secundrias, como
imunizaes de rotina, exames, avaliaes de manuteno
da sade para os pacientes dos treinandos?
esperado que os residentes realizem consultas
domiciliares?
So compiladas estatsticas para traar o perfil dos problemas
de sade dos pacientes atendidos pela unidade de
continuidade?
Medidas de coordenao
Que mtodos (se houver) so usados para garantir que as
medidas preventivas primrias e secundrias indicadas
sejam asseguradas para pacientes individuais? Foram
listados sete mtodos.
493
Que mecanismo usado na unidade de continuidade para

que os treinandos conheam os resultados de exames
laboratoriais/procedimentos recentes e encaminhamentos a
consultores para seus pacientes? Foram oferecidas trs escolhas.
(Uma pergunta adicional foi projetada para verificar quanto os
treinandos so ensinados a manejar um espectro de problemas sem
encaminhamento. A pergunta verificou a porcentagem de pacientes
com os problemas selecionados e procurou determinar se os treinandos
trataram deles sem encaminhamento a outro profissional da sade
dentro ou fora da unidade de continuidade. Os problemas na prtica
peditrica foram laceraes menores, necessidade de timpanocentese,
falhas de desenvolvimento e problemas comportamentais. Na
medicina interna, os problemas incluram dor aguda no ombro, erupo
cutnea, dor plvica e depresso sintomtica. Infelizmente, um erro
tipogrfico no questionrio tornou as respostas inteis.)
Tanto nos programas de medicina interna quanto de pediatria
houve diferenas grandes e estatisticamente significativas entre os
programas tradicionais e de ateno primria para a porcentagem de
tempo gasto em uma unidade de continuidade, para a integralidade
do ensino e para a integralidade dos estgios rotativos, e a partir da,
o escore do resumo dos trs (Tabela 13.3).
Tabela 13.3
Diferenas entre os programas de treinamento em ateno primria e os tradicionais
* Significncia no nvel de 0,05 com um teste unicandal. Escores mais altos refletem
melhor desempenho.
494
Houve diferenas entre os programas de treinamento

financiados por um rgo federal e outros programas de
treinamento em ateno primria em algumas reas de ateno e
nenhuma diferena em outras. As reas que no apresentaram
diferenas incluram integralidade do ensino, integralidade dos
estgios rotativos, uso de locais para treinamento na comunidade,
proporo corpo docente/treinando, diversidade do corpo
docente, seleo de minorias e tentativas de avaliao interna
do programa ou dos treinandos. Houve, entretanto, diferenas
nos atributos exclusivos da ateno primria. O escore de
continuidade foi muito mais alto para os programas financiados
por rgos federais, um resultado esperado porque foi exigido
pelos termos da subveno ao treinamento que os programas
alcanassem um determinado nvel de continuidade. Entretanto,
alm disso, os programas financiados por rgos nacionais tanto
em medicina interna quanto em pediatria tiveram escores de
ateno primria que foram significativamente mais altos do
que aqueles de outros programas de treinamento em ateno
primria, conforme est indicado na Tabela 13.4. Os escores
resumidos, elaborados a partir do ndice de continuidade e o
escore da ateno primria, foram significativamente mais altos
para os programas financiados por rgo federais, tanto em
pediatria como em medicina geral. Ou seja, os programas que
operam sob expectativas for mais para a ateno primria
apresentam melhor desempenho.
Em uma pesquisa pelo correio como esta, as respostas aos
questionrios podem ser distorcidas pela suposio, intencional
ou no, das respostas percebidas como desejveis, um problema
menos provvel de ocorrer em uma discusso e observao
pessoal. As visitas unidade feitas como parte deste estudo
confirmaram os resultados da pesquisa pelo correio e sugeriram
que os achados do questionrio, em qualquer dos casos,
subestimaram as diferenas entre os programas financiados por
rgos federais ou no.
495
Tabela 13.4
Diferenas entre os programas de treinamento em
Ateno Primria, por fonte de financiamento
* Significncia no nvel 0,05 com um teste unicandal. Escores mais altos refletem melhor
desempenho
AVALIAO A PARTIR DAS PERSPECTIVAS DO

PACIENTE
Como um subproduto de um estudo maior que examinou as
diferenas nas experincias com a ateno entre adultos com uma ou
mais de vrias enfermidades crnicas, que estavam sendo atendidos
em estabelecimentos que cobram uma taxa por servio ou organizaes
de manuteno da sade (HMO), por mdicos de diferentes
especialidades (medicina de famlia, medicina geral interna,
endocrinologia ou cardiologia), foi feita uma tentativa para avaliar a
obteno da ateno primria pelos mdicos. Embora as medidas no
tenham sido projetadas especificamente para avaliar a ateno
primria, foram subseqentemente organizadas em escalas que se
acreditava refletissem as dimenses da ateno primria. Foram
planejados sete indicadores: acessibilidade financeira e organizacional,
continuidade, integralidade, coordenao e responsabilidade
interpessoal e tcnica. As escalas de acessibilidade continham 8 e 11
indicadores, respectivamente. A escala de continuidade tinha apenas
um item: O mdico (que pediu a voc que participasse do estudo)
ainda um de seus mdicos? A escala de integralidade tinha dois
itens abordando o nmero de mdicos consultados em seis meses e
496
quantas consultas foram realizadas com o mdico que solicitou que o

paciente participasse do estudo. A escala da coordenao tinha dois
itens inferindo informaes a respeito das consultas feitas a outros
mdicos e as medicaes prescritas por eles e se o mdico que pediu
aos pacientes para participar do estudo sabia dos medicamentos. A
escala de Responsabilidade Interpessoal tinha 14 perguntas e a escala
de Habilidades Tcnicas tinha 10 perguntas. O estudo indicou que os
pacientes nos sistemas de taxa por servio tiveram escores mais altos
em algumas dimenses (acesso organizacional, continuidade e
responsabilidade), enquanto o acesso financeiro foi mais alto nos
sistemas pr-pagos. Os pacientes da HMO tiveram os escores mais
altos para a coordenao e os mais baixos para a integralidade. A
partir do ponto de vista da avaliao da ateno primria, vrias
limitaes a este estudo deveriam ser observadas; todos os pacientes
tinham, pelo menos, uma doena crnica e por isso no so
representativos da diversidade de pacientes nos estabelecimentos de
ateno primria. Segundo, as perguntas que formaram as escalas no
foram desenvolvidas especificamente para o propsito de avaliar a
ateno primria, e algumas das escalas no abordam o conceito para
o qual so indicadas para representar (Safran et al., 1994).
O PROSPER (Patient Reports on System Performance [Relatrios
dos Pacientes sobre o Desempenho do Sistema]) projetado como
um questionrio auto-administrado que enfoca os relatos de pacientes
a respeito do processo de ateno, e no sua classificao dos servios
ou sua satisfao quanto a eles. Questiona a respeito do acesso
ateno, da comunicao entre os profissionais (coordenao), e do
recebimento de informaes conflitantes. preenchido pelos
pacientes que foram a uma consulta ou foram encaminhados nos
ltimos trs meses. Foi validado em vrios grupos de pacientes e
particularmente til quando o interesse recai sobre os indivduos com
doenas que exigem a busca de ateno de mais de um mdico. Assim,
particularmente adequado para a avaliao do desempenho da
ateno primria para aquele subgrupo de pacientes que tm
necessidades contnuas de sade ou problemas crnicos que requerem
ateno pelo menos ocasional de um especialista (Zapka et al., 1995).
497
AVALIAO A PARTIR DE UMA PERSPECTIVA DA

COMUNIDADE
Uma avaliao da ateno primria realizada a partir da
perspectiva das unidades que atendem a toda uma populao urbana
foi iniciada pela Baltimore City Medical Society [Sociedade Mdica da
Cidade de Baltimore] como um empreendimento cooperativo
envolvendo planejadores de sade estaduais, regionais e municipais,
alm do corpo docente e estudantes em uma escola de sade pblica
para estudar a extenso na qual os recursos da ateno primria
estavam disponveis para toda uma cidade norte-americana. O estudo
tinha dois objetivos: fornecer dados para o planejamento local do
sistema de prestao de ateno primria e fornecer informaes para
complementar os dados nacionais sobre a medio da extenso da
ateno primria em consultrios (Weiner et al., 1982).
Foram obtidos dados de todos os mdicos na rea. Uma amostra
aleatria estratificada tambm foi solicitada para completar um registro
de consulta para cada paciente atendido em uma semana.
Foram usados trs mtodos para avaliar a extenso da ateno
primria em consultrios. No primeiro mtodo (o mtodo emprico),
foi usado um algoritmo para distinguir entre primeiras consultas,
consultas apenas para consultoria, consultas para ser vios
especializados continuados sem encaminhamento e as consultas para
ateno principal. A ltima categoria inclua as consultas que no
foram realizadas para qualquer dos trs objetivos e quando tanto o
ltimo contato do paciente para um exame regular completo como
para atendimento a um resfriado ou gripe foi com o mdico da
consulta de amostragem. Os pesquisadores desenvolveram um
Empirical Primary Care Index [ndice de Ateno Primria Emprica]
(EPCI), um ndice ponderado destes quatro tipos de consultas nas
quais a ateno principal recebeu peso 3, a ateno como primeira
consulta recebeu uma taxa de 2, a ateno especializada recebeu peso
1 e a ateno por consultoria recebeu peso 0. As consultas que no
entraram nas categorias acima receberam peso 2.
498
O segundo mtodo de avaliao da extenso da ateno

primria tinha quatro componentes, trs dos quais estavam
relacionados aos atributos exclusivos da ateno primria, enquanto
o quarto componente se referia centralizao na famlia. O mtodo
normativo porque as caractersticas foram julgadas em relao
aos critrios que se presumem que sejam os padres.
Integralidade: foi presumido que seria maior se um determinado
conjunto definido de servios estivesse disponvel na unidade.
Os servios incluam exames fsicos, imunizaes, exames
plvicos, eletrocardiogramas, determinaes de hematcritos
ou hemoglobina sangneos e anlises microscpicas.
Acessibilidade da unidade foi classificada de acordo com a
disponibilidade de marcaes de consulta de emergncia,
disposio do profissional em atender chamadas fora do
consultrio (em casa ou sala de emergncia), uso de um servio
eletrnico de resposta a chamadas e providncias formais para
a cobertura em horas noturnas.
A ateno longitudinal foi medida atravs da mdia de durao da relao
dos pacientes com um mdico especfico consultado e foi
controlada pela idade do paciente.
O componente de centralizao na famlia foi baseado na porcentagem de
pacientes na unidade que tinham, pelo menos, um outro
membro imediato da famlia atendido pelo mesmo mdico.
Os quatro escores separados foram combinados para
desenvolver o Normative Primary Care Index [ndice Normativo de
Ateno Primria] (NPCI).
No terceiro mtodo de avaliao da extenso da ateno
primria, o ndice de ateno primria auto-avaliada (SAPCI SelfAssessed Primary Care Index), os mdicos responderam pergunta Qual
a porcentagem de consultas em sua unidade principal que voc estima
serem de ateno mdica geral para pacientes com os quais voc
mantm uma responsabilidade continuada? Foi considerado que os
mdicos com as porcentagens mais altas fornecem mais ateno
primria do que os mdicos com as porcentagens mais baixas.
499
Os resultados mostraram que:

a porcentagem das consultas de ateno principal foi
maior para os mdicos de famlia, internistas e pediatras
do que para todos os outros mdicos;
a porcentagem de primeiras consultas foi menor para
psiquiatras e maior para mdicos subespecialistas, mas
no diferiu grandemente para outros tipos de mdicos;
a porcentagem de consultas de ateno especializada foi
alta para ginecologistas/obstetras e mdicos
subespecialistas, baixa para os mdicos de famlia e
pediatras e intermediria para todos os outros;
a porcentagem de consultas para consultoria foi baixa
para pediatras e mdicos de famlia; alta para psiquiatras,
subespecialistas cirrgicos, cir urgies g erais e
subespecialistas mdicos; e intermediria para os outros.
Assim, o EPCI, derivado dos escores acima adequadamente
ponderados, foi alto para os mdicos de famlia, pediatras e
internistas; baixo para psiquiatras e subespecialistas cirrgicos;
e intermedirio para os outros. O NPCI foi o mais alto para
mdicos de famlia, pediatras e internistas gerais; o mais baixo
para subespecialistas cirrgicos; e intermedirio para o restante.
O SAPCI foi condizente com os resultados dos outros dois
mtodos ao indicar que internistas, mdicos de famlia e pediatras
praticam mais ateno primria do que qualquer dos outros
especialistas.
Os achados levam a crer na utilidade das medidas para
distino do alcance das vrias caractersticas da ateno primria
num grupo de unidades.
Este estudo tambm envolveu uma avaliao da
disponibilidade e da utilizao dos servios de ateno primria
nas diferentes reas da cidade. As taxas de consulta em
consultrio foram calculadas por idade, sexo, raa e residncia
dos pacientes dentro das reas. A medida da disponibilidade do
mdico foi de consultas por pessoa. O estudo revelou que:
500
a rea residencial com a disponibilidade mais alta de

mdicos teve 4,3 vezes mais o nmero mdio de
consultas que a rea com a disponibilidade mais baixa;
a porcentagem do total de consultas ambulatoriais a
consultrios particulares variou de 41,6 a 96,5; no geral, os
moradores obtiveram apenas 37,5% de seu atendimento em
consultrios dentro dos distritos em que moram;
a porcentagem de consulta de ateno primria para as quatro
especialidades em ateno primria dentro dos distritos em
que moram foi discretamente mais alta (43,2%) do que a
porcentagem de todas as consultas realizadas dentro do
distrito em que moram;
o uso dos servios de consultrio variou notavelmente por
raa da populao: moradores negros representaram apenas
59% do nmero de consultas em consultrio em comparao
aos moradores brancos.
Utilizando os dados norte-americanos como padro, os
moradores de Baltimore tiveram um nvel adequado de utilizao dos
servios especializados, mas um nvel muito inferior de consultas de
ateno primria em relao mdia nacional. Em cinco das oito
reas da cidade, a renda familiar mdia estava mais proximamente
relacionada ao uso dos servios do que a disponibilidade dos recursos,
enquanto nas outras trs reas tanto a renda quanto a disponibilidade
dos recursos estavam igualmente associadas ao uso. Isto implica que
a presena de recursos de ateno primria em uma rea um fator
menor na determinao do uso dos servios de ateno primria do
que a mdia de renda de seus moradores. Os moradores em reas de
alta renda comparados queles em reas de renda mais baixa tiveram
uma utilizao relativamente alta, no importando a disponibilidade
da ateno em suas reas residenciais. Em reas com baixa renda
familiar, a utilizao foi baixa embora houvesse consultrios de
ateno primria disponveis, algumas vezes.
Um meio para acessar a utilidade das medidas baseadas nas
populaes para descrever alguns aspectos da ateno primria foi
fornecido atravs de dois conjuntos de dados exclusivos e interligados
501
em Manitoba, Canad. Um estudo analisou dados de pesquisas e dados

de queixas interligados de todas as consultas mdicas (Black, 1990).
Foram desenvolvidas duas medidas de ateno primria: uma medida
de longitudinalidade e uma medida de integralidade. A medida de
longitudinalidade foi criada pela aplicao da medida de continuidade
da ateno (COC) (ver captulo 8) para a primeira consulta em cada
episdio de ateno para uma doena, no importando o tipo de motivo
para a consulta. A medida foi validada pelo teste em relao ao que
foi relatado pelos que responderam a pesquisa como sua fonte
habitual de ateno; os indivduos que relataram que tinham uma
fonte habitual de ateno tiveram escores de longitudinalidade mais
altos. A integralidade foi medida ao determinar se um indivduo tinha
recebido uma imunizao para gripe. Tambm foram feitas tentativas
para avaliar tanto a ateno ao primeiro contato como a coordenao
da ateno; embora ambos os mtodos fossem julgados como
promissores, eles no obtiveram os padres para validao do critrio.
O estudo indicou que:
os indivduos que tinham sido encaminhados para
consultoria com um outro mdico tiveram escores mais
baixos para longitudinalidade, enquanto aqueles que
receberam uma proporo maior de servios de profissionais
de ateno primria tiveram escores mais altos de
longitudinalidade;
a integralidade estava significativamente relacionada ao
volume dos servios de ateno primria que os indivduos
receberam;
entre os indivduos que tinham sido encaminhados, aqueles
para os quais uma proporo maior de suas consultas foi
com o profissional de ateno primria tiveram uma maior
integralidade;
na verdade, o volume de servios de ateno primria foi
um preditor maior da obteno de integralidade do que o
volume total de consultas ambulatoriais.
Este estudo demonstrou o potencial para a utilizao de dados
de formulrios de queixas para avaliar a obteno de, pelo menos,
502
duas das caractersticas da ateno primria (longitudinalidade e

integralidade) com base em populao e no a partir da perspectiva
de uma unidade.
Outra pesquisa de adultos em 41 condados na Califrnia, em
1993, examinou a relao entre o acesso percebido aos servios e a
intensidade da ateno primria recebida pelos indivduos na pesquisa.
A intensidade da ateno primria foi avaliada por meio do escore de
quatro aspectos, como segue:
Disponibilidade: uma contagem de cinco aspectos da ateno, incluindo
um ou menos dias de tempo de espera por uma consulta quando
doente; tempo de espera de 20 minutos ou menos no
consultrio; acesso telefnico em horrios noturnos; acesso
telefnico nos fins-de-semana; e menos de 20 minutos de tempo
de viagem (variao dos escores, 0-1; escore mximo se os cinco
foram respondidos afirmativamente).
Continuidade (longitudinalidade): menos de ou mais de um ano voltando
ao mesmo local (variao dos escores, 0-1).
Integralidade: o paciente iria a este lugar se tivesse um novo problema
como uma gripe ou uma toro no tornozelo; ateno para um
episdio recorrente de um problema de sade contnuo; para um
exame regular completo ou vacinao ou exame de Papanicolao
(variao do escore, 0-1 para cada item; variao dos escores por
categoria, 0 a 1 [se tiver escore nos trs itens = 1]).
Comunicao: os mdicos no local tm tempo para ouvir; os mdicos
tm tempo para explicar; problemas em falar com o mdico
devido a uma barreira da linguagem (classificado 0-2 em cada
item; variao dos escores para a categoria, 0 ou 1 [se tiver
escore nos trs itens = 2]).
O indivduo foi considerado como tendo tima ateno primria
se todos os escores mais altos possveis foram atingidos nas quatro
caractersticas. Dos 6.674 indivduos no estudo, apenas 18%
alcanaram ateno primria otimizada assim definida pelos
pesquisadores. Deve ser observado que o conceito de integralidade
difere da abordagem sugerida neste livro porque ela no aborda a
503
completa variedade de servios disponveis e prestados pelos

profissionais de ateno primria, mas sim, se as pessoas procuraram
ir quele profissional quando apresentaram o tipo especfico de
problema. Alm disso, a medida da comunicao parte do conceito
da longitudinalidade (ateno focalizada na pessoa no decorrer do
tempo) como descrito neste livro.
Outra ampla avaliao da ateno primria foi realizada em uma
grande regio na Espanha. Em 1984, a Espanha iniciou a reforma de
ateno sade que objetivava alcanar uma melhor ateno primria.
Esta reforma foi implementada de forma progressiva, permitindo, assim,
sua avaliao atravs da comparao de determinadas caractersticas
da ateno primria alcanadas em reas em que foi implementada e
reas em que ainda no tinha sido implementada. Embora nenhum
plano especfico tenha sido feito para avaliar a reforma, a coleta de
informaes relevantes em vrios tipos de pesquisas permitiu a
avaliao de alguns aspectos da ateno primria. Na regio basca,
uma pesquisa por entrevista domiciliar em 1992, coletou informaes
que permitiram a avaliao da acessibilidade (como o componente
estrutural da ateno de primeiro contato), integralidade (em termos
de alcance dos procedimentos preventivos indicados) e longitudinalidade
(no contexto da aquisio de seguro privado para permitir que o indivduo
buscasse atendimento em outros lugares, arriscando assim a formao
de relaes de longa durao focalizadas na pessoa). A regio foi dividida
em reas que tinham uma boa penetrao de servios de reforma e
aquelas que no a tinham. A longitudinalidade da ateno foi melhor
nas reas reformadas, conforme medida pelas taxas mais baixas de
aquisio de seguro privado. A acessibilidade foi melhor nas reas
reformadas para pessoas nas classes sociais mais baixas, mas no nas
mais altas, indicando uma melhora na equidade do acesso, mas no no
acesso global. A rigidez na marcao das consultas nas unidades
reformadas foi considerada a responsvel pelo alcance inferior de
acessibilidade entre as pessoas cronicamente doentes nestas reas. A
falha no alcance de uma melhor integralidade da ateno foi considerada
como estando relacionada s inadequaes do comportamento de busca
da ateno por parte dos pacientes, bem como ao fato de que dois dos
504
quatro procedimentos preventivos dependiam mais da ateno

especializada do que das inadequaes na ateno primria porque os
procedimentos (mamografias e exames de Papanicolao) so feitos por
especialistas outros que no generalistas, no sistema reformado
(Larizgoitia e Starfield, 1997).
No Reino Unido, uma abordagem estatstica para avaliao da
qualidade das unidades de ateno primria comeou com indicadores
de qualidade que foram presumidos como relacionados aos resultados.
O mtodo (anlise de envelope de dados) rende uma medida de
eficincia tcnica relativa de unidades em reas locais (Family Health
Services Authorities [Autoridade dos Servios em Sade da Famlia]).
Sete indicadores importantes da qualidade foram usados: generalistas
por 10.000 pacientes; porcentagem de generalistas que no trabalham
isoladamente; porcentagem de generalistas que alcanam altos nveis
de imunizao infantil; porcentagem de mulheres com idades entre
35 e 64 anos com um exame de Papanicolao adequado nos ltimos
5,5 anos; uma porcentagem de consultrios com padres estruturais
mnimos (acesso a cadeiras de rodas, privacidade nos consultrios,
precaues contra incndio e reas de espera adequadas). Levandose em considerao a proporo da doena na rea (limitando a doena
de longa durao padronizada por idade e sexo) e a taxa de desemprego
na rea, a eficincia da ateno primria na rea pode ser calculada
utilizando o gasto bruto com servios do generalista por indivduo na
populao (Salenas-Jimnez e Smith, 1996).
O reconhecimento relativamente recente da ateno primria
como uma disciplina cientfica distinta trouxe uma nova considerao
avaliao das caractersticas do sistema de sade de relevncia
especfica para a ateno primria. Embora a pesquisa inicial
mencionada acima no tenha distinguido a avaliao da ateno
primria dos servios de sade em geral, a pesquisa mais recente difere,
abordando os aspectos da ateno que so de relevncia especial para
a ateno primria.
A Agency Health Care Policy and Research [rgo para Poltica e
Pesquisa de Ateno Sade], em conjunto com vrios pesquisadores
acadmicos nos Estados Unidos, desenvolveu e testou uma ferramenta
505
projetada para avaliao dos planos de sade pelo usurio (Consumer

Assessment of Health Plans,1997). Uma seo do questionrio adulto
principal (verso correio) pergunta se o indivduo foi capaz de encontrar
um mdico pessoal (um que conhece voc melhor), se foi fcil fazlo, se algum outro mdico teve que ser consultado porque o mdico
pessoal no esteve disponvel nos ltimos 6 meses, e uma classificao
geral daquele mdico em uma escala de 1 a 10. Tambm pergunta se h
exigncias para um encaminhamento a um especialista e o quo fcil
foi conseguir um. Perguntas a respeito do acesso telefnico, facilidade
para marcao de consultas de rotina e ateno a pessoas saudveis,
tempo de espera no consultrio, se a equipe do consultrio prestativa
e corts e vrios aspectos da comunicao (explicaes, demonstrao
de respeito, tempo gasto, conhecimento do histrico mdico do paciente,
envolvimento do paciente nas tomadas de deciso e classificao geral
da ateno sade) nos ltimos seis meses so includas, mas refletem
a ateno em geral, e no especificamente para os servios de ateno
primria. Assim, o instrumento aborda alguns aspectos da ateno
primria (acesso aos servios para necessidades comuns, determinados
aspectos da comunicao interpessoal importantes em ateno
primria) mas sem relevncia especfica para as experincias em
ateno primria dos pacientes. A adaptao das perguntas tornaria o
questionrio mais til para avaliao dos aspectos especficos de
adequao da ateno primria. Como o propsito da informao
ajudar empregadores e usurios (quando tm oportunidade) a
selecionar um plano de sade, tem pouco a oferecer no fornecimento
de um entendimento da forma pela qual os servios de ateno
primria so projetados e prestados e como poderiam ser melhorados.
Alm disso, omite a considerao daqueles aspectos da ateno que
esto relacionados integralidade ou longitudinalidade dos servios
com um profissional de ateno primria.
Franks et al. (1997) avaliaram a orientao para ateno primria
das consultas includas na Pesquisa Nacional de Ateno Mdico
Ambulatorial, a qual inclui informaes a respeito das consultas
realizadas por uma amostra estratificada representativa dos mdicos
em consultrio nos Estados Unidos. 10 itens foram obtidos a partir de
506
fitas de dados gravados desta pesquisa para abordar a ateno ao primeiro

contato, a integralidade da ateno, a coordenao e a acessibilidade.
A seguir so descritas as medidas usadas para avaliar a orientao da
ateno primria dos diferentes tipos de especialistas na pesquisa.
Acessibilidade: a proporo de pacientes negros, a proporo dos
pacientes com seguro Medicaid e a porcentagem de mdicos
que trabalha em reas rurais (sendo presumido que o melhor
acesso atrairia estes grupos da populao, geralmente com um
acesso inferior).
Ateno no primeiro contato: a proporo de consultas do paciente para
as quais ele no tenha sido encaminhado por outro mdico.
Integralidade da ateno: foram usadas trs medidas. A primeira consistiu
do ndice de Herfindahl, que reflete quanto dos diagnsticos
dos mdicos esto concentrados em uma ou mais categorias de
diagnstico e, portanto, reflete uma variedade de tipo de
diagnsticos feitos. A segunda refere-se proporo de
pacientes para os quais os mdicos relataram ter medido a
presso arterial. Uma terceira medida foi a dcada mdia de
vida representada pelos pacientes dos mdicos. (Uma quarta
medida de integralidade tambm foi usada, consistindo de
informaes a respeito da proporo de pacientes examinados
anteriormente por um problema diferente. Entretanto, sua
natureza sugere uma melhor adequao ao conceito de
longitudinalidade porque ela aborda a busca de ateno para
vrios tipos de problemas no mesmo mdico.)
Coordenao: um item foi formado a partir da informao quanto a,
pelo menos, um encaminhamento ter sido feito nas consultas
amostradas (geralmente cerca de 20).
Como os autores estavam restritos em sua escolha das medidas
s informaes que j estavam disponveis, houve limites no quo
especficas foram as medidas para definies mais convencionais dos
campos da ateno primria. Apesar disso, eles foram capazes de mostrar
que os mdicos de famlia, pediatras gerais, internistas e generalistas
foram muito mais orientados para a ateno primria do que os mdicos
507
em outras especialidades. Os cirurgies gerais, nefrologistas e mdicos

de medicina de emergncia tambm tiveram uma classificao
relativamente alta nas medidas, indubitavelmente porque os dados sobre
a continuidade da ateno favoreceriam os mdicos com uma grande
proporo de pacientes sob ateno continuada por um problema
especfico, j que os especialistas em medicina de emergncia teriam
escores altos na medida de primeiro contato e porque os cirurgies
gerais so conhecidos por ter uma ampla variedade de diagnsticos, e,
portanto, teriam escores altos no ndice de Herfindahl.
Com base no trabalho anterior na avaliao da ateno prestada
aos indivduos com doenas crnicas (ver acima), Safran et al., (1998)
desenvolveram um instrumento para avaliar a viso de funcionrios
estaduais adultos relao ao seu mdico pessoal habitual. Conhecida
como a Primary Care Assessment Survey [Pesquisa de Avaliao da Ateno
Primria] (PCAS), ela tem 11 escalas das quais 7 incluem mais de um
item que avalia a ateno (Os outros quatro ou tem apenas um item e/
ou consistem de relatos de experincias.) As 7 escalas so as seguintes:
1. Acesso financeiro: Dois itens avaliam a quantidade de
dinheiro gasto em consultas e tratamentos prescritos.
2. Acesso organizacional: Seis itens avaliam a disponibilidade
por telefone, facilidade de marcar consultas quando doente,
obteno de informaes e marcao de consultas pelo
telefone, localizao e horrios do consultrio.
3. Conhecimento contextual dos pacientes: Cinco itens
referem-se ao conhecimento que o mdico tem do histrico
mdico do paciente; responsabilidades no trabalho, em casa
ou na escola; principais preocupaes com a sade; e
valores e crenas.
4. Comunicao: Seis itens lidam com o detalhamento das
perguntas do mdico a respeito de sintomas, considerao pelo
que o paciente diz, clareza das explicaes e aconselhamento
e auxlio nas tomadas de deciso a respeito da ateno.
5. Tratamento interpessoal: Cinco itens avaliam a pacincia, o
tratamento amigvel, a ateno, o respeito do mdico e o
tempo gasto com o paciente.
508
6. Confiana: Oito itens avaliam a integridade, a competncia

e o papel do mdico como defensor do paciente.
7. Integrao: Seis itens avaliam o papel do mdico na
coordenao e sntese da ateno recebida de especialistas
e/ou enquanto o paciente esteve hospitalizado.
Alm disso, existem trs itens em duas escalas referentes
continuidade: durao da relao com o mdico (continuidade
longitudinal) e se o paciente vai ao mdico para exames regulares
completos e para atendimento quando est doente (continuidade
baseada na consulta). Sete itens relatam o aconselhamento preventivo:
a discusso com o mdico a respeito do tabagismo, uso de lcool, uso
de cinto de segurana, dieta, exerccios, estresse e sexo seguro. Um
componente adicional consiste de um item que pergunta a respeito
do detalhamento dos exames fsicos.
Todas as escalas tiveram nveis aceitveis de confiabilidade
atravs de testes psicomtricos padro.
A similaridade destas escalas para os quatro pontos principais
dos campos da ateno primria evidente e fortalecida pela anlise
do quanto vrias delas esto intercorrelacionadas. O conhecimento
contextual, a comunicao, o tratamento interpessoal e confiana
abordam os aspectos da longitudinalidade interpessoal (conforme foi
discutido no captulo 8) e todos esto altamente intercorrelacionados.
O aconselhamento preventivo, o qual representa os aspectos da
integralidade dos servios prestados, identificvel separadamente,
assim como o acesso financeiro, a continuidade longitudinal e a
continuidade baseada nas consultas. O acesso organizacional est
moderadamente correlacionado maioria das outras escalas; a escala
de Integrao (que representa a coordenao) tem correlaes moderadas
com as escalas de longitudinalidade interpessoal. Assim, existem
evidncias de que os principais campos da ateno primria podem ser
avaliados, pelo menos nesta amostra de adultos empregados, segurados.
Grumbach et al. (manuscrito no publicado, 1998), em seu
estudo das diferenas entre mdicos de famlia e internistas, criaram
um escore para a acessibilidade que derivou das respostas a quatro
509
perguntas, s quais os pesquisados responderam em uma escala de

concordo plenamente a discordo plenamente. As perguntas foram:
se eu tiver uma pergunta mdica durante o dia, geralmente
posso procurar meu mdico para me ajudar sem problemas;
tenho fcil acesso aos especialistas;
sou capaz de conseguir atendimento sempre que preciso;
se eu ficar muito doente, geralmente consulto com meu
mdico pessoal no mesmo dia.
O leitor poder observar que a segunda destas perguntas no
pertence ao acesso ateno primria, mas, sim, quanto os servios
de ateno primria facilitam o acesso a especialistas.
As escalas para a integralidade consistiam de quatro itens
perguntando aos indivduos se eles marcariam uma consulta com seu
mdico pessoal para um novo problema, como uma toro do
tornozelo ou gripe, para o episdio recorrente de um problema
continuado como asma ou diabetes, para um exame regular completo
ou exame mdico, para um novo problema pessoal, como depresso,
uma crise familiar ou problemas no trabalho. Deveria ser observado
que esta srie de perguntas no aborda especificamente os servios
disponveis ou oferecidos pelo mdico de ateno primria porque as
respostas representariam a inteno de buscar a ateno ao primeiro
contato para aconselhamento a respeito do melhor lugar para procurar
por estes problemas.
Trs outras escalas no instrumento esto relacionadas
integralidade. A primeira consiste de quatro itens referentes a servios
de preveno, incluindo injees para gripe, verificao do nvel de
colesterol, exame da mama e exame plvico (vaginal) de rotina. A
segunda refere-se promoo de estilos de vida saudveis e pergunta
se o mdico conversou com o indivduo a respeito do tabagismo, dieta,
uso de lcool e exerccios. A terceira est relacionada promoo da
sade e pergunta se o mdico conversou com o indivduo sobre sade
mental e psicolgica, relacionamento com membros da famlia,
violncia domstica contra mulheres, sexualidade e relacionamento
sexual, e como prevenir a infeco pelo vrus da imunodeficincia
humana e a sndrome da imunodeficincia adquirida.
510
A coordenao abordada pelo questionamento se o mdico

pessoal sabe a respeito de outros profissionais de sade que a pessoa
esteja consultando.
Stewart e colaboradores (1997) desenvolveram um instrumento
de avaliao da ateno primria consistindo de quatro campos que
poderiam ser combinados para desenvolver um escore para uma
ateno primria otimizada. Foi testado atravs de uma pesquisa por
telefone de uma amostra aleatria de lares em 41 comunidades urbanas
aleatoriamente selecionadas na Califrnia. O primeiro campo consiste
de cinco aspectos da disponibilidade, incluindo um dia ou menos de
tempo mdio de espera para consultar quando doente; 20 minutos ou
menos de espera mdia no consultrio; acesso telefnico em horrios
noturnos; acesso telefnico durante fins-de-semana; e menos de 20
minutos de tempo de viagem. A longitudinalidade temporal abordada
atravs de uma medida de continuidade de item nico que esclarece
os anos de freqncia no local habitual. A longitudinalidade
interpessoal abordada por uma escala de comunicao de trs
itens consistindo de respostas sobre quo consistentemente os mdicos
no local tm tempo para ouvir e explicar e se h qualquer problema
em falar com o mdico e receber atendimento por causa de um
problema de linguagem. A integralidade uma contagem de trs itens
que perguntam se a pessoa iria ao local por um novo problema, como
uma toro de tornozelo ou gripe; para ateno a um episdio recorrente
de um problema de sade continuado, como asma ou diabetes; e para
um exame regular completo ou vacinao ou (para mulheres) para
um exame de Papanicolao.
A ateno primria considerada otimizada se o escore mais
alto for recebido na disponibilidade, integralidade e comunicao e
com um escore de 12 meses ou mais na longitudinalidade temporal.
Deveria ser observado que, exceto para o estudo que utiliza a
Pesquisa Nacional de Ateno Mdico Ambulatorial, todas as
abordagens descritas acima referem-se apenas aos adultos; a ateno
a crianas no est includa em nenhuma delas.
Em comparao, Flocke e colaboradores (1997) desenvolveram
um instrumento no curso de um estudo colaborativo envolvendo 4.454
511
consultas de pacientes a 138 mdicos de famlia participantes em uma

rede de pesquisa em Ohio. Sete escalas foram inicialmente
desenvolvidas para abordar os vrios campos postulados da ateno
primria. As trs primeiras consistiam de um item cada: ateno ao
primeiro contato (Se estou doente, sempre contato um mdico neste
consultrio primeiro); integralidade da ateno (Vou a este mdico
para quase toda a minha ateno mdica); e longitudinalidade temporal
(H quantos anos voc um paciente deste mdico?). A
longitudinalidade interpessoal foi abordada por trs escalas, como segue
Conhecimento acumulado
Este mdico no conhece bem meu histrico mdico
Este mdico sabe bastante a respeito da minha famlia
Este mdico entende claramente minhas necessidades de sade
Este mdico e eu passamos por muita coisa juntos
Comunicao interpessoal
Posso facilmente falar a respeito de coisas pessoais com este
mdico
Nem sempre me sinto confortvel fazendo perguntas a este
mdico
Este mdico sempre explica as coisas at que eu esteja satisfeito
Algumas vezes este mdico no me escuta
Confiana na continuidade
Minha ateno mdica melhora quando consulto com o mesmo
mdico que consultei anteriormente
Para mim muito importante que eu consulte com meu mdico
habitual
Eu raramente consulto o mesmo mdico quando busco ateno
mdica
A escala da coordenao consiste dos cinco itens a seguir
Este mdico nem sempre sabe a respeito da ateno que recebi
em outros lugares
512
Este mdico se comunica com os outros profissionais de

ateno sade com quem eu consulto
Este mdico sabe o resultado de minhas consultas a outros
mdicos
Este mdico sempre acompanha um problema que tenho,
quer na prxima consulta quer por telefone
Quero um mdico para coordenar toda a ateno sade
que recebo
O teste psicomtrico revelou que os itens nestas escalas
estavam ag rupados em quatro campos, que estavam
correlacionados, de forma relativamente alta, uns aos outros. Os
quatro foram preferncia do paciente pelo mdico habitual
(consistindo de seis itens dos itens de confiana na continuidade,
preferncia da coordenao, primeiro contato e ateno abrangente);
comunicao interpessoal (quatro itens); conhecimento acumulado
sobre o paciente (consistindo de trs itens de conhecimento, o item
de longitudinalidade e o item de passar por muitas coisas); e
coordenao da ateno (quatro itens).
Os escores neste instrumento foram testados em relao
satisfao do paciente com a consulta, a satisfao global geral e
se as expectativas do paciente foram atendidas. Deveria ser
observado que, como o teste aconteceu com pacientes atendidos
consecutivamente, os achados no podem ser generalizados para
populaes de pacientes ou nem mesmo para uma amostra
aleatria dos usurios da unidade, porque a seleo por consultas
causa uma super-representao dos usurios freqentes que
poderiam estar mais doentes e mais satisfeitos com a ateno
daquele mdico ou unidade.
Nenhum dos instrumentos descritos nesta seo est
orientado para o espectro de todas as idades dos indivduos nas
comunidades. A ferramenta de avaliao da ateno primria
(PCAT Primary Care Assessment Tool) um instrumento indicado
para uso nas comunidades, entre os pacientes nas unidades e
(atravs de uma pesquisa da outra parte) para profissionais nas
513
unidades de sade. Embora desenvolvido e testado para crianas

e adolescentes apenas, ela est sendo adaptada para adultos
porque os campos e subcampos da ateno primria so os
mesmos para ambos.
O PCAT uma nova ferramenta projetada especificamente
para avaliar a obteno dos aspectos da ateno primria descritos
neste livro, tanto a partir de uma perspectiva do consultrio como
da populao. Ela composta pelos quatros campos da ateno
primria, cada um com dois subcampos representando a capacidade
do sistema e as caractersticas de desempenho que representam o
campo. Alm disso, libera informaes a respeito dos trs campos
derivativos da centralizao na famlia, da orientao para a
comunidade e da competncia cultural. Existem formas paralelas
de administrao para pessoas em amostras comunitrias ou para
aqueles atendidos nos estabelecimentos de ateno sade e para
administrao a mdicos ou pessoal administrativo nas unidades
de ateno sade. Assim, possvel examinar a concordncia
entre pessoas e seus profissionais de ateno sade a respeito do
alcance da ateno primria. O instrumento tem sido testado em
relao confiabilidade e validade (Cassady et al., 1998). Quando
usado numa comparao entre a ateno primria oferecida pelas
unidades de ateno gerenciada e no gerenciada, mostrou que as
unidades de ateno gerenciada alcanaram um melhor
desempenho de alguns, mas no de todos os aspectos da ateno
primria, quer seja na avaliao dos usurios, quer dos seus
profissionais. Notvel em relao a isso foram os escores
significativa e consistentemente mais altos para o primeiro contato
(subcampo do acesso) e integralidade (subcampo de servios
oferecidos) das unidades de ateno gerenciada (Starfield et al.,
1998). Como o estudo foi realizado em apenas uma rea geogrfica,
os achados especficos poderiam no ser aplicveis em outras reas.
Os teores das verses peditricas destes instrumentos esto no
Apndice deste livro. O teor das verses adultas idntico, exceto
quando as necessidades de sade para adultos diferem das infantis
(basicamente, no campo da integralidade).
514
AVALIANDO O IMPACTO DA ATENO

