Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
139
S. N. Cavalcante e E. Z. Tourinho
alternativo de diagnstico e classificao. O referencial
behaviorista radical utilizado como fundamento para duas
argumentaes: (a) o debate sobre a definio de metodologias reguladas pelo princpio da anlise funcional favorece a
discusso da real possibilidade de emergncia de tais
metodologias, adequadas s peculiaridades do "contexto clnico" e (b) o critrio da instrumentalidade, aplicado ao delineamento de sistemas classificatrios alternativos, deve implicar, necessariamente, um esforo analtico pautado por
uma perspectiva relacionai e externalista de explicao do
comportamento humano.
Classificao e Diagnstico de Psicopatologias: a
Criao do Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais, DSM
Os sistemas de classificao dos transtornos mentais encontram antecedentes histricos na doutrina de Hipcrates
(460-377 a.C.) e no Tratado Mdico-Filosfico sobre a Alienao Mental, de Pinei (1745-1826), publicado em 1801,
dentre outros marcos significativos (cf. Pessoti, 1994). Enquanto Hipcrates situava os transtornos mentais no campo
do conhecimento mdico, ainda que baseado num organicismo especulativo, Pinei, com seu Tratado, "inaugura a Psiquiatria como especialidade mdica" (Pessotti, 1994, p. 145),
buscando um sistema de classificao no qual a loucura "passa a ser essencialmente o desarranjo das funes mentais,
notadamente as intelectuais" (Pessoti, 1994, p. 169). Se
Hipcrates instituiu o organicismo localizando em desequilbrios corporais a origem da doena mental, com Pinei so os
desarranjos na mente que a produzem, o que justifica um
modelo "psi" de anlise e interveno diante da loucura.
Contemporaneamente, a preocupao com a construo
de sistemas de classificao e diagnstico que orientem a
interveno de profissionais da chamada rea "psi" (psiquiatras e psiclogos) encontra expresso maior no Manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, atualmente
em sua quarta edio, o DSM- IV. Publicado originalmente
em 1994, o DSM-IV um empreendimento patrocinado pela
Associao Psiquitrica Americana (). Trata-se de uma
"classificao...que divide [ou categoriza] os transtornos
mentais em tipos com base nos conjuntos de critrios com
caractersticas que os definem" (, 1995, p. xxi).
No texto introdutrio do Manual, h referncia "tendncia" dos sujeitos heterogeneidade. Essa heterogeneidade
tambm reconhecida na anlise dos aspectos definidores
do diagnstico: "casos limtrofes sero difceis de diagnosticar... exceto de um modo provvel" (, 1995, p. xxi).
Explica-se ainda que o DSM no exige que todas as caractersticas estejam presentes para diagnosticar um indivduo
como integrante de uma determinada categoria, desde que o
mesmo apresente um subconjunto dos itens derivados de uma
lista mais extensa.
As mudanas no sistema de classificao e no processo
de elaborao do Manual devem ser compreendidas a partir
de uma perspectiva histrica. A primeira edio do DSM,
publicada em 1952, definida pela Associao Psiquitrica
140
Americana como "uma variao da Classificao Internacional de Doenas, CID-6" (, 1995, p. xvii), publicada
pela Organizao Mundial de Sade e, atualmente, em sua
10a edio (CID-10). A publicao do DSM-I foi forada
pela existncia, na poca, de diferentes sistemas de classificao de doenas mentais (Morey, Skinner & Blasshfield,
1986).
Estavam presentes, no texto do DSM-I, a perspectiva
psicobiolgica de Adolf Meyer "de que os transtornos mentais representavam reaes da personalidade a fatores psicolgicos" (, 1995, p. xvii) e a influncia de Kraepelin
(Morey & cols., 1986, p. 51-2) e sua nfase na etiologia. A
resposta ao sistema proposto pela veio na forma de crticas empricas e tericas (Morey & cols., p. 59).
O DSM-II, publicado em 1968, "era similar ao DSM-I"
(, 1995, p. xvii). A nica alterao foi a excluso do
termo reao, amplamente utilizado no DSM-I como resultado do predomnio das idias de Meyer (reao esquizofrnica, por exemplo, passava a ser unicamente esquizofrenia)
( Morey & cols. 1986, p. 52).