PRIMRIA SOBRE O ESTADO DE SADE A
PARTIR DE UMA PERSPECTIVA POPULACIONAL
Quando o enfoque est nas medidas do estado de sade, quer
visto genericamente ou com um enfoque sobre a doena especfica,
o desafio da medio exigente por causa da dificuldade na
deter minao de quais aspectos da sade devem ser uma
responsabilidade dos servios de sade (conforme distinguidos dos
outros servios sociais) e dos servios da ateno primria,
especificamente. Conforme mostrado na Figura 2.1, os fenmenos
biolgicos, o substrato gentico e o estado de sade anterior oferecem
um potencial para boa sade que influenciado, positiva ou
negativamente, por um vasto conjunto de caractersticas ambientais
que devem ser levadas em considerao na avaliao do impacto
dos servios de sade sobre a sade. Este , particularmente, o
caso quando reas diferentes so comparadas, como servios
similares podem ter impactos diferentes se outros fatores de
influncia forem diferentes.
As abordagens a seguir fornecem exemplos da variedade de
medidas que poderiam ser usadas para avaliar o impacto dos servios
de ateno primria sobre o estado de sade; elas variam do enfoque
biomdico (incluindo enfermidades, bem como suas representaes
laboratoriais) a um enfoque muito mais amplo da capacidade de
funcionar adequadamente dentro do contexto do meio social.
Para a maior parte, as naes ou outras subdivises polticas
no tentam correlacionar os indicadores de sade de suas populaes
com as mudanas estruturais no sistema de sade ou nos modos de
prestao de servios de sade de forma que as explicaes para um
alcance ou mudanas boas ou ruins nos indicadores no esto
disponveis para informar a tomada de deciso subseqente. Ou seja,
eles so usados simplesmente como tendncias no estado de sade, e
no como resultados desejados para a avaliao e planejamento dos
servios de sade. Entretanto, possvel relacionar as mudanas nestas
515
medidas, ou tendncias no decorrer do tempo, para mudanas

especficas na organizao ou prestao dos sistemas de sade. Por
exemplo, as melhoras nas taxas de imunizao podem estar
diretamente ligadas aos esforos governamentais para facilitar a
disponibilidade e financiamento de sua oferta (Blendon et al., 1990);
as melhoras na mortalidade infantil podem estar ligadas em tempo
ao acesso melhorado aos servios de aborto; e uma mortalidade
ps-neonatal aprimorada foi coincidente em tempo ao acesso
grandemente expandido aos servios como resultado do programa
Medicaid (Starfield, 1985). Assim, quando aplicado a perodos
sucessivos de tempo, estes mtodos fornecem uma forma de avaliar
a extenso na qual os servios de sade esto atendendo s
necessidades selecionadas importantes da populao.
Para estas avaliaes, as informaes podem vir de vrias
fontes, incluindo as pesquisas populacionais ou estatsticas de sade
com base na populao. As pesquisas populacionais podem incluir
as amostras aleatrias ou amostras estratificadas para garantir a
incluso das populaes de interesse especial. A U.S. National Health
Interview Survey [Pesquisa Nacional Norte-Americana de Entrevista
sobre Sade] o prottipo de uma fonte de dados a respeito da
sade da populao em nvel nacional. Esta pesquisa, sob patrocnio
do National Center for Health Statistics [Centro Nacional para
Estatsticas de Sade], est em operao continuamente desde 1957
e oferece informaes valiosas a respeito do estado de sade relatado
e o uso de servios e, devido sua natureza contnua, as tendncias
destas caractersticas no decorrer do tempo. As informaes esto
disponveis para grandes regies nos Estados Unidos, e h, tambm,
os planos para a coleta de dados que seriam mais teis no nvel
estadual, pelo menos em alguns estados. H uma ligao planejada
desta pesquisa com uma srie mais recente de uso de ateno mdica
nacional e pesquisas de gastos realizadas pelo Agency for Health Care
Policy and Research [rgo para Poltica e Pesquisa de Ateno
Sade]; estas pesquisas so feitas em grupos nos quais eles contatam
domiclios vrias vezes no decorrer de um perodo de um ano e
516
oferecem, assim, informaes a respeito das mudanas na sade e

na utilizao no decorrer de um perodo de tempo. Eles tambm
contatam as fontes de ateno (profissionais e unidades, incluindo
hospitais) para uma amostra de pessoas na pesquisa domiciliar. Esta
ligao fornece um entendimento muito mais rico das caractersticas
da sade que podem estar relacionadas a fontes especficas de
ateno. Uma outra ligao com as pesquisas baseadas no profissional
como a Pesquisa Nacional de Ateno Mdico Ambulatorial (ver
captulo 16) forneceria ainda mais informaes a respeito da relao
dos padres no uso dos servios e resultados do estado de sade.
A orientao na seleo das medidas para avaliar o impacto
da ateno primria no nvel populacional vem de quatro
compndios, cada um resultando de trabalhos extensivos de grupos
de peritos nacionais nos Estados Unidos.
O Year 2000 National Objectives [Objetivos Nacionais para o
Ano 2000] (National Center for Health Statistics, 1997) fornece
uma base para a seleo de medidas especficas da sade da populao
em 22 reas de prioridade, conforme relacionadas na Tabela 13.5
(Sondik, 1996). Estes objetivos abrangem uma ampla variedade de
problemas clnicos e condies em seus 319 objetivos e um nmero
igual de subobjetivos para grupos populacionais especficos. Duas
das reas de prioridade (sade e dados ambientais; e sistemas de
vigilncia) lidam, basicamente, com estruturas do sistema, e no com
o impacto de servios de sade. As fontes de dados possveis incluem
estatsticas vitais, pesquisas domiciliares, sistemas de vigilncia e
sistemas de dados clnicos quando eles se tornam padronizados. Como
os objetivos so para o sistema de sade como um todo, e no para a
ateno primria em particular, no possvel utiliz-los para avaliar
o desempenho dos sistemas de ateno primria sem levar em
considerao a relao daquele sistema com o sistema de servios de
sade maior. Entretanto, os objetivos fornecem uma base para as
comunidades e sistemas de sade em geral para estabelecer metas
que levam em considerao a probabilidade de contribuies da
ateno primria em direo ao seu alcance.
517
Tabela 13.5
Year 2000 National (U.S.)
Objectives: reas de prioridade
Fonte: Sondik (1996).
Dos 319 objetivos especficos, cerca de 30% se relacionam com

as estruturas, incluindo a aprovao da legislao de implementao
necessria e o desenvolvimento de programas para atender s
necessidades. Outros 20% representam o processo, incluindo a
conduo de atividades por profissionais relacionados sade que
so indicados para melhorar os servios e atender as necessidades.
Cerca de 50% se relacionam diretamente com o alcance dos resultados,
conforme medidos para os aprimoramentos em vrios aspectos do
estado ou comportamentos de sade que se sabem estar diretamente
relacionados melhora do estado de sade.
Um subgrupo destes 319 indicadores escolhidos pelos U.S.
Centers for Communicable Diseases [Centros Norte-Americanos para
Doenas Transmissveis] para uso de rgos de sade federais,
estaduais e locais com a meta de implement-los em, pelo menos, 40
518
estados (Sutocky et al., 1996). A lista destes indicadores consensuais

inclui nove indicadores de mortalidade, quatro indicadores de
incidncia de doenas e cinco indicadores de fator de risco sade.
Outros dois relatrios, um em 1996 e um em 1997, propuseram
seus prprios indicadores, muitos (embora no todos) deles foram
retirados dos objetivos do Health People 2000 [Pessoas Saudveis 2000].
O primeiro destes relatrios foi planejado como um conjunto de
medidas de desempenho para rgos de sade pblica (Perrin e Koshel,
1997). Existem 47 indicadores, 26 dos quais referentes sade fsica
e 21 referentes sade mental. Os 30 indicadores de sade fsica e os
17 indicadores de sade mental ento em 10 e 4 categorias,
respectivamente; a maioria lida com os resultados (O), processos de
ateno sade (P) ou processos conhecidos por estarem relacionados
aos resultados (P-0), como segue, com o nmero de indicadores
individuais indicados em parnteses:
Tabagismo (4)
O
Peso/dieta (2)
O
Atividade fsica (1)
O
Ateno preventiva (5)
P-O
Ateno para diabetes (3)
P-O
Doenas sexualmente transmissveis/tuberculose (2)
O
Comportamentos sexuais (4)
P-O
Uso de droga intravenosa (2)
P-O
Imunizaes (3)
P-O
Incapacitao (4)
O
Satisfao com servios de sade mental (1)
P
Reduo da angstia e dos problemas de sade mental (6) O
Abuso de substncias (9)
O
Abuso sexual (1)
O
A segunda parte foi indicada como um conjunto de indicadores
para a sade da comunidade para ser usada em rgos de sade pblica
e unidades de medicina clnica e planos de sade como uma base
para a ao conjunta (Durch et al., 1997). Cinco indicadores refletem
o estado de sade: mortalidade infantil por raa e etnia; nmero
ajustado pela idade de mortes por acidente de veculos, leses
519
relacionadas ao trabalho, homicdio, cncer de pulmo, cncer de

mama, enfermidades cardiovasculares e todas as causas por raa e
sexo, conforme apropriado; incidncia relatada de AIDS, sarampo,
tuberculose, sfilis primria e secundria, por idade, raa e sexo,
conforme apropriado; partos em mulheres de 10-17 anos como uma
proporo do total de nascimentos; e o nmero de taxa de casos de
abuso e negligncia confirmados entre crianas.
Seis indicadores refletem fatores de alto risco: proporo de
crianas de dois anos completamente imunizadas; proporo de
indivduos com idades entre 65 anos ou mais que j receberam vacina
pneumoccica e vacina da gripe nos ltimos 12 meses; proporo da
populao de fumantes por idade, sexo e raa, conforme apropriado;
proporo de indivduos obesos de 18 anos ou mais de idade; nmero
e tipo de padres de qualidade do ar do U.S. Environmental Proctection
Agency [rgo de Proteo Ambiental dos Estados Unidos] que no
so atendidos. Proporo de rios, lagos e esturios avaliados que
apiam os usos benficos (nadar e pescar).
Dois indicadores refletem o estado funcional: proporo de
adultos que relatam sua sade como boa ou excelente; e mdia de
dias para os quais os adultos relatam que sua sade fsica ou mental
no estava bem nos ltimos 30 dias.
Dois indicadores refletem a qualidade de vida global: proporo
de adultos satisfeitos com o sistema de ateno sade em sua
comunidade; e proporo de pessoas satisfeitas com a qualidade de
vida em sua comunidade.
Embora as limitaes de muitas destas medidas sejam evidentes,
ou seja, nenhuma considerao das diferenas de classe social,
escassez de indicadores para crianas, denominadores inadequados
(proporo de rios, lagos e esturios avaliados, e no o nmero total)
e a proporo, e no as taxas, de partos entre adolescentes, o tamanho
da lista e a implicao de que os indicadores podem ser obtidos um
pulo frente na avaliao do impacto dos sistemas de sade.
Alm disso, um rgo do Congresso Norte-Americano testou a
previsibilidade de um conjunto de indicadores escolhidos dos objetivos
da nao e de um conjunto adicional de 17 indicadores desenvolvidos
520
por uma organizao privada. O esforo foi para determinar se as

diferenas de estado cruzado poderiam ser explicadas por um conjunto
parcimonioso de indicadores, ao invs das listas mais extensivas
observadas acima. As anlises mostraram que apenas um indicador
anos de vida perdidos devido mortalidade por causas prevenveis
antes dos 65 anos de idade foi, de longe, o melhor na representao
da variabilidade no estado de sade (U.S. Congress, 1996).
Dos indicadores propostos nos quatro compndios, no mais
que nove foram propostos nos quatro, e nove foram propostos em
outros trs compndios. Estes 18 indicadores esto relacionados
na Tabela 13.6.
Tabela 13.6
Indicadores comuns maioria dos compndios nacionais nos
Estados Unidos
Fontes: Perrin e Koshel (1997); Congresso Norte-Americano (1996); Durch et

al. (1997); National Center for Health Statistics (1997).
As metas para a sade da nao foram desenvolvidas em muitos

pases. As metas para o Reino Unido foram desenvolvidas em 1992,
em seis categorias: doena cardaca coronria, derrame, cncer, doena
521
mental, vrus da imunodeficincia humana e sndrome da

imunodeficincia adquirida, e acidentes. Uma pesquisa dos profissionais
gerais em duas grandes regies revelaram um considervel ceticismo a
respeito da possibilidade de obteno de algumas das 15 metas
especficas nestas categorias e a implementao varivel de estratgias
para atend-las, principalmente como um resultado da carga excessiva
de trabalho na unidade, programas irrealistas, e a indisponibilidade de
membros da equipe que no so mdicos necessrios para lidar com
elas adequadamente. Entretanto, metade dos 257 pesquisados tinham
estratgias com base na unidade para atender s metas (Cheung et al.,
1997). Objetivos revisados (1998) continham 12 metas em quatro reas:
doena cardaca e derrame, cncer, acidentes e doena mental.
Um compndio que enfocava especificamente a ateno
primria foi proposto pelo Bureau of Primary Health Care no Ministrio
da Sade e Assistncia Social dos Estados Unidos, que considerava
vrios mecanismos para a avaliao da ateno primria nas muitas
unidades sob sua jurisdio. Uma abordagem enfoca as comparaes
das taxas de hospitalizao para os problemas sensveis ateno
ambulatorial. As avaliaes das variaes na rea e suas explicaes,
as redues de lacunas na sade entre as populaes desprovidas e
providas e a penetrao dos servios em diferentes reas tambm
esto em considerao. Para a maior parte, entretanto, o enfoque est
na capacidade, desempenho e resultados dos problemas clnicos nas
unidades individuais, utilizando tcnicas de reviso de pronturios
mdicos, dados de consultas, pesquisas de consultas e pesquisas de
usurios, e no estatstica da comunidade e sistemas de informao
de sade (Bureau of Primary Health Care, 1995). Um desafio
especfico para as avaliaes do impacto da ateno primria com
base na populao a ausncia de sistemas de dados comuns que
possibilitariam as comparaes entre diferentes unidades locais ou
grupos e ligariam seus respectivos desempenhos aos resultados das
populaes especficas atendidas por cada uma delas.
Alguns indicadores tm menos utilidade na reflexo das
contribuies da ateno primria, principalmente porque as melhoras
em sua ocorrncia esto no apenas na ateno primria, mas,
522
tambm, nos servios oferecidos por outros nveis do sistema de

ateno sade. Por exemplo, o alcance das metas de preveno
orientada enfermidade, como exame para cncer de mama, exame
de Papanicolao, exame para colesterol e exame para hipertenso pode
ser tanto uma contribuio do sistema especializado quanto do sistema
de ateno primria se as polticas de sade ditam que os servios
sejam oferecidos por especialistas (como no caso do exame de
Papanicolao e a mamografia em alguns pases, por exemplo, Espanha).
As taxas de deficincias podem ser um resultado no apenas do sucesso
dos mdicos de ateno primria na preveno, mas tambm o sucesso
de fisioterapeutas na reduo da deficincia por incapacitaes e leses.
Os indicadores, como expectativa de vida em diferentes idades,
particularmente em idades mais avanadas, refletem a contribuio
dos especialistas bem sucedidos em evitar a mortalidade a partir de
condies que se beneficiam da aplicao da tecnologia complexa
para os problemas do envelhecimento. Por exemplo, a expectativa de
vida na idade de 80 anos nos Estados Unidos melhor do que em
quase todos os outros pases, apesar da fraca infraestrutura de ateno
primria no pas, e, em grande medida, devido ao alto uso de
intervenes que retardam a morte.
Os anos de vida saudvel perdidos (HEALYs Years of Healthy
Life Lost), os anos de vida ajustados qualidade (Quality-Adjusted Life
Years QALY) e os anos de vida ajustados incapacitao (DisabilityAdjunted Life Years DALY) so outras abordagens que foram usadas
para avaliar e monitorar as necessidades de sade (Morrow e Bryant,
1995). HEALYS uma medida baseada em um nmero de anos de
vida em que a populao sofre de doenas especficas; a carga total de
enfermidade computada somando os anos de vida saudvel perdida
por 1000 pessoas resultando da incapacitao e morte prematura
atribuvel a estas enfermidades com incio em um perodo definido de
tempo. Ela usada, principalmente, em pases em desenvolvimento.
Assim, a partir do ponto de vista do sistema de sade, as redues na
eqidade nas comunidades devem ser uma medida de sucesso da poltica
para o fortalecimento da ateno primria.
523
QALYs, por outro lado, um mtodo desenvolvido para uso

em pases industrializados e, geralmente, leva em considerao as
preferncias dos indivduos para diferentes resultados que podem
decorrer de uma interveno diferente. A incapacitao observada
(perda de funo ou da mobilidade) e o enfraquecimento subjetivo
(dor e angstia) so levados em considerao. Um destes sistemas
identifica oito nveis de incapacitao e quatro de enfraquecimento,
com um nmero total combinado de 29 combinaes diferentes, cada
uma das quais recebe um valor para cada assunto. Uma vez que a
morte prematura prevenvel uma preocupao menos importante
em pases desenvolvidos, um mtodo que enfoca a incapacitao e o
desconforto mais aplicvel do que o HEALYS. Embora o sistema
seja orientado para a tomada de decises a respeito de intervenes
alternativas para pacientes individuais, os QALYS individuais podem
ser agregados para uso na comunidade. Entretanto, nenhuma norma
poderia ser desenvolvida porque seria esperado que as diferentes
populaes diferissem em seu QALYS como um resultado das
diferentes prioridades para diferentes resultados.
Os DALYS foram desenvolvidos para comparar as cargas de
morbidade entre diferentes enfermidades, cada uma das quais com
um DALY associado. Devido dificuldade em especificar a
incapacitao e em atribu-la a doenas especficas, este mtodo de
monitoramento das necessidades de sade encontrou menos aceitao
do que os mtodos alternativos.
Assim, o alcance de muitas metas do estado de sade requerem
no apenas a contribuio da ateno primria, mas tambm as
contribuies de especialistas que trabalham em vrios tipos de
estabelecimentos caractersticos dos sistemas de ateno sade.
Como a ateno primria apenas um nvel do sistema de ateno
sade, as contribuies especficas que ela faz ao estado de sade de
populaes e de pacientes devem ser avaliadas com indicadores que
refletem sua prpria contribuio dentro do sistema de ateno sade.
Seria esperado que as contribuies exclusivas da ateno primria
estivessem nos indicadores que refletem a ateno s pessoas no
decorrer do tempo, e no a ateno de problemas especficos que
524
afligem as pessoas e que, de tempos em tempos, podem necessitar de

servios de sade, outros que no da ateno primria.
Reconhecendo que a maioria dos resultados exigem excelncia
no apenas dos servios de ateno primria, mas tambm de outros
nveis da ateno, o plano canadense para avaliao dos servios de
sade comunitrios (CSCs) desenvolveu um compndio dos
indicadores sensveis aos CSCs para acompanhar o conjunto mais
abrangente de metas de sade da populao. Notvel entre estes esto
os indicadores listados na Tabela 13.7.
Tabela 13.7
Exemplos de indicadores especialmente passveis para os sistemas de
sade comunitrios (CBHS) do Canad.
Fonte: Wanke et al. (1996).
525
A Tabela 13.8, que deriva de uma srie de grupos de enfoque

informal mantidos por supostos peritos norte-americanos e em
outros lugares e com base no Atlas europeu para mortes evitveis
(Holland, 1991), relaciona os resultados que estariam particularmente
relacionados com a adequao dos servios de ateno primria.
Tabela 13.8
Indicadores para a avaliao da Ateno Primria no nvel populacional
A maioria, mas no todos os indicadores na Tabela 13.8 est

includa em, pelo menos, um dos compndios mencionados acima.
Entre aqueles no includos anteriormente esto hospitalizaes para
problemas sensveis ateno ambulatorial, gestaes indesejadas,
baixa incidncia de efeitos adversos das medicaes e baixa
mortalidade ps-neonatal. A justificativa para a incluso das taxas de
hospitalizaes para problemas sensveis ateno ambulatorial est
526
nas evidncias de vrios estudos nos Estados Unidos, Canad e

Espanha, que sugerem que os bons servios de ateno primria esto
associados a taxas menores do que o caso em reas com recursos de
ateno primria mais pobres. A justificativa para as gestaes
indesejadas que uma boa relao de longa durao com a fonte de
ateno primria deve oferecer a base para esforos mais bem
sucedidos na preveno de nascimentos associados a altas taxas de
mortalidade e morbidade. O indicador que se refere aos efeitos
adversos de medicaes est no achado de que estes efeitos podem
somar uma parte maior da morbidade do que qualquer outra condio
simples na populao, no alto nvel de previsibilidade e, a partir da,
preveno de muitas delas que so prescritas de forma inadequada, e
a partir da probabilidade de que a melhor coordenao da ateno
associada com a boa ateno primria deve reduzir a probabilidade
do uso inadequado. A mortalidade ps-neonatal, conforme distinguida
do total da mortalidade infantil particularmente passvel de
minimizao com bom acesso ateno primria (Starfield, 1985).
Ao interpretar as informaes a respeito da incidncia e
prevalncia destes problemas na populao, importante lembrar que
no se deve esperar que a ateno primria elimine os efeitos dos
determinantes sociais e ambientais da sade debilitada, mas sim, que
reduza a probabilidade de que fatores externos causem impacto
adverso. As comunidades que variam nas taxas de ocorrncia dos
problemas relacionados na Tabela 13.8 apresentam grande
probabilidade de variar em problemas sociais e ambientais que as
provoquem. Ou seja, a comparao da adequao da ateno primria
para amenizar estes problemas em diferentes comunidades deve levar
em considerao as diferenas iniciais nas taxas destes problemas. As
taxas podem ainda ser altas mesmo quando as unidades de ateno
primria tm bom desempenho, conforme manifestado pelo progresso
em diminu-las. Assim, a partir do ponto de vista do sistema de sade,
as redues na equidade nas comunidades devem ser uma medida do
sucesso da poltica para o fortalecimento da ateno primria.
Finalmente, os servios de sade (incluindo os servios de
ateno primria) podem ser avaliados de acordo com princpios
527
globais referentes aos direitos dos pacientes. Estes direitos esto

sendo cada vez mais incorporados s leis estaduais e aos cdigos das
organizaes profissionais. Por exemplo, uma associao de planos
de sade nos Estados Unidos encorajou todos os seus membros a
adotar as seguintes polticas: os pacientes devem ter o direito
ateno, no momento certo, no estabelecimento certo; todos os
profissionais de ateno sade devem ter responsabilidade pela
qualidade dos servios que prestam; os pacientes devem poder
escolher, dentro de seu plano, os mdicos que atendem a altos padres
de treinamento e experincia profissionais; os mdicos devem ser
encorajados a compartilhar informaes com seus pacientes a
respeito de seu estado de sade, problemas mdicos e opes de
tratamento; e trabalhar com pessoas que os mantenham saudveis
to importante quanto deix-los bem. Alm disso, os pacientes devem
receber, mediante solicitao, informaes claras a respeito de como
os mdicos so pagos; os procedimentos para controle da utilizao
e a base para decises especficas, se um medicamento de prescrio
especfica estiver includo no formulrio (e, presumivelmente, o
motivo para excluses), e como o plano de sade decide quando
um tratamento experimental, e, portanto, no includo nos servios
oferecidos (American Association of Health Plans, 1997). Um
Consumer Billof Rights [Cdigo dos Direitos do Usurio] foi
promulgado por uma comisso indicada pelo Presidente dos Estados
Unidos. A Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in
the Health Care Industry [Comisso de Conselho sobre Proteo ao
Usurio e Qualidade na Indstria de Ateno Sade] props oito
reas de direitos e responsabilidades, incluindo divulgao de
informaes, escolha de profissionais e planos, acesso a servios
de emergncia, participao nas decises do tratamento, respeito e
no discriminao, confidencialidade das informaes de sade,
queixas e apelaes, e responsabilidades do usurio. (Advisory
Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care
Industry, 1997) No futuro, ser possvel avaliar a extenso na qual
estes critrios so atendidos e a extenso na qual os diferentes tipos
de sistemas de sade diferem em seu alcance.
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531
14.
SADE PBLICA E ATENO

PRIMRIA ORIENTADA PARA A
COMUNIDADE
Neste captulo, voltamos aos conceitos de ateno primria

expressos na Declarao de Alma-Ata (ver Captulo 1). No pargrafo
que define a ateno primria, a palavra comunidade foi usada trs vezes:
A um custo que a comunidade possa manter, como parte integral...
do desenvolvimento global econmico e social da comunidade e o
primeiro nvel de contato de indivduos, famlia e comunidade com o
sistema nacional de sade.... A declarao reconheceu a distino
entre a ateno primria prestada a indivduos ou famlias e a ateno
prestada comunidade; chamou a ateno para ambos os aspectos.
H poucas dvidas de que o acesso a servios de ateno mdica
efetivos melhora a sade. A privao do acesso, como pela retirada de
servios oferecidos anteriormente, seguida, num perodo de tempo
relativamente curto, por um declnio na sade (Fihn e Wicher, 1988;
Lurie et al., 1986). Apesar da clara importncia das condies ambientais
e sociais, incluindo nutrio e habitao, o melhor acesso aos servios
de sade faz a diferena, particularmente para aqueles que tm sido
relativamente privados deles. As melhoras no acesso ateno em
virtude da aprovao de legislao para fornecer financiamento e/ou
servios para a ateno de indivduos socialmente desfavorecidos so
seguidos por melhoras na sade. Os exemplos incluem taxas de
mortalidade neonatal mais baixas atravs de intervenes que reduzem
o estresse no trabalho de mulheres gestantes (Luke et al., 1995) e a
ateno pr-natal regionalizada (Starfield, 1985). As melhoras
documentadas na sade tambm incluem taxas de mortalidade psneonatal mais baixas, melhor sobrevivncia meningite bacteriana e
taxas de hospitalizao por complicaes do diabetes mais baixas
533
quando os servios de sade so aprimorados. O acesso mais fcil ao

aborto e ao planejamento familiar tem sido associado a taxas baixas de
gestao na adolescncia e os programas nacionais de financiamento
para oferecer a imunizao disponvel tem sido seguidos por um maior
aumento nas taxas de imunizao (Starfield, 1985). Bunker et al. (1994)
calcularam os ganhos substanciais na expectativa de vida como resultado
das intervenes de ateno mdica que so tanto prevenveis (deteco
precoce) como, at mesmo mais notvel, resultado da maior
disponibilidade de tratamentos efetivos. Tambm houve ganhos no alvio
ao desconforto e incapacidade, embora a estimativa quantitativa do
efeito total da ateno mdica seja dificultada pela ausncia de
mtodos padro para avaliao dos resultados, outros que no a
mortalidade (Bunker et al., 1994). Estes ganhos em sade resultam
ou das intervenes desejadas impostas pela poltica nacional de sade
(como no caso de programas de imunizao nacional) ou da aplicao
do desenvolvimento tecnolgico, que geralmente ocorre de acordo
com as prerrogativas profissionais, e no por meio de decises polticas.
No ltimo caso, os benefcios do progresso mdico geralmente
resultam de forma desigual e no de acordo com as decises feitas
com base na reduo das disparidades em sade nas diferentes
comunidades ou subgrupos da populao. O ponto mais importante
da ateno, orientada para a comunidade, garantir que os recursos
fluam para reas em que so mais necessrios, diminuindo, assim, as
iniqidades dentro das populaes.
A ateno primria, atravs de sua orientao para a
comunidade, divide a responsabilidade com a sade pblica para
maximizar a extenso na qual os servios de sade podem superar as
desvantagens sociais e seus efeitos adversos sobre a sade.
ATENO PRIMRIA A PARTIR DO PONTO DE

VISTA DA POPULAO
A apresentao das quatro caractersticas da ateno primria
nos captulos 7-11 distinguiu, explicitamente, o ponto de vista
534
14. Sade pblica e Ateno Primria orientada para a comunidade
populacional do clnico. Entretanto, a maior parte da discusso e

das evidncias sobre a utilidade destas caractersticas foi extrada
de experincias em estabelecimentos clnicos. O motivo para isto
direto: pouco tem sido feito para explorar a utilidade ou os benefcios
da ateno primria orientada para a comunidade na melhora nos
nveis de sade e reduo das desigualdades na sade dentro e entre
diferentes comunidades.
A ateno primria convencional, ou seja, a ateno a partir da
perspectiva do clnico que tem sido exposto exclusivamente a pacientes
que aparecem para atendimento, tem limitaes evidentes. Este
atendimento no pode levar em considerao a distribuio dos
problemas de sade na comunidade porque muitos dos problemas
podem nunca vir a chamar a ateno do clnico e, mesmo se o fizerem,
as freqncias relativas de problemas podem no refletir suas
freqncias relativas na comunidade. Alm disso, a ateno primria
convencional no pode ter conscincia da forma como os problemas
so inicialmente manifestados porque, geralmente, os pacientes
esperam que os problemas progridam ou mudem antes de buscar
ateno. Alm disso, os profissionais tradicionais de ateno primria
clinicamente orientada tm dificuldade em entender o impacto relativo
dos fatores ambientais, sociais e comportamentais na etiologia e
progresso da enfermidade porque, freqentemente, no esto
familiarizados com o meio no qual os pacientes vivem e trabalham.
Finalmente, o monitoramento do impacto dos servios de sade
difcil na ateno primria convencional porque o acompanhamento
ou devoluo requer que os pacientes contatem ou consultem
novamente o profissional.
Existem vrios motivos pelos quais o enfoque baseado na
populao para a ateno clnica uma meta desejvel. O primeiro
que o conhecimento a respeito da distribuio dos problemas de sade
no pode derivar de experincias em centros mdicos ou em
consultrios individuais. As anlises realizadas por White et al. (1961)
demonstraram, conclusivamente, que a maioria das experincias com
uma doena no resulta em uma consulta com um mdico; um mximo
de um tero resulta na busca de auxlio. Portanto, as informaes a
535
respeito da natureza e da distribuio dos problemas de sade no

podem e no devem ser baseadas nas experincias de profissionais
em centros mdicos ou consultrios. O segundo motivo que o
conhecimento sobre como a enfermidade se apresenta no pode ser
obtido sem um enfoque baseado na populao. Evidncias a respeito
deste ponto derivam de estudos, como um em que os mdicos foram
solicitados a indicar como as pessoas com vrias enfermidades
metablicas genticas geralmente descrevem seu problema, quando
buscam a ateno pela primeira vez. Os mdicos em geral
mencionaram os sinais clssicos da enfermidade como esto descritos
em textos-padro, os quais, na verdade, raramente so os problemas
pelos quais a ateno procurada (Holtzman, 1978).
O terceiro motivo para um ponto de vista baseado na populao
que os mdicos superestimam seus papis na oferta de ateno. Em
sistemas de sade em que os indivduos podem buscar atendimento
de qualquer profissional e no h troca de informaes sobre as
consultas feitas pelos indivduos, no h como qualquer profissional
individual alcanar qualquer dos aspectos da ateno primria. Os
mdicos podem relatar que a maioria de seus pacientes habitual
mesmo quando uma minoria substancial de consultas por iniciativa
dos pacientes realizada em outros locais (Dutton, 1981; Starfield et
al., 1976). Uma melhor coordenao com os servios sociais tem muito
a oferecer na ateno continuada de idosos, pessoas cronicamente
doentes e mentalmente incapacitadas.
O quarto motivo refere-se importncia da devoluo para a
educao continuada do profissional. Quando os pacientes no
retornam ao profissional para o acompanhamento, seja porque no
ficaram satisfeitos com a ateno, seja porque no ficaram felizes
com os resultados, o profissional perde informaes cruciais para
aprender com a experincia. Um enfoque comunitrio capacitaria o
profissional a desenvolver sistemas de informao que pudessem
monitorar os pacientes que perdeu e avaliar os motivos.
O motivo final para um enfoque baseado na populao para a
ateno clnica deriva do imperativo de adicionar novos conhecimentos
a respeito das enfermidades, de seu curso natural na ausncia de
536
tratamento e de como este curso pode ser modificado por vrias

intervenes. A maior parte do que se sabe a respeito da doena e,
especialmente, seu manejo resulta de experincias com pacientes em
centros de pesquisa mdica. Embora as pesquisas comunitrias por
entrevista obtenham informaes referentes s percepes das pessoas
em relao aos seus problemas, e as pesquisas de exame populacional
forneam informaes adicionais a respeito de aspectos de sade, que
podem ser detectados por exames e testes laboratoriais, nenhuma
abordagem pode conectar as intervenes de ateno mdica ao estado
de sade porque os dados clnicos, geralmente, no esto disponveis
ou no podem ser vinculados aos dados da pesquisa. Os pesquisadores
em centros mdicos geralmente enfocam suas consideraes sobre
enfermidades especficas. Entretanto, o conhecimento do profissional
a respeito da enfermidade no reflete necessariamente as experincias
de doena das pessoas. Conforme a ateno sade tornar-se cada
vez mais eficiente na reduo da mortalidade por causas especficas,
as pessoas sobrevivero e, assim, correro o risco de enfermidades
mltiplas que podem interagir de formas desconhecidas e podem
responder diferentemente a vrias intervenes. A abordagem
enfocada na enfermidade, que caracteriza a maioria das pesquisas
clnicas, ter que ser cada vez mais suplementada por uma abordagem
enfocada na pessoa, sendo que este enfoque pode ser alcanado apenas
por meio da viso do indivduo em um contexto comunitrio, bem
como na unidade clnica.
O QUE A ATENO PRIMRIA ORIENTADA

PARA A COMUNIDADE?
A Ateno Primria orientada para a comunidade (COPC
Community-oriented Primary Care) tem sido definida de muitas formas
diferentes. Comum a todas elas a idia de que uma abordagem da
ateno primria que utiliza habilidades epidemiolgicas e clnicas
de forma complementar para ajustar os programas para que atendam
s necessidades especficas de sade de uma populao definida.
537
Fornece o reconhecimento especfico para as interaes no diagrama

dos determinantes de sade apresentado no Captulo 1; estes incluem
a sobreposio do sistema de servios de sade e o ambiente social e
fsico, bem como a sobreposio do sistema de servios de sade e os
comportamentos individuais que influenciam a sade.
Uma abordagem orientada para a comunidade aplica os mtodos
da medicina clnica, epidemiologia, cincias sociais e pesquisa e
avaliao de servios de sade para as tarefas a seguir (Nutting e
Connor, 1986):
Definir e caracterizar a comunidade
Identificar os problemas de sade da comunidade
Modificar programas para abordar estes problemas
Monitorar a efetividade das modificaes no programa
A aplicao de mtodos epidemiolgicos, em que os dados so
mais representativos do que aqueles derivados das unidades clnicas,
deveriam melhorar, de forma especial, determinados aspectos da
ateno. O diagnstico e o manejo seriam mais adequados devido ao
melhor reconhecimento dos fatores etiolgicos, muitos dos quais
decorrem de exposies sociais e ambientais. Tambm resultariam
em um melhor reconhecimento do problema, conforme dados mais
completos fornecessem informaes a respeito das caractersticas dos
estgios iniciais da doena; dados mais completos tambm facilitariam
o reconhecimento de novos tipos de distrbios e de conjuntos de
sintomatologia incomum. As definies de sade normal tambm
podem ser aprimoradas com descries mais completas das
caractersticas daqueles indivduos que raramente aparecem para
atendimento.
A aplicao de tcnicas das cincias sociais melhoraria o
reconhecimento dos problemas existentes por meio do entendimento
do impacto dos fatores socioeconmicos sobre a sade, incluindo
pobreza, desemprego e outros estados de estresse.
A aplicao das tcnicas de pesquisa dos servios de sade
forneceria um melhor entendimento do impacto de vrios aspectos
da ateno mdica e das relaes entre os componentes da estrutura,
do processo e dos resultados dos servios de sade.
538
Em abordagens para medir a obteno de ateno primria, a

orientao para a comunidade considerada um aspecto derivativo
no sentido de que seria derivado de um alto nvel de obteno dos
aspectos exclusivos da ateno primria. No processo do alcance
otimizado de um alto grau de longitudinalidade da ateno, um
programa teria definido a populao eletiva para a ateno e, alm
disso, teria se certificado de que a populao soubesse que o programa
tinha assumido a responsabilidade por seus servios de sade. O
programa teria, assim, alcanado a primeira etapa funcional da COPC,
que a definio e caracterizao da comunidade de forma que os
no usurios dos servios no fossem, sistematicamente, excludos.
A segunda etapa no alcance da abrangncia atravs da COPC
envolve a identificao das necessidades de sade da populao
cadastrada, incluindo os indivduos ou grupos que raramente
buscam a ateno.
A terceira e quarta etapas, modificar o programa de ateno
sade e monitorar a efetividade da modificao, seguiriam as duas
etapas derivativas, envolvendo a longitudinalidade e a integralidade.
A base conceitual da COPC data dos escritos de Will Pickles
(1938), na Gr-Bretanha; Sidney Kark (1974, 1981) desenvolveu de
forma mais aprofundada o conceito primeiro na frica do Sul e, mais
tarde, em Israel. Vrios modelos tm evoludo nos Estados Unidos,
embora no como um movimento formal em direo COPC. Em
1982, o Institute of Medicine of the National Academy of Sciences [Instituto
de Medicina da Academia Nacional de Cincias] patrocinou uma
conferncia e um estudo da COPC, uma vez que ele j existia nos
Estados Unidos no momento.
Para descrever o grau em que a COPC foi obtido, a Academy
especificou os estgios de alcance de cada um dos quatro aspectos da
COPC. As Tabelas 14.1-14.4 descrevem os estgios. A Tabela 14.1
contm os estgios de definio da comunidade. No nvel mais inferior,
nenhum esforo foi feito. No nvel mais alto, h esforos sistemticos
que asseguram uma enumerao atual e completa de todos os
indivduos na comunidade, incluindo os dados demogrficos e
socioeconmicos pertinentes.
539
Tabela 14.1
Critrios por estgio para a funo da COPC definio e caracterizao
da comunidade
Fonte: IOM (1984)
A Tabela 14.2 lista os estgios da identificao dos

problemas de sade da comunidade. No nvel mais inferior no
foram feitos esforos sistemticos para entender o estado ou as
necessidades de sade da comunidade; presume-se que os
resultados dos estudos da populao de pacientes refletem os
problemas de sade na comunidade como um todo. No nvel mais
alto existem mecanismos formais para identificar e estabelecer
prioridades entre a ampla variedade de problemas de sade
potenciais na comunidade, para determinar seus correlatos e
determinantes e para caracterizar os padres existentes de ateno
sade relacionada aos problemas.
A Tabela 14.3 apresenta os estgios da modificao do
programa de ateno sade e varia desde nenhuma modificao
feita em resposta s necessidades da comunidade (Estgio 0) at
o Estgio IV, em que as modificaes no programa envolvem
tanto a ateno primria como os componentes da sade
comunitria ou pblica, objetivando especificar os grupos de alto
risco com esforos ativos para alcanar estes grupos.
540
Tabela 14.2
Critrios por estgio para as funes da COPC identificao dos
problemas de sade da comunidade
Fonte: IOM (1984)
Tabela 14.3
Critrios por estgio para as funes da COPC modificao do
programa de ateno sade
Fonte: IOM (1984)
A Tabela 14.4, que relaciona os estgios do monitoramento da

efetividade das modificaes no programa de ateno primria, tem
cinco nveis. No nvel mais inferior, o exame da efetividade do programa
limitado ao impacto sobre os usurios ativos dos servios de sade.
541
No estgio mais alto, a efetividade do programa determinada pelas

tcnicas que so especficas para os objetivos do programa, que contam
para um impacto diferencial entre os grupos de risco e que fornecem
informaes a respeito de impactos positivos e negativos dos programas.
Os estgios intermedirios de alcance destas quatro funes descrevem
o progresso para a obteno do nvel mais alto da funo.
Tabela 14.4
Critrios por estgio para as funes da COPC monitoramento da
efetividade das modificaes do programa
Fonte: IOM (1984)
ALCANCE DA ATENO PRIMRIA ORIENTADA

PARA A COMUNIDADE
No estudo do Institute of Medicine, sete unidades que buscam
fornecer a COPC foram identificadas e caracterizadas. embora nenhum
dos programas tenha alcanado um nvel alto de COPC, vrios
obtiveram nveis relativamente altos de desempenho em alguma das
quatro funes (Nutting e Connor, 1984).
Uma tentativa notvel de alcanar a COPC em uma unidade
clnica foi feita pelo Dr. Julian Tudor Hart, na Gr-Bretanha. O Dr.
Hart, cuja unidade estava localizada em uma cidade mineira do Pas
de Gales, assumiu responsabilidade tanto pela comunidade como pelas
funes clnicas. Em seu conceito, o mdico geral comunitrio um
novo tipo de mdico que est engajado na democracia participativa
local na busca da maximizao da sade (Hart, 1983).
542
Mant e Anderson (1985) propuseram que os profissionais gerais

aceitassem a responsabilidade de auditar o estado de sade de seus
pacientes e de tornar pblicos os resultados, monitorar e controlar a
doena determinada pelo ambiente, auditar a efetividade dos programas
preventivos e avaliar os efeitos da interveno mdica. Na GrBretanha, a responsabilidade pelas funes da comunidade era, at
pouco tempo, assumida por uma equipe de especialistas em medicina
comunitria. Mant e Anderson propuseram que as funes fossem
assumidas pelo profissional de ateno primria, com a transferncia
dos recursos da estrutura atual de medicina comunitria para as unidades
de ateno primria; esta transferncia tem ocorrido desde os anos 90.
Algumas organizaes clnicas encontraram formas de se interligar
com a comunidade de novas maneiras. Por exemplo, o Group Health
Cooperative of Puget Sound [Grupo Cooperativo de Sade de Puget Sound],
no estado de Washington, ativo em organizaes comunitrias para
desenvolver registros automatizados de vacina e tem oferecido vacinas
grtis para comunidades desfavorecidas. Tambm participa das atividades
para estimular a legislatura estadual a aprovar leis que exijam uma maior
segurana ao consumidor no uso do produto. Sua estratgia para aumentar
o uso do capacete para ciclismo dependeu de uma campanha de educao
comunitria, da distribuio de cupons de desconto e a instituio de
uma campanha de distribuio de capacetes a baixo custo pelo plano de
sade (Thompson et al., 1995). Assim, seu enfoque sobre a preveno
no foi limitado s intervenes clnicas individuais, mas tambm
adotou uma abordagem baseada na comunidade que alcanou muito
mais pessoas do que a abordagem que dependia da mudana do
comportamento de indivduos separados para seu sucesso.
Em geral, as escolas de medicina em todo o mundo ainda no
reconheceram as vantagens de abordagens baseadas na populao
para a prestao de servios de sade. Uma exceo notvel a
McMaster University, na provncia de Ontrio, Canad, que tem tentado,
desde sua fundao, integrar as habilidades da medicina populacional
quelas da prtica clnica. A Rockefeller Foundation, nos Estados Unidos,
tem utilizado este modelo para estimular o desenvolvimento de
programas em muitas escolas de medicina em todo o mundo.
543
Em alguns pases europeus (Sucia, Finlndia) e em reas rurais

de muitos outros pases industrializados, os mdicos esto ativamente
envolvidos nas atividades de sade comunitria e pblica. Vrios pases
da Amrica Latina esto estabelecendo, ativamente, uma agenda para
a COPC. Em Cuba, um esforo intensivo para treinar os mdicos de
famlia tem sido feito desde meados dos anos 80. Estes novos mdicos
residem e trabalham com uma enfermeira associada na comunidade em
que atendem, cuja populao estimada em cerca de 600-700 pessoas.
Os mdicos de famlia passam metade de seu tempo prestando servios
nas organizaes comunitrias, como escolas, creches e fbricas e na
coleta de informaes sobre as necessidades de sade da comunidade.
esperado que estes mdicos documentem a freqncia dos problemas de
sade em suas unidades e planejem seu trabalho clnico para atender s
necessidades da populao (UNICEF, 1991). No Mxico, Costa Rica,
Nicargua e diversos outros pases, a educao mdica direcionada ao
treinamento de mdicos com uma orientao comunitria; em algumas
faculdades, o trabalho na comunidade faz parte do currculo durante cada
ano de treinamento na faculdade de medicina (Braveman e Mora, 1987).
Vrias tendncias, tanto nos Estados Unidos como em outros
lugares, podem facilitar uma orientao cada vez mais comunitria da
unidade de ateno primria. Em primeiro lugar, organizaes como os
sistemas de sade integrados esto agora assumindo a responsabilidade
pela ateno das populaes. Muitas delas, particularmente, nos sistemas
de sade que, historicamente, organizaram seus servios por rea
geogrfica, podem assumir cada vez mais responsabilidade pelos
servios orientados para a comunidade. Em segundo lugar, o mdico
no ser mais o nico capito do navio. Conforme os pacientes
sobrevivem mais tempo e as cargas de morbidade aumentam nas
unidades de sade da comunidade, outro pessoal de sade tornar-se-
cada vez mais central para evitar a morbidade e manter e bem-estar.
Em terceiro lugar, haver uma considerao maior para tornar os
programas de treinamentos para profissionais mais relevantes s
necessidades em mudana na populao. Em quarto lugar, a percepo
da necessidade de uma ateno sade mais eficaz e mais eficiente
desviar a ateno para a COPC. A COPC pode ajudar as comunidades
544
a se organizarem de forma mais eficiente para prevenir doenas e

promover sade, alm de estimular o uso mais discriminado das
tecnologias mdicas. Finalmente, o advento do processamento de
informaes cada vez melhor decorrente de computadores altamente
eficientes e de alta capacidade facilitaro muito o manejo de dados de
vrias fontes e as interligaes de dados de vrias fontes.
IDENTIFICAO E MONITORAMENTO DAS