A terceira verso do Manual, O DSM-III, publicado em
1979, apresentou diferenas em relao s duas primeiras
edies, sendo que a meta principal foi a adoo de um carter "no terico" (Pichot, 1994, p. 238) ou de um enfoque
descritivo "que tentava ser neutro em relao s teorias
etiolgicas" (, 1995, p. xvii). Ao lado disso, foram
introduzidas "inovaes metodolgicas, incluindo critrios
explcitos de diagnstico [e] um sistema multiaxial" (,
p. xvii). Na reviso de critrios de diagnstico, foram incorporadas "observaes mais diretas de padres especficos
de comportamentos" (Ciminero, 1986, p. 3) e ampliadas as
categorias diagnsticas - de 182, apresentadas no DSM-II,
para um total de 265 (Morey, & cols., 1986, p. 59), que ao
lado de estudos de fidedignidade tornaram o DSM-III "menos ofensivo [aos behavioristas] em termos tericos" (Hayes
& Follette, 1992, p. 345). No entanto, as mudanas conferidas
s categorias diagnsticas do DSM-III no foram consideradas suficientemente fundamentadas em dados empricos.
Dentre as restries, "os critrios eram criados intuitivamente
pelos membros responsveis pela tarefa" (Morey, p. 59) e
consistiam "numa srie de suposies, [sem] uma base cientfica aparente" (Shapiro, 1989, p. 290). As inconsistncias
e a falta de clareza de alguns critrios diagnsticos revelados na terceira edio do Manual foram supostamente corrigidas com a publicao do DSM-III-R, em 1987.
A utilidade clnica apontada, no DSM-IV, como objetivo primrio, e implica o compromisso do Manual com a
adoo de uma linguagem clara, critrios concisos e descries explcitas dos construtos reunidos nos critrios diagnsticos. Esse conjunto de atributos seria, portanto, instrumento facilitador da tarefa do diagnstico clnico. A pesquisa e a melhoria da comunicao entre clnicos aparecem no
DSM-IV como metas adicionais, bem como o seu uso como
instrumento didtico.
A elaborao do DSM-IV envolveu especialistas de diversos pases que integraram uma rede de consultoria atendendo a um Grupo de Trabalho e a Grupos de Trabalho
Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Mai-Ago 1998, Vol. 14 n. 2, pp. 139-147
rentes perspectivas, mas tambm que est teoricamente comprometido com um modelo topogrfico para identificao
de sndromes, cabe discutir os limites de seu uso no contexto de uma interveno analtico-comportamental.
Funes dos Sistemas de Classificao e Restries ao
DSM na Perspectiva dos Terapeutas Comportamentais
Alguns autores (e.g. Blashfield & Draguns, 1976; Hersen,
1988) tm apontado as funes que um sistema de classificao da psicopatologia deveria atender. A partir de um exame da literatura taxonmica, Blashfield e Draguns destacam cinco funes bsicas: (a) comunicao, (b) recuperao de informao, (c) descrio, (d) predio e (e) formulao terica.
Portanto, um sistema de classificao teria como tarefa
primeira o desenvolvimento de uma terminologia padronizada, que funcionaria como um "dicionrio de termos", trabalhando em favor da comunicao entre os especialistas
(Blashfield & Draguns, 1976).
Blashfield e Draguns (1976) apontam que, intimamente
relacionada primeira, estaria a funo de recuperao de
informao, que supriria o profissional de dados sistematizados sobre um tipo particular de transtorno. A terceira funo (descrio) proveria "uma base para a identificao de
importantes similaridades e diferenas entre pacientes psiquitricos" (Blashfield & Draguns, p. 576). J com a predio, seria possvel antecipar a etiologia, prognstico e resposta diferencial ao tratamento. Como observado por Morey
ecols. (1986), "com um bom sistema de classificao, a identificao de um indivduo como membro de uma classe particular facilita bastante a seleo de uma estratgia de tratamento" (p. 48). Alm das quatro funes citadas, Blashfield
e Draguns (1976) esclarecem que um sistema de classificao poderia funcionar como base para a formulao da teoria, uma vez que "a escolha de conceitos de classificao
guia a conduo da pesquisa e organiza princpios explanatrios" (p. 578).
Hersen (1988) apresenta uma proposta mais recente das
funes de um sistema de classificao, reunidas em cinco
propsitos: (a) organizao; (b) comunicao; (c) identificao do tratamento; (d) determinao do status legal e (e)
reembolso. A organizao promoveria o agrupamento das
observaes de casos particulares, tendo por base comportamentos ou sintomas. O segundo propsito - comunicao
- descrito como facilitador da comunicao entre clnicos
e pesquisadores, de forma semelhante apresentada por
Blashfield e Draguns (1976). O terceiro propsito - identificao do tratamento - remete pretendida ligao entre diagnstico e interveno. A determinao do status legal diz
respeito ao uso do esquema de classificao pelo Sistema
Judicirio. A funo de reembolso estaria ligada ao uso freqente do diagnstico psiquitrico pelas agncias de seguro-sade.
Hayes e Follette (1992) reconhecem no DSM-IV algumas das exigncias que, de acordo com Hersen (1988), um
sistema de classificao deveria atender, ou seja, comunica-
141
S. N. Cavalcante e E. Z. Tourinho
o, determinao do status legal e reembolso por segurosade. Para alm das qualidades reconhecidas por Hayes e
Follette necessrio admitir que o DSM-IV segue uma lgica quando avaliado a partir das funes a que se prope.
Mesmo a ligao entre diagnstico e tratamento (reconhecida por Morey & cols., 1986, como uma possibilidade gerada a partir do DSM e questionada por Hayes & Follette),
pode ser reconhecida dentro de limites.
Em que pese a sua lgica prpria e seu amplo uso, o
sistema de classificao proposto pela enfrenta restri
es por parte de alguns analistas do comportamento (cf.
Hayes & Follette, 1992; Follette & Houts, 1996; Hayes, Wilson, Gilford, Follette & Strosahl, 1996), enquanto outros
apontam sua utilidade para a interveno clnica comportamental (e.g. Kazdin, 1983). Uma possvel razo para a divergncia de avaliao da compatibilidade do sistema DSM
com a terapia comportamental pode ser a diferena de modelos interpretativos, a partir dos quais a avaliao feita.
Ao defender a compatibilidade do DSM com a terapia comportamental, Kazdin (1983) tem como referncia um modelo de terapia comportamental que prevaleceu nas dcadas de
60 e 70, usualmente designado como modificao do comportamento, que no se fundamenta necessariamente em
princpios filosficos do behaviorismo radical (cf. Holburn,
1997) embora esteja baseado em princpios comportamentais.
J os autores que questionam aquela compatibilidade tomam
como referncia supostos behavioristas radicais, bem como
proposies recentes da pesquisa desenvolvida sob essa orientao. Como se apontar a seguir, as noes de funcionalidade e instrumentalidade, critrios bsicos para a validao de enunciados de uma perspectiva analtico-comportamental, ocupam o centro da discusso quando a referncia
o behaviorismo radical e justificam as restries mais sistemticas ao DSM.
Hayes e Follette (1992) apontam trs restries usuais
ao DSM: preocupaes com a classificao per si; busca de
"unidades verdadeiras" e utilidade do sistema. Objees relativas classificao per si incluem a crtica reduo de
eventos dinmicos a coisas e, ainda, excluso de detalhes
que integram a qualidade de vida de um indivduo. Os rtulos atribudos a um indivduo a partir de um sistema de classificao obscureceriam diferenas relevantes intra-sujeitos.
Igual preocupao seria gerada pela estigmatizao em funo da rotulao da sndrome (Hayes & Follette). Essas objees, contudo, seriam vlidas para qualquer sistema de classificao, e difcil argumentar contra as tentativas de organizar diferentes conjuntos de experincias sob conceitos
dessa ordem, como reconhecem Hayes e Follette.
Tambm o segundo tipo de restrio, a busca de "unidades verdadeiras", questionada. A restrio significa supor
que as unidades relevantes para anlise se definem por propriedades bsicas e formais, que podem estar sendo misturadas ou confundidas nos sistemas de classificao. A crtica faz sentido apenas sob a tica de um behaviorismo
mecanicista e baseado em um critrio de verdade por concordncia pblica, segundo o qual uma especificao formal e fidedigna de critrios para classificao se torna indis142
nal, o tratamento diz sempre respeito manipulao de contingncias, de acordo com as relaes controladoras identificadas.