NECESSIDADES DE SADE DA COMUNIDADE
As necessidades de sade da comunidade so notoriamente
difceis de especificar com preciso e exatido. Parte da dificuldade
decorre das dificuldades em definir necessidades, e parte decorre das
dificuldades na sua determinao.
O que quer dizer necessidade? As necessidades so definidas
basicamente pela ocorrncia de condies que resultam em morte
prematura, ou a prevalncia da prpria condio uma causa suficiente
para preocupao? Ou a incapacitao associada aos problemas de
sade determinariam as prioridades? Ou a extenso na qual as
condies resultam na ausncia de trabalho ou escola? Ou,
alternativamente, as necessidades so definidas pelas falhas na
implementao de estratgias preventivas de forma que a sade na
comunidade colocada em risco?
A definio de necessidade vai variar de poca para poca e de
lugar para lugar, dependendo dos valores da sociedade e da
disponibilidade de dados. Em grande medida, a definio uma questo
de valores: quem vale o qu para quem. Como algumas necessidades
so mais fceis de medir do que outras, a definio tambm depender
do que pode ser avaliado em qualquer momento ou lugar.
Na maioria dos pases industrializados, os sistemas de estatsticas
vitais fornecem as informaes bsicas a respeito das causas de morte
e a respeito de vrios problemas de sade determinados rotineiramente,
como baixo peso ao nascer ou doenas de notificao compulsria. As
estatsticas vitais so usadas h vrios anos como ponto de partida
545
para a avaliao das necessidades de sade da comunidade e continuam

a ser teis. Por exemplo, quando as taxas de mortalidade infantil so
maiores em uma cidade do que em outra, uma investigao dos motivos
para as diferenas geralmente iniciada. As necessidades so, portanto,
definidas empiricamente, ou seja, por meio da comparao de uma rea
com outras. Uma abordagem normativa estabelece padres ou metas
especficos que acredita-se so justificveis com base no conhecimento
atual da preveno e do tratamento.
Uma tcnica para medir as necessidades de forma normativa
envolve uma lista de eventos-sentinela, ou seja, aquelas que deveriam
ocorrer apenas raramente na presena da ateno adequada. O
mtodo uma aplicao sistemtica das diferenas observadas a partir
das estatsticas vitais (Rutstein et al., 1976). A lista contm mais de
100 problemas ou diagnsticos. Para a maioria dos problemas na lista,
a morte prevenvel com ateno mdica precoce e adequada. Para
outros, tanto as estratgias preventivas como as teraputicas impediro
a morte prematura decorrente do problema. As estatsticas de morte
ou, em alguns casos, as estatsticas de registros de casos ou de
hospitalizao fornecem os meios para identificar estes eventossentinela. A ocorrncia de um problema da lista deveria indicar a
realizao de uma investigao para determinar se ele ocorreu devido
a servios de sade inadequados ou inapropriados na comunidade.
Esta lista de eventos-sentinela foi a base para o desenvolvimento
de um Atlas de mortalidade prevenvel que forneceu detalhes para cada
regio local em vrios pases da Europa e permitiu um estudo emprico
das diferenas entre as reas (Holland, 1991, 1993). Foram encontradas
diferenas notveis na mortalidade dentro dos pases e entre eles.
Embora nenhum esforo tenha sido feito para determinar se os
indicadores estariam relacionados especificamente com o desempenho
da ateno primria, e no com o desempenho dos sistemas gerais de
sade, uma reviso dos dados neste Atlas fornece as evidncias de que
os pases com ateno primria mais forte tm menor taxa de mortalidade
por doenas infecciosas (como tuberculose e infeces intestinais) e
menor taxa de mortalidade materna e perinatal. Entretanto, os problemas
para os quais as intervenes preventivas podem ser fornecidas na
546
ateno especializada, e no na ateno primria, como cncer de mama

e cncer uterino, tiveram taxa de mortalidade menor nos sistemas de
sade orientados para a especialidade. Para outros problemas (como
mortes por outros tipos de cncer, doenas cardiovasculares ou asma),
que so provavelmente muito influenciados por fatores, outros que
no a ateno mdica (como clima, dieta ou estilos de vida), no houve
diferenas consistentes entre os pases.
A sugesto de que os benefcios da ateno primria decorreriam
mais da forma com que os problemas e necessidades so manejados,
e no da ateno preventiva orientada para a enfermidade, condiz
com as evidncias de que os especialistas orientados para a
enfermidade podem ser melhores na aplicao da ateno preventiva
dentro de sua rea de atuao do que o caso para os mdicos de
ateno primria. Assim, os benefcios da preveno na ateno
primria podem ser maiores para aqueles problemas que so genricos,
e no para aqueles que esto relacionados a condies ou sistemas do
organismo. Embora existam algumas evidncias de que este pode ser
o caso (ver Captulo 8), este assunto tem sido pouco explorado.
Uma abordagem normativa para a avaliao das necessidades de
sade o estabelecimento de metas. Este mtodo entrou em vigor no
incio dos anos 80 com a publicao do U.S. Surgeon Generals Goals
and Objectives for the Nation [Metas e objetivos do Ministro da Sade
dos Estados Unidos para a Nao] (U.S. Department of Health and
Human Services, 1980). Estas metas derivaram de comits de peritos
que selecionaram os problemas de sade importantes que acreditavam
ser sensveis a mudanas. Cada comunidade poderia adotar todas ou
algumas das metas e poderia destinar recursos para atend-las quando
as freqncias basais sugerissem que um problema tratvel estava
presente. Muitas metas para o ano de 1990 foram alcanadas no nvel
nacional. O grau de variabilidade na obteno das metas entre reas
locais ou at mesmo entre estados no foi verificado, embora seja
provvel que muitas comunidades locais tenham modificado as metas.
As metas para os Estados Unidos para o ano de 2000 foram
publicadas em 1990 (U.S. Department of Health and Human Services,
1990). Os objetivos foram divididos em quatro tipos principais:
547
promoo de sade, proteo da sade, servios preventivos e

vigilncia. So adaptveis para uso no nvel comunitrio ou estadual.
Em pequenas comunidades, em que a freqncia de eventos baixa
ou em que as estimativas de freqncia podem ser instveis, os dados
podem ter que ser agregados por vrios anos para terem utilidade.
Tambm foram estabelecidas metas para cada nao da regio
europia. O Regional Office of the World Health Organization [Escritrio
Regional da Organizao Mundial da Sade] (1994) forneceu a
estrutura com o conjunto de 37 objees, conforme observado na
Tabela 14.5. Uma comparao das metas europias e norteamericanas sugere um enfoque muito maior sobre o sistema de sade
para o alcance das metas na Europa. Em particular, a ateno primria
identificada como uma prioridade na Europa, mas mencionada no
compndio norte-americano apenas no contexto da coordenao da
ateno preventiva e episdica e no alcance das metas da medicina
preventiva clnica, como exames e imunizaes.
A abordagem emprica para definir as necessidades de sade,
na qual a meta reduzir as disparidades entre diferentes reas e
subgrupos da populao, tambm passou por um aprimoramento. A
computadorizao dos registros de sade e do relatrio padronizado
de motivos de hospitalizaes possibilita a deteco de diferenas
nas taxas de doena nas comunidades locais. Conhecida como a
abordagem por microreas de risco, este mtodo fornece informaes
que sugerem a existncia de diferenas sistemticas nas necessidades
de sade entre diferentes comunidades. As microreas de risco podem
ocorrer por vrios motivos, incluindo diferenas reais na morbidade
devido a diferentes exposies ambientais ou devido a variaes na
unidade mdica que resultam em diferentes propenses a
hospitalizao devido aos mesmos problemas. As diferenas
sistemticas nas hospitalizaes por problemas que se acredita serem
passveis de preveno, ou tratveis em um estgio inicial de forma a
evitar a hospitalizao, sugerem a existncia de necessidades de sade
que no esto sendo adequadamente atendidas em algumas
comunidades. Billings et al. (1989) foram pioneiros neste mtodo em
um estudo de hospitalizao em vrias reas metropolitanas.
548
Tabela 14.5
Sade para todos no ano 2000: reas da regio
europia da OMS em que as metas foram especificadas*
* Nmeros entre parnteses indicam o nmero de metas especficas

dentro da categoria
Fonte: Organizao Mundial da Sade (1994).
549
Examinaram as taxas de hospitalizao por problemas em que

um bom atendimento primrio evitaria a progresso de doenas ao
estgio em que requerem hospitalizao. O primeiro estudo, na
cidade de Nova York, descobriu que estas taxas de admisso eram
trs vezes mais altas nas reas de baixa renda do que nas reas de
alta renda (Billings et al., 1993). Em um estudo similar em
Washington, DC, os pacientes com um nico profissional
encarregado por sua ateno ou tratamento tiveram metade da
probabilidade de serem hospitalizados por problemas do que aqueles
sem um profissional, sendo isso vlido para baixa e alta renda (Billings
e Teicholz, 1990). Estudos similares pelo mesmo grupo de
investigadores em 15 reas urbanas diferentes nos Estados Unidos
confir maram a existncia de disparidades nestas taxas de
hospitalizao entre os grupos de renda, mas no encontraram-nas
em trs cidades de Ontrio, Canad, onde o acesso ateno
universal e as pessoas de baixa renda tm acesso similar aos servios
de ateno primria como a maioria das pessoas favorecidas (Billings
et al., 1996). Um estudo paralelo em uma rea na Espanha, um pas
com acesso universal a bons servios de ateno primria, tambm
no encontrou diferenas nas taxas de hospitalizaes peditricas
entre os grupos de renda (Casanova e Starfield, 1995). Um estudo
em trs reas no nordeste dos Estados Unidos apoiou a importncia
de uma fonte de ateno primria ao demonstrar que as crianas
hospitalizadas com doenas agudas tinham mais doenas severas se
seu vnculo com uma fonte de ateno primria fosse ruim. Alm
disso, as adequaes tanto da ateno ao primeiro contato como da
coordenao, manifestadas pelo fato do paciente ter sido atendido
pelo profissional de ateno primria antes da hospitalizao, ou do
profissional ter realizado o encaminhamento ao hospital, ou do
profissional ter acompanhado o paciente no hospital, variaram por
rea e por tipo de plano de sade. Os nicos achados que foram
consistentes entre as trs reas foram as altas taxas de coordenao
dos servios pelos mdicos na unidade privada localizada na
comunidade ou no modelo em equipe das organizaes de
550
manuteno da sade (Perrin et al., 1996). A relao entre os servios

de ateno primria e as taxas mais baixas de hospitalizao para
estes problemas sensveis ateno ambulatorial foi mais
fortalecida por um estudo em todo o Estado da Pensilvnia. Apenas
o nmero de mdicos de famlia por populao estava
significativamente associado s taxas mais baixas de hospitalizao
por estes problemas em adultos e crianas, mesmo depois do
controle para a renda de cada uma das 27 reas do estado. Nem o
nmero de pediatras nem de internistas generalistas mostrou a
mesma associao (Parchman e Culler, 1994).
Muitos outros estudos mostraram que as taxas de hospitalizao,
em geral e para problemas sensveis ateno ambulatorial em
particular, so mais altas onde o acesso ateno inferior, medido
pelas mudanas quando o acesso financeiro retirado (Roemer et al.,
1975), por pesquisas na comunidade (Bindman et al., 1995), ou por
ausncia de seguro (Weissman et al., 1992). Uma variante dos estudos
sobre microreas de risco utilizou dados nacionais do Child Health
Supplement [Suplemento de Sade Infantil] da National Health Interview
Survey [Pesquisa Nacional de Entrevista sobre Sade] de 1988, ligado
aos dados no nvel do condado a partir do Area Resource File [Arquivo
de Recursos da rea] do Ministrio da Sade e Assistncia Social. O
estudo demonstrou que as crianas que residiam em condados cujo
nmero de mdicos de ateno primria estava no quintil superior
tinham metade da chance de usar uma unidade de emergncia como
sua fonte de ateno primria, em relao a crianas de locais onde o
nmero de mdicos de ateno primria situava-se nos quintil mais
baixo (Halfon et al., 1996). Assim, as diferenas no uso das unidades
de emergncia, particularmente quanto a necessidade de ateno no
urgente, pode servir como uma medida da adequao da organizao
e da prestao de servios para atender s necessidades da populao.
Qualquer comunidade com taxas de hospitalizao mais altas do
que o esperado para problemas sensveis ateno ambulatorial deveria
examinar seus servios ambulatoriais para determinar se esto
adequados na oferta da ateno necessria na comunidade. Por exemplo,
551
os servios sociais adicionais ou enfermeiras para visitao ajudariam

a manter os indivduos sob ateno em casa quando a severidade de
sua doena apenas no requer hospitalizao? Os servios de sade
esto localizados de forma que os indivduos que necessitam podem
chegar at eles? Os incentivos econmicos para a oferta de determinados
servios corrompem? Os servios do mdico so de m qualidade? O
excesso de hospitalizao apenas um resultado das diferenas
idiossincrticas na propenso dos mdicos locais a hospitalizar pacientes
devido a caractersticas especficas daqueles pacientes?
ATENDENDO S PRIORIDADES DE SADE DA

COMUNIDADE
Muitos peritos que trabalham na rea dos servios locais de
sade em todo o mundo, especialmente nos pases em
desenvolvimento, acreditam que a orientao para a comunidade
requer a considerao no apenas das necessidades de sade da
comunidade, mas tambm a capacitao das comunidades para que
desempenhem o papel principal na identificao dos determinantes
destas necessidades no planejamento de solues para atend-las.
Estas abordagens so incomuns em pases industrializados, mas, onde
existem, podem servir como modelos para outros.
A experincia em pases desenvolvidos e em desenvolvimento
indica que a mudana contnua de comportamento melhor
promovida pela participao da famlia e da comunidade do que pela
abordagem usual que estimula a dependncia dizendo s pessoas o
que de seu melhor interesse (Taylor, 1995).
Em algumas reas do Canad, a necessidade de servios de
sade baseada na comunidade bem reconhecida. Os servios de
sade baseados na comunidade (CSCs) implicam enfoque sobre uma
variedade abrangente de servios de sade no-institucionais e
relacionados que so, geralmente, sinnimo dos servios de ateno
primria. Como a idia do CSCS foi desenvolvida a partir da
552
experincia com vrios tipos diferentes de unidades de sade em

diferentes provncias (incluindo centros de sade comunitrios e os
Centros Locais de Servios Comunitrios (CLSC Centres Locaux des
Services Communitaires) em Quebec, alm de redes de organizaes de
ateno primria e rgos de sade pblica), no h um modelo
organizacional. Os CSCs compartilham metas em comum, entretanto,
incluindo efetividade do servio, eficincia econmica, eqidade,
empoderamento do consumidor e da comunidade e qualidade de vida
no trabalho para aqueles que trabalham no sistema. Embora existam
poucas experincias em outros lugares que possibilitem a especificao
de caractersticas organizacionais para alcanar estas metas, existem
alguns princpios fundamentais que orientam as atividades, incluindo
maior ateno identificao das preferncias do consumidor para
participar na tomada de decises nos servios de sade (ver Captulo
9); integrao de servios com as abordagens multissetoriais e
interdisciplinares (ver Captulo 5); o uso do financiamento baseado
na populao ajustado para os diferentes nveis de sade para alcanar
uma maior eqidade nos servios; e uma clara definio da rea de
captao do servio (embora seja reconhecido que o tamanho timo
de captao seja desconhecido).
A orientao para a comunidade do esforo canadense fica
evidente a partir das metas dos elementos estruturais de um sistema
de sade local. A Tabela 14.6 indica as metas para definio da
populao, os recursos que so necessrios para oferecer os servios
e as habilidades da equipe, os mecanismos de financiamento, a
estrutura de administrao, a estrutura organizacional e o sistema de
informaes. A nfase no envolvimento da comunidade em todos os
nveis da tomada de deciso evidente. Nenhuma meta especfica
para o desempenho ou resultados do CSC est prescrita, uma vez que
se reconhece que as comunidades diferem e que as necessidades
mudam de lugar para lugar e de poca para poca. Entretanto, um
modelo para o desenvolvimento dos planos da comunidade e a
avaliao com base nos componentes da estrutura, processo e
resultado orientam as atividades das diferentes comunidades.
553
Tabela 14.6
Servios de sade baseados na comunidade no Canad: metas estruturais
Fonte: Wanke et al. (1996)
Os consultrios individuais, de ateno primria, tambm

podem se engajar nas atividades que identificam e respondem s
necessidades de sade da comunidade. Um destes esforos, o Patient
Advisory Council [Conselho de Assessoria ao Paciente], tem sido
utilizado com sucesso em uma unidade de famlia de taxa por servio,
em Minnesota. A unidade definiu sua populao de pacientes e
convidou todos os membros a se unirem ao conselho e comparecerem
a quatro reunies por ano. Alm disso, as atividades contnuas do
Conselho so direcionadas para a melhoria de vrios aspectos dos
servios. A tomada de deciso compartilhada com o Conselho. Um
554
comit do Conselho (Services Improvement Committee [Comit para

Melhoria dos Servios]) ajudou a unidade a melhorar o entendimento
das necessidades da comunidade. Como resultado, a unidade teve
menos processos por impercia do que as outras na rea. Alm disso,
os dados epidemiolgicos mostram que a unidade identifica os
problemas psicossociais na populao em taxas comparveis quelas
verificadas a partir dos estudos na comunidade, enquanto as taxas
em outras unidades so muito mais baixas (Seifert e Seifert, 1982).
Conforme aumenta a capacidade de coletar dados a partir de
um nmero e variedade crescentes de fontes, novas possibilidades
para identificao de tipos diferentes de necessidades de sade surgiro
na comunidade. Um conjunto de dados padronizados para a ateno
ambulatorial que relata, rotineiramente, todos os problemas e
diagnsticos feitos no consultrio ou no centro de sade esclarecer
a existncia de problemas que, geralmente, no causam morte ou
hospitalizao. Novos sistemas para o esclarecimento e categorizao
de tipos diferentes de incapacitao, limitao da atividade e
interferncia com os papis sociais como resultado dos problemas de
sade tornaro possvel utilizar estes tipos de informaes para avaliar
as necessidades de sade da comunidade de outras formas que no as
estatsticas tradicionais de morbidade e mortalidade. Abordagens
melhores e menos custosas para a pesquisa das populaes fora das
unidades de sade fornecero um outro caminho para identificar novos
tipos de necessidades em sade, alm de fornecer um quadro mais
completo das necessidades de sade do que aquele obtido a partir de
dados a respeito dos indivduos que j receberam os servios.
O desenvolvimento de tecnologia para coleta e processamento
de informaes certamente facilitar o alcance das etapas iniciais da
COPC. A tecnologia mdica aprimorada expandir a definio de
necessidades de sade; conforme os problemas existentes so resolvidos,
novos desafios em outro nvel de necessidade surgiro. A ateno
orientada para a comunidade no pode ser alcanada em todos os
lugares, nem no mesmo grau. Entretanto, um conceito que agora
apropriado para a considerao conforme os desafios do sculo XXI
se aproximam.
555
ATENO PRIMRIA E SADE PBLICA

ORIENTADAS PARA A COMUNIDADE
O advento da ateno gerenciada, na qual as unidades de
medicina clnica assumem a responsabilidade por toda a ateno de
uma populao definida, provavelmente confundir os limites entre
a sade pblica convencional e a medicina clnica. A Tabela 14.7
delineia os diferentes tipos de interveno dentro dos sistemas de
servios de sade. As linhas da tabela indicam o tipo de populao
para a qual a interveno indicada, indo verticalmente para baixo a
partir das populaes agregadas (nas quais a interveno objetiva
atingir a populao como um todo, e no os indivduos), para
populaes como um todo, mas objetivando atingir indivduos dentro
destas populaes, para indivduos dentro destas populaes que so
selecionados de acordo com a presena de algum fator de risco
suspeito ou conhecido, ou para indivduos porque tm alguma
caracterstica individual. As colunas da tabela so divididas de acordo
com o tipo de funo, variando de primria (quando a interveno
indicada para impedir a ocorrncia de um problema), para secundria
(na qual a patologia detectada antes que se manifeste) e para terciria
(que envolve o impedimento da progresso da patologia, sua reverso
ou correo de seus efeitos). A Tabela 14.8 identifica o locus de
responsabilidade pela interveno conforme seu tipo. improvvel
que os servios da medicina clnica assumam a responsabilidade por
todas ou pela maioria das atividades da linha superior da tabela,
envolvendo atividades referentes ao planejamento, monitoramento
ou regulamentao ambiental; monitoramento ou regulamentao de
produtos; ou recursos sociais e legais para abordar as ameaas sade
da populao. Por outro lado, as intervenes nas outras nove clulas
poderiam, terica ou realmente, recair no reino da responsabilidade
tanto do setor de sade pblica como da medicina clnica,
particularmente se a sade pblica for definida como esforos
organizados da comunidade com o objetivo de prevenir doenas e
promover a sade (Holland et al., 1991).
556
Tabela 14.7
Exemplos de intervenes por tipo de funo e grupo alvo
* Tipo de funo: Primria: interveno para impedir que um problema ocorra; secundria:
interveno em um estgio antes do problema se manifestar; terciria: correo para reverter
as manifestaes do problema
As atividades envolvem o monitoramento das estatsticas de sade e a pesquisa do estado de
sade, acesso e experincias pessoais com os servios
Esse esforo deve sempre ser considerado tico ou prtico.
Tabela 14.8
Locus de responsabilidade para as intervenes pelo tipo de funo
e grupo alvo
SP: sade pblica; AC: ateno mdica clnica

O potencial de colaborao entre a medicina clnica e a sade

pblica foi documentado por uma reviso de mais de 500 iniciativas
existentes nos Estados Unidos em meados dos anos 90 (Lasker, 1997).
Seis tipos de sinergias foram identificadas:
melhoria dos servios atravs da coordenao da ateno
para os indivduos;
557
melhoria do acesso ateno por meio do estabelecimento

de estruturas para a oferta de servios para o nosegurado;
melhoria da qualidade e do custo-efetividade dos servios
mediante aplicao de uma perspectiva populacional
unidade mdica;
utilizao da unidade clnica para identificar e tratar dos
problemas de sade da comunidade;
fortalecimento da promoo e proteo da sade atravs
de campanhas de mobilizao da comunidade;
formatao da futura orientao do sistema de sade pela
colaborao acerca de poltica, treinamento e pesquisa.
Assim, parece provvel que o campo da ateno primria
orientada para a comunidade possa, com o tempo, se fundir com o
da sade pblica com muitos modelos diferentes de trabalho em
equipe se unindo em diferentes reas, dependendo das escolhas
feitas pelas prprias localidades. O papel das administraes
centrais e regionais ser estabelecer a estrutura para avaliao das
necessidades e os princpios gerais para avaliao do impacto. A
ausncia generalizada de sucesso no mundo todo no alcance de
uma forte orientao para a comunidade de qualquer sistema de
ateno primria, outros alm dos locais conforme descritos
anteriormente neste captulo, pode ser devida fluidez dos limites
entre os dois campos orientados para a populao e, especialmente,
ausncia de metas e obrigaes claras para que a ateno e a
energia das comunidades sejam focalizadas.
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562
V
Poltica de Sade
e Ateno Primria
15.
SISTEMAS DE ATENO
PRIMRIA EM NAES
OCIDENTAIS INDUSTRIALIZADAS
O captulo 1 contm uma descrio da relao entre as

caractersticas da ateno primria em 11 naes ocidentais
industrializadas diferentes, e sua relao com os nveis de sade e
custos dos servios de sade. Aquele estudo utilizou informaes
referentes ao final dos anos 80. Desde aquela poca, os sistemas de
sade de muitos pases passaram por reformas no financiamento e
organizao. A maioria das reformas, que ainda est em andamento,
foi projetada para reduzir o aumento inexorvel nos custos da ateno
sade em todo o mundo, como um resultado de tecnologias novas e
caras, do envelhecimento da populao e da mudana nos padres de
morbidade. A extenso na qual as reformas mudaram a unidade de
ateno primria no bem conhecida; apenas algumas delas foram
projetadas especificamente para faz-lo. Embora os pilares filosficos
da maioria dos sistemas nacionais de sade possam no ter sido
afetados, este pode no ser o caso para as polticas de sade especficas
relacionadas ao alcance dos objetivos da ateno primria. Por
exemplo, a imposio de co-pagamentos pode afetar o acesso aos
mdicos de ateno primria e o alcance da ateno ao primeiro
contato, particularmente, se as reformas no forem acompanhadas
por exigncias de porta de entrada. A reorientao dos servios de
ateno primria de mdicos individuais para grupos pode interferir
com a longitudinalidade se interferir na manuteno de fortes relaes
interpessoais entre os pacientes e seus profissionais. O melhor
planejamento e organizao dos servios conseqente formao de
grupos formais ou de sistemas de sade que integram os servios de
ateno primria com servios de consultoria (secundrio) e de
565
encaminhamento (tercirio) pode alterar a integralidade dos servios

oferecidos pelos profissionais de ateno primria e mudam a natureza
da coordenao da ateno de formas imprevistas.
Este captulo apresenta dados a respeito das caractersticas
de sistemas nacionais de sade que conduzem orientao para a
ateno primria (prioridades polticas no nvel nacional), bem como
as informaes a respeito das caractersticas da unidade que refletem
uma boa ateno primria. Apenas naes industrializadas esto
includas na comparao para minimizar os possveis efeitos que
causam confuses de caractersticas histricas, culturais e filosficas
amplamente discrepantes de pases orientais e ocidentais e o impacto
da riqueza nacional sobre as caractersticas e funes do sistema de
sade. Apenas pases com populaes de 5 milhes de habitantes
ou mais so apresentados, embora informaes comparveis estejam
disponveis sobre vrios pases menores (ver, por exemplo, Grant et
al. [1997] referente Nova Zelndia). Outros pases que atendem a
estes critrios foram omitidos porque no existem dados atuais
comparveis disponveis.
As caractersticas da poltica incluem quanto o sistema regula
a distribuio de recursos por todo o pas; o tipo modal de
profissional de ateno primria; a forma de financiamento dos
servios de ateno primria; a porcentagem de mdicos em
atividade envolvidos na ateno primria, e no em outra ateno
especializada; a proporo de honorrios profissionais mdios dos
mdicos de ateno primria em comparao a outros especialistas;
o local mais comum de servios de ateno primria; a necessidade
de um cadastro de pacientes para identificar a comunidade atendida
pelas unidades; providncias para acesso 24 horas; necessidade de
diviso de custos por parte dos pacientes; a forma de reembolso
dos mdicos de ateno primria e outros especialistas; o papel do
mdico de ateno primria na prestao de atendimento hospitalar
a seus pacientes; se os especialistas possuem ou no consultrios
na comunidade fora dos hospitais; e a fora dos departamentos
acadmicos de clnica geral em ateno primria.
566
15. Sistemas de Ateno Primria em naes ocidentais industrializadas
As caractersticas da prtica incluem ateno ao primeiro

contato; longitudinalidade; integralidade; coordenao;
centralizao na famlia; orientao para a comunidade; e
freqncia de visitas domiciliares.
A seo a seguir descreve os pases e suas caractersticas. *Para
classificar a orientao da ateno primria de cada pas, cada
caracterstica recebeu um escore de 0 (denotando a ausncia ou um
fraco desenvolvimento da caracterstica) a 2 (denotando um alto
nvel de desenvolvimento da caracterstica). Um escore 1 foi
atribudo se havia um desenvolvimento moderado da caracterstica.
A Tabela 15.1 descreve os critrios para os escores do sistema de
sade e das caractersticas da unidade. Os escores no ponderados
para cada pas tiveram sua mdia calculada para derivao de um
escore de ateno primria.
Os escores para cada pas refletem as caractersticas da forma
mais comum dos servios apenas e no de outros sistemas que
possam prestar a ateno mais adequada a determinados segmentos
da populao.
Nas descries que seguem dos pases, a classificao para
cada uma das caractersticas que recebeu um escore est indicada
entre parnteses.
* As principais fontes de informao so Organization for Economic Cooperation and

Development Health Policy Studies No. 7 (1995); Fry e Horder (1994); Boerma et al.
(1994) (reimpresso da publicao de 1993); Statistics Netherlands (1996); e documentos
oficiais (como perfis dos pases OMS-EURO). Estou particularmente em dvida com
John Horder, que me levou a muitas fontes publicadas de informaes e me forneceu o
benefcio de sua grande sabedoria. Outros indivduos (e organizaes) que foram de
grande ajuda incluem Juan Grvas (Madri); Wienke Boerma na NIVEL; Ellie Tragakes e
Janet Leifelt (OMS-EURO); Stephen Buetow, Martin Roland, Francois Mennerat (St.
Eienne); Simone Sandier (Paris); Jande Maeseneer (Ghent); Ruut de Melker (Utrecht);
Margo Rowan e equipe da Canadian Medical Association (Ottawa); Robert Reid (Canad);
Bronnie Veale (Flinders, Austrlia); Anne Staehr Johansen (Copenhagen); Esko Kalimo,
Ilkka Vohlonen e Pertti Kekki (Helsinque); Lenart Carlsson e Lars Linder (Estocolmo);
Alexandra Prados (Granada); Jon Orueta (Bilbao); Sebastian Juncosa (Barcelona); e
Javier Elola (Madri).
567
Tabela 15.1
Critrios para classificao dos sistemas de sade e caractersticas da
unidade relacionadas Ateno Primria
568
Tabela 15.1
Critrios para classificao dos sistemas de sade e caractersticas da
unidade relacionadas Ateno Primria (continuao)
569
CARACTERSTICAS DOS PASES EM RELAO

ATENO PRIMRIA
Alemanha
Tipo de sistema: no regulado * (0)
Financiamento: mais de 1.000 fundos separados cobrem mais de
90% da populao (contribuies empregador-empregado) (1)
Tipo de profissional de ateno primria: mdicos generalistas
(embora outros especialistas possam oferecer a ateno primria) (1)
Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 81% (0)
Honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao
aos especialistas: 1:1,4 no setor ambulatorial; disparidade muito maior
no sistema como um todo (0)
Diviso de custos para a ateno primria: apenas de determinados
servios; exceo para baixa renda (2)
Cadastro de pacientes: no. Cartes com chip vinculam o paciente
e o mdico por perodos de trs meses (0)
Exigncias para cobertura 24 horas: os mdicos nas reas locais
dividem a cobertura (1)
Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: alguns
so fortes (1)
* Em 1993, a Health Care Structure Law [Lei da Estruturao da Ateno Sade] mudou
algumas das polticas referentes aos servios de sade na estrutura ambulatorial. Pela
primeira vez, existe uma clara separao entre mdicos generalistas e especialistas no
setor ambulatorial, com treinamento obrigatrio em clnica geral e consultorias exigidas
com um mdico generalista antes de consultar um especialista. Certos servios de mdicos
generalistas (especialmente preventivos) recebero taxas mais altas, apesar do amplo
espectro da clnica, incluindo procedimentos diagnsticos, permanecer desencorajado.
A legislao para estabelecer a proporo de mdicos fixos para a populao de cada rea
geogrfica, com uma relao de 1 mdico generalista para 2.000 habitantes e com quase
60% de todas as reas fechadas para novas unidades (e menos reas abertas para os
mdicos generalistas do que para os especialistas), no aceita pelos mdicos e esperado
que eles recorram justia.
570
Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: no

Unidade mais comum da prtica de ateno primria: consultrio
individual
Reembolso dos mdicos de ateno primria: taxa por servio
Reembolso de especialistas: taxa por servio (salrio em hospitais)
Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no
Especialistas restritos aos hospitais: no
Primeiro contato: no* (0)
Longitudinalidade: fraca (0)
Integralidade: fraca* (0)
Coordenao: fraca (0)
Centralizao da famlia: fraca (0)
Orientao para a comunidade: fraca (0)
Austrlia
Tipo de sistema: ateno primria parcialmente no-regulada;
incentivos para unidades em reas rurais; nmero de cobranas deve
ser racionado por rea (1)
Financiamento: seguro nacional de sade, universal, baseado nos
impostos (2)
Tipo de profissional de ateno primria: mdico de famlia/
generalista (2)
Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: mais
generalistas do que especialistas (2)
aos especialistas: aproximadamente 1:2 (0)
Diviso de custos para a ateno primria: 80% dos mdicos
generalistas conta bruta (os pacientes no pagam nada). De outra
forma, baixo co-pagamento. (2)
Cadastro de pacientes: nenhum (0)
Exigncias para cobertura 24 horas: parte da obrigao no registro
vocacional (servios substitutos) (0)
Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: moderada (1)
571
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: unidade isolada

Reembolso dos mdicos de ateno primria: taxa por servio, contas
extras permitidas (20% dos mdicos generalistas fazem isso)
Reembolso de especialistas: taxa por servio (na prtica de
consultrio)
Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no,
exceto em reas rurais
Primeiro contato: sim; acesso a especialistas atravs do
encaminhamento da ateno primria (2)
Longitudinalidade: varivel (1)
Integralidade: variao extensiva (2)
Coordenao: fraca entre os mdicos generalistas e os especialistas (0)
Centralizao da famlia: sim (2)
Orientao para a comunidade: moderada a ruim (0)
Blgica
Tipo de sistema: ateno primria no regulada (0)
Financiamento: virtualmente universal (98%); mais da metade
(52%) atravs de contribuies empregador-empregado (1)
Tipo de profissional de ateno primria: profissional de famlia
(geral) (2)
aos especialistas: no disponvel
Diviso de custos para a ateno primria: alta (25%), exceto 10%
para grupos vulnerveis (0)
Cadastro de pacientes: no (0)
Exigncias para cobertura 24 horas: no (0)
Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: regular (1)
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: consultrios
individuais de mdicos generalistas
572
Reembolso dos mdicos de ateno primria: taxa por servio, direto

do paciente, reembolsado parcialmente, exceto iseno de
pagamento para baixa renda. Taxa negociada, o mdico no est
vinculado a ela (conta extra permitida)
Reembolso de especialistas: taxa por servio
Primeiro contato: no (0)
Longitudinalidade: no (0)
Integralidade: fraca. Ateno preventiva feita principalmente
pela sade pblica, incluindo ateno relacionada gestao, sade
mental de pacientes ambulatoriais, sade escolar, sade ocupacional,
ateno preventiva para menores de 5 anos (0)
Canad
Tipo de sistema: parcialmente regulado (incentivo). Em Quebec,
regulado, mas m distribuio global dos mdicos de famlia (1)
Financiamento: cobertura universal; baseado nos impostos (2)
Tipo de profissional de ateno primria: mdicos generalistas e
pediatras (1,5)
aos especialistas: aproximadamente 2:3 (mais alta em reas rurais) (0)
Diviso de custos para a ateno primria: no (2)
Cadastro de pacientes: no. Algumas propostas para introduo
de registros (0)
Exigncias para cobertura 24 horas: moderada (por obrigao
social) (1)
Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: forte (2)
573
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: unidades em

grupo (67%)
(negociada), mas a taxa por procedimentos baixa. Algumas provncias
estabelecem cobertura global
Reembolso de especialistas: taxa por servio (negociada)
Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados:
basicamente em reas rurais
Primeiro contato: sim, por meio de incentivos (os especialistas
recebem menos se o paciente for auto-encaminhado) (1)
Longitudinalidade: varivel (1)
Integralidade: boa. A ateno preventiva boa na ateno
primria; em reas rurais, os mdicos generalistas fazem metade de
todos os partos normais e 20% das cesarianas (2)
Coordenao: moderada. Poltica profissional, mas nem sempre
seguida (0,5)
Centralizao da famlia: geralmente boa (1)
Orientao para a comunidade: varivel (0,5)
Dinamarca
Tipo de sistema: ateno primria regulada (2)
Financiamento: virtualmente universal; baseado nos impostos (2)
Tipo de profissional de ateno primria: mdicos de famlia
(generalistas) (2)
Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 75%, incluindo
especialistas baseados na comunidade com acesso direto (0)
aos especialistas: 1:1 (2)
Diviso de custos para a ateno primria: baixa (2)
Cadastro de pacientes: sim (2)
Exigncias para cobertura 24 horas: sim, obrigao legal (2)
574
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: unidade isolada/

em grupo (33%/49%)
Reembolso dos mdicos de ateno primria: cerca de 1/4 de capitao,
3/4 de taxa por servio incluindo cirurgias menores, alguns exames
diagnsticos, ateno relacionada gestao, atestados, mas no para
ateno preventiva
Reembolso de especialistas: taxa por servio na comunidade; salrio
em hospitais
Especialistas restritos aos hospitais: sim, exceto oftalmologistas e
otorrinolaringologistas, bem como especialistas Midi que realizam
cirurgias pequenas, angiografia
Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: sim (raio
de 10 km)
Primeiro contato: sim, mas com acesso direto a
otorrinolaringologistas e oftalmologistas (2)
Longitudinalidade: sim, mas deve mudar se sair da rea do mdico (2)
Integralidade: alta. Servios preventivos fortemente
desenvolvidos; excelentes relacionamentos com as enfermeiras
comunitrias, de sade mental (2)
Coordenao: moderada. Os mdicos generalistas recebem
devoluo de especialistas e enfermeiras de pacientes ambulatoriais,
mas fraca comunicao com os especialistas nos hospitais (1)
Centralizao da famlia: alta. As crianas so indicadas aos
mesmos mdicos generalistas que os pais (2)
Orientao para a comunidade: moderada (1)
Espanha
Tipo de sistema: regulado (2)
Financiamento: 99%; a maior parte baseada nos impostos (2)
(generalistas) e pediatras (1,5)
575

aos especialistas: aproximadamente equivalente (2)
Exigncias para cobertura 24 horas: em reas rurais. Servio delegado
nas reas urbanas (grande uso do servio de emergncia) (0)
Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: fraca (0)
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: centros de sade
(em reas reformadas)
Reembolso dos mdicos de ateno primria: salrio (alguns utilizam
a capitao)
Reembolso de especialistas: salrio (nos hospitais); salrio no setor
ambulatorial (parte do servio hospitalar)
Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: sim, os
centros de sade atendem de 5.000 a 25.000 habitantes
Primeiro contato: sim, mas com livre acesso a pediatras e
oftalmologistas (2)
Longitudinalidade: forte associao com o mdico individual de
ateno primria (2)
Integralidade: moderada. Pouca na ginecologia e em cirurgias
menores (1)
Coordenao: fraca qualidade de comunicao (0)
Centralizao da famlia: boa. O tamanho do cadastro inclui os
membros da famlia (2)
Orientao para a comunidade: fraca a boa (depende do centro de
sade) (1)
Estados Unidos
Tipo de sistema: no regulado; cerca de 20% Organizaes de
Manuteno da Sade (HMOs), 50% outra ateno gerenciada; 30%
outros (0)
576
Financiamento: 16% no cobertos, provavelmente duas vezes esse

valor em algum momento durante o ano (0)
(generalistas), internistas generalistas, pediatras (1)
Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 61% (se
medicina interna geral e pediatria forem contados como ateno
primria; mais de 80% em caso contrrio) (1)
aos especialistas: 0,6-0,7 (0)
Diviso de custos para a ateno primria: alta (20% a mais das
dedues, geralmente menos no caso da HMO) (0)
Cadastro de pacientes: sim nas HMOs, algumas vezes em outras
atenes gerenciadas; No em outras (0-1)
Exigncias para cobertura 24 horas: sim nas HMOs; no em outras (0-1)
Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: alguns
excelentes (1)
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: geralmente
grupos (especialmente individuais e multiespecializados)
Reembolso dos mdicos de ateno primria: varivel. A maioria ainda
cobra taxas pelo servio
Reembolso de especialistas: a maioria por taxa por servio (salrio
e bonificao nos estabelecimentos acadmicos)
Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: varivel
Primeiro contato: sim nas HMOs; varivel em outras atenes
gerenciadas; no em outras (0-2)
Longitudinalidade: varivel, provavelmente diminuindo com o
passar do tempo (0)
Integralidade: varivel. A ateno preventiva est aumentando
(HMOs); cobertura global provavelmente diminuindo com as novas
excluses de cobertura financeira (0)
577
Coordenao: varivel, depende do estabelecimento e do

patrocnio. Provavelmente fraca no geral (0)
Centralizao da famlia: boa para os mdicos de famlia; ruim
para outros (fraca no geral) (0-1)
Finlndia
Tipo de sistema: pblico, baseado no centro de sade (ateno
primria regulada) com setor privado substancial (2)
Financiamento: 100%; baseado nos impostos (2)
(generalistas) (2)
Porcentagem de mdicos em atividade que so especialistas: 63% 68% (1)
Diviso de custos para a ateno primria: substancial ($17-$20 ou
50 marcos para as trs primeiras consultas num ano, exceto crianas e
idosos) (1)
Cadastro de pacientes: apenas um tero dos mdicos generalistas
possui cadastro (1)
Exigncias para cobertura 24 horas: sim, pelos mdicos nos centros
de sade (2)
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: centros de sade
(55% de todas as consultas)
Reembolso dos mdicos de ateno primria: salrio e taxa por
servio por hora extra em 60%; capitao e taxa para servios por
hora extra (40%)
Reembolso de especialistas: salrio, mas no setor privado pagamento
substancial por taxa por servio com cobrana direta aos pacientes;
40% das consultas particulares so encaminhadas pelo setor pblico
Ateno dos mdicos generalistas para pacientes hospitalizados: no,
mas a maioria dos centros de sade possui leito para ateno
crnica/asilo
578
Especialistas restritos aos hospitais: sim no setor pblico (cerca de

70%), no no setor privado (30%). Especialistas em hospitais
geralmente trabalham em outros horrios no setor privado
Ateno primria organizada por rea geogrfica definida: sim
Primeiro contato: sim, no setor pblico. Efetivamente, apenas cerca
de 25% das pessoas tm ateno ao primeiro contato. Qualquer
paciente pode ir a um mdico particular e pedir um encaminhamento
a um hospital (1)
Longitudinalidade: moderada. A escolha do mdico limitada,
mas possvel. No geral, fraca durante 1990-95, mas melhorando devido
ao aumento do uso de cadastros (36%) (1)
Integralidade: variao extensiva; excelente variedade de servios (2)
Coordenao: nenhuma diretriz formal; fraca coordenao com
especialistas, boa na ateno a longo prazo (1)
Orientao para a comunidade: alta (2)
Frana
Tipo de sistema: no regulado (0)
Financiamento: 100%; seguro social empregador-empregado
(65%) (1)
(generalistas) e especialistas (ginecologistas para muitas mulheres e
pediatra para a ateno preventiva em crianas) (1)
Diviso de custos para a ateno primria: alta; 30% do programa
de taxas combinado e acrscimo na cobrana so comuns, mas os copagamentos so zero para grupos vulnerveis e doena de longa
durao. Os pacientes pagam e so reembolsados pelo seguro social
ou privado, se o tiverem (0)
Cadastro de pacientes: no. Algumas propostas para instituir
registros (0)
579
Exigncias para cobertura 24 horas: moderada (obrigao social) (1)

Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: fraca (0)
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: unidade
isolada (80%)
(de acordo com o programa de taxas com cobertura global das
despesas para servios de mdicos generalistas); h uma lista de
mais de 4.000 servios que so reembolsveis); um tero dos
mdicos generalistas atende em hospitais e, assim, assalariado;
15% trabalham em centros de sade (assalariados)
Reembolso de especialistas: taxa por servio, exceto em hospitais
(assalariado)
Primeiro contato: no (0)
Longitudinalidade: embora a maioria dos pacientes possa
nomear seu mdico generalista, geralmente vo a outro lugar (0)
Integralidade: fraca; a ateno preventiva, geralmente, no est
integrada clnica geral (0)
Coordenao: fraca. Nenhuma troca de informaes entre os
generalistas e os especialistas. A partir de 1997 os pacientes devem
trazer a carte sant (registro de consultas e procedimentos), mas
menos de 50% deles o fazem (0)
Pases Baixos
Financiamento: 70% da populao no sistema pblico (sistema
de seguro social empregador-empregado); 30% com seguro privado;
100% no programa de cobertura para catstrofes (baseado nos
580
impostos) (planos para converter todo o sistema em baseado nos

impostos) (1)
(generalistas); enfermeiras comunitrias independentes; parteiras
independentes; fisioterapeutas independentes (2)
Diviso de custos para a ateno primria: nenhuma para pacientes
pblicos (70%) (0)
Cadastro de pacientes: sim. Tamanho mdio do cadastro de 2.350
pacientes. Em grupos, o cadastro pode ser a lista do grupo (2)
Exigncias para cobertura 24 horas: sim (obrigao legal) (2)
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: consultrio
individual (54%) ou pequenos grupos
Reembolso dos mdicos de ateno primria: capitao para
pacientes pblicos (2/3); 1/3 por taxa por servio
Reembolso de especialistas: salrio desde 1995
Especialistas restritos aos hospitais: sim
Primeiro contato: sim, nos setores pblico e privado (2)
Longitudinalidade: sim (2)
Integralidade: preveno separada da clnica geral, ou seja, a
ateno primria abrangente, embora no necessariamente atravs
do profissional geral. Extenso trabalho em equipe (2)
Coordenao: fraca. As cartas entre os mdicos generalistas e
os especialistas so exigidas, mas raramente escritas (1)
Centralizao da famlia: sim (2)
Orientao para a comunidade: fraca, exceto para as relaes com
as enfermeiras visitadoras, fisioterapeutas. (1)
581
Reino Unido
(generalistas) (2)
Exigncias para cobertura 24 horas: sim, obrigao legal (2)
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: grupos (75%
dos mdicos generalistas trabalham em unidades de 3 ou mais)
Reembolso dos mdicos de ateno primria: capitao mais taxas
para cirurgias menores, imunizaes, visitas domiciliares noturnas,
servios de contracepo, ateno maternidade, exame de
Papanicolaou, vigilncia da sade infantil, manejo de enfermidades
crnicas, mais subsdios da unidade
Reembolso de especialistas: salrio
Especialistas restritos aos hospitais: sim
Primeiro contato: sim, exceto para doenas sexualmente
transmissveis (2)
Longitudinalidade: sim (2)
Integralidade: ampla variedade de tipos de servios prestados (2)
Coordenao: fraca com especialistas/pacientes internados,
embora melhorando rapidamente (1)
Centralizao da famlia: sim (assume explicitamente a
responsabilidade pelas famlias) (2)
Orientao para a comunidade: alta, com relatrio de dados e
reconhecimento crescente da necessidade de estudar as comunidades (2)
582
Sucia
Tipo de sistema: regulado (centros de sade), embora haja falta
de mdicos generalistas em algumas reas urbanas e rurais (2)
(generalistas) (2)
aos especialistas: maior que 1 (2)
Diviso de custos para a ateno primria: sim, com um mximo
para um ano; ateno grtis para crianas e adolescentes (1)
Cadastro de pacientes: no, embora experimentos e planos para
mudar o sistema para cadastros com cerca de 2.000 pacientes (0)
Exigncias para cobertura 24 horas: no (0)
Fora dos departamentos acadmicos de medicina de famlia: regular (1)
Unidade mais comum da prtica de ateno primria: centros de
sade, embora um nmero crescente de mdicos generalistas
independentes sejam pagos por meio do sistema de seguro social e
conselhos dos condados
Reembolso dos mdicos de ateno primria: salrio
Reembolso de especialistas: salrio
Especialistas restritos aos hospitais: no. Alguns trabalham nos
centros de sade
Primeiro contato: no. Muitas pessoas vo diretamente ao
departamento de pacientes ambulatoriais nos hospitais. H tentativas
para introduo de uma porta de entrada (0)
Longitudinalidade: no (0)
Integralidade: variedade de servios diminuindo devido s
demandas por alta produtividade (1)
Centralizao da famlia: alta (2)
583
Orientao para a comunidade: os centros de ateno primria so

responsveis por muitos aspectos da sade pblica. Bons dados
comunitrios a respeito da morbidade (1)
A distribuio de escores para a forma modal da organizao
(Tabela 15.2) indica dois tipos gerais de sistemas. No primeiro grupo
esto Blgica, Estados Unidos, Frana e Alemanha, todos com escores
abaixo de 0,5. Estes pases so caracterizados pela ausncia de uma
caracterstica chave a regulao da distribuio de recursos embora
a Alemanha possa estar avanando em direo a uma maior
regulamentao. O segundo grupo contm os outros sete pases, todos
com escores de 0,9 ou mais e que, pelo menos, em alguma extenso,
regulam a distribuio de recursos. Trs destes pases tm um escore
de ateno primria intermediria (0,9-1,2), enquanto os outros cinco
tm de 1,4 para mais.
Tabela 15.2
Escores* da Ateno Primria
* Pases organizados em trs agrupamentos de

acordo com a fora da ateno primria. Quanto
maior o escore, mais forte a ateno primria.
584
Uma caracterstica da ateno primria surgiu a partir destas

comparaes atualizadas e que no foi observada na comparao
anterior (Starfield, 1992). Ou seja, a fora do sistema de ateno primria
no sinnimo da orientao da ateno primria dos prprios mdicos
de ateno primria. Alguns pases tm uma ateno primria forte,
mas no devido s caractersticas da prtica dos mdicos de ateno
primria. Por exemplo, na Figura 1.5, foi encontrado que os Pases Baixos
tm a classificao mais alta para as caractersticas do sistema que
conduzem ateno primria, mas apenas a sexta classificao para as
caractersticas da unidade. A Sucia ficou em quarto (com a Espanha)
para as caractersticas do sistema, mas teve a oitava colocao para as
caractersticas da unidade. Isto ocorre porque os dois pases organizam
sua ateno primria de forma que os profissionais no-mdicos,
freqentemente trabalhando em organizaes sem fins lucrativos
separadas (como nos Pases Baixos) ou nos conselhos de condados (no
caso da Sucia), assumam muitas das funes da ateno primria,
especialmente em relao aos aspectos de sua integralidade. No Reino
Unido, este tambm o caso, mas como estes profissionais esto,
geralmente, ligados s unidades, as prprias unidades tm alta
classificao quanto s caractersticas. Assim, as concluses a respeito
da fora da ateno primria como um nvel do sistema de sade devem
ser distinguidas da fora da ateno primria representada pelas
caractersticas de unidades clnicas individuais. As consideraes
histricas e culturais determinaro a melhor forma de alcanar as
funes da ateno primria em cada pas.
Quando comparado com os achados anteriores (Starfield, 1992)
h, sim, uma similaridade marcante de classificaes para as
caractersticas individuais e para as classificaes dos diferentes
pases, apesar do fato de que as fontes de informao foram
completamente diferentes. Alm disso, os esforos para a reforma da
ateno sade orientados, basicamente, pela conteno de despesas,
no alteraram a orientao de cada pas. Os pases que eram orientados
de forma ruim para a ateno primria, h uma dcada, continuam
assim; os pases fortes em ateno primria antes do incio das reformas
permanecem fortemente orientados para a ateno primria.
585
A classificao dos pases, conforme foi obtida nesta pesquisa,

com dados e peritos, est confirmada pelos estudos realizados por
outros utilizando mtodos similares, mas no idnticos. Wensing e
colaboradores (no publicado) pesquisaram uma amostra de pacientes
que freqentavam, pelo menos, 12 unidades de clnica geral, em oito
pases da Europa, para determinar suas expectativas em relao
prtica geral. Eles caracterizaram, de forma independente, a fora da
ateno primria nos pases utilizando os dados do Estudo Europeu
de encaminhamentos, da Organization for Economic Cooperation and
Development, alm da literatura. Utilizando os 11 critrios apresentados
por Starfield (1992), descritos no Captulo 1, as classificaes (para
os pases includos neste captulo) foram as seguintes (da mais alta
para a mais baixa): Dinamarca; Reino Unido e Pases Baixos (juntos
em segundo); Sucia; Alemanha. Roland e Sibbald (no publicado)
pesquisaram um perito em cada um de 24 pases da Europa. Os dados
esto disponveis para cinco dos nove pases europeus descritos neste
captulo. Sua classificao para a fora da ateno primria foi (da
melhor para a pior): Reino Unido, Sucia, Finlndia, Blgica, Frana.
Os escores e as classificaes foram os mesmos, no importando se
foram usadas apenas as caractersticas da ateno primria conforme
descritas neste captulo ou se foi utilizado um conjunto maior,
incluindo vrios itens * adicionais. Assim, parece que as pontuaes
e classificaes apresentadas neste captulo so relativamente robustas
e, provavelmente, descrevem de forma adequada a condio da
ateno primria nos diferentes pases.
* Treinamento dos mdicos de ateno primria em estabelecimentos de ateno primria;

histricos mdicos abrangentes dos pacientes mantidos pelos mdicos de ateno primria;
mdicos de ateno primria trabalham em equipes multidisciplinares, incluindo enfermeiros
comunitrios; pessoas de todas as rendas tm um acesso aproximadamente igual ateno
primria; existncia de programas de bem-estar social organizados pelo governo para as
populaes desfavorecidas.
586
SATISFAO DA POPULAO COM SEUS

SISTEMAS DE SADE
Embora pesquisas telefnicas comparveis tenham sido
realizadas em muitos dos pases no final dos anos 80 (Blendon et al.,
1990, 1991) elas no foram repetidas. Entretanto, as pontuaes para
satisfao referentes ao ano de 1996 esto disponveis a partir de
entrevistas pessoais nos 15 pases-membros da Unio Europia
(Mossialos, 1997). A pesquisa obteve informaes a respeito de dois
aspectos da satisfao: satisfao geral e mudanas necessrias. Trs
grupos de pases poderiam ser distinguidos com base nos dados
combinados destes dois aspectos, como segue:
Pases com alta satisfao da populao: Dinamarca,
Finlndia, ustria
Pases com satisfao intermediria da populao: Blgica,
Alemanha, Pases Baixos, Sucia e Frana
Pases com baixa satisfao da populao: Espanha, Reino
Unido, Itlia, Grcia, Portugal e Irlanda
Embora os mtodos da pesquisa telefnica anterior e da pesquisa
domiciliar mais recente sejam diferentes, a natureza das perguntas (que
se referiam ao sistema de sade como um todo, e no ateno primria
em especfico) foi relativamente similar, de forma que possvel tentar
tirar concluses a respeito das mudanas ao longo do tempo. No estudo
anterior, a classificao para a satisfao foi (da mais alta para a mais
baixa) Canad, Pases Baixos, Frana, Alemanha Ocidental, Austrlia,
Sucia, Japo, Reino Unido, Itlia, Espanha, Estados Unidos, sugerindo,
assim, consistncia para, pelo menos, os pases nas duas comparaes.
A interpretao das respostas de satisfao nacionalmente
cruzadas so necessariamente tnues porque as diferenas culturais
podem ser responsveis pelas diferentes expectativas e, por isso,
diferentes avaliaes. Parece mais plausvel que a satisfao percebida
seja uma resposta no apenas s caractersticas do sistema, mas tambm
sua estabilidade. Nas pesquisas anteriores, dois pases em particular
(Reino Unido e Espanha) j tinham iniciado reformas importantes; as
populaes de ambos os pases relataram baixa satisfao. As populaes
destes pases ainda esto entre as mais insatisfeitas, talvez porque suas
587
reformas ainda estejam incompletas ou no sejam adequadas. No caso

do Reino Unido, elas esto sendo revertidas em alguma medida.
Infelizmente, os pases de classificao mais alta (Dinamarca e Finlndia)
no foram includos nas pesquisas anteriores, de forma que no possvel
julgar a natureza das tendncias nestes pases ou entre eles.
INDICADORES DE SADE EM 12 PASES

Dezesseis indicadores estavam disponveis para os 12 pases.
Quatro pertenciam aos indicadores em pediatria (Tabelas 15.3 e 15.4),
10 pertenciam expectativa de vida nas idades de 1, 15, 40, 65 e 80
anos para homens e mulheres, separadamente (Tabela 15.5), e dois
(masculino e feminino) pertenciam ao total de anos de vida potencial
perdidos na idade de 70 anos, devido a condies prevenveis. (Tabela
15.6) Alm disso, os anos de vida perdidos por suicdio e causas externas
esto disponveis, separadamente, para homens e mulheres. Algumas
das tabelas contm informaes adicionais a respeito dos indicadores
de sade no includos nas tabulaes finais da classificao dos pases.
Tabela 15.3
Porcentagem de crianas com baixo peso ao nascer (menos de 2.500g)
em crianas nascidas em hospitais, do incio a meados dos anos 90
1995; b1994; c1993; d1992

*J que quase um tero das crianas nasce fora dos hospitais nos Pases Baixos, e tem menor
probabilidade de nascer abaixo do peso, o nmero para todos os nascimentos nos Pases Baixos
provavelmente menor
Fonte: Fitas de dados da Organization for Economic Cooperation and Development (1997)
588
Tabela 15.4
Taxas de mortalidade infantil neonatal, ps-neonatal e total, 1993 e 1996*
* Exceto para Blgica e Frana (1992) e Espanha (1991) no caso da taxa neonatal e ps-neonatal
As taxas de mortalidade relativamente altas para os Estados Unidos, como um todo, tambm so
encontradas entre a populao branca (maioria), apenas com uma taxa de mortalidade neonatal
de 4,3, uma taxa de mortalidade ps-neonatal de 2,5 e uma taxa de mortalidade total de 6,8.
Apenas para Inglaterra e Pas de Gales. As taxas para Irlanda do Norte so 4,94; 2,13 e 7,07,
respectivamente.
Fonte: NCHS, 1997, p. 105; e fitas de dados da Organization for Economic Cooperation and Development (1997)
A Tabela 15.7 contm informaes a respeito da porcentagem

de mulheres e homens que fumam e ingerem bebidas alcolicas em
litros per capita nas idades de 15 anos ou mais.
Tabela 15.5
Expectativa de vida
a
1996; b1995; c1994; d1993; e1992 nd no disponvel (a (s) primeira (s) letra (s) refere-se ao nascimento,
1 ano, 15 anos; a segunda letra refere-se a 40, 65 e 90 anos)
Para taxas de morte padronizadas por idade: 1994 exceto na Austrlia, Canad, Frana, Sucia,
1993; e Estados Unidos, Dinamarca e Espanha, 1992.
Fonte: Nascimento 1 ano, 15 anos: OMS (1993, 1994, 1995); 40, 65 e 80 anos: fitas de dados do
Office of Economic Cooperation and Development (1997).
589
Tabela 15.6
Anos potenciais de vida perdidos por 100.000 (abaixo de 70 anos)
a
1994; b1993; c1992; d1991; e1989.
Fonte: Fitas de dados do Office of Economic Cooperation and Development (1997).
Tabela 15.7
Porcentagem de indivduos com 15 anos ou mais que fumam e ingerem
bebidas alcolicas em litros per capita 1991
* 1991 exceto para Austrlia, 1989; Alemanha, 1995; Frana, 1990; Espanha, 1995; Reino
Unido, 1994.
1991 exceto para Pases Baixos e Espanha, 1990; e Estados Unidos, 1987.
Fontes: Fitas de dados do Office of Economic Cooperation and Development (1997); Schieber et al. (1994)
590
Custo da ateno
A Tabela 15.8 mostra os custos per capita (em dlares norteamericanos). So expressos nas paridades do poder de compra, que
expressa a converso das diferentes moedas para um valor padro
que paga pelo mesmo conjunto de mercadorias e servios nos diferentes
pases. Os dados nas Tabelas 15.2 e 15.8 mostram que estes pases
que so mais orientados para a ateno primria tm custos globais
mais baixos para seus servios de sade.
Tabela 15.8
Custo da ateno per capita
(em dlares norte-americanos)*
* Em paridades do poder de compra

Fonte: Anderson, 1997
Desempenho geral
A Tabela 15.9 uma tabela resumida que fornece os escores e
a classificao da ateno primria (com a melhor, sendo considerada
a no 1) e as classificaes para os indicadores de sade considerados
indicadores centrais para a sade de um pas.
591
Tabela 15.9
Escore e classificao da Ateno Primria, alm de classificaes* em
18 indicadores de sade
* Para obter a classificao, as classificaes para cada um dos grupos de indicadores (que
geralmente incluem casas decimais) foram reclassificadas de acordo com sua ordem. Os
componentes dos indicadores compostos foram igualmente ponderados.
Proporo de mortalidade neonatal, ps-neonatal, infantil e baixo peso ao nascer.
Consiste da expectativa de vida na idade de 1 ano. Enquanto no seja exclusivamente um indicador
da infncia, exclui o impacto substancial da mortalidade infantil sobre a expectativa de vida.
** Expectativa de vida aos 15 e aos 40 anos (no disponvel para a Blgica) e nas idades de 65 e
80 anos, respectivamente.
Anos de vida potencial perdidos [years of potential life lost]. Abaixo de 70 anos, todas as causas
exceto as externas. Mdia de classificao de homens e mulheres. Quando todas as causas so
includas, a classificao dos pases (da melhor para a pior) Sucia (1), Austrlia (2), Pases
Baixos (3), Finlndia (4), Canad (5), Reino Unido (6), Espanha (7), Alemanha (8), Frana (9),
Dinamarca (10), Blgica (11), Estados Unidos (12).
A comparao destes dados com os dados do final dos anos 80

(Starfield, 1992) revela uma consistncia geral na classificao para
os pases individuais. Entretanto, existem dois pases para os quais as
classificaes mudaram substancialmente em vrios indicadores. Os
Pases Baixos tm classificaes relativamente mais baixas do que
era o caso, anteriormente, para a taxa de mortalidade neonatal e psneonatal, expectativas de vida para 1 ano de idade, durante a
adolescncia, aos 65 e aos 80 anos, e anos potenciais de vida perdidos.
Em comparao, a Austrlia tem melhorado sua classificao relativa
para expectativa de vida para 1 ano de idade e na adolescncia e para
anos de vida potencial perdidos.
592
A extenso na qual estas mudanas so conseqentes mudana

na orientao para a ateno primria merece mais estudos. Entretanto,
digno de nota que a Austrlia tenha melhorado o sistema de ateno
primria em muitos aspectos, incluindo o fortalecimento da base
acadmica para treinamento na unidade de famlia. Embora seu escore
de ateno primria no reflita esta melhora, isto pode ocorrer porque
as novas taxas de ateno primria contm quatro itens adicionais,
nos quais a Austrlia tem uma classificao relativamente baixa.
Utilizando apenas os 11 indicadores originais, o escore para Austrlia
melhorou de 1,1 para 1,3.
Existe uma relao geral entre a extenso da orientao para a
ateno primria dos pases e sua classificao nos indicadores de
sade, de tal forma que os pases com uma melhor orientao para a
ateno primria tendem a ter melhores classificaes nestes
indicadores de sade do que os pases com uma fraca orientao para
a ateno primria. Entretanto, uma vez que as classificaes da
ateno primria alcanam um nvel mdio no parece haver mais
melhoras do estado de sade. Em particular, Dinamarca, Finlndia e
Reino Unido no se classificam muito bem para os indicadores de
sade como poderia ser esperado, dado seus elevados escores de
ateno primria. Na Dinamarca, a melhora menos favorvel na
expectativa de vida e mortalidade, em relao aos outros pases, foi
analisada e atribuda a um aumento da participao feminina na fora
de trabalho na ausncia da falta de apoios sociais melhores, a um
aumento no desemprego, altas taxas de fumantes e consumidores
pesados de lcool, e a um aumento na desigualdade social (Ministry
of Health, 1994). Em pelo menos algumas partes da Finlndia, as
dietas so ricas em gordura saturada. No Reino Unido, os maus nveis
de sade podem refletir muitos anos de mau financiamento do sistema
de sade de forma que, embora a infra-estrutura da ateno primria
seja forte, ela pode no estar recebendo apoio financeiro suficiente.
Entretanto, na mdia, fica claro que os quatro pases com baixa
orientao para a ateno primria (Blgica, Frana, Alemanha,
Estados Unidos) tambm tm desempenhos piores para todos os
grupos de indicadores de sade. Em todos os pases, a construo de
593
um enfoque de ateno primria parece primeiro precisar de um

comprometimento nacional da poltica e de uma organizao adequada
da prtica. Uma vez que esta infra-estrutura esteja no lugar, a ateno
se volta para a adequao dos servios de ateno primria para atender
as necessidades da populao um imperativo para todos os pases.
Infelizmente, os indicadores que esto disponveis para avaliar
o estado de sade dos pases no so os mais apropriados para avaliar
o impacto da ateno primria, porque muitos deles refletem a
adequao dos servios oferecidos pelos mdicos que no os de
ateno primria. O monitoramento dos indicadores sugerido no
Captulo 13, caso fiquem disponveis, pode oferecer mais de uma
oportunidade para avaliar as contribuies especiais da ateno
primria sade, tanto dentro dos pases como entre eles.
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596
16.
SISTEMAS DE INFORMAO PARA

A ATENO PRIMRIA
As informaes que voc tem no so as que voc quer, as
informaes que voc quer no so as que voc precisa e as
informaes que voc precisa no existem.
Ditado irlands
Os pronturios mdicos sempre foram importantes na ateno

aos pacientes. Os sistemas de informao so uma extenso dos
pronturios mdicos para atender no apenas s necessidades
individuais do paciente, mas tambm s necessidades da populao
pelos servios de ateno primria (bem como para outros nveis da
ateno sade). Este captulo aborda, primeiro, os usos
tradicionais dos pronturios mdicos para a ateno clnica e as
mudanas que foram feitas para torn-los mais teis. A discusso, a
seguir, se volta para a informatizao e seu potencial para melhorar
no apenas a ateno clnica, mas tambm o planejamento, a
prestao de servios, a avaliao dos servios para as populaes
e as bases do conhecimento nas quais encontra-se o progresso da
prestao dos servios de sade. Embora a importncia dos
pronturios mdicos e dos sistemas de informao transcenda a
ateno primria, o foco deste captulo est nas questes de
relevncia especial para a ateno primria, j que os profissionais
de ateno primria so os coordenadores da ateno e, portanto,
os principais mantenedores das informaes a respeito dos pacientes.
597
A ateno mdica depende, em grande escala, da transferncia

de informaes. Por este motivo, tanto os sistemas mdicos como os
profissionais devem manter e fornecer informaes, gerais e
especficas, de forma que outros sistemas, assim como outros
profissionais, que prestam atendimento ou avaliam a qualidade da
ateno tenham acesso no apenas s informaes, mas que possam
encontr-las em um formulrio aplicvel para a prtica da ateno
mdica geral e seus aspectos associados. Alm disso, a transferncia
de informaes , freqentemente, necessria para propsitos mdicolegais, para documentar a ateno oferecida.
Um tipo bem diferente de transferncia de informaes envolve
a relao entre o paciente e mdico. Isto foi discutido no Captulo 9,
enquanto este captulo discute os aspectos acima citados.
PRONTURIOS MDICOS
Os pronturios mdicos e os sistemas de informaes servem
a quatro funes. Em primeiro lugar, so importantes como um auxlio
memria dos profissionais na ateno aos pacientes e como uma
ferramenta epidemiolgica no planejamento da ateno s populaes.
Em segundo, os pronturios mdicos so documentos legais
importantes: considerado que o que aparece num pronturio reflete
os processos da ateno e, portanto, fornece evidncias quando estes
processos so colocados prova. Em terceiro, os pronturios mdicos
influenciam os processos de ateno. O Captulo 11, referente
coordenao da ateno, documentou como os contedos dos
pronturios mdicos afetam o que os pacientes sabem a respeito de
sua ateno e como eles respondem a este conhecimento. Em quarto
lugar, os pronturios mdicos servem como uma fonte de informaes
a respeito da qualidade da ateno e indica como melhor-las.
Como a ateno primria um processo de longa durao, e
no episdico (como nas hospitalizaes), as exigncias a respeito do
pronturio diferem daquelas da ateno aos pacientes internados. Os
pronturios devem facilitar a reviso do paciente por um perodo de
598
16 Sistemas de informao para a Ateno Primria
tempo, e no apenas em determinado momento. At agora, a cincia

da informao ainda no aperfeioou as tcnicas que melhor se ajustam
a este desafio. A maior parte do uso dos pronturios mdicos ainda
enfoca a reviso de consultas especficas ou, na melhor das hipteses,
episdios de doenas. Estes usos so mais limitados por seu enfoque,
basicamente, apenas sobre determinados processos da ateno, mais
notavelmente os processos de diagnstico e tratamento em uma
consulta ou episdio. Como resultado, os pronturios no so to
teis na avaliao do reconhecimento pelos profissionais das
necessidades dos pacientes, de seu entendimento, de sua aceitao e
de sua participao nos processos de ateno, ou o processo de
reavaliao em espiral do ciclo da ateno.
H poucas dvidas quanto a importncia dos pronturios na
ateno clnica. Freqentemente os pronturios so melhores do que
a lembrana dos mdicos para alguns tipos de informaes. Por
exemplo, quando os pacientes foram acompanhados para determinar
seu estado de sade seis meses depois de uma hospitalizao, a
preciso de uma previso a respeito de seu prognstico feita no
momento da alta dependeu da base para a previso. Quando a previso
foi baseada nas informaes do pronturio mdico, ela foi,
freqentemente, mais precisa do que quando originou-se de
lembranas do mdico que prestou atendimento ao paciente (Linn et
al., 1974). Embora existem dficits sistemticos de informaes nos
pronturios mdicos (Thompson e Osborne, 1976; Zuckerman et al.,
1975) eles refletem, com exatido, muitos aspectos da ateno. Isto
inclui problemas importantes que foram identificados pelos mdicos
como problemas que precisavam de acompanhamento, medicaes
prescritas (embora no necessariamente todas aquelas que o paciente
est tomando) e exames com resultados anormais (Starfield et al.,
1979). A queixa principal do paciente, pelo menos conforme
interpretao do profissional, geralmente registrada; as informaes
relacionadas ao histrico da doena atual so registradas em cerca de
trs quartos das vezes. Os elementos do ltimo histrico mdico so
registrados de forma infreqente (Romm e Putnam, 1981) e
determinados tipos de informaes, como caractersticas sociais,
599
raramente so apresentados nos pronturios mdicos (Chamberlin,

1971). O histrico e as caractersticas familiares tambm so raros
nos pronturios.
O pronturio mdico completo convencional um documento
escrito mo sobre a consulta do paciente e contm um resumo da
queixa principal do paciente, uma seo de tamanho varivel
contendo o histrico mdico passado, uma seo contendo o
histrico relacionado queixa seguida por uma seo intitulada
exame fsico (que freqentemente limitada descrio do estado
da parte do corpo mais relacionada queixa principal). Existe,
tambm, uma seo contendo os diagnsticos ou impresses, a
qual pode conter qualquer nmero de itens sem nenhuma exigncia
de que estejam em qualquer forma padro ou codificvel, e ainda
outra seo chamada plano ou liberao. Estas anotaes do
profissional esto em uma seo do pronturio; relatrios
laboratoriais e observaes da consulta esto em outras sees. Os
pronturios mantidos neste formato so conhecidos como
orientados pela fonte porque cada item inserido em um registro
de acordo com sua fonte. Uma modificao do pronturio orientado
para a fonte o pronturio mdico estruturado. O uso dos
formulrios estruturados para determinar o registro de informaes
em categorias especficas resulta em nveis mais altos de desempenho
e melhor registro (Duggan et al., 1990; Holmes et al., 1978; Cheney
e Ramsdell, 1987). Entretanto, quando o formulrio estruturado
simplesmente uma lista de itens que requerem uma verificao sobre
sua exatido, os itens podem ser registrados como realizados mesmo
que no o tenham sido (Duggan et al., 1990).
Outra modificao das anotaes orientadas pela fonte emprega
algoritmos para guiar e documentar a ateno. Na cidade de Nova
York, este sistema foi implementado em vrias clnicas de ateno
primria baseadas em hospitais. Estas diretrizes melhoraram a
documentao nos pronturios mdicos; tambm melhoraram a
adeso s diretrizes no manejo de diversos problemas para os quais
elas foram desenvolvidas; estas incluam asma, otite mdia e
gastroenterite (Cook e Heidt, 1988).
600
A orientao pelo tempo uma alternativa ou, mais comumente, um

suplemento para a orientao pela fonte. Na ficha orientada pelo tempo,
as informaes so registradas por um item particular que seguido, ao
longo do tempo, em um fluxograma. Este tipo de registro
particularmente adequado para a ateno especializada, em que h um
nmero limitado de itens que so seguidos ao longo do tempo. Estes
tipos de registros, geralmente, dependem da tecnologia da computao
devido sua organizao e dependncia do registrar ao longo do tempo.
A orientao pelo problema um terceiro formato til para a
ateno primria. Um pronturio mdico orientado para o problema
(POMR Problem Oriented Medical Record) contm uma lista de
problemas, geralmente na frente da ficha, consistindo de uma lista de
todos os problemas atualmente ativos atualizados a cada consulta.
Os problemas resolvidos so riscados. Em alguns casos, o problema
pode ser um sintoma ou sinal que ainda no foi resolvido, ou que
pode nunca ser resolvido, em um diagnstico padro. Em um POMR
completo, cada pronturio contm uma base de dados com um
histrico completo, exame fsico e resultados laboratoriais na visita
inicial. Cada consulta registrada no formato SOAP. Ou seja, para
cada problema relacionado na lista de problemas, existe um registro
de dados subjetivos (o que o paciente diz a respeito do problema),
dados objetivos (o que o profissional encontra nos exames fsicos ou
laboratoriais), avaliao (a considerao do estado do problema por
parte do profissional) e plano (o que deve ser feito a respeito do
problema). Embora o impacto total do formato SOAP no tenha sido
documentado, a lista de problemas melhora o reconhecimento e
acompanhamento dos problemas de uma consulta de ateno primria
para outra, particularmente se existir um profissional diferente
(Simborg et al., 1976). A lista de problemas, bem como os tratamentos
e consultas de acompanhamento, facilmente informatizada; estas
listas informatizadas oferecem os mesmos benefcios que as listas
redigidas mo (Johns et al., 1977). Uma vantagem importante deste
tipo de pronturio que especifica claramente os problemas do
paciente, possibilitando assim interligar o diagnstico e o tratamento
ao que importante para o paciente e s avaliaes dos resultados.
601
SISTEMAS DE INFORMAO
Uma senhora idosa tem um bom relacionamento com seu mdico
de famlia, mas ela tambm estava se consultando com vrios
especialistas; foi hospitalizada vrias vezes e estava tomando seis
medicamentos diferentes. Para ela, era difcil atualizar cada um de
seus profissionais a respeito da ateno prestada por outros. Quando
seus pronturios foram colocados em um computador, um resumo
impresso de suas doenas, tratamentos e respostas ficou disponvel e
era regularmente atualizado. Cada profissional sabia exatamente quais
medicamentos ela estava recebendo e quais exames estava fazendo.
Com um pronturio por escrito sobre seu atendimento, ela entendeu
melhor sua sade, sentiu-se mais confortvel e foi capaz de se
comunicar com seus profissionais de forma mais efetiva.
Um relato do Canad, 1996
Os sistemas de informao so agregaes de pronturios

individuais, ou, pelo menos, de determinadas partes destes pronturios.
Estes sistemas podem incluir identificadores dos indivduos
(geralmente na forma de um nmero exclusivo) ou podem ser
annimos. No primeiro caso, possvel interligar as informaes de
diferentes pocas e lugares em que os indivduos buscaram
atendimento. No ltimo caso, a interligao possvel apenas para o
nvel da agregao dos dados, geralmente por rea geogrfica. Ou
seja, a relao entre as diferentes caractersticas pode ser estudada no
nvel agregado, o que pode no refletir as relaes no nvel individual,
ou seja, a falcia ecolgica. A Figura 16.1 retrata os tipos diferentes
de informao que, geralmente, esto interligadas nos sistemas de
informao com a capacidade de faz-lo (Roos et al., 1998). Os
sistemas de informao na ateno primria tm trs objetivos
principais: administrativo, ateno clnica nos nveis individual e
populacional e gerao de conhecimento.
As funes administrativas tradicionais requerem que as
informaes sejam obtidas e transferidas para acompanhar o curso dos
processos de prestao dos servios de sade, de forma que o
financiamento e reembolso sejam adequados e oportunos. Com o advento
602
de avaliaes institucionalizadas mais formais da qualidade da ateno,

os sistemas de informao esto sendo cada vez mais usados para a
reviso da ateno por outros, e no por aqueles que a geraram, ou
seja, grupos de observao, gerentes e organizaes de reviso externa.
Figura 16.1
Tipos de informao num sistema de informao.
Adaptado de Roos et al. (1977)
A ateno clnica envolve as funes bsicas da transferncia

das informaes necessrias a respeito das necessidades de sade dos
indivduos e a ateno sade no manejo clnico, acompanhamento
e coordenao da ateno que ocorre em diferentes momentos e em
diferentes lugares para o indivduo. Cada vez mais, os sistemas de
informao esto servindo para uma funo clnica adicional:
avaliao e garantia de qualidade pelos prprios profissionais
individuais e grupos de profissionais, de forma que eles possam se
engajar em uma melhora contnua da qualidade. A primeira tentativa
sistemtica de tornar os pronturios mdicos teis para a pesquisa
ocorreu na Inglaterra no Royal College of General Practitioners. Os estudos
de morbidade realizados em meados da dcada de 50 pelo College e o
603
General Register Office of England and Wales [Escritrio de Registro Geral

da Inglaterra e do Pas de Gales] mostraram que uma proporo
substancial de diagnsticos em ateno primria no poderiam receber
cdigos de doenas e que quase metade (45%) dos problemas
observados na clnica geral no poderiam ser classificadas pelo Cdigo
Internacional de Doenas (CID) porque eram complexos de sintomas,
no doenas. Como no poderiam ser codificadas, foi impossvel
realizar estudos sobre sua histria natural e sobre o impacto da ateno
mdica sobre elas. Subseqentemente, o College apoiou o
desenvolvimento de um esquema de codificao til para a ateno
primria e aplicou-o a um mtodo de indexao chamado E-book
(devido a Eimerl, seu criador). O sistema consistia de uma srie de
pequenas folhas, uma para cada paciente, inseridas num livro de
registro de folhas soltas dividido em sees separadas de acordo com
o diagnstico. Inclua informaes a respeito do paciente e do tipo de
consulta e tinha vrios espaos para codificar os itens de interesse
especial para o profissional. O sistema poderia fornecer o nmero de
episdios de doena e o nmero de consultas por episdio em um
determinado perodo de tempo. Quando combinado com um registro
de sexo-idade (uma lista de todos os pacientes na unidade, com seu
sexo e idade), os dados do E-book eram teis para a pesquisa
epidemiolgica, bem como para as investigaes clnicas (Last, 1965).
As informaes da unidade clnica so usadas no apenas para
pacientes individuais, mas tambm para toda a populao eletiva para
receber ateno na unidade de ateno primria. Trs tipos de
informaes so necessrios para este propsito: distribuio
geogrfica (rea de residncia) dos pacientes cadastrados,
caractersticas daquela populao (como indicadores de classe social)
que influenciam a incidncia e prevalncia de diferentes doenas e
caractersticas que deveriam ser levadas em considerao na deciso
sobre as estratgias de manejo adequadas, a distribuio de idadesexo daquela populao, e os dados da prescrio. Shanks e Crayford
(1996) forneceram exemplos grficos da utilidade destas informaes
para comparar as unidades de sade em diferentes reas e para avaliar
o quanto esto levando em considerao as necessidades locais no
604
monitoramento da sade. Por exemplo, uma reviso dos dados idadesexo indicou que os homens de todas as idades tm menor probabilidade
do que as mulheres de receber tratamento para hipertenso, apesar da
prevalncia mais alta de hipertenso em homens. Ento, a unidade teve
de decidir se dedicava mais ateno em persuadir os homens na
comunidade a ter sua presso arterial medida.
Outro uso, ainda, de um sistema de informao para a pesquisa
sobre a efetividade dos servios. Como a justificativa para as
intervenes est cada vez mais baseada nas evidncias dos estudos
sistemticos, os sistemas de informao esto crescendo bastante como
fontes de dados para avaliar os mritos relativos de diferentes
abordagens para o diagnstico e o manejo.
Os pronturios mdicos informatizados e os sistemas de
informao esto se tornando essenciais conforme a prtica mdica
entra em uma era da medicina baseada em responsabilidade e em
evidncias. Trs imperativos esto direcionando os sistemas de ateno
sade para melhores modos de transferncia de informaes: o
desaparecimento dos limites tradicionais entre a medicina clnica e a
sade da populao; a progressiva perda de distino entre as funes
administrativa e clnica; e o aumento da cobertura de grupos
vulnerveis de pacientes por sistemas privados de sade, e no em
programas de sade patrocinados pelo governo. Os sistemas de sade
integrados que atendem a grandes populaes definidas esto
assumindo funes que anteriormente eram assumidas pelo setor
pblico. As informaes a respeito da sade da populao e da ateno
sade so to fundamentais quanto as informaes a respeito dos
pacientes individuais. A perda de nitidez das funes administrativa
e clnica est ocorrendo como resultado da necessidade de
responsabilidade pelos gastos dos financiamentos; os pagadores
precisam de informaes para assegurar que seus gastos sejam
justificveis de acordo com o estado atual do conhecimento clnico, e
as informaes a respeito da ateno clnica so componentes cada
vez mais importantes do co-pagamento pelos servios. Em pases
(como os Estados Unidos) em que as populaes vulnerveis, que
antes recebiam atendimento em organizaes separadas patrocinadas
605
pelo governo, agora so absorvidas pelos sistemas de sade privados,

precisando ser observada a responsabilidade pela qualidade de suas
necessidades de ateno.
Um modelo para a aplicao de informao baseada na unidade
de sade para propsitos baseados na populao fornecido pelo
Population Health Information System [Sistema de Informao em Sade
da Populao] (POPULIS) na provncia de Manitoba, Canad (Roos
e Shapiro, 1995). Este sistema usa uma base de dados administrativa
bem projetada derivada dos registros de queixas que podem ser
interligados s informaes hospitalares, estatsticas vitais e dados
do censo, alm de dados de pesquisa. Os indicadores da sade esto
em seis categorias: perfil demogrfico da rea geogrfica, baixo peso
ao nascer, indicadores da penetrao do sistema de ateno sade,
indicadores de mortalidade, dados de hospitalizao e dados da
unidade. Os dados de queixas das consultas mdicas contm os
diagnsticos codificados pelo CID Modificao Clnica.
Uma ampla variedade de perguntas de relevncia clnica e poltica
tm sido bordadas por este sistema, incluindo correlatos de variao na
hospitalizao, procedimentos mdicos e cirurgia, e a relao entre estes
processos de ateno e os custos, bem como os resultados (tanto os
desejados quanto os adversos). Assim, os sistemas de dados que so
relativamente comuns nos pases industrializados, utilizando formulrios
de queixas para reembolso ou formulrios de consultas para o
monitoramento dos servios, podem ser adaptados para servir a
propsitos muito maiores e to importantes quanto o reembolso para
os servios clnicos individuais, ou seja, para gerao de conhecimento
e monitoramento da sade da populao (Roos et al., 1995).
POTENCIAL DA INFORMATIZAO NO
CONSULTRIO
A larga disponibilidade de computadores facilita muitos aspectos
da localizao, armazenamento e transmisso de informaes. Tanto
as funes do pronturio mdico como as do sistema de informao
606
podem ser simultaneamente acessadas. A legibilidade da escrita manual

no mais um problema, e at mesmo a segurana das informaes
, tecnicamente, mais fcil de assegurar porque podem ser colocadas
protees na localizao de informaes eletrnicas mais facilmente
do que no caso de registros em papel. As informaes para
propsitos administrativos, monitoramento da qualidade e
propsitos de pesquisa no necessitam mais ser manualmente
codificados; o software pode pegar palavras, classific-las em
categorias adequadas e transmiti-las, quando necessrio.
A computadorizao de determinados tipos de informaes
facilita alguns aspectos da ateno mesmo na ausncia de um
pronturio mdico informatizado. Por exemplo, o uso de lembretes
gerados por computador pelos mdicos de ateno primria aumenta
os pedidos indicados de mamografias (Chambers et al., 1989), bem
como de outros servios preventivos indicados, como imunizaes
para ttano, exames de Papanicolao, exames de mama e exames para
sangue oculto nas fezes (Turner et al., 1989).
Entretanto, a direo clara rumo implementao mais
difundida dos pronturios mdicos eletrnicos. Estes esto em uso em
muitos lugares por mais de 25 anos. O prottipo mais conhecido e mais
antigo o Computer-Stored Ambulatory Record [Registro Ambiental
Armazenado no Computador] (COSTAR), que tem sido utilizado h
muitos anos no Harvard Community Health Plan [Planos de Sade
Comunitria de Harvard] (atualmente Harvard-Pilgrim). O sistema
permite a transferncia de informaes entre as unidades de forma que
os registros de indivduos que consultam outras unidades estejam
sempre disponveis para que o mdico os veja. Este registro substitui
os pronturios mdicos escritos mo ou datilografados; no h
pronturio mdico exceto para informaes que no podem ser
informatizadas, como eletrocardiogramas e outros materiais grficos, e
os resumos completos da alta hospitalar. O computador d entrada
para informaes quando o profissional as registra num formulrio
autocodificador especificamente projetado para as necessidades de cada
especialidade no Plano de Sade. Pode haver entrada de texto corrido,
tanto escrito como ditado. O computador libera informaes de trs
607
formas: um formulrio contendo dados das consultas individuais, um

relatrio do problema resumindo o estado mdico atual do paciente, e
fluxogramas mostrando a mudana em um determinado item no decorrer
do tempo. O sistema inclui informaes sobre cobrana, contas a
receber, transferncias eletrnicas de reclamaes, escala de pessoal e
dos recursos, diretrizes de servios preventivos, lembretes para os
mdicos sobre vacinas necessrias (Barton e Schoenbaum, 1990) e
informaes mdicas. Vrias centenas de unidades nos Estados Unidos
esto utilizando este sistema desde 1993 (Barnett et al., 1993).
O potencial do pronturio informatizado do paciente foi mais
explorado nos Pases Baixos, onde mais de um quarto dos 6.400
profissionais gerais os instituram em seus consultrios; quase 40%
destes clnicos no trabalham mais com pronturios mdicos em papel.
Como resultado, mais de um quarto dos mdicos generalistas
holandeses baseiam-se completamente nos pronturios mdicos
informatizados (Van der Lei et al., 1993). O sucesso do pronturio
mdico eletrnico no sistema holands um resultado do alcance em
atender aos quatro desafios principais: desenvolvimento de um
vocabulrio clnico padro, desenvolvimento de mtodos para facilitar
a interao direta do mdico com o sistema, o apoio de sociedades
profissionais-chave no desenvolvimento de padres e programas
educacionais (em particular, o Dutch College of General Practitioners e a
Dutch Association of General Practitioners [Associao Holandesa de
Clnicas Gerais]), e as contribuies governamentais para os custos
do desenvolvimento e utilizao. O governo holands, por exemplo,
reembolsa 60% dos custos do mdico generalista para a informatizao
dos consultrios com pronturios informatizados dos pacientes.
O sistema utiliza o texto corrido como a base do pronturio
clnico; entretanto, alguns itens necessitam de codificao para uso
de todo o potencial do sistema. Os diagnsticos so codificados
conforme a Classificao Internacional de Ateno Primria, que foi
projetada especificamente para a ateno primria, mas compatvel
com o CID mantido pela Organizao Mundial da Sade. A liderana
por parte das sociedades profissionais nos Pases Baixos foi
fundamental na adoo deste sistema como um sistema de codificao
608
padronizado para problemas e diagnsticos. Nomes e dosagens de

medicamentos so necessrios para interligar o sistema de computao
aos computadores da farmcia. Outros dados que so codificados
incluem exames laboratoriais, medio de sinais vitais,
encaminhamentos a outros profissionais de sade e cadastramento
em estudos de pesquisa (O prprio sistema identificar o cdigo
adequado para estes itens de informao).
Um vocabulrio padronizado e controlado to crucial na
implementao dos pronturios informatizados dos pacientes quanto
os vocabulrios e cdigos padronizados nos sistemas de codificao
usados nos formulrios de queixas, de consultas e outros resumos de
registros. Ele permite que os computadores busquem e escolham
informaes rapidamente, resumam-nas, identifiquem informaes
clnicas importantes e localizem-nas de forma seletiva, conforme for
indicado. Anexos do pronturio, como medicamentos que no devem
ser utilizados simultaneamente e diretrizes clnicas para ateno
preventiva ou a ateno de problemas especficos podem, facilmente,
ser incorporados no sistema de infor mao para indicar
automaticamente a ateno contra-indicada ou indicada para os
pacientes individuais.
O sucesso holands no alcance da insero de informaes feita
diretamente pelo mdico importante para minimizar erros na
transcrio e fornecer a oportunidade de uma devoluo direta e
lembretes para o clnico, conforme os dados forem inseridos. As
organizaes profissionais lideraram o caminho no desenvolvimento
do vocabulrio padro e dos padres para identificao do paciente,
segurana do registro e transmisso eletrnica de dados. A Dutch
National Bureau of Health [Escritrio Nacional Holands de Sade]
tem a responsabilidade de fornecer os padres para a troca eletrnica
de informaes (Van der Lei et al., 1993). Como ocorre em todos os
lugares, as decises a respeito da extenso na qual as informaes
para outros usos no-clnicos devem ser annimas e o tipo e extenso
do uso de identificadores exclusivos de pacientes que no permitem
a ligao do nmero ao nome da pessoa, exceto para propsitos
clnicos, esto sujeitos a discusses e consideraes polticas.
609
Cartes inteligentes so outra tecnologia com utilidade

considervel na ateno sade, incluindo a ateno primria.
Desenvolvidos h mais de 20 anos na Frana, eles oferecem um
mecanismo de transferncia de informaes com excelentes
oportunidades de confidencialidade e segurana nas informaes. As
informaes nos cartes so de propriedade do paciente, que tem o
direito e a oportunidade de decidir quais informaes no devem ser
registradas e o direito de apagar informaes que j esto no carto. O
registro de informaes permitido apenas aos usurios autorizados e
os pacientes devem digitar seu prprio nmero de identificao pessoal
cada vez que algum quiser acesso s informaes no carto. O carto
em si de propriedade do emitente (geralmente o governo ou
seguradora); uma cpia geralmente retida pelo profissional de ateno
primria do paciente. A tecnologia do carto inteligente cria um registro
de usurios, de forma que h um registro das transaes, que no podem
ser apagadas. Uma utilidade especfica, que tambm compartilhada
por registros clnicos automatizados a facilitao da redao e
preenchimento da prescrio. Certos campos de dados podem estar
protegidos e reservados para uso apenas por alguns profissionais. Por
exemplo, informaes sobre consultas psiquitricas podem ser protegidas
contra o acesso de qualquer pessoa pelo paciente ou ter a entrada restrita
apenas para indivduos selecionados. Por causa destas limitaes, os
cartes inteligentes so utilizados, basicamente, para a ateno clnica
particularmente em relao coordenao da ateno dos pacientes
individuais, e no para anlises de dados teis para a documentao de
problemas nas populaes, para uso pelos profissionais para analisar
sua prpria prtica, ou para responder a questes de pesquisa complexas,
embora exista um potencial para o uso na compilao de estatsticas e
para aspectos limitados da pesquisa.
Vrios modelos do uso bem sucedido dos cartes inteligentes
documentam sua contribuio para a unidade de ateno primria. Por
exemplo, o teste-piloto Exeter Care Card inclua 13 mil pacientes, oito
farmacuticos da comunidade, duas unidades de medicina geral, uma
unidade odontolgica geral, um hospital comunitrio e um hospital geral,
todos dentro de um distrito no Reino Unido. Os dados podiam ser
610
registrados nos cartes diretamente ou a partir de um registro clnico

automatizado. A avaliao do sistema mostrou que seu uso estava
associado reduo do custo da prescrio, reduo dos custos de
investigaes laboratoriais, reduo no risco de doena iatrognica
(especialmente em relao ateno odontolgica), redues no tempo
para comunicao das informaes, e acesso imediato s informaes
necessrias para a ateno ao paciente. A aceitao por parte do paciente
do sistema de carto foi elevada (Neame, 1997).
Os cartes tambm so usados em uma cidade (Rimouski) na
provncia de Quebec, com 7.250 pacientes e 300 profissionais de
sade (incluindo mdicos generalistas e equipes de ateno primria).
Cinco categorias de informaes foram includas no carto:
identificao, emergncia, vacinaes, medicaes e ateno
continuada (histrico, consultorias, acompanhamento). O carto foi
projetado para reduzir a duplicao dos exames, reduzir o risco de
interaes medicamentosas e melhorar a qualidade, continuidade e
integridade da ateno. Como resultado deste teste-piloto, Quebec
emitiu 7 milhes de cartes inteligentes desde 1998.
O uso dos cartes inteligentes tem um potencial considervel
para a ateno fornecida quando os pacientes viajam. Por este
motivo, a Comunidade Europia est desenvolvendo os padres
(incluindo padres de privacidade) para os Eurocards (TervoPellikka e Schaefer, 1995).
Uma barreira considervel implementao do pronturio
informatizado do paciente e ao uso dos cartes inteligentes a ausncia
geral de conhecimento de computao entre os profissionais. Embora
a maioria dos mdicos nos pases industrializados tenha computadores
em seus consultrios, em sistemas de taxa por servio eles geralmente
so utilizados apenas pelo pessoal administrativo para cobrana e outras
transaes administrativas. A porcentagem de mdicos de ateno
primria que utiliza computadores para propsitos clnicos varia
consideravelmente entre os pases (Wilson e Purves, 1996). A
extremidade inferior da variao representada pela Sua, Estados
Unidos e ustria e a superior pela Islndia, Reino Unido, Canad, Pases
Baixos e Sucia. Assim, parece que os pases com orientao mais forte
611
para a ateno primria (ver Captulo 15) tm mais probabilidade de

ter profissionais que utilizem computadores para propsitos clnicos.
Embora os dados decorram de um pequeno levantamento de
pesquisados selecionados e podem no ser exatamente precisos, eles
fornecem a magnitude relativa do desafio em relao melhora do
potencial do uso de informaes em diferentes pases.
CDIGOS E SISTEMAS DE CODIFICAO