Apontar as divergncias entre o DSM e um sistema funcionalmente orientado no significa dizer que a anlise aplicada do comportamento conta com um recurso classificatrio
alternativo para enfrentar as demandas hoje dirigidas ao
saber que um jovem diagnosticado como autista exibe com- DSM-IV. Algumas tentativas no sentido de gerar um tal sisportamentos auto-lesivos no , por si s, muito interessante. tema alternativo tm se mostrado um empreendimento de
difcil consecuo. Na dcada de setenta, Kanfer e Grimm
O que interessa porque a auto-leso ocorre (i.e. de quais
variveis funo)... Topografias... no importam tanto; afun- (1977) chegaram a propor categorias diagnsticas funcioo (o propsito), sim. (p. 48)
nais que, de modo direto, indicavam a interveno apropriada
do terapeuta analtico-comportamental. Estas categorias,
A nfase na topografia do comportamento deixa de ser
porm,
no vieram a ser adotadas por terapeutas da rea.
adequada para uma anlise comportamental quando se consHayes,
Wilson,
Gilford, Follette e Strosahl (1996) comentata que um mesmo padro de resposta pode ser resultado de
tam
a
iniciativa
de Kanfer e Grimm (1977), sugerindo que
histrias diversas de interao e pode, ainda, ter funes
no
foi
bem
sucedida
em virtude das categorias serem defiadaptativas distintas (alm disso, histrias semelhantes ponidas
em
termos
de
princpios
muito amplos, aplicveis a
dem produzir padres muito variados). A utilidade do sisteuma
diversidade
de
comportamentos.
Por exemplo, categoma ainda questionada apontando-se que os prottipos
rias
como
"excessos
comportamentais"
e "problemas no
constitutivos do DSM so derivados de concepes e prticontrole
de
estmulos
ambiental"
"podem,
em princpio, ser
cas clnicas tradicionais com respeito ao comportamento e
aplicadas
a
todos
os
casos"
(Hayes
&
cols.,
1996, p. 1154).
envolvem certa circularidade, na medida em que se origiOs
mesmos
autores,
porm,
apenas
em
1996
chegam a pronam da observao do prprio comportamento que pretenpor
uma
categoria
diagnstica
funcional:
"esquiva
dem explicar (Millon, 1991). Neste caso, embora o sistema,
experiencial"
(evitao
de
contato
com
sentimentos
e penem sua verso atual, seja empiricamente orientado, afastansamentos
prprios).
Se
verdade,
ento,
que
as
categorias
do referncias tericas controversas, esta base emprica sigde sndrome so insuficientes para orientar a interveno
nifica simplesmente as observaes e inferncias no prprio
analtico-comportamental, parece tambm inegvel que a
contexto clnico tradicional. Como resultado, as categorias
elaborao de um sistema de classificao funcionalmente
da derivadas "compreendem, de um modo circular, as prorientado est longe de ser alcanada. As razes para isso
prias qualidades que os clnicos esto inclinados a ver e a
talvez estejam contidas no prprio referencial behaviorista
deduzir" (Millon, 1991, p. 256). Segundo Hayes e Follette
radical.
(1992) "permitir que o sistema DSM organize a anlise funcional tem potencialmente o efeito de canalizar o pensamento
comportamental para um modelo no comportamental" (p. 353).