O CID, mantido pela Organizao Mundial da Sade, foi
originalmente desenvolvido para codificar as causas de mortalidade.
Com o passar dos anos ele foi modificado e expandido, primeiro para
facilitar a codificao dos diagnsticos hospitalares e depois para
codificao da morbidade em unidades de pacientes ambulatoriais.
As revises subseqentes do CID incluram cdigos para os sintomas,
de forma que era, pelo menos teoricamente, possvel rastrear as
doenas a partir de sua apresentao inicial at seu diagnstico final.
Apesar deste potencial, o CID no tem sido muito til na
ateno primria porque um compndio de todos os diagnsticos
possveis, a maioria deles incomum e raramente vistos, se que
foram observados, na unidade de ateno primria. Assim, ele um
instrumento incmodo, no prontamente til para os profissionais
de ateno primria, pelo menos para outros propsitos que no
aqueles de indicao de um diagnstico para fins de cobrana. Em
1979, a World Organization of National College Academies, e Academic
Associations of General Practitioners/Family Physicians desenvolveram
uma classificao especificamente para uso na ateno primria
(World Organization of National Colleges, 1979). Esta classificao,
conhecida como Classificao Internacional de Problemas de Sade
na Ateno Primria (ICHPPC-2 [International Classification of Health
Problems in Primary Care]), compatvel com o CID, mas muito mais
breve e fcil de usar na prtica clnica. Assim, desde os anos 80,
est disponvel um mecanismo prtico para codificao de
diagnsticos da ateno primria.
612
Embora muitos pesquisadores reconheam a necessidade de uma

melhor base de informao, foi o envolvimento do governo no
financiamento e na prestao direta do atendimento que deu a ela uma
considerao difundida nos Estados Unidos. Se os programas pblicos
fossem responsveis pelos contribuintes, teria de haver um mtodo de
gerar e utilizar informaes. No final dos anos 60, o U.S. National Center
for Health Statistics patrocinou uma srie de conferncias que levou
publicao de trs conjuntos de dados mnimos: um conjunto para a
ateno de longa durao, um conjunto para ateno de pacientes
internados e um conjunto para a ateno ambulatorial. Parte deste
esforo levou ao reconhecimento da importncia da codificao dos
problemas atuais, bem como dos diagnsticos. Quando os problemas
atuais so esclarecidos e registrados, torna-se possvel estudar e entender
a histria natural da evoluo dos problemas e sua resposta a diferentes
formas de interveno, facilitando, assim, a gerao de conhecimento
e uma melhor ateno ao paciente. O trabalho pioneiro do National
Center estimulou um projeto colaborativo internacional para planejar e
testar um sistema de nomenclatura de problemas na ateno primria
(Lamberts e Wood, 1987). A base para o programa de codificao, a
Classificao Internacional da Ateno Primria (ICPC-International
Classification of Primary Care), uma matriz numrica alfa bi-axial em
que existem componentes e captulos. Cada motivo para consulta
categorizado como um de sete componentes:
Sintoma ou queixa.
Diagnstico, exame ou procedimento preventivo.
Tratamentos, procedimentos ou medicaes.
Recebimento de resultados de exames.
Administrativo.
Diagnstico.
Todos os outros.
Cada motivo tambm indicado para um dos 17 captulos
indicados por letras, 15 dos quais so sistemas do organismo, um para
problemas que cruzam os sistemas ou so de natureza geral, e um
para problemas sociais. Dentro dos captulos esto cdigos especficos,
organizados de forma similar entre os captulos, de acordo com o
613
componente adequado. Por exemplo, os primeiros 29 cdigos em cada

captulo referem-se a sintomas ou queixas especficos; os cdigos 3049 referem-se a procedimentos de diagnstico especficos; os cdigos
50-59 so modalidades teraputicas; os cdigos 60 e 61 so,
respectivamente, resultados de exames ou procedimentos e resultados
de outros profissionais; o cdigo 62 um procedimento administrativo;
os cdigos 63-69 so vrios outros motivos (incluindo a instituio de
um encaminhamento ou uma consulta por iniciativa de outra pessoa que
no seja o paciente); e os cdigos 70-99 so os diagnsticos especficos
mais comuns dentro do captulo. O sistema de codificao para os
sintomas/queixas e componentes de diagnstico compatvel com o
CID, a ICHPPC-2 e com a Classification of Diseases, Problems and Procedures
of the British Royal College of General Practitioners [Classificao de Doenas,
Problemas e Procedimentos do Colgio Britnico de Clnicos Gerais]
(1984). A segunda edio da ICPC contm definies para todas as
rubricas, uma classificao de severidade e uma ferramenta para medir
o estado funcional (World Organization of National Colleges, 1998).
A disponibilidade de sistemas uniformes codificarem os
problemas atuais e motivos para consulta facilitar muito tanto a
pesquisa como a prestao de servios de ateno primria. Ela levar
a um maior entendimento da distribuio dos problemas de sade e o
impacto de vrios mtodos para manej-los, alm de concentrar a
ateno sobre o aspecto mais fundamental, mas relativamente
negligenciado da ateno: o reconhecimento dos problemas dos
pacientes por parte dos profissionais.
DESAFIOS AOS AVANOS NO PRONTURIO
MDICO E NOS SISTEMAS DE INFORMAO
A capacidade tecnolgica no mais a barreira para sistemas de
informao efetivos. As novidades no desenvolvimento de sistemas de
computao so tais que, essencialmente, no existem barreiras para a
transferncia rpida e precisa de informaes com a devida segurana
para manter sua confidencialidade. Os desafios resultam da ausncia
de uma estrutura para decidir quais informaes devem ser includas;
614
como as informaes devem ser registradas, com que detalhes e em

que formato; e mecanismos para assegurar a padronizao, de forma
que as mesmas informaes sejam interpretadas da mesma forma, no
importando sua fonte. Em 1996, o Congresso norte-americano
sancionou uma lei (PL 104-191) que exigia que o Department of Health
and Human Services [Ministrio da Sade e Assistncia Social]
recomendasse padres para privacidade das informaes
individualmente identificveis para transaes administrativas e para
as informaes clnicas que as acompanham. Os pontos principais que
apiam esta simplificao administrativa so que as informaes
Devem estar interligadas entre os locais para que seja possvel
acompanhar os pacientes em diferentes unidades e nveis de
ateno.
Devem estar interligadas entre perodos de tempo para que
seja possvel rastrear os problemas dos pacientes do incio
resoluo.
Conduzir interligao entre entradas e sadas, ou seja,
ajudar a determinar se os problemas clnicos melhoram e o
mecanismo pelo qual as intervenes dos servios de sade
contribuem ou no para esta melhora.
Conforme a meta de padronizao do contedo dos pronturios
mdicos, quer em papel ou informatizados, o U.S. National Committee
on Vital and Health Statistics realizou audincias e conduziu investigaes
a respeito dos itens de informao em grandes sistemas de informao
de servios de sade em todo o pas. Suas deliberaes resultaram em
um conjunto proposto de dados centrais que contm 42 itens de
informao em trs categorias: dados de cadastramento do paciente,
dados do profissional e dados da consulta (depois categorizada como
paciente internado, paciente ambulatorial e todos os tipos de consultas
no importando onde ocorrem). A Tabela 16.1 relaciona os itens de
informaes de acordo com o fato de serem considerados prontos ou
no para a implementao por causa de experincias a longo prazo e/
ou a disponibilidade de abordagens amplamente aceitas para
categorizao das informaes. So fornecidas as definies de cada
item pronto para implementao (U.S. Department of Health and
Human Services, 1996).
615
Tabela 16.1
Elementos dos dados centrais de sade propostos para a
padronizao relacionados por presteza para implementao
Fonte: U.S. Department of Health and Human Services (1996)
616
Existem desafios adicionais que requerem considerao,

especialmente para a ateno primria. O mais urgente deles a
certeza do diagnstico. Na ateno primria, os pacientes tm
maior probabilidade de se apresentarem inicialmente com
problemas que no podem receber um diagnstico. Como foi
observado acima, a ICPC fornece um meio para a categorizao
destes problemas de forma padronizada. Entretanto, em alguns
pases, existem incentivos poderosos para que os profissionais
indiquem um cdigo de diagnstico, ao invs de um cdigo do
problema, porque os sistemas de reembolso esto vinculados
presena de um diagnstico (como geralmente o caso quando os
mdicos so reembolsados por taxa por servio). Sob estas
circunstncias, os pronturios mdicos podem registrar que h a
suspeita de um diagnstico especfico, ou seja, uma condio de
excluso (R/O), mas raramente este o caso. Os sistemas de
sade como o Harvard Community Health Plan (atualmente HarvardPilgrim) incorporou estes modificadores h tempos. Eles incluem
excluso, ps-estado, em remisso e remisso parcial (K.
Coltin, comunicao pessoal). Algumas das unidades no Kaiser
Health Plan [Plano Kaiser de Sade] funcionam de forma similar;
os modificadores tpicos so excluso (R/O) ou provvel (S.
Cohn, comunicao pessoal, 1997). Na grande maioria dos casos
nos Estados Unidos, a transao administrativa registra o
diagnstico como se fosse um diagnstico seguro, tornando, assim,
impossvel rastrear o curso dos problemas a partir de sua primeira
apresentao at sua resoluo nos sistemas de informao
computadorizados. Alm disso, isso complica o trabalho de
entender o processo diagnstico, porque as investigaes
diagnsticas no podem ser vinculadas natureza dos problemas
do paciente. Na medida em que as necessidades exclusivas da
unidade de ateno primria so cada vez mais reconhecidas, os
sistemas de classificao de problemas deveriam se tornar mais
amplamente aceitveis e utilizados. Em alguns pases (como os
Pases Baixos), os problemas, e no os diagnsticos, so
codificados, caso um diagnstico seguro no seja alcanado.
617
Outro grande desafio para codificar as informaes clnicas

a falta de padronizao dos mtodos para codificar os
diagnsticos, os exames diagnsticos e seus resultados e as
intervenes teraputicas. Como foi observado acima, o CID,
hoje em sua dcima reviso, a base para o diagnstico da
mortalidade e de pacientes internados em todo o mundo. A
codificao dos problemas nos estabelecimentos primrios mais
comumente feita com a ICPC, mas muitos pases, incluindo a
maioria das unidades nos Estados Unidos e no Reino Unido, no
a utilizam. No Reino Unido, a classificao Read o padro para
a codificao de vrios tipos de infor maes clnicas e
relacionadas (National Health Service, 1995). Estas incluem:
Empregos.
Histrico e observaes.
Distrbios.
Investigaes.
Operaes e procedimentos.
Regimes e terapias.
Preveno.
Causas de leses e envenenamentos.
Morfologia tumoral.
Estgio e escalas.
Administrao.
Medicamentos.
Aparelhos e equipamentos.
Unidades de medida.
Organismos.
Stio anatmico.
Valores adicionais.
Categorias dependentes do contexto (certos qualificadores,
como histrico de).
Atributos (como aparecimento).
Embora ainda existam algumas limitaes do sistema, o
Departamento de Sade Nacional no Reino Unido adquiriu o sistema
618
e o est utilizando como padro para todas as unidades, mantendo-o

e atualizando-o, quando necessrio (Smith et al., 1995).
Vrios outros sistemas de codificao so usados em todo o
mundo para diversos aspectos dos servios de sade. A Figura
16.2 indica o nmero de pases que utilizam os principais sistemas
(Wilson e Purves, 1996). Cada um destes sistemas tem seus pontos
fortes e fracos, e nenhum amplamente aceito. A maioria deles
foi desenvolvida para aplicaes especficas em instituies
especficas, e cada um tem pontos fracos e fortes (Cimino, 1996).
Conforme observado acima, o sistema de classificao Read
promovido no Reino Unido. Nos Pases Baixos, o sistema Elias
Figura 16.2
Nmero de pases que utilizam vrios sistemas de codificao da ateno
primria e de nomenclatura.
CID-9, Cdigo Internacional de Doenas, Nona Reviso; CID-10, Cdigo Internacional de Doenas,
Dcima Reviso; SNOMED, Nomenclatura Sistematizada da Medicina Humana e Veterinria;
ICPC, Classificao Internacional de Ateno Primria; UMLS, Sistema de Linguagem Mdica
Unificada; ICHPCC, Classificao Internacional de Problemas de Sade na Ateno Primria
(Wilson e Purves, 1996).
619
est em uso na maioria das unidades gerais de sade e baseado na

ICPC para codificao de diagnsticos e motivos para consulta em
um contexto de pronturio informatizado do paciente (Duisterhout
et al., 1992). Conforme os pronturios eletrnicos tornam-se mais
amplamente adotados, pode haver a convergncia de vrios sistemas
em um, que apoiar o uso de informaes bem alm de um contexto
clnico ou sistema de sade em particular. A complexidade do desafio
fica evidente a partir de um grande nmero de tentativas diferentes
para planejar um sistema com relevncia, viabilidade e aceitao
universal (Chute et al., 1998).
PRONTURIO ELETRNICO DO PACIENTE

Os pronturios informatizados dos pacientes (CPR
Computorized Patient Records) tm a probabilidade de se tornarem o
mtodo de rotina para armazenamento de informaes referentes s
necessidades de sade e ateno sade no futuro prximo,
substituindo at mesmo os pronturios mdicos em papel. Facilitaro
muito os principais objetivos dos sistemas de informao de sade:
apoiar a ateno ao paciente e melhorar sua coordenao; melhorar a
produtividade dos profissionais de ateno sade e reduzir os gastos
administrativos associados ao sistema em papel; e apoiar a pesquisa
clnica, epidemiolgicas e dos servios de sade.
No existem barreiras tcnicas para o registro de dados e sua
manuteno no formato informatizado nos pases em que o uso da
computao difundido. Entretanto, existem impedimentos que
podem interferir nas aplicaes nos servios de sade.
Quando as informaes so computadorizadas, deve-se tomar
decises em relao aos dados a serem registrados e aos detalhes que
sero includos. No mnimo, os elementos relacionados no conjunto
de dados centrais (ver discusso anterior neste captulo) devem ser
includos para fornecer informaes bsicas numa forma padronizada.
Ameaas privacidade geram preocupao tanto em pronturios
informatizados quanto em registros dos pacientes e podem causar
620
preocupaes ainda maiores devido ao potencial de muito mais pessoas

e rgos poderem ter acesso a um sistema que utilizado para
propsitos mltiplos. Atender os propsitos de um sistema CPR requer
que cada indivduo na populao receba um identificador exclusivo
que usado para todas as transaes relacionadas sade. Embora a
maioria dos pases indique este nmero aos indivduos na populao,
alguns utilizam os nmeros que so limitados apenas s informaes
relacionadas sade, enquanto outros utilizam um identificador
exclusivo multifuno. Neste ltimo caso, os receios quanto perda
da privacidade aumentam porque o conhecimento a respeito do estado
de sade e da ateno sade pode ser vinculado aos dados de outros
sistemas, como o sistema judicirio, e, assim, ser usado para ameaar
os direitos dos indivduos. A limitao do identificador exclusivo para
propsitos relacionados sade apenas reduz, mas no elimina, o
potencial para dano ao indivduo, particularmente nos sistemas de
sade em que o acesso do indivduo aos servios de sade e cobertura
do seguro de sade podem ser comprometidos pela divulgao de
suas informaes pessoais. Entretanto, o potencial para salvaguardar
a privacidade pode ser maior com a informatizao, porque os
mecanismos para tornar os dados seguros so mais fceis do que no
caso de pronturios em papel.
Uma terceira barreira potencial implementao refere-se
capacidade da rede de informaes. Como uma das vantagens do CPR
a capacidade de interligar vrias fontes de informaes a respeito
das pessoas e sua ateno sade, a garantia da capacidade da rede
fundamental.
O Institute of Medicine [Instituto de Medicina] dos Estados Unidos
props padres para o desenvolvimento e emprego dos sistemas CPR
(Dick e Steen, 1991; Dick et al., 1997). Vrias condies so propostas
para sua implementao:
Os dados devem ser registrados pelo indivduo que os coleta
para otimizar a preciso.
O sistema deve incluir, de forma confivel, dados de todas
as fontes e permitir sua localizao, quando necessrio.
621
O pronturio pode ser usado ativamente no processo de

prestao de atendimento sade, e todas as informaes
relevantes devem ser includas.
O sistema importante no processo de garantia de qualidade
e gerao de conhecimento por meio da pesquisa de diversos
tipos, incluindo aquela que envolve observaes ao longo
do tempo, em diferentes lugares e obtidas por meio de
diferentes mecanismos, incluindo levantamentos, registros
e estatsticas vitais.
Os usurios devem ser proficientes com as ferramentas
possibilitadas pela computao, incluindo bancos de dados
bibliogrficos e sistemas de apoio de deciso clnica.
Para que o potencial do CPR seja alcanado, os pases devem
desenvolver padres para os componentes de informaes e a forma
pela qual eles so registrados no computador, criar leis e
regulamentaes que protejam a privacidade do paciente e desenvolver
padres para garantir a confidencialidade e procedimentos para manter
a segurana do sistema, com a imposio de vrias penas pelo uso
no autorizado.
Quinze recomendaes em cinco categorias de atividades foram
feitas para maximizar a segurana dos sistemas CPR (National
Research Council, 1997). Embora as recomendaes fossem
especficas para os Estados Unidos, elas podem ser generalizadas para
aplicao a qualquer sistema nacional de sade, como segue:
1. Todas as organizaes que lidam com informaes
identificadoras de pacientes no importando o tamanho
devem adotar um conjunto de polticas, prticas e
procedimentos tcnicos e organizacionais estabelecidos abaixo.
2. Os governos e a indstria de ateno sade devem agir
para criar a infraestrutura necessria para apoiar a privacidade
e segurana das informaes eletrnicas em sade.
3. Deve haver um comit publicamente responsvel por
manter os padres de segurana das informaes de sade
para desenvolver e atualizar os padres de privacidade e
segurana para todos os usurios das informaes de sade.
622
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Os membros devem fazer parte de organizaes que

representem o amplo espectro de usurios e assuntos das
informaes de sade.
Os governos devem fornecer o financiamento inicial para
o estabelecimento de uma organizao para a indstria de
ateno sade para promover um maior compartilhamento
de informaes a respeito das ameaas segurana,
incidentes e solues para os problemas.
Os governos devem trabalhar com organizaes nogovernamentais para promover e estimular um debate
pblico informado para determinar um equilbrio adequado
entre as preocupaes quanto a privacidade dos pacientes
e as necessidades de informao de vrios usurios das
informaes de sade.
Organizaes que coletam, analisam ou disseminam as
informaes de sade devem adotar um conjunto de
prticas de informao que sejam condizentes com a
legislao de privacidade.
Os governos nacionais devem trabalhar com as unidades
governamentais locais e por rea, pesquisadores de sade
e a indstria da ateno sade para estabelecer um
programa para promoo da conscientizao do consumidor
em relao s questes de privacidade na sade e o valor
das informaes de sade para a ateno ao paciente,
administrao e pesquisa. Tambm devem realizar estudos
que desenvolvero um conjunto de recomendaes para
aprimorar a conscientizao que o consumidor tem dos
fluxos e usos dos dados de sade.
Grupos profissionais e industriais devem dar continuidade e
expandir seus papis de liderana na educao dos membros
a respeito das questes de privacidade e segurana.
Os governos devem realizar estudos para determinar a
extenso e as condies nas quais os usurios de informaes
de sade necessitam de dados que contenham os
identificadores dos pacientes.
623
10. Os governos devem determinar formas apropriadas de

oferecer aos consumidores um ponto de contato
centralizado, visvel, em relao s preocupaes quanto
privacidade.
11. Qualquer esforo para desenvolver um identificador
individual universal deve pesar as supostas vantagens de
cada identificador em relao s preocupaes quanto
privacidade. Os mtodos para identificar os indivduos e
vincul-los a seus pronturios devem ser acompanhados
por uma estrutura poltica explcita que defina a natureza e
o carter das vinculaes que violam a privacidade e
especifique as sanes legais para a criao das mesmas.
Devem facilitar a identificao das partes que conectam
os registros, de forma que aqueles que fizerem uso
imprprio das ligaes possam ser responsabilizados por
sua criao. Eles devem ser unidirecionais ao ponto que
seja tecnicamente vivel, facilitar a vinculao adequada
de determinadas informaes dos registros de sade a
respeito da pessoa ou fornecidas por ela, mas impedir que
a identidade de uma pessoa seja facilmente deduzida.
12. Os governos devem tomar atitudes para aprimorar as
tecnologias de segurana de informaes para aplicao
na ateno sade.
13. Os governos devem estabelecer as ligaes formais com
grupos profissionais e no-governamentais para facilitar a
troca de conhecimento tcnico a respeito da segurana das
informaes.
14. Os governos devem apoiar a pesquisa de mtodos de
identificao e vinculao de registros, resolvendo os
problemas da ateno annima e os pseudnimos que
interferem, necessariamente, com o alcance da qualidade
da ateno para os pacientes individuais; referentes a
auditorias de rastreamento de forma que aqueles que
utilizam o sistema CPR de forma errnea possam ser
624
identificados; e referentes s ferramentas para que os

direitos vigorem e sejam manejados.
15. Os governos devem financiar unidades de teste para
explorar as diferentes abordagens para controle do acesso
aos dados que possam ser incorporados em operaes
existentes.
Alm disso, sabido que toda e cada organizao que coleta,
mantm ou, de alguma forma, utiliza informaes de ateno sade
deve estar constantemente ciente das ameaas confidencialidadee
segurana das informaes individualmente identificveis e
desenvolver seus prprios padres para manter a confidencialidade e
identificar quaisquer violaes na poltica indicada para assegur-la.
O uso de computadores na unidade de ateno primria no
facilita, necessariamente, a transferncia de informaes entre a
ateno primria e outros tipos de ateno. Um estudo em seis pases
da Europa mostrou que os profissionais nos pases com sistemas de
ateno primria mais fortes (Reino Unido, Dinamarca, Pases Baixos)
tm maior tendncia de fazer uso de computadores para manter os
pronturios mdicos, mas o uso de computadores para a transferncia
de informaes a respeito dos pacientes limitado em todos os lugares
devido a barreiras culturais e legais (DeMaeseneer e Beolchi, 1995).
Cada pas desenvolver suas prprias abordagens, ajustadas a
suas necessidades especficas. Sero necessrios intercmbios
nacionais para assegurar a relativa compatibilidade, j que, como
resultado do comrcio e de viagens internacionais, haver troca de
informaes entre fronteiras nacionais em relao aos indivduos.
As sees anteriores deste captulo indicam que muitos pases
e grupos de pases j fizeram avanos importantes ao tratar dos desafios
dos dados informatizados e sua traduo em informaes. Os
potenciais e possibilidades para aprimorar a efetividade e eqidade
da ateno decorrente de novas tecnologias so enormes e merecem
ser almejados dentro do interesse de melhorar a sade dos pacientes
e das populaes.
625
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629
17.
NECESSIDADES DE PESQUISA EM
ATENO PRIMRIA
Pesquisar ver o que todos vem e pensar o que ningum
mais pensou.
Albert-Szent-Gyorgyi
O contnuo aprimoramento do conhecimento baseado em

evidncias o fundamento para o progresso em todos os campos de
esforo. A ateno primria no exceo. Os captulos anteriores deste
livro documentaram o estado atual do conhecimento sobre a organizao
e prestao de servios de ateno primria; o leitor astuto reconhecer
que ainda existe muito a ser aprendido! Este captulo identifica aquelas
reas que so de alta prioridade para a pesquisa na ateno primria na
esperana de que um nmero cada vez maior de profissionais acadmicos
e clnicos se engaje no estimulante processo de contribuir com seu
conhecimento para melhorar a efetividade, a eficcia e a eqidade do
nvel bsico de todos os sistemas de servios de sade.
Desde que o livro anterior de Starfield sobre ateno primria
foi escrito (1990), muito foi aprendido a respeito da ateno primria
e suas contribuies para o trabalho dos sistemas de servio de sade.
Muitas das vantagens da ateno primria foram agora documentadas,
principalmente por meio de estudos a respeito dos benefcios dos
componentes separados da ateno primria. A maior parte da
documentao referente s vantagens da ateno primria como um
todo est baseada em alguns poucos estudos que compararam custos
e resultados nas reas que diferem na fora de sua ateno primria,
medida pelo nmero de mdicos de ateno primria ou pela presena
631
de caractersticas do sistema de sade que refletem uma forte ateno

primria. Como resultado da negligncia histrica da prpria ateno
primria como um assunto de interesse acadmico, ainda existe um
grande acmulo de questes que precisam de respostas. A maioria
das questes a mesma de 1990, mas pesquisas realizadas nos anos
mais recentes pelo menos ajudaram a avivar seu enfoque.
Dois tipos principais de pesquisa so necessrios para promover
a eficcia da ateno primria: a pesquisa bsica e a pesquisa
relacionada poltica. A pesquisa bsica inclui os mtodos que so
importantes na medio, enquanto a pesquisa relacionada poltica
contribui com informaes que ajudam na tomada de deciso. Esta
ltima se refere tanto pesquisa clnica quanto pesquisa sobre as
formas de organizao, financiamento e prestao de servios e sobre
o treinamento em ateno primria. (Um quarto tipo de pesquisa,
pesquisa e avaliao dos sistemas de sade relevantes ateno
primria, considerado no captulo 18.)
PESQUISA BSICA
Muitos aspectos da pesquisa bsica facilitariam muito a medio
da ateno primria. Esta seo resume as questes que so de
importncia especial no aprimoramento do conhecimento a respeito
dos problemas e da prtica da ateno primria.
Medio do estado de sade
A justificativa definitiva para uma interveno dos servios
de sade seu impacto sobre o estado de sade. Conforme foi
observado no Captulo 2, o estado de sade tem vrios componentes;
qualquer um deles, quer individualmente ou em combinao, pode
ser influenciado pelos servios de sade. Embora existam vrias
tcnicas para avaliao do estado de sade em adultos (McDowell
e Newell, 1996), muito ainda tem de ser feito, particularmente no
desenvolvimento de medidas que sejam clinicamente teis. A
WONCA World Organization of National Colleges and Academies
632
17. Necessidades de pesquisa em Ateno Primria
[Organizao Mundial de Faculdades e Academias Nacionais] de

prtica de medicina de famlia/generalista desenvolveu um mtodo
ilustrado para avaliao do estado de sade em adultos. O
instrumento (COOP/WONCA) , geralmente, preenchido pelos
prprios pacientes. Os quadros tratam de forma fsica, sentimentos,
atividades dirias, atividades sociais, mudanas na sade e sade
global. Um quadro adicional para dor e um para sono esto sendo
desenvolvidos. Os quadros foram publicados em chins,
dinamarqus, holands, finlands, francs, alemo, hebraico, italiano,
japons, coreano, noruegus, portugus, espanhol (catalo,
castelhano e galego), eslovaco, sueco e urdo (WONCA, 1998). Uma
rea primordial para pesquisa o teste deste e de outros instrumentos
quanto sua utilidade para melhorar o reconhecimento e o manejo
dos pacientes. Outra rea importante para o trabalho de
desenvolvimento refere-se ao estado de sade das crianas; grande
a necessidade de mtodos que sejam adequados s diferentes faixas
etrias na infncia (Starfield, 1987).
Medio de case-mix e severidade da doena
As comparaes de efetividade da ateno, ao longo do tempo
ou entre as unidades ou sistemas de sade, devem levar em
considerao as diferenas iniciais na extenso ou grau de doena das
diferentes populaes. Embora existam vrias tcnicas para esta
medio (Gold, 1988), nenhuma est suficientemente bem
desenvolvida para ser amplamente aceita. A WONCA (1998) tambm
desenvolveu e testou uma medida de severidade da doena para uso
em pacientes adultos. Conhecida como sistema DUSOI (Duke
University Severity of Illness [Severidade da Doena pela Duke
University]), envolve classificao dos sintomas, complicaes,
prognsticos e possibilidade de tratamento pelo mdico para cada
problema abordado na consulta. Os escores podem ser agregados
quando h mais de um problema de sade. Testada em 22 unidades
voluntrias em nove pases, ela foi considerada (pelos profissionais)
a mais til para pesquisa. So indicados testes mais aprofundados
sobre a aplicabilidade e utilidade mais amplas.
633
A ateno primria necessita de uma medida de case-mix que

facilite a categorizao dos indivduos com mais de um diagnstico
ou tipo de morbidade. As tcnicas foram desenvolvidas (Starfield et
al., 1991) e usadas para delinear o perfil da prtica de clnicos
individuais e grupos de profissionais de sade. Embora tenha sido
desenvolvido nos Estados Unidos utilizando o Cdigo Internacional
de DoenasModificao Clnica (CID-MC), foi modificado para uso
com a Classificao Internacional de Ateno Primria (ICPC) na
Europa. O trabalho de desenvolvimento de Juncosa e Bolibar e a
aplicao organizada e testagem de seu uso em pesquisa baseada na
prtica colaborativa dirigida por Prados-Torres, Orueta e
colaboradores na Espanha so dignos de nota em relao a isso.
indicada uma aplicao e testagem mais amplas em uma variedade
maior de estabelecimentos, entretanto, para verificar a contribuio
do mtodo para o entendimento da epidemiologia dos problemas na
ateno primria, e como eles informam o uso de recursos, tanto para
a ateno primria como para a totalidade da ateno prestada s
populaes (Starfield et al., 1991, 1994; Tucker et al., 1996; Weiner et
al., 1996; Salem-Schatz et al., 1994). Finalmente, existe uma
necessidade de medidas de severidade da doena que possibilitariam
padronizar ou estratificar as populaes que podem diferir neste
aspecto da doena (Iezzoni, 1997).
Procedimentos para avaliao da qualidade da ateno
A maioria das avaliaes da qualidade da ateno trata apenas
dos diagnsticos simples. Pouco sabido a respeito da extenso em
que os julgamentos entre diagnsticos coincidem, e no h tcnicas
disponveis para avaliar este ponto. As intervenes para melhorar a
qualidade da ateno dependem do fato da ateno ser
consistentemente fraca ou fraca em apenas algumas reas; a ateno
consistentemente inadequada pede um tipo diferente de interveno
em relao quela requerida por ateno inadequada para apenas um
tipo ou alguns tipos de problemas de sade especficos. H uma
necessidade por medidas de qualidade da ateno que no dependam
da presena de um diagnstico especfico. Estas medidas teriam uma
634
utilidade considervel na ateno primria porque muitos de seus

problemas de sade nunca alcanam o estgio de um diagnstico e,
inversamente, os pacientes podem ter vrios problemas de sade
coexistindo e interagindo sob atendimento a qualquer momento. A
maioria das pesquisas sobre qualidade da ateno enfoca a
identificao e o entendimento dos erros de omisso. Os estudos
mostraram, consistentemente, que cerca de 20% da ateno
inadequada, mas a grande maioria destes estudos foi realizada em
estabelecimento de pacientes internados. Alm disso, enquanto a
pesquisa sobre as causas e correlatos da m conduta mdica (incluindo
a impercia mdica) tem documentado a extenso dos erros de
julgamento, poucas, se houveram, distinguiram os erros por omisso
dos erros por cometimento e o impacto relativo de cada um nos danos
aos pacientes. H uma necessidade que fora a enfocar as
consideraes sobre erros nos ambientes ambulatoriais tambm,
particularmente em relao s intervenes (tanto farmacolgicas
quanto no farmacolgicas) que so desnecessrias e potencialmente
perigosas. Alm disso, importante determinar quais mtodos de
verificao so melhores em separar as responsabilidades relativas
das organizaes e indivduos no aprimoramento da qualidade dos
servios porque a maior parte das evidncias de uma m qualidade ,
pelo menos, parcialmente atribuvel ao estabelecimento organizacional
no qual o profissional trabalha.
A capacidade de melhorar a qualidade da ateno pode ser
estendida por meio do desenvolvimento de novos tipos de tcnicas.
Em particular, o qu pode ser obtido por meio dos mecanismos que
envolvem os pacientes no projeto e da realizao das atividades para
melhoria da qualidade? Em que medida a satisfao com a ateno
por parte dos pacientes um indicativo adequado para os julgamentos
do profissional a respeito da qualidade da ateno? Quais
componentes particulares da satisfao esto mais relacionados a estes
outros tipos de julgamentos a respeito da qualidade e em que medida
eles melhoram o conhecimento a respeito da ateno efetiva acima e
alm das avaliaes profissionais?
635
Medio da necessidade de encaminhamento e

caractersticas da ateno referenciada
Quais tipos de problemas sempre so encaminhados, quais so
raramente encaminhados e para quais existe variabilidade? * O que
responsvel pela variabilidade? Em que medida as expectativas dos
pacientes orientam os encaminhamentos, e quais tipos de
encaminhamentos podem ser atribudos basicamente s solicitaes
ou insistncia dos pacientes? Em que medida a poltica de reembolso
do profissional influencia as decises quanto ao encaminhamento? Quais
tipos de problemas exigem envolvimento de especialistas de longo prazo,
e quais so melhor manejados por meio de consultorias de curta durao,
repetidas, se necessrio, em vrios momentos no curso da doena, ou
pela ateno compartilhada? Quais so os mtodos mais efetivos de
comunicao com os especialistas, e eles variam com a natureza da
relao do especialista com o paciente? Quando os especialistas de
ateno terciria devem assumir a responsabilidade pelo manejo de
longo prazo, qual o papel apropriado do profissional de ateno primria
e quais so os melhores mtodos para alcanar a coordenao entre
eles? Em que medida a ateno especializada pode ser organizada de
forma que os pacientes que no necessitem mais da ateno continuada
dos especialistas sejam imediatamente reencaminhados a seu mdico
de ateno primria? Podem ser desenvolvidos mtodos para distinguir
a ateno por consultoria (curta durao) da ateno por
encaminhamento (longa durao) de forma que os especialistas estejam
adequadamente treinados para seus respectivos papis, tornando a
organizao da ateno de encaminhamento mais racional? Outra rea
que necessita de pesquisa refere-se ao desenvolvimento de diretrizes
para ajudar os profissionais a decidir quando um encaminhamento a
um consultor desejvel.
* A Agency for Health Care Policy and Research [Agncia para Poltica e Pesquisa de Ateno
Sade] nos Estados Unidos identificou os encaminhamentos como uma rea
particularmente importante de pesquisa devido negligncia do assunto no passado. Um
resumo de algumas questes de destaque dado por Lanier e Clancy (1996).
636
Desenvolvimento e adaptao de mtodos para manejo

dos problemas apresentados
A maioria das avaliaes da qualidade dos exames diagnsticos
comea com um estudo do diagnstico e examina, retrospectivamente,
a adequao ou pertinncia dos procedimentos utilizados para alcanla. Com exceo da abordagem por algoritmo para avaliar a qualidade
da ateno, nenhuma tcnica comea com o problema apresentado. O
Captulo 16, referente aos pronturios mdicos e sistemas de informao,
resume um mtodo de classificao da apresentao de problemas na
ateno primria. As tcnicas para aplic-lo possibilitariam que as
unidades dos sistemas de sade julgassem a adequao e a pertinncia
de todos os problemas apresentados pelos pacientes, no apenas
daqueles que resultaram em diagnsticos especficos. A nfase nos
problemas apresentados ainda mais importante na ateno primria
do que em outros tipos de ateno por causa de seu aspecto de primeiro
contato e porque as evidncias indicam que cerca de metade de todos
os diagnsticos nas consultas de ateno primria no resolvida em
entidades de diagnsticos codificveis. Devido ao alto grau de incerteza
de diagnstico da ateno primria, so necessrios os melhores mtodos
para caracteriz-lo. Quando os diagnsticos no so claros, a espera
atenta, algumas vezes, envolve a prescrio de uma terapia experimental,
ainda que pouco se saiba a respeito da justificativa e impacto de diversas
estratgias para interveno quando os diagnsticos ainda so
experimentais. Muitos sistemas de reembolso (particularmente nos
Estados Unidos) dependem da indicao de um diagnstico. Assim, as
informaes que derivam de registros oficiais (como formulrios de
queixas) geralmente fornecem estimativas exageradas sobre a incidncia
e a prevalncia de diagnsticos especficos. Os sistemas de sade
pioneiros, como o Harvard Community Health Plan (atualmente HarvardPilgrim), em Boston, reconheceram este desafio no projeto de seu
pronturio mdico informatizado e que, portanto, fornecem bases para
um melhor entendimento da relao entre os problemas de diagnstico
e os recursos usados para resolv-los.
Que mtodos so melhores para examinar como pacientes e
profissionais negociam suas diferenas referentes s necessidades e
637
opinies a respeito da causa e do manejo dos problemas de sade e

determinar como chegam a uma soluo que leve a um plano de
abordagem mutuamente aceitvel?
Tcnicas para medir a efetividade da ateno e a
avaliao da cooperao dos pacientes
Isto envolve o grau no qual os pacientes entendem, aceitam e
participam no processo de ateno prescrito pelos profissionais de
sade. As comparaes da ateno continuada versus a episdica e a
avaliao da participao dos pacientes em seu atendimento requerem
o desenvolvimento de mtodos para coletar as informaes a respeito
dos pacientes de forma mais exata, conveniente e confidencial. Entre
as tcnicas potencialmente teis esto os dirios de sade, os
pronturios mdicos e os resumos de pronturios mdicos pessoais
mantidos pelos prprios pacientes.
Que tipos de estilos de comunicao so mais apropriados para
os pacientes de subgrupos culturais especficos? Em que medida as
diferenas entre os subgrupos culturais podem ser categorizadas e
usadas para ensinar treinandos de ateno primria? Os estilos de
comunicao que so otimizados na ateno primria so os mesmos
que aqueles para a ateno especializada, ou o desafio das relaes
interpessoais de longa durao e enfocadas no paciente, que
caracteriza a ateno primria, pede um tipo diferente de interao
do que o caso na ateno por consultoria de curta durao?
Procedimentos para avaliao da receptividade dos
pacientes s recomendaes mdicas
Existe necessidade de determinar o ponto no qual a falta de
receptividade sugere um diagnstico ou terapia inadequados.
Melhorando a preciso e efetividade da coleta de dados
e preservao de registros
Isto resultar em uma avaliao contbil, acompanhamento do
paciente e coordenao da ateno aprimorados. As abordagens
possveis variam de registros mantidos pelos pacientes a redes de
638
informaes eletrnicas na ateno primria. Outra abordagem

dirigida ao desenvolvimento e testagem de sistemas de informao
que aumentariam a utilidade de grandes bancos de dados que derivam
de registros de queixas e outros procedimentos contbeis. Outras
tcnicas que podem ser exploradas incluem levantamentos em
pequenas reas e observaes repetidas de coortes de pacientes para
monitorar a ateno ao longo do tempo.
Desenvolvimento de um mtodo para estimar a comunidade
atendida por uma unidade de ateno primria
A estimativa desta populao de risco necessria como um
denominador para calcular as taxas, permitindo, a partir da, comparaes
das freqncias relativas entre diferentes estabelecimentos de sade
ou entre diferentes unidades de ateno primria.
Desenvolvimento de mtodos para facilitar o uso dos dados
da comunidade na unidade de ateno primria
Muitas das secretarias de sade locais e estaduais, se no todas,
coletam dados que podem estar relacionados s caractersticas das
populaes geograficamente definidas. Estes dados so importantes
na identificao dos problemas de sade que devem ser tratados na
unidade de ateno primria. Muitas das comunidades, se no a maioria
delas, contm uma ou mais subpopulaes que apresentam alto risco
de problemas de sade e suas seqelas. Estas populaes incluem
idosos (particularmente os que vivem sozinhos), mulheres com
gestao de alto risco e seus bebs, populaes minoritrias,
populaes socioeconomicamente desfavorecidas, trabalhadores
migrantes, indivduos com incapacidades, defetividades ou leses, e
indivduos sob risco particular para doenas especficas como a
sndrome da imunodefetividade adquirida, hipertenso, riscos
ocupacionais, exposies ambientais e doenas relacionadas ao
estresse. Exemplos de tpicos de estudo incluem o projeto e
desenvolvimento de redes de infor mao coordenadas que
possibilitaro que as secretarias de sade, rgos de sade comunitria
e profissionais de ateno primria coletem, analisem e interpretem
639
dados sobre as necessidades de sade. A rede tambm tornar possvel

o desenvolvimento de planos para lidar com os problemas de sade
atuais e emergentes.
Desenvolvimento e testagem de formas de examinar a
efetividade do treinamento, titulao e atividades
educacionais em ateno primria
So necessrios mtodos para comparar as vrias formas em que
os programas de residncia esto estruturados, as diferenas e
similaridades nas abordagens educacionais das vrias especialidades
de ateno primria e as variaes no treinamento de profissionais
mdicos e no-mdicos. So necessrios mtodos adicionais para buscar
indivduos que sejam treinados em vrios tipos de programas para avaliar
o impacto de seu treinamento sobre a natureza, extenso e adequao
da unidade de ateno primria. Esta avaliao seria til no auxlio aos
programas de treinamento para melhorar sua orientao e intensidade,
bem como para guiar suas atividades de educao continuada.
Como os mdicos lidam com infor maes cientficas,
particularmente quando elas contradizem sua forma atual de prtica?
Que caractersticas determinam se os mdicos podem alterar suas
prticas com base em sua prpria leitura das evidncias ou se
necessitam de mais mecanismos formais de grupo que sejam baseados
em processos de grupo ou no aconselhamento de mentores ou
colaboradores respeitados?
PESQUISA RELACIONADA POLTICA DE SADE

A pesquisa relacionada poltica de sade trata de questes
pertinentes s decises a respeito dos servios quer diretamente, pelo
fornecimento de respostas a questes importantes, quer indiretamente,
pelo fornecimento de informaes que ajudam a entender um
problema de forma que as solues alternativas possam ser colocadas.
Na ateno primria, existem trs tipos de pesquisas relacionadas
poltica: pesquisa clnica, pesquisa de servios de sade e pesquisa
640
relacionada ao treinamento em ateno primria. A pesquisa clnica

relevante em poltica de sade (algumas vezes conhecida como
epidemiologia clnica) refere-se a processos de ateno direcionados para
o reconhecimento de sintomas, sinais e sndromes na unidade de
ateno primria, os processos de diagnstico associados a eles, e o
tratamento e a reavaliao das estratgias que vm aps o diagnstico.
A pesquisa dos servios de sade refere-se a uma variedade de relaes
entre os vrios componentes da estrutura, do processo e dos resultados
da ateno, como foram descritas no Captulo 2. A pesquisa
relacionada formao em ateno primria refere-se s caractersticas
e ao impacto do processo para formar os profissionais de ateno
primria e manter sua competncia na clnica.
Pesquisa em ateno primria clnica
Dentro desta rea encontram-se vrios aspectos que precisam
de mais investigaes:
Descries da prtica de ateno primria em vrias
configuraes organizacionais, ambientes e comunidades,
incluindo a incidncia de problemas encontrados, padres
de doenas observadas, servios oferecidos e recursos
empregados. Estas informaes fornecero a base para o
entendimento dos motivos para as variaes nos padres de
prtica entre unidades diferentes. Quanto da variao resulta
de diferenas nos pacientes e suas doenas, e quanto resulta
de diferenas em formas especficas de organizao,
financiamento e prtica? Quanto da variao no uso de
exames, procedimentos e encaminhamentos pode ser
explicado pelo desconforto dos profissionais com as
incertezas, quanto em relao s diferenas nos desejos e
necessidades dos pacientes, e quanto em relao s
condies da prpria unidade?
Avaliaes da efetividade dos medicamentos, dispositivos e
procedimentos comuns na unidade de ateno primria.
Quais so os benefcios e riscos da tecnologia ou
intervenes empregadas na unidade em comparao com
641
o resultado do exame sob condies de pesquisa controladas?

Qual o impacto sobre a efetividade de vrias caractersticas
dos pacientes, profissionais e ambientes?
Projeto e testagem de protocolos para exames, diagnstico
e tratamento. Os protocolos buscam fornecer uma reviso
mais sistemtica da qualidade e dos custos da ateno, para
permitir a identificao e avaliao de servios e profissionais
alternativos, e para identificar problemas nos sintomas
apresentados, incidncia de enfermidade ou efetividade do
manejo. Estudos limitados do uso de protocolos para
problemas comuns na clnica peditrica sugerem que eles
podem ser de algum benefcio; o uso destes protocolos
possibilita que profissionais no-mdicos assumam alguma
carga da ateno em unidades ambulatoriais muito utilizadas?
Exame da freqncia relativa de efeitos adversos sobre os
pacientes de processos judiciais sobre responsabilidade
mdica e sobre a documentao do desempenho do mdico
que ocorrem por causa de intervenes inadequadas,
desnecessrias ou da unidade (erros por cometimento), e no
por causa da falha na interveno (erros de omisso). A
percepo difundida dos mdicos de que fazer demais
prefervel a fazer de menos confirmada pelas experincias
com os resultados do paciente?
Avaliao de atividades de preveno, educao do paciente
e de autocuidado. Embora a preveno de enfermidades e a
promoo da sade envolvam atividades que se estendem
alm do sistema de servios de sade, os aspectos que
requerem mudanas nos comportamentos de sade de
indivduos esto, em grande parte, dentro da rea da ateno
primria. A efetividade de vrias abordagens, especialmente
aquelas baseadas em grupo, e no nos esforos individuais
precisa ser testada. A avaliao do papel dos grupos de apoio
no manejo de problemas comuns, como asma na infncia ou
dor lombar em adultos, contribuiria de forma importante
para entender a utilidade potencial dos procedimentos de
642
grupo ao invs da utilidade das estratgias individuais para

manejo da doena e para preveni-la. Embora existam
evidncias substanciais da pouca considerao das atividades
preventivas e de promoo da sade na ateno primria e
evidncias de que estas atividades podem ser melhoradas
por vrias intervenes prticas (Yanos et al., 1995), pouco
se sabe a respeito da aplicabilidade e utilidade das diversas
intervenes para uma variedade de tipos de ateno
preventiva e as populaes para as quais so oferecidas.
Anlise do processo de tomada de deciso mdica, incluindo
tanto as descries cuidadosas de como as escolhas
teraputica e diagnstica so feitas como o desenvolvimento
e testagem de mtodos para melhorar o processo. Como os
profissionais de ateno primria com tipos e nveis diferentes
de treinamento identificam os indicadores de doena e
planejam o manejo e as estratgias de acompanhamento?
Quais estratgias prescritas para a tomada de deciso so
melhores para aprimorar a efetividade e a efetividade destes
processos, e quais so suas limitaes e riscos? Estudos deste
tipo incluem anlises do papel dos modelos matemticos
nos diagnsticos mdicos e do uso da teoria de utilidade na
estimativa e comparao das preferncias dos pacientes pelos
tratamentos e resultados alternativos.
Exames das inter-relaes entre os aspectos fsico e
psicossocial das enfermidades, particularmente como so
vistas na ateno primria. A ateno primria direcionada
ao tratamento das pessoas, e no das doenas;
freqentemente os profissionais devem escolher entre uma
ampla variedade de queixas e problemas e indicar os rtulos
de diagnstico corretos e as estratgias teraputicas. A
interao dos distrbios fsicos e psicossociais em pacientes
pode resultar em srias distores nos sinais, sintomas e
respostas ao tratamento, e existe, portanto, uma grande
necessidade de informaes a respeito de como estas interrelaes podem ser mais facilmente reconhecidas e
643
efetivamente manejadas. Estudos deste tipo incluem o

exame das relaes entre o estresse e as queixas comuns;
anlises das formas como tranqilizantes so usados em
consultrios; e as comparaes de abordagens nofarmacolgicas e farmacolgicas para amenizar os problemas
de sade. A variao na forma pela qual os profissionais
registram os sintomas e queixas pode ter um papel importante
na determinao do processo decorrente do diagnstico e
do manejo. Qual a proporo de pacientes que apresenta
mltiplas queixas importantes? Onde existem queixas
mltiplas, no fica claro que as primeiras na lista so as de
maior destaque, e ainda pouco se sabe a respeito de como
os profissionais as descrevem e priorizam. Quais sistemas
podem ser desenvolvidos que poderiam ser usados na
caracterizao de complexos de sintomas quando queixas
mltiplas so encontradas e o que pode ser aprendido a
respeito de seu valor prognstico, tanto para o uso de recursos
quanto para os resultados da ateno?
Existe um papel na ateno primria para os profissionais da
rea que se subespecializam em tipos especficos de problemas
clnicos? Em que medida, se houver, esta especializao melhora a
qualidade da ateno sem aumentar seus custos? Se a
subespecializao til, que tamanho de unidade necessria para
justific-la? No caso especfico da sade da mulher, a
subespecializao pode fornecer melhores consideraes para as
necessidades de sade das mulheres e melhorar a resposta da ateno
primria para elas?
Exames das diferenas entre usurios e no-usurios dos
servios de sade por meio da comparao de indivduos,
famlias, comunidades ou unidades. Fatores como variaes
da condio econmica, educao, valores culturais, estilo
de vida, sistemas de apoio familiar e comunitrio e atividades
de busca ativa da unidade podem indicar as diferentes
percepes dos profissionais, pacientes e do pblico em
relao ateno primria necessria, apropriada e adequada.
644
Estudos deste tipo incluem exame da adequao e aceitao

do atendimento prestado em reas com poucos servios
mdicos e a investigao das barreiras para busca da ateno
em vrios subgrupos da populao.
Descries da histria natural das doenas comumente
encontradas e manejadas nas unidades de ateno primria.
So necessrias informaes mais completas, por exemplo,
a respeito do curso de distrbios como otite mdia, artrite,
asma, depresso e dor lombar distrbios que so
caracterizados por ciclos de remisso e exacerbao.
Particularmente importante a extenso dos danos funcionais
ao longo do tempo, os efeitos dos distrbios fsicos e mentais
coexistentes e a efetividade dos esforos para prevenir a
recorrncia ou exacerbao.
A boa ateno primria pode reduzir a probabilidade da
comorbidade em determinados indivduos ou em subgrupos
especficos da populao? Por exemplo, as populaes
socioeconomicamente desfavorecidas no apenas
apresentam maior probabilidade de se tornarem doentes,
como tambm apresentam maior probabilidade de se
tornarem doentes com uma variedade de tipos diferentes
de doenas (Starfield et al., 1991). Este um resultado de
maior vulnerabilidade doena ou um resultado da ateno
primria menos adequada? O acesso ateno primria
que atinge longitudinalidade, integralidade e coordenao
pode reduzir esta tendncia comorbidade nestes
indivduos e populaes?
Pesquisa de servios de sade relacionados ateno
primria
A segunda rea de pesquisa relacionada poltica refere-se a
vrias questes relacionadas ao alcance de funes importantes da
ateno primria e suas inter-relaes, organizao e financiamento
da ateno primria, e aos desafios crescentes da tecnologia disponvel
no consultrio e em casa:
645
Estudos relacionados longitudinalidade da ateno. A

pesquisa relativamente recente fornece a base para o
postulado de que uma relao entre os pacientes e um
profissional especfico mais salutar do que a relao com
apenas um local especfico. Entretanto, pouco se sabe a
respeito das condies nas quais, ou as populaes para as
quais, um local especfico pode ser to vantajoso quanto
um profissional em particular. Se a coordenao da ateno
entre os diferentes profissionais em uma unidade for de alto
nvel, poder ter um local especfico em vez de um mdico
especfico seria to vantajoso no alcance dos benefcios da
longitudinalidade? Em que medida os benefcios da
identificao com um profissional especfico podem ser
alcanados por meio de outros mtodos que no a
continuidade do profissional, e quais so as condies sob
as quais estas alternativas so teis? Quais so as situaes
especficas em que a manuteno de uma relao de longa
durao entre o paciente e o profissional pode ser danosa
ateno? Quais os problemas que surgem quando os pacientes
preferem um grau de autonomia e uma relao menos pessoal
com um profissional do que aquela que comumente se
desenvolve em uma unidade de ateno primria e que pode
comprometer a efetividade da ateno devido reduo da
participao do paciente? Em que medida a livre escolha
de um profissional de ateno primria leva ao alcance de
benefcios de longitudinalidade, particularmente quando a
longitudinalidade avaliada pela verificao da fora da
relao interpessoal entre profissionais e pacientes?
Estudos relacionados ateno ao primeiro contato. Como
os benefcios do papel de porta de entrada podem ser
mantidos apesar dos incentivos que podem reduzir o acesso
a servios especializados necessrios? Porque alguns
pacientes preferem desviar dos mdicos de ateno primria
e ir diretamente a especialistas? Existem variaes culturais
na aceitao do papel da ateno primria? Estas diferenas
646
resultam em padres e resultados diferentes da ateno?

Quais podem ser as desvantagens de desencorajar a prtica
do auto-encaminhamento a especialistas?
Estudos relacionados integralidade. Quais problemas so
melhor manejados exclusivamente dentro da ateno
primria? Inversamente, quais os problemas que devem ser
rotineiramente encaminhados a consultores secundrios para
aconselhamento ou especialistas em ateno terciria para
manejo de longa durao? Qual o papel que o
empoderamento aumentado exerce no maior reconhecimento
dos problemas por parte dos profissionais? O que pode ser
feito para maximizar o envolvimento dos profissionais de
ateno primria na busca ativa da comunidade, ateno de
longa durao e atividades preventivas?
Estudos relacionados coordenao. Quais mecanismos
facilitam de for ma otimizada a comunicao de
informaes a respeito dos pacientes entre profissionais e
entre nveis de ateno?
Estudos referentes s relaes entre os aspectos essenciais
da ateno primria. Muito poucos estudos de pesquisa
avaliaram simultaneamente o alcance de mltiplas metas da
ateno primria; aqueles que foram realizados sugerem que
o alcance de uma delas pode custar o alcance de outras
(Yanos et al., 1995). Num nvel ecolgico, ou seja, utilizando
os dados agregados a respeito de cada caracterstica, as
comparaes internacionais mostram que o maior alcance
do primeiro contato no est associado ao maior alcance da
integralidade (Boerma et al., 1997), mas no se sabe se este
o caso no nvel dos consultrios individuais. Em que
medida a manuteno de uma relao profissional-paciente
de longa durao facilita a ateno ao primeiro contato, a
integralidade e a coordenao? Uma maior integralidade da
ateno gera uma maior coordenao? Os mdicos ou
organizaes que tm um bom desempenho em uma
caracterstica apresentam probabilidade de ter um bom
647
desempenho em outras, ou elas no esto relacionadas? Quais

fatores so responsveis pelo bom desempenho destas
caractersticas? Elas so basicamente educacionais ou so
mais uma funo do ambiente no qual o profissional trabalha?
Quais as melhores formas de melhorar simultaneamente o
desempenho do primeiro contato, da longitudinalidade, da
integralidade e da coordenao?
Estudos relacionados s unidades de referncia
Em que medida as variaes obser vadas nas taxas de
encaminhamento esto relacionadas s diferentes necessidades dos
pacientes, e no s diferenas aleatrias ou sistemticas nos padres
de clnica do mdico? Existem evidncias de que existem diferenas
nas taxas de encaminhamento para aconselhamento ou intervenes
de curta durao e para o manejo continuado da enfermidade de longo
prazo, e estas diferenas nas unidades de referncia influenciam o
estado de sade dos pacientes? A variabilidade nas taxas de
encaminhamento pode estar associada a diferenas (1) no case-mix,
(2) nas caractersticas do paciente, como sexo e idade, (3) nas
caractersticas do mdico, como treinamento ou tempo de clnica, (4)
na disponibilidade de recursos dentro de um estabelecimento clnico,
bem como os externos, (5) na acessibilidade de prticas especializadas
para os pacientes, e (6) nas diferenas nos padres de prtica
possivelmente relacionadas s variveis psicolgicas associadas
tolerncia da incerteza ou s normas gerais na comunidade. Estas
caractersticas requerem considerao quando algum explorar as
variaes nas taxas de encaminhamento, no entendimento de seu
fundamento e no planejamento de formas para mud-las para alcanar
os melhores resultados expressos em termos da sade dos pacientes.
Estudos relacionados modificao do padro de
referncia
Estudos na Gr-Bretanha mostram que os especialistas tratam
os pacientes em casos em que eles poderiam ser tratados por seu
mdico generalista e que estes profissionais expressam insatisfao
648
quando os pacientes so contra-referenciados para outros especialistas

sem seu consentimento (Wilkin e Dornan, 1990). Em que medida a
reviso de seus pronturios mdicos pelos consultores pode lembrlos do envolvimento do mdico de ateno primria? Que outros
mecanismos para o envolvimento dos consultores podem reduzir a
freqncia do encaminhamento? Por exemplo, a necessidade de
encaminhamento pode ser reduzida por conversas telefnicas entre o
consultor e o mdico de ateno primria (Hartog, 1988) ou por meio
de sesses de consultoria com especialista dentro de um
estabelecimento de ateno primria (Tyrer, 1984)? Como as diferenas
de opinio entre os mdicos de ateno primria e os especialistas
so resolvidas? Em que medida os pacientes esto envolvidos na
tomada de deciso nestes casos? Todas estas questes so assuntos
adequados para pesquisa.
Estudos referentes ao papel dos mdicos de ateno
primria e dos especialistas
Em muitos pases, as tarefas dos mdicos de ateno primria,
secundria e terciria esto claramente delineadas. Os mdicos de
ateno primria trabalham muito fora do hospital, os especialistas
consultores trabalham em hospitais comunitrios e os mdicos tercirios
trabalham basicamente em centros mdicos e de ensino regionalizados.
Em alguns pases, os mdicos de ateno secundria podem trabalhar
tanto fora como dentro de hospitais. Em que medida a restrio do
local de prtica de mdicos de ateno primria e da ateno noprimria influencia a qualidade, efetividade e custo da ateno?
Estudos relacionados ao trabalho em equipe na ateno
primria
Muitas contribuies teis para a ateno primria so feitas
por pessoal no-mdico, embora no existam padres para os diferentes
papis e relaes. Conforme foi observado no Captulo 5, as tarefas
delegadas podem substituir aquelas comumente desempenhadas pelos
mdicos, suplementar o que o mdico faz ou complementar as
atividades convencionais dos mdicos. O treinamento de pessoal no649
mdico para a ateno primria seria grandemente facilitado pela

informao a respeito de qual funo mais adequadamente assumida
por quem. O quo difundido o uso de pessoal no-mdico na
prestao de aspectos clnicos da ateno e o quo variveis so suas
tarefas na ateno primria? Os profissionais de enfermagem so mais
efetivos do que os mdicos em assegurar a prestao dos servios
preventivos necessrios, e, em caso afirmativo, existem barreiras para
seu emprego para estes propsitos? Com que freqncia so realizadas
visitas domiciliares, para que propsito e por quem? Sob quais
condies os pacientes se relacionam com um profissional no-mdico
como sua fonte habitual de ateno ou como o indivduo que
coordena os diversos aspectos da ateno, e quo bem os principais
atributos da ateno primria so alcanados em comparao ateno
por parte dos mdicos?
Estudos relacionados organizao e ao financiamento
dos servios de ateno primria
Quais arranjos de financiamento e organizacionais mais facilitam
o reconhecimento do problema, a adequao do diagnstico e dos
procedimentos teraputicos, e a reavaliao depois da instituio da
terapia? Em que medida e sob quais condies o manejo por telefone
pode substituir as consultas pessoais? Quais formas de organizao e
financiamento facilitam o desenvolvimento de sistemas de informao
para melhorar o conhecimento das necessidades de sade da
comunidade, o reconhecimento dos problemas dos pacientes e a
receptividade s intervenes? Como podemos maximizar os
incentivos para desenvolver estes sistemas?
Estudos relacionados ao uso da tecnologia na ateno
primria
Conforme a tecnologia se expande, mais procedimentos sero
realizados no nvel da ateno primria, e alguns at sero adequados
para uso pelos prprios pacientes. A expanso da tecnologia alm dos
limites dos hospitais e grandes centros mdicos levanta um conjunto
de questes para pesquisa. Como a disponibilidade de tecnologia altera
650
a natureza da ateno primria? A disponibilidade de fazer exames

em casa aumenta ou diminui o uso dos servios de sade, e isso
influencia os pacientes a se desviarem dos mdicos de ateno primria
e a buscarem diretamente o atendimento de especialistas? As novas
tecnologias de exames dirigidos para detectar estgios iniciais da
enfermidade desviam a ateno das necessidades para sua preveno?
A disponibilidade difundida dos exames a domiclio impe uma carga
maior de coordenao dos servios sobre os mdicos de ateno
primria? Quais sistemas de informao seriam necessrios para
facilitar o uso eficiente dos dados destas tecnologias baseadas nos
domiclios e nos consultrios? O uso cada vez maior de tecnologia
ir facilitar ou impedir a expanso dos servios de ateno primria
organizados e integrados?
Em que medida os esforos combinados para lidar com
problemas num contexto familiar facilitam o processo de
ateno e seu resultado?
Os profissionais que utilizam a famlia como parte integrante
do manejo alcanam a resoluo mais rpida e mais completa dos
problemas do que os mdicos de ateno primria que lidam com o
contexto familiar apenas como um adjunto ao manejo?
Pesquisa sobre treinamento em ateno primria
O terceiro tipo de pesquisa relacionada poltica de sade possui
trs reas que necessitam de investigao especial:
Como o conhecimento a respeito da distribuio da enfermidade
pode ser includo no currculo mdico?
Por meio de qual mecanismo os mdicos de ateno primria
podem aprender os princpios da ateno primria e como seu contedo
pode ser mais adequado?
Quais tcnicas devem ser usadas para ensinar mdicos em
treinamento a respeito das limitaes de seu conhecimento, bem como
a oportunidade da consultoria e do encaminhamento apropriados?
Como muito da ateno primria requer lidar com a incerteza, deve
ser ensinado aos mdicos em treinamento como reconhecer quando a
651
espera atenta alcanou seus limites e a ao subseqente

necessria. Tambm deve ser ensinado ao treinando em ateno
primria tcnicas para minimizar a ansiedade que acompanha a
incerteza. Como os mdicos envolvem os pacientes ao lidar com a
incerteza? Quais informaes eles fornecem aos pacientes a respeito
da probabilidade das vrias possibilidades referentes a seus problemas
indiferenciados e os prognsticos a eles associados? Como estes
mecanismos diferem pela formao cultural do paciente? Quais so
os melhores mecanismos para ensinar as tcnicas adequadas no
ambiente educacional?
Como as abordagens para avaliao da qualidade e sua melhora
podem ser incorporadas ao treinamento dos mdicos? Os treinandos
em ateno primria devem aprender como manter-se atualizados
quanto aos avanos cientficos em assuntos relacionados ateno
primria e como utilizar computadores para procurar literatura sobre
o conhecimento atualizado quando for necessrio na ateno aos
pacientes. Este treinamento melhor realizado em conjunto com as
atividades clnicas ou como parte de um treinamento cientfico bsico?
MECANISMOS PARA FACILITAR A REALIZAO

DE PESQUISAS EM ATENO PRIMRIA
Uma proporo muito pequena de pesquisas publicadas referese aos tpicos de importncia na ateno primria. Com exceo de
alguns peridicos dedicados totalmente a tpicos de medicina de famlia
e medicina interna geral e pediatria, menos de 10% e, na maioria dos
casos, abaixo de 5% dos textos publicados em peridicos revisados
tm qualquer relevncia para os problemas encontrados na prtica da
ateno primria (Starfield, 1990). At mesmo os peridicos que
enfocam a ateno primria apresentam uma preponderncia muito
maior de tpicos clnicos do que de pesquisa bsica ou pesquisa em
servios de sade relevantes para a ateno primria. Alm disso, menos
de um quarto de todos os artigos nestes peridicos relatam estudos que
ocorreram em ambientes de ateno ambulatorial (Starfield, 1996).
652
A maioria das abordagens diretas para estimular a realizao de

pesquisa em ateno primria envolve a proviso de financiamento
pblico ou privado. O governo norte-americano fornece algum
financiamento estabelecido para tal pesquisa, principalmente pela
Agency for Health Care Policy and Research [rgo de Poltica e Pesquisa
em Ateno Primria]. Entretanto, os valores deste financiamento
so apenas uma pequena frao (muito menos de 1%) do
financiamento para a pesquisa relacionada oferta de servios de
sade. No Reino Unido, onde o enfoque sobre a ateno primria
poltico tanto para os principais partidos polticos quanto para o
governo, uma porcentagem substancial (14%) do dinheiro do governo
gasto em pesquisa e desenvolvimento ser reservada para a pesquisa
em ateno primria (Groves, 1997).
Os mecanismos adicionais para estimular a pesquisa em ateno
primria incluem o apoio para o fortalecimento das unidades
acadmicas em ateno primria, especialmente em faculdades de
medicina e universidades de prestgio, e o fornecimento de visibilidade
para os resultados da pesquisa de ateno primria na mdia pblica e
profissional. Um importante peridico de ateno primria, ou talvez
mais de um, poderia assumir o compromisso de uma reviso anual
dos estudos de pesquisa de ateno primria recentes e seus achados.
A reviso de Yanos et al., publicada em 1995, referente pesquisa
publicada de 1980 a 1994, fornece um exemplo interessante do
potencial para esta proposta.
NVEIS DE PESQUISA EM ATENO PRIMRIA

Para explorar o enorme potencial de pesquisa, til dividir as
possibilidades em trs nveis:
Pesquisa realizada no nvel do profissional individual ou
grupo de consultrios.
Pesquisa realizada por meio da colaborao entre
profissionais em muitas unidades (ou centros de sade) em
uma rea ou pas (ou at mesmo entre pases).
653
Pesquisa realizada para fins de desenvolver polticas a

respeito da organizao e da prestao de servios numa
jurisdio poltica, que pode ser um municpio, provncia
ou estado, ou nao.
Todos os trs nveis de pesquisa so importantes no
desenvolvimento e apoio de uma agenda de pesquisa,
complementando-se.
Pesquisa no nvel do profissional ou consultrio individual
O objetivo deste tipo de pesquisa estimular um esprito de
questionamento entre os profissionais. Muitos dos mdicos, se no a
maioria deles, entram no treinamento mdico com um esprito de
curiosidade intelectual que geralmente se perde como resultado da
natureza didtica de seu treinamento. Tendo tempo e estmulo, este
esprito geralmente pode ser recuperado. Como o conhecimento em
medicina sempre incompleto e algumas vezes baseado em
informaes inadequadas, suposies a respeito de prticas certas
e erradas devem ser continuamente sujeitas a validao. Os mdicos
devem ser incentivados a questionar-se a respeito de sua prpria
prtica. Para a maioria, os mdicos estaro interessados em assuntos
clnicos, como seus prprios diagnsticos e procedimentos teraputicos
comparados com os de seus colegas na mesma unidade, como os
problemas de seus prprios pacientes se comparam com os problemas
observados por seus colegas e a respeito da efetividade das escolhas
de tratamentos alternativos na melhora de problemas apresentados
por seus pacientes. Para realizar este tipo de estudo, s necessrio
ter sistemas de informao que possam identificar um conjunto de
informaes centrais a respeito de cada paciente, as consultas que
fez e o que aconteceu em cada consulta (problema apresentado,
diagnstico, tratamento e liberao). O investimento no treinamento
de mdicos para o uso de dados informatizados e na proviso de fcil
acesso aos dados computadorizados facilitar grandemente seu
interesse e a realizao da pesquisa deste tipo. Keith Hodgkin (1963)
e John Fry (1966) descreveram as condies que encontraram em
suas unidades h mais de 30 anos. Fry, um mdico generalista na Gr654
Bretanha por 45 anos (Fry 1993), referiu-se ao potencial para a

pesquisa de longo prazo na unidade como excitante e desafiadora e
como indispensvel no fornecimento de informaes para melhorar
o entendimento e o manejo dos problemas de ateno primria. Como
exemplos de suas contribuies, citou as seguintes descobertas:
1. A sndrome da infeco do trato respiratrio superior
recorrente na primeira infncia geralmente superada aos
7-8 anos.
2. Distrbios como asma, enxaqueca, febre do feno e lcera
duodenal no persistem para sempre.
3. Embora a presso arterial elevada e a doena cardaca
isqumica sejam problemas relacionados ao envelhecimento,
nem todos requerem tratamento intensivo de longa durao.
4. O curso e o resultado de condies psiquitricas comuns
aquele dos trs teros: um tero sofre de um nico episdio,
um tero tem episdios recorrentes e um tero so crnicos
e no respondem cura.
Alm disso, Fry dividiu os tpicos mais receptivos pesquisa
de unidades isoladas dentro de categorias de estudo conforme a
maneira que a unidade dirigida, incluindo tpicos como volume,
tipos e problemas de pacientes, encaminhamentos, visitas domiciliares,
uso de unidades de diagnstico e informaes de prescrio; estudos
de longa durao de pacientes com enfermidades especficas; estudos
do curso e prognstico de distrbios comuns; e estudos do impacto
de fatores sociais, pessoais e familiares. Hodgkin e Fry realizaram sua
pesquisa baseada na unidade sem o benefcio dos computadores.
Imagine o que poderia ser feito hoje com o benefcio dos sistemas
automatizados de informaes.
Entretanto, deve-se ter ateno ao generalizar os resultados de
estudos realizados em uma ou apenas algumas poucas unidades
utilizando uma populao que pode no ser representativa do pblico
geral. A habilidade para generalizar os achados fica comprometida
quando a populao em estudo no representativa da populao
ou, pelo menos, de um subgrupo identificvel da populao. A
generalizao um desafio em qualquer tipo de pesquisa, mas
655
particularmente problemtica na ateno primria porque as

caractersticas do ambiente especfico so to influentes que se tornam
um conjunto de fatores que eles mesmos devem ser considerados.
Portanto, uma abordagem alternativa promissora para a pesquisa em
ateno primria envolve a pesquisa colaborativa, multicntrica na
clnica baseada em consultrio.
Pesquisa colaborativa, multicntrica
Os esforos colaborativos oferecem um potencial muito maior
para realizar a pesquisa dos servios de sade e a pesquisa clnica
porque os diferentes estabelecimentos clnicos quase certamente tero
tipos diferentes de caractersticas estruturais (por exemplo, pessoal,
organizao, financiamento) e processuais. Bons prottipos destes
esforos colaborativos (Niebauer e Nutting, 1994) incluem o
Ambulatory Sentinel Practice Network [Rede de Prtica Ambulatorial
Sentinela] (ASPN) nos Estados Unidos e Canad, Pediatric Research on
Office Settings [Pesquisa Peditrica em Consultrios] (PROS) nos
Estados Unidos, (Wasserman, 1998) e o European General Practice
Research Network [Rede Europia de Pesquisa em Clinica Geral.]
A ASPN, iniciada no final dos anos 70 pelo North American
Primary Care Research Group [Grupo de Pesquisa Norte-Americano de
Ateno Primria], consiste principalmente de mdicos de famlia
(Culpepper e Froom, 1988). Em meados dos anos 80, a American
Academy of Pediatrics [Academia Americana de Pediatria] organizou
uma rede similar, PROS. Ambas as redes envolvem unidades do pas
na realizao de pesquisas sobre tpicos derivados da experincia na
unidade e aborda tpicos importantes para os profissionais de ateno
primria. Em ambas as redes os mdicos vinculados universidade
so valiosos no manejo da pesquisa e no fornecimento das habilidades
de pesquisa necessrias para realizar a pesquisa cientfica. Seus comits
de orientao tambm incluem profissionais ativos que participam
da escolha dos tpicos para estudo.
Algumas redes regionais complementam estas redes nacionais.
O Cooperative Information Project [Rede Cooperativa de Informaes]
(COOP) uma rede de profissionais na Nova Inglaterra que realizou
656
uma pesquisa colaborativa em conjunto com a Dartmouth Medical School

por mais de uma dcada. Outra rede regional o Pediatric Practice
Research Group [Grupo de Pesquisa em Clnica Peditrica] (PPRG)
em Chicago, um esforo conjunto do Childrens Memorial Hospital e
seu Institute for Education and Research, Northwestern University, junto
com mdicos de consultrio. Esta rede assumiu e publicou os
resultados de estudos sobre o crescimento infantil, a exposio das
crianas a ambientes prejudiciais, o manejo em consultrio da ingesto
de corpos estranhos, exame de colesterol e a aceitao de novas
frmulas para aleitamento artificial (Christoffel et al., 1988).
PROS e seu precursor baseado em consultorias na Califrnia
realizaram estudos de unidades de exames de viso, anemia ferropriva
e febre em bebs. Os estudos da ASPN forneceram novas informaes
a respeito de vrias caractersticas de diversos problemas importantes
na ateno primria, incluindo dor no peito, doena inflamatria plvica,
aborto espontneo e dor de cabea (Rosser et al., 1990; Freeman et al.,
1988; Green et al., 1988; Becker et al., 1988). Os projetos do COOP
abordam a medio do estado funcional nos consultrios mdicos
(Nelson et al., 1990), um estudo prospectivo sobre fadiga (Kirk et al.,
1990), controle de cncer na unidade de ateno primria (Dietrich et
al., 1990), uso de antibiticos na ateno primria e muitos outros
tpicos (Dartmouth COOP Project Bibliography, 1991).
As redes colaborativas europias baseadas na unidade notveis
so a EUROSENTINEL (Leurquin et al., 1995) e a European General
Practice Research Network [Rede Europia de Pesquisa Geral] (Jones,
1991). Estas iniciativas so encorajadas e apoiadas pela Unio
Europia na forma de subvenes (COMAC-HSR e BIOMED).
Por anos, muitas colaboraes locais entre acadmicos e
profissionais de consultrio contriburam com informaes
importantes para a ateno primria. A maioria destes esforos
colaborativos foi subproduto dos interesses de pesquisadores
especficos baseados em centros mdicos e, portanto, enfocaram os
tpicos que foram gerados dentro dos centros; poucos esforos
sobreviveram depois que o pesquisador especfico se mudou ou
encontrou outros interesses. Apesar disso, o potencial para ligaes
657
mais amplas e mais estveis entre o mdico de ateno primria

acadmico e o profissional de consultrio, com papis aprimorados
para os profissionais na gerao de importantes tpicos de pesquisa,
fica evidente a partir das redes nacionais e regionais existentes.
Pesquisa sistemtica para definir as polticas para
ateno primria
Este tipo de pesquisa direcionado especificamente para a
resposta s questes para definir a tomada de deciso a respeito da
organizao e da prestao de servios, bem como a adequao da
preparao e do emprego de pessoal de servios de sade. Como estas
polticas geralmente so elaboradas em nvel nacional ou regional, a
pesquisa que as define deve produzir informaes que sejam
generalizveis e aplicveis a toda a jurisdio. Assim, ela no pode ser
realizada em apenas um centro de sade ou nem mesmo em um grupo
de centros de sade a menos que reconhecidamente seja uma amostra
representativa. Dependendo da natureza da pergunta especfica que
foi feita, a pesquisa requer um sistema de informao que contenha
dados coletados de uma maneira uniforme nas unidades clnicas ou de
levantamentos sistemticos de amostras da comunidade ou das unidades
de servios de sade. Por exemplo, a avaliao da adequao da ateno
primria recebida por uma populao requer informaes coletadas de
forma padronizada da populao ou de uma amostra representativa
dela; a caracterizao da adequao da ateno primria prestada pelas
unidades ou centros de sade requer informaes coletadas de forma
padronizada do universo das unidades ou de sua amostra representativa.
As bases de dados clnicos no so incomuns nas unidades de ateno
sade em muitos pases, mas nenhum pas jamais alcanou a
capacidade de agregar dados de todas as unidades porque as bases de
dados de unidades diferentes no so uniformes. Nos Estados Unidos,
esforos esto em andamento para especificar um ncleo mnimo de
dados centrais tanto para indivduos como para suas consultas no
sistema de servios de sade, e para faz-lo de forma que seja possvel
transmitir dados comparveis para o planejamento e avaliao (National
Center for Health Statistics, 1996).
658
DESAFIOS DA PESQUISA EM ATENO PRIMRIA

A pesquisa confivel sobre ateno primria, seja a pesquisa
bsica, clnica, de servios de sade ou avaliao dos programas
educacionais, qualquer que seja o nvel de pesquisa, requer que os
pesquisadores sejam treinados nas tcnicas de pesquisa. Sua percia
deve ser especfica para a tarefa; deve incluir disciplinas como
epidemiologia, tcnicas de cincias sociais, economia e anlise de deciso.
Alm disso, o treinamento para pesquisa deve incluir tcnicas para coleta
de dados no-quantitativos utilizando as habilidades do antroplogo e
disciplinas relacionadas. Muito ser ganho a partir das anlises que se
tornam cada vez mais refinadas e esto em bom uso em conjunto com
as tcnicas quantitativas mais tradicionais e aplicativos bioestatsticos
(Norton et al., 1990). Por exemplo, anlises qualitativas revelaram
motivos para o encaminhamento que podem no ser percebidos pelas
classificaes quantitativas tradicionais. O comportamento de
encaminhar pode parecer irracional e, portanto, difcil de categorizar
(Wilkin e Dornan, 1990). O treinamento em tcnicas formais para
anlise qualitativa est disponvel para o ensino, bem como para uso
em pesquisas em andamento (Patton, 1980; Miles e Huberman, 1984).
aceito na prtica das subespecialidades clnicas que os
treinandos realizem estudos de ps-doutorado sob orientao de
pesquisadores titulares. Bolsas de estudo para o treinamento em psdoutorado na pesquisa de servios de sade, incluindo aquela
relacionada especificamente ateno primria, esto disponveis na
Agency for Health Care Policy and Research no U.S. Department of Health
and Human Services [Ministrio da Sade e Assistncia Social nos Estados
Unidos]. O National Research Services Awards [Prmio Nacional para
Servios em Pesquisa] para pesquisa sobre questes da ateno primria
tambm est disponvel em outros rgos do mesmo ministrio.
O desafio da pesquisa de ateno primria excitante. Pode
ser que suas recompensas sejam maiores do que aquelas de outras
pesquisas. A ateno primria tem o valor heurstico de contribuir
para o conhecimento comum a toda pesquisa, mas tem a recompensa
adicional de contribuir para a pesquisa avanada do desenvolvimento
659
nos servios de sade. A pesquisa biomdica responsvel pelos

enormes avanos que levaram ao entendimento dos mecanismos das
enfermidades e pelo desenvolvimento de tecnologias para manejlas e para prolongar a vida. Hoje o avano est na organizao e
prestao de servios para tornar estes avanos disponveis quando
necessrios, no desenvolvimento de formas para determinar onde
estas necessidades so maiores, e no enfoque de mais considerao
sobre a documentao do impacto da tecnologia e de outros servios
sobre os aspectos de outros estados de sade que no apenas os
processos da enfermidade. A pesquisa em ateno primria e a
traduo dos achados da pesquisa em poltica e prtica clnica so
ingredientes essenciais para alcanar as duas principais metas de
qualquer sistema de servios de sade: otimizar a sade da populao
por meio do emprego do conhecimento mais avanado sobre causa
de enfermidade, o manejo de doena, alm de maximizao da sade
e minimizao das disparidades sistemticas nos estados de sade
associados ao acesso diferenciado aos benefcios deste conhecimento.
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663
18.
POLTICAS DE SADE PARA

ALCANAR EFETIVIDADE E
EQIDADE
A Declarao de Alma-Ata (ver Captulo 1) reconheceu que

a ateno primria reflete e evolui a partir de condies
econmicas e caractersticas polticas e socioculturais de um pas
e suas comunidades (World Health Organization, 1978). As
caractersticas de cada sistema de ateno primria, portanto,
so nicas. Dois pases nunca configuraro seus sistemas de forma
idntica, e o sistema de ateno primria pode at mesmo diferir
dentro dos pases se as regies tiverem caractersticas histricas,
polticas, culturais e econmicas diferentes.
Como os pases diferem nestas caractersticas, tambm
diferem em suas agendas polticas. Entretanto, existem algumas
questes genricas que devem ser enfrentadas por todos os pases,
independentemente do tipo de sistema de ateno primria. Em
muitos pases, especialmente na Europa Ocidental, o princpio
de solidariedade permeia a poltica de sade. Ou seja, existe
um reconhecimento de que o bem comum melhor servido
quando o bem-estar de todos os g r upos da populao
maximizado. Isto est mais recentemente refletido na Carta de
Lubliana de 1996 que reafirmou algumas suposies bsicas a
respeito dos sistemas de sade. No mesmo ano, a Declarao de
Buenos Aires, que abordou a Medicina de Famlia e a Reforma
da Ateno Sade, props um conjunto de princpios, muitos
dos quais so virtualmente idnticos queles enunciados na Carta
de Lubliana (Ceitlin e Gomez Gascon, 1997) (Tabela 18.1).
665
Tabela 18.1
Polticas recentes da reforma da ateno sade
Fonte: Ceitlin e Gomez Gascon (1997)
Em 1996, a Organizao Mundial da Sade tomou a iniciativa

de enfocar a reduo das disparidades no estado de sade e nos
servios de sade entre grupos sociais caracterizados pelos diferentes
nveis de privilgios sociais ou econmicos. A iniciativa trata das
disparidades entre os pases, bem como dentro deles. Est baseada
na evidncia da existncia e aumento das lacunas em quase todos os
pases, do impacto adverso dos ajustes estruturais econmicos
impostos pelas agncias doadoras em pases em desenvolvimento
levando a cortes nos gastos sociais e privatizao de funes
anteriormente pblicas, e dos efeitos adversos de longa durao sobre
a sociedade de desigualdades sociais e de sade.
Alcanar o crescimento e o ajuste financeiro sem uma preocupao
razovel com a eqidade definitivamente um desestabilizador social.
Robert McNamara (no cargo de presidente do Banco Mundial)
666
18. Polticas de Sade para alcanar efetividade e eqidade
Os sistemas de sade em quase todas as naes esto passando

por reformas. Em muitos lugares, estas reformas so orientadas para
o aprimoramento do papel do mercado na organizao e financiamento
dos servios de sade. As conseqncias desta mudana no esto
claras. Na maioria dos pases da Europa ocidental, elas se sobrepem
aos sistemas com longa histria de acesso universal aos servios e
com considerao explcita para melhorar a eqidade ou
solidariedade na oferta de servios. Nas principais reformas de pases
orientados para o mercado na Europa ocidental no tem sido permitido
que comprometam estes princpios. Na verdade, em 1997, alguns
aspectos da reforma foram abandonados em pases como o Reino
Unido e a Nova Zelndia porque seus efeitos eram incompatveis
com os princpios. Em alguns pases, como a Austrlia, as tentativas
de reforma da ateno sade consistiram do fortalecimento da
ateno primria (Webster, 1996). Em muitos pases em que no h
precedentes histricos em relao igualdade ou eqidade do acesso
aos servios de sade ou ateno primria, as reformas podem at
mesmo prejudicar sua obteno.
Eqidade ou justia um dos princpios da tica. Qualquer
sistema de sade ou poltica de sade que queira ser tico deve
considerar a eqidade. Embora as naes orientais e ocidentais
sejam, de alguma forma, diferentes em sua abordagem para alcanar
os outros aspectos da tica (autonomia e beneficncia), as naes
ocidentais tendem a ser similares entre si em sua abordagem destes
dois princpios ticos. O mesmo no pode ser dito do princpio da
justia. Justia significa imparcialidade: os iguais devem ser tratados
de forma similar. Existem duas vises opostas de imparcialidade: a
igualitria e a libertria. Do ponto de vista igualitrio, a eqidade
alcanada quando os recursos so distribudos de acordo com as
necessidades. Ou seja, mais recursos so disponibilizados para as
populaes que necessitam de mais servios por apresentarem
maiores desvantagens sociais ou de sade. O igualitrio v a
similaridade como significando o estado da humanidade, de forma
que todos tm o direito de lutar por um estado de sade igual. O
libertrio v as coisas sob a suposio de que igual se aplica aos
667
mritos; os recursos so distribudos de acordo com os mritos, ou

seja, para aqueles que os merecem por algum critrio especificado.
Na viso do libertrio, a ateno sade deveria ser distribuda de
acordo com padres mnimos e financiada de acordo com a vontade
de pagar. Na abordagem libertria, a poltica de sade estabelece um
mnimo bsico de servios, e aqueles que possuem os meios para
faz-lo ajudam a financiar os servios para quem no os tem, at
aquele bsico mnimo. De acordo com este ltimo ponto de vista, a
igualdade do estado de sade para todos os seres humanos no precisa
ser uma prioridade central (Wagstaff e Van Doorslaer, 1993a).
Dentro do mundo ocidental industrializado, no existe um
entendimento comum da importncia relativa dos pontos de vista
igualitrio e libertrio. Conforme foi observado anteriormente, as vises
igualitrias tendem a prevalecer na Europa ocidental e esto
incorporadas em documentos, como o European Goals for Health [Metas
Europias para Sade]; a eqidade a primeira das 38 metas. Mas
mesmo na Europa ocidental existem grandes diferenas na extenso
na qual a eqidade alcanada.* As diferenas ocorrem, em parte,
devido s diferenas no financiamento de servios e, em parte, s
diferenas na oferta de servios.
Muitos pases tentam financiar os sistemas de sade de acordo
com os princpios igualitrios. Ou seja, os indivduos com renda mais
alta gastam uma parte maior de sua renda para o seguro-sade. Como
os sistemas de imposto de renda na maioria dos pases industrializados
so, geralmente, de alguma forma, progressivos, os pases com sistemas
de seguro-sade baseados no imposto de renda so mais igualitrios
no financiamento de seus servios de sade. Os sistemas de sade
* Os termos igualdade e eqidade no so sinnimos. O alcance da igualdade na sade requer
que as iniqidades sistemticas nos determinantes da sade (incluindo, entre outros, o
acesso e a prestao de servios de sade adequados) sejam reduzidas. Os meios para fazlo podem exigir diferentes abordagens em diferentes grupos sociais de acordo com suas
diferentes necessidades. A eqidade na oferta de recursos leva em considerao as necessidades
subjacentes na deciso a respeito dos nveis apropriados de recursos a serem disponibilizados
para cada subgrupo da populao para reduzir as desigualdades sistemticas no estado de
sade entre os grupos da populao distinguidos pelas diferenas nas vantagens sociais.
668
financiados pelo seguro social, ou seja, pelos pagamentos empregadorempregado, tendem a ser menos igualitrios porque estes impostos
so, geralmente, menos progressivos do que os impostos de renda em
geral. O seguro-sade privado, como comum nos Estados Unidos,
regressivo porque no est relacionado renda e , muitas vezes,
mais caro para aqueles com menos capacidade de pag-lo (Wagstaff
e Van Doorslaer, 1993b; Bodenheimer e Sullivan, 1998). O seguro
combinado para os servios, como dedues e co-pagamentos, um
meio regressivo de financiamento porque geralmente no est
relacionado capacidade de pagar.
Assim como os pases variam na extenso em que o
financiamento dos sistemas de sade igualitrio, eles tambm variam
na extenso na qual so igualitrios na prestao de servios, conforme
refletido em sua tentativa de distribuir recursos de acordo com as
necessidades. Conforme foi observado no Captulo 1, esta
variabilidade tem um grande impacto sobre o alcance de resultados
importantes dos sistemas de sade: servios mais eficientes em termos
de custos mais baixos para o valor alcanado e melhores resultados
em termos de indicadores do estado de sade.
A proteo contra uma crescente iniqidade e de expectativas
frustradas em relao economia nos custos da ateno com sacrifcios
na qualidade da ateno depende de esforos conjuntos para avaliar
sistematicamente as reformas do sistema de sade, de acordo com
critrios predeterminados acordados pela populao de cada pas e
de acordo com os princpios decididos por acordos internacionais.
APRENDENDO COM AS COMPARAES

INTERNACIONAIS REFERENTES AO
FINANCIAMENTO E PRESTAO DE SERVIOS
DO SISTEMA DE SADE
Muitas naes e muitas organizaes internacionais das naes
desenvolveram metas de sade; algumas delas esto descritas nos
Captulos 13 e 14. Entretanto, a maioria destas metas no est
669
estruturada como metas de eqidade. Dos 638 objetivos de sade no

duplicados para os Estados Unidos estabelecidos nos objetivos revisados
em 1996 (National Center for Health Statistics), mais de 200 esto
relacionados especificamente a raas e grupos tnicos minoritrios.
Embora uma proporo maior de indivduos em grupos minoritrios
seja de baixa renda, a maior parte dos indivduos e famlia de baixa
renda no so desses grupos. Apesar disso, apenas 30 objetivos tratam
especificamente da melhora da condio de sade de indivduos de
baixa renda. Estas metas so declaradas em termos de porcentagem de
melhora nas condies atuais de sade, sendo a melhora desejada para
aqueles grupos desfavorecidos maior do que para a populao como
um todo. Como um resultado, pelo menos algumas das metas norteamericanas objetivam a reduo das diferenas relativas na sade entre
os grupos da populao mais e menos desfavorecidos. Nenhuma meta
estabelecida para as disparidades de renda. Assim, esperado que o
sistema de sade reduza as desigualdades na sade sem reduzir as
desigualdades sociais. Se isto ou no possvel uma questo a ser
discutida; se for possvel, isto ocorrer pelo aprimoramento da ateno
primria como uma estratgia poltica.
Os exemplos de algumas outras poucas naes podem ser
instrutivos. Alguns pases relativamente pobres tm obtido sucesso
em melhorar bastante a sade de suas populaes, apesar de sua renda
mdia ser relativamente baixa. Cuba, com sua populao de 11 milhes
de pessoas e sendo ainda um pas em desenvolvimento, alcanou
nveis de sade quase equivalentes a muitas naes industrializadas;
confor me foi observado anteriormente, o pas assumiu um
compromisso importante para o desenvolvimento de uma forte infraestrutura de ateno primria com equipes de mdicos e enfermeiros
vivendo e trabalhando em comunidades com 200-400 pessoas. Nas
reas rurais, especialmente, suas responsabilidades incluem atividades
de sade pblica bem como atividades clnicas. Cada mdico de famlia
precisa ver cada paciente de sua rea de abrangncia, no mnimo,
duas vezes ao ano. O pronturio mdico revisado, pelo menos, uma
vez por ms com um supervisor clnico que um mdico de famlia
vinculado universidade. A vigilncia computadorizada foi
670
implementada em todos os nveis provinciais e est sendo estendida

para as cidades e reas rurais locais (Waitzkin et al., 1997). Seria
instrutivo determinar quanto da melhora na sade em pases que deram
longos passos nas ltimas dcadas resultou da reduo das
desigualdades na sade, e no simplesmente aumentando os nveis
de sade entre os mais privilegiados.
Este livro faz referncias repetidas melhora da sade por meio
da ateno primria, a qual considerada um meio para aprimorar tanto
a efetividade dos servios de sade como a eqidade na oferta dos
servios de sade. Existem amplas evidncias do primeiro item; o
segundo mais terico e se baseia na suposio de que as maiores
eficincias decorrentes de uma forte infra-estrutura de ateno primria
liberam recursos que podem ser disponibilizados para aqueles com
maiores necessidades. Entretanto, no existe garantia de que este ser
o caso, especialmente em pases em que as economias podem ser
passadas, basicamente, para os ricos na forma de devoluo de
investimentos nos servios de sade com fins lucrativos. Uma
justificativa mais forte vem dos atributos da ateno primria, dois dos
quais (integralidade e coordenao) requerem a considerao das
necessidades da populao. Este especialmente o caso para a
integralidade, que no pode ser alcanada a menos que as necessidades
da populao sejam explicitamente reconhecidas no planejamento e
prestao dos servios. Assim, as populaes com maiores necessidades
teriam mais servios fornecidos. Uma outra justificativa se baseia na
orientao dos sistemas de sade para a comunidade, os quais so
especialmente avanados em sua organizao da poltica da ateno
primria e na prestao de servios. A orientao para a comunidade
obtm seu mpeto do reconhecimento das necessidades da comunidade.
Se for feita honestamente, as comunidades com maiores necessidades
devem receber mais servios para compensar sua maior necessidade.
Na comparao nacional cruzada, descrita no Captulo 1, foi
mostrado que os pases com uma forte base de ateno primria para
seu sistema de sade alcanam melhores resultados a custos mais
baixos, do que os pases em que a base da ateno primria mais
fraca. Este ltimo grupo de pases, que tem os custos mais altos, no
671
necessariamente tem mais leitos hospitalares, maiores taxas de

hospitalizao ou permanncias mais longas no hospital
tradicionalmente os componentes mais caros do custo do sistema de
sade. Na verdade, os Estados Unidos, com seus custos muito altos,
est entre os nmeros mais baixos para as trs caractersticas (Starfield,
1993). Os pases de custo elevado no possuem mais mdicos per
capita do que outros pases, embora tenham a tendncia de ter taxas
mais altas de consultas em estabelecimentos de ateno ambulatorial.
Entretanto, a mdia da taxa de mdicos per capita e a taxa relativamente
baixa de consultas ambulatoriais so notveis nos Estados Unidos,
incomparavelmente o pas com os custos mais altos.
Embora a intensidade dos servios, uma vez alcanados pelas
pessoas, seja mais alta nos pases com distribuio menos eqitativa
de recursos (mais notavelmente nos Estados Unidos), tambm no
existem garantias de que isto esteja associado ao maior uso entre os
mais necessitados. Os dados disponveis indicam que os custos para
a permanncia de pacientes hospitalizados e para os servios
ambulatoriais so muito mais altos em pases de alto custo. A taxa de
uso da cirurgia de bypass coronrio nos Estados Unidos mais de oito
vezes maior do que a do prximo pas de custo mais elevado. As
taxas de dilise renal dos Estados Unidos e da Alemanha so maiores
do que de outros pases (Rublee, 1992). Quando os pases so
classificados de acordo com suas taxas de uso de vrias tecnologias,
o excesso no uso da tecnologia nos Estados Unidos est, basicamente,
concentrado naquele grupo de tecnologias que fazem uso intensivo
de maquinrio (ver fig. 10.1). Em comparao, suas taxas de tecnologia
intensiva relacionada pessoa, como transplante alognico de medula
ssea, so apenas mdias na classificao, e as comparaes mostram
que o desenvolvimento desta tecnologia muito mais inquo do que
o caso em outros pases (Silberman et al., 1994).
Esta iniqidade na distribuio da tecnologia espelhada por
uma iniqidade nas polticas de sade relacionadas ateno primria.
A ausncia de uma poltica para distribuir o pessoal de sade e as
unidades em reas de maior necessidade leva a uma concentrao
destes recursos em reas de menor necessidade porque so as reas
672
que esto, em sua maioria, em condies de pagar por sua presena.