Neste caso, a classificao por sndrome contida no DSM
seria no apenas uma categorizao topograficamente orientada, mas tambm envolveria supostos que desviam a ateno de uma anlise funcional. Um modo de explicitar as divergncias entre o DSM e um eventual sistema funcional de
classificao especificando, em cada contexto, o que seriam descrio, classificao, explicao e tratamento. Com
respeito descrio, o DSM apresenta especificaes topogrficas, enquanto num sistema funcional deveria haver tambm uma indicao de relao do comportamento com possveis variveis controladoras. A classificao, no DSM, est
baseada em sinais e sintomas relatados na clnica; num sistema funcional, ela deveria estar orientada por tipos de relaes controladoras caractersticas de cada quadro. A explicao, no contexto do DSM, deve ser buscada no no prprio sistema, mas no aparato terico do usurio do sistema,
supondo-se que as categorias so teis e encontram explicao em vrios ambientes tericos; num sistema analticocomportamental, a explicao coincide com a prpria descrio, uma vez que estaj assume a forma de especificao
de uma relao funcional. Por ltimo, o tratamento, no DSM,
depender tambm do sistema terico no interior do qual a
classificao adquire sentido prprio; num sistema funcioPsic.: Teor. e Pesq., Braslia, Mai-Ago 1998, Vol. 14 n. 2, pp. 139-147
143
S. N. Cavalcante e E. Z. Tourinho
dologia tem sido descrita como "obscura" enquanto parte
da avaliao comportamental (Haynes, 1986, p. 415). Hayes
e Folette a descrevem como "altamente abstrata" (p. 351) e
apontam que "no h regras claras para como isso deveria
ser conduzido e no h evidncias da melhor forma que deveria ser feita" (p. 361). Na ausncia de regras precisas, Hayes
e Follette acrescentam que "como todas as artes, ela aprendida e repassada diretamente e o 'melhor' mtodo de faz-la
uma questo de conveno social" (p. 361).
Mas, afinal, o que significa dizer que a anlise funcional
no est sendo praticada de modos convencionados por
terapeutas comportamentais? Basicamente, que no h regras precisas partilhadas para as diversas etapas da interveno. No h consenso sobre o que levar em conta para a
avaliao (e por isso o DSM tornou-se uma alternativa para
os terapeutas comportamentais); no est claro at que ponto a literatura contempornea da anlise do comportamento
(por exemplo, os avanos recentes na rea de comportamento governado por regras e equivalncia de estmulos) est
sendo incorporada na anlise das dificuldades dos clientes;
no h clareza sobre quais regras foram seguidas pelo terapeuta comportamental numa interveno particular; e no
h medidas para avaliar se o tratamento direcionado pela
anlise funcional foi a melhor alternativa para o caso (Hayes
& Follette, 1992). Se verdade que o princpio da anlise
funcional no deu origem a metodologias que possam ser
empregadas indiscriminadamente no contexto clnico, tambm verdade que ela sugere uma diretriz particular para a
constituio de sistemas de classificao que sejam pautados por uma compreenso funcional do comportamento humano, restando especificar seus aspectos definidores.
Se as restries anteriormente apontadas ao DSM-IV tiverem consistncia com os parmetros de uma anlise funcional, ento elas tambm sinalizam em que condies um
sistema de classificao coerente poderia ser desenvolvido.
Ele teria que se pautar, por exemplo, pela funo dos comportamentos e no por um princpio de especificao topogrfica. Por outro lado, teria que estar orientado para um diagnstico que indique que tipo de manipulao de variveis
seria pertinente no processo de interveno, j que a idia
a de que o diagnstico deva ter uma estrutura tal que antecipe a direo da interveno e que esta seja pensada em termos da promoo de novas relaes ambiente/indivduo.
Hayes e Folette (1992) supem que a diversidade encontrada na interveno que se diz pautada por um princpio de
anlise funcional pode ser decorrente, dentre outros fatores,
da ausncia de uma sistematizao da anlise funcional que
a torne replicvel. Esta sistematizao deveria prover: (a)
um guia para a coleo de informao avaliada; (b) uma linguagem para comunicao em relao aos casos; (c) um guia
para o uso dos princpios comportamentais; (d) decises de
tratamento e (e) a base para testar a adequao da prpria
anlise funcional.
A fim de atender demanda por uma sistematizao e
chegar a modelos coerentes e replicveis nas diferentes instncias de interveno, a anlise funcional poderia buscar
dois caminhos de desenvolvimento: primeiro, a especificao
144
145
S. N. Cavalcante e E. Z. Tourinho
anlises funcionais alternativas de casos clnicos infinito, e
mesmo o nmero de anlises funcionais precisas (efetivas)
de um caso particular provavelmente muito grande no geral" (p. 373). Vale dizer, o apelo a um refinamento da anlise
funcional no pode implicar a suposio de que h um nico
e eficiente modo de analisar uma instncia particular de comportamento no contexto clnico, embora se possa invocar a
instrumentalidade como critrio para o confronto de alternativas. Desse ponto de vista, a emergncia de sistemas funcionais talvez nem seja essencial para o desenvolvimento
das metodologias demandadas na interveno clnica
comportamental.