A ausncia de polticas para assegurar a universalidade e a
responsabilidade pblica pelo financiamento dos servios de sade
leva a uma situao em que os que so capazes de pagar pelos servios
obtm a maior parte dos servios. Alm disso, a ausncia de uma
poltica para reembolsar aqueles que fornecem os servios de ateno
primria igual queles que fornecem servios subespecializados leva
a uma situao em que existem incentivos poderosos para escolher
uma especialidade em vez da ateno primria entre os treinandos
em Medicina. Assim, estas polticas de sade, que refletem nas
unidades de servios de sade, no conduzem melhora da sade
dos menos favorecidos. Os privilgios do poder e da influncia so
to cruciais que nada menos que metas e trabalho firmes em relao
a isso sero suficientes para melhorar a eqidade. Abandonada, a
iniqidade ir piorar, como tem ocorrido nas ltimas dcadas na
maioria dos pases industrializados. As populaes mais privilegiadas
so incapazes de ver as vantagens de maiores igualdades sociais e de
sade; isto requer uma viso de muito longo prazo para ver que os
melhores interesses definitivos, talvez de seus descendentes, esto
em uma sociedade com aspiraes e oportunidades compartilhadas.
A eqidade, assim como a entropia, cai naturalmente para nveis mais
baixos; necessrio energia para mant-la e melhor-la.
Os dados relatados no Captulo 1 referentes relao entre a
fora da ateno primria e os nveis de sade utilizando 14
indicadores diferentes de sade sugerem que fatores do sistema de
sade tambm podem dar sua prpria contribuio para a explicao
das diferenas na relao entre os fatores socioeconmicos e de
sade, particularmente porque os pases com a ateno primria
mais forte no so, necessariamente, aqueles pases com a
distribuio mais eqitativa de riquezas. A Tabela 18.2 fornece os
escores da ateno primria na comparao entre 11 pases, sua
classificao para os 14 indicadores de sade e as classificaes
para a eqidade na distribuio de renda conforme foi derivado do
trabalho dos Luxemburg Income Studies [Estudos de Renda de
Luxemburgo] (Atkinson et al., 1995). Conforme foi mostrado,
673
existem diferenas marcantes nas classificaes para a ateno

primria e nas classificaes para a distribuio eqitativa de renda,
particularmente para o Reino Unido e Blgica (ambos com
classificao pior para sade do que para desigualdades de renda) e
Espanha, Canad, Pases Baixos e Austrlia (com classificao
melhor para sade do que para desigualdades de renda).
Tabela 18.2
Ateno Primria, sade e eqidade de renda*
Final dos anos 80, incio dos anos 90

A melhor classificao 1, a pior 11. Ver Captulo 1 para descrio da comparao internacional.
Derivado de Smeeding (1996).
Classificao se a expectativa de vida aos 80 anos for excluda.
A situao no Reino Unido anmala porque sua classificao

para ateno primria melhor, mas suas classificaes para estado
de sade no esto nem prximas ao topo da lista. O pas tem gasto
relativamente pouco em seu sistema de sade e houve cortes
sistemticos a partir destes nveis baixos na dcada de 80. Na medida
em que os sistemas de sade em geral e a ateno primria em
particular requerem, pelo menos, um mnimo bsico de apoio
financeiro, o Reino Unido tem sofrido de sria descapitalizao de
seu sistema de sade h anos. Alm disso, o pas, como os Estados
Unidos, gasta uma proporo relativamente pequena de seus fundos
674
do governo geral no bem-estar social e na educao. Assim, na falta

de apoio para habitao, educao e outros programas sociais, at
mesmo a ateno primria no tem probabilidade de compensar as
ameaas resultantes de outros determinantes da sade.
A classificao relativamente ruim da Finlndia para os
indicadores de sade resulta de um mau desempenho nos grupos de
faixa etria mais avanada. Como a orientao da Finlndia para a
ateno primria um fenmeno relativamente recente, pode ser que
as condies de sade ruins nas faixas etrias mais avanadas reflitam
os efeitos da orientao do sistema de sade anterior. Tambm podem
estar relacionadas s dietas com alto teor de gordura.
Os Estados Unidos so o nico pas com classificaes baixas
para as trs caractersticas, particularmente quando a expectativa de
vida na idade de 80 anos no considerada. Os fatores de estilo de
vida no desempenham um papel influente na baixa classificao dos
Estados Unidos porque suas taxas de tabagismo esto entre as mais
baixas de todas as naes, assim como a proporo de indivduos que
consomem lcool. Alm disso, sua taxa de morte por acidentes com
veculos automotores por milho de milhas dirigidas a mais baixa
de todos os pases (U.S. Congress, 1993). Mais ainda, a remoo de
todas as causas violentas de morte no altera a posio ruim do pas
no que se refere a anos de vida potencial perdidos (anlises dos dados
de Desenclos e Hahn [1992], U.S. Congress [1993] e Centers for
Disease Control and Prevention, [1990]).
O papel desempenhado pelas polticas de sade em geral, e no
que se refere ateno primria em particular, na reduo do impacto
das disparidades sociais na sade muito pouco explorado. Dois
achados tornam este papel mais plausvel. O primeiro o achado de
que alguns estados tm nveis de sade muito melhores do que seria
esperado, devido extenso das disparidades sociais de renda no
estado. O exemplo mais dramtico disto o Hava, o nico estado na
nao que possui contribuies obrigatrias de empregadores para
cobertura do seguro-sade h mais de 20 anos (desde 1974). Estados
como Nova York e Minnesota tambm so melhor classificados do
que outros porque suas polticas de sade compensam, parcialmente,
675
as iniqidades da renda. Outros estados com alta desigualdade de

renda (por exemplo, Mississipi e Louisiana) apresentam a sade ainda
pior do que seria esperado com base na relao mdia entre a
desigualdade de renda e a sade porque suas polticas de sade no
compensam o efeito das desigualdades de renda (Kennedy et al., 1995;
Kaplan et al., 1996).
A segunda linha de evidncias decorre de uma reanlise dos
dados do estudo de Shi (1994) (ver Captulo 1), que mostrou uma
relao altamente significativa entre o mdico de ateno primria
para a proporo da populao e os nveis de sade na populao
dos estados. Quando as medidas de desigualdade de renda so
acrescentadas anlise, a importncia da ateno primria permanece
significativa para todas as medidas e a fora da relao entre a
desigualdade de renda e a sade reduzida (mas no eliminada).
Assim, parece que a orientao para a ateno primria pode, em
parte, superar o severo impacto adverso das desigualdades de renda
sobre a sade, mesmo nos Estados Unidos (Shi et al., preparao do
manuscrito 1998).
A terceira linha de evidncias a posio relativamente
privilegiada dos idosos nos Estados Unidos. Em face do desempenho
relativo quase uniformemente ruim na maioria dos indicadores de
sade, a classificao dos Estados Unidos muito elevada para a
expectativa de vida aos 80 anos. Este o nico grupo da populao
no pas como um todo a ter tido um apoio de renda bsica aps a
aposentadoria (desde 1935) e a ter tido uma cobertura universal para
as despesas mdicas (Medicare) desde 1965. De todos os grupos
etrios, os idosos tm a relao mais prxima relatada com um mdico
de ateno primria e, com exceo de crianas muito jovens, a taxa
mais elevada de consultas de primeiro contato com seu mdico de
ateno primria (Forrest, 1995).
Tambm possvel que este seja o grupo etrio com maior
probabilidade de se beneficiar de uma tecnologia avanada e cara
projetada para manter a sobrevivncia na presena de doenas que
ameaam a vida; as anlises (no-publicadas) dos dados (U.S. Congress,
1993) a respeito das taxas de mortes entre idosos (mais de 75 anos)
676
por diferentes causas indicam que a vantagem relativa dos Estados

Unidos est na sobrevivncia com doena cardiovascular, cncer e
nas taxas de acidentes (apenas entre mulheres). As taxas de morte
por outras causas nos idosos, incluindo as que refletem problemas
agudos como infeces, no so inferiores nos Estados Unidos em
comparao a qualquer outro lugar.
A classificao relativamente melhor para os indicadores de
sade nos Estados Unidos em relao sua classificao sobre
desigualdade social tambm pode ser um resultado das medidas de
redes de segurana, estabelecidas em meados dos anos 60, na forma
do Medicaid, que financia servios de sade basicamente para mes
e crianas em famlias de renda muito baixa e na forma de uma rede
de centros de sade comunitrios, orientados para a ateno primria,
localizados em reas geogrficas com falta de outros servios de sade.
Embora nenhum dos programas tenha alcanado a maioria dos
indivduos de renda muito baixa (principalmente como um resultado
das diferenas nas polticas de eletividade nos diferentes estados), a
variao dos servios prestados , pelo menos, to boa quanto, se
no melhor, aquelas associadas maioria dos planos de seguro-sade
privados no pas. As redues nos benefcios associadas ao Medicare
e ao Medicaid conseqentes s mudanas na poltica nacional em
meados de dos anos 90, por meio da remoo do efeito protetor destes
programas de rede de segurana podem piorar a posio relativa j
ruim dos Estados Unidos e aumentar o impacto das desvantagens
sociais sobre os diferenciais de sade no pas.
Uma grande variedade de abordagens para vrios aspectos da
ateno primria em todo o mundo fornece uma oportunidade para
que cada nao identifique as alternativas para as formas atuais de
operao. Algumas destas abordagens, como as limitaes dos
especialistas prtica hospitalar, esto enraizadas nos sistemas,
enquanto outras so solues inovadoras em resposta a prioridades
especficas, como o estmulo ateno preventiva. No necessrio
que cada pas reinvente cada abordagem; um estudo inteligente da
poltica toma vantagem do conhecimento derivado a partir de
demonstraes j existentes em outros pases.
677
QUESTES POLTICAS PARA A ATENO PRIMRIA

Conforme o tempo passa, esperamos que a relevncia dos
estudos realizados em um pas seja cada vez maior para outros pases
porque a natureza de seus desafios convergente. Os desafios incluem,
pelo menos, os seguintes itens:
Aumento nos custos
Taxas crescentes de uso de tecnologia
Novos conceitos de sade e o papel dos servios de sade,
particularmente o aumento da aceitao do modelo
biopsicossocial em vez do modelo biomdico
O ponto fundamental da prtica mdica baseada em
evidncias, e no na experincia pessoal
Maior compartilhamento de informaes dentro dos pases
e entre eles como resultado da comunicao eletrnica
Cooperao econmica cada vez maior com sua necessidade
concomitante de melhorar os padres e controle de qualidade
Transies demogrficas com mudanas concomitantes na
freqncia relativa de diferentes tipos de doenas e disfunes
Mudanas nos modelos epidemiolgicos da doena, por um
lado, com maiores cargas de doena crnica e, por outro
lado, com maiores ameaas de doenas transmissveis como
resultado do aumento de viagens, comrcio e comunicao
Aumento nas expectativas e nas demandas da populao
Aumento das necessidades por responsabilidade na prestao
de servios
Eroso da autonomia profissional
Mudana em direo ao aumento da competio, e no na
cooperao
Maior interesse no risco e na diviso de gastos
Como os princpios da ateno primria so os mesmos em todos
os lugares, o conhecimento reunido em um pas provavelmente
relevante em outros pases tambm. A importncia dos quatro aspectos
exclusivos da ateno primria foi documentada por evidncias, pelo
678
menos, moderadas, se no definitivas. As evidncias derivam de uma

pesquisa de escala relativamente pequena em unidades individuais e
em grupos cada vez maiores de unidades, bem como em comparaes
nacionais cruzadas que examinam a fora da ateno primria em
relao variedade das facetas importantes da sade. A questo para
a poltica a extenso na qual os padres para obteno so institudos.
Dois componentes estruturais dos sistemas de sade que esto
sob constante escrutnio no contexto da reforma da ateno sade
so a diviso de gastos e a porta de entrada como um capacitador,
e no como uma estratgia punitiva. As duas coisas esto altamente
relacionadas com o alcance dos atributos da ateno primria.
Diviso de gastos
O acesso desobstrudo ateno primria para todos que dela
necessitem um princpio bsico na maioria das naes industrializadas.
Na prtica, as limitaes dos recursos freqentemente levam imposio
de barreiras aos servios. Muitos pases tm polticas explcitas em
relao ao equilbrio apropriado entre os incentivos e os impedimentos
para uso dos servios. Consideraes sobre custos podem tornar
desejvel que os pacientes paguem alguns dos custos dos servios de
ateno primria. Entretanto, estudos mostraram que estas polticas
reduzem o nmero de consultas e que a reduo indiscriminada porque
influencia tanto a utilizao necessria quanto a mais arbitrria. As
polticas que melhoram a utilizao dos servios de valor (como aqueles
relacionados preveno de doenas) pela reduo ou eliminao de
exigncias para pagamento ou pelo pagamento de bnus a mdicos
para encoraj-los a fornecer os servios so mais construtivas. Qualquer
barreira ao acesso ter um impacto maior sobre as populaes
socioeconomicamente desfavorecidas e, portanto, aumentar o risco
de disparidades do estado de sade entre os subgrupos da populao
com mais vantagens e com menos vantagens. A questo para o debate
poltico refere-se extenso na qual as restries dos recursos,
particularmente aquelas relacionadas aos custos da ateno, devem ditar
as restries ao acesso e o grau de tolerncia para as conseqncias
destas restries para o alcance da eqidade.
679
As evidncias so claras a respeito do impacto ruim da diviso

de custos no ponto de contato com os servios de sade. A diviso
de custos consistindo de dedues ou mais do que um co-pagamento
muito pequeno interfere com o acesso ateno e uma forma
decididamente regressiva da taxao porque afeta desproporcionalmente
aqueles com menor capacidade para pagar e interfere tanto com a
ateno necessria como com a arbitrria. Em muitos pases, aqueles
com menos capacidade para pagar so isentos da diviso de custos,
mas os custos administrativos podem ser altos e acompanhados por
ameaas dignidade humana quando a dependncia da generosidade
pblica altamente visvel.
Porta de entrada
A porta de entrada, quando conduzida como um mtodo para
melhorar o uso adequado dos servios de sade de ateno noprimria, uma estratgia fortalecedora da ateno primria porque
aplica os recursos nos nveis de ateno em que eles so mais
justificados. Quando usada como uma barreira para os servios
necessrios, no entanto, a estratgia se torna um meio de interferir
com o alcance da eqidade porque aqueles que so financeiramente
capazes de comprar ateno extra o faro.
Vrios outros aspectos estruturais sob considerao nos esforos
para reforma da ateno sade so de impacto desconhecido sobre
a adequao do alcance da ateno primria de alto nvel. Os esforos
na refor ma devem ser vistos como oportunidades para a
experimentao, com a avaliao adequada de acordo com o alcance
das metas da reforma e os possveis efeitos colaterais involuntrios.
1. Mtodos de reembolso dos mdicos. Pouco se sabe a respeito do
impacto de diferentes mtodos de pagamento dos mdicos de ateno
primria e de especialistas. Os esforos para reforma da ateno
sade esto convergindo em misturas de tipos de pagamentos
(geralmente capitao e/ou salrio com taxa por servios) em muitos
pases, mas apenas em um as mudanas foram acompanhadas por
avaliao sistemtica. As avaliaes na Dinamarca mostraram que
uma mudana para repartir o pagamento de taxa por servio levou a
680
um aumento no diagnstico e nos servios teraputicos e a uma

diminuio de encaminhamentos. interessante observar que o
aumento na oferta de servios foi maior para aqueles em que no
havia evidncias de sua utilidade, ou seja, para diagnstico comparado
com os servios curativos (Krasnik et al., 1990). Assim, quando a
taxa por servios for instituda para outros servios alm daqueles
claramente indicados, isso deve ser feito levando-se em considerao
os possveis efeitos sobre o aumento de servios desnecessrios.
2. Indicaes para encaminhamento e impacto das diferenas na estratgia
de encaminhamento sobre custos e resultados. Conforme foi observado
anteriormente neste livro, os mtodos para determinar o que
adequadamente manejado, por completo, dentro da ateno primria,
a indicao de consultoria com especialistas para aconselhamento e
orientao, os tipos de problemas que so mais suscetveis ao manejo
entre os mdicos de ateno primria e outros especialistas e os tipos
de problemas que so melhor manejados, principalmente por outros
especialistas, so territrio inexplorado. As decises informadas a
respeito da necessidade de encaminhamento aguardam estudos a
respeito da distribuio dos diferentes tipos de problemas na ateno
primria, tipos e freqncias de complicaes de diagnsticos comuns,
e descries e comparaes entre diferentes profissionais e diferentes
unidades de sade e planos. Assim, a pesquisa realizada por
profissionais individuais a respeito de sua prpria prtica pode fornecer
informaes descritivas teis; informaes obtidas a partir da pesquisa
colaborativa podem informar melhor a respeito da questo por meio
da anlise dos correlatos e determinantes da variabilidade entre as
prticas e planos. O prprio assunto tambm de relevncia poltica
considervel, porque o planejamento para treinamento e emprego dos
recursos especializados depende do melhor conhecimento a respeito
da necessidade de seus servios, bem como para considerar como
eles so melhor reembolsados por seus servios. Por exemplo, se (como
provvel) a grande maioria das necessidades para a maior parte da
ateno por parte de outros especialistas so para consultoria de curta
durao e basicamente para fins de oferecer aconselhamento ao mdico
de ateno primria, a organizao de seu trabalho, sua localizao e
681
seu pagamento so, provavelmente, diferentes do que se uma proporo

considervel da necessidade de seus servios fosse por ateno direta
a longo prazo de condies complexas ou raras.
3. Livre-escolha do mdico. Em muitos pases, particularmente nos
Estados Unidos, muito foi feito a respeito da importncia da livreescolha do mdico pelos cidados. Nos sistemas de sade europeus,
em que os servios de ateno primria so oferecidos em consultrios
individuais ou de pequenos grupos e no em grandes centros de sade,
a livre-escolha do mdico de ateno primria a norma. Em pases
em que os servios de ateno primria so prestados em grandes
centros de sade, o prprio centro (e no o mdico individual ou
equipe de mdicos) geralmente atua como a fonte de ateno primria.
Evidncias empricas indicam que a identificao com um centro de
sade especfico (e no com uma fonte habitual de ateno no
especificada) est associada aos benefcios, incluindo melhor
receptividade da ateno preventiva indicada e melhor
comparecimento s consultas marcadas. Entretanto, conforme foi
observado anteriormente, a identificao com um mdico ou equipe
de mdicos especfica oferece benefcios adicionais: melhor
concordncia entre mdico e paciente, melhor reconhecimento do
problema, menos hospitalizaes e custos globais mais baixos. Como
a maioria destes benefcios apresenta probabilidade de serem
decorrentes de associaes de longa durao que levam a um melhor
conhecimento dos mdicos a respeito de seus pacientes e maior
confiana dos pacientes de que seu mdico entende sua situao e
suas necessidades, a livre escolha do mdico de ateno primria
oferece uma oportunidade para os pacientes se identificarem com os
mdicos com os quais eles, provavelmente, desenvolvero uma relao
de longa durao. Ironicamente, nos Estados Unidos (com sua clara
preferncia pela livre escolha do mdico), uma proporo cada vez
maior de pessoas no tem livre-escolha porque seus empregadores
permitem apenas uma escolha limitada de planos de sade, um
problema que composto ainda pela tendncia dos empregadores em
mudar de planos de sade a cada ano.
682
A livre-escolha dos especialistas provavelmente mais limitada

na maioria dos pases porque o nmero de especialistas disponveis
em qualquer rea geogrfica geralmente determinado por
planejamento e regulamentao governamental. O mesmo se torna
cada vez mais verdadeiro nos Estados Unidos, em que os planos que
contratam para oferecer os servios a populaes definidas, geralmente
limitam a variedade de especialistas aos quais os pacientes podem ser
encaminhados. A pesquisa colaborativa e especialmente a sistemtica
que identifica o papel da livre-escolha dos mdicos de ateno
primria, e seu impacto sobre o alcance da longitudinalidade e seus
benefcios conseqentes, contribuiria para as polticas informadas para
permitir que os cidados escolham seus mdicos. A freqncia com a
qual as mudanas so feitas, o nmero de opes que so permitidas,
os motivos pelos quais as mudanas so consideradas desejveis e as
possveis intervenes para reduzir a necessidade percebida de
mudana por parte dos pacientes tambm se beneficiaria das
deliberaes da poltica informada. Mais informaes tambm so
necessrias sobre o impacto da livre-escolha de outros especialistas
no processo de ateno e em seus resultados.
4. Trabalho em equipe. Embora a ateno primria seja geralmente
considerada uma atividade de equipe, com interligao entre
mdicos e enfermeiros e, muitas vezes, outros profissionais de sade
tambm, h poucas evidncias empricas a respeito dos benefcios
especficos alcanados por estas interligaes. Embora os enfermeiros
h tempos sejam utilizados como gerentes do tratamento para vrias
condies comuns na ateno primria, incluindo os arranjos de
manejo por doena hoje populares, a natureza do trabalho de
enfermagem em relao natureza do trabalho dos mdicos
desconhecida, e as informaes que ajudariam a planejar o treinamento
racional e o uso de profissionais de sade esto ausentes. A pesquisa
colaborativa forneceria uma forte base para a identificao de questes
importantes a serem tratadas em decises polticas subseqentes.
5. Especialistas baseados em hospital versus especialistas baseados na
comunidade. O trabalho de especialistas muito pouco entendido em
todos os lugares. Na regionalizao clssica, os ser vios de
683
especialistas so organizados nos nveis secundrio e tercirio, sendo

os nveis secundrios localizados nos hospitais comunitrios e os
tercirios em hospitais-escola em grandes regies. O planejamento
para a localizao destes nveis baseado na populao a ser atendida
sob a suposio de que a freqncia de problemas que necessitam de
servios especializados deve determinar quantos especialistas so
necessrios numa determinada rea (White, 1973). Seria esperado
que os hospitais comunitrios fornecessem servios de curta durao
quando os mdicos de ateno primria encontrassem um problema
para o qual necessitassem de aconselhamento ou um paciente tivesse
um problema mdico ou cirrgico que necessitasse de interveno de
curta durao, enquanto os especialistas, em grandes centros mdicos,
cuidariam de problemas mais inusitados, raros ou complexos que
seriam incomuns na populao e exigiriam percia muito especializada,
geralmente de forma continuada.
As novas formas de organizao dos servios esto desafiando
velhas suposies, especificamente em pases em que o mercado, e
no o planejamento central, determina a localizao e os tipos de
servios disponibilizados para as pessoas. Enquanto os especialistas
continuam a trabalhar basicamente no hospital na maioria dos pases,
os especialistas baseados na comunidade ainda so comuns em outros.
Conforme os sistemas de sade se movem em direo consolidao
das unidades de consultrios isolados ou pequenos para centros de
sade maiores e at mesmo para centros de sade integrados, os
especialistas podem se mover cada vez mais do hospital para a
comunidade em mais e mais reas. Em alguns lugares, isto pode resultar
em tipos de organizaes que lembram as policlnicas que
caracterizavam as naes da Europa oriental em seu regime socialista;
nesta forma de arranjo, especialistas de vrios tipos esto localizados
basicamente no centro de sade, e os pacientes podem at mesmo
consult-los diretamente. Isto particularmente comum no caso de
ginecologia/obstetrcia, dermatologia, oftalmologia e otorrinolaringologia. Em outros lugares, os especialistas podem continuar
baseados, fundamentalmente, no hospital, mas atender regularmente
no centro de sade de ateno primria, para consultoria com o mdico
684
de ateno primria a respeito de diagnsticos ou enigmas

teraputicos, para oferecer sesses de educao continuada, para
oferecer servios diretamente a grupos de pacientes que poderiam se
beneficiar de consultas peridicas com especialistas ou sob arranjos
formais para compartilhar o atendimento.
Pouco se sabe a respeito dos benefcios relativos para a ateno
ao paciente e os resultados, para o conhecimento e habilidades do
mdico e para os custos globais da ateno das vrias opes para a
organizao, prestao e pagamento dos servios subespecializados.
Quando os subespecialistas trabalhavam no hospital eles eram pagos,
principalmente por salrio; agora que as unidades de ateno primria
podem contratar seus servios, eles podem ser pagos por capitao
para seu trabalho clnico ou pagos por taxa por servio como,
convencionalmente, tem sido o caso quando eles so baseados na
comunidade e trabalham em sistemas de sade de taxa por servio.
As decises polticas tero de ser baseadas em um conhecimento
mais preciso a respeito de quanto de seu trabalho dedicado ao
aconselhamento de curta durao, e no ateno continuada de
longa durao dos pacientes. As decises tambm tero de ser feitas
em relao aos benefcios e deficincias da ateno oferecida nas
unidades hospitalares, e no das unidades comunitrias e a respeito
dos mritos relativos de vrias formas de reembolso para servios
oferecidos por subespecialistas.
6. Papel dos mdicos de ateno primria na ateno a seus pacientes
hospitalizados. Como uma questo de poltica na maioria dos pases,
como aquelas descritas no Captulo 15, os mdicos de ateno primria
no so responsveis pela ateno de seus pacientes quando eles esto
no hospital, embora alguns possam faz-lo em reas rurais (como na
Austrlia e no Canad) ou quando eles cuidam de pacientes com
doenas crnicas e continuam a faz-lo em pequenos hospitais,
especialmente projetados para estes propsitos (como na Finlndia).
Mdicos de ateno primria, no importando se so mdicos de
famlia, internistas gerais ou pediatras gerais, geralmente so o mdico
de registro para seus pacientes hospitalizados. O potencial para o
papel do mdico de ateno primria como, pelo menos, um
685
participante na ateno ao paciente internado parece ter grande mrito,

no apenas para melhorar a coordenao da ateno, mas tambm
porque o maior conhecimento que o mdico de ateno primria tem
do paciente pode adicionar uma dimenso til tomada de deciso.
Wachter e Goldman (1996) propuseram que os Estados Unidos
considerassem o treinamento de hospitalistas, que seriam
especialistas em Medicina interna (e, presumivelmente, pediatria)
responsveis pelo manejo da ateno aos pacientes hospitalizados.
Embora uma nova idia nos Estados Unidos, onde geralmente os
pacientes so atendidos por especialistas em ateno no primria
que manejam os problemas do paciente associados hospitalizao,
estes mdicos tm um papel na ateno hospitalar em muitos outros
pases. Sem considerar se o mdico de ateno no-primria que
tem a responsabilidade pelo paciente ou se um hospitalista quem
o far, parece haver uma fundamentao para um papel adicional
para o mdico de ateno primria como um membro da equipe em
todos os pases, tornando, assim, esta em uma importante rea de
considerao para a poltica.
Realizei uma autpsia em um homem de 60 anos que havia morrido
aps a cirurgia para um adenoma pituitrio. Ele tinha um longo
histrico de acromegalia, presumivelmente porque o tumor estava
secretando hormnio do crescimento. Sua evoluo ps-cirrgica
foi complicada por hipotermia. A hipotermia foi resolvida, mas o
paciente continuou a ir mal e morreu. O neurocirurgio me chamou
quando eu estava prestes a iniciar a autpsia e me disse que no fazia
idia da causa da morte.
Na autpsia, encontrei uma broncopneumonia de livro. Nunca
tinha visto um caso to clssico, e no tornei a ver at hoje. O paciente
morreu com uma temperatura corprea normal por causa dos efeitos
opostos da hipotermia (uma complicao da cirurgia) e febre pela
infeco. Aparentemente, os neurocirurgies nunca tinham auscultado
os pulmes do paciente e nunca consideraram que ele pudesse ter
um problema alm do campo da neurocirurgia.
Dr. K.R., patologista
686
7. Impacto da ateno primria sobre a eqidade. As diferenas no

estado de sade das populaes em diferentes pases poderiam ser
um resultado das diferenas na sade mdia ou, alternativamente,
das diferenas na distribuio de sade nas quais algumas
subpopulaes tm sade melhor ou similar enquanto outras tm sade
muito pior. A literatura que deriva de estudos em muitos pases
documenta a relao direta entre a classe social e a sade; outros
estudos documentam os diferentes graus de iniqidades sociais em
diferentes pases. Embora existam pesquisas que indiquem que os
pases orientados mais fortemente para a ateno primria tm melhor
sade, no se sabe se isto alcanado pela melhora dos nveis mdios
de sade ou pela reduo das disparidades entre os grupos de classe
social. A maioria dos pases agora tem um mecanismo para classificar
a classe social das reas residenciais de forma que os indivduos que
vivem nestas reas possam ser caracterizados quanto a sua provvel
classe social. As melhoras nos sistemas de infor mao
computadorizados que podem conectar a ateno mdica rea de
residncia devem fornecer dados que respondam a questes a respeito
de quais subpopulaes se beneficiam da ateno primria melhorada.
A comparao internacional da ateno primria mencionada no
Captulo 1 demonstrou que a ateno primria parece ser mais benfica
para crianas e jovens; em idades mais avanadas (particularmente
as muito avanadas) a incidncia e a prevalncia de doenas se tornam
to grandes que o maior uso, e talvez at mesmo o uso direto, de
algumas atenes subespecializadas podem ser justificveis em casos
definidos. A pesquisa que explora o impacto diferencial da ateno
primria sobre os diferentes grupos populacionais, particularmente
aqueles caracterizados por diferenas na idade e na vantagem social,
poderia ajudar os criadores da poltica a fazer julgamentos mais
informados a respeito do tipo e natureza dos servios necessrios em
diferentes reas geogrficas.
8. Qualidade e resultados da ateno. Quando a pesquisa demonstra
a superioridade de determinadas prticas, o debate poltico enfoca a
convenincia dos incentivos para empreg-las ou, alternativamente,
os desincentivos para uso das alternativas menos adequadas. Existem
687
vrias opes polticas, incluindo os esforos educacionais de diversos

tipos e intensidades, presso dos colegas ou grupos, negao de
pagamento ou sanes mais drsticas como publicidade ou
penalidades por aes imprprias. Embora o tipo de opo dependa
da natureza e severidade da ao contra-indicada, o debate poltico
enfocar a necessidades de recompensas e sanes e a rapidez com a
qual elas so implementadas depois das evidncias cientficas de
superioridade se tornarem aceitveis.
Os incentivos para encorajar o envolvimento de profissionais
e pacientes no desenvolvimento de indicadores e critrios para
qualidade da ateno outra considerao para uma agenda poltica.
Existem evidncias crescentes da relao entre o conhecimento dos
pacientes e atitudes em relao sua ateno e seus resultados,
conforme medidos pela melhora do bem-estar. Seria esperado que
as abordagens que melhoram a concordncia entre os pacientes e os
profissionais em relao s metas da ateno aprimorassem os
resultados globais da ateno. Os conselhos locais ou outros terceiros
pagantes que pagam pela ateno podem considerar a oferta de
incentivos para as clnicas que envolvem os pacientes no
estabelecimento de metas e objetivos, com incentivos financeiros
separados para as melhoras numa clnica resultante do planejamento
conjunto entre pacientes e profissionais.
A avaliao dos resultados um componente importante da
responsabilidade dos servios de sade. A efetividade dos servios e
a eqidade em sua prestao so cruciais na ateno primria, bem
como para os servios de sade em geral. Os resultados podem ser
considerados no nvel individual, bem como no nvel de sistema de
sade. As avaliaes dos resultados convencionais tratam da extenso
na qual os servios clnicos prestados para os indivduos alcanam
resultados finais que podem coincidir com as expectativas da ateno
mdica oferecida e so, geralmente, avaliados pela reviso do
pronturio mdico ou pela entrevista dos pacientes. Rutstein et al.
(1976, 1980) e Charlton et al. (1983) estabeleceram a etapa para
considerao do impacto dos servios de sade sobre a sade
(basicamente sobre as mortes), mas um grande nmero de estudos
688
no conseguiu encontrar algum impacto (Mackenbach et al., 1990).

Nenhum destes estudos examinou a relao entre a fora do sistema
de ateno primria nem nos pases nem nas reas em que os estudos
foram realizados. Uma rea de desafio da pesquisa envolve a seleo
de indicadores que refletem basicamente o impacto dos servios de
ateno primria, e no o sistema de sade em geral, conforme foi
discutido no Captulo 13. Como muitos dos indicadores da efetividade
da ateno primria esto fortemente relacionados classe social baixa,
sendo influenciados por ela, qualquer comparao de sua obteno
por meio de diferentes sistemas de sade deveria levar em considerao
e controlar as diferenas de classe social (e outras desvantagens sociais)
das populaes atendidas por eles.
Por sua prpria natureza, a pesquisa de sistemas de sade
envolve estratgias bsicas de pesquisa (para desenvolver as medidas
adequadas do resultado), estratgias de pesquisa colaborativas (para
testar a viabilidade das medidas e para desenvolver os sistemas de
informao para verificar os resultados) e a pesquisa do sistema (para
desenvolver intervenes adequadas para o desempenho
progressivamente aprimorado).
DESENVOLVIMENTO DE UMA ESTRATGIA

PARA ALCANAR OS ASPECTOS
DERIVATIVOS DA ATENO PRIMRIA
Na maioria dos pases, nem a centralizao na famlia, nem a
orientao para a comunidade so um enfoque dos sistemas de ateno
primria. Em alguns pases uma orientao para a famlia est implcita
como resultado da designao de mdicos de famlia como
profissionais de ateno primria. Entretanto, nenhum pas insiste na
responsabilidade pela orientao para a famlia. A orientao para a
comunidade um ideal, mais do que uma realidade, em todo lugar,
exceto talvez em algumas poucas reas localizadas. Embora exista
um apelo intuitivo e uma validade aparente dos conceitos de famlia
e orientao para comunidade, no existem evidncias de sua prtica
689
universal. Os criadores da poltica tero de decidir se encorajam a

pesquisa para obter as evidncias, para proceder com o planejamento
para implementao ou para ignorar os conceitos por serem de baixa
prioridade. Os mritos das trs abordagens alternativas merecem
debate na arena poltica.
O impulso da Declarao de Alma-Ata em direo orientao
para a comunidade, e muitos pases, particularmente os em
desenvolvimento, implementam as polticas indicadas para alcanla. As descries de suas caractersticas no podem ser generalizadas,
e pouco se sabe a respeito de que tipos de informaes so teis e
como elas podem ser aplicadas na melhora da ateno. Vrias
iniciativas, como o projeto Healthy Cities [Cidades Saudveis] da
Organizao Mundial da Sade e as metas para as naes de vrios
pases, sugerem algumas direes para estudo, embora estes estejam
direcionados mais para os sistemas de sade em geral do que para a
ateno primria especificamente. A pesquisa orientada para a poltica
que indicada para testar diferentes abordagens para alcanar as metas
comunitrias definidas e para avaliar as diferentes abordagens para
atend-las seria til para todos os sistemas que lutam para alcanar a
orientao para a comunidade.
Alm disso, evidente que as polticas (incluindo aquelas para
educao mdica) indicadas para melhorar a ateno primria
orientada para a comunidade devem envolver a colaborao com os
profissionais de sade pblica, porque os limites entre a sade pblica
e a Medicina clnica esto-se tornando cada vez mais indefinidos na
medida que os centros de sade esto assumindo a responsabilidade
pela sade de populaes definidas tradicionalmente o campo das
instituies e profissionais de sade pblica.
Se a orientao comunitria emerge como uma prioridade para
a poltica, dever haver incentivos para o desenvolvimento dos
sistemas de dados da comunidade ligados aos sistemas de dados
clnicos que podem ser usados para o estabelecimento de prioridades,
planejamento e avaliaes. As estatsticas vitais, sistemas de relato e
relato de dados clnicos atualmente existentes podem ser adaptados
para tornar os sistemas de dados e suas interligaes mais teis no
690
nvel das comunidades em que as clnicas existem. Novos sistemas

de dados tero de ser desenvolvidos para suplementar as informaes
a respeito das causas de morte e doenas com documentao do estado
funcional tambm. Isto pode precisar da realizao de levantamentos
peridicos nas comunidades, um esforo que exigir recursos
adicionais. Os referendos locais sobre a importncia acordada para
esta abordagem ajudaro a fornecer a justificativa para o gasto de
fundos adicionais.
QUESTES TICAS REFERENTES AO USO DE

RECURSOS
Uma preocupao poltica importante o uso de tecnologia
cara quando os procedimentos so claramente injustificados.
Geralmente existem mecanismos para negar o reembolso se houver
uma poltica de faz-lo. Quando os procedimentos caros so
cientificamente justificados, a preocupao para os criadores da poltica
a extenso na qual eles podem ser justificados com base no custobenefcio. Algumas jurisdies j comearam a desenvolver comisses
pblicas para deliberar sobre custos e benefcios de procedimentos
de ateno mdica e para negar aqueles com justificativas fracas de
acordo com as consideraes de custo/benefcio. A racionalizao
uma questo acaloradamente debatida em muitos pases, e o debate
enfoca tanto os servios no nvel da ateno primria quanto os
servios hericos da ateno terciria (McKee e Figueras, 1996; Doyal,
1997; Coast, 1997). Quando aplicada a populaes inteiras, esta
abordagem pode ter mrito. Entretanto, surgem srias questes ticas
se o processo resulta numa situao em que determinados segmentos,
igualmente necessitados da populao tiverem o acesso negado aos
servios disponveis a outros segmentos, da populao (Health, 1997).
O debate poltico deve considerar estas questes ticas, bem como a
questo mais geral da prudncia no uso da relao custo-efetividade
como base para tomar decises a respeito de quais servios e
procedimentos devem ser fornecidos ou pagos pelo sistema de sade.
691
ESTMULO E APOIO PESQUISA NA ATENO

PRIMRIA
Como a grande maioria da pesquisa relacionada sade realizada
por subespecialistas em centros mdicos, a base de conhecimento da
prtica de ateno primria est subdesenvolvida. A poltica deveria
estimular a realizao desta pesquisa, preferivelmente com o
envolvimento direto dos mdicos de ateno primria que tem uma
melhor compreenso da natureza dos problemas na ateno primria
do que outros especialistas ou pesquisadores no-mdicos. As
organizaes de pesquisa governamentais e privadas devem estabelecer
uma agenda para propostas e convites para pesquisa. As associaes
profissionais devem fornecer crditos extras de educao continuada
ou fornecer certificados de mrito para os mdicos que se envolveram
nesta pesquisa. Os esforos colaborativos, nos quais os mdicos de
ateno primria desenvolvem redes de trabalho para definir e realizar
a pesquisa, tem um comprometimento especfico porque a pesquisa
adequadamente realizada que ocorre em uma ampla variedade de
estabelecimentos pode ser mais generalizada do que a pesquisa em
apenas um ou poucos estabelecimentos. O envolvimento dos
pesquisados nos centros mdicos, mesmo que sejam subespecialistas,
tambm pode ser encorajado, porque a exposio da questo de ateno
primria por estes pesquisadores aprimorar seu entendimento dos
desafios da ateno primria. Entretanto, estes especialistas no definem
os tpicos de pesquisa ou exercem controle exclusivo sobre a anlise
ou interpretao dos achados.
ESTMULO E APOIO DO TREINAMENTO EM

ATENO PRIMRIA
Como a tendncia natural para qualquer sistema a
subespecializao, esforos especiais so feitos para manter o setor
de ateno primria vivel. Os programas de treinamento em ateno
primria precisaro de apoio financeiro especial para continuar viveis
692
e atrarem os mdicos que no apenas tm interesse neles, mas que

tambm so de alto calibre. Diante dos incentivos para especializao
por causa de maior prestgio e, na maioria dos locais, por causa da
promessa de melhor renda, os treinandos vo para a subespecializao
e no para a ateno primria. O desafio para os criadores da poltica
tornar o treinamento e a prtica da ateno primria pelo menos to
atrativo quanto o treinamento e a prtica da subespecialidade.
CONSTRUINDO UM POTENCIAL PARA A

RESPONSABILIDADE
Quando a responsabilidade tanto pelo financiamento como pela
prestao de servios diretos assumida por rgos governamentais
ou particulares, deve haver alguma especificao explcita da natureza
e extenso dos servios que sero assumidos. Estas especificaes
geralmente se apresentam na forma de diretrizes que devem ser
seguidas. Estas diretrizes estabelecem um conjunto mnimo de
benefcios a serem oferecidos e podem at mesmo especificar como
determinados servios devem ser prestados. Por exemplo, elas podem
indicar que as crianas deveriam ser examinadas periodicamente para
a ateno a crianas saudveis e indicar a periodicidade. Elas podem
exigir que determinados tipos de servios, como os servios de manejo
de caso, estejam disponveis para os pacientes.
A capacidade tcnica para a responsabilidade hoje se estende
alm da simples especificao das exigncias. possvel estabelecer
metas operacionais e medir sua obteno. As metas podem ser
expressas como a obteno de determinados nveis da sade, a
obteno de determinados nveis de satisfao da populao ou a
obteno de padres estabelecidos para a qualdiade da ateno.
Hoje, quando a capacidade tcnica pela responsabilidade do
desempenho existe, a comunidade de gerentes e profissionais nem
est suficientemente consciente das capacidades nem comprometida
com o conceito de responsabilidade para assumir as atividades
necessrias para assegur-la. Portanto, o desafio para a poltica a
693
adoo de um sistema de incentivos para encorajar a experimentao

com mtodos de garantia da responsabilidade. Os bnus podem ser
dados s organizaes de servio que estabeleam metas e meam o
grau de sua obteno. Para estimular o interesse, as organizaes podem
ser autorizadas a escolher a rea em que desejam experimentar ou, pelo
menos, selecionar a partir de uma variedade de opes. As reas
potenciais para aumento da responsabilidade incluem a implementao
de conselhos para aconselhamento de pacientes, avaliao das
mudanas no estado de sade, ligaes com rgos de sade pblica
que tornam possvel o uso dos dados de sade da comunidade e o
envolvimento em pesquisa para gerar novos conhecimentos a respeito
dos problemas da ateno primria e seu manejo.
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696
EPLOGO
Muito antes do incio da era tecnolgica, o conhecido patologista

celular Rudolf Virchow observou que A melhora da Medicina
prolongaria, no final, a vida humana, mas a melhora das condies
sociais alcanaria este resultado mais rapidamente e de forma mais
bem-sucedida. Estes sentimentos levaram-no posio de que a
Medicina uma cincia social, e a poltica no nada mais que a
Medicina em grande escala.
O sculo seguinte trouxe desenvolvimentos, que continuam
inabalados at o momento, na capacidade dos mdicos intervirem,
de formas antes inimaginveis, para reduzir o impacto adverso das
enfermidades. Entretanto, os sistemas e profissionais de sade ainda
sero confrontados com a realidade de que muito da m sade no
est associado a enfermidades especficas. A pleiotropia, a
heterogeneidade etiolgica e a penetrncia varivel continuaro a
impedir uma abordagem mecnica da doena e da sade. Nem todas
as pessoas com um determinado defeito biolgico sucumbiro
enfermidade qual ele est associado, e enfermidades similares
ocorrero mesmo na sua ausncia. A revoluo gentica que
amplamente igualada ao determinismo biolgico ser acompanhada
pela realizao da influncia penetrante dos fatores sociais e
ambientais sobre experincias de enfermidade e a capacidade das
pessoas alcanarem a sade e a satisfao pessoal, assim como era
nos dias de Virchow.
O papel da ateno primria se tornar mais crucial com o
crescente reconhecimento da interao entre biologia e o ambiente
social e fsico. O desafio da ateno primria entender e
interpretar esta interao e ajudar os indivduos a modificar suas
circunstncias de vida para maximizar seu potencial de sade e
realizao pessoal. Conforme o papel da Medicina muda de uma
meta de cura para a preveno de enfermidades, e da para a
697
proteo e promoo da sade, sua contribuio para a sade

assumir uma importncia cada vez maior. Como o nico ramo da
Medicina a enfocar basicamente as pessoas, e no suas doenas, a
ateno primria fundamental no avano da cincia e da arte
dos servios de sade na sociedade moderna.
Se este livro estimulou o pensamento a respeito dos desafios
impostos por Virchow e o papel da ateno primria em assumi-los,
ele ter atingido seus objetivos.
698
APNDICE
Instrumento para avaliao de sistemas de ateno

primria em sade infantil*
Os instrumentos para Avaliao dos Sistemas de Ateno
Primria em Sade Infantil [Child Health Systems Primary Care Assessment]
so indicados para avaliar a extenso da ateno primria prestada,
condizente com cada um dos campos e subcampos da ateno
primria, descritos neste livro. Os campos incluem os quatro atributos
exclusivos da ateno primria primeiro contato, continuidade,
integralidade e coordenao e os trs atributos derivativos
centralizao na famlia, orientao para a comunidade e adequao
cultural. O levantamento indicado para fornecer escores para cada
campo e subcampo. Os instrumentos no so indicados para medir o
estado de sade em si.
Este apndice fornece as perguntas que esto includas no
instrumento de levantamento. Os formulrios de pesquisa so
formatados e incluem categorias para registrar e codificar as respostas
O Levantamento para o Usurio/Cliente indicado para coletar
informaes de indivduos referentes a suas experincias ao utilizar
os recursos de ateno sade. A pesquisa pode ser administrada por
meio de entrevistas por telefone ou pessoais.
O Levantamento para a Unidade/Profissional indicado para
coletar informaes a respeito de caractersticas operacionais e prticas
relacionadas ao emprego da ateno primria por profissionais de
ateno direta (consultrios isolados ou em grupo, clnicas privadas ou
pblicas, organizaes de manuteno da sade ou unidades hospitalares
de pacientes ambulatoriais, e assim por diante). O levantamento pode
ser implementado por correio ou entrevistas por telefone ou pessoais.
* Este instrumento ainda no foi validado no Brasil (N.T.)
699
Os dados coletados pelo teste-piloto forneceram estimativas

de confiabilidade e validade das escalas em cada campo, incluindo
correlaes entre escalas, mdias dos itens, correlaes entre itens e
consistncia interna. Estes testes so fundamentais para o processo
de produo de um instrumento vlido e confivel.
Se voc pensar em usar qualquer um dos questionrios, por
favor, comunique-se com uma das pessoas abaixo.
Atenciosamente,
Holly Allen Grason, MA
Director
Womens and Childrens Health Policy Center
Barbara Starfield, MD, MPH
University Distinguished Service Professor
Department of Health Policy & Management
410-955-3737
bstarfie@jhsph.edu
INSTRUMENTO PARA AVALIAO DOS SISTEMAS DE

ATENO PRIMRIA EM SADE INFANTIL
Desenvolvido por
Barbara Starfield, MD, MPH
Charlyn E. Cassady, RN, PhD
Womens and Childrens Health Policy Center
Johns Hopkins School of Public Health
Department of Maternal and Child Health
Para o(a)
Maternal and Child Health Bureau
Health and Services Administration
700
Apndice
Public Health Service

U.S. Department of Health and Human Service
e
The Henry J. Kaiser Family Foundation
Johns Hopkins University 1997
Todos os direitos reservados.
O desenvolvimento deste documento foi apoiado por dois
Acordos Cooperativos (MCU 243A19 e MCU 249386) do Maternal
and Child Health Bureau [Bureau de Sade Maternal e Infantil] (Ttulo
V, Lei de Seguridade Social), Health Resources and Services Administration
[Administrao dos Recursos e Servios de Sade], U.S. Department
of Health and Human Service [Ministrio da Sade e Assistncia Social].
O financiamento adicional para este Levantamento de Profissional
foi fornecido pela Kaiser Family Foundation (concesso 94-1499).
LEVANTAMENTO PARA O PROFISSIONAL

Responda ao levantamento refletindo a ateno que voc
oferece na qualidade de profissional individual.
1. Tipo de unidade
2. Sua especialidade
3. Das crianas e adolescentes atendidos em sua unidade,
qual a porcentagem aproximada dos seguintes tipos de
plano?
4. Qual a porcentagem aproximada de seus pacientes infantis
e adolescentes esto em planos de sade que afetam sua
renda pelo nmero de encaminhamentos ou custos gerados
por voc?
e adolescentes, que tm cobertura de sade, que limita
encaminhamentos, limita a quem voc pode encaminhar
ou requer aprovao para encaminhamentos?
701
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
702
Qual a porcentagem aproximada de seus pacientes infantis

e adolescentes, que tm cobertura de sade, que requer
aprovao prvia para hospitalizaes que no sejam de
emergncia?
Sua unidade abre aos sbados ou domingos?
Sua unidade abre nos dias da semana at as 20 horas?
Quando sua unidade est aberta e uma criana fica doente,
algum na sua unidade examina a criana no mesmo dia?
Quando sua unidade est fechada, no sbado ou domingo,
e uma criana fica muito doente, algum na sua unidade
capaz de examinar a criana no mesmo dia?
Quando sua unidade est fechada, noite, e uma criana
fica muito doente, algum de sua unidade seria de
examinar a criana naquela noite?
Uma famlia pode conseguir, facilmente, marcar uma
consulta para exames completos de rotina numa criana
saudvel em sua unidade?
Quando sua unidade est fechada, voc tem um nmero
de telefone para o qual as famlias podem ligar quando
uma criana adoece?
Em mdia, os pacientes tm de esperar mais de 30 minutos
antes de ser examinados pelo mdico ou enfermeira?
Em sua unidade, as crianas vem o mesmo clnico cada
vez que consultam?
Voc acha que as crianas (se tiverem idade suficiente) ou
as famlias, em sua unidade, entendem o que voc lhes
pergunta ou diz?
Voc acha que d s famlias tempo suficiente para
conversarem a respeito de suas preocupaes ou
problemas?
Voc acha que as famlias se sentem confortveis contando
a voc a respeito de suas preocupaes ou problemas?
Se uma famlia tem uma pergunta, ela pode telefonar e
falar com o mdico ou enfermeira que melhor conhece
a criana?
Apndice
20. Voc acredita que conhece muito bem as famlias de

sua unidade?
21. Voc acha que entende quais problemas so mais
importantes para as famlias que atende?
22. Sua unidade pede para se reunir com os membros da famlia
para discutir um problema de sade ou familiar?
23. Qual a porcentagem de pacientes infantis e adolescentes
da unidade esto inscritos ou tm direito a receber todo
seu atendimento no-encaminhado em sua unidade?
24. Qual a porcentagem de pacientes infantis e adolescentes
voc acha que utilizam a unidade para todas as suas
necessidades de sade, estando bem ou doentes, (com
exceo de verdadeiras emergncias e atendimento
encaminhado)?
e adolescentes deve pagar uma taxa ou co-pagamento em
cada consulta?
26. Qual a porcentagem de seus pacientes com problemas
mdicos ou comportamentais de longo prazo ou
incapacidades?
27. Em mdia, quanto tempo uma criana permanece na sua
unidade?
28. Sua unidade possui uma populao geograficamente
definida que deve ser atendida?
29. Durante as consultas em sua unidade, os seguintes assuntos
so discutidos com a criana e com o pai/responsvel?
a. Formas de manter a criana saudvel, como alimentos
nutritivos ou tempo suficiente de sono?
b. Formas de manter a criana segura, como:
1. (Menos de 6 anos) ensin-la a atravessar a rua com
segurana; uso de cadeirinhas de segurana nos
carros?
2. (Idades de 6 a 12 anos) ficar longe de armas; utilizar
cintos de segurana e capacetes para ciclismo?
703
3. (Mais de 12 anos) sexo seguro; dizer no s drogas;

no beber e dirigir?
c. Segurana no lar, como utilizao de detectores de
fumaa e manter os medicamentos em local seguro?
d. Formas de lidar com problemas comportamentais da
criana?
e. Mudanas no crescimento e comportamento que os pais
podem esperar em determinadas idades?
30. Se uma criana precisar de qualquer um dos servios a
seguir, seria capaz de consegui-lo no prprio local de sua
unidade?
a. Aconselhamento nutricional por um especialista ou
profissional em nutrio
b. Imunizaes
c. Triagem para definir eletividade para programas ou
benefcios da assistncia social
d. Servios WIC (suplemento de leite e programa
alimentar)
e. Exames odontolgicos de rotina
f. Tratamento odontolgico
g. Planejamento familiar ou servios de controle de
natalidade
h. Aconselhamento ou tratamento para abuso de
substncias ou drogas
i. Aconselhamento para problemas comportamentais ou
de sade mental
j. Exames para envenenamento por chumbo
k. Sutura de laceraes menores
l. Aconselhamento e testagem para HIV/AIDS
m. Timpanocentese
31. Voc utiliza os mtodos a seguir para garantir que os
servios indicados so prestados?
a. Fluxogramas em fichas de pacientes para resultados
laboratoriais
704
Apndice
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
b. Diretrizes da clnica impressas nos pronturios dos

pacientes
c. Auditoria peridica dos pronturios mdicos
d. Lista de problemas nos pronturios dos pacientes
e. Lista de medicamentos nos pronturios dos pacientes
f. Outros (especificar) _________________________
esperado que os pais/responsveis tragam os registros
mdicos da criana, como imunizaes ou ateno mdica
recebida no passado?
Voc permitiria que uma famlia tivesse acesso ao
pronturio mdico da criana se assim o quisesse?
Quando um paciente necessita de um encaminhamento,
voc discute os diferentes locais que a famlia pode ir para
conseguir ajuda para seu problema?
Algum na sua unidade auxilia a famlia na marcao de
consulta para o encaminhamento?
Voc acha que tem conhecimento de todas as consultas
que seus pacientes fizeram a especialistas ou servios
especiais?
Voc recebe informaes teis a respeito dos pacientes
encaminhados de parte dos especialistas ou servios
especiais?
Depois da consulta, voc conversa com o pai/responsvel/
criana a respeito do(s) resultado(s) das consulta(s) que
tiveram com o especialista ou do servio especial?
Com que freqncia cada um dos itens a seguir est includo
como uma parte rotineira de sua avaliao de sade?
Uso de:
a. Genogramas, APGAR da famlia
Discusso de:
b. Fatores de risco na famlia, como, por exemplo,
genticos
c. Recursos financeiros da famlia
d. Fatores de risco social, como, por exemplo, perda do
emprego
705
40.
41.
42.
43.
44.
45.
706
e. Condies de vida, como, por exemplo, geladeira e

aquecedor funcionando
f. Estado de sade de outros membros da famlia
g. Criao
Avaliao de:
h. Sinais de abuso infantil
i. Indicadores de famlia em crise
j. Impacto da sade da criana sobre o funcionamento
familiar
k. Nvel de desenvolvimento
Os mdicos e enfermeiros em sua unidade perguntam aos
pais/responsveis a respeito de suas idias e opinies ao
planejar o tratamento e o atendimento a uma criana?
Sua unidade realiza visitas domiciliares?
Voc acha que sua unidade tem conhecimento adequado
a respeito dos problemas de sade das comunidades s
quais atende?
Sua unidade utiliza os seguintes tipos de dados para
determinar quais programas/servios so necessrios para
as comunidades s quais atende?
a. Dados de mortalidade (dados sobre mortes)
b. Dados de doenas transmissveis relacionadas sade
pblica (por exemplo, DSTs, TB)
c. Taxas de imunizao da comunidade
d. Dados de sade pblica, a respeito de riscos sade ou
ocupacionais
e. Dados clnicos de sua unidade
f. Outros (especificar) ____________________
Voc capaz de mudar os servios ou programas de
ateno sade que oferece em resposta a problemas de
sade especficos nas comunidades?
Sua unidade utiliza os mtodos a seguir para monitorar e/
ou avaliar a efetividade de seus servios/programas?
Apndice
a. Levantamento de seus pacientes

b. Levantamentos da comunidade
c. Devoluo por parte de organizaes comunitrias ou
comisses de aconselhamento da comunidade
d. Devoluo por parte da equipe da unidade
e. Anlise de dados locais ou estatsticas vitais
f. Avaliao sistemtica de seus programas e servios
oferecidos
g. Agentes comunitrios de sade
h. Ter um membro da famlia no conselho administrativo
ou comit consultivo
i. Outros (especificar) ____________________
46. Sua unidade utiliza qualquer dos mtodos a seguir para
abordar a diversidade cultural em sua populao de
pacientes?
a. Treinamento da equipe por instrutores de fora
b. Programas em servio apresentados pela equipe
c. Uso de materiais/panfletos culturalmente sensveis
(linguagem, imagens visuais, costumes religiosos)
d. Equipe refletindo a diversidade cultural da populao
atendida
e. Tradutores/intrpretes
f. Planejamento de servios que refletem a diversidade
cultural
g. Outros (especificar) ___________________________
47. Sua unidade utiliza qualquer uma das atividades a seguir
para abranger as populaes nas comunidades que voc
atende?
a. Redes com rgos estaduais e locais envolvidos com
grupos culturalmente diversos
b. Vinculao com organizaes/servios religiosos
c. Envolvimento com grupos de vizinhana/lideranas
comunitrias
707
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
708
d. Funcionrios para busca ativa

e. Outros (especificar) ________________________
Voc considera que sua unidade acessvel s pessoas que
no falam ingls muito bem?
Voc capaz de incorporar uma crena especial da famlia
a respeito da ateno sade, ou utilizar a medicina popular,
como ervas ou remdios caseiros, no plano de tratamento?
Voc capaz de incorporar uma solicitao da famlia para
utilizar um tratamento alternativo, como homeopatia ou
acupuntura, no plano de tratamento?
Sua unidade oferece tabela varivel ou planos de
pagamento de longo prazo para pacientes com dificuldades
financeiras?
Seus honorrios profissionais so principalmente:
Apenas salrio
Apenas capitao
Apenas taxa por servio
Capitao e taxa por servio
Salrio e taxa por servio
Salrio, capitao e taxa por servio
Diviso dos lucros da unidade
Outros (especificar) _________________________
Voc eletivo para bnus ou est sujeito a dedues,
dependendo da experincia de utilizao?
Voc eletivo para bnus se alcanar determinadas
diretrizes ou resultados?
Em sua unidade, qual o nmero atual de consultas
a. Por dia?
b. Por semana?
Qual a porcentagem aproximada de consultas por idade?
Sua unidade est aceitando novos pacientes no momento?
Sua unidade capaz de determinar quantos pacientes (no
consultas) voc v por ano?
Apndice
LEVANTAMENTO TELEFNICO PARA

USURIO/CLIENTE
P1. A que mdico ou local (nome da criana) geralmente vai
se ele(a) estiver doente ou necessitar de orientao sobre
sua sade?
P2. Qual o nome do mdico ou do local?
P3. Qual o nome do mdico ou local que melhor conhece (nome
da criana) como pessoa, sem considerar qualquer
problema de sade especial que ele(a) tenha?
P4. Qual o nome do mdico ou do local em que voc levaria
(nome da criana) se ele(a) tivesse um problema de sade
completamente novo, que no fosse uma emergncia?
P5. Voc pode me dizer o endereo do (Mdico/Lugar L) ou
onde fica?
P6. Que tipo de lugar ?
P7. O(s) mdico(s) no (Lugar L) cuida(m) de crianas apenas
ou de crianas e adultos?
P8. O(s) mdico(s) no (Lugar L) cuida(m) principalmente de
crianas com certos tipos de problemas ou da maioria
dos problemas?
O5. Cerca de quantas vezes no total (nome da criana) foi ao
(Mdico/Lugar L)?
O16. H quanto tempo o (Mdico/Lugar L) sua fonte de
ateno?
O17. Voc escolheu o (Mdico/Lugar L) ou ele foi indicado?
O18. Voc poderia trocar de (Mdico/Lugar L) a qualquer
momento que quisesse?
O19. Voc trocaria de (Mdico/Lugar L) por algum outro lugar
se fosse fcil faz-lo?
F1. O (Mdico/Lugar L) atende aos sbados e domingos?
F2. O (Mdico/Lugar L) atende noite durante a semana
at as 20 horas?
F4. Quando o (Mdico/Lugar L) est atendendo e (nome da
criana) adoece, o mdico/local o(a) v no mesmo dia?
709
F5. Quando o (Mdico/Lugar L) no est atendendo aos sbados

e domingos e (nome da criana) fica doente, o(a) (Mdico/
Lugar L) v ou fala com voc no mesmo dia?
F6. Quando o (Mdico/Lugar L) no est atendendo e (nome
da criana) fica doente durante a noite, algum de l o(a)
veria ou falaria com voc naquela noite?
F7. Voc tem de esperar muito tempo ou falar com muitas
pessoas para marcar uma consulta no (Mdico/Lugar L)?
F19. fcil marcar uma consulta para exames de rotina para
uma criana saudvel no (Mdico/Lugar L)?
F20. Quando o (Mdico/Lugar L) no est atendendo, existe
algum nmero de telefone que voc possa ligar quando
(nome da criana) adoece?
F23. Quando (nome da criana) tem de ir ao (Mdico/Lugar
L), algum tem de faltar ao trabalho ou escola para
lev-lo(a)?
F16. Quando voc chega ao (Mdico/Lugar L), voc tem de
esperar mais de 30 minutos antes que (nome da criana)
seja examinado(a) pelo mdico ou enfermeira?
F21. Para voc, difcil conseguir ateno mdica para (nome
da criana) quando acha necessria a ateno do (Mdico/
Lugar L)?
O1a. (Nome da criana) j passou por um exame completo
regular?
O1b. Onde (nome da criana) foi pela ltima vez para um exame
completo regular quando ele(a) no estava doente?
O1c. Quando foi a ltima consulta, no mesmo local, para um
exame completo? (ms e ano)
O2a. (Nome da criana) j recebeu imunizaes (vacinas)?
O2b. Onde (nome da criana) foi na ltima vez que recebeu
imunizaes (vacinas)?
O2c. Quando foi a ltima consulta, no mesmo local, para
imunizao (vacinas)? (ms e ano)
O3a. (Nome da criana) j foi examinado por um mdico ou
enfermeira porque estava doente?
710
Apndice
O3b. Onde (nome da criana) foi na ltima vez que esteve

doente?
O3c. Quando foi a ltima consulta, no mesmo local, por motivo
de doena? (ms e ano)
06. Quando voc leva (nome da criana) a (Lugar L), ele(a)
recebe ateno do mesmo mdico ou enfermeira sempre?
O7. Voc acha que o mdico ou enfermeira entende o que voc
diz e pergunta?
O8. Suas perguntas para o mdico ou enfer meira so
respondidas de forma que voc entenda?
O14. Se voc tem uma pergunta, voc pode telefonar e falar
com o mdico ou enfermeira no (Lugar L) que conhece
melhor (nome da criana)?
O21. O (Mdico/Lugar L) parece interessado em (nome da
criana) como pessoa, e no como algum com problemas
mdicos?
O23. (Mdico/Lugar L) lhe d tempo suficiente para falar a
respeito de suas preocupaes ou problemas?
O24. Voc se sente vontade para contar ao (Mdico/Lugar
L) suas preocupaes ou problemas?
O26. Voc acha que (Mdico/Lugar L) conhece muito bem
sua famlia?
O27. O (Mdico/Lugar L) entende quais problemas so mais
importantes para voc e sua famlia?
K6. (Mdico/mdicos e enfer meiras no Lugar L) se
encontrariam com membros de sua famlia se voc
achasse que seria til?
O20. (Mdico/Lugar L) precisa de aprovao de outra pessoa
para encaminhar a um especialista?
M15. Quando voc vai ao (Mdico/Lugar L), voc leva algum
registro mdico de (nome da criana), como registros de
vacinas ou relatrios de ateno mdica que ele(a)
recebeu?
M16. O (Mdico/Lugar L) permitiria que voc visse o
pronturio mdico de (nome da criana) se voc quisesse?
711
M1. (Nome da criana) j teve qualquer tipo de consulta com

um especialista ou servios especiais?
M3. Quando foi a ltima vez que (nome da criana) foi a um
especialista ou recebeu servios especiais? (ms e ano)
M2. Qual era o especialista ou o servio especial?
M3a. Esta consulta foi devido a um problema fsico, mental ou
comportamental, como uma condio que no passa ou
dura mais do que um ano?
M3b. (Nome da criana) j foi a este especialista ou recebeu
servios especiais anteriormente a esta ltima consulta?
M17. O (Mdico ou enfermeira do Lugar L) sabe a respeito das
consultas com especialista ou dos servios especiais?
M4. O (Mdico ou enfermeira no Lugar L) discute com voc
os diferentes locais que voc poderia ter ido para obter
auxlio para aquele problema?
M7. Algum no (Mdico/Lugar L) ajudou voc a marcar esta
consulta?
M10. Depois de ir ao especialista ou receber servios especiais,
(Nome do mdico/algum do Lugar L) falou com voc e
(nome da criana) a respeito do que aconteceu na
consulta?
M11. O (Mdico do Lugar L) sabe quais foram os resultados
daquela consulta?
M13. O (Mdico do Lugar L) parece interessado na qualidade
da ateno que (nome da criana) recebe do especialista
ou do servio especial?
M14. (Nome da criana) est recebendo algum medicamento
que o mdico no (Lugar L) no saiba?
C3. Vou ler uma lista de servios que seu filho ou sua famlia
podem precisar em algum momento. Para cada um, diga
se pode obt-los no (Mdico/Lugar L).
a. Respostas para perguntas a respeito de nutrio ou dieta
b. Imunizao ou vacinas
c. Checagem para ver se sua famlia eletiva para algum
programa ou benefcio da assistncia social
712
Apndice
d. Servios WIC (suplemento de leite e programa

alimentar)
e. Exame odontolgico de rotina
f. Tratamento odontolgico
g. Planejamento familiar ou controle de natalidade
h. Aconselhamento ou tratamento para abuso de
substncias ou drogas
i. Aconselhamento para problemas comportamentais ou
de sade mental
j. Exames para envenenamento por chumbo
k. Sutura de um corte que precise de pontos
l. Aconselhamento e exame para HIV/AIDS (opcional)
C1. Nas consultas do (Mdico/Lugar L) com (nome da
criana), algum dos assuntos a seguir discutido com
voc e (nome da criana)?
a. Formas de manter seu filho saudvel, como alimentos
nutritivos; ou dormir o suficiente?
b. Formas de manter seu filho seguro, como...
1. (Menos de 6 anos) ensinando-o a atravessar a
rua com segurana e uso de assentos infantis de
segurana no carro?
ou
2. (Idades de 6 a 12 anos) ficar longe de armas de
fogo e usar cinto de segurana e capacetes para
ciclismo?
ou
3. (Mais de 12 anos) sexo seguro, dizer no s drogas;
no beber e dirigir?
c. Segurana domstica, como a utilizao de detectores
de fumaa e guardar remdios em local seguro?
d. Formas de lidar com os problemas comportamentais
de seu filho?
e. Mudanas no crescimento e comportamento que voc
pode esperar em determinadas idades?
713
K1. O (Mdicos e enfermeiras no Lugar L) perguntam a

respeito de suas idias e opinies quando esto planejando
o tratamento e atendimento para (nome da criana)?
R1. Algum do (Mdico/Lugar L) j fez visita domiciliar?
R3. O (Mdico ou enfermeira no Lugar L) sabe a respeito de
todos os problemas de sade importantes de seu bairro?
K5. Como (Mdico/Lugar L) consegue opinies e idias das
pessoas que iro ajud-lo(a) a oferecer uma melhor
ateno sade? Ele(a):
a. Realiza pesquisas com seus pacientes para saber se
seus servios esto atendendo s necessidades das
pessoas?
b. Realiza pesquisas na comunidade para descobrir quais
problemas de sade o (Mdico/Lugar L) deveria
conhecer?
c. Pede aos membros da famlia para que participem do
conselho administrativo ou comit consultivo?
H2. Voc recomendaria o (Mdico/Lugar L) a um amigo ou
parente?
H1. Voc recomendaria o (Mdico/Lugar L) a algum que
no falasse ingls muito bem?
H3. Voc recomendaria o (Mdico/Lugar L) a algum que
utiliza medicina popular, como ervas ou remdios
caseiros, ou tem crenas especiais a respeito da ateno
sade?
B7. Quanto, nos ltimos 12 meses, (nome da criana) recebeu
cobertura por qualquer tipo de seguro-sade, incluindo
Medicaid?
B1. Durante os ltimos 12 meses, alguma ateno sade de
(nome da criana) foi paga por meio de:
a. OMS (organizao para manuteno da sade)
b. Alguma outra companhia de seguro-sade privada
c. Medicaid ou Assistncia Mdica
d. Alguma clnica da secretaria de sade
e. Alguma outra forma? (Especificar) _______________
714
Apndice
B10a. No ltimo ano, voc teve problemas para pagar pelo

atendimento de sade para (nome da criana)?
B8. Quando voc vai ao (Mdico/Lugar L), voc tem de pagar
alguma coisa pela consulta?
B9. Voc recebe parte ou todo este dinheiro de volta de algum
programa de seguro-sade?
D1. (Nome da criana) :
Afro-americano
Branco
Hispnico ou latino
Africano nativo
Americano nativo/ndio americano/Nativo do Alaska
Asitico, asitico-americano ou nativo das ilhas do
Pacfico
Outros (Especificar) ___________________
D2. Qual o pas de origem de (nome da criana)?
D4. Que idiomas so geralmente falados em sua casa?
D5. Quanto a sua famlia paga por ms de aluguel ou hipoteca?
D6. Finalmente, gostaria de perguntar a respeito de sua renda
domiciliar. Qual dos itens descreve de forma mais prxima
o nvel de renda de seu lar?
715
NDICE REMISSIVO*
A
Abordagem histrica 75
Abordagem para categorizao por
composio nosolgica 76
Ver tambm case-mix
Abordagem por algoritmo 426, 637
Abordagem relacionada demanda 182
Abordagem relacionada oferta 182, 183
Abordagem sociodemogrfica 76
Acessibilidade 5, 47, 57, 60-62,
65, 207, 210, 225, 226,
228, 229, 232, 234,
236, 237, 239, 241, 429, 482,
496, 499, 504, 507, 510, 648
Acesso 19, 20, 23, 28, 29,
49, 54, 57, 62, 65, 66,
109, 144, 167, 182, 196, 200,
208, 209, 211, 215, 218,
220, 222, 225-231,
232, 234-237, 241, 318, 333,
340, 368, 382, 383, 396, 431,
441, 459, 471, 473, 476, 482,
492, 493, 497, 503-511,
514, 516, 517, 528, 529,
533, 534, 550, 551, 557, 558,
565, 566, 572, 574-576, 586,
598, 610, 611, 620, 621, 625, 645,
646, 654, 660, 667, 668, 679,
680, 691, 705
ACG (Adjusted Clinical Group)

79, 81, 83, 86, 87, 457, 458
ADG (Adjusted Diagnostic Group)
80, 82, 83, 87, 88
Alemanha
26, 58, 183, 188, 323, 355, 570
584, 586, 587, 590, 592, 593, 672
Alocao de recursos 58, 75, 78, 169
APGAR 121, 707
Aspectos exclusivos da ateno primria
482, 539, 678
ASPN (Ambulatory Sentinel Practice
Network) 287, 656, 657, 660
Assistentes mdicos 133, 163, 164
Ver tambm Profissionais nomdicos
Ateno sade mental 165, 431
Ateno compartilhada
113, 128, 158, 346, 374,
375, 381-383, 410, 636
Ateno continuada
31, 44, 52, 113, 117, 127,
151, 197, 264, 346, 373,
385, 397, 408, 426, 486, 491, 508,
536, 611, 636, 638, 685
Ateno domiciliar 137, 169, 326,
327, 336
* Verso abreviada do original.
717
Ateno gerenciada
178, 181, 186, 188, 189, 192199, 201, 202, 221, 223, 240,
261-266, 269, 282, 286
Ateno Primria
Avaliao da 5, 9, 48, 59, 257,
468, 481, 497, 498, 504, 505,
508, 511, 513, 522, 526
Benefcios da 33, 34, 40,
535, 547
Orientada para a comunidade 53,
533-535, 537, 538, 542, 555,
558, 690
Prtica de 99, 101, 107, 164,
188, 318, 322, 492, 571, 572,
574-578, 580-583, 641, 692
Profissionais de 5, 44, 53, 101,
108, 109, 114, 133, 146, 149,
318, 332, 336, 369, 373, 379,
381, 387, 409, 502, 504, 566,
597, 612, 639, 641, 643, 647,
656, 689
Responsabilidade 5, 8, 10, 133,
137, 205, 373, 544, 556
Ateno secundria
29, 43, 47, 52, 65,
138, 333, 384, 649
Ateno subespecializada
21, 44, 66, 109, 128,
153, 217, 222, 224,
239, 267, 315
Ateno terciria 29, 378, 386,
391, 636, 647, 691
Austrlia 26, 567, 571, 587,
589, 590, 592, 593, 667, 674, 685
B
Blgica 354, 572, 584, 586, 587,
589, 592, 593, 674
718
Bem-estar 28, 91, 93, 94, 222, 319,

371, 446, 455, 544, 586, 665,
675, 688
Bnus 129, 191, 679, 694, 710
C
Cadastro de pacientes 5, 247, 270,
484, 566, 570-574, 576-579,
581-583
CADG (Collapsed Ajusted Diagnostic
Groups) 83
Canad 26, 113, 150, 162,
183, 211, 270, 281, 337,
339, 340, 378, 396, 426,
465, 502, 525, 527, 543, 550,
552, 567, 573, 587, 589,
592, 602, 606, 611, 656, 674, 685
Canadian Medical Association
52, 69, 162, 170, 567, 595
Capitao 78, 79, 83-85, 178, 181,
184-187, 191-193, 381,
454, 575, 576, 578, 581, 582,
680, 685, 710
Carta de Lubliana 19, 665
Case-mix 11, 76-79, 81, 83, 88,
96-98, 371, 414, 474, 634, 648
662, 663
CID (Classificao Internacional de
Doenas) 87, 110, 445, 446,
604, 606, 608, 612, 614, 618,
620, 634
CID-MC 80, 87, 634
Cirurgies 108, 109, 113, 155, 157,
279, 280, 302, 347, 355, 396,
500, 508
Classificao Internacional de Problemas
de Sade 446, 452, 612, 620
CLSC (Centres Locaux des Services
Communautaires) 166, 553
ndice Remissivo
COC (Continuity of Care) 271-273, 502

Commission on the Costs of Medical
Care 190
Comodidade 56, 228
Comorbidade 154, 456-458, 645
Consumer Assessment of Health Plans
506, 529
Continuidade da ateno 56, 61, 67,
113, 247, 249, 256, 271,
389-391, 396, 402, 405,
429, 502, 508
Ver tambm Longitudinalidade
COOP 398, 633, 656, 657, 660
Custo-efetividade
20, 52, 194, 558, 692
Custos da ateno
77, 103, 140, 151, 187,
190, 202, 213, 217, 258,
265, 407, 420, 421,
565, 642, 669, 679
D
DALYs (Anos de vida ajustados por
incapacidade) 524
Declarao de Alma-Ata 533, 665, 690
Declarao de Buenos Aires 665
Descentralizao 188, 194
Dinamarca 26, 188, 222, 224,
270, 574, 586-589, 592,
593, 625, 680
Direitos dos pacientes 528
DUSOI (Duke University Severity of
Illness) 453, 477, 633
E
Efetividade 6, 7, 27, 64, 66, 133,
162, 165, 186, 194,
225, 292, 314, 318, 322, 328,
359, 385, 419, 432, 449,
452, 470, 472, 538,

539, 541-543, 553, 558,
605, 625, 631, 633, 638,
640- 643, 645, 646, 649, 654,
665, 671, 688, 689, 707
Enfermeiros 10, 133, 161, 163,
167, 586, 670, 683, 706
EPO (Organizao de prestadores
exclusivos) 193
Eqidade 6, 7, 9, 14, 19,
20, 21, 27, 32, 33, 95,
194, 221, 419, 432, 481, 524,
553, 625, 631, 665-668,
670, 671,
673, 674, 680, 687, 688
Equipe 13, 46, 47, 50, 53, 57,
63, 127, 129, 134,
135, 155, 156, 160, 161,
164-169, 186, 192, 195, 197,
199, 233, 247, 248, 253,
265, 275, 276, 338, 357, 368,
370, 378, 381-383, 389, 409,
423, 429, 486, 488, 490, 493,
506, 522, 543, 550, 553, 558,
567, 581, 682, 683, 686, 707
Escore 49, 147, 159, 263, 271,
352, 434, 442, 446, 447,
450, 451, 491, 492, 494-497,
499, 500, 502, 503, 508, 510,
511, 513, 514, 567, 584, 586,
591-593, 633, 673, 699
Espanha 86, 87, 134, 158, 164, 183,
188, 270, 356, 443, 470,
504, 523, 527, 550, 575,
585, 587, 589, 590, 592, 634, 674
Especialistas 10, 19-21, 29, 31,
33, 34, 37, 38, 40, 51,
54, 63, 65, 104, 107-109,
111-114, 116, 117,
719
123-128, 134, 136-138,

140, 143, 145, 146, 149,
153-156, 158, 160, 166, 168,
183-185, 194, 196, 198,
200, 208, 211-213, 215, 216,
219-224, 238-241, 264, 272, 274,
278-281, 333, 341, 343, 347,
352, 355, 356, 358, 368-371,
374, 378, 379, 381-385,
387, 388, 391, 395, 396,
407-410, 426, 462, 500, 505,
507-510, 523, 524, 543, 547,
566, 570, 583, 602, 636, 646649, 651, 677, 680, 681,
683-686, 692, 705
Estados Unidos
9, 23, 25, 26, 37, 39, 87, 101,
102, 104-111, 114 -121, 122,
124-128, 133, 134, 138, 140, 142,
153, 154, 156, 159, 162, 164,
166-168, 179, 182, 184- 186,
189, 190-192, 194-196, 198-201,
210, 219, 221, 222, 224, 228,
237, 240, 251, 258, 261, 263,
266, 269, 275, 278, 279, 281,
282, 301, 318, 325, 330,
335, 337, 339, 341, 346, 378, 381,
386, 387, 404, 407, 422, 423,
425, 429, 431, 455, 456, 458,
461, 466-468, 469, 506, 507, 516,
517, 520-523, 527, 528, 539,
543, 544, 547, 550, 557, 576, 584,
587, 589, 590, 592, 593,
605, 608, 611, 613, 617, 618, 621,
622, 634, 636, 637, 656,
658, 659, 669, 670, 672, 674,
675-677, 682, 683, 686
Etiologia
72, 136, 168, 346, 487, 535
720
F
FAACT (Foundation for
Accountability) 461, 462, 475
Farmacuticos 143, 161, 165, 610
Finlndia 25, 26, 164, 188, 270,
337, 544, 578, 586-588, 592,
593, 675, 685
Frana 26, 323, 385, 579, 584,
586, 587, 589, 590, 592, 593, 610
G
Gasto 27, 35-37, 40, 75-78, 90,
121, 123, 143, 144, 149, 163,
177, 183-185, 191, 208, 213,
220, 234, 323, 420, 427, 458,
466, 492, 494, 505, 506, 508,
509, 516, 605, 619, 653, 666,
674, 678, 679 691
GINI 391
H
HEALY (Anos de vida saudvel
perdidos) 523, 524
HEDIS (Health Employers Data and
Information System)
466, 467, 470
Histrico 8, 30, 59, 142, 153, 255,
271, 294, 295, 314, 367, 370,
394, 406, 407, 426, 440, 444,
454, 484, 506, 508, 512, 599,
600, 601, 611, 618, 686
HMO (Health Maintenance
Organization) 114, 175, 191,
192, 243, 244, 261, 262, 288,
289, 348, 349, 360, 362, 372,
404, 412, 442, 478, 496, 497,
530, 577, 626
Honorrios 34, 566, 570-574,
576-579, 581-583, 710
ndice Remissivo
Hospitalista 156, 686

Hospitalizao 74, 80, 138, 143, 144,
149, 150, 152, 153, 156, 193,
197, 200, 211, 214, 219, 254,
257, 330, 397, 423, 441, 459,
468, 493, 522, 533, 546, 548,
550-552, 555, 599, 606, 672, 686
I
ICPC (Classificao Internacional da
Ateno Primria) 613, 614,
617-620, 627, 629, 634, 663
Impacto 30, 31, 37, 39, 68, 71,
83, 88, 90, 103, 127, 136,
152, 163, 178, 184, 189,
200-202, 217, 221, 253, 259,
262, 266, 284, 299, 304, 306,
328, 381, 410, 421, 446, 451, 461,
468, 481, 490, 515, 517, 520,
522, 527, 566, 592, 594, 601,
604, 614, 632, 635, 637,
640-642, 655, 660, 666, 669,
675-677, 679, 680, 681,
683, 687, 689, 697, 706
Imunizao 148, 216, 217, 253,
334, 341, 408, 468, 470, 502,
505, 516, 534, 706, 711, 713
Indicadores de sade 27, 35, 515,
519, 588, 591-593, 673, 675-677
Indicadores socioeconmicos 38
ndices 392
Iniqidade 323, 669, 672, 673
Institute of Medicine
47, 69, 130, 232, 243, 248, 262,
287, 341, 361, 393, 397,
412, 470, 471, 475, 530,
539, 542, 560, 561, 621
Integrao da ateno 367, 397
Integralidade 5, 47-49, 51, 61-64,

67, 68, 163, 195, 198, 248,
251, 266, 284, 302, 313-318,
323, 324, 329, 330, 334,
335-344, 347, 348, 350-352
354, 357, 358, 365, 432, 482,
485-488, 491-497, 499,
502-504, 506, 507, 509-512, 514,
515, 539, 566, 567, 571-577,
579-583, 585, 645, 647,
648, 671, 699
Interao profissional-paciente 291,
307, 377
Internista 40, 103, 105, 107-109,
111, 113, 114, 123-125,
133, 134, 139, 140-144,
146-157, 168, 216, 223-225,
238-240, 266, 278-280,
348-352, 408, 409, 455,
500, 507, 510, 551, 577, 685
IPA (Associao de Prtica
Independente) 191-193, 198
J
Joint Commission 422, 429, 469, 475
L
Lei de ateno inversa 421
Lembcke 422, 475
LICON (Probabilidade de
continuidade) 272
LISECON (Likelyhood of Sequential
Continuity) 392
Longitudinalidade 46, 48, 53, 57, 61,
62, 67, 68, 114, 163, 166,
195-197, 235, 247-250, 252-265,
267, 268, 271-284, 302, 331,
365, 366, 388, 390-392,
721
432-434, 482, 484, 485, 492,

493, 502-504, 506, 507, 509,
511-513, 539, 565, 567, 571-577,
579-583, 645, 646, 648, 683
Ver tambm Continuidade da
ateno
Luxembourg Income Study 694
M
Medicaid 97, 98, 121, 167, 202, 212,
233, 243, 254, 258, 262, 264,
286, 310, 329, 362, 441, 507,
516, 677, 714, 715
Medicare
95, 98, 121, 167, 179, 202, 232,
233, 262, 285, 458, 467, 475,
663, 676, 677
Medicina alternativa 167
Medicina de famlia 43, 52, 78, 107,
118, 120-124, 126 134, 142,
151-153, 159, 207, 405
219, 225, 266, 273, 278,
333, 349, 350, 378, 403, 404,
425, 426, 432, 438, 443, 450,
496, 570-574, 576, 577, 580-583,
602, 633, 652, 665, 670
Mdicos 7, 9, 10, 29, 30, 32, 34,
37, 38, 40, 43, 44, 47, 49,
58, 64, 72, 79, 80, 88, 101,
102-114, 116, 117, 120-129,
133-164, 167-169, 183-187,
189-199, 201, 202, 208, 211,
213, 215-221, 223, 230, 232,
238-241, 248, 249, 251-253,
255, 257, 261-264,
266, 274-282, 284, 292-295,
297-302, 304-307, 317, 325,
326, 327, 330, 333, 338, 341,
722
343, 345, 346-352, 354-358,

365, 370, 372, 373, 375-385
387, 389, 391, 394-403, 405,
408-410, 423-428, 431-434,
438, 442, 449, 453-455, 458,
462, 467, 470-472, 484, 485,
487, 488, 490, 491, 496-501,
503, 506-508, 510-514, 522, 523,
528, 535-537, 544, 547, 550-552,
565, 566, 570-583, 585, 586,
594, 598, 599, 606-608, 611,
617, 631, 640, 642, 643,
645-647, 649-652, 654, 656,
657, 670, 672, 679-686, 689,
692, 693, 697, 703, 705, 706,
711, 714
Metas de sade 526, 669
Microreas de risco 548, 551
MIPs (Managed Indemnity Plans) 190
MMCI (Modified Continuity Index)
273
Morbidade 23, 35, 71-83, 87, 88, 90,
92, 209, 241, 339, 371, 446,
448, 457, 458, 488, 524, 527,
544, 548, 555
Mortalidade 23, 25, 27, 35, 37-39,
72, 93, 149, 154, 156, 209,
224, 241, 339, 445-447, 488,
516, 519-521, 523, 527,
533, 534, 537, 546, 547, 555,
589, 592, 593, 606, 612,
618, 706
N
NAMCS (Pesquisa Nacional de Ateno
Mdico-Ambulatorial) 102, 119
Necessidades de pesquisa 6, 9, 631
Necessidades de sade 1, 3, 4, 31, 53,
61, 160, 316, 328, 335, 338,
ndice Remissivo
340, 343, 356, 367, 419, 484, 486,

488, 512, 515, 523, 524, 539,
540, 544-548, 552, 554, 555,
603, 619, 640, 644, 650, 703
Neurologia 112, 116, 117, 122, 156
O
Objetivos de sade 670
Obstetrcia 108, 114, 122, 125, 134,
200, 337, 425, 684
Organizao Mundial da Sade
19, 21, 31, 52, 91, 92, 93, 335,
548, 549, 608, 612, 666, 690
ORYX 469, 475
P
Pacientes simulados 234, 461, 490
Pases Baixos 58, 73, 188, 270, 353,
356, 580, 585-588, 590, 592,
608, 611, 617, 619, 625, 674
PCAS (Primary Care Assessment
Survey) 508
PCAT (Instrumento para avaliao da
ateno primria) 513, 514
Pediatria 104, 107, 109, 121, 122,
124, 125, 326, 327, 331, 336,
352, 425, 491, 494, 495, 577,
588, 652, 656, 686
Planejamento e oramento 86
Poltica de sade 325, 466, 563,
640, 641, 651, 665, 667, 668
Populao eletiva 57, 60-62, 166,
267, 269, 282, 539, 604
Porta de entrada 7, 52, 195, 208,
211, 212, 219-222, 223- 225,
349, 565, 583, 646, 679, 680
PPO (Organizao de Provedores
Preferenciais) 190, 193, 198
Prescrio 66, 116, 147, 148, 150,
157, 252, 292, 325, 327

377, 426, 443, 444, 470,
484, 528, 604, 610, 611, 637, 655
Prevalncia 72, 90, 151, 158,
214, 271, 315, 387, 427,
527, 545, 604, 605, 637, 687
Preveno 20, 28, 31, 43, 44, 51,
52, 64, 103, 105, 107, 110,
116, 120, 146, 213, 307,
318-320, 321, 322, 328, 339,
342, 351, 428, 448, 469, 510,
523, 527, 543, 546-548,
581, 618, 642, 651, 679, 698
Primeiro contato 5, 44, 46, 48, 51,
52, 54, 56, 61, 62, 67, 68,
104, 153, 163, 193, 195, 196,
207-215, 217, 222, 225, 226,
235-237, 239-241, 248, 250,
264, 266, 284, 302, 331,
365, 368, 390, 392, 432,
482, 484, 492, 502, 504, 507,
508, 510, 512-514, 550,
565, 567, 571-577, 579, 580-583,
637, 646-648, 676, 699
Privatizao 187, 323, 666
Problemas sensveis ateno
ambulatorial 522, 527, 551
Profissionais no-mdicos 5, 133, 134,
161-165, 167, 193, 248, 387,
399, 583, 585, 638, 640,
642, 690, 692
Prognstico 156, 198, 293, 452, 453,
599, 644, 655
Pronturios mdicos 63, 65, 140,
142-147, 150, 151, 159, 235,
273, 274, 375, 376, 380, 393,
394, 395, 401, 404, 410,
424-426, 440, 444, 453, 458,
460, 462, 484, 485, 487, 489,
723
522, 597, 598-600, 603, 605,

607, 608, 615, 617, 619, 625,
637, 638, 649, 705
PROs (Pesquisa Peditrica em
Consultrio) 287, 467,
656, 657, 663
PROSPER (Relatrios dos Pacientes
sobre o Desempenho do Sistema)
497
Q
QALY (Anos de vida ajustados pela
qualidade) 524
Qualidade dos servios 419, 470, 528,
635
R
Rede Europia de Pesquisa 656, 657
Reforma da ateno sade 7, 9, 178,
181, 188, 189, 201, 316, 585,
665-667, 679, 680
Reino Unido 26, 76, 117-119, 158,
164, 183, 185, 188, 201, 270,
331, 337, 355, 381, 443,
505, 522, 585-588, 590, 592,
593, 610, 611, 618, 619, 625,
653, 667, 674
S
Sade comunitria 64, 194, 256,
328, 342, 540, 544, 607, 639
Sade pblica 6, 64, 71, 122,
318-323, 331, 357, 498, 519,
533, 534, 553, 556-558,
573, 584, 670, 690, 694, 706
SECON (Continuidade Sequencial)
391, 392
Segurana das informaes
607, 622, 624, 625
724
Servios de sade 4, 7, 9, 10, 19, 21,

22, 27, 30-32, 34, 43, 48, 51,
54, 55, 57, 58, 60, 61,
120, 133, 138, 155, 164, 166,
177-179, 181-184, 187, 188,
193, 194, 201, 202, 208, 213,
221, 225, 228, 256, 282, 283,
314, 320, 324, 326, 331, 335,
337, 338, 340, 358, 367, 381,
382, 419-421, 432, 446, 452,
456, 459, 461, 467, 469, 488,
490, 505, 515-517, 519, 525,
528, 533-535, 538, 539, 541,
543, 546, 552-554, 565, 570,
591, 597, 602, 615, 618, 619,
621, 632, 640-642, 644, 645,
651-653, 656, 658-660, 666-668,
671, 673, 677, 678, 680, 688,
689, 698, 701
Sistemas de informao 6, 8, 31, 188,
194, 267, 394, 395, 399, 429,
432, 444, 471, 472, 522, 536,
597, 601-603, 605, 614, 615,
617, 619, 637, 639, 650,
651, 654, 687, 689
Sistemas de sade
5, 7, 10, 11, 14, 28, 31,
33-36, 51, 54, 57, 74, 127,
129, 177, 178, 189, 198, 202,
266, 268, 275, 307, 314, 318,
325, 335, 381, 385, 386, 421,
452, 455, 465, 470, 488, 516,
518, 520, 525, 529, 536, 544, 547,
565, 568, 587, 605, 617, 621, 632,
633, 637, 665-669, 671, 674,
679, 682, 684, 685, 689, 690
Sistemas de servios de sade
8, 101, 178, 188, 556, 631
ndice Remissivo
Subespecialistas 5, 10, 20, 43-45, 65,

101, 107, 112, 127, 128,
133, 153, 155, 157, 158, 198,
215, 220-222, 224, 238, 239,
279, 302, 304, 347, 378,
381, 391, 500, 685, 692
Sucia 25, 26, 76, 138, 188, 270,
544, 583, 585-587, 589,
592, 611
T
Taxa de retorno do encaminhamento
393
Taxas de doena 224, 548
Tecnologia 1, 3, 4, 45, 52, 56,
75, 137, 168, 169, 177, 217,
304, 305, 323, 523, 545, 555,
565, 641, 645, 650, 651, 660,
672, 676, 678, 691
Treinamento 45, 47, 56, 66, 121,
123-126, 133, 137-139, 145,
155, 156, 157, 161, 164, 168,
169, 266, 273, 304-306, 321,
336, 342, 343, 422, 426,
453, 463, 464, 491-496,
528, 544, 558, 570, 586, 632,
640, 641, 643, 648, 649,
651, 652, 654, 659, 681, 683,
686, 692, 693, 707
Triagem 146, 273, 449, 458, 704
U
U.S. National Health Interview Survey
516
UPC (Continuidade do profissional
usual) 271-273
V
Vulnerabilidade 94, 645
725

Atenção Primária Da Saude

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Ttulo original: Primary Care: balancing health needs, services, and technology

1. Medicina Familiar 2. Medicina Preventiva 3. Educao e Sade 4. Servios

Organizao das Naes Unidas

Muitas pessoas contriburam de muitas maneiras para esta

Tambm sou grata Margorie Bowman, que me ajudou

ATENO PRIMRIA E SADE

II. PRTICA DE ATENO PRIMRIA

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

V. POLTICA DE SADE E ATENO PRIMRIA

Nos seis anos desde que a obra Primary Care: Concept,

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

responsabilidade pela ateno aos pacientes e populaes no decorrer

necessidades de pesquisa que podem ser adotadas como

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

O livro amplamente direcionado para a ateno fornecida

longa a tradio de colaborao entre o Ministrio da Sade

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

Diretor da UNESCO no Brasil

In Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology,

ATENO PRIMRIA E SUA RELAO

Todo sistema de servios de sade possui duas metas principais.

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

focados na qualidade, incluindo a relao custoefetividade;

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

de forma isolada, especialmente quando apresentadas ao longo

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

a mexer nos genes para alterar estados de sade. Alm disso, a

Fonte: Starfield (1973).

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

A Figura 1.2 mostra a provvel rota para estes importantes

Adaptado de Starfield (1990)

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

socioeconmicas persistentes e at mesmo crescentes na sade entre

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

mais ricos da populao, dentro de cada uma das 18 naes

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

quanto mais eqitativa a distribuio de renda na populao, mais

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

ateno no nvel mais apropriado; assim, isso libera recursos que

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

primeira abordagem inadequada. Os nveis de ateno, as

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

CONTEXTO HISTRICO DA ATENO PRIMRIA

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de

A ateno primria sade foi reconhecida como uma poro

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

residem onde trabalham. So, portanto, membros da comunidade

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

Adaptado de Vuori (1985)

ATENO PRIMRIA COMO UM ENFOQUE DE

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

Cada pas recebeu uma pontuao de 0, 1 ou 2, dependendo

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

em um eixo e a classificao para gastos de ateno sade totais, per

Outras trs facetas importantes desta comparao so

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

ATENO PRIMRIA: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia

Outras avaliaes do impacto da ateno primria

1. Ateno Primria e sua relao com a sade

Observao: Todas as variveis so ecolgicas, no individuais.

Shea e colaboradores (1992) utilizaram uma abordagem de