Um segundo ponto, que se articula com o problema salientado acima, pode ser desdobrado a partir da tese de que
"O principal problema [do DSM] no terico, mas pragmtico" (Hayes & Follette, 1992, p. 346). Embora argumentos contrrios utilidade do DSM tenham sido apresentados
por Hayes e Follette, ajustificativa para a defesa do sistema
enquanto "princpio" parece estar amparada em uma expectativa de utilidade - que seria possibilitada a partir de uma
estreita ligao entre avaliao e tratamento, ainda a ser demonstrada pelo D S M . A insinuao de uma eventual
complementaridade entre sistemas funcionais e sistemas
baseados em sndromes parece encontrar amparo nesta tese.
A critica utilidade da classificao proposta pela
feita a partir da pertinncia do critrio contextualista (ou
pragmtico) de verdade a uma explicao analtico-comportamental. Do ponto de vista contextualista uma explicao
til (ou verdadeira) na medida em que favorece uma ao
efetiva (Pepper, 1942/1970). Parece necessrio, porm, demarcar com maior preciso o que significa o critrio de
instrumentalidade com o qual um behaviorista radical decidiria entre sistemas alternativos de classificao. Hayes e
Follette (1992) buscam promover a construo de um sistema alternativo de categorizao das problemticas presentes no contexto clnico, compatveis com uma perspectiva
de anlise behaviorista radical. Ao mesmo tempo, no
aprofundam a discusso daquele critrio, quando concedem
a possibilidade do DSM alcanar o requisito de coerncia e
articulao entre diagnstico e tratamento, com o que ficaria acima das crticas que tm alguma consistncia.
Anderson, Hawkins e Scotti (1997) apresentam a instrumentalidade como critrio de verdade partilhado pelo behaviorismo radical apontando:
"A tradio pragmatista estabelece que o objetivo da anlise do
comportamento a previso e o controle do comportamento.
Nesta tradio, uma explicao til tanto quanto permite que
se trabalhe com sucesso com o fenmeno de interesse. Em outras palavras, uma explicao 'verdadeira' uma explicao
que leva ao efetiva.... Assim, nesta abordagem, qualquer
explicao do comportamento que envolva eventos no materiais, ou que no identifique as variveis ambientais das quais
o comportamento funo no considerada uma explicao
til ou 'verdadeira'". (p. 159, itlico acrescentado)
Anderson e cols. (1997) situam a instrumentalidade como
um critrio que, de certo modo, antecedido por outra exigncia: a adequao da explicao ao recorte com o qual opera
146
Referncias
Anderson, ., Hawkins, R.P. & Scotti, J.R. (1997). Private events
in behavior analysis: Conceptual basis and clinical relevance.
Behavior Therapy, 28, 157-179.
Associao Psiquitrica Americana (1995). Manual Diagnstico e
Estatstico de Transtornos Mentais - DSM-IV (Dayse Batista,
Trad.). Porto Alegre: Artes Mdicas.
Barlow, D.H., Rapee, R.M., Brown, TA. (1992). Behavioral treatment of generalized anxiety disorder. Behavior Therapy, 23,
551-570.
Beck, J.G. & Zebb, B.J. (1994). Behavioral assessment and treatment of panic disorder: Current status, future directions. Behavior Therapy, 25, 581-611.
Beutler, L.E. (1998). Identifying empirically supported treatments:
What if we didn't? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 113-120.
Blashfield, R.K., Draguns, J.G. (1976). Toward a taxonomy of psychopathology: The purpose of psychiatric classification. British Journal of Psychiatry, 129, 574-83.
Kazdin, A. (1983). Psychiatric diagnosis dimensions of disfunction and child behavior therapy. Behavior Therapy, 14, 73-99.
Recebido em 17.07.1998
Primeira deciso editorial em 15.02.1999
Verso final em 08.04.1999
Aceito em 13.05.1999
